Sakaji-Lab/JMID · Datasets at Hugging Face

救命救急センターＩＣＵの患者３名のポータブル撮影を施行した。いずれも胸部正面臥位の依頼であった。医師、看護師立合いのもと３名の撮影を行った後、ＩＰ（イメージングプレート）を患者ごとに識別するため、依頼票をＩＰのクリップにそれぞれはさみ、画像読取装置にかけた。３人中、２番目と３番目に撮影した患者の画像が逆ではないかと医師より連絡があり、２名の画像を確認したところ、逆に読み取りサーバーに配送していたことが判明した。

救急病棟の看護師と共に二重確認、指差し確認を行っていなかった。撮影終了後、依頼票をＩＰのクリップにつける際に、依頼票の患者名とネームプレート等とを確認をしていなかった。また、患者と依頼票の名前が同一人物と無意識に思いこんでおり、そのまま依頼票をＩＰにつけた。

・ネームプレート・依頼票を見ながらの指差し確認を徹底し、さらに看護師との声だし確認を行う。・撮影前だけでなく、ＩＰクリップにつける際にももう一度確認を行う。

放射線検査

Ｘ線検査

整形外来より左肋骨２方向の撮影指示があった。撮影時患者本人に確認したところ右肋骨が痛いと訴えあり、触って確認し右肋骨を撮影した。診察ではやはり左肋骨が痛いと訴えがあり、左肋骨を再撮影した。

照射録の確認不足があった。患者との意思疎通がかけていたと考えられる。医師への確認不足があった。

・医師への確認を徹底する。・照射録確認の徹底と患者の意見と食い違いがあればカルテと確認する。

放射線検査

Ｘ線検査

術後股関節撮影にて殿部の下にカセッテを挿入する際、自分を含めて３人ほどで患者の殿部を上げた。上げ方が不十分だった気がしたが、カセッテを挿入した。挿入時に少し抵抗を感じた時に尿カテーテルを一緒に押してしまいカテーテルが抜けた。

体を充分に上げないでカセッテを挿入した。尿道カテーテルの位置の確認不足。

・カテーテルの位置を確認する。・身体を充分に上げてからカセッテを挿入する。

放射線検査

Ｘ線検査

小児胸腹部臥位ＡＰの撮影をすべきところ、小児であり器具を用いての撮影となり、立位ＰＡで撮影した。小児用の器具を用いて撮影する時は立位ＰＡで撮影すると思い込んでいた。画像は左右反転し、体位もオーダーと異なってしまった。医師からの指摘で発見された。患者への実害はなかった（何らかの影響を与えた可能性は否定できない）。

業務手順を遵守していない、オーダー確認を徹底していない。

・業務手順の遵守、オーダー確認の徹底。

放射線検査

Ｘ線検査

撮影した腹部臥位の写真が左右反転で出力され、医師の指摘で気付いた。診察は左右反転していることを認識の上行われ、無事終了となった。その他の画像は担当医師に連絡の上、差し替えを行った。

装置が新規導入され、稼動して間もないこともあり、反転出力に変更された原因は不明。

・業者に確認を依頼。・しばらくはマーカーを使用し反転の有無の確認をした。

放射線検査

Ｘ線検査

立位の消化管透視を行うため検査台に踏み台を取り付け、外れないことを確認し垂直にした。患者が踏み台に上がると、片側のロックが外れ踏み台が斜めになり１５センチほど下がり床についた。患者は手すりを持っており、技師と看護師がそばにいた為問題なく無事検査を終えた。

踏み台が確実に固定位置に入っていなかったことが考えられる。

・カチッと音がするので、目と耳でしっかり確認するように、取り付けの際に注意を促す文書を掲示した。

放射線検査

Ｘ線検査

歩行器使用中の患者を室内に誘導後、検査技師は検査準備のため患者より離れていた。患者が一人で、検査台に上がろうとし、昇降台に右足をぶつけ、裂傷受傷。その後、後方に転倒した。右足裂傷は縫合処置を要したがそれ以外の受傷はなかった。

患者のアセスメント不足による判断ミス。観察・注意力不足。

・身体可動性障害のある患者の検査時は、最初に付き添って臥床を促す。・移動の際は患者に介助する旨を伝え、介助できるまで移動を待ってもらうように協力を求める。

放射線検査

Ｘ線検査

ＥＤチューブ挿入のため透視装置のウォーミングアップを実施中にＸ線がまだ出力されている間に、医師、看護師、患者が撮影室内に入室し被曝した。撮影室外鍵は施錠され照射中ランプが点いていたにもかかわらず、担当医師が鍵の無い操作室側より入り開錠し撮影室に入った。その時、担当技師は救急患者の撮影に携わっていて不在であった。

医師と技師の連絡不足が原因と思われる。また医師のＸ線管理区域での安全管理の認識不足にも原因があり、操作室側の入口ドアの照射中表示も無かった。

・撮影室の施錠は必ず確認する。・操作室側のＸ線発生中の表示方法を分かり易いように改善する。

放射線検査

Ｘ線検査

技師３名でＣＴ検査を行っていた。患者本人が病棟の看護師同伴でＣＴ室にきたが、前患者の撮影途中であったため、Ａ技師がＩＤカードだけ預かり、ＣＴ室前で待機してもらっていた。前患者の撮影が終わり、Ｂ技師は患者の画像処理を行っていた。Ａ技師は患者の搬入を行っていたが、その際、預かっていたＩＤカードをＲＩＳ端末のカードリーダーに展開せずに患者搬入を行っていたため、ＲＩＳ端末には前患者のデータが表示されたままだった。Ａ技師とＣ技師の２人で患者の搬入・名前確認を行った。患者本人であることを確認した後、操作卓にいたＢ技師にＩＤカードを渡したが、ＩＤカードを使用せず、ＲＩＳに展開されたままであった前患者のデータをそのままＣＴ装置に登録して検査を開始した。Ａ技師も一緒にその場にいたが、ＣＴ装置の患者登録名は確認していなかった。患者のＣＴ検査終了後に、放射線科医の方から患者の画像が転送されていないと指摘され、確認したところ、前患者名で検査施行をしていたことが判明した。そのため、前患者に送られた画像を削除し、患者本人のデータに書き換え、再送信を行った。

慣れない作業での新人の確認不足があった。

・パソコンで自分の仕事の確認を行なう。・ワークシートに自分の仕事内容のチェックをしていき、漏れがないように仕事を行う。

放射線検査

ＣＴ検査

ＣＴ検査のオーダで撮影部位は「胸腹骨盤」であったが、「胸部」のみと勘違いし、撮影を終了してしまった。その後医師の指摘で部位間違いに気が付いた。後日患者の都合の良い日に来院していただき、部位間違いをしてしまったことを医師が説明し、再撮影を行った。

確認が不十分であった。

・撮影部位の確認を強化する。・検査内容を確実に把握する。・同一検査に携わる他職種間で患者名、検査内容、その他の情報を共有する。

放射線検査

ＣＴ検査

頭部ＣＴ検査時に転落防止用マジックテープで固定をする。内部で腕などを動かせるスペースは空けておいたが、その際、体と接する面にマジックテープが向いていた。検査中に腕を動かすことで、腕に擦過傷を生じた可能性がある（受傷場所がＣＴ検査中なのかは不明）。

