Sakaji-Lab/JMID · Datasets at Hugging Face

患者は看護師へカップめんにお湯を注いで欲しいと依頼した。看護師は湯を注ぎ患者にカップめんを届けて退室した。その後患者はカップめんを他の器に移そうとして、大腿部にこぼしてしまった。

看護師がお湯を注いで渡した時、母は不在で院内学級の教師がいた。看護師が退室し患者がカップめんを器に移す際は一人であった。

・患者自身よりナースコールあり、熱傷の恐れありと判断しすぐに更衣し患部冷却を実施した。・医師の診察後、母へ、医師・看護師から電話で状況説明をした。

小児患者の療養生活

食事（栄養）

１２歳の患者の入浴後、気管カニューレのガーゼ、固定紐を交換するため、看護師Ａを呼びに行った。看護師Ａに固定を依頼し、看護師Ｂはガーゼ交換を行った。患者はずっと左を向いたままで、ガーゼが上手く入らず入れ直そうとガーゼを外した際、力が入ってしまい一緒にカニューレも抜去してしまった。

慣れが出てしまい、患者や一緒に行ったスタッフへひとつひとつの動作に対する声掛けができていなかった。患者が、いつも以上に顔を上げず、どうやっても顔を左に向けたままだったのでガーゼを入れ直す際、抜けにくく、いつも以上に力が入ってしまった。患者が上を向いてくれるのを待たず、自分のペースで処置を進めてしまった。

・患者や一緒に行っているスタッフへ、ひとつひとつしっかりと行う動作に対し、声掛けを行っていく。・患者のペースに合わせて処置を行う。

小児患者の療養生活

清潔

患者の胃ろうにはＪＭＳ栄養チューブを３cm挿入し管理していた。栄養チューブはエラテックス１枚で皮膚に固定し、さらにその上に同テープを使用し固定していた。沐浴前、ガーゼ固定のテープはしっかりしていたが、少しガーゼが濡れていた。しかし、チューブを固定していたテープも特に剥がれていなかったため、さらに補強しようと思い、上からテープで固定した。その後沐浴を始めたが、体動が激しく、沐浴中に皮膚に貼っていたテープが剥がれて抜去した。

濡れていたテープの上から再固定した。再固定の方法、程度が不十分だった。固定の確認が不十分だった。

・テープが濡れている場合は１回はがして留め直す。・１箇所だけでなく、数箇所に分けてチューブを固定する。・患者の体動が激しい場合、テープがはがれやすく、チューブも抜けやすいため、他の看護師にチューブ管理を依頼する（チューブが引っ張られないようにする、挿入部が抜けないように押えてもらう等）。・沐浴に行く前は、もう１度固定状況を確認する。・沐浴時２人で行うが、体動激しい場合は状況に応じ３人で行う。

小児患者の療養生活

清潔

肺炎で入院中の１歳１１ヶ月の患者。当日輸液がヘパリンロックとなり、活動性が高くなっていた。サークルベッド上で遊んでいたが、母が目を離した隙に半分柵が降りていたところから転落しそうになった。直ぐに母が気付き、パジャマを掴んだがずるずると転落してしまった。

右の額を床に打撲し、泣いたが直ぐ泣き止んだ。主治医診察、２４時間の観察で異常はなかった。入院時オリエンテーションなどで付添い者に柵を必ず上まで上げるよう説明しているが、母の理解が得られていなかった。輸液がヘパリンロックとなり、小児の活動性が高くなっていたがそのことについての説明が不足していた。

・ベッド柵についての説明を継続して行う。・輸液中止後の小児の活動についての説明を行う.。

小児患者の療養生活

運動

サークルベッドが不足しており、立ち上がらない乳幼児であったため、成人用ベッドを使用していた。事故防止のため、ベッドの周りを掛け布や枕でカバーしていた。同じ部屋の小児を食事介助しながら時折患者を見ていたが、ベッドから転落した。ベッド周囲をカバーしていたが、足元１５cm程度カバーされておらず体がすり抜けた。

適応外のベッドを使用していた。点検確認が不十分でベッド周囲のカバーが不完全であった。患者確認が不十分であった。サークルベッド不足時の対応が整備されていなかった。サークルベッドが不足していることの報告が遅れた。

・必要分のサークルベッドの購入をする。・サークルベッド不足時の入院調整について検討する。・成人用ベッドを使用する際のマニュアル作成する。

小児患者の療養生活

運動

保育園の調乳室出入り口のドアで、２歳児が手をはさんだ。ドアとの間にできた隙間に手を入れていたのを気付かず、中にいた子どもがドアを閉めてしまった。

ドア開閉の際、隙間ができることを意識していなかった。

・スタッフが出入りのたび、子どもが追ってついてくるので、周囲をよく確認してからドアの開閉を行う。

小児患者の療養生活

運動

患者の母が電話をかけるためにベット柵をあげて病室を離れた。５分ほどしてエレベターホールから、戻ろうとした時、患者が母を呼びながら走ってきた。母がベットに戻ると、ベット柵は一番上まで上げられた状態だった。目撃者はいないが患者がベット柵をひとりで乗り越えて、母を捜しに出たものと思われる。

当院では転落防止のため、付き添いにはベット柵の柵上げの徹底をお願いしている。しかし現在当院で使用している物はボトムから柵が５９cmのもので、２歳児平均身長が８５cmであることを考えると、柵の高さは十分とはいえない。

・現在パラマウント社製のベットは安全性に配慮しベット柵の高さがボトム面から８０cm確保されており、５歳時（平均１０９．９cm）がベットに立った時に胸の高さになるように設計されている。安全な医療を提供するために、ベット柵の高いベットの導入が不可欠のため、２台購入した。

小児患者の療養生活

運動

１歳０ヶ月の患者を母親がベビーカーに乗せ、廊下から病室に帰室した。棚なしのベビーカーでベルト未装着のまま、母親が患者に背を向けて荷物の整理をしていたところ、患者がベビーカーから転落した。同室患者の目撃では、頭部は打っておらず、肩から背部にかけて転倒したとのことであった。目立った外傷はなく、主治医に報告し経過観察となった。

母親の注意意識不足、看護師の注意呼びかけ不足があった。ベッドからの転落については、ベッド柵を上げるよう常に声かけしているが、ベビーカーからの転落まであまり意識が届いていなかった。

・母親に再度ベルト装着を含め、転落防止の注意を促した。・患者個々のＡＤＬをアセスメントし、ベッドだけでなくベビーカー等の移動手段にも目を向け、入院時オリエンテーションや日頃の観察時に、転落防止策について付き添い者に説明する。

小児患者の療養生活

運動

４歳の患者で外来診察室の前で待っていた。医師が患者の名前を呼び、患者が診察室の扉を開け走って入ってきた。診察室の中で躓き、診察室の机の角に左前額部を強打し、裂傷となった。医師によりすぐ縫合処置を行った。

家族が付き添っていたが、患者が先に走って入ってきた。床に障害物はなかった。医師、看護師は患者が入ってくるところを見ていなかった。小児の患者は遊ぶ元気がある場合、廊下等走ったりしていることがあるが、職員や家族の目が行き届いていなかった。転倒を予測し机の角にカバーをしてなかった。

・患者、家族に走らないように呼びかけるポスターを作成し掲示した。・小児科外来の診察室の机の角をクッション材でカバーをつけた。

小児患者の療養生活

運動

電話ボックス内で啼泣が聞こえ、ドアを開けると患者と患者の母、同室の患者（３歳)がいた。どうしたのか尋ねると、同室の患者が頭部を動かした時に、よけようとして頭部を動かし、ドアノブに左前額部を打撲した。すぐに安静にさせ主治医に報告した。

狭い電話ボックスに大人一人と子供二人が入って窮屈だったためぶつかった。

・オリエンテーションの際に、電話ボックス使用基準について検討する。

小児患者の療養生活

運動

検査のため１９時に点滴を挿入した。元々、患者は活発であり、バルンカテーテルと点滴が入っている為、プレールームで走り回ると危険なので、ベッドの上で過ごしてもらうように父親に説明し納得を得た。２１時に母が来棟し、母と付き添いを交代する。交代した際にもなるべくベッドの上で過ごしてもらうように再度説明した。２２時、患者が病室で騒ぐ為、母が患者と一緒にプレールームに出てきた。バルンカテーテルは母が持っていたが、患者が急に走り回った為、断裂した。

バルンカテーテルだけでなく、検査のため点滴を留置した。母の認識・理解力が低かった。

・母に再度教育する。

小児患者の療養生活

運動

母親と患者がプレイルームで遊んでいた。母親はずっと一緒にいたが、目を離した間に患者が自分で輸液キャスターの下に絡まっていた輸液ルートを直そうとし、キャスターごと輸液ポンプを転倒させた。患者にぶつかることはなく、身体外傷は生じなかった。

付き添っていた母親が目を離した。

・入院時の転倒転落に関するオリエンテーションの際、患者が一人で輸液ルートやポンプを持つことがないよう、未就学児の家人には特に注意を促していく。

小児患者の療養生活

運動

患者をバギーから下ろし、ベッド柵につかまらせ立位をとらせ、ベッドの上においてあったオムツをとろうとして目を離した。その際に、患者がふらつき転倒し、後頭部を打撲した。

