Sakaji-Lab/JMID · Datasets at Hugging Face

廊下にて両松葉杖での歩行訓練中、前方へバランスを崩し転倒した。理学療法士は患者のズボンを後ろから把持していたが、支えきれず倒れた。患者は右大腿骨頭すべり症のため、右下肢を完全免荷で歩行していたが、転倒時に右足部を接地し、特に右踵の疼痛を訴えた。右股関節についても痛みがあった。

左足振り出し時に地面につま先が引っかかり、前方へバランスを崩した。理学療法士はズボン後ろから把持していたが、支えきれなかった。

・バランス面での向上が見られるまで、歩行器での歩行に切り替える。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

リハビリ訓練室のマット上において理学療法を開始した。筋力強化、バランス練習実施後、普段使用していたプラットフォームが空いていなかったため、椅子の座面を利用して立ち上がろうとした際、左小趾を負傷した。小趾から出血していたためティッシュにて止血し、絆創膏を貼った。

椅子の素材への配慮不足であった。床上動作に対して安定性のない患者に対し、下肢の振り出し位置への注意が不足していた。普段使用していたプラットフォームではなく、椅子を支えにして立ち上がりを実施した。靴下を着用せず裸足でマット上での訓練を実施した。

・患者がリハビリに来る際には、靴下を持参してもらう。・動作時は患者の全身への注意、配慮を怠らない。・使用する道具の材質、形態にも配慮する。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

リハビリにて可動式免荷装置使用後、母が後方介助し、患者は背もたれなし椅子にて休憩していた。母が離れた際に椅子ごと転落し後頭部を打った。直ちにバイタル確認し後頭部に皮下出血認め救急外来を受診した。ＣＴ上頭蓋内出血は認めず経過観察となった。

座位が不安定な患者に対して椅子の選択や配置、監視位置が不十分であった。安全管理を家族に任せてしまった。患者の座位能力の過信があった。

・休憩する際はトレッドミル上から降りて休憩を行う。・患者から目を離す際は必ず他のスタッフに見守りを要請する。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

シルバーカーを使用し、右後側方からの軽介助にて歩行練習を実施した。その際、左側へふらつき膝折れがみられ、支えきれず右膝を接地し転倒した。右膝蓋骨前面に擦過傷がみられ病棟で処置を行った。

歩行安定性の低い患者に対する評価不足、危険予測不足であった。患者の歩行能力の過信があった。介助量・介助方法に誤りがあった。

・歩行能力の評価、介助方法を適切に実施する。・危険予測を念頭において訓練を実施する。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

長距離歩行の練習のためカーペットフロアを歩行中、右足趾がカーペットに引っかかり前方へ転倒し、右前頭部及び右前腕部殴打し出血した。理学療法士が患者の横に見守っていたが、転倒が速度が速く転倒を回避できなかった。

患者が歩行訓練を行う場所（カーペットの床）としては不適当であった。

・長距離歩行訓練には患者に腰紐をつけてもらい、それを持ちゆっくり歩く。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

リハビリ室内に設置されている車椅子用トイレ内において、患者はリハビリでのトイレが初回であった。患者はトイレ動作は自立しているが移乗動作に監視や軽介助を要しており、担当ＰＴがトイレ移乗まで付き添った。その後担当ＰＴは、別件で一時的にその場を離れなくてはならず、「トイレが終わったら、一緒に車椅子に戻るのでそのまま待っててください」と指示し、その場を離れた。患者は理解していたが、トイレが頻回で迷惑をかけたくないとの理由から、自分で出来ると判断し、担当ＰＴが戻るのを待たず自力で車椅子へ移乗を試みた。その結果、車椅子とトイレの間にずり落ちてしまい、直後に戻った担当ＰＴにより発見された。打撲は確認できず経過観察となった。

急な別件により、他のことに気をとられていた。当事者が、患者のトイレ動作、性格などについて詳細な評価が出来ていなかったため、患者とのコミュニケーションにも問題ないことから、指示に従ってくれるだろうと思い込んでいた。

・リハビリでのトイレが初回の場合は、評価することを含め、必ず担当ＰＴの監視下にて行う。・急な別件が入った場合は他のスタッフに声をかけるなどして応援を要請する。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

酸素療法を行なっている呼吸不全患者が病室内歩行練習を行っている際に、方向転換しようとして酸素チューブを跨ごうとした。その際、片脚立位の状態となり片脚で支えきれず膝折れして地面に座り込んだ状態となった。

酸素チューブをつけたままでのリハビリに対する注意が不足していた。

・酸素チューブの長さ、位置に十分に配慮する。・下肢筋力低下の明らかな場合の歩行練習の際には、必ず患者に付き添うようにする。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

作業療法の一環で軽スポーツのプログラムがあり患者十数名が参加していた。プログラム内容はソフトバレーであった。当該患者は遠くへ飛んだボールを追いかけた際につまずき前方へ転倒した。両膝、肘を打撲したが、外傷はなく継続する疼痛は無かった。患者はバレーに夢中になり作業療法士の無理をしないようにという声がけが聞こえなかった。

新人作業療法士に対して医療安全教育がされていなかった。軽スポーツ中の起こりやすい事故を他の作業療法士と事前に話し合い情報を共有していなかった。精神疾患患者の慢性期患者を理解するための疾病教育がされていなかった。

・患者理解のため疾病教育実施する。・医療安全管理教育を専任リスクマネージャーと事例分析しながら実施する。・医療安全研修会に参加する。・スポーツ開始前に注意点を参加者に知らせる。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

四肢麻痺のため自己体動困難の患者が呼吸理学療法とベッド上運動療法を行っていた。痰が多く、当日も多量の痰が吸引され、かつ下葉呼吸音が不良だったため、左側臥位で体位ドレナージを行った。状況に問題なかったため、そのまま退室した。その後患者は著明に酸素飽和濃度が低下しているところを発見された。もともと左側臥位で酸素飽和度が低下する患者であった。担当看護師はそのことを知っていたが、理学療法士は知らなかった。

多職種間の連携不適切であった。他のことに気を取られていた。理学療法士は患者が左側臥位で酸素飽和度が低下するということを知らず、体位ドレナージのために左側臥位をとり呼吸介助を行い、状態に問題なかったため退室した。

・全身状態の不良な症例については、特に患者に影響を及ぼす事項についていた職種との連携が必要である。

リハビリテーション

全身状態の悪化

リハビリを実施中、全身の筋緊張が高い印象を受けたため肩甲帯周囲のリラクゼーションを実施した。しかしそれが誘発刺激となりさらに全身の筋緊張が高まり、少量の嘔吐を認めた。直ちに看護師へ報告し、バイタルの確認をし医師へ報告した。その後、上司で報告した。

前日の検査や処置による患者の疲労感に対する配慮不足であった。介入方法によっては筋緊張が亢進しやすい患者への観察、判断不足であった。患者に合わせたリハビリ時間やプログラム内容が不適切であった。

・リハビリ実施前の全身状態のチェックを必ず実施する。・リハビリ介入時の全身状態に合わせて、リハビリ時間やプログラム内容を配慮する。・主治医、病棟看護師など他職種との連携、情報の共有を図る。

リハビリテーション

全身状態の悪化

作業療法室で車椅子座位で机上訓練を実施中、作業療法士が他患に関わっている時、患者に痙攣発作が起きていた。別の作業療法士がそれに気付き、看護師に連絡し病棟に帰棟した。当日は担当者が不在だった為、当事者の作業療法士が担当していた。当事者の作業療法士が気付いた時、患者や他の患者に不安を与えるような発言をしてしまった。

当事者の作業療法士は他の患者に気を取られて、患者に注意していなかった。患者は以前にも痙攣発作を起こしていた。

・以前から痙攣発作を起こしているという事にをしっかりと頭に入れて、良く確認をしておくべきであった。・言動に注意する。

リハビリテーション

全身状態の悪化

四肢筋力低下の患者に対し、病室でベッドから車椅子に移動訓練を実施する際、ＰＴが医師、看護師に立ち会いを依頼した。看護師が訪床する前にＰＴと医師で移動訓練が開始された。患者は気管切開をし人工呼吸器を装着していたが、看護師が訪床すると患者の気管チューブに人工呼吸器の回路の緊張がかかった状態にあり、声を掛けたが気管チューブ（ボーカレート）ごと回路が脱落した。

ＰＴ、医師、看護師の連携が不備であった。業務手順、ルールを守っていなかった。

・PT、医師、看護師の役割をリハビリ開始前に確認し、観察するべき役割の認識を高め、リハビリに臨むことを徹底する。・時間調整も必要である。

リハビリテーション

その他

糖尿病の運動療法の処方箋が提出されたので、患者をリハビリ室へ呼び、運動療法を行おうとした。その時、患者から「運動をしても大丈夫か」と聞かれ、処方箋を確認すると、網膜症を合併していた。主治医に確認しようとしたが、別件中であり確認できなかったため、低負荷・短時間で運動療法を行った。再度、主治医に連絡し、結局運動は禁忌であった。以降、運動療法は中止となった。

医師自身が間違った処方を出した。指示を受けた看護師も運動療法についてチェックができていなかった。処方箋の内容をしっかり理学療法士が確認していなかった。患者から言われて確認しようとしたが、きちんと確認できるまで、待てなかった。これらについては、どの段階かでチェックが働いていれば防ぐことが出来ていただろうと思われるが、ルール・チェックの仕組み・手順が遵守されていなかったことが問題である。

・疑問に思った時は、必ず安全を第一に確認できるまで業務を中断しておく。

リハビリテーション

その他

右外果骨折、左中足骨底骨折の患者。医師からの指示は「トランスファー及び立位時に左下肢は荷重可能」であった。しかしＰＴが荷重可能と思いこみ、棒内歩行訓練をして過荷重させてしまった。

