Sakaji-Lab/JMID · Datasets at Hugging Face

外来手術２件目の患者。同日手術申し込みや処置が重なっており看護師は焦って処置をしていた。患者をフルネームで２回呼ぶと「私です」と看護師のところまでこられた。看護師が再度「Ａさんですね。」と確認すると「はい」と返答されたので、処置室へ誘導した。バイタルサイン測定、末梢ライン確保を行い、最終確認時リストバンドを明示すると患者から「名前は一緒ですが、苗字が違います」と返答され、患者間違いであった事が判明し、直ぐに点滴を抜去した。

業務重複によるタイムプレッシャー。呼び出し確認のみでの間違い。患者確認マニュアルの遵守が出来ていなかった。確認段階の間違い（最終でなく、処置前に確認する）があった。患者は、やや難聴があり、看護師の呼び出し時、自分が呼ばれたと思い込んだ。夫も患者の事を呼んでいると思っていた。看護師が呼び出した下の名前だけで自分だと思ってしまったとのことだった。

・手術、処置等の場合の業務分担をする。・処置前に患者自身に姓名を名乗ってもらい、リストバンドと確認する（従来実施していた事を遵守する）。

患者取り違え

手術

２人用の心電図モニターが２台あり各１名ずつが使用していた。他の患者の処置のためモニターが必要となり、詰所で観察できる患者２人を１台にまとめて見られるよう、患者Ａについている送信機を変えた。その際にモニター画面の波形表示に間違えて他の患者の名前を記した。患者Ａの心拍数が低下し、徐脈になっている際、他の患者のモニターに表示されていたため、患者Ａの波形に気付かなかった。

モニターを変えた時、モニターの波形が誰のものか確認しなかった。元々つけていた患者の波形表示位置が変わるとは思っていなかった。

・モニターの使用法を調べ、使用時には間違えないように注意する。・波形と患者が使用している送信機がどちらなのかを見てから使用し、表示を間違えないようにする。

患者取り違え

治療・処置

入院中の患者Ａの診察終了後に「診察終了」ボタンをクリックし、次の患者Ｂのカルテ表紙のバーコードをバーコードリーダーで読み取った。立ち上がった画面を患者Ｂのものと思い込み紹介状の返事を入力し本人に手渡してしまった。

バーコードリーダーで読み取った患者と別の患者画面が立ち上がることが根本的な問題である。立ち上がった画面の患者確認の不注意があった。オーダリングシステムの不備（システムエラー）があった。

・入力時の毎回の患者確認。・「診察終了」ボタンをクリックし、次の外来患者のカルテ表紙のバーコードをバーコードリーダーで読み取った場合には、バーコードリーダーで読み取った患者の画面が立ち上がるようにするか、どちらも立ち上がらないようにするか、変更がヒューマンエラーを防ぐ最も確実な方法で改善が必要と考える。

患者取り違え

治療・処置

救急患者対応時に、診察が終わった医師に患者に基本ファイルを渡すように依頼された。外待ちに出て「○○様」と声かけると椅子に座っていた女性が「はい」と返事されたので患者の家族と思い、処方が出ているので、救急の受付に行き基本ファイルを見せ案内してもらうように説明した。女性が会計に行きフルネームで呼ばれて苗字が同じで名前が違う患者の基本ファイルであったことが判明した。

患者の氏名をフルネームで呼ばなかった。患者の家族だと思い込み基本ファイルを渡した。看護師は、患者の情報を知らずに患者探しをした。

・患者または患者の家族に基本ファイルを渡す時は、患者または患者の家族に名前を名乗ってもらい、基本ファイルの確認をする。・救急外来での診察終了後、患者と基本ファイルの流れを検討する。・マニュアルの確認と意識の啓発を繰り返す。

患者取り違え

治療・処置

他の看護師が、ベッドコントロールする時、ダブルチェックをした。その際、氏名・年齢・ＩＤを確認せず、患者の名字しか確認しなかった。結果、入院予定の患者Ａではなく、他科の同姓患者Ｂを入院させてしまった。情報システム部へ連絡し、患者Ａの入院を取り消し、患者Ｂの入院確定を行った。

ダブルチエックの基本を行わなかったため、誤った患者を入院させてしまった。他の仕事をしている最中に声をかけられ、動揺していた。

・ダブルチェックは、患者フルネーム・ＩＤをカルテで確認し、ベッドコントロールを行う。

患者取り違え

治療・処置

救急車で来院した患者Ａのカルテを作成した時、履歴を検索し、同姓同名の別の患者ＢのＩＤを検索し、カルテを準備してしまった。その後入院して、患者Ａの意識が正常になった時、患者Ａから、リストバンドの生年月日の違うことの申し出があり、カルテの違いがわかった。救命センターでは入院時の検査データーで処置を行ったため、患者への影響はなかった。

患者Ａの氏のふりがな読みを間違えて検索し、該当者が一人しかいなかったため、患者Ａと思い込みカルテを準備した。生年月日、住所・電話番号を確認することになっていたがそれを怠った。本来なら救命センター処置室でも、患者家族から情報を得、患者とカルテがあっているか確認をすることになっているが、救急車で来院した身寄りのない患者だったためしなっかった。

・基本的な患者検索作業を徹底する。

患者取り違え

治療・処置

医師も家族も記入済みである同意書を、インプリンターを押す際、誤って違う患者のインプリンターを押してしまい、すぐに気付いた。他の患者のＩＤが記入したものは、家族に渡せないため、再度医師に記入しなおしてもらい、ご家族にもサインを再度いただいた。

不明。

・同意書などの書類は、インプリンターを先に押してから家族のサインをもらうことを、医師も看護師も徹底する。

患者取り違え

治療・処置

医師は表示板から患者Ａを呼び込んだが、患者Ｂが診察室に入室した。医師は電子カルテでは患者Ａを表示したまま、患者Ｂを診察・終了した（診察室で検査同意書にサインをもらっていた）。患者Ｂは医師の指示により検査室に行った。受付事務が診療予定票が入ったファイルを受け取り、検査同意書をコピーしたうえで、コピーとファイルを準備廊下の所定の位置に置き、看護師に検査説明を依頼した。看護師は電子カルテ上患者Ｂはまだ診察されてないこと、検査同意書の名前（患者Ａ）とサインの名前（患者Ｂ）が違っていることに気付き、患者間違いがわかった。患者Ｂに説明し、再度診察室に入ってもらい検査予約を取り直し、新たな説明・同意書にサインをもらい、診察終了となった。患者Ａに対しては、その後、通常通り診察を行った。

医師は表示盤でカルテを開いていたということだが、患者は表示盤の番号を見て入ってきたという。患者が間違えて入室したのか、実際のところは確認できないが、患者は名前も名乗ったと言っていることから、医師がカルテの名前との確認をしていないことが推測される。

・カルテ上の患者間違いを防ぐには、医師が診察直前に患者確認することが必要である。

患者取り違え

治療・処置

透析室で、他の患者の穿刺の準備をしている際、患者Ａの穿刺を１人でしていた医師から呼ばれ介助についた。患者Ａのオーバーテーブルに、患者Ｂ用の採血管とシリンジが間違えて用意されていた。それを患者Ａのものと思い込み、ラベルの名前を確認せずに血液を採血した。患者Ｂは採血予定であったが採血管がなく、担当看護師が新たにラベルを発行し採血後提出していた。検査室より、患者Ｂの採血管が２本提出されていると連絡があり、取り違えがわかった。

入院患者の透析室での採血管は、患者ごとではなく、まとめて１人の看護師が病棟から持ってきている。

・マニュアル通り、ラベルの氏名と患者を確認することを徹底する。・入院患者も、患者と一緒に採血管を持ってきてもらうことを検討する。

患者取り違え

治療・処置

外来受け付けに診察医宛の紹介状を持参した患者から声がかかり紹介状を預かった。姓名をよく確認せず、当日予約の同じ苗字の患者と思い、その患者のカルテに紹介状をつけてカルテ準備をした。その後、診察医よりカルテと紹介状の名前が違うことの指摘を受け、別の患者のものだとわかった。紹介状の患者は初診であり、１時間以上も手続きをせずに待たせてしまった。

マニュアルとおりの患者確認が出来ていなかった。事故防止教育の問題点である。

・診察券、番号札、さらに患者に名前を名乗ってもらう等患者確認事故防止を周知徹底する。

患者取り違え

治療・処置

日勤帯、入院患者の受付や他のチームの応援業務を行っていた。やることを三つほど考えている時、先輩より患者Aと患者BのNST（胎児監視）モニターをしばらく外してほしいと依頼され、引き受けた。患者Aは滞りなくモニターを外したが、患者Bのモニターを外そうと看護室にあるモニターの監視する画面を見たところ、３人同時にモニターしておりその一番上に表示されていた患者Cが目に付いた。先輩から頼まれた時、患者Bの名前を手にメモしていた為、それを見ながら患者Cのところへ行きモニターを外した。先輩から「患者Bのモニターを外したか？」と聞かれその時に患者の名前を間違ったことに気付いた。

同時に考え事をしていたこと、周囲の状況に緊張しておりボーとしていた。患者の確認をしなかった。

・自分の仕事の優先順位を考える。出来ない時は先輩や同僚に助けを求める。・１度確認しても実施時に再度確認する。・患者にも名前を名乗ってもらう。

患者取り違え

治療・処置

日々の排泄状況が記載されている排泄一覧表に浣腸が必要な患者はマーキングをしていた。看護師は勤務開始時、情報収集を行い、排泄一覧表から浣腸が必要な患者が５名いることを確認した。浣腸の準備は排泄一覧表を基に行ったが、患者Ａと患者Ｂを見間違えた。排泄一覧表はスタッフ間で共有しているので、持ち歩けないため、暗記し、５名の浣腸を行った。排泄一覧表に浣腸実施サインをしていると、患者Ａではなく、患者Ｂに浣腸してしまったことがわかった。患者Ｂは、排泄状況により、翌日浣腸の予定（マーキングはされていない）であった。

重症心身障害病棟は、患者の移動がほとんど無いため、患者の顔を覚え患者確認を行っている。また浣腸は殆どの患者に共通しているため、準備時は指示を確認するが、ベッドサイドでは記載されたものと患者を突合するする習慣がない。排泄一覧表は、スタッフ間で共有しているため、処置の都度持ち運ぶことはできない。

・浣腸準備時は、排泄一覧表と指示表で患者名、内容を確認し、患者名を記載したメモをトレイに入れ、１患者１トレイで準備する。・浣腸を行う際は、患者名を記載したメモと患者のベッドネームを確認する。

患者取り違え

治療・処置

医師は診察室の入口に出て、患者名をフルネームで呼び、患者を診察室に入れた。患者Ａを呼ぶと患者Ｂが診察室に入って来た。医師は２ヶ月前から当院の担当となり、患者の名前と顔は一致していなかった。医師は患者Ｂが入っていることに気付かず診察を終え、患者Ｂは会計を行った。会計でも患者Ｂに対し、患者Ａの名前をフルネーム言い確認しているが、患者も違っていることに気付かなかった。院外薬局で患者間違いに気付き、外来に連絡が入った。患者には戻って診察を受け直してもらった。

患者Ａの名前をフルネームで確認しても、患者Ｂが思い込んでいるため、間違いに気付けなかった。診療介助の看護師は他の診察室を見ていたため、患者が間違って入っていることに気付かなかった。患者Ａは診察室から離れた場所にいたため、呼ばれたことに気付かなかった。

・患者の確認は、患者に名乗ってもらいカルテと照合する。・リスクマネージャーの医師は、医局会で患者確認の方法を伝え、医師間の統一を図る。・患者にも名前確認の協力を得るため、診察室入口に患者確認方法のポスターを掲示する。

