Sakaji-Lab/JMID · Datasets at Hugging Face

胸水ドレナージを施行し、時間で１５００mLの排液予定であった。３０分毎に訪室し、排液の確認を行った。看護師が訪室し、排液されているかを確認し流出には問題は見られなかった。その後再び看護師が排液を確認するため訪室したところ、排液が止まっていることに気付いた。ドレーンの状態を確認したところ、三方活栓の蓋がなく、また、三方活栓が開放されており、そこから刺入部まで空気が満たされていること、刺入部は固定がされておらずハッピーキャスの翼状になっている部分がcmほど飛び出ているのを発見した。緊急でトロッカー留置術が施行された。その後、呼吸苦や胸痛の訴えはなく、経過観察となった。

胸水ドレナージ施行中に、ドレーン上の三方活栓の状態を確認しなかった。ハッピーキャスがしっかりと固定されていなかった。排液の流出を確認する際に、三方活栓の状態まで確認できていなかった。

・ドレナージをする際には、ドレーンに問題がないか確認する。・流出を確認する時には、三方活栓の向きや刺入部の確認も行なう。

ドレーンの挿入・管理

胸部ドレーン

胸水貯留にて胸腔ドレナージ目的で胸腔ドレーンを挿入し、前日にピシバニールを注入、その後－１０cmHOで吸引していた。ドレーンバッグ交換時に蒸留水を入れずにエアシールで接続した。他のスタッフに確認後、すぐにウォーターシールに繋ぎ変えた。

通常胸腔ドレーン挿入時、ドレーンバッグの交換の際はウォーターシールで接続しているが、今回の場合計画の欄に「挿入時水なしで接続」と記載があり、その後の勤務もエアシールと思い込んでしまった。エアシールの記載の際は一気に胸水の流出があり、蒸留水を入れなくともすぐにシールの状態が作られていたためそのような記載があったことが判明した。

・疑問に感じた時や、いつもと違う場合は他のスタッフや医師に確認を行う。

ドレーンの挿入・管理

胸部ドレーン

患者は左右胸腔ドレーンを留置しており、持続吸引していた(歩行時ウォーターシール可)。受け持ちが、左右のドレーンバックを交換した。翌日回復室から自室へベット移動する際、ドレーンバックの水封部に水が入っていないことに、医師が気付いた。

ドレーンバック交換時にマニュアルを参照しなかった。水封部に水を入れなければならないという認識はあったが、入れる方法を正しく理解していなかった。交換後もドレーンバックの観察を行っていたにもかかわらず、水封部に水がはいっているかの確認をしていなかった(観察点のマニュアルを徹底していなかった)。交換から発見までの勤務者もドレーン挿入時の確認が徹底されていなかった。

・医療器具操作時はマニュアルを確認し、徹底する。・胸部ドレーン挿入中の観察点を把握し、確実に行う。・移動前後(吸引を外した前後)は必ずエアーリークの有無の確認を行う。

ドレーンの挿入・管理

胸部ドレーン

心のうドレーンと前縦隔ドレーンを接続後、低圧持続吸引に記載する表記を反対につけてしまった。

ドレーンを接続後、すぐ低圧持続吸引に表記せず、後回しにした。

・ドレーンを接続後直ちに低圧持続吸引に表記する。

ドレーンの挿入・管理

胸部ドレーン

患者はＰＴＣＤ挿入中であり、１日１０００mL排液後、クランプの指示があった。回診時より開放し、１０００mLの排液あったため、付属の三方活栓にてクランプしていた。その後ナースコールがあり、患者は「何かにひっかけて知らないうちに開いてしまったらしい。腹が少し楽になった」と話す。排液はすでに６５０mLあり、三方活栓は閉じた状態になっていた。患者自身で三方活栓を閉じたと話した。三方活栓を閉じ、鉗子でクランプをし経過観察をした。

患者の行動範囲を確認できていなかった。患者に危険性について説明が足りなかった。三方活栓がすぐに動いてしまう仕組みだった。

・患者に危険性についての説明を行う。・三方活栓がすぐに動くものから、固定できるようにする。

ドレーンの挿入・管理

胸部ドレーン

右乳がん手術後、胸水が貯留しており右胸腔ドレーン挿入していたがレントゲン写真上抜けかけていた。前日までは正しく挿入されていた。胸腔ドレーン挿入部は固定テープを２ヶ所しており、マーキングされていたが、ドレーン挿入部はたくさんのマーキングがされていたため、どれが初回マーキングしていたものか不明であった。ドレーンの５cmと１０cmのところにマーキングされていた。

挿入部のマーキングが多数あり、どれが正しいのかわからなかった。

・マーキングは正しく行う（変更があれば誰が見ても分かるようにマーキングする）。・看護師もレントゲン写真を見てドレーンの位置を観察する。

ドレーンの挿入・管理

胸部ドレーン

術後ドレーンが本と多く、腹腔内持続洗浄を行っていた。末梢の側管より点滴を開始しようとして持続洗浄ラインと似ていたために、間違えないように気をつけていた。ラインをたどって確認するマニュアルになっていたが、途中から目視で確認し持続洗浄されていた三方活栓から接続してしまった。回診に回っていた医師が発見した。患者には変化がなかった。

末梢のラインと腹腔内持続洗浄に使用していたラインが同じであった。

・末梢ラインを閉鎖式ラインに変更した。・ラインに目印をした。

ドレーンの挿入・管理

腹部ドレーン

回診時に左横隔膜下ドレーンの脇の漏れが多量にあり、腹帯・寝巻き、固定のテープにも排液汚染がある事を発見した。そのため回診後に寝巻き交換、固定部の包帯交換を行った。テープの浸出液で汚染が強く、固定も頑丈で素手で固定は取れなかった。そのため切り込みいれようと慎重にハサミを使用したが、つい力を入れすぎてドレーンに傷をつけてしまい、そこから排液が漏れた。すぐに逆流防止のため医師に報告し、損傷部消毒した後、テガダームテープで３重に補強し経過観察するよう指示を受けた。排液、圧の漏れはなく、陰圧がかかっており、特に患者に影響なく経過した。

ドレーンの包帯交換を素手で取る事はかなり困難に思い、ハサミを使用する事を禁止されていたが慎重に行えば問題ないと思ってしまった。先輩に相談せずに自分自身の判断で勝手に行動してしまった。処置中に患者に話かけられて少し注意がそれてしまった。

・処置で困った時は自分ひとりで判断せずに必ず先輩に相談してから行動する。・ドレーン類の近くで処置を行う場合、ドレーンを傷つけてしまう可能性のある器具は絶対に使用しない。・Ｊ－ＶＡＣの仕組みから、管を傷つけてしまうと逆向性感染リスクが上昇してしまうという危険性の意味を考える。

ドレーンの挿入・管理

腹部ドレーン

下垂体腫瘍のため入院中の患者に対し、スパイナルドレーン挿入中であった。準夜、深夜を通して３mLしか排出されていなかった。排液中に浮遊物があり、拍動も弱めであったことから、患者の背部を確認するも屈曲部が見当たらなかった。同じ夜勤者の看護師に相談し、様子観察する事となった。夜勤から日勤へ申し送り、日勤者が患者の観察へ行ったところ、背部にドレーン屈曲があり、ミルキングにて流出をし始めた。

先輩看護師に相談するだけでなく、実際に患者のもとへ行き、一緒に確認できていなかった。ドレーンの拍動が弱い事や浮遊物があることから、閉塞や屈曲を考え、ミルキングや刺入部、背部の観察をきっちりと行うべきであった。

・観察を密に行う。観察方法を確認する為、病棟内でカンファレンスを行った。

ドレーンの挿入・管理

その他

食事が終わりベッドのギャッジダウンをした際、三角巾がはずれて腰のほうに落ちているため直そうとしたところ皮下ドレーンが抜け出ている事に気付いた。食前、ベッドをギャッジアップした時には三角巾の中までの確認はしていないが上層ガーゼは汚染なく、排液の量も増えていた（この時は排液が３０mLから４０mLに増えているように見えた）のでドレーンは有効であると判断した。排液バッグを手持ちの紙絆創膏で固定した。ギャッジアップは電動ベッドであったので横に立ち患者の様子を見ながらであった。食後訪室時排液バッグの固定テープははずれていたがルートは十分余裕のある長さであった。どの時点でドレーンが抜けていたかは不明である。

食事前にドレーンは有効（この時点では抜けていない）と判断したが、排液量の確認（正確な量を見れるように十分に垂直に出来ていなかった）や上層汚染の確認（三角巾の上から一方向から見ただけで注意深く後ろのほうにまで気を配ってはいなかった）が曖昧であった。ギャッジアップ前に排液バッグの固定をする際、紙絆創膏で固定をした。ギャッジアップ後ルートは確認したが三角巾のずれがないかにまで注意を払っていなかった。その時点では確認したつもりが後で思い返した時にどうであったかが曖昧なのは確認項目を確実に確認出来ていなかった可能性がある。

・ドレーンの固定はトランスポアで行う。・排液バックの量の確認時は垂直にし誤差が少ないようにする。・上層汚染確認は確実にチェックする。・ドレーン挿入中、体位を変えた前後などドレーンだけでなく三角巾など固定に関するものにも十分に注意を払う。