患者のすぐ右側に看護師が立っていたが、患者は左側に倒れたため、支えようとしたが、支えられなかった。

・患者は体力も落ち、ふらつきやすいことを念頭に置き、ケアにあたる。・立位等の時は目を離さず、片手は患者に触れておくようにする。

小児患者の療養生活

運動

急性咽頭炎で入院中の患者。２日目になり元気が出てきたので、母親と共にプレイルームで遊んでいた。患者が履いていたズボンの裾を踏んで転倒した。怪我は無かった。当直医が診察し、意識レベルの低下や嘔吐などの症状の出現は無かった。

患者の身体に合わない大き目の服を着せていた。プレイルームに一部滑りやすい箇所があった。

・１歳などの乳幼児に対して、転倒の可能性は常にあると認識して観察を行う。・保護者には、患者から目を離さないよう、又、動きやすい服装にするよう説明する。・プレイルームの床の素材を点検した。・マットを敷いている場所は滑りにくいので、その部分で遊ぶよう保護者に説明する。

小児患者の療養生活

運動

昼食前に、患者のオムツ交換を行った。交換後、排便があったオムツは、患者の手の届かない所に置いた。その後、陰部から、鼠径部にかけて発赤がみられたため、亜鉛華単軟膏を塗布した。その時、排便があったオムツをベット上に置き忘れたまま、病室を退室してしまった。スタッフが患者の病室に訪室時、洋服などに便が付着しており、便を食べた可能性があるため、当直医、主治医に報告した。

オムツ交換後、オムツをビニール袋に入れず、そのままベット上に置き忘れてしまった。また退室時、オムツを捨てたかの確認することを忘れてしまった。

・患者の病室を退室する時は必ず、ベット上に不要なものがないかの確認をする。・患者の年齢を考え、危険性を考慮する。

小児患者の療養生活

排泄

気管支喘息で点滴治療を受ける６歳の患者が、トイレに行くため点滴スタンドを押してひとりで廊下を歩行中、点滴ルートにつまずき転倒した。怪我は無かった。

ポンプ用輸液セットは普通セットよりも、全長が長く、歩行時に引っ掛った。入院経験があり自分で点滴スタンドを押して歩行する患者であった。

・患者の身体に合った点滴ルートの長さ、スタンドの高さを調節する。・患者家族に対し、点滴中の注意事項を説明をする。

小児患者の療養生活

搬送・移送

８歳の患者を体重測定で体重計に移送する時、患者の栄養チューブをベッドへひっかけてしまい抜去してしまった。その後栄養チューブの先端部をレントゲンで確認し再挿入することとなった。

チューブ挿入時の移動の、基本注意事項が守られていなかった。

・チューブ等が留置されている患者の移送時には固定部と、その先をひとつにまとめ、手で持ち、患者の体と一緒に移動する。

小児患者の療養生活

搬送・移送

シャワー浴介助終了後、車椅子で帰室する時、「早くベッド横に」と母親の思いが強く、いつもの転落防止のベルトを施行するのを忘れており、部屋の前の廊下で、前にすべり転倒した。母親の声でかけつけると、母親が床に座り患者を抱きかかえていた。念のため下顎レントゲン撮影を施行し、異常なしであった。

「急いで戻りたいから」という母親の訴えで、転落防止のベルトを確認せず、母親に任せて最後まで（ベッドまで）ついていかなかったことが事故につながった。

・患者を入浴室から車椅子に移乗させた時点で転落防止ベルトを直ぐにしなかったことが問題であり、この問題をスタッフカンファレンスで共有した。

小児患者の療養生活

搬送・移送

日齢６日の患者。臍脱したら新生児のネームカードに印を付けることになっているが、印が付いていなかった。前勤務者に確認するが臍脱に気付かなかった。発覚後直ちに、ゴミ集積機の中からゴミを出して探し、臍を発見した。家族に謝罪、報告をした。

勤務者交替時の確認不足。沐浴の時、臍が取れた可能性がある。勤務ごとに臍の有無をチェックするシステムではなかった。

・勤務交替時は、前勤務者と一緒に、臍とベッドネームの確認をし、カルテに記録する。・沐浴時は臍を確認してから排水を行うよう徹底する。

小児患者の療養生活

その他

１０ヶ月の鼠径ヘルニア嵌頓、RSウイルス感染の患者を個室に隔離していた。日勤で末梢点滴ラインが漏れたため抜針し、そのあとをアルコール綿を当て、優肌絆で止めていた。そのことを申し送られておらず、看護師が吸入を実施していたところ、患者は口をもぐもぐと動かす仕草があったため、口に手を入れてみると優肌絆をかじった欠片が出てきた。患者の体に残っていた優肌絆と大きさを照合し、飲み込んだ部分がないことを確認した。

確認が不十分であった。判断に誤りがあった。知識が不足していた。患者は個室隔離で啼泣も激しかった。個室に隔離されていて入室に時間がかかった。

・個室で寂しさのあまりに口にものをもっていくことが多いため、患者に付随するものやベッド内の環境に注意する。

小児患者の療養生活

その他

母親と患者は、患者の顔へひげや眉毛を書いたテープを貼り付けて遊んでいた。その後、通常は湿性咳嗽であるのに乾性咳嗽が出現したため、そばで呼吸状態の観察を続けた。しばらく乾性咳嗽を繰り返すうちにテープ１枚が自然喀出されたことを看護師が発見した。その後は呼吸状態に異常はなかった。側にあったテープの残りを数え、誤嚥がないことを確認した。

母親が少しの間ではあるが、患者から目を離した間に発生したと思われる。

・家族へ対し、患者の周囲に潜む危険性について指導を続ける。

小児患者の療養生活

その他

手術当日の朝、７時から絶飲のことを説明していたにも関わらず、母親が患者から目を離した間に部屋の水道水を勝手に少量飲んでしまった。

手術のことや、絶飲食に関しても母親に何度も説明していたが理解不足があった。母親が患者より目を離した間に、勝手に飲んでしまうとは考えていなかった。

・絶飲食の説明をすると同時に、患者から目を離さずにいてもらうよう声をかける。・家族が患者から離れる時には看護師に声かけてもらうよう説明する。

小児患者の療養生活

その他

患者へ工作をするために、ハサミを貸し出していた。他の看護師からテレビのリモコンをハサミで切っていたと報告を受けた。

６歳の患者にハサミを貸したまま目を離してしまった。

・ハサミは、看護師や両親ががベッドサイドにいる時にしか貸さないようにする。

小児患者の療養生活

その他

作業療法を行う患者Ａのため、自主訓練用のビー玉をデイルームに置いていた。しかし患者Ｂが飴と間違えて口に入れているところを作業療法士が発見し口から掻きだした。掻きだしたビー玉は一部欠けていたが、はじめから欠けていた可能性があった。患者Bの腹部レントゲン画像ではガラス片は写っていなかった。

日頃から、作業療法の自主訓練時にビー玉等を使用するため、デイルームに置いておくことがあった。患者Ｂは目が悪く「この飴甘くないね」と言ってビー玉を舐めていた。

・当該病棟にビー玉及び不必要な物品はデイルームから撤去した。・作業療法の自主訓練時の体制（見守り等）や安全な環境作りに向けた検討をした。

リハビリテーション

誤飲・誤嚥・窒息

A氏の訓練を行うため部屋に入室した。窓側がA氏と思い話しかけたら「はい」と返事があったため、訓練の評価をした。消化管出血や既往歴に脳梗塞あり、A氏と病態が酷似していた為途中まで気付かなかったが、名札を確認した際に患者間違いに気付いた。

患者確認の手順の問題があった。

・意識清明な患者ほど口頭確認は慎重に行う。・最初に対面し、苗字と名前を患者自ら言う事で確認する。・リストバンドで確認する

リハビリテーション

患者取り違え

平行棒内で歩行練習に先立ち、右膝に装具を装着し立位をとらせ、軽くスクワットするよう指示したところ、患者がバランスを崩してそのまま座り込むようにしてしりもちをついた。１日前に同じ練習を実施しており、できると思いこんでいた。

病棟でも、膝折りして座り込んだこともあり、他職種間の情報交換が不足していた。

・医師を交えた連携を強化する。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

患者は、安全ベルトを着用し、ＯＴ室に来室した。訓練の為、ベルトを外したまま続けてＳＴ訓練を行い、帰棟した。その際安全ベルトは外したままだった。帰棟後、看護師より安全ベルトを着用していなかった事を指摘され、見落としに気付いた。ＯＴ、ＳＴ間で安全ベルト着用について伝達及びＳＴの確認が不十分であった。

患者自身の安全ベルトに対する認識が薄かった。安全ベルト着用について伝達不足だった。以前は目の届く範囲では安全ベルトの装着をしておらず、安全ベルトが常に必要だと認識していなかった。車椅子ポケットに安全ベルトが入っていることを見落としていた。患者が一人で立ち上がることはないと思い込んでいた（訓練室内では立ち上がることはなかったため）。

・安全ベルトを装着している患者については、帰棟の際は必ず着用する。・継続してリハビリを行う場合は、安全ベルトがあることを連絡する。・拘束状態に変更があった場合には病棟に連絡、確認する。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

屋外歩行訓練中の患者が歩道と車道を分離するブロックにつまずいて左方向に転倒した。理学療法士が同行し支え介助を行なったのでゆっくりと倒れた。患者に傷害は認めなかった。

左側の注意障害がややあり、室内の歩行訓練でもぶつかったりすることが見られていた。理学療法士が同行していたがベルトをしておらず、また付き添いの位置が左側でなかったので、転倒を防げなかった。

・左側の注意障害がある患者の介助は左側より行なう。・ベルトの装着を行う。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