マジックテープの硬い面が内側に向いていた。患者の肌が弱かった。

・マジックテープの硬い面が直接体に当たらないように向きを変更し、部内全体には注意情報を配布した。

放射線検査

ＣＴ検査

造影ＣＴの依頼があり胸部〜腹部・骨盤部、下肢の撮影を開始。造影開始・撮影開始の器械操作をしたが、造影剤が注入されないため点検すると、「全量注入」ボタンを押していなかった。一旦停止して、前段階に戻って再度開始したが、十分に造影されていない画像となった。胸部から撮影しなおそうと器械操作をしたが、腹部・骨盤部の撮影になってしまった。この事態を収拾するための器械操作をするつもりが、隣のボタンを押そうと思って「検査終了」ボタンを押してしまい、下肢の撮影をできなかった。造影剤をこれ以上使用することはできないと医師が判断し、結局、胸部と下肢の撮影を断念した。

放射線技師は基本的な器械操作手順を熟知していなかった。間違いに気付きあわてて器械操作を間違えた。器械操作の習得状況を評価されていなかった。

・器械の基本的な操作技術の確認をする。・操作手順書、マニュアルを再点検し、周知する。

放射線検査

ＣＴ検査

病診連携の患者の造影ＣＴ検査を施行した。造影剤使用前の問診（アレルギーの有無を含む）を行い、問題が無いことを確認した。造影前のライン確保を常勤内科医師に依頼し穿刺を行った。この時医師から患者へアルコール綿の使用についての問診の有無は不明である。ライン確保の難しい患者であったため、４回の穿刺で静脈の確保ができた。この間すべてアルコール綿を使用した。造影検査中及び検査後に患者に容態の確認を行ったが特に問題なかった。検査後、ラインの抜去は外来の看護師が行ったが、この時の患者へのアルコール綿使用についての問診の有無は不明である。ブラッド絆を４箇所貼付附したが、確保できなかった３箇所は軽い内出血の状態であり、腫れの確認はできなかった。患者が帰宅後、患者家族から「初診の申し込みでアルコール綿にアレルギーがあると書いたのに、事務から看護師に伝わっていないのはどういうことか」との電話があり、患者がアルコール禁であることが判明した。電話があった時の患者の状態は穿刺部位の腫れがあったとのことであった。

来院時に患者が診察申込書に「アルコール禁」と記載したにもかかわらず、事務から現場へ口頭で伝わる仕組みが無かった。検査前に患者に行った造影剤の問診では薬物アレルギー無しに丸をつけていた。担当した検査技師が、患者に対しアルコールに対するアレルギーの有無のチェックを行わなかった。

・患者の自宅からの報告であったため、患者に対する処置は行っていない（患者とは電話をしているが連絡が取れない）。・今後は、受付時の申込書にアレルギー歴を書かれた場合には、事務から現場に口頭で伝わる仕組みをつくる。・造影検査時は担当する検査技師が患者にアルコールに対するアレルギーの有無をあらかじめ聞き、アレルギーがある場合はアルコール綿を片付ける。・「アルコール禁」と書かれた札を穿刺キット内に用意する。

放射線検査

ＣＴ検査

体幹部のＣＴ造影検査の際、右腕の肘静脈から造影剤を注入した。インジェクターのセンサーに変化はなくそのまま投与し、検査を終了した。その後診断医から画像上で造影されていないことを指摘された。診断医とともに患者の容態を見たところ、右腕上腕が腫れていることを確認した。患者から痛みがないとのことで、診断医の判断で経過観察とした。患者には、検査で造影剤が漏れ、腕が腫れたことを説明し、後日主治医の判断で再撮影の可能性があることを知らせた。

ＣＴ造影検査時の造影剤注入状況確認不十分。

・造影後の画像確認の徹底する。・注入圧の確認する。・放射線技師は画像の撮影範囲、造影の有無を確認する。・看護師は患者の容態、状態、造影剤注射箇所を観察する。

放射線検査

ＣＴ検査

血管造影検査中のＣＴ撮影があった。ＣＴ撮影の際にスキャンを途中で中断する事態に陥り、スキャンを停止させた。事態を確認するため放射線技師および医師が検査室内に入ったが、実際は操作ミスによりスキャンが停止されておらずそのままスキャンをした。

検査室内にいた放射線技師および医師はプロテクターを着用していたが、患者に無用な被ばくを与えた。ミススキャン後、再度確認して、ＣＴ撮影を行った。

・停止すると照射ランプが消えるため、スキャン停止時時には消えたことの確認を行う。

放射線検査

ＣＴ検査

ＣＴ造影検査の入院患者は看護師・家族と共に受付にきた。同意書と禁忌のコメントが無いことに気付かず受付をし案内した。検査終了の頃コメントの有無を確認していないことに気付き依頼表を確認したが無かったため、ＣＴ担当者に連絡した。同意書は看護師が持参していた。

確認が不十分であった。緊張していた。受付をする前に患者が看護師に「体がふらつくのになぜ車椅子に乗せないのだ！」と怒鳴っていたためそちらに気をとられてしまった。

・確認する。

放射線検査

ＣＴ検査

ＭＲＩの患者の「造影検査説明同意書」のインプリンターが別人の名前であった。看護師が患者に確認すると、外来受診終了後、ファイルに本人の受診カードと他の患者のカードの２枚が入っており、受付事務に伝えた。自宅に帰って説明同意書の名前が違うことに気付いたので、×をつけて持ってきたとのことであった。

泌尿器科受付に連絡した。本人確認はできたので検査はそのまま行った。

・不明。

放射線検査

ＭＲＩ検査

股関節ダイナミックＭＲＩの撮影において左股関節を撮影すべきところ、右股関節を撮影してした。過去の画像を閲覧し数日前に右股関節を撮影しており、フォロー撮影と思い込んだ。オーダーのコメント欄に左股関節と指示があったが縮小表示の際オーダー画面をスクロールしないと見えない最終行に記載されており見落とした。主治医の指摘で分かった。患者への実害はなかった(何らかの影響を与えた可能性は否定できない）。

オーダーを全画面表示で確認するというルールが不明確であった。検査前患者に確認していなかった。

・オーダーは全画面表示で確認する。・オーダーのコメント欄は必ず確認する。

放射線検査

ＭＲＩ検査

患者確認し、胸部Ｘ—Ｐ撮影後にＭＲＩ検査を行なう。ＭＲＩ検査チェック用紙でチェックし、検査を始めた。Locator（位置決め画像）撮影時、アーチファクトがあるため患者の身体を確認したところエレキバンの取り忘れがあった。エレキバンを外し、検査を続行した。障害は発生しなかった。

救急センターでは、患者の着ているものから病院の検査着に着替えて身体に湿布剤等が貼付してないか、念入りにチェックしているが、このときは分かりにくかった。

・看護師は更衣のときに十分に確認をする。

放射線検査

ＭＲＩ検査

意識レベルが低下している入院患者の頭部ＭＲＩ検査で、位置決め画像を撮影後に左眼眼窩内付近に金属アーチファクトが見つかり、外部観察を行ったが金属は身につけておらず、頭蓋内に金属があることが判明し検査を中止した。患者には影響がなかった。

