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La dose d' entretien est comprise entre 25 et 50 UI/ kg 2 fois par semaine en 2 injections égales). | EMEA_V3 | Medicinal |
NEURINOME DU TROU D'ECHIR'E POST'ERIEUR | WMT16 | Scientific |
ATC JO7CA10 : vaccins bactériens et viraux associés. tn | EMEA_V3 | Medicinal |
Recherches sur des mutants bactériens ayant perdu les activités catalytiques liées à la nitrate-réductase A. II. Comportement envers le chlorate et le chlorite | WMT16 | Scientific |
Vignette : sidérophore ( Wikipedia) Le fer : fonctions et toxicité Le fer possède la faculté d'acquérir et de perdre facilement des électrons passant ainsi de la forme ferreuse Fe 2 à la forme ferrique Fe 3 , et inversement Cette propriété assez unique lui procure un rôle essentiel dans les processus d'oxydation et de réduction dans le règne du vivant De fait, que ce soit pour les cellules procaryotes ou eucaryotes, le fer est indispensable à de nombreux processus essentiels à la vie, tels que la synthèse d'ADN, d'ARN et de protéines, le transport d'électrons, la respiration cellulaire, la prolifération cellulaire et la régulation de l'expression des gènes [ , ] Ce métal existe essentiellement sous deux formes dans notre organisme : le fer héminique (95 % du fer), qui entre dans la constitution de l'hémoglobine, de la myoglobine et de certaines enzymes (cytochromes), et le fer non associé à l'hème (regroupé sous le terme de fer non héminique), interagissant avec certaines enzymes (comme la tyrosine hydroxylase pour la synthèse des catécholamines, la tryptophane hydroxylase pour la synthèse de la sérotonine et la ribonucléotide réductase pour la synthèse des nucléotides), les protéines à centre Fe/S , les protéines chaperonnes et les protéines de transport et de réserve du fer (la transferrine et la ferritine) ( ) () Voir la Synthèse de B Py et F Barras, m/s n 12, décembre 2014, page 1110 Les propriétés chimiques du fer le rendent également potentiellement toxique [ , ] Cette toxicité provient de la capacité du fer ferreux Fe 2 à engendrer des espèces activées de l'oxygène (ROS : reactive oxygen species ) par la réaction de Fenton : placeholder formula Cette réaction catalyse la conversion du peroxyde d'hydrogène en radicaux hydroxylés hautement réactifs avec les protéines, les lipides et l'ADN, qui, s'ils ne sont pas détoxifiés par les systèmes antioxydants, peuvent conduire à des situations pathologiques de stress oxydant dont les implications dans les maladies métaboliques, neurodégénératrices, l'athérosclérose, le cancer et le vieillissement sont bien décrites C'est pour contourner ces problèmes de toxicité du fer ferreux et de faible solubilité du fer ferrique, que le fer circule dans notre organisme lié à des protéines (soit par interaction directe, soit via des groupements prosthétiques, comme l'hème ou les centres Fe/S) l'empêchant ainsi de catalyser des cycles d'oxydoréduction toxiques Cependant, il existe un pool de fer non associé à des protéines (appelé fer libre), en faible quantité, difficilement dosable et hautement réactif, qui doit être bien contrôlé Ce fer constitue un pool de fer transitoire, en mouvement permanent, dont la répartition dans la cellule est sensible à l'environnement (potentiel d'oxydoréduction, redox et pH) Le fer est aussi un nutriment essentiel pour les bactéries dont la virulence dépend de leur capacité à assimiler le fer de l'hôte Comme nous allons le voir, au cours des infections, une véritable compétition pour le fer s'installe entre le pathogène et l'hôte, chacun luttant pour sa survie Les sidérophores bactériens Pour acquérir de façon efficace le fer, les bactéries ont développé différentes stratégies de capture du métal qui dépendent de sa disponibilité dans l'environnement, de sa nature (ionique, héminique), et de son degré d'oxydation [ , ] Lorsque le fer est en quantité limitée, les bactéries produisent et sécrètent des sidérophores (du grec pherein et sideros signifiant porter le fer ) Ce sont des molécules de faible poids moléculaire (200 à 2 000 Da), sécrétées par les bactéries dans leur environnement et capables de chélater avec une très haute affinité le fer ferrique Fe 3 [ , ] Les complexes sidérophore-Fe 3 sont ensuite récupérés par la bactérie grâce à des transporteurs membranaires spécifiques [ ] Dans la bactérie, la dissociation du fer de son chélateur nécessite en général une réduction du fer Fe 3 en fer Fe 2 (le sidérophore ayant une plus forte affinité pour la forme ferrique Fe 3 ) et une dégradation ou une modification chimique du sidérophore le rendant moins affin pour le métal Il existe une très grande diversité de sidérophores bactériens avec plus de 500 chélateurs identifiés à ce jour, de structures chimiques différentes Ils se répartissent en trois grandes familles selon la fonction chimique chélatrice : les phénolates-catécholates, qui possèdent un groupement acide 2, 3-dihydroxybenzoïque ( dihydroxybenzoic acid - 2, 3-DHBA), les hydroxamates et les acides hydroxycarboxyliques [ , ] Très souvent, les bactéries peuvent produire et sécréter un ou plusieurs sidérophores de structures chimiques différentes, mais elles peuvent aussi utiliser des sidérophores exogènes, produits par d'autres microorganismes, ce qui leur évite de les synthétiser Comme exemple de sidérophores, nous pouvons citer l'entérobactine (appelée encore entérochéline), produite par Escherichia coli (agent d'infections intestinales), un des plus puissants et des plus répandus des sidérophores, chélatant le fer via trois groupements 2, 3-DHBA , la mycobactine, produite par Mycobacterium tuberculosis (agent de la tuberculose) et les pyoverdines produites par Pseudomonas sp (responsables d'infections en particulier pulmonaires dans le cas de Pseudomonas aeruginosa ) La très forte affinité des sidérophores pour le fer leur permet de pirater le fer de l'hôte, le plus souvent celui qui est lié aux molécules de faible poids moléculaire, mais également, pour certains d'entre eux, celui qui est associé aux protéines de transport et de stockage du fer, la transferrine et la ferritine [ , ] L'arme anti-sidérophore de l'hôte : les sidérocalines Durant une infection, l'hôte développe différentes stratégies pour se défendre et empêcher l'acquisition du fer par la bactérie Il diminue par exemple l'absorption intestinale du fer ou augmente la production de lactoferrine par les polynucléaires neutrophiles présents sur les sites d'infections [ , ] Une autre stratégie consiste en la synthèse de sidérocalines (un sous-groupe des lipocalines), qui sont des protéines antibactériennes capables de lier spécifiquement les sidérophores [ , ] Les lipocalines sont des petites molécules sécrétées dont la structure tridimensionnelle conservée est capable de réagir avec une grande diversité de ligands hydrophobes Les caractéristiques des sites de liaison des sidérocalines assurent une large spécificité vis-à-vis de différents sidérophores, permettant ainsi une protection de l'hôte contre plusieurs pathogènes Des sidérocalines ont été identifiées dans de nombreuses espèces animales et végétales, et il est généralement admis que ces molécules se développent et s'adaptent en fonction du milieu microbien Pour déjouer cette défense de l'hôte, les bactéries développent plusieurs stratagèmes En particulier, certaines bactéries produisent plusieurs sidérophores, dont certains ne sont pas reconnus par les sidérocalines (c'est le cas de la salmochéline et l'aérobactine) ; elles peuvent aussi acquérir le fer directement à partir de la transferrine ou de la lactoferrine, sans l'intervention de sidérophores, via des transporteurs membranaires spécifiques, ou encore utiliser un système d'acquisition des hèmes La plus étudiée des sidérocalines est la lipocaline 2 (encore appelée NGAL pour neutrophil gelatinase associated lipocalin , Lcn2 ou 24p3) C'est une protéine de 25 kDa, qui a été identifiée en 1996 dans les granules de polynucléaires neutrophiles puis dans de nombreuses cellules épithéliales, en particulier au niveau des cellules tubulaires proximales du rein Elle est produite en réponse à différents stimulus physiopathologiques (inflammation, intoxication, infection, ischémie, transformation néoplasique) Chez l'homme, la protéine est détectée dans le sang et à un faible niveau dans les urines, étant filtrée par le glomérule et réabsorbée dans le tube proximal du rein En 2002, deux études publiées simultanément dans la revue Molecular Cell décrivaient les bases moléculaires du rôle de NGAL dans l'homéostasie du fer Tout d'abord, Yang et al identifient dans les cellules eucaryotes une nouvelle voie d'import du fer, via un mécanisme d'endocytose impliquant NGAL, et indépendant du cycle d'endocytose transferrine/récepteur Goetz et al découvrent la nature du ligand de NGAL : il s'agit du fer Fe 3 lié à des sidérophores bactériens (en particulier l'entérobactine de la famille des sidérophores de type catécholate, voir ) L'entérobactine (Ent) est un chélateur bactérien du fer extrêmement puissant avec une affinité de 10 49 M -1 pour l'ion ferrique, qui peut par exemple pirater chez l'hôte le fer lié à la transferrine Contrairement à cette dernière et à la lactoferrine, NGAL ne chélate pas directement le fer, mais reconnat et lie uniquement des complexes sidérophore-Fe, empêchant ainsi les bactéries de les récupérer et par conséquent le fer, essentiel à leur croissance et leur prolifération Le complexe NGAL-Ent-Fe 3 est stable à pH 4, ce qui permet à NGAL de séquestrer l'Ent-Fe 3 dans la plupart des liquides biologiques, même les urines acides Le fer est ensuite libéré du complexe NGAL-Ent-Fe 3 dans les endosomes, après sa réduction en fer ferreux et le clivage protéolytique de NGAL Deux ans après ces travaux pionniers, le rôle de NGAL dans la réponse immunitaire innée est démontré in vivo L'expression de la protéine NGAL est augmentée dans des conditions d'infection et d'inflammation par un mécanisme dépendant de TLR4 ( toll-like receptor 4 ) NGAL intercepte les complexes sidérophores-Fe 3 et soustrait le fer aux pathogènes Les souris NGAL -/- sont très sensibles aux infections induites par une injection systémique de bactéries dont l'apport en fer repose essentiellement sur des sidérophores de type catécholate comme l'entérobactine d' E coli Dernièrement, le rôle protecteur de NGAL, produite par les cellules intercalées du tube collecteur du rein, a également été démontré au cours des infections du tractus urinaire Chez des souris dépourvues de ces cellules rénales spécialisées, l'expression de NGAL est considérablement diminuée, avec pour conséquence une moindre clairance bactérienne et une persistance de l'infection Les voies d'acquisition du fer bactérien et les sidérophores : des outils ou des cibles en antibiothérapie Étant donné l'importance du fer pour la croissance et la virulence bactériennes, de nombreuses équipes cherchent aujourd'hui à cibler ces molécules comme nouvelle approche thérapeutique pour les maladies infectieuses Différentes cibles sont possibles et plusieurs voies sont étudiées, comme réduire la production de sidérophores, inhiber leur sécrétion ou le transport des complexes sidérophore-fer du milieu extracellulaire vers le cytoplasme de la bactérie, ou encore altérer les mécanismes qui contrôlent l'homéostasie du fer Les travaux de l'équipe de Niederweis constituent un exemple prometteur dans le domaine Après infection de souris Balb/c par une souche mutante de Mycobacterium tuberculosis déficiente pour l'export/recyclage des sidérophores, la charge bactérienne pulmonaire a été réduite de façon spectaculaire et le tissu ne présentait aucune lésion Les souris infectées par cette souche survivent 180 jours, contrairement à celles qui ont reçu une souche sauvage [ , ] De nombreuses publications montrent que les voies d'acquisition du fer utilisant des sidérophores peuvent aussi être utilisées pour véhiculer des antibiotiques vers l'intérieur de la bactérie, une stratégie appelée cheval de Troie Un parfait exemple de cette démarche est l'albomycine : cet antibiotique naturel produit par Streptomyces et appartenant à la famille des sidéromycines, est constitué de deux entités reliées de manière covalente : un sidérophore et un antibiotique [ , ] La partie chélatrice de l'albomycine, qui a de fortes similitudes structurales avec le ferrichrome, un sidérophore utilisé par E coli , permet à la molécule, après chélation du fer, d'entrer dans la bactérie via les transporteurs membranaires de ce sidérophore et d'atteindre sa cible La présence de cette partie sidérophore augmente de façon très significative l'activité antibiotique de l'albomycine D'autres molécules naturelles de ce type sont décrites dans la littérature comme les microcines Aujourd'hui, plusieurs équipes essaient de développer des molécules synthétiques de ce type (pour revue voir [ , ]) En effet, les voies d'assimilation du fer utilisant les sidérophores sont très exprimées durant une infection et peuvent donc être utilisées pour véhiculer des antibiotiques dans la bactérie, et ainsi augmenter l'efficacité de certaines drogues vis-à-vis de pathogènes peu perméables Il est également intéressant de remarquer que la très forte affinité des sidérophores pour le fer a conduit à l'utilisation de ces métabolites bactériens pour le traitement des surcharges en fer Dès les années 1960, la déféroxamine (molécule d'origine naturelle, issue de Streptomyces pilosus et connue sous le nom de desféral) a été utilisée pour le traitement de patients atteints d'hémoglobinopathies comme la thalassémie Aujourd'hui, de nouveaux chélateurs synthétiques ont pris place sur le marché (défériprone et déférasirox) Outre le traitement des surcharges systémiques en fer (foie, cœur et glandes endocrines comme dans la thalassémie et les hémochromatoses génétiques), l'utilisation de ces chélateurs pour des surcharges en fer plus localisées, comme dans le cerveau chez des patients atteints d'ataxie de Friedreich ou certaines maladies neurodégénératives (comme la maladie de Parkinson), est aujourd'hui en plein essor Et si les mammifères avaient leur propre sidérophore ? L'hypothèse de l'existence de sidérophores de mammifères repose sur la découverte du récepteur de NGAL identifié en 2005 par Devireddy et al et appelé 24p3R Lors de ce travail, les auteurs font une constatation surprenante Si le récepteur est capable de lier les deux formes de NGAL (apo- [forme libre] ou holo-NGAL [forme chargée en complexe sidérophore-Fe]), le phénotype conféré à la cellule eucaryote est en revanche très différent selon qu'elle reconnat l'une ou l'autre forme En présence du complexe d'holo-NGAL (NGAL-sidérophore-Fe 3 ), une augmentation du pool de fer intracellulaire est observée En revanche, en présence d'apo-NGAL, les cellules meurent par une apoptose induite par la diminution du fer intracellulaire, un effet cytotoxique déjà décrit pour certains chélateurs du fer , avec un export du métal par exocytose dans le milieu de culture sous la forme d'holo-NGAL Ainsi, sous sa forme holo-NGAL, ce dernier permet l'apport de fer à une cellule eucaryote via le détournement de complexes sidérophore-Fe bactériens Sous sa forme libre (apo-NGAL) , NGAL va extraire le fer de la cellule eucaryote par un mécanisme indépendant des sidérophores bactériens Pour expliquer cet export par les cellules du fer par NGAL, les auteurs font l'hypothèse de l'existence d'un sidérophore de mammifères qui serait capable d'être lié et exporté des cellules eucaryotes par l'apo-NGAL Ce sidérophore de mammifère a été purifié et sa structure chimique identifiée comme étant le 2, 5-DHBA, un isomère du groupement de liaison du fer des entérochélines (le 2, 3-DHBA, voir ) L'enzyme BDH2 (3-OH butyrate déshydrogénase), qui permet la synthèse du sidérophore, a été identifiée par analogie avec l'enzyme bactérienne (EntA) responsable de la synthèse du 2, 3-DHBA Dans les cellules de mammifère, la diminution de BDH2 obtenue par la stratégie de shARN ( short hairpin ) entrane un défaut de production de 2, 5-DHBA et fait perdre à l'apo-NGAL la capacité de lier le fer et, par la même, sa capacité à tuer la cellule par apoptose Inversement, l'addition de 2, 5-DHBA suffit à induire à nouveau la mort cellulaire En l'absence de 2, 5-DHBA, les auteurs observent également une accumulation intracellulaire de fer par rapport aux cellules contrôles ainsi qu'une augmentation du stress oxydant De façon intéressante, si la quantité de fer est globalement plus élevée dans la cellule, elle est en revanche diminuée dans les mitochondries isolées (avec une diminution de l'activité des protéines Fe/S, des ROS mitochondriales et de la synthèse d'hème), suggérant un rôle important des sidérophores de mammifères dans le transport du fer vers la mitochondrie Des souris invalidées pour le gène codant pour l'enzyme BHD2 ont été générées et deux articles décrivent le métabolisme du fer et la réponse bactérienne chez les souris BDH2 -/- Elles se caractérisent par l'absence de 2, 5-DBHA dans les urines, développent une hyposidérémie (diminution du taux sérique de fer), une anémie microcytaire (diminution du volume globulaire moyen des globules rouges) et hypochrome (diminution de la concentration en hémoglobine des hématies) et une accumulation transitoire de fer dans la rate et le foie [ , ] Cette accumulation intracellulaire du fer s'explique, tout comme dans les modèles in vitro , par l'absence d'incorporation du fer dans les mitochondries Lors d'un régime riche en fer, les souris mutantes montrent une sensibilité accrue à la surcharge martiale (avec 20 % de mortalité) et des dommages hépatiques très importants L'ensemble de ces résultats suggèrent ainsi un rôle clé des sidérophores de mammifère dans le trafic du fer entre le cytosol et les mitochondries, organites les plus consommateurs de fer pour la synthèse d'hème et des centres Fe/S L'implication de l'enzyme BHD2 dans le métabolisme du fer est renforcée par l'existence d'une séquence IRE ( iron-response element ) au niveau des séquences 3' UTR de l'ARNm de cette enzyme, conduisant à une régulation par le fer via les protéines IRP ( iron-regulatory protein ) (pour revue sur le système IRE-IRP, voir [ , ]) : en conditions de fer élevé, les taux d'expression de BHD2 sont ainsi diminués, permettant d'éviter une surcharge en fer mitochondriale et par là même une augmentation des ROS L'enzyme BDH2, et par conséquent le sidérophore 2, 5-DHBA qu'elle synthétise, sont de nouveaux acteurs importants de l'homéostasie du fer Ils sont nécessaires au recyclage correct du fer de l'hème de l'hémoglobine par les macrophages et à son transfert hors des cellules Ce recyclage macrophagique permet d'apporter l'essentiel du fer nécessaire à l'érythropoïèse (soit environ 25 mg exportés par jour), l'absorption du fer au niveau intestinal étant limitée à 10-20 % (soit environ 1 mg/jour) par l'hormone du fer, l'hepcidine [ , ] Au vu de la similitude structurale entre le 2, 5-DHBA et l'entérobactine produite par E coli et de la forte compétition pour le fer entre l'hôte et le pathogène durant une infection, l'hypothèse selon laquelle le 2, 5-DHBA pourrait être utilisé par les bactéries pour favoriser leur croissance chez l'hôte est apparue comme une évidence En effet, les expériences ont montré que le déficit en 2, 5-DHBA des souris BDH2 -/- confère une certaine résistance à l'infection bactérienne par E coli qui est perdue lorsque les souris sont prétraitées avec le 2, 5-DHBA Pour faire face à cette capture de fer des bactéries via le 2, 5-DHBA, les cellules de l'hôte diminuent leur production de BDH2 Cette répression est dépendante de TLR4 et implique le facteur de transcription Blimp-1 ( B lymphocyte-induced maturation protein-1 ) Ainsi, la sidérocaline NGAL et l'enzyme BDH2 sont régulées de façon réciproque par TLR4, permettant une protection maximale contre les infections en augmentant la capture du fer en complexe avec les sidérophores bactériens, tout en diminuant la production des sidérophores de mammifères de la cellule hôte Les sidérophores de type 2, 5-DHBA ne constituent certainement pas les seuls ligands de NGAL En utilisant de nombreux tests de liaison qualitatifs et quantitatifs in vitro à partir des urines (qui sont riches en sidérocaline), l'équipe de Barasch montre que le simple groupement catéchol (le groupement 2, 3-DHBA de l'entérobactine, voir ) est capable de former des complexes ternaires stables NGAL-2, 3-DHBD-Fe En effet, in vivo , lorsque les auteurs injectent séparément à des souris de l'apo-NGAL et des complexes 2, 3-DHBD-Fe, un complexe NGAL-2, 3-DHBD-Fe est détecté dans la circulation sanguine Le fer se retrouve alors distribué dans un certain nombre d'organes, en particulier le rein À noter que les catéchols sont des métabolites abondants chez les mammifères Ils dérivent des composants alimentaires (polyphénols), en partie grâce à l'activité métabolique des microorganismes, et sont excrétés en grande quantité dans les urines En conclusion, la découverte de ces deux sidérophores de mammifères, le 2, 5-DHBA et le 2, 3-DHBA, est importante dans le cadre de l'homéostasie du fer dans les organismes supérieurs Pendant des décennies, les sidérophores ont été décrits comme pouvant être produits uniquement par les bactéries, les levures et les plantes L'ensemble de la littérature résumé dans cette revue indique que les sidérophores seraient également présents sous des formes chimiques plus simples chez les mammifères et permettraient apparemment un transport du fer totalement indépendant de la transferrine Dans le cadre des interactions hôtes-pathogènes, chaque acteur est capable de pirater le sidérophore de l'autre pour acquérir le fer Cela illustre à nouveau le rôle clé du fer dans le monde du vivant et montre la complexité de cette compétition entre l'hôte et le pathogène pour ce nutriment De nombreuses questions subsistent pour le futur : existe t-il d'autres sidérophores de mammifères et quel est le rôle et l'importance de ces molécules en physiopathologie ? Liens d'intérêt Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêt concernant les données publiées dans cet article. | ISTEX | Scientific |
Approche diagnostique et fonctionnelle dans l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs : étude de l'apprentissage et de l'enseignement de l'index de pression systolique de repos chez des étudiants en médecine, et développement d'une méthode ambulatoire de quantification de la douleur ischémique à la marche par couplage de moniteurs portables Ségolène Chaudru To cite this version : Ségolène Chaudru. Approche diagnostique et fonctionnelle dans l'artériopathie oblitérante des mem- bres inférieurs : étude de l'apprentissage et de l'enseignement de l'index de pression systolique de repos chez des étudiants en médecine, et développement d'une méthode ambulatoire de quantification de la douleur ischémique à la marche par couplage de moniteurs portables. Médecine humaine et pathologie. Université Rennes 1, 2018. Français. NNT : 2018REN1B035. tel-02051094 HAL Id : tel-02051094 Submitted on 27 Feb 2019 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. THESE DE DOCTORAT DE L'UNIVERSITE DE RENNES 1 COMUE UNIVERSITE BRETAGNE LOIRE ECOLE DOCTORALE N 605 Biologie Santé Spécialité : Physiologie, Physiopathologie, Biologie systémique médicale Par Ségolène CHAUDRU APPROCHE DIAGNOSTIQUE ET FONCTIONNELLE DANS L'ARTÉRIOPATHIE OBLITÉRANTE DES MEMBRES INFÉRIEURS Étude de l'apprentissage et de l'enseignement de l'Index de Pression Systolique de repos chez des étudiants en médecine, et développement d'une méthode ambulatoire de quantification de la douleur ischémique à la marche par couplage de moniteurs portables Thèse présentée et soutenue à Rennes, le Jeudi 25 Octobre 2018 Unité de recherche : CIC-P INSERM 1414 Équipe Ischémie Macro et Microcirculation Thèse N : Professeur des universités, Université Clermont Auvergne Rapporteurs avant soutenance : Martine Duclos Antonia Pérez-Martin Professeur des universités, Université de Montpellier Composition du Jury : Président : Examinateurs : Professeur Martine Duclos Alessandra Bura-Rivière Frédéric Schnell Guillaume Mahé Alexis Le Faucheur Dir. de thèse : Co-dir. de thèse : Professeur des universités, Université de Toulouse Matre de conférences des universités, Université Rennes 1 Professeur des universités, Université Rennes 1 Matre de conférences, HDR, École normale supérieure de Rennes ANNÉE 2018 THÈSE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1 sous le sceau de l'Université Bretagne Loire pour le grade de DOCTEUR DE L'UNIVERSITÉ DE RENNES 1 Mention : Biologie et Sciences de la Santé Spécialité : Physiologie, Physiopathologie, Biologie systémique médicale École doctorale Biologie-Santé présentée par Ségolène CHAUDRU Préparée à l'unité de recherche CIC-P INSERM 1414 Équipe Ischémie, macro et microcirculation Université Rennes 1 APPROCHE DIAGNOSTIQUE ET FONCTIONNELLE DANS L'ARTÉRIOPATHIE OBLITÉRANTE DES MEMBRES INFÉRIEURS Étude de l'apprentissage et de l'enseignement de l'Index de Pression Systolique de repos chez des étudiants en médecine, et développement d'une méthode ambulatoire de quantification de la douleur ischémique à la marche par couplage de moniteurs portables. Thèse soutenue à Rennes le Jeudi 25 Octobre 2018 devant le jury composé de : Martine DUCLOS Professeur des universités, Université Clermont Auvergne/ rapporteur Antonia PÉREZ-MARTIN Professeur des universités, Université de Montpellier/ rapporteur Alessandra BURA-RIVIÈRE Professeur des universités, Université de Toulouse / examinateur Frédéric SCHNELL Matre de conférences des universités, Praticien Hospitalier, Université Rennes 1 / examinateur Alexis LE FAUCHEUR Matre de conférences, HDR, École normale supérieure de Rennes / co-directeur de thèse Guillaume MAHÉ Professeur des universités, Université Rennes 1 / directeur de thèse REMERCIEMENTS À Guillaume Mahé, pour m'avoir encadrée durant cette thèse. Passionné et insatiable tu m'as sans nul doute inspirée dans mon projet professionnel de slasheuse . #merci À Alexis Le Faucheur, pour avoir co-encadré cette thèse. Je me revois, il y a neuf ans à l'IFEPSA o tu m'initiais à la recherche scientifique déjà avec la même rigueur et la même disponibilité. Merci à toi. À Madame Martine Duclos et Madame Antonia Pérez-Martin, pour m'avoir fait l'honneur d'accepter de réviser ce travail de thèse. À Madame Alessandra Bura-Rivière et Monsieur Frédéric Schnell, pour m'avoir fait l'honneur d'accepter de prendre part à ce jury de thèse. À Jean-Philippe Verhoye, Amélie Rébillard et Sylvain Durand, pour vos conseils avisés lors des différents comités de thèse. À Pierre-Yves. Que de chemins parcourus au sens propre comme au figuré depuis nos premières expérimentations. Ton investissement au sein de l'équipe m'a permis de bien avancer dans ce travail et je t'en remercie. Aux membres de l'équipe de médecine vasculaire du CHU de Rennes et particulièrement à Vincent, Céline, Olivier, Loukman, Jean-Marc, Emmanuel, Eunice, Chadi, Marie, Awenig, Marielle, Philippe. Merci pour votre aide durant les expérimentations et votre bonne humeur permanente. À toute l'équipe de pharmacologie de la faculté de médecine de Rennes, et en particulier à mes colocataires de l'appartement vintage : la CPE, Chantal, Marie- Jo, Julie, Régine, Clara, Audrey, Emmanuelle. À la revoyure ! À mes compagnons de thèse, Noureddine, Solène, Marc, Pierre, qui ont fait de ces années une expérience scientifique mais surtout humaine inoubliable. À Hervé le Bars et toute l'équipe pédagogique de l'UCO-BS. Merci Hervé de m'avoir notamment accordé ta confiance pour la création et la coordination de ce parcours STAPS en Activité Physique Adaptée. C'est un réel plaisir pour moi de contribuer à ce projet. Ségolène CHAUDRU, 2018 iii À Jennifer Maillard et tous les clitients de SportDical, pour votre accueil et votre bienveillance. Jennifer, étonnante créatrice, je tiens à te féliciter pour ton projet innovant et précurseur de salle d'activités physiques adaptées. Ta démarche est remarquable et ton investissement sans faille. Je suis fière de pouvoir travailler à tes côtés et j'espère que nous continuerons à mener à bien de nombreux projets ensemble. Aux membres actifs de la SFP-APA, qui sont impliqués dans le travail de reconnaissance du métier d'Enseignant en Activité Physique Adaptée. Merci pour votre engouement communicatif et la confiance que vous m'accordez depuis maintenant quatre ans. À ma famille et à mes proches, pour votre soutien et votre confiance qui ont beaucoup compté pour moi pendant ces années de thèse. Aux patients et étudiants, qui se sont portés volontaires pour participer aux protocoles de recherche. Sans vous, la recherche clinique et ce travail n'existeraient pas. iv Ségolène CHAUDRU, 2018 Les travaux de recherche qui sont présentés dans le cadre de cette thèse ont pu être réalisés en partie grâce à une allocation doctorale de la Région Bretagne, gérée par la délégation régionale Grand Ouest de l'Inserm et au prix de recherche SFETD-Fondation APICIL 2017. Le projet de recherche CLASH a été financé par le CHU de Rennes (CORECT 2013) et le département Sciences du sport et éducation physique de l'École normale supérieure (ENS) de Rennes. Ségolène CHAUDRU, 2018 v PRODUCTIONS SCIENTIFIQUES LIÉES À LA THÈSE Articles publiés DONNOU, C. , CHAUDRU, S. , STIVALET, O. , PAUL, E. , CHARASSON, M. , SELLI, J. -M. , MAUGER, C. , CHAPRON, A. , LE FAUCHEUR, A. , JAQUINANDI, V. & MAHÉ, G. (2017) : How to become proficient in performance of the resting ankle-brachial index : Results of the first randomized controlled trial. Vascular Medicine (London, England) : 1358863X17740993. doi : 10. 1177/1358863X17740993. STIVALET, O. , OMARJEE, L. , CHAUDRU, S. , HOFFMANN, C. , BRESSOLLETTE, L. , COHOON, K. P. , JAQUINANDI, V. & MAHE, G. (2017) : Noninvasive Peripheral Artery Disease Screening Tools : A Deficient Knowledge among French Vascular Residents from 4 Medical Schools. Annals of Vascular Surgery. doi : 10. 1016/j. avsg. 2017. 07. 040. CHAUDRU, S. , DE MLLENHEIM, P. -Y. , LE FAUCHEUR, A. , JAQUINANDI, V. , KALADJI, A. & MAHE, G. (2016) : Knowledge about ankle-brachial index procedure among residents : being experienced is beneficial but is not enough. VASA. Zeitschrift fr Gefsskrankheiten, 45/1 : 3741. doi : 10. 1024/0301- 1526/a000493. CHAUDRU, S. , DE MLLENHEIM, P. -Y. , LE FAUCHEUR, A. , JAQUINANDI, V. & MAHÉ, G. (2015) : Ankle brachial index teaching : A call for an international action. International Journal of Cardiology, 184 : 489491. doi : 10. 1016/j. ijcard. 2015. 03. 017. Revue publiée CHAUDRU, S. , DE MLLENHEIM, P. -Y. , LE FAUCHEUR, A. , KALADJI, A. , JAQUINANDI, V. & MAHÉ, G. (2016) : Training to Perform Ankle-Brachial Index : Systematic Review and Perspectives to Improve Teaching and Learning. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery : The Official Journal of the European Society for Vascular Surgery, 51/2 : 240247. doi : 10. 1016/j. ejvs. 2015. 09. 005. Ségolène CHAUDRU, 2018 vii Lettre publiée DONNOU, C. , CHAUDRU, S. , STIVALET, O. , PAUL, E. , CHARASSON, M. , SELLI, J. -M. , MAUGER, C. , CHAPRON, A. , LE FAUCHEUR, A. , JAQUINANDI, V. , OMARJEE, L. & MAHE, G. (2018) : Medical students' proficiency in performance of the resting ankle-brachial index is not sustained at 6 months. Journal of Clinical Hypertension (Greenwich, Conn. ). doi : 10. 1111/jch. 13206. Article en préparation pour soumission au Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports CHAUDRU, S. , JEHANNIN, P. , DE MLLENHEIM, P. -Y. , KLEIN, H. , JAQUINANDI, V. , MAHÉ, G. & LE FAUCHEUR, A. (2018) Using wearable monitors to assess daily walking pain manifestation and limitation in PAD. Submitted in Scandinavian Journal of Medecine & Science in Sports Communication orale en congrès national CHAUDRU, S. , DE MLLENHEIM, P-Y. , LE FAUCHEUR, A. , JAQUINANDI, V. & MAHÉ G. (SEPTEMBRE, 2015). Enseignement de l'index de pression systolique : un appel à l'action. Communication présentée au 14ème congrès de la Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV), Nancy, France. Communications orales en congrès international CHAUDRU, S. , DE MLLENHEIM, P-Y. , KLEIN, H. , JAQUINANDI, V. , MAHÉ, G. & LE FAUCHEUR, A. (JULY, 2016). Assessing free-living impairment in peripheral artery disease patients by objectively quantifying walking pain occurrence : definition of a methodology using physical activity monitors. Communication presented at the 21st annual congress of the European College of Sport Science (ECSS), Vienna, Austria. CHAUDRU, S. , DE MLLENHEIM, P-Y. , KLEIN, H. , JAQUINANDI, V. , MAHÉ, G. & LE FAUCHEUR, A. (OCTOBER, 2016). Objective quantification of walking pain occurrences in free-living conditions in peripheral artery disease patients. Communication presented at the 27th World Congress of the International Union of Angiology (IUA)/ 15th Annual Congress of the French Society for Vascular Medicine (SFMV), Lyon, France. viii Ségolène CHAUDRU, 2018 PRODUCTIONS SCIENTIFIQUES COMPLÉMENTAIRES Articles publiés DE MLLENHEIM, P. -Y. , CHAUDRU, S. , EMILY, M. , GERNIGON, M. , MAHÉ, G. , BICKERT, S. , PRIOUX, J. , NOURY-DESVAUX, B. & LE FAUCHEUR, A. (2018) : Using GPS, accelerometry and heart rate to predict outdoor graded walking energy expenditure. Journal of Science and Medicine in Sport, 21/2 : 166172. doi : 10. 1016/J. JSAMS. 2017. 10. 004. DE MLLENHEIM, P. -Y. , CHAUDRU, S. , GERNIGON, M. , MAHÉ, G. , BICKERT, S. , PRIOUX, J. , NOURY-DESVAUX, B. & LE FAUCHEUR, A. (2016) : Accuracy of a low-cost global positioning system receiver for estimating grade during outdoor walking. Physiological Measurement, 37/10 : 17411756. doi : 10. 1088/0967-3334/37/10/1741. KOCH, C. , CHAUVE, E. , CHAUDRU, S. , LE FAUCHEUR, A. , JAQUINANDI, V. & MAHÉ, G. (2016) : Exercise transcutaneous oxygen pressure measurement has good sensitivity and specificity to detect lower extremity arterial stenosis assessed by computed tomography angiography. Medicine, 95/36 : e4522. doi : 10. 1097/MD. 0000000000004522. Revues publiées DE MLLENHEIM, P. -Y. , CHAUDRU, S. , MAHÉ, G. , PRIOUX, J. & LE FAUCHEUR, A. (2016) : Clinical Interest of Ambulatory Assessment of Physical Activity and Walking Capacity in Peripheral Artery Disease. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 26/7 : 716730. doi : 10. 1111/sms. 12512. KOCH, C. , CHAUDRU, S. , LEDERLIN, M. , JAQUINANDI, V. , KALADJI, A. & MAHÉ, G. (2016a) : Remote Ischemic Preconditioning and Contrast-Induced Nephropathy : A Systematic Review. Annals of Vascular Surgery, 32 : 176 187. doi : 10. 1016/j. avsg. 2015. 10. 017. Ségolène CHAUDRU, 2018 ix Lettres publiées KOCH, C. , CHAUDRU, S. , JAQUINANDI, V. & MAHÉ, G. (2015) : Re. Remote Ischemic Preconditioning to Reduce Contrast-Induced Nephropathy : a Randomized Controlled Trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery : 50/4 : 540. doi : 10. 1016/J. EJVS. 2015. 06. 076. KOCH, C. , CHAUDRU, S. , JAQUINANDI, V. , MAHÉ, G. & RAOULT, H. (2016) : Re. Contrast Induced Nephropathy and Long-term Renal Decline After Percutaneous Transluminal Angioplasty for Symptomatic Peripheral Arterial Disease. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 51/4 : 605. doi : 10. 1016/J. EJVS. 2015. 10. 028. KOCH, C. , CHAUDRU, S. & MAHÉ, G. (2016) : Remote Ischemic Preconditioning and Cardiac Surgery. The New England Journal of Medicine, 374/5 : 490. doi : 10. 1056/NEJMc1514509#SA2. x Ségolène CHAUDRU, 2018 SOMMAIRE Remerciements . iii Productions scientifiques liées à la thèse . vii Productions scientifiques complémentaires . ix Sommaire . 1 Liste des abréviations principales . 3 Liste des tableaux . 5 Liste des figures . 7 Liste des annexes . 9 Introduction . 11 Chapitre 1 : Diagnostic de l'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs 13 1. L'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs . 15 2. Enseignement et apprentissage de l'Index de Pression Systolique de repos . 27 Chapitre 2 : Approche fonctionnelle dans l'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs . 81 1. Douleur ischémique à la marche et altérations fonctionnelles . 83 2. Méthodes d'évaluation de la capacité de marche et de la douleur ischémique associée . 92 3. Développement d'une méthode ambulatoire de quantification de l'occurrence de la douleur ischémique à la marche par couplage de moniteurs portables . 102 Conclusion . 133 Bibliographie . 135 Annexes . I Table des matières . VII Communications orales principales présentées en tant que 1er auteur . XI Ségolène CHAUDRU, 2018 1 2 Ségolène CHAUDRU, 2018 LISTE DES ABRÉVIATIONS PRINCIPALES ACC/AHA American College of Cardiology/ American Heart Association AOMI AP DMM DMR DROP EACH GPS HAS IPS IPSGO MML OS Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs Activité Physique Distance Maximale de Marche Distance de Marche Relative (Distance de marche sans douleur ischémique) Delta from Rest of Oxygen Pressure Estimated Ambulatory Capacity by History questionnaire Géo-Positionnement par Satellites Haute Autorité de Santé Index de Pression Systolique Index de Pression Systolique au Gros Orteil Micro Motionlogger (Montre marqueur d'événement utilisé) Marche en extérieur (Outdoor Session) PADHOC Peripheral Arterial Disease Holter Control SIWP TcPO2 TMM TMR VM WIQ WPM Stop Induced by Walking Pain : Labélisation d'un appui montre indiquant un arrêt induit par une douleur ischémique Mesure transcutanée de la pression partielle en oxygène Temps Maximal de Marche Temps de Marche Relatif (Temps de marche sans douleur ischémique) Vecteur Magnitude Walking Impairment Questionnaire Walking Pain Manifestation : Labélisation d'un appui montre indiquant l'apparition d'une douleur ischémique à la marche Ségolène CHAUDRU, 2018 3 4 Ségolène CHAUDRU, 2018 LISTE DES TABLEAUX Tableau 1. Critères d'inclusion et de non inclusion du protocole CLASH . 103 Tableau 2. Dérive temporelle (en secondes) des moniteurs portables au fil des jours . 113 Tableau 3. Caractéristiques des vingt-trois patients artériopathes inclus dans le cadre de ce travail de thèse . 118 Tableau 4. Données issues des sessions de marche en extérieur . 120 Tableau 5. Caractérisation de la symptomatologie et du niveau d'activité physique lors des sept jours en condition de vie réelle . 123 Ségolène CHAUDRU, 2018 5 6 Ségolène CHAUDRU, 2018 LISTE DES FIGURES Figure 1. Illustration de la vascularisation artérielle des membres inférieurs . 18 1 Figure 2. Illustration de la structure d'une artère . 19 2 Figure 3. Illustration du processus d'athérosclérose. 21 3 Figure 4. Illustration des altérations hémodynamiques induites par un rétrécissement artériel. 23 4 Figure 5. Mesure de l'Index de Pression Systolique (IPS) de repos . 25 5 Figure 6. Visuel de la démarche de recherche entreprise . 79 6 Figure 7. Symptômes de douleur de jambe présents dans l'AOMI . 86 7 Figure 8. Mécanismes impliqués dans la détérioration fonctionnelle liée à l'ischémie d'exercice dans l'AOMI . 89 8 Figure 9. Spirale de déconditionnement du patient atteint d'AOMI . 91 9 Figure 10. Échelle de cotation de la douleur . . 93 10 Figure 11. Illustration du dispositif PADHOC . 101 11 Figure 12. Dispositif utilisé pour quantifier la dérive des moniteurs portables sur sept jours . 112 12 Figure 13. Processus de fusion des données des deux moniteurs portables . 114 13 Figure 14. Procédure de labélisation des marqueurs montre . 115 14 Figure 15. Dispositif SHERPAM (application mobile et GPS) . 129 15 Figure 16. Copies d'écran de l'application mobile SHERPAM . 130 Ségolène CHAUDRU, 2018 7 8 Ségolène CHAUDRU, 2018 LISTE DES ANNEXES Annexe 1. Walking Impairment Questionnaire (WIQ) . III Annexe 2. Estimate Ambulation Capacity by History (EACH) questionnaire . IV Annexe 3. Walking Estimated Lower Claudication by History (WELCH) questionnaire . V Ségolène CHAUDRU, 2018 9 10 Ségolène CHAUDRU, 2018 INTRODUCTION Les travaux de recherche réalisés dans le cadre du présent travail de thèse ont porté sur deux axes distincts : l'approche diagnostique et l'approche fonctionnelle dans l'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs (AOMI). Concernant l'approche diagnostique, nous nous sommes intéressés en particulier aux méthodes actuelles d'enseignement de l'Index de Pression Systolique (IPS) de repos dans les facultés de médecine françaises et avons évalué leurs pertinences pédagogiques vis à vis de l'apprenant (les étudiants en médecine). Il s'agissait à travers ces travaux de recherche d'optimiser l'apprentissage de cette mesure recommandée pour le diagnostic de l'AOMI. Concernant l'approche fonctionnelle, nous avons développé une nouvelle approche méthodologique permettant la quantification à la fois des douleurs ischémiques ressenties à la marche par les patients atteints d'AOMI et celle des arrêts induits par ces douleurs en condition de vie réelle par couplage de moniteurs portables. Ces travaux visaient d'une part à étudier la faisabilité technique d'une telle approche en vue de caractériser la capacité de marche en condition de vie réelle et d'autre part à comparer les résultats recueillis en terme de capacité de marche avec ceux obtenus lors d'une évaluation en laboratoire et d'une session de marche en extérieur. Ces deux axes de travail seront développés respectivement dans le chapitre 1 et le chapitre 2 de ce manuscrit de thèse. Ségolène CHAUDRU, 2018 11 12 Ségolène CHAUDRU, 2018 CHAPITRE 1 : DIAGNOSTIC DE L'ARTÉRIOPATHIE OBLITÉRANTE DES MEMBRES INFÉRIEURS 1. L'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs 2. Enseignement et apprentissage de l'Index de Pression Systolique de repos Ségolène CHAUDRU, 2018 13 14 Ségolène CHAUDRU, 2018 1. L'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs 1. L'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs L'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs (AOMI) est une pathologie chronique induite par le processus physiopathologique d'athérosclérose ; elle se caractérise par l'obstruction partielle ou complète d'une ou de plusieurs artères des membres inférieurs (CRIQUI & ABOYANS 2015). 1. 1 Épidémiologie 1. 1. 1 Prévalence L'AOMI représente la troisième atteinte athéromateuse la plus fréquente après l'atteinte coronaire et cérébrovasculaire (FOWKES ET AL. 2013). Les dernières données épidémiologiques ont estimé à 202 millions le nombre de personnes dans le monde atteintes d'AOMI en 2010 dont 40, 5 millions en Europe (FOWKES ET AL. 2013). En France métropolitaine, la prévalence de l'AOMI est estimée à 11 % dans une population de médecine générale âgée de plus de 40 ans présentant au moins un facteur de risque vasculaire (tabagisme, diabète, hypertension, ou sédentarité) (BOCCALON ET AL. 2000). La prévalence de l'AOMI augmente significativement avec l'âge mais contrairement aux maladies coronariennes, il ne semble pas exister de différence de prévalence en fonction du sexe (FOWKES ET AL. 2013). 1. 1. 2 Facteurs de risque Le tabagisme est le premier facteur de risque de l'AOMI (CRIQUI & ABOYANS 2015). Il semble jouer un rôle plus important dans la survenue de l'AOMI que dans celles des autres pathologies liées à l'athérosclérose. Les études rapportent que le risque de développer une AOMI est de 1, 9 à 3, 4 fois plus important chez des personnes fumeuses par rapport à des personnes non fumeuses. Ce risque est proportionnel à la dose journalière et à la durée du tabagisme (POWELL ET AL. 1997 ; PRICE ET AL. 1999). En second lieu, le diabète est fortement associé à l'AOMI. Les études rapportent que les personnes diabétiques sont 1, 9 à 4, 0 plus à risque de développer une AOMI que les personnes non diabétiques (CRIQUI & ABOYANS 2015). L'hypertension artérielle est également associée au risque de développer une AOMI. Les personnes hypertendues ont en effet entre 1, 3 et 2, 2 fois plus de risques de développer une AOMI que les personnes non hypertendues. L'hypertension artérielle systolique parat la plus Ségolène CHAUDRU, 2018 15 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI significativement associée à cette pathologie en comparaison avec la hypertension artérielle diastolique (FOWKES ET AL. 1992). Enfin, d'autres facteurs tels que le rapport cholesterol total/HDL, l'augmentation de certains marqueurs de l'inflammation (protéine C-réactive, fibrinogène), une concentration élevée en homocystéine et en créatinine, un style de vie sédentaire, l'anxiété et le stress ont également été identifiés comme étant, à moindre mesure, des facteurs de risque de développer une AOMI (CRIQUI & ABOYANS 2015). Tous ces facteurs sont à identifier chez les patients artériopathes afin d'optimiser leur prise en charge (WORLD HEALTH ORGANIZATION 2007). 1. 1. 3 Mortalité Expression locorégionale d'une maladie athéromateuse plus globale, la présence d'une AOMI est un facteur puissant de risque cardiovasculaire avec un risque relatif de mortalité associée multiplié par 3 à 7 par rapport à des personnes sans AOMI (CRIQUI & ABOYANS 2015). Cela fait de l'AOMI une pathologie grave avec des taux de mortalité toutes causes confondues à 5 ans atteignant les 30 %, à 10 ans les 50 % et à 15 ans les 70 % (NORGREN ET AL. 2007). 1. 2 Traitements La prise en charge des patients présentant une AOMI doit être transdisciplinaire et répondre à deux objectifs : i) réduire le risque général d'événements cardiovasculaires ; ii) limiter le déclin de la capacité fonctionnelle induite par la maladie, prédicteur significatif de mortalité chez les patients atteints d'AOMI (MCDERMOTT ET AL. 2011). Afin de réduire les risques d'évènements cardiovasculaires, un accompagnement vers l'arrêt du tabac est proposé à tous les patients artériopathes fumeurs et un triptyque médicamenteux associant hypolipémiant, antihypertenseur et antithrombotique est instauré. Ces traitements médicamenteux, efficaces pour la prévention de la survenue d'événements cardiovasculaires, n'ont en revanche que peu d'effets sur les capacités fonctionnelles. La réadaptation vasculaire est la procédure préconisée par les sociétés savantes européennes et américaines y compris la Haute Autorité de Santé (HAS) pour améliorer le statut fonctionnel des patients artériopathes limités à la marche (HIRSCH ET AL. 2006 ; NORGREN ET AL. 2007 ; TENDERA ET AL. 2011 ; HAS 2016). Prescrite en ambulatoire avec une supervision minimale ou en centre spécialisé (GARDNER ET AL. 2011), la réadaptation consiste 16 Ségolène CHAUDRU, 2018 1. L'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs principalement en la réalisation d'exercices de marche sur tapis roulant ou en extérieur. Les protocoles prescrits sont divers en termes de modalité (e. g. , interval training, marche nordique) et d'intensité d'effort (GARDNER 2015). Plusieurs études montrent que ce type de réadaptation vasculaire permet une amélioration de la capacité fonctionnelle et de la qualité de vie à 6 mois et 1 an équivalente à celle permise par un traitement endovasculaire de type angioplastie ou endartériectomie (i. e. , en moyenne à six mois le temps maximal de marche est amélioré de 5, 8 4, 6 minutes) (MURPHY ET AL. 2012 ; FAKHRY ET AL. 2015). Notons que pour les patients artériopathes ne pouvant suivre un réentrainement à la marche, un réentranement à l'effort avec l'utilisation d'un vélo à bras peut être pertinent. Comme le réentranement à la marche, il permet une amélioration de la distance maximale de marche (DMM) (ZWIERSKA ET AL. 2005). Des méthodes passives alternatives telles que la compression mécanique (DELIS & NICOLAIDES 2005) ou l'électrostimulation au niveau des mollets (ANDERSON ET AL. 2004), méthodes n'induisant pas de douleurs ischémiques, réalisables à domicile leur sont aussi alors parfois proposées sans que toutefois ces méthodes ne soient prises en compte pour le moment dans les recommandations actuelles. Enfin, en seconde ligne, en cas de handicap persistant, la prise en charge chirurgicale peut être discutée (NORGREN ET AL. 2007). 1. 3 Pathogenèse La compréhension de la physiopathologie de l'AOMI suppose l'analyse conjointe de l'anatomie des artères des membres inférieurs, des propriétés de leurs parois et des modalités d'écoulement sanguin. 1. 3. 1 Anatomie des artères des membres inférieurs Plusieurs artères vascularisent les membres inférieurs des muscles fessiers jusqu'aux pieds (cf Figure 1, p. 18). L'artère fémorale superficielle est l'artère nourricière principale de la jambe. Elle prend naissance au niveau du pli de l'aine à partir de l'artère fémorale et se prolonge au niveau du genou par l'artère poplitée. Ségolène CHAUDRU, 2018 17 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI Figure 1. Illustration de la vascularisation artérielle des membres inférieurs Artère iliaque externe Artère fémorale profonde Artère tibiale antérieure Artère péronière Artère tibiale postérieure Artère iliaque commune Artère iliaque interne Artère fémorale commune Artère fémorale superficielle Artère poplitée Adapté de Peach, G. , Griffin, M. , Jones, K. G. , Thompson, M. M. , & Hinchliffe, R. J. (2012). Diagnosis and management of peripheral arterial disease. BMJ, 345(aug14 1), e5208e5208. 1. 3. 2 La paroi artérielle Les artères ne sont pas de simples conduits passifs mais composent un véritable organe dont la structure varie selon les territoires et dont la fonction est soumise à différents systèmes de régulation. Cette organisation permet de transformer le flux pulsatile imposé par la pompe cardiaque en un flux tissulaire périphérique continu tout en adaptant les régimes de pression et de débit sanguin aux besoins de chaque territoire. Ainsi, la paroi artérielle est organisée en trois tuniques concentriques (cf. Figure 2, p. 19), morphologiquement distinctes dénommées respectivement de la lumière vers l'extérieur de l'artère : intima, média et adventice (GRABOWSKI 2001). 18 Ségolène CHAUDRU, 2018 1. L'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs Figure 2. Illustration de la structure d'une artère Tunique médiane : média Tunique externe : adventice Tunique interne : intima Cellule musculaire lisse Tissu conjonctif Membrane élastique externe Cellule endothéliale Membrane élastique interne Adapté de Blausen (2014) Medical gallery of Blausen Medical. DOI : 10. 15347/wjm/2014. 010 L'adventice est formée d'un tissu conjonctif constitué de fibroblastes, de fibres élastiques et de fibres de collagène. Son rôle principal est de protéger l'artère. La média est quant à elle constituée d'une superposition de couches concentriques de cellules musculaires lisses et de tissus conjonctifs (fibres de collagène, fibres élastiques et matrice extracellulaire). C'est elle qui conditionne les propriétés biomécaniques de la paroi artérielle (fonctions hémodynamiques de contraction et de dilatation). Enfin, l'intima, directement en contact avec le flux sanguin est formée d'une monocouche de cellules endothéliales étroitement jointes, d'une membrane basale et d'une couche de tissu conjonctif. A l'état physiologique, les cellules endothéliales, en formant une barrière imperméable et antithrombotique, jouent un rôle majeur dans les échanges et dans le maintien de l'intégrité des artères. C'est justement une dysfonction endothéliale qui est à l'origine du processus d'athérosclérose (LIBBY ET AL. 2002 ; GIMBRONE & GARCIA-CARDEA 2016). Ségolène CHAUDRU, 2018 19 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI 1. 3. 3 Le processus d'athérosclérose L'athérosclérose est caractérisée par des lésions intimales à l'origine de plaques athéromateuses qui font saillie dans la lumière de l'artère et qui fragilisent la média sous-jacente (STARY 2000). Ces lésions intimales sont induites par une cascade d'événements qui trouvent leurs origines avec la pénétration de lipoprotéines LDL dans l'espace sous-endothélial (dysfonction endothéliale, cf. Figure 3, p. 21). Retenues dans l'intima, ces dernières sont transformées en LDL oxydées et provoquent l'adhésion des monocytes à la surface des cellules endothéliales de la paroi artérielle. Ces monocytes se différencient ensuite en macrophages qui vont alors absorber les lipoprotéines. Cette absorption conduit à les transformer en macrophages spumeux dont la mobilité est diminuée empêchant leur retour dans la circulation sanguine. Ces macrophages spumeux sont responsables de la formation de stries lipidiques, premier témoin du processus d'athérosclérose (HANSSON ET AL. 2006). Avec le temps, cette réaction inflammatoire va se pérenniser et induire la formation d'un corps riche en lipides, mou, instable et inerte à l'intérieur de la lésion que l'on appelle l'athérome (FALK 2006). Celui-ci va progressivement se couvrir d'une chape fibreuse à mesure que les cellules musculaires lisses s'accumulent et qu'elles produisent des matrices fibreuses. On parle alors de plaques athéromateuses. De couleur blanche ou jaunâtre ces plaques facilement reconnaissables, dont la taille varie de 0, 3 à 1, 5 centimètre de diamètre, font saillie dans la lumière de l'artère et réduisent de manière plus ou moins importante le calibre de l'artère. On parle alors de sténose artérielle. 20 Ségolène CHAUDRU, 2018 1. L'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs Figure 3. Illustration du processus d'athérosclérose Coupe au microscope Media Intima Cellule endothéliale Macrophage Cellule spumeuse LDL LDL Monocyte Artère saine Début de la lésion Stade avancé Rupture de la plaque Coupe longitudinale Coupe transversale Adapté de Glass, C. K. , & Witztum, J. L. (2001). Atherosclerosis. the road ahead. Cell, 104(4), 503516. 1. 3. 4 Les conséquences de l'athérosclérose sur les modalités d'écoulement sanguin Pour mieux appréhender les responsabilités de ces plaques dans les perturbations hémodynamiques artérielles il convient de rappeler les grandes lois qui régissent l'écoulement sanguin dans les vaisseaux de l'organisme. Ces lois sont complexes mais peuvent être appréhendées à partir des lois générales applicables à la dynamique des fluides (LEVICK 2010). Le long d'un vaisseau, l'écoulement sanguin s'effectue selon un gradient de pression (DP) c'est-à-dire qu'il s'opère d'un point o la pression est la plus élevée vers un point o la pression est la plus faible. Entre ces deux points, le débit d'écoulement ( , exprimé en mL. min-1) soit le volume sanguin s'écoulant dans le vaisseau en un temps donné est proportionnel gradient de pression en question (DP) et également inversement proportionnel aux résistances à Ségolène CHAUDRU, 2018 21 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI l'écoulement (R) présentes. Ainsi le débit peut être exprimé selon l'équation suivante : DP/R (Loi de Darcy) Les résistances à l'écoulement (R) qui s'opposent au débit peuvent être décrites avec la loi de Poiseuille. Selon cette loi, les résistances à l'écoulement d'un liquide dans un conduit sont proportionnelles à la longueur du conduit (L), à la viscosité du liquide (h), et inversement proportionnelles à la quatrième puissance du rayon r du conduit considéré (r4). Ainsi : R (8. L. h)/( p. r4) (Loi de Poiseuille). Les lois relatives à la dynamique des fluides qui viennent d'être évoquées ici n'expliquent pas à elles seules le débit d'écoulement sanguin dans les vaisseaux. Selon le principe de Bernoulli, l'énergie mécanique (Em) permettant la circulation du sang est la somme de trois composantes : i) l'énergie de pression (EPr) ; ii) l'énergie potentielle (EPo) et iii) l'énergie cinétique (Ec). Avec EPr P (o P pression) ; EPo rgh (o r : densité ; g : accélération de la pesanteur ; h : hauteur) et Ec (rV2/2) (o r : densité et V la vitesse d'écoulement). Ainsi : Em P rgh (rV2/2) (Principe de Bernoulli). Sur un vaisseau donné, l'énergie cinétique et l'énergie de pression sont inter- convertibles. Si nous reprenons le cas d'un tronçon artériel o se trouve une lésion qui réduit le diamètre du conduit, la vitesse de déplacement du sang qui arrive au niveau de cette lésion va être augmentée. Ceci ne se traduit pas pour autant par une augmentation du débit sanguin car le volume de sang qui peut être déplacé par unité de distance dans le tronçon lésé est diminué du fait du rétrécissement. L'augmentation de la vitesse de déplacement du sang à l'intérieur du tronçon lésé implique que l'énergie cinétique associée à un volume de sang donné est augmentée. L'augmentation de l'énergie cinétique est possible grâce à la conversion de l'énergie de pression en énergie cinétique lors de l'entrée du sang dans le tronçon lésé. Par conséquent, lorsque le sang traverse un tronçon artériel lésé, sa vitesse augmente, mais la pression dans le vaisseau chute. Lorsqu'un volume de sang donné sort du tronçon lésé, l'énergie cinétique est reconvertie en énergie de pression. 22 Ségolène CHAUDRU, 2018 1. L'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs Toutefois, l'énergie de pression (et donc la pression sanguine) à la sortie du tronçon est plus faible qu'à l'entrée. Cette chute de pression résulte de l'apparition de turbulences qui conduit à dissiper l'énergie de pression sous forme de chaleur (LEVICK 2010). Ce phénomène de turbulences s'instaure dès lors que le nombre critique décrit par Reynolds (Re) est voisin de 2000. Ce nombre, sans dimension, dépend de la vitesse (V), de la densité (r) et de la viscosité du fluide (h), ainsi que du diamètre (D) du conduit de telle sorte que : Re (V. D. r)/ h De fait, l'accélération du flux ou l'augmentation du diamètre, deux conditions qui sont réunies à la sortie d'un rétrécissement (vitesse élevée dans le jet de la sténose et dilatation post-sténotique) expliquent l'altération hémodynamique jusqu'en aval de la lésion (cf. Figure 4, p. 23) Figure 4. Illustration des altérations hémodynamiques induites par un rétrécissement artériel Flux laminaire Vasodilatation médiée par les cellules endothéliales Pression distale et flux maintenu IPS normaux Apport en O2 satisfait Oxydation efficiente Faible stress oxydatif Normal Vaisseau collatéral Flux turbulent Chute de pression à travers la lésion Fonction Incapacité à endothéliale endommagée augmenter le flux sanguin à l'exercice IPS réduit Apport en O2 non satisfait Oxydation inefficiente Stress oxydatif élevé Occlusion à 80 % Résistance élevée AOMI AOMI Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs ; IPS index de pression systolique ; O2 dioxygène. Adapté de Pathogenesis of the limb manifestations and exercise limitations in peripheral artery disease de W. R. Hiatt, E. J. Armstrong, C. J. Larson, et E. P. Brass, 2015, Circ Res, 116(9), p. 1529. Ségolène CHAUDRU, 2018 23 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI C'est d'ailleurs le retentissement global de ces potentielles perturbations qui est recherché dans le diagnostic de l'AOMI à travers la mesure de l'Index de Pression Systolique (IPS) de repos (HIATT ET AL. 2015). 1. 4 Méthode diagnostique La mesure de l'IPS de repos est la méthode diagnostique de référence de l'AOMI (ABOYANS ET AL. 2012). Décrite en premier par Winsor en 1950 (WINSOR 1950), cette mesure rapide (10 à 15 minutes), peu coûteuse et non invasive permet d'évaluer le retentissement hémodynamique occasionné par les lésions artérielles situées entre la circulation centrale et la circulation à la cheville. La méthode de mesure et de calcul de l'IPS de repos a fait l'objet de recommandations internationales récentes (ABOYANS ET AL. 2012). Pour cette mesure diagnostique, il est ainsi préconisé que le patient soit installé dans une pièce au calme à température constante comprise entre 19 et 22C, allongé sur le dos depuis 5 - 10 minutes avec la tête et les pieds soutenus. Le clinicien doit mesurer à l'aide d'un sphygmomanomètre (brassard de largeur au moins équivalente à 40 % de la circonférence de la jambe), d'une sonde Doppler de 8 à 10 MHz et de gel Doppler les pressions artérielles systoliques dans un ordre bien défini : i) artère brachiale droite ; ii) artère tibiale postérieure (TP) droite ; iii) artère pédieuse (PD) droite ; iv) artère tibiale postérieure (TP) gauche ; v) artère pédieuse (PD) gauche ; vi) artère brachiale gauche et à nouveau artère brachiale droite. La deuxième mesure au bras droit est réalisée afin de limiter l'effet blouse blanche . Les recommandations précisent qu'à chaque mesure le clinicien doit installer le sphygmomanomètre (au niveau de la cheville celui-ci doit effleurer la malléole) puis incliner la sonde Doppler de manière à respecter un angle de 45-60 avec l'axe présumé de l'artère examinée (cf. Figure 5, p. 25). Une fois le signal du flux détecté, celui-ci doit gonfler le brassard 20 mmHg au-dessus de la disparition du signal du flux avant de le dégonfler lentement (rythme de 2 mmHg/s) pour détecter le niveau de pression de réapparition du signal du flux. L'inflation du brassard à la cheville est habituellement bien tolérée ; malgré tout, il faut éviter la mesure en cas d'ulcère de cheville ou de pontage jambier. 24 Ségolène CHAUDRU, 2018 1. L'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs Figure 5. Mesure de l'Index de Pression Systolique (IPS) de repos Artère brachiale Pression systolique au bras droit Pression systolique au bras gauche Sonde Doppler Sphygmomanomètre Pression systolique à la cheville droite PD TP PD TP Pression systolique à la cheville gauche PD : artère pédieuse, TP : artère tibiale postérieure. Adapté de Hiatt WR : Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med 344 : 1608-1621, 2001. Pour chaque jambe, l'IPS de repos doit être déterminé en divisant la plus haute pression mesurée à la cheville par la plus haute pression mesurée aux bras. Notons que les deux pressions mesurées au niveau du bras droit sont moyennées sauf si la différence de pression entre les deux mesures est supérieure à 10 mmHg. Dans ce cas, uniquement la seconde valeur mesurée est considérée. Un IPS 0, 90 est associé à la présence d'une AOMI avec une spécificité comprise entre 83 et 99 % et une sensibilité plus faible comprise entre 69 et 79 % (ABOYANS ET AL. 2012). C'est cette valeur seuil qui est actuellement utilisée pour le diagnostic de l'AOMI. Ces valeurs plus faibles de sensibilité peuvent s'expliquer par le choix de la méthode de référence qui est le plus souvent une technique d'imagerie (échographie, artériographie, IRM). Ce choix est discutable car l'IPS évalue l'hémodynamique du membre inférieur donc le retentissement de la lésion mais pas sa présence. Lorsque les réseaux collatéraux sont bien développés, ils peuvent constituer une véritable voie de suppléance, les pressions en chevilles peuvent alors être > 0, 90 bien que les artères soient caractérisées comme pathologiques par l'imagerie. Le degré d'atteinte ischémique lié à l'AOMI peut être qualifié de i) léger lorsque l'IPS de repos est 0, 90 et > 0, 70 ; ii) modéré lorsque l'IPS de repos est 0, 70 et > 0, 50 ; iii) sévère Ségolène CHAUDRU, 2018 25 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI lorsque l'IPS de repos est 0, 50 (WOOD & HIATT 2001). Des valeurs d'IPS de repos comprises entre 0, 91 et 1, 00 sont considérées comme équivoques et peuvent justifier la mise en place de tests complémentaires (e. g. , IPS post-effort, techniques d'imagerie) pour statuer plus précisément sur la présence ou non d'une AOMI (ABOYANS ET AL. 2012). En cas d'AOMI, une baisse des valeurs d'IPS de repos supérieure à 0, 15 lors du suivi clinique est signe d'une progression de la pathologie (ABOYANS ET AL. 2012) et est associée à un doublement du risque de décès et ceci quelle que soit la valeur initiale d'IPS de repos (CRIQUI ET AL. 2008). La performance diagnostique de l'IPS de repos semble plus faible dans certaines populations en particulier chez les sujets diabétiques, les personnes âgés et les personnes présentant une insuffisance rénale, pour qui la rigidité artérielle peut induire un IPS faussement normal (WILLIAMS ET AL. 2005). Ainsi dans le cas d'un IPS de repos > 0, 90 mais avec une forte suspicion clinique d'AOMI, d'autres tests non invasifs tels que l'IPS post-effort ou des techniques d'imagerie sont recommandés pour préciser le statut hémodynamique du membre inférieur (ABOYANS ET AL. 2012). Notons, que la mesure de l'Index de Pression Systolique au Gros Orteil (IPSGO) est une alternative utile lorsque l'IPS de repos ne peut être mesuré du fait d'une incompressibilité artérielle (la pression dans le brassard au niveau de la jambe n'abolit pas le flux ; valeurs d'IPS de repos > 1, 40) (HYER ET AL. 2013 ; SONTER ET AL. 2015). D'un point de vue pratique, des systèmes comme le SysToe existent (PEREZ-MARTIN ET AL. 2010). Brièvement, le SysToe utilise la photopléthysmographie (PPG) associée à un algorithme. La mesure est réalisée en mettant une manchette d'occlusion (taille adapté à l'orteil, type brassard pour nouveau-né) au niveau de la phalange proximale de l'orteil et en maintenant un capteur (cellule photoélectrique) au niveau de sa phalange distale. La manchette d'occlusion est gonflée automatiquement jusqu'à l'arrêt de la perfusion artérielle. Elle est ensuite dégonflée à une vitesse contrôlée. Le SysToe détermine alors précisément la pression dans la manchette correspondant au retour de la perfusion artérielle détectée par le capteur (pression systolique). Cette pression et alors divisée par la pression brachiale pour obtenir l'IPSGO. Une valeur d'IPSGO < 0, 70 est généralement proposée pour identifier les sujets atteints d'AOMI (NORGREN ET AL. 2007). Notons cependant que ce seuil repose sur peu d'études avec de faibles cohortes et des méthodes variables (HYER ET AL. 2013). Notons que lors de la réalisation de cette mesure, une attention toute particulière doit être portée sur la température cutanée des pieds. En effet, en cas de température basse, la vasoconstriction cutanée peut modifier les résultats du test. De fait, dans certains protocoles, une couverture chauffante est appliquée au niveau du pied avant toute 26 Ségolène CHAUDRU, 2018 2. Enseignement et apprentissage de l'IPS de repos mesure et la température est contrôlée à l'aide d'un thermomètre mesurant la température à la surface de la peau. Notons que même si cette mesure est habituellement réalisée au niveau du gros orteil, elle peut être faite sur les autres orteils en cas de lésion sur ce dernier. L'IPS est aussi proposé pour le dépistage de l'AOMI. Celui-ci doit être réalisé chez les sujets à risque vasculaire élevé tel que défini par les recommandations de la HAS : homme de cinquante ans et plus, femme de soixante ans et plus présentant au moins deux facteurs de risque dont au moins un majeur (diabète de type 2 traité ou non, tabagisme actif ou interrompu depuis moins de 3 ans) et au moins un mineur (dyslipidémie avec LDL > 1, 6 g/L et/ou HDL cholestérol < 0, 4 g/L, hypertension artérielle > 140/90 mmHg traitée ou non, antécédents familiaux : infarctus du myocarde, mort subite avant cinquante-cinq ans (parent du premier degré masculin) ou soixante-cinq ans (parent du premier degré féminin) ou accident vasculaire cérébral avant quarante-cinq ans). 2. Enseignement et apprentissage de l'Index de Pression Systolique de repos 2. 