Sakaji-Lab/JMID · Datasets at Hugging Face

急患が撮影の際、入れ歯が障害になる可能性があったため、取っていただこうとしたが、腕が上がらず、患者自身で外すことが出来なかったため、技師が外した。下の入れ歯を取る際に、支えの歯も一緒に取れてしまった。事故発生後すぐに上司に報告しなかったため、入院後患者の指摘で事故発生を確認する事態となった。

不明。

・不明。

放射線検査

不明

検査終了の患者の迎え（車椅子移動）の電話をしても病棟からなかなか来なくて患者が「痛みが強いので早くしてほしい」ということで検査を中断して病棟まで連れて行った。

病棟の看護師は忘れていたとのことであった。

・検査中は患者の状態（待っている患者が何をしているか）がわからないので待合室にモニターの設置をする。

放射線検査

不明

医師Ａは、心臓カテーテル検査終了をする際、止血目的でヘパリンの拮抗薬ノボ・塩酸プロタミンを使用するため、メモに「プロタミン１.５mL＋生食Ｔｏｔａｌ５mL」投与と記載するところ、「プロタノール１.５mL＋生食Ｔｏｔａｌ５mL」と書いて看護師Ｂに渡した。看護師Ｂは、プロタノールの保管場所を確認して指示どおり作成した。看護師Ｂは、研修医Ｃと確認し、メモに書かれた指示どおりの薬剤を研修医Ｃに手渡した。その後、医師Ａが「プロタミン」のつもりで「プロタノール」を投与したところ、患者の心拍数が上昇し、血圧が低下した。この時、医師Ｄが「プロタミンアレルギーかな」と言ったため、疑問に思った看護師Ｅは、研修医Cに「プロタミンでなくプロタノールですよね」と確認した。麻酔記録には「プロタミン」と記載がされており、医師Ａに確認したところ、メモにプロタミンのつもりでプロタノールと記載したことが分かった。

口頭指示出し、指示受けルールが守られていない。薬剤の確認をする時、確実にものの確認ができていない。検査室内で誰も声に出して指示だし、指示受けをしていない。疑問に思った時、アクションを起こさなかった。緊迫した検査室内の状況があった。

・緊急時の口答指示受け時は、確認会話（声に出して復唱をする）の徹底を図る。

薬剤

薬剤間違い

障害なし

指示段階

患者はパクリタキセルの３回目投与目的で外来点滴室に来院（過去２回は病棟での投与）した。担当医師が化学療法剤投与予定表に本来投与予定のパクリタキセル１１２mgと記載したが、タキソテールと既存印刷された専用の注射指示票を使用し指示を出した。その後、化学療法剤投与予定表と注射指示票２つの伝票を薬剤部外来ミキシングルームへＦＡＸにて送信した。送信された投与予定表と登録レジメン（weeklyパクリタキセル）との照合の後、薬剤師による鑑査、薬品取り揃えが行われた。このとき化学療法剤投与予定表と注射指示票を確認せず注射伝票のみで確認したため、誤って記載されたタキソテール１１２mgを混合調製し外来化学療法室に払い出した。点滴ラベルは前歴データから打ち出されたためパクリタキセルが表示された。外来化学療法室で処方医師と看護師が点滴ラベルと注射指示票および調整後の空容器との照合を行ったがラベルの薬品名が違うにもかかわらず、間違いに気付かず投与した。外来化学療法室では、これまでも、実施時には、注射伝票との確認はしていたが、化学療法剤投与予定表と注射伝票との照合はしていなかった。

「ドセタキセル」については、タキソテールの商品名で指示をすることになっているが、「パクリタキセル」はそのまま成分名で表記するルールであるため、実施する人の頭の中で名前を変換する作業が生じ、混乱する可能性がある。当院では、タキソテールがまず使用認可され、その後タキソール「パクリタキセル」が導入された。間違い防止のため後から認可されたタキソールは「パクリタキセル」の名称を使用するルールになっていた。照合や確認する機会が複数回あるため、確認者それぞれの責任の認識が薄くなり、かえって照合や確認がおろそかになっていた。外来化学療法室での照合に投与予定表が使用されていなかった。当院外来には、薬剤ごとに一般的なプロトコールを既存印刷した注射伝票が１０種類程度あり、医師はそれを用いて処方している。一連のクールの投与予定表が入院、外来で分かれてしまうため治療法の認識が薄くなってしまう。抗癌剤への確認の重要性、リスク意識が低い。

・「タキソテール」は、「パクリタキセル」と同様に成分名で「ドセタキセル」とすることに表記のルールを変更する。・外来での化学療法点滴時にも、予定表との照合できるように薬剤部がコピーして、ミキシングした点滴と一緒に搬送する。・照合する機会が複数回あるが全て通り抜けている。照合するポイントを明確にし徹底する。・初回鑑査時にレジメン、投与予定表、注射指示票の照合確認を、最終鑑査時にレジメン、投与予定表、注射指示票、薬剤本体との照合確認を徹底する。・投与予定表との照合を外来、入院を通してシステム的に連動して行う。・抗癌剤の危険性を再認識してもらうため、部署内の勉強会等で周知の徹底を行う。

薬剤

薬剤間違い

障害の可能性なし

指示段階

出生体重７２３gの超出生体重児にチラーヂンＳを投与を開始した。７日後、患児が頻脈となったため、確認すると、チラーヂンＳを処方するところ、チラーヂン末を処方したことが分かった。

処方をする際に、システムで「チラー」と検索をかけたところ、チラーヂンS（錠剤）とチラーヂン末（粉薬）が出てきた。チラーヂン末（粉薬）を小児用と思いこみ処方した。処方時の単位（mgとmg）の違いに気付かなかった。

・電子カルテ入力画面に、「チラーヂン末（乾燥甲状腺末）」と表示する。・チラーヂン末の使用状況を調査し、使用が少なければ削除品目とする。

薬剤

薬剤間違い

障害の可能性なし

指示段階

薬剤師は、主治医に患者の抗がん剤無菌製剤調整実施を依頼され調整を行った。調整が終了した薬剤について、他の薬剤師が鑑査を実施し、病棟へ払い出した。ブリプラチン注を注入した生理食塩液２５０mLボトルと、５-FUを注入した生理食塩液５００mLソフトバックについて、注射薬ラベルが逆に張り付けられていた。その結果、５-FUをブリプラチンの点滴速度で半分程滴下した。

無菌調整業務とラベル貼布業務が、別の工程となっていたため。

・無菌調整業務とラベル貼布業務を、同一工程の中で行う。

薬剤

薬剤間違い

障害なし

準備段階

薬剤師は、定期処方薬の調剤を行った。処方箋にはアレビアチン散１０%２００mg分３１４日分の指示であったが、間違ってエクセグラン散で秤量した。薬剤鑑査を行ったが間違いに気付かず定期処方薬は病棟に払い出され、患者は内服した。患者は２回/月程度の痙攣発作を起こしていたが、払い出された定期処方薬内服３日後から痙攣発作の出現頻度が２日に１回から２回に増え、更に１０日後の深夜帯には１６回の痙攣発作が出現した。主治医は痙攣発作が急激に増えている事を不審に思い、薬剤科に問い合わせた。薬剤科で処方箋控えと調剤記録で確認したところ誤調剤であった事が判った。

処方箋と指示薬剤を確認する。次に誤調剤防止のため、１）棚から薬剤を取る時２）天秤で薬剤を秤量する時３）薬剤を棚に戻す時の３回薬剤名の確認を行う事になっているが、この確認を怠った。薬剤容器の底にバーコードをつけバーコードリーダーで読み取りを行い薬剤名と秤量内容が記載されたものを印刷し、処方箋に添付するが、この時、処方内容に間違いがないか確認するのを怠った。処方箋と秤量内容を印刷した用紙を他の薬剤師が鑑査したが間違いに気付かなかった。

・誤調剤防止の手順を遵守する。・調剤鑑査を徹底する。

薬剤

薬剤間違い

障害の可能性なし

準備段階

患者Ａは化学療法のため「ソリタＴ３５００mL+メイロン注２０mL２Ａ」を投与しており、その輸液が終了直前であった。看護師Ｃは看護師Ｄがミキシングルームから運搬してきた薬剤３本（患者Ａの薬剤「生理食塩注５０mL+カイトリル注３mg１Ａ」と患者Ｂの薬剤２本）を受取った。通常であれば、処置台に薬剤を置き確認をするが、患者Ａの輸液が終了直前だったことから、看護師Ｃは受け取った３本のうち患者Ａの輸液と患者Ｂの輸液１本（合計２本）を患者の点滴スタンドに吊るした。看護師Ｄは、患者Ａに２本目の点滴「生理食塩注５０mL+カイトリル注３mg１Ａ」を接続し、処方箋控えに実施サインをした。その後、看護師Ｃは点滴スタンドに吊るした３本目の輸液「生理食塩注５０mL+ノバントロン注９mg」（患者Ｂの輸液）を接続した。この時、実施サインをしなかった。また、患者Ａが眠っていたため、名乗れない時行う点滴スタンドに掛けてあるＩＤカードとの照合を行わなかった。その後、患者Ｂの輸液がないことから、患者Ａに患者Ｂの抗癌剤を投与したことに気付いた。

治療開始にあたり、患者からＩＤカードを受け取り点滴スタンドに掛けている。ミキシングルームから届いた薬剤は、一旦処置台に置き薬剤をチェックしているがそれを行わなかった。当科では、薬剤を点滴スタンドに吊るした時、点滴をつなぎかえた時、患者に名乗ってもらい、点滴スタンドに貼り付けた処方箋控に確認サインをする手順になっているがそれを行わなかった。

・最終責任を明確にするため確認作業を確実に実施できるマニュアルにする。・患者に名乗ってもらい、ラベルの患者名を一緒に確認する。・患者が睡眠中であっても、起こして確認する。・名乗れない患者の場合は、看護師２名で確認、２名共にサインする。・院内全点滴スタンドに掲示「看護師は、あなたの名前を確認しましたか」、名前確認・指差し呼称を徹底するために、トップダウンの強いメッセージを発信する。・将来的には３点認証システム導入を検討する。

薬剤

薬剤間違い

障害なし

準備段階

患者には、「オメプラール１Vを５％ブドウ糖１０mLで溶解しIVする。IV前後５mLでフラッシュする。」という指示と「リン酸二カリウム２０mLを高カロリー輸液内に混注する。」という指示が出されていた。７月２４日、朝、患者用の注射カート内に５％ブドウ糖２０mL２A、オメプラール２V、リン酸二カリウム２０mL１Aが入っていた。担当看護師は注射カート内から投与指示のオメプラール１V＋５%ブドウ糖を準備するつもりで、リン酸二カリウム１０mLでオメプラールを溶解し、リン酸二カリウムの残り１０mLはフラッシュ用として別のシリンジに準備した。注射器に準備したオメプラールとフラッシュ用の薬剤をベットサイドに持参し、患者に投与した。その際、オメプラール投与前後に他の薬剤との配合による沈殿を予防する為に行う５mLのフラッシュもリン酸二カリウムで行った。その後、患者は心電図にVT、VFが出現した。午後、オメプラール溶解液の５％ブドウ糖２０mLが１本多く、１４時交換の高カロリー輸液内に混注するリン酸二カリウムがないことに気付き、朝のオメプラールの溶解に５％ブドウ糖を使用すべきところ、リン酸二カリウム液で溶解し投与したことが判った。

注射カート内の配置に関する取り決めがなかった。点滴内混注薬剤と側管投与の薬剤が混在し配置されていた。カリウム製剤に関する注意喚起するカード添付等がされていなかった。アンプルの形や薬剤の色が類似していた。薬剤投与時の５Rが実施されていなかった。薬剤投与時ダブルチエックのルールが明確でなかった。朝、透析に行く時間が迫っていて焦っていた。前日も同じ患者の受け持ちであったため、薬剤の確認が疎かになった。

・カリウム製剤の取り扱いにルールを決めた。・個人処方のカリウム製剤をセットする時は、専用ビニール袋に入れ「ワンショト静注禁止｣カードを一緒に入れる。・「ワンショット静注禁止｣カードが入っている薬剤を取り出す時は、薬剤名を指差し呼称で確認する。・カリウム製剤を薬剤部から払い出す時は、注意喚起のシールをアンプルに貼り付け払い出す。・カリウム製剤の取り扱いについて研修会を行う。

薬剤

薬剤間違い

障害の可能性（高い）

準備段階

肺癌の脊椎転移に対し椎骨除去術後の患者の呼吸状態改善目的でビソルボン注（４mg/２mL/A）と生食５０mLの点滴が指示された。担当看護師は冷所保存されていたビソルボン吸入液を生食５０mLに混注し、患者に投与した。

看護師の不潔・清潔の教育が不十分であった。点滴指示の際の物品請求および投与の手順が遵守されていなかった。指示内容の確認者の経験が乏しく疑問を持てなかった。同一名の内服、外用薬の存在について注意喚起がなされていなかった。院内取り決めにて、外用薬には赤色シリンジを使用することが決っていたが、この時は赤色シリンジを用いており、安全対策の内容理解が不十分であった。

・院内における同一名の外用薬、内服薬リストを作成し注意喚起を行う。・院内ＲＭ会議等で再度、シリンジの適応、清潔・不潔の意味につき啓蒙活動を行う。・適応別シリンジ一覧を再度院内に配布し、対策の意味の院内周知徹底を行う。・臨時薬品請求はリーダーの責任のもと行うことを再度周知徹底する。

