Sakaji-Lab/JMID · Datasets at Hugging Face

化学療法目的の入院であり、カルボプラチン（４１０mg）パクリタキセル（２６０mg）投与した。当日と翌日は問題なかったが、３日目から全身倦怠増強、４日目白血球減少（１００以下）となり、G-CSFと抗生剤の投与を開始した。当日の尿から大腸菌を検出した。５日目全身状態さらに悪化し、７日目ＩＣＵ入室し人工呼吸器管理を開始した。８日目人工透析開始し、９日目未明死亡した。

化学療法３コースを施行後、まもなく再発（骨転移）し、放射線療法とＤｏｃを行ったが、同時期にリウマチの症状増悪もあり、単回のみで終了した。以後、イレッサ内服のみ行った。化学療法開始前に患者および家族に病状と化学療法の副作用について説明し、薬剤部からのオリエンテーションも行った。抗癌剤の選択については外来化学療法部とのカンファレンスでＧＥＭ選択の提案があり、電子カルテに記載されていた。しかし、治療開始前にＣＢＤＣＡ＋Ｐａｃで行うことを主治医が外来化学療法部医師と直接相談し、最終的に決定した。今回のインシデントの原因のひとつとしては化学療法時の薬剤選択および投与量や注意すべき併用薬剤の有無について主治医、化学療法部、薬剤部で十分に検討できていなかったことが考えられた。抗癌剤の組み合わせや投与量、併用薬に過誤（禁忌）はなかった。化学療法により生存期間の延長が得られたかは不明であるが、患者は年齢的にも若く治療に積極的であったことから化学療法の適応は十分にあったと考えた。

・入院患者は呼吸器外科カンファレンスで症例提示・検討する。・外来化学療法患者は外来化療部合同カンファレンスで、外来化療部と相談・検討する。・呼外カンファレンスで、１.化療適応２.投与薬剤３.投与量を明確にし、選択された薬剤の根拠をカルテ記録する。・化学療法の症例ごとに薬剤部に介入を依頼する。・診療科内で使用される化学療法の薬剤組み合わせ例について再確認する。・化学療法入院患者にsupervisorを配置することを再確認し、徹底するようにした。また、診療科内でがん薬物療法専門医（日本臨床腫瘍学会）、がん治療認定医・教育医（日本がん治療認定機構）等の資格を積極的に取得することと院内のがんに関する講演・勉強会に積極的に参加し、定期的に化学療法に関する勉強会を行う（年３回）ことを決定し、現在、実行中である。

その他

死亡

その他

患者Aの次に患者Ｂを診察した。患者Bにバルトレックス６T３×２日分、べシカム軟膏をオーダリング画面により処方入力を行った。その後、医事課より、患者Bに薬が処方されていないことを指摘され、再度、医師は入力した。翌日、患者Ａからの問い合わせにより、最初に行った処方入力を患者Aの画面で行っていたことがわかった。

処方をする際、パソコン画面が本人になっているか確認していなかった。どのような薬を何種類処方しているか、患者への説明を十分に行っていなかった。次の患者の処方を出していたが、医事課より処方されていないことを指摘された際に、誤って別の患者へ発行していないか確認していなかった。薬剤師からの説明が不足していた可能性がある。

・処方する際は必ず、患者確認を行う。・患者へ処方薬について十分に説明する。・処方発行した患者へ、処方されていないことを指摘された場合は、別の患者に誤って処方していないか確認する。・薬剤師から、薬の説明を確実に行う。

薬剤

障害なし

指示段階

経管栄養を行っている患者Ａの内服薬準備中、プレドニゾロン散の処方があるのを見つけた。疑問に思いカルテの指示欄で確認、処方指示の記載は無かったが、すでに１回分は患者に与薬されていた。

医師が処方箋記載する際、定期でプレドニゾロン内服薬服用中の患者Ａと、患者Ｂの氏名を間違いエンボスカードを押してしまった。指示受けした看護師も確認時、患者氏名を見落とした。

・指示受け時にカルテの患者氏名と処方箋のＩＤ番号、処方内容（薬剤名、量、与薬開始日）を、確認方法の３原則（目で確認、指差し確認、声出し確認）で実施する。・処方箋と薬の照合の際はカルテの指示欄にて確認する。

薬剤

障害なし

指示段階

担当看護師Ａは、看護師Ｂと看護師Ｃに、患者Ｄの「水溶性プレドニン５mgと生理食塩水２０mLの注射」を４時に投与するよう伝え休憩に入った。看護師Ｂは患者Ｄの注射を準備する際、患者Ｅの注射箋を見ながら「サクシゾン１/２量詰めたよ」とそばにいた看護師Ｃに声をかけた。看護師Ｂはこの声かけで、ダブルチェックできたと思い、準備した患者Ｅの「サクシゾン」の注射器を持って患者Ｄに投与した。患者Ｄの薬剤「水溶性プレドニンと生理食塩水」と患者Ｅの薬剤「サクシゾンと生理食塩水」がトレイに入れて並べて置かれていた。

患者情報の共有不足。カルテ、処方箋、薬品の照合確認未実施。処置台の上が乱雑で整理・整頓されていない。２人の患者の薬品がトレイに入れて、並べて置かれていた。サクシゾンを注射する患者の注射箋が、薬剤とは別の場所に置かれていた。患者の注射箋がトレイの外側に立てかけて置かれていたが、注射を詰める時、サクシゾンの入ったトレイの上に倒れていた。複写の注射箋は記入内容が薄く、分かりづらい。

・注射を実施（確認）の手順を決める。・注射は、担当看護師が責任をもって実施する。・処方箋の文字が分かりにくい、文字が薄い時は、医師に分かりやすく記入してもらう。・処置台の整理・整頓をする。・薬品の保管場所は、チーム別に分けて整理・整頓する。・深夜帯等の集中力の欠ける時間帯は、特に慎重に実施する。

薬剤

障害なし

準備段階

処置室に準備されていたシリンジを確認後、誤って別の患者のシリンジを持って病室に行き、本来別の患者に投与される利尿剤を誤って投与した。

処置室に準備されていたシリンジを確認した際に、誤って別の患者のシリンジを持って病室へ行き、ベッドサイドでの確認を怠ったため、取り違いに気付かず投与した。

・処置の際にはひとり分の処置のみを持ち、必ずベッドサイドでの確認を行う。

薬剤

不明

実施段階

患者に名前の似ている別の患者の内服薬を間違って内服させた。

名前が類似していた。患者が高齢、認知症で本人に氏名確認ができなかった。

・患者確認のマニュアルに応じて１．ベッドネーム、２．リストバンド３．患者に名乗ってもらう４．フルネームで確認するということを実施する。

薬剤

障害の可能性（低い）

実施段階

患者Ａにシリンジポンプで注入するフェンタネスト０.４mg＋生理食塩水４０mLと患者Ｂに施行予定のガスター１Ａ＋生理食塩水２０mLを準備し、それぞれトレーに入れて同じワゴンに載せた。患者Ｂのガスター投与時間に他の処置で遅れたため、注射器に貼ったシール（患者名等が記載）をはがした。患者Ｂの部屋に入る時、誤って患者Ａの注射器を手に取りそのまま実施した。

麻薬は「患者に薬品名がわかり不安を与えることがあるので、薬品名はシリンジに書かない」という病棟の決まりを作っていた。そのため、薬剤と一緒に来るシール（患者名・薬品名・投与時間が記載されているもの）を使用していなかった。ベッドサイドに、薬剤を確認できるもの（処方箋・カルテ等）を何も持参していなかった。実施直前の確認をしていなかった。麻薬についての知識不足。

・マニュアルの遵守と与薬時の患者確認の徹底を指導。・病棟での麻薬についての学習。

薬剤

不明

実施段階

患者Ａを患者Ｂだと思い込み、食事介助を実施し、主食上に載っていた内服薬を誤薬させた。

保育士が配置換え後約１週間であり、患者の顔と名前が一致していなかった事に加え、実施すべき食札とベッドネームでの確認を怠った。配置換え後間もない保育士に対し、看護師の安全配慮が欠けていた（患者がわかるか確認する・食事開始まで見守る等）。食事介助と与薬は同時となるため、食事介助に関わる職員に薬の作用・誤薬時の影響等のオリエンテーションが必要である。オリエンテーションは、看護師長より口頭でなされていたが、確認行動の実施に至っていない。

・薬は、あらかじめ主食上に載せるのではなく、食事介助直前に確認し準備する。・保育士・看護助手が食事介助する場合は、看護師が与薬のみ実施後交替する。・看護師が介助を中断できない場合は、食膳・薬を看護師の元に運んでもらい確認とし、看護師は患者誤認がないか目視する。・患者誤認防止のため顔写真のファイル作成及びベッドにも顔写真を貼付する（家族承諾後）。・保育士・看護助手に対し、薬の作用・誤薬時の影響等の教育を用紙を作成し実施する。・与薬業務に関する看護師の責任について勉強会を実施する。

薬剤

不明

実施段階

朝の食事介助時、患者Ａの食膳と内服を確認し、「患者Ａさん」と言いながら隣の患者Ｂのベッドに行ってしまい誤薬させてしまった。

同様の患者間違いの医療事故が同病棟で同月に発生したばかりであるが、事故の共有・検討した対策の申し送りが不十分であり、事故の重大性がスタッフに伝わっていなかった。食札と処方箋・内服薬は確認したので大丈夫という意識で患者と食札の確認を怠った。深夜勤であり疲労、寝不足のため集中力も欠いていた。自分の行動を他スタッフに知らせるための声かけ・処置時の指差し呼称の行動が病棟内で徹底されていなかった。

・当日夕方、病棟会を開催し対策を検討し、翌日より以下の内容で開始となった。１.与薬確認は、配薬車にセットする時、当日配薬車から取り出す時、主食等に載せる直前とする。２．看護師を含む２人以上がお互いに見えるところで患者名を声に出し、確認後、与薬及び食事介助を行う。３．看護師以外の職員が食事介助する場合は、看護師が与薬を行い交替する。・その後、対策実施状況について、看護部長・副看護部長・医療安全管理者で各食事時チェックを行い、与薬直前の確認方法等の不備（具体的な確認方法が曖昧である・ベッドサイドでの処方箋・内服薬・患者確認とすべきである等）を指摘した。・対策の追加・修正について現在検討中である。

薬剤

不明

実施段階

患児Aの与薬実施伝票と内服薬を病室廊下まで持参した。直前の確認をせず、同室の別な患児Bに患児Aの薬を内服させた。

同室に同年齢・同疾患の患児が入院していた。確認行為が習慣化されていない。

・確認作業の徹底。

薬剤

不明

実施段階

患者に栄養チューブから夕方の内服薬を注入する際に、他の患者の内服薬を注入した。注入用の注射器が数名分、同じトレイに入れてあった。

確認作業の不備（注入前のベッドネームあるいはネームバンド）。注入用の注射器が数名分同じトレイの中に入れてあった。夜勤２回目で緊張状態にあった。

・栄養剤とともに１患者１トレイで注入薬も準備を行なう。・患者確認の徹底。・中途入職者への安全教育の整備。

薬剤

障害の可能性なし

実施段階

看護師Ａは化学療法について主治医と共に確認し、看護師Aは休憩に入るため看護師Ｂに抗癌剤接続を依頼した。看護師Bは抗癌剤（生食５００mL＋パクリタキセル３００mg（商品名タキソール））を接続するところを、別の患者の抗癌剤（５％ブドウ糖液２５０mL＋イリノテカン１０６mg（商品名カンプト））を当該患者の薬剤と思いこみ「注射指示及び実施記録」と点滴の氏名を確認せず接続した。患者は抗癌剤投与の際、疑問に思い２回ほど看護師Bに質問をしたが、看護師Bは確認をしなかった。看護師Aが休憩から戻り、確認すると別の患者の点滴が接続されていた。

抗癌剤を持参する際・接続する際、マニュアルに添って「注射指示及び実施記録」・リストバンド・ベッドネーム・本人への名前の確認をしなかった。看護師Bが患者から薬の名前が違うと言われた時にカンプトとパクリタキセルは同じ薬剤で商品名と一般名の違いと思いこみ「注射指示及び実施記録」で確認しなかった。

