Sakaji-Lab/JMID · Datasets at Hugging Face

頚動脈エコー依頼の患者に対して、腹部エコーを実施した。

依頼書の確認ミス。思い込みがあった。依頼書の患者情報の欄に『Screening』と書いてある言葉だけを見ていた。

・思い込み、確認ミスを怠らないように心掛ける。

手術・処置以外のその他の部位間違い

検査・その他

酸素流量計とチューブルートの接続部位を間違えた。酸素投与のルート接続部位が間違っており、患者に酸素投与が行なわれていなかった。

酸素を流し、ルートを接続していたが酸素ボトルはついていなかった。酸素投流量計のチューブ接続部位を間違えていたため酸素は吸入されていなかった。酸素ボトルが接続されていないことには気付いていたが実際に酸素が投与されているか観察しなかった。

・酸素ルートの接続確認。酸素が確実に投与されていることを確認する。

手術・処置以外のその他の部位間違い

その他

患者は、心不全のため入院することとなった。主治医が不在であったため、代行医が入院後の診察、指示を行なった。その際、内服薬の持参がなかったため循環器病薬、血液内科治療薬も併せて処方した。血液内科治療薬は化学療法のための抗癌剤であり、月に１回、４日間のみの内服であったが、代行医は連日内服するものと誤認し処方した。患者は、その月の抗癌剤内服（４日間）をすでに終えていたが、更に３日間内服した。

担当医は当該薬剤の処方の必要性について確認が不十分であった。代行医は処方内容の確認が不十分であった。患者画面を開くと患者掲示板があり、そこに化学療法の投与方法が記載されていたが、記載時期が古く画面をスクロールしないと気付かない。

・処方前に前回処方者との連絡をする。

化学療法

用法・用量間違い

障害の可能性（低い）

指示段階

右前腕より５ＦＵ、側管よりビーフリードを投与していた。訪室時には刺入部やや赤みあったが疼痛なく腫脹もないため経過観察していた。２時間後、刺入部やや腫脹あり（３cm×１.５cm）、疼痛あり、発赤はなし。圧迫にて疼痛増強あり。病棟来棟中の医師に診察を依頼し、ルート抜去後、経過観察となった。

持続点滴に関する不具合について患者説明が不十分であった。

・異常があれば、早期に報告するよう指導を行なう。

化学療法

血管外漏出

障害の可能性なし

実施段階

乳癌にてドセタキセル単独の化学療法を実施していた。１２時頃、観察時刺入部異常無く、テープ剥がれもなく経過していた。１３時頃、輸液ポンプ閉塞アラーム鳴り、看護師が駆けつけると点滴刺入部の固定テープが剥がれかけており、留置針が抜けかかっているところ発見した。直ちにポンプ停止、逆血確認を行ない逆血あり。腫脹・発赤ないが疼痛あるため抜針した。医師により再留置を行なった。抜去後、腫脹・熱感・発赤なく疼痛は消失した。主治医の診察もあり様子観察する。処置をした看護師は固定テープが少し濡れていたことに気付いた。

留置部位・患者の活動範囲のアセスメントが不足していた。患者への点滴留置に伴う説明不足していた。固定テープが甘かった。

・テープの固定を強固に行なったつもりであったが、右手背への留置であり、活動・汗などの状況を踏まえ、いつも以上に強固な固定、及び剥がれかけていないかの観察を行なう。

化学療法

血管外漏出

障害の可能性なし

実施段階

患者は悪性リンパ腫のため化学療法を実施していた。医師が左前腕に２４Ｇで血管確保し、刺入部に異常がないことを確認し、オンコビン・テラルビシンへ更新した。その後、７０mLほど投与されたところで、逆血と刺入部に異常ないことを確認していた。テラルビシンが終了し、更新するために訪室すると逆血、刺入部の腫脹・疼痛はないが、刺入部に軽度発赤がみられた。その後、抜針し、主治医に報告し、ハイコート・キシロカインが局注され、デルモベート塗布、アクリノール湿布施行した。

患者自身へも刺入部の観察を説明するように説明していたが、観察不足であった。

・患者側にも刺入部の観察を充分するよう説明する。

化学療法

血管外漏出

障害の可能性なし

実施段階

食道がんのため化学療法施行し、左前腕より５ＦＵを４５mL/hで持続点滴をしていた。その後、点滴刺入部より血管に沿って発赤５cm程度認められた。疼痛腫脹なく、血液逆流はあった。医師の指示により抜針した。

夜間帯のトラブル時の報告が適切ではなかった。

・異常時は夜間はセンター当直へすぐに報告する。

化学療法

血管外漏出

障害の可能性なし

実施段階

患者は、化学療法のため、末梢から持続にてオンコビンとアドリアシン入りの点滴が５０mL/hで持続投与していた。深夜、患者にトイレまで付き添い介助をした。トイレ前で様子を伺っていたが、その際、ポンプのアラームは鳴らなかった。その後ポンプのアラームが閉塞で鳴ったため、滴下を観察すると滴下がなく、血液逆流も見られなかった。右手首橈骨側の刺入部は明らかな腫脹、発赤、疼痛は認められなかったが、医師の診察により、刺入部周辺にハイコート４mg、キシロカイン５mgを皮下注射を施行し、デルモベート軟膏塗布しアクリノール湿布施行した。

患者は抑うつ傾向であり、判断の低下あり、点滴など気にせず歩くことがあった。右手首橈骨側に針を刺入していた。

・末梢持続点滴での化学療法であり、右手首橈骨側に針を刺入していたこともあり、点滴に対する注意点を具体的に説明する必要があった。・点滴刺入部位を検討する。

化学療法

血管外漏出

障害の可能性なし

実施段階

看護師は患者の左上腕部へ留置針を穿刺し、ラクテックＤ５００mLを接続した。滴下も良好であったため、穿刺部をフィルム材で保護し固定し、点滴を開始した。約５分後、看護師が側管よりメソトレキセート＋生食２０mLをゆっくり注入した。（当院のルールでは、抗癌剤は医師が調剤し、安全を確認後、施注する薬剤となっている）。この時、患者は穿刺部の痛みを訴えず、腫脹・発赤もなかった。約３０分後、医師が施注しようと調剤室へいくとメソトレキセートが無かった為、確認したところ看護師が注入していたことがわかった。患者の所へ行くと、上腕部に縦５cm、横４cmの腫脹を認めたため、主治医は、患者に抗癌剤の漏れによる炎症と潰瘍形成などの影響の可能性について説明した。

患者を担当した時点で化学療法があることはわかっていたが、作業途中から“抗癌剤”という認識が無くなっていた。本で“メソトレキセート”を調べたが「注意が速度に向いていた」ため、何の薬を投与するかではなく、どれくらいで投与するかに気をとられ、当該薬剤が抗癌剤であることに気付かなかった。当初は早出勤務者が開始する予定で、既にダブルチェックが終了していたため、看護師は１人で注射箋のみを確認した。注射箋には“抗癌剤”とは記載されていなかった。化学療法のパスには、「回診時に医師がメソトレキセートを入れる」と赤字で書かれていたが、看護師は確認をしていなかった。あまりよい血管がなく、上腕部へ２回穿刺を行なった。

・看護部で抗癌剤に関する勉強会を開催する。・薬剤部の協力も得て、数回行なう。・抗癌剤を準備する段階で（薬品を取り揃えた時点から施注まで）カードを一緒に置く｡・適した血管がない時は主治医へ報告する。・静脈注射のガイドライン（看護協会などを参考に）看護師による静脈注射の実施範囲（施設内基準）をつくる。・クリティカルパス上（特に血管外漏出の有無や注意など）へ分かりやすく大きく記載し、誰が見ても分かるような表示をする。・ダブルチェックは実施者が変わるとき、実施者と、もう一人が参加して行なうことを再指導した。

化学療法

血管外漏出

障害の可能性（低い）

実施段階

化学療法のためＴＳ－１内服を開始した。化学療法開始７日目に手掌、足底に水疱ができたため、その翌日に皮膚科を受診し、ＴＳ－１内服が継続となった。化学療法１７日目、患者は、顔面紅斑及び皮膚症状が出現し、化学療法２２日目に皮膚科を受診した。皮膚科では、顔用・体幹用ステロイド外用薬処方され、ＴＳ－１中止の指示はなかった。化学療法２６日目、患者は、顔面の皮疹・発赤、手・足の水疱及び皮疹がさらに増悪し、胸部と下肢に発赤が新たに出現した。翌日、主治医が不在であったため、代行医が回診を行なったが、ＴＳ－１の中止はされなかった。化学療法２８日目に主治医の診察によりＴＳ－１中止となった。情報伝達の不備から抗癌剤による副作用を悪化させた。

化学療法医師が非常勤だった。担当薬剤師、代診医師がすぐに主治医に連絡しなかった。副作用に関して当事者同士が誰とも相談しなかった。治療に関する責任の所在が明確でなかった。

・副作用を認めた場合の報告ルートを作成し、徹底する。・担当薬剤師が判断に困った場合は、複数の薬剤師で直接患者を訪問することとなった。

化学療法

その他

障害の可能性なし

その他

患者にナベルビン、ランダによる化学療法を開始した。化学療法の２日目、主治医と訪室したところ、左前腕の血管走行に従い発赤を認めた。自覚症状、硬結、腫脹は認められず、発見が遅れた。

抗癌剤による血管炎が起こった。自覚症状がなく、発見が遅れた。

・血管外漏出のオリエンテーションの際に、点滴中だけでなく点滴終了後にも血管に炎症が起きたり疼痛の出現が起こりうることを説明し、点滴部位に注意をはらい、何か異常がある場合はすぐに知らせてもらうように伝える。・各勤務帯での声掛けや観察を強化する。・同一側での点滴は極力避けて施行してもらうよう主治医に依頼する。

化学療法

その他

障害の可能性なし

実施段階

化学療法を９時頃より開始し、５時間後ナベルビンからシスプラチンに更新した。更新してから約１５分後、ガタンと言う物音あり、患者がトイレ入り口腹臥位で倒れているのを発見した。

前回ジェムザールで皮膚発赤がみられ、今回、薬剤を変更した。シスプラチン変更後１５分は観察を行い異常認めなかったため、患者はトイレに行くために歩いた。ＣＴ撮影中に皮膚発赤が見られたことからアレルギー反応が起った可能性が考えられた。転倒後に心房細動が出現していることから、化学療法に伴う輸液負荷で一時的な血圧低下があった可能性も考えられた。ＨＯＴを導入しているが、体動時の酸素吸入を拒否され、病気の理解が出来ておらず、本日トイレ歩行時も酸素使用しておらず、低酸素症症状や起立性低血圧が出現した可能性がある。

・観察を密にし、排泄など離床時は看護師が付き添うことを充分説明し対応していく。・労作時はゆっくり行動することや、歩行時の酸素吸入の必要性を家族も含めた指導を徹底していく。

化学療法

その他

障害なし

実施段階

医師は、ノルバスク（高血圧症・狭心症治療薬）５mg１錠×１（７日分）をオーダリング処方したつもりで、ノルバデックス（抗乳癌剤）２０mg１錠×１（７日分）を処方し、患者に投与した。翌日患者に嘔気出現したため、ノルバデックスは一時中止となった。投与４日後、患者の症状が落ち着いたため、内服再開の指示を出した（指示簿にはノルバスク再開と記述されている）ため、患者に与薬した。

医師は薬品名をフルネームで確認していなかった。医師は他院より異動後２週間だったため、システムに慣れていなかった。オーダリングシステム上、ノルバスクが院外処方で院内にないことがわかりにくい。医師はオーダリング処方時、前回外来処方まで確認していない。看護師は、指示受け時、医師指示、実施記録と医師指示、実施記録（処方）、オーダリング処方と照合していない。薬剤師は、服薬指導時、病名と薬の相違に気付かなかった。与薬に関わった看護師は、ノルバデックスそのものを見る機会がなく、降圧剤と思い与薬していた。内服再開時も、医師、指示受け看護師共に間違いに気付かなかった。

・医師はオーダリング処方時、薬剤名はフルネームで確認する。・看護師は指示受け時、医師指示、実施記録と医師指示、実施記録（処方）、オーダリング処方との突合する。・薬剤師は、薬剤指導時、病名と処方に相違はないか確認し、あった場合は医師に確認する。・医療安全研修に事例を用い、今後の予防へとつなげる。

その他の薬剤

薬剤間違い

障害の可能性（低い）

指示段階

入院中の患者に痙攣が起こり、医師はセルシンを口頭で指示した。准看護師が救急カートの表示を見た上で、ジゴシンをセルシンと思い込み準備した。医師は用意された薬剤を確認せず注入した。

ジゴシンをセルシンだと思い込んだ。医師は、用意された薬剤を確認せずに患者に投与した。

・看護手順の内容確認、医療安全管理マニュアルについて口頭指示の場合の指示受けについて確認し、行動を統一する。・１処置１トレイ、復唱、声出し、指差しの徹底。・ダブルチェックの確実に実施する（医師と看護師間、看護師と看護師）。・救急カートの薬剤保管の並べ方やカバーをつけるなどの見直しを検討する。

その他の薬剤

薬剤間違い

障害の可能性なし

準備段階

扁桃腺摘出術のため、執刀医が看護師に渡されたシリンジを用いて右扁桃腺周囲局注を実施した。この際、粘膜の色が白いこと、泡が出ることに疑問を持ち、確認したところ局麻剤の０.５%キシロカインＥとオキシドールを取り違えて、オキシドールを局注したことが判明した。

