Sakaji-Lab/JMID · Datasets at Hugging Face

胸髄症対麻痺に対しリハビリ依頼があり、理学療法を実施していた患者。歩行練習の際、右足関節周囲筋力低下あるため、リハビリ室にある既存のプラスチック装具を使用（裸足で）した。訓練後足部に発赤はなかった。しかし、病棟の看護師が清拭の際右踵部の水疱形成に気付き、処置をした。翌日、歩行訓練を行う際に足部に創の処置をされていることで気付いた。水疱の位置から訓練中に装着した装具によって形成された可能性が高かった。

感覚障害のある患者に対し、プラスチック装具を裸足で使用した。

・プラスチック装具着用時は、足部に適合があるか確認する。プラスチック装具着用時は、靴下を履く等、裸足では使用しない。

リハビリテーション

義肢・装具

短下肢装具装着して、車椅子で訓練に来室したため、訓練を開始しようと、介助して車椅子からおりて歩行してもらった際、装具のベルトが外れていたのに気付かないままで歩行させた。医師から指摘されてようやく気付いた。

装具の装着状態を確認しなかった。

・装具を装着している患者は、訓練前に必ず装着状態を観察し、確実に装着できていることを自分の目と手で確認する。

リハビリテーション

義肢・装具

覚醒レベルの低下があり、疲労の訴えをすることが不可能な患者へ、プラットホーム上で端座位訓練を約１０分間実施した。訓練前後の血圧・体温の異常は認めなかった。その後、臥位にてリラクゼーション中に透明色のもの大匙１～２杯程度嘔吐した。病棟へ連絡しストレッチャーにて帰室となった。

急性期におけるリスク管理の知識が乏しく、初めての患者でありながら、いきなり訓練室で治療を行うと考えてしまった。

・急性期におけるリスク管理の再指導と、初めての患者の場合に訓練室で行う基礎を確認した。

リハビリテーション

全身状態の悪化

立位バランスの訓練を行っていた。立位を１度行い、その後起坐の状態でいたところ、急に意識消失したためすぐに看護師を呼んだ。意識は徐々に回復、主治医からは起立性低血圧であろうとのことであった。

心臓リハビリの場合、開始前・後の血圧測定や心電図監視モニターは実践されていた。後でわかったが、当日から薬剤の変更になっていたことを、事前情報確認の際に見落としていた。

・医師・リハビリ担当・看護師間の情報用紙が必要である。

リハビリテーション

全身状態の悪化

頚椎牽引開始後、患者から歯痛の訴えがあったためリハビリを中止した。牽引によって歯痛を引き起こした可能性、または痛みの増強の可能性があった。

施術前の体調確認をしなかった。

・施術前の体調確認の徹底する。・リハビリに関する患者向けの説明書を作成し、口頭説明に加えて説明書を渡して指導する。

リハビリテーション

全身状態の悪化

頸椎手術後７日の患者に対する作業療法訓練中に、患者より気分不快の訴えが聞かれた。血圧を測定したところ血圧低下が認められた。軽度の意識低下も認められ、ストレッチャーにて病棟に帰棟となった。

手術後７日、また訓練室での訓練も２日目であり、身体状態も安定していなかったものと思われる。また、糖尿病の既往があり食事療法を行っていた状態であるが、予約時間の配慮がなされていなかった。

・病棟でも可能な訓練に切り替え、身体状況が落ち着いた後に訓練室での訓練を再開する。・予約時間に配慮し、食事前の訓練は避けるようにする。

リハビリテーション

全身状態の悪化

車椅子に座り平衡棒内で待機中の患者が、バーを固定するねじを動かそうとしているのを発見した。患者をセラピストの目が届く場所に移動した。

患者の待機場所の選択ミス、判断誤りがあった。

・患者待機場所についてマニュアルへ追記し、周知徹底する。

リハビリテーション

その他

患者が理学療法室での訓練終了後、車椅子で病棟からの迎えを待っていた。２０分経過しても迎えが来ず、別の理学療法士が病棟に再度連絡を取り、迎えがきた。

担当の理学療法士は一度病棟へ迎えを電話したまま、患者が待っているのを把握せず、別室でのカルテ記入を行っており、患者の迎えの確認を怠った。

・患者が理学療法室にいる限り、最後まで責任を持って見守る。

リハビリテーション

その他

訓練終了後、車椅子を前方へ介助駆動時、点滴ラインのチューブが車輪に絡まった。

車椅子駆動前に点滴チューブの確認を行わなかった。

・車椅子移乗時や駆動前に点滴ラインの整理と、駆動時に車輪と接触してないか状況の確認を行う。

リハビリテーション

その他

理学療法場面で、呼吸器疾患のある患者が酸素カニューレを使用して酸素を投与し歩行訓練をしていたが、搬送中に酸素の架台が斜めになり加湿器内の蒸留水がカニューレ内に流入した。鼻翼までに数滴達してしまった。

移動時などは蒸留水を使用しなくてもよいと考えている。

・移動しているときには加湿しなくてもよい

リハビリテーション

その他

リハビリテーション室にて、鼻に栄養チューブが入っているほぼ全介助状態の患者を車椅子からベッドへ移乗する際、チューブを白衣のボタンに引っ掛けそのまま気付かず移乗を実施したため、半分以上抜去してしまった。

栄養チューブが白衣のボタンに引っ掛かっていることに気付かなかった。そのような予測が出来なかった。

・動作を実施する前、動作中ともに安全管理を心がけ、常に危険がないか予測していくことが必要である。

リハビリテーション

その他

人工股関節置換術後の患者に対し、主治医は３週間後より歩行練習の開始を予定していたが、当事者が術後３日後より歩行練習を開始してしまった。整形外科とのカンファレンスの際に、当事者が気付き主治医に報告した。Ｘ線上問題はなく、患者には影響がなかった。しかしながら、骨折や置換した人工股関節の緩みなどにつながる可能性があった。

主治医からの連絡が、病棟やリハビリスタッフに伝達されていなかった。

・病棟とリハビリ部での伝達ノートを作成し、毎朝確認するようにしている。

リハビリテーション

その他

作業療法部門の責任者が、午後不在であり、その間に処方があった患者２名に対して、代行者が担当者割り当て業務を行っておらず、約２日間、対象患者に対して作業療法が実施されなかった。

部門責任者と代行者の引き継ぎが十分でなかった。患者割り当ての基準が明確でなかった。該当業務の担当以外の作業療法士の業務に対する気付きがなかった。部門責任者と代行者の不注意があった。

・休みの前に引き継ぎ事項を書面に残す。・代行者をもう一人加え、チェック機構を強化する。・責任者と代行者間で連絡を密に取る。・他の作業療法士に対しても該当業務内容を説明し、もれの無いように気付きを促す。

リハビリテーション

その他

単独行動禁止の閉鎖病棟の患者が、作業療法の園芸活動中に作業療法室を単独で出ていたことに気付かなかった。患者が、他の病棟から出てくるところを発見した。

要観察対象者の担当者が不明確であったために、行動観察が出来ていなかった。スタッフ間の情報伝達が不十分であった。単独で行動しないように患者への説明が不十分であった。

・作業療法中の役割分担を明確にする。・活動開始前の患者情報の場を十分に活用する。・活動開始前に、患者へ単独行動しないことと、中断したい時は担当へ声かけをするよう伝える。

リハビリテーション

その他

ＳＴ、ＯＴの順に訓練を予定していた患者に対し、間違えてＯＴから訓練を実施した。ＯＴ終了前にＳＴの指摘により気付いた。ＳＴはその間３回病棟に連絡を取っていた。

１週間のうち当日のみＳＴ、ＯＴの順番が逆になっており、オーダリング等で予約時間の確認をせずに実施してしまい、確認を怠った。１週間の予約を入れる際、他職種との相談を怠った。早出業務で、時間に余裕を持てず、スケジュールの確認不足につながった。

・業務開始前に１日のスケジュールを確認する。・予約を入れる際は、他職種と事前に相談して行う。・余裕を持って業務に取り組めるよう、前日より時間管理を行い早めに出勤する。

リハビリテーション

その他

ペースメーカー装着の患者から約４ｍ離れて座っていた当該患者の携帯電話が鳴り、少しだけ話したいとのことで電話をとった。その際ペースメーカー装着患者の担当セラピストよりペースメーカーのことを聞き、当該患者に電話を切るよう伝え、電源を切ってもらった。

休暇の同職種者に代わって、代理で担当した当該患者は、末梢血幹細胞移植後であった。そのため感染リスクに配慮して奥の机に座ったが、ペースメーカー装着患者が同じ机に着席し、当該患者には別の席に移ってもらった。患者は少し気分を害している様子もあり、携帯電話が鳴ったときにすぐに注意できなかった。ペースメーカー装着患者が同室していることを事前に把握できていなかった。

・携帯電話の電源を切ってもらうよう、徹底して伝える。・ペースメーカー装着などリスクのある患者情報は出来るだけ共有する。

リハビリテーション

その他

訓練室にて車椅子に設置されている酸素ボンベを使用し、酸素投与しながら訓練を実施していた。呼吸困難の訴えがあり、ＳｐＯ２低下を認めた。酸素ボンベが空であることを発見し、直ちに新しい酸素ボンベにて酸素投与開始し、ＳｐＯ２上昇し呼吸困難軽減を認めたため帰室となった。

酸素ボンベの残量確認不足があった。酸素投与量の多い患者へのリスク認識不足があった。

・初歩的ミスなため、リスク管理と「慣れ」の考えについて指導を行った。・訓練前の酸素ボンベ残量の確認徹底とその教育訓練システムの構築する。

リハビリテーション

その他

交差適合試験の際、輸血パックに貼る付箋に間違った名前を記載し、交差適合試験実施後輸血パックを払い出した。病棟より名前が違うが間違いないか、との問い合わせにより、間違いに気付いた。

検査室でよく名前を聞く患者と同姓の患者であったため、無意識のうちによく名前を聞く患者の名前を記載してしまった。払い出しの際も名前の確認が出来ていなかった。

・確認を怠らないよう心掛ける。・払い出しの際も間違いないか確認するよう改善する。

輸血療法

患者取り違え

１９時頃、検査室へ患者Ａのクロスマッチ用血液と患者Ｂの血液検体が提出された。同日２３時頃医師より患者Ａの輸血のオーダが入力された。１９時に提出されたクロスマッチ用血液でクロスマッチ検査を実施したが不適合となった。患者Ａのクロスマッチ用血液で血型を調べるとＡ型であった。患者Ａの血液型はＢ型であるため、主治医に連絡し、再度クロスマッチ用血液の提出を依頼しクロスマッチ検査を実施した結果、１９時に提出された血液は他の患者の血液であった。