ＭＲＩの事前チェック表で金属の確認を行ったが意識レベルの低下している患者の体内の金属チェックは十分出来なかった。

・効果的な対策は難しいかと思われるため、確認した時点で速やかに検査を中止する。

放射線検査

ＭＲＩ検査

ＭＲＩ検査前、問診表のチェック項目の見逃しにより、補聴器を撮影室に入れてしまい同機械を破損させてしまった。

急ぎの臨時検査が数件重なった為、検査を急いでしまった。

・余裕を持った検査の出来る環境の整備。

放射線検査

ＭＲＩ検査

肝シンチで、前の患者を撮影した状態で、次の患者の位置合わせをしたため、収集する検出器が逆になった。検査中に気付き、元に戻し撮影した。ダイナミック画像が撮影できなかったため、計算ソフトが使用できず手計算の報告書となった。

前の患者を撮影した状態で、そのまま次の患者を寝台に寝かし位置あわせをした。

・検出器の確認徹底。・検出終了時はホームポジションのボタンを押して検出器位置初期状態にもどす。・検出器の間違いを極力減らすためにテープを貼り、「１」と「２」の区別を明確にする。・片側の検出器収集であったが両側の検出器で撮影する機能に変更する。

放射線検査

核医学検査

ＲＩ検査予定だった患者の放射性同位元素の発注忘れに気付き、検査は中止となってしまった。

検査前日の薬の発注業務手順、仕組みに問題があった。検査前日の業務マニュアルが無かった。

・検査予約票に薬の発注チェック項目を追加し二重チェックする。

放射線検査

核医学検査

１週間、脳槽シンチ検査後の患者のオムツが回収予定であったため廃棄物容器にはＲＩ回収中の表示がされていた。最終日、廃棄物容器を開けてみると空になっているのを発見した。業者が通常経路で回収してしまっていた。オムツを探したところ廃棄物保管庫にて確認した。ＲＩオムツの可能性があるものと判断し全ての袋をＲＩ室にて半減期期間保管する事となった。

不明。

・不明。

放射線検査

超音波検査

ＵＧＩの検査が予定されていたが、２時間早く施行した。終了後、患者より、本日エコーが入っていると聞かされた。バリウムを飲んだ為、腹部エコーが出来なくなり、主治医に連絡。本日のエコーは中止になった。

予約制の検査を予約時間外で行う場合、主治医に確認後、実施するよう徹底する。

・予約の検査を時間前に行う時は、他の検査の有無を確認後行う。

放射線検査

超音波検査

患者は、癌の多発転移による腹部・腰部・背部痛があり、デュロテップＭＴパッチ６．３mg（４．２mg１枚と２．１mg１枚）を貼付していた。担当医は、患者が数日間発作性胸痛を訴えたため、循環器内科を紹介した。循環器内科医師は、心エコー検査をする際、デュロテップＭＴパッチが左胸部に貼られているのを見て、検査の妨げになると思い、左胸部から剥がし、右胸部へそのままの状態で貼付した。患者は、心エコー検査を終え病室に帰室した。病棟担当看護師が、フランドルテープを張り替えるため訪室した際患者から心エコー検査時に医師がデュロテップＭＴパッチを剥がして反対の胸に張り替えたとの報告を受けた。病棟担当看護師は、デュロテップＭＴパッチが、患者のどこにも貼付されていないことに気づき、心エコー室に電話連絡したが誰もいなかったため、直接心エコー室に行き、機器周辺を捜したところ、心エコーを行うベッド脇のゴミ箱からデュロテップＭＴパッチを発見した。

デュロテップＭＴパッチは、一度剥がすと粘着力が弱まり、再貼付しても剥がれやすい。一度剥がしたデュロテップＭＴパッチの再貼付の統一した方法がない。デュロテップＭＴパッチは、薬剤名が薄くシートに印字されているが、麻薬の表示がないため、麻薬とはわかりにくく、間違って一般ゴミとして処理された。剥がれたデュロテップＭＴパッチは、心電図の電極と似ており、暗い心エコー室の中では見分けがつきにくい。病棟担当看護師は、デュロテップＭＴパッチが貼付されていることを循環器内科医師に伝えず、循環器内科医師もデュロテップＭＴパッチを張り替えたことを病棟担当看護師に伝えなかった。

・一度剥がしたデュロテップＭＴパッチは再貼付せず、新たなデュロテップＭＴパッチを貼付する。・デュロテップＭＴパッチが、麻薬であることがわかるよう麻シール（麻は赤字で赤○で囲ってある）をデュロテップＭＴパッチを貼付した表面に貼る。・医師、看護師は、患者状態や症状、使用薬剤等のコミュニケーションを図る。・看護師は、デュロテップＭＴパッチが検査、治療の妨げになると考えた場合、事前に張り替えを行う。

放射線検査

超音波検査

セカンドオピニオンに伴う検査画像をＣＤに書き込む際、他の患者のデータも一緒に書き込んでしまった。紹介先の病院より問い合わせで事故が発覚した。紹介先の病院に謝罪し、ＣＤの破棄をしてもらった。

ＣＤ作成時の確認不足があった。ＯＳのバージョンアップに伴い、放射線科内のＰＣで確認作業が出来なかった。

・ＣＤ作成時・作成後の確認作業を徹底する。・ＣＤ作成業務に携わるスタッフへ注意を促した。

放射線検査

不明

撮影室（更衣室）に患者を呼びいれ、その間にファイルと電子カルテとＣＲにて、２人で患者確認を行っていた。その間に患者が更衣室から撮影室に入るドアを開けて入ったが、その時に指を挟んだ。ドアが閉まる音がしたので、撮影室に入ると、患者がうずくまっていたので、声をかけたら指を押さえており、出血していた。

不明。

・患者入室、退室の際にも声をかけるようにする。・患者観察のよりいっそうの徹底を図り、再発防止に努める。

放射線検査

不明

全身麻酔下で左手有棘細胞癌の手術を行った。医師は切除した組織の一部を術中簡易検査へ提出し、残りの組織をホルマリン固定するように看護師へ指示を出した。看護師は受け取った組織をガーゼに包んで預かったが、指示を受けたことを忘れてしまい、手術終了後そのまま処理をしてしまった。翌日、組織を提出するための依頼表が残っており提出されていないことがわかった。

確認方法が曖昧であった。また、手術室での病理組織検体の取り扱いについて基準がなく、提出方法は診療科毎に違いがあり、統一されていなかった。

・病理組織検体の提出方法が診療科により異なる為、手術室退室時に標本数、提出状況を医師、看護師の双方で確認する。・病理組織検体の提出方法についてマニュアルの整備を行う。

病理検査

検体提出忘れ

障害残存の可能性なし

手術標本

確定診断及び治療方針の決定のため、小児外科の医師が全身麻酔科下に経皮的肝生検を施行し、肝臓から検体を採取しホルマリン容器に入れて病理部検査室に提出した。病理部検査室で、臨床検査技師が組織検体と病理組織診断申込書の受付を行った。同日、検体処理用の机の上で、ホルマリン容器内に約２cmの長さの検体が入っているのを確認した後、ホルマリン容器の蓋を開けて、ピンセットで検体をつまみ出し、検体処理用のカセット内に移そうとしたところ、ピンセットのつまむ部分がはじけ、検体を見失った。現場を探したが、検体が見つからず、小児外科へ連絡し検体を紛失したことを報告した。

処理作業中に検体から目を離した。検体処理を行っていた臨床検査技師は、ホルマリン容器内に、患者から採取された約２cmの長さの検体が入っているのを事前に確認しており、検体が紛失したのは、同技師の検体処理作業中であることが明確であり、注意力不足であった。また、ピンセットで検体をつまんだ状態で、検体から目を離し、検体番号の確認を行っていたため、検体がはじけ飛んだ方向を目視していなかった。検体を見失った際の、捜索の手順を確立していなかった。

