Sakaji-Lab/JMID · Datasets at Hugging Face

夕から処方された内服薬を本人に飲んでもらう時に、１日量を１回量と見間違えてしまい、２Ｔ２×のところを２Ｔ１×で投与した。看護師管理だったため、深夜で内服をセットする時に朝に内服する分がないことに気が付いた。

１日量を１回量と見間違えた。

・看護ワークシートの見方をもう一度確認し、看護ワークシート・注射ワークシートの記載方法に違いがあることを意識する。・初めて投与する薬剤は、作用・用法・用量を自分で調べてから、正しいか確認し投与する。・ワークシートの括弧に頼らず、１回量・１日量・いつ飲む薬なのかを判断し、内服チェックする。・渡された薬剤が間違っていても患者が判断できないなど、内服を看護師管理にしている理由を再考する。

薬剤

薬剤量間違い

患者にＣＤトキシンが検出され、バンコマイシン１バイアル４×（４回に分けて）の指示であったが、１バイアル×４（１回１バイアルを４回投与）だと思いこみ、セットしてした。他のスタッフも１回１バイアルだと思い投与した。

指示受けの際、多忙であり、医師に用量の確認ができていなかった。また、メンバーへの指示もきちんと用量を伝えておらず、セットの際も何日分の指示かの確認を怠った。処方箋で何日分の指示であるのか確認できていなかったため、より発見できなかった。今までの投与経験が、１回１バイアルであったため、今回もそのように思い込んだ。

・指示を受ける時は、誰に何をどのように、どのくらいの量を投与するのか確認を怠らない。・メンバーに指示を出す時も同様に指示を出す。・薬のセットをする時は、処方箋とワークシートを必ず確認する。・何日分の指示であり、処方された薬が足りているのか確認していく。・個人の身体状況を考えながら実施していくとともに自分自身、経験上から思い込んでしまう傾向があることを頭にいれておく。・メンバーもセットが正しいと思いこまず、ダブルチェックの意味を考え、誰に何をどのようにどのくらいの量で投与するのかの確認を怠らない。

薬剤

薬剤量間違い

入室した患者の挿管をする際、ドルミカム１mg/１mLの希釈で作成する口頭指示が出た。リーダーは家族対応で不在であったため、リーダーに連絡せずに口頭指示を受けた。指示の１mLの部分のみ頭に残り、５mg/１mLのドルミカムを口頭指示メモなしで１Ａ必要であることのみ伝えてダブルチェックし、準備した。残液の１mLについてもダブルチェックをして破棄した。医師に渡した際に原液であることを指摘され、患者に投与することはなかった。

ダブルチェックしたメンバーは伝票がないこと、希釈して準備するものと思いこみ、疑問に思ったが確認しなかった。

・指示が出た場合にはリーダーに受けてもらうようにし、自分では指示を受けないようにする。・口頭指示は口頭指示メモを元に薬剤の作成を行う。・リーダーは挿管に必要な鎮静薬の指示をメンバーに伝えてから場を離れる。・疑問に思ったことは声に出して確認する。

薬剤

薬剤量間違い

ジゴシン錠（０.１２５mg）０.５錠の処方に対しジゴシン錠（０.２５mg）０.５錠で調剤した。気付かないまま１２日間投与した。その後医師、看護師及び患者に説明した。

処方箋に「ジゴシン（０.１２５mg）」とあったが、当院には０.２５mg錠しかないので、思い込みから間違えた。文字が小さく分かりにくかった。

・ジゴシンに関しては、普段から気を付けているが含有量のチェックは特に気をつけるようにする。・医師には処方の文字を大きく書いてもらう。

薬剤

薬剤量間違い

準夜帯の初めに抗生剤などのオーダーが出されたが、２２時投与分と次の日の６時投与分において過小投与した。医師のオーダーは『〔指示内容〕メロペン注０．５g〔数量〕１〔単位〕g』となっていた。指示を確認し、点滴を薬局から取り寄せ準備し、看護師２人でダブルチェックを行った。〔単位〕は「g」ではなく「瓶」での指示が多く、「メロペン０．５g１瓶」投与だと思い込んでいた。日勤者から指摘され事故に気付いた。

思い込みで行動した。ダブルチェックが基本に乗っ取っていなかった。

・指示内容や数量だけでなく、単位まで確実に声に出してダブルチェックを行う。・医師に単位の統一した入力を依頼した。・疾患や病態から薬剤や投与量なども考え行動する。・思い込みを防止する為に基本に忠実に確認する。

薬剤

薬剤量間違い

分娩直後、ルーチンのオキシトシンボトル混注を、筋注と間違えた。オキシトシンのダブルチェックは行い、「オキシトシン打ちます」といって筋注した。周りのスタッフは混注すると思っていたので気付かなかった。

流産手術や、人工中絶手術時はオキシトシン筋注するので間違えてしまった。

・薬剤のダブルチェックだけでなく筋注するか、混注するか確認する。

薬剤

方法間違い

患者にシプロキサン３００mg/１５０mLを生食１００mLで希釈し投与する指示であったが、生理食塩水で希釈せずに投与したことを勤務終了後にリーダーに指摘された。

初めて投与する薬であったが投与方法・薬剤作成の方法をリーダーや先輩看護師に確認せず大丈夫だろうという安易な気持ちで投与した。抗菌薬ということは知っていたが副作用について調べていなかった。ワークシートでの確認が不適切であった。

・今後初めて作成する薬剤や投与方法がわからない薬剤に対してはリーダーやメンバーに確認していくことを徹底する。・シプロキサンはＰＨが低く、血管炎や静脈炎を起こす危険性があるため、投与する上で患者に起こるリスクを考え、思い込みで投与を行わない。・慌てていたことや思い込みからワークシートでの確認を怠っていたため薬剤作成時の３回確認を徹底し安全に投与ミスがないよう徹底する。

薬剤

方法間違い

ラクテック５００mL＋ヘパリンを２４ｈで輸液ポンプ使用で１２時から開始した。患者には６０滴/mLのルートを使用していたが輸液ポンプは２０滴に設定されていた。翌日更新時、３５０mLのラクテックが残っており設定間違いに気付いた。

輸液ポンプ使用時の確認が不足していた。各勤務者も設定と残量を確認していなかった。

・使用開始時、使用中のルートと設定の確認、各勤務でも再確認を行う。

薬剤

速度間違い

ナースコールあり、訪室するとご家族の方より「点滴が終わりました。」と報告があった。しかし、その点滴は、本来ならば翌日の午前１時に更新する予定であった。５００mLを９時間（≒５５mL/h）かけて滴下すべきところ、２時間（≒２５０mL/h）で滴下していたことになった。

点滴更新した時に、肢位調節を行ってから滴下を調節出来ていなかった可能性がある。頻回に訪室し、滴下トラブルの有無・滴下調節を行っていなかった。勤務帯の交代時に残量等情報を細かく申し送りしていなかった。勤務交代時は、忙しく訪室するのが遅くなってしまった。

・点滴更新した時に、肢位調節を行ってから滴下を調節する。・滴下に支障がある場合は、適切な肢位を保てるよう、その必要性を説明し協力を得る。・点滴をしている患者がいる時は訪室回数を増やし（１～２時間毎に１回以上）、滴下トラブルの有無確認、調節を行う。・勤務交替の場合は、「残量・ペース・次回更新予定時刻」を申し送る。もしくは情報収集し、各自で確認し合う。・勤務開始時は、なるべく早めに訪室し、状況確認をする。

薬剤

速度間違い

０時よりプレドパボトル交換２０mL/hの指示を設定した。夜間巡視時１時間後とポンプ作動を確認（流量ランプ・滴下表示）６時再度確認、ボトルを確認すると３０mL程度しか減っていなかった。その間ポンプアラームは鳴っていなかった。前日までは正常に輸液投与できていた。同日MEに機器作動点検を行ったが、作動は正常であり、異常はなかった。

マニュアルでの確認行動では設定内容・ポンプ作動とともに、ボトル残量確認も行うこととなっているが出来ていなかた。ポンプラインについては、ライン変形によりエラー防止のため１日１回ラインの位置交換を行うこととなっているが、実施していなかった。明らかな原因は不明であるが、要因として以上が考えられる。

・マニュアルを厳守する。・輸液ポンプについて、滴下センサーとチューブ流量センサーで確認できる機器の新規購入を検討する。

薬剤

速度間違い

術後イレウスが疑われフルカリック８０mL/hで滴下指示がでていた。準夜初回ラウンド時、点滴予測ラインが６０mL/hで引かれており過少点滴となっていることに気付いた。

ワークシートでは６０mL/hとなっていたが手書きで８０mL/hと直されていた。ラベルには６０mL/hと印字されていたため、それを見ながらラインを引いてしまっていた。

・指示速度の変更時は手書きではなく、医師にワークシートの入力を変えてもらう。・ワークシートでの確認、ラベル貼布時の確認徹底する。

薬剤

速度間違い

ノルアドレナリン６mg/２０mLを１６mL/hで投与されていたものが、０時より３０mg・５％グルコース５０mLと２倍濃度に変更になった。２倍濃度になったことから流速を８mL/hに変更しなければならなかったが、１６mL/hで併用交換していまい、１０分後にＢＰ１９０台まで上昇してしまった。