同時に複数の患者の採血をした。検体と患者の照合の確認が不足していた。

・検体と患者の照合についてのマニュアル遵守する。

輸血療法

患者取り違え

看護師が患者Aの血液製剤依頼票を持って来たので輸血検査室で預かり血液を払い出した。その後、看護師が必要なのは患者Bの製剤であることに気付いた。患者Aの製剤は輸血検査室に返却されたが、病棟に持っていった後返却されたためで製剤は廃棄処分となった。

担当の看護師が取りに行った製剤の患者名を間違えた。看護師は当日複数の輸血者があり、他の看護師から、輸血の受け取りを依頼されて、誤って別の患者の血液製剤依頼票を取り、輸血部に行ってしまった。

・血液製剤を受け取りに行く時は患者名を十分確認する。

輸血療法

製剤取り違え

ノークロスでＢ型（＋）ＭＡＰ６単位のオーダーがあり、そのうち４単位を至急で病棟にとりよせた。その際ノークロスであったので交差試験成績書は添付されておらず、同僚看護師と二人でＢ型（＋）の輸血であることを確認し、ＰＤＡでも輸血が本人のものであると確認し、投与した。その後、検査室より連絡もなくＦＡＸにて交差試験仮成績書が送付され、残りの２単位はこの交差試験仮成績書で同僚看護師とともにダブルチェックを行い、再度ＰＤＡでも確認を行った後投与した。“交差試験仮成績書”には６単位分の血液製造番号が、№１○○－○○○○－○○○○，№２△△－△△△△－△△△△，№３××－××××－××××と記載されており、№３はペンで塗りつぶしてあったため、最初に投与した血液は№１の血液であったと思い込み、投与し終わった血液の製造番号を確認することなくダブルチェックの欄にサインをした。後日№１の血液が残っていることがわかり、実際投与した血液は№３の血液であったことがわかった。

№３の血液番号が消されていたので、投与した血液は№１の血液だと思い込んだ。払い出しの血液番号が交差試験仮成績書では消されていた。オーダー自体が削除されたわけではないので、手書きで番号が消されていた。

・投与した血液バッグの番号を再度確認の後、サイン欄にサインを行う。

輸血療法

製剤取り違え

貧血のためＲＣＣ投与の指示あり、準夜帯で輸血依頼伝票、クロス血採血を検査室に提出した。後に輸血の準備が出来たと連絡あり、輸血製剤取扱い伝票を検査室に提出した。深夜勤務者にＩｒ－ＲＣＣ－ＬＲ投与予定であると申し送った。深夜帯で製剤を受け取るが溶解されたＦＦＰであった。輸血依頼伝票を確認すると、ＦＦＰの欄に３と記入してあり、輸血製剤取扱い伝票もＦＦＰの欄にチェックがしてあった。医師の指示書にはＲＣＣ２単位投与の指示であった。医師に報告しＦＦＰは破棄となり、後日Ｉｒ－ＲＣＣ－ＬＲ発注を行った。

輸血製剤依頼伝票を記入の際、指示書と合わせての確認を怠った。看護師が転記するルールになっていた。

・マニュアルに沿ったダブルチェックを確実に実施する。・輸血製剤取り扱い伝票の記載を誰がするか再検討する。

輸血療法

製剤間違い

前日状態変化があったため、輸血施行していた（ＦＦＰ、ＭＡＰ）。データ上、輸血が必要であり「残っているＦＦＰ２単位施行してください」と指示があった。その指示を勘違いしてＭＡＰ２単位施行だと思い込んでしまい、検査室へオーダー、ＭＡＰ２単位受けとり、実施した。輸血確認は、主治医が不在であったため、担当外の外科の医師と確認を行った。実施前も看護師でダブルチェック実施した。ＭＡＰを実施したことはリーダーにも報告していた。夕方申し送りの際、リーダーより、「ＦＦＰも実施するようになっていた」と聞き、掲示板を再確認したところ、製剤間違いの輸血を行ったことが判った。

すべての指示に関し注意していく必要はあるが、輸血に関しては特に注意を払うが、指示を受ける時点からダブルチェックしていなかった。実施する前にも、再度指示内容の確認を行わなかった。

・実施する前にも、再度指示内容を確認する。

輸血療法

製剤間違い

ＦＦＰ４単位指示のものを薬剤部において払い出し時に、２単位２本のところが１単位２本しか払い出しされていなかった。確認をしたところ薬剤師は「これでよい」との返事であった。しかし、実際には指示さてた量より少ない量を投与していた。

血液型や番号は確認したが単位数の確認が不足していた。ＦＦＰの規格に変更があり、今回初めての受領であった。薬剤部から払い出されたものに間違いはないという思いこみがあった。薬剤師は血液の担当者ではなかった。血液伝票が新しくなっておらず、規格変更前の様式であった。

・古い受領伝票への記載方法に間違いが起こらないように約束事を周知する。・規格の変更があった場合は写真等で周知徹底を図る。・指差し呼称を徹底する。

輸血療法

製剤量間違い

血液出庫リストには２パックと記載されていたが輸血予定の患者の患者認証（電子カルテ）でＯＫサインが出たので１パックだと思い施行した。翌日に昨日の輸血を４単位投与であったが２単位施行できていてないことがわかった。

確認が不足していた。１パックだけ届いたため１パックのみと思いこんだ。３人の患者が同じ時間帯で血液の指示があり次々と行わなくてはならない状況であった。血液を間違えないよう気をとられていたので出庫リストの払い出し日の日付けの確認が見れてなかった。輸血を投与する患者輸血のベッド位置に何の製剤が投与されているかわかるようにファイルと伝票をおくことになっていたが、当日は別のところにあり抜針時にも抜針を行う者にわからないところに置いてあった。急遽他の業務に入ることになり、残務整理に追われており引継ぎが十分でなかった。

・伝票と電子カルテと２つの管理の中でもう一度確認する。・電子カルテの中にオーダーした分の２つの項目ロット番号が反映しそこから認証できるか、当日の他の依頼分がわかりやすい画面を検討する。

輸血療法

製剤量間違い

手術室からの依頼はＲＣＣ－ＬＲ１０単位と血小板２０単位だったが間違えてＦＦＰ１０単位血液センターへ発注し取り寄せた。すべて出庫したあと看護師から指摘を受け、手術室からのＦＡＸを確認したところ間違いに気付いた。その後血小板を２０単位発注したが血液センターには１０単位しかなくそれを１時間後に届けてもらった。ＦＦＰ２０単位は後日使用された。

手術中大量出血ということもあり慌てていた。オーダーのＦＡＸ用紙を確認しなかった。ＯＰ室からのＦＡＸ用紙が見にくいものであった。１回目のオーダーがＲＣＣ－ＬＲとＦＦＰだったため２回目も電話依頼でそう思い込みＦＡＸもよく確認しないまま血液センターに発注した。

・ＦＡＸの運用、様式について手術室と検査室間で検討する。・当直時は一人体制であるため緊急時は応援を依頼する。

輸血療法

製剤量間違い

手術当日の患者。自己血２パック目が８０mL/hで返血中であった。深夜初回ラウンド時、患者の腕が伸展されていること、フラッシュにして落ちることを確認し２秒１滴に滴下を合わせ直した。本来なら４時半に終了予定であったが１時４５分のラウンドで輸血終了しており、約２００mL/hで滴下した。

準夜帯から申し送りを受け、滴下数だけを計算し、輸血終了時刻を予測していなかった。ラウンド毎に滴下数だけを確認し、残量の確認を行っていなかった。腕が伸展されていること、フラッシュにして落ちが良いことのみを確認し、腕の他の角度での落ち具合はどうか確認していなかった。

・自己血パックに何時で終わる予定か記載する。・ラウンド毎に残量と終了時刻を照らし合わせ、指示通りに滴下されているか確認する。・早かったり遅かったりする場合は滴下速度の調整をする。・腕が伸展されているからといって、その状態が一番落ちるとは限らないため、腕の角度を変えてみてフラッシュで一番落ちる場所で合わせる。

輸血療法

速度

本来ＭＡＰ２単位を４時間で施行しなければならなかった。医師の指示により、先輩看護師から口頭で指示を受けたが自分は２時間２単位で投与すると聞き復唱したつもりがきちんと伝わっていなかった。その後、１５分毎に滴下とバイタルサインを確認したが変化がなかった。結局、２単位を４時間で投与しなければならないところを１時間で投与した。

指示を受けるときは口頭だけでなく、視覚的（紙）での指示受けが必要なＭＡＰを１時間１単位で投与することが早いことに疑問を持てていなかった。

・指示の確認を行うときは５Ｒを互いに確認するようにする。・口頭だけでなく視覚的にも必ず確認するようにする。・患者の状態からして指示内容が適していないのではないかとアセスメントできるように努める。

輸血療法

速度

ＭＡＰ２単位ずつを輸血するよう口頭指示あり、看護師は処置板に記載した。翌日受持ち看護師は、ＭＡＰ２００mL、１単位を検査技師と確認し、出庫して医師とも確認していたが、２単位１パックと勘違いし、ＭＡＰ２００mL、１単位で終了してしまった。翌日、当事者が気付き医師に報告した。

ＭＡＰは１単位１パックと、２単位１パックの２種類がある。輸血の指示が口頭で、指示書等に記載がなかった。ＭＡＰは２単位のものを使用することが多かったので、このＭＡＰも２単位であると思い込んでしまった。

・輸血施行時は、必ず指示書等により指示出し、指示受けを行う。・輸血マニュアル（指示受けから実施まで）を見直す。・温度表に、ロット番号のシールを貼付し、単位数を記入し、最終的に確認する。

輸血療法

速度

生食ボトルより針を抜き、ＰＣパックの口に差し込む際にＰＣバックをワゴンの上で平らに置かず、輸液スタンドにかけたまま（口を下にしたまま）針を差し込み出口部より液漏れした。出口部が不潔になったため、ＰＣは使用不可能で輸血室に返却あらたにＰＣを発注した。ＰＣバック自体の破れなど破損は見当たらなかった。至急の発注であったため、１５単位がなく２０単位が届き輸血実施した。

輸血バッグは平らにして輸血セットを接続することになっていたが、スタンドで接続する方法が正しいと思っていた。輸血情報に注意事項として記載があったが、見ていなかった。

・新しいことや初めて経験することでないと手順やマニュアルなどを確認せずに動いている事がある。・日頃、行っている業務でももう一度手順を見直す。

輸血療法

保存・保管

定期便であがってきた照射濃厚血小板を日勤者が受け取り、冷蔵庫に保管したことをその日のリーダーから報告された。照射濃厚血小板があがってくることは分かっていたが、その保存方法についての知識が不足していた。先に届いていた照射赤血球濃厚液の輸血を実施してから血小板輸血を実施しようと思い、冷蔵庫保存のまま２時間程度放置した。２時間後、輸血室から連絡があり、血小板が未使用であることを指摘され保存方法に誤りがあることに気付いた。