ドレーンの挿入・管理

その他

手術室から病棟のストレッチャーへの移動時に、患者の背部に挿入されていたドレーンが、テープと共にシーツに貼りついた状態であり、移動時に人で移動をしたにもかかわらず、患者を確実に持ち上げる事が出来ず背部を引きずってしまった。

ドレーンの刺入部は縫合されていなかった（執刀医の方針で、ドレーン刺入部のガーゼを開放しないため）。

・ベッドの移動時には、十分な人員の確保を行い、実施する。・背部の創や、ドレーンのテープ固定について、移動時の安全が確保されるような方法を、スタッフと共に検討していき、医師とも糸針固定など、すぐ抜去されないような固定方法を検討する。・整形外科脊椎班内でドレーンの固定（縫合糸による固定）について検討中である。

ドレーンの挿入・管理

その他

スパイナルドレーン挿入中の患者がCTより帰室した。別の看護師がドレーンの圧設定を行いこのときにドレーン解放後の髄液搏動を確認していなかった。体位を整えようと患者を側臥位にしたら、寝衣が濡れており、背部のスパイナルドレーンが切断されているのを発見した。

CTの移動の際ドレーンを体の下に敷いたまま移動させた可能性がある。

・移動の際には責任者を決めドレーンの名称とルートの状態を確認する。・ドレーンは必ず刺入部より末端部まで確認する。

ドレーンの挿入・管理

その他

スパイナルドレーン留置中の患者。ドレーンの高さと外耳孔の高さ調整を行うために体位変換を行った。その際、枕にドレーンがかかり、切断してしまった。医師に報告し、ドレーンを抜去し経過を観察した。

ドレーンの位置を体位変換前に確認できていなかった。

・体位変換を行う際には、ドレーン、点滴ルートなどの確認を行い実施する。

ドレーンの挿入・管理

その他

硬膜外チューブを固定する際、テープが長すぎたため医師より「切って」と言われた。患者の体位固定をしていたため、はさみを持つ手しか自由にならず、硬膜外チューブは医師が把持してくれた。いつものように、患者の首元でテープを切った。しかし、テープが半分しか切れておらず、残りの半分を切る際に、テープにチューブがひっついてきてしまったためにチューブと一緒に切ってしまった。

外回りスタッフとの連携がうまくいかず、体位固定をしているスタッフがテープを切らなくてはいけなかった。また、テープも切りにくく、二度もはさみを入れなければいけなっかた。

・体位固定をしているスタッフがテープを切るのではなく、外回りのスタッフがテープを切った方がよい。・硬膜外チューブを固定する際は、患者の首元でテープを切るのではなく、頭側から下肢側へテープで固定する。・テープが長い場合は患者に触れないようにはさみで切る。

ドレーンの挿入・管理

その他

整形外科の手術後にSBドレーンが留置されていた。帰室時、SBドレーンの風船と吸引ボトルの切続面がマーキングされていた。時間ごとにドレーンと排液の観察を行っていた。マーキング部分は風船と吸引ボトルの切続面ではなく、風船全体の輪郭をマーキングしていると思い込んでいた。時間ごとにチェックしている際に徐々に風船がしぼんでいき、時のチェックに明らかに小さくなっていたため、看護師に相談し一緒に確認を行なった。その際、マーキングの意味を取り違えていることに気付いた（マーキングの意味を取り違えていたため、本来よりも低い圧でドレナージされていた可能性がある）。看護師と共に風船をマーキングの部分まで膨らませ、その後、整形外科の当直医、小児科医に報告した。インシデントの前後で、排液量に大きな差はなかった。

SBドレーンについての知識が不十分であった。当病棟にドレーン留置の患者が少なく、知識や実践が不十分であった。日勤と夜勤勤務者の情報の伝達が不十分であった。

・ドレーンについての知識を深める。・実際に留置している患者を見る前には、手順や参考書を必ず目を通す。・不明であれば、ドレーンについての知識のある他のスタッフに依頼して説明してもらうようにする。・勤務交替時には、申し出るスタッフが確実にドレーンの確認を行なった状態で、次の勤務者に申し出るようにする。

ドレーンの挿入・管理

その他

イレウス管挿入予定の患者で、挿入後瘻孔造影を急遽行うことになり、ドレーン刺入部固定に使用されていたオプサイトを医師がはがした時に縫合が外れていることを発見した。造影の結果、ドレーンの位置にずれはなく再度縫合をして刺入部の観察がしやすいようにオプサイトで固定をした。

造影の結果、ドレーンの位置にずれはなく再度縫合をして刺入部の観察がされやすいようにオプサイト固定をした。オプサイトの上からでは縫合が外れているようには見えなかった。

・テープをはがす際には縫合が外れてしまっていることも考え、ドレーンを押さえながらテープ除去をする。

ドレーンの挿入・管理

部位不明

他のチームの患者からナースコールがあり、持続吸引器の吸引圧設定がおかしいといわれたため訪室した。吸引器はコンセントが刺さったままで、圧設定がされていなかった。患者が、「先ほどまでコンセントを抜いてベッドを離れていた」と言ったため、電圧低下により電源が落ちてしまったのではないかと思った。吸引器にぶら下げてある吸引圧チェック板に「－７cmHO」と書いてあったため、その通りに設定した。詰所に戻り、患者のチームの検温者と指示簿を確認したところ、１時間前に医師により、ウォーターシールに変更されたばかりであった。検温者は、そのことを把握していた（吸引圧設定して作動後、５分経過していた）。

確認不足、記録・記載不備、勤務多忙、当直・夜勤、同職種者間の連携不適切、思い込んでいた。

・他のチームの患者の処置は、チームの検温者に確認するか、指示簿で確認してから行うようにする。・吸引圧チェック板の表示は、圧の変更があったらすぐ書き直す。・患者本人にも設定の変更などについて説明するようにする。

ドレーンの挿入・管理

部位不明

生後８日目の患者に授乳していた。４０mLのミルクのうち半分ほど飲ませたときに哺乳瓶内に母乳パックの一部が入っているのを発見した。残りのミルクは破棄し人工乳にした。

調乳時に母乳パックを切った時に哺乳瓶に入ってしまった。哺乳瓶の中に異物が入っていないか確認しなかった。

・調乳時に母乳パックは切り離さず分乳する。・授乳時哺乳瓶の中に異物が入っていないか確認する。

小児患者の療養

食事（栄養）

生後６日目でミルクが開始になった。母乳の場合は母親が薬を服用していないか確認した上で飲ませることになっていた。ミルク表には「内服無し」と書いてあったが、産科よりの情報交換表には睡眠導入剤等を服用していることが記載されていた。

母親に服薬の有無を聴取したとき、確認が不十分であった。母親へ搾乳時の説明が不十分であった。

・内服確認は産科よりの情報交換表で行う。・母親に薬服用時の母乳には薬剤名を記入するように指導する。

小児患者の療養

食事（栄養）

生後日目の患者の授乳時間で母乳をビンで経口哺乳させる時に、患者は空腹でかなり啼泣しており、早く飲ませようと焦っていた。加温器から母乳の入った哺乳瓶を取り出したが、他の患者のものを手に持っていた。いつもは他の看護師とダブルチェックをするが、その時は入院処置等で側に誰もいなく、確認不十分のまま与えてしまった。患者が哺乳瓶を口に咥えたときに、間違いに気付いた。

授乳時間と点滴処置の時間が重なった。準夜勤務者は入院患者についており、また各チームの患者にスタッフ一人ずつが授乳していて声をかけづらかった。患者が次々と泣き出し焦っていた。自分も肩から頭にかけて重圧感があり（体調不良気味）なんとなく不調で声が出づらかった。

・必ずミルクカードと患者の名前を見て、量と物を看護師２人でダブルチェックする。・声を出し確認する。・哺乳瓶の患者氏名を見やすくする工夫をする。

小児患者の療養

食事（栄養）

生後１歳４ヵ月の患者で、卵白アレルギーがあり、極刻み食を摂取していた。食事に普通の納豆が付いており、副食の代わりのものを依頼すると、かまぼこの刻みを持ってきた。アレルギー反応はなかったが、かまぼこの中には卵白が入っていた。

栄養科で配膳時に食事の種類と食札の確認ができていなかった。かまぼこに卵白が使用されていることに気付かなかった。

・普通食以外の食事については食材と食事の形態など配膳時に確認をして給食から出す。

小児患者の療養

食事（栄養）

日齢１５日目の低体重の患者に経管栄養を実施する際、体重２０００g以下の新生児用のミルクを使用しなければいけないところを、間違って体重２０００g以上の新生児に使用するミルクを使用してしまった。患者に変化はみられなかった。

準備前に指示量は確認していたが体重を確認していなかった。思い込みと先入観で間違っていることに気付かず準備をし、また注入実施直前も体重を確認していなかった。

・思い込みと先入観をなくして行動する。・内容・時間・指示量など確認すべき内容を、必ず準備前後と実施直前に確認することを怠らない。

小児患者の療養

食事（栄養）

クリーンルーム入室中の患者より「おやつにママグルトが出ているけど、乳酸菌は駄目なのに飲んでも良いんですか」と質問があった。ママグルトは乳酸菌製品でもあり、飲食して良いか不明のため栄養課に問い合わせた。その結果、配膳ミスであることが判明し患者はママグルトを飲むことはなかった。他のクリーンルームの患者も母親が飲ませないほうが良いと判断し、飲むことはなかった。

