Sakaji-Lab/JMID · Datasets at Hugging Face

メロペン１.０g投与するところ、０.５gのみ投与してしまった。画面上、メロペン１.０gという指示になっていたが、ダブルチェック時や指示を受ける時に、１瓶と勘違いしてしまった。準備時・施行前のダブルチェック時も気付かなかった。ほかの点滴類は、投与量が「１瓶」や「１Ａ」という書き方がしてあったが、今回のみ「１g」とかかれていた。準備してあるメロペンも０.５gで用意されていた。準夜勤務者から投与量について質問され、間違いに気付いた。指示医がいなかったため、他の医師に報告。１日に３gいくと保険適応外であるため、１日に２g以内でいくように指示が変更となった。

薬剤の確認時、思い込みがあった。ダブルチェック時に、「g」と「Ａ」と２通りに指示入力方法があるという認識が薄く、「g」表示ではなく「Ａ」での指示入力になっていると思いこんでしまった。パソコンのシステムになれていなかった。準備されていること、ダブルチェック時に問題なかったことで、気付かなかった。

・指示受けをする時や準備時は、思いこみをせずに薬剤名だけでなく、どのくらいの量をいくのか確実に確認する。・医師のカンファレンスで事故を報告し、指示の入れ方を「１瓶」や「１Ａ」と統一してもらい、「１g」という入力はしないこととなった。・ダブルチェックを確実に行うことを徹底する。

薬剤

薬剤量間違い

食道癌にてCRT療法（化学療法）を受けている患者にグランを朝１回皮下注射で投与する指示があった。その日の夕方、主治医は患者を訪問したところ、注射はしていないと話したため、確認したところ点滴指示表には実施サインがあった。実施者には直接確認が取れず翌日確認したところ、皮下注射（S.Cと記載）で投与するグランを点滴ルートより静脈注射したことが判明した。

点滴指示表には、皮下注射（S.C）の記載があったが、グランのシリンジに皮下注射、点滴静脈注射の記載があり、持続点滴が終了する日であったため、とっさの判断で静脈投与してしまった。

・略語で記載されている場合や慣れない処置については、自己判断せず、相談し実施する。・静脈注射の指示がある時は、看護師が実施可能な薬剤なのか確認することや主治医と確認を行う。

薬剤

方法間違い

テルモ輸液ポンプを使用して２４時間接続点滴を行っている患者に日勤帯で当日分点滴が追加され、６時間後に点滴がなくなったとナースコールがあった。予定より３倍の速さで点滴がなくなったため、ポンプの設定を確認すると、テルモの点滴ラインは２０滴/mL用であったが、ポンプの設定は６０滴/mLとなっていた。

輸液ポンプの設定ミスと確認が不足していた。滴下異常、閉塞などのアラーム、点滴漏れによる差し換えなど何回も設定し直し、何人もの看護師が関わっていて、確認作業が確実になされていなかった。

・輸液ポンプの使用手順を再確認する。・アラーム時のアラーム内容の確認を確実にする。・各勤務開始時及びラウンド時、勤務終了時に確認する。・臨床工学士に依頼し学習会を企画する。

薬剤

速度間違い

患者は、中心静脈カテーテルより点滴本体である高カロリー輸液が３７mL/h、ポンプにて塩酸モルヒネ２mL/h、デイプリバン１２mL/h、フサン１０mL/h、カタボンＨｉ１７mL/hが投与されモニター管理していた。看護師が０時に点滴本体を交換し、速度調整を行った際、本来カタボンＨｉ１７mL/hに設定している輸液ポンフﾟを点滴本体に設定していると誤認し、点滴速度を１７mL/hから３７mL/hに設定し直した。２時間後、カタボンＨｉを交換しようとした別の看護師が間違いを発見した。カタボンＨｉ１７mL/hで滴下すべきところ、３７mL/hの速度で２時間投与したことが判った。

重症患者であり複数の輸液ポンプ、シリンジポンプが使用されていた。点滴本体交換時は、業務の繁忙度が高かった。深夜０時の照明が暗い環境下で点滴交換を行った。点滴本体の交換を行ったのは、受け持ち看護師ではなかった。点滴交換を行う際、点滴ルートを手繰り寄せるなどの確認を行っていなかった。

・点滴、薬剤交換及び投与速度の調整は、原則的に受け持ち看護師が行う。・点滴、薬剤交換は昼間の時間に設定し、照明の明るい環境下で行う。・点滴、薬剤交換及び投与速度を設定する際は、点滴ルートを手繰り寄せ、薬剤を確認してから行う。・点滴、薬剤交換および投与速度を調整した後は、早めに確認し患者の状態を確認する。

薬剤

速度間違い

術後循環動態不安定で昇圧剤（カタボンHi）を使用し、持続透析が開始していた。新鮮凍結血漿４０mL/hの指示で、１０単位実施予定であった。５単位が終了したため、切り替えを行った。４０mL/hに合わせたが、１時間後に速すぎることを他の看護師より指摘された。１時間で約１００mL滴下していた。

鎮静中であったが患者の上肢は動いており、滴下が変わる状況を考慮していなかった。切り替え後、患者のバイタルサインは、ルール通りに測定したが、滴下を見ていなかった。切り替え後、患者の側を離れた。

・５分間は患者の側を離れず、バイタルサインのみでなく患者の状態を観察する。・チェックリストに従って、チェックを行う。

薬剤

速度間違い

患者のヘモグロビンが７.４g/dLと低値であったため，濃厚赤血球LRを１００mL、３時間で投与するようオーダーシートに指示を受けた。

輸血を準備する際は、看護師と医師共にワークシートを用いて投与量のダブルチェックを行った。輸液ポンプに総投与量と流量設定をする際、投与量の設定を間違え、１単位全量投与すると思い込み１３０mLと設定した。１２０mLを投与したところで、準夜担当看護師が間違いに気付いた。輸血投与時は医師と看護師でダブルチェックをする原則であるが、輸液ポンプに投与量と流量を設定する際、ダブルチェックを行わず看護師のみで設定をした。その際間違った投与量を設定し、さらに指差し・声だし確認をしなかった。

・輸血は、患者のベッドサイドで医師と共に、患者番号、患者氏名、血液型、製剤名、単位数、有効期限、製造番号について確認する。・必ずオーダーシートと照合し、投与量、流量についても指差し声だし確認をしながらダブルチェックしていく。・輸血に限らず、全ての与薬、点滴業務において、医師の指示を患者名、患者番号、薬品名、投与日時、投与方法、投与経路と基本通りに確認する行動を怠らない。・輸血投与後１５分後に行うバイタルサインをチェックの際、もう一度輸血製剤の内容、投与指示と実際の投与内容をワークシートを用いて確認する。

薬剤

速度間違い

肝臓癌でラジオ波施行のため、ソルデム３Ａ＋アドナ１００mgの点滴を開始した。４０mL/hでの点滴指示であり２２時までの予定が、ラジオ波が終わった時点で残りが１２０mLになっており、５時間早い速度で滴下した。

患者は治療当日朝より、治療に対する不安の訴えが強かった。治療中に高速輸液が必要になる可能性を考え、成人用輸液セットで準備した。治療終了後に小児用輸液セットに変更するつもりでいた。患者患者が排便困難を訴え、坐薬を使用して１５分トイレにこもったりしており、滴下調節のタイミングが合わず、指示通りに実施できなかった。

・準備段階から小児用輸液セットを使用する。・必要であれば治療時に成人用輸液セットを使用するか判断する。・患者の行動を把握し、判断する。

薬剤

速度間違い

ストマ造設術後１病日目の患者の点滴速度の指示が、８０mL/hであったのを見落とし、１０５mL/hで２時間ほど滴下した。この患者はパスを使用しており、いつもは上記の速度で滴下予定だが、この時は、速度の指示変更されていた。点滴をつなぎかえる時、処方箋のみ（２枚）での確認しかしておらず、２時間後指示簿を見て間違いに気付いた。

パス使用患者の場合であった為、速度はいつもと同じだと、思い過ごしていた。

・指示簿も確認して行う。・指示変更があった場合は、スタッフ同士の申し送りをする。

薬剤

速度間違い

同室の患者でフルカリック２号を４０mL/hで投与中の患者が２名いた。１人はインボトルなし、もう１人はパントールをインボトルしていた。作成した点滴を２人分同時に病室まで持って行き、患者のベッドサイドで点滴本体のラベルとの照合をせずに接続した。輸液バッグの患者名と実際の患者名が入れ違って投与していた。別の看護師が訪室した際に間違いに気付いた。

患者のベッドサイドで点滴本体のラベルとの照合をしなかった。

・薬剤投与の際は、患者のベッドサイドで指示注射ワークシートと輸液ボトルの患者名・薬剤名と、患者バンドとの照合を怠らない。

薬剤

対象者間違い

気管支喘息で入院中の内服自己管理できない患者に対して、配薬されていた薬が他の人の糖尿病薬（セイブルとグルファスト）とであった。そのことに気付かず朝８時に朝食配膳にきた看護師が、配薬されている薬が食前薬のため内服介助し服用させた。その後、受け持ち看護師が糖尿病薬の服用確認に訪室したところ、配薬が入れ替わっていることに気付いた。セイブルとグルファストを服用した患者は糖尿病ではなく、食事をすぐに摂取させたが１割程度しか摂取できなかった。内服から１時間後の血糖値は７６mg/dLまで低下した。

配膳をした看護師が配薬されていた薬がその人の薬であるかどうかを確認せず、薬の用法に意識の重点がいっていた。また受け持ちでなかったことから患者情報の共有不足も原因となっている。配薬時の確認不足と誤配薬を防止する手順が十分でなかったことも判明する。

