Sakaji-Lab/JMID · Datasets at Hugging Face

透析室より定期処方のストガー錠中止の指示があり処方を作り直した。ストガーは夕食後の薬であり、夕食後の分包を作り直したが、５日後、透析室看護師より本来朝食後に内服するはずのフロセミド錠４０mgとハルナール錠０.２mgが夕食後にも入っており、結果としてフロセミド錠、ハルナール錠を５日間倍量服用していたことが分かった。副作用の出る可能性があった。

分包をしなおす時にEser分包機（全自動分包機）を使用した薬剤師は、この分包機を扱った経験が少なかった。変更前の入力画面の表示様式を知らなかった。調剤時、監査時とも処方箋との確認が不十分であった。

・調剤入力者の経験不足にたいして教育を行った。・改善策として入力されている画面を修正して使用せず、初めから入力しなおす。・分包されたものを一度確認する。

薬剤

薬剤量間違い

エビプロスタットＤＢ錠６錠毎食後２８日分の処方がでていた。本来この薬の通常量は３錠/日だが気が付かず鑑査時に問い合わせをしていなかった。医事課からレセプト集計の際に問い合わせがあり、薬局からドクターに問い合わせた所３錠／日の間違いであった。この時に既に１ヶ月が過ぎており、ほぼ薬は服用されていた。

エビプロスタットは２００８年からエビプロスタットＤＢ錠に採用薬剤が変更になっていた。常用量が変更前は６錠処方の薬であった。変更後は３錠になっている。エビプロスタットＤＢ錠のことは知っていたが、鑑査時、医師の処方間違いに気付かなかった。電子カルテの処方画面には警告が出ているが、その他の薬でも症状により増減可能の薬剤もあるため、同様に処理をし処方された。医師側としても採用薬剤変更の周知が出来ていない。

・適宜増減はあるが、疑義照会の対象となる処方である。十分注意し行うことを指導する。・薬局内でも薬品棚への注意喚起など工夫する。

薬剤

薬剤量間違い

医師が、タケプロンＯＤ錠１５mg２Ｔ１×朝食後７日分を粉砕の指示で処方した。タケプロンは口腔内崩壊錠で、すぐに解けるため薬剤部では粉砕せずに病棟にて粉砕・与薬の対応をしてもらっていた。粉砕の指示のため、薬袋には「散剤（１種類）１回１包」と印字されていた。本来、錠剤１回２錠と書き直さなければならないが、調剤者、鑑査者ともに書き直し忘れ、病棟に上がってしまった。病棟にて与薬のときに１回１包と薬袋に記載されていたので２錠服用しなければならないところ１錠しか服用しなかったことに気付き、薬剤部に連絡し２錠服用してもらうように説明をした。

調剤が終了しているのか否かの確認を怠った。薬剤部システムの構築に携わっている途中での鑑査で集中力に欠ける面があった。

・薬剤部のシステム構築の作業中は、なるべく鑑査業務を行わない。・通常の鑑査業務においても処方箋に『粉砕』の文字があった時は、処方箋と薬袋の記載をひとつずつ確認し鑑査を行う。・薬剤部内のシステムで粉砕しないで病棟にあげる薬剤の薬袋には、自動的に錠剤で表示する。

薬剤

薬剤量間違い

ロイナーゼによる治療のためAT３低下をきたし、アンスロビンPの補充を行った。医師は、１５００単位を実施する予定で、１５００単位３Vを処方していた。薬剤師は、調剤担当薬剤師が病棟担当薬剤師に払い出す前に規格１５００単位を払い出して良いか確認したが、病棟担当薬剤師は、注射処方箋を見ないで１日量として聞き、１５００単位で間違いないことを伝えた。そのため処方通りに１５００単位が払い出され、そのまま常用量の３倍が実施されてしまった。病棟担当薬剤師が気になって注射処方箋を見た時には、すでに投与された後だった。患者にはその後大きな問題は起きていない。

医師は、アンスロビンPは５００単位のものしか見たことがなかった。５００単位を３Vで１５００単位処方したつもりでいた。１５００を５００と見誤っていた（当院には、１５００単位が採用されている。）。調剤担当薬剤師は、薬剤情報室に病棟担当薬剤師がいるため問い合わせたが、コミニケーション不足でお互いの意図が伝わっておらず、間違ったまま払い出すことになった（１日量と規格単位の間違い）。

・医師は、薬剤入力時、規格量をしっかりと確認する。・薬剤師は、おかしいと思ったら、相手に意図がしっかり伝わるようにお互いが指示や処方箋を目にして確認する。

薬剤

薬剤量間違い

朝情報収集の際、オーダリングで抗生物質の指示を確認したが、指示量は確認できていなかった。抗生物質を準備する際、オーダリングで「スルペラゾン２瓶・生食２ポート１００mL１キット×２回」の指示をスルペラゾン１g２瓶を１回量ではなく、２回量だと思いこみスルペラゾン１g＋生食１００mLを患者様に投与した。×２回／日の指示は見落としていた。残り３つスルペラゾン１gが入っていたが明日の分だと思いこんでいた。１人で指示を確認し投与するのは初めてであったが、指示の確認は大丈夫だと思っていた。フォローについていた看護師に指摘され、患者に抗生物質が半量しかいってなかったことに気が付いた。すぐに主治医へ報告すると、朝の分は経過観察で夕の分からは医師指示通りとの指示をもらい、その旨を転出先のリーダーへ連絡した。

新人看護師であり、注射処方箋の確認方法に対する理解が不十分だった。１人で指示を確認し投与するのは初めてであったが、指示の確認は大丈夫だと思っていた。担当看護師も新人の経験や指示確認に対し、確認・指導が不足していた。

・注射のフローチャート通りに実施することを徹底する。・注射箋の見方で不明瞭なことは必ず指導者に確認する。・初めて行うことについては、担当看護師に確認を依頼するなど自分からお願いすることも必要である。・担当看護師は、新人看護師の経験の有無・程度を確認し、なるだけ声をかけ確実な実施ができているが確認する必要がある。

薬剤

薬剤量間違い

高血糖の指示で、インスリン「ノボリンＲ５単位ＩＶ」と指示すべきところ「ノボリンＲ０．５mLIV」と指示した。看護師が指示がおかしいことに気付き医師に何度か確認。「０．０５mL」に変更となった。

非常勤医であり、インスリンは単位で指示することの周知がされていなかった。医師の知識不足。

・医師に対するインスリンオーダー時の手順徹底。・高血糖時の基本治療周知。・看護師に対して、インスリンの危険性再教育。・標準指示の教育。

薬剤

薬剤量間違い

分娩２時間後に、分娩後の薬を産後薬のパンフレットを示しながら、食後にメテルギン（０.１２５mg）・ケフラールカプセル（２５０mg）を各１錠ずつ１回分内服するように説明した。しかし内服後、確認をしたところ、３錠ずつ飲んだ事がわかった。

患者は、メテルギン（０.１２５mg）・ケフラール（２５０mg）３錠分３の４日分と記載された薬袋を見て、分３の意味が判断できなかった。

・パンフレットと現物を見せながらの服薬指導を行う。薬袋に各１錠と明記する。・実際に１錠ずつの１回分の現物を見せて、指導する。

薬剤

薬剤量間違い

医師より今夕からニューロタンを２錠２×から１錠朝に減量と伝えられ、その際、減量の指示は指示簿に記載されていた。内服薬が一包化されており、ニューロタンを１錠取り出すのを知らず、夜勤の看護師にニューロタン減量とのことを伝えた。夜勤帯の内服準備はその時点では終了していた。その後内服薬のダブルチェックを行ったが、一包化の中から不要になったニューロタンを抜いていないことに気がつかず、ニューロタン２錠を２日間過剰投与されていた。

内服薬減量の指示を受けたことがなく、一包化の中から減量された薬を取り出すことを知らなかった。また、内服薬減量をチームスタッフに伝えなかった。翌日の内服薬のダブルチェックの際、減量されていないことに気が付かなかった。経験がない指示を受けるときは、必ずリーダーに報告し対応する。指示をみながらも数日間気付かず実施していることにも問題がある。減量になっているだろうという思い込みがあるため、関わっている一人一人が確認できていない。

・医師に確認し、翌日ニューロタン１錠内服開始する。・初めての指示の時はチームスタッフに伝え、その後の対応を確認する。・内服薬が一包化されていて減量する場合は、必ず、ダブルチェックを行い、不要になった薬を取り除く。・指示を把握する。・内服薬のダブルチェックを行う。

薬剤

薬剤量間違い

術後１病日でフェンタニル原液を持続静脈注０.５/Hで投与中の患者にボーラスを０.５mLを深夜帯で２回行った。麻酔科医が回診時に「ボーラス量１mLとしていたが、０.５mLに変更になったの?」と指摘があった。カルテをもう一度確認すると、「０.５/Hボーラス１mL」と記載してあった。ボーラス指示時、１時間量ボーラスか、持続量より少ない量でフラッシュの指示が出ることが多く、思い込みと確認不足で「０.５mLボーラス」と誤って読み取っていた。指摘された麻酔科医に謝罪すると「量自体はどちらでもいいの。指示の変更があったのかと思って」と返答があった。０.５mLのボーラス２回で疼痛の緩和は図れていた。

ボーラス指示時、１時間量ボーラスか、持続量より少ない量でフラッシュの指示が出ることが多く、思い込みと確認不足で「０.５mLボーラス」と誤って読み取っていた。また、術当日医師により数回フェンタニルショット投与をしており、また硬膜外麻酔と静脈注射両方からフェンタニル投与がされたこともあり、麻薬過多になることを懸念して硬膜外麻酔をフェンタニルなしの物に変更することや、呼吸状態注意の指示の経緯から、１時間量より多くのボーラス指示が出るとは予測できないでいた。