・作業机の脇にある染色用の水槽内（常時、水道水が循環している）へ検体が飛んだ可能性もあり、水槽からの流出防止策をとる。

病理検査

検体紛失

不明

生検標本

子宮体癌の精査のため子宮頚部及び体部掻爬を施行した。頚部組織が採取できず、子宮体部組織のみを病理組織診断検体として提出し、検体処理操作を行った。翌日パラフィンブロック作製およびスライド標本作製を行い、病理診断原案を作成した。子宮内膜癌としては奇異な組織像（消化管癌類似、骨・軟骨成分有り）であったため、取り違え及び他検体の混入を疑い、同じ日に受付をした標本をすべて確認したが、該当する検体はなかった。主治医から臨床情報を詳細に聴取し、子宮体癌の可能性が高いことを確認した上で、最終病理診断（Endometrioid adenocarcinoma）を行った。翌月、拡大子宮全摘術を施行し、子宮から摘出された組織（約６×５ｃｍの子宮体部の隆起状肉眼病変あり）が病理部へ提出された。パラフィンブロック作製／スライド標本作製を行い検鏡をしたが癌組織は見つからず、残余組織検体からも追加切り出しを行い検鏡したが癌組織は見つからなかった。そのため、前回の標本作製過程を再度検証した結果、２例の標本（大腸癌組織、骨・軟骨組織）が生検時の組織像と確認され、それらが混入した可能性が考えられた。また、検鏡したプレパラート上には混在した組織のみであることから、元来の子宮内膜組織が作製中に紛失ないし、パラフィンブロックのパラフィン置換過程で消失していると考えられた。悪性所見はなく子宮内膜ポリープであったが、子宮内膜はかなり肥大しており最終的には摘出すべきだったと判断された。

原因は不明であるが、病理標本作製過程において、検体の紛失・混入の危険性は常にあり、もっとも危険性の高いのがパラフィン置換過程である。病理部では、生検材料等の小さい検体の紛失・混入を防止するため、検体を標本カセットに入れる際、キメの細かいメッシュの袋を使用し、加えて半分折りにすること、検体個数の確認をすることで対応している。今回は検体紛失及び他検体混入が同時に発生した極稀な事例と考えられた。

・病理組織標本受付作製過程における検体確認を厳格に行う。・病理組織診断担当者と検体提出臨床担当者との密なコンタクト・情報交換を行う。

病理検査

検体の混入

障害なし

手術標本

外来新患担当医師が、診察室で患者Ａの乳房腫瘤の悪性の可能性を考えて、診断目的の針生検を施行した。採取した検体を入れたホルマリン入り検体瓶を看護師に渡した。次の受診患者Ｂの乳房腫瘤も悪性が強く疑われたため針生検を施行。採取した検体を入れた検体瓶は看護師に渡した。いずれも検体瓶に名前を書いていたかどうかは不明である。看護師は、検体瓶とオーダー発行後に出力された検体ラベルとを照合して、検体瓶に検体ラベルを添付して病理診断科に検体を提出した。後日、患者Ａの病理所見は乳癌、患者Ｂの病理所見は線維腺腫であった。２ヵ月後、患者Ａに乳房部分切除を施行した。術中検体病理標本で線維腺種の診断であり、悪性所見が含まれていなかったため、外来での針生検の検体の取り違えの可能性を疑った。患者Ｂの生検結果は、所見上悪性を強く疑うにもかかわらず線維腺腫との診断であったため、再診時にもう一度針生検を行い乳癌の診断となっていた。この経過から２人の患者の針生検の検体を取り違えていたことがわかった。

病理組織診検体への患者標識の検体ラベルを貼り間違えた可能性がある。採取検体を入れる検体瓶に患者氏名を記載していたかどうか、定かでなく、記載していなかった可能性がある。検体採取場所と検体ラベル出力場所とは違う場所であるため、検体採取場所では検体ラベルを添付できない。検体ラベル出力機に複数患者の検体ラベルが出力されている場合があり、検体瓶に貼り間違えた可能性がある。病理検査室での受付時に取り違えた可能性も否定できない。

・病理組織診検体への患者標識方法を改善する。・検体瓶に検体採取時に患者氏名を記入することを徹底する。・検体採取時には、検体瓶の患者氏名が正しいことを医師と看護師と患者とでチェックする。・検体を採取する処置室・診察室に検体ラベル出力機を設置し、採取場所で検体ラベルを貼付するように改善する。

病理検査

検体取り違え

障害残存の可能性（低い）

生検標本

乳腺穿刺細胞診において、細胞検査士３名および病理医１名で検討し、class５Adenocarcinomaと診断した。２４日後に乳癌の診断のもとに手術が施行され、病理細胞検査を行った。免疫染色(γ-Sma)も加えて精査したが、癌は認められず、限局性の結節を形成した硬化性線症と病理学診断を行った。

今回の症例は細胞学的に悪性と良性の鑑別が非常に困難であったが、多数の腫瘍性細胞が出現しているものの、比較的細胞異型が弱いこと、筋上皮細胞の確認などから、疑陽性の範疇でとどめるべきであったと考える。今後は診断の補助診断として、免疫染色や特殊染色を積極的に取り入れることとした。細胞診断の結果で手術が適応となった症例については診断をより正確なものとするために、主病巣について術中迅速組織診断を行うことが重要である。

・年々乳癌は多くなり、細胞診断検査も増加することが予測される。また、腫瘍も多彩な形態をとり、細胞診断の重要性も増すことから、今後、当院症例の細胞像における再検討を中心に、学会や外部研修参加を積極的に行い、診断力を養う。乳腺に限らず他の検体においても細胞診断における専門的な知識の集積を今以上に行うことが必要と考える。

病理検査

判定違い

不明

手術標本

左副鼻腔病変に対して左上顎洞篩骨洞根本手術を行った。迅速病理検査のパラフィン標本結果は「炎症性変化、腫瘍性病変は認めない」であり、通院にてフォローしていた。２ヵ月後の外来受診時、鼻出血・血性痰があり、ファイバースコープ等で観察したところ炎症性のポリープと思われる病変を認め消炎剤等の処方をした。その後、受診時にも出血が続くため鼻内焼灼処置を行い、腫瘍の可能性も考え病変の一部を生検して病理検査に提出した。患者は左眼瞼周囲と頬部の腫脹が出現したため来院した際に、病理検査の結果が悪性黒色腫の疑いで免疫染色中となっており入院となった。ＭＲＩを施行したところ、腫瘍は左上顎洞に充満し胸部及び眼窩内に突出していた。この時点で前回手術時の入院カルテの内容を確認したところ、手術時に採取した永久標本から悪性黒色腫との病理診断の結果が報告されていることが判明した。

術中迅速検査のパラフィン標本結果と永久標本の病理診断結果はほぼ同時に報告されていたと考えられるが迅速検査の結果のみで判断したと考えられる。検査結果をカルテに綴じるのは病棟クラークがするシステムになっていたため見落とされたままカルテに綴じられたと考えられる。