・ＤＭ患者であることの認識を共有する方策を考える。・配薬時の確認の徹底、薬と薬指示控えを一緒にしておく体制をとった。

薬剤

対象者間違い

持参薬のスターシスが残り少ない為、主治医に処方を依頼し、ファステックを処方してもらった。配薬時に残りのスターシス１Ｔとファステック１Ｔを準備し、内服させた。主治医から「重複して飲ませましたか」と聞かれ間違いに気付いた。

スターシスが血糖降下剤と言う認識が薄かった。スターシスの変わりにファステックが処方されたのも主治医からの口頭指示であった。

・分らない内服薬は直ぐに調べる。・主治医から口頭指示でなくＰＣに指示を入れてもらう。

薬剤

その他

患者の持参薬の中に後発品「ベニジピン塩酸塩錠４mg（日医工）１回１錠」が分包されていた。薬袋にもベニジピン錠であることが明記されていた。血圧低下傾向であったため、医師が減量のため、当院採用薬の先発品「コニール錠４mg１回０.５錠」を新たにオーダーした。医師は看護師にコニールを減量する旨を伝えたが、病棟看護師は、ベニジピン錠とコニール錠が同成分の薬剤と気付かず、合わせて１.５錠配薬してしまった。

当院の薬剤師により持参薬チェックを行い、薬品検索報告書は作成し、ベニジピン塩酸塩錠はコニール錠と同成分であることは明記してあったが、看護師が薬品検索報告書を確認する意識がなかった。医師の指示の出し方が、当院採用薬剤名で指示をし、後発品は別名であったため、看護師が違う薬であると誤解した。

・薬局での薬品検索報告書の発行枚数を増やす（保管用と薬袋貼付用と２枚を病棟に渡し活用する）。・持参薬などで医師が変更指示を出す際は、実際使用している商品名で指示を出す。

薬剤

その他

患者は、ワーファリン２.５mgを夜食後に内服中であり、外来診察時に処方内容を変更した所、余分のオーダーを消去し忘れ、気付かずに翌日の外来受診時も気付かずに処方し、倍量投与していた。１０日後より、患者は、下腿腫脹が出現し徐々に労作時、息切れ出現し改善しなかったため外来を受診した。ＩＮＲ１４％と著増、Ｈｂ６g/dLと低下のため緊急入院となった。

患者への説明が不十分であった。患者が十分に内服用法変更について理解できていなかったため院外薬局で増量について確認したが、患者本人が間違った返答をしたため、薬局も倍量投与を行なってしまった。

・ワーファリン等リスクの高い内服薬が含まれれる時は、必ず確認を行なう。・患者にも具体的な内服の変更内容を伝え、理解してもらう。

薬剤

その他

ファンギゾン含嗽液が処方されていた。「１日４回うがいうがい後内服」の指示であった（ワークシートと処方箋には記載されていた）が、うがいのみしかなされていなかった。申し送り時は確認していなかった。投与者は「うがいの後に他剤の内服をする」という意味にとっており、うがい後のファンギゾンの内服は行っていなかった。次回から「うがいしたファンギゾンを飲む」ように指示を受けた。

投与者は「うがいの後に他剤の内服をする」と理解していた。

・処方箋とワークシートの投与方法の確認が不十分であったため、確実にチェックを行う。・ファンギゾンの投与方法として「うがい後に吐き出さず、飲み込む」というものがあるという事を知識として持ち薬剤の管理、投与を行っていく。

薬剤

その他

ミドリンＭ５mL３本が調剤されて来たので鑑査して渡したが、翌日母親から連絡があり「薬剤の期限が２００８年４月まで」とのことであった。

通常在庫品の期限はチェックしているが、当薬品については期限の確認が漏れていた為。鑑査についても期限を見ていなかった。

・棚卸し時の管理を十分に行い、期限についても注意してチェックする。

薬剤

その他

救急外来勤務で痙攣で搬送された患者において、医師の指示に基づきアレビアチンの静注を行った。その後、脳外科医師が診察、過去の脳外外来誌を取り寄せたところ、アレビアチン内服による薬疹の既往があることが判明した。医師により患者及び実姉に状況説明を行った。

緊急時で情報が届くのが遅かった。家族からの情報収集が不十分だった。アレルギーがあることを誰も知らなかった。アレルギーを確認する手段がなかった。緊急時で使用することが仕方なかった。

・できるだけ家族からの情報収集も行う。・早めの情報伝達を行う。・アレルギーを確認する方法を確立する。

薬剤

その他

急性膵炎で右上腕部にブドウ糖注５％５００mL＋レミナロン３Vを、輸液ポンプにて２４時間持続点滴を施行している患者に、新しい点滴を更新するため、輸液ポンプにセットするとすぐに閉塞アラームが鳴った。ルートが折れ曲がっていないかどうか確認すると自然滴下もなく、衣服を刺入部まで上げて見たが、発赤や腫脹なく、痛みも無いとのことだった。もう一度開始するも閉塞アラームが鳴った。そこに、別の看護師が訪室し、刺入部周囲に発赤・腫脹があり、血管外に漏れているのを発見した。

針の刺入部だけ確認し、刺入部の周囲や逆血の確認をしていなかった。患者の痛みの有無で判断してしまった。問題として、衣服が上げにくく、刺入部しか見ておらず、刺入部周囲まで見れていなかったため、点滴漏れに早く気付くことができず、患者に負担を与えてしまった。

・点滴が施行されている患者の刺入部だけではなく、その周囲の発赤・腫脹・痛みの有無、反対側の腕と比べ異常が無いか確認する。・判断に困った時は、自己判断せず、先輩看護師に相談し、一緒に確認してもらう。

薬剤

その他

グランを生食１００mLに混注し、アミカシン１００mg２Ａをもう一つの生食１００mLに混注する予定であった。同じトレーに１人の患者の日勤帯での施行分を入れていた。ミキシング前のダブルチェックの際、アミカシンとその生食はミニトレーに入れ、グランの生食と区別できるようにした。しかしグランを生食に詰め終わり、アミカシンを詰める際グランを詰めた生食にアミカシンを混注してまった。

同じトレーに区別はしてあったが、別に施行するものがいくつも入っていた。混注する前に再度確認せずに混注してしまった。２種類の点滴をケースにそれぞれセットしたが、それを同一トレーに準備して、トレーの上でミキシングをしたことにより間違いが生じた。

・薬局に問い合わせ、薬品の変化について確認を行う。・同じトレーに入れる際もミニトレーに混注するものをセットにして区別させておく。・混注するもの、されるものをトレーの外に取り出しシールの内容と混注するものを確認する。・ミキシング環境をどのように整えれば、間違いが起こらないか、別々のトレーに入れ一つ一つ確認しながら行うことを再認識する。

薬剤

その他

全身麻酔手術予定患者へ術前に麻酔科外来で硬膜外チューブ挿入の処置をした。その際局麻として１％キシロカインを使用した。その後、手術室入室の際の引継ぎで、患者がキシロカインテスト陽性であることを知った。前日に患者情報用紙に陽性であることを記入したが、情報が伝達されていなかった。

処置前に患者に薬剤アレルギーの有無を確認していなかった。処置時、手元の患者情報が、氏名、科名、術式のみで特記事項の欄が活用されていなかった。前日の患者情報が当日の処置に有効に活かされていなかった。

・チューブ挿入時、患者に記入済みの薬剤問診票を持参して貰う。・口頭でも薬剤アレルギーの既往がないか確認する。・使用した薬剤、副作用の有無を薬剤問診票に記録する。

禁忌薬

薬物過敏

大腸癌術前検査のため腹部ＣＴの造影検査施行した。直後ＣＴ室で嘔吐、呼吸低下、ショック反応出現した。腎障害あるため、造影剤を通常より少なめ施行の指示で施行したがショック反応が出てしまった。以前、心臓カテーテル検査施行時、造影剤でアレルギー反応あり、カルテ、アナムネ用紙、診療録に造影剤アレルギーの既往が記載されていたが、オーダー指示受けの際、検査出し前にカルテを確認しておらず、検査室から連絡を受けた看護師がそのままＣＴ室へ移送したため放射線技師へも造影剤アレルギーの有無の申し送りがされていなかった。

カルテの診療録、看護師のアナムネ用紙にアレルギーの有無を記載する欄があるが、普段記載する際やカルテを開く時にあまり目立たない所に記載欄があった。目立つ個所に転記していなかった。オーダー指示を受けた時に、アレルギーの有無を確認するマニュアルがなく、行っていなかった。ＣＴ検査時は、カルテは持参しないため、看護師、放射線技師もアレルギーの確認をしていなかった。

・アナムネ聴取時に、必ずアレルギーの有無を確認し、アレルギーを持っている場合は必ずカルテの前面、診療券に記載する。・造影検査オーダーが入った時は、アレルギーの有無を確認して、病棟スタッフに分かるよう病棟内のホワイトボードに記載欄を作成し実施する。・検査室へは前もって連絡をする。・コンピュータールームへ今後アレルギーの有無が分かるように電子カルテ内に表記できるよう依頼した。