クリーンルーム内の患者は免疫力が低下しており、移植前の腸内無菌化治療開始中であったため、気付かずに飲んでいたら、移植への影響が大きく、移植後の下痢への要因になる状態であった。確認が不十分、教育・訓練が不十分だった（栄養課の配膳担当者が交代したばかりであった）。

・栄養課で委託業者スタッフ全員への教育を実施した。

小児患者の療養

食事（栄養）

母が看護室に来てきゅうりを食べた後口唇が腫れてしまったと報告した。訪室すると通常の倍に腫脹していた。父親が瓜科アレルギーの既往があり家では食べさせていなかったきゅうりを本人が口食べてしまった。診察後時間の絶飲食の指示が出され経過観察を行った。

入院時アレルギー問診票を渡してあったがまだ母の手元にあった。アレルギー歴に関して情報不十分であった。

・再度アレルギーの情報収集しオーダーへ入力した。・食事開始時はアレルギーの有無を必ずダブルチェックし入力確認する。・禁止食品のある場合は配膳時に確認する。・入院時必要な情報の収集がもれなく行われているかチェックする方法の検討をする。

小児患者の療養

食事（栄養）

中耳炎のため入院中の患者が手術後飲水可の指示があり、麦茶７０mL摂取させる。その後他のスタッフから指摘あり、患者はさまざまなアレルギーがあり、大麦のチェックを行っていないため麦茶禁となっていたことに気付いた。

大麦のチェックを行っていないので麦茶禁にしていることが明確に伝達されていない。アレルギーがあることに気付いていなく麦茶に対しても疑問を持たなかった。

・アレルギーの記録は必ず行う。・指示（麦茶禁等）は電子カルテ上明確に入力する。・大麦アレルギーの場合麦茶禁である認識を持つ。

小児患者の療養

食事（栄養）

患者は小麦アレルギーであった。昼食時テーブル担当の保育士が席をはずしていたのでサラダのみお皿にとりわけた際、髪型で他の患者と間違えて盛り付けてしまった。マカロニを２本くらい食べたところへテーブル担当の保育士が戻り本人用のサラダでないことに気付きすぐに本人用のものと交換した。

乳児院の児でありネームバンドはつけていなかった。常時外見で患者を認識している。受け持ちでない保育士が対応したためしっかりと認識できなかった。小麦アレルギーがある患者がいることが認識されていなかった。

・受持ち保育士が対応する。・小麦アレルギーがある患者がいることを明確にする。

小児患者の療養

食事（栄養）

生後１０ヶ月目で人工呼吸器装着中の患者の洗髪・全身清拭を１人で始めた。下に敷いたパットをずらす際、体を動かした時、挿管チューブが抜けてしまった。

人工呼吸器装着中の場合は安全確保の為、１人では清拭をしないことになっているルールを逸脱した。

・決められたルールの遂行と安全確保に努めた業務を考えて行う。

小児患者の療養

清潔

生後１１ヵ月の患者に祖父が付き添っていた。患者をベッドに坐らせ、ベッド柵を上げずに、祖父は食事の準備をするために後をふり返った時に、患者がベッドから前に転落した。

家族はベッドの側におり、食事の準備をする間のわずかな時間目を離した間に転落するとは思っていなかった。入院時オリエンテーションで転倒・転落について注意説明を行っているが、充分な理解がされていなかった。

・家族へ転倒・転落防止について再度指導する。・ベッド柵が上がっていない状況を見たときには再度声をかける。・訪室時にベッド柵が上がっていることを確認する。

小児患者の療養

運動

２歳の患者の病室に他の患者が遊びに来て、低圧ドレーンの器械で遊んで触り、いじって吸引圧をOFFにしてしまった。

患者が器械を触ったり遊んだりすると言う事に医療従事者は気付けず予想外の行動で、想定していなかった。

・操作パネルにロックをかけられる吸引機を優先して小児科では使い、必ずロックをしていく。

小児患者の療養

運動

１歳の入院中の患者が、サークルベッドより転落し、前額上部を打撲した。転落時、患者は、一人でベッド上におり、祖母が付き添っていた。柵は段上がっており、祖母と遊んで過ごしていたが、祖母が振り返って鞄を触ろうと患者に背を向けたところ、患者が祖母を追いかけ、柵をまたいで転落した。患者はその後、変化無く経過した。

子供の危険行動について家族への説明と協力依頼不足であった。

・柵の取り扱いの指導。・子供の危険行動についての十分な説明と協力を得る。

小児患者の療養

運動

１歳の患者が外来待合室のソファ付近からハイハイしてきたところ、職員が押してきた物品搬送用ワゴン車の車輪と左手小指付近を接触した。外傷はなかった。

前方不注意。物品搬送用ワゴン車と患者待合室が共存している体制の問題。

・小児は予測できない行動をとることがあるため、常に気配り注意してワゴン車を扱う。・物品搬送用ワゴン車が患者待合室を通らなくてよい体制を整える。

小児患者の療養

運動

アイソレーター（無菌室）内で床上安静中で患者は機嫌よく遊んでいた。ブロビアックカテーテル（体外静脈カテーテル）のプラネクタ（三方活栓）に鉛筆の先を突き刺して遊んでいた。家人のコールで気付いた。血液培養採血をし、点滴ルートを交換した。

確認・観察不足、機嫌よく遊んでいた。

・小児は思いつかないような遊びをすることがあるため、ハサミやペンなど使用する時には目を離さないように家族に指導し、部屋から離れる時には看護師に声をかけてもらう。

小児患者の療養

運動

患者は小児が遊ぶマットの敷いてある３畳ほどのホールで母親と一緒にテレビ見ていた。母親が側を離れた時に転んでホールの中央に置いてあるテーブルに顔をぶつけた。下口唇を裂傷し、前歯が一本なくなっていた。口唇裂傷は特に処置を要せず、歯科受診したところ、歯は歯茎に入り込んでいたが、永久歯が生えてくるときに一緒に押し上げられるだろうとのことで、処置はしなかった。

小児が遊んでいての転倒であった。

・ホールのマットにおいてあるテーブルは児が遊ぶには不要であるためテーブルをなくす。・角になっているものがあるため、保護剤などをまいてぶつかっても怪我をしないように予防する

小児患者の療養

運動

ベッド柵を中段にし、母親はベッドサイドの椅子に座り、患者がベッド上で遊んでいた。患者がベッド柵の金具で遊び、親指が金具に挟まり、切り傷をおった。少量の出血が見られたため、アルコール消毒し、絆創膏で保護した。

患者はベッド柵で遊んでいたが、注意して患者を見ていなかった。ベッド柵の金具で怪我をするという認識がなかった。

・常にベッド柵は上段にする。・ベッド柵の金具で怪我をする可能性があることを、付き添い者、患者に説明し注意を促すこととした。

小児患者の療養

運動

耳鼻科の手術目的で入院となった患者が、母親と一緒にベッドに入眠中ベッドから転落した。入眠中、母親側はベッド柵本使用しており、患者の側は頭元にベッド柵本使用し、足元にオーバーベッドテーブルがベッドに平行にくっつけた状態で置かれていた。体動激しく寝返りにて足元まで移動し、ベッドとオーバーベッドテーブルの間から転落した。

母親側はベッド柵2本使用していたが、患者の側は頭元にベッド柵1本のみの使用であった。１時間毎の巡視時は母と児共に入眠しており、ベッド柵にて転倒するような状況で無かったが、体動激しく転落の危険があった。足元にオーバーベッドテーブルがベッドに平行にくっつけた状態で置かれていたため安心し、寝返りなどで足元まで移動し、隙間から転落する危険性を考慮できていなかった。

・小児は体動激しく、成人とは違い少しの隙間からでもベッドから転落してしまう危険性があるため、母に了解を得て入眠中だけでも4点柵使用していく。・巡視時注意して観察を行っていく。

小児患者の療養

運動

中庭で看護師が付き添って患者が遊んでいたが、業務のためその場を離れた。患者同士でスロープを渡っているとき輸液ポンプが点滴台ごと転倒した。患者への接触はなかった。

対応した看護師は、勤務場所を異動し、不慣れな職場環境であった。他の業務に気を取られ、患者の行動を常時観察できなかった。

・小児の遊戯中は、常時観察を行なう。・やむを得ず、場所を離れる場合は、他の看護師へ観察を依頼する。

小児患者の療養

運動

１１歳の患者。家族がトイレから出てこないため声をかけ、トイレの中で倒れているところを発見する。鍵が掛けられており、職員がドアの上によじ登り中に入り救出する。ショック状態であったが、まもなく落ち着いた。

患者の状態を充分把握できていなかった。鍵の掛けられたトイレのドアを外から開ける方法を知らなかった。

・緊急対応できるように体制を整える。・患者の状態を把握し、観察を強化する。・院内の全トイレの鍵を調査し、緊急時外からドアを開ける方法を各部署の管理者に周知する。

小児患者の療養

排泄

患者に付き添っていた母親が児を寝かしつけている間に自分が眠ってしまい、患者がベッドから転落して目が覚めた。

母親の希望にて付き添いを許可していたため医療者としての注意が不充分であった。

・付き添いはなるべく避け家族の体調管理をすすめる。・やむなく付きそう場合はベッド柵は最下段まで下げないようオリエンテーションを行なう。

小児患者の療養

睡眠・休息

母が患者をバギーからベッドに移そうとベルトをはずした。その時患者に喘鳴があったため、母は吸引の準備をした。患者に背を向け準備している時に、患者が足のほうから落ちてしまった。看護師が、そばで他患者のケアをしており、危ないと声を掛けたときには落ちていた。