1 Méthodes d'enseignement de l'Index de Pression Systolique en France Face à l'importance que revêt la mesure de l'IPS de repos dans la prise en charge clinique, il semblerait rationnel que celle-ci soit abordée de manière approfondie au cours i) de la formation initiale des étudiants en médecine (externat) et ii) de la formation continue des médecins vasculaires (Diplôme d'Études Spécialisées ou Capacité ou Diplôme d'Études Spécialisées Complémentaires). Une cartographie réalisée en 2015 illustrant les méthodes d'enseignement de la mesure de l'IPS de repos en deuxième et troisième cycle de médecine en France souligne que la mesure de l'IPS de repos est systématiquement abordée lors du deuxième cycle de la formation médicale (MAHE 2015). Notons cependant que celle-ci est majoritairement (pour 73 % des facultés qui ont répondu) intégrée à un enseignement plus global sur Ségolène CHAUDRU, 2018 27 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI l'AOMI, cette approche ne laissant alors que peu de place à une formation pratique. Ainsi, en deuxième cycle, seules 20 % des facultés interrogées proposent un enseignement pratique de l'IPS de repos. En troisième cycle, elles sont 60 %. Partant de ce constat, nous avons souhaité évaluer quelles étaient les connaissances théoriques acquises par les étudiants via cette méthode d'enseignement, actuellement majoritairement en place dans les facultés de médecine françaises. 2. 2 Connaissances des étudiants concernant l'IPS de repos Afin d'évaluer les connaissances des étudiants français en médecine concernant la procédure d'IPS de repos, une étude prospective non interventionnelle a été réalisée. Nous avons demandé, à l'occasion d'un séminaire, à des étudiants en troisième cycle (internes de cardiologie, n 44) issus de six facultés de médecine françaises de remplir un questionnaire à choix multiples (5 items). Ce dernier, traduit de l'anglais, déjà utilisé dans une précédente étude permettait d'évaluer les savoirs théoriques acquis par les étudiants concernant à la fois la mesure, le calcul et l'interprétation de l'IPS de repos (WYATT ET AL. 2010). Les réponses à ces questions reposent sur les recommandations internationales récentes, rappelées dans le point 1. 4 (p. 24) de cette thèse. L'analyse des réponses fournies par les étudiants révèle que parmi les quarante- quatre étudiants interrogés, aucun n'a su répondre correctement aux cinq items. La sous-analyse des réponses au questionnaire révèle que les lacunes concernent tant la mesure, que le calcul et l'interprétation de l'IPS de repos, avec des pourcentages de bonnes réponses de 23, 7 et 36 % respectivement. En somme, cette étude met en évidence que la formation universitaire actuelle ne permet pas aux étudiants en médecine d'acquérir les connaissances théoriques nécessaires à la réalisation et l'interprétation d'un IPS de repos selon les recommandations en vigueur. Ce travail a fait l'objet d'une publication dans la revue International Journal of Cardiology. 28 Ségolène CHAUDRU, 2018 2. Enseignement et apprentissage de l'IPS de repos Ségolène CHAUDRU, 2018 29 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI 30 Ségolène CHAUDRU, 2018 2. Enseignement et apprentissage de l'IPS de repos Ségolène CHAUDRU, 2018 31 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI Face à cette méconnaissance avérée des étudiants français en médecine concernant la procédure de l'IPS de repos, nous avons alors émis l'hypothèse que les étudiants ayant réalisé plus de vingt mesures d'IPS de repos au cours de leur cursus (dits étudiants expérimentés ) auraient de meilleures connaissances théoriques concernant la mesure, le calcul et l'interprétation de l'IPS de repos comparés à ceux en ayant réalisé moins ( étudiants novices ). Ce seuil de vingt mesures correspond au nombre de mesures considérées comme nécessaires par l'équipe de Georgakarakos et al. pour ne pas commettre d'erreur diagnostique (GEORGAKARAKOS ET AL. 2013). Afin de vérifier cette hypothèse, nous avons fait remplir ce même questionnaire à des étudiants en médecine (internes de cardiologie et capacitaires en angiologie) en leur demandant d'indiquer le nombre d'IPS de repos déjà réalisés au cours de leur cursus. Soixante-huit étudiants issus de six facultés françaises ont participé à cette étude prospective non interventionnelle. Les résultats de cette étude sont en faveur d'une supériorité des connaissances théoriques acquises, chez les étudiants expérimentés comparés aux étudiants novices . On note en effet, un sous-score aux questions portant sur la mesure de l'IPS de repos et un score total au questionnaire significativement supérieur chez les étudiants expérimentés comparés aux étudiants novices dans la procédure de l'IPS de repos (p 0, 0485 et p 0, 0332 respectivement). Néanmoins, malgré des scores supérieurs, les lacunes sont encore nombreuses : aucun des étudiants parmi les soixante-huit ne répond correctement aux cinq items concernant la procédure de l'IPS de repos. Ainsi, les étudiants sont nombreux à commettre des erreurs et/ou déviations aux recommandations en vigueur concernant la procédure de l'IPS de repos. Parmi les déviations les plus courantes, nous avons identifié à travers cette étude les déviations suivantes : i) l'utilisation d'un brassard à tension automatique pour la mesure de la pression brachiale (pour 31 % des étudiants) ; ii) la mesure de la pression à un seul bras (pour 16 % des étudiants) ; iii) la mesure d'une seule pression artérielle au niveau de la cheville (pour 29 % des étudiants) ; iv) le choix de la plus basse pression à la cheville pour le calcul de l'IPS (pour 53 % des étudiants) et v) l'interprétation d'un IPS de repos 0, 60 comme indicateur d'une AOMI qualifiée de sévère (pour 48 % des étudiants). En tolérant certaines déviations aux recommandations : i) l'utilisation d'un brassard automatique pour la mesure de la pression brachiale (son utilisation pouvant être discutée notamment pour le dépistage de l'AOMI (GARDNER & MONTGOMERY 1998) ; ii) la mesure de la pression aux niveaux des trois artères de chaque jambe (condition pour qu'en France, la mesure d'IPS de repos soit remboursée) et iii) l'interprétation d'un IPS de repos 0, 60 comme pathologique (sans jugement 32 Ségolène CHAUDRU, 2018 2. Enseignement et apprentissage de l'IPS de repos du degré de sévérité) alors, 23, 1 % des étudiants expérimentés réaliseraient la procédure d'IPS de repos sans erreur contre 2, 4 % des étudiants novices (p 0, 0063). Ce travail a fait l'objet d'une publication dans VASA. Ségolène CHAUDRU, 2018 33 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI 34 Ségolène CHAUDRU, 2018 2. Enseignement et apprentissage de l'IPS de repos Ségolène CHAUDRU, 2018 35 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI 36 Ségolène CHAUDRU, 2018 2. Enseignement et apprentissage de l'IPS de repos Ségolène CHAUDRU, 2018 37 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI Suite à cette étude, nous avons voulu évaluer le niveau de connaissance des capacitaires en angiologie à propos de l'IPS de repos mais aussi à propos des autres 38 Ségolène CHAUDRU, 2018 2. Enseignement et apprentissage de l'IPS de repos tests non invasifs recommandés en cas de suspicion d'AOMI à savoir l'IPSGO et l'IPS post-effort (ABOYANS ET AL. 2012). 2. 3 Connaissances des capacitaires concernant l'IPS de repos et comparaison avec les autres tests non invasifs : l'IPSGO et l'IPS post-effort Afin d'évaluer les connaissances des capacitaires concernant les procédures d'IPS, d'IPSGO et d'IPS post-effort nous avons réalisé une étude prospective non interventionnelle. Nous avons demandé, à l'occasion d'un séminaire, à dix-neuf capacitaires en angiologie issus de quatre facultés de médecine françaises de remplir un questionnaire à choix multiples (18 items). Ce questionnaire a été conçu par notre équipe pour permettre l'évaluation des connaissances des capacitaires concernant l'indication clinique, la mesure, le calcul et l'interprétation de chacun de ces tests. L'analyse des réponses au questionnaire révèle que seulement 11 % des capacitaires ont répondu correctement à l'ensemble des questions portant sur la procédure d'IPS de repos, et qu'aucun d'entre eux n'a été en mesure de répondre correctement, ni aux questions portant sur l'IPSGO, ni à celles portant sur l'IPS post-effort. En somme, aucun des capacitaires ne connait les indications cliniques à la réalisation de chacun de ces trois tests non invasifs et n'a les connaissances théoriques nécessaires à leur réalisation et/ou interprétation. Des différences significatives existent concernant les connaissances des étudiants vis-à-vis de l'interprétation de ces trois tests. En effet, 63 % des capacitaires savent interpréter cliniquement un IPS de repos contre 21 % un IPSGO (p 0, 02) et 11 % un IPS post-effort (p 0, 001). Cette étude souligne à nouveau le manque de connaissances théoriques des futurs médecins à propos des tests diagnostiques de l'AOMI et interpelle sur les méthodes d'enseignement actuelles. Rares sont les angiologues interrogés dans cette étude ayant reçu une formation pratique à ces tests, 21 % déclarent n'avoir jamais réalisé d'IPS post-effort et 47 % n'avoir jamais pratiqué d'IPSGO. Ce travail a fait l'objet d'une publication dans Annals of Vascular Surgery. Ségolène CHAUDRU, 2018 39 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI 40 Ségolène CHAUDRU, 2018 2. Enseignement et apprentissage de l'IPS de repos Ségolène CHAUDRU, 2018 41 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI 42 Ségolène CHAUDRU, 2018 2. Enseignement et apprentissage de l'IPS de repos Ségolène CHAUDRU, 2018 43 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI 44 Ségolène CHAUDRU, 2018 2. Enseignement et apprentissage de l'IPS de repos Ségolène CHAUDRU, 2018 45 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI 46 Ségolène CHAUDRU, 2018 2. Enseignement et apprentissage de l'IPS de repos Ségolène CHAUDRU, 2018 47 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI 48 Ségolène CHAUDRU, 2018 2. Enseignement et apprentissage de l'IPS de repos Ségolène CHAUDRU, 2018 49 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI 50 Ségolène CHAUDRU, 2018 2. Enseignement et apprentissage de l'IPS de repos Ségolène CHAUDRU, 2018 51 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI 52 Ségolène CHAUDRU, 2018 2. Enseignement et apprentissage de l'IPS de repos Ségolène CHAUDRU, 2018 53 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI 54 Ségolène CHAUDRU, 2018 2. Enseignement et apprentissage de l'IPS de repos Ségolène CHAUDRU, 2018 55 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI 56 Ségolène CHAUDRU, 2018 2. Enseignement et apprentissage de l'IPS de repos Ségolène CHAUDRU, 2018 57 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI 58 Ségolène CHAUDRU, 2018 2. Enseignement et apprentissage de l'IPS de repos Ces trois études ont permis de mettre en exergue le manque de connaissances théoriques à la fois des internes et des capacitaires en France concernant la ou les procédures (mesure, calcul et interprétation) diagnostiques de l'AOMI. Elles suggèrent la nécessité d'une réforme des méthodes d'enseignement de ces trois méthodes diagnostiques afin d'optimiser leur apprentissage par les étudiants. Nous nous sommes alors interrogés sur le contenu (sur le fond et la forme) que devrait avoir un enseignement optimal. 2. 4 Les effets des interventions pédagogiques sur l'apprentissage de l'IPS de repos Face aux lacunes des étudiants vis-à-vis de la procédure d'IPS de repos nous avons souhaité identifier les données de la littérature existantes évaluant l'impact des interventions pédagogiques sur l'acquisition de compétence vis-à-vis de cette mesure diagnostique. À ce titre, nous avons réalisé une revue systématique de la littérature dans PubMed, Embase et Web of Science. Bien que plus de 4000 publications sur PubMed concernent l'IPS de repos, jusqu'en 2015, seules cinq études avaient été menées pour juger l'efficacité d'une intervention éducationnelle. Toutes de niveau méthodologique faible (selon le GRADE system), les études menées concernaient toutes que peu de sujets et variaient sur le fond (contenu de l'enseignement, population formée) et la forme (durée et support d'intervention, critères de jugement). Néanmoins, quelle que soit la formation proposée il ressort de ces études une amélioration des performances à l'issue de celle-ci. Cette amélioration semble néanmoins toute relative. En effet, dans son étude, Wyatt met en évidence que 50 % des étudiants formés à l'IPS de repos reproduisent les mêmes erreurs que celles commises en amont de la formation bien que ces dernières aient été identifiées, expliquées et corrigées (WYATT ET AL. 2010). De la même manière, dans son étude, Georgakarakos souligne que vingt mesures d'IPS de repos semblent requises pour pallier aux erreurs diagnostiques (GEORGAKARAKOS ET AL. 2013). Au regard des études publiées, nous avons répertorié sept points clefs qui sembleraient important à prendre en considération afin d'optimiser le processus d'apprentissage. Ce travail a fait l'objet d'une publication et d'audioslides dans European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. Ségolène CHAUDRU, 2018 59 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI 60 Ségolène CHAUDRU, 2018 2. Enseignement et apprentissage de l'IPS de repos Ségolène CHAUDRU, 2018 61 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI 62 Ségolène CHAUDRU, 2018 2. Enseignement et apprentissage de l'IPS de repos Ségolène CHAUDRU, 2018 63 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI 64 Ségolène CHAUDRU, 2018 2. Enseignement et apprentissage de l'IPS de repos Ségolène CHAUDRU, 2018 65 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI 66 Ségolène CHAUDRU, 2018 2. Enseignement et apprentissage de l'IPS de repos Devant l'absence d'étude qualitative comparant les connaissances acquises à propos de la procédure d'IPS de repos à travers différentes méthodes d'enseignement, nous avons souhaité mener une étude randomisée afin de déterminer quel enseignement permettrait un apprentissage optimal de cette procédure. 2. 5 Comparaison de trois méthodes d'enseignement sur l'apprentissage de la procédure d'IPS de repos Nous avons réalisé une étude randomisée comparant les effets de trois méthodes d'enseignement en France sur l'apprentissage de la procédure d'IPS de repos auprès d'étudiants en médecine à savoir : i) enseignement théorique seul ; ii) enseignement théorique associé à un enseignement pratique sur sujet sain ; iii) enseignement théorique associé à un enseignement pratique sur sujet malade. Pour cette étude monocentrique nous avons inclus trente étudiants (externes et internes volontaires de la faculté de médecine de Rennes). Ces derniers assistaient tous à une formation théorique d'une heure à propos de l'IPS de repos, formation animée par un médecin vasculaire expérimenté dans cette mesure diagnostique. Durant cette formation, dans un premier temps ont été présentées (50 minutes environ) les recommandations actuelles concernant la procédure d'IPS de repos (i. e. , indication de la réalisation de la mesure, méthode de mesure et de calcul, interprétation clinique). Dans un second temps, a été projetée aux étudiants une vidéo de 10 minutes (réalisée par notre équipe), montrant un médecin vasculaire effectuant une mesure d'IPS de repos. Dans cette vidéo, l'expert pour la mesure de l'IPS de repos, explique pas à pas les différentes étapes de la mesure en insistant sur les points de vigilance et les aspects techniques de la mesure (i. e. , utilisation du stylo Doppler, localisation des artères, qualité du signal doppler, méthode de gonflage et dégonflage du brassard à tension, méthode de calcul et interprétation de l'IPS de repos). Suite à ce cours théorique chaque étudiant a été soumis à une évaluation dite évaluation initiale afin de juger s'il était ou non performant dans la mesure de l'IPS de repos. Le critère de performance choisi reposait sur la réalisation et le calcul d'un IPS de repos (gauche ou droit) chez un sujet sain et un sujet malade. Pour être considéré comme performant, l'étudiant devait réaliser les IPS de repos selon les recommandations en vigueur et la différence entre la valeur de l'IPS de repos calculé par l'étudiant et celle calculée par l'expert (mesure en aveugle juste après celle réalisée par l'étudiant) devait être 0, 15. Suite à cette première évaluation, les étudiants étaient randomisés en trois groupes comme indiqué ci-avant. Ségolène CHAUDRU, 2018 67 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI Ainsi dix étudiants ont été répartis dans le groupe enseignement théorique seul . Ces derniers ne bénéficiaient alors pas d'entranement complémentaire. Les vingt autres étudiants bénéficiaient d'un entranement pratique complémentaire soit sur des sujets sains (pour dix d'entre eux) soit sur des patients (pour les dix autres étudiants). Pour les étudiants faisant partie du groupe entranement pratique sur sujet sain , trois sessions d'entranement d'une heure furent organisées en l'espace de trois semaines environ. À chaque session d'entranement les étudiants venaient par deux et chacun réalisait une mesure complète d'IPS de repos (droit et gauche) sur l'autre membre du binôme. Systématiquement réalisées sous la supervision d'un médecin vasculaire, ces sessions d'entranement étaient l'occasion pour les étudiants de recevoir des feedbacks personnalisés les alertant sur les erreurs réalisées et les accompagnant vers des stratégies permettant d'améliorer la technique de mesure. Pour les étudiants faisant partie du groupe entranement pratique sur sujet malade , chacun d'eux bénéficiait chaque semaine durant trois semaines d'une session individuelle d'entranement de trente minutes sur un patient. L'étudiant pouvait alors s'entraner sur un patient à mesurer un IPS de repos. De la même manière, chaque entranement était réalisé sous la supervision d'un médecin vasculaire chargé de fournir des feedbacks personnalisés à chaque étudiant. À l'issue des formations pratiques, à nouveau, chaque étudiant a été réévalué (évaluation finale) suivant les mêmes critères de jugement que lors de l'évaluation initiale. Cette étude randomisée permet de mettre en évidence cinq éléments : i) à l'évaluation initiale, après le cours théorique, aucun des étudiants n'est compétent ; ii) à l'évaluation finale, dans le groupe entranement théorique seul, le nombre d'étudiant compétent n'est pas amélioré significativement par rapport à l'évaluation initiale (0/10 vs 1/10) ; iii) à l'évaluation finale, dans les groupes entranement enseignement théorique associé à entranement pratique, le nombre d'étudiant compétent est significativement amélioré par rapport à l'évaluation initiale (0/20 vs 11/20 ; p < 0, 05) ; iv) à l'évaluation finale aucune différence significative n'est retrouvée concernant le nombre d'étudiants compétents entre le groupe entranement sur sujet sain et entranement sur malade . En somme, cette étude randomisée souligne qu'une formation théorique unique (même avec visionnage et explication de la procédure de l'IPS de repos par un médecin expert) n'est pas suffisante pour que les étudiants acquièrent les connaissances nécessaires à la mesure pratique de l'IPS de repos. Y associer un enseignement pratique (trois sessions de formation sur sujet sain ou sur un patient) permet d'améliorer significativement l'apprentissage et est logistiquement réalisable auprès des étudiants en deuxième cycle de médecine. Ce travail a fait l'objet d'une publication dans Vascular Medicine. 68 Ségolène CHAUDRU, 2018 2. Enseignement et apprentissage de l'IPS de repos Ségolène CHAUDRU, 2018 69 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI 70 Ségolène CHAUDRU, 2018 2. Enseignement et apprentissage de l'IPS de repos Ségolène CHAUDRU, 2018 71 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI 72 Ségolène CHAUDRU, 2018 2. Enseignement et apprentissage de l'IPS de repos À l'issue de cette étude nous nous sommes interrogés sur le maintien à moyen terme de ces connaissances acquises par les étudiants concernant la procédure d'IPS de repos suite à ce type d'enseignement. 2. 6 Maintien à moyen terme des connaissances des étudiants concernant l'IPS de repos Pour évaluer le maintien des connaissances à moyen terme, nous avons réévalué à six mois dans les mêmes conditions que précédemment les étudiants compétents lors de l'évaluation finale (n 12). En gardant les mêmes critères de compétences, cette étude de suivi révèle que les connaissances ne sont pas maintenues à six mois. En effet, seuls trois étudiants sur douze restent compétents. Ce travail a fait l'objet d'une publication dans The Journal of Clinical Hypertension. Ségolène CHAUDRU, 2018 73 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI 74 Ségolène CHAUDRU, 2018 2. Enseignement et apprentissage de l'IPS de repos Ségolène CHAUDRU, 2018 75 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI 76 Ségolène CHAUDRU, 2018 2. Enseignement et apprentissage de l'IPS de repos RÉSUMÉ ET DISCUSSION L'IPS de repos est la méthode diagnostique de référence de l'AOMI. Méthode d'évaluation vasculaire objective, non invasive, indolore et peu coûteuse, celle-ci constitue également un marqueur de risque d'évènements cardiovasculaires. Cette méthode devrait en toute logique être connue de tous les étudiants en médecine en France. Pourtant, les études menées au cours de cette thèse révèlent une toute autre réalité (i. e. , parmi quarante-quatre étudiants issus de six facultés de médecine françaises, aucun n'a les connaissances théoriques nécessaires à la réalisation et l'interprétation d'un IPS de repos selon les recommandations en vigueur publiées par l'American Heart Association). La formation médicale actuelle ne semble pas être efficace pour permettre aux étudiants d'acquérir les compétences nécessaires à la réalisation de cette procédure diagnostique. Nous nous sommes de fait interrogés sur les recommandations internationales concernant son enseignement. Dans les recommandations de l'American Heart Association figure trois préconisations concernant l'entranement à la mesure de l'IPS de repos : i) la mesure et l'interprétation de l'IPS de repos doit faire partie du programme d'étude de base des étudiants en médecine et en sciences infirmières ; ii) les professionnels de santé qui réalisent des IPS de repos doivent bénéficier d'un apprentissage didactique et expérientiel sous la supervision d'un professionnel de santé qualifié et expérimenté et iii) la compétence des professionnels vis-à-vis de la mesure de l'IPS de repos doit être évaluée objectivement à travers des comparaisons de mesures. Pour chacune de ces préconisations, le niveau de preuve associé est faible (niveau de preuve C) puisque comme nous l'avons mis en évidence dans notre revue systématique de la littérature très peu d'études se sont intéressées jusqu'alors à cette thématique (parmi les 4000 publications sur PubMed concernant l'IPS de repos, seules cinq toutes de faible niveau méthodologique concernaient son apprentissage). C'est dans ce contexte que nous avons alors souhaité conduire une étude randomisée visant à comparer les effets de trois méthodes d'enseignements sur l'apprentissage de la procédure d'IPS de repos auprès d'étudiants en médecine : i) enseignement théorique seul ; ii) enseignement théorique associé à un enseignement pratique sur sujet sain ; iii) enseignement théorique associé à un enseignement pratique sur sujet malade. Les résultats de cette étude confortent les préconisations édictées par l'AHA en mettant en évidence qu'une formation théorique unique (même avec visionnage et explication de la procédure de l'IPS de repos par un médecin expert) n'est pas suffisante pour que les étudiants acquièrent les connaissances nécessaires à la mesure Ségolène CHAUDRU, 2018 77 Chapitre 1. Diagnostic de l'AOMI pratique de l'IPS de repos tandis qu'y associer un enseignement pratique (trois sessions de formation sur un sujet sain ou sur un patient) permet d'améliorer significativement l'apprentissage. En somme, ces travaux de recherche (cf. Figure 6, p. 77) auront permis de mettre en exergue la nécessité d'une refonte des méthodes actuelles d'enseignement de l'IPS de repos dans le cursus médical français, encourageant à laisser plus de place à l'enseignement pratique, forme d'enseignement d'ailleurs souhaitée par la majorité des étudiants ayant participé à nos études. Notons, que ces résultats concernant l'apprentissage et l'enseignement de la procédure d'IPS dans le cursus médical français font échos avec ceux d'une étude récente remettant en cause les méthodes d'enseignement actuelles cette fois ci de la mesure de la pression brachiale par les étudiants en médecine aux États Unis (un étudiant sur cent cinquante-neuf seulement appliquant les recommandations internationales (RAKOTZ ET AL. 2017). Même si nos travaux auront permis d'apporter quelques éléments de réponses, des questions persistent encore concernant la place que doit prendre cet enseignement pratique dans le cursus médical actuel afin qu'il permette un apprentissage optimal mais aussi durable de la procédure d'IPS. Parmi celles-ci : de combien d'entranements pratiques au minimum les étudiants devraient-ils bénéficier pour être compétents dans la procédure d'IPS de repos ? A quelle fréquence devrait-on évaluer les compétences des étudiants et de quelle manière ? Une pédagogie innovante (e. g. , jambe virtuelle) permettrait-elle un apprentissage facilité et plus durable ? Finalement, doit-on accorder plus de place aux systèmes de mesure automatique de l'IPS de repos notamment pour les campagnes de dépistage de l'AOMI ? Toutes ces questions ouvrent des perspectives intéressantes sur le plan de la recherche dans le domaine vasculaire et le diagnostic de l'AOMI. 78 Ségolène CHAUDRU, 2018 2. Enseignement et apprentissage de l'IPS de repos Figure 6. Visuel de la démarche de recherche entreprise H A S 6 0 0 2 La Haute Autorité de Santé recommande un dépistage de l'AOMI par mesure de l'IPS 4 1 0 2 Septembre 2014 Cartographie des méthodes d'enseignement de l'IPS dans les facultés de médecine Française (PMID : 25863896) 5 1 0 2 Janvier 2015 Mise en évidence d'un déficit d'apprentissage de la mesure de l'IPS par les étudiants en médecine en France (PMID : 25756574) Avril 2016 Revue systématique de la littérature scientifique portant sur les effets d'une intervention pédagogique sur l'apprentissage de la mesure de l'IPS (PMID : 26986708) 6 1 0 2 b Janvier 2016 Mise en évidence de l'importance de l'évaluation continue des connaissances des étudiants en médecine concernant la mesure de l'IPS (PMID : 25756574) Septembre 2015 Présentation orale des résultats lors du Congrès de la Société Française de Médecine Vasculaire 7 1 0 2 Janvier 2017 Etude randomisée pour comparer les effets de 3 types d'intervention sur l'apprentissage de l'IPS et définir les modalités d'un enseignement optimal (PMID : 29125051) 7 Janvier 2017 1 0 2 2ème semestre 2017 Ecriture de préconisations de bonnes pratique pour l'enseignement de la mesure de l'IPS basées sur l'ensemble des travaux de recherche. Diffusion aux équipes pédagogiques et aux gouvernances puis évaluation des retombées Mise en évidence d'un déficit de connaissance des étudiants et capacitaires en angiologie concernant les autres mesures diagnostiques de l'AOMI (PMID : 28887241) 8 1 0 2 Mars 2018 Mise en évidence d'une faible rétention des connaissances des étudiants en médecine concernant l'IPS lors d'un suivi à 6 mois (PMID : 29370479) Collège des Enseignants de Médecine Vasculaire AOMI : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; IPS : Index de pression systolique de cheville Ségolène CHAUDRU, 2018 79 80 Ségolène CHAUDRU, 2018 CHAPITRE 2 : APPROCHE FONCTIONNELLE DANS L'ARTÉRIOPATHIE OBLITÉRANTE DES MEMBRES INFÉRIEURS 1. Douleur ischémique à la marche et altérations fonctionnelles 2. Méthodes d'évaluation de la capacité de marche et de la douleur ischémique associée 3. Développement d'une méthode ambulatoire de quantification de l'occurrence de la douleur ischémique à la marche par couplage de moniteurs Ségolène CHAUDRU, 2018 81 82 Ségolène CHAUDRU, 2018 1. Douleur ischémique à la marche et altérations fonctionnelles 1. Douleur ischémique à la marche et altérations fonctionnelles Chez les sujets sains, lors d'un effort, le débit sanguin augmente dans les muscles actifs pour répondre aux besoins musculaires (HIATT ET AL. 2015). Il peut ainsi passer de 1000 mL. min-1 à 19000 mL. min-1 au cours d'un effort (LEVICK 2010). Chez les patients artériopathes par contre, l'obstruction artérielle et les perturbations hémodynamiques associées peuvent limiter l'augmentation de ce débit sanguin dans les tissus situés en aval de la lésion. De fait, à l'effort, les apports en oxygène aux tissus peuvent être insuffisants pour répondre à la demande musculaire locale. Ce déséquilibre ainsi causé entre les apports et les besoins sanguins caractérise l'ischémie. Elle se définit comme un apport de sang insuffisant à une partie de l'organisme et qui est causé par l'obstruction ou la constriction d'un vaisseau sanguin (TORTORA & DERRICKSON 2013). Cette ischémie est plus ou moins symptomatique (MCDERMOTT ET AL. 2015). 1. 1 La douleur ischémique à la marche des patients artériopathes 1. 1. 1 Les différents profils symptomatologiques 1. 1. 1. a La claudication intermittente : le symptôme classique Le symptôme de claudication intermittente ( claudicare , boiter) a été le symptôme de douleur le plus couramment associé à l'AOMI. Dans les premières descriptions (ROSE 1962) la claudication intermittente était définie comme une douleur qui devait répondre aux critères suivants : i) les symptômes concernent spécifiquement le ou les mollets ; ii) les symptômes doivent survenir à la marche ; iii) les symptômes ne doivent pas commencer au repos ; iv) les symptômes doivent obliger le patient à s'arrêter ou à ralentir son allure ; v) les symptômes ne doivent jamais disparatre si la marche est poursuivie ; vi) les symptômes doivent disparatre dans la majorité des cas en 10 minutes ou moins suite à l'arrêt de la marche. Depuis 1962, la définition de la claudication intermittente a évolué au gré des publications de plusieurs sociétés savantes (e. g. , l'American Heart Association [AHA], l'American College of Cardiology [ACC], la Society for Vascular Surgery [SVS], le Trans-Atlantic Inter-Society Consensus [TASC]) élargissant alors les localisations des Ségolène CHAUDRU, 2018 83 Chapitre 2. Approche fonctionnelle dans l'AOMI symptômes à la claudication intermittente. Depuis, la claudication intermittente est présentée dans la littérature scientifique comme une sensation de gêne, d'inconfort ou de douleur (e. g. , crampe, fatigue) qui apparat de manière reproductible dans les régions musculaires des membres inférieurs (e. g. , les hanches, et/ou les fesses, et/ou les cuisses, et/ou les mollets, et/ou la voûte plantaire) lors de la marche et qui est rapidement soulagée à l'arrêt de l'effort. Bien qu'étant le symptôme le plus couramment décrit dans la littérature, la claudication intermittente ne concerne en fait qu'une minorité de patients artériopathes (~10 à 35 %) (HIRSCH ET AL. 2006). 1. 1. 1. b La claudication atypique : le symptôme prépondérant La majorité (40 à 50 %) des patients artériopathes qui se plaignent de douleurs à l'effort, présentent des symptômes qui ne correspondent pas à l'ensemble des caractéristiques de la claudication intermittente. La diversité des manifestations a été bien documentée par les travaux de McDermott et a conduit à l'émergence de la considération de la claudication atypique (cf. Figure 7, p. 86) Celle-ci regroupe les douleurs i | HAL | Scientific |
ALBUMINE HUMAINE BAXTER BIOSCIENCE 200 g/l, solution pour perfusion - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 26/06/2015 ALBUMINE HUMAINE BAXTER BIOSCIENCE 200 g/l, solution pour perfusion L'Albumine Humaine BAXTER BIOSCIENCE 200 g/l est une solution contenant 200 g/l de protéines totales, dont au moins 95 % est de l'albumine humaine. Un flacon de 100 ml contient 20 g d'albumine humaine. Un flacon de 50 ml contient 10 g d'albumine humaine. La solution est hyper-oncotique et contient 100 - 130 mmol/l de sodium total. Pour la liste complète des excipients, . Solution pour perfusion. Liquide clair, légèrement visqueux, incolore, jaune, ambré ou vert. Restauration et maintien du volume de sang circulant lorsqu'un déficit volumique a été établi et que l'utilisation d'un colloïde est appropriée. Le choix de l'albumine préférentiellement à un colloïde de synthèse sera fonction de l'état clinique de chaque patient, en se basant sur les recommandations officielles. La concentration, la posologie et le débit de perfusion doivent être adaptés à chaque cas particulier. La dose nécessaire dépend de la taille du patient, de la sévérité du traumatisme ou de l'affection et de la persistance des pertes liquidiennes et protéiques. Il convient de mesurer l'adéquation du volume circulant et non les taux plasmatiques d'albumine pour déterminer la dose nécessaire. Si de l'albumine humaine doit être administrée, les paramètres hémodynamiques doivent être régulièrement contrôlés, et peuvent inclure : pression artérielle et pouls, pression veineuse centrale, pression artérielle pulmonaire d'occlusion, diurèse, électrolytes, hématocrite/hémoglobine. signes cliniques de défaillance respiratoire/cardiaque (par exemple : dyspnée) signes cliniques d'augmentation de la pression intracrânienne (par exemple : céphalées) L'Albumine Humaine BAXTER BIOSCIENCE 200 g/l, solution pour perfusion peut être administrée directement par voie intraveineuse, ou également diluée dans une solution isotonique (par ex. glucose 5 % ou chlorure de sodium à 0, 9 %). Le débit de perfusion doit être adapté à chaque cas particulier et aux différentes indications. Dans les échanges plasmatiques, le débit de perfusion doit être ajusté au taux d'épuration. Hypersensibilité aux préparations d'albumine ou à l'un des excipients. En cas de survenue d'une réaction de type allergique ou anaphylactique, l'administration doit être immédiatement interrompue. En cas de choc, le traitement symptomatique de l'état de choc doit être instauré. L'albumine doit être utilisée avec précaution dans les situations o une hypervolémie et ses conséquences ou une hémodilution pourraient présenter un risque particulier pour le patient. Ces situations sont par exemple : Insuffisance cardiaque décompensée Hypertension Varices œsophagiennes Œdème pulmonaire Diathèse hémorragique Anémie sévère Anurie d'origine rénale ou post-rénale L'effet colloïdo-osmotique des solutions d'albumine humaine à 200 g/l est environ quatre fois celui du plasma sanguin. Par conséquent, lorsqu'une solution concentrée d'albumine est administrée, il faut veiller à assurer une hydratation adéquate du patient. Surveiller attentivement les patients pour éviter une surcharge circulatoire et une hyperhydratation. Les solutions d'albumine humaine à 200-250 g/l sont relativement faibles en électrolytes comparées aux solutions d'albumine humaine à 40-50 g/l. Lorsque de l'albumine est administrée, le bilan électrolytique du patient doit être surveillé ( ) et les actions appropriées mises en place pour restaurer ou maintenir l'équilibre électrolytique. Les solutions d'albumine ne doivent pas être diluées avec de l'eau pour préparations injectables car cela peut entraner une hémolyse chez les patients. S'il faut remplacer des volumes relativement importants, des contrôles des paramètres de coagulation et de l'hématocrite sont nécessaires. Prendre des précautions pour garantir une substitution adéquate des autres constituants sanguins (facteurs de coagulation, électrolytes, plaquettes et érythrocytes). Une hypervolémie peut se produire si la posologie et le débit de perfusion ne sont pas adaptés à l'état circulatoire du patient. Il faut interrompre immédiatement la perfusion dès l'apparition des premiers signes cliniques de surcharge cardiovasculaire (céphalées, dyspnée, turgescence des veines jugulaires) ou d'une augmentation de la pression artérielle, de la pression veineuse ou d'un œdème pulmonaire. Les mesures habituelles de prévention du risque de transmission d'agents infectieux par les médicaments préparés à partir de sang ou de plasma humain comprennent la sélection clinique des donneurs, la recherche de marqueurs spécifiques d'infection sur chaque don et sur les mélanges de plasma ainsi que la mise en œuvre dans le procédé de fabrication d'étapes efficaces pour l'inactivation/élimination virale. Cependant, lorsque des médicaments préparés à partir de sang ou de plasma humain sont administrés, le risque de transmettre des agents infectieux ne peut être totalement exclu. Ceci s'applique également aux virus inconnus ou émergents ou autres types d'agents infectieux. Aucun cas de contamination virale par l'albumine fabriquée conformément aux spécifications de la Pharmacopée Européenne et selon des procédés établis n'a été rapporté. Aucune interaction spécifique de l'albumine humaine avec d'autres médicaments n'est connue à ce jour. L'innocuité de l'Albumine Humaine BAXTER BIOSCIENCE 200 g/l, solution pour perfusion chez la femme enceinte n'a pas été établie par des essais cliniques contrôlés. Cependant, l'expérience clinique avec l'albumine suggère qu'aucun effet nocif n'est attendu sur le déroulement de la grossesse, ou sur le fœtus et le nouveau-né. Aucune étude de reproduction chez l'animal n'a été menée avec l'Albumine Humaine BAXTER BIOSCIENCE 200 g/l, solution pour perfusion. Les études réalisées sur l'animal ne permettent pas d'évaluer la sécurité sur la reproduction, le développement de l'embryon ou du fœtus, le cours de la grossesse ainsi que le développement peri et post-natal. Toutefois, l'albumine humaine est un constituant normal du sang humain. Aucun effet sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines n'a été observé. (1/10), fréquent (1/100, peu fréquent (1/1 000 rare (1/10 000, 000), très rare ( 000), fréquence inconnue (ne peut pas être estimée à partir des données disponibles) Pour toute information sur la sécurité virale, . En cas de réaction sévère, la perfusion doit être arrêtée et un traitement adapté doit être initié. Les effets indésirables suivants ont été rapportés dans le cadre de la surveillance post-commercialisation. Ces effets indésirables sont présentés selon la classification système organe-classe MedDRA, puis par termes préférentiels par ordre de gravité. Affections du système immunitaire : réactions anaphylactiques, hypersensibilité/réactions allergiques Affections du système nerveux : céphalées Affections cardiaques : tachycardie Affections vasculaires : hypotension Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : dyspnée Affections gastro-intestinales : vomissement, dysgueusie Affections de la peau et du tissu sous-cutané : urticaire, prurit Troubles généraux et anomalies au site d'administration : frissons. Aucune donnée n'est disponible concernant des effets indésirables provenant d'essais cliniques contrôlés menés avec l'albumine humaine. Une hypervolémie peut se produire lorsque la posologie et le débit de perfusion sont trop élevés. Il faut interrompre immédiatement la perfusion dès l'apparition des premiers signes cliniques de surcharge cardiovasculaire (céphalées, dyspnée, turgescence des veines jugulaires) ou d'une augmentation de la pression artérielle, de la pression veineuse centrale ou d'un œdème pulmonaire, et contrôler soigneusement les paramètres hémodynamiques du patient. . Code ATC : . L'albumine humaine représente quantitativement plus de la moitié des protéines totales du plasma et environ 10 % de l'activité de la synthèse des protéines du foie. Données physico-chimiques : l'Albumine Humaine BAXTER BIOSCIENCE 200 g/l, solution pour perfusion a un effet hyper-oncotique. Les fonctions physiologiques les plus importantes de l'albumine tiennent à sa contribution à la pression oncotique du sang et à sa fonction de transporteur. L'albumine stabilise le volume de sang circulant et assure un rôle de transporteur d'hormones, d'enzymes, de médicaments et de toxines. Dans des conditions normales, la teneur physiologique en albumine est de 4 à 5 g/kg de poids corporel, dont 40 à 45 % se trouvent dans l'espace intravasculaire et 55 à 60 % dans l'espace extravasculaire. Une augmentation de la perméabilité des capillaires altère la cinétique de l'albumine et une distribution anormale peut survenir dans certaines conditions telles que brûlures étendues ou choc septique. Dans des conditions normales, la demi-vie moyenne de l'albumine est d'environ 19 jours. Un mécanisme de rétrocontrôle permet de maintenir l'équilibre entre sa synthèse et sa dégradation. L'élimination est essentiellement intracellulaire et est assurée par les protéases Iysosomiales. Chez les sujets sains, moins de 10 % de l'albumine perfusée quitte le compartiment intravasculaire durant les deux premières heures qui suivent la perfusion. Les effets sur le volume plasmatique varient considérablement d'un individu à l'autre. Chez certains patients, l'augmentation du volume plasmatique peut perdurer pendant plusieurs heures. Cependant, chez les patients en état critique, on peut observer une fuite intravasculaire de l'albumine en quantités importantes à un taux non prévisible. L'albumine humaine est un constituant normal du plasma humain et agit comme l'albumine physiologique. Chez l'animal, les études de toxicité par administration unique sont peu pertinentes et ne permettent ni d'estimer les doses toxiques ou létales ni d'établir une relation dose-effet. Les études de toxicité par administration réitérée ne peuvent être pratiquées en raison du développement d'anticorps contre les protéines hétérologues dans les modèles animaux. A ce jour, aucun cas de toxicité embryo-fœtale, de pouvoir oncogène ou mutagène n'a été associé à l'albumine humaine. Aucun signe de toxicité aigu n'a été décrit dans les modèles animaux. L'albumine humaine ne doit pas être mélangée avec d'autres médicaments, avec du sang total ou des concentrés de globules rouges. De plus, l'albumine humaine ne doit pas être mélangée avec des hydrolysats de protéines (par exemple : nutrition parentérale) ou des solutions contenant de l'alcool : ces mélanges peuvent entrainer la précipitation des protéines. 3 ans. Après ouverture, le produit doit être utilisé immédiatement. A conserver à une température ne dépassant pas 25C. Ne pas congeler. Conserver dans l'emballage extérieur d'origine, à l'abri de la lumière. 50 ml de solution en flacon (verre de type II) muni d'un bouchon en caoutchouc bromobutyl. Bote de 1 ou 70. 100 ml de solution en flacon (verre de type II) muni d'un bouchon en caoutchouc bromobutyl. Bote de 1 ou 56. Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. La solution peut être administrée directement par voie intraveineuse ou être également diluée dans une solution isotonique (par exemple du glucose à 5 % ou du chlorure de sodium à 0, 9 %). Les solutions d'albumine ne doivent pas être diluées avec de l'eau pour préparations injectables car cela peut entraner une hémolyse chez les patients. Lorsque des volumes importants sont administrés, le produit doit être remis à température ambiante ou corporelle avant utilisation. Ne pas utiliser de solution présentant un aspect non homogène ou contenant un dépôt. Ceci peut indiquer que la protéine est instable ou que la solution a été contaminée. Ne pas utiliser si le bouchon est altéré. En cas de fuites, jeter le flacon. Une fois le flacon ouvert, le contenu doit être utilisé immédiatement. Tout produit non utilisé doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur. INDUSTRIESTRASSE 67 1221 VIENNE AUTRICHE 570 469-7 : 50 ml de solution en flacon (verre de type II) muni d'un bouchon en caoutchouc bromobutyl. Bote de 1. 570 470-5 : 50 ml de solution en flacon (verre de type II) muni d'un bouchon en caoutchouc bromobutyl. Bote de 70. 570 471-1 : 100 ml de solution en flacon (verre de type II) muni d'un bouchon en caoutchouc bromobutyl. Bote de 1. 570 472-8 : 100 ml de solution en flacon (verre de type II) muni d'un bouchon en caoutchouc bromobutyl. Bote de 56. [à compléter par le titulaire] [à compléter par le titulaire] Sans objet. Sans objet. Liste I. Médicament soumis à prescription hospitalière. La prescription par un médecin exerçant dans un établissement de transfusion sanguine autorisé à dispenser des médicaments aux malades qui y sont traités est autorisée. L'administration doit être effectuée dans un établissement de santé ou dans un établissement de transfusion sanguine autorisé à dispenser des médicaments aux malades qui y sont traités. | BDPM | Medicinal |
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INTRODUCTION Yttria stabilized zirconia (YSZ) is the most commonly used for an electrolyte in Solid Oxide Fuel Cells because of its attractive ionic conductivity and compatibility with the electrode material The maximum ionic conductivity of this electrolyte is obtained with 8 mol% yttria (Y2O3) content The YSZ electrolyte is improved at high température range of 800-1000C to achieve sufficient electrolyte conductivity , which implies dilatation problems of materials, which weaken the cohésion of the elementary cell However, already at these températures, cation diffusion becomes of importance , These results in dégradation of both the mechanical and the electrical properties which are not yet fully understood Therefore, lowering the operating température between 500 and 800C has been targeted in order to reduce the costs and increase the fuel cell lifetime , However, it is very well-known that the ionic conductivity of YSZ dégradés significantly within less than lOOOh at high températures with ageing , Butz et al contributed to the understanding of the dégradation process based on the corrélation between the microstructure and dégradation in conductivity for YSZ, The current research is thus oriented to operate the fuel cells at relatively low température (close to 600C), the adopted solution is to improve the transport ionic property, A bibliographical study was undertaken in order to détermine the choice of the components and the electrolyte composition, We thus présent materials containing yttria-stabilized zirconia and hafnia and we follow the influence of hafnium on the physicochemical properties of oxides, The yttria stabilised zirconia in the cubic phase or the quadratic phase is a material which offers defmite advantages for the industrial use, Being a very good conductor of the ions O^' at high température (10' S, cm ' at 1000C), the cubic structure makes it possible, moreover, to hâve an isotropie ionic conduction, The optimal composition in the Y2O3 -Zr2 System which does not change with ageing, but whose ionic conductivity of oxide remains relatively high, can be found between 8, 0 and 10, 0 mol% of Y2O3 , A comparison between the ageing of Zr02 and Hf02-based electrolyte Systems, indicated that the dégradation of the Hf02-based System at a température of 1000C and above is 1, 5 times lower than the dégradation of the Zr02based System , Furthermore, the Hf02-based solid solutions hâve a higher Chemical resistivity as well as thermal shock stability and are much less affected by the ageing process than Zr02-based electrolytes , However, in comparison with Zr02, the Hf02 solid electrolyte features a higher Chemical stability, higher resistivity to rapid température changes and much less electronic conductivity at températures over 1200C , In this Work, we are more particularly interested in the development and the characterization of the electrolyte (ionic conducting ceramics of ions 0^'), We considered the development of new electrolytes likely to improve ionic conductivity of the yttria-stabilised zirconia in the lowtemperature (down to 700C), From this point of view, a study of the electrolyte Systems of Hf02 -Zr2 -Y2O3 is carried out 2, EXPERIMENTAL PROCEDURE The studied mixed oxides resulting from the zirconia-hafnia Zr02 -Hf02 System are stabilized (partially or completely) by yttria, The stabilization term intervenes structurally, indeed, the oxides of the Zr2 -Hf02 binary System are of a monoclinic structure at ambient température, The yttrium addition makes possible to obtain a stable mixed oxide at ambient température in a quadratic phase (partially stabilized) or in a cubic phase (completely stabilized), The method of selected synthesis is a method utilizing organometallic precursors of oxalates typs, The coprécipitation method is adopted for the synthesis of thirty compositions, because of the very good homogeneity of the synthesized product and facility of its implémentation, This method consists in preparing an organometallic complex which is used as precursor , in our case, the oxalic zirconyle acid or, on the same principle, the oxalic hafnyle acid, The coprécipitation method of the oxalic complexes uses a sequestering agent which is the oxalic acid, The basic commodities used in this work are as follows : placeholder formula Oxalic (Hafnyle, Zirconyle) Acide The addition, under the stoechiometric conditions, of an oxalic acid solution to the métal hydroxide allows the formation of the complex gelled oxalic hafnyle acid H2[Hf0(C204)2], XH2O (or oxalic zirconyle acid p3, 24] : (H2[ZrO(C204)2], XH2O) The addition of yttrium carbonate or yttrium nitrate before the évaporation of the solvent (H2O) at 80C allows to obtain the white complex The pyrolysis of this complex leads to the oxide (ZrxHf(i-x)(i-y)Yy02-y/2y/2-For ail the studied compositions, the optimum conditions for calcination of the precursors were determined by coupled differential thermal analysis and thermogravimetry (TG-DTA) (Setaram TGA92) between room température and 1400 C, and the heating rate was 10 C/min The obtained oxides were identified by X-ray diffraction (Siemens D5000, Xcl, 1. 5406 Â) Electrical properties were determined based on ac impédance spectroscopy measurements A frequency response analyser (FRA) (Impedancemeter Solartron, model 1260) was used The measurements were achieved between 100 and 3. 2 lO' Hz in the température range 350-600C in air atmosphère using platinum électrodes An applied voltage was fixed at 100 mV The sample was allowed to equilibrate for 1 h before measurements of the impédance spectra could be obtained RESULTS AND DISCUSSIONS The composition sélection We chose the systematic study of the electrolyte, with compositions varying in the ternary diagram Zr02-Hf02-Y203 {figure 1) as they hâve not been studied until now We also established our own references (i. e pure Zr02 and pure Hf02) under the same conditions of synthesis The study thus relates to five familles (xZr02-(l-x)Hf02 with x 0 ; 0. 10 ; 0. 50 ; 0. 90 and 1), each one of them being substituted partially by yttria, beyond 12% where the mechanical properties of the ceramics are lowered The general formula of oxide obtained is as follows : Thermal and Thermo gravimétrie Study Figure 2 présents the thermograms obtained by TG-DTA coupled for the precursor décomposition of the (Zro. 9oHfo. io)o. 8oYo, 2oOi, 9ono. io and présents two successive mass losses associated with thermal phenomena The two thermograms obtained hâve an équivalent total loss mass of approximately 60% of the initial mass The endothermie peaks correspond to the following phenomena : Departure of the water of crystallization, CO and CO2 coming from the oxalate and the carbonate décomposition for the precursor synthesized from yttrium carbonate (figure 2a) Departure of H2O, CO, NO, CO2 and NO2 for the precursor synthesized from yttrium nitrate (CO and CO2 corne from the oxalate décomposition and NO and NO2 from the nitrate décomposition ) The exothermic peaks observed at 470C (A and B) non associated with a mass loss represent the crystallization of the mixed oxide The crystallization températures of oxides vary between 430 and 550C according to the hafnium composition (the crystallization température decreases when the hafnium composition decreases) A study on the calcination conditions is then carried out for obtaining oxides Oxide préparation 3. 3. 1 Sélection of the calcination cycle : The oxides are obtained by calcination of the precursors according to a suitable thermal cycle This heat treatment has an influence on the average size of crystallites, but not on the average size of the particles after crushing Manual crushing does not make possible to separate ail the grains which are crystallite aggregates However, we notice that crystallites increase in size with calcination at high température, and that they hâve an influence on the electric conductivity of materials , which is the required principal property According to Mori and al a thermal treatment at 1200C during 40h before sintering improves ionic conductivity of oxides These beat treatments would make possible to eliminate the impurities which would accumulate in the grain boundaries and block in an effective way the ionic conduction We choose the calcination cycle according to : heating from the ambient température up to 1000C with 2C/min, followed by an isotherm at 1000C during 8h and air quenching at room température, for ail the oxide precursors Ail the obtained oxides are single phase currents (we présent as an example (Zro. 9oHfo. io)i-yYy02-y/2ny/2, J) of average 12 pm granulometry 3. 3. 2 Sinterine oxides : Many parameters are to be taken into account for the sintering optimization such as the cooling and heating rates, the sintering température and the length of the sintering stage Thermodilatometric studies (SETARAM SET SYS 16/18) on a calcined powder at 1000 C in the form of compacted pellet by uniaxial pressing (450 MPa during 10 minutes) are carried out with this aim The contraction of the sample observed from 1000 C (point A) indicates the beginning of the sintering The total shrinkage measured at the sintering time is 14. 8 % ) represents the thermodilatometric curve dérivative which indicates that sintering occurs in four stages, l'he withdrawal speed is maximum and it is 0. 21 %min ' at 1400C The sintering isotherm is fixed at this température for ail the study In order to détermine the length of the stage, we carried out a thermodilatometric measurement of (Hfo, 5oZro. 5o)o, 8oYo. 2oOi. 9oTo, io, with a heating and cooling rate of 5C/min and a sintering stage at 1400C during lOOh {figure 5) It is noticed that sintering is fmished at the end of 80h (point B) The total withdrawal is 20. 7% 3 3 3 s ; r, anninp electron microscopv : The morphological features of the sintered oxides pellets were observed in Scanning electron microscopy (PHILIPS XL 30) and found to be similar for ail concentrations of yttria shows the surface morphology of a (Zro 9oHfo. io)o. 8oYo. 2oOi, 9oUo. io, we notice a consolidation of the grains in the polygons form with scratches which correspond to épitaxial crystalline growths We observe also a residual porosity Electric Properties of ccramics Iri we rcgrouped the total conductivities at 350, 400, 500 and 600C of the studied compounds It appears that the yttria-stabilized zirconia bas a maximum conductivity around 8 % yttria content (Zro, 84Yo iôOi 92 bos) for ali studied température The yttria-stabilized zirconia-hafnia System (ZrxHtTx)i-yYy02-yc^yfl) bas a maximum conductivity around 10 %yttria content This resuit is explained by the oxide microstructurc, given by the binary phasediagrams Zr02-Y203 and Hf02-Y203 ; stabilization in a cubic structure is carried out for yttria contents greater than 10 % in the case ofmixed oxides containing hafnia The X-ray diffraction showed that below these maximum contents, the oxides présent significant monoclinical phases, we notice that conductivity is maximum for minimal yttria contents The yttria content influences the number and the type of the gaps organization (the gaps rate increase) The compositions having given best conductivities are reported in table II For the studied compositions, the best total conductivity is obtained for (Zro. 9oH{3, io). soYo, 2oOi, 9oUojo at 600C (st 1 . 65 10'^ O'. cm') Hfo. 8oYo 2oO| 900. 10 2. 00. 10' represents the Nyquist diagrams of the most conducting compositions (10 % of yttria content) at 400C, i. e Z , n, agmar& ; gt ; according to Z rcai-For ail considered compositions, the séparation between the response of the grain, grain boundary and the electrode characteristic allows us to measure, without any ambiguity, the total résistance of a sample We notice that the semicircles allotted to the grain boundaries are smaller than those allotted to the grains, which means that the résistive contribution of the grain boundaries is smaller than that of the grains This observation can be explained by, after sintering of the oxide pellets, either to the formation of coarse grains (thus few grain boundaries), or to the structural or Chemical phase présents at the level of the grain boundaries which are very pure Taking into account the fact that the grains are small sizes {figures 6 and 7), this weak résistive contribution indicates that our materials are chemically pure placeholder formula By taking account of the geometrical factor which dépends on the size of the simple, on the film thickness and on the distance between électrodes according to the Laplume model , the results show that the presence of 10% of hafnium element on the isoplethic eut to 10 % of yttria improves conductivity of the material The Arrhenius plot (Log ctt, g. jg f( 1000/T) ; ot, Og and Qjg being respectively total, grains and grain boundaries conductivities) informs us on partial conductivity according to the température, The Arrhenius diagrams of granular and intergranular conductivities (figures 9 and 10) of the most conducting compositions give an account of a smaller résistive contribution of the grain boundaries (Log Ojg & ; gt ; Log ag) FigureII shows the évolution of the conductivities ratio (cTg/ajg) for the Systems at 10 % of yttria according to the température and shows the évolution of this ratio according to the yttrium content This ratio decreases when the température increases and when the yttrium content increases When the ag/, g ratio is lower than 1, a weaker résistive contribution of the grain boundaries i observed It becomes minimal for the samples having a maximum total conductivity Electrolytes à base de zircone et de hafnone We can connect the évolution of this relationship with the évolution of total conductivity, we conclude front it that this CTg/ajg ratio evolves conversely of total conductivity aj The enlarging of shows clearly by taking account of uncertainties (oel0%) that we hâve a minimum in the Og/CTjg ratio to 10 % of yttria for yttria-stabilized zirconia-hafnia materials, except for the material richest in hafnia or the minimum of the Og/aja ratio is for a 12 % yttria content For materials based only zirconia, we hâve a minimum of this ratio for 8 % of yttria These minima correspond to maximum total conductivities because ajg & ; gt ; cjg (figures 9 and 10) Arrhenius représentation permits to détermine the activation energies of ceramics (total, intergranular and intragranular activation energies) These last are given on the compositions of the isoplethic eut to 10 % of yttria ( We clearly notice that intergranular activation energies are higher than granular activation energies For the studied compositions, Ea obtained by the ac technique varies between 1. 05 and 1. 4 eV These results are in agreement with those obtained by Mauvy et al for yttria stabilized zirconia in the température range 600-800 C (ZtxH f| -x)o. 8oY o. 2oO i. ooDo. io Grains Grains Boundaries Total e - Figure 13 Evolution of intragranular, intergranular and total activation energies according to the composition for 10% of Y2O3 CONCLUSION In this work we studied the conductivity of yttria-stabilized zirconia-hafnia materials i-yYy02-y/2Uy/2) in the température range between 350 and 600C It appears that the stabilized zirconia has a maximum conductivity for an yttria content around 8 % (Zro. 84Yo. i60i, 92o. o8) whatcvcr the température among those studied The yttria-stabilized zirconia-hafnia System has a maximum conductivity for a higher yttria content, located around 10 % In this work we highlighted the influence of Hafnium on the total conductivity of the solid electrolytes The maximum conductivity is obtained for minimal yttria contents stabilized in cubic phase These yttria contents influence the number and the type of the gaps organization The most conducting compositions are mainly to be found on the isoplethic eut at 10 % of yttria The results show that the presence of 10% of hafnium élément on the 10 % of yttria isoplethic eut improves material conductivity For the studied compositions, the best total conductivity is obtained for (Zro, 9oHfo, io)o, 8oYo, 2oOr9ono, io at 600C (or 1, 65 10'^ Q'. cm'). | ISTEX | Scientific |
Effets hémodynamiques et coronaires induits par l'injection intraveineuse de disopyramide chez les insuffisants coronaires et les insuffisants cardiaques | WMT16 | Scientific |
INDIARAL 2 mg, gélule - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 18/06/2013 INDIARAL 2 mg, gélule Chlorhydrate de lopéramide . 2 mg Pour une gélule. lactose. Pour la liste complète des excipients, . Gélule. Traitement de courte durée des diarrhées aigus passagères de l'adulte (à partir de 15 ans). Ce traitement est un complément des mesures diététiques. Voie orale. Réservé à l'adulte (à partir de 15 ans). Posologie initiale : 2 gélules, puis 1 gélule supplémentaire, à prendre après chaque selle non moulée, mais : ne jamais dépasser 6 gélules par jour, ne jamais dépasser 2 jours de traitement. Poussées aigus de rectocolite hémorragique (risque de colectasie) Hypersensibilité à l'un des constituants de la gélule. Mises en gardes spéciales Ce médicament n'est pas adapté à l'enfant (moins de 15 ans). Si au bout de 2 jours de traitement la diarrhée persiste, la conduite à tenir devra être réévaluée et la nécessité d'une réhydratation par soluté de réhydratation orale ou par voie intraveineuse devra être envisagée. Ce médicament contient du lactose. Son utilisation est déconseillée chez les patients présentant une intolérance au lactose. Précautions d'emploi Le lopéramide ne doit pas être utilisé comme traitement de première intention dans les dysenteries aigus avec présence de sang dans les selles et fièvre importante. Le lopéramide ne doit pas être utilisé en cas de diarrhée survenant au cours d'un traitement antibiotique à large spectre. En effet, on doit craindre alors une colite pseudomembraneuse avec toxi-infection. Dans ce cas, tout traitement entranant une stase fécale doit être évité. En règle générale, le lopéramide ne doit pas être utilisé lorsqu'une inhibition du péristaltisme doit être évitée et son administration doit être interrompue en cas d'apparition de constipation ou de distension abdominale. L'insuffisant hépatique doit faire l'objet d'une surveillance particulière du fait de l'important effet de 1 passage. Sans objet. Les études chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène. En l'absence d'effet tératogène chez l'animal, un effet malformatif dans l'espèce humaine n'est pas attendu. En effet, à ce jour, les substances responsables de malformations dans l'espèce humaine se sont révélées tératogènes chez l'animal au cours d'études bien conduites sur deux espèces. En clinique, l'utilisation du lopéramide au cours d'un nombre limité de grossesses n'a apparemment révélé aucun effet malformatif ou fœtotoxique particulier à ce jour. Toutefois, des études complémentaires sont nécessaires pour évaluer les conséquences d'une exposition en cours de grossesse. En conséquence, l'utilisation du lopéramide ne doit être envisagée au cours de la grossesse que si nécessaire. En cas de traitement prolongé, tenir compte de ses propriétés opiacées pouvant en particulier retentir sur les fonctions digestives du nouveau-né. Le passage du lopéramide dans le lait maternel est très faible ; en conséquence, l'allaitement est possible en cas de traitement ponctuel par ce médicament. En cas de traitement prolongé, tenir compte de ses propriétés opiacées. Ce médicament provoque parfois une somnolence discrète et transitoire. L'attention est appelée, notamment chez les conducteurs de véhicules et les utilisateurs de certaines machines, sur les risques éventuels de somnolence attachés à l'emploi de ce médicament. Constipation et/ou distension abdominale, associées dans de très rares cas à un iléus dont le risque peut être majoré dans le cas o les informations concernant l'utilisation n'ont pas été respectées ( et ). Douleurs abdominales, ballonnement, nausées, vomissements, sécheresse buccale. Asthénie, somnolence, vertiges. Rarement réactions d'hypersensibilité (y compris rash cutané, urticaire et angio-œdème) et extrêmement rarement choc anaphylactique. En cas de surdosage (y compris de surdosage lié à une insuffisance hépatique), une dépression du système nerveux central (diminution de la vigilance, somnolence, myosis, hypertonie, dépression respiratoire, incoordination motrice) et un iléus peuvent être observés. Les enfants peuvent être plus sensibles aux effets sur le système nerveux central. La Naloxone peut être utilisée comme antidote. La durée d'action de la spécialité étant plus longue que celle de la Naloxone (1 à 3 heures), il peut être nécessaire de renouveler l'administration de cette dernière. En conséquence, le patient doit être maintenu sous surveillance médicale pendant au moins 48 heures pour déceler toute dépression du système nerveux central. ( ) Antidiarrhéique analogue structurel des opiacés. Activité antisécrétoire par augmentation du flux hydro-électrolytique de la lumière intestinale vers le pôle plasmatique de l'entérocyte et réduction du flux inverse. Ralentissement du transit colique avec augmentation des contractions segmentaires. Effets rapides et durables. Respecte les caractères bactériologiques et parasitologiques des selles. Le lopéramide est peu résorbé par voie digestive. Il subit un important effet de premier passage hépatique. Les concentrations plasmatiques sont faibles (2 ng/ml après l'administration d'environ 8 mg de lopéramide par jour). Chez l'homme, le pic plasmatique se situe entre 2 et 4 heures. Le lopéramide est principalement métabolisé par le foie, et sa demi-vie d'élimination est de 10 à 15 heures. Son élimination se fait essentiellement dans les fèces. Sans objet. Amidon de riz, lactose monohydraté, stéarate de magnésium, talc. : gélatine, dioxyde de titane (E171). Sans objet. 3 ans. Pas de précautions particulières de conservation. 6 ou 12 gélules sous plaquette thermoformée (PVC/Aluminium). Pas d'exigences particulières. GIFRER BARBEZAT 8-10, rue Paul Bert 69150 DECINES-CHARPIEU 339 925-0 : 6 gélules sous plaquette thermoformée (PVC/Aluminium). 349 670-5 : 12 gélules sous plaquette thermoformée (PVC/Aluminium). [à compléter par le titulaire] [à compléter par le titulaire] Sans objet. Sans objet. Médicament non soumis à prescription médicale. | BDPM | Medicinal |
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La neuroéducation est un champ de recherches interdisciplinaire qui combine les neurosciences, la psychologie et l'éducation en vue de créer de meilleure manières d'enseigner et de meilleurs programmes scolaires.