禁忌薬

薬物過敏

患者は長期抗生剤投与中であった。薬剤効果があまり得られず、熱発に対しメチロンの指示が出され、投与した。その後医師がカルテを確認するとピリン禁であった。

アレルギー欄にはアレルギー表示はされていたが、指示を受けた看護師はメチロンがピリン系薬剤であるという認識はなかった。

・薬剤の知識を深め、指示受け薬剤投与時にアレルギーのある患者に投与する場合は、確認していく。・誰でも分かりやすい表示システムを再検討する。

禁忌薬

薬物過敏

鼻出血の患者の診察時に主治医が外来で鼻処置の前処置としてわずかのキシロカインを鼻腔内に噴霧した。この患者はキシロカインアレルギーで、カルテの表紙の中欄にキシロカインアレルギーと明記されていたが、その上に、診察前に行った問診内容のメモが貼付されていたため、この注意書きを主治医は見ることが出来ずキシロカインを鼻腔内に噴霧した。主治医は噴霧直後に問診内容を確認し、キシロカインアレルギーであることに気付き、すぐにエピネフリン０.３mLを皮下注射した。

キシロカイン投与直前にキシロカインアレルギーの有無の確認を怠った。カルテの表紙の欄にキシロカインアレルギーと明記されていたがその上に診察前に問診内容のメモが貼布されていた。

・アレルギーをきたす可能性のある薬の局所投与時には常に投与前にアレルギーの有無を確認する。・カルテ表紙に注意書きがある場合はその上にメモを貼らない。

禁忌薬

薬物過敏

ペースメーカー植え込み術のため、尿道バルーンを留置した。その際、アレルギーのためイソジン使用禁となっていた患者にイソジン消毒を実施した。消毒直後に患者から「イソジンを使うとひりひりしてかぶれる」との訴えがありイソジンアレルギーがあることに気付いた。

ワークシートの看護オーダに「イソジン禁止」と表示してあり、電子カルテでもイソジンアレルギーが記載されていたが、その情報が当事者の中で意識されていなかった。また、アレルギーがある患者へはベッドネーム表示位置に「○○禁」とプラカードで表示する決まりとなっていたがなされていなかった。

・ベッドネームの位置に「イソジン禁」のプラカードを表示する決まりを厳守する。・チームスタッフ間で再度確認する。

禁忌薬

薬物過敏

アルコール禁忌の患者に対して卵巣癌の化学療法を実施していた。タキソテールを調整する際、アルコールを含まない溶解方法を選択すべきところ、タキソテールに添付されている溶解液（１３％アルコール）を用いて混合した。点滴開始約５分後に容器に貼付したアルコールが含まれる旨の注意ラベルを見た患者本人から指摘があり投与を中断し、アルコールを含まないタキソテールを新たに調整し再投与した。

調整前にレジメン及び投薬履歴を参照し、処方鑑査を行う際に、当該患者の投薬履歴にもアルコール禁忌の記載があったが見落とし、調整時に使用する注射処方箋へのチェックが抜け落ちた。

・電子カルテ上の薬剤禁忌欄にアルコールＦｒｅｅを入力し、調整後にもタキソテールが含まれる場合はチェックを行う。

禁忌薬

薬物過敏

セレネースの注射に指示があった。準備後実施直前に、パーキンソン病には禁忌であること気付き、中止した。

医師と指示受けした看護師の知識不足があった。

・正しい知識の共有をした。

禁忌薬

疾病

病棟よりクラビットを内服してきていることを麻酔科医師に伝えていなかったため、禁忌薬剤の組み合わせであるロピオンを投与した。退室後に気付き、痙攣等の症状なく退室に至ったが、病棟に経過観察の依頼の連絡をした。

クラビットとロピオンの禁忌薬剤の組み合わせを知らなかった。入室時、病棟よりクラビットを内服してきていることを麻酔科医師に伝えていなかったため、麻酔科医師がロピオン投与に至ってしまった。

・病棟からの内服薬を麻酔科医師に確実に伝える。

禁忌薬

併用

バルプロ酸ナトリウムを服用中の患者にカルバペネム系注射剤を処方したが、併用禁忌であるため薬剤部門システムでチェックがかかり処方変更となった。

オーダリングシステムでは警告がでていたが、薬剤が発行された。

・併用禁忌をオーダリングシステムでエラー（発行不可）の場合の発行について調査を行い改善する。

禁忌薬

併用

患者は抜歯したため、準夜帯でセフゾン開始の指示を受ける。夕食時、定時のマグミットを内服し、その後、セフゾン内服した。別の看護師がセフゾンを準備する際にマグミットとセフゾンに配合変化あり、２時間空けて内服する必要があったことに気付いた。

セフゾンを投薬するのは初めてだったため事前に薬辞典を読んで、併用禁忌の項目を見ていたが、マグミットを内服していたことに気が付かなかった。また、併用禁忌・注意の表があったが、それを確認していなかった。

・新たな薬の指示を受けたら、配合変化表を見てから患者に投与する。

禁忌薬

併用

トリプルルーメンのＣＶからは高カロリー輸液・カテコラミン・鎮静剤（ドルミカムとフェンタミル）が、ＣＨＤＦ返血ルートからはリン酸二カリウムが投与されていた。ＤＩＣが進行し、ＦＯＹ投与が必要となった。しかし、全身熱傷により追加でルートを確保することは困難であり、鎮静剤２剤をメイン側管に移し、医師と確認の上、そこからＦＯＹを投与することとした。別の看護師がドルミカムがメインルートから投与されているヴィーンＦ・アルブミン製剤と配合禁忌であることを発見した。

通常鎮静剤は単独投与であるが、他のルートを選択できないため、メインルートにつなぐ結果となった。しかし、通常と異なる選択であるにも関わらず、配合禁忌薬剤を確認しなかった。

・新たに始まる薬剤や通常とは異なるルート選択をしなければならない場合は、配合禁忌一覧表で確認若しくは他者とダブルチェックを行う。

禁忌薬

配合

モダシンとバンコマイシンの指示があった。ダブルチェック後、モダシンを静脈注射し、その後バンコマイシンを点滴投与した。バンコマイシン終了後、ルートが白濁していることに気付いた。医師に報告し配合禁忌薬確認し、配合禁忌薬であることに気付いた。

指示が間違っていた。医師同士のダブルチェックが不徹底であった。看護師の指示受け時の確認が不足していた。実施時の確認時に配合禁忌薬の意識が低く発見できなかった。

・２剤を同時刻に投与する場合は、配合禁忌薬のチェックするよう徹底する。・リーダーが指示受け時に指示を出した医師と配合禁忌の確認をし、その後サインをする。・これらをマニュアルに追加する。

禁忌薬

配合

夕方のパズクロスをダブルルーメンの白ルートのビーフリードの側管から実施した。その後、ナースコールあり、点滴の滴下が悪いとの報告があった。点滴ルートを観察すると、パズクロスを接続した部分から患者側のルート内に、白い沈殿物があり点滴が滴下していなかった。開通を試みたが開通できなかったため、白ルートの使用を中止して、茶ルートからのみの点滴を行った。

配合禁忌であることは知っていたが、実施時無意識に接続した。夜勤だった。

・配合禁忌がある薬剤については、同時に投与している薬剤に十分注意して施行する。

禁忌薬

配合

ネオパール１号にオメプラール２０mg混入の指示により作成し、ダブルチェックのちに輸液の接続を行った。その後、次勤務者より配合変化を起こす可能性を指摘されたので、医師に報告して、ネオパール１号とは別にしてオメプラール２０mgに生理食塩水を混入して補液の継続を行った。

各部署に薬剤部より２００７年度「注射剤配合不可・注意医薬品一覧」を配布している。実際に配合変化のメカニズムに関する教育の不徹底もあり、現場では配合禁忌・不可などが浸透されていない。また、直後に変化を起こす薬剤であれば見極める事ができるが、今回の組み合わせでは外見上変化は見られなかった。

・２００７年度「注射剤配合不可・注意医薬品一覧」により、診療科より出される指示で配合不可の組み合わせになりそうなケースを抽出する。・処置台の活用しやすい位置に張り出す。・電子カルテに配合禁忌を組み入れ、指示をオーダーする段階で識別させる機能を持たせる。

禁忌薬

配合

患者が急変しＩＣＵに入室した。ＩＶＨのダブルルーメンよりヘパリン、レミナロン、イノバン、オリベスが同一ルートから開始されており、配合禁忌の確認をしなかった。約４０時間経過後ＩＶＨライン内に白濁があることを次勤務者が発見した。ヘパリンとレミナロンの同時投与にて配合変化を引き起こしていた。

緊急入室となり輸液剤の照合や速度、ルートなどの確認が優先されてしまった。

・患者の状態が悪化している時こそ、適切に薬液が共有されるように確認行為を行う。・配合禁忌薬剤など見やすいところに張り出す。

禁忌薬

配合

フサンの持続注入ルートの側管からヘパリンをシリンジポンプで持続投与していた。閉塞アラームが鳴り、閉塞部がないか確認しているとルート内に結晶みられた。すぐにフサンルートを交換し、主治医に報告した。フサンとヘパリンは配合禁忌の薬剤であった。

禁忌薬剤の組み合わせに気付かずに輸液ルートを使用した。

・薬剤を投与する際には配合禁忌薬かどうかを確認する。・注射作業台に配合禁忌表を吊り下げておく。

禁忌薬

配合

本日より５０％ブドウ糖５００mL、リン酸二カリウムと、カルチコール、ビタジェクト、メドレニックシリンジ、ネオアミューを混注し、投与するよう２人の患者に指示が出た。患者Aの受持ち看護師は薬液混注時にカルチコールとリン酸二カリウムを別々のシリンジに吸いメイン内へ混注した。その際には混濁はみられず投与した。しかし投与開始後に、閉塞アラームがなり、薬液を見ると混濁・結晶化していた。患者Bの受持ち看護師は、薬液混注時に、カルチコールとリン酸二カリウムを同じシリンジで吸った。その際に軽度混濁を認めたが、何も思わずそのまま投与してしまった。投与後に閉塞アラームがなることはなかったが、薬液が混濁していた。薬剤科に確認すると、カルチコールとリン酸二カリウムの配合が禁忌であることに気付いた。