新人の理学療法士であるため、知識不足により病態を把握できていなかった。医師の指示も少し不明瞭であった。

・不明瞭な点については必ず相談して行う。

リハビリテーション

その他

医師からの依頼書には「診断名：腰痛物理療法腰椎牽引腰部マイクロ」と書かれていた。初回は、その通り物理療法を行った。２度目の時に、首から提げていた機械について問い合わせると「これは心臓のペースメーカーや」と患者より返答があった。腰部マイクロの際、精密機器は厳禁であった。

医療機器使用の際の患者への問診が不十分であった。スタッフの機器の知識不足、機器の安全への配慮不足であった。今回の件は実際は、ペースメーカーではなく、ホルター心電図であった。

・医療機器を使用する場合、初回は医療従事者が必ず患者へ問診する。・医師へペースメーカー使用者の機器使用のリスクを説明する。・患者カルテの記載内容を検査前に確認する。

リハビリテーション

その他

理学療法終了後、病棟の送迎待ち時間があったため、患者には頚椎牽引の下の椅子に座ってもらった。椅子に座ったところ、頚椎牽引の顎部固定のベルトが患者の頭部に触れていたので、固定ベルトを動かしたところ滑車が外れた。患者の頭上にあった金具が頭部に落ちてしまった。

固定ベルトを動かす際に、真下に患者が居るにもかかわらず、安全確認の配慮が欠けていた。また、器具を扱う際の安全確認も不十分であった。

・頭上に金具などがあるということに対する、危険の確認を行い、機械等を扱う際には安全確認を十分行うよう実施する。

リハビリテーション

その他

作業療法中、患者Ａと患者Ｂが雑談していた際、患者Ｂの発した一言に対し患者Ａが激怒した。患者Ｂはすぐに謝った。当事者も仲介に入ったが患者Ａは患者Ｂに対し平手打ちを１回行った。患者Ｂに外傷はなかった。精神科外来へ連絡し、看護師と外来チーフ、当事者が診察の必要性を再三話すが、患者Ａは全く応じず帰院した。その後、落ち着いた患者Ａと家族が謝罪に来た。

患者Ａの精神症状の悪化あり、診察時に不調を訴えており、発生日にも当事者へいらいら感の訴えがあった。それでも明るく談笑しながら作業に取り組んでいたため、観察の実施が不十分であった。

・患者の観察を十分に行い、主事医との連携を密にする。・病状不安定の患者には、作業療法の実施回数や内容を再考する。

リハビリテーション

その他

食事動作でスプーンを口元に運ぶ訓練中、ビーズをすくい取り口腔近くまで移動した際、口腔の中に含んでしまった。直ぐに吐き出させ、当事者が指で掻き出し、飲み込んでいないことを確認した。

軽度の意識障害があり、食べ物か否か判断できない状態を予測しなかった。事前に食べてはいけないことを説明しなかった。

・食事動作訓練時はスプーンに何も乗せない手順にした。

リハビリテーション

その他

裁縫道具を使用したリハビリを実施した。リハビリ終了後に、患者と介護士からマチ針の置き忘れの報告を受け、直ちに確認しに病室へ行ったところ、ベッド横の台上にマチ針が放置されているところを発見した。直ちに安全な場所へ保管し、上司へその旨を報告した。

患者に視野障害があるにも関わらず、道具使用後の最終確認を患者に任せてしまった。自らがマチ針の有無の確認を怠った。使用前と使用後のマチ針の本数を確認していなかった。セラピスト側の集中力不足があった。

・使用前と使用後の針の本数の確認を行う。・使用後は、自らが針などの置き忘れがないか確認をする。・リハビリ用として物品個数を明確にした裁縫箱を作成する。

リハビリテーション

その他

酸素吸入中の患者が、リハビリのため車椅子で搬送されて来た。リハビリ開始直前に酸素ボンベと流量の確認を行った。流量計の目盛は４を示しているが、酸素ボンベのコックは閉じたままで酸素が流れていないことに気付いた。直ちにコックを解放、流量も上げた。ＳｐＯ２が８２％と下がっていたが、２分位でＳｐＯ２が普段の９４％まで上がり、酸素５Lに下げ、リハビリを開始した。

酸素ボンベのコックの解放忘れがあった。

・リハビリ開始時チェックを確実に行う。・同患者に関して、同様のインシデントが再発しているので、確実な対策を行う。

リハビリテーション

その他

患者持参のＴ-cane（杖）を基準より４cm短く切断した。約１ヶ月後、入院病棟医師により発覚した。患者へ謝罪を行い、新しい杖を処方した。

確認不十分、知識不足であった（本来は、訓練用のもので仮の測定をしてから長さの確認をし、少し長めに切断する）。判断の誤りがあった。相談・報告の遅延があった。治療に対する慣れや人のものである杖や装具に対する意識や責任の欠如があった。膝や腰部に疼痛が出現する恐れがあった。

・患者へ謝罪し、病院負担で新しい杖の処方をした。・当事者へ、装具、義足、介助用具に関しての使用意義と障害について再指導を行った。

リハビリテーション

その他

当病棟では、前日１４時半までに指示が出れば、薬局でシール付きで病棟に上がってくることになっているが、当日に指示が出たため看護師１名が棚から出し２名で読み上げて準備し、実施した。１４時過ぎに抗生剤開始の指示があり「セフメタゾン」と記載してあった。それを「セフマゾン」と読み違えた。注射伝票が薬剤部から戻ってきた際に、当院採用薬である「セフメタゾンナトリウム」に訂正してあった。

薬剤を取り出す際、実施する際に伝票と読み合わせをしなかった。ダブルチェックの方法が徹底されなかった。思い込みが強かった。薬剤と伝票をきちんと見ていなかった。当日指示変更で薬剤部の目が通らなかった。経験年数５年以上の看護師同士で、チェックしており思い込みに拍車がかかった可能性がある。医師が当院にきて３日目であり、当初採用の薬品名を知らなかった。

・思い込みの意識があることを認識し、マニュアルにそった確認をする。・ダブルチェックを確実に行う。・薬品が入っている棚に注意を呼びかけ、標識をする。・ジェネリック薬品を目につくところに提示する。

薬剤

薬剤間違い

ムコソルバン３Ｔ３×１４日分の処方に対し、調剤された４２錠の中に２錠チラーヂンＳが混在していた。外観が類似していたために監査も通り病棟へ払い出された。またムコソルバンの棚を確認したところ、チラーヂンＳが１２錠混在していた。

事例発生同日、返品の錠剤を棚にしまう際に外観が類似しているのでムコソルバンの棚にチラーヂンＳを入れ、錠剤が混在していたためと思われる。

・返品の錠剤を棚に戻す際、棚の錠剤と返品する錠剤を必ず確認してから棚に入れる。

薬剤

薬剤間違い

献血アルブミン２５％を持続投与していた。勤務交代時、前勤務者より「これが最後の１本です」と申し送りを受けた。しかし、血液製剤保存用冷蔵庫を開けると、患者のアルブミナー５％が入っておりそれをアルブミン２５％と勘違いした。アルブミナー５％をシリンジに吸い、アルブミン２５％のラベルを発行してシリンジに貼り、１６時にシリンジ交換を行った。次勤務者との点滴確認の際、注射指示簿と点滴のラベルを見て確認したが、間違いに気付かなかった。１２日後アルブミンがなくなるためアルブミナー５％をシリンジに吸い、患者につなごうとした時におかしいと感じ、ボトルと指示を確認したところ間違いに気付いた。すぐに医師に報告し、アルブミン２５％につなぎ変えた。

冷蔵庫にあるアルブミンを見て、前勤務者が「最後の１本」と勘違いしていると思い込んだ。アルブミナー５％をアルブミン２５％と思い込んでいた。シリンジに吸う際、ボトルと指示簿の％の確認を怠った。また、ダブルチェックを行わなかった。リーダー間での持続薬剤のストック切れの申し送りはあったが、新たなものが請求されていなかった。医師もアルブミナー５％を処方していなかった。

・複数の患者が似た名前の製剤を使用しているとき、違う患者でも同一製剤を使っている時は、わかりやすいようにメモを書いて貼っておく。・指示簿と現物のダブルチェックを徹底する。・医師に依頼するときは必ずメモに書いて渡す。・シリンジに用意する際、用意した後に、再度ボトルと指示簿があっているかどうか確認することを怠らない。

薬剤

薬剤間違い

患者は、ＰＩＷのサブルートよりカテコラミンであるドブトレックスとカコージンを投与していた。循環状態が不安定だった為、ミリスロールがサブルートより開始となった。それに伴いサブルートより投与していたカテコラミンをメインの側管につなぎ、更に追加でメインの側管からドルミカムの指示が出された。受け持ち看護師は、カテコラミンルートをつなぎかえるために新たに点滴を作成した。カテコラミンルートをメインの側管につなぎかえた直後、リーダー看護師がストック薬のドルミカムが１Ａ不足していることに気付き、作成したものがドブトレックスではなくドルミカムだということに気付いた。開始はされていなかった。

患者の状態が不安定かつ体動が激しく、点滴作成中に自己抜管に至るのではと思い慌てた。点滴を作成する時と接続する時に慌てていたのでダブルチェックを怠った。ドルミカムとドブトレックスの指示が同時に出たため混乱した。

・混注する前、混注する時、混注した後接続する前に同じ勤務者の人と指示簿と薬剤の確認をダブルチェックすることを徹底する。・体動が激しい時は患者を落ち着かせてから処置をする。・他の勤務者に患者を見てもらうように依頼する。