・輸液交換時、マニュアルを遵守し必ず「注射指示及び実施記録」での治療内容確認・リストバンド・ベッドネーム・本人に名前を名乗ってもらうなど本人の確認を行う。・抗癌剤接続時には、複数の医療者でダブルチェックを必ず行う。・患者から薬剤について問われた場合「注射指示及び実施記録」や担当医に確認する。・病棟勉強会を早急に実施する。・プロトコールを患者に提示し配布する。この際「注射指示及び実施記録」、プロトコールとも抗癌剤を商品名一般名両者の名称で記載する。

薬剤

障害なし

実施段階

看護師は患者Ａの輸液（ネオフィリン１A＋生食１００mL）を５０mLのシリンジ２本に準備した。準備したシリンジには患者氏名・病室番号・投与日・薬剤名を記入したシールを貼った。同様に、別の看護師は患者Ｂの輸液（ドルミカム５A＋生食９０mL）を５０mLのシリンジ２本に準備し、準備したシリンジには患者氏名・薬剤名・投与日を記載したシールを貼った。患者Ａ、患者Ｂのシリンジに準備された輸液は薬品保冷庫に保管してあった。看護師は患者Aの輸液を交換する際、薬品保冷庫から誤って患者Ｂの５０mLシリンジを取り出し施行した。看護師は、シリンジに貼付してある患者氏名等を記載したラベルの確認をしなかった。

薬剤のつくり置きをしていた。当該病棟では肺高血圧症の治療薬であるフローランを使用することが多く、この薬剤は半減期が短時間で交換を速やかに行わないと患者の病状に大きく影響する危険性がある為、つくり置きをして低温管理する必要があった。この事が他の薬剤のつくり置きに拡大し、習慣化していた。薬剤の処方方法がシリンジ２本に分けることを誘発する内容であった。薬剤と処方せんが離れて保管されていた。薬剤の交換時間が１２：００過ぎで人が少ない状況で焦っていた。確認時の「指差し」｢声出し」が徹底していない。薬剤の交換時間が決まっていなかった。薬剤・患者・伝票を照合し確認するシステムが不完全。看護チームに新人看護師が多く配置された勤務表であった。

・薬剤のつくり置きはしない（特殊薬剤を除く）。・医師はつくり置きできない注射指示を検討しオーダーする。・注射準備・実施時の確認方法を検討する。PDAシステムの改善。・輸液ポンプ（シリンジポンプ）のチェックリストの活用の見直し。輸液ポンプのスタートボタンを押す時、全てのチェツク項目にそってチェックする。

薬剤

不明

実施段階

昼食時、看護師は患者Ａの薬を注入しようと与薬車から患者Ａの名前を確認して取り出した。しかしその部屋に入室した時、患者Ｂの経管栄養が目にとまり、先に接続しようと思った。経管栄養を注入する前に内服を注入しようと思い、手に持っていた患者Ａの薬を患者Ｂに注入した。別の看護師が患者Ａの薬を注入しようとして内服が無かったため、患者間違いに気付いた。患者Bは昼の内服はなく、患者Aは塩酸モルヒネを内服していた。

与薬業務の責任が明確になっておらず、流れ作業になってしまっていた。麻薬を金庫から出す者、与薬する者、記録する者が異なっていた。麻薬の準備は朝出勤して直ぐにリーダーが取り出して与薬車に準備しておくことになっていた。与薬時間まで与薬車に施錠しておくことになっていた。麻薬の内服の手順が曖昧であった。内服で麻薬を取り扱っているという意識が薄かった。

・麻薬の与薬手順の見直し（事故防止マニュアルの見直しを行った）。・職員への啓蒙（薬剤科による麻薬の取り扱いの研修を計画する）。

薬剤

障害なし

実施段階

他の勤務者から患者Ａへ眠前薬を与薬するよう依頼された。居室へ行き「寝る前の薬３錠ですね」といい、その場で服用させた。同勤務者からの報告により、誤って患者Ｂに患者Ａの内服薬を服用させたことに気付いた。

氏名確認不足。業務連携の不備。

・氏名確認の徹底教育。・休憩に伴う業務の引継ぎの見直し。

薬剤

障害の可能性なし

実施段階

看護師Ａと看護師Ｂが処方箋と照合し各患者のトレイに置かれている内服薬を確認した。その際患者Ｃの内服薬を看護師Ｂが注入し、その後、看護師Ａが患者Ｄ氏のトレイを見て内服薬がないことに気付き、捜すと患者Ｄの空の薬袋がゴミ箱から発見された。看護師Ｂが患者Ｄの内服薬を患者Ｃに注入したと考えられた。

病棟の取り決め通りの作業を実施しているが、誤薬となった。確認作業は済んだという意識からか薬杯へあける作業・与薬ケースを片づける作業を無意識に実施していると考えられる。現状の与薬手順を再確認し、特に与薬直前の確認作業が徹底できるよう検討する必要がある。

・空薬袋は、薬注入後までトレイ内に置き、注入時、患者・処方箋・薬杯又はシリンジ・空薬袋の患者名が一致しているか指差し呼称する。・与薬に関わる手順を再確認し、確認方法・作業時間を検討する。・懸濁法・１包化を早期に導入する。

薬剤

障害なし

実施段階

患者Ａと患者Ｂの２名の内服薬３包（患者Ａは２包、患者Ｂは１包）をテーブルの上に準備した。薬包には全て患者氏名が印字してあった。看護師は、患者Ａをテーブルまで車椅子で移動させ、薬包２包を取り、その内の１包の印字で患者Ａの氏名を確認した後、２包とも開けて与薬させた。その後、他の患者が看護師に患者Ａの内服薬があると知らせた。知らせを聞いた看護師は患者Ａに患者Ｂの薬を与薬したことに気付いた。

１包ずつ全て確認することを怠った。過信がある。

・リスク感性の教育。・実施手順の周知徹底。

薬剤

障害なし

実施段階

１９時にオキシコンチン（麻）５mgの指示が出ていたが、与薬時間が過ぎて、焦っており、同室の別の患者へ与薬してしまった。

患者確認（名前を声に出して確認、患者に名乗ってもらって確認、ベッドネームにて確認、リストバンドでの確認）が不足していた。

・ＲＣＡ分析を実施。・麻薬に関する研修会の実施。・当事者への指導。

薬剤

障害の可能性なし

実施段階

同じ時刻に２名の患者にラシックスを静脈注射する指示があった。患者Aは「ラシックス１A（２mL）＋生食２mL計４mLのうち０.４mLを投与」、患者Bは「ラシックス０.５mLを投与」する指示であった。患者Aにラシックスを静脈注射するため、ラベル確認すると「ラシックス０.５」と書いてあったため準備した看護師に「ラシックス１A、生食２mL計４mLのうちの０.５mLですか」と確認したところ、「そうだ」とのことだったので余分にすってくれたのかと思い、そのうちの０.４mLを静脈注射した。次に患者Bにラシックスを静脈注射しようとしたところ、患者Aの名前が書いてあったため準備した看護師に再確認し、患者Aにラシックス（生食で希釈していないもの）０.４mLを投与したことに気付いた。

準備段階でのダブルチェックがされていなかった。準備した看護師と実施看護師が違った。注射シールを使用していない。この時は、ラシックスを準備した注射器に直接患者名だけを書いていた。準備した人が患者毎のトレイに入れる時の確認不足。実施時の最終確認不足。同時間に患者の組成の違うラシックスのＩＶがあった。

・ＩＶするものには必ず患者名・薬品名・mgの記載をする。・小児の場合は、同時間帯に同薬剤の投与を避けるようにする。・ラシックスやソルダクトンなど小児に施行する時は、残を残さず、ＩＶ毎に新しく準備する。

薬剤

障害なし

実施段階

患者Aと廊下ですれ違い、点滴が終了したと言われた。次の点滴があるため、ナースステーションから、確認せずに点滴１本を手にとり、患者Aであることを確認をしないまま、点滴を患者Bに接続した。その後、看護師は、患者Aの点滴を隣の患者に接続していることに気付いた。

日勤の人数が１人減っている体制であり、昼の忙しい状況だがスタッフが少なくなってしまう状況であり、患者確認を個人に任せてしまっていた。

・患者確認の徹底、バーコードシステムの導入検討。・昼休憩が早くからから取れるように、食堂開始時間交渉。・抗がん剤の上がってくる時間の調整。・点滴切り替えが１２時に集中しないように院内の点滴の閉めの時間を検証する。・時間に関係なく抗がん剤が開始できるように、患者によってポート造設を検討する。・昼の申し送りの仕方を検討する。

薬剤

障害の可能性（低い）

実施段階

母体血液型不適合妊娠（母体血液型Rh-）した母親は、自然経膣分娩により、出産した。出生児の血液型がRh+であったため、抗Dグロブリン製剤を母体へ投与する予定であった。医師は、母体に投与すべき抗Dグロブリン製剤を出生児の臀部に１mLずつ計２mL筋肉内投与した。

グロブリン製剤の投与の必要性と投与の必要な対象者（患者の母）を日頃は十分理解していたはずが、今回は完全に失念してしまい、患児自身に投与することのみに集中してしまった。処置をスムースに終了させることだけを考えてしまった。１週間前に、他の患児にＨＢグロブリンを注射したことが記憶に残っており、今回の誤認につながった可能性がある。

・患者確認を落ち着いた状態で行うこと、投与前に複数人で確認し合う（注射マニュアルの徹底）。・指差し呼称の推進。

薬剤

障害の可能性なし

実施段階

看護師は、栄養チューブから内服薬をシリンジで注入する際、他の患者のシリンジと取り違え、氏名確認をせずに注入した。別の看護師が、他の患者の薬剤が入ったシリンジがないことに気付いた。

脳外科病棟では、内服薬の注入がある患者が多く、複数患者のシリンジをまとめてひとつのトレイに入れてワゴンで運んでいた。シリンジにビニールテープで氏名を記入したものを貼っているが、シリンジが重なり合ったり、方向がバラバラで氏名が一目で見えにくい状況であった。

・点滴と同様、経腸栄養・注入用のシリンジは１患者１トレイで実施する。・氏名確認強化月間でポスターを行い、再度職員の氏名確認の意識付けを行う。・シリンジ立てを利用し、氏名が全て上向きになるように置き、氏名を見やすくする。・人員が少ない時間帯であるため、２回は氏名を確認できるような作業手順にする。氏名確認しながら注入薬を対象患者のベッドサイドに配布し、再度注入する際に氏名を確認しながら注入していく（注入直前にシリンジをトレイの中から探すことを防ぐ）。

薬剤

障害なし

実施段階

新人の看護師が、薬品冷蔵庫に保管されているヘパリン生食を取り出す際に、他の患者用のネブライザー用に準備されていたビソルボン液（吸入用原液）を誤って取り出し、へパリン生食と思い込み、患者の末梢静脈のルートより静注した。静注の際、先輩看護師がビソルボンと薬品名が注射器に記載してあることに気付き注入を中止したが、すでに１.６mL注入していた。病棟では、注射用薬剤と外用の薬剤が同じ冷蔵庫に保管されていた。

へパロックはIVの領域の処置であるという認識が病棟看護師全体に欠けていた。専用のシリンジが無い時はビニールテープで代用できる病棟内ルールが出来ていた。注射用薬剤と外用の薬剤が同じ冷蔵庫に保管されている管理状態であった。吸入用ビソルボン液の専用シリンジの在庫が不足がちだった。

・へパロックはIVとして認識してその処置に携わる。・薬品冷蔵庫の中に注射用薬剤と外用薬剤を混同しないように管理状況を区別する。・専用カラーシリンジ等の院内ルールを厳守する。・物品が無い時に代用する病棟内ルールは安易な手段となるため作らない。・新人の指導に当たる看護師は、薬剤や患者間違いが無いように指導内容を細かく指示し、もうできると思い込んで監視を安易にしない。・病棟内の物品管理について不足時の報告ルートを指導する。

薬剤

障害の可能性なし

実施段階

看護師は、患者の内服薬と思い込み他の患者の薬を取り出して準備をした。患者のものと思い込んでいたため、与薬の際、ワークシートの薬剤名と準備した薬剤の照合と投与する患者本人であるかの確認を怠り、患者に与薬した。

