Sakaji-Lab/JMID · Datasets at Hugging Face

透析導入前検査とアミロイド生検を兼ねた胃内視鏡検査を受ける患者のプレタール休薬期間が１日不足していた。

検査施行医から、依頼医にプレタールの休薬期間が１日不足していることを返したところ、「病院イントラネットの休薬基準を見て判断し、患者に休薬指示を出した。」と返答があった。消化器内視鏡ガイドラインの休薬基準と病院イントラネット掲載の休薬基準に差があることがわかった。

・今まで、消化器内視鏡ガイドラインの休薬基準から休薬不足と判断したケースは、出血のリスクを回避するために生検やポリペクトミーをしなかった。・依頼医の休薬基準と受ける内視鏡室の基準に差があることで、延期または再検査となったり、確定診断ができず治療が先送りになるという患者にとって不利益な出来事が発生する。・休薬基準について、検討する必要がある。

その他の薬剤

方法間違い

点滴管理中の児の、流量間違い。前日に５％糖液０．５mL/hから２０％糖液０．３mL/hへ変更の指示があった。深夜勤務の点滴ラウンドの際、２０％糖液が０．５mL/hで投与されているのを発見した。

点滴の変更指示は他チームのリーダーが受け、該当チームのリーダーへ渡すときには、沢山変更内容があるとだけ伝えられワークシートが渡された。変更部位に医師の赤印はされていなく、他チームのリーダーが付けた蛍光ペンでの印が変更の所にも変更でない所にもされていた。その後も指示が次々変わり計３回ワークシートが出され、ワークシートを差し替えた。蛍光ペンでの印部位には、同じように印を付けていたが流量が減量になっていることには気が付かなかった。

・ワークシートの確認。・指示だし指示受けの徹底（医師にも変更部位に印を付けてもらう）。・リーダー間及びスタッフへの伝達の徹底。・点滴交換におけるダブルチェックの徹底。

その他の薬剤

速度間違い

５０％ブドウ糖５０mL＋ヒュｰマリンＲ１０単位＋グルカゴンＧ・ノボ１mgを２５mL/hで設定するところを２．５mL/hで設定してしまい、次勤務者が発見した。１３５mLの過少投与となった。

新しい薬剤開始時にはダブルチェックをすることを知らず、一人でシリンジポンプを設定してしまった。

・開始時には必ずリーダーに報告し、ダブルチェックしていく。・速度設定時にはワークシートを指差し声だし確認してから設定する。

その他の薬剤

速度間違い

ソリタＴ３の点滴の交換にいき、持続点滴で機械の設定を予定量５００mLで速度を２０mL/hで実施する予定であったが、予定量を２０mL、点滴速度を５００mL/hで入力してしまう。看護師２人でダブルチェック行うが、２人とも気づかなかった。その後、２０mL入ったところで、点滴完了にてポンプのアラームが鳴り、他の看護師が訪室した際に気付いた。

いつもはテルモのテルフュージョン型式ＴＥ－１６１を使用していたが、その時はテルモのテルフュージョン型式ＳＴＣ－５０８を使用。流量と予定量の文字までしっかり確認せずに、数字だけ見てダブルチェックを行ってしまったために、間違いに気付くことができなかった。

・思いこみで確認するのではなく、しっかり一つ一つ確認を行う。・輸液ポンプ使用時のダブルチェックについて再度確認する。・輸液ポンプの特徴をしっかり学習する。

その他の薬剤

速度間違い

昼食後の配薬時、患者に氏名が類似した患者の薬を与薬してしまった。他の患者の配薬に向かう途中で間違いに気付き、すぐに戻ったが服用されていた。

類似した氏名で、以前より間違いが起きやすいと意識はあったが確認が不十分であった。休日で看護スタッフの人数が少なく多忙で、焦りがあった。

・確認時、指差し呼称を行う。・氏名が類似している患者は看護チームを別にする。または病棟を変えるようにする。

その他の薬剤

対象者間違

患者の臨時処方箋がＦＡＸで薬局に流れてきた。印字が薄く、ＩＤが読み取れないため名前で検索をして分包調剤を行った。その際、フルネームで検索せず、苗字のみで検索してしまったため同姓の別な患者の名前で調剤した。薬袋の名前は正しい患者氏名が記入されていた。病棟看護師が間違いに気付いたが薬袋の名前は正しかったため誤薬はされなかった。看護師より報告を受け正しく調剤し直した。

印字インクが薄い。苗字のみで検索した。確認が不十分だった。

・印字が見にくい時は病棟に確認をする。・フルネームで確認をする。

その他の薬剤

対象者間違

入院の患者。目の手術をした後だったため、持参薬をナース管理にして夕食後の配薬をした。患者と一緒に薬の内容を確認していたところ、患者より「１個足りないよ」と指摘を受けた。医師が持参薬登録した際に、夕食後に内服するところを朝食後で登録をしていた。ワークシートを確認した日勤では、間違いに気付かずワークシート通りに薬をセットしたため、夕食に内服する薬が朝食後にセットされていた。

患者のくすり手帳を確認し、用法を患者と一緒に確認。朝にセットされていた薬からその薬を取りだして内服してもらう。翌日分も朝から夕方にセットし直す。

・医師へ持参薬の入力を依頼したら、薬の内容のみ確認するのではなく、薬手帳と一緒に用法、用量が間違えないかを確認する。

その他の薬剤

その他

救急外来の薬品用冷蔵庫の温度がマイナス１度になっており、最低庫内温度記録はマイナス４度になっていた。薬剤部の指示で保管薬品が廃棄となった。

冷蔵庫内の多量の霜が付着していたため温度が下がったと考えられる。

・冷蔵庫の点検を実施してもらった。・定期的な霜の除去。

その他の薬剤

その他

高血糖持続の患者に対し、インスリン指示簿が変更になったが、インスリン指示簿のみに点滴内混注の指示があり、注射の指示には記載されていなかった。インスリンは看護師がダブルチェックし施行しているが１日混注されなかった。ＢＳチェック時にいつもより高値であったため混注されていないことに気付いた。

インスリン簿には指示があったが、注射オーダーに入力されてなかった。注射指示に入っていると思い込み確認が出来てなかった。

・指示簿の確認。・適切な場所に適切な指示を医師にしてもらう。・インスリン皮下注射の場合はインスリン簿の使用、混注時は指示コメントに記載し注射オーダーに入力する。

その他の薬剤

その他

患者の容態が急変し、病棟にストックしてあった輸液ポンプ３台とシリンジポンプ２台を使用した。病棟ストックの際にはポンプの充電はしていない。そのポンプは中央機材室からメンテナンス後に持ってきたものか、患者に使用後、ストックしていたかは不明であった。病棟にて使用開始したが、その際はコードをさして使用した。使用開始１時間後、カテ室へ移動した。約３時間カテ室でポンプを使用し（その際にはコードをさしていたと考える）カテーテル室からＣＴ室へ移動した。その際に全てのポンプから充電切れのアラームが鳴り、病棟でのポンプの充電に関して不備があったことが判明した。ＣＴ室では新しいポンプへ交換した。微量の薬品について充電が切れ、薬品が投与できなくなった場合には生命の危機の可能性もあった。

日ごろは患者に使用後は中央機材室へ返却しているようにしている。ベッドサイドではコンセントに接続している。上記のことに対しての徹底が不十分であったと思われる。病棟ストックについての管理不十分。

・患者に使用後は中央機材室へ返却する、ベッドサイドでコンセントに接続する、以上のことを徹底する。・患者移動の際には最後までコンセントは抜かず、充電の状態を無駄に減らさない。・無駄なストックはしない。・移動の際にはバッテリーの状態を確認する。・必要時には十分に充電されている機器に交換して移動する。

その他の薬剤

その他

患者は右卵巣嚢腫摘出手術を実施したが、妊娠１２週であるため、疼痛時の薬剤はボルタレンを使用することができず、疼痛時の指示はカロナール錠服用となっていた。当直医に患者からの希望でカロナールよりも鎮痛効果の強い薬剤を希望されていると報告し、ボルタレン坐薬の投与の指示をもらった。また、臨時指示薬に対して、ダブルチェックの際には、指示の書いてあるクリティカルパスとボルタレン坐剤を確認してもらい、患者に投与した。

卵巣腫瘍摘出術を受けた患者へのクリティカルパスには疼痛時、ボルタレンの使用が記載されているが、妊婦である今回の患者の疼痛時の薬剤の指示は、カロナール錠服用と訂正指示があった。当直医には、患者はカロナールよりも鎮痛効果の強い薬剤の使用を希望されており、小児喘息の既往がある妊娠１２週の患者であると報告し、ボルタレン坐薬投与の指示をもらった。また、臨時指示薬に対して、ダブルチェックの際にもきちんと患者が妊婦であることを伝えておらず、患者に投与してしまった。当事者看護師は、ボルタレンが妊婦に対して禁忌薬剤ということの知識が不足していた。

・病棟に置かれている薬剤の中で、妊婦に禁忌の薬剤には「妊婦禁」の目立つ表示をしておく。

その他の薬剤

その他

本来、薬剤科で無菌調製する薬剤を、誤って調製せずにそのまま病棟に払いだしてしまった。そのため、病棟にて薬剤が調製され、患者に施行された。薬剤科では、薬剤を払いだしてしまっていることに気付かず、無菌調製を行い、病棟に払いだした。調製された薬剤が病棟に上がったところで、病棟看護師が重複調剤に気付き、薬剤科に連絡したことでミスが発覚した。患者に重複投与されることはなく、患者には不利益は生じていない。

規定の時間内に入力された入院患者の抗がん剤、分子標的薬、ゾメタはすべて薬剤科で無菌調製を行うことになっているが、注意不足により、薬剤を払いだしてしまった。

・スタッフに周知徹底を行い、今後再びミスが起こることのないように努める。

その他の薬剤

その他

画面の検査結果でＧＢＳ陽性を確認し、ビクシリン点滴を実施したが、検査結果を改めて違うスタッフが確認すると、陽性の結果は前回妊娠時のもので、今回の結果が陰性でありビクシリン点滴が必要なかったことがわかった。

検査結果を確認したが、日付を確認していなかった。また、結果のダブルチェックを実施したがダブルチェック時にも結果の確認のみで検査日時を確認していなかった。システムでＧＢＳ陽性を確認していたが、外来カルテでの医師の記録を確認していなかった。通常、ＧＢＳ陽性であればビクシリン投与などについて患者に同意書を使用した説明を行うが、同意書がないことに気付いていたにもかかわらず、検査結果が陽性であると思いこんでいたため説明がしていないと思い、検査結果を見間違えていることに気付けなかった。当院のマニュアルは今回の検査結果を見て治療することになっている。産婦人科の診療ガイドラインでは過去にＧＢＳ陽性である場合は点滴するとなっている。

・検査結果の日付をみていないという基本的なことができていなかったため、確実に確認することを徹底する。・今後マニュアルを見直す。

その他の薬剤

その他

心臓カテーテル検査中に医師からレペタン１／２ＡとアタラックスＰ１Ａの静注指示が口頭であった。シリンジにアタラックスＰ１Ａを用意した。他のスタッフがレペタン１Ａを準備したが使用直前にどちらのシリンジがアタラックスＰで、どちらがレペタンか分からなくなり、薬剤部に破損扱いにしてそのまま返却した。

シリンジに薬剤名を記入しなかった。２つ以上の薬品を２人で準備したが声かけが不足で混乱した。

・シリンジに薬品名と日付を記入する習慣を着ける。・スタッフ間で声かけとダブルチェックを行う。

その他の薬剤

その他

薬剤を粉末にした時シールの小さい切れ端が混入してしまっていた。病棟の看護師より連絡があり発見に至った。

分包後確認したが粉の中に混ざってしまったため判らなかった。

・錠剤をつぶすためににヒートからばらす際に、ヒートの殻などが入らないように確認する。・鑑査する人もしっかり確認する。

その他の薬剤

その他

ＤＰＡＰ使用中の患児で、医師が酸素の設定を２５％から２３％に下げ、呼吸器指示票にも記入をしたが、看護師には指示出しをしていなかった。複数の看護師が指示表票を確認し忘れたり見落とし、翌日まで変更に気付かなかった。

直ちに医師へ確認し、設定を戻す。

・チェックリスト活用の意味を再確認し、１つ１つの確認を怠らない。・思い込みで行動しない。

人工呼吸器

酸素供給

ＳｐＯ２が９０％まで低下し訪室すると気道内圧１０cmＨ２Ｏと低く顔色不良状態だった。リークと考え回路点検実施、呼気弁ラインを接続し直すとＳｐＯ２、気道内圧ともに回復した。