薬剤

薬剤間違い

ベッドサイドに点眼薬とラキソベロン液が並べておいてあった。家族が点眼薬と間違えてラキソベロンを両目に点眼したのを偶然看護師が発見した。直ちに生理食塩水で両眼洗浄した。医師の診察後、症状出現はなく、経過観察を行なった。

点眼薬と緩下剤の外観が類似していた。

・ラキソベロンの容器に「眼への使用禁止」と記載した。・患者家族へも類似した薬剤について点眼直前の注意喚起を行なった。

薬剤

薬剤間違い

プレドニンを調剤すべきところをワーファリンを調剤してしまった。患者の家族が薬剤を受け取った際に薬が違うことに気付き、窓口にて指摘されため、薬剤を交換することができた。

プレドニンを隔日交互に調剤すべきところを、同じく隔日投与で処方されるワーファリンと間違えてしまった。

・特殊な用法の処方においては、特に念入りに薬剤名の確認を徹底する。

薬剤

薬剤間違い

川崎病疑いで入院した２歳の患者。入院当日よりアスピリン内服の指示をリーダー看護師が受けた。夕方、受け持ち看護師は調剤されたアスピリンを電子カルテの指示伝達画面で確認した。夕の分から内服するように母親に説明して２日分を渡した。翌日、病棟担当薬剤師が薬剤オーダーを確認した際、アスピリン４．４g処方調剤されていることを発見した。診療録内容は、４４０mgと記載されているが、処方には４．４gとなっていた。２回分過剰投与になったが、様子観察で特に問題はなかった。

調剤時薬剤師は、４．４gを４４０mgと思いこんで調剤した。医師がオーダー時に量の換算を間違った。換算をしなければならないシステムが問題である。看護師は、薬剤の確認の手順がマニュアル通りにしていない。

・薬剤オーダーシステムの改善（換算をしなくてもよいようにg表示、mg表示できるシステム）。

薬剤

薬剤量間違い

生後４ヶ月の患者のミオーカム０．８mL分２の指示を０．８mL×２回と勘違いし、１回量０．４mLのところ０．８mL与薬した。次勤務者により発見された。患者に変化はなかった。

手書き処方箋の時代には、日常的に「分２」という表現を使用していたが、オーダリングで育った今の若い人にとっては、「分２」という表現はなじみが薄く認識しにくい。教育はしているが時に勘違いしたというインシデントが起こる。また、注射薬では右端の数値は１回量だが、内服薬では１日量であり混乱するところである。

・看護師は処方箋の読み方「分２」について理解し、認識する。・医師は、オーダリングと同じ表現で指示簿を書く（しかし、複数の病院で勤務することのある医師は難しいこともある）。

薬剤

薬剤量間違い

リスパダール細粒０．３mg２×の処方を０．３g２×１０倍量と勘違いして調剤してしまった。監査でも気付かれず病棟に払い出した。翌朝医事が算定のため秤量を薬剤科に確認に来た時に間違いに気付いた。すぐに病棟に連絡し内服の有無を確認し、朝１回分はすでに内服した後だった。

０．３gと、普段は秤量する事の多い量（常用量）だったため、０．３gだと思いこんで調剤してしまった。

・処方せん記載が成分量なのか秤量なのか注意する。

薬剤

薬剤量間違い

９日よりバルプロ酸を８００mgへ増量していた。１１日より定期でバルプロ酸を６００mg処方していたことを忘れており、同日臨時でバルプロ酸８００mgを処方していた。そのため、３日間バルプロ酸１４００mgを処方していた。その事実に気付き、本人、家族へ事情を説明し、謝罪した。

定期に処方していることを忘れ臨時処方増量分を処方した。看護師も与薬実施時に気付かなかった。薬剤部も抗てんかん薬の薬歴確認をしなかった。与薬後の観察評価が不十分で気付くのが遅れた。

・処方変更時には、これまで以上に主治医から看護師への連絡・申し送りを徹底させる。・ＴＤＭの必要な薬物では、頻回に血中濃度測定を行う。

薬剤

薬剤量間違い

患者基本情報の体重が過去歴のままであったが、最新履歴が１０月となっていたため、小児の薬の処方量を誤り、処方した。薬剤部からの連絡により訂正した。

昨年電子カルテのバージョンアップを行った際、旧カルテの体重情報が入力され測定年月日が入っていない表示になっていた。電子カルテ上の患者情報がリンクしていない部分がある。

・測定年月日のない体重データは消去することとした。・体重の入力はリンクする２ヶ所であることを周知した。

薬剤

薬剤量間違い

ラステット２５mgを１回１Cap１日２回の指示であったが、１回２Cap投与してしまった。処方箋には医師の手書きで「２Cap２×」と指示があり、またさらに前指示である「２Cap分１」の手書き指示も残っていた。看護師でダブルチェックを行ったが、１回２Capと思い込み、２Cap２×の指示を誤って認識した。指示が多くあり、混乱しやすい状況であったため、医師にその場で１回２Capでよいかを口頭で確認したところ、医師は１日２Capと聞かれたと勘違いして、返事をしたため、２Cap投与してしまった。後で医師に確認したところ１回１Capであることが判明した。

１回２Capと思い込んでしまい、「×２」の指示を１日２回と誤解して指示を受けてしまった。指示が複雑であったため医師に確認したが、その際に口頭のみであり、処方箋を見せずに確認したため、確認が不十分になってしまった。

・指示を指差し、声だし確認し、思い込みでは実施しない。・内服薬の指示は手書きで新たに指示が出た時は前指示を消しておく。・抗がん剤における複雑な指示は上級医師と処方箋を用いて、ダブルチェックを行うようにする。

薬剤

薬剤量間違い

看護師ワークシートに「マグミット１９日より２錠廾」と記入されており「廾」を訂正と間違え、夕食後２錠内服させた。

「廾」は２錠分２と言う意味でありワークシートの内容を読み理解していなかった。疑問を感じた時点で確認しなかった。

・ワークシートに目を通して意味が分らないことはリーダーに確認を取る。

薬剤

薬剤量間違い

１２歳の患者に医師より、フェジン６mL（１２０mg）を早急に投与してほしいと指示があり、５％グルコース１００mLとフェジン１Ａを渡され、伝票とともにダブルチェックし滴下した。２時間程経過した後、点滴を整理していた際にアンプルが多くあることに気付き伝票を確認したところ６mLを６mgと単位を間違っていたことに気付いた。すぐに主治医に報告し、残りの５．７mLを投与した。

ダブルチェックをする際に指差し確認の原則が守られていなかった。体型・体重・検査結果等から考えて投与量に間違いはないかアセスメントできていなかった。忙しい時間帯で早急に指示がでて慌てていた。

・チェックは指差し確認の原則を励行する。・投与量に間違いはないかアセスメントし介入する。・忙しい時間帯に行う業務内容であるか冷静に判断する。

薬剤

薬剤量間違い

患者は開腹術後で禁食のためＣＶよりフルカリック２号を投与していたが、食事が開始に伴いＣＶ抜去され、そのまま末梢にフルカリックを接続してしまった。１５分後程にラウンドしたリーダーにて発見された。

高カロリーの輸液を末梢から投与していけないという知識があいまいであった。

・あいまいであった薬剤の知識不足を補い、効果・副作用、投与方法など知識を確実に習得して投与を行っていく。・薬剤の変更などはリーダーと確認を徹底し、確実な与薬を行う。

薬剤

方法間違い

１０歳の患者の末梢ラインから投与するはずの抗生剤を、誤ってイノバンを滴下しているＣＶの側管から投与したことで、三方活栓操作時にイノバンが通常の量より多く投与されてしまい、患者の心拍数が上昇した。

１年目で知識が備わっていない看護師に、滴下ラインの指示なく投与させた。ＣＶラインのイノバンと抹消ラインがあり、薬剤の作用・副作用の理解ができていない。ポンプで速度調節を行っている、抗生剤をどのラインから滴下すべきか分かっていない。

・各看護師の能力を把握し、業務分担する。・イノバンについて新人教育に追加する。

薬剤

方法間違い

点滴を２０mL/hの指示であったが、５時から５０mL/hへ時間数を変更して投与したため、カリウム入りのメインが１２０mL多く投与されてしまった。次勤務で点滴伝票と確認する際、誤った時間数で投与しているのを発見した。

以前、５時からの時間数変更の指示があったため思いこんで変更してしまった。注射伝票はもっていかずに変更した。

・必ず注射伝票を見ながら注射伝票に沿って実施すること、ダブルチェックを行うことを徹底する。・時間数の変更や投与する薬剤のある場合はメモを取り、把握しておく。

薬剤

速度間違い

ビクロックス４５mg＋５％ブドウ糖注１０mLを１時間かけて投与する指示であった。他の看護師にその依頼され、注射点滴ワークシートと薬剤を持参しベッドサイドに訪室した。薬剤の影響で意識レベルの低下と呼吸抑制が見られている状態の患者をみて緊張してしまい、点滴ワークシートの指示の確認を怠ったため、１時間で投与するところをワンショットによって投与してしまった。

ベッドサイドにおいて、点滴ワークシートと薬剤（シリンジ）を照合しコメント欄にある投与方法を確認することを怠った。薬剤の副作用についての知識が不足していたため、静脈注射による急激な血中濃度の上昇による危険性に気付くことができなかった。