輸血の取り扱いに慣れていなかった。取り扱い知識が不足していた。

・輸血について学習する。・輸血予定がある場合は、輸血が配達される前に輸血マニュアルを読む。・輸血を正しく取り扱ったことがない時は、リーダーなど他者と一緒に輸血マニュアルを確認して実施する。

輸血療法

保存・保管

医師が確認した輸血を翌日使用するため返却に行こうとした際、廊下に居合わせた看護師に輸血が入った輸血移送バックの返品を依頼した。依頼時に中に輸血が入っていることを伝えなかった為に、受け取った看護師は輸血が中に入っていることに気付かず、輸血部にバックを返品した。輸血部でバックの中身を確認するまで、輸血が放置された。

輸血バックの依頼した時に、中に入っていることを伝えなかった。依頼方法に問題があった。受け取った看護師も、確認をしないままバックを受け取った。輸血部にバックを返品時に、バックの中を見なかった。輸血バック返品時のルールが、特別無かった。

・輸血部に輸血移送バックを返品する際は、輸血部でバックのファスナーを開け確認する。・バックのファスナーは、開けて返品する。・依頼する際、受け取る際はお互いに良く確認する。

輸血療法

保存・保管

RCC２単位が検査室より届いたが、直ぐに施行できず１時間常温に置いた。先輩看護師から直ぐに輸血しない場合は、保冷庫に保存しておくことを言われたのでそのようにしたが、保管管理が適切でなかったためで廃棄となった。

検査室から届いたら３０分以内に施行という理解がなかった。１５分間フックに掛け、血液バックに凝塊がないことを確認してから実施していたが、看護師は長時間常温にしなければ良いと思っていた。

・RCCの保管温度は２～６℃であり、病棟に届いたら速やかに実施することを周知する。・実施できない場合は常温ではなく冷蔵庫に保存する。・輸血マニュアルに温度管理が不十分な状態では各成分は機能低下を来たしやすいこと、１５分ではなく速やかに使用するようにした。

輸血療法

保存・保管

緊急手術時、大量の輸血が必要となり複数回に分けて輸血依頼のオーダーが出された。その結果、追加オーダーした輸血が、注文されていなかった。さらに、検査技師が発注していない輸血を受付処理（血液センターから製剤が届き実施）していた。看護師が手術後の処理を行った際に気付いた。

緊急を要する状況の中で、業務手順の遵守ができていなかった。輸血指示が複数回出され、看護師も輸血指示に対する確認が不十分であった。検査技師もオーダー番号の確認ミスがあった。オーダーした医師も、輸血伝票を発行する看護師もどれが実施できて、追加をどれだけ頼んだか十分把握していなかった。また、看護師も現場から手が離せない状況であった。

・緊急時でも確実に指示が伝達できるような体制（システム、人員配置を含む）。

輸血療法

手技・手順

ＦＦＰを融解する際に、水道の流水のもとで溶かそうと思った。温度計は、使用していない。患者に使用する段階で、ＦＦＰを取り出すとお湯が熱く、ＦＦＰが破損した。

ＦＦＰの取扱に関する意識が不足していた。専用の容器と温度計がなかった。

・各部署に、ＦＦＰ融解専用の容器と温度計を設置した。・容器に「３７℃で融解」と明記した。・血液センターから講師を招いて研修会を２回に分けて実施した。・各部署でマニュアルに沿ってＯＪＴを実施した。

輸血療法

手技・手順

当院では輸血用血液製剤は全て未照射の製剤を発注し、当院内において放射線照射を施行している。今回の事例は製剤がＨＬＡ適合血小板であり、既に照射済の製剤が供給されていたが、照射済の表示を見落とした為、誤って再度照射をした。照射終了後の製剤に照射済シールを添付する際、日赤照射済ラベルが既に添付されている事に気付き、過剰照射が判明した。放射線照射量は日赤で１５Gy、当院において１５Gyの合計３０Ｇｙであったが、厚生労働省の「輸血療法の実施に関する指針」で照射線量は「最低限１５Ｇｙ（５０Ｇｙを超えない）」とされている為、製剤自体には問題なく、患者への影響もないと考えられた。

通常血小板製剤は未照射で供給されるため、今回の血小板製剤も未照射であると思い込み、製剤ラベルの照射の標記を確認せず、照射担当者に製剤を渡した。照射担当者は製剤の放射線照射前に照射済み製剤でないかを再度確認をする手順であったが、ラベルの確認を怠り照射を実施した。

・インシデントの部署全員への周知と確認を行った。・作業を徹底し、このような製剤が有効な輸血製剤として機能していたかどうかを、患者症状（出血症状など）の変化や血球数の推移などで主治医に確認し、輸血細胞療法部にフィードバックする。

輸血療法

手技・手順

患者に、輸血を実施しようと思ったが、輸血が冷たいと感じ温めるため湯につけた。他の看護師より指摘され間違いに気付く。（お湯の温度は不明。当該看護師の主観にて温める）。すぐに検査室に連絡し、血液センターへ問い合わせの上、使用可能という判断により主治医と相談の上、実施した。

当該看護師は、ＦＦＰと勘違いしてしまった。新人の知識不足による輸血製剤取り扱いに関する思い込み行動をした。新人の経験不足であった。新人指導における教育体制に不備があった。

・輸血製剤の教育を行う。・新人指導の教育体制を見直す。

輸血療法

手技・手順

O型陽性患者の交差適合試験をO型陽性の輸血パックで実施し報告する際、血液型確認試験の結果記入欄を「O型陽性」であるのにも関わらず、「A型陽性」にチェックをし報告した。

以前に何度か輸血をしている患者であったが、「A型陽性」と思い込み、O型陽性の患者をA型陽性で報告した。

・検査結果を記入する際は、検査結果と照らし合わせてから記入し報告をする。・交差適合試験に関してはダブルチェックを実施していなかった為、ダブルチェックをしてから結果報告するよう改善する。

輸血療法

結果入力

ヘモグロビン低値の患者の血型オーダーが出た。外注の指示であったが、輸血の可能性があるので院内で検査を行った。結果がRh-の結果を得た。再検査は同一人物が行い再度Rh-の結果だった。確認のため、同一検体を外注に提出した。翌日、輸血の指示が出たため、Ａ型Rh-の血液を発注し、血液が届いたときに外注先からＡ型Rh+の報告が届き、血液センターの人に修正を依頼し、Ａ型Rh+の血液を受け取り、クロスマッチを実施した。血液型の不一致があったので前日の検体のうち一部検査室に残っていた血液で再度Rhの検査を行ったところ、Rh+の結果を得た。患者に異型輸血する事はなかった。

血型検査時は、判定とシステム入力に監視し、複数で確認を行い判定カードも保管していた。Rh-が出たときは再検査方法についての手順がなく、担当者により様々になっていた。今回は、試薬の劣化ではなく、間違って同じようなボトルの別の試薬を加えた可能性が考えられた。

・Rh+が出た場合は、別の技士が再度検査を行うなど詳細に手順を見直し、誤判定しないようにする。

輸血療法

結果判定

血液製剤を照射するラベルに照射した日付を記入することになっているが、２１日と記入すべきところ２２日と記入した。投与日は２１日であったため、患者家族がラベルの日付違いに気付いた。

検査技師が、血液製剤出庫時にラベル確認を行うが、照射の有無しか確認せず、照射日付を確認する事を行っていなかった。

・血液製剤出庫時、照射の有無だけでなく、日付確認を行うこととした。

輸血療法

その他

外来処置室にて外来看護師が濃厚赤血球を輸血する際、本来輸血セットを使用するところ、輸液ポンプ用の点滴セットを血液バッグに接続した。患者に投与する際に間違いに気付き投与には至らなかった。

輸血セットと輸液セットのビニール包装の文字部分の色調が類似していた（あずき色と茶色）。その他の物品は置き場所を定める表示があったが、今回の輸液セットの置き場所を定める表示はなかったため、委託のＳＰＤ配送係員が外来処置室の輸血セットの配置場所に輸液セットを置いてしまい看護師が取り間違えた。

・保管棚に置き場所を定める表示を行う。・輸血セットと輸液セットは別の棚（場所）に保管し、場所を離す。

輸血療法

その他

患者は骨髄移植後であり、ＲＣＣ投与時はＢ型を、ＰＣ・ＦＦＰ投与時はＡＢ型の血型となる状態だった。当日ＲＣＣ輸血のオーダーが入り、輸血部から交付されたＲＣＣ確認時に、ＡＢ型のものが届いているのを発見した。患者氏名は正しく、医師の輸血オーダーもＢ型となっていた。

輸血部に連絡して、間違いであったことを伝えられ、Ｂ型のＲＣＣを再交付してもらった。

・確認を徹底する。

輸血療法

その他

悪性リンパ腫で自家末梢血幹細胞移植を施行した。その後他院で臍帯血移植を２回施行した。今回した血小板輸血が行われた際に、もともとのレシピエントのＢ型が２回目の移植ドナーのＡ型に変化していたことに気がつかず、Ｂ型の血小板を輸血した。幸い抗活性が低いために、反応は見られなかった。

移植による血液型の変化に対する情報伝達の不徹底であった。

・移植後患者の輸血に対して情報伝達を徹底する。

輸血療法

その他

「預血していた血液４単位を返却して、新たに４単位オーダーした。採血はいらない」と伝達された。その後検査室から電話を受けた同僚から「預血ですが血液ができました」と報告を受けたが、「輸血の準備ができた」と受け取った。その際に復唱はしなかった。主治医からは直接輸血の指示は受けていなかった。輸血は実施するものと認識していたため、自ら輸血検査室にＲＣＣを取りに行き、新人看護師とダブルチェックを行い、患者の元に行った。患者への投与前に患者から輸血が必要なのか確認された為、週間予定の輸血欄を確認しに詰所に戻り電子カルテを確認した。「赤血球製剤輸血預血４単位」と記載されており、「赤血球」「輸血」「○血」「４単位」の文字が目に入り、慎重に確認しないまま、輸血をいくと判断した（実際には「預血」と記載されていた）。１８時すぎに来棟された主治医から指摘され、輸血する必要のない血液を輸血してしまったことが判明した。

直接輸血指示を受けていないまま投与しており、医師の輸血指示（種類・単位数・投与時間など）の確認を怠っていた。口頭での伝達においては、復唱するという原則を怠った。輸血投与に関する一連の流れ、確認事項がマニュアルの内容から逸脱しており、熟知されていなかった。新人看護師をダブルチェックの相手に選んでおり、事故発生リスクに関する意識付けが甘かった。新人看護師の指導を行い、午前中に行う予定であった業務が予定通り進まず気持ちに焦りがあった。準夜勤務者に仕事を残してはいけない、はやく開始せねばならないという同僚（準夜勤務者）への配慮が強く働き、焦りを助長していた。「預血」「輸血」は韻、文字数ともに類似している。