各勤務での点検時、接続部を実際に手で触ってみるという確認をしていなかった。ＰＬＶ１０２は呼吸器全面にカバーがあり、点検の都度開閉するため、隣接しているラインがぶつかって接続が緩んだ可能性がある。

・点検管理の徹底。・接続部は実際に手で触れて確認する。

人工呼吸器

回路

バイパップを使用後ＭＥセンタｰに返却した。臨床工学技士より３つの呼気用の孔のうち１つがビニールテープで塞がれていたと指摘を受けた。調べると、トータルフェイスと回路の接続部が抜けてしまう為にビニールテープで固定していたことが分かった。呼気孔の２つが機能していたため患者には影響はなかった。さらに接続部が外れてしまう原因がトータルフェイス側の接続部の亀裂である事が分かった。

使用後であった為患者への対応はなし。

・看護師で実際の回路を確認し、呼気孔が３箇所あること、塞がれた場合の患者への影響を話し合った。・接続部が外れるなど問題が生じた場合は、原因を確認するとともに、看護師の判断ではなく臨床工学技師に報告・相談した上での対応をする（接続部の亀裂に看護師は気付かなかった）。

人工呼吸器

回路

前日に回路交換を行っていた。翌日深夜帯よりヒーターセンサーは繋がっていたが白色の呼吸器蛇腹に水がたまっており蛇腹が暖かくなっていなかった。ＭＥに報告、ヒーター感知センサーの回路側の金属ピンが折れているのことを発見された。

回路交換を実施した。その間呼吸状態の悪化はなかった。

・異常の発見時は速やかにリーダーに報告し、速やかに対応していけるようにする。・今回、回路がもともと壊れていたのかはわからないが、回路交換時は部品の不備がないかをチェックしてから接続していく。

人工呼吸器

回路

人工呼吸器（加温加湿器使用）装着中の患者。深夜帯入室し同日の準夜帯に引き継ぐ際、回路内に水が溜まっているのを発見した。回路を調べると、呼気側のヒーター用のコードが接続されていなかった。

回路内に水が溜まっていること、各勤で行う呼吸器チェックは行っていたにも関わらず未接続であったことに気付けなかった。アラームも鳴らないし、患者のバイタルサインにも変化がなかったこと、加温加湿器使用の人工呼吸器の回路接続について知識がほとんどなかったこと、またそれが前勤務帯から使用されていたので、問題ないだろうという過信が今回の原因と考える。

・加温加湿器付き人工呼吸器のチェック表を読み直し、接続方法を理解すること、アラームが鳴らなくても呼吸器に異常がないか回路も含めて観察していく。

人工呼吸器

回路

準夜勤務者と深夜勤務者で呼吸器の回路と設定をダブルチェックした。温度センサーが電熱線入りの蛇管ではなく、呼気側の蛇管に設置されているのを発見した。口元温度センサーの表示を確認すると、通常３９度に温度管理されているはずが、４４度を示していた。

日勤帯の時点で、温度センサーが蛇管の上ではなく、下側に配置されていた。受け持ち看護師に、結露が溜まることにより温度センサーが狂うため、蛇管の上に配置するように指導する。電熱線のある吸気につけるところを呼気側につけてしまっていた。また、正しい組み立て・口元温度表示の観察・異常値の知識不足により発見が遅れた。呼吸器の使用頻度が少なく、正しい呼吸器の使用方法の認識ができていないことと、他者が設定したことが正しいと認識してしまい、本来の違った目できちんと確認を行うことができていなかった。

・個人指導と、カンファレンスでの情報共有、呼吸器の学習会を開催する。勤務帯にいるチーム全員が正しく運用されているかフォローに入る。・早期に認定看護師の活用をする。

人工呼吸器

回路

痙攣重積で挿管管理の児が入室するため、呼吸器やベッドの準備をして入室を待った。児が入室し呼吸器をつないだ。準夜帯に勤務を引き継ぎ呼吸器管理からオキシベントに変更した際、蒸留水が加湿器に入っていない状態で加湿器の電源が入っており３時間経過していたことがわかった。

呼吸器に専用蒸留滅菌水を準備したが加温加湿器には接続していなかった。酸素・空気の配管を接続し加温加湿器のスイッチを入れるが滅菌水が接続されているかを確認していなかった。

・処置などがあり複数の看護師が関わった場合は、受持ち看護師が責任を持って最終確認を行う。・人工呼吸器装着時にもチェックリストに沿ってチェックすることを病棟スタッフ間での共通認識となるようアピールする。・人工呼吸器のチェックリストに「装着時」の付け加えの検討をＲＳＴに依頼する。・呼吸器管理の児にとって加湿の必要性、加湿されないことの影響を理解する。

人工呼吸器

加温加湿器

人工呼吸器ＫＶ－１の加湿器スイッチが入っておらず、約４時間加湿されていない状況であった。

ＫＶ－１のチェックリストに沿って観察を行ったが、隣の作動ランプを加湿器のランプと間違えていた。またＫＶ－１を使用するのは初めてであり、知識に不足があった。入室時複数の看護師が関わり、確認の注意が散漫となったことと、機械本体と加湿器の向きが同方向を向いていなかったことも事故発見が遅れた原因と考える。

・看護師数名がそれぞれ観察を行ったがダブルチェックをしていない状況であったため、ダブルチェックの徹底を行う。・観察・知識の習得が不十分であるため知識の習得に努める。

人工呼吸器

加温加湿器

人工呼吸器Ｅ５００の呼気フィルタスイッチ部が点滅していた。スイッチを触ったところ、火花が散り、スイッチが入らなくなった。呼吸器本体は、正常に作動していた。

準夜看護師より電話で発生状況を聞き、人工呼吸器本体の交換が望ましいと判断した。この時、人工呼吸器本体の作動は問題なく、患者のバイタルも安定していることが確認できた。患者受け持ち医師に連絡し、呼吸器本体の交換を依頼した。医師が用手式人工呼吸器に呼吸補助を行い、人工呼吸器本体の交換を行った。また、同じ人工呼吸器使用中の患者の病棟に点検に回った。しかし、同じようなトラブルは起きていなかった。

・メーカーに調査依頼中。

人工呼吸器

呼吸器本体

患児はカニューレ挿入し、人工呼吸器による呼吸管理が行われており、カニューレバンドを隔週交換していた。今月から首ケアで、左側のテープを外し固定を行っており、カニューレバンドはきつめに固定されていた。シーツ交換、更衣後に自発呼吸出現したが、アンビュー加圧を行うことで、ＳｐＯ２上昇スムーズであった（胸のあがり有、バギングの抵抗なし）。５分ほどしたところで、左側臥位にすると、ＳｐＯ２は８６％に低下し、アンビュー加圧実施。胸が上がらず、アンビューが押せなかったため、カニューレを確認すると、カニューレバンドの固定テープ（本人の右側）が切れており、カニューレが浮いた状態で抜けていた。

他チームのリーダーを呼び、カニューレ挿入した。カニューレ挿入に時間がかかり、児が嫌がったため、ＳｐＯ２は４２％まで低下した。カニューレ挿入後、酸素フラッシュ、アンビュー加圧を行った。医師診察中、再度カニューレ抜去あり、カニューレ再挿入行った。その際、自発呼吸あり、ＳｐＯ２は１００％を維持した。

・カニューレバンドの固定をマジックテープ部分で行う。・カニューレバンドの固定方法を変更する。・業者にテープ固定部の耐久性を確認する。・今後検討していくこととして、カニューレバンドの使用回数・日数をコスト面とあわせ検討していく、耳鼻科にカニューレバンドが切れる事例があったか否か情報収集を行う。

人工呼吸器

その他

手術中、電気メスを適切な位置に戻さなかったため、ドレープに穴が空き、患者の左大腿部に潰瘍を形成した。

電気メスを適切な場所に戻さなかった。

・電気メスは器械台の適切な場所に戻すことを医師に注意喚起した。

電気メス等

近隣組織（臓器）の損傷

入院患者の背部腫瘍摘出術中、医師は電気メスを使用し、術野に置いた。電気メスはスイッチが入ったままの状態で置いていたため、電気メスの先が当たっていた皮膚に米粒大の表皮剥離が出来た。

不明。

・電気メスの先は皮膚の上に直接置かないように、また電気メスのスイッチが入っているときの音が使用中以外になってないか注意する。

電気メス等

熱傷

創縁ガーゼをコッヘル鉗子で把持する時に電気メスのコードも把持してしまいショートし、患者の皮膚に軽度（０．３×０．３mm）の熱傷を生じた。

創縁ガーゼにコッヘル鉗子をかける際の確認不足。

・ひとつひとつ確認を確実に行ってから手術を続行した。

電気メス等

熱傷

看護師は胃全摘術の直接介助で、ハーモニック（超音波の摩擦熱でたんぱく質を凝固し、止血する機器）を使用していた。先端が６０度～１００度に上昇する為、使用後の受け取りや先端の管理には手で受け取る様に注意していた。術者医師が使用後、患者の下腹部上に置かれ、ハーモニックの先端が浮いた状態となり、その上に介助医師が手を置き、「熱い」という声で気付いた。ガウンに小さな穴が開いており、皮膚は１mm程度の小さな発赤があり、痛みはないとのこと。患者には影響はなかった。先端が熱くなる事は医師は理解していた。

医師と看護師の距離が長く、手渡しができなかった。事前に医師・看護師間での打ち合わせ不足。

・ハーモニック使用後は看護師の作業台まで戻してもらうか、連続して使う場合ハーモニックは手で受け取り先端を保護する。・先端部分が熱くなる認識を手術に同席した医療従事者に伝える。

電気メス等

熱傷

耳介の手術中、担当医師が止血のためにバイポーラを使用した。バイポーラの先端でつまんだ部分を凝固止血するところ、金属製の柄の部分が患者の耳介に触れて通電し、患者が熱傷した。

絶縁コーティングされていないバイポーラで、先端部以外の金属露出部分が組織に接触すると先端への出力ができず、接触した組織に熱傷を起こす危険があることが周知されていなかった。

・絶縁されていないバイポーラの使用上の注意を周知する。

電気メス等

熱傷

閉創後、直接看護師が、創部の周囲に電気メスが原因と思われる小豆大の熱傷の跡を１ヵ所発見した。同部位には水泡も形成されていた。執刀医に報告・確認したが、いつ形成されたかは不明であった。

医師が電気メスを使用した後、シーツの上に無防備に置いてしまった。そして、術中操作の際、電気メスのスイッチに触れ、患者の皮膚にメスの先が当たったと考える。同様の事例は以前にも発生しており、看護師・医師共に注意を促していた。

・医師へ患者の皮膚に直接電気メスの先が当たる所に、電気メスを置かないように声かけを行い、協力を依頼する。・直接看護師も医師が電気メスを置いたら、患者の皮膚に当たらない安全な所に置き直す。

電気メス等

熱傷

電気メスで円錐切除中、腟内に留置していた綿球に引火し肛門付近に熱傷を負わせた。

肛門付近の火傷をしたと思われる発赤部位にリンデロンＶＧ軟膏を塗布。処置後患者には火傷をしたことを簡単に説明し、翌日再診をすることとなった。

・このような事例の場合、患者及び家族への説明時に看護師が積極的に同席し、患者及び家族の受けとめを把握し説明の補足や外来看護師への情報提供を速やかに行うようにする。

電気メス等

熱傷

肝臓切除の手術中に執刀医が電気メスを使用後、電気メスを患者の腹部に置いた。スイッチを押していないが皮膚が焼けた。すぐに皮膚から離し、医師が確認すると血液凝固によりスイッチがＯＮになった状態で固まっていた。看護師と助手をしていた医師で確認した時にはスイッチが正常に戻ったがその後、新しい電気メスを使用した。熱傷に対して創処置（炭化部分を掻破し縫合）を行った。