La recherche en neuroéducation utilise les découvertes sur la mémoire, l'apprentissage, le langage et d'autres sujets liés aux neurosciences cognitives pour informer les éducateurs sur les meilleures stratégies pour enseigner et apprendre.
Grâce aux progrès techniques et technologiques et notamment grâce à l'imagerie cérébrale comme par exemple l'IRM, les neurosciences ont pu avoir une place considérable dans l'avancée scientifique. Cette discipline aura également permis de mieux comprendre certains mécanismes d'apprentissage ou même le fonctionnement de la mémoire comme les espaces de stockage de l'information avec la mémoire à long terme ou à court terme. L'objectif de la recherche en neurosciences de l'éducation est de comprendre ce qu'il se passe dans le cerveau de l'apprenant (interactions au niveau cérébral) pour adapter les méthodes pédagogiques et ainsi améliorer l'apprentissage. Autrement dit, le but de cette discipline est de confronter les mécanismes du fonctionnement cérébrale aux méthodologies d'enseignement afin de choisir celles qui sont les plus performantes grâce à l'activation des circuits cérébraux nécessaires.
Définition
Le cerveau humain, cet organe encore plus complexe que l'univers lui-même, dispose de plus de 100 milliards de cellules nerveuses (les neurones), comprenant elles-mêmes plus de 10 000 contacts. La neuroscience a émergé de par les progrès de la génétique, de la biologie moléculaire et des techniques d'exploration du cerveau.
Elle peut donc se définir comme la manière dont les Hommes s'adaptent, de la meilleure façon qui soit, aux méthodes dites pédagogiques selon un certain critère : l'activité naturelle de nos fonctions cérébrales. Cependant les méthodes physiques ou chimiques, aussi appelées neurostimulation, n'impactent pas l'amélioration de ces performances dites cognitives.
Quatre concepts clé
La neuroéducation est éclairée actuellement par quatre concepts fondamentaux établissant des passerelles entre l'éducation et le cerveau :
La neuroplasticité cérébrale : décrit la capacité du cerveau à remodeler ses connexions en fonction de l'environnement et des expériences vécues par l'individu.
Le recyclage neuronal : évoque le processus par lequel une région cérébrale est modifiée pour acquérir de nouvelles compétences.
L'inhibition : désigne la capacité du cerveau à contrôler des intuitions, des stratégies ou des habitudes spontanées.
L'attention : modélise la prise en compte par l'esprit, sous une forme claire et précise, d'un seul objet ou d'une seule suite d'idées parmi plusieurs possibles.
Historique
D'après certaines recherches, les trois facteurs permettant le principe de l'apprentissage seraient : la plasticité cérébrale, le connectome et les neurones miroirs.
La plasticité cérébrale remodèle, même très tardivement, tous les réseaux de cellules liées à l'activité qu'un individu a pu avoir. Bien entendu et comme nous le savons, le cerveau est en évolution constante et en perpétuel changement puisqu'il produit ou supprime sans arrêt de nouvelles connexions, ce qui lui permet d'apprendre et de retenir.
Le connectome, correspond aux réseaux de neurones qui vérifient nos pensées et nos actions et dont le fonctionnement est extrêmement complexe.
Les neurones miroirs, sont des cellules réparties dans l'ensemble du cerveau et qui fonctionnent durant plusieurs actions de l'être humain, comme la pensée, l'imagination ou l'observation de celui-ci. Ces mêmes cellules jouent donc un rôle majeur dans l'apprentissage par imitation notamment dans le procédé affectif comme par exemple dans l'antipathie ou l'empathie.
La neuroéducation se base sur de nombreux apprentissages comme : la lecture, l'écriture, l'apprentissage d'une ou plusieurs langues, les mathématiques, la musique, la conception, l'organisation d'une salle de cours et bien d'autres encore. Mais cette discipline n'a pas servi seulement à comprendre la meilleure manière d'aborder les processus pédagogiques, mais aussi les troubles de l'apprentissage comme les maladies appelées DYS (dyslexie, dysorthographie, dyscalculie, etc. ).
Étymologie
Le mot "neuroéducation" se compose de deux souches. La première, "neuro" renvoie au Grec ancien , neûron ( nerf ). La seconde, "éducation" se rapporte au Latin educatio ( élevage, éducation ).
Éthique
La neuroscience et l'imagerie cérébrale sont des disciplines scientifiques qui apportent des réponses en favorisant le progrès dans de nombreux domaines. Le label neuro exprime les nouveautés dans les champs d'exploration de la psychologie expérimentale contemporaine. Bien évidemment, certains questionnements et problèmes d'ordre éthique apparaissent concernant le domaine de l'éducation. Cependant, il est difficile de rejeter que ces nouvelles recherches pédagogiques, grâce à l'utilisation de ressources tel que l'imagerie cérébrale, illustrent des processus neurocognitifs élémentaires d'apprentissage dont dépendent les sciences de l'éducation.
Limites
Souvent, la neuroéducation peut se retrouver face à la critique, car il peut arriver qu'elle ne tienne pas ou très peu compte des contextes d'apprentissages et d'enseignement. Les neurosciences ont initialement construit leur épistémologie sur l'individu et non sur l'environnement alors que les sciences de l'éducation, à l'inverse, privilégient la pluralité de l'étude des facteurs d'influence de la situation pédagogique (Arbois-Calas, 2018).
Il existe un certain nombre de blocages ou situations que l'on peut catégoriser comme étant problématiques et que peuvent ressentir les élèves dans des cas de figure d'entranement, d'évaluation ou d'apprentissage de manière générale, tout simplement. Certaines situations peuvent avoir un réel impact que malheureusement, la neuroéducation n'est pas capable de modifier. Voici quelques cas de figure : connatre une leçon, mais ne pas comprendre la consigne le jour de l'évaluation. Connatre son cours, mais ne pas réussir à faire un exercice, ou même se retrouver dans l'incapacité à se concentrer. Finalement, ce sont des problèmes fréquents qui peuvent apparatre lorsqu'un élève ne connat pas lui-même ses variabilités attentionnelles.
Intérêts
Pour les enseignants
Les recherches en neuroéducation sont généralement prises en compte pour l'enseignement spécialisé, car il est souvent plus difficile de trouver des travaux en lien avec les enseignements dits ordinaires. Ces recherches peuvent contribuer à nourrir les pratiques des enseignants qui appliqueraient alors des méthodes fondées sur des faits scientifiques comme c'est déjà le cas pour d'autres disciplines.
La neuroéducation comme les autres approches (approche béhavioriste, approche constructiviste, approche cognitiviste, approche neuroscientifique) souhaite étudier certains problèmes éducatifs, mais veulent faire à un niveau d'analyse jusqu'ici inexploré par les autres approches qui est le niveau cérébral. Par problèmes éducatifs, on entend le mot problème au sens très général du terme ; à la fois des problèmes spécifiques comme : difficultés des élèves en mathématiques, difficultés des élèves en sciences Mais, aussi toutes les questions que peuvent se poser les professeurs : lorsqu'ils se demandent quel type d'enseignement ils devraient préconiser avec tel ou tel élève ; c'est en quelque sorte un problème qui est posé à l'enseignement. C'est pour cela que la neuroéducation se propose parfois de répondre à certaines situations compliquées souvent d'ordre éducatives, en apportant des solutions à son échelle au sein du système scolaire.
Pour les apprenants
La neuroéducation peut être un moyen d'aider les apprenants, si les travaux et surtout les résultats de ces derniers sont présentés de façon vulgarisée. Un élève à qui l'on explique le fonctionnement de son cerveau aurait une nouvelle source de motivation et apprendrait mieux . La neuroéducation peut apprendre aux élèves comment se déroule le processus d'apprentissage pour que ces derniers développent des stratégies d'apprentissages efficaces. L'attention, la concentration et la compréhension des apprenants sont susceptibles d'être améliorées grâce aux études en neuroéducation.
La métacognition peut ainsi être bénéfique, notamment pour permettre aux sujets d'être plus actifs dans leur apprentissage et d'autant plus que les profils des apprenants sont de plus en plus variés. Avec le développement de l'apprentissage tout au long de la vie, des publics de divers âges et dans différentes situations sont concernés.
Comprendre le fonctionnement de la mémoire peut aider chaque personne dans son apprentissage, que ce soit un élève en école primaire, un étudiant en droit ou un professionnel en formation continu.
Les neurosciences nous apprennent par exemple que la mémoire est composée de deux systèmes distincts, à savoir la mémoire à long terme et celle à court terme. La dernière se compose notamment de la mémoire de travail, qui est très engagée dans l'apprentissage.
Celle-ci a une capacité différente chez chaque individu, et peut être améliorée en l'entranant.
En outre, les apprenants peuvent bénéficier de la connaissance de pratiques permettant d'améliorer la mémoire, par exemple le fait d'espacer les apprentissages, de se reposer suffisamment, de se tester soi-même ainsi que de combiner des mots avec des visuels.
Prendre soin de son cerveau dans le court-terme est aussi nécessaire. C'est-à-dire que l'on peut apprendre à s'organiser pour ne pas faire trop de choses à la fois, ne pas devoir se rappeler trop de choses, ne pas se laisser distraire et créer une bulle d'apprentissage qui nous correspond.
Pour tous les âges, il est également important de savoir que les téléphones portables distraient l'attention et affectent négativement les apprentissages.
Finalement, il est aussi important de réaliser que l'apprentissage est un challenge quotidien qui est profondément exigeant.
Pour les professionnels
Le laboratoire de recherche LaPsyDÉ de l'Institut de Psychologie de l'Université Paris Descartes a créé un diplôme universitaire (DU) afin de former les professionnels à la neuroéducation. En effet, c'est un domaine émergent dans toute la France depuis 1990 ainsi que dans le reste du monde. S'appuyant sur des champs de recherches interdisciplinaires qu'est la neuroéducation, la formation a pour but de construire chez les professionnels en éducation, une nouvelle approche et un regard neuf sur les sciences de l'éducation. La formation répertorie tous les stades du développement, en débutant du jeune enfant jusqu'au jeune adulte. En outre, elle permet d'acquérir certaines compétences considérées comme étant importantes sur le développement de l'enfant ou de l'adolescent à l'échelle de son contexte social, tout en étant en lien avec la maturation cérébrale. Aussi, elle justifie le fait de considérer la sphère des neurosciences ainsi que celle des sciences cognitives pour utiliser certaines pratiques comme : la pensée critique, les compétences sociologie-émotionnelles, etc.
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0 N UNIVERSITÉ CLERMONT AUVERGNE UFR DE MÉDECINE ET DES PROFESSIONS PARAMÉDICALES THÈSE D'EXERCICE pour le DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Par DELPEUCH Sébastien et VIARD Patrick Présentée et soutenue publiquement le 16 juin 2020 Éléments facilitants et difficultés repérés par les professionnels de santé des Maisons de Santé Pluriprofessionnelles du Puy-de-Dôme dans la réalisation des réunions de concertation pluriprofessionnelles et l'élaboration de protocoles de soins Directeur de thèse : Monsieur TANGUY Gilles, Professeur Associé des Universités, UFR de Médecine et des Professions paramédicales de Clermont-Ferrand Président du jury : Monsieur VORILHON Philippe, Professeur des Universités, UFR de Médecine et des Professions paramédicales de Clermont-Ferrand Membres du jury : - Monsieur GERBAUD Laurent, Professeur des Universités - Praticiens Hospitaliers de 1ère classe, UFR de Médecine et des professions paramédicales de Clermont-Ferrand - Monsieur CLEMENT Gilles, Professeur des Universités, UFR de Médecine et des professions paramédicales de Clermont-Ferrand 1 2 3 4 5 6 7 Remerciements À Monsieur le Professeur Vorilhon : vous nous faites l'honneur de présider notre jury de thèse. Nous vous remercions de nous avoir guidés et de votre disponibilité. Veuillez trouver dans ce travail l'expression de notre reconnaissance et de notre profond respect. À Monsieur le Professeur Gerbaud et à Monsieur le Professeur Clément : vous nous faites l'honneur de faire partie de notre jury. Nous vous en remercions sincèrement. À Monsieur le Professeur Tanguy, notre directeur de thèse : nous vous remercions de votre aide et votre soutien tout au long de ce travail avec une disponibilité sans faille. Aux professionnels médicaux et paramédicaux qui ont participé aux focus groups : nous avons apprécié votre disponibilité et la motivation dont vous avez fait preuve lors du partage de vos expériences. À nos matres de stage bienveillants, envers qui nous serons toujours reconnaissants pour leurs enseignements, leurs soutiens et leurs partages de l'expérience acquise au fil du temps. Sébastien : J'exprime ma gratitude à Patrick pour sa collaboration et son soutien durant toutes les étapes de ce projet. J'adresse mes plus sincères remerciements à mes parents, l'ensemble de ma famille et tous mes amis, qui m'ont accompagné, aidé et encouragé tout au long de mes études. Et enfin, je dédie cette thèse à feu mes grands-parents qui ont toujours cru en moi. Patrick : Je tiens à remercier Sébastien d'avoir participé à cette aventure à mes côtés. Je remercie toute ma famille qui m'apporte une grande joie de vivre et F-X et Laura qui me font l'honneur de témoigner de leur mariage. Je remercie mes amis et mes collègues qui ont adhéré à mon humour décalé et à mes sujets de discussion alternatifs dès le début. Je remercie Justine, sans elle rien n'a de sens. 8 TABLE DES MATIERES 1. 3. 1. 1. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 1. 3. 1. 2. 2. Introduction . 13 1. 1. Contexte. 13 1. 2. Objectif . 14 2. Méthodes . 14 2. 1. Schéma d'étude . 14 2. 2. Population . 15 2. 3. Recueil des données . 16 2. 4. Analyse des données . 16 3. Résultats . 17 3. 1. Difficultés . 19 Caractère chronophage . 19 Interprofessionnalité . 19 Différences d'implication . 19 Patientèle non partagée . 19 3. 1. 3. Management . 20 Gestion des acteurs . 20 Support de communication . 21 Secret professionnel . 21 Thématique . 22 Éléments facilitants . 23 Convivialité . 23 Interprofessionnalité . 23 Approche multidisciplinaire . 23 Communication . 24 Harmonisation des pratiques et des discours . 24 3. 2. 3. Management . 25 Cadre de travail . 25 Gestion des acteurs et des tâches . 25 Rémunération . 26 Support de l'information . 27 Formation des acteurs . 27 3. 2. 4. Qualité de travail . 27 3. 2. 3. 1. 3. 2. 3. 2. 3. 2. 3. 3. 3. 2. 3. 4. 3. 2. 3. 5. 3. 2. 2. 1. 3. 2. 2. 2. 3. 2. 2. 3. 3. 1. 3. 1. 3. 1. 3. 2. 3. 2. 3. 1. 4. 3. 1. 5. 3. 2. 1. 3. 2. 2. 9 3. 2. 5. 1. 3. 2. 5. 2. 3. 2. 5. 3. 4. 1. 4. 1. 1. 4. 1. 2. 4. 1. 3. 4. 1. 4. 3. 2. 5. Qualité des soins . 28 Approche globale du patient . 28 Satisfaction du patient . 29 Continuité des soins . 29 3. 2. 6. Maturation dans le temps . 30 4. Discussion . 30 Forces et limites . 31 Choix méthodologiques . 31 Recrutement . 31 Recueil des données . 33 Analyse des données . 33 4. 2. Comparaison des résultats avec la littérature . 34 Caractère chronophage . 34 4. 2. 1. 4. 2. 2. Interprofessionnalité et maturation . 34 4. 2. 3. Management . 35 Rémunération . 36 4. 2. 4. Secret professionnel . 37 4. 2. 5. 4. 2. 6. Thématique . 37 4. 2. 7. Convivialité . 38 4. 2. 8. Qualité de travail . 38 4. 2. 9. Qualité des soins . 39 5. Conclusion . 41 6. Références bibliographiques . 42 7. Annexes . 46 7. 1. Annexe I - Réunion de concertation pluriprofessionnelle . 46 7. 2. Annexe II - Protocole de soins . 48 7. 3. Annexe III - Guide d'entretien . 50 10 LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 : Échantillonnage . 18 11 LISTE DES ABREVIATIONS ACI : Accords Conventionnels Interprofessionnels ALD : Affection de Longue Durée ARS : Agence Régionale de Santé BPCO : Bronchite Chronique Obstructive COREQ : COnsolidated criteria for REporting Qualitative research CPAM : Caisse Primaire d'Assurance Maladie DGOS : Direction Générale de l'Offre de Soins HAS : Haute Autorité de Santé MSP : Maison de Santé Pluriprofessionnelle PS : Protocole de Soins RCP : Réunion de Concertation Pluriprofessionnelle 12 1. Introduction 1. 1. Contexte En France, l'essor des maladies chroniques (1) et le vieillissement de la population (2) sont des problèmes de santé publique qui conduisent, depuis plusieurs années, à une réorganisation de notre système de soins. Les professionnels de santé doivent prendre en charge une proportion croissante de patients souffrant de pathologies multiples et intriquées. La coordination des intervenants devient, alors, incontournable. Devant ce contexte, une réflexion autour de la coopération en ambulatoire s'est initiée au fil des années (36). Elle a pour finalité de faire évoluer les pratiques grâce au travail pluriprofessionnel ; en encourageant entre autres l'exercice en Maison de Santé Pluriprofessionnelle (MSP). Celles-ci ont été introduites dans le Code de la Santé Publique en 2007 (7) pour permettre aux professionnels libéraux d'avoir une activité collective. Une MSP est définie comme une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens. Ces professionnels assurent des activités de soins [] et peuvent participer à des actions de santé publique, de prévention, d'éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du projet de santé qu'ils élaborent (8). Il existe à l'heure actuelle une forte dynamique d'implantation des MSP qui traduit une attirance des professionnels vers les modes d'exercice collectifs (9). On en recensait 910 en mars 2018 (10). Cette évolution étant cohérente avec les orientations de la stratégie nationale de santé (11). Les MSP ont pour but de permettre aux différents acteurs des soins primaires de travailler ensemble au sein d'une même structure pour remplir leurs différentes missions. Les Accords Conventionnels Interprofessionnels (ACI) des MSP sont pilotés par l'Agence Régionale de 13 Santé (ARS) qui attribue des rémunérations aux acteurs en fonction de différents objectifs (12). L'activité pluriprofessionnelle se décline, notamment, sous deux formes dans les MSP : - - Les Réunions de Concertation Pluriprofessionnelles (RCP) (Annexe I), Les Protocoles de Soins (PS) (Annexe II). Ce travail passe par un partage d'informations entre les différents acteurs et peut aller jusqu'au transfert de tâches et de compétences (13). Il a pour objectif de favoriser la qualité des soins. Il semble avoir également un rôle positif sur la qualité de travail des intervenants ; aussi bien en termes d'organisation, de qualité d'exercice ou encore de prévention de l'épuisement professionnel (1417). Malgré une volonté forte des acteurs de santé de s'engager dans cette voie, l'expérience du monde libéral est limitée dans ce domaine (3). Ils rencontrent de nombreux obstacles dans cette nouvelle manière d'exercer (1821). Les ACI sont alors difficilement appliquées, impactant le fonctionnement et la maturation même des MSP (13, 22). 1. 2. Objectif Le but de notre étude était de mettre en évidence les éléments facilitants et les difficultés repérés par les professionnels de santé des MSP du Puy-de-Dôme dans la réalisation des RCP et l'élaboration de PS. 2. Méthodes 2. 1. Schéma d'étude 14 Nous avons réalisé une étude qualitative par focus groups (23, 24) au sein de différentes MSP du Puy-de-Dôme. 2. 2. Population Les professionnels de santé exerçant en MSP du Puy-de-Dôme, et répondants au cahier des charges demandé par l'ARS et la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM), étaient éligibles (12). Une liste les identifiant, en date d'octobre 2018, avait été récupérée auprès de l'ARS Auvergne-Rhône-Alpes. Le choix des MSP était fondé sur un échantillonnage non probabiliste raisonné, en veillant à la diversité en matière d'ancienneté de la structure, de fonctionnement en mono ou multisite, de mode d'exercice urbain ou rural, et de variété des professions. Dans un premier temps, un contact téléphonique était pris auprès des secrétariats ou des médecins pour obtenir les coordonnées d'un référent. En résultait avec lui soit une mise en rapport téléphonique, soit un échange de courriels afin d'évoquer le thème de l'étude et son déroulement. Les membres de la MSP étaient ensuite contactés soit par le référent, soit par nous-mêmes, de la même façon, dans l'intention d'organiser un focus group. Le nombre de sujets par session était fixé entre quatre et 12. Le minimum tendait à assurer une dynamique de groupe. Le maximum était défini pour permettre à chacun de s'exprimer au sein du groupe et de rendre possible la modération (25). Afin de garantir une diversité d'échantillonnage, au moins trois professions devaient être représentées dans chaque groupe parmi : médecin, infirmier, kinésithérapeute, pharmacien, maïeuticien, podologue, psychologue, diététicien, infirmier de pratique avancée, orthophoniste, orthoptiste, dentiste, secrétaire médicale. La participation se faisait sur la base du volontariat. 15 2. 3. Recueil des données Les entretiens étaient réalisés par les deux chercheurs, internes en médecine générale, avec l'un tenant le rôle de modérateur et l'autre d'observateur tout au long de l'étude. Ils avaient lieu dans les salles de réunion des MSP en présence uniquement des investigateurs et des participants. Le guide d'entretien (Annexe III) comportait trois parties. Premièrement, une introduction qui exposait le déroulement et le thème. Ensuite, des questions ouvertes sur les RCP et les PS. Enfin, des questions ouvertes qui revenaient sur des problématiques ayant émergées lors de précédents focus groups. Le guide était utilisé uniquement par les investigateurs. Des notes de terrain étaient prises pendant et après le défilement des sessions. Il en était de même avant et pendant les analyses. Ainsi, au fur et à mesure, cela permettait une évolution constante du guide d'entretien, mais aussi de la manière de modérer. Les focus groups étaient enregistrés avec l'accord oral et écrit des participants ; à l'aide d'un dictaphone OLYMPUS DM-720 et d'un téléphone mobile HUAWEI P10. Une anonymisation était ensuite effectuée. En fin de séance, un questionnaire de recueil des caractéristiques de l'échantillonnage était rempli par les participants. Concernant le stockage et l'utilisation des données, il a été réalisé un engagement de conformité à la méthodologie de référence 004 de la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés. 2. 4. Analyse des données Les focus groups étaient retranscrits intégralement, puis analysés après chaque session. Le codage et l'analyse thématique étaient appuyés par le logiciel NVIVO 12. Ils étaient faits par les deux investigateurs permettant une triangulation dans l'analyse des données des 16 verbatims. Les thèmes étaient modélisés selon une approche par théorisation ancrée (26), aboutissant à un arbre de codage (ou codebook) qui évoluait au fil de chaque focus group. 3. Résultats Trois focus groups ont été faits entre mars et décembre 2019. Cinq MSP ont été contactées, mais deux n'ont pas pu prendre part : une à cause de difficultés de coordination, et l'autre par non-respect des critères d'échantillonnage (réalisation ni de RCP, ni de PS). Les séances duraient entre 59 min et 1 h 35 min. La saturation des données était atteinte au troisième focus group. L'échantillon comportait à la fin 24 participants, avec neuf professions différentes. 17 Tableau 1 : Échantillonnage Anonymisation Focus N Profession Sexe Tranche d'âge d'installation en d'installation en Ancienneté Ancienneté 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 Infirmier Médecin généraliste Médecin généraliste Médecin généraliste Pharmacien Secrétaire Infirmier de pratique avancée Infirmier Masculin Féminin Féminin Masculin Féminin Féminin Féminin Féminin Kinésithérapeute Masculin Kinésithérapeute Féminin Médecin généraliste Médecin généraliste Pharmacien Pharmacien Pharmacien Masculin Féminin Féminin Féminin Masculin Psychologue Féminin Infirmier Infirmier Féminin Féminin Kinésithérapeute Féminin Médecin généraliste Médecin généraliste Médecin généraliste Orthoptiste Podologue Masculin Masculin Féminin Féminin Masculin 30-40 30-40 40-50 30-40 40-50 50-60 30-40 50-60 20-30 50-60 60-70 30-40 50-60 50-60 50-60 60-70 40-50 40-50 30-40 30-40 50-60 40-50 30-40 60-70 libéral 6, 0 MSP 4, 0 2, 0 11, 0 6, 5 7, 5 33, 0 13, 0 30, 0 6, 0 33, 0 33, 0 5, 0 23, 0 23, 0 15, 0 7, 0 20, 0 14, 0 13, 0 3, 5 34, 0 11, 0 1, 0 38, 0 2, 0 4, 0 4, 0 4, 0 4, 0 5, 0 5, 0 2, 0 5, 0 5, 0 5, 0 5, 0 5, 0 5, 0 5, 0 3, 0 3, 0 3, 0 3, 5 3, 0 3, 0 0, 5 3, 0 F1I1 F1M1 F1M2 F1M3 F1P1 F1S1 F2I1 F2I2 F2K1 F2K2 F2M1 F2M2 F2P1 F2P2 F2P3 F2PSY1 F3I1 F3I2 F3K1 F3M1 F3M2 F3M3 F3O1 F3PO1 Mode d'exercice Type de MSP Statut marital Rural Rural Rural Rural Rural Rural Rural Rural Rural Rural Rural Rural Rural Rural Rural Rural Urbain Urbain Urbain Monosite En couple Monosite En couple Monosite En couple Monosite En couple Monosite Monosite En couple Célibataire Multisite En couple Multisite En couple Multisite En couple Multisite En couple Multisite En couple Multisite En couple Multisite Multisite Multisite Célibataire En couple En couple Multisite Célibataire Monosite Monosite Célibataire En couple Monosite En couple Urbain Monosite En couple Urbain Monosite En couple Urbain Urbain Urbain Monosite En couple Monosite Monosite En couple En couple 18 Nombre d'enfants à Temps de travail hebdomadaire charge 2 (heure) 50 1 3 2 2 0 3 1 0 0 0 0 1 2 2 0 2 3 2 2 2 2 2 0 26 26 45 48 26 50 40 45 60 60 60 45 45 40 8 40 40 45 55 42 39 35 48 Autre activité parallèle Non Non Oui (matre de conférence) Oui (consultation de mémoire) Non Non Oui (ASALEE) Non Non Non Oui (faculté de médecine) Non Non Non Non Oui (foyer d'accueil) Non Non Non Non Non Non Non Non Expérience Expérience personnelle de personnelle de Activité de matre de RCP Oui Oui Oui Oui Oui Non Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui PS Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Non Oui Non Oui Oui Oui Oui Oui Non Oui Oui Oui Non Oui stage Oui Oui Oui Non Non Non Oui Non Oui Oui Non Non Oui Non Oui Non Oui Oui Non Oui Oui Oui Non Non 3. 1. Difficultés 3. 1. 1. Caractère chronophage Le manque de temps était au centre des difficultés. Les emplois du temps professionnels, mais aussi personnels étaient différents pour chaque acteur, en plus d'être bien chargés. Il était alors compliqué pour eux d'en libérer pour l'activité de groupe. F2I1 : Après si quelqu'un veut le faire, ça prend quand même un petit peu de temps. Après ça ne me dérange pas, j'aime bien le faire aussi, mais c'est quand même du temps. Il faut penser aux [notes], après il y a les comptes-rendus Là, il faut quand même que je relise ce que j'ai écrit mardi soir vite fait. Puis l'autre fois, j'avais préparé un [document informatique] sur les addictions. Là le diabète, je n'ai pas eu le temps. 3. 1. 2. Interprofessionnalité 3. 1. 2. 1. Différences d'implication L'état d'esprit et la manière de travailler différaient selon les professionnels. Certains étaient plus passifs par un manque d'adhésion. Cela pouvait avoir un effet négatif, voir déstabilisant, entravant le fonctionnement des groupes. Sur un autre versant, l'absence des meneurs pouvait favoriser une inaction. F2I1 : Non, mais c'est comme pour tout. Il y a des gens qui adhèrent, il y en a qui n'adhèrent pas. Mais ils sont quand même bien contents, je pense, au fond. 3. 1. 2. 2. Patientèle non partagée Chaque professionnel au sein de la structure avait une patientèle qui ne se recoupait pas forcément avec celle des autres. Certains ressentaient une illégitimité, voire une curiosité mal 19 placée, à participer aux réunions de groupe si les problèmes présentés ne les concernaient pas. F2K2 : Moi je le dis très franchement, quand ça parlait de patients que je n'avais pas. J'avais l'impression d'être indiscrète si je venais. De plus, des cas ne pouvaient pas être abordés en RCP ou inclus dans un PS car certains intervenants, auprès d'un patient, ne faisaient pas partie de la MSP. F1M3 : C'est le fait, par exemple, que nous on peut avoir des questionnements sur des patients dont que les infirmiers ne prennent pas en charge. Et vice-versa, les infirmiers prennent des patients en charge que dont nous ne sommes pas les médecins traitants. Et du coup, on n'en parle pas. 3. 1. 3. Management 3. 1. 3. 1. Gestion des acteurs La supervision des équipes n'était pas aisée. L'organisation et la modération des réunions étaient difficiles. Les acteurs, aux mentalités différentes, pouvaient avoir tendance soit à s'écarter des thématiques, soit à ne se concentrer que sur un patient. L'enthousiasme pouvait aussi s'avérer compliqué à canaliser. F1I1 : Pour les premières réunions, c'est vrai qu'il y avait pas mal de débordements. C'est-à- dire que tout le monde partait un peu n'importe comment. [. ] éviter justement que l'on parle pendant d'un patient pendant une demi-heure et qu'il ne reste plus beaucoup de temps après pour parler du reste. 20 Le recours à un coordonnateur de MSP pouvait entrainer un obstacle supplémentaire. Étant extérieur au corps médical, il faisait natre un sentiment d'illégitimité quant à son implication, notamment vis-à-vis du secret professionnel. F2I1 : Mais un coordonnateur, il n'est pas coordonnateur de soins quoi. Il est administratif. Il n'a rien à voir Moi, des fois, ça me gêne qu'il soit à des réunions o l'on parle de patients. 3. 1. 3. 2. Support de communication L'échange et la diffusion d'informations étaient compliqués en l'absence d'outils techniques dédiés ; comme un logiciel commun. Ce logiciel, même s'il était présent, n'était pas forcément ni accessible, ni matrisé, ni fonctionnel. F2I1 : Oui, [l'infirmière] fait partie de l'association, du pôle santé, mais vu qu'elle est dans une structure, ils ne peuvent pas avoir [logiciel partagé]. 3. 1. 4. Secret professionnel Les partages d'informations et de dossiers médicaux étaient responsables d'une réticence à la collaboration. Ils étaient interprétés, par certains, en tant que rupture du secret médical. Notion qui apparaissait souvent comme mal comprise. La recherche du consentement du patient semblait être une solution à cette réticence, mais il était rarement sollicité en pratique. De plus, il pouvait être source d'une scission dans la confiance de la relation soignant- soigné ; soit réelle, soit crainte par les professionnels. F2K1 : Moi clairement sur le secret professionnel, d'une part au sein du pôle ça n'a jamais été un problème, par contre ça en reste un vis-à-vis du patient par rapport au dossier. Il y a quasiment aucun patient qui sait que nous on a accès à tout le dossier. Et je suis persuadé que si demain je dis à chaque patient vous savez j'ai droit à l'accès, etc. , les trois quarts me 21 disent mais attendez c'est inadmissible , et ils montent tous au créneau. Et alors, en particulier quand en plus on leur dit qu'on c'est tous réunis pour parler de lui, alors je pense que là il y aura plus un blocage. 3. 1. 5. Thématique Les membres des MSP connaissaient mal le cadre légal des RCP et des PS. Il s'en suivait un sentiment de flou quant aux tâches à accomplir ; impression très critiquée par les équipes. Ainsi se posait la question de la légitimité des sujets à aborder ; restreignant le champ des thématiques. Pour les RCP, certains patients plus complexes devenaient le fil rouge. Ils diminuaient l'intérêt et occupaient une grande partie du temps consacré. Sur un autre versant, des RCP thématiques pouvaient avoir tendance à mettre de côté certaines professions qui se retrouvaient moins concernées. F2I1 : En fait avant c'était un peu les patients fourre-tout , enfin les patients à problèmes quoi. Et on s'est dit qu'on allait faire deux réunions à thèmes, je pense que c'était très bien, mais je pense qu'il faut quand même qu'on en refasse une un peu fourre-tout . Parce que, du coup, on perd on perd peut-être souvent [F2PSY1], même les kinés, ben parce que tout ce qui touche le diabète, ça vous concerne sans plus. Pour les PS, la reprise d'un thème proposé ou imposé au niveau national s'avérait être un échec. N'ayant pas pour point de commencement un problème local, il était perçu loin de la pratique et devenait peu utilisé. Par ailleurs, les acteurs de santé semblaient toujours penser qu'un PS ne se limitait qu'à un transfert de tâche entre les professions de la structure. Cette confusion en restreignait la création et les champs de possibilités. 22 F1M2 : On était parti sur BPCO (Bronchite Chronique Obstructive), l'intervention de chacun. On avait fait un truc. glycémie aussi. Voilà, mais c'était plus On prenait des PS pluriprofessionnels qui existaient déjà et on essayait de les calquer sur nous. Mais en fait, on a compris que ce n'était pas ça qu'il fallait faire. Il fallait qu'on parte de nous. F1M1 : De nos problèmes. 3. 2. Éléments facilitants 3. 2. 1. Convivialité Une bonne entente entre les professionnels ressortait comme un élément important. Elle passait par une ambiance conviviale, un état d'esprit positif, voir même une véritable amitié. Elle se reflétait également à travers l'humour aussi bien verbalisé à travers de nombreuses blagues, que non verbalisé par de multiples rires référencés au cours des différents échanges. Le fait de vivre un moment agréable en groupe favorisait l'intégration, l'envie de se retrouver et accentuait la motivation pour travailler sur des projets communs. F2PSY1 : Ça lève les obstacles, les tabous à la parole, les inquiétudes aussi. Je pense qu'on se fait confiance, on se connat. Puis, on rigole aussi beaucoup dans les réunions. Il y a beaucoup d'échanges. 3. 2. 2. Interprofessionnalité 3. 2. 2. 1. Approche multidisciplinaire Les apports de l'expérience et des réflexions de chaque profession étaient importants. La pluralité des angles de vue face à un problème facilitait sa prise en charge. La solution pouvait très bien venir d'une personne extérieure à la situation. Dans ce cadre, la connaissance du rôle de chacun favorisait un véritable travail d'équipe. 23 F3PO1 : Moi je pense que l'œil de l'infirmière ou du kiné est différent de l'œil du médecin. Et puis, le patient n'aura pas la même attitude en fonction des praticiens qu'il aura face à lui. Mais, il y a des choses qui pourront paratre évidentes aux infirmières et que le patient ne va peut-être pas montrer aux médecins. Et dans ces réunions, ça permet peut-être de dévoiler des choses qui auraient pu passer un petit peu à l'as. 3. 2. 2. 2. Communication La communication apparaissait comme un élément clé du fonctionnement en MSP ; avec une importance de l'égalité d'expression. Elle facilitait le travail de groupe en rendant, au fil du temps, les discussions de plus en plus aisées et efficaces. Elle permettait aussi de passer outre la barrière hiérarchique entre les professions. F3M2 : Ce que j'apprécie là dans les réunions, c'est que contrairement à ce qu'on pourrait imaginer, ce n'est pas articulé autour du médecin qui serait au sommet d'une pyramide. Ou qui aurait un rôle de chef d'orchestre justement, qu'on a dans la vraie vie. Mais dans les réunions, non. C'est vraiment je trouve, absolument paritaire, chacun prend la parole à parts égales. Il n'y a pas un avis qui est prépondérant, je pense, et on se respecte bien de ce point de vue là. Ce n'est pas autour de nous [médecins] que ça se passe. 3. 2. 2. 3. Harmonisation des pratiques et des discours L'harmonie des différentes professions dans la manière d'exercer était facilitante. Notamment lorsque le discours et la prise en charge du patient allaient dans la même direction et sans divergence. Cela était bénéfique à la fois pour le patient, mais aussi pour la pratique de chaque soignant dans son domaine et en groupe. 24 F1M1 : Mais c'est important ! Parce que quand le patient il ne va pas bien et qu'il voit arriver Pierre, Paul, Jacques et que chacun dit un truc différent 3. 2. 3. Management 3. 2. 3. 1. Cadre de travail Un environnement de travail comportant un lieu dédié, avec du matériel adapté aux réunions (grande table, tableau blanc, ordinateur, projecteur, etc. ), facilitait les échanges. F3M3 : Ben c'est plus convivial quand même. Que ce soit ici que dans un bureau. Plus pratique. 3. 2. 3. 2. Gestion des acteurs et des tâches La supervision des acteurs semblait primordiale. Elle s'adaptait à chaque groupe. Différents rôles pouvaient être décidés. Ils pouvaient être sur la base du volontariat ou à tour de rôle. En amont, les réunions, qui n'étaient pas obligatoires, étaient fixées à une date régulière, par exemple chaque mois. Une personne assurait la coordination et elle favorisait le dynamisme du groupe. Elle permettait de confirmer les dates, de s'adapter en cas d'indisponibilité, de former des équipes de travail, d'établir le cadre des concertations. F2M2 : Il y a [F2I1] qui a fait des [notes] depuis quelque temps pour nous rappeler la date, voilà. Commencer à réfléchir de quel patient on allait parler. Et puis on se fixe un lieu, une date, une heure. Alors comme nous on est en pôle santé, nous on essaye de varier les lieux et les horaires. Pour que ça puisse correspondre à tout le monde de temps en temps. 25 F2P1 : Tu (l'organisatrice) fédères. Oui, tu fédères. Parce que des fois au démarrage c'est un peu long, personne ne répond. Tu refais une petite piqûre. Tu n'hésites pas à en faire une troisième. Et en général, ça part. Ensuite durant la séance, un modérateur pouvait être désigné afin d'encadrer le déroulement des réunions, d'éviter les hors-sujets et de gérer le temps dédié à chaque cas. Un rapporteur pouvait s'occuper de la prise de notes. F1I1 : Surtout que qu'il canalise les gens. Pour éviter justement qu'il y en ait qui parle d'un patient d'un côté, et l'autre d'un autre patient de l'autre. Enfin, la gestion des modalités administratives et l'articulation avec l'ARS pouvaient être facilitées par le recours à un coordonnateur de MSP. F2M1 : Ben il est compétent Il nous fait ce qu'on ne sait pas faire. [. ] Ce qui est infernal à faire. 3. 2. 3. 3. Rémunération Les professionnels considéraient les rémunérations versées par l'ARS comme une reconnaissance de leur travail en MSP. Les sommes étaient réparties en visant l'équité, tout en récompensant l'implication et le temps consacré par chacun. Elles devenaient de même un élément moteur a posteriori en finançant, par exemple, du matériel commun pour les RCP, le fonctionnement de PS, ou des formations. F2K2 : Par contre, moi je trouve quand même des fois quand tu réfléchis par rapport à quelqu'un qui est salarié. Tout son temps qu'il passe au travail, il est forcément compté. [. ] Il faut que ce soit juste aussi, à un moment le temps passé c'est normal qu'il soit aussi rémunéré. 26 [. ] Nous si on faisait tout en dehors de notre temps, c'est un petit peu plus. Moi je le vois plutôt comme une reconnaissance quoi. 3. 2. 3. 4. Support de l'information Il était essentiel d'avoir une rédaction des comptes-rendus des RCP et des PS. Ils étaient souvent transmis ou mis sur un support simple et rapide d'accès. Rôle qui pouvait être joué par un logiciel commun. Logiciel qui facilitait également le recoupement d'informations entre les professionnels. F2K2 : Puis, je trouve quand même [logiciel], l'outil informatique, il a eu beaucoup d'importance parce que, moi je sais qu'on ne savait pas grand-chose sur les patients, qu'on ne pouvait pas envoyer des infos. Je trouve quand même que l'outil informatique, il a vraiment F2P3 : Ah ouais, je l'utilise pas mal pour les ordos, les renouvellements, consulter des dossiers en fonction des posos, des machins Il est très bien en plus. 3. 2. 3. 5. Formation des acteurs Réaliser des RCP et élaborer des PS n'étaient pas naturellement évident. Participer à des formations était d'une grande aide pour les professionnels de santé. Elles pouvaient passer au travers de cours, d'atelier, de congrès ou d'échanges avec des groupes de pairs. F3M3 : Là cette année, ça me faisait trop de trucs, mais à chaque fois on apprend des trucs. Ça remotive, c'est pas mal. F3M1 : Ça peut permettre de rebooster je dirai. 3. 2. 4. Qualité de travail 27 La perception d'une amélioration et d'un confort dans son exercice professionnel était motivante. Dans la vie professionnelle : gain de temps dans sa pratique, enrichissement de sa culture médicale, autocritique de son activité, autonomie, développement de son champ de compétence, sécurité sur le plan médico-légale. F2K1 : En tout cas, moi, pour avoir travaillé dans d'autres cabinets o il n'y avait pas ce fonctionnement-là, il y a vraiment un manque à gagner pour nous. Humainement, dans notre savoir et nos savoir-faire, et puis pour le patient en particulier quoi. Mais aussi personnelle : développement de sa culture générale, réassurance, rompre l'isolement, possibilité d'évoquer en groupe ses difficultés au cours des RCP. L'entraide entre les professionnels pouvait alors aller jusqu'au soutien psychologique face à certaines situations. F1M1 : Par contre, ça aide, je pense. C'est bête à dire, mais si c'est des patients qui sont durs quand t'es solo Quand t'es seul à gérer, à porter ça et que tu ne parles pas Là le fait peut- être de voir que tu n'es pas le seul qui est en échec avec ses patients aussi [soupir de soulagement] F1P1 : Ça allège ta peine ! 3. 2. 5. Qualité des soins 3. 2. 5. 1. Approche globale du patient Les professionnels cherchaient constamment une amélioration de la qualité des soins. Pour cela, ils privilégiaient une approche du patient dans sa globalité et sa complexité. Ainsi, la volonté de connatre le contexte biopsychosocial et culturel était un moteur au travail de groupe. 28 F3M2 : Après, nous on a le retour alors qui est différent. Mais, l'échange apporte en particulier, mais pas uniquement, beaucoup sur la connaissance du contexte sociofamilial et, etc. On parle souvent de ça, puisque c'est quand même un déterminant important en médecine générale. [. ] On passe du temps il me semble là-dessus sur heu sur le profil psychologique, l'histoire humaine de cette famille ou de cette personne au sein de sa famille ou de son métier. 3. 2. 5. 2. Satisfaction du patient La satisfaction du patient, au décours d'une prise en charge pluridisciplinaire de ses problèmes ou la mise en place pour son cas d'un protocole encadrant les soins, était un moteur pour les professionnels. Un retour positif des patients était vécu comme un bénéfice concret du fonctionnement en MSP. F3O1 : Moi qui vais jusqu'à [lieu] pour l'orthoptie, parce qu'il n'y a pas grand monde à part moi. Le retour que j'ai majoritairement c'est : est-ce qu'on peut faire la même chose là-bas ? , mais c'est vachement bien ce que vous avez ici, nous on n'a pas ça là-bas , ce serait bien d'en faire une quand même, vous ne pouvez pas venir ? . Voilà, donc c'est plutôt ça. 3. 2. 5. 3. Continuité des soins La continuité des soins était un moteur puisqu'elle nécessitait une collaboration des acteurs. Les RCP étaient l'occasion de suivre l'évolution et l'accompagnement des patients dans leurs pathologies. Les PS, eux, en posaient le cadre. Cette veille sanitaire à une échelle locale était vécue positivement par les professionnels ; avec la volonté, par exemple, de diminuer la iatrogénie ou de garantir le maintien à domicile. 29 Il découlait également de ces démarches une facilitation de la prise en charge par un individu extérieur (remplaçant, collaborateur, etc. ) en l'absence d'un titulaire. Ce facteur rassurant était, de même, une source de motivation. F3M2 : Et tiens on va reparler de madame Machin ou monsieur Trucmuche. Et en fait, on a des nouvelles comme ça. On a une espèce de suivi ponctuel qui est acté et qui est aussi intéressant. [. ] Tandis que là, on est vraiment je trouve dans un suivi. Qu'est-ce qu'elle est devenue et, etc. . Enfin, je pense qu'on suit la cinétique de l'évolution des pathologies mieux du fait de la réunion mensualisée, que si c'était à la demande ou au coup par coup. Je trouve qu'il y a cette dimension qui est intéressante. 3. 2. 6. Maturation dans le temps Enfin, la capacité des équipes à se laisser du temps pour progresser était essentielle. Celui-ci facilitant, au fur et à mesure, le travail de groupe dont la réalisation des RCP et l'élaboration des PS. F2P2 : Ça ne s'est pas fait du jour au lendemain. Voilà. La difficulté, ça a été de se structurer. Voilà, ça a mis du temps. 4. Discussion Notre étude apporte un éclairage sur, d'une part, ce qui facilite la tâche de coordination des RCP et d'élaboration de PS au sein des MSP. Il s'agit de : la convivialité entre les membres, le bénéfice éprouvé de l'activité interprofessionnelle, un bon management des équipes, la sensation d'amélioration de la qualité de travail et des soins, et l'importance de se laisser un temps de maturation pour progresser. 30 D'autre part, concernant le volet des facteurs limitants : le caractère chronophage, le fait que le travail en groupe n'est pas naturellement évident, de même que la supervision des personnes et des tâches, le possible non-respect du secret médical, et enfin la limitation du champ des thématiques à aborder en RCP et pour les PS. 4. 1. Forces et limites 4. 1. 1. Choix méthodologiques Notre choix d'une étude qualitative est adapté pour examiner le ressenti des professionnels de santé. Le focus group est pertinent pour explorer les éléments facilitants et les difficultés à travailler ensemble au sein d'un groupe. En effet, les échanges favorisent l'émergence de connaissances, d'opinions et d'expériences comme une réaction en chane grâce à la réunion de personnalités diverses favorisant l'expression et la discussion d'opinions controversées (25). Le concept de théorisation ancrée permet idéalement que l'attention [soit] portée sur ce qui émerge du terrain, en tenant compte des contextualités et des acteurs qui vivent les phénomènes et de la manière dont ils les vivent (26). 4. 1. 2. Recrutement Les critères de diversité de l'échantillon, que nous avions fixés au départ, sont atteints en termes d'ancienneté de la structure (trois, quatre et cinq ans), de fonctionnement en mono et multisite, de mode d'exercice urbain et rural, et de variété des professions (au moins quatre professions différentes à chaque groupe ; soit neuf représentées). Toutefois, ils sont tous issus d'un même département, et l'extrapolation des données à l'ensemble de la région Auvergne-Rhône-Alpes doit être prudente. 31 Notre échantillon comporte une bonne distribution entre les professionnels médicaux et paramédicaux avec un rapport de 50 %. Il y a 66, 67 % de femmes ce qui correspond à la féminisation des acteurs de santé (27). Des tranches d'âge très variées sont représentées ; avec une médiane dans les différents groupes respectivement de 38, 5, 52, 5 et 41 ans. Cela permet d'étudier des groupes avec des reculs divers sur leurs métiers. Cependant, nous n'explorons pas le point de vue de certaines professions (maïeuticien, diététicien, orthophoniste, dentiste). Malgré nos relances lors des focus groups, deux interventions sont peu productives : l'orthoptiste et la secrétaire. La première n'était présente dans la structure que depuis six mois, d'o un manque d'expérience dans ce domaine. Pour la seconde, il nous paraissait important au départ d'inclure le métier devant une faible représentation dans les études sur les MSP. De plus, nous avions retrouvé lors de nos recherches bibliographiques une ouverture dans la diversification de leur pratique, avec notamment une place émergente dans le fonctionnement de certaines MSP (19, 28). Mais dans les groupes explorés, un seul a recours à la secrétaire ; et de manière récente et limitée. Les autres groupes, eux, ne voient pas l'intérêt en considérant qu'il ne s'agit pas de sa mission. Il ressort de cela que la perception des professionnels de santé, sur ce que peut être le métier de secrétaire, joue un rôle dans son inclusion au sein des RCP et des PS. Notre recrutement sur la base du volontariat peut être limitant dans la recherche des difficultés. Il favorise un biais de sélection en privilégiant les MSP o ce type d'activité fonctionne ; et les personnes motivées à travailler ainsi. Les MSP rencontrant des obstacles auraient peut-être tendance à ne pas participer. Une relation antérieure entre les participants et les investigateurs peut être un biais dans le recrutement et le recueil des données des deux premiers groupes. Le premier lieu est un 32 ancien terrain de stage et maintenant un endroit de remplacement pour un des investigateurs. Afin d'en limiter l'impact dans la dynamique de discussion, l'enquêteur en question a joué le rôle d'observateur. Le deuxième groupe compte comme intervenant notre directeur de thèse, qui est médecin dans la structure. 4. 1. 3. Recueil des données Notre recueil des données est fait de manière académique avec un modérateur et un observateur. Rôles conservés au cours de l'étude afin d'entretenir la matrise acquise au fil du temps. Nous utilisons comme outil méthodologique les critères COREQ (29). Nous atteignons la saturation au troisième focus group. Un biais d'investigation est possible par manque d'expérience. Notre recueil s'étend sur plusieurs mois, avec un débriefing et une analyse des résultats après chaque groupe, octroyant une véritable modélisation et une évolution du guide d'entretien. Pour commencer, celui-ci comporte une présentation succincte de la thèse afin de rester sur une discussion ouverte. Ensuite, nous veillons à l'instauration d'un climat amical, notamment par le biais de conseils favorisant l'expression de chacun. Puis, la proposition de récit par un des membres d'une RCP ou d'un PS permet d'amorcer la conversation collective. Nous essayons d'obtenir chaque fois des conditions de recueil optimales afin de limiter les biais externes. Pour cela, nous utilisons un lieu calme, fait pour accueillir des réunions, et au sein des locaux des MSP ; le contexte familier favorisant les échanges. Une plage horaire étendue est prévue ; ainsi nous n'écourtons jamais un focus group. Deux facteurs peuvent être la cause de pertes d'informations : un retard d'un participant lié à une erreur d'horaire, et une sonnerie de téléphone. 4. 1. 4. Analyse des données 33 Le codage est réalisé à l'aide d'un logiciel dédié. Cependant, notre interprétation des données est limitée du fait qu'il s'agit de notre première expérience en recherche qualitative. Même si notre compétence s'est développée au fil de l'étude. La pertinence des résultats est favorisée par la présence de deux investigateurs ; octroyant un double codage et une triangulation dans l'analyse. De plus, nous avons fait une retranscription intégrale des focus groups, et avec une relecture répétée par chacun des enquêteurs. Cela permet de limiter le biais d'interprétation. Une faiblesse réside dans l'absence de triangulation des méthodes avec, par exemple, la complétion par des entretiens semi-dirigés des professions non représentées dans l'échantillon. 4. 2. Comparaison des résultats avec la littérature 4. 2. 1. Caractère chronophage Le manque de temps est une problématique récurrente que nous nous attendions à retrouver. Que ce soit au niveau professionnel ou personnel, en trouver pour travailler ensemble n'est pas simple. Cela peut paratre comme une contrainte en premier lieu (18) et rebuter certains à s'investir dans un projet de santé (20). Mais finalement, le temps consacré aux RCP et aux PS permet, à fortiori, d'en gagner par la suite. De la même manière que le fait remarquer F3M3 : et pour [les infirmières], le fait de nous appeler, d'avoir la secrétaire, de nous rappeler, etc. Ça prendrait beaucoup plus de temps . 4. 2. 2. Interprofessionnalité et maturation L'interprofessionnalité est au cœur du projet des MSP. Elle est souvent un moteur initial au regroupement des acteurs de santé (15, 18). Le fonctionnement interprofessionnel n'est pas forcément inné dès le départ. La difficulté réside, en effet, dans l'initiation d'une activité entre 34 des professionnels libéraux ayant peu d'expérience dans ce domaine (3). Cela nécessite du temps. Fournier précisait d'ailleurs que c'est le plus souvent après une première phase de travail collectif monoprofessionnel que le travail pluriprofessionnel émerge ; et que cette évolution exigeait entre trois et cinq ans (13). Une fois installés, ses bénéfices sont mis en avant comme garant d'une meilleure qualité de travail pour la réalisation des RCP et des PS. Toutefois en 2017, l'étude de Sebai (19) relevait un très faible développement de la coopération interprofessionnelle. Seulement 12 MSP sur les 956 recensées disposaient d'un projet de ce type formalisé. Mais les données étaient basées sur l'enquête nationale de la Direction Générale de l'Offre de Soins (DGOS) de 2014 avec, de plus, une ancienneté moyenne des MSP de trois ans. Il pourrait être intéressant d'effectuer un nouvel état des lieux pour en évaluer la maturation et l'évolution. 4. 2. 3. Management Il est essentiel au sein d'une structure pluriprofessionnelle. Cet aspect faisant défaut dans la formation initiale et continue actuelle des professionnels de santé, le développement d'un enseignement approprié apparat comme indispensable (30). D'ailleurs, notre étude trouve qu'ils retirent un grand bénéfice à participer à des apprentissages sur le travail en MSP, particulièrement sur la réalisation des RCP et des PS. La modération d'un groupe peut être compliquée, notamment par la présence de personnalités déstabilisantes (18). Mais, comme nous l'avons retrouvé, les acteurs regorgent d'idées pour pallier cela à travers la mise en place de règles ou l'attribution de différents rôles. Toutefois, il faut rester attentif au fait que, de même que le soulignait Nguyen, le management d'une équipe peut représenter une charge mentale, avec une confusion des rôles entre le soin et la gestion (14). 35 Certaines structures ont recours à un coordonnateur de MSP qui a pour fonction de faciliter la communication entre les professionnels de santé. Il est aussi un intermédiaire auprès de l'ARS permettant de diminuer l'impact négatif des modalités administratives (14). Cependant, nous retrouvons que sa place au sein du travail collectif n'est pas forcément toujours claire pour les acteurs. Sa présence peut être ressentie comme illégitime au cours des RCP, comme nous le rapporte F2I1 : des fois, ça me gêne qu'il soit à des réunions o l'on parle de patients . D'ailleurs, l'étude de Nguyen constatait une dégradation de la qualité de vie des professionnels si cette présence était vécue négativement (14). Par contre, l'approche de la fonction de coordonnateur est limitée dans notre travail. Une seule des MSP a recours à cet intervenant. De plus, il s'agit d'un rôle au statut officiel récent et en cours de développement. Sur un autre versant, un cadre de travail adéquat est important. Le partage d'un endroit commun facilite les échanges (15). Chaque MSP adapte son lieu d'activité à son équipe et son environnement. Par exemple, il est intéressant de noter que pour le deuxième focus group, marchant en multisite, la localisation des réunions change fréquemment pour favoriser l'équité. L'accès aux informations du patient, par tous et pour tous, est également essentiel. Le logiciel commun apparat indispensable. Mais, comme le faisait remarquer Léger, à condition qu'il soit fonctionnel, correctement matrisé et largement accessible (18). 4. 2. 4. Rémunération La rémunération pour la participation aux RCP et aux PS n'est pas forcément initialement une attente des soignants (20, 21). Nous trouvons pourtant qu'elle est vécue par les acteurs comme une reconnaissance de leur activité. D'ailleurs, Loizeau retrouvait un effet positif sur la diminution du risque de lassitude et d'épuisement des intervenants (20). Le financement 36 étant collectif, la répartition est variable selon les MSP. Mais, toujours dans un souci d'équité pour ne pas fragiliser le travail d'équipe (18). De plus, la rémunération contribue à la maturation des MSP (22) en favorisant le développement en quantité et en diversité des actions pluriprofessionnelles (9). L'accès aux soins primaires est ainsi étendu. Par exemple dans notre investigation, une des MSP a facilité par ce biais l'accès à des consultations avec une psychologue à des personnes aux revenus modestes. 4. 2. 5. Secret professionnel La problématique liée au secret professionnel a émergé lors de notre premier focus group. Nous avons cherché à en savoir plus par la suite. Mais, uniquement le deuxième groupe rencontrait également cette difficulté. À notre connaissance, cette notion n'apparat pas dans d'autres études. Dans notre travail, il ressort de cela que c'est surtout le partage d'informations médicales qui pose obstacle. Le blocage peut venir aussi bien du professionnel de santé, que du patient. Une grande majorité des patients sont quand même favorables à ce partage. En outre, certaines limites se présentent concernant la compréhension, de la même manière que nous le rapporte F1M3 à propos des dires d'un de ces patients : j'ai pas tout compris, mais moi évidemment que je suis d'accord . Le manque d'informations et de compréhension autour du secret professionnel et du partage du dossier médical nous apparat comme la base du problème. 4. 2. 6. Thématique Notre enquête, centrée sur les RCP et les PS, met en avant la difficulté du choix du thème à aborder. À notre connaissance, aucune étude ne fait ressortir cette difficulté. Il parat important que le cadre légal, détaillé par les ACI, soit expliqué et saisi par tous les intervenants. Une confusion sur la légitimité des thèmes pouvant limiter la discussion et la réflexion. 37 Concernant particulièrement les PS, les exemples de la Haute Autorité de Santé (HAS) apparaissent souvent comme inapplicables localement. De plus, il s'ajoute une lourdeur dans le processus de validation par l'ARS (21). Nous remarquons, en concordance avec la littérature (31), qu'un PS doit avant tout répondre à un problème spécifique de l'équipe, être court, simple et facilement appropriable par les différents intervenants. 4. 2. 7. Convivialité Lors des focus groups, nous avons été témoins d'instants de convivialité entre les membres et d'une ambiance chaleureuse. À leurs yeux, cet élément est important. Cette proximité favorise par la suite l'activité pluriprofessionnelle (13). De plus, leur qualité de vie s'en trouve améliorée (14). Toutefois, comme expliqué précédemment, un biais de sélection est possible à travers le recrutement par volontariat. Même si, le regroupement initial en MSP semble souvent effectué par des personnes souhaitant travailler ensemble. 4. 2. 8. Qualité de travail Elle est une préoccupation majeure des acteurs. Dans son étude, Fournier retrouvait que la prévention de l'épuisement professionnel et de la dégradation de l'exercice de soins primaires était au premier plan des discours ; et vecteur de regroupement en MSP (16). De plus, une des motivations au travail collectif est la rupture de l'isolement (14, 20). Nous constatons que les RCP et les PS sont des moments propices, aux professionnels, pour discuter entre eux. Ces instants consacrés sont très appréciés. Nguyen retrouvait que les échanges informels, la diversité des contacts, l'intérêt et la variété dans l'activité sont des facteurs protecteurs d'épuisement (14). De plus, d'après l'étude de Zalmaï, l'exercice en MSP répondait en grande partie aux attentes des professionnels sur le plan de l'organisation de travail, le temps personnel et la qualité de l'exercice coordonné (15). Mais attention, l'activité regroupée ne 38 s'improvise pas et n'est pas systématiquement synonyme d'amélioration. Tout dépend du projet mené (14). Les RCP sont aussi l'opportunité pour les soignants de partager des situations complexes. D'ailleurs, notre premier focus group relève qu'elles ont été l'occasion de faire intervenir une psychologue pour gérer au mieux les difficultés psychologiques que certains membres avaient rencontrées. 4. 2. 9. Qualité des soins Le patient a une place centrale pour les professionnels. Prodiguer des soins de meilleure qualité est un moteur dans la modification de leurs pratiques. L'exercice regroupé en MSP est retrouvé comme une réponse à cette attente (15). De plus, une des six compétences du médecin généraliste est l'approche du patient dans sa globalité et sa complexité (32). Compétence facilitée par les échanges pluriprofessionnels, particulièrement au cours des RCP. La continuité des soins est un enjeu majeur pour les acteurs. Ils ont la volonté de développer une véritable veille sanitaire locale . Ils veulent, par ce biais, limiter la iatrogénie (F1M1), les hospitalisations (F1P1), les décès (F1M1), favoriser le maintien à domicile (F1S1), l'observance (F2P3), ou encore détecter précocement les troubles cognitifs (F1P1). Cette notion est une des attentes dans leur motivation à l'installation en MSP (15). Fournier expliquait d'ailleurs au sujet des PS que la finalité n'est pas l'écriture en soi, mais l'émergence d'une plus grande vigilance et d'une responsabilité partagée par tous les professionnels vis-à- vis des facteurs considérés par tous comme source de rupture dans le parcours du patient (13). D'autre part, les acteurs de santé, mais aussi les patients (33), attendent de ce type de structure que les soins puissent être mieux assurés en l'absence du médecin référent. Un retour positif des patients vis-à-vis du fonctionnement en MSP ressort comme important pour les professionnels. L'étude de Jeanmaire, au sein de deux MSP, montrait que les patients 39 en étaient globalement satisfaits (à 79 % pour l'une et 59 % pour l'autre) (34). La recherche de Rimetz (33) retrouvait que, paradoxalement, les usagers n'estimaient pas être mieux pris en charge dans leur MSP. Pour eux, la qualité des soins était surtout inhérente au professionnel de santé avec entre autres : la relation médecin-patient, les explications délivrées, l'écoute et la compétence. Mais cette analyse se limitait à une seule structure. Nous n'avons pas trouvé d'études traitant de la satisfaction du patient par une gestion au travers de RCP et de PS. Il pourrait être intéressant d'évaluer cet angle de vue avec, notamment, la conscience d'une telle prise en charge grâce aux MSP. 40 5. Conclusion 41 6. Références bibliographiques 1. Assurance maladie. Prévalence des ALD en 2017 [Internet]. Amelie. fr. 2018 [cité 18 nov sur : 2019]. Disponible publications/donnees-statistiques/affection-de-longue-duree- ald/prevalence/prevalence-des-ald-en-2017. php 2. Blanpain N, Buisson G. Projections de population à l'horizon 2070. Deux fois plus de personnes de 75 ans ou plus qu'en 2013. INSEE Prem [Internet]. 11/16 [cité 19 nov 2019] ; (1619). Disponible sur : 3. Berland Y. Coopération des professions de santé : Le transfert de tâche et de compétences [Internet]. Ministère des Solidarités et de la Santé ; 10/03 [cité 29 nov 2018]. (Rapport Transfert de Compétences ). Disponible sur : publique. fr/sites/default/files/rapport/pdf/034000619. pdf 4. HAS, ONDPS. Délégation, transferts, nouveaux métiers Comment favoriser des formes nouvelles de coopération entre professionnels de santé ? Droit Déontologie Soin. 09/08 ; 8(3) : 278330. 5. Article 51 - Loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires [Internet]. Code de la Santé Publique, SASX0822640L juill sur : 3&cidTexte JORFTEXT000020879475&categorieLien id Disponible J. -C. 21, 9apr. 6. HAS. Coopération entre professionnels de santé - Mode d'emploi [Internet]. 04/12. Disponible 03/protocole de cooperation - mode d emploi. pdf sur : 7. Loi n 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008 [Internet]. Code de la Santé Publique, BCFX0766311L déc 19, 2007. Disponible sur : egorieLien cid 8. Article L6323-3 [Internet]. Code de la santé publique juill 27, 2019. Disponible sur : F07FC3BE73DAAE. tplgfr43s 1 ? idArticle LEGIARTI000038886477&cidTexte LEGITEXT00 0006072665&categorieLien id&dateTexte 9. Marchand O, Seigneurin A, Chermand D, Boussat B, François P. Développement et fonctionnement des maisons de santé pluri-professionnelles dans la région Rhône-Alpes. Santé Publique. 5 nov 2015 ; Vol. 27(4) : 53946. 10. Direction Générale de l'Offre de Soins. Les chiffres clés de l'offre de soin - Edition 2018 [Internet]. Ministère des Solidarités et de la Santé ; 2018. Disponible sur : 11. Marie-Odile Safon. La loi de modernisation du système médical français. Synthèse documentaire. Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé. oct 2018 ; 107. 42 12. Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés. Guide méthodologique - Accord Conventionnel Interprofessionnel (ACI) signé le 20 avril 2017 [Internet]. 10/17. Disponible sur : de methodo ra contrat struture pluripro-. pdf 13. Fournier C, Frattini M-O, Naiditch M. Dynamiques professionnelles et formes de travail pluriprofessionnel dans les maisons et pôles de santé. Questions D'économie de la Santé [Internet]. juill 2014 ; (200). Disponible sur : economie-de-la-sante/200-dynamiques-professionnelles-et-formes-de-travail- pluriprofessionnel-dans-les-maisons-et-poles-de-sante. pdf 14. Nguyen A, Joachim F, Lancrerot S-L, Duhamel S. L'exercice regroupé et coordonné en maison de santé pluriprofessionnelle est-il protecteur de l'épuisement professionnel ? Remise en question d'un paradigme. Médecine [Internet]. 01/19 [cité 27 mars 2019] ; 15(1). docs/lexercice regroupe et coordonne en maison de sante pluriprofessionnelle es t il protecteur de lepuisement professionnel remise en question dun paradigme 313857/article. phtml ? tab texte Disponible sur : 15. Zalmaï D. Maisons de Santé Pluriprofessionnelles : attentes, réalités et perspectives. Étude qualitative auprès de dix-sept professionnels de santé aquitains [Internet] [Thèse de doctorat]. [Bordeaux] : Université de Bordeaux ; 2016 [cité 29 nov 2018]. Disponible sur : 16. Fournier C. Les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles : une opportunité pour transformer les pratiques de soins de premier recours. Place et rôle des pratiques préventives et éducatives dans des organisations innovantes [Internet] [Thèse de doctorat]. [Paris] : Université Paris-Sud ; 2015. Disponible sur : ouvertes. fr/tel-01149605/document 17. Ministère de la santé et des solidarités. Stratégie d'amélioration de la qualité de vie au travail - Prendre soin de ceux qui nous soignent. Second volet consacré aux professionnels exerçant en ambulatoire. sur : [Internet]. 2017. Disponible 18. Léger E. Les freins et moteurs de l'interprofessionnalité à travers l'expérience des acteurs de soins exerçant ou faisant partie d'un projet de Maison de Santé Pluriprofessionnelle [Internet] [Thèse de doctorat]. [Paris] : Université Paris Descartes ; 2016. Disponible sur : 19. Sebai J, Yatim F. Les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles en France : une dynamique réelle mais un modèle organisationnel à construire. Revue Française d'Administration Publique. 2017 ; N 164(4) : 887902. 20. Loizeau F. Motivations et freins à la réalisation de projets de prévention au sein des maisons de santé : étude à partir d'un exemple vendéen [Internet] [Thèse de doctorat]. [Nantes] : Université de Nantes ; 2016 [cité 29 nov 2018]. Disponible sur : 99f90dfcf9fb 43 21. Husser M. Protocoles de soins et travail collaboratif interprofessionnel en soins primaires [Internet] [Thèse de doctorat]. [Lyon] : Université Claude Bernard - Lyon 1 ; 2015. Disponible sur : 92ee-01764d5692f9/blobholder : 0/THm 2015 HUSSER Marion. pdf 22. Didelot A. Maisons de Santé Pluriprofessionnelles du Grand Est : quelles différences la matrice de maturité révèle-t-elle entre celles adhérentes ou non au règlement arbitral ? Etude comparative transversale [Internet] [Thèse de doctorat]. [Nancy] : Université de Lorraine ; lorraine. fr/public/BUMED T 2018 DIDELOT ALEXANDRE. pdf Disponible 2018. sur : 23. Duchesne S, Haegel F. L'enquête et ses méthodes : les entretiens collectifs [Internet]. Nathan ; 2004. 