・医師の輸血指示確認の具体的行動について振り返る。・輸血マニュアル、介助法などマニュアルに立ち返る。・普段から医師指示を復唱すること、状況によっては直接指示を確認し直すことを意識して行動する。・患者優先の安全を第一に考えた行動を心がける。・「預血」という用語を「保存血」など視覚的、聴覚的にも区別しやすい用語に変更する。・患者の状況をアセスメントし、なぜその処置、治療が必要なのかを意識して行動するように心がける。

輸血療法

その他

検査部に輸血依頼伝票が提出されると担当者がパソコン入力し、ＩＤ番号で血液型が出るようになっている。血液センターに血小板製剤の予約をする際、輸血依頼伝票を見ながら血液発注表に記入した。Ｏ型（＋）と記入するところ間違ってＡ型（＋）と記入しＦＡＸしてしまった。同日、血液を発注する患者が３名いた。ＦＡＸする際に、患者の氏名は、個人情報保護の観点から、イニシャルで記入している。血小板の輸血当日、血液センターから納入され受領欄にサインをしてからパソコン入力した情報と確認する際、血液型を間違えて発注したことに気付いた。血液センターに事情を説明し発注した。

発注伝票が手書きであった。患者氏名は、イニシャルで記入されていた。一連の業務は、一人で行われていた。同時に発注する患者が３名いた。

・血液センターへＦＡＸを送るときに、輸血依頼伝票、輸血発注伝票、パソコンから出力した血液型を記入した用紙をそろえておき、発注内容をダブルチェックで確認する。・発注伝票を血液型確認の画面から直接プリントアウトできるようにする。（手書きを廃止する）。・患者氏名はイニシャルではなく、フルネームで記入する。

輸血療法

その他

不規則抗体陽性（抗E抗体）患者の手術中、血液予約のオーダーがあった。血液請求伝票を持って依頼にいったが、不規則抗体陽性の場合の別の伝票が必要と言われた。伝票について、各部署へ問い合わせ、伝票（抗原陰性血液供給依頼書）を取り寄せるのに時間を要した。その過程で、薬局より抗e抗体についての問い合わせがあり、検査室に確認するなど混乱した。看護師に知らされていないシステムであり、看護師が仲介せず、検査室と薬局との連携のみで対応される仕組みの方が、混乱を防げると考えられた。

不規則抗体陽性患者に輸血をする場合の血液請求依頼「抗原陰性血液供給依頼書」について、看護師にはシステムがおりていなかった。

・看護師が介入することで、輸血の準備のプロセスで混乱と時間の無駄が生じている。・看護師の介入は最小限とし、検査室と薬局との連携によるスムーズな血液請求できるシステム作りが必要と考える。・輸血マニュアル変更する。

輸血療法

その他

○/７に「当日ＭＡＰ２単位」施行した。翌日の手術前にもＭＡＰ２単位施行し手術室にも２単位持参する指示が出ていたが、口頭で指示を聞いたため、「翌日２単位施行し手術室にも２単位持参する」と認識してしまった。カルテにも指示の記載があったが、患者を搬送中に指示に気付き、その道中に「ＭＡＰは明日施行する」と思い込んだ。カルテはそのまま外来に回り、時間外に返ってきた。準夜勤者が○/７のＭＡＰが施行できていないことに気付いた。

思い込みがあった。口頭で指示を受ける際のルール違反があった。

・口頭指示受けメモの活用と手順の遵守する。・口頭指示は専用用紙に記入し医師と復唱確認を行って指示受けサインをする。・医師は速やかに診療録に指示を記入し、記入確認がなされてから専用用紙を破棄する。

輸血療法

その他

開腹手術の腹膜閉創の際にガーゼカウントを行ったところ、バラガーゼが１枚カウントが合わなかったため閉創を一時中断することになった。看護師が再捜索したところ室内のゴミ袋の中からフォーリーカテーテルの包み（中側のもの）と一緒にガーゼが発見された。ゴミ箱にガーゼを捨ててしまった原因として、フォーリーカテーテルを挿入した際、医師に、包みをゴミ箱に捨ててもらうように声をかけ忘れてしまい、キックバケツに包みが捨てられてしまった。

包みをすぐに回収せず手術が始まってしまった。包みの中にはないと思いこみそのまま包みを捨ててしまった。実際ガーゼは包みの中でなく紙の折り目に入り込んでしまっていた。手術を開始した後も少しの間キックバケツの中にあったため上からガーゼを捨てた際に入り込んでしまった。

・キックバケツの中はもちろんのこと、部屋にある不要なものを捨てる際には広げたりあけたりできるものはすべて周りや中をすみずみまで確認した後にゴミ箱・袋に捨てるということを徹底し、忘れないようにする。

異物残存

ガーゼ

大腿骨骨折手術の閉創時のガーゼカウントの際、数が合わず、スタッフの応援を頼みガーゼを探した。手術中、その機器にかけてあったリネンにガーゼがまぎれていたところを発見した。発見が早かったため、閉創終了には間に合うことができた。

機器、モニター、電気メスなどがあり、携わる人も多かったため、部屋で行動できる範囲が狭くなっていた。そのため、リネンにガーゼがまぎれていることに気付かなかった。術野でガーゼや器械の出し入れが多かったため、術野にガーゼが残っている可能性が高いと思い込んでいた。

・リネンにはガーゼが巻き込みやすいことを考慮する。・使用したもの全てをきちんと確認していく。・ものの位置、配置は動線を考えて置く。・放射線科技師にも、リネンを床に置かないことの協力を依頼する。

異物残存

ガーゼ

肝・腸切除の術中はガーゼカウントは合っていたが、腹膜を閉じる直前に合わなくなった。医師とともに探したが見つからずＸ線撮影をすることになった。技師が来るのに時間がかかり医師は閉創を始めた。写真にはガーゼが残っており、再度開創しガーゼを除去した。

閉創前にＸ線撮影をすることのできる体制や医師の閉創を止められる職場風土がなかった。進行中に、ガーゼ残存の確認をし、その都度医師とともに行わなかった。

・医師は、ガーゼカウントが合っているのを確認してから閉創する。・術中Ｘ線撮影ができる環境をつくる。・直接介助と間接介助の看護師間のコミュニケーションを密に、その都度声を掛け合う。

異物残存

ガーゼ

腹腔鏡下ヘルニア手術施行中、メッシュ（筋膜や靱帯の代わりの人工素材）を挿入後、ガーゼカウントを行い枚数を確認し腹膜の縫合を始めた。途中、執刀医から「１/３ガーゼ」と指示があり直接介助看護師が渡した。腹膜の縫合が終わったところで、執刀医から「ガーゼは残っていないか」と確認があったため、「１/３ガーゼが残っている」と答えた。執刀医は術野を確認したが見つからず、縫合した腹膜を小切開したところ腹膜とメッシュの間から１/３ガーゼが発見された。

ガーゼが使用された時は、閉腹する前に介助している看護師がガーゼカウントし、申し出ることになっているが、行われていなかった。

・看護師の知識や技術が不足しているので教育を行い、ガーゼを使ったら必ずガーゼカウントを行う。・医師との話し合い、連携を保つ。

異物残存

ガーゼ

鼻の内視鏡手術にて３×１５cmのコメガーゼ２０枚と３×３０cmのコメガーゼ２０枚を使用していた。３０cmのガーゼをはじめに２枚鼻腔内に挿入し、残りの８枚は器械出し看護師は１/２にカットして使用していた。ガーゼカウント時３０cmのガーゼが１枚カウントが合わなかった。この時、器械出し側は１５cmが５枚、３０cmが９枚、外回り側は１５cm１５枚、１/２にカットされた３０cmが９枚であり、３０cmのままが１枚足りなかった。鼻腔内・口腔内を医師が調べたが、残存はなかった。術野から外回り看護師が受け取ったガーゼ数も間違っていないか医師とともに確認した。医師が再度ガーゼを確認した際に１５cmのガーゼに見えていたものが、３０cmが半分に折られた（１５cm）の長さのガーゼを２枚を発見した。

外回りの看護師は器械出し看護師から受け取ったガーゼを手で広げて確認した。だが、血液が付着した状態で半分に重なっており、見た目上は１５cmのガーゼに見えていた。そのため、２重になっていることに気付けなかった。器械出し看護師は３０cmを１/２にカットしたのは８枚だったが３０cmが鼻内に６枚挿入しているのを確認していたため３０cmが半分に折れて帰ってきているとは思わなかった。しかし１５cmの枚数が実際にカットした枚数よりも多くなるためカットした枚数の再確認が不足していた。

・１５cmのガーゼのように見えても実は３０cmのガーゼが半分に重なっているときもあるため、不透明線に十分に注意して確認する。・可能ならばガーゼはカットせずにそのままの長さで使用する。・カットした場合はカットした枚数を器械出し・外回り看護師の共通認識を徹底しガーゼカウントを行う。

異物残存

ガーゼ

頚椎のデブリードマンの際、閉創時のガーゼカウントが合わなかった。リネンをはがす際、カーテンと頚部のリネンとの間から発見された。

頚椎の手術であるためカーテンを使用していた。デブリードマン後、穴あきシーツを追加したことでより術野周囲にリネンが増えた。術野が狭く見にくかった。

・デブリードマン後リネンを追加する際には、新しいリネンをかける前に術野周囲にガーゼが残っていないか確認する。・器械出し看護師はガーゼの出し入れに注意するとともに、看護師からは見えない位置なので、医師にも協力してもらう。

異物残存

ガーゼ

閉創前のガーゼカウントを行う際、Ｘ線不透過ガーゼが２枚不足していることに外回り看護師が気付いた。器械出し看護師横のブルーバケツから２枚（１枚は血液汚染があるガーゼ・１枚は使用した後の手袋の中から胆汁様の汚染のあるガーゼ）発見された。どの時点で混入したかは不明である。

１枚は間違って入れてしまったと考えられるが、どの段階で発生したかは不明である。１枚は手袋交換にガーゼを持ったまま交換してしまった。手術自体、９時間近く要しており、医師･看護師ともに疲労していた。

・ゴミ箱に誤って入れないよう医師を含めて事例報告を行い、ルールを再周知する。・ガーゼカウント前に手順として「ゴミ箱を空にする」という項目を追加する。

異物残存

ガーゼ

長時間の手術で、直接介助者が２度交代した。１回目の交代時のガーゼカウントではガーゼが１枚合わず、２回目の交代時のガーゼカウントではガーゼは２枚合わなかった。しかし、手術中であったため、術野の中にガーゼが入っている可能性も考えられ、ガーゼは保留の形で交代となった。手術中に側臥位から仰臥位になる手術であり、側臥位で始めに鎖骨下と鼠径部を剥離し、その後仰臥位になって胸を開いていた。医師は一番目の直接介助者にガーゼを鎖骨下と鼠径部に入れたことを伝えた。しかし、一番目の直接介助者はそのことを聞けていなかったため、交代する際に伝えられなかった。閉創時にガーゼカウントを行ったが、ガーゼが一枚合わなかった。医師にも協力を得てガーゼが残留する可能性のある箇所を探してもらったところ、鎖骨下からガーゼが一枚見つかった。