患者取り違え

治療・処置

患者Ａに他科依頼があり、病棟に他科の医師が診察のため来棟した時に、看護師が患者Ｂだと思い込み、医師を誘導した。患者Ｂも同様の症状があり、外用薬が処方された。患者Ａより「診察はまだか」という問い合わせがあり、患者間違いに気付いた。

他科依頼があった場合の患者確認方法の不備（看護師誘導をそのまま信じた）。診察時に医師が患者確認を行っていない。診療録記載時にも患者の確認を行っていない。

・診察前の患者確認の徹底を全医師に注意喚起する。・看護師が非常勤医師に患者を紹介する時は、特に注意して患者を同定し、紹介するよう徹底する。

患者取り違え

治療・処置

外来で採血時、患者番号と姓で患者を呼んだ。患者が来たので、採血前に再度フルネームで確認したところその患者は「はい」と答えたので採血を行った。その後、他のスタッフがいつまでも採血されない他の患者に気付き確認したところ、同姓で名前が違う患者を採血していたことがわかった。

手順では、患者確認は患者に名乗ってもらうことになっていたが実施していなかった。間違えた患者は同姓で、年齢も近似していた。

・名前の確認は、本人に名乗ってもらう。・患者確認時には、採血伝票または診察券を見せて、氏名の確認を行う。

患者取り違え

治療・処置

輸液ポンプ、シリンジポンプで門注（門脈注射）・動注（動脈注射）をしている患者のポンプ点検表に、他の患者の名前がインプリントされていた。その後５日間に渡り各勤務の受け持ち看護師が確認流量や残量の確認をしていたが、名前の間違いに気付かなかった。

同じ疾患の術後患者（同性、同じ年頃である）が隣室にいた。ポンプ点検表に患者名をプリントする時に、患者確認が不十分であった。各受け持ち看護師は、其処にある点検表はその人のものであるという思い込みが働き、名前の確認をできていなかった。

・点検表に点検項目を載せているので、指差しや声に出して確認を徹底する。

患者取り違え

治療・処置

検査後の患者に医師より、１週間前に行われた別の検査結果も併せて説明された。その説明内容が［自分が受けた処置と違う」と患者から指摘された。カルテを確認すると１週間前の検査オーダーの控えは、患者本人ののものであったが、報告書が別の患者のものであった。医師は別の患者の報告書を当事者の結果と思い込み次の検査を行った。

１週間前の検査は５件あった。検査後カルテ整理のため３０分以上常に要している。そのため待ち時間を短縮するよう、焦ってカルテ整理をした。１患者１トレイで処理していたが、検査オーダーの控えと報告書の名前を確認して貼っていなかった。

・指差し、声出し確認を徹底的に行う。・検査後のカルテの処理は、今までどおり１患者１トレイとし、検査データや報告書の確認を確実に行う。

患者取り違え

治療・処置

患者Aに入院手続きのために入退院係を案内しようと、内科の窓口から、待合室に向って患者Aの名前を呼んだ。ひとりの患者が返事をしたため、患者Ａだと思った。患者Ａは難聴であったため、スケジュール表の名前を見せて、「Aさんですね」と確認した。その患者は「はい」と返事した。入院手続きのために担当場所へ案内した。入院担当者は手続き後、病棟へ案内した。病棟看護師より患者が違うと連絡があり患者間違いがわかった。

患者に名乗ってもらわなかった。患者Aと年齢、容姿が似ていた。名前を呼んで返事をされた後、「名乗ってください」と言えず、名乗ってもらうことが習慣づいていなかった。入院担当者も患者に名乗ってもらわなかった。

・「患者に名乗ってもらうポスター」を改善し、患者の目につくところに掲示。・「患者に名乗ってもらうポスター」を全部署に配布・情報共有、名乗ってもらうことを月間目標とした。

患者取り違え

治療・処置

医師より患者Ａのレントゲン検査のポータプル撮影の依頼があり、病棟で患者ＩＤとリストバンドの確認をせず撮影した。放射線部に戻り年齢を確認したところ依頼患者の年齢と異なるため主治医に確認し、患者Ｂの撮影依頼と間違えていたことがわかった。

指示された○○号室には患者Ａは居らず、ナースステーションに訪ねたところ××号室とのことであった。××号室に行ったところ、患者Ｂの採血をしていた医師がおり、そのまま撮影を依頼されたため撮影した。患者ＩＤとリストバンドの確認をしなかった。患者Ｂの撮影依頼のオーダーもあった。フィルム上の登録ＩＤの違う患者を撮影した。

・患者撮影時に依頼用紙を持参しリストバンドと確実に確認する。

患者取り違え

検査

ナンバー○○○の患者の採血呼び込みをしたが、間違って×××の患者が自分の番号と思い込んだ。試験管確認の際、PDAでエラーが出たが患者名が違うことには気付かなかった。オーダー内容を検査システムで確認したが、その際にも名前は確認しなかったのでそのまま採血をしてしまった。採血患者の呼び込みで、呼び込もうとした時に、患者本人よりすでに採血済みであることを聞き間違いに気付いた。

採血時にPDAで試験管の名前と本人確認をするという基本がなされていなかった。何らかの原因でPDAにエラーが出たら、気をつけなければならないのに、確認がおざなりであった。

・患者呼び込み時に呼んだ番号とファイル番号が同じことを確認する。・持っているファイルと本人、試験管を名前をPDAで確認することを徹底する。・PDAでエラーが出たら、試験管の名前と本人が間違っていないことを目視で確認する。

患者取り違え

検査

ＲＩＳ（RadiologyInformationSystem）から患者データを撮影装置に転送する際、間違えたため、実際に撮影すべき患者とは別の患者の名前で撮影を行ってしまった。名前間違いの発見後、すぐに先輩技師に報告し、正しい名前に修正した。

不明。

・撮影装置上の患者情報と撮影する患者名の指差呼称を徹底し、今まで以上に注意して確認する。

患者取り違え

検査

培養検査検体の医師オーダーを確認しないまま伝票を添えずに、検査部に送った。患者を間違えて患者ラベルを貼ってしまった。回診時に採取した培養検体を先輩看護師に相談しないで患者のラベルを貼って検体のみを検査部にダムウエイターで送った。検査部よりラベルの患者には培養検査指示が入っていないこと、ラベルの下に指示が出されている患者の名前が書いてあること、伝票がないことの指摘を受けたため、医師オーダーのない別の患者ラベルを貼り提出したことがわかった。検体は戻され、再度オーダーを確認してID、指示患者のラベルを貼って提出した。

培養検査検体と伝票を一緒に送ることを知らなかった（教えてもらっていたかもしれないが忘れていた）。患者の名前を確認せずにカルテから患者ラベルを貼り、ダブルチェックも行わずそのまま送ってしまった。

・検査部に送る前に名前・検体・伝票をダブルチェックしてから送る。

患者取り違え

検査

患者Aに採血指示があり採血をして検査に提出した。患者Aのデーターがおかしいということで主治医は再検の指示を出した。その結果、検査提出していたのは患者Bから採血をしていたものだったことがわかった。採血用検体を合わせていた時、中止かもしれないとのことだったので、他の場所へ移したつもりが患者Bの採血トレイの中に入れていたため、患者Bから採血した。

中止かもしれないとの情報で他の場所に移す時、トレイごと別に保管せず、採血容器のみ他の場所に移したつもりが他の患者のトレイの中であった。採血時PDAを施行していなかった。

・採血の中止等の指示で容器を他の場所へ移動させる時はトレイに入れたまま移動し、中止又は指示待ちなどの表示をしておく。・採血時PDAを使用する。

患者取り違え

検査

患者Ａの試験管をオートラベラーで発行した。続いて同様に患者Ｂの試験管をオートラベラーで出した。採血ラベルと試験管が出た後、患者別に箱に入れた。患者から預かったＩＤカードを試験管の箱に入れる際、患者ＡのＩＤカードを患者Ｂの箱に、患者ＢのＩＤカードを患者Ａの箱に入れ間違えた。採血する看護師も気付かず、１名は誤って採血してしまった。他の看護師が、もう１人に実施する際、間違いに気付き、検体提出前に訂正した。

確認が不十分。観察が不十分。慌てていた。イライラしていた。他のことに気をとられていた。無意識だった。作業が中断した。

・試験管を入れる箱にＩＤカードを入れる際は、充分にラベルの名前と試験管の本数を確認してから並べる。・患者氏名とＩＤカードと試験管を確認して採血する。

患者取り違え

検査

患者Ａの細胞診の結果を患者Ｂの病理番号に入力した。別の技師が患者Ａの細胞診を担当し、未報告であったため、間違いに気付き正しく訂正された。

通常の手順として、報告すべき症例は診断報告画面に表示され、その症例をクリックする。今回は診断すべき対象が２名の少数であったため、十分な確認を怠り思い込みでクリックした。診断すべき症例は、標本作製済みの入力が行われず、まだその画面上には出ていなかった（通常は、標本作製済みの入力が行われている状態であり、ほかの細胞診担当技師の担当分２名を含め、４名分の症例が診断報告画面に現れている）。

・初歩的であるが重大な結果を招くミスであることを認識し、診断すべき症例がわずかな数のときも気を抜かず、正しい確認を行う。

患者取り違え

検査

退院患者のレントゲンフィルムを外来に返すために整理していたところ、フィルム袋（患者Ａ）と同姓である別の患者（患者Ｂ）のフィルムが入っていた。患者Ａのフィルムは外来にあり、患者Ｂは他の病棟に入院中であった。

フィルム袋は、袋作成リストを作り、まとめて作成し、その後フィルムをみて撮影部位と撮影日を袋に記載している、袋に入れる際に、同姓の別患者のフィルムが入ってしまった。入院時のフィルム確認がされていなかった。手術前検査確認時にも名前の確認が出来ていなかった。外来看護師、助手、助産師、医師、麻酔科医共に気付かなかった。

・フィルム袋を作成する時はフィルムで名前を確認し、袋の名前を記載する。・患者の術前のフィルムは必ずフルネームで確認する。

患者取り違え

検査

心負荷検査に来院した患者の心電図の名前、ＩＤ入力を医師が間違えて入力した。看護師は、検査室に心電図検査用紙を技師に渡す時名前、ＩＤの確認はしなかった。技師が検査のデータ入力の際に間違いに気付き入力し直した。

不明。

・医師が入力した後、心電図の名前、ＩＤ、年齢を看護師も確認し検査室に検査用紙を渡すようにする。・入力の間違いがあった場合、その場で訂正する。

患者取り違え

検査

医師よりラベル付きの検体を受け取り、医師と確認後検査部へ搬送機で送った。検査結果が出たことを電話にて受けた際、手術中の患者とは違う名前だったので、そのことを伝えたが、医師が違う患者で検査のオーダーをしたために、ラベルの名前が違っていたことがわかった。検体提出時にダブルチェックを行うことは決まっているが、ダブルチェックの方法がしっかりできていなかった。

確認が不十分であった。心理的状況。医師が違う患者の名前でオーダーした検体を、名前が間違っていることに気付かず、検査室へ送った。検査室からかえってきた返答で名前の間違いに気付いた。

・ダブルチェックの方法を再度確認し、確実に行い、間違いのないようにする。

患者取り違え

検査

レントゲン撮影のため患者３名を放射線科に出すように電話連絡を受けた。患者氏名を復唱し口頭メモ用紙に氏名を記入し看護助手に伝えた。看護助手は患者を放射線科に移送した。放射線科での患者確認の際、撮影予定の患者と違う患者が移送されていたことに気付いた。撮影をする前に発見できたので、患者への影響はなかった。

