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La fécondation in vitro et le replacement embryonnaire (FIVERE) dans le traitement de l'infertilité | WMT16 | Scientific |
Liste des membres de la Societe belge D'ophtalmologie | WMT16 | Scientific |
Aucun ajustement posologique sur la base de l' âge n' est nécessaire chez le sujet âgé. | EMEA_V3 | Medicinal |
Évaluation de la prise en charge de l'entorse grave de cheville chez différents spécialistes Oury Bensemhoun To cite this version : Oury Bensemhoun. Évaluation de la prise en charge de l'entorse grave de cheville chez différents spécialistes. Médecine humaine et pathologie. 2020. dumas-03113352 HAL Id : dumas-03113352 Submitted on 18 Jan 2021 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. 1 Université de BORDEAUX U. F. R DES SCIENCES MEDICALES Année 2020 Thèse N121 Thèse pour l'obtention du DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Spécialité Médecine Générale Présentée et soutenue publiquement Le 3 Novembre 2020 Par Oury BENSEMHOUN Né le 26 juin 1992 à TOULOUSE (31) EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DE L'ENTORSE GRAVE DE CHEVILLE CHEZ DIFFERENTS SPECIALISTES Directeur de thèse Monsieur le Docteur Sylvain AMBRY Rapporteur Monsieur le Dr Christophe ADAM Membres du jury Monsieur le Professeur Jean Marc VITAL Président du jury Monsieur le Professeur Mathieu DE SEZE Juge Monsieur le Docteur Christophe ADAM Juge Monsieur le Docteur Sylvain AMBRY Juge Monsieur le Docteur Amaury BARRET Juge 4 REMERCIEMENTS 5 Aux membres du Jury : A notre président du Jury Monsieur le Professeur Jean-Marc VITAL, Croyez en mes sincères remerciements d'avoir accepté de présider mon jury sans hésitation. J'espère que vous apprécierez le travail réalisé autour de ce sujet et que vous y verrez un intérêt dans la prise en charge de cette pathologie. C'est un grand honneur que vous me faites de juger mon travail et de représenter la chirurgie Orthopédique. A notre Rapporteur et juge, Monsieur le Maitre de Conférence Universitaire Dr Christophe ADAM, Merci d'avoir répondu présent lorsque je vous ai demandé d'intervenir comme rapporteur et membre de Jury pour cette thèse. J'ai essayé de prendre en compte au maximum vos remarques pour la réalisation de ma soutenance. Vous avez su lors de tous vos cours auxquels j'ai pu assister, capter mon attention par l'intérêt que vous portiez aux étudiants et par votre charisme lors de vos présentations. Merci d'apporter de la fraicheur à votre poste. 6 A Monsieur le Professeur Mathieu DE-SEZE, Merci d'avoir accepté de faire partie de mon Jury de thèse. Nous nous étions rencontrés lors d'une entrevue lorsque je recherchais un sujet de thèse qui alliait mes deux passions, le sport et la médecine. Nous avions beaucoup discuté autour de la prise en charge de la pubalgie et vous souhaitiez à l'époque m'incorporer à un projet autour de cette pathologie. Votre présence dans ce jury était pour moi obligatoire et nécessaire. C'est un honneur. A Monsieur le Docteur Amaury BARRET, Amaury, je vais me permettre de te tutoyer Tu as été pour moi une vraie révélation lors de mon stage en Médecin Interne et Maladies Infectieuses au Pôle de Santé d'Arcachon. Tu as été un mentor, un professeur mais surtout un ami sur lequel je peux compter encore aujourd'hui. Ta présence à ma thèse parmi mon jury est pour moi un vrai honneur. Pour tout ce que tu m'as appris, pour tous ces moments de partage, MERCI. Je t'attends en Isral pour te faire un Ahi Tour. 7 A mon Directeur de Thèse, Monsieur le Docteur Sylvain AMBRY, Sylvain, merci encore d'avoir répondu à mon appel lorsque je t'ai sollicité pour réaliser un travail avec toi. Je tiens à te remercier pour ton soutien, ta patience, ton écoute et je t'exprime toute ma reconnaissance et ma gratitude pour m'avoir aidé à accomplir ce travail. Tu as su me guider, me reprendre, me lire (15 000 fois) Tu n'as pas eu peur de me dire quand je faisais n'importe quoimerci pour ça aussi ! Merci pour ton implication hebdomadaire et parfois quotidienne dans ce projet. Merci aussi à ton épouse de m'avoir relu et aidé à ce que mon travail soit lisible par tous. Merci à vous deux et je vous souhaite le meilleur pour la suite. J'en suis certain maintenant, vous serez de très bons parents ! 8 A notre statisticienne : Lucile, merci d'avoir répondu à mes milliers de messages et d'avoir pris du temps pour la réalisation de cette thèse ! Merci pour ton professionnalisme. A ceux qui ont participé à ma formation : Mes matres : Au CHU de TOULOUSE et à tous ses enseignants qui ont participé à ma formation médicale. Aux Dr Christophe QUILLET et Dr Patrice DEJEAN, deux chefs qui mêlent débrouille et sémiologie. Vous avez été des vrais moteurs dans ma formation, je ne l'oublierais jamais. Aux séniors des urgences du CH de Libourne, vous m'avez appris à oublier que le sommeil existait ainsi que la médecine d'urgence de haute voltige. A mes chefs de pédiatrie au CHU de POINT A PITRE (GUADELOUPE), vous m'avez appris à fermer ma bouche et à examiner un tout petit être humain en gardant le sourire sans montrer aux parents que vous n'aviez aucune idée de ce que vous faisiez. Merci d'avoir été si patients avec mon caractère et de m'avoir autant détesté et aimé à la fois. Merci au Dr DELION et Dr MUANZA pour votre accueil. Olga je sais que derrière tes airs de Roumaine j'ai été ton interne préféré. A mes chefs de Gynécologie obstétrique au CHU de POINT A PITRE (GUADELOUPE), merci d'avoir fait de cette spécialité une seconde passion et de m'avoir laissé accoucher sans remettre en doute mes capacités. Merci au Pr Janky pour votre accueil et de m'avoir laissé réaliser des césariennes à vos côtés. Merci pour tout ! Grande pensée pour le Dr CUIRASSIER, merci pour tout Docteur, reposez en paix. A mes chefs du service de Médecine Interne au CH d'Arcachon, WOOOW. Dr COURTAULT, merci pour votre patience. Dr VIDECOQ, merci pour ton sourire et d'amener le Mexique au service AIIEEE PEPITOOO Dr BARRET, Merci pour ta classe, ta coupe de cheveux, tes pantalons trop rouges et ta beauté trop soutenue Merci d'être toi Ahi. Dr MARTEL, merci pour ton efficacité à vider les services, embrasse le CANADA pour nous ! Merci à mes secrétaires adorées, il n'y a pas de Médecine Interne à Arcachon sans VOUS mesdames ! Une pensée pour tout l'hôpital du CH d'ARCACHON qui a su m'adopter et à son directeur qui a toujours su être à notre écoute ! Merci au service de gynécologie du CH d'Arcachon, et à ses sages-femmes et Auxiliaires Puéricultrices pour leur gentillesse et leur pédagogie. 9 C'est dans votre service que j'ai démarré ma thèse et vous m'avez toujours laissé du temps pour travailler dans les meilleures conditions (entre deux patientes en cours d'accouchement. ) Merci mesdames, vous faites un travail magnifique ! Merci aussi à tout le service de pédiatrie du CH d'ARCACHON ! Merci tout particulier au roi du Congo, le Dr KIBELO. Merci à mes trois chefs de SASPAS, Dr OU-RABAH, roi de l'expression, des plus classes aux plus salasses. Merci pour ton enseignement chef ! Dr NAMMATHAO, ou Dr OUIPASDESOUCI, toujours à répondre favorablement à n'importe quelle requête ! Merci pour ton souci d'organisation ! Dr MANGARON, merci de me rappeler qu'il faut toujours être systématique en médecine. Mes Pépites : Adrien DUFALAC, ma bichette, mon AHI, mon palois ! Le mec est BG, médecin, roi du wakeboard, roi du snowboard, golfeur PAPAPAPAPAAA Si t'avais été feuj t'aurais été surement parfait On s'est suivi tout notre internat, t'as été un grand soutien aux urgences et à Arcachon ! J'espère ne jamais te perdre de vue parce que sans moi tu peux faire vraiment n'importe quoi ! Je suis un peu ton thermomètre ! allez avoue ! Pauline PANEKKK, ma grande sœur, la super maman ! tu es partout à la fois, dans tes biberons, dans tes cours, tu ouvres un cabinet de médecine, tu fais des DU TU ME FATIGUES ! merci d'être un exemple ! Merci pour tous ces moments passés ensemble ! Bérengère, Élise, Lara les trois drôles de dames ! Gardez confiance en vous ! je vous kiff mais zoulettes ! Naïs mon acolyte gwada ! A la famille Delajungle (Soso, Jerome, LALA, HN, Sophia, Naïs, Dimitar, Arnal, Paul, Chacha, Max, Adrienne) ma première famille d'internes, je vous remercie tous ! Vous avez fait en sorte que personne ne se mette une balle pendant notre stage à VSL ! Je vous aime ! 10 A ceux qui participent à ma vie : Ma famille Tout d'abord mes parents, mes héros Ma mère, sans toi je ne serais probablement pas la personne que je suis aujourd'hui. Tu nous as éduqué avec Sharon et Jonas de la meilleure des manières. Tu peux être fière de ce que tu as accompli ! Être une mère au foyer est surement le plus dure des métiers et on en a largement conscience ! Merci pour ta patience, tes conseils et merci d'avoir toujours cru en moi. S'il y a une personne à féliciter aujourd'hui c'est toi ! Sans toi il n'y a pas de bac, pas de PACES, pas de travail de thèse Merci pour tout Mam's. (Nous attendons tous que tu passes ta thèse pour que tu puisses faire tes propres prescriptions avec comme base du SOLUPRED). Mon père, mon modèle. Dans la famille nous le savons tous, tu es un modèle d'excellence qui se fait rare. Au cours de mon internat j'ai trop souvent entendu un médecin qui fait plus de 40 patients par jour est un mauvais médecin ils se trompent Un médecin qui fait plus de 40 patients par jour est un SUPER HERO n'en déplaise à ceux qui se moussent de leur activité. Merci de nous avoir montré la voie de la religion et de la réflexion à travers tes looooongues interventions lors de nos repas. Je n'ai jamais retenu une phrase de philosophe parce que pour moi tu es ce philosophe des temps modernes à plusieurs casquettes. Merci pour tout papa. Ma GRANDE sœur Sharon, plus jeune avocate de sa générationpapapapaaa que dire Tu aurais pu être médecin et passer ta thèse de gynécologie ou de sage-femme mais tu as préféré aider les gens d'une autre manière et on t'en remercie. Merci d'avoir su me donner les bons conseils même si tu n'as toujours pas la manière pour exprimer tes intentions. Merci de m'avoir donné deux princesses comme nièces : - Sienna, la plus grande des princesses et surement la plus gracieuse. Tu es déjà une grande fille remarquable et tu tiens surement ça de ton grand-oncle (ton oncle préféré, moi) - Sofia, mammmiiiiii, ppappiiiii, bammmbouummmmm ! ce sont les seuls mots que tu connais à ce jour ! ton sourire nous fait tous fondre ! Mon beaufffff, Flo ! notre chirurgien préféré ! Tu as finalement toujours fait partie de la famille ! Je te considère comme un exemple, un grand frère ! Merci de t'occuper aussi bien de ma sœur et de mes nièces ! En espérant que tu réalises ton rêve d'ouvrir une Pizzeria dans un Kibboutz avec un stand de chirurgie vasculaire quand même ! 11 Mon PETIT frère Jonas, le dernier des doc de la famille ! Notre encyclopédie (avec la mise à jour de 2008) humaine. Merci de toujours nous éclairer avec des informations toujours excitantes ! Courage pour les deux prochaines années Mr Jailaflemme ! Et tache d'être au minimum chirurgien, histoire de faire la diff AU TRAVAILLLLL ! Mes grands-parents jusqu'à 120 B'H : Mamie Violette et Mamie Dolly, merci de garder la pêche malgré vos TSH et vos INR labiles ! Ne cessez jamais de nous impressionner par votre cuisine orientale que le monde nous envie ! Je vous aime ! Mamie Josette je te souhaite aussi une longue vie et de toujours rester aussi proche de nous. Papi Jo et Papi Michel, mes deux forces de la nature ! Ne cessez jamais d'être aussi actif et vigoureux ! Je veux vous voir encore de nombreuses années traverser la Roseraie pour aller à la synagogue. Mes oncles et mes tantes qui m'ont vu grandir, merci d'amener de la joie dans notre famille ! Arié et Valérie les israeloparisiens toujours à la pointe ! Lio et Nath le couple de chirurgien ORL avec option Halakha. Max et Havi les stylistes toulousains Albert et Ève la patience et la sérénité aux couleurs rouge et noir. Orly et Jolle les stars d'Ibiza J'ai une pensée particulière pour mon oncle Marc, parti trop tôt Z'l Mes cousins, Yac et Chloé accompagnés de leurs mignonneries ADAM et BELLA Chirly et Dav avec pour assoc' MIA et HILA Yossef et Carlitaaa avec le nouveau petit Prince SOLAL Laureen et Jerem blond familiy and JOSHHUUA et TEHILA Aaron mon tsadik et Ahava ma gouvernante Oriane notre mannequin, Jenna futur wife et Antho notre businessman ! Adam, Zac et Rudy nos stadistes Dan et Ethan les VIP de Paris Emmy notre futur dentiste, Ella TikTok et Ari le bg dont la coupe de cheveux en fait rêver plus d'un ! Mes amis Aux EI's, ma deuxième famille, je vous aime. GDABESS-QTR : Julia Dana Léna et Jess Jordan Elie Yoni David Gerem Je vous souhaite le meilleur avec mariage et beaucoup d'enfants ! Doren, Rudy nos nouveaux frères ! on attend l'officialisation des nouveaux/elles sous la houppa avec impatience ! Mention spéciale à notre Mini GDAB fraichement arrivée AVA ! 12 A mes toulousains, Dani l'éclair de finance, Laurent et Kelly mes loukoums, Charlel et Hanna mon couple de dentiste pour star, qu'on soit toujours réunis dans des kiff et smahot ! Je vous souhaite le meilleur ! de nombreux enfants mes bestt ! AMEN ! Aux frérots TOUBOUL avec qui j'ai passé des heures à la bibliothèque croyant que la capacité d'apprendre était contagieuse ! A Mikute, mon acolyte de Yolo ! Reste toujours le Mika que tout le monde kiff ! A notre prochain voyage ! A mon Ahi, Flo ma PEDDZ, mon petit frère, j'espère pouvoir t'amener le plus rapidement possible en Isral pour kiffer ! 6 mois à Zouker ça ne s'oublie pas ! Courage Chacha, un jour il deviendra vraiment juif, jtadore blondasse ! La bande des Bordelais, Avi mon frère, Yaniv, Simon Michel Varuk et Odé Varuk ! Merci pour tout ! je vous kiff ! A la famille Toledano qui a toujours été là pour moi ! Je vous souhaite le meilleur, vous êtes des personnes incroyables ! Encore Merci d'avoir fait de moi un enfant de la famille ! Au Rav Eric Aziza et sa magnifique famille pour son Chalom et sa rigolade ! merci Chef Indien ! A celle qui m'a poussé à franchir le pas de mon Alyah et qui me remplit de bonheur. A celle qui a fait de cette année 2019-2020 une année encore plus particulière Merci de m'avoir autorisé à rentrer dans ta vie et sache que je ne compte pas en sortir. Tu as toujours été derrière moi pendant mes gardes jusqu'à des heures impossibles et tu m'as toujours motivé dans la réalisation de cette thèse ! Compte sur moi pour t'aider à devenir la meilleure dans tout ce que tu entreprendras, que ce soit sage-femme ou infirmière, tu seras la plus appliquée dans ton travail ! Anal, merci pour tout A Joseph et Molly Lalouche, merci pour votre bienveillance et votre bonne humeur sans faille. Qu'on puisse partager encore des joies et de belles histoires ensemble ! A la famille Lalouche et Benazra, merci de m'avoir accueilli comme un des vôtres. Gardez votre spontanéité et votre bonne humeur ! En espérant que des joies et du bonheur ensemble ! Amen A toutes les autres personnes que j'oublie surement mais qui ont contribué à devenir ce que je suis aujourd'hui, Merci. 13 14 15 Table des matières REMERCIEMENTS . 4 Table des Figures . 16 Table des Tableaux . 16 Abréviations et Acronymes . 17 INTRODUCTION . 18 Rappels anatomiques de l'articulation talo-crurale : . 21 Matériels et Méthodes . 29 1/ Objectifs de l'étude : . 30 2/ Méthodologie de l'étude : . 30 3/ Méthode d'analyse des données : . 33 RESULTATS . 36 1/ L'Analyse descriptive et bivariée . 37 2/ Analyse bivariée avec ou sans interne . 42 2/ Analyse sous-groupe : intra et inter-groupe de spécialistes . 45 DISCUSSION . 50 1/ Rappel des principaux résultats . 51 2/ Confrontation des résultats avec les données de la science . 51 3/ Limites de l'étude : . 57 4/ Proposition d'un protocole . 57 CONCLUSION . 60 ANNEXES . 62 Annexe 1 : Algorithme POLICE . 64 Annexe 2 : Questionnaire . 65 BIBLIOGRAPHIE . 72 16 Table des Figures Figure 1 : L'anatomie de la cheville. . 21 Figure 2 : Les surfaces articulaires talo-crurale . 22 Figure 3 : Articulation talo-crurale sous différents angles de vue . 23 Figure 4 : Les ligaments de l'articulation talo-crurale . 24 Figure 5 : Les trois axes principaux du complexe articulaire de la cheville. . 25 Figure 6 : Les différentes stabilités antéro-postérieures limitants la flexion-extension . 27 Table des Tableaux Tableau 1 : Analyse descriptive par spécialité et analyse bivariée avec et sans interne . 37 Tableau 2 : Analyse intra et inter groupe : différence de prise en charge . 45 17 Abréviations et Acronymes SFMU : Société Française de Médecine d'Urgence URPS : Union Régionales des Professionnels de Santé MPR : Médecine Physique et de Réadaptation MG : Médecins Généralistes CS : Chirurgien Spécialisé CNS : Chirurgien Non Spécialisé Q : Question IRM : Imagerie par Résonnance Magnétique AINS : Anti Inflammatoire Non Stéroïdien POLICE : Protection Optimal Loading Ice Contention Élévation RICE : Rest Ice Contention Elevation LCL : Ligament Collatéral Latéral TFLA : Ligament Tibio Fibulaire Antérieur LCF : Ligament Calcanéo Fibulaire ROM : Range Of Motion RTS : Retour au sport J-N : Jour - Nombre 18 INTRODUCTION 19 L'entorse de la cheville est le traumatisme le plus fréquent de l'appareil locomoteur et, de ce fait, un des motifs les plus fréquents de consultation en médecine de ville ou dans les différents services d'accueil d'urgence. (1) L'incidence est estimée en moyenne à 6 000 cas/jour en France et son taux de consultation dans les services d'urgences entre 7 et 10%. (1) L'entorse de la cheville est une pathologie qui touche toutes les tranches d'âges avec des pronostics différents suivant le mécanisme, l'antériorité traumatologique, l'âge, et le niveau sportif des patients. (2) Nous nous retrouvons ainsi face à une pathologie aigu pouvant avoir à la fois de nombreuses répercussions économiques mais aussi un impact direct sur la santé du patient, à savoir : - Coût direct immédiat/à court terme en lien avec la prise en charge globale. (2)(3) - Coût indirect à moyen/long terme en lien avec la durée de l'arrêt de travail (de 3 jours à plusieurs semaines selon le travail et le quotidien du patient) (2) - Complications importantes à distance avec un risque de chronicité , liées à une douleur et une instabilité dans 20 à 50% des cas pouvant engager le pronostic fonctionnel du patient à moyen et long terme. (4)(5) La prise en charge de cette pathologie est donc un enjeu majeur de santé publique. En tant qu'internes de Médecine Générale, nous sommes souvent confrontés à la prise en charge de ce type de pathologie. Or, en fonction du spécialiste qui était interrogé, la réponse proposée fut souvent différente. Cette disparité de prise en charge n'est que le témoignage de l'absence de consensus et de recommandations validées, comme le suggèrent nos différentes recherches. En effet, à ce jour en France, il n'existe qu'un consensus de prise en charge de cette pathologie publié par la Société Française de Médecine d'Urgence (SFMU) (6) en 2004 qui est en réalité une réactualisation faiblement modifiée de 1994. Par ailleurs, aucun consensus n'est communément admis par tous les praticiens quant à la conduite à tenir face à un patient présentant une entorse grave de cheville. Une mise au point de la littérature médicale retrouve elle aussi des disparités importantes suivant les spécialistes. En effet, certains auteurs ont proposé une classification des entorses de cheville afin d'obtenir une approche précise du tableau clinique. Néanmoins, les lésions ligamentaires retenues pour un stade ne sont pas les mêmes d'une classification à une autre. Par exemple, la rupture complète et isolée du LTFA correspond au Grade IIIa selon Trevino alors que la classification de Castaing retient un stade 1 et O'Donoghue une entorse grave. (7) Sur le plan thérapeutique, le choix entre une prise en charge fonctionnelle, orthopédique ou chirurgicale est là aussi difficilement appréhendable. Certains spécialistes prévoient une immobilisation de 3 à 6 semaines (8) là o certains ne suggèrent que 10 jours maximum (9). 20 Toutes ces données ne sont qu'une partie des différences de prise en charge diagnostique et thérapeutique qu'il est possible d'entrevoir au sujet de cette pathologie, dont l'hétérogénéité pourrait être responsable de conséquences économiques et médicales variables. Ainsi, la pratique médicale des principaux médecins impliqués dans la prise en charge de l'entorse de la cheville (à savoir les Médecins Généralistes, Médecins du sport, de la Médecine physique et de ré adaptation ainsi que les Chirurgiens orthopédiques spécialisés et non spécialisés) ne semble pas guidée par des recommandations issues d'un consensus approuvé par tous. C'est pourquoi il nous a semblé intéressant de réaliser une étude confirmant l'existence d'une disparité de prise en charge de l'entorse grave chez les différents spécialistes principalement impliqués dans sa prise en charge (Médecins Généralistes, Médecins du sport, de la Médecine physique et de réadaptation ainsi que les Chirurgiens orthopédiques spécialisés et non spécialisés), via un questionnaire commun. Dans un second temps nous confronterons ces résultats avec ce qui est rapporté dans la littérature pour proposer une trame de prise en charge communément admissible. 21 Rappels anatomiques de l'articulation talo-crurale : La cheville est une articulation dont le rôle principal est la transmission des mouvements et des forces durant la marche et la course. (10) Elle assure à la fois l'équilibre statique et dynamique du corps en supportant des contraintes mécaniques importantes à son niveau. De par sa richesse structurelle, elle est source de pathologies diverses qu'elles soient osseuses, tendineuses ou ligamentaires. Il s'agit d'une articulation trochléaire, elle possède donc un seul degré de liberté et conditionne, dans le plan sagittal, les mouvements de la jambe par rapport au pied. Ci-contre, une iconographie tirée du Netter (11) témoignant de la complexité qu'est l'articulation de la cheville. Figure 1 : L'anatomie de la cheville. 22 1/ Les surfaces de l'articulation talo- crurale(12) Pour simplifier au mieux cette articulation nous pouvons schématiser cette articulation comme indiqué sur la figure 6 : Figure 2 : Les surfaces articulaires talo crurale Fig. 6 : Le modèle mécanique de l'articulation talo-crurale Fig. 7 et 8 : vue antéro interne et postéro-externe de l'articulation talo crurale Une pièce inférieure A, le talus, qui supporte une surface cylindrique à grand axe transversal XX'(fig. 1). Une pièce supérieure B, l'extrémité inférieure du tibia et de la fibula dont la face inférieure est creusée d'un segment de cylindre identique au précédent. Le cylindre plein peut donc effectuer des mouvements de flexion et d'extension autour de l'axe commun XX'(fig. 1). Dans la réalité anatomique (fig. 7 et fig. 8) le cylindre plein correspond à la trochlée du talus. Celle-ci comporte trois parties, une face supérieure et deux faces latérales (les joues) : - La face supérieure, convexe d'avant en arrière, marquée par une dépression axiale (la gorge de la trochlée, (1). - La joue externe (12), en contact avec la facette articulaire de la face interne de la malléole latérale. - La joue interne (7), pratiquement plane, en contact avec la facette articulaire de la face externe de la malléole médiale. 23 Figure 3 : Articulation talo-crurale sous différents angles de vue Fig. 9 : Articulation talo-crurale en coupe des malléoles Fig. 10 : Vue interne du talus Fig. 11 : Articulation talo-crurale de face Fig. 12 : Vue latérale de talus La vue supérieure (fig. 9) permet de comprendre l'encastrement de la trochlée du talus entre les deux malléoles (la pince bi-malléolaire). - La face supérieure de la trochlée est plus large en avant qu'en arrière et présente une forme de poulie. - La joue interne, visible sur la fig. 10. - La joue externe, fortement déjetée en dehors, concave de haut en bas et d'avant en arrière. Les deux faces latérales de la trochlée du talus sont donc bien maintenues par les malléoles (flèches rouges). L'ensemble du pilon tibial et des deux malléoles est désigné sous le nom de mortaise tibio-fibulaire. - La malléole latérale est plus volumineuse que la malléole médiale. - La malléole latérale descend plus bas. (Fig. 11) - La malléole latérale est plus postérieure. (Fig. 9) 2/ Les ligaments de l'articulation talo-crurale 24 Les ligaments de l'articulation talo-crurale comportent deux systèmes ligamentaires principaux, les ligaments collatéraux latéral et médial, et deux systèmes accessoires qui sont les ligaments antérieur et postérieur. Le ligament collatéral latéral (fig. 13) est constitué de trois faisceau, deux à destinée talaire, et un à destinée calcanéenne : - Le faisceau antérieur (21), il se dirige en bas et en avant pour se fixer sur le talus entre la joue externe et l'ouverture du sinus du tarse. - Le faisceau moyen (22), il part du sommet de la malléole externe et se fixe sur la face externe du calcanéus. - Le faisceau postérieur (23), il prend origine sur la face interne de la malléole externe en arrière de la facette articulaire, il se dirige horizontalement en dedans et légèrement en arrière pour se fixer sur le tubercule latéral du processus postérieur du talus (37). Il est prolongé par le ligament talo-calcanéen postérieur. Figure 4 : Les ligaments de l'articulation talo-crurale Le ligament collatéral médial (fig. 16) se répartit en deux plans : un plan profond et un plan superficiel. - Le plan profond est constitué par deux faisceaux tibio talaires qui sont le faisceau antérieur (25) et le faisceau postérieur (24). - Le plan superficiel, très étalé et triangulaire. Il forme le ligament deltoïde (26). 3/ Biomécanique Notion de complexe articulaire : 25 Il est indispensable de comprendre que l'articulation talo-crurale fait partie d'un complexe articulaire situé à l'extrémité distale de la jambe comprenant : - Articulation tibio-fibulaire distale (mortaise) - Articulation talo-crurale - Articulation sous-talienne - Articulation médio-tarsienne ou de Chopart Ces différentes articulations du complexe articulaire vont permettre la réalisation de mouvements dans différents axes. (12) Figure 5 : Les trois axes principaux du complexe articulaire de la cheville. Cet ensemble d'articulations associé à l'aide de la rotation axiale du genou offre l'équivalent d'une articulation à trois degrés de liberté permettant l'orientation de la voûte plantaire aux accidents de terrain. Les trois axes principaux de ce complexe articulaire convergent approximativement au niveau de l'arrière-pied. (12) L'axe transversal XX' passe par les deux malléoles et correspond à l'axe de l'articulation talo-crurale. Il est compris dans le plan frontal et permet les mouvements de flexion-extension du pied s'effectuant dans le plan sagittal. L'axe longitudinal de la jambe Y est vertical et conditionne les mouvements d'adduction-abduction du pied par rapport à la jambe, dans un plan transversal. Dans une faible mesure, ces mouvements d'adduction-abduction relèvent des articulations du tarse postérieur. L'axe longitudinal du pied Z est horizontal et contenu dans un plan sagittal. Il conditionne l'orientation de la plante du pied. Il permet de s'orienter vers le bas, en dehors, ou en dedans. Ces mouvements correspondent aussi à la pronation (en dehors) et à la supination (en dedans). 26 Stabilité antéro-postérieure de la cheville et facteurs limitant la flexion-extension. (12) L'amplitude des mouvements dépend du développement des surfaces articulaires (fig. 17). L'atteinte de ces surfaces articulaires va entraner des limitations de flexion et d'extension. La limitation de flexion et d'extension dépendra de différents facteurs osseux, capsulo-ligamentaires et musculaires. La stabilité antéro-postérieure de cette articulation ainsi que sa coaptation (fig. 20) sont assurées par la pesanteur (1 flèche rouge), les ligaments collatéraux (4) qui en assurent une coaptation passive, ainsi que les muscles qui sont des coaptateurs actifs de cette articulation. Si les mouvements réalisés dépassent l'amplitude autorisée alors cela entranera une rupture à son niveau. L'hyper extension causera une luxation postérieure (Fig. 21) avec rupture capsulo-ligamentaire plus ou moins complète ou une fracture de la marge postérieure (Fig. 22). De son côté, l'hyper flexion peut entraner une luxation antérieure (Fig. 23) ou une fracture de la marge antérieure (Fig. 24). Dans l'entorse du ligament collatéral externe, il s'agit du faisceau antérieur (Fig. 25) qui sera d'abord étiré puis rompu dans le cas d'une entorse grave de cheville. Cette lésion permettra la réalisation clinique du tiroir antérieur . 27 Figure 6 : Les différentes stabilités antéro-postérieures limitants la flexion-extension Stabilité transversale de l'articulation talo-crurale. L'articulation talo-crurale est une articulation à un degré de liberté. Elle est stabilisée par un assemblage tenon mortaise par une pince bi-malléolaire qui contient et bloque latéralement l'articulation. Les ligaments collatéraux latéral et médial empêchent tout mouvement de rotation autour de l'axe longitudinal. Lors d'un mouvement forcé d'abduction, plusieurs éventualités sont alors possibles : - Dislocation de la pince bi-malléolaire (Fig. 27) par rupture des ligaments tibio-fibulaires inférieurs. Le talus peut alors faire des mouvements de latéralité. De plus, il peut aussi effectuer une rotation sur son axe longitudinal qui sera favorisée par une entorse de ligament collatéral médial. - Rupture du ligament collatéral médial (Fig. 33), il s'agit d'une entorse grave. - Ou alors, fracture de la malléole médiale ainsi que la malléole latérale, (Fig. 30) il s'agit de la fracture de Dupuytren dans sa variété haute ou basse suivant la localisation. 28 - Le mouvement d'adduction ou d'inversion aboutit, lui, souvent à une entorse du ligament collatéral latéral. Dans la majorité elle est bénigne mais elle peut être grave si le ligament se rompt. On retrouve alors une bascule du talus radiographique. (Fig. 35) Fig. 27 : Pince bi-malléolaire disloquée Fig. 30 : Fracture de Dupuytren Haute Fig. 35 : Bascule du talus Fig. 33 : Pressions exercées lors des mouvements d'abduction ou d'adduction 29 Matériels et Méthodes 30 1/ Objectifs de l'étude : L'objectif principal de cette étude vise à recenser la prise en charge de l'entorse grave de la cheville chez des praticiens de spécialités différentes au travers d'un cas clinique commun. Les objectifs secondaires sont : - Évaluer la présence ou non d'une différence significative de prise en charge entre tous les praticiens - Comparer ces différences de prise en charge avec ce qui est décrit dans la littérature médicale. - Proposer une trame de protocole de prise en charge 2/ Méthodologie de l'étude : Profil de l'étude Il s'agit d'une étude quantitative observationnelle descriptive et transversale réalisée en Occitanie et en Nouvelle Aquitaine. Population de l'étude L'étude a été réalisée avec des praticiens de spécialités différentes, thésés pour la majorité, exerçant en Occitanie ou en Nouvelle Aquitaine. Critères d'inclusion : - Médecin Généraliste non orienté médecin du sport - Interne de Chirurgie orthopédique première année (ou en stage en orthopédie la première année) - Chirurgien Orthopédique non spécialisé dans la cheville - Médecin de Médecine physique et réadaptation (MPR) - Médecin du sport - Chirurgien Orthopédique spécialisé dans la cheville Critère d'exclusion : - Les Médecins non thésés hormis les internes de première année d'orthopédie. Région autre que l'Occitanie ou la Nouvelle Aquitaine Durée de l'étude L'étude a été lancée le 17 mars 2020 pendant le confinement lié à l'épidémie de la COVID-19 avec l'ouverture à l'accès informatique au questionnaire. L'accès au questionnaire a été fermé le 17 juin 2020. Recueil des données 31 Le questionnaire : Après de multiples relectures du sujet et de la problématique principale nous savions qu'il était important d'apporter des données facilement analysables et pour cela nous nous devions d'apporter un support de données facilement interprétable. Naturellement, le choix du questionnaire s'est très vite retrouvé au premier rang. Nous nous sommes ensuite posés la question du format à utiliser pour la réalisation de ce questionnaire. Devait-il être numérique ou au format papier ? Quel format serait le plus lisible ? et enfin, quel support serait susceptible d'attirer la participation d'un maximum de personnes ? La présentation d'un support ludique, simple et à la portée de tous (tant en terme de géographie qu'en terme de technologie) était évidente. - Le format : Le choix du format papier aurait pu nous confronter aux biais de réception et d'envoi des documents ainsi qu'à une charge d'effort liée à la fois au traitement du document par les spécialistes et au temps effectif de transmission de celui-ci par les praticiens. Finalement, le format numérique était le plus judicieux car il permettait un envoi par mail ainsi qu'une relance facile grâce à la transmission du lien pour accéder au questionnaire (gain du temps pour le praticien). Le questionnaire numérique étant accessible via un ordinateur ou un SMARTPHONE, il pouvait être renseigné sans difficultés à tout moment de la journée. - Le contenu : Nous désirions dès le départ, établir ce questionnaire avec des questions fermées permettant une facilité d'analyse par rapport aux réponses attendues. Laisser la place à des questions ouvertes ne permettait pas une analyse formelle des données et pouvait conduire à des biais. De plus, nous souhaitions que la réalisation de celui-ci ne dépasse pas sept minutes. Il devait être lisible, clair, rapide et pertinent. Nous ne souhaitions pas que les praticiens se sentent jugés sur leur connaissance, nous voulions vraiment mettre l'accent sur leur pratique avant tout. C'est pourquoi, après avoir modifié le questionnaire à plusieurs reprises et après relecture par différents intervenants de la branche médicale mais aussi extra médicale, nous avons pu produire le questionnaire ci-joint en annexe 2. Il s'agit d'un questionnaire sous la forme d'un cas clinique unique comprenant 34 items avec des questions à choix multiples, uniques ainsi qu'une question ouverte. 