手術機器取扱いの確認不足。注意力、観察力の不足。

・電気メスを患者の上に置かないよう注意して管理する。

電気メス等

熱傷

手術時、医師がシーツの上に電気メスを置いた。その部分に穴が開き、シーツを捲くると患者の左大腿内側に約１mmの発赤を確認した。

電気メス使用後、医師がシーツの上に置いた。

・メーヨー台を使用し、電気メス使用後はそこに置く。

電気メス等

熱傷

手術時、電気メスが術野の外に置かれた際に作動して患者の腹壁に熱傷をきたした。

助手と患者の間に挟まれる形で電気メスが置かれていたため、電気メスのボタンが押されていることに誰も気付かなかった。

・腹壁の被覆シーツをなるべく腹壁が露出しないように覆う。

電気メス等

熱傷

執刀医が電気メスの先で患者の左口唇に触れた時に、突然（スイッチを押さない状態で）通電し、口唇を損傷した。

再現テストにより電気メスを強く振ると自然にスイッチが入り、通電する減少が見られた。電気メスコードは５０～１００回再使用可能なリユーザブルのものであった。

・執刀者の使用直前点検の実施。・リユーザブルの電気メスをディズポーザブルに変更。

電気メス等

熱傷

手術後器械を片付けた際、リユースのバイポーラ電気メスコードを破棄してしまった。片付け担当の補佐が不足に気付いた。

電気メスや、対極板がバイポーラコードと絡まり、確認しにくい状況になっていた。また患者のベッド移動の手伝いをしようと焦っており、コードを分けて捨てることを後回しにした。その後、追加器械記入表・単品カードで確認することなく絡まったままの状態で捨ててしまった。

・ルールを遵守する。・片付けの際には追加器械記入表を手元に持ってきて確認しながら片づけをする。・（焦る様な状況では）捨てられないようにコードを一時避難させて、落ち着いてから一本一本破棄していいものか、洗浄するものか確認する習慣をつける。

電気メス等

患者への影響なし

全身麻酔下で、電気メス使用経過中パチンと音が鳴った。術野周囲を調べたら電気メスの替え刃の接続部分のプラスチックが欠けていた。術終了間際だったので体内確認後閉創した。

ディスポ製品を再滅菌して使用していた。滅菌回数は不明。

・電気メス刃は、ディスポ製品であり単回使用にするよう各医師の協力を得て手術室運営会議で決定した。

電気メス等

患者への影響なし

手術中、電気メス使用時に発火した。理由として、電気メスの先端をネラトンカテーテルで被服絶縁し使用していた結果、術野付近に置かれていたガーゼに引火した。それに伴う熱傷等の影響は無かった。

医療用機器の保守・管理の問題。安易にネラトンカテーテルを代替品として使用していた。

・事例発症翌日、手術部内の掲示版に警告文書を掲載し再発防止を呼び掛けた。・ネラトンカテーテルを用いて被服絶縁に替わり得るメス電極ブレードを入手し使用した。・この目的にかなう数社の製品を比較検討し、メス先・アクティブ電極ブレード絶縁タイプがセットされたものを導入した。

電気メス等

患者への影響なし

病棟看護師から、患者が皮膚が弱いという申し送りもなく、観察時も特に弱そうではなかったため、電気メスの対極板をいつも通り患者の右大腿へ貼布した。手術終了後、対極板を医師が患者の右大腿より剥がした。剥がした後の右大腿部を見ると、内出血を認めた。表皮剥離は無かったため、処置はせずそのまま経過観察となった。

対極板を剥がす際、皮膚を抑え、ゆっくりと剥さなかった。医師等、他の人が剥がす際に、ゆっくり剥がすよう声かけを行わなかった。患者の皮膚の状態を観察できていなかった。

・対極板は粘着力も強い為、内出血や表皮剥離の可能性も十分考えられるため、気をつけてゆっくりと剥す。・医師が剥がす際も、気を付けて剥してもらえるよう促していく。

電気メス等

その他

全身麻酔下で胃全摘術であった。術前、器械出し看護師は電気メスの刃が破損していないことを確認していた。術中、電気メスの刃をクリニートにて削った際、電気メスの刃の一部が破損していることに気付いた。医師に確認したが、破損部は小さく発見できなかった。

すでにかなり消耗されているものだった。

・新しい電気メスの刃を出し、破損したものと交換して使用した。・洗浄後、滅菌に出す前、術前に器械に不備がないか確認をすること。・劣化しているものは、滅菌には出さない。

電気メス等

不明

手術の患者が手術開始後３０分経過したところ電気メスより水分がたれてきた。手術室看護師、医師が気付き電気メス交換するとともに術野生食で洗浄後ドレープを交換した。

ディスポの電気メスを再生利用している。ステライド滅菌は水分に反応しやすいため、終了後の器材は安心だと思っていた。電気メスは内腔があるため水分が貯留する構造である。水洗い後乾燥・エアーガンで水分を除去し滅菌しているが不完全であった。

・電気メスの再利用に交換する方向で検討中。

電気メス等

不明

局所麻酔下での手術中に電気メスのエラーメッセージが表示されたと連絡が入った。確認すると、大腿部に貼付してあった対極板が多量の発汗で剥がれかけていた。直ちに対極板を交換し四辺をテープで固定した。そのまま放置し手術が続行されると熱傷などの事故が発生したと考えられた。

電気メス使用時は対極板を表示するが、対極板が密着していないと皮膚に熱傷がおきる危険性がある。手術室スタッフ全員が教育、周知されていたか確認し教育する。臨床工学技士に機器の全てを任せるのではなく医療従事者として必要な知識は認識しておかなければならない。

・対極板の固定方法の教育。・手術室スタッフへの医療機器の教育。

電気メス等

不明

麻酔後、手術開始直後に使用するレーザーを立ち上げたが、エラーが発生し使用不能なため手術が中止となった。

不具合が生じたレーザーの本体は、当院の機械は修理中であったため、代替機として業者から来ていた機械であった。この代替機のメーカーの検査によると、不具合の原因として電源をＯＮにした際に、セルフチェック機能がうまく作動せず、使用できる状態に立ち上がらなかったことがわかった。また、取り扱い店が県外であり、対応できる機械もなかったため、バックアップ体制にも問題があった。後日、業者より「器械の修理担当者は担当地域に一人しかいない」という事を聞き、バックアップ体制の強化を依頼した。

・院内では、このレーザーを使用しない日でも、毎日電源を入れて立ち上がりを確認すること、ＭＥ機器担当者と手術室看護師はメーカーから異常確認などについて指導を受ける。・メーカー、取り扱い店からは、３重のバックアップ体制と、保守管理点検を年４回行うことについて報告があった。

電気メス等

不明

電気メスの設定を間違えた。上部消化管手術であったが下部消化管手術と同様の設定となっていることに、看護師が手術開始３０分後に気付いた。

術衣の介助待ち医師がいたため焦っていた。電気メスコードを接続する際に設定を読み上げて医師に確認する手順を飛ばした。設定した際に上部消化管手術の設定にしたと思い込んでいた。

・電気メスの設定は必ず毎回声に出して医師とともに確認する。・作業の中断がないようにする。・優先順位を考え、優先度が低いほうは声をかけて待ってもらう。・上部消化管手術と下部消化管手術の電気メス設定についてもう１度勉強する。

電気メス等

不明

手術後の補助化学療法として肺の小細胞癌に対し化学療法を開始した。第１日目にエトポシド１５０mg、カルボプラチン２８０mgを投与し、第２日目、第３日目はエトポシド１５０mgを投与する予定であったが、治療のスケジュールを誤って、第２、３日目にもカルボプラチン２８０mgを投与した。８日後、白血球数の更なる減少を認めた。その後も連日に渡る血液検査、ノイトロジンの注射による白血球数の改善を図ったが、値は改善しなかった。投与開始から１０日後、血小板数が１万１千と更なる減少を認めたため、血小板輸血を２０単位行った。他の医師の指摘により、カルボプラチンを過剰投与していたことが判明した。

レジメンの転記を誤っていた。抗癌剤を処方する際、複数の医師との確認を行っていなかった。レジメン登録が行えていないため、薬剤師による処方鑑査が行えていなかった。抗癌剤を調整する医師が日替わりとなっていたため、継続性がなかった。抗癌剤の接続に関わった看護師も日替わりで患者を担当していた。抗癌剤に関する知識が不足していた。

・抗癌剤処方時の複数の医師による確認を徹底する。・レジメンを共有するために、注射指示箋とともにレジメンを提示する。・レジメンをカルテに挟み、転記をしない。・レジメン登録を早急に行う。・薬剤管理指導業務として薬剤師による早期介入を実現する。・薬剤師による処方鑑査を充実させる。

化学療法

薬剤間違い

障害の可能性なし

指示段階

患者は、化学療法目的で入院加療中であった。今回が化学療法の３クール目で、タキソール、シスプラチン、５ＦＵを投与していた。１クール目で腎機能障害が出現し、２クール目では、シスプラチン１２０mgを８０mgに減量し、２クール目で回復していた。今回は前回同様８０mgでも可能であったが、６０mgの投与予定とした。他の２剤は前回と同量とした。オーダー入力の段階で、ブリプラチン（シスプラチン）２０mgを３本とオーダーするところ、デフォルトがランダ（シスプラチン）１００mgであったため、デフォルトのままでオーダーした。当日朝の混入時は、ローテーション研修医がオーダー通りの混入を行い患者に投与した。当日の夜、オーダーの誤りに気付いた。

新電子カルテにより、操作方法に慣れていなかった。オーダー後に、カルテで確認していなかった。混入した医師は、オーダーをした医師とは別の医師であった。薬剤科でも、通常量であるため発見できなかった。

・レジメン登録をして、薬剤科も調剤に関与をする。・パスの登録について、最低量にする。

化学療法

用法・用量

障害の可能性なし

指示段階

進行膵癌に対してジェムザールを３回（入院中１回目～３回目８００mg）計画投与することとしていた。患者は、２回投与後に退院した。外来での化学療法の３回目の投与の際、入院主治医は点滴伝票にジェムザール１４００mgと入力し、患者に投与した。

退院後の外来化学療法施行時に、入院主治医が入力した点滴伝票（１４００mg）がそのまま投与されてしまい、過剰投与となった。

・外来化学療法指示書により確実に投与量を要請する。・指示書がない場合は、発行を強く要請し、発行後に注射の確認、準備を行う。・入院中、前回の投与量と異なる場合は主治医に確認する。

化学療法

用法・用量

障害なし

指示段階

当院では化学療法を実施する患者が当日入院であった場合、薬剤部でのミキシングを行わず、担当医もしくは看護師が抗癌剤のミキシングを行うことになっている。看護師Ａはすでにミキシング施行済の抗癌剤を病棟に置いていた。看護師Ｂは薬剤が届いていないと思い、追加のダカルバジンを請求した。その後、医師がミキシング済の薬剤に更にダカルバジン２７０mgをミキシングし、患者に投与した。患者にはダカルバジンが２倍量投与された。

薬剤部のミキシングの時間が、レジメンオーダー、一般処方で異なり、現場ではミキシングされる時間の認識が不十分だった。また、ミキシング済みの表示である、キャップと印鑑捺印済みの処方用紙が置いてあったが、現場には周知されておらず、医師はミキシング済みの点滴ボトルであると認識していなかった。

・ミキシング時間の統一およびＬＡＮおよび会議での周知する。・ミキシング済み点滴ボトルへの表示方法の変更、周知する。・ミキシング済みボトルに直接ミキシング済み表示を行った。

化学療法

用法・用量

障害の可能性なし

準備段階

直腸癌肺転移、骨盤内再発に対し、化学療法目的で、１０時にアービタックス６８０mg/５００mLを２時間点滴静注の予定で投与した。開始１０分でアナフィラキシーショック出現し、意識消失、血圧低下、酸素化低下した。１回目に酸素、エピネフリン、ステロイド、カテコールアミンを投与し、２回目も酸素、エピネフリン、ステロイド、カテコールアミン、心マッサージ、気管内挿管、経皮的人工心肺（ＰＣＰＳ）を実施した。

アービタックス初回投与によるアナフィラキシーショックであった。進行癌による免疫脳、臓器機能低下などがあった。アナフィラキシーショック予防のため、投与前にステロイド、抗ヒスタミン剤投与を行っており、医療行為としては問題ない。投与開始時から医療スタッフは患者に付き添っており観察も問題ない。主治医への報告も迅速であったため問題ない。アナフィラキシーショック後の救急蘇生についても迅速に対応しており問題ない。

・今回の事例は純粋なアービタックスによるアナフィラキシーショックであり、防止できないものであると考える。

化学療法

その他

死亡

その他

発症前には末梢神経障害を認めなかったが化学療法施行後より末梢神経障害の出現を認めた。度重なるシスプラチン併用化学療法のための末梢神経障害と考え、メチコバール内服を開始した。当時はカルボプラチン投与によるものとは考えていなかった。化学療法による末梢神経障害を考え、神経内科に依頼した。投与量に間違いはなかった。