思いこみで準備し与薬までの確認すべて行っていない。患者に必要な薬なのか考えられていない。

・与薬のフローチャートを遵守する（確認の徹底）。

薬剤

障害の可能性（低い）

実施段階

患者A氏に朝薬の声かけをし、薬包（抗精神科薬とダオニール錠１.２５mg２錠）を名前の部分から切り離し開封をしたが、本人がコップを持っていなかったために、床頭台からコップを取るよう声かけした。開封した状態の薬包を配薬車の上に乗せて置いた。そこへ薬を要求してきたB氏に与薬をした。次にA氏に与薬をしようとした際に、B氏の薬が残っていたことで、B氏にA氏の薬を飲ませたことに気付いた。当直医に報告した。

薬包紙の名前の部分を切り離したことで、名前の確認が出来ない。その場で与薬が出来ていなかったが、開封した薬を本人の与薬ボックスに戻さず、与薬車の上に置いた。配置換え後の深夜勤務リーダー２回目で、観察室対応や申し送りに間に合わせるために焦りがあった。残り２名で与薬が終了することへの油断があった。

・薬包紙を開封する際には名前の部分は残す。・その場で服薬できないときは本人の与薬ボックス内に戻す。・ダブルチェックを確実に行なう。与薬時本人へ名前の確認をしてもらう。・患者が内服できる状況が整ってから薬包を開封する。

薬剤

障害の可能性なし

実施段階

看護師は担当患者の内服薬を薬杯に準備した。その際、無記名の薬杯の中に患者Ａの内服薬（アマリール３mg１錠）を入れた後に重ねて患者Ｂの内服薬を入れてしまい、患者Ｂにアマリール錠を与薬した。直ちに医師に報告し、低血糖を予防する処置をし、低血糖症状なく経過した。

与薬車から患者用容器に薬を準備する際、容器には予め患者名を明記しておかなければならないが、準備後に患者名を書いた。患者用容器を複数分準備してしまい、間違って入れてしまった。与薬直前の照合を怠った。

・与薬マニュアル手順の徹底。・薬剤準備場所の整理整頓。・薬袋と処方箋・ワークシートとの照合。・与薬容器は１患者ずつ準備する。・与薬容器には予めフルネームで患者名を明記しておく。・与薬直前にワークシートで５Ｒ（患者名、薬剤名、投与量、投与方法、投与時間）を確認する。

薬剤

障害なし

実施段階

看護師が配薬中にナースコールがあり、対応した患者のテーブルの上に別の患者の内服薬を置いた。その患者は、別の看護師にその内服薬を服用するか尋ね、その看護師は、指示を確認せず服薬を介助した。１時間後に家族が別の患者名の内服薬の空袋に気付いた。

看護師が繁忙だった。

・一時的にせよ患者の専用テーブルに他の患者のものを置かない。・与薬のルール（患者名と内容を照合する）を守る。

薬剤

障害の可能性なし

その他

医師は、患者Ａの血液製剤実施の指示を出した。看護師は、輸血部から患者Ａの血液製剤を持ってきた他の看護師とともに、ナースステーションで血液製剤と伝票の患者氏名、血液型の照合を行った。その後、看護師は、患者Ｂのベッドサイドに行き、その患者が患者Ａであるかを照合せずに接続した。２時間後、医師が患者Ｂのベッドサイドに行き、指示していない血液製剤が接続されていることに気付いた。

指示出し・指示受けの問題：輸血予約を手術室で行い、指示記載がカルテにされていない。また準夜で手術帰室した患者のベッドサイドで別の患者の指示を口頭で行っている。ＩＣＵの看護師も指示受けをした者が明確になっていないため受け持ち看護師の思い込みが是正されなかった。口頭指示の問題：マニュアルでは口頭指示は極力避けることになっており、指示受けには、指示内容を復唱することになっているが、復唱されていなかった。フロアーで複数の看護師がいる中での指示出しが曖昧であった。輸血準備の問題：輸血マニュアルでは、２名以上で輸血、伝票、患者カルテの血液型結果をみて声出し確認になっているが、今回の２名の看護師は患者カルテの確認を行わなかった。受け持ち看護師が思い込んでいる患者のカルテとの照合を行っていれば、氏名違い、血液型違いに気付くことができた。輸血実施の問題：受け持ち看護師は思い込みで当該患者への輸血を実施しており、ベッドサイドでベッドネーム、輸血、伝票との照合を行わないまま輸血を接続した。実施前確認の基本に沿ってベッドネーム、輸血、伝票の確認が行われれば最後に間違いに気付くことができた。

・口頭指示はできる限り避ける。・口頭指示になった時には、患者名、指示内容の復唱確認を行う。・輸血マニュアルの確認事項を各部署で再度読み合わせ確認するように医療安全推進室、輸血療法委員会にて緊急文書にて知らせた。・実施前の３点（患者、伝票、輸血）確認を指差し・声出し確認するように安全便りにて知らせた。

輸血

不明

指示受け段階

患者は、前回入院の際、血液型B型と判定されていた。今回、輸血のため、患者に交差血の血液型の確認検査を実施したところ、O型の判定となった。今回の検査の際、看護師は採血前日にスピッツと伝票を合わせ、間違いがないか確認を行った。患者別にスピッツを輪ゴムで止め、一人ずつカップに入れる作業をしていた。その際、看護師は、患者のスピッツに巻かれた「交差血依頼用紙」を外し、名前を確認後、スピッツにその用紙を巻き、スピッツの名前が見えていない状態で別の患者のスピッツが立ててあるカップに入れた。医師は、採血する際、患者名の確認をせずに採血した。新しく採血し直した交差血の血液型確認検査はB型と判定された。

採血する際のルールとして、採血時のスピッツの確認と患者とのダブルチェックを行い実施することになっていたが、医師がそれを守らなかった。交差血の用紙がスピッツに巻かれ氏名が見えなくなっていた。

・医師側と患者側のダブルチェックの徹底。・交差血の用紙はスピッツに巻かず、スピッツと用紙をテープで留める。・中央で交差血採血時は携帯端末で確認出来ないかを検討する。

輸血

障害の可能性（低い）

準備段階

O型の患者に輸血を行う際、４ヶ月前に行っていた輸血療法において患者にＢ型の血液を輸血するという異型輸血が発生していた事が判明した。その原因としては、４ヶ月前の血液生化学検査結果から類推すると「採血実施患者の取違え」と考えられた。

事故発生より時間が経過しているため詳細はわからない部分もある。

・血液型と血液交差試験は同一検体では実施しない。・ＩＣＵ患者についてはすべてリストバンドを装着する。・血液型及び血液交差試験の採血時は看護師２人で患者のもとで確認する。

輸血

障害の可能性（低い）

準備段階

患者Ａ（AB型）の新鮮凍結血漿LR６単位の依頼があり、病棟から患者Ａ（B型）と記載された輸血申込書と患者Ｂの交差血が提出された。病棟に患者Ｂの輸血予定を確認したが、予定がなかった。患者Ｂのラベルが貼られた交差血の血液型を検査したところ、ラベルには患者Ｂ（B型）と記載されていたが、提出された交差血の検体はAB型であり、血液型が異なっていた。新しく採血し直した交差血のラベルは患者Ａ（AB型）で交差血もAB型と判定された。

ベッドサイドでのＰＤＡ認証と患者確認を行っていなかった。急変時の対応で混乱した中で仕事をしていた。ラベルを出す際、同室者に類似した名前があり、ラベルシールを間違えた。

・直ちに病棟カンファレンスを行うと同時にその情報を院内看護職員に配信した。

輸血

障害の可能性なし

準備段階

出血性ショックに対して、輸血を開始することとなり、看護師AがFFPを急速・大量に溶解するために初療室内の恒温槽と病室の恒温槽の２箇所を使用した。病室の恒温槽には他の患者のFFPも入っていた。看護師Bが病室の恒温槽からFFPを取り出した。この時に、血液支給票と製剤の照合、患者と製剤との照合作業を行わず、点滴台に製剤をかけた。看護師Aは点滴台にかけてある製剤を確認せず、輸血ルートに接続し滴下した。７０mLほど入ったところで異型輸血に気付いた。

患者の状態が急変し、緊急で大量な輸血が必要な状態であった。口頭指示を復唱しながら実施することが徹底していなかった。救急患者を受け入れ時の役割分担が明確でなかった。リストバンドの装着がされていなかった。

・入院決定後速やかにリストバンド装着し、患者確認を確実にする。・初療室に恒温槽を２台配置し、急速溶解事例に備える。・業務分担を明確にし、緊急処置時の輸血の担当者を決める。・輸血パックに患者名・実施番号を記載する。・実施時に声出し確認を行う。

輸血

障害の可能性なし

準備段階

患者Ａ（Ｏ型）と患者Ｂ（Ａ型）にＭＡＰの指示があり、２人分の輸血製剤をほぼ同時刻に準備した。医師と看護師が確認し、注射準備台を別々にしてそれぞれの受け持ち看護師が５０mLの注射器に準備した。２人の患者とも１本目は医師と看護師がベットサイドで確認し、シリンジポンプを使用して、ほぼ同時刻に開始した。患者Ａ（Ｏ型）の血液１本目が終了し、ポンプのアラームに気付いたリーダー看護師は、注射準備室に準備してあったシリンジに入った患者Ｂの輸血製剤（Ａ型）を患者Ａの輸血製剤と思い込み、受け持ち看護師に渡した。受け持ち看護師はそのシリンジが誰の製剤であるかを確認せずポンプに接続した。患者Ｂの受け持ち看護師は、患者Ｂの輸血の投与量が１２０mLであるはずが、ポンプの積算量が７０mLしかないことに疑問を持ち、ごみ箱を確認したところ、患者Ｂ（Ａ型）の輸血製剤が患者Ａ（Ｏ型）に投与された可能性がわかった。その後、対応中に患者Ａに血尿が見られたため、異型輸血が判明した。

小児科では、CVラインから輸血することが多く、チューブが細く、自然滴下で滴下できないため、シリンジに分注してシリンジポンプで輸血をしている。最初の分注した１本目の輸血実施時は医師と看護師がベッドサイドでダブルチェックしているが２本目以降の交換時は看護師がひとりで確認し実施していた。医師が多忙という理由で、看護師とダブルチェックをしなければいけないという認識が医師も看護師も希薄であった。分注したシリンジに割付表を貼ってシリンジに準備した血液を区別しているが、数本に分けて準備をした場合、バーコードが記載されているのは１本目の割付表だけである為、PDA（携帯情報端末）を使用しての患者確認が出来ない（院内マニュアルでは医師、看護師２人でダブルチェック）。輸血を分注し投与する場合の輸血伝票への実施記載の取り決めが周知徹底していなかった。シリンジポンプの１回目残量アラームが鳴った事をリーダー看護師と受けもち看護師が把握していないので、２回目アラームが鳴り、輸血ラインにエアーが混入していたので慌てて患者確認が不十分になった。リーダー看護師が処置室に二人分の血液が準備されていることを知らなかったので最初に目に付いた輸血シリンジを対象患者のものと思い込み、患者氏名・血液型を輸血伝票と照合せず、受け持ち看護師に手渡した。病棟全体でPDA（患者患者照合システム）の活用が徹底されていなかった。受け持ち看護師は分注したシリンジを渡されたリーダー看護師は信頼している先輩看護師だったのでシリンジの患者氏名、血液型を確認しなくても大丈夫だと思い確認が省略された。

・輸血分注対象者を検討し、極力輸血パックのままで実施する。・輸血分注時はすべて血液をシリンジに吸い、割付表を貼り、番号を記入する。・シリンジには輸血パックに貼付されているロット番号を貼る。・シリンジに分けて準備する場合、２本目以降もベッドサイドで医師とダブルチェックし、輸血伝票に実施者のサインを残す。・医師との確認が困難な場合は一時輸血を中止し、医師が来棟後、ダブルチェックし実施する。・緊急の場合を除き、極力日中輸血が実施できるようにオーダーを検討する。・PDAを使用する。