看護師が側にいたが、危険防止の声かけが遅れた。

・病棟内に「転倒・転落防止のポスター」を貼ることや口頭での説明をおこなっていくようにする。

小児患者の療養

搬送・移送

父と共に患者が点滴台を押し廊下を歩いていた。患者が父より先に点滴台を押して進み、点滴台と共に転倒し、投与中であった点滴の瓶が割れてしまった。

２歳の患者が１人で点滴台を押し歩いていた。

・幼児が点滴台を1人で押す事は危険であるため、家族に押してもらったり、点滴をしている患者（特に幼児）からは目を離さないように指導を徹底する。

小児患者の療養

搬送・移送

日齢８日の患者を新人看護師が受け持っていた。患者はまだ出生体重に戻っておらず、手術後でもあったため体重測定は毎日行うことになっていたが、測定するのを忘れてしまった。指導者が日勤終了後カルテを確認していた時に患者の体重が測定されていなかったことに気付いた。

新人看護師の指導が４人であり、一人一人の受け持ち患者の情報把握ができていなかった。新人看護師への確認が不十分だった。

・新人看護師との確認の際には、受け持ちの患者の状態と必要なケアをどれくらい把握しているのか確認し、必要に応じて事前に説明する。・チェックリストファイルの進行状況に合わせながら、適所で指導・確認を付け加えていく。・受け持ち患者に必要なケアがもれなく行われるように、新人看護師とケアのリストアップと行動計画を行う。

小児患者の療養

その他

深夜帯で生後２日目の患者の右下肢足関節内側に擦過傷を発見した。患者は啼泣時、両下肢がこすれるように動かしていた。その時ネームバンドの固定用のプラスチック部分が内側に向いていた。そこで左下肢につけていたネームバンドのプラスチック部分を見るとわずかな出っ張りがあったためバンドを除去した。業者に連絡した。擦過傷は自然経過で退院までに痂皮形成し自然治癒した。

ネームバンドのプラスチック部分の製造過程での処理が不十分であった。

・患者へ身につけるような用具は、不備がないか良く観察して使用する。

小児患者の療養

その他

家族が使用中のはさみを２歳の患者が欲しがり、家族が患者へ渡した。家族が目を離したすきに患者が中心静脈ルートをはさみでカットした。

子どもの側ではさみを使用した。

・家族指導を強化する。

小児患者の療養

その他

生後２ヵ月の患者にパルスオキシメーターを装着していた。体重測定時にテープを外すと暗赤色に変色していた。

小児の場合外れて貼り替えることが多く、１ヵ所に何日も貼ってあることがなかったため、毎日貼り替えるマニュアルにしてなかった。装着部位の観察が不十分だった。

・毎日指を替えて貼り替える。

小児患者の療養

その他

３歳の患者の術後末梢循環不全管理として保温のために体の周囲に温罨法をした際、患者の左足底部に接触し熱傷した。

術後の末梢循環不全改善のため、温罨法は行われている処置であるが体より１本の手が入る隙間は作るという基本的な看護手順を怠った。観察不足であった。

・術後の末梢循環不全改善のため、温罨法は行われている処置であるが体より1本の手が入る隙間は作るという基本的な看護手順を理解し安全な看護を行い、十分な観察をしていく。

小児患者の療養

その他

１歳の患者の点滴ルート確保をし、シーネ固定した。翌日、シーネから針金が突出したため、２cm程度左下腿を切傷した。

シーネの観察不足。患児は下肢をよく動かしていたため、シーネを包帯で保護していたが徐々にずれて針金部分が突出してきていた。

・点滴の観察をするときに、シーネの観察も徹底して行っていく。・シーネはガーゼで覆い、床との接着面が外れやすい為、テープでずれないようにした。

小児患者の療養

その他

患者の右手首にタオル地のおもちゃをマジックテープで止めて入眠していた。目覚めたので患者のそばにいくと、右手首に発赤・水泡を発見した。

皮膚の弱い患者に対して、身に着けるものの観察不十分。

・乳幼児は非常に皮膚が弱い患者が多いため、おもちゃや手袋・洋服などに十分注意が必要。皮膚トラブルチェックを実施する。

小児患者の療養

その他

医師が、血管確保のために右上腕に使用した輪ゴムを外し忘れ、約１８時間後に看護師が発見した。看護師が当該患児の清拭をする際に、右手と腕が腫れているのでおかしいと思い観察すると、輪ゴムが付いた状態であった。輪ゴムの部分だけに内出血が生じた。

医師と看護師が、処置後の観察を怠った。ＮＩＣＵ（新生児集中治療室）では、介助者の手で駆血することが多く、輪ゴムで駆血するケースは殆どなかった。輪ゴムが衣類で隠れて見えにくい状態だった。診察や重症患者の説明等の業務が重なっていた。当該患者と他の患者の処置を同時に行っていた。ＧＣＵ（継続保育室）とＮＩＣＵ間の情報伝達が不足していた。

・血管確保や採血後は、駆血帯が外れているかを再確認する。・大きい小児患者には、成人用の駆血帯を用いる。・衣類の上から駆血するようにする。・極力多重業務を避ける。・患者がＧＣＵとＮＩＣＵ間を移動する際は、医療者間の情報共有化を図る。

小児患者の療養

その他

小児科の患者が救急外来で受診。父親が子供の診察券でなく、自分の診察券を提示した。その診察券でカルテを出してしまった。保険証は子供の保険証を提示したので、カルテを出している間に、その子供の保険証を見て、処置伝票や、その他の入力をしたため、診療内容等は患者自身の入力をしているが、父親のカルテを使用してしまった。

父親が自分の子供の診察券でなく、親自身の診察券を提出しているにも関わらず、そのまま父親のカルテを出してしまった。

・患者が診察券を提出した時に、名前と生年月日を確認する。

小児患者の療養

その他

リボスチン点鼻液の指示のところリボスチン点眼液を調剤し、外来患者に渡した。患者自身が使用前に間違いに気付いた。

投与方法が異なる同名の薬剤であった。

・ダブルチェック、指差し呼称を徹底する。・薬品管理棚（ラック）に「鼻」「目」「耳」などカラーで明示する。

薬剤

薬剤間違い

PC画面上と処方された４種類の内服薬の種類・数を確認し、薬剤師に服薬指導を依頼した。翌日、患者へ４種類の薬が渡された。リーダー看護師が内服薬をPC画面と照合した際、マグラックス２５０mgの指示が３３０mgの錠剤が病棟に払い出されていることに気付き、薬局へ連絡した。

PC画面上の処方量（mg・mLなど）を見落としていた。用法・容量・処方数・種類を１つずつ確認するのを怠った。薬剤師が服薬指導に入るため、しっかりと確認していなかった。

・基本の確認は必ず実施する。・薬剤師が指導するからと安心せず患者に服薬してもらう前に処方指示内服薬を確認する。

薬剤

薬剤間違い

抗生剤の投与が終了したため、次に投与する点滴に交換した。伝票との照合を慌てて行い点滴を開始した。その後、患者のベッドサイドに訪室した医師が、指示をした「ヴェノグロブリン」ではなく、「ベニロンＩ」が投与されていることに気付いた。

１人のスタッフが休憩中であった。ナースコールの対応をし、他患の点滴交換など多重業務を抱えていた。

・忙しい時間帯にどうしても投与しなくてはいけないものかきちんと考えて行動に移す。・自分だけでは手が回らないと思ったら休憩中のスタッフに声をかけ手伝ってもらう。

薬剤

薬剤間違い

呼吸器管理中の患者に持続投与されていたドルミカムの輸注ポンプの残量アラームが鳴った。担当看護師が休憩中であったために、別の看護師が薬剤を用意していた。ワークシートには鎮静剤としてドルミカムの指示であったが、プロポフォｰルをシリンジに吸いかけ、それを見ていた日勤の看護師より指摘を受けて、薬剤が違うことに気付いた。

自分の勤務でプロポフォｰルでの鎮静が多かったことでの、思い込みがあった。日頃より、薬剤名に混乱している自覚はあったため注意していたが、今回はシリンジの中に「白い薬剤」が見えず、残量が少ないために急いで準備をしていた。思い込んでいた。他の作業を中断したため焦りもあり、ワークシートを手にとってはいたが、確認行為を怠っていた。

・薬剤とワークシートの指差し確認、特に微量投与の薬剤は声に出しての確認を徹底する。・使い慣れない薬剤であり、誤投与の怖さを再認識する。

薬剤

薬剤間違い

小児患者に、ヴェノグロブリンIH投与の指示があり、シリンジポンプで注入開始となった。残量アラームが鳴り、注射器に用意してあったものを追加した。指示簿は確認したが注射器内の製剤までは確認しなかった。準夜勤者に交代し、製剤が２５％アルブミンであったことがわかった。