薬液を吸ったシリンジに薬剤名のラベルを表示していなかった。薬液をコップに出した後、外用薬であることを表示していなかった。手術の最後に使用する薬剤を最初から手術台に出していたため、局麻剤との区別が付かなかった。

・シリンジに薬剤名を記載したラベルを貼る。・外用薬は、コップに出した後、綿球・ガーゼを入れておき、他の薬剤と区別する。

その他の薬剤

薬剤間違い

障害の可能性（低い）

実施段階

化学療法目的で当院の整形外科に入院した患者の持参薬を確認したところ、ワーファリン錠（５mg）が４錠分２で処方されていた。疑問に思った主治医は電子カルテを確認したところ、１ヶ月前の外来でもワーファリン錠（５mg）４錠分２が処方されていた。処方した医師の意図はワーファリン（１mg）４錠分２であったが、処方する際、電子カルテにワーファリンと入力し、提示された５mg錠を選んだ。そのため、患者にワーファリンを過量投与し翌日より開始する化学療法が延期となった。

医師は処方する際、電子カルテにワーファリンと入力し、提示された５mg錠を選んだ。診察当日は患者に対する外来処方の初回であった。同薬が他院で以前より処方されていた薬の継続処方であった。主治医が診察している主疾患とは別の疾患に対する治療薬であった。

・処方薬のミリグラム数の確認を怠らないように教育する。

その他の薬剤

薬剤量間違い

障害なし

指示段階

医師はレミケード治療目的で入院した患者に、前医からの内服薬がなくなるため当院で処方を行なった。その際、プレドニン１mg５錠処方するところ、５mgを５錠で処方した。３ヵ月後、浮腫や円形顔貌が出現し、コレステロール値の上昇及び血圧の上昇が認められた。更に、２ヵ月後、当院循環器科受診し、精査と降圧剤の投薬が行なわれ、２週間後の５回目のレミケード治療入院の際、処方量の間違いに気付いた。

レミケード治療入院は、一泊入院で、内服薬の変更が殆どないため、入院時持参薬管理・退院時薬剤指導などの薬歴管理が充分行われていなかった。内服内容の変更がなかったため、オーダリング上で複写してオーダーしていた。プレドニンの１mgと５mgで規格は違うが、薬剤名が同じであるため規格の違いに気付かなかった。処方した医師は、１mgで処方していると思い込んでいた。

・全入院患者を対象とした薬歴管理システムの構築。・その他は検討中である。

その他の薬剤

薬剤量間違い

障害の可能性なし

指示段階

入院中に持参薬（Ａ病院処方）を内服していたが、薬が足りなくなったため、退院する２日前に退院処方をした際、本来、アスペノンカプセル１０mg４C分２を処方するところアスペノンカプセル２０mg４C分２で処方した。コンピュータ入力の際は、Ｂ病院からの紹介状を確認しながら行なった。紹介状には「アスペノンカプセル１０４C分２朝夕食後」と記載してあった。当院では、規格が１０mgのものは採用されていないため、コンピュータで「アスペノン」と入力したところ、２０mgの規格が表示された。患者の母親も、いつもと色の違うカプセルと思ったが、アスペノンとの記載があったため、内服させた。退院から５日後の朝、自宅で睡眠中に痙攣、失禁し、Ｂ病院に救急搬送され入院した。入院から５日後、当院に精査加療目的で転院した。この時、当院での退院処方を確認したところ、アスペノンの倍量処方に気付いた。

用量が違うことに気付かなかった。当院では、規格が１０mgのものは採用されていないため、コンピュータで「アスペノン」と入力したところ、２０mgの規格が表示された。

・処方入力時は成分量や剤形までしっかりと確認する。・今回の処方量は成人量を超えており、コンピュータ入力時にこのような場合、何らかの警告が出ると再発予防にはなると思われる。

その他の薬剤

薬剤量間違い

障害の可能性なし

指示段階

バリキサ錠（散剤にして処方）を内服していた患児の母親より小児科医に内服薬が足りないと電話があった。薬剤部に確認すると、１４日分で調剤上計算していた薬剤を、７日分に分包し、払い出していたことが発覚した。その結果、１包中の薬剤量が２倍量となり、計７日間、過剰内服していたことが判明した。

バリキサ錠は毒薬で粉砕不可薬であったが、患者は小児のため処方医師より粉砕指示があった。そのため、錠剤を粉砕し紙に包んで分包する手巻き式の調剤を行なった。手巻き式の調剤は、電子的な鑑査システムが困難であり、処方箋のみで確認した。１日２回、１４日分の処方に対し、本来２８包調剤するところを投与日数の１４日を見て、１４包分包してしまった。鑑査者もこれに気付くことなく交付してしまった。

・錠剤を粉砕し、手巻き式で調剤する薬剤については、調剤過程において「１日の服用回数×日数」を記載して医師の処方と照合する。

その他の薬剤

薬剤量間違い

障害なし

準備段階

患者にサンディミュン１５mg＋生理食塩水（＝３０mL）を５mL/h、６時間で、９時、２１時の１日２回投与という指示が出されていた。サンディミュン１５mgが何mLであるか、この紙の指示には記載されていなかった（普段は（０．３mL）と記載されている）。ある休日の９時、看護師Ａはサンディミュン１５mgのところ１５mL（２５０mg/A×３Ａ＝７５０mg）を準備し、看護師Ｂがチェックし投与した。翌日の９時、看護師Ａが前日と同様に準備し、看護師Ｃがチェックした際に間違いに気付いた。

医師の指示における配慮が不足していた。薬剤の知識不足及び薬剤準備、指示受けの際の注意が不足していた。チェック方法に不備があった。注射薬剤の準備・作成を看護師で実施しており薬剤師の支援が得られない体制であった。休日の勤務態勢で看護師の人数が少なかった。病棟処置台が狭く薬剤準備作成のための環境が十分でなかった。

・小児の指示において、薬剤のmgとmLを明記するルールを遵守する。・各種薬剤の溶解方法など標準化をはかる。紙の指示からオーダリングの検討をし、薬剤師の支援を得られる体制を整備する。

その他の薬剤

薬剤量間違い

障害の可能性（低い）

準備段階

プレドニゾロン１０mg－１０mg－０－０が処方された。ＯＤＰ調剤を行なう際、薬剤部の機械が「mg」を「錠数」で変換した。その結果、プレドニゾロン１日２０mgのところを１００mgで調剤した。５日間気付くことなく患者が内服した。看護師はＯＤＰにプレドニゾロン１mgが１０錠入っていると判断した。薬剤部では機械払い出しのため処方鑑査されず、調剤鑑査においても気付くことができなかった。

ＯＤＰの不均等指示入力の画面でオーダーするとシステム上、正しく処理させず不均等指示部分において「mg」が「錠」に変換されたデータが送信された。

・不均等指示時のオーダー画面の単位調整院内で採用されているプレドニゾロンの見直し。・薬剤師による服薬指導を充実させる。

その他の薬剤

薬剤量間違い

死亡

準備段階

研修医Ａは主治医Ｂの監督下で、患者に対し生食にフェンタニルを混ぜたものを、シリンジポンプにより６mL/hで持続静注投与し、看護師が８時間ごとにシリンジを更新していた。これを１日ごとの更新にするため、研修医Ａはフェンタニルの濃度を３倍に流速を２mL/hに変更し翌日から投与するため、当日の注射オーダーを入力した。この時、研修医Ａは、注射指示簿の更新を行なわず、注射濃度･流速が変更となっていることを看護師にも報告しなかった。当日のリーダーであった看護師Ｃは、患者にフェンタニルのオーダーがあることを確認したが、組成と流量が変更になっていることを確認しなかった。翌日の早朝、フェンタニルの輸液を更新する際、研修医Ｄは注射オーダー通りに調整した。看護師Ｅと看護師Ｆは、ラベルと注射指示簿でダブルチェックを行なった。流量を確認する段階で看護師Ｅと看護師Ｆは、これまで６mL/hで持続投与されており、流量・組成変更の申し送りがないため、ラベルに２mL/hと記載されていたが６mL/hと書き直した上で患者に投与した。

根本的な原因としてオピオイドという危険性の高い薬剤を使用するに当たっての医師及び看護師の危険性認識、それを踏まえての指示徹底・チェック徹底の意識が希薄であった。研修医Ａと主治医Ｂはら看護師へ組成の変更・増量と、流量の変更について連絡しなかった。手書き指示簿を使用していたが、書き直し・指示変更がされなかった。主治医Ｂは１月に着任したところであり、当院のオーダー・指示システムに不慣れであった。主治医が輸液の準備をしておらず、かつ注射更新時間が早朝となり当直医による調製であった。関係した看護師は、前日と組成を比較しておらず誰も組成の違いに気付いていない。頻回に流量が変更される場合に手書き指示簿を併用していたが、指示が２つになるという欠点があった。また手書き指示簿には薬剤名のみ記載され薬剤量が記載されていなかった。

・オピオイドなどの重要薬剤をシリンジポンプで投与する場合注射オーダー及び指示を主治医と病棟スタッフでダブルチェックする。・リーダー・指示受け看護師は、その組成と流量について前日分と比較するなど薬剤の投与量を把握し常に流量・投与量の変更を含めた確認を行なう。

その他の薬剤

速度間違い

障害の可能性（低い）

指示受け・申し送り段階

患者はドルミカム５Ａ＋生食４０mLを０.５mL/hで投与していた。血圧が低下したため、主治医の指示によりドルミカム一旦中断したが、不穏状態となったため指示によりドルミカム５mLフラッシュし０.５mL/hで再開することとなった。その際、流量を５mL/hで設定し、患者に投与した。６時間半後、流量が誤っていることに気付いた。

ドルミカム再開時と勤務交代時に確認が不十分であった。システム的に確認する行為を行なっていない。バイタルサインの観察時にも輸液の残量の確認を行なっていたが指示量の確認を行なっていなかった。

・院内危険薬の明示と危険薬使用時の輸液ポンプ、シリンジポンプの使用時の確認をルール化をする。

その他の薬剤

速度間違い

障害の可能性（低い）

実施段階

患者Ａは腹痛を訴え、対応した看護師Ｂは主治医に報告し生食１００mL＋ブスコパン１Ａの点滴を３０分で滴下する指示を受けた。その際、メモ紙に指示内容を記載した。看護師Ｃは看護師Ｂより指示内容の伝達を受け、看護師Ｄが実施した。メモには注射薬が記入してあり、患者の氏名の記載がなかったため、看護師Ｄは、患者Ｅの指示だと思い込み実施した。その後、主治医より問い合わせがあり、点滴を誤って実施したことが判明した。

指示を受けた看護師と実施する看護師が交代し、伝達が確実に出来なかった。交代した看護師に気の焦りがあり、引継ぎ事項に集中出来ていなかった。

・指示を実施する場合は、指示を受けた看護師が施行する。・やむを得ず引き継ぐ場合はメモに患者氏名、指示内容を記載したものを使用する。・口頭指示を受ける際は、ルールに沿ってメモを行なう。

その他の薬剤

対象者間違い

障害なし

準備段階

夕方、注射係りの看護師Ａが、６人分の抗生剤をワゴンに乗せて注射を行なった。患者Ｂの注射をワゴンからトレーに取り分ける時、患者Ｃのセファメジンαキットを患者Ｂのものと思い込み、トレーに載せて病室に持ち込んだ。患者Ｂは、寝たきり状態で発語が出来ず、ネームバンドをつけていた。看護師Ａは、注射実施時の名前確認をせずに患者Ｂに患者Ｃの抗生剤を投与した。その後、４名の患者に抗生剤を投与し、ユナシンｓバックが残った。看護師Ａは、残っているユナシンｓバックが最後の注射予定の患者Ｃのものと思い込み、薬剤の名前シールを確認せずにトレーにとりわけた。患者Ｃに投与する際、「Ｃさん」と呼びかけ、患者が「はい」と返事をし、注射器に貼られているラベルの名前を見ずに注射を実施した。４５分後、患者Ｃは看護師Ｅに、「いつもと違い体がかゆい。注射の名前を見たら、違っていた」と訴えた。確認すると、注射薬剤の取り違えがわかった。

注射ワゴン車が小さくチームの複数患者の注射をまとめて載せていた。注射ファイルもその上で開き、確認を行なっているため、誤認が発生しやすい。患者氏名ラベルの印字が小さく見にくい。患者氏名ラベルの印字が薄い。注射の最終患者確認は、１名の看護師で行なっている。患者認証システムが導入されていない。バーコードリーダーによるオーダリング画面での認証システムはあるが、使用していない。注射施行時の患者確認手順が配布されていたが、遵守されていなかった。持続点滴と抗生剤の時間薬と一緒に持ち歩いている。インシデント発生時、他人事であると受け止める職場風土がある。多くの文書や連絡事項を部署内回覧をしているが、確認サインは６０%〜７０%ほどであり、短い期間で１００%になることが少ない。安全対策の周知後、各部署のリスクマネージャーによる実施状況の確認が行われていなかった。患者本人が認知患者であった。就業間際に注射業務を実施している。注射係りの役割と業務責任、勤務時間への考慮などが病棟によってバラバラである。当事者は実務経験２０年以上で、仕事に対する慣れがあった。認知症患者であると思い、患者確認を怠った。注射を患者のところに持っていく時、最後に残ったものを該当患者と思い込み確認業務をしていない。

