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Place de la préparation à la naissance et à la parentalité dans le champ de la prévention et de l'éducation à la santé en périnatalité : Enquête auprès des étudiants sages-femmes en dernière année d'études en le-de-France Marie-Anne Pavée Callu To cite this version : Marie-Anne Pavée Callu. Place de la préparation à la naissance et à la parentalité dans le champ de la prévention et de l'éducation à la santé en périnatalité : Enquête auprès des étudiants sages-femmes en dernière année d'études en le-de-France. Gynécologie et obstétrique. 2019. dumas-03259277 HAL Id : dumas-03259277 Submitted on 14 Jun 2021 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. UNIVERSITE DE VERSAILLES SAINT-QUENTIN-EN-YVELINES UFR DES SCIENCES DE LA SANTE SIMONE VEIL École de sages-femmes Hôpital Foch MEMOIRE DE DIPLOME D'ETAT DE SAGE-FEMME DISCIPLINE / SPECIALITE : Maïeutique Présenté par : MARIE-ANNE PAVÉE CALLU PLACE DE LA PRÉPARATION À LA NAISSANCE ET À LA PARENTALITÉ DANS LE CHAMP DE LA PRÉVENTION ET DE L'ÉDUCATION À LA SANTÉ EN PÉRINATALITÉ Enquête auprès des étudiants sages-femmes en dernière année d'études en Ile-de-France Soutenu le : 28/05/2019 Directeur de mémoire /JURY Mme Sophie Flandin Crétinon, Sage-femme enseignante, École de sages-femmes de l'Hôpital Foch, Suresnes (Directeur de mémoire) Numéro national d'étudiant : 21303590 Avertissement Ce mémoire est le fruit d'un travail approuvé par le jury de soutenance et réalisé dans le but d'obtenir le diplôme d'Etat de sage-femme. Ce document est mis à disposition de l'ensemble de la communauté universitaire élargie. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l'utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite expose son auteur à des poursuites pénales. II Remerciements Je tiens à remercier : Mme Sophie Flandin-Crétinon d'avoir accepté de diriger ce mémoire, ainsi que pour sa disponibilité, sa patience et ses conseils qui m'ont été précieux pour la rédaction de ce travail, Mme Christine Talot pour son soutien et son accompagnement pédagogique lors de ma dernière année d'études, L'ensemble de l'équipe enseignante de l'école de sages-femmes de l'Hôpital Foch, Mes parents, Audrey, Olivier, Alexandre et mes amis pour leur soutien inconditionnel, Et Élise Amblard pour son aide avec les statistiques. III Table des matières AVERTISSEMENT . II REMERCIEMENTS . III TABLE DES MATIÈRES. IV LISTE DES TABLEAUX . VII LISTE DES FIGURES . VIII LISTE DES ANNEXES . IX LEXIQUE. X TITRE ET RESUME . XII TITLE AND ABSTRACT . XIII 1 INTRODUCTION . 1 1. 1 Naissance du concept de prévention et d'éducation à la santé . 1 1. 1. 1 Au niveau international . 1 1. 1. 2 Au niveau national . 1 1. 1. 2. 1 Loi du 4 mars 2002 . 2 1. 1. 2. 2 Santé Publique France . 3 1. 1. 2. 3 Stratégie Nationale et Plan de Santé 2018-2022 . 3 1. 2 La PNP, un outil de prévention et de promotion de la santé en maïeutique . 4 1. 2. 1 Historique de la PNP . 4 1. 2. 1. 1 Introduction du concept en France . 4 1. 2. 1. 2 Développement du concept de parentalité . 5 1. 2. 2 Place et rôle de la PNP dans notre système de santé en périnatalité . 6 1. 2. 2. 1 Le Plan de Périnatalité de 2005-2007 . 6 1. 2. 2. 2 Les recommandations de la HAS . 7 1. 2. 2. 3 État des lieux en France . 8 1. 2. 2. 4 Évaluation des effets de la PNP . 10 1. 3 Place et rôle des professionnels et des étudiants sages-femmes . 12 IV 1. 3. 1 Référentiel des compétences de sage-femme . 12 1. 3. 2 Formation initiale . 12 2 MATERIEL ET METHODE . 14 2. 1 Problématique et objectifs . 14 2. 1. 1 Problématique . 14 2. 1. 2 Objectifs . 14 2. 1. 3 Hypothèses . 14 2. 2 Méthode et stratégie d'analyse . 15 2. 2. 1 Type d'étude . 15 2. 2. 2 Population . 15 2. 2. 3 Construction du questionnaire . 15 2. 2. 4 Stratégie d'analyse . 16 2. 3 Considérations éthiques et règlementaires. 16 3 RESULTATS . 17 3. 1 Description de la population . 17 3. 1. 1 Échantillon et sa répartition par école . 17 3. 1. 2 Caractéristiques générales de l'échantillon . 17 3. 2 Formation initiale sur la PNP . 18 3. 2. 1 Caractéristiques de la formation initiale. 18 3. 2. 2 Évaluation de la formation par les étudiants . 20 3. 3 Perspectives professionnelles . 22 3. 3. 1 Place de la PNP dans le champ de la prévention . 22 3. 3. 2 Raisons du choix de pratique professionnelle . 24 3. 3. 2. 1 Immédiatement après le diplôme . 24 3. 3. 2. 2 Plus tard au cours de sa carrière . 25 3. 4 Formation complémentaire . 26 4 DISCUSSION . 27 4. 1 Principaux résultats . 27 4. 2 Discussion des résultats . 28 4. 2. 1 Caractéristiques générales . 28 4. 2. 2 Formation initiale . 28 4. 2. 2. 1 Cours théoriques . 28 V 4. 2. 2. 2 Formation en stage . 29 4. 2. 3 Perspectives professionnelles . 30 4. 2. 3. 1 Place de la PNP dans le champ de la prévention. 30 4. 2. 3. 2 Intégration à la pratique professionnelle . 32 4. 3 Limites et biais . 33 4. 4 Implications et perspectives . 34 CONCLUSION . 36 BIBLIOGRAPHIE . 38 ANNEXES . 42 Enquête auprès des ESF en dernière année d'études . 43 VI Liste des tableaux Tableau 1. Comparaison des résultats concernant la PNP des enquêtes périnatales de 2010 et de 2016 . 9 Tableau 2. Taux de réalisation de l'EPP en fonction du terme de la grossesse (Enquête Périnatale de 2016). . 9 Tableau 3. Caractéristiques générales de l'ensemble de la population. . 17 Tableau 4. Caractéristiques de la formation théorique et pratique en PNP. . 18 Tableau 5. Modalités des séances d'EPP et de PNP animées en stage. . 19 Tableau 6. Évaluation de la formation théorique et pratique en PNP par les étudiants. . 21 Tableau 7. Place de l'EPP et de la PNP dans le champ de la prévention et de l'éducation à la santé. 23 VII Liste des figures Figure 1. Intérêt pour la formation en PNP par rapport à l'enseignement général et la formation sur la prévention. . 21 Figure 2. Raisons d'intégrer l'EPP à sa pratique immédiatement après le diplôme. . 24 Figure 3. Raisons d'intégrer la PNP à sa pratique immédiatement après le diplôme. . 24 Figure 4. Raisons de pratiquer l'EPP plus tard au cours de sa carrière. . 25 Figure 5. Raisons de pratiquer la PNP plus tard au cours de sa carrière. . 25 VIII Liste des annexes Annexe I : Questionnaire . 43 IX Lexique ASD : Accouchement Sans Douleur CASSF : Collectif des Associations et Syndicats des Sages-Femmes CFES : Comité Français d'Éducation pour la Santé CNOSF : Conseil National de l'Ordre des Sages-Femmes EPP : Entretien Prénatal Précoce ESF : Étudiants Sages-Femmes HAS : Haute Autorité de Santé INPES : Institut National de Prévention et d'Éducation pour la Santé OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONDPS : Observatoire National de la Démographie des Professionnels de Santé PEC : Prise En Charge PMI : Protection Maternelle et Infantile PNP : Préparation à la Naissance et à la Parentalité SF : Sage-Femme SMA5 : 5e année de Sciences Maïeutiques SPF : Santé Publique France X XI Place de la préparation à la naissance et à la parentalité dans le champ de la prévention et de l'éducation à la santé en périnatalité. Enquête auprès des étudiants sages-femmes en dernière année d'études en Ile-de-France Objectifs : évaluer la place accordée à la Préparation à la Naissance et à la Parentalité (PNP), par les étudiants sages-femmes (ESF) en dernière année de formation, dans le champ de la prévention et de l'éducation à la santé en périnatalité. Matériel et méthodes : étude quantitative descriptive, réalisée auprès de 76 ESF en dernière année. Les questionnaires ont été mis à disposition des étudiants des 4 écoles de sages-femmes d'Ile-de-France, de décembre 2018 à février 2019. Résultats : la formation initiale en PNP suscite un intérêt moyen (40, 8%) voire faible (26, 3%) pour les étudiants. La plupart des étudiants considèrent cependant l'Entretien Prénatal Précoce (86, 8%) et la PNP (92, 1%) comme étant des outils adaptés à la prévention et à l'éducation à la santé. L'intégration de ces outils à la pratique professionnelle dépend du mode d'exercice envisagé, les ESF souhaitant s'installer en libéral après l'obtention du diplôme auront tendance à vouloir les intégrer plus rapidement à leur pratique que les ESF envisageant un exercice hospitalier (p 0, 003). Conclusion : les étudiants ont conscience des enjeux de la PNP en termes de prévention. Il sera intéressant d'évaluer les effets conjoints du service sanitaire et de la PNP sur la promotion de la santé. Mots-clés : Préparation à la Naissance et à la Parentalité, étudiants sages- femmes en dernière année, prévention et éducation à la santé, formation initiale XII Role of antenatal classes in the fields of prevention and health education in peri- natality. Study of midwifery students in their last year of training in Ile-de- France Objective : to evaluate the place given to antenatal classes by midwifery students in their last year of training, in the field of prevention and health education in peri natality. Methods : quantitative descriptive study, carried out with midwifery students in their last year. The surveys were made available to the 4 midwifery schools in Ile- de-France, from December 2018 to February 2019. Results : initial training in antenatal classes is of average interest(40. 8%) or even low interest (26. 3%) for midwifery students. Even though most students consider antenatal classes to be appropriate tools for prevention and health education (more than 85% of the students). As future professionals, the use of these tools depends on the type of practice considered : those who wish to settle in a private practice after their diploma will be more likely to use these tools earlier on in their career than the students wishing to work in a hospital (p 0, 003). Conclusion : midwife students are aware of the role antenatal classes play in prevention. It would be interesting to see the joint effects of these classes with the new program dedicated to prevention on health promotion. Keywords : Antenatal classes, midwifery students, last year of training, prevention, health education, initial training. XIII 1 Introduction 1. 1 Naissance du concept de prévention et d'éducation à la santé 1. 1. 1 Au niveau international Au sortir de la Seconde Guerre Mondiale, la santé devient un droit inscrit dans la Déclaration Universelle des Droits de l'Homme (art. 22 et 25) et est mise au cœur de l'action publique afin de réduire les inégalités sociales. Ceci aboutit à la Conférence Internationale de la Santé (1946) qui définit la notion de santé comme étant un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité (1). Cette définition ouvre officiellement le champ médical à la prévention et à l'éducation à la santé : il ne s'agit plus de lutter seulement contre les maladies, mais également de promouvoir un mode de vie sain. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) est alors créée en 1948. Cependant, c'est en 1986, au travers de la Charte d'Ottawa, qu'apparait la notion de promotion de la santé : elle a pour objectif de favoriser le développement de la santé, qui devient une ressource à l'épanouissement de l'individu (2). La Charte d'Ottawa place l'individu comme propre acteur de sa santé, l'objectif devenant alors de donner les moyens à l'individu d'être responsable de sa santé (2). 1. 1. 2 Au niveau national Au niveau national, on retrouve cette volonté de mettre en place un système permettant un meilleur accès aux soins à l'ensemble de la population ; c'est ainsi que la Sécurité Sociale est créée en 1945 ainsi que la Protection Maternelle et Infantile (PMI) et que le Préambule de la Constitution de la IVe République (1946) affirme le droit de chaque citoyen à une protection de la santé (3). 1 Le système de santé connat alors de nombreuses évolutions, notamment avec le développement du système hospitalo-universitaire. Par ailleurs, l'importance de l'éducation à la santé et de la prévention est reconnue bien avant la création de la Charte d'Ottawa avec la mise en place de mesures et de comités chargés des politiques de prévention, et ce dès 1972 avec par exemple la création du Comité Français d'Éducation pour la Santé (4). Et à partir des années 2000, nous voyons de plus amples changements dans la politique de prévention. 1. 1. 2. 1 Loi du 4 mars 2002 Cette loi modifie le système de santé en France et notamment la façon de penser la santé et le soin : elle affirme l'importance du consentement du patient à tout acte médical ou tout traitement, consentement qui doit être libre et éclairé par une information délivrée par l'équipe médicale (5). Cette loi met également en avant l'importance de développer la prévention, l'éducation à la santé et l'éducation thérapeutique du patient. Autour de cette loi se dessineront le Plan National d'Éducation pour la Santé de 2002 et l'Institut National de Prévention et d'Éducation pour la Santé (INPES). Le Plan National d'Éducation pour la Santé intègre l'éducation thérapeutique du patient au champ de compétences des professionnels de santé, ce qui relevait auparavant de leur initiative. Elle a pour but de permettre au patient de comprendre sa maladie et la stratégie thérapeutique appliquée, de favoriser ainsi son adhésion au traitement et par là-même prévenir les complications et les rechutes qui peuvent être liées à une mauvaise observance. L'éducation à la santé a donc pour objectif d'encourager le citoyen à s'impliquer non seulement dans les décisions concernant sa propre santé, mais aussi dans les mesures de santé publique (5). La prévention renforcée par des mesures légales, l'amélioration des conditions de vie, des actes médicaux et l'éducation à la santé devient un outil de santé publique pour réduire les inégalités sociales et territoriales de santé (5). 2 1. 1. 2. 2 Santé Publique France En 2016, la loi de modernisation de notre système de santé permet de former Santé Publique France (SPF). La principale différence qu'implique cette loi en termes de politique de prévention est la volonté de responsabiliser les individus vis-à-vis de leur santé, par le développement d'un environnement propice à la santé et de compétences individuelles (6). En cela, cette loi rejoint les objectifs visés par la Charte d'Ottawa. 1. 1. 2. 3 Stratégie Nationale et Plan de Santé 2018-2022 La stratégie de politique de santé adoptée par le gouvernement actuel contient 4 axes principaux, dont le premier concerne la promotion de la santé. Il s'agit toujours de responsabiliser le citoyen, lui permettre d'acquérir et de s'approprier les ressources proposées par les différents acteurs (État, institutions, réseaux, professionnels de santé) afin de faire des choix favorables à sa santé (7). Le Plan de Santé de 2018 met en avant l'importance de la prévention dans le système de santé, notamment pendant la grossesse, la période post-natale et la petite enfance. En effet, avec l'accroissement des connaissances en épigénétique, il parat important de développer un environnement et des comportements favorables à une bonne santé et ce dès la période périconceptionnelle. Or le Plan de Santé met en lumière des inégalités de prises en charges lors du suivi de la grossesse, hétérogénéités qui concernent également la préparation à la naissance et à la parentalité (PNP) et l'entretien prénatal précoce (EPP) (8). La Stratégie Nationale de Santé le confirme : il existe de fortes disparités sociales au niveau des indicateurs de périnatalité, mesurées par l'enquête de périnatalité de 2016, ce qui souligne l'importance d'accompagner les parents lors de la période périnatale afin d'agir sur des facteurs pouvant affecter la santé de l'enfant à venir (ex : tabac, alcool) (7). Pour pallier à ces problèmes, le Plan de Santé prévoit donc de mettre entre autres l'accent sur l'EPP afin de transmettre des messages-clés de prévention aux parents pendant la grossesse et de présenter les différentes ressources disponibles (8). 3 Plus récemment, l'avenant 4 à la convention nationale des sages-femmes (modifiant l'article 7. 2) valorise l'activité des sages-femmes en matière de prévention par la création du bilan prénatal, dont les objectifs rejoignent ceux mentionnés dans le Plan de Santé (9). Il existe donc une réflexion politique sur l'amélioration de la santé des populations. Nous allons voir par la suite que le domaine périnatal a manifesté la même réflexion en maïeutique, notamment au travers de ce que l'on appelle aujourd'hui la préparation à la naissance et à la parentalité (PNP). 1. 2 La PNP, un outil de prévention et de promotion de la santé en maïeutique Le domaine de la périnatalité s'est emparé du sujet de la prévention très précocement. Cela a commencé entre autres par la recherche de l'atténuation de la douleur lors de l'accouchement pour aboutir à ce que l'on appelle actuellement la Préparation à la Naissance et à la Parentalité (PNP). En 2005, la Haute Autorité de Santé (HAS) indique que Le bon déroulement de la grossesse et le bien-être de l'enfant reposent sur un suivi médical complété par une préparation à la naissance et à la parentalité (PNP) structurée (10). 1. 2. 1 Historique de la PNP 1. 2. 1. 1 Introduction du concept en France En 1953, le Dr Lamaze, chef de service à la maternité des Bluets, introduit en France la préparation à l'Accouchement Sans Douleur (ASD). Ce concept avait été développé auparavant en URSS par le Dr Velvoski qui voulait abolir le conditionnement contraction douleur en éduquant les femmes : il estimait que la connaissance des évènements, l'anticipation et la préparation du déroulement de 4 la grossesse et de l'accouchement permettaient de réduire les inquiétudes et les peurs qui pouvaient y être liées (11). En France, l'ASD porte sur la théorie (anatomie, physiologie de la grossesse) ainsi que sur un travail corporel. Cette méthode rencontre un vif succès (1 femme sur 2 y participe environ) et bénéficiera du remboursement par la Sécurité Sociale en 1956 (11-14). Progressivement, les pères seront également intégrés à cette préparation afin d'aider leur femme à ne pas perdre le contrôle du travail avant l'arrivée du médecin (14). Les années 70 sont marquées par le développement d'autres types de préparation (haptonomie, yoga, sophrologie) et surtout par le développement de l'analgésie péridurale, véritable tournant dans la pratique obstétricale. En effet, la douleur étant désormais prise en charge par un moyen médicamenteux, les femmes expriment leurs besoins d'accompagnement sur d'autres aspects de la maternité tels que le déroulement de la grossesse et le post-partum. Les professionnels de santé doivent donc revoir leur offre de préparation et l'élargir à d'autres sujets (allaitement maternel, soins au nouveau-né, retour à domicile). La préparation à la naissance inclut alors progressivement des notions de parentalité et devient la Préparation à la Naissance et à la Parentalité (PNP). 1. 2. 1. 2 Développement du concept de parentalité En ce qui concerne le concept de parentalité, il évolue également de manière considérable après la Seconde Guerre Mondiale. Jusque dans les années 1960, le rôle de chaque parent est bien défini : le père représente l'ordre social et est celui qui subvient aux besoins de sa famille, la mère quant à elle est en charge des domaines affectif et domestique. Les années 70 permettront de bousculer ce modèle avec le développement de théories féministes, qui contestent entre autres la notion d'instinct maternel. Ils montrent l'importance d'autres autruis significatifs pour l'enfant (15). Ceci permet au père de retrouver une autre place au sein de la famille, avec une présence différente auprès de l'enfant. Le corps médical et les avancées scientifiques ont aussi eu un rôle dans les évolutions de la famille, notamment par la contraception, o l'enfant est devenu un enfant désiré : c'est le développement de 5 l'enfant-sujet. De nos jours, le concept de parentalité est également à repenser en vue des possibilités de la procréation médicalement assistée (15). En outre, la création de la Protection Maternelle et Infantile (PMI) en 1945 marque le souci des instances publiques d'améliorer la santé néonatale, en transmettant aux futurs parents des informations objectives et validées par le corps médical concernant les soins du nouveau-né. La fonction parentale (ou parentalité) devient elle aussi progressivement un enjeu de santé publique. Il parat alors nécessaire d'harmoniser les discours et de définir les objectifs des séances de PNP, ainsi que les outils et les compétences qui peuvent être acquis par les femmes au cours de ces séances. 1. 2. 2 Place et rôle de la PNP dans notre système de santé en périnatalité En 2005, la Haute Autorité de Santé (HAS) décide d'émettre des recommandations à ce sujet, faisant suite au Plan de Périnatalité de 2005-2007. 1. 2. 2. 1 Le Plan de Périnatalité de 2005-2007 Ce plan a notamment permis d'introduire l'Entretien Individuel Précoce (ou Entretien Prénatal Précoce EPP) qui doit être réalisé au 4e mois et qui a pour objectif d'apprécier la santé globale de la femme, de recueillir le projet de grossesse du couple et de repérer leurs attentes, leurs besoins et toute éventuelle situation de fragilité. Il formalise également la demande des femmes d'une composante psychologique dans la prise en charge. Il est basé sur 4 grands axes Humanité, proximité, sécurité et qualité et répond à une demande croissante des femmes et des couples à rendre l'accouchement plus humain (16). 6 1. 2. 2. 2 Les recommandations de la HAS Les recommandations de 2005 quant à elles ont pour objectif principal de contribuer à l'amélioration de l'état de santé global des femmes enceintes, des accouchées et des nouveau-nés (10). La démarche de la PNP vise à : préparer le couple à la naissance et à l'accueil de son enfant repérer précocement les situations de vulnérabilité, les difficultés du couple prévenir les troubles de la relation parents-enfants soutenir la parentalité par des informations et des repères sur la construction des liens familiaux favoriser une bonne coordination du système de santé de l'anténatal au postnatal. L'offre de la PNP comprend un total de 8 séances d'une durée de 45 minutes minimum, comprenant l'EPP et pouvant être complétées par une séance post-natale. Ces séances, individuelles ou en groupe, sont remboursées par la Sécurité Sociale. L'EPP doit être un temps privilégié pour la femme enceinte ou le couple, permettant d'aborder le vécu de la grossesse, le projet de naissance, le contexte de vie. Lors de l'EPP, le rôle de la sage-femme ou du médecin est de présenter les professionnels de santé et les systèmes à disposition (la PNP, les réseaux, l'offre de soins, les droits liés à la maternité). Leur rôle est également de repérer les vulnérabilités, d'anticiper les difficultés (somatiques, psychologiques, sociales) qui pourraient se présenter et d'apporter des informations sur l'hygiène alimentaire, les facteurs de risque et les risques infectieux alimentaires. Quant aux autres séances prénatales de PNP, elles doivent contenir des sujets adaptés aux besoins du couple, permettant de développer des compétences parentales et des ressources personnelles. Elles peuvent inclure des techniques de travail corporel (10). 7 Les séances post-natales ont pour objectifs de soutenir l'allaitement maternel, accompagner les soins au nouveau-né, favoriser les liens d'attachement, permettre le bon développement psychomoteur de l'enfant et repérer les risques de dépression du post-partum. Des séances post-natales précoces et prolongées auraient un effet préventif sur la dépression du post-partum (10). Le but de la PNP est donc de proposer un accompagnement global de la femme enceinte (physique, psychologique et social) et de favoriser la participation active du couple dans son projet de naissance (10). Cet accompagnement doit favoriser l'estime de soi des parents et la capacité de décision et d'action en tant que parents en cela on se rapproche des objectifs de la charte d'Ottawa. Ces recommandations inscrivent les professionnels de santé dans une démarche de prévention, d'éducation et d'orientation des patientes dans le système de santé. La PNP relève donc de la santé publique. 1. 2. 2. 3 État des lieux en France Suite à ces recommandations, il parat légitime de faire un état des lieux concernant la PNP en France. A l'échelle nationale, deux enquêtes de périnatalité auront été menées depuis ces recommandations, l'une en 2010 et l'autre en 2016, afin de recueillir des données sur les indicateurs de périnatalité (état de santé de la mère et du nouveau-né, pratique médicale durant la grossesse et l'accouchement, facteurs de risque). Face à l'absence de registre médical national recueillant ces indicateurs, il a paru nécessaire de mener ces enquêtes afin de pouvoir orienter les politiques de prévention en matière de périnatalité (17, 18). Les résultats sont présentés dans le tableau ci-dessous. 8 Enquête Périnatale 2010 Maternités proposant EPP Non mesuré Participation à l'EPP : Ensemble des femmes 21, 4 % Primipares 30, 7 % Multipares 14, 3 % Participation à la PNP : Primipares 72, 9 % Multipares 28, 4 % Nombre de séances faites : 4 à 6 séances 36, 7 % 7 ou 8 séances 39, 5 % Réorientation professionnel de santé suite à EPP vers un autre Non mesuré 2016 85 % 28, 5 % 39, 5 % 20, 5 % 77, 9 % 33, 8% 37, 2 % 38, 9 % 14, 6 % Tableau 1. Comparaison des résultats concernant la PNP des enquêtes périnatales de 2010 et de 2016 En ce qui concerne l'EPP, on constate en 2016 une disparité de la mise en œuvre (montrée dans le tableau 2 ci-dessous), ce qui pose la question de l'information transmise par les professionnels de santé aux femmes enceintes. Terme < 14 SA 4e mois 5e mois 6e mois 7e au 9e mois Taux réalisation de 17, 8 % 32, 5 % 19, 4 % 14 % 16, 3% Tableau 2. Taux de réalisation de l'EPP en fonction du terme de la grossesse (Enquête Périnatale de 2016). 9 1. 2. 2. 4 Évaluation des effets de la PNP Cependant d'autres études ont été menées au sujet de la PNP, en parallèle des enquêtes nationales, cherchant à déterminer les caractéristiques des femmes faisant la PNP et à vérifier les bénéfices de la PNP sur le déroulement de l'accouchement, la gestion de la douleur lors du travail, l'allaitement maternel, la dépression post- natale En France, l'étude de cohorte ELFE, lancée en 2011, a pour objectif de constituer une cohorte nationale représentative d'enfants suivis de la naissance à l'âge de 20 ans. Cette cohorte a permis de recueillir de nombreuses caractéristiques périnatales. Une étude basée sur les données recueillies a été menée et nous renseigne sur les caractéristiques psycho-sociales et obstétricales des femmes bénéficiant de la PNP et de l'Entretien Prénatal Précoce (EPP). Elle révèle que ce sont les femmes de niveau sociodémographique élevé qui ont accès à l'EPP et à la PNP et que les femmes dans une situation de vulnérabilité ou de niveau sociodémographique plus faible y ont moins souvent accès, de la même manière qu'elles ont moins accès aux soins proposés en périnatalité (19). Or au vu des recommandations, on pourrait estimer que ce sont précisément les femmes de niveau social plus faible qui gagneraient le plus à bénéficier de la PNP. On peut alors s'interroger sur les informations données sur la PNP et sa mise en place au cours de la grossesse. A l'étranger, la revue systématique menée par Brixval et al. (2015) a conclu que les preuves concernant les effets de la PNP sur l'obstétrique (accouchement, allaitement) et les facteurs psycho-sociaux (prévention de la dépression du post- partum) étaient insuffisantes. Ceci a confirmé le résultat d'une revue systématique antérieure menée par Gagnon et Sandall (2007) qui montrait que les effets de la PNP étaient encore peu connus (20, 21). Les deux revues systématiques recommandent donc de mener davantage d'études sur le sujet avant de pouvoir conclure à un effet de la PNP (20-22). Au-delà de l'aspect purement efficace de la PNP, d'autres soignants se sont également penchés sur ce que la PNP permettait de développer, notamment en termes de compétences personnelles. 10 En effet, selon Sylvain Missonnier, la grossesse est un moment o (re)surgissent de nombreuses incertitudes de la part des parents. Une réponse privilégiée face aux aléas d'une grossesse et aux incertitudes est l'anticipation, qui revêt alors une fonction protectrice. La PNP joue selon lui un rôle primordial dans le sens o elle libère une créativité anticipatrice de groupe : les parents ont un espace o ils expriment leurs angoisses et leurs incertitudes et o ils créent ensemble des solutions avec la sage-femme, par le biais d'échanges et de questions. Quant à l'EPP, c'est un espace privilégié de rencontre avec un partage mutuel d'informations entre la patiente (le couple) et le soignant. La PNP et L'EPP seraient alors un support dynamique d'anticipation, cette dernière permettant d'ajuster les désirs parentaux à la réalité (23). D'autre part, des sages-femmes comme Marie-Reine Bernard et Chantal Eymard mettent en avant le fait que la PNP est bien plus qu'une transmission passive de savoirs concernant la grossesse et l'accouchement. Pour ces sages-femmes, la PNP est une possibilité d'empowerment pour les femmes et les couples (l'empowerment évoque un processus dans lequel des individus et des groupes agissent pour gagner la matrise de leur vie et donc pour acquérir un plus grand contrôle sur les décisions et les actions affectant leur santé (10). C'est-à-dire que la PNP encourage l'autonomie ainsi que l'autodétermination de l'individu en ce qui concerne sa santé et permet l'appropriation de compétences en tant que femmes / parents (ce qui rejoint les objectifs des recommandations de la HAS ainsi que ceux de la charte d'Ottawa). La sage-femme deviendrait alors un acteur social, en soutenant la transition des femmes et des couples vers leur rôle de parent (24). Ces deux articles considèrent des bienfaits différents que peut apporter la PNP ; bienfaits qui n'agissent pas nécessairement sur des facteurs obstétricaux ni même sociaux directement mesurables, mais qui auraient tout autant de bénéfices pour le développement de la personne. 11 Ces résultats présentés sur les caractéristiques de la population participant à la PNP et sur le manque de preuves quant aux effets de la PNP renforcent la nécessité de mener non seulement de nouvelles études sur les bénéfices de la PNP mais aussi des évaluations sur la pratique professionnelle des sages-femmes. En effet, il faut s'interroger sur le contenu et les objectifs des séances de PNP mais aussi sur la forme et la manière de la pratiquer. On note qu'il y a relativement peu d'études avec un haut niveau de preuve sur le sujet. Cela semble questionner la place que les professionnels, notamment les sages-femmes accordent à cette pratique. 1. 3 Place et rôle des professionnels et des étudiants sages-femmes 1. 3. 1 Référentiel des compétences de sage-femme Le Code de la Santé Publique définit les compétences de la sage-femme et indique que l'exercice de la profession comporte entre autres la réalisation d'actes nécessaires à la réalisation de la préparation psychoprophylactique à l'accouchement (article L4151-1) (25). Quant au Conseil National de l'Ordre des Sages-Femmes, il a élaboré (en partenariat avec le Collectif des Associations et Syndicats des Sages-Femmes) un référentiel des compétences impliquant la capacité à organiser une séance collective de PNP, avec les techniques d'écoute et de communication que cela requiert. 1. 3. 2 Formation initiale La psychoprophylaxie obstétricale a été inscrite dans le programme de formation initiale des sages-femmes en 1961. D'après l'arrêté du 11 mars 2013 relatif au régime des études en vue du diplôme d'État de sage-femme, la formation à l'animation de séances de préparation à la naissance et à la parentalité fait partie intégrante du cursus d'un étudiant sage-femme. À la fin de ses études, un étudiant sage-femme doit pouvoir préparer une séance de PNP, puis assurer une bonne qualité d'écoute entre les participants au cours de la séance, avec un échange 12 d'informations et d'expériences et éventuellement avec la pratique d'un travail corporel ; il doit pouvoir vérifier l'évolution des participants vers l'autonomie, repérer les difficultés éventuelles et donner des conseils adaptés si besoin (26). Notons que l'arrêté ne précise pas sous quelle forme cette formation se fait, il précise uniquement que la PNP peut faire partie du contenu d'un stage de suivi prénatal. On peut alors supposer qu'il revient à chaque école de sages-femmes d'en déterminer la forme (cours théoriques, travaux dirigés, séances à animer en stage), pouvant laisser entrevoir des disparités dans la formation. Récemment, la Stratégie Nationale de Santé 2018-2022 a mis en place le service sanitaire, qui a pour but d'initier les étudiants en santé aux enjeux de la prévention primaire, de développer chez eux des compétences à mener des actions sur le sujet, de favoriser un sens de l'inter-professionnalité au travers de missions communes aux diverses filières en santé (27). En ce sens, la formation à la PNP semble rejoindre les objectifs du service sanitaire. Face à la volonté politique de mettre l'accent sur la prévention dans le système de santé, avec l'implication des professionnels et des étudiants en santé sur ce sujet, nous nous sommes interrogés sur la place accordée à la PNP par les étudiants sages-femmes. 13 2 Matériel et méthode 2. 1 Problématique et objectifs 2. 1. 1 Problématique La problématique que nous avons choisi de poser ici est la suivante : la Préparation à la Naissance et à la Parentalité est un outil majeur de prévention et d'éducation en maïeutique mais les étudiants sages-femmes ne semblent pas lui accorder une place importante. 2. 1. 2 Objectifs À partir de la problématique, nous avons déterminé un objectif principal et un objectif secondaire, qui sont les suivants : Objectif principal : évaluer la place accordée à la PNP, par les étudiants sages- femmes (ESF) en dernière année de formation, dans le champ de la prévention et de l'éducation à la santé en périnatalité. Objectif secondaire : évaluer le rôle de la formation initiale dans l'intégration de la PNP à la pratique professionnelle. 2. 