134 p. Disponible sur : 00841629/file/SD Haegel entretiens collectifs ouv. 2004. pdf 24. Marty L, Vorilhon P, Vaillant-Roussel H, Bernard P, Rainaud C, Cambon B. Recherche focus group. Exercer. qualitative en médecine générale : Expérimenter 2011 ; 22(98) : 12935. le 25. Touboul P. Recherche qualitative : La méthode des Focus Groupes. Guide méthodologique pour les thèses en Médecine Générale. [Internet]. Département de Santé sur : Disponible Publique Nice ; CHU de 26. Oude-Engberink A, Lognos B. La méthode phénoméno-pragmatique : une méthode pertinente pour l'analyse qualitative en santé. Exercer. 2013 ; 24(105) : 8. 27. Bessière S. La féminisation des professions de santé en France : données de cadrage. Revue Française des Affaires Sociales. 2005 ; (1) : 1733. 28. Lestapis-Auroux S. Place du secrétariat médical dans les cabinets libéraux de médecins généralistes : étude qualitative auprès des secrétaires [Internet] [Thèse de doctorat]. [Poitiers] : sur : n de lestapis0b850. pdf Disponible Université Poitiers ; 2018. de 29. Tong A, Sainsbury P, Craig J. Consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ) : a 32-item checklist for interviews and focus groups. International Journal for Quality Health Care. 1 déc 2007 ; 19(6) : 34957. 30. Druais P-L. La place et le rôle de la médecine générale dans le système de santé la Santé ; 03/15. Disponible sur : [Internet]. Ministère des Solidarités et de 31. Desgrées du Loû G. Protocoles pluriprofessionnels - Viser l'utilité. Le Concours Médical. 09/17 ; 139 : 10. 32. Compagnon L, Bail P, Huez J-F. Définitions et descriptions des compétences en médecine générale. Exercer. 2013 ; 24(408) : 14855. 33. Rimetz-Pal A. Maison de Santé Pluriprofessionnelle et qualité des soins : quels critères du point de vue des patients ? Étude préliminaire par méthode qualitative au sein de la 44 Maison de Santé Pluriprofessionnelle d'Ambérieu en Bugey [Internet] [Thèse de doctorat]. [Bordeaux] : Université de Bordeaux ; 2018 [cité 12 sept 2019]. Disponible sur : 34. Jeanmaire T, Jendoubi K, Vuattoux P, Chazerand P. Aide à la démarche qualité dans les maisons de santé : apport d'une enquête de satisfaction auprès des patients. Santé Publique 1 oct 9apr. J. -C. ; Vol. 21(HS n1) : 91101. 45 7. Annexes 7. 1. Annexe I - Réunion de concertation pluriprofessionnelle Objectif : Organiser des réunions avec les professionnels de la structure qui ont pour rôle de définir la stratégie de prise en charge du patient et de coordonner sa mise en œuvre. Nécessité : Les RCP nécessitent la présence de professionnels médicaux et paramédicaux. Il faut au minimum six réunions par an. Le nombre de patients abordés doit au moins représenter 5 % des patients médecins traitants en Affection de Longue Durée (ALD) ou âgés de plus de 75 ans (pour avoir la rémunération maximale). Les patients évoqués doivent être atteints des pathologies listées ci-après. La structure doit transmettre le nombre de cas examinés à chaque RCP ainsi que le calendrier sur l'année civile au service médical de la CPAM. De plus, les RCP doivent être formalisées par des comptes-rendus qui sont tenus à la disposition du médecin-conseil, et intégrés dans le dossier informatisé du patient sous une configuration paramétrable permettant une requête informatique et une alimentation du dossier médical partagé. Rémunération : L'indicateur est sous forme de 1000 points variables proratisés en fonction de la patientèle de référence, du nombre de dossiers étudiés et de la date d'adhésion au contrat dans l'année civile (hors dérogation particulière). Il est à atteinte progressive, la structure a donc une marge d'amélioration dans la tenue des réunions et dans l'analyse des dossiers. Thèmes des pathologies à étudier en priorité : - Affections sévères compliquées ou décompensées : insuffisance cardiaque, BPCO, asthme instable, troubles psychiques graves 46 - Pathologies chroniques nécessitant des soins itératifs et une intervention pluriprofessionnelle permettant notamment de prévenir la désinsertion socioprofessionnelle : lombalgies chroniques invalidantes, syndrome anxiodépressif - Patients pour lesquels le risque iatrogénique ou l'équilibre thérapeutique nécessitent l'intervention concertée récurrente de plusieurs acteurs (pharmacien, biologiste, infirmier, médecin généraliste ou autre spécialiste) : antivitamine K, insulinothérapie - Patients complexes ou en perte d'autonomie pour lesquels le maintien à domicile doit être conforté : sujets âgés fragilisés (isolement, dénutrition), plaies chroniques (escarres, ulcères veineux ou mixtes, plaies du diabétique), patients polypathologiques, soins palliatifs, suivi post-accident vasculaire cérébral - Patients obèses - Grossesses à risque (pathologie sous-jacente, antécédents, grossesses multiples) et grossesses évoluant dans un environnement psychosocial difficile (isolement, précarité, addictions) - Pathologies dont la prise en charge est rendue complexe par l'association à des troubles psychiques, des troubles du comportement ou des difficultés sociales, maltraitance intrafamiliale Source : AMELI. Centres de santé médicaux ou polyvalents : fiches par indicateur [Internet]. 2019. Disponible sur : national/avenant-1 47 7. 2. Annexe II - Protocole de soins Objectif : Élaborer des PS pour la prise en charge et le suivi des patients présentant une pathologie requérant l'intervention coordonnée de différents professionnels de santé. Nécessité : Les PS doivent s'appuyer sur l'expérience et les compétences des professionnels concernés. Ils doivent être conformes aux recommandations en vigueur élaborées par les agences sanitaires. Ils doivent être adaptés à chaque équipe, répondre à un vrai besoin, formaliser et harmoniser des pratiques existantes. Simples, ils sont aisément consultables lors des soins et précisent le rôle et les moments d'intervention de chacun des professionnels impliqués dans la prise en charge du patient, ainsi que les différentes interactions entre eux. Ils ne doivent pas se limiter à formaliser une simple dérogation de tâches entre professionnels impliqués, ni à un rappel sur les conduites à tenir dans certaines situations, ni non plus à un adressage vers un médecin correspondant. Ils seront ensuite réactualisés régulièrement à la lumière des retours d'expérience. Les PS doivent porter en priorité sur les pathologies listées ci-après. Les protocoles pour d'autres pathologies seront examinés au cas par cas par le service médical. Ils doivent répondre à une amélioration de la prise en charge pluriprofessionnelle de certains patients complexes. Le justificatif qui correspond à une copie du protocole doit être transmis au service médical de la CPAM. Ils n'ont pas besoin d'être transmis à la HAS pour validation. Rémunération : L'indicateur est sous forme de points fixes et est déclaratif. Chaque protocole transmis à la caisse d'assurance maladie de rattachement du centre de santé équivaut à 100 points. Seuls huit sont revalorisés au maximum. Thèmes des pathologies à étudier en priorité : 48 - Affections sévères compliquées ou décompensées : insuffisance cardiaque, BPCO, asthme instable, troubles psychiques graves - Pathologies chroniques nécessitant des soins itératifs et une intervention pluriprofessionnelle permettant notamment de prévenir la désinsertion socioprofessionnelle : lombalgies chroniques invalidantes, syndrome anxiodépressif - Patients pour lesquels le risque iatrogénique ou l'équilibre thérapeutique nécessitent l'intervention concertée récurrente de plusieurs acteurs (pharmacien, biologiste, infirmier, médecin généraliste ou autre spécialiste) : antivitamine K, insulinothérapie - Patients complexes ou en perte d'autonomie pour lesquels le maintien à domicile doit être conforté : sujets âgés fragilisés (isolement, dénutrition), plaies chroniques (escarres, ulcères veineux ou mixtes, plaies du diabétique), patients polypathologiques, soins palliatifs, suivi post-accident vasculaire cérébral - Patients obèses - Grossesses à risque (pathologie sous-jacente, antécédents, grossesses multiples) et grossesses évoluant dans un environnement psychosocial difficile (isolement, précarité, addictions) - Pathologies dont la prise en charge est rendue complexe par l'association à des troubles psychiques, des troubles du comportement ou des difficultés sociales, maltraitance intrafamiliale Source : AMELI. Centres de santé médicaux ou polyvalents : fiches par indicateur [Internet]. 2019. Disponible sur : national/avenant-1 49 7. 3. Annexe III - Guide d'entretien Focus group n Date : . /. /. Bonjour à toutes et à tous, Premièrement, nous vous remercions de votre présence ici dans le cadre d'une étude pour notre thèse sur les MSP. Le groupe d'étude consiste simplement à discuter, entre nous et vous, de votre mode de fonctionnement en pluriprofessionnel. Nous nous intéresserons aux avantages, mais aussi aux difficultés pouvant être rencontrées. Nous aborderons notamment cela par le prisme du déroulement des réunions de concertation pluriprofessionnelles (RCP) et l'élaboration de protocoles de soins (PS). Nous sommes donc deux pour animer cette réunion avec des rôles différents. Moi, Patrick, je serai le modérateur avec pour fonction principale d'animer le groupe. Sébastien aura quant à lui un rôle d'observateur avec une fonction de prise de notes. Nous tenons à vous rappeler l'importance de chacune de vos interventions pour que l'on puisse recueillir le plus d'idées possibles. Toutes les informations vont être enregistrées en fichier audio pour permettre une analyse ultérieure. Ces informations seront traitées de façon anonyme. Nous vous invitons à faire preuve de bienveillance les uns envers les autres. Exprimez ce que vous avez à dire ; tout en prenant le temps d'entendre ce que disent les autres. Donner votre point de vue, mais ne pas donner d'appréciations positives ou négatives sur ce qui est dit par les autres. Tout ce que vous exprimerez aura un intérêt. 50 Si vous venez à évoquer des noms de patients ou des lieux, sachez que nous les rendrons anonymes lors de la retranscription de la séance. Avez-vous des questions avant de commencer ? Demande verbale d'autorisation d'enregistrement et d'exploitation des données audio. Début de l'enregistrement. Tour de table : Chacun se présente à tour de rôle en donnant son nom, son prénom, sa profession et son lieu d'exercice. Nous leur demandons de suivre la phrase Je m'appelle X, je travaille dans la MSP de X, en tant que X ; en leur expliquant l'intérêt d'avoir un échantillon vocal avec le nom pour la retranscription par la suite. Puis, nous commençons pour montrer l'exemple. Questions ouvertes : Amorçage Pouvez-vous nous raconter le déroulement de la dernière RCP ou de l'élaboration du dernier PS ? Définition/représentation personnelle Comment se passe en pratique une RCP ? Que représente pour vous un PS ? Apport dans la pratique Comment vous aide une RCP dans votre pratique ? Les PS vous aident-ils sur d'autres points ? Éléments facilitants à la réalisation 51 Qu'est-ce que vous appréciez au cours de la réalisation des RCP et des PS ? Difficultés à la réalisation Quelles sont les difficultés à la réalisation ? Quelles hésitations avez-vous lors du déroulement de ces éléments ? En compléments si non abordés spontanément (données ressorties lors des analyses précédentes à explorer ou à compléter) : Secrétaire : quelle est la place de la secrétaire dans le fonctionnement de la MSP ? Coordonnateur : avez-vous un coordonnateur au sein de la MSP ? Si oui, quelle est sa place dans la structure ? Sinon, quelles sont les raisons ? Étudiants : accueillez-vous des étudiants ? interviennent-ils dans les RCP et PS ? Génération : vous êtes appartenez/n'appartenez pas à la même classe d'âge, pouvez- vous nous en dire plus à ce sujet ? C'est plutôt une facilité ou une difficulté pour travailler ensemble ? Rémunérations : comment gérez-vous les rémunérations via les ACI ? Cadre de travail : espaces et outils dédiés ? Observateur : questions complémentaires ? Signature de l'autorisation d'enregistrement et recueil des données d'échantillonnage en fin de séance. Remerciements. 52 SERMENT D'HIPPOCRATE (version longue) Au moment d'être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis(e) dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. 53 Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j'y manque. 54 SERMENT D'HIPPOCRATE (version courte) En présence des Matres de cette FACULTÉ et de mes chers CONDISCIPLES, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'Honneur et de la Probité dans l'exercice de la Médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et je n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes MATRES, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères. Que les HOMMES m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'OPPROBRE et méprisé de mes confrères si j'y manque. 55 Éléments facilitants et difficultés repérés par les professionnels de santé des Maisons de Santé Pluriprofessionnelles du Puy-de-Dôme dans la réalisation des réunions de concertation pluriprofessionnelles et l'élaboration de protocoles de soins Résumé : Contexte : Devant l'évolution de la démographie médicale, les professionnels de santé se regroupent en Maison de Santé Pluriprofessionnelle (MSP). Le travail collectif se décline sous deux formes : les Réunions de Concertation Pluriprofessionnelles (RCP) et les Protocoles de Soins (PS). Mais, ils rencontrent des difficultés dans cette nouvelle manière d'exercer. Objectif : L'objectif de notre étude était de mettre en évidence les éléments facilitants et les difficultés des professionnels de santé exerçant en MSP dans le Puy-de-Dôme pour la réalisation des RCP et l'élaboration de PS. Méthodes : Étude qualitative par focus groups de professionnels de santé de trois MSP du Puy-de- Dôme. Résultats : Le nombre d'intervenants était de 24, de neuf professions différentes. Les éléments facilitants relevés étaient : la convivialité entre les membres, le bénéfice éprouvé de lactivité interprofessionnelle, un bon management des équipes, une sensation d'amélioration de la qualité du travail et des soins, et l'importance de se laisser un temps de maturation pour progresser. Les principales difficultés étaient : le caractère chronophage, les difficultés à travailler en groupe, à gérer les personnes et les tâches, le possible non-respect du secret médical, et enfin la limitation du champ des thématiques à aborder en RCP et pour les PS. Conclusion : Notre étude apporte des informations utiles à la réalisation des RCP et l'élaboration de PS en MSP. Au-delà d'un bénéfice éprouvé d'amélioration de la qualité du travail interprofessionnel, celle de la qualité des soins délivrés au patient reste encore à démontrer. Mots-clés : - maison de santé pluriprofessionnelle - - - médecine générale équipe des professionnels de santé soins de santé primaires - focus groups - concertation - processus de groupe 56 | HAL | Scientific |
Variations sur une prothèse complète | WMT16 | Scientific |
Correction de la deglutition archaïque par la méthode sophrologique | WMT16 | Scientific |
Cas clinique n degrees 1. IRM et PET du sein | WMT16 | Scientific |
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Colite ischémique nécrosante | WMT16 | Scientific |
Etude de renouvellement plasmatique de l'acide palmitique au cours de l'hypothyroïdie | WMT16 | Scientific |
Mucoviscidose et aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA) | WMT16 | Scientific |
Si vous avez utilisé plus d'Enbrel que vous n'auriez dû | EMEA_V3 | Medicinal |
Mes souvenirs du laboratoire du professeur Gley ; pour le vingtcinquième anniversaire de sa mort | WMT16 | Scientific |
Sur la gaine des cellules ganglionnaires de scarpa chez le babouin Papio papio | WMT16 | Scientific |
le service médical rendu par CEFEPIME NORIDEM 1 g et 2 g est important dans les indications de l'AMM. | BDPM | Medicinal |
Répéter toutes les 24 heures, au moins pendant un jour, jusqu' à l' arrêt de l' épisode hémorragique révélé par la douleur ou jusqu' à la cicatrisation. | EMEA_V3 | Medicinal |
Le service médical rendu par IRINOTECAN MEDAC 20 mg/ml, solution à diluer pour perfusion est important dans les indications de l'AMM : Traitement du cancer colorectal avancé : en monothérapie, après échec d'un traitement ayant comporté du 5-fluorouracile, en association au 5-fluorouracile et à l'acide folinique chez les patients n'ayant pas reçu de chimiothérapie antérieure pour le stade avancé de leur maladie Traitement du cancer colorectal métastatique exprimant le récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFr) après échec d'une chimiothérapie incluant de l'irinotécan, en association au cétuximab et uniquement pour les tumeurs exprimant les gènes RAS (KRAS et N-RAS) non mutés (sauvages) Traitement de première ligne du carcinome métastatique du côlon ou du rectum, en association au 5-fluorouracile, à l'acide folinique et au bévacizumab. . | BDPM | Medicinal |
Comment appliquer Altargo En général, une fine couche de pommade est étalée sur la peau infectée deux fois par jour pendant cinq jours. | EMEA_V3 | Medicinal |
fréquents : diarrhée, douleur abdominale, nausée, dyspepsie peu fréquents : pancréatite, vomissement | EMEA_V3 | Medicinal |
Les instruments à ligature et suture mécaniques | WMT16 | Scientific |
L'ammoniogénèse intestinale du rat normal. Etude comparative de l'action des antibiotiques et du lactulose | WMT16 | Scientific |
Les principales études ont duré entre deux et quatre semaines. | EMEA_V3 | Medicinal |
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Métastases cérébrales et chimiothérapie | WMT16 | Scientific |
Formation des vétérinaires vaudois au XVIIIe siècle | WMT16 | Scientific |
Système qualité qui veille à ce que les utilisateurs de médicaments, les demandeurs et les autorités réglementaires soient satisfaits des conseils scientifiques, des recommandations, de l'établissement de limites maximales de résidus, des rapports d'inspection et d'évaluation et des documents connexes, en tenant compte des orientations et des exigences légales pour protéger et promouvoir la santé humaine et animale. | EMEA_V3 | Medicinal |
L'ostéotomie du calcanéum dans le traitement du pied bot varus équin congénital | WMT16 | Scientific |
Un anticorps est une protéine que le corps, dans le cadre de son système de défense naturelle, produit en réaction à des agents inconnus. | EMEA_V3 | Medicinal |
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Problèmes d'hémostase chez un patient opéré pour hémangioblastome cérébelleux associé à une polyglobulie | WMT16 | Scientific |
Exploration des liens entre la causalité dans des situation de raisonnement et la causalité dans des situations de langage Laurence Lemaire Harter To cite this version : Laurence Lemaire Harter. Exploration des liens entre la causalité dans des situation de raisonnement et la causalité dans des situations de langage. Médecine humaine et pathologie. 2007. hal-01891823 HAL Id : hal-01891823 Submitted on 10 Oct 2018 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. AVERTISSEMENT l'ensemble de Ce document est le fruit d'un long travail approuvé par le jury de soutenance et mis à disposition de la communauté universitaire élargie. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l'utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt une poursuite pénale. Contact : ddoc-theses-contact@univ-lorraine. fr LIENS Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 122. 4 Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 335. 2- L 335. 10 UNIVERSITE HENRI POINCARE, NANCY 1 FACULTE DE MEDECINE DE NANCY ECOLE D'ORTHOPHONIE DE LORRAINE Directeur : Professeur C. SIMON EXPLORATION DES LIENS ENTRE LA CAUSALITE DANS DES SITUATIONS DE RAISONNEMENT ET LA 1 1 CAUSALITE DANS DES SITUATIONS DE LANGAGE MEMOIRE présenté pour l'obtention du CERTIFICAT DE CAPACITE EN ORTHOPHONIE ? Par LAURENCE HARTER épouse LEMAIRE 22 juin 2007 JURY Président : Monsieur le Professeur Daniel SIBERTIN BLANC, pédopsychiare. Rapporteur : Madame Lydie MOREL, orthophoniste. Assesseur : Madame le Docteur Geneviève CANTE, Médecin. UNIVERSITE HENRI POINCARE, NANCY 1 FACULTE DE MEDECINE DE NANCY ECOLE D'ORTHOPHONIE DE LORRAINE Directeur : Professeur C. SIMON 1 EXPLORATION DES LIENS ENTRE LA CAUSALITE 1 / DANS DES SITUATIONS DE RAISONNEMENT ET LA 1 1 CAUSALITE DANS DES SITUATIONS DE LANGAGE 1 MEMOIRE présenté pour l'obtention du CERTIFICAT DE CAPACITE EN ORTHOPHONIE Par LAURENCE HARTER épouse LEMAIRE 22 juin 2007 JURY Président : Monsieur le Professeur Daniel SIBERTIN BLANC, pédopsychiatre. Rapporteur : Madame Lydie MOREL, orthophoniste. Assesseur : Madame le Docteur Geneviève CANTE, Médecin. REMERCIEMENTS A mon Président de mémoire, Monsieur le Professeur Daniel SIBERTIN BLANC, Vous m'avez fait l'honneur d'accepter la Présidence du jury de ce mémoire, Veuillez trouver, en ce travail, l'expression de mes sincères considérations. Madame Lydie MOREL. Merci pour votre écoute et pour le temps que vous m'avez consacré, pour votre accueil toujours chaleureux et bienveillant. Merci aussi pour votre disponibilité tout au long de ces années d'école. Veuillez trouver, à travers ce mémoire, l'expression de mes très sincères remerciements et de mon profond respect. Madame le Docteur Geneviève CANTE, Pour l'honneur que vous me faites en acceptant de siéger dans mon jury de mémoire. Merci pour votre générosité et votre grande disponibilité. Aux institutrices qui m'ont accueillie dans leurs classes. Madame Laurence RISSE et Madame Nathalie TIBERI, qui ont bien voulu m'accueillir dans leurs classes. Qu'elles reçoivent nos plus vifs remerciements A mes quarante petits cœurs. Je leur souhaite un total épanouissement et une vie de bonheur. A toutes les Orthophonistes qui m'ont acceptée en stage. En chacune d'elle j'ai observé de grandes qualités humaines et un professionnalisme exemplaire. Je les remercie toutes pour l'accueil qu'elles m'ont fait et pour les connaissances qu'elles m'ont transmises. A Philippe, c'est grâce à toi que tout est arrivé, c'est grâce à toi que tout se termine à temps. Merci pour ton amour. A notre fille Philomène, merci d'avoir été aussi sage et souriante durant ces dernières semaines. Ton joli petit minois m'a donné le courage et la motivation de m'installer à mon bureau. Mille bisous ! A mes parents, merci pour tout votre ainour et votre disponibilité. A mes beaux- parents, merci pour vos encouragements et votre générosité. A. Monique, de là-haut tu m'as aidée à prendre ce nouveau virage dans ma vie. A Timothée, merci pour tes beaux dessins. A tous ceux, Qui d'une manière ou d'une autre m'ont soutenue et encouragée pendant ces années d'études. SOMMAIRE INTRODUCTION page 10 PREMIERE PARTIE : APPORTS THEORIQUES page 13 CHAPITRE 1 : EVOLUTION DE LA CAUSALITE SELON C. BONNET ET J. TAMINE-GARDES 14 1. La conscience de parler et la connaissance du nom des choses . 1. 1. Avant les premières citations. 1. 2. Présentation des choses et du nom des choses 1. 3. Les constructions appellatives 1. 4. Caractéristiques de la pensée 1. 5. Niveau d'achèvement de ce stade 15 15 15 16 16 16 2. conscience de ses intentions de locuteur et la connaissance du signe comme objet . 17 2. 1. Les premières citations 2. 2. La présentation du signe et l'ébauche du fonctionnement antonyme 2. 3. Les constructions appellatives 2. 4. Les premières explications chez l'enfant 2. 5. Le pourquoi causal 2. 6. Le pourquoi psychologique 2. 7. Le pourquoi de justification référentielle et le réalisme nominal 2. 8. Caractéristiques de la pensée 2. 9. Niveau d'achèvement de ce stade 17 17 18 18 19 20 20 2 1 2 1 3. L a conscience de son identité de locuteur et la connaissance des propriétés sémantiques et formelles des signes 3. 1. Les citations indirectes 3. 2. La présentation de la signification et la comparaison des formes 3. 3. Le pourquoi de justification morphosémantique 3. 4. Le pourquoi de justification logique 23 2 1 2 1 22 22 3. 5. Les commentaires CHAPITRE II : LA NAISSANCE DE LA CAUSALITE SELON J. PIAGET 1. La causalité élémentaire efficace et phénoménisme 2. L'objectivation et l'extériorisation de la causalité 2. 1. L'objectivation et l'extériorisation élémentaire 2. 2. L'objectivation et l'extériorisation réelle de la causalité 3. La causalité représentative 4. Tableau récapitulatif CHAPITRE III : DE LA FIGURATIVITE A L'OPERATIVITE 24 25 25 28 28 29 30 3 2 3 3 1. Le concept de figurativité 1. 1. L'activité perceptive 1. 2. L'évocation mentale 33 33 34 1. 2. 1. Evocation de l'état initial > 3 5 1. 2. 2. Evocation de la transformation ayant abouti à I'état initial 35 1. 2. 3. Evocation de la transformation ayant abouti à l'état final 35 3 6 2. Le concept d'opérativité 2. 1. Passage possible de l'état final à l'état initial, mais au présent > 2. 2. Opération possible de retour à l'état initial depuis l'état final, mais au 3 7 conditionnel > 3 8 CHAPITRE IV : RELATIONS ENTRE LA CAUSALITE ET LES SIGNIFICATIONS 1. L'intelligence sensori-motrice 2. L'intelligence intuitive 3. L'intelligence conceptuelle 4. Tableau récapitulatif 4 1 42 43 44 46 PROBLEMATIQUE, OBJECTIFS, HYPOTHESES page 48 DEUXIEME PARTIE : EXPERIMENTATION page 5 1 1. Les outils d'évaluation 1. 1. Choix des épreuves 1. 1. 1. La causalité dans des situations de raisonnement. 52 52 5 2 1. 1. 1. 1. Emietter et rassembler > : l'épreuve de la plasticine. 52 57 1. 1. 1. 2. Batterie EVALO 2-6 : Catégorisation à partir d'images. 1. 1. 1. 2. 1. Première épreuve : recherche d'un intrus. 57 1. 1. 1. 2. 2. Deuxième épreuve : verbalisation de l'argumentation. 1. 1. 2. La causalité dans des situations de langage 1. 1. 2. 1. Batterie N-EEL > : La chute dans la boue. 1. 1. 2. 2. Questions de culture générale 2. Dispositif expérimental 2. 1. La population 2. 2. Protocole d'expérimentation 2. 2. 1. Lieu d'expérimentation 2. 2. 2. Déroulement type d'une passation 3. Conduites attendues 3. 1. L'épreuve de la plasticine 3. 2. Batterie EVALO 2-6 > 3. 2. 1. Première épreuve : recherche d'un intrus. 3. 2. 2. Deuxième épreuve : verbalisation de l'argumentation. 3. 3. Batterie N-EEL > 3. 4. Questions de culture générale 4. Cotations des épreuves et hypothèses sur le fonctionnement de pensée 4. 1. Cotations des épreuves de raisonnement 4. 1. 1. Cotations de l'épreuve de la plasticine 4. 1. 2. Cotations de l'épreuve de catégorisation 4. 2. Cotations des épreuves de langage 4. 2. 1. Cotations de l'épreuve de la chute dans la boue > 58 59 5 9 6 1 64 64 66 66 66 67 67 69 69 69 69 70 72 72 72 76 76 7 6 4. 2. 2. Cotations de l'épreuve de culture générale 77 TROISIEME PARTIE : EXPLOITATION DES RESULTATS page 80 CHAPITRE 1 : EXPOSE DES RESULTATS 1. Répartition des résultats par domaine 1. 1. Les résultats globaux 1. 2. Le domaine du raisonnement 1. 3. Le domaine du langage 1. 4. Raisonnement : L'épreuve de la plasticine 1. 4. 1. Manipulation libre 1. 4. 2. Emietter la plasticine 1. 4. 3. Agglomérer la plasticine 1. 4. 4. Observation des productions orales 1. 5. Raisonnement : l'épreuve de catégorisation 1. 5. 1. Recherche d'un intrus 1. 5. 2. Verbalisation de l'argumentation 1. 5. 3. Tableau récapitulatif 1. 6. Langage : La chute dans la boue 1. 6. 1 Expression spontanée à partir d'images 1. 6. 2 Expression provoquée à partir de questions 1. 7. Langage : Questions de culture générale 1. 7. 1. Expression d'une pensée organisée 1. 7. 2. Expression d'une pensée magique 2. Répartition des résultats par catégorie 2. 1. Caractéristiques des enfants du stade 1 2. 1. 1. Domaine du raisonnement 2. 1. 2. Domaine du langage 2. 2. Caractéristiques des enfants du stade II 2. 2. 1. Recensement des profils homogènes 2. 2. 2. Recensement des profils hétérogènes 2. 2. 3. Les deux épreuves de raisonnement 2. 2. 4. Les deux épreuves de langage 2. 2. 5. L'épreuve de la plasticine 2. 2. 6. L'épreuve de catégorisation à partir d'images 2. 2. 7. L'épreuve de la chute dans la boue 2. 2. 8. L'épreuve de culture générale 2. 3. Caractéristiques des enfants de stade III 2. 3. 1. Domaine du raisonnement 2. 3. 2. Domaine du langage CHAPITRE II : ANALYSE DES RESULTATS 1. Les enfants du premier stade de performances 1. 1. Analyse des productions verbales 1. 1. 1 Le langage spontané descriptif 1. 1. 2 Le langage provoqué 1. 1. 3. Les flexions verbales 1. 1. 4. Les relations entre les mots 1. 1. 5. La pensée magique 1. 2. Analyse du fonctionnement cognitif 1. 2. 1. Les transformations 1. 2. 2. La renversabilité 1. 2. 3. La décentration 1. 2. 4. La catégorisation 1. 2. 5. L'anticipation 1. 2. 6. Tableau récapitulatif 2. Les enfants du deuxième stade de performances 2. 1. Analyse des productions verbales 2. 1. 1. Le langage spontané 2. 1. 2. Le langage provoqué 2. 1. 3. Les flexions verbales 2. 1. 4. Les relations entre les mots 2. 1. 5. La pensée magique 2. 2. Analyse du fonctionnement cognitif 2. 2. 1. Les transformations 2. 2. 2. La renversabilité 2. 2. 3. La décentration 2. 2. 4. La catégorisation 2. 2. 5. L'anticipation 2. 2. 6. Tableau récapitulatif 3. Les enfants du troisième stade de performances 3. 1. Analyse des productions verbales 3. 1. 1. Le langage spontané 3. 1. 2. Le langage provoqué 3. 1. 3. Les flexions verbales 3. 1. 4. La relation entre les mots 3. 1. 5. La pensée magique 3. 2. Analyse du fonctionnement cognitif 3. 2. 1. Les transformations 3. 2. 2. La renversabilité 3. 2. 3. La décentration 3. 2. 4. La catégorisation 3. 2. 5. L'anticipation 3. 2. 6. Tableau récapitulatif 4. Les enfants hétérogènes du deuxième stade de performances 4. 1. Répartition des enfants 4. 2. La catégorie des moyens en raisonnement 150 150 151 151 152 153 153 153 154 155 155 156 157 157 158 158 158 159 160 162 162 163 4. 2. 1. Niveau de causalité dégagé à partir des épreuves de raisonnement 163 4. 2. 2. Niveau de causalité dégagé à partir de l'épreuve de la chute dans la 164 4. 2. 3. Niveau de causalité dégagé à partir des questions de culture générale 4. 3. La catégorie des légers en raisonnement 165 165 4. 3. 1. Niveau de causalité dégagé à partir des épreuves de raisonnement 4. 3. 2. Niveau de causalité dégagé à partir de l'épreuve de la chute dans la 167 4. 3. 3. Niveau de causalité dégagé à partir des questions de culture générale 167 boue boue CHAPITRE III : DISCUSSION 1. A propos des résultats de l'expérimentation 1. 1. Premier stade de performances : L'état de confusion 1. 2. Deuxième stade de performances : L'état intermédiaire 1. 3. Troisième stade de performances : Lien avec le réel 2. A propos du protocole d'évaluation 2. 1. La cotation 2. 2. La passation des épreuves 3. A propos de l'épreuve de la chute dans la boue I CONCLUSION page 177 I REPERES BIBLIOGRAPHIQUES page 180 INTRODUCTION Au commencement du processus de cognition de l'être humain se trouve l'action. Cette lecture exploratrice et transformatrice de l'environnement de l'enfant conditionne implicitement l'acquisition du langage. En effet, la genèse de la signification réside dans la construction, la coordination puis la représentation organisée des schèmes d'action. Or, ces schèmes moteurs, à l'origine d'une transformation du réel pour atteindre un but, sont colorés d'une fonction causale notoire. Par conséquent, nous pourrions envisager qu'au commencement du processus dialectique se trouve l'action de laquelle découle la causalité. En conséquence, notre questionnement a été le suivant : existe-t-il un lien entre la causalité dans des situations de raisonnement et des situations de langage ? Et dans ce cas, le problème est de savoir si les difficultés à formuler des inférences dans le premier domaine d'exploration sont contemporains d'un résultat similaire dans le second. Pour mener notre expérimentation, nous avons préféré nous intéresser à des enfants tout venant scolarisés en Grande Section de Maternelle, période durant laquelle l'enfant comprend une grande partie du langage comme les principaux mots abstraits, mais aussi produit des phrases complexes et raconte de façon claire et ordonnée. Notre objectif a été de créer une batterie d'épreuves prédictives du niveau de construction des relations causales dans le raisonnement afin de la comparer au niveau de capacité de mise en lien dans des épreuves langagières étalonnées. Dans une première partie, nous exposerons les fondements théoriques qui nous ont guidée à l'élaboration de notre protocole d'expérimentation. Afin de clarifier notre exposé, nous commencerons par rappeler quelques notions théoriques sur l'évolution de la causalité selon C. BONNET et J. TAMINE-GARDES, qui se sont inspirés de travaux piagétiens pour analyser le questionnement des enfants sur le langage en mettant en relation leur capacité logique. Nous approfondirons la naissance de la causalité d'après une étude menée par J. PIAGET. Nous chercherons aussi à décrire les deux formes d'activité nécessaires à l'insertion dans les relations causales, que nous propose J. M. DOLLE, inscrit lui aussi dans le cadre de la psychologie génétique cognitive fondée par J. PIAGET. Enfin, nous nous intéresserons aux capacités d'attribuer aux objets des significations que Z. RAMOZZI-CHIAROTTINO a développées, se fondant sur la caractérisation piagétienne du développement de la causalité. Dans une deuxième partie, nous présenterons nos outils d'évaluation. Nous expliciterons notre dispositif expériinental et détaillerons les conduites attendues en fonction du stade développemental atteint. Nous terminerons par une proposition de cotations des épreuves et donnerons des hypothèses sur le fonctionnement de pensée de l'enfant. Enfin, dans une troisième et dernière partie, nous proposerons un bilan de notre travail. Nous exposerons les résultats de notre expérimentation afin de dégager une idée du profil des enfants, avant d'en analyser les données pour faire des liens avec notre champ théorique et notre problématique. Nous conclurons par une discussion de ces résultats et une critique de notre cadre expérimental. PREMIERE PARTIE : APPORTS THEORIQUES CHAPITRE 1 : EVOLUTION DE LA CAUSALITE SELON C. BONNET ET J. TAMINE-GARDES Selon le psychologue J. PIAGET, tout processus de conceptualisation nécessite l'évolution concomitante de la prise de conscience de l'action et de la prise de connaissance de l'objet. Partant, toute démarche cognitive repose sur deux pôles protagonistes : le pôle du sujet et le pôle de l'objet. Des auteurs tels que C. BONNET et J. TAMINE-GARDES' se sont inspirés de ces travaux piagétiens pour mettre en évidence une corrélation entre la conscience métalinguistique de l'enfant et la connaissance du langage. L'apport d'une telle analyse génétique psycholinguistique, de propos spontanés ou suscités d'enfants de moins de 6 ans, est de décrire trois stades de connaissance du langage, se développant durant la période de l'intelligence préopératoire. Nous allons nous intéresser dans ce chapitre à ces différents stades d'acquisition, chacun présentant des constructions spécifiques, une utilisation d'un lexique particulier ainsi que des formes de causalité notables. Nous proposerons tout d'abord une description de la prise de conscience de soi comme locuteur, l'importance accordée à la connaissance du nom des choses et la pauvreté caractérisée de tout besoin d'explication. Nous aborderons ensuite l'analyse des premières extractions de signes. Notre intérêt se portera plus particulièrement sur les formes de l'explication chez l'enfant dans une perspective piagétienne. Enfin, pour clore ce chapitre, nous nous intéresserons au stade de la connaissance métalinguistique, symbole d'une réflexion explicite du signe et d'un enrichissement des explications. C. BONNET et J. TAMINE-GARDES décrivent la connaissance et la conscience du langage selon trois stades ordinaux. 1. La conscience de parler et la connaissance du nom des choses . ' C . B O N N E T , J . T A M I N E - G A R D E S , Q ~ m d l'erzfnntparle dlr Inngnge, Bruxelles : Margada, 1984. 14 1. 1. Avant les premières citations. Dès son apparition, le langage fait l'objet de l'intérêt cognitif spontané de l'enfant. Ce dernier est capable de se référer à ses propres comportements linguistiques ou à toutes sortes d'événements sonores directement issus de l'expérience, afin de proposer ses premières constructions primitives, proches des citations. L'enfant s'inscrit ainsi dans le langage en tant que locuteur. Quelque restreint que soit le lexique, quelque floues que soient les représentations sémantiques, l'enfant prend conscience progressivement de ses propres comportements linguistiques. 1. 2. Présentation des choses et du nom des choses D'apparition précoce, cadre des premières définitions et comparaisons, la présentation constitue un champ privilégié pour l'enrichissement des connaissances lexicales chez l'enfant de moins de 6 ans. Selon J. PIAGET, le nom est d'abord indissociable de la chose qu'il désigne. 11 en est une partie essentielle et se justifie par l'existence même de la chose. Partant, il ne possède en propre aucune propriété et ne requiert aucune explication. Seule l'importance accordée au désir de connatre le nom des choses confondue avec la connaissance des choses elles-mêmes, motivent l'enfant. Les moyens linguistiques utilisés dès cette période pour renvoyer aux noms des choses sont, d'une part, avant 2 ans, les constructions présentatives en K ça , principalement sous formes interrogatives, d'autre part, les constructions présentatives en c'est , d'apparition plus tardive, vers 2 ans et demi - 3 ans, puisque plus évoluées. En effet, ces dernières s'orientent vers une dissociation des noms et des choses. L'enfant accède ainsi à ses premières descriptions, impose ses propres connaissances, s'affirme en tant que locuteur, s'oppose à autrui mais surtout, il offre à l'interlocuteur ses premières explications. 1. 3. Les constructions appellatives A ce stade, la construction appellative n'est qu'un cas particulier de la présentation. Définie par le même trait morphosyntaxique que les présentatives, la présence dans l'énoncé d'un élément démonstratif, elle conforte l'enfant dans le fait que chaque chose ne peut avoir qu'un seul et unique nom, dépourvu de toute équivalence ou modification. 1. 4. Caractéristiques de la pensée Le monde physique et le monde des idées se confondent. Comme le fait observer fort justement J. PIAGET il y a donc chez l'enfant une tendance à la justification à tout prix, une croyance spontanée que tout tient à tout et qu'il est possible de tout expliquer par tout . 2 L'ordre physique ou causal et l'ordre psychique ou logique ne constituent pas deux réalités bien distinctes. Par conséquent, l'enfant pense que tout dans la nature est intentionnel, construit et organisé de façon logique. Bannissant toute situation fortuite, il ressent la nécessité impérieuse d'étayer chaque expérience d'une justification. Les affirmations sont juxtaposées au lieu d'être systématisées. L'enfant manque d'esprit de synthèse, il affirme sans preuve et ne semble être interpellé par aucune contradiction énoncée. De facto, son raisonnement se porte sur une succession de cas particuliers et son assurance excessive le porte à considérer comme crédible l'émergence de toutes ses hypothèses sans qu'aucune déduction ni règle d'inférence n'interfèrent ses propos. 1. 5. Niveau d'achèvement de ce stade L'enfant ne se contente plus de décrire l'activité linguistique mais, des comportements des différents locuteurs, il extrait des propos qu'il rapporte fidèlement. L'enfant exploite les constructions présentatives afin de dissocier les noms des choses qu'ils désignent. Partant, l'ébauche d'un nouveau type de renvoi apparat : le renvoi du signe à lui-même ou renvoi antonymique. Le signe devient ainsi l'objet de la présentation et non son référent, mais signifié et signifiant restent encore indifférenciés. C. BONNET, J. TAMINE-GARDES, Qriarzd 1'er ; farzt parle du langage, Bruxelles : Margada, 1984, p. 79. 2. La conscience de ses intentions de locuteur et la connaissance du signe comme objet P. 2. 1. Les premières citations Dès 3 ans environ, l'enfant prend conscience que des énoncés, complets ou incomplets, des termes du lexique, des propositions peuvent être extraits des événements de la vie, du moment de leur énonciation et des autres signes qui les accompagnent dans l'énoncé, afin d'être cités directement. L'antériorité ou la postériorité des propos rapportés est indiquée par rapport au moinent o l'enfant s'exprime, moment toujours choisi à ce stade, coinme point de repère temporel. On peut parler d'une chronologie absolue. Un exemple de citation d'une proposition pourrait être celui d'un enfant relatant une conversation qu'il a entretenue avec son ami : Alors je lui dis : quelle couleur préfères- tu ? >. 2. 2. La présentation du signe et l'ébauche du fonctionnement antonyme Non seulement l'enfant s'intéresse aux syntagmes voire aux énoncés qu'il cite volontiers, inais il porte aussi son intérêt sur le signe en procédant à une double extraction : l'extraction du signe de la chane parlée et l'extraction du signe des vécus auxquels ils renvoient. Les nouvelles formes de constructions présentatives telles que c'est quoi. . ? ou c'est pour. . permettent de mentionner le signe, d'établir un renvoi antonymique et de ne plus s'intéresser uniquement à la relation qu'il pouvait entretenir avec son référent mais de s'interroger sur cet objet en tant que tel. L'enfant est en quête de signification. Un exemple d'une extraction de signe que l'enfant ne comprend pas pourrait être : C'est quoi bicyclette, c'est une moto ? . 2. 3. Les constructions appellatives Si les constructions présentatives se caractérisent par l'ébauche d'un fonctionnement antonyme pour les parties du discours autres que les substantifs, les constructions appellatives, quant à elles, ne concernent que les substantifs et les noms propres, fortement liés à une réalité concrète, donc d'autant plus difficiles à abstraire. Progressivement, ces constructions, définies par un trait lexical, la présence du verbe appeler (ou s'appeler), se libèrent de l'élément démonstratif au profit de pronoms personnels et se caractérisent, à partir de 4 ans, par deux faits nouveaux : la matrise des constructions transitives et la mise en relation de signes comme la présentation d'équivalences formelles (les homonymes) ou d'équivalences sémantiques (les synonymes). Une question s'impose : ces liens linguistiques sont-ils les prémices d'un souci de comprendre et d'expliquer le langage ? Un exemple de construction appellative pourrait être : L e monsieur, il s'appelle avocat, comme le fruit . 2. 4. Les premières explications chez I'enfant Comme nous l'avons signalé, l'enfant a montré qu'il pouvait traiter le langage en se référant à ses propres comportements comme à ceux d'autrui, en rapportant des propos d'une manière directe ou indirecte ou en extrayant des signes ou leur signification. En somme, l'enfant explicite non seulement sa connaissance de certains signes, mais également la conscience de ses propres intentions de locuteur. Partant, peut-on qualifier cette attitude, qui consiste à concevoir le langage comme pénétré d'intentions et de finalité, d'attitude pré- causale ? Il ne suffit pas d'observer, d'organiser ou de comprendre les relations susceptibles de se manifester, comme les relations que le langage entretient avec les choses, que les signes entretiennent entre eux, ou encore les relations que le locuteur entretient avec le langage, pour faire preuve de pré-causalité. 11 faut aussi être capable d'une construction inférentielle de liaisons plus discrètes, plus inhérentes au langage. Evidemment, d'un point de vue linguistique, les formes verbales explicatives sont pauvres puisque d'un point de vue psychologique, les outils mentaux de l'enfant de ce stade ne permettent pas des explications très élaborées. En effet, la période préopératoire dans laquelle il évolue ne consent qu'une semi-logique sous forme de pré-concepts et de pré-relations. Néanmoins, on peut rejoindre J. PIAGET lorsqu'il écrit que le double processus de désubjectivation et d'effacement de l'aspect perceptif empirique au profit de la découverte de transformations plus profondes commande l'évolution de la pré-causalité. 2. 5. Le pourquoi causal Bien que les auteurs parlent de pourquoi causal , précisons de nouveau que les termes explicatifs de l'enfant de moins de 6 ans n'ont pas une réelle valeur causale mais pré- causale et pré-logique. Comme nous l'avons mentionné lors des constructions présentatives, les premières questions exprimées par l'enfant sont des questions de nom, apparaissant avant 2 ans. Les premiers pourquoi , en d'autres termes les premières questions de cause apparaissent plus tardivement vers 3 ans. Elles sont contemporaines des premiers parce que , les premières explications. L'enfant s'interroge sur des phénomènes matériels comme les objets fabriqués ou sur les phénomènes naturels. Il attend d'une part qu'on le renseigne sur la cause qui produit un effet, on parle de cause efficiente, d'autre part qu'on lui explique un fait comme étant le moyen d'une fin, on parle de cause finale. Un exemple de pourquoi causal pourrait être : Pourquoi est-ce qu'on voit des étoiles dans le ciel la nuit ? P. Si les parce que spontanés correspondant à ces pourquoi signalent des liaisons de cause à effet, (Les nuages se déplacent parce que le vent souffle), les parce que > provoqués sont d'une hétérogénéité notable. Ils peuvent soit signaler une liaison causale, soit introduire une liaison consécutive (Le garçon est tombé parce qu'il a lâché la laisse) voire une liaison finale (Il prend un bain pour se laver). C'est ainsi que J. PIAGET écrivait : les faits montrent qu'à 7-8 ans encore le mot parce que est parfois un mot équivoque servant à tout et introduisant plusieurs types hétérogènes de liaisons (. . . ), et cela sans que l'enfant paraisse gêné par cette hétérogénéité 3. C. BONNET, J. TAMINE-GARDES, Qunizd l'eilfniztpnrle drr laizgnge, Bruxelles : Margada, 1984, p. 81. 2. 6. Le pourquoi psychologique Les premiers pourquoi psychologiques apparaissent vers 3 ans, L'enfant s'interroge sur le motif, l'intention qui a guidé l'action, c'est-à-dire la production de tel ou tel signe. Il attend une réponse impliquant l'idée d'intention. Un exemple de pourquoi psychologique pourrait être : Pourquoi je dois aller me coucher ? . Les parce que > correspondant signalent une tentative d'explication des intentions ayant motivées l'action. Un exemple de parce que psychologique pourrait être : La nuit, il fait noir parce qu'il faut dormir . 2. 7. Le pourquoi de justification référentielle et le réalisme nominal Si, avant 3 ans, le nom est une partie essentielle de la chose qu'il désigne et ne nécessite aucune justification, aux environs de 3 ans, le signe se distingue de la chose (qu'il nomme) et son existence nécessite une recherche de justification. Toutefois, ces premières justifications n'ont pas de valeur linguistique et ne concernent pas la place d'un signe au sein d'autres signes, mais elles s'intéressent exclusiveinent à des caractéristiques référentielles. L'enfant s'interroge sur la relation qu'entretient le signe avec son référent, relation privilégiée, naturelle et motivée par les propriétés de l'objet. L'enfant considère les noms comme une propriété des choses, laquelle émane directement des choses 9 Pour J. PIAGET, il semble évident que l'enfant ne considère pas la relation entretenue entre le signe et l'objet comme arbitraire, mais comme suivant un lien réel, les particularités de l'objet étant attribuées au signe. J. PIAGET qualifie cette attitude de réalisme nominal. C. BONNET, J. TAMINE-GARDES, Qirnlzd I1er ? fcint parle di, lnizgage, Bruxelles : Margada, 1984, p. 87 Un exemple de justification référentielle pourrait être : Pourquoi ça s'appelle pâte à modeler ? Ah je sais ! Parce qu'on peut l'écraser comme de la pâte à tarte . 2. 8. Caractéristiques de la pensée La cause > que l'enfant attribue à chaque événement est d'abord une intention. En écho à ce besoin de chercher par les pourquoi > et de trouver par les que > des intentions à toute chose, J. PIAGET fait valoir : La pensée est portée à projeter en toutes choses des intentions, ou à lier toutes choses par des liaisons subjectives, non fondées dans l'observation 5. L'intentionnalité psychologique et la causalité physique sont confondues. Les explications de l'enfant sont réalistes, centrées sur la recherche de l'intention d'un fait, au détriment de la recherche du comment > de la réalisation naturelle. Les choses étant pénétrées d'intention et de finalité, toute conceptualisation synthétique et cohérente de l'objet demeure laborieuse. 2. 9. Niveau d'achèvement de ce stade L'enfant commence à s'intéresser aux relations que les signes entretiennent les uns avec les autres. L'enfant commence à concevoir que le signe est doté de propriétés formelles et de propriétés sémantiques. 3. La conscience de son identité de locuteur et la connaissance des propriétés sémantiques et formelles des signes 3. 1. Les citations indirectes Dès 3 ans et demi, 4 ans, l'enfant rapporte un contenu sémantique extrait de l'énonciation. Mais, à la différence des citations directes, l'antériorité ou la postériorité des . BONNET, J. TAMINE-GARDES, Qircrr~d I'erzfrrnt parle dir Irirzgage, Bruxelles : Margada, 1984, p. 79. 2 1 propos rapportés indirectement est indiquée par rapport à un moment différent de la parole. L'enfant est capable de choisir n'importe quel événement comme repère temporel. On peut parler d'une chronologie relative. Un exemple de citation indirecte pourrait être : Sa maman a dit qu'il doit prendre un bain . La citation indirecte est acquise plus tardivement car d'une part, la chronologie relative demande une certaine capacité de décentration, d'autre part, la forme doit subir quelques modifications comme des transpositions de pronoms, de mode, de temps ainsi que l'adjonction de conjonctions de subordination. 3. 2. La présentation de la signification et la comparaison des formes Dès 4 ans, 4ans et demi, l'enfant progresse dans son analyse du langage. Les constructions en vouloir dire > avec introduction de signes antonymes reflètent l'intérêt naissant pour la signification de l'objet. L'enfant met en relation les signes, il les segmente en morphèmes et syllabes de façon pertinente, il les isole afin de dégager des caractéristiques objectives comme l'homophonie, l'architecture lexicale, la synonymie. En effet, l'enfant de ce stade a la capacité naissante d'extraire et de manipuler des significations puisqu'il peut mettre en relation des signifiés jugés similaires bien que la morphologie et la phonétique diffèrent. Un exemple de présentation de la signification pourrait être : Apporter, ça veut dire amener . On peut parler de connaissance métalinguistique, c'est-à-dire la possibilité de dissocier les deux composantes du signe, signifiant et signifié. L'enrichissement des explications témoigne de la réflexion explicite menée sur les propriétés sémantiques et formelles des signes, réflexion restant toutefois, à ce stade de développement cognitif, ponctuelle, esquissée et limitée. 3. 3. Le pourquoi de justification morphosémantique Vers 4 ans, 4ans et demi, les justifications référentielles étant matrisées, l'enfant s'oriente maintenant vers les particularités des signes. D'une part, l'enfant est en quête d'explications véritablement linguistiques et d'observations objectives des propriétés des signes. Il s'intéresse aussi bien aux marques morphosyntaxiques qu'à l'organisation lexicale, et ce, quelles que soient les parties du discours. D'autre part, la pensée de l'enfant se détache des choses, les liaisons subjectives établies entre les signes et les choses s'estompent. La pensée réaliste décline au profit d'un processus de conceptualisation. Un exemple de justification morphosémantique pourrait être : On dit parapluie parce qu'on le prend quand il y a de la pluie . Néanmoins, les justifications rnot-phosémantiques sont encore minoritaires par rapport aux justifications référentielles, et tout comme la présentation des significations, limitée à deux voire trois signes consécutifs. 3. 4. Le pourquoi de justification logique Les premiers pourquoi logiques sont très rares avant 6 ans. L'enfant s'interroge sur la raison d'un jugement. Il attend une réponse impliquant preuve ou démonstration. Les parce que correspondants impliquent la mise en lien d'un jugement à une preuve, ou à une esquisse de preuve. Par conséquent, le fonctionnement cognitif de l'enfant ne permet qu'une argumentation élémentaire formée de deux affirmations juxtaposées, sans lien explicite comme une conjonction. Si toutefois un mot de liaison apparat, son principal rôle sera de justifier l'énonciation par un fait sans permettre d'étayer le jugement par les prémices d'un raisonnement. Un exemple de justification logique pourrait être : Je vais faire de la soupe le potiron , Non, le potiron, ça peut pas se manger, ça décore la table à Hallowen . 3. 5. Les commentaires Les commentaires correspondent aux énoncés les plus complexes. Fort d'un enrichissement des acquis lexicaux, l'enfant progresse dans sa connaissance des propriétés des signes et dans la conscience de ses propres possibilités de locuteur. Ses commentaires, caractérisés par la présence d'une ou plusieurs constructions décrites précédemment comme la citation, la présentation, l'appellation ou l'explication, reflètent tous les progrès effectués dans sa pratique linguistique. Quelque symbolique et complexe que soit le langage, l'enfant parvient à en parler, à le présenter, le citer ou le décrire. Sa quête de sens le motive à analyser, comprendre et expliquer cet objet linguistique. Dégagé progressivement de toute intentionnalité, son développement lui permet de mener une réflexion et une conceptualisation sur le signe objet . On peut conclure que le développement de la causalité et le développement de la conscience métalinguistique ainsi que la connaissance du langage sont contemporains. Nous allons maintenant nous intéresser plus précisément à la construction des schèmes d'ordre causal durant le stade sensori-moteur. J. PIAGET a en effet décrit plusieurs niveaux pour cette élaboration. CHAPITRE II : LA NAISSANCE DE LA CAUSALITE SELON J. PIAGET Nous nous inspirons, pour ce chapitre, très largement des travaux que propose J. PIAGET~ dans son étude sur l'intelligence sensori-motrice durant les deux premières années du développement de l'enfant, période pouvant être à l'origine de certaines difficultés si la construction du réel ne s'effectue pas sereinement. La structuration cognitive est jalonnée d'adaptations à des situations nouvelles par équilibrations successives. Ce phénomène d'équilibration s'appuie sur deux mécanismes antagonistes mais complémentaires, d'une part l'assimilation, d'autre part l'accommodation. La construction des schèmes d'ordre causal est intimement liée à ce double processus assimilation 1 accommodation et permet l'aboutissement à des états d'équilibration majorante de plus en plus stables. Nous allons nous intéresser tout d'abord à la causalité par efficace et phénoménisme, o l'activité assimilatrice et accommodatrice est indissociable. Nous proposerons ensuite l'analyse de l'évolution de l'objectivation et de la spatialisation de la causalité, o l'assimilation et l'accommodation se complexifient pour constituer des nouveaux systèmes par coordination simple de schèmes puis par expérimentation active. Enfin, pour clore ce chapitre, nous développerons la causalité représentative, stade des systèmes les plus complexes, constitués par combinaison mentale. 1. La causalité élémentaire efficace et phénoménisme Cette causalité primitive est caractérisée par deux processus fonctionnels indissociables, l'assimilation et 1'accommodation. En d'autres termes, l'assimilation, qui se rencontre quelque soit le niveau de développement atteint, est un mécanisme consistant à tenter d'adapter le milieu à ses propres possibilités, aux structures intellectuelles acquises par ' J. PIAGET Ln constrliciiolz du réel chez I'erfont, Paris : Editions Delachaux et Niestlé, 1973. le sujet, en essayant d'assimiler le problème posé à un problème connu. Elle ne modifie ou ne contribue pas à modifier le sujet. L'accommodation est un mécanisme consistant à modifier ses structures intellectuelles en fonction des modifications du milieu, en réduisant le déséquilibre occasionné par une nouvelle situation. Elle provoque soit la coordination des schèmes disponibles, soit la transformation du sujet par la création de schèmes nouveaux. Mais comment se manifeste cette causalité ? b Lors des quatre premiers mois de la vie, c'est-à-dire lors de la période des exercices réflexes, réactions essentiellement liées aux tendances instinctives, puis lors de la période des premières habitudes, réactions circulaires primaires concernant le corps, l'enfant commence à lier à l'objet non seulement des qualités d'ordre visuel, sonore, tactile ou gustatif mais aussi des impressions ressenties plaisir ou peine, effort ou attente, etc. J. PIAGET définit de telles réalités comme des faisceaux qualitatifs 7, non ordonnés dans l'espace, confondus à l'action globale de l'enfant en formant un tout indissociable o se mêlent les éléments internes comme les sentiments et les éléments externes comme les habitudes. Partant, au début, l'univers est un ensemble particulier de situations, se manifestant brusquement, à la suite de l'activité propre de l'enfant, c'est-à-dire d'opérations internes inconscientes de la subjectivité. Toutefois, au cours des exercices réflexes, déjà, il semblerait que l'enfant prenne conscience des résultats de son activité assimilatrice. Que peut donc être cette causalité initiale ? La cause ne peut être cherchée dans un monde intérieur distinct, puisque l'enfant n'a pas conscience du moi . Elle ne saurait se situer dans un monde extérieur, puisque l'enfant n'a pas incorporé la réalité d'un univers permanent et substantiel. La réalisation des résultats intéressants ne serait que le simple prolongement de sentiments diffus précédant l'apparition de l'activité propre. Par conséquent, cette causalité initiale ou primitive peut se définir comme une sorte de sentiment d'efficience ou d'efficace >8 intimement lié aux actes de l'enfant. Ces actes sont régis par des schèmes globaux et par la reproduction pure, dénués de toute analyse ' J. PIAGET Ln constrirctioil dl1 réel chez l'eizfnnr, Paris : Editions Delachaux et Niestlé, 1973, p. 195. J. PIAGET Ln co~zstrirction d~r réel chez l'erzfnrzt, Paris : Editions Delachaux et Niestlé, 1973, p. 199. d'une recherche et de son aboutissement, c'est-à-dire dénués de cause et d'effet. J. PIAGET affirme qu'il s'agit d'une causalité primitive dynamique. De plus, comme cette causalité se constitue à partir d'une situation externe perçue par l'enfant, on peut en déduire que la prise de conscience de la reproduction active des schèmes élémentaires dépend d'une causalité efficace et phénoméniste. b Entre le quatrième et le neuvième mois, on note un glissement des adaptations acquises vers des adaptations sensori-motrices intentionnelles. Grâce à une coordination systématique de la préhension avec la vision, l'assimilation et I'accommodation commencent à se dissocier. L'enfant répète et généralise des gestes ayant donné lieu, par hasard à des résultats intéressants. Il est donc capable de mettre en rapport un geste à une conséquence. C'est le début non seulement des réactions circulaires secondaires mais aussi des conduites considérées comme causales. J. PIAGET relève trois types de relations causales : - Premier type : les mouvements du corps. La cornplexification et l'intentionnalité des actes tendent à intérioriser la cause, identifiée à une intention efficace, et à extérioriser l'effet, relié au phénomène physique perçu. L'enfant prend conscience d'une cause générale constituée de tout le dynamisme de l'activité intentionnelle observé lors d'un événement imprévu. On peut parler d'une relation causale efficace et phénoméniste. - Deuxième type : les relations entre les mouvements des objets et ceux du corps propre. Au cours des réactions circulaires secondaires, l'enfant semble établir un lien direct entre la sensation de ses mouvements et les résultats obtenus fortuitement. Mais les procédés utilisés pour aboutir au tableau désiré sont, non seulement, exécutés dans l'immédiateté, mais aussi décontextualisés et dénués de tout contact matériel et spatial. L'enfant ne peut accéder aux caractères externes des événements, à la réalité de la situation, reflet d'une causalité physique et il reste toujours soumis à une causalité par simple efficace > combinée au phénoménisme. - Troisième type : les mouvements indépendants du corps et de l'activité de l'enfant lui- même. Quelque extériorisé que soit le spectacle perçu, l'enfant n'attribue aucune capacité causale aux objets concernés, qu'il phagocyte dans ses schèmes habituels de causalité en les soumettant à l'efficace phénoméniste de son action. Selon l'auteur, à ce stade du développement cognitif, l'égocentrisme intellectuel de l'enfant est tel que I'activité est à la fois assimilatrice et accommodatrice. Toute relation de causalité se construit par un amalgame nécessaire d'efficace, c'est-à-dire l'assimilation des événements à I'activité propre, et de phénoménisme, c'est-à-dire I'accommodation aux données observables liées à l'activité. 2. L'objectivation et l'extériorisation de la causalité 2. 1. L'objec tivation et l'extériorisation démen taire Entre 9 et 12 mois, les schèmes secondaires se coordonnent et s'appliquent aux situations nouvelles par combinaisons. Quant aux objets, ils commencent à acquérir une causalité en eux-mêmes. Toutefois, cette causalité intrinsèque n'est acquise que dans des événements o I'activité propre de l'enfant intervient. Elle reste donc associée à l'efficace des gestes. Parallèlement à l'installation de l'objectivation, l'enfant procède à une analyse des séquences observées et s'intéresse aux intermédiaires entre l'objet et son corps afin d'obtenir le résultat désiré. De telles conduites sont le reflet de l'apparition contemporaine d'une objectivation et d'une spatialisation de la causalité afin de décentraliser l'action par efficace , concentrée auparavant dans le geste propre, pour la spatialiser sur les intermédiaires. Remarque : La causalité par efficace D, présente à la fois dans I'objectivation et la spatialisation, ne permet pas de considérer les objets comme permanents, détachés de l'emprise de I'activité propre et pouvant se mouvoir ou agir les uns sur les autres en toute indépendance. L'enfant encore influencé par un égocentrisme causal primitif, oscille entre une causalité subjective, o les causes des événements sont intimement liées à sa propre sphère d'action et une causalité objective, caractérisée par un détachement complet de l'objet. 2. 2. L'objectivation et l'extériorisation réelle de la causalité Vers la fin de la première année, deux conduites fondamentales du développement de l'intelligence apparaissent. L'enfant devient capable, d'une part, de découvrir des moyens nouveaux par expérimentation active et, d'autre part, de modifier les résultats au cours des diverses répétitions. Ces derniers schèmes correspondent aux réactions circulaires tertiaires, prémices d'une démarche de type expérimentale. En effet, l'enfant pose en postulat qu'il y a quelque chose d'inconnu à découvrir dans chaque nouvel objet et il réalise des 'expériences pour voir'. Partant, son intérêt ne se porte plus sur le geste nécessaire à l'utilisation des objets, mais sur l'objet lui-même, pourvu d'une consistance propre incontournable et d'une causalité indépendante et extérieure au moi. L'objectivation de la causalité Le processus d'objectivation permet à l'enfant de considérer les personnes ainsi que les objets comme des centres autonomes d'activité >9 indépendants et possédant une série de pouvoirs extérieurs. C'est la première fois que l'enfant, d'une part, a la capacité de reconnatre l'existence de causes entièrement extérieures à son activité, c'est-à-dire sans la participation d'une causalité par efficace , et d'autre part établit entre les faits perçus des liens de causalité externes à l'action propre. La spatialisation de la causalité Quelque contemporain que soit le développement de la spatialisation par rapport à I'objectivation, il n'en demeure pas moins totalement indépendant. La spatialisation des connexions causales trouve son essor dans l'invention des moyens nouveaux par expérimentation active, c'est-à-dire par l'action du corps sur l'objet, grâce à une coordination plus poussée des schèmes. 9. PIAGET Ln coizsrr. ~rctioiz ~ I riel chez l'enfnnt, Paris : Editions Delachaux et Niestlé, 1973, p. 228. I 29 Comme la causalité s'objective et se spatialise simultanément, certaines séquences causales se dissocient totalement de l'intentionnalité. Ainsi, I'accommodation aux données observables se différencie de l'assimilation des événements de l'activité propre par expérimentation active. En d'autres termes le phénoménisme se différencie de l'efficace pour se transformer en causalité physique objectivée et spatialisée, alors que la causalité par efficace devient une causalité psychologique, unissant l'intention aux actes. Remarque : A ce stade du développement cognitif, toute élaboration de structures d'action ne peut être obtenue qu'en s'appuyant sur la perception immédiate par l'activité propre, et non pas par la pensée. L'enfant n'est pas encore capable d'une représentation de la causalité, c'est-à-dire qu'il ne peut pas se représenter les causes absentes lorsque seuls les effets sont disponibles. Nous pouvons conclure en affirmant que l'assimilation et l'accommodation se dissocient par expérimentation active. 3. La causalité représentative Entre 18 et 24 mois, le processus d'objectivation et de spatialisation est achevé. L'enfant, détaché maintenant de la perception immédiate et de l'utilisation sensori-motrice des relations de cause à effet, peut reconstituer les causes relatives à des séquences nouvelles d'actions, tout en ayant comme seuls indices à sa disposition, leurs effets. A l'égocentrisme intellectuel de l'efficacité primitive succède des capacités de compréhension, de déduction pratique causale et de représentation mentale des schèmes, indispensables à la mise en relation du sujet, considéré comme un élément à la fois cause et effet, à un univers aux ressources infinies. Remarque : Face à toute nouvelle difficulté, J. PIAGET a observé la réapparition du phénoménisme et de l'efficace, bien que l'enfant se situe à l'apogée du développement cognitif du stade sensori-moteur. Dégagé de l'organisation égocentrique de ses premières représentations, l'enfant projette son activité aux personnes, devenues détentrices d'un pouvoir excessif sur l'univers. Cette forme de pensée, que J. PIAGET note chez les enfants à partir de 2 ans, implique la croyance que toutes les choses de l'univers ont été fabriquées par l'homme ou par une activité divine qui fabriquerait à la manière de l'homme >Io. Conclusion : L'assimilation et I'accommodation mentales sont dissociées. Une activité de mise en relation par la représentation peut être envisagée entre les objets ainsi qu'entre l'objet et le sujet. La constitution d'un univers permanent permet au moi de se situer parmi les choses et de comprendre l'enchanement des événements dont il est soit spectateur, soit engagé comme cause ou comme effet. La construction active d'une telle structuration constitue l'un des aspects de l'élaboration de l'intelligence. ' F. BRIN, C. COURRIER, E. LEDERLE, V. MASY, Dictioiiiinire d'ortlzop/toiiie, Isbergue : Ortho Edition, 2004, p. 25. 4. Tableau récapitulatif Tableau 1 : Corrélation entre le développement cognitif de l'enfant et la causalité observée Ages Développement cognitif de l'enfant Typologie de la causalité O à 1 mois 1 à 4 mois - Réactions essentiellement liées aux tendances instinctives. - Réactions circulaires primaires concernant le corps propre. - Réactions circulaires secondaires - Causalité efficace et phénoméniste. - Assimilation et accominodation portant sur les objets. indifférenciées. 