・注射ワゴンに実施時間が異なる注射薬を同時に運搬することを避ける。・認証システムの導入を検討する。特に、認知症患者や発語ができない患者のネームバンドによる認証システムの検討を行う。・患者氏名ラベルの印字を太くし、字体の変更や行間を空けて患者氏名を見やすくする。・輸液調合後は、注射薬を１患者１トレー保管とする。・マニュアルの遵守の周知徹底とスタッフの実施状況の実態調査を行う。・部署内医療事故発生時の連絡フローチャート作成する。・全体師長会でリスクマネージャーの役割機能について周知を行う。・部署内において注射係りの業務責任や役割分担内容、勤務時間帯などを見直し、注射施行時のさまざまなリスクを考慮した内容へ変更することを指示した。

その他の薬剤

対象者間違い

障害の可能性なし

準備段階

急性膵炎の疑いに対し、薬剤部日直時に、救急部よりアロデート２０００mg＋生食１００mLの注射薬のオーダーが出た。アロデートを末梢から投与する場合は０.２%以下に溶解しなければ、組織障害の発生が非常に高い薬品であったが、薬剤部での鑑査で指摘出来ず、２%の指示のまま払い出した。翌々日のに主治医の指示で当直医よりアロデート２０００mgを生食１００mLに溶解し、４mL/hで末梢の単独ルートから投与した。その翌朝、患者の刺入部が腫脹していることが判明して直ちに中止した。患者は刺入部に腫脹・硬結を生じ、皮膚科でステロイドの局注による治療を受けた。その後も高濃度のアロデート投与による組織障害の治療で入院中である。

救急部において、口頭指示の復唱をさせなかった。薬剤部において、当直の交代時で鑑査出来なかった。高濃度についての注意喚起のアラートが表示されていたが、新しいシステムになってアラート表示されなくなっていた。

・救急部にて、口頭指示の場合は復唱させる。・薬剤部にて、新しいシステムでアラート表示するようにした。・病棟のアロデートの配置薬は原則置かないこととし、アロデートの処方が出たら調剤する際、注意喚起する説明書を必ず付けて払い出すことを、薬剤部内で取り決めて実行する。

その他の薬剤

その他

障害の可能性（高い）

指示段階

患者は４日間、右手末梢血管から、生食２５０mL＋パナベート１０００mg（濃度０．４%）を２４時間持続点滴していた。投与終了７日後、右手背の軽度腫脹と暗赤色変化が認められたが、痛みや訴えがないため経過観察した。投与終了１０日後、１cm×１cm大の壊死様変化をきたした。

パナベートについては、高濃度で血管内壁を障害し、静脈炎や潰瘍・壊死などを起こすため、末梢血管から投与する場合は５０mL/１００mg以上の輸液（０.２%以下）で投与する必要があるが、今回は２５０mL/１０００mg（５０mL/２００mg）の濃度で投与した。患者は高齢で糖尿病があることから血管の脆弱化が予測されること、などの要因が重なり発生した可能性がある。

・末梢血管からパナベートを投与する場合は、同薬剤１００mgあたり５０mL以上の輸液（０.２%以下）で投与する。・オーダリングで入力する際に、画面に注意コメントが表示出来るか、システム担当者と検討する。・パナベートを末梢血管から投与する場合は、手背、下肢など血管外漏出を起こしやすい血管は避ける。・注射部位及び刺入した血管に沿って静脈炎や硬結、潰瘍・壊死を起こす可能性があることをふまえ、観察を十分に行う。・注射部位の血管痛、発赤、炎症などが現われた場合には、投与を中止し、注射部位の変更、適切な処置（形成外科医の指示）を行う。

その他の薬剤

その他

障害なし

指示段階

注射用パナベート１５００mg＋５%ブドウ糖液２００mL（濃度０．７５）を右足末梢血管から投与開始した。４日後、末梢血管留置針の交換予定日であったため、留置針を別の場所（右足）に刺し替え、担当医から「薬液の濃度が濃いのでビタメジン入りのソルデム３Ａ５００mLの側管から投与した方がよい」と指示あり、点滴ルートを変更した。５日間のパナベート投与が終了し、ビタメジン入りのソルデム３Ａ５００mLを点滴後抜針する際、右足背に６cm×５cm大の壊死様変化を発見した。５日間患部付近からパナベート入りの点滴をしており、点滴剤による血管障害ではないかと判断した。

５日間注射用パナベート１５００mgを５%ブドウ糖液２００mLに溶解し、右足末梢血管から留置針で投与していた。パナベートについては、高濃度で血管内壁を障害し、静脈炎や潰瘍・壊死などを起こすため、末梢血管から投与する場合は１００mg/５０mL以上の輸液（０.２%以下）で投与する必要がある。今回は１５００mg/２００mL（０.７５%）の濃度で投与していること、間質性肺炎急性増悪によるステロイド投与・糖尿病・強皮症・肝臓がん・肥満症などの疾患の治療中であり、全身状態が悪化していることが要因となり発生したと考えられる。

・末梢血管からパナベートを投与する場合は、同薬剤１００mgあたり５０mL以上の輸液（０.２%以下）で投与する。・オーダリングで入力する際に、画面に注意コメントが表示できるか、システム担当者と検討する。・パナベートを末梢血管から投与する場合は、手背、下肢など血管外漏出を起こしやすい血管は避ける。・注射部位及び刺入した血管に沿って静脈炎や硬結、潰瘍・壊死を起こす可能性があることをふまえ、観察を十分に行う。・注射部位の血管痛、発赤、炎症などが現われた場合には、投与を中止し、注射部位の変更、適切な処置（形成外科医の指示）を行う。

その他の薬剤

その他

不明

指示段階

胃ＥＳＤ施行、抗潰瘍薬の８週間継続内服とし、患者は退院した。２週間後の外来受診の際、残り６週間分の抗潰瘍薬を処方するのを失念した。退院から約１ヶ月半後、腹部Ｘ線にて上腹部穿孔の所見を認めた。

内視鏡ＥＳＤ後の人工潰瘍が拡大し穿孔したと考えられる。抗潰瘍剤と穿孔の因果関係は明確ではない。

・ＥＳＤ後の退院時、８週間分投薬のシステム化を周知徹底する。

その他の薬剤

その他

障害なし

指示段階

患者は腎炎に対し当院第二内科外来に定期的に通院加療していたが、今年のある時期以降、内服薬（プレドニゾロン他）を自己中断していた。３ヶ月後、腎機能障害進行、腎炎再燃を認め、プレドニゾロン１５mg内服を再開した。その後、加療目的で当院第二内科入院し、ステロイドパルス療法を２日間行なった。プレドニゾロン内服はパルス療法の間、中止していた。パルス療法終了後、プレドニゾロン内服を再開する指示していたが、医師、看護師、薬剤師の連携が悪く再開されていなかった。パルス療法の２日後、腎機能の悪化が進行し、肺炎を合併した。その後、血液透析を週３回行い、肺炎に対し抗生剤治療も行なったが、呼吸状態やＸ線写真上の改善にも関わらず炎症反応が続いた。パルス療法終了１０日後、薬を改めて見直したところプレドニゾロンを内服していないことに気付いた。

医師・看護師・薬剤師間の連携が不適切であった。

・医療者間の連携及び相互に注意を喚起するシステムを構築する。

その他の薬剤

その他

障害の可能性（高い）

指示受け・申し送り段階

患者は「持参薬が残り少なくなったため処方してほしい」と準夜帯に申し出た。看護師は、研修医に処方を依頼した。その時、内服開始日を入力せず、処方日が内服開始日で打ち出された。払い出された薬を、その日、その患者を担当していない看護師が患者のところへ持っていき、翌日からの内服を指示した。４日後、患者が体調不良を訴えた。患者は内科受診し、脱水と診断された。確認すると、患者が５日間ラシックスなどが重複して内服していたことがわかった。入院時より、薬剤師が内服に関与していたが、病棟訪問時カルテが見つからなかったため、服薬指導を行なっていなかった。

担当以外の看護師が「単に薬を渡す」業務をした。（患者把握不足、残薬確認不足）医師が安易に処方した。残数に基づいた処方でなかった。（当院では臨時薬、定期薬の決まりがあるが、定期薬として処方した。）処方が決まり通りされてないことに気付かず、定期薬として患者に渡された。入院時から薬剤師が介入していたが、処方された日にたまたまカルテが病棟になく薬剤師が介入しなかった。患者は処方されたものを内服した。

・医師は持参薬については残数を確認し、重複しないように臨時薬・定期薬の処方をする。・看護師が患者に渡すときには残数確認をして、内服開始を指示する。・薬について意識的に観察する。・薬剤師は薬歴を確認し服薬指導を行なう。

その他の薬剤

その他

障害なし

指示受け・申し送り段階

ＥＲＣＰ施行後、５%TZ２５０mL＋パナベート５００mg１V４１mL/h開始していた。更新時の際、逆血がなかったため、ルートを抜針した。その後、５cm×５cm大の腫脹が認められたが、発赤が認められなかった。軽度の圧痛があり。診察後、医師の指示により、パナベートは中止となった。点滴漏れ部位にハイコート、シプロキサンを乱刺注入し皮膚科受診となる。

夜間睡眠中に、睡眠を妨げないようにとの配慮からの刺入部の観察が不十分であった。

・睡眠を妨げないことと、観察の必要性の重要度について認識調査と教育を行なう。

その他の薬剤

その他

障害の可能性なし

実施段階

発作性心房細動、脳梗塞の既往があり、ワーファリンによる抗凝固療法中の患者に対し、大腸内視鏡検査を施行した。下行結腸に径７mmのポリープが確認され、病理組織診の検体を採取した。その時点では検査に関わっていた者全員、患者がワーファリン内服中であることを認識できていなかった。

今回の事故の背景には、スタッフ間の情報共有が不十分であったことがある。処置者への申し送りなどが行なわれておらず、また処置者自身も確認を怠ったため発生したと思われる。

・処置の前にスタッフ全体で申し送りを行う。・患者情報を簡単に供覧（例えば、内視鏡をモニターに表示）出来るようにする。

その他の薬剤

その他

障害なし

準備段階

患者にＣＴ検査を計画した。ＣＴ依頼箋に喘息及び造影剤のアレルギー歴有りと記載されていた。放射線ＣＴ担当医師は、これを見て経静脈性造影剤を使用しない「単純ＣＴ」を計画したが、経口ガストログラフィン希釈液にはマークをつけた。上級医はこれに気付かなかった。検査当日、経口ガストログラフィン希釈液の投与指示を受けた看護師は、患者が「ヨードアレルギーがあるが大丈夫か？」と質問されたが、否定せず造影剤を服用させた。調べて中止させたときすでに半量を服用していた。気分不快、息苦しさ、顔面紅潮、嘔気嘔吐などの症状が出現した。

経口造影剤は吸収されにくいがアレルギーの申告時に配慮する知識が不足していた。ヨードアレルギーと関連する薬品名が関連づけられなかった。

・インフォームドコンセントを充実させること。・薬物アレルギーに関する教育を充実させること。

その他の薬剤

その他

障害の可能性なし

準備段階

造影剤イオメロンとソルメドロール１２５mg静脈内注射後、ＣＴ検査を施行した。その後、患者に息苦しさ、冷汗、チアノーゼが出現し、意識混濁状態となった。造影剤アレルギー（ヨードアレルギー、オムニパーク）の患者に造影剤使用の指示が出ていた。造影剤アレルギーがあり、前処置後の患者であるという情報がＣＴ室担当看護師に伝わっていなかった。

造影剤アレルギーの患者に造影剤使用の指示が出ていた。造影剤アレルギーがあり、前処置後の患者であるという情報がＣＴ室担当看護師に伝わっていなかった。患者はショックを起こしていたにもかかわらず、緊急事態のレッドコールがされなかったため、応援が現場に到着するまでに時間がかかり、結果応急処置も遅れた（約５分程度）。

・ヨードアレルギーのある患者は造影検査はしない。・造影剤アレルギーがある患者でも、あえて造影検査をする場合には救急カートなどの物品を確認の上、医師が立会う。・救急カートは１週間に１度定期的に実施しているが、再度点検を実施する。・院内の緊急体制（レッドコール）について、スタッフに周知徹底する。・造影剤アレルギーについての情報共有方法を再検討する（今回の事例では、電子カルテ患者基本情報には入力してあった）。・状況に応じて静脈留置針を使用する。

その他の薬剤

その他

障害の可能性なし

実施段階

血管造影開始時、患者の血行動態は安定していた。ＣＴ撮影後に造影剤（イオパミロン）による軽度の嘔気を訴えていたがプリンぺラン静注にて改善した。腫瘍血管をマイクロカテーテルで選択し、アイエーコールとリピオドール混濁液を注入して３～４分後、血圧低下を認め治療を中止した。その後医師はアレルギー性反応を疑い、ボスミン、ステロイドなどを静注した。その１０分後にはＶＦとなりＣＰＲを開始し、その他、急変時の処置を行なった。加えて、人工呼吸器による呼吸管理を開始した。その後もＣＰＲ継続したが回復しなかった。