請求伝票の時点から誤りがあった。指示簿と製剤、および注射指示箋と製剤を合わせて確認しなかった。ダブルチェックしなかった。違和感を持った時点で再確認をしなかった。思いこんでしまった。施行中の製剤の名前のラベルを、所定の部位に施行者が貼っていても誤りに気がつかなかった。当事者の看護師２名は、小児看護グループに入ってからは共に２年目であった。

・血液製剤請求伝票はダブルチェックを必ず行う。・請求伝票は指示簿を見て記入する。・小児科、患者名、年齢を記入する。・注射器の内容がわかるようにする。・川崎病に関しての勉強会を開き、疾患について、治療、管理について、再度確認した。

薬剤

薬剤間違い

患者に自己注射指導の手技確認を行うために、注射ワークシートと注射を持参しベットサイドへ行った。患者の手技を確認していたところ、注射ワークシートの指示はノボリンＮフレックスペンであったが、持参したのはノボラピット３０ミックスフッレックスペンであることに気付いた。すぐに指示のものに交換し、自己注射を行ってもらい実際に患者が誤注射することはなかった。ノボラピット３０ミックスフレックスペンは以前に夕方の注射で使用していたもので、当日は既にオーダーが中止になっており使用していなかった。

患者が複数の薬剤を持っていた。医師の指示の変更が患者に伝わっていなかった。患者が指示の変更を理解していなかった。

・患者へ薬品の変更がわかるように伝える。

薬剤

薬剤間違い

ハイポアルコールの綿球を作る際、新しい包交つぼに綿球を入れハイポライト１０を入れた。胃瘻造設患者の処置のためそのハイポ綿球が用いられ、使用後に皮膚が発赤した。内視鏡室にいた医師と看護師が異常に気付いた。すぐに病室に戻り生食で洗浄した。洗浄後は皮膚の状態が悪化することはなかった。包交つぼは熱を帯びて異臭を放っていた。

ハイポアルコールの綿球を作ることが初めてでありハイポアルコールでなく、ハイポライト１０を使うものと思い込んでいた。初めて行う作業であり何を用いるのか確認しなかった。

・ハイポアルコールの綿球を作成する前に何を使用するのか確認する。・初めて行う場合、事前に確認する。

薬剤

薬剤間違い

９ヶ月の患者（体重３．７ｋg）に、モベンゾシン８０mgの投与指示であったが、計算を間違え８００mg投与した。モベンゾシン１gを５mLで溶解し、０．４mL使用するところを４mL使用し、１０倍量の投与となった。看護師が注射指示書に記載されていた計算式の間違いに気付いた。

薬剤準備から投与の過程で複数の看護師が介入しており責任の所在が曖昧であった。ダブルチェックを実施しているが、ダブルチック実施の方法が統一されていない。抗生剤の作成方法（希釈方法）が統一されていない。抗生剤投与時間が夜間の人手の少ない時間帯であった。抗生剤の規格が成人用の規格で小児用の規格がない。

・１g＝１０mL、０．５g＝５mL、０．７５g＝７．５mL、０．２５g＝２．５mL等、抗生剤のg数により希釈量を統一する。・夜間帯の投与時間は比較的人手が多い時間に変更する。・薬剤準備は受け持ち看護師と同じチームの看護師が行なう。・注射指示書に薬剤希釈量の計算式を記入し、２名でダブルチッェクし実施のサインとチックの印を残す。

薬剤

薬剤量間違い

急性上気道炎の患児にムコダインシロップを処方した。オーダリング画面は全て力価であるため、体重１０kg相当の３００mgを処方するところ３００mL処方してしまい、予定量の約５０倍になってしまった。

オーダリング画面を再設定した８月に表示が、mgからmLに変更されていた。事務は、薬の単位表記が何種類かあることを知らなかった。医師は、力価で表示されていると思い込んでいた。院内薬局、院外薬局からの間違いの指摘がなかった。

・オーダリング画面を再設定した際、連絡を行う。・医師が、薬の単位を再確認する。・薬剤師による再チェックを行う。

薬剤

薬剤量間違い

２３時の血糖値の結果がスライディングにかかったため、皮下注射ヒューマリンＲを２単位（０．０２mL）行うことになった。準備をしたが、インシュリン用のシリンジではなく１mL規格のシリンジで０．２mLインシュリンを吸っていた。ダブルチェックの際にシリンジが違うことを指摘された。

専用シリンジでインシュリンを使用していなかった。

・おかしいと思った時点で、先に進まずにその作業をやめて確認する。

薬剤

薬剤量間違い

タスモリン散１％０．６mg１×７日分で全量０．４２gのところ１０倍量の４．２gを秤量し調剤した。監査で発見されず病棟に払い出し２週間分服用した。

タスモリン散が０．６mgと少量で出ることは稀なことであり、常用量の０．６gと見間違えてしまった。

・散薬の単位がmgであったりgで表示されているもので、単位に気を付けて調剤を行ない監査を徹底する。

薬剤

薬剤量間違い

医師に電話で４時間尿量を報告し指示を確認したところ、医師は「ラシックス半筒」と指示したが、３筒と聞き間違え「３筒ですね」と復唱したところ、医師は半筒と聞き間違え「はい」といった。ラシックス３アンプルを静脈注射し１時間後尿量が約１０００mL出たため補液負荷を行った。翌日、医師に尿量を報告した際、指示したラシックスと量が違うことが判明した。

注射薬品に対する知識が不足していた。自分ひとりで判断し指示を受け、実施した。

・安全管理委員会で院内で口頭指示を行うとき「半筒」という指示は禁止し「０．５筒」ということに決定しリスクマネジャー会議で周知した。・口頭指示は大きな声で復唱し複数で確認する。・新卒看護師は口頭指示を受けたときは指導者に指示を確認してから処置を実行する。

薬剤

薬剤量間違い

上級医より、９kgの小児患者に対して抗生剤を１００mg/kgで処方するように指示され、投与量３００mg×３回/日のところを９００mg×３回/日と間違えて、１回のみ投与した。看護師より投与量が多いことを相談され、当事者と看護師はそれぞれ本日の治療薬を再確認したが、今回の間違いには気付かなかった。患者に投与後、別の上級医が抗生剤の投与量が多い事に気付いた。

看護師とも再確認したが、気付かなかった。

・慣れない処方については、上級医と共に処方する。

薬剤

薬剤量間違い

プレドニン８mgを１日に２回投与していた。注射箋ではプレドニン１０mgとなっていたため、手書きで書き直すようにしていた。５日後の注射箋は書き直しておらず、日勤看護師がに投与する際に、注射箋にある１０mgを投与してしまった。準夜看護師が注射箋と対症指示とを照らし合わせ、異なっているため過剰投与に気付いた。

次の日の注射箋を作成する際に、プレドニンの量を書き換えていなかった。また、対症指示と注射箋を日勤看護師が関連付けて把握できていなかった。

・日々の担当者が対症指示と照らし合わせて最終確認を行うようにする。・薬剤を投与する際に、対症指示と必ず照らし合わせるようにする。・指示が変わった場合は、対症指示にも入れてもらうようにする。・指示の数量が変わった場合は注射のオーダーも必ず出し直してもらう。

薬剤

薬剤量間違い

自己管理で開始となったベイスンの内服状況を確認すると、１日３錠、７日分処方されていたが、残３錠であった。確認すると１回３錠を１日３回内服（計９錠/日）していた。

他にも自己管理の薬があり、抗糖尿病薬も自己管理にしていた。薬袋に処方箋も一緒に付けて渡っていたため、「用量/日数」と見間違えていた。内服開始後より、内服の確認が出来ていなかった。

・特に低血糖の恐れが考えられる薬は、はじめは看護師が配薬する。・分かりずらい処方箋は患者には渡さない。・内服時には必ず看護師が確認をする。

薬剤

薬剤量間違い

患児にオメガシン２０mg点滴の指示があった。心房ルートのＣＶＰラインの側管につなげるつもりがＤＯＡとＤＯＢラインの側管につなげてしまい輸液を開始した。ＢＰ、ＨＲが上昇したためすぐに気付いた。

印が三方活栓から離れたところについていた。ルートをたどる基本動作を行っていなかった。

・ルートをたどり注射されている薬剤を確認する。・薬剤を明記した印を見やすい位置につける（離れた所につけない）。

薬剤

方法間違い

患者家族から、いつもと違ってランドセン細粒の１包量が多いとの問い合わせあり。処方箋を調べた結果、１０日分のところを３０日分秤量していたことが判明した。

手書きの数字を投与日数と勘違いした。確認不足。抗てんかん薬は長期投与で処方されることが多いという思い込みがあった。

・投薬日数をよく確認する。・また、監査時も、マニュアル通り確実に確認する。

薬剤

方法間違い

点滴速度を４０mL/hから２０mL/hへ変更の指示が出ていた。輸液交換の時、流量変更を行うのを忘れてしまった。次の勤務者が気付き訂正した。

指示伝票で滴数の確認をしなかった。点滴交換の時、家族との話に気を取られていた。

・点滴開始の時には、指示箋と注射箋で薬剤、投与方法、流量などを声だし・指差し確認を徹底する。

薬剤

速度間違い

ソルデム３ＡにＫＣＬ混注し、６０/hにて投与していた。少し遅れていたために少し早めに調節したが、１時間後の点滴速度の観察を怠ってしまう。２時間後に２時間程過剰投与していたのを発見した。