電話連絡を受けた時、復唱はしたが、レントゲン撮影を行う人は術後１日目の人という思い込みをしていて、患者Ａと言われたのを患者Ｂと思い込み、口頭メモ用紙に違う名前を記載してしまった。

・電話を受けた時は、必ず復唱しながらメモ用紙に記入する。

患者取り違え

検査

２人の患者の胸部、腹部のレントゲンを撮影後、主治医より腹部のレントゲンが間違っているとの連絡があった。フィルムに記録されているカセッテ（遮光箱）番号と、撮影時にネームカードに記入したカセッテ番号を照合して正否を確認したところ、カセッテを取り違えて別の人の名前で腹部の写真を現像していたことが分かり、名前などの情報を修正してフィルムを作成し入れ換えた。

撮影を終了して戻り、ポータブル装置からカセッテを移動する際に、２人の患者の胸部、腹部の組み合わせがバラバラとなった。また、現像する際にもカセッテ番号の確認を怠った。

・撮影時にカセッテナンバーをしっかりと控える。・現像する際、ポータブルからカセッテを移動させる時に患者ごとの撮影部位をバラバラにしない。・現像時に注意深くカセッテナンバーを確認する。

患者取り違え

検査

患者を検査室に呼び入れる際、まず患者の名前、生年月日を確認したが、患者の声が聞き取りにくく確認が十分にできなかった。検査担当者が替わって患者確認を行ったが間違いに気付くことができなかった。その後、検査のデータと紹介状のデータが乖離していたが、この時実施した確認方法では患者の間違いに気付けず眼科検査の前処置（散瞳）を実施した。看護師から、紹介状を持参した患者の検査が実施されていないことを指摘され、患者の間違いに気付いた。

患者誤認を防止するためのルールを守れていなかった。

・患者確認のルールの徹底。

患者取り違え

検査

内視鏡検査時、２件目の患者カルテに３件目の患者の説明用紙を入れ、３件目の患者カルテに２件目の患者の説明用紙を確認せず入れてしまった。２件目の患者を部屋に呼びいれる際に、受け持ちは３件目の患者カルテを２件目の患者カルテだと思い込み、施行医に渡し「次の患者様をお入れします」と言った。２件目の患者にはフルネームで確認し、部屋に呼びいれたが施行医は聞こえておらず、また検査終了まで施行医は患者確認をしていなかったため、施行医と受け持ちが認識している患者が違っていることに気付かなかった。検査終了後、施行医と患者の会話がかみ合わないところがあり、カルテが間違っていたことに気付いた。

カルテと説明用紙の氏名を確認せずに、カルテに挟んでしまった。施行医と受け持ちとのコミュニケーション不足があった。

・説明用紙をカルテに挟む際は氏名の確認を怠らない（基本的行為の厳守）。・施行医に次の検査患者を呼び入れる確認をする時はフルネームで確認する。・患者が部屋に入ってきたら、施行医からも患者確認をする。

患者取り違え

検査

本来採血すべき患者ではなく、同室の患者と取り違い採血を行った。氏名確認を怠ったことと思い込みによる間違い。検査部より採血データが悪すぎると指摘を受け、再度確認を行い取り違えたことがわかった。検査データの内容で、他科の受診や内服中止になるなど治療上影響が出たことと患者に不安を与えてしまった。

朝の多忙な時間帯であり、他にも採血する患者が多く精神的に焦っていた。

・患者のもとへ行く前に採血指示とスピッツが合っているか確認をする。・焦っている時こそ、ミスを起こさないという意識を持って行う。

患者取り違え

検査

採血患者２名のうち、１人目の採血を終えたところで、その患者のバイタルサインに変動があり対応したため、２人目の採血までに時間の間隔があいた。２人目の採血の準備を別の患者のオーバーテーブルの上に置いていたため、２人目の患者の採血に行く時、本来採取べき患者ではない患者を採血する患者と思い込んで採血をしてしまった。

採血の前に別の患者の処置が入り、本来採取すべき人ではないところ（処置をしていた隣の患者のオーバーテーブル）に検体を置き、患者のもとでスピッツの名前とリストバンドの照合を行うのを忘れていた。

・患者本人のもとへ行った時にリストバンドとの照合を徹底する。

患者取り違え

検査

緊急検体の採血が２人あった。１人目の採血に行く際、氏名と検体の照合をリストを用いて行った。その後、クロス血の検体採取日であることに気付き、検体を２人分準備をしてそれぞれ用意していたトレイに入れた。採血の際、緊急検体の照合をしていたのでクロス血の照合もしたものと思い、確認せず採血したところ、もう１人の患者のクロス血を採取していた。採取した検体を冷中に保管する際、ラベルの名前が間違っていることに他の看護師が気付き、ラベルを貼り直した。

あとから準備したクロス血をそれぞれの検体に入れる際に名前をきちんと確認していなかった。

・採血時は検体容器を確認し、採血時血液を分注入する時に、リストバンドあるいは患者名を声に出し確認する。

患者取り違え

検査

３人分の朝の採血の内容を指示簿で確認し、血算と生化学と血糖の試験管が離れないよう輪ゴムでひとまとめにした。その後、各患者の注射と共にトレイごとに採血試験管の準備をして実施した。検体提出後、検査室から確認があり、患者Ａは血液疾患の患者であり、血液像検査で患者Ｂにはないはずの細胞が出たため、患者Ａと患者Ｂの血算が入れ替わっていることがわかった。患者各々に間違った処置が施される危険性があった。

輪ゴムでまとめた際、患者Ａと患者Ｂの血算の検体が入れ替わったものと考えられる採血前の確認が不十分だった。思い込んでいた。無意識だった。夜勤だった。教育訓練が不十分だった。

・検体採取前には、必ず患者とともに検体スピッツを確認して採血を行う。・自分の準備を過信しない。

患者取り違え

検査

主治医から１２誘導心電図の指示があり、病室で心電図検査をおこなった。患者のベッドサイドデスクの引き出しに入っていたリストバンドでＩＤを読み取りし、操作は測定機に付随しているマニュアルに従い行なった。後日ＩＤを読み取ったリストバンドが他の患者のものであることがわかった。

退院患者のリストバンドを適切に廃棄していなかった。患者確認手順不遵守。思い込み。

・５Ｓ（整理、整頓、清潔、清掃、正しい習慣）の推進。・リストバンド装着手順の徹底。・フルネームを患者に名乗ってもらうという患者確認手順の徹底。

患者取り違え

検査

写真プリント時の際の患者氏名を間違えた。

撮影を終了した患者のＩＤカードと、これから撮影する患者のＩＤカードが同じ撮影台の上で同時にあった。撮影フィルムにカードリーダーを通し情報を入れる作業が技師によりまちまちである。

・カードリーダーからフィルムに情報を入れる一連の流れについて、他の患者のＩＤと交差しない手順を検討する。・患者確認後に撮影機械のカードリーダーをとおす。・カードリーダーをとおしてから撮影し、患者にＩＤカードを返却する。・写真はＩＤカードを提示してもらい患者に渡す。・名前の確認を徹底し、写真出力の時と、写真を本人に渡す際時にも間違った名前になっていないかを確認する。

患者取り違え

検査

同姓の患者が２人おり、患者Ａはカプセル内視鏡、患者ＢはＧＴＦの予定であった。患者Ａをフルネームで呼んだところ、患者Ｂが「オレだ」と名乗り出た。再度フルネームを確認したところ「いつまで待たせるのか、オレだと言ってるだろ」と怒り出した。伝票類を患者Ｂへ見せても「オレだ」と言い、カプセル内視鏡を実施した。外来看護師が「ＧＴＦの患者Ｂが見当たらない」と検査室に報告してきたため間違いに気付いた。

書類を見せ、フルネームで確認を行なっても、患者自身が自分と思い込む事で間違いが生じた。

・患者からフルネームを名乗ってもらう手順を追加した。

患者取り違え

検査

患者より食事が配膳されていないことを指摘された。確認すると、食事は上がってきていなかったが、食事チェック板のチェックが漏れていることに気付いておらず、そのままになっていた。コンピューター入力上は食止めにはなっていなかったため、状況を確認すると、他の患者の外出入力が誤って当該患者にされており、一時外出のための食止めとなっていた。別の看護師が、昼前に外出患者を間違え入力したことに気付き、外出をキャンセルしたが、その際、食止めになっていたことには気付かず、食止めの解除がされていなかった。

食事チェック板のチェック作業が途中で中断し、集中できていなかった。また、チェックの途中であることを他のスタッフに伝えずにナースコール対応をしたために、配膳が始まっており、残りを慌ててチェックしてしまった。再確認の際にも、思い込みで、見たつもりになっていた。外出泊オーダー変更時に食事オーダーの変更の確認がなされていなかった。

・確実に食事チェック板のチェックを終えてから配膳できるように、チェックが途中の時は、途中であることをメンバーに伝える事を徹底する。・最終確認を２人以上で行なう。・昼食は、特に確認が多いため、チェックできる人数を確保できるような業務改善を検討する。・外出泊のオーダー変更時にも、必ず食事の指示を確認する必要があることを、病棟内で共有する。

患者取り違え

栄養

哺乳の際、ミルクを準備してダブルチェック後、患児の元へ行くが、ベッドネームと患者の足輪とミルクに貼られている名前を確認せず哺乳をした。哺乳し終わった後の患者の再確認も怠った。その後、他のスタッフがミルクを持ってその患児の元に行き、そこで違う患児のミルクを飲ませてしまっていたことに気付いた。

忙しい時間帯であり、ミルクのダブルチェックをしたが、哺乳に向かった患児がミルクをチェックした患児だと思いこんでいた。ベッドサイドでの患児確認も忘れてしまっていた。

・患児のベッドサイドで、患児の足輪とベッドネーム、ミルクの名前を声に出して確認する。・ミルクを飲ませた後も再度、患児の確認をする。

患者取り違え

栄養

受け持ち患者に、経管栄養を注入する予定の患者が２人いた。昼食時、忙しく、なかなか経管栄養を繋げずにいた。１３時頃、栄養注入しようと経管栄養のボトルを取りに行った際、準備されていたボトルが２つ残っており、それぞれ栄養量を確認し注入を開始した。患者Ａはジェビディー２００mLを注入する予定だったが、実際繋げたのは患者Ｂのリーナレン２００mLであった。栄養注入後に同職種者により発見された。

残っていた栄養は受け持ち患者のものと思い込み、注入前にボトルに貼られている名前をきちんと確認していなかった。

・経管栄養を繋げる前に、必ず患者の名前、栄養の種類を確認し注入する。

患者取り違え

栄養

配膳時、食事を間違え常食の患者Aに、糖尿病食を摂取している患者Bの食事を渡してしまった。そのまま気付かずに配膳を進めていたが、他のナースが途中で患者Aの食事が配膳車に残っていることに気付き、発見となる。

頻回のナースコールに慌てていたため、食札と患者の確認が疎かになっていた。

・食札とベッドネーム、患者の確認を徹底して行う。

患者取り違え

栄養

母親の入院病棟へ時間授乳に行っていた患児３人を、移動用ワゴンからコットへ移した。その後、母親の入院病棟へ時間授乳に行く準備中に、患児２人が間違ったコットに、入れ代わって寝ているのに看護師が気付いた。

母親の入院病棟から帰室時の体重測定時はネームを確認したが、移動用ワゴンからコットへの移動時はネーム確認が不十分であり、思い込みもあり、患児が入れ代わってしまったと考えられる。