ワークシートでノルアドレナリンの濃度変更の確認は行なっていたが流量の確認を怠っていた。このことから、いつもシリンジポンプで投与されている薬剤の交換時に流速の確認を行っていないことに気付いた。

・一連の動作を最期まで行なっていないということがわかったので次回からは使用薬剤、使用量、投与速度、ルートの確認など一連の動作を最期まで行なうようにする。・１回目の交換アラームがなっており、残量が少なくなっていたことで慌てていたことも原因であると考えられる。・カテコラミンの交換は余裕を持って行なえるように始業開始前に準備時間と交換時間の計画を立てる。

薬剤

速度間違い

ポートより輸液（ソルデム３Ａ）管理中の患者は、シャワー浴のためヘパリンロック実施した。シャワー浴を終え、その後ベッドサイドで創部の包交・点滴の再接続を行った。約１時間後、準夜の巡視の際、フラッシュに近い速度で滴下しているところを発見した。クレンメの位置は真ん中より上で、１時間で１８０mLの過剰投与した。指示は６０mL/hであった。

この患者のあとに、他の患者の処置があったこともあり、慌てていた。

・ポートにルートを接続し、クランプを外し、クレンメを解除して滴下を合わせてから固定を行った。・再度確認せずベッドを離れた。・自分の傾向として、慌てている時のミスがあるため、処置後は自分を疑って、再度観察する。・落ち着いて、手技を確実にしていく。

薬剤

速度間違い

ソルアセトＦ交換時、指示では６０mL/hであったが、時間ふりの際時間２０mLでふってしまい、点滴を２０mL/hで滴下してしまった。その後、リーダーに流量が違うことを指摘された。側管からのソルデム３Ａは時間２０mLで滴下されていた。

流量が正しく割りふられているかまで確認していなかった。

・点滴が重なっている時は物品、用量、流量を指差し確認し、他の指示と混同しないようにする。・点滴作成後も流量が正しく割りふられているかまで確認する。・点滴を投与する際は、投与の必要性を必ず考える癖をつける（メインについても投与速度やメインの種類を考えて投与する）。・忙しくても、一呼吸置いて、確認するべきところは確実に確認する。・点滴作成時は点滴の事だけに集中して作成する。

薬剤

速度間違い

歯科外来で、抜歯予定患者と抗生剤点滴予定患者２名が診察を待っていた。抜歯予定患者のレントゲンを確認しながら医師が「先に点滴に行ってもらっておいて」と言ったため、クラークは抜歯予定の患者の処方箋を医師に手渡した。医師は、抗生剤予定患者に処方するつもりだったが、違う患者の処方箋に抗生剤の指示を記載した。抜歯予定患者に、その処方箋が渡され、患者は採血室に行った。採血室担当看護師が薬剤を準備し、患者に実施しようとしたが、すぐに歯科外来から、「患者が違っている」と連絡を受け、実施に至らなかった。

医師との指示伝達、コミュニケーションエラーがあった。「どの患者」の指示か、処方箋の氏名確認が不足していた。医師と歯科衛生士・クラーク等が業務の中で医師に声をかけにくい雰囲気があった。

・クラークは、医師に処方箋等を渡す時に、患者氏名をフルネームで言う。・医師は、処方箋の氏名を確認し、指示を出す時は、患者氏名をフルネームで言う。・医師・歯科衛生士・クラーク間で言いやすい環境づくりをする。

薬剤

対象者間違い

Ａ患者に処方されている点滴（塩化カルシウム）がＢ患者の名前で準備されていた。事前に指示簿を見たが、準備の途中で作業を中断した。作業再開時に再度注射簿の確認は行なわず、名前の書いてあるボトルをトレイに準備しＢ患者に投与した。他の看護師が受け持ち患者の点滴がないことを注射係に確認したことで間違いに気が付いた。

投与直前に注射伝票や注射簿コピーなどで確認していない。作業を中断したが、その後改めて確認作業を行っていない。Ａ患者の点滴ボトルに間違ってＢ患者の名前が記載してあった。本来投与する患者と同時に時間外で処方されたもので、名前を記載する際に間違って記載してしまった。

・注射伝票または指示簿のコピーを携帯し、投与直前に照合確認するようにする。・作業中断した際は改めて確認作業を行う。

薬剤

対象者間違い

経管栄養投与の患者が２名いたため、内服薬の準備を行った。患者Ａはプレタール・ビソルボン患者Ｂはワソラン８０mgと他の散剤があった。処方箋を確認しながら準備をし、ワソランのみをすり鉢で砕き、容器に移した（名前の記載せず）。患者Ａの内服の際、ワークシートにて名前を確認し、患者Ａの内服だと思い込み投与した。その後、すぐに処方箋内に患者Ａの内服薬が残っていることに気付いた。患者Ｂのワソランを誤まって患者Ａに投与した。

投与する薬剤に名前の記載をせずに準備をしてしまった。処方箋で薬剤確認を行ったが、投与する時には記載のない薬剤をワークシートで確認したと思い込み、投与した。

・薬剤投与は全てを行って初めて確実な与薬であるので、ひとつひとつの確認作業を徹底する。

薬剤

対象者間違い

食堂に居た患者に就寝前薬を与薬した。食堂には他の患者も居られたため、患者Ａに「Ａさんですね」と確認したが、患者Ｂが「ハイ」と答えたため、ベンザリンを投与した。

患者確認が不十分であった。

・患者に自分の名前を名乗ってもらう。

薬剤

対象者間違い

朝のラウンド時に、受け持ち患者の点滴をつないだ。患者Ａの留置針は右の踵の近くに挿入されていた。点滴は、指示の通り、ビーフリード５００mLを１００mL/h落とすように点滴ポンプの設定を行い、患者Ａの留置針につなげた。疼痛の有無を確認すると痛みはなく、腫れてくる様子もなかったため、針はそのまま使用した。その後、患者Ａの清拭を行ったが、下肢の腫脹・発赤・ポンプの異常はなかったため、点滴が落ちていると認識していた。２本目のビーフリードをつなげるために患者Ａの部屋を訪室した際に下肢を見ると、右足背部に軽度腫脹が見られたが、患者Ａに疼痛の有無を聞くと「無い」との返事があった。そのまま２本目のビーフリードをつなげた。患者Ａの留置針は、その日で３日目であったため、刺し替えをおこなうために再度訪室した。その際に下肢を見ると、下腿部から足背に腫脹が見られた。右の手背部に留置針を刺し替え、点滴をつなぎ変えた。次の日の日勤の看護師が、右下腿・腓腹部に表皮剥離と右足背部水疱を発見した。褥瘡診察が行われ、下肢の処置を行うこととなった。その後、Ａ氏の下肢は蜂窩識炎を起こした。

観察が不十分であった。輸液ポンプを使用していたため、注入圧がかかりすぎていた。輸液ポンプに頼りすぎていた。

・挿入部や自覚症状だけではなく、広範囲で観察していく。・輸液ポンプは滴下不良の患者には使用しない。

薬剤

その他

患児に投与されているＩＶＨの輸液にはビタミン剤など混注されていた。火曜日のみボルビックスインボトルの指示であった。１５時前薬剤作成時ダブルチェックにて薬剤作成した。準夜勤務者にワークシートと薬剤をチェックした際ボルビックスの混注忘れを指摘された。ダブルチェック時指差し声出しにて行うがボルビックスの括弧の上に準夜と記載されており、インボトルと記載されているにも関わらず準夜の投与と思い込み忘れた。

以前も同様のインシデントがあった。繰り返されているにも関わらず、意識が低く全てチェックするというワークシートチェックが基本にそって行えていなかった。

・準夜と思いこんだが、指示としてはインボトルと記載されているため投与方法の指示を見落とさないよう確認を行い、意識をもつ。

薬剤

その他

ＤＯＢ３mL/hで投与中の患者に医師がラシックスを静脈注射した。その後、ＩＮ・ＯＵＴ締めの時間に、ＤＯＢのポンプの閉塞アラームが鳴った。ルートを確認すると、三方活栓がクランプされており、１時間４５分で１mLしか投与されていなかった。

ラウンドでルートの確認を確実に行っていなかった。

・初回ラウンドでルートの確認を確実に行う。・三方活栓が多数付いている場合には、一つ一つのルートを手繰ってどのルートが流れているのかを確認する。・何らかの処置後には特に注意して元通りの状態になっているかを確認していく。・ＤＯＢのように微量を与薬するルートから他の薬剤をＩＶするのではなく、ＩＶ専用のルートを確保してもらう。

薬剤

その他

フルカリック２号の小室を開放せずに患者にかけてしまった。他の看護師が次のボトルを交換した後、前のボトルを破棄する際に小室が開放されていないことに気付いた。

遮光袋がかかっていた。確認が不十分であった。

・小室の開放・大室中室の開放は処置室で確認、病室でかける前に確認する。・遮光袋がかかっていても一回はずし、開放を確認する。・自分が作っていない薬剤を使用するときは、患者氏名・薬剤・混注内容をはじめから確認する。・勤務交代時のラウンドで患者にかかっている点滴内容・ボトルの使用方法が正しいか確認する。・夜勤帯は日勤より見えづらい環境であり、気付きにくいことを意識する。