・当該科では病理組織検査結果は必ず主治医に渡し確認してからカルテに綴じ込む。・退院サマリーは病理検査の報告書を確認してから記入し、科長の承認を得る。・病理組織の診断と臨床診断とが異なる場合は報告書に注意喚起する表示をする。・結果を受取日記入と受け取った者のサインをする。

病理検査

検査結果見忘れ／見落とし

障害残存の可能性（高い）

手術標本

膀胱癌・左尿管腫瘍のため、左右の尿管断端迅速診断において、オーダリング上は臓器１：左尿管臓器２：右尿管と入力されていたが、依頼書には１右（小）、２（大）と左右が逆に記載されており、病理部では依頼書の番号に従って診断し報告書を返却した（報告書には＃１→尿管、＃２左尿管とオーダー入力通りの番号で臓器が表示されていたため、医師が左右逆に診断したのではないかとの疑念を生じ、病理部に問合せたところ、オーダリング上の不備（臓器番号と診断上での通し番号が混同しやすい画面になっている）が判明した。迅速診断であったため、電話連絡と紙による報告書により正しく診断が伝達されており実害はなかったが、オーダリング上の画面のみで処置がされていた場合は事故に繋がった可能性がある。

オーダリング上の報告画面の１、２などの番号は臓器の数の意味でしかないことを提出医師は知らなかった。、報告画面の番号と診察上の通し番号が必ずしも一致していないため、誤認しやすい。

・オーダリング上の報告画面の１、２などの番号を表示させないようなシステムを検討が必要である。・オーダリング上必ず左右を選択するよう、「左○○」、「右○○」など臓器項目を決定した。

病理検査

入力間違え

障害なし

術中迅速組織診標本

これまで、造影剤使用によってショックを起こしている肝臓がんの患者。今回、肝臓がんの評価の為、造影ＣＴ目的で入院。ショック時に対応する為、医師が３名付き添いＣＴを施行した。施行中、ＨＲ８０台、意識清明であった。ＣＴ終了後、帰室時に、１階エレベーター前で、ＨＲ１００台に上昇、眼球上転し、呼びかけに反応しなくなった。点滴全開し、下肢挙上し、造影剤アレルギー疑いで緊急外来に移送した。緊急外来にて、イノバン１０mＬ/h、酸素（リザーバーマスク）開始した。ＨＲ１２０〜１３０台、血圧５０台、ＳＰＯ２は７８〜８２％で経過。ソルコーテフを側管から点滴し、ノルアドレナリン３mＬ/hで開始した。呼びかけに反応あり。その後、ＳＰＯ２は９６〜９８％に改善した。血圧５０〜６０台、ＨＲ１４０〜１５０台となり、イノバン８mL/hへ減量、ノルアドレナリン５mL/hに増量となった。バルン挿入後、緊急病棟へ移送した。

ＣＴ造影剤のアナフィラキシーショック。

・ショックを起こす可能性が高かった為、医師、ナース付き添いの元、検査を実施した。廊下やエレベーターという移動時に急変する可能性を考え、事前の前投薬の検討や救急体制を万全に整える必要があった。

放射線検査

ＣＴ検査

障害の可能性（低い）

造影剤・検査薬

胃癌再発を認め、入院にて化学療法を行っていた。３８℃前後の発熱あり、腫瘍の評価を含め、ＣＴを考慮した。以前、造影ＣＴ検査の実施時に発疹あり、アレルギー症状出現の可能性を考え、単純ＣＴを予定していたが、本人より造影ＣＴを強く希望され、造影ＣＴ検査を施行した。検査施行後、意識消失・血圧低下・失禁あり。緊急コールし、心臓マッサージ施行し、３０秒程度で意識の回復を認めた。発疹・皮膚紅斑・呼吸困難などはなかった。意識回復後は、全身状態・バイタルサイン共に安定した。

以前の造影ＣＴにて副作用があったが、副作用に対する対策が不十分であった。

・造影ＣＴ検査での副作用が考えられる場合、緊急対応できる体制をとり施行する。

放射線検査

ＣＴ検査

障害の可能性なし

造影剤・検査薬

腹部造影ＣＴにて造影剤ボーラス（生食１００mL＋オイパロミン３００／１００mL）を施行した。ＣＴ室では異常なく正面玄関を出た時点で首の周りに痒みがあった。検査実施から約１時間後の帰宅途中、喫茶店で全身の痒みが増強し、ふらついた。その後、意識消失（本人の弁：気がついたら救急車の中だった）、救急車で来院した。胸部発赤、喉痒、眼瞼浮腫、発赤あり息苦しさはなく、ラクテック５００mL＋デカドロン点滴ポララミン静注の処置を受け帰宅した。

検査前に服用の説明をし同意を得ているが、十分理解されていなかったのではないか。

・検査後の説明をしっかり行い、院内で３０分から１時間過ごしてもらい看護師が確認後帰宅してもらう。・院内ルール作成し、周知する。・遅延性の副作用があることも患者に告げ、異常時には来院してもらう。

放射線検査

ＣＴ検査

障害なし

造影剤・検査薬

消化器外科の手術予定患者が外来ＣＴ検査時に造影剤によるアナフィラキシーショックを起こした。造影剤使用の既往はあったが副作用はなかった。同意を取った後検査を開始した。造影剤を３０mL注入した時点で皮膚掻痒感を訴えた。その後急激に血圧低下、呼吸状態の悪化があった。救急コールで応援要請し、ステロイド、エピネフリン使用した。薬剤使用後症状は、早期に回復した。

ＣＴ検査の際の造影剤によるアナフィラキシーショック。

・検査時の患者急変時の対応を再度確認した。

放射線検査

ＣＴ検査

障害残存の可能性なし

造影剤・検査薬

患者は造影ＣＴを施行することとなった。ラクテックでルートキープを看護師に指示し、右前腕皮下静脈にルートキープした。造影剤（イミオパロン）を注入する際、約４０mL程度皮下に漏出した。ＣＴ室で医師はラクテックの三方活栓に造影剤を接続し、放射線技師に造影剤の注入を指示した。造影剤注入時、患者の横で気分不良や手の疼痛について確認した。患者は疼痛、気分不良等は訴えなかった。３０mL程度注入した際に患者の点滴注入部の腫脹を認め、造影剤漏出と判断し、放射線技師に造影剤注入中止を指示した。その後、患者は疼痛を訴えた。インシデント発症後直ちに上級医に報告した。薬剤科に連絡し、抗癌剤のような細胞毒性はなく、通常の点滴漏れの対応で良いが場合によってはステロイド注射の必要があるとの回答を得た。腫脹（１０×８cm）を認めたが、発赤や疼痛なく、ステロイド注射は見送ることとした。患者に造影剤の漏出があった事を説明し、発赤、疼痛、気分不良、熱感等を認めた場合は再度医療機関を受診するように伝えた。また、翌日の救急外来は皮膚科の医師がいるため、明日来院するのであれば、当院の受診を勧めた。患者は良好に納得し帰宅した。

ラクテックの滴下を確認せず、三方活栓を閉め、造影剤を注入した。

・造影剤注入前に点滴滴下を確認する。・注意深く刺入部を確認する。

放射線検査

ＣＴ検査

障害の可能性なし

造影剤・検査薬

ダイナミックＣＴ後、患者が「いつもと違う」と訴え、顔面が紅潮、咽頭不快を認めた。その後、血圧６０台となりラクテック５００mLソルメドロール１２５mg、ボスミン０.３mL、ポララミン１Ａを投与し酸素飽和度９６％のため酸素を投与した。血圧１４０台に戻った。頭痛、嘔気も出現したため頭部ＣＴ撮影後ＩＣＵに入院となった。