長時間手術で、直接介助者が３人交代している時に確認されていなかった。

・医師が言ったことに対して、常に耳を傾ける。・手術に集中し、術野を確認するように、直接看護師が交代する時は必ず基本的な確認を目と手で確認し、声をかけあうように指導した。

異物残存

ガーゼ

インプラント挿入後、直接介助と共にガーゼカウント実施した。カウントが合わず、手術を終了した。術後にＸ線撮影しガーゼの残存がないことを確認した。患者が退室後に再度カウントしたらガーゼの枚数は合っていた。

ガーゼカウントが合わなくても閉創する風土がある。気持ちが焦ってしまう。

・ガーゼカウントが合うまで、スタッフ全員で探し、閉創しない。

異物残存

ガーゼ

外来手術室で体外受精手術の患者に手術終了後、腟内にガーゼ１枚挿入されたまま、婦人科外来へ退室となった。患者は婦人科外来で安静解除の時に医師がガーゼを抜き帰宅した。

処置をした医師より「ガーゼを入れてしまったのでガーゼの先を引っ張って抜いてほしい」と婦人科外来に連絡が入り、婦人科外来より確認の連絡があった。外来手術室の研修を４月より始めたばかりで、２件続けて手術があったため、急がなくてはいけないという思いがあり確認が出来なかった（医師より早く、早くという言葉が前の手術の時もあった）。

・外来手術室看護師１名は１ヶ月毎のローテーションとなったため、オリエンテーションをする時に体外受精手術の特徴のところでガーゼカウントの教育を行う。・医師も３ヶ月毎のローテーションのため、変わった月は看護師サイドでも気をつける。・独特の科のためローテーション看護師のプレッシャーもあり、ローテーション看護師の状況をみて症例が重ならない時に体外受精手術に就いてもらうよう症例配慮をする。・中央手術室からのバックアップの検討を主任・係長と行う。

異物残存

ガーゼ

脳外開頭術介助時、Ｘ線不透過のベンシーツ（滅菌済脳外科用パッド）が１枚（大きさ約１cm×１cm）カウントが合わなかった。医師に報告し、数回カウントをやり直し、術野及び手術室内を探したが、見あたらなかった。再度医師に報告し、頭部単純撮影を実施し、頭部にベンシーツがないことを医師が確認し退室した。

マイクロ操作終了後、１度ベンシーツのカウントを実施したが、この時点でベンシーツは一枚不足していた。医師に報告するも硬膜閉創時にもう１度探すからとの指示があり、その時点で必要以上に探すことはしなかった。再度探し始めた時間は不足していると気付いたときから１時間程度たった時であった。不足していると気付いた時間と探し始めた時間に誤差が生じたことが要因であったと考えられる。

・不足していると気付いた時点で医師に協力を求めすぐに探すようにする。・ベンシーツ使用時は医師と声を掛け合い術野にあるベンシーツの枚数を確認できる状況をつくる。・看護師は時間を設定しベンシーツのカウントを実施する。

異物残存

線球等

手術中に止血のため綿球を使用した。手術前に１０個確認し、術中追加で６個出してもらった。手術の最後に綿球を確認したが１個足らなかった。医師は全部出したと言ったが再度確認しても１個足らなかった。再度口腔内を確認してもらっている最中にゴミ箱に綿球が１個入っているのを外回り看護師が発見し、医師に報告した。口腔内にも見当たらなかった為、術中に１個落としたと医師と共に理解し、カウントＯＫで手術終了となった。抜管後患者がむせ、口腔内吸引をした際、綿球が１個あるのを発見し除去した。その後ゴミ箱から発見した綿球は手術の前に口腔の周りを消毒した綿球だったと分かりカウントがＯＫではなかったのに手術終了させてしまった事がわかった。

医師がカウントに積極的ではない。消毒と術中使用した綿球を区別していない。

・医師にもカウントに参加してもらう。・カウントを正確に行う。

異物残存

線球等

喉頭鏡下咽頭嚢腫摘出術（経口腔法）が行われた。手術が開始され、異物カウント表に使用された綿球の数が記載された。標本が摘出された段階で、異物カウントを行った。異物カウント表には、中綿球１０個・小綿球２０個と記載されていた。１回目に異物カウントすると数が１個足りないので医師に報告し、２回目の異物カウントを行い数があった。さらに手術が進められ、もう一度異物カウントを行った。このときは１個増えてしまった。異物カウント表に記載している看護師に、記載内容を確認すると「消毒の時に使われた綿球２個」が記載されていなことがわかり、１個足りないことがわかった。医師に報告し、術野を探すと、鼻腔より１個の綿球が発見された。

異物カウントを行っているが、記入しなければいけない物が決められていなかった。

・手術創の閉創前には、異物カウントも含めて手術器具のカウントも行うようにしているが、もう一度何をカウントするのかを見直してカウントする内容を決定した。

異物残存

線球等

手術開始後、術野でベンシーツを使用していた。途中医師が使用していたベンシーツの糸の部分を切って床に落とした。手術終了後ガーゼカウント時に他の看護師から、ベンシーツの切れた糸はどこにあるか聞かれた。その時床に落ちた事を伝え探したが見つからず、ゴミ箱の中から出てきた。

ベンシーツの糸を切って床に落ちた時、外回り看護師に報告することや拾ってもらうことを考えなかった。報告が必要という認識が無かった。

・糸を切ったらその場で外回り看護師に声を掛け拾ってもらう（状況報告を行う）。・ベンシーツの糸を確認し易くするため、巻きつけず確認しやすい状態にしておく。

異物残存

線球等

看護師が直接介助を行っていた。執刀医から４－０モノクリル針で吻合後、持針器が返ってくるのと同時に、介助医に「モスキート」と言われた。執刀医から返ってきた持針器をメーヨー台に置き、介助医にモスキートを渡した。その直後に、持針器の針を処理しようと確認すると、針がついていなかった。直ぐに周囲の確認を行うが見つからなかった。術後Ｘ線撮影にて術野に針がないことを確認して手術を終了した。患者が手術室退室後に、シーツ・ゴミ・ガーゼ・吸引ボトル内・手術ベッド周囲を探したが見当たらなかった。最後に清掃用の布で床を拭くと、針が巻きついた。

直接介助を行う看護師は、持針器が戻されたときに針がついているのかを確認することが義務付けられているが行わなかった。また看護師の技術も未熟であった。

・看護師は、持針器を受け取った時に「針」があることを確認する。・技術練習を行う。

異物残存

縫合針

肝外側区域切除術開始した。器械は開腹用セットと血管採取用セットがあり、双方の術前器械カウントは一致した。血管採取終了、血管採取セットの器械カウントは一致し、手術室から滅菌室へ器械を送った。手術終了し、閉腹時器械カウントを行なった。五爪セッシが１本（定数）不足し、カウントは不一致であった。医師、看護師で術野や器械台など周囲を探したがみつからなかった。この時、医師より、開腹用の器械を１本を血管採取器械と一緒に下ろしたと報告を受けた。すでにこれらの器械は滅菌室へ搬送しており、確認困難であった。腹部のＸ線撮影をし、体内遺残のないことを確認した。

手術に使用する器械は、手術終了後に患者が手術室を退室するまで部屋の外に出さない、というルールの違反があった。数多くのＭＥ機器を使用する手術であり、手術室内が非常に狭くなった。器械カウントが一致しており、滅菌室に器械を下ろしても大丈夫であるという誤った判断をした。

・使用済みの器械で器械カウントが一致していても手術終了、患者がまで器械を外に持ち出さない。

異物残存

鉗子類

帝王切開手術終了直前にダブルチェックで器材カウントを行い、体内残存がないことを確認した。手術終了後器械を片付けた時に、リスタ鉗子が２本ないことに気付いた。結果、産科病棟看護師が胎盤と共に病棟に持ち帰っていたことがわかり、器材カウントＯＫであった。

病棟が器械を持ちだす時は声かけし伝達するというルールがされていなかった。器械カウントを２人の目で見て行うという方法が正しく行われていず、お互いの言葉のみを鵜呑みにして、目で見て確認していない。

・不潔野におちた器械は、直接・関節介助者間で声を掛け合い確実にカウントしていく。・産科病棟と話し合い、手術室から器材を持ち出す時は担当看護師に声をかけるルールとした。

異物残存

鉗子類

骨形成的ヘルニア除去術の直接介助についた。器械は別の看護師が用意した。メスの刃、消毒鉗子も作ってあり、整理整頓もされていた。袋に入ってある器械を袋の上からカウントをして、手術にはいった。途中、直接介助を交代した。手術終了後、使用していないメス柄がコンテナの中に残っていないことを交代にきた看護師が発見し、メス柄を探したが、みつからなかった。術前にあったと言い切れず、曖昧なカウントをしたまま手術に入っていた。

手術前の器械カウントがいい加減であった。自信のもてるようなカウントができていなかった。

・術前に確実に自信が持てるようなカウントを行い、カウント用紙にサインをする。・用意がされている状態でもカウント用紙にそって確実にカウントする。・袋にはいっている鉗子類は出して、カウントしていったものから袋に戻す。・カウントは合っていると過信しない。

異物残存

メス類

人工膝関節置換術において関節内にドレーンの一部を遺残した。執刀医がドレーン挿入し、手術助手が関節内のドレーンを切断し、その後双方で取り出しを確認しないまま手術を終了した。手術終了直後のX線撮影では置換術の結果のみの確認で遺残を考慮した確認はしなかった。術後２週間後のX線撮影で遺残を発見し家族に説明後、再手術を施行した。

院内ルールで術後遺残の早期発見目的でX線撮影を義務化されていたが、整形の場合は、手術結果の確認で、遺残可能性からの確認という意識が希薄であった。

・手術終了時、執刀医と手術助手でX線撮影で遺残有無について確認する。・病院内の類似事故防止として遺残防止マニュアルの見直しをする。

異物残存

チューブ類

医師が手術で摘出した副腎腫瘍の組織を、患者の家族に説明するためと病理標本にするため、手術室外に持ち出した。その時、器械とＸ線不透過ガーゼを一緒に持ち出したが、外回り看護師・器械出し看護師共、それぞれの業務を行っていたために気付かなかった。閉腹時の器械カウントで合わないことが判明した。その後、医師の持ち出しがわかったため、持ち出した器械、ガーゼ数と、病理標本室に置かれた数の一致を確認した。更に、術後のＸ線画像で異残物がないことを確認した。