治療前にアレルギー体質であることを把握しており、通常の１０倍のソルコーテフ１０００mgを投与していたにも関わらず、患者にアレルギー反応生じ、その反応が強くアナフィラキシー性ショックを認めた。治療対象が肝細胞癌であり治療しなけれな予後を延長出来ない状況でもあり、患者、患者の妻と相談した上での選択であった。術中もより慎重に投与してはいたが、病態進行が早く救命出来なかった。アレルギー体質に対し予防的にステロイド投与は行なっており、薬剤としては問題なかったと思われる。アレルギー体質の方には治療しないことが最善の解決策であるが、癌という性質上、現実的ではない。

・ハイリスク患者の説明・同意取得時には家族同伴とし、検査中は院内待機を励行する。・今後、ＩＣ内容に今回の事象も加え十分に説明し、その上で、患者家族に選択していただく。・今回、ＩＣは患者と妻のみであり、今回のケースで問題になる可能性としては患者の兄である。リスクの高い患者治療の際は、なるべく多くの親族にもＩＣを聞いていただいたうえで、判断を仰ぐようにする。

その他の薬剤

その他

死亡

実施段階

両眼白内障の手術目的で入院した患者は、日常生活は自立していた。入院後も内服薬は自己管理していた。翌日、右側手術後も生活に支障はなかった。入院３日後の夕方、患者より「薬をそのまま飲み込んだ（シートごと）」と訴えがあった。患者には、息苦しさ無く、違和感があった。その後、主治医へ報告、病棟にいた他科医師が喉頭鏡下で取り除こうとするが出来なかった。Ｘ線撮影し、上部食道にとどまっているのを確認した。消化器科医師により内視鏡で除去することとなった。

自己管理薬であり、一回分づつ切り分けてあった。患者はシートから薬を出す行為を自ら行なっており、いつも通り押し出しただろうと思い込み確認をしなかった。

・独居生活であり、退院後も自己管理継続するため、服薬にシートから出したことを確認する行為を追加し、習慣となるよう援助した。・シートから一旦薬杯に薬を入れる。・出したシートは側に置く。・看護師が全てシートから出ているか確認する。

その他の薬剤

その他

障害の可能性なし

実施段階

看護師は、患者が２１時頃マイスリー（５mg）１錠内服の希望したため、包装された状態で１錠手渡した。患者は、前日もマイスリーを１錠内服しており、他の内服薬も自己管理していた。看護師は、消灯して退室後、数分後に「げー」と吐くような声が聞こえたため、訪室すると、「殻ごと飲んでしまった。喉に引っかかっている」と患者から報告を受けた。ベッド周囲を探してもマイスリーの包装がみつからず、患者はＰＴＰ包装から薬剤を出さずに内服した。

自己管理をしておりいつも自分で内服している患者であったため、看護師は配薬後に患者が内服したことを確認する前に退室した。患者は暗がりで確認せず内服した。

・配薬後は可能な限り患者が内服したことを見届ける。・小さい錠剤は、特に配薬時に患者に注意を促す。・内服をする時は、明るい照明の元で、ひとつずつ確認するよう患者指導する。

その他の薬剤

その他

障害なし

実施段階

慢性副鼻腔炎の患者に、手術中キロシカインＥを投与し、血圧２６０、ＨＲ１１０と上昇し、ＶＰＣ頻発、ＳＴ低下を認め、精査のため手術中止とした。

既往歴に高血圧があること、また手術による疼痛、局所麻酔時に使用したキシロカインＥが影響した可能性がある。

・患者カンファレンスを行う。

その他の薬剤

その他

障害の可能性なし

実施段階

患者は、呼吸状態が悪化し、意識レベル低下、血圧低下が認められ、再挿管を行なった。体動激しいため、ディプリバン３mL/h投与、自己抜管のリスクがあったため、ミトンと抑制帯を使用していた。オムツ交換をするため、看護師２人で抑制帯を外し右側臥位にすると、上肢が挿管チューブにあたり、２cmチューブが外れた。指示書と照らし合わせずディプリバン２mLフラッシュした。その後、患者は脈拍が低下し、顔面蒼白となった。

体動が激しい場合は、ディプリバン１mLのフラッシュの指示があったが、体交時や清拭時のフラッシュについては指示されていなかった。

・カンファレンスを行う。・看護師は今まで何回フラッシュしているかを明確にしておく。・抑制の仕方について再度指導した。

その他の薬剤

その他

障害の可能性なし

実施段階

同じルートからハンプとフラグミンを投与し、配合変化が起った。医師の診察により、全身状態に変化はないことを確認した。ハンプとフラグミンをそれぞれ別に単独で投与出来るよう、新たに末梢ライン確保し、単独投与を行なった。

フラグミンとハンプの配合変化についての情報が今現在なく、原因は不明である。

・配合変化不明の場合、極力ラインを別とする。

その他の薬剤

その他

障害なし

実施段階

麻酔覚醒、抜管直後の患者においてメインルート内に残存していたレミフェンタニルが輸液速度の変更に伴い、急激に静脈内投与された。その結果、アルチバ（レミフェンタニル）の血中濃度が急激に上昇し、一時的に呼吸が停止した。このときアルチバ（レミフェンタニル）で報告されているような鉛管現象は見られなかった。そして、マスクによる酸素投与下であったにもかかわらず、酸素飽和度が低下した。しかし患者への呼びかけにより患者は自発的に呼吸を再開し、直ぐに酸素飽和度で９８%まで回復した。

レミフェンタニルの持続静脈内投与における問題点についての情報不足がその要因と考えられた。レミフェンタニルは非常に新しい薬であり、呼吸抑制も非常に強いことが指摘されている。しかし、その静脈内持続投与中にメインルート内にレミフェンタニルが濃縮、存在する可能性が指摘されておらず、わずかな輸液投与速度の変更により患者体内の血液濃度が急上昇することが指摘されていなかった。

・レミフェンタニル使用中は、輸液投与速度のわずかな変化がその血中濃度の変化をきたす可能性を認識する。

その他の薬剤

その他

障害なし

実施段階

治療効果を判定するために、ＣＴ検査を計画した。小児外科医は、鎮静薬を静脈注射して鎮静させ、放射線診断医は手背静脈ラインを使って、自動注入器で造影剤を注入した。放射線診断医は注入後に画像に造影効果がないことに気付き、ライン挿入部を観察したところ、前腕部が腫脹し、手指のチアノーゼが観察された。

ラインは抜けることがある。自動注入器を使う現状がある。

・血管外漏出は防止出来ないが、穿刺部の視認性をよくすれば、早期発見し注入を停止するなど被害を軽減することが出来る。・小児はラインを引っ張るため固定が重要であり、穿刺部の視認性をよくすることは通常容易ではない。

その他の薬剤

その他

障害の可能性（低い）

実施段階

造影ＣＴの為に医師の指示のもと看護師Ａが血管確保を試みた。２カ所穿刺したが、血管確保できず、看護師Ｂが交替した。看護師Ａも看護師Ｂもこの日初めてＣＴの介助に入っていた。血管確保用の針として技師が準備していたものは翼状針であったため、血管確保を翼状針で実施した。看護師Ｂにより、正中静脈に血管確保を行なった。造影剤の注入を開始しながら血管外への漏れがないかを技師と看護師Ｂで確認し、秒速１mLで注入を開始した。途中で２回、痛みの有無を確認したが患者の訴えはなかった。造影剤を注入終了後、直ぐに撮影を開始したが造影がされてないことに気付き、造影剤の漏れが生じたことがわかった。直ぐに、注入部位を確認すると皮下に漏れて上腕が腫脹していた。

急速注入を行なう検査だが正中静脈に血管確保する為に留置針を使用しなかった。初めて行なう診療の補助業務であったが、手順を確認しなかった。手元に手順書がなかった。一緒に検査の補助を行なった技師なども手順を指導しなかった。

・手順や使用機材の見直しと改訂、手順書の常備、説明同意書の改訂、コミュニケーション・情報交換出来る人的環境の改善、補助業務担当者の割り当てを再検討する。

その他の薬剤

その他

障害なし

実施段階

左側慢性硬膜下血腫にて緊急入院し、症状出現のため、同日緊急手術を実施した。右側頭部を除毛、皮下に局所麻酔の後、皮膚切開・頭蓋骨を穿頭し硬膜を切開しようとした時に患部の間違い（左側頭部）であることに気付いた。その後、左側慢性硬膜下血腫の再手術をした。

当事者の思い込みと確認不足。マーキングはしていない。右麻痺と思いながら体位をとっていたら右上にしてしまった。

・術前に患部の確認を徹底する。・「思い込み」を厳に戒め、画像確認を確実に実施する。

左右間違い

頭部

障害の可能性なし

準備段階

患者は右急性硬膜下血腫にて当院紹介入院となった。その後、慢性硬膜下血腫に変化し、手術となった。手術室へ入室し手術部位のマーキング、剃髪、局所麻酔を施行した。術中問題なく手術終了し、皮下縫合中に左右間違いがわかった。

確認の不徹底。医師１人による術前から手術までの行為。

・術側の確認を各段階で複数の人数で行なう。

左右間違い

頭部

障害の可能性なし

準備段階

手術の際、主治医は３ＤＣＴＡ（３次元血管撮影）の画像に表示された左右表示をもとに左側を開頭した。開頭後、別の医師が手術側ではない左が開頭されていることに気付いた。主治医は画像の左右を見誤った。

左右の勘違い、思い込み。医師間の確認不足。また、３ＤＣＴＡの画像の画像表示はシステムのバージョンアップ作業の為約１ヶ月間、代替機を使用して処理されていた。この１ヶ月間に処理された画像データに仕様外の情報が１箇所表示された。その表示は、画像の回転と同期しない左右表示であった。

・複数の医師で左右の確認をする。・３ＤＣＴＡの外枠にある左右を消去する。

左右間違い

頭部

障害なし

実施段階

患者の意識レベルは深昏睡で、瞳孔不同（右＞左）認めた。頭部単純ＣＴ撮影、くも膜下出血と左前頭葉脳内出血を認め、脳ヘルニアの状態であった。緊急で減圧と脳ヘルニアの解除を目的とした手術を行なう方針となった。手術室に搬入し、医師Ａは右側の部分剃毛を行ない、頭部を頭部固定器に固定した。開頭を行ない、硬膜を切開すると脳が膨隆、エコーで確認すると、脳内血腫が疑われ、血腫除去を開始した。少量の血腫を除去した段階で医師Ｂが術前所見と術中所見の差異から左右の間違いに気付いた。手術は右側を仮閉創し、左側の減圧開頭を行なった。

院内における手術部位確認の施行手順を守らなかった。

・全ての医療従事者に対して、今回の事例をもとに、改めて、院内における手術部位確認の施行手順を周知徹底し、特に、関連部署においては教育訓練を徹底することとした。・また、現在使用しているチェックリストについても改良を検討することとした。

左右間違い

頭部

不明

準備段階

朝から、意識障害と右同名半盲が出現。ＣＴにて左大脳半球に脳出血を認め、翌日のＣＴで脳出血の増大を認め、３時には昏睡状態となったため、緊急開頭血腫除去手術を行なうことになった。６時に手術開始した。頭皮を切開し、２ヶ所に穿頭を行なったところで誤って右側の開頭を行なっていることに気付いた。ただちに右側の切開創を縫合し、適切な左側の開頭手術を行なった。

手術時に、手術スタッフ全員が正しい向きと思い込んでいたことが原因であり、手術開始前における手術部位の確認不足であった。夜間緊急の手術のため医療スタッフ数が少なかったこと、手術部位の術前の相互確認が不十分であったことが一因。

・手術前には術者が責任を持って手術部位を確認する。・複数人で手術部位を確認する。・緊急手術の場合は、深夜であっても出来る限り多くの医師を招集する。・術前マーキング及びタイムアウト実施マニュアルを整備する。・術者、麻酔医、外回り看護師により」タイムアウトを実施する。

左右間違い

頭部

不明

実施段階

左側脳室下角の孤立性水頭症に対して、右側を開頭した。

周囲スタッフとのコミュニケーション不足。

・関係するスタッフ全員による声がけによる部位確認を行なうことを徹底する。

左右間違い

頭部

障害の可能性（低い）

不明

両眼の疾患の患児は外来診察の際、左眼の眼圧上昇を認めた。医師Ａは、患児が小児のため診察台を使用し頭側から診察した。その際、眼科カルテに所見を左右反対に記載したことに気付いた。そのため「ＯＳ・ＯＤ」と追加記載をした。眼圧は左右を間違えて記入したままであった。医師Ａの診察後、上級医である医師Ｂが診察を行なった結果、左眼の緊急手術を予定し、付き添いの家族に伝えた。手術室の申し込みの際、医師Ａは、誤って術眼を「右眼」と記入した。病棟での術前点眼指示も右眼で指示した。病棟で、看護師Ｃが術前処置の点眼を行なうため、「右眼ですね」と確認した時、家族に術眼の間違いを指摘された。看護師Ｃは、医師Ａに確認をし、医師Ａの入力ミスがわかり、病棟の術前点眼は「左眼」と訂正された。しかし、医師Ａは、手術申し込みも間違えたことには気付かなかったため、手術室へは連絡はしなかった。看護師Ｃも師長やチームの看護師に術眼の指示間違いがあったことを伝えなかった。手術室入室後、看護師Ｄは、ラウンドの眼科医師Ｅに術眼の確認を依頼した。医師Ｅは電子カルテ記載の所見と眼圧を確認したところ、右眼の眼圧が高かったため、申し込み通り術眼が右眼であると判断した。看護師Ｄは、医師Ｅの確認後、左目にアイパッチを貼付した。