絶飲食で来院しているので、脱水状態の可能性があったのではないか（何度も造影ＣＴを経験している患者で当日の体調不良はなかった）。

・水分補給し、脱水状態を改善し検査に望む。

放射線検査

ＣＴ検査

障害なし

その他

緊急入院後、高熱が持続しており緊急手術の必要性を評価するために、単純側頭骨ＣＴ撮影を指示した。ＣＴ時の鎮静のため主治医は静脈麻酔（ラボナール）を選択した。ＣＴ室より呼び出しがあり、主治医はラボナール０.５gを持参した。主治医がラボナールを４mL（０.１g）緩徐に側管注したところで鎮静が得られ、５分ほどでＣＴが終了した。終了後、患者は母親に抱かれて主治医とともに病室に戻った。その後、ベッドに寝かせようとしたところ、呼吸状態不良となりＳＰＯ２が５０％に低下し自発呼吸が停止した。直ちにバックバルブマスク換気を施行し、ＳＰＯ２は直ぐに改善した。口腔内には吐物があり対処中に自発呼吸出現した。

休日の緊急ＣＴで呼び出し時に直ぐに対応できるようにしようと静脈麻酔が選択された。ラボナールの投与量が多かった。院内に小児の鎮静に対する取り決めなどがなかった。食事後であったが単純ＣＴとのことで絶食に対する配慮が及ばなかった。

・小児の検査・処置時の鎮静に関する院内取り決めを作成し、周知する。・小児に使用する鎮静薬の第一選択は経口薬のトリクロリールまたはネルボン散とする。・検査室と実施時間タイミングを相談する。

放射線検査

ＣＴ検査

障害の可能性なし

その他

研修医は、現在まで作業に問題なかった為、下肢にウエイトをつけたままＭＲＩの造影剤注入を開始した。注入後ＭＲＩにウエイトが右下肢ごと引き寄せられとれなくなった。

足首につけているトレーニング用の重りを金属と理解（認識）していなかった。

・今まで大丈夫だからと軽く考えず、全ての金属類はＭＲＩ室に持ち込まず、入室の際には再度確認する。

放射線検査

ＭＲＩ検査

障害なし

検査準備

ＲＩ室にて肺血量シンチ検査のアイソトープ注射の際、右正中皮静脈に注射針を穿刺すると、患者が疼痛を訴えたため直ちに針を抜去、穿刺部位を橈骨皮静脈に変更し、注射を行った。この部位での疼痛の訴えはなかった。担当医は、翌日に注射部位の疼痛が出現し、内科主治医よりビタミン剤の投与が既に開始されていることを検査終了３日後に知った。患者は、「このような痛みは初めてだ」と検査時に話していた。検査中、検査後にも穿刺部の痛みの訴えはなかったので、当該病棟への事象についての連絡を行わなかった。

穿刺直後に疼痛の訴えがありすぐに抜針し別の部位から注射を行っており、手順通りの手技である。チーム医療を活かし患者が神経症状を訴えた場合は、ＲＩ・ＣＴ等の放射線技師は当該病棟に連絡することと、患者に異常があればすぐに病棟看護師に連絡するように説明を行う。注射や採血時の神経損傷を疑われる場合の対応と患者説明について看護手順等に加えて職員へ周知する。

・神経損傷を疑われた事例における、チーム医療の連携を行う。・神経損傷時の対応と患者説明を手順に加える。

放射線検査

核医学検査

障害なし

造影剤・検査薬

トレイに準備してあったクリアボーンを取り出した。患者へ針を刺し逆血を確認する際にシリンジが空であることに気がつき、前の患者に使ったシリンジ付針を使用したことに気が付いた。

一例目の使用済みシリンジを注射トレイに置いた際、技師がシリンジを交換し、新たなシリンジを準備してくれた。当院では初めてのＲＩ注射であり、普段からそのようにしてくれるのであろうと思いこみ、使用済みシリンジの廃棄場所を確認しようとは思わなかった。シリンジが交換されているものと思いこみ、シリンジの内容の確認を怠った。医師と技師の間での手順の確認が不十分であった。ＲＩ薬品注射の明確な手順・マニュアルがなかった。複数人の注射をまとめて行おうとして、準備や説明に手間取り、現場がバタバタしていた。

・検査に携わる技師と医師で患者氏名、検査伝票、使用するＲＩ薬品の確認を行う。・注射をした医師は使用済みシリンジの針を針専用容器に廃棄し、残りのシリンジを廃棄用トレイに置く。・ＲＩ医薬品注射が複数人の時は、使用済みシリンジを廃棄し、現患者を廊下へ誘導した後、次の患者を処置室に誘導する。・ＲＩ薬品注射が複数ある時でも、患者の前でＲＩ薬品を確認して注射する。・マニュアルを作成し、初めてＲＩ検査に携わるものには予め説明する。・処置台、処置室の整理整頓を行う。・防護トレイを使用せず、使用直前にＲＩ薬品をシールド容器から出して準備する。

放射線検査

核医学検査

障害残存の可能性なし

検査準備

主治医は、８桁の製造番号を注射器に貼付するラベル用シールに転記する際、誤って下２桁を入れ替えて記載した。チェックした別の医師は、転記ミスに気付かず輸血の指示を出した。看護師が輸血を実施する際、輸血供給票の番号と転記された注射器のシールの番号が異なることに気付き、主治医に確認を取った。今回の転記ミスは下２桁の入れ違いという単純なもので、他の患者への輸血製剤を取り違えたという可能性はないものと考え、主治医は輸血の実施を指示した。

・ＮＩＣＵ（新生児集中治療部）で輸血を要する児の多くは体重が１kgに満たない小さな児であり、通常の１回輸血量は１０mL未満、時には５mL以下ということも稀ではない。・日赤から供給される量が多いため、そのほとんどを廃棄せざるを得ない。また、超早産児などの場合、数日の間に輸血を反復せざるを得ないことも多く、ドナー数を減じ、輸血のリスクを軽減する目的で、日赤から供給されたＭＡＰ血を分割し、複数回にわたり使用するという方法をとっている。・分割作業は当院輸血部によって実施している。・ＭＡＰ輸血バッグには（通常の使用では不足することのない）複数枚の製造番号ラベルが付いている。しかし、例えば３つのバッグに分割する場合、ＮＩＣＵに供給されるバッグには製造番号ラベルは分割用ラベルに１枚付されているのみである。・輸血部に残されるバッグに他のラベルは残されているが、これは、クロスマッチなどに使用される。このため、ＮＩＣＵでバッグ内の血液を注射器に移し替えて投与する場合は、ラベルを手書きで転記するという作業を行っていた。・加えてＮＩＣＵでは循環器系への影響を最小限にするためできるだけ輸血速度を遅くし、時間をかけて行っているが、血液を長時間放置するのは、感染の問題から避けるべきであり、１本の注射器の輸血時間を定めている。このため、ＭＡＰ血を輸血する場合は２本以上の注射器に分注して投与しているため、転記の回数が最低２回以上となり、予備の注射器を１～２本作っておくため、さらに＋αの転記が必要となる。