点滴は加圧バックの裏になっていて、観察しにくい状況だった。

・毎時間の点滴確認を行えるよう、時間管理できるようにする。・ルート整理を行い、点滴速度がすぐに見れるようにする。・点滴が遅れた時点で、リｰダｰに報告し、自分で判断しない。

薬剤

速度間違い

朝に抗生剤の点滴を行った。その後、抗生剤の点滴を維持液につなぎ変えたとき、維持液の流量を間違え、３０mL/hを５０mL/hと多量に投与した。他の看護師が間違いに気付いた。

確認不足、思い込んでいた。

・薬剤の流量は点滴ボトルだけでなく、指示簿とも照らし合せ、確実に流量を間違えないようにする。・訪室した時に必ず点滴の流量を確認する。・点滴ボトルに流量変更をわかりやすく書く。

薬剤

速度間違い

５ＦＵ、ランダ投与の患者。１３時に医師とともに５ＦＵ作成確認したが「２０mL/h」とボトルに記載すべきところ「４０mL/h」と記載した。その後１４時の更新時やバッテリー切れで輸液ポンプを交換する際は指示書をもとに「２０mL/h」でセットしたが、ボトルの「４０mL/h」の誤記には気付かなかった。１６時過ぎにＭＲＩ検査を行い、帰室後、別の看護師がボトルに記載されていた「４０mL/h」でセットしてしまった。１時の確認時に４０mL/hで投与されていることを発見した。

点滴作成時にボトルに流量を間違えて記載してしまった。点滴更新時や輸液ポンプ交換時にボトルの誤記を見過ごしてしまった。準夜と日勤看護師が確認をしなかった。

・点滴ボトルに流量を記入する場合は指示箋に基づいて行う。・勤務交代時、患者の都合で確認できなかった場合はチェックしておき、後で必ず確認することを徹底する。

薬剤

速度間違い

成人用の点滴ルートを用いて点滴を開始していた。患者はそのまま、病棟に来られ、入院となったため、入院後も成人用ルートで輸液が行われていた。準夜帯で、点滴の滴下数を確認た。８０mL/hの投与予定であり、本来ならば、成人用ルートで２０敵/分で投与すべきところ、小児用ルートが接続されていると勘違いし８０滴/分で滴下されていた。そのため、予定の時間よりも早く点滴が行われた。

成人用ルートでの滴下であるという認識が欠如していた。成人用ルートの使用は初めてであった。夜勤帯で忙しく焦っていた。点滴のボトルが滴下により変形していた。そのボトルの形を整えずに見ていた為、正確な残量の確認が出来ていなかった。

・成人用ルートであると申し送りを受けた際には、ワークシートに目立つように記入し、確認が行えるようにする。・ボトルの残量を確認する際にはボトルの形を整え、残量と終了時間の計算を行う。・小児用のルートに交換する。・成人用ルートである場合、滴下数を計算し、ワークシートに記入する。・ルートを刺入部からボトルまでたどり、成人用ルートか小児用ルートかを確認する。・体動により滴下数が変動しやすい場合は、ポンプの使用を検討する。

薬剤

速度間違い

薬剤量が変更されていることに気付かず、前日分のワークシートと同じ投与量をワークシートに転記し、薬剤を交換したが、DOA+DOB０．７mL/hのところ１．４mL/h、パルクス０．７mL/hのところ１．３mL/hで投与していた。その後、主治医が発見した。約３時間半の間、２剤が倍量投与されていた。

１５時からの点滴ワークシートを確認する際、前日分と投与速度等の指示が変更されていることに気付かず、前日分と同様であると思い込んだ。前日分と同様の滴下数を転記した。新しいワークシートと前日分のワークシートとの照合時の確認が不足していた。修正されたワークシートが多数出力されており、確認がしにくかった。医師へ確認・依頼をしなかった。

・当日分のワークシートを組む際、前日分のワークシートの確認（薬剤名、規格量、投与量、投与方法、投与経路などの指示内容）を確実に行い、内容が前日と異なる場合は、医師へ必ず確認を行う。・医師の指示部分の転記は絶対に行わない。

薬剤

速度間違い

同室患者の点滴と間違えて点滴を交換してしまった。その際、点滴の内容は確認はしたが、名前の確認はせず、患者認証も出来ていなかった。また、患者家人に名乗ってもらい点滴の確認をすることも、出来ていなかった。その後、家人が患者間違いに気付いた。点滴の内容は同一であることを家人に説明し、児への影響はなかった。

注射ワークシートで薬剤名、速度を確認したが、訪室時に点滴を交換する際、本人、家族に名前を名乗ってもらい確認することが出来ていなかった。ＰＤＡ（携帯情報端末）による患者認証を行っていなかった。

・本人、家族に名乗ってもらい、点滴の内容、名前が合っているか一緒に行う。・急いでいる時でもＰＤＡを必ず使用する。

薬剤

対象者間違い

夕薬を配薬時、薬の入ったボックスから患者Aの薬を取り出した。患者Aの薬袋からリピトール１錠を取り出し、同室患者の患者Bに与薬してしまった。薬袋をボックスに戻す時、再度薬袋の名前を確認したところ、患者の間違いに気付いた。

患者確認をベッドネーム、ネームバンドで行わず、顔を見ただけで確認したつもりになっていた。手にしている薬を患者Bの薬だと思い込んでいた。リピトールがどのような薬なのか理解していなかった。

・患者確認を行う際は、必ずベッドネーム、ネームバンドと処方箋、薬袋の氏名を照らし合わせる。・患者の氏名を患者にも聞こえる声で確認する。・薬剤の内容、患者の疾患を理解した上で与薬する。・指差し確認を怠らない。

薬剤

対象者間違い

ＴＳ-１４C分２で内服を開始し、３週間で終了する予定であった。その日の与薬係が３週間で終了することに気付かず主治医ではない医師へ終了を伝えた。依頼された医師は再処方した。薬剤部で調剤され、処方整理した看護師も気付かず内服させてしまった。薬剤部から終了しているのに処方されていると指摘があったため誤りに気付いた。内服は１回分であったので患者への影響はなかった。治療開始前に患者へは主治医から内服期間についての説明があった。

与薬係の看護師が主治医ではない医師へ終了を報告し、投癌剤の処方を依頼した。依頼された医師は主治医に確認せず処方入力した。抗癌剤プロトコールが医師･看護師･薬剤師間で十分共有されていなかった。服薬指導を３回行なっているが患者の理解も不十分だった。

・看護師は期間限定の処方に関しては開始時点で○/○～○/○までと与薬ボックスに明記する。・医師は入力の際にコメント欄に○/○～○/○までと入れる。・化学療法プロトコール一覧表でスタッフへ示す。

薬剤

その他

IVHから輸液を投与し、側管でインスリン持続注開始した。途中、イントラリポス側注を同じルートで行った。管内に満たされていたインスリン５単位分ワンショットで行った事になり、血糖値が５３と低下した。

投与後のことを予測できていなかった。

・別ルートにする。

薬剤

その他

患者の体温が３８．３℃であり、３８℃以上でロキソニン使用の指示があった。クラビット内服中であったが、そのことに気付かず内服させた。その後、併用注意の２薬剤であることに気付き、医師にて指示変更となった。

クラビット内服中であることに気付かなかった。

・指示受け時、ミーティングの際、併用注意の薬剤を使用していないか確認していく。

薬剤

その他

ブスコパン使用予定であり、問診表にそって話を聴いた。患者は大動脈炎症候群と甲状腺機能亢進症の治療中であった。その旨を記載した。医師は患者の所へ話をしに行き、指導医に確認（大動脈炎症候群のみ報告）後、ブスコパンの筋肉注射の指示を出した。「ブスコパン打っていいんですね」と確認し準備をした。他看護師が筋肉注射を行い検査が行われたが、途中で動悸を訴え検査中断となった。

医師に指示出しまでの経過を聞くと、大動脈炎症候群についての確認はしたが、甲状腺機能亢進症の項目は確認しなかったとの事だった。

・禁忌疾患や慎重投与の疾患のある場合は、医師の問診だけに頼らず、出来る範囲で細かい情報を取り、アセスメントする。・現在治療中の方にブスコパンの指示が出たら、「○○と▲▲の治療中ですけど、ブスコパン１Ａでいいですね。」と強調しながら確認をする。

薬剤

その他

麻酔終了後に、手術室に薬剤師が来て、未使用の毒薬および麻薬を回収した。全てのマスキュラックスを渡したつもりでいたが、調剤の袋に入ったまま、手術室の棚に置き忘れていた。このとき、本症例以外に複数の症例の薬剤を一括して返却したため、返却薬の不足分に気付かなかった。この日が金曜日で、次の月曜日に手術室に置き忘れられた薬剤に気付き、初めて返却忘れに気付いた。

麻薬は、手術室で返却薬剤と処方箋が照合され、不足についてはその場で確認される。それに対して、毒薬を含む他の薬剤は、処方箋が調剤部にあり、本件のように照合箋を含む調剤袋ごと返却を忘れてしまうと、手術室薬剤部では不足をチェックすることができない。

・返却する際に、薬剤の種類と数を確認する。・調剤部で前日の処方箋と返却薬剤を照合し、不足分については、手術室に確認する。・また、複数の症例の薬剤を持ち合わせていたことも、本件の一因と考えられるが、金曜日は症例数が多く、一人の麻酔科医が担当する症例も多い。その都度、薬局に薬剤を保管し、取りに行っていたのでは、手術の回転に差し障るため今後検討する。