薬剤

その他

入院処方監査した後に、３階病棟の処方を３階病棟行きのカゴに入れたはずが、他の病棟行きの定期処方分と一緒にしてしまった。その結果、３階処方分が他の病棟へ上げてしまった。他の病棟の看護師によって発見され、患者には、処方通り、投薬出来た。

入院処方監査後に各病棟カゴに入れてメッセンジャーなどにより病棟に上がっている。また、定期処方は、一緒にして払出している。同じ時間に監査をしているので、病棟が混ざってしまう。

・カゴに入れる時に細心の注意を払って入れるように心がける。・定期処方監査時にも臨時処方の監査も行うので、一緒にならないように注意する。

薬剤

その他

点滴抗生剤処方の際に、アレルギーチェックを怠り、患者にとってアレルギー（血小板減少）を起こす可能性のある薬剤を処方、投与してした。アレルギーに気付いた時点で抗生剤を変更し、血液検査にて血小板減少が起こっていないことを確認した。

患者のアレルギー歴が電子カルテ上に入力されていたが、アレルギー歴の確認という基本的なルールを怠り、アレルギー歴のある抗生剤の処方を行った。医療安全情報ＮＯ．５８で薬剤に対するアレルギー体質の確認について警鐘したが共有できていなかった。

・電子カルテについては情報室会議に審議依頼中で改善する予定。・改善がどこまで進んでいるか確認する。

薬剤

その他

ＩＶＨからビーフリード＋ビタノイリンがメインで注入されていた。また側管からは塩モヒ、ドルミカムが注入されていた。ラインは交換後７日目であった。輸液パック内に結晶化が認められたため、メインの輸液とラインを全て交換した。院内ルールに従って残った薬剤を、パック・ルートごと検査に提出した。その後、ビーフリードとドルミカムが配合禁忌であるとの回答があった。

薬剤の配合禁忌に関する知識が不足していた。観察が不足していた。ＣＶルートがシングルでワンルートからの複数・多種類の薬剤投与、アクセスがあった。

・配合薬についての再教育を行う。・薬剤安全情報を活用する。

薬剤

その他

患者のところに薬袋ＢＯＸを持っていき、２種類の薬袋から、一袋ずつ確認しながら薬を出した。２種類のうち水曜日朝・夕で内服のリウマトレックスの薬袋があり、水曜の把握は行った。しかし本日が水曜日であったとの認識がなく配薬を忘れた。

朝のカンファレンス出席で、慌てていたため確認が不十分になってしまった。

・曜日・日付認識を持ち、配薬時は薬に集中する。・忙しいからこそインシデントは起こりやすいということを意識し、確認をする。

薬剤

その他

化学療法中（Ｒ－ＣＨＯＰ）の患者に対し、誤ってプロトコルに含まれない他の化学療法薬（ラステット）を投与した。

入院後に内服薬を院内処方に切り替える際、以前に外来で短期間だけ投与していたラステットを含めて院内処方としてしまった。当日は体調不良であり、処方内容の確認を忘れた。

・院内処方に切り替える際、個々の薬剤に関して必要性を吟味しつつ処方し直す。

化学療法

薬剤間違い

インフューザーポンプで化学療法施行予定であったが、患者の希望によりインフューザーポンプを使用せずに化学療法を行うことになった。新しい処方で化学療法を行う予定であったが、抗悪性腫瘍剤が入っていない点滴は処方内容が同じであると思い、それを施行した。本来ならカイトリル・デキサート・プリンペランを生食１００mLで溶解したものと、アイソボリンを５％ブドウ糖２５０mLで溶解したものを投与する予定であったが、デキサート・プリンペラン・グラニセトロンを生食１００mLで溶解したものとレボホリナートを５％ブドウ糖２５０mLで溶解したものを投与した。他の看護師に中止オーダーの点滴を施行していることを指摘され、誤って投与したことに気付いた。

中止された時点でその点滴を返納していなかった。中止された処方と新処方の内容について、無菌調整のものだけ違うと思い込み、抗悪性腫瘍剤が入っていない点滴内容は同じであると思い、中止されたものを使用した。中止された処方と新処方の内容を確認していなかった。手順を確認せず、医師と看護師の点滴内容の確認をしていなかった。

・中止オーダーを確認したら、誤って投与しないようにすぐに返納する。・オーダーが変更された時に何が変更されたか確認する。・化学療法施行時の手順を再度確認する。

化学療法

薬剤間違い

月～金に実施される５日分の化学療法用薬剤を受け、病棟の箱に保管していた。月曜日０時始まりの薬剤を日曜日の回診担当医師が調剤する際、「５FＵ５００mg」のところ「５FＵ１０００mg」を調剤した。看護師も気付かず患者に投与となった。月曜日１０時に主治医が調剤する際、不足に気付き発覚となる。主治医、師長より患者へ説明と謝罪した。

ボトルへの用量記載に関しては、調剤者は「１０００mgと記載した」とのことであり、投与者は「５００mgと記載されていた」と記憶に相違があり事実は不明である。医師が調剤する際、看護師が側で内容の確認を行わなかった。５日分一括払い出しで、同じ箱に保管していた。

・１回ずつ払い出しへのシステム変更を検討する。・医療従事者によるダブル確認を行う。

化学療法

用法・用量間違い

悪性リンパ腫の化学療法であるＲ－ＣＨＯＰ療法施行の患者。アドリアシン注射液の溶解剤である生理食塩液の液量を１００mLのところ、誤って２０mLで溶解し病棟に払い出した。病棟看護師が誤りに気付き薬剤部へ電話連絡があった。

アドリアシンは生理食塩液２０mLで溶解することが多く、また抗癌剤であるアドリアシンの用量に気をとられ溶解剤の液量の確認を怠ってしまった。抗癌剤の調剤患者が多く締切時間に気を取られてしまった。

・溶解ボトルへのラベル貼布を注射薬調製前に行うことにより、誤調整を防ぐ。・調整者同士による調整液量を含めてのダブルチェックを実施する。

化学療法

用法・用量間違い

化学療法（MF）中、ロイコボリンを投与予定だった。カルテでロイコボリン１５mgと指示を確認し、同時に注射薬のラベルで１A３mgと確認したが、３Aしか取らず、そのまま間違いに気付かず投与した。夜勤の看護師より、２A余るので確認すると過少投与であったことに気付いた。

３Ａで１５mgと思い込んでいた。

・発見者の看護師が当病棟の消化器医師が当直であったため確認したが、追加で投与することはできないため経過観察となった。・担当医には翌日朝１番で報告した。

化学療法

用法・用量間違い

膵頭部癌の患者に対して、○/６日～１０日にＴＳ-１を朝夕内服し、○/１１日～１３日は休薬するように化学療法のスケジュールが組まれていた。しかし、患者が○/１０日の夕方に外泊した際、○/１０日の夕分に加えて、○/１４日から内服する分のＴＳ-１を持参させたため、○/１１日は休薬中であったが、内服してしまった。○/１１日の夕方、休薬中であったことに本人が気付き、病棟に確認の電話をしたことにより発見となった。

○/１０日から与薬開始の内服薬と○/１４日から内服となるＴＳ-１が同じ処方箋上にあり、他の内服薬と同じように処方箋を組んでしまった。ＴＳ-１のコメントに「C○/１４-○/１７」と書いてあったが、それが投薬期間を表すと知らなかった。処方箋上には○/１０日朝から投薬開始の薬もあり、処方箋を組むところから始めなければならず焦っていた。化学療法のスケジュール、処方箋のコメント、薬袋のコメントの確認も不十分であった。

・化学療法中の患者に対しては、化学療法のスケジュールを確認し、薬剤名・投与量・投与期間・休薬期間を把握する。・処方箋上のコメントの意味がわからなければ、先輩看護師や医師に確認する。・処方箋を組む際には、処方箋・薬袋を照らし合わせて、患者名・薬剤名、投与量、医師のコメントを確認する。・処方箋を組むとき、患者に投薬するときには、確認項目を１つ１つ指で指し、自分自身がきちんと認識できるように、大きくはっきりとした声で確認する。

化学療法

用法・用量間違い

化学療法の際、生食１００mL＋アバスチン２３０mg９０分で投与するところ４０分で投与した。更新時に気付き主治医に報告し、バイタルサイン測定を行った。

９０分と言う指示を３０分と勘違いして調節した。施行時に医師と一緒に時間確認を行わなかった。

・事前に施行時間などに赤で印をつける。・必ずダブルチェックを行う。・ＰＣの注射チェックを２人で声出し確認する。

化学療法

速度間違い

抗がん剤投与レジメンに、投与速度を計算間違いし、１２６．５mL／hで実施のところ、１６８．６mL／hと記載した。病棟看護師が実施前に再度計算し直し、間違いに気付いた。

薬剤科の監査ダブルチェックが不十分であった。計算は、そのつど電卓計算機などで計算しているため、手間がかかる。直前に同じメニューの別の患者のレジメンの計算があり、同じであると思い込んだ。

・鑑査ダブルチェックを徹底（別の薬剤師が計算し直してみる）する。・レジメン作成時、１患者ごと薬剤師担当を変更する。・計算式が設定されたシステムを導入する。

化学療法

速度間違い

化学療法を輸液ポンプを使い行っていたが、輸液量の減りが悪いことに気付かなかった。１８時頃、医師とともに輸液ポンプの作動確認をしたが、１５分チェック時には気付かなかったが、２０時２０分頃量が減っていないことに気付いた。チューブが引っ張られていたので、ポンプのカバーを開けて確認したが原因がわからなかった（ポンプのチューブ止めにチューブがはさまっていなかった可能性がある）。