1. 3 Hypothèses Afin de répondre à ces objectifs, nous avons émis 3 hypothèses : H1) Les ESF ne considèrent pas la PNP comme un outil privilégié de prévention et d'éducation à la santé. H2) Les ESF accordent cependant de l'intérêt à la PNP dans le cadre de leur formation initiale. 14 H3) La PNP n'est pas une activité prioritaire pour les futures professionnelles. 2. 2 Méthode et stratégie d'analyse 2. 2. 1 Type d'étude Il s'agit d'une étude descriptive, quantitative. Les données ont été recueillies par le biais de questionnaires destinés aux étudiants sages-femmes en dernière année. L'étude a été menée du 4 décembre 2018 au 4 février 2019. 2. 2. 2 Population La population étudiée inclut les étudiants sages-femmes en dernière année d'études (SMa5), en Ile-de-France. Elle est répartie entre les 4 écoles de sages-femmes présentes sur la région : les écoles de l'Université de Versailles Saint-Quentin en Yvelines (UVSQ), Foch, Baudelocque et Paris Saint-Antoine (PSA). Les critères d'exclusion étaient l'inscription dans une école autre que les 4 mentionnées ci-dessus et l'inscription dans une année inférieure. 2. 2. 3 Construction du questionnaire Le questionnaire (Annexe 1) se compose de 35 questions divisées en 3 parties : La première partie permet de recueillir les caractéristiques générales de l'échantillon (âge, sexe, école, nombre d'enfants, projet professionnel). La deuxième partie porte sur la formation initiale sur la PNP, avec des questions sur les cours théoriques et pratiques qu'ont reçus les étudiants, et des questions portant sur les expériences de PNP en stage (animation de séances, milieu de pratique). Elle évalue également l'intérêt porté à la formation sur la PNP. La troisième partie se concentre sur la place que les étudiants comptent accorder à la PNP dans leur future pratique professionnelle. Elle évalue si les 15 étudiants estiment que la PNP et l'EPP sont des outils adaptés à la prévention et à l'éducation à la santé. Le questionnaire a été testé sur 2 étudiantes sages-femmes en SMa5 et a été reformulé afin de pouvoir être le plus compréhensible possible. Il a été distribué sous forme papier auprès des ESF de Foch et a été diffusé en ligne au travers d'un Google Form auprès des ESF de l'UVSQ, de Baudelocque et de PSA, grâce aux réseaux sociaux et aux mails venant des responsables SMa5 des écoles. 2. 2. 4 Stratégie d'analyse Les données recueillies ont été retranscrites dans une base de données Excel et analysées par ce même logiciel Excel. Nous avons calculé la moyenne pour les variables quantitatives et avons retranscrit les variables qualitatives en pourcentage. Nous avons utilisé les tests de Kruskal-Wallis et Wilcoxon afin de comparer des variables avec des distributions non-gaussiennes entre elles, et nous avons pris comme p-value p 2. 3 Considérations éthiques et règlementaires Afin de pouvoir diffuser le questionnaire par mail auprès des ESF, l'accord de la directrice de la structure et / ou des enseignantes responsables SMa5 des différentes écoles a été sollicité. Le questionnaire, dans sa version papier et en ligne, était anonyme. 16 3 Résultats 3. 1 Description de la population 3. 1. 1 Échantillon et sa répartition par école Nous avons obtenu 76 réponses sur l'ensemble des écoles ce qui représente un taux de réponse de 49, 7%. En effet, nous avons obtenu 18 réponses à Baudelocque, ce qui représente un taux de réponse à 38, 3% ; 17 réponses à Foch, soit un taux de réponse à 77, 3% ; 23 réponses à Paris Saint Antoine, soit un taux de réponse à 57, 5% ; 18 réponses à l'Université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, soit un taux de réponse à 40, 9%. 3. 1. 2 Caractéristiques générales de l'échantillon Caractéristiques Âge (années) 21 22 23 24 25 26 Sexe Parité Mode d'exercice envisagé Femme Homme Pas d'enfants Hospitalier Libéral Mixte Global Humanitaire Ne souhaite pas exercer en tant que SF Effectifs Pourcentage 1 13 44 11 4 3 74 2 76 56 11 4 1 2 2 1, 3% 17, 1% 57, 9% 14, 5% 5, 3% 3, 9% 97, 4 % 2, 6 % 100 % 73, 7 % 14, 5 % 5, 3 % 1, 3 % 2, 6 % 2, 6 % Tableau 3. Caractéristiques générales de l'ensemble de la population. 17 La moyenne d'âge de notre population était de 23, 2 ans avec une médiane à 23 ans. La quasi-totalité de l'échantillon était féminin (à 97, 4%) avec 2, 6 % d'hommes ayant répondu. Le mode d'exercice envisagé après le diplôme était principalement hospitalier (73, 7 %), suivi par l'exercice en libéral (14, 5%), mixte (5, 3%), global (1, 3%) ou humanitaire (2, 6%). Seulement 2, 6% des personnes interrogées ont répondu ne pas vouloir exercer en tant que sage-femme par la suite. Aucun des étudiants n'avait d'enfants. 3. 2 Formation initiale sur la PNP 3. 2. 1 Caractéristiques de la formation initiale Effectifs Volume horaire École A École B n (%) n (%) - Pas de cours 3 (16, 7%) École C n (%) - École D n (%) Total n (%) 1 (5, 6%) 4 (5, 3%) Entre 1 à 5h 6 (33, 3%) 11 (64, 7%) 9 (39, 1%) 9 (50, 0%) 35 (46, 1%) Entre 5 à 10h 6 (33, 3%) 6 (35, 3%) 5 (21, 7%) 5 (27, 8%) 22 (28, 9%) Entre 10 à 15h 3 (16, 7%) Séances pratiques - 9 (39, 1%) 3 (16, 7%) 15 (19, 7%) Oui 15 (83, 3%) 17 (100%) 13 (56, 5%) 3 (16, 7%) 48 (63, 2%) Non 3 (16, 7%) Séances à animer en stage - 10 (43, 5%) 15 (83, 3%) 28 (36, 8%) Oui 9 (50, 0%) 17 (100 %) 16 (69, 6%) 1 (5, 6%) 43 (56, 6%) Non 9 (50, 0%) Nombre (si réponse précédente oui) 15 3 (33, 3%) - - 7 (30, 4%) 17 (94, 4%) 33 (43, 4%) 17 (31, 4%) 1 (5, 6%) 9 (20, 9%) 16-20 6 (66, 7%) 17 (100 %) 10 (62, 5%) > 20 - - 1 (6, 3%) - - 33 (76, 7%) 1 (2, 3%) Tableau 4. Caractéristiques de la formation théorique et pratique en PNP. Sur l'ensemble des écoles, la majorité des étudiants a eu au moins 1 à 5 heures de cours théoriques sur la PNP (46, 1%), voire plus avec 28, 9% qui ont répondu avoir eu 5 à 10 heures et 19, 7% qui ont eu plus de 10 heures de cours sur le sujet. Il n'y avait 18 pas de différence significative sur le volume horaire de cours entre les différentes écoles (p 0, 133). La plupart des étudiants ont également bénéficié de cours pratiques sur le sujet (63, 2%). Pour les étudiants qui ont répondu ne pas avoir eu de séances pratiques (36, 8%), 67, 9% auraient souhaité en bénéficier. En ce qui concerne les séances de PNP en stage, au total 56, 6% des étudiants avaient un nombre minimum de séances à animer lors de leurs stages, contre 43, 4% qui ont déclaré que ce n'était pas le cas. Lorsque la réponse était positive, la majorité des réponses indiquaient avoir 16 à 20 séances à animer (76, 7%), avec une moyenne de 16 séances. Concernant les séances en stage (tableau 5), la plupart des étudiants avaient pu assister voire animer des séances de PNP (au total respectivement 92, 1% et 76, 3% des étudiants), alors que l'EPP était moins pratiqué au cours des stages : 18, 4% des étudiants n'y avaient jamais assisté et 36, 8% n'avaient jamais animé de séance. Certains étudiants avaient déjà animé au moins une fois, seul, une séance d'EPP (19, 8%) ou de PNP (25%). Séances en stage Milieux Hospitalier Libéral Hospitalier et libéral Jamais vu Absence de réponse Animation Seul(e) Avec l'aide de la sage-femme Les 2 Jamais animé Absence de réponse EPP n (%) 9 (11, 8%) 18 (23, 7%) 35 (46, 1%) 14 (18, 4%) - 4 (5, 3%) 32 (42, 1%) 11 (14, 5%) 28 (36, 8%) 1 (1, 3%) Tableau 5. Modalités des séances d'EPP et de PNP animées en stage. 19 PNP n (%) 11 (14, 5%) 22 (28, 9%) 37 (48, 7%) 4 (5, 3%) 2 (2, 6%) 5 (6, 6%) 39 (51, 3%) 14 (18, 4%) 16 (21, 1%) 2 (2, 6%) 3. 2. 2 Évaluation de la formation par les étudiants Nous nous sommes intéressés à l'avis des étudiants concernant leur formation initiale sur la PNP (Tableau 6). Dans l'ensemble, la formation théorique leur a paru au moins partiellement suffisante (73, 7% au total) contre 26, 3% qui l'ont jugée insuffisante. Nous avons observé que le groupe d'étudiants ayant répondu avoir eu entre 10 à 15 heures de cours avait plus tendance à penser que la formation était suffisante, comparé au groupe ayant répondu avoir eu entre 1 à 5 heures de cours qui a estimé que c'était insuffisant (p 0, 02). Les séances pratiques vues en cours ont paru plus utiles que la théorie dans 45, 8% des cas (avec 37, 5% des étudiants qui les ont trouvées aussi utiles que la théorie). Ces séances pratiques ont permis à la majorité des étudiants d'acquérir au moins partiellement les compétences nécessaires à l'animation d'un groupe (au total 89, 6%). Et dans l'ensemble la formation en stage était jugée plus utile que les cours dans 67, 1% des cas ou au moins aussi utile dans 11, 8% des cas. Caractéristiques Effectifs Acquisition de connaissances par les cours Oui Partiellement Non Utilité des séances pratiques par rapport aux cours Plus utiles Aussi utiles Moins utiles Sans avis Absence de réponse Acquisition de compétences avec les séances pratiques Oui Partiellement Non Absence de réponse École A n (%) 7 (38, 9%) 7 (38, 9%) 4 (22, 2%) 6 (40%) 8 (53, 3%) - 1 (6, 7%) - École B n (%) 3 (17, 6%) 8 (47, 1%) 6 (35, 3%) 6 (35, 3%) 7 (41, 2%) 1 (5, 9%) 2 (11, 8%) 1 (5, 9%) École C n (%) 11 (47, 8%) 8 (34, 8%) 4 (17, 4%) 9 (69, 2%) 2 (15, 4%) 1 (7, 7%) 1 (7, 7%) - École D n (%) 3 (16, 7%) 9 (50, 0%) 6 (33, 3%) 1 (33, 3%) 1 (33, 3%) 1 (33, 3%) - - 4 (26, 7%) 10 (66, 7%) 1 (6, 7%) - 3 (17, 6%) 13 (76, 5%) - 1 (5, 9%) 5 (38, 5%) 6 (46, 2%) 2 (15, 4%) - 1 (33, 3%) 1 (33, 3%) 1 (33, 3%) - Total n (%) 24 (31, 6%) 32 (42, 1%) 20 (26, 3%) 22 (45, 8%) 18 (37, 5%) 2 (4, 2%) 5 (10, 4%) 1 (2, 1%) 13 (27, 1%) 30 (62, 5%) 4 (8, 3%) 1 (2, 1%) 20 Utilité des séances en stage vs. utilité des cours Plus utiles Aussi utiles Moins utiles Sans avis Absence de réponse 10 (55, 6%) 2 (11, 1%) 2 (11, 1%) 3 (16, 7%) 1 (5, 6%) 8 (47, 1%) 5 (29, 4%) 1 (5, 9%) 2 (11, 8%) 1 (5, 9%) 19 (82, 6%) 1 (4, 3%) - 3 (13, 0%) - 14 (77, 8%) 1 (5, 6%) - - 3 (16, 7%) 51 (67, 1%) 9 (11, 8%) 3 (3, 9%) 8 (10, 5%) 5 (6, 6%) Tableau 6. Évaluation de la formation théorique et pratique en PNP par les étudiants. Nous avons également cherché à déterminer l'intérêt porté à la formation en PNP à l'issue du cursus (Figure 1). Comparée à la formation générale, la formation en PNP revêtait un intérêt moyen pour les étudiants (40, 8%), voire un intérêt faible (26, 3%). En revanche, dans le cadre de la formation sur la prévention, l'intérêt pour le sujet avait tendance à augmenter, avec autant d'étudiants qui y accordaient un intérêt moyen ou grand (38, 2% à chaque fois). Par ailleurs 60, 5% des étudiants ont eu l'impression que le sujet de la PNP était abordé sous l'angle de la prévention et de l'éducation à la santé au cours de leur formation. Figure 1. Intérêt pour la formation en PNP par rapport à l'enseignement général et la formation sur la prévention. 21 Nous avons également cherché à évaluer le sentiment de compétence par rapport à la PNP (animation, connaissances) des étudiants arrivés à la fin de leurs études : 60, 5% des étudiants se sentaient compétents contre 39, 5% qui ont répondu négativement à cette question. Ce sentiment de compétence était relié à l'expérience en stage : les étudiants ayant pu animer des séances de PNP ont été plus nombreux à se sentir compétents à l'issue de la formation (p 0, 0006). En revanche ni le fait d'animer seul ou avec l'aide de la sage-femme ni le nombre d'heures de cours reçus n'influaient sur le sentiment de compétence (respectivement p 0, 1 et p 0, 496). 3. 3 Perspectives professionnelles 3. 3. 1 Place de la PNP dans le champ de la prévention Nous avons ensuite cherché à déterminer comment les étudiants percevaient le rôle de la PNP et l'EPP dans le champ de la prévention et de l'éducation à la santé et comment ils souhaitaient l'intégrer à leur future pratique professionnelle (pour cette question nous n'avons pas pris en compte les réponses des 2 ESF ayant répondu ne pas vouloir exercer en tant que sage-femme par la suite). Pour la totalité des étudiants (n 76), le rôle de la sage-femme en matière de prévention et d'éducation à la santé était considéré comme important. Outil adapté aux missions de prévention et d'éducation à la santé Oui Non Ne sait pas Utilité de la PNP comparée aux autres outils de prévention EPP n (%) 66 (86, 8%) 4 (5, 3%) 6 (7, 9%) Non demandé Outil privilégié Outil parmi d'autres Inutile Ne sait pas Absence de réponse 22 PNP n (%) 70 (92, 1%) 1 (1, 3%) 5 (6, 6%) 41 (53, 9%) 31 (40, 8%) 2 (2, 6%) 1 (1, 3%) 1 (1, 3%) Proposition systématique aux patientes Intégration à la pratique professionnelle après le diplôme Oui Non Immédiatement après Plus tard Jamais Ne sait pas 71 (93, 4%) 5 ( 6, 6%) 37 (50 %) 31 (41, 9%) 5 (6, 8%) 1 (1, 4%) 73 (96, 1%) 3 (3, 9%) 33 (44, 6%) 36 (48, 6%) 3 (4, 1%) 2 (2, 7%) Tableau 7. Place de l'EPP et de la PNP dans le champ de la prévention et de l'éducation à la santé. D'après le tableau 7, la grande majorité des étudiants jugeaient l'EPP et la PNP comme étant des outils adaptés au rôle de prévention et d'éducation à la santé (respectivement 86, 8% et 92, 1% des étudiants). Pour 53, 1% d'entre eux, la PNP était même un outil privilégié comparé aux autres outils de prévention existants, alors que pour 40, 8% c'était un outil parmi d'autres. Ceci n'empêchait pas le fait qu'en tant que futurs professionnels de santé, la plupart des étudiants envisageaient de proposer de façon systématique l'EPP et la PNP aux femmes et aux couples (respectivement 93, 4% et 96, 1% des cas). Lorsqu'il s'agissait de l'intégration de l'EPP et de la PNP à la pratique professionnelle, cela se répartissait équitablement entre ceux qui souhaitaient les intégrer à leur pratique immédiatement après l'obtention du diplôme (50% des étudiants pour l'EPP et 44, 6% des étudiants pour la PNP) et ceux qui souhaitaient les pratiquer plus tard au cours de leur carrière (41, 9% des étudiants pour l'EPP et 48, 6% des étudiants pour la PNP). Le moment d'intégration de la PNP à la pratique était directement relié au mode d'exercice envisagé : les étudiants souhaitant s'installer en libéral après le diplôme avaient tendance à vouloir intégrer l'EPP et la PNP à leur pratique plus rapidement que les ESF souhaitant exercer à l'hôpital (p 0, 016 pour l'EPP et p 0, 003 pour la PNP). 23 3. 3. 2 Raisons du choix de pratique professionnelle Nous avons regroupé les principales raisons avancées par les étudiants pour pratiquer l'EPP et la PNP immédiatement après le diplôme ou plus tard au cours de leur carrière, et nous les avons classées en différentes catégories, qui sont présentées dans les figures 2-5 ci-dessous. 3. 3. 2. 1 Immédiatement après le diplôme Figure 2. Raisons d'intégrer l'EPP à sa pratique immédiatement après le diplôme. Figure 3. Raisons d'intégrer la PNP à sa pratique immédiatement après le diplôme. 24 3. 3. 2. 2 Plus tard au cours de sa carrière Nous avons rassemblé les raisons de pratiquer l'EPP et la PNP plus tard au cours de sa carrière avec celles avancées par les étudiants qui ne voulaient pas ou ne savaient pas s'ils voudraient les pratiquer. Figure 4. Raisons de pratiquer l'EPP plus tard au cours de sa carrière. Figure 5. Raisons de pratiquer la PNP plus tard au cours de sa carrière. Une des raisons principales d'intégrer l'EPP et la PNP plus tard à sa pratique professionnelle était le manque d'opportunité pour les jeunes professionnels 25 souhaitant commencer leur carrière à l'hôpital (32, 4% des réponses pour l'EPP et 22% des réponses pour la PNP). Environ un quart des étudiants qui souhaitaient débuter par un exercice hospitalier ont également répondu vouloir faire de la PNP dès qu'ils s'installeront en libéral. En revanche, le manque d'expérience était une raison avancée dans plus de 20% des réponses quel que soit le type d'exercice envisagé (hospitalier, libéral, mixte). 3. 4 Formation complémentaire Une majorité d'étudiants (60, 5%) ont indiqué vouloir se former davantage sur la PNP après le diplôme. Parmi ceux qui souhaitaient poursuivre la formation, 50% (n 23) ne se sentaient pas compétents à l'issue du cursus, contre 50% qui se sentaient aptes à animer seul des séances de PNP. 26 4 Discussion 4. 1 Principaux résultats - Place de la PNP dans le champ de la prévention : En réfléchissant à leur rôle en termes de prévention et d'éducation à la santé rôle que les étudiants jugent important il semble que l'EPP et la PNP soient des outils adaptés selon les étudiants. Pour un peu plus de la moitié d'entre eux, la PNP est même un outil privilégié par rapport aux autres outils existants et pour 40% d'entre eux c'est un outil parmi d'autres. Ceci invalide notre 1ère hypothèse. - Place de la formation initiale dans cet intérêt : Par rapport à l'enseignement général, la formation initiale en PNP a peu contribué à susciter de l'intérêt chez les étudiants. En revanche, lorsque la PNP était abordée sous l'angle de la prévention et de l'éducation à la santé, cet intérêt avait tendance à augmenter, avec autant d'étudiants qui y trouvaient un intérêt moyen ou grand (38, 2% à chaque fois). Ceci valide donc notre 2e hypothèse, mais dans une certaine limite : les étudiants portent un intérêt relatif à la formation, lorsqu'elle est intégrée à la formation sur la prévention. - Place dans la pratique professionnelle : En tant que futurs professionnels de santé, la quasi-totalité des étudiants aura tendance à proposer l'EPP et la PNP aux femmes et aux couples de manière systématique. En revanche, en ce qui concerne l'intégration à la pratique, ceci est corrélé au mode d'exercice envisagé. En effet, les ESF envisageant un exercice en libéral directement après le diplôme auront tendance à vouloir intégrer l'EPP et la PNP à leur pratique plus rapidement que les ESF envisageant de commencer dans le monde hospitalier. 27 La validation de notre 3e hypothèse dépend donc du mode d'exercice envisagé : elle est validée lorsque les ESF considèrent une installation en libéral mais invalidée lorsqu'ils considèrent un exercice hospitalier. 4. 2 Discussion des résultats 4. 2. 1 Caractéristiques générales La moyenne d'âge des étudiants sages-femmes était de 23, 2 ans et la majorité d'entre eux étaient des femmes (n 74), avec 2 hommes ayant répondu au questionnaire. Nous avons cherché à savoir si certains étudiants avaient déjà des enfants et auquel cas s'ils avaient bénéficié de PNP au cours de leurs précédentes grossesses, ce qui aurait pu être intéressant pour comparer leur expérience personnelle et l'expérience qu'ils en avaient suite à leur formation initiale. En l'occurrence, aucun des répondants n'avaient d'enfant. 4. 2. 2 Formation initiale 4. 2. 2. 1 Cours théoriques Environ la moitié des étudiants a répondu avoir eu entre 1 à 5 heures de cours théoriques sur la PNP (46, 1%), avec l'autre moitié (48, 6%) qui a répondu avoir eu plus de 5 heures de cours. Lorsque l'on compare les volumes horaires inter-écoles, nous n'avons pas constaté de différence significative entre les écoles (p 0, 133). Ce n'est qu'à partir de 10 heures de cours que les étudiants ont le sentiment que la formation théorique est suffisante et leur permet d'acquérir les connaissances nécessaires sur la PNP : en-dessous de ce nombre d'heures, cela parat trop peu pour les étudiants (p 0, 02). De plus, les séances pratiques vues en cours semblent plus appréciées des étudiants, lorsqu'ils ont pu en bénéficier (dans 63, 2% des cas). En effet, la majorité d'entre eux a trouvé ces séances aussi utiles, voire plus utiles, que les cours 28 théoriques (83, 3%) En revanche, si l'on ne prend en compte que le contenu des séances pratiques, la plupart des ESF ont estimé que cela ne suffisait pas pour acquérir toutes les connaissances nécessaires à l'animation de séances de PNP. Les cours théoriques seuls ne semblent donc pas satisfaire complètement les besoins pédagogiques des ESF, lorsque le volume horaire est inférieur à 10 heures. Certes dans ce mémoire nous n'avons exploré que la quantité de cours reçue et non le contenu, ce qui pourrait faire l'objet d'une prochaine étude. Et ce résultat est à nuancer par le fait que le nombre d'heures de cours reçu n'influait pas sur le sentiment de compétence (p 0, 4906) à la fin de la formation. D'autre part, les séances pratiques encadrées par des enseignants, en plus de cours théoriques, semblent indispensables pour consolider leurs connaissances sur la PNP et pour l'acquisition de compétences nécessaires à l'animation d'un groupe. En revanche, les séances pratiques seules ne semblaient pas suffire à ces objectifs. 4. 2. 2. 2 Formation en stage Un peu plus de la moitié des étudiants (56, 6%) a affirmé avoir un certain nombre de séances à valider en stage, avec une moyenne de 16 séances. En pratique, une grande majorité d'étudiants a déjà pu assister à une séance d'EPP ou de PNP au cours de leurs stages. On note même un début d'autonomisation avec environ 20 à 25% des étudiants ayant déjà animé au moins une fois seul une séance d'EPP ou de PNP. De même, la moitié d'entre eux ont pu assister à des séances en milieu hospitalier ainsi qu'en milieu libéral, leur permettant peut-être de comparer et analyser les différences de pratiques. Cependant, des progrès pourraient être faits au regard de l'accès à l'EPP : environ 20% des ESF n'ont jamais assisté à une séance d'EPP et plus d'un tiers n'a jamais pu en animer. Ceci est à nuancer par le fait que nous avons réalisé notre étude entre décembre et début février, avant ou au tout début du stage intégré de dernière année : il est 29 possible que certains étudiants aient l'occasion d'y participer par la suite, avant la fin de leur année universitaire et leur diplôme. Dans l'ensemble la grande majorité des étudiants a trouvé l'animation (ou du moins la participation) de séances lors de leurs stages aussi utiles voire plus utiles que la formation théorique (78, 9% au total). De plus, notre étude montre que l'expérience en stage impacte fortement le sentiment de compétence à l'issue du cursus : les étudiants ayant pu animer seul ou avec l'aide de la sage-femme des séances de PNP se sentiront plus compétents que les étudiants n'ayant jamais animé de séance (p 0, 0006). En revanche, le fait d'animer seul ou avec la sage-femme ne change rien au sentiment de compétence (p 0, 1). Nous en concluons que pour se sentir compétent à l'issue de la formation, il parat nécessaire d'animer des séances. On peut donc se poser la question de rendre obligatoire ces séances dans le cadre du cursus et d'attribuer un nombre minimum de séances à valider. 4. 2. 3 Perspectives professionnelles 4. 2. 3. 1 Place de la PNP dans le champ de la prévention Tous les étudiants estiment que le rôle de la sage-femme en matière de prévention et d'éducation à la santé est important. Et la quasi-totalité des étudiants considère que l'EPP et la PNP sont des outils adaptés à cette mission (respectivement 86, 8% et 92, 1% des étudiants). Cependant, quelques étudiants en ont jugé autrement. 30 En ce qui concerne l'EPP, certains ont avancé que l'EPP était rarement effectué , que c'était un moment centré sur les attentes de la patiente et du couple, pour parler du vécu de la grossesse et des souhaits pour l'accouchement mais que ce n'était pas un moment adapté pour parler de prévention. Pour ces étudiants, l'EPP permet de dépister des vulnérabilités sociales mais ce n'est pas un entretien médical (n 3), la prévention se fait plutôt lors des consultations . Il semble donc que pour les ESF ayant répondu négativement à cette question, du fait que l'EPP était un moment privilégié pour aborder le versant non médical de la grossesse avec la femme et le couple, celui-ci n'entrait pas dans le domaine de la prévention. On pourrait argumenter qu'évaluer le contexte de vie de la patiente, repérer des facteurs de vulnérabilité psycho-sociaux et évaluer le vécu de la grossesse par la femme et le couple entrent dans le domaine de la prévention : prévention et prise en charge de la dépression ante-partum ou post-partum, proposition d'orientation et de prise en charge pluridisciplinaire (psychologue, assistante sociale, addictologue) si besoin Quant à la PNP, pour certains elle n'aborde pas la prévention et semble plutôt servir à éduquer les femmes sur la grossesse et l'accouchement qu'à faire passer des messages de prévention (n 1), elle permet d' atténuer l'angoisse de l'inconnu . Une personne a également remarqué que la PNP étant souvent faite en groupe, il était alors difficile de parler d'une prévention qui sera bien écoutée . Cependant ceci n'empêche pas de proposer de manière quasi-systématique (dans plus de 90% des cas) l'EPP et la PNP à toutes les femmes et tous les couples. Certains étudiants ont avancé le fait de proposer l'EPP sur facteurs de risque (n 2), en fonction du patient et de ses besoins , ou si la femme a beaucoup de questions (n 2). La barrière linguistique et l'accessibilité sont également des freins à une proposition systématique de l'EPP et de la PNP. 31 4. 2. 3. 2 Intégration à la pratique professionnelle Environ la moitié des étudiants se voient intégrer l'EPP (50%) et la PNP (44, 6%) à leur pratique professionnelle immédiatement après le diplôme. Les notions de dépistage de facteurs de risque, de personnalisation de la prise en charge et de prévention sont avancées pour expliquer ce choix. En effet, les étudiants ont conscience que l'EPP peut être un temps privilégié pour repérer les vulnérabilités psycho-sociales et adapter un suivi spécifique en amont ou en tout début de grossesse au profil social, médical, psychique de la patiente et du couple ; pour certains c'est un temps de parole, au-delà de l'aspect médical abordé en consultations qui permet d'accompagner la femme et le couple dans sa globalité, en intégrant une composante non médicale. En ceci les raisons invoquées rejoignent les recommandations de la HAS (9). De même, la PNP permet d'apporter une information gratuite et éclairée à la patiente (il vaut mieux qu'elle pose ses questions à des professionnels plutôt que sur internet ), pour qu'elle ait des clés pour décider pour elle-même , ou ne serait-ce que pour informer sur les maux de la grossesse et éviter de consulter de manière excessive aux urgences lorsque cela n'est pas nécessaire . La PNP permet également de faire passer des messages de prévention ( notamment vis-à- vis de la mort inattendue du nourrisson ). Elle est un bon moyen d'accompagner les patientes durant leur grossesse. Accompagnement vers l'accouchement qui peut être source d'angoisse, auquel cas la PNP est le moyen adapté pour diminuer le stress, permettre un meilleur vécu de la naissance et de l'accueil du nouveau-né en étant un outil d'appréhension (), de meilleure acceptation de situations difficiles . Certains étudiants avancent d'autres raisons : la PNP dégage également un temps de parole unique pour les femmes au moment de la grossesse, pour qu'elles échangent sur ce qu'elles vivent et pour briser les tabous , ce qui rejoint l'idée de Sylvain Missonnier de la créativité anticipatrice du groupe face aux problèmes (22). Certains y voient également une opportunité de changer la façon dont la PNP est faite, notamment pour inclure certains thèmes, 32 problématiques non abordés habituellement (sans précision sur ces thèmes) ou se saisir de l'aspect parentalité qui est aujourd'hui très peu développé . Les raisons avancées pour intégrer l'EPP et la PNP plus tard au cours de sa carrière sont les mêmes : le manque d'expérience principalement et le manque d'opportunités pour les nouvelles sages-femmes à l'hôpital. Un quart des étudiants qui ont déclaré vouloir commencer par un exercice hospitalier sont prêts à faire de la PNP dès qu'ils s'installeront en libéral. Nous avons regardé s'il existait une corrélation entre le projet professionnel et le moment d'intégration de l'EPP et de la PNP à sa pratique. Les ESF souhaitant s'installer en libéral après le diplôme auront tendance à vouloir intégrer l'EPP et la PNP à leur pratique plus rapidement que les ESF souhaitant exercer à l'hôpital (p 0, 016 pour l'EPP et p 0, 003 pour la PNP). Ceci s'explique par les raisons mentionnées ci-dessus, avancées par les étudiants, ainsi que par le fait que la PNP représente une activité non négligeable de l'activité libérale. En effet, d'après le rapport de l'Observatoire National de la Démographie des Professionnels de Santé (ONDPS), la PNP représente 43% des actes quantifiés en libéral et 55% des honoraires (reçus sur les actes cotés en SF) (28). 4. 3 Limites et biais Cette étude comprend plusieurs biais, le premier étant le biais de sélection. En effet, notre questionnaire était anonyme et basé sur le volontariat : il est possible qu'il n'y ait que les étudiants qui se sentent un minimum concernés par le sujet qui aient répondu. Ensuite, il est possible qu'il y ait eu un biais de compréhension : malgré le fait d'avoir fait testé notre questionnaire, certains étudiants ont pu ne pas comprendre quelques questions, notamment celle sur le nombre de séances à animer en stage (certains étudiants ont répondu négativement à cette question, tout 33 en précisant qu'ils avaient un nombre de séances à faire mais que ce n'était en aucun cas obligatoire). Enfin, le biais de mémoire est sans doute le plus important ici : nous interrogeons les étudiants sur l'ensemble de leur formation initiale en PNP, celle-ci ayant pu démarrer quelques années auparavant, ce qui peut introduire un flou autour du nombre d'heures de cours reçus par exemple. Ceci explique d'ailleurs très probablement pourquoi au sein d'une même école les étudiants ont pu avancer des réponses différentes concernant le volume horaire de cours théoriques. 4. 4 Implications et perspectives Ce mémoire permet de faire un état des lieux sur la formation initiale en PNP et sur les besoins des étudiants à ce niveau. Il confirme l'importance d'animer des séances en stage ; une étude plus approfondie sur les besoins théoriques des étudiants pourrait être intéressante à l'avenir. Au-delà d'un état des lieux sur la formation initiale, ce mémoire permet de faire un état des lieux indirect sur la PNP et sa place dans l'organisation du système de santé en périnatalité, au travers du regard des étudiants sur la PNP sur la théorie qu'ils ont reçue et sur l'aspect pratique qu'ils ont vu en stage. En effet, les expériences en stage des ESF influencent nécessairement un tant soit peu le regard qu'ils portent sur la PNP ; ces expériences quant à elles dépendent directement de la pratique des professionnels, pratique qui elle-même est conditionnée en partie par le système (nombre de séances, nombre de personnes dans le groupe, thèmes à aborder). Ceci rejoint le constat fait par l'étude des sages-femmes M-R. Bernard et C. Eymard, portant sur la formation initiale des étudiants sages-femmes en éducation pour la santé (29). Cette étude montre que lors de leur formation, les ESF sont amenés à faire des actions de prévention et d'information par rapport aux pathologies et facteurs de risques rencontrés ; cependant ils sont moins amenés à réaliser des actions de promotion de la santé, actions qui nécessitent soutien et 34 accompagnement personnalisé de la femme afin d'améliorer ses conditions de vie. Pour les auteures, ceci est le reflet de l'organisation du système de santé, o l'exigence tend vers une technicité grandissante du métier de sage-femme, au détriment des aspects non médicaux de la profession (aspect relationnel, éducatif) (29). Ce mémoire, en étant donc un reflet de la pratique sur le terrain, interroge celle-ci : quelle place accordons-nous aujourd'hui aux aspects non cliniques de notre profession ? Comment le système de santé structure-t-il ces aspects ? Ceci est particulièrement intéressant à interroger face aux changements sociétaux qui se sont produits depuis les dernières recommandations de 2005. En effet, avec le développement des réseaux sociaux et l'accès toujours plus grand à l'information sur Internet, il parat légitime que les demandes des patientes évoluent à nouveau vers un accompagnement différent, qu'il reste à définir et o la place de la PNP reste à écrire 35 Conclusion Cette étude a pu évaluer le rôle de la formation initiale dans l'intérêt que les étudiants sages-femmes en SMa5 portent à la PNP et évaluer la place qu'ils lui accordent dans le cadre de la prévention et de l'éducation à la santé. Concernant la formation initiale, le nombre d'heures de cours reçus est important pour que les ESF estiment leur formation suffisante à ce sujet, soit plus de 10h de cours théoriques. De plus, le recours aux séances pratiques lors des cours est apprécié et complète la formation théorique. L'animation de séances en stage, seul ou avec l'aide de la sage-femme est également importante pour se sentir compétent à l'issue du cursus. En revanche, les ESF en SMa5 portent un intérêt majoritairement moyen à la PNP dans le cadre de leur formation initiale, même si celui-ci s'accrot un peu lorsque la PNP est présentée dans le cadre de la prévention. Concernant la place de l'EPP et de la PNP dans la future pratique des SMa5, la grande majorité les proposeront de manière systématique, car ils les considèrent comme des outils utiles à la prévention et à l'éducation à la santé. Le choix d'exercice (hospitalier, libéral, mixte) influe sur le choix d'intégrer directement l'EPP et la PNP dans sa pratique ou non. Ceci s'explique du fait que les sages- femmes nouvellement diplômées font assez peu de consultations et de PNP en hospitalier après le diplôme, alors que la PNP constitue une partie non négligeable de la pratique d'une sage-femme en libéral. Les ESF ont conscience des enjeux de la PNP et de l'impact qu'elle peut avoir au niveau de la prévention et de l'éducation à la santé. Par ailleurs, avec le développement du service sanitaire, ils seront appelés à s'engager plus largement dans le système de prévention, à développer un sens de l'inter-professionnalité lors de leurs missions et surtout à promouvoir des comportements favorisant une bonne 36 santé auprès de publics cibles. Rejoignant les objectifs de la Stratégie Nationale de Santé 2018-2022, leur but sera entre autres de responsabiliser le citoyen sur les questions concernant sa santé. A l'avenir, il sera intéressant d'évaluer les effets des actions conjointes de la PNP et du service sanitaire sur la promotion de la santé en périnatalité et les impacts qu'elle peut avoir sur des facteurs médicaux ou même psycho-sociaux. 