歩行障害のある患者のT字杖にて歩行訓練実施中。セラピストが後方介助しており、患者が患側に移動した時に、重心が乗り切らず左後方に体全体が崩れセラピストと共に床に座り込んだ。

新人等の院内事故防止教育の問題点があった。業務手順・ルール、チェックの仕組みの問題点があった。

・危険予知トレーニングを用いた、リスクの把握をする。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

監視のない状況で車椅子に乗車し筋力トレーニングを行なっていた。脇に置いてあった訓練用ゴムが下に落ちてしまい、それを取ろうとして前かがみになりつんのめるような形で倒れ、両手を突き膝を突いた。すぐにＰＴ２人で車椅子まで引き上げた。外傷がないこと、バイタルに変化がないことを確認した。訓練をそのまま続けたが問題は認められなかった。

多発性脳梗塞に伴う注意力、判断力の低下が認められるが、約３ヶ月の訓練期間中１人で動き出してしまうなどの行動はなかった。フットレストに足が乗った状態で物を拾おうとして、咄嗟に体をかがめてしまい転落につながった。

・車椅子乗車下での筋力訓練等は、フットレストから足を下ろした状態で実施する。・判断力に低下が認められる患者は、近位監視等、目が行き届く範囲で訓練を行なう。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

理学療法施行中、１／３荷重までの患者の松葉杖歩行を開始しようとしたところ、車椅子から立ち上がる際にバランスを崩し、患側である右下肢に１／３以上の負荷がかかり痛みを訴えた。転倒は起きなかったが、その時点での痛みは強く出現していた。

歩行訓練中の患者の転倒に関する危険の予測不足があった。

・危険性の少ない患者を治療する場合でも、転倒やその他の危険を予測し、安全な方法の指導やすぐに対応できるところにいる必要がある。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

歩行訓練中に患者が車椅子の手前で座ろうとして、それを注意し助けようとしたところ、療法士も足を車椅子の車輪に挟み身動きが取れなくなった。そこへ他の療法士が患者を支えて助けた。患者は転倒をせずにすんだ。

患者の車椅子のすぐ横に他の車椅子があり、狭かった。

・患者に注意を事前に促す。・療法士は周囲の状況を把握しておく。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

患者は月末に整形外科にて腰部脊柱間狭窄症に対する手術予定であり、歩行障害を呈していた。加えて、約１７０kgの高度肥満体型であり、リハビリ室への出棟は病棟のベッドごと移送されていた。理学療法室のプラットフォームにて訓練を行うため、ベッドを横付けし、担当理学療法士、作業療法士の介助下にて、患者は寝返りにて移乗してもらおうとしたところ、ベッドが動き転落しそうになった。周囲の理学療法士数名が応援に駆けつけ、転落しかけた患者をベッドへと戻した。

ベッドのストッパーが完全に止まっていなかった。ベッドが動くかどうかの確認を怠った。

・移乗時のストッパーの確認をする。・足側の介助者がストッパー、周囲の確認を行う。・頭側の介助者が声掛にて確認を促す。・実際に動かして、動揺が無いかの確認する。・担当セラピストだけでなく、毎回応援を呼んで、移乗を実施する。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

車椅子を押しながらの歩行練習を行っていた。左側（麻痺側）にプラットホームがあったため、当事者は右側（非麻痺側）から監視していた。車椅子が過剰に前方に移動し、左膝を床に接地するように転倒した。他職員と共にプラットホームに座らせ、疼痛がないことを確認し、家族に報告し、主治医の診察を受け、経過観察となった。

注意障害のある患者に対して、過剰に前方移動しやすい車椅子を歩行補助具に選択してしまった。麻痺側にプラットホームがある状況下で歩行練習を実施してしまった。他部門（作業療法士）より、当日、特に注意散漫であることの報告を受けていたにもかかわらず、普段どおりのプログラムを実施してしまった。

・患者の評価を徹底した上での適切な歩行補助具の選択を行う。・歩行練習時の環境設定と介助位置、介助量の選択を行う。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

病室にて車椅子移乗練習を行っていた。麻痺側より２人介助にて移乗しようとしたところ、麻痺側下肢が折れ曲がる形となり、膝と車椅子が接触し皮膚が剥離した。患者は、痛みを訴えたのですぐにベッドに戻り、横になっていもらった。

麻痺側から２人介助での移乗は何度か行っており、下肢の位置等に気を配っていたが確認が不十分であった。

・非麻痺側から移乗を行う。・車椅子の種類等検討する。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

左大腿骨頚部骨折、人工骨頭置換術後の患者にリハビリ時、本日より歩行練習を開始したが、術後２週間の免荷予定であったことを忘れ、荷重歩行を実施した。カルテ確認後、免荷であることに気付き主治医に連絡した。

電子カルテの確認不足。および医師との情報伝達が不十分であったことが要因と思われる。

・リハビリテーションを行う前にカルテにて確認することを再度周知徹底する。・不明な点がある場合、医師と連絡をとり、情報の共有に努める。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

日常の歩行は安定性あるが、疲れやすく、両下肢に動揺が見られるため持久力、支持力を高めるため応用的な歩行練習を行っていた。練習中何度か休憩を入れて行っていた。サンダルを履いていたためか走行しようとしたとたん両下肢が絡まったようになり制動が利かずリハビリ室で転倒した。

いつもは午前中に理学療法を行っているが、その日は患者の希望で午後の施行となった。いつもと同じ格好（サンダルをはいて）でいつもの内容で行い休憩も入れていたが、リハビリの前に母と食事のことで言い合いになり心理的に落ち込んでいたためやや疲れ気味だった可能性がある（調子はいいというが、疲れたような表情をしていた）。普段の練習でも走行の練習は行なっていて下肢の不安定さは軽減していたため運動能力的に転倒の危険性は少ないと判断していた。いろんな場面で介助というより側で一緒に動いていたが、勢いがあり支えるのが間に合わなかった。

・活動的な動きになればなるほど、事前にいろんな場面を想定して介助を行うべきである。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

人工股関節置換術後の患者のリハビリ中に、脱臼させないように可動域練習を行っていたが、結果的に脱臼肢位に持っていってしまい脱臼した。その後、徒手整復では整復できず、再置換のため再手術施行した。

入職して間もないといこともありリスク管理、脱臼肢位についての検索ができておらず、知識の共有ができていなかった。

・事故の再発防止のため、脱臼肢位についての再認識、勉強会実施する。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

当該患者は大腿骨骨折のため、患側下肢は免荷、平行棒内での介助立位訓練を実施し、訓練待機中は車椅子に座っていた。また聴覚障害および認知症が認められた。当事者は４人の患者を同一時間内に診ており、当該時間には他の患者の対応をしていた。当該患者には待機しているように伝ていたが、突然立ち上がり歩こうとしたところを、他のスタッフが制止したため大事には至らなかった。

これまで複数回当該患者の機能訓練を行ってきたが、一人で立ち上がることは一度もなかったため、当事者は、今回も立ち上がることはないだろうと思い込んでいた。

・インシデント発生直後から車椅子のシートベルトを着け、立ち上がらないように指示をした。・その後は立ち上がることはなかったが、認知症もあり、常に監視が必要であると考えられる。・他の患者との時間を考え、監視を万全にするなど常にスタッフの監視が行き届くように連携を図る。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

精神科作業療法（調理）に参加中、患者が自主的に洗物を行った。その時、スポンジを使用せず手で洗っておりＯＴがスポンジ使用を促したが｢いいよ｣と拒否された。その後、洗物の包丁で右手第一指を切ってしまった。ＯＴと共に病棟へ帰棟し、病棟看護師が消毒、カットバン施行した。疼痛がなかったため、その後継続してＯＴ活動へ参加した。

スポンジを使用して欲しいことを事前に説明を行えていなかった。また、当患者は片目が失明しており、距離感が図れないことなどのリスク管理が不十分であった。

・患者が行う行為の細やかな説明、具体的説明を行う。・患者の身体状態、精神状態の把握と共にリスク管理を活動ごとに再確認していく。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

右片麻痺の患者に対し、床面が電導で昇降可能な浴室で入浴動作練習を行った。浴室に入ってから床面の高さを変えるべきであったが、浴室に入る前に、床面に高さを合わせ、中に入ろうとした。そのため段差があり、また、靴下で行っていたため、足を滑らせ、脛に擦り傷を負った。幸い、転倒にまでは至らなかった。

動作練習、高さ調節を行う手順の誤りがあった。すのこが滑りやすかった。

・環境上の問題として、高さ調節可能な浴室で練習する際、すのこが滑りやすいので、すのこの上にマットのような滑りにくいものを用いる。・浴室に患者と入り、高さ調節を行う。

リハビリテーション

運動による骨折・筋断裂等

前日に抜糸を行っていた患者が、午後ＯＴの後、１５分の休憩を挟んで、理学療法室に車椅子自分で操り来訪した。普段のように自分で車椅子からベッドに移乗し、背臥位の姿勢で理学療法士を待ち、ＰＴ開始となった。訓練は背臥位の状態のまま、関節可動域訓練、筋力増強訓練を行なった。「最後に１回だけ平行棒内で立ちたい」との希望で、車いすに乗り移ろうとした際、殿部のパジャマに血の滲んだ跡を発見した。