32 Logiciel pour le recueil des données : Le questionnaire a été créé à l'aide du logiciel Google Forms qui est un logiciel gratuit. Après la réalisation du questionnaire, les réponses sont directement transférées sur le logiciel GOOGLE de façon totalement anonymisée avec un simple horodatage. De plus, l'extension de ce logiciel permettait la génération d'un tableur Excel recensant toutes les réponses prêtes à être analysées. Sécurité du recueil des données : Le créateur du questionnaire ainsi que son administrateur désigné par le créateur sont les seules personnes à pouvoir exercer un levier sur le recueil des données. De plus, une fonction permettant la sauvegarde des adresses mails des praticiens a été désactivée dans un souci d'anonymat. La seule information que nous possédions était l'horodatage lorsque le praticien réalise et termine son questionnaire. Mailing liste : Afin de faire parvenir ce questionnaire nous devions nous munir des contacts des différents praticiens ciblés. Pour cela nous avons contacté l'union régionale des professionnels de santé (URPS) pour pouvoir faire parvenir cette thèse au plus grand nombre. L'URPS d'Aquitaine ne nous a pas répondu favorablement en nous expliquant qu'ils ne faisaient plus de suivi de mail d'interne pour leur thèse. Nous avons ensuite contacté l'URPS d'Occitanie qui a répondu favorablement à notre requête mais j'étais interne d'Aquitaine et non de l'Occitanie. Finalement nous nous retrouvions face à notre premier obstacle et pas des moindres car il s'agissait de la diffusion de cette thèse. Une solution alternative était de rechercher par nous même les contacts qui nous permettraient de faire parvenir ce questionnaire au plus grand nombre : - Contact des médecin généralistes En Aquitaine : nous nous sommes servis d'une banque d'adresse mail servant à la communication à des fins de recherche de remplacements dans la région d'Aquitaine. En Occitanie : nous avons eu recours à la plateforme MEDIMAIL qui recense les adresses de nombreux spécialistes de la région. De plus, nous sommes passés via des listings de mails déjà existants appartenant à des confrères toulousains. 33 - Contact des MPR En Aquitaine : Un Mail a été adressé aux spécialistes de MPR via les différents mails universitaires ainsi que via le mailing list de certains hôpitaux (Libourne, Arcachon). De plus, avec l'aide du Dr Ambry, nous avons réussi à adresser ce questionnaire à certains confrères MPR et Orthopédistes spécialisés de la cheville. En Occitanie : Ce travail d'envoi a nécessité de passer par un interne de MPR sur le complexe hospitalo-universitaire de Toulouse qui a transmis celui-ci à son équipe. De plus, nous avons pu utiliser Médimail. - Contact des Chirurgiens Orthopédiques En Aquitaine : Après avoir adressé un mail au secrétariat d'Orthopédie du CHU sans réponse, nous avons pris les devants et avons adressé des mails de façon personnelle aux différents spécialistes tout en réclamant le partage de ce questionnaire au plus grand nombre. En Occitanie : Nous avons pu avoir accès à un mailing list déjà existant d'un praticien hospitalier du CHU de Toulouse. Les internes de première année d'Orthopédie ont été contactés personnellement par mail. - Médecins du sport : En Aquitaine : Ils ont été contactés par l'intermédiaire du syndicat de médecine du sport et via des intermédiaires. En Occitanie : Ils ont été contactés via Médimail. 3/ Méthode d'analyse des données : L'analyse statistique a été effectuée avec le logiciel de traitement de données Stata 16. On distinguera deux types de variables pour notre analyse : (i) les caractéristiques des médecins (questions 1 à 5 du questionnaire) (ii) les variables liées à l'approche choisie pour la prise en charge de l'entorse grave de cheville chez l'adulte. Pour les questions o plusieurs réponses sont possibles, chaque réponse possible est une variable binaire. Si la réponse a été choisie par le praticien, la variable est égale à 1, sinon à 0. Analyse descriptive L'analyse descriptive s'est faite en deux temps. D'abord, nous avons décrit la distribution de l'ensemble des variables. Pour ce faire, on calcule la moyenne et l'écart-type de l'unique variable continue (l'âge), ainsi que les effectifs et pourcentages de chaque niveau pour les variables catégorielles restantes. Puis, dans un second temps, on calcule les statistiques descriptives par spécialité. Ceci permet une première exploration de la question d'intérêt, à savoir les différences de prise en charge par spécialité. 34 Analyse bivariée L'analyse bivariée est différente en fonction du type de variable. Pour la variable âge, qui est la seule variable continue ici, on effectue une Analyse de la Variance à un facteur afin de tester s'il existe une différence significative de la distribution de l'âge en fonction de la spécialité, ou si celle-ci est la même à travers les spécialités. L'hypothèse nulle de l'Analyse de la Variance à un facteur correspond au cas o les distributions d'âge suivent la même loi normale à travers les spécialités. L'hypothèse alternative est qu'il existe au moins une distribution dont la moyenne s'écarte des autres moyennes. Pour l'Analyse de Variance à un facteur, la normalité de la distribution a été testée avec un test de Shapiro-Wilk et a retourné une valeur p inférieure à 0. 05. Ceci signifie qu'il y a une relativement forte présomption contre l'hypothèse nulle de distribution normale, ce qui constituera une limite de notre analyse. L'homogénéité des variances a été testée avec un test de Bartlett, avec une valeur p de 0. 927. Ainsi, on ne rejette pas l'hypothèse nulle de l'égalité des variances de l'âge parmi les spécialités. L'indépendance des observations est une hypothèse valide, étant donné que les participants n'ont pas interagi en remplissant le questionnaire. Enfin, notons que seuls trois internes ont répondu au questionnaire. De plus, leur différence d'âge est systématique, les internes étant en début de carrière. C'est pourquoi nous avons pris l'initiative de les mettre de côté pour effectuer l'analyse de variance à un facteur. Pour l'analyse bivariée de la spécialité avec les variables catégorielles, on effectue un test exact de Fisher. Ce dernier permet l'analyse des tables de contingence par spécialité. Ce test a été choisi en raison des faibles effectifs de notre cohorte, mais aussi d'une faible disparité des réponses. En effet, ici les effectifs théoriques par niveau et par spécialité sont inférieurs à 5 pour de nombreuses variables, et de ce fait un test du ne serait pas approprié. Le test exact de Fisher teste si les différences, par spécialité, entre les proportions de praticiens qui fournissent une réponse donnée, sont significatives ou peuvent être causées par la chance. La valeur p qui résulte du test exact de Fisher est la probabilité d'observer cette même configuration ou une configuration plus extrême, sous l'hypothèse nulle d'absence d'association entre spécialité et la variable catégorielle d'intérêt. Spécificités d'analyse Nous avons fait l'hypothèse que le département d'exercice n'influait pas sur l'approche choisie par le praticien pour sa prise en charge, et que les spécialités et caractéristiques des médecins étaient homogènes dans les départements. Pour des raisons similaires, nous avons décidé de laisser de côté la variable Faculté de formation pour notre analyse. 35 Notons que pour les variables présentant un astérisque (*) le calcul du test exact de Fisher a été impossible, Stata renvoie un message d'erreur signifiant que le calcul des combinaisons possible de la loi hypergéométrique requiert trop de mémoire et n'a donc pas été mené. Pour ces variables, un test du a été mené, bien que la taille de l'échantillon par réponse ne soit pas adéquate pour avoir des résultats robustes avec un test du . Les lignes grisées correspondent aux variables pour lesquels il y a une présomption contre l'hypothèse nulle, une présomption de différence significative de niveau de cette variable, selon la spécialité. Enfin, étant donné que seuls trois internes ont répondu au questionnaire, nous effectuerons le test avec et sans le groupe des internes. 36 RESULTATS 37 1/ L'Analyse descriptive et bivariée Les résultats de l'analyse descriptive et bivariée figurent dans le Tableau 1. Nous sommes partis d'un échantillon de 209 praticiens et nous en avons exclu 16 car ils ne répondaient pas aux critères d'inclusion. Notre cohorte comporte un total de 193 praticiens exerçant en région Nouvelle-Aquitaine et Occitanie. Les praticiens interrogés sont des spécialités suivantes : - Interne de première année d'Orthopédie (ou en stage en orthopédie durant la première année) : 3 (1, 6%) - Chirurgien orthopédique non spécialisé dans la cheville (CNS) : 37 (19, 2%) - Médecin Généraliste (sans profil médecin du sport ) : 102 (52, 9%) - Médecin du sport : 27 (14%) - Chirurgien orthopédique spécialisé dans la cheville (CS) : 11 (5, 7%) - Médecin de M. P. R : 13 (6, 7%) On compte 112 hommes (58. 0%) et 81 femmes (42. 0%) parmi les praticiens interrogés, soit une cohorte équilibrée en termes de sexe. L'âge moyen du praticien interrogé est de 39. 36 ans (écart-type 12. 32 ans). Notons deux différences systématiques en termes d'âge : (i) les internes sont plus jeunes que la moyenne, avec un âge moyen de 25. 67 ans (écart-type 2. 08 ans) (ii) les Chirurgiens orthopédiques non spécialisés dans la cheville sont plus âgés avec un âge moyen de 48. 2 ans (écart-type 11. 7 ans). L'Analyse de Variance à un Facteur pour l'âge a donné une valeur p égale à ; il y a donc une très forte présomption que l'âge soit distribué de la même manière dans tous les groupes de spécialité. Tableau 1 : Analyse descriptive par spécialité et analyse bivariée avec et sans interne Interne 1ère année Chirurgien ortho Médecin gé. Méd. Sport Chirurgien spécialisé M. P. R Total (%) Valeur p du Test Exact de Fisher Avec/Sans interne Total N (%) 3 (1. 6) 37 (19. 2) 102 (52. 9) 27 (14. 0) 11 (5. 7) 13 (6. 7) 193 (100) Age en années Moyenne (écart type) 25. 67 (2. 08) 48. 24 (11. 70) 35. 77 (10. 99) 41. 96 (12. 60) 41. 82 (11. 08) 37. 85 (11. 44) 39. 36 (12. 32) Sexe N (%) Homme 1 (33. 3) 36 (97. 3) 37 (36. 3) 18 (66. 7) 10 (90. 9) 10 (76. 9) 112 (58. 0) Thèse N (%) Oui 0 37 (100) 102 (100) 27 (100) 11 (100) 13 (100) 190 (98. 45) Trivial Diagnostic le plus probable Q (7) (%) 38 Entorse Bénigne 0 0 1 (1. 0) 0 1 (9. 1) 0 2 (1. 0) 0, 167 0, 239 Entorse grave 1 (33. 3) 23 (62. 2) 78 (76. 5) 23 (85. 2) 8 (72. 7) 8 (61. 5) 141 (73. 1) Contusion 0 0 0 0 0 0 0 Besoin examen 2 (66. 7) 12 (32. 4) 19 (18. 6) 3 (11. 1) 2 (18. 2) 3 (23. 1) 41 (21. 2) Fracture 0 2 (5. 4) 4 (3. 9) 1 (3. 7) 0 2 (15. 4) 9 (4. 7) Utilisez-vous systématiquement les critères d'OTTAWA Q (8) (%) Oui 1 (33. 3) 16 (43. 2) 70 (68. 6) 21 (77. 8) 7 (63. 6) 9 (69. 2) 124 (69. 3) 0, 037 0, 039 Les critères d'Ottawa Q (9) (%) Péroné ou tibia 3 (100) 30 (81. 1) 1(78. 4) 24 (88. 9) 11 (100) 11 (84. 6) 159 (82. 4) 0, 528 0, 434 Os naviculaire 1 (33. 3) 19 (51. 4) 35 (31. 3) 15 (55. 6) 7 (63. 6) 6 (46. 2) 83 (43. 0) 0, 134 0, 091 5e métatarsien 3 (100) 30 (81. 1) 93 (91. 2) 25 (92. 6) 11 (100) 10 (76. 9) 172 (89. 1) 0, 253 0, 178 Impossibilité 4 pas 2 (66. 7) 23 (62. 2) 96 (94. 1) 22 (81. 5) 7 (63. 6) 11 (84. 6) 161 (83. 4) Ne connait pas 0 6 (16. 2) 4 (3. 9) 1 (3. 7) 1 (9. 1) 1 (7. 7) 13 (6. 7) 0, 157 0, 100 Applicables ans 0 4 (10. 8) 13 (12. 8) 5 (18. 5) 2 (18. 2) 2 (15. 4) 26 (13. 5) 0, 892 0, 833 Une entorse est dite grave si (Q10) : (%) Pas de pose de pied directement après le traumatisme 1 (33. 3) 5 (13. 5) 32 (31. 4) 8 (29. 6) 4 (36. 4) 5 (38. 5) 55 (28. 5) 0, 255 0, 193 Pas de pose de pied à 48h du traumatisme 0 10 (27. 0) 43 (42. 2) 13 (28. 2) 6 (54. 6) 4 (30. 8) 76 (39. 4) 0, 245 0, 289 Il existe une Fracture osseuse 1 (33. 3) 7 (18. 9) 38 (37. 3) 14 (51. 9) 0 3 (23. 1) 63 (32. 6) 0, 006 0, 004 Rupture complète du faisceau antérieur du ligament collatéral latéral (TFLA) 1 (33. 3) 18 (48. 7) 75 (73. 5) 13 (48. 2) 4 (36. 4) 6 (46. 2) 117 (60. 6) 0, 004 0, 004 Rupture complète d'un des faisceaux du LCL 1 (33. 3) 14 (37. 8) 73 (71. 6) 14 (51. 9) 4 (36. 4) 4 (30. 8) 110 (57. 0) Arrachement de la Pointe malléole externe (non/ peu déplacée) 3 (100) 19 (51. 4) 73 (71. 6) 17 (63. 0) 5 (45. 5) 7 (53. 9) 124 (64. 3) 0, 106 0, 109 Rupture complète de deux faisceaux du LCL 2 (66. 7) 31 (83. 8) 82 (80. 4) 26 (96. 3) 10 (90. 9) 11 (84. 6) 162 (83. 9) 0, 311 0, 337 Réalisation du test de tiroir antérieur en aigu/ dans les premières 48h (Q11) (%) Oui 0 7 (18. 9) 13 (12. 8) 11 (40. 7) 0 2 (15. 4) 33 (17. 1) 0, 019 0, 011 Sensibilité du test de tiroir antérieur(Q12) N (%) 48h 0 4 (10. 8) 16 (15. 7) 5 (18. 5) 0 1 (7. 7) 26 (13. 5) 5 jours 2 (66. 7) 16 (43. 2) 39 (38. 2) 21 (77. 8) 9 (81. 8) 9 (69. 2) 96 (49. 7) 39 Je ne réalise pas ce test 1 (33. 3) 17 (46. 0) 47 (46. 1) 1 (3. 7) 2 (18. 2) 3 (23. 1) 71 (36. 8) Réalisation d'un examen radiologique de façon systématique (Q13) N (%) Oui 3 (100) 35 (94. 6) 99 (97. 1) 23 (85. 2) 10 (90. 9) 12 (92. 3) 182 (94. 3) 0, 169 0, 112 Imagerie de première intention (Q14) N (%) Radiographie 3 (100) 33 (89. 2) 95 (93. 1) 20 (74. 1) 7 (63. 6) 11 (84. 6) 169 (87. 6) 0, 031 0, 014 Échographie 0 4 (10. 8) 6 (5. 9) 6 (22. 2) 4 (36. 4) 2 (15. 4) 22 (11. 4) IRM 0 0 0 1 (3. 7) 0 0 1 (0. 5) Arthroscanner 0 0 0 0 0 0 0 Scanner simple 0 0 0 0 0 0 0 Aucun examen 0 0 1 (1. 0) 0 0 0 1 (0. 5) Échographie de manière systématique Q15 N (%) Oui 1 (33. 3) 17 (46. 0) 63 (61. 8) 22 (81. 5) 7 (63. 6) 10 (76. 9) 120 (62. 2) 0, 047 0, 046 IRM de manière systématique Q16 N (%) Oui 0 3 (8. 1) 6 (5. 9) 3 (11. 1) 0 0 12 (6. 2) 0, 737 0, 681 Avis d'un chirurgien orthopédique sans l'entorse grave de cheville Q17 N (%) Oui 1 (33. 3) 20 (54. 1) 41 (40. 2) 3 (11. 1) 4 (36. 4) 1 (7. 7) 70 (36. 3) 0, 001 0, 001 Avis d'un médecin du sport ou d'un MPR Q18 N (%) Oui 1 (33. 3) 6 (16. 2) 36 (35. 3) 15 (55. 6) 6 (54. 6) 8 (61. 5) 72 (37. 3) 0, 004 0, 002 Sur le plan médicamenteux Q19 N (%) AINS 2 (66. 7) 32 (86. 5) 73 (71. 6) 13 (48. 2) 9 (81. 8) 5 (38. 5) 134 (69. 4) 0, 002 0, 001 Paracétamol 3 (100) 36 (97. 3) 99 (97. 1) 24 (88. 9) 11 (100) 12 (92. 3) 185 (95. 9) 0, 367 0, 288 Codéine 1 (33. 3) 6 (16. 2) 42 (41. 2) 8 (29. 6) 4 (36. 4) 5 (38. 5) 66 (34. 2) 0, 117 0, 078 Morphine 0 0 2 (2. 0) 0 0 1 (7. 7) 3 (1. 6) 0, 431 0, 403 Injection de corticoïdes 0 1 (2. 7) 0 0 0 0 1 (0. 5) Anticoagulation préventive 3 (100) 23 (62. 2) 79 (77. 5) 19 (70. 4) 7 (63. 6) 11 (84. 6) 142 (73. 6) 0, 357 0, 316 Utilisation du protocole RICE Q20 N (%) Oui 3 (100) 32 (86. 5) 94 (92. 2) 23 (85. 2) 9 (81. 8) 10 (76. 9) 171 (88. 6) 0, 350 0, 258 Utilisation du protocole POLICE Q21 N (%) Oui 1 (33. 3) 7 (20. 0) 17 (16. 8) 14 (51. 9) 5 (45. 5) 8 (61. 5) 52 (27. 4) Traitement chirurgical d'emblée Q22 N (%) Oui Non 0 3 2 (5. 4) 35 (94, 6) 6 (5. 9) 96 (94, 1) 0 27 0 11 0 13 8 (4. 2) 185 (95, 8) 0, 808 0, 782 Choix du type de traitement Q23 N (%) Fonctionnel Orthopédique 0 3 9 (24. 3) 28 (75, 7) 30 (29. 4) 72 (70, 6) 5 (18. 5) 22 (81, 5) 2 (18. 2) 9 (81, 8) 2 (15. 4) 11 (84, 6) 48 (24. 9) 145 (75, 1) 0, 760 0, 722 Si traitement orthopédique, je prescris Q24 N (%) 40 Botte plâtrée 0 10 (27. 0) 11 (10. 8) 0 1 (9. 1) 0 22 (11. 4) 0, 001* Attelle plâtrée postérieure 0 5 (13. 5) 14 (13. 7) 2 (7. 4) 2 (18. 2) 1 (7. 7) 24 (12. 4) Botte avec appui 0 10 (27. 0) 29 (28. 4) 20 (74. 1) 6 (54. 6) 8 (61. 5) 73 (37. 8) Botte sans appui 3 (100) 5 (13. 5) 29 (28. 4) 3 (11. 1) 0 2 (15. 4) 42 (21. 8) Traitement fonctionnel 0 7 (18. 9) 19 (18. 6) 2 (7. 4) 2 (18. 2) 2 (18. 2) 32 (16. 6) Si immobilisation stricte, la durée sera de Q25 N (%) 7 à 10 jours 0 2 (5. 4) 14 (13. 7) 4 (14. 8) 2 (18. 2) 5 (38. 5) 27 (14. 0) 0, 128* 0, 275* 2 à 3 semaines 1 (33. 3) 13 (35. 1) 41 (40. 2) 12 (44. 4) 2 (18. 2) 2 (15. 4) 71 (36. 8) 4 semaines 0 9 (24. 3) 19 (18. 6) 8 (29. 6) 3 (27. 3) 1 (7. 7) 40 (20. 7) 6 semaines 2 (66. 7) 6 (16. 2) 13 (12. 8) 1 (3. 7) 1 (9. 1) 2 (15. 4) 25 (13. 0) 2 mois 0 0 0 0 0 0 0 Pas immobilisation stricte 0 7 (18. 9) 15 (14. 7) 2 (7. 4) 3 (27. 3) 3 (23. 1) 30 (15. 5) En relais de l'immobilisation stricte Q26 N (%) Strapping 1 (33. 3) 1 (2. 7) 4 (3. 9) 0 0 0 6 (3. 1) 0, 002* 0, 062* K-Tapping 0 0 1 (1. 0) 1 (3. 7) 0 0 2 (1. 0) Orthèse type Aircast 0 17 (46. 0) 55 (53. 9) 11 (40. 7) 2 (18. 2) 6 (46. 2) 91 (47. 2) Autre orthèse 0 7 (18. 9) 15 (14. 7) 13 (48. 2) 6 (54. 6) 5 (38. 5) 46 (23. 8) Pas de relai 2 (66. 7) 5 (13. 5) 13 (12. 8) 2 (7. 4) 1 (9. 1) 0 23 (11. 9) Pas d'immobilisation stricte 0 7 (18. 9) 14 (13. 7) 0 2 (18. 2) 2 (15. 4) 25 (13. 0) Si traitement fonctionnel, je prescris Q27 N (%) Immobilisation Stricte initiale 1 (33. 3) 3 (8. 1) 16 (15. 7) 5 (18. 5) 1 (9. 1) 3 (23. 1) 29 (15. 0) 0, 011* 0, 079* Orthèse type Aircast 0 17 (46. 0) 38 (37. 3) 6 (22. 2) 2 (18. 2) 3 (23. 1) 66 (34. 2) Autre orthèse 0 4 (10. 8) 5 (4. 9) 3 (11. 1) 4 (36. 4) 0 16 (8. 3) Traitement orthopédique 1 (33. 3) 13 (35. 1) 39 (38. 2) 13 (48. 2) 4 (36. 4) 7 (53. 8) 77 (39. 9) Strapping 1 (33. 3) 0 4 (3. 9) 0 0 0 5 (2. 6) SI traitement fonctionnel, la durée de contention sera de : Q28 N (%) 7 à 10 jours 1 (33. 3) 0 13 (12. 8) 1 (3. 7) 0 1 (7. 7) 16 (8. 3) 0, 155* 0, 106* 2 à 3 semaines 0 12 (32. 4) 29 (28. 4) 4 (14. 8) 2 (18. 2) 1 (7. 7) 48 (24. 9) 4 semaines 0 3 (8. 1) 9 (8. 8) 3 (11. 1) 1 (9. 1) 1 (7. 7) 17 (8. 8) 6 semaines 0 10 ( 8 (7. 8) 3 (11. 1) 3 (27. 3) 1 (7. 7) 25 (13. 0) 2 mois 0 0 01 (2. 7) 1 (1. 0) 0 0 2 (1. 0) Traitement orthopédique 2 (66. 7) 11 (29. 7) 42 (41. 2) 16 (59. 3) 5 (45. 5) 9 (69. 2) 85 (44. 0) Rééducation dans la prise en charge Q29 N (%) 41 N'en prescrit pas 0 1 (2. 7) 1 (1. 0) 0 0 0 2 (1. 0) 0, 005 0, 001 Kinésithérapie dès que possible 1 (33. 3) 10 (27. 0) 49 (48. 0) 22 (81. 5) 7 (63. 6) 12 (92. 3) 101 (52. 3) A l'arrêt de l'immobilisation stricte 1 (33. 3) 18 (48. 7) 37 (36. 3) 3 (11. 1) 0 1 (7. 7) 60 (31. 1) A distance phase aigue 1 (33. 3) 6 (16. 2) 12 (11. 8) 2 (7. 4) 4 (36. 4) 0 25 (13. 0) A l'arrêt de la contention 0 2 (5. 4) 3 (2. 9) 0 0 0 5 (2. 6) Exercices de mobilisation articulaires Q30 N (%) Diminution de l'œdème 1 (33. 3) 17 (46. 0) 41 (40. 2) 21 (77. 8) 6 (54. 6) 8 (61. 5) 94 (48. 7) 0, 012 0, 009 Pas de diminution de l'œdème 2 (66. 7) 7 (18. 9) 29 (28. 4) 3 (11. 1) 1 (9. 1) 1 (7. 7) 43 (22. 3) 0, 075 0, 164 Bénéfique sur le Range Of Motion 1 (33. 3) 16 (43. 2) 50 (49. 0) 13 (48. 2) 8 (72. 7) 8 (61. 5) 96 (49. 7) 0, 559 0, 459 Non bénéfique sur le Range Of Motion 1 (33. 3) 12 (32. 4) 26 (25. 5) 3 (11. 1) 2 (18. 2) 3 (23. 1) 47 (24. 4) 0, 445 0, 384 Kinésithérapie proprioceptive a prouvé son efficacité sur la récidive Q31 N (%) Oui 3 (100) 35 (94. 6) 100 (98. 0) 27 (100) 11 (100) 11 (84. 6) 187 (96. 9) 0, 161 0, 11 Reprise du sport encadrée en prophylactique Q32 N (%) Tests cliniques 1 (33. 3) 19 (51. 4) 48 (47. 1) 24 (88. 9) 4 (36. 4) 13 (100) 109 (56. 4) Tests fonctionnels 0 13 (35. 2) 40 (39. 6) 22 (81. 5) 2 (18. 2) 13 (100) 90 (46. 9) Utilisation imagerie 0 0 3 (2. 9) 2 (7. 4) 0 0 5 (2. 6) 0, 518 0, 479 Tests performances 1 (33. 3) 2 (5. 4) 5 (5. 0) 7 (26. 9) 2 (18. 2) 4 (20. 8) 21 (11. 1) 0, 001 0, 001 Médecin du sport 0 13 (35. 1) 29 (29. 0) 21 (77. 8) 4 (36. 4) 7 (53. 9) 74 (38. 7) Kinésithérapeute 2 (66. 7) 25 (67. 6) 82 (81. 2) 21 (77. 8) 10 (90. 9) 6 (46. 2) 146 (76. 0) 0, 054 0, 039 Contention de cheville dans les exercices pourvoyeurs d'entorse Q33 N (%) Attelle semi rigide 0 2 (5. 4) 3 (2. 9) 3 (11. 1) 3 (27. 3) 0 11 (5. 7) 0, 042 0, 0023 Attelle souple 1 (33. 3) 4 (10. 8) 42 (41. 18) 10 (37. 0) 2 (18. 2) 6 (46. 2) 65 (34. 0) 0, 008 0, 005 Bandes contention 1 (33. 3) 3 (8. 1) 29 (28. 4) 8 (29. 6) 0 3 (23. 1) 44 (22. 8) 0, 031 0, 022 Pas de contention prophylactique 2 (66. 7) 28 (75. 7) 41 (40. 2) 11 (40. 7) 6 (54. 6) 5 (38. 5) 93 (48. 2) 0, 005 0, 004 Retour au sport au même niveau à Q34 N (%) 15 jours 0 0 0 0 0 0 0 0, 113 0, 066 6 semaines 0 1 (2. 7) 22 (21. 6) 1 (3. 7) 1 (9. 1) 2 (15. 4) 27 (14. 0) 2 mois 1 (33. 3) 9 (24. 3) 30 (29. 4) 9 (33. 3) 3 (27. 3) 5 (38. 5) 57 (29. 5) 3 mois 2 (66. 7) 27 (73. 0) 50 (49. 0) 17 (62. 7) 7 (63. 6) 6 (46. 2) 109 (56. 5) Valeurs grisées : variables relevant d'une différence significative suivant la spécialité Résultat (*) : test du réalisé Q : Question Q n : plusieurs réponses possibles Trivial* car 100% des praticiens hors internes sont thésés 42 Une très grande majorité des praticiens interrogés (100% des praticiens non-internes, 98. 45% dans la cohorte entière) est Thésée. Nous constatons une différence significative suivant la spécialité de la représentation des femmes dans cette étude avec une prédominance nette pour la spécialité de Médecine Générale (63, 7%) contre moins de 10% chez les Chirurgiens orthopédistes spécialisés de la cheville. 2/ Analyse bivariée avec ou sans interne Bien qu'interrogés sur leur département d'exercice, cette variable n'est pas exploitée pour l'analyse de nos données. Pour toutes les questions analysées en dehors de la Q26, Q27 et Q32, la prise en compte ou non des internes n'influencent pas le résultat final de significativité. Au sujet du diagnostic le plus probable (Q7), nous relevons une majorité de réponse en faveur de l'entorse grave de cheville pour 73% des praticiens. Les Médecins Généralistes répondent pour 76, 5% d'entre eux entorse grave . En revanche, 32% de Chirurgiens orthopédistes non spécialisés ont besoin d'un examen complémentaire pour conclure. Nous ne notons pas de différence significative pour cette variable (p 0, 239). Pour les variables concernant le test d'Ottawa (Q8, Q9), nous pouvons remarquer qu'il existe une différence significative (p 0, 039) dans la réalisation de ce test suivant la spécialité. Globalement dans notre étude, 30% des praticiens n'utilisent pas ce test de façon systématique, 60% des Chirurgiens orthopédiques non spécialisés ne le réalisent pas contre 68, 6% de réalisation chez les Médecins Généralistes. De plus, pour 57% praticiens la palpation de l'os naviculaire ne fait pas partie des critères d'Ottawa sans différence significative entre les praticiens (p 0, 091). Sur le plan clinique (Q11, Q12), peu de praticiens (17%) réalisent le test de tiroir antérieur en aigu (dans les premières 48h) avec une majorité de réalisation chez les Médecins du sport (40, 7%) contre 12, 8% chez les Médecins Généralistes. Il existe une différence significative concernant la réalisation de ce test en aigu (dans les premières 48h) avec un p 0, 011. En outre, parmi les praticiens ne réalisant pas ce test dans leur pratique (37%), on constate avec une différence significative (p qu'il existe une majorité de Médecins Généralistes (46, 1%) et de Chirurgiens orthopédistes non spécialisés (46, 0 %). 43 Concernant le délai de réalisation, malgré une différence significative entre tous les praticiens, les MPR ainsi que les Médecins du sport et les Chirurgiens orthopédistes spécialisés s'accordent globalement pour une réalisation de ce test à 5 jours lorsqu'ils le réalisent. Sur le plan des examens complémentaires (Q13, Q14, Q15, Q16), les praticiens s'accordent sans différence significative (p 0, 112) sur la réalisation d'examen radiologique de façon systématique pour 94, 3% d'entre eux. Cependant, il existerait une différence significative (p 0, 014) dans le choix de cet examen. En effet, pour 87, 6% d'entre eux la radiographie sera au premier plan alors que seulement 11, 4% (avec une majorité de chirurgiens spécialisés dans la cheville , 36, 4%) se dirigeront vers une échographie en première intention. Enfin, 62, 2% des praticiens réaliseront une échographie de manière systématique devant une entorse grave de cheville avec une différence significative selon la spécialité : prédominance des MPR et les Médecins du sport pour 76, 9% et 81, 5% respectivement. En revanche l'IRM n'est que faiblement plébiscitée avec seulement 6, 2% de réponse favorable sans différence significative (p 0, 681). Concernant l'avis médical (Q17, Q18), seulement 1/3 des praticiens (37%) trouvent licite de demander un avis auprès d'un Chirurgien orthopédique ainsi qu'un avis auprès d'un MPR ou d'un Médecin du sport devant une entorse grave. Plus précisément, le choix d'effectuer une demande d'avis auprès d'un Chirurgien orthopédique n'est pas un choix commun entre nos praticiens et ce choix présente une différence significative (p 0, 001). De même, le choix de demander un avis auprès d'un MPR ou d'un médecin du sport n'est pas non plus commun à tous les praticiens interrogés, avec une différence significative (p 0, 002). Les résultats suggèrent que les Médecins Généralistes s'orientent plus facilement (pour 40, 2%) vers un Chirurgien orthopédiste non spécialisé plutôt que vers un MPR ou un Médecin du sport (35%). A noter que les Chirurgiens orthopédistes non spécialisés ne demandent pas d'avis à leurs collègues MPR ou Médecin du sport et vice versa. Sur le plan médicamenteux (Q19), l'utilisation des AINS semble faire débat avec une différence significative suivant les spécialités (p 0, 001). Les Chirurgiens orthopédistes non spécialisés/spécialisés le prescrivent très facilement (86, 5% et 81, 8% respectivement) alors que les MPR et les Médecins du sport non, pour 38, 5% et 48, 2% respectivement. Le reste du traitement médicamenteux semble, lui, faire consensus entre les spécialistes. Le protocole POLICE (Q21) semble être utilisé majoritairement par les MPR pour 61, 5% contre 16, 8% pour les Médecins Généralistes ou encore 20% pour les Chirurgiens orthopédistes non spécialisés. Il existe de ce fait une différence significative suivant les spécialistes (p Au sujet du protocole de prise en charge (Q23, Q24, Q25, Q26), les praticiens plébiscitent en grande majorité un traitement orthopédique à 75, 1% sans différence significative retrouvée entre les praticiens. 44 Dans le détail de ce traitement, le choix de l'immobilisation se tourne en majorité vers une botte avec appui (37, 8%) avec une différence significative à ce niveau-là (p < 0, 001 en prenant en compte les internes). En relais de cette immobilisation les praticiens se tournent en majorité vers une orthèse de type Aircast pour 47, 2%. Il existe ici une différence significative suivant la spécialité lorsqu'on prend en compte les internes. Cette différence significative disparait si on ne prend pas en compte les internes. La durée d'immobilisation, sans différence significative se trouve entre 2 et 3 semaines (36, 8%). Lorsqu'un traitement fonctionnel est choisi (Q27, Q28), le choix de la contention se fera pour 34, 2% avec une orthèse de type Aircast avec présence d'une différence significative dans le choix de cette contention (si les internes sont pris en compte p 0 , 011). Les praticiens s'accordent alors sur une durée de contention de 2 à 3 semaines. Concernant le choix d'une rééducation par kinésithérapie (Q29), celle-ci doit s'effectuer dès que possible pour la moitié (52, 3%) des praticiens avec présence d'une différence significative nette suivant la spécialité (p 0, 001) : 92, 3% chez les MPR contre 27% chez les Chirurgiens orthopédistes non spécialisés. Au sujet de la décision de reprise du sport avec encadrement (Q32) : - Par des tests cliniques (56, 4%), il existe une différence significative (p avec 100% de choix des MPR contre 36, 4% chez les Chirurgiens orthopédistes spécialisés et 47, 1% de Médecins Généralistes. - Par des tests fonctionnels (46, 9%), il existe une différence significative (p avec 100% de choix des MPR contre 18, 2% chez les Orthopédistes spécialisés et 40% chez les Médecins Généralistes. - L'imagerie est très peu utilisée (2, 6%) dans l'encadrement de la reprise du sport. - L'encadrement par un Médecin du sport (39%) et un Kinésithérapeute (76%) est plébiscité avec tout de même une différence significative suivant les praticiens (p 0, 039). Concernant la prophylaxie (Q33), 48, 2% des praticiens ne préconisent pas l'utilisation d'une contention en prophylactique dont 75, 7% de Chirurgiens orthopédistes non spécialisés et 54, 6% des Médecins du sport avec une différence significative (p 0, 004) suivant la spécialité. Contrairement à eux, 60% des Médecins Généralistes et 46, 2% des MPR plébiscitent une contention prophylactique dans les suites d'une entorse grave de cheville. De plus, le choix de cette contention se tournerait vers l'utilisation d'une attelle souple pour 34% des praticiens. Le retour au sport au même niveau (Q34) est plébiscité à 56, 5% à 3 mois sans différence significative suivant les spécialités (p 0, 066). 45 2/ Analyse sous-groupe : intra et inter-groupe de spécialistes Après avoir réalisé des analyses bivariées nous avons décidé de réaliser une étude en sous-groupes afin d'évaluer la présence d'une différence significative entre ces deux groupes identifiés, dont les résultats d'analyse semblaient proches et pouvaient permettre de les réunir. Au sujet du Tableau 2, il expose pour la totalité de nos variables analysés la présence ou non de différence significative en intra groupe puis entre les groupes A et B (Inter groupe). Pour rappel : - Le groupe A : Médecins Généralistes et les Chirurgiens orthopédiques non spécialisés. - Le groupe B : Chirurgiens orthopédiques spécialisés, MPR et Médecins de sport. Les internes sont à nouveau exclus pour avoir des résultats robustes (car seulement 3 internes) Tableau 2 : Analyse intra et inter groupe, différence de prise en charge Valeur p du Test Exact de Fisher Intra groupe A Intra groupe B Inter-groupes Diagnostic 0. 250 0. 246 0. 451 Critères d'Ottawa 0. 010 0. 649 0. 175 Douleur à la Palpation os jambe 0. 817 0. 587 0. 132 Douleur à la Palpation de l'os Naviculaire 0. 079 0. 654 0. 050 Douleur à la Palpation base 5eme Métatarsien 0. 131 0. 193 1. 000 Impossibilité de faire 4 pas après le traumatisme 0. 488 0. 277 Non connaissance des critères d'Ottawa 0. 022 0. 781 1. 000 Critères applicables si < 18 ans 1. 000 1. 000 0. 341 Pas de pose directe après le traumatisme 0. 049 0. 790 0. 372 Pas de pose 48h après le traumatisme 0. 118 0. 527 0. 404 Existence d'une Fracture osseuse 0. 043 0. 003 1. 000 Rupture du TFLA 0. 008 0. 869 0. 012 46 Rupture 1fx du ligament collatéral latéral 0. 001 0. 420 0. 022 Arrachement osseux de la pointe de la malléole externe 0. 041 0. 653 0. 234 Rupture complète de 2fx du ligament collatéral latéral 0. 807 0. 409 0. 076 Réalisation du Test tiroir antérieur en aigu 0. 414 0. 016 0. 082 Sensibilité du test tiroir antérieur en fonction du délai 0. 781 0. 167 Demande un examen radiologique pour entorse grave de cheville 0. 609 1. 000 0. 070 Choix de l'iconographie en 1er intention 0. 602 0. 741 0. 002 Demande d'une Échographie si entorse grave 0. 121 0. 559 0. 018 Demande d'une IRM si entorse grave 0. 700 0. 410 1. 000 Avis orthopédiste si entorse grave 0. 177 0. 136 Avis MPR ou Médecin du sport si entorse grave 0. 037 1. 000 0. 001 AINS 0. 078 0. 079 0. 004 PARACETAMOL 1. 000 0. 799 0. 211 CODEINE 0. 008 0. 790 1. 000 MORPHINE 1. 000 0. 471 1. 000 CORTICOIDES 0. 609 Trivial 1. 000 ANTICOAG 0. 602 0. 451 0. 855 Protocole RICE 0. 121 0. 886 0. 124 Protocole POLICE 0. 797 0. 811 Traitement chirurgical d'emblée 1. 000 Trivial 0. 113 Choix du traitement en aigu (fonctionnel/ Orthopédique) 0. 671 1. 000 0. 190 Type d'immobilisation si prise en charge orthopédique 0. 135 0. 493 Délais immobilisation initial 0. 586 0. 128 0. 294 Choix de mise en place d'un Relais après l'immobilisation stricte 0. 902 0. 246 Type de contention si choix d'un traitement fonctionnel 0. 384 0. 411 0. 067 Durée de la contention si traitement fonctionnel 0. 008 0. 880 0. 097 Choix de la Rééducation par Kinésithérapie 0. 158 0. 073 Effet bénéfique de la mobilisation articulaire sur la réduction de l'œdème 0. 565 0. 317 0. 001 Effet non bénéfique de la mobilisation articulaire sur la réduction de l'œdème 0. 284 1. 000 0. 011 Effet bénéfique de la mobilisation articulaire sur le recouvrement de l'amplitude de mouvement 0. 570 0. 390 0. 256 Effet non bénéfique de la mobilisation articulaire sur le recouvrement de l'amplitude de mouvement 0. 519 0. 596 0. 127 Efficacité de la kinésithérapie proprioceptive sur la survenue de nouvelles entorses (oui/non) 0. 288 0. 104 0. 656 47 Encadrement par la réalisation de Tests cliniques 0. 703 Encadrement par la réalisation de Test fonctionnel 0. 696 Encadrement par l'utilisation de l'Imagerie 0. 565 1. 000 0. 609 Encadrement par la réalisation de test de performance 1. 000 0. 836 Encadrement par un médecin du sport 0. 534 0. 043 Encadrement par un kinésithérapeute 0. 108 0. 043 0. 566 Prescription d'une Attelle semi-rigide en prophylactique 0. 609 0. 135 0. 070 Prescription d'une Attelle souple en prophylactique 0. 001 0. 396 0. 863 Prescription de Bandes en prophylactiques 0. 012 0. 148 1. 000 Pas de bande en prophylactique 0. 750 0. 419 Délais du retour sport au même niveau 0. 007 0. 650 0. 