カルボプラチン計算方法には、ＧＲＦから求める方法とＣＣＲから求める方法がある。カルボプラチンの量は、ＧＲＦにより求めた場合、４６３.２mg/body、ＣＣＲにより求めた場合、３６０mg/bodyであった。

・神経内科、内分泌代謝内科（糖尿病性神経障害精査）の結果、プラチナ系薬剤による神経障害とは断定できず。完全否定もできないため厳重に経過観察する。・日本腎臓学会ＣＫＤガイドラインも参考に、今後は換算方法を教室内で統一し、且つカルテ記載をさらに徹底する。

化学療法

その他

不明

その他

６歳の患児にボスミン吸入を２回行ったが、効果がないためデカドロン静注を行うこととなった。医師は、研修医に、口答指示で「ボスミン８mg１V静注」と指示した。研修医は「８mgのバイアルはなく、２mg/mLのアンプルしかない」とボスミンアンプルを提示したが、薬品名を見ず、容量だけ確認し２Aを点滴静注するよう指示した。研修医は「２A混注していいですか」と確認したが、「混注してください」と医師に指示されたため、ボスミン２A＋生食５０mLが１０mL/hで点滴静注した。その後、患児は呼吸状態が悪化し、意識レベルが低下した。

思い込み（デカドロン投与を指示したつもりで、ボスミンの指示を出した）。注意力（２度の確認のチャンスで、誤りの発見ができなかった）。集中力不足（午前３時、眠くて疲れていた）。確認不足（２度の確認のチャンスで、誤りの発見ができなかった）。知識不足（２mg/mLのバイアルのデカドロンもあるといった知識が不足していた）。

・口頭のみで指示を出さない。・言い間違いを防ぐため、なるべく紙に書いて、その紙を見せながら指示を出す。・自身で施行する場合は以下と同様に確認を徹底する。・薬剤投与前に、できれば２人以上で使用する薬剤とその投与量を確認する。・患者の容体変化の原因が不明な時、早急に上級医に相談する。

その他の薬剤

薬剤間違い

障害の可能性（低い）

指示受け・申し送り段階

患者は、心臓カテーテル検査目的で２泊３日入院した。退院時処方として、医師は、手書き処方せんに「アイトロール錠２０mg」と記載したが、薬剤師は「マイスタン錠１０mg」を調剤し、調剤鑑査でもその誤りを見過ごし、病棟へマイスタンを払出した。病棟看護師は、薬剤名を確認せず、薬袋の氏名のみを確認し患者に渡した。患者は、退院後マイスタン１０mgを服用した。１ヶ月後、患者は、ふらつき・構音障害・眠気などの症状を訴え、外来を受診した。ＭＲＩ検査を実施したが異状はみとめられなかった。受診後、患者は、保険調剤薬局に行き、退院時に受け取った薬を提示した。保険調剤薬局の薬剤師は、退院時はマイスタン１０mgが処方されているが、今回の外来処方箋は以前と同様アイトロール錠２０mgで処方されていることに気付き、主治医に確認した。主治医は前回退院時の処方箋と診療録を確認したが、処方した薬剤は、アイトロール錠２０mgであった。

手書きの処方箋で字が読みにくかった。「アイ」が「マイ」に、「ロ」が「タ」に読めた。アイトロールをマイスタンと思い込み、マイスタンを調剤した。

・誰が見ても解る字で記載するよう医師の協力を求める。・ダブルチェック体制を強化する。・病棟では、患者に薬剤を渡す際に看護師と患者共に薬剤の確認を行う。・電子カルテの導入の検討。

その他の薬剤

薬剤間違い

障害の可能性なし

準備段階

患者にオメプラールを静脈投与するところバンコマイシンを静脈投与した。リーダー看護師と担当看護師が２名で手順に則り、薬剤指示書の日時、薬剤名、薬剤量、薬剤を確認し準備した。医師の指示により、看護師が静脈投与した。その後、夜勤帯の看護師より他の患者に処方されたバンコマイシンが不足していることに気付いた。空アンプルを探したところ、ゴミ容器からバンコマイシンの空アンプルとオメプラールと記載したシリンジを発見し、間違いが判った。

ダブルチェックの方法が充分でなかった。注射実施時の３回の確認（薬剤を取り出す時、薬剤をつめる時薬剤を投与するとき）をしていなかった。医師の業務を看護師が実施している。オメプラールとバンコマイシンの薬剤ボトルが同じサイズで類似していた。

・注射実施時の３回の確認を５Rで行うことを教育していく。・ダブルチェックの方法を再検討する。・静脈注射のガイドラインに基づいて看護業務を行う。

その他の薬剤

薬剤間違い

障害の可能性（低い）

準備段階

切迫早産の患者は、ウテメリン１日３回（８時・１２時・１８時）内服していたが、患者用の処方が出されていなかった。日勤の看護師は、当番医に確認し、１５時と眠前に内服するよう指示を受けた。看護師は、病棟定数薬から２回分を持っていき、患者へ渡した。準夜勤の看護師は、妊婦から「お腹が張ったのでもう１錠飲みました。同じ薬ですよね」と空シートを受け取ると、ウテメリンではなく、メテルギンであった。

病棟定数薬から使用する事が日常から行われていた。病棟定数薬の見直しが定期的に行われていなかった。患者個人としての処方がなかった。医師へ依頼したが、医師には伝わっていなかった。患者へ説明する際、飲み方を伝えただけで薬剤の説明をしなかった。ウテメリンが白い錠剤であるため、あえて間違いを防ぐため薬剤科では赤い錠剤「メテルギン」を採用していた（メテナリンは白い錠剤）が当該病棟看護師は意識していなかった。病棟定数薬の引き出しは、使用頻度の高いウテメリンを手前に、使用頻度の低いメテルギンを一番奥に配置していた。当事者は患者に渡す薬は「ウテメリン」と認識していたが、病棟定数薬の引き出しの一番奥にある「メテルギン」を取った。エラー行動の背景は本人もわからないが、あえて言うなら直前に分娩の別患者の対応をしていたため、混乱していたのかもしれない。

・患者への与薬の際の手順を遵守する（患者氏名・薬剤名・投与量・日付などを指差し呼称する）。・患者への説明、指導を行う（薬剤名・作用・服用方法など）。・病棟定数薬の見直す（ウテメリン、メテルギンを病棟定数薬から削除する）。・医師へ受け持ち患者の処方切れのないように、事前に確認して処方することを徹底する。・看護師は処方切れに気付いたら、医師へ伝える。・内服薬の薬袋に薬効を記載し、患者にもわかりやすいようにした。

その他の薬剤

薬剤間違い

障害の可能性（低い）

準備段階

患者は妊娠４０週６日であり、分娩誘発目的で入院した。入院翌日から薬剤アトニン０を用いて分娩誘発を開始し、その翌日も同薬剤を点滴投与した。その後、誘発剤の点滴を続行しながら経過観察を行っていた。誘発剤の点滴残量が少なくなったため、助産師はアトニンＯ５単位＋５%グルコース５００mLの指示箋を見ながら、ウテメリン５０mg＋５%グルコース５００mLを作成し患者に投与した。約４時間後、患者の陣痛は遷延し、医師が点滴の間違いに気付いた。

輸液作成の際のルール違反（指差し、声だし確認）があった。分娩介助のトレーニング中であった。

・輸液作成手順、薬剤確認方法を徹底する。・分娩介助のトレーニング中、夜間の分娩進行者の担当は行わない。

その他の薬剤

薬剤間違い

障害の可能性（低い）

準備段階

血管確保の際に使用するアンギオカットや固定用テープ、確保用生理食塩液２mLが入った注射器をトレイに入れて準備していた。また、同じトレイにシリンジポンプで持続注入する予定であった注射器に準備されたカタボンＨｉ（ドパミン）５０mLが一緒に入っていた。研修医（当直医）は血管確保を依頼され、投与前のダブルチェックをせずにカタボンＨｉが入ったトレイを持って、病室へ行った。血管確保をした後、カタボンＨｉをワンショット静脈注射した。患者から気分不良の訴えがあり、途中で中止したが、既に３５mL静脈注射していた。

投与前にダブルチェックの確認をせずに、投与方法を誤った。点滴確保の物品と一緒に同じトレイに準備していた。カタボンＨｉが入った５０mLシリンジには準備した時の注射針が付いていた。

・投与前ダブルチェックを必ず行い５Rを確認する。・血管確保用トレイと実施薬剤は別のトレイに準備する。・シリンジポンプ使用薬剤にはエクステンションチューブを接続した状態でトレイに準備する。

その他の薬剤

薬剤間違い

障害なし

実施段階

手術の際、麻酔科医の指示で看護師がドルミカムを静脈注射するところ、エスラックスを投与し、患者は頻脈、呼吸困難となった。麻酔科医が輸液ラインを確認したところ、ドルミカムではなく、エスラックスのシールが貼付されているシリンジが、三方活栓に接続されており、エスラックスを投与したことが判明した。

薬剤は本人（看護師）がシリンジに詰めたが手にとる時に薬剤の確認をしていない。ラベルも同じような大きさのラベルではあったが、表示の色は違うので間違わないと思った。医師の指示を復唱していたがシリンジのラベルを見ていない。実施後も他の事に気をとられ使用した薬剤の確認をしていなかった。麻酔医師は硬膜外麻酔のため手袋をし、看護師に指示をして処置をする体制であった。三方活栓にはエスラックスのシリンジ１０mLが接続されていた。

・注射を実施する際は、実施前・中・後の声出し確認と指差し呼称を行う。・薬剤を麻酔医と看護師双方が確認の後、実施する。

その他の薬剤

薬剤間違い

障害なし

実施段階

左右内視鏡下鼻内手術・鼻中隔矯正術・下鼻甲介粘膜切除術を実施した。患者は、キシロカイン、アスピリンのアレルギーがあった。前処置として、塩酸コカイン１００mg＋蒸留水１mL、ボスミン液（外用）原液をガーゼにしみ込ませ鼻腔へ塗布した。手術開始後、耳鼻咽喉科医師は、０.１％ボスミン液（外用）を生食の入った滅菌容器に「ちょこっと」入れるように指示した。２年目の看護師は医師に「どのくらいか？」と確認し、医師が目視で確認しながら生食２０mLと０.１％ボスミン液（外用）を、目分量で容器に入れた（後の計測によりボスミン液は約４mL入ったことがわかった）。医師がその容器から１０mLを注射器に吸引し２mLずつ５回局注した。その後、心拍数１５０回/分まで上昇し、不整脈出現し、酸素飽和度８０％に低下、心室細動出現した。胸骨圧迫を開始し、除細動器によるショックを計６回施行（出力３６０J×６回）し、患者は軽快した。手術後２週間後、今回の心停止の影響によるものと考えられる右側脳室前角近傍、右小脳に梗塞像をＭＲＩ検査により発見した。神経内科受診し、特に症状ないため、治療の必要なく経過観察となった。

通常は前処置として「１％キシロカイン注射液エピレナミン含有」を局注するところ、患者はキシロカインアレルギーの既往があるため、医師は「ボスミン（アドレナリン）」入りの生食での代用を考え、看護師にシャーレにボスミン液（外用）を「ちょこっと」入れるよう指示した。看護師は、そのような経験がなく、医師にどのくらいの量か確認し、医師に見てもらいながら、塗布麻酔で使用したボスミン液（外用）のボトルから目分量で入れた。使用したボスミン濃度を計測したところ０.１８mg/mLであった（通常使用濃度は０.０１mg/mL）。製薬会社に問い合わせたところ、ボスミン外用液と注射液の成分は添加物も含め同一のものである。医師は、他院で一度キシロカインアレルギーの患者に対し、外用ボスミン薬を投与したことがあるが、５０００倍希釈の液であったため、今回より薄く副作用が出なかったと考えられる。医師は、看護師へ「ちょこっといれて」と曖昧な表現で指示しており、使用量に関する意識が低かった。ボスミンの静注や外傷等による内因性のカテコラミンの多量放出により蛸壺型心筋症を発症することがある。粘膜内への局注は、静注と同様の作用があるかどうかは明確にはわからない。また静脈内に入った可能性も否定できない。今回は局注したボスミンが、過量投与であったことが直接の原因で心停止をきたしたと考えられる。