薬剤

薬剤間違い

障害の可能性（低い）

準備段階

大動脈解離で上行弓部置換術後の患者で血圧１２０mmHgを目標としていた。血圧が１４０台へ上昇したため、ＣＶ青ラインより０.５mL/hで投与されていたノルアドレナリを中止した。主治医は、ミオコールラインをＣＶに接続するように指示を出した。看護師は、薬剤を準備しシリンジポンプにセットした。同じ点滴台の上にノルアドレナリン、その下にミオコールのシリンジポンプがセットされていた。接続する際、看護師は、ミオコールラインが不潔になったため、ラインを交換し早送りをしてライン内のエアーを抜いた。しかし、実際には、ノルアドレナリンのシリンジポンプを早送りし、ノルアドレナリンを５.５mLフラッシュした。その結果、患者の血圧が２００台に上昇した。シリンジポンプに薬剤名が書かれ、一目でわかるようにしてあった。

血圧が、目標値を超えてしまい、ミオコールを早く接続しなければという思いもあり慌ててしまいダブルチェックのルールを省いた。ノルアドレナリンとミオコールのシリンジポンプを同じ点滴台で行ったこと、点滴ライン内を満たすとき手動で行うなどのルール化していなかった。

・ルールの徹底・ノルアドレナリンとミオコールのシリンジポンプを同じ点滴台にセットしないことを取り決めた。・点滴ライン内に薬液を満たす時、手動で行うなどのルール化する。

薬剤

薬剤間違い

障害の可能性なし

準備段階

患者は心肺停止状態であった。医師がシンビット５０mgを生食２０mLに溶解し、シリンジにシンビットと記載した。電気的除細動を行うためにエピネフリン１Aを静注後、シンビットを溶解したシリンジを接続し、４mL注入した。シリンジはそのまま三方活栓につけていた。看護師はそのシリンジに入った薬剤をエピネフリン投与後のフラッシュ用の生理食塩水だと思い、残りのシンビット１６mLを一気に静注した。

同一者が薬剤の準備から投与まで、一連の流れが徹底できない情況もある中、薬剤投与時の確認行動を実践しなかった。

・薬剤投与時は、特自分が作成したものではない場合は、薬剤名の確認を行ってから投与する。

薬剤

薬剤間違い

障害の可能性（低い）

実施段階

同室患者２名それぞれに抗生剤投与の指示が出ていた。患者にフィニバックスキット０.２５g＋生食１００mL投与するところ、誤って別な患者のゾシン４.５g＋生食１００mLを投与した。ゾシンとフィニバックスにはそれぞれ投与すべき患者シールを貼ってあった。投与中に他の看護師が発見した。

途中で中止し、残は破棄する。主治医へ報告した。

・実施前と実施後で患者確認を自分の名前を言える患者は名乗ってもらい、それができない患者はベットネームを見て確認する。・ピンクのリストバンドで確認する。・家族がいる場合は家族に確認する。

薬剤

薬剤間違い

障害なし

実施段階

１０時に更新するための注射薬剤「生食４０mL＋レペタン２Ａ＋ドルミカム３Ａ」と「強力ミノファーゲンＣ４０mL」他４種類の注射器をＣＶルートから投与するものと末梢ルートから投与するものを２つのバットに分けて準備した。「生食４０mL＋レペタン２Ａ＋ドルミカム３Ａ」と「強力ミノファーゲンＣ４０mL」はＣＶから投与するバットに入れた。同じ大きさの注射器であったため間違えないように注射ラベルを貼っていた。看護師は、患者にＣＶラインから「強力ミノファーゲンＣ４０mL」を投与するところ、「生食４０mL＋レペタン２Ａ＋ドルミカム３Ａ」を投与した。投与後、強力ミノファーゲンＣが入った注射器が残っていたため誤りに気付いた。投与直後、患者は、呼びかけに反応が無く血圧６０台に低下していた。

準備の段階で危険を予測しており、注射器にラベルを貼るなどの工夫をしているが、実施前に処方箋、薬品の確認を怠った。声出し指差し確認が不十分であった。鎮静目的に使用する危険な薬液を他の注射薬と同じトレイで準備していた。また、投与する時間も同じであった。５０mLの注射器による側注は注入中に接続部が外れることがあるため、薬液をこぼさないことに意識が集中していた。投与中にラベルを見る、患者の状態を確認する等の行為ができていなかった。病院の取り組みとして、危険な薬品の取扱に対する基準が不十分であった。

・注射実施直前には処方箋と注射内容を声出し指差しで確認することを徹底する。・鎮静目的に使用する危険な薬液等の注射薬は別のバットに準備する。・持続的に注射する危険薬は、他の注射とは区別した時間に切り替える。・危険薬の取扱について今後検討する。

薬剤

薬剤間違い

障害なし

実施段階

１０時施行の筋肉注射ペンマリン注射用１gを溶解し注射器に準備しておいた。他の業務を行いながら、施行しようと思い注射準備台に置いてあったトレイをワゴンに準備した。同時間帯には２種のトレイが準備されており、他患者の筋注ラシックス２０mg１Aをペンマリンと誤認し施行した。他のスタッフが、筋肉注射ペンマリン注射用１gのトレイが残っている事に気付いた。

早く業務を行う事に気をとられていた。準備した薬剤空容器がどちらも廃棄されていた。

・マニュアル通りに忠実に手順を追い、パソコン確認し、患者のリライタブルカードとの指差し確認を行う。・薬剤準備後、空容器は廃棄しない。

薬剤

薬剤間違い

障害の可能性なし

実施段階

看護師はプログラフ（５mg/１mL）を希釈して０.１mg/生食４８mLを作成した。プログラフの残４.９mg（０.９８mL）は２.５mLのシリンジに入れた。また、プロジフ１００mg（１.２５mL）を２.５mLのシリンジに準備し、全てを同じトレイに入れ、看護室内の処置台に置いた。看護師は指示のプロジフ１００mgを投与するところ誤ってプログラフの残４.９mgを左手末梢から静脈内注射した。

朝の業務が多い中で、ＣＶ挿入が行われ、受け持ち看護師は焦っていた。他の看護師も、自分の業務があり、応援体制がとれない状況であった。１０時の時間注射の作成は、他の看護師に依頼したが、その後の時間注射、持続注入薬を作成するため慌しく準備し、全ての薬品をトレイに準備した。トレイの中はごちゃごちゃしている状況であった。プログラフの持続注射を作成し、残量は、濃度が変更になると作り直しをしなければならないと思い、２.５mLのシリンジに吸い上げ、一時的に外筒に赤マジックでプログラフと記入した。あとでラベルを書きシールを貼って冷所に保存しようと思ったがそのままとなってしまった。（残薬を赤マジックで記載するルールはない。）プロジフを２.５mLのシリンジに準備し、外筒にプロジフと赤マジックで記入した。（プログラフ、プロジフと似た名前の薬剤が同じように２.５mLのシリンジに準備され、赤マジックで記入されたものが同じ場所に準備された。）プロジフを実施するため、トレイよりプロジフの入ったシリンジを持って行ったが、確認ができておらず、ダブルチェックも行われていなかったため、持って行った注射器がプログラフであった。看護師が忙しい時間帯で、微量の薬剤の調合を行っている。

・作成後の残薬は、その場で廃棄する。（取り置きをしない。）・時間注射と持続注射のトレイを分け、かつ色も別にする。・直接シリンジに記載するのではなく、ラベルを準備し、それに記載する。・患者の元に持って行く時は、２人の目で確認する。

薬剤

薬剤間違い

死亡

実施段階

体重約１.２kgの患児に抗生剤を投与する際、上級医と研修医は、テキストに準じて作成された院内マニュアルの「セフメタ：７５－１００mg/kg/日、３×」と「硫酸アミカシン：１０－１５mg/kg/day，２×」を見て一緒に投与量を計算した。上級医は、１日量を意図して研修医に「セフメタゾン１２０とロミカシン２０ですね」と言い、指示を入力するように依頼した。研修医は、「セフメタゾン１回１２０mg１日３回、ロミカシン１回２０mg１日２回」と指示を入力し、看護師が指示に基づき患児に１日分投与した。その後、看護師の指摘により過量投与に気付いた。

研修医は「３×」と「×３」の表記について十分に確認をしなかった。指導医は最終的に端末上で投与量の確認をしなかった。研修医は、通常抗生剤は１回量の処方だと思っていた。

・処方する際、１日量、１回量など用法・用量を確認する。・注射薬、内服薬の指示方法を１日量と１回量が混同しにくい方策を検討する。・マニュアルに記載されている用法・用量を院内のオーダリングの入力に併せた形に書き直し使用する。

薬剤

薬剤量間違い

障害なし

指示段階

看護師は、患者の体重を４３kgのところ６４.６５kgと電子カルテに入力した。医師は、入力された体重をもとに、化学療法で使用するアクプラとタキソールの量を算出し、アクプラ２０mgのところ２８mg、タキソール６０mgのところ９０ｍｇを患者に、化学療法１クール目の１日目、８日目、１５日目に投与した。１ヵ月後、患者は体重が４３kgになったことを医師に伝えたが、医師は、前回のデータが６４.６５kgであったため、聞き間違えと思い患者の体重を６３kgで登録し直した。その後、アクプラとタキソテールに変更し、化学療法を行うこととなった。その際、医師は、患者の６３kgで副作用を考慮したアクプラとタキソテールの量を算出し、アクプラ４２.５mg、タキソテール４２.５mgを患者に１日目と８日目に投与した。２週間後、患者に再度、体重減ったことを申告され、間違いに気付いた。

看護師は、患者の体重を誤って６４.６５kgと電子カルテに登録した。医師は、体重６４.６５kgで投与量計算し患者に投与した。患者から「４３kgに減った」と言われたが前回データが６４.６５kgであり聞き間違えたと思い６３kgに登録した。

・体重入力時に、前回日の体重と付け合せして差異が大きい場合（１０％以上）は警告を出す。但し、初回の体重入力時はチェックできない。・レジメン適用時の体重確認を強化する。前回体重と今回体重を比較するために、前回パラメータを常に表示させる。（１０％以上）以上差異がある場合、警告を出す。・患者本人から体重を聞いた時点で、入力を変えるか、もしくは変と思った時点で患者に連絡をとり確認する。

薬剤

薬剤量間違い

障害の可能性（低い）

指示段階

医師は、髄膜炎の患者にバンコマイシンの注射を行うため、薬剤部に投与設計を依頼した。薬剤部では血中濃度解析シートのコメント欄に推奨する使用量を記載する際に「１０００mg×３回」とすべきところ「１５００mg×３回」と記載した。医師は、バンコマイシンの量がやや多いと気が付いたが、その通りに処方し、４日間、患者に投与した。４日目に血液検査とともに血中濃度測定を行ったところ、急性腎不全の状態であることが判った。

薬物血中濃度測定業務ができる薬剤師が少なく、解析シートの内容・コメントについての確認作業ができていない。特に当日は他の業務や指導・会議が重なり、１人で対応していた。院内では、血中濃度を高めに設定する必要がある事例も多く、添付文書の用量用法を超える量が指示されることも多いため、副作用に対する注意喚起が不足していた。医師は、メッセージ欄のコメントだけを確認し、解析シートを注意深く確認することなく薬剤を処方した。

・薬剤部での薬物血中濃度測定業務は、２名以上の薬剤師で行い、報告書をチェックできる体制にする。・報告書のコメントには、推奨量を記載するとともに、副作用を早期発見するための検査を早めに指示する。・薬剤の通常の用量を超えての使用については、患者・家族に対して十分なインフォームドコンセントを実施し、異常の早期発見のための観察や検査を実施する。

薬剤

薬剤量間違い

不明

指示段階

患児に筋弛緩薬のエスラックスを投与することとした。持続投与の場合、添付文章によれば、７mg/kg/分の投与量が必要である。患児は６.３４kgであるため２.７mg/hの量であるが、mgとmLを間違え２.５mL/h（２５mg/h）を指示し、翌朝の発見時まで約１５時間投与した。

mgとmLの単位を間違った。

・エスラックス持続投与時の体重と投与量の早見表を作成した。

薬剤

薬剤量間違い

障害なし

指示段階

患者に化学療法を実施するため、主治医と上級医を含む診療科内での検討の結果、ＢＡ療法が選択された。ＢＡ療法には「レジメン１」と「レジメン２」の２種類のレジメンが登録されていたが、患者に行う化学療法について、主治医はレジメン１、指導医はレジメン２と認識していた。「レジメン１：アクラシノン２０mg/m２・サンラビン２００mg/m２７日間」、「レジメン２：アクラシノン２０mg/body・サンラビン２００mg/body７～１４日間」であった。主治医は、「アクラシノン２０mg/m２・サンラビン２００mg/m２７日間」からなる化学療法剤投与予定表を提出し処方をオーダーした。病棟薬剤師は予定表とレジメンを照合せず調剤室に提出した。調剤室の薬剤師がレジメンをオーダーに基づき調整し、「レジメン１」の化学療法を７日間行った。主治医は、上級医から「再発後の治療であり、１０から１４日のしっかりした治療が必要である」と指導を受け、ＢＡ療法（レジメン１）を３日間延長することを決定し、３日間の延長分予定表を提出した。病棟薬剤師は、レジメンと化学療法剤投与予定表を照合せず調剤室に提出した。調剤室の薬剤師は、レジメンを照合し、レジメンから逸脱しているが、予定表に延長分と記入されている事と病棟薬剤師より追加治療が必要であると主治医からの情報があるという事で主治医に確認を行わなかった。その後、３日間の延長分のBA療法を行った。更に、主治医は、４日間の再延長分ＢＡ療法（レジメン１）の予定表を提出した。病棟薬剤師は、レジメンと化学療法剤投与予定表を照合せず調剤室に提出した。調剤室の薬剤師は、レジメンから逸脱していることに気付いたが、化学療法剤投与予定表に再延長分と記入されている事と前回の３日間のＢＡ療法の延長があるため、主治医に確認しなかった。４日間の再延長分のＢＡ療法を施行後、上級医からＢＡ療法の過量投与である事を指摘された。