術後で出血リスクの高い疾患の患者であったが、術創部の確認を目で確認していなかった。股関節運動時に少し痛みがあったが、術後１週ほどであり、「ロキソニンを飲んでこなかったからだと思います」との患者の言葉を鵜呑みにしてしまった。ベッド上で理学療法を行なっている間、背臥位の一定の姿勢であったため、術創部の出血の発見が遅れた。３ヶ月を越えるリハビリを行なっており、リスクに対してセラピスト自身に慣れが生じていた。

・出血リスクの高い患者であったため、自覚症状がなくても毎回リハビリ開始時およびリハビリ中に術創部の確認を実際に見て行う。

リハビリテーション

全身状態の悪化

リハビリテーション開始し、下肢のストレッチ後、起立台前にて立位をとると患者より「低血糖が起きているかも知れない」との訴えあったため病棟へ戻り、看護師へ報告した。

血糖値計測すると４４mg/dLであり、ブトウ糖を摂取した。３０分後には１８５mg/dLとなり経過観察となった。血糖コントロール中であったが、看護師に確認せずにリハビリ室にて実施した。低血糖症状の訴えが聞かれた後、上位者を呼ばず一人で判断してしまった。患者のリハビリに対する意欲が高く、体調の聴取が不十分なまま行ってしまった。患者の体調の変化に対して、観察が不足しており判断が遅れてしまった。

・リハビリの際に血糖コントロール中の患者に対しては、リハビリ中に補食、ブトウ糖の準備をしてもらう・患者のリハビリに対する意欲だけでなく、体調の聴取を正確に行う。・治療段階の患者にリハビリを行う際、カルテ記録だけでなく、看護師に直接、情報を確認する。・患者の体調の変化があった場合は、近くにいる上位者に相談する。

リハビリテーション

全身状態の悪化

外来で週１回ＰＴ、ＯＴ継続中の重症筋無力症の患者。ＰＴ終了後作業療法室に来室した。調子は「良い方ではない」とのことであった。BP９６/６３mmHg、HR７０台、ＳｐＯ２は９７-９８%、その他自覚症状は特に無く、ゆっくり軽めに訓練実施することで同意された。車椅子上でのリラクゼーション、ROM訓練後、机上での作業を実施した。少しずつ休息をはさみ、自覚症状を確認した。３０分後、担当ＯＴは次回予約をとるため３分ほど患者から離れていた。再度患者のところに戻ると、「ちょっとしんどい」とのことで訓練終了し、ＯＴ室の外で待たれていた家族の所へ向かった。５分後、本人より吐き気の訴えあったため担当ＯＴはリハビリ担当医師、看護師に報告した。血圧は９９/７２mmHg、ＳｐＯ２は９７%、５分ほどの後に落ち着き、当日受診予定の循環器内科へ受診した。

もともと疲労しやすい患者であったが、調子に合わせた訓練内容の変更が十分配慮されていなかった。外来の予約枠を変更する作業等に注意が向いてしまい、患者から目を離していた。

・患者の話や表情、態度などから調子や体調についてもっと具体的に把握するように努める。・その日の状態によって、臨機応変に訓練時間や内容を変更することにもっと注意する。・状態や調子が急変した際には、すみやかに担当者だけでなく周りのスタッフにも声を掛け、分担して対応ができるようにしていく。

リハビリテーション

全身状態の悪化

言語訓練実施患者に対し、訓練として風船バレーを行なった。訓練内容は以前より行なっているものであり、今まで患者に対するトラブルは認められていなかった。当日は来室時より活気なく、姿勢の崩れも認められていた為、姿勢の修正等行いながら、通常通りの訓練を行い、次のリハビリに送った。その際、体調について担当者に口頭にて説明を行なった。その後、次のリハビリにおいて、体幹の崩れ及び、口唇が青くなる等の体調の変化を認めた為、帰棟した。帰棟後、体調の悪化はみられなかった。

患者の体調に配慮した訓練の実施が不十分であった。体幹の保持が不十分な患者及び腰痛等の患者に対し、活動的な訓練（風船バレー）を行なう際の実施基準及び実施の判断が不十分であった。今までトラブルなく行なっていた訓練内容であった為、訓練で生じるリスクに関する意識が不十分であった。患者本人に言語障害があり、本人から訴えることが困難であった。

・活動的な訓練実施時の実施基準を作成する。・身体機能面に対する他職種からの情報収集を行なう。・患者の体調を配慮した訓練内容及び時間の調整を行なう。

リハビリテーション

全身状態の悪化

部分荷重訓練の際、荷重リミットを実際より１０kg多く指示してしまった。

情報の伝達、連携と情報共有のあり方の問題があった。業務手順、ルール、チェックの仕組みの問題があった。

・実施前の最終確認・チェックリストの作成

リハビリテーション

その他

ＴＨＡ（人工股関節術）施行の患者のリハビリの状況を確認する為カルテをみたところ、１/２ＰＷＢ（部分荷重）であることの記載があった。術後指示表には荷重に関してはクリニカルパスに準ずるとの指示あったため病棟ではＦＷＢ（全荷重）と把握していた。医師に確認したところ、骨が弱いなどの理由で部分荷重とのことであった。患者は部分荷重のことは理解しており、病棟でもそれを実行していた。誤った指示が発覚した。

医師からは部分荷重の指示は出ていなかった。術後指示表にも荷重に関してはクリニカルパスに準ずると記載があったため通常のＴＨＡ同様ＦＷＢであると把握していた。術後リハビリが遅れていることは気になっていたがカルテを見るまではしていなかった。

・医師にきちんと指示を出すよう伝えた。・ＴＨＡでも部分荷重のケースもあることを頭に入れ、指示受けの際十分医師に確認するようにする。・こまめにカルテを見るようにする。

リハビリテーション

その他

当事者はリハビリＳＴ依頼用紙をコピー後、同患者のＰＴ依頼用紙に重ねたままＰＴに配布し、ＳＴへ依頼を配布しなかった。そのため、ＳＴリハビリの開始時期が２週間遅れた。パソコン閲覧中に依頼が渡されていないことにＳＴが気付いた。その後、依頼用紙はＰＴのカルテより発見された。

リハビリ依頼用紙は一度コピーをとり配布しなくてはならず、受付業務に加えて依頼用紙の管理行うことは煩雑な作業となっていた。依頼用紙を受け取る以外に、依頼有無を確認するシステムがなかった。担当ＰＴは依頼用紙が２枚重なっていることに気付かず保管していた。

・リハビリ依頼用紙をコピーすることは、余分な手間を増やしミスにつながりやすいため、依頼用紙を出力できる印刷機を設置する。・依頼用紙の「配布・受け取り」に関してチェック機能を持たせる。・依頼の有無について、依頼用紙を受け取る以外に確認するシステム作りを行う。

リハビリテーション

その他

リハビリ台にてリハビリ中、ホットパックを背部から移動し、患者の足下においた。足下に置いたホットパックを取ろうとしたところ、巻いてあったタオルが引っかかり、第２趾の爪がはがれ出血した。足の爪は伸びていた。素足だった。

爪が伸びていたがそのままにし、素足のままリハビリを行っていた。使用したホットパックを患者の側に放置した。

・爪を切る。・靴下を着用する。・使用したものは必要がなくなったら、所定の場所に速やかに片づける。・すぐ片づけられない場合は、患者の周囲には置かず、離れた場所に置く。

リハビリテーション

その他

尿道バルーンカテーテルを装着されている患者。ＰＴがバルーンカテーテルを持つのを忘れたまま平行棒内歩行訓練を行ったため、バルーンカテーテルが引っ張られ抜去されそうになった。他のＰＴがフォローし、大事には至らなかった。

新人への教育不足であった。ＰＴの確認不足であった。

・リハビリ訓練開始前はチェックリストを使用してカテーテル類等の患者状況の確認を行う。・リハビリ訓練開始前確認は２名でダブルチェックを行う。

リハビリテーション

その他

内視鏡検査が終わったばかりで、リハビリが出来ない患者を、確認しないまま訓練室へ連れて来て、運動療法を実施してしまった。病棟からリハビリを中止するよう連絡を受けた。

情報伝達と情報共有の問題があった。

・病棟とリハビリにて、実施患者の名簿及び実施予定時間についてＦＡＸにて情報の共有をはかる。

リハビリテーション

その他

平行棒で歩行訓練時、尿バックを平行棒の留め金具に付けておいた。学生実習があったため、説明していた。歩行訓練を行ったところ、尿バッグが留めておいたままであったため、尿バルンカテーテルは引っ張られ切れてしまった。直ちに尿バルンカテーテルを交換した。

尿バックを確認せずに訓練を開始した。学生実習があったため説明しながら訓練に移ったため、集中していなかった。

・訓練開始時は周囲の状況を確認してから行う。・尿バッグは患者に密着さてておく。

リハビリテーション

その他

作業療法訓練中に水彩画を行っていた。絵の具の蓋を口を利用し開け、そのまま自分の舌の上に出そうとされ、少量の絵の具が舌の上に付着してしまった。患者は高次脳機能障害（失語・失行）の症状があり、日常使用頻度が低い物品の使用については認識が困難な状態であった。

患者の隣には妻が付き添い座っていたが、他の患者との会話に夢中になっていて気付かなかった。担当作業療法士も家族の方が近くに座っていた為安心していた。事故発生当時作業療法室には多数の患者様が来室しており、多忙であった。高次脳機能障害があるにも関わらず、安全面に関しての確認が不足していた。