もっと頻回にチェックすべきだった。ポンプの作動、ルート確認を２人以上で確認すべきだった。ポンプの積算量はしっかりと加算されていた。

・チェックを時間を決めて定期的に行う。・輸液ポンプの使用マニュアルを遵守する。・ポンプにチューブ止め部のアラーム機能があるものがあれば、新しいものを取り入れていく。

化学療法

速度間違い

メソトレキセートの点滴を最初の１時間は２５０mL／hでその後５０mL／hに流量を減量しなければならなかったが、訪室するのが３０分遅くなった。すぐに、バイタルサインチェックと尿ＰＨ測定を行った。経過観察をおこない副作用等の出現はなかった。

知識が不足していた。あわてていた。医師と看護職連携不適切であった。多忙であった。夜勤であった。

・流量変更時にはタイマーをセットする。・輸液ポンプの積算量を完了でアラームが鳴るようにセットする。・スタッフ間や医師と看護師の連携や情報交換を積極的に行っていく。

化学療法

速度間違い

化学療法が開始となり、２４時間キープの５ＦＵ入りの点滴を開始した。１０００mLの点滴なので、４２mL/h投与する予定であった。ダブルチェックの際には確認していたが、本人のところで流量を設定する際に１５００mLだと思い込み、６２mL/hで投与した。準夜の看護師が流量の間違いに気付いた。

ダブルチェックをした時は、流量を確認していたが、注射箋に流量を記入していなかった。そして本人の所に行った時にラベルを確認したところ１０００mLでダブルチェック時に流量計算していたが１５００mLだと思い込み、再度流量計算を一人で行い施行した。

・必ずダブルチェックした後は、流量を注射箋に記入するようにし、間違いが無いように行なっていく。・またラベルを見て疑問に感じたら、もう一度ダブルチェックしてもらうように必ずしていく。

化学療法

速度間違い

抗癌剤の投与量速度設定間違い。医師が流量を設定し他看護師Ａのダブルチェックのもとトポテシン・レボホリナートを輸液ポンプ使用し開始した。部屋持ち看護師Ｂは開始後に抗癌剤名とポンプが作動しているかの確認は行ったがチェックリストを使用して確認をしなかった。夜勤看護師Ｃが抗癌剤が終了した際、流量がトポテシン１２５/hとレボホリナート１７４/hで設定されており、指示の流量の設定が逆になっていたことを発見した。トポテシンとレボホリナートのルートは交差していた。

投与開始時と投与中、輸液ポンプチェックリストを使用した確認が行えていなかった。点滴のルートが交差していた。ルートを辿った確認を行っていなかった。

・開始時、投与中に必ずチェックリストを使用した確認を行う。・医師と看護師のダブルチェックの際は、ルートを辿り確認を行う。

化学療法

速度間違い

化学療法施行患者が２名おり、抗癌剤がランダ注５mgしか違わない内容で同じ生食５００mLに入り点滴準備場所に並んで置いてあった。その一つを自分の担当患者のものと思いこみ実施した。点滴滴下不良のため調整中に、もう一人の患者の担当看護師が間違いに気付いた。

思い込みと確認不足。同じような抗癌剤が点滴準備場所の同じ所に並んで置いてあった。

・ベッドサイドに持っていく前、実施前に再度確認する。・ＰＤＡでも確認する。・似たような薬剤は離して準備しておく。

化学療法

対象者間違い

患者は、外来点滴ルームで４本の予定で化学療法中であった。３本目のテラルビシン７５mg＋５%GL１００mL終了時、患者が「モヤッとする」と訴えたが、これまでにも同様の症状があったとのことであり、観察して異常なしと判断し、４本めのオンコビン２g＋生食１００mL追加した。３/４位終了した時に再度痛みを患者が訴えた。診察により点滴漏れと診断された。

テラルビシン終了時のモヤッとした痛みの訴えがあった時、腫脹・発赤がなかったため血管痛と判断してした。前回も同様の症状があったため、今回も大丈夫だろうと思った。

・症状に対して自己判断せずに医師に報告する。・症状出現時はすぐにナースコールするように患者に説明する。

化学療法

血管外漏出

外来化学療法室にてパクリタキセル投与中の患者がトイレ歩行後、リクライニングチェアに臥床した直後に留置針挿入部位の痛みを訴えた。挿入部位を確認すると、留置針挿入部の上方４×３cm腫脹が認められた。皮膚発赤は認められなかった。ルート内に逆血あり、注射器にて吸引後抜針した。（パクリタキセル＋５％ブトウ糖５００mLの内４２０mL投与）主治医にて漏出部位ソルコーテフ局所注射行った。他の部位に、留置針再挿入後、治療開始する。留置針再挿入するまでの状況は、ルート挿入部位は関節部位ではなくシーネ固定の必要性はないので固定はしなかった。輸血２時間投与後に５時間の点滴治療であり患者はトイレに何回も行っていた。トイレ歩行後はそのつど刺入部の確認を行っていた。これまでにもＣＴ造影の際血管外漏出をおこしていた。

長時間の点滴治療で何回もトイレに行く状況であったため留置針挿入部の安静が十分にできなかった。血管がもろい患者であった。

・トイレ歩行時には、点滴実施中の腕はできるだけ最小限の動きにとどめるよう声かけし、付き添い介助する。・ポート埋め込みの検討をする。

化学療法

血管外漏出

１５時頃、看護師が化学療法で５-ＦＵ（全量９２mL）をインフュージョンポンプで４６時間かけて持続投与する予定であった。インフュージョンポンプを接続する際、流量制御部を患者の肌に密着して固定することに気が取られ、クランプを外すことを忘れたため、薬液の投与が開始できなかった。翌朝８時、医師が回診し薬液量が減っていないことを発見した。

流量制御を固定する作業に気を取られやすく、ルート全体の確認を怠った。投与開始後のポンプの残量チェックが曖昧であった。２mL/hと極少量ずつの投与であるためバルーンの大きさの変化に気付きにくかった。固定するネットに隠れていたため確認が遅くなった。

・ルート確認時は、刺入部からインフュージョンポンプの先端まで見直す。・インフュージョンポンプの残量確認は、ポンプを垂直に立てて行う。

化学療法

血管外漏出

患者は抗がん剤を２回・日投与していた。レジメン登録されており、午前投与分は薬剤部が作成・病棟に上げていた。しかし、医師が夜間分を誤って午前中に作成し、看護師が投与した。両方とも薬剤の内容は全く同じであり投与時間は書かれていなかった。また、実際投与分の薬剤は開始時刻を過ぎた時刻に薬剤部よりあがってきた。ＰＤＡでの認証は当日分であったため実施できた。

薬剤の内容は一致していたため、患者に実害はなかった。投与時間が異なったラベルを認証してしまったため、訂正し正しいラベルと交換した。また、薬剤部よりあがってきた分の抗がん剤は返却し、夜間分の薬剤を再準備した。

・レジメン登録されているかの確認を確実に行う。・また、登録の有無が皆に周知できる方法を考える。・薬剤投与の際に認証が実施できても、投与内容・時間に誤りがないか細かく確認する。・医師にもシステムについて説明し、ミキシング認証も十分確認して実施してもらうよう伝える。

化学療法

その他

化学療法中の患者がＴＳ－１を内服し忘れた。

ＴＳ－１を内服していたが、ラウンド時患者が不在で内服確認が出来なかった。その後再訪室を行ったが不在であり、準夜勤務に申し送り、ワークシートを渡す時間となってしまった。その際、ワークシートの内服や点滴実施サインがきちんと全て記入されていない事を思い出し、確認してない事にもかかわらず、実施の印鑑を押してしまった。

・内服確認は本人と内服薬の名前、数ときちんと行う。・内服後、不在になる場合は、ヒートを残してもらうよう患者にもお願いする。・ワークシートはチェックとして活用するよう指導する。

化学療法

その他

A病棟から転棟した白血病の患者を日勤で担当した。グリベックの内服は、１回ずつ看護師が手渡ししていた。病棟薬剤師が残薬を確認し、医師にグリベックの継続処方を依頼したが、主治医は○/９の化学療法開始から中止していると返事があった。しかし、A病棟の看護師は、化学療法終了の○/１３にグリベックの再開を研修医に確認し、再開と指示をうけた。そして翌日の○/１４に研修医のオーダーでグリベックの処方がされていた。○/１５に当病棟に転棟となり、転棟の時の申し送りでもグリベックが投与されていることも伝えられていた。グリベックは○/１３～○/２１まで投与されていた。

主治医と研修医との間で治療に関する意思統一ができていなかった。看護師も抗がん剤の投与計画など、この患者の治療計画を理解していない。血球減少の副作用があるグリベックを点滴での抗がん剤投与（メソトレキセート・キロサイト）後血球減少時期に投与することのリスクを考えられていない。抗がん剤の指示を研修医から受けている。研修医が主治医に確認せずに抗がん剤を処方している。主治医もカルテ上、抗がん剤の処方があるが見落としている。抗がん剤内服開始の指示を受けているが「患者メモ」を活用しているだけで記録に残っていない。