334 Groupe A : Médecins Généralistes Orthopédistes (non-spé) 139 praticiens Groupe B : Orthopédistes spé MPR Médecins du sport 51 praticiens Les internes sont à nouveau exclus pour avoir des résultats robustes (car seulement 3 internes) Trivial signifie que tout le groupe a choisi la même réponse à cette question. Pas de test de différence significative possible dans ce cas. Variables jaunies : Variables pour lesquelles il existe une différence significative en inter groupe Valeurs grisées : Variables relevant d'une différence significative Il existe 12 variables (en jaune) pour lesquelles il existe une différence significative entre les deux groupes (A et B) et pour lesquelles la différence en intra groupe est non significative donc considérée comme identique . Au sujet de la définition de l'entorse grave de cheville on remarque qu'il n'existe pas de différence significative entre nos deux groupes pour l'intitulé rupture complète de 2 faisceaux du ligament collatéral latéral . De plus, les deux groupes s'accordent pour la réalisation systématique d'un examen radiologique en cas d'entorse grave de cheville avec un p 0, 070. Dans la réalisation du test du tiroir antérieur dans les premières 48 heures, on s'aperçoit qu'il n'existe pas de différence entre les deux groupes. Néanmoins on constate que dans le groupe B les médecins spécialisés le pratiquent plus souvent que les chirurgiens spécialisés à la phase aigu avec une différence significative (p 0, 016). Pour rappel, il n'est réalisé à la phase aigu dans notre étude que par seulement 17% des praticiens. En revanche, il semble que le groupe B l'utilise plus fréquemment entre J 0 et J5 après le traumatisme alors que le groupe A ne réalise globalement ce test que peu fréquemment. Il existe donc une différence significative concernant le délai de réalisation de ce test avec une présomption très forte (p 48 Concernant le choix iconographique en première intention il existe une différence significative entre nos deux groupes avec une présomption forte (p 0, 002) : Les deux groupes militent de façon importante pour une radiographie en première intention, pour 25% du groupe B l'échographie peut être un examen de choix en première intention. De plus, nous observons que le groupe B réalise plus fréquemment une échographie de manière systématique comparativement au groupe A dans la prise en charge globale de l'entorse grave de cheville et cela avec une différence significative de forte présomption (p 0, 018). Le choix d'un avis orthopédique devant une entorse grave de cheville présente une différence significative avec une présomption très forte (p entre les deux groupes. En effet le groupe A et ses Médecins Généralistes se tournent plus facilement vers les Chirurgiens orthopédiques devant une entorse grave de cheville. Contrairement aux médecins du groupe B (MPR et Médecins du sport entre autres) qui ne nécessitent que très rarement un recours à des Chirurgiens orthopédiques. Les AINS dans l'entorse grave de cheville semblent être moins utilisés dans le groupe B comparativement au groupe A avec une différence significative entre ces groupes avec une présomption très forte (p L'utilisation des AINS dans chaque groupe apparat au demeurant assez homogène en l'absence de significativité. Sur le plan médicamenteux, le Paracétamol ainsi que l'anticoagulation préventive sont tous les deux choisis par la majorité des praticiens sans différence significative entre les deux groupes. En effet, les anticoagulants sont prescrits par une majorité de praticiens tous groupes confondus avec 77, 5% des Médecins Généralistes et 84, 6% des MPR entre autres prescrivant ce médicament lorsqu'il est indiqué. Au sujet des protocoles, le groupe A n'utilise vraisemblablement pas le protocole POLICE comparativement au protocole RICE largement plébiscité dans ce groupe. En revanche, les praticiens du groupe B ne semble pas étranger à l'utilisation du protocole POLICE dans leur pratique. On note la présence d'une différence significative entre les deux groupes avec une très forte présomption (p concernant l'utilisation en pratique du protocole POLICE. Le type d'immobilisation choisie dans le groupe A tend de façon équivalente vers une botte avec appui ainsi que vers une botte sans appui contrairement au groupe B qui tranche davantage sur la première de ces deux propositions. Cette distinction dans le choix de l'immobilisation lors d'une prise en charge orthopédique présente une différence significative avec une très forte présomption (p Il est intéressant de signaler aussi que l'immobilisation par botte plâtrée est quasi exclusivement choisie par les praticiens du groupe A. De plus, le relais de cette immobilisation semble se diriger vers une orthèse de type Aircast pour une grande partie des praticiens avec tout de même une différence significative entre les deux groupes (p 49 Par ailleurs, le type de contention lors d'une prise en charge fonctionnelle se tourne globalement vers une Orthèse de type Aircast. Les praticiens qui utilisent ce type de contention en aigu semble être d'accord puisqu'on ne retrouve pas de différence significative entre nos deux groupes ainsi que pour sa durée de port qui sera placée entre 2 et 3 semaines. Concernant le choix de la rééducation par de la kinésithérapie, le groupe A a tendance à la plébisciter dès que possible avec 48% des Médecins Généralistes. Dans le groupe B, 92% des MPR ainsi que 81, 5% des médecins du sport plébiscitent cette prise en charge dès que possible. Le choix concernant cette rééducation par de la kinésithérapie diffère de façon significative entre nos deux groupes avec une très forte présomption (p en faveur du groupe B qui plébiscite cette prise en charge dès que possible. De plus, l'idée que la mobilisation articulaire a un effet bénéfique sur la diminution de l'œdème et sur la notion de range of motion dans la prise en charge de l'entorse grave de cheville semble plus admise dans le groupe B que dans le groupe A. Au sujet de la notion de diminution de l'œdème grâce à la mobilisation articulaire il existe une différence significative entre nos deux groupes (p 0, 009) en faveur du groupe B. Enfin, la notion d'encadrement par des tests de performances après une entorse grave de cheville semble acquise pour 18% à 26% des MPR, chirurgiens spécialisés et MPR. En revanche, seulement 5% des Médecins Généralistes et Chirurgiens orthopédistes non spécialisés mentionnent cette notion. De cela découle la présence d'une différence significative avec une très forte présomption entre nos deux groupes (p 50 DISCUSSION 51 1/ Rappel des principaux résultats L'étude réalisée a permis de mettre en exergue une disparité de prise en charge globale de l'entorse grave de cheville suivant la spécialité. 2/ Confrontation des résultats avec les données de la science Sur le plan clinique - Au sujet des critères d'Ottawa : Pour rappel il s'agit de critères internationaux guidant le praticien dans son choix de réaliser une imagerie devant une entorse de cheville afin d'éliminer une fracture (13). Dans notre étude nous avons notifié qu'ils n'étaient pas faits de façon systématique. En effet, environ 1/3 des praticiens ne le réalisent pas de manière systématique devant une entorse de cheville. Une revue systématique a pourtant montré, au travers d'études préalables, que ce test avait une sensibilité allant de 94% à 99% mais une spécificité variant de 10% à 79% suivant les études dans l'aide à l'exclusion d'une fracture de la cheville (14). Cette variation en termes de spécificité peut s'expliquer justement par une différence de connaissance des critères d'Ottawa et de leurs applications dans la pratique quotidienne. Nos résultats illustrent ces hypothèses : de par la non pratique systématique et la mauvaise connaissance de ces critères naissent probablement de nombreux faux positifs qui impactent la spécificité de ce test. En outre, il est important de rappeler que la palpation de l'os naviculaire fait partie intégrante des critères d'Ottawa alors que 57% des praticiens de notre étude ne la réalisent pas. - Sur le plan clinique, nous avons pu constater que seuls 1/3 des praticiens réalisent un test de tiroir antérieur dans les premières 48h dans leur pratique avec seulement 13% des Médecins Généralistes et moins de 18% de Chirurgiens orthopédiques. Or, il s'agit d'un test primordial dans la clinique de l'entorse de cheville qui évalue la fonction du ligament talo fibulaire antérieur (TFLA), ligament le plus souvent touché dans l'entorse grave de cheville (15)(16). De plus, il s'agit d'un test présentant une sensibilité et une spécificité de 84% et de 96% respectivement lorsqu'il est réalisé entre 4 et 6 jours après le traumatisme(17). Globalement les MPR, les Médecins du sport et les Chirurgiens orthopédistes spécialisés réalisent ce test dans notre étude dans le bon délai, contrairement aux Médecins Généralistes. Par ailleurs, l'examen clinique est toujours essentiel en urgence mais n'est pas suffisant à établir un diagnostic de gravité. Une étude a montré que la clinique ne pouvait se passer d'un examen iconographique pour évaluer la gravité de l'entorse (18). Au sujet de la définition de l'entorse grave de cheville Pour 83, 9% des praticiens interrogés, une entorse est dite grave s'il existe une rupture complète de deux faisceaux du LCL. 52 De plus, pour 64, 3% d'entre eux, ils considèrent qu'elle est grave s'il existe aussi un arrachement de la pointe malléolaire externe peu ou non déplacé. En réalité la réponse à cette question n'est pas véritablement consensuelle. Cliniquement, l'entorse sévère révèle un trouble fonctionnel de la marche avec un hématome et un œdème très importante au niveau de la cheville (19). Dans la littérature, une entorse grave de cheville, implique une rupture totale de deux faisceaux du ligament collatéral latéral (LCL), le TFLA ainsi que le LCF (ligament calcanéo fibulaire)(20) (21). On peut aussi parler d'entorse grave de cheville lors d'un arrachement osseux de moins de 3 mm au niveau malléolaire externe, en distal (22). Globalement on peut admettre qu'au fur et à mesure des années nous sommes passés d'une classification anatomique à une classification plus fonctionnelle . Mais il reste toujours utile, en termes de prise en charge thérapeutique, d'étiqueter anatomiquement notre atteinte par des examens iconographiques. La place de l'imagerie dans le diagnostique Les personnes ayant une entorse grave de cheville répondent classiquement aux critères d'Ottawa et donc bénéficient aisément d'une imagerie afin d'écarter une fracture de la cheville (14). Bien que la réalisation d'une imagerie en première intention dans la prise en charge de l'entorse grave de cheville fasse consensus (94, 3% de réalisation), le choix de cette imagerie se dirigeait globalement vers la radiographie (87, 7%). En pratique, après avoir éliminé une fracture à la radiographie, le diagnostic d'entorse grave de cheville pourra être seulement clinique sur un faisceau d'argument, mais la précision de l'atteinte anatomique pourra être complétée par une échographie. Cliniquement, l'association d'une douleur importante, avec hématome, impotence fonctionnelle, une douleur à la palpation de la fibula distale et d'un test du tiroir antérieur positif validera avec une bonne sensibilité (84%) et spécificité (96%) un diagnostic d'entorse grave de cheville (19)(23). Sur le plan des possibilités iconographiques, des études valident le fait que l'échographie reste à ce jour l'examen le plus facilement réalisable et au moindre coût avec une sensibilité approchant les 100% dans l'évaluation de lésions ligamentaire de cheville (24)(25). De plus, il semblerait que l'IRM pourrait jouer un rôle intéressant dans les entorse graves de cheville lorsque le diagnostic échographique n'est pas certain ou lorsqu'il s'agit d'un traumatisme avec atteintes anatomiques multiples (26). Toutefois, son accès et son coût n'en fait pas aujourd'hui un examen de première ligne bien que présentant une meilleure sensibilité et spécificité par rapport aux autres examens (27). L'échographie reste ainsi l'examen de première intention dans l'entorse grave de cheville. Par sa sensibilité et son caractère dynamique elle permet d'étiqueter de manière très précise, les lésions ligamentaires, dont la nature et la gravité conditionnent la prise en charge thérapeutique. Elle a pour principal inconvénient de rester moniteur dépendant. 53 Protocole RICE / POLICE Notre étude montre que le protocole RICE (Rest, Ice, Contention, Elevation) est très utilisé (88, 6%) devant une entorse grave de cheville. Or, Ce protocole a souvent été utilisé mais peu critiqué par des d'études bien menées. Ces dernières années, quelques études ont évalué l'efficacité relative de ce protocole, en mettant en avant le faible intérêt du repos (Rest). En effet, la plupart des études militent pour une mobilisation a minima en post traumatique (28). L'efficacité de la cryothérapie seule n'est pas elle-même démontrée sur la diminution de la douleur et de l'œdème après une entorse de cheville (29). De plus, la contention seule ne serait pas elle-même efficace d'après les rares études effectuées et ne réduirait pas de manière efficace l'œdème en post traumatique (30). Finalement, on constate un faible niveau de preuves des aspects individuels de RICE, à l'exception de la cryothérapie dans la situation unique o elle est réalisée en association avec une thérapie par l'exercice (29)(23). Le protocole POLICE (Protection, Optimal loading, Ice, Compression, Elevation) est, quant à lui, très peu utilisé par nos praticiens (seulement 27, 4%). Les dernières études font de ce protocole un remplaçant idéal au protocole RICE car il promeut en plus la notion de dynamisme, contrairement au protocole RICE qui était plus statique. En effet, le protocole POLICE milite pour une prise en charge plus fonctionnelle axée vers la mobilité et la remise en charge rapide (31). Finalement, il serait probablement plus bénéfique de remplacer le repos par un programme de réadaptation équilibré et progressif o une activité précoce encourage un rétablissement prompt. Prise en charge médicamenteuse Sur le plan médicamenteux, le choix de l'AINS reste débattu avec une majorité de prescription chez les Médecins Généralistes (71, 6%) ainsi que chez les Orthopédistes non spécialisés (86, 5%) contrairement aux MPR (38, 5%) et Médecins du sport (48, 2%). En effet, des études ont révélé que les anti inflammatoires per os auraient des effets bénéfiques sur la diminution de formation de l'œdème ainsi que sur la douleur à court et moyen terme sans augmentation significative du nombre d'effets indésirables (32). En outre, concernant les traitement topiques comme le Diclofénac, une étude randomisée réalisée en double aveugle a montré la non-amélioration de la symptomatologie en le comparant à un placebo sur la douleur de l'entorse de cheville (33). A contrario, une autre étude s'appuie sur une hypothèse physiopathologique selon laquelle les AINS, par leur activité, diminueraient l'apport d'éléments sanguins importants nécessaires à une bonne cicatrisation, sur le site du traumatisme (34). Nous trouvons que cette notion de physiopathologie peut être au premier abord séduisant mais qu'elle reste encore à étayer. Nous nous trouvons donc devant un rapport entre un constat objectif qui est la réduction de l'œdème et de la douleur et une notion qui sera davantage théorique/physiopathologique quant aux phénomènes de ralentissement de la cicatrisation . 54 Par ailleurs, les praticiens s'accordent à prescrire du PARACETAMOL de manière systématique (pour 95, 9% d'entre eux) ainsi qu'une anticoagulation préventive si besoin (73, 6%). Prise en charge orthopédique ou fonctionnelle ? Sur le plan de la prise en charge fonctionnelle ou orthopédique, devant une entorse grave de cheville, nous pouvons constater que 75% des praticiens militent davantage pour une prise en charge orthopédique avec une immobilisation pour une grande majorité par botte de marche avec ou sans appui (76%) de 2 à 3 semaines dans 1/3 des cas ; plutôt que pour une prise en charge fonctionnelle (seulement 25%). De plus, il est important de notifier que seulement 11% des praticiens interrogés optent pour une botte plâtrée et qu'ils sont quasi exclusivement MG ou CNS. Toutefois, nos résultats ne tendent pas vers ce qui semble être la prise en charge d'usage dans la littérature. D'après certaines études, une prise en charge fonctionnelle conduirait à un retour au sport au même niveau et de façon plus rapide qu'une prise en charge orthopédique (35), ainsi que d'un retour au travail plus rapide comparativement au traitement orthopédique (22). En terme de satisfaction thérapeutique éprouvée par le patient, le traitement fonctionnel serait, lui aussi, le plus adapté (36). De plus, une étude comparative prospective et randomisée bien menée met en avant le choix d'un traitement fonctionnel comparativement au traitement orthopédique dans la prise en charge des entorses avec rupture ligamentaire (entorse sévère) (37). Néanmoins, il a aussi été démontré dans des études à haut niveau de preuve comme celle du Pr S E Lamb et du Pr Marsh de 2009 parue sur le Lancet qu'une courte période ( jours) d'immobilisation avec un plâtre ou un support rigide peut être une valeur ajoutée dans le traitement des lésions ligamentaires latérales sévères (9)(37)(38). En effet, il semblerait qu'une immobilisation avec une botte avec appui dans les premiers jours auraient un impact non négligeable en termes de diminution des douleurs ainsi que dans la réduction de l'œdème. Des études doivent encore être menées à ce sujet mais cette immobilisation pourrait jouer un rôle bénéfique dans le pronostique fonctionnel global. Le traitement fonctionnel : Le traitement fonctionnel s'articule en trois axes : - Le choix d'une contention - La kinésithérapie - Les exercices de mobilisation articulaire manuels Tout d'abord le choix de la contention ainsi que sa durée Dans notre étude le choix se portait davantage sur une orthèse de type Aircast pour 34% des praticiens avec une durée de contention entre 2 et 3 semaines pour 25% de notre échantillon. Le choix d'une contention en particulier ; et la supériorité qu'aurait une contention sur une autre, restent des questions très discutées (39). 55 De plus, la revue systématique de la Cochrane ne statuait pas de manière claire sur l'intérêt d'une contention lors d'une prise en charge fonctionnelle mais, si nécessaire, suggérait une préférence pour une orthèse rigide en première intention par rapport à un bandage élastique (type strapping par exemple) (40). Enfin, les études s'accordent sur la durée de contention allant de 4 à 6 semaines (23)(36)(40). - La kinésithérapie et Les exercices de mobilisation articulaire manuels La rééducation par la kinésithérapie est une étape essentielle et déterminante de la prise en charge fonctionnelle. Dans notre étude, 52% des praticiens seulement militent pour une rééducation dès que possible alors que de nombreuses études soulignent l'intérêt d'une reprise rapide de la kinésithérapie proprioceptive dans la prise en charge globale de l'entorse grave de cheville (41)(42). En effet, ces exercices consistent à une rééducation proprioceptive et antalgique visant à réduire le risque de récurrence et d'instabilité après un premier épisode d'entorse grave de cheville (41)(43). Enfin, les exercices de mobilisation articulaires manuels sont complémentaires de cette prise en charge en aigu / dans les premiers jours. En effet, il a été décrit un gain en terme de diminution de la douleur ainsi qu'un gain fonctionnel en terme d'amplitude articulaire (ROM) (44). Il serait intéressant donc d'effectuer dans un premier temps une kinésithérapie de drainage et de mobilisation articulaire en respectant bien l'anatomie lésionnelle. Puis une rééducation avec renforcement et exercice de proprioception après une réévaluation clinique. Synthèse en termes de prise en charge globale L'utilisation d'une contention par botte avec appui comme le suggèrent 37% des praticiens semble finalement présenter certains avantages. En effet, le fait d'avoir une contention efficace grâce à cet outil associée à un appui et à une kinésithérapie douce concoure à un bénéfice global en termes de sécurité anatomique mais aussi de maintien d'un drainage vasculaire efficace grâce au retour veineux plantaire. De plus, la possibilité d'enlever la botte permet au patient de pouvoir faire de la cryothérapie plusieurs fois par jour et permet au kinésithérapeute de proposer des techniques de drainage ou de cryothérapie compressive précocement, associées à des mobilisations douces. En parallèle, sous couvert d'un suivi efficace nous pouvons proposer un retour au travail plus rapide à nos patients (avec ou sans canne) avec appui et avec une sécurité concernant le maintien de la cheville. Après une première phase de kinésithérapie suivie d'une réévaluation clinique il sera possible de débuter des exercices plus soutenus en incluant de la proprioception. Finalement, le choix entre une prise en charge orthopédique et/ou fonctionnelle semble ne pas être si tranché et apparait complémentaire avec l'initiation possible d'une immobilisation de courte durée relayée par une contention plus souple encadrée dès le traumatisme par de la mobilisation articulaire et de kinésithérapie progressive. 56 Modalités de reprise du sport Les questions au sujet de la reprise du sport et ses modalités font globalement débat de manière significative chez nos praticiens : - Reprise encadrée : Les études ne sont pas claires à ce sujet, mais globalement il existerait une corrélation entre les exercices supervisés et la reprise du sport comparativement à une prise en charge de façon isolée (45) (43). De plus, des tests cliniques et de performances peuvent aider à une reprise après une entorse mais sont souvent réservés à une catégorie spécifique de sportif (athlètes) (46). Finalement, un programme de réhabilitation intégrant des exercices d'étirement, d'agilité et de puissance pourraient être intéressant à mettre en place afin d'établir un suivi post entorse de cheville avec une prise en charge pluridisciplinaire (47). - Contention prophylactique ? Les praticiens de notre étude plébiscitent pour la majorité d'entre eux une contention prophylactique (51, 8%). La prophylaxie par attelle souple (34%) semble être la plus utilisée chez nos praticiens avec tout de même une différence significative suivant la spécialité. Les études ont révélé que, dans certains sports et en fonction de la gravité de l'entorse, il était recommandé d'utiliser de manière prophylactique un support externe (attelle ou strapping) de la cheville (48)(49), lors des exercices de changement de direction ou de fractionné. Le choix de ce support de cheville externe dépendra du sport exécuté(50). Il est aussi ajouté que cette prophylaxie doit être un outil complémentaire à une physiothérapie proprioceptive adéquate. - Délai de reprise du sport Au sujet de cette notion, les praticiens de notre étude s'accordent globalement pour une reprise du sport au même niveau à 3 mois, sans différence significative entre les praticiens. Il est d'abord important de bien comprendre que le RTS (retour au sport) ne se fait pas en une fois. Le patient passera d'abord par une étape essentielle, le retour à la participation : notre sportif sera prêt à reprendre une activité physique mais pas encore à reprendre une activité sportive (51). En fonction de la nature du sport pratiqué, aux différents résultats de kinésithérapie (tests d'équilibre, de proprioception, de force, d'amplitude de mouvement et d'agilité) ainsi qu'aux facteurs psychologiques, le patient pourra reprendre son activité physique antérieure dans un objectif de retour à la performance (52)(51). Ainsi, dans certains cas, le patient peut espérer un retour à la participation après 4 semaines et un retour au sport après 8 semaines (53). 57 3/ Limites de l'étude : Tout d'abord au sujet du questionnaire en lui-même, à la lecture des résultats il est possible de penser que certaines questions manquent de précision sur les intitulés. Ces manques de précisions et donc ce défaut de formulation peuvent amener des biais de méthode ainsi que des biais d'information sur notre étude. De plus, il nous a été rapporté en commentaire que, lors de la réalisation du questionnaire, il aurait été probablement plus pertinent de laisser une hypothèse ne sait pas pour certaines questions. Il existe aussi un biais déclaratif concernant la réalisation en lui-même du questionnaire par la rigueur avec laquelle serait réalisé celui-ci. Concernant le recrutement, l'étude aurait été probablement plus démonstrative si le nombre d'auditionnés avait été plus important. En termes de délai nous tombions pendant la période du COVID o les praticiens recevaient tous les jours de nombreux mails. Probablement que si les déplacements avaient été plus faciles, nous aurions pu aller à la rencontre de certains praticiens pour stimuler la réalisation de ce questionnaire. Enfin, nous regrettons n'avoir eu que peu de réponses d'interne de première année d'orthopédie qui aurait pu révéler davantage d'informations en termes de formation universitaire au sein des facultés. En termes d'analyse de données, nous avons constaté que l'âge était associé à la spécialité. Il est donc possible que l'âge soit pour certaines variables un biais de confusion potentiel. En revanche on peut notifier la pertinence de l'étude en termes de méthodologie avec les réponses de différents spécialistes venant de deux régions voisines. Nous n'avons à notre connaissance jamais lue d'études similaires concernant cette pathologie. Le nombre de réponses (209) sur une courte période est aussi un témoin favorable à cette étude. 4/ Proposition d'un protocole Dans cette partie nous allons proposer un protocole de prise en charge de l'entorse grave de cheville en synthèse de cette étude à l'aide de nos résultats et de la littérature médicale. J-0 - Traumatisme - Arrivée du patient dans une structure de soin (service des urgences ou cabinet médical) - Examen clinique : o Bilatéral et comparatif. 58 o Examen clinique dans les limites du possible suivant la douleur le jour du traumatisme. o Inspection (hématome/œuf de pigeon/ plaies) o Possibilité de poser le pied au sol ? Marche ? Déformation ? o Puis palpation et mobilités avec Testing ligamentaire si possible (ne pas insister si patient douloureux) o Réalisation des critères d'Ottawa. - Radiologie avec incidences suivantes : Face Profil Rotation interne de face à 30 degrés et en fonction de l'examen clinique. - Diagnostique entorse grave de cheville fortement suspecté - Traitement si possible en suivant le protocole POLICE : o Protection et Optimal Loading : Botte avec appui (pour 10 jours maximum) et paire de canne anglaise en aide (pour 5 jours maximum) (ajouter une prophylaxie par anticoagulation si pose du pied impossible) o Ice : Glaçages plusieurs fois par jour. o Contention : chaussette de contention pour favoriser le reflux. o Élévation du membre pour diminuer l'œdème. o Médicamenteux : Doliprane et antalgiques simples. Anti-inflammatoires en fonction des habitudes du praticien et du patient, possible en cure courte sur 2-5 j à 48h du traumatisme J-1 - Début de la Kinésithérapie douce avec mobilités articulaires sur amplitudes faibles : quelques degrés. Drainage manuel et par machine de cryothérapie compressive. Travail musculaire en isométrique au niveau des muscles de la cheville. Entretien musculaire global en parallèle. J-3 J-5 - Réévaluation clinique avec Test du tiroir antérieur. - Échographie pour évaluation anatomique de la cheville. J10 à J-14 - Relais immobilisation par une orthèse semi rigide. Semi rigide en fonction des sensations du patient et de la clinique. Privilégier la marche en sécurité avec botte plutôt qu'un relai par orthèse trop précoce. - Adapter la rééducation, augmentation des amplitudes articulaires en mobilisation passive et début de la rééducation en renforcement musculaire concentrique en évitant les douleurs. J21 J-28 - Initier une kinésithérapie proprioceptive et dynamique - Poursuivre le renforcement en commençant un travail en excentrique. J 28 - Reprise de l'activité physique progressive, en l'absence d'œdème : course à pied dans l'axe sur distance courte, saut 59 J42 J49 - Consultation de réévaluation clinique systématique. La cheville doit être souple, sèche et stable. - Autorisation à la reprise du sport sans contact et réathlétisation intensifiée. J56 - J63 - Reprise des entrainements collectifs sans puis avec contact. J70 - J84 - Reprise des matchs 60 CONCLUSION 61 L'objectif de recensement au sujet de la prise en charge de l'entorse grave de cheville chez des praticiens de différentes spécialités a pu finalement être réalisé et a été à la hauteur de nos espérances durant cette étude. Les nombreuses différences significatives de réponses au sujet de notre questionnaire semblent valider notre hypothèse selon laquelle la prise en charge de l'entorse grave de cheville ne relevait à priori pas d'un consensus entre les différentes spécialités. Par ailleurs, les résultats relevés ont permis de détacher deux groupes bien distincts (Groupe A : MG et CNS et le groupe B : MPR, Médecin du sport et CS) et d'en relever des différences bien spécifiques. L'analyse en sous-groupe laisse à penser que cette différence de prise en charge relève probablement d'une hétérogénéité de formation et d'apprentissage au sujet de cette pathologie. La confrontation des résultats de prise en charge entre nos praticiens et ce qui est réalisé dans la littérature médicale montre certaines disparités avec tout de même une absence de recommandations évidentes. Or, L'entorse grave de cheville est une pathologie qui, de par sa fréquence et de son coût, est devenue au fil des années un enjeu de santé publique ; et, le Médecin Généraliste fait partie intégrante de la première ligne de prise en charge de cette pathologie. Nous constatons qu'il n'est probablement pas assez formé. De plus, il ne faut pas oublier qu'il n'est pas simplement question d'un problème mécanique mais qu'une pathologie comme celle-là peut avoir aussi des répercussions médico psychologiques importantes. Il ne s'agit pas d'une simple pathologie. Existe-t-il finalement un problème de statut ? Les Médecins Généralistes considèrent-ils que l'entorse de cheville soit une pathologie de spécialiste traumatologique ? Il est donc impératif de traiter cette pathologie aigu de manière bien encadrée et protocolisée afin de réduire le temps de retour au travail tout en permettant au patient de retrouver une fonctionnalité articulaire rapide et sécure. Cette étude pourrait être le prérequis à la prise de conscience au sujet d'une pathologie commune et être le point de départ d'une réflexion autour d'un protocole consensuel et pluridisciplinaire. 62 ANNEXES 63 64 Annexe 1 : Algorithme POLICE (54) 65 Annexe 2 : Questionnaire Vous recevez un patient de 25 ans qui se présente à la consultation accompagné d'un ami en raison d'un traumatisme de la cheville droite lors d'un foot en salle ce jour. On ne retrouve pas d'antécédent de traumatisme de la cheville chez ce patient. Le patient est devant vous et présente cliniquement une douleur très importante au niveau de sa cheville droite. De plus, il est incapable de poser le pied au sol pour marcher. Il vous signale un craquement lors du traumatisme et un gonflement quasi immédiat. A l'examen clinique, sa cheville droite est oedématiée notamment en regard de la malléole externe ainsi que sous la malléole interne. Il présente à la palpation une douleur située en regard du bord antéro-inférieur de la malléole externe. Le reste de l'examen clinique est limité au vue de la symptomatologie douloureuse du patient. Le testing musculaire isométrique est indolore, la sensibilité normale et les pouls sont présents sans anomalie cutanée. Patient sportif, non fumeur, pas d'antécédent particulier. Pas d'allergie. 66 67 68 69 70 71 72 BIBLIOGRAPHIE 73 1. Kajetanek C, Khiami F. Évaluation et traitement des entorses de la cheville dans le cadre de l'urgence. EMC-AKOS(Traité de Médecine). 2017 ; 12(4) : 1-5(Article 8-3105). 2. Gribble PA, Bleakley CM, Caulfield BM, Docherty CL, Fourchet F, Fong DT-P, et al. Evidence review for the 2016 International Ankle Consortium consensus statement on the prevalence, impact and long-term consequences of lateral ankle sprains. Br J Sports Med. déc 2016 ; 50(24) : 1496505. 3. Gribble PA, Bleakley CM, Caulfield BM, Docherty CL, Fourchet F, Fong DT-P, et al. 2016 consensus statement of the International Ankle Consortium : prevalence, impact and long-term consequences of lateral ankle sprains. Br J Sports Med. 1 déc 2016 ; 50(24) : 14935. 4. Verhagen EALM, van Mechelen W, de Vente W. The Effect of Preventive Measures on the Incidence of Ankle Sprains : Clinical Journal of Sport Medicine. oct 2000 ; 10(4) : 2916. 5. Hertel J. Functional Anatomy, Pathomechanics, and Pathophysiology of Lateral Ankle Instability. J Athl Train. 2002 ; 37(4) : 36475. 6. SFMU. Actualisation de la Conférence de Consensus L'entorse de cheville au service d'Urgence . 2004 ; 7. Christophe Castelain, Michel Christofilis. FMPMC-PS - Orthopédie - L'entorse de la Cheville. : 252. 8. Edgard-Rosa G, Aharoni C, Azuelos A. Orthopédie et Traumatologie. 8ème. 2015. 330 p. (KB). 9. Lamb S, Marsh J, Hutton J, Nakash R, Cooke M. Mechanical supports for acute, severe ankle sprain : a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. The Lancet. févr 2009 ; 373(9663) : 57581. 10. Yves Tourné, Christian Mabit. La Cheville Instable. Elsevier Masson. 2015. 376 p. 11. Netter FH. Atlas d'anatomie humaine. 4 ème édition. Elsevier Masson ; 2017. 628 p. 12. Kapandji AI (1928-2019) A. Anatomie fonctionnelle : hanche, genou, cheville, pied, voûte plantaire, marche. Maloine ; 2009. 308 p. 13. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Worthington JR. A study to develop clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Annals of Emergency Medicine. avr 1992 ; 21(4) : 38490. 14. Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot : systematic review. BMJ. 22 févr 2003 ; 326(7386) : 417. 15. Delahunt E, Bleakley CM, Bossard DS, Caulfield BM, Docherty CL, Doherty C, et al. Clinical assessment of acute lateral ankle sprain injuries (ROAST) : 2019 consensus statement and recommendations of the International Ankle Consortium. British Journal of Sports Medicine. oct 2018 ; 52(20) : 130410. 