・耳鼻咽喉科における局注用、塗布用のボスミンの濃度の統一を図り使用基準を作成する。・ボスミン外用液（塗布・噴霧）を使用する場合、局所止血目的の場合は、５０００倍、１万倍希釈する。・局所麻酔約の作用延長を目的とする場合は、１０万倍希釈する。・ボスミン注射液（局所注入）を使用する場合、２０万倍希釈する。１回の手術あたりのアドレナリンの総使用量は０.３mg以内とする。・術中、薬剤の調合は基本的には医師が行う。不可能な場合は、医師が見ているところで看護師が調合する。・薬剤の調合時は、ボトルやアンプルに記載された薬剤名をフルネームで声に出して確認する。・麻酔科医師にボスミンの使用を伝達する際は、使用方法に加え「○万倍ボスミン△mL」と表現する。

その他の薬剤

薬剤間違い

障害なし

実施段階

生後４５日の超低出生体重児の患児に対し、動脈管開存症に対してインダシンを投与していたが、ポンタール内服を行うことにした。主治医は、力価で１.５mg投与すべきところ、シロップ量で１.５mL（４８.７５mg）の処方と指示を出し、看護師がその通りに投与したため、患児に約３０倍の過量投与を行った。上級医がカルテを見て過量投与に気付いた。

主治医は別件の緊急入院のため当直上級医に１８時から呼び出されていた。ポンタール投与は当直上級医からの指示であったが、主治医は初めて処方する薬剤であったため知識が不足しており間違いに気付かなかった。また当直上級医も多忙で投与指示量の確認が出来なかった。また、担当看護師も２年目でポンタールの投与についてほとんど経験がなかった。

・初めて処方する薬剤の時は、上級医とダブルチェックを行う。

その他の薬剤

薬剤量間違い

障害の可能性（高い）

指示段階

患者は、スピロノラクトンを２５mg内服していたが、腎機能増悪と高カリウム血症を認めたため、医師はスピロノラクトンを減量し、半量の１２.５mgを処方することとした。患者が内服していたスピロノラクトン２５mgは錠剤であったが、それ未満の量を処方するため、医師はアルダクトンＡ細粒１０％（有効成分：スピロノラクトン）を製剤の総量を意図して１２５mgと処方入力した。薬剤師は、処方入力された「１２５mg」を有効成分の量として調剤した。患者が１２日間内服したところで薬剤部が間違いに気付いた。

「mg」で処方された場合は有効成分の量を示していると思った。「アルダクトンＡ（有効成分：スピロノラクトン）１２５mg」は通常成人に投与する量として大きく逸脱していなかった。錠剤から細粒へ薬剤を変更する際、投与量の記入法に誤解を招く可能性がある。

・医師、薬剤師、看護師が、投薬の際に薬剤の種類や力価をそれぞれの持ち場でしっかり確認することの必要性を再認識する。

その他の薬剤

薬剤量間違い

障害の可能性（低い）

指示段階

０ヶ月の未熟児に対して、インダシン投与を行うこととなった。医師は、注射指示を出す際、投与量を０.０７mgとするところ、０.７mgと指示し、投与量を１０倍としていた。その後、医師は、注射ラベルの確認すると、指示が間違っていることに気付いた。患児には、すでに約０.５５mg投与されていた。

医師の指示誤り（週末に重症児の入院が続いたことなどで、注意力が散漫していた）。この治療方針は、過去にあまりなく、看護師も指示受け時に過剰投与量の発見が出来なかった。

・指示出し後は、間違いがないか確認をする。・新しい治療方針は、研修などで周知させる。

その他の薬剤

薬剤量間違い

障害の可能性なし

指示段階

ＤＩＣ・ショックの治療のため「レミナロン１０００mg＋５％Ｇ５００mL」を２０mL/hで末梢（左手）より３日間投与した。３日後、血小板が１.９万となりＤＩＣの治療強化のため「レミナロン１６００mg+５％Ｇ５００mL（０．３２％）」を２０mL/hで末梢より投与した。その翌日、左手刺入部位の皮膚壊死となり、左足に刺しかえた。４日後、左足刺入部の皮膚壊死あり、レミナロンによる静脈炎、皮膚壊死と判断し中止した。

レミナロン注意文書の見落とし。知識不足。

・ダブルルーメンＣＶルートを購入する。・薬剤の危険性に関して再度周知徹底する。

その他の薬剤

薬剤量間違い

障害の可能性なし

指示段階

医師は、患者に中心静脈栄養ポートからのインスリンの持続投与を予定していた。インスリンを指示入力する際、ヒューマリンＲを「２４単位」と指示するところ、「２４mL（１mL１００単位）」と指示した。医師は、入力する単位（単位数と用量）の違いに気付かなかった。また、入力した医師も指示を受けた看護師もその間違いに気付かなかった。

インスリンのオーダーを準夜帯に行ったが、オーダーすべき単位（単位数と容量）の間違いに気付かなかった。オーダーを出した本人も再度チェックすべきであったが、オーダーを受けた看護師もダブルチェックし、間違いに気付くべきであった。

・オーダリングでインスリンのオーダー時、複数回の確認を行う。・オーダーを受けた看護師もダブルチェックする。

その他の薬剤

薬剤量間違い

障害なし

指示段階

原発性肺高血圧症等で入院中の患者に対し、中心静脈カテーテルからの高カロリー輸液を投与していた。最初１日目～３日目はフルカリック１号を、その後の４～５日目にはフルカリック２号を投与していた。高カロリー輸液投与５日後に高カリウム（６.３）を認めたため、担当医（研修医）は指導医と相談し、夕方輸液をカリウムを含まないハイカリックＲＦに変更するよう指示した。この時、１０００kcal/５００mLを指示するところ２０００kcal/１０００mLと指示した。その翌朝、高血糖を認め、日中はインスリンにて対応した。夜間、ハイカリックＲＦによる投与エネルギー量が２０００kcalと２倍量であることに気付いた。担当医（研修医）はフルカリックとハイカリックＲＦの含有エネルギーを同等と思い込み、カロリー計算を誤っていた。

指導医に自分のオーダーしたものを十分に確認してもらわなかった。オーダー変更は日曜日の出来事であり、病棟内に相談できる指導医がいなかった。平日も通常業務が多忙であり、見直される機会が持ちにくかった｡自分に高カロリー輸液の知識が不足していた。フルカリックの含有エネルギーとハイカリックの含有エネルギーは同等であるという思い込みがあったため、計算ミスにつながった。電子カルテ上のＤＩ表示を調べながらオーダーを考えたが、不慣れな自分にとって、ハイカリックＲＦの成分表示や用量・用法の表示法がまぎらわしいものであった。自分のカロリー計算は正しいと思っていたので、患者が高血糖になったときも、ハイカリックＲＦの含有エネルギーを再確認するという選択肢が頭から外れてしまった。

・指導医には十分に確認する。・自分が正しいと思った行動についても、イベント発生時に見直す。・薬情報の表示を改善する。

その他の薬剤

薬剤量間違い

不明

指示段階

主治医は、患者にメネシットで症状が改善見られたため、翌日からレキップ（０.２５mg）６錠３×朝・昼・夕の処方計画をたて、副主治医（研修医）に処方オーダするように指示した。研修医は、指示に「○月×日より、レキップを６錠３×朝・昼・夕」と記載したが、「レキップ０．２５mg６錠分１」とオーダー入力した。患者は処方通りに内服したため、眠気と排尿障害を認め、薬剤性神経因性膀胱をきたした。

主治医は口頭のみで副主治医に指示し画面上での最終確認を怠った。処方時の最終確認を怠った。与薬時疑問に思わなかった。

・研修医の指示の場合には、主治医がオーダー確認することを徹底する。・新規の処方開始などは、指示を出した際は看護師に伝える。・患者には薬剤変更時は伝える。・患者へ、不明なことなどがあれば何でも話すように話しかける。

その他の薬剤

薬剤量間違い

障害の可能性（低い）

指示段階

主治医は、メネシット投与で症状の改善を認めたので、更に症状改善を図る目的でレキップを使用する計画を立てた。副作用として眠気があるので少量より増やす予定で副主治医（研修医）に処方オーダするように指示した。副主治医は、指示に「○月×日朝よりレキップを開始します。レキップ０.２５mg６錠３×（朝昼夕）｣と記載し、処方した。処方オーダーでレキップ３×と入力すべきところを６錠分１と入力した。翌日深夜看護師が朝食後の薬剤を持参した。患者は錠剤が多いと思ったが看護師が持参したので安心し６錠内服した。朝、副主治医は画面を見ている時、薬剤の処方間違いが判明した。２時間後患者は、眠気を訴えた。夕方より排尿困難を訴えた。泌尿器科受診し薬剤性神因性膀胱を疑われエブランチル内服と間歇導尿を行った。翌日退院予定であったが、そのため入院が延長となった。

主治医は口頭指示で研修医オーダの確認を怠った。研修医は、処方オーダする際の最終確認を怠った。看護師は指示受け時の確認が不足したこと。薬剤部からの疑義もなかった。患者自身違和感を感じたが看護師への過信があった。

・研修医の指示は指導医が必ず確認すること。・新規の処方開始などは入力の際には必ず口頭でも看護師伝える。・患者へも薬の量などを含めて患者自身へ事前に説明を行う。・患者の疑問をいいやすい環境調整を行う。

その他の薬剤

薬剤量間違い

障害の可能性（低い）

指示段階

看護師Ａは朝、１２時に更新するメイン点滴（フィジオ３５５００mL＋ヒューマリンＲ１０単位）を作成する際、看護師Ｂと注射ワークシートを見ながら、声だし確認し、ヒューマリンＲ１０単位混注するところ、１００単位をメインの点滴に混注した。その後、患者は別の病棟に転棟するため、作成したメイン点滴を転棟先に持参した。看護師Ａは午後別の患者の処置をしていた際、インスリンの量を間違えたことに気付いた。すぐに転棟先の病棟へ連絡し、メイン点滴を中止してもらうに伝えた。患者は、１２時頃低血糖症状訴え（血糖６１mg/dL）、４０％ブドウ糖２０mL静注し、その２時間後、再度、患者が低血糖症状訴え（血糖４２mg/dL）、４０％ブドウ糖２０mL２Ａ投与した。

ヒューマリンの単位（１mL＝１００単位）を考えずに、無意識に点滴に混注した。インスリンに対する知識不足、危険な薬であるということの認識不足があった。ヒューマリン専用シリンジとツベルクリン用１mLシリンジを勘違いした。ダブルチェックしたが、１年目同士であり、相手も気が付かなかった。ダブルチェックした看護師は、いつもと違うシリンジだと気付いたが、何か理由があるんだろうと思い込んだ。１mLシリンジを使用する頻度が少ないため、分からなかった。ヒューマリン専用シリンジと１mLシリンジが隣同士に配置してあった。

・ダブルチェックは先輩と行う。（１年目同士では行わない）・思い込みをなくす。・ワークシートを見せながら、指さし呼称にて確認する。・ダブルチェックを依頼する相手を選ぶ。・ダブルチェックを依頼された際、チェックする側にも責任があることを再認識し、疑問に思ったことは相手に確認する。・ヒューマリン専用シリンジと１mLシリンジの配置を変える。・ヒューマリンは使用直前に混注する。

その他の薬剤

薬剤量間違い

障害の可能性（低い）

準備段階

患児に対し、１０倍希釈デスモプレシン（デスモプレシン０.５mLと生食４.５mL）０.０４mLを１回/日点鼻の指示が出た。指示受けした看護師Ａと実施する看護師Ｂで与薬準備を行った。指示を指差し確認し０.０４mLを復唱、薬液をマイクロシリンジに０.４mL吸い上げた状態で「０.０４mLです」とシリンジを見せながら確認した。シリンジを見た看護師は、「．４mL（の記載）」を「０.０４mL」と見間違い、患者に０.４mL投与した。

シリンジの表示がメモリ横に「.４mL」と表示され「０.０４mL」と読み違えやすかった。デスモプレッシンを使用する回数が少なく、今回のような微量投与の知識がなかった。

・デスモプレッシン使用時の知識を学習する場を持ち、微量で使用することを現場で確認した。・マイクロシリンジの０.１mL以上のところにテープを貼り間違いにくい工夫をした。・ダブルチェック時相手に誘導されない確認方法を院内で検討する。