・抗がん剤治療を行う患者の治療計画を主治医と看護師も一緒に話し合い理解する。・抗がん剤に関する学習を深める。・抗がん剤の指示を研修医に確認せず、主治医に確認する。・患者メモで指示を受けるのではなく、記録に残るようにする。

化学療法

その他

化学療法が終了して、バーコードで、終了しようとしたところ、「指示変更があります。確認して下さい」というメッセージがでた。パラプチンの量の指示変更があったが、化学療法の開始時には認証ができてしまい、変更指示が分からなかった。

医師が診察後に変更しているが、看護師や薬剤部に電話がなく伝わらなかった。電子カルテ上でなぜ認証できたか不明である。

・コンピューターシステム管理室にバーコードで、なぜ認証できたのか確認する。

化学療法

その他

クモ膜下出血で入院中の患者､人工呼吸器装着中である。右脳室ドレーン､左脳槽ドレーン挿入中であり､右脳室ドレーンは患者の右側､左脳槽ドレーンは左側に設置されていた。ドレーン管理を確実に行なうために､左脳槽ドレーンも右側に設置しようと､患者の頭側を通ったところ、人工呼吸器のコンセントに足をかけてしまい､コンセントが抜けかけ､人工呼吸器のＬＯＷバッテリー機能が作動した。

すぐにコンセントを確実に入れ､人工呼吸器の誤作動がなかったため、経過観察となる。

・コンセントやルートが複数ある場合は､ルート整理を徹底して行なうことや､患者の頭側に一人入れるようベッドを配置し､急変や処置時確実な対応を迅速に行なえるよう環境を整えておく。・医療機器の主電源が抜けた場合､患者にどのような影響があるかを念頭におき､機械の管理をしていく。

人工呼吸器

電源

夜間のみＢｉｐａｐを装着する患者であり、リーダー、メンバーでダブルチェックの元でＢｉｐａｐを装着したが、酸素の指示量が１Ｌのところを１０Ｌで装着されていたのを次勤務に発見された。酸素の量を指示量の１Ｌに戻し、経過観察した。意識レベル等に変化は見られなかった。

Ｂｉｐａｐを装着していない時は酸素を０．５Ｌの微量計で吸っており、Ｂｉｐａｐ使用時に使う１５Ｌ計の１０Ｌの位置と微量計の１Ｌの位置が同じだった為に見間違えた。

・見間違える可能性もある為、１つ１つ丁寧に指でたどりながら確認する。・また不必要なものは外したり、間違えにくいように記載する。

人工呼吸器

酸素供給

ＭＥによるラウンド点検において人工呼吸器ハミングＶの回路のインピーダンスバルブが抜けかかっていた。そのままの状態であったらインピーダンスバルブが完全に抜けてしまい、回路内の圧が大きく下がってしまう可能性があったが、ＭＥによるラウンド点検が機能したために患者に大きな影響はなかった．輸注ポンプの高さを変更することで対応した。

人工呼吸器ハミングＶと輸注ポンプタワーが触れていたため、インピーダンスバルブのロックが外れていたためと考えられる。

・インピーダンスバルブのロックが外れないように人工呼吸器の周りの環境を整備する必要がある。

人工呼吸器

回路

緊急入院で挿管となったため、人工呼吸器（ベビーログ）を組立装着した。呼吸器回路に破損があったり酸素較正の表示が出るため、呼吸器本体を変えたり、回路を新しいものに変えたりしたが、加湿器の温度が上昇しないため、再度回路の点検を行ったところ、回路の付け間違い（加湿器から呼気弁、呼気側が吸気についていた）を１時間後に発見し医師に報告、再度セットし直した。患児に異常はなかった。

常に緊急時のシミュレーションをしたり、人工呼吸器を組立練習を行う。人工呼吸器を常に組み立てておく。

・本体と回路の連結するところが、わかりやすいように呼吸器側にラベルを貼る。

人工呼吸器

回路

臨床工学科のラウンドにて呼吸器回路の接続が吸気と呼気が反対になっているのがわかった。

回路を２人で確認する際に呼吸器の接続が外れていないかばかりに集中し、吸入器が呼器側についていることをおかしいと思わなかった。

・回路をたどりながら、声出し確認、指差し確認を行っていく。

人工呼吸器

回路

人工呼吸器回路の呼気側フィルターの接続が外れていた（ロックするレバーが解除になっていた）為、人工呼吸器が作動せず、換気が開始されなかった。

呼気フィルターを接続するロックが解除になっていたが、そのレバーは人工呼吸器回路の点検、準備時にＭＥ部が操作している。そこでのヒューマンエラーが原因であると考える。またその後の確認不足も要因の１つである。

・呼気フィルターの接続するロックレバーに「触るな」シールを貼る（レバーを覆うように）。・点検終了後は人工呼吸器の呼気フィルタのロックレバーを基本的には操作しないよう徹底する。・点検終了後に人工呼吸器を操作した場合は、必ず再度点検を行い人工呼吸器が正常に動作するか確認する。

人工呼吸器

回路

呼吸器を外すたびに加湿器のアラームが鳴るため回路を確かめると、呼気と吸気の回路が逆になっていることに気付いた。加湿器の温度は３９．０度前後であったが、回路がやや熱くなっていた。

体位交換時など呼吸器の回路を組みかえる時にしっかり確認せず変えた。

・呼吸器の回路を組み替える時は必ず口元に一番近いところを組み替えるようにする。・勤務の始まりの時に呼吸器を指さし確認する。・いつもと違うアラームが鳴ったり、違いに気付いたら、チェックリストを見ながら確認する。・回路を外し、再度取り付ける時は必ず取り付けた後に接続の誤りがないか確認することを徹底する。・また、処置で外した時は、外す部分が最小限となる部分から外すようにする。

人工呼吸器

回路

人工呼吸器（ＬＴＶ）を使用している患者の呼吸器の加湿器が外れているのを発見した。加湿器内の水、回路を触れてみたところ冷たかった。

患者の呼吸状態と分泌物か引けることを確認。

・加湿器に水を足したあと、留め具がかかっているかを確認する。・また、時間毎に、加湿の設定だけでなく、加湿器が接続されているのかを触れて確認する。

人工呼吸器

加温加湿器

心停止になった患者。急変にてＰＩＣＵに早めに移動させたかった為､場所を開け呼吸器の準備を行った。その後、移動となるが、次の勤務者に加温器の電源が入ってないことを指摘された。

加温器の水を満たし､電源を入れたつもりでいたが､電源が入っているかの確認を怠った。

・急変時であっても､最終確認を怠らない。

人工呼吸器

加温加湿器

ＣＴより帰室後人工呼吸器を再装着した。出棟中にモードが変更されていて、確認しないまま装着したため、約１０分間、出棟前と異なるモードで作動していた。

ＴＶやＳｐＯ２の確認はしていたが、モードの確認は行なっていなかった。

・今後は確認を行い再発を予防する。・出棟時はモードの変更をしない。

人工呼吸器

設定・操作部

２時間毎にＣＶＰ値を測定しており、呼吸器のＰＥＥＰ設定を４から０にして測定していた。朝８時の測定の際に変更したＰＥＥＰの設定を、元に戻していない事を、日勤者が呼吸器設定を確認した際に気付いた。

ＣＶＰ測定後の確認が不十分であった。夜間帯はできていたが、朝になり、緊張や疲労が蓄積していたことも考えられる。

・ＣＶルートの操作部に測定時はＰＥＥＰを０にすることが表示されていたが、測定後は戻すことを加えた。・呼吸器の設定を変えて処置を実施する場合には、基本的にダブルチェックである。処置後に設定を戻す時に必ず看護師間で或いは医師が近くに居たらダブルチェックを行っていく。

人工呼吸器

設定・操作部

呼吸器装着中の患者にてＳＩＭＶ＋ＰＳ（量）Ｏ２４８％の管理中であった。朝勤務時９時に呼吸器の設定確認する。１０時頃ＣＴ検査のため医師が呼吸器を外し、呼吸器は人工肺装着し設定そのままで出かけた。帰室後医師が呼吸器装着した。自分はそのまま呼吸器の設定条件の確認をしなかった。準夜勤務者出てきてＯ２設定が１００％になっていること発見した。医師に確認したが「酸素濃度をあげた記憶はない」との返事であった。

呼吸器を外し移動した後は必ず設定確認をすることになっていたのに気が急いていてマニュアル通りにしなかった事が一番の要因である。医療機器使用に関する患者へ装着する前後の確認を怠った。

・急いでいても必ずマニュアル通りの行動をする。・呼吸器は重要な医療機器であり患者に使用する前後の確認は基本であり大切なことである。・ルート類の確認と同時に呼吸器の設定の確認点検を徹底していく。

人工呼吸器

設定・操作部

気管切開を行った患者。吸引を行おうとした所、カフ漏れと低ＴＶアラームがなり、ＴＶが２桁まで低下していた。患者のエコー中であった医師に伝え、カフ圧を確認し、圧を高めたがカフ漏れと低換気状態は変らず顔面の腫張を認めた。呼吸器からジャクソンリースに接続するが入らないため、他の医師の応援を要請した。開口せず経口挿管困難と医師が判断し気切口を確認するために肩枕を挿入したところ、両肩に皮下気腫認めた。鎮静投与後救急要請を行い、マスクベンチを行っている際にＨＲ低下し、ＣＰＲを開始した。心臓マッサージ、経口挿管施行。緊張性気胸となったため、両側胸腔ドレーン挿入となった。