37 Bibliographie (1) Préambule à la Constitution de l'Organisation mondiale de la Santé, tel qu'adopté par la Conférence internationale sur la Santé, New York, 19 juin -22 juillet 1946 ; signé le 22 juillet 1946 par les représentants de 61 Etats. (Actes officiels de l'Organisation mondiale de la Santé, n. 2, p. 100) et entré en vigueur le 7 avril 1948 (2) Promotion de la santé - Charte d'OTTAWA [Internet]. 1986 [cité 10 août 2018]. Disponible sur : (3) Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946 [Internet]. Conseil constitutionnel. 1946 [cité 2 oct 2018]. Disponible sur : constitutionnalite/preambule-de-la-constitution-du-27-octobre-1946 (4) CFES, la promotion de la santé institutionnalisée - Théragora [Internet]. [cité 21 sept 2018]. Disponible sur : publique-france/index. html (5) LOI n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. 2002-303 mars 4, 2002. (6) LOI n 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. 2016-41 janv 26, 2016. (7) Stratégie Nationale de Santé 2018-2022. Ministère des Solidarités et de la Santé [Internet]. [cité 21 sept 2018]. Disponible sur : sante. gouv. fr/IMG/pdf/dossier sns 2017 vdef. pdf (8) Priorité prévention. Rester en bonne santé toute sa vie. Direction Générale de la Santé. [Internet]. 2018 [cité 15 oct 2018]. Disponible sur : sante. gouv. fr/IMG/pdf/plan national de sante publique psnp. pdf 38 (9) Ministère des solidarité et de la santé. Avis relatif à l'avenant no 4 à la convention nationale des sages-femmes, signée le 11 octobre 2007 et tacitement renouvelée [Internet]. 2018 [cité 4 avr 2019]. Disponible sur : 2018. pdf (10) HAS. Recommandations professionnelles. Préparation à la naissance et à la parentalité. Novembre 2005. (11) Brunet M. La préparation à la naissance et à la parentalité en secteur hospitalier : pour une meilleure prise en charge des femmes enceintes primipares. Metz, France : Université Henri- Poincaré ; 2011. (12) Simon E. Préparation à la naissance en libéral et réalité de l'accouchement en milieu hospitalier : enquête de satisfaction auprès des patientes du Puy-de-Dôme. Gynecology and obstetrics. 2014. Disponible : (13) Poirier P. La préparation à la naissance et à la parentalité, ce qu'en savent les futurs parents. Gynecology and obstetrics. 2011. Disponible : 00659735 (14) Adèle Cortet. Etat des lieux de la préparation à la naissance et à la parentalité à Paris, depuis les recommandations de la Haute Autorité de Santé de Novembre 2005. Gynecology and obstetrics. 2010. (15) Gérard Neyrand L'évolution du regard sur la relation parentale : l'exemple de la France1. Nouvelles pratiques sociales 161 (2003) : 2744. (16) Bréart G, Puech F, Rozé JC. Plan Périnatalité 2005-2007. Humanité, proximité, sécurité, qualité [Internet]. 2004 [cité 26 sept 2018]. Disponible sur : 39 (17) Blondel B, Kermarrec M. Enquête nationale périnatale 2010. INSERM. Mai 2011. Disponible : sante. gouv. fr/IMG/pdf/Les naissances en 2010 et leur evolution depuis 2003. pdf (18) Coulm B, Bonnet C, Blondel B, Vanhaesebrouck A, Vilain A, Fresson J, et al. Enquête nationale périnatale. Rapport 2016. [Internet]. INSERM et DREES ; 2017 oct [cité 15 janv 2017]. Disponible sur : nationales-perinatales (19) Barandon S et al. Entretient prénatal précoce et séances de préparation à la naissance et à la parentalité : caractéristiques psychosociales et obstétricales associées chez les femmes de la cohorte ELFE. J Gynecol Obstet Reprod (Paris) (2015), (20) Brixval et al. The effect of antenatal education in small classes on obstetric and psycho- social outcomes a systematic review. Systematic Reviews (2015) 4 : 20. DOI 10. 1186/s13643-015-0010-x (21) Gagnon AJ, Sandall J. Individual or group antenatal education for childbirth or parenthood, or both. Cochrane Database Syst Rev. 2007 ; 3, CD002869 (22) Milgram J et al. Journal of Affective Disorders 130 (2011), p. 385-394 (23) Missonnier S. La parentalité prénatale, la préparation à la naissance et l'entretien précoce. Contraste, 2007/1 (N26), p. 55-79 (24) Bernard M-R, Eymard C. Evolution et enjeux actuels de la préparation à la naissance et à la parentalité. Santé Publique, 2012/4 (Vol. 24), p. 283-289 (25) Code de la santé publique. Article L4151-1. [Internet]. [cité 14 oct 2018]. Disponible sur : ticle LEGIARTI000006688926&dateTexte &categorieLien cid 40 (26) Arrêté du 11 mars 2013 relatif au régime des études en vue du diplôme d'Etat de sage- femme. [Internet]. 2018 juin [cité 01 oct 2018]. Disponible sur : TI000027238845 (27) Arrêté du 12 juin 2018 relatif au service sanitaire pour les étudiants en santé. [Internet]. 2018 juin [cité 01 oct 2018]. Disponible sur : 6DB9E. tplgfr42s 1 ? cidTexte JORFTEXT000037051110&dateTexte 20180613 (28) Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé. Les Sages- Femmes : une profession en mutation [Internet]. 2016 [cité 2 avr 2019]. Disponible sur : sante. gouv. fr/IMG/pdf/ondps ouvrage sur les sagesfemmes mai2016. pdf (29) Bernard M-R, Eymard C. Éducation pour la santé en périnatalité : formation initiale des sages-femmes françaises. La revue Sage-femme. 16 mars 2012 ; 11(1) : 33 9. 41 Annexes 42 Annexe I : Questionnaire Quelle place occupe la PNP dans le champ de la prévention et de l'éducation à la santé en périnatalité ? Enquête auprès des ESF en dernière année d'études Bonjour, Étant étudiante sage-femme, je souhaite interroger les étudiants sages-femmes en dernière année de cursus sur leur intérêt pour la préparation à la naissance et à la parentalité (PNP), la place qu'a eu l'enseignement sur cet intérêt et surtout à déterminer s'ils estiment que la PNP est un outil adapté au rôle de prévention et d'éducation à la santé de la sage-femme. Je vous remercie d'avance pour le temps que vous prendrez pour répondre à ce questionnaire. AXE 1 : Caractéristiques générales 1. Quel âge avez-vous ? . 2. De quel sexe êtes-vous ? . 3. De quelle école êtes-vous ? . 4. Avez-vous des enfants ? Si oui combien ? Avez-vous bénéficié de la PNP lors de votre (vos) grossesse(s) ? . 5. Après le diplôme d'état, quel mode d'exercice envisagez-vous ? o Hospitalier o Libéral o Autre : o Je ne souhaite pas exercer en tant que sage-femme AXE 2 : Formation initiale sur la PNP À l'école de sages-femmes : 6. Quel est le nombre moyen d'heures de cours théoriques que vous avez eu sur la PNP ? o Pas de cours théoriques o Entre 1 à 5h o Entre 5 à 10h o Entre 10 à 15h 7. Ce volume horaire vous a-t-il paru suffisant pour acquérir les connaissances nécessaires sur la PNP ? o Oui o Non o Partiellement 8. Avez-vous eu des séances pratiques sur le sujet, o vous pouviez vous entraner à l'animation de séances ? o Oui o Non 43 9. Si non, auriez-vous souhaité en bénéficier ? o Oui o Non Si vous avez répondu non à la question 8, allez directement à la question 12. 10. Par rapport aux cours théoriques, diriez-vous que ces séances pratiques étaient : Sans avis o Moins utiles Aussi utiles o o Plus utiles o 11. Ces séances pratiques vous ont-elles permis d'acquérir les compétences nécessaires pour animer des séances ? o Oui o Non o Partiellement En stage : 12. Avez-vous un nombre minimum de séances de PNP à animer avant la fin de vos études ? o Oui o Non 13. Si oui, combien ? . 14. Avez-vous assisté à l'entretien prénatal précoce (EPP) et/ou à des séances de PNP : o En milieu hospitalier o En libéral o o Je n'ai jamais assisté à une séance d'EPP Je n'ai jamais assisté à une séance de PNP 15. Avez-vous pu réaliser l'entretien prénatal précoce et/ou des séances de PNP : o Seul(e) o Avec l'aide de la sage-femme o o Je n'ai pas animé de séance d'EPP Je n'ai pas animé de séance de PNP 16. Par rapport aux cours, estimez-vous que l'animation de séances en stage a été : Sans avis o Moins utile o Aussi utile o Plus utile o Arrivant à la fin de votre cursus : 17. Quel intérêt avez-vous accordé à cet enseignement lors de votre formation initiale, par rapport à l'ensemble de l'enseignement délivré pendant vos études ? Aucun Très faible Faible Moyen Grand Très grand 44 o o o o o o 18. Quel intérêt avez-vous accordé à cet enseignement lors de votre formation initiale, par rapport à l'enseignement délivré dans le champ de l'éducation et de la prévention ? Aucun o Très faible o Faible o Moyen o Grand o Très grand o 19. Diriez-vous que l'enseignement sur la PNP a été abordé sous l'angle de la prévention et de l'éducation à la santé (dans le domaine obstétrical) ? o Oui o Non 20. Vous estimez-vous compétent(e) pour animer des séances seul(e) ? o Oui o Non AXE 3 : Place de la PNP dans votre future pratique professionnelle 21. Concernant la prévention et l'éducation à la santé, diriez-vous que le rôle de la sage-femme est : Important o o Moyennement important o Faible o Inexistant 22. Diriez-vous que l'EPP est un outil adapté pour la mission de prévention et d'éducation à la santé pendant la grossesse ? o Oui o Non o Je ne sais pas 23. Si vous avez répondu non, pourquoi ? 24. En tant que futur professionnel de santé, proposeriez-vous de façon systématique l'EPP aux femmes enceintes ? o Oui o Non 25. Si vous avez répondu non, pourquoi ? . 26. Souhaitez-vous intégrer l'EPP dans votre pratique professionnelle ? Immédiatement après l'obtention du diplôme d'état o o Plus tard dans ma vie professionnelle 45 o Non o Je ne sais pas 27. Merci de préciser la raison principale de ce choix : . 28. Diriez-vous que la PNP est un outil adapté pour la mission de prévention et d'éducation à la santé pendant la grossesse ? o Oui o Non o Je ne sais pas 29. Si vous avez répondu non, pourquoi ? . 30. En tant que futur professionnel de santé, proposeriez-vous de façon systématique la PNP aux femmes enceintes ? o Oui o Non 31. Si vous avez répondu non, pourquoi ? . 32. Par rapport aux autres outils de prévention et d'éducation à la santé existants, diriez-vous que la PNP est : o Un outil privilégié o Un outil parmi d'autres o o Inutile Je ne sais pas 33. Souhaitez-vous intégrer la PNP dans votre pratique professionnelle ? Immédiatement après l'obtention du diplôme d'état o o Plus tard dans ma vie professionnelle o Non o Je ne sais pas 34. Merci de préciser la raison principale de ce choix : . 35. Envisagez-vous de vous former davantage sur le sujet ? o Oui o Non 46 Merci pour vos réponses. 47 | HAL | Scientific |
A propos de quelques cas de tuberculose a forme pseudo-tumorale | WMT16 | Scientific |
Nombre moyen de jours pour les procédures centralisées 2000-2002 | EMEA_V3 | Medicinal |
METEOXANE, gélule - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 01/09/2021 Siméticone. 125, 0 mg Phloroglucinol hydrate. 80, 0 mg Pour une gélule. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. 2 gélules, 3 fois par jour, avant les repas ou au moment des douleurs. Mode d'administration Voie orale. Avaler avec un peu d'eau Grossesse Les données animales n'ont rapporté aucun effet embryotoxique ou tératogène avec le phloroglucinol. Cependant, en l'absence de données cliniques humaines, il convient par prudence d'éviter l'administration du phloroglucinol pendant les 3 premiers mois de la grossesse. La siméticone est utilisable sans risque durant la grossesse. Compte tenu de ces données, éviter l'administration de ce médicament pendant les 3 premiers mois de la grossesse. En l'absence d'étude, il convient d'éviter l'administration de ce médicament pendant l'allaitement. Les effets indésirables sont classés par fréquence, selon la convention suivante : très fréquent ( 1/10), fréquent ( 1/100 à < 1/10), peu fréquent ( 1/1 000 à < 1/100), rare ( 1/10 000 à < 1/1. 000), très rare (< 1/10 000) et fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : . Mécanisme d'action La siméticone crée un film protecteur et exerce un effet anti-flatulent. Le phloroglucinol exerce une action antispasmodique. : gélatine, dioxyde de titane (E 171). 2 ans Plaquettes en PVC/Aluminium conditionnées en botes de 15, 30 ou 60 gélules. Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. 14, BOULEVARD DES FRERES VOISIN 92130 ISSY LES MOULINEAUX 34009 392 401 2 1 : 30 gélules sous plaquette thermoformée (PVC, aluminium). 34009 306 693 3 4 : 60 gélules sous plaquette thermoformée (PVC, aluminium). Sans objet. Médicament non soumis à prescription médicale. | BDPM | Medicinal |
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Le volume de distribution moyen est compris entre 63 et 276 l. | EMEA_V3 | Medicinal |
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La barosensibilité est la sensibilité à la variation de pression atmosphérique chez certains individus[réf. nécessaire], observable aussi chez certains animaux.
Lorsque le temps est anticyclonique, la pression atmosphérique augmente, inversement lors d'une dégradation la pression atmosphérique baisse et devient dépressionnaire.
Le changement d'état correspond à une pression de 1013 millibars ou hectopascals.
Certaines personnes, souffrant plus particulièrement de fibromyalgie ont une amélioration des symptômes lorsque revient le beau temps. Ces personnes souffrent d'une dégradation des symptômes de la fibromyalgie lorsque le temps vire soudainement sous la barre des 1013 millibars[réf. nécessaire].
D'après Heymans et Boukaert, la barosensibilité est localisée au niveau du sinus carotidien.
Bibliographie
Écologie animale : organismes et milieu, Cesare F. Sacchi, P. Testard
Étude de la barosensibilité chez la carpe, Marie-Thérèse Ristori, 1971 [1]
Notes et références
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Discussion de la pertinence des grils costaux aux urgences devant un traumatisme thoracique non compliqué Anne Langevin To cite this version : Anne Langevin. Discussion de la pertinence des grils costaux aux urgences devant un traumatisme thoracique non compliqué. Médecine humaine et pathologie. 2018. dumas-01849192 HAL Id : dumas-01849192 Submitted on 25 Jul 2018 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. LIENS LIENS Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 122. 4 Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 335. 2- L 335. 10 AVERTISSEMENT Ce document est le fruit d'un long travail approuvé par le jury de soutenance et mis à disposition de l'ensemble de la communauté universitaire élargie. Il n'a pas été réévalué depuis la date de soutenance. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l'utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt une poursuite pénale. Contact au SID de Grenoble : bump-theses@univ-grenoble-alpes. fr UNIVERSITE GRENOBLE ALPES FACULTE DE MEDECINE DE GRENOBLE ANNEE 2018 Discussion de la pertinence des grils costaux aux urgences devant un traumatisme thoracique non compliqué THÈSE PRÉSENTÉE POUR L'OBTENTION DU TITRE DE DOCTEUR EN MÉDECINE DIPLÔME D'ÉTAT PAR ANNE LANGEVIN THÈSE SOUTENUE PUBLIQUEMENT À LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE GRENOBLE LE 05/07/2018 DEVANT LE JURY COMPOSÉ DE Président du jury : Madame le Professeur Carpentier Françoise Membres : Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Clément Toussaint Membres : Monsieur le Professeur Brichon Pierre Yves Monsieur le Docteur Maignan Maxine Monsieur le Docteur Viglino Damien L'UFR de Médecine de Grenoble n'entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans les thèses ; ces opinions sont considérées comme propres à leurs auteurs. 1 [Données à caractère personnel] 2 3 4 5 SERMENT D'HIPPOCRATE Au moment d'être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admise dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçue à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j'y manque. 6 Remerciements A mon chef de thèse, Clément, merci pour ta patience et ta gentillesse, et malgré les aléas de cette thèse, je ne le regrette pas ! A Ammar et Almuth, sans qui je n'aurais jamais pu être docteur ! Merci d'avoir accepté mon travail et pour votre motivation. A Maxime et Damien, sacré bureau de recherche, dans lequel j'ai trouvé aide et souriresmerci de votre disponibilité et bienveillance. A mon jury de thèse, merci d'avoir accepté de participer. A P. Brussiaud et N. Drouet ; à vous deux, ces médecins qui ont tout vu, de qui on apprend tout et qui ont accepté de me prendre sous leurs ailes (avec et toujours avec humanité). Aux équipes soignantes que j'ai rencontrées depuis cette dizaine d'années merci de cet esprit de partage et de soutien, grâce à vous je ne veux plus quitter l'hôpital. Merci à l'équipe de Voiron avec qui j'ai partagé déjà une année, pour sa bonne humeur et ses compétences. Et un merci à Carole, la plus forte des IDE en orthographe. A ma grand-mère, qui est partie le jour o mon avenir allait prendre un sacré tournant, le jour de mon concours de P1 Mais avant cela, je lui avais fait la promesse de réussir à trouver ma voie, elle qui m'avait vu pousser Merci d'avoir été là et de m'avoir construite. A ma maman, à qui je dois tout. Aucun mot ne suffirait à exprimer l'amour et la reconnaissance que je te porte ; merci, je t'aime. A mon papa, pour ton soutien, ton oreille attentive, ta sagesse et ta tendresse. Merci, sans toi rien n'aurait été possible ! A ma sœur Ninie et à la famille qu'elle m'a donnée Léa, Eliot et Olive. Merci pour tout, ma sœur et ma deuxième mère, et surtout merci pour ces rayons de soleils ; Léa et Loulou. A ma sœur Alex et mon adorable nièce, la distance n'enlève rien à notre complicité, merci à toutes les deux. A mon grand frère, élevé dans la même maison mais si diffèrent ! Et pourtant, je sais que c'est une chance d'avoir grandi ensemble, merci. A mon oncle Philippe, qui aurait été là aujourd'hui si la maladie n'existait pas. Je ne t'oublie pas. A ma mamie spirituelle , Fernande, c'est tout comme si A mes grands-parents Caennais. A mon grand-père, qui nous a quittés juste avant ce titre, pensées à toi. 7 A ma troisième sœur, Marie, une de mes meilleures amies et bien sûr, pour ce qu'elle m'a apporté, mon PharosMon pilier normand à Grenoble, mon meilleur complice, mon amour d'animal. A Julien, Florian, Benoit, mes vrais amis avant d'être mes collègues : en dehors des murs d'hôpitaux et de leurs compétences sans faille, ce sont les meilleurs copains que je peux avoir, simples, natures et toujours présents pour moi. Clem', super amie, super coloc', notre amitié restera sans faille. Camille, ou copinette, à nos souvenirs d'internat. Alexia, Adèle, Marion ; cette fine équipe parmi les équipes, merci pour tout les filles ! Opus pour Alexia, qui a su me retenir à une corde Elodie, merci, merci, merci, et encore merci, parce que l'on se ressemble. Maud, merci de m'avoir (re)(a)accueillie et surtout merci d'être encore là. Vincent, mon voisin de palier d'internat et mon chirurgien appliqué à tous mes bobos, merci de tes compétences et conseils dans la médecine comme dans la vie. A mes amies d'enfance toujours présentes, Anaïs, Claire. A celui qui a été là pendant ces trois ans, pour le meilleur et pour le pire, mais la vie en décide autrement parfois. 8 Abréviations EVA : Echelle Visuelle Analogique EVN : Evaluation verbale numérique de la douleur FAST échographie : Focused Abdominal Sonography for Trauma ou de manière plus générale Focused Assessment with Sonography for Trauma FC : Fréquence Cardiaque GC : Radiographie du gril costal ou radiographie du squelette du thorax ISS : Injury Severity Score OMS : Organisation Mondiale de la Santé PAD : Pression Artérielle Diastolique PAS : Pression Artérielle Systolique RT : Radiographie de thorax de face ou radiographie pulmonaire de face SFAR : Société Française d'Anesthésie-Réanimation SFMU : Société Française de Médecine d'Urgences SpO2 : Saturation pulsé en Oxygène TDM : TomoDensitoMétrie TTB : Traumatismes Thoraciques Bénins 9 Sommaire Résumé . 11 Introduction . 13 Généralités . 14 1. Epidémiologie . 14 2. Anatomie . 14 3. Fractures, mécanismes et causes. 15 4. Diagnostic clinique . 16 5. Diagnostic d'imagerie . 16 6. Evolution et pronostic . 18 7. Traitement des fractures costales . 19 8. Stratégies diagnostiques et recommandations . 20 Matériel et méthodes . 23 1. Population étudiée 23 2. Données recueillies . 24 3. Analyses . 25 4. Statistiques . 25 Résultats 26 Discussion . 33 Conclusion . 37 Annexes . 38 Bibliographie . 40 10 Résumé Introduction : La réalisation du gril costal (GC) est encore souvent systématique dans la prise en charge des traumatismes thoraciques supposés bénins (TTB). L'objectif de notre étude était d'analyser dans une population suspecte de fractures costales, la plus-value apportée par les GC face aux radiographies thoraciques (RT). Matériel et méthode : Nous avons mené une étude observationnelle descriptive, rétrospective, aux urgences du Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble du 1/07/2015 au 31/12/2015. Pour tous les TTB ayant bénéficié d'un GC et d'une RT, les deux imageries étaient anonymisées et randomisées puis relues en double aveugle par deux médecins experts traumatologues. Les diagnostics des RT et GC ont ensuite été réassociés et comparés. Seules les différences retrouvées au GC apportant un nouveau diagnostic ou un diagnostic plus complet étaient étudiés. Nous avons ensuite distingué les patients pour lesquels le GC avait apporté des éléments au diagnostic (fractures supplémentaires et/ou complications) et les autres. Résultats : Sur 203 patients inclus, 188 ont été analysé. 33(N 18%) avaient un GC avec un apport diagnostic pertinent. 5 patients (16%) avaient des critères de gravité de fractures costales visualisées uniquement au GC. Des facteurs de risques de complications tels que l'âge, le terrain, la cinétique du mécanisme et des constantes vitales perturbées avaient déjà orienté la prise en charge et le devenir de ces patients potentiellement graves. L'échographie costale n'a été réalisée qu'une seule fois. Conclusion : les GC n'apportent qu'un faible rendement diagnostique lorsque l'épidémiologie, l'examen clinique et la RT supposent un traumatisme costal simple. Il faudra être vigilant aux facteurs de risques de complications tels que l'âge, le terrain, le mécanisme et la suspicion d'un nombre de fractures de côtes supérieur à trois. Dans le cas o la RT est insuffisamment sensible nous pouvons discuter de la qualité des radiographies et /ou de réalisation des GC. L'échographie semble intéressante mais elle est encore trop peu pratiquée pour définir sa place. Mots clés : traumatisme thoracique bénin ; fractures costales radiographie thoracique ; gril costal ; échographie 11 Abstract : Introduction : Ribs radiography remains systematic in the case of suspected benign thorax traumas (BTT). Based on a sample population of potential rib fractures, this study aims at determining the value-add of Ribs radiography to simpler chest film. Methods &data : It is an observational, descriptive and retrospective study conducted in the ER service of Grenoble's University Hospital from July 1st 2015 to December 31st 2015. For each BTT imaged through both a ribs radiography and chest film, images were anonymized and randomized, then analysed in a double-blind study by two traumatology specialists. Conclusions for both radiography were then compared. We then focused on patients for which the ribs radiography revealed additional details (such as further broken ribs and or complications). Outcomes : Sample included 203 patients, of which 188 were reviewed. In 33 cases (N 17%), the ribs radiography added some material information. Furthermore, in 5 of these 33 cases (16%), ribs radiography revealed very serious situations by showing additional information that had gone unnoticed through traditional chest film. However, other factors such as the age, background, kinetics and perturbated vitals had already been taken into account by the staff and patients had been receiving the appropriate level of attention prior to the ribs radiography being completed. Only one Ultrasound was performed. Conclusions : Ribs radiography appear to have a limited diagnostic performance when epidemiology, clinical examination and chest films converge and suggest a BTT. However, age, background, mechanism of fracturesand whether the number of broken ribs may likely be over threeare additional risk factors that must be taken into consideration. When chest films are not sufficiently clear, the quality of the film can be discussed and/or ribs radiography can be considered. Even though ribs ultrasound seems promising, the lack of sample and perspective does not allow yet to grade its diagnostic performance. Keywords : benign thoracic trauma, broken ribs, chest x-rays, ribs radiography, ultrasound 12 INTRODUCTION Les traumatismes thoraciques représentent 10 à 15% de tous les traumatismes confondus et sont responsables de 25% des décès par traumatismes (1). Les traumatismes thoraciques bénins (TTB) sont les plus fréquents puisque seulement 10% des patients requièrent une hospitalisation (2, 3) . Des facteurs de risques et prédictifs de gravité ont été identifiés (4) . Le diagnostic de fracture costale est facilement porté par l'examen clinique et une anamnèse évocatrice. L'utilisation de l'imagerie dans les traumatismes thoraciques bénins ne fait l'objet d'aucune recommandation et la radiographie de thorax (RT) semble être l'examen radiologique de référence (5, 6). La pratique de la radiographie du gril costal (GC) est encore coutumière en service d'urgences, mais elle ne semble pas modifier les prises en charge des médecins (7) . Aucune étude conséquente n'a été réalisée sur la pertinence de l'utilisation des grils costaux dans les traumatismes thoraciques bénins. Nous nous sommes interrogés sur son utilité. Notre objectif principal était d'évaluer l'apport diagnostique du gril costal par rapport aux radiographies thoraciques standards. Secondairement, nous avons tenté d'analyser les modifications diagnostiques et thérapeutiques qu'il pouvait engendrer. Il faut rappeler que l'examen clinique pose, le plus souvent, le diagnostic de fracture de côtes et que les traitements sont essentiellement symptomatiques (hormis les complications) (4) . Nous avons étudié un échantillon de patients ayant consulté aux urgences pour traumatisme thoracique bénin et ayant bénéficié à la fois de la RT et du GC. L'apport diagnostique de ces deux examens a été comparé, puis nous avons recherché dans les données recueillies, des facteurs prédictifs de fracture de côtes et/ou de complication. Enfin, l'émergence de la pratique de l'échographie aux urgences, par des urgentistes, nous a questionnés. Il nous semblait intéressant de discuter de sa place dans la démarche diagnostique de ces fractures plus ou moins compliquées. 13 GENERALITES 1. Epidémiologie Les données concernant l'épidémiologie des TTB sont surtout issues des registres hospitaliers de différents services d'urgences ou de traumatologie. Les traumatismes thoraciques représentent 10 à 15% de tous les traumatismes confondus et 25% de tous les décès par traumatismes (1). Au Canada, une étude de cohorte (8) d'un centre de traumatologie a retrouvé une incidence moyenne de 9, 4% de fractures de côtes chez des patients se présentant pour un traumatisme thoracique. Cette même étude relève que parmi les patients avec une fracture de côtes, 28% étaient âgés de plus de 65 ans. A propos de l'âge, une cohorte prospective américaine (9) d'adultes tirés au sort, parmi les habitants d'une ville, faisait le constat d'un âge médian pour le diagnostic de fracture de côtes de 83 ans pour les femmes et 70 ans pour les hommes. Concernant le sexe, une étude observationnelle rétrospective (1) retrouvait parmi les diagnostics de fractures de côtes, 60, 4% d'hommes et 39, 6% de femmes. 2. Anatomie (10) La cage thoracique comporte douze paires de côtes. Les sept premières paires de côtes, appelées vraies côtes , unissent les vertèbres thoraciques en arrière, au sternum en avant. Elles s'articulent avec le sternum par leurs cartilages costaux. Les huitièmes, neuvièmes et dixièmes paires de côtes sont qualifiées de fausses côtes car leurs cartilages ne s'articulent pas directement avec le sternum mais avec ceux des côtes susjacentes. Les onzièmes et douzièmes paires de côtes sont qualifiées de flottantes car elles se terminent par un cartilage libre. La face supérieure de la première côte présente d'avant en arrière les sillons de la veine subclavière et de l'artère subclavière, séparés par l'insertion sur sa tubérosité du muscle scalène antérieur, et le tronc inférieur du plexus brachial. La face inférieure des côtes est en rapport avec les vaisseaux et nerfs intercostaux. 14 Illustration issue de Operative treatment of chest wall injuries : indications, technique, and outcomes. J Bone Joint Surg Am. Lafferty PM, Anavian J, Will RE, Cole PA. 3. Fractures des côtes, mécanisme et cause Selon les pays, entre 90% (notamment en France) et 70% des TTB sont liés à un traumatisme externe et entre 10% à 30% sont liés à une cause pénétrante (1) . Les côtes les plus fracturées sont les côtes 4 à 9. Les fractures des côtes supérieures sont plus rares car elles sont protégées par la ceinture scapulaire mais cependant elles sont synonymes de traumatismes graves (car mettant à nu les gros vaisseaux) et à haute cinétique. Les fractures des côtes flottantes peuvent endommager les organes abdominaux sous-jacents tels que le foie, la rate et les reins (11) . Dans une cohorte de 1417 patients avec un TTB (1), on retrouve comme cause principale de fractures ; les accidents de la route dans 330 cas (60, 2%), les chutes dans 122 cas (22. 3%), les agressions dans 54 cas (9. 8%) et des accidents professionnels dans 42 cas (7. 7%). Concernant une cohorte prospective américaine (9) de 699 adultes âgés de 21 à 93 ans du Minnesota , on met en évidence d'autres causes de fractures de côtes liées à l'âge : les fractures de côtes sont largement corrélées aux facteurs de risque de chutes, à la diminution de la densité minérale osseuse et à la diminution du seuil de fractures. Une forte consommation d'alcool contribue aussi au risque de fractures. Chez les sujets jeunes, les fractures de côtes impliquent surtout des mécanismes à haute énergie comme les accidents de la route, les accidents de sports, les chutes supérieures à la taille du patient. Chez le sujet âgé, les chutes sont majoritairement en cause. 15 4. Diagnostic clinique Le diagnostic de fracture costale est facilement suspecté cliniquement lorsqu'un traumatisme de la cage thoracique précède l'apparition d'une douleur caractéristique. Cette douleur est localisée à une région de la cage thoracique qui peut être distincte de celle du traumatisme. Elle est permanente, le plus souvent intense et rythmée par la respiration qui l'accentue. Elle est exacerbée par la toux, les éternuements, le rire et par la palpation exquise du foyer de fracture (4) . Il faut éliminer certains des critères de gravité cliniquement : la constatation d'une détresse respiratoire avec une fréquence respiratoire > 25/ min et/ou une hypoxémie (SpO2 < 90 % en air ou < 95 % malgré une oxygénothérapie) ou d'une détresse circulatoire (chute de Pression Artérielle Systolique (PAS) >30 % ou PAS mm Hg (12). Certaines études recherchent des valeurs statistiques aux signes cliniques qui sont décrites dans le journal de la Société française de Médecine d'Urgences en 2011 (4) : La valeur prédictive négative d'une auscultation normale ou d'une absence de douleur à la palpation ou d'une absence de tachypnée est de 99 % à 100 %. Une étude prospective bicentrique (13) récente portant sur 507 patients dans deux trauma center de niveau 1 et 2 aux États-Unis va dans le même sens : la palpation et la douleur thoracique ont la plus grande sensibilité (90%) et l'hypoxémie la plus grande spécificité (97%). La combinaison de la palpation et de l'hypoxémie identifie une lésion thoracique avec la performance de dépistage suivante (avec des intervalles de confiance de 95% (IC) : sensibilité 100% (IC 95% 91% à 100%), spécificité 50% (IC 95% 45% à 54%), valeur prédictive positive 12% (IC 95% 9% à 17%), et valeur prédictive négative 100% (95% IC 99% à 100%). 5. Diagnostic d'imagerie 5. 1 Radiographie de thorax de face ou radiographie pulmonaire de face Son objectif dans les TTB est d'éliminer les complications pulmonaires telles que les atteintes parenchymateuses, pleurales et parfois médiastinales. La radiographie thoracique de face pour les fractures costales est spécifique mais peu sensible (50%) et donc néglige la moitié des diagnostics (14) . Elle est peu irradiante par rapport au gril costal, et bien évidemment à la tomodensitométrie thoracique. Son coût est de 21, 28 euros (15) . 16 5. 2 La radiographie du gril costal ou radiographie du squelette du thorax Sa sensibilité et sa spécificité sont supérieures aux RT pour poser le diagnostic de fracture costale, avec une sensibilité de 70% (5) . Elle n'a pas la performance de la RT pour dépister les complications parenchymateuses. (5, 7) Son coût est estimé à 23. 94 euros (15) . A noter qu'il existe une cotation regroupant RT et GC à 45, 22 euros (15). 5. 3 Echographie pleurale Certaines études retrouvent une meilleure sensibilité que les radiographies pour dépister les fractures costales. (16). Selon les recommandations de la prise en charge initiale du traumatisme thoracique de la Société Française d'Anesthésie-Réanimation (12), l'échographie pleurale a montré sa supériorité au moins pour la recherche des complications parenchymateuses. Néanmoins, ces études concernent principalement des traumatismes thoraciques sévères. Mais peu de données concernent les TTB. De plus, elle n'est pas toujours disponible, souvent chronophage et ses résultats dépendent grandement de la compétence du technicien (16) . Son coût est de 37. 05 euros (15) . 5. 4 Tomodensitométrie thoracique Il représente l'examen de choix pour le bilan morphologique des polytraumatisés ou pour les victimes de traumatismes thoraciques et/ou abdominaux, pénétrants ou majeurs. Il fournit des informations sur les blessures associées (6) . Des études montrent qu'environ 10 à 17% des fractures des côtes provenant de traumatismes thoraciques externes peuvent être manquées sur la tomodensitométrie. Son utilisation est limitée par son caractère irradiant, son accessibilité et son cout (5) . 