・薬剤を取り出す時、点滴注射薬を調整する時、実施する時、必ず点滴ワークシート・薬剤・患者IDバンドの指差し・声出し確認をその都度意識して徹底する。・他の看護師から依頼された際は、その場ですぐ薬剤と点滴ワークシートとを照合し、患者名・薬剤名・投与量・投与日時、投与方法などのコメントを確認する。その後も必ず、ベッドサイドにおいて投与前の指差し・声出し確認を徹底する。・その日、その時の自分の精神状態を確認し、過度の緊張感や集中力の散漫さを感じる場合は、処置などの確認行動を行う際、一つ一つの確認行動を復唱し確実に安全に投与できるよう徹底する。・自分の精神状態を伝え、医師や他の看護師に処置を依頼することを心がける。・薬剤による作用、特に副作用について理解し、薬剤を準備する際にその副作用を声に出して確認し、投与量・投与方法の指差し・声出し確認を徹底する。

薬剤

速度間違い

本来、５％糖液１０００mL＋５-FU１５００mg（３０mL）で輸液総量１０３０mlを２２時間ペースで点滴する予定が、抗癌剤の量１５００mgの数字に目が行き全量が１５００mLであるという輸液ポンプの設定を行ったため、予定より早く点滴が終わった。

薬剤師が抗癌剤無菌調製を行い、手書きラベルを作成したが、その文字が赤字で１５００mgと比較的大きく書かれて輸液バッグの真中に貼付してあった。輸液総量はバッグの右上端に書かれていた。看護師は相対的に抗癌剤の１５００の文字に目が行きやすかった。

・看護師にとっては、輸液速度設定が重要であるため、抗癌剤のラベルを手書きで作成する時は、ラベルを今回の半分の大きさで、文字を小さくすることとした。・薬局が無菌調製した輸液総量を書く位置は、輸液バッグの右上端に書くことを統一し、NEWSを作成して周知を行った。

薬剤

速度間違い

双子の第１子の点滴が終了したため、夜勤帯のその患者の受け持ちではない看護師がシリンジを新しい物に取り替えた。その際、第２子のシリンジを誤って接続してしまった。その後、日勤帯の受け持ちが点滴の残数をチェックした際に気付き発見に至った。

双子にはまだ名前がついておらず１、２と番号のみであり、その番号をきちんと確認せずに冷蔵庫からシリンジを取り出した。番号を確認せず、苗字だけを見て接続した。シリンジ交換者は声を出して交換していなかった。日勤帯の受け持ちが、夜勤帯の受け持ちから点滴の申し送りを受ける際、内容と点滴速度だけ確認し、名前と番号まで見ていなかった。思いこんでしまった。

・点滴を次の勤務者に申し送る場合、内容と点滴の速度だけでなく名前もきちんと確認することを徹底する。・多胎の患者の点滴は、わかりやすいように番号を色分けして囲む、ラインを引くなど工夫する。・シリンジポンプに番号や名前を貼付して、どの患者のポンプか認識しやすくする。・点滴を交換する際に、声を出して名前、内容、点速を読み上げ、交換する。

薬剤

対象者間違い

頭痛精査にて入院中の１２歳の患者の点滴ボトルをつなぎかえた。その際、ワゴン上には点滴内容、速度が同じ別の患者の点滴ボトルも置いてあった。ＰＤＡで患者認証せず間違えて別の患者の点滴ボトルをつなぎかえてしまった。薬時間後、日勤看護師が訪室した時に別の患者のものであることに気付いた。

ＰＤＡは病室に持参していたが、ナースステーションでカルテを開いており、病室で使用できないことに気付き、ＰＤＡを使用せずに点滴ボトルを交換してしまった。注射ワークシートで点滴内容、速度、患者氏名の照合をしたが、点滴ボトルと患者の照合が出来ていなかった。

・急いでいる時でも必ずＰＤＡを使用し患者認証を行う。・もう一度マニュアルを確認し、点滴内容、速度、患者氏名を照合した後、患者（又は家族）に名乗ってもらいダブルチェックを行う。・患者１人で睡眠中のときなどはネームプレートで確認する。

薬剤

対象者間違い

低出生体重児に、低Ｃａ血症改善のため、末梢持続点滴側管よりカルチコール静脈注射を実施した。その間、点滴刺入部の異常を認める記録はなかった。投与３日目の１時に点滴刺入部に腫脹あり、点滴は抜去されカルチコールは内服へ変更となった。投与約１週間後にも深夜に右手首に硬結と発赤が認められた。その後も硬結持続し、１０日後に主治医に報告、カルチコール血管外漏出による石灰沈着とのことにて、母親に説明し了解を得た。

カルチコールは血管外に漏出すると、石灰沈着をおこす危険があるが、消化吸収が確認できるまでは経口投与ではなく、静脈注射からの投与を行わざるを得ない現状がある。カルチコールの血管外漏出による石灰沈着の危険性は、スタッフにも周知されマニュアルにも静注時の注意事項はふまえられているが、持続点滴管理が不十分だった。

・持続点滴中の刺入部の観察や、末梢ルート側管からの静脈注射時は、点滴漏れがないか、抵抗がないかなど注意深く行う。・カルチコールの経口投与が可能な状態であれば、医師と相談しすみやかに経口投与へ変更する。

薬剤

その他

末梢ラインから外来でプレドパを使用していた。その後ＨＰＮポートよりカコージン投与へ変更となり、末梢ラインは外された状態（生食ロックはしていない状態）で病棟へ緊急入院となった。入院後すぐに輸血の指示があり、末梢から接続するためにシュアプラグ延長チューブ内のプレドパをプッシュしたところ、血圧上昇、胸部症状が出現した。

外来看護師から申し送りがあり、末梢のシュアプラグを一旦はずしプレドパを流さなくてはいけないと思っていたにも関わらず、深夜への申し送りの時間となり、輸血を他の看護師に依頼した。その際、プレドパの件を伝え忘れてしまった。

・受け持ち患者の指示受け、実施は出来る限り一人の看護師で行う。・作業は中断せずに行う。・外来看護師に、生食ロックをしてから病棟へ移動してもらえるように伝える。

薬剤

その他

患者の内服指示上ではビオラクチスが飲みきり中止と指示が出ていた。医師の内服指示票では２０日までとなっていた。しかし、薬は実際２２日まで処方が出ていた。２０日の日勤勤務者は内服指示票を見て投与し、夜勤帯では内服票には２２時と７時に内服指示と出ていたが医師の指示上では中止となっていた。医師に確認してから内服させようと思っていたが、忘れてしまい日勤帯のリーダーがカートに内服薬が残っていることに気付き無投薬が発覚した。

指示と違っていたのでおかしいと気付き、確認しようとしたが、他の処置を優先してしまった。カートを確認した際、薬が残っていたことに気が付いていたが、後で確認しようと思って忘れていた。処方開始から終了までの指示が間違っていた。内服薬カートにセットする時、再度医師の指示とあっているか確認をしなかった。電子カルテの中での指示とオーダーリングが連動していないため、医師はイージーメインで出した指示を電子カルテに転記入力をした。処方の包数と終了日が違うこともある。内服薬について、決められたルールを守らなかった。

・飲みきり中止と指示が出た時点で残薬と医師の指示票の終了時間と合っているか確認する。・内服薬指示上とカートの中の確認をする。・緊急を要しない処置であればまず先に確認することを優先する。・シフト２回は必ず内服カートを確認し、確実に内服させているか確認することを怠らない。・内服薬取り扱いルールを守ることを徹底する。

薬剤

その他

医師からインスリン変更の指示が出て、他の看護師が指示を見て処置をした。その後｢点滴に混注する分の単位が変わり、皮下注分は今まで通りＢＳチェックしてスケール」とインスリン指示簿を見ずに申し送りを受けた。同チームの看護師と再度指示確認をしたが、古い指示書と新しい指示書が２枚重なってクリップで留めていた為２枚ある事に気付かなかった。翌日インスリン指示を出した医師が指示通りに施行されてないことに気付いた。

指示を受けた看護師から申し送りを受ける時に、実際の指示内容を確認せず「今まで通りＢＳチェックしてスケール」と思い込み、再確認時も紙が２枚重なっている事に気付かなかった。指示を受けた際に変更の部分に何も記載しなかった。

・申し送りの際は、必ず実際のものや書面を一緒に見ながら確認する。・変更時は古いものと新しいものの変更点を比較して疑問に思うことや分からない点は確認を行う。・新しい指示が出た時は古い部分に「中止」と記載する。

薬剤

その他

肺癌で、呼吸苦のある患者に塩酸モルヒネを持続皮下注射にて施行していた。死亡後、持続皮下注の針を抜いた。シリンジには、２．５mLの塩酸モルヒネが残っていた。死後の処置中には、麻薬であること理解し、使用量・残量をチェックしていたが、針を抜いた後は、麻薬であることが頭から消えていた。他のスタッフにシリンジの行方を訪ねられ、麻薬を破棄した事実を認識した。シリンジには、塩酸モルヒネのシールが貼られていたが気付かなかった。

麻薬に関して、管理できていたつもりになっていた。だが、抜針してシリンジ内に残った麻薬を返却しなくてはならないと考えられなかった事から、麻薬管理が出来ていなかった。業務が流れていることを分かっていることと誤解していた。業務の目的がよく理解できていないまま業務を行っていた。

・慣れで動かず、今、何をどんな目的で行おうとしているかを絶えず意識して行動するように努める。・何故そうするのかという根本的な意味が理解できていないため、必要な知識を得る努力をする。・麻薬は、他の薬とは異なる管理が必要なものであるといつも心にとめ、確認を怠らない。

薬剤

その他

生後１０日の患者。指示簿に「２５％ＧＥ」と書かれていた。通常使用しているＧＥ（グリセリン浣腸）は濃度５０％であるが、濃度を書くことはなかった。医師に確認すると、「５０％を倍希釈」してとのことであった。しかし、通常は濃度を書かないため、５０％ＧＥを原液（１００％）と思いこんでいるスタッフが多くいた。そのため、２５％の指示を４倍希釈と理解していた。指示より薄い濃度のＧＥを行っていた可能性がある。