16. Fong DT-P, Hong Y, Chan L-K, Yung PS-H, Chan K-M. A systematic review on ankle injury and ankle sprain in sports. Sports Med. 2007 ; 37(1) : 7394. 17. van Dijk CN, Lim LS, Bossuyt PM, Marti RK. Physical examination is sufficient for the diagnosis of sprained ankles. J Bone Joint Surg Br. nov 1996 ; 78(6) : 95862. 18. Banihachemi JJ, Courtois G, Ravey JN, Jund J, Saragaglia D. Pertinence de l'examen clinique en urgence pour le diagnostic des ruptures des faisceaux antérieur et moyen du ligament collatéral latéral de la cheville. Journal de Traumatologie du Sport. 1 juin 2020 ; 37(2) : 807. 19. Beynnon BD, Renstrm PA, Haugh L, Uh BS, Barker H. A Prospective, Randomized Clinical Investigation of the Treatment of First-Time Ankle Sprains. Am J Sports Med. sept 2006 ; 34(9) : 140112. 74 20. Ferran NA, Maffulli N. Epidemiology of Sprains of the Lateral Ankle Ligament Complex. Foot and Ankle Clinics. sept 2006 ; 11(3) : 65962. 21. Malliaropoulos N, Papacostas E, Papalada A, Maffulli N. Acute Lateral Ankle Sprains in Track and Field Athletes : An Expanded Classification. Foot and Ankle Clinics. sept 2006 ; 11(3) : 497507. 22. Konradsen L, Hlmer P, Sndergaard L. Early Mobilizing Treatment for Grade III Ankle Ligament Injuries. Foot & Ankle. oct 1991 ; 12(2) : 6973. 23. Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, Doelen BFW van der, Bekerom MP van den, Dekker R, et al. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains : update of an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med. 1 août 2018 ; 52(15) : 956956. 24. Singh K, Thukral CL, Gupta K, Singh A. Comparison of high resolution ultrasonography with clinical findings in patients with ankle pain. J Ultrason. 2018 ; 18(75) : 31624. 25. Park JW, Lee SJ, Choo HJ, Kim SK, Gwak H-C, Lee S-M. Ultrasonography of the ankle joint. Ultrasonography. oct 2017 ; 36(4) : 32135. 26. Margetic P, Salaj M, Lubina IZ. The Value of Ultrasound in Acute Ankle Injury : Comparison With MR. Eur J Trauma Emerg Surg. avr 2009 ; 35(2) : 1416. 27. Oae K, Takao M, Naito K, Uchio Y, Kono T, Ishida J, et al. Injury of the tibiofibular syndesmosis : value of MR imaging for diagnosis. Radiology. avr 2003 ; 227(1) : 15561. 28. van den Bekerom MPJ, Struijs PAA, Blankevoort L, Welling L, van Dijk CN, Kerkhoffs GMMJ. What Is the Evidence for Rest, Ice, Compression, and Elevation Therapy in the Treatment of Ankle Sprains in Adults ? J Athl Train. août 2012 ; 47(4) : 43543. 29. Bleakley C, McDonough S, MacAuley D. The Use of Ice in the Treatment of Acute Soft-Tissue Injury : A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Am J Sports Med. janv 2004 ; 32(1) : 25161. 30. Rucinski TJ, Hooker DN, Prentice WE, Shields EW, Coté-Murray DJ. The Effects of Intermittent Compression on Edema in Postacute Ankle sprains. J Orthop Sports Phys Ther. août 1991 ; 14(2) : 659. 31. Bleakley CM, Glasgow P, MacAuley DC. PRICE needs updating, should we call the POLICE ? Br J Sports Med. 1 mars 2012 ; 46(4) : 2201. 32. van den Bekerom MPJ, Sjer A, Somford MP, Bulstra GH, Struijs PAA, Kerkhoffs GMMJ. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for treating acute ankle sprains in adults : benefits outweigh adverse events. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. août 2015 ; 23(8) : 23909. 33. Lai PM, Collaku A, Reed K. Efficacy and safety of topical diclofenac/menthol gel for ankle sprain : A randomized, double-blind, placebo- and active-controlled trial. J Int Med Res. avr 2017 ; 45(2) : 64761. 34. Stovitz SD, Johnson RJ. NSAIDs and Musculoskeletal Treatment : What is the Clinical Evidence ? The Physician and Sportsmedicine. janv 2003 ; 31(1) : 3552. 35. Jones MH, Amendola AS. Acute Treatment of Inversion Ankle Sprains : Immobilization versus Functional Treatment. Clinical Orthopaedics and Related Research. févr 2007 ; 455 : 16972. 36. Kerkhoffs GM, Rowe BH, Assendelft WJ, Kelly KD, Struijs PA, van Dijk CN. Immobilisation and functional treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults. The Cochrane Collaboration, éditeur. Cochrane Database of Systematic Reviews. 22 juill 2002 ; CD003762. 37. Prado MP, Mendes AAM, Amodio DT, Camanho GL, Smyth NA, Fernandes TD. A Comparative, Prospective, and Randomized Study of Two Conservative Treatment Protocols for First-episode Lateral Ankle Ligament Injuries. Foot Ankle Int. mars 2014 ; 35(3) : 2016. 38. Uslu M, Inanmaz ME, Ozsahin M, Isk C, Arcan M, Gecer Y. Cohesive Taping and Powered by TCPDF ( 75 Short-Leg Casting in Acute Low-Type Ankle Sprains in Physically Active Patients. Journal of the American Podiatric Medical Association. 1 juill 2015 ; 105(4) : 30712. 39. van den Bekerom MPJ, van Kimmenade R, Sierevelt IN, Eggink K, Kerkhoffs GMMJ, van Dijk CN, et al. Randomized comparison of tape versus semi-rigid and versus lace-up ankle support in the treatment of acute lateral ankle ligament injury. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. avr 2016 ; 24(4) : 97884. 40. Kerkhoffs GM, Struijs PA, Marti RK, Assendelft WJ, Blankevoort L, van Dijk CN. Different functional treatment strategies for acute lateral ankle ligament injuries in adults. The Cochrane Collaboration, éditeur. Cochrane Database of Systematic Reviews. 22 juill 2002 ; CD002938. 41. Zech A, Hbscher M, Vogt L, Banzer W, Hnsel F, Pfeifer K. Neuromuscular Training for Rehabilitation of Sports Injuries : A Systematic Review. Medicine & Science in Sports & Exercise. oct 2009 ; 41(10) : 183141. 42. Hultman K, Fltstrm A, berg U. The effect of early physiotherapy after an acute ankle sprain. Advances in Physiotherapy. janv 2010 ; 12(2) : 6573. 43. Postle K, Pak D, Smith TO. Effectiveness of proprioceptive exercises for ankle ligament injury in adults : A systematic literature and meta-analysis. Manual Therapy. août 2012 ; 17(4) : 28591. 44. Loudon JK, Reiman MP, Sylvain J. The efficacy of manual joint mobilisation/manipulation in treatment of lateral ankle sprains : a systematic review. Br J Sports Med. mars 2014 ; 48(5) : 36570. 45. van Rijn RM, van Ochten J, Luijsterburg PAJ, van Middelkoop M, Koes BW, Bierma-Zeinstra SMA. Effectiveness of additional supervised exercises compared with conventional treatment alone in patients with acute lateral ankle sprains : systematic review. BMJ. 26 oct 2010 ; 341(oct26 1) : c5688c5688. 46. Greisberg J, Gould P, Vosseller JT, Greisberg M, Bandasak N, Dolar R, et al. Performance Function Tests in Assessing Ankle Fitness : JAAOS : Global Research and Reviews. janv 2019 ; 3(1) : e096. 47. Bleakley CM, Taylor JB, Dischiavi SL, Doherty C, Delahunt E. Rehabilitation Exercises Reduce Reinjury Post Ankle Sprain, But the Content and Parameters of an Optimal Exercise Program Have Yet to Be Established : A Systematic Review and Meta-analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. juill 2019 ; 100(7) : 136775. 48. Verhagen EALM, Bay K. Optimising ankle sprain prevention : a critical review and practical appraisal of the literature. British Journal of Sports Medicine. 1 déc 2010 ; 44(15) : 10828. 49. Doherty C, Bleakley C, Delahunt E, Holden S. Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain : an overview of systematic reviews with meta-analysis. Br J Sports Med. janv 2017 ; 51(2) : 11325. 50. Cordova ML, Ingersoll CD, Palmieri RM. Efficacy of Prophylactic Ankle Support : An Experimental Perspective. J Athl Train. 2002 ; 37(4) : 44657. 51. Tassignon B, Verschueren J, Delahunt E, Smith M, Vicenzino B, Verhagen E, et al. Criteria-Based Return to Sport Decision-Making Following Lateral Ankle Sprain Injury : a Systematic Review and Narrative Synthesis. Sports Med. avr 2019 ; 49(4) : 60119. 52. Clanton TO, Matheny LM, Jarvis HC, Jeronimus AB. Return to Play in Athletes Following Ankle Injuries. Sports Health. nov 2012 ; 4(6) : 4714. 53. Abidi NA. Sprains about the foot and ankle encountered in the workmans' compensation patient. Foot and Ankle Clinics. juin 2002 ; 7(2) : 30522. 54. Adrien Jean-Pierre Schwitzguebel, Guillaume Muff. Prise en charge des lésions musculaires aigus en 2018. Rev Med Suisse. 2018 ; 14. Powered by TCPDF ( by TCPDF ( | HAL | Scientific |
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j93 congrès de l'American Association in Cancer Research | WMT16 | Scientific |
Néanmoins, les taux plasmatiques de salmétérol restent faibles lorsque celui -ci est administré par voie inhalée aux doses thérapeutiques. | EMEA_V3 | Medicinal |
4 régulière (par exemple tous les deux mois) des concentrations plasmatiques de mitotane est donc nécessaire après l'interruption du traitement car un relargage prolongé du mitotane est possible. | EMEA_V3 | Medicinal |
Les traitements thrombolytiques (bases théoriques, schémas thérapeutiques, surveillance) | WMT16 | Scientific |
La prudence est conseillée lors de l' administration concomitante de ces deux médicaments. | EMEA_V3 | Medicinal |
La fluorescence des tissus cérébraux induite par le 5-ALA ne permet pas d' obtenir d' information sur la fonction neurologique des tissus sous-jacents. | EMEA_V3 | Medicinal |
Dans une étude clinique réalisée chez 578 patients adolescents, de 12 à 17 ans, l' effet indésirable le plus fréquent était la céphalée ; elle est apparue chez 5, 9% des patients traités avec de la desloratadine et chez 6, 9% des patients recevant du placebo. | EMEA_V3 | Medicinal |
Evaluation de normes céphalometriques du jeune adulte marocain | WMT16 | Scientific |
* la clairance de dialyse du perindoprilate est de 70 ml/ min. | EMEA_V3 | Medicinal |
En voici les raisons : | EMEA_V3 | Medicinal |
Intérêt d'une polychimiothérapie de type MACOP B au cours des lymphomes malins non hodgkiniens associés au SIDA | WMT16 | Scientific |
Etude de 127 cas de stérilisation tubaire | WMT16 | Scientific |
Perspectives de développement de l'outil informatique en soins premiers : une étude Delphi-abaque pluridisciplinaire auprès de 23 experts Claire Sors, Arthur Bermes To cite this version : Claire Sors, Arthur Bermes. Perspectives de développement de l'outil informatique en soins premiers : une étude Delphi-abaque pluridisciplinaire auprès de 23 experts. Médecine humaine et pathologie. 2018. dumas-01908287 HAL Id : dumas-01908287 Submitted on 30 Oct 2018 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. LIENS LIENS Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 122. 4 Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 335. 2- L 335. 10 AVERTISSEMENT Ce document est le fruit d'un long travail approuvé par le jury de soutenance et mis à disposition de l'ensemble de la communauté universitaire élargie. Il n'a pas été réévalué depuis la date de soutenance. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l'utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt une poursuite pénale. Contact au SID de Grenoble : bump-theses@univ-grenoble-alpes. fr UNIVERSITE GRENOBLE ALPES UFR DE MÉDECINE DE GRENOBLE Année : 2018 Perspectives de développement de l'outil informatique en soins premiers : une étude Delphi-abaque pluridisciplinaire auprès de 23 experts PRÉSENTÉE POUR L'OBTENTION DU TITRE DE DOCTEUR EN MÉDECINE THÈSE DIPLÔME D'ÉTAT Par : Claire Sors Arthur Bermes THÈSE SOUTENUE PUBLIQUEMENT À LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE GRENOBLE Le : 18/10/2018 DEVANT LE JURY COMPOSÉ DE Président du jury : Professeur Alexandre Moreau Gaudry Membres : Professeur Laurent Letrilliart Docteur Yoann Gaboreau Docteur Jean-Baptiste Kern (directeur de thèse) L'UFR de Médecine de Grenoble n'entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans les thèses ; ces opinions sont considérées comme propres à leurs auteurs. 1 [Données à caractère personnel][Données à caractère personnel] Sommaire Sommaire. 2 Liste des enseignants titulaires. 3 Remerciements. 7 Serment d'Hippocrate. 10 Liens et conflits d'intérêts : . 11 Résumé. 12 Abstract. 13 Introduction. 14 Matériel et méthodes. 17 Résultats. 20 Discussion. 25 Conclusion. 30 Bibliographie. 32 Liste des acronymes utilisés. 35 Table des matières. 36 Annexes. 37 2 Liste des enseignants titulaires 3 4 5 6 Remerciements Remerciements communs : A Monsieur le Professeur Alexandre MOREAU-GAUDRY : vous nous faites l'honneur de présider notre jury. Veuillez recevoir l'expression de notre sincère gratitude. A Monsieur le Pr Laurent LETRILLIART : Vous nous faites l'honneur de juger notre thèse. Nous vous remercions pour votre disponibilité, et pour l'intérêt que vous portez à notre travail. A Monsieur le Docteur Yoann GABOREAU : vous avez vu natre et encouragé ce projet lors de séminaires, soyez-en vivement remercié. Nous vous remercions d'avoir accepté de juger notre travail. A Monsieur le Docteur Jean-Baptiste KERN : nous te remercions infiniment d'avoir cru à ce projet un peu fou. Merci pour ton écoute attentive et tes précieux conseils pour choisir la méthodologie adaptée en début de projet, sans lesquels ce travail n'existerait pas. Merci pour ta disponibilité sans faille tout au long de ces mois, ta rigueur, et ton enthousiasme. Tu nous as fait progresser et goûter aux joies de la recherche, sois en vivement remercié. A Monsieur Raymond MERLE : Nous vous remercions pour votre gentillesse, vos conseils, et votre aide précieuse sans laquelle nous n'aurions pas pu recruter de patients experts. A Monsieur Pierre CHAPUY : Nous vous remercions vivement d'avoir répondu longuement et en détail à nos questions pour nous aider dans l'utilisation de la méthode Delphi-abaque, dont vous êtes co-fondateur. A Mesdames et Messieurs les experts : sans vous, ce travail n'aurait jamais existé. Nous vous remercions infiniment pour le temps que vous nous avez consacré, pour vos réponses, vos commentaires et idées, vos encouragements. A nos relecteurs de la langue de Shakespeare : nous vous remercions d'avoir relu et corrigé notre résumé en anglais. 7 Remerciements de Claire : A Arthur, quelle audace d'avoir osé t'engager avec moi dans ce projet ! Merci pour ta rigueur, ton implication et ta patience au long de ces mois de travail, toujours dans le calme et la bonne humeur. Au Pr Jean-Luc Crakowski, merci de m'avoir fait découvrir la recherche en stage de master 1 et de m'avoir encouragée à persévérer dans ce projet de thèse alors qu'il était balbutiant. A mes matres de stage de médecine générale ou hospitaliers, aux équipes soignantes, co-internes, collègues et patients, je vous remercie pour vos exemples, enseignements, votre bienveillance, et votre confiance accordée. Merci de m'avoir accompagnée dans l'apprentissage de ce métier passionnant et exigeant, et d'avoir ainsi contribué à me faire devenir le médecin que je suis. A ma famille et à mes amis d'ici ou d'ailleurs, merci pour votre présence essentielle dans les grands et les petits moments de la vie. Merci pour vos encouragements et votre soutien tout au long de ce travail. A la montagne, à la musique, à la Beauté, et à la Vie ! 8 Remerciements d'Arthur : A mon grand-père, pour avoir toujours été mon plus grand supporter. A Claire, pour ton énergie, ta motivation, ta bonne humeur durant tout ce temps de travail passé ensemble. A ma mère et Guy, merci votre indéfectible soutien dans le travail comme dans la vie. A mon père et Latifa, merci d'être toujours là pour moi, merci de préserver cet esprit de famille que nous avons. A mes frères et sœurs, Sarah, Shani, Léo, Bilal et Isis, merci de m'avoir toujours soutenu dans mes projets, merci pour tous les bons moments passés avec vous. Aux soignant(e)s et co-internes avec qui j'ai travaillé, dont l'équipe de médecine A, l'équipe de maladies infectieuses, les membres du village2santé, merci pour votre accueil chaleureux et les bons moments échangés. A mes matre de stages, qui m'ont tant appris. A tout(e)s les boulimiques associat(ives)ifs, avec qui nous avons créé des projets pas possibles et refait le monde. A tout(es) mes ami(e)s, sans qui je n'en serais pas la aujourd'hui, pour tous les bons moments passés ensembles : des soirées à refaire le monde jusqu'au petit matin, aux apéros, en passant par les randonnées, la musique et les voyages. Merci d'avoir toujours été à mes côtés dans les bons comme les mauvais moments. 9 Serment d'Hippocrate 10 Liens et conflits d'intérêts : Claire SORS : pas de lien ou de conflit d'intérêts à déclarer Arthur BERMES : pas de lien ou de conflit d'intérêts à déclarer. 11 Résumé Les technologies de l'informatique et de la communication essaient de faire face aux défis actuels du système de santé, mais le résultat n'est pas toujours à la hauteur des attentes. L'objectif de ce travail était de déterminer les propositions de développement de l'outil informatique en soins premiers faisant consensus entre experts d'horizons variés. Les axes explorés étaient : les systèmes d'aide à la décision médicale (SADM) au sein des logiciels métiers, la coordination des soins et la communication, le recueil, traitement des données de santé et leurs enjeux éthiques. Une recherche de consensus par méthode Delphi-Abaque a été menée entre mars et août 2018 auprès d'experts interrogés par questionnaire informatique anonymisé via la plateforme en ligne Colorinsight. Le consensus était défini par un taux d'accord supérieur à 75%. 23 experts ont été recrutés : 8 professionnels de santé de soins primaires, 2 médecins coordonnateurs, 5 médecins impliqués dans le pilotage de projets numériques en santé, 3 experts en informatique médicale, et 5 patients experts. Les éléments consensuels étaient : l'accès à des documents de référence au sein d'une base de connaissance large et personnalisable accessible depuis le logiciel, l'intégration des recommandations de bonne pratique au sein des SADM et la possibilité de leur adaptation individualisée au patient, l'existence d'un calendrier de suivi médical conçu comme un outil collaboratif centré sur le patient, l'accès du patient à ses données de santé et la mise en place d'outils de communication avec les professionnels de santé, le développement de l'interopérabilité des systèmes d'information, de la structuration et de la standardisation des données. Cette étude montre des attentes concernant le développement d'outils facilitant un travail en réseau centré sur le patient. Elle souligne la pertinence des recherches dans ces domaines et questionne les directives gouvernementales de développement de la e-santé. Mots Clefs : Technologie de l'information en santé, Soins ambulatoires, Systèmes d'information en santé, planification en santé, méthode Delphi 12 Abstract Information and communication technologies are a precious tool to deal with actual health care challenges but results of its practical use are often less effective than expected. The goal of this study was to determine a consensual proposal for the development of computer tools in primary care between different expert profiles. Three directions have been explored : assisted systems for medical decision, care coordination and communication, health data exploitation and its ethical issues. A Delphi-abacus study was conducted between March and August 2018 among French experts using an online survey with the platform Colorinsight. The consensus was reached with an agreement rate of over 75%. 23 experts were recruited : 8 primary health care professionals, 2 coordination practitioners, 5 physicians involved in national health care projects, 3 experts in medical informatics technologies (IT) and 5 patients. Established consensus points were : access to reference data using a customizable knowledge database reachable from professional softwares, implementation of best practice recommendations into assisted systems for medical decision and possibility to customize it for each patient, use of a follow-up calendar designed as a collaborative patient-focused tool, development of a communication tool between health professionals, development of interoperability between information systems and structuration and standardization of health data. This study shows expectation about informatic tool developing a patient focused work. It fosters further research and questions national directives for e-health development. Key words : Health Information Technology, Ambulatory Care, Health Information System, Health Planning, Delphi Technique 13 Introduction Le vieillissement de la population, l'augmentation de la dépendance, des maladies chroniques, du besoin en soins et de leurs coûts font partie des défis majeurs de notre système de santé dans les années à venir [1]. Ces défis s'inscrivent dans une problématique de l'accès aux soins réelle tant sur le plan des ressources financières que des ressources humaines [2]. Les technologies de l'information et du numérique sont un outil pour faire face à ces problématiques. L'utilisation de systèmes d'aide à la décision médicale ou SADM peut améliorer la qualité et la sécurité des soins. Les SADM sont des applications informatiques dont le but est de fournir aux cliniciens les informations pertinentes pour améliorer la qualité des soins. Ces informations concernent la situation clinique du patient ou les connaissances appropriées à cette situation correctement filtrées et présentées [3]. Les modalités d'intervention de ces systèmes sont variées : accès à des informations de référence, recherche et présentation des données cliniques pertinentes, aide à la documentation, aide à la prescription des actes diagnostiques ou des médicaments, gestion de protocoles pour la prise en charge de maladies chroniques, alertes, rappels et aides-mémoire [4]. Dans les revues de la littérature, ces SADM permettent d'améliorer la conformité des prescriptions aux recommandations [3], de réduire le risque relatif d'erreurs de prescription [5] et de réduire de plus de moitié le risque relatif d'effets indésirables potentiels [5]. Le principal facteur de succès des SADM est leur intégration aux outils métiers et aux processus de travail. Les systèmes adaptés aux processus de travail ont plus de chance d'être utilisés et d'entraner des améliorations de la qualité des soins. Ces systèmes s'intègrent au sein de multiples initiatives numériques nées en vue d'améliorer la qualité des soins. 14 En France, l'ASIP santé crée en 2009 gouverne stratégiquement le développement des projets de systèmes d'information de santé (dossier médical partagé, dématérialisation des échanges, système national des données de santé, programme Territoire de soins numériques, etc. ). Les initiatives sont également nombreuses dans le secteur privé au sein des logiciels métiers, applications ou objets de santé connectés. Une réponse au défi de la coordination des soins a été la création en 2004 du dossier médical partagé (DMP) anciennement dossier médical personnel. Il a pour but de créer pour chaque français un dossier médical informatisé reprenant certaines de ses données médicales. Son développement s'est fait parallèlement à celui des messageries sécurisées. Les professionnels de santé peuvent ainsi partager et récolter les informations relatives à leur patient pour assurer une meilleure continuité et qualité des soins. Le déploiement du dossier médical personnel s'est heurté à des contraintes notamment techniques et légales en regard du droit des patients et de la protection des données à caractère personnel [6]. A l'étranger les exemples de l'Andalousie avec le système de santé Diraya et de la Suède nous montrent que le développement d'un dossier médical partagé est possible et prometteur [7]. L'accessibilité croissante de ces technologies de l'information et la diffusion de l'informatisation des structures de soins rendent les données de santé de plus en plus nombreuses. Leur analyse par les technologies du Big Data s'avère prometteuse pour mieux comprendre les déterminants de santé d'une population, les effets d'une prise en charge ou pour développer les applications d'intelligence artificielle en santé. Big Data et intelligence artificielle posent cependant question concernant l'anonymat et la compétitivité de la recherche clinique [8, 9]. L'utilisation du numérique s'est également démocratisée chez les patients qui sont de plus en plus connectés et utilisent internet pour mieux matriser leur santé. 15 Ils cherchent à compléter les informations transmises par leur médecin, bénéficier d'un accompagnement dans la maladie par leurs pairs ou d'outils d'aide et de suivi au quotidien. Ils attendent de leur médecin et de la société expertise et conseils concernant ces nouveaux outils [10, 11]. Ces systèmes d'information et de communication numériques bien qu'ayant prouvé leur efficacité pour améliorer la qualité et l'efficience du système de soins sont sous- utilisés et font face à des difficultés de mise en place dans le contexte des soins premiers [11]. Dans son rapport de 2015 intitulé : la santé bien commun de la société numérique, le Conseil National du Numérique expliquait : Afin que puisse émerger une véritable politique de la santé dans la société numérique, et qu'elle soit assumée collectivement, il nous faut porter les enjeux économiques, sociaux et éthiques dans le débat public, et non plus les réserver à l'expertise, essentielle mais forcément parcellaire et peu représentative, de quelques comités de sages [12]. L'objectif principal de cette étude était de rechercher un consensus sur les axes de développement de l'outil informatique en soins premiers souhaités par les professionnels de santé médicaux et paramédicaux, développeurs de logiciels, pilotes de projets au sein des agences publiques de santé, et patients experts. Ces axes ont été regroupés en 3 thèmes : les systèmes d'aide à la décision médicale au sein des logiciels métiers, la coordination des soins et la communication, le recueil et traitement des données de santé et leurs enjeux éthiques. Les objectifs secondaires étaient : d'identifier les propositions de développement de l'outil informatique faisant dissensus, d'identifier les raisons de ces dissensus. 16 Matériel et méthodes Une recherche de consensus par méthode Delphi Abaque a été menée entre le 1er mars 2018 et le 12 août 2018 auprès de 23 experts interrogés de façon anonyme par questionnaire informatique via la plateforme en ligne Colorinsight [13]. Les experts recrutés présentaient les profils suivants : professionnels de santé en exercice en soins premiers : médecins généralistes, pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes, professionnels de la coordination : EHPAD, HAD, professionnels impliqués dans le pilotage de projets numériques en santé institutionnels ou non, patients experts, professionnels impliqués dans le développement de l'outil informatique en soins premiers. Les critères d'inclusion étaient d'être majeur, d'habiter ou exercer en France, d'accepter de répondre bénévolement, et de correspondre aux profils décrits ci- dessus. Les premiers experts ont été recrutés par téléphone ou courrier électronique, parmi le réseau personnel des auteurs, parmi les auteurs des articles bibliographiques lus, les sociétés savantes ou les associations en lien avec cette thématique. Les experts suivants ont été recrutés par effet boule de neige. Le questionnaire initial a été construit à partir des données de la littérature et des discussions menées avec les différents experts lors de leur recrutement. Il a été soumis à 5 experts testeurs pour évaluer la pertinence des propositions. Chaque questionnaire comportait une vingtaine de propositions portant sur : les systèmes d'aide à la décision médicale au sein des logiciels métiers avec la notion de développement professionnel continu, la coordination des soins, la communication, et l'implication du patient dans sa prise en charge, 17 le recueil et le traitement des données de santé, les perspectives de recherche ouvertes par l'informatique. Les votes colorés possibles étaient : vert foncé : tout à fait d'accord, vert clair : plutôt d'accord, orange : mitigé, rouge clair : plutôt pas d'accord, rouge foncé : pas du tout d'accord, blanc : estime ne pas avoir les compétences nécessaires pour se prononcer, noir : ne souhaite pas répondre. La compétence de l'expert était auto-évaluée par cette possibilité de réponse blanche. Un commentaire était possible pour chaque réponse et demandé de façon systématique en cas de désaccord (réponses rouge clair et foncé). Un glossaire était fourni pour permettre un unique questionnaire pour des experts aux compétences variées. Une synthèse individualisée comportant les résultats du questionnaire précédent avec votes colorés, commentaires, abaques et rappel du positionnement du participant l'accompagnait. 18 Figure 1 : Déroulement des tours Le consensus était défini par plus de 75% de votes verts (clair ou foncé, consensus favorable) ou rouges (clair ou foncé, consensus défavorable). La structure des autres votes permettait également de qualifier la force d'un consensus, selon qu'ils étaient dans une couleur tranchée (rouge foncé ou vert foncé) ou plutôt faiblement tranchée (vert clair, rouge clair, ou orange). Les questionnaires suivants ont été construits selon l'analyse des matrices colorées et des commentaires. Le consentement des participants a été recueilli par voie informatique et pouvait être à tout moment retiré. Cette étude hors loi Jardé a fait l'objet d'une déclaration auprès de la CNIL (demande d'enregistrement sur le registre du correspondant informatique et liberté de l'université Grenoble Alpes en date du 11 décembre 2017). 19 Résultats Panel d'experts Trente-sept experts ont été sollicités, vingt-trois ont accepté de participer, leurs caractéristiques sont décrites dans le tableau 1. Le panel d'expert était composé de 7 femmes et 16 hommes, l'âge moyen des experts était de 52 ans. Trois questionnaires de 21, 20 et 18 propositions ont été administrés entre mars et août 2018. Ils ont récolté respectivement les réponses de 23, 21 et 17 participants. Contenu des réponses Systèmes d'aides à la décision médicale Accès à une base de connaissance La nécessité pour les logiciels métiers de permettre un accès direct à des informations regroupées en catégories (documents de référence, personnels, partagés par le réseau professionnel) au sein d'une base de connaissance faisait consensus entre les experts. Ces informations devaient être adaptées à la tâche en cours et ne pas être imposées aux praticiens. La possibilité de personnalisation par l'ajout de commentaires ou de documents personnels était consensuelle. La proposition de lecture d'informations de référence en fonction de la situation clinique du patient en vue d'une meilleure prise en compte des référentiels de bonne pratique et des actualités scientifiques était consensuelle. L'échange de pratique par le biais de commentaires associés à des documents ou d'espaces de discussion ne faisait pas consensus. Mécanismes d'auto-apprentissage L'intégration d'algorithmes d'auto-apprentissage au sein des logiciels métiers suggérant au praticien les actions les plus souvent réalisées dans une situation clinique donnée n'obtenait pas de consensus. Les commentaires soulignaient la 20 nécessité d'une utilisation simple et d'une bonne discrimination des situations cliniques par les agents d'intelligence artificielle. Les craintes étaient liées au risque de perte de temps et d'inutilisation. La modification possible de ces algorithmes par le praticien selon l'évolution de sa pratique était dissensuelle, car trop complexe et risquant de déresponsabiliser le prescripteur. Outils d'aide au suivi Les points faisant consensus étaient regroupés autour d'outils facilitant un suivi systématique et collaboratif pluri professionnel. Il était nécessaire selon les experts de permettre aux professionnels de santé de programmer un calendrier de suivi en associant à chaque problème de santé le traitement, le suivi réalisé et programmé. Ce suivi programmé devait pour chaque problème de santé pouvoir prendre la forme d'une prescription d'un examen complémentaire, d'une modification thérapeutique, d'une consultation de suivi spécialisée associées à une date et à une fréquence. Ce calendrier de suivi devait fonctionner sur un mode collaboratif incluant professionnels de santé, travailleurs sociaux, aidants et patient. Il devait inclure les événements de vie importants du patient. Pour le suivi des maladies chroniques l'utilisation de protocoles préconçus basés sur les recommandations et individualisables faisait également consensus. La gestion des droits d'accès des différents intervenants pour ce calendrier de suivi apparaissait techniquement complexe. Les modalités de présentation et hiérarchisation des informations n'étaient pas consensuelles. Moyens d'échange des données de santé Interopérabilité des systèmes La publication des recommandations de bonne pratique sous une forme structurée pour permettre leur intégration dans les systèmes d'aide à la décision médicale faisait consensus. 21 Une interopérabilité envisagée de façon large entre établissements de santé, dossier médical partagé, dossier pharmaceutique, structures sanitaires et médico-sociales était consensuelle. Les experts n'étaient pas opposés à une standardisation des données. Cependant le caractère indispensable de cette standardisation pour permettre une interopérabilité n'était pas consensuel. Certains avançaient que ces données standardisées étaient trop imprécises pour être utilisées en support décisionnel, d'autres que cette approche était à moyen terme obsolète avec les progrès d'analyse du langage naturel par les agents d'intelligence artificielle. La nécessité d'une proposition ergonomique de standardisation était soulignée dans les commentaires. La suggestion automatique de terminologie standardisée à partir de la saisie des notes de consultation et pouvant venir s'ajouter à celles-ci sans s'y substituer a été le seul consensus obtenu sur les moyens de faciliter la standardisation des données. Communication patients-professionnels de santé L'accès par le patient à ses données de santé et la possibilité de les partager de façon sécurisée et structurée avec les professionnels de santé qu'il consulte étaient consensuels. La facilitation des échanges entre patient et professionnels de santé sous la forme d'une messagerie sécurisée, de documents et questionnaires était consensuelle. Le regroupement de ces fonctionnalités de consultation et d'échange au sein d'une plate-forme unique conçue pour les patients comme un outil d'aide à la gestion de leur santé était consensuelle. La possibilité des professionnels de santé de réguler les échanges électroniques du patient vers le professionnel de santé était consensuelle. Elle était considérée comme impérative par certains experts pour préserver la capacité de traitement de l'information des professionnels de santé et limiter le risque médico-légal. 