医師、看護師に配合禁忌だという知識がなかった。薬剤払い出し時に、薬剤師より指摘がなかった。混濁した時に疑問を持たなかった。

・知識を医療従事者で共有し、二度と同じ事が起こらないように周知徹底する。・混合禁止薬を明示したものを目につくところに設置しておく。

禁忌薬

配合

患者はワーファリン服用中であったが、食事指示で納豆禁の指示が出ておらず、納豆が出された。患者、看護師が気付いて納豆は食事から取り除いた。

食事に納豆が出されたのに気付き、食事から取り除いた。

・ワーファリンなど禁止食品がある薬を服用している場合は、必ず食事指示を出す時に禁止食品が出されないように指示が出ているかを確認する。・ワーファリンが処方されている方に関しては自動的に納豆が出ないようになるコンピュータシステムの改善を検討する。

禁忌薬

その他

ルンバールの際、主治医は看護師にアナペインでの副作用の有無を聞いた。リーダー看護師は、アレルギー薬を確認し無いと答えた。受け持ち看護師も電子カルテを確認し、アレルギーはアナベイルとなっていた、と答えた。アナベイルが局所麻酔剤か確認をしたが、該当する薬剤はなかった。主治医は、本人にアレルギーの有無を再度確認し、注射薬はなく全て内服であると確認できたため、局所麻酔を使用した。再度、受け持ち看護師はデーターベース用紙を確認すると、アナペインと記入されていることに気付いた。電子カルテの患者メモとプロファイルに転記した際の転記ミスがあったことがわかった。

聞き慣れない薬品名について確認を行わなかった。

・聞き慣れない薬の場合は、調べる習慣をつける。・転記した場合は、他の看護師と確認する。

禁忌薬

その他

牛乳アレルギーのある患者に禁忌事項を見落としタンナルビンを処方した。薬剤師も処方通りタンナルビンを調剤し、禁忌事項の確認を怠った。

タンナルビンが牛乳禁忌ということを知らなかった。情報共有の問題点があった。医師が禁忌事項を確認しなかった。薬剤師が禁忌事項を確認しなかった。

・処方時の禁忌事項の確認を周知徹底する。・薬剤部の鑑査のあり方と禁忌事項の確認方法について検討する。

禁忌薬

その他

医師が気切チューブ交換した際、人工呼吸器の酸素濃度の設定を一時的に６０％から１００％に変更していた。交換終了後、設定を戻したかどうかを確認しなかった。３時間後、受け持ち看護師同士の申し送りの際、設定されている酸素濃度が１００％であることに気が付いた。

不明。

・不明。

人工呼吸器

酸素供給

深夜の巡視の際、夜間のみ小児患者に装着している人工呼吸器の回路が加温加湿器に接続されていないことに気付いた。どの時点から加湿器を接続していなかったのか不明であるが、最長で５時間加温・加湿されないまま人工呼吸器を装着していた。

加湿器の水位、ダイヤルの確認と巡視ごとに回路の水払いは行なったが、回路が正しく接続されている確認を患者から呼吸器まで辿って行っていなかった。

・人工呼吸器の確認は設定だけではなく、回路の端から端まで行う。

人工呼吸器

回路

人工呼吸器管理の小児患者。次勤務者よりウォータートラップ内の水が溢れ、ＥＴＣＯ２モニタリング付近まで水が貯まっていた。３時の巡視の際は呼吸器回路内全ての水はけを行っていたが巡視ではウォータートラップ内の水抜きのみを行った。

普段は呼吸器の回路が本人より下の位置に設置されているが、今回は患児と同じ高さに設置されていたため、より水が溜まりやすい状況にあったと思われる。

・ウォータートラップから患者までの距離が短く、水が貯まりやすいこと念頭に呼吸器の観察を行う。・重症で観察項目が多い患者であったため、受持ちだけに任せるのではなく、勤務者全体で観察を行っていく。・臨床工学士と相談し、普段の回路位置に戻す。・呼吸器回路内の水抜きを行う。

人工呼吸器

回路

人工呼吸器管理をしていた患者がＣＴ検査のため、ストレッチャーにて出棟した。帰室時、医師含めて４人でストレッチャーからベッドに移動した際、気管カニューレが抜けた。

体動が激しく、気切口が拡大傾向にあった。

・抜去の可能性が高い事をそれぞれが意識する。・移動の際はルートの確認など一つ一つを、お互いに声を出して確認しあう。・人工呼吸器管理中の患者を安全に移動する方法を検討する。

人工呼吸器

回路

人工呼吸器を装着している患者のＨＲが１３０から１５０台の頻拍になった。気管内からの痰量増量しており吸引後より酸素飽和度が８０台に低下し、主治医の指示のもとＦｉ０２を１００％まで上げたが、酸素飽和度は低下していった。その間、人工呼吸器のアラームはほとんど鳴らなかった。最初、気道内圧上昇によるトラブルと判断し、また人工呼吸器のフィルター部分の蒸留水貯留も認めていたため、フィルターを除去し蛇管をレスピレーターに直接接続した。その後、人工呼吸器を確認すると、気道内圧計が呼気圧のままで吸気圧がかかっていなかった。テストバッグで作動点検をしたが、呼気のみ圧がかかる状態となっていた。臨床工学士に点検を依頼した結果、フィルター部分の蒸留水の貯留による気道内圧上昇と判った。

当日の日勤帯で頻拍がありセルシン処置が行われていた。気管内の痰量が多かった。

・ウォータートラップの排水時と共に時間を決めてフィルターの排水や交換を看護予定に挙げて確認する。また気道内圧とアラーム設定との差を調節する。・患者の身体的要因も第一に考えていくが器械のトラブルの可能性を予測しながら点検をしていく。・患者の状態で１時間から３０分おきに必要な場合もあることを理解する。・蛇管の水抜きの方法を再度デモンストレーションを行った。・１月の病棟会で資料「人工呼吸器の事故防止」を全員が資料を読むように指導した。

人工呼吸器

回路

人工呼吸器を使用する患者が入院するため、病室に準備した。この時電源は入れなかった。入院した患者に人工呼吸器を装着し、医師が条件を設定した。その後の観察では、設定条件の確認、チェック項目に沿った観察をしなかった。４～５時間後、別の看護師が加湿器の電源が入っていない事に気付いた。

人工呼吸器装着患者の観察はしたことはあるが、機械をスタートさせるのは初めての経験で十分な知識、観察ポイントが分からなかった。複数の医師、看護師が人工呼吸器に携わっていたため最終チェックの責任が自分であるという認識に欠けていた。加湿器の電源を入れるということを知らなかった。

・人工呼吸器装着患者の観察は、必ずチェック項目に沿って確認する。・レスピレーターについての知識習得のため研修に参加する。・先輩の指導を受ける。

人工呼吸器

加温・加湿器

２日前までマイクロプロセッサーによる呼吸管理を行いその後、呼吸器離脱した患者に、準夜帯から人工呼吸器ニューポートを使用することとなった。翌日、加温加湿器の電源が入っていないことに気付いた。

日勤帯のファーストラウンドで気が付き、すぐに電源を入れた。

・新しい機械を使用する時はダブルチェックをし、確認を怠らない。

人工呼吸器

加温・加湿器

１６：３０のラウンド時には加湿はしていた。その後２３：００の深夜看護師のラウンド時に人工呼吸器の蒸留水が空になっていたために、加湿温度が３９℃まで上昇してしまっていたのを発見した。

加湿器用の蒸留水のボトルを交換して、呼吸状態を観察し、呼吸状態が問題ないことを確認してベッドサイドを離れた。リーダーとして、メンバーの手技・技術・観察能力が未熟であることは把握していた。ミーティングの段階で、細かくミーティングしたつもりであったが、「チェックリストは見れる」との反応に、リーダーとしての感度が下がってしまった。出棟帰り等が立て込み、メンバーのフォローができない時に、他チームに状況を説明し、協力してもらっていたが、具体的な情報交換ができずインシデントに至ってしまった。初回のミーティングの状況・メンバーの状況を具体的に情報交換する必要があった。

・取り扱ったことのない医療機器であれば、自己学習のみでなくその勤務に入る前からその機器に触れて教えてもらうなど積極的に機会をつくり事前に学ぶ。・できる事とできないことを明確に把握し、少しでも不安があればアピールをして患者に実施しない。・チェックリストに沿って一つ一つの確認を確実に行い、初回と最終のラウンドのみではなくベッドサイドに行く毎に確認するよう意識する。

人工呼吸器

加温・加湿器

気道熱傷にて気管内挿管施行後、呼吸管理目的にてＩＣＵ入室となった。翌朝、医師より人工呼吸器装着の指示があり、ベア１０００を部屋に準備した。以前、ベア１０００の電熱線の事故があったため電熱線の接続について確認したが、蛇管はすぐ使用できるように組み立ててあったため（加湿器のカップも接続されていた）加湿器のカップに蒸留水を入れ、人工呼吸器装着からは日勤勤務者に依頼した。その後、夜勤看護師が加湿器のカップが始業点検用のカップであったことに気付いた。カップにはピンクのテープで始業点検用と書かれていた。

病棟には呼吸器が幾つかある。ベア１０００については呼吸器の蛇管を新しいものを組立ててから始業点検を行っている。その際、加湿器のカップは始業点検用のものではなく（始業点検用のカップを使用するのはサーボ）、新しいものを接続し使用することとなっていたため始業点検用のカップがついているとは思わなかった。カップが始業点検用だとは思っていなかったため、カップに蒸留水を入れた際も始業点検用と書かれたテープにも全く気付かなかった。装着時は日勤に依頼してしまったため、蛇管のダブルチェックも十分に行えていなかった。