通常のＧＥの濃度認識不足。指示のあいまいさ・わかりにくさ。指示の確認不足。

・通常のＧＥが５０％であり、ＮＩＣＵでは２５％濃度で使用していることを全スタッフで認識する。・ＧＥの指示が出た場合に濃度を確認する。・ＧＥ指示の書き方（通常の濃度以外の時だけ濃度を記入する）を統一する。

薬剤

その他

９日まではマグミットは別包装されており、食後２時間に服用してもらっていた。３０日から、他の薬と同一包装になっておりクラビットと同時に服用してもらった。次勤務（日勤）スタッフに確認され薬局にて確認すると、クラビットとマグミットを同時服用すると、クラビットの薬効が６０パーセント減退する事を知った。

薬剤の採用や保管の問題がある。情報の伝達・連携と情報共有のあり方の問題がある。業務手順・ルール、チェックの仕組みの問題がある。

・別包装にして食後２時間服用を確実に行う。・情報の共有と連絡継続する。

薬剤

その他

内服でのラシックス２０mg、アルダクトンA２５mgが中止となり、点滴からラシックス２０mg、アルダクトン１００mgを投与していた。本日の朝食後に中止となったラシックス、アルダクトンＡを内服をしていることに昼食後の内服薬の準備の際に気が付いた。看護師側で内服薬を管理し、食事毎に渡していた。すでに点滴から、ラシックス、アルダクトンを投与しており、過剰投与となってしまった。血圧の低下、脈拍の変動、気分不快などの出現はなかった。

１６日より、内服薬が切り替わり、新しい薬袋となっていた。１０日に１６日からの定時処方が入力された際には、ラシックス、アルダクトンAを内服していた。１４日より中止となり、カルテの医師指示書に中止の指示が記載されていたが、定時処方の内容は修正されていなかった。１６日からの内服薬を整理した際に、入院処方指示書と薬剤を照らし合わせ確認したものと考えられる。与薬の際、入院処方指示書を確認し与薬しており、薬袋の中に薬剤が残っていたため、与薬してしまったものと考えられる。

・入院処方指示書に医師指示書をコピーし貼り、入院処方指示書に中止の指示を明記した。・中止となったラシックス、アルダクトンAは薬袋から取り出した。・主治医に定時処方の修正を依頼した。

薬剤

その他

１歳２ヶ月の患者にベニロン投与中、次の勤務者が２本目更新時間のアラームが鳴った為、訪室すると１本目の残量が多く輸液ポンプ（ＯＴ－７０１）の設定が１５滴/mLの設定で滴下していた。時間速度の設定は指示通りであった。

ベニロン投与時はJYに設定することを知っていたが、開始時、設定を確認し忘れた。ポンプ本体にベニロンはJYと書いたシールが貼られているにも関わらず、施行時、確認し忘れた。

・点滴ポンプ設定時は時間流量だけでなく、JY等の設定も必ず確認する習慣をつける。

薬剤

その他

患者がアスピリン喘息であることを確認せずに、ロキソニンを投薬した（内服は１回のみ）。看護師が記録をしていて、アレルギーに気付き、医師に報告をした。患者には状況を説明したが、喘息発作は起きなかった。

外来カルテにはアスピリン喘息であることが、明記されていた。電子カルテのアレルギー欄には、ピリン禁と入力されていたが、その確認を怠った。ピリン禁と入力されていても、該当薬剤の処方が可能な状態だった。警告が出ることもなかった。入院の契機になった疾患が喘息ではなかったため、重要視していなかった。

・ピリン禁と入力すると、入力不可能になればよい。・システムの変更は現状では不可能であり、個々人の注意力に任されている。

禁忌薬

薬物過敏

注射室より患者が抗生剤点滴中に発疹が出たと報告があった。医師からは「点滴抜針」の口頭指示があり、採血結果の説明のため再度整形外科外来で診察を受け帰宅した。翌日、患者はガーゼ交換と点滴のために来院し、処置後注射箋を持って注射室に行った。注射室看護師が昨日と同じ抗生剤であることに気付き、整形外来へ連絡し中止となった。

口頭指示を受けたがカルテに記載をしなかった。また、医師にカルテ記載を促さなかった。医師はアレルギー反応が出たと報告を受けたが、カルテへの記載、患者診察をしなかった。カルテへの記載、注射薬の変更がなされていなかったので昨日の情報が共有されなかった。

・原則口頭指示は受けない。・カルテへの記載を促す。・医師は患者診察を実施し、記録に残す。

禁忌薬

薬物過敏

「昨日整形からの指示で抗生剤の点滴をして発疹が出て点滴が中止になった患者が今日も同じ指示の注射箋を持ってみえていますがどうなっていますか」と注射室看護師より、外来に問い合わせがあった。外来カルテには発疹の記載はなく、医師に電話で確認をとり、指示は中止となった。カルテには看護師が発疹がでたことを記載した。

医師の記録に１日目の点滴中止の記載がカルテになかった。抗菌剤使用時の観察記録がなかった。

・注射室からアレルギー反応（＋）の連絡があったら、医師は診察に出向く。・「抗菌剤使用時の観察記録」を記載する。

禁忌薬

薬物過敏

ルートブロック時、造影剤禁の患者に対し、造影剤を注入した。医師の指示により経過観察したがアレルギー症状はみられなかった。

オーダー画面に造影剤禁の表示がされていたが、見落としてしまい、医師に造影剤を手渡してしまった。医師も気付かずに施行してしまい、すぐに医師が気付いた。カルテには造影剤禁の表示はなかった。

・施行前にオーダー画面を必ず確認する。・カルテに目立つように造影剤禁の表示を行う。

禁忌薬

薬物過敏

手術後、麻酔科医が来棟し、下肢感覚の左右差があるためカテーテルの引き抜きを行うこととなった。主治医も立ち会い病室で施行した。麻酔科医に「ザルコニン消毒でいいですか？」と確認したところ麻酔科医は「他の消毒は何がありますか」と聞いたため「イソジンもあります」と答えたところ、イソジン消毒の指示が出た。カテーテルを数cm引き抜き固定終了した。その１時間後患者が掻痒感を訴え、上腹部に軽度発赤がみられた。申し送りをしている時、カルテ内のヨード禁を確認し、アレルギー症状であることに気付いた。

確認が不十分であった。医師と看護職の連携不足があった。多忙であった。

・処置前にカルテで患者情報を確認をする。・禁忌薬の表示をカルテ以外にもわかるように表示する。

禁忌薬

薬物過敏

発熱、ＣＲＰの上昇があり、口頭で抗生剤の指示が出た。他の看護師に抗生剤使用歴のチェックを依頼した。セファメジンテストは陰性であることと、ヴェノグロブリンＩＨの使用本数を確認し、点滴を施行した。ヴェノグロブリンＩＨが終了して約１時間経過した頃、他の看護師より、「この患者は当該薬剤が禁忌だったのでは」と指摘され、薬剤禁忌の欄を再確認し、禁忌入力に気付いた。

判断に誤りがあった。慌てていた。休日診察であり多忙であった。確認が不十分であった（電子カルテの現システムでは、ヴェノグロブリンＩＨが禁忌の場合は、コメント入力する。そのため、禁忌警告がでない）。

・抗生剤と同様にヴェノグロブリンＩＨも毎回、禁忌の有無をチェックし、注射処方箋に記入する。・電子カルテに付箋を付ける。

禁忌薬

薬物過敏

看護師が、医師の指示で１％キシロカインの麻酔を医師に渡した。医師は透析患者のフェモラール大腿穿刺時、キシロカインアレルギーを持っている患者にも関わらず、１％キシロカインの麻酔を行った。別の医師がそれを発見し、患者に悪寒・戦慄の訴えがあったため、キシロカインアレルギーと判断した。

キシロカインアレルギーの明示が患者情報（チャート集・カルテ表紙など）から欠落していた為、使用に至ったことが一番の問題ではあるが、看護師もカルテの確認をせず、医師に指示されるまま用意した、施行した医師側もダブルチェックを怠った。

・チャート集・カルテ表紙にアレルギーがある旨を赤字で明記した。・看護師は、禁忌の薬を使用しないよう医師に指示された薬はカルテを確認してから用意する。・医師もダブルチェックを励行する。

禁忌薬

薬物過敏

前立腺肥大のある患者の鼻汁・鼻閉を伴う感冒の訴えに対し、総合感冒剤を処方した。院外処方であったので院外薬局の薬剤師より指摘があり処方は取り消した。

当該薬剤が前立腺肥大に対し禁忌であることを失念していた。患者の前立腺肥大の病歴を確認していなかった。

・薬剤禁忌について慎重に確認する。・可能であれば、処方の際にオーダーの際にアラートが表示できるよう検討する。

禁忌薬

疾病

緑内障の術前、ミドリンＰ点眼薬でアレルギーを生じる危険性があるため、ネオシネジン点眼薬に変更になっていた患者に、誤ってミドリンＰ点眼薬を術前に点眼した。先輩に指摘され間違いに気付き、医師に報告した。

点眼表を使用し術前の点眼していくが、点眼表にはミドリンＰが禁止であることが記載されていなかったため、患者もミドリンＰで散瞳すると思い込んでしまった。確認が不十分であった。