ＢＡ療法という名称の治療プロトコールが２種類ある。医師のカンファレンスは定期的に行われているが、レジメン決定に際して投与量の確認が行われていない。病棟薬剤師・調剤室の薬剤師のレジメンと予定表の照合が機能していない。化学療法剤投与予定表が一人の患者に複数枚存在しており患者の治療予定の全体像を把握しにくい。

・ＢＡ療法のレジメンが２種類あるため名称の変更を行う。・レジメンを決定、変更する場合は、口頭だけでなく化学療法剤投与投与量や投与方法も含めて明確にする。又、これらの決定過程をカルテに明記する。・病棟薬剤師、調剤室薬剤師共に注射指示票、予定表、事前登録レジメン間の照合を行い処方鑑査するとともに、レジメンから逸脱しているものは、必ず主治医に疑義照会する。・化学療法剤投与予定表を複数の医師で確認する体制を整備する。・一人の患者の化学療法剤投与予定表が一覧でわかるよう化学療法予定表書式変更を行うとともに、ＩＴシステムと連動するように検討する。

薬剤

薬剤量間違い

障害の可能性（低い）

指示段階

患者に対しＭＰ療法を開始した。プレドニン３０mg、アルケラン４mgの内服を４日間内服で終了の予定であった。入院当日に内服を飲みきり終了としなければならないところを、内服薬プレドニン３０mg、アルケラン４mgを７日分処方し続行とした。病棟担当薬剤師は、ＭＰ療法としては量が通常より少ないため連日投与も可能かと思った。追加処方された時点で、患者に確認したところ、患者は休薬のことは聞いておらず、念のため主治医へ継続でよいのか伝言をした。主治医は伝言を見てＭＰ療法の確認を行い、７日間過剰投与したことがわかった。骨髄抑制などの副作用を考慮し、放射線治療を５回で中止した。その後、骨髄抑制症状改善し放射線治療再開、予定の計１０回終了し疼痛も緩和している。誤投与後、副作用はない。

治療薬の添付文書で確認を行ったが、調べ足りずに誤投与につながった。前医での添書・治療内容も、電話などで詳細の確認が必要であった。治療計画・内服薬についてはダブルチェックを行うことが必要だと反省される。

・前医での治療内容は直接確認を行う。・持参薬は薬剤部への問い合わせをする。・治療計画・指示内容はダブルチェックを行う。・指導医は確認を行う。

薬剤

薬剤量間違い

障害の可能性なし

指示段階

患者は、ラニラピッドを（０.０５mg）０.５錠１×朝食後に内服していた。看護師は、院内処方に切り替えるため、紹介先の医師の紹介状ではなく紹介先の看護師が手書きで書いたメモを見て、「ラニラピッド（０.５mg）０.５錠１×朝食後」を処方するよう医師に依頼した。当院ではラニラピッドの規格が｢０.０５mg｣と｢０.１mg｣しかないため、医師は、「ラニラピッド（０.１mg）２.５錠１×朝食後」と処方し、患者は、処方通り１２日から２１日まで内服した。２２日からの内服分の処方も依頼していたが、２１日薬剤科よりラニラピッドの処方量が通常より多いと指摘され、１２日から２１日まで本来の約１０倍量のラニラピッドを内服していたことが分かった。患者は、透析中であり、血中ジゴキシン濃度測定すると４.５８ng/mLであった。

医師へ処方依頼をする際、前院の医師から紹介状ではなく前院の看護師が手書きで書いていた用紙を見て処方依頼をした。

・処方依頼をする時には、薬手帳か医師の紹介状を見て依頼する。・処方依頼をする時には正確に容量を入力する。・医療安全の委員会で検討し、看護師全体に徹底した。

薬剤

薬剤量間違い

障害の可能性なし

指示段階

患者は、入院時に持参薬として内科と精神科で処方された薬を持参した。入院１日目、看護師Ａは、家族が持ってきたお薬手帳と持参薬を薬品検索依頼のため薬剤部に提出した。精神科の薬が入っている薬袋には、用法として「１日４回、毎食後・就寝前１回にリスパダール錠１mg２錠ずつ、デパス錠０.５mg２錠ずつ合計２種お飲みください」と印刷されていたが、お薬手帳には、用法が記入されていなかった。薬剤師Ｂは、薬袋に記載された用法で薬を一包化しなおし、薬剤師Ｃが鑑査をし、病棟に払い出した。入院２日目手術翌日、看護師Ｄが朝・昼とリスパダール・デパスを与薬した。夜勤看護師Ｅは患者が傾眠であり、嚥下が困難な状況で食事や内服ができないこと、手の震えがあったことから、薬剤師Ｆに相談した。薬剤師Ｆは、向精神薬を急に止めると悪性症候群の発生の可能性があることを伝えた。看護師Ｅは主治医に報告し、夕・眠前の内服を中止した。入院３日目、患者が傾眠であることについて、医療安全管理者の薬剤師Ｇに相談した。医療安全管理者の薬剤師Ｇは、過量投与の可能性を疑い、確認したところ、実際にはリスパダール・デパスは１日１回寝る前に１錠ずつ服用であったが、他医の精神医が８倍処方をし、８ヶ月分の内服薬を患者に渡していたことが分かった。

他院の精神科医師が、処方日数制限のない薬を８倍処方し、調剤薬局では処方せん通りの用法が薬袋に印刷されていた。お薬手帳に全ての調剤薬局の処方が記入されておらず、薬の情報が一元管理されていない。持参薬を受け取る際、薬を受け取るだけで、中身について家人と確認したり、聴き取ったりすることが行われていなかった。薬剤師は薬品検索時、精神科は向精神薬の量は多いという先入観があり、疑問を持たなかった。看護師が、向精神薬の副作用について薬剤師に問い合わせた時に、十分な患者状態を伝達したり把握しないまま薬剤師がアセスメントを行ったため、悪性症候群の疑いとなり、服薬継続が行われた。

・持参薬を預かるときには、患者・家人への質問内容を定め、質問用チェックリストを作成し、その通りに質問を行うことを徹底する。（現在服用中の薬、中止している薬、薬袋どおりに服用していない薬など）・薬剤師の病棟配置時間を延長（持参薬管理の病棟での徹底、タイムリーな指導や病棟カンファレンスへの参加など）する。・持参薬の預かり時、ケースを利用して薬を整理しやすくする工夫する。

薬剤

薬剤量間違い

障害なし

準備段階

医師Ａが指示したトポテシン９１mg/body、ブリプラチン９１mg/bodyを医師Ｂはトポテシン９１mg/m２、ブリプラチン９１mg/m２で計算した。ダブルチェックをした医師Ｃは９１mg/m２で計算したため、患者にトポテシン１３５mg、ブリプラチン１３５mgを投与した。次クールの計算をしているときに気付いた。血液検査をした後次クールの化学療法を中止とした。発見後患者に電話、来院して頂き説明と採血検査をした。

体表面積換算で投与量決める薬剤の投与指示が「body」であった。医師Ｂは投与量をカルテから抗癌剤投与計画に転記する際に単位を誤って転記した。医師Ｃは、抗癌剤投与計画書に記載されている基準量は正しいものと思い込んだ。

・抗癌剤投与計画書を見直す。・化学療法マニュアルを見直す。

薬剤

薬剤量間違い

障害なし

準備段階

１歳７ヶ月の患者に点滴を準備する際、指示量がペンマリン１８０mgであったため、ペンマリン１Ｖ２gを生理食塩水２０mLで溶解し、１.８mLを投与すべきところ１８mL（１８００mg）投与した。

薬剤の一部を投与する際の処方オーダーの記載が標準化されていなかった。患者は、当該科ではなく、小児科病棟に入院していたことも原因となった。

・指示の詳細化、統一化などの対策を当該科だけではなく、病院全体で検討していく。

薬剤

薬剤量間違い

障害の可能性なし

準備段階

新人看護師は、点滴の混注作業を分実施した。その際、ダブルチェックを新人同士で行った。ヒューマリンＲの指示は単位を口頭で、１０単位と指示されたが、１００単位混注した。１７時、患者に定期の血糖測定を行ったところ、４１mg/dLであり、再検後も４３mg/dLであった。指示箋を再確認した際、ヒューマリンRの混注量を１０単位のところ１００単位混注していたことに気付いた。

輸液の準備を行い、新人同士で確認を行った。確認した際は正しい単位を言えていたが、混注する際ダブルチェックを行わなかった。インスリン専用注射器１００単位/mLを１０単位/mLだと思っていた。単位についての自己の思い込みや勘違いがあった。

・インスリンを混注する際は、準備段階から実施者と先輩看護師１名で確認をし、単位を準備した後も注入する前に実施者と先輩看護師で確認し注入する。・確認すべき５Ｒの徹底、ダブルチェック・指差し呼称の徹底する。

薬剤

薬剤量間違い

障害の可能性なし

準備段階

インスリンの指示は、「朝食前０単位」と記載されていた。看護師は、自分の処置シートに記載する際、「朝食前１０単位」と見間違え「ノボラピット１０U」と書いた。朝食前の血糖測定後、ノボラピット１０単位を皮下注射した。別の看護師に指摘され、この患者は朝インスリンを投与しない患者であったことに気付いた。

患者は前日入院であり、情報を十分に把握していなかった。患者はかなりの難聴、軽度認知症あり、朝のインスリンがないことを訴える事が出来なかった。

・処置を記載する際には、複数回確認をする。（特に注射・内服の５R）・インスリンの指示記載を統一する。例えば、ノボラピット朝前０単位、昼前５単位、夕前５単位、眠前０単位→ノボラピット（０-５-５-０）のようにする。・注射の容器に薬剤や単位を記載する。・ベッドサイドに表示する。

薬剤

薬剤量間違い

障害の可能性なし

準備段階

指示はラシックス３mg（０.３mL）であった。通常、ラシックスは１０倍希釈し使用していた。看護師は、このことを認識していたが、単位を見間違い、３mLをアンプルから吸った。点滴台の上に注射箋を置き、声に出して指示を読んでダブルチェックをしたが、ダブルチェックの相手も間違いに気付かなかった。注射箋を患者の近くに持って行き、指示書と照らし合わせ、ＩＶする内容と量を確認したが間違いに気付かず、患者にラシックス３mL（３０mg）を投与した。使用した量を経過表に記載しようとした際に、「ラシックス０.３mLＩＶ」と記載されており、投与量を間違えたことに気付いた。

ダブルチェックに対する慣れがあった。

・再度認識を新たにする。・mg、mLを声に出して確認する。・ＮＩＣＵに慣れていないスタッフは、ダブルチェックの他に、IV直前、再度他のスタッフに見てもらう（主としてリーダークラスのスタッフ）。

薬剤

薬剤量間違い

障害なし

準備段階

加齢黄斑変性に対するシロリムス投与の治験のため治験担当医は、薬剤、注射筒、投与指示書を担当ＣＲＣから受け取った。指示書には３０mLとあったため、準備された３０unitインスリン用注射器で３０の目盛（３００mL）まで吸引した。量が多いと思ったがダブルチェックできない仕組みのため、不安に思いながらも左眼結膜下に注射を実施した。同日の診察で、左眼全周の眼球結膜浮腫、びまん性表層角膜症、眼痛等出現した。２日後、症状が持続するため状況を確認したところ１０倍量の過剰投与が判明した。

治験実施計画書により、治験薬を投与する医師と安全性と有効性の評価に携わる医師を分けて設定しており、投与する医師のみが投与量を確認する規定となっていた。そのためダブルチェックできない仕組みとなっていた。投与量が３０mLと少ないため、臨床現場で使用可能なシリンジで最も容量が小さいインスリン用の注射器が準備されていた。投与する医師は、インスリン用のシリンジを見たことがなかったため、準備されていたシリンジを治験用のシリンジだと思い込んだ。準備されたシリンジの目盛りが「３０」まであったため、「３０mL＝３０の目盛り」だと思った。投与した医師は、手術が控えていたため焦っていた。

・投与量指示書について、分かりやすいように写真付きとする。・第三者の確認ができるようにする。

薬剤

薬剤量間違い

障害の可能性なし

準備段階

ソルデム３A：５００mLにヒューマリンR４単位を混注し、６０mL/hで持続輸液する指示が出ていた。明け方、担当看護師がソルデム３A：５００mLにヒューマリンR４mL（４００単位）を混注し、患者に投与した。２時間半後、血糖測定時に低血糖（BS＝５３）が出現したため、薬剤量を間違えたことに気付いた。

夜勤帯で注射薬の調剤を行い、明け方点滴を開始した。担当した看護師は１年目の新人で、指示内容の確認は他の看護師とダブルチェックを行ったが、調剤時は、他の看護師が別の患者対応等のため、電話がつながらず、ダブルチェックを行わなかった。準備を行った看護師は、単位を意識しておらず、インスリンを「４」注入するとの認識だった。担当看護師は、インスリン専用シリンジ（マイジェクター）の使用を１度経験していたが、インスリンの調剤をすることが少ない病棟であったため、インスリン以外の調剤で使用することが多い５mLのシリンジを使用した。