22 Permettre un système informatisé de transfert de l'ordonnance au destinataire choisi par le patient était consensuel, mais plusieurs experts ont souligné le risque de compérage et de perte d'indépendance du choix des correspondants. L'utilisation d'un système de messagerie instantanée entre professionnels facilitant les échanges rapides autour de la prise en charge d'un patient faisait consensus. Pour les experts les échanges électroniques entre professionnels de santé concernant un patient devaient être accessible à partir de son dossier au sein du logiciel métier. Cependant il était nécessaire que les notes personnelles d'un professionnel de santé concernant l'échange singulier ayant eu lieu avec son patient puissent être masquées aux autres professionnels d'une même structure de soins, à la demande. La traçabilité et la responsabilité engagée pour les informations données par messagerie électronique instantanée étaient des points de dissensus. Recueil, traitements des données de santé Données de santé La gestion des données de santé était un sujet qui n'obtenait pas de consensus. Les experts considéraient les données de santé comme des données sensibles devant faire l'objet de précautions particulières concernant leurs stockage et utilisation. Leur utilisation pour la recherche en vue d'améliorer la qualité des soins et l'efficience du système de santé n'était pas consensuelle. Certains souhaitaient un contrôle de leur anonymisation et la limitation de leur usage aux projets jugés pertinents et porteurs d'un éventuel bénéfice pour la santé des patients. D'autres prônaient une ouverture totale des données pour stimuler la recherche sur un modèle économique à préciser. Les commentaires décrivaient comme nécessaire une transparence des bénéficiaires de la valorisation de ces données et une régulation éthique des recherches. L'utilisation des données de santé anonymisées par l'intermédiaire d'un organisme indépendant disposant de professionnels formés était dissensuelle, certains experts 23 citant les limites d'un circuit institutionnel de l'information vécu comme un goulot d'étranglement et un mille feuille administratif. Les difficultés d'analyse de ces données liées aux disparités de formulation et qualité des dossiers informatisés insuffisante étaient soulignées par les commentaires. Le risque d'utilisation frauduleuse des données était craint. Deux pistes étaient proposées pour répondre à la difficulté d'anonymiser les données à partir d'une certaine richesse, l'astreinte à la confidentialité des auteurs de la recherche ou l'anonymisation par un tiers de confiance en connaissance parfaite du traitement statistique opéré par les chercheurs. La nécessité de laisser à chaque patient la possibilité de paramétrer les conditions d'autorisation de collecte et de traitement de ses données de santé anonymisées à des fins scientifiques était consensuelle. L'intermédiaire du médecin traitant pour proposer à ses patients leur inclusion dans un protocole de recherche après mise en relation des critères d'inclusion et des données du patient par des algorithmes bien paramétrés était consensuelle. Formation La nécessité d'inclure dans le cursus de formation initiale et continue des professionnels de santé un apprentissage des technologies numériques centré sur leurs pratiques était consensuelle. 24 Discussion Rappel des résultats Les éléments consensuels concernant les perspectives de développement de l'outil informatique en soins premiers étaient : L'accès à des documents de référence au sein d'une base de connaissance large et personnalisable accessible depuis le logiciel, L'intégration des recommandations de bonne pratique au sein des SADM et la possibilité de leur adaptation individualisée au patient, L'existence d'un calendrier de suivi médical conçu comme un outil collaboratif de suivi centré sur le patient, L'accès du patient à ses données de santé et la mise en place d'outils de communication avec les professionnels de santé, Le développement de l'interopérabilité des systèmes d'information, de la structuration et de la standardisation des données. Comparaison avec la littérature existante L'intégration au flux de travail des systèmes d'aide à la décision médicale demandée par les experts correspond aux principes conducteurs mis en évidence pour les systèmes d'alerte à la prescription : améliorer le rapport informations/bruit, être adapté au flux mental du professionnel et à son mode de réflexion, donner des informations adaptées en complément d'une alerte, permettre au praticien de comprendre le fonctionnement du système d'alerte et lui donner les moyens d'agir en conséquence [14]. La proposition par les SADM d'informations de référence en fonction de la situation clinique participe à la formation médicale continue. Dans la littérature, ces formations sont plus efficaces lorsqu'elles répondent à un besoin perçu par le praticien [15]. L'apparition automatique et imposée d'informations au cours des soins et la proposition d'actions utilisant des algorithmes d'auto apprentissage en cours de 25 consultation étaient redoutées par une partie des experts. Cette crainte peut s'expliquer par la rencontre de dysfonctionnements au sein des systèmes actuels d'alerte à la prescription. Un consensus a été obtenu sur la nécessité de formation des professionnels de santé sur les technologies de l'informatique. La littérature vient soutenir ce résultat, avec une sous-utilisation actuelle des fonctionnalités avancées des logiciels métiers par les médecins généralistes alors que leur usage est associé à un impact positif sur la prise en charge des patients [16, 17]. Ces fonctionnalités sont encore à leur phase de développement initial en France [17]. Le suivi des pathologies chroniques par un système informatique de tableaux de bord a démontré son efficacité [18]. Le consensus autour de la proposition d'un calendrier de suivi pluridisciplinaire centré sur le patient élargit cette notion en incluant la coordination des soins. L'efficacité démontrée des outils de gestion calendaire des données soutient ce résultat [19]. Les consensus autour du calendrier de suivi centré sur la personne rejoignent le modèle de la ligne de vie [20]. Ce modèle centre le système d'information sur la personne au sein de son réseau social. Les rôles et droits attachés des différents intervenants dépendent alors de leur position dans la partie du réseau faisant équipe en santé autour du patient. Ce rôle central du patient rejoint le concept d'empowerment visant à soutenir les efforts des personnes pour développer leur capacité d'action autonome. Dans le domaine de la santé il s'agit de donner aux patients les moyens de comprendre leur maladie, de l'intégrer dans leur mode de vie, de se repérer dans le parcours de soins et d'être acteur dans le suivi. Cette autonomisation du patient a été démontrée comme améliorant l'efficience des systèmes de santé et réduisant les inégalités sociales de santé [21]. 26 Le dossier médical a été historiquement organisé par lieu de soins. Le déploiement des technologies de l'informatique et de la communication a progressivement dématérialisé documents et échanges, sans restructurer l'organisation géographique des dossiers. Cette étude remet en question ce modèle et incite à envisager un dossier médical centré sur la personne. L'interopérabilité large permettrait alors le lien avec les applicatifs métiers adaptés aux besoins de chaque structure de soins. Le DMP a été pensé comme une plate-forme communicante centralisant les données de santé. Il ne répond cependant pas à l'ensemble des attentes exprimées par les experts de l'étude, n'incluant pas les notions de calendrier de suivi pluridisciplinaire ni d'outils destinés à la personne pour la gestion de sa santé avec des fonctionnalités de communication. Cette nécessité de pouvoir transmettre les informations de santé a été prise en compte par certaines entreprises privées. Par exemple Innovhealth1 propose un dossier médical privé interopérable sous la forme d'une carte numérique USB, et collectant les données anonymisées en vue de la recherche. L'impératif de la standardisation, structuration des données et interopérabilité est reconnu par les directives gouvernementales et européennes en cours [21]. Le projet européen EH4CR (electronic health record for clinical research) vise par exemple à permettre une interopérabilité en admettant qu'il continuera à exister plusieurs modes de standardisation sémantique [22]. Les entreprises privées sont aussi intervenues pour répondre aux besoins d'interopérabilité des établissements de santé. Une solution d'interface de visualisation des documents de santé stockés au sein de différents systèmes d'information hospitaliers sur un modèle de ligne de vie est InnovHealth - InnovSanté [Internet]. Disponible sur : 1 27 proposée aux établissements de santé par l'entreprise Vieviewer 2. Elle utilise les technologies d'ergonomie intuitive, concilie les structures de stockage d'informations existantes, et vise à s'adapter aux besoins de chaque utilisateur. Cette solution de stockage des données au sein des systèmes d'information des structures de soins pourrait s'avérer pertinente au regard des craintes de certains experts vis à vis de la centralisation des données. La sécurité du recueil et de l'analyse des données de santé fait en effet face à de nombreuses craintes malgré la pertinence démontrée de l'analyse des données de vie réelle [23]. Elles ont été entendues en France lors du développement du système national des données de santé. La réglementation précise de l'ouverture des données de santé privilégie la sécurité des données à la facilité de leur accès [24]. Les publications récentes montrent de nombreuses applications possibles des technologies d'intelligence artificielle en soins primaires qui modifieraient en profondeur l'exercice de la médecine [8]. En regard, leur intégration au sein des applications informatiques de soins primaires était peu évoquée par les experts. Points forts et limites de l'étude : Cette étude est la première sur cette thématique impliquant des acteurs d'horizons aussi variés. Elle a l'originalité d'inclure des patients dans la réflexion. Cette pluridisciplinarité dans le panel d'experts consultés a contribué à la richesse des résultats en croisant différents angles de vue. Certains profils d'experts ont pu ne pas être représentés. Six experts ont été perdus de vue malgré plusieurs relances. La participation aux trois itérations restait cependant satisfaisante et les profils des experts perdus de vue ne se différenciaient pas de ceux des autres experts. Vieviewer Enterprise. Et si vous adoptiez la convergence fonctionelle pour le SI de votre GHT ? [Internet]. 2018. Disponible sur : pdf/Artcile-vieviewer-DSIH-2018. pdf 2 28 Le mode de recrutement a pu sélectionner des experts appartenant au même réseau dont les points de vue sont plus à risque de se recouper. Le risque est d'avoir pu ignorer des points de vue non explorés. Le choix d'un nombre limité d'experts était requis pour une analyse précise des réponses et commentaires. La technique Delphi Abaque, peu utilisée dans le domaine médical, a pu favoriser l'adhésion des experts par l'approche intuitive du vote coloré. La procédure de rédaction et pré-sélection des items est critiquable dans son caractère subjectif lié au choix des auteurs. Cette subjectivité a été limitée par la confrontation des avis des deux auteurs et par une rédaction fondée sur la littérature et les propositions des experts. Concernant l'analyse des réponses, le critère de jugement principal était objectif, mais l'analyse des matrices et des commentaires restait soumise à subjectivité. Celle-ci a été limitée par une triangulation de l'analyse. Le champ d'étude des perspectives de développement de l'outil informatique en soins primaires est vaste. Il n'a pas été restreint dans l'objectif de rechercher un modèle global cohérent articulant les divers champs d'applications. 29 Conclusion Les technologies de l'informatique et de la communication apparaissent comme un outil pertinent pour faire face aux défis actuels du système de santé. Leur utilisation en pratique courante reste encore loin des possibilités techniques existantes. Cette étude a mis en évidence des attentes partagées par les professionnels de santé, patients, pilotes de projets et développeurs informatiques concernant le développement des technologies de l'information et de la communication en soins premiers. Elle invite à une restructuration des dossiers médicaux informatisés en favorisant une prise en charge en réseau centrée sur le patient. Un calendrier de suivi pluridisciplinaire et un échange informatisé patients- professionnels de santé apparaissent comme des outils pertinents au service d'une prise en charge globale. Le développement des systèmes d'aide à la décision pour faciliter l'actualisation des connaissances médicales et leur application est attendu. Leur mise en œuvre nécessite d'être ergonomique, individualisable et de respecter la liberté du professionnel de santé. Si l'interopérabilité, la structuration et la standardisation des données sont reconnues nécessaires, les modes de stockage et d'utilisation des données de santé sont dissensuels. Les technologies du Big Data et d'intelligence artificielle font face à des craintes par rapport à la sécurité, à l'anonymisation des données et à la restructuration des métiers qu'elles engendreraient. La mise en œuvre des propositions consensuelles de cette étude pourrait avoir un impact direct conséquent sur la prise en charge en soins premiers, tant du côté des patients que des professionnels de santé. Une étude approfondie de la faisabilité des propositions consensuelles notamment sur le plan technique serait indispensable en vue de leur mise en œuvre. Des études interventionnelles et une évaluation médico-économique seraient pertinentes pour évaluer leur intérêt. Des études qualitatives centrées sur les points de dissensus permettraient de faire émerger de nouveaux axes d'exploration. 30 THÈSE SOUTENUE PAR : Arthur BERMES et Claire SORS TITRE : PERSPECTIVES DE DEVELOPPEMENT DE L'OUTIL INFORMATIQUE EN SOINS PREMIERS, UNE ETUDE DELPHI-ABAQUE PLURIDISCIPLINAIRE AUPRES DE 23 EXPERTS CONCLUSION : Les technologies de l'informatique et de la communication apparaissent comme un outil pertinent pour faire face aux défis actuels du système de santé. Leur utilisation en pratique courante reste encore loin des possibilités techniques existantes. Cette étude a mis en évidence des attentes partagées par les professionnels de santé, patients, pilotes de projets et développeurs informatiques concernant le développement des technologies de l'information et de la communication en soins premiers. Elle invite à une restructuration des dossiers médicaux informatisés en favorisant une prise en charge en réseau centrée sur le patient. Un calendrier de suivi pluridisciplinaire et un échange informatisé patients-professionnels de santé apparaissent comme des outils pertinents au service d'une prise en charge globale. Le développement des systèmes d'aide à la décision pour faciliter l'actualisation des connaissances médicales et leur application est attendu. Leur mise en œuvre nécessite d'être ergonomique, individualisable et de respecter la liberté du professionnel de santé. Si l'interopérabilité, la structuration et la standardisation des données sont reconnues nécessaires, les modes de stockage et d'utilisation des données de santé sont dissensuels. Les technologies du Big Data et d'intelligence artificielle font face à des craintes par rapport à la sécurité, à l'anonymisation des données et à la restructuration des métiers qu'elles engendreraient. La mise en œuvre des propositions consensuelles de cette étude pourrait avoir un impact direct conséquent sur la prise en charge en soins premiers, tant du côté des patients que des professionnels de santé. Une étude approfondie de la faisabilité des propositions consensuelles notamment sur le plan technique serait indispensable en vue de leur mise en œuvre. Des études interventionnelles et une évaluation médico-économique seraient pertinentes pour évaluer leur intérêt. Des études qualitatives centrées sur les points de dissensus permettraient de faire émerger de nouveaux axes d'exploration. VU ET PERMIS D'IMPRIMER Grenoble, le : LE PRÉSIDENT DE LA THÈSE I 11nserm fl ~ , ~ O UMl #IAIITll (il'9noble A1p95 Y Pr AlaX ! ~nvestiga(ion CJ ! ; b~l /sr : RM coordonna~g~n~teur Réseau ~tinJ ; enoble Alpos- coo~ : ; sponsable D ! , 11 ; > /MAG UGAICNR ? MOREAU-GAUD, ' ; 6 INSERM Pr . dt'l 1v~Ai. ; Y~ : JJDR ~ Laboratoire '/MC -Gaudry@irn ? . g, l { - nr- \ \ \ x, i ! lJ~ : ~- ! ; u ' cs102H. 38043 GRE, . 33 \O}\ ; 5 76 88 4~ . . . rs. : 33 \0)4 76 76 7614 -Fax. Bibliographie 1. European Commission and the Economic Policy Committee. The 2012 Ageing Report Economic and budgetary projections for the 27 EU Member States (2010-2060). 2012. (European Economy). 2. Ressources pour la santé - Médecins -. Données OCDE ; 2017. 3. Garg AX, Adhikari NKJ, McDonald H et al. Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes : a systematic review. JAMA. 2005 ; 293(10) : 1223-38. 4. Comble PH, Renaud Salis JL, Lagouarde P, Darmoni S. Etude des systèmes d'aide à la décision médicale - Etat des lieux partie 1. Commanditée par l'HAS et réalisée par Cegedim activ ; 2010. 5. Ammenwerth E, Schnell-Inderst P, Machan C, Siebert U. The effect of electronic prescribing on medication errors and adverse drug events : a systematic review. J Am Med Inform Assoc. 2008 ; 15(5) : 585-600. 6. ASIP Santé. Guide éditeur de mise en œuvre de la MSSanté et de l'alimentation du DMP dans un LPS. 2013. 7. Dobrev A, Jones T, Stroetmann V, Stroetmann K, Vatter Y, Peng K. Interoperable eHealth is worth it : securing benefits from electronic health records and ePrescribing. , European Commission - Directorate-General for the Information Society and Media, Luxembourg : EUR-OP ; 2010. 8. Lucas J, Uzan S, Faroudja J-M et al. Médecins et patients dans le monde des data, des algorithmes et de l'intelligence artificielle. Conseil national de l'ordre des médecins ; 2018. 9. Kruse CS, Goswamy R, Raval Y, Marawi S. Challenges and Opportunities of Big Data in Health Care : A Systematic Review. JMIR Med Inform. 2016 ; 4(4) : e38. 10. A la recherche du e-patient. Les français et l'internet santé. Maladie chronique et numérique attitude. Patients et Web ; 2013 avr. 11. Sauret J. Economie des nouveaux systèmes d'information en santé. Les tribunes de la santé. 2010/4(n29) : 59-68 12. Conseil national du numérique. La santé bien commun de la société numérique ; Commandité par le ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes. 2015 oct 128p. 13. Chapuy P, Louineau Y, Mirenowicz P. La méthode Delphi-Abaque. Un exemple d'application : la prospective du bruit. Futuribles. 1990 ; (143). 32 14. Marcilly R, Ammenwerth E, Roehrer E, Niès J, Beuscart-Zéphir M-C. Evidence- based usability design principles for medication alerting systems. BMC Med Inform Decis Mak. 2018 ; 18(1) : 69. 15. Bloom BS. Effects of continuing medical education on improving physician clinical care and patient health : a review of systematic reviews. Int J Technol Assess Health Care. 2005 ; 21(3) : 380-5. 16. Raymond L, Paré G, Ortiz de Guinea A, Poba-Nzaou P, Trudel M-C, Marsan J, et al. Improving performance in medical practices through the extended use of electronic medical record systems : a survey of Canadian family physicians. BMC Med Inform Decis Mak. 2015 ; 15 : 27. 17. Darmon D, Sauvant R, Staccini P, Letrilliart L. Which functionalities are available in the electronic health record systems used by French general practitioners ? An assessment study of 15 systems. Int J Med Inform. 2014 ; 83(1) : 37-46. 18. Falcoff H, Benainous O, Gillaizeau F, Favre M, Simon C, Desfontaines E, et al. Développement et étude d'impact d'un système informatique de tableaux de bord pour le suivi des pathologies chroniques en médecine générale. Pratiques et Organisation des Soins. 2009 ; 40(3) : 177189. 19. Glasner T, van der Vaart W. Applications of calendar instruments in social surveys : a review. Qual Quant. 2009 ; 43(3) : 333-49. 20. Ameline P. Le parcours du patient revisité par le modèle ligne de vie. 22ème journée nationale ATHOS ; Grenoble, 2013. 21. Wallerstein N. What is the evidence on effectiveness of empowerment to improve health ? Copenhagen : WHO Regional Office for Europe (Helath Evidence Network report) ; 2006 p. 37. 22. Daniel C, Ouagne D, Sadou E, Forsberg K, Gilchrist MM, Zapletal E, et al. Cross border semantic interoperability for clinical research : the EHR4CR semantic resources and services. AMIA Jt Summits Transl Sci Proc. 2016 ; 2016 : 51-9. 23. Bégaud B, Polton D. Les données de vie réelle, un enjeu majeur pour la qualité des soins et la régulation du système de santé. Rapport réalisé à la demande de Mme la ministre de la santé Marisol Touraine 2017 : 105. 24. Mise en œuvre du système national des données de santé et nouveau cadre d'accès aux données de santé - Ministère des Solidarités et de la Santé. Ministère des solidarités et de la Santé ; 2016. 33 Tableau 1 : Composition du panel d'experts et nombre de participants par tour. Médecins généralistes Infirmière libérale et ASALEE Pharmacien Médecin coordonnateur d'EHPAD 1er tour 6 1 1 1 2ème tour 6 1 0 1 3ème tour 4 1 0 0 Médecin de la FNEHAD (Fédération Nationale des Hospitalisations A Domicile) Haute Autorité de Santé (expert représentation des connaissances médicales et terminologie) Caisse Nationale d'Assurance Maladie (Santé publique, informatique médicale, dématérialisation, connaissance des logiciels) Collège de médecine générale Médecin généraliste concepteur de logiciel Directeur de société biotech et services en santé Consultant et expert en informatique médicale, gestion de la connaissance médicale Patients formés de l'université des patients de Grenoble 1 1 1 3 1 1 1 5 1 1 1 3 1 1 1 4 1 1 1 2 1 1 1 4 23 21 17 Professionnels de santé de soins premiers Professionnels de la coordination Médecins impliqués dans le santé pilotage de projets numériques en Experts en informatique médicale Patients Au total 34 Liste des acronymes utilisés ASIP : Agence des systèmes d'informations partagées en santé. ASALEE : Action de santé libérale en équipe. DMP : Dossier médical partagé. EHPAD : Etablissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes. FNEHAD : Fédération nationale des hospitalisations à domicile. HAD : Hospitalisation à domicile. SADM : Système d'aide à la décision médicale. 35 Table des matières Sommaire. 2 Liste des enseignants titulaires. 3 Remerciements. 7 Serment d'Hippocrate. 10 Liens et conflits d'intérêts : . 11 Résumé. 12 Abstract. 13 Introduction. 14 Matériel et méthodes. 17 Résultats. 20 Panel d'experts. 20 Contenu des réponses. 20 Systèmes d'aides à la décision médicale. 20 Accès à une base de connaissance. 20 Mécanismes d'auto-apprentissage. 20 Outils d'aide au suivi. 21 Moyens d'échange des données de santé. 21 Interopérabilité des systèmes. 21 Communication patients-professionnels de santé. 22 Recueil, traitements des données de santé. 23 Données de santé. 23 Formation. 24 Discussion. 25 Rappel des résultats. 25 Comparaison avec la littérature existante. 25 Points forts et limites de l'étude : . 28 Conclusion. 30 Bibliographie. 32 Liste des acronymes utilisés. 35 Table des matières. 36 Annexes. 37 Annexe 1 : Tableau de la répartition des participations et commentaires par questionnaire et par couleur de réponse. 37 Annexe 2 : Questionnaire 1 et abaques. 38 Annexe 3 : Questionnaire 2 et abaques. 43 Annexe 4 : Questionnaire 3 et abaques. 49 Annexe 5 : Questionnaire 1 diaporama de synthèse des réponses. 54 Annexe 6 : Questionnaire 2 diaporama de synthèse des réponses. 68 Annexe 7 : Questionnaire 3 diaporama de synthèse des réponses. 82 Annexe 8 : Questionnaire 1 réponses détaillées. 94 Annexe 9 : Questionnaire 2 réponses détaillées. 108 Annexe 10 : Questionnaire 3 réponses détaillées. 119 36 Annexes Annexe 1 : Tableau de la répartition des participations et commentaires par questionnaire et par couleur de réponse Mitigé Plutôt d'acco rd 128 (24, 4 %) 46 (22, 4 %) 78 (14, 8%) 46 (22, 4%) Plutôt pas d'acco rd 15 (2, 9% ) 10 (4, 9% ) Pas du tout d'acco rd 25 (4, 8% ) 16 (7, 8% ) Non compé tent 8 (1, 5%) 3 (1, 5%) Ne veut pas répon dre 0 0 35, 9% 59, 1% 66, 7% 64% 37, 5% NC 117 (27, 9 %) 26 (18, 7 %) 58 (13, 8%) 37 (26, 4%) 25 (5, 9% ) 18 (12, 8 %) 15 (3, 6% ) 8 (5, 7% ) 28 (6, 7%) 7 (5, 0%) 2 (0, 5% ) 0 (0%) 17, 7% 63, 8% 72, 0% 53, 3% 25% 0% 82 (26, 8 %) 26 (27, 1 %) 42 (13, 8%) 26 (27, 1%) 21 (6, 9% ) 7 (7, 3% ) 5 (1, 7% ) 4 (4, 2% ) 10 (3, 3%) 4 (4, 2%) 1 (0, 3% ) 1 (1, 0% ) 31, 7% 61, 9% 33, 3% 80, 0% 40, 0% 100% Tota l 525 (100 %) 205 (100 %) 39, 0 % 420 (100 %) 140 (100 %) 33, 3 % 306 (100 %) 96 (100 %) 31, 4 % Tout à fait d'acc ord 271 (51, 6 %) 84 (41, 0 %) 31, 0 % 175 (41, 7 %) 44 (31, 4 %) 25, 1 % 161 (52, 6 %) 28 (29, 1 %) 17, 4 % Nb réponse s (%) Nb commen taires (%) % de réponse s commen tées Nb réponse s (%) Nb commen taires (%) % de réponse s commen tées Nb réponse s (%) Nb commen taires (%) % de réponse s commen tées 1er tour 2ème tour 3ème tour 37 Annexe 2 : Questionnaire 1 et abaques 26% 35% 39% 22% 9% 9% 1. Il est indispensable que les logiciels métiers permettent à terme un accès direct à des informations de référence actualisées (référentiels de bonne pratique, actualités scientifiques). 61% 2. La meilleure façon pour que le professionnel de santé prenne en compte les données scientifiques (référentiels de bonne pratique, actualités scientifiques) est de proposer la lecture (immédiate ou différée) d'informations de référence sélectionnées en fonction de la situation clinique du patient. 48% 35% 3. Il est pertinent de permettre aux professionnels de santé d'ajouter et d'indexer leurs lectures et documents personnels à leur version de la base de données contenant les informations de référence. 35% 4. La possibilité de relier chaque problème de santé en cours à son traitement, au suivi qui a été réalisé (avec liens hypertextes vers les comptes-rendus), et au suivi à prévoir permet une meilleure prise en charge des pathologies chroniques. 52% 5. Développer l'utilisation de protocoles préconçus selon les recommandations (surveillance clinique et paraclinique, traitements) pour la prise en charge de maladies chroniques est nécessaire. 30% 6. Il est nécessaire de permettre au professionnel de santé de programmer un calendrier de suivi (prescription d'un examen complémentaire, modification thérapeutique, consultation de suivi spécialisée etc. , associé à une date ou une fréquence) pour chaque problème de santé d'un patient donné. 57% 7. L'existence d'un mécanisme d'auto-apprentissage, c'est à dire la proposition par le logiciel des actions (prescriptions, courriers, certificats, fiches d'informations etc. ) programmées ou les plus souvent réalisées pour une situation clinique permettrait une meilleure utilisation du temps médical. 26% 8. Il est pertinent que ce mécanisme d'auto apprentissage soit modifiable par le praticien, pour prendre en compte une volonté de modification de sa pratique. 48% 9. Il est indispensable de favoriser l'entrée des données médicales sous forme standardisée (CISP, CIM10, DRC. ) afin de permettre une interopérabilité (ex. fonctionnement des systèmes d'aide à la décision médicale, recherche, échange d'informations. ). 43% 10. Il est impératif qu'un logiciel métier partagé au sein d'une même structure de soins (centre de santé, maison de santé, association de médecins) permette à un professionnel de santé de masquer des données qu'il a entrées à certains professionnels de santé. 30% 22% 17% 9% 30% 13% 39% 26% 48% 17% 26% 38 17% 35% 9% 13% 30% 26% 17% 13% 13% 13% 9% 9% 9% 9% 13% 48% 11. La meilleure façon de coordonner les différents acteurs de soins autour du patient est de développer un système d'information partagé centré sur le patient, et communiquant avec les systèmes d'informations des structures de soins. 57% 12. Il est nécessaire de permettre un échange informatisé sécurisé de données (messagerie, documents, administration de questionnaires, fiches conseils) entre un patient et des professionnels de santé. 70% 13. Il est nécessaire qu'un accès en ligne sécurisé permette au patient de consulter et de partager avec des professionnels de santé ses données de santé et son calendrier de suivi médical. 48% 14. Les échanges électroniques entre professionnels de santé concernant un patient doivent être accessibles à partir de son dossier au sein du logiciel métier. 57% 15. Un système de messagerie instantanée entre professionnels de santé intervenant pour un même patient faciliterait les échanges rapides et peu formels autour de la prise en charge d'un patient. 57% 16. Il est nécessaire que les systèmes d'information permettent un transfert informatisé de l'ordonnance du prescripteur (médecin, sage-femme, dentiste) au destinataire (pharmacie, biologie, imagerie, paramédical etc. ) choisi par le patient. 65% 17. Il est indispensable que les données médicales anonymisées issues des dossiers informatisés des patients puissent être utilisées par des organisations publiques pour de la recherche épidémiologique descriptive. 26% 18. La collecte des données issues d'un système d'information partagé doit permettre d'évaluer l'état de santé d'une population dans l'objectif d'optimiser la prévention. 39% 9% 19. Après accord du patient, les données issues de systèmes d'information partagés pourraient être revendues à des organismes privés afin de dégager des fonds pour le financement de ces systèmes d'informations partagés et la collecte des données. 9% 20. Il est nécessaire de rendre possible l'utilisation des données médicales collectées pour proposer à des patients de participer à des protocoles de recherche interventionnelle. 17% 21. Il est nécessaire d'inclure dans le cursus de formation initiale et continue des professionnels de santé un apprentissage des technologies numériques centré sur leurs pratiques. 83% 35% 22% 22% 17% 17% 17% 35% 22% 17% 9% 9% 35% 30% 48% 39 40 41 42 Annexe 3 : Questionnaire 2 et abaques 1ère partie : base de connaissances médicales partagée Concernant une potentielle base de connaissances médicales accessible depuis le logiciel métier : 1. Cette base de connaissances médicales accessible depuis le logiciel métier devrait recouper uniquement des documents sélectionnés par le praticien. 19% 19% 38% 19% 43% 2. Concernant le contenu de cette base de connaissance, un système d'abonnement (type twitter) serait intéressant pour permettre au professionnel de santé de choisir les auteurs (individuel, revue scientifique, autorité sanitaire, société savante. ) dont il souhaite bénéficier des publications. 14% 3. Les publications de cette base de connaissances médicales nécessitent d'être indexées et proposées selon la situation clinique en cours. 38% 4. Il est intéressant qu'un professionnel de santé puisse commenter une publication pour faire part de son avis aux autres lecteurs. 29% 10% 24% 19% 33% 43% 14% 14% 2ème partie : suivi médical, protocoles et recommandations 43% 5. Lors du suivi d'une maladie chronique, l'utilisation d'un protocole de suivi préconçu selon les recommandations (surveillance clinique, date et fréquence des examens paracliniques, traitements) et individualisable pourrait être proposée aux professionnels de santé. 57% 6. Un professionnel de santé doit pouvoir consulter les algorithmes des systèmes d'aide à la décision en santé de son logiciel métier. 62% 7. Les recommandations de bonne pratique nécessitent d'être publiées en format structuré pour être intégrées dans les systèmes d'aide à la décision médicale. 67% 8. La bonne utilisation d'un calendrier de suivi nécessite qu'il fonctionne sur un mode collaboratif et partagé entre le patient et les différents professionnels de santé, avec des droits de modification et d'accès aux informations adaptés au statut de chaque intervenant. 52% 29% 10% 14% 24% 10% 19% 43 9. Les informations médicales nécessitent d'être présentées de façon hiérarchisées afin de garder une lisibilité, c'est à dire en mettant en évidence les éléments importants par rapport à ceux de moindre importance. 52% 29% 10% 3ème partie : standardisation et interopérabilité 29% 10. La standardisation terminologique, indispensable aux échanges, ne doit pas être une contrainte imposée au niveau de la saisie des données. 43% 11. Il est pertinent que l'approche de standardisation des données par l'utilisation de classifications soit à terme remplacée par une standardisation automatique du langage naturel par les agents d'intelligence artificielle. 29% 12. L'interopérabilité nécessite d'être envisagée de façon large, entre établissements de santé, dossier médical partagé, dossier pharmaceutique, structures sanitaires (réseaux de soins, SSIAD, HAD) et structures médico-sociales. 