輸血

障害の可能性なし

準備段階

日勤担当看護師が血液型検査の採血を実施する為に患者のベッドサイドへ向かった。採血に適した血管が見つからずに採血出来ずにいたところへ夜勤担当看護師が来て代わりに採血を実施した。翌日、報告書にＢ型＋と記入され病棟に報告された。２週間後に赤血球濃厚液２単位の輸血指示が出された。医師が患者に血液型を確認すると「Ａ型です」と返答した。しかし血液型報告書がＢ＋であり、医師は輸血伝票にＢ＋と記入し請求した。輸血部より連絡があり、交差血はＡ＋だが伝票にはＢ＋となっていると報告され、血液型報告書の血型が違うことがわかった。

検体ラベルと本人の氏名の指差し呼称が実施されていないまま、採血を実施していた。採血時に看護師が検体ラベルを確認せずに採血した。

・検体ラベルと患者氏名の確認をし、採血をするルールを遵守するよう情報の共有化を行った。手順の再確認を行った。

輸血

障害なし

準備段階

手術中に自己血輸血を実施する予定であった。看護師は、保管場所から患者の自己血を取り出し、医師とともに血液製剤のIDと伝票IDを照合した。その後、医師は患者に自己血輸血を開始したが、血液製剤に記載されている名前が患者のものではなかったため、直ちに輸血を中止した。看護師と照合した自己血は、その日に行われる別の患者のものであった。

輸血伝票と輸血パックのみの確認しかせず、カルテで行うべき本人の確認を怠った。

・輸血伝票、輸血パック、カルテ（本人確認）での確認。

輸血

障害の可能性（低い）

実施段階

輸血保冷庫には当該患者AのＡＢ型Rh＋の濃厚赤血球と、他科の患者B（患者Aと異姓同名）Ａ型Rh＋の濃厚赤血球が保存されていた。指示により看護師は保冷庫よりシリンジを取り出し施行した。リーダーの看護師が保冷庫の中の輸血を確認したところ、患者BのＡ型のシリンジが１本なくなっていることに気付き、患者Aに患者Bの濃厚赤血球を施行したことがわかった。

施行前の確認が不十分であった。患者の名前が同じであり、ともに氏名の記載がカタカナであった。小児の輸血はシリンジで行うとの思い込みがあった。

・ＩＣＵ内の保冷庫は撤去した。・輸血施行時は「輸血安全対策」を遵守する。・小児の輸血は基本的に分割パックで請求し、シリンジへの分注は行わない。・患者移送の際の輸血（回収血含む）は患者ルートと接続されたもののみを使用可とし、更に必要な場合は新たなにその部署から請求する。・小児心臓外科など、移送時に大量輸血が必要となる可能性のある場合は、通常のパックを輸血専用ポンプに通し患者と接続する。・他施設からの移送の場合、患者に接続されているもののみを使用可能とし、直ちに患者の血液検査を行う。但し、緊急を要する場合は、Ｏ型Rh＋放射線照射血を請求する。

輸血

障害の可能性（低い）

実施段階

外来患者Ａから、当院で行った血液型の結果が本人の認識と違うことを指摘された。検査科へ問い合わところ、この時の患者Ａの血液型検査台帳にはＡ型Rh＋となっていたが、検査科で患者Ａの検査を行った検体で血液型を再検したところ、ＡＢ型Rh＋の判定となり、最初に行った報告のＡ型Rh＋は誤りであることが判明した。また、同日に行われた患者Ａ以外の血液型検査について再検査を行ったところ、他科を受診した患者Ｂの血液型がＡ型Rh＋であったが、患者Ｂの血液型をＡＢ型Rh＋と報告していた。当該事象発見日から遡って輸血歴を調べたところ、血液型間違いのあった日に患者ＢにＡＢ型Rh＋の輸血をしている事がわかった。

血液型判定を２名分同時に行い、血液型判定装置の上に２名分の検体を置いて判定したため検体受付番号をとり間違えた。２回目の血液型確認時、検体番号の末尾の数字と検体受付番号の数字を取り違えた。患者Bの交差適合試験時、血液型の検査を実施していなかった。

・血液型判定装置の上には、複数人分の検体を置かない。・血液型検査は、検体番号の小さい順に行う。・血液型台帳の形式を変更した。・交差適合試験時は、輸血マニュアルの手順を遵守する。

輸血

障害なし

実施段階

１例目の患者の白内障手術の眼内レンズ（１１.５Ｄ）と２例目の患者の白内障手術の眼内レンズ（２６Ｄ）を取り違えた。

主治医が１人で同時に３人の患者の眼内レンズを用意し、眼内レンズ指示表に氏名等を記入する際、１例目の患者と２例目の患者の氏名を書き間違えたことがインシデント発生の直接的な原因である。また、眼内レンズ使用時に、確認操作が不十分であった（入院カルテと眼内レンズ指示表の照合をしていない）。さらに、眼内レンズが病棟管理になっていることが大きな問題であると考えられる。眼内レンズが病棟管理になっていることの問題点は、眼内レンズは手術室のみで使用する材料であるにもかかわらず、病棟管理になっているため、余計な事務手続き（前日に眼内レンズ指示表を作成すること、眼内レンズ指示表と氏名レンズの内容を確認し、Ｘ線袋に入れておくことなど）が発生する、本事例で見られるように複雑な受け渡しが必要になってしまうため、インシデント発生の危険性がある、手術中に不慮のことがあり眼内レンズの度数や種類を変更しなければならないことは少なくないが、その場合、手術を中断して、病棟まで連絡して届けてもらうまで待たねばならない事態になり、手術の合併症の危険性が増加する、などである。本事例の場合、同時に３人のレンズを用意しないといけないのは、眼内レンズが病棟にあり、術前に病棟で用意しないといけないことからであった。術場で眼内レンズが取り出せるようになっていれば、一例ごとにレンズが用意することが可能で、取り違える可能性は皆無であると思われる。

・眼内レンズを手術室管理にすることを要望し、現在その方向で調整している段階である。・眼内挿入時のレンズの確認操作をシステム化する。・カルテに挿入予定レンズを書き込み、レンズを出すときは外回り看護師が、カルテの該当ページを開き、外回り医師と看護師でレンズ度数をダブルチェックで確認し、術野に出すようにする。下に、眼内レンズが手術室管理になるまでは今後の眼内レンズの取扱いの一連の流れは次のようにする。・主治医により、入院カルテに眼内レンズ挿入予定のレンズ種類と度数を記載し、赤ペンで囲う。・主治医により、眼内レンズ準備し看護師長室のノートに持ち出すレンズを記載する。・主治医により、眼内レンズ指示表に、病室、ＩＤ、患者氏名、レンズ名／屈折率、主治医氏名を記載し眼内レンズを束ねて、所定の机の上に置く。・挿入予定のレンズに赤丸をする。・担当の病棟看護師は、眼内レンズ指示表の名前、屈折率と準備されているレンズに違いがないことを確認し、レントゲンの袋にいれ手術室に移動する。間違いを発見した時には病棟責任医に連絡を取り、レンズを変更してもらう。・病棟、手術室看護師による引き継ぎ時に、眼内レンズに記載されている名前と度数を確認する。・主治医の眼内レンズ取り出しの合図で、外回り医師と外回り看護師によるレンズ度数の確認を行い、レンズを術野に出す。外回り医師は必ずレンズの箱の記載を目視して確認する。・外回り看護師により、入院カルテ、外来カルテに度数を記載したシールを貼る。・病棟看護師は、使用された眼内レンズの箱と、使用されなかった眼内レンズを手術室より持ち帰り、主治医のボックスに戻す。・主治医により、使用されなかった眼内レンズを婦長室に戻し、使用した眼内レンズを使用ノートに記載する。・術翌日、レフ、視力測定を必ず行い、挿入レンズの確認を行う。

手術

障害の可能性なし

指示段階

白内障手術時に本来予定されていた度数と異なった眼内レンズ（次の白内障手術予定患者のレンズ）を挿入して手術を終了した。その直後の次の患者の白内障手術の眼内レンズ挿入前に、本症例のレンズ度数の誤りに気付いた。術後に患者本人に説明し、同意を得た上で、同日眼内レンズの交換手術を施行した。挿入されていた眼内レンズを摘出し、本来予定していた度数の眼内レンズを挿入した。

今回の白内障手術の後に予定していた患者に使用すべき眼内レンズを、同じ場所に重ねて置いておいた。外回り看護師が術中に眼内レンズを開封して準備する際に、眼内レンズの箱に貼ってあった氏名を見落とした。眼内レンズを清潔台に出す時に、外回り看護師が眼内レンズのパワーを読み上げたが、執刀医、介助医がその誤りに気付かなかった。

・検査用紙の中の使用予定の眼内レンズ度数に分かりやすく印をつける。・執刀医、主治医は使用予定の眼内レンズの度数を正確に把握する。・患者到着時に、名前、ID確認とともにレンズ度数確認を行い、手術開始前に眼内レンズの箱を開封して、清潔台の上に用意しておく。レンズ確認は執刀医、主治医、外回り看護師及び清潔看護師の３名以上でカルテ内の眼内レンズ度数の検査用紙を見ながら、眼内レンズの種類、度数を確認する。

手術

障害の可能性（低い）

実施段階

白内障手術時、患者の眼内レンズは、２６.５の度数のレンズの予定であったが、他の患者に用意されていた２１.０の眼内レンズを挿入した。

持ち込まれた複数の眼内レンズを、患者氏名を確認せず挿入した。術者が外来患者を待たせていたことなどで、焦りがあった。

・眼内レンズを準備・開封する際に、外回り看護師、助手・術者で患者名、眼内レンズの種類・度数を復唱確認する。・伝票（レンズシート）を確認しやすいよう変更する。

手術

障害の可能性なし

実施段階

患者Aは、朝ノボリンＮフレックスペン５単位、患者Bは、朝ペンフィル３０R１０単位を注射していた。担当看護師は、早朝、患者Aの血糖測定後、他の患者の対応をした。その後、カルテでインスリンの量を確認し、患者ＡにノボリンＮフレックスペン１０単位を注射した。４０分後、患者Ｂに、朝食前のインスリン注射を行うため、カルテを確認したところ、注射の実施サインがしてあり、患者Ａに注射を実施する際、患者Ｂのカルテを見て、５単位すべきところを１０単位実施したことに気付いた。

インスリン注射実施直前に別の患者のケアを実施した。業務再開後、カルテの患者氏名と注射伝票、薬品、患者のベッドネーム、顔等の照合確認をしなかった。

・カルテの患者氏名とベッドネームを指さし・声出し確認する。・早朝の暗がりでも見やすいように、患者名を大きくした。

治療・処置

障害の可能性なし

実施段階

医師は病棟で指示出しを行っていたところ、看護師から担当患者以外の点滴を挿入するように依頼された。名前を聞いて、点滴を持ち病室に行った。多人数部屋であったので、病室に入ったところで、名前を呼んだ。カーテン越しに返事があったため患者の前に行き、もう一度名前を呼んでベットサイドへ行った。患者の点滴漏れを確認して、新たに点滴を挿入した。点滴の滴下を確認し、廊下にいた看護師に点滴挿入の報告をした。すぐに看護師が確認に行ったところ、本来その点滴をするはずではない患者に点滴挿入されていることが分かった。

同じ病棟の同じ部屋で二人の患者の点滴が漏れており、いずれも差し替えが必要であった。本来その点滴をするはずの患者は部屋におらず、誤って点滴を挿入されてしまった患者は軽度の難聴があった。担当医以外の医師が点滴を刺しに行った。医師は他の業務している最中に依頼された仕事で、少し急いでいた。

・ネームバンドによる名前の確認を必ず行う。・医療者から名前を呼ぶだけではなく、患者に名乗ってもらい名前の確認を行う。・名前と顔が一致しない初めて会う患者に対する医療行為であることを認識しながら上記行動を遵守する。

治療・処置

障害なし

実施段階

採卵・受精後３日目に患者Ｂの培養液交換に続き、患者Ａの培養液交換を行った。患者Ａの培養液を交換し、新しいシャーレをインキュベータに入れた後、ベンチシート上を見ると、患者Ｂの古い培養液の入ったシャーレと患者Ａの古い培養液の入ったシャーレの２つがあった。廃棄する前にシャーレを見ると受精卵が１個残っていたので、後に作業した患者Ａのものだと思い、インキュベータから患者Ａのシャーレを取り出し入れた。患者Ａの受精卵は胚盤胞になり、移植した。患者Ａは妊娠したが、患者Ａの受精卵の状態は良好ではなく、妊娠の可能性は低いと考えていたため不審に思い検証した。その結果、最後に患者Ａのシャーレに入れた受精卵は患者Ｂのものであった可能性が高いと判断した。