・点眼表に、通常の点眼薬と違う物を使用する場合は、何が禁止でその代わり何を使用するか等必ず記入する。

禁忌薬

疾病

指示により、生食１００mL＋メロペン０．５gを施行した。メロペンとバルプロ酸ナトリウムは、併用禁忌であり、患者本人は、セレニカＲ服用中であった。

併用禁忌である事を忘れていた。注意がそれた。

・情報を共有（医局、看護部、薬局）する。

禁忌薬

併用

クラスⅢの不整脈薬（アンカロン錠）が投与されている患者に、併用が禁忌とされているアベロックス錠が処方された。

オーダリングシステムではワーニングが表示されるが、ワーニングは様々な項目で表示されるため、慣れが生じてそのまま無視して発行されたと思われる。

・どのような組み合わせに禁忌が発生するかを調査し、オーダが発行可能なワーニングから発行できないエラーに変更することを検討する。

禁忌薬

併用

患者は自己管理でアダラートＣＲ錠を朝食後に内服していた。本日の夕食にグレープフルーツが３切れ出た。食事摂取量を患者に尋ねると「医者から血圧の薬を飲んでいるからグレープフルーツは食べないように言われたけど１切れ食べちゃったよ。」と事後報告された。医師に報告し、経過観察の指示が出た。バイタルサインも特に問題はない。その後、当直師長に報告した。

食事のオーダーでグレープフルーツが禁止されていなかった。

・食事で禁止食品を入力する。

禁忌薬

併用

フィニバックスをネオパレン１号の側管より投与した（フィニバックスは、アミノ酸製剤との併用で作用減弱がある抗生剤）。

使用頻度が少ない抗生剤であり、配合変化・投与速度について抗生剤一覧表で確認をしたが、配合変化△（確認要する）であり、それ以上の確認を行わなかった。ＩＣＵ独自で作成した配合変化表の作り直しを行ったが（作り直したのは報告者自身）、フィニバックスについての記載漏れがあった。

・通常使用することが少ない薬に関しては、投与速度・配合変化に注意していく。・△（確認要）の場合には、薬剤に問い合わせを行う。・ＩＣＵでは、多くの薬剤が１度に使用される事が多いため独自の配合変化表を作成しているので、修正を行うときには漏れのないように確実に確認して行う。

禁忌薬

配合

持続点滴中の患者のメインの輸液が前日夕方からフィジオに変更になっていた。点滴はルートのトラブルがあり、前日入れ替えが行なわれたことを申し送られていた。予定通りデヒドロコールを投与し、１時間後終了した。その後、ルート内を流す為、少量の生理食塩水を投与した。シリンジを取り外し、２～３分後ナースコールがあり、訪室すると、輸液ポンプの閉塞のアラームがなっていた。自然滴下はなかった。観察すると、点滴チューブ内で結晶化していた。すぐにルートを全て交換し、補液再開しようとしたが、点滴は閉塞していた。

フィジオとデヒドロコールを混ぜてはいけないということを知らなかった。前日夜勤で同じようにデヒドロコールを投与していた。異常に気付かなかった。

・薬投与前に混注禁止とよく調べる。・薬局から同一患者に混注禁止薬が処方された場合病棟に連絡がくるシステムを作る。

禁忌薬

配合

心不全、緑膿菌感染症の患者にパズクロスを使用していた。メインの点滴のビーフリードを止めてパズクロスのみ投与すべきであったが、止めるのを忘れ、同時に投与した。混濁は起こらず、経過観察をしたが患者の状態に異常は無かった。

パズクロスは、他の薬剤と混合すると配合変化を起しやすいことは知っていた。しかし、投与時は忘れていた。

・配合禁忌、併用禁忌の薬剤については、医療スタッフに周知出来るよう、薬剤部で検討する。

禁忌薬

配合

１８時投与指示の生食１００mL＋アレビアチン１００mgをＣＶカテーテルラインの側管から滴下開始した。他の準夜勤務者が訪室するとＣＶルート内が白色に混濁していた。輸液ルートの交換を行い滴下を再開した。

アレビアチン投与時の注意事項について、知識が不足していた。投与開始後の観察が不足していた。

・注射準備時にも処方内容を確認する。・アレビアチン投与時の注意事項を熟知する。・院内で作成されている「配合禁忌薬のリスト」を確認する。

禁忌薬

配合

以前より非常に状態の不安定な患者であり、メイロン使用し補正行っていた。深夜帯入りすぐにメインがカルチコール抜きのものからカルチコールが添加されたものへ内容変更となった。カルチコールとメイロンが同じルートで投与されると白濁するおそれがあり、メインにカルチコール添加する際、医師がメインとメイロンが同じルートではないか確認していた。医師の確認後、メインの内容変更したものを指示されたルートに接続した。その後、５時間ほど経ち、メインルートの閉塞アラームが鳴った。見ると、ルート内が白濁しており、カルチコールとメイロンが同ルートから投与していたことに気付いた。メインをつないだスタッフはカルチコールとメイロンを同じルートで投与してはいけないことを知らず、ダブルチェックしたスタッフはそのことを忘れていた。

確認が不十分であった、観察が不十分であった、判断に誤りがあった。知識が不足していた。技術（手技）が未熟だった。無意識だった。医師と看護職の連携不足があった、多忙であった、夜勤だった・同じルートから投与してはいけない薬剤をスタッフ全員がしっかり把握しておく。

・同じルートから投与してはいけない薬剤をスタッフ全員がしっかり把握しておく。・メインにカルチコール添加されていることをしっかり把握した上で点滴のチェックを行う。

禁忌薬

配合

デノシン終了後同じルートのままパズクロスを施行した。開始時は滴下筒のところに白濁は見られなかった。パズクロス施行後そのルート内が白濁、結晶ができていたのを他の看護師が発見した。

確認が不十分、観察が不十分、知識が不足していた、思い込んでいた、管理が悪かった、薬剤の性質上の問題、教育・訓練が不十分だった。

・パズクロス使用時はルート交換をすることとする。・終了後も混濁や結晶など無いか確認していく。

禁忌薬

配合

持続点滴施行中の患者で側管から抗生剤ユナシンが注入中であった。終了後１０分程度経過して、側管からビソルボンを注入した。注入後、側管から点滴刺入部まで混濁した。発見後すぐにルート交換をし、薬局に配合禁忌について薬局に確認した。「ビソルボンとユナシンは配合禁忌があり、フラッシュが必要」との回答であった。

確認が不十分、判断に誤りがあった。ビソルボンは配合禁忌が多いことは知っていたがユナシンが終わってしばらくたっていたため大丈夫だと思った。

・配合禁忌をふまえ安全確認を行う。・ビソルボン施行時刻を変更して、ユナシン投与との間隔をあけた。

禁忌薬

配合

呼吸状態不安定で内服薬から点滴に投与変更の指示があった。深夜帯からの申し送りでタケプロン静注用とリンデロンをヴィーンＤに混和して持続的に投与していた。日勤初回で薬剤部に確認を依頼したが、その間、薬剤は中止せず、流し続けた。初回のラウンド時、点滴ボトルの色は黄色であった。薬剤部からの返答があり、３０分後再びラウンドすると点滴ボトルは黒紫色に変化していた。

発見後、ただちに輸液をルートごと交換した。

・新しく使われるようになった薬剤で注意を要するような薬剤は、医師・病棟看護師全員が周知できるよう知識を広めていく。

禁忌薬

配合

細菌性胃腸炎による嘔気、下痢の症状あり、救急外来を受診した。点滴を希望されたため、ラクテック５００mLプリンペラン１Aとガスター１Aを混注して点滴を行った。患者の希望もあり、発熱もあったためにPL３包ナウゼリン錠３錠、ガスターD錠２錠を３日間処方した。点滴中に授乳中であるという報告があり、クラビッドの処方は中止した。妊娠中でも特に問題あるとは思わず、上記の処方を行った。

ナウゼリンが妊婦に対して禁忌薬剤という知識が無かった。

・薬剤処方に対しては医薬品集などで十分調べて処方する。

禁忌薬

妊産婦

電子カルテシステムの処方オーダー機能において、薬剤組み合わせによる「絶対禁忌」「相互作用禁忌」の警告メッセージの表示と通常入力を不可とする機能が、作動していなかった。停電時のパソコンによる簡易処方箋発行の打ち合わせ時に機能停止が発見された。

単独のオーダリングシステムから電子カルテシステムのオーダーリング機能へ変更準備中、電子カルテシステムで、新たに「注射のオーダーと投薬オーダーの総合チェック機能」が提供され、その内容を説明する準備作業として、それまでの警告機能を一端使用不可とし、新たな機能に設定を置き換えて実施した後、担当ＳＥが元に戻す作業を忘れたまま本稼動してしまった。

・企画課ＳＥとの協議で、新たなプログラムの変更時に、各端末へ配信する前後に登録した確認用オーダーをテスト入力し、チェック機能が正常に働いているかを確認する体制とする。・開発本部もシステム根幹部の安全対策をパッケージレベルで再検討する。

禁忌薬

その他

重症新生児仮死のため脳低温療法中であり、自発呼吸は全くなかった。停電作業による電源の切り換えの際、瞬時停電により人工呼吸器が停止、再起動となった。その間、人工呼吸器が停止することにより、酸素飽和度が下降した。担当看護師が直ちにアンビューバックで加圧し、回復した。人工呼吸器は強制シャットダウンから再起動したので、最低数十秒は停止していた。

人工呼吸器の電源はＮＩＣＵ内の無停電電源（ＵＰＳ）経由の押し口に正しく入っていたが、無停電電源が作動しなかった。人工呼吸管理中の児の横にアンビューバックが置いてあったので大事には至らなかった。ＵＰＳは６年半前に設置されたもので、バッテリーの交換時期が近くなっていた。（但し事前の調査では正常作動していると判断されており、前日の瞬時停電でも問題はなかった。）・今回の電源が切れた原因は不明だが、従来の調査のみでは不十分であることが明らかになったので、今後瞬時停電前には新たな確認作業をしていく。