・投与する度毎にパッと見ではなくて、指差しで最後まで指示を読みとる。

薬剤

薬剤量間違い

ビクロックス５００mgへ増量の指示あり、ビクロックス２５０mgに対し溶解液１００mL以上で溶解しなければならないのを、１００mLで投与していた。

薬剤に確認。２００mL以上での溶解が望ましく、当直医に報告。生食２００mLで溶解の指示を受ける。

・使い慣れていない薬剤の指示受け、投与時は必ずアンプルやＤＩ情報を確認する。・前の勤務者が投与しているから大丈夫という思い込みはしない。

薬剤

方法間違い

持続皮下注で塩酸モルヒネ１A＋生食２０mLを１mL/hの指示であったが、静脈注射で行ってしまった。

医師に指示確認を行ったがシリンジポンプで施行、注射の量の確認をしなかった。施行前にダブルチェックを行ったが、シリンジポンプは静脈注射で使用するものと思い込んでいた。

・医師に報告し直に持続皮下注射に変更した。・患者の状態を確認。指示を確認する時はフィンガーチェックで声に出して行う。

薬剤

方法間違い

ホリゾン散１．５mg３×、７日分の処方を８日分で調剤していたが、鑑査の際に１日分捨てるのを忘れてしまい、そのまま病棟に送ってしまった。

看護師が発見し、薬剤部に連絡があったので、直ちに余分に調剤した１日分を回収した。

・日数を多めに調剤されている散薬を監査する際は、まず余分を捨てるようにする。

薬剤

方法間違い

左右冠動脈造影し、冠動脈拡張術となった。繋がっているソルデム３Ａ２本にそれぞれ医師の指示でヘパリン１００００単位、シグマート１４４mgを混注し２０mL/hずつで滴下。心拍数が低下したため、硫酸アトロピンＩＶ、点滴全開の指示が出て施行した。その際輸液がヘパリン、シグマート入りであるため全開にしてよいか疑問を持ち、別の医師へ確認すると続行の指示があった。その後血圧が低下し点滴を見ると、シグマート入りの輸液が全開になっていることがわかり、医師より、自分が指示したのは生食を全開だと言われ間違いに気付いた。

シグマート入りのソルデム３Ａは中止し、ヘパリン入りのソルデム３Ａは２０mL/hへと調節する。血圧の上昇見られずＩＡＢＰ装着となる。

・点滴をはじめとする、指示受けにおいて、確認事項をする場合、原則的に指示を出した医師へ行う。・毎回自分が行う処置、投薬内容を現場にいる全員に聞こえる大きさで報告し、確認後実施する。ＰＣＩ後のルチーン化した投薬も必ず、声に出して内容を確認した上で実施する。・ＣＡＧの流れをはじめとする知識の再習得を行う。・１人で介助についていた場合、医師へ確認した後であっても疑問を感じた場合、リーダーへ連絡し確認する。

薬剤

速度間違い

肺炎、中耳炎で入院の患児に｢生食２０mL＋ブロアクトを１時間かけてシリンジポンプ使用｣の指示が出た。他病棟で借りた機種の異なるシリンジポンプは初めて使用するものであった。２０mL/hと設定したが１時間後に確認に行くと２mLしか入っていなかった。再度確認すると２．０に設定した事がわかった。

夜間の入院で他の患者と同室であったため暗い電灯の中で設定した。使用するシリンジポンプが統一されていない。古い機種の為小数点が確認しにくく認識できない。

・｢医療安全便り｣で事例を紹介、この機種｢JMS-SP１００S｣の弱点を広報した。・環境を考える。

薬剤

速度間違い

腎移植後のため免疫抑制剤（ネオーラル）を服用中の患者が、整形外科で手術となり、手術のため絶食期間中は点滴でサンディミュン注を投与することとなった。５％糖液２５０mL＋サンディミュン注０.２管の点滴を滴下制御型輸液ポンプを使用し、速度１０mL/hで投与行ったところ、予定より大幅に遅れたため、シリンジポンプに変更した。

非水性薬剤を投与する際、滴下量が減少するが、サンディミュンがそれにあたり速度調整を行う必要がある薬剤であることを看護師が知らなかった。整形外科病棟であったため、普段使用しない薬剤であった。血液内科病棟では滴下速度が変化する免疫抑制剤や抗がん剤を使用する頻度が高いため流量制御型輸液ポンプを配置し、速度変化が生じないように対応していたが、整形外科病棟では、そのようなリスクの高い薬剤をほとんど使用しないため、流量制御型輸液ポンプを配置していなかった。

・滴下量に変化を起こしやすい薬剤一覧を作成し、周知する。・当院採用薬品で滴下速度変化を起こしやすい免疫抑制剤、抗がん剤使用時は、流量制御型輸液ポンプの使用を推奨する。・自然落下・滴下制御型輸液ポンプを使用する際は、定期的な残量確認をし、速度調整を行う。・滴下制御型輸液ポンプから流量制御型輸液ポンプへと機種統一を図る。

薬剤

速度間違い

処方内容に不備があったため、錠剤分包機を一時停止し、疑義照会を行い、処方削除となった。錠剤分包機に送信したデータを削除する操作を行い、次の患者の調剤があったので錠剤分包機を再起動させた。薬剤は次の患者の薬品が包装され、包装に印字された内容は削除したはずの前患者データ（患者氏名・ＩＤ・薬剤名・用法）が印字されていた。

原因として、再起動時分包する薬品データは既に削除されていたが、印字データ（患者氏名・ＩＤ・薬剤名・用法）が削除される前であったと考えられる。鑑査時、削除した患者データが生きているとは思わなかったため、包装に印字されているデータ（患者氏名・ＩＤ・薬剤名・用法）をしっかりと確認・鑑査しなかった。

・機器を全て信用するのではなく、必ず確認・鑑査を行う。IＤ・患者名・病棟・薬剤・用法・用量を処方箋・鑑査箋に従って調剤・鑑査を行う。・修正したデータが受信されるのを確認した後、再調剤することを周知した。また、その旨の警告文を操作端末に貼布した。

薬剤

対象者間違い

胸腔鏡下右上葉切除術後、疼痛管理にてEpi（硬膜外チューブ）挿入されていた。Epi抜去後、薬局に返納のため金庫を確認すると、当該患者とは別の患者名と日付がベセルフューザーに書かれていた。使用薬剤（アナペイン２８３mLフェンタニル１６mLドロレプタン１mL）に関しては、当該患者の使用薬剤で間違いはなかった。術後、病棟直帰時に薬剤名・患者名の確認は出来ていなかった。また、日々の受け持ち患者も薬液の残量・流量に関しては確認していたが、ラベルまでは見れていなかった。

術後、病棟帰室時に薬剤名・患者名の確認が出来ていなかったため、４日間（抜去まで）発見できなかった。流量・残量・刺入部の確認だけでなく、薬剤名・患者名まで確認する必要があった。

・手術室にて硬膜外麻酔を使用する際、医師にも患者名・薬剤名の間違いのないよう徹底して頂く。・術後、直帰・ＩＣＵ経由にかかわらず、病棟に帰室した際には５Ｒの基本に基づき、患者名・薬剤名まで確認する。

薬剤

対象者間違い

粉砕指示の処方が出た。調剤者はザイロリックとラシックス（２０）の処方があったため２剤を混合して粉砕した。その散剤を分包する際、前回調剤歴を利用して印字したところ、誤って「ザイロリック１Ｔ、ラシックス（２０）１Ｔ、タナトリル０.５Ｔ」と印字されてしまった。タナトリルの印字は削除したが、ラシックスの印字が誤っていることに気付かず、訂正せずに鑑査を通してしまった。看護師が分包紙の印字が異なっていることに気付き、薬剤師に報告した。印字を訂正し直し、再び病棟に上げた。

印字に対する注意が不十分であった。印字する際に前回歴をそのまま利用してしまった。分包紙に印字される薬剤名の文字の大きさが小さい。

・処方箋の内容と印字があっているかよく確認する。・粉砕の印字入力の際は、前回歴を利用せず最初から入力し直す。

薬剤

その他

医師がモルヒネ水２０mg１０回分を処方し、調剤を行った。モルヒネ水は保存剤を添加しているので使用期限は１４日間である。モルヒネ水の水薬ラベルに使用期限を書く欄があり、１４日間の日付を記載しなければならないところ７日間の使用期限を記載し、緩和ケア病棟に払い出した。緩和ケア病棟の看護師の指摘により発覚した。患者に対しては使用前であった。

日曜日で薬剤師が１人で業務をしていた。モルヒネ水の処方が出された時、他の患者のＴＰＮ製剤の医師への疑義照会を行いながら救急外来の処方も行っていた。

・水薬ラベルの記載例の見本を作製し、水剤を調剤する棚の見やすいところに表示する。

薬剤

その他

急患で入院した患者の造影ＣＴを開始したところで、医師が造影剤の禁忌があったことに気付き、造影を中止し、単純ＣＴに変更した。患者にはその後アレルギー症状など出現しなかった。検査前には家族からアレルギーはないとの聞き取り情報であったが、前回の入院カルテと今回持参した紹介状には禁忌情報が記入されていた。外来カルテとコンピューターにはアレルギー情報は記入されていなかった。

禁忌情報共有の不備。禁忌情報を入手した時には、外来カルテ・入院カルテ・パソコンに情報を記入、入力することになっていたが、出来ていなかった。コンピューターが導入されたのが２年前であるため、導入以降来院していない場合などはパソコン入力されていない可能性がある。禁忌情報を家族からの情報だけに頼ってしまい、紹介状や前回カルテの情報を確認していなかった。

・患者の情報を得る時には、データベースだけでなくカルテの表紙のアレルギー情報は必ず確認する。・緊急時は患者や家族からの情報（問診表）だけを鵜呑みにせず、カルテや身体的情報（ＭＲＩ撮影時などは、ペースメーカーや脳動脈クリップなどの手術の形跡など）から総合的に判断する。・パソコンに入力されていない禁忌情報がある可能性がある事を院内に注意喚起した。見つけた人は、パソコン入力すると共に、医事課に情報を送り、他科の外来カルテにも情報を載せるようにしてもらった。