・バイアル製剤の箱にマイジェクターの写真を貼り、必ずマイジェクターを使用するように注意喚起を行った。・リスクマネージャー会議で事例を紹介し、糖尿病代謝内科の医師からインスリン取扱いの注意点と危険性をレクチャーした。・医薬品の安全使用のための研修に、インスリンをテーマの一つとした。

薬剤

薬剤量間違い

障害の可能性なし

準備段階

患者の次女は患者が不眠であるため、「以前、眠れないときにバルレオン錠０.２５mg（ハルシオンの同効薬）半分を服用していたことがあるので眠剤を出してほしい」と病棟看護師Ａに希望した。看護師Ｂは、処方されたハルシオン錠０.２５mg１回１錠服用の５回分を、患者が自己管理出来ると判断し、患者に薬袋ごと渡した。患者は、薬袋から２錠を取り出し、１錠を服用し、もう１錠は翌日飲もうとＴＶ台の上に置いた。翌朝、病室内のトイレで、トイレの回転扉を開けようと右手でドアのバーを握った際に、ドアの開いた勢いで体のバランスを崩し、尻餅をついた。立ち上がろうとしたが出来ず、再度３回転び、トイレからベッドまでの１３０cmの距離を４０分くらいかけて戻った。患者は、オーバーテーブルに朝食後のお膳をのせ下膳しようと、廊下に前屈位で出てきたのを看護師が発見し、介助にてベッドに戻った。患者は、「足に力が入らない」と告げた。昼頃、長女が面会に訪室した際に、「患者がぼーとしていて、家と病院とが混乱している、呂律が回らず、尿失禁した。ハルシオン錠の１錠分の空のシートがテーブルの上にあった。間違えて飲んでしまった可能性がある。」と看護師Ｃに伝えた。その後、患者の希望により、外泊を行ったが、外泊中、股関節痛、歩行困難が生じた。転倒から５日後、ＸＰの結果、右大腿骨骨折と診断された。

眠剤ハルシオン錠を患者が自己管理出来ると判断し薬袋ごと５錠渡してしまい、患者自身が誤って過剰に服用してしまった為、せん妄状態となった。入院による環境変化により数日不眠が続いていた時に、倍量の眠剤を服用した。内服薬管理に関する情報不足。（不眠時は３〜４日間眠れないときに、１０日に１回くらいの頻度でバルレオン錠０.２５mgの半錠を服用していた事を知らなかった。）貧血が比較的急速ににすすんでいた為、排泄後にトイレでふらついた｡患者へは、再三のナースコールの対応をすることを説明していたが、看護師を呼ばずに一人で移動した。リウマチ疾患による、手のこわばり、両足の浮腫により、つかまり立ちをした際に、体を支えられずふらついた。トイレの回転扉の取っ手につかまり、ドアが勢いよく開いたため体が引き寄せられバランスを崩した。

・眠剤の自己管理について検討する。・眠剤の与薬時間、量、服用後の観察を行い、記録に残す。・内服薬管理の状況を、残薬確認をし自己管理が出来ているかを評価する。・貧血の状態を把握し、転倒の危険性を患者に説明し協力を得る。・訪室した際に、声をかけ、排泄の関しては排尿誘導にて介助する。・患者のＡＤＬの状況を把握し、看護計画に反映する。・トイレの回転扉の取っ手（バー）の開閉時の注意点を患者に説明しておく。

薬剤

薬剤量間違い

障害の可能性（低い）

実施段階

朝の検査データで血清カリウム２.５の為主治医よりアスパラＫ２Ａ（２０mEq）メインＩＶＨ内混入の指示と注射箋をリーダー看護師Ａが受け、看護師Ｂに薬剤受領とその日の担当の看護師Ｃに伝えることを依頼した。１０分後、看護師Ｂは薬剤を受領し、トレイに薬剤・注射器・注射針・酒精綿・注射指示箋を準備し、担当Ｃ看護師に説明して渡した。その後、担当Ｃ看護師は注射を準備して側管よりワンショットで注入した。

朝の検査データで血清カリウム２.５の為主治医よりアスパラＫ２Ａ（２０mEq）メインＩＶＨ内混入の指示と注射箋をリーダー看護師Ａが受け、看護師Ｂに薬剤受領と看護師Ｃに伝えることを依頼した。１０分後、看護師Ｂは薬剤を受領し、トレイに薬剤・注射器・注射針・酒精綿・注射指示箋を準備し、看護師Ｃに説明して渡した。その後、看護師Ｃは注射を準備して側管より注入した。

・看護師間の伝達・指示を正確に行う。・特に、経験が浅い看護師に指示するときは相手が間違えないようにわかりやすく伝え、相手の理解度を必ず確認し、実施状況まで確認する。・注射実施は注射伝票で５Ｒの声だし・指差し確認の徹底。・カリウム製剤を静注不可能なシリンジに変更。・他の静注用薬剤の見直し。

薬剤

方法間違い

障害の可能性（高い）

実施段階

人工股関節置換術を脊髄・クモ膜下硬膜外併用麻酔により行っていた。上級医Ａはポプスカイン０.３７５％５mLを硬膜外よりワンショット注入した。研修医Ｂは、上級医Ａが実施するのを見てポプスカイン０.３７５％を「硬膜外に入れることを確認した。約２０分後、上級医Ａはポプスカイン０.３７５％６mLを注射器に準備して研修医Ｂに渡した。研修医Ｂは、渡されたポプスカインを患者の静脈ルートから投与した。その後、遅番の上級医Ｃに交代し、上級医Ａは痛みに対しては、何を使用したのか聞いたところ、研修医Ｂは「ポプスカインを静注しました」と答えたことから、誤薬に気付いた。

研修医は、ポプスカインが静脈注射禁忌であることは知っていたが、静脈に注射した。上級医よりポプスカインを渡された時、意識下の麻酔で患者が不安を訴えたり、血圧の変動があったりしていたため他の事に気をとられ、なぜ静脈に注射してしまったのかよく覚えていない。麻酔部では、ボーラスショットは患者への影響が大きく危険なこともあるため、ローテーションの研修医には実施させていないが、今回の上級医師は、分院より転勤してきてまもなくでそのことを知らなかった。口頭での依頼に際し、実施者が復唱して確認していない。麻酔部内でのボーラスショットに関するルールが、統一されていない。

・口頭指示は、何をどのように実施するのか具体的に依頼し、実施者は復唱し確認する。・転勤の医師及び研修医に対して、麻酔部内のルールの伝達を徹底する。

薬剤

方法間違い

障害なし

実施段階

患者は、輸液ポンプ（テルフュージョン輸液ポンプＴＥ-１７１Ａ）を使用してメインの輸液（フルカリック２号）を８６mL/hで投与し、側管からはシリンジを使用して、ヒューマリンＲ５０単位+生食５０mLを１.５mL/hで投与していた。メインの輸液を交換する際、輸液ポンプの表示が外からの光に反射して見えづらかったため、右手で影を作るようにかざしながら流量、予定量の設定を行い、輸液ポンプのチェックリストを使用し、２度表示を確認した。１時間後、血糖値が「Ｈｉ：血糖５００以上」であり、主治医に報告した。確認すると、点滴本体の輸液ポンプの設定量が「８６０mL/h」になってることに気付いた。

輸液ポンプの表示が見えづらいと感じた際、一時的にカーテンで光を遮るなどの措置をとらずに、輸液ポンプの表示が不明瞭である状態で流量、予定量の設定を行った。輸液ポンプの設定確認において、滴下している状態はどうかといった意識は持たず、１０秒程度見て“滴下している”という確認のみで終わっていた。ポンプの表示面が患者側に向いており、表示を確認しにくい状態であったため、何度も入室していたが発見が遅れた。

・輸液ポンプの流量、予定量の設定をする時には表示が十分に見える状態で落ち着いて行う。・輸液ポンプやモニターは表示が確認しやすいように配置する。・実際に、８６mL/hと８６０mL/hでは、どのくらい落ちるスピードが違うかを、目で見て確認をする。

薬剤

速度間違い

障害なし

準備段階

患者は、動悸、嘔気、発汗を訴えた。確認すると、中心静脈点滴フルカリック２号１００３mLを４時間で約８００mL、指示の約３倍の速度で投与していた。このため、患者は、低血糖状態となり、血糖値が８３mg/dLとなった。その後、更に血糖値が低下し３５mg/dLとなった。

ラウンドでカテーテルの固定方法の確認をしなかった。更に、滴下速度の調整時、クレンメを全開にし、滴下具合を確認しなかった。その為、頭部の角度により滴下速度に変化があり、過量投与となった。

・中心静脈カテーテルの固定確認を確実に行う。・固定が引っ張られていないか、固定が安定しているか、動作による刺入部の状況や滴下の変化を観察する。・滴下を調整する場合はクレンメを全開にして流入状況を確認してから調整する。（当該患者は滴下速度が容易に変化したため、輸液ポンプを使用し、管理した）。

薬剤

速度間違い

障害の可能性なし

実施段階

肝不全、腎不全の患者に対し、２４時間持続でピーエヌツインを投与していた。朝１０時に更新予定であったが、４時半に終了した。輸液ポンフﾟを使用していたが、予定より５時間半早く終了した。投与量としては、約５００mL少ない状況であった。早く滴下したのか、投与量が不足していたのかは不明である。予定量が早く滴下してしまっていたならば、点滴を続行することは過剰投与になると考え、当直医に報告せず、一旦ロックした。朝、主治医が来棟した時には、朝の採血依頼をしなければいけないことに気を取られ、報告を忘れた。朝の採血結果で、低血糖、アシドーシスが進みメイロンを投与した。

高カロリー輸液が治療の一環であり、それを看護師の判断で中止してはいけないという認識が薄かった。肝不全患者の代謝（耐糖能）に関する知識が不足していた。輸液バッグに指示通りの薬剤がすべて混注できていない可能性がある。輸液ポンプと点滴ルートのセット不具合が否定できない。

・２４時間持続投与の輸液（特に高カロリー輸液）が中断してしまうような事があった場合には、その後の対処方法について、必ず医師に報告し、指示を仰ぐ。

薬剤

速度間違い

障害なし

実施段階

患者Aの家族より「ラキソベロンを下さい」と言われた。看護師は、病室を間違えて、患者Aの名前を呼ぶと、患者が返事をしたため、患者Aの内服薬（ノルバスク、ミカルディス、ザイロリック、ガスター、マグミット、セフゾン、ヒシターゼ）を、患者Bに渡した。患者Bは服薬後、「今日は長い袋に入った薬はないのか」と看護師に聞き、看護師はベッドネームとリストバンド、薬の袋の名前を確認したところ、間違いに気付いた。

氏名確認を呼称だけで行った。患者は思い込みにより、返事をした。

・患者自身に名乗ってもらい確認をする。・ベットネームやリストバンドでの確認をする。

薬剤

対象者間違い

障害なし

実施段階

看護師は、１８時に患者Ａが眠前に内服するサレドのカプセルシートを準備した。２０時半に看護師は患者Ｂに患者Ａの内服薬のサレド１カプセルを取り出し、患者Ｂに見せ「寝る前の薬です」と説明した。患者Ｂは「赤いのだね」と言い、口をあけたため、看護師はサレド１００mg１カプセルを患者Ｂの口の中に入れた。３０分後、患者Ａより、「寝る前の薬を下さい」と言われ、誤りに気付いた。

投薬時カプセルシートの名前と患者氏名の確認をマニュアル通りしなかった。投薬時、患者Ｂに氏名を名乗ってもらわなかった。サレドが毒薬で重要な薬だという認識がなかったが特殊な薬だという思いはあった。与薬時、ナースコールが鳴り業務が中断した。患者Ａと患者Ｂが年齢、格好がよく似ていた。患者Ｂが疾患から特殊な薬を内服する人だと思い込んだ。サレドは今年の４月から当院で使用が開始されたが、情報提供されず管理の厳重な薬だということが周知されていなかった。

・全職員を対象にサレドの研修会を実施する。・マニュアルに従って投薬時に患者確認を徹底する。・オーダリングシステムの患者情報画面にサレド服薬中の有無の情報を明示する。

薬剤

対象者間違い

障害なし

実施段階

夕方、看護師は、本日担当している患者の薬の内容と患者名を確認し、薬を薬杯に入れ白湯を入れ、ワゴンに載せ移動した。１５分後、個室から順に各患者に薬の注入を開始した。患者Ａに内服薬を投与するため、患者Ａの薬杯と薬袋を床頭台に持って行き、シリンジに薬剤を準備し投与した。次に患者Ｂの薬をワゴン車の上でシリンジに吸い上げたところ、患者Ａが痰を吹き出したため、シリンジを持ったまま患者Ａの所に移動し、吸引後、患者Ｂのアレビアチンとデパケンを患者Ａに投与した。投与後、患者を間違えた事に気付いた。

シリンジに薬を吸い上げていた時に、他の業務の割り込みがあり、シリンジを手に持ったまま移動した。薬を注入する時点で患者確認をしなかった。

・与薬直前の患者氏名の確認を徹底する。

薬剤

対象者間違い

障害なし

実施段階

水溶性プレドニン３０mgを２日間、指示を出すのを忘れ、患者の状態が悪化した。

点滴オーダーの確認にミスがあった。当日は処置や指示出しで多忙であった。

・点滴オーダーを再チェックする。

薬剤

その他

障害の可能性なし

指示段階

患者は妊娠糖尿病管理目的で入院し、血糖コントロールのためインシュリンが導入されていた。１週間後、患者は誘発分娩にて女児を出産した。分娩後に「１７時・１９時に血糖チェック、その後はＢＳ７検に戻す。ヒューマログ８－８－８－０決め打ち再開」と指示が出された。１７時、血糖１４５、食前にヒューマログ注ミリオペン８単位皮下注した。その後、受け持ち看護師が交替し、２１時の血糖値が２０４であったため２００以上のスライディングスケールに適応と判断し、ヒューマログ注ミリオペン２単位を皮下注した。翌深夜、次勤務者と血糖検査指示の内容確認した際に間違いに気付いた。