・患児をコットに移す際、直前に必ず足とコットのネームを確認する。

患者取り違え

療養上の世話

免疫加算を行うため院内メールにて誤った患者情報を伝達した。患者氏名ならびにＩＤを患者Ａを患者Ｂと誤り、さらに外来請求を入院会計に誤って請求した。

免疫依頼表は病理医が手書きで記載している。一部の文字がわかりにくかったが、推定してメールを作成した。

・患者情報は必ずコンピューター画面から確認して、メールを送信する。・メールを入れた人の名前を入力するように改善した。

患者取り違え

その他

内科医師診察後、複数の郵送するための返書がおいてあった。○○クリニックに郵送する患者Ａの返書一式に、△△内科病院に郵送する患者Ｂの返書が紛れていることが気付かず、○○クリニックにそのまま郵送してしまった。

当院医師は紹介患者が多く、内視鏡の検査結果など返書に同封する資料も多い。今回は４人分の患者の返書を郵送する時に紛れていた別の患者の返書に気付かず郵送してしまった確認不足である。

・連絡会でスタッフに返書を郵送する時は中身を再度確認して間違いがおこらないように気をつけてほしいと伝えた。

患者取り違え

その他

会計窓口で、外来診療費領収時、間違って別の患者に支払を済ませてしまった。患者Ａを氏名を呼び出した時、患者Ｂが窓口に来たため、氏名確認を十分にせず、支払金額を告げ、領収したしまった。院外処方箋コーナーで、患者間違いであることに気付いた。

業務手順・ルール、チェックの仕組みの問題点があった。

・患者確認方法（フルネームで患者に名乗ってもらう）を徹底する。・院内で、患者に名乗ってもらうことを統一し、患者に案内する。

患者取り違え

その他

ヴィーンDにKCL、コンクライトCaを混注するところ、日勤者と確認して夕方交換予定のアミグランド（５００mL）にコンクライトCaを混注し、投与した。２時間半後、患者は呼吸苦を訴えた。輸液ライン内は白色化していた。当直医に報告し、アミグランドを中止した。

薬剤に関する情報を徹底するため、医療情報と共にシステムの改善が必要であった。現在使用している注射に関するマニュアル等の不備があった。

・死因等含め、外部調査委員会において分析改善を検討する。

薬剤間違い

死亡

準備段階

トリプル負荷試験（朝食を食べずに、７時半よりインスリン、LH-RH、TRHをゆっくり静注し、３０分ごとに採血し２時間で終了の検査）を予定していた。注射薬を作成する際に２人で確認し、インスリンを１単位/mLにして作った１０mLのシリンジから、使用量１.１mL（１.１単位）をとり、LH-RH、TRHと混ぜて作成し、１０mLのシリンジに患者の名前を黒ペンで書いてトレイに置いた。残ったインスリン８.９mL（８.９単位）のシリンジも並べて置いた。静注時に、実際投与するはずだった患者の名前の書いた混合液のシリンジではなく、インスリン８.９mLが入ったシリンジをとり、患者に投与したため、予定していた量より９倍近くインスリンが静注され、またLH-RH、TRHが投与されなかった。

残った８.９mL（=８.９単位）のインスリンも捨てずに別のトレーに載せていた。検査開始予定時刻より３０分近く遅れてしまったため、急いで検査を始めなければいけないと思ったせいか、トレーに載っているインスリン８.９単位の方が先に目に入ったことから負荷薬剤と思いこんだ。

・負荷試験など、医師が薬剤を作成し投与する場合は、薬剤作成時は必ず２人以上で確認し、薬剤にラベルを貼ってわかりやすくする。・使わないシリンジはすぐに廃棄する。・投与前に２人以上で薬剤を確認する。

薬剤間違い

障害の可能性なし

準備段階

「エスカゾール１日３回１回１錠」の指示であったが、薬剤科よりメルカゾールが病棟に届いた。看護師２名でダブルチェックを行ったが、薬剤が違うことに気付かず、患者に２０回投与した。１週間後に同じ薬剤が処方されたが、薬剤科から前回と違う薬剤が届き、薬剤間違いに気付いた。

薬品名、規格などの確認、自己鑑査の徹底が不十分であった。

・新規のマスター作成などの情報の管理、周知、表示を徹底する。・名称類似、注意喚起の表示をする。・マニュアルの遵守とダブルチェックを確実に実施していく。

薬剤間違い

障害の可能性（低い）

準備段階

医師は硫酸アトロピンとボスミンを持ってくるよう口答で看護師に指示した。看護師Aは救急カートから取り出す際、ワソランを硫酸アトロピンだと思いこみ、ワソラン５Aとボスミンを持って病室に行った。病室で看護師Bはその薬剤を注射器に準備し医師に手渡し、医師は硫酸アトロピンだと思いこみワソランを３回投与した。

看護師Aは、救急カートを病室へ移動させず、薬剤のみ取り出し準備をした。救急カート内の薬品配置が、硫酸アトロピンの手前にワソランがあり、隣りあわせであったため、間違えて取り出した。アンプルには、薬剤名が見えない状態で保管されており、看護師Bは、硫酸アトロピンと思い込みラベルを見ずに注射器につめた。医師は、看護師に渡された薬品が正しいと思い込み、確認せずに投与した。

・注射薬の確認は３回（１．準備する時、２．つめる時３．捨てる時）を遵守する。・急変時は救急カートを病室へ移動し処置をする。・薬品は、薬品名が見えるよう保管する。

薬剤間違い

死亡

準備段階

看護師は、医師より希釈したボスミン液を浸したコメガーゼを作成する指示を受け、冷蔵庫に保管してあった薬液をシャーレに移し、コメガーゼを作成し医師に渡した。医師は、そのガーゼを患者の鼻腔内に挿入した。約３０分後、患者は咽頭痛を訴えた。コメガーゼを作成したシャーレに生食を入れたところ、結晶が形成されたため、コメガーゼを作成する際、ボスミンを使用するところ、隣に置いてあった１０％硝酸銀を使用した可能性が判明した。

該当部署に配属されたばかりであり、一人で処置の介助についていた。以前、該当部署で勤務経験があり看護師としての経験も長いため大丈夫であろうと判断した。また、ボスミンと硝酸銀の容器が同一の物であった。

・薬剤容器の変更を薬剤部に要求した。・冷蔵庫内での薬品管理を見直す（５S、危険薬表示等）。・看護師の教育（与薬の５R）を行う。

薬剤間違い

障害の可能性なし

準備段階

患者は食前にヒューマリンＲを血糖値に応じた量を投与していたが、〇/２８朝から「ノボラピッド３００フレックスペン」の固定打ち（２‐２‐２‐０）に変更となった。看護師は、インスリンを患者に手渡し、患者がそれを管理していた。〇/２９昼食前インスリン投与の確認をする際、インスリンを見ると、患者は「ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン」を持っていた。〇/２８朝から〇/２９の朝まで、指示とは違うインスリンを投与していた。看護師は、患者の名前が書かれたインスリンがあったため、薬剤名を確認せず患者に渡した。

当科では手術時に、術前から投与していた内服薬・インスリンは全てナースステーションに一旦回収し、術後再開指示が出るまで保管していた。インスリンの自己注射導入時には看護師が手技指導を行うが、今回のケースは患者が自己注射を習熟しているため、インスリン製剤の手渡しで十分と考えた。患者の名前が書かれたインスリンがあるからという申し送りでダブルチェックせず、薬剤名も確認せず手渡した。その後に受け持った看護師も手技は問題ないため、単位数だけ口頭で確認しインスリンそのものを改めて確認しなかった。

・インスリンに関しても、他の点滴と同様、看護師が投与する時、患者に手渡す時は必ずダブルチェックを徹底するよう呼びかける。・インスリン投与中の患者にはすべてワークシートをオーバーテーブルに設置する。・自己注射している患者もテンプレートで自己管理能力を確認したうえで自己注射を実施する。・システムとして、術前に使用したインスリンは手術で絶食になるとき一旦家族に持って帰ってもらうか又は破棄するかを説明しナースステーションに回収するのはやめる。・再開時は新たに処方してもらう。・２年目看護師対象にインスリンの自己学習・勉強会を計画する。

薬剤間違い

障害なし

準備段階

通常、アバスチン硝子体注入を行う際、０.０２％ヘキザック液で眼洗浄液を行うが、看護師は、誤って７０％エタノールを洗眼瓶に準備した。当日、アバスチン硝子体注入は外来で８人の患者に予定されていた。１例目の患者は、眼洗浄時に痛みを訴えたが、処置自体が疼痛を伴うものであり、また眼洗浄後の顕微鏡下の所見では異常を認めなかったため、洗眼液の成分を疑わなかった。その後、３例の患者も続けて同様に眼洗浄を行った。４例目の患者では、洗眼後に軽度の角膜浮腫を認めたため、何らかのシステム上の異常を疑った。念のために０.０２％ヘキザック液の洗眼瓶を保存し、別に準備した０.０２％ヘキザック液を使用した。その後、最初に使用した洗眼瓶を調べたところ、その内容が７０％エタノールであることが判明した。専用処置のワゴンの上には通常置かれている０.０２％ヘキザック水５００mLではなく、７０％エタノール液５００mLが置かれていた。ワゴンの上にある７０％エタノール液をヘキザック液だと思い込み、確認をせず洗眼瓶に準備した。

専用処置ワゴンの定位置に、０.０２％ヘキザック水５００mLボトルはなく、離れた位置にエタノール液５００mLのボトルが置かれていた。エタノール液５００mLの定位置は、ワゴンの上ではなく、別の場所であった。ワゴンの上にあるエタノール液をヘキザック水と思い込み、確認をせず洗眼瓶に準備した。専用処置のワゴンの上に通常置かれている０.０２％ヘキザック水５００mLはなく、エタノール液５００mLが置かれていた。洗浄時に痛みを訴えた患者がいたが、深く原因を追求しなかった。視力測定機顎台などの消毒を行う技術職が、指荒れを防ぐために綿花に乾燥部分が残った酒精綿を作る目的でエタノールを使用していた。

・硝子体注入術介助の担当のスタッフが準備から介助まで専念する。・事故発生当日までは、洗眼時の消毒薬は０.０２％ヘキザック水５００mLと８倍希釈ポピドンヨード液を使用していた。０.０２％ヘキザック水は無色透明であり、目視で区別がつかないため、着色された８倍希釈ポピドンヨード液のみとする。・洗眼用の消毒液を必ず術者（医師）と介助者（医師または看護師）とともに、ダブルチェックする。術者の目視下で洗眼瓶に移し変える。・当院では、８年前よりアルコール綿の作成は中止し、既成のアルウェッティを使用している。ルール通り、酒精綿を作ることを禁止し、不必要なエタノール液のストックを廃止した。

薬剤間違い

障害の可能性（低い）

準備段階

イトリゾールを投与する指示があり、看護師は薬剤部に取りに行った。薬剤師はワークシートに書いてあったイトリゾール１％２０mLをイソゾールだと思い、「イソゾールね」と言って看護師にイソゾールを渡した。看護師はそれをイトリゾールだと思って受け取った。看護師はイソゾールをイトリゾールだと思いゆっくり静脈注射した。しばらくその場にいたが、患者の呼吸状態に変化はなかった。その後、意識状態の悪化が見られたが、発熱のためと考えていた。翌日、薬剤部でイソゾールの在庫確認中、１本不足していることより、薬剤を間違えたことに気付いた。

類似した名前の薬剤があった（イトリゾールとイソゾール）。確認作業を手順どおり行っていなかった。看護師はイソゾールもイトリゾールも取り扱ったことがなかった。

・採用薬剤を変更する。・薬剤のオーダー票表記方法を変更する。・指差し呼称を徹底する。

薬剤間違い

障害の可能性なし

準備段階

病棟定時処方を調剤する際、フェノバルビタール散１２０㎎をフェニトインで秤量した。分包・鑑査においても誤りに気付かず病棟へ払い出し、患者に投与された。１ヶ月後の血液検査でフェノバルビタールの血中濃度が低いため主治医が薬剤科へ連絡した。薬剤科で原因調査した結果、調剤する際、フェノバルビタール散とフェニトインと取り違えたことが判明した。