手術決定時、家族に説明はしたが、同意書をとらなかった。術眼がわかるようにマーキングをしなかった。手術申し込み時に、家族には左眼と説明したが、右眼と入力してしまった。眼科の所見記載画面が左右どちらにも入力出来るシートになっていた。散瞳が行なわれていないことに気付いた後、術眼かどうかの確認を行なわなかった。外来での診察時より術眼（右眼）の症状がよいことに気付いたが右眼が今回の術眼かどうかの確認を行なわなかった。眼科で採用している電子カルテシステムの前眼部所見の記載シートは、左右の表示がなく、どちら側にも記載出来る様式になっていた。

・手術時における患者確認と術眼確認について、従来行なっていた方法も含めた下記の対策をとる。・カルテの所見やコメントには、「右眼（ＯＤ）」、「左眼（ＯＳ）」と、医療従事者全員がわかるような記載を行なう。・電子カルテの眼所見スケッチ欄（前眼部、眼底、隅角）を「右眼（ＯＤ）」、「左眼（ＯＳ）」が入ったテンプレートに変更する。また、前眼部所見欄には「鼻」のシェーマを加え、左右が確実に判断出来るようにする。・術者もしくは助手が、前日の術前診察時に、術眼上方の額にペン（マーカー）で印（○）を付ける。臨時手術時は、手術決定時にマーキングを行なう。当日入院で術者と助手がともに手術中の場合には、外来診察医が術者もしくは助手に電話確認の上、マーキングを行なう。・患者の確認のために、院内医療事故マニュアルに準じて、術者もしくは助手が前日に左上腕に姓名をペンで記載する。

左右間違い

眼

障害の可能性（低い）

指示段階

医師Ａが使用レンズを検査票に記入した際に左右を間違えた。右白内障手術時に眼内レンズを挿入したが、左眼の眼内レンズを右眼に挿入した。

本来は主治医が選択した度数眼内レンズを受持医が誤りがないかチェックするマニュアルになっているが、受持ち医師は確認せずに眼内レンズを準備し、チェック機構が働かず、主治医の単純ミスが修正されず施行された。手術室では検査票と眼内レンズの値をチェックしたがあっていたため気付かなかった。

・眼内レンズ度数確認のマニュアルの施行を徹底する。・手術室管理者と相談して、今後は術前の主治医と看護師の眼内レンズ度数確認の際に術眼のチェックも加えた。

左右間違い

眼

障害の可能性（低い）

指示段階

眼内レンズの左右の記載ミスがあった。視力不変眼軸の左右差が大きく術直後に確認して間違えに気付いた。直後に眼内レンズを交換した。

眼内レンズの左右の記載ミス。

・右眼と左眼の眼軸長を読み上げて左右の別の確認を行なうことにした。

左右間違い

眼

不明

病棟出棟時、看護師がリストバンドと口頭で患者名を確認したのち手術室へ入室した。入室後、外回り医師が口頭及びリストバンドで患者名を確認し、マジックによる左こめかみ付近のマーキング及び口頭で術眼（左眼）を確認した。手洗い医師Ａが術眼（左眼）周囲を消毒後、右眼が術野として露出されるように覆布を被せた。手術の助手の医師Ｂは覆布から露出した右眼に睫毛（通常、術眼側の睫毛は前日に切除している）が残っているのを発見し、切除を忘れたものと思いその場で切除した。執刀医は、右眼の手術の準備が行なわれた後に手術室に入室し、右眼の手術と思い込み右眼の手術が開始された。右眼の手術終了後、病棟看護師と手術部看護師が「手術患者看護記録」に基づいて申し送りを行なった。術式欄に「左」と記載されており、ガーゼで覆われているのは右眼であったが、その間違いに気付かなかった。病棟帰室後、手術に入っていなかった病棟主治医が術眼（右眼）のガーゼを除去し、透明眼帯を装着したが、この時点でも手術部位の間違いに気付かなかった。翌朝、医師Ａが診察時に患者家族から被手術眼の確認の申し出があり、その時点で左右の取り違えに気付いた。

覆布には水受けが両側に付いており、患者の顔を覆う際に左右を間違えても、そのまま使用可能であり、左右の間違いに気付きにくい環境であった。被手術眼を示すマーキングがこめかみ部付近にあり、覆布をかけた後、１眼のみが露出した状況（長径約１０cmの楕円形）ではマーキングは見えなかった。執刀時の助手であった医師Ｂは、病棟担当医でなく、手術中の助手のみを行なっていたため、患者の被手術眼がどちらの眼であるかの認識が不足していた。執刀医は、左右眼の外見上の所見が酷似していた（両眼とも他院において白内障手術と複数回の緑内障手術を受けていたため）にも関わらず、執刀前に左右眼の確認を十分行なわなかった。

・術野の覆布が左右共用であり、水受け袋が左右について対称であるため、袋が片側に付いた覆布を使用する。・術眼の確認用のマーキングを眼瞼に行ない、覆布による被覆後もマーキングが確認出来るようにする。・覆布による被覆後、術者が口頭及びカルテによる術眼の左右確認を行なうことを徹底する。・手術の部位を明示するために、「ひだり」、「みぎ」と記載した名札状のラベルを、手術当日患者の病衣の胸の部分に付ける。

左右間違い

眼

不明

準備段階

背中側に限局した胸水を抜くため、背部から胸腔穿刺を実施した。医師２人で処置の準備を始め、患者を処置室に招き入れた。処置台に横になっていただく際、すでに左右を間違え患側を下に向けた。医師は事前にＣＴで部位を確認しており、穿刺位置を決めていた。穿刺直前の診察時に健側の呼吸音、打診、超音波を施行し確認を行ない、位置決めの根拠になる確証は得られなかったが、背部に限局した胸水であったためうまく捕らえられないと思い込み、そのまま健側を穿刺した。胸水は引けず、処置を断念した。その後患者のＸ線写真を撮ったところ、患部を間違えて穿刺したこと、さらに健側に気胸を発症させてしまったことが判明した。

背側に限局した胸水であり、常に胸腔穿刺を行なう体位ではなかった。

・処置時の患者、部位などの確認は複数人で行なう。・患者に部位を確認する。・処置部位にマーキングを行なう。・声に出して部位を確認する。・タイムアウト。

左右間違い

胸部

障害の可能性なし

準備段階

放射線治療初回の患者で、右乳癌術後の胸壁及び領域リンパ節に対して照射する予定であったが、左側の胸壁及びリンパ節に照射した。照射後のカルテ照合により発見された。

医師が治療計画書と照射処方を作成し、それに基づき技師が初回照射の直前に座標に合わせてマーキングをした。担当医が多忙のため他の医師に治療計画書と照射処方の作成を依頼したが、その医師が左右を間違えて記入した。作成後担当医が確認したが、間違いに気付かなかった。照射処方は「右」になっていたが、治療計画書には「Left」と書かれており、技師は治療計画書の「Left」と座標を見て手術痕のない左を照射した（実際に手術痕が見えにくい側に照射することもあるため）。

・照射前に必ずカルテを照合し、初回は特に注意して確認する。・患者に声をかけ、照射側を確認するようにする。・また、右・左では表記が似ているので、ひらがなでの表記や図示による表記を行なう。

左右間違い

乳房

障害の可能性なし

指示段階

患者は他院より右乳癌の術後照射目的で紹介され放射線科外来受診した。患者はＣＴシミュレーションの予定だったが遅れて来院したため、照射部のマーキングをしないままシミュレーションを行なった。その後医師がカルテでの部位確認を怠り治療計画書を左の照射で作成し、ライナックグラフィーも治療計画書で確認し、左で施行した。その後、放射線治療開始となり、左乳房に２５回総線量：５０Gyし終了した紹介元の病院を受診し、医師より照射部位間違いを指摘された。

ＣＴシミュレーション時、医師がマーキングをしなかった。治療計画書作成時カルテで部位をよく確認しなかった。左の乳房にマーキングを行ない、マーキングしてある左乳房に治療開始した。その間部位確認のチェックするしくみがなかった。患者はおかしいと思いながらも再発防止のために照射していると思った。

・ＣＴシミュレーション時照射側の乳房マーキングの徹底。・医師が出来ない場合、放射線技師が行なう事前にミーティングを行なう。・治療計画書作成時、ライナックグラフィー時、治療医と技師がダブルでカルテより手術所見を確認する。・ライナックグラフィー撮影時Ｌ・Ｒマークを入れて処理する。・ＣＴシミュレーション、ライナックグラフィーにおけるチェックリストを作成し、チェック項目が揃わない限り照射は行なわないことに取り決める。

左右間違い

乳房

障害の可能性（低い）

指示段階

左術後乳癌に対し、左乳房・胸壁部に対する術後放射線治療が外来主治医により指示された。放射線治療計画システム上のデータと臨床情報を対比し、左乳房・胸壁部に対する放射線治療計画設定を行なうべきであったが、体輪郭データ上の指標データ入力に気を取られ、右側乳房・胸壁部に治療計画設定を行なった。結果として反対側の乳房に放射線治療が開始され、４回照射された時点で外来主治医により照射部位の誤りが指摘された。

高度な放射線治療計画システムを用いた治療計画の閲覧・二重確認がその困難性により形骸化している。放射線治療計画が処方行程内で細分化・分断化され、データ上での確認のみしか行なえず、初期エラーの把握が困難な状況にある。

・左右側のありうる解剖学的構造に対する照射については、特にこれらの情報がＣＴデータ上にも反映される工夫を導入することが必要である。・具体的にはＣＴ撮影時に体軸中心、両側中心及び照射側の乳腺にマークをすることを提案したい。・また、放射線品質を担保するために、放射線治療品質管理士を中心とした品質保証システムを構築していた最中のインシデントであり、同体制の整備を急ぎたい。

左右間違い

乳房

障害の可能性（低い）

準備段階

両変形性膝関節症の患者に対し、痛みの強い左膝に対して左関節鏡視下半月板切除術を予定した。手術前日に左膝の手術を行なうことを説明したが、マーキングをしなかった。手術室に入室後、看護師、麻酔医、執刀医は患者と共に左膝の手術を行なうことを確認したが、改めてマーキングを行なうことはしなかった。さらに、執刀医は手術室に於いて、手術部位のＸ線画像をコンピュータ画面で確認（コンピュータの関係上、左右両側とも掲示される）した。麻酔医は麻酔をかける際に「左ですね」と確認した。麻酔がかかった段階で手術部位の理学的所見（関節可動域や関節の安定性など）をとった。その後、駆血帯を右大腿部に巻きブラッシング、消毒、覆布をかけて術野を確保した。駆血帯を右足巻き、消毒を右足に行なっていることに、誰も気付かず覆布をかけ手術を開始した。手術開始３０分後に気付いた。右膝も手術適応であったため、右膝の断裂部分の切除を行なった。その後消毒をし直し、予定していた左膝の断裂部分の切除手術を行なった。

前日に手術のマーキングを行なっていない。手術室に入室後、患者と共に麻酔医、看護師、執刀医で左膝が手術部位であることを確認したが、この時もマーキングをしなかった。麻酔がかかってから、尿道カテーテルを医師が挿入した。固定は看護師が行なうが、局部カバーを準備していなかったことに気付き、棚に取りに行っている間にバックが床に落ちないようにチューブを左足の上から通してベットの後方に下げた。（通常、手術側に蓄尿バックは置かない）執刀医はそれを見て無意識に右足に駆血帯を巻いてしまった。戻ってきた看護師は、医師達が駆血帯を巻きはじめていたため、尿道カテーテルを足の下からとおして局部カバーを固定した。この時、看護師は右に駆血帯を巻いていることに気付かなかった。その後、通常通りの流れで、ブラッシング、消毒を開始し、手術開始まで誰も気付かなかった。

・入室時にマーキングがされていない場合は、麻酔医、主治医、執刀医とともに確認し、看護師が手術部位にマーキングを行なうこととした。・当院の手術部位誤認マニュアルに、最後の砦として、執刀直前に、執刀医が、患者名、手術部位、術式を声に出し、医療スタッフ（麻酔医、手術助手、看護師）に問いかけ、全員がＯＫとしたときに手術を開始する。・執刀医がこれを行なわない時は、外回り看護師が執刀医にこれを要請することを原則とした。

左右間違い

四肢

不明

準備段階

患者は舌悪性腫瘍手術後、放射線照射による治療目的で入院した。放射線科医師は放射線治療の際、照射機器コンピューターを切除部分である舌左側とは反対側の右側奥周辺に誤って設定し、放射線照射を開始した。約１週間後、患者から「耳鼻科の先生から説明されていたところと反対側に口内炎が出来た」という訴えがあった。担当していた放射線科医師の都合で、いつもと別の放射線科医師が当日は担当していたため、放射線治療計画書及び入院診療録と放射線照射機器の設定を確認したところ、「舌左側奥周辺」を照射範囲と設定すべきところ、「舌右側奥周辺」を照射範囲に設定していたことに気付いた。直ちに正しい照射範囲での放射線治療を開始した。

耳鼻咽喉科から放射線科医師への依頼や、放射線治療計画を作成する段階では誤りはなく、放射線治療機器のコンピューター設定の段階で左右の取り違えによる設定誤りがあった。当事者からの事情の聴取でも「確認ミスによる思い込みが原因」とのことであるが、照射範囲設定から照射までの間に依頼元である耳鼻咽喉科による「確認及び放射線担当医との打ち合わせ」が実施されていなかった。