指示内容の確認が不十分であった。血糖値のみにとらわれ、食後もスケール適応と思い込み判断した。ダブルチェックの機能を果していなかった。

・指示内容は、はじめから終わりまで確認し、理解した上で行動することを徹底する。・妊娠糖尿病など妊娠中、分娩時、分娩後と適宜指示内容が変更されることを周知し、その上で指示確認ができるよう徹底する。・ダブルチェックの目的・方法を確認し、指導を行う。・妊娠糖尿病及びインスリンについて学習し、理解を深め、上記対応ができるようにする。

薬剤

その他

障害の可能性なし

指示受け・申し送り段階

持続投与中のエピネフリンのルートが下の段のシリンジポンプのクランプにはさまっていた。ルートがはさまっていたことがわかった際にそのまま解除したしたため、ルート内に停留していたエピネフリンが血管内に一度に流入した。血圧上昇・不整脈を認め除細動にて改善した。

複数台ポンプを使用していたが、ルートを手でたどって確認していなかった。接続を外した後圧迫を解除すべきところ、圧迫を先に解除した。

・投与中の全てのルートを手で辿って折れがないか、閉塞がないか、外れていないか、を確認する。・圧迫によりルート内での薬剤の停留があった場合は、接続を外してから、圧迫を解除する。・トラブルへの対応について、シュミレーション研修を実施し、正しい対応方法・手技を修得する。

薬剤

その他

障害なし

準備段階

患者は認知症と不安の精査加療目的で入院していた。患者は、看護師が準備した内服薬を患者自身がＰＴＰから取り出し、内服していた。薬袋から薬剤をトレイに準備し、患者の前にトレイを乗せたワゴンを置き、向かい合って内服する様子を見守っていた。１剤飲み終え、ＰＴＰが空になっていることを確認し、患者に視線を移すとベシケアを飲み込むところだった。トレイにベシケアのＰＴＰが残っていないため、本人に確認するとそのまま飲んだと返答した。胃カメラ施行し食道にあったＰＴＰを除去した。

原病による一時的な意識障害が考えられる。内服時の観察が不足した。

・内服介助の際にはＰＴＰを除去して準備することに変更した。・退院時は１包化する。・一時的な意識障害が起きる可能性がある患者の内服支援方法をアセスメントし、計画の見直しを行った。

薬剤

その他

障害の可能性なし

準備段階

中咽頭癌にて５FU化学療法施行していた。夜、訪室時、ルート刺入部のテープがぬれているのを発見した。医師の指示により、針とルートの接続部、逆血を確認し、接続部を閉めなおし再固定した。１時間後、ルート刺入部発赤、疼痛なく明らかな腫脹はなかった。２時間後、刺入部に鶏卵大の腫脹を認めた。逆血確認できず。発赤、疼痛なし。医師の指示により、指示にて５FUの輸液のルートを抜針し、ハイコート１A＋１%キシロカインの局所注射、アクリノール湿布を施行した。皮膚科の医師により、抗癌剤漏出部にハイコート１A＋１%キシロカインの局所注射、アクリノール湿布を施行した。

睡眠中であったため、点滴ルート刺入部の観察が十分行えなかった。

・患者睡眠中で本人が気付きにくいゆえに、夜間はなおさら持続点滴の確認をしっかりと行う。

薬剤

その他

障害の可能性（低い）

実施段階

メディプロスト２V＋低分子デキストラン（５００）を、左前腕に点滴に、血管外へ漏出し、５.５×８cmの発赤と腫脹が認められた。

高気圧酸素療法終了後、１６時から左前腕に２３G翼状針で点滴開始していた。５分後チェックし、ルート刺入部・ルート接続等異常なかった。点滴架台にセットし、トイレ歩行できるようにしていた。２時間かけて点滴する指示あり、トイレ歩行できるように翼状針でなく、動けるように準備(スーパーキャスでキープ)できていなかった。ルートキープして５分後以降、チェックしていなかった。点滴漏れの副作用の認識があまかった。

・発見後、すぐに抜針した。主治医が往診し、患部クーリングした。・主治医から皮膚科にコンサルトあり、１８Gで患部を刺して圧迫し、排液した。デルモベート軟膏塗布し、ガーゼ当てる。

薬剤

その他

障害の可能性なし

実施段階

患者は、深夜ＰＣＩ実施後病室へ戻った。ラクテック５００mLと生食１００mL＋シグマート１Vの２ルートから点滴を実施していた。そのうちシグマートは輸液ポンプ４mL/hで投与していた。帰室後生食１００mL+ダルテパン５０００単位４mL/hを開始する指示があり、注射薬準備後、輸液ポンプにセットした。ダルテパンのルートのつもりで接続したラインはシグマートの点滴ラインであり、同じ輸液ラインを２台の輸液ポンフﾟにセットした。約１時間後、巡視時にラインを確認すると、ダルテパン用の生食ボトルが空になっていることを発見した。ルートを確認した所、輸液ポンプにセットされていないことがわかった。

帰室時の移動や点滴ラインの管理を複数の看護師が照明を落とした状況で行った。心臓カテーテル検査のため、点滴ラインは長めに準備されていた。マニュアル内確認手順を逸脱した。輸液ポンプ２台を垂直に設置したことにより、点滴ラインが輸液ポンプにセットされていると錯覚しやすい状況だった。

・輸液ポンプ使用時のマニュアル再確認する。１）輸液ポンプに適したルートセットの選択。２）クレンメはポンプの下にあることを確認し、クレンメを閉じたままポンプにセットする。３）ポンプの溝にルートが入っている事を確認する。４）指示簿を見て流量、予定量をセットする。５）注射ボトルから刺入部までを指差し確認する。６）上記内容を確認後、クレンメ開放しスタートボタンを押す。７）輸液投与開始後、点滴ルート・輸液ポンプ流量・滴下状態・点滴挿入部を再度確認し、患者の元を離れる。・複数のスタッフが関わって処置を実施場合には、担当看護師が必ず最終確認を行う。・確認行為を行ったことによるリスクを考え、専門職業人としての自覚について教育・指導する。・複数の輸液ポンプを使用する場合には、ポンプの位置が垂直にならないよう、設置位置をずらす。

薬剤

その他

障害なし

実施段階

化学療法の２クール目を開始した。医師は患者の左前腕に血管確保を行い、カイトリル１Ａ+生食５０mLを投与した。その後、テラルビシンの輸液を２００mL/hで開始した。１０分後、刺入部のトラブルは見られなかった。以後、テラルビシン投与中、著変見られなかった。投与中患者はベッド上臥位で過ごし、刺入腕側を動かされていなかった。テラルビシン終了時に、患者が刺入部疼痛を訴えた。

逆血あり、刺入部の腫脹、発赤、しびれはなかった。点滴ルート刺入部の観察が不足していた。

・化学療法マニュアルに沿って異常の早期発見に努め、適切な対処を行っていく。

薬剤

その他

障害の可能性なし

実施段階

持続点滴を実施する際、滴下あるが逆血が見られなかった。点滴刺入部確認すると、左上腕内側に１０cm大の腫脹あり、疼痛軽度、発赤なし、熱感なし。訪室した際、流量・刺入部は観察したが、刺入部周囲まで観察できていなかった。

栄養状態悪く、血管漏れやすいことを把握していなかった。勤務交代時間であった。

・刺入部は観察したが、刺入部周囲まで観察できていなかった。栄養状態悪く、血管漏れやすいことを把握していなかった。勤務交代時間であった。・点滴が漏れやすい患者では、チェック時だけでなく、頻回に観察する。・点滴漏れやすいことを次勤務者に伝える。・勤務交代時に、２人で確認する。

薬剤

その他

障害の可能性なし

実施段階

化学療法のため、患者の右手背に血管確保を行い、テラルビシン＋ブドウ糖液を投与した。約１時間後、テラルビシン点滴終了時、刺入部から血管に沿って約３cm発赤あり、疼痛及び腫脹は診られなかった。医師の診察により血管炎と考えられたが、逆血あり、滴下良好、疼痛、腫脹なく点滴漏出がないため点滴続行するよう指示があった。オンコビン＋生食５０mL点滴開始し、滴下良好であった。オンコビン点滴終了時、疼痛、腫脹なく、血管に沿った発赤に変わりなかった。逆血がみられず。医師の診察により抜針することとなった。

テラルビシン点滴による血管炎のため、発赤、滴下不良が発生した。

・観察を行い、異常の早期発見。

薬剤

その他

障害の可能性なし

実施段階

患者の右前腕よりパナベート２０００mg＋生食５００mL（０.４％）を５日間投与した。投与の最終日に輸液が血管外漏出した。その翌日、主治医の指示によりアズノール軟膏を塗布した。７日後、潰瘍が形成し、血管外漏出から２ヵ月後、右前腕部２か所皮膚の壊死（０.８×０.８、０.３×０.３大）が認められ、形成外科を受診し、壊死部デブリードマンを施行した。

パナベートを基準を超えた高濃度で末梢静脈注射した。医師も看護師もパナベートに対する薬品の知識がなかった。血管外漏出時の対応が遅れた。婦人科疾患悪化の対応に追われた。患者特性から絆創膏に対するこだわりがあり、対応していたが、チーム全体で静脈炎を併発している状態に関心が注げず、適切な対応がされていなかった。スタッフ間で看護計画の修正や共有がされていなかった。

・パナベート薬品の使用上の注意点、知識を得る。・末梢血管から投与する場合、パナベート１００mg/５０mL（０.２％以下）で点滴静注することを徹底する。・刺入部の観察を行い、記録に残し異常があれば皮膚科医師の診察をうける・チームで看護計画の修正、共有を図り継続して実施していく。・医師間との連携を図る。・スタッフのリスク感性を磨く。

薬剤

その他

障害の可能性（高い）

実施段階

看護師はＣＴ造影剤の血管確保をしようとしたが血管への刺入が難しかったので右手正中静脈から２２G血液の逆流の確認をして造影剤注入がすべて終了するまで患者のそばに付き添った。放射線科技師はテスト注入をしたが異常無く腫脹や痛みの訴えが無かったため全量注入した。１０分後、放射線技師より造影剤の皮下漏れと上腕部の腫脹を指摘され、確認すると右上腕部に造影剤イオパミロン１００mLが血管外漏出した。

午前中のＣＴ造影の血管確保は放射線科外来看護師が行っている。困難事例に関しては放射線科医師に依頼することになっているが今回依頼しなかった。インジェクターから直接造影剤の注入を行った。２３G翼状針を使用した。前腕部や手背の血管から注入が出来そうになかったので皮下組織の多い正中静脈を使用したため疼痛の訴えがなかった。

・ＣＴ造影撮影時は生理的食塩等で血管確保を行い血管内留置を自然滴下で確認して側管から造影剤を注入。・血管確保は前腕部および手背から行い、正中静脈は可能な限り使用しない。・困難事例は放射線科医師が実施する。・造影剤の血管外漏出があった場合、放射線科医師は皮膚科医師のコンサルトを検討する。・翼状針は使用せず２２G以上の留置針にて血管確保する。

薬剤

その他

障害の可能性なし

実施段階

看護師が患者に点眼を施行した。点眼薬は、１日４回点眼のクラビット・リンデロン・ジクロード点眼と、１日３回点眼のミドリンＰであった。手術部位は「左眼」と表示ベッドサイドに表示してあり、左眼には眼帯をしていた。看護師は、クラビット等の点眼は左眼に実施し、ミドリンＰのみ別の袋に入っていたため、右眼に点眼するものと思い点眼した。点眼直後、患者に指摘され、点眼部位の間違いに気付いた。看護師は、そんなに害になる薬ではないと説明し、その後、左眼にミドリンＰを点眼した。看護師は、通常検査時に散瞳薬として使用しているため害になるとは感じていなかった。３０分後、患者は見えにくさを訴えたため、医師が診察した。右眼の眼圧が６０mmHg以上で測定不能であり、ミドリンＰによる右眼の緑内障発作と診断し、安静臥床とグリセオールの点滴を施行した。患者は、前房が浅いためミドリンＰの使用に注意を要する患者であり、その後、３０分毎のサンピロ点眼、再度グリセオール点滴、レーザー治療等の加療を行った。

眼科パスでオーダーされた点眼薬には、点眼部位と用法（部位）、薬剤が記入されたシールが薬袋に貼付されている。パス以外の追加オーダーの点眼薬は、用法シールが貼付されていなかった。眼科パス書式は、右眼・左眼の表示が右上隅にあり、○をつけて手術部位の表示をしているがフォントが小さくて読みづらく、点眼の処置記入欄には、左右の記載がなく、記入欄が狭かった。患者のベッドサイドには、手術部位表示板の「左目」のカードが掲げられていた。処方箋控えには、「左眼」と黒字で記載されているが、字が小さく、処方薬品名、点眼部位、回数、用量の全てが同じ大きさと字体であるため、注意喚起しにくい。点眼薬は、患者個別に用法（点眼部位と回数）毎にまとめて保管していなかった。小袋に入っていない点眼薬の用法を記入した用紙は、薬袋には入っていたが、点眼実施の際に袋から取り出して見る習慣がなかった。事故発生後の確認で、用法記入した用紙が薬袋の中に丸まった状態で入っていた。当事者は、新卒で入職３.５ヶ月であった。ミドリンPだけが別のビニール袋に入っていたため、反対眼だと思い込んでしまい部位確認をしなかった。