その他の薬剤

薬剤量間違い

障害なし

準備段階

急性肺炎で入院した２歳の患児に対し、担当医は、メチルプレドニゾロンを投与する際、静注薬の「デカコート」ではなく筋注用の「デポ・メドロール」を処方した。看護師は、静脈投与の指示に基づき「デポ・メドロール」を静脈投与した。担当医は、端末に「メチルプレドニゾロン」と入力したところ、「デポ・メドロール」が検索され、「デポ・メドロール」が「メチルプレドニゾロン」であることを確認したが、使用方法までは確認しなかった。指導医は口頭で報告を受け、使用について承諾したが、使用方法については確認しなかった。

医師がデポ・メドロールが筋肉注射専用と知らずに処方した。薬剤師に限定薬品であることの認識がなかった。看護師がデポ・メドロールが筋注専用と知らずに注射を実施した。

・電子カルテのオーダー薬剤名称に筋注専用薬であることを示す「筋」を表示することで、識別をしやすくする。

その他の薬剤

方法間違い

障害なし

指示段階

患者は、生体肝移植後の出血のため木曜日にＩＣＵ入室した。翌日の昼から患者にプログラフの持続注射を開始した。医師は、２日でプログラフを終了するつもりであった。２日後、プログラフがなくなり、指示書に中止の指示がなかったため、担当看護師は追加投与した。担当看護師は、持続注射を継続していると申し送りを受けていたため、主治医に確認しなかった。３日後、プログラフがなくなり、指示書にプログラフ持続注射の指示がなかったため、別の担当看護師が主治医に確認したところ、土曜日のうちに終了する予定だったプログラフの持続注射が追加更新されていたことが判った。

医師は自分でプログラフの管理をしていたため、看護師が追加することは考えていなかった。看護師は医師が自分で管理していることを知らなかった。追加静脈注射と内服の切り替えの時期だった。土日で月曜日までの薬剤が病棟にあった。病棟薬剤師がいない。

・プログラフ取り扱いマニュアルの見直し指示書の記載を改善（中止などもきちんと記載するなど）する。

その他の薬剤

方法間違い

障害の可能性なし

指示受け・申し送り段階

患者に塩酸モルヒネ１０００mg＋生食１４mLをシリンジポンプで０.６mL/hで投与していたが朝６時に０.４mL/hにポンプの設定を変更した。その後、深夜看護師は患者を車イスでトイレに誘導した。その際、ポンプの本体からコンセントをはずし、病室に戻って来てコンセントを差し込んだ。ポンプのアラームは鳴らなかった。２時間後深夜看護師はモルヒネ残量１４mL、０.４mL/hで注入していると日勤の受け持ち看護師に申し送った。受け持ち看護師は、輸液の残量の確認をしたが、設定値の確認をしなかった。昼、ポンプのアラームが鳴り他チームの看護師が訪室した。その時、輸液の残量が０mLでポンプの流量設定値が４mLになっているのを発見した。

深夜看護師がシリンジポンプ設定値入力を間違えた。深夜、日勤看護師ともマニュアル通りにポンプチェック表に沿って設定値を声だし、指差し確認をしなかった。院内ルールが行動レベルで習慣化されていなった。日勤看護師は新人で先輩看護師から申し送られたため、ポンプの設定は間違いないと思った。ＪＭＳのシリンジポンプＳＰ５００を使用したが、小数点の位置が分かりにくかった。モルヒネは麻薬で取扱いには十分気をつけなければいけないという認識が薄かった。変更の指示が朝６時にあり、集中力が散漫であった。

・看護部医療安全リーダー研修でポンプの学習会を行い、マニュアルの再確認、共有を行う。・院内ルールを習慣づけるため、各病棟にポンプチェック表の活用８０%以上を目標に、具体策、評価方法を提示させ、確認を行う。・ポンプ作動確認したことを確実に記録に残す。・院内全体にイエローカードクリップでＪＭＳ５００シリンジポンプは小数点が分かりにくいので注意喚起を促す。・機種の統一を図る。

その他の薬剤

速度間違い

障害の可能性（低い）

準備段階

ノボ・ヘパリン７.５mL+生食２５０mLを輸液ポンプにて１１mL/hで持続投与していた。患者が前日に自己抜針し、残量を合わせるために予定量を１４０mLに設定した。その後点滴を切り替える際、予定量の２５７mLを流量として設定し、滴下開始した。３０分後、他の勤務者が完了アラームに気付き訪室した際に流量が間違っていることに気付いた。発見時にはすでに１４０mL投与されていた。

他の患者のコールもあり、慌てていたためチェックリストでのチェックを行っていなかった。点滴切り替え後に流量を確認していなかった。輸液ポンプが少数点以下の表示もあり、数字が３つ並んでもおかしいと思わなかった。

・設定後のダブルチェックを行う。

その他の薬剤

速度間違い

障害の可能性なし

準備段階

患者は、心臓血管カテーテル検査を実施し、終了後、「シグマート１２mg生理食塩水５０mLを６時間かけて投与」の指示あり、７.２mL/hで投与していた。「シグマート４８mg生理食塩水１００mLを２４時間かけて投与」の指示に変更となり、４.１mL/hで投与すべきところ、４１mL/hで投与した。シグマートの投与を中止し、担当医へ報告後、０.３％イノバン開始し、酸素カヌラ４Lへ変更した。

シグマート４８mg、生食１００mLを２４時間かけてという指示に変更となり、４.１mL/h投与とすべきところ２回計算したが、４１mL/hで開始した。深夜であり、暗い部屋のわずかな明かりの下で計算していた。また、全体量が増えるという思い込みがあった。

・注射薬の準備の際、５Ｒの徹底と開始後の５Ｒ確認の徹底を行う。・声だし確認をする。・他の勤務者とダブルチェックを行う。・流量の確認は明るいところで時間に余裕をもって行う。・開始後３０分以内に再度訪室し、輸液速度の残量の確認を行う。

その他の薬剤

速度間違い

障害の可能性（低い）

準備段階

患者は、入院後、抗不整脈薬としてリスモダン、ワソランを投与し、アンカロンの投与を３３mL/hで開始した。６時間投与後に１７mL/hに減量する予定であったが減量できておらず、翌日の深夜１時頃に気が付いて減量した。その時、心電図に著明な状態変化はなかった。その約９時間後、患者からのナースコールで看護師が訪室したところ、意識消失し、呼吸停止となった。心マッサージ、アンビューバッグ加圧、ＩＣＵ医師の到着後、気管挿管、エピネフリン投与、ＡＥＤによる除細動を行い、心拍再開した。

アンカロンの投与は初めてで投与時間に厳しい制約があることを知らなかった。注射指示書に入力されていた「６時間投与後１７mL/hに減量」の指示を見落としていた。点滴指示書のアンカロン３３mL/hの部分に手書きで「終了後持続」とあり、矢印で次のアンカロン１７mL/hの指示が出されていたため、現在の点滴終了後１７mL/hで投与すると勘違いした。日勤看護師から「終わったら減量を」と申し送りがあり、点滴終了後減量すると思い込んだ。勤務はじめに点滴指示書を確認後、アンカロンのページを見直したのが勤務終了後であった。

・勤務最初だけでなく、途中で注射指示書を見直す。・途中で量が変わる輸液には点滴ボトルに開始時間と何時間投与するか、時間投与量を記載する。・重症者や循環器溶剤投与患者には前任看護師と患者の部屋に行き、輸液チェックを２人でする。

その他の薬剤

速度間違い

障害の可能性（高い）

準備段階

フルカリック１号にツインパル５００mLを混注したものを１５時～２４時間でＣＶカテーテルより投与していた。０時に患者の部屋に行くと輸液が全て終了していた。

２１時に抗生剤の投与が終了し、ベースの輸液を側管ラインに満たした後、ベースの輸液を調整せず、退室した。

・点滴速度調整を行った後は、全てのライン類を見直す。・一連の行動が完了してから退出するように徹底する。

その他の薬剤

速度間違い

障害の可能性なし

実施段階

手術室で、麻酔科医の口頭指示により、患者にフェンタニルの流量を６mL/hから１mL/hに変更した。その際、麻酔科医は指示の変更を記載せず、手術記録には、「６mL/h２日分」と記載されたままであった。病棟の看護師Ａに申し送りをする際、手術部の看護師Ｂはフェンタニルの流量を６mL/hと申し送り、また看護師Ｂもフェンタニルの流量が変更されていることを知らなかった。看護師Ａは、帰室後、フェンタニルが６mL/hではなく１mL/hであることに気付いた。帰室１０分後、看護師Ｂは看護師Ａにフェンタニルの流量を６mL/hに変更する電話をした。病棟に送られた手術記録には訂正がなく、看護師Ａはフェンタニルの流量を１mL/hから６mL/hに変更した。その後、フェンタニルの流量が麻酔科医が指示した量と違っていることが分かった。麻酔科医は、指示変更をした後、その内容を記録に記載しなかった。看護師Ｂは「フェンタニルを６から１へ減量」と言ったつもりであり、看護師Ａと看護師Ｂの間で確認が不十分であった。看護師Ａは電話であり指示ではないと思い、口頭指示票を使用しなかった。

何か変だと思う知識がなかった。電話連絡での受け取り方の違いがあった。確認の方法が曖昧であった。

・点滴の組成や流量などは看護記録の記載だけでなく麻酔票も確認する。・ハッチウェイで手術部看護師と病棟看護師が輸液と指示票で指差し呼称確認する。・変だと思ったことはすぐに確認する。・口頭指示はマニュアルに沿って行う（組成、流量、規格などは注意する）。・看護記録は複写のため、変更が生じた場合は、病棟・手術部ともに赤字で変更し、変更点は直接手渡しで送る。・主治医は、麻酔票で組成を確認して指示を出す。

その他の薬剤

速度間違い

障害なし

実施段階

患者Ａの輸液ポンプのアラームが鳴ったため、点滴台に準備してあった輸液を持参し交換した。この時輸液ボトルに記載されている患者氏名と患者Ａに氏名の確認をしなかった。次に患者Ｂの点滴が終了し交換したがこの時も確認しなかった。

確認行為が徹底されていない。

・確認行為の徹底を周知する。

その他の薬剤

対象者間違い

障害なし

準備段階

患者に左足背部からカコージンを投与していた。刺入部を確認したところ、刺入部より２cm離れた中枢側に３×３cmの水疱形成があった。発赤なく、水疱周囲白色、中心部に透明の水疱が認められた。浸出液はなく、速やかに点滴抜針する。左足背部の刺入部をガーゼと包帯で保護した。３日後、深夜帯勤務で点滴刺入部確認のため包帯を外すと、ガーゼが汚染されており、除去すると左足背部の水疱部に５×５cmの潰瘍形成があった。皮膚科医の診察、皮膚壊死に伴う潰瘍形成と診断された。

点滴刺入部確認の不足により点滴漏れの発見が遅れた。水疱形成を発見した時点で医師への報告ができていない。看護師の判断でガーゼ保護を行った。その後、スタッフ間で情報共有が出来ず、患部の観察が出来ていなかった。

・薬剤性を理解した上で、点滴管理を行う（点滴刺入部の観察、症状の有無）。

その他の薬剤

その他

障害の可能性なし

実施段階

医師は、患者には６年前にセフェム系抗生剤で薬疹と考えられる既往があることを確認し、放射線科カルテ及び新患紹介用紙のアレルギー欄に記載したが、オーダリング画面のアレルギー薬剤の入力方法を知らず、また今まで記載したことがなかったためオーダリング画面にアレルギー薬剤の入力をしなかった。医師は、血液内科の主治医の指示により第３世代セフェム系抗生剤投与の指示を受けたが、この時、主治医に患者がセフェム系薬剤による薬疹の既往があることを伝えず、セフタジジム２g２×をオーダーし、患者に投与した。翌日、患者に体幹部皮疹と軽度の膨疹を認めた。医師は、ファーストシン２g２×に指示を変更し、皮膚科に診察を依頼した。皮膚科受診の結果、体幹部融合傾向のある紅班を認め中毒疹を疑った。原因として複数の薬剤が開始されたため、薬剤の特定は困難との返事があった。４日後、皮膚科再診の際、顔面から体幹・四肢に紅班を認め憎悪傾向にあり、他系統の抗生剤への変更と強ミノＣ投与の指示を受けた。