・照射範囲設定から照射までの間に依頼元である診療科による「確認及び放射線担当医との打ち合わせ」を実施することにより、誤照射という医療事故を未然に防止することとした。

左右間違い

その他

障害の可能性（低い）

準備段階

患者は背部腫瘍の手術目的で入院した。術前の病棟での手術部位確認は、回診した医師と看護師が行なったがマーキングはされなかった。手術室入室時・麻酔導入前の確認もなく、麻酔導入後腹臥位にした時点で、腫瘤部位が触知出来ず不明となり、ＭＲＩ画像確認、エコーで検索などを行なった結果、「左」と判断し手術を開始した。術中もＭＲＩ画像を確認しながら剥離切除を行なった。帰室後、患者の「右側にまだしこりが残っている」という訴えから、左右間違いがわかった。

左右誤認手術防止手順を４ヶ月前に制定したが、徹底出来ていなかった。

・手順を見直し、全職員に徹底した。・いつ、誰が、何をするかを明確化した。

左右間違い

その他

障害の可能性（低い）

実施段階

患者に、第１０・１１胸椎の椎弓切除を実施予定であったが、第９・１０胸椎の椎弓切除を行なってしまった。すぐに家族に説明し、追加手術を施行した。

術前マーキングの高位に思い込みがあった。

・術前マーキングを複数の医師で確認する。・手術中にＸ線撮影を行ない、位置確認を行なう。

その他の部位間違い

脊椎のレベル

障害の可能性（低い）

準備段階

頸髄椎弓拡大術の際、Ｘ線にて高位を決定するが、撮影が不明瞭であったが、そのまま高位を決定し手術をした。術後のＸ線で１椎体ずつ下位にずれているこが判明した。ＭＲＩ所見上脊髄への圧迫は解除不十分であったため、再手術を行なった。

Ｘ線の画像が不鮮明のまま、判断し手術している慣習があった。医師間の権威勾配があった。手術部位を間違えるという認識が薄かった。部位確認の手順が明確ではなかった。

・高位の確認はポータブル透視装置を用いて確認する。・Ｘ線撮影による確認時は鮮明な画像を用いて確認する。・高位の確認は医師２名で確認する。

その他の部位間違い

脊椎のレベル

障害の可能性なし

準備段階

椎弓形成術（頸椎Ｃ３〜７）施行予定であったがＣ５〜Ｔ２の椎弓形成を実施した。手術終了時Ｘ線撮影にて手術部位の間違いに気付いた。直ちに家族に説明し、手術の追加を実施した。

目印としたＣ２とＣ４の棘突起を間違えた。最近の術式としては筋肉の侵襲を少なくするために筋肉を付けたまま縦割りし左右に展開している。このため棘突起の全体像がわかりずらくなってしまった。

・確認方法、術式など検討中である。

その他の部位間違い

脊椎のレベル

障害の可能性（低い）

実施段階

頚椎の後方除圧手術で除圧範囲を誤認して、除圧範囲が１椎間頭側に変位した。具体的には第５頚椎から第７頚椎の除圧予定であったが、実施したのは第４頚椎から第６頚椎となった。術後Ｘ線写真で誤認が判明した。

手術中に除圧範囲を誤認したまま手術を実施した。助手が術中に間違いの可能性を指摘したが、術者は手術操作に気を取られ確認をしなかった。医師間の連携不適切であった。

・頚椎高位の確認の徹底、医師間の連携をより徹底的に行なう。

その他の部位間違い

脊椎のレベル

障害の可能性（低い）

実施段階

Ｌ３／４腰椎部分椎弓切除術実施時、手術室においてＸ線でＬ３／４のレベルを確認したが、撮影時、前傾姿勢で肋骨が第１腰椎にかかっており、Ｌ４／５をＬ３／４と勘違いしたまま手術を実施した。Ｌ４／５にも狭窄の所見があり疑問に思わなかった。閉創前に４点フレーム上腹臥位の姿勢でＸ線撮影したが間違いに気付かず閉創した。手術室退室前、ベッド上仰臥位での術後Ｘ線写真で部位間違いに気付き、Ｌ３／４の椎弓切除術を行なった。

腹部立位正面Ｘ線画像でレベル確認したが、前傾姿勢で肋骨が第１腰椎にかかっておりＬ４／５をＬ３／４と勘違いした。Ｌ４／５も術前から狭窄症があったため間違いに気付かなかった。複数で確認しなかった。

・部位（腰椎レベル）確認は仰臥位で撮影された腰椎正面Ｘ線画像で確認する。・複数医師で確認する。・３．４点フレームをＸ線透過する器具に変更する。

その他の部位間違い

脊椎のレベル

不明

実施段階

Ｌ４／５レベルを手術する際に、間違ってＬ３／４レベルを手術した。術前棘突起にマーキングし、Ｘ線撮影をし、Ｌ４を確認した。後方部を展開した後Ｌ４棘突起に絹糸に換えて、マークをしたＫワイヤーは抜去した。棘突起は基部から椎弓を露出した。この時４と５の棘突起をはずしたつもりで手術は進んだ。手術室で術後のＸ線を撮ったが術者一人でチェックしたので気付かず、患者家族に説明する際にレベル違いを認識し、再手術となった。

術者は術中にレベルについて疑念を持ったが、そのまま手術を進めた。助手にも相談しなかった。徹底した確認を怠った。

・Ｘ線は手術助手を含めた複数で見て、疑義あらば徹底した確認を行なう。行なわずしては先に進まない。・術野展開後レントゲンコントロールをとる。

その他の部位間違い

脊椎のレベル

障害の可能性なし

実施段階

術前にマーキングを行ない椎弓切除術を行なった。終了時にＸ線画像で確認したところ、実際の予定より高位から手術していたことに気付き再度手術を行なった。

マーキングを行ない、触診でも確認を行なったが椎間が狭かった為、確認不足と誤りを生じた。

・椎弓切除前にイメージでの確認を追加する。

その他の部位間違い

脊椎のレベル

障害の可能性（低い）

実施段階

手術開始時に整形医２名でＭＲＩの画像をみて位置確認を行なうところを、急患対応で呼ばれたため、一人で確認を行なった。仙骨の腰椎化があり、Ｌ３／４手術予定であったがＬ２／３切除していることに確認のＸ線画像で気付いた。

仙骨の腰椎化があり部位を誤認した。医師によるダブルチェックが行なえない状況であった。

・複数での確認の徹底。・レベル誤認の可能性は高いとされているため、同意書に追加する。

その他の部位間違い

脊椎のレベル

障害の可能性（低い）

実施段階

腰部脊柱管狭窄症にて手術の際、伏臥位とした後、棘突起の高位を触診しマジックにてマーキングを施行した。目標棘突起間に１８Ｇの注射針を刺入し、ピオクタニン（色素）を注入し、腰椎側面Ｘ線撮影にて刺入部位確認した。手術終了後、確認のＸ線撮影において腰椎間２／３、３／４、４／５の両側開窓術、棘突起２～４の固定予定が、一つずれて腰椎間１／２、２／３、３／４の両側開窓術と、棘突起１～３を固定していたことが判明した。再度ポジショニングし、再開窓し固定をはずして手術を再開始し、腰椎間４／５の両側開窓術と正しい位置（棘突起２～４）での固定を行なった。

今回の事例について、腰椎後方固定手術の手術部位確認方法及び術前の１８Ｇ針の刺入位置に誤りはなかった。皮膚切開後、軟部組織のピオクタニン染色を目安に脊椎高位を数える際に、高齢で骨が変形している場合や靭帯が硬く骨化している場合には触診での確認で間違う可能性がある。また脊椎高位の誤りは、脊椎手術の中で約１５%を占めるという報告もある。軟部組織のピオクタニンマーキングから数える際に一つずれた可能性が考えられるが明らかな原因は不明である。

・術前の説明において、脊椎高位の誤りの可能性についても事前に説明する。・軟部組織のピオクタニン染色部位に鉗子などをおき、手術中にＸ線にて位置を確認する。

その他の部位間違い

脊椎のレベル

障害の可能性なし

実施段階

透視下で骨孔の目的となる椎弓根の確認を行なったが、患者は骨粗鬆症が強く、また椎弓根の骨折もあり椎弓根が不明瞭であった。本来横突起基部に骨孔を作成するが、透視下での正面像と小切開での直視で誤って骨棘で骨増殖を起こした椎間関節を横突起基部と思い込んでしまい骨孔を開けて神経損傷をしてしまった。術中の操作は、透視の側面像で行ない、また大量の生理食塩水で椎体内を洗浄しながら行なうために、髄液漏出、硬膜神経損傷にまったく気付かず、セメント注入を行ない硬膜内に漏出させた。術後、左足関節部以下の知覚脱出、底背屈の麻痺を認め、原因はセメント漏出による可能性が高いと説明し、緊急手術を施行した。椎弓の部分切除を行ない硬膜内漏出したセメントを摘出した。

椎弓根不明瞭で骨孔位置の判断が難しい症例であった。

・透視下で挿入孔がわからなければ、皮膚切開を大きくしてオリエンテーションをつける。・椎弓根を経由した骨孔であることを確認するために、フィーラーで全周性に何回も確認する。・骨セメント挿入前に椎体内に造影剤を注入して漏出を確認することが一回でわからなければ何回も行なって、確実に漏れがないことを確認する。

その他の部位間違い

脊椎のレベル

障害の可能性（高い）

実施段階

第５腰椎椎弓切除の予定であったが、第４椎弓の一部と第５腰椎の一部切除にとどまり、当日、再手術となった。

手術前の、念入りな手術部位確認と、手術後、Ｘ線確認後に、麻酔覚醒とすることを怠たった。

・手術前の、念入りな手術部位確認。・手術後、Ｘ線確認後に麻酔覚醒を行なう。

その他の部位間違い

脊椎のレベル

障害の可能性なし

実施段階

第４・５腰椎間を開窓する手術予定であったが、第３・４腰椎間を開窓していたことが、術直後のＸ線撮影で判明した。

椎間が狭く確認しにくい状況だった。骨鉗子で把持する際、マーキングの位置と違う箇所を把持した。

・骨鉗子で把持する際、マーキング針の根本を正確に把持し椎間を確認する。・椎間が狭いなど、部位が確認しにくい場合は皮膚切開を下方に拡大し仙骨部を基準にして確認する。

その他の部位間違い

脊椎のレベル

障害の可能性なし

実施段階

Ｌ４／５腰椎後方除圧、椎体間固定術を行なうため、Ｌ４棘突起に１８Ｇ針でマーキングし、単純Ｘ線像で確認した。針はL３をかすめてL４に刺さっていたため、マーキング針を抜去して絹糸を通す際、誤ってＬ３棘突起レベルにマーキングしてしまった。そのため、Ｌ３／４除圧固定を施行してしまい、抜管前のＸ線撮影にてレベル誤認を確認した。すぐに家族にレベル誤認と、追加手術について説明し了承を得たので、Ｌ４／５レベルの除圧固定を追加した。結果、Ｌ３～５の２椎体間固定術となった。

本来変成はＬ２からＬ５に及んでいたが、高齢等のためL４／５のみの固定術に決定していた。変性した腰椎のレベル確認は難しいが、本ケースでもやはりわかりにくかった。

・従来のＸ線側面像によるレベル確認に加え、術中イメージ操作を行なう際は必ずレベル確認を再度行なう。・１８Ｇ針の刺入位置、方向に気を付ける。・迷った時には、再度Ｘ線撮影を行ない複数人で判断する。

その他の部位間違い

脊椎のレベル

障害の可能性なし

実施段階

手術は腹臥位で行なった。皮膚切開をする前に、透視下で確認しながら腰椎穿刺を腰椎４／５棘間に挿入した。その後、色素（インディコブルー）を注入しながら針を抜去した。それを元に皮膚切開の部分を決定し、正中切開にて手術を開始した。棘突起縦割法にて手術を施行し、滞りなく終了した。術翌日の腰椎Ｘ線、ＣＴにて手術部位が腰椎３／４と判明した。その後症状の明らかな悪化は認めなかったが、改善も認めなかったため再手術となった。

腰椎４／５は前方滑り症もあり、全体的に骨の変位も強く位置を間違えた。腰椎の変性が強く、腰椎４／５の滑り症もあったためレベルを間違いやすい状況にあったにも関わらず、通常と同様の確認方法（皮膚切開前に透視にて棘間に針を刺し色素を注入）しかしなかった。術中に色素が拡散しており、針の穿刺部位より頭側にも色素が入ったため、腰椎４／５の棘間と間違えた。手術した部位（腰椎３／４）も軽度の狭窄があったため、神経の圧迫所見を術中に認めたため、部位を間違えたという認識が術中に生まれなかった。

・今まで通り、皮膚切開の前にスパイナル針を棘間に刺し、透視で確認して色素を注入する。・術中も透視下にて部位確認をダブルチェックする。・術中にも最低１回は術野にコッヘルやペアンなどを入れて、再度透視にて確認する。・透視にて確認した写真はプリントアウトして保存をする。

その他の部位間違い

脊椎のレベル

障害の可能性（低い）

実施段階

Ｃ３～６の椎弓形成術とＣ４～５の固定術を行なう予定であったが、実際にはＣ４～７の椎弓形成術とＣ５～６の固定術が行なわれた。同日再手術が行なわれ、術後は合併症もなく経過は良好である。