・始業点検用のカップから清潔のカップへと変更した。

人工呼吸器

加温・加湿器

入室する患者の準備で他の看護師とともに呼吸器をセットした。加湿器のコンセントを差し込んだが、スイッチを入れ忘れた。入室後、チェックリストを見ながら、呼吸器の設定を確認したが、加湿器のスイッチが入っているかまでは、確認しなかった。その後、担当の看護師に引き継いだ。

自分の患者も処置が多く慌てて準備をしていた。また、入室直後、血圧が非常に低く、急変の可能性があったため、バイタルの変化に気をとられていた。他の看護師は忙しく呼べない状況であり、呼吸器の設定の確認もをひとりで行った。コンセントを差し込んだことで、電源も入れたと思いこんでしまった。

・呼吸器の設定の確認はダブルチェックで行う。・組み立ての確認もダブルチェックで行う。・日々の中で、呼吸器回路確認が確実にできるように徹底を図った。

人工呼吸器

加温・加湿器

呼吸器（ニューポートＥ１００Ｍ）の始業前点検を行ったところデジタル表示が「８.８８」になっており、普段は点灯していないランプも全部点灯していた。リセットボタンを押しても復旧しなかった。呼吸器は作動しており、換気量の実測値も指示通りであった。患者も異常はなかったが予備の呼吸器と交換した。

毎年点検をしているので、呼吸器の故障ではないかと考えた。

・業者に点検を依頼したところ、正常作動であるとの返事だったが、持ち帰ってもらった。

人工呼吸器

呼吸器本体

人工呼吸器ＬＴＶ１０００を装着している患者の病室から、アラーム音が聞こえたので訪室した。呼吸器の画面に「ＲＥＳＥＴ」と表示があった。消音ボタンを押すがアラームは鳴りやまなかったので点検を行ない、換気量も実測したが以上は発見できなかった。患者にも問題はなかった。当直医が訪室して消音ボタンを押したら解除された。この間約２０分だった。後日、業者の説明では静電気影響により「ＲＥＳＥＴ」表示されることがあるということだった。器械に問題はないという説明だった。

器械の問題である。

・消音でき、器械に問題がないため実施していない。

人工呼吸器

その他

作業療法でアイロンビーズを使用しリハビリを行っていた時、５mm程度のビーズを口に含んでしまった。観察をしながらのリハビリであったため、すぐ気付つき、口腔内から取り出した。

てんかんの欠伸発作であくびをした状態になったところに手が口元まで移動し入ってしまった。食物とビーズの区別はできる患者で危険性の予測はしていなかった。

・リハビリ中は患者から目を離さない。・ビーズに代わる安全な作業用具へ変更する。・発作の種類と発作時の状況の情報伝達する。

リハビリテーション

誤嚥・誤飲・窒息

リハビリ中の患者の腰背部筋のストレッチの為、温熱療法を併用した。ホットパックを早く暖めストレッチに入ろうと思い、通常よりやや高め（６３℃）にし、「熱くなったら教えて」と伝えた。途中で「熱い」と言われ通常の温度（４３℃）に戻した。１５分後、背部発赤しているのを発見し、医師報告した。冷罨法をし、２０分後発赤軽減した。

当日、リハビリ患者が１０名あり、送迎や事務処理、新患への説明等多忙であり、業務を早くすすめようとした。患者の感覚を基準にしたため気付くのが遅かった。「熱い」と患者が訴えた時に観察をしていなかった。側を離れる時、近くのスタッフに声をかけなかった。

・温度は高温からではなく必ず低温から始める。・業務調整をして余裕を持って患者観察にあたる。・途中で皮膚の観察をする。・スタッフ間のコミュニケーションを良くし、声を掛け合う。

リハビリテーション

熱傷

外来リハビリ終了後、患者Ａに、ＯＴ実習生が誤って患者Ｂの外来カードを渡した。患者は左半側霧視の症状があり、氏名を正確に確認する事ができなかったが、学生はそれが分からず患者Ａに外来カードを確認してもらい渡してしまった。その後、会計では誤った外来カードのまま精算された。患者Ｂがリハビリ終了後、自分のカードを受け取ろうとするが、先ほど学生が手渡した患者Ａの外来カードが残っており、誤りがあったことが発覚した。

業務が多忙であり、担当者が確認することができなかった。学生には患者の症状が理解できていなかった。学生指導が曖昧であった。

・外来カードを手渡す時には必ず担当者が確認する。・学生指導の徹底を図る。

リハビリテーション

患者取り違え

外来診療開始時（９～１０時）、外来リハビリの受付入力をパソコン端末（パソコンは、病院全館オンラインシステム）で実施した。その後、他のスタッフが医療事務課から「当該患者のリハビリ入力が来ていない」と指摘を受けた。リハビリ課で確認すると、他の患者へ誤って入力していたことが判明した。医療事務課へ「当該患者の受付入力を実施したこと、誤入力した患者の入力情報を取り消すこと」を伝えた。当該患者・誤入力した患者ともに、請求ミスは防止できた。

確認不足・うっかりミスであった。受付入力は患者ID番号で実施しているが、当事者は番号入力間違いをし、他患者の入力画面が開いたままで、当該患者の状況を入力したものと推測する。入力画面では個人情報が表示されるが、画面を注視しないまま、動作を遂行していた。

・受付入力の際には氏名と番号等、確認・照合を確実に行う。・先輩スタッフが本人の活動を確認し、慌てさせないよう指導し、行程が確実かの確認を行う。

リハビリテーション

患者取り違え

当事者は、リハビリ中に患者を介助で立ち上がらせようとした。患者は腕を当事者の肩に預けるようにしていたが、立ち上がった際に前腕部が当事者の衣服と擦れ、前腕部に擦り傷ができた。

当事者は発生後すぐに患部にガーゼを当て、患者を病棟まで車椅子で移送した。病棟看護師に発生の経過を説明した。その後、看護師により患部の処置が施された。

・前腕部の皮膚が脆弱である患者に対しては、腕は肩に預けないで腋窩介助で立ち上がりを行う等、患者に応じて介助方法を配慮する。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

機能訓練室退室時、車椅子駆動の反動がついたためか左前方へ身体が傾き、左上肢から床に滑り落ちそうになっているところを発見した。すぐに駆け寄り安全な位置に移動、転落を未然に防ぐことができた。

車椅子乗車後の安全確認、観察が不十分であった。患者自身も自分でできるという思いがあった。職員も大丈夫だろうという思いがあり、判断に誤りがあった。

・車椅子乗車時の安全を確認していく。・声かけ、見守りを行う。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

片脚を切断している患者が、片脚立位をとるため平行棒内にて立位練習を実施した。介助で立位をとったが、痛みの訴えがあり車椅子へと着座しようとした。その際、車椅子が後方へと滑ってしまい、殿部が床へと転落しそうになった。介助をしていたことや近くに他のスタッフがいたことで転落までは至らなかった。

はじめて担当する患者ということもあり、身体能力の把握が不十分だった。また、車椅子左側のブレーキが故障しており、ブレーキはかかっていたがブレーキの効果はなかった。

・車椅子等ハードの整備をし、そのまま使用しなければならない場合は事前にチェックし、不具合を把握しておく。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

患者が平行棒内歩行時、左右の平行棒を支えている板に躓き、休憩時に座れるように置いてある車椅子の上に覆い被さるように転倒した。外傷はなく、いつも通りの機能訓練を遂行した。

患者は脳腫瘍による左片麻痺で、Ｔ杖歩行は軽介助であったが平行棒内歩行は自立していた。患者の話では、休もうとして車椅子の前で向きを変えようとした時に板に躓いたらしい。

・下垂足等、躓く可能性があると思われる場合は、側で監視もしくは介助をする。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

車椅子からトランスファーボードを用いて側方移乗動作を行っていた途中、ボードから身体が前方に滑り落ちた。患者の身体は大腿部で受け止め、周囲にいたスタッフに介助を手伝ってもらい、椅子まで引っ張り上げた。

トランスファーボードに臀部をのせたが、次第に身体が前方に滑っていた。ボード上の臀部の位置がいつもより端に寄っていた。移乗動作を行う前に、しっかりと臀部が乗っているかどうかをもう一度確認する必要があった。

・移乗動作を行う前に、トランスファーボードにしっかりと臀部が乗っているかを確認する。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

患者は腰部脊柱管狭窄症で開窓術を施行し、皮膚筋炎のため両上下肢の筋力低下（ＭＭＴ３、４レベル）を認めた。歩行能力は、歩行器またはシルバーカー歩行自立レベルであり、自宅退院に向け、平行棒内にて段差昇降練習を実施していた。以前にも何度か練習は実施しており、両上肢支持あれば監視レベルにて昇降可能であった。近位監視で段差昇降を実施していたが、右下肢から降りようとした際に、靴の踵部分が段差に引っかかり、そのまま両膝を床に着く姿勢で着地した。その時、両上肢で平行棒は支持していたが、左下肢で支えきれず転倒にした。転倒後に疼痛なく、両膝関節部の発赤や腫脹も認めず、経過観察となった。

何度か練習していたために転倒しないと言う思い込みがあった。転倒の予測ができていなかった。口頭にて注意の促しが必要であった。

・両下肢の筋力低下がある患者は、転倒の危険性があるため、転倒しそうになってもすぐ支えられるよう軽介助を行う。・段差の角が識別しやすいように色付けをする。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