薬剤

その他

小児患者に処方されたコランチル顆粒を家族が内服させようとしたところ、薬袋内に薄いオレンジ色のビニールが入っているのを発見した。前日、当日に色が付いた物の粉砕処方が無く何のものか特定できなかった。

散剤分包機が不十分であった。監査時に確認が出来ていない。

・清掃を徹底する。・監査時散剤を動かしながら異物混入していないか確認の徹底する。

薬剤

その他

○/２７処方箋の下方に、「リウマトレックス○/２６は内服欠→次は△/３、フォリアミン○/２８は内服欠→次は△/５」と記載されていた。○/２７朝７時内服薬を配薬する際、持参薬と院内処方の薬を照合し、院内処方の中に、リウマトレックスとフォリアミンがセットされていないことに気付いた。同夜勤の看護師に報告し、パソコンで確認したが、どこにも中止と指示がなかったこと、医師より○/２６の時点ではリウマトレックスを○/２７に内服してくださいと言われていたことから、内服するものと判断し、内服させた。○/２６日勤看護師は○/２６に医師より「○/２７のリウマトレックスは内服中止で」と口頭指示を受けており、処方の下方に赤字で記入した。日勤看護師は準夜看護師に申し送るためのフリーシートを間違えて破棄しており、日勤リーダーと準夜看護師へはリウマトレックスについて申し送られていなかった。○/２７、９時頃日勤看護師に指摘され、内服しないはずの薬を内服させたことに気付いた。

○/２６の日勤看護師が医師からの内服中止であることの口頭指示を申し送っていなかった。その指示を処方箋の下方に赤字で記入していただけで、申し送りをしていなかった。リウマトレックスが大切な薬剤であるという意識が低かった。セットされていた内服がおかしいと気付いた時、日勤看護師または医師に確認をとらなかった。○/２６の時点で医師から指示されていたことを信用していた。

・次の勤務帯の看護師へ変更になった点を申し送りをする。・持参薬から院内処方へ切り替えとなった場合は、配薬ボックスの中に持参薬がないか確認をし、持参薬を本人へ返却する。・中止となった薬には、中止と薬に記載するようにする。・医師からの口頭指示は紙面に記入し、記録を残すようにする。また、医師に指示をＰＣ入力にしてもらうようにする。・セットされている薬がおかしいと感じた時は、前の勤務の看護師または医師に確認をとるようにする。

薬剤

その他

薬剤部から上がってきたフローランを点滴伝票と確認し、冷蔵庫に保存しなければならなかったが、冷蔵庫に保存するのを忘れた。

薬剤が薬剤部から上がってきているのを見たが、処置が終わってから確認しようと思い、忘れてしまった。後で確認しようと、先に点滴伝票に捺印してしまっていた。

・定時の点滴の指示受け時は、薬剤部から上がってきた薬剤と点滴伝票が合っているのか確認してから、捺印をする。・点滴のオーダーが出たときは、その薬剤の保存方法を確認し、室温に置けないものであった場合、保存方法に注意しなければならないため、処置板に記入する。

薬剤

その他

患者より眩暈、頭痛などの訴えがあり、内服薬を確認したところ２日前より持参薬から当院の処方薬に変更になっていた。持参薬ではデパケンＲ錠１００mg３錠分３を内服していたが、当院で処方する際、当院採用のデパケン錠２００mg３錠分３で処方し、倍量処方となっていることが判明した。医師は、持参薬識別票の当院採用薬に記載されていたデパケン錠２００mgにＲがないが、用量についても同量に該当すると思い、そのまま処方し、看護師も気付かず与薬してしまった。

処方量などを間違いやすい持参薬識別票の表記であった。

・持参薬識別票に当院採用薬がある場合、mgの相違などをカラーで表示、あるいはマーキングをするなど注意を促進できるようにする。・薬剤師からの問診を含めた持参薬識別の実施と処方チェックを行うようにする。

持参薬

薬剤間違い

患者の持参薬確認で、チェック表にはリーゼ０．５Ｔと記入されてあり、リーゼと思い投与したが、後でリーゼのように外形が丸くなかったことに気付いた。翌朝持参薬を確認し、薬局に鑑別を依頼するとアモバンであった。

他院の薬で処方箋なかった。薬袋に薬剤名の記載がなかった。薬が半分に割られて新たに包装されており、わかりにくかった。

・持参薬は薬剤部で点検確認してもらう。

持参薬

薬剤間違い

持参の内服薬を管理投薬できるように新しい薬袋に振り分ける際、薬袋に内服量を間違って、デパケン６包分３と入力すべきところ、３包分３と記入してしまったため、指示量の半分量しか投与されなかった。

持参された他院の各薬袋には複数の薬が一緒に入っており、錠剤の投与量が「１」と記入されていて、間違った薬剤は粉末剤で、投与量「２」と記入されていたが見落としてしまった。

・他院の処方は投与方法が複雑であるので、新しく転記し直す場合はダブルチェックを行う。・もしくは当院で新しく処方してもらう。

持参薬

薬剤量間違い過少・過量

白内障の手術のため他科より転科された患者であった。詰所管理の内服薬がなくなるため、処方を外来を通して依頼したところ糖尿病薬を過剰に与薬していることがわかった。本来はアマリール１mg：４Ｔ/２×のみを内服するところ、さらにオイグルコンの同効薬ダオニール１．２５mg：２Ｔ/２×を与薬していた。眼科主治医に報告、血糖は３０４mg/ｄLであり症状変わりなく、経過観察となった。前科で代行の医師が過剰に処方し、前科の看護師も与薬を行なっていた。転科時の確認の時も気付かれず発見が遅れた。

前科主治医の「中止」指示がカルテ上になかった。転科時の内服の申し送りで使用されていた入院時持参薬一覧表と定期処方の用紙上はダオニール中止の記載がなかった。「中止」指示が確実に看護師に伝わっていなかった。

・主治医に報告、血糖チェックし経過観察とした。・指示に関しては、口答指示は、一時的に鉛筆書きなどで記録を残すなどし、後ほどカルテに確実に指示を記載してもらう。

持参薬

薬剤量間違い過少・過量

入院時看護師が持参薬（ワンアルファ０．５μg錠、アスパラＣａ２００mg錠）を確認して、本人に自己管理して内服するように指導した。持参薬内容は看護記録にその他の薬剤とともに「ワンアルファ、アスパラＫ」だけ記入した。２日後、持参薬が少なくなり、主治医に処方を依頼した。主治医は看護記録を見て、ワンアルファ１μg錠とアスパラＫ３００mgと処方してしまった。薬局より処方が届き、看護師は持参薬と処方薬は同じ物であると思い込み一緒の薬袋に入れてしまった。翌朝の勤務看護師が薬袋より薬を確認すると入り混じって入っていることを発見した。

当院では「ワンアルファでは１μg錠・アスパラではアスパラＫ３００mg錠」しか採用されていなかった。研修医による処方であったが、上級医師の確認がされていなかった。看護師は薬品名の間違いや単位数まで記録していない。当院採用されている薬剤は「アスパラ」では「アスパラＫ」しかないため、思い込んでいた。

・研修医の処方に対しては、上級医師の確認が必要であることをもう一度注意喚起した。・他施設の薬剤は薬剤鑑定を依頼する。・記録の際、薬品名と単位も記入する。・転記する場合は間違いがないよう確認する。

持参薬

薬剤量間違い過少・過量

他院から転院してきた小児患者で、他院ではエレンタール８０gを２袋使用しており持参してきていた。当院にはエレンタールＰ４０gのものを使用しており、４袋使用することになっていたが、経管栄養表にエレンタール８０g２袋と記載してあったため、半量しか入らなかった。

エレンタールの規格違いに気付かなかった。持参したものから当院処方分に切り替わる際に、経管栄養表の記載変更をしなかった。毎回の栄養液準備時は表を見て行っているため、間違いに気付かなかった。

・処方箋で受領する栄養液は処方箋確認を行う。

持参薬

薬剤量間違い過少・過量

レトラックとムコスタを重複して内服させてしまった。入院時持参薬でケンタンとムコスタとその他薬剤が多数処方されており入院後も続行と指示が出ていた。その薬以外に、主治医からレトラックとムコスタが処方されていた。ケンタンとレトラックが同じ薬品だとわかっていたが、持参薬の確認と、入院時処方の確認を別々のタイミングで行ってしまったため、どちらかを中止していなかった。また、持参薬は自己管理で、当院処方だけが看護師管理となっていたことや、配薬した看護師も持参薬を確認していなかったため、重複して内服させてしまっていた。

持参薬と入院時処方指示受けしたとき別々のタイミングで確認してしまい、重複したことに気が付かなかった。持参薬の続行という指示があったうえで、処方が出ていた。

・入院時には必ず持参薬と入院時に処方された薬をまとめて、薬剤室で薬を確認してもらっていく。・このことを徹底していく。

持参薬

薬剤量間違い過少・過量

持参薬処方の準備をする際に、数を間違って準備していた。受け持ち配薬に変更する際、残薬チェックをした時に間違って準備していた事が発覚した。酸化マグネシウムを内服中であり、３g分３毎食後の指示であったが、１包０．３３gで１回に１g内服する分を０．３３g１包が１回の内服分だと思いこみ分包していた。