薬剤名が類似した同効薬剤が棚に並んでいた。分包および検薬における鑑査時の思い込みがあり、確認が不十分であった。フェノバールは薄い桃色、フェニトインは白色の散剤で色が違うが橙色の散剤であるギャバロンとの混合の調剤であったため、外観から判断することは難しかった。

・フェニトインとフェノバルビタールは薬剤名称が類似しているためフェニトイン散１０％をアレビアチン散１０％に変更する。・類似した薬剤散剤瓶は離して設置する。・確認鑑査をさらに注意して行う。・事故発生（判明）後の報告、連絡は適切に行う。

薬剤間違い

障害の可能性なし

準備段階

看護師は、内服薬を薬杯に準備する際、無記名の薬杯の中に患者Ａの内服薬（アマリール３mg１錠）を入れた後に重ねて患者Ｂの内服薬を入れ、患者Ｂに与薬した。そのため、患者Bは患者Aのアマリールを内服した。

与薬車から患者用容器に薬を準備する際、容器には予め患者名を明記しておかなければならないが、準備後に患者名を書いた。患者用容器を複数分準備してしたため、間違えた。与薬直前の照合を怠った。

・与薬マニュアル手順を徹底する。・薬剤準備場所を整理整頓する。・薬袋と処方箋・ワークシートを照合する。・与薬容器は１患者ずつ準備する。・与薬容器には予めフルネームで患者名を明記しておく。・与薬直前にワークシートで５Ｒ（患者名、薬剤名、投与量、投与方法、投与時間）を確認する。

薬剤間違い

障害なし

準備段階

当直医がKCL４.５mL（原液）１.５mL/hの指示を出し、準夜勤の看護師が開始した。その後、徐脈、ECG上ワイドQRSが認められＳｐＯ２が不安定になった。確認すると、KCL０.４５mLを指示すべきところを計算間違いにより、４.５mLの指示を出しており、１０倍量投与したことに気付いた。

重症患者が多い状況のなかで特に当該患者の状態が不安定であったため、指示を出した医師はバイタルサインの変動に気をとられていた。危険薬の取り扱いに対する院内マニュアルがなかった。

・他の病院の現状を調査し、危険薬に対する院内マニュアル（今回はＫＣＬ）を作成した。

薬剤量間違い

障害の可能性なし

指示段階

〇月△日、医師は、患者に息切れや黄色い痰を認めたため、上気道炎を疑い、メイアクト、ムコソルバンを処方した。２週間後、患者は下痢を認め、救急外来を受診した。医師は、前回外来診察時にメイアクトを処方したことを認識せず、クラビット、ビオフェルミン、ロペミンを処方した。患者の状態は軽快せず、その２日後、急性腸炎の診断で緊急入院となった。典型的な偽膜性腸炎の所見であり、バンコマイシン内服が開始となった。医師は、処方を見直したところ、○月△日の外来カルテにはメイアクト５日投与と書いたが、コンピューターには２８日と入力していたことに気付いた。

他の薬は２８日分の処方であり、内服期間の違う薬が存在していた。

・いつもと違う薬を処方した時は内容の再確認を特に行う。・患者への説明をもっと丁寧に行う。・このような抗生剤の長期投与は普通行われないので、コンピューターの画面に警告や長期処方が出来ないようにすることを検討する。

薬剤量間違い

障害の可能性なし

指示段階

患者にＴＳ－１を１２０mg分２（２０mgカプセル６Ｃ）処方するところ、医療事務補佐の入力ミスにより１５０mg分２（２５mgカプセル６Ｃ）が処方された。入力する際、警告が出たが、日常の診療上、頻回に出る警告だと思いこみ無意識に解除してしまった。院外処方であったため、その後、チェック機構が働かず、患者は４日間（合計８カプセル）内服した。

処方時にアラートが出たが、日常診療上頻繁にでるアラートと思い込み、無意識に突破してしまった。

・コンピュータシステム上、２５mgカプセルに関しては６カプセル分２のオーダーができないように改良した。・口頭指示に関しては必ず、その場で確認することを徹底した。・アラートが出た場合は必ず医師にその都度、フィードバックするように再確認した。

薬剤量間違い

障害なし

指示段階

ケタラールを２０mg投与するところ、誤って２００mg投与した。

ケタラールは１バイアルに２０mLの薬液が入っており、薬効量は２００mgである。そのうちの１０分の１を使用し、残りは使わないことになる。「２０mL」と「２０mg」では単位の間違いが起こりやすく、また、ケタラール２００mgは通常の診療で使われることもある量であった。

・ダブルチェックを行うことを徹底した。・アンプルやバイアルの一部しか使わない点滴メニューの時は、文書でも口頭でも申し送りを徹底する。・以上のことについて、病棟担当医に対して、文書を配布し周知を図った。

薬剤量間違い

障害の可能性なし

準備段階

応需薬局から「当薬局の薬剤師が『アスピリン１５mg１日１回朝食後３０日分』の指示を誤って１５０mgで調剤し、患者に渡したため、小児患者が２回内服した」と、当院に連絡があった。

単純なミスであるが、薬剤の種類および間違った調剤量によっては、致死的になる場合もあるため十分な注意と確認が必要であり、その由を調剤薬局に病院として申し出た。

・調剤前後の処方量の十分なチェックシステムを作成する。

薬剤量間違い

障害なし

準備段階

看護師により間違った体重の記録が電子カルテに記載されており、それに基づいて医師によりニフレック投薬量が設定された。ニフレックによる排便後ややぐったりしたとの母親からの訴えがあり、診察上もやや元気がなかったため、点滴量を確認した。点滴量もこの年齢にしては多めと考えられたため、電子カルテ上の体重を確認しところ、最初の記録が誤りであったことが判明した。

入院時の体重測定を行った際、体重は母親も確認しているが、入院を受け持った看護師は体重を記憶しておらず、測定値を誤ったのか記録を誤ったのかは定かではない。当事者は、他病院の成人病棟で３年の臨床経験があるが、小児病棟での経験は１年目であるため、年齢による平均的な体重との比較が出来なかった可能性がある。また、本事例では、全身状態に問題がなく、手術前日まではほとんど外泊しており、複数のスタッフが継続して観察する期間も乏しかった。

・小児の体重は治療に直結する情報であるので、測定するだけでなく前後のデータとの比較をして異常がないか確認すること、特に検査や術前の体重は測定者だけでなく、前後の受け持ちスタッフも確認するようスタッフに周知した。・電子カルテ内に、身長・体重を入力すると、成長曲線を見ることが出来るシステムがあるので、それを活用する。

薬剤量間違い

障害なし

準備段階

看護師がMSツワイスロン（６０）を指示量より少ない量を患者に投与した。

残薬のチェックは他者がしており、投与者は処方箋で再確認していない。患者も聞き直しているのに処方箋の確認を怠った。

・麻薬の投与については改めて厳重に注意し処方箋と確認し投与する。・他者の準備したものはダブルチェックの意味でも再度確認する。・薬剤投与について改めて声出し指差しの確認を徹底する。・麻薬についてはダブルチェックを行うことをカンファレンスにて話し合う。

薬剤量間違い

障害なし

準備段階

退院前日の夜、小児科病棟の医師は７日分の退院時処方（デパケンシロップ）を出した。当直薬剤師は調剤し自己チェック後に病棟に払い出した。３日後、患者が再入院した際、病棟看護師は、依頼した処方内容と退院時に処方された薬剤の内容が違うことに気付き、薬剤科に確認を依頼した。その結果、薬剤師がデパケンシロップを倍量秤量し、調剤したことがわかった。

主治医が退院時処方を交付し忘れて退院前日の夜間に処方オーダーしたため、薬剤師の確認作業に焦りが生じた。薬剤師が投与量のmgからmLへの変換を暗算に頼り、かつ数量を再チェックせずに、１日分投与量を間違えた。薬剤師が１人しかいない時間帯であり、自己チェック体制が不十分であった。加水の必要な調剤及び小児科の水剤の内容について、病棟スタッフに情報提供されなかったため、病棟スタッフによる確認が出来なかった。

・１日分の秤量数を算出する場合は、あらかじめ用意した換算表を用いて確認する。・薬剤師の１人勤務時間帯での自己チェック体制は時間をおいて行い、翌日に他の薬剤師が確認を行うことでのダブルチェックを行う。・加水が必要な小児科の調剤については、調剤手順を所定の様式に記入し、病棟にも提出し、表示根拠を病棟スタッフと薬剤情報を共有する。・小児科の水剤については、交付時に薬剤師が口頭で調剤記録を病棟スタッフに説明する。

薬剤量間違い

障害の可能性（低い）

準備段階

指示のプロポフォールを１４mL/hに設定し投与するところ、１４０mL/hで設定し輸液ポンプを開始した。１時間後、輸液ポンプのアラームにて訪室、プロポフォールの点滴が輸液完了となっていたため、輸液ポンプの流量設定を間違えたことに気付いた。

輸液ポンプ開始時、流量、滴下数の設定に誤りはないと思い込んでいた。また、点滴開始後は他の業務のために訪室を行っていなかった。

・麻酔剤、麻薬など特殊な薬剤を使用する時は輸液ポンプ開始後、必ず違うスタッフが設定量などの確認を行い、輸液ポンプ使用チェック表に記載することを実施していくことにした。

速度間違い

障害の可能性（高い）

準備段階

患者に「５００mL＋アトニンＯ５単位１A８mL/h」を輸液ポンプで投与するところ、輸液ポンプにセットする前に輸液のクレンメを全開にしたため、３分間に８０mLの輸液が投与された。

輸液ポンプセット取扱手順を守らずに輸液開始ボタンを押した事であり、取扱手順の認識はあったが確認行動が習慣化していなかった。

・輸液ポンプ、シリンジポンプ取扱手順の周知徹底と確認行動を遵守する。・分娩誘導時の管理基準の見直し、明文化する。

速度間違い

障害なし

準備段階

患者は、鎖骨下静脈にダブルルーメンのＣＶカテーテルが挿入され、メインルートから「ラクテックＧ５００mLが１２５mL/h」、サブルートからは「カタボンLow１２mL/h」が同じ点滴スタンドを使用して輸液ポンプで持続投与されていた。メインルートを更新する際、カタボンLow側の輸液ポンプをメインルート側の輸液ポンプだと思い、予定量と流量を設定した。その結果、カタボンLowが時間１２mL/hのところ、２５mL/hで約４５分間投与した。

同一点滴スタンドに２台の輸液ポンプを装着していた。ポンプ本体には、ダブルルーメンの白ルート、茶ルートの表示はあったが、ハイリスク薬にもかかわらず、薬品名の表示をしていなかった。また、１台のポンプは斜めに取り付けてあり、一目ではポンプの違いに気付きにくくなったいた。点滴更新時、ポンプの設定内容と点滴があっているかどうか確認していなかった。

・輸液ポンプ本体と点滴ルートに薬品名を表示する。・ハイリスク薬品の場合は、点滴スタンドを単独で使用する。・持続点滴施行中の確認項目の徹底。輸液ポンプ使用時は開始時、５分後チェックの徹底をはかる。

速度間違い

障害の可能性なし

準備段階

患者に大量のステロイドによる治療が開始され、シリンジポンプを使用してインシュリンを持続で投与していた。深夜看護師はシリンジポンプが停止していることに気付いた。翌日、確認したところ、前勤務者は、２２時の時点で残量と流量は確認したがポンプが作動しているかを確認していなかった。