薬剤

その他

脳血流シンチのダイアモックス負荷ありの検査で負荷を見逃し、ダイアモックス注射をせずに、安静脳血流シンチの検査を行った。医師付きで検査を始めたが、ＲＩ薬剤注射後に「ダイアモックスの注射をしたよね」と医師に確認され、負荷の検査であったと気付いた。医師と相談の結果、今回の検査は安静で成立させ、負荷は行わず様子をみることになった。入院ＲＩ検査の正規オーダーの流れで、日付未定オーダーをこの日に予約を組み、病棟に連絡票には検査項目に局所脳血流負荷と印刷されるが、具体的にダイアモックスの注射との指示は記入がなかった。当日電話でもダイアモックスの指示はせず、そのまま検査した。

オーダーの確認ミスである。背景としてダイアモックス負荷時のオーダーは、コメントにもダイアモックス負荷でという文書を入れる事が多いが、今回はダイアモックス文字は入っていなかった。オーダー項目名を見れば、局所脳血流負荷と入っているので分かるが、負荷の文字を見逃していた。

・検査項目の名称を変えることで、見逃しを防ぐようにした。・項目名称を局所脳血流（ＩＭＰ）ダイアモックス負荷に変更した。

薬剤

その他

クラビット錠が処方されていた。問診票に妊娠の可能性ありとされていたが、確認を怠り医師に疑義照会せずに投薬してしまった。３日後、再診時に処方鑑査の際に発覚した。

問診票の記載事項の確認漏れ。またクラビットのように妊娠の可能性のある婦人には禁忌の薬であるという薬剤の禁忌に対する認識不足もあったと考えられる。

・問診表から禁忌の薬剤等が判別できるような薬剤のリストアップを行う。

薬剤

その他

上腕から中心静脈カテーテルを挿入し、輸液ポンプとシリンジポンプを使用し点滴が施行されていた。ヒューマリンＲ４８Ｅ＋生食４８mL、１．５mL/hで１６時より施行されていた。４時間後、閉塞アラームが鳴り、訪室すると２時間前に確認したところよりシリンジが進んでいなかった。患者は右側臥位になっていること、右腕を頭の上に上げる動作が多かった。生食でフラッシュし再開。１時間後に再度アラームが鳴り、シリンジ内にメインが逆流し、１mL戻っていた。薬剤を作り直し、シリンジポンプも交換したが、更に１時間後アラームが鳴らず、全くシリンジが進んでいなかった。血糖測定結果より０．５mL/hに変更する。その後アラームが鳴らなく、８時間で３mLシリンジは進んでいたがシリンジの中に少し黄色いものが混じっているようであった。医師に報告し、投与方法が変更となった。

患者は右上腕から中心静脈カテーテルが挿入されており、右側臥位をとることが多くカテーテルが右鎖骨で屈曲している可能性があった。シリンジポンプの流量が少なく、圧力が負けてしまったと考えられる。以前同じ事故が起こり、調査依頼したが、結果の周知の間に同じ方法でインシュリンが投与されていた。その後、シリンジポンプの解析では上腕ＰＩＣＣのため体位により閉塞した際、ポンプはボーラス注入を回避するよう作動するため薬液が戻るため量が進まないことが判明した。

・シリンジポンプの使用を中止し、メイン内にヒューマリンＲを混注する方法に変更となった。

薬剤

その他

患者が転棟する際、継続するべき注射指示がＳＰＤ（物流管理センター）への伝達ミスにより中止扱いになり、転棟先の病棟へ注射が配薬されなかった。

本来転棟する際は担当薬剤師間で指示のやり取りをするはずが、誤ってＳＰＤを介して行なってしまったため発生した事例であると考えられる。

・転棟する際の指示の有無は必ず担当薬剤師間で行う事を徹底する。

薬剤

その他

内視鏡検査前、患者に問診で狭心症の既往の有無を聞き、既往がないことを確認した上でブスコパンを投与した。しかし検査中、狭心症の既往がありブスコパン禁とオーダー表に書かれていたことが判明した。特に問題はなく検査を終了した。検査後患者の説明を行い謝罪した。その日の安全保持を看護師に指示し、本人にも安静をお願いした。翌日患者の状態に変わりがないことを確認し前日の経緯を説明し納得を得た。

禁忌薬についてはオーダーできないシステムへの変更が理想であるが、１年半後にバージョンアップして新システムへ変わるまではできないので、ブスコパン禁とオーダー表に記載されたものを確認する。

・薬を投与する者がオーダー表に記載する。

薬剤

その他

人工呼吸器ＬＴＶ-１０００使用中、コンセントが抜けかけておりバッテリー運転になっていた。

機器に関する知識不足。

・バッテリー運転になったときにわかりやすいよう、機器本体に注意喚起のラベリングをした。

人工呼吸器

電源

気管内吸引施行後、ウォータートラップの水を廃棄した。一時的にＳＰＯ２は９４％まで低下するがその後ＳＰＯ２は９８％まで上昇したのを確認し病室を出た際に一回換気量が０になりアラームが鳴った。吸引実施し、人工呼吸器回路を確認するがＳＰＯ２は４０台、一回換気量も０のままであった。アンビュー等施行し、すぐＳＰＯ２は回復した。臨床工学士とともに人工呼吸器（ＶＥＬＡ）を交換した。

ウォータートラップのキャップの緩みがこのような事故に繋がるという認識がなかった。

・ウォータートラップの処理後は、２人で確認を行い５分間は患者の側を離れない。・人工呼吸器で、器械が異常と思う時は、Drコールと同時に手動で人工呼吸を開始する。・挿管時は人工呼吸器使用時のトラブル対応について全員に周知する。・主任３名が挿管時のバッグバルブマスクの使用について全員に指導する。・「呼吸管理のための気道確保の方法と気管チューブの管理マニュアル」を再度全員が熟読する。・人工呼吸器、ウォータートラップのトラブルの学習会を臨床工学士に依頼する（２回実施）。・人工呼吸器装着中の看護手順の改訂をした。問題症例検討会で決定した。

人工呼吸器

回路

人工呼吸器の点検後、加温加湿器のスイッチをＯＦＦにしたまま、貸出可能にしていた。

チェックする手順がなかった。

・点検後のチェック項目に加温加湿器項目を追加した。

人工呼吸器

加温加湿器

日中Ｔピースで過ごし、夜間は人工呼吸器を使用していた患者。医師の指示で２１時から人工呼吸器を使用する指示があった。人工呼吸器使用開始のため、他のスタッフと呼吸器の設定を医師の指示をもとにダブルチェックを行おうとした。その際、人工呼吸器の設定内容について不明な点があったため、医師に電話をかけ確認した。また、別の患者の危険行動があったため、一旦ベッドサイドを離れた。危険回避対応後、再度他スタッフとダブルチェックを行い、人工呼吸器使用を開始したが、加湿器のスイッチをＯＮにするのを忘れた。

人工呼吸器の設定はダブルチェックを行い間違いがないことを確認したが、それに安心して加湿器を作動させることを忘れた。作業中に、中断しなければならない状態となった。ダブルチェックの機能が十分に果たされていない。ダブルチェックをした時点で作動されていなければダブルチェックをした意味がない。

・深夜スタッフが交替後、加湿器が作動していないことに気付き電源投入した。・呼吸器を使用する際、一連の作業として加湿器を作動させることを徹底する。・加湿器作動についてもダブルチェックする。

人工呼吸器

加温加湿器

ＢｉＰＡＰ装着の患児。日中酸素投与下にて離脱した後準夜帯でＢｉＰＡＰ装着したが加湿器のスイッチを入れ忘れてしまっていた。次の勤務帯に設定を送る際に発見された。約６時間程加湿がかかっていなかった。

装着時は忙しくダブルチェックはできていなかった。

・呼吸器装着の際の設定の確認を徹底する。・特にダブルチェックできない時は自分で２回確認するようにする。

人工呼吸器

加温加湿器

人工呼吸器ＤＰＡＰ使用中の患児の加湿器が加温されていないことを勤務交代時に発見した。クベｰス交換を行った時に一度電源を落とした。再着したとき電源を押したがｏｎにはなっておらず、加温されていることを確認していなかった。１時間半ほど加湿されていなかった。

加湿器の電源を入れ、加湿かける。

・加湿の必要性を再認識し、人工呼吸器を使用する際は加湿がかかっていることを目で見て、指差し呼称し確認を徹底する。・ベッドサイドをラウンドする際には人工呼吸器が正常に作動していることを確認する。

人工呼吸器

加温加湿器

加温加湿器で使用中の呼吸器を、人工鼻使用の呼吸器に機器ごと変更したが、アラーム設定値が低く、回路が外れてもならない状態だった。翌日別のＭＥによって発見された。

ダブルチェックの仕組みがない。

・機器交換した場合、当日中に別の技士でのダブルチェックを行う。

人工呼吸器

設定・操作部

人工呼吸器を使用している患者であり、体動が激しいことから鎮静の為ドルミカムを持続的に使用していた。昼夜逆転傾向であり、日中覚醒させる為この日よりドルミカムを減量していた。低換気アラームが頻回に鳴り訪室すると、ギャッジアップしていた体が体動によりずれており、気切カニューレが抜けかけていた。

患者の体勢保持が困難であることを予測できなかった。人工呼吸器を患者へ近付け、回路へ余裕をもたせていなかった。アラームが鳴った際、詰所に人はいたがアラーム音に気付かずすぐに訪室できなかった。

・アラーム音があった際にはすぐに訪室しアラームの原因を探る。・スタッフ全員がアラーム発生時には対応する。

人工呼吸器

その他

病棟から心臓カテーテル室に搬送され、緊急カテを行なった。ベッド移動し、人工呼吸器を病棟のポータブルタイプから心臓カテーテル室のものに接続したが、その際、病棟のポータブルタイプのＹピースが閉鎖式吸引チューブの吸引接続口のキャップに取り付けれられていたことが判明した。Ｙピースの接続先が間違っていることに気付いた病棟看護師がすぐに気管内挿管チューブに接続しなおした。