4 à 9 mois - Adaptations sensori-motrices intentionnelles - Coordination vision - préhension. 9 à 12 mois - Coordination des schèmes - Objectivation et extériorisation secondaires. - Application des schèmes connus aux situations nouvelles par combinaison. élémentaire de la causalité. - Assimilation et accommodation dissociées par coordination. - Réactions circulaires tertiaires permettant la modification des 12 à 18 mois résultats. - Découverte de moyens nouveaux par expérimentation. - Invention de moyens nouveaux par 18 à 24 mois combinaisons mentales. - Détachement du présent et de l'action présente. - Objectivation et extériorisation réelle de la causalité. - Assimilation et accommodation dissociées par expérimentation active. - Causalité représentative. - Assimilation et accommodation dissociées par combinaison mentale. Nous venons de décrire ici la causalité correspondant au développement structural et fonctionnel de l'enfant, engendré par son activité perpétuelle avec le milieu. En effet, le sujet se structure par son action afin d'atteindre une adaptation, c'est-à-dire une équilibration majorante. Nous verrons les deux formes de cette activité, l'une ayant plutôt un caractère statique, l'activité figurative, l'autre ayant plutôt un caractère dynamique, l'activité pré- opératoire . CHAPITRE III : DE LA FIGURATIVITE A L'OPERATIVITE Dans ce chapitre, nous décrirons les deux formes de l'activité indispensables, d'une part, à l'accroissement des connaissances de l'enfant et, d'autre part, à l'insertion dans l'espace, le temps et les relations causales. Dans un premier temps, nous analyserons la figurativité, modalité fonctionnelle de pensée se rencontrant chez les enfants qui ne s'appuient que sur la perception et l'évocation. Dans un second temps, nous détaillerons I'opérativité, phase o ils exploitent cette fois les aspects opératifs > de la connaissance, mettant en œuvre les structures de transformations du réel et des états. Pour ce faire, nous reprenons les travaux de J. M. DOLLE. 1. Le concept de figurativité Le premier moment de la genèse de la connaissance correspond à une dominance figurative, se fondant sur deux procédures primordiales : les états perceptibles et leur évocation mentale. 1. 1. L'activité perceptive A partir des structures et des significations acquises, l'enfant interroge le réel pour connatre les propriétés des objets comme leur couleur, leur forme, et les en abstraire. On parle d' abstraction empirique >. Ne mettant pas en œuvre, ou alors de façon restreinte, les procédures opératoires comme la connaissance ou la pensée, l'enfant se fonde uniquement sur des configurations perceptives statiques o n'apparaissent que particularités et singularités dans l'a ici et maintenant . L'enfant est happé par le réel, il procède à une lecture de l'expérience qu'il contemple et les images offertes à l'esprit ne sont que de simples reproductions de l'activité perceptive. On peut rejoindre J. M. DOLLE lorsqu'il écrit : Le sujet se borne à enregistrer ce qu'il voit, entend, sent, touche, etc . dans l'instant o il se donne à voir, entendre toucher, etc . . . > . Ainsi, le sujet se contente de n'emprunter au réel que ce qui s'offre à sa perception, en 12 J. M. DOLLE, D. BELLANO, Ces enfants qiii n'nppreiz~zent pns, Editions Centurion, 1989. ' J. M. DOLLE, Etirdes siir la fig~rrntiijité : Une rizodnlité dri fo~zctionizenzent cognitif des eiZfnrzts qui 12 'apprei~rzerzt pns, Glossa, 1994, 41, p. 16. présence exclusive de l'objet et par l'intermédiaire d'un champ sensoriel. On peut parler d'une certaine soumission et dépendance au réel. Mais comment s'exprime la lecture des propriétés des objets dans l'énonciation ? b L'activité perceptive et le langage : Cette prévalence perceptive influence évidemment la composition des propos de l'enfant, tant au niveau lexical qu'au niveau morphosyntaxique. On rencontre des énoncés juxtaposés, sans lien, exclusivement descriptifs exprimant une compensation : c'est petit, c'est plat . Les arguments s'élaborent sur le constat perceptif d'un état ou d'une propriété de l'objet, sans qu'aucune justification ni transformation mentale n'étayent l'énonciation. Comme le sujet ne peut se référer à ce qui précède, il est incapable d'envisager une quelconque anticipation. Partant, le temps des verbes, dont la flexibilité reflète normalement une matrise de l'organisation spatio-temporelle et causale de la pensée, est majoritairement collé au présent de l'indicatif. L'enfant, ancré dans l'action immédiate, exprime l'acte en cours dans l'ici et maintenant. A la forme d'activité dominée par la perception, l'enfant superpose une activité dominée par l'évocation ou la représentation imagée. 1. 2. L'évocation mentale Le deuxième instrument prévalent de la figurativité est l'évocation mentale. Procédure légèrement plus complexe que la perception, elle relève de la représentation et permet la création d'images mentales. L'enfant établit ses propos sur l'évocation, dans un premier temps, des états, puis, dans un second temps, des transformations constatées lors du passage de l'état initial à l'état final. J. M. DOLLE segmente I'évocation mentale en trois étapes. 1. 2. 1. Evocation de l'état initial > L'enfant rappelle I'état initial qu'il transfère au dispositif actuel en omettant les étapes intermédiaires. Si nous nous référons à notre expéri~nentation, un énoncé type pourrait être : c'est pareil parce que c'était la même boule P. 1. 2. 2. Evocation de la transformation ayant abouti à l'état initial > L'enfant évoque la transformation produite, mais il ne peut envisager que celle qui a abouti à I'état initial. L'énoncé type serait : c'est pareil parce que t'as mis pareil tout à l'heure >) 1. 2. 3. Evocation de la transformation ayant abouti à I'état final > L'argumentation suit la progression de la transformation physique pour aboutir à I'état final. L'enfant pourrait alors argumenter ses propos de la façon suivant : c'est pareil parce qu'on a fait des petites boules P. Qu'en est-il de ses capacités expressives verbales ? b L'évocation mentale et le langage. Nous constatons que I'évocation mentale sollicite la représentation imagée de tableaux superposés, le premier représentant I'état initial, le second, I'état final perçu dans l'ici et maintenant, sans que l'enfant puisse concevoir ou produire des transformations mentales par rétroaction ou anticipation. En effet, l'évocation d'une transformation n'est pas une transformation en elle-même. De plus, elle ne favorise ni le temps, ni l'espace, ni la causalité mais elle permet toutefois à l'enfant de s'exprimer, d'une part sur l'objet absent, en conservant à l'esprit ce qui n'est pas actuellement perceptible, d'autre part, sur ce qui est maintenant achevé et donc sur ce qui a été réalisé antérieurement. Partant, les énoncés s'enrichissent de verbes au passé composé, voire au passé simple. Remarque : Nous pouvons compléter les deux types de connaissances figuratives explicitées ci-dessus par l'imitation, qu'elle soit gestuelle, phonique, graphique, etc. J. PIAGET précise que cette imitation fonctionne d'une part en présence ou en l'absence de l'objet, d'autre part, grâce à une reproduction motrice notoire. L'imitation contribue à la constitution de la représentation par l'intermédiaire de trois procédés ordinaux : l'imitation immédiate du modèle présent, l'imitation refaite juste après sa disparition et enfin la reproduction par imitation différée. Ainsi, progressivement l'objet s'intériorise et se transforme en image mentale. Après avoir traversé une phase figurative statique indispensable mais limitée à la prise d'informations des propriétés de l'objet, l'enfant accède à une phase opérative dynamique complémentaire, axée sur des procédures de transformations des états. 2. Le concept d'opérativité Le deuxième moment de la genèse de la connaissance correspond à une dominance opérative. A ce stade, l'enfant privilégie les aspects opératifs aux aspects figuratifs, les transformations aux configurations. II ne se cantonne plus à la lecture des propriétés mais à leur analyse, leur organisation et leur classification, en procédant à des transforinations des états. Fort de la connaissance des propriétés des objets, il s'enrichit de la découverte des propriétés de ses actions en agissant de deux manières : physiquement, dans un premier temps, en modifiant ou déplaçant les objets, mentalement, dans un second temps, en annulant la transformation physique par une autre, orientée en sens inverse afin de revenir au point initial. L'enfant accède alors à l'action intériorisée, nommée encore opération. Si l'action physique se déroule dans l'espace, le temps et selon les lois de la causalité irréversible, l'opération suit l'espace, le temps et la causalité représentative réversible. Si la première n'est pas renversable, la seconde pennet d'accéder à la réversibilité. En d'autres termes, l'action physique irréversible, mais renversable, devient réversible par annulation et inversion en pensée du sens de la transformation. L'échange de l'organisme et du milieu ne se limite plus à l'objet réel, mais intègre aussi l'objet conçu par l'esprit. Ainsi, le processus dialectique est dynamisé par l'aptitude naissante à conceptualiser. L'abstraction empirique s'enrichit de l'abstraction réfléchissante, dont la source n'est autre que l'activité cognitive de l'enfant. Partant, le schème n'est plus une fin en soi, mais il devient un moyen pour atteindre un but, il se construit, se complexifie et se coordonne à d'autres schèmes pour être utilisé à d'autres fins. L'enfant peut ainsi interagir avec les objets de son environnement et apprendre non seulement les propriétés des objets, mais aussi les limites de ses actions et les régularités du réel. De son expérience, l'enfant organise et synthétise les informations obtenues en termes d'espace, de temps et de causalité. C'est donc par l'abstraction réfléchissante et réfléchie que se construit la pensée 13. J. M. DOLLE segmente l'opérativité en deux étapes. 2. 1. Passage possible de l'état final à l'état initial, mais au présent > Alors que pour la troisième étape de l'évocation, les arguments suivaient la progression de la transformation naturelle, maintenant ils sont conçus en sens inverse, mentalement. Toutefois, l'opération permettant le retour à l'état initial ne peut s'envisager, voire se réaliser, que dans le temps présent, au sein de l'action en cours. L'énoncé type pourrait être : si on les remet comme celle-là, y a pareil B. '9. RAMOZZI-CHIAROTTINO, De la théorie de PIAGET (i ses npplications, Paris : Edition du Centurion, 1989, p. 24. 2. 2. Opération possible de retour à l'état initial depuis l'état final, mais au conditionnel > L'opération réversible considérée comme une éventualité ou une anticipation hypothétique, dont l'accomplissement physique n'est pas nécessaire, peut se concevoir au conditionnel présent, voire au conditionnel passé. L'énoncé se construirait de la façon suivante : Si on les rassemblait, on verrait . En effet, fort de la compréhension de l'ordre de production des événements, l'enfant a la capacité non seulement de coordonner un état initial antérieur à un état final futur, mais aussi d'anticiper l'action, ainsi que ses conséquences, avant de l'avoir exécutée. Il nous parat intéressant d'analyser l'expression de l'anticipation mais aussi l'expression de l'opérativité au sein des propos des enfants. b L'opérativité et le langage L'analyse du temps des verbes nous aide à nuancer l'anticipation que J. M. DOLLE scinde, d'une part, en anticipation hypothétique, que nous venons d'expliciter avec l'emploi du conditionnel et, d'autre part, en anticipation simple, se manifestant grâce au futur proche ou au futur simple. Le premier exprime une intention immédiate, le second une intention se réalisant plus tard. J. M. DOLLE complète l'expression de l'anticipation simple par le verbe pouvoir adjoint au présent de l'indicatif. Cette dernière formule signifie une action possible et donc, de facto, une anticipation. Pour indispensable que soit l'observation des mains de l'enfant, nous constatons que l'étude de ses productions verbales, et notamment l'analyse du temps des verbes, nous renseigne sur des manifestations de l'objectivité. En effet, ses capacités à s'exprimer sur un fait nous signale, d'une part, une certaine facilité à penser de façon structurée et cohérente et, d'autre part, une faculté à relater une expérience tout en respectant les exigences du temps, de l'espace, de la causalité et de la décentration. Expérience qui n'est autre que les transformations, physiques ou mentales, à l'origine des états, au sein desquelles l'enfant peut trouver son explication. Il éprouve alors la nécessité de communiquer à autrui ce qu'il possède dans sa tête, passe les barrières de l'évidence du stade figuratif, pour organiser son expérience par le discours en utilisant des propositions reliées entre elles o les flexions verbales, les connecteurs de complexité, les marqueurs temporel et causal ainsi que les liaisons logiques, sont présents. L'enfant peut donc rétroagir et anticiper >14 avec une grande mobilité, des états successifs grâce à l'opération mentale réversible, que J. M. DOLLE définit comme une forme d'activité en survol pouvant penser les transformations dans les deux sens du parcours (rétroactions et anticipations corrélatives), par delà les configurations 15. Remarque : La période des opérations concrètes s'étend approximativement de 2 ans à 11-12 ans. Elle se subdivise en deux étapes successives dont la tranche d'âge charnière, vers 6 ans, correspond à l'âge des enfants de notre expérimentation. Il nous parat donc judicieux d'expliciter la première étape de cette période en mentionnant les différences notoires par rapport aux aspects opératoires. La période symbolique ou préopérative (de 2 à 6-7 ans) se caractérise tout d'abord, par une pensée entièrement dominée par la capacité récente de former des images, chacune reproduisant, par imitation intériorisée, un objet singulier symbolique. Ensuite, cette pensée préopérative, à l'opposé de la pensée opérative, ignore la capacité de coordonner les états et les transformations, c'est-à-dire admettre que les premiers sont le résultat des secondes. Selon I'hypothèse de J. PIAGET, au niveau endogène, les structures sont en cours de construction 16 et sont dépourvues de raisonnement logique, faute d'acquisition du principe d'identité. Ce principe se manifeste pour la première fois à la fin du stade préopératoire, dans la conservation d'un tout, malgré les transformations apparentes 17, et aboutit presque simultanément à la conscience de la réversibilité des actions, suppléant, de facto, les seuls actions comprises, les actions renversables comme faire et défaire. Partant, l'action se transforme en opération et l'enfant accède alors au stade opératoire. 14 J. M. DOLLE, D. BELLANO, Ces eifants qiii n'appreizneizt pas, Editions Centurion, 1989, p. 11. l 5 J. M. DOLLE, D. BELLANO, Ces eifnilts qui iz'apprerznent pas, Editions Centurion, 1989, p. 83. 16 1 7 Z. RAMOZZI-CHIAROTTINO, De Ici théorie cle PIAGET c i ses npplicatioizs, Paris : Edition du Centurion, 1989, p. 88. Enfin, au stade préopératoire, les enfants sollicitent encore des procédures figuratives colorées d'égocentrisme intellectuel o transparaissent notamment animisme, artificialisme et causalité magico-phénoméniste. Nous allons conclure notre partie théorique en nous intéressant au rapport existant entre la pensée logique et le langage. Ce afin de formuler notre problématique et d'élaborer nos objectifs et nos hypothèses. CHAPITRE IV : RELATIONS ENTRE LA CAUSALITE ET LES SIGNIFICATIONS Nombre d'auteurs se sont intéressés au rapport développemental entre le processus de connaissance et le processus de conceptualisation et de socialisation. Nous souhaitons présenter les travaux de Z. RAMOZZI-CHIAROTTINO~. Pai-tant de la caractérisation piagétienne du développement de la connaissance, l'auteur relate le synchronisme existant entre le développement cognitif, conceptuel et langagier. Comme nous l'avons mentionné précédemment, pour J. PIAGET, la naissance de la causalité est à rapporter aux étapes de structurations hiérarchiques intégratives dans lesquelles l'enfant a la possibilité d'évoluer comme l'abstraction empirique et réfléchissante, I'assiinilation 1 accommodation adaptatives ainsi que l'équilibration majorante. Pai-tant, l'interaction sujet-milieu constitue le cadre épistémologique dans lequel J. PIAGET insère ses travaux. En d'autres termes, il fonde la psychologie sur l'activité auto transformatrice et autoconstructrice 19 que le sujet manifeste pour s'adapter à son milieu. Par la mise en place progressive de ses schèmes moteurs, de ses sensibilités et des significations antérieurement établies, l'enfant s'adapte au milieu et construit ainsi le réel, c'est-à-dire l'objet permanent, non seulement placé dans l'espace-temps des transformations et déplacements, mais aussi intégré à la causalité physique. En d'autres termes, l'activité cognitive, par son aspect figuratif lié à la lecture des propriétés constitutives des objets et, par son aspect opératif, caractérisé par les modifications et transformations exercées sur le réel, devient un acte signifiant responsable de la construction des structures mentales. A ce stade du processus dialectique, l'enfant a la capacité de construire des représentations conceptuelles, condition nécessaire à l'acquisition du langage. Le développement de la socialisation de l'enfant semble donc intimement lié au processus évolutif cognitif. Mais comment se manifeste cette progression de la conceptualisation ? l x Z. RAMOZZI-CHIAROTTINO, De ln théorie de PIAGET 6 ses applicntio~zs, Paris : Edition du Centurion, 1989, p. 9. '9. RAMOZZI-CHIAROTTINO, De Iri théorie de PIAGET 6 ses npplicntions, Paris : Edition du Centurion, 1989, p. 21. 1. L'intelligence sensori-motrice La formation du symbole débute par la production de schèmes verbaux, attachés aux schèmes sensori-moteurs. C'est par l'action et par l'assimilation subjective du réel que l'enfant réunit des objets sous une même dénomination, appelée quasi-signes >20. Z. RAMOZZI- CHIAROTTINO définit ce phénomène comme : une espèce de parenté subjective des objets liés entre eux, dans une situation particulière et familière à l'enfant . Le langage initial de l'enfant, lié à l'acte immédiat et présent, n'est qu'un jugement porté à des actions. Par conséquent, le schème verbal fait partie intégrante du schème sensori-moteur. L'enfant ne peut procéder qu'à une présentation perceptive dans l'ici et maintenant, souvent confondue avec un monologue égocentrique. Fortement dépendant de cet aspect perceptif, il ne peut construire que des préconcepts, o l'image représente figuralement un prototype sans qu'aucune généralisation ne soit possible. A ce niveau, on ne parle pas encore de premiers raisonnements, mais de coordinations purement pratiques. L'enfant ne matrise que les schèmes de l'intelligence sensori-motrice, ce qui limite son champ d'action à quatre axes fondamentaux : Limité au champ perceptif, il raisonne sur ce qu'il voit et manipule. Il lie des perceptions, des mouvements successifs sans toutefois élaborer une représentation du lien qui définit les différents états dans le temps, l'espace et la causalité pratique. Il se satisfait de la conquête du but pratique poursuivi, au sein de l'expérience vécue. N'ayant accès qu'à des outils perceptifs et moteurs, il ne prend en considération que des réalités et indices perceptifs ou moteurs. Son parcours intellectuel est individuel et égocentrique. ' Z. RAMOZZI-CHIAROTTINO, De la théorle de PIAGET6 ses appliccitioizs, Paris : Edition du Centurion, 1989, p. 99. Z. RAMOZZI-CHIAROTTINO, De la tlzéor-ie de PIAGET6 ses applicatioizs, Paris : Editioii du Centurion, 1989, p. 98. Par conséquent, c'est par les schèmes moteurs exercés sur le milieu que l'enfant, d'une part, s'insère dans l'espace, le temps ainsi que la causalité physique, d'autre part, abstrait les propriétés des objets par la reconnaissance assimilatrice afin de construire un signifié, c'est-à- dire une signification des choses, qu'il distingue d'un signifiant, ou symbole individuel attribué par lui-même. La dénomination, correspondant à ce stade à l'énonciation de l'action réussie, apparat. On peut penser que l'enfant a atteint un niveau de performance nécessaire pour que la fonction sémiotique survienne. 2. L'intelligence intuitive Les schèmes verbaux se détachent des schèmes sensori-moteurs et cessent d'accompagner l'acte en cours pour reconstruire, par le récit, une nouvelle présentation de l'action passée et contribuer à la constitution de la représentation verbale, tout comme le font les schèmes imitatifs de ce même niveau. De part cette nouvelle capacité d'évocation et de reconstruction, les propos de l'enfant s'enrichissent maintenant de jugements de constatations. De facto, la présentation perceptive se voit doublée d'une représentation actuelle favorisant non seulement la description de l'action en cours mais aussi l'apparition des premières questions. L'enfant quitte ainsi progressivement son monologue égocentrique pour se tourner vers la communication avec autrui. De plus, il fait preuve d'une certaine pensée intuitive qui, toujours liée à une configuration perceptive comme lors de l'intelligence sensori-motrice, se voit consolidée par certaines relations logiques. Nous ne sommes plus au stade de la construction de préconcepts, pas encore à celui de concepts opératoires, mais à un stade intermédiaire défini par des constructions partielles à valeur de raisonnements sensori-moteurs. Ces raisonnements naissants sont les prolongements non seulement des coordinations des actions de la période sensori-motrice, mais aussi de la représentation de l'image mentale de la période du jeu symbolique. L'enfant peut ainsi jouer avec les mots, manipuler les phrases, déformer la réalité en s'inspirant de ses constructions représentatives et déductives afin d'évoquer la fin à atteindre et les moyens à employer. L'auteur évoque toutefois la fragilité de ces premiers raisonnements, qui, par manque de mécanisme opératoire réversible, ne résistent pas aux embotements de classes, aux inclusions et aux relations. Partant, l'enfant se contente de l'assimilation du particulier et du singulier. J. PIAGET évoque ce phénomène comme une transduction déformante et irréversible 22. Par conséquent, cette reconnaissance assimilatrice permet de construire une signification, résultat de la capacité de lier un signe à un objet non plus défini par un schème, mais par la coordination et l'application de schèmes. La réussite de ces deux capacités conditionnera la possibilité de représentation et de projection des opérations sur un plan o les faits concrets apparaissent simultanément. Cette simultanéité impose la mise en relation des événements et les prémices des explications. Toutefois, ces relations, coinme nous venons de le mentionner ci-dessus, dérivent encore des actions, et non pas des objets représentés. De plus, si l'enfant accède à la représentation et à la coordination des schèmes, il n'a pas conscience de la logique de ses actions. On peut en déduire qu'à ce stade, l'enfant n'accède ni au concept et au raisonnement effectifs, ni à la prédication logique. 3. L'intelligence conceptuelle A ce point du processus dialectique, l'échange entre l'organisme et le milieu ne se contente plus du monde réel, mais exploite le concept, construction symbolique de la pensée qui découle des processus d'abstraction simple et d'abstraction réfléchissante étudié par J. PIAGET 23. Cette construction des représentations conceptuelles est une condition nécessaire à l'acquisition et au développement du langage. ' Z. RAMOZZI-CHIAROTTINO, De ln théorie de PIAGET2 ses npplicrrtio~zs, Paris : Edition du Centurion, 1989, p. 106. 23 F. BRIN, C. COURRIER, E. LEDERLE, V. MASY, Dictionnnire d'ortl~oplzonie, Isbergue : Ortho Edition, Les schèmes sensori-moteurs et les schèmes verbaux (en voie de conceptualisation) se transforment en concepts. En d'autres termes, de concepts pratiques >2\ sans pensée ni représentation >25, l'enfant accède à la représentation mentale généralisée de l'objet et se détache ainsi de l'action. Le réel ne se définit plus par l'action mais par des phonèmes verbaux et des définitions stables, permettant à l'enfant d'accéder à la signification de signes sociaux dont les signifiants sont différenciés des signifiés, mais de façon conventionnelle. En conséquence, l'enfant parvient non seulement à construire une représentation verbale abstraite du réel, sans passer par une illustration mentale, mais aussi à une généralité progressive voire complète, par l'intermédiaire de la réversibilité des opérations. De plus, la reconnaissance assimilatrice, devenue logique, permet non seulement, les embotements de classes hiérarchiques et réciproques, mais aussi les compositions des relations. Partant, la transduction elle-même devient logique et correcte. A ce stade du développement dialectique, l'intelligence conceptuelle permet à l'enfant de progresser dans quatre domaines déterminants : 11 élabore une représentation du lien unissant les situations distinctes dans l'espace, le temps et la causalité pratique. Les actions successives sont organisées et constituent une représentation mentale globale. Il recherche la vérité dans la construction ou dans l'explication, au sein d'une expérience pensée ou représentée de façon organisée et réversible. Ayant accès à des outils mentaux, les signes conventionnels, les schèmes représentatifs ou les concepts se superposent aux actions. Son parcours intellectuel s'enrichit d'une réalité objective et sociale. De plus, la prise de conscience de la mise en relation des différents événements, tout comme l'utilisation des signes motivent l'organisation structurale des classes et la sériation des relations. A ce stade, l'enfant parvient à l'opération, ou action intériorisée, grâce à un équilibre adaptatif de l'assimilation conceptuelle et de l'accommodation généralisée, c'est-à- F. BRIN, C. COURRIER, E. LEDERLE, V. MASY, Dictionrznire d'ortlzoplzonie, Isbergue : Ortho Edition, 2004, p. 229. 25 F. BRIN, C. COURRIER, E. LEDERLE, V. MASY, Dictionnoire d'orthoplzonie, Isbergue : Ortho Edition, 2004, p. 229. dire grâce à la capacité de jugement et à l'exécution de l'expérience en fonction de toutes les données accessibles, qu'elles soient physiques ou mentales. Il accède à la réversibilité, symbole de la rétroaction, l'anticipation, la considération de l'espace, du temps et la causalité réversible. On peut admettre que l'enfant a accès au concept et au raisonnement réels ainsi qu'à la prédication logique. 4. Tableau récapitulatif Tableau : Phases du processus évolutif interne allant de l'intelligence sensori-motrice à l'intelligence conceptuelle atteinte vers 7 ans. Intelligence sensori-motrice Intelligence intuitive vécue représentée Schèmes verbaux attachés Schèmes verbaux détachés aux schèmes sensori-moteurs. des schèmes sensori-moteurs. Intelligence conceptuelle pensée ou représentée de façon organisée Schèmes verbaux et sensori- moteurs transformés en concepts. Construction de schèmes Coordination des schèmes en Conceptualisation des d'action. système. schèmes. Présentation perceptive liée à Représentation actuelle liée à l'acte. l'action. Signification : lier un signe Signification : lier un signe Représentation permettant rétroaction, anticipation, déduction, analyse, . . . Signification : lier un signe à un objet défini par un à un objet défini par une à un objet par une schème. coordination de schèmes. représentation mentale Récit accompagne l'acte en Récit : reconstruction et généralisée. cours. description d'une action. Récit conceptuel. Etats successifs, images Représentation de liens, Mise en relation des irnmobiles. fusion des images. représentations. Recherche de réussite, de but Prémices de recherche Recherche de vérité, de pratique. d'explication. construction, d'explication. Assimilation sensori-motrice. Jugement d'action. Coordinations pratiques dans Assimilation déformante et irréversible. Jugement de constatation. Assimilation logique et réversible. Raisonnements réels et la manipulation et la Premiers raisonnements. prédications logiques. perception. Intuitions articulées Construction de concepts Construction de préconcepts (configurations perceptives et opératoires réversibles (prototype, image, pas de relations logiques). généralisation). Causalité pratique irréversible Début de recherche de moyens pour atteindre un but. Monologue intellectuel Début de communication égocentrique. avec autrui. (absence d'image, généralisation). Causalité réversible. Communication sociale. Les apports théoriques et, notamment les recherches concernant le lien entre la causalité, la logique et le langage, nous ont permis de préciser notre problématique que nous allons exposer maintenant. PROBLEMATIQUE OBJECTIFS HYPOTHESES Pour J. PIAGET, une corrélation est admise entre le développement cognitif et celui de la causalité. Selon C. BONNET et J. TAMINE-GARDES, le développement de la conscience métalinguistique tout comme celui de la connaissance du langage et le développement de la causalité sont contemporains. Enfin, Z. RAMOZZI-CHIAROTTINO, s'inspirant de la théorie de J. PIAGET, concernant la psychologie génétique de l'intelligence, constate que la genèse de la signification est également liée à la fonction causale. Ces fondements théoriques nous ont conduite à nous interroger sur la notion de causalité. En effet, la majorité des enfants de Grande Section de Maternelle suivie en orthophonie présente des difficultés de communication orale, caractérisées notamment par un retard de langage, dont l'orthophoniste entreprend la rééducation. Or, si le thérapeute aura su évaluer leur compétence langagière afin de formuler un diagnostic orthophonique précis et de fournir les orientations de la prise en charge, comment aura-t-il abordé leur aptitude à construire la relation causale ? Les informations théoriques recueillies précédemment nous conduisent à une première réflexion sur les difficultés qu'a l'enfant à proposer des inférences dans les épreuves langagières. La pauvreté de ces déductions ou suppositions est le reflet d'une intériorisation et d'une représentation des actions laborieuses, en d'autres termes d'une construction fragile des relations causales. Dans une seconde analyse, il faut considérer la capacité ou l'incapacité de mettre en relation , de relier la cause à l'effet dans une situation, qu'elle soit de langage ou de raisonnement, comme prédictive du potentiel à réussir ou échouer la tâche dans la situation complémentaire. L'objectif principal de notre expérimentation est d'essayer d'établir des liens entre le niveau de causalité de chaque situation. Pour réaliser notre travail, deux buts se sont avérés primordiaux : Proposer notre expérimentation à des enfants tout-venant pour se rapprocher au plus près d'une évaluation prédictive. Chercher les variations concomitantes de la causalité apparaissant lors des épreuves afin de procéder à une comparaison des résultats. L'hypothèse principale se forme instantanément Une homogénéité se dessine entre l'aptitude à construire des transformations et la compétence à s'approprier et à verbaliser les faits. Quelques hypothèses secondaires sont à soumettre Une certaine uniformité des résultats apparat au sein de chaque stade. Peu nombreux sont les enfants qui ont un bon niveau de langage sans utiliser d'introducteurs de causalité comme parce que, car, . . . . Les enfants n'étant ni dans le toucher, ni dans la transformation d'un objet, ont un niveau de causalité à surveiller. Une pensée en acte, capable de faire des liens, se traduit par des transformations. L'épreuve de catégorisation d'image, et notamment la catégorisation des couleurs, donnera le meilleur score. La proportion de réponses liées à un raisonnement artificialiste et animiste est faible par rapport à celles liées au raisonnement réaliste, du fait d'une culture générale plus accessible. La causalité réversible, correspondant au stade opératoire, est accessible à certains enfants du stade préopératoire. DEUXIEME PARTIE : EXPERIMENTATION 1. Les outils d'évaluation 1. 1. Choix des épreuves Notre objectif est de proposer les trois modalités d'évaluation possibles : Une observation éthologique permettant un relevé des comportements et des productions spontanées de l'enfant. Une observation semi-dirigée à l'aide de situations permettant des inductions pour faire émerger un certain type de réponses. Une observation dirigée à l'aide d'épreuves de batteries qui ciblent un domaine spécifique. 1. 1. 1. La causalité dans des situations de raisonnement. 1. 1. 1. 1. Emietter et rassembler > : l'épreuve de la plasticine. Objectif : une approche fonctionnelle du développement cognitif. Nous nous inspirons, pour cette expérimentation, très largement d'une recherche menée par M. ROBERT et H. SIN CLAIR^, afin d'observer les capacités qu'a l'enfant de prendre appui sur des séquences procédurales élémentaires acquises, pour construire de nouvelles conduites adaptées à un but. Selon les auteurs, cette épreuve comprend deux situations principales impliquant des actions opposées : M. ROBERT, H. SINCLAIR, Réglages actifet action de transfonnatiorz In : B. INHELDER, G. CELLERIER, Le cherninernerzt des découvertes de l'e~lfnrzt. Paris : Editions Delachaux et Niestlé, 1992. Emietter une boule de plasticine trop grande afin de la faire passer dans un trou pratiqué dans une bote en plastique transparente (l'aquarium) et nourrir ainsi des animaux . (grenouilles et poissons). Photo 1 : l'aquarium et la boule de plasticine Mettre en boule des morceaux trop petits afin de les faire tenir dans un panier à treillis. Photo 2 : le panier et les morceaux de plasticine Ces activités permettent d'observer la capacité qu'a l'enfant d'utiliser spontanément les schèmes d'émietter et de rassembler comme des moyens en vue d'un but précis. Les possibilités inventives fondées sur les premières inférences, tout comme les différentes modifications apportées aux objets sont autant de préalables à l'élaboration de nouvelles procédures que de renseignements sur son fonctionnement de pensée. Déroulement de l'expérimentation b Premier temps : Manipulation libre. Durée : 3 minutes Nous invitons l'enfant à utiliser l'aquaiium et la boule de plasticine comme il le souhaite. Nous n'intervenons que s'il faut recentrer l'enfant sur la situation présentée, si celui- ci est à l'initiative d'un échange ou s'il se détourne du matériel avant la fin de l'épreuve. Notre objectif est d'observer et d'inventorier ses actions spontanées. Nous enregistrons ses propos afin de préciser notre analyse ultérieure du langage. Si l'enfant est dans le faire pour faire, sans anticipation ni coordination des actions en vue de nourrir les poissons, nous rangeons le matériel utilisé et nous proposons un deuxième aquarium similaire ainsi qu'une boule de plasticine intacte et nous passons au second temps de notre expérimentation. b Deuxième temps : Manipulation orientée. Première situation Nous donnons à l'enfant une première consigne verbale Peux-tu donner à manger aux animaux avec la grosse boule ? > Notre objectif est d'observer et d'inventorier les actions pertinentes utilisées dans la résolution de la tâche. Elles seront de précieux indices dans l'analyse de la représentation qu'a l'enfant de la situation finale et surtout de la représentation du comment-faire sollicité pour parvenir au but demandé. Seconde situation Nous déplaçons l'aquarium de quelques mètres et nous proposons à l'enfant une passoire transpercée de trous identiques à celui pratiqué sur le couvercle de l'aquarium, ainsi que des morceaux de plasticine, préalablement préparés, d'une taille telle qu'ils puissent aisément passer au travers des trous de la passoire. Remarque : Nous n'utilisons pas les morceaux confectionnés par les enfants lors de la première consigne afin qu'ils ne les remettent en boule uniquement par simple souvenir de la première situation. Nous donnons à l'enfant une seconde consigne verbale : Voici de la nourriture qu'il faut apporter aux animaux. Peux-tu transporter tous ces morceaux dans le panier et que tous ces morceaux tiennent bien dedans ? > L'analyse des enchanements d'actions liés à la recherche de la solution, nous conduit à découper en séquences les différentes phases de la résolution et à observer les actions spontanées de l'enfant. Première séquence : L'enfant s'adonne à des activités diverses qui n'amènent pas à la réussite. L'enfant ne possède aucune représentation de l'état final. Partant, il se trouve dans l'incapacité d'expérimenter. Sa préoccupation cognitive se limite à la nécessité de faire pour faire, c'est-à-dire de toucher la plasticine pour toucher. L'enfant n'est pas décentré des propriétés des objets. Deuxième séquence : L'enfant mobilise des actions de rapprochement des morceaux comme mettre dedans ou mettre tout ensemble . Il se donne une première représentation de la situation finale et ses actions se concentrent sur le but à atteindre tout en négligeant le moyen de résolution. Les schèmes les plus pertinents voire les plus signifiants pourront éventuellement s'affiner et se coordonner au cours de l'action pour parvenir au but. Troisième séquence : L'enfant recherche le bon élément à introduire dans l'aquarium ou à transporter dans le panier sans toutefois être capable d'inventer des moyens pour atteindre le but fixé. Fort d'une représentation initiale élaborée, l'enfant peut enfin envisager des actions différentiées et ébaucher des solutions mais le matériel transformable, tout comme la notion de grandeur, peuvent ne pas être pris en considération. Quatrième séquence : Au travers de toutes ces conduites par tâtonnement, on note que l'enfant adopte une conscience de la dimension des éléments. Pourvu d'un fonctionnement cognitif plus élaboré, on pourra penser que l'enfant a la capacité d'identifier le problème, d'inventer des procédés de mise en relation appliqués sur le matériel proposé et d'accommoder les schèmes procéduraux. Cinquième séquence : L'enfant procède à des comparaisons de taille. Si dans un premier temps, l'enfant procède à des comparaisons non fonctionnelles entre grandeurs absolues, sans pouvoir réaliser de transformations, dans un second temps, l'enfant procède à des comparaisons fonctionnelles, à l'origine d'une modification de l'objet, indispensable à la résolution de la tâche. Sixième séquence : L'enfant accomplit spontanément la tâche. L'enfant a atteint le stade préopératoire : il a la capacité d'attribuer aux objets des significations. 1. 1. 1. 2. Batterie EVALO 2-6 : Catégorisation à partir d'images. Notre objectif est d'observer un des domaines couvrant les champs d'aptitudes au langage oral, le domaine cognitif et plus particulièrement une contrainte cognitive nécessaire à l'établissement du lien signifié-signifiant, la catégorisation, tâche de planification primordiale à l'installation du lexique. Elaboration mentale des signifiés. La signification d'un mot est d'abord acquise sous la forme d'un prototype, à partir duquel l'enfant généralise par contrastes lexicaux. Progressivement, il se construit une mémoire sémantique, o vont être stockés des signifiants mais aussi les traits sémiques attenant à ces signifiants. Or, pour un stockage efficace, il faut un minimum de capacités cognitives, de décentration mentale et d'organisation pour comprendre quel champ sémantique recouvre ce signifiant. L'enfant doit donc être capable d'inclure dans une catégorie tout ce qui est adjacent au mot et ranger chaque donnée ensemble afin de réaliser des tâches autour de ce mot. Notre choix de l'outil d'évaluation se porte sur la batterie EVALO 2-6 , de F. COQUET et P. FER RAND^. Après avoir sélectionné les items correspondant au domaine cognitif sur un support non verbal, nous avons retenu l'item catégorisation à partir d'images . Cinq séries d'images sont présentées à l'enfant, chacune représentant une catégorie différente. 1. 1. 1. 2. 1. Première épreuve : recherche d'un intrus L'objectif de cette épreuve est d'évaluer la capacité à catégoriser un champ sémantique. Nous disposons cinq images d'une même série, de façon aléatoire sans induire de regroupement. La consigne proposée est la suivante : ' F. COQUET, P. FERRAND, J. ROUSTIT, J-L. NESPOULOS, EVALO 2-6, Batterie d2éi, nluatiorz eiz laizgage oral. Dans toutes ces images, il y en a une qui ne va pas avec les autres, tu la retournes. > Une série exemple > est proposée à l'enfant. Nous disposons les images représentant une fleur, de l'herbe, un réfrigérateur, un champignon, un cerisier et nous énonçons la consigne. Nous confirmons ou corrigeons la réponse donnée en reprenant chaque élément de la catégorie de façon détaillée. Une fleur, de l'herbe, un champignon, un cerisier, ça va ensemble parce que ce sont des choses qui poussent dans la nature. Le réfrigérateur ne va pas avec les autres. Les séries tests sont détaillées dans le tableau récapitulatif ci-dessous. Tableau 2 : présentation des séries tests Catégories Animaux Images proposées Chat, lapin, souris, oiseau, panier vide Vaisselle - objets de la cuisine Couteau, assiette, fourchette, cuillère, nid objets pour manger Objets en bois (objet marron non accepté) Echelle, table, rouleau à pâtisserie, chaise, Eléments de couleur verte Feuille, casquette, herbe, pomme, papillon Lettres-maj uscules A, M, L, P, 2 chaussure L'enfant procède tout d'abord à une analyse visuelle de l'image. Un minimum de possibilités de symbolisation lui permet de réaliser une reconnaissance de la représentation, afin de solliciter son système sémantique à la recherche du mot. Si le principe de catégorisation du champ, nécessaire à l'installation du lexique, est efficace, l'enfant saura réaliser cette tâche cognitive. 1. 1. 1. 2. 2. Deuxième épreuve : verbalisation de l'argumentation L'objectif de cette épreuve est d'évaluer la conscience portée aux catégories, en analysant la logique suivie pour retourner l'image choisie. A partir des images restées face visible, nous demandons à l'enfant : Toutes ces images vont ensemble parce que. . > Une majorité de réponses correctes est le reflet d'une pré-causalité logique. 1. 1. 2. La causalité dans des situations de langage 1. 1. 2. 1. Batterie N-EEL > : La chute dans la boue. Notre choix de l'outil s'est porté sur la batterie N - E E L ~ ~ , laquelle propose des épreuves cotées individuellement, ce qui nous a permis de sélectionner deux subtests pertinents pour ce que nous souhaitons évaluer. Notre objectif est d'approcher les aspects formels du langage, notamment les capacités morphosyntaxiques sur le versant de l'expression orale, de même que les capacités à rendre la chronologie d'un récit et à exprimer la causalité. Quelque nécessaire que soit une observation clinique au cours d'échanges informels, nous tenons à proposer une évaluation standardisée et étalonnée afin d'établir un profil des capacités linguistiques des enfants. Les deux épreuves choisies, dans l'ordre de leur passation, sont : Subtest 14 : Expression - Récit sur images. La chute dans la boue : L'enfant doit raconter une histoire à partir d'images séquentielles. La fonction évaluative de cette épreuve a pour objectif d'observer l'expression spontanée de l'enfant, déclenchée par le contenu des images. Ces observations rendent compte des performances narratives et notamment de l'évolution des capacités morpho- syntaxiques. Le matériel consiste en cinq images en couleur que nous disposons dans l'ordre. La consigne énoncée est la suivante : C. CHEVRIE-MULLER, M. PLAZZA, N-EEL, Nouvelles épreuves pour l'examen du langage, ECPA. 200 1. Regarde, voilà l'histoire en images d'un petit garçon (nous montrons en même temps le garçon sur les différentes images d'un geste qui suit la séquence d'images). Tu les regardes toutes et tu me racontes ce qui lui arrive. > Subtest 15 : Compréhension de questions- Epreuve sémantico-pragmatique. Cette épreuve permet d'observer l'aptitude que manifeste l'enfant à mettre en œuvre non seulement une capacité de décentration, c'est-à-dire une aptitude à expliquer et donc à comprendre les sentiments ou les intentions des personnages, mais aussi une théorisation des causes des événements, mettant en jeu des opérations cognitives. Les modalités d'analyse du récit sur image et celles des réponses aux questions suivent un même protocole de notation scindé en trois parties, développé ci-dessous. Les éléments positifs Il s'agit de compter les occurrences des variables telles que le nombre de mots pleins différents (noms, verbes, adjectifs, adverbes), le nombre total de verbes, de verbes pronominaux, d'adjectifs possessifs et/ou démonstratifs, de coordination de phrases, de compléments circonstanciels et de compléments de l'adjectif ainsi que le nombre de phrases complexes définies selon quatre types de structures. - Premier type : les phrases complexes dans lesquelles les subordonnées peuvent être des propositions relatives, des complétives ou des circonstancielles, les phrases à présentatif, le discours indirect, le discours direct et le gérondif. - Deuxième type : les constructions infinitives qui ont soit valeur de circonstanciel, soit valeur de complétive ainsi que les complétives suivant un adjectif. - Troisième type : les constructions infinitives avec un semi-auxiliaire d'aspect. - Quatrième type : les constructions infinitives avec un semi-auxiliaire de mode. Les éléments négatifs Il s'agit de compter le nombre d'énoncés incomplets ou indécodables, de reprises sémantiques et de reprises-répétitions. Les stades mo~phosyntaxiques La comptabilisation complète des occurrences de structures syntaxiques nous permet de classer les récits des enfants selon 3 stades. - - le stade 1 fort correspond à la présence d'au moins deux des quatre types de structures complexes. le stade 1 faible est défini par la présence d'un seul des quatre types de structure complexes. - Le stade II est caractérisé par l'absence de structure complexe et par la présence d'au moins deux éléments positifs autres que les phrases complexes. 1. 1. 2. 2. Questions de culture générale Il nous parat intéressant de nous interroger sur la façon dont l'enfant pense et utilise son langage pour rendre compte de ses connaissances, afin de recueillir de précieux indices sur son fonctionnement de pensée. Sommes-nous en présence d'une pensée en fonctionnement figuratif, reflet d'un égocentrisme intellectuel inné, caractérisé par les formes les plus primitives de la causalité ou observons-nous les prémices d'un changement d'orientation d'esprit du stade préopératoire, avec l'apparition d'une pré-causalité ? C'est en nous inspirant des travaux de P I A G E T ~ ~ sur les représentations du monde que se donnaient spontanément les enfants au cours des différents stades de leur développement intellectuel, que nous avons élaboré un coipus de cinq questions, proposées à chaque enfant : 29 J. PIAGET, Ln vepvésentntio~z dit iizoizde clzez I'er2fcrizt. Paris : P. U. F. , 2005. Peux-tu me dire ce qui fait avancer les nuages ? Tu vois, il y a une ombre là ! Peux-tu me dire pourquoi elle est noire ? A ton avis, peux-tu m'expliquer pourquoi, parfois, il pleut ? > Peux-tu m'expliquer comment ça marche une bicyclette ? > Veux-tu, s'il te plat, m'expliquer pourquoi c'est noir la nuit ? > L'intérêt des thèmes choisis est double d'une part, l'individu est soit externe, soit dépendant de la situation sélectionnée. D'autre part, la rareté voire l'absence de réflexion aux matières sur lesquelles a porté notre questionnement valorise la spontanéité des croyances formulées. L'objectif de cette épreuve est d'évaluer la structure de la causalité enfantine. Les réponses données sont rapportées à un barème permettant de les comparer qualitativement et quantitativement. Selon J. PIAGET, nous pouvons observer trois stades évolutifs. b Premier stade : le stade primitif. L'enfant n'a pas conscience de sa subjectivité. Les instruments de pensée ne sont pas distingués du monde extérieur. Non seulement tout l'univers est censé être en communion avec le moi, mais en plus les désirs et les ordres du moi sont censés être absolus. D'o une conséquence capitale pour la causalité : la pensée de l'enfant est réaliste. De ce fait, comme la limite entre le moi et le monde extérieur est floue, l'esprit de l'enfant pénètre dans l'objet et apparaissent des phénomènes comme la participation, la magie, l'animisme et l'artificialisme. Pour mémoire, nous rappelons que la participation est la relation que la pensée primitive croit apercevoir entre deux êtres ou deux phénomènes. La magie correspond à l'usage que l'individu croit pouvoir faire des relations de participations en vue de modifier la réalité. L'animisme est la tendance qu'a l'enfant de prêter la vie et la conscieilce aux êtres inanimés. Enfin, I'artificialisme est le fait de considérer les choses comme le produit de la fabrication humaine. Au stade primitif, l'indifférenciation entre le psychique et le physique plonge l'enfant dans un artificialisme que J. PIAGET définit comme étant diffus , o se côtoient magie et animisme. Chaque action est intentionnelle. Un phénomène n'est jamais cherché dans le coininent de sa réalisation physique mais dans l'intention qui est à son point de départ, qu'elle soit d'ordre animisme ou d'ordre artificialisme. L'absence de toute conscience du moi, indispensable à l'origine de la causalité, conforte l'enfant dans un égocentrisme intégral. Selon J. PIAGET, l'enfant n'a pas découvert la multiplicité des perspectives et reste enfermé dans la sienne comme si c'était la seule possible. Il affirme sans preuve faute du besoin de convaincre. Il commence à se soucier du pourquoi des phénomènes avant de se soucier de leur comment , reflet d'une recherche d'explication. . Le stade intermédiaire : explication mi-artificialisme, mi-réalisme. Noiis observons un déclin progressif de l'animisme et de l'artificialisme au profit d'une recherche d'explications de plus en plus adaptées à la réalité physique. Des questionnements sur l'origine des choses, jusque-là absente, dénotent un changement d'orientation d'esprit au profit d'un animisme et d'un artificialisme techniques, mitigés o des explications naturelles, adaptées à la réalité physique surgissent. L'enfant se détache de l'intentionnalité et le comment apparat. . Le troisième stade : l'explication naturelle. L'action de l'homme tend à disparatre au profit d'une explication naturelle. J. PIAGET parle d'un artificialisme immanent. L'enfant distingue son moi du monde extérieur. Il admet que ses instruments de pensée sont situés en lui, caractéristique de la pensée subjective. Une analyse du contenu des propos de l'enfant montre que les événements décrits sont liés les uns aux autres, signe d'un fonctionnement de pensée préopératoire. En effet, l'enfant est capable d'extraire en postulat qu'un événement ne peut pas être seul mais il est situé dans un enchanement d'autres faits. Nous sommes consciente que notre population expérimentale n'accèdera pas au stade de I'artificialisme immanent que J. PIAGET situe vers 9-10 ans. Toutefois, la richesse grammaticale des énoncés et l'établissement des liens de causalité nous permettront de comparer qualitativement les réponses données. De plus, la technologie actuelle, tout comme la multiplicité et la facilité d'accès aux informations voire à la culture générale, ont fait défaut aux enfants que J. PIAGET a observé durant plusieurs années avant de publier le résultat de ses travaux en 1947. Cette constatation nous incite à formuler une question : La culture générale étant plus accessible, peut-il apparatre des explications plus construites et plus réalistes chez nos contemporains de cet âge ? 2. Dispositif expérimental 2. 1. La population Pour mener notre expérimentation, nous avons rencontré quarante enfants tout venant de deux classes de Grande Section de Maternelle (GSM) d'Epinal et de Les Forges. Un différentiel maximal de 6 mois a été respecté entre le plus jeune écolier et le plus âgé, afin que tous les sujets soient au même niveau de développement psychomoteur, intellectuel et langagier. Notre population se répartit de la façon suivante : Tableau 3 : tranche des enfants de 5 ans à 5 ans 6 mois Age le jour de la passation 5 ans 5 ans 1 mois 5 ans 2 mois 5 ans 3 mois 5 ans 4 mois 5 ans 5 mois 5 ans 6 mois Prénom de l'enfant Joséphine Julie Grégory Chloé Félix Sophie Daniel Pascal Margaux Manon Agathe Fabien Inès Lisa Hélène Marc Arthur Lucine Anthony Alice Julien Emma Louis Tableau 4 : tranche des enfants de 5 ans 7 mois à 6 ans Age le jour de la passation 5 ans 7 mois 5 ans 8 mois 5 ans 9 mois 5 ans 10 mois 5 ans 11 mois 6 ans Prénom de l'enfant Jules Eva Victor Lilou Antoine Timothée Jean Mathilde Elsa Thomas Marceau Marion Claire Philomène Marie Bétina Eponine 2. 2. Protocole d'expérimentation 2. 2. 1. Lieu d'expérimentation Pour que l'enfant ne soit ni perturbé par ses camarades, ni plongé dans une ambiance scolaire qui apporterait une connotation évaluative à notre expérimentation, les passations se sont déroulées dans la salle de jeux de chaque école, l'enfant s'installant face à nous, à une table de classe. 2. 2. 2. Déroulement type d'une passation Deux types d'évaluation ont été soumis à chaque enfant : Evaluation de son niveau de causalité dans des situations de raisonnement. Pour ce faire, nous avons exploré les capacités cognitives des enfants d'une part en faisant passer une épreuve de la batterie de langage oral EVALO 2-6 , d'autre part en proposant un protocole pour évaluer la causalité dans une situation de jeu, Einietter et rassembler , inspiré d'une recherche de M. ROBERT et H. SINCLAIR. Nous avons élaboré une grille d'observation afin d'orienter notre appréciation qualitative. Evaluation de son niveau de causalité dans des situations de langage. Pour ce faire, nous avons choisi de proposer d'une part deux épreuves de la batterie N-EEL de C. CHEVRIE-MULLER et M. PLAZA, d'autre part une sésie de questions de culture générale sur le monde extérieur, inspirée de travaux piagétiens. Nous avons alterné les épreuves de raisonnement et les épreuves de langage, en commençant par la situation de jeu, plus ludique, qui a su mettre l'enfant en confiance. Les propos recueillis par les enfants ont été transcrits au moment de la passation et enregistrés grâce à un dictaphone. 3. Conduites attendues 3. 1. L'épreuve de la plasticine Première séquence : Activités diverses n'amenant pas à la réussite. L'enfant manipule pour manipuler, il prend plaisir à toucher, à malaxer, à placer, à replacer la plasticine et il donne volontiers son point de vue en fonction de ce qu'il perçoit. Il semble happé par les objets et la multiplicité des actions proposées sur les éléments est orientée vers un but de faire joli ou de faire du connu avec la plasticine, comme la réalisation d'un bonhomme, d'une fée, d'une galette, d'un animal ou d'une fleur. On pourra penser qu'il est dans un fonctionnement de pensée perceptive. Deuxième séquence : Mobilisation d'actions de rapprochement des morceaux. Spontanément, l'enfant soulève le couvercle afin d'émietter la plasticine et de placer un morceau devant chaque animal. Il réalise ainsi une conduite de mise en correspondance d'objets, prémices de la correspondance terme à terme, un morceau pouvant faire paire avec un animal. Cependant, si nous refermons le couvercle, il se trouve dans l'incapacité d'expérimenter des moyens de résolution afin d'atteindre le but souhaité et avoue ne plus pouvoir donner à manger aux animaux. Lorsqu'il doit transporter tous les morceaux aux animaux, il cherche à mettre les miettes dans le panier et au fur et à mesure qu'elles tombent, il les remet dans le panier comme si le fait de mettre dedans ou de mettre tout ensemble pouvait suffire à les faire tenir. Troisième séquence : Recherche du bon élément à introduire dans l'aquarium ou à transporter dans le panier. Si le fait de soulever le couvercle n'est plus nécessaire, il ne peut toutefois que placer la boule de plasticine sur le trou de l'aquarium, sans modifier la taille de celle-ci. Lors de la deuxième consigne, l'action de placement d'un petit morceau, soit au centre de chaque trou du panier, soit entre chaque trou avec éventuellement la possibilité de le faire adhérer au support en appuyant, se fera méthodiquement, sans que nécessairement l'enfant ne vérifie l'efficacité de son action en soulevant le panier. De nouveau, il fait correspondre un morceau à un trou en formant une paire. Cette mise en correspondance d'objets est une étape incontournable dans le développement cognitif de l'enfant. On pourra penser qu'il oscille entre le stade figuratif et le stade préopératoire. Quatrième séquence : Adoption d'une conscience de la dimension des éléments. 11 force le passage dans le trou de l'aquarium en appuyant sur les morceaux à introduire, ou roule et serre la plasticine dans l'idée qu'elle deviendra plus petite. Lors de l'épreuve du panier, il peut soit se concentrer sur le matériel transformable, soit se centrer sur le matériel fixe. Dans le premier cas, il propose de mettre les morceaux en périphérie du panier, dépourvue de trou, ou de rouler ou d'aplatir une miette pour l'agrandir. Dans le second cas, il va cliercher soit à éliminer l'obstacle en proposant de prendre un autre panier, soit à modifier le matériel en confectionnant un fond au panier ou en bouchant les trous à l'aide d'une main. Cinquième séquence : Procédure de comparaison de taille. Après avoir multiplié les activités, il propose de modifier la taille des morceaux afin de réaliser une boule plus petite > ou plus grosse en émiettant ou en agglomérant la plasticine. Sixième séquence : Accomplissement spontané de la tâche. Il émiette la boule de plasticine, sans nécessité de la rouler ou de la malaxer, afin de la faire passer par le trou de I'aquaiium, ou agglomère plusieurs morceaux, voire tous les morceaux, afin de les faire tenir dans le panier. Nous constatons une accominodation ou une utilisation spontanée des schèmes efficients, reflet d'un fonctionnement cognitif préopératoire. 3. 2. Batterie EVALO 2-6 P 3. 2. 1. Première épreuve : recherche d'un intrus. Sans aucune contrainte de temps et tout en ayant la possibilité de modifier son choix, l'enfant désigne ou retourne l'image estimée comme étant l'intrus. Nous pouvons supposer que la pensée de l'enfant extrait les propriétés des différentes images et les coordonne afin de trouver l'image n'appartenant pas à la catégorie. 3. 2. 2. Deuxième épreuve : verbalisation de l'argumentation. Seul l'argument donnant la catégorie est validé. En d'autres termes, un argument catégorisant l'intrus n'est pas accepté. Remarque : tout en respectant la cotation précise de la batterie EVALO 2-6 , nous distinguerons, des arguments non admis, les catégorisations obéissant à une pensée logique des catégorisations farfelues ou illogiques, tout comme nous relèverons les stratégies récurrentes inefficaces comme l'énumération, la persévération ou la mise en scène de plusieurs voire toutes les images pour justifier le choix de l'intrus. 3. 3. Batterie N-EEL > Quelque variées que soient les capacités expressives de chaque enfant, nous espérons qu'elles soient suffisamment disertes pour y comptabiliser les occurrences mentionnées dans le protocole de notation et notamment les indicateurs de causalité comme parce que, puisque, car, comme et les indicateurs de conséquence comme si. . que, tellement. . que, alors, donc . 3. 4. Questions de culture générale Dans un premier temps, notre attention se poite sur les capacités verbales de l'enfant à exprimer la représentation mentale qu'il se donne d'un événement. D'abord l'enfant manque d'outils mentaux pour coordonner ses énoncés. Partant, ses productions sont laconiques, simples, juxtaposées et motivées par une approche du inonde de type descriptif o seuls quelques adjectifs qualificatifs enrichissent le discours. Il entretient un rapport immédiat aux choses et cherche à se référer à l'expérience directe, au sein d'une temporalité directe y a y a pas , j e vois > j e vois pas . Il ne peut ni généraliser, ni déduire. Les flexions verbales réduites au présent de l'indicatif en sont un reflet évident. La chronologie du récit est quasi inexistante. Les événements sont isolés c'est comme ça , sans aucune organisation ni aucun enchanement. Le récit de l'enfant est dépourvu de connecteurs de complexité traduisant des liens entre les mots. L'enfant ne se pose pas de question, il se contente de regarder, de se rappeler sans se soucier du pourquoi logique, causal , ni du comment , à l'origine de tout propos explicatif. Seule l'intention à l'origine de l'événement l'intéresse. Face à un besoin d'explications, il répond volontiers ne plus savoir plutôt que d'essayer de mettre du sens sur une nouvelle connaissance. Nous pouvons formuler l'hypothèse que l'enfant est dans un fonctionnement de pensée figurative o l'évidence des événements et l'absence de causalité sont prépondérantes. Ensuite, l'enfant se met en nécessité de comprendre. Par conséquent, le discours devient plus organisé et plus coordonné. Les énoncés se complexifient et s'étoffent d'une morphosyntaxe plus adaptée o des connecteurs de complexité comme les indicateurs de temporalité, de causalité et de conséquence apparaissent. Les flexions verbales s'enrichissent de quelques passé composé, futur proche ou futur de l'indicatif et les explications perceptibles se raréfient. On pourra penser que l'enfant commence à organiser et à enchaner les événements. Enfin, les énoncés de l'enfant sont construits, organisés, synthétisés. L'enfant quitte l'immédiateté et a besoin, au niveau cognitif, d'aller chercher dans sa langue le mot adéquat qui qualifie l'événement qu'il vit, comme par exemple l'adverbe trop B. Il prend conscience que les mots véhiculent de nécessaires mises en lien. Puis il qualifie en terine de comparaison en employant l'adverbe plus ou moins , avant de réaliser des comparaisons de situations en précisant plus petit que ou moins fort que . Les liens temporel et causal sont présents, sous forme de morphèmes de conjugaison et d'introducteurs de complexité employés à bon escient. L'enfant est en recherche de cohérence et sa curiosité cognitive le conduit à s'approprier les événements, à mettre du sens sur les connaissances rencontrées, à rechercher des liens avec d'autres expérimentés. Nous pensons qu'à ce stade l'enfant a la capacité à rendre la chronologie et la causalité. Dans un second temps, nous nous intéressons à la place que tient la pensée magique dans le discours de l'enfant. Au stade primitif, la limite entre le moi et le monde extérieur est floue. Partant, l'enfant fait pénétrer sa pensée dans l'objet et considère son point de vue comme absolu. Son discours n'est qu'une succession d'affirmations. Il ne ressent nullement la nécessité de convaincre puisqu'il croit que tout le monde pense comme lui. Sa tendance spontanée à confondre l'interne et l'externe le conduit non seulement à apercevoir des phénomènes magiques comme une relation entre deux êtres ou deux phénomènes sans lien causal ou spatial, mais aussi à pouvoir agir sur ces relations en vue de modifier la réalité. Procédant à une assimilation entre la vie et le mouvement, l'enfant pense qu'un corps en déplacement à conscience qu'il avance . Nous formulons l'hypothèse qu'à ce stade, l'enfant fait preuve d'un réalisme absolu, d'un égocentrisme intellectuel inné, d'une pensée syncrétique ponctuée de participation, de magie, d'animisme et d'artificialisme enfantins. Au stade intermédiaire, l'enfant se détache de l'intentionnalité et le comment >) apparat. Nous observons une diminution progressive de l'intervention de l'homme au profit d'explications de plus en plus naturelles. Cette période est caractérisée par une dualité entre l'explication artificialiste et l'explication physique. Au stade le plus évolué, le fonctionnement de pensée de l'enfant lui permet d'extraire en postulat qu'un événement s'explique naturellement et qu'il est lié à un enchanement d'autres événements définis par des liens temporel et causal. Ce stade caractérise le passage d'une causalité artificialiste à une pré-causalité o l'enfant résonne par relations pré-logiques. 4. Cotations des épreuves et hypothèses sur le fonctionnement de pensée 4. 1. Cotations des épreuves de raisonnement 4. 1. 1. Cotations de l'épreuve de la plasticine Nous avons mis en place une grille pour chaque manipulation afin de répondre à plusieurs objectifs : Observer les expérimentations, reflet du fonctionnement cognitif de l'enfant. Observer les inventions élémentaires de moyens fondés sur les premières inférences. Repérer la capacité de modifier un objet pour l'adapter à un but, préalable à l'élaboration de procédures. Repérer l'utilisation spontanée des schèmes d'émietter et de rassembler comme des moyens en vue d'un but précis. Analyser les productions orales de l'enfant afin de cerner son niveau de pensée. Tableau 5 : grille d'observation de la manipulation libre Enumération d'actions Cotation Faire du connu Un seul objet utilisé Projet d'utilisation des deux objets NOTE INTERMEDIAIRE 012 112 212 12 Hypothèses sur le fonctionnement de pensée Absence de lien Fonctionnement de pensée perceptive Prémices d'une mise en lien Mise en lien nécessaire Fonctionnement de pensée pré-opératoire Tableau 6 : grille d'observation de la première consigne de la manipulation orientée Enumération d'actions Cotation Hypothèses sur le fonctionnement de pensée L'enfant : - s'adonne à des actions de Esquisse d'une solution sans invention de rapprochement comme mettre moyens pertinents pour atteindre le but. dedans et mettre tout ensemble couvercle soulevé. - place la boule de plasticine sur le trou du couvercle sans mobiliser l'action d'émietter. L'enfant : - - - force le passage dans le trou en appuyant. roule et serre la plasticine afin qu'elle devienne plus petite. cherche à faire correspondre une boule à un animal. L'enfant émiette spontanément la plasticine sans nécessité de malaxer ou de rouler les morceaux. NOTE INTERMEDIAIRE O12 Centration sur le bon élément à introduire dans l'aquarium sans considérer la notion de grandeur. Fonctionnement de pensée figurative. Inventions de procédés de mise en relation orientés vers la solution. Prise d'appui sur la connaissance des propriétés des objets. Accomplissement spontané de la tâche. Utilisation spontanée des schèmes. 112 212 12 Tableau 7 : grille d'observation de la deuxième consigne de la manipulation orientée Enumération d'actions Cotation Hypothèses sur le fonctionnement de pensée L'enfant : - s'adonne à des actions de rapprochement comme mettre dedans et mettre tout ensemble . - place un morceau au centre de chaque trou du panier sans chercher à le soulever. L'enfant : - constate que les morceaux sont petits mais il ne peut transformer leurs tailles. - procède à des actions de placement et de collage B. L'enfant : - met les morceaux en périphérie du panier. - aplatit une miette pour l'agrandir. - propose de prendre un autre panier. - propose de faire un fond au panier ou de boucher les trous. L'enfant : - multiplie les activités avant de découvrir spontanément la solution. - propose de faire des morceaux plus grands. Action fixant le but à atteindre plutôt que le moyen de résolution. Esquisse de la solution. I Prise de conscience du rôle de la dimension dans la résolution de la tâche. Comparaison non fonctionnelle. Inventions de procédés de mise en relation orientés vers la solution. Réussite après tâtonnement. 