・失行症状を有する患者に初めての課題を行う際には、安全に可能か否かを確認する。多忙な時間帯には避ける。

リハビリテーション

その他

クモ膜下出血で高次脳機能障害が残存する８０歳女性患者に、刺し子作業を実施した。病室に車椅子で帰室した時、患者の腰紐にまち針が刺さっているのを看護師が発見した。患者には針は刺さっておらず、特に変わりなかった。

作業療法中、担当者が他の患者の対応でその場を離れた。リハビリが終了した時に患者周囲の観察が不十分であった。まち針の本数を終了時に確認していなかった。

・リハビリ終了時は必ず患者毎にまち針の本数を確認する。

リハビリテーション

その他

人工呼吸器装着患者が機能訓練室でリハビリを行っていた。リハビリが終了し、病室へ戻り、ＯＴ・ＰＴ２名で車椅子からベッドに移動する際、人工呼吸器の蛇管がアームに固定された状態となり、気管カニューレが引っ張られ抜去されそうになった。病棟看護師もおり、すぐに主治医へ報告し気管カニューレ挿入した。

ベッドへ移動することに集中してしまった。お互いに声をかけ合い、周りの状況も見ながら移動を行うべきであった。

・ＯＴ・ＰＴで行うのではなく、病棟へ戻ったら必ず看護師へ声かけし、３名で安全確認を行いながら移動を行う。・機能訓練室内では蛇管の外れはないか、気管カニューレの固定状況はどうかなど、最善の注意を払って対応していく。・緊急時はすぐに主治医へ連絡する。

リハビリテーション

その他

患者の装具作成中、前腕部に装着したソフトキャスト（整形外科用手術材料）にはさみで切り込みを入れる際、はさみで患者の皮膚に切り傷を負わせた。すぐに主治医に報告し、診察したところ、２mm程度の切り傷であり、特に処置も必要はなかった。患者、患者家族に説明し謝罪した。

新人技師であり、学校では実習もあり経験もあったが、就職後は、初めて行う作業であった。当院のリハビリ部では、新人が初めて行う作業の場合は、必ず上級の技師とともに行うこととしており、事例発生時も上級技師が指導しながら、専用はさみで作業を新人に行わせていた。患者は、意識障害などがあり、知覚が鈍く痛みに反応できなかった。

・新人には初めて行う作業については、上級技師が指導しながら行っているが、患者によっては当該患者のように意識障害や麻痺があり知覚が鈍く、痛みが判らない患者も多いので、患者の様子を十分観察して作業を進める。・装具作成用の専用はさみ（先の丸い、作業しやすいもの）を使用して行う。

リハビリテーション

その他

ＩＣＵで患者Ａと患者Ｂの２名が同時に処置中であった。上級医より指示があり、患者ＡのＲＣＣとＦＦＰを請求するよう言われたが、患者Ｂの処置中だった為、誤って患者Ｂの名前を輸血部に告げてしまった。

伝票を出した後で依頼の患者名と伝票の患者名が違うとの連絡があり、間違いが発覚した。慣れない環境での当直で、次々と指示を出され、混乱していた。

・指示者に対して指示内容を必ず確認する。・看護師や別の医師等とダブルチェックを行う。・オーダー用紙を見ながら電話連絡をする。

輸血療法

患者取り違え

輸血製剤を確認した後、患者の個室に行った。患者の名前を呼んだところ返事があったため、信じてしまった。再度ネームバンドで確認すると、別の患者である事がわかった。

患者は耳が遠く、何でも返事してしまう傾向があった。看護師は、ネームバンドで確認する前に、返事だけで輸血を施行する患者だと信じてしまった。

・ネームバンドでの確認を徹底する。

輸血療法

患者取り違え

電話でＦＦＰの依頼があり、患者の名前を聞き、名前から患者検索をして登録されていた血液型を確認後ＦＦＰを溶解した。同時に血液型検査を１度しかしていなかったため検体を提出し検査をすると、登録されていた型と一致しなかった。再度患者ＩＤを確認すると、患者名が違っていた。当該患者の血液型を確認後ＦＦＰを溶解し、発注伝票と同じ患者であることを確認して払い出した。

確認が不十分、慌てていた。

・患者の名前だけでなく、ＩＤ検索も行う。・発注伝票をまず先に持ってきてもらい、ＩＤを確認後輸血のための検査を行なう（マニュアル遵守する）。

輸血療法

患者取り違え

患者に輸血を施行するために病棟内輸血製剤貯蔵庫から医師が輸血製剤を取り出したが、同一血液型の他の患者用に保存されていた製剤を取り出してしまった。患者間違いに気付かずに看護師と輸血製剤確認した。その際にも伝票に記入された患者氏名を確認しなかった。輸血するために輸血セットに接続、患者点滴ルートに接続しようとしたところで、患者間違いに気付いた。

同一血液型の患者で準備された輸血製剤が同じ貯蔵庫内で保存されており、特に患者氏名などが保存庫内で大きく表示されていなかった。また当事者の長時間連続勤務が続いており、精神的な疲労も重なり確認注意がおろそかになった。室内照明も暗く、伝票確認がしにくかった。

・同一保存庫内で保存する場合には、血液製剤の置き場所自体にも表示をしておく。・血液製剤を患者別に大きなバッグに入れる。・長時間勤務を避ける。・確認する際は照明を明るくする。

輸血療法

患者取り違え

O型の血液を注文したが、病院へ血液が搬入された血液はA型であった。血液センターからの伝票にはO型と記載（手書き）されていた。センター職員と当院検査技師とのダブルチェックで見落とされていた（数字の番号だけは間違っていなかった）。その後、検査室の輸血担当者が入庫を確認して、血液製剤の血液型間違いが判明した。

情報の伝達・連携、誤認防止の手順を守らなかった。

・血液型等しっかり声に出して確認する。・輸血手順や誤認防止手順をしっかり再確認する。

輸血療法

製剤取り違え

医師から肝移植後の患者へ、MAPを接続するよう口頭指示があり、冷蔵庫から取り出し、他のスタッフに確認をしてもらった。その後、自分で接続したがドナー血であることを他のスタッフ及び医師から指摘された。

血液製剤の冷蔵庫から取り出す際の確認不備。他のスタッフ（看護師）の輸血、輸血検査（血液型・交差試験等）の確認不備の問題。

・血液製剤準備の際は、慌てず確認を怠らない。・「いつもと違う」「何に使うのだろう」と気付いた時点で、担当看護師に質問する。・疑問に思った時点で、互いに確認し間違いを未然に防ぐ。

輸血療法

製剤取り違え

血液製剤（ＦＦＰ）投与中のＡ型（+）とＢ型（+）の２名の患者がいた。ＦＦＰを解凍しシリンジに詰めて冷蔵庫で保存した。冷蔵庫からＦＦＰを取り出し、Ａ型（+）患者に追加しようとしたところ、患者の名前が記載されているＦＦＰがなかった。LOT番号を確認したところＡ型（+）のＦＦＰにＢ型（+）の患者名が記載されていた。気付いたときにＢ型（+）患者のＦＦＰも追加するところであり、追加しようとしていたＦＦＰは名前が間違って記載されておりＡ型（+）患者のものであった。投与する直前に気付き、再度輸血指示票と供給票をを確認し追加した。

確認不十分であった。

・輸血追加時は患者名だけでなく、LOT番号もその都度確認する。・ＦＦＰを解凍し複数のシリンジに詰めるときは、番号・患者名を確認し、ダブルチェックする。

輸血療法

製剤取り違え

赤血球製剤と血小板を輸血予定の患者の製剤払い出しの際、控え用紙と申し込み用紙の照合で同一患者のものであることだけを確認し、製剤名を確認せずに血小板の控え用紙と、赤血球製剤の申し込み用紙を照合させた。受け取り者との読み合わせの際も、血小板を払い出すところを同一患者の赤血球濃厚液を払い出した。その後、払い出し先の看護師より血小板を取りに行ってもらったのに赤血球製剤がきているとの問い合わせがあり、血小板の控え用紙を受け取ったにも関わらず同一患者の赤血球製剤を出したことを発見した。

あらかじめ控え用紙と申し込み用紙とを合わせたものを渡されたため、間違っていないと思い込み控え用紙と申し込み用紙の照合を怠った。

・払い出しの際の照合を項目ごとに確実に行う。・途中からの引継ぎは極力避ける。・途中から引き継ぐ際も合っているものと思い込まず再度最初から確認する。

輸血療法

製剤取り違え

血液型不適合肝移植症例において、AB型のＦＦＰを投与しなければならないところ、患者の血液型であるO型のＦＦＰを発注してしまった。ＦＦＰは、解凍したが、ベッドサイドにてAB型でないのを気付き、患者には投与されなかった。

オーダー間違いの問題。指示出し間違いの問題。確認不十分の問題。

・患者の状態を十分確認しておく。・血液製剤使用の際は、冷静に再度主治医と２重に確認し会う。・看護師、検査技師等とともに確認を繰り返す。・主治医が複数で血液型オーダのチェックを行う。

輸血療法

製剤間違い

連休中、主治医が翌日のＦＦＰを指示簿に指示した。病棟看護師は、電話で翌日（休日）のＦＦＰの依頼をした。電話を受けた検査当直技師は休日中の予約台帳に５単位と記入した。別の技師は輸血システムに５単位と入力した。その後、１単位依頼の伝票が届いたが、所定の場所に保管できていなかった。実施日、輸血システムに全ての依頼入力がされた後、当直技師が伝票との照合を行っているが、当該患者の伝票がないことに気付かなかった。準夜帯で申し送りを受けた看護師が、指示簿の１単位施行にしては終了が遅いことに疑問を持って訪室し、単位数の間違いに気付いた。