１人で作業することが常習化しており、作業におけるチェック体制ができていなかった。シャーレの蓋には個人を識別するシールを貼っていたが、本体にはシールは貼っていなかった。

・必ず医師と胚培養士、胚培養士と胚培養士の２人でチェックする。・シャーレのフタと本体の両方に患者を特定するシールを貼る。安全にかかるマニュアルを整備し、マニュアルを遵守する。・ベンチシート上には患者１人のシャーレしか置かないことを徹底する。

治療・処置

障害の可能性なし

実施段階

患者Ａは入院後、心電図モニターを装着した。患者Ａの心電図は、送信機１を使用してセントラルモニターＣ（８人用）に表示されていた。３日後、患者Ｂが入院し、患者Ｂにも心電図モニターを装着することとなった。送信機１はメモリー機能が付いており、また両方のモニターのチャンネル選択が可能であったことから、患者Ｂの心電図は患者Ａが使用していた送信機１を使用してセントラルモニターＤ（３人用）で表示し、患者Ａの心電図は送信機２を使用してセントラルモニターＣ（８人用）で表示することとした。この時、看護師はセントラルモニターＣに受信するためのチャンネルを１から２に変更するのを忘れた。その２日後、セントラルモニターＣ（８人用）に表示された患者Ａの心電図波形（実際には患者Ｂの心電図波形）から、患者Ａに一時ペーシングを行った。終了後、患者Ａに使用した送信機２を別の患者に使おうとしたところ、セントラルモニターＣ（８人用）に既に波形が表示されており、その波形がセントラルモニターＤ（３人用）に表示された患者Ｂのものと同じであった。セントラルモニターＣ（８人用）のチャンネルを確認すると、送信機１に設定されており、患者Ｂの心電図波形が両方のモニターに表示されていたことがわかった。

利便性や故障時の対応等のため、送信機は複数の受信機に送信が可能であった。病棟内に電波が受信しやすい場所と受信し難い場所があり、病棟に複数あるモニターが１箇所に配置されていなかったため、セントラルモニターＣとＤがナースステーションの別々の入口に配置れ、間違いに気付かなかった。医療機器類の請求やメンテナンスは病棟ごとに師長が行っていた。モニター管理について、新人や異動者へ指導を口頭で行っており、成文化されたマニュアルがなかった。

・各部署の心電図モニターの送信機の設定状況を確認し、送信機は１台の受信機にしか送信できないよう設定した。・機器類の管理は、中央管理とした。・病棟内の電波の受信状況を調査した。・心電図モニターの取扱説明書をメーカーから取り寄せ、機器に配置した。・今後、当該部署に１６画面のモニターを新規購入することを検討する。

治療・処置

障害の可能性なし

観察・管理段階

外来で医師は患者Ａのカルテを見て患者受付番号で患者Ａを診察室に呼びいれた。医師は患者Ａをフルネームで確認したところ患者は「はい」と答えたため、患者Ａとして診察を終了したが、その患者はＢであった。患者受付番号で患者Ｂを呼び出したところ、同じ患者が入ってきた為間違いに気付いた。

患者Ｂは難聴があった。

・患者自身に氏名を名乗ってもらう事を徹底する。

治療・処置

障害なし

その他

救急外来で休日外来注射の際、看護師は患者Aの名前をフルネームで呼んだところ患者Bが返事をして診察室に入ってきた。医師も、注射を実施した看護師も患者間違いに気付かず注射を実施した。

予約治療の休日注射は救急外来診察室で担当科医師と救急部看護師が行っている。通常は患者が診察室に入ってから患者に名乗ってもらい、本人であることを確認しているが、今回は名乗ってもらわなかった。患者の氏名は似ていない。

・今回の注射内容は患者に実害がないものであったが、薬剤によっては大きな影響が出た可能性がある。再発防止のため、救急外来での診察及び注射施行について下記の手順で患者・薬剤の確認を行うことを救急部と担当科で申し合わせた。・患者の名前を呼んで診察室に誘導する。・患者が診察室に入ったら、医師がカルテの患者氏名を見ながら、患者に名前を名乗ってもらう。・看護師と医師で患者の名前と投与する薬剤を確認し、処方箋に医師・看護師のサインをする。・看護師が患者に名乗ってもらい確認後、注射を施行する。

治療・処置

障害なし

その他

生検のため、患者Ａの苗字を呼んだところ、当該疾患外来を初めて受診した患者Ｂが「はい」と返事をした。医師Ｃは患者Ｂに名乗ってもらわず診察室に誘導し、医師Ｄも患者Ｂに名乗ってもらわず生検の説明をし、同意を得た。生検後、看護師が基本カードを渡すため患者の氏名の確認をし、間違いに気付いた。

患者Ｂは、初めての当該疾患外来への受診で緊張していた。当該疾患外来は、２つの科を受診する予定があった。苗字のみで呼び出し、「はい」と返事されたため、当該患者と思い込んだ。診察室入室後、患者に名乗ってもらわなかった。処置に対する同意書を取らなかった。一般疾患患者と当該疾患患者はルートが異なり番号が別であった。生検前に、再確認を行わなかった。

・必ず患者本人に名乗ってもらう。・診療記録を処置前に再度確認する。・処置を行う前に同意書に署名してもらう。・生検術前にタイムアウトを行う。

治療・処置

障害の可能性なし

その他

患者Aの出生時、担当医はオーダリング入力により「○○シンセイジ」で検索し、新生児と同姓同名の誤った患者（男性）で臍帯血検査を行った。後日、患者の母が母子手帳に貼付された検査結果の患者名と性別、ＩＤ、生年月日を見て誤りに気付いた。

ＩＤ番号と氏名で検索することの決まりがあったが、そのことを当該医師が行わなかった。受持ち看護師も検査結果用紙を確認せず、母子手帳に貼付した。母子手帳を退院時手渡す際、看護師が内容を確認せずに手渡した。

・当該病棟においてカンファレンスを行った。

検査

障害の可能性（低い）

指示段階

血液型検査でＡ型Ｒｈ＋であったが今回はＢ型Ｒｈ＋と異なる結果であったため、確認したところ、検体は患者Xで検体ラベルは患者Yのものであることがわかった。医師が患者Yのオーダリング画面を開いたまま患者Xの検査を依頼した。

医師が患者Ｘのオーダリング画面を開いたまま患者Ｙの依頼を入力したことによる。当該患者と別の患者の名前の末文字が同一であり間違いがないと錯覚していた。採血手技以外の検体の取り扱いをすべて医師の手で行っていたため、相互確認をしていなかった。

・情報の共有化。・相互確認を必ず行うよう話し合った。

検査

障害の可能性なし

準備段階

血液培養検査において、検体受付時に名前の確認が不十分であった為、ワークシートと違う番号がついていた。同定検査を実施しようとした時、名前間違いが判明した。

検体と受付番号がIDではなく、検査室での番号であったため、検査技師が記入間違いをすると直ちにエラーを起こすような状況であった。検査室の受付は狭く検体と伝票を添えておく習慣がなかった。

・直接培養検査室に看護助手が検体と伝票を持って来ることとなった。

検査

障害なし

準備段階

患者Ａと患者Ｂの細胞診検査を依頼され、結果を報告した。手術予定の担当医から、患者Ａの細胞診の標本を病理部の病理医に再検してほしいという連絡があった。病理部の細胞検査士が標本を確認したところ、患者Ａの標本と患者Ｂの標本を取り違えてラベルを貼った間違いに気付いた。すぐに病理医に両者の確認をし、その結果、患者Ａと患者Ｂの細胞診の結果を反対に報告してしまったことがわかった。直ちに病理医が担当医に連絡し、訂正した報告書を送付した。

ラベルをガラス標本に貼る際に確認を怠り、別の患者のラベルを貼りつけた。

・受付した検体はワークシートを発行し、染色後、受付番号順に染色標本をマッペに並べておく。・別の人がワークシートを見ながら染色標本の名前とラベルを照合し、ラベルを貼る。間違いがないことを確認したらワークシートにチェックする。・チェックしたワークシートは、作業者の名前を記入の上３ヶ月間保管しておく。・鏡顕時もしくは診断が確定したら、細胞診専門医に提出する前に再度標本とラベルの名前を確認する（標本を裏返してみる）。以上の手順を細胞診手順書に追加し、改定する。

検査

障害なし

準備段階

患者Aと患者Bの２人を外来に連れて行った。患者Aはレントゲン（胸部）撮影の指示が出ていた。外来に行ったついでにレントゲン室に寄り、患者Bのレントゲン撮影をしてしまった。病棟に戻ってホワイトボードを見て、間違いに気付き、本来指示が出ていた患者Aのレントゲンを撮り直した。

患者Ｂがレントゲンを撮るものだと思い込んでいた。その為確認をしなかった。

・指示簿を必ず確認し、他のスタッフにも一緒に確認してもらう。・思い込みを持たず、数回確認をする。・検査指示を分かり易く表示する。

検査

障害の可能性（低い）

実施段階

点滴ラインを挿入する患者を受け持っていた日勤看護師が、遅出看護師へ点滴ライン挿入依頼した。この時もう１名点滴ライン挿入介助をして欲しい患者がいる事を伝えると、遅出看護師より「名前を書いておいて」と言われたため、挿入部品と一緒に「○号室患者Ａ、○号室患者Ｂ」と書いたメモをトレーに入れ処置台に準備した。遅出看護師は当直医が来棟した為メモに書かれた患者Ｂに点滴ライン挿入してもらいヘパロックした。この時患者Ｂへ「点滴をすることになっていますね」と尋ねたところ、患者は「はい」と答え左腕を出した。点滴ライン挿入３０分後、患者Ｂの主治医が訪室した際、患者より「何故点滴をやるのか」と聞かれ、点滴施行予定ではない患者Ｂへライン挿入したことに気付いた。

点滴挿入予定患者の氏名と点滴セットを一人ずつ区分けしていなかった。点滴を挿入する際に患者を部屋番号とフルネームで確認していなかった。

・院内ルールを守るよう情報を流した。

検査

障害の可能性（低い）

実施段階

看護師は検査予定患者一覧を見たが、スピッツと患者を確認せず患者Aの分を患者Bと思い込んで採血した。A患者の採血データが今までの値とあまりに違うため医師が間違いに気付いた。

経験年数が少ない看護師であった。ルールを守らずに行った。

・当事者本人を入れて事象の分析をした。・各科にエラーについて情報を流した。

検査

障害の可能性（低い）

実施段階

外来患者Aの検体を他の患者の検体と共に自動分注器用ラックにセットし、分注したところ、患者Aの検体にフィブリンの析出を検知し、器械は操作を停止した。そのため手作業で患者Aの検体の血清を小分けした際、誤って同一ラックにセットされている患者Bの検体を患者Aの検体に小分けした。その結果、誤った結果が報告され、治療が実施された。再来時の検査結果が前回の結果とかけ離れた値であったことから検体の取り違いが判明した。

検体を取りだす際別のポジションの検体を取り出し、その後の照合の確認が不足していた。

・照合操作にコンピューターを使用する。・小分けする際、患者検体のバーコードと小分け分注用試験管のバーコードをバーコードリーダーで確認し、適合していたら○（患者検体と小分け分注用試験管が同じであることを照合）、違っていたら間違いのメッセージを発するシステムを作成した。・その操作には職員番号バーコードにて担当者が明らかになるシステムである。・手作業の部分は、必ず声出し確認をする。

検査

障害の可能性（低い）

実施段階

救急救命センターのポータブルのレントゲンのオーダーを確認後、伝票出力し、撮影に行った。患者Ａを撮影する予定が同じセンターにいた同姓異名患者Ｂを撮影した。患者ＢのリストバンドをＰＤＡで読み込んだが、レントゲンのオーダーはＲＩＳ上外来表示となり他の技師がポータブル担当者の知らない間に未実施項目に入れていた。