17 6. Evolution et pronostic 6. 1 Morbi mortalité Plusieurs études et une revue systématique de la littérature (17) retiennent que les fractures de côtes augmentent la mortalité à partir de l'âge de 65 ans. Les terrains à risque qui ont été retenus comme facteurs prédictifs de gravité sont : les pathologies cardiovasculaires et pulmonaires sous-jacent, et les troubles de la coagulation congénitaux ou acquis (6, 12) . A noter que, les mécanismes à haute cinétique sont aussi à retenir (12) . Il existe une relation entre le nombre de fractures de côtes et la morbi-mortalité. Beaucoup d'études retiennent le seuil de trois fractures de côtes comme facteur de gravité (1) . Jones et al. est parvenu à évaluer la mortalité pour des fractures de côtes isolées, par l'interrogation de la Base de Données Nationales de Traumatologie aux EtatsUnis. Ils ont pu isoler 3874 patients avec des fractures costales isolées, c'est-à-dire sans complication associée. Le taux de mortalité de ces patients est de 1, 9% lorsqu'ils ont moins de six côtes fracturées. Il est de 3% lorsque six côtes ou plus sont fracturées (18) . 6. 2 Conséquences médicales Communément, la gravité initiale est évaluée par le score ISS ou le Trauma score revised. L'évolution normale de la fracture costale simple est la consolidation en 6 à 8 semaines, avec une douleur déclenchée à la moindre mobilisation des muscles intercostaux (respiration, toux, effort de poussée) mais souvent soulagée par une antalgie adaptée. (18) La douleur induite par une fracture costale favorise l'hypoventilation alvéolaire et l'encombrement bronchique. Des troubles ventilatoires de type atélectasies peuvent survenir venant aggraver l'hypoxémie liée à l'hypoventilation. L'atélectasie, l'hypoventilation, ou l'hypoxémie liée aux autres complications pleurales (hémothorax ou pneumothorax) peuvent décompenser des pathologies respiratoires chroniques, provoquer des insuffisances respiratoires aiges et favoriser des pneumopathies secondaires (2) . L'étude de M. Sirmali et al (1), qui a analysé 548 cas de fractures de côtes compliquées a relevé : pneumothorax dans 37, 2%, l'hémothorax dans 26, 8%, hémo-pneumothorax dans 15, 3%, contusion pulmonaire dans 17, 2%, volet costal dans 5, 8% et emphysème sous-cutané isolé dans 2, 2%. 18 Chez les patients plus âgés (âge supérieur à 65ans) on dénombre davantage de complications secondaires comme les pneumopathies et les chutes qui sont greffées à d'autant plus de mortalité ; et cela malgré des TTB moindres que chez les plus jeunes (score ISS, Glasgow scale et Revised Trauma Score inférieurs) (8) . Une autre étude prospective et multicentrique a été menée dans 4 centres canadiens, de novembre 2006 à novembre 2010 et montre que le risque de pneumopathie retardée chez 347 patients hospitalisés pour TTB est augmenté s'ils présentent une maladie respiratoire sous- jacente (19) . 6. 3 Conséquences sociales Une étude (20) étudiant les TTB avec fractures costales, cliniques ou objectivées à la RT, montre que 93% des patients atteints de fractures des côtes ont pu reprendre leurs activités quotidiennes sans handicap à 6 semaines et 3% ont subi des changements de mode de vie à la maison ou au travail. Par contre, une autre étude prospective (18) de 203 patients atteints de fractures de côtes dans un centre de traumatologie de niveau 1 a montré que nous sous- estimions la douleur et le handicap prolongé des fractures de côtes. 7. Traitement des fractures costales 7. 1 Traitement médicamenteux disponible La principale conséquence des fractures de côtes est la douleur ; même non compliquées, elles occasionnent des douleurs quasi permanentes aux moindres mouvements et augmentées par les mobilisations classiques de la vie quotidienne. Elles retentissent sur le pronostic médical (inhibition respiratoire) et socioprofessionnel. La sédation de la douleur fait appel aux thérapeutiques standards avec les différents paliers de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Aux urgences ce sont les principaux traitements médicamenteux dont nous disposons. D'autres pratiques hospitalières, comme l'anesthésie locorégionale peuvent être utilisées. Des blocs nerveux intercostaux et paravertébraux ainsi que l'administration d'anesthésiques locaux par voie intra-pleurale ou épidurale semblent plus efficaces que les opioïdes mais nécessitent la manipulation par des spécialistes et est non réalisable aux urgences (21, 22) . 19 7. 2 Traitement chirurgical Elle consiste en une thoracotomie avec réduction puis fixation du foyer de fracture. Aucune indication chirurgicale n'est consensuelle. Une fixation chirurgicale est parfois réalisée dans les cas de fracture costale ouverte, de thoracotomie requise pour une autre indication, de non consolidation symptomatique, de déformation de la paroi thoracique, de douleurs rebelles à une analgésie optimale, et /ou de volet costal (10) . La SFMU ajoute comme indication les patients non sevrables de la ventilation mécanique et présentant un volet costal (12) . 8. 1 Stratégies diagnostiques et recommandations Il n'existe pas de recommandation internationale à ce jour sur les examens d'imagerie à réaliser en cas de suspicion de fracture costale. Le Guide du Bon Usage des Examens d'Imagerie Médicale paru en 2005 n'apporte pas d'information formelle ; pour les Traumatismes thoraciques mineurs avec douleur thoracique persistante s'assimilant à nos TTB avec suspicion de fracture de côtes, le guide déclare que la RT est indiquée dans les cas particuliers avec comme seule précision, annotée dans les commentaires, que la radiographie du thorax peut être indiquée pour rechercher un épanchement pleural. Il est aussi précisé que l'identification d'une fracture costale ne modifie pas la conduite du traitement (14). Cette recommandation est de grade C et donc de faible niveau de preuve et la bibliographie fondant ce postulat n'est pas précisée. La Société Française de Médecine d'Urgences en 2011 (4), précise que : L'anamnèse, le mécanisme et le terrain sont des données fondamentales pour décider des explorations radiologiques et de la surveillance du patient. Les données recueillies dans la littérature ne permettent pas d'élaborer des recommandations sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients qui se présentent aux urgences avec un traumatisme thoracique sans gravité apparente, et la prudence et le bon sens doivent prévaloir au cas par cas. L'échographie pleuropulmonaire a sûrement une place, associée à la radiographie de thorax, surtout en l'absence d'indication de scanner. Des facteurs de risques et prédictifs de gravité ont été identifiés et doivent permettre aux cliniciens de prescrire l'imagerie adéquate. Finalement seuls les patients avec un 20 traumatisme non violent, une atteinte pariétale isolée et au maximum une seule fracture de côte, peuvent sortir sans bilan radiologique . Enfin, la SFAR (12) tente d'établir des recommandations en 2015, la prise en charge est davantage précisée ; La RT est inutile chez les patients conscients, sans douleur thoracique, victimes d'un traumatisme du thorax fermé avec un examen clinique normal. Chez les patients stables sans critère de gravité, l'échographie pleuro pulmonaire permet le diagnostic des fractures sternales ou costales suspectées ignorées par la radiographie de thorax. Elle peut faire le diagnostic d'un hémothorax ou d'un pneumothorax non visible sur le cliché thoracique de face : Les experts suggèrent de faire une échographie pleuro pulmonaire et de ne pas réaliser de radiographies du thorax si l'examen clinique de la victime ne met en évidence qu'une lésion pariétale bénigne isolée sans critère de gravité (G2 ). 8. 2 Stratégie d'imagerie de premier recours dans la prise en charge des TTB en pratique Ce que l'on retient de ces généralités est que, si la clinique suspecte une complication de fracture costale, la RT est l'examen primordial à réaliser car il objective les complications des fractures costales. Cependant elle ne détecte pas 50% des fractures. Plusieurs études montrent que ces fractures ratées ne modifie pas la prise en charge ; le diagnostic et la stratégie antalgique sont portés par l'examen clinique, que la fracture soit objectivée aux radiographies ou non. Ce que recherche la RT sont les complications qui sont elles, bruyantes sur l'imagerie (5, 20). Nous savons que le nombre de fractures de côtes est prédictif d'une morbi-mortalité augmentée. Au-delà de trois fractures de côtes, l'hospitalisation est recommandée et même, chez des sujets âgées très fragiles ou sous anticoagulants une seule peut suffire parfois (17). La prise en charge des TTB va dépendre donc, des complications de(s) (la) fracture(s) mais aussi du nombre de côtes cassées (17). Or, la RT a une sensibilité forte pour détecter les anomalies parenchymateuses mais passe à côté de fractures costales dans 50% des cas, là o le gril costal peut se justifier. Il est certes plus cher et plus irradiant, mais il peut déterminer le nombre de côtes fracturées dans près de 70% des cas (5) . 21 Si la littérature semble d'accord sur la corrélation du pronostic au nombre de fracture, elle ne détermine pas la place du gril costal. Il n'y a que les recommandations américaines qui préconisent un GC pour compter le nombre de côtes fracturées au-delà de 65ans (5) . En effet, pour les patients de plus de 65 ans, les grils costaux, peuvent se discuter pour évaluer le nombre de côtes fracturées, qui est directement corrélé à la morbi-mortalité. 22 MATERIEL ET METHODES Nous avons conduit une étude observationnelle descriptive, rétrospective, au Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble. L'objectif était d'analyser dans une population de traumatisés thoraciques bénins, les modifications diagnostiques apportées par les grils costaux par rapport aux radiographies pulmonaires. Les bases de données utilisées dans cette étude sont toutes déclarées à la CNIL en tant que base de données médicales avec possibilité de recherche. 1. Population étudiée Elle a été constituée par tous les patients majeurs ayant consulté au service d'accueil des urgences adultes au CHU de Grenoble entre le 01/07/2015 et le 31/12/2015. Ils ont été sélectionnés grâce à une requête informatique de la base de données du logiciel métier utilisé (DMU v5. 2). Cette requête était basée sur la présence de la prescription associée des deux examens : RT et GC. Les patients ont été sélectionnés quel que soit leur devenir. Les patients inclus ont été ceux répondant aux critères de traumatismes thoraciques bénins. Ceci étant définit par (6, 9, 18) l'absence de polytraumatismes, l'absence de détresse respiratoire (fréquence respiratoire > 25 / min ou SpO2< 90 % en air ou < 95 % malgré une oxygénothérapie) , l'absence de détresse circulatoire (chute de PAS >30 % ou PAS mm Hg, extériorisation hémorragique supérieure à 500ml) , l'absence de détresse neurologique (score de Glasgow inférieur à 13 ou signes de compression médullaire), l'absence de mécanisme à haute cinétique (chute de 3 m, accident de véhicule à 50 km / h, éjection du véhicule lors de l'accident, renversement de la voiture, collision d'un piéton à plus de 10km/h, collision de cycliste > 30 km / h, écrasement à haute énergie du thorax) et l'absence de traumatismes thoraciques pénétrants. Les patients exclus sont ceux qui se sont présentés avec l'absence de traumatisme (patient qui avaient eu ces examens pour des raisons médicales (exemple : pneumothorax spontané d'origine non traumatique). 23 2. Données recueillies Les données épidémiologiques recueillies sont l'âge, le sexe, le mécanisme du traumatisme (accident domestique, professionnel, accident sur la voie publique ou accident de sport), les comorbidités du patient (maladie respiratoire chronique et/ou cardiopathie), la présence d'un traitement anti thrombotique au long cours. Les informations médicales recherchées sont les paramètres vitaux à l'admission du patient (Saturation en oxygène, pression artérielle, fréquence cardiaque, score de Glasgow, échelle visuelle numérique d'évaluation de la douleur), la présence d'un emphysème sous-cutané, la présence de fractures associées, le diagnostic final retenu, le devenir du patient (hospitalisation ou retour à domicile) et la réalisation (ou pas) d'une échographie. 3. Analyse Pour procéder à l'interprétation des radiographies, les deux clichés de chaque patient ont été interprétés par deux urgentistes qui travaillaient dans un service d'urgences traumatologiques depuis plus de vingt ans. Les deux examens d'imagerie étaient dissociés l'un de l'autre, anonymisés et distribués aléatoirement aux lecteurs. Ces derniers ne pouvaient donc pas comparer une RT et un GC pour un même patient. Les deux lecteurs interprétaient les radiographies séparément l'un de l'autre. En cas de différence d'interprétation pour un même examen, un troisième urgentiste était sollicité pour conclure. Les diagnostics des RT et GC pour un même patient ont ensuite été réassociés et comparés. Seules les différences retrouvées au gril costal et apportant un nouveau diagnostic ou un diagnostic plus complet par rapport aux radiographies thoraciques initiales étaient étudiées. Nous avons ensuite distingué les patients pour lesquels le GC avait apporté une de ces plus- values (fractures supplémentaires et/ou complications) et les autres. Notre objectif principal a été de décrire l'apport diagnostique du GC en comparaison aux radiographies thoraciques lors de la relecture par les urgentistes. Un des objectifs secondaires a consisté à analyser ces apports diagnostiques : nombre de fractures costales et/ou complications parenchymateuses (pneumothorax, hémothorax ou les deux). 24 Les patients pour lesquels le GC avait apporté une plus value ont été comparés à l'autre groupe afin de décrire d'éventuels liens statistiques. Différentes variables renseignées lors de l'interrogatoire et de l'examen clinique ont été comparativement analysées entre les deux groupes afin de faire ressortir des potentiels facteurs prédictifs. Un autre objectif secondaire a été de distinguer puis d'analyser les patients pour lesquels le GC avait révélé un critère de gravité non visualisé à la RT : au moins trois fractures de côtes et/ou une complication parenchymateuse ou pleurale. Enfin, nous avons comparé les diagnostics retenus lors de l'utilisation de l'échographie avec les diagnostics radiographiques. 4. Statistiques Le critère de jugement principal était descriptif et cette étude était exploratoire. En conséquence, aucun calcul du nombre de sujets nécessaires n'était réalisé. Les effectifs étaient exprimés en pourcentage et comparés par un test de Chi2 ou un test exact de Fisher. Les variables quantitatives étaient exprimées par leur médiane avec écart interquartile (IQ) et comparées par un test U de Mann-Whitney. Le risque alpha était fixé à 0, 05 (tests bilatéraux) et les données manquantes n'étaient pas remplacées. La saisie des données était effectuée à l'aide du logiciel Excel v11. 0 (Microsoft Corp. Washington, USA), et les analyses statistiques étaient effectuées grâce à SPSS v20 (SPSS Inc. , Chicago, USA). 25 RESULTATS Du 01/07/2015 au 31/12/2015, 210 patients étaient détectés, 7 avaient au moins un critère de non inclusion. Figure 1 - Diagramme de flux 26 Caractéristiques de la population générale 203 patients étaient inclus (Figure 1). L'âge médian était de 66 ans et 94 patients (66%) étaient des femmes. Le mécanisme principal du traumatisme était un accident domestique (N 116, 57%). 139 patients (69%) n'avaient ni antécédent cardiorespiratoire ni traitement anti thrombotique. 10 patients (5%) nécessitaient un apport en oxygène. La fréquence respiratoire n'était pas retrouvée pour 189 patients (91%). 5 patients (2%) avaient un emphysème sous-cutané noté dans l'observation de l'examen clinique. 74 patients (36%) avaient une ou des fracture(s) costale(s) dans le diagnostic retenu aux urgences. Une fracture associée était retrouvée chez 34 patients (17%). 79 patients (38%) étaient hospitalisés. Le Tableau 1 regroupe le détail des caractéristiques de la population. 27 Tableau 1. Description générale de la population Effectif N 203 66 [40-83] 94 (66%) 116 (57%) 35 (17%) 6 (3%) 32 (16%) 14 (7%) 134 [117-150] 76 [67-86] 83 [73-94] 18 [17-19] 96 [95-98] 10 (5%) 15 [15-15] 5 [3-7] 5 (2%) 139 (69%) 14 (7%) 25 (12%) 25 (12%) 34 (17%) 74 (36%) 79 (38%) Age Sexe (nombre de femme) Mécanisme du traumatisme : Accident domestique Accident de la voie publique Accident professionnel Accident de sport Agression PAS (mmHg) PAD (mmHg) FC (/min) FR (/min) Saturation en oxygène (%) Oxygénorequérance Score de Glasgow EVN à l'entrée Présence d'un emphysème sous- cutané Terrain : Aucun Maladie cardio/respiratoire Anti-thrombotique Présence des deux éléments Présence d'une fracture associée Fracture(s) costale(s)diagnostiquée(s) Hospitalisation Données manquantes 0 0 0 0 0 0 0 11 (5%) 11 (5%) 11 (5%) 189 (91%) 11 (5%) 11 (5%) 5 (2%) 27 (13%) 154 (76%) 0 0 0 0 0 0 0 28 Abréviations : PAS : Pression Artérielle Systolique ; PAD : Pression Artérielle Diastolique ; FC : Fréquence Cardiaque ; SpO2 : Saturation en Oxygène ; EVN : Evaluation verbale numérique de la douleur Apport diagnostique du gril costal en comparaison de la radiographie thoracique Le résultat principal dans cette population de 188 patients est que pour 18% (N 33) des cas, le gril costal avait apporté un diagnostic supplémentaire aux RT initiales. Concernant les résultats des relecteurs, le coefficient K de Kappa était de 0, 86, soit un degré d'accord excellent. Comparaison des populations Nous avons retrouvé une différence statistiquement significative entre les patients dont le GC apportait un nouveau diagnostic et les autres, à propos de l'âge (plus âgé), du sexe (plus de femme), la saturation en oxygène plus basse (médiane à 95%) et le terrain (prise d'antithrombotique). Le tableau 2 résume ces résultats. 29 Tableau 2. Comparaison des caractéristiques entre les groupes : Apport du GC / pas d'apport Age Diagnostic identique N 155 Apports positifs du GC N 33 65 [39-81] 83 [80 -87] Sexe (nombre de femme) 63 (41%) 19 (57%) p 0, 03 0, 04 0, 19 0, 79 0, 55 0, 21 Mécanisme du traumatisme : Accident domestique Accident de la voie publique Accident professionnel Accident de sport Agression PAS (mmHg) PAD (mmHg) FC (/min) FR (/min) 85 (55%) 24 (16%) 4 (3%) 28 (18%) 12 (8%) 25 (76%) 4 (12%) 0 (0%) 2 (6%) 2 (6%) 135 [117-151] 133 [133-119] 75 [68-86] 82 [72-91] 74 [64-85] 85 [75-99] 17 [17-18] Pas de donnée Non fait Saturation en oxygène (%) 97 [95-98] 95 [92-97] 8 (6%) 6 [4-8] 4 (3%) 1 (3%) 5 [2-7] 1 (3%) 110 (71%) 17 (52%) 10 (6%) 15 (10%) 20 (13%) 23 (15%) 51 (33%) 18 (14%) 4 (12%) 9 (27%) 3 (9%) 5 (15%) 23 (70%) 16 (48%) Oxygénorequérance EVN à l'entrée Emphysème sous-cutané Terrain : Aucun Maladie respiratoire ou cardiaque Anti-thrombotique Présence des deux éléments Présence d'une fracture associée Fracture(s) costale(s) diagnostiquée(s) Hospitalisation 0, 01 0, 57 0, 11 0, 74 0, 02 0, 96 0. 04 0. 21 30 Abréviations : PAS : Pression Artérielle Systolique ; PAD : Pression Artérielle Diastolique ; FC : Fréquence Cardiaque ; SpO2 : Saturation en Oxygène ; EVN : Evaluation verbale numérique de la douleur Facteurs prédictifs de gravité retrouvé au gril costal (nombre de fractures costales supérieures à trois et/ ou complication parenchymateuse) Parmi les 33 patients dont le diagnostic était modifié par le GC, 16% (N 5) avaient un GC qui apportait un critère de gravité (au moins 3 fractures costales et/ou une complication pleurale). Pour ces 5 patients cela correspondait à 7 nouvelles anomalies ; 4 souffraient de plus de trois fractures costales, dont 2 avaient des complications pleurales ajoutées. Pour 3 (9%) de ces patients, des complications pleurales n'avaient pas été visualisées aux radiographies pulmonaires mais seulement diagnostiquées après le gril costal. Pour les 28 (84%) patients sans critère de gravité, le GC diagnostiquait une seule fracture costale de plus que la RP. Nous n'avons pas effectué de test statistique sur cet échantillon trop faible (N 7) Le tableau 3 précise les différentes anomalies qui caractérisent ces 33 GC ayant apporté des éléments radiologiques. 31 Tableau 3 : Caractéristiques des modifications radiologiques apportées par le GC : Type d'anomalie constatée au GC par rapport à la RT N 37 (33 patients) Nombre de fracture supplémentaire : Une Deux Trois Quatre Pneumothorax Hémothorax Hémo-pneumothorax 25 3 3 0 1 3 2 Pratique de l'échographie aux urgences Il y a eu 14 FAST échographies tracées dans les dossiers, aucune n'a visualisé une complication pleurale type hémothorax ou pneumothorax. On constate que sur les 14 FAST échographies, aucune n'est passée à côté de complication pleurale. Une seule mentionne avoir recherché une (des) fracture(s) costale(s) ayant conclu à une fracture costale isolée. Les radiographies confirmeront toutes les deux ce résultat. Trois patients souffraient d'une seule fracture de côte avérée mais les échographies costales n'ont pas été réalisées ; il est donc impossible de prédire si l'échographie aurait dépisté ces fractures. Aucun des patients qui avaient un diagnostic avec un facteur de gravité retrouvé n'a eu d'échographie. Les effectifs trop faibles n'ont pas permis la réalisation de test statistique. 32 DISCUSSION Notre étude avait pour objectif de déterminer l'apport diagnostique du gril costal en comparaison aux radiographies thoraciques chez des patients souffrant de traumatismes thoraciques bénins. Le résultat principal dans cette population de 188 patients est l'apport d'un diagnostic supplémentaire par le GC pour 18% (N 33) des cas. Nous nous sommes intéressés à la pertinence de la prescription du GC. Concernant les caractéristiques de la population ( âge médian de 66ans et des mécanismes essentiellement domestiques pour les plus âgés ), nous étions proches d'une étude faite sur le sujet (9). Aussi, comme un autre travail, nous retrouvons que le fait d'être une femme d'âge supérieur à 65 ans et d'avoir des comorbidités, occasionne plus de fractures costales , qui sont, de plus, souvent plus graves. (8) Il existe un lien statistiquement significatif entre l'âge élevé, le sexe féminin, une saturation plus basse, la présence d'une comorbidité et le risque d'avoir un GC qui modifie le diagnostic initial porté par la RT. D'après nos résultats, 5 patients ont un diagnostic apporté par le GC qui correspond à un critère de gravité : au moins trois fractures de côtes et/ou une complication parenchymateuse. En effet nous savons grâce à la littérature (1, 12), que la valeur seuil de trois fractures costales ainsi que les fractures avec complications intrathoraciques (pleurales, parenchymateuses, médiastinales) sont corrélées à une morbi mortalité plus importante pour les patients victimes de fractures de côtes. Malgré le faible effectif, c'est probablement l'échantillon le plus intéressant à analyser. Même si les effectifs sont trop faibles pour établir des liens statistiques, on remarque dans ce groupe, 4 patients ont plus de 65ans, 4 patients ont une comorbidité (dont 3 ont un traitement antithrombotique). Il s'agit de patients à risque de complications au vu de leur âge, du mécanisme et du terrain : une prise en charge hospitalière (surveillance, antalgie) semble indiquée, quel que soit le diagnostic radiologique. Nous pouvons aussi supposer que ces facteurs de risques peuvent d'emblée poser l'indication d'une imagerie plus exhaustive. Il est bien connu désormais, que la tomodensitométrie thoracique est l'outil radiologique de choix pour rechercher des complications dès la moindre suspicion de gravité . (5, 6) 33 On peut donc légitimement se poser la question de l'intérêt du GC si la prise en charge est avant tout liée, pour ces 3 patients au moins, au terrain. D'autre part, il est intéressant de remarquer que 3 patients ont un diagnostic de complication pleurale sur le GC, mais pas sur la RT. La mauvaise qualité de certaines RT peut en partie expliquer ce résultat mais également l'incidence et la pénétration différente des rayons pour le GC. Dans le dépistage de ces complications, plus que les GC, les RT de profil pourraient également se discuter. Les hémothorax et pneumothorax peuvent être difficilement visibles sur les RT si les culs de sac pleuraux et les apex pulmonaires ne sont pas dégagés. Il faudrait prescrire des RT de profil dans le moindre doute. Il faut donc garder en mémoire ces rares faux négatifs et le manque de sensibilité possible des radiographies pulmonaires (5) . Cependant nous savons qu'il faut se baser sur les critères de gravités définis par les recommandations (4, 12) pour rechercher des complications potentielles et non rester dans l'expectative d'un apport diagnostic par le gril costal. Le terrain, l'âge, la cinétique de l'accident et l'anormalité de l'examen clinique sont des facteurs à risque de complication établis. (23) Dans notre échantillon de patients graves , avant diagnostic corrigé par le GC, tous avaient déjà une indication d'hospitalisation. La grande majorité de la littérature s'accorde sur le fait que les modifications apportées par le gril costal ne changent pas les prises en charge. (5, 7, 8) Les grils costaux ont un meilleur rendement que les RT pour le diagnostic de fracture de côtes mais ils n'entrainent que rarement des modifications thérapeutiques pour les réaliser de façon systématique (7, 25) . En effet, l'essentiel des thérapeutiques des fractures de côtes simples est limité aux traitements antalgiques. (5, 26). Il est bien démontré (4, 24, 27), que si la RT ne pose pas le diagnostic mais que l'examen clinique est en faveur d'une fracture costale simple , la prise en charge est identique en tenant compte de la pertinence de la clinique et en intégrant ce défaut de dépistage aux RT. La place de l'échographie dans cette population victime de traumatismes thoraciques bénins stables sans critère de gravité est discuté par les experts ; pour la SFAR (12), elle pourrait suffire pour les TTB. Les experts suggèrent de faire une échographie pleuro pulmonaire et de ne pas réaliser de radiographies du thorax si l'examen clinique de la victime ne met en évidence qu'une lésion pariétale bénigne isolée sans critère de gravité (G2 ). Mais clairement, son utilisation est encore limitée compte tenu d'un défaut de formation et de compétence de certains urgentistes, de son accès restreint (peu d'appareil à disposition) et son 34 caractère chronophage dans un service d'urgences. De plus, malgré une volonté et une nécessité des médecins à pratiquer l'échographie, comme notre étude le reflète, l'échographie costale est peu pratiquée. Si la FAST échographie est de plus en plus réalisée, la pratique de l'échographie costale est, elle, encore peu coutumière et surtout, très peu de médecins ont acquis cette pratique. Tous, s'accordent qu'elle est utile pour dépister une complication pleurale ou parenchymateuse (5, 12, 24), et pour rechercher des complications abdominales des fractures de côtes inférieures (11) . Par contre sa place, pour dépister une fracture costale est encore discutée ; pour la plupart elle est moins sensible (28) que les RT mais elle pourrait avoir un intérêt pour corriger des RT ou la suspicion clinique de fracture reste forte (29) , notamment pour visualiser des lésions des cartilages chondro-costaux . Mais encore une fois, devant un TTB non suspect de complication , l'échec de détection de fracture costale ne modifie pas la prise en charge. Donc, même en l'absence de recommandations précises concernant la prescription d'examen d'imagerie dans la prise en charge des traumatismes thoraciques bénins, la littérature semble s'accorder sur la prescription de la RT en cas de forte suspicion clinique mais pas du GC. Seulement, cette même littérature évoque le cas particulier de la présence d'au moins trois fractures de côtes, qui semble être un critère de gravité pour des complications ultérieures et une indication pour une surveillance hospitalière. Le GC étant a priori beaucoup plus à même de poser ce diagnostic que la RT. A travers notre étude, nous n'avons pas pu conclure à une stratégie diagnostique précise, ni exclure définitivement le GC de l'arsenal diagnostique. Mais nous avons retrouvé un lien statistiquement significatif avec l'âge élevé, le terrain (particulièrement les anti- thrombotiques) et une saturation basse (inférieure à 96%). Ces éléments laissent à penser, d'une part que ces patients susceptibles d'avoir un diagnostic redressé par le GC sont probablement les patients déjà définis comme à risque donc à surveiller. D'autre part que ces différents éléments peuvent être des signaux pour ne pas se contenter de la RT : Le GC peut être envisagé, mais aussi la RT de profil, le scanner et/ou l'échographie pleurale (non irradiante). Les principales faiblesses de notre étude sont les caractères rétrospectifs et uni centrique. Cependant, malgré le caractère rétrospectif de notre travail et le risque de perte de données, les dossiers patients étant informatisés et toutes les imageries archivées, il n'y a eu que onze radiographies manquantes sur 203 patients inclus (7%). Concernant les données cliniques recueillies, seulement 9% des patients avaient une fréquence respiratoire qui apparaissait dans le dossier. On peut clairement remettre en cause la 35 qualité de la prise des paramètres vitaux aux urgences pour les traumatismes thoraciques. Nous savons pourtant que la fréquence respiratoire est un marqueur fondamental dans la gravité d'un traumatisme thoracique. (12) Par ailleurs, les radiographies ont été interprétées par des urgentistes traumatologues, moins formés que des radiologues. Un travail (30) a comparé des interprétations radiologiques rendues par les urgentistes à celles rendues par des radiologues et a montré qu'environ 10% des fractures costales étaient sous diagnostiquées. Mais en pratique, les clichés thoraciques (GC et RT) ne sont quasiment jamais interprétés par des radiologues aux urgences et cela semble peu réalisable. D'ailleurs le coefficient de Kappa était élevé (K 0, 86). Cependant, nous pouvons aussi nous questionner sur les compétences des plus jeunes médecins urgentistes, de moins en moins formés à interpréter les GC alors que les médecins anciennement formés traumatologues sont de moins en moins nombreux. De fait, si les GC peuvent être encore pertinents, de moins en moins de praticiens savent correctement les interpréter. 36 CONCLUSION Les GC n'apportent qu'un faible rendement diagnostique. Les facteurs prédictifs de gravité définis par la littérature et retrouvés dans notre étude semblent plus pertinents et plus sensibles pour dicter la prise en charge des TTB. L'âge, le terrain, le mécanisme et la suspicion d'un nombre de fracture de cote supérieure à 3 doivent alerter l'urgentiste. Plusieurs axes de perspectives sur le sujet semblent intéressants ; une étude prospective sur la prise en charge actuelle des TTB aux urgences par une nouvelle génération de médecins, moins formée à l'interprétation des GC mais plus à la pratique de l'échographie pourrait être intéressante afin d'étudier et comparer l'évolution des pratiques. La place de l'échographie costale pourrait peut-être se préciser avec des travaux de plus grande ampleur. Enfin il est nécessaire de communiquer sur l'importance de la mesure de la fréquence respiratoire dès l'admission pour tout patient traumatisé thoracique. 37 ANNEXES Score Injury Severity Score Variables Tête et cou Face Thorax Abdomen, pelvis Membres, bassin Peau, tissus sous cutané Gravité (aide) Points ISS Somme (trois régions les plus atteintes)2) ISS 75 pour tout patient ayant une lésion cotée AIS 6. ISS 0 . 0 0 0 0 0 0 38 Score des polytraumatisés (RENAU) Grade A : PATIENT INSTABLE - PAS mm Hg malgré la réanimation entreprise - Transfusion pré-hospitalière - Détresse respiratoire aigu et/ou ventilation mécanique difficile avec SaO2 Grade B : PATIENT STABLILISE - Détresse respiratoire avec 90% - Hypotension corrigée - Traumatisme crânien avec score de Glasgow et /ou score de Glasgow moteur - Traumatisme pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l'abdomen et des membres au- dessus des coudes et/ou des genoux - Volet thoracique - Traumatisme grave du bassin - Amputation, dégantage ou écrasement de membre - Suspicion de traumatisme vertébro-médullaire Grade C : PATIENT STABLE - Patient traumatisé victime d'une projection et/ou éjection et/ou écrasement et/ou blast et/ou d'une chute >6m - Autre patient décédé et/ou traumatisé grave dans l'accident - Patient victime d'un accident à haute cinétique suivant l'appréciation de l'équipe pré- hospitalière - Facteurs de gravité liés au patient : enfant de moins de 5ans, personne de plus de 65 ans, antécédents de pathologie cardiaque, grossesse, troubles de la crase sanguine 39 BIBLIOGRAPHIE 1. 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Plusieurs axes de perspectives sur le sujet semblent intéressants ; une étude prospective sur la prise en charge actuelle des traumatismes thoraciques bénins aux urgences par une nouvelle génération de médecins, moins formés à l'interprétation des grils costaux mais davantage à la pratique de l'échographie pourrait être intéressante afin d'étudier et comparer l'évolution des pratiques. La place de l'échographie costale pourrait peut être se préciser avec des travaux de plus grande ampleur. De plus, il est nécessaire de communiquer sur l'importance de la mesure de la fréquence respiratoire dès l'admission pour tous les patients traumatisés thoraciques. VU ET PERMIS D'IMPRIMER Grenoble, le 04/06/2018 LE DOYEN LE PRESIDENT DE LA THESE PROFESSEUR F. ARPENTIER | HAL | Scientific |
Ponction biopsie hépatique avec un matériel jetable. Essai de l'Hépafix | WMT16 | Scientific |
= Événements =
15 mai : à la suite d'un projet de Guy de La Brosse, après les lettres patentes de 1626, et l'édit de 1633 déclarant un achat de propriété sur la terre d'Alez, un nouvel édit de Louis XIII confirme l'inauguration du Jardin royal des plantes médicinales, futurs Jardin des plantes et Muséum national d'histoire naturelle.