シリンジポンプの作動状況、インシュリンの投与状況の確認、観察が不足していた。

・患者病状を把握し、行われている治療内容を熟知する。・シリンジポンプ等、機器を使用して行われている治療については、チェックリストを使用し、確認項目を確実に観察するようにする。

速度間違い

障害の可能性なし

実施段階

患者の疼痛増強のため、塩酸モルヒネ希釈薬を投与する際、医師は、病棟ナースセンターで注射指示書を確認し、０.３mL/hの流速を目視で確認した。ベッドサイドに行き、シリンジポンプの表示切替に触れてしまい、「積算量表示」に切り替わったことに気付かず、その表示を「流速」と思い込み、３.３mLを早送りをした。また、看護師の指摘後、再度、注射指示書を確認したところ、静脈注射ではなく、皮下注射すべきであることに気付いた。

医師は、他院から戻って来たばかりであり、塩酸モルヒネ希釈薬を皮下注射したことがなく、どの位の量でどの程度効くかの認識がなかった。当直体制の時間帯であったため、患者の詳しい状態が引き継がれていなかった。また、対応時に他の業務も抱えていたため急いでいた。

・注射オーダーシステム画面での項目確認を２人で行う。・当直医に対する重症患者の情報の申し送り、配置換え直後の医師に対する協力、指導体制の強化する。・指示量の再確認を行う。

速度間違い

障害なし

実施段階

医師は、看護師Aに患者の点滴が漏れたため、再度、点滴を投与するように依頼された。医師は、病室に入り患者の名前を呼んだところ、カーテン越しに返事があったため、もう一度名前を呼んでベットサイドへ行った。医師は、点滴漏れを確認し、新たに点滴を投与した。その後、看護師Bに点滴投与の報告をした。看護師Bがすぐに確認に行くと、別の患者の点滴が患者に投与されていた。同じ病室の２名の患者が点滴漏れによる静脈ラインの差し替えが必要であった。

同じ部屋で二人の患者の点滴が漏れており、いずれも差し替えが必要であった。本来その点滴をするはずの患者は部屋におらず、誤って点滴を挿入された患者は軽度の難聴であった。担当医以外の医師が血管確保に行った。他の業務している最中に依頼された仕事で、少し急いでいた。

・ネームバンドによる名前の確認を必ず行う。・こちらから名前を呼ぶだけではなく、患者に名乗ってもらい名前の確認を行う。・名前と顔が一致しない初めて会う患者に対する医療行為であることを認識しながら上記行動を遵守する。

対象者間違い

障害なし

実施段階

患者Aに朝の内服薬の薬包（抗精神科薬とダオニール錠１.２５㎎２錠を名前の部分から切り離し開封をし、開封した状態の薬包を配薬車の上に載せて置いた。そこへ薬を要求してきた患者Bに与薬をした。患者Aに与薬をしようとした際に、患者Bの薬が残っていたことで、患者Bに患者Aの薬を飲ませたことに気付いた。

薬包紙の名前の部分を切り離したため、名前の確認が出来なかった。その場で与薬が出来ていなかったが、開封した薬を本人の与薬ボックスに戻さず、与薬車の上に置いた。配置換え後の深夜勤務リーダー２回目で、観察室対応や申し送りに間に合わせるために焦りがあった。残り２名で与薬が終了することへの油断があった。

・薬包紙を開封する際には名前の部分は残す。・その場で服薬できないときは本人の与薬ボックス内に戻す。・ダブルチェックを確実に行なう。・与薬時本人へ名前の確認をしてもらう。・患者が内服できる状況が整ってから薬包を開封する。

対象者間違い

障害の可能性なし

実施段階

入院時より、患者にバンコマイシン投与を開始して軽快していたが、バンコマイシンから他の薬剤への変更が検討された。その結果、ペニシリン系抗生剤を投与することとなった。また、前回入院時のサマリーにはアレルギーの記載がなかったため、サワシリンの投与を開始した。翌日より頸部を中心に発赤・発熱を認めたため、皮膚科にコンサルトを行ったが、薬疹には否定的であった。その後、過去のサマリーの患者情報欄にペニシリンアレルギーが記載されていたことに気付いた。

ペニシリンアレルギーについては患者情報欄に記載あったが、特定薬剤名でなく一般名のフリー入力であり、今回使用したサワシリンはオーダー時にチェックされなった。そのため、発生後よりペニシンリン系の薬剤名を追加入力したが、それでも当院採用のペニシリンの全てはカバーできていない状態である。

・フリー入力されているアレルギー情報を薬剤オーダー時にチェックができるように、各診療科へ再登録を依頼した。

その他

障害なし

指示段階

注射補給室廊下において注射薬の返品作業を行っていたところ、病棟から返却カートの上面が濡れており、ホルマリンによる異臭を放っていた。返品作業を行っていたものも、目に刺激を覚え、手指にもかなりの灼熱感があった。病棟に問い合わせたところ、中央検査部に提出する検体をカートに乗せて運ぶ途中にこぼしてたことが判った。

検体を病理部に運ぶ際の検体を入れる容器が整備されていなかった。

・病理部、薬剤部、看護部、医師を入れ、ホルマリンが入った検体容器の検討と運用について検討する。

その他

障害なし

準備段階

看護係長と当事者とで薬剤部で調剤された抗癌剤（ＭＴＸ）の確認を行った。その後、当事者と日勤リーダーが実施時の確認を行い、予定時間より無菌製剤の調剤が１５分遅れ、焦りながら抗癌剤（HD-MTX）の滴下方法を確認せずに開始した。夜勤への申し送りの際、点滴（ソリタT２５００mL十メイロン１A）を７０mL/hで滴下している側管から抗癌剤（メトトレキセート１７７０mg十ソリタT２４８０mL）を２０mL/hで滴下すべきところ、点滴（ソリタT２５００mL十メイロン１A）をとめて、メトトレキセートの入った輸液のみ投与したことに気付いた。

ＭＴＸ療法を看護師は理解していなかった。病棟責任者は当事者の技術看護のレベルを査定せず何回か経験していることから、患者の担当にしていた。

・病棟責任者はスタッフの技術、看護のレベルを査定し担当について調整する。・担当する看護師の基準として、病棟内で企画した化学療法の講義を受け、基礎知識がある者、リーダーと共に､化学療法を受けている患者を日中勤務時２回担当し､病棟責任者が、化学療法の看護ができると判断した者とする。・抗癌剤のダブルチェックについて今までは、準備時のみ病棟責任者と行っていたが、次に変更する。日中準備時、実施時ともに病棟責任者がダブルチェックを行う。夜間は病棟責任者が指示したリーダー看護師がダブルチェックを行う。・注射指示書の記載方法を統一する。・今回の内容をスタッフ全体に周知し、化学療法について医師と共同で学習会を実施する。・今回のことを踏まえ､先に提示した対策を、今後病棟責任者としスタッフヘの教育を徹底する。

その他

不明

準備段階

ジゴシン酸０.１％は２００３年７月３０日に購入、同年１１月４日に開封、２００７年１２月３１日期限切れとなっていた。２００９年１２月に散薬充填のため予備棚内を確認する際にジゴシンの使用期限が切れていることに気付いた。期限切れを発見するまでの間、患者１３人に交付した。

システム改正に伴い、２００４年４月１日時点で在庫があるにも関わらずシステム上の在庫数が０gとなってしまい、期限切れの警告表示（使用期限３ヶ月前に警告）がうまく作動しなかった。棚卸し時も在庫量を記録したのみで使用期限の確認をしなかった。

・当該部門で棚卸しの確認方法を検討すると共に、システムチェック（薬品登録に関して）を行う。

その他

障害なし

準備段階

患者は発熱したため、緊急入院し、看護師Ａは患者にアレルギーはないことを確認した。前回入院時の情報にはアレルギー欄に「ボルタレン」と記載されていた。アレルギーがある場合は患者の個人ワークシートに記載することとなっていたが、看護師Ａは個人ワークシートへの記載を忘れた。看護師Ａは主治医Ｂからの発熱時の指示がボルタレン座薬５０mgの入院指示を受けた。翌日、患者に発熱があり、ロキソニン１錠を投与した。看護師Ｃはインフルエンザの可能性も考慮し、当直医Ｄに症状を報告し、ボルタレン座薬５０mg投与の口頭指示を受けた。この時、当直医Ｄと看護師Ｃはともにアレルギー情報の有無の確認をしなかった。看護師Ｃは受けた指示を看護師Ｅに伝え、看護師Ｅが患者にボルタレン座薬５０mgを投与した。その１時間半後、看護師Ｃが訪室すると、患者の下腿に蕁麻疹を発見した。その後、患者に呼吸困難等が出現し、加療により症状は軽快した。看護師Ａは前回入院時の看護プロファイルのアレルギー欄にボルタレンが記載されていたことに気付いた。

看護師は指示を受ける前や薬剤を使用する前にアレルギーの有無や内容を転記しているワークシートでのみ確認しており、コンピューターのプロフィールや患者から直接確認する必要性が習慣化されていなかった。当直医は解熱剤の指示を出す前にアレルギーの有無や内容について確認する必要があった事を失念していた。当直医は電話連絡があった１５分前まで仕事をしており、入眠直後であった。医師はアレルギー情報を確認することが習慣化していなかった。

・看護師は入院時にできるだけ早く患者にアレルギーの有無を確認し次の事項を遵守する。・入院患者には直ちにアレルギーの有無や内容を確認し、リーダー・サブリーダーに報告する。・アレルギーがある場合は病棟ルールに従う（患者の了解を得てベッドネームに赤字で禁忌薬剤名を記入する）。・患者情報に入力し、アレルギー患者確認表に記載する。・アレルギーなどの記載漏れを発見した時には代理で記入する。・各勤務の申し送りの際にアレルギー患者確認表の病室と患者名を読み上げ、担当看護師はコンピューターで確認する。・看護師は薬剤投与の指示を受ける前に次の事項を遵守する。・患者のアレルギーの有無を医療ナビの患者情報から確認する。・投与実施前にも患者情報・指示書などからアレルギーの有無を確認する。・医師は指示を出す前にアレルギーの有無や内容を確認する。・投与前には次の事項を確認する。・投与前に患者にアレルギーの有無を確認する。・ベッドネームに禁忌薬記載の有無を確認する。・医師・看護師は電子カルテ内の患者情報を確認することを習慣化する。・転記ミスを減らすため、個人ワークシートからアレルギー記入欄を削除し、転記しないこととする。

その他

障害の可能性なし

準備段階

患者には、左鼠径よりＣＶカテーテル挿入されていたが、認知症がありＣＶカテーテルに触れる動作が見られていたため両上肢の抑制を行っていた。１週間後、左手の抑制をはずしたが、ＣＶカテーテルを引っ張る行為が見られた。固定していたガーゼが剥がれていたが、縫合部は外れていなかったため、経過観察を行っていた。その翌日、左下肢の腫脹が強く見られたため確認したところ、挿入時３５cmで固定されていたＣＶカテーテルが５cmしか挿入されていないことを発見した。約１４００mLの点滴液が皮下に漏れていた。

抑制中の患者観察が不十分であった。ＣＶカテーテル挿入者の観察、確認が不十分であった。

・各勤務で挿入状態が分かるようにマーキングを行い、刺入部の観察確認を確実に行っていく。・抑制時の観察、確認は看護手順に沿って適切に行い、看護記録に残す。

その他

障害の可能性（低い）

実施段階

当該患者は、２００７年までに上部消化管内視鏡検査において前投薬としてブスポン注射液を少なくとも１０回は使用していた。２００８年７月に当院上部消化管内視鏡検査を２回施行し、いずれもブスポン注射液を前投薬として使用していた。