手術中に体位をとって頚椎全体の状況や病変部をＸ線透視下に確認したが、通常より第３頚椎の棘突起が大きく過去に受けた頚椎前方固定術の部分が偽関節となって椎間板に酷似していたので、頚椎高位の判断を誤った。術前には第３頚椎から第６頚椎にかけて脊髄の除圧を行なう予定であったが、第４頚椎から第７頚椎に除圧手術が施行された。その後、Ｘ線透視下に第４頚椎と第５頚椎の固定を行なうべきところを第５頚椎と第６頚椎の固定が行なわれた。固定のためのスクリュー刺入の際に、重大な合併症である脊髄や椎骨動脈の損傷を避けることに集中して手術を行なったために、高位の確認が不十分となった。

・術前のＸ線写真で棘突起の形状異常の有無を含めた脊椎の全体像と病変部を確認する。・体位をとった後にＸ線透視下に手術を実施する脊椎高位の確認を行なう。・術野展開後に術者全員で棘突起を触診し、声に出して高位を確認し合う。・棘突起の形状異常などがあり高位の判断に難渋する時は、随時Ｘ線透視装置を用い慎重に高位の確認を行なう。・手術が終了し気管内チューブを抜く前に必ずＸ線写真撮影を行ない（または透視）、適切な高位に手術操作がなされているかを確認する。

その他の部位間違い

脊椎のレベル

障害の可能性なし

実施段階

第１２胸椎圧迫骨折に対する後方固定術の閉創を残して、助手の医師Ａは休憩のため術野を降り、医師Ｂに交代した。腰部脊柱管狭窄症のため、術者（医師Ｃ）が腰椎左側の術野を展開した。その後医師Ａが休憩から戻り、術者（医師Ｃ）が術野を降りた。医師Ａは術野右側の展開を終えて手術を進めたが、Ｌ４／５を開けたつもりがＬ５／Ｓ１が開いていたと思われる。術後Ｘ線画像で実施部位の間違いがわかった。

マーキング用の針の位置から術野を確認したが、棘上靭帯を残存させて手術を行なっていたため棘突起の位置関係がわかりにくかった。

・どのような手術であっても術者になる場合には、慎重に対応する。・手術適応となる椎間は間違えやすいため、しっかり術野展開してマーキングと手術部位の観察を確実に行なう。

その他の部位間違い

脊椎のレベル

障害なし

実施段階

Ｃ２～６に対して椎弓形成術手術を施行予定であったが、レベルを間違えＣ３～７に関して椎弓形成術を施行した。そのために再手術し、Ｃ１／２に対して行なった。

Ｃ２棘突起の形成不全、Ｃ３棘突起の過形成を認めたために、触診及び視診によるレベルを間違えた。

・レベル確認が難しい場合はＸ線撮影や透視の施行が必要である。

その他の部位間違い

脊椎のレベル

障害の可能性なし

実施段階

Ｌ４／５の右拡大開窓術を施行した。腰椎小侵襲手術を行なうために円筒形開創器を用いた。術前に透視画像にてＬ４／５であることを確認し手術を開始した。ダイレーターを入れ開創器をセットしたところでもう一度透視位置を確認した。椎間周囲の軟部を剥離し骨削部位をみたところやや尾側であり頭部の骨削がしにくい状況であった。開創器を頭部側に軽度動かした。その際再度Ｌ４／５であることを確認し、開窓除圧し神経がフリーであることを確認し手術を終了した。術直後のＸ線は、予想より開窓範囲が狭いと感じたが、神経の除圧は肉眼で確認したこと、ドレーンの位置がＬ４／５にあるのを確認し終了した。その後、症状が気になり術前透視画像、術中画像を見直すとＬ４／５に開創器はセットされていたが、術後１週間のＸ線は右Ｌ３／４が開窓された可能性があると疑い、ＣＴで確認したところＬ３／４が開窓されていることが判明した。再入院しＬ４／５右を開窓術を行なった。

ダイレーターを入れたところで再度開創器をセットしたところでもう一度透視位置を確認した。その後椎間周囲の軟部組織の剥離をし骨削部位をみたところやや尾側で頭部がしにくい状況であったので、開創器を頭部側に動かしたことによりこの開創器の特徴で底が広がるようになっているので椎弓間の変性が著明で筒の中で移動しＬ３／４を削った可能性がある。この開創器では隣の椎弓まで見えていた。通常術後１週間で骨折の有無や術後の評価のためＸ線撮影を行なうことにしているが、術後４日目金曜日にオーダされていたので実施しているのが把握出来ず症状の改善が通常と違うため画像の検証を行なった際に部位間違いの可能性を持った。通常の入院経過は２週間であるが、紹介先に入院施設があったため１週間退院が早期になったことから痛みの評価や術後Ｘ線画像の評価が不十分になった。

・術中透視での部位確認の方法を従来の確認方法に加え、開創器の中に骨削する椎弓間に鈍棒を立てる。・透視する正面像、側面像でその鈍棒が目的とする椎弓間に位置しているかを確認する。・透視画像は必ずプリントして、ＣＩＳに取り込むようにすること、その際に透視画面の日付を確認する。・開創器では、２椎間見えてしまうことを医療機器のメーカーにも報告し、他施設でも同様のことが起こらないように注意喚起する。・術後、退院前に症状の経過を含め、必ずＸ線で問題がないか確認する。・開創器の問題として、２椎間が見えてしまうことを医療機器メーカーに他施設でも同様のことが起こらないためにも報告することが必要である。

その他の部位間違い

脊椎のレベル

障害の可能性なし

実施段階

過去に行なわれた放射線治療（全脳全脊髄照射）の際に、椎体のレベルの読み違えたため（Ｘ線上で腰椎が４個しかないバリエーションが疑われる）、脊髄の一部に予定線量の２倍量を投与した結果、神経症状をともなう放射線脊髄炎を来した可能性が濃厚である。

患者はＸ線写真上、腰椎が４個（Ｌ５は仙骨に癒合）に見える可能性が高く、シミュレーション上、腰椎５個と判断していた（Ｌ１と判断した椎体に肋骨が付着、おそらくノーマルバリエーションと判断した模様）。脊髄照射の照射野接合部は、シミュレーション上でのＴｈ１０／１１の椎間レベル（ギャップ移動１cm上下）に行なわれていた。

・脊椎の単純Ｘ線撮影、または全脊椎ＭＲＩなどを用いて椎体番号を正確に把握することが重要である。・ただし、現在当院では全脳全脊椎照射の治療計画は全例にＣＴシミュレーションを行なっており、今回と同様のインシデントは起こりえないものと考えられる。

その他の部位間違い

脊椎のレベル

障害の可能性（高い）

実施段階

患者はかかりつけ歯科医師からの紹介により当院を受診した。医師Ａが診察を行ない、上下左右に計４本の智歯があり、いずれも抜歯適応と診断し、カルテに記載した。（紹介状には３本の智歯と記載され、実際には３本の智歯しかなかったが、４本あると誤認識した。医師Ａは右側上下智歯の抜歯術を施行した。術後の洗浄や抜糸は、紹介医に依頼し、左側智歯抜歯の日程については、患者からの電話予約により決定することとした。この後、医師Ａの退職により患者の担当は医師Ｂに交代し、引き継ぎが行なわれた。１その後、交代した医師Ｂが、左側下顎智歯抜歯術を施行した。その１ヵ月後、左側上顎智歯抜歯術を施行した。術後、患者の家族から電話にて施術者に、「歯の数があわない。先日抜歯されたのは、本当に親知らずだったのか？」との問い合わせがあった。施術者が初診時のＸ線写真を確認し、この時初めて、初診時から左側上顎智歯が存在していなかったこと、同歯が存在すると思い込み、左側上顎第二大臼歯を誤抜歯したことを認識した。

Ｘ線検査を行なっていたにもかかわらず、左側上顎智歯が存在していないことを認識していなかった。また、カルテに誤認識のまま記載がなされていた。施術者に思い込みがあった。抜歯する歯牙について、Ｘ線写真上ならびに実際の口腔内での確認が出来ていなかった。

・抜歯前にＸ線写真上でのシミュレーションを徹底する。・抜歯の該当歯牙を２名以上で声かけ確認する。・引継ぎ時は口頭ではなく、カルテを用いてデータを示しながら情報交換し引き継ぐ。

その他の部位間違い

歯の識別

障害の可能性（低い）

指示段階

左上７番が萌出遅延のため、埋伏していたため８番と誤解し、脱臼後異常に気付き復位固定した。また高校生の年代で、このままでは萌出は困難と考えられたので開窓術を行なった。術中に気付いたので、復位固定で対応したが、今後も歯の失活、生着、萌出の問題がある。

左上７番が萌出遅延していたため８番と誤解した。

・通常の年齢相応や通常の状態だけで判断せず、Ｘ線画像と実際の患者を比較し歯数や部位など確認を怠らない。

その他の部位間違い

歯の識別

不明

実施段階

局所麻酔下に左上顎第１小臼歯（２４番）及び第２大臼歯（２７番）の抜歯手術の予定であったが、第２小臼歯（２５番）を第１小臼歯（２４番）と思い込み、第２小臼歯（２５番）と第２大臼歯（２７番）を抜歯した。手術終了直後に患者より、抜くべき歯を抜いていないと指摘され､誤抜歯の説明後に第１小臼歯（２４番）も抜歯した。手術前のインフォームドコンセントでは、抜歯の対象は左上顎第１小臼歯（２４番）、第２小臼歯（２５番）第２大臼歯（２７番）であるが、患者より少しでも歯を残してほしいと要望があった。そこで、検討し今回の手術では第２小臼歯（２５番）は抜歯せず残すことになっていた。

第１大臼歯（２６番）が欠損して欠損域が広かったことから「２５」を「２４」と視覚的に思い込み誤認に気付くことが出来なかった。また、誤抜歯した左上顎第２小臼歯は、高度な歯周炎を併発している歯で抜歯すべき歯と思い込んだ。手術執刀前に執刀医と手術助手は、お互いに手術部位に対して歯識別番号で「２４と２７」と声に出すと共に画像で確認した。手術部位誤認防止行動は、当該科で決められていたマニュアルに添って行なわれていた。手術部位マーキングは従前より頬にテープを貼って行なっていた。通常、歯は口腔内で前方から数えて歯識番号を確認する。しかし、当該科での抜歯術は第３大臼歯を抜くことが多かったので、後方から歯を確認する方法が用いられていた。手術部位誤認防止行動は、当該科で決められていたマニュアルに添って行なわれていたが、歯識番号の確認は慣習によって行ない正規に行なわれていなかった。

・歯識番号の確認は、前から確認する。・手術前カンファレンスで情報の共有を行なう。

その他の部位間違い

歯の識別

障害なし

実施段階

全身麻酔下に上顎正中過剰埋状歯２歯を抜去予定であったが、未萠出の左上顎側切歯をそのうちの１歯と誤認し、誤抜歯した。術中にはそのことを認識出来ず、帰室後に撮影したＸ線によって、過剰埋状歯の残存と左上顎切歯の誤抜歯が判明した。

思い込みによる歯の誤認。

・術中に位置や形態を局所的に十分観察し、さらに各種画像所見と十分に照らし合わせて抜歯し部位を確認しあう。

その他の部位間違い

歯の識別

障害の可能性（低い）

実施段階

近医で歯列不正、歯牙萌出遅延の原因となる過剰埋伏歯の存在を指摘され、当科を受診し、抜歯処置を行ない術後処置については紹介医に依頼し、当科は終診となった。その後、主訴が改善されないこと、側切歯が萌出してこないことに対して患者家族が疑問を抱き、他院を受診した。その際に撮影したＸ線写真にて、誤って側切歯が抜去されていることを指摘された。

発生要因が重なった施術のミスによる事故と考えられる。

・施術時に適切な確認・判断を下せるように訓練する。・抜歯事例の難易度評価を行ない、事例により施行医を限定する。・研修医臨床研修ガイドラインを、その内容を明記したものに改定し、実施する。・外来予定処置は外来医長が全て事前チェックしていく。

その他の部位間違い

歯の識別

不明

実施段階

左側下顎第二大臼歯を左側下顎埋伏智歯と誤認し抜歯した。

通常、研修医は、処置前に指導医とともに処置に関する打ち合わせを行ない指導医の指示に基づき処置を行なっている。今回、指導医が急用で外来診療科を離れた時、研修医は患者をあまり待たせてはいけないと思い単独で抜歯を開始し、指導医への報告を怠った。また患者には第二小臼歯がなく第二乳臼歯が残っており、それが第一大臼歯と似ていたため、研修医は第一大臼歯と誤認し、その２つ隣の第二大臼歯を智歯と思い込んだ。

・研修医が自己判断で診療を進めることがないように、指導医への報告義務を遵守するよう指導する。・指導医は急用などで外来診療室を退室する際、必ず他の指導医に引継ぎを行なってから退室する。・研修医は指導医の管理の下に予約を行ない、余裕をもって診療に当たる。・上記についてマニュアル化し、指導医は新たな研修医が入局した際、常に同じような指導が出来るようにする。