注射器に分割した輸血

患者Ａ（Ｏ型）・患者Ｂ（Ａ型）にＭＡＰオーダーがあり、ほぼ同時刻に各ＭＡＰについて医師と看護師がダブルチェックし注射準備台を別々にして５０mLの注射器に分割、それぞれ受け持ち看護師が準備した。患者A、Bとも１本目は医師と看護師がベッドサイドでダブルチェックし、シリンジポンプを使用しほぼ同時刻に開始した。患者Ａ（Ｏ型）の血液１本目が終了したポンプのアラームに気付いたリーダー看護師（それぞれの受け持ち看護師とは別の看護師）は、ライン内に空気が入っていたので、注射準備室に準備してあった患者Ｂの血液（Ａ型）を患者Aの血液と思い込み、注射器１本を取り、患者Aの受け持ち看護師に渡し、受け持ち看護師は受け取ったシリンジを確認せずポンプに追加した。患者Ｂの受け持ち看護師は、患者Ｂの輸血が終了した際投与量１２０mLであるはずが、ポンプの積算量が7０mLしかないことに疑問を持ち、ごみ箱に捨てられた使用後の注射器を確認し、患者Ｂ（Ａ型）の血液が患者Ａ（Ｏ型）に投与された可能性が高いことに気づいた。その対応中に患者Ａに血尿が見られ、異型輸血に気付いた。その後、大量輸液、ハプトグロビン、ＦＯＹ投与により、患者の状態は改善した。

・小児科では、ＣＶラインから輸血することが多く、チューブが細く自然滴下できないため、注射器に分割してシリンジポンプで輸血をしている。・最初の分割した１本目の輸血実施時は医師と看護師がベッドサイドでダブルチェックしたが2本目以降の交換時は看護師が一人で確認し実施していた。・医師が多忙という理由で、ダブルチェックをするという認識が医師も看護師も希薄であった。・分割した注射器に割付表を貼って準備した血液を区別しているが、数本に分けて準備をした場合、バーコードが記載されているのは１本目の割付表だけである為、ＰＤA（照合システム）を使用しての患者確認が出来ない。・輸血を注射器に分割し投与する場合の輸血伝票への実施記載の取り決めが周知徹底していなかった。・病棟全体でＰＤAの活用が徹底されていなかった。・分割した注射器を渡したリーダー看護師は信頼している先輩看護師だったので受け持ち看護師は注射器の患者氏名、血液型を確認しなくても大丈夫だと思い、確認を省略した。

注射器に分割した輸血

輸血保冷庫には当該患者AのＡＢ型Rh（＋）の濃厚赤血球と、他科の患者B（異姓同名）のＡ型Ｒｈ（＋）の濃厚赤血球が注射器に入れて保存されていた。医師より、保冷庫に入っている濃厚赤血球を患者Aに輸血するよう口頭指示があった。指示を受けた担当看護師は保冷庫より注射器を取り出し施行した。2時間後、副作用もなく終了した。その後リーダー看護師が保冷庫の中の輸血を確認したところ、患者BのＡ型の注射器が1本なくなっていることに気付き、ＡＢ型の患者にＡ型濃厚赤血球を施行したことが判明した。

・患者の名前が同じであり、ともに氏名の記載がカタカナであった。・小児の輸血は注射器に分割して行うという思い込みがあった。

注射器に分割した輸血

胃部悪性腫瘍に対し、腹腔鏡補助下幽門側胃切除術施行、Ｒ－Ｙ型腸吻合再建術施行。病理医が切除胃組織の切り出しを行い、検査技師が補助を行った。病理組織学的検査報告書作成のため、検鏡した際に切片の向きが一定の方向に並んでいなかったため、切り出し時に補助を行った検査技師と再確認を行った。この時点では作成された標本について納得できるものではなかったが、間違いが起きている認識も持つことができなかったため切片番号に修正を加えず報告書を作成した。診療科主治医へ「切片上口側断端には癌種の露出を認める」旨を記載した病理組織学的検査報告書を提出した。数日後、主治医から病理医に対して「口側断端陽性」という検査結果について確認の連絡があった。主治医より患者に「残った胃に癌が残っている可能性が高い。非癌部に慢性胃炎を認める。癌を残す訳にいかないので追加手術（胃全摘）が必要」と説明し、胃全摘術、Ｒ－Ｙ型腸吻合再建術施行した。その際、「残存癌はない」旨の病理組織学的検査報告書を作成し、主治医へ提出した。主治医から患者に「全摘後の病理組織学的検査では摘出した胃組織には癌は確認できなかった」旨を説明した。その後の合同胃癌カンファレンスで症例呈示の準備の際、病理医が全標本を再検して再構築図を作成した時に、癌の分布の不規則性と前後の切片の形状を注意深く確認すると切片が前後で入れ違っている可能性があることに気づいた。

１．作業手順上の問題として２点が考えられた。１.病理医が切り出した切片をカセットに入れた後に、検査技師が切り出し図やカセットに切片番号を記入する場合及び切片をパラフィンに包埋する作業時の作業工程の明確化と実践遵守についての評価が曖昧であった。２.病理医が切り出し中に迅速診断や会議などのため中座する場合の作業手順と再開時の確認作業が不明確であった。ヒューマンエラーとしての側面では、病理医及び補助を行う検査技師の関わり方について、２点の問題が発生する可能性があると考えられた。１.病理医が切り出した切片をカセットに入れた後に、検査技師が切り出し図やカセットに切片番号を記入することがあるが、この時にカセットが前後入れ替わったりして、切片番号が誤記入される可能性がある。２．病理医が切り出し中に迅速診断や会議などのため中座する時にも切片番号の誤認が起きる可能性がある。組織の要因として、病理医１人当たりの膨大な仕事量が挙げられる。本例の切り出しを行った当日にも１人で６から７例の切り出しを担当しており、加えて病院の性格上、全例において精微な病理診断が要求されるため、このような事象が発生する危険性も大きい。

・ヒューマンエラーの防止のためには一つ一つの作業工程を終えた時点でのチェックポイントを明確にして、意識的にそれらを確認するという地道な作業を反復徹底して習慣化することに集約化される。チェックポイントについては、リストを作成し、作業時に声だし、指さし確認を行うこととした。・一旦切り出しを始めたら中座しなくてもよいように、１日の業務予定を立てる。更に中座する場合には混乱が生じることを予測して意識的に作業中断の段階を調整し（具体的には中断前の状態を再確認する）、その防止を図ることとした。・切り出し時に従前の手順（標本をカセットに表向きに入れる→包埋時に標本を裏返す）を見直し、簡便な手順（切り出し時から標本を裏返しにカセットに入れる→包埋時は裏返す事なくそのまま移動させる）に変えることとした。・病理医は切り出し部位と切片番号の不一致が生じたと感じた場合には、直ちに診断業務を中断し、標本作製を担当した検査技師を交えてブロック、プレパラート、切り出し図及び画像検査フィルムなどの臨床情報を加味して、切片の入れ違いが起きているか否かについて検討することとした。また、報告書提出後であれば、まず主治医に連絡して対策を検討することとした。・組織としての改善策は、病理部専属病理医を増員することを検討していくこととした。

不明

手術標本

経気管支肺針生検が行われた検体が、病理標本を作製している途中で、同日に生検された別の肺腺癌症例の検体の一部と入れ替わり、腺癌の病理診断をした。右肺上葉切除・右下葉部分切除・胸壁合併切除が実施、患者の手術された検体を検鏡した結果、癌が認められなかったため追加切り出しを行い、再検査したが「肺膿瘍（放腺菌症）」の所見だけであった。術後診断名は、肺膿瘍であったが手術適応事例であった。