確認が不十分。慌てていた。連休中の当直体制で多くの輸血オーダーの処理をしており多忙であった。連絡・報告システムに不備があった。２人の医師が、払い出し時と施行時の２回のチェックにかかわったが単位数の違いに気付かなかった。

・輸血部は、夜間・当直時に提出される伝票の保管場所を明確にした。・伝票と予約台帳の確認を再度徹底する。・医師と看護師で対策を検討し、指示を再確認する。・注意してチェックする。

輸血療法

製剤量間違い

手術から帰室後、自己血輸血を実施した。医師指示は１００mL/hであった（終了予定時間１時１５分）。患者の手の向きで滴下速度が変化していた為、観察はしていたが、２３時３０分輸血バッグが空になっているのを発見した。予定より１時間４５分早く終了してしまった。

元々滴下速度が患者の手の向きによって変化していたことを知っていた。３０分おきに訪室し、滴下速度の調節や手の向きを変えて対応していたが、患者に手の向きの説明をしなかったことや、速度が変わるのを知っておきながら頻回に訪室して調節しなかった。

・１５分おきの観察の必要性と輸血の速度・残量を考えながら速度調整していく。

輸血療法

速度

血漿交換患者の凍結血漿を溶解しようと、冷蔵庫から出しカートの上に置いた。その後溶解セットを準備した。その時カートの上の血漿が床に落下した。準備が出来たので、溶解セットで、凍結血漿を溶解したところ、袋から血漿が流れているところを発見し、袋の破損に気付いた。

溶解セットを準備してから血漿を冷蔵庫から、出すのが順番だが、準備せずに血漿をだして、不安定な場所に置いた。血漿もトレイに入れることになっているのに、トレイに入れなかった。

・決められた手順通りに行う。・溶解セットを準備してから、血漿は冷蔵庫から取り出す。・冷蔵庫から出した血漿は必ず、トレイに入れる。・血漿が沢山ある場合は、いくつかのトレイに準備する。

輸血療法

保存・保管

手術中に使用されなかったMAP２単位を輸血移動用クーラーBOXに入れて患者と帰室した。病室内に一旦置いて患者ケアに当たっていた。他の看護師はBOXが邪魔になるので片付けた。その後、担当者がBOXを探したがすでに片付いていたため、中身の処理も行われているものと思い込んでいた。数日後にBOXから輸血が発見され廃棄処分となった。

職員間の声かけ不足・伝達不足。

・持ち帰った輸血BOXは病室に置かず、残の有無をリーダーへ報告する。・担当者が最後まで責任を持ち輸血部へ保管依頼を行う。

輸血療法

保存・保管

１年目の看護師が、術後患者のためのＭＡＰとＦＦＰを病棟の冷蔵庫に保管した。２時間後にリーダーへ報告した際にＦＦＰの保管方法が誤っていることに気付いた。

ＦＦＰとＭＡＰの保管方法の知識が不充分であった。

・ＭＡＰとＦＦＰの重要性・貴重性を学習する。・保管する際に再度その保管方法で正しいかどうか確認する。

輸血療法

保存・保管

日勤帯でＭＡＰ・ＰＣ・ＦＦＰの指示があり、１４時頃輸血が全て準備出来たという連絡があったため取りに行った。その際、輸血の種類と量が多いため（ＭＡＰ２単位が１単位ずつ・ＰＣ２０単位・ＦＦＰ１０単位が５単位ずつ）順番等を検査室の方に聞いたが、特にないとのことだった。そのため、病棟に戻りＰＣから開始した。その後ＦＦＰ２袋を解凍し始めた。ＰＣ終了後、ＭＡＰを１単位開始した。その後１７時前に解凍を確認し、１７時頃準夜の勤務者へ解凍したものをトレイに乗せた状態で点滴・輸血の申し送りを行った。その後は準夜の勤務者が管理し、２２：３０頃に１袋めのＦＦＰが終了した。２袋めのＦＦＰを施行しようとしたところ、フィブリンが形成され使用できない状態であった為、主治医に連絡した。再度ＦＦＰを請求し施行することになった。

ＦＦＰは解凍後３時間以内に使用しなければならないという注意事項を知らず、早い時間帯から解凍を始めてしまった。輸血指示が４人の患者に出ており、また１人に複数の輸血がオーダーされていた。点滴を施行している患者の数も多く、化学療法を行っている患者もいたため点滴業務が繁雑な状態であった。また、準夜の外周りが新卒者であり、病棟全体の業務も繁雑であったため日勤帯で出来ることはなるべく施行しておいた方が良いのではないかという心理もあった。「輸血用血液製剤の取り扱いについて」のポスターは掲示されているが、スタッフ全員が理解していなかった。

・当病棟は輸血が多いため、今後の再発防止のため病棟で勉強会を行うなど共通理解に努めていく。・輸血だけに限らず、各自が掲示物に必ず目を通すよう働きかけていく。・当病棟は点滴が多いため、来月からは点滴係を１名増やすこととした。

輸血療法

保存・保管

患者を手術室へ迎えにいった際、術中使用しなかったＭＡＰとＦＦＰを手術室の看護師に同じ容器に入れて渡されたため、そのまま持ち帰ってしまった。持ち帰った後、ＭＡＰとＦＦＰが一緒になっていることを先輩看護師が発見し、ＭＡＰが使用できない可能性があるということを知った。

ＭＡＰとＦＦＰの保管方法が異なることは知っていたが、一緒に入った状態で渡されたことに異議を言わず、短時間なら大丈夫なのかという曖昧な知識で判断してしまった。

・疑問と感じたことはそのままとしない。・血液製剤は人体への影響が大きいものであるため、曖昧な知識で判断・行動しない。・他のインシデントにも目を向け、同じことをしてしまわないよう心がける。

輸血療法

保存・保管

１回輸血使用量が少ないため、血小板を必要量シリンジに吸った後、残量を攪拌機にかけていたところ、血小板がテーブルや床にこぼれていた。輸血バッグを調べるとライン接続部には問題なく、バッグの下部に破損が見られ、そこから漏れていた。

業務手順、ルール、チェックの仕組みの問題点。注射針を付け、バッグから必要量吸引していたため、バッグを貫通させた可能性がある。

・輸血使用前にバッグに破損がないか確認を徹底する。・１回量を吸引後、残量も別のシリンジに吸引し、氏名・日付・量等をラベルに記入し攪拌機に載せる。

輸血療法

手技・手順

患者に対し、看護師が、１６時よりＦＦＰを１単位投与開始した。２０時になり、準夜担当看護師が、ＦＦＰが少量しか減っていないことに気付き、ルートを確認するとクレンメが閉塞していた。その間、輸血ポンプはアラームが鳴らず、そのまま積算し続けていた。

当事者が、ＦＦＰを投与開始したとき、ルートのクレンメの開放を確認せず退室した。

・２４時間輸液管理の必要な患者に対して、訪室するたびに点滴の種類や流量、三方活栓の向きやクレンメを徹底して確認する。・また輸液ポンプに頼りきらず、しっかりと薬剤が投与されているのか、薬剤の量を目視で確認する。

輸血療法

手技・手順

ＭＡＰの交換の際、輸血の指示用紙を医師やリーダー看護師と確認せず、ベッドサイドのみだけで確認をしてＭＡＰを繋いだ。ＭＡＰをつないだ後、すぐに気が付いてリーダーに報告した。医師にもすぐに報告をして、ベッドサイドで医師とＭＡＰの確認をした。ＭＡＰに間違いはなく、そのまま最後まで投与された。

慌てていた。

・ＭＡＰは１パックにつき１つの伝票と変更になったため、ＭＡＰ到着後は医師との確認を行うことを忘れない。・また、慌てている時でも輸血投与時の手順を確認し、確実に実施していく。

輸血療法

手技・手順

輸血４単位を実施する予定であったが、２単位投与したところで、４単位投与したものと思い込み、患者を帰宅させた。その後、輸血伝票に２単位しか記載が無く、実施していない事が発覚した。

４単位の指示を２単位で検査室から届き、認証を医師と受け持ち看護師で実施したが、輸血投与に関して医師に任せていた。その後２単位を伝票で確認することなく、第三者から「帰宅させても良いか」と質問され、４単位終了しているものと思い込み「終了後帰宅」と答えていた。情報の伝達連携情報共有のあり方の問題があった。

・認証を実施した医師と看護師との連携を確実にとる。・開始から観察を手順通り行い担当看護師として自覚し最後まで責任をもつ。

輸血療法

手技・手順

MAPを４単位実施することになった。２単位が終了し新しいものと交換する際、輸血口を開放しようとした（１つ目のものと形態が異なっていた）が間違った部分を開放してしまい、点滴台に下げると血液が流出してしまった。

初めて輸血を行い、知識が無かった。早く次の輸血をつなげようと焦っていた。

・知識を養う。・実施する前に他の看護師に確認し行う。

輸血療法

手技・手順

生後４日の新生児の血液型検査と赤血球濃厚液１単位のオーダーがあった。初めての患者で輸血部からの事前情報はなにもなかった。血液型を調べたところ表試験でＡ型だったので、Ａ型の赤血球濃厚液１単位の交差試験を行った。その結果陰性と判断し、製剤を出庫した。２日後に輸血部で再度血液型検査を行った。表試験はＡ型だったが、裏試験で抗Ａ・抗Ｂが認められた。このため再度出庫した製剤の交差試験を行ったところ陽性と判断された。以前行ったテストカードをよく確認すると凝集が認められた。これを見落として陰性と判断してしまった。患者は輸血不要となり、出庫された製剤は輸血部に返却された。