確認が不十分だった。他のことに気をとられていた、医師と看護職の連携不適切、多忙であった。

・医師に術中に組織を持ち出す時、器械やガーゼを一緒に持ち出さない事を周知徹底する。

異物残存

その他

術野にスクリューヘッドが脱落するのを防止するため、最後に閉めるブレイクドライバーカウンタートルクは、スクリューヘッドが約１０個たまる仕組みになっている。手術が終わり、閉創後のＸ線画像を待ちながら業者に器械にたまったスクリューヘッドの出し方を教わり取り出してみたら、６個あるはずのヘッドが１個不足していた。器械台の上に紛れていないか探したが見当たらず、医師・業者・外回り看護師に伝えた。イメージの写真で確認するとスクリューヘッドがついたまま写っていることがわかり、患者は麻酔中であったため手術を再開した。

確認遅れ・知識不足であった。当事者は本来ダブルで器械出しをするべきであったが、緊急手術が立て込み、予定手術も終わらないため、途中から一人で器械出しをする状況であった。

・勉強会でメーカーは、スクリューヘッドを切り終えたら速やかにカウントするよう説明した。・再度、勉強会を計画した。

異物残存

その他

腹腔鏡下で卵巣嚢腫摘出術を行った。その後、腫瘍を摘出する目的で作った手袋を腹腔内に残したことに気付いた。手術助手の医師、手術室看護師に確認したところ、手袋を取り出した記憶が無かった。患者と家族に全て話をし再手術に同意してもらった。再度腹腔鏡下で手術を行い、残した手袋を体外に取り出した。

腹腔鏡下手術において、摘出腫瘍等を入れて回収する袋は、当院は、ゴム手袋を改良した物を使用するケースが多い。今回の場合、手袋は入れたが腫瘍が大きすぎて使用しなかった。腹腔内に物を出し入れする時は医師、看護師が声をかけあって確認するルールがあるが、今回の手袋は確認できなかった。また、画像を記録する機械に故障が発生し、スタッフが慌てていた。

・腹腔内で使用しない場合は、直ちに体外に出すことを徹底する。・腹腔内に物を入れた時、出した時は、医師、看護師が声を掛け合い確認するルールを遵守する。・回収袋に関しては、既製品を導入することを検討する。

異物残存

その他

手術が終了し、閉創前に器械カウントを行った。器械が合ったことを外回りの看護師に伝えた。閉創後、手術で使用しなかったメッツェン（剥離剪刀）がひとつないことに気付き、部屋を探したが見つからなかった。初めからなかったのかもしれないと思い、次の日に交代前に手術についていた看護師に確認することにした。その後、別の看護師の確認により、初めからメッツェンが入っていなかったことがわかった。

閉創前に適確なカウントができていなかった。カウントに対する認識が甘かった。器械がみつからなかったが、確認を次の日にしようとし、責任のある行動がとれなかった。

・患者の体内に異物を残さないために再度カウントの重要性を認識し、適確なカウントをする。・器械がみつからなかったり、手術でイレギュラーなことが発生した場合、早急に報告をする。

異物残存

その他

医師よりラシックスを投与する指示を受けた。準夜帯で忙しく、薬局へ取りに行けなかったため病棟ストックの薬剤を使用し、アンプルと伝票を持って、同勤務者と確認後投与した。その後、薬局へ薬剤を取りに行き、キャビネットに戻す際、ラシックスではなくプリンペランを患者に投与していた事に気付いた。

病棟ストックにある薬剤だったため、薬局に取りに行かず、ストック薬を使用すればいいと言う考えがあった。多忙だったことや投与時間が過ぎたことで焦りがあった。ストック薬の配置が隣り合わせだった。

・手順・規則を守って行う。・業務が忙しくダブルチェックもお互いに出来ていなかったため、忙しい時こそ確認が必要だということを意識付ける。・忙しく薬局に取りに行けない時には、薬剤師などに依頼し持ってきてもらう。・ストック薬の配置を見直す。

薬剤

薬剤間違い

小児ＣＴ造影検査を主治医立会いのもと、放射線科医と行っていた。放射線科医は検査に使用する造影剤１０mLシリンジと生食２０mLシリンジを１つのトレイに準備し検査台の上に置いていた。患者の鎮静が不十分であったため、主治医がドルミカム（１０mL）を静注し、残薬を放射線科医が準備していたトレイに置いてしまい、１つのトレイに造影剤とドルミカム（ともに１０mLシリンジ）が混在してしたが、放射線科医はそれを認識する術がなく造影剤とドルミカムを取り間違え投与した。拮抗剤を用意していたためすぐに処置し、患者のバイタルなどに影響もなく無事検査は終了した。

放射線科医が準備したトレイに主治医が使用したドルミカム入りのシリンジを入れてしまい、１つのトレイに使用目的の異なる薬剤が混在した。放射線科医が画像確認のため、造影室から出ている間に、主治医は鎮静目的でドルミカムを使用したが、放射線科医に伝えていなかった。注射器にラベリングしていたが、検査室の照明が暗かったため判別ができなかった。

・使用目的の異なる薬剤を同じトレイに混在させない。・危険薬剤はラベリングし、他の薬剤との差別化を図る。・他科や他職種とのコミュニケーションを十分に図る。・薬剤投与時は指差し、声出し確認を行う。

薬剤

薬剤間違い

主治医は、コメリアン中止という指示を出した。看護師は患者の持参薬を確認し、コメリアンがない事を確認した。入院後８日目持参薬の１種類がなくなったので、主治医に処方依頼したところ入院時に中止の指示を出していた事が判明した。患者が持参していた薬は、タンタリックで看護師は、タンタリックがコメリアンのジェネリック薬であることに気付かなかった。

入院時、薬の説明書を持参してきたため、薬剤部へ持参薬の確認依頼をしなかった。また、新人看護師であり、薬剤の作用が書いてあったが、指示された薬品名と持参薬が同じ作用の薬であると判断できなかった。

・入院時、持参薬は全て薬剤部で確認依頼する。・指示された薬が見当たらない場合には、主治医へもう一度確認する。

薬剤

薬剤間違い

化学療法の指示受けをした際、プロトコールはタキソールであったがワークシートではタキソテールになっていたことに気付かずに指示受けをした。指示受けは週末であったために当日の朝薬剤部から指摘されて気付いた。実際はタキソールの使用であった。点滴調剤前に気付いた。

タキソールとタキソテールはもともと間違えやすい薬剤としてあげられていたが、主治医のサイン、ダブルチェックのサインもされていたために確認が間違えていないだろうという先入観があった。

・今後は指示受けの際に患者の施行している治療を再度確認するとともに一つ一つを声に出して確認するように心がける。

薬剤

薬剤間違い

当日ＩＣＵからの転入を受けることになっていた。ＩＣＵからの転入があった同時刻に抗生剤が終わったため、ヘパロックをしてほしいと依頼された。患者には抗生剤とプレドパのルートが左上腕にあった。受けている合間をみてヘパロックを行ったところ同じ上腕のプレドパのルートをヘパプッシュしてしまっていることに気付いた。その結果プレドパを急速投与した。

焦っていた。

・ＩＶは行わない。・慌てている時こそ一呼吸し、落ち着いて基本に沿った手順を行うようにする。・点滴ルートを１回１回確認することを怠らない。・ルートは一目で何がいっているか分かるように工夫する。・静脈注射は先輩に依頼する。

薬剤

薬剤間違い

点滴を患者名、点滴内容の指示を確認して薬液（生食１００mLにデカドロン２mg）を混注した。その時ナースコールがあり、ミキシング台のスタンドに掛けてその場所を離れた。その後、他の看護師が生理食塩水の蓋が開いていたのに気付かず、また薬剤が点滴台の上に置いてあったが、まだ、薬剤を混注していないと思い込み、さらに指示量の薬剤を他の看護師と確認し混注した。混注後に看護師が戻ってきてデカドロン２mgがすでに混注してあることを伝えられ指示量の倍量が入っていることがわかり、再度、新しく点滴を作りなおした。

混注されているかが不明な状態で置いてあった。生食の蓋が開いていた事に疑問を感じなかった。一つの点滴に何人も関わっていること、点滴の蓋が外れているものに疑問を持たなかった作業途中の段階でのダブルチェックができていなかった。

・ミキシング後に薬液を置いておく時に通常空アンプルを付けておくが今回のように空アンプルがない場合や少量の薬液でアンプル内の残量がわかりにくい時は中にどのくらい、何がミキシングされているか表示しておく。・薬液の蓋が開いている時には、混注済みであるかを周りの人に確認する。

薬剤

薬剤間違い

患者は、生食４９.５mL、HR５０単位がシリンジポンプで持続投与されていた。深夜帯看護師が注射箋のＨＲ注Uー（１０mL）５０単位を、ヒューマリンＲ（１０mL）と読み間違えシリンジに吸いミキシングした。他の看護師にチェックしてもらうつもりでカート上においたが、他の看護師がカート上の準備されたインスリンを患者に接続した。トータルが５０mLであるのに６０mLになっているのをおかしいと思いながら施行した。１時間３０分後血糖値が下がり、間違いに気付いた。

入院注射箋での処方内容（マスター表示）がわかりにくい。薬剤（インスリン）に対しての認識が不足していた。１V使用する事への疑問が無かった。ダブルチェックがされていない。おかしいと思ったのに接続している。

・薬剤部のマスター表示をわかりやすく変えた。・ヒューマリンR注U－（１０mL）５０単位をヒューマリンR注（１０００単位/１０mL）５０単位と記載する。・薬剤部による薬品の研修会を行う。・ダブルチェックをするまで中断中カードを使用する。

薬剤

薬剤間違い

患者は、左鎖骨下ＣＶより高カロリー輸液とヘパリンが投与されていた。残量より、日勤時間帯にヘパリン交換時間がくると予想し、１２時過ぎにヘパリン準備した。注射ワークシートで生食４７mL、ヘパリン１０００（１mL）単位の指示を確認し、５０mLロックタイプシリンジ、１０mLシリンジを準備した。その後、生食４７mL、ヘパリン１０mLを吸い上げた。１５時過ぎ、同職種者が注射カートに準備してあるシリンジを確認し、ヘパリン１mLのところ１０mL準備されているのを発見した。ヘパリン１０００単位の指示を確認し理解していたが、mLに変換する際に指示量を間違え１０mL準備した。

今回、単位からmLに変換する際、１０００単位と１００００単位が頭の中で混乱し、曖昧な状態でシリンジを準備し、薬液を吸い上げた。

・単位からmLに変換する際は、頭の中で考えるのではなく、声に出しながら書き出した上で変換していく。・確認できるよう、１０００単位から２００００単位までの簡易メモを作っておく。・準備する際に単位変換をシリンジ準備時、吸い上げ時、混注前の３段階で行っていく。・再度ダブルチェック後、生食とヘパリンを混注し、患者につなげる。