・入院患者の点眼薬処方時は、全て用法シールを薬袋に貼付し、眼用法シールは、字体を大きくし、右眼は青色、左眼は赤色、両眼は緑色とし、点眼回数を記入する。当該事例発生後、用法シールの変更と使用を行った。・点眼薬は、患者毎に用法（点眼部位と回数）毎にまとめて冷蔵庫保管する。・眼科パスの手術眼や点眼部位表示がわかりやすいように書式を変更する。・注意を要する薬剤や手術と反対眼であっても、禁忌や注意を要する点眼薬やケアーがある場合は、入院時に申し送りをする。注意事項は、外来申し送り書に記入し、カルテ表紙に右上に記載する。・看護基準に眼科手術プロトコール（白内障・硝子体）を追加し、新人看護師や部署変換した看護師が処置や薬剤・ケアの知識を得ることができるようにする。・看護部と医療安全対策部で協働し、入職研修時に薬剤安全使用についての研修内容を追加する。

薬剤

その他

障害の可能性（低い）

実施段階

悪性リンパ腫の患者に対し、化学療法の初回投与を行った。患者の左前腕の末梢ルートよりテラルビシン３０mg＋５%ブドウ糖液１００mL点滴開始した。３０分後に訪室した際は、滴下良好であり刺入部も異常がないことを確認した。点滴開始から４５分後、患者が「ちょっと痛いような」と痛みを訴えたため、確認すると、軽度発赤・腫脹を認め、点滴の滴下が不良であった。その後、医師の指示により、血管外漏出部周囲をハイコート２A＋１%キシロカイン５mLで局所皮下注射を実施し、デルモベート軟膏塗布後、アクリノール湿布で湿布開始した。皮膚科を受診した。

血管外漏出についての説明書で説明済みだったが、異変を感じた時にすぐ看護師に伝えることができず、訪室時に申告があった。

・点滴施行時の注意を再度説明する。

薬剤

その他

障害の可能性なし

実施段階

患者は、左鎖骨下静脈よりＣＶポート留置術を施行した。１ヶ月後、化学療法を開始した。開始時、ポート針留置後の滴下が不良であったものの、体位の調整で滴下可能であったため、退院後は外来にて化学療法を継続していた。化学療法開始から約２ヶ月後、化学療法施行中に左肩痛が出現したためポート造影を行ったところ、造影剤の漏出を確認した。胸部Ｘ線撮影及び胸部ＣＴを施行したところ、左鎖骨前方でカテーテルが切断され、切断されたカテーテルの先端が肺動脈本幹から左肺動脈下葉枝Ａ６にかけて存在していることを確認した。

ＣＶポート挿入の位置の関係からカテーテルに圧がかかり、切断を招いたものと考える。本症例でもＣＶ挿入後の胸部X線上ＣＶポートのカテーテルの屈曲を鎖骨下で認めた。

・ＣＶポート留置術の際にはカテーテルが屈曲しないように挿入箇所を決定する。・何らかの不具合が生じた場合には、外科とも連携の上、再発防止に努める。・特にpinch-off症候群に関してはＣＶポート挿入部を出来る限り中心よりも側方に位置するようにする。・滴下不良例についてはpinch-off症候群を来している可能性を考慮し、定期的な胸部X線での画像フォローを行い、必要があれば抜去、再挿入なども考慮する。

薬剤

その他

障害の可能性（低い）

実施段階

右前腕の肘関節下８cmにスーパーキャス２４Gで血管確保し、前投薬の滴下を開始した。１０分後、穿刺部異常なく逆血あり、ドセタキセル３３３mL/hで投与を開始した。約１時間後、患者に「自分でジャンバーを着たら痛くなった。」と言われた。穿刺部に４×２の腫脹があり、発赤はなく、逆血も認められなかった。袖の中で、ルートがからまっていた。点滴漏れ処置に準じて主治医によりハイコート局注し皮膚科に受診した。

看護師３名が化学療法を開始している患者４名、穿刺中の患者２名、輸血患者１名のケアをしていた。事故発生時、看護師２名は他の患者の血管確保をし、１名はボトルチェンジをしていた。患者が、ジャンバーを無理に着ようとしていることに、気付かなかった。

・治療中の衣服の着脱は、声をかけてもらうよう、再度患者指導を徹底する。

薬剤

その他

障害の可能性なし

実施段階

患者は、化学療法のためハーセプチンを右上腕、橈骨側から投与していた。施行時、抜去時は穿刺部に腫脹・発赤はみられていなかった。化学療法終了後の乳腺外来受診後に本人より「点滴したところが腫れてきました、どうしたらいいですか」と訴えがあった。穿刺部に３×３cm程度の腫脹・発赤あり、水泡なし、疼痛を認めた。皮膚科を受診し、ステロイド外用で様子をみることとなった。

抜針時には穿刺部の異常はみられていなかった。止血の確認不足と説明不足であった。

・点滴終了時に止血を確認するとともに患者にしばらく圧迫しておくように説明する。

薬剤

その他

障害の可能性（低い）

実施段階

患者に２回目の抗癌剤投与(初回から８回目)カルボプラチンの投与を開始した。開始後５分は患者の側で観察し異常は認められなかった。その１０分後、呼吸困難、手足のしびれ、嘔気、腹痛ありナースコールがあった。訪室後、全身の紅斑と冷汗認めた。すぐにカルボプラチンの投与を中止し医師を呼んだ。血圧１２０/７８mmHg、ＨＲ１１４、呼名にて返事あり。酸素マスクから酸素３L投与した。ソルラクト右手背部にルート確保し、指示にてソルコーテフ５００mg１V点滴内に投与した。

カルボプラチンによるアナフィラキシーショック。パクリタキセル・パラプラチンの初回投与後、夜に気分不良、下肢脱力、血圧低下があったがその後は、アレルギー症状無く経過していた。

・抗癌剤投与中の患者は頻回に観察すること。・ショック時の手順に基づいた処置・薬剤の投与を実施する。

薬剤

その他

障害の可能性なし

実施段階

左足背に血管確保し、輸液を投与した。５時間後、左踵部に発赤あり足背から下腿にかけ腫脹を認めた。更に２時間後、下肢挙上しようと訪室し、左下肢をみると２×３cmの水疱を足背に数個形成していた。直ちに抜針し、アクリノール湿布にて冷罨法を施行した。翌日、５×５cmに増大した水疱が足背に３個あり、下腿に１×２cmの水疱が４個点在していた。形成外科医師にて診察、処置が行われた。

留置針にて血管確保しており、点滴が漏れているという認識がなかった。持続点滴中の観察を怠った。左下肢が腫脹していたが、疾患によるものであろうと思い込んだ。アミノ製剤を点滴していたが、知識不足によるアセスメントが不足していた。患者は認知症があり、疼痛などの訴えができなかった。

・持続点滴施行中のチェックリストに沿っての観察を徹底する。・訪室時は、必ず血液の逆流を確認し漏れがないか観察する。・点滴もれがある場合は、医療安全管理マニュアル」の項目に添って速やかに処置する。

薬剤

その他

障害の可能性（低い）

実施段階

敗血症ショックで全身状態不良な患者に対し人工呼吸器装着し全身管理を行い、右下腿脛骨内顆部から末梢ルートを確保し、プロポフォール（麻酔導入剤・鎮静剤）の持続投与を開始した。右下肢末梢ルートのテープ固定部に水泡が出現した。皮膚科受診を依頼したが、この時点で壊死はなかった。翌日水疱が自壊したため、留置針を抜針した。その後、さらに抜針部周囲の表皮剥離と浸出液を認め、皮膚科医の指示による、加療を行った。２０日後、創部が全体に黄色となり周囲に発赤認めたため、皮膚科科長によりデブリードマン（壊死組織除去）が施行した。第Ⅲ度の褥瘡であった。

末梢循環不全であった時に末梢静脈より投与していたプロポフォールが血管外に漏出したと考えられる。全身状態が不良であり血管外漏出による水疱を認めた時の治療方法が適切でなく治癒促進を遅らせた。看護としては、プロポフォールの血管外漏出により重篤な潰瘍が形成されるという認識が低かったため、医師への働きかけが遅くなった。

・今後、プロポフォールをはじめ血管外漏出により潰瘍形成の可能性が高い薬品を調べ、看護師の注意喚起を促し、早期に皮膚科、ＷＯＣナースに相談する。

薬剤

その他

障害の可能性なし

実施段階

グリセオール２００mLを患者の右手背より、輸液ポンプにより２００mL/hで投与開始した。３０分後同職者が訪室すると右手背の末梢静脈カテーテル挿入部位が腫脹しており、右手関節から指先におよぶ浮腫と水疱形成を発見した。皮膚科医師診察により処置を施行した。

麻痺側に点滴を刺入していたが、頻回な観察をしていなかった。自然滴下を確認していなかった。グリセオール投与開始時の末梢の腫脹を右麻痺が原因だと思い同職者に確認しなかった。漏れにより毎日差し替えをしていた血管の脆弱な患者に輸液ポンプを使用して投与した。

・血管の脆弱な患者への輸液ポンプの使用を避ける。・輸液開始時は自然滴下を確認する。・麻痺側への留置針の挿入は避ける、やむを得ず刺入する場合は観察を頻回に行う。・患者の状態に応じた投与経路を検討する。

薬剤

その他

障害なし

実施段階

患者に腹部超音波検査、午後に腹部造影ＣＴ検査を行った。その腹部造影ＣＴ検査後に呼吸困難が出現し、ショック状態となった。直ちに酸素投与、輸液投与（１０００mL/３-４h）、水溶性ソルコーテフ投与を行った。ショックの原因検索としてＥＣＧ、ＸＰ、ＣＴ等を行ったが、心血管系に明らかな異常所見を認めなかった。しかし、血液検査にて著明な代謝性アシドーシスを認め、また、腹部ＸＰ、ＣＴで遷延する造影剤による腎臓濃染を認め、再検した血液検査で高カリウム血症の出現を認めた。更に無尿であったため、造影剤による腎不全と考え、透析及び全身管理が必要となった。

原病による患者の全身状態の悪化、脱水状態であった。

・造影剤ＣＴ施行前に十分な補液をする。

薬剤

その他

障害の可能性（高い）

実施段階

１１時患者は３回目の針交換を自ら行ったが、看護師は説明書を見ていたため穿刺の確認が出来ていない。血糖値は時間毎測定し追加インシュリンの指示があり実施していた。１７時血糖値４４５mg/dLと下がらず、１７時４０分に医師と看護師は穿刺部とポンプ作動状況を確認し異常なしと判断した。２０時血糖値５８１mg/dLと高値であったため、医師は患者に針交換を行うことを説明した。患者は自ら穿刺固定テープをはがしたところ、キャップが付いたままであったことが分かり看護師に伝えた。看護師はすぐに主治医に報告２０時２０分看護師立会いのもと針交換を行った。

ＣＳＩＩ針交換の操作確認が不十分であった。看護師は初回の説明対応であった。説明会にも参加できていなかった。３交替の勤務であり、１回の説明会では対応が不十分であった。穿刺に対しての患者実施・理解度のアセスメント不足であった。今回３回目の穿刺であることと、ミニメドの経験があったため穿刺ができるとアセスメントしていた。看護師が早期に穿刺部（針先）を確認していなかった。患者に用いたパンフレットは字が小さく、英語で記入されれおり、理解しずらい（患者用の説明書を作成中であった）今回針が腹壁に刺さっていないにも関わらず、閉塞や故障などを示すアラームがならなかった。

・操作を理解している人が患者指導を行なう。新しい機種が入った時は、説明会・学習会を数回開催し、全員が理解にする。医師・看護師・薬剤師を含めて患者指導を行なえる体制を整える。・針交換時の記録を残し、理解や技術の到達度がスタッフ間で共有できるようにし、アセスメントを行う。・高血糖が続く場合、医療スタッフは、早期に穿刺部（針先）の確認を行う。・パンフレットが分かりやすく、理解できるものになるよう業者と話し合う。・今回の事例について報告し、ポンプトラブルについて対応できないか回答を求めている。

薬剤

その他

障害の可能性なし

実施段階

ＭＲＩ撮影時、造影剤（ガドベンテト酸メグルミン）１５mLを３分かけて静注した。ＭＲＩ内部に患者を移動後、緊急ボタンが鳴ったため、患者を装置の外へ出したその後、患者は、嘔気と冷汗を認めた。

造影剤によるショック。

・造影剤使用時は緊急時事に備え、救急カートの点検・緊急コール（アンビューコール）の方法を確認しておく。

薬剤

その他

障害なし

実施段階

患児は、細気管支炎及び肺炎の診断で入院となった。入院後は禁乳となり、ソルデム３Ａの持続輸液を開始し抗生剤投与、吸入、気管支拡張貼用薬等による治療を開始した。５日後、ミルク再開、翌日、抗生剤投与中止となった。ミルク再開から４日後、体温３９℃台の発熱とＣＲＰ上昇認められ、敗血症の診断で抗生剤投与、禁乳再開となった。その２日後、看護師が点滴刺入部観察と点滴固定の交換をする際、右踵部内側に小水疱の形成認められた（点滴刺入部は右足背）。担当医（研修医）に報告後、デュオアクティブドレッシング貼用し、再固定を実施した。翌日、看護師が定期的に実施している点滴確認時、右下肢の腫脹を認められたため点滴固定を除去したところ、足背部に多数の水疱形成があった。皮膚科医の診断の結果、輸液血管外漏出によるものと診断され、ゲンタシン軟膏塗布・ガーゼ保護を行った。