314 Comparaison fonctionnelle avec modification de l'objet par agglomération. L'enfant agglomère spontanément Accommodation ou utilisation spontanée les morceaux des schèmes. NOTE INTERMEDIAIRE I 14 I Tableau 8 : grille d'observation des productions orales Enumération des productions Cotation Hypothèses sur le fonctionnement de pensée Réponses laconiques et peu nombreuses. Propositions simplement juxtaposées. Perception et évocation dans l'ici et maintenant . Emploi d'adjectif. Temps des verbes majoritairement au présent de l'indicatif. O12 Absence de causalité dans les situations de langage. Rigidité de la pensée. Propos exclusivement descriptifs fondés Non construction de l'espace et du temps. sur les états. Indicateurs de causalité et de conséquence Fonctionnement cognitif figuratif. rares voire absents. Absence de liaison logique (mais, et, or, . . . ) Réponses disertes. Propositions reliées entre elles. Indicateurs de temporalité. Emploi d'adverbes, de superlatifs. Temps des verbes variés : passé composé, futur proche, futur de l'indicatif, conditionnel, verbe pouvoir adjoint de l'infinitif. Construction de l'espace, du temps. Indicateurs spontanés de causalité et de conséquence. Présence de liaisons logiques. Présence de causalité dans les situations de langage. 212 Mobilité de la pensée. Propos fondés sur les transformations. Fonctionnement cognitif pré-opératoire. NOTE INTERMEDIAIRE 12 4. 1. 2. Cotations de l'épreuve de catégorisation Nous cotons les épreuves de EVALO 2-6 selon les instructions fournies par F. COQUET et P. FERRAND. Tableau 9 : grille d'observation de l'épreuve de catégorisation Recherche de l'intrus dans 5 séries d'images NOTE INTERMEDIAIRE Argument catégorisant l'intrus Argument donnant la catégorie NOTE INTERMEDIAIRE NOTE DE L'EPREUVE DE CATEGORISATION Cotation 1 point par intrus correctement identifié 15 O 1 15 110 NOTE TOTALE DES EPREUVES DE RAISONNEMENT 1 20 4. 2. Cotations des épreuves de langage 4. 2. 1. Cotations de l'épreuve de la chute dans la boue Nous cotons l'épreuve de la N-EEL selon les instructions fournies par les auteurs. L'analyse des corpus, nécessaire à l'évaluation de la performance narrative, se portera sur trois rubriques étalonnées : les éléments positifs, les éléments négatifs et les stades moiphosyntaxiques. Nous complétons notre analyse par deux variables qui avaient été étalonnées dans la batterie EEL. Elles correspondent à des capacités narratives pertinentes pour notre expérimentation. Tableau 10 : grille d'observation de l'épreuve de la chute dans la boue > Récit sur images Stade 1 fort Stade 1 faible Stade II Chronologie respectée Expression spontanée de la causalité etlou de la conséquence NOTE INTERMEDIAIRE Compréhension de questions Stade 1 fort Stade 1 faible Stade II Expression provoquée de la causalité et/ou de la conséquence - - - présente rare absente NOTE INTERMEDIAIRE NOTE DE L'EPREUVE DE LA CHUTE DANS LA BOUE Cotation 212 112 O12 111 313 16 212 112 012 212 112 O12 14 110 Remarque : L'intérêt de posséder des informations sur l'expression de la causalité en situation spontanée et en situation provoquée est double. Il permet l'analyse de l'efficience des opérations cognitives telle que la mise en relation logique d'une séquence d'événements inais aussi de révéler une éventuelle discordance dans la capacité à rechercher des explications au cours de ces deux situations. 4. 2. 2. Cotations de l'épreuve de culture générale Cette épreuve a deux buts : Elle vise à explorer les capacités verbales de l'enfant à s'exprimer spontanément sur des situations o une organisation de la pensée est indispensable. Tableau 11 : grille d'observation des productions verbales Enumération d'actions Cotation Hypothèses sur le fonctionnement de pensée énoncés courts, juxtaposés, au présent. absence de généralisation, d'organisation, de déduction. événements isolés, sans enchanement. Absence de causalité. temporalité directe. 216 Fonctionnement de pensée absence de connecteurs de complexité. figurative. absence de lien causal, de mise en relation des mots. explication descriptive, perceptive. énoncés plus complexes, présence de rares indicateurs de causalité ou de conséquence. - - - - - - - - 416 Apparition de la capacité à organiser et à enchaner. Capacité à rendre la chronologie et la 616 causalité. Raisonnement par relation pré-logique - début de mise en relation des situations. - - - - - flexions verbales plus variées. apparition de liens temporel et causal. explications perceptives de plus en plus rares. propos construits, organisés. possibilité d'anticipation par des flexions verbales riches. - nécessité de mise en lien. - utilisation de connecteurs de complexité, des introducteurs de causalité et de conséquence. - enchanement des différents points de vue. - Explication physique. NOTE INTERMEDIAIRE 16 Elle vise à déterminer la corrélation avec une pensée magique patente. Tableau 12 : grille d'observation de la pensée magique à partir de l'analyse du contenu des énoncés des enfants Différents stades Cotation Hypothèse sur le fonctionnement cognitif Stade 1 : - Tout est construit et intentionnel. - Tout à une raison d'être, tout peut se justifier, rien n'est fortuit. - Affirmations sans raisonnement logique, 114 sans observation et sans preuve. - Recherche d'intentions. - Apparition de conceptions quasi- magiques. Stade II : Réalisme absolu. Egocentrisme intellectuel inné. Pensée syncrétique. Absence de conceptualisation. Participation, animisme et artificialisme enfantins. - Début de recherche d'explications Dualité entre explication artificialiste physiques. 214 et explication naturelle. - L'enfant se détache de l'intentionnalité. - Apparition du comment . Stade III : - Enchanement des événements. - Présence de lien temporel et causal. - Explications naturelles. - Cause d'un phénomène cherchée dans le 414 comment de sa réalisation. NOTE INTERMEDIAIRE 14 Artificialisme et animisme mitigés. Passage d'une causalité artificialiste à une pré-causalité. NOTE DE L'EPREUVE DE CULTURE GENERALE NOTE TOTALE DES EPREUVES DE LANGAGE NOTE GENERALE DE L'EXPERIMENTATION / 10 1 20 1 40 TROISIEME PARTIE : EXPLOITATION DES RESULTATS CHAPITRE 1 : EXPOSE DES RESULTATS Les propos des enfants, enregistrés grâce à un dictaphone, ont été transcrits le plus fidèlement possible afin de les analyser avec précision. Les résultats aux épreuves de plasticine et de culture générale ont suivi notre grille de cotation. Pour ceux des deux items de la batterie N-EEL, nous avons comptabilisé les occurrences mentionnées dans le protocole de notation afin de définir trois stades d'acquisition syntaxique. La définition de ces stades a été incoiporée à notre propre cotation, tout comme les deux variables en lien avec notre expériinentation : le respect de la chronologie et l'expression de la causalité. Seule la référence aux données statistiques de la fréquence des stades, proposée par la N-EEL retiendra notre attention. Enfin, nous avons respecté la cotation de l'épreuve extraite de la batterie EVALO 2-6. Nous proposerons, tout d'abord, une répartition des résultats, les domaines de raisonnement et de langage confondus, puis domaine par domaine, pour exposer enfin chaque épreuve de chaque domaine, afin de donner des constats et esquisser une idée de la couleur des enfants, sans toutefois chercher à formuler d'articulation. Nous présenterons ensuite les particularités du fonctionnement de pensée par catégorie d'enfants. 1. Répartition des résultats par domaine 1. 1. Les résultats globaux Sur un total maximal de 40 points, les notes générales de l'expérimentation oscillent entre 6 et 35 avec une moyenne de 20, 30. Dix-neuf enfants sur quarante ont une note globale supérieure ou égale à la moyenne, soit un pourcentage de 47, 5%. Afin de clarifier nos résultats, nous présentons la répartition des enfants sous forme d'histogrammes. Nous procédons au classement des enfants par rapport à la moyenne. Répartition des enfants par rapport à la moyenne Note obtenue l 1. 2. Le domaine du raisonnement Sur un total maximal de 20 points, les notes des épreuves de raisonnement varient de 3 à 17, pour une moyenne générale de 9, 30. Comme pour les résultats tout domaine confondu, seulement dix neuf enfants obtiennent la moyenne, soit 473 % du corpus. Profil des résultats c [ans les situations de raisonnement par rapport à la moyenne 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 9 Note obtenue 3 1. 3. Le domaine du langage Les notes des épreuves de langage varient de 3 à 19 pour une moyenne générale de 1 1 points. Ces épreuves sont mieux réussies puisque vingt quatre enfants sont au dessus de la moyenne soit 60 % de notre corpus. Profil des résultats dans les situations de langage par rapport à la moyenne 1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 9 Note obtenue Afin de procéder à un premier point, nous résumons les résultats obtenus à l'aide d'un tableau récapitulatif. Domaine Raisonnement et langage confondus Raisonnement Langage 1 1 Moyenne Nombre de Nombre de générale notes notes 1 inférieures 1 supérieures 1 des résultats à 10 à 10 10, 15 9, 30 I I 19 soit 473% 19 soit 21 soit 52, 5% 21 soit 473% 52, 5% / 24 soit 60% 1 16 soit 40% Note Note minimale maximale 1 sur 20 3 3 sur 20 17, 5 17 I 3 1 l 9 Nous constatons que : *La moyenne générale des résultats est voisine de 10 points. *La différence entre la note maximale et la note minimale est importante, ce qui laisse entrevoir des différences de niveaux notoires. *Les épreuves de langage donnent de meilleurs scores que les épreuves de raisonnement, tout en restant bas. Nous allons maintenant procéder à l'analyse épreuve par épreuve. 1. 4. Raisonnement : L'épreuve de la plasticine Sur un total maximal de 10 points, les notes oscillent entre 1 et 10, pour une moyenne générale de 4, 10. Dix neuf enfants sur quarante réussissent l'épreuve et obtiennent au moins la moyenne, soit 473%. Nous constatons que la majorité des enfants ont des difficultés à exprimer la causalité dans des situations de raisonnement. Profil des résultats à l'épreuve de plasticine par rapport à la moyenne U f 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Note obtenue 1. 4. 1. Manipulation libre Nous rappelons que nous invitons l'enfant à utiliser l'aquarium et la boule de plasticine comme il le souhaite. Sur les quarante enfants ayant participé à l'expérimentation : Vingt-trois enfants ne font que du connu, en reproduisant un animal ou un objet faisant partie de leurs expérimentés sans toutefois tenir compte de l'aquarium. Nous relevons ainsi la confection d'éléphant, renard, serpent mais aussi de galette, saucisse, sandwich ou encore de fée ou bonhomme de neige. Louis s'empresse même d'écrire son prénom. Il est à noter que, mis à part un enfant qui ne touche pas la plasticine et ne propose oralement aucune initiative, tous les autres prennent plaisir à manipuler et éprouvent une certaine fierté quant à la réalisation de leurs œuvres. Quatorze enfants transforment la plasticine pour reproduire un des animaux présents dans l'aquarium ou des cailloux. Parmi eux, quatre enfants font part d'un projet sans toutefois toucher la plasticine. L'imagination des ces enfants, que l'on prétend tendre vers l'apogée de l'art créatif enfantin motive un enfant à réaliser une rivière pour mettre les poissons dans l'eau . Trois enfants seulement ont le projet d'utiliser les deux objets. Par conséquent, ils émiettent spontanément la plasticine afin de nourrir les animaux se trouvant dans l'aquarium. Le schème d'émietter est accompagné d'une mise en scène catalysant l'action d'une part, la mise en lien d'autre part. On pourrait pour de faux reflétant la nécessité de procéder donner à manger aux petits poissons, Voilà ! Bon appétit s'exclame Margaux. Un premier constat pourrait être celui de la faible proportion des enfants capable de réussir spontanément la manipulation. En effet seulement 7 3 % parviennent à exécuter cette opération. 1. 4. 2. Emietter la plasticine Il s'agit d'émietter une boule de plasticine trop volumineuse pour passer au travers du trou de l'aquarium afin de nourrir les animaux. Sur les quarante enfants : b Quatre enfants, centrés sur le bon élément à introduire dans l'aquarium, s'adonnent à des actions de rapprochements soit en plaçant un morceau à côté de chaque poisson, couvercle de l'aquarium soulevé, soit en mettant la grosse boule sur le couvercle, sans songer à l'émietter. b Dix-huit enfants détachent des morceaux de plasticine mais ceux-ci ont toujours un diamètre supérieur à celui du trou pratiqué sur le couvercle de l'aquarium. Deux moyens pour atteindre le but souhaité sont alors relevés. - Quinze enfants s'appliquent à serrer ou rouler les morceaux dans l'idée qu'ils deviennent plus petits afin de passer au travers du trou. - Trois enfants forcent le passage, jusqu'à cinq à six fois de suite, en appuyant avec l'index. b Dix huit enfants émiettent spontanément la plasticine, en considérant la notion de grandeur, et no~irrissent aisément les animaux. En premier lieu, nous constatons un équilibre entre les enfants parvenant à réaliser la tâche après une procédure par tâtonnement, o quelques essais-erreurs sont nécessaires à la réussite, et ceux qui accomplissent d'emblée la mission. En second lieu, nous notons que sur les quatre enfants se contentant d'une esquisse de la solution lors de cette manipulation orientée, trois appartiennent au groupe le plus faible de la manipulation libre. 1. 4. 3. Agglomérer la plasticine 11 s'agit maintenant d'agglomérer les morceaux pour les transporter dans la passoire. En d'autres termes, nous proposons aux enfants l'opération inverse. Sur les quarante enfants ayant participé à notre expérimentation : b Cinq enfants sont dans une démarche de placement. Pour trois enfants, leur but est de placer tous les morceaux au centre du panier, sans développer d'autres stratégies, les deux autres enfants mettent un morceau au centre de chaque trou, sans soulever le panier pour procéder à une vérification. b Dix-huit prennent conscience de la petite taille des morceaux. Tu as fait des petits morceaux . Sans chercher à transformer leur taille, ces enfants essaient de placer ou de coller les morceaux de plasticine sur le panier. Si sept enfants procèdent à des actions de placement, six autres se concentrent sur des actions de collage. Les cinq derniers assurent le placement des morceaux par un collage consciencieux. b Huit enfants cherchent soit à modifier l'obstacle en proposant de boucher les trous avec de la plasticine ou avec une main placée sous le panier, soit à éliminer l'obstacle en prenant quelque chose sans trou . b Après quelques essais-erreurs bénéfiques, sept enfants réussissent l'épreuve en agglomérant plusieurs morceaux ensemble afin qu'ils ne passent plus au travers des trous du panier. Cà veut pas tomber parce que c'est trop gros > affirme ainsi Elsa. b Seules Joséphine et Margaux agglomèrent spontanément les morceaux. Nous observons qu'à l'inverse du schème d'émietter, o dix huit enfants réussissaient spontanément la tâche, la spontanéité de l'agglomération n'est accessible qu'à seulement 2 enfants. Si nous incluons les réussites après tâtonnement, nous passons de 2 à 9 enfants, ce qui laisse échapper un différentiel notoire. 1. 4. 4. Observation des productions orales Sur les quarante enfants observés, vingt-six produisent des énoncés laconiques, juxtaposés, dans l'ici et maintenant, majoritairement au présent de l'indicatif et sans introducteur de causalité ou de conséquence. Tous les autres enfants proposent des énoncés diserts, reliés entre eux par des connecteurs de coinplexité. Nous relevons des comparaisons celle là elle est plus grosse (Anthony 5 ; 5), des mises en relation il est trop petit > (Antoine 5 ; 8), des flexions verbales Oh ! Je vais faire une énorme boule. Voilà. Vous mangerez, je vous donnerai à manger tout à l'heure (Margaux 5 ; 3) et l'expressioii spontanée de la causalité, reflet des capacités explicatives des enfants il faut que ce soit des plus grosses parce que il faut pas que ce soit plus petit qu'on arrivera pas (Fabien 5 ; 4). 1. 5. Raisonnement : l'épreuve de catégorisation Sur un total possible de 10 points, les notes varient de O à 9 pour une moyenne générale de 5, 2 points. Onze enfants obtiennent une note inférieure à la moyenne, soit 273% du corpus. Profil des résultats à l'épreuve de catégorisation Profil des résultats à l'épreuve de catégosisation par rapport à la moyenne Note obtenue Nous allons observer une tâche cognitive primordiale à l'installation du lexique, la catégorisation. 1. 5. 1. Recherche d'un intrus Nous rappelons qu'il s'agit de retrouver l'image intruse parmi cinq images présentées à l'enfant. Cinq séries sont proposées. Sur les quarante enfants, seul un enfant est en échec total. Après lui avoir donné la consigne, il déclare ne pas vouloir faire ce jeu . Nous parvenons tout de même à terminer l'épreuve, mais cet enfant semble complètement dépassé par la tâche. Toutes les réponses données sont fausses. Si quatre enfants sont en difficulté, le reste du corpus parvient à retrouver au moins trois intrus correctement. Profil des résultatsà l'épreuve de recherche de l'intrus Note obtenue Sur les cinq séries d'intrus, il nous parait judicieux d'observer quelles séries ont été les mieux réussies par les enfants. La répartition des bonnes réponses se décompose de la façon suivante : - Trente et un enfants ont trouvé l'intrus de la série 1 concernant la catégorie des animaux. - Trente huit enfants ont trouvé l'intrus de la série 2 concernant la catégorie de la vaisselle. - Seize enfants ont trouvé l'intrus de la série 3 concernant la catégorie des objets en bois. - Un seul enfant a trouvé l'intrus de la série 4 concernant la catégorie des éléments de couleur verte. - Trente-neuf enfants ont trouvé l'intrus de la série 5 concernant la catégorie des lettres. Profil des réussites par catégorie à i'épreuve de recherche de l'intrus 2 3 4 5 Numéro de la série Nous remarquons que la difficulté a résidé dans la recherche de l'intrus dans les catégories des objets en bois et des éléments de couleur verte. Afin de vérifier que les réponses ne sont pas données par hasard, nous procédons à la verbalisation de l'argumentation. Nous évaluons ainsi la conscience portée aux catégories. 1. 5. 2. Verbalisation de l'argumentation L'enfant doit donc expliquer pourquoi toutes les images restant forment un ensemble, sachant qu'une argumentation portée sur l'intrus retourné est considérée comme fausse. Sur les quarante enfants, seuls deux enfants ont zéro. Nous retrouvons l'enfant qui avait échoué lors de la recherche de l'intrus. Vingt-cinq enfants ont soit 1 ou 2 points, ce qui fait que vingt-sept enfants, soit 67, 5% du corpus, n'obtiennent pas la moyenne à cet item. Douze enfants catégorisent correctement trois séries. Un seul enfant, qui a notamment trouvé tous les intrus, atteint le score de 4 points. Profil des résultats à l'épreuve d'argumentation de la catégorie Note obtenue Comme précédemment, nous décidons d'observer comment se répartissent les enfants par rapport aux séries. - Vingt-six enfants catégorisent correctement la série 1. - Vingt enfants catégorisent correctement la série 2. - Aucun enfant ne répond correctement à la série 3. - Seulement un enfant trouve la catégorie des éléments de couleur verte. - Trente huit enfants catégorisent des lettres. I Profil des réussites par catégorie à l'épreuve de verbalisation I 1 4 2 Numéro de la série 3 5 On note que la verbalisation de la catégorisation des objets en bois et des éléments de couleur verte est un échec. 1. 5. 3. Tableau récapitulatif Nombre d'enfants obtenant une note inférieure à la moyenne Note Note minimale maximale Moyenne générale Série la plus Série la mieux échouée réussie Recherche de l'intrus 5 Verbalisation de la 27 catégorisation O 0 5 4 3, 2O Elément de couleur verte : Une seule réponse exacte Lettre : 39 réponses exactes Objets en bois : Lettre : 1, 95 Aucune 32 réponses réponse exacte exactes Nous observons d'un point de vue quantitatif que, - Les scores atteints à la verbalisation de la catégorisation sont toujours inférieurs à ceux obtenus lors de la recherche de l'intrus. - Si la distinction du champ sémantique des lettres et des chiffres facilite la justification du choix de catégorisation, le classement par couleur peut nous sui-prendre, lorsqu'on sait qu'une abstraction empirique des propriétés des éléments, comme notamment la couleur, permettrait une argumentation correcte. 1. 6. Langage : La chute dans la boue Lors de cette épreuve, cotée sur 10 points, nous enregistrons des notes comprises entre O et 10, pour une moyenne générale de 5, 30. Seize enfants obtiennent une note inférieure à la moyenne, correspondant à 40% du corpus. Profil des résultats à l'épreuve de la chute dans le boue par rapport à la moyenne Note obtenue L'approche des capacités morphosyntaxiques sur le versant de l'expression orale nous a conduite à observer notamment les capacités à respecter la chronologie d'un récit et à exprimer la causalité en situation spontanée comme en situation provoquée. 1. 6. 1 Expression spontanée à partir d'images Nous observons l'expression spontanée de l'enfant, déclenchée à partir des cinq images du subtest de la chute dans la boue. Sur les six points consacrés à cette épreuve, les notes varient de O à 6. - Vingt enfants ont une note inférieure à la moyenne dont un enfant qui a un score nul. Il produit des phrases simples, ne respecte pas la chronologie des images (commence son récit à l'image N03) et n'exprime aucune causalité. - Cinq enfants obtiennent la moyenne stricte. - Quatorze enfants ont une note supérieure à la moyenne. L'analyse quantitative et qualitative de l'expression nous conduit à observer trois capacités, les stades rnorphosyntaxiques, la chronologie et la causalité. Les stades inorphosyntaxiques : Quinze enfants, soit 373% du corpus, utilisent volontiers plusieurs structures complexes. Ils appartiennent au stade inoiphosyntaxique 1 fort. Seize enfants, soit 40% du corpus, ne proposent spontanément qu'une seule variété de structures complexes. Ils sont comptabilisés dans le stade morphosyntaxique 1 faible. Neuf enfants, soit 22, 5% du corpus, ne dépassent pas le stade morphosyntaxique II, reflet de production de phrases simples. Le respect de la chronologie Seuls trois enfants ne respectent pas la chronologie, ce qui est un score tout à fait normal puisque le respect de l'ordre des événements est acquis par plus de 90% des enfants de cet âge. Deux appartiennent au stade morphosyntaxique 1 faible, le troisième au stade II. L'expression de la causalité Quatorze enfants, soit 35% du corpus, expriment spontanément la causalité. Ils se répartissent de la façon suivante. Dix enfants, soit 71, 5% d'entre eux, sont classée dans le stade 1 fort, les quatre autres, soit 28, 5%, sont enregistrés dans le stade 1 faible. D'après l'étalonnage de la batterie EEL~', le pourcentage d'enfants de cet âge exprimant des relations causales est de 17%. ' C. CHEVRIE-MULLER et coll. , Les éprelrijes porrr l'exnr~zerl clli lrrlgnge, 198 1 . 95 Présentons la répartition des enfants en fonction des stades morphosyntaxiques, de la causalité spontanée et de la chronologie sous forme d'un tableau. Stade 1 fort Stade 1 faible Stade II 15 dont 16 dont 9 dont Nombre d'enfants causalité spontanée causalité spontanée causalité spontanée sur 40 10 4 O Chronologie Chronologie Chronologie 15 14 8 Majoritairement, les enfants exprimant la causalité se trouvent au stade 1 fort et ne rencontrent aucune difficulté à respecter la chronologie. 11 nous a paru intéressant de relever les performances morphosyntaxiques des enfants en fonction de leur âge, afin de comparer les résultats à la cotation N-EEL. Dans un premier temps, relevons les scores des enfants âgés de 5 ans à 5 ans 6 mois. Sur les vingt-trois enfants : - Onze manifestent une certaine aisance avec la combinaison des mots dans un énoncé, soit 47, 8%. Si nous nous référons à la cotation de la N-EEL, seulement 16% des enfants appartenant à cette tranche d'âge se trouvent au stade 1 fort. - Six enfants sont répertoriés dans le stade 1 faible, soit 26% de notre corpus, contre 28% pour la N-EEL. - Six enfants sont répertoriés dans le stade II, soit 26% du corpus, contre 54% pour la N-EEL. Dans un second temps nous comptabilisons les scores des enfants de Sans 7mois à 6 ans. Sur les Dix-sept enfants : - Quatre sont au stade 1 fort, soit 23, 5% d'entre eux, contre 27% pour la N-EEL. - Dix sont au stade 1 faible, soit S8, 8% d'entre eux, contre 37% pour la N-EEL. - Trois sont au stade II, soit 17, 6% d'entre eux, contre 36% pour la N-EEL. Remarque La comparaison à l'évaluation standardisée et étalonnée de la N-EEL nous montre que les performances de notre corpus sont tout à fait satisfaisantes. On peut constater : - Un faible pourcentage d'enfants exprimant spontanément la causalité (35%). - Une corrélation entre les relations causales exprimées et le niveau morphosyntaxique de l'enfant. - Majoritairement, ce sont les enfants de la tranche d'âge 5 ans - Sans 6 mois qui ont construit les relations causales. - Le respect de la chronologie est quasi-unanilne. 1. 6. 2 Expression provoquée à partir de questions Nous observons l'expression provoquée de l'enfant, déclenchée par l'intention interrogative de I'évaluateur . Sur les quatre points consacrés à cette épreuve, les notes varient de O à 4, réparties de la façon suivante : - Huit enfants ont un score inférieur à la moyenne dont trois ont un score de O. - Dix-sept enfants obtiennent la moyenne stricte. - Quinze enfants ont une note supérieure à la moyenne. Comme nous venons de le faire pour l'expression spontanée, nous observons les capacités morphosyntaxiques et causales. Les stades morphosyntaxiques : - Quatorze enfants, soit 35% du corpus, ont une performance narrative élevée. Ils appartiennent au stade morphosyntaxique 1 fort. - Dix-neuf enfants, soit 47, 5%, se retrouvent dans le stade 1 faible. - Sept enfants, soit 17, 5%, constituent le stade II. L'expression provoquée de la causalité Les questions introduites par un adverbe comme pourquoi provoquent, le plus souvent, des réponses explicatives construites sur des relations causales plus ou moins claires. De facto, nous ne pouvions coter l'expression de la causalité sur une simple dichotomie causalité présente - causalité absente . Nous avons préféré évaluer qualitativement les réponses et observer si la causalité edou la conséquence étaient présentes, rares ou absentes du discours de l'enfant. - Cinq enfants, soit 12, 5% du corpus, étayent leurs réponses d'explications supplémentaires. Quatre de ces enfants ont un stade morphosyntaxique 1 fort. Le cinquième est classé dans le stade morphosyntaxique 1 faible. - Trente et un enfants, soit 77, 5% du coipus, se contentent de répondre aux questions et commencent leurs phrases par un parce que induit. Nous notons qu'ils se répartissent comme suit : Dix enfants, soit 32%, sont classés dans le stade 1 fort. Dix- sept enfants, soit 55%, sont classés dans le stade 1 faible. Quatre enfants, soit 13%, sont classés dans le stade II. Par conséquent, nous constatons qu'un faible niveau de relations causales peut se retrouver dans les trois stades inorphosyntaxiques, avec une corrélation plus marquée pour les enfants appartenant au stade 1 faible. - Quatre enfants, soit 10% du corpus, n'expriment aucune relation causale. Ils se retrouvent majoritairernent dans le stade II. Un seul appartient au stade 1 faible. Une première remarque se profile : Les résultats de la causalité provoquée évalués à 12, 5% sont inférieurs au 17% donnés par la EEL. Comine pour le récit de la chute dans la boue, nous relevons les perforinances à la coinpréhension des questions en fonction de l'âge des enfants : Pour la tranche d'âge Sans - Sans 6 mois, nous relevons parmi les 23 enfants - Huit enfants au stade 1 fort, soit 35% d'entre eux. La N-EEL donne le score de 16%. - Neuf enfants au stade 1 faible, soit 39% d'entre eux. La N-EEL donne le score de 28%. - Six enfants au stade II, soit 26% d'entre eux. La N-EEL donne le score de 54%. Pour la tranche d'âge Sans 7 mois - bans, nous relevons parmi les 17 enfants : - Six enfants au stade 1 fort, soit 35% d'entre eux. La N-EEL donne le score de 27%. - Dix enfants au stade 1 faible, soit 59% d'entre eux. La N-EEL donne le score de 37%. - Un enfant au stade II, soit 6% d'entre eux. La N-EEL donne le score de 36%. Reinarque : Les pourcentages confirment le niveau élevé de notre coipus expérimental. On peut observer : - Une concentration des capacités expressives des relations causales chez les enfants du stade 1 fort. - Un faible pourcentage des enfants ayant des facilités narratives exprime la causalité (4 enfants sur 14). - Quelque coinprise que soit la question, l'enfant n'éprouve pas la nécessité d'approfondir ses explications. Résumons la répartition des enfants en fonctions des stades morphosyntaxiques et de la causalité provoquée dans le tableau ci-dessous. Expression provoquée de la causalité Présente Rare Absente Nombre d'enfant au total 140 5 3 1 4 Nombre d'enfant de stade 1 fort Nombre d'enfant de stade 1 faible Nombre d'enfant de stade II 114 4 1 O O 119 1 17 1 17 O 4 3 Partant, les capacités à exprimer la causalité dans les deux situations de langage extraites de la batterie N-EEL se présentent comme suit. Récit sur images Compréhension de question Causalité spontanée Causalité provoquée Stade 1 fort Stade 1 faible Stade II 114 1 O 4 O Présente 15 4 1 O Rare 13 1 1 O 17 4 Absente 14 O 1 3 1. 7. Langage : Questions de culture générale Nous présentons à l'enfant un corpus de cinq questions sur les représentations du inonde qu'il a construit, afin d'évaluer la structure de la causalité enfantine. Cette épreuve de culture générale est cotée sur 10 points. Elle se compose de deux parties. La première vise les capacités verbales à exprimer une pensée organisée, la seconde détermine la corrélation éventuelle avec une pensée magique. 1. 7. 1. Expression d'une pensée organisée Intéressons nous tout d'abord à la première partie, cotée sur six points et voyons la répartition des enfants en fonction des notes. - Douze enfants, soit 30% du corpus, ont la note minimale de deux points. Leurs énoncés sont courts, juxtaposés, au présent, sans organisation ni enchanement, sans lien causal, ni mise en relation. Les explications sont perceptives. - Vingt cinq enfants, soit 62, 5% du corpus, obtiennent la note intermédiaire de 4 points. Ils produisent des énoncés plus complexes, o apparaissent non seulement mises en relation et flexions verbales mais aussi liens temporel et causal. Les explications sont de moins en moins perceptives. - Trois enfants, soit 7, 5% du corpus, obtiennent la note maximale de 6, leurs énoncés sont organisés, riches en relations logiques, en flexions verbales et en connecteurs de complexité, notamment les indicateurs de causalité et de conséquence. L'enfant se lance dans les explications physiques. Répartition des enfants en fonction des notes obtenues - Vote moyenne ; 30% rn Note Forte ; 7, 50% Note faible ; 62, 50% On peut remarquer que la structure de la causalité enfantine n'est accessible qu'à un faible pourcentage d'enfants. 1. 7. 2. Expression d'une pensée magique A partie de l'analyse du contenu des énoncés des enfants, nous observons la présence d'une pensée magique chez l'enfant. - Quatre enfants, soit 10% du corpus, pensent que non seulement tout est intentionnel, construit par l'homme ou par Dieu, mais aussi que les êtres inanimés ont une conscience. Ils affirment sans raisonnement et surtout sans preuve. - Trente-deux enfants, soit 80% du corpus, sont intrigués par la construction du réel et commencent à rechercher une explication physique aux phénomènes extérieurs. Ils laissent entrevoir un souhait de s'approprier les choses en proposant des comparaisons. Toutefois, quelques conceptions quasi-magiques s'immiscent encore aux explications naturelles. - Quatre enfants, soit 10% du corpus, se sont approprié les événements, qu'ils enchanent par des liens temporel et causal. Les explications obéissent à des lois naturelles et physiques. Dans un premier temps, nous pouvons relever le faible pourcentage d'enfants réussissant à se dégager d'une pensée magique. Dans un second temps, si nous nous référons aux trois stades que nous avons développés lors de notre cotation, concernant l'exploration des productions verbales et l'expression d'une pensée magique, nous remarquons une certaine homogénéité des résultats. En effet, vingt-sept enfants, soit 67, 5% du corpus se situent dans le même stade de performance. Seulement treize enfants oscillent entre deux stades successifs et, fait notoire, aucun enfant ne présente des résultats hétérogènes en se trouvant simultanément dans les deux stades extrêmes. Appartenance simultanée à des niveaux de performance lors de l'épreuve de culture générale I A deux niveaux de performance successifs ; 32, 5% I A deux niveaux de performance extrêmes ; û, û% i Au même niveau de performance ; 67, 5% 2. Répartition des résultats par catégorie Pour une meilleur lecture des résultats, nous décidons de définir trois stades de performances, proportionnellement au nombre de points obtenus sur les quarante attribués. Enfants ayant obtenu une note faible comprise entre 6 et 15 sur 40. Premier stade : Deuxième stade : Enfants ayant obtenu une note moyenne comprise entre 16 et 25 sur 40. Troisième stade : Enfants ayant obtenu une note élevée comprise entre 26 et 35 sur 40. Répartition des enfants selon les stades de performance 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12131415161718192021 22232425262728293031 323334353637383940 - Note obtenue - neuf enfants ont un score compris entre 6 et 15 points soit 223% de notre population expérimentale - vingt et un enfants ont un score compris entre 16 et 25 soit 523%. - dix enfants ont un score compris entre 26 et 35 soit 25%. Répartition des trois stades de performances Nous pouvons globalement reconnatre qu'un quart de notre population a un niveau faible, une moitié se situe dans la moyenne alors que le quart restant a atteint un niveau de réponse élevé. Pour chaque enfant de chaque catégorie, nous regarderons tout d'abord la note globale obtenue pour les deux domaines explorés, puis domaine par domaine, pour enfin observer les performances relevées dans chaque épreuve. Nous formulerons les caractéristiques du fonctionnement de pensée par stade. 2. 1. Caractéristiques des enfants du stade 1 Il s'agit, dans un premier temps, d'observer comment se répartissent les points obtenus par les neuf enfants du premier stade. Pour mener cette observation, nous nous référons au tableau de résultats présenté ci- dessous. 2. 1. 1. Domaine du raisonnement Les notes varient de 3 à 9 sur 20, avec une moyenne générale de 6. b L'épreuve de la plasticine L'épreuve de l'aquarium nous montre des scores faibles qui oscillent entre 1 et 3 sur 10, pour une moyenne générale de 2. Examinons précisément les quatre items de cette épreuve. O Manipulation libre - Six enfants obtiennent la plus mauvaise note. Cinq d'entre eux ne réalisent que du connu, le sixième ne transforme pas la plasticine, réaction rare. - Trois enfants n'utilisent qu'un seul objet. O Le schème d'émietter : - Trois enfants procèdent à une stratégie de rapprochement inefficace. - Quatre enfants inventent un procédé de mise en relation. - Deux enfants réussissent l'opération en émiettant la plasticine. O Le schème de rassembler - Trois enfants procèdent à une stratégie de rapprochement inefficace. - Cinq enfants essayent de placer ou de coller la plasticine. - Un seul enfant transforme la plasticine afin de réussir l'opération, mais ne parvient pas à la rassembler. O Les productions orales - Tous les enfants ont un niveau de capacités verbales faible. Majoritairement, nous avons des enfants en difficulté dans toutes les épreuves. Ils se contentent de faire du connu, sans essayer d'inventer, d'expésimenter ou de transformer le matériel. Les actions sont simples tout comme les énoncés. b L'épreuve de catégorisation à partir d'images L'épreuve de catégorisation dévoile des scores légèrement plus élevés. Sur 10 points, ils varient de O à 7 pour une moyenne générale de 4. Observons séparément la recherche de l'intrus et l'arguinentation de la catégorie. O Recherche de l'intrus : - Quatre enfants sont en dessous de la moyenne. - Quatre enfants obtiennent la moyenne. - Un enfant réalise un très bon score de 4 sur les 5 points attribués, laissant apparatre un développement cognitif plus élevé pour cette tâche. Capacités de catégorisation - Six enfants sont en échec. - Trois enfants obtiennent juste la moyenne. Nous observons que la recherche d'un intrus a été mieux réussie que l'épreuve de catégoiisation. En effet, tous les enfants ont eu un score au premier item supérieur à celui du second. Cependant les résultats restent faibles. 2. 1. 2. Domaine du langage Les notes varient de 3 à 9 sur 20, avec une moyenne générale de 6, 5. b L'épreuve de la chute dans la boue Nous tenons tout d'abord à apporter deux précisions concernant le développement de l'observation que nous allons suivre polir cette épreuve et ce quelque soit le stade de performance étudié. D'une part, nous ne donnerons les stades morphosyntaxiques lors de l'expression spontanée qu'à titre indicatif, puisqu'ils nous ont principalement permis de relever la présence des relations causales. D'autre part, nous ne mentionnerons pas les stades morphosyntaxiques obtenus lors de l'expression provoquée, la finalité de cette étude étant la recherche de la verbalisation d'une causalité provoquée. Sur un total de I O points, les notes oscillent entre O et 5, pour une moyenne générale de 2, 5. O Stade inorphosyntaxique : - Cinq enfants sont cotés au stade morphosyntaxique II. - Quatre parviennent au stade morphosyntaxique 1 faible. O Respect de la chronologie : - Deux enfants ne respectent pas la chronologie. Le premier commence son récit par la deuxième image, le second par la troisième. Rappelons que sur les quarante enfants, seuls trois n'ont pas suivis la chronologie. O Expression de la causalité : - Aucun enfant ne laisse apparatre une quelconque construction de relations causales spontanées. Toutefois, quelques rares indicateurs de causalité en situation provoquée sont à relever chez six enfants. On peut en déduire que la totalité des enfants n'expriment pas voire très rarement de relations causales. b Les questions de culture générale Sur un total de 10 points, les notes varient de 3 à 6, pour une moyenne générale de 4. O Les capacités verbales - Huit enfants obtiennent la plus mauvaise note, reflet d'une organisation laborieuse de la pensée. - Un enfant propose un début de mise en relation des situations avec apparition d'un lien teinporel. Il est gratifié de la moyenne. O Présence d'une pensée magique : - Deux enfants sont en grande difficulté, leurs propos sont soit incohérents, soit dépourvus de tout enchanement. - Sept enfants se détachent de l'intentionnalité et commencent à fournir quelques explications physiques. Quelque supérieurs que soient les résultats à l'épreuve de culture générale, le niveau des enfants reste bas. Les deux points les plus marquants sont, d'une part, la constance dans l'utilisation d'énoncés courts, juxtaposés, et au présent, d'autre part, la variété des explications, souvent d'ordre magique, concernant le fonctionnement des choses et de l'univers. Conclusion : Que ce soit dans le domaine du raisonnement, ou dans le domaine du langage, les notes obtenues à ce premier stade démontrent, d'une part, une homogénéité dans la difficulté rencontrée, d'autre part, un fonctionnement de pensée perceptif, dépourvu de relation causale efficace. 2. 2. Caractéristiques des enfants du stade II Il s'agit d'appréhender le profil des vingt et un enfants de ce deuxième stade. Contrairement au stade 1, o nous ne relevons aucune note supérieure à la moyenne, les notes apparaissant au stade II laissent entrevoir des profils hétérogènes. Partant, nous choisissons de modifier quelque peu le développement explicatif de notre présentation afin d'identifier les différentes catégories émergeant de notre expérimentation. Nous proposons tout d'abord un recensement des enfants ayant obtenu soit une note inférieure à la moyenne, reflet d'une situation d'échec, soit une note supérieure à la moyenne, reflet d'une situation de réussite, dans les deux domaines confondus, raisonnement et langage. Nous dénombrerons ensuite les enfants n'ayant atteint une note supérieure à la moyenne que dans un des deux domaines. Ces enfants, au profil hétérogène, feront l'objet d'une analyse plus précise que nous développerons ci-après. Comme pour les enfants du stade 1, nous proposons en premier lieu, un tableau des scores obtenus dans les différentes épreuves. 3 (D N N N N N N N N N - A d - d - - - - - - - p o N - - o o o < D < D < D a a a c d d o > o > o > 0) -I O rn - - Prénom de l'enfant Nofegénérale/40 2. 2. 1. Recensement des profils homogènes Nous recensons huit enfants sur vingt et un, soit 38%, avec un profil homogène, c'est à dire, se retrouvant soit en réussite soit en échec à la fois dans le domaine du raisonnement et du langage. Ils se répartissent de la façon suivante : - Trois enfants sont en échec tout domaine confondu. - Cinq enfants ont réussi dans les deux domaines. 2. 2. 2. Recensement des profils hétérogènes Il s'agit d'identifier les treize enfants ayant rencontré des difficultés dans un domaine alors que l'autre domaine n'a pas posé de problèmes notoires. Ce groupe non négligeable, puisqu'il représente 62% des enfants de ce stade, mérite une attention toute particulière. - Neuf enfants sont en échec dans le domaine du raisonnement alors qu'ils présentent des capacités linguistiques moyennes voire bonnes. - Inversement, quatre enfants réussissent les épreuves de raisonnement alors que leurs productions verbales sont faibles. Pour ces enfants appartenant au stade intermédiaire, nous constatons que, majoritairement, leurs profils sont hétérogènes, avec une réussite plus marquée dans le domaine du langage, alors que les épreuves de raisonnement sont plus sélectives. En effet, la résolution d'un problème n'offre qu'un choix restreint de solutions. Cette disparité des scores nous interpelle. Par conséquent, nous décidons d'approfondir notre exposé en évaluant plus précisément les niveaux de causalité dans les quatre épreuves soumises aux enfants. 2. 2. 3. Les deux épreuves de raisonnement Il s'agit d'observer les performances des enfants dans l'épreuve de la plasticine et dans celle de la catégorisation. b Parmi les huit enfants dévoilant un profil homogène, nous relevons que : - Deux enfants réussissent les deux épreuves de raisonnement. - Un enfant réalise un excellent score à l'épreuve de la plasticine alors qu'il échoue à l'épreuve de catégorisation. - Cinq enfants échouent à l'épreuve de la plasticine et réussissent par contre l'épreuve de catégorisation. - Aucun enfant n'est en échec dans les deux épreuves. Pour chaque analyse, nous schématiserons les résultats de la façon suivante : Un pour une épreuve ou une action réussie. Un - pour une épreuve ou une action échouée. Nous présenterons les résultats sous forme d'un tableau suivit d'un diagramme en secteurs. Performances des enfants du groupe homogène dans les épreuves de plasticine et de catégorisation. b Parmi les treize enfants présentant un profil hétérogène, nous constatons que : - Trois enfants réussissent les deux épreuves de raisonnement. - Cinq enfants échouent à l'épreuve de plasticine et réussissent la catégorisation. - Cinq enfants échouent aux deux épreuves. Performances des enfants du groupe hétérogène dans les épreuves de plasticine et de catégorisation. Pour conclure, nous constatons tout d'abord que notre approche fonctionnelle du développeinent cognitif a mis en difficulté un nombre considérable d'enfants. L'appui sur des séquences procédurales élémentaires acquises, comme les schèmes d'émietter et de rassembler, ne permet pas de construire de nouvelles conduites afin d'atteindre un but. Ainsi, seulement un quart des enfants réussit les deux épreuves tout profil confondu. Nous remarquons ensuite que le classement par catégorie, dont les prémices s'opèrent lors de la catégorisation d'objets lus par un même schème, offre un nombre plus important de réussite. Enfin, seul les enfants du groupe hétérogène présentent des résultats négatifs dans les deux épreuves. 2. 2. 4. Les deux épreuves de langage b Parmi les huit enfants représentant le groupe homogène, nous relevons que : - Trois enfants réussissent les deux épreuves. - Un enfant ne réussit que l'épreuve de la chute dans la boue. - Quatre enfants échouent à l'épreuve de la chute dans la boue tout en réussissant les questions de culture générale. - Aucun enfant n'est en échec dans les deux épreuves. Performances des enfants du groupe homogène aux épreuves de la chute dans la boue et de culture générale. On peut remarquer, d'une part, un équilibre parfait entre les réussites et les échecs pour pour les questions de l'épreuve de langage, d'autre part, une quasi totale réussite connaissances générales. b Parmi les treize enfants représentant le groupe hétérogène, nous relevons que : - Huit enfants réussissent les deux épreuves. - Un enfant échoue uniquement l'épreuve des connaissances. - Deux enfants sont en échec à l'épreuve du langage. - Deux enfants échouent aux deux épreuves. Performances des enfants du groupe hétérogène aux épreuves de langage. On peut noter que, majoritairement, les enfants réussissent les deux épreuves et obtiennent, notamment pour quatre d'entre eux, de très bonnes notes à l'épreuve de la chute dans la boue. En effet, nous constatons un différentiel de sept points entre la note la plus basse et la note la plus élevée. La variation des notes, principalement chez les enfants du groupe hétérogène, laisse donc présager un dysfonctionnement de pensée. Pour conclure, nous pouvons mentionner le fait qui nous parat le plus marquant à ce stade de l'observation des résultats : l'extrême variation des notes pour certains enfants, prouvant qu'ils n'ont pas réussi de la même façon les deux épreuves de chaque domaine. Cette dysliarmonie fera l'objet d'une analyse plus approfondie dans notre prochain chapitre. Pour l'instant, il s'agit de peindre une esquisse des résultats obtenus pour chaque épreuve. Nous allons maintenant inspecter et confronter les deux épreuves de chaque domaine. 2. 2. 5. L'épreuve de la plasticine Nous confondons le schème d'émietter au schème de rassembler en considérant que, d'une part, la première action est réussie à partir du moment o l'enfant a nourri les animaux, sans avoir recours à divers procédés de mise en relation, d'autre part, la seconde action a abouti à l'agglomération partielle ou totale de la plasticine, de façon spontanée ou après quelques tâtonnements constructeurs. En d'autres termes, ne sont comptabilisés que les enfants obtenant 2 points à l'issue de la première manipulation et 3 ou 4 points à l'issue de la deuxième. b Nous commençons notre répartition par les huit enfants obtenant des notes homogènes : - Quatre enfants réussissent les deux actions. - Un enfant exploite le schème d'émietter correctement. - Trois enfants sont en échec dans les deux actions. Performances des enfants du groupe homogène à l'épreuve de la plasticine. b Concernant les treize enfants obtenant des notes disparates : - Un seul enfant réussit l'émiettement et le rassemblement de la plasticine. - Trois enfants émiettent facilement. - Deux enfants rassemblent la plasticine pour la transporter dans le panier. - Sept enfants échouent les deux actions. Performances des enfants du groupe héterogene à l'épreuve de la plasticine. Majoritairement, les enfants échouent aux deux actions. Hypothèse : Si l'enfant n'a pas acquis le schème d'émietter et ne peut pas spontanément l'exploiter dans une nouvelle situation, il pourra difficilement trouver comme moyen le rassemblement de la plasticine pour atteindre le but convoité. Contrairement au groupe des enfants homogènes, les quatre situations possibles apparaissent chez les enfants au profil hétérogène. Nous serons attentive à ce fait lors des épreuves suivantes. 2. 2. 6. L'épreuve de catégorisation à partir d'images Nous admettons que l'épreuve est réussie lorsque l'enfant trouve au moins quatre séries sur les cinq proposées, que ce soit pour la recherche de l'intrus comme pour l'argumentation de la catégorie. b Premier groupe composé des huit enfants : - Quatre enfants réussissent la première situation mais ne parviennent pas à argumenter la catégorie ainsi formée. - Les quatre autres ne parviennent pas à franchir le palier fixé, que ce soit pour la recherche de l'intrus comme pour l'argumentation. Performances des enfants du groupe homogène à l'épreuve de catégorisation. Si la moitié des enfants obtiennent un bon score à l'identification de l'image n'appartenant pas à la catégorie représentée, tous les enfants échouent au moins à deux séries lors de l'argumentation. Ce score reflète la difficulté de catégoriser, tâche cognitive organisatrice indispensable à l'installation du lexique. b Deuxième groupe composé des treize enfants : - Trois enfants retrouvent correctement l'intrus mais ne proposent pas d'arguments en accord avec leur choix. - Dix enfants sont en deçà du palier de quatre séries exactes. Performances des enfants du groupe hétérogène à l'épreuve de catégorisation. Si, comme pour le groupe homogène, tous les enfants comptent au moins deux échecs à l'épreuve d'argumentation, seul un quart parvient à trouver l'intrus, contre la moitié pour l'autre groupe. Pour conclure, nous rappelons la nécessité non seulement d'une prise de conscience portée à l'action de catégoriser, mais aussi de la conscience de l'existence de champs sémantiques, pour réussir cette tâche de planification et faire preuve d'une pré-causalité logique. 2. 2. 7. L'épreuve de chute dans la boue b Premier groupe des huit enfants : O Stade morphosyntaxique - Deux enfants sont au stade II en ne produisent que des phrases simples. - Quatre enfants sont au stade morphosyntaxique 1 faible. Leurs énoncés sont composés d'un seul type de structure complexe. - Deux enfants sont au stade 1 fort, reflet d'énoncés comportant au moins deux structures complexes différentes. O Respect de la chronologie : - Tous les enfants respectent l'ordre chronologique des images. O Expression de la causalité - Aucun enfant n'exprime la causalité spontanément. On constate que lorsque les enfants sont sollicités, ils sont tous capables de rechercher des explications et d'interpréter des causes aux événements mais les indicateurs de causalité ou de conséquence provoquée restent rares. Performances des enfants du groupe homogène à l'épreuve de la chute dans la boue. O, OO% - 0, 00% b Deuxième groupe composé des treize enfants : Stade morphosyntaxique : - Deux enfants sont au stade II. - Cinq enfants sont au stade 1 faible. - Six enfants sont au stade 1 fort. 1 Respect de la chronologie : Une seule enfant ne respecte pas la chronologie et commence sont récit à partir de la deuxième image. Expression de la causalité : - Aucun enfant n'exprime simultanément une construction de la relation causale dans les deux situations. - Cinq enfants fournissent spontanément les relations unissant les causes aux effets alors que les réponses aux questions sont rarement ponctuées d'indicateurs de causalité ou de conséquence. - Un enfant répond aux questions en cherchant à théoriser les causes des événements d'une façon approfondie alors qu'il n'exprime aucune mise en relation logique spontanément. - Sept enfants décrivent ce qu'ils voient sans avoir recours à des explications variées. Les deux items sont échoués. Performances des enfants du groupe hétérogène à l'épreuve de la chute dans la boue. Pour la première fois au cours de ce stade, nous constatons qu'aucun enfant n'a été capable de réussir les deux items simultanément. D'une part, on peut penser que le fonctionnement de pensée ne permet pas de verbaliser des relations causales aisément, d'autre part, on remarque que les enfants de cet âge restent majoritairement avares quant à leurs motivations explicatives, se contentant de ne fournir que le strict minimum. On note que l'efficience des opérations cognitives à rechercher des explications au cours des deux situations proposées n'est pas harmonieuse. 2. 2. 8. L'épreuve de culture générale Nous considérons que l'épreuve est réussie lorsque, d'une part, les productions verbales sont construites, organisées et ponctuées d'indicateurs de causalité. D'autre part, les explications sont naturelles et motivées par la volonté de comprendre le comment de la réalisation. b Premier groupe composé des huit enfants : - Aucun enfant ne présente ces deux situations simultanément - Aucun enfant ne propose des productions linguistiques organisées, riches en flexions verbales et en relations causales tout en ayant une pensée magique manifeste. - Un enfant parvient à se dégager complètement des explications magiques mais la complexité de son discours reste timide. - Les sept enfants restants produisent des énoncés courts, juxtaposés sans raisonnement logique. Performances des enfants du groupe homogène à l'épreuve de culture générale. ri b Deuxième groupe composé des treize enfants : - Tous les enfants formulent des événements isolés, sans chercher à s'approprier le phénomène. Ils se content de verbaliser ce qu'ils voient, en proposant des explications toujours variées mais jamais logiques. Performances des enfants du groupe hétérogène à l'épreuve de culture générale. r. 0, 00% On peut constater que la capacité, d'une part, à raisonner par relation prélogique, d'autre part, à rendre la chronologie et la causalité, n'est pas acquise à ce stade. Seules quelques prémices laissent présager d'un processus cognitif en construction. De plus, la présence de profils hétérogènes signe un développement cognitif en inadéquation avec le groupe. 2. 3. Caractéristiques des enfants de stade III Les dix enfants, en réussite dans les deux domaines, présentent des profils relativement homogènes. Le tableau des scores obtenus est le suivant. 2. 3. 1. Domaine du raisonnement Les notes varient de 10 à 17 sur 20, pour une moyenne générale de 13, 8. b L'épreuve de la plasticine Tous les enfants obtiennent la moyenne. Les notes oscillent entre 5 et 10 pour une moyenne générale de 7, 3. O Manipulation libre : - Sur les quarante enfants que nous avons évalués, seuls deux d'entre eux, appartenant à ce stade, ont fait des inférences, par déduction ou supposition pour établir des liens entre les différents éléments de l'expérimentation afin, d'une part, de penser à nourrir spontanément les animaux, d'autre part, de trouver les moyens nécessaires pour parvenir au but. Cette opération intellectuelle, consistant à prendre appui sur ses expérimentés, ses connaissances du monde et aboutissant à une mise en lien nécessaire, suppose un fonctionnement de pensée préopératoire. - Quatre enfants n'utilisent qu'un seul objet, en l'occurrence la plasticine. - Quatre enfants ne font que du connu. O Le schème d'émietter : - Deux enfants inventent des procédés de mise en relation comme le fait de forcer le passage de la plasticine. - Huit enfants réussissent l'opération et nourrissent les animaux. O Le schème de rassembler - Un enfant, conscient de la petite taille des morceaux, les place entre les trous du panier pour ne pas qu'ils passent au travers. - Quatre enfants proposent de modifier, de remplacer le panier ou de transformer la plasticine. - Quatre enfants rassemblent la plasticine après plusieurs essais-erreurs. - Un seul enfant réussit spontanément le schème. Il se trouve que cet enfant a aussi réussit spontanément le schème d'émietter. O Les productions orales : Tous les enfants ont un niveau de capacités verbales fort. Majoritairement, les enfants réussissent les épreuves. Si nous observons plus particulièrement les actions d'émietter et de rassembler, nous constatons que 80% des enfants parviennent à la première action et 60% à la deuxième, après quelques essais constructifs. b L'épreuve de catégorisation à partir d'images Les notes, au dessus de la moyenne, varient de 5 à 9, pour une moyenne générale de 6, 5. - Sur les quarante enfants, un seul a trouvé les cinq intrus et argumente correctement quatre catégories. Ce résultat est d'autant plus surprenant que la série qui a permis à cet enfant de se démarquer fut la catégorisation par la couleur. - Six enfants réussissent à trouver l'intrus mais n'argumentent pas correcteinent la catégorie. - Trois enfants commettent au moins deu'x erreurs dans les deux situations. Si seulement 10% des enfants argumentent correcteinent, nous remarquons que 70% d'entre eux ont trouvé l'intrus. 2. 3. 2. Domaine du langage Les notes varient de 12 à 19 sur 20 pour une moyenne générale de 15, 8. b L'épreuve de la chute dans la boue Sur un total de 10 points, les notes oscillent entre 6 et 10, pour une excellente moyenne générale de 8, 7. O Stade morphosyntaxique - Trois enfants sont cotés au stade morphosyntaxique 1 faible. - Sept enfants sont classés dans le stade morphosyntaxique 1 fort. O Respect de la chronologie : - Tous les enfants construisent leur récit en respectant l'ordre chronologique des images. O Expression de la causalité - Trois enfants expriment la causalité en situation spontanée comme en situation provoquée. - Six enfants expriment spontanément la causalité alors que lors des questions, ils n'étayent pas leurs propos d'explications supplémentaires et se contentent simplement de répondre à la question. - Un seul enfant n'exprime aucune causalité spontanée et ne donne des explications aux questions soulevées qu'avec parcimonie. b Les questions de culture générale Sur un total de 10 points, les notes varient de 5 à 10, pour une moyenne générale de 7, l. - Deux enfants offrent des productions verbales structurées, riches en flexions verbales et connecteurs de complexité et fondées sur des explications naturelles. - Un enfant propose des énoncés construits, reposant sur des liaisons logiques mais l'analyse du contenu des propos laisse entrevoir une pensée magique. - Un enfant semble dégagé de toute pensée magique mais n'apparaissent dans ces productions, d'une part, qu'un début de mise en relation des situations, d'autre part que de rares introducteurs de causalité. - Six enfants commencent à organiser leurs énoncés et à s'approprier les événements. Une dualité apparat entre les explications artificialiste et animiste et les explications naturelles. Majoritairement, les enfants de ce stade manifestent, d'une part, la capacité à rendre la chronologie et la causalité, d'autre part, à raisonner par liaisons logiques, plus précisément prélogiques. On peut parler d'un fonctionnement de pensée préopératoire. Après avoir présenté et comparé l'expression de la causalité des enfants dans les différentes épreuves, nous allons maintenant explorer ces résultats en fonction des capacités à construire des transformations et à verbaliser des relations causales. Nous examinerons en détail les différents stades de performances relevés afin de les mettre en lien avec nos apports théoriques et répondre à notre objectif principal : l'exploration de liens entre la causalité dans des situations de raisonnement et la causalité dans des situations de langage. CHAPITRE II : ANALYSE DES RESULTATS L'exploration des liens entre la causalité dans des situations de raisonnement et la causalité dans des situations de langage va nous permettre d'approfondir le fonctionnement de pensée des enfants. Pour ce faire, nous reprenons les propos de C. BONNET et J. TAMINE-GARDES, selon lesquels chaque stade d'acquisition présente des constructions spécifiques, l'usage d'un lexique particulier et des formes causales notables. Partant, nous décidons d'analyser et de coinparer les différents profils dégagés lors du précédent chapitre. Notre étude nous a permis de catégoriser trois profils : Le premier groupe correspond à des enfants ayant obtenu une note faible, aussi bien aux épreuves de type logique qu'aux épreuves de type langagier. Ils sont homogènes au niveau de leurs performances. Le deuxième groupe correspond aux enfants ayant obtenu une note moyenne aux différentes épreuves. Nous voyons apparatre des profils hétérogènes que nous analyserons en détail plus loin. Le troisième groupe correspond aux enfants ayant obtenu une note élevée aux différentes épreuves. Ils sont homogènes au niveau de leurs performances. A présent, nous allons procéder à une analyse qualitative de l'activité cognitive de mise en relation en investiguant les capacités de transformation d'une part au niveau de l'aspect langagier, en examinant le langage spontané, le langage provoqué, les flexions verbales, les relations entre les mots et la pensée magique, d'autre part au niveau de l'aspect cognitif en examinant les capacités de transformation, de renversabilité, de décentration, de catégorisation et d'anticipation. 1. Les enfants du premier stade de performances En théorie, au stade préopératoire, étape développementale correspondant à la moyenne d'âge du corpus de notre expérimentation, l'enfant perçoit l'information transmise et procède à des mises en lien afin de construire sa propre représentation mentale. Dans l'étude, si la capacité à décoder un message explicite ne soulève pas de difficultés notables, la faculté à traduire I'iinplicite et à développer des stratégies inférentielles afin de mettre en relation des données et de s'approprier la situation parat plus périlleuse. (C'est ce que nous avons pu constater lors des épreuves langagières). 1. 1. Analyse des productions verbales 1. 1. 1. Le langage spontané descriptif Il se promène avec un petit chien. Il tombe. Il s'est sali. Ensuite, il est en train de prendre son bain. Il se regarde dans la glace énonce Eva (5 ; 7), satisfaite de n'avoir commis aucune impasse, lors de l'épreuve de la chute dans la boue. Les images séquentielles proposées ont initié un récit similaire chez Sophie (5 ; 3) : Il court avec le chien. Après, il est tombé et puis après, il est tout sale. Après il prend un bain. Puis après, après euh . il s'essuie . Outre la teneur du récit quelque peu sommaire, nous pouvons nous questionner sur leur compréhension de l'histoire. En effet ces deux enfants rendent compte d'événements en procédant à une lecture chronologique des images sans toutefois rechercher de mises en relation nécessaires. Elles expriment simplement une succession d'états en proposant une succession de phrases juxtaposées. Les après et puis après ensuite en sont l'illustration. Je donne à manger aux animaux (Sophie 5 ; 3), Je mets dans les trous (Alice 5 ; 6) Il y en a plein qui tombent (Jean 5 ; 9) On prend avec les doigts et après on fait une boule (Lilou 5 ; 8). Les enfants de ce stade nous proposent un langage spontané descriptif, sans tenir compte des rapports causaux liés aux événements. Ils ne peuvent élaborer que des liens contextuels entre les situations et leur espace à penser est lié à ce qu'ils perçoivent. Il semblerait que chaque image soit, non seulement lue comme indépendante de l'image précédente ou suivante, mais aussi enregistrée dans l'instant o elle se donne à voir dans I'ici et maintenant. Il s'agit là d'un point de vue d'ailleurs parfaitement concordant avec celui de J. M. DOLLE. Or, l'ici et maintenant ne laisse aucune place à l'ordre, à la continuité ni à la causalité. En d'autres termes, dans un premier temps, l'enfant interroge le réel pour lire les propriétés constitutives des images par abstraction empirique, dans un second temps, il reconnat leur contenu qu'il évoque sans pouvoir construire de relations causales. A ce stade, Z. RAMOZZI-CHIAROTTINO parle de coordinations purement pratiques et non de premiers raisonnements. Limité au champ perceptif, l'enfant raisonne sur ce qu'il voit sans élaborer de représentation du lien qui définit les différents états dans la causalité. On peut parler d'une réelle dépendance à l'aspect perceptif. Non seulement les explications sont perceptives, mais en plus, les affirmations fantasques, pour l'adulte, voire contradictoires n'interpellent par l'enfant qui considère comme crédible l'émergence de toutes ses hypothèses. Aucune déduction, aucune règle d'inférence n'interfère ses propos. Ainsi, cette prévalence perceptive, ces observations subjectives, motivées par une assurance excessive, influencent la composition de ses propos. Citons à ce sujet quelques arguments élaborés sur le constat perceptif d'un état sans qu'aucune transformation mentale ne soutienne l'énonciation. A la question Tu vois, il y a une ombre là ! Peux-tu me dire pourquoi elle est noire ? , nous recueillons les explications perceptives suivantes : Parce que la peau, sur les doigts blancs, ça fait du noir ou encore Parce qu'il fait nuit , mais aussi Parce que les ombres c'est noir, alors que la main elle est pas noire > et enfin citons l'explication d'Eva, qui se peaufine à chacune de nos interventions Parce que c'est du blanc, . . . parce que c'est du beige par terre, . . parce que c'est du jaune P. Nous pouvons dire que happé par la perception, l'enfant est prisonnier du contexte, il spatialise ses propos mais il ne s'est pas questionné sur d'éventuelles mises en relation ou organisations d'objets ou de faits. Partant, ce manque d'organisation ne lui permet pas, en premier lieu, de réélaborer mentalement ses expériences, et en second lieu, d'utiliser aisément le langage pour exprimer ses expérimentés. Son espace à penser est lié mais aussi restreint à ce qu'il perçoit. Le fonctionnement de pensée figuratif ne prend en compte que les états, pas les transformations. Comme le signalent M. P. LEGEAY et M. STROH, Nous sommes dans une pathologie de liaison, de défaut d'élaboration mentale n3'. Partant, l'enfant ne peut accéder à des mots traduisant des relations entre les événements puisqu'il est happé par le perceptif. Seuls les mots descriptifs suffisent. 31 M. P. LEGEAY, M . STROH, Rcrisorzller~zerzt logico-riiatlérliatipe et teilzporalité, Glossa, 2006, 98, p. 60. 1. 1. 2 Le langage provoqué Ainsi que l'a montré J. PIAGET, si les parce que spontanés signalent des liaisons de cause à effet, les parce que provoqués peuvent être d'une hétérogénéité notable. En effet, ils peuvent soit signaler une liaison causale, Pourquoi est-il content ? > Parce qu'il est propre > (Arthur 5 ; 5), soit introduire une liaison consécutive Pourquoi est-il tombé ? > Parce qu'il a lâché la laisse (Marc 5 ; 5), voire une liaison finale Pourquoi se tient-il comme ça sur la pointe des pieds ? > Parce qu'il se regarde (Lilou 5 ; 8). Lors des questions de culture générale, nous enregistrons évidemment un langage correct, mais le contenu transporté par les mots rend compte d'une pensée figurative. Enfin, nous avons constaté que lorsque nous insistons pour avoir une explication causale, plutôt que de rester coi, l'enfant donne une réponse surprenante : A ton avis, peux-tu m'expliquer pourquoi parfois il pleut ! > Parce qu'il y a trop de vent > Alors pourquoi parfois il pleut ? > Parce que le vent fait pousser les nuages et après les nuages pleurent (Marc 5 3 L'enfant comprend les situations en fonction de ses structures cognitives du moment. Par conséquent, il est dans une compréhension descriptive et non pas représentative. Pour l'instant, il n'a pas effectué de représentation des relations et des transformations entre les situations. De plus, il ne peut ni être en recherche de lien avec d'autres connaissances ni s'approprier les informations perçues afin d'élaborer une connaissance partageable et argumentable. 1. 1. 