・今回の電源が切れた原因は不明だが、従来の調査のみでは不十分であることが明らかになったので、今後瞬時停電前には新たな確認作業をしていく。

人工呼吸器

電源

人工呼吸器管理中の患者を心臓カテーテル検査室へ移動するため、使用中の人工呼吸器ニューパックの配管を中央管理からストレッチャーの酸素ボンベに切り替える作業を、医師Aと看護師Ｂで行った（配管側に看護師Ｂ、ボンベ側に医師A）。その後モニタリングしながら医師A、Ｃ、看護師Ｂで移動を開始した。救急処置室から出たところで応援に駆けつけた看護師Dがボンベの元栓が締まったままでニューパックが作動していない事に気付き、元栓を開けた。患者の容態に変化はなかった。

ボンベの切り替え作業を行った時に、作動元栓開放の確認がされてなかった。緊急検査のため急いでいた。

・移動開始前に、作動状況、患者の状態を指差し、声だし確認する。

人工呼吸器

酸素供給

バイパップビジョンで呼吸管理していた。フェイスマスクを交換し、約２時間後にシンクロニーに機種変更したが、フェイスマスクはそのまま使用した。１０分後ＳｐＯ２が８０台に低下したため医師が診察した際、フェイスマスクの呼気弁が作動しておらず、フェイスマスクが違っているのに気付いた。

フェイスマスクに旧式、新式の２タイプあり古いマスクのジョイントに新しいマスクのコネクターがついていた。組み立てや交換の時に気付かなかった。患者がマスクを時々外して分解してしまう事があったので部品が混ざっていた。

・旧式のマスクをなくした。・回路、物品の勉強会をした。

人工呼吸器

回路

深夜に入院連絡があり、人工呼吸器（ゼクリスト）を準備していた。人工呼吸器の作動確認で、加湿のヒーターの温度の上昇がなかった。温度センサー、加湿のヒーターの交換をしたが上昇がなかった。加湿器自体は熱くなっておりそのまま様子を見ていた。入院患者が入室し、その間に医師より加湿ヒーターを再度変更との指示があり、変更したが温度は上昇しなかった。３０分後、医師より呼気と吸気の呼吸器回路が反対に接続されていると指摘された。患者にバイタルサイン上、著しい変化はなかった。

回路を組み立てた際に呼吸器の作動確認を行い、圧の上昇、呼吸回数などはチェックしたが加湿器の温度はこれから上昇してくるものと思っていた。時間が経っても加湿器の温度が２９．０℃前後から上昇しないため、他のスタッフにも確認を求めたが回路の誤りには気付かなかった。加湿器と温度センサーの故障と考え交換し、様子を見たが状態変わらず、再度加湿器を交換した。当事者は、加湿器の温度が上昇しない時点でパニックになり加湿器と温度センサーにしか目がいかなくなっており、基本的な回路の再確認には至らなかった。

・呼吸器準備の際の作動確認も基本に戻り、指差し呼称で確認していくようスタッフを指導した。

人工呼吸器

回路

１２時２０分、人工呼吸器チェックリストに沿って呼吸器確認を行い、ウォータートラップ内の水を捨てた。その際、加湿器と吸気側回路の接続部は外さなかった。１０分後、他の看護師Ａが吸引施行すると酸素が上昇したため患者の傍を離れた。１２時４０分、SPのアラーム音が鳴り患者の傍へいくと顔色不良であった。呼吸器の高圧アラームが鳴り初め、確認したが原因分からず、看護師Aを呼んだ。回路漏れのアラームが鳴り初め、確認したが原因不明。テストラングを付け、接続確認したところ、加湿器と吸気側回路の接続が外れている事に気付いた。

回路接続確認後にウォータートラップの水を捨てており、戻した後に接続の確認ができていない。人工呼吸器の接続確認ができていない。

・人工呼吸器に触れた時や児の傍を離れる時には必ずその都度人工呼吸器の設定・接続を確認してから離れる。・人工呼吸器のチェックリストに沿って毎時間確認を行うが、目でみるだけではなく、必ず手で触れ、緩みの有無まで確認する。・正確にチェックを行う。

人工呼吸器

回路

３歳の患者のベッド柵に結びつけてあった人工呼吸器（レジェンドエアー）のジャバラを水抜きしようと紐を解いた瞬間、ウォータートラップ２個の重みで在宅用の回路がベッド柵の間からずり落ちた。とっさにジャバラを引っ張ってしまい、その瞬間ジャバラが破損した。

レジェンドエアーを扱うのは初めてで、慣れてなかった。緊張していた。ジャバラの素材が薄くもろい。

・レジェンドエアーの回路はもろいことを念頭において扱う。・慌てず、慎重に行動する。

人工呼吸器

回路

３歳の患者の母親が人工呼吸器の回路の水を排除するために、振ったところ人工呼吸器からモジュールに接続している側のウォータートラップの上のところの在宅用回路が切れた。

回路が脆弱であること、回路内のウォータートラップの水抜きが十分でなかったため、重さが増した（回路に対してウォータートラップが重い）。

・水抜きをこまめに行う。・人工呼吸器回路の検討。

人工呼吸器

回路

人工呼吸器装着中患者の病室から空気の漏れる音がしたため、点検すると呼気弁のコントロール用チューブと人工呼吸器本体の接続部が脱落していた。ＭＥが回路交換した直後であった。アラームは鳴らなかった。ＳｐＯ２は９２％まで低下し、チアノーゼ出現もみられたが、接続後回復した。

ＭＥが回路交換をした直後だったため、ＭＥへ連絡した。回路交換リセットの後の確認不足の可能性がある。ロック式ではない接続箇所だった。アラームの設定域値内のため、アラームも鳴らなかったと思われる。

・点検してもらったＭＥと病棟看護師とのダブルチェック。・他職種間の連携の強化。・ＭＥ側の対策として、実施者以外のＭＥが、事後に再チェックする事を決めた。・毎回の巡回チェックで接続部のゆるみを点検している。

人工呼吸器

回路

人工呼吸器ハミングVの水抜きを行おうとしたところ、ホースヒーターの接続部が外れ、確認するとコネクターがなく、接続出来ず、呼吸器回路をすべてを取り替えた。患者に状態の変化はなかった。

使用前の点検不足。

・使用前に確認をしっかり行う。

人工呼吸器

回路

２日前より低換気アラームと無呼吸アラームの警報が、以前よりも多くなっていた。気道内圧の低下アラームは無かった。夜勤看護師より自発呼吸があるのに低換気アラームが鳴っていると報告を受け、人工呼吸器の点検を行うと、回路内部のバクテリアチューブの一部に亀裂が入り、その部分からエアーリークしているのを発見した。部品交換後低換気アラームは消失し、換気量は安定した。

人工呼吸器回路の部品の一部が、バクテリアチューブの一部に常時接触していた部分に加圧が加わり、亀裂が生じたのではないかと推測する。

・警報アラームが持続して鳴る事が多い場合、患者側の問題でなく、器械に問題があるのではないかと言う視点で機器点検を行う。・スタッフへのアラーム対応時の指導、教育を再度行う。・バクテリアチューブの交換は常時使用している場合は１０００時間点検時に本体交換の際に行われいるが、消耗品という観点で定期交換の目安をMEと検討する。

人工呼吸器

回路

勤務交替し、人工呼吸器の確認を行った際、回路が保温されておらず、確認したところ加温・加湿器の電源がＯＦＦであることを発見した。

前日、呼吸器離脱し、再装着した際電源を入れるのを忘れ、次の勤務でも発見することができていなかった。

・Ｅ５００使用する際は、院内の観察チェック項目リストを使用する。

人工呼吸器

加温加湿器

準夜のスタッフと呼吸器の加湿のためのボトルの水位の確認はしたが、加湿器の水位の確認しなかった。１時・４時ともに加湿のためのボトルに蒸留水があることのみ確認し、加湿器の水位は確認しなかった。７時のミルク前に気管内吸引時、分泌物の引けにくい感じがあった。呼吸器の蛇管内の水滴もなかったが、加湿器の水位は確認しなかった。８時に患者は苦痛様表情・頻拍となり、吸引を行った際、加湿器内の蒸留水がないことに気付いた。

知識不足、確認不足であった。不注意であった。

・３時間後との加湿器の水位の確認はボトルの水位を見るのみでなく、必ず加湿器内の水位を確認する。・ボトルをセットする時、加湿器内に蒸留水が入っていることを確認する。

人工呼吸器

加温加湿器

患者は人工呼吸器装着中。医師の指示で酸素濃度２１％で設定されていた。朝、訪室の際、指示票を見ながらレスピレーターの設定確認をしたところ、酸素濃度が６０％で投与されているのを発見した。

指示票と照らし合わせながら、院内規定のチェック表で各勤務設定確認をしているにもかかわらず見落としがあった。

・目で見て、指差し、声だし、前勤務者と設定確認行っていく。

人工呼吸器

設定・操作部

カリオペαＨＦＤにて人工呼吸管理中の小児患者に対し、１時間チェックを行っていた。３時のチェックでは問題なかった。４時のチェック時、平均気道内圧の設定が、「１２」のところ「５」になっており実測値も「５」であった。アラームは鳴らなかった。患者の状態に変化はなく、以降も安定していた。日勤で機器を交換し点検を依頼した。

設定が変わった時は、アラームが鳴るはずだったが鳴らなかった。人工呼吸器は定期的に医療機器管理課が点検している。以前、今回とは別のカリオペαの不具合があった。

・医療機器管理課へ上記の旨報告し、さらに購入業者に点検を依頼した。

人工呼吸器

設定・操作部

１７時眼科診察となるため、診察前に一般状態観察し人工呼吸器設定については、声だし、指差し確認した。眼科診察までにＳｐＯ２の低下があり、何度か手動送気を行った。準夜勤務者に申し送る際、吸気時間が０．４５秒のところ０．４秒になっていることに気付いた。