０．３３g１包が１回の内服分だと思いこみ、分包していた。

・分包処理をする際には、薬剤のg数まで把握し、分包するようにする。

持参薬

薬剤量間違い過少・過量

内服薬を時間配薬している患者に対して、入院時に持参された緩下剤、整腸剤が切れたため、追加処方してもらった。しかし、実は持参分に残薬があり、配薬カート内に同じ内容の薬袋が２つ（持参分の薬袋と追加処方分の薬袋）あった。同内容であることに気付かず、それぞれの薬袋から薬を取り出し、重複して配薬していた。昼食後の配薬時に気が付いて発覚した。

配薬時に確認したが、機械的に薬を取り出していたため、重複していることにすぐ気付かなかった。処方内容にもっと注意を払い、気を付けることが必要だと感じた。また、持参分が切れたため追加処方となったのだが、実際にはまだ残りがあり、処方を依頼した看護師がその時点で確認していなかった。

・配薬時の確認は、薬の名前、飲む時間、個数全てに注意する。・持参分が切れて追加処方となるときには、カルテの印鑑欄のみ見るのではなく、実際の残数を確認する。

持参薬

薬剤量間違い過少・過量

深夜、朝の薬を準備しているときに、グルコン酸Ｋが二重投与されていることに気付いた。〇月１７日の朝・昼・夕に二重投与されてしまっていた。主治医へ報告し、経過観察となった。

持参薬を新しい薬袋に入れ替えて準備した。その時に粉砕された薬が２種類あり、ひとつはグルコン酸Ｋと印字され緑の線が入っていた。もうひとつの薬は、情報提供書の内容からカリウムであるとわかったが、グルコン酸Ｋとカリウムが同じ薬という認識がなく、別の処方として袋を準備してしまった。

・知識が不足していた。・印字のない粉砕薬の確認が不十分であった。

持参薬

薬剤量間違い過少・過量

持参薬がなくなり次第当院処方分を与薬すべき所、既に薬剤部から配送されていた当院処方の薬剤を持参薬と一緒に与薬し２倍量の薬を与薬した。重複した薬剤はジゴキシン（０．１２５mg）とセロケン（２０mg）であった。

持参薬は分包、当院処方は未分包で配薬看護師は同じ薬剤と思わなかった。持参薬管理表の運用が不十分で持参薬取り決め事項を遵守しなかった。持参薬がなくなり次第当院処方分へ切り替わることの伝達が不十分であった。配薬時処方箋と照らし合わせ配薬するという当院のマニュアルを遵守しなかった。薬剤師の服薬指導が出来ていなかった。

・服薬指導を充実させる。・持参薬管理マニュアルを遵守する。・配薬看護師は配薬時の、当院マニュアル「患者確認・薬剤確認」を遵守する。・医師はオーダーリング「備考欄」に与薬開始月日を正確に入力する。

持参薬

薬剤量間違い過少・過量

患者の自己管理の持参薬ガスター２錠/日（２回）は○/２６から内服中止の指示が出ていた。○/３０の朝、患者よりガスターが不足するとの訴えがあり、確認すると点滴内にガスター２０mg混中の指示が有り、ガスター錠の内服は不要であった。○/２６からガスターが４日間、内服と注射の重複与薬されていたことが判明した。患者に確認すると中止の説明は聞いていないと云われた。

内服薬の中止の指示が出た時点で、患者の理解の程度を把握した説明を十分行なっていなかった。患者の自己管理薬への理解を確認し、中止薬をそのまま患者の保管とするか、スタッフステーションに持ち帰るかの判断を行なっていなかった。

・中止薬の処理に付いての判断を行なう。・自己管理のまま薬剤を中止した場合は、次の勤務者が必ず再確認を行なう。

持参薬

薬剤量間違い過少・過量

入院時､持参薬において２種類内服中止となり薬袋に中止と記入し、家人へ指導し渡していたが、続行の薬の一種類も中止していた。尿量の減少､浮腫の増強にて確認したところ判明した。

家人への指導が不十分であった。家人管理後の内服確認が不十分であった。入院時の管理方法の徹底がされていなかった。

・持参薬の内服続行・中止の有無を明確にする。・管理方法のチャートを使用し管理方法の決定を確実に行なう。

持参薬

投薬・内服忘れ

パーキンソン病の薬剤量調整目的で入院した患者は、外来処方の残りの薬を持参して来ていたため看護師が預かり整理した。指示はペルマックス２５０μg（１．５－１．５－１．５－１）の指示だった。看護師は夜寝る前の薬の袋にセンノサイド、ペルマックスと書いてあったが「ゲザイ」と書かれた散薬だけでペルマックスが入っていないことに気付いた。４日間寝る前のペルマックスが投与されていなかった。

入院時の製剤確認、整理を行った看護師２名はどちらも間違いに気付かず整理した。処方袋、薬剤手帳などで確認しなかった。

・薬剤師に持参薬の確認、整理を依頼する。

持参薬

投薬・内服忘れ

２泊３日の化学療法目的で入院した患者の持参薬にオキシコンチン３錠/分３、オプソ３包（頓用）、リタリンがあった。入院時担当の看護師Aは、患者のアナムネを聴取し持参薬確認を行ったが、薬の内容までは確認しておらず薬剤師に任せていた。薬剤師は患者面接にて持参薬を確認し、オキシコンチンとオプソは金庫管理とし、リタリンは師長と相談し患者管理とした。薬剤師は用法も把握しており、患者の受け持ち看護師Bにはオプソの頓用時間（深夜服用）を強調して説明した。看護師Bは入院診療計画書を持って患者の所へ行った際、「麻薬については、好きな時に好きなだけ飲むようにと言われている」と患者から聞き、オキシコンチン、オプソ共に頓用と思い麻薬施用票を作成した。各勤務間の申し送りも頓用でなされ、オプソは退院前日に服薬されたが、オキシコンチンの服用なく経過した。退院時に薬剤師がオキシコンチンがそのまま残っているのに気付き、無投薬が発覚した。

麻薬処方箋には用法・容量共に記載されていたが、薬剤師からオプソ頓用の説明があり、また患者からも「麻薬は好きな時に好きなだけ･･･」の発言が聞かれ、オキシコンチンも頓用と思った。現行の麻薬施用票には用法記載欄があるが、当該病棟では旧式の施用票を使用しており、今回の施用票にも「オキシコンチン３ヶ」のみ記入されていた。麻薬管理は師長が行うが、施用票の記載を見て頓用と思っていた。薬剤師が毎日定期的に麻薬の残数を確認する体制にしていなかった。

・施用票作成時は、処方箋または処方画面、お薬手帳を照らし合わせて確認し、用法も記入する。・薬剤師は１日１回、必ず麻薬の残数を確認する。

持参薬

投薬・内服忘れ

リウマチが既往にあり、不明熱で入院した患者は入院時に持参薬があり、自己管理としていた。看護師は「薬飲んでくださいね」と声掛けはしていたが、内服確認までしていなかった。入院から６日後に患者が内服していなかったことが判明した。患者は予防的に飲んでいるので入院したら飲まなくてよいと思っていた。

医師・薬剤師・看護師から自己管理薬についての説明が十分でなかった。患者の同意を得ていなかった。内服確認をしていなかった。

・入院時に、医師・薬剤師・看護師から持参薬の内服についてもしっかり説明をする。・患者の内服についての意志確認をし、同意を得たことを記録する。・看護師は声掛けだけでなく内服も確認する。

持参薬

投薬・内服忘れ

入院時より持参薬を薬剤師が小袋に入れセットし継続していた。しかし、タケプロンのみが持参薬の残数と合わず臨時で処方されていた。看護師管理で配薬をしていたが、小袋にまとめて入っていたため確認を怠り、きちんと処方通り入っていると思い込んでいた。８日の夜勤看護師が配薬時に確認をしたところ、タケプロンのみセットされておらず、４日より内服していなかった。朝の内服を配薬中に薬が足りない事に気づきカルテを確認したところ、４日より処方が切れており、４日間内服していないことを発見した。

毎食後の内服薬がそれぞれ小袋に入っていた。朝の内服は全部で１０錠あった。処方箋は修正が多く、見にくかった。きちんと入っているものだと思い込んでいた。

・処方が切れる日付を処方箋に記入する。・一つ一つ錠剤を処方箋と確認をする。・配薬時処方箋を必ず確認してから配薬する。

持参薬

投薬・内服忘れ

手術のため、持参薬であるエパデールＳを中止していた。主治医の指示で、明日から再開となり、看護師は指示を受け、受け持ち看護師に伝えた。受け持ち看護師は患者に再開することを伝えた。患者は入院時から持参薬を自己管理していた。約１週間後、薬剤師が服薬指導をしたときに、エパデールＳが再開されていないことがわかった。患者は医師からは再開の説明を聞いていないとのことだった。

医師の患者への説明不足と、看護師の自己管理患者へのチェック体制の不備があった。また、薬剤師も関与が遅くなったことから、医師・看護師、薬剤師の連携にも問題があった。

・医師はまず説明責任を果たすこととした。・看護師は自己管理の患者へのチェックを必ず行う。・医師から薬剤師へ、中止薬や変更等の服薬指導の指示を出す。

持参薬

投薬・内服忘れ