3. Les flexions verbales Les énoncés des enfants appartenant au stade figuratif contiennent pour certains peu de verbes. En effet, tant que l'enfant n'est pas dans des préoccupations cognitives qui l'amènent à s'interroger sur les propriétés des objets entre eux, il ne peut pas s'interroger sur le verbe, porteur de nécessaire. De plus, le verbe traduit une transformation et pour traduire cette action, il faut avoir des conduites de transformations plus ou moins efficaces. Il est , 11 sort , Il attend , 11 se promène , Le chien court , 11 tombe , Il rentre , 11 se lave , 11 se regarde , etc . Tous les récits recueillis à ce stade du développement de pensée sont majoritairement composés de verbes au présent de l'indicatif. D'une pai-t immergé dans une compréhension descriptive et non représentative, d'autre part ancré dans l'action immédiate, l'enfant n'a pas accès à des mots traduisant des modalités temporelles comme les flexions verbales. Il faut qu'il se détache de cette immédiateté pour avoir besoin, au niveau cognitif, d'aller chercher dans sa langue des mots qui traduisent ce qu'il voit. Selon J. M. DOLLE, le temps des verbes collé au présent de l'indicatif dénote une incapacité de matriser l'organisation temporelle et causale de la pensée. En d'autres terines, l'enfant a des difficultés à utiliser des outils verbaux. 1. 1. 4. Les relations entre les mots Nous relevons des adjectifs qualificatifs, comme sale , petit , noir , seul , signe d'un intérêt élémentaire aux relations que les mots entretiennent entre eux : l'enfant qualifie. Puis, l'étape suivante, I'enfant amplifie : trop grand (Marc 5 ; 5), trop petit (Arthur 5 ; 5). A ce stade de performances, les phrases comportent quelques liens de coordination assurés par des conjonctions (mais, et), par des adverbes (puis, après) ou par l'association des deux (puis après, et puis après). Ils permettent la structuration du texte en ordonnant la réalité référentielle. Nous n'enregistrons aucun connecteur spontané marquant des articulations de raisonnement. 1. 1. 5. La pensée magique Peux-tu me dire ce qui fait avancer les nuages ? > Le ciel. 11 se fait bouger (Eva 5 ; 7) A ton avis, peux-tu m'expliquer pourquoi parfois il pleut ? > Parce que les fleurs, ils ont soif (Jean 5 ; 9) Si nous analysons le contenu des énoncés des enfants, nous constatons que le monde physique et le inonde des idées se confondent. De plus, ne comprenant pas le mécanisme de certains phénomènes, l'enfant a tendance à concevoir les choses comme animées d'intention, c'est-à-dire tout dans la nature est intentionnel, construit et organisé de façon logique. Dégagé maintenant de l'organisation égocentrique de ses premières représentations, il projette son activité aux éléments devenus détenteurs d'une vie et d'une conscience. Veux-tu, s'il te plat, m'expliquer pourquoi c'est noir la nuit ? Parce que sinon, on peut pas dormir (Jean 5 ; 9). L'enfant se trouvant dans une pensée immédiate ne peut pas concevoir de liens entre deux états. En d'autres termes, il ne peut pas nous renseigner sur l'état A le jour et, l'état B la nuit. Au contraire, animé par un fonctionnement de pensée figuratif, l'enfant se place au centre et donne une réponse par rapport à lui-même : Il fait nuit parce que c'est l'heure de dormir (Sopliie 5 ; 3). Durant cette période, on peut admettre qu'il n'y a pas de liens de causalité exprimés verbalement. Il nous semble intéressant maintenant d'explorer la manière dont les enfants construisent les relations causales, sur le plan cognitif, au travers de nos épreuves de raisonneinent. 1. 2. Analyse du fonctionnement cognitif 1. 2. 1. Les transformations Je voudrais rien faire déclare Marc (5 ; 8). Quant à Lilou (5 ; 8), non seulement elle ne touche pas la plasticine, mais en plus, elle ne souhaite pas s'exprimer. En effet, lorsque nous lui demandons si elle a une petite idée dans sa tête , elle nous répond par la négative. Comme nous l'avons déjà mentionné lors de l'exposé de notre expérimentation, seuls ces deux enfants, sur les quarante évalués, ne transforment pas la plasticine. Non seulement ils ne sont pas dans l'action, mais encore moins dans une activité de mise en relation. Or nous savons à quel point les schèmes moteurs, imprégnés d'une fonction causale, sont indispensables au processus de cognition de l'être humain. Selon J. PIAGET, l'enfant se structure par son action afin d'atteindre une adaptation, c'est-à-dire une équilibration inajorante. Je fais des oreilles d'éléphant propose Arthur (5 ; 5) après un temps de réflexion, alors que Jean (5 ; 9) malaxe des deux mains la plasticine, impatient de confectionner un lapin. Par contre, Alice (5 ; 6) et Julie (5 ; l) encore sous l'effervescence de l'épiphanie, réalisent avec gourmandise une galette . La liberté d'initiative que nous proposons aux enfants lors de la manipulation libre, les déstabilise quelque peu. Mais la recherche des formes connues leur permet de retrouver une certaine harmonie cognitive. En effet, la tentative d'adapter le milieu à leurs propres possibilités pour assimiler le problème posé à un problème connu leur apporte une nouvelle équilibration. J. PIAGET parle d'une causalité élémentaire efficace. Toutefois, leur pensée en fonctionnement figuratif ne leur permet pas de mettre en relation les objets. A ce stade du fonctionnement de pensée, leur seule quête de sens est la recherche d'identique, de connu. Il faudra attendre que l'enfant ait construit des repères, des régularités et des permanences sensori-motrices pour qu'il puisse envisager la possibilité de procéder à des transforinations. Je vais ouvrir l'aquarium tout entier. Je fais une rivière pour mettre les poissons dans l'eau et les petites grenouilles . Eva (5 ; 7) tout comme deux autres enfants de ce premier stade, utilise soit l'aquarium, soit la plasticine en lien avec la situation présentée. Ces prémices de mise en lien signent un développement cognitif légèrement plus évolué chez ces trois enfants. Mais qu'en est-il de leur capacité à construire de nouvelles conduites adaptées à un but ? Que ce soit le schème d'émietter ou de rassembler, la majorité des enfants sont en échec. Deux enfants réussissent à émietter mais échouent à l'opération inverse. Ces réussites isolées et ponctuelles sont noyées dans un océan d'échec, reflet d'une pensée à doininance figurative. Un fait notable, à ce stade de développement, est notamment la répétition des actions comme si I'enfant avait besoin de construire la certitude de la permanence de ses conduites pour développer sa pensée. Ainsi, Sophie ( 5 ; 3 ) laisse rouler un à un les morceaux de plasticine au centre du panier une trentaine de fois. Elle recommence inlassablement la manœuvre pour que ces derniers ne s'arrêtent pas au centre d'un trou tout en s'exclamant Ah ben non, ça c'est pas juste P. On peut penser que ces enfants sont fixés sur un stade : une action a un effet immédiat. Cette collusion action-effet ne permet pas l'introduction de variations sur les actions, ni sur les objets. L'enfant est dans le moment, fixé à la période des actions immédiates, il se satisfait du but pratique poursuivi et ne prend en considération que les indices perceptifs ou moteurs excluant toute recherche d'une éventuelle mise en relation des événements. C'est ainsi que I'enfant peut se satisfaire d'une mise en correspondance d'un morceau de plasticine à un trou du panier, sans pouvoir envisager d'autres actions. Selon L. MOREL, I'enfant est en panne de lien . Il est en panne dans la construction de la signification instrumentale des objets et des actions 32. Limité au champ perceptif, il raisonne sur ce qu'il manipule sans être capable d'attribuer aux objets des significations. En d'autres termes, à partir de perceptions, l'enfant construit des expérimentés ou des devant être signifiés qu'il articule au langage. Par le fruit d'une élaboration mentale, il lie ce qu'il veut nommer au signifiant, c'est-à-dire au mot qui qualifie cet expérimenté. Il construit ainsi une représentation mentale non seulement de cette liaison signifié-signifiant, mais aussi des traits sémantiques attenant au signifié et permettant de comprendre la situation. Partant, si l'enfant a construit des significations, il peut comprendre que la passoire laisse passer les petits morceaux de plasticine et qu'il faut absolument les agglomérer pour réussir l'épreuve. Or I'enfant, à ce stade, n'a pas la capacité de voir o est le problème. 11 ne considère pas les objets comme des éléments sur lesquels on peut non seulement porter une réflexion, inais aussi envisager de les mettre en relation. Par conséquent, toute transformation parat improbable. 32 L. MOREL, Corizprendre deiiznizde entre nlrtres de réaliser des lierzs de cairsnlité, coiilprendre c'est 6gnlerizeizt dédirire . . . , Rééducation orthophonique, 2006, 227, p. 65. 1. 2. 2. La renversabilité Les enfants de ce stade n'ont pas accès à la renversabilité. Nous pouvons illustrer nos propos par l'exemple de l'épreuve de la plasticine. Majoritairement, les enfants sont en échec et ne peuvent concevoir spontanément le schème d'émietter. Seuls, deux enfants réussissent l'opération. Mais, lorsque nous leur proposons la deuxième consigne, c'est-à-dire rassembler la plasticine, ils ne peuvent prévoir l'action qui permettrait de revenir au point de départ, réaliser une grosse boule de plasticine. Ils ne font pas de liens entre les deux actions, entre les deux situations, vécues chacune comme indépendante de la précédente. 1. 2. 3. La décentration La décentration est la capacité de la pensée à se dégager d'une pensée centrée sur elle- même, reflet d'un égocentrisme intellectuel, pour se socialiser, envisager différents points de vue et pouvoir mettre en relation les situations. Dans le cadre de notre expérimentation, la décentration n'est autre que la capacité mentale favorisant la construction des relations causales. Or, à ce stade du fonctionnement de pensée, l'enfant reste dominé par l'aspect perceptif. Faute de décentration, il ne peut s'exprimer au-delà de ce qu'il touche ou voit, dans l'ici et maintenant. Les schèmes verbaux sont liés aux schèmes sensori-moteurs. La situation n'évoque qu'une lecture de ce qui s'offre à ses yeux. Par conséquent, lorsqu'on lui présente une histoire séquentielle en images, il se contente de dire ce qu'il voit. 1. 2. 4. La catégorisation La catégorisation, contrainte cognitive nécessaire à l'établissement du lien signifié- signifiant, est une tâche de planification capitale à l'installation du lexique. C'est à cette épreuve que nous avons obtenu le meilleur score, avec quatre notes sur neuf supérieures à la moyenne. Toutefois, aucun enfant ne réussit à trouver la catégorie des éléments de couleur verte, ce qui suscite notre étonnement. On peut admettre que cette tâche est plus facilement accessible. 1. 2. 5. L'anticipation L'enfant, plongé dans l'immédiateté, n'a pas la capacité de prévoir ce qui va arriver pour adapter sa conduite ou ses propos. La mobilisation d'une pensée figurative l'empêche de faire preuve de mobilité de pensée. L'étude des enfants du premier stade de performances étant effectuée, Il s'agit maintenant de vérifier la valeur de nos hypothèses. Que ce soit sur le plan du langage ou sur le plan de la pensée, l'enfant, soumis à un fonctionnement de pensée figuratif, ne prend pas en compte les relations causales. Par conséquent, les énoncés, comme les événements se succèdent, sans lien de causalité. De plus, les capacités de renversabilité et de décentration ne sont pas accessibles. Nous constatons une homogénéité entre les capacités, ou plus précisément les incapacités, d'une part, à construire des transformations, d'autre part, à verbaliser les faits, ce qui valide notre hypothèse principale. De même, nous relevons tout d'abord une homogénéité des compétences au sein de ce groupe. Ensuite, nous enregistrons que les enfants n'étant ni dans le toucher, ni dans la transformation ont un niveau de causalité langagière faible. Ce qui valide deux hypothèses secondaires. Par contre, l'hypothèse selon laquelle la catégorisation des couleurs donne le meilleur score est infirmée. Enfin, tous les enfants de ce stade ont exprimé une pensée magique au cours de l'expérimentation, en proposant notamment un raisonnement animiste. L'hypothèse concernant la proportion faible de réponses liées à un raisonnement artificialiste ou animiste est donc infirmée. 1. 2. 6. Tableau récapitulatif Nous proposons un tableau récapitulatif de l'aspect développeinental du langage et de la cognition causale. Stade 1 fonctionnement de pensée figuratif - Etat de confusion Langage spontané Descriptif Absence de parce que > Aucune liaison de cause à effet Langage provoqué parce que rares et hétérogènes (liaison causale, Sur le plan consécutive ou finale) du langage Flexions verbales Présent de l'indicatif Relation entre les mots Adjectifs qualificatifs Pensée magique Formes verbales explicatives soumises à une Quelques amplifications avec l'adverbe trop > pensée magique Transformation Absence Pas de mise en relation causale Renversabili té Sur le plan Décentration Absence Absence de la pensée Catégorisation Possibilité de mise en relation d'objets mentalement Echec de l'argumentation Anticipation Absence 2. Les enfants du deuxième stade de performances A ce stade intermédiaire, la quête de sens de l'enfant le motive à analyser, comprendre et expliquer. Les relations causales ne sont plus négligées, elles apparaissent et s'organisent, tout comme les transformations. 2. 1. Analyse des productions verbales 2. 1. 1. Le langage spontané On a un chien qui court et puis après, comme il va trop vite, il a lâché la laisse et puis il a tombé annonce Lisa (5 ; 4) en employant spontanément un mot du lexique causal. Quelques indicateurs de conséquence surgissent : Il est tout sale alors il va prendre un bain chez lui (Hélène 5 ; 5) ou encore Il est tout sale donc il va chez sa maman (Mathilde 5 ; 9). L'enfant peut donc exprimer des relations causales par des indicateurs de causalité ou de conséquence, effaçant ainsi la juxtaposition des énoncés. Ces mots qui renseignent sur la causalité nous permettent de dire que l'enfant s'interroge sur le pourquoi et le comment. L'enfant commence à être dans le besoin d'aller chercher des mots qui dépassent le descriptif. Toutefois, il est à noter que seuls cinq enfants ont utilisé spontanément ces introducteurs de complexité, reflet non seulement d'un enchanement des événements, mais aussi d'une mise en lien. Quand il s'est relevé, il était tout sale (Emma 5 ; 6). 11 va dans le bain pour se laver (Victor 5 ; 7). Nous relevons maintenant l'apparition de quelques phrases complexes : les subordonnées commencent à suppléer les coordonnées. Bien que certaines maladresses s'immiscent dans le récit. Il va chez sa maman pour lui faire une bonne douche (Mathilde 5 ; 9). Ainsi l'enfant commence à organiser son discours en utilisant des propositions reliées entre elles, des connecteurs de complexité et des marqueurs de causalité. Les configurations perceptives sont consolidées par certaines relations logiques. Toutefois, la production de phrases simples juxtaposées reste majoritaire. 2. 1. 2. Le langage provoqué Il semblerait que les sollicitations de l'adulte incitent l'enfant à raisonner. Si son équipement cognitif permet à ce dernier de concevoir des relations entre les situations, il traduira par le langage sa recherche de sens et nous renseignera sur la façon dont il aborde et comprend le monde. Toutefois, la majorité de ces enfants n'est pas suffisamment à l'aise avec la construction des relations causales pour les manipuler à chaque sollicitation. De plus, comme pour le premier stade, certaines maladresses apparaissent avec notamment une confusion entre la liaison causale et consécutive : A ton avis, peux-tu m'expliquer pourquoi, parfois, il pleut ? Parce qu'il n'y a plus de soleil > (Daniel 5 ; 3) Dans un second lieu, nous enregistrons une hétérogénéité entre les parce que spontanés et les parce que > provoqués. Sur les cinq enfants capables de causalité spontanée, aucun n'enrichit ses réponses explicatives de marqueurs causaux lorsqu'on le questionne alors qu'un enfant parat plus à l'aise lorsqu'on le guide par des questions. Nous observons que l'évaluation de la causalité provoquée nous renseigne non seulement sur la capacité de l'enfant à s'intéresser aux relations que les mots entretiennent entre eux, mais aussi sur la façon dont il interprète les événements. Nous ne nous limitons plus à la comptabilisation de mots complexes comme les introducteurs de causalité ou de conséquence, qui peuvent être réduits au strict minimum, mais nous nous intéressons aussi au choix des mots employés. 2. 1. 3. Les flexions verbales Si les verbes sont le plus souvent conjugués au présent de l'indicatif, nous remarquons que certains enfants commencent à utiliser le temps des verbes pour différencier les actions. Détaché de l'immédiateté, ils ont besoin, au niveau cognitif, d'aller chercher dans leur langue des flexions verbales pour traduire ce qu'ils voient. Ainsi, l'événement le plus long sera traduit par un verbe conjugué à l'imparfait alors que l'événement plus court sera exprimé par le passé composé, permettant d'évoquer l'action : Il courait avec le chien et après il est tombé > (Eponine 6). Les temps apparaissent progressivement et signalent que l'enfant commence à mettre en lien les événements, en les situant les uns par rapport aux autres. Partant, Eponine se détache progressivement de la simple lecture de l'image. Peut-être on peut faire comme ça et puis ça va tenir > (Bétina 6). Nous relevons la présence du verbe pouvoir adjoint au présent de l'indicatif on peut faire > signifiant que Bétina envisage la possibilité d'une action, reflet d'une anticipation. Le petit garçon, il est tout sale et il va se laver > (Marion 5 ; l l ) Quelques enfants de ce stade ont employé le futur proche, révélateur de l'organisation spatio-temporelle et causale de leur fonctionnement de pensée. En d'autres termes, par une transformation de pensée, Marion parle de l'action avant qu'elle ne soit exécutée. Elle n'est plus dans le besoin de nommer du direct mais elle dénomme un résultat. Elle n'est plus dans l'action isolée mais elle met en relation les événements. Marion emmène l'interlocuteur vers un résultat : elle est dans l'anticipation simple signifiant une intention immédiate. Mais elle propose aussi une certaine temporalité. En effet, par le langage, Marion amène l'autre à être sur la temporalité de l'action, c'est-à-dire à se situer au niveau de la succession des actions engagées par le personnage de l'histoire séquentielle. Marion est dans la transformation. 2. 1. 4. Les relations entre les mots Son chien, il courait plus vite > signale Claire (5 ; 11). Nous constatons que dix-neuf enfants sont capables de qualifier voire comparer deux collections. Parmi eux, seulement quatre enfants produisaient spontanément des relations causales. Quelque indispensable que soit la comptabilisation des occurrences, réalisée pour l'épreuve de la chute dans la boue, nous ne cotons que l'enveloppe du langage. Or, comme nous l'avons mentionné lors du précédent stade, certaines catégories de mots, notamment les adverbes, perinettent de lier des situations. Citons comme exemple l'emploi de l'adverbe trop , exprimant une mise en relation mentale entre deux collections. L'enfant fait preuve d'une verbalisation plus informative, il emploie des mots qui qualifient des choses qui ne sont pas devant lui, des mots qui objectivent. Ce sont les prémices du langage objectivation . Notons que les quatre enfants ayant spontanément mis en pensée des éléments les uns avec les autres ont renouvelé l'opération lors des épreuves de langage provoqué. 2. 1. 5. La pensée magique Pour illustrer l'observation de la pensée magique à partir de l'analyse du contenu des énoncés des enfants de ce stade intermédiaire, nous avons choisi d'explorer les réponses obtenues à la question suivante : Veux-tu, s'il te plat, m'expliquer pourquoi c'est noir la nuit, B. Le panel d'explications recueillies reflète toute l'hétérogénéité de ce groupe de vingt et un enfants. Pour qu'on doit, pour qu'on a de la lumière et que ça nous réveille et que le matin quand on se réveille pas de mauvaise humeur . Claire (5 ; ll) nous propose une explication purement artificialiste, sans préciser le comment de cette fabrication. Elle explique la nuit par son utilité, elle cherche simplement l'intention qui est la cause de la nuit et cette intention est évidement que les enfants dorment. Claire s'intéresse d'abord au pourquoi du phénomène avant de s'intéresser au comment , fait notable de l'artificialisme. Parce qu'il y a des nuages noirs et les nuages noirs, ils font de la nuit . Pascal (5 ; 3) se soucie de connatre le comment > de la formation de la nuit. L'homme n'est plus directement cause de la formation de ce phénomène, ce sont les nuages qui constituent matériellement la nuit. Ah oui ! Parce que le soleil, il peut pas éclairer toute la terre en même temps et la nuit, elle peut pas faire tout le tour ou encore Parce que le soleil, il est à l'autre bout de la terre . Les réponses de Marceau (5 ; lO) et Antoine (5 ; 8) dénotent une diminution progressive de l'artificialisme au profit d'une recherche d'explications de plus en plus adaptées à la réalité physique. Si quelques explications physiques apparaissent, il est à noter qu'elles sont rares et qu'elles côtoient des réponses artificialistes et des propos parfois syncrétiques. A ce stade, on admet une dualité entre les explications artificialistes et les explications naturelles. 2. 2. Analyse du fonctionnement cognitif 2. 2. 1. Les transformations A ce stade, l'enfant est dans l'action, il fait des expériences, des essais-erreurs, et invente des procédés de mise en relation orientés vers la solution. On note un effacement progressif de l'aspect perceptif empirique du premier stade, au profit de la découverte de la transformation. II faut faire des petits morceaux > (Marion 5 ; 1 1) J'essaie de consolider les morceaux en les serrant > (Marceau 5 ; 10) De faire une grosse boule et après on les met au dessus comme ça > (Jules 5 ; 7). Selon J. PIAGET, l'enfant procède par accommodation, mécanisme consistant à modifier ses structures intellectuelles en fonction des modifications apportées au milieu. Il invente des procédés de mise en relation : Il faut prendre la main dessous > (Victor 5 ; 7). Je les mets dedans les trous. Ca tient pas trop. Comme ça, peut-être que ça tiendra. Ah non ça tient pas. Il faut faire une boule un peu plus grosse et après elle tient . Grâce à une expérimentation active, Bétina (6) découvre des moyens nouveaux et modifie les résultats au cours de ses divers essais. Après avoir commencé par placer les morceaux dans les trous de la passoire, elle rassemble deux boules de plasticine. Constatant que les morceaux ne sont pas assez gros pour rester dans le panier, elle rassemble plusieurs morceaux afin d'obtenir une boule suffisamment volumineuse qu'elle place de nouveau en face d'un trou du panier, inais cette fois, la consigne est respectée. A une phase statique indispensable inais limitée à la prise d'informations des propriétés des objets, nous constatons, que l'enfant glisse vers une phase préopératoire dynamique, axée sur des procédures de transformation des états. L'enfant peut expérimenter à la fois des régularités en proposant des actions simples répétées et des variations. C'est le cas d'Antoine (5 ; 8) qui peut répéter l'action de mettre des morceaux de plasticine dans le panier après chaque échec pour inventer ensuite un procédé de mise en relation des objets, en proposant de boucher les trous du panier en mettant de la plasticine. L'enfant accepte non seulement de transformer son connu mais aussi d'utiliser des moyens différenciés pour s'ouvrir à l'inconnu afin d'obtenir le but convoité. Il élabore du différent. Il fait l'expérience de sa capacité à installer des liens de causalité et à s'inscrire dans une temporalité. Ainsi, Inès (5 ; 4) fait le lien entre deux images de l'histoire séquentielle de la chute dans la boue Et puis après, il rentre à la maison et puis la maman, elle fait un bain et elle interprète la présence de la maman par la relation causale qu'elle a établi. Elle est dans la transformation, elle s'est questionnée sur les relations que les images entretiennent entre elles. Son fonctionnement de pensée lui permet d'être au-delà de la simple expression d'un état. 2. 2. 2. La renversabilité Marie (6) et Joséphine (5) en réussite dans le schème d'émietter, parviennent à rassembler la plasticine. Si la première a commencé l'épreuve par une mise en correspondance d'objets (un morceau dans un trou), la seconde a exécuté le schème de rassembler spontanément. On peut penser que nous sommes face à un critère de renversabilité : Joséphine exécute une transformation et conçoit spontanément le retour à l'état initial. Nous tenons à préciser de nouveau notre étonnement face à ce taux de réussite extrêmement faible. 2. 2. 3. La décentration L'enfant devient capable de se décentrer des propriétés des objets, de ne plus toucher pour toucher mais pour produire, pour trouver des moyens afin d'atteindre un but. Nous le constatons notamment lors de l'épreuve de la plasticine. L'enfant peut s'exprimer spontanément sur le contenu des images séquentielles au-delà de ce qu'il voit, comme nous l'avons observé avec Inès (5 ; 4). L'enfant comprend des questions introduites par l'adverbe pourquoi. . ? > et a la capacité mentale de formuler une réponse par rapport à la situation présente et non plus par rapport à lui-même. Par conséquent, comme nous l'avons cité précédemment, la nuit est noire parce que le soleil, il est à l'autre bout de la terre > (Antoine 5 ; 8) et non plus parce que c'est l'heure de dormir > (Daniel 5 ; 3). 2. 2. 4. La catégorisation La grande majorité des enfants de ce groupe réussissent la mise en relation des éléments mentalement. Bien que la catégorisation soit aisée, aucun enfant ne parvient à argumenter les cinq catégories. 2. 2. 5. L'anticipation A ce niveau, l'enfant a la capacité naissante de se détacher de l'immédiateté pour s'installer, au niveau de sa pensée, dans la capacité de faire des liens. A toute action correspond un effet et à tout effet correspond une action. Par conséquent, l'enfant peut être dans l'anticipation : il s'est construit un espace à penser. Pour conclure, on peut noter que les relations causales tout comme les transformations sont prises en considération mais avec parcimonie, que ce soit sur le plan du langage comme sur le plan cognitif. 2. 2. 6. Tableau récapitulatif Stade II intermédiaire Langage spontané Les phrases simples juxtaposées restent majoritaires Quelques configurations perceptives consolidées par des relations causales Langage provoqué Causalité provoquée rare avec quelques maladresses dans les liaisons Sur le plan Flexions verbales Apparition du passé composé, imparfait, futur du langage proche L'enfant commence à transformer et à anticiper Relation entre les mots Prémices du langage objectivation Pensée magique Hétérogénéité des réponses : - Soit recherche d'intention, du pourquoi - Soit souci de connatre le comment - Soit recherche d'explications physiques Transformation Phase active Mise en place de procédures de transformation Renversabilité Rares apparitions d'un possible retour à l'état Décentration Prémices d'une décentration par rapport : initial - Aux propriétés de l'objet - A la lecture des images - A son égocentrisme intellectuel Catégorisation Mise en relation des objets mentalement Anticipation Capacité naissante à anticiper Argumentation toujours difficile Sur le plan de la pensée La présence d'enfants hétérogènes au sein de ce groupe nécessite une analyse spécifique que nous détaillerons après l'étude des enfants du troisième stade de performances. A l'issue de cette analyse, nous vérifierons si nos hypothèses peuvent être confirmées ou infirmées. 3. Les enfants du troisième stade de performances A ce niveau, l'enfant matrise progressivement la causalité. Son fonctionnement de pensée de type préopératoire laisse transparatre une renversabilité plus présente. 3. 1. Analyse des productions verbales 3. 1. 1. Le langage spontané Même si les outils inentaux des enfants de ce stade ne permettent pas des explications très élaborées, l'enrichissement des énoncés témoigne de leur recherche de cohérence et de compréhension. D'une argumentation élémentaire formée de deux affirmations juxtaposées, sans lien explicite comme une conjonction, le fonctionnement cognitif de l'enfant lui permet de proposer des commentaires de plus en plus complexes. Le chien, il court tellement vite que le garçon, il tombe dans une flaque > Il court parce que le chien court . Les énoncés de Philomène (5 ; ll) et Margaux ( 5 ; 3 ) nous renseignent sur leur facilité à penser de façon structurée et cohérente, en respectant les exigences du temps et de la causalité. Elles comprennent l'ordre de production des événements, signe d'une capacité à coordonner un état initial antérieur à un état final futur. A ce stade, l'enfant a élaboré une représentation du lien unissant les situations. En d'autres termes, il a construit une conception interne du monde lui permettant de coinprendre les relations entre les choses. Selon J. PIAGET, à ce niveau du développement cognitif, l'enfant fait preuve d'une causalité représentative. Il a franchi les barrières de l'évidence du stade figuratif et se trouve dans la nécessité de communiquer à autrui ce qu'il possède dans sa tête, sa conception interne du monde, par un discours organisé en utilisant des propositions reliées entre elles, des connecteurs de complexité, des marqueurs temporel et causal ainsi que des liaisons logiques. Le petit garçon, il va se promener avec son chien. Mais le chien, il court alors le petit garçon il tombe. Alors après il rentre à la maison. . . Lucine ( 5 3 ) est dans le pourquoi, elle est dans la nécessité de parler des relations causales et elle donne des précisions sans qu'il y ait sollicitation de l'adulte. Elle fait état de sa conception de la situation, des articulations qu'elle a tissées de l'histoire séquentielle : elle est dans le stade du langage objectivation. Par conséquent nous observons non seulement le besoin d'aller chercher des mots qui dépassent le descriptif, des mots qui objectivent, mais aussi la volonté d'argumenter les propos. Cette capacité naissante a certainement facilité la verbalisation de l'argumentation lors de l'épreuve de catégorisation o nous constatons, à l'opposé des stades précédents une majorité de notes au dessus de la moyenne. Je prendrai un couteau . Lors de la manipulation libre de l'épreuve de la plasticine, Philomène (5 ; ll) nous signale qu'elle se détache de l'activité de perception. En effet, elle peut évoquer un objet absent. Or, nous savons maintenant que cette mobilité de pensée, dégagée de la CO-présence du sujet et de l'objet, favorise l'installation des repères spatio- temporels et de la causalité. L'enfant n'est plus collé à l'ici et maintenant, il peut se référer à ce qui précède, il peut envisager ce qui va suivre. 3. 1. 2. Le langage provoqué Sui- les sept enfants utilisant spontanément plusieurs structures complexes au sein de leurs énoncés, six confirment leur capacité à combiner les mots pour répondre à nos questions. Par contre, sur les neuf enfants parlant spontanément des relations causales, seulement trois maintiennent cette nécessaire mise en relation lors du langage provoqué. Si les capacités linguistiques restent constantes, quelle que soit la situation de langage la capacité de théoriser les causes des événements commence à s'enrichir d'une construction inférentielle de liaisons inhérentes au langage, qui dépassent le parce que induit que nous comptabilisons à l'issue de notre question. 3. 1. 3. Les flexions verbales Les verbes sont toujours majoritairement conjugués au présent de l'indicatif. Toutefois, les flexion verbales s'installent et se diversifient. A l'imparfait, au passé composé et au futur proche que nous évoquions lors du deuxième stade de performances, s'ajoute le futur de l'indicatif et le conditionnel. Je prendrai un couteau Philomène (5 ; ll) souhaite réaliser une petite grenouille et un petit poisson à l'aide d'un couteau. Elle formule une anticipation de ce qu'elle fera plus tard ou tout de suite après en employant le futur de l'indicatif. Puis, Philomène précise qu'il faut placer les morceaux de plasticine entre les trous parce que si on les met dans les trous, hop, ils tombent . L'emploi du conditionnel présent ouvre vers des perspectives plus larges et laisse présager non seulement l'acquisition d'une certaine mobilité de pensée, prémices d'un début de réversibilité, mais aussi d'une meilleure coordination des états antérieurs et des états futurs. Si l'étude des temps des verbes laisse apparatre une variabilité naissante, on ne peut pas parler d'une franche progression par rapport au stade précédent. Ce qui signifie que la matrise du temps n'est pas complète, même chez les enfants les plus avancés. Qu'en est-il de la mise en relation des mots ? 3. 1. 4. La relation entre les mots Fort d'un enrichissement des acquis lexicaux, l'enfant progresse dans la connaissance des propriétés des signes et de la conscience de ses propres possibilités de locuteur. Il acquiert la capacité d'analyser, de comprendre et notamment de porter des déductions par le langage. Une activité de mise en relation par la représentation peut être envisagée entre les situations. Ainsi, nous retrouvons des mots qui renseignent sur la coordination des phrases mais aussi sur la temporalité maintenant, il doit rentrer chez lui (Adrien (5 ; 8), sur les relations causales et sur les mises en lien nécessaires parce qu'il est trop petit (Lucine ( 5 3 ) . L'enfant de ce stade est en recherche de variations, de possibles. Partant, il qualifie mais il nous indique aussi qu'il compare deux collections, deux objets. Ainsi Adrien précise que le garçon se tient sur la pointe des pieds pour être plus grand > et non pas pour qu'il voit, pour être haut comme pouvait répondre Alice (5 ; 6), une enfant du premier stade de performances. On peut conclure que les enfants de ce stade sont entrés dans le langage objectivation, porteur de connaissances élaborées. 3. 1. 5. La pensée magique Veux-tu, s'il te plat, m'expliquer pourquoi c'est noir la nuit ? > Parce que en Afrique, aux Etats-Unis, là, il fait nuit et le soleil il va aux Etats-Unis quand c'est la nuit ici, il va aux Etats-Unis parce qu'il ne peut pas être partout . Philomène (5 ; 1 1) corninence à chercher une explication, tout comme Adrien (5 ; s) qui nous explique que c'est normal qu'il fasse nuit puisque le soleil est de l'autre coté et qu'il arrive seulement à éclairer la moitié de la terre mais parfois c'est seulement la moitié d'une moitié de la terre parce que l'autre moitié il fait beau . Contrairement à l'indigence des propos des enfants du premier groupe (parce que c'est le soir Laura (5 ; 8), les énoncés explicatifs des enfants du troisième stade sont plus généreux. Selon J. PIAGET, la constitution d'un univers permanent permet à l'enfant de se situer parmi les choses et de comprendre l'enchanement des événements dont il est soit spectateur, soit engagé comme cause ou comme effet. L'enfant a élaboré une représentation du lien unissant les situations distinctes dans l'espace, le temps et la causalité pratique. Il est conscient qu'il ne peut exister d'événements isolés mais qu'il y a forcément un avant et un après, en d'autres termes qu'il y a forcément un lien. Par conséquent, il recherche la vérité dans l'explication au sein d'une expérience pensée ou représentée de façon organisée. On peut admettre que l'enfant a construit des lois qui ouvrent le regard sur la compréhension du monde. Toutefois, nous constatons que même les enfants appartenant au stade préopératoire ne raisonnent pas toujours par relation prélogique et nous retrouvons ainsi des explications centrées sur le locuteur : I l fait noir la nuit parce que quand on dort, c'est toujours noir. Il faut pas qu'on voit les voleurs (Louis 5 ; 6). Ce type de réponses dénote que l'enfant sollicite encore des procédures figuratives colorées d'égocentrisme intellectuel et démontre qu'une causalité artificialiste peut tout à fait se concevoir au stade préopératoire. 3. 2. Analyse du fonctionnement cognitif 3. 2. 1. Les transformations On pourrait pour de faux donner à manger aux petits poissons. Voilà, bon appétit annonce joyeusement Margaux ( 5 ; 3 ) Faut faire quoi à ce jeu ? Ah, j'ai une idée, on peut mettre la patamolé dans ça, dans le petit trou là. (. ) Je fais semblant de faire nourrir. C'est rigolo ! Tout comme Margaux, Félix (5 ; 2) réussit spontanément la manipulation libre de l'épreuve de la plasticine. Nous pouvons penser qu'ils ont fait preuve d'une capacité de comprél-iension, de déduction pratique causale et de représentation mentale des schèmes indispensables à la mise en relation entre eux-mêmes et le matériel proposé. L'enfant de ce stade a construit des significations, il voit o se trouve le problème. C'est trop gros ces trous ! Oh, je vais faire une énorme boule . Lors de la deuxième consigne, Margaux (5 ; 3) est une des trois enfants à avoir réussi à rassembler la plasticine. Après une analyse des propriétés, elle a procédé à des transformations des états. Nous constatons que les schèmes moteurs exercés sur le milieu, qu'ils soient effectués spontanément ou après quelques tâtonnements, deviennent des moyens pour atteindre un but. Quant à Félix (5 ; 2), il propose tout d'abord de mettre les morceaux par poignée, les uns sur les autres, puis de les placer sur les bords du panier, ensuite de les transporter dans sa main pour enfin décider de boucher les trous du panier en mettant sa main sous le panier. La mobilité de pensée de cet enfant lui permet d'introduire des variations sur ces actions, (c'est-à- dire avec tel objet il va essayer telle action) et sur les objets (en cherchant notamment à boucher les trous du panier). De plus, installé dans une temporalité qui commence à être pensée, il cherche à organiser ses actions. L'enfant a atteint un fonctionnement de pensée lui permettant non seulement de transformer son connu mais aussi d'élaborer du différent. Il fait l'expérience de sa capacité à installer des liens de causalité et à s'inscrire dans une temporalité. 3. 2. 2. La renversabilité A ce stade, pratiquement un enfant sur deux admet d'une part la possibilité que la grosse boule de plasticine peut être émiettée, d'autre part, que les morceaux de plasticine peuvent être rassemblés, tout en ayant conscience de la conservation du tout, malgré les transformations apparentes. On peut admettre que ces enfants commencent à acquérir le principe d'identité. De plus, ils font preuve de renversabilité puisqu'ils procèdent à une action dans un sens puis dans le sens inverse, signe qu'ils rétroagissent et anticipent avec une certaine mobilité de pensée. 3. 2. 3. La décentration La faculté de comprendre que certains aspects de l'objet demeurent invariants quand on modifie certaines caractéristiques, comme par exemple la plasticine que l'on peut émietter et rassembler, est le reflet d'une capacité de décentration. Dans le langage, l'enfant a la capacité mentale de quitter un point de vue pour en envisager un autre. Il répond aux questions posées non plus par rapport à lui-même mais par rapport à la situation évoquée, il comprend que les événements sont liés et cherche à mettre en relation deux situations en les situant l'une par rapport à l'autre. Nous avons notamment constaté ces faits lors des questions de culture générale. La pensée de l'enfant est socialisée, dégagée de tout égocentrisme intellectuel. Il a réalisé une mise à distance de lui-même par rapport à l'objet, par rapport à la situation vécue pour mieux s'approprier les connaissances s'offrant à lui. 3. 2. 4. La catégorisation Il y a du vert . Sur les quarante enfants de notre corpus, Philoinène (5 ; I l ) est la seule à avoir, dans un premier temps, identifié les cinq intrus et, dans un second temps, argumenté correctement la catégorie des éléments de couleur verte. Nous constatons une corrélation entre l'excellent résultat obtenu à l'épreuve de catégorisation et le fonctionnement de pensée préopératoire de cette enfant major de notre expérimentation. Sa capacité de mise en relation signifie un développement cognitif élevé. Majoritairement, tous les enfants de ce groupe réussissent cette tâche de planification. 3. 2. 5. L'anticipation Contrairement à l'évocation, o l'enfant parle d'une action réalisée antérieurement, qui est maintenant achevée, l'anticipation permet de parler d'une action et de ses conséquences possibles avant de l'avoir exécutée. Coinine nous l'avons constaté lors du stade précédent, cette transformation mentale se manifeste par la variabilité du temps des verbes. En effet, aux temps déjà mentionnés s'ajoutent le futur de l'indicatif et le conditionnel présent. J e prendrai un couteau > Philomène (5 ; ll) formule une anticipation de ce qu'elle fera plus tard ou tout de suite après. A cette anticipation simple peut s'ajouter le cas de l'éventualité ou de l'anticipation hypothétique, exprimée par le conditionnel présent. Ainsi, Philomène précise qu'il faut placer les morceaux de plasticine entre les trous parce que si on les met dans les trous, hop, ils tombent . 3. 2. 6. Tableau récapitulatif Stade III fonctionnement de pensée préopératoire. Lien avec le réel Langage spontané Coinn~entaires plus élaborés et cohérents. Capacité naissante à coordonner Construction de relations causales Langage provoqué Stratégies inférentielles plus présentes Flexions verbales Plus riches et variées : apparition du futur de Sur le plan du langage l'indicatif et du conditionnel présent. Reflet d'une organisation, d'une temporalité et d'une anticipation. Relation entre les mots Langage objectivation Pensée magique Dominance d'explications physiques signe d'une pré-causalité. Enchanement des événements. Toujours présence de causalité artificialiste et animiste. Transformation Phase active Transformation du connu. Installation des liens de causalité. Renversabilité Début d'acquisition du principe d'identité. Possible retour à l'état initial plus présent. Décentration Mobilité de pensée dégagée de tout égocentrisme intellectuel. L'enfant se décontextualise . Catégorisation Capacité à catégoriser par mise en relation Anticipation Capacité de parler d'une action et de ses mentale. conséquences avant de l'avoir exécutée. Anticipation simple et hypothétique. Sur le plan de la pensée Que ce soit sur le plan du langage ou sur le plan de la pensée, l'enfant, soumis à un fonctionnement de pensée préopératoire, prend en compte les relations causales. Il se questionne sur les liens pouvant exister entre les objets comme entre les situations. Il est dans une nécessaire mise en relation qu'il exerce soit physiquement, soit mentalement. Par conséquent, nous constatons une homogénéité entre les capacités à construire des transformations et la compétence à s'approprier et à verbaliser les faits, ce qui valide notre hypothèse principale. De même, l'analyse des résultats reflète une homogénéité des compétences au sein du groupe. Tous les enfants ayant exprimé un bon niveau de langage ont su employer à bon escient des introducteurs de causalité, reflet d'un langage objectivation informatif. Leur pensée en acte, signe d'une capacité à faire des liens, s'est toujours exprimée physiquement par une appropriation transformationnelle de la matière. Les hypothèses concernant l'uniformité des résultats, la corrélation entre un bon niveau de langage et la présence d'indicateurs de causalité, ainsi que l'extériorisation d'une pensée en acte par une appropriation transformationnelle se voient confirmées. L'épreuve de catégorisation à partir d'images donne de bons résultats, en harmonie avec les scores des autres épreuves. Toutefois, nous constatons que la catégorisation de l'élément de couleur vert, qui nous paraissait accessible a mis trente neuf enfants en échec. Notre hypothèse, selon laquelle cet item donnerait le meilleur score, est infirmée. De même, l'hypothèse selon laquelle la proportion de réponses liées à un raisonnement artificialiste et animiste est faible par rapport à celle liée au raisonnement réaliste, du fait d'une culture générale plus accessible, est infirmée. En effet, si l'enrichissement des explications témoigne de la réflexion explicite menée sur le monde environnant et sur la volonté d'appropriation des connaissances, elle ne dépend pas de l'accessibilité à une culture générale mais plutôt d'un effacement progressif de l'égocentrisme intellectuel des premières représentations de l'enfant. Or, au stade préopératoire, comme le signale J. PIAGET, l'enfant sollicite encore des procédures figuratives colorées d'égocentrisme intellectuel o transparaissent notamment animisme et ai-tificialisme. Notre hypothèse est donc infirmée. Enfin, deux enfants seulement ont spontanément envisagé un retour en arrière en proposant la transformation inverse, et ce, pour une seule épreuve. Cela ne nous permet pas de confirmer ou d'infirmer notre hypothèse selon laquelle la causalité réversible, correspondant au stade opératoire, est accessible à certains enfants du stade préopératoire. Pour ce faire, il faudrait proposer d'autres épreuves mobilisant la capacité de réversibilité. Toutefois, nous pouvons admettre que les prémices d'une réversibilité, c'est-à-dire d'une capacité de la pensée à se décentrer pour considérer mentalement un possible retour en arrière, sont apparues chez deus enfants de notre corpus. 4. Les enfants hétérogènes du deuxième stade de performances Nous rappelons que sur les vingt et un enfants appartenant au deuxième stade de performances, nous recensons treize enfants au profil hétérogène, c'est-à-dire ayant obtenu une note inférieure à la moyenne dans un des deux domaines évalués, c'est-à-dire soit dans le domaine du raisonnement soit dans le domaine du langage. Dans un premier temps, nous allons relever les notes obtenues dans les épreuves de type logique et de type langagier. Nous procéderons ensuite à un regroupement des enfants par catégorie, en fonction de leur capacité à construire des relations causales. Enfin, nous analyserons les résultats obtenus et tenterons de formuler les facteurs explicatifs permettant de comprendre cette hétérogénéité. 4. 1. Répartition des enfants Il s'agit tout d'abord de présenter les scores obtenus par ces treize enfants dans les deux domaines exposés. Quatre enfants ont une note légèrement supérieure ou égale à la moyenne dans les épreuves de type logique et une note inférieure à la moyenne aux épreuves de type langagier. Ils forment le groupe des moyens en raisonnement, mauvais en langage. Neuf enfants ont une note inférieure à la moyenne dans les épreuves de type logique et une note moyenne voire bonne aux épreuves de type langagier. Ils forment le groupe des légers en raisonnement, moyens-bons en langage. Voici l'analyse quantitative de ce groupe présentée sous forme de diagramme Répartition des deux catégories d'enfants hétérogènes en fonction de leur performance i Groupe des Moyens enraisonneme nt et MauvaisU en langage 30, 75% - i Groupedes légers en raisonnement et Moyens- bons en langage 69, 25% Il s'agit d'analyser, pour chaque catégorie, non seulement ce qui fait défaut aux enfants, mais aussi les acquis construits au cour de leur développement cognitif. Nous proposons de mener une investigation des capacités de construction des relations causales au sein des deux catégories, en différenciant les résultats obtenus dans le domaine du raisonnement, de ceux obtenus lors des épreuves de la batterie N-EEL et des questions de culture générale. Nous choisissons de débuter par la catégorie des moyens en raisonnement. 4. 2. La catégorie des moyens en raisonnement 4. 2. 1. Niveau de causalité dégagé à partir des épreuves de raisonnement b L'épreuve de la plasticine On les colle , On les met à côté au dessus , De faire une grosse boule et après on les met au dessus comme ça , Jules (5 ; 7) est représentatif des capacités de transformation de la catégorie des moyens en raisonnement. Si seulement un enfant, Marion (5 ; 11), réussit spontanément le schème d'émietter, les trois autres enfants sont dans une phase active, soumise à des inventions de procédés de mise en relation comme des placements, ou à une multiplicité d'activités avant de découvrir spontanément la tâche. Par accommodation, l'organisation de la pensée de l'enfant s'adapte aux transformations apportées à la plasticine, afin d'atteindre un équilibre cognitif et réussir la tâche. Ces enfants transforment, expérimentent, inventent : ils sont dans une phase dynamique, axée sur des procédures de transformation des états. Ils sont dans une nécessité d'agir les relations causales, et s'orientent vers un fonctionnement de pensée préopératoire. Nous constatons que seule l'analyse des productions orales, énoncées lorsque l'enfant manipule, révèle une absence de mots renseignant sur la causalité. En effet, les propos sont exclusivement descriptifs fondés sur des états, reflet d'un fonctionnement de pensée figuratif. Cette constatation est en corrélation avec les liaisons causales relevées lors des épreuves de type langagier. b L'épreuve de catégorisation La seconde contrainte cognitive proposée aux enfants, l'épreuve de catégorisation, laisse transparatre une bonne capacité à mettre en relation les éléments mentalement. L'argumentation est plus difficile, puisque trois enfants sur quatre ne parviennent pas à argumenter plus de deux catégories sur les cinq proposées. Ils se contentent d'énumérer les images restées face visible ou procèdent à une mise en scène reliant les quatre images sans toutefois parvenir à justifier la catégorie formée. 4. 2. 2. Niveau de causalité dégagé à partir de l'épreuve de la chute dans la boue Il court, là il tombe et là il est tout sale et il se douche et puis après il se regarde dans la glace pour plus qu'il y en a . La verbalisation de Bétina (6) est descriptive, dépourvue de toute liaison causale et plongée dans l'ici et maintenant. Happés par le descriptif, les enfants de cette catégorie se contentent d'une lecture des états et ne procèdent à aucune élaboration mentale. C'est ainsi que Marie (6) voit que le petit garçon se lave les mains alors qu'il se regarde dans une glace. Marie est incapable de théoriser la cause de l'événement perçu. Le fonctionnement de pensée figuratif empêche ces enfants d'exprimer une mise en relation logique sur cette séquence d'événements. 4. 2. 3. Niveau de causalité dégagé à partir des questions de culture générale Parce que à l'ombre il fait noir. Parce que c'est comme un parapluie et puis quand on le met, on voit que la main est tout noir parce que la table elle est pas noire alors ça veut dire la main elle est peut être noire . Quelque meilleurs que soient les résultats obtenus à la compréhension du monde, ils n'en demeurent pas moins faibles. Jules (5 ; 7), installé dans une pensée immédiate, ne peut concevoir que les événements soient liés et qu'ils puissent se succéder. En effet, l'enfant mobilise un niveau de compréhension du monde correspondant au niveau de causalité dans lequel il se trouve. En d'autres termes, l'usage et la compréhension de la langue dépend des constructions des relations causales acquises par l'enfant. Des connaissances peuvent être développées dans un domaine, une mise en relation peut se concevoir (comme un parapluie) mais les outils mentaux de l'enfant ne sont pas suffisamment élaborés pour permettre à l'enfant de s'approprier les événements. Nous procédons maintenant à l'analyse des enfants légers en raisonnement. 4. 3. La catégorie des légers en raisonnement 4. 3. 1. Niveau de causalité dégagé à partir des épreuves de raisonnement b L'épreuve de la plasticine Nous constatons que ce qui fait défaut aux enfants légers en raisonnement est d'une part, la capacité cognitive de construire des transformations, d'autre part, la capacité d'attribuer des significations aux objets afin de comprendre o est le problème. Ainsi Pascal (5 ; 3) est surpris de constater que les morceaux de plasticine passent au travers des trous de la passoire : Il y en a un peu qui se sont tombés . Je prends des petits bouts et je les mets dans le trou et j'appuie pour de bien ranger > (Mélissa (5 ; 9). Les enfants de cette catégorie ne sont pas dans une phase active de transformation, il préfère forcer le passage de la plasticine au travers du trou de l'aquarium plutôt que de transformer la taille des morceaux. Que fais-tu là ? Je met dedans. Il y en a qui sont tombés ! Qu'est ce que tu peux faire ? On les remet dedans Après un nouvel échec, nous reforrnulons notre question : Qu'est ce qu'on pourrait faire ? Les remettre dedans Inès (5 ; 4) recommence inlassablement la même action sans changer de stratégie. Cette procédure est le reflet d'une certaine rigidité de pensée, caractéristique d'un fonctionnement de pensée figuratif. Emma (5 ; 6) nous dévoile le même développement cognitif. En effet, à la première consigne consistant à nourrir les animaux avec la grosse boule, elle préfère continuer à réaliser les animaux qu'elle avait commencé lors de la manipulation libre. Après avoir énoncé la consigne quatre fois, nous abandonnons devant la conception du K bébé chenille . Les autres enfants de cette catégorie prennent conscience du rôle de la dimension dans la résolution de la tâche, inventent parfois quelques procédés de mise en relation mais ne parviennent pas à accommoder les schèmes, faute d'outils mentaux efficaces. b L'épreuve de catégorisation Si majoritairement les enfants parviennent à trouver l'intrus, la justification du choix de la catégorie reste difficile puisque seul un enfant obtient la moyenne. Happé par le perceptif, les enfants inettent en scène les images, les déplacent, les énumèrent mais ils ne parviennent pas à se représenter mentalement la catégorie. De nouveau, nous observons une certaine rigidité de pensée pour deux enfants. Le premier argumente quatre séries sur cinq par un a parce que ils sont au même endroit (Thomas (5 ; lO). Quant à Victor (5 ; 7), il justifie le choix de la catégorie par des arguments tels que qu'elles sont biens (. ) elles sont bien mis (. ) elles sont très bien . Non seulement ces enfants sont dépourvus de mobilité de pensée, mais en plus nous constatons que les arguments correspondent à un jugement perceptif, signe d'un fonctionnement de pensée figuratif. 4. 3. 2. Niveau de causalité dégagé à partir de l'épreuve de la chute dans la boue Il était tout sale alors il est rentré à la maison (Emma (5 ; 6). Les performances narratives sont majoritairement d'un bon niveau, avec notamment l'emploi de structures complexes et l'expression d'une mise en lien nécessaire, reflet d'un questionnement sur le pourquoi et le comment . Le discours se structure et s'organise grâce à l'établissement de liens logiques, de liens de causalité, de liens temporels préparant l'interlocuteur à l'intégration ultérieure. Nous constatons que la cohésion narrative s'installant dans leur récit est d'un niveau similaire à celui relevé lors de l'analyse du troisième stade de performances. Seul l'usage spontané d'une causalité langagière les différencie avec l'emploi moins fréquent d'indicateurs de causalité pour notre groupe de moyens-bons en langage (du deuxième stade de performances). 4. 3. 3. Niveau de causalité dégagé à partir des questions de culture générale A ton avis, peux-tu m'expliquer pourquoi, parfois, il pleut ? Le soleil s'en va. Puis les nuages ils deviennent gris. Ca fait de la pluie . Thomas (5 ; lO) explique succinctement l'origine de la pluie. Il peut théoriser la cause de l'effet en mettant en lien les nuages, annonciateurs de pluie, à l'événement. La majorité des enfants a compris l'enchanement des événements et a apporté une explication rationnelle de ce procédé naturel. Comme nous l'avons déjà mentionné précédemment, l'enfant a construit des lois qui ouvrent le regard sur la compréhension du monde. Toutefois, la causalité rationnelle n'est pas accessible à tous les enfants de ce groupe et certains expliquent l'apparition de la pluie en fonction du niveau de causalité artificialiste dans lequel ils se trouvent. Ainsi il pleut parce que soit c'est la météo qui l'a dit (Inès (5 ; 4) soit Il y a le petit Jésus qui pleure (Emma (5 ; 6). Polir conclure nous constatons que les légers en raisonnement, moyens-bons en langage expriment des capacités morphosyntaxiques, sur le versant de l'expression orale, efficaces, de même qu'une aptitude à interpréter la cause d'un événement et à comprendre le monde. Par contre, les capacités transformationnelles restent discrètes, tout comme les possibilités argumentatives de justifier une catégorie. L'étude des enfants hétérogènes étant réalisée, nous allons pouvoir vérifier la valeur de nos hypothèses concernant les enfants du deuxième stade de performances. Tout d'abord, nous constatons que neuf enfants sur vingt et un, ont révélé une homogénéité entre l'aptitude à construire des transformations et la compétence à verbaliser les faits, validant partiellement notre hypothèse principale. Une uniformité des résultats apparat, si d'une part nous analysons séparément les enfants homogènes et les enfants hétérogènes et si d'autre part, nous formons deux catégories au sein des enfants hétérogènes. Alors un synchronisme du développement cognitif se profile dans des domaines précis comme les capacités transformationnelles, les inférences langagières ou la compréhension du inonde. Partant, l'hypothèse selon laquelle une certaine uniformité des résultats apparat au sein de chaque stade est partiellement validée. Sur les huit enfants ayant un bon niveau de langage, la moitié utilise des introducteurs de causalité. Nous constatons qu'à ce stade intermédiaire, l'enfant est dans une période charnière o le fonctionnement de pensée, qu'il soit de type figuratif ou de type préopératif, n'est pas uniforme. Partant, des disparités se révèlent au sein de chaque groupe et au sein de chaque enfant. Notre hypothèse selon laquelle peu nombreux sont les enfants qui ont un bon niveau de langage sans utiliser d'introducteurs de causalité, est partiellement validée. Majoritairement, les enfants qui ne sont pas parvenus à transformer la plasticine, n'ont pas révélé un bon niveau de causalité, ce qui valide notre hypothèse selon laquelle les enfants n'étant ni dans le toucher, ni dans la transformation d'un objet, ont un niveau de causalité à surveiller. Les enfants étant capables de faire une construction inférentielle de liaisons inhérentes au langage, appartiennent tous au groupe des enfants hétérogènes. Sur les six comptabilisés, seuls deux enfants sont dans une phase active transformationnelle. L'hypothèse, selon laquelle une pensée en acte, capable de faire des liens, se traduit par des transformations, est infirmée, pour ce stade. Si la recherche de l'intrus, par une mise en relation mentale des éléments, est réussie, la justification de la catégorie reste une tâche périlleuse. Aucun enfant de ce stade n'a notamment trouvé la catégorie des éléments de couleur verte. L'hypothèse selon laquelle cette épreuve obtiendrait le meilleur score est infirmée. De même, nous observons que pendant cette période intermédiaire, même si l'enfant arrive progressivement à coordonner les causes pour parvenir aux effets convoités, il propose toujours des explications artificialistes ou animistes. On peut admettre que ce n'est pas l'apport de la culture générale mais l'appropriation des connaissances qui facilitera la compréhension du monde et permettra l'élaboration des relations causales. Et cette appropriation ne se fait que par l'intermédiaire d'une conception interne construite au cours des expérimentés de l'enfant. Partant, l'hypothèse, selon laquelle la culture générale, plus accessible, réduit le nombre de réponses liées à un raisonnement artificialiste ou animiste est infirmée. Si l'enfant n'est pas équipé d'outils mentaux adéquats, tous les savoirs peuvent lui être proposés, il ne se les approprie pas, il ne les organisera pas. En d'autres termes, non seulement il ne les assimilera pas, mais en plus il ne les accommodera pas. Conclusion Au regard de cette analyse, nous constatons que ces enfants légers en raisonnement, qui par ailleurs possèdent un niveau langagier tout à fait satisfaisant, sont des enfants à lisque. En effet, si leurs capacités actuelles n'éveillent aucun soupçon et leur permettent de suivre un cursus scolaire normal, nous pouvons nous interroger sur leur devenir dans quelques années, à la période du stade opératoire, caractérisé par une pensée de plus en plus décentrée et réversible. C'est là que l'enfant peut comprendre les notions d'invariant et de réciprocité, il installe les structures de conservation, de classification et sa pensée devient logique. Or, si l'enfant n'entre pas, dès la Grande Section de Maternelle, dans les transformations, qu'en sera-t-il de ses capacités futures de raisonnement logicomathématique ? Nous savons à quel point il est primordial qu'il ait la possibilité de se construire par lui-même, en manipulant, qu'il puisse s'approprier des moyens de structurer son environnement afin d'acquérir une mobilité de pensée et une autonomie du raisonnement. Autonomie qui manque souvent aux enfants présentant des troubles du raisonnement, c'est-à-dire aux enfants qui ne sont pas dans la transforination dès les premières années d'apprentissage comme notre groupe de légers en raisonnement, moyens-bons en langage. Partant, si nous n'accordons pas une importance légitime aux capacités transformationnelles dans notre approche thérapeutique, nous pouvons passer à côté de troubles latents du raisonnement aux conséquences lourdes pour les apprentissages scolaires futurs. Notre vigilance doit être d'autant plus aiguisée que le groupe des légers en raisonnement représente les deux tiers du groupe des enfants hétérogènes. Il s'agit maintenant de faire une synthèse de l'analyse des résultats et de procéder à une critique de notre cadre expérimental. CHAPITRE III : DISCUSSION Nos hypothèses se trouvent donc partiellement confirmées. Les observations, à partir de l'analyse des productions transformationnelles et langagières des enfants des trois stades de performances, nous conduisent à des conclusions. Il nous faut bien entendu reconnatre que le nombre réduit d'enfants évalués ne permet pas de les affirmer de manière assurée et définitive. Elles peuvent se résumer en trois points. 1. A propos des résultats de l'expérimentation Explorer la causalité dans des épreuves de type logique et de épreuves de type langagier, c'est rechercher un certain modèle de fonctionnement de pensée. L'exploration que nous avons menée a été pour nous un moyen de mettre en lien le développement cognitif de quarante enfants tout-venant de Grande Section de Maternelle. Nous avons ainsi catégorisé trois groupes, appartenant à trois stades de performances, dont nous pouvons maintenant formuler les dénominateurs communs qui transparaissent. 1. 1. Premier stade de performances : L'état de confusion L'enfant de ce stade se distingue, au niveau développemental, par un mode d'appréhension du réel qui s'appuie sur l'activité perceptive et sur l'évocation mentale. Par contre, il n'est pas encore capable d'une représentation de la causalité, c'est-à-dire qu'il ne peut pas se représenter les causes absentes lorsque seuls les effets sont disponibles. A partir des structures et des significations acquises, il procède à la lecture des propriétés des objets par abstraction empirique, sans toutefois mettre en œuvre, ou de façon restreinte, des procédures préopératoires comme la connaissance ou la pensée. L'enfant se fonde uniquement sur des états ou des configurations perceptives statiques. Cette prévalence perceptive empêche l'élaboration de toute transformation, indispensable au développement de l'intelligence. Partant, nous observons un fonctionnement de pensée de type figuratif, o règne un état confusionnel entre le monde physique et le monde des idées. Sur le plan du langage, l'enfant a des difficultés à organiser et réélaborer mentalement ses expériences. Ses énoncés sont laconiques, juxtaposés, au présent, de type descriptif et toujours liés à un événement se déroulant dans l'ici et maintenant. Les relations causales, tout comme les relations entre les mots, sont absentes voire exceptionnelles. Sur le plan de la pensée, nous constatons la difficulté qu'il a à utiliser des outils mentaux. En panne de lien, l'enfant ne peut ni transformer, ni anticiper. Il n'a pas accès à la renversabilité et son égocentrisme intellectuel l'empêche de se décentrer pour construire des relations causales. Il peut toutefois catégoriser en rapprochant mentalement des objets appartenant à une même classe. Le fonctionnement de pensée de l'enfant de ce stade de performances n'engendre pas de réponses fausses mais l'installe dans une absence de recherche de lien. 1. 2. Deuxième stade de performances : L'état intermédiaire A ce stade, l'enfant laisse transparatre une recherche de cohérence et un besoin de comprendre. Par conséquent, sa quête de sens passe par une capacité à théoriser les causes des effets. Deux groupes d'enfants sont à distinguer. Le groupe des enfants homogènes a comme dénominateur commun la nécessité d'exercer une relation causale, d'agir ou de parler des relations causales afin de s'adapter à des situations nouvelles par équilibrations successives. Nous devrions plutôt ernployer le terrne de réadaptation au milieu, puisque l'enfant doit procéder à des mises en relation rétroactives et anticipatrices afin d'atteindre une adaptation. De plus, cette adaptation ne peut être réalisée lorsqu'il y a un déséquilibre entre l'assimilation et l'accommodation, c'est-à-dire entre l'action du sujet sur le milieu et l'action du milieu sur le sujet, et ce, quel que soit le domaine envisagé. Or, nous constatons que le développement cognitif des enfants hétérogènes dépend du champ d'activité sollicité. En effet, le groupe d'enfants hétérogènes illustre, au niveau développemental, qu'à cet âge, les enfants ont la capacité de construire des relations causales. Ces mises en relation existent, mais elles s'expriment différemment selon la personne et selon le doinaine exploré. On est sur une nécessaire mise en relation, mais cognitivement les enfants ne peuvent l'exercer avec une efficacité uniforme. Partant, certains l'expriment par des épreuves de raisonnement, d'autres à partir d'histoires en images, ou encore de raisonnement sur la cornpréhension du monde. Chacun est dans un rapport au réel o il est évident qu'il existe des relations aux choses mais ces relations se manifestent inieux dans un certain domaine. Nous pouvons envisager plusieurs facteurs explicatifs : Tout d'abord, il nous semble important de mentionner le manque d'expériences ou le inanque d'activités engendrées avec le milieu environnant. En effet, la genèse de la connaissance passe par une dominance figurative et une dominance préopérative indispensables à l'accroissement des connaissances, ainsi qu'à l'insertion dans l'espace, le temps et les relations causales. En d'autres termes, la figurativité, modalité fonctionnelle de pensée reposant sur la perception et l'évocation, et la préopérativité, phase active mettant en œuvre les structures de transformations du réel et des états, permettent à l'enfant de se construire et de construire les outils mentaux nécessaires au processus dialectique. Une insuffisance d'une de ces deux activités, et notamment de la phase active de transforinations, peut être à l'origine d'un fonctionnement de pensée prisonnier de la figurativité. Concernant les histoires en images, nous pouvons envisager que culturellement, l'enfant n'est pas habitué aux images séquentielles. Partant, la lecture des propriétés des objets représentés est filtrée par divers éléments dont notamment une incapacité d'analyse puisque l'enfant ne peut faire appel à d'autres images déjà engrangées dans sa mémoire. L'incapacité de se restituer à la mémoire des perceptions ou des expériences antérieures, d'inventer, de créer, de concevoir, d'imaginer peut être limitative dans l'action comme dans la parole. Enfin la pauvreté des interactions langagières avec l'entourage restreint les compétences narratives. En effet, selon J. PIAGET, tout processus de conceptualisation nécessite l'évolution concomitante de la prise de conscience métalinguistique et la connaissance du langage. Si un de ces deux protagonistes nécessaires au développement cognitif est défaillant, les aspects formels du langage, et plus particulièrement les capacités inhérentes à l'expression verbale se construisent de façon parcellaire. 