薬剤

薬剤間違い

左肩痛あり、基礎指示と持参薬指示表（持参薬継続の申し送りあり）を確認後、基礎指示に従いロキソニン錠１錠を渡して内服してもらった。翌日、深夜の申し送り時にロキソニン錠が２錠２×（朝夕食後）で定時処方されていることを知り、朝の内服後２時間程度で与薬したことに気付いた。医師に報告し基礎指示のロキソニン錠内服指示は中止となった。

入院時、医師は基礎指示の疼痛時指示をロキソニン屯用の予定で記入したが、その後定時内服に変更した時に基礎指示を変更していなかった。内服が持参薬と院内処方の両方あったが、持参薬のみだと思い、持参薬指示表は確認したがクリオスは確認しなかった。朝・夕食後の内服だったため、ワークシートには表示されなかった。

・ロキソニン錠が定時処方された時に医師に基礎指示の疼痛時指示の変更がないかを確認する。・薬は持参薬指示表・クリオスの両方を確認する。

薬剤

薬剤間違い

入院患者の持参薬をカルテに入力していた時、「ドラール錠１５mg」を持参していたが、前回他病棟に入院していた時の持参役処方の画面を参照していて、「ドラール２０mg」と入力していたことに気付いた。

薬剤情報提供文が添えられていたにも関わらず、規格間違いを見落とした。集中力・注意力・慎重さを欠如していた。

・入力時は、薬剤名・規格・用法・用量全てに注意し、患者の立場に立って業務する。

薬剤

薬剤間違い

患者は脳梗塞で入院中であり、利尿目的でハンプを持続投与していた。薬剤は準夜帯始めに交換となるため、日中薬剤を作成した。リーダーとメンバーはワークシートの読み合わせの時に、声に出して、患者氏名、日付、薬剤名、量、投与時間を確認した。作成時メンバー２人でダプルチェックを同様に行ったが、ハンプ５０００µgのところを５００µgで作成していた。（１０００µg/Ｖを１/２Ｖで作成した。実際は５Ｖ。）準夜受持ちメンバーに作成した薬剤を申し送る際、バイアルの中に薬剤が残っているのを指摘され気付いた。

当事者は作成時声出しはしていたが、小児科からのリリーフであり、５００µgと思い込み作成していた。小児と成人の違いからの思い込みがあった。ダブルチェックを行ったが気付かなかった。外来ではあまり扱わない薬剤であり、知識不足から気付けない部分があった。

・薬剤作成の基本である、声出し指差し確認の徹底を引き続き行なう。・薬剤の用法用量を理解する。・用法用量を理解する。・薬剤作成時は、知識経験等を考慮し、ダブルチェックがより確実な確認になるようにする。

薬剤

薬剤間違い

新生児仮死での患児は、インファントウォーマーでの処置を終え保育器入室となった。医師よりK２N投与の指示があり、他の看護師がアンプルから０.４mLをツベルクリン用注射器に吸い上げ、当事者と薬剤・量をダブルチェックで確認した。その薬剤を当事者が受け取りK２Nを投与する時、「K２N入れます」と声を出し他の看護師に確認した際、他の看護師からNGチューブへの投与でなく輸液ラインから静注すると指摘され、方法の間違いに気付いた。

薬剤の知識が不足していた。注射器（シリンジ）の使用基準が理解されていなかった。ダブルチェック時薬剤名と量の確認しか行っていなかった。

・再度病棟勉強会で薬剤の学習や他の看護師との事例を共有する。・入職時や部署でオリエンテーションがされているが使用時に再度カラーシリンジなどを使用する。・静注など注射として使用する場合は白シリンジ、経管（栄養チューブ管理）は黄色、吸引や洗浄は赤などを再説明し確認する。・ダブルチェック時は７つのRightを確実に行う。

薬剤

方法間違い

持続でヘパリン投与中の患者。当日の注射ワークシートの指示は「ヘパリン１００００単位を生食３８mLで希釈し２mL/hで投与」であった。同日日勤中に指示が変更され、「ヘパリン１００００単位」の部分が手書きで「１４０００単位」となった。流速は「２mL/h」が手書きで「２.８mL/h」へ変更されていた。指示受けをし、「ヘパリン１４０００単位を生食３４mLで希釈し２.８mL/hで投与」と変更になったことをメンバーに伝え投与した。翌日朝、受け持ち医にヘパリンの濃度が違うと指摘を受けた。指示は「ヘパリン１００００単位を生食３８mLで希釈したものを２.８mL/hで投与し、１日のトータルを１４００００単位にする」という意図であった。そのためヘパリンの過剰投与になっていた。ヘパリン１４０００単位を生食３４mLに希釈したものを２mL/hの投与へ減量し、その後凝固系のデータフォローした。

不明。

・流速や濃度変更の指示があった場合は手書きではなく必ず新しく入力したワークシートを出力してもらい、指示を医師の前で復唱し確認していく。

薬剤

方法間違い

患者は、ワーファリン３．５mgを夕１×で内服中であった。○月△日の日付で、ワーファリン３日間休薬（○／△～○／×まで）、４日目より３mgで再開の指示があった。しかし、ワーファリンの指示を見逃し、また、指示受けした看護師がワーファリンを抜くのを忘れてしまったこともあり、休薬する予定であった３日間患者に内服させてた。４日目の深夜勤務者が間違いに気付いた。各勤務者に確認したところ、初めてそれぞれが気付いた状況であった。患者には血行動態や意識レベル上に変化なく、出血傾向も見られず経過した。

医師指示書は見たが、ひとつの指示だけ確認し、同日付のワーファリン指示は見落としてしまった。カルテ２号用紙の情報収集・見落とした。内服中の薬確認はＰＣやワークシート、薬の説明書で行っていた。薬の中止や増減はカルテ指示表や口頭で指示を受けている状況であった。薬が中止になった際は申し送りがあるだろうと思いこんでいた。ＰＣ、ワークシートには３．５mgで載っているため、カルテの指示を見逃すと中止していることに気付かない状況であった。ＰＣやワークシート上の変更入力がなく、与薬前の確認画面では中止とは分からなかった。新しい指示を主に注意してみるという情報収集方法の誤りや不足、慣れがあった。深夜で準備する際、一包化されている薬の内容を確認せず、セットした。

・情報収集の方法と確認作業を見直す。・収集する記録物の確認の徹底する。・基本に則り、医師指示書は日付からきちんと確認し、前の欄の指示も確認する。・情報収集の時間は余裕をもって行う。・内服確認の情報源、ＰＣ、ワークシート、薬の説明書に変更の有無が分かるよう工夫する。・医師へ中止や変更の場合、ＰＣへの入力の有無を確認する。・チェック機構を見直す。・ワーファリンチェックシートを作り活用する。

薬剤

方法間違い

ドルミカム＋セレネース＋生食の持続点滴注射を施行の際、指示簿で４mL/hの速度であることをダブルチェックした。患者の元でシリンジポンプの速度を設定する際ダブルチェックで行ったが０.４mL/hと思いこみ速度設定を０.４mL/hで開始してしまった。開始４０分後主治医が気付き、速度を修正した。

薬剤の速度や量の根拠への理解と認識が不足していた。看取りの患者の対応があり、時間や他の患者の処置のことを気にしながら実施し、気をとられ集中していなかった。（ダブルチェック者）他の患者のナースコールの合間で、２人が同時に部屋に行けるうちにと思い焦っていた。実際に、画面を見て確認したにもかかわらず、速度を設定を間違ってしまったのは、その薬剤が、どの位の濃度であるのか、なぜその速度設定なのか理解（把握）が不十分であったために、４.０mL/hを０.４mL/hと記憶がすりかわってしまった。

・時間の中で出来ること、優先度を考え、指示の確認と実施は集中して行う。・忙しい時は特に記憶だけに頼らず、メモをとるなどの対応をする。・薬剤の知識（特に睡眠剤、麻薬）を持つことと、患者の状況を十分把握し、根拠を持った看護を行う。

薬剤

速度間違い

患児は、メソトレキセート投与終了後、エンドキサンを点滴投与していた。エンドキサン投与中は、メインを１３０mL/hから３０mL/hへ減量していた。メイン側の輸液ポンプには滴下数変更のテープが貼ってあったが、エンドキサンがつながっている輸液ポンプにテープは貼っていなかった。エンドキサンが終了した際そのままエンドキサン側のポンプを止めたが、メインの滴下数を１３０mL/hへ戻すことを忘れ、３０mL/hで３０分経過してしまい、１６時薬をラウンドしている看護師により指摘された。

指示を把握していなかった。

・業務の優先順位を考え、点滴を止める際何がつながっているのか把握する。・治療が終了した際はすぐにダブルチェックを行い、滴下数変更を行う。

薬剤

速度間違い

昼休みの休憩時間帯。当該患者の部屋持ち看護師が休憩に入った。その患者に輸液ポンプを２つ使用しており、片方のポンプを停止し、３０分で終了する薬を投与していた。投与中の薬剤が終了した際に看護師が停止していたポンプを再開した。その際、流量の設定をもう一方のポンプ流量と誤った。ダブルチェックの依頼をせず経過し、休憩交代の際、ポンプ再開したことを部屋持ち看護師に報告した。部屋持ち看護師は、流量と点滴伝票を確認しなかった。

再開した輸液の中にはＫＣＬが混注されていたが、薬剤の作用や危険性についての意識が十分でなかった。

・輸液ポンプの設定は点滴伝票、薬剤を確認しながら声に出して行う。・ダブルチェックを確実に行う。休憩中に依頼する内容は整理してから送り、漏れが無いようにする。・休憩後は必ずラウンドを行い、点滴が確実に投与されているか確認を行う。・投与されている薬剤の作用や危険性についての意識を高く持つ。

薬剤

速度間違い

患者は、複数の輸液ポンプを使用して薬剤を投与していた。フラグミンを早送りする指示があったが、誤ってフェンタニルを早送りしてしまった。

１つの点滴棒に輸注ポンプ２台、輸液ポンプ１台設置しており、ルートはからまった状態であった。

・投与前に「物の確認」「ルートの確認」は手で探りながら行なう。・環境整備は点滴の配置やルート整理にも気を配る。・早送りそのものの指示を医師と相談し、できれば行わないようにする。・点滴棒のポンプの配置とルートを整理する。・夜間でも見やすくするため、シリンジだけでなく輸注ポンプにも投与薬剤をテープに記載したものを貼布する。・ＣＶ白と青ルートがわかるようにテープで印をつける。