ＰＤＡを導入する際、放射線技師に対する教育が徹底されておらず、正しい使用方法を知らなかった。

・放射線技師を対象に正しい使用方法の学習を行った。・情報の共有化。

検査

障害なし

実施段階

ホルター心電図解析作業で、解析データ取り違えが起きた。患者Ａと書かれた表紙に患者Ｂの解析データを挟み込み製本した。判読医も気付かず、主治医は患者Ｂの判読結果を患者Ａに説明した。約半年後、臨床検査技師の指摘で取り違えがわかった。

解析後のデータの患者氏名と、表紙、報告書の患者氏名の確認がされていなかった。ホルター心電図検査の作業手順が明確に決められていなかった。製本者と解析者が違っていた。解析、製本までを患者数人分まとめて行っていた。

・解析データ患者氏名と表紙、報告書患者氏名の確認を２名以上で行う。・解析、製本までを患者１名分ごとに行う。・検査の手順書を作成する。

検査

障害なし

観察・管理段階

日勤看護師は母乳パックから患者Aの経管栄養をシリンジに指示票を見ながら作成をした。シリンジに名前を記入する際、同室の患者Bの名前を記入した。記入の際、指示票は見なかった。準夜看護師は準備されていた患者Bの名前のシリンジを患者Bに経管投与した。この際シリンジに記載してあった氏名とベッドネームは確認したが指示票は見なかった。深夜看護師が経管栄養の準備をする際に、患者Bのシリンジの内容量が指示量より多いことに気付き、シリンジを作成した看護師に確認をし、間違いに気付いた。

母乳を吸ったシリンジに氏名を記入する際、指示票と母乳パックで氏名を確認しなかったため、思い込みの他の患者の氏名を記入した。その後の勤務者も指示票での投与時確認せず、量が違うことに気付かなかった（シリンジに記入してある氏名と本人の確認だけで、指示票で内容、量の確認をしなかった）。

・経管栄養を作成する時は、指示票の氏名、内容、量、回数、時間を確認しながら作成し、作成後も再度照合する。・母乳のシリンジを作成する時は、指示票と母乳パックに記入してある氏名を確認し、作成後、母乳パックを廃棄する前に再度確認をする。・作成者と使用者を同一人物にする（実施者が自分の使用する分だけ作成する）。

栄養

障害なし

準備段階

患者Ａに退院時に請求書、退院証明書、書類があった。請求書等を確認をし、ベッドサイドでは、患者と妻に氏名を確認しながら手渡したが、文書の氏名を指差し呼称せずに渡した。後日、役所の福祉課より病棟に電話があり、「患者Ａの身体障害診断書ではなく、患者Ｂの名前で書類が提出されている」との連絡があり、書類を誤って渡してしまったことがわかった。患者Ａは身体障害者の申請を必要とする治療はしていなかった。役所の福祉課へ他者の書類を間違って渡してしまったことを伝え、封を閉じてもらい、直接受け取りに行った。また患者Ａ、患者Ｂへ間違いを謝罪した。

退院する患者が同時刻に２人おり、慌てて確認不足と思いこみが起こった。

・指差し呼称の徹底。

その他

障害なし

実施段階

患者の同意書をスキャナで取り込む際に氏名・番号を見落として取り込んだ。

忙しい。

・氏名・カルテ番号の再度確認後に取り込む

その他

障害なし

その他

３クール目までの前投薬はカイトリル・デキサート・レスタミンであったが、今回からガスターが入っていた（カルテ、注射伝票とも）。カルテに貼る処方シールが新しいものに変わっていたため、オーダー誤りと思い医師に確認した。医師は「コピーペイストをしたのに何故このようになったのだろう。」と話した。再度、医師に指示受けした。

当該患者における化学療法の投与方法（前投薬含め）は、アレルギー対策を考慮し乳腺内で移行中である。そのため患者により様々な投与方法が混在している状態であるが、セット処方やカルテ用処方シールがそれに伴っていないため、指示出しの時に修正を行なわないと、前回と違う投与方法になってしまう。

・投与方法の統一を行う。・医師は、移行中であることを考慮し、指示出し時には患者に合わせて確認を行なう。

化学療法

薬剤間違い

ノルバデックスが処方されたが、ノルバスクを調剤し、鑑査者も気付かず交付した。病棟からの指摘で交換した。

ノルバスクとノルバデックスは類似名称の代表格であり、医師の入力画面には薬効も記載していたが、薬剤師が調剤するための処方箋には薬品名のみの表記となっていた。

・処方箋にもノルバデックス（抗ホルモン性悪性腫瘍剤）及びノルバスク（Ｃａ拮抗薬）と表記する。

化学療法

薬剤間違い

無菌製剤室でのケモの混注で、本来５％ブドウ糖液２５０mLにエルプラットを混注しようとしていたが、誤って、事前にレボホリナートを混注した５%ブドウ糖液２５０mLにエルプラットを混注してしまった。鑑査者もそのことに気付かず観察室に払い出した。観察室にて、一方の５％ブドウ糖液２５０mLが未開封であったことに看護師が気付き、発見に至った。

確認が不十分であった。混注後、すぐに薬剤に「混注済み」のラベルを貼らなかったため、混同した。

・「混注済み」のラベルは、混注を行なったその都度、貼り付けることを再度徹底する。・混注する時は、安全キャビネットに１患者ごとに入れ混注を行う。

化学療法

薬剤間違い

肺癌に対する抗癌剤（パラプラチン）を１コース目の１日量を１５０mgで投与した。偶然、ナースステーションにきた医師が化学療法用のワークシートを見て投与量が少ないのを不思議に思いプロトコールを確認するとクレアチニン値の入力ミスにより指示書が間違って計算されていた。本来、この患者の１日量は５７０mgであった。過少投与であったため患者への影響はなく、患者・ご家族に説明と謝罪を行い残りの４２０mgを投与した。

抗癌剤のプロトコール表は作成後に作成医師以外で担当科の専攻医（卒後３年目）以上の医師により確認されサインがされる。今回は、確認を怠ったために起こった事象である。また、プロトコールのデータが流れ抗癌剤をミキシングする薬剤師も確認を怠った。抗癌剤の実施手順がありながら遵守していない。

・手順遵守を徹底する。・プロトコール作成時の医師のダブルチェックを徹底する。・医療スタッフ間の円滑なコミュニケーションを図る。

化学療法

用法・用量間違い

肺癌に対して、化学療法を実施する前日に抗癌剤内容を入力した。実施当日確認した際に、抗癌剤の内容が間違っていると勘違いをしてパクリタキセル（タキソール）３４０mg/body、カルボプラチン（パラプラチン）５００mg/bodyを投与予定のところ、パクリタキセル（タキソール）５００mg、カルボプラチン（パラプラチン）３４０mgと入力し、投与を行うところであった。パクリタキセル投与中、上級医が投与量の間違いを指摘した。

当事者の認識の欠如、注射内容を変更した際にラベルを貼り替えず、バーコード確認で×がでたにも関わらず、自分自身の判断で投与可能と指示を口頭で出した。似た名前の薬剤で気をつけ、当初は正しい投与量を処方していたにも関わらず、投与当日、前日処方内容が誤りと誤認した。

・単独ではなく、複数での確認をする。

化学療法

用法・用量間違い

肺腺癌に対する化学療法施行。カルボプラチン及びパクリタキセル（ＴＸＬ７０mg/㎡）を初日に投与した。投与後、白血球減少（好中球減少）のために、８日目、１５日目の投与は施行出来ず、Ｇ－ＣＳＦ薬剤投与を開始した。血球減少改善ののち、２コース目を施行方針であったが、再度、好中球減少したため、１コース目の投与を見直したところ、体重の記入違いにより体表面積の値を間違え、過量投与となったことに気付いた。入院時、看護師が体重欄に身長を入力し、本来の体表面積１.５０㎡であるところを２.３８㎡となっていた。電子カルテの体表面積が違っていることに気付かず、その値で投与量を計算した。

看護師が体重欄にも身長の値を入力してしまったが、エラーをチェックするシステムがなかった。身長、体重の入力違いに気付ず、自動計算された体表面積から投与量を計算した。

・体重入力値が１００kgを超える場合や（通常まれなケースと思われるので）体表面積が２㎡を超える場合には、確認画面が表示されるようシステム改善を検討中。

化学療法

用法・用量間違い

アバスチン＋ＦＯＬＦＯＸ６の２回目投与の患者。化学療法室での治療は初回であった。検査データを把握したところ、尿蛋白３＋であった。尿蛋白２＋であればアバスチンは休薬と決められているが、診察の結果、休薬とならず、調剤も依頼されてしまっていた。薬剤部に調剤中止の連絡をしたが間に合わず、調剤されてしまっていた（アバスチンの金額１４９，８７７円）。主治医に確認後、中止となり、薬剤は廃棄された。また、この方は、２月の検査結果で尿蛋白２＋であったが、３月、病棟で初回投与時に尿蛋白は再確認はされずにアバスチンを投与されていた。

主治医は尿蛋白を検査はしていたものの、尿蛋白３＋という結果をアバスチン休薬の基準として重要視していなかった。

・アバスチンが投与されれば、腎機能障害のリスクが高まる恐れがある。また、かなり高額であり、経済的損失も大きい。化学療法室においては、アバスチン投与患者は、必ず、尿蛋白も把握している。今後ももれがないように、確認を徹底し、異常があれば主治医に確認していく。・外来とは再度相談し、血液データ以外にアバスチンが休薬になる可能性があるので、化学療法の患者には、出来るだけ看護師が付き、ポート穿刺の際に、再度検査データを確認することを習慣をつける。

化学療法

用法・用量間違い

緊急入院にて当病棟入院。患者は持参薬のイレッサを入院前は隔日で内服していた。入院後、看護師は配薬で用意する際に誤って連日投与分の薬剤を用意し、患者は１週間内服した。

薬の袋には「１日おきに内服」と書かれていたが、見落としていた。外来カルテにも隔日投与と記載されていたが、情報がきちんととれていなかった。

・ダブルチェックの際に十分注意する。・外来処方分は外来カルテと照らし合わせ確認する。

化学療法

用法・用量間違い

アバスチン併用ＦＯＬＦＩＲＩ療法（ＣＶＣ・インフューザーポンプ）４クール目の患者に５%ＴＺ２５０mL＋トポテシン２００mgを本来１３０mL/hで投与する予定であった。輸液ポンプのアラームで確認すると、流量が２５０mL/hに設定され、患者に投与されていた。医師へ報告し、患者は、化学療法終了後診察を受け帰宅となった。

当該患者の前の患者の流量が頭に残っていた。間違っていないという思い込みがあった。別の患者の滴下不良に気を取られた。

・開始及びボトル変更の１０～１５分で確認する。・実施者以外の目で確認する。・ボトルと医師の指示、輸液ポンプの設定確認を行なう。・流量を記載したカードを輸液ポンプに設置し照合確認を行なう。

化学療法

速度間違い

化学療法開始の患者で、イホマインド、１２００mg、ソリタＴ３、５００mLを３時間で滴下の指示を２時間で滴下と思い込み、患者に投与した。２０分後に観察の為訪室した際に誤設定と気付き、３時間設定に変更した。

施行前にスタッフ２名でダブルチェックを行なったが、施行直前の確認不足、思い込みの為、事故を起こした。

・抗がん剤施行時、５Ｒの確認を行なう。

化学療法

速度間違い

エルプラット注射用８０mg＋５%糖液２５０mLの薬剤を２時間かけて点滴する指示を、１時間に２５０mL投与するように設定し、３０分間違った速度で滴下していた。別の看護師が気付き医師に報告した。

看護師の確認ミスと誤った思い込みがあった。

・計算した速度を注射指示箋に記載し、それを看護師同士でダブルチェックする。・患者と共に速度のダブルチェックをする。

化学療法

速度間違い

他患者の担当看護師から、自分が準備した点滴（５ＦＵ１２５０mg）がないと言われる。自分が施行した患者の点滴（５ＦＵ１３５０mg）が残っており、間違いに気付いた。主治医に報告し、不足分の５ＦＵ１００mgを追加し、他患者の点滴は廃棄し、新しく作成した。

手術後の化学療法で同じレジメンを使用していた。施行時、思い込みで、確認が不十分であった。

・患者の治療内容を十分理解する。・マニュアルを遵守し、確認行為を徹底する。・患者同士同じ部屋への入室は避ける、交換時間をずらす、責任を持って準備することを話し合った。