抗癌剤誤投与後の骨髄抑制に伴う感染症に対する抗生剤投与に関して、入院時、６年前にセフェム系抗生剤で薬疹と考えられる既往があることを確認し、放射線科カルテ及び新患紹介用紙のアレルギー欄に記載していた。しかし、血液内科に薬剤アレルギーを伝えることなく、また、オーダリングシステムの薬剤アレルギーの記載方法も知らず記載していなかった。指導医もこれに気付かず、看護師、病棟担当薬剤師もそれぞれ入院時にアレルギー歴を確認し、看護日誌や薬剤師の患者情報用紙に記入していたが、セフェム系抗生剤が指示されたと気付かなかった。

・医師は、薬剤投与指示の際、アレルギー歴をダブルチェックする。・確認したアレルギー歴は必ずオーダリングシステムに入力する。・看護師、担当薬剤師はオーダリング画面アレルギー入力を確認する。・診療録、看護記録の決められた場所の記載を確認する。・担当薬剤師はアレルギー薬剤の指示を確認する。・研修医の指導医は指示・記録を確認し、サインをする。

その他の薬剤

その他

障害なし

実施段階

肥厚性瘢痕に対し、ケナコルト０.５mL+１％キシロカイン０.５mLを患者に投与した。注射終了後より、意識障害、チアノーゼ出現したため、アナフィラキシーショックを考え、酸素投与、点滴施行した。エピネフリン、硫酸アトロピン、カコージン、ハイドロコートンなどの薬剤を使用し、徐々に全身状態も落ち着き意識も清明となった。経過観察目的にて入院となった。

アナフィラキシーショックであり、事前に予見することは困難であった。

・外来での対応も迅速であり、特に問題なかったと思われる。

その他の薬剤

その他

障害なし

実施段階

○月２０日に意識障害、左半盲出現、椎骨脳底動脈狭窄、右後大脳動脈領域の脳梗塞指摘され、抗血小板薬内服中であった。下咽頭癌の治療の１環として胃瘻造設を行うために、翌々月１０日より抗血小板薬中止、ヘパリン１００００単位/日を開始した。その月の２４日１０時ヘパリン中止した。夕方と深夜に左上肢の脱力あったが、１時間以内に軽快した。ＭＲＩでは明らかな新規梗塞巣確認されず。胃瘻造設後のため抗凝固療法再開しなかった。

施行時期については、脳梗塞発症後約２か月という時点で抗血小板薬を中止して行われた。

・今回と同レベルの脳血管障害を有し、抗血小板薬・抗凝固薬を投与されている患者では、これらの薬物の中止を必要とする侵襲的・観血的処置を可及的に延期する。

その他の薬剤

その他

障害の可能性（高い）

実施段階

患者は血圧低下に対して、０.３％イノバン注５０mLをシリンジポンプ使用で、右足背から２０mL/hでＤＩＶ開始した、３日後、１０mL/hに減量した。その夜、右足背点滴刺入部から内果にかけて内出血班様の状態みられた。腫脹なし。圧痛あり。点滴の差し替えを行った。その翌日、右足背の皮膚色が赤黒くなっていることに気付いた（７cm×２cm）。点滴差し替えから６日後、形成外科医の診察の結果、イノバンの点滴漏れによる皮膚組織の壊死が判明した。

全身状態不良であり浮腫がみられていた。シリンジポンプを使用していたため、点滴漏れに気付くのが遅れた可能性があった。イノバンの点滴漏れが組織壊死につながる可能性があるという知識がなかった。

・点滴漏れがあった場合、漏れた薬液に対して速やかな対応を行う。・ポンプを使って輸液を行っている場合は特に刺入部も含めてよく観察を行う。・血管外漏出マニュアルの内容の充実をはかり、注意すべき薬剤について再度教育を行う。

その他の薬剤

その他

不明

実施段階

患者は、中心静脈挿入中であったが滴下不良となったため、右母指に末梢ライン確保した。留置後プロタノール、ドルミカムを投与した。翌日、深夜看護師は患者の末梢ライン挿入部周囲が腫脹・白色化に皮膚変色しているのを発見した。日勤看護師が医師に報告した。点滴抜去ガーゼ保護指示にて実施した。その翌日母指第一関節末梢が黒色化しているのを発見し、末梢壊死状態であった。

看護師は第一発見者であったため、医師への報告は速やかに行っているが、看護記録に記載等がなく、１日の皮膚状態が十分に観察できていないため、継続ケアが不十分であった。薬剤による血管外漏出による血管壁・組織への影響等について危機意識が不足していた。報告体制について看護師間の伝達、上司への報告等が遅れた。

・問題発生時は速やかに記録を行い、看護問題立案・実施・評価を行うことをで継続ケアの徹底を強化する。・薬剤種類による血管外漏出による影響について、学習会を行うことで、知識向上を図る。・特に重度心身障害者は病状が不安定である状況では、速やかにアセスメントを行いケアを実施する。

その他の薬剤

その他

障害の可能性（高い）

実施段階

患者は、心不全・肺炎の治療目的で入院し、入院当初より末梢静脈よりハンプ持続点滴、抗生剤、アミノ酸製剤の輸液を投与されていた。入院後、徐々に心不全悪化、血圧低下等を認め、塩酸ドパミン（カタボンＨｉ）持続点滴となった。患者は末梢静脈留置が困難であり、上肢のみならず、下肢にも留置した。また、１日で血管外漏出を認めることもあった。右大腿内側の留置抜去３日目（塩酸ドパミン投与から２週間後）に、同部位の発赤を認めた。主治医に報告し、指示にて直ぐにクロマイＰ軟膏処置を実施した。右大腿内側は潰瘍形成し、皮膚科を受診した。皮膚科では皮膚壊死と診断を受けた。

スタッフに血管外漏出に関する知識・認識が無かった。患者は高齢で、動脈硬化が見られ、更に下肢静脈に留置したため、血管炎のリスクが高かった。患者は意識障害を認め、血管外漏出を生じても苦痛を訴えない。血管収縮剤カタボンHi、アミノ酸製剤アミグランドは血管炎を生じやすい。また、漏出した皮下組織の血管も収縮を生じる。輸液ポンプ使用中であった為、血管外漏出を生じても、注入が継続されてしまうことがある。

・血管外漏出のリスクファクター（薬液、留置部位、患者側の要素など）についてスタッフ間で学習機会を持つ。・下肢静脈への留置は避ける。・留置期間を短くする・末梢静脈留置が困難な場合は、主治医と中心静脈留置等の対応を検討する。

その他の薬剤

その他

障害の可能性（低い）

実施段階

１０歳の患児の血管確保を昼に行い、シーネで前腕をテープで固定した。その日の夕方、深夜、朝と各勤務帯で担当看護師は患児の輸液を観察し、血液の逆流がなく自然滴下が良好で刺入部の腫れがない事を確認した。担当看護師が観察した際は特に変わりがなかったが、その約３時間後、面会に来た母親が、輸液刺入部の腫脹と前腕の腫れがある事を担当外の看護師に申し出た。確認すると患児は、手掌・手背・前腕にわたり腫脹しており、チアノーゼを認めた。主治医の指示により、温罨法行い、皮膚科受診の結果、経過観察となった。

観察の必要性は理解していたが、患者訪床時に毎回観察出きていなかった。院内取り決めで、「輸液異常を看護師に知らせる事が出来ない患者に対し、手の周囲径を測定する」ようにしていたが、当該患者に実施されていなかった。

・「輸液異常を看護師に知らせる事が出来ない患者に対し、手の周囲径を測定する」取り決めの励行と観察の徹底を行う。

その他の薬剤

その他

障害なし

実施段階

患者は左前腕に血管確保していた。訪問時、昨日より浮腫増強があった。滴下不良、末梢冷感あり、ルートを抜針した。ルート抜針時、一部表皮剥離発見した。２cm×２cmの表皮剥離あり、その上部に黒色、２cm×３cmの水疱形成を認めた。

循環状態が悪く、末梢冷感著明・浮腫が出現していたが、末梢ルート持続で点滴施行していた。

・皮膚状態のアセスメントをし、ルート確保の部位を観察・ルート確保の必要性、ルート確保の方法の変更などを提案する。・全身状態不良であるため、点滴漏れも出現しやすいことを考え、観察をしっかり行う。

その他の薬剤

その他

障害の可能性なし

実施段階

これまで、患者はＨＣＣで、造影剤使用によってショックを起こしていた。今回、ＨＣＣの評価の為、造影CT目的で入院した。ショック時に対応する為、医師３名で付き添い、ＣＴ検査を施行した。施行中、ＨＲ８０台、意識清明であった。ＣＴ終了後、帰室時に、１階エレベーター前で、ＨＲ１００台に上昇、眼球上転し、呼びかけに反応しなくなる。点滴全開し、下肢挙上し、造影剤アレルギー疑いで緊急外来に移送。緊急外来にて、加療を行った。

造影剤のアナフィラキシーショックであった。廊下やエレベーターという移動時に急変する可能性を考え、事前の前投薬の検討や救急体制を万全に整える必要があった。

・ショックを起こす可能性が高かった為、医師、看護師付き添いの元、検査を実施した。

その他の薬剤

その他

障害の可能性（低い）

実施段階

患者は、減黄目的のＥＲＣＰ施行予定であったが、呼吸苦や肝機能障害に起因すると思われる体動が多く鎮静が必要な状態であった。事例発生３時間前にＲＴ施行予定であり、鎮静目的でセレネース１Ａ+生食１００mL点滴したが、入眠なく体動が激しいためＲＴは中止としていた。ＥＲＣＰ出棟前にも体動激しく、ストレッチャー移乗も困難であったためドルミカム１A+生食１００mLを手動で滴下開始し、検査室へ移動を始めた。半量滴下した時点で呼吸抑制が出現、モニター装着すると波形フラットであった。心臓マッサージを開始し処置室へ移動した。ＣＰＲ開始後、患者は自己心拍を再開した。

鎮静下での出棟が必要であったが、セレネースに反応なかったことから他のレジデントに相談した上で、ドルミカムを選択した。希釈したドルミカムをポンプを使用せず手落しで滴下した。搬送時モニターはＳｐＯ２測定のみで、ＥＣＧモニターを装着していなかった。移動時バックバルブマスクを準備したことは呼吸抑制の危険性を予見したということであるから、予見したのであればドルミカムの効果の判定をする前に移動を開始した。時間に追われ十分に観察できる体制を作る前に行動した。

・予見した危険度にあわせた対策を講じる。・次の処置の時間に遅れまいとするのではなく患者安全を第一と考えることができるように教育とシステムの問題を洗い出す。

その他の薬剤

その他

障害の可能性なし

実施段階

患者は入院にて化学療法を実施していた。３８℃前後の発熱あり、腫瘍の評価を含め、ＣＴを行うこととした。以前、造影ＣＴ検査施行時に発疹があり、アレルギー症状出現の可能性を考慮して、単純ＣＴを予定していたが、本人より造影ＣＴを強く希望され、施行した。造影ＣＴ検査施行後、意識消失・血圧低下・失禁あり、心臓マッサージ施行し、３０秒程度で意識の回復を認めた。発疹・皮膚紅斑・呼吸困難などはなく、意識回復後は、全身状態が安定した。

以前の造影ＣＴにて副作用あり、副作用に対する対策が不十分であった。

・造影ＣＴ検査での副作用が考えられる場合、緊急対応できる体制をとり施行する。

その他の薬剤

その他

障害の可能性なし

実施段階

点滴漏れあり。２日後、皮膚発赤・水疱形成時主治医報告、ゲンタシン塗布し様子観察していた。点滴漏れから４日後、小水疱を形成し発赤が軽度みられ、医師の指示でゲンタシン塗布後ハイドロサイト貼用した。この時皮膚の潰瘍化、欠損は見られなかった。点滴漏れから９日後ハイドロサイト除去した時、潰瘍形成しており皮膚科受診となった。

点滴漏れ抜去後の皮膚の観察が不充分であり、観察や医師への報告や指示受け内容が看護記録に記載されていない。そのため継続した観察やケアができていない。状態変化や異常発見時の速やかに報告・情報共有ができていない。

・日頃よりの医師と看護師間のコミュニケーション不足があるため看護師間、看護師と医師間、看護師と師長及び副師長間の報告し易い職場の土壌作りを行う。・日勤帯は主治医、夜間・休日は当直医への報告を徹底する。・医師、看護師のカンファレンス時の事例検討会を実施する。