気切直後の合併症についての認識の甘さ、対応の仕方や応援の要請の仕方に問題があった。また患者の体型からくる「カニューレの抜け、迷入のしやすさ、再挿入の困難さ」といったリスクアセスメントが十分ではなかった。

・気切術直後のリスクについて再認識し、他のメンバーへの声出しやリーダー、周囲への状況報告をしっかり行い、関わるスタッフが現状を把握して迅速に処置が行えるようにする。

人工呼吸器

その他

手術終了後次の手術のため、麻酔器（Ｓ／５エスパイヤ）の回路交換を行った。その際、ソーダーライムの上方が紫色に変わっていたため、交換した。本来なら交換後リークテストをする手順だったが、次の手術入室時間が迫っており、また器械出しの準備もしなければならず、リークテストするのを忘れてしまった。麻酔導入中エアリークが発生し、アンビューにて呼吸調整が行われ、その後麻酔器を別のものと交換し麻酔再開になった。患者は、一次的に酸素飽和度の低下と心拍数の上昇が見られたが、麻酔器交換後バイタルサインも落ち着き手術が行われた。

短時間に一人に業務が集中した事の問題点。必須業務項目の省略。

・短時間での手術の入れ替え時のソーダライム交換は不要とし、必要時は麻酔科医が行う事として、業務を分散させた。

人工呼吸器

その他

腹腔鏡下手術後、バイポーラの把持鉗子のセラミック部分が破損しているのを、洗浄委託業者が洗浄中に発見した。術前の確認では破損は見られなかった。どの時点の破損かは特定できず、破損部品を見つけ出すことができなかった。また、他部位の手術中であり、用手的に探したが見つからず、術後に患者・家族にセラミック部分の遺残の可能性を説明した。セラミック部品の身体への影響は少ないことを説明され、本人・家族共に了承はしていただいた。

把持鉗子メーカーによると、セラミック部品は衝撃に対し破損しやすいとのことで、洗浄方法について指導していると話していた。９月にも同製品の同部位の破損があり、洗浄業者は注意点を守って洗浄していた。今回の要因は不明。把持鉗子メーカーによると、どの時点の破損かは不明だが、セラミック部品の破損は多いと言っていた。

・術前、術後の器械の点検と確認を徹底する。・術中も、機器の焦げを落とす際に、看護師が破損の有無を確認する。

電気メス等

異物残存（可能性も含む）

経尿道的膀胱腫瘍切除術中に電気メスによる閉鎖神経刺激にて大腿内転筋の収縮が起こり膀胱を穿孔した。術前には同収縮を防止するために閉鎖神経ブロックを行ったが、防止できなかった。

通常の手技・判断であったと考えるが、結果的に麻酔効果が不十分であった。閉鎖神経ブロック時の大腿内転筋の収縮は弱かったが、弱い収縮が認められた部位と閉鎖管内に広く局所麻酔薬を十分量散布したのでブロックは完成されていると判断したが結果的には効果が不十分であった。閉鎖神経ブロック時の大腿内転筋の収縮の大きさは個人差があり、さらに左右においても誘発度が異なることは日常よくみられる事象であり視認だけでは効果の判定は難しかった。ブロック時に大腿内転筋の収縮がきれいに誘発されこれを停止させることができた場合においても術中大腿内転筋の収縮が生じる事があり、現在の閉鎖神経ブロックでは１００％の効果は保証できないと考えられる。

・術中の電気メス刺激にて閉鎖神経刺激が生じる可能性のある症例では閉鎖神経ブロックの効果が十分であるかどうか慎重に手術手技を進めていく。・科内で検討会を行う。

電気メス等

穿孔

直腸癌手術中、術野にあったソノサージの電源に左肘が触れた。ソノサージが作動し、ブレードの先端が患者の大腿に置かれていたため、シーツの上から患者の大腿にピンホールの熱傷を負わせた。執刀医が気付き、皮膚確認後、カラヤヘシブを貼付した。

操作方法に慣れていなかった。ソノサージの電源が手元に重なっていた。手術中に物を置く場所が狭い。

・手術室配属時の機器教育を強化する。・ソノサージ・ポンプ類他、手術室で使用する機器の説明、注意事項の説明を臨床工学士で実施する。・術野で長時間使用しないものは、術野外の台に引き上げる。

電気メス等

熱傷

慢性扁桃炎に対し両口蓋扁桃摘出術施行中、使用したバイポーラのコーティーング部分が一部剥げており、患者の左口角に８平方ミリメートルの熱傷を起こした。

バイポーラのコーティーングの剥げていた部分が両側同部位であり、下面になっていたので確認が出来ていなかった。

・バイポーラの全チェックと使用前の確認を行う。

電気メス等

熱傷

患者は泌尿器科の手術で、全身麻酔中であった。前立腺切除時、一旦電極を抜いたところ、電極が破損していることを執刀医が発見した。展開時は電極に破損はなかった。

医師、看護師で連携して術野・標本内・床に破損した電極の断端がないか、捜索を行った。ツーミー（膀胱鏡用注射器）で洗浄後、ツーミー内に断端があることを発見した。術野のレントゲンも撮影したが、写らなかったため、手術続行、終了した。

・展開時に電極の先に破損がないか、手順通りの確認を徹底する。・電気メスの先を何度も使用、滅菌すると術野で破損する可能性が高まるため、ディスポーザブルを使用していく。

電気メス等

患者への影響なし

腹腔鏡下ＲＦＡの手術の際、対極板が２枚あり、コーディネーターに相談したが、わからず、予備であると勘違いした。このため、ＲＦＡ用の対極板を２枚貼るべきところ、１枚しか貼らなかった。翌日、ＭＥが対極版が１枚あまっている事を発見した。幸い患者皮膚トラブルは発生しなかった。

事前にマニュアル確認時、対極板について「事前確認する」と記載されていることに対する対応をしていなかった。対極板を２枚貼るという点について、知識が不足していた。通常手術では電気メス１台の使用につき対極板１枚を貼付していた。手術室内にあるマニュアルが更新されていなかった。腹腔鏡下ＲＦＡは年間数件と少ない。手術が立て込み多忙な日が連日続いていた。

・少ない症例については特に事前確認を行い、不明点を明らかにしておく。・症例についた看護師はマニュアル変更点を担当者に伝達する。・内科医師・看護師から更新情報の伝達を受ける。・早急にマニュアルを見直し、整備する。

電気メス等

患者への影響なし

脾臓摘出の患者に対し、術中使用する電気メスの対極版を左殿部に貼付した。手術後対極板を剥がすと発赤・表皮剥離があったため医師へ、上申した。そのままで大丈夫と指示があった。ＩＣＵへ申し送り時、再度観察し、医師へ上申し、軟膏塗布ガーゼ保護と指示あり。

不明。

・不明。

電気メス等

その他

人工肛門造設術時、電気メスのスイッチを入れ、切開時は「ＰＵＲＥ」で立ち上がり、使用時は「ＢＬＥＮＤ」に変更しなければならない。しかし、「ＰＵＲＥ」のままで変更を忘れていた。他に看護師に指摘されＯＰ開始直後すぐに「ＢＲＥＮＤ」に変更し、トラブルなく終了した。

電気メス使用時の確認手順に問題があった。

・電気メス本体の操作パネルに、誰が見てもわかるよう注意喚起する表示を貼る。

電気メス等

不明

透析終了後、ベッドからストレッチャーへ患者を移乗する際、スライド式ベッド柵を降ろそうとしたら患者の左膝に柵があたり、擦過傷を負わせてしまった。

毛布で膝が見えなかった。不注意であった。慌ただしかった。

・患者を移乗する前、必ず障害物を除去し目視できる状態にしてからベッド柵をおろす。

ベッドなど病室の設備

ベッドおよびベッド柵

患者の転倒転落防止対策としてベッド右側を壁際に寄せていた。ベッドコントローラーを患者が押し、頭部側が上がり枕灯にベッド柵があたって枕灯固定部から折れてしまった。

認知障害がある患者と分かっていたのに、ベッドコントローラー電源を入れたままで患者がボタン操作をできる状態にしてあった。リスク感性に対する教育の問題。

・カンファレンス、ＫＹＴ（危険予知トレーニング）による危険因子の教育。

ベッドなど病室の設備

ベッドおよびベッド柵

訪室時、患者は座っている状態で左下腿がベッド柵に挟まっているのを発見した。発見時、挟まっていたのは下腿３分の１の位置であったが、外したあと観察すると左膝の内外側にベッド柵による圧迫の跡が赤く残っていた。苦痛表情、腫脹はみられなかった。

体動の多い患者であり、覚醒して坐位になった時に倒れたのか、起き上がろうとして足がベッド柵から出たのかは不明である。ベッド柵から足を出すことを予測した保護（対策）がなかった。

・ベッド柵にクッションを置き、下肢が出ないようにする。・ベッド柵に保護クッションが巻かれてあるが、一部外れているので修理する。

ベッドなど病室の設備

ベッドおよびベッド柵

朝食介助のため、患者の右側のクッションを外した。食事介助終了１時間後、オムツ交換に他の看護師が行くと患者の右下肢が右側のベッド柵とマットレスの隙間に入り込んでおり第１趾が表皮剥離していた。