右人工膝関節置換術後のリハビリテーションであった。午前中のリハビリの予約だったが、眠剤服用のため全身倦怠感があり、午後に変更していた。患者は１３時３０分歩行器でリハビリテーション室に来室した。室内は杖にて移動し、理学療法士が指示しソファに腰掛けるように促した。ソファに手を突いて腰掛けようとされた際、ソファの高さと患者の認識とに誤差があり、前方にバランスを崩した。さらに前にあった椅子に前額部を打撲し、左下肢を床につき倒れられた。バイタイルサインは安定しており、転倒後のレントゲンでも骨折等の障害はなかった。

患者の一般状態の確認を訓練前に十分行うべきであった。室内使用のソファーや訓練台等高さの違いがあるものが多く存在した。

・病棟と情報交換を図り、リハビリテーション実施の有無や方法を十分に検討する。・リハビリテーション来室時に、必ず全身状態を確認する。・ソファーなどの高さに留意し、声賭けや誘導を工夫する。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

リハビリ室内で歩行訓練中、患者がベッドから車椅子に自力移乗する際に、車椅子のフットレストに右下肢が引っかかった。「痛っ」という発語があり、PTは右下腿を見たがその時は何も気付かなかった。本人も気にしていなかった。その後、歩行訓練を通常通り行い、歩行器歩行にて帰室した。痛みの訴えもなく表情も良かった。１５時頃、看護師より「患者の右下腿後面に切創があります」と連絡があった。PTは患者の病室を訪れ謝罪した。

フットレストが見えにくい状態だった。立ち上がり動作が行いにくい状態だった。患者が待ちきれず立ち上がり動こうとした。患者は視覚障害があり周りが見えにくい状態であった。

・ゆっくりとした動作を声かけをする。・準備ができたことを伝えることと、足の引っかかりや車椅子の位置などを伝える。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

セラピストはリハビリテーション終了時、患者を車椅子からベッドへ移乗した後、端座位をとりながら靴を脱がせていた。セラピストは前方へ位置し、患者の右肩に手を添え介助していた。靴を脱ごうと患者が右上肢を挙上した際、後方重心となり、そのまま後方へ倒れ、後頭部をベッド柵へ打ちつけた。外傷、疼痛なく、バイタルサインは変化がない状態であり、経過観察となった。

座位保持能力に対し適切な評価が行えていなかった。端座位をとった際、後方へバランスを崩しやすいことを認識していたにも関わらず、適切な対処方法を取らなかった。同様の事故が起こったことに対する情報収集が不足していた。

・身体機能や能力について、過信することなく適切に評価を行う。・座位保持能力が低い患者に端座位をとらせる際は、ベッド柵を外す、ベッド柵に布団をかける等、環境設定を行う。・担当患者以外についても情報収集を怠らない。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

リハビリ終了後、車椅子からベッド上に移乗し、端座位となった状態で患者に横になるよう促した。患者の右側から支える形で介助を行ったが、患者はそのまま後方へ倒れてしまい支えきれず、ベッド柵に後頭部を当てた。その後、ベッドに臥床させ看護師に報告し、経過観察となった。

端座位能力の評価が不十分であった。患者の能力を過大評価していた。患者の行動を予測しきれず、それに対する対応策をとっていなかった。ライン確認を行う際、目がそれてしまい動き出しの確認がとれなかった。

・認知機能・身体機能の評価を行い、それに合った介助・誘導方法、安全な対策をとる。・行動から予測されるリスクを管理する。・患者から目をそらさない。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

リハビリ室のマット上にて患者の床上動作練習を開始、監視にて四つ這い移動を実施中、左側へ方向転換する際、代診のセラピストは患者の左側に膝立ち位の姿勢にて付き、誘導先に視線を向けていた。その際、患者は左方向へバランスを崩し転倒した。全身状態に問題みられなかったため、患者は病棟に帰室した。その後，病棟看護師より「本人が転倒したといってる」と指摘され、看護師に詳細を報告し、経過観察となった。

患者が四つ這いを取った際のリスクを、カルテ上から把握していなかった。歩行より安定性のある四つ這いでは転倒リスクはないと過信してしまった。患者から目を離した際の介助位置が不適切であった。発生した事例を問題視せず、自己判断により先輩セラピストに相談しなかった。患者の身体機能を客観的に把握していなかった。

・代診の患者を担当する際はカルテや申し送りにより、患者の特徴や注意点を把握する。・患者を診察する際は、気を抜かず診察に集中する。・転倒リスクのある患者から目を離さざるを得ない際は、患者の身体に触り、すぐに患者を介助できる位置につく。・自己判断せず、先輩セラピストに報告・連絡・相談をする。・普段より患者の身体機能面を客観的に把握し、経過を捉える。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

車椅子を押して歩行練習を実施している患者がリハビリ室で、初めてリハビリを実施した。始めは後方に付いて見守っていたが「安定している」と判断し、患者に実施してもらっている最中、コーナーにさしかかり曲がろうとした時、脚がもつれて左側殿部から倒れ、左後頭部をぶつけて転倒した。その時、スタッフは皆、他の患者を介助していたため、患者自ら頭を起こした。スタッフもすぐにかけつけた。痛みの部位等があるか確認し、すぐに主治医が診察し、リハビリテーションを続行した。

リハビリ室は、病棟廊下より狭く、コーナー周りが鋭いため生じたと思われる。病棟内とリハビリ室を同一と考えてリハビリを行わせてしまったことが原因である。

・他の患者もリハビリを行っているため、狭い中で行うリハビリに対しては実施方法を検討する。・介助や観察を少人数のスタッフでどのように行うかをカンファレンスにて検討した。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

患者が両松葉杖にて左非荷重歩行練習中に理学療法室から廊下にでたところ、松葉杖が左右に滑ってしまった。近位監視下であり療法士が瞬時に転倒の危険に対応できたこと、患者が若くバランス保持に対応できてことにより転倒の回避、左非荷重は守れた。廊下床面を確認したが滑る原因は認めなかった。両松葉杖のゴムを換え対処した後は滑ることはなかった。

松葉杖のゴムの劣化状況や交換を定期的に行う管理体制が不十分だった。

・松葉杖のゴムの交換・松葉杖そのものの点検・交換についての管理システムを検討する必要がある。・松葉杖は整形外来とリハビリ室から患者に貸し出されるため、整形外来とリハビリ室とで管理システムを検討する方向で考えている。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

機能訓練終了後、患者が車椅子からプラットホームに移乗する際、前方へ転倒し頭部を壁にぶつけた。ＯＴは、患者が移乗する時に見守りが必要であるため前方に立ち動作を介助していた。患者は、前方に重心をかけたため倒れこみ、ＯＴが支えきれず壁に頭部をぶつけた。頭部の痛みは特にないことを確認した。

機能訓練後で疲労感があった。

・機能訓練後はしばらく休息を取り、患者観察を行う。・見守り位置の確認をする。・移乗時の介助位置の取り方を工夫する。・手すりのある場所を選択する

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

患者がリハビリ室内のベッド上で、臥位で休息をとっていた。担当理学療法士は、患者を背にして電子カルテを操作していた。後方から「ゴン」という音が聞こえ、振り返ると患者がベッドから転落し、膝立ち位になっていた。自ら起き上がろうとして下半身から転落し、両膝を床面で打撲していた。

休憩しているからと背を向けていた。また、もし自ら起き上ったとしても起居動作可能なレベルなので、大丈夫だと判断し観察を怠った。

・観察、確認の徹底をする。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

酸素を使用している患者の、リハビリ出棟の際に、看護師が酸素ボンベの台車を忘れたため、歩行訓練を酸素なしで実施した。そのことをカルテに記載したところ、主治医よりその理由について問い合わせがあった。

カルテを確認していなかった。

・カルテを確認する習慣をつける。・酸素ボンベは病棟に連絡し持ってきてもらう。

リハビリテーション

全身状態の悪化

患者は歩行訓練を終え、リハビリ受付前のベンチに座っていたところ、意識レベルの低下、顔色不良、眼球上転、が出現し、その後硬直性の痙攣発作が起きた。

前日夜に経鼻胃管チューブが抜け、再挿入を試みたが、患者が頑なに拒否された。そのため、朝から栄養や、抗痙攣薬が入っていない状態だったが、担当の理学療法士はその経過を把握していなかった。

・患者の状態把握のために、医師、看護師とのコミュニケーションを密にし、お互いに情報交換を行う。

リハビリテーション

全身状態の悪化

ペースメーカー埋め込み後の患者にＰＴが病室でリハビリをしていた。モニターのＨＲが１４０台になったので訪室するとベッドサイドに立ってリハビリしていた。胸部症状の出現はなかったが、モニターもはずしていた。理学療法士は情報を知らず、「パス通りやっているので、患者に変化があったのなら教えてほしい」とのことであった。

理学療法士と看護師との連携不足であった。医師がリハビリの指示をタイムリーに出していなかった。理学療法士もリハビリ実施にあたって情報収集していなかった。

・医師は患者の病状変化に伴い、指示が変われば、速やかに指示を出す。・理学療法士は実施前にカルテなどから情報収集する。・看護師と理学療法士との情報の共有をする。・リハビリ連絡表の活用をする。

リハビリテーション

全身状態の悪化

手術後１日目の患者の理学療法をベッドサイドにて開始した。その際、安静度が「側臥位、腹臥位のみ可」であったにも関わらず、端座位練習を実施した。端座位練習開始後５分が経過したところで、看護師より端座位禁忌の指摘をうけ、直ちに側臥位に戻した。看護師に創部の状態をみてもらい、ガーゼ上に滲出液等のないことを確認した。