今回、他院で行った術後フォロー目的で受診した。今回も上部消化管内視鏡検査のため、前処置としてブスポン注射液１Ａを筋肉注射した。その後、患者は顔の熱感、悪心を訴え、呼吸状態、意識レベルが低下した。予測出来なかった、薬剤によるアナフィラキシーショックと思われる。

・臭化ブチルスコポラミン注射の内視鏡前投薬は、使用するメリットも大きいが、このような予測困難な事態も起こりうる。・今回の事故を教訓とし、使用対象を限定すると共に、緊急時の対応が更に迅速に出来るよう、関わるスタッフの訓練が必要と思われる。

その他

障害の可能性（高い）

実施段階

５歳の患者に、点滴留置し点滴開始した。４時間半後、父親が点滴漏れに気付き点滴抜去する。大腿部まで腫脹みられ、医師の指示にてリバノール湿布し経過観察していたが、朝方になり血管の走行に沿って下腿部全体に水疱形成みられた。

フィジオ３５を６０mL/hで投与していたが、投与中の観察を怠り、点滴が漏れていることに早期に気付かなかった。

・輸液速度が速い場合ほどこまめに観察をしていき、刺入部の状態観察は先輩看護師に相談しながら自己判断をしないようにしていく。・点滴観察チェック表を作成し基準にそって観察していく。・カンファレンス内で話し合いをもうけ点滴管理について勉強会を行った。

その他

障害の可能性（低い）

実施段階

患者は、歯根嚢胞のため左下第６歯抜歯による開窓療法を行うこととなった。全身状態が良好であることを確認して処置を開始した。下顎孔伝達麻酔及び浸潤麻酔で２％キシロカインを３.６mL使用し、難抜歯で分割による抜歯となった。その後、残根の位置確認でＸ線撮影を行ったが、患者に体調不良は認められなかった。３０分後、浸潤麻酔２％キシロカイン０.９mLを追加して処置を再開しようとしたところ、全身の震えが出現、頻拍、呼吸速迫、体温の急激な上昇を認めた。その後、急激なＤＩＣが進行し、翌日には多臓器不全に至った。

一般的な治療行為であった。

・浸襲のある治療を行う時は、その治療方針の決定、実施を複数で行う。・患者が急変した時には、速やかに対処を行い、院内救急蘇生チームを要請する。ハリーコールだけでなく、救命救急センターのサポートを積極的に活用する。・患者の診療にあたっては、院内の各専門分野の協力を得て、最善の治療を行う。

その他

死亡

実施段階

患者は、急性膵炎の治療目的として末梢からＦＯＹ（生理食塩水５０mL＋ＦＯＹ１５００mg）を投与した。この期間中、両側手背で１回ずつ点滴漏れがあったが、手背の腫脹は軽度であり、痛み・発赤がなかったため経過観察し、その後退院した。２日後、右手背の腫脹・疼痛の訴えにより再入院となり、この時点では細菌感染による蜂窩織炎を疑い、約９日間治療を行った。その後も右手背の腫脹の程度は変動し、左手背も腫脹したことから、皮膚科受診をしたところ、ＦＯＹによる血管、軟部組織障害と診断された。患者には、中心静脈は確保されていたが、低栄養状態の改善目的で中心静脈栄養を投与していたため、配合禁忌薬の多いＦＯＹは末梢ラインからの単独投与を行っていた。また、注射用ＦＯＹの安全性情報によると末梢から点滴を行う場合、０.２％以下の濃度で使用することとなっているが、今回は結果的には約３％の濃度で投与行った。

初回入院時、ＨＵＳ後に急性膵炎を発症しており、腎不全がまだ完全によくなっていないことから、膵炎に対して大量輸液療法を行うことができず、ＦＯＹ投与を中心とした治療となった。中心静脈は確保されていたが、低栄養状態の改善目的で中心静脈栄養を単ルートのカテーテルで使用していたため、配合禁忌薬の多いＦＯＹは末梢ラインからの単独投与とせざるを得なかった。注射用ＦＯＹの安全性情報によると末梢から点滴を行う場合、０.２%以下の濃度で使用することとされているが、今回は結果的には約３%の濃度で投与されており、このための副作用であること、また両側手背で１回ずつ点滴漏れがあったが、このような場合には投与を中止するか投与部位を変更し、適切な治療・観察を行うべきところ適切に処置されていなかったことが血管障害（ＦＯＹ遅発性炎症）につながった原因と考えられる。

・ＦＯＹ投与時（特に末梢ラインから行う場合）における濃度は０.２%以下となるよう徹底を図る。・今回のように点滴漏れにより血管外に漏出した場合の観察強化、投与部位の変更など適切に治療を行うことを徹底する。・ＦＯＹは中心静脈カテーテルを複ルートで使用し、投与する。

その他

障害の可能性（低い）

実施段階

手術室へ入室し、左鎖骨上アプローチにより腕神経叢ブロックを行う予定で穿刺を試みたが、全身麻酔に変更することとした。プロポフォールを静脈注射し導入したが３０分後、血圧測定困難となりショック状態となった。

糖尿病性腎症、慢性腎不全患者で血管内容量が少なく維持されている状態であり、麻酔導入薬の相対性過量投与により、血行動態が極めて不安定になった。

・知識を習得する。

その他

障害なし

実施段階

大腸憩室炎を繰り返し、腸炎によるサブイレウスとの診断で入院した患者に、絶食、補液、食事開始後も憎悪なく狭窄の原因精査の為、CFを予定した。消化管通過状態は問題ないと判断し前処置を行った。前日看護師は患者に検査の説明（ムーベンを２時間かけてゆっくり飲むこと）した。検査当日朝７時ムーベンを患者に２Ｌの水に溶解し説明用紙と共に渡した。患者は認知力の低下があったが日常生活に支障はないと判断していた。３５分後、看護師が訪室すると、患者はムーベンを１７００mLを飲んでいた。その後、残っていた３００mLも５分間で飲んだと患者が話した。９：００に患者に腹痛、嘔吐が出現し、ムーベンを半分以上嘔吐した。消化管へは約５００mL入ったと判断した。担当医師は診察により、腹部膨満がなく臍周囲に圧痛があるが腹膜刺激症状はなく、痛みが軽減した為様子観察とした。１２時のレントゲン撮影の結果では腸管の拡張も乏しくfreeairも認めなかった。１９：００以降から徐々に意識レベルが低下した。CTの結果から消化管穿孔が判明した。

医療者はムーベン（経口腸管洗浄剤）服用後、消化管穿孔合併症の知識はあったが、今までは、服用困難で時間内に服用できないことはあっても急速に服用するような患者の経験がなかった為、予測出来ず、消化管穿孔に対するリスク感性が低かった。認知症のレベルがアセスメントできていなかった。服用説明は薬剤添付の紙で説明しているが分かりにくい。既往に急性心筋梗塞、CABG（３枝バイパス術）腎不全、大腸憩室多発がありリスクが高い患者であった。

・コップに２００mLづつ分配しタイマーを活用し、時間で投与する・溶解ボトルごと患者に渡さない。・ボトルで投与する患者には時間の目安をマジックで記して渡す。・医師、看護師間で患者情報を共有する。

その他

死亡

実施段階

患児に輸液ポンプを使用して点滴治療を行っていた。入院２日後、輸液の血管外漏出により、留置針刺入部周辺である患児の左足背全体にびらんが発生した。血管確保部の固定は、留置針刺入部が見えない方法で行っていた。そのため、観察が不十分となった。

ルーチンの固定法（刺入部周囲をテープで固定）に、滴下を良くする為にガーゼをあてており、血管確保した時点から、そのままの状態で見える範囲で穿刺部周辺を見ているが、現実的には見れない状況であった。ガーゼ上を覆っていたのが大きな問題点で、観察部分が不十分になって漏れの発見が遅れた可能性がある。

・点滴漏れがおこるハイリスク薬剤については、医師からの指示を出す事とする。点滴の固定方法でどこかに地肌が見える固定を行う。

その他

障害の可能性なし

実施段階

術前化学療法を開始しすることとなった。ＴＳ－１（２５mg×４Ｃ，４週間）投与を開始した。約１週間後より、副作用と思われる口内炎出現し、フェンタニール舌下錠の治験開始した。その後、手足に水庖が出現し、口内炎の増悪も認められたため、翌月１日にＴＳ－１を中止した。その翌日、全身状態が悪化し患者は死亡した。剖検の結果、肺出血、肝梗塞、小腸粘膜下出血があり、ＤＩＣが疑われた。家族に対して、心筋梗塞・肺梗塞・脳血管障害は否定的、何らかの原因による全身的な凝固系の異常、感染などを契機とした急性循環不全などの可能性あり、ＴＳ－１の有害事象である可能性も否定できないことを説明した。

ＴＳ-１の投与が始まって２週間程度であり、フェンタニールの治験始まって１０日前後であった。

・抗癌剤服用中の発熱時、敗血症を疑って先手、先手で検査を行うルールを構築する。・主病科と緩和ケア科と連携を強化し、それぞれの主治医をおく。・ステロイド長期服用中の患者は感染危険群として薬剤科から情報発信を行う。

その他

死亡

実施段階

患児の左手背部に生食１００mLを７０mL/hで投与し、終了後「ソリタＴ２５００mL＋５０％ブドウ糖２０mL」を２０mL/hで投与した。点滴開始時に刺入部と滴下状態を確認した。４時間後、点滴刺入部の観察をしたところ、左前腕部点滴漏れによる腫脹、手背に３カ所の水疱を発見した。点滴は１３０mL程投与された。

左手背にジェルコ針２４Ｇを挿入したが刺入部より５日目だった・点滴開始時逆血の確認ができなかったが、乳児の場合逆血を確認できないことが多く、ゆっくりだが滴下もあったため輸液ポンプで注入した。ヘパリンロックをしていたラインを使用する際、点滴開始する時の判断基準がなかった。点滴刺入部の観察が遅れてしまった。刺入部にアームカーバー（布）を装着着しており外観より観察できなかった。血管外に漏出すると輸液ポンプの閉塞アラームが鳴ると思っていた。

・ヘパリンロックをしていたラインを使用する際、生食を２.５mLのシリンジで注入し血管外への漏れの有無、患者の反応を確認し注入した場合の感触等で総合的に判断する。・輸液ポンプを使用している患者の観察を最低３時間毎に行い、ポンプの作動状況、刺入部の観察等を意識して行い記録に残す。・アームカバーの使用を原則廃止とした（しかし、児の状態に応じカンファレンスで使用の有無を検討する）。

その他

障害の可能性（高い）

実施段階

患者に対し造影剤（オムニパーク）を用いてＣＴ撮影を行った。終了後、患者は気分不快を訴えた。その後嘔吐、冷汗があり、血圧が低下した。昇圧剤、副腎ステロイドの投与等、救急処置を行った。

造影剤（オムニパーク）によるアナフィラキシーショックであった。今回は医師、技師、救急部の連携がスムーズで大事に至らなかった。

・造影剤による副作用の発現は常に可能性が潜在し、緊急時対応の薬品、器具の装備、使用法を常に点検する。

その他

障害なし

実施段階

患者は、ベイスンをヒートごと内服した。

看護師が患者に渡した「ヒートに入った薬を入れるカップ」と「内服するためにヒートから出した薬を入れる為のカップ」が同じものであった。患者は、看護師が渡したヒートに入った薬を入れたカップをヒートから出した薬が入ったカップだと思い中を見ずに内服した。