薬剤

速度間違い

経皮的冠動脈形成術を受ける予定の患者に生理食塩水を１６０mL/hで投与する指示がでていたが、準備の段階でワークシートの指示・薬品・投与方法を確認せず、１００mL/hで投与した。ラベルは１００mL/hと１６０mL/hで投与するものの２種類があったが、物品準備の際に誤まって流速１００mL/hのラベルを点滴に貼付した。その後ベッドサイドで患者に投与する際に、ラベルと患者を確認し、ワークシートの指示を見落とし、流量が誤っていることに気付かなかった。滴下開始より、１時間が経過したところで気付いた。

指示を見落とした。

・点滴準備は、声出しを行ないワークシートの内容（患者・日時・薬品・量・流速・方法）を物品準備・作成前・作成後・ベッドサイド・使用後で確認を徹底する。・点滴ワークシートは自ら投与する点滴以外のものも内容や必要性を確認をする。・ベッドサイドで患者に対して点滴を見せる時には、ワークシートを見せて行なう。・リーダーからの指示は、指示内容を理解するように努め、分からない事や不安を感じる事は声に出して確認する。・患者個人にあった必要性を理解し確認動作を行なう。・リーダーは、メンバーにワークシートを渡す際に、メンバーと一緒に使用するラベルとワークシートを確認し受け渡す。・心疾患の患者などの滴下速度によるリスクが高くなる患者の輸液では、滴下速度まで確認をする。

薬剤

速度間違い

ケモ目的にて入院の患者に対し、メソトレキセート５００mg＋５％ＴＺ２５０mLを１６時から１６時の一日かけて点滴する指示であった。そのため輸液ポンプ使用し点滴実施した。点滴する全量は２５０mLと点滴のボトルを見て確認していたが計算する時、全量を５００mLとして計算し、２０mL/hで点滴開始した。準夜看護師が気付き翌日まで点滴できるよう滴下調節を行った。滴下の速度が速くなることで副作用症状の増強が考えられたが、特に患者に問題はみられなかった。

入院患者や処置を行う患者が多く多忙であった。受け持ち患者も多かった。点滴の設定速度をした後、他の人の目で確認が必要であった。

・点滴の輸液ポンプ設定を行った後は手順に従い、他の人の目で確認する。・忙しい時こそ落ち着いて作業を行う。

薬剤

速度間違い

担当患者達の注射を各々のトレイに準備してワゴンにのせて４人部屋を訪室した。バイタルサイン測定後、強力ミノファーゲンＣを静脈注射施行中に患者から｢何の注射？｣と聞かれ、｢肝臓の薬です。｣と答えながら終了した。終了後に同室の他の患者の注射であることに気付いた。

受持患者の情報収集時、薬疹が出たのはこの患者だと思い込んでしまった。注射実施前にフルネームでの確認をしなかった。

・フルネームでの氏名確認、注射伝票との照合確認を徹底する。・注射施行マニュアルを遵守する。

薬剤

対象者間違い

日帰り入院・化学療法の患者Aに対して「ＳＳ１００、ナゼア１Ａ、デカドロン８mg」の点滴をつなぐところ、患者Ｂの「ＳＳ１００、ガスター１Ａ、デカドロン１２mg」の点滴をつなげてしまった。他の看護師に指摘され間違いに気が付いた。すでに半量入っていた。主治医も詰所にいたためすぐに報告した。このまま最後まで続けて良いと許可を得る。患者Aには心配ないことを説明した。その後抗がん剤も副作用なく終了し退院となった。

当日合計４人の化学療法があった。日帰り入院・化学療法の患者が３人あり、３人とも同じ主治医が溶解し、個人別にバットの中に入れてあった。受け持ちの患者Aのものと思い込み、患者Bの点滴を手に取ってしまい、患者Aのところへ持って行った。伝票を確認したつもりだったが、思い込みで患者Bの点滴を患者Aにつないでしまった。輸液ポンプの設定時のダブルチェックも他のスタッフに依頼しなかったため、間違いを早く見つけることができなかった。点滴を手に取るとき、実施する際に処方箋・ネームバンド・輸液について指差し・声出しの基本的な確認行動が出来ていなかった。思い込みのままつないでしまった。

・今後は処置台から患者のところへ持って行く際にダブルチェックし、そのまま２人で患者サイドに行き、つなぐ前に再度ダブルチェックでポンプの流量確認を行う。・声出し、指差し確認を徹底して行う。

薬剤

対象者間違い

準夜勤看護師Aは、勤務の終わりに、担当していた患者Ｂの状態を主治医に電話報告した。患者Ｂの血圧は低めではあったがスケール内で安定していた。看護師Aが担当していた重症患者は２名（患者Ｂと患者Ｃ）で、どちらもカタボンＨｉが施行され、主治医も同じであった。１時３０分頃主治医は、看護師Aに患者Ｂのカタボン増量を指示した。看護師Aは、看護師Ｄに、口頭で患者ＣのカタボンＨｉを５mL/hに増量することを依頼した。看護師Ｄは患者Ｃの血圧測定を行い患者Ｃの血圧は１２０台/であった。看護師Ｄは、疑問を抱きつつカタボンＨｉを５mL/hに増量した。看護師Aに再度確認したところ誤っていたことに気付いた。

確認が不十分、看護職の連携が不適切であった。口頭での伝言であったため不適切であった。判断に誤りがあった。夜勤交代時間で多忙であった。

・メモに書いて渡し、一緒に患者確認をしていく。・口頭指示の場合は施行する際に、必ず声に出しながら確認して施行する。

薬剤

対象者間違い

胃癌術後の患者にビーフリード５００mL、膵炎の患者にビーフリード５００mL＋グルコリンＳ２Ａ混注し用意したが、それぞれ逆の患者に点滴を更新した。

患者へ施行する時、注射処方箋と共に確認が出来ていなかった。夜間であり、入眠されており名前の確認が出来ていなかった。与薬した点滴が正しく施行されてされているか確認出来ていなかった。

・患者へ施行する時、注射処方箋と共に確認する。・与薬時の確認行動を振り返り、確実に与薬する。・夜間の点滴更新は薬と処方箋と患者ネームバンドの確認を行う。

薬剤

対象者間違い

１４時に同内容の点滴（ビクロックス２５０mg+生食１００mL）を投与する患者が２人おり、患者Aの点滴を患者Bに、患者Bの点滴を患者Aに取り違えて投与してしまった。準夜帯の看護師が２２時に患者Aと患者Bに点滴を接続する際に発見した。

慌てており、点滴投与時にリストバンドと本人に名乗ってもらって行う本人確認を怠った。

・慌てている時でも、与薬時の原則に沿ってリストバンドと本人に名乗ってもらい、点滴伝票と照らして本人確認を行う。

薬剤

対象者間違い

心外手術中、麻酔科医師よりフェンタニール３Ａ、ドルミカム１Ａを準備するよう言われ、空シリンジを渡されたため、薬剤を準備し吸って渡した。麻酔科医師が施注前に量が違う事に気付いた。シリンジに書かれた名前と薬剤を逆に吸っていた事が判明した。

確認不足。

・薬液１つ１つの名前、量をシリンジに吸う前後で確認する。・ダブルチェックを行う。・医師に渡す時も１つ１つ名前を確認しながら渡す。・同時に同じ場所で作業しない。

薬剤

その他

患者はＤＩＣの治療にパナベート１０００単位を５００mLブドウ糖液に溶解して１８Ｇ針で右前腕より２０mL/hで点滴を開始した。その後、患者の右前腕の腫脹を発見し、直ちに点滴抜去した。この時患者自身は痛みを感じておらず、点滴の漏出にも気付いていなかった。同日午前中に皮膚科に診療依頼し、ステロイドの皮下注射を施行した。直ちに、本人と夫に組織障害を起こしやすい薬剤の血管外漏出があったと説明した。その後組織障害は起こらなかった。

組織障害性の薬剤であることを認識していたので最大限に希釈した。刺入部の確認は頻繁に行った。漏出が確認されたら、直ちに抜去し皮膚科に診療を依頼した。発生後、速やかに本人家族に報告した。インシデントレポートの報告は遅かった。

・中心静脈にカテーテルを留置し投与するのが良いと思うが、習熟していないとこちらのリスクも少なくないため、なるべく他の薬剤を使用する。・重症患者の治療にはある程度のリスクを伴うことを患者家族に説明する。

薬剤

その他

患児には、フルカリック１号が点滴投与されていた。当日、リーダーであり、点滴交換をした。昨日分の点滴をみると、小壁の部分が割られておらず、小壁内に保管されている薬液が、メイン全体に混注されていないことに気付いた。その日の日勤者より、フルカリックの小壁の部分が開通されているか確認していなかった。また、深夜看護師に確認すると、同様の返答がある。昨日、点滴を準備したリーダー看護師は小壁を折り忘れていた。

小児科病棟では、フルカリックは使い慣れない薬剤であった。ミキシングの方法も周知されていなかった。折り忘れ予防の表示がフルカリックに示してあるが、それは重視されていなかった。

・フルカリックのミキシングの方法を知らなかった看護師がいたため、病棟会議で情報共有した。・各勤務帯で隔壁が開通されているか確認することをスタッフ間で共有した。・特殊な薬剤の溶解方法について、病棟会議、ナースノートに提示し、共有の知識を得る。・各勤務帯で隔壁が開通されているか確認する。

薬剤

その他

主治医より、血圧１７０mmHg以上になれば舌下でアダラート１/２ｃａｐ内服の指示があった。アダラートの効果等調べてはいたが、１/２ｃａｐにするのは初めてであった。錠剤を半錠にする際は、手で半錠にしていたため、アダラートも同様で良いのかと思い込み、１/２ｃａｐにカットして舌下で内服して頂いた。内服後、先輩看護師に「どのように内服したのか」と聞かれ、間違いに気付いた。

知識が不足しており、思い込みだけで実施してしまった。

・初めてあるいは分からない処置等は事前に先輩に確認してから行う。

薬剤

その他

治験薬で２回/日のＳＣ（皮下注射）の投与をしていた。治験薬は注射器に１回分の薬液が充填され、針も装着されているタイプであった。使用すると針が安全のために装置内に格納される仕組みになっていた。外装の箱には前もって使用日と時間をマジックで記入してあった。箱と注射器は全て使用後回収する必要があり、使用前のものと一緒の場所に置いていた。前日の使用分が針が引っ込まず、リキャップした状態で回収したものが入っていたが、それに気が付かず、針がついていたため使用前のものと勘違いしＳＣしてしまった（外装の箱に書かれた日時にも気が付かなかった）。その後当日の日付の入った箱が残っていることに他の看護師が気付いた。患者に謝罪し、当日分を改めてＳＣした。

薬液は殆ど入っていなかったが初めてだったので、それ位なのかと思っていた。

・初めてのことは必ず分かる人に確認してから行なう。・日付や時間指定の薬剤もあるため同じものが同じ箱に入っているときは特に注意する。・使用済みのものを再び使用することのないよう気を付ける。

薬剤

その他