手動送気のダイヤルの上に、吸気時間調節のつまみがあったため手が触り動いた可能性がある。技術不足であった。確認不足であった。

・処置などで人工呼吸器を操作した時は、その都度設定値を確認する。・アラームが鳴った時にはなぜ鳴ったのか確認してから止める。

人工呼吸器

設定・操作部

ＮＯ療法（一酸化窒素を用いた肺血管拡張療法）中、換気条件をＩＭＶ（定常流１０Ｌ）からＨＦＯ+Ｓｉgｈ（定常流８Ｌ）に変更したところ、ＮＯ測定値が急激に下がった。最終的に本体および回路を含めた一式を交換し、正常にもどった。

測定器の不良を疑い測定器交換し、ＮＯ流量計の交換を行ったが原因不明。呼吸回路一部の故障であったが、発生した部位は通常の点検では発見できない故障であった。

・故障した部位の単独での点検を検討して、項目を加えることにより貸出時の故障を未然に防ぐと共に、使用中のＮＯ濃度の急激な変化に注意していく。・故障原因を発見するのは、困難かつ高度な技術が必要であった為、メーカへのフィードバックと共に、メーカと対策を講じていく。・また、メーカとしても製品の改良を含めた安全性の向上を検討してもらうよう要請する。

人工呼吸器

呼吸器本体

ＶＩＰバードにベア１０００のコンプレッサーを使用していた。ベア１０００の内部温度上昇アラームが鳴ったが原因がわからなかった。他の看護師の助言でフィルターの目詰まりであることがわかった。患者のバイタルサインは問題なかった。

ＶＩＰバード取り扱いについて知識不足であった。教育不足。フィルター掃除ができていない。

・ＶＩＰバードについて病棟勉強会実施。・メンテナンスの徹底。

人工呼吸器

その他

低体温の患者の体温回復の為に挿管し、人工呼吸器の加温装置による体温回復を計った。患者が蘇生室退室後､呼吸器を片付ける際に、コード付呼吸器回路を医療ごみに破棄した。

コード付呼吸器回路を破棄するもと勘違いしていた。

・片付けの方法、返却場所を確認して確実に行う。・片付けた後に、そのやり方で正しかったのか確認する。・自分で行う事に責任を持ち、不慣れな事や不安に思う事があれば必ず確認する。・思い込みで作業しないため、作業内容を確認してから行う。

人工呼吸器

その他

日齢１１日の患者の両親が面会時に母乳５００mLを持参し、母乳用クーラーボックスに冷凍した母乳を入れた。準夜帯では２１時頃、母乳の確認とクーラーボックスを回収することになっているが、実施を忘れた。翌日に深夜勤務者がクーラーボックスと半解凍になった母乳を発見した。本来母乳は、当日解凍し使用することになっている。

２１時前後にクーラーボックスに持ち込まれた母乳を冷凍庫に収納することになっていたが、準夜帯勤務者は誰も気付かなかった。２１時以降も同じ場所にある哺乳瓶を取りに行く機会が何度かあったが、意識的に室内を見ていなかった。

・収納忘れを防ぐため、日勤のフリー番がクーラーボックスをフロア内に置き、夜間面会時の冷凍母乳はそこに入れてもらう。・夜勤リーダーは、面会終了時にクーラーボックスを定位置に戻し冷凍庫の点検（温度・ドアの開閉の有無）を行う。

小児患者の療養生活

食事（栄養）

Ａ患者用に搾乳したものをＢ患者に哺乳した。他のスタッフが搾乳をしていたＡ患者の母をＢ患者の母と思い込んでいたので、Ｂ患者を抱いて「泣きやまない」とＡ患者の母に告げた。搾乳していたスタッフが「Ａさんですね」と確認した後、搾乳したものを哺乳するよう渡したので、抱っこしていたＢ患者のだと思い込み哺乳させた。１０分程後、新生児室の会話を通して間違いを発見した。

搾乳した母乳はラップし母のフルネームを記入しているが、搾乳直後であったため名前は明示されていなかった。母の氏名は手首のネームバンドで、患者の氏名はネームバンドと足底に書かれた氏名で確認している。母を間違って認識しており、母と患者の名前を確認していなかった。搾乳を渡されたときも名前を確認していなかった。

・搾乳した母乳を哺乳する時は、マニュアルを遵守し声に出しダブルチェックを行う。

小児患者の療養生活

食事（栄養）

２歳の患者に中止していた経管栄養が再開される指示が出た。指示では０．８kcal/mLであったが、以前の指示の１kcal/mLを注入してしまった。

栄養科へ指示変更するのを忘れた。注入前に投与する内容を確認しなかった。

・確認が不十分であり、確認の重要性の理解と教育を現場で日常指導と教育をする。

小児患者の療養生活

食事（栄養）

糖尿病の患者で、入院中は基本的には病院食以外は食べないことになっていた。３時の血糖測定時、血糖値が低かったため母に伝えると、「そんなはずはないと思う。さっき４９mg/dlだったから（お菓子を）食べた」と返答があった。医師に報告し、補食は少量の指示であったため、グルコレスキュー１袋摂取してもらった。母にも血糖コントロール目的の入院であるため、症状が出たとき等は報告してもらい、補食も自己判断では行わないでほしいと説明した。

母から低血糖の報告もなく、お菓子も母の判断で食べさせていた。

・入院時に病院食以外の摂取はしないように説明する。・医師からもその旨の説明を行う。

小児患者の療養生活

食事（栄養）

禁食中の患者に、夕食から軟食が開始するオーダーが出た、と申し送りを受けた。１８時頃に夕食が配膳されると患者に伝えていた。１８時４０分頃、「まだ食事がきていない」とナースコールがあった。禁食ボードを確認すると名前が残っており、禁食と思った看護助手が廃棄したことが分かった。栄養部に連絡し、同じ食事を用意してもらった。患者には食事が遅れてしまったことを謝罪した。

準夜勤務開始時は、禁食ボードの確認をしていなかった。

・食事が再開になった時は、同時に禁食ボードの名前も消す。・食事変更時だけでなく勤務開始時にも禁食ボードを確認する。・禁食ボードの内容を再検討する。・禁食ボードに名前があるのに食事が出ている場合は、看護師に確認してもらうよう看護助手に依頼した。

小児患者の療養生活

食事（栄養）

患者は母乳３０mLに添加物１包入りのミルクを哺乳していた。当事者は調乳の際、思い込みにより、母乳に添加物を加えずに調乳を行った。夜勤帯の受け持ちが、その患者にミルクを授乳する前に添加物が入っていないことに気付き、電話で日勤のミルク調乳者に確認し発見に至った。

指示画面での確認が不十分であった。調乳者が、患者は母乳のみだと思い込んでいた。ミルク調乳の際の、前中後の確認をしていなかった。ミルクを分配する時に、指示画面を見ずに行った。

・調乳の際は指示画面で必ず、患者の名前と量と内容を確認する。・栄養部からミルクが届いた際に、指示画面で名前と量と内容を確認する。・ミルク作成時に、２人で指示画面を見ながら声を出して確認する。・勤務終了時にもう一度間違いがないか確認する。・哺乳させる前にもう一度確認する。

小児患者の療養生活

食事（栄養）

フレンタ（胃瘻造設キット）を使用し１時間かけてミルクを注入している患者。フレンタにチューブをセットし、開閉ボタンを押し上部のフタを閉めた事を確認した。胃チューブが自己抜去されないようルートを確認した後、チューブのクレンメを開き、スタートボタンを押した。その際、ボタンの位置に指を置きボタンを確認した。目線をイリゲ－タ－の方に向けボタンを押し、再度ルートの確認をせずその場をを離れた。スタート直後、近くにいたスタッフが滴下が急速であったため見てみるとフタが閉じていない事に気付いた。ボタンを押した時、スタートボタンでなく開閉ボタンを押していたことに気付いた。クレンメを閉じ、ミルクの残量を確認すると急速注入されたのは５mLであったため、残りを１時間かけて注入し嘔吐がないか観察を行った。

ボタンを押す際はそれがスタートボタンであるという指差し声だし確認はせず、思い込みで開閉ボタンを押した。

・急速注入の事故防止として、クレンメを開くのはルートの確認をし、スタートボタンを押した後に開くようにする。・流れ作業にならないよう、ひとつひとつ確認するという基本を徹底する。・病棟が落ち着いており気が緩んでしまっていたので、常に緊張感をもって行動するよう心掛ける。

小児患者の療養生活

食事（栄養）

調乳室の冷凍庫のドアが開いており、中に保管してあった冷凍母乳を解凍してしまった。朝、助手が調乳室に入り発見した。

０時に冷凍母乳の量を確認した時にドアをしっかり閉めなかったと思われる。０時から朝まで調乳室に出入りしなかった。

・冷凍のドアをしっかり閉める。

小児患者の療養生活

食事（栄養）

心不全コントロール中の５歳の患者が２日前に抜管し、水分１００mL／日で飲水開始となった（ジュース類禁止お茶のみ）。面会時に家族が患者に牛乳パックを渡し、「まだ牛乳は飲めないから持つだけ」と説明していた。２０時に足浴の準備をしていて空の牛乳パックをベッドサイドで発見した。患者に飲んだか確認したがはっきりしなかった。当直医に報告し、経過観察した。

面会終了時、家族が冷蔵庫にものを片付けており、ベッド上のジュース類も片付けられていたため、牛乳パックも片付けたと思い込み確認しなかった。

・飲水欲求が強い児に水分を持たせることの危険性を家族と共有する。・面会終了時は、家族とコミュニケーションをとり飲食物の確認をする。

小児患者の療養生活

食事（栄養）