差し替えた点滴が漏れた影響で、足に水疱ができてしまった。前日の日中に確認した際は１個水疱ができていたが、発生部位が点滴刺入部より離れていたため、点滴の漏れとは考えていなかった。

・点滴固定方法選択の基準を作成し、その基準をもとに児の成長発達に合わせた固定方法を検討・実施していく。・点滴刺入部の広範囲に水疱が形成された場合、血管外漏出も考え、レジデント以上の医師と一緒に観察を行い、差し替え等の処置について検討を行う。

薬剤

その他

障害の可能性（低い）

実施段階

サンラビン注を用いたレジメンの治療計画予定表が薬剤部に提出された。薬剤師が計画予定表に基づき処方の確認を行ったところオーダーされた薬剤がサイメリン注になっていたため医師に疑義照会した。修正後予定通り投与を行った。

入力画面での選択ミス。薬剤名が似ていることによる入力ミス。

・薬剤部はこれまで通り、治療計画表とオーダーを確認することで間違いを未然に防ぐ。

化学療法

薬剤間違い

メソトレキセート（２．５mg）が処方されていたところ、メトレート（２mg）を調剤してしまい、そのまま患者に投薬された。調剤翌日の朝、患者家族より薬剤部の外来窓口まで薬剤間違いの申し出があった。調剤室勤務薬剤師が薬剤間違いを確認後、再調剤し投薬した。

メソトレキセート→ＭＴＸ→メトレートと変換し、処方箋記載薬品名をしっかり確認せず、また、薬品名と物の確認を怠ってしまった完全な不注意であった。

・思い込みをしないこと、確認を怠らないことなど、基本事項をしっかり意識して調剤に取り組むよう注意する。

化学療法

薬剤間違い

イムシストとイムネースを間違えて調剤されていたが、気付かず払い出してしまった。病棟に薬があがり看護師より違う薬があがってきていると連絡があり、発見された。

鑑査の確認が不十分であった。

・名称が類似しているため、注意表示を行い、抗がん剤の払い出しについては注意を払うように喚起した。

化学療法

薬剤間違い

持参薬のＴＳ-１の内服が終了したため、医師に報告したが休薬中のＴＳ-１を８日間内服したことが分かった。持参薬として、余分に持っていたものを内服していた。

持参薬の確認不足。治療のレジメンの把握ができていないため、気付かなかった。レジメンには休薬となっているが、指示書には記載がなかった。

・持参薬確認を薬剤師に実施。・レジメンの把握。・指示書にも指示を書いてもらう。

化学療法

用法・用量間違い

ロイケリン散を調剤した際、処方が「ロイケリン散１０パーセント０．１グラム昼食後すぐ６日分」だったが疑義照会をせず１０ミリグラム１包で調剤をした。薬剤管理指導の薬剤師が調剤量が少ないことに気付き、主治医に連絡して再オーダーを依頼をした。当日は処方済みであったので翌日から、１００ミリグラムでの内服となった。

処方医の知識不足。グラム製剤量ミリグラム成分量・力価であるが処方入力時、デフォルト画面にグラムが出ておりそのまま力価で入力した。過剰量でないのでシステムのチェックにかからなかった。調剤時、少量に対する注意不足。鑑査時、重さや分包状態に注意がいき投与量を見逃した。

・入力システム画面のデフォルト画面をミリグラム表示とし、コメントミリグラムは力価表示する。

化学療法

用法・用量間違い

入院にてＦＣＣ（ＣＥF-iv）療法の初回投与時、エンドキサンの投与量を計算間違いし６５０mgのところ８００mg投与してしまった。投与後１２日目にＷＢＣ６００に下降し過剰投与を発見した。

プロトコール作成時、投与量計算シートがＣＥ療法のコピーで行ったため医師、薬剤師ともに気付かず計算を間違った。前日の処方取り揃え時、薬品鑑査ができていなかったため、計算間違いに気付かなかった。

・担当薬剤師は必ず２人で、前日の薬品取り揃え時・当日のミキシング時にも２人で鑑査をする。

化学療法

用法・用量間違い

開腹にて生検を行った患者。術後７日目に、アバスチンを投与した。施行中に、倦怠感の訴えあり投与履歴を調べたら、術後２８日経過しない期間に化学療法をしていた事がわかった。

投与履歴や患者情報が職種間で共有できていなかった。

・「化学療法カルテ」を作成し、外来カルテの定位置に保管するようにした。

化学療法

用法・用量間違い

化学療法FOLFORI施行中の患者。トポテシン２００mg＋生食２５０mLを９０分で注入、レボホリナート２７５mg＋２５０mLを２時間で同時に注入の指示があり、トポテシンを１６６mL/hの設定で注入しなければならなかったが、３４０mL/hで設定してしまい指示より早い速度で注入してしまった。トポテシン終了の輸液ポンプアラームが鳴り、レボホリナートがまだ半分以上残量がある事から、設定量間違いに気付いた。早く注入されても患者に影響はない。

受け持ち看護師は新人だった。プロトコールと注射指示表の補液量が違って入力されていた。ダブルチェックでプロトコールと注射指示表を確認したが、補液量の入力が違う事に気付けなかった。事前に計算されていた設定量に誤りがあった。点滴追加の際、点滴速度の計算までしなかった。新人指導が適切にされていなかった。化学療法に対する知識が不足していた。

・ダブルチェックをする際は、プロトコールと注射指示表を照らし合わせ、声だし確認する。・医師に間違いなく入力してもらう。・点滴追加の際、設定量についても自分で計算を行い、間違いがないか確認をする。・化学療法の方法や作用、副作用等についての学習会を開催する。・新人教育の実施。

化学療法

速度間違い

ＦＯＬＦＯＸ治療の点滴設定（ポンプ）２ルートあり、予定量と速度を逆に設定した。予定量２５０mL、速度１２５mL/hを予定量１２５mL、速度２５０mL/hで設定してしまったため、３０分で完了アラームが鳴り、同職者が気付いた。

抗がん剤投与後の１５分チェックにおいて、ポンプの速度と予定量をチェックせず、アレルギーチェックのみをしてしまった。

・ポンプをセットして開始する前に名前、日付、薬剤名、速度、ロックオープン順番シール、本側ルートを指差し、声だし確認しながら開始ボタンを押す習慣を付ける。・場を離れるときは、指示通り実施されていることを確認してからその場を離れる。

化学療法

速度間違い

外来化学療法室で同科で同プロトコールを施行している患者２名が治療中であった。患者Ａ氏の薬液は５FU５５０mg、患者Ｂ氏の薬液は５FU６００mgだった。２名分の５FUを指示簿で薬品名と指示量をダブルチェックし、１トレイに準備した。看護師がＡ氏の点滴がなくなり、間違ってＢ氏の５FU６００mgを持参し、オーバーテーブルに置いた。主治医は手術中だったので他科の医師を呼び、医師が５FUを静注した。その後Ｂ氏に５-FUを施行しようとして、間違って実施したことに気付いた。

医師も看護師も患者確認を怠った。同プロトコール患者が６番・１０番のベッドにいて、６番がＢ氏と思い込んでいた。患者に名前を確認してもらわなかった。医師と患者に面識がなかった。注射する時点で指示簿が手元になかった。確認できる環境になっていなかった。注射をする時点で、患者を証明するものがなかった。

・患者のオーバーテーブル上に患者のＩＤカードを貼る。・薬剤のダブルチェックをしたら、薬剤はオーバーテーブルの上に置き、原則、患者・ＩＤ・指示簿・点滴ボトルは離れないようにする。・患者確認は点滴ラベルを患者に見せ、フルネームで名乗ってもらい、患者名を確認する。・患者が名乗って確認できない場合はオーバーテーブル上のＩＤと指示簿で確認する。

化学療法

対象者間違い

家族よりボトルの名前が違うと指摘受けた。本来は生食５０mL＋５FU６００mgであったが他患者の生食５０mL＋５FU７５０mgが投与されているのを確認する。医師へ報告し、すでに６５mL中３２mL（５FU３１１mg）投与されていたため医師の指示にて生食５０mL+５FU３００mg作成し滴下する。患者・家族へ謝罪し、医師と共に適量が投与されるように調剤し直したことを説明した。

患者に点滴投与の際は、患者に氏名を名乗ってもらう事になっていたが、氏名の呼称と確認を怠ってしまった。

・基本である確認と氏名の呼称をきちんと行う。・特に抗ガン剤であったため、投与量の確認も行う。

化学療法

対象者間違い

左前腕に血管確保しＰＴＸ/ＣＢＤＣＡ療法施行。ＰＴＸ（タキソール）投与中盤から逆血弱くなったが、自然滴下は良好で漏出兆候ないため１０分毎に観察を行いながら投与継続した。ＣＢＤＣＡ（パラプラチン）も中盤頃より滴下が若干遅くなったが、漏出兆候なく経過、投与終了５分前程度にも漏出ないことを確認し、場を離れた。しかしＣＢＤＣＡ投与終了直前に患者が穿刺血管をさすっており腫脹の報告あり（疼痛などなし）。２cm×３cm程度の漏出であり医師に報告。漏出マニュアルに沿って処置を施行した。

長時間の投与であること、ＰＴＸ、ＣＢＤＣＡともに薬剤刺激性があるが、薬剤自体が痛みを伴いにくく気付きにくいことなどから漏出のリスクがあった。また腫脹後に患部をさすることで、漏出拡大のリスクがあった。

・滴下の変動がある際には、入れ替えも検討する。・本人へも腫脹などが生じた場合はすぐに報告するように、また血管をさするなどはせぬよう説明する。・漏出のリスクがある患者のもとを離れる場合は、他の看護師に観察を依頼する。

化学療法

血管外漏出

化学療法当日ナベルビン終了時ジェルコ針刺入部より３cm上部に発赤・腫脹が軽度認められた。主治医に報告し、確認後反対側の手にルートをとりなおし化学療法は無事終了した。４日後、右手（化学療法当日の発赤部）の痛みが出現し、１×１cm程度の発赤が認められた。主治医に報告、確認後湿布にて対応との指示を受け継続していたが、熱感、痛みが増強してきた。

点滴ルート確保の位置が不安定な場所だったと考えられる。ナベルビンという薬剤の認識不足も原因と考える。

・医師に報告をする時と同時（無理なら同日）に認定看護師にも確認を依頼する必要がある。またそのような手順になっていれば初期対応がしっかり出来ると考える。・抗がん剤漏出時対策資料一覧表をもう一度確認し起壊死性薬剤の危険性について理解を深める。

化学療法

血管外漏出

ベルケイドが薬剤科より搬送されたため、伝票と確認をしたところ、伝票およびカルテ指示は「ベルケイド２.２６mg」であったが、薬剤科からあがってきたベルケイドのラベルには「ベルケイド２.３mg」と記載されていた。薬剤科へ電話にて確認したところ、「２.２６mgという調製が厳密には困難であるため、いつも２.３mgで調製している」との返答であった。微量とはいえ、医師の指示量よりも増量の形でラベル印字されており、確認するスタッフが混乱するため、主治医の承諾が得られているのであれば伝票の訂正をもらってから、ラベル変更してもらうよう依頼した。

調製上の都合で量の変更をした場合に、ラベル変更だけ行っており、伝票、カルテ指示の変更および実際に投与を行う部署への連絡がないままであった。

・調製上の都合で変更した場合、主治医の指示として伝票も修正してもらう。・伝票との確認を今後も行い、伝票との違いがあれば、確認を行っていく。

化学療法

その他

５FUとブリプラチンを同時投与している患者。配合変化を生じるため、レジメンには２ルートから投与するよう指示があったが、同一ルートで投与していた。ブリプラチンを投与し終わってから、次の点滴をつなぐ際のダブルチェックで他の看護師より指摘されて気付いた。ルート内結晶化、閉塞は認めなかったが、薬効が変化していた可能性はあるため医師へ報告し、経過観察となった。

レジメン集に２ルートで投与するよう指示の記載があり、赤線を引いてあったが、ワークシートや情報用紙に記載がないため見落としてしまった。ワークシートの照合、ダブルチェックの際にワークシートと処方箋を照合するが、レジメン集との照合は行わないため気付かなかった。

・投与方法について、間違い易いもの、見落とし易いものは情報用紙やワークシートへ記載を行い見落としがないように目立たせ、スタッフ間での情報共有ができるようにしていく。・レジメンとワークシートの照合の徹底を行う。

化学療法

その他

患者は５FUをバクスターインフュージョンポンプにて５日間持続投与していた。ポンプ除去の朝、「今日でこれ終わりですね。」と患者が受け持ちの看護師に聞き、受け持ち看護師が中身を確認すると、ポンプ内の抗癌剤が減っておらず、左鎖骨窩静脈ルートの板クランプがクランプされたままであった。すぐにリーダーに報告、チューブの逆血確認し逆血みられた。「すぐに入れてくれ」と患者が言ったので、オープンにし主治医に報告した。主治医より再開し残りの抗癌剤を入れるよう指示があり、予定より５日遅れでポンプを除去する事となった。