交差試験の間違いの問題。判断の誤りの問題。

・交差試験のＭＴＳカードの判定は弱陽性を見落とさないよう注意して判定する。・新生児Ａ型・Ｂ型の場合は、ＡＢＯ型不適合妊娠の可能性も考慮し、慎重に判断する。・輸血に関する学習・研修を強化する。

輸血療法

結果判定

Ｉｒ-ＲＣＣ-ＬＲ（照射赤血球濃厚液）輸血の指示があったが、末梢血管確保が困難であったため、看護師は主治医に確認せず中心静脈リザーバーポートの、高カロリー輸液点滴中の側管より輸血を実施した。輸血後、医師よりポートからの輸血は溶血する可能性があると指摘を受けた。また高カロリー輸液との混合により、凝血する可能性もあったことわかった。

中心静脈リザーバーポート使用上の注意や、輸血実施にあたり他の薬剤との混注を避けることなどの教育が不十分であった。また、なぜ不適なのかという理由を説明する必要があった。末梢ライン確保が困難な場合に、自己判断せず医師に確認する必要があった。

・CVキットメーカーに確認したところ、「輸血を行った後、システム内を洗浄しても確実に洗浄出来たか保証する事が出来ず、システム内の閉塞を起こすおそれがあるため、輸血ラインとしての利用は勧められない。」との返答であった。・ポートからの輸血は禁止とする。・輸血は他薬剤との混注は禁止されており、また高カロリー輸液中のカルシウムはＩｒ-ＲＣＣ-ＬＲと混合すると凝血する可能性があるため、原則単独ラインとする。・以上の点を周知徹底し、輸血療法マニュアルにも使用ルートに関して追加掲載を申し入れる。

輸血療法

その他

溶解した後に投与中止となったＦＦＰを再冷凍した。

ＦＦＰを投与するか医師に問うと「しない」と言われ、「もう一回冷凍したら使えるんじゃないの？」と言われて驚いたが、しっかりとした知識がなく慌てていた為、冷凍庫にいれた。

・使用する薬剤などはしっかり調べるなどしておく。・知識があいまいであったらリーダーに報告して確認する。

輸血療法

その他

医師から自己血貯血の連絡を受けた際、３回採血のうち初回採血分血液が手術前日に期限切れになってしまう事を見逃し、受け付けてしまった。

採血分血液が手術前日に期限切れになってしまう事を見逃した。

・採血予約を受けた際は、手術日前に期限切れにならないか必ず確かめ、記録する。・手術日前に期限切れになる自己血は受け付けできないようにシステムを変更する。

輸血療法

その他

血液請求伝票に記入されている血液型（Ｏ型）と輸血検査システムに登録されている血液型（Ｂ型）が不一致であることは確認していたが、血液請求伝票に記入されている血液型が医師の誤記入と判断し、医師に確認することなくＢ型製剤を払いだした。患者は移植後であり、ＲＣＣ施行時は血液型が変わっていた。病棟での確認作業により誤った輸血は防げた。

確認が不十分であった。

・血液請求伝票に記入されている血液型と輸血検査システムに登録されている血液型が不一致である場合は必ず依頼医師に確認する。・輸血検査室で事前に骨髄移植後の型不一致を把握し、日当直者に引き継ぐ。

輸血療法

その他

「輸血をしたいのだが、血液型が未だわかっていないので、今から血液型と交差試験を一緒に出します。」と電話があった。「血液型の検体と交差試験の検体は別に採血していただきたいのですが」というと、「今はそんなことは出来ない」と返事があった。患者血液（血液型と交差試験）が届いたので血液型検査をするとＢ型だった。その時、すでに赤血球をＡ型４単位のオーダーがあった。救急集中治療病棟に電話して主治医がいなかったため、看護師に血液型が違っているのでオーダーの変更を依頼した。その時に、看護師は本人がＡ型と言ったのでＡ型で入力したと言った。交差試験と血液型検査が同時採血であるため、時期が明らかに違う血算の検体で血液型確認するとＢ型であった。

判断に誤りがあった。知識に誤りがあった。当直であった。

・輸血のあるなしにかかわらず、「特にＥＩＣＵなどは」入院時に血液型検査をする。・緊急度Ｓ以外は血液型が確定してから輸血のオーダーをするように医師に徹底する。

輸血療法

その他

脱水による血圧低下を認め、医師の指示にてアルブミナーを投与した。その後、採血の結果より、ＦＦＰ投与の指示があり輸血部に依頼した。ＦＦＰ-ＬＲ２が解凍され、同意書確認したところ同意書がないことを発見した。災害で緊急ＯＰした際に輸血行っていたが同意書はなかった。主治医報告し医師の了解でＦＦＰを投与した。

看護基本技術マニュアルに沿って血液の準備、投与を行なわなかった。主治医は同意書で同意を得ず、血液をオーダーした。血液投与の指示を受けた看護師は、指示欄の「同意書の有無」のチェックと同意書の確認を行なっていない。投与時同意書の確認を行なわなかった。術中血液剤を投与していたので、同意書は取れていると思い込んだ。

・看護基本技術マニュアルを遵守する。・指示簿の同意書確認のサインを医師に必ずチェックをもらう。・受け持ちも、必ず確認をする。

輸血療法

その他

血栓除去術施行する。術前より出血多く、手術中、後に輸血を行った。手術後より、ＦＦＰ投与１時間３０分ごろより、右脇部位に５cm×５cmほどの膨隆疹が出現した。輸血を一時止め、医師に報告した。凝固データー上血小板１１万、ＰＴ６５％であったためそのまま輸血は中止となった。その後、ＦＦＰの残量を破棄してしまった。破棄後、医師に指摘され破棄していけないことに気付いた。

マニュアルで確認すると副作用出現時は、原因検索の為副作用がでた輸血は保存すると記載されていたが知らなかった。輸血部に連絡し患者血液（赤スピッツ）２本と輸血の中身が破棄された袋を提出することとなった。

・今回のインシデントの輸血管理について二度と同じミスが起きないようにスタッフに知識を広めていく。

輸血療法

その他

患者の手術準備をしたが自己血の有効期限を見落とし翌日手術室看護師に指摘された。１ヶ月前、自己血採血の際、医師が２１日用の輸血袋を使用した。手術日まで自己血の有効期限が無く廃棄することとなった。

輸血袋の選択間違い。医師間の患者情報の伝達連携情報共有のあり方の問題。

・輸血袋の２１日用は病棟に置かないよう輸血委員会で検討依頼中である。・手術準備の際輸血有効期限は必ず前日に確認する。

輸血療法

その他

血小板を患者に輸血後、その交差試験適合表を破棄してしまった。輸血の交差試験適合表を患者に投与後、裏面に記載し指定の場所に置く事は知っていたが、輸血が終了したと同時に、空のパックと一緒に破棄してしまった。

必要事項の記載はしていたが、空のバッグを破棄する際、慌てており、保管することの意識がなくなっていた。

・ごみを破棄する場合は、捨ててよいものかどうかを、きちんと見直す。・自分の行う行動には、一つ一つ意識して確認しながら、実行に移す。・交差試験適合表の必要性を再認識する。

輸血療法

その他

転院先の看護師から問い合わせがあった。紹介状はノボラピッド注３００フレックスペンであったが、患者が持っていたのはノボラピット３０ミックスであった。確認すると入院中外来受診時、ノボラピッド注３００フレックスペンの指示を、看護師が注射伝票にノボラピッド注３０フレックスペンと転記していた。入院中は、ノボラピット注３００フレックスペンを使用しており、使い切らない状態で退院となった。

入院中で外来扱いのインスリンの指示は、連絡伝票の記載であり、病棟看護師が転記している。インスリンは退院処方がなければオーダーにもならず、責任が曖昧であった。インスリン以外の注射は外来扱いであっても、外来注射伝票で払い出されるのが、インスリンのみ運用が違っていた。薬剤部からの疑義照会がなかった。

・外来指示のインスリンも注射伝票で運用し、医師に記入してもらう。

薬剤

薬剤間違い

一般注射オーダーにおいてタキソテール７０mgとカルボプラチン１２０mgの抗癌剤無菌調整依頼があった。両薬剤とも静脈注射であったため主治医に点滴静注である事を確認し、加筆修正した指示簿をＦＡＸするよう依頼した。数分後、主治医よりタキソテール７０mgはタキソール７０mgの間違いで、正しく入力し直したので、そちらで調整してもらいたいとの連絡があったため、タキソールを調剤し、病棟へ払い出した。今回の処方のタキソテールの投与量は３～４週毎投与の場合は通常量であり、投与量による処方チェックは困難であった。