不明。

・不明。

人工呼吸器

その他

気切カニューレにて人工呼吸器管理していた。気管切開カニューレはＧＢアジャストフィットを使用中であった。数日前より声が出ると患者から訴えがあったが経過観察していた。耳鼻科にてカニューレ交換の際、アジャスターが緩んでおりカニューレが抜けかけていたと報告があった。

カニューレの挿入深度が分かるようにマーキング施行した。

・勉強会など検討し知識、管理方法について病棟スタッフに浸透するようにしていく。・マーキングの確認を徹底する。

人工呼吸器

その他

患者の家族がリモコンでベッドの高さを上げた際、酸素流量計の底に引っかかり、アウトレットへの差込口で折れたため、酸素が漏れた。シューと音がしたため、看護師が駆けつけ発見した。患者は車椅子乗車中であったため、酸素を別のアウトレットから供給し、影響はなかった。酸素供給業者に修理点検を依頼した。

ベッドに障害物を感知する機能と自動制御機能が備わっていないため、挟まれる可能性があった。

・ベッドを上下し障害物がないか確認して安全な位置に設置するようにしているが、転落防止のため、壁に近づけて使用する場合もある。障害物感知と自動制御機能をすべてのベッドに備えるよう提案して欲しい。

ベッドなど病室の設備

ベッド・ベッド柵

体位変換のため訪室すると患者がベッド頭側のフレームの穴に頭を入れていた。外傷はなかった。

注入食後ベッドをフラットにしていた。安全保護帯も外していたため体が体動により上方へ移動し頭が挟まった状態になっていた。体動が激しかった。

・ベッドフレームカバー・ベッド柵カバー作成し使用した。

ベッドなど病室の設備

ベッド・ベッド柵

患者は床頭台の中よりものを取ろうとしてベッド柵に掴まったところ誤って柵を下ろすレバーの部分を握ってしまいベッドサイドに滑落してしまった。

不明。

・不明。

ベッドなど病室の設備

ベッド・ベッド柵

訪室すると患者の体位が乱れており麻痺側の右下肢が屈曲した状態でベッド柵に挟まっていた。ベッド柵より下肢を抜き脳外科医に診察依頼した。ガーゼ保護の指示を受け、主治医に報告し家族に説明した。

体動が多くなっており、体位を整えても訪室するたびに体位が乱れている。

・両側のベッド柵に布団をかけ、身体損傷の予防をする。

ベッドなど病室の設備

ベッド・ベッド柵

脳梗塞の患者で危険行動がみられたためベッドを一番低床にしようとしたところ、ベッドの下に輸液ポンプの点滴棒の足が入り込んでおりベッドを下げた際にバランスが崩れて患者の側頭部に当たった。患者に当たる前に点滴棒を支えたため直撃はしていないものの軽度の疼痛と５cm大の腫脹認めたため医師が診察し、様子観察となった。

ベッドを下ろしている際に音がしたためベッド周囲を見渡し、ベッドを少し移動させた。その際に確認が足りず、その後のことが予測できなかった。

・患者のベッドを下げる際は必ず周囲や患者自身を良く観察し、ベッドの下に物がないことを確認してから実施する。・点滴棒を置く位置も事故の可能性を考えて倒れても危険の少ない位置にする必要がある。

ベッドなど病室の設備

ベッド・ベッド柵

日常生活は車椅子を自力で操縦し、自立している患者であった。ベッドから車椅子に移乗しようとした際、ベッドが動いたため転倒してしまった。確認すると、ベッドのストッパーが解除になっている状態であった。解除になっていた原因は不明である。

ベッドストッパーの状態の確認不足があった。

・検温の都度、ベッドストッパーの固定の確認を行う。

ベッドなど病室の設備

ベッド・ベッド柵

夜間の訪室時、患者が病室のベット上の柵と柵の隙間に首を入れて、挟まっている状態を発見した。夜間行動が活発だった為、病室には頻繁に訪室していた。発見後、すぐに元にもどし、患者への影響はなかった。

病室には頻繁に訪室していたが、柵の隙間への配慮などを予測して、対応していなかった。

・すぐにシェーバーでベッド柵を覆い、隙間をなくし予防した。・不穏行動の患者には、早めに対応策を判断し、事前に転落防止用のカバー（小児用）を取り付けることなど、部署内に周知徹底した。

ベッドなど病室の設備

ベッド・ベッド柵

術後２日目の患者が自分でベッドのコントローラーを使用し、ベッドの高さを一番下に下げた時に左右の胸腔ドレーンのボトルにベッドがぶつかり、左胸腔ドレーンのボトルの吸引圧部が破損し、吸引がかからなくなった。患者の状態に変化はなかった。患者に術後の挿入されているドレーン類について説明し、ベッドの上げ下げは看護師に伝えるように指導した。

不明。

・自己でコントローラーを使用できる患者には、使用時の注意点を説明する。・可能な範囲で胸腔ドレーンはベッドを一番下まで下げてもぶつからないところに固定する。

ベッドなど病室の設備

ベッド・ベッド柵

ベッドサイドに端坐位になり着替えをしようとしたところ、バランスを崩した。後ろに倒れた際に、ベッド柵と柵の間に首が挟まった。同室者がうなり声に気づきナースコールで知らせ、看護師が柵を外した。患者は一次的に頚部の圧迫感があったが、大きな影響はなく改善した。

物理的な環境や設備上の問題点（柵と柵の間のすき間をカバーしていなかった）院内事故防止教育の問題点（他施設での同事例の紹介はしていたが、具体的な取り組みをしていなかった）。

・ベッド柵と柵の間のすき間は、必ず柵カバー（サイドレールスペーサー）を使用する。

ベッドなど病室の設備

ベッド・ベッド柵

患者のオーバーテーブルに配膳し、ギャッジアップすることを患者へ伝えたが、「自分でできる」と言われ、家族もいたので、他の患者の配膳を行った。患者が自分でギャッジアップした時、ベッドが輸液ポンプに引っかかり点滴棒が抜けかけたところを他の看護師が発見し、点滴棒をつかんだが、患者の眉間にかすった。

輸液ポンプを使用している患者に、チューブ類を引っかけるという危機感はなかった。点滴棒に輸液ポンプを設置していることの注意点について患者、家族へ指導できていなかった。患者の「自分でできる」という言葉と家族がいることで安心してしまい、最後まで確認することなく他の患者のケアを行った。

・輸液中や輸液ポンプを使用している場合、患者の状況にあわせた環境調整を行い、最後まで確認する。

ベッドなど病室の設備

ベッド・ベッド柵

ベッドのギャッジアップ部分の隙間に左手首まで入れ抜けなくなっているところを発見した。左手首は発赤あり、動きは良好、内出血はなかった。

養護学校通学（院内）以外は病棟でベッド上で過ごすことが多くベッドは遊び道具の一つであった。患者特性から小さな穴や隙間に指や手を入れ遊ぶことが好きであった。観察が不十分であった。

・指や手の入るベッドの隙間を埋める工夫をする。・遊び道具や一緒に遊ぶ時間の工夫をする。・患者特性をスタッフ全員で共有し観察を行う。・頻回に巡床する。

ベッドなど病室の設備

ベッド・ベッド柵

他の看護師と体位変換をするため訪室した際、他の看護師に下腿に内出血瘢あると指摘された。また、朝ベットと柵の間に足がはまりこんでいたとの情報あり。右下腿前面に３×３cm、左下腿前面に３．５×２cmの内出血瘢を確認した。

日常生活自立度がＣ２(自分では寝返りがうてない）であり、動けないと認識していた為危険の認知が低かった。訪室の度、体勢を整えても向いた側の柵に寄っていく傾向はあったが柵を保護するなどの処置まではアセスメントできなかった。患者が認知症であり危険を理解することが困難であった。

・日常生活がある程度自立できている患者でも、柵側に寄ったりするような患者の場合は柵を柔らかいもので保護する。・スタッフ全員が危険を認知し、注意できるよう申し送りをする。

ベッドなど病室の設備

ベッド・ベッド柵

長期安静後リハビリをし、一人での歩行は難しい患者はベッドから降りて窓の方にいこうとしてふらつき、オーバーテーブルにつかまったがコロがついていて、オーバーテーブルが動き、そのまま床に倒れこんだ。オーバーテーブルが動くことは知っていたが、ここまで自分の足に力が入らないとは思わなかったと患者は話す。

理解力もあり、しっかりされた患者なので転倒の危険は少ないと認識していた。転倒予防器具を使用するほどではないと思っていた。

・歩行器などの器具を使用し、病棟でもリハビリを進め筋力の増強を図る。・夜間や自信がない時はナースコールを押すよう説明する。・次回購入時はコロの付いていないオーバーテーブルを入れてもらう。

ベッドなど病室の設備

オーバーテーブル

端座位の方が痛みがないとのことで患者・家族の希望もあり、夜間は端座位でオーバーテーブルに伏せ就寝していた。危険防止のため、ベッドはオーバーテーブルを挟む形で壁側に寄せ、更にオーバーテーブルとベッドをひもで縛り、オーバーテーブルの足を砂嚢で固定していた。しかし、体の重みでオーバーテーブルが前方に移動し体がずり落ちた。患者に影響はなかった。

固定が不十分だった。ナースセンターから離れた部屋であった。勤務の引き継ぎ中で観察が手薄になる時間帯だった。

・オーバーテーブルが動かない限界まで壁際にベッドを寄せる。・観察を強化する。・ナースセンターに近い部屋に移動する。・患者家族の同意が得られれば、ＴＶモニター付きの部屋へ移動し体位のずれをいち早く察知できるようにする。・患者にも体位がずれたことに気付いたら遠慮なく直ちにナースコールするよう説明する。

ベッドなど病室の設備

オーバーテーブル

患者が清拭を希望し端座位で座っていた。オーバーテーブルが患者の前にあり、端座位でベッド柵を持っていた手がオーバーテーブルに挟まり左第４、５指に擦過傷ができた。

オーバーテーブルの長さと高さがベッド柵と同じで、不注意で挟まった。

・オーバーテーブルを短いタイプに変更し、ベッド柵との高さも変更した。

ベッドなど病室の設備

オーバーテーブル

トイレへ行こうとして起きたが足元がおぼつかず、よろめいた時にオーバーテーブルに手をつきテーブルが動いたため、共に自分も滑って転倒した。右前腕外側尺骨側に受傷した。湿布を貼用した。