化学療法

対象者間違い

化学療法で制吐剤の後抗癌剤をつなぐ予定であった。休憩に入るため制吐剤が終了したら抗癌剤をつないで欲しいと別の看護師に申し送った。患者より点滴がなくなったと連絡があったため、申し送られた看護師は抗癌剤を追加した。その後、間もなく別の化学療法中の患者より点滴がなくなったという連絡があり、追加しようとしたが抗癌剤が見当たらず、別患者の抗癌剤がつながれていることが発覚した。抗癌剤は同種類であり体内には５mg投与された。

抗癌剤は薬剤部でミキシングされ、ミキシングの連絡が入ると看護師がとりに行くシステムだった。入院患者を受け持っており、多忙な中、休憩に入らなければという思いでミキシングが終了しているかの確認を忘れていた。追加した看護師は、同病棟ではあるが化学療法の患者がもう一人別のチームにいたことを把握しておらず、置いてあった抗癌剤は申し送られた患者のものと思い込み、更に切り替えする際に患者確認を怠った。

・点滴の患者氏名表示を大きくする。・患者確認を徹底する。・バーコードによる患者確認システムを導入する。

化学療法

対象者間違い

パクリタキセル３００mgを点滴静注をしたいたが、患者から点滴部位の疼痛の訴えがあり、確認。刺入部の腫脹を認めたため、点滴抜去した。皮膚組織の壊死予防のため、腫脹部位にリンデロン８mg＋１%キシロカイン注１０mLを皮下注射、デルモベート軟膏塗布しリバノール湿布を行なった。

１０回以上の抗癌剤治療により、血管が脆弱になっていたため。

・点滴中の訪室観察を増やした。

化学療法

血管外漏出

化学療法予定の患者に対し確定入力が実施になっていたので、抗癌剤を調整室で薬剤師が調整し、化学療法室の看護師が前投薬も用意し、患者の来院を待っていたが患者は来室しなかった。電子カルテを確認したが施行・中止ともに記事の入力はなかった。医師に電話で確認すると入力ミスであったことがわかった。患者へ抗癌剤の料金は請求されていなかったが、調剤された抗癌剤は破棄となった。

医師が間違って入力したため抗癌剤が調整された。

・担当医師は抗癌剤の実施と中止を慎重かつ確実に行なう。

化学療法

その他

本日朝よりＴＳ－１が内服開始となる予定であったが、処方オーダー発行されておらず処方されていなかった。夜の内服時間に、薬剤師が気付き指摘され、内服開始となった。

本日よりＴＳ－１が開始となる予定であったが、オーダー発行されておらず処方されていなかった。医師が異動したばかりであった。内服は、意識が薄れ易い。前日の状況は勤務者に確認予定であるが、前日日勤、深夜最終のワークシートチェックの際に気付かず（深夜は新人）、服薬カレンダーも出ていなかった。当日も点滴薬のレジメン照合は看護師ダブルチェックで行なっていたが、内服に関しては処方されているものと思い込み、確認を怠った。

・化学療法メニューの内容についての確認を徹底し、前日のレジメン照合、ワークシートチェックの際に点滴と内服の処方がされているかを確認する。・服薬カレンダー運用を徹底する。・患者の治療内容をしっかり意識し、与薬管理を行ないアセスメントを行なう。・本ケースの事例分析を行なう。

化学療法

その他

化学療法２日目。カイトリルとリンデロンの内服がプロトコールでは開始予定であったが、処方漏れがあり気付かず。準夜に内服をしていないことを指摘され、処方漏れに気付いた。

処方漏れに気付き当直医師へ処方してもらい遅れて投与した。

・化学療法の指示をもらった場合は、当日の点滴指示のみでなく、翌日から飲む内服など一連の治療の指示まで確認する。・ワークシートチェックの際はレジメン・プロトコールを確認するようにする。

化学療法

その他

朝からＴＳ－１再開の予定だったが、現在使用している内服指示簿の２ページ前に記載があったためその指示に気付かなかった。薬剤は開始ボックスに入っていた。夕の配薬時に遅番が気付き、朝内服していないことがわかった。

朝の情報収集時十分確認出来ていなかった。指示が１ヶ月先まで出ており把握出来ていなかった。カルテ記載はあるが数ページ前までは確認しにくい。

・配薬前に必ず開始前ボックスも確認する。・医師へも短期間の指示出しをするよう依頼する。

化学療法

その他

抗癌剤投与予定の患者、入院時の体重を温度板に記載間違いをした。実際は３７．５Kgを５０Kgと記載。画面入力は３７．５Kgで間違いなかった。医師は温度板を見て体表面積を出し、投与予定表を提出した。化学療法当日、薬剤師から連絡あり、身長と体重再測定したところ温度板の誤記入が発覚した。抗癌剤は混合されれておらず、患者へも投与されていない。

当事者はクラーク代行をしていた。単純な記載ミスであった。

・体重記入した際はもう一度名前と値を再度確認する。

化学療法

その他

５ＦＵ２２００mg、デカドロン４mg、生理食塩液３６mLが充填されたシュアヒューザーを自宅に持ち帰って、４６時間で５ＦＵが投与される治療であった。しかし、患者が治療終了当日に来院すると、シュアヒューザーポンプがクランプされており、まったく投与されていない状況であった。

集学的治療センターでは過去に２度、同様のインシデントを起こしていた。その対策として、医師、看護師がダブルチェックを行なって、治療プロトコール表のクランプ開放を確認した際に、チェックとサインをすることになっていた。しかし、医師はクランプをはずしたつもりでサインをしており、看護師はクランプ開放を確認せず、さらにサインも行なっていなかった。

・集学的治療センターの専任医師と専任看護師でカンファレンス予定。・チェックとサインを徹底する。・繰り返し行なっている患者にも、毎回確認してもらうよう指導を強化する。・次回、同様のインシデントが起きた場合には、閉塞アラームがなる器械の導入を検討する。

化学療法

その他

ＫＣＬ１アンプル混注の指示を受けたが、引き出しにあるアスパラギン酸カリウムを取り出し、使用した。看護師２人で確認したが、アスパラギン酸カリウムをＫＣＬのことだと思っていたため、間違いに気付かなかった。

当院でＫＣＬを取り扱うのが初めての看護師であった。事故防止のため、ＫＣＬは外来には置いていなかったが、アスパラギン酸カリウムは定数管理で保管してあった。その引き出しには「ＫＣＬ⇔アスパラギン酸カリウム類似注意」と記載されていたが、そのことでかえって誤解を招いた。

・再教育する。・表示の変更（引き出し内に、ＫＣＬは薬局へ注文と記載する）。

その他の薬剤

薬剤間違い

外来処方時、マイスリー５mgを処方するところ、マイスタン５mgを選択してしまった。当院の電子カルテオーダリングシステムでは先頭３文字検索機能がある。

類似名薬があることの注意喚起するワーニングが出ない。先頭３文字検索でヒットする薬剤が複数存在する。

・選択画面にて製剤名と薬効分類を表示する。

その他の薬剤

薬剤間違い

フェジンを生理食塩水で希釈する指示がでたため、患者に投与した。薬剤師より誤りを指摘された。１回投与のみの誤りであり、患者への影響は不明である。

フェジンの使用方法について、医師も誤っていた。実施した看護師も生食溶解禁ということを知らなかった。

・フェジンの薬剤棚に「生食禁」のラベルを貼った。・安全対策ニュースに掲載した。

その他の薬剤

薬剤間違い

患者の内服薬には「カルナクリン」と「カルデナリン」があった。「カルナクリン」の内服について、呼吸器科医師に確認し、内服中止となった。ワークシートに記載する際、｢カルナクリン」の欄に中止と記載するところ「カルデナリン」の欄に「中止」と記載し、看護師が内服欄に×をつけてた。降圧剤の指示を担当していた腎臓内科の医師は、カルデナリンが中止されているとは知らずに、血圧が高かった為に「ワイテンス」を追加処方した。ワイテンスが処方された翌々日にカルデナリンが中止となっていることに気付き、カルナクリンと間違っていたことがわかった。

｢カルナクリンは飲まない」という指示が、｢カルデナリン中止」と指示が摩り替わってしまった。

・口頭指示で動いていた為、変更や中止の指示は医師にワークシートにサインとともに指示をもらうようにする。・タイムリーにワークシートに反映出来ない場合は口頭指示受け用紙を用いる。

その他の薬剤

薬剤間違い

セロクラール１０が処方されていたが、調剤補助者の事務職員が薬剤棚からセレプトロール１００を出した。薬剤師が、カルテ記載の処方内容と出す薬剤を確認して渡すことになっているが、薬剤の取り違いに気付かずに、患者に与薬した。翌日、患者が持参していた、残薬（セロクラール）を確認した際に、渡した薬（セレプトロール）との剤形の違いにより、薬剤を間違えたことに気付いた。患者は、処方薬を服用前であった。患者が、β遮断剤のセレプトロールを実際に与薬通りに、内服したら、徐脈や、心機能低下をきたし、心不全を起こす危険性があった。

薬剤の棚からの取り出しと、薬剤名の確認は、二重チェックするルールになっていたが行なっていなかった。薬剤師がカルテ内容と、薬剤名の最終確認することになっていたが、慣れが生じ、確認作業を怠った。似た名前の薬剤がある場合に、薬剤棚に注意喚起の表示をすることになっているが、今回の薬剤にはその表示がなかった。

・二重チェックの原則を徹底する。・似た薬剤名の再確認及び、薬剤棚に表示をした。・必ず規格確認も徹底する。

その他の薬剤

薬剤間違い

医師は、高血圧（ＢＰ１９０mmHg台）で緊急室に受診した患者に、降圧剤のノルバスク５mgを１日分処方するところ、乳癌治療薬であるノルバデックス錠１０mgを処方し、患者が２回内服した。薬剤師は、なぜ男性患者に乳癌治療薬を処方するのかと疑問に思い、「ノルバデックスは乳癌の薬ですがいいですか。」と処方医に電話で疑義照会をした。処方医は緊急対応で忙しく、「乳癌の薬」が「ディオバンの薬」と聞き違え、「それでいいです。」と答えた。薬剤師は「乳癌の薬を処方」との確認が取れたため１日分の払い出しを行なった。翌日近医に受診し、薬を飲んだが血圧が下がらないことを伝えたため、間違ってノルバデックスを内服していたことがわかった。患者は血圧が下がらず、ふらつきなどが出現した。

後発医薬品への切り替えを推奨している中で、１０日前にノルバスクがアムロジピンに切り替えされた。オーダリング画面上で「ノルバ」と３文字検索をすると、「アムロジピン錠５mg」と「ノルバデックス錠１０mg」が表示され、ノルバデックスをノルバスクと勘違いした医師は、ノルバデックスを選択し確定した。薬剤師は、なぜ男性患者に乳癌治療薬を処方するのかと疑問に思い、「ノルバデックスは乳癌の薬ですがいいですか。」と処方医に電話で疑義照会をした。処方医は緊急対応で忙しい中、「乳癌の薬」が「ディオバンの薬」と聞き違いをし、降下剤であるならよいと思い「それでいいです。」と答えた。薬剤師は「乳癌の薬を処方」との確認が取れたため１日分払い出した。

・薬剤オーダー画面で、ノルバデックスの薬剤表示の前に≪癌≫の表示を追加し、注意喚起する。・後発品採用時は、誤処方の可能性がある薬剤については、チェックし、表示の工夫など予防対策を検討する。・口頭確認時は、必ず復唱し、疑問点を残さないようにする。

その他の薬剤

薬剤間違い

患者は脳外科の当院を受診したが、リウマチは、他院通院しておりリウマトレックスを毎週火曜日、週１回服用していた。病院を一つにまとめたいと考え、紹介状なしで当院整形を受診した。整形外科医は、お薬手帳を参照し、前医同様に処方し、これまで通りに服用することを説明した。５ヶ月後、体調不良で救急受診した。患者は、リウマトレックスが医師の指示通りではなく、連日服用していたことがわかった。

医師、看護師、調剤薬局、患者、家族のコミュニケーションが不足していた。患者を取り巻く関連者の大丈夫、できているという思い込みがあった。調剤薬局での患者把握不足、説明不足であった。調剤薬局からの疑義照会がなかった。