リハビリテーションの時間管理がうまくいっておらず、気持ちが焦っていた。カルテとカーデックスに安静度の変更が記載されていたにもかかわらず、実施直前の確認を怠った。患者のベッド上に安静度が記載されていたカードが吊られていたのに、見落としてしまった。変更以前の安静度が続いていると思い込んでしまった。

・リハビリ実施直前にカルテ、カーデックスの確認を徹底する。・手術後など安静度の変更が予測される時は、先輩セラピストと一緒に安静度の確認を行ってもらう。・リハビリ実施直前には、安静度カードの記載内容やライン管理の状況など、ベッド周囲の状況を必ず確認する。

リハビリテーション

全身状態の悪化

初回評価実施のため、バイタルサインや全身状態の観察をし、両踵部に水疱があることを確認した。右踵部にはサポーター等で保護されていたが、左側は水疱が露出した状態であった。その後、仰臥位にし、関節可動域や筋力等の評価を実施したが、その際は踵がベッドに触れていない状態であった。更に評価をすすめていたところ、ベッド上に浸出液が流出しているのを発見した。看護師に報告し、主治医により両踵部の処置が行われた。

水疱がやぶけたことに対する、意識不足・注意不足があった。水疱がやぶけた結果、感染などのリスクがあることに対する認識不足があった。

・褥瘡や水疱がある場所を把握した後、接触を防ぐ姿勢をポジショニング等により実施する。・他の部位の評価を行っている際も常に患者の状態を把握する。

リハビリテーション

全身状態の悪化

理学療法士が、ベッドサイドで術後２日目の患者にプーリー（滑車）の訓練を実施していた。数回実施し、患者が再度引っ張ったところで支柱の一部がガタッと音を立てて、傾いた。患者の脚は数cm上から直下に落ちたため変化は認めなかった。その後看護師を呼び、支柱を確認したところ、６角支柱がかみ合っていないことを発見し、修正し再度訓練を実施した。

プーリーの組み立てが正しくできていなかった。

・プーリーの点検を定期的に実施する（毎日）。

リハビリテーション

その他

リハビリ指示書にクリティカルパスの適応有無の記載がなかったため、カルテと看護師に確認した。クリティカルパス使用となっていたためクリティカルパスに従い患側に全荷重にて立位を実施した。その後、主治医に確認したところ免荷との指示があり、主治医に荷重をかけたことを報告した。特に患側への問題はなかったと主治医から返答を得た。

指示書に記入がなく、医師、看護師、技師間の連絡が不十分であった。

・職種間での連絡・確認を徹底する。

リハビリテーション

その他

酸素使用の患者の平行棒内歩行訓練を行うにあたって、車椅子の酸素キャリアーに設置してあった酸素ボンベを平行棒横に置こうとした際に、酸素ボンベを傾けてしまい、加湿器内の水がチューブ及びカニューレに流出してパジャマを濡らしてしまった。

酸素ボンベの取り扱い。

・酸素ボンベ移動時はより慎重に扱う。・酸素使用の患者の歩行訓練時は酸素ボンベキャリアーを使用する。

リハビリテーション

その他

歩行練習を行うため、車椅子についている点滴棒から輸液の本体とポンプを点滴台に移した。休憩中、ポンプが下にずり落ち、輸液の本体と輸液の接続部が外れた。

ポンプを点滴棒に移し変えた際に、ポンプの固定がゆるかったため、下にずり落ち、輸液の本体と輸液の接続部が外れた。

・点滴台に移し変える際、ポンプが点滴棒台にしっかり固定されたかどうか確認する。

リハビリテーション

その他

作業療法が開始となり、患者には訓練時間を伝えていたが、病棟へ訓練開始伝票を提出していなかった。１６時過ぎより訓練室にて訓練を開始、１６時３０分病棟看護師が患者の所在を確認に来たため、訓練中であることを伝えた。病棟では無断離院と思い患者を捜していたことがわかった。

訓練開始伝票を提出していなかった。病棟から訓練室への送迎時、病棟看護師への声かけを行うべきであった。

・他職種間とのコミュニケーションを密に図り、安全に訓練を実施していく。・訓練開始伝票の提出を確実に行っていく。

リハビリテーション

その他

患者はＳＴ室でリハビリを行う予定となっていた。しかし担当セラピストはリハビリの予定を忘れており、病棟で他の患者のリハビリを行っていた。患者がＳＴ室に到着した時、担当ＳＴは不在で待つこととなった。たまたまＳＴ室にいた他のセラピストが気付き、ＰＨＳで担当セラピストに連絡を取り、１０～１５分遅れてリハビリを開始した。

担当セラピストは毎朝、出棟予定表を見て確認していたが、前日にリハビリをＳＴ室で行うことが決まった患者であり、出棟予定表には記載されていなかった。リハビリが追加された時点で出棟予定表に記載することを怠っていた。

・リハビリが新しく追加された場合、出棟予定表に記載する。・ＳＴ室前のリハビリ予定掲示板を確認し、一日の出棟予定を二重にチェックする。

リハビリテーション

その他

リハビリ終了後、ベッドをセッティングする際に、人工呼吸器と繋がっている気管切開チューブを引っ張る形になり、気管切開カニューレが抜けてしまった。

ベッドと人工呼吸器から出ているチューブの配置を十分に確認できていなかった。

・ベッドと人工呼吸器の配置を確認する。・担当の看護師との連携の意識を高める。

リハビリテーション

その他

緊急でERCP実施した患者に次の日、STのリハビリ処方箋がでたため、初回評価のため訪室し、嚥下評価を実施した。受け答え、唾液嚥下反射とも良好であった。水飲みテスト問題なく、茶碗蒸しとプリンも上手に食べた。看護師に評価結果を報告し、食事出しを依頼した。夕方主治医より連絡があり、嚥下リハビリオーダの注意事項に｢経口摂取開始時に嚥下評価お願いします、と書いたが・・・」と指摘を受けた。絶飲絶食の状態の患者に、評価のため飲食をさせてしまった。

通常は嚥下評価のオーダーが多く、注意事項があったにもかかわらず評価をするものと思いこんで対応した。医師の注意事項の表現が誤解をまねく表現であり、絶飲絶食の状態であることが伝わらなかった。

・絶飲絶食である場合など、嚥下評価が行えない状態にある場合の把握手順を設ける（病棟関係者との連携）。

リハビリテーション

その他

手術中、出血があり輸血を用意することになったがクロスマッチをしていなかったので手術室で採血をして出すことになった。ラベルを貼って輸血管理室に提出したが、患者名とスピッツの内容が違うことに他職種者が気付いた（整形の手術患者もクロスマッチを出しておりその患者名のものが２つあった）。その為もう一度クロスマッチを提出した。

早く出さないといけないと思い急いでいた。ラベルが患者のものであると思い込んでいた。確認が不十分であった。

・患者名などのラベルの表示を目で見て、声に出して確認する。・ラベルを貼って送る前にもう一度確認する。・患者に確認できる状況では、患者自身に確認してもらう。

輸血療法

検体取り違え

緊急手術になり、輸血オーダーが出た。医師は患者から離れられずＦＦＰなどの製剤請求をするために伝票のインプリンターを押したものを手渡した。その後、ＲＣＣ-ＬＲも必要だったため、同じようにインプリンターを押した伝票を手渡した。記入後、医師が内容を確認して輸血部に持っていったところ、ＲＣＣ-ＬＲの伝票のインプリンターが隣の患者のものであった。

手術準備と患者の状態が不安定であるために、しなければいけないことが重なっていた。医師はインプリンターの名前を確認せず、最終的に伝票の確認した時も名前の確認を怠っていた。リーダー看護師は、確認者としての役割があることを忘れていた。

・記入者も最終の確認者もインプリンターを確認していなかった。・最終の確認者がインプリンターを押していたため、あっていると思い込んでいた。・多忙でも血液依頼は看護師が代行せず、医師は責任を持って最後まで実施し、看護師が名前、血液型、必要血液と数を確認するシステムを遵守する。

輸血療法

患者取り違え

手術室へ自己血を払い出す際、他の患者の自己血を払い出した。

自己血を保管しているのは１名だと思い込んだ。患者氏名・自己血番号の確認が不十分であった。いつも担当しない業務であった。手順はあるものの、周知できていなかった。

・患者氏名・自己血番号の確認徹底する。・自己血受け渡しの詳細なフローを作成する。・確認方法の周知徹底・再教育を行う。

輸血療法

製剤取り違え

医師は血液発注伝票に「濃赤ＬＲ－２：４００mL使用数２」と記入し、口頭で今から行うようにと指示した。その後、指示簿に記載をしていなかった。払い出された「濃赤ＬＲ－２：４００mL２個」の血液製剤で患者の血液型を医師と看護師で確認し、開始した。２本目も病室スタンドに下げておいた。翌日、指示簿に「ＭＡＰ４００mL」と記載されていた。医師は発注伝票の「濃赤ＬＲ－２：４００mL」の欄を「濃赤ＬＲ－２：２００mL」の欄だと思い使用数２と書いた。

医師が記載した発注伝票について、その場で記載内容を確認しなかった。実施前に発注伝票と指示簿の照合確認をしなかった。輸血の単位、量について知識不足であった。輸血時に、次の輸血バッグも病室へ持っていきスタンドに下げていた。

・医師は輸血指示を指示簿と発注伝票の両方に記載する。・発注する前に内容、量、施行日を再確認する。・輸血確認はマニュアルに沿って声に出してダブルチェックする（氏名、血型、交差試験結果、生年月日、製造年月日、種類、単位、Ｘ線照射有無）。・口頭指示のハイリスクを認識する。・輸血の正しい取り扱い方法を再学習する。