48% 14% 19% 14% 29% 10% 33% 10% 4ème partie : communication 10% 10% 13. Il est nécessaire que les notes personnelles d'un professionnel de santé concernant l'échange singulier ayant eu lieu avec son patient puissent être masquées aux autres professionnels d'une même structure de soins, à la demande du patient ou du professionnel de santé. 71% 14. Une interface santé patient conçue pour les patients comme un outil d'aide à la gestion de leur santé, par la consultation de leurs documents de santé, des fonctions de communication avec les professionnels de santé (messagerie sécurisée, questionnaires) serait pertinente. 48% 29% 15. Le patient devrait pouvoir partager de façon sécurisée ses données de santé sous forme structurée (antécédents, courriers médicaux, données personnelles type auto-questionnaires, prescriptions et éventuel calendrier de suivi) avec les professionnels de santé qu'il consulte. 67% 16. Concernant le stockage des données de santé, la meilleure solution est un stockage local (serveur au sein de la structure de soins par exemple) communiquant avec un serveur distant de type cloud. 10% 29% 17. Il est nécessaire d'impliquer les patients dans la conception des logiciels métier destinés aux professionnels de santé. 14% 10% 29% 10% 29% 10% 14% 19% 10% 19% 24% 14% 10% 44 5ème partie : recueil et analyse des données 43% 18. L'utilisation pour la recherche des données de santé anonymisées recueillies pourrait se faire par l'intermédiaire d'un organisme indépendant disposant de professionnels formés. 19% 19. Il est nécessaire de développer conjointement à l'évolution des technologies numériques en santé les règles juridiques concernant l'utilisation des données médicales et les sanctions encourues en cas d'utilisation frauduleuse des données. 67% 20. Nier l'existence et refuser l'utilisation des technologies de Big Data et d'intelligence artificielle dans le cadre de la santé fait prendre le risque d'une non- matrise de ces technologies. 43% 10% 14% 29% 24% 10% 29% 45 46 47 48 Annexe 4 : Questionnaire 3 et abaques Base de connaissances associée aux logiciels métiers 47% 1. Une base de connaissances associée au logiciel métier doit présenter un choix large de documents de référence, être personnalisable, avec des informations proposées selon la situation clinique et la tâche en cours, et dont la lecture n'est pas imposée aux praticiens. 53% 2. Pour personnaliser cette base de connaissances, il est intéressant de permettre à son utilisateur l'ajout de documents personnels, l'annotation structurée des documents existants (lus, niveau d'intérêt, favoris par ex. ) et l'ajout de commentaires personnels en texte libre. 53% 3. L'existence de catégories différenciées de documents (de référence, personnels, partagés par le réseau professionnel) avec choix individuel de leur éventuel affichage, pourrait répondre à l'attente d'une proposition documentaire large, incluant les documents de référence, et gardant une lisibilité. 71% 4. Il est intéressant de permettre l'accès à des forums de discussion via un document de la base de connaissance pour permettre un échange de pratique. 24% 5. Il est intéressant de permettre à un professionnel de santé d'ajouter à un document proposé un commentaire associé à un patient, pour justifier un écart par rapport aux recommandations. 41% 6% 6% 35% 12% 18% 35% 24% 18% 24% 24% 12% Communication, suivi, coordination des soins 6% 6% 6% 6. Il est nécessaire que chaque personne dispose d'une messagerie sécurisée lui permettant de communiquer avec les professionnels de santé qui le souhaitent. 82% 7. La possibilité d'échanges électroniques d'un patient vers un professionnel de santé doit pouvoir être régulée par le professionnel de santé (possibilité fermée, ouverte sous conditions ou en permanence) afin d'éviter une surcharge de messages non traités avec possibles conséquences médico-légales. 65% 18% 8. Il est intéressant qu'un calendrier de suivi basé sur un système collaboratif (accessible depuis le logiciel métier pour les professionnels de santé) puisse inclure les évènements médicaux mais également les évènements de vie jugés notables par la personne ou ses aidants. 41% 9. Il est pertinent qu'un calendrier de suivi collaboratif inclut la personne, les professionnels de santé, les travailleurs sociaux, et les aidants, sous réserve de 6% 6% 6% 35% 18% 6% 49 l'accord de la personne et d'une gestion adaptée des droits d'accès et de modification. 41% 35% 18% 6% 18% 18% Gestion des données de santé : 10. Le mode de stockage (cloud, serveur local) des données de santé doit être laissé au choix du praticien. 29% 11. Il est intéressant de permettre un stockage de données médicales nécessaire à la prise en charge de l'urgence sur la carte vitale. 47% 6% 12. La standardisation des données sera facilitée par la proposition automatique de terminologie standardisée à partir de la saisie des notes de conclusion de consultation, et pouvant venir s'ajouter sans se substituer à celles-ci, dans des modalités d'affichage adaptées restant à définir. 41% 6% 6% 6% 6% 18% 18% 12% 24% 47% Outils personnels de gestion de santé 13. L'utilisation des modèles des réseaux sociaux (agenda partagé, moyens de communication, documentation volontaire de ses données personnelles), dans le cadre d'un outil informatique en ligne au service de la personne pour la gestion de sa santé, serait pertinente. 24% 18% 14. Des fonctionnalités en ligne de co-administration d'un calendrier de suivi médical, de recueil et d'analyse de données (auto-questionnaires par ex), de communication et partage de ses données, de consultation d'informations dédiées seraient pertinentes à proposer aux personnes. 18% 41% 6% 18% 12% 35% 24% 6% Perspectives de recherche 24% 15. Chaque personne doit avoir la possibilité de paramétrer les conditions d'autorisation ou d'interdiction de collecte et de traitement à des fins scientifiques de ses données de santé anonymisées, quelles que soient leurs modalités de stockage. 59% 6% 6% 6% 16. Il est intéressant qu'une personne le désirant puisse proposer sa participation à des protocoles de recherche clinique pour lesquels elle répond aux critères d'inclusion, par l'intermédiaire d'un outil informatique de gestion de sa santé. 41% 6% 6% 17. Il serait intéressant de donner la possibilité aux médecins traitants de connatre les protocoles de recherche en cours et de proposer à son patient d'y participer, avec l'aide d'un algorithme mettant en lien les critères d'inclusion et les données du patient. 47% 6% 6% 29% 18% 41% 50 18. Le rôle d'un organisme indépendant pour l'utilisation des données de santé pour la recherche doit se limiter à permettre l'accès sécurisé à des données anonymisées et formatées sous une forme aisément exploitable. 41% 6% 12% 24% 18% 51 52 53 Annexe 5 : Questionnaire 1 diaporama de synthèse des réponses 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 Annexe 6 : Questionnaire 2 diaporama de synthèse des réponses 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 Annexe 7 : Questionnaire 3 diaporama de synthèse des réponses 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 Annexe 8 : Questionnaire 1 réponses détaillées 1. Il est indispensable que les logiciels métiers permettent à terme un accès direct à des informations de référence actualisées (référentiels de bonne pratique, actualités scientifiques). 61% 26% 9% Il est indispensable d'avoir accès de manière simple au thesaurus officiel des recommandations et tout ce qui est opposable au praticien actualisé en temps réel. Pour l'actualité scientifique il existe beaucoup d'autres canaux c'est moins crucial. oui tout à fait, on peut même aller plus loin en intégrant du e-learning/DPC sous forme de rappel au cours d'une consultation / dispensation/ intervention etc . cela répond a notre obligation de formation continue cf lien entre logiciel et EBM Practice Oui sous réserve que cela soit possible mais non imposé automatiquement pour éviter une lourdeur d'utilisation préjudiciable Cela évitera de jongler entre un outil (le logiciel) et d'autres outils (internet) La difficulté consiste à garder l'information lisible et adaptée à la situation courante : il faut donc faire un tri et ne sélectionner qu'une partie des informations et des sources. Ne pas hésiter à se rapprocher des associations de patients qui peuvent être une source très importante et pertinente. par ailleurs, certaines d'entre elles ont créé leur propre logiciel ! C'est notre cas Je ne suis pas certain que les référentiels de bonne pratique soient à citer en premier parmi les informations de référence actualisées. C'est bien mais indispensable est exagéré Ce n'est pas indispensable, c'est très souhaitable. Cela reste secondaire par rapport aux échanges d'information concernant le patient lui-même il faut préciser ce qu'est un accès direct à partir d'un logiciel métier . En passant par un navigateur, pas un onglet, etc. Je suis totalement contre. D'abord sur le principe que quand un logiciel doit tout faire, souvent il fait tout mal. Secondairement car c'est un mélange des genres qui ouvrent grand la porte à tous les mécanismes d'influence, techniques bien connues de l'industrie pharmaceutique. 2. La meilleure façon pour que le professionnel de santé prenne en compte les données scientifiques (référentiels de bonne pratique, actualités scientifiques) est de proposer la lecture (immédiate ou différée) d'informations de référence sélectionnées en fonction de la situation clinique du patient. 48% 35% 9% oui, des lectures immédiates avec des onglets à cocher par les pros genre aquis/non aquis/ me le rappeler dans 6 mois, etc . à condition que celles ci soient actualisées régulièrement (et définir ce que ça veut dire) 94 et quels sont les référentiels de bonne pratique Recos HAS souvent obsolètes recos sociétés savantes ? L'information de référence doit être disponible au moment et sur le support de la décision oui voire plus haut : proposition mais non obligation Sous la forme de synthèse (avec références) des bonnes pratiques à la façon des sites en *clic. fr (façon antibiloclic) pour les sujets courants car traités en cours de consultation. Les autres sont généralement traités en différé et donc permettent d'avoir plus de temps cerveau disponible. c'est vrai Oui mais attention à ne pas fonctionner uniquement en fonction des besoins sélectionnés en automatique. Garder la possibilité de recherche C'est une idée intéressante, mais qui décide de ce qui doit être sélectionné ou de référence ? Il s'agit d'un des moyens et non de la meilleure façon. Même remarque que plus haut. J'ajouterais que les informations en question doivent apparatre sous un format synthétique. C'est déjà ce que la HAS demande lors de l'implémentation d'un LAP dans un logiciel : ajouter un mécanisme qui puisse agir en fonction des prescriptions et déclencher des messages d'infos et de bonnes pratique. Système d'Aide à la décision indexée par Médicament (SAM) . Là question est me semble t il : à quoi sert le médecin s'il est sans cesse amener à appliquer des recettes de cuisine pré formatées ? La meilleure façon pour qu'il les prenne en compte est d'avoir envie, d'avoir la curiosité de le faire et de se remettre en question. Ne pas rendre cela obligatoire et contraignant. 3. Il est pertinent de permettre aux professionnels de santé d'ajouter et d'indexer leurs lectures et documents personnels à leur version de la base de données contenant les informations de référence. 35% 39% 22% tres pertinent surtout dans la réévaluation de protocoles en fonction des dernières reco. Mais aussi dans un cadre expérimental hors reco (genre prise en charge de la maladie de Lyme par cocktails d'antibio) Respect de la liberté du praticien : chacun doit pouvoir ajouter ses sources, même si celles ci ne sont parfois pas officiellement reconnues (exemple des morts subites des nrs : il fallait officiellement , à l'époque et selon la faculté, coucher les BB en procubitus. on sait ce qu'il en est advenu Ne serait-ce que parce que chaque exercice est différent. Ensuite aussi parce qu'une trop grande centralisation de l'information nuit à l'innovation et donc à son amélioration : il faut conserver un maximum de flexibilité. Cela me semble indispensable afin de nourrir aux mieux les informations et de partager le travail , pour le patient en errance diagnostic par exemple les lectures et autre documents peuvent éviter une perte de temps importante et de se renvoyer la balle, et cela permettrait également ad'aller tous dans un même sens Intéressant, il est toujours plus pratique de concentrer et conserver ses informations dans un endroit unique et avec une hiérarchisation logique 95 Comme une sorte de Zotero des logiciels métiers ? Bonne idée. Mais ça ne marchera que si ces documents ajoutés par le professionnel sont indexés, et donc reliables à une situation clinique donnée. PAS simple de plus leurs lectures ne sont pas forcément suffisamment critiques ? Ce qui est pertinent c'est que l'auteur de la référence soit informé des réserves des professionnels de santé quant à sa référence. Ce qui est pertinent est aussi que le professionnel de santé puisse noter que pour un patient identifié, la référence n'est pas opportune et qu'il puisse noter le motif dans le dossier médical Pourquoi pas. Tout est question d'ergonomie. 4. La possibilité de relier chaque problème de santé en cours à son traitement, au suivi qui a été réalisé (avec liens hypertextes vers les comptes-rendus), et au suivi à prévoir permet une meilleure prise en charge des pathologies chroniques. 52% 35% permettrait de pallier les manques de transmissions, d'éviter des erreurs ou des doublons Pour les pathologies chroniques l'approche par épisodes bien développée en Allemagne et en Belgique et très peu enseignée en France permet une meilleure vision globale de l'état de santé du patient. Le DMP est à priori insuffisant à cet effet. Le patient doit constamment jouer le rôle du relais et de liens inter-professionnels de santé Important sur le long terme aussi pour faciliter des prises de décision sur les traitements si je conidére le patient comme une globalité, les liens sont inévitables pour ne pas cloisonner, en plus j'ai 2 pathologies et c'est moi qui fait les liens avec les pro de santé. Oui le suivi des pathologies chroniques repose sur une approche pluridisciplinaire avec intervenants multiples médicaux, paramédicaux et aidants, intervenants à des phases différentes, tout ce qui facilite le partage ou la référence à des informations pertinentes est un progrès. C'est une bonne idée mais il faudrait peut être l'expérimenter avant de le généraliser Les liens hypertextes ne sont pas la seule façon d'opérer cette relation ca risque d'être loud pour ceux qui sont peu enclins à lhypertexte Cela permet une simplification du suivi et probablement une meilleure prise en charge, bien que cela reste à prouver 5. Développer l'utilisation de protocoles préconçus selon les recommandations (surveillance clinique et paraclinique, traitements) pour la prise en charge de maladies chroniques est nécessaire. 30% 48% 17% Oui, les pathologies chroniques représentent le challenge le plus important auquel nos systèmes de santé doivent faire face, et en particulier par rapport à la consommation très importante de ses ressources, ce qui nécessite un effort permanent d'efficience qui ne peut être atteint que par une activité collective, basée sur les bonnes pratiques. 96 c'est que nous pratiquons au sein de l'association ASALEE dans le cadre de certaines pathologies chroniques : ces protocoles permettent une prise charge en collaboration avec le médecin généraliste et la réalisation d'avtes dérogatoires certes, néanmoins l'appropriation des protocoles par les ESP doit se faire en partant de choses simples afin de ne pas bousculer la dynamique d'équipe et des cas d'usages non définis dans un protocole (ce qui bloquerait l'initiative dans l'innovation). Innover c'est aussi prendre des risques mesurés qui sont parfois hors reco ou hors protocole préconçues. Un partage du retour d'expérience des équipes sur leurs protocoles serait plus agile il me semble que ça existe seulement ils ne sont pas assez actualisés Oui, mais on en revient à la question 2 : à quoi doit servir un médecin en 2018 ? Si c'est l'exécutant d'un planning officiel, ça c'est un job bac 3 Le terme de protocole n'est pas très clair ici. Que recouvre-t-il exactement ? Nécessaire car c'est un outil de prise en charge supplémentaire mais il ne faut pas que cela devienne opposable et attention à ce que cela soit simple d'utilisation et non chronophage Le protocole ne prend pas en compte le patient dans son ensemble. Les recommandations de bonnes pratiques donnent déjà le cadre à suivre, charge au médecin de les adapter au patient. Les proposer/imposer systématiquement n'a d'intérêt que pour ceux qui ne se saisissent pas des informations mises à dispositions (questions 1 et 2). des protocoles pourquoi pas mais il faut être vigilant a ne pas en rester aux protocoles et ce ne serait valable que pour certaines pathologies car chaque malade est unique et ne rentre pas toujours dans les cases nécessaire à qui, pour quoi ? 6. Il est nécessaire de permettre au professionnel de santé de programmer un calendrier de suivi (prescription d'un examen complémentaire, modification thérapeutique, consultation de suivi spécialisée etc. , associé à une date ou une fréquence) pour chaque problème de santé d'un patient donné. 57% 30% 13% Le PS doit être aidé pour le suivi de malades complexes, et en particulier quand ce suivi fait appel à des professionnels différents, tout système automatisé de planification a donc sa place Qu'un pro ait la possibilité de prendre un rdv chez un autre pro, c'est la base du parcours de santé . Quand on anticipe grace à l'état clinique ou aux déterminants de santé, ça devient un parcours de santé personnalisé. Et ça c'est de la bombe ! je pense qu'il faudrait avoir un système de rappel quand le médecin revoit son ou sa patient(e) ex : rappel de mammo à faire si la dernière a été faite il y a 3 ans (fonction de l'âge) etc mais ça ne peut fonctionner que si la date de l'examen est enregistrée et au bon endroit du logiciel Je dirais utile plutôt que nécessaire. C'est utile mais pas forcément nécessaire pour chaque problème de santé, même chronique. Il est nécessaire que les différents acteurs qui concourent aux soins du patient, le patient 97 et éventuellement ses aidants puissent visualiser l'agenda des soins du patient. Les droits de modification des interventions doivent être associés aux acteurs respectifs (système collaboratif). Les informations associées à ces interventions doivent permettre la coordination entre les différents acteurs. Le renseignement des motifs est un exercice difficile et insuffisant pour cet objectif Utile pourquoi pas, de là à le rendre nécessaire voir obligatoire il ne faut pas franchir ce pas pourquoi ne pas proposer aux pro de santé de programmer ce calendrier ensemble avec le patient en lui expliquant, l'outil informatique va peut être enlever le convenir ensemble 7. L'existence d'un mécanisme d'auto-apprentissage, c'est à dire la proposition par le logiciel des actions (prescriptions, courriers, certificats, fiches d'informations etc. ) programmées ou les plus souvent réalisées pour une situation clinique permettrait une meilleure utilisation du temps médical. 26% 39% 26% A priori oui, mais cela dépendra de la qualité du logiciel et de l'interface homme- machine, ce ne peut pas être une réponse dans l'absolu. permettrait un gain de temps médical , la meilleure utilisation reste hypothétique. C'est un gain de temps certain si la configuration/programmation est simple et intuitive ou que les agents d'IA discriminent correctement les situations cliniques sinon ça peut faire perdre du temps au contraire ou tout simplement ne pas être utilisé par une bonne partie des médecins qui ne s'en sentent pas les compétences. l'IA a elle aussi sa balance bénéfices/risques. A voir à l'usage proposé par le logiciel mais qui serait rédigé par qui à la base ? Pourquoi pas. Comme toute idée technologique séduisante, c'est surtout la question de la mise en application qui est à considérer. Soit elle est bonne et exploitable, soit elle est catastrophique . Pour certains médecins, peut-être. Pour d'autres, l'intelligence artificielle ne doit pas remplacer l'envie, l'expérience, ou tout simplement le médecin c'est l'auto apprentissage du logiciel ou du médecin ? 8. Il est pertinent que ce mécanisme d'auto apprentissage soit modifiable par le praticien, pour prendre en compte une volonté de modification de sa pratique. 48% 17% 22% 9% permettre une personnalisation et une appropriation de ce système Je ne comprends pas : si c'est un auto apprentissage, alors forcément c'est adapté et adaptable, non ? Avec les précisions citées à la question précédente. le système peut être force de proposition mais attention à ne pas déresponsabiliser les médecins C'est potentiellement contradictoire, ou alors il s'agit simplement des phases classiques du deep learning ou le praticien valide les propositions du logiciel jusqu'a ce qu'elles deviennent satisfaisantes. Il est nécessaire et non pertinent 98 La grande majorité des utilisateurs ne matrise pas suffisamment leur LGC pour faire çà. Ils attendent plutôt des fonctions robustes qu'ils comprennent Je ne suis pas pour ce mécanisme d'auto-apprentissage et l'envahissement de notre espace, de notre vie par des algorithmes qui nous disent comment penser, comment vivre, comment dormir, comment travailler . 9. Il est indispensable de favoriser l'entrée des données médicales sous forme standardisée (CISP, CIM10, DRC. ) afin de permettre une interopérabilité (ex. fonctionnement des systèmes d'aide à la décision médicale, recherche, échange d'informations. ). 43% 30% 26% le hic : la seule base de donnée qui intègre les déterminants de santé est la snomed ct. Pas dispo en France l'intérêt de ce système : dossiers partagés, transmissions , collaboration nécessitant un langage commun Un système métrique, un code de la route, un référentiel médical (ce qui n'empêche pas sa mise à jour régulière) afin de produire des données scientifiques plus fiables Oui, un langage commun a toujours favorisé la communication. Un travail sur l'ergonomie des systèmes doit cependant être fait pour que le système propose naturellement et simplement ces entrées standardisées Les données doivent être intégrées de manière structurée (avec des champs et des modalités de réponses différents selon les données à remplir) et standardisée. La standardisation n'est pas suffisante pour permettre l'interopérabilité. Oui, à l'heure actuelle, pour permettre de communiquer avec un même langage que ce soit pour l'exercice pluriprofessionnel, la continuité des soins (transmissions) ou la recherche. En revanche les travaux de l'IA rendront à moyen terme cette approche obsolète avec une standardisation automatisée du langage naturel par les agents IA (à la façon des requêtes Google qui répondent aussi bien aujourd'hui à une question en langage naturel qu'à une succession de mots clés organisée). garder des espaces libres pour commentaires particuliers Les classifications sont conçues pour l'épidémiologie. Elle n'ont pas de sémantique et sont trop peu précises pour être utilisée en support décisionnel. oui le besoin existe mais je ne suis pas convaincue du tout que les médecins leferont un jour il faudrait que le logiciel le fasse pour lui en lui proposant après une lecture intelligent de ce que le médecin a écrit La standardisation, notamment terminologique est indispensable aux échanges. Elle ne l'est pas au niveau de l' entrée ou de la saisie En mars 2018, oui, ça semble être la seule solution . qui appartient à un autre temps. 10. Il est impératif qu'un logiciel métier partagé au sein d'une même structure de soins (centre de santé, maison de santé, association de médecins) permette à un professionnel de santé de masquer des données qu'il a entrées à certains professionnels de santé. 48% 17% 13% 9% 9% 99 oui bien sur la plupart des logiciels partagés permet de définir les habilitations et puis il faut prendre l'avis du patient Halte à l'extension infinie de la notion de secret médical partagé à n'importe qui Cela s'appelle le secret pro issu d'un dialogue singulier entre un patient et son médecin : certaines données doivent rester dans ce périmètre tant que cela ne met pas en danger le patient ou son entourage Et même plus généralement, tous les professionnels de santé ne devraient pas avoir accès à l'ensemble des informations concernant le patient. La réalisation pratique est par contre ardue à réaliser si l'on veut que ça reste simple. il me semble que c'est réglementaire, en tout cas dans le cahier des charges ASIP pour le label V2 des MSP Par principe, les données appartenant au patient, doivent ou peuvent être partagées seulement celles pour lesquelles il a donné son accord. De ce fait la fonction de masquage doit en tous les cas être disponible. surtout que le PATIENT puisse le faire Ce serait probablement très compliqué à gérer dans la durée du suivi (même pour un patient donné car la répartition de la prise en charge évolue). ça dépend de l'information. Tous les SI ont un onglet privé o les pros peuvent se mettre des notes pour eux-mêmes. Attention à ne pas être trop restrictif dans le partage car ça limiterai le potentiel de qualité des soins. Le plus interessant serait du genre bluebutton o c'est LE PATIENT qui décide de qui à accès à son dossier numérique, pas les pros entre eux . Ce n'est pas possible, si un dossier médical est partagé dans une structure (ce qui est obligatoire pour un établissement de santé et à mon avis très souhaitable pour les autres structures que vous citez) il contient obligatoirement tout ce qui est partagé (le dossier médical est composé des échanges formalisés entre professionnels de santé, art L1117 du CSP). Une catégorie de professionnels (médecins par exemple) doit avoir accès aux mêmes informations. Les notes personnelles du médecin n'appartiennent pas au dossier médical, le logiciel d'une structure n'est donc pas forcément légitime à les tracer Pas du tout d'accord c'est une barrière et encore une fois cela casse les liens entre les professionnels de santé qui suivent le même patient si les données sont masquées pour qui : secrétaire ou personnel administratif , et le patient dans tous çà 11. La meilleure façon de coordonner les différents acteurs de soins autour du patient est de développer un système d'information partagé centré sur le patient, et communiquant avec les systèmes d'informations des structures de soins. 57% 17% 13% Oui comme vu précédemment le patient est le propriétaire de son information et doit être le point de convergence du système, le numéro unique d'identification (s'il existe un jour) devrait rendre possible ce type d'approche yep, ça existe depuis 2004 le DMP ? c'est Philippe Ameline qui a rédigé le questionnaire ? ; -) À condition de réellement communiquer avec les différents SI (interopérabilité) et de ne 100 pas se contenter d'une gestion documentaire calquée sur le modèle hospitalier. L'un des moyens plutôt que la meilleure façon . Qu'entendez-vous par centré sur le patient en pratique ? Par communiquant avec les SI des structures de soins ? Attention à l'information non contrôlée partagée par tout le monde et n'importe qui : les droits d'accès de chaque intervenant doivent être accordés après une réflexion profonde Encore faut-il que les acteurs du système de soin veuillent bien utiliser ce SI partagé et que cela n'engendre pas de rétrocontrôle sur ce qui a été fait en amont, par certaines autorités (CPAM par ex) Tous les mots comptent. pour coordonner, il faut un outil de coordination. donc pas simplement un système qui communique, mais qui fédère. Il ne s'agit pas de partage, mais de travail en équipe. C'est le projet du DMP ? Les patients sont aussi en droit d'administrer eux-mêmes leurs données de santé, sans les confier à l'Etat. L'enjeu n'est pas de centraliser les dossiers patients mais de permettre les échanges. Quand l'échange est techniquement possible, les informations peuvent être échangées entre structures de soins, avec le patient ou avec un dossier centralisé. La vraie question est donc la capacité d'échanger les données de santé (interopérabilité) et pas leur centralisation. il me semble que si le patient est au centre des soins pour quoi ne pas profiter des compétences patients, de leur savoirs expérentiel et développer un système informatique partagé avec le patient et non pas en dehors de lui, le patient chronique qui se ballade de pro de santé en pro de santé sait ce qu'il doit leur dire souvent et peut vraiment aidé pour une cohérence et une optimisation de ce type d'outils La meilleure façon de coordonner est que les gens se parlent Voyant la difficulté qu'il y a eu à promouvoir le DMP pour simplement déposer et récupérer un document, je n'ose même pas imaginer cette proposition 12. Il est nécessaire de permettre un échange informatisé sécurisé de données (messagerie, documents, administration de questionnaires, fiches conseils) entre un patient et des professionnels de santé. 70% 13% 13% Oui comme mentionné plus tot en particulier pour le suivi des maladies chroniques, la prise en charge étant pluridisciplinaire l'échange d'information doit être la règle entre les différents protagonistes, et par nature cette communication doit être sécurisée. cet échange informatisé permettrait un gain de temps important évitant certainement des déplacements et des consultations OUI 0 100% pour rien que pour lui envoyer un renouvellement de prescription par ex C'est une obligation imposée par la loi de sécuriser les échanges informatisés (SISRA, APYCRIPT etc rien à ajouter c'est pour moi une évidence, rien ne doit ^être caché les patients ne sont pas des enfants et comment peut on les rendre acteurs si on ne les fait pas participer à la démarche, le patient doit être au courant des échanges. C'est de lui dont on parle C'est pas nécessaire puisqu'on s'en passe actuellement dans la majorité des cabinets en France. par contre ça serait utile et ouvrirait de nouveaux usages. Si le patient n'est pas le porteur de son projet, donc celui qui fournit l'outil fédérateur, il 101 se contente généralement de documents papier (ou d'aller glaner sur des portails). Je ne suis pas certain qu'il y ait place pour un état intermédiaire d'échanges informatisés. Ca dépend de ce qu'on appelle échange. Le sens médecin vers patient est souhaitable, presque indispensable. Le sens patient vers médecin est à prohiber totalement à mon avis. C'est le débordement assuré, doublé d'un risque médico légal à ne pas répondre. Il peut être utile plutôt qu'il est nécessaire 13. Il est nécessaire qu'un accès en ligne sécurisé permette au patient de consulter et de partager avec des professionnels de santé ses données de santé et son calendrier de suivi médical. 48% 35% 9% 9% oui cf commentaires précédents C'est favoriser l'ensemble de la relation de soins patient soignant, c'est rendre actient le patient le patient doit etre qd c'est possible acteur de sa maladie Il faut insister sur le caractère sécurisé et les critères d'accessibilité : attention aux contrôles (CPAM, système mutualiste, système assurantiel. ) Pour aller plus loin, mon idée d'un DMP utile et qui ne serait pas en retard sur son temps reprendrait les codes des réseaux sociaux (intuitifs et connus de la plupart des patients) permettant une co-construction du dossier de santé entre le patient et chacun de ses intervenants dans le cadre de sa santé. Certains vont même plus loin avec la notion de ligne de vie . Il serait normal que. Les portails dédiés à une maladie ont un intérêt limité, et imaginer un portail global, c'est sans aucun doute entasser de l'information en vrac. Cette phrase me semble bien floue. Encore une fois, la nécessité est discutable : pour quoi ? pour qui ? Que signifie partager des données ? De quelles données parle-t-on ? Avec quels professionnels ? Attention : qui voit quoi ? La jurisprudence reconnait qu'il y'a les notes personnelles qui sont non communicables et le reste. Par exemple dans MEDISTORY il y'a un attribut de texte qui permet à l'auteur de voir à l'écran ce qui est écrit mais qui ne peut pas être imprimé Avoir de la data en ligne c'est formidable (sur le papier si j'ose dire). Mais qui a aujourd'hui le temps de s'occuper de ça ? 14. Les échanges électroniques entre professionnels de santé concernant un patient doivent être accessibles à partir de son dossier au sein du logiciel métier. 57% 30% 9% Une évidence. Si cela doit être fait, effectivement il faut un accès direct mais même remarque que l'item 13 : attention à la confidentialité Ça doit être un élément comme un autre du dossier médical et devrait être classé comme tel au sein de logiciels. Une meilleure coordination, éviter les redondances d'actes, maitriser les co- 102 prescriptions sont des éléments clefs de l'efficience des soins, toute l'information disponible doit donc converger sur le dossier patient. oui mais dans le cas de patient complexes qui nécessitent un accompagnement social/ médico-social, des solution type journal patient agenda patient sont interessantes (plateforme territoriales d'appui par exemple), pas besoin que cela soit sur le dossier patient . oui grand confort oui mais ça dépend à qui ? le médecin remplaçant par ex et comment, les données doivent être sécurisées et ne doivent pas être accessibles comme ça De plus il ne faut pas oublier d'avoir l'accord du patient Attention, le code de déontologie nous impose de prodiguer une information claire complète loyale et adaptée. Adaptée veut dire pas d'information brute souvent brutale sans contextualisation par le médecin 15. Un système de messagerie instantanée entre professionnels de santé intervenant pour un même patient faciliterait les échanges rapides et peu formels autour de la prise en charge d'un patient. 