・患者の生活環境を把握する。・患者家族に十分な説明と理解を確認する。・受診、調剤ごとの服薬確認、指導、病院と薬局との密な連携をとる。

その他の薬剤

薬剤量間違い

申し送りシート作成時、インスリン量を書き間違え、次の勤務者がそのシートを参考にフリーシートを作成した。本来なら、ノボラピット３０を１０単位投与するところ、３０単位施行した。患者の頭元にあるボードには、１０単位と記載があり、実施者は施行前に単位が違うことに気付いていたが、申し送りシートが３０単位と記載されていたため、ボードを書き直し施行した。

指示の転記時に無意識で書いた。準夜の部屋持ちと、リーダーの間できちんと確認が出来ていなかった。実施者が単位数と、頭元のボードが違うと気付いたが、申し送りシートだけで確認を行なった。

・転記は必要最小限にし、申し送りシートばかりに頼らず、指示簿からも情報収集する週間をつける。・指示変更時は、何時から変更かを必ず明記する。

その他の薬剤

薬剤量間違い

インスリン療法を行なっている患者が発熱、嘔気のため緊急入院した。血糖値が６２６mg/dLであったため医師はヒューマリンＲを６単位投与する指示を出した。看護師はヒューマリン６単位は０.６mLであると思いインスリン用のシリンジではなく、１mLシリンジに準備した。別な看護師とダブルチェックする際、看護師は指示書をもとに日付、氏名、薬品名、ルート、量を確認しサインをした。その後、医師が患者に投与した。看護師は薬剤量に疑問があったためバイアルの単位数、量を再度確認し、インスリンの量が誤っていたことに気付いた。間違いに気付き、直ぐに患者のもとに行ったが、既に患者にインスリンが投与されていた。

間違ったダブルチェックの際（サイン後に単位数に対する量を再確認したこと）、他のスタッフから「６単位は０.６mLだよね」と確認された時、自分で確実に計算しなかった。また、相手に「そうですね」と返事をしなくてはいけない雰囲気だった。インスリンを静注するという経験がこれまでになかったため１mLのシリンジに吸った。さらに６単位なのに量が多いと感じたが、自信がなくＯＫとした。看護師の知識が不十分であった。その場で疑問に思ったこと（気付いたこと）をすぐスタッフに相談しなかった。

・ダブルチェック時、疑問を抱いたら、その場で「ちょっと待ってください」とすぐスタッフへ言う。・ダブルチェックで量を確認する際、「自分で計算をしてみますので待ってください」と言い、確実な量を算出する。・インスリンを吸う場合は専用のシリンジを使用する。

その他の薬剤

薬剤量間違い

「パキシル２０mg１錠２×」の院外処方が「パキシル１０mg２錠２×」に変更になったとの電話を外来から受けた。薬局にてオーダー画面上の処方を変更したが、患者の院外処方箋は変更されていなかった。調剤薬局からの問い合わせを受けてわかった。

院外処方箋の変更方法が徹底していなかった。

・院外処方箋の変更方法を徹底する。・院外処方箋は医師が手書きで直す。・オーダー画面上は薬局で訂正する。

その他の薬剤

薬剤量間違い

硫酸アトロピン療法を行なっている患者に、０.０６mg/kg/dayを７分割し投与する指示を出したが、注射ワークシートの１回量記載の欄に１日量を記載し、フリーコメントにて分割投与を指示したため、１日量を１回量であると認識され、過量投与となった。看護師との指示内容の確認の際に間違いに気付いた。

硫酸アトロピン療法を一時中止し、経過観察。両親に主治医から過量投与について説明を行なった。

・プロトコールの見直しを行ない、医師、看護師ともにわかりやすいものに変えた。・投与量の計算方法などを記載した。・注射ワークシートには１回量の入力を徹底することとした。・指示出し指示受けの際には、復唱することを再確認した。

その他の薬剤

薬剤量間違い

「トロンビン液モチダソフトボトル５０００：３本外用用法－全量分水で薄めて全量６０cc１日３回３本/３×２日分」が処方された。医師は「１回１本１日３回」のつもりで処方したが、外用用法で入力したため、薬剤師は２日分の全量が３本と思い込んで調剤し、「１回０.５本１日３回」の用法用量で病棟に払い出した。本処方は何回か処方修正されたため薬剤師が不安に思い、パソコン画面で患者の診療録を確認したところ、処方箋に反映されていない医師のコメントを見つけた。そのパソコン内容と処方箋に矛盾があることに気付き、医師に確認したことで間違いを発見した。その後病棟薬剤師が主治医に報告し、患者にトロンビン液を追加投与した。

医師、病棟薬剤師、調剤室にいる薬剤師の連絡・伝達に不足があった。パソコン画に載っている医師のコメントが処方箋には反映されなかった。今回の処方において、トロンビン液モチダソフトボトルは内服して使用するにも関わらず、外用用法でしか処方入力ができなかった。

・調剤室と病棟で連絡を密にとることで、伝達ミスや不足をなくす。・医師が入力したすべてのコメントが処方箋に反映されるように、コンピューター室に依頼する。・トロンビン液モチダソフトボトルが内服用法でも処方箋入力出来るようにマスターを変更する。

その他の薬剤

薬剤量間違い

点滴指示書で確認後フェノバール１Ａを静脈注射した。施行後、医師が使用する薬剤という知識があり、静脈注射に対し不安を感じた為、薬の辞典で確認すると皮下注射、筋肉注射で施行と記載されていた。再度点滴指示書を確認すると筋肉注射の指示の欄にチェックがしてあることに気付いた。

注射伝票の確認の仕方を把握していなかった。薬剤の使用方法と薬効について知識が不足していた。曖昧なままで行動してしまった。静脈注射だと思い込んだ。確認が出来なかった。点滴を朝の準備の時点で確認をしていなかった。

・注射伝票の確認の仕方を把握し徹底する。・使用方法と薬効の知らない薬剤は調べて把握してから施行する。・与薬をすることで患者にどのような影響があるのか責任をもって把握する。・点滴を準備する時点で受け持ち看護師が行う。

その他の薬剤

方法間違い

経皮胆管ドレナージを行ない帰室後、医師から輸液（ソリタＴ１）の追加指示があり、準備をして患者の元へ行った。外科医師、消化器内科医師と看護師で点滴内容を確認して接続する際、ルートを十分確認せずに三方活栓に接続した。消化器内科医師が接続が違うのではないかと言いルートを確認したところ、ＰＴＣＤチューブの三方活栓に接続していることに気付いた。新しいルートに変えＣＶラインにつなげ直して点滴を開始した。

ルート類やチューブ、心電図モニターの配線などで混雑している状況であったにもかかわらず、点滴ルートを刺入部までたどってみることを怠ってしまった。また、ＣＶラインに接続した三方活栓（病棟で使用しているものとは違うタイプのもの）は透視室で点滴をする際に私が追加したものであり、同じ三方活栓がＰＴＣＤチューブにも使用されていたので、ＣＶラインのものであると思い込んでいた。

・ＣＶラインとＰＴＣＤチューブに同じ三方活栓が使用されていたため、ＣＶラインの三方活栓は外しさらに点滴ルートをＣＶ用の閉鎖式点滴セットに換えた。・ＰＴＣＤチューブの三方活栓部分には赤テープで表示し、電子カルテ内の掲示板及び看護記録内に点滴セットが接続できてしまうので注意するように記載した。・ルートの接続は刺入部まで確認する。・ＰＴＣＤチューブの三方活栓には点滴ルートが接続できることを表示する。

その他の薬剤

方法間違い

デュロテップパッチの指示は、「３日ごと貼りかえ」であったが「中３日」と勘違いし、次回の貼替え日が１日遅れた。

処方箋を組む際に「３日ごと」というのは認識していたが「３日ごと」＝「中３日」と勘違いし間違って記載してしまった。記載した後も組み方があっているか確認しなかった。

・処方箋を組むときは用法用量を声に出して確認し、間違えないように処方箋を組む。・「３日ごと」「中３日」がどのような意味を持つのか考えながら処方箋を組む。・患者に３日ごとに貼替えであることを教育し、貼り替え日に看護師が貼り替えにこない場合はは自ら申し出るよう指導する。・各勤務体でデュロテップパッチの処方箋及びきちんと貼られているかを確認する時に、日付や貼り替え日が合っているか確認する。

その他の薬剤

方法間違い

メインの点滴が４０滴/hでポンプの流量設定がされていた。その日から６０滴/hの指示に変更された。しかし流量を設定し直さなかった。日勤ではその間違いに気付かず、翌日に気が付いた。

指示の変更についてよく確認できていなかった。伝票をしっかりチェック出来ていなかった。その日から伝票が新しいものに切り替えられていたため、もともとの指示との変更点がわかりづらかった。ポンプの流量設定の確認不足。

・ベッドサイドでの伝票との照らし合わせを十分に行う。・指示を見ただけで曖昧な部分があった場合は、リーダーや主治医にきちんと確認をする。・ポンプの設定はラウンドごとにしっかり確認することを意識づける。

その他の薬剤

速度間違い

サンリズム１Ａ＋生食１００mLを１時間で投与した。しかし、医師の指示は、１時間ではなく、１５分であった。点滴終了時間になっても看護師より呼び出しがかからないため、医師が患者の様子を見にきて判明した。

点滴ルート準備をしながら、口頭で指示を受けた。その際、「１時間で」と言われた。（聞き間違えであったことも考えられる。）注射指示伝票で確認し、読みにくいが、「１」があったため、「１時間」でと思い込んだ。

・口頭で受けた場合、復唱し、医師に確認を求める。・指示伝票での確認の際、読みにくい字は思い込まず、必ず確認する。

その他の薬剤

速度間違い

移植後日経過している患者で８時から４時間かけてサンディミュン２.０mLを生食１００mLに溶解したものを投与する指示があった。４時間かけて投与することはわかっていた。伝票には「４時間で」と記載したが、つなぐとき１００mL/hで投与し、１時間後に他の看護師の指摘で気付いた。

伝票確認時流量まで記載していなかった。８時は他にオキシコンチンの内服が重なっており、他のことに気をとられている状態だった。

・今後は５Ｒ確認時流量も記載し、確認した後投与前に患者と確認していく。

その他の薬剤

速度間違い

「患者Ａの錠剤鑑別があがってきていない。夕方に飲ませる薬があるので、上げてほしい。」と連絡があった。当直薬剤師が薬剤部内を探したが、無かったため、その旨を連絡した。その後「他の病棟も探したが、見当たらない。」と連絡があった。当直薬剤師が当該病院に出向いたところ、他の病棟に上がっていた。確認すると、別の患者名で鑑別が作成されており、スキャンもその患者名で行なわれていた。

錠剤鑑別を行なう際、ＭＤｂａｎｋという鑑別ソフトを使って行なうが、毎回、患者名、患者ＩＤの行うところ、直前に鑑別を行なった患者情報を削除するのを忘れており、そのまま、鑑別を継続してしまった。鑑査を行なった薬剤師も患者情報を十分に確認せずに、鑑別報告書を確認し、その後、鑑別依頼書を報告書と分けて、別の薬剤師に渡してしまったために、スキャンする際には名前の間違いに気付かなかった。

・複数患者の鑑別報告書を続けて作成する場合は、鑑別結果のみをクリアするのではなく、１回ずつソフトを閉じる。・鑑別依頼書に「病棟」「患者名」「スキャン」のチェックボックスを作成し、確実に確認を行なう。・スキャンするまで鑑別依頼書と鑑別報告書を分けない。

その他の薬剤

対象者間違い

朝食後、患者Ａに間違って患者Ｂの内服薬（ハルナール１錠）を投与した。患者の氏名は一文字違いで類似しており、ベッドが隣同士であったため、与薬時に薬袋の氏名を見間違えた。患者Ａに与薬後、トレイに置いていた患者Ｂの内服薬を探すと、患者Ａの内服薬が残っており患者Ｂの内服薬が無くなっていたため間違いに気付いた。

本人と他患者の氏名は一文字違いで類似しており、ベッドが隣同士であったため、与薬時に薬袋の氏名を見間違えてしまった。ケアが必要な患者が何人もいるため、焦っていた。

・類似氏名患者は同室にしない。・薬袋にも間違えないように目印をつける。・与薬時には薬袋と患者氏名を確認する。

その他の薬剤

対象者間違い