援助後のクッションの当て忘れがあった（点検、確認行為の不十分）。

・クッションをきちんと当てる。・クッションを当てたことを声出し、指差し確認する。

ベッドなど病室の設備

ベッドおよびベッド柵

電動ベッドの高さを上げた際に、ベッド柵がドア取手に当たっていたが、気付かずにそのまま上げ続けたため、ベッド柵が折れてしまった。患者にケガはなかったが、何らかの形でケガをさせてしまう恐れは十分に考えられた。

カーテンでドア取手が隠れていた状態であった。注意・確認が不十分であった。

・確認の徹底および電動ベッドの恐ろしさを周知させる。

ベッドなど病室の設備

ベッドおよびベッド柵

訪室時、マットとベッド柵の間から患者が足を出して右足がマットと柵に挟まっていた。

患者はテレビを見るために自力で動いて挟まったと思われる。

・ベッドとテレビの配置を変更した。

ベッドなど病室の設備

ベッドおよびベッド柵

患者は頭元のベッド下に落ちたボールペンを拾おうとして、頭側のベッド柵とマットレスの間から手を入れた。患者から、「隙間に肘まで手を入れ抜けなくなった。３０分間も頑張ってみたが・・」とナースコールがあった。肘関節がしっかり入り込み抜けず、施設課に連絡した。頭側のベッド柵のネジを緩めてもらい外すことができた。外傷はなかった。

マットレスが頭側ベッド柵にしっかり付けてないと腕まで入る隙間がある。ベッド下に落ちた物を寝たままで拾おうとした患者の行為に無理があった。

・できるだけ頭側ベッド柵にマットレスが付くように、ベッド作り時や環境整備時にする。

ベッドなど病室の設備

ベッドおよびベッド柵

倦怠感により力がはいらず、電動ベッドで上半身を上下している患者であった。電動ベッドでの上下を頻回に行っていた。ベッド柵とベッドの間に点滴ルートが挟まり、三方活栓が壊れそこから点滴が漏れてしまった。末梢は使用可能であったため、生食ロックして、新しいルートをつなぎかえて点滴を再開した。

起こりうる危険を意識して、環境の整備を行えなかった。ベッドの上下が頻回になれば、ルートが挟まるリスクがあると考えられなかった。

・今の状態を継続するとどのような危険があるのかを考えて環境を整えていけるようにする。・基本的なルート類の整理を徹底することを確認した。

ベッドなど病室の設備

ベッドおよびベッド柵

ベッド上で清拭中、患者に右側臥位になってもらったところベッドの車輪が突然脱落してベッドが傾いた。ベッドの車輪固定用のネジが脱落していた。

電動ベッドについては、スイッチを押して正常に作動するかどうかは点検しているが、車輪のネジの定期点検は行っていなかった。メーカーによるメンテナンス契約はしていなかった。

・業者に連絡をして、院内の全ベッドの車輪を緊急点検した。・ネジがゆるんでいるものは締め直し、修理が必要なものは修理した。・今後ベッド購入時にはメンテナンス契約も含めて検討する。

ベッドなど病室の設備

ベッドおよびベッド柵

開腹手術後、患者を手術室ストレッチャーから病棟ベッドに移動する際に、患者の不穏状態が強くなり体動が激しく、ストレッチャーは幅が狭い為、転落の危険性が高いと判断した。病棟ベッドに急いで移動させようとして、医師、看護師、３名がべッドに乗り、患者を移動した終えたところ、ベッドの高さが一番高い位置から一番下まで落ちた。患者、医療者は転落することなく影響がなかったが、ベッドの高さ調節のシャフト部分の部品一部（金属）が粉砕し破損しており高さ調節ができなくなった。

ベッドの安全動作荷重１７０kg（マットレス・サイドレールなどの備品を含んだ状態でベッドの高さを調節できる最大荷重）をオーバーした。ベッドの製造年が１９９１年で経年劣化があった。１回/年の通常の目視点検では経年劣化まで確認できない。ベッド上の患者移動時には介助者はベッドの上には乗らず、移乗ボードを使用する取り決めであったが咄嗟の時には遵守していなかった。

・ベッドの上に介助人は乗らない。・移乗ボードの使用を周知徹底する。・定期点検の方法の検討。・新しいベッドと順次入れ変えていく。

ベッドなど病室の設備

ベッドおよびベッド柵

ベッドアップ用のハンドルは使ったら畳み戻すことは、医療者側は常に徹底して行っていた。面会に来た家族がベッドアップしていたものを元に戻そうとハンドルを操作した後、ハンドルを畳まない状態であったところ、近くを移動した患者がハンドルに接触してしまい左下腿に切創を負った。ハンドルカバーは破損して付いていなかった。

患者周辺物品の管理不十分。

・破損部位の修理。・患者周辺物品の管理の徹底。

ベッドなど病室の設備

ベッドおよびベッド柵

患者家族が、冷ましておいたお茶が入った湯飲みを持って後ろに下がろうとした時、きちんと収まっていなかったベッドのギャッジアップハンドルが障害となり、後ろ向きに転倒した。左ひじ打撲、擦過傷、お茶は全量衣類にこぼす。頭部の打撲はなかった。

食事でベッドを起こした際、ハンドルを内側に収めてなかった。

・発生病棟での事例共有とハンドルを収めておくことの徹底。・看護師長会で、同様の共有と徹底。・医療安全管理委員会のベッド周辺環境整備のラウンド時、ギャッジアップハンドルの状態をチェックする。不適切な職場があった場合は、職場での改善を促す。

ベッドなど病室の設備

ベッドおよびベッド柵

本来ベッド柵が完全に倒れないようにストッパーが柵に装着されていた。患者は説明が柵に書いてあったので知っていた。ストッパーが柵の下まで落ちていたため機能せず患者は手を挟んでしまった。

ストッパーが自然に下まで落ちた状態では、柵も勢いよく完全に倒れてしまう。ストッパーが下まで落ちる可能性等を含め、看護師がストッパーを認識していないので、注意を行っていなかった。

・ストッパーを安全策として使用する。・入院時のオリエンテーションで、ストッパーの取れたものがあるため、病棟管理として定期的に点検を行う。

ベッドなど病室の設備

ベッドおよびベッド柵

食事介助の必要な患者の朝食後にベッドアップをした。その後、看護助手より患者がベッドアップしたまま左側に体が倒れ、ベッド柵の間から頭部が出てしまっていると報告を受けた。

患者は小柄であった。左完全麻痺があり朝食介助のためベッドアップしたときには座位安定しており、支えのクッションや枕を置かなかった。頻回に訪室する必要があった。

・小柄な患者に対してはベッド柵の間から体が出てしまわないよう予防のための薄い枕等を、マットと柵の間に入れ込むようにする。

ベッドなど病室の設備

ベッドおよびベッド柵

ナースコールが鳴り訪室すると、患者がベッド横にしりもちをついていた。当直医に報告し様子観察となった。患者はポータブルトイレに移動しようと思い、ナースコールを押したつもりが、ベッドのリモコンを押しベッドが高く上がっていた。誰も来ないため、ひとりで移動できると思い転倒した。

ナースコールとベッドのリモコンを間違った。下肢筋力低下で立位困難であった。

・Ｎｓコールは手元に置き、ベッドのリモコンは離して設置。ベッド柵は４点使用し自己で降りれないようにした。

ベッドなど病室の設備

ベッドおよびベッド柵

ベッドの頭側ボードの隙間に頭が入った状態を発見した。

臥床状態であるが、自分で体幹部を動かしながら、頭側へと移動することがあり、頭がベッドの隙間中に入ることは考えられたが、それを防止するため保護帽の装着やクッション枕を置くなど対策をしていた。しかし、頭側への動きが少なくなっていた事もあり、今回は防止策を取っていなかった。患者の突然の行動の出現への判断不足があった。

・防止策の継続。

ベッドなど病室の設備

ベッドおよびベッド柵

患者の体重測定を行った。自室へ簡易体重計を持って行きベッドサイドで測定を準備した。患者がベッドから降りる時、オーバーテーブルを抑えて立ち上がろうとしたがテーブルが動いた。看護師はオーバーテーブルが動かないよう抑えていたが、そちらに気を取られているうちに、患者はフラつきベッド横の床頭台に右側胸部を打ち打撲してしまった。

患者のＡＤＬに変化があった事に気付かなかった。情報収集不足であり、体重測定の手段を間違ってしまった。

・患者のＡＤＬに沿った手段をとる（車椅子用体重計の使用など）。・移動時は固定されたもの（廊下の手すり等）をつかまるようにする。

ベッドなど病室の設備

オーバーテーブル

患者はベッド周囲に付いているカーテンの上部がレースになっていることで、天井の蛍光灯の明かりをまぶしいと思ったため、自分でレース部分を折り曲げようとして、オーバーテーブルの上に乗り、テーブルが動いて転落した。カーテンを持ったままだったため、外傷はなかった。