数ヵ月前から抗癌剤投与方法をシリンジポンプからバクスターインフュージョンポンプに変更した。自然に投与されるとのことで、入っているだろうと思い込み、十分な確認をしていなかった。ポンプにより注入速度が異なる事例の経験があり、５日間のうちに確認した２人の看護師は、少し遅いがこのくらいかと判断し、ルートを十分に確認しなかった。通常は肘関節からＣＶ挿入するが鎖骨窩から挿入しており、いつもと異なるルートであった。接続した医師、メンバー看護師の何人かは板クランプを知らなかった。板クランプは三方活栓と一緒にガーゼに包まれており、板クランプがあると思わず十分な確認をしなかった。

・ルート確認時は、ガーゼを外しルート全部を確認し、ガーゼは交換する。・１日１回１０時に抗癌剤の重さを測定し、記録する。・板クランプのあるルートを使用する時は、挿入時に除去し使用しない。

化学療法

その他

アドリアシンをルートに満たす際にキャップのところまで満たしてしまった。患者に繋ぐ際、抗がん剤調製時の保護具を着用していたため操作がしにくく、キャップを勢いよく外してしまい患者の服にアドリアシンが飛び散ってしまった。

発見者が飛び散ったところが患者に触れないように、患者の服の袖を折り、更衣を行い患者の皮膚には付着しなかった。

・与薬の準備をする際は、最初から最後までナースステーションで行う。・患者のベッドサイドでルート接続を行う場合は、患者から離れた場所でルートのキャップを外す。・ルートのキャップを外す時はビニールを掛けたトレイの上で操作をする。

化学療法

その他

ジェムザール投与中の患者。ジェムザールを１０８mL投与したところで、患者より濡れていると訴えあった。確認すると、コアレスニードルとルートの接続が斜めに入っておりそこから薬剤が漏れてシーツにまで達していた。

延長チューブをつけた状態でルートを交換することに慣れていた。カイトリル・デカドロンの投与後、ジェムザールに付け替えた後に針の刺入部は漏れていないことを確認したが、ルートの接続部位の確認を怠っていた。

・基本に忠実に、刺入部の確認やルート刺入部の観察を確実に行うようにする。・慣れない作業を行う際は特に注意して行う。

化学療法

その他

抗がん剤混注前に薬剤のチェックをしていたところ、前日夕方に納品されたシスプラチン（２５mg）の容器が破損しており、内容物が手にかかってしまった。

検品が不十分であったため。破損したのが納品前か後かは不明。

・手にかかったシスプラチンは素早く洗い流し、こぼれた場所を清拭・消毒した。・納品時の検品をしっかりするよう周知徹底する。

化学療法

その他

化学療法、ＣＢＤＣＡ＋ＶＰ-１６療法。７０歳未満と７０歳以上では標準投与量が異なる。担当医師が、７０歳以上の患者の指示を記載する際に、７０歳未満の標準量を記載した。薬剤師が担当医師に確認し訂正して、正しい量を投与した。

処方後、医師が確認が不十分であった。処方医師以外の医師による確認システムがない。看護師も処方内用について理解が不十分で点検できない。

・薬剤師による処方鑑査の継続。

化学療法

その他

“ノボラピッド注ペンフィル”が処方されていたが、“ノボラピッド注フレックスペン”を調剤した。患者から医師に連絡があり、その後、医師より薬剤部に連絡があり判明した。医師より患者に、カートリッジ型かペン型かの違いで薬剤は同一成分であり、そのまま使用するようにとの説明をされたとのことであった。

同一処方せんにフレックスペンが処方されていたこと、インスリン製剤が３種類処方されていた為、薬剤名のみ注意してしまい規格のチェックが不十分であった。

・処方せんと調剤した薬剤の確認をしっかり行う。

その他の薬剤

薬剤間違い

定期注射調剤時においてメロペン点滴用０．５gとミノペン点滴静注用１００mgを取り違えて調剤した。鑑査の薬剤師が発見した。

薬剤名が類似していたための読み違えと確認不足。

・薬品名の類似しているコーナーには“名称確認”のシールを貼付して注意喚起。・指さし呼称で確認。

その他の薬剤

薬剤間違い

メソトレキセート錠の処方に対して、メトトレキサートカプセルを調剤し投薬した。

極めて類似した名称と後発医薬品情報の混同。

・後発医薬品品目一覧のリアルタイムな改定と周知。

その他の薬剤

薬剤間違い

払い出した注射定時のビニールの印字はにエクサシン注と書かれていたが、袋の中にエルシトニン４０S注が入っているのを病棟看護師が発見し、薬剤科に報告した。

前日の機械への補充の際、エクサシン２００mgのケースにエルシトニン４０単位を間違えて補充したため、機械よりエルシトニン４０単位が払い出された。同じ薬品が続いたため、確認がおろそかになった。エルシトニン４０Sとエクサシン注は外見がよく似ている。

・鑑査がうまくいっていないので、鑑査のポイントの再教育を行った。・外観の類似した薬剤の特徴や違いを知っておく。・処方箋・薬袋の薬品名と薬剤の薬品名を確認する。・外観や名称が類似している薬剤は、１本１本確認する。・薬剤補充の時には、再確認を必ず行う。・機械的にバーコードで確認できるようにしたい。

その他の薬剤

薬剤間違い

患者の持参薬のソレトミンがなくなった。当院にはソレトミンがなかったが医薬品集を調べていたところソレトンをみてソレトミンと思い処方した。

ソレトミンとソレトンの名前が類似していたため同じ薬と思いこんだ。

・薬剤の名前だけでなく薬効も確認する。・類似薬剤名について注意喚起する。

その他の薬剤

薬剤間違い

全身麻酔と硬膜外麻酔併用の整形外科手術中、硬膜外腔へ１％キシロカインを投与しようとしたところ、手術野で使用するために準備してあった１％キシロカインＥを生理的食塩水で倍希釈した薬液のシリンジと取り違え、倍希釈した薬剤を１０mL硬膜外腔へ投与した。その後、手術野で倍希釈した薬液を使用する時、看護師が準備しておいた薬液がないことに気付き、薬剤取り違えが判明した。

麻酔科で使用する薬剤と手術野で使用する薬剤が同じ場所に準備されていたため、取り違えが起こった。シリンジには薬剤名が記入してあったが、記入がわかりにくかったことも一因である。

・薬剤を投与する前には、十分に薬剤名を再度確認することを徹底する。・薬剤を準備する際には、どこで使用する薬剤かがわかるように区分した場所に準備をする。・術野で使用する薬剤と麻酔科で使用する薬剤でシリンジを区別する（カラーシリンジ）などの対策が必要と考える。

その他の薬剤

薬剤間違い

発熱患者に対し、当直医の指示はボルタレン座薬２５mg投与であった。常備薬を確認すると５０mgが減っており５０mgを投与したことに気付いた。

指示を見て２５mgを確認、冷蔵庫から薬剤を取り出したがその時に２５mgか５０mgかを確認しなかった。

・５Rでの確認の徹底に努める。

その他の薬剤

薬剤量間違い

医師が、ランタス（時効型インスリン）を１日３回１回１mL（１回１００単位）で処方してきた。薬剤師が調剤時に間違いに気付き医師に本来の用法用量を説明し、処方を変更した。

オーダリングの操作の教育不足。他科の薬剤の使い方の知識不足。

・オーダー時に使い方の再確認を行う。・インスリンの処方でｍＬ単位での入力を出来なくすることは可能か業者に確認する。

その他の薬剤

薬剤量間違い

「生食にヘパリン１万単位」と口頭指示があった。生食５００mL＋ヘパリン１万単位を輸液した。指示受け時には復唱した。その後オーダーを確認すると、生食２０mL＋ヘパリン１万単位であった。主治医に報告しそのまま続行した。

口頭指示を受けた。

・指示コメントに入れてもらう。・口頭指示を受けた薬剤は医師に直接確認してもらう。

その他の薬剤

薬剤量間違い

塩酸モルヒネ３A＋セレネース１Ａ＋蒸留水２mL持続皮下注行っている患者。咳嗽と呼吸苦あり、指示にて１時間量の０.３mLをフラッシュ（３回目）し、フラッシュ後０.３５mL/hへベースアップしようとするが、誤って早送りボタンを押してしまい、さらに０.０２mLフラッシュしてしまった。結果、患者に０.０２mL多く投与されてしまった。

患者が苦しそうなため、早く操作しなければと思い焦っていた。夜間のため病室が暗く手元の照明も薄暗くＰＣＡポンプの表示が見えにくかった。以前、ＰＣＡポンプとデュロテップパッチを併用している患者のときに、フラッシュ量が時間流量よりも多く、ＰＣＡ機能が使えなかったため早送りでフラッシュ対応をしたことがあり、今回の患者もフラッシュの操作をＰＣＡスイッチで行わずに早送りボタンで行っていた。

・特別な指示がない場合、フラッシュ時は早送りせずにＰＣＡスイッチで行う。・ＰＣＡ機能の使用方法、注意点を共有した。・夜間の操作は照明をつけて行う。

その他の薬剤

薬剤量間違い

尿崩症にて、ピトレシン持続投与、デスモプレシン点鼻を行っている患者。０時に３プッシュの指示あり、患者の氏名の薬包でデスモプレシン点鼻液あり（開封すみ、ワークシート記載も点鼻液）、点鼻チューブで３目盛り（０．１５mL＝１５０mg）投与した（当事者は１プッシュ＝１目盛りと思い込んでいた）。後から、以前使っていた空になったスプレータイプを発見。容量を確認したところ、スプレータイプは濃度が違っていた。指示は、スプレータイプの３プッシュ＝７５mgであり、倍量投与してしまったことに気付いた。

０時投与の指示が実施されず、２時間遅れてそのことを発見し、医師に報告した状況であり、「すぐにいかなくては」という思いが強かった。「あれ？スプレーじゃなかったかな」と思いつつも、立ち止まらずに、投与した。受け持ち医師に報告、医師も、形態が２種類あることと、濃度が違うことの認識なかった為、共に確認した。ワークシートも「デスモプレシンスプレー」から「デスモプレシン点鼻液」に途中から（持参入力の時点から）変わっており、受け持ち医師も把握していなかった。

・患者名、薬名は合っていたが、量の思い込みが、原因となった為、確実に確認し、不安やおかしいと思ったときには、行動前に疑義照会をするようにする。

その他の薬剤

薬剤量間違い

臨時処方のペルマックスを処方時に５０mgのところ、２５０mgと誤記入してしまう。看護師が確認し、間違いに気付き訂正した。

当直明けであり、複数規格が存在する薬品であったが無意識のうちに処方していた。確認が不十分であった。

・確認の徹底。

その他の薬剤

薬剤量間違い

ラミクタールを３４mgから３８mgに増量するところを、４３０mgに増量してしまった。連休の影響で、処方から内服まで期間が空いていたので、処方薬を内服開始した翌日に症状の異変に気付き来院された。来院時に主治医は処方ミスに気付き、処置と連絡を行った。

コンピューター処方で同一規格が併記される場合、選択ミスをすることをしばしば経験する。多くはその場で気付き入力訂正を行うが、今回は気付かなかった。同一薬剤で５０倍も濃度が違う様な薬剤では選択時に細心の注意が必要である。また、体重に比して不適切な処方の場合、コンピューターからエラーメッセージが出る様なシステムが必要と思われる。院外かかりつけ薬局から、不適切と思われる増量時に連絡を頂けるシステムがあるが、今回は連絡がなかった。

・コンピューター処方のクリックミス。・回避するためのシステムの検討中。

その他の薬剤

薬剤量間違い

ツベルクリン反応検査の注射の指示あり。注射指示票を出し、内科のスタッフとダブルチェック行った。指示票には手技・行為名称が書いてなかったため、内科処置一覧のファイルを確認したが、載っていなかった。以前もツベルクリン検査の際に、手技で迷ったことがあり、「溶解したものを０．１mL皮内注射する」と書いた紙を直接薬剤に貼っておいた。今回、その紙を見たが、書いてある字を皮下注と読み間違え、皮下注射だと思いこんでいた。溶解した薬剤を一緒にダブルチェックしたスタッフは、その場から少し離れた場所に移動してしまっていたが、私から「皮下注でいいんですよね？」と聞くと「うん」と返事があったため同意を得たと受け止め、患者へ皮下注射行った。ツベルクリンの判定日に医師が判定行おうとしたところ、注射部位が違っていることに気付いた。

ツベルクリン反応検査を行う機会があまり多くないため、手技に対する知識が薄れていた。処置室の業務が煩雑になっており、きちんと手技を確認することができなかった。ダブルチェックの機能も正しく機能していなかった。ツベルクリン反応検査についての知識不足や実施する機会が少なかったが、機会が少ないからこそさらなる確認が必要だった。当事者が要注意のためにと薬品の脇に皮内注射と書いた紙を貼り付けておいたがそれ自体を皮下注射と思いこんでいてスットパーの役にはなっていない。またダブルチェックがダブルチェックになっていない。手技を間違えて思いこんでいたことや、処置室の業務が多忙な中、手技の確認が行えなかったことが原因であると考える。

・あまり行っていない処置については、実施する前に看護手順・基準に沿って確認する。・処置室ですぐに確認できるよう内科外来で必要なものは、内科業務一覧の綴りに追加しておく。・注射指示票へ手技・行為名称を入れることができるかシステムに相談していく。

その他の薬剤

方法間違い

クラビット錠（５００）１錠７日分のところ５日分しか調剤しなかった。患者より２錠不足しているとの連絡を受け、謝罪し、クラビット錠（５００）２錠郵送した。

思い込みで調剤してしまった。

・今後、よく薬品を確認して調剤する。

その他の薬剤

方法間違い