輸血療法

製剤間違い

ＰＣ２０単位とＦＦＰ－ＬＲ２６単位のオーダーがあり、発注した。その際ＦＦＰ－ＬＲ２が３単位分に相当することは知っていたが、ＬＲ２の「２」をとっさに２単位と勘違いしてしまい、３本発注してしまった。

業務手順・監査システムに不備があった。

・発注用のレイアウトを変更する。・情報の共有を行う。・確認方法のシステムを変更する。

輸血療法

製剤量間違い

MAP４単位４０mL/hで輸血の指示があった。しかし４単位のところ病棟に６単位のMAPが払い出されており、４単位の指示を確認せず、６単位目を投与している時に、次の勤務者が間違いに気付いた。

病棟に６単位払い出されたが、指示は４単位であることを看護師が当事者の看護師に口頭で申し送らなかった。指示書には書かれていたが、当事者は指示書を確認しなかった。病棟に払い出された輸血は輸血管理部に返却できないのがルールであるため、使用すると思い込んだ。

・輸血の払い出しは必要量のみにするよう、医師に依頼する。・口頭の申し送りではなく、カルテを使用した申し送りをする。

輸血療法

製剤量間違い

ＲＣＣ２単位を輸血する指示があり、輸血の請求を４単位行っていた。ＲＣＣの４単位分は１単位入りが２パックと２単位入りが１パックで届いた。１単位入りのものを２単位入りのものと思い込み、１単位だけを輸血した。

輸血の確認時も思いこんでいた。ダブルチェックもすりぬけてしまった。

・単位まで確認する。

輸血療法

製剤量間違い

看護師は、ＦＦＰ１単位（１２０mL）を３単位、総量３６０mLを３時間で（１２０mL/h）の輸血の指示を受けた。ＦＦＰ２単位を輸液ポンプにセットし輸血を開始した。その後、当事者と準夜勤務者がルートチェックをしていたところ、流量４００mL/h、予定流量４００となっていることに気付いた。

ＦＦＰのパックに記載していた「４００」を総量と思い込み輸液ポンプの設定をした。輸液ポンプの流量を設定する際、指示簿を参照していなかった。ＦＦＰを実施することに慣れておらず、他のスタッフに聞きながら実施したが、面会の家族を待たせていることで焦ってしまい、実施時に他のスタッフにチェックの依頼ができなかった。輸血についての知識が不足していた。開始５分間、開始１５分後の観察をしていない。

・「輸液ポンプの設定は、その場で指示簿の内容と確認して行う（指示簿の内容の記憶により行わないこと）。」という対策と事例の概要を院内周知する。

輸血療法

速度

ＦＦＰを６０mL/hで投与する指示であった。ＦＦＰの容量は２４０mLであったため、本来は４時間で２単位を投与するところ、容量を１８０mLだと思い３時間で投与する計算をした。

今までのＦＦＰが１６０mLであり、１．５倍量は１８０mLという思い込みの計算をした。滴下筒で流量調整をしていたため、実際は６０mL/hでの投与であったため、自分の書いたパックの目盛りよりも滴下が遅れていたが、パックの性質によるものもあると思い再チェックを行わなかった。１０時分のボルトロｰルが多いこと、回診や患者対応で処置の中断があった。輸血のパックには、単位数は記載されていたが内容量が記入されていない。

・忙しい時ほど思い込みへの訂正が入りにくいので、計算機を使用していく。・輸血は、種類によって内容量・期限・取り扱いに違いがあるので、輸血の手引きで再確認を行う。・忙しい時こそ、手引きなどを参照していく。

輸血療法

速度

指示によりＲＣＣ投与後、続けてＦＦＰを８０mL/hで投与する予定であった。８時にＲＣＣ投与終了し、ＦＦＰに繋ぎ変え滴下速度を指示速度に合わせた。５分後に再度滴下速度が指示速度であることを確認した。しかし１時間半後、日勤看護師が訪室すると既にＦＦＰは終了していた。３時間予定であったのが１時間半で投与してしまった。

末梢ルートであったので体動により、滴下速度が変わった。ＲＣＣからＦＦＰへの更新で輸血セットを交換していなかったのでルート内がＲＣＣからＦＦＰに変わる過程で量調整に誤差が出た可能性がある。

・体動による滴下速度の変化を観察する。・輸血実施時の時間的観察時に滴下速度の確認を確実に行う。

輸血療法

速度

配属２ヶ月目の看護師は、入院患者への輸血のためにオーダーされていたＲＣ-ＭＡＰ６単位とＦＦＰ６単位を輸血管理室から受け取り、病棟に戻った。医師にＲＣ-ＭＡＰとＦＦＰのどちらを先に点滴するのかを確認したところ、ＲＣ-ＭＡＰとのことであり、ＦＦＰを輸血用の冷蔵庫の下段左側のドアを開けて入れた（下段は冷凍庫であると思っていた）。約６時間後、ＦＦＰを使用する際、他の看護師が冷蔵庫にＦＦＰが入っていることに気付いた。

当事者は、冷凍庫に保管しなければならないことは知っていたが、輸血保管用の冷蔵庫の下の段はすべて冷凍庫だと思いこみ、左側の冷凍庫に入れた。実際は上部は冷蔵庫、下段の左側が冷蔵庫、右側が冷凍庫であり、確認不足であった。オリエンテーションで保管場所の説明は受けていた。扉にはＦＦＰ用冷蔵庫とシールが貼られている。当院での経験が２ヶ月目で、当院でＦＦＰを冷凍庫に保管するのが初めてであった。病棟に持ち帰った血液製剤を確認せずに１人で片付けた。忙しかったためＲＣ－ＭＡＰを準備しなければならないと思い、気持ちが焦っていた。

・輸血を取りに行った後は、何を受け取ってきたか、どこに保管するのかを他のメンバーやリーダーに声をかける。・ダブルチェックするように心がける。・思いこまず、実施した後に再度確認を行う。

輸血療法

保存・保管

手術用に準備した濃厚赤血球液と、凍結血漿のうち手術室で使用しなかった分を、手術室から受領した。病棟で一時保管するため、保冷庫に入れる際、凍結血漿を濃厚赤血球液と一緒に保冷庫に保管してしまった。

他の業務に追われていたため、しっかり確認せずに保冷庫に入れてしまった。

・血液を取り扱う場合、輸血伝票と照合してから取り扱う。

輸血療法

保存・保管

未破裂脳動脈瘤で入院、翌日手術の患者の準備輸血のクロスマッチが行なわれていなかった。手術申込書には記入してあったが看護師用申し送り用紙に記入されておらず、看護師が気付かなかった。手術中に手術室の看護師が気付いた。

手術申込書が外来から手術室に提出されたため、病棟看護師が気付かなかった。麻酔科診察後申込書は病棟に届いたが見落とした。クロスマッチ検査の依頼は当院では指示を受けた看護師が行なっていたが行われなかった。

・病棟と外来の連携を取る。・医師に看護師の申し送り表の記載の徹底を指導する。

輸血療法

手技・手順

先に滴下されていたＭＡＰが終了し、新たにＭＡＰ２単位を接続しようとトレーの中で血液バッグにプラスチック針を刺し込んだところ、針が血液バッグを貫通した。

リーダー、輸血センターへ報告。破損した血液バッグを輸血センターへ返却し、新しいものを取り寄せた。破損届けと輸血センターアクシデント用紙を記入し、輸血センターに提出した。

・プラスチック針を挿入する時は血液バッグ、挿入部を平らにする。・プラスチック針を挿入する時は、少しひねりながらゆっくり挿入する。

輸血療法

手技・手順

手術中、次々と血液の発注があり、計１８単位が追加された。手術室からも催促がある中で、クロスマッチのチェック等行い手術室へ払い出した。手術前に麻酔科医が適合書とＭＡＰのＬＯＴ番号が違うことに気付いた。

時間内は在庫リスト画面より期間の短い製剤を選択し、ラベルを貼付。ＭＡＰのセグメントでクロス後その適合結果表を見ながら、保冷庫よりMAPを探して取り出す手順となっていた。今回、保冷庫より取り出す際、「５９６９」と「５９９６」の間違いに気付かず払い出した。輸血管理室より看護師に渡す際の監査時にも気が付かなかった。

・時間外は、製剤をバーコードで確認し、ラベル貼付する。・監査時の確認を手順を追加した。

輸血療法

手技・手順

当日２パックの輸血予定であったため、トレイに２パックの輸血パックを用意した。ベッドサイドでPDA認証したが、認証していない別の１パックの輸血を開始した。次勤務者より、１パック目の輸血終了時にPDAが終了できずエラーになると報告を受けた。製剤種ナンバーを確認したところ、認証されていない輸血パックを使用していたことがわかった。

輸血準備の時点でトレイに２パック届いたままで用意していた。

・トレイに準備するのは１パックとする。・手順通りに行い、手順の遵守をする。

輸血療法

手技・手順

日勤帯でＦＦＰが開始になり、医師が接続した。深夜勤務者と準夜勤務者との申し送り時にＦＦＰが輸液フィルターを通して、投与していることに気付いた。

申し送り後刺入部の観察は行なったが、点滴ルートの確認ができていなかった。ＦＦＰを開始する際、医師と看護師で内容と速度の確認を行ったが、接続までは確認できていなかった。

・５Ｒの確認を徹底して行う。・血液製剤を開始する際は、接続まで２人確認する。

輸血療法

手技・手順

術後回収式自己血輸血装置ドレーンが貯まり返血を行っていた。血液バッグに輸血セットを接続する際、誤ってバッグを貫通させてしまい、返血できなくなった。

患者の枕元の不安定な場所で操作を行ったため、まっすぐ刺せなかった。

・安定した場所での作業を行う。

輸血療法

手技・手順