その他の薬剤

その他

障害の可能性なし

実施段階

患者は反対足の手術目的のため再入院の予定があり、退院時に医師よりプロレナール中止と指示された。本人に退院時に説明に行くと、本人は「昨日の人に説明して貰ってるし、飲んだらいけないんでしょ。」と理解していた。本人、家族ともに理解していたため口頭にて中止薬の説明を行った。しかし、後発品のリマプロストアルファデクスで処方されていたため、患者は内服を中止せず、入院時まで内服していた。その結果、手術を延期することになった。

患者はプロレナールは中止とは理解していたが、退院処方にはリマプロストアルファデクスにて処方されており、患者は名前が違ったため内服していいと思った。

・内服薬を目の前で確認し、本人、家族ともに説明し、内服薬の薬袋にも記入する。

その他の薬剤

その他

障害なし

実施段階

患者に末梢点滴が漏れて腫脹が見られた。患者は疼痛を訴えなかったため、氷や冷シップにて対応し軽減を図った。しかし、その後、体温４０.１度に発熱した。末梢点滴漏れによる蜂窩織炎が発症した。

末梢点滴キープ中の患者の刺入部の観察を怠った。

・刺入部の観察の徹底を図る。

その他の薬剤

その他

不明

実施段階

２歳の患者は、人工呼吸器を装着していた。右足背末梢静脈から、アミノグランド、鎮静目的にマスキュラックス、ドルミカムを輸液ポンプとシリンジポンプを使用して持続点滴をしていた。前日の日中より、呼吸状態の悪化、痙攣発作を繰り返している状態であった。輸液ポンプの閉塞アラームが鳴ったが、刺入部の発赤、熱感、硬結を認めなかったため点滴を続行した。３時間後に輸液ポンプ流量異常アラーム、その３０分後に再度アラームあり、三方活栓を確認して続行した。その後、輸液ポンプアラームあり、刺入部右足背指先から下腿に腫脹、右第１から４趾足背部の白色変調認め、点滴中止の指示を受けた。ペミロック施行したが通過せず、輸液中止した。留置針は抜針せず、シーネ固定も外さずそのままとした。輸液ポンプの最初のアラームが鳴って８時間半後、右第１から４趾と足背、足底の一部が紫色にまだらになっているのを発見した。シーネ固定を外して、右足を挙上マッサージやタオルケットでの保温を行った。皮膚科医師により、減張目的で１０mm切開を施行した。

準夜帯より何度も輸液ポンプ閉塞アラームが鳴っているが、刺入部の観察に終わり下肢全体の観察がされていない。輸液漏れを確認しているが留置針を残したまま、シーネ固定を外さない状態でその後約６時間経過している。当直医は状態報告を受けたが、下肢の変色、腫脹の報告はなく「輸液が漏れた」との認識で患者の状態を観察していない。患児は、血管確保が難しく差し替え困難な症例であったが、高濃度輸液と危険薬の３種類を同時点滴するには、副ルートや別の方法での血管確保を考えるべきであった。夜中に、小児科医を自宅から呼び出すことに躊躇した（当直は内科医）。

・複数種の持続輸液が必要な場合、末梢血管確保は２ルート確保する。あるいは、ＣＶルートを確保する。・夜間帯の輸液管理はライトで照らし、刺入部の観察だけでなく血管外漏出が疑われる場合は、シーネを外して観察する。・血管外漏出が確認されたら、すぐに抜針する。・組織毒性の強い薬剤を使用する場合は、輸液ボトルに表示をするなどして観察を十分に行う。

その他の薬剤

その他

障害の可能性（低い）

実施段階

患者Ａは朝食前のインスリンを処置室で自己注射した。その時、一緒の時間に処置室に来ていた患者Ｂのペン型インスリンの薬液量が必要量に満たない状況であった。すでに食事が来ていたため、看護師Ｃは焦り、他に同じ種類の注射を使用している人がいないか探した。患者Ａが同じ種類を使用していることに気付いた。看護師Ｃは、患者Ａのペン型インスリンのゴム栓の部分を消毒して患者Ｂに渡し、患者Ｂはそのペン型インスリンを使い自己注射を行った。

看護師Cが、ペン型インスリン剤の複数患者での使用禁止と、その根拠の理解ができていなかった。また、病院からの情報の周知はしていたが、職員の根拠の理解についての確認が不十分であった。ペン型インスリンの薬液量が少なくなっていることを事前に把握できていなかったため、追加処方がされていなかった。インスリン施行時に、毎回残量を確認する必要があるが、明文化したマニュアルになっていなかったため、看護師の認識が薄かった。当日も、準備の時点で確認していないため事前に発見できなかった。使いまわし禁止について、患者への指導が不十分で、理解できていなかった。

・ペン型インスリンを使用している場合は、日勤担当看護師が薬液の残量確認を行う。特に週末に切れることがないように、金曜日は月曜日までを考慮して確認する。また、注射の準備の時点で事前に必ず残量確認を行う。このことを業務手順に明記する。・医療技術の手技の変更や統一を行う場合、その根拠を必ず情報提供し、職員の理解や実施状況の確認を行う。・職員研修の内容や方法について、根拠が押さえられるように、実技や実験を踏まえて行うよう検討する。・ペン型インスリンは、患者ごとで使用し、複数での使いまわし禁止であることを患者指導で徹底する。

その他の薬剤

その他

不明

実施段階

患者は、深夜に看護師を呼びベッドから降りようとしていた。妻に指示のロヒプノールを点滴投与することを説明し、６０mL/hで患者に投与した。約２０分後、モニター上ＨＲ３０台となり訪室し声かけに反応しなかった。気道確保し当直医師に連絡救急医師等にて挿管しＩＣＵ入室し治療し回復した。

観察不足・モニターリング不足であった。

・ロヒプノールの慎重投与、投与中の観察を徹底する。

その他の薬剤

その他

障害なし

その他

僧帽弁置換術後の患者は、せん妄を認め、ディプリバンの静脈投与による鎮静が行われていた。術後２日目の夜、心房細動となった。また、せん妄もさらに悪化し、薬物療法を行ったが、心房細動持続、せん妄も軽減しなかった。患者の安静を得るため、ディプリバンを投与することとなった。一般病棟には在庫として常備されていなかったため、ＩＣＵに借りた。輸液セットをつけて三方活栓につなぎ注射器に４mL（４０mg）吸引し、ワンショット静注した。医師はディプリバンを接続した三方活栓をロックした（つもりであった）。上級医も到着し、血液ガス検査の結果を確認し、他の処置をしていたところ、患者の呼吸停止に気付いた。すぐに心肺蘇生を開始し、数分後に心拍が再開した。確認すると、ディプリバンのつながれた三方活栓は実際にはロックされておらず、１００mL（ディプリバン５００mg）が数分間で注入されたことが判明した。

ワンショットするつもりなのに点滴用のボトルを借りた。２０mLのアンプルを借りることもできたが、ＩＣＵの看護師が渡したのは１００mLのボトルだった。輸液ポンプをつけることなく三方活栓に接続した。患者が暴れていたので焦っていた。注射器に４mL吸引後、三方活栓をロックしたつもりであったがロックされていなかった。他の処置もあったため、再確認はしなかった。看護師も２人いたが、暴れる患者を押さえることに気を取られ、輸液等確認する余裕がなかった。夜間であり人も少なかった。

・プロポフォールの危険性に関する注意喚起を行う（リスクを共有し、再発防止に役立てる）。・極力、一般病棟での使用を避ける。・使用する場合は、生体モニター装着、救急カートの準備等、充分な準備をし、不測の事態に備える。・密な観察で異常の早期発見に努める。・緊急時の救急コールを徹底する。・ワンショットするなら輸液セットで三方活栓につながない。・ワンショットするなら１００mLのボトルではなく、２０mLのアンプルを使用する。・輸液ポンプではなくシリンジポンプを使う（間違ってもフリーフローが起こらない、量も少ない）。・三方活栓に接続したなら、ロックの向きをダブルチェックする。・投与開始前に、医師・看護師で投与量のダブルチェックを行う。

その他の薬剤

その他

障害の可能性（高い）

その他

患者は、術後の創痛コントロールのために硬膜外ＰＣＡ（フェンタニル注１０A+アナペイン５０mL+ドロレプタン５mL+生食５２０mL）をベース４mL/h（ボーラス２mL/回）で使用し、３日後から静脈内ＰＣＡに変更、（フェンタニル２５mL+ドロレプタン５mL＋静脈用ケタラール２０mL＋オリベス２００mL）をベース３mL/h（ボーラス３mL/回）から徐々に漸減しベース１mL/hで投与していた。多少の眠気はあるが、歩行は点滴台を持ちながら自立できる状態でいた。静脈内ＰＣＡに変更から２日後、患者は、トイレに行こうとして立ち上がる際に、ベッドサイドテーブルを支えにして立とうとし、ベッドサイドテーブルが前方に動いたためバランスを崩し転倒した。転倒時に左眼をベッドサイドテーブルの横に置いてあった椅子の座面の角にぶつけた。左眼は結膜出血、疼痛、視野のかすみを認めたため、眼科を受診した。ＣＴの結果左眼眼球破裂の疑いがあり、同日角膜縫合術、強膜縫合術、結膜・強膜縫合術施行し、別の日に視機能の悪化防止と改善の目的で、網膜剥離に対する手術を施行した。

患者は消化器疾患の術後であり、静脈内ＰＣＡで麻薬を持続投与されていた。歩行は自立していたが、静脈内ＰＣＡの影響から眠気があった。ベッドサイドテーブルは、キャスターにより可動性を保つことで安全に使用できるようにされているものであり、ストッパー等がなかった。そのために、ベッドサイドテーブルを支えに立った時、ベッドサイドテーブルが動きバランスを崩した。入院時の説明の中にベッドサイドテーブルが動くため、立位時に支えにしないようにすることや危険である旨の表示はしていなかった。

・ベッドサイドテーブルに、「テーブルに手をついたり、体重をかけたりすると危険です」と表示し、入院時に説明用紙に記載したものを渡し説明することとした。・使用しないときは、ベッドから離した位置に置くようにし、患者がベッドから立ち上がる時に支えにしにくいようにすることとした。

その他の薬剤

その他

障害の可能性（高い）

その他

患者は、円形脱毛症のため当院を受診した。ステロイド剤の全身投与を要するほど円形脱毛症の病態が強かった。ステロイド剤の投与方法として、入院してのパルス療法、内服、筋肉注射とあるが、副作用の出現や患者への負担を考え、筋肉注射での治療法を選択した。受診の当日と、その２週間後にケナコルト－A筋注用関節腔内用水懸注４０mg（１mL）１A筋注、２回目の筋肉注射の１ヶ月後、２ヶ月後にデポ・メドロール水懸注２０mg（１mL）２A筋注の指示にて看護師が実施した。受診から約半年後、左上腕部にステロイド剤筋注による副作用と思われる皮膚陥没の所見が認められた。更に５ヵ月後（受診から１０ヶ月後）、皮膚陥没範囲の拡大（陥没部３５×２３mm、脂肪萎縮部５０×４０mm）、腕の挙上等による痛み、皮膚萎縮部触れると痛みが出現した。

ステロイド剤の筋注時の副作用として、注射液が脂肪層に逆流し皮膚陥没を起こすことがあるがその事を患者へ説明していなかった。また、筋注時の注意点として、筋肉量の少ない上腕ではなく、臀部を選択すること（女性は特に）、低用量で用いること、注射後脂肪組織への逆流を防ぐために、注射部位はもまないことなどが実施する看護師に周知されていなかった。

・警鐘事例として、医療安全レポートを発行し、院内に周知した

その他の薬剤

その他

障害の可能性（低い）

その他

健康管理センター依頼のマンモグラフィー撮影の際、事前登録してある名簿から、名字だけを見て別の受診者を選んで撮影した。また就業時間内にフィルム整理を終わらせることに気をとられ、きちんと名前を確認せずに袋にしまい、健康管理センターに送った。健康管理センターでの事務処理中にフィルムと袋の名前が違っていることに気付き、連絡を受け訂正した。読影前の事務処理中に間違えに気付いて訂正したため、受診者の結果に影響はなかった。

当日の受診予約者が多数であった為、前日に受診者情報を事前登録名簿から選ぶ際の受診者情報の確認不足があった。当日予約している方のみ受診するという思い込みがあり、フィルムをしまう際の確認不足があった。就業時間内に終わらせようとしたための注意力散漫があった。

・今後は、撮影する際に受診者情報を登録する。・フィルムを袋にしまう際には、フルネームで再度確認する。

放射線検査

Ｘ線検査