・患者に必要に応じて、薬がヒートに入ってまま配薬していることを説明する。・患者のADLに応じて内服薬をヒートから出して渡し、誤飲防止に努める。

その他

障害なし

実施段階

患者は、胸水で呼吸状態が悪化していたが、かなり改善してきていたため、夜間の不穏、せん妄状態に対し、抗精神病薬を使用していた。○月△日の深夜帯でも不穏状態となり、ロヒプノールを使用し、入眠（意識状態が低下）した。ロヒプノールは２mg/１mL+生食１００mLを２０mLづつ２回に分けて使用した。翌朝の血液ガス測定で極度の高二酸化炭素血症となっており、死亡した。

患者は、肺癌、大動脈瘤、ASOの術後状態であった。また、発熱血液培養からMRSAが検出されていた。何らかの感染と考えられ、手術創は問題なく、褥瘡が原因の可能性がある。

・ロヒプノールの効能・効果、副作用を考慮し、呼吸抑制に対する観察を十分に行う。・酸素飽和度のモニタリングを行う。（今回は無効であったが有効な場合もある）。・ロヒプノールなどハイリスク薬品使用時には十分な説明を行う。

その他

死亡

実施段階

末梢ルートからの点滴で４８時間抗癌剤を投与していた。点滴更新時に点滴刺入部の漏れに気付いた。

患者へ抗がん剤投与中の注意事項が十分でなかった。

・抗がん剤投与中の注意事項を患者に説明し、患者の協力を得る。

その他

障害の可能性（低い）

実施段階

術前化学療法を行う方針となり、ＴＳ－１を用いることとなった。翌月、摂食障害がみられ、検査の結果、ＴＳ－１の副作用と考え、内服を中止した。６日後、摂食不良のため診察を行った。診察時に入院の希望があったが、全身状態が保たれており、ＮＧチューブからの栄養管理が可能であったため、その３日後まで自宅で待機となったが次の日、妻が入院を早めてもらうため病棟に連絡し、入院担当医師と相談することなった。その日の夕方、患者は発熱、歩行困難のため別の病院の救急外来に搬送された。診断の結果、著名な骨髄抑制とそれに伴う重度の炎症及び脱水が疑われた。その後、患者は急変した。

外来における化学療法での管理。

・ＴＳ−１開始の際には近隣の病院に連絡を取り、緊急時の対応をお願いする。・病態に変化がある時には、採血を反復して、状態の把握に努めて適切な対処を行う。

その他

死亡

実施段階

CT撮影のため造影剤を使用したところ、意識と血圧が低下した。

患者は、以前にも造影剤使用時にショックになっていたが、診療録の目立つ場所に記載がなく、今回も同様の造影剤を使用した。造影剤使用の承諾書もとっていなかった。

・診療録への記載をルール化する。・オーダリング画面での表示を行う等の検討を行う。

その他

障害なし

実施段階

手術終了後、左大腿にイソジンや洗浄液が流れた形跡が見受けられたが、その部位の皮膚に異常は見られなかった。看護師が直腸計を抜こうと患児の臀部を覗き込むと黒い母斑のようなものが見えた。当事者が観察したところ、両側臀部に水疱形成・黒色化を伴う熱傷と思われる皮疹が散見されたが、直腸計が通っていた部分は所見がなかった。事象発見後すぐに形成外科医師に診察を依頼、形成外科医師によりゲンタシン軟膏を塗布、アダプティック貼付の処置がなされた。パッチテストを実施したが、テストではアレルギー及び化学反応は確認できなかった。

発生原因は不明だが、術野消毒に用いた消毒剤がドレープを貼っていない個所から垂れ込み、臀部周辺に貯留し、結果として消毒剤と臀部が長時間にわたり接触したことによるものと考えられる。

・ドレーピングを徹底し、消毒液の塗布量を減量する。

その他

障害の可能性なし

実施段階

患者は３日前よりより輸液ポンプ使用して輸液を投与していた。１０:００担当看護師Aは、他の患者が急変して処置中であったため看護師Bが患者の点滴交換し、血液の逆流を確認した。１１:３０担当看護師は、一緒に看護援助をしていた看護師Cに点滴漏れを指摘されが、ナースコールがあり、「後でしよう」と思って忘れてしまった。点滴漏れに気付いた看護師Cは、担当に伝えたため大丈夫と思い退室した。１４:００担当看護師Aは点滴チェックリストに添ってチェックしている時に、点滴漏れをしていたことを思い出したが検温中だったので他のメンバーに伝えようと思ったが忘れてしまった。１７:００準夜看護師Dに右足背が腫脹していると言われ、自分が忘れていたことに気付いた。点滴を差し替えた。翌朝、患者の右足背に水泡が４個形成されてた。

点滴漏れ発見時に、すぐ行動していないため損傷を拡大させた。疼痛を訴えられない患者で、点滴漏れの分かりにくい体型だった。点滴が漏れているか、はっきりしない時は、担当看護師に報告して担当に確認を依頼する時もあった。輸液ポンプを使用していたため、液を押し込んでしまった。チームで、受け持っていたため、メンバーに依頼しようと思った。チーム内での連携が不適切だった。担当看護師は、患者が急変して精神的に混乱していたため注意力が低下していた可能性がある。点滴漏れの液を吸収しやすくするために靴下を履かせたが、腫脹部位が見えずに水泡の発見が遅れた。フィジオ３５は、浸透圧が高いため水泡を形成する可能性がある。

・点滴が漏れていると、気が付いた時点で滴下を止める。または、抜針する。・浸透圧の高い薬液の点滴漏れは、水泡形成する可能性が高く、特に注意が必要である事をスタッフに周知する。・輸液ポンプは、薬液のコントロールの必要な患者に使用する。

その他

障害なし

実施段階

６時ごろ、前日よりノルアドレナリンの流量を１mL/hに減量したが、血圧が１６０台に上昇していた。口頭指示により「１mL/hでも高血圧が持続する場合には主治医に確認し、中止」の指示が出ていたため、当直医に確認し中止の許可を得た。ノルアドレナリンはＣＶルート（トリプルルーメン白）からシリンジポンプを使用して投与されていた。担当看護師は、シリンジポンプを止め、シリンジのルート内の残薬を逆血があるまで採取し、それを破棄した後、生食でフラッシュした。生食でフラッシュした直後、患者は胸痛、頭痛、血圧の上昇を認めた。

ノルアドレナリンがCVルート内に残存していた可能性が考えられる。

・昇圧剤（ノルアドレナリンなど）を単独で静脈投与しているものを中止する時は、フラッシュせずに、生食に交換し、それまでと同じ流量で投与し、ルート分を生食で流した後に、陽圧ロックする。・それまで使用していたルートも交換して、生食を流す。

その他

障害の可能性なし

実施段階

患者は、外来受診時に白内障手術の入院申し込みを行った。その際、医師は、患者にワーファリンの休薬について聞かれ、「循環器内科の医師から休薬の許可が出れば休薬した方が無難ですが、休薬は必須ではありません。また内科の医師に聞いて下さい。」と説明し、対診依頼は出さなかった。その後、患者は、約１ヶ月半後に入院したが、入院１週前から、患者の自己判断でワーファリンを休薬していたことがわかり、入院時のＰＴ（ＩＮＲ）が１.２８となっていた。

患者が自己判断でワーファリンを休薬することを想定しなかったことが原因と考えられる。また、後で分かったことだが、本患者は納豆が大好物で、ワーファリン服用中に納豆が食べられないことがずっと不満であった。今回の眼科医の「休薬した方が無難」という発言をいい方向に解釈して、循環器医師に相談せずにワーファリンを休薬して、納豆を食べていた。

・抗凝固剤に限らず、眼科手術の際に休薬が望ましいと思われる投薬が他院または他科からなされている場合は、必ず当該主治医に連絡の上、休薬の可否につき相談する。・文面でのやり取りと基本とするが、それが不可能な場合、相談内容とその結果を眼科主治医がカルテに記載する。・休薬については、患者本人に対し、自己判断で休薬することは絶対にしないように説明し、曖昧な発言はしないようにする。・抗凝固剤の休薬については、白内障手術及び薬物硝子体内注射を行う場合は、抗凝固剤の休薬を行わない。・上記のことを、週に１回行われる医局会（眼科医師（大学院生を含む）、眼科検査員、病棟師長、病棟主任、外来師長が出席）で、当該症例についてのプレゼンテーションを行い、周知徹底した。・上記の再発防止策はすでに施行されている。

その他

障害なし

実施後の観察及び管理段階

患者は、S状結腸進行癌の手術目的で入院した。前日より排便がなく、１５時、検査の前処置のため、下剤（ラキソベロンとマグコロールP）を内服した。２０時、腹痛と嘔吐があり、食事摂取を中止し、点滴を開始した。翌１時２０分、胃管チューブを挿入した。その後も頻回に観察を行っていた。６時２０分、看護師の回診で呼吸を確認した。８時２５分、家族が来院した。８時４５分、看護師が訪室したところ心肺停止状態であった。

調査委員会を設置し検討する。

・調査委員会を設置し検討する。

その他

死亡

実施後の観察及び管理段階

手術終了後、麻酔担当医は気管チューブを抜去した。その際、麻酔担当医が輸液ボトルが空になっていることに気付き、新しい輸液ボトルに交換した。回復室で患者をストレッチャーから病棟のベッドへ移動させる際、麻酔担当医と麻酔責任者が患者の意識消失・呼吸停止に気付いた。直ちに下顎挙上による気道確保を行ったが、自発呼吸を認めず、蘇生バックによる用手的人工呼吸を開始した。その後は自発呼吸が出現、意識レベルも改善した。回復室での意識消失・呼吸停止の原因検索を行った結果、手術終了時に持続投与を停止した麻酔用麻薬アルチバ（レミフェンタニル）が輸液回路内に残存しており、輸液ボトルの交換によって一過性に急速過量投与されたことが原因と考えられた。

抜管後の必須観察項目の取り決めがなかった。抜管後に手術室から回復室へ移動させる時の判断基準が明確でなかった。抜管後に麻酔用麻薬アルチバ（レミフェンタニル）が急速投与されると呼吸停止を生じる可能性があるという認識が、全ての麻酔科医に周知徹底されていなかった。持続投与する薬液は、輸液ボトルの交換により一過性に大量投与となり得るという認識が低かった。麻酔用麻薬アルチバ（レミフェンタニル）の急速投与により意識消失・換気困難が発生するという認識が低かった。

・手術終了後に回復室に移送する直前のチェック項目として以下の取り決めをした。１）麻酔用麻薬アルチバ（レミフェンタニル）投薬ラインを輸液ラインから切り離して５分以上経過している。２）１）の確認後、呼吸に異常がない自発呼吸がある。３）２）の確認後、移送直前に呼吸数を１分間計測する。なお、このチェック後、電子麻酔記録上に「ＯＲ呼吸数」ないし「ＯＲ―ＲＲ」として、上記の３）で計測した呼吸数を記録する。これがなければ回復室へ移送しないこととした。・上記の内容を記載したカードを作成し、ラミネート加工して麻酔器の机上（キーボード手前）に貼り付けた。・電子麻酔記録上に簡単に記録できるようにリマークスの麻酔管理に「ＯＲ―ＲＲ：呼吸数○回/分」という項目を作成し、入力の省力化を図った。

その他

障害の可能性なし

実施後の観察及び管理段階

化学療法（ＭＴＸ）を行うにあたり、薬剤調合は薬剤部で実施している（前日１２時頃）。７時交換予定のソリタＴ２５００+メソトレキセート５０mgを確認したところ、白色に混濁していることに気付いた。１時から７時で投与中のソリタＴ２５００メソトレキセートを確認すると、白色混濁していた。ソリタＴ２とメソトレキセートは配合禁忌薬剤として明らかになってないものであった。

配合禁忌の薬剤として明らかになっていないものであった。

・今回の薬剤のミキシングは薬剤部ではなく交換直前に病棟で行っていく。・製薬会社からの情報を待つ。

その他

障害なし

その他