57% 26% 13% Oui comme dans tout autre secteur professionnel ou l'on travaille en équipe chats box sécurisées . c'est de la bombe, on utilise ça au quatidien cela permettrait de communiquer malgré les emplois du temps chargés et le peu de disponibilité il me semble que ça existe mais je ne suis pas sure que ce soit bien sécurisé Oui sous réserve de sécurisation et de considérer ces echanges informels comme des notes personnelles (voir plus haut) qui va gérer les listes de ces pro de santé autour d'un patient ? Quid quand l'un de ces pro change ? C'est dans l'air du temps mais çà questionne sur la relation de ces échanges avec le dossier médical et leur indexation en fonction des problèmes que vous évoquez question 4 ca existe déjà Pourquoi seulement instantanée ? Pourquoi peu formels ? La formalisation est nécessaire (nécessité de clarté de la question et de la réponse, de la sécurisation des échanges, de l'intégration éventuel des échanges dans le dossier) Messagerie instantannée, visioconférence, etc. Peu importe la mise en place technique (qui dépendra des avancées des techniques et des usages des prochaines années), c'est le fait de renforcer les moyens de communication entre professionnels de santé (médicaux et paramédicaux, ville-hôpital) et d'en simplifier les usages (voire l'archivage). Pour revenir aux fondamentaux, soit il existe une description des processus partagés, et c'est l'outil à utiliser, soit chacun se fait une idée locale des processus, et, que ce soit par mail ou par chat, c'est une version dégradée de la continuité des soins ; probablement oui, mais cela me fait peur, il y a déjà le telephone les mels etc. on surchauffe ! Non. Il ne devrait pas y avoir d'échange peu formel . L'heure est à la traçabilité des responsabilités. Ne revenons pas à la consigne laissée sur un coin de post it . Ne 103 facilitons pas les prises de décision à la va vite. Le médecin a besoin de travailler, pas d'être ultra sollicité par : son téléphone, son mail, twitter, la messagerie instantanée pro . 16. Il est nécessaire que les systèmes d'information permettent un transfert informatisé de l'ordonnance du prescripteur (médecin, sage-femme, dentiste) au destinataire (pharmacie, biologie, imagerie, paramédical etc. ) choisi par le patient. 65% 17% 17% Oui pour éviter perte, oublis, erreur de saisie, actes et prescriptions redondantes, on peut même se demander compte tenu de niveau d'accessibilité et de banalité de la technologie pourquoi on se pose encore la question. Vive le XXIème siècle. OUI OUI OUI c'est ce qui sera à l'origine de la réinvention du métier de pharmacien, c'est le point de rupture que j'exploite à l'heure actuelle pour enclencher un chnagement de paradigme dans ma profession éviterait une perte de temps et des erreurs et faciliterai la prise en charge a domicile en relais des Etablissements de soins comment ne pas être d'accord Oui, cela est possible en consultant l'historique dans le carte Vitale Cela simplifierait effectivement beaucoup de choses Utile plutôt que nécessaire Là encore, utile pas nécessaire. D'autant que ça risque de mettre à mal la liberté du patient à choisir ses intervenants concernant sa santé et, en corollaire, ça risque de majorer le risque d'accusation de compérage. Que ce soit possible, pourquoi pas. Que ce soit nécessaire, j'en doute ; en pratique, l'ordonnance papier fonctionne bien. pour le moment la loi ne le permet pas et les syndicats représentatifs des pharmaciens s'opposent à cette solution. en effet ils craignent beaucoup le compérage Le médecin peut toujours dire qu'il a respecté la demande du patient alors qu'il lui a plus ou moins imposé le choix ce n'est pas nécessaire, il y aurait des avantages sans doute mais peut être pas pour le médecin 17. Il est indispensable que les données médicales anonymisées issues des dossiers informatisés des patients puissent être utilisées par des organisations publiques pour de la recherche épidémiologique descriptive. 26% 35% 22% 17% Toute la difficulté repose sur l'anonymisation qui est inversement proportionnelle à la quantité de données mises à disposition (cf. big data et le risque de ré-identification par recoupements). Nécessite l'accord du patient. Utile plutôt qu'indispensable. Donnnées en général, pas que médicales (démographiques, sociales. ). Pourquoi que des organisations publiques ? La recherche permise par l'utilisation de ces données dépasse la simple épidémiologie descriptive. Il peut s'agit d'études analytiques, d'études médico-économiques, d'analyses prédictives. 104 tout est dans organisations publiques . ca existe encore ? Public pas privé et à fin de recherche médicale uniquement avec sécurisation des données La qualité du contenu des dossiers informatisés rend le rapport bénéfice/risque bien décourageant. Moins les données sont concentrées, plus le risque est faible. Dans la mesure ou ces données sont anonymisées elles doivent non seulement être mise à disposition des organisations publiques mais aussi privées, n'oublions pas que l'essentiel de l'innovation en santé : Pharma, Biotech, Medtech, dispositifs médicaux, logiciels etc. provient de la recherche privée. oui, si nos modes de rémunération évoluent vers quelque chose de vertueux . on me donne 1 euros pour ouvrir un DMP, c'est de la charité. pendant ce temps là, plus les gens sont malades plus je gagne ma vie . bullshit . A lire le dernier rapport du pr bégaud/dominique polton et franck von lennep sur l'utilisation des données de vie réelle dans l'évaluation des médicaments Curieuse d'en savoir plus sur ce concept Ce choix doit être laissé au patient Très dubitatif sur le fait que ces organismes ne soient pas tentés de voir un peu plus loin sans autorisation et sur le caractère parfaitement anonyme des données je pense plutôt que les données médicales utilisées doivent l'être auprès de médecins spécialement formés, car les terminologies employées sont trop différentes d'un médecin à un autre même avec codage. à moins d'utiliser des outils spécifiques pour harmoniser les dénominations (DRC de la SFMG ? ) 18. La collecte des données issues d'un système d'information partagé doit permettre d'évaluer l'état de santé d'une population dans l'objectif d'optimiser la prévention. 9% 39% 17% 35% Parfaitement et cette évaluation doit se faire en continu avec suivi d'indicateurs de performances en lien avec les objectifs de santé publics parfaitement définis et suivis. oui c'est le début du paradigme plus les gens sont en bonne santé plus je gagne ma vie et l'avènement du pharmacien gardien des poisons oui si anonymisation (voir plus haut) Effectivement, plus que d'organiser la santé du patient pour lui et à la place de l'équipe médicale encore faudrait-il déjà le faire au niveau du cabinet médical C'est pour moi une conséquence de la question 17. L'intérêt de l'épidémiologie descriptive est de préciser l'état de santé d'une population vis à vis d'un ou de plusieurs problèmes de santé et la granularité des informations peut être localisé au niveau du bassin de vie. Dès lors, si l'on cherche une application pratique à ces recherches, il s'agira de mettre en évidence des difficultés propres à cette population de de permettre d'y remédier (via les objectifs de santé publique des MSP, par exemple). Intuitivement, la méthode de fabrication de la connaissance en médecine n'est pas celle-là (mais les études cliniques) et il ne me parat pas si évident de tirer de l'evidence à partir de parcours généralement mal documentés. 105 19. Après accord du patient, les données issues de systèmes d'information partagés pourraient être revendues à des organismes privés afin de dégager des fonds pour le financement de ces systèmes d'informations partagés et la collecte des données. 9% 22% 35% 30% L'anonymisation des données doit être un pré requis, l'accès aux données doit être ouvert au privé comme commenté précédemment, le business model de cette activité peux prendre différentes formes à préciser. je porte un projet de ce type qui par un design vertueux entend valoriser/ monétiser de l'anbalyse de donnée. il faut que ça profite : 1. à des asso de patient locales pour développer la participation en santé de proximité 2. aux professionnels de santé qui produisent la donnée 3. à la structure juridique qui commercialise le SI ( nous on s'oriente vers une SCIC) Envisageable mais en formulant de façon très transparente qui bénéficie de la valorisation des données (patient, professionnel de santé, établissement, prestataire, . ) Question d'actualité très importante Je verrai plutôt un open data anonymisé ouvert à tous gratuitement (chercheurs et privés) sous réserve que les applications privées qui pourraient en être tirées versent une redevance. Un peu comme la SACEM perçoit une redevance sur l'utilisation commerciale de la musique dépendance ? indépendance ? Même inconvénients que la question précédente, avec un risque plus élevé. Il est nécessaire de garantir l'éthique des recherches menées sur ces bases de données. Le modèle économique reposant sur la vente de données personnelles n'est pas respectueux de l'utilisateur. Que des structures privées puissent accéder aux données à des fins de recherche sous certaines conditions, c'est déjà prévu par la loi Touraine, que ce soit le principe de financement du logiciel, c'est prendre un énorme risque de dérive dont les patients seront les premières victimes. totalement opposée Risque de dérapage certain Le problème de la collecte massive de data, c'est qu'elle part d'un bon sentiment (affiché ou réel) . et qu'elle risque à chaque instant de déraper (amendement, nouvelle loi, utilisation illégale . ). La meilleure solution pour que cela n'arrive jamais et de ne pas amasser des données . et surtout pas quand elles sont confiées à des tiers commerciaux. C'est exactement la ligne qu'il ne faut pas franchir mais dont certains rêvent. soit c'est anonyme et pas besoin de l'accord du patient, soit cela ne n'est pas et c'est interdit 20. Il est nécessaire de rendre possible l'utilisation des données médicales collectées pour proposer à des patients de participer à des protocoles de recherche interventionnelle. 17% 48% 22% 9% Les avancées en particulier du Big Data doivent permettre d'opérer in silico un pré recrutement des patients potentiels pour un protocole de recherche interventionnelle. Ceci pourrait améliorer drastiquement la productivité de telles études, la phase de 106 recrutement étant celle ou le maximum de temps est perdu. Mais cela suppose que les données ne soient pas anonymisées. Dilemme éthique à résoudre ! Utiles plutôt que nécessaires. Données en général, pas que médicales Oui mais anonymisation mais la question est très vague Là encore, c'est plutôt utile que nécessaire et ça passe d'abord par la formalisation du contenu (question 9) avant le partage directement au sein du logiciel. Par ailleurs, le partage doit rester sous le contrôle du médecin, voire du patient, pour ne pas introduire une brèche de sécurité. même commentaire que item 20 21. Il est nécessaire d'inclure dans le cursus de formation initiale et continue des professionnels de santé un apprentissage des technologies numériques centré sur leurs pratiques. 83% 9% Ni plus ni moins que dans la plupart des métiers en particulier ceux faisant appel à des connaissances variées et évolutives et ou l'on travaille en équipe. les MSP U (nous sommes en train de nous faire labelliser) auront un rôle à jouer. Mais là, bon courage ! Utile plutôt que nécessaire. Il me semble que tous ces jeunes gens maitrisent déjà tout cela ? Il est surtout nécessaire que la fac forme des pros prêt à exercer . dans ce domaine comme dans d'autres. je crois que vous, nouvelle génération, êtres déjà sensibilisés à cette utilisation massive des technologies numériques dans vos quotidiens Ça arrive tout doucement sur certains aspects. là je dirai indispensable La question n'est pas tant l'apprentissage centré sur leurs pratiques que la capacité à faire évoluer les pratiques en fonction de l'évolution des technologies numériques. Travail en équipe, gestion du risque, vision projet autour d'un patient sont des fonctions qui n'existeront que grâce à l'informatique, et n'existent pas dans le vocabulaire actuel des praticiens. Les nouvelles générations ne connaissent-elles pas déjà ce type d'outils ? 107 Annexe 9 : Questionnaire 2 réponses détaillées 1. Cette base de connaissances médicales accessible depuis le logiciel métier devrait recouper uniquement des documents sélectionnés par le praticien. 19% 19% 19% 38% Ainsi que les documents légaux qui ne font pas débat (calendrier vaccinal par exemple) A condition que les recommandations actualisées et validées soient proposées pourquoi se limiter aux documents sélectionnés et ne pas permettre des propositions régulières de documents permettant de compléter, diversifier les données Je souhaite pouvoir disposer de tout ce qui existe, quitte à choisir ensuite la source que je vais privilégier (voirquestion 2) Il devrait y avoir un package de base issu des recommandations de bonnes pratiques pour que les praticiens qui ne prennent pas le temps de configurer leur outil de travail aient une base de travail et ce, afin d'améliorer les pratiques. Ensuite, cette base de connaissance doit être parfaitement personnalisable par le praticien qui en prend le temps. D'ailleurs, cette personnalisation devrait être la plus simple et intuitive possible. En règle, le praticien ne fera rien On ne peut pas définir à priori de quelles informations on peut avoir besoin il faut donc un accès non limité L'intérêt de référencer les bonnes pratique porte surtout sur les documents que le professionnel ne connait pas non, pas uniquement, mais autour de documents références reconnus pourquoi ne pas sélectionner aussi des documents choisis par le patient Non. Prise en compte également des documents de référence : recommandations HAS ou de sociétés savantes, conférences de consensus, fiches Assurance maladie. Ces éléments sont en effet opposable à la pratique médicale. Elle doit être constituée de documents de référence, la base sera progressivement adaptée aux préférences du praticien en tenant compte de ses choix antérieurs. 2. Concernant le contenu de cette base de connaissance, un système d'abonnement (type twitter) serait intéressant pour permettre au professionnel de santé de choisir les auteurs (individuel, revue scientifique, autorité sanitaire, société savante. ) dont il souhaite bénéficier des publications. 14% 24% 43% Il est interessant d'avoir un système d'alertes sur des sujets d'intérêt, c'est beaucoup plus productif qu'une recherche systématique Danger du biais de confirmation : restreindre ses apports aux gens qui sont de la même école Il y a tout et n'importe quoi sur tweeter Une approche type réseau social a deux intérêts : elle permet de diversifier les sources d'information quasiment à l'infini et elle permet d'utiliser le travail d'autrui (intermédiaire de confiance) comme un pré-tri de l'information (à la manière des revues et des 108 encyclopédies jusqu'alors). Par contre, la conséquence est souvent de multiplier les sources d'information suivies et de ne plus réussir à en tirer une information exhaustive voir simplement utile car noyée dans la masse. C'est un classique sur twitter et les autres réseaux sociaux. Dès lors la présentation de l'information pertinente devient dépendante de l'algorithme de présentation de l'information (la timeline) : chronologique ou via like et autres valorisation avec un risque majeur de n'en sélectionner qu'une infime partie supposée la plus utile. Enfin, ça pose aussi le souci des redondances : telle société savante publie ses recommandations, quelques utilisateurs ne se contentent pas de valoriser cette publication mais la reprennent à leur compte. L'EBM est caractérisée par des méthodes. Il n'y a pas de preuve qu'une collection de publications EBM soient meilleure qu'une sélection de publications par un réseau social 3. Les publications de cette base de connaissances médicales nécessitent d'être indexées et proposées selon la situation clinique en cours. 38% 19% 43% : la une aide décision Oui. l'information doit se rendre utile elle-même. Fabriquer à Le corollaire est le nécessaire codage des informations cliniques en lien avec la situation du patient. L'utilité de cette base de connaissance est son utilisation (rapide) en cours de consultation car en dehors de ce cadre, le praticien dispose déjà de multiples sources d'information pour approfondir un sujet en prenant le temps. Une recherche par mots clefs, symptômes, diagnostic, thérapeutique. est sûrement un plus Toujours la question du coté invasif de la chose il est parfois difficile de cerner cette situation clinique 4. Il est intéressant qu'un professionnel de santé puisse commenter une publication pour faire part de son avis aux autres lecteurs. 29% 14% 10% 14% 33% cela s'appelle le partage des connaissances et de l'expérience, un peu comme Wikipedia le patient aussi Ce n'est pas primordial mais il est bien que la possibilité existe Il doit pouvoir faire part de son avis aux auteurs. Il doit pouvoir noter dans le dossier médical que pour le patient, la recommandation est inapplicable pour le motif noté En partant du postulat qu'une architecture de réseau social (cf. question 2) serait intéressante alors oui, il devient essentiel que d'autres professionnels puissent 109 commenter la publication afin de faire ce pré-tri nécessaire à la pertinence des données dans un contexte rapidement pléthorique. La mécanique est intéressante, mais il reste à inventer la plateforme qui permet de rendre le processus vivant. Attention à la modération des commentaires. Un simple avis, ne reposant pas sur une étude rigoureuse, ne peut s'opposer aux recommandations existantes. Non. C'est la porte ouverte au fakenews et fakemed . crainte de pollution 5. Lors du suivi d'une maladie chronique, l'utilisation d'un protocole de suivi préconçu selon les recommandations (surveillance clinique, date et fréquence des examens paracliniques, traitements) et individualisable pourrait être proposée aux professionnels de santé. 57% 43% La limite reste de faire projet dans son coin . Le suivi est un travail d'équipe. Equiper chaque acteur d'un outil de gestion individuel de protocole sert surtout à qualifier le problème. Oui, la problématique est possiblement de donner l'illusion à un praticien de pouvoir suivre une patho rare / grave alors qu'il n'en a pas l'habitude et donc pas forcément les compétences. La recette de cuisine a ses limites. cela rendrait plus simple le suivi et l'extraction des données par la suite C'est le corollaire de l' evidence based medicine , si un consensus et un protocole a été établit il est bon qu'il soit mis en application par contre il est bon qu'il puisse être paramètre en fonction des ressources réelles d'un territoire de santé Oui, dans l'idée d'amélioration des pratiques. Par contre, chaque étape doit n'être qu'une proposition et doit rester personnalisable à souhait avec suppression ou ajout d'item (par exemple sur un bilan biologique de surveillance) pour prendre en compte le patient et son environnement dans leur globalité. 6. Un professionnel de santé doit pouvoir consulter les algorithmes des systèmes d'aide à la décision en santé de son logiciel métier. 62% 10% 19% Oui. Et l'algorithme doit lui-même reposer sur des recommandations. Ces algorithmes pourraient être produits par un seule et même organisme pour garantir leur homogénéité, et produit par une autorité indépendante (type HAS) afin de s'assurer de la fiabilité de l'aide à la décision en santé. Il faut ainsi éviter que des industriels favorisent tel ou tel produit ou telle ou telle démarche clinique à travers des algorithmes biaisés . C'est une demande que j'ai faite à plusieurs reprises aux éditeurs Certains m'ont dit qu'ils l'avzient Fait mais sur les médecins ne s'en servent pas Formation à faire Oui, même s'il ne le fera jamais. Nous sommes dans la question (cruciale mais totalement délaissée) du logiciel libre qui devrait être la règle en science. pouvoir mais pas devoir 110 Dans un souci de transparence et pour vérifier la validité de la recommandation. Citer les sources qui ont permis de construire l'algorithme, comme dans antibioclic. fr est également une bonne pratique. Ce qui suppose que ce soit lisible (aussi bien l'algorithme que la mécanique de détermination des cibles en fonction des profils) Chacun so métier, les algorithmes doivent être validé avant d'être mis en utilisation 7. Les recommandations de bonne pratique nécessitent d'être publiées en format structuré pour être intégrées dans les systèmes d'aide à la décision médicale. 67% 29% Il est important d'avoir un mode de présentation simple et structuré, surtout si le praticien est avec son patient et est amené à prendre une décision Chaque fois que c'est possible pour une utilisation sur le vif. Créer des recos et créer des algorithmes sont deux exercices fort différents. Le premier est un accord mou entre une quantité de gens, le second une mécanique ultra-précise, donc qui fait des choix arbitraires. Ceux sont les SAM de la certification des LAP. Un gouffre sans fond versant technique, une implémentation coté utilisateur dont on peut se demander comment elle vient se placer et s'articuler dans la mécanique de la consultation (exemple d'un patient poly patho, cardiaque, diabétique . ça va sonner dans tous les sens) 8. La bonne utilisation d'un calendrier de suivi nécessite qu'il fonctionne sur un mode collaboratif et partagé entre le patient et les différents professionnels de santé, avec des droits de modification et d'accès aux informations adaptés au statut de chaque intervenant. 52% 24% 14% 10% Il faut ajouter une autre condition fondamentale : que ce calendrier ne soit pas mono- pathologie. La plupart des initiatives en médecine testent la validité d'une approche sur une seule maladie ; ce n'est évidemment pas extensible (imaginez, par exemple, des rappels par SMS multi-pathologies. et pourquoi pas de la banque, du coach santé, du chasseur de tête, etc). La personne qui est au centre n'est pas une maladie incarnée. oui tous les intervenants doivent avoir accès au calendrier et aux modifications, avec éventuellement une fonction d'alerte si les modifications entrent en conflit avec le protocole C'est d'ailleurs, je pense, la première étape qui pourrait remettre le patient au centre du SI de santé car facile à mettre en place et concrète pour le patient. La facilité est toute relative car la gestion concurrente des accès avec la prise en compte des droits de chacun est techniquement complexe mais déjà existant dans d'autres domaines. Sur le papier, une bonne idée, et dès qu'on commence à parler mise en pratique, c'est de nouveau un gouffre technique. il me semble que le partage est suffisant, les droits de modification pourraient être limités à l'auteur, la complexité risque d'être délétère 111 9. Les informations médicales nécessitent d'être présentées de façon hiérarchisées afin de garder une lisibilité, c'est à dire en mettant en évidence les éléments importants par rapport à ceux de moindre importance. 52% 29% 10% oui il faut privilégier un mode de lecture rapide pour aider à la décision Reste à préciser comment définir ce qui est important de ce qui ne l'est pas. La précision par le professionnel de santé est déjà répandue et simple à mettre en place mais peu exhaustive et source d'un travail supplémentaire. Et ce, d'autant que cette importance peut fluctuer au cours du temps (la prématurité est une information importante les premières années de vie, moins ensuite au profit des éventuelles pathologies séquellaires). À contrario, l'utilisation d'agents intelligents peu améliorer ce tri sous réserve des critères l'influençant. Assurément, mais ce qui est important pour X, l'est il aussi pour Y ? Je ne sais pas ce qui est important ou ne l'est pas. A la limite, ce qui n'est pas important devrait être accessible en option. qui va les hierarchiser ? qui décide ce qui est important ? 10. La standardisation terminologique, indispensable aux échanges, ne doit pas être une contrainte imposée au niveau de la saisie des données. 43% 14% 29% 10% Il existe actuellement des possibilités de coder après coup sans l'imposer aux médecins Il faudrait lui ptoposer de valider le diagnostic par ex quand on voit que la terminologie change d'un enseignant à un autre parfois. oui à condition qu'un transcodage soit possible ensuite Au niveau de la saisie, la contrainte doit être la plus faible possible. Néanmoins à l'heure actuelle écrire en langage naturel contrevient à toute standardisation via la diversité des termes et expressions métaphoriques utilisées. Idéalement non. Mais en pratique, si l'utilisateur ne parle pas la langue de son logiciel, c'est qu'il existe un système de traduction. et les problèmes commencent. en fonction des termes utilisés en language naturel il serait bon que le système propose des suggestions de terminologie standardisé Ok mais tant que les procédures de codage automatique n'ont pas démontré un haut niveau de validité, cela reste un voeu pieux. Par ailleurs, l'enjeu de la standardisation ne se limite pas aux échanges. Il y a aussi d'énormes enjeux en termes de recherche et d'évaluation de la qualité des soins. Toute standardisation entrane une contrainte à la saisie des données. Ceci, dans l'objectif de pouvoir interpréter ces données. En l'absence de langage commun, il serait difficile de se comprendre. 11. Il est pertinent que l'approche de standardisation des données par l'utilisation de classifications soit à terme remplacée par une standardisation automatique du langage naturel par les agents d'intelligence artificielle. 29% 14% 29% 19% 112 cf commentaire précédent Plus c'est simple et intuitif pour le praticien et plus il s'y conformera. pourquoi pas. oui à condition que ce ne soit pas imposé (cela signerait la mort des petits éditeurs) Les classifications servent à catégoriser des situations fréquentes en statistiques. Pour raconter le parcours du patient ou la traversée d'une classification, il faut une ontologie (un langage structuré). Ce serait idéal que le système décrive et classifie automatiquement à partir du langage naturel. Mais c'est un objectif nécessairement lointain et qui ne sera probablement jamais atteint si, en l'attendant, on ne passe pas à l'acte sur des systèmes o on s'efforce d'être soi-même précis. A condition que ces procédures de codage automatique aient démontré leur validité risque de perte de nuances, d'erreurs ? Intelligence artificielle, je ne sais pas. Traitement automatique de la langue naturelle probablement (certains mettent le TAL dans l'IA). Ce n'est pas la seule approche. Il existe notamment des approches graphiques et symboliques permettant de coder à l'aide d'un logiciel 12. L'interopérabilité nécessite d'être envisagée de façon large, entre établissements de santé, dossier médical partagé, dossier pharmaceutique, structures sanitaires (réseaux de soins, SSIAD, HAD) et structures médico-sociales. 48% 33% 10% Il faut une interopérabilité la plus large possible pour lutter contre la tendance bien ancrée des silos Les SSIAD sont des structures médico-sociales. Et oui, l'interoperabilité est indispensable à une bonne prise en charge du parcours du patient Pour cela il faut utiliser le même langage Gageons que l'application du RGPD au 26 mai prochain, facilitera bien l'interopérabilité des données. Le frein risque d'être l'industrie logiciel qui voit dans l'interopérabilité le même risque que dans la portabilité (consacrée aussi par le RGPD mais également dans la réglementation française sans qu'elle ne soit correctement appliquée) à savoir le risque de voir partir des utilisateurs jusqu'alors captif. Oui sous reserve qu'il n'y ait pas d'automaticité et que cela soit subordonné à un accord du patient concerné dans un souci d'amélioration de l'efficacité du suivi et dans l'intérêt du patient Si on parle d'interopérabilité, c'est nécessairement aussi large que possible (sinon, ça signifie que certains traduisent le contenu de ceux qui ne parlent pas la langue ). Mais je pense que l'interopérabilité ne se fera pas, comme vous le décrivez dans la bote des soins mais au profit d'une personne. Il suffit que ceux qui entourent Madame Dupont collaborent à un projet commun pour que l'objectif soit atteint. On est d'accord que, à l'infini c'est équivalent (toutes les personnes, donc tous les acteurs du soin), mais le chemin - donc les conditions de succès - n'est pas le même pour arriver à la généralisation. La question est : est-ce un fantasme médical ou un fantasme de contrôle administratif & économique ? Quel bénéfice réel pour le patient et pour quel % de la population 113 pour un système aux coûts exorbitants, aux risques technologiques réels et démultipliés (plus de réseau plus rien, tout en réseau risques multiples). 13. Il est nécessaire que les notes personnelles d'un professionnel de santé concernant l'échange singulier ayant eu lieu avec son patient puissent être masquées aux autres professionnels d'une même structure de soins, à la demande du patient ou du professionnel de santé. 71% 10% 10% Nécessité absolue le colloque singulier doit continuer à exister C'est même une obligation légale découlant directement du secret médical (ou professionnel). En revanche, il est important de rappeler que cette approche (au niveau du patient) avait été à l'origine d'une opposition d'une catégorie de médecins généralistes au DMP : la possibilité de non-exhaustivité de l'information en avait fait un outil réputé non fiable pour le médecin traitant. Ils avaient (et c'est toujours d'actualité) d'ailleurs obtenu le fait que cette capacité du patient à cacher une information aux professionnels de santé qui le suivent ne puisse s'appliquer à son médecin traitant. si les notes sont personnelles il faut par définition qu'elles puissent être confidentielles. La question est entre ce qui est personnel et ce qui est utile au réseau de soin et qui ne doit pas être masqué. A mon sens ce qui est écrit est écrit. Ce qui ne doit pas être vu par un tiers (de même compétence et niveau) ne doit pas l'être. D'abord parce que la technique n'est pas infaillible et qui peut certifier que dans 10 ans et 2 logiciels plus tard, tout cela sera respecté ? Ensuite parce qu'il ne me semble pas souhaitable qu'on commence à faire du secret médical dans le secret médical : qui sait quoi, est-il souhaitable de prendre en charge un patient avec des informations qu'on sait potentiellement partielles ? Jusqu'o peut aller ce secret dans le secret ? Un résultat de biologie ? Un résultat d'imagerie ? personnellement j'ai d'autres choses à penser au cours de ma consultation La fonction d'un dossier médical électronique est le stockage et l'échange d'informations pour la coordination des soins. Ce qui ne doit pas être échangé entre professionnels de santé n'a pas forcément à être enregistré dans le dossier médical électronique Masquée dans quoi , le DMP, le dossier du professionnel, le cahier à la maison ? 14. : Une interface santé patient conçue pour les patients comme un outil d'aide à la gestion de leur santé, par la consultation de leurs documents de santé, des fonctions de communication avec les professionnels de santé (messagerie sécurisée, questionnaires) serait pertinente. 48% 29% 10% 14% Je suis très favorable à la mise en place d'une MSS entre le médecin et ses patients par ex pour répondre à leurs questions leur adresser leur renouvellement de prescription dematerialisee etc Oui, c'est une piste que nous avons évoqué avec MedShakeEHR : un module patient qui permet d'accéder sur la même base à son dossier médical dans la selle d'attente 114 de son patient : corriger ses données administratifs, ajouter des informations types ATCD etc . C'est d'ailleurs ce qui serait un DMP utile et acceptable en remettant le patient au coeur de son projet de santé en reprenant les éléments d'un modèle qu'il connat au quotidien : les réseaux sociaux avec leur agenda partagé, leurs moyens de communication, la documentation volontaire de ses données personnelles, . Oui il est bon que le patient ait accès à ses données médicales, qu'il puisse communiquer avec le réseau en particulier pour le planning des interventions, la messagerie sans filtres avec le médecin peut poser un problème d'encombrement avec le médecin et potentiellement des situations non prises en compte avec les conséquences médico-légales associées L'erreur du PHR (Personal Health Record) est de voir le dossier patient comme un dossier médical porté par le patient. La santé c'est autant le niveau de vie, l'éducation, etc que la médecine. Une interface santé patient pourrait très bien ne contenir aucune des fonctions que vous citez. Le mot patient pose vraiment problème ici : un patient est une personne vue par les yeux d'un soignant ; si elle possède une interface santé personnelle, ce ne sera, par définition, pas une interface santé patient . Bref, il faut réellement se projeter dans un environnement différent, et pas dans un transfert. qui empêchera un employeur de tenter d'y avoir accès ? Difficile de se positionner, le libellé de cette proposition reste très vague. 15. : Le patient devrait pouvoir partager de façon sécurisée ses données de santé sous forme structurée (antécédents, courriers médicaux, données personnelles type auto-questionnaires, prescriptions et éventuel calendrier de suivi) avec les professionnels de santé qu'il consulte. 