当日化学療法でレスタミンコーワの服用と抗癌剤点滴による倦怠感、眠気が普段より強かった。補液による尿量の増加で夜中にも尿意出現しトイレにかよっていた。暗くて周囲が見づらく、自宅との環境の違いに入院２日目でなれていなかった。転びそうになりとっさに掴まったのが、移動性のあるオーバーテーブルだった。注意喚起のシールが貼ってあったが、暗くて見えづらかった。

・入院時より、年齢よりやや記銘力がおとったり、反応が鈍かったりすることがわかっていたので、事故を予測して、早目にトイレの誘導をしたり部屋の豆球で少し明るくしておく準備が必要であった。・尿量が普段より多いので夜間のトイレの回数が多いことも予測していたので、その点も配慮し誘導する必要もあった。・注意喚起、患者に指導しておく。支えになるものを準備する（ベッド柵等）。

ベッドなど病室の設備

オーバーテーブル

患者が車椅子へ移乗しようとして、オーバーテーブルに手をついたところ、天板が下がった。直そうとして支柱のねじを緩めたはずみで天板が下がり、右第１指を挟んだ。

高さ調節をしたときに、ねじがしっかり締まっていなかったか、次第にねじが緩んできた。

・高さ調節をした時には、ねじはしっかり閉める。・ベッドサイドの設備に不具合が生じた場合は、職員へ連絡するよう患者へ指導した。

ベッドなど病室の設備

オーバーテーブル

患者はポータブルトイレに移乗する際、オーバーテーブルを持ち立とうとしたが、オーバーテーブルのロックがかかっておらず(ロックが不完全だった）、尻もちをつき転倒した。

年齢が７０歳以上である、足腰の弱り・筋力低下がある、上肢障害、めまい・立ちくらみなどがあった、消極的で遠慮がちな性格である、自分でできると思っている、トイレに行く回数が多い、ポータブルトイレを使用している、オーバーテーブルにキャスターがついている、夜間で看護師の人数が少なかった。

・ポータブルトイレに移乗する際はコールするように説明する。・オーバーテーブルはキャスターのロックがかかっていることを必ず確認する。

ベッドなど病室の設備

オーバーテーブル

ガシャーンという音が聞こえた為訪室したところ、オーバーテーブルが二つに割れてベッドサイドにマグカップや湯飲みなどが落ちているのを発見した。

電動ベッドを使用中であり、家族付添中であったが、オーバーテーブルが引っかかっているのを気がつかず、ギャッチアップした。

・新しいオーバーテーブルを用意し、電動ベッド使用時はベッド周囲の安全を確認しなければならないことと、看護師付き添いのもとで操作するように説明した。

ベッドなど病室の設備

オーバーテーブル

患者が自室の洗面所からベッドへ戻る際、下肢がふらつき、身体を支えようと床頭台のスライド式テーブルに左手を着いた所テーブルが前方にスライドし、その弾みで身体が右へ半回転し、お尻から床へ着地した。同室者よりナースコールがあり、看護師が訪室すると患者がベッドと床頭台間の床に臀部を付けて座っているのを発見した。

患者はるいそう著明であり、軽度の下肢のふらつきが見られていた。ベッドサイドには床頭台の他、ポータブルトイレが設置してあり、通路の幅はひとり分程度の広さしか無かった。

・床頭台スライド式テーブルの上には常時物を置かなず、不要時は必ず収納する。・床頭台を身体の支えに使用しないよう説明する。・看護師は環境整備に努める。・歩行時ふらつきが見られる時は、遠慮せず必ずナースコールで介助を依頼するよう説明する。

ベッドなど病室の設備

床頭台

退院後の床頭台を清掃後のものと交換しようと廊下を移動中に突然前方へ床頭台が倒れた。移動していた当事者が足を打撲した。キャスターが１箇所取れており、ビスが１本なかった。

４箇所のビスを留めることでキャスターを固定する仕組みになったいるが、１箇所のビスが取れており、他の３箇所に負荷がかかっている状態であった。何らかの要因でビスが緩んだことにより、床頭台が転倒した。

・リース業者に要因分析と対策を依頼した。・全床頭台の一斉点検を行い、全台ビスの締め直しを実施する。

ベッドなど病室の設備

床頭台

アンギオ後１日目。日中、ベッドから立ち上がろうとして床頭台を持ったら、ストッパーが片方しかかっていなかったために動き、膝を床につくかたちで転倒した。同室者からのナースコールで発見した。

患者の年齢が７０歳以上、足腰の弱り・筋力低下があり、自分でできると思っていた。ベッド柵の不使用、床頭台のストッパーが不十分であった。トイレまで距離がある、看護者側が転倒を予測していなかった。

・床頭台のストッパーの確認をする。・ベッド柵の必要性をアセスメントし、必要時は必ず使用する。・高齢であり、アンギオなどの特殊処置がある患者は、入院時の転倒のアセスメントをしっかりし、プランを立案する。

ベッドなど病室の設備

床頭台

ベッドに寝ている患者の体位を変えようとして電動ベッドを動かした時に、ナースコールの線がベッドに絡まっているのに気づかず動作を続けた為、ナースコールの線を断線させた。

電動ベッドの体位を変える時に、周辺機器の状態を把握していなかった。

・電動ベッドを動かす時には周辺機器の状態を充分確認する。

ベッドなど病室の設備

ナースコール

ナースコールが鳴り訪室するとナースコールのコードを首に巻き首を絞め顔面紅潮していた。コードを解くと深大性の呼吸をし「良くならんし死んでしまいたかった。」と泣きながら話していたが大事には至らなかった。

悩みや気持ちを聴くなどスタッフと患者との会話が不十分であった。ナースステーションから離れており行動に目が届きにくかった。ナースコールのコードに遊びがあり首に巻く余裕があった。

・ナースコールのコードを短く切り遊びをなくした。・はさみなど危険なものを手の届く場所に置かないようにした。・ステーションから目の届く場所に患者を移動した。・リハビリのスタッフとも連絡を取り合い協力を依頼した。・患者と接する機会を増やし会話をするようにした。・家族に度々面会をしていただくようにした。

ベッドなど病室の設備

ナースコール

回診時、患者を座位から臥位に変更するため、ドレーンには注意を配りながら電動ベッドを作動させた。しかし、頭側が下がらず、接触不良のためと思ったため、コントローラーの根本を確認していた。するとナースコールのコードがからんでいたらしく、ナースコールの根元が引きちぎれて、ベッドの頭もとがいきなり下がった。

電動ベッドを作動させる前に、周囲の状況を確認するという基本的な動作がおろそかになってしまった。

・ベッド作動させるという前だけでなく、何事においても、周囲の環境を整え、安全な状況を確認するということは、基礎の基礎である。簡単な動作に移る際も、気を抜かないようにしたいと思う。

ベッドなど病室の設備

ナースコール

人間ドックの患者の胸部X線撮影し、装置に画像を読み込ます際、誤って同姓の患者の名前をリストから選択し画像を読み込んでしまった。本来、患者が放射線科に受付に来ると、受付担当者が電子カルテ上の撮影者リストから当該患者の選択をし、受付し、データが送信され、画像読み取り装置にリストアップされる仕組みになっている。しかしこの時は、撮影する患者ではなく、別の同姓患者が受付され、画像読み取り装置にリストアップされていた。撮影担当放射線技師は、リストアップされているのが撮影患者であると思い込み、選択し画像を読み込んだ。読影医師が旧画像と比較した時、あまりにも画像が違うため、別人になっていないか指摘をし、間違いに気付いた。患者確認を再度行い、当該患者の画像患者氏名を修正した。

安全確認業務の省略。

・思い込み防止のため、画像読み取り装置にリストアップされている患者データをフルネーム確認することの再徹底。

放射線検査

Ｘ線検査

病室ポータブル撮影を行おうとした。４人部屋の２番目のベッドの患者を撮影する予定が、誤って１番目のベットの患者を撮影し、誤った画像をカルテに転送した。両者とも類似した状態であり、過去に撮影した時の先入観による思い込みがあった。またネームプレートの確認も十分ではなかった。３日後、２番目のベッドの患者の主治医が、患者の撮り間違いに気付いた。画像の確認をし、ポータブル撮影のオーダーの実施を取り消し企画情報課に連絡の上、誤った画像を削除した。肺炎のフォローをＸ線写真で行っている患者だったので、間違いがわかるまでの間、患者の治療方針になんらかの影響を与えた。

放射線システム上に表示された患者所在情報の部屋番号をベッド番号までの表示と思い込み同じ部屋の別の患者を撮影した。思い込みのためベッドサイドのネームプレートによる患者確認がされていなかった。

・意思の疎通の取れない患者の場合は、必ずネームプレートまたは病棟看護師に氏名の確認をする。・放射線システム上に表示される紛らわしい病室番号は廃止すべきである。

放射線検査

Ｘ線検査

手術後の腹部X線ポータブル撮影にて、ＣＲプレートを使用した際、患者Ａと別の患者の情報が重なった画像を送信した（前の情報が消去されずに残った状態で患者Ａの撮影を行ったため、２重曝射の様な画像を送ってしまい、再撮影となった）。

プレート読み取り後自動的に情報が消去されるはずだが、画像として残る場合がある（条件の出しすぎ時、器械のトラブル、画像の消去し忘れ）。

・撮影後の写真を観察したうえで送信する。・定期的にプレートの画像を消去する。

放射線検査

Ｘ線検査

整形外科の患者で、Ｘ線検査のオーダーは左膝関節であった。撮影前に撮影部位を確認したところ右膝関節と患者が言ったため、外来に確認の連絡を入れたところ右膝関節の間違いだと判明した。再度、オーダーを入れ直し右膝関節の撮影を行った。