En France, un document officiel [] précise qu'un apothicaire ne pourra délivrer un poison que s'il connat la destination des poisons demandés .
Pose de la première pierre de l'apothicairerie de l'hôpital Saint-Laurent, à Chalon-sur-Saône, établissement qui est à l'origine de l'actuel centre hospitalier William-Morey.
Première mention, à Strasbourg, de l'enseigne Au cerf d'or , pour une officine d'apothicaire située à l'emplacement de la Pharmacie du cerf encore ouverte en l'an 2000, au 10, place de la Cathédrale.
Fondation, au royaume de Hongrie, de l'université de Nagyszombat dont la faculté de médecine, origine de l'actuelle université Semmelweis, à Budapest, n'ouvrira qu'en 1769.
Publications
Henry Boivin du Vauroy traduit du grec en français la Physionomie d'Adamantius (en), ainsi que des traités, attribués au mythique Mélampous, sur la divination par les signes corporels.
Édition posthume du premier tome des Consilia medicinalia de Guillaume de Baillou ( 1616), par son petit neveu Jacques Thévart (1600-1674), professeur de médecine à Paris.
Joan Benningh Bodecheer, professeur de philosophie à Leyde publie deux discours sur la contagion et le mépris de la mort , auxquels il joint un troisième pour montrer que les maladies de l'esprit sont pires que celles du corps .
Parution du Recueil des secrets de Louise Bourgeois (1563-1636), sage-femme de Marie de Médicis.
Tommaso Campanella, poète, astronome et philosophe dominicain, fait paratre ses Medicinalia.
Parution des trois volumes de la Practica medicina du médecin italien Giovanni Battista Cortesi (it) (v. 1554 v. 1634), professeur à Messine.
Marc Duncan ( 1640), médecin écossais, publie son Apologie pour M. Duncan, en réponse aux critiques que lui a adressées La Mesnardière dans son Traité de la mélancolie, sur son Discours de 1634 sur les possédées de Loudun.
Johann Georg Pelshofer (de) (1599-1637) édite à titre posthume les leçons sur l'opium données par Johann Hartmann (de) (1568-1631) en 1615 à Marbourg.
Dans son Traité de la mélancholie, Hippolyte-Jules Pilet de La Mesnardière (1610-1663), médecin et homme de lettres, en réponse à la thèse de Duncan [. ], défend l'idée d'une possession des religieuses [de Loudun] .
François de Monginot (1569-1637), médecin ordinaire du roi, converti au protestantisme, publie son Traité de la conservation et prolongation de la santé,
Dans son In actiones Juliodunensium virginum exercitatio medica, François Pidoux, médecin, doyen de la faculté et maire de Poitiers, petit-fils du François Pidoux, soutient contre Marcel Duncan la thèse du caractère surnaturel de la possession, chez les ursulines de Loudun.
Alexandre de Ponthieu, Simon Dufresne, Jean du Moulin ( 1668) et d'autres médecins d'Amiens s'invectivent à propos des vapeurs répandues dans la ville par l' airieur Henri le Cointe, .
Sous le titre d'Opera chymiatrica, édition latine, à Francfort, en un seul volume, de plusieurs traités de chimie médicale de Johann Rheinlandt (de) (1528-1589), chimiste et théologien allemand.
Johann Pharamund Rhumel (en) (1597-1661), médecin et alchimiste allemand, rassemble une douzaine de courts traités en un seul volume, sous le titre d'Opuscula chymico-magico-medica.
Parution de l' ( Concours médical ), thèses de médecine soutenues par Jacques Robethon, matre ès arts, originaire d'Autun, à l'université de Montpellier en présence du chancelier François Ranchin.
Publication des quatre dernières des quinze Disputations tirées de la Méthode de traitement de Galien (Disputationes ex libris Galeni De methodo medendi depromptae), soutenues au collège de médecine de Strasbourg sous la direction de Melchior Sebitz le Jeune (en) (1578-1674) par Johann Valentin Wille, originaire de Francfort, Johann Joachim Schlanhov, de Worms, Peter Fuchs, de Nuremberg, et Balthazar Gottfried Schwartz, d'Aub.
Publication posthume du traité sur la goutte (De male della podagra) de Matteo Soriano, médecin originaire de Lentini, attaché à la cour de Toscane.
Parution à Vérone d'un traité sur la fièvre typhoÏde, du médecin Alessandro Vicentini.
Fabien Violet, sieur de Coqueray, médecin, publie sa Parfaite et Entière Connaissance de toutes les maladies du corps humain causées par obstruction, .
Daniel Winckler, médecin, reçu docteur à Wittemberg, examine dans son De opio tractatus le De opii natura liber de Johann Freitag (de) (1581-1641).
Naissances
6 mai : Johann Joachim Becher (mort en 1682), médecin et chimiste allemand.
Robert Hooke (mort en 1703), homme de sciences anglais, important contributeur dans les domaines de la biologie et de la médecine.
Vers 1635 :
Jean-Baptiste Juvet (mort à une date inconnue), apothicaire à Chaumont.
Charles-François Tassy, dit Félix (mort en 1703), premier chirurgien du roi Louis XIV.
Décès
31 janvier : Johan Chesnecopher (sv) (né en 1581), professeur de médecine à l'université d'Uppsala, .
19 août : Daniel Mgling (né en 1596), médecin et astronome allemand .
23 octobre : Peter Uffenbach (né en 1566), éditeur et traducteur d'ouvrages de médecine, de chirurgie, de médecine vétérinaire et de botanique.
René Baudin (ou Bodin) (né à une date inconnue), successeur de Toussaint Fournier (1544-1614) à la chaire de médecine du collège universitaire jésuite de Pont-à-Mousson.
Johann Rudolf Camerer (né en 1578), professeur de médecine à Tbingen, auteur de Secrets de la médecine et de la nature (Sylloges memorabilium medicinae et mirabilium naturae arcanorum) dont les vingt volumes paraissent entre 1614 et 1683.
Jean Levrechon (né à une date inconnue), professeur de médecine à Pont-à-Mousson, père de son homonyme, le mathématicien Jean Levrechon.
Adrien Toll (né à une date inconnue), professeur de médecine à l'université de Leyde, éditeur de Galien, de Johann Stocker et du traité sur les pierres d'Anselme de Boodt.
Bibliographie
Victoria O. Acik, Le Secret du médecin de la cabale, 2013.
Références
Portail de la médecine Portail du XVIIe siècle | WIKIPEDIA | Wiki |
Les associations et successions de multiples composés chimiothérapiques dans les leucémies et hématosarcomes | WMT16 | Scientific |
135 Les autorités nationales compétentes, coordonnées par l' Etat membre de référence, s' assureront que les conditions suivantes seront respectées par les titulaires de l' autorisation de mise sur le marché : | EMEA_V3 | Medicinal |
Etude du transfert séro-muqueux de l'urée dans l'intestin de l'urémique chronique | WMT16 | Scientific |
La tuberculose aujourd'hui. Un mantoux positif : que faire ? Une découverte fortuite : faut-il traiter ? Une atteinte symptomatique : quel traitement ? | WMT16 | Scientific |
Variations chétotaxiques des cercaires d'une souch humaine de Schistosoma mansoni par passages successifs sur souris | WMT16 | Scientific |
Le céfotaxime dans le traitement des affections bronchopulmonaires | WMT16 | Scientific |
Impression basilaire et maladie osseuse de Paget, chez deux malades également porteurs d'une hernie des amygdales cérébelleuses | WMT16 | Scientific |
Le collage des attaches en orthodontie. 1re partie : Le collage des attaches en méthode directe | WMT16 | Scientific |
LYSO 6, comprimé sublingual - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 10/02/2022 LYSO6, comprimé sublingual Chlorhydrate de pyridoxine. 10, 00 mg Chlorhydrate de lysozyme. 20, 00 mg Pour un comprimé sublingual Excipients à effet notoire : lactose, sodium Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. Comprimé non pelliculé, rond, blanc-cassé. Lyso6 est indiqué chez les adultes et les enfants de plus de 6 ans. N. B. devant les signes cliniques généraux d'infection bactérienne, une antibiothérapie par voie générale doit être envisagée. Adultes et enfants de plus de 6 ans : 6 à 8 comprimés, à répartir régulièrement dans la journée. Les prises doivent être espacées au moins de 1 heure. En cas de persistance des symptômes au-delà de 5 jours et/ou de fièvre associée, il est nécessaire de prendre un avis médical. Population pédiatrique Lyso6 est contre-indiqué chez les enfants de moins de 6 ans (voir rubrique 4. 3). Mode d'administration Voie orale. Les comprimés sont à laisser fondre lentement sous la langue. Hypersensibilité aux principes actifs ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique 6. 1 (dont le lysozyme ou l'allergie à l'œuf). Enfant de moins de 6 ans. Devant les signes cliniques généraux d'infection bactérienne, une antibiothérapie par voie générale doit être envisagée. L'indication ne justifie pas un traitement prolongé au-delà de 5 jours d'autant qu'il pourrait exposer à un déséquilibre de la flore microbienne normale de la cavité buccale avec un risque de diffusion bactérienne ou fongique. Ce médicament contient du lactose. Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose ou du galactose (maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament. Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé, c'est-à-dire essentiellement sans sodium . Précautions d'emploi En cas d'apparition d'autres symptômes (maux de gorge importants, céphalées, nausées, vomissements) ou de fièvre associée, la conduite à tenir doit être réévaluée. Ce médicament ne doit pas être utilisé de façon prolongée. Une consommation abusive de pyridoxine peut être responsable d'une neuropathie sensorielle qui survient lors de l'utilisation à fortes doses de pyridoxine (> 100 mg/j) pendant une longue période (plusieurs mois voire années). Celle-ci est généralement réversible à l'arrêt du traitement. Grossesse Pyridoxine En clinique, l'analyse d'un nombre élevé de grossesses exposées n'a relevé aucun effet malformatif ou foetotoxique particulier. Lysozyme Il n'y a pas d'étude de tératogénèse chez l'animal. Les données cliniques sont insuffisantes et ne permettent pas de conclure. En conséquence, par mesure de précaution, il est préférable de ne pas utiliser ce médicament pendant la grossesse. En l'absence de données sur le passage du lysozyme dans le lait maternel, et en raison des quantités élevées de pyridoxine présente dans le Lyso-6, ce traitement est à éviter pendant l'allaitement. Fertilité Lysozyme Il n'y a pas d'études disponibles pour évaluer les effets du lysozyme sur la fertilité. Pyridoxine La prise de pyridoxine aux posologies recommandées n'est pas susceptible d'altérer la fertilité. Les effets indésirables mentionnés ci-dessous sont listés par Classes de Systèmes d'Organes (SOC). La fréquence des effets indésirables est définie en utilisant la convention suivante : très fréquent (1/10) ; fréquent (1/100 à ; peu fréquent (1/1 000 à ; rare (1/10 000 à 000) ; très rare ( 000) ; fréquence indéterminée (ne peut être estimée à partir des données disponibles). Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : . Des études expérimentales ont montré un potentiel immunotoxique du chlorhydrate de lysozyme. Des études expérimentales ont mis en évidence le potentiel immunotoxique du lysozyme d'œuf de poule, qui s'est avéré pertinent chez l'homme. Aucune étude de génotoxicité, cancérogénicité ni de toxicité de la reproduction et du développement n'ont été réalisées avec le chlorhydrate de lysozyme. Chlorhydrate de pyridoxine Il n'y a pas d'étude expérimentale disponible pour évaluer le potentiel cancérogène du chlorhydrate de pyridoxine. Lyso6 3 ans. A conserver dans l'emballage extérieur d'origine, à l'abri de l'humidité. Plaquette (PVC/Aluminium) de 10 comprimés. CIP 328. 116-9 : 30 comprimés sous plaquettes (PVC/Aluminium) Sans objet. Médicament non soumis à prescription médicale. | BDPM | Medicinal |
Si le candidat a fait ses études principales à l' extérieur de l' Union européenne, ses qualifications doivent avoir été reconnues par un organe spécialement désigné à cet effet par un des États membres de l' Union européenne (tel qu' un ministère national de l' éducation) et une attestation en faisant foi doit être déposée en même temps que la candidature avant la date limite. | EMEA_V3 | Medicinal |
Conduite de véhicules et utilisation de machines Il n' y a pas d' information concernant l' effet de Cervarix sur votre capacité à conduire ou à utiliser des machines. | EMEA_V3 | Medicinal |
Hémangiomes et malformations vasculaires superficielles : classification | WMT16 | Scientific |
Zometa doit être utilisé par des médecins qui ont l' expérience de l' administration des bisphosphonates par voie IV. | EMEA_V3 | Medicinal |
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Hépatite à l'amineptine, revue de la littérature à propos de deux observations | WMT16 | Scientific |
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L'association rétinoïde aromatique PUVA-thérapie dans le traitment des psoriasis arthropathiques. Etude préliminaire | WMT16 | Scientific |
Diarrhées dues au Shigella | EMEA_V3 | Medicinal |
Abcès primaires du psoas. Affection courante en milieu tropical. A propos de 87 cas | WMT16 | Scientific |
tamiflu 75 milligrammes 1 gélule matin midi et soir pendant 5 jours | PXCORPUS | Dialogue |
Colchiques dans les prés | WMT16 | Scientific |
METHOTREXATE ACCORD 25 mg/ml, solution injectable - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 06/04/2022 METHOTREXATE ACCORD 25 mg/ml, solution injectable Méthotrexate. 25, 00 mg Pour 1 ml de solution injectable. 2 ml de solution contiennent 50 mg de méthotrexate. 20 ml de solution contiennent 500 mg de méthotrexate. 40 ml de solution contiennent 1000 mg de méthotrexate. : 1 ml de solution injectable contient 4, 801 mg/ml de sodium (0, 208 mmol/ml). Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. Solution jaune, claire. Le traitement doit être initié par ou avoir lieu en consultation avec un médecin ayant une expérience suffisante du traitement cytostatique. Le méthotrexate peut être administré par voie intramusculaire, intraveineuse, intra-artérielle ou intrathécale. La posologie est généralement calculée par m de surface corporelle ou en fonction du poids corporel. Des doses de méthotrexate supérieures à 100 mg requièrent toujours l'administration ultérieure d'acide folinique (voir Supplémentation par le folinate de calcium ). Les recommandations en matière d'utilisation et de posologie pour l'administration de méthotrexate dans différentes indications varient considérablement. Certaines posologies courantes qui ont été utilisées dans différentes indications sont données ci-dessous. Aucune de ces posologies ne peut actuellement être décrite comme traitement standard. Comme les recommandations en matière d'utilisation et de posologie pour un traitement par méthotrexate à fortes et à faibles doses varient, seules sont données les directives les plus couramment utilisées. Les protocoles actuellement publiés doivent être consultés pour les posologies ainsi que pour la méthode et la séquence d'administration. Le méthotrexate peut être administré sous la forme d'un traitement conventionnel à faible dose, d'un traitement à dose intermédiaire, d'un traitement à forte dose et par voie intrathécale. Adultes Leucémies lymphoblastiques aigus (LLA) À faibles doses, le méthotrexate est utilisé dans le cadre de protocoles thérapeutiques complexes pour maintenir une rémission chez les adultes atteints de leucémie lymphoblastique aigu. Les doses uniques normales se situent dans l'intervalle de 20 à 40 mg/m de méthotrexate. La dose d'entretien pour la LLA est de 15 à 30 mg/m une ou deux fois par semaine. Autres exemples : 3, 3 mg/m en association à d'autres agents cytostatiques une fois par jour pendant 4 à 6 semaines ; 2, 5 mg/kg chaque semaine ; Schéma à dose élevée entre 1 et 12 g/m (en I. V. en 1 à 6 heures) répété toutes les 1 à 3 semaines ; 20 mg/m en association à d'autres agents cytostatiques une fois par semaine. Cancer du sein Une combinaison cyclique de cyclophosphamide, méthotrexate et fluorouracile a été utilisée comme traitement adjuvant à la mastectomie radicale dans le cancer du sein primaire avec ganglions lymphatiques axillaires positifs. La dose de méthotrexate est de 40 mg/m par voie intraveineuse le premier et le huitième jour du cycle. Le traitement est répété à intervalles de 3 semaines. Le méthotrexate, par voie intraveineuse, à des doses de 10 à 60 mg/m, pourrait être inclus dans des schémas combinés cycliques avec d'autres médicaments cytotoxiques dans le traitement du cancer du sein avancé. Ostéosarcome Une chimiothérapie adjuvante efficace nécessite l'administration de plusieurs médicaments chimiothérapeutiques cytotoxiques. En plus du méthotrexate à dose élevée et de la supplémentation par le folinate de calcium, on peut administrer de la doxorubicine, du cisplatine et une association de bléomycine, de cyclophosphamide et de dactinomycine (BCD). Le méthotrexate est utilisé à doses élevées (8000 à 12000 mg/m) une fois par semaine. Si la dose est insuffisante pour obtenir une concentration sérique réelle de 10 mol/l à la fin de la perfusion, la dose peut être portée à 15 g/m pour le traitement ultérieur. Une supplémentation par le folinate de calcium est nécessaire. Le méthotrexate a également été utilisé en monothérapie dans des cas d'ostéosarcome métastatique. Sujets âgés Une réduction de la dose doit être envisagée chez les patients âgés, du fait de la diminution des fonctions hépatique et rénale et de l'appauvrissement des réserves de folates qui surviennent avec l'âge. Patients avec atteinte de la fonction rénale Le méthotrexate doit être utilisé avec prudence chez les patients dont la fonction rénale est altérée. Les schémas posologiques doivent être ajustés en fonction de la clairance de la créatinine et des taux sériques de méthotrexate. Si la clairance de la créatinine (ml/min) est > 50, on peut administrer 100% de la dose de MTX ; Si la clairance de la créatinine (ml/min) est comprise entre 20 et 50, on peut administrer 50% de la dose de MTX ; Si la clairance de la créatinine (ml/min) est < 20, on ne doit pas administrer de MTX. Patients avec atteinte de la fonction hépatique Le méthotrexate doit être administré avec beaucoup de prudence, voire évité, chez les patients atteint ou à antécédent de maladie hépatique, en particulier si elle est due à l'alcool. Le méthotrexate est contre-indiqué si les taux de bilirubine sont > 5 mg/dl (85, 5 mol/l). Population pédiatrique Le méthotrexate doit être utilisé avec prudence chez les patients pédiatriques. Le traitement doit suivre les protocoles thérapeutiques actuellement publiés pour les enfants (voir rubrique 4. 4). altération sévère de la fonction hépatique (voir rubrique 4. 2) ; abus d'alcool ; altération sévère de la fonction rénale (clairance de la créatinine inférieure à 20 ml/min, voir rubrique 4. 2) ; dyscrasies sanguines préexistantes telles qu'hypoplasie de la moelle osseuse, leucopénie, thrombocytopénie ou anémie importante ; infections aigus ou chroniques graves telles que tuberculose et infection à VIH ; ulcères de la cavité buccale et ulcère gastro-intestinal actif connu ; allaitement (voir rubrique 4. 6) ; vaccination concomitante par des vaccins à virus vivants. En raison du risque de réactions toxiques sévères (qui peuvent être fatales), le méthotrexate ne doit être utilisé que dans des maladies néoplasiques potentiellement létales. Des décès ont été rapportés pendant le traitement d'affections malignes avec du méthotrexate. Le médecin doit informer le patient des risques du traitement, et le patient doit être constamment surveillé par le médecin. Fertilité Il a été constaté que le méthotrexate pouvait entraner une altération de la fertilité, une oligospermie, un dysfonctionnement du cycle menstruel et une aménorrhée chez les humains, pendant le traitement et durant une brève période après l'arrêt de celui-ci, affectant la spermatogénèse et l'ovogenèse durant la période de son administration - effets qui semblent être réversibles après l'interruption du traitement. Tératogénicité risque inhérent à la reproduction Le méthotrexate provoque une toxicité embryonnaire, des avortements et des anomalies fœtales chez les humains. Par conséquent, les effets potentiels sur la reproduction, les fausses couches et les malformations congénitales doivent être abordés avec les patientes en âge de procréer (voir rubrique 4. 6). Pour des indications non oncologiques, l'absence de grossesse doit être confirmée avant d'utiliser METHOTREXATE ACCORD. Si des femmes en âge de maturité sexuelle sont traitées, une méthode de contraception efficace durant le traitement et pendant au moins six mois après l'arrêt du traitement doit être utilisée. Pour des conseils sur les méthodes contraceptives masculines, voir rubrique 4. 6. Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) Des cas de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) ont été rapportés chez des patients recevant du méthotrexate, le plus souvent en association avec d'autres médicaments immunosuppresseurs. La LEMP peut être fatale et doit être prise en compte dans le diagnostic différentiel chez les patients immunodéprimés présentant une nouvelle apparition ou une aggravation des symptômes neurologiques. Syndrome de lyse tumorale Comme les autres agents cytotoxiques, le méthotrexate peut induire un syndrome de lyse tumorale chez les patients présentant des tumeurs à croissance rapide. Un traitement symptomatique et des mesures pharmacologiques appropriés peuvent prévenir ou atténuer ces complications. Méthotrexate et AINS Une myélosuppression sévère (y compris fatale) inattendue, une anémie aplastique et une toxicité gastro-intestinale ont été rapportées lorsque le traitement par méthotrexate (habituellement à dose élevée) était administré concomitamment à un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) (voir rubrique 4. 5). Un traitement concomitant par méthotrexate et radiothérapie peut augmenter le risque de nécrose des tissus mous et d'ostéonécrose. L'administration intrathécale et intraveineuse de méthotrexate peut entraner une encéphalite aigu et une encéphalopathie aigu dont l'issue peut être fatale. Des cas d'hernie cérébrale chez des patients présentant un lymphome périventriculaire du SNC ayant reçu du méthotrexate par voie intrathécale ont été rapportés. Méthotrexate et épanchement pleural / ascite Le méthotrexate est éliminé lentement des collections liquidiennes (par ex. , épanchement pleural, ascite). Cela se traduit par une demi-vie terminale allongée et une toxicité inattendue. Chez les patients présentant des collections liquidiennes importantes, un drainage du liquide avant le début du traitement et une surveillance des taux plasmatiques de méthotrexate sont recommandés. S'il se produit une stomatite, une diarrhée, une hématémèse ou des selles noires, le traitement par méthotrexate doit être arrêté en raison du danger d'entérite hémorragique ou de décès par perforation intestinale ou déshydratation (voir rubrique 4. 8). Les affections dans lesquelles existe une carence en acide folique peuvent augmenter le risque de toxicité du méthotrexate. En cas d'administration intrathécale ou de traitement à dose élevée, le méthotrexate ne doit pas être mélangé avec des solutions contenant des conservateurs (voir également rubrique 6. 6). Les solutions de méthotrexate qui contiennent de l'alcool benzylique comme conservateur ne sont pas recommandées chez les nourrissons. Un syndrome d'halètement d'issue fatale a été rapporté chez des nourrissons traités par voie intraveineuse avec des solutions de méthotrexate contenant de l'alcool benzylique comme conservateur. Les symptômes comportent l'apparition rapide de problèmes respiratoires, une hypotension, une bradycardie et un collapsus cardiovasculaire. Infection ou affections immunologiques Le méthotrexate doit être utilisé avec beaucoup de prudence en en cas d'infection active, et il est habituellement contre-indiqué chez les patients présentant une immunodépression manifeste ou une immunodéficience confirmée par des tests de laboratoire. Une pneumonie (qui peut, dans certains cas, évoluer vers une insuffisance respiratoire) peut survenir. Des infections opportunistes potentiellement fatales, dont une pneumonie à , peuvent survenir avec un traitement par méthotrexate en association. Lorsqu'un patient présente des symptômes pulmonaires, il faut envisager l'éventualité d'une pneumonie à (voir rubrique 4. 8). Immunisation L'immunisation obtenue après une vaccination peut être moins efficace en association avec un traitement par méthotrexate et peut interférer avec le résultat des tests immunologiques. Une prudence particulière s'impose en présence d'infections chroniques inactives (par ex. , zona, tuberculose, hépatite B ou C), en raison d'une réactivation possible. Une vaccination par des vaccins à virus vivants n'est pas recommandée. en raison du risque de phototoxicité, le patient doit éviter l'exposition à la lumière du soleil et au solarium. Surveillance du traitement Les patients sous traitement par méthotrexate doivent être étroitement surveillés de manière à pouvoir détecter immédiatement des effets toxiques. Les analyses réalisées avant le traitement doivent comporter une numération formule sanguine avec formule leucocytaire et numération plaquettaire, les enzymes hépatiques, des tests pour les infections par l'hépatite B et C, un test de la fonction rénale et une radiographie des poumons. Des effets toxiques du méthotrexate peuvent se produire même à faibles doses ; il est dès lors important de surveiller soigneusement les patients traités. La plupart des effets indésirables sont réversibles s'ils sont détectés tôt. Une surveillance est nécessaire après l'initiation du traitement ou lors d'une modification de dose, ou dans les circonstances ou l'élévation du taux de méthotrexate est attendue (par ex. , en cas de déshydratation). Si nécessaire, il faut pratiquer une biopsie de la moelle osseuse. peut significativement réduire la toxicité du méthotrexate, et un contrôle de routine du taux sérique de méthotrexate est nécessaire selon la posologie ou le protocole thérapeutique. se produisent habituellement 4 à 14 jours après l'administration de méthotrexate. Dans de rares cas, une récidive de la leucopénie peut survenir 12 à 21 jours après l'administration de méthotrexate. Le traitement par méthotrexate ne doit être poursuivi que si le bénéfice dépasse le risque de myélosuppression sévère (voir rubrique 4. 2). : une pancytopénie induite par le méthotrexate peut survenir subitement et à des doses thérapeutiques. En cas de réduction importante du nombre de leucocytes ou de plaquettes, le traitement doit être arrêté immédiatement et un traitement symptomatique adapté doit être instauré. Il faut demander aux patients de signaler tous signe ou symptôme évocateur d'une infection. Chez les patients prenant simultanément des médicaments hématotoxiques (par ex. , du léflunomide), les numérations globulaire et plaquettaire doivent être étroitement surveillées. : il faut être particulièrement attentif à l'apparition d'une toxicité hépatique. Le traitement ne doit pas être instauré ou doit être arrêté s'il y a une quelconque anomalie des tests fonctionnels hépatiques ou des biopsies hépatiques, ou si elle survient en cours de traitement. Ces anomalies doivent se normaliser en deux semaines, après quoi le traitement peut être repris à la discrétion du médecin. Une investigation plus poussée est nécessaire pour établir si des tests biologiques hépatiques répétés ou le propeptide du collagène de type III peuvent détecter une hépatotoxicité. Cette évaluation doit faire la distinction entre les patients sans facteurs de risque et ceux à risque, sur des facteurs tels que consommation antérieure excessive d'alcool, élévation persistante des enzymes hépatiques, antécédents de maladie hépatique, antécédents familiaux de troubles hépatiques héréditaires, diabète, obésité et contact antérieur avec des médicaments ou des produits chimiques hépatotoxiques, et un traitement prolongé par méthotrexate ou des doses cumulées supérieures ou égales à 1, 5 g. Dépistage des enzymes hépatiques dans le sérum : une augmentation transitoire des taux de transaminases jusqu'à deux ou trois fois la limite supérieure de la normale a été rapportée avec une fréquence de 13 à 20%. En cas d'élévation persistante des enzymes hépatiques, il faut envisager de réduire la dose ou d'arrêter le traitement. Les patients souffrant de diabète insulino-dépendant doivent être soigneusement surveillés parce qu'une cirrhose hépatique et une augmentation des transaminases peuvent survenir. En raison de leur effet potentiellement toxique sur le foie, d'autres médicaments hépatotoxiques ne doivent pas être administrés pendant un traitement par méthotrexate, , et la consommation d'alcool doit être évitée ou fortement réduite (voir rubrique 4. 5). Un suivi plus strict des enzymes hépatiques doit être réalisé chez les patients qui prennent simultanément d'autres médicaments hépatotoxiques (par ex. , du léflunomide). Il en va de même en cas d'administration concomitante de médicaments hématotoxiques. Des lymphomes malins peuvent apparatre chez des patients recevant de faibles doses de méthotrexate ; dans ce cas, le traitement doit être arrêté. Si les lymphomes ne régressent pas spontanément, une thérapie cytotoxique doit être instaurée. chez les patients dont la fonction rénale est altérée, le traitement par méthotrexate doit être surveillé par des tests de la fonction rénale et des analyses d'urine, parce qu'une fonction rénale altérée réduit l'élimination du méthotrexate, ce qui peut se traduire par des effets indésirables sévères. En cas d'éventuelle atteinte rénale (par ex. , chez les patients âgés), une surveillance étroite de la fonction rénale est requise. Ceci s'applique particulièrement à l'administration concomitante de médicaments qui affectent l'élimination du méthotrexate, qui induisent une lésion rénale (par ex. , les anti-inflammatoires non stéroïdiens) ou qui peuvent provoquer un dysfonctionnement de l'hématopoïèse. Une déshydratation peut aussi augmenter la toxicité du méthotrexate. Une alcalinisation de l'urine et une intensification de la diurèse sont recommandées. une pneumopathie interstitielle aigu ou chronique, souvent associée à une éosinophilie sanguine, peut survenir, et des décès ont été rapportés. Les symptômes comportent classiquement une dyspnée, de la toux (en particulier une toux sèche non productive) et de la fièvre ; la température des patients doit être contrôlée lors de chaque visite de suivi. Les patients doivent être informés du risque de pneumopathie et il faut leur conseiller de contacter leur médecin immédiatement si une toux ou une dyspnée persistante apparaissait. Le méthotrexate doit être arrêté chez les patients présentant des symptômes pulmonaires, et un examen approfondi (comportant une radiographie du thorax) doit être pratiqué afin d'exclure une infection. Si on soupçonne une maladie pulmonaire induite par le méthotrexate, un traitement par corticostéroïdes doit être instauré et le traitement par méthotrexate ne doit pas être repris. Les symptômes pulmonaires nécessitent un diagnostic rapide et l'arrêt du traitement par méthotrexate. Une pneumopathie peut se produire à toutes doses. ou d'autres produits contenant de l'acide folique, de l'acide folinique ou leurs dérivés peuvent diminuer l'efficacité du méthotrexate. Enfants Le méthotrexate doit être utilisé avec prudence chez les patients pédiatriques. Le traitement doit respecter les protocoles thérapeutiques pédiatriques actuellement publiés. Une neurotoxicité grave, se manifestant fréquemment sous la forme de crises convulsives généralisées ou focales, a été rapportée comme évènement inattendu avec une fréquence augmentée chez des patients pédiatriques atteints de leucémie lymphoblastique aigu traités avec une dose intermédiaire (1 g/m) de méthotrexate intraveineux. Lors des études d'imagerie diagnostique, on a noté que les patients symptomatiques présentaient fréquemment une leucoencéphalopathie et/ou des calcifications microangiopathiques. Sujets âgés En raison de la détérioration des fonctions hépatiques et rénales, ainsi que de la réduction des réserves d'acide folique, les patients âgés doivent recevoir des doses relativement faibles. Ces patients doivent être suivis de près pour détecter des signes précoces de toxicité Sodium Ce médicament contient 345, 59 mg de sodium par dose journalière maximale recommandée, ce qui équivaut à 17, 27 % de l'apport alimentaire quotidien maximal recommandé par l'OMS de 2 g de sodium par adulte. Ciprofloxacine Excrétion du méthotrexate potentiellement réduite (risque accru de toxicité). Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Les AINS ne doivent pas être administrés avant ou en même temps que des doses élevées de méthotrexates utilisés dans le traitement d'affections telles que l'ostéosarcome. Des cas d'augmentation des taux sériques et d'allongement du temps d'exposition au méthotrexate, se traduisant par des décès dus à une toxicité hématologique et gastro-intestinale sévère, ont été rapportés lors de l'administration simultanée d'AINS et de méthotrexate à doses élevées. Dans des modèles animaux, les préparations d'AINS et les salicylés réduisent la sécrétion tubulaire du méthotrexate. En augmentant les taux sériques de méthotrexate, ils peuvent en augmenter la toxicité. Un traitement concomitant par AINS et de faibles doses de méthotrexate doit donc être administré avec prudence. Protoxyde d'azote L'utilisation de protoxyde d'azote potentialise l'effet du méthotrexate sur le métabolisme du folates, ce qui se traduit par une toxicité accrue, telle qu'une myélosuppression sévère et imprévisible et une stomatite et, en cas d'administration intrathécale, une neurotoxicité sévère et imprévisible accrue. Bien qu'il soit possible d'atténuer cet effet par administration de folinate de calcium, l'utilisation concomitante de protoxyde d'azote et de méthotrexate doit être évitée. Léflunomide Le méthotrexate en association au léflunomide peut augmenter le risque de pancytopénie. Probénécide Le probénécide diminue le transport tubulaire rénal du méthotrexate. Il faut éviter de l'associer au méthotrexate. Pénicillines Les pénicillines peuvent réduire la clairance rénale du méthotrexate. Une toxicité hématologique et gastro-intestinale a été observée aux doses élevées et faibles de méthotrexate. Antibiotiques oraux Les antibiotiques oraux tels que la tétracycline, le chloramphénicol et les antibiotiques à large spectre non absorbables peuvent réduire l'absorption intestinale du méthotrexate ou interférer avec le cycle entérohépatique en inhibant la flore intestinale et donc le métabolisme du méthotrexate par les bactéries. L'association trimethoprime/sulfamethoxazole chez des patients traités par méthotrexate a aggravé la myélosuppression, probablement par diminution de la sécrétion tubulaire et/ou un effet antifolate additif. Antinéoplasiques Une augmentation de la toxicité rénale peut être observée lorsque de fortes doses de méthotrexate sont administrées en association à des antinéoplasiques potentiellement néphrotoxiques (par ex. , du cisplatine). Radiothérapie Un traitement concomitant par méthotrexate et radiothérapie peut augmenter le risque de nécrose des tissus mous et d'ostéonécrose. Cytarabine Un traitement concomitant par cytarabine et méthotrexate peut augmenter le risque d'effets indésirables neurologiques sévères allant d'une céphalée à une paralysie, un coma et des crises évoquant des accidents vasculaires cérébraux. Produits hépatotoxiques Le risque d'augmentation de l'hépatotoxicité n'a pas été étudié en cas d'administration de méthotrexate avec d'autres produits hépatotoxiques mais des cas d'hépatotoxicité ont été rapportés. Les patients recevant un traitement concomitant avec des médicaments hépatotoxiques avérés (par ex. , léflunomide, azathioprine, sulfasalazine, rétinoïdes) doivent être suivis avec soin pour détecter tout signe d'augmentation de l'hépatotoxicité. Théophylline Le méthotrexate peut réduire la clairance de la théophylline. Les taux de théophylline doivent donc être suivis en cas de traitement concomitant à du méthotrexate. Mercaptopurine Le méthotrexate augmente le taux plasmatique de mercaptopurine. Lassociation du méthotrexate à la mercaptopurine peut donc nécessiter un ajustement de la dose. Médicaments à forte liaison aux protéines plasmatiques Le méthotrexate est partiellement lié à l'albumine sérique. D'autres médicaments à forte liaison aux protéines plasmatiques tels que les salicylés, la phénylbutazone, la phénytoïne et les sulfamides peuvent augmenter la toxicité du méthotrexate en le déplaçant de sa liaison protéique. Furosémide L'administration concomitante de furosémide et de méthotrexate peut augmenter les taux plasmatiques de méthotrexate par inhibition compétitive de la sécrétion tubulaire. Vitamines Les préparations vitaminiques contenant de l'acide folique ou ses dérivés peuvent réduire la réponse au méthotrexate administré par voie systémique. En cas de carence en acide folique, le risque de toxicité du méthotrexate peut être augmenté. Inhibiteurs de la pompe à protons Les données publiées indiquent que l'administration simultanée d'inhibiteurs de la pompe à protons et de méthotrexate, en particulier à dose élevée, peut entraner des taux plasmatiques élevées et prolongés de méthotrexate et/ou de son métabolite, pouvant provoquer une intoxication au méthotrexate. Femmes en âge de procréer/Contraception chez les femmes Les femmes doivent éviter de tomber enceintes pendant le traitement par méthotrexate et une méthode de contraception efficace doit être utilisée pendant le traitement par méthotrexate et pendant au moins six mois après l'arrêt du traitement (voir rubrique 4. 4). Avant le début du traitement, les femmes en âge de procréer doivent être informées du risque de malformations associées au méthotrexate et il convient d'exclure toute grossesse avec certitude en prenant des mesures appropriées, par exemple en réalisant un test de grossesse. Pendant le traitement, il convient de faire de nouveaux tests de grossesse si cela est jugé cliniquement pertinent (par exemple après une mauvaise observance de la contraception). Les patientes en âge de reproduction doivent être conseillées sur la prévention et la planification d'une grossesse. Contraception masculine Il n'a pas été déterminé si le méthotrexate est présent dans le sperme. Les études chez l'animal ont mis en évidence une génotoxicité du méthotrexate, de sorte que le risque d'effets génotoxiques sur les spermatozoïdes ne peut pas être complètement exclu. Des preuves cliniques limitées n'indiquent pas un risque accru de malformations ou de fausses couches à la suite d'une exposition paternelle à du méthotrexate à faible dose (moins de 30 mg/semaine). Pour de plus fortes doses, les données sont insuffisantes pour estimer les risques de malformations ou de fausses couches à la suite d'une exposition paternelle. Par mesure de précaution, il est recommandé aux patients de sexe masculin sexuellement actifs ou à leurs partenaires de sexe féminin d'utiliser une contraception fiable pendant le traitement du patient masculin et pendant au moins 6 mois après l'arrêt du traitement par méthotrexate. Les hommes ne doivent pas faire de don de sperme en cours de traitement ou pendant 6 mois après l'interruption du traitement par méthotrexate. Grossesse Le méthotrexate est contre-indiqué pendant la grossesse pour des indications non oncologiques (. En cas de survenue d'une grossesse en cours de traitement par méthotrexate et jusqu'à 6 mois après l'arrêt de celui-ci, une information médicale sur les risques d'effets nocifs du méthotrexate sur l'enfant doit être fournie. Des échographies devront également être effectuées afin de confirmer le développement normal du fœtus. Les études chez l'animal ont mis en évidence une toxicité du méthotrexate sur la reproduction, notamment au cours du premier trimestre (voir rubrique 5. 3). Le méthotrexate s'est avéré tératogène chez les humains ; des cas de mort fœtale, des fausses couches et/ou des anomalies congénitales ont été rapportés (par exemple, cranio-faciales, cardiovasculaires, du système nerveux central et des extrémités). Le méthotrexate est un puissant tératogène humain, associé à un risque accru d'avortements spontanés, de retard de croissance intra-utérine et de malformations congénitales en cas d'exposition pendant la grossesse. Des avortements spontanés ont été rapportés chez 42, 5 % des femmes enceintes exposées à un traitement par méthotrexate à faible dose (moins de 30 mg/semaine), contre un taux de 22, 5 % rapporté chez des patientes dont la maladie présente des caractéristiques comparables et qui sont traitées par des médicaments autres que le méthotrexate. Des anomalies congénitales majeures ont été observées pour 6, 6 % des naissances vivantes chez les femmes exposées à un traitement par méthotrexate à faible dose (moins de 30 mg/semaine) pendant la grossesse, contre approximativement 4 % des naissances vivantes chez des patientes dont la maladie présente des caractéristiques comparables et qui sont traitées par des médicaments autres que le méthotrexate. L'exposition pendant la grossesse à des doses de méthotrexate supérieures à 30 mg/semaine est insuffisamment documentée, mais des taux plus élevés d'avortements spontanés et de malformations congénitales sont attendus, en particulier à des doses couramment utilisées pour des indications oncologiques. Des cas de grossesses normales ont été rapportés lorsque le méthotrexate était arrêté avant la conception. Lorsqu'il est utilisé pour des indications oncologiques, le méthotrexate ne doit pas être administré pendant la grossesse, en particulier pendant le premier trimestre de grossesse. Dans chaque cas, le bénéfice du traitement doit être mis en balance avec le risque encouru par le fœtus. Si ce médicament est utilisé pendant la grossesse ou si la patiente tombe enceinte pendant un traitement par méthotrexate, il conviendra d'informer la patiente du risque potentiel pour le fœtus. Allaitement Le méthotrexate passe dans le lait maternel en quantités telles qu'il existe un risque pour l'enfant, même aux doses thérapeutiques. Par conséquent, l'allaitement doit être interrompu avant le traitement par méthotrexate. Fertilité Le méthotrexate affecte la spermatogénèse et l'ovogenèse et peut diminuer la fertilité. Chez les humains, il a été constaté que le méthotrexate pouvait entraner une oligospermie, un dysfonctionnement menstruel et une aménorrhée. Dans la plupart des cas, ces effets semblent être réversibles après l'interruption du traitement. Pour des indications oncologiques, il est recommandé aux femmes qui envisagent une grossesse de consulter si possible un centre de conseil génétique avant l'instauration du traitement, et les hommes doivent être conseillés sur la possibilité de conservation du sperme avant le début du traitement car le méthotrexate peut être génotoxique à de plus fortes doses (voir rubrique 4. 4). Traitement conventionnel et à dose élevée La fréquence et le degré de sévérité des effets indésirables dépendent de la dose administrée, de la durée de l'exposition et du mode d'administration, mais des effets indésirables sont survenus à toutes doses et à n'importe quel moment pendant le traitement. La plupart des effets indésirables sont réversibles s'ils sont détectés rapidement. Lorsque des effets indésirables graves se produisent, la dose doit être réduite ou le traitement arrêté, et des mesures appropriées doivent être prises (voir rubrique 4. 9). Si on reprend le traitement par méthotrexate, il faut prendre en considération le besoin ultérieur du médicament, la prudence est de mise. Une récidive de la toxicité requiert une vigilance renforcée. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés comportent une stomatite ulcéreuse, une leucopénie, des nausées et un ballonnement. Malaise, fatigue inhabituelle, frissons et fièvre, étourdissements et diminution de la résistance aux infections sont d'autres effets indésirables fréquemment rapportés. Un traitement par acide folinique pendant un traitement à dose élevée peut neutraliser ou atténuer un certain nombre d'effets indésirables. Un arrêt temporaire du traitement est recommandé en cas de leucopénie. Les effets indésirables suivants ont également été rapportés, mais leur fréquence n'a pas été déterminée : pneumonie à (certains cas réversibles), décès foetal, lésion foetale, avortement. Toxicité systémique Lymphome Un lymphome malin possiblement en rémission après l'arrêt du traitement par méthotrexate, peut survenir chez des patients sous traitement à faible dose et peut dès lors ne pas nécessiter de traitement cytotoxique. Le méthotrexate doit d'abord être arrêté et un traitement approprié doit être instauré si le lymphome ne régresse pas. Hématologie Le méthotrexate peut provoquer une myélosuppresssion entrainant une anémie, une anémie aplastique, une pancytopénie, une leucopénie, une neutropénie et/ou une thrombocytopénie. Le méthotrexate doit être administré avec prudence aux patients présentant des affections malignes et des facteurs sous-jacents affectant l'hématopoïèse. Lorsqu'on traite des affections néoplasiques, un traitement par méthotrexate ne doit être administré que si les bénéfices potentiels dépassent le risque de myélosuppression. Poumons Le méthotrexate peut provoquer des affections pulmonaires, telles qu'une pneumopathie interstitielle aigu ou chronique, dont les complications potentiellement dangereuses peuvent se produire à n'importe quel moment au cours du traitement. Cet effet indésirable a été rapporté avec de faibles doses et n'est pas toujours totalement réversible. Des décès ont été rapportés. Des signes d'atteinte pulmonaire ou des symptômes tels qu'une toux sèche non productive, de la fièvre, des douleurs dans la poitrine, une hypoxémie et un infiltrat à la radiographie pulmonaire ou une pneumopathie non spécifique se produisant sous traitement par méthotrexate, peuvent indiquer une lésion potentiellement grave et requièrent un arrêt du traitement et une investigation soigneuse. Les troubles pulmonaires peuvent se produire à toutes doses. Le diagnostic d'une éventuelle infection (y compris une pneumonie) doit être écarté. Voies digestives S'il se produit des vomissements, une diarrhée ou une stomatite, évoluant vers une déshydratation, le traitement par méthotrexate doit être interrompu jusqu'à ce que le patient soit rétabli. Une entérite hémorragique et des décès dus à une perforation intestinale peuvent survenir. Le méthotrexate doit être utilisé avec beaucoup de prudence chez les patients atteints d'ulcères peptiques ou de colite ulcéreuse. Des bains de bouche à l'acide folinique peuvent prévenir ou atténuer la stomatite Foie Le méthotrexate est potentiellement hépatotoxique : hépatite aigu et chronique (fibrose et cirrhose). La toxicité chronique est potentiellement fatale et se produit fréquemment après une utilisation prolongée (en général, après 2 ans ou plus) et après une dose cumulée totale supérieure à 1, 5 g. Dans les études sur patients psoriasiques, on a observé que l'hépatotoxicité était proportionnelle à la dose cumulée et était potentialisée par l'alcoolisme, le surpoids, le diabète et l'âge. Une détérioration transitoire des valeurs des enzymes hépatiques s'observe fréquemment après un traitement par méthotrexate et ne nécessite habituellement pas d'ajustement du traitement. Des valeurs des enzymes hépatiques anormales et/ou une réduction de l'albumine sérique peuvent indiquer une hépatotoxicité sévère. Des cas de réactivation d'infections par le virus de l'hépatite B et d'exacerbation d'infections ipar le virus de l'hépatite C, certains d'issue fatale ont été observés avec le méthotrexate. Quelques cas de réactivation d'hépatite B se sont produits après l'arrêt du méthotrexate. Des tests cliniques et biologiques doivent être pratiqués chez les patients ayant précédemment présenté des infections par les virus de l'hépatite B ou C, pour rechercher une hépatopathie. Selon les résultats, le traitement par méthotrexate peut s'avérer ne pas convenir à certains patients. En cas d'altération de la fonction hépatique, les effets indésirables du méthotrexate (en particulier la stomatite) peuvent être exacerbés. Reins Le méthotrexate peut provoquer une lésion rénale qui peut se traduire par une insuffisance rénale aigu. Après un traitement à dose élevée, la fonction rénale peut être exacerbée à un point tel que l'excrétion du méthotrexate est inhibée, et sa toxicité systémique augmentée. Afin de prévenir une insuffisance rénale, une alcalinisation de l'urine et une consommation suffisante de liquide (au moins 3 litres par jour) sont recommandées. Il est recommandé de mesurer le méthotrexate sérique et la fonction rénale. Peau Des réactions cutanées graves, dans certains cas fatals, notamment une érythrodermie bulleuse avec épidermolyse (syndrome de Lyell), un syndrome de Stevens-Johnson et un érythème polymorphe ont été rapportées dans les quelques jours qui ont suivi un traitement par voie orale, intramusculaire, intraveineuse ou intrathécale de méthotrexate à doses uniques ou répétées. Une dermatite radique et un coup de soleil peuvent être accentués après l'administration de méthotrexate. SNC Des cas de leucoencéphalopathie après traitement intraveineux par méthotrexate chez des patients ayant subi une radiothérapie cranio-spinale ont été rapportés. Une neurotoxicité sévère, se manifestant fréquemment sous la forme de crises convulsives généralisées ou focales, a été rapportée. Leur fréquence est augmentée de manière inattendue chez des enfants atteints de leucémie lymphoblastique aigu traités par méthotrexate par voie intraveineuse à dose modérément élevée (1 g/m). Aux examens radiographiques, les patients symptomatiques présentaient souvent une leucoencéphalopathie et/ou des calcifications micro-angiopathiques. Des cas de leucoencéphalopathie ont également été rapportés chez des patients traités avec des doses élevées répétées de méthotrexate associées à de l'acide folinique, même sans radiothérapie crânienne concomitante. Le rétablissement n'a pas toujours été complet après l'arrêt du traitement par méthotrexate. Un cas de leucoencéphalopathie a aussi été rapporté chez des patients traités par méthotrexate en comprimés. Des cas de syndrome neurologique aigu transitoire ont été observés chez des patients recevant un traitement à doses élevées. Ils se sont manifestés par un comportement anormal, des symptômes sensorimoteurs focaux, notamment une cécité transitoire et des réflexes anormaux. La cause exacte n'est pas claire. Des cas d'effets indésirables neurologiques allant d'une céphalée à une paralysie, un coma et des crises évoquant des accidents vasculaires cérébraux ont été rapportés, principalement chez des enfants et des adolescents recevant un traitement concomitant par cytarabine. Traitement par voie intrathécale La neurotoxicité subaigu est habituellement réversible après l'arrêt du méthotrexate. L' , qui peut survenir quelques heures après l'administration intrathécale de méthotrexate, est caractérisée par des céphalées, des dorsalgies, une raideur de la nuque, des vomissements, de la fièvre, un méningisme et une pléiocytose dans le liquide céphalo-rachidien similaire à celle de la méningite bactérienne. L'arachnoïdite disparat généralement en quelques jours. La , fréquente après administration intrathécale répétée, touche principalement les fonctions motrices du cerveau ou de la moelle épinière. Il peut se produire une paraparésie/paraplégie avec atteinte d'une ou plusieurs racines nerveuses spinales, une tétraplégie, un dysfonctionnement cérébelleux, une paralysie des nerfs crâniens et des crises épileptiques. Une nécrosante peut survenir plusieurs mois ou plusieurs années après le début du traitement par voie intrathécale. L'affection est caractérisée par une détérioration neurologique progressive à début insidieux, confusion, irritabilité et somnolence. A un stade plus avancé, il peut se produire une démence sévère, une dysarthrie, une spasticité, des crises convulsives et un coma. L'affection peut être fatale. La leucoencéphalopathie se produit essentiellement chez des patients ayant reçu de grandes quantités de méthotrexate intrathécal combiné à une radiothérapie crânienne et/ou du méthotrexate administré par voie systémique. Les signes de neurotoxicité (inflammation méningée, parésie transitoire ou permanente, encéphalopathie) doivent être surveillés après administration intrathécale de méthotrexate. La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : La survenue du surdosage avec le produit a généralement été associée au traitement par voie orale et intrathécale, bien qu'un surdosage ait également été rapporté lors d'administration intraveineuse et intramusculaire. Les cas de surdosage par voie orale ont souvent été dus à une prise accidentelle quotidienne plutôt qu'hebdomadaire. Les symptômes fréquemment signalés après un surdosage par voie orale incluent les symptômes et les signes observés aux doses pharmacologiques, en particulier les réactions hématologiques et gastro-intestinales telles que leucopénie, thrombocytopénie, anémie, pancytopénie, neutropénie, myélosuppression, mucite, stomatite, ulcération buccale, nausées, vomissements, ulcération gastro-intestinale, hémorragies gastro-intestinales. Dans certains cas, aucun symptôme n'a été rapporté. Des cas de décès associés à un surdosage ont été rapportés dans lesquels étaient signalés une septicémie ou un choc septique, une insuffisance rénale et une anémie aplastique. Les symptômes les plus fréquents d'un surdosage par voie intrathécale sont des symptômes du SNC, incluant des céphalées, des nausées et des vomissements, des crises ou convulsions et une encéphalopathie toxique aigu. Dans certains cas, aucun symptôme n'a été rapporté. Des cas de décès après surdosage par voie intrathécale ont été rapportés dans lesquels, étaient signalés une hernie cérébelleuse associée à une pression intracrânienne élevée et à une encéphalopathie toxique. Traitement recommandé l'acide folinique doit être administré par voie parentérale à une dose au moins équivalente à celle du méthotrexate et devrait, si possible, être administré dans un délai d'une heure. L'acide folinique est indiqué pour réduire au minimum la toxicité et neutraliser le surdosage en méthotrexate. Le traitement par acide folinique doit débuter dès que possible. Plus l'intervalle entre l'administration de méthotrexate et le début du traitement par acide folinique est long, moins l'acide folinique est efficace. Une surveillance du taux sérique de méthotrexate est nécessaire pour pouvoir déterminer la dose optimale d'acide folinique et la durée du traitement. En cas de surdosage massif, une hydratation et une alcalinisation de l'urine peuvent s'avérer nécessaires pour empêcher la précipitation du méthotrexate et/ou de ses métabolites dans les tubules rénaux. Ni l'hémodialyse standard, ni la dialyse péritonéale n'ont pu augmenter l'élimination du méthotrexate. En cas d'intoxication par le méthotrexate, on peut envisager une hémodialyse intermittente aigu en utilisant un dialyseur à haut flux. Un surdosage par voie intrathécale peut nécessiter un traitement symptomatique intensif tel que l'administration systémique de fortes doses d'acide folinique, une diurèse alcaline, un drainage aigu du LCR et une perfusion ventriculo-lombaire. Le méthotrexate est un antagoniste de l'acide folique doté d'un effet cytostatique. Il inhibe la transformation de l'acide folique en acide tétrahydrofolique car l'affinité du méthotrexate pour l'enzyme dihydrofolate réductase est plus forte que celle de l'acide folique, le substrat naturel. Par conséquent, la synthèse de l'ADN et la formation de nouvelles cellules sont inhibées. Le méthotrexate est spécifique de la phase S. Les tissus en prolifération active tels que les cellules malignes, la moelle osseuse, les cellules fœtales, l'épithélium et la muqueuse buccale et intestinale sont généralement très sensibles au méthotrexate. La demi-vie est d'environ 3 à 10 heures avec un traitement à faible dose et d'environ 8 à 15 heures avec un traitement à dose élevée. L'élimination du plasma se fait selon un mode triphasique, et la majeure partie du méthotrexate est excrétée sous forme inchangée dans l'urine dans les 24 heures. Flacon avant ouverture : 2 ans. : à utiliser immédiatement : 24 heures La stabilité physico-chimique de la solution diluée a été démontrée pendant 24 heures. D'un point de vue microbiologique, le produit doit être utilisé immédiatement. S'il n'est pas utilisé immédiatement, les délais et les conditions de conservation après dilution et avant l'utilisation relèvent de la responsabilité de l'utilisateur et ne doivent pas dépasser 24 heures entre 2 et 8C, sauf si la dilution/reconstitution a été effectuée dans des conditions d'asepsie contrôlées et validées : flacon en verre incolore (type I), fermé par un bouchon en caoutchouc butylique gris et un capuchon flip-off orange. : flacon en verre incolore (type I), fermé par un bouchon en caoutchouc butylique gris et un capuchon flip-off de couleur lavande. : 2 ml, 20 ml et 40 ml en flacon, bote de 1. 20 ml et 40 ml en flacon, bote de 10. Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. La solution doit être inspectée visuellement avant l'emploi. Il ne faut utiliser qu'une solution limpide, pratiquement sans particules. Le méthotrexate injectable peut être dilué davantage avec un solvant approprié sans conservateur tel qu'une solution de glucose (5%) ou une solution de chlorure de sodium (0, 9%). En ce qui concerne la manipulation, les recommandations générales suivantes doivent être prises en considération : le produit ne doit être utilisé et administré que par du personnel formé ; le mélange de la solution doit se faire dans des endroits consacrés, conçus pour protéger le personnel et l'environnement (par ex. , des cabines de sécurité) ; il faut porter des vêtements de protection (notamment des gants, des lunettes de protection et un masque si nécessaire). Les femmes enceintes du personnel de santé ne doivent pas manipuler l ni administrer METHOTERXATE ACCORD 25 mg/ml, solution injectable. Le méthotrexate ne doit pas entrer en contact avec la peau ou les muqueuses. En cas de contamination, la zone affectée doit être immédiatement lavée avec de grandes quantités d'eau pendant au moins dix minutes. Réservé à un usage unique. Toute solution non utilisée doit être jetée. Les déchets doivent être éliminés soigneusement dans des récipients séparés adéquats sur lesquels le contenu doit être clairement étiqueté (les liquides organiques et les excréta du patient pouvant aussi contenir des quantités appréciables d'agents antinéoplasiques, ces éléments ainsi que le matériel tel que le linge de lit doivent également être traités comme déchets potentiellement dangereux). Tout produit non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément aux exigences locales par incinération. Des procédures adéquates doivent être en place en cas de contamination accidentelle due à un renversement ; toute exposition du personnel à des agents antinéoplasiques doit être consignée et surveillée. 45 RUE DU FAUBOURG DE ROUBAIX 59000 LILLE 34009 274 860 7 4 : 2 ml en flacon (verre), bote de 1. 34009 274 861 3 5 : 20 ml en flacon (verre), bote de 1. 34009 274 863 6 4 : 40 ml en flacon (verre), bote de 1. 34009 585 245 2 3 : 20 ml en flacon (verre), bote de 10. 34009 585 246 9 1 : 40 ml en flacon (verre), bote de 10. Sans objet. Liste I. | BDPM | Medicinal |