1. 3. Troisième stade de performances : Lien avec le réel A ce niveau du fonctionnement de pensée, l'enfant est non seulement capable d'agir la causalité dans des situations de raisonnement, mais aussi de parler de relations causales dans des situations de langage. Les nécessaires mises en relation s'expriment de façon homogène, que ce soit lors de la compréhension des connaissances générales que lors de l'analyse d'un support par image. Cognitivement, l'enfant peut exercer avec la même efficacité des mises en relation qui nous renseignent sur sa compréhension du monde et sur sa prise de conscience des changements produits dans son champ d'action. Pour conclure, précisons qu'un de nos objectifs était de voir si, à un niveau de causalité dans les épreuves de type logique, correspondait un niveau de causalité dans des épreuves de type langagier. Pour vingt-trois enfants sur quarante, cette correspondance s'est révélée. Dans chacun des deux domaines explorés nous avons observé une corrélation du fonctionnement de pensée. Il ressort de notre expérimentation que les enfants possédant la capacité d'agir des relations causales sont en mesure de construire des inférences inhérentes au langage. Pour les treize enfants hétérogènes, nous avons pu mettre en lien un type de fonctionnement de pensée, mais pour des domaines d'exploration précis, signe que le processus dialectique ne se réalise pas de façon harmonieuse. Ce résultat nous sensibilise sur la nécessité d'explorer non seulement les capacités langagières mais aussi les possibilités transformationnelles lors de nos approches diagnostiques. 2. A propos du protocole d'évaluation 2. 1. La cotation Pour explorer les liens existant entre la causalité dans des situations de raisonnement et la causalité dans les situations de langage, nous avons analysé les conduites agies et langagières des enfants. Notre souhait était d'interroger l'enfant sur la façon dont il pense les relations entre les choses, entre les situations. Pour ce faire, nous avons élaboré une cotation permettant d'étudier d'une part les verbalisations, d'autre part les actions. Or, concernant le domaine du raisonnement et plus particulièrement l'épreuve de la plasticine, nous avons complété l'observation des schèmes d'actions par une analyse des productions orales énoncées lors de la manipulation. Notre but était d'observer si la verbalisation coiffait l'action ou aboutissait à une énonciation pensée, construite sur une autre réalité, reflet d'une mise en lien nécessaire caractérisant une des finesses du langage humain. Quelque intéressante que soit cette mise en lien, lors de la comparaison des performances entre les épreuves de type logique et l'épreuve de la chute dans la boue des enfants hétérogènes, nous nous sommes vue coter deux fois les productions orales. Rétrospectivement, nous n'aurions pas inséré cette donnée dans le domaine du raisonnement, afin de respecter la scission entre les champs d'activité explorés. 2. 2. La passation des épreuves Lors du déroulement de la passation, nous avons alterné les épreuves de raisonnement et les épreuves de langage, en commençant par l'épreuve de la plasticine. Nous ne désirions pas commencer par une épreuve de type langagier pour ne pas placer d'emblée l'enfant dans une situation évaluative. Nous nous questionnons évidemment sur la similarité des résultats si nous avions proposé en premier lieu une autre épreuve. Les enfants auraient-ils abordé différemment cette phase active ? 3. A propos de l'épreuve de la chute dans la boue Afin d'approcher langage, et notamment les capacités morphosyntaxiques et la faculté à exprimer la causalité, nous avons eu recours à la batterie N- les aspects formels du EEL. Le choix d'un test étalonné nous a permis de définir des stades morphosyntaxiques que nous avons corrélés à l'expression spontanée ou provoquée d'une causalité langagière. Toutefois, nous ne voulions pas nous contenter d'une comptabilisation des occurrences, d'une part, et nous désirions nous questionner sur des mises en relation de mots plus subtiles, plus discrètes, qui ne relèvent pas d'une simple quantification, d'autre part. C'est pourquoi nous n'avons pas retenu l'étalonnage des éléments positifs et négatifs dans notre cotation. Cette étude expérimentale nous a ainsi apporté une ouverture d'esprit sur les tests, formidables instruments de mesure, qui ne restent toutefois que des instruments, fournissant certains renseignements mais ne permettant pas de poser à eux seuls un diagnostic. En effet, le caractère varié, mais ciblé, de notre protocole expérimental nous confirme la nécessité de mettre en lien le fonctionnement de pensée au domaine exploré en proposant deux formes d'activités, l'une favorisant la communication langagière, l'autre permettant plutôt une expression transformatrice du milieu. CONCLUSION Notre objectif, au long de ce mémoire, a été d'explorer une des composantes de la construction de la pensée, la causalité, chez des enfants tout-venant, dans le but de la mettre en lien avec un fonctionnement cognitif. En effet, enrichie de précieux apports théoriques, nous avons appris que la genèse de la signification réside dans la transformation du réel, de laquelle découle une nécessaire mise en relation. Partant, l'imbrication apparaissant entre la cognition causale et les inférences langagières a suscité en nous un questionnement. Nous avons ainsi émis l'hypothèse qu'une homogénéité se dessinerait entre l'aptitude à construire des transformations et la compétence à verbaliser les faits. Nous supposions également qu'une uniformité des résultats se profilerait au sein de chaque stade de performances recensé. Afin de vérifier le fondement de nos hypothèses, nous avons évalué les capacités à exercer cette relation causale dans des épreuves de type logique et des épreuves de type langagier, chez quarante enfants scolarisés en Grande Section de Maternelle. Les résultats de l'expérimentation ainsi que leur interprétation grâce à une confrontation des scores obtenus par catégorie d'enfants puis par domaine exploré, nous ont pennis de dégager trois profils d'enfants. Le premier niveau développemental s'illustre par une pensée en fonctionnement figuratif, fondée sur la perception et l'évocation du réel. L'homogénéité des pei-forinances se caractérise par l'absence de toute représentation de la causalité, tant au niveau logique qu'au niveau langagier. Dépendant d'une préoccupation cognitive descriptive, fondée sur une intelligence sensori-motrice, l'enfant mobilise une compréhension du inonde basée sur une causalité élémentaire efficace. Le dénominateur commun qui transparait au stade intermédiaire est l'apparition d'une intelligence intuitive animée d'une causalité qui s'objective et s'extériorise. Toutefois, l'apparition d'enfants au profil hétérogène a éveillé toute notre attention et nous a permis de comprendre que les enfants sont sur une nécessaire mise en relation mais cognitivement, ils ne peuvent l'exercer avec la inêine efficacité dans tous les domaines explorés. La cohérence des performances du troisième groupe révèle une intelligence conceptuelle organisée et animée par une causalité représentative favorisant la pratique de mises en relation agies ou parlées, et ce, quel que soit le domaine proposé. A la lumière de ces résultats, nous avons réussi à faire émerger une homogénéité entre la capacité à transformer le réel et la compétence à proposer des inférences d'ordre langagier pour la majorité des enfants de notre groupe expérimental. Nous pouvons donc considérer que notre hypothèse principale est validée. Cependant, le nombre d'enfants ayant participé à notre étude n'est pas suffisamment important pour que l'on puisse attribuer à ces résultats une valeur assurée et définitive. De plus, l'apparition d'enfants considérés comme hétéro, ' uenes nous conduit à nuancer notre conclusion. Cependant, cette disparité, au niveau cognitif, à exercer une relation causale nous aura enrichie d'une information primordiale à intégrer dans notre pratique professionnelle : la nécessité de compléter notre diagnostic oi-thophonique par une approche transformationnelle révélatrice d'un état de pensée et ce afin de ne pas passer à coté d'un cas pouvant présenter un trouble du raisonnement logicomathéinatique en devenir. Dans le cadre d'un prolongement de nos travaux, il serait nécessaire de revoir ces enfants, au cours du stade opératoire, afin d'observer leur structure de pensée. Un intérêt particulier pourra être porté aux enfants hétérogènes, notamment les légers en raisonnement, sur leur capacité de conservation, condition nécessaire à toute activité de raisonnement. Il nous semblerait également intéressant de proposer à un enfant caractéristique de chaque profil des épreuves complémentaires afin de poursuivre notre expérimentation. A travers le travail réalisé à l'occasion de ce mémoire, nous avons pu constater I'impoi-tance du choix des mots, qui nous renseigne sur le niveau de causalité atteint. Nous nous sommes également familiarisée avec la nécessité d'observer l'approche transforinationnelle accompagnant toute verbalisation, afin d'obtenir de précieux renseignements sur le fonctionnement de pensée de l'enfant. REPERES BIBLIOGRAPHIQUES OUVRAGES : BONNET C. , TAMINE-GARDES J. , Qiiand l'erzfnnt parle du langage, Bruxelles : Margada, 1984. BRIN F. , COURRIER C. , LEDERLE E. , MASY V. , Dictionnaire d'ortlzoplzonie, Isbergue : Ortho Edition, 2004. DOLLE J. M. , BELLANO D. , Ces enfants qui n 'apprennent pas, Editions Centurion, 1989. INHELDER B. , CELLERIER G. , Le chenzinernent des découvertes de l'elzfnrzt, Paris : Editions Delachaux et Niestlé, 1992. PIAGET J. , Ln constr~iction d ~ i réel chez l'enfant, Paris : Editions Delachaux et Niestlé, 1973. PIAGET J. , La représentation du monde clzez l'erzfnnt, Paris : P. U. F. , 2005. RAMOZZI-CHIAROTTINO Z. , De la théorie de PIAGET ci ses applicatiorzs, Palis : Edition du Centurion, 1989. ARTICLES : COQUET F. , FERRAND P. , ROUSTIT J. , EVALO 2-6 genèse et lzistoire d'un projet, L'Orthophoniste, 2007, 266, 19-26. COQUET F. , FERRAND P. , ROUSTIT J. , NESPOULOS J. L. , Réflexiorzs pour la rlzise au point d'une batterie d'évaluatio~z elz langage oral, Glossa, 2006, 95, 60-72. DOLLE J. M. , EtLicles sur la figiirativité : Urze modalité du fonctionnernerzt cognitif des enfants qiii n 'apprennerzt pas, Glossa, 1994, 41, 16-25. LEGEAY M. P. , STROH M. , Raisonnement logico-r ? zatlzématiqiie et temporalité, Glossa, 2006, 98, 46-63. MOREL L. , Cornprendre denzande entre autres de réaliser des liens de causalité, collzprendre c'est égnlenzerzt déduire . . . , Rééducation orthophonique, 2006, 227, 6 1-74. STROH M. , MOREL L. , Rééducation des trolibles du calcul et du raisorzne~nent logico- nzatlzénzarique, In ROUSSEAU T. , dir, Les approches thérapeutiques en orthophonie. Tome 2, Isbergue. Ortho Edition, 2004, 1 15- 153. MEMOIRES : ROYER S. , SIVACIYAN C. , Description et évaluation des prenzières relations ca~lsales inzpliquées dans les prénzices de l'ordination et de la coordination, Mémoire d'orthophonie, Lyon, 2003. BATTERIES : CHEVRIE-MULLER C. , PLAZZA M. , N-EEL, Nouvelles épreuves pour L'examen du langage, ECPA, 2001. COQUET F. , FERRAND P. , ROUSTIT J. , NESPOULOS J-L. , EVALO 2-6, Batterie d'évaluation en langage oral, (En phase d'étalonnage à la date de parution de ce mémoire) Laurence HARTER épouse LEMAIRE EXPLORATION DES LIENS ENTRE LA CAUSALITE DANS DES SITUATIONS DE RAISONNEMENT ET LA CAUSALITE DANS DES SITUATIONS DE LANGAGE. Mémoire d'oi-thophonie, Nancy 2007. RESUME : La genèse de la signification réside dans la construction, la coordination puis la représentation organisée des schèmes d'action. Or cette lecture exploratrice et transformatrice de l'univers de l'enfant non seulement conditionne le langage, mais aussi constitue le creuset de la construction des relations causales. Nous nous sommes donc interrogée sur le parallélisme développemental pouvant exister entre ces deux aspects du processus de cognition. Plus précisément notre étude a pour objectif de rechercher des liens entre les niveaux de causalité dans des épreuves de raisonnement et des épreuves de langage. Pour ce faire, nous avons évalué les capacités de mise en relation de quarante enfants tout-venant, scolarisés en Grande Section de Maternelle. Nous avons complété les épreuves existantes pour tester le langage et le raisonnement par une batterie d'épreuves, issue notamment de travaux piagétiens, afin de cerner au mieux le fonctionnement de pensée de notre corpus expérimental. Les schèmes d'actions, tout comme les productions verbales ont été respectivement transcrits au moment de la passation et enregistrées. Les données recueillies ont servi de support à notre travail. Une analyse quantitative et qualitative des possibilités à exprimer des inférences nous a permis de dégager trois stades de performance. Il s'agit, à travers les fondements théoriques et l'expérimentation, de prendre conscience de l'éventualité d'un développement hétérogène des capacités d'agir ou de parler de relations causales, d'o l'intérêt de compléter le diagnostic orthophonique par une approche transformationnelle, afin d'observer la recherche de cohérence cognitive de l'enfant, révélatrice d'un état de pensée. MOTS CLES : Langage - Raisonnement - Causalité - Inférence - Evaluation - Enfant JURY : Président : Monsieur le Professeur Daniel SIBERTIN BLANC, Pédopsychiatre. Rapporteur : Madame Lydie MOREL, Orthophoniste. Assesseur : Madame le Docteur Geneviève CANTE, Médecin. DATE DE LA SOUTENANCE : Vendredi 22 juin 2007 | HAL | Scientific |
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Introduction Depuis la commercialisation du chlordiazépoxide (Librium ) en 1960, suivi du diazépam (Valium ) en 1963, on estime que plus de 3000 benzodiazépines ont été synthétisées Entre 35 et 50 seraient actuellement disponibles sur le marché international Au cours des 50 dernières années, nous avons cumulé beaucoup d'informations cliniques sur les aspects pharmacocinétiques, pharmacodynamiques, les interactions médicamenteuses et l'utilisation thérapeutique des benzodiazépines autant en médecine physique qu'en psychiatrie Malgré les inquiétudes liées à leur pharmacodépendance, les benzodiazépines offrent une avenue thérapeutique temporaire ou à plus long terme pour plusieurs patients atteints d'un trouble psychiatrique D'ailleurs, les benzodiazépines demeurent un des trois choix privilégiés par les psychiatres dans le traitement d'un trouble anxieux réfractaire à un antidépresseur Une étude récente indique qu'au Canada l'usage de benzodiazépines n'a pas diminué au cours de la dernière décennie Dans la population générale, la fréquence d'utilisation se situerait entre 4, 9 et 6, 1 %, et atteindrait 11 % chez les gens ayant un diagnostic psychiatrique Dans cet article, nous proposons de revoir les caractéristiques pharmacologiques des benzodiazépines et d'utiliser cette information pour guider le prescripteur dans son choix de traitement Considérations pharmacocinétiques dans le choix d'une benzodiazépine Les aspects pharmacocinétiques sont parmi les caractéristiques les plus importantes dans le choix d'une benzodiazépine La pharmacocinétique s'intéresse au processus de transformation d'un médicament dans le corps à partir de son absorption dans la circulation sanguine, ensuite sa distribution à son site d'action et, finalement, sa biotransformation et son élimination par le foie et les reins Forme d'administration La majorité des benzodiazépines peuvent seulement être administrées par voie orale, mais quelques-unes sont également disponibles pour administration par voie intramusculaire et/ou intraveineuse Le choix de l'une ou l'autre des voies d'administration relève de considérations cliniques, par exemple, une urgence thérapeutique commandant un début d'action rapide, l'incapacité pour un patient de prendre un médicament par la bouche en raison de nausées importantes ou d'une perte de conscience, notamment lors d'une crise épileptique, la nécessité de prendre des doses quotidiennes multiples, le refus de coopérer, etc Les préparations sublinguales (S/L) ont été développées avec l'idée qu'elles agiraient plus rapidement que les formes orales standard On croyait, en effet, qu'elles seraient rapidement absorbées à travers la muqueuse buccale, malgré une petite surface d'absorption, et qu'en drainant directement dans la veine cave supérieure, elles seraient vite acheminées vers leurs organes cibles Cependant, les études récentes concernant le lorazépam et le clonazépam, seules benzodiazépines couramment disponibles sous forme S/L, aucune accélération significative de la vitesse d'absorption et, conséquemment, du début d'action n'a pu être mise en évidence par comparaison aux comprimés standards D'autres études ont tout de même avancé le contraire Pour ce qui est de la voie intramusculaire, elle provoque un pic plasmatique plus rapide et marqué que la voie orale en raison d'une vitesse et d'un taux d'absorption accru Il y a donc un effet clinique plus soudain et intense et cet outil thérapeutique s'avère très utile et sécuritaire en situation d'urgence pour calmer rapidement l'agitation ou l'agressivité, par exemple, chez des patients psychotiques ou en manie qui manifestent des comportements violents L'absorption est cependant plus lente dans le muscle grand-fessier que dans le deltoïde en raison d'une plus forte proportion de tissus graisseux faiblement perfusés dans cette partie de l'anatomie Cela est encore plus marqué chez les femmes et les personnes obèses Pour plusieurs pays occidentaux, quatre benzodiazépines sont disponibles sous forme intramusculaire, soit le midazolam, le lorazépam, le chlordiazépoxide et le diazépam Le midazolam est presque exclusivement réservé à la préanesthésie Parmi les trois autres, seul le lorazépam est absorbé de manière fiable et rapide ; ce qui expliquerait que les médecins le préfèrent au diazépam et au chlordiazépoxide pour les injections intramusculaire L'usage intraveineuse des benzodiazépines, quoique plus rare, permet à 100 % de la médication d'être distribuée, puisqu'elle se retrouve d'emblée dans la circulation sanguine L'action commence en quelques secondes à peine, tout au plus quelques minutes En effet, une fois injectée, la benzodiazépine est rapidement acheminée vers les organes les mieux perfusés, y compris le cœur, le foie, les reins et le cerveau Son caractère lipophile lui assure une grande affinité pour le tissu cérébral, o elle se distribue aisément en diffusant à travers les jonctions serrées des cellules endothéliales des capillaires cérébraux Le midazolam et le diazépam pourraient d'ailleurs avoir un début d'action plus rapide que le lorazépam, car ils sont davantage liposolubles et traverseraient donc plus vite la barrière hématoencéphalique Cette approche est habituellement réservée pour le traitement de crises convulsives ( status épilepticus ) en anesthésie ou chez le patient en delirium L'administration d'une benzodiazépine par voie rectale demeure exceptionnelle mais utile chez des patients aux prises avec certains problèmes médicaux qui compliquent la prise d'un médicament par voie orale ou encore chez ceux qui refusent de prendre une médication Au Canada, la seule benzodiazépine disponible sous cette forme est le diazépam L'absorption par la muqueuse rectale serait cependant erratique Tout comme la voie sublinguale, la voie rectale permet d'éviter en partie l'effet de premier passage hépatique Cela est avantageux puisque, durant le premier passage hépatique, qui a lieu lorsqu'un médicament est administré par la bouche, une certaine quantité de médicament est métabolisée par le foie avant même de se lier aux protéines plasmatiques pour voyager jusqu'à son site d'action L'alprazolam est disponible sous une forme à libération lente (Xanax TS ) qui permet de limiter la prise quotidienne de la médication à une ou deux prises par jour plutôt que trois ou quatre, comme c'est le cas avec l'alprazolam régulier De plus, la libération de la médication étant plus graduelle, la formulation à libération lente assure une concentration constante du médicament pendant plusieurs heures, ce qui évite des pics ponctuels et associés à des effets indésirables Il faut informer le patient de s'abstenir de mastiquer ou de briser le comprimé, puisque le médicament perdra ses propriétés à libération lente Absorption Comme règle générale, plus la vitesse et le degré d'absorption d'une benzodiazépine sont grands, plus la molécule a un pic plasmatique élevé Cela se traduit par des effets thérapeutiques rapides mais aussi par des effets indésirables qui risquent d'être plus marqués Une plus grande rapidité d'absorption risque également de favoriser davantage une dépendance psychologique en raison d'un soulagement thérapeutique plus rapide L'absorption des benzodiazépines, comme de tout autre médicament, est affectée par plusieurs variables, parmi lesquelles la voie d'administration, le véhicule pharmaceutique, les caractéristiques physicochimiques de la molécule (liposolubilité, degré d'ionisation), la médication conjointe, etc Pour la plupart des benzodiazépines prises par la bouche, l'effet apparat 30 minutes à deux heures après leur ingestion Le bromazépam, le clorazépate, le diazépam, le flurazépam et le triazolam sont parmi les benzodiazépines ayant un début d'action rapide et sont habituellement moins utilisées, sauf pour des situations commandant un effet thérapeutique rapide, tel qu'une insomnie initiale Dans leur forme orale standard, les benzodiazépines sont toutes facilement absorbées par le tractus gastro-intestinal, étant donné leur caractère liposoluble qui leur assure une diffusion passive à travers l'épithélium de la muqueuse intestinale vers les capillaires sanguins La forme liquide est absorbée plus rapidement que la forme solide, car elle n'a pas besoin d'être dissoute par les sucs gastriques Les comprimés seraient également absorbés plus rapidement que les capsules Tout ralentissement de la vidange gastrique, par exemple par la prise de nourriture, d'agents anticholinergiques ou antiacides, entrane par ricochet une absorption plus graduelle et, ainsi, un pic plasmatique moins marqué L'effet ressenti par le patient est donc moindre La quasi-totalité des benzodiazépines est dissoute par les enzymes des sucs gastriques sans aucune modification métabolique avant d'être absorbées à travers la muqueuse intestinale Seul le clorazépate subit une modification métabolique dans l'estomac Ce dernier est, en effet, un promédicament qui est inactif dans sa forme originale Il doit d'abord être hydrolysé dans l'estomac en desméthyl-diazépam ; ce qui permet alors à la molécule d'être absorbée et d'acquérir des propriétés thérapeutiques Toutefois, cette transformation chimique ne retarde pas l'effet thérapeutique du médicament Distribution La grande affinité des benzodiazépines pour les lipides favorise non seulement leur distribution dans le cerveau mais également leur redistribution vers les tissus adipeux périphériques Cela se traduit par une chute des concentrations cérébrale et plasmatique en deçà de la concentration minimale effective, et la molécule cesse alors de produire son effet thérapeutique La phase de redistribution dans les tissus adipeux périphériques a lieu d'autant plus vite que la benzodiazépine a une liposolubilité élevée Une plus grande liposolubilité est davantage associée à l'apparition d'un trouble mnésique, mais toutes les benzodiazépines auraient un impact sur les capacités mnésiques, particulièrement la mémoire épisodique Parmi les benzodiazépines, la liposolubilité est la plus grande pour le diazépam, suivi du clorazépate, puis du triazolam Métabolisme, élimination et demi-vie et implication clinique Toutes les benzodiazépines sont hautement métabolisées par le système enzymatique hépatique Le foie doit préalablement les rendre hydrosolubles de manière à ce qu'elles puissent être éliminées avec l'urine Une partie des médicaments est également excrétée sous forme de bile et peut alors être éliminée avec les selles ou encore être réabsorbée dans la circulation pour subir un second passage hépatique avant d'être excrétée dans l'urine Le flurazépam, le diazépam, le clorazépate et le chlordiazépoxide subissent une première réaction qui aboutit à la formation de deux métabolites actifs ayant une longue demi-vie Par la suite, ces métabolites subissent une réaction d'oxydation qui les transforme en dérivés 3-hydroxy Ce sont aussi des métabolites actifs Un de ces métabolites, le nordazépam, est métabolisé en oxazépam, une molécule avec une demi-vie intermédiaire, elle-même, d'ailleurs, commercialisée Finalement, les dérivés 3-hydroxy sont conjugués à un acide glucuronique et transformés en métabolites hydrosolubles inactifs pouvant être excrétés dans l'urine Les benzodiazépines avec des métabolites actifs peuvent s'accumuler et causer plus d'effets secondaires, notamment, au niveau mnésique à moyen et long terme que les molécules sans métabolites actifs Ces benzodiazépines ne devraient donc pas être utilisées chez les personnes âgées, car le risque d'accumulation est d'autant plus grand qu'il y a diminution de l'activité métabolique hépatique avec l'âge Le triazolam, l'alprazolam et le midazolam sont également transformés par oxydation en composés 3-hydroxy Ces métabolites actifs sont cependant très rapidement conjugués par glucuronidation de sorte qu'ils ne s'accumulent pas de façon significative Malgré ces propriétés pharmacocinétiques avantageuses, la courte demi-vie du triazolam est mise en cause pour expliquer une amnésie antérograde et d'autres troubles cognitifs liés à l'usage de ce médicament Soulignons que le métabolisme hépatique du triazolam serait peu modifié avec l'âge chez la femme, mais réduit chez l'homme Quant au lorazépam, à l'oxazépam et au témazépam, qui sont eux-mêmes des dérivés 3-hydroxy, ils n'ont pas besoin de subir une oxydation préalable et sont d'emblée conjugués à un acide glucuronique Leur élimination ne produit aucun métabolite actif L'altération de la fonction hépatique affecte très peu leur élimination Pour cette raison, ils représentent un premier choix chez les personnes âgées et les patients souffrant d'un trouble hépatique, tel qu'une cirrhose ou une hépatite Quant aux dérivés 7-nitro, comme le clonazépam, ils sont métabolisés en amines inactives, ensuite acétylés et excrétés L'élimination des benzodiazépines et de leurs dérivés par métabolisme hépatique et excrétion rénale se fait à un taux propre à chaque molécule Ce taux est représenté par le temps de demi-vie d'élimination ( t 1/2 ) Les dérivés d'un même sous-groupe ont des demi-vies d'élimination comparables, puisqu'ils sont biotransformés par les mêmes voies métaboliques Ces temps de demi-vie servent à classer les benzodiazépines en molécules avec durée d'action courte ( t 1/2 inférieur à cinq heures), intermédiaire ( t 1/2 524heures) ou longue (t 1/2 supérieur à24heures) La demi-vie des métabolites actifs peut contribuer à la durée d'action de la molécule mère Le flurazépam en est un exemple éloquent, puisque sa demi-vie est d'environ deux à troisheures alors que la demi-vie de son métabolite principal, le N-désalkylflurazépam, est de plus de 50heures À cet égard, le taux d'élimination du lorazépam, de l'oxazépam et du témazépam est un index plus fiable de leur durée d'action puisqu'ils ne produisent aucun métabolite actif Il en va de même pour le triazolam et le midazolam, dont les métabolites actifs sont très rapidement éliminés Cela étant dit, même si une benzodiazépine a une plus longue demi-vie d'élimination, elle n'a pas nécessairement une durée d'action plus longue Par exemple, le diazépam a une plus longue demi-vie que le lorazépam mais sa plus grande liposolubilité réduit la durée de son action Le diazépam est donc plus promptement redistribué en périphérie que le lorazépam ; ce qui met fin plus rapidement à son action sur ses récepteurs centraux Avec un usage prolongé, en revanche, le diazépam s'accumule et son effet est soutenu malgré sa grande liposolubilité Cela est également vrai pour les autres benzodiazépines avec longue demi-vie d'élimination, par exemple, le chlordiazépoxide ou le clonazépam L'accumulation est de plus favorisée par des doses rapprochées Cette accumulation se poursuit jusqu'à ce que la benzodiazépine atteigne une concentration plasmatique à l'équilibre La plupart des médicaments, y compris les benzodiazépines et leurs métabolites, y parviennent après cinq demi-vies L'élimination plasmatique d'un médicament nécessite également cinq demi-vies Quant aux benzodiazépines avec de plus courtes demi-vies, elles s'accumulent moins, surtout si les intervalles entre les doses sont importants L'accumulation est souhaitable lorsqu'on désire un effet soutenu, par exemple pour traiter une symptomatologie anxieuse chronique, des tics, une dystonie tardive ou une épilepsie, raison pour laquelle on utilise alors les benzodiazépines ayant une longue demi-vie L'accumulation empêche les fluctuations plasmatiques et la survenue de symptômes interdoses En revanche, l'accumulation est moins souhaitable lorsqu'on recherche un effet ponctuel, par exemple pour traiter une insomnie initiale À cet égard, le choix d'une benzodiazépine avec une demi-vie intermédiaire limitera l'effet de nausée au lendemain de la prise de médicament Pour ce qui est des benzodiazépines ayant une courte demi-vie, elles ne sont habituellement pas recommandées sur une base régulière en raison d'un risque plus élevé d'effets rebonds et de troubles mnésiques Une benzodiazépine avec une longue demi-vie peut présenter certains avantages en réduisant l'intensité des symptômes de sevrage lorsqu'elle est cessée rapidement, mais les caractéristiques pharmacocinétiques ont peu d'importance lorsque la diminution se prolonge sur plusieurs semaines ou plusieurs mois Interactions médicamenteuses dans le choix d'une benzodiazépine Interactions pharmacocinétiques Par définition, une interaction pharmacocinétique produira une modification du taux plasmatique d'un médicament Ce type d'interaction lié à l'usage de benzodiazépines peut survenir à l'un ou l'autre des processus d'absorption, de distribution, de métabolisme ou d'élimination Ainsi, la modification de l'acidité gastrique avec les antiacides peut diminuer la vitesse d'absorption des benzodiazépines, notamment du chlordiazépoxide et du diazépam Par ailleurs, les benzodiazépines et leurs métabolites se lient aux protéines plasmatiques et toute condition qui réduit la disponibilité des protéines peut augmenter la fraction libre de médicament dans le plasma, soit la fraction libre active qui peut se lier à son récepteur et produire un effet thérapeutique ou toxique Entre autres, l'âge avancé, la malnutrition et la cirrhose hépatique sont des conditions caractérisées par une diminution de la synthèse de protéines et peuvent donc être accompagnés d'une fraction libre ou active augmentée du médicament L'administration conjointe de médicaments qui rivalisent pour un même site de liaison aux protéines, par exemple l'acide valproïque et le diazépam, peut également augmenter la fraction libre de benzodiazépine plasmatique Il semble cependant qu'aucune conséquence clinique d'importance n'ait pu être démontrée jusqu'à maintenant en lien avec ce phénomène C'est au niveau du métabolisme des benzodiazépines par les enzymes du cytochrome P450 (CYP450) que les interactions les plus importantes sont susceptibles de survenir Le système du CYP450 regroupe près de 40 isoenzymes, principalement hépatiques et intestinales, responsables du métabolisme des médicaments, de certaines substances endogènes et d'agents toxiques Les familles d'isoenzymes CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 et CYP3A4 sont celles impliquées dans le métabolisme médicamenteux Selon cette classification, le premier chiffre représente la famille de l'isoenzyme tandis que la lettre majuscule représente son sous-groupe Le dernier chiffre permet de distinguer entre elles les isoenzymes d'un même sous-groupe Un médicament peut être un substrat, un inhibiteur ou un inducteur d'un isoenzyme En tant que substrat, il est métabolisé par l'isoenzyme En tant qu'inducteur, il augmente son activité métabolique et, en tant qu'inhibiteur, il diminue cette activité Les interactions médicamenteuses surviennent lorsqu'un inhibiteur ou un inducteur d'une isoenzyme est administré conjointement avec un médicament substrat de cette même isoenzyme En cas d'inhibition, la concentration du médicament substrat sera augmentée puisqu'il sera moins bien métabolisé ; en cas d'induction, sa concentration sera au contraire diminuée puisqu'il sera plus rapidement métabolisé Pour plusieurs mais pas pour toutes les benzodiazépines, les risques d'interactions médicamenteuses concernent principalement les réactions d'oxydation médiées par le CYP3A4 D'autres isoenzymes sont impliqués dans le métabolisme de certaines benzodiazépines, notamment le CYP1A2 (alprazolam), le CYP2B4 et 2E1 (clonazépam), le CYP2C9, 2C19 et 2B6 (diazépam), le CYP2E1 (nitrazépam) et le CYP2C et 2D6 (flurazépam) Les antibiotiques kétoconazole et érythromycine, les corticostéroïdes ainsi que certains antidépresseurs de la classe des inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine (ISRS) tels le fluoxétine, le fluvoxamine et la sertraline sont tous des inhibiteurs du métabolisme médié par le CYP3A4 et peuvent donc provoquer une accumulation de benzodiazépines métabolisées par cette voie lorsqu'ils sont administrés conjointement Trois à quatre verres de jus de pamplemousse suffisent pour inhiber significativement dans l'intestin l'oxydation médiée par le CYP3A4 Il semble, en revanche, que le métabolisme par conjugaison serait relativement épargné Les hydrocarbures polycycliques aromatiques présents dans la fumée de la cigarette accélèrent le métabolisme des médicaments métabolisés par l'isoenzyme CYP1A2 mais augmenteraient le métabolisme du diazépam, du lorazépam et de l'alprazolam, quoique la voie métabolique reste à être précisée Interactions pharmacodynamiques Ce type d'interaction survient lorsqu'un médicament augmente l'activité pharmacologique d'un second médicament Dans le cas des benzodiazépines, leur effet inhibiteur sur le système nerveux, qui se manifeste bien souvent par de la somnolence, est potentialisé par les antihistaminiques, les antidépresseurs de la classe des tricycliques, les antipsychotiques ayant des propriétés antihistaminiques, les opiacés, les barbituriques et l'alcool Il est donc préférable d'éviter, si possible, de les joindre aux benzodiazépines car le risque d'effets indésirables augmente Enfin, l'usage du lorazépam intramusculaire ou intraveineux est déconseillé avec l'olanzapine en raison du risque d'hypotension sévère et avec la clozapine, puisque quelques décès sont rapportés Considérations pharmacodynamiques dans le choix d'une benzodiazépine Mécanisme d'action L'acide gamma-aminobutyrique (GABA) est un neurotransmetteur dont la synthèse se fait par des neurones localisés à plusieurs endroits dans le SNC Le GABA constitue le neurotransmetteur inhibiteur le plus répandu dans le SNC chez l'humain ; il facilite l'entrée du chlore (Cl ) dans les neurones et augmente, par le fait même, la charge négative du neurone Ce processus physiologique favorise l'inhibition de l'activité cellulaire et ralentit la transmission nerveuse Le mode d'action des benzodiazépines consiste à potentialiser l'effet inhibiteur du GABA Il y a au moins trois types de récepteurs GABA, soit le GABA A , le GABA B et le GABA C Toutes les benzodiazépines se lient aux récepteurs GABA A uniquement En se liant à ces récepteurs, les benzodiazépines seules n'ont aucun effet sur l'activité neurale Leur efficacité provient du fait qu'elles potentialisent l'effet inhibiteur du GABA en augmentant l'entrée du chlore dans les neurones Cette observation suscite plusieurs questions sur la présence des sites benzodiazépiniques dans le cerveau humain et suggère qu'il y aurait possiblement une substance endogène dans le système nerveux central (SNC) qui agit comme les benzodiazépines Certains ont proposé que la diminution de cette substance endogène, non identifiée jusqu'à maintenant, serait responsable de divers troubles anxieux et du sommeil Les études en imagerie cérébrale ont de plus montré une diminution des sites de liaisons aux benzodiazépines dans l'encéphale des patients souffrant d'un trouble panique , et dans le lobe temporal des patients avec un trouble anxieux généralisé La est une représentation schématique du récepteur GABA A Ce récepteur est, en fait, une protéine composée de cinq sous-unités, elles-mêmes organisées sous la forme d'une rosette insérée dans la membrane du neurone ( a) L'entrée d'ions de chlore se fait par le canal situé au centre de la rosette et l'ouverture du canal est modulée par le GABA, qui induit des changements dans la configuration des protéines de la rosette en se liant surtout à la sous-unité Les benzodiazépines potentialisent l'effet du GABA en se liant aux sous-unités , et Les études plus récentes suggèrent un rôle spécifique pour chacune des sous-unités de la rosette Par exemple, la liaison d'une benzodiazépine à la sous-unité 1 , localisée surtout dans le tronc cérébral, favorise la sédation alors que la liaison avec la sous-unité 2 , localisée dans le système limbique, est davantage associée à une réponse anxiolytique Ces connaissances ont permis de mieux comprendre les propriétés sédatives des hypnotiques non benzodiazépinique tels le zopiclone, qui sont utilisés comme somnifères mais qui s'avèrent très peu efficaces comme anxiolytiques Les hypnotiques non benzodiazépinique comportent néanmoins des effets indésirables similaires aux benzodiazépines, notamment l'amnésie antérograde et des symptômes de sevrage L'usage prolongé d'une benzodiazépine modifie l'expression génétique et réduirait la synthèse des ARN messagers codant pour les sous-unités 1 , 2 , 3 et possiblement Cette modification dans la composition du récepteur GABA est en fait une autorégulation du récepteur et expliquerait le phénomène de tolérance aux benzodiazépines Le clonazépam, en plus de se lier comme les autres benzodiazépines aux sous-unités , et , serait également un agoniste de la sérotonine Cette caractéristique conférerait au clonazépam des propriétés thérapeutiques additionnelles pour réduire l'anxiété et la dépression chez le patient souffrant d'une dépression majeure mais non une dépression bipolaire Cette hypothèse est soutenue par les études en génétique moléculaire démontrant que l'absence de récepteurs sérotoninergiques modifie le nombre des sous-unités dans la rosette et favorise l'anxiété dans un modèle animal Néanmoins, vu l'absence d'étude comparative avec une autre benzodiazépine, nous ne pouvons, pour l'instant, affirmer que cette caractéristique thérapeutique avantage le clonazépam Soulignons qu'une étude récente rétrospective rapporte une réduction significative des rechutes et des hospitalisations chez les patients bipolaires traités avec une benzodiazépine, sans préciser lesquelles étaient prescrites Dans la b, on observe que le récepteur GABA A comporte plusieurs sites de liaison distincts, notamment pour le GABA, les benzodiazépines, les barbituriques, les neurostéroïdes (estrogène et autres) et l'alcool On comprend donc mieux la dépendance croisée qu'on observe cliniquement entre ces différents produits Les études récentes suggèrent qu'en présence d'une benzodiazépine, la sensibilité des récepteurs aux neurostéroïdes serait augmentée et ce phénomène d'adaptation réduirait les symptômes de sevrage lors de l'arrêt de la benzodiazépine Toutefois, les études sont insuffisantes pour conclure que ces nombreux mécanismes d'adaptation cellulaire diffèrent selon le type de benzodiazépine utilisée En résumé, la recherche a permis de préciser les mécanismes d'inhibition du SNC, de la dépendance et de tolérance, mais aucune différence significative entre les benzodiazépines n'a pu être démontrée quant à leur mécanisme d'action, sauf pour une activité sérotoninergique du clonazépam Les avantages thérapeutiques de cette caractéristique du clonazépam demeurent à être comparés à d'autres benzodiazépines dans des études contrôlées plus spécifiquement dans la dépression majeure unipolaire Ainsi, les connaissances moléculaires apportent peu d'information probante pouvant orienter le prescripteur dans son choix d'une benzodiazépine Considérations pharmacologiques et situations médicales particulières En général, il y a peu de problèmes médicaux associés à l'utilisation d'une benzodiazépine qui nécessiteraient une surveillance accrue lors du suivi thérapeutique Mentionnons tout de même qu'il est préférable d'éviter les benzodiazépines durant le premier trimestre d'une grossesse, car il y a un risque, quoique très minime, d'un effet tératogène Aussi, la fonction hépatique d'un nouveau-né est peu développée et le bébé ne peut métaboliser les médicaments de façon adéquate Pour cette raison, il est généralement recommandé de cesser les benzodiazépines au moins une à deux semaines avant l'accouchement pour prévenir l'apparition d'effets indésirables durant les jours qui suivent la naissance (par exemple, un trouble de succion ou une diminution du tonus musculaire) Chez l'adulte qui souffre d'une insuffisance hépatique, comme c'est le cas avec la cirrhose du foie ou l'hépatite, il faut réduire les doses de la plupart des benzodiazépines, car le métabolisme hépatique est grandement altéré Telle que soulignée précédemment, cette précaution est moins indiquée pour l'oxazépam, le lorazépam et le témazépam Chez la personne âgée, les changements pharmacocinétiques causés par une réduction du métabolisme hépatique et une diminution de la liaison aux protéines plasmatiques peuvent augmenter la demi-vie des benzodiazépines et induire davantage d'effets indésirables Les modifications physiologiques du SNC qui surviennent avec l'âge avancé favoriseront la somnolence et une plus grande atteinte cognitive, ce qui se traduira par de la désorientation et de l'agitation Pour ces raisons, il est recommandé de réduire la dose des benzodiazépines de moitié chez les personnes âgées et d'éviter les benzodiazépines avec une longue demi-vie ou qui ont des métabolites actifs Enfin, les benzodiazépines sont contre-indiquées chez le patient qui souffre d'apnée du sommeil, de trouble respiratoire sévère ou de myasthénie grave Il faut réduire considérablement les doses chez les patients en attente d'une greffe pulmonaire, cardiaque, hépatique ou rénale, car une défaillance d'un organe majeur entrane des changements physiologiques importants et généralisés, notamment au niveau de l'absorption intestinale, de la concentration de protéines plasmatiques et de la redistribution de la circulation sanguine, en particulier la circulation hépatique qui a comme effet de modifier la vitesse d'élimination des médicaments Chez les sujets en attente d'une greffe pulmonaire, le traitement de l'anxiété avec un antidépresseur est recommandé, car il y a un risque de dépression respiratoire avec les benzodiazépines Usage des benzodiazépines en psychiatrie Le choix d'un médicament est déterminé par son efficacité thérapeutique, son profil d'effets secondaires et sa facilité d'administration Les benzodiazépines ont sensiblement le même profil d'efficacité, et les effets sédatif ou hypnotique sont fonction des doses utilisées En raison du potentiel élevé de dépendance, le prescripteur doit toujours se demander s'il y a un médicament autre qu'une benzodiazépine ou encore une approche thérapeutique autre que pharmacologique qui permettrait d'atteindre le même objectif clinique sans exposer le patient à un problème de sevrage éventuel aux benzodiazépines Ainsi, en tenant compte des considérations pharmacologiques que nous avons développées jusqu'à maintenant, le prescripteur devrait être en mesure de répondre aux questions suivantes avant de débuter une benzodiazépine pour un trouble psychiatrique : quel est le diagnostic psychiatrique et quels sont les symptômes ciblés par la médication ? s'agit-il de symptômes ponctuels et transitoires ou sont-ils présents sur une base continue ? le patient prend-il d'autres médicaments ? le patient souffre-t-il d'un problème médical pouvant modifier l'absorption ou l'élimination d'une benzodiazépine ? Généralement, le médecin devrait prescrire la plus petite dose disponible et augmenter très graduellement la posologie en fonction de la réponse clinique Dans ces conditions, la médication est bien tolérée, mais il demeure tout de même préférable pour le patient non hospitalisé de faire un premier essai lors d'une journée de congé et ne pas conduire son automobile Cette approche réduira les conséquences des effets indésirables potentiels, notamment la sédation pouvant nuire au travail ou lors d'autres activités quotidiennes Dans l'éventualité o une benzodiazépine serait administrée plus de trois à quatre semaines, les risques de dépendance et de sevrage à l'arrêt sont réels et une approche graduelle à la cessation est recommandée pour minimiser les symptômes de sevrage et l'inconfort du patient Les benzodiazépines sont très souvent utilisées dans les troubles anxieux Il est bon de rappeler qu'elles ne sont pas indiquées pour le traitement d'un trouble de stress post-traumatique, puisque le risque d'une comorbidité dépressive serait augmenté et elles peuvent aussi réduire l'efficacité d'un traitement cognitivocomportemental, notamment dans le trouble panique Conclusion Au cours des 50 dernières années, nous avons cumulé beaucoup d'informations cliniques sur les aspects pharmacocinétiques, pharmacologiques, les interactions médicamenteuses et l'utilisation thérapeutique des benzodiazépines Les aspects pharmacocinétiques sont parmi les caractéristiques les plus importantes dans le choix d'un médicament Les benzodiazépines avec une demi-vie intermédiaire sont indiquées pour un usage ponctuel le jour ou pour insomnie, alors que les benzodiazépines avec une longue demi-vie sont indiquées lorsqu'on désire un effet plus soutenu, mais celles-ci peuvent augmenter l'occurrence des effets secondaires dus à l'accumulation du médicament Le métabolisme des benzodiazépines par la voie hépatique nous contraint à les utiliser avec précaution chez les patients souffrant d'une maladie hépatique, les personnes âgées ou chez ceux qui prennent des médicaments qui modifient l'activité enzymatique hépatique Le mode d'action des benzodiazépines consiste à potentialiser l'effet inhibiteur de GABA dans le système nerveux central et, à ce niveau, il ne semble pas y avoir de différence entre elles sauf pour le clonazépam qui agit également sur la transmission sérotoninergique qui permettrait une plus grande stabilité chez les déprimés unipolaires Grâce à la recherche fondamentale, on espère assister à l'émergence de traitements pharmacologiques plus spécifiques des divers troubles liés aux récepteurs GABA, notamment les troubles anxieux et les troubles du sommeil, qui minimiseraient les effets indésirables liés à l'utilisation et au sevrage du médicament Conflit d'intérêt Aucun. | ISTEX | Scientific |
Spondylarthropathie inflammatoire HLA B 27, psoriasis et infection HIV | WMT16 | Scientific |
Les quelques phrases extraites du livre de François Jacob Le jeu des possibles, essai sur la diversité du vivant , publié en 1981, illustrent parfaitement le cadre théorique dans lequel fut étudié, jusqu'à très récemment, l'évolution du contenu des génomes en gènes codant des protéines L'argumentation repose sur deux hypothèses : (1) les premières étapes de la formation du vivant permettaient l'émergence de novo de courtes séquences codant des protéines, ce qui n'est plus le cas aujourd'hui ; un principe qu'on pourrait qualifier de non actualisme ; et (2) après cette première étape, l'évolution a consisté à faire du neuf (des gènes codant de nouvelles protéines) avec du vieux (des gènes déjà existants) ; c'est le concept de bricolage évolutif ( genetic tinkering ), cher à François Jacob Bien sûr, et comme presque toujours en biologie évolutive, quelques contre-exemples furent identifiés, mais ils furent considérés comme des exceptions qui confirmaient la règle [ , ] Cependant, quelques publications récentes remettent en cause ce paradigme et proposent que, chez les eucaryotes, une proportion importante, de 5 % à 12 %, des gènes codant des protéines spécifiques de quelques organismes, voire d'une seule espèce, pourraient avoir l'ADN non codant comme origine [ , ] Entre les deux catégories, ADN non codant (non gène) et ADN codant (gène), il existerait un continuum de protogènes correspondant à des états intermédiaires entre ces deux états limites Dans le cadre de cette revue, nous ne nous intéresserons qu'à l'origine des gènes codant des protéines, car il existe une grande quantité de gènes transcrits en des ARN qui ne sont pas traduits en protéines, et dont l'origine de novo est très vraisemblable Nous verrons toutefois qu'il existe probablement un lien étroit entre ces deux types de gènes Bricolage moléculaire Pendant plusieurs décennies, il fut accepté que seuls trois mécanismes pouvaient expliquer l'apparition de nouveaux gènes dans un génome Le plus simple, et le premier identifié, consiste en la duplication d'un gène par enjambement inégal ( unequal crossing-over ), qui produit deux copies filles à partir d'un gène préexistant [ , ] À l'origine identiques, ces copies accumulent au cours de l'évolution des mutations qui entranent peu à peu la divergence des séquences des protéines codées Il est à noter qu'après une duplication, très rapidement, les protéines codées peuvent être très différentes s'il se produit un décalage du cadre de lecture dans un des gènes Dès 1936, Muller affirme There remains no reason to doubt the application of the dictum all life from pre-existing life and every cell from a pre-existing cell, to the gene : every gene from a pre-existing gene Identifiées dans les années 1920, les duplications de gène ont été considérées dans les années 1970 comme le principal mécanisme qui permet d'agrandir le répertoire des protéines codées par un génome [ , ] Il est ensuite apparu que des gènes sont aussi produits par recombinaison des séquences de plusieurs gènes (dont le mécanisme de brassage d'exons ou exon shuffling ) [ , , ] Enfin, un génome peut acquérir de nouveaux gènes par transferts horizontaux, c'est-à-dire par intégration de fragments d'ADN provenant d'autres espèces, parfois très éloignées du point de vue phylogénétique [ , , , ] Ces différents mécanismes sont schématisés dans la Les gènes orphelins À la suite du séquençage total du génome de la levure en 1996, Bernard Dujon remarqua l'abondance inattendue de gènes dépourvus d'homologues et baptisa orphelins ces gènes sans gène apparenté connu Toutes les études de la composition en gènes des génomes effectuées depuis le confirment Tant chez les eucaryotes que chez les virus et les bactéries [ ], les génomes portent toujours une part importante de gènes pour lesquels il ne peut être identifié ni gène paralogue (gène homologue issu d'une duplication de gène et pouvant se trouver dans une même espèce ou dans des espèces différentes), ni gène orthologue (gène homologue issu d'une spéciation et ne pouvant donc se trouver que dans des espèces différentes) Au départ, deux explications furent préférées à la création de gènes de novo (sans implication de séquences codantes préexistantes) : soit ces gènes orphelins avaient des séquences divergentes à un point tel qu'il n'était plus possible de reconnatre leur homologie avec d'autres séquences, soit leurs homologues n'avaient pas encore été identifiés chez d'autres espèces Il est vrai que, pour des génomes d'eucaryotes contenant beaucoup d'ADN non codant et dans lequel des gènes orphelins furent très activement recherchés (comme les génomes des rongeurs et des primates qui sont parmi les mieux séquencés et les mieux annotés), il a longtemps subsisté un nombre d'erreurs assez important pour mettre en doute une part non négligeable des gènes identifiés comme orphelins Cependant, l'accumulation récente de données de séquençage total des génomes, dont notamment des génomes d'espèces phylogénétiquement très proches, a permis de lever ces doutes qui apparaissent de moins en moins fondés Aussi, une explication alternative s'impose peu à peu : ces gènes seraient d'origine très récente et n'auraient pas été produits par l'un des mécanismes de génération de nouveaux gènes classiques (duplication, recombinaison, ou transfert horizontal) Il existe donc des gènes qui ne sont présents que chez un groupe d'espèces étroitement apparentées (voire une seule espèce), ce qui permet de dater leur origine, entre l'âge du dernier ancêtre commun de ce groupe d'espèces et le moment de séparation avec la lignée qui est la plus proche parente de ce groupe Cette approche, dite phylostratigraphique, permet d'identifier à quel moment est apparu un gène dans la lignée évolutive menant à l'espèce étudiée, en appliquant une approche phylogénétique que nous avons décrite précédemment [ , ] Une phylostratigraphie récente montre que parmi les 22 773 gènes codants chez la souris, 7 253 gènes sont partagés avec les archées et les bactéries, et étaient donc présents chez LUCA (le dernier ancêtre commun universel) ; 8 438 gènes sont apparus dans la lignée de l'ancêtre des animaux depuis sa séparation d'avec LUCA ; 4 118 gènes sont apparus dans la lignée de l'ancêtre des vertébrés depuis sa séparation d'avec celle des éponges ; 1 382 gènes sont apparus dans la lignée de l'ancêtre des mammifères depuis sa séparation d'avec la lignée des requins ; 801 gènes sont apparus dans la lignée de l'ancêtre des rongeurs depuis sa séparation d'avec les marsupiaux et 781 n'existent que chez la souris La plupart des gènes de la souris sont donc très anciens, environ 70 % d'entre eux étant apparus il y a plus de 550 millions d'années, c'est-à-dire avant la diversification des animaux À l'inverse et de façon inattendue, 781 gènes semblent très récents, c'est-à-dire qu'il ne peut pas être identifié de séquence assez ressemblante pour la considérer comme homologue, même chez une espèce très proche comme le rat Ces gènes seraient donc apparus de novo dans la lignée de la souris, après sa séparation de la lignée du rat Les estimations de la date de séparation du rat et de la souris sont très variables selon les études, mais ces espèces auraient divergé il y a 10 à 25 millions d'années Il semblerait donc que plusieurs centaines de gènes sont apparus dans cet intervalle de temps En utilisant cette même approche, des nombres similaires de nouveaux gènes furent identifiés chez l'homme, la drosophile, un certain nombre de plantes et la levure du boulanger Il est possible qu'une large fraction de ces nouveaux gènes codants ne soient pas des gènes, c'est-à-dire qu'ils ne codent pas réellement des protéines et qu'ils ne soient que des erreurs d'annotation Il ne faut pas perdre de vue que toutes ces études se fondent sur des annotations automatiques des génomes En particulier, l'identification des séquences codantes des gènes est faite à partir de la détection d'ORF ( open reading frame ou cadre ouvert de lecture), de données sur leur transcription en ARNm, de l'existence de protéines correspondantes et de données expérimentales qui indiquent que ces séquences ont un rôle fonctionnel au niveau de l'organisme Très souvent, toutes ces données ne sont pas disponibles pour un gène donné Des séquences peuvent être annotées comme codantes alors qu'elles ne le sont pas, et d'autres séquences peuvent ne pas être considérées comme codantes alors qu'elles le sont Ainsi, au cours du temps, on peut voir des séquences codantes apparatre ou disparatre de l'annotation des génomes au gré des informations qui s'accumulent De plus, l'identification d'une séquence codante chez une espèce est le plus souvent réalisée à partir de sa ressemblance avec une séquence codante d'une autre espèce Il est donc très probable qu'une fraction importante des gènes codants n'ait pas encore été identifiée, même chez les espèces modèles Le séquençage direct des protéines est une voie prometteuse pour identifier de façon plus complète l'ensemble des protéines codées par un génome et, ainsi, mettre en évidence de nouveaux gènes codants, en particulier ceux qui codent des protéines de petite taille [ , ] Par ailleurs, beaucoup de gènes apparentés (entièrement ou pour des domaines partagés par recombinaisons) et très anciens ne montrent aucune ressemblance entre eux, car leur évolution indépendante pendant des centaines de millions d'années, voire quelques milliards d'années, fait qu'il n'est plus possible d'identifier cette homologie sur la seule base de la comparaison de leurs séquences Le nombre de familles de gènes homologues pourrait donc être une forte surévaluation du nombre de gènes apparus indépendamment L'analyse de l'ensemble des études récentes, en tenant compte des biais et imperfections des données énoncés ci-dessus, confirme néanmoins l'identification d'un nombre important de gènes codant des protéines formés de novo à partir d'ADN non codant La formation de gènes de novo Jusqu'à très récemment, l'existence de gènes codants issus de l'ADN non codant était donc acceptée comme une curiosité [ , , ], sans importance majeure en tant que mécanisme de création de nouvelles protéines La possibilité de séquencer les génomes et les transcriptomes de plusieurs espèces choisies en fonction de critères phylogénétiques a permis de réévaluer l'importance de ce mécanisme Comme nous l'avons vu précédemment, l'identification de gènes potentiellement apparus de novo se fait en deux étapes : (1) une étape d'analyse informatique basée sur une approche comparative, la phylostratigraphie, qui permet d'estimer l'âge des gènes, les gènes orphelins les plus récents étant plus vraisemblablement apparus de novo ; et (2) une étape de validation expérimentale, l'analyse fonctionnelle, qui permet de vérifier que ces gènes codent réellement des protéines, et que celles-ci ont un effet sur la valeur sélective ( fitness ) de l'organisme Cette seconde étape n'a encore été réalisée que dans de rares cas, et une validation de la fonction de la plupart des gènes issus de l'ADN non codant est encore à faire [ ] Dans quelques cas, on peut tester si la sélection naturelle a été impliquée dans la fixation d'un gène apparu de novo À ce jour, il est très difficile d'estimer quelle est la contribution des gènes apparus de novo à l'ensemble des gènes codants que l'on peut observer dans un génome Il est toutefois très probable que cette part est plus grande qu'on ne le pensait jusqu'à récemment, et ces gènes pourraient constituer de 5 à 12 % des gènes apparus récemment chez diverses espèces Natura non facit saltum Il est tout à fait invraisemblable qu'un gène codant une protéine, voire souvent plusieurs protéines grâce au mécanisme de l'épissage alternatif, puisse apparatre en une seule étape à partir d'une séquence non codante, au moins dans le cas d'un gène tel qu'on le définit habituellement, c'est-à-dire une séquence d'ADN (continue ou fragmentée si, respectivement, elle ne contient pas d'introns ou si elle contient des introns) qui présentent plusieurs caractéristiques : (1) elle est transcrite en au moins un ARNm, lui-même traduit car il contient au moins un cadre ouvert de lecture ; (2) elle est associée à un ensemble de séquences régulatrices permettant un contrôle fin de son expression ; (3) elle permet la synthèse d'au moins une protéine avec une ou plusieurs activités biologiques intégrées dans un système fonctionnel ayant un effet sur la valeur sélective de l'organisme Pour que toutes ces propriétés structurales et fonctionnelles soient présentes, il faut donc supposer des états successifs, constitués par des protogènes, dont la fonction est d'abord mineure et mal intégrée, mais suffisamment utile pour que démarre le processus de sélection qui permet d'accumuler progressivement des mutations et, ainsi, d'améliorer le gène, tant au niveau de son expression que de la fonction de la protéine codée Il faut donc imaginer des états intermédiaires entre l'ADN non codant et le gène codant une protéine Les protogènes les plus récents seront les moins optimisés et pourront aisément être éliminés Les plus anciens seront plus difficilement éliminés, car ils correspondront davantage aux critères énoncés ci-dessus qui définissent un gène et seront donc plus souvent indispensables Mais ne perdons pas de vue que même des gènes très anciens et très conservés sont parfois perdus sporadiquement dans différentes lignées phylogénétiques Ce modèle de construction progressive des gènes à partir de rien implique que les premiers stades des protogènes sont très facilement atteints C'est très vraisemblable, car l'ADN non codant est présent en très grande quantité dans le génome de beaucoup d'eucaryotes o souvent il représente plus de 90 % de l'ADN total [ ] La quasi-totalité du génome est transcrit en ARN et beaucoup de ces ARN contiennent un ORF de petite taille Un ORF de petite taille, transcrit et codant une petite protéine, peut donc apparatre par hasard avec une fréquence non négligeable dans la grande quantité d'ADN non codant qui constitue l'essentiel du génome de la plupart des eucaryotes Les génomes des bactéries et des virus sont généralement beaucoup moins riches en ADN non codant ; cela offre moins de chance de voir se former des séquences codantes au hasard dans un génome donné Mais ces organismes forment des populations de bien plus grande taille que les eucaryotes Ceci compense, en terme de quantité d'ADN, la faible teneur de ces génomes en ADN non codant et ouvre la possibilité théorique que bactéries et virus soient également capables de produire des gènes de novo Chez les bactéries et les eucaryotes, les approches génomique, transcriptomique et protéomique ont permis de détecter la transcription de nombreux petits ARNm, certains codant effectivement de petites protéines dont les fonctions sont, pour la plupart, inconnues [31] Si un gène apparu de novo permet la synthèse d'une nouvelle protéine et si celle-ci se révèle utile à l'organisme, et augmente un tant soit peu sa valeur sélective, il peut s'enclencher un processus de mutation/sélection qui optimise pas à pas la fonction de cette protéine par la fixation de nouvelles mutations au cours du temps, tant au niveau de la séquence codante que des séquences régulatrices Il est donc attendu dans le cadre de ce modèle que plus les gènes de novo sont anciens, plus ils sont complexes, c'est-à-dire qu'ils sont plus grands, que leur régulation fait intervenir plus de séquences régulatrices, qu'ils contiennent plus d'introns (qui ont eu plus de temps pour s'insérer dans la séquence codante unique de départ), et qu'ils font un usage plus optimisé des codons Des études réalisées chez l'homme, la drosophile et la levure du boulanger montrent que l'ensemble de ces attendus sont effectivement observés [ , , ] Conclusions Si la plupart des gènes codant pour protéines se forment bien dans le cadre du paradigme du genetic tinkering posé par François Jacob il y a plusieurs décennies, il apparat qu'une fraction non négligeable (probablement de l'ordre de 10 %) de nouveaux gènes émergeraient de novo à partir d'ADN non codant Au-delà de l'identification d'un nouveau mode de formation de nouveaux gènes, ce mécanisme éclaire de façon intéressante deux problèmes de biologie évolutive de portée très générale Syllogomanie moléculaire Le génome de la plupart des eucaryotes est très riche en ADN non codant Chez les plantes et les animaux, celui-ci constitue souvent l'essentiel du génome [ , ] Or, il existe des exemples de plantes et d'animaux dont les génomes ont perdu une grande partie de leur ADN non codant [ , ], ou qui l'éliminent dans les lignées somatiques [ , ] Ceci montre que la plus grande partie de l'ADN non codant n'est pas indispensable à la survie et/ou la reproduction des individus [ , ] Ainsi, seulement 5 % du génome humain seraient soumis à sélection et donc fonctionnel d'un point de vue évolutif Le maintien, chez la plupart des espèces eucaryotes, de cette énorme quantité d'ADN non codant et non fonctionnel pourrait simplement montrer les limites de l'efficacité de la sélection naturelle En effet, si la variation de la quantité d'ADN non codant ne se traduit pas par une variation assez importante de la valeur sélective des individus, la sélection naturelle n'est pas assez efficace pour éliminer du génome cet ADN inutile Il est alors frappant de constater que de cette énorme quantité d'ADN poubelle ( junk DNA ), réputé n'avoir aucune fonction, pourrait être à l'origine, non seulement de séquences d'ADN et de transcrits ARN non codants aux multiples fonctions régulatrices, mais aussi du codage de nouvelles protéines Non contente d'être une bricoleuse qui assemble des fragments de gènes disparates pour créer de nouveaux gènes, l'évolution se comporte aussi comme une syllogomane qui ne rechigne pas à fouiller dans les poubelles du génome ! Origine des structures complexes Les adversaires de la théorie de l'évolution soulignent à l'envi qu'il est fort improbable qu'une structure biologique complexe puisse apparatre à partir du néant Suivant en cela les préceptes du théologien William Paley, ils voient dans cette complexité la preuve de l'existence d'une volonté, d'un dessein intelligent Pour eux, en somme, pas d'horloge sans Grand horloger ! C'est méconnatre la puissance du couple mutation/sélection dans la constitution d'une structure très complexe à partir d'une structure très simple, par accumulation de petits changements successifs sur de grandes périodes de temps et ce, sans implication d'évènements hautement improbables Si aucun objet complexe ne peut être produit instantanément et par hasard, il existe beaucoup d'exemples morpho-anatomiques qui démontrent comment, par petites étapes successives, l'apparition continuelle de modifications aléatoires suivies d'un tri par la sélection naturelle aboutit, sur une longue période de temps, à la mise en place progressive de structures très complexes L'existence, en quantité non négligeable, de gènes codants issus de l'ADN non codant étend jusqu'au cœur même des génomes l'implication du couple mutation/sélection dans la formation ex-nihilo de structures complexes Ce qui frappe dans ce phénomène, comme pour tout mécanisme d'essai/erreur, c'est l'énorme gaspillage induit par ce processus En effet, cela implique non seulement qu'une partie importante de l'activité de transcription et de traduction est consacrée à produire des molécules peu ou pas fonctionnelles, mais aussi que la plupart de celles-ci seront éliminées Comment un tel coût métabolique est-il supporté ? S'agit-il d'un simple mécanisme de fuite dû au coût métabolique trop élevé d'un contrôle plus précis de la transcription ? Est-ce le résultat du fait que la sélection ne peut optimiser un système biologique au-delà d'un certain niveau dans une population de taille finie [ , ], ou s'agit-il d'un mécanisme sélectionné qui témoigne d'un compromis entre optimisation et évolvabilité des génomes ? La question reste ouverte Liens d'intérêt Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêt concernant les données publiées dans cet article. | ISTEX | Scientific |
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