不明。

・不明。

放射線検査

Ｘ線検査

Ｘ線検査のオーダーは左手指２Ｒ（第１指・ＩＰ・ＭＰ関節中心）と左手指２Ｒ（第５指・ＰＩＰ関節中心）であったがＲＩＳ画面上で括弧内のコメントをスクロールして確認しなかったため第１指・ＩＰ・ＭＰ関節中心のコメントのみを見て撮影した。診療科より第１指の画像しかなく第５指の画像がないと指摘を受けた。

確認が不十分であった。思い込んでいた。

・コメントを全部確認する。

放射線検査

Ｘ線検査

Ｘ線検査は通常はフィルムレスであるが、医師よりフィルム出力のオーダーがあった。オーダーを受けた撮影技師Ａが、右肘正面の画像上にＲマークを付け一般撮影すべきところＬマークをつけて撮影した。整形外科医師より右肘正面の画像上にＬマークの付いた画像があることに気付いた。

検像技師が検像システムでチェックを行っているが、フィルムは検像技師のチェックの前に出力されてしまう。検像技師Ｂは、右肘正面の画像上にＬマークの付いた画像をＲマークに修正しＰＡＣＳ送信しＯＫだと思った（デジタル画像上では修正された）。検像技師Ｂはフィルム出力のオーダーであることを知らなかった。フィルムを患者に渡す前のチェック確認が疎かになった。

・フィルムを外来へ渡す前のチェックを徹底する。・検像システムにてフィルム出力がある場合は表示されるようにシステム変更した。

放射線検査

Ｘ線検査

ＩＶＰ検査をするべき患者をＤＩＰ検査と間違って検査を行った。

オーダ上、ＫＵＢ＋ＩＶＰとなっているオーダー内容を、コスト請求の関係から、技師が画面上２つのオーダーに振り分ける作業を行っている。当日検査１例目の患者がＤＩＰであったため、２例目（当該者）もＤＩＰと思い込み、ＩＶＰをＤＩＰと書き換えた。

・コスト請求の為だけなら検査終了を待って、書き換える。・オーダー画面を表示させたまま、追加検査の形で検査を貼り付け、元の検査と相違が無いかを確認のうえ、元の検査内容を消去するといった方法をとる。

放射線検査

Ｘ線検査

胸部Ｘ線撮影する際、カイロなどの確認を看護師に依頼したが、撮影後カイロが付いていたことがわかり再度撮影した。

いつもは自分で確認するが確認をしなかった。

・必ず確認をする。

放射線検査

Ｘ線検査

患者はイレウスのためイレウスチューブが挿入され、持続で点滴を行っていた。放射線撮影のためストレッチャーにて撮影室に移動し、ストレッチャーから撮影台に移動する際、放射線技師は、患者が自力で立位困難のためマットごと移動した。点滴は気をつけていたため介助したが、イレウスチューブは、固定されていることに気付かず移動したため抜けてしまった。移動には病棟の看護助手が介助していた。

放射線技師の患者全体の把握が不十分だった。病棟から、チューブ管理上の問題点を放射線技師に十分申し送りがなかった。チューブ管理が重要な患者の介助に看護師が付いていなかった。

・患者の問題点は、病棟から放射線科にも伝える。・重要なチューブ管理が必要な患者の検査介助は、看護師が介助に当たる。・放射線技師は、患者の観察を十分実施する。

放射線検査

Ｘ線検査

１日目腹部撮影において立位A-P、仰臥位正面撮影の指示を立位P-Aで撮影し、２日目腹部撮影において立位P-A、腹臥位正面撮影の指示を仰臥位正面で撮影を実施した。３日目、立位A-P、腹臥位正面撮影があったため過去撮影の間違いに気付き、指示医に確認し画像の修正を行った。

オーダーの確認が不十分であった。通常の撮影であるという思い込みがあった。

・撮影時はオーダー指示の確認を一人で行うため、十分な確認が必要である。

放射線検査

Ｘ線検査

病棟患者の腹部、胸部のポータブルＸ線撮影を行っていた。装置には２つのフィルム入れがあり、手前が未撮影、奥が撮影済みのものを入れることになっていた。担当者が逆の使い方をしており、補助についたものは逆であることを認識していたが担当者の業務のしやすさを優先に黙認していた。補助者が業務中無意識に通常の動きをしてしまい撮影済みのフィルムを未使用と間違い使用してしまい２名の患者の取り直しすることとなった。フィルムには通し番号がついており撮影時に確認することになっていたが、それも怠ってしまいすり抜けてしまった。

ルールが守れなかった。ルールを守っていないのに指摘しなかった。

・ルールの遵守、守っていない時には声をかける。

放射線検査

Ｘ線検査

入院患者の単純Ｘ線撮影を行った。臥位で全脊椎の撮影時に体位変換を行ってもらった。その際にカセッテ（フィルム入れ）とグリッド（散乱線除去用鉛板）の隙間に前腕部の皮膚が挟まれて、皮膚から出血した。すぐに外来看護師を呼び、ガーゼを貼る、消毒をするなどの処置を行い止血した。また、この旨を患者が所属する病棟に連絡を行い、経過観察するよう依頼した。

通常サイズのグリッドは、カセッテに一体で挟むことのないタイプを使用している。全脊椎は特殊サイズであった。

・患者を動かす時は、周囲の安全確認を行い、挟むことのないように注意を払う。・全脊椎のような特殊サイズでも同じようなタイプが市場に有れば、それを購入する。

放射線検査

Ｘ線検査

X線撮影終了後、母親が撮影台にて乳児（５ヶ月）の着替えをし退出準備した。担当技師は画像処理のため撮影台を離れた。母親が撮影に使用したプロテクターを担当技師へ渡すために乳児の側から離れ、小児科医師より画像の説明をしているところ、乳児は撮影台より転落（６０センチ）した。

乳幼児の着替えスペースがない。乳幼児をもつ母親に対する啓蒙していない。担当技師への転倒転落に関する教育がされていない。

・放射線技師への教育。・転倒転落予防の張り出し（患者向け）。・ベビー用着替え場所の設置。

放射線検査

Ｘ線検査

ストレッチャーの上で腹部撮影後、胸部の撮影中横向きになられたため、撮影台とストレッチャーとの間（５０cm）のこところに転落した。転落された側のストレッチャーの柵は、されていなかった。ＣＴ撮影した結果、異常は見られなかった。ストレッチャーの下には、イージースライダー（移動を容易にするためのもの）を敷いたままにしたあったため、滑りやすくなっていた。

医療者間の連携不足の問題。意識障害のある患者の体動に関するアセスメント不足。イージースライダーの適切な使用方法の問題。

・安全に配慮した撮影時のマニュアルを作成し周知した。・イージースライダーの適切な使用方法を確認した。

放射線検査

Ｘ線検査

乳房撮影で左右乳房をそれぞれ２方向ずつ、圧迫撮影を行った。患者は終了後、胸部前上部が赤くなっていることに気付いて放射線科受付に戻った。看護師と相談し、撮影前後に使用した弱酸性、エタノール含有のウェットティッシュが刺激になったのでは、と考え水で湿らせたガーゼで発赤部分を患者本人に拭いてもらい看護師が軟膏を塗って処置した。しばらくして、ヒリヒリするので皮膚科を受診したい、と再度戻られ皮膚科受診となった。診察の結果、特に異常はなかった。

患者の撮影オーダー記載情報ではアルコール禁ではなかったが、体調の影響でウェットティッシュが刺激になったのかもしれない。乳房撮影後に圧迫した部分が発赤した場合、撮影で皮膚が発赤することは珍しくなく、時間がたてば自然に治まることを説明していなかった。乳房撮影は乳腺を広範囲に描出させるために圧迫板で圧迫し撮影を行う。その際、乳房のあたりの皮膚を引っ張りながら圧迫するため、撮影後、皮膚が発赤することは珍しいことではない。

・撮影オーダーに記載されている情報ではアルコール禁でない場合でも、ウェットティッシュが刺激になる可能性を考慮し、アルコールが含まれていることを伝え確認を取る。・乳房撮影の前には、制汗スプレーを使用している場合に含まれるアルミニウム、銀イオンにより乳房画像上に陰影として映ることを避けるため、ウェットティッシュで乳房周辺を拭いた方がよいとされている。・乳房撮影後、圧迫部分が発赤した時には、撮影で皮膚が発赤することは珍しくなく自然と治まっていくことを説明する。

放射線検査

Ｘ線検査

院外からの造影ＣＴ検査画像診断依頼で来た患者Aの受付での初回登録時名前を患者B（同姓異名）と間違って登録した。そのまま看護師による患者呼び込み時にも気付かず、撮影直前の放射線技師の患者確認も気付かなかった。フルネームで患者Bと確認したが患者Aは「ハイ」と答えた。読影医師が気付き、医事課より登録名を修正しレポート、ＰＡＣＳ画像での名前を修正した。

患者確認不足。

・名前を名乗ってもらう運用を徹底すべきだと感じた。

放射線検査

ＣＴ検査

ＰＥＴ／ＣＴ検査において、ＰＥＴの半定量評価ＳＵＶを行う為、撮影開始時にＦＤＧの投与時間と投与量の値をＰＥＴ／ＣＴ装置に手動で入力を行った。値は投与後、ＰＥＴ予約管理システムの１日の検査スケジュール画面に出ている患者リストに入力されるので、値を確認後、１日の検査スケジュールが書かれている用紙に値を写し、紙を見てＰＥＴ／ＣＴ装置に値を入力した。２件連続してＰＥＴ予約システムから紙に値を写す際、別の患者と間違え、ＰＥＴ／ＣＴ装置に値を入力した。検査終了後、画像を確認した際、画像より間違いに気が付いた為、ＰＥＴデ－タの値を修正し、画像を作り直した。