Formes cliniques Les surdités ont des manifestations très variables chez l'enfant selon leur caractère uni- ou bilatéral, l'âge de leur survenue et leur degré La conduite à tenir dépend donc du type de surdité Surdité uni- ou bilatérale Les surdités strictement unilatérales ont peu de retentissement sur l'acquisition du langage, mais elles gênent la perception dans le bruit et donc peuvent provoquer des difficultés scolaires Si l'audition est bonne sur l'autre oreille, la perte auditive ne se manifeste pas, et est découverte lors d'un examen systématique (souvent en médecine scolaire) Les signes d'appel cités dans le sont en général absents À l'opposé, les répercussions des surdités bilatérales sont beaucoup plus sérieuses Les paragraphes qui suivent concernent donc les conséquences des surdités bilatérales Âge de survenue La surdité a d'autant plus de répercussions qu'elle survient tôt Les surdités les plus graves sont les surdités survenant avant l'âge de 2 ans, car les acquisitions précoces indispensables au développement ultérieur du langage ne se font pas correctement, et ne pourront plus se faire si la surdité n'est pas rapidement corrigée En effet, les 2 premières années de vie sont une période critique pour l'acquisition du langage parlé, grâce à des capacités d'apprentissage et à une plasticité cérébrale très importantes Les aires sensorielles du cortex cérébral ne sont pas individualisées à la naissance, et ne se développent que par les stimulations des divers organes sensoriels Si le nouveau-né est sourd, les aires auditives, en particulier les aires de discrimination et de compréhension du langage, ne se développent pas Sans compréhension, l'expression orale ne se fera pas Ces données ont été largement démontrées par l'imagerie fonctionnelle chez des sourds congénitaux selon l'âge de la réhabilitation Ces répercussions sur le langage sont d'autant plus graves que la surdité est importante : l'enfant sourd profond de naissance n'acquiert spontanément aucun élément du langage oral, on dit qu'il est muet (à tort, puisque sa voix peut être entendue) Si la surdité survient après 2 ans, le cerveau de l'enfant a déjà mis en place les mécanismes de base du langage Le développement du langage va stagner au stade que l'enfant avait atteint avant la surdité, et une prise en charge permettra plus aisément la poursuite de son développement Degré de surdité La sévérité de la surdité influence considérablement les répercussions sur le langage et donc l'âge de suspicion Le degré de surdité est établi en fonction des seuils d'audition mesurés par l'audiométrie tonale, selon les critères établis par le Bureau International d'Audiophonologie : on calcule la moyenne des seuils sur les fréquences 500, 1000, 2000 et 4000 Hz, sur la meilleure oreille Diagnostic Le diagnostic d'une surdité de l'enfant est toujours une urgence, car le développement ultérieur du langage est en jeu Le délai entre les premiers doutes de la part de l'entourage et la réhabilitation est encore dramatiquement long et préjudiciable pour l'enfant L'attitude de l'ORL lors de la consultation est un pivot pour l'avenir de l'enfant ; il se doit de mettre en œuvre les moyens adaptés pour le diagnostic Circonstances de diagnostic La découverte d'une surdité chez un enfant se fait dans deux sortes de circonstances : soit l'enfant est amené parce qu'il existe un doute sur son audition de la part de l'entourage ou d'un médecin ; soit la consultation a un autre motif, et le médecin ORL a le devoir de penser à l'audition devant des troubles du langage, du comportement ou des facteurs de risque qu'il repère Suspicion de la part des parents ou d'un médecin L'absence de réaction aux bruits, à la parole, aux ordres simples, observée par les parents, est le motif de consultation dans 40 % de nos cas personnels Ces constatations des parents sont souvent négligées par le milieu médical Pourtant, l'observation quotidienne de l'enfant est fiable, et il n'est pas acceptable de rassurer des parents sans avoir effectué des examens probants, alors qu'une surdité peut se déclarer à tout âge et entraner rapidement des difficultés longues à compenser Toutefois, un enfant qui sursaute lorsqu'une porte claque, ou lorsque l'on tape sur une table, peut être sourd : il perçoit la vibration ou le courant d'air, ou voit le mouvement (les sourds ont une meilleure détection des petits mouvements dans le champ visuel périphérique que les entendants) Par ailleurs, les pédiatres, en particulier dans les services de protection maternelle et infantile, pratiquent des examens auditifs de dépistage avec des jouets sonores Certains enfants sont donc adressés devant une absence de réponse à ce test Il est important que le médecin ORL sache les pratiquer aussi, et qu'au moindre doute, il oriente l'enfant vers un service spécialisé Facteurs favorisant la surdité Les antécédents qui augmentent le risque de surdité sont énumérés dans le Toutefois, ils sont absents dans 50 % des surdités de perception Il ne faut donc pas arrêter les investigations simplement devant l'absence de facteur étiologique Les pathologies le plus fréquemment à l'origine de surdité sont les infections rhinopharyngées récidivantes ou tranantes, responsables d'otites chroniques et de surdités de transmission Ces otites sont également plus fréquentes en cas de fente palatine et de trisomie 21 Le risque de survenue d'une surdité est plus élevé s'il existe des antécédents familiaux de surdité précoce, ou une consanguinité entre les parents qui favorise la révélation d'une surdité génétique récessive Les antécédents de fœtopathie ou de pathologie périnatale (rubéole, toxoplasmose, cytomégalovirus, grande prématurité, hypotrophie, anoxie néonatale, ictère nucléaire) sont des facteurs de risque de surdité de perception L'existence d'une malformation de l'oreille externe, mais aussi de la face, doit conduire à la vérification de l'audition Enfin, une surdité de perception peut survenir dans les suites d'un traumatisme crânien important, d'une méningite bactérienne, d'un traitement par aminoside ou d'une chimiothérapie Signes indirects de surdité Une audition normale est nécessaire pour l'acquisition du langage, l'épanouissement psychologique et la réussite scolaire de chaque enfant Il faut donc tester l'audition en cas de difficultés dans ces trois domaines Retard de langage Il se manifeste même avant 1 an, avant l'apparition des premiers mots Un décalage par rapport aux acquisitions normales doit orienter vers une surdité : l'appauvrissement du babil entre 6 et 9 mois, sans apparition de syllabes variées ; l'absence de réponse à des ordres simples ou au prénom à 12 mois ; l'absence de mots (papa, maman) à 18 mois ; l'absence de mots-phrases ( à boire , caca pot , papa parti ) à 2 ans ; la persistance de déformation de certains mots au-delà de 4 ans Troubles du comportement Les troubles auditifs peuvent entraner deux types de comportements : soit l'enfant est agité, n'obéit pas aux ordres, et est décrit comme bagarreur car il utilise des gestes comme communication ; soit au contraire l'enfant est excessivement calme, solitaire, n'allant pas vers les autres enfants Difficultés scolaires Dès la maternelle, une absence de réaction aux consignes ou des difficultés d'expression orale permettent de suspecter une surdité, de même qu'à l'école primaire, des difficultés en orthographe et en lecture On doit alors penser aux surdités évolutives qui se révèlent à n'importe quel âge Signes fonctionnels à rechercher par l'interrogatoire Aucun élément de l'interrogatoire n'est rassurant : un examen auditif antérieur normal ne préjuge en aucun cas de l'avenir, puisqu'il existe des surdités évolutives ; le fait qu'un parent, un frère ou une sœur, ait parlé tard , n'élimine pas une surdité chez l'enfant qui vous est amené ; le langage peut être correct si l'enfant est vif, intelligent, et compense le déficit auditif par une intense attention visuelle aux mouvements des lèvres Enfin, comme expliqué plus haut, les facteurs de risque sont absents dans 50 % des surdités de perception, et les réactions de l'enfant à certains bruits sont faussement rassurantes Par conséquent, dès qu'un problème auditif est suspecté, il faut réaliser un examen auditif, sans délai, puisque la précocité du diagnostic de surdité est un facteur pronostique déterminant Le médecin n'a pas le droit de rassurer sans avoir effectué les examens nécessaires, d'autant qu'il peut commencer par un examen non invasif, aux jouets sonores Examen clinique Il faut rappeler que ni l'otoscopie ni la tympanométrie, bien qu'utiles dans un premier temps, ne sont des tests auditifs En effet, une surdité peut exister en l'absence de toute otite séromuqueuse, et une otite séromuqueuse peut masquer une surdité de perception De surcrot, il est préférable de pratiquer l'examen aux jouets sonores avant l'otoscopie, afin que le nourrisson soit calme L'observation des réactions de l'enfant à la voix ou aux jouets sonores apporte des indications précieuses, à condition que l'examinateur soit expérimenté et dispose de conditions de test correctes : du temps, de la patience, et l'aide d'une tierce personne elle aussi spécialement formée et attentive Il faut tenir compte des sources d'erreurs : intensité élevée de certains sons (claquement dans les mains, voix chuchotée proche), perception somesthésique de la vibration (sol ou table), perception visuelle (mouvements du testeur, mouvements des lèvres), âge difficile à tester (de 2 à 9 mois), enfant vif qui compense sa surdité par le regard, enfant instable Ces tests acoumétriques permettent une orientation, et au moindre doute, au lieu de rassurer à mauvais escient, il faut renouveler l'examen ou adresser l'enfant sans tarder à un confrère spécialisé en audiologie infantile Audiométrie L'audiométrie tonale est le seul examen qui explore tout le champ fréquentiel, des graves aux aigus, et toute la gamme des intensités, ce que ne font ni les otoémissions ni les potentiels évoqués La technique d'audiométrie sera adaptée au développement et aux capacités d'attention de l'enfant Lors de l'audiométrie, on observe également le comportement, le développement, et la communication de l'enfant et des parents, pour une évaluation globale de la situation Audiométrie tonale conditionnée Pour l'enfant ayant un niveau de développement inférieur à 5 ans, l'audiométrie requiert un conditionnement pour être parfaitement fiable Ce conditionnement, mis au point chez l'animal par Pavlov, ne nécessite pas de parler : on produit plusieurs fois un son fort associé à une stimulation visuelle ludique ; puis on ne présente plus que le son ; alors l'enfant va chercher à obtenir la récompense visuelle Le son est produit par un audiomètre classique, permettant d'obtenir des sons purs calibrés en intensité et en fréquence Pour familiariser l'enfant avec le test, on commence en champ libre, le son étant émis par un haut-parleur Dans un deuxième temps, on utilise le vibrateur, posé sur le crâne, pour tester la conduction osseuse Dans un troisième temps, éventuellement lors d'une consultation ultérieure, on propose le casque pour tester la conduction aérienne oreilles séparées La stimulation ludique et le conditionnement peuvent être de plusieurs sortes Chez le petit enfant (à partir de 12-18 mois) , le réflexe d'orientation conditionnée : l'enfant est assis sur les genoux d'un parent, face à une tierce personne qui lui montre des jouets simples et colorés Au cours d'une première phase, le testeur conditionne l'enfant, lors d'un son fort, à tourner la tête vers une image qui apparat sur un écran (télévision ou ordinateur) placé dans une autre direction À l'arrêt de la stimulation sonore, l'écran s'éteint, et l'enfant se retourne vers le jouet On réitère la stimulation double, sonore et visuelle, trois ou quatre fois, jusqu'à ce que l'enfant tourne la tête vers l'écran, dès le début du son, avant même l'apparition de l'image Il est alors conditionné La mesure des seuils auditifs peut alors débuter L'examinateur présente le son à intensité décroissante, et l'enfant va se retourner vers l'écran à chaque fois qu'il entend le son, jusqu'à l'intensité minimale située 10 à 20 dB au-dessus du seuil de perception Afin de ne pas dépasser la durée d'attention du jeune enfant, parfois très brève, on teste en priorité trois fréquences lors du premier examen : 250, 1 000 et 4 000 Hz Ce même type de conditionnement peut être obtenu avec un train qui avance sur un circuit électrique ( train-show ), un jouet lumineux dont une partie s'éclaire (clown avec nez lumineux par exemple), ou deux écrans situés chacun près d'un haut-parleur pour observer l'orientation vers la source sonore Si on dispose de temps, de patience, et que l'on arrive à apprivoiser l'enfant, le réflexe d'orientation conditionné ou le réflexe d'orientation-investigation, peut être obtenu avec des sons purs, en champ libre, au vibrateur, ou même au casque, chez le nourrisson avant 1 an, comme l'a montré l'équipe de Bordeaux L'enfant ayant un développement supérieur à 24 à 30 mois peut participer plus activement : lorsque le son apparat, l'examinateur incite l'enfant à appuyer sur un bouton qui fait apparatre ou modifie l'image sur l'écran ; une fois conditionné, l'enfant appuie seul à chaque son qu'il entend, le testeur diminue alors l'intensité du son jusqu'au seuil, puis teste d'autres fréquences On peut remplacer le bouton qui anime l'image sur l'écran, par un jeu répétitif simple : empilage d'anneaux colorés autour d'une tige, remplissage d'un bocal avec des boules de cotillon ou de petits jouets, ou déplacement des boules d'un boulier Audiométrie tonale non conditionnée La technique utilisée chez l'adulte (le patient lève le doigt lorsqu'il entend) n'est fiable qu'à partir d'un âge mental de 5 ans Chez les enfants plus jeunes, l'audiométrie non conditionnée risque d'ignorer une surdité si on insiste trop pour faire dire à l'enfant qu'il entend, ou au contraire de suspecter à tort une surdité chez un enfant peu coopérant qui ne réagit qu'à forte intensité Audiométrie vocale L'audiométrie vocale est indispensable pour vérifier les seuils obtenus avec des sons purs, et pour estimer la gêne de l'enfant dans la vie quotidienne Chez l'enfant ayant un développement inférieur à 6 ans, on utilise des listes de mots adaptées, en demandant à l'enfant de désigner, sur des planches d'images, le mot entendu, et non de le répéter Les listes de mots peuvent être dites à voix nue, à côté ou derrière l'enfant pour éliminer la lecture labiale, ou à travers microphone, double cabine et casque pour un calibrage exact Rappelons ici que l'intensité de la voix chuchotée est d'environ 55 dB à l'oreille, 20 dB à 1, 20 mètre, et la voix parlée d'environ 60 dB à 1 mètre La mesure de l'intensité de la voix nue avec un sonomètre est utile pour avoir des repères précis Chez les enfants de plus de 6 ans ayant un bon langage, les listes pour adultes, avec répétition des mots entendus, peuvent être utilisées L'audiométrie vocale doit être systématique chez les grands enfants ou préadolescents, lorsque la perte auditive est de découverte récente, la courbe tonale plutôt plate, surtout si les seuils auditifs sont variables d'un examen à l'autre En effet, à cet âge surviennent fréquemment des surdités psychogènes , manifestations de difficultés psychologiques (conflit familial, souhait d'attirer l'attention, ou de s'identifier à une personne malentendante de l'entourage), qui ne relèvent pas d'un appareillage auditif Résultats La réalisation de l'audiométrie tonale, si possible sur les six fréquences d'octave entre 250 et 8000 Hz, en conduction aérienne et osseuse, permet de déterminer le degré de surdité et de différencier surdités de transmission et de perception La réalisation systématique d'un audiogramme après le traitement chirurgical de l'otite séreuse est ainsi prudente pour éliminer une surdité de perception sous-jacente En audiométrie vocale, l'intensité permettant de désigner correctement 50 % des mots correspond normalement au seuil moyen sur les fréquences 1 000 et 2 000 Hz à l'audiométrie tonale Annonce du diagnostic De la manière dont le diagnostic est reçu par les parents dépend leur participation ultérieure à la réhabilitation, pierre angulaire du développement de leur enfant Il faut donc s'y préparer avec soin, en s'inspirant de l'attitude recommandée dans d'autres pathologies graves Une manière de procéder progressive est souhaitable, et peut reposer sur les différentes étapes de la consultation : souligner, lors de l'entretien avec les parents, de l'examen par les jouets sonores, et de l'audiométrie en champ libre, les réactions attendues et le niveau sonore minimum auquel l'enfant réagit Mieux vaut ne pas employer le terme de surdité tant que le diagnostic n'est pas confirmé Enfin, il est important que le médecin donne une information claire aux parents sur les différents types de surdités, les modes de réhabilitation, et même les associations de parents Il faut expliquer aux parents qu'ils doivent continuer à parler à leur enfant, et que leur enfant leur apportera de toute façon beaucoup de joies Il doit aussi évoquer les perspectives d'avenir, la possibilité d'accès au langage oral et à une scolarité ordinaire, en restant toutefois prudent dans le pronostic Examens complémentaires Examens auditifs objectifs Les otoémissions acoustiques ne permettent pas de déterminer le seuil auditif, puisqu'elles ne donnent qu'une réponse binaire : otoémissions présentes si les seuils auditifs sont inférieurs à 40 dB, otoémissions absentes sinon Elles sont en revanche un bon test de dépistage, et peuvent confirmer une audition subnormale Les potentiels évoqués auditifs (PEA), quant à eux, mesurent le seuil auditif sur les fréquences 2 000 à 4 000 Hz Ils sont donc utiles après l'audiométrie, dans plusieurs cas : à titre médico-légal pour confirmer une surdité avant tout appareillage auditif ; pour déterminer si l'audition est symétrique lorsque seule la perception en champ libre a pu être testée ; chez les enfants pour qui l'audiométrie conditionnée n'est pas fiable du fait d'un retard de développement ou de troubles du comportement ; chez les enfants présentant un retard de langage important, avec des seuils normaux en audiométrie tonale, et chez qui la pratique de l'audiométrie vocale est difficile ; ces enfants peuvent en effet présenter une neuropathie auditive gênant considérablement leur perception de la parole, qui se manifeste par une détérioration importante des PEA ; chez les grands enfants et préadolescents, lorsque la perte auditive est de découverte récente, la courbe tonale plutôt plate, et l'audiométrie vocale moins perturbée que la tonale Toutefois, ces deux types d'examens auditifs souffrent de limites techniques et pratiques Bilan des répercussions Quel que soit le degré de la surdité, même si elle est unilatérale, et l'âge de l'enfant, un bilan orthophonique est impératif pour évaluer les répercussions sur la parole, le langage oral et le langage écrit, et déterminer si une rééducation doit être entreprise En cas de surdité légère ou unilatérale, le bilan orthophonique permet de déceler des troubles perceptifs discrets, non détectables par le médecin ou les parents, qui peuvent entraner des difficultés scolaires s'ils ne sont pas pris en compte Le bilan orthophonique est également utile en cas de surdité de transmission, dès le diagnostic, pour évaluer les troubles de parole et de langage Si l'enfant a moins de 3 ans, ou une surdité sévère ou profonde, mieux vaut l'orienter, non vers une orthophoniste libérale, mais vers un centre d'éducation précoce, pour un bilan multidisciplinaire Le contact avec ces structures doit être pris dès l'annonce du diagnostic, par téléphone, pour assurer rapidement un soutien aux parents Recherche de troubles associés et bilan étiologique Le développement global, le comportement et la communication doivent être évalués lors du bilan orthophonique, éventuellement complété par un examen psychologique ou pédopsychiatrique Ces facteurs, qui influencent l'acquisition du langage, seront pris en compte pour l'élaboration du projet éducatif adapté à chaque enfant Les autres examens seront proposés après mise en place de la réhabilitation fonctionnelle, qui est prioritaire La réalisation d'un examen ophtalmologique avec fond d'œil doit être systématique en cas de surdité congénitale, surtout sévère ou profonde, afin de décider rapidement d'une implantation cochléaire s'il existe un trouble visuel dégénératif associé L'imagerie des rochers est indiquée lors de malformation de l'oreille externe, ou de surdité de transmission persistant malgré la pose d'aérateurs transtympaniques, à la recherche d'une malformation ossiculaire et cochléaire, et dans les surdités de perception, pour orienter vers certaines étiologies génétiques, et décider d'une implantation cochléaire en cas de surdité profonde Il est plus facile de la réaliser chez le nourrisson, sous sommeil naturel, mais elle peut être différée si aucune intervention n'est envisagée à court terme Le scanner est en général suffisant, hormis dans les surdités survenant après méningite bactérienne, o l'imagerie par résonance magnétique (IRM) est utile pour détecter une labyrinthite ossifiante, et avant implantation cochléaire, pour diagnostiquer l'exceptionnelle agénésie du nerf cochléaire L'IRM doit comporter des séquences qui permettent d'évaluer le labyrinthe membraneux, le conduit auditif interne et son contenu En cas de malformation de l'oreille externe associée à un kyste ou une fistule branchiale, il est prudent de réaliser une échographie rénale à la recherche d'une malformation liée au syndrome branchio-oto-rénal Des sérologies virales (rubéole, toxoplasmose, cytomégalovirus), l'examen urinaire à la bandelette et un électrocardiogramme (à la recherche d'un intervalle Q-T long, associé à la surdité dans le cadre d'un syndrome de Jervell-Lange-Nielsen), contribuent à la recherche étiologique Une consultation génétique est nécessaire pour déterminer si la surdité est d'origine génétique, en s'appuyant sur l'analyse des gènes le plus fréquemment responsables (connexines 26 et 30), qui ne peut être prescrite que par un médecin habilité Traitement et réhabilitation Appareillage auditif Surdités de perception bilatérales L'appareillage auditif est indiqué dans toutes les surdités bilatérales, quel que soit le degré de surdité, et il doit être rapidement mis en place après confirmation du diagnostic de surdité par les potentiels évoqués Pour envoyer un enfant chez l'audioprothésiste, il est également impératif d'avoir évalué, au moins aux jouets sonores, la perception sur les graves, pour connatre la forme de la perte auditive (plate ou descendante) et l'amplification à apporter sur les différentes fréquences L'appareillage peut être fait dès les premiers mois de vie Chez le petit nourrisson, les appareils seront portés lors des périodes d'éveil (changes, repas), et retirés lors du sommeil (pour éviter le Larsen lié au déplacement des embouts) L'appareillage à cet âge est toutefois limité par la possibilité de l'évaluation auditive, en se rappelant que le nouveau-né normo-entendant ne réagit pas en dessous de 70 dB Enfin, une maturation de l'audition et des potentiels évoqués peut être observée au cours de la première année, en particulier chez le prématuré : la récupération progressive de la perte auditive peut alors conduire à réduire l'amplification prothétique mise en place précocement Même s'il ne semble pas exister de restes auditifs (surdité profonde du 3 e degré ou cophose bilatérale), l'appareillage auditif doit être tenté avant d'envisager une implantation cochléaire En effet, dans les surdités très importantes, l'attention et la discrimination auditives de l'enfant ne sont pas développées avant l'appareillage, mais l'éducation auditive, grâce à la stimulation acoustique par les prothèses, peut permettre l'apparition de réactions de l'enfant oreilles nues Les appareils auditifs sont généralement bien acceptés par les enfants, qui sentent rapidement le bénéfice qu'ils apportent, et qui s'y adaptent bien plus rapidement qu'un adulte (grâce à leur remarquable plasticité cérébrale) Plusieurs raisons peuvent expliquer qu'un enfant retire systématiquement ses prothèses : amplification insuffisante ou excessive, otite séreuse ou externe intercurrente, troubles psychoéducatifs (en particulier, enfant qui n'accepte aucune contrainte et auquel les parents cèdent), parents non convaincus du diagnostic Un tel rejet doit avant tout conduire à vérifier les seuils subjectifs et objectifs Chez l'enfant, les appareils auditifs sont systématiquement des contours d'oreille, du fait de la taille du conduit, avec des embouts souples qui seront renouvelés aussi souvent que la croissance du conduit auditif externe l'impose (tous les 2 mois chez le tout-petit) Les intra-auriculaires sont réservés à l'adolescent, en cas de surdité légère Surdités unilatérales L'appareillage des surdités unilatérales est l'objet de controverses Deux objectifs sont visés : d'une part, la stéréophonie et l'amélioration de la perception dans le bruit, d'autre part la stimulation des voies centrales de l'oreille malentendante, pour éviter la dégradation de l'intelligibilité La décision sera fonction du développement de la parole et du langage (bilan orthophonique), de la scolarité (l'appareillage se justifie surtout à partir de la grande section de maternelle, et à l'école primaire), et de la gêne éprouvée par l'enfant ou remarquée par l'entourage (enfant qui fait répéter dans le bruit, enfant distrait en classe) La motivation a priori de l'enfant n'est pas un critère de décision, car, présenté de façon positive, l'appareil auditif est souvent bien accepté L'appareillage est inutile en cas de cophose unilatérale (seuils > 120 dB sur toutes les fréquences), et il est peu probable qu'il rétablisse la stéréophonie en cas de surdité profonde Surdités de transmission L'appareillage auditif est indiqué dans les surdités de transmission persistant malgré la pose d'aérateurs, en attente d'une chirurgie fonctionnelle à un âge plus tardif (aplasies mineures, problème ossiculaire) Lorsqu'il existe un conduit auditif externe, l'appareillage en contours d'oreille, par voie aérienne, est toujours préférable, car sa tolérance est bien meilleure L'appareillage en conduction osseuse, avec un vibrateur maintenu par un bandeau ou un serre-tête en métal, est impératif dès le diagnostic en cas d'atrésie bilatérale des conduits auditifs externes, bien qu'il se heurte à des problèmes pratiques : tendance à glisser lors des mouvements de tête, et à provoquer une lésion cutanée, voire une empreinte osseuse s'il est placé toujours au même endroit Le vibrateur constitue une solution d'attente indispensable, avant l'âge o une prothèse à ancrage osseux et/ou une chirurgie reconstructrice seront envisagées En cas d'atrésie unilatérale, l'appareillage est inutile car il stimulerait plus fort l'oreille normale que l'oreille atteinte, entranant un inconfort auditif Orthophonie L'appareillage sans orthophonie est un non-sens En effet, les appareils ne suffisent pas pour que l'enfant rattrape le retard pris dans l'acquisition du langage, et dans l'analyse auditive nécessaire pour une parole précise et un apprentissage facile du langage écrit De la même manière, l'orthophonie est utile, même en cas de surdité de transmission transitoire, après le traitement de l'otite séreuse L'orthophoniste peut également procurer un soutien moral et des conseils aux parents déstabilisés par l'annonce du diagnostic Guidance parentale, projet éducatif Si l'enfant a moins de 3 ans ou si la surdité est sévère ou profonde, la rééducation est en général réalisée dans un centre d'éducation précoce Un projet éducatif adapté à chaque enfant est élaboré après discussion entre les parents et l'équipe pluridisciplinaire (médecin audiologiste, orthophoniste, psychomotricien, psychologue) Les différents modes de communication sont expliqués aux parents Le travail en groupe de la communication, une rééducation psychomotrice, un soutien psychologique et éducatif pour les parents, précèdent ou sont associés à l'orthophonie La prise en charge comporte plusieurs aspects : donner aux parents les moyens de communiquer au quotidien avec leur enfant (par une guidance ou accompagnement parental), aider l'enfant à différencier et reconnatre les sons ( éducation auditive ), puis travailler l'articulation, la parole et le langage Suivi évolutif Il est indispensable de revoir l'enfant plusieurs fois dans les premiers mois suivant le diagnostic, pour guider le réglage des appareils, répéter et affiner l'évaluation audiométrique, et suivre le développement de l'enfant Les progrès de parole et de langage sont évalués par des bilans orthophoniques réguliers Une surveillance audiométrique au moins annuelle permet de juger l'évolutivité de la perte auditive Le médecin conseille également les parents dans le choix de la scolarité, et informe le médecin scolaire des adaptations nécessaires (en particulier microphone hautes fréquences, qui transmet les paroles de l'enseignant directement aux prothèses auditives de l'élève) Une évaluation neuropsychologique est conseillée en cas d'évolution insuffisante du langage oral ou de difficultés d'apprentissage scolaire En cas de surdité profonde, si les progrès de la communication orale et le gain prothétique sont limités, l'enfant doit être orienté vers un centre d'implantation cochléaire dans l'année qui suit le diagnostic, car les résultats sont d'autant meilleurs que l'implantation est précoce Dépistage et prévention Prévention La vaccination contre la rubéole, les oreillons, le pneumocoque et l' Haemophilus , la surveillance de l'immunité contre la toxoplasmose des femmes enceintes, les progrès de la réanimation néonatale, contribuent à réduire la fréquence des surdités liées à ces causes La prévention de l'aggravation de la surdité repose surtout sur l'appareillage auditif précoce, qui limite la dégénérescence nerveuse et la détérioration de l'intelligibilité de la parole Les facteurs pouvant aggraver la perte auditive (barotraumatismes, traumatismes sonores, traumatismes crâniens, efforts violents) doivent être évités, surtout en cas de dilatation de l'aqueduc du vestibule Les seuls traitements dont l'ototoxicité est irréversible (aminosides, sels de platine, quinine) ne sont utilisés que lorsque le pronostic vital est en jeu ; il n'est donc pas utile d'en remettre une liste aux parents Enfin, il faut conseiller de consulter en urgence si une perte auditive brusque se produit, afin de mettre en route rapidement un traitement corticoïde et vasodilatateur Dépistage Comme la précocité du diagnostic et de l'appareillage influence considérablement le développement ultérieur de l'enfant, il est vivement souhaitable qu'un dépistage auditif soit réalisé systématiquement, en maternité, par des moyens objectifs (otoémissions ou potentiels évoqués automatisés) Ce dépistage devrait se généraliser dans notre pays dans les prochaines années, comme il l'est dans de nombreux pays occidentaux Enfin, quand une surdité est détectée chez un enfant, il faut tester l'audition de ses frères et sœurs. | ISTEX | Scientific |
(< 1/ 10. 000) compris cas isolés | EMEA_V3 | Medicinal |
Physiopathologie de la néphropathie associée à l'infection par le virus VIH | WMT16 | Scientific |
Insérez l'aiguille dans le pli de la peau selon un angle d'environ 45. | EMEA_V3 | Medicinal |
Le métamère fugace serait le quatrième métamère de la tête des arachnides.
Découverte
La parenté phylétique entre arachnides et insectes, bien avant d'être affinée par les comparaisons des génomes des deux groupes, et après avoir été tenue pour assez lointaine, a été reconnue comme très étroite, quand le professeur Chaudonneret, de la faculté des sciences de l'Université de Dijon, montra dans les années 1950[réf. nécessaire] l'existence chez les araignées du 4e métamère céphalique ou métamère tétrocéphalique. Celui-ci, équivalent du 4e métamère de la tête des insectes, n'est observable que pendant un temps très bref (1/2 heure) du développement embryonnaire des araignées et n'avait jamais été observé auparavant. Cependant, ce concept reste débattu, notamment entre 1988 et 2007, .
Ce métamère fut qualifié de fugace par le chercheur. Rappelons que la tête des insectes, tout comme le prosome ou céphalothorax des araignées sont chez l'adulte des tagmes, c'est-à-dire des régions résultant de la fusion embryonnaire de plusieurs métamères.
Ces critères morphologiques, complétant la liste des caractères communs aux deux sous-groupes, sont venus renforcer l'idée d'un lien phylétique étroit indiscutable entre arachnides et insectes.