その他の部位間違い

歯の識別

障害の可能性（高い）

実施段階

上顎過剰埋伏歯に対し、全身麻酔下で埋没歯抜歯術、上顎左側乳中切歯抜歯術を施行した。手術の目的は、左側乳中切歯１本及び左右の過剰埋伏歯各１本ずつ計３本の歯牙の抜歯であった。乳中切歯の抜歯を施行し、後継永久歯を傷つけないように抜歯窩の掻爬は必要最小限に止めた。続いて左側の過剰埋伏歯の抜歯術に移った。左側乳中切歯の抜歯窩後方で、ＣＴ画像上埋伏歯はあると考えられた位置に骨が薄い部分に認めたため、同部の骨を慎重に削除した。骨削除部位に埋伏歯の歯冠を確認出来たため骨の追加削除を行ない、埋伏歯を抜去した。最後に、右側の過剰埋伏歯の抜歯を施行した。左側と動揺に執刀医２名でＣＴ画像から埋伏歯の位置を予測し、埋伏歯の歯冠に相当すると考えられた骨を削除し、歯冠の一部を明示した。ＣＴで事前に確認し、予測していた歯牙の向きよりも、明示した歯牙の歯冠はやや前方を向いている印象であった。歯冠の３次元的方向にやや違和感を感じつつも、画像上の埋伏歯の位置と合致すると判断しそのまま周囲骨を削除し同歯牙を抜歯した。周囲骨を削除する際には、切削器具で歯牙の最表層をほんの一部切削した。抜歯した歯牙を確認したところ、埋伏歯ではなく未萌出の右側側切歯（後継永久歯）であったため、直ちに抜歯窩へ歯牙を整復した。画像で埋伏歯での位置を再検討して手術を再開した。その結果、抜歯した側切歯の後方で更に鼻腔側より埋伏歯を確認し、同歯牙を抜歯した。

誤抜歯の原因は、解剖学的位置関係の注意・確認不足であると思われる。

・多くの歯牙が埋伏している時など誤抜歯の可能性がある場合には、抜歯予定の歯牙に間違いないか、画像と比較して解剖学的に正確な位置にあるかなど、より多くの医師によって確認の上、抜歯を行なう。

その他の部位間違い

歯の識別

障害の可能性（低い）

実施段階

患者は背中のできものの痛み等の主訴で皮膚科を訪れた。背部を診察した際、下着は付けたままであったが、下着の上方、上背部に皮疹を１ヶ所認めた。「ここですね」と直接触れて確認し、大きさを測定した。炎症所見はなかったが、下着がたまに当たったり、もたれたりすると当たる部位であり、たまに痛くなるであろうと判断した。切除の希望を確認し、親から同意書に署名をもらった後、皮膚腫瘍切除術の指示を出した。診察時、切除時には本人から部位が違うなどの指摘はなかった。夕刻、帰宅後、親が患者の背中を拭こうとした時に切除を希望していた部位と切除を行なった部位が違うことに気付いた。

患者本人が思春期の女子であり、親が同席していたため着衣を大きく脱がさなかったことと、当事者の観察不足、判断ミスがあった。

・あくまでも、医療行為の一環であることを十分認識し、着衣を大きく脱がせ術野を大きくし、確認する。・本人、家人に治療対象部位を確認後、治療する。

その他の部位間違い

手術・複数ある病変

障害の可能性（低い）

指示段階

日帰り手術で頭部瘢痕切除手術のため、手術日の２週間前に患者の診察、術前検査、術前麻酔科診察をした。執刀医が不在であったため、主治医のみが説明し、同意を得た。手術当日、患者は手術室への搬入まで外来で待機していたが、執刀医は多忙であったため術前診察を行なうことが出来ず、また、診察済みと勘違いして術前診察を行なわないまま執刀となった。頭部瘢痕切除手術は行なわれたが、患部が２カ所あり、その旨診療録にも記載がなかったため、部位を間違えて本来の切除部位と異なる部分を切除した。

手術日の２週間前の患者診察、術前検査、術前麻酔科診察時に執刀医が不在であった。手術当日も、執刀医が多忙であったため術前診察を行なうことが出来ず、また、診察済みと勘違いして術前診察を行なわないまま執刀となった。

・必ず術前診察の機会を設けるように、チェックボックスなどで診察確認を行なう。・術前写真を撮影し、手術部位をわかりやすい方法で明示する。

その他の部位間違い

手術・複数ある病変

障害なし

実施段階

腹腔鏡補助下幽門側胃切除術の術中に固有肝動脈を右胃動脈と誤認し切断した。通常量異常の出血を認めたため、異常に気付き再確認をした結果、誤認が判明した。開腹手術に移行し、胃癌手術終了後に総肝動脈と右肝動脈を吻合し、胆嚢摘出した。

患者の体格が小さく右胃動脈が固有肝動脈から分枝する位置が通常より胃に近い位置にあり誤認した。術者と同などの医師がもう１名いれば、相談し判断を変更することが出来た。

・血管造影などを利用することによって走行血管の様子を詳細に確認することが可能となる。・術者が判断に迷った場合、あるいは医療事故を起こしそうになった場合には制止出来る体制を確立する。

その他の部位間違い

手術・近傍の臓器

障害の可能性（低い）

実施段階

膀胱が確認出来ず誤って腹腔皮膚婁を造設した。

膀胱が予想外に小さく十分に視認出来ず、腹膜を膀胱と見誤った。さらに切開した所、内容液が流出したため（実際は腹水であった）、膀胱と確信してしまった。

・術直前の超音波検査を必ず行なう。・可能であれば、尿道ブジーを挿入するか、色素を注入するなどして、膀胱を確認するようにする。

その他の部位間違い

手術・近傍の臓器

障害の可能性（低い）

実施段階

術中、ヘルニア嚢として把持して切開したものが膀胱であることが判明しその場で縫合修復した。

鼠径ヘルニアの手術の際、合併症として膀胱損傷が稀に起こることが知られている。膀胱は解剖学的に後腹膜腔の臓器であり、ヘルニア嚢の下端部（下肢側）を牽引する際には、膀胱壁が一体となって牽引される可能性がある。ヘルニア嚢の切開を行なう際に、把持している部分について十分な確認を行なうべきであったと考えられる。

・頻度が少ないとはいえ、膀胱損傷の合併症が発生することを十分に認識する｡・膀胱をヘルニア嚢と間違え、把持する可能性があることを注意喚起する。

その他の部位間違い

手術・近傍の臓器

障害の可能性（低い）

実施段階

精索静脈瘤の手術中、静脈と間違えて左精管を切断した。

最初に誤って静脈を精管と思って確保したことが原因である。

・事前にシミュレーショントレーニングを実施する。

その他の部位間違い

手術・近傍の臓器

障害の可能性なし

実施段階

転移性左副腎腫瘍に対し、事前に作成した放射線治療計画に基づき、翌日から放射線治療を開始したが、初回治療時の照射野設定の際、医師と放射線技師のカンファレンスでも見逃され、照射野中心を誤って計画より６cm頭側に設定した。結果、治療対象であった左副腎腫瘍の全てが照射野に含まれぬまま治療は継続された。予定外に肺へ１５回照射（総線量３３Gy）された。

放射線技師と医師がリニヤックグラフィーと治療計画装置の画像を併せて確認したが、照射野の違いを見逃した（座標軸からマイナス３cm移動すべきところをプラス３cm移動した）。技師のチェックを過信していたことも否めない。

・ヒューマンエラーは必ず生じうることを再認識して過信せずに確認体制を再構築する。・具体的には、毎朝、照射野と線量の確認を最優先で行なう。・照射は放射線技師２名と医師が照射野を確認し、承認した後に署名し初回治療を開始する。

その他の部位間違い

手術・近傍の臓器

障害の可能性（低い）

準備段階

頸部エコーで位置を確認し、患者の右頸部より中心静脈カテーテルを挿入した。挿入後、胸部Ｘ線で先端位置を確認し、カテーテルを２cmほど調整した。ツインパルの輸液開始後、輸液速度を上げようとしたが、速度の上昇が不十分であり、ＣＶＰを測定したところ、３７cmH２Oと高値であった。約２時間後、頸胸部造影ＣＴ施行し、総頸動脈へのカテーテル挿入がわかった。本人に状況説明しカテーテル抜去、頸部を圧迫止血した。その後、頸部の痛みを訴え、右共同偏視、左上肢麻痺が出現した。神経内科コンサルタントし頭部ＣＴ施行したが、この時点では画像上明らかな所見はなかった。翌日、再度、頭部ＣＴ施行し、脳梗塞と診断された。また、ＭＲＩ・ＭＲＡの結果、右頸動脈の血流が途絶えていることが明らかになった。

総頸動脈誤留置を処置中に見抜けなかった。総頸動脈誤留置による血栓形成の可能性への認識不足。脳梗塞急性期の診断を誤った。

・中心静脈留置時にはラインによる血液を採取し、血液ガスを測定して静脈血であることを確認する。・患者に麻痺が出現した時には、頭部ＣＴだけでなく、頭部ＭＲＩ、ＭＲＡの適応を積極的に検討する。

その他の部位間違い

手術・近傍の臓器

障害の可能性（高い）

実施段階

体重増加・呼吸苦改善の目的で処方開始したラシックスによる低カリウム血症（カリウム値が２.５mEq/L）の患者に主治医はラシックスを中止し、バナナなどカリウムの多い食品を摂取するように説明をした上で、誤って血清カリウム抑制剤であるカリメートを処方した。４日後、訪問看護師がおかしいと気付いて家族を通じて薬剤部にカリメートとバナナの飲み合わせについて問い合わせの連絡があった。薬剤師は、処方日の医師記録を確認し、間違いに気付いて医師（主治医不在のため同科の医師）に知らせ対応を依頼した。医師は患者に採血のため来院してもらった。採血の結果、カリウム値は、２.７mEq/Lと上昇していたためカリメートは中止し、スローＫ（徐放性カリウム剤）を処方した。処方が誤っていたこと、心配だったカリウムの低下はなかったことを説明し、患者は納得して帰宅した。主治医は、出張より戻り、事実を知ってすぐに家族に電話し、処方エラーをしたことを謝罪し、有害事象は生じていないことを説明した。カリメートについては、患者が嫌がるので家族が必ず内服させていた。

医師は、カリメートはカリウム補充剤と思い違いをしてしまった。カリという名称からそう思い込み易い。院内採用医薬品リスト（ポケット版）が１か月ほど前に配布されていたが確認をしなかった。

・薬剤の効能について正しく把握しておく。・効果・効能の知識に少しでも不安を感じたら院内採用医薬品リストも含む薬剤マニュアルで確認する。・特に普段あまり使用しない薬剤については確認する。・電子カルテ処方選択画面で「カリウム補充剤ではありません」等の注意信号表示が必要か検討する。

薬剤

薬剤間違い

患者が持参したケーワンカプセル（ビタミンＫ１剤）が当院採用薬ではなく、同様の薬剤もなかった。看護師が医師に処方依頼をしたところ医師は、アスパラＫ（アスパラカリウム）を処方した。指示入力はなかったが、薬剤は患者に渡されていた。患者はケーワンカプセルの代わりのものとして朝内服した。看護師が薬剤の空シートを確認した際に間違いが発覚。アスパラＫを回収し返納した。血圧に注意して観察を行ったが、異常は起きなかった。

医師が、処方入力薬剤に同じ薬剤がないため、Ｋが付いているアスパラＫを同様の薬剤と思って間違い処方した。予約外の入院患者だったため持参薬に薬剤師の目が通っていない患者だった。（薬剤部が関与していれば、院内にない処方であり、対応できる薬剤があるかどうか情報が入力されるシステムがある。）当院には同様の薬剤がない。看護師が、薬袋の中身を確認しないで患者に渡していた疑いがある。看護師も医師と同様の認識をしていた可能性もある。

・自信のない薬剤に関しては医師は薬剤部に確認して処方する。・看護師は、できるだけ薬剤部に持参薬の確認を依頼する。・薬剤部から払い出された薬剤に関して、必ず薬袋内を確認し、依頼した薬剤に間違いないか薬効も含めて確認する。・アスパラＫが処方されたら処方画面にカリウム製剤であるという警告表示が出るようにする。

薬剤

薬剤間違い

生食１００mL＋ノルアドレナリン（１mg）３Aを３０mL/hで持続の指示であった。受け持ちでない看護師が生食１００mL＋エフェドリン３Aを３０mL/h接続し５０mL点滴した。他のスタッフが救急カートを確認したところエフェドリンがなく、間違いに気付いた。

残量アラームが鳴り、準備ができていず、処方も無く、急いでいたため、救急カートから間違ってエフェドリンを取り出し接続してしまった。

・薬剤に関する確認方法の準備に沿って指差し呼称で確認する。・常備から薬剤を使用した場合は他のスタッフにダブルチェックをしてもらう。・受け持ち看護師に声かけをする。

薬剤

薬剤間違い

入院時持参薬を確認する際アクトス錠と記入するところクラリチンレディタブと記入した。医師が処方する際その記入通りに行ったため患者は誤った薬剤を内服した。

忙しい業務時間の中で確認がおろそかになってしまった。当院該当薬を記入する際、上下一行まちがえ記入した。

・二次鑑査実施時に疑義が発生した場合は、記入した本人に確認する。・記載が無い場合は再度記入するように戻し、監査者もチェックをした印をつけることとする。

薬剤

薬剤間違い

新しく抗生剤の注射指示が出たため、請求入力した。バンコマイシンを検索し注射用をクリックしたつもりが内服用のバンコマイシンであった。薬剤部も注射用と勘違いし、注射薬を渡していた。

請求時には注射薬か内服薬かを選択し、請求したいものを絞り込んでいく。

・前回も請求の段階で間違いを起こしているため、請求時にはダブルチェックを行っていく。

薬剤

薬剤間違い