１日の検査スケジュールが書かれている用紙のスケジュール通りに検査を行うが、ＰＥＴ／ＣＴ装置は２台で運用しているが、ＰＥＴ予約管理システムの１日の検査スケジュール画面の２台の使用装置がすべての患者で逆に入力されていた。スケジュール画面は装置ごとに、検査順に患者リストが並べられているが、値を間違えた２件は患者の名前を確認せず、別の装置のリストから検査順だけを確認して、別の患者を選択し値を読んでしまった。

・投与量と投与時間の値をＰＥＴ予約管理システムからＰＥＴ／ＣＴ装置に自動で読み込ませることが考えられるが、システム的に困難である。・ＰＥＴ予約管理システム画面とスケジュール用紙、ＰＥＴ／ＣＴ装置の患者を照らし合わせ、値を写し入力する。

放射線検査

ＣＴ検査

同じ部位のＣＴ検査を２人連続で行った。２人目の患者のデータをＣＴ画面上で削除してしまい、再度写真を作り直そうとした際、１人目の患者のデータを選択してしまった。それに気付かないまま写真を作成しプリントアウトした。検査から２日後、２人目の患者が入院している病棟から写真を確認したところ違う患者の写真が入っていると指摘された。指摘後、再度確認して作り直した。

休日で技師が１人しかいなく、仕事がたまっていて忙しかった。他の仕事が気になって写真を作る際の患者の名前の確認をきちんと確認しなかった。

・患者の名前の確認をした上で写真作成する。・声出し、指差し呼称の実施。

放射線検査

ＣＴ検査

頭部ＣＴのポジショニング時に頭部固定用のマジックテープを頭部に装着する際に技師の手からマジックテープが離れ、当該患者の左眼に接触した。その際に痛みを訴えられたが、「大丈夫です」とのことで検査を行った。外来受診後、当該患者がＣＴ室に来られて「まだ左眼に違和感がある」と訴えられた。眼科受診をし、軽度に角膜にキズがある可能性があるが、眼薬点眼の処置を行いその後は様子を見るということで納得して帰宅した。

不明。

・マジックテープをしっかり持つのは基本であるが、テープそのものを顔（眼）の上にもってこないようにする。・固定の際は頭部の額部上方から行うよう。

放射線検査

ＣＴ検査

入院患者に１５：００すぎに他科外来の診察を終え、直接ＣＴ検査室に来てもらった。検査受付を行った後、造影検査の水分摂取の問診を行ったところ、患者から「１３：３０ごろから検査・診察を受けているため喉も渇き、昼食もいつになったら食べられるのか？」と訴えがあった。そのため、造影剤によるショックを起こさないためにも簡単に糖分と水分の両方を摂取できるスポーツ飲料（ポカリスエット５００mL）をすすめ、飲んでもらった。

患者情報についてもっと知っておく必要がある。糖尿病の既往歴があることも本人からいわれることがなかった。また、検査を受付する際にもＰＣ受付画面上で臨床診断名が記載されていないため、患者が糖尿病であることがわからなかった。

・本人に対して、病棟内で行っている食事、水分制限などを十分に質問したうえで、造影剤検査前の対処を行う。・病棟呼び出し時に、患者情報を提供してもらう。

放射線検査

ＣＴ検査

頭部ＣＴＡ検査時に、総頸動脈が淡く染まる前に撮影を開始してしまい結果十分なＣＴ値の脳血管像を得ることができず、３Dにおける血管描出能をかなり低くしてしまい、十分な診断情報を提供することができなかった。

頭部ＣＴＡ検査では造影剤を注入する際にリアルプレップ機能を用いて、総頸動脈の染まりから撮影開始を判断する。撮影開始のタイミングは総頸動脈が僅かに淡く染まった時点であるが、このタイミングは経験にて覚えていくしかない。今回は、総頸動脈が淡く染まる前に撮影を開始してしまい、結果十分なＣＴ値の脳血管像を得ることができず、３Dにおける血管描出能をかなり低くしてしまい、十分な診断情報を提供できなかった。

・今回の事例の検査は、慣れるまでは先輩の技師についてもらい、最適な撮影タイミングを指示して貰う。そのタイミングを忘れずに、検査を多くこなすことで早く１人でも撮影できるようになることが大切だと考えられる。・検査に対して不安、不明な点がある場合はどんな些細なことでも質問するようにする。

放射線検査

ＣＴ検査

肝臓DynamicCT検査を行った患者Aが造影剤によるアナフィラキシー様症状を訴えた。早急に放射線科医師に連絡し、診察後サクシゾンを点滴注入し、救命救急センターにて２時間様子観察した。患者Aの検査後もカルテ、オーダーを展開し、内容の確認を行っていた。一方、この間の対応で検査待ちが増えた。ここで、次の患者である患者Ｂの検査を行う際、装置内の名前が患者Ａのままであった。確認を怠りＰＡＣＳ転送し、放射線科医師が間違いに気付いた。

アナフィラキシー様患者に気をとられていた。

・検査は完結させる。

放射線検査

ＣＴ検査

２／１９単純胸部ＣＴ検査後、ＰＡＣＳに転送を忘れたまま終了し、２日後未転送に気が付かずにデーターを消してしまった。患者は職員２次健診で単純胸部ＣＴのオーダーです。Ａ技師は撮像後、画像転送したと思い込み、確認のための受付票を処分した。業務終了後Ｂ技師は画像転送確認のためのダブルチェックを行ったが、未転送があることに気がつかなかった。その２日後ＣＴ内部のＨＤのデータを消した。（ＨＤ内のデーターは２日間程度で一杯になる）３／２職員２次健診のＣＴを見た呼吸器医師から画像が転送されていないとの連絡を受け（３／３）調査した。ＰＡＣＳにはスキャノ画像のみが転送されていたが、胸部ＣＴデータが転送されていなかった。ＣＴのＨＤ内部も調査したが無かった。そこで担当医師、所属病棟師長（６みなみ）、本人に事実の説明と謝罪を行い、３／３ＰＭ再度、胸部ＣＴを行った。

思い込み。

・ダブルチェック方法の見直しを行う。・簡単に行えるチェック方法が無いか検討する。

放射線検査

ＣＴ検査

脳ＳＰＥＣＴ検査実施後、結果を至急でほしいと神経内科外来より連絡があり、結果を充分に確認せず未処理の画像も転送してしまった。他検査を行いながらであった為、他検査終了後もう１度確認し、主治医連絡し診断には支障が無いことを確認し、適切な処理を行った後に画像を再転送した（翌週に脳ＳＰＥＣＴ負荷検査が入っており、今回の結果だけで判断せず、比較するとこと）。

不明。

・不明。

放射線検査

ＣＴ検査

造影ＣＴ撮影の際に管電流を本来よりもかなり低く設定してしまった。その後気付きすぐに撮影プランを組み見直した。

業務手順を遵守せず、事例ごとの設定に注意がいかなかった。本来の画像よりも造影効果の低い画像になってしまった。

・事例ごとに、本来必要な電流に設定する。・低い設定でも１度は撮影を続ける。

放射線検査

ＣＴ検査

下垂体単純ＭＲＩ検査にて、造影検査と思い込み、患者へ造影剤（マグネスコープ）を注射した。予約の患者Ａ）がMR検査受付業務後第１ＭＲ室へ案内され来室した。その時点で当日緊急及び病棟患者の検査の為、予約時間より２０分程度遅れが発生していた。前の予約時間の患者Bの検査が頭部の造影検査であった。その後、患者Ａの検査であり、下垂体検査であったことと、前の患者が造影検査であったことから、患者Ａの検査も造影であると思い込んでしまっていた。造影剤の注射を看護師へ依頼し、患者氏名を確認後注射した。注射後受付用紙を見たところ、単純検査であることに気付き検査画面を再確認したところ間違いであった。

確認が不十分であった。思い込んだ。

・検査受付用紙の左下欄にある検査項目のダブルチェック。・造影検査であることのチェックはもちろん、看護師とのダブルチェックの徹底をする。・ＲＩＳ画面の検査項目・検査内容のチェックと、この画面による看護師との声出しダブルチェックの徹底をする。

放射線検査

ＭＲＩ検査

ＭＲＩ検査前の金属確認表にＤＢＳ（深部脳刺激療法）の文字を見つけ、確認した所ＤＢＳ装着者である事が判明した。基本的にＤＢＳ装着者は禁忌だと認識していたため、主治医に連絡し確認した。主治医からは設定を変え電源を切ればＭＲＩ可能との解答を得た。当該患者はDBS装着後の頭部ＭＲＩ検査が２度目であるということ、主治医からも可能ということからＭＲＩ検査を行った。検査後、資料等で確認するとやはりＤＢＳ後のＭＲＩ検査で事故が起こり、原則禁忌であるとの表記がなされている。主治医に検査終了後、再度確認をするとＭＲＩ検査は治療判定のためにはやむをえない検査であり、患者家族等にも検査を行う同意書も得られているという説明をうけた。そのため検査を行ってもらいたいとの事であった。

主治医からは設定を変え電源を切ればＭＲＩ可能との解答を得た。さらに全国的にも行っているという主治医からの説明を聞き行えるものだと思った。

・各メーカー側はＤＢＳ後のＭＲＩ検査は原則禁忌という認識である。・しかし実際には全国の病院でＤＢＳ後のＭＲＩ検査は行われているようである。・また主治医からも可能という判断が出ていれば検査せざるをえない状況である。・今後の方針を教える必要がある。

放射線検査

ＭＲＩ検査

ＭＲＩの造影検査で、医師が造影剤を注入する際に手の置き場がなく注射しにくそうだった。手台があれば便利だろうと技師が磁性体と知らずＭＲＩ室に持ち込み、ＭＲＩ装置に吸着させた。患者、医師、技師に怪我はなかったが、ガントリーの中へ吸着したため検査が中断し、もう一台の装置で検査することになった。機器の販売名：フィリップス、機種：Achieva３.０T、型番：なし、製造年月日（設置年月日）：H２０,１２。

ＭＲＩ装置取り扱いの知識不足。

・吸着後すぐに担当主任、メーカーに報告した。検査中の患者に危険がないよう、寝台から降りてもらった。メーカー来てから吸着した手台をガントリーからとることができ、復帰した。