67% 19% 10% oui cf les commentaires précédents Oui ! Ça permettrait d'avoir certains dossiers patient bien mieux documentés sans nécessiter davantage de temps médical (ni de secrétariat). Tous les patients ne se prêteront pas au jeu mais pour les autres, l'échange de données (automatique et transparent) avec le dossier structuré du médecin permettrait de compléter. Enfin le médecin traitant devrait être une aide pour relecture et correction des informations inscrites par le patient selon les informations qu'il a lui-même collectées. Oui mais . la structuration est-elle assez fine pour être parlante ? Disons que je l'envisagerais plus comme un moyen d'aide à la création / mise à jour d'un dossier médical que comme un descriptif du patient lui même. A nouveau, une vision du patient qui transporte son dossier médical. Pourquoi pas, puisque ça semble être le mode classique en Inde. La question est que, si le patient est un acteur de transport, il risque fort également de devenir un filtre ; -) A mon sens, la personne doit pouvoir outiller sa fonction. et ce ne sera pas limité au transport/partage de documents qu'elle ne comprend pas. les catégories que vous proposez sont obsolètes 16. : Concernant le stockage des données de santé, la meilleure solution est un stockage local (serveur au sein de la structure de soins par exemple) communiquant avec un serveur distant de type cloud. 115 10% 29% 19% 10% 29% Serveur reconnu hébergeur de données de santé C'est une solution que j'affectionne mais ça n'est pas forcément la meilleure pour tous les cabinets. Conserver un stockage local implique en être pénalement et techniquement responsable (maintenance, synchronisation des données avec le serveur distant, perte ou vol de données) même si elle permet de stocker aussi des données qu'on ne souhaite pas stocker de manière distante (notes personnelles du professionnel). C'est surtout intéressant dans les cabinets de groupe ou dans les zones mal couvertes par le haut débit. L'utilisation d'un serveur distant par contre pose la question de l'intermédiaire de confiance qui hébergera le serveur : la loi française impose qu'il soit agréé hébergeur de données de santé mais la question de l'accès de tiers aux données de santé ne disparat pas complètement. Enfin la synchronisation local - distant implique une latence dans le partage des données qui peut être un frein dans le cadre d'une utilisation du logiciel au domicile comme au cabinet (élément de sécurisation de la prise en charge) à moins de n'ouvrir des accès depuis internet directement sur la copie locale mais solution alors à risque majeur de compromission malveillante des données. La meilleure solution évolue sans cesse, et dépend beaucoup du lieu d'exercice. Par exemple, en ce qui concerne l'outil de la personne, certains seront à l'aise avec un système totalement en ligne alors que d'autres choisiront une clé USB bien rangée dans leur poche. A voir en fonction des modalités de sécurisation des données des patients : plus facilement hackables lorsque le stockage est local ? La mailleure solution est celle adaptée aux contraintes et besoins des professionnels de santé. Un cloud sécurisé serait mieux cela limite le risque sur un serveur local Pas d'accord du tout sur la seconde partie : s'il y a communication avec le cloud, alors les données ne sont plus locales et toute la problématiques du traitement de masse licite ou illicite se pose. La solution pour moi est : serveur local, envoi de pièces structurés par messagerie sécurisée aux autres pros de santé. Stockage sur puce (type carte vital) des éléments nécessaires à l'urgence (atcd, tt en cours > donc pas de Go de données). Toute centralisation ou porte d'entrée globale fait courrir un trop grand risque, qu'on parle de dysfonctionnement et ou piratage. c'est une solution, je ne vois pas en quoi elle est meilleure qu'une autre, c'est simplement un choix qui a ses avantages et aussi ses inconvénients 17. : Il est nécessaire d'impliquer les patients dans la conception des logiciels métier destinés aux professionnels de santé. 14% 10% 29% 24% 10% 14% Peut être il faudrait déjà impliquer les PS Si seuls les PS sont utilisateurs de ces outils, je ne suis pas certain de la plus value du regard du patient sur ces outils. Présenté ainsi, la réponse est non. La terminologie logiciel métier implique que le professionnel de santé est au centre de l'écosystème et donc que la discussion doit se faire entre lui et l'éditeur de logiciel. avec éventuellement l'intervention des pouvoirs 116 publics, en tant que financeur indirect. Le patient n'y a pas sa place car il n'interagit pas avec le logiciel qui intrinsèquement ne sert qu'au métier du professionnel de santé. Par contre, si l'on envisage un logiciel de santé mettant le patient au centre du référentiel alors oui, le patient a toute sa place dans sa conception, ainsi que tous les intervenant interagissant avec le logiciel. Avoir son propre outil qui fédère les points de vue (spécialisés et ponctuels) des professionnels au profit de la vision longue et holistique de la personne est une chose. S'impliquer dans la conception des outils du médecin, du banquier, du SAAD, etc me parat étrange. les patients à priori ne sont pas les utilisateurs, la priorité va à l'utilisateur en incluant bien sur les fonctionnalités permettant le suivi coordonné des patients Je ne comprends pas comment c'est possible ni si c'est pertinent On risque d'être noyé sous des demandes totalement individuelles . Non, dans la mesure o le logiciel ne produit rien d'utilisable directement par le patient et o il n'est pas utilisable par celui çi. Je n'imagine pas avoir un droit de regard sur la conception du four du boulanger, même si je suis hautement concerné par la qualité de son pain. Ce qui m'intéresse c'est qu'il ne colle pas d'additif et que son produit soin sain, pas si la fermeture du four est à droite ou à gauche. Ca ça relève de l'ergonomie des outils professionnels. Les patients doivent être les premiers consultés pour la conception des logiciels destinés aux patients. Les professionnels de santé doivent être les premiers consultés pour la conception des logiciels qui leur sont destinés. Le fait que l'information du patient soit accessible au professionnels et inversement est une autre question 18. L'utilisation pour la recherche des données de santé anonymisées recueillies pourrait se faire par l'intermédiaire d'un organisme indépendant disposant de professionnels formés. 19% 24% 43% 10% C'est ce que nous proposons à la CNAM C'est le rôle de l'Institut national des données de santé (GIP) de la loi Touraine, non ? Evidemment, c'est une proposition qui parait raisonnable. Mais l'expérience belge montre que cet organisme risque fort de devenir un machin doté d'un trésor. donc un lieu de pouvoir et d'intrigues. Il me semble que la mise en place souple d'observatoires locaux permettrait aux producteurs de données de s'impliquer. L'accès à ces données doit être sécurisé et elles doivent être formatées sous une forme aisément exploitable, le role d'un organisme indépendant doit s'arrêter là. L'utilisation pour des programmes de recherches publics ou privés doivent être sous la responsabilité des équipes de recherches concernées, il n'est pas bon de limiter les initiatives en créant un monopole et un goulot d'étranglement avec un seul organisme agréé Attention à ne pas créer un mille feuille administratif trop complexe. Les données agrégées (et non reidentifiables) devraient être mise à disposition largement. Je ne crois pas que la réponse à cette excellente question soit une comitologie ou un circuit institutionnel de l'information . Ce que vous décrivez correspond à et çà ne fonctionne pas organisme indépendant : soit mais de quel nature ? 117 19. Il est nécessaire de développer conjointement à l'évolution des technologies numériques en santé les règles juridiques concernant l'utilisation des données médicales et les sanctions encourues en cas d'utilisation frauduleuse des données. 67% 29% Il y a énormément de travaux en cours C'est déjà le cas mais il y aura toujours une nécessité d'adapter la réglementation aux nouveaux usages et nouvelles dérives associées. Les technologies numériques en santé représentent un ensemble difficile à définir. En médecine, c'est plus facile à cadrer. Il faut une véritable responsabilisation des utilisateurs de données de santé, la restriction n'est pas la bonne méthode mais les règles juridiques doivent être mises en place et les sanctions pour des utilisations inappropriées doivent être substantielles J'imagine que le droit et les réglements (RGPD ? ) sont déjà très clair là dessus non ? 20. Nier l'existence et refuser l'utilisation des technologies de Big Data et d'intelligence artificielle dans le cadre de la santé fait prendre le risque d'une non- matrise de ces technologies. 43% 10% 14% 29% C'est un double risque, la non matrise d'une part et la perte d'opportunité en matière de recherche d'autre part La technologie rend actuellement indispensable le stockage d'information à l'occasion du moindre recours à un service de santé et donc inéluctable l'utilisation de l'information générée Prendre en compte l'intelligence artificielle et les données de masse sont une nécessité pour vivre dans le 21e siècle. Si le projet de Google en matière de santé a été enterré il y a quelques années, Apple, Microsoft et d'autres ont bien des ambitions sur le sujet qui risquent de nous submerger au détriment des libertés des praticiens et des patients si nous ne prenons pas les choses en main de notre côté. Le plus grand risque, pour le médecin, c'est de créer les fonctions de sa disruption. La connaissance est en ligne, si les moyens de l'appliquer à un cas donné le devient également, le docteur perd l'essentiel de son avantage compétitif face au bac 5 ou même au bac 3 plus jeune, plus dynamique et - précisément - plus à l'aise avec les technologies de l'information. La partie est déjà perdue concernant la simple informatisation du cabinet médical . alors le big data . Il suffit de voir combien de toubib signent pour un logiciel en ligne sans même se rendre compte que le jour ou l'adsl va lâcher, ils n'auront plus d'outil de travail . Les consciences sur le sujet ne sont pas du tout éveillées . les facs, comme sur tout ce qui concerne autre chose que la pure science médicale ne font pas le job . Il ne s'agit pas de nier l'existence de ces technologies et d'IA mais de savoir qui contrôle quoi ? 118 Annexe 10 : Questionnaire 3 réponses détaillées 1. Une base de connaissances associée au logiciel métier doit présenter un choix large de documents de référence, être personnalisable, avec des informations proposées selon la situation clinique et la tâche en cours, et dont la lecture n'est pas imposée aux praticiens. 53% 47% Ce doit devenir un outil de référence, facile à consulter, le PS le consultera d'autant plus qu'il le considèrera exhaustif Complètement d'accord même si j'élargirais de documents à outils (et notamment outils d'aide à la décision, en ligne ou non). 2. Pour personnaliser cette base de connaissances, il est intéressant de permettre à son utilisateur l'ajout de documents personnels, l'annotation structurée des documents existants (lus, niveau d'intérêt, favoris par ex. ) et l'ajout de commentaires personnels en texte libre. 53% 35% 12% Oui et pour reprendre le commentaire précédent, plus il en fera un outil personnel adapté à sa logique et sa pratique, plus il l'utilisera. oui et non il me parait important de différencier documents de références et documents personnels 3. L'existence de catégories différenciées de documents (de référence, personnels, partagés par le réseau professionnel) avec choix individuel de leur éventuel affichage, pourrait répondre à l'attente d'une proposition documentaire large, incluant les documents de référence, et gardant une lisibilité. 71% 6% 6% 18% Il sera important de bien définir l'outil de tri et de requête, et soigner l'interface homme- machine Les documents de référence (HAS, recommandations de sociétés savantes, . ) doivent toujours être prioritairement affichées. ça correspond à mon commentaire ci dessus donc ça me a mais il ne faut pas de médecin soit noyé il n'a pas le temps d'aller chercher au moment o il voit un patient 4. Il est intéressant de permettre l'accès à des forums de discussion via un document de la base de connaissance pour permettre un échange de pratique. 24% 24% 18% 35% Interessant à mettre à disposition, à valider que l'échange en forum est plus pertinent qu'une recommendation étayée et validée 119 oui d'ailleurs les médecins discutent beaucoup via Tweeter Préciser le périmètre de cet échange. Les forums de discussions sont un peu dépassés. Se pose la difficulté liée à la fiabilisation des données qui y circulent. Donner un accès simple et rapide à un espace de discussion partagé sur une recommandation semble utile mais en pratique qui stocke ces discussions ? Le logiciel, en limitant alors l'accès à ses utilisateurs (locaux ou globaux) ? Un ou plusieurs tiers en ligne ? Avec le risque de lien mort qui augmente avec la multiplication des tiers et comment choisir que tel espace de discussion sera plus pertinent que tel autre ? A moins qu'il ne s'agisse d'un simple partage facilité de l'information par quelque média que ce soit, assortie d'un commentaire, à l'image du bouton partager des smartphones (semblerait plus pertinent). 5. Il est intéressant de permettre à un professionnel de santé d'ajouter à un document proposé un commentaire associé à un patient, pour justifier un écart par rapport aux recommandations. 41% 24% 24% 12% oui, je fais de l'expertise en responsabilité médicale et il est possible de tout justifier, même un écart majeur / aux recommandations si on dit pourquoi Ça semble intéressant tant sur le plan de la continuité des soins (accès à la compréhension de l'info par un remplaçant par exemple) que sur le plan médico-légal (savoir justifier ses prescriptions). justifier auprès de qui ? de ses pairs ? selon quelle légitimité ? Un écart par rapport aux recommandations doit surtout être rattachable à une situation clinique données. Un écart aux recommandations doit pouvoir être communiqué aux responsables de l'élaboration de la recommandation, non pas afin de surveiller ou sanctionner le médecin mais de façon anonyme. Un tel écart pose les questions d'appropriation et de pertinence de la recommandation dans la situation clinique caractérisée Quel est le but final ? Médico légal ? je ne comprends pas trop un cas ponctuel ne ma parait pas être une référence mais plutôt une histoire de chasse par contre essayer de rassembler tous les cas et faire évoluer éventuellement les discussions me parait plus constructif 6. Il est nécessaire que chaque personne dispose d'une messagerie sécurisée lui permettant de communiquer avec les professionnels de santé qui le souhaitent. 82% 6% 6% 6% Cela fait partie des obligations légales de protection des données personnelles sensibles Idée très pertinente et intéressante au regard des nouveaux besoins. Toutefois se pose la question de l'identification de la personne qui est au bout de l'appareil (est-ce réellement le patient ? et non pas l'entourage ou une tierce personne). Autre élément : la valorisation de tels échanges il s'agit d'un acte médical et donc donnant lieu à une rémunération avec potentiellement une prise en charge par l'Assurance maladie. Des 120 sociétés privées se sont déjà mis sur ce créneau. Oui mai sil faut qu'elle soit aussi souple et simple qu'un gmail ou un outlook et gratuite oui, parce qu'avec le RGPD, il n'y a aucune alternative possible à cela . La nécessité tient dans la possibilité de communiquer hors consultation (ou soin) mais aussi dans la sécurisation du moyen utilisé. La communication doit d'ailleurs s'envisager dans les 2 sens (ex. reconvocation non urgente d'un patient). La difficulté technique sera possiblement l'accusé-réception de la communication, immédiat et explicite par téléphone, moins évidente par messages interposés. La messagerie n'est pas un canal de communication adapté au travail pluridisciplinaire. ni tellement à communiquer sur des sujets complexes. Je ne comprends pas bien s'il est question de patients ou de professionnels de santé. 7. La possibilité d'échanges électroniques d'un patient vers un professionnel de santé doit pouvoir être régulée par le professionnel de santé (possibilité fermée, ouverte sous conditions ou en permanence) afin d'éviter une surcharge de messages non traités avec possibles conséquences médico-légales. 65% 18% 6% 6% 6% Il faut préserver la capacité de traitement de l'information des PS ou bien gérer, filtrer, et qualifier ces flux avec d'autres professionnels délégués, paramédicaux ou administratifs avec les contraintes organisationnelles qui vont avec. Je suis très réticent à ce type d'échanges ou ne sait jamais - si le message a atteint son destinataire et si - la réponse éventuellement apportée a été lue et comprise par son destinataire MEDICO LEGAL un impératif La difficulté, si l'on optimise un canal de communication pour l'une de ses extrémités, est qu'il devienne inutile/inutilisable par l'autre. En résumé, il faut que ça reste pratique pour le patient. oui mais l'inverse devrait être possible ex adresser une prescription numérisée directement à un patient Voire déléguée à un tiers (secrétariat) pour un premier filtre humain. En pratique (en l'absence d'étude), je n'ai pas l'impression que les patients surchargent de mails les praticiens qui mettent à leur disposition une adresse professionnelle. bien que les différentes fonctionnalités soient proposées : fermée, ouverte ou sous condition), je ne pense pas que cet outil de travail en collaboration puisse à la fois être un outil de communication avec le patient afin d'en délimiter un cadre clair et éviter tout débordement : soit les messages du patient sont dans le cadre de l'urgence et ne conviennent pas à ce mode de communication soit ils peuvent attendre un RDV mais je pense que l'inclure au fonctionnement informatique est un risque qui présente par ailleurs peu d'intérêt La question des modalités de communication entre patient et professionnels de santé relève du contrat implicite qui les lie. La bonne façon de faire est celle qui convient aux deux parties 8. Il est intéressant qu'un calendrier de suivi basé sur un système collaboratif (accessible depuis le logiciel métier pour les professionnels de santé) puisse inclure 121 les évènements médicaux mais également les évènements de vie jugés notables par la personne ou ses aidants. 41% 35% 18% 6% Oui, en particulier dans le suivi des maladies chroniques les facteurs, psychologiques, sociaux, ou environnementaux sont critiques et souvent leur détérioration précède celle des facteurs cliniques. Proposition intéressante notamment pour son aspect de prévention et l'anticipation de situations à risque. Reste à inventer. Le logiciel métier évolue vers un outil de contrôle de l'activité par l'assurance maladie. Le médecin doit réinventer son métier (suivi collaboratif des chroniques) et se doter d'outils permettant la transition ; améliorer les logiciels existants est assez vain. Attention cependant à bien identifier (catégoriser ? ) les sources d'information ou les thèmes abordés car les cahiers de liaisons au domicile des patients sont rapidement inexploitables pour le médecin traitant dès lors que les auxiliaires de vie y précisent le contenu des repas, les changes, etc. Certains médecins refusent d'ailleurs que quiconque autre qu'eux et les IDE n'écrivent dans ces cahiers pour une meilleure lisibilité. Je pense au contraire que l'information doit être stockée mais avec la possibilité de la masquer et/ou de l'identifier instantanément. Pour des raisons de coordination des soins, il est essentiel que ce calendrier collaboratif comporte les événements prévus. Un événement passé, s'il est notable mérite, d'être documenté et interprété dans le dossier médical Qui va renseigner ce calendrier et qui va y avoir accès et qui va valider ? 9. Il est pertinent qu'un calendrier de suivi collaboratif inclut la personne, les professionnels de santé, les travailleurs sociaux, et les aidants, sous réserve de l'accord de la personne et d'une gestion adaptée des droits d'accès et de modification. 41% 35% 18% 6% A nouveau, reste à inventer. Pour la Ligne de vie, en partant de ces préceptes, le système a évolué vers un suivi de projet autour du patient puis, puisqu'on n'est pas un patient dans la vraie vie, vers du multi-projet dont la santé n'est qu'une pancarte parmi d'autres. Le pivot : une personne n'est un patient que pour ses soignants. ses projets ne se limitent pas à ses maladies. Le patient doit être le centre du système et il doit donner son accord pour le partage des informations. Il faut néanmoins trouver une formule pas trop bureaucratique pour formaliser son accord et rendre le système de coordination opérable Cf. le commentaire de la question précédente : les événements de vie étant indissociables des acteurs les rapportant, les mêmes contraintes s'appliquent. voir plus haut : méfiance 10. Le mode de stockage (cloud, serveur local) des données de santé doit être laissé au choix du praticien. 29% 6% 6% 18% 18% 24% 122 Je n'ai aucune confiance dans le cloud oui mais en le tenant informé des risques les données de santé sont très précieuses et intéressent beaucoup beaucoup de personnes gare aux piratages De même que le choix du logiciel en définitive, dont c'est d'ailleurs un critère de sélection, souvent. La limite étant la méconnaissance de beaucoup de professionnels de santé des enjeux des différents modèles qui les empêche de faire un vrai choix éclairé et qui fait qu'on retrouve une répartition géographique des éditeurs de logiciels par bassin de vie. mes compétence en la matière étant très limitées je me demande simplement si laisser le choix du mode de stockage ne peut pas représenter des risques si celui ci est mal choisi ou non adapté. Le mode de stockage doit être efficient et sécurisé, c'est donc la responsabilité de la collectivité sur un territoire de définir quel est le système le plus adapté, ce n'est donc pas au choix du praticien. Le choix doit d'abord être guidé par la sécurisation des données avec l'accréditation hébergeur de données de santé de l'ASIP Santé. Les praticiens ne savent pas arbitrer cette question Ce n'est pas le mode de stockage qui est un problème, mais celui de qui détient ce système de stockage. Pour ce qui me concerne, le problème c'est la concentration des données, d'autant plus quand elles sont aux mains d'acteurs tiers. 11. Il est intéressant de permettre un stockage de données médicales nécessaire à la prise en charge de l'urgence sur la carte vitale. 47% 12% 6% 18% 18% La carte vitale étant le plus petit dénominateur commun de la chaine de soins associant données d'identification et données techniques elle apparait comme l'outil le plus pertinent et le plus simple pour stocker les données nécessaires à la prise en charge de l'urgence. oui, cela résout la question de la concentration des données et ses risques. Uniquement les éléments nécessaires lors des situations d'urgence vitale (personne de confiance/proche à prévenir, groupe sanguin, accord sur le don d'organe, etc. ) Ou sur tout autre support accessible à l'aide des traits identifiants le patient et permettant une prise en charge en urgence. Les vols et trafic de carte vitale rendent dangereux l'usage dossier médical d'un tel support tant qu'il ne comporte pas des traits biométriques permettant la certitude qu'il concerne le patient pris en charge Le question de l'inscription de données médicales sur la Carte Vitale est séduisante en soi mai pose tellement de problèmes théoriques et pratiques que cela explique que cela ne soit pas encore fait : comme souvent, la technique précéde la réfléxion La carte vitale ne me semble pas le médium le plus adapté : si les patients pensent à la prendre en allant chez le médecin, les situations d'urgences ne sont pas aussi anticipés. Et le support physique oublié (ou perdu/cassé) n'est d'aucune utilité. Permettre l'accès aux antécédents principaux, allergies et au traitement habituel en situation d'urgence me semble essentiel pour une bonne prise en charge du patient. Stocker ces données devrait plutôt être la mission d'un DMP minimaliste. la vitale n'est pas du tout faite pour ça c'est une bonne idée mais il faudrait un autre support 123 12. La standardisation des données sera facilitée par la proposition automatique de terminologie standardisée à partir de la saisie des notes de conclusion de consultation, et pouvant venir s'ajouter sans se substituer à celles-ci, dans des modalités d'affichage adaptées restant à définir. 41% 6% 6% 47% Oui il est interessant de combiner language naturel et terminologie standard en les faisant cohabiter, les fonctions supérieures de tri ayant besoin de la standardisation, et le praticien de retrouver ses mots. D'accord, même si la phrase est pas très claire. Oui très utile pour de l'épiméiologie anonymisée Si l'intelligence artificielle suffisamment au point pour le permettre. Une proposition automatique limitera les biais d'interprétation de la terminologie standardisée. oui il faut utiliser les logiciels qui permettent de faire ça et stocker au bon endroit du logiciel les patho leurs codage automatisée etc Une autre approche (existante) est celle du dictionnaire des résultats de consultation (eDRC) de la SFMG, déjà intégré à certains logiciels, qui propose un cadre pour chaque résultat de consultation de médecine générale que l'on peut ensuite adopter. L'inconvénient est de nécessiter un apprentissage (minime). A noter qu'il peut être bon d'autoriser la substitution pour éviter la redondance (à condition que la terminologie standardisée ne soit par l'imbuvable CIM 10) : si j'écris pyélonéphrite et que le logiciel me propose pyélonéphrite aigue , autant fusionner ! D'un point de vue technique, ça peut passer par la suggestion de termes au moment de la frappe, à la façon de la barre de recherche de Google. 13. L'utilisation des modèles des réseaux sociaux (agenda partagé, moyens de communication, documentation volontaire de ses données personnelles), dans le cadre d'un outil informatique en ligne au service de la personne pour la gestion de sa santé, serait pertinente. 24% 18% 6% 18% 35% le modèle des réseaux sociaux très ouvert n'est peut être pas le plus adapté, car seulement un groupe restreint de personnes est supposé partager certaines informations des patients : équipe soignante, équipe médico sociale, aidants. Une ouverture large type réseau sociaux pourrait être contreproductive et source de conflits et de fuite d'informations sensibles. je pense que les patients intéressés par ces démarches , étant équipés du matériel adapté et matrisant l'informatique réalisent leurs recherches, se créent leurs dossiers et outils, les autres dans tous les cas ne pourront pas s'en servir je ne comprends pas bien on parle du patient ou des médecins ? Je ne suis pas sur de bien comprendre la question mais comme toujours - au delà des bonnes intentions- tout est dans l'exécution car le diable se niche dans les détails Difficile à imaginer pour le moment. Si c'est pour remplacer de l'humain et faire des économies . puisque c'est probablement pour cela que ce genre de chose verrait le jour . 124 14. Des fonctionnalités en ligne de co-administration d'un calendrier de suivi médical, de recueil et d'analyse de données (auto-questionnaires par ex), de communication et partage de ses données, de consultation d'informations dédiées seraient pertinentes à proposer aux personnes. 18% 41% 12% 24% 6% Oui il est important que l'information pertinente puisse être mise à disposition des intervenants du parcours de soins sous condition de leurs droits et autorisations Oui mais régulation nécessaire au regard du statut règlementaire spécifique des données de santé (RGPD) il existe déjà rappel de rdv et rappel d'examens de suivi ou de dépistage à faire les autoquestionnaires sont lourds car il faudrait avoir le temps de les analyser derrière Voir plus haut mitigé car chronophage et sans rémunération prévue pour le moment idem q13 15. Chaque personne doit avoir la possibilité de paramétrer les conditions d'autorisation ou d'interdiction de collecte et de traitement à des fins scientifiques de ses données de santé anonymisées, quelles que soient leurs modalités de stockage. 59% 6% 6% 6% 24% Encore faudrait-il réussir à rendre intuitive l'interface de paramétrage et définir des paramètres par défaut respectueux de l'utilisateur (car dans l'immense majorité des cas ce sont ces paramètres par défaut qui seront conservés). Les données nominatives sont personnelles et protégées en tant que telles. Par contre les données anonymisées comme leur nom l'indique sont anonymes et ne peuvent pas être revendiquées ou restreintes par qui que ce soit, elle appartiennent à la collectivité et doivent être accessibles dans un cadre organisé. Je serais plutôt pour un registre d'opposition, comme pour les prélèvement d'organes 16. Il est intéressant qu'une personne le désirant puisse proposer sa participation à des protocoles de recherche clinique pour lesquels elle répond aux critères d'inclusion, par l'intermédiaire d'un outil informatique de gestion de sa santé. 41% 6% 6% 29% 18% Oui dans la mesure ou le promoteur de l'étude souhaite ouvrir directement au public son pré-recrutement, ceci peut être très interessant pour de grandes études de cohorte et en santé publique , ce pourrait même être un moyen économique de pré recrutement pour le promoteur par rapport aux médias classiques. comment l'organiser ? Sur le principe, pourquoi pas mais selon quelles modalités ? Dans une logique centralisée, il serait plus efficace que l'investigateur récupère un listing pré-anonymisé des personnes correspondant aux critères d'inclusion ayant donné leur accord pour ce type de recherche. Dans une logique décentralisée (plus 125 souhaitable), alors interopérabilité et portabilité devraient permettre à la personne de récupérer ses données personnelles (obligation du RGPD) pour les transmettre aux investigateurs pour éventuelle inclusion. Ces mêmes investigateurs n'ayant alors qu'à importer lesdites données. Attention toutefois à bien informer les personnes des tenants et aboutissants des recherches. Toutefois, il serait intéressant que le consentement puisse être dématérialisé (signature électronique). Cela ne serait-t-il pas un biais énorme de départ dans la sélection du panel ? 17. Il serait intéressant de donner la possibilité aux médecins traitants de connatre les protocoles de recherche en cours et de proposer à son patient d'y participer, avec l'aide d'un algorithme mettant en lien les critères d'inclusion et les données du patient. 47% 6% 6% 41% Oui. Au-delà des recherches nationales, proposer des études cliniques en ville de façon territorialisée en fonction du lieu de résidence. enfin une vraie place pour le médecin traitant c'est une très bonne idée ! Oui sous réserve de la volonté du promoteur d'élargir son recrutement, ca ne peut pas être une méthode universelle mais à décider protocole par protocole. Mais il est bon qu'un outil permettant cette possibilité existe Mais là encore le pb de biais de sélection . Pourquoi pas. Cela rejoint ma remarque de la question précédente en situation centralisée. La question est : est-ce le rôle du médecin traitant ? Si l'on parle de recherche en médecine générale alors la réponse est oui. Mais s'il s'agit de recherche sur les anti-cancéreux derniers cris, alors c'est probablement davantage le rôle de l'oncologue. Dès lors il faudra ici aussi envisager un système de filtrage des protocoles de recherche non seulement sur les critères d'inclusion mais aussi sur le domaine (ou l'interlocuteur) étudié pour ne pas trier soi-même un listing de plusieurs milliers d'études. 18. Le rôle d'un organisme indépendant pour l'utilisation des données de santé pour la recherche doit se limiter à permettre l'accès sécurisé à des données anonymisées et formatées sous une forme aisément exploitable. 41% 6% 12% 24% 18% Dans la mesure ou les données sont anonymisées leur utilisation doit être large et sans a priori, c'est un élément important pour stimuler la recherche, cet accès peut être selon les fonctionnalités partiellement payant pour couvrir les frais de l'organisme organisant et sécurisant les données. et à en contrôler l'usage aussi peut être. En ajoutant peut-être à ses missions, celle de contrôler l'anonymisation et le formatage (éventuellement sanctionnant pour l'anonymisation et via un indice de fiabilité des données pour le formatage) ? Attention à ne pas verrouiller l'utilisation de données non formatées et non agrégées, ce qui serait une grande perte en terme de recherche. oui mais pas que 126 Il faudrait plusieurs pare feux entre les données et l'organisme en question de plus je ne sais pas ce qu'est un organisme indépendant car cela n'existe pas : indépendant de qui : de l'industrie, de l'état, des organismes sociaux etc ? A partir d'une certaine richesse, les données ne sont plus desidentifiables . Personne n'a eu 5 prises de sang aux 5 mêmes dates. Soit on astreint à la confidentialité les auteurs de la recherche, soit un tiers de confiance procède à l'anonymisation en connaissance parfaite du traitement statistique qui sera opéré par les chercheurs. C'est une question technique complexe Non, bien entendu, son rôle est aussi de moduler l'accès à ces données en ne le limitant qu'aux projets pertinents et porteurs d'un éventuel bénéfice pour la santé des patients. 127 | HAL | Scientific |
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