タキソテールとタキソール間違えによるオーダーミス。「タキソ」３文字検索では「タキソール」「タキソテール」が表示され医師が選択間違いをした。

・「タキソ」の場合は４文字出ないと表示できない工夫をシステムで行う。・また、抗癌剤をオーダーする時は、レジメンオーダーで入力するようにする。

薬剤

薬剤間違い

診療所での調剤の際、パナルジンをセレクトールと間違えて、与薬した。入院時に、持ち込み薬を鑑別して間違いがわかった。

診療時間１時間内で、採血・診療介助・処置などと多忙であった。精神的に疲れ、確認するのを怠っていた。

・パッケージがよく似ているため、収納場所を変更し表示を行う。・薬剤師を派遣し、薬品棚の確認をする。

薬剤

薬剤間違い

生食６０mL/hで投与中の患者に、ソルデム３Ａ２０mL/hとソルデム１＋ビタメジン＋アスコルビン酸２０mL/hで投与する変更指示が出た。指示を受けたリーダーよりワークシートを受け取り、準備から投与まで一人で行った。翌日の朝、深夜勤の勤務者から、「０時のラウンドの際、ソルデム１ではなくソルデム３Ａにビタメジン・アスコルビン酸を混注したものが投与されていた」と知らされ薬剤の間違いが発覚した。

発覚した時点で医師に報告し、指示通りのソルデム１に変更した。単独で投与するソルデム３Ａを確認した時、もう１本も同じ薬剤だと思い込んだ。

・混注する薬剤のみ確認をした。・忙しい時こそ、声出し３回確認の徹底をする。

薬剤

薬剤間違い

くも膜下出血にて入院中、尿量スケールに応じてラシックス（２０mg）１/２アンプル使用の指示があった。尿量がスケール量以下であったため、保管薬からラシックスを使用した。その後、次勤務者が保管薬の在庫点検をしたところ、ノバスタン１０mgが１アンプル足りなくなっておりラシックスは揃っていた。薬剤間違いが疑われた。

ラシックス２０mgとノバスタン１０mgは上下の引き出しに保管されていた。ラシックスを確認して取り出したつもりであったが、準備の際に確認が不充分であり、ダブルチェックをしていなかった。またラシックスとノバスタンは両者とも遮光で黄色のラベルであり、間違えやすい外観であった。

・リスクの高い薬剤投与を行う場合は、必ずダブルチェックを行う。・実施までに３度は確認をする。

薬剤

薬剤間違い

往診でテラマイ眼軟膏１本の指示が出た。診療医事で、紙カルテから電子カルテに入力する時に、テラマイ軟膏を入力してしまい、患者にはテラマイ軟膏が処方された。在宅看護師が訪問した際に、眼にテラマイ軟膏をつけていたのを発見した。

初めての処方だった。マニュアル上、転記しなければならない状況であった。

・初めての処方する時は、在宅室に確認するなどのマニュアルを整備する。・転記する時には処方内容の確認をする。

薬剤

薬剤間違い

高カリウム血症の患者に対して、グルコース・インスリン療法を施行していた。医師は、計算したインスリン量を指示する際、１０倍量の指示を出した。看護師は、その指示を受け１０倍のインスリン量を投与した。約４時間後、他の医師がインスリン量が間違っていることに気付いた。

不慣れな処方、指示出しにも関わらず先輩医師に確認しなかった。インスリンの加量投与が重篤な合併症を引き起こす可能性があるため、薬用量並びに処方には最新の注意を払っていなかった。看護師にも知識不足があった。医師の労働環境としては当直明けでのオーダー出しをしていた。

・不慣れな処方、指示出しの場合は先輩医師に確認してもらう。・看護師の場合はＧＩ療法などの勉強会を病棟として行う。

薬剤

薬剤量間違い

看護師が配薬のため、薬袋から「フルダラ錠１０mg」ＰＴＰシートを取り出す際、本来１回４錠の指示で、薬袋にも１回４錠と記載されていた。しかし、薬袋を確認せず、５錠つづきの１シートを１回分と思い込み、１回５錠配薬し、患者が服用してしまった。

通常、看護師が配薬をする患者は薬剤部でワンドーズ分包調剤するが、薬剤の吸湿性のため、ＰＴＰシートのままで調剤していた。ＰＴＰシートが５錠続きであるため、１回５錠と混同しやすかった。ＰＴＰシートのままの薬剤を配薬する際、薬袋の錠数を確認方法が曖昧であった。

・分包されておらず、間違いを起こしやすい薬剤などは２人で薬剤の数を確認し、薬剤を用意した人が押印する用紙に合わせて数量も記入するようにする。・「フルダラ錠」は薬剤部で１回服用錠数にして調剤する（ＰＴＰシートを分けたり、端数はテープでとめるなど）。

薬剤

薬剤量間違い

本来、医師が麻酔前投薬でドルミカム注（１０mg/２mL）を３mg投与するオーダー入力する予定であったが、３mLと勘違いし、１.５管分（１５mg）オーダー入力してしまった。薬剤師が払い出しをした際も気付かず、看護師もオーダー通り投薬を実施した。結果、患者は手術入室時に昏睡状態、術後も傾眠傾向にあった。

麻酔科医が非常勤であるため、主治医が代行して事前にオーダー入力を行うが、麻酔科医の手書きの指示箋を見て行うため、薬品名の単位記載を勘違いやすかった。院内でのオーダー入力は、アンプルの場合「○○管」という単位入力だが、非常勤医は「○○mg」という単位での指示であったので混同しやすかった。麻酔科医の指示を、主治医が初めて入力する機会だった。

・非常勤医が指示を出す際に、処方単位の統一をする。・麻酔前投薬時の量について、薬剤師・看護師に教育する。

薬剤

薬剤量間違い

尿崩症に対する点鼻薬を点鼻しようとした。使用方法を確認するために説明書を呼んでベッドサイドに向かった。説明書には「１回１吸入であり、複数の場合は左右交互に点鼻」と書いてあったが、左右点鼻が１吸入と勘違いし、患者に左右両方に点鼻（２倍の指示量）した。

リーダーが発見し、整形当直医に報告した。

・説明書をよく読み、看護ワークシートとよく照らしあわせ患者に投薬していくことを心がける。・患者にその薬がなぜ処方されているかよく考え、慎重に投薬する。

薬剤

薬剤量間違い

デュロテップパッチ（２．５mg）３枚という至急の処方に対し、（）の記載を見誤り、１２．５mg３枚と思い込んでしまった。実際１２．５mgの規格は存在しないため、１０mg製剤と２．５mg製剤を各３枚ずつ調剤した。通常麻薬を調剤する場合は薬剤科のＰＣ内の過去履歴を確認の上、薬袋作成、調剤を行うが、至急ということや、取りに来た病棟看護師との話の中で、１２．５mgで間違いないと思い込んでしまい、過去履歴を確認することなく調剤してしまった。

日直の１名体制であり、また午前中の処方せんが立て込む時間帯であり、慌てていた。

・麻薬調剤時の過去履歴の確認を徹底する。・オーダーリングを早期導入する。・至急調剤を求められた際、実際の投与（貼付）時刻を確認し、できるだけ冷静な状況で調剤を行う。

薬剤

薬剤量間違い

患者はJESS（日本ユーイング肉腫研究グループ）のレジメンに準じた化学療法を施行していた。今回の治療にあたり、イフォマイド投与時間を６時間に延長し、６時間ごとにサイアミン（アリナミンＦ）を投与する計画とした。医師は指示を作成したが、この段階でサイアミン１００mgを１０００mgと間違って指示をした。５日後、治療を開始し、サイアミン投与開始後、患者より舌のピリピリと目の違和感の訴えがあった。主治医は、サイアミンによる症状が強いこと、前回よりも用量が多いことの報告を受け、この時に薬剤量の間違いに気付いた。

前回投与では、サイアミン１０mg/Ａを１０アンプル使用していたが、手技の繁雑さを減らすため１００mgバイアルを臨時採用していた。使用量を１０バイアルと思いこんでいたため、指示量が１０倍となった。過去に同様の治療を行っていないために、主治医の間違いに対してチェック機構が働かなかった。主治医が指示を書いた段階で再度投与量の確認が必要であった（整形外科ではコンピュター内で化学療法の指示が身長、体重入力で自動計算されるようにしてあるが、変則レジメンのため手書き、手計算であった）。整形外科カンファレンスでレジメンのチェックを行い、投与回数を２回から４回に変更したが、量についてはチェックできなかった。薬局では、注射指示が出た段階で前回投与と量が違うことに気付かなかった。バイアル数が多いために１００mgバイアルに変更したが、前回と同じバイアル数であることに気付かなかった。

・指示のダブルチェックを厳重に行う。

薬剤

薬剤量間違い

硬膜外麻酔よりフェンタニル＋アナペイン持続注入にて疼痛コントロール良好であったが、硬膜外麻酔終了に伴い疼痛増強し、疼痛指示薬確認のためカルテ確認すると「ペンタジン１５mg１/２A＋アタラックスP２５mg１/３Ａ筋注」という内容が手書きで記載されており、その記載内容を他の看護師とダブルチェックした。１/３Ａという量が少しおかしいと思ったが、ダブルチェックを行っており、患者の体格が小さいことを考慮されているのかと思い、１９時、ペンタジン１５mg１/２Ａ＋アタラックスＰ２５mg１/３Ａを筋注した。２時間後、再び疼痛増強したため、再度カルテ確認し、疼痛時指示薬を施行しようと準備している時に、別の伝票には「ペンタジン１５mg１/２Ａ＋アタラックスＰ２５mg１/２Ａ」という手書きの記載があった。カルテを再度確認すると、「ペンタジン１５mg１/２Ａ＋アタラックスＰ２５mg１/２Ａ」であった。

手書きの記載内容１/２が１/３と読めるような書き方であった。おかしいと思いながらも、１/３Aであると思い込んでいた。

・手書きをなくす。・手書きで指示を記載する際には、誰が見ても解るように、紛らわしくないような書き方をする。・指示変更は、明確に記載する。

薬剤

薬剤量間違い