放射線検査

ＭＲＩ検査

ＭＲＩ検査の前処置の点滴介助を行った。点滴固定のためMRI用と明記してあるシーネを使用した。このシーネは小児用としては長くほとんど使用したことがなかったが、なぜかＭＲＩ用と記載してありおいてあった。点滴をしながらＭＲＩ室に入り、主治医と放射線技師により患者を台に移動させたところ、シーネ固定した上肢が突然浮いた。主治医が患者の上肢を押さえ、放射線技師がスイッチを切りシーネを確認した。シーネが金属製であるとわかった。

金属製のシーネにＭＲＩ用と明記してあった。ほとんど使用していなかったシーネが、いつも使用するシーネと同じところに置いてあった。

・長く使用しない不要なもの、紛らわしいものは撤去する。・ＭＲＩ用と普通用のシーネをよりわかりやすく区別して収納する。・点滴固定シーネは患者に合ったサイズを使用する。・何か変だと思うことは口に出して聞く（日頃から習慣をつける、聞ける雰囲気をつくる）。

放射線検査

ＭＲＩ検査

ＭＲＩの検査で車椅子の患者を支えながら撮影室に入室した時、たまたま胸に触ったら突起物が触れた。安全確認項目の中でペースメーカー埋め込みの項目は「無し」となっている事は事前に確認していたが、本人に再度確認しても答えられる状態の患者ではなかった。主治医に連絡し確認すると、ペースメーカー埋め込みをしているとの事であり、検査は中止となった。

不明。

・ＭＲIに対する安全項目確認は事故のないように必ず記載を依頼しているが、記載内容が今回のように間違っていると即、大きな事故につながる。・機械的にチェックせず、必ず確認をする。・撮影時にも主な項目は確認を行うようにする。

放射線検査

ＭＲＩ検査

入墨のある患者であった。ＭＲＩ検査前の外来看護師による問診時に入墨についての確認がされていなかった。また、カルテには問診の結果異常無しにチェックがついていた。直前の放射線技師による問診時に入墨がある事がわかった。当院の基準では入墨は、発熱や変色の可能性がある事を説明し、同意を得た事をカルテに記載した上で検査する事になっていたが、カルテに記載はなかった。放射線技師が同意をもらい、外来診療科に連絡した上で、検査を施行した。検査中も違和感がないか確認し、問題なく検査を終了した。

問診確認の重要性の認識が薄い。問診者が確実に問診後カルテに記載し、放射線技師が検査前にそれを確認して検査する流れであるが、カルテが信頼できないものであってはならない。

・ＭＲＩの危険性に関して周知する。・院内ラン掲示版で画像等を掲載して周知した。・問診の流れを再認識する。

放射線検査

ＭＲＩ検査

４・１稼働の超高磁場装置と呼ばれる３テスラＭＲＩ装置で肩の検査を行った。患者は膝にＭＲＩ対応の人工関節があり放射線科医師の判断で検査を行った。検査終了後、人工関節部に熱感を感じたと患者より報告を受けた。放射線科医師より主治医、病棟看護師に連絡した。熱感が治まるまでＭＲＩ待合室にて経過観察した。

検査前に緊急の呼び出しブザーを手渡し、どのようなことでも鳴らすように指示したが我慢したとのことであった。高磁場であるほど電波照射は強くなり発熱のリスクは高まる。

・放射線科の判断として、今後、人工関節を有する患者は３テスラＭＲＩ装置で撮影しないとの取り決めを放射線科医師で統一してもらうようにした。

放射線検査

ＭＲＩ検査

２３時ごろ、医師から手術後のＭＲＩ依頼の連絡があった。患者は医師２名でＭＲＩ室に連れてきた。ストレッチャーの患者は病棟の布団をかけていたため前室で技師が患者の布団を取り、頭と胸（補聴器、ペースメーカー）をチェックし、医師に何もついていないか（磁性体）確認したところ「何もない」との返事だった。ＭＲＩの問診票は持参していなかった。ＭＲＩ室に入り布団ごとＭＲＩベットに乗せ代えてベットを移動した所「ピー」と警報音が鳴った。足元の布団を取るとシリンジポンプが乗せられていた。シリンジポンプを外して検査を行い、ＭＲＩ室に持ち込まれたシリンジポンプは動作が保障できないので、ＭＥでチェックすることを勧めた。

頭と胸（補聴器、ペースメーカー）をチェックし、医師に何もついていないか（磁性体）確認したが、足元のチェックを怠った。ＭＲＩの問診票は持参していない。全身布団で覆われていた。

・医師が搬入した場合でも、ＭＲＩ問診票でのチェックを必ず行う。・技師自身で必ずチェックする。

放射線検査

ＭＲＩ検査

頭部造影ＭＲI検査のため患者を検査台の上にのせ、点滴ルートの延長チューブを伸ばして、ガントリーの中へ送った。患者の「引っ張られている」との訴えに、確認するとベッドの隙間にチューブが挟まれていた。直ちにチューブを取り出し穿刺部を確認するとサーフロー針が抜けかけていた。医師に報告後、改めて針を刺し直し造影検査を続行した。

業務手順や確認手順が、明確にされていない事による確認不足と確認不備。撮影を行う技師と他職種との連携不備。

・ルート管理マニュアルの見直し。・確認手順を明確にし、声出し確認を行う。・技師や医師、看護師との連携を図る。

放射線検査

ＭＲＩ検査

大腿骨骨塩定量検査の依頼の際、依頼表には「特殊指示腰椎側面、大腿骨測定などを希望する場合は、その旨記入してください」と記載されていたので、「大腿骨の」と記載し依頼表を提出した。患者が外来に戻り、結果を画面で確認したところ、大腿骨ではなく、腰椎正面の骨塩定量が行われていたことが判明した。

検査室に問いあわせたところ、大腿骨測定を希望する際には、「大腿骨」に○をつけるようになっている、ということであったが、このルールは、検査室と整形外科との取り決めであり、小児科医である外来担当医は知らなかったため、依頼表の印字にしたがい「大腿骨の」と記載し、「大腿骨」に○をつけることをしなかった。

・予約票に印字されている記載と実際に行われている対応の不一致があることが問題である。・検査室に診療各科に、実際に行われている対応を周知徹底させる。・予約票に印字されている記載を実際に行われている対応に合致するように変更すること、を依頼した。

放射線検査

核医学検査

心筋負荷シンチの前日情報収集で、ＡＳ（大動脈弁狭窄症）のある患者がいたが、事前に放射線科医師に情報伝達を行うのを忘れた。検査当日、検査担看護師がＡＳに気付き、放射線科医師に確認後、検査室担当看護師が放射線科医師に確認し、心機能悪化や急変などのリスクを考慮し、負荷は行わず、安静時のみの撮像となった。この患者に使用予定の放射線医薬品が半分無駄になってしまった。

情報収集看護師のうっかり忘れであったが、検査室担当看護師や医師が気付かず検査を行っていれば、患者の容態悪化など重大な事象につながった可能性があった。

・現状として、この検査の事前患者情報収集は看護師が行っているが、検査のリスクを考えると、オーダーする医師側の検査に対する知識習得の徹底や、検査を依頼される側の放射線科医師の事前情報収集も必要ではないかと考える。

放射線検査

核医学検査

心筋シンチ検査の為、朝食止の患者だった。他患の朝の内服配りに部屋に訪室すると、患者は食事摂取しておりほとんど全量食べていた。検査予定表に朝食止め・昼食遅食と赤で記載されていた為、朝食は止まっているものと思い込みオーダリングの確認はしなかった。検査に連絡するも検査はできるが結果に影響が出るかもしれないといわれた。

食止めは医師の指示であるが、その確認をいつ誰がするのか、はっきり決まっていなかった。

・食止めの検査が出たら日勤のリーダーが医師への欠食の依頼と確認をする。・検査前日の日勤リーダーが、翌日の検査確認を行い患者に説明するため、オーダリングで検査食止めを確認することを病棟で決めスタッフに周知した。

放射線検査

核医学検査

核医学検査にて設定されている収集エネルギーと実際に収集されているエネルギーがずれてしまっていた。電源再投入で再度検査をやり直したが、一部検査結果がでないものがあった。

不明。

・不明。

放射線検査

核医学検査

放射性医薬品添付文書に従って放射性医薬品の調整したが製剤標識不良と思われる画像であった。外来患者で主治医不在のため翌日連絡を取り主治医に状況を説明し、患者了解のもと後日再検査を実施することになった。

不明。

・製剤標識不良の原因は調査中であり、原因解明後改善策を検討する。・原因判明までは、標識不良が起こりうると思われる手技を再確認し、声出し確認、指差し確認を徹底し業務を行う。

放射線検査

核医学検査

心不全にて酸素７Ｌ投与中の患者であった。出棟時ストレッチャーに移動するため酸素ボンベにルートをつなぎ直し、心電図・血管超音波へ出棟した。血管超音波に移動したところで、発汗を伴う呼吸苦が出現した。検査技師が酸素ボンベの残量が０であることに気付き、病棟看護師がボンベを交換しに行き、サチュレーションフォロー、一時的に酸素９Ｌまであげ、呼吸苦が消失しサチュレーション安定したことを確認し帰室した。帰室後はバイタル安定し、症状悪化なく、ＳＰＯ２は１００％保てていたため、最終的に酸素７Ｌとなった。

酸素ボンベに酸素をつなぐ際、酸素の出る音と、指で酸素が流れていることを確認したが、酸素残量を見ていなかった。患者の検査にかかる時間と、今患者に投与されている酸素の量を考え、どれくらいの酸素が必要であるかに対する意識が不足していた。

・酸素ボンベ使用の際は必ず一連の流れで確認する（開閉・残量メーター・流量・ルートが患者の鼻までつながっているか、屈曲がないか）。・患者がどれくらい検査に時間がかかるかまで考え、どれくらいの時間ボンベがもつのかを考える（下記のことを理解しておく）。・今回は７Ｌ投与されていたため、判断がつかない場合にはリーダーに相談する。

放射線検査

超音波検査