カーテンを気にする様子が見られ、以前にも自分で直していたらしい（どのように行ったのかは不明）が、どのようにしていたのかを探求していなかった。今回、全病室のカーテン洗濯があり、通常の状態で付け替えたところだった。患者は認知症があるが、自分の意志のもとでテーブルに乗った（きちんと覚えている）。自分で動かないようにと、テーブルをベッドにくっつけて乗ったとのこと。カーテンの洗濯後、付け替える時点で前と同じ（患者の好み）にするべきだった。

・カーテンの調節（レース部分を折り曲げる）を行った。・オーバーテーブルには乗らないように説明した。

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オーバーテーブル

食事のため立とうとして、オーバーテーブルに手をついたら動いてしまい、思いっきり転び、右の肩から上肢、膝、あごなどをぶつけた。

患者のベッド柵は、左側にL字柵、右側に差し込み柵がついていたが、端座位になっていたので、柵が倒れていた。差込柵は、オーバーテーブルより低く咄嗟に身体を支えるには、オーバーテーブルが持ちやすかった。しかしオーバーテーブルはロックがかからないタイプだった。環境整備の問題が背景にあった。患者は浮腫もひどくトイレに移動時も支えがないと、転倒の危険があった。

・オーバーテーブルをロックタイプにする。・支えられるベッド柵を高い物に変更する。

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オーバーテーブル

患者はポータブルトイレで排尿後に立ち上がろうとした時、ベッドサイドの足元の柵につかまった。その際、患者はその柵にかかるようになっていたオーバーテーブルにつかまり、オーバーテーブルが倒れたために転倒してしまった。患者は普段は立ち上がりにはベッド柵を使用していた。

ベッド柵にオーバーテーブルがかかるようになっていた。視力障害がある患者であった。

・オーバーテーブルの利用はせず、別の方法で食事をしてもらうことにした。・ベッドサイドの環境整備オーバーテーブルをベッドの内側につける。

ベッドなど病室の設備

オーバーテーブル

大きな音がしたため病室を見ると患者Ａの使用しているオーバーテーブルが倒れ、キャスターが１ヶ所はずれていた。テーブルの上に置いてあったノートパソコン等が落下し、マウスのＵＳＢ接続口が変形してしまった。周囲の患者に怪我はなかった。患者Ａによると「テーブルを少し動かそうとしたら一瞬動きが悪いような気がした。テーブルが斜めになったなと思ったらそのまま向こう側に倒れてしまった。」とのことだった。オーバーテーブルは施設係職員に点検・修理してもらい使用可能となった。

オーバーテーブルの点検が不十分だった。

・シーツ交換時（１回／週）、ベッド点検と共にオーバーテーブル・サイドテーブルの動きが悪くないか、ガタつきがないかを必ずチェックし、異常が感じられたら早期に点検・修理してもらう。・管財課等による定期的な点検を検討する。

ベッドなど病室の設備

オーバーテーブル

患者はベッド端座位で移動式のオーバーテーブルにもたれるようにして眠っていたが、オーバーテーブルが前に滑り、ベッドサイドにしゃがみこんだ。満腹による呼吸苦で、臥位で眠れない状態であった。外傷はなかった。

観察不足であった。マイスリーを内服しており、不安定なオーバーテーブルの使用による危険性を察知するべきであった。起座位で安定感のある体位を工夫する必要があった。

・訪室する。

ベッドなど病室の設備

オーバーテーブル

床頭台の引き出し内部のストッパーが外れており、引き出した勢いで引き出しがはずれ患者の右足の上に落ちた。

不明。

・不明。

ベッドなど病室の設備

床頭台

音がしたため訪床したところ、患者がベッドサイドで横たわっているところを発見した。患者は立とうとして、床頭台に手をかけたところ、床頭台が動き滑り落ちたとのことであった。

床頭台にストッパーがなかったが、患者が離床の際に床頭台を支えに動いた。

・ベッドに移乗しない側に床頭台を設置する。・床頭台をストッパー付きの物に交換する。・患者へ床頭台を支えにしないよう指導する。

ベッドなど病室の設備

床頭台

ナースコールのコードを緩みをもたせ、ベッド柵にまきつけていた。退室時、患者の手元にベッドコントローラーを置いていた。患者がギャッジベッドをおろす際、コードを引っ張られ、ナースコールが根元から切れているのを発見した。

患者が、自分でギャジベッドをおろすことを予測していなかった。

・患者が活動できる範囲を職員は把握する（情報の共有：看護計画の具体的立案）。・患者の療養環境の整備。

ベッドなど病室の設備

ナースコール

患者は点滴中であったが、ナースコールが届かない位置に置いてあったため、点滴が漏れていたのにナースコールが押せなかった。大きな声で知らせ、看護師が気付き対応した。

訪室時の確認不足。環境整備不足。

・訪室時は必ずナースコールの位置を確認する。・その他ベッド周りの環境整備を行う。

ベッドなど病室の設備

ナースコール

交差適合試験時の血液型確認試験の際、血液型カードに患者名を間違って記載し、それに気付かず検査終了後、輸血血液パックを払い出した。後日、病棟より指摘を受け間違いに気付き、交差適合試験、血液型検査など患者本人の結果である事を確認した後、名前を訂正し報告した。

間違った思い込みにより起こったミスであり、ダブルチェックをした技師も気付かなかった。

・交差適合試験時の血液型確認検査の血液型カードに関しては、未だに患者ID、依頼元、氏名を手書きで記載しているため、今後手書きではなく印字する方向で検討中している。

患者取り違え

輸血

他の患者用に準備されたＲＣＣを、手術直後の患者用と誤認し血液型表示のみ確認し繋いだ。投与開始直後に、他の患者の担当看護師が準備したＲＣＣがないことにより間違いに気付いた。患者には影響はなかった。

患者名表示や輸血シート添付等マニュアル通り実施されていたが、共通の作業台にＲＣＣがあり取り違いが起こりうる状況があった。手術室看護師から病棟・ＩＣＵ看護師への、血液製剤の引継ぎが曖昧だった。看護師の指示確認及び医師の口頭指示が不明確だった。投与直前の患者確認がひとりの看護師に任されていた。

・ＲＣＡを実施し、事例の要因が明らかになった。・手術用に準備した血液製剤の管理方法を変更する。・ＩＣＵでの血液製剤管理方法を変更する。・投与直前の患者確認を２人で行う。・口頭指示出し・受けの約束事項徹底を救急室・手術室・ＩＣＵで強化する。・血液製剤加温装置の管理方法変更を実施した。

患者取り違え

輸血

患者Ａの引換券を持って輸血センターに血小板を取りに行った。引き換え券を渡し、提示された患者Ｂの輸血と患者Ｂの輸血血液交叉試験報告書・指示・実施記録のダブルチェックを、輸血センター職員と行ったが、病棟から持参した患者Ａの引換券と異なる輸血であったことに気付かずもらってきた。看護師が、患者Ｂの引換券が余っており、患者Ａの引換券がないことに気付いた。輸血センターに電話し、確認したところ、輸血センターで患者Ａとは違う患者Ｂの輸血を出庫したことに気付いた。投与間違いは起こらなかった。

輸血センターに連絡し、引換券の確認を行ったところ、出庫すべき患者Ａの引換券が輸血センターにあった。

・誰の輸血を取りに行ったのか、しっかり認識し、引き換え券とともに声を出して確認していく。

患者取り違え

輸血

手術室入室の連絡を受け、スキャナ台紙ファイルに手術同意書・麻酔同意書があることを確認し、出棟したが、同意書の患者氏名が違っていることに気付かなかった。手術より帰室後、当患者の手術を出棟させた看護師が麻酔同意書が無いことに気付き探したところ、他の患者のスキャナ台紙ファイルに入っていたと指摘された。他の患者の麻酔同意書を探したが見つからず確認したところ、麻酔の説明後、同意書は渡したが未回収であったかもしれないとのことだった。

患者に同意書を渡す時、スキャナ台紙に保管する時の確認、手術室へ出棟する時、手術室の看護師への引継ぎ時の確認が不十分だった。

・それぞれのタイミングで指差呼称をし、患者と手術室の看護師と一緒に確認する。・麻酔科医師は説明後に必ず看護師に麻酔同意書を直接渡してもらう。・術前日の受け持ち看護師は、手術同意書、麻酔同意書の有無を電子カルテの伝言板に入力する。

患者取り違え

手術

手術室より「患者Ａの家族を術後の医師からの説明があるので、待機室に案内するように」と電話連絡があった。面会食堂に待機していた家族に向って「患者Ａのご家族の方」と名前を呼んだところ、「はい」と返事したため、家族を案内した。その後医師から「患者Ｂ］の家族がきているとの連絡が入り、患者家族の違いが発見された。患者への影響はない。

患者家族の確認を名前を呼び「はい」と返事をすることだけの確認方法が問題であった。

・患者家族を呼んだ時、家族にも患者の名前をフルネームで言ってもらい確認をする。

患者取り違え

手術

椎間板ヘルニア手術予定患者２名のマーキング施行後、確認のレントゲン撮影の際、２名の名前が逆になった。出来上がった写真の確認時に気付き、再撮影を行った。

同じ病棟、同じ手術部位、同じ撮影部位であった。２人の患者の名前が似ていた。PC画面上で名前を選択するとき上下で名前があり間違って選択した。

・確認の徹底。・バーコードリーダーなどの導入。

患者取り違え

手術