Notes et références
Portail de la zoologie Portail de l'anatomie | WIKIPEDIA | Wiki |
A propos du risque leucémogène lors de l'utilisation au long cours du G-CSF dans les neutropénies constitutionnelles | WMT16 | Scientific |
Clinique. Virage maniaque sous traitement antidépresseur chez une patiente bipolaire de type III | WMT16 | Scientific |
Les femmes traitées par l' un de ces médicaments doivent utiliser une contraception mécanique de façon temporaire en plus d' EVRA ou choisir une autre méthode de contraception. | EMEA_V3 | Medicinal |
Maintenir le tube unidose dans l'emballage extérieur à l'abri de la lumière. | EMEA_V3 | Medicinal |
Biopsies transthoraciques sous contrôle tomodensitométrique après fibroscopie négative ; à propos de 134 patients | WMT16 | Scientific |
Effets du lansoprazole sur d'autres médicaments | EMEA_V3 | Medicinal |
Influence du rythme de l'activité circadienne sur les différentes phases du premier cycle cellulaire suivant une hépatectomie partielle | WMT16 | Scientific |
Un flacon de poudre contient 10 millions d' UI d' interféron alfa-2b produit par une technique d' ADN | EMEA_V3 | Medicinal |
Des diminutions du taux d'hémoglobine et de l'hématocrite ont été associées aux AREs, y compris avec Volibris (voir rubrique 4. 8). | EMEA_V3 | Medicinal |
L' administration de Ceplene ou d' IL-2 par perfusion rapide ou dans des espaces vasculaires, à des doses plus élevées que celles autorisées, peut exagérer les réactions indésirables associées à Ceplene. | EMEA_V3 | Medicinal |
Le mal de meleda. A propos de 16 cas | WMT16 | Scientific |
Etude clinique, électroencéphalographie et anatomique d'un état de mal " ; grand mal" ; | WMT16 | Scientific |
L'utilisation d'un cathéter rigide ainsi que les injections intramusculaires et les manipulations non essentielles du patient sont à éviter durant le traitement par retéplase. | EMEA_V3 | Medicinal |
L'endobrachyoesophage, Jean-Louis Lortat-Jacob et l'oesophage dit de Barrett. Histoire d'une maladie moderne | WMT16 | Scientific |
Un décollement épiphysaire très rare | WMT16 | Scientific |
Helixate NexGen peut également être administré par perfusion continue (goutte-à-goutte dans une veine) pendant au moins 7 jours chez des patients subissant une importante intervention chirurgicale. | EMEA_V3 | Medicinal |
Conséquences immédiates et lointaines de la neutralisation de l'hormone hypothalamique LH-RH | WMT16 | Scientific |
Les injections intra-oculaires dans le traitement du décollement de rétine | WMT16 | Scientific |
Abord sus-mésocolique droit de l'artère mésentérique supérieure à son origine | WMT16 | Scientific |
La dose recommandée est de 0, 4 mg/ kg de poids corporel administrée en une seule injection intraveineuse, suivie de 0, 15 mg/ kg de poids corporel par heure en perfusion intraveineuse continue pendant 2 à 10 jours, voire davantage si nécessaire. | EMEA_V3 | Medicinal |
Distribution des valeurs des constituants lipidiques du sérum dans une population d'adultes des deux sexes en bonne santé et âgés de 20 à 30 ans. Etudes des corrélations entre ces valeurs | WMT16 | Scientific |
Le mésothéliome fibreux pleural localisé (fibrome pleural sous-mésothélial). Etude anatomo-clinique de 25 cas | WMT16 | Scientific |
Évaluation stéréoradiographique EOS des cals vicieux diaphysaires fémoraux après enclouage centromédullaire : à propos d'une série prospective continue de 48 patients à 9 mois de recul Benot Orfeuvre To cite this version : Benot Orfeuvre. Évaluation stéréoradiographique EOS des cals vicieux diaphysaires fémoraux après enclouage centromédullaire : à propos d'une série prospective continue de 48 patients à 9 mois de recul . Médecine humaine et pathologie. 2018. dumas-01814758 HAL Id : dumas-01814758 Submitted on 13 Jun 2018 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. LIENS LIENS Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 122. 4 Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 335. 2- L 335. 10 AVERTISSEMENT Ce document est le fruit d'un long travail approuvé par le jury de soutenance et mis à disposition de l'ensemble de la communauté universitaire élargie. Il n'a pas été réévalué depuis la date de soutenance. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l'utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt une poursuite pénale. Contact au SID de Grenoble : bump-theses@univ-grenoble-alpes. fr UNIVERSITÉ GRENOBLE ALPES UFR DE MÉDECINE DE GRENOBLE Année 2018 EVALUATION STEREORADIOGRAPHIQUE EOS DES CALS VICIEUX DIAPHYSAIRES FEMORAUX APRES ENCLOUAGE CENTROMEDULLAIRE. A PROPOS D'UNE SERIE PROSPECTIVE CONTINUE DE 48 PATIENTS A 9 MOIS DE RECUL. THÈSE PRÉSENTÉE POUR L'OBTENTION DU TITRE DE DOCTEUR EN MÉDECINE DIPLÔME D'ÉTAT Par Benot ORFEUVRE THÈSE SOUTENUE PUBLIQUEMENT À LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE GRENOBLE Le 8 juin 2018 DEVANT LE JURY COMPOSÉ DE Président du jury : M. le Professeur Dominique SARAGAGLIA Membres : M. le Professeur Jérôme TONETTI (directeur de thèse) M. le Professeur Aurélien COURVOISIER M. le Docteur Renaud BARTHELEMY M. le Docteur Mehdi BOUDISSA L'UFR de Médecine de Grenoble n'entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans les thèses ; ces opinions sont considérées comme propres à leurs auteurs. 1 [Données à caractère personnel] Un grand pouvoir implique de grandes responsabilités Spiderman 2 1. Liste des enseignants à L'UFR de médecine année 2017-2018 3 4 5 6 2. Table des matières Table des matières 1. LISTE DES ENSEIGNANTS A L'UFR DE MEDECINE ANNEE 2017-2018 . 3 2. TABLE DES MATIERES . 7 3. REMERCIEMENTS . 8 4. RESUME . 15 5. INTRODUCTION . 16 6. MATERIEL ET METHODE . 17 6. 1. POPULATION . 17 6. 2. TECHNIQUE OPERATOIRE . 18 6. 3. EVALUATION . 18 6. 4. ANALYSE STATISTIQUE . 22 7. RESULTATS . 23 8. DISCUSSION . 30 8. 1. LIMITATIONS . 30 8. 2. TROUBLES DE ROTATION . 30 8. 3. CRITERES SECONDAIRES . 34 8. 4. COMPLICATIONS . 35 9. CONCLUSION . 36 10. BIBLIOGRAPHIE . 37 11. ANNEXES . 40 12. RESUME EN ANGLAIS . 41 13. PERMIS D'IMPRESSION . 42 14. SERMENT D'HIPPOCRATE . 43 7 3. Remerciements A mes matres et membres du jury Mr le Professeur Dominique SARAGAGLIA : Monsieur, je vous remercie de me faire l'honneur de présider ce jury de thèse. Votre rigueur et votre critique sur la chirurgie font de vous un matre dans notre discipline. Je suis fier d'être votre élève et j'essayerai de transmettre à mon tour l'apprentissage que vous m'avez offert dans cette école que vous avez créée. Je vous remercie aussi pour les moments complices que nous avons partagé comme cette fois o vous m'avez fait appeler par Valérie, votre secrétaire, pour venir en urgence dans votre bureau Vous vouliez connatre le nom de mon carrossierou encore le nom de médicament Izalgie , mal orthographié, que vous avez trouvé bien beau, et que vous auriez bien donné en prénom à ma fille. Mr le Pr Jérôme TONETTI : Monsieur, je vous remercie sincèrement pour l'achèvement de ce travail de thèse que nous avons mené ensemble depuis mon 2e semestre. En effet, c'est innocemment en venant prendre conseil auprès de vous pour aller au Canada, qu'en sortant de votre bureau je me suis retrouvé avec ce sujet de thèse. Avoir eu la chance d'organiser mon travail sur 4 ans et d'avoir revu les patients de manière prospective me permet aujourd'hui d'être extrêmement fier du travail accompli. Je vous remercie pour l'enseignement que vous m'avez apporté, et votre volonté de prendre soin des internes. Enfin, j'essayerai de me rappeler cette phrase que vous n'avez de cesse de me dire : Relax, ne le prends pas personnellement Mr le Pr Aurélien COURVOISIER : Merci d'avoir accepté de faire parti de mon jury et de juger ce travail. Merci d'avoir toujours eu cette gentillesse et ces projets pour faire avancer notre formation que j'aurai plaisir à poursuivre en novembre prochain. Promis j'essayerai de ne pas t'appeler pendant ton jogging Mr le Dr Renaud BARTHELEMY : Renaud, tu as toujours été disponible et à l'écoute. C'est grâce à tous ces EOS que tu as interprétés que cette étude a vu le jour. Merci pour ton expertise et tes conseils. Soit en sûr, nous continuerons à travailler ensemble. 8 Mr le Dr Mehdi BOUDISSA : Cher Champion ahah, cher Dedidoudiffa, Dr Boubou, Boud, autant de noms qui montrent les bons moments que nous avons pu passer ensemble. Merci d'être toujours à l'écoute, disponible et j'en passe. En effet, l'orthopédie Grenobloise à besoin de jeunes et en voyant ta rigueur, Grenoble aura de beaux jours devant elle dans la chirurgie du bassin et du rachis. Merci d'être resté toi même Nous pourrons nous commémorer 2 anecdotes : ton déhanché mythique sur les airs de Disney en Pédiatrie et cet hôtel de passe de Nmes o nous avions entendu ces cris de l'espaceMerci. Tu prendras quand tu veux ta revanche au barbecue. A mes séniors A Monsieur le Professeur Philippe MERLOZ, pour votre écoute, vos cas d'école et votre gentillesse bienveillante surtout les samedis matins. A Monsieur le Professeur Jacques GRIFFET, pour vos conseils sur la chirurgie mais pas seulement. C'est avec grand plaisir que je ferai parti de votre équipe en Novembre et je m'en réjouis. Au Docteur Régis PAILHE, merci pour ton implication, ta simplicité et tes conseils pour la chirurgie et la science. Je te dois mon premier article et je t'en remercie. Travailler avec toi sera vraiment un plaisir. Merci aussi pour ce soutien que tu peux m'apporter lors des remplacements. Au Docteur Stéphane PLAWESKI, pour m'avoir laissé ma première arthroscopie. Au Docteur Brice RUBENS-DUVAL, pour ces semestres partagés, tes qualités humaines et ta bonne humeur. Tes conseils et astuces chirurgicales m'aident déjà. J'espère continuer à prendre le café dans ton bureau le matin encore longtemps. Merci. Au Docteur Roch MADER, pour tes conseils et ta confiance. Merci pour cette traumatologie que tu m'as laissé et nos échanges sur le vélo et nos forfaits téléphoniques. Au Docteur Vincent MORIN, pour tes conseils avisés sur la chirurgie. Merci aussi pour toutes ces fameuses théories à la VM qui font de toi la personne que tu es. Au Docteur Olivier SEURAT, pour ce premier semestre à Annecy o tu m'as impressionné. Et pour nos échanges chirurgicaux ou non que nous avons pu avoir. Au Docteur René-Christopher ROUCHY, merci pour ta rigueur, ces conseils avisés permettant de faire de la belle chirurgie. Une référence ! 9 Au Docteur Sébastien RUATTI, au coach. Merci d'avoir été là, pour ta manière d'aborder la chirurgie et le management des équipes. Ta gentillesse et ton savoir faire sont vraiment exceptionnels. Tu resteras un modèle ! Au Docteur Gal KERSCHBAUMER, pour ton savoir faire avec calme et sérénité et ces documentaires sur le saumon irlandais. Ne change rien ! Aux Docteurs Lydie BOYOUD GARNIER et Aurélien ROUDET, même si nous n'avons pas travaillé ensemble, pour avoir échangé tout le long de mon étude et avoir contribué au recrutement des patients. Au Docteur Benoit MARQUES, pour ce semestre de pédiatrie o tu as clairement fait comprendre à tout le monde que les doigts portes n'étaient pas pour toi J. Au Docteur Ahmad EID, pour cet enseignement que vous m'avez apporté et je suis sûr que j'en apprendrai encore beaucoup auprès de vous. Merci pour votre calme et votre disponibilité sans faille. Vous êtes une vraie référence. Nous continuerons encore d'échanger je l'espère. Au Docteur Emeline BOURGEOIS, pour toutes ces petites attentions que tu as pu nous faire (aussi bien en bonbons qu'en ouvrages). Merci pour ta bonne humeur. Je ne sais toujours pas faire la roue il faudra que tu reprennes le temps de me montrer ça au bloc J. Au Docteur Loïc SIGWALT, pour ta gentillesse et nos échanges sur le Canada. Tu as de véritables qualités humaines. Ne change rien. Au Docteur Gabriel LATEUR, pour ta connaissance impressionnante et ta rigueur. Nous nous revoyons vite et j'aurai plaisir à travailler avec toi. Au Docteur Pierre GROBOST, pour ces bons moments passés, cette bonne humeur et ton système digestif, merci ! Aux différentes équipes chirurgicales Service de chirurgie orthopédique d'Annecy, merci à tous pour ce premier semestre dans la vraie vie, les gardes, le matériel orthopédique, les responsabilités mais aussi cette bonne ambiance et ces sorties skis dont la vallée blanche. Service de chirurgie vasculaire de Chambéry, merci pour votre accueil, votre indulgence et cette approche sanguine de la chirurgie. Vous sauvez des vies au moins en début de semaine. Hélène #amputator, j'attends toujours l'apéro que tu m'as vendu. Nathalie merci d'avoir été si disponible et Mr Loury, votre enseignement et votre polyvalence m'ont vraiment étonné et impressionné. Bonne continuation. 10 Service de chirurgie de la main Au Docteur Denis CORCELLA, cher voisin, j'attends encore vos sms et un apéro dans votre jardin. Merci pour cet enseignement de la paluche, qu'on pourrait dire plus microscopique même si la pince Monseigneur fait défaut dans vos boites A lundi. Au Docteur Alexandra FORLI, pour ta disponibilité, ton écoute et ta gentillesse. Promis je t'enverrai des escarres j'ai eu ma dose J. La prochaine plaie de main, je colle ! Au Docteur Michael BOUYER, pour cette râlerie de niveau professionnel, et ta connaissance vraiment impressionnante. FaceApp et ton vélo électrique ont vraiment égayé le semestre. Au Docteur Marion ARIBERT, pour ta sympathie de tous les jours, les points au 9/0 sous micro et ces petites attention pour Faustine ! Au plaisir de te voir waker au lac de Tencin. Services de chirurgie d'ici et là Au Docteur Riad KHOURY, merci pour votre approche traumatologique et ces bons moments au bloc. Ces 2 semaines ont été vraiment riches et je reviendrai avec plaisir sur BSM. Promis je prendrais soin de votre fils s'il suit votre voie. Au Docteurs Julie HENNER, Gilles ESTOUR et Alban PINAROLI, merci pour votre accueil et vos conseils. J'apprécie vraiment de venir vous voir. Aux Docteurs Germain DUMONT et Seta RATSIMBAZAFY, votre disponibilité et vos conseils sont précieux dans ces moments de remplacement o tout peut arriver. Merci pour ces échanges et votre gentillesse. Et les infirmières et équipes médicales et sans vous, nous n'en serions pas là ! Equipes de Sud, au bloc et dans les services, vous êtes solidaires, accueillantes et on se sent comme à la maison ! C'est pourquoi, attention je reviendrai. Merci à toutes et tous. Mention particulière au bloc pour Marion et Amélie : vous repasserez dans le bac ! Equipes de Nord, au bloc, ca roule, c'est le Bronx mais ca se passe et la bonne humeur est toujours de la partie. Continuez comme cela. Dans les services, vous vous adaptez, vous attendez la contre visite qui vient toujours, plus ou moins tard, avec plus ou moins de nonchalance. Vous faites un excellent travail. Equipes de Pédque dire sinon que le gouter est toujours prêt, la salle de pause accueillante et plein de rires je n'aurai pas pu trouver de meilleure transition que de passer chez vous en cette fin d'internat. Attention, je n'ai pas l'intention de changerplanquez le chocolat ! Aux secrétaires, notamment Annie, Valérie et Béatrice. Vous faites un travail formidable et votre disponibilité est vraiment remarquable. Merci à vous toutes. A mes co-internes orthopédistes A Benoit VIBERT, l'interniste caché sous l'orthopédiste. Ce fut un plaisir de travailler avec toi, avec ton humour bien placé et ces visites animées de ponctions lombaires, de test au synacthène et de syndrome malin aux neuroleptiques. Merci pour ces 5 années. Tu seras un excellent chirurgien. 11 A Clémentine CORBET, Mandarine Sorbet, la fille (si si) de notre promo. Bien déterminée, merci pour ton implication auprès des jeunes. Une mention particulière à la serrure de ton appart A Nicolas BREMOND, pour les Bremondades du quotidien et ta bonne humeur ! A Gabriel RAYBAUD, pour ces 6 mois o je t'ai soulé avec la RCZ que je voulais, que finalement tu as acheté et pour cette bonne ambiance que tu rapportes. A bientôt. A Thibaut FORTANE, le Grimpeur ! Nous avons été au sommet, au 7e et nous avons passé un très bon semestre. Poursuis la voie. A Guillaume CAVALIE, elle est pas mal la miss ou encore garde la pêche A Benoit GAULIN, La Gaule, tu as d'excellentes qualités humaines que je me ferai plaisir d'exploiter mais alors pour la danse laisse ça aux autres. Antonin BENTEJAC ou Benjamin Antejac, continue tel quel. Nous aurons plaisir à parler de bricolage et aménagement maison. Jean Charles, Camille, Clément, Florent, Lilia, Maxime, Thibaut, Fanny, Guillaume, Laura, Valentin, Nous nous sommes tous croisés. Continuez, cela vaut le coup c'est mieux que l'anesthésie J. A Rémi DI FRANCIA, le meilleur d'entre nous, la célébrité des internes, bref j'suis interne d'ortho . C'est surement mon meilleur semestre passé à tes cotés au 4e. Pas prise de tête, adepte du kouign-amann, j'ai trouvé en toi un ami plus qu'un co-interne. Merci pour tout cela. Nous nous reverrons bientôt, quand il fera beau en Bretagne J. Venchouchou, Jess, Martin, Goupillon, Léon, Thomas, Nico and co, nous avons passé d'excellents moments notamment pendant ce premier semestre à Annecy. Nos soirées sont inoubliables ! Marie BRIERE, la marseillaise venue seule repartant accompagnée. Merci pour ton dynamisme et ta bonne humeur. Profitez bien du soleil. CTV, Léo, Isaline. Vous m'avez accompagné dans cet apprentissage de la paluche et je vous en remercie. Nous avons passé un très bon semestre. Heureusement qu'il y aura des personnes compétentes pour savoir faires des lambeaux, des plexus et réparer des nerfs et artères. Ca ne vaut pas un bon gros nœud au fil de 2 mais bon bonne continuation. Aux amis de médecine et d'ailleurs Ah les amis, les meilleurs moments. Concevoir ces études sans vous n'aurait pas pu être réalisable. Merci à tous. A mes amis d'enfance, toujours présents : Thibault (et Gwladys), toujours disponible (normal tu es prof J) et à l'écoute, merci d'avoir été là dans les bons et les mauvais moments. Je t'ai souvent dépeint notre monde médical. Vient y faire un tour quand tu veuxet j'attends toujours de voir un de tes coursaprès l'impro. Louis (et Marie et Arthur), tu m'as converti au vidéopro mais pas encore à la VR. Il faudra qu'on essaye ca encore. J'ai bien pensé à toi dans la conception du diaporama de cette thèse mais je ne pense pas qu'il soit de ton niveau il faut dire que je ne suis pas un spécialise en bulle de savon Thibaut (et Solène et Rose), nos échappatoires à parler mécanique et nos petits moments passés au bord du lac de Neuch sont d'excellent moments passés ensembles. Ca ne vaudra 12 pour rien au monde votre retour d'Australie. Quelle tête ! Vous êtes à la fois si proches et si loin. A très vite. Il faut se voir plus souvent. Alex, Alex Alex (et Valou, Agathe, Robin). Notre intellectuel tu nous distances à vol d'oiseau J. Il s'en est passé Kyle XY en P2, ça remonte ! Tu as une excellente capacité d'écoute et j'ai toujours énormément de plaisir à converser avec toi. A très vite pour échanger sur nos créations. Eric (et Anne), le voyageur financiertu es loin mais nous savons que tu reviendras. On perd nos cheveux en même temps (enfin toi avec 4 jours d'avance) j'ai hâte de te revoir. Essaye de revenir avant d'être chauve ! Merci mon ami, tu nous manques. A La bande de BG Mathieu, Manue, Romain, Virginie, Pluch, Juju, Arnaud. Nos soirées animées à prendre l'apéro, critiquer le CHU, reprendre l'apéro, refaire un CHU meilleur, échanger, discuter sont autant de bons moments qui m'ont permis d'avancer. Merci à vous tous pour ces excellents moments. Vous êtes des amis formidables. Fafa et Piep peu de temps pour construire une amitié durable. Dire que d'infirmière dans le service, à voisine de pallier, de voisin tencinois à futur Pierrois, on était fait pour s'entendre ! Cela nous promet de longs apéros pas loin du BBQ, à discuter voiture et modélisme. Je valide. Très sincèrement, merci à vous. A toi que je n'ai pas cité, merci Aux différents labo, merci d'être là, de nous proposer des formations, d'être disponible et d'avoir du matériel qui fait l'attrait de notre spécialité. A Alexandra Elbakyan, pour l'ingéniosité dont tu as fais preuve dans le développement de Sci-Hub. Tu m'as énormement aidé et facilité dans l'élaboration de ce travail et des autres. Pourvu que cet accès persiste. Merci A ma famille Ma femme, Bérangère, tu as toujours été là, depuis le début de ces études et même avant nous avons vu et vécu cela ensemble, dans les bons et les mauvais moments. Je te suis sincèrement reconnaissant des efforts, de l'écoute, de la patience, que tu as su développer à mes cotés pendant ces longues études. Ce n'est que le commencement et nous avons encore de longues et belles journées à nous raconter, ensemble, complices. Merci A ma fille, Faustine, qui est bien trop petite pour lire ces mots mais peut être, un jour, tu trouveras un exemplaire de cette thèse et tu pourras lire ceci : tu as profondément changé ma vie. Te voir grandir et t'éveiller me comble de bonheur. Cela vaut cent fois tous nos livres de médecine réunis. Si petite alors que tu prends tellement de place dans ma vie. Ton papa t'aime ! A mes parents. Merci pour votre soutien de tous les jours, vos encouragements, nos échanges et surtout tout le reste. Il n'y a pas que la médecine. Papa tu m'as quand même insufflé l'envie de faire ce beau métier, sans cancéro par contre. Peut être depuis le temps o j'allais jouer sur 13 ton ordinateur en attendant que tu finisses ta visite du samedi matin qui sait. Maman, tu m'as toujours encouragé à aller de l'avant, tu m'as poussé à voir le meilleur de chacun. Vous avez fait de moi l'homme que je suis et je vous en remercie sincèrement. A Xavier, Martin et Flo, heureusement que vous êtes là, la famille est toujours si belle avec vous tous. Pas besoin de s'étendre, vous le savez ! Enjoy ! A ma belle famille, Brigitte, Philippe, Julie, Arnaud, Maxence, Robin, Sophie, Adrien, Antonin, Gabriel, baby girl, Florent et Océane, merci pour tous ces bons moments que nous avons partagés. Merci pour la réunion, Cézé, et le Canada. Ma thèse devrait clôturer les thèses de la famille avant que la prochaine génération ne prenne peut être le relais. Nous allons profiter de ce laps de temps. Bientôt autour de Momo et un bon BBQ A mes grands parents, parce que j'en suis fier. 14 4. Résumé Introduction : L'enclouage centromédullaire est la méthode privilégiée de fixation des fractures de la diaphyse fémorale. Un des aléas de cette technique est la consolidation en cal vicieux du fémur dans les 3 plans de l'espace (transversal, frontal et sagittal). L'objectif de ce travail est d'évaluer la quantification des cals vicieux diaphysaires fémoraux, opérés par enclouage centromédullaire antérograde à la stéréoradiographie basse dose (EOS). Nous avons fait l'hypothèse que notre technique chirurgicale rapportait un taux de troubles de rotation radiologiques équivalent à ceux de la littérature. l'aide de Matériel et méthode : Nous avons mené une étude prospective, continue, monocentrique entre le premier janvier 2014 et le 31 décembre 2016, sur des patients de plus de 15 ans, présentant une fracture unilatérale de la diaphyse fémorale traitée par enclouage antérograde. Le critère de jugement principal était l'évaluation d'un trouble de rotation dans le plan transversal supérieur ou égal à 15 par rapport au coté controlatéral, mesuré par EOS. Résultats : Quarante huit patients ont été évalués, 12 femmes (25%) et 36 hommes (75%) de 31, 4 ans [15, 4 ; 72, 4] en moyenne, à 9, 2 5, 1 mois post opératoire. Un trouble de rotation stéréoradiographique était retrouvé chez 29, 2% des patients. L'antéversion moyenne était de 18, 5 13, 8 degrés. Six pourcents des patients présentaient un trouble de rotation symptomatique ayant nécessité une reprise chirurgicale. Aucune corrélation entre un trouble de rotation dans le plan transversal et les scores fonctionnels (SF12 et Harris) n'est retrouvée (0, 05). Les facteurs de risques de survenue d'un trouble de rotation étaient les fractures multi-sites (P 0, 04), la faible expérience du chirurgien (P 0, 04), l'abord du foyer de fracture (P 0, 01). Conclusion : Notre étude rapporte une importante prévalence de troubles de rotation. La méthode stéréographique EOS permet d'évaluer de manière fine les troubles de rotation séquellaire du traitement des fractures de la diaphyse fémorale par enclouage à foyer fermé. Une évaluation clinique et radiographique per opératoire, bilatérale et comparative semble indispensable pour une meilleure reproductibilité de la version fémorale native, notamment pour dépister précocement les patients hyper ou rétroversés. Mots clés : fracture diaphyse fémorale, enclouage, EOS, cal vicieux, torsion fémorale, trouble de rotation 15 5. Introduction L'enclouage centromédullaire est la méthode privilégiée de fixation des fractures de la diaphyse fémorale. Elle a été décrite par G. Kntscher en 1940 [1]. Actuellement, la technique chirurgicale la plus utilisée repose sur l'enclouage à foyer fermé sous contrôle scopique, sur table orthopédique, verrouillé aux 2 extrémités. Le contrôle de la réduction est indirect. Un des aléas de cette technique est la consolidation en position vicieuse dans les 3 plans de l'espace (transversal, frontal et sagittal). La déformation la plus fréquente est le trouble de rotation dans le plan transversal dont l'incidence est estimé à 20 à 30% des cas [25]. A ce jour, la quantification de ces cals vicieux diaphysaires est effectuée avec précision par la tomodensitométrie [2, 6]. L'objectif de ce travail était d'utiliser la stéréoradiographie EOS pour quantifier les cals vicieux diaphysaires fémoraux, opérés par enclouage centromédullaire antérograde à foyer fermé. Le critère de jugement principal était l'existence d'un trouble de rotation dans le plan transversal. Nous avons évalué la pertinence de l'examen clinique et la corrélation fonctionnelle de ces déformations. Les facteurs de risques de survenue d'une fixation en cal vicieux ont été recherchés. Nous avons fait l'hypothèse que nous avions un taux de troubles de rotation axial dans le plan transversal équivalent à celui de la littérature. 16 6. Matériel et méthode 6. 1. Population Nous avons inclus de manière prospective, continue, les patients pris en charge au CHU Grenoble Alpes entre le 01/01/2014 et le 31/12/2016. Les critères d'inclusion étaient : les fractures de la diaphyse fémorale traitées par enclouage antérograde, les patients âgés de plus de 15 ans (avec accord parental pour les mineurs), les fractures unilatérales, l'engagement du patient à effectuer le suivi post-opératoire dans notre centre. Les critères d'exclusion étaient : l'absence de consentement du patient à participer à l'étude, le suivi impossible dans notre centre, les fractures diaphysaires traitées avec un autre dispositif que l'enclouage exclusivement diaphysaire, les fractures articulaires du fémur, les genoux flottants et les fractures fémorales bilatérales. Tous les patients ont bénéficié d'une information post-opératoire claire sur le suivi, les examens complémentaires et l'exploitation des données anonymement à des fins de recherche clinique. Tous les patients inclus ont donné leur consentement. L'étude a reçu l'accord du CIC-IT, du comité d'éthique Rhône-Alpes Auvergne en date du 10/9/2015 sous le nom FEOS et de la CNIL (référence CNIL 1895493v0). Les analyses statistiques ont été réalisées au Centre d'Innovation Technologique du Département de Méthodologie et d'Information en Santé du CHU de Grenoble. 17 6. 2. Technique opératoire Tous les patients étaient installés sur table orthopédique avec appui pubien et traction du pied dans un sabot. Nous avons implanté pour tous les patients un clou béquillé anatomique, verrouillé, en Titane (T2, STRYKER, Pusignan, France). Le contrôle de l'antéversion du col fémoral était réalisé par l'appréciation relative, dans le plan transversal, de l'angle entre l'axe du col fémoral proximal et le plan bicondylien postérieur distal selon la méthode décrite par Brten et al [7]. L'amplificateur de brillance situait l'antéversion du col fémoral par rapport au sol après réduction de la fracture. Le profil strict de genou, avec la superposition des 2 condyles, situait le plan bicondylien et donc l'axe transversal du genou par rapport au sol. La soustraction des 2 axes permettait d'obtenir l'antéversion du col fémoral. L'angle recherché était de 15 à 20. Le contrôle du varus-valgus (plan frontal) et du recurvatum-flessum (plan sagittal) était obtenu par alignement des fragments selon le principe de l'enclouage. Le point d'entrée était situé au sommet du grand trochanter. Le guide d'alésage était placé au centre des condyles, de face et de profil. La restauration de la longueur était contrôlée par la temporisation du réalignement des fragments. Après alésage et introduction du matériel d'ostéosynthèse, un verrouillage statique était effectué en proximal tandis qu'un verrouillage dynamique à main levée était réalisé dans la partie distale du clou. Le réglage de l'antéversion selon Brten était effectué avant le verrouillage distal. 6. 3. Evaluation L'évaluation clinique ne différait pas du suivi classique des patients opérés dans notre centre. Au 45e jour post opératoire, ils revoyaient leur chirurgien en consultation pour décision de remise en charge avec une radiographie simple du fémur en entier de face et de profil. A 3 mois, ils consultaient à nouveau leur chirurgien avec une stéréoradiographie du fémur en entier. Autour du 6e mois, une synthèse clinique et radiologique de tous les patients était 18 réalisée par un évaluateur indépendant. Le suivi clinique était assuré jusqu'à l'ablation du matériel autour de 2 ans. Les éléments colligés lors de la synthèse clinique et radiologique étaient : Les caractéristiques épidémiologiques du patient et de l'accident Type de fracture diaphysaire du fémur : fracture ouverte ou fermée, latéralité de la fracture, type de trait de fracture, niveau de la fracture (1/3 proximal, 1/3 moyen, 1/3 distal) Condition de la chirurgie : urgente ou différée à plus de 48h Expérience de l'opérateur : sénior (plus de 2 ans d'exercice après la thèse de doctorat d'état) ou junior (moins de 2 ans d'exercice) Horaire de la chirurgie : journée 8h-18h ou 18h-8h (garde) Le contrôle radiologique du fémur post opératoire immédiat (varus/valgus, flessum/recurvatum) l'échelle visuelle analogique (EVA) au moment de l'examen la persistance d'un arrêt de travail et le délai de reprise du sport l'évaluation clinique de la hanche homolatérale par le score fonctionnel de Harris, les manœuvres de testing du conflit fémoro-acétabulaire FABER (flexion, abduction, rotation externe de hanche) et FADIR (flexion, adduction, rotation interne de hanche), l'évaluation clinique de l'antéversion fémorale par la palpation du grand trochanter et l'évaluation des amplitudes, flexion, extension, abduction, adduction, rotation externe et interne. Evaluation clinique du genou : flexion, extension, douleurs méniscales internes et externes, morphotype en varus/valgus, présence d'un syndrome rotulien Mesure d'une inégalité de longueur des membres inférieurs (ILMI) et des douleurs de cheville au niveau des ligaments collatéraux internes et externes Présence ou absence de lombalgie post opératoire 19 L'évaluation radiologique était effectuée sur une stéréoradiographie EOS (EOS Imaging, Paris, France) [810]. Dans ce système, deux faisceaux perpendiculaires de rayons X sont montés sur un bras mobile qui bouge verticalement. Le patient est debout ou assis dans une cabine de balayage. La totalité ou une partie du corps est balayée pour produire simultanément des projections dans deux plans perpendiculaires (seul un pangonogramme des membres inférieurs est étudié dans cette étude). Le logiciel dédié (sterEOS version 1. 6. 4, EOS Imaging, Paris, France) a été utilisé pour générer les modèles de fémurs, tibias, fibula produisant ainsi un modèle 3D du squelette des membres inférieurs du patient. De ce modèle, le logiciel produit automatiquement un ensemble de paramètres 3D des membres inférieurs dont la torsion fémorale [11, 12] : antéversion fémorale en degrés par rapport au plan bicondylien postérieur, ILMI, valgus/varus, flessum/recurvatum. Six possibilités de déformation étaient évaluées dans les 3 axes de l'espace (Figure 1). Figure 1 Troubles d'axes fémoral 20 Selon l'axe antéro-postérieur, un trouble de rotation en varus était retenu pour un axe Hip- Knee-Ankle (HKA) inférieur à 177 et un valgus par un HKA supérieur à 183 [1315]. Nous avons considéré qu'il n'y avait pas de translation antéro-postérieure du fait du concept de l'enclouage centromédullaire. Selon l'axe médio-latéral, un trouble de rotation dans le foyer de fracture était recherché en analysant le flessum ou le recurvatum compensatoire dans l'articulation du genou. L'alignement normal était défini par l'angle entre l'axe fémoral (centre tête fémorale - centre genou) et l'axe du tibia (centre genou - centre cheville) entre 177 et 183. Si l'angle était supérieur à 183, il existait un recurvatum du genou compensateur du cal vicieux en flessum. Si l'angle était inférieur à 177, il s'agissait d'un flessum de genou compensateur d'un cal vicieux en recurvatum. Nous avons considéré qu'il n'y avait pas de translation médio-latérale du fait du concept de l'enclouage centromédullaire. Selon l'axe longitudinal diaphysaire, un trouble de rotation axiale peut être perçu par le patient pour une différence de plus ou moins 15 comparativement au côté sain [2, 16]. Nous avons retenu une différence de rotation axiale positive (15) ou négative (15) entre le côté opéré et le côté sain pour définir l'existence d'un trouble de rotation selon l'axe longitudinal (R). Nous avons également analysé la rotation axiale ( ou >0) en prenant comme référence zéro la cible chirurgicale d'antéversion de 15 /-5 recherchée par l'opérateur (C). L'inégalité de longueur des membres inférieurs (ILMI) était mesurée et la différence calculée négativement pour le raccourcissement comparativement au côté sain. L'évaluation clinique était réalisée par un seul observateur indépendant, différent de l'opérateur. L'interprétation stéréoradiographique était validée par un seul radiologue 21 indépendant et expérimenté en imagerie ostéo-articulaire. Le trouble de rotation était évalué à distance de l'épisode fracturaire, lorsque le patient était capable de réaliser l'examen debout. 6. 4. Analyse statistique Dans le cadre de cette étude, le nombre de sujets à inclure au minimum était de 30 sujets de manière à satisfaire aux conditions de normalité communément retenues dans la littérature pour le choix de notre critère de jugement principal. L'ensemble des résultats a été analysé par les logiciels statistiques Stata 14. 2 et R version 3. 4. 1. De manière usuelle, le risque d'erreur de première espèce était fixé à 5%. La normalité des paramètres quantitatifs a été déterminée par le test de Shapiro-Wilks. Lorsque les caractéristiques cliniques des patients étaient des variables quantitatives, les corrélations ont été évaluées à l'aide du coefficient de corrélation (Rho) de Pearson ou de Spearman selon la normalité des paramètres étudiés. Lorsque les caractéristiques cliniques des patients étaient des variables qualitatives à 2 modalités, des tests de comparaison de moyenne étaient mis en œuvre. Pour cela, le test de Student ou le test non paramétrique de Mann-Whitney-Wilcoxon était utilisé. Lorsque les caractéristiques cliniques des patients étaient des variables qualitatives à plus de 2 modalités, une ANOVA ou le test non paramétrique de Kruskal- Wallis étaient mis en œuvre. 22 7. Résultats Pendant la période d'inclusion, 96 patients présentant une fracture diaphysaire du fémur ont bénéficié d'un enclouage centro-médullaire antérograde dans notre centre. Le processus d'inclusion des patients est résumé dans le flow chart de la Figure 2. Trois patients ont été repris chirurgicalement. Les indications de reprise étaient : 1 amputation et 2 reprises chirurgicales précoces pour trouble majeur de rotation axiale. Nous avons exclu ces patients du fait de l'absence de données stéréoradiographiques avant la reprise. Figure 2 Flow chart de la sélection de patients Quarante huit patients ont été inclus, 12 femmes (25%) et 36 hommes (75%). L'âge moyen était de 31, 4ans 14, 8 [15, 4 ; 72, 4]. L'IMC moyen était de 23, 6kg/m2 3, 2 [15, 9 ; 31, 8)]. Les caractéristiques de la fracture et de la chirurgie sont résumées dans le Tableau 1. L'évaluation clinique était effectuée en moyenne à 9, 2mois 5, 1 [2, 7 ; 23, 2] post opératoire. 23 Tableau 1 Caractéristiques de la fracture et de la chirurgie Caractéristiques Population, n (%) Type d'accident - accident de la voie publique - accident de sport - autres Chirurgie d'urgence - Non | HAL | Scientific |
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