病理組織の肺生検で輪切りにした標本の取り違いは、臨床検査技師がパラフィン包理ブロックを３μｍに薄切りした後、切片を枠付の水槽に浮かべ、プレパラートに拾う際にブロックの位置がずれて他の検体と入れ替わり取り違いが発生した。

・病理標本の薄切りした切片の、浮かべる水槽にブロックを入れる容器を設置する。・薄切りの段階での間違いを防止するため、プレパラートができ上がった段階で、臨床検査技師がプレパラートとブロックの検体の形が一致することをチェックする。・内視鏡室での、検体取り違い防止に対し、依頼伝票の記載方法の統一化した。・ホルマリン容器本体と蓋の２ヶ所に患者氏名・検査月日を記載する。・臨床検査技師の人員調整をする。

障害残存の可能性（低い）

生検標本

左右の乳房から組織が採取（生検）され、左右別容器にて病理検査室に提出された。右側乳房には１、左側乳房には２と両側を区別して番号の記載がされていた。病理検査室において受付を行い組織検査番号が付けられた。これらの組織をろうで固める（包埋）ための入れ物（カセット）に材料をセットした。カセットには受付番号と１（右乳房）、２（左乳房）と記載した。包埋処理（ろうで固める作業）を行なった。左から１（右乳房）、２（左乳房）の順に材料を包埋した。包埋後、病理部検査技師が、薄切（薄く切る）し、切った物（薄切切片）を水に一旦浮かべ、スライドガラスに載せた。このとき左から１（右乳房）、２（左乳房）になるように載せるところを、左から２（左乳房）、１（右乳房）の順に載せて標本を作製した。その順番を示すスライドガラスに貼り付ける紙（ラベル）には、病理部内の約束に従って１（右乳房）、２（左乳房）と記載された。このため実際には１左乳房、２右乳房となった。その後病理医に標本を提出した。病理医は右側を癌、左側を線維腺腫と診断した。外科医は病理診断に従い右乳房を部分切除した際に病理組織検査にて、右側の乳房に癌はなく、線維腺腫と診断された。この結果により検体標本作成時の左右間違いがわかった。

薄切した切片をスライドガラスに載せる際に、一枚の切片に複数の材料がある場合にはシャーレの水に浮かべた切片の形状を見ただけで、どちら側が１（右側）であるのか判るようにカットを入れて目印をつけているが、切込みが２（左側）にあるように見えたため、材料番号が反対になったことに気付かなかった。

・検体を複数取る際今回のように左右に印を入れるのではなく、検体毎にスライドを作成する。

障害残存の可能性（低い）

生検標本

検診にてＰＳＡの高値を指摘され、経直腸的に前立腺生検施行｡左右９ヶ所の計１８ヶ所の組織を採取した。病理組織診断の結果、１８ヶ書中２ヶ所に中，高分化型の腺癌を認め、腹腔鏡下前立腺全摘除術を施行した。生検標本では癌の広がりが７mmであったのに比べ、全摘標本では３mmと小さく矛盾を認めたので、生検標本を見直したところ同日に前立腺生検を施行した別の患者のプレパラートと入れ替わっていたことがわかった。

前立腺生検のプレパラート作成時には、当日施行分全てのプレパラートに手書きで通し番号を付け、自動染色器にかける。その後、再度通し番号順に並べたうえで患者名等が記載されたラベルを貼付している（ラベルを貼付して自動染色器にかけれないため）。ラベル貼付時に再度、通し番号順に並べる時点で正確に配列できなかったために、間違ったラベルを貼った。

・ダブルチェックの徹底。・作業時には異なる患者のプレパラートを離しておく｡・ラベルを貼付した状態で染色できる機器の購入を検討する。

障害残存の可能性（低い）

生検標本

右乳癌で手術予定の患者Ａに対して、術前検査としてＣＮＢを右Ａ領域、右ＣＤ領域、左Ｃ領域の３カ所に対し行い検体を病理部へ提出した。検体処理後、病理番号を発行。作成された組織標本を検鏡した結果、右Ａ、右ＣＤ、左Ｃのいずれも癌であると報告され、患者Ａに対して手術（右乳腺：乳頭温存乳腺全切除術、センチネルリンパ節生検、左乳腺：乳房温存術、センチネルリンパ節生検）を施行した。術後の病理検査の結果、右乳腺検体は乳癌であったが、左乳腺検体には組織病変はあるが癌化は認められなかった。調査の結果、検査技師がカセットに検体番号を記載し検体を入れる際、病理組織検査申込書の記載内容の見間違えと、検体が入った容器の取り違えにより、患者Ａの左乳房から採取された検体のみが患者Ｂの検体と取り違えていたことが判明した。

検体を取り扱う過程について検証せず、個々のやり易い方法を行っていた。作業環境については、整理方法に問題があった。ダブルチェックシステムの導入をしていなかった。

・検体処理の過程をダブルチェックするため、２名の病理技師を配置する。・検体処理時は、１名の病理技師は、処理机の上に１例の検体依頼書、標本ビン、カセットのみを置き、処理後はそれらをサイド机に置く。・もう１名の病理技師はサイド机の３点を病理番号と氏名で確認する。・確認終了後、それぞれが依頼書にサインする。・毎週開いている部内会議において、事故防止について繰り返し注意を与える。

不明

生検標本

患者Ａ、患者Ｂの前立腺の針生検の検体を同じ病理番号で処理し、薄切が終わった後に同じ番号のブックが２個ずつあることに気付いた。

作業マニュアルの不備、点検確認が不十分。同種類の検体を連番で病理番号をつけていた。

・同種類の検体は連番で病理番号をつけない。

未入力

生検標本

同日に２名の患者に対して実施した甲状腺穿刺吸引細胞診（以下「ＦＮＡＢ」）における検査材料への患者氏名ラベル貼付間違いに起因した診断結果の誤報告：甲状腺穿刺吸引細胞診（以下「ＦＮＡＢ」）を実施した。検体を染色、プレパラートに鉛筆書きされた患者氏名の上に「患者氏名が記載されたラベルシール」を貼付し、鏡検した。その後、ＦＮＡＢの結果に基づき、患者Ａに対して左甲状腺摘出手術を実施し病理標本（甲状腺）を摘出した甲状腺より「がん」を認めないため、継続して検査を進めると同時に、ＦＮＡＢの検体を再確認したところ、患者Ａの「患者氏名が記載されたラベルシール」の貼付されたプレパラートの鉛筆で記載されている患者氏名が患者Ｂであり、患者Ａと患者Ｂの検体を取り違えて鏡検し、結果を報告していたことがわかった。

当該患者１名あたり、採取部位の異なる１０枚のプレパラートがあり、採取部位を間違えないよう注視した結果、患者確認が不十分となった。

・染色の後、プレパラートを並べるトレイ（マッペ）は、１患者１トレイとする。・プレパラートへのラベルシール貼付に際しては、複数確認する。

障害残存の可能性（低い）

細胞診標本

循環器・呼吸器・腎臓内科より患者Ａと患者Ｂの細胞診検査を依頼され、３日後、結果を報告した。その後、手術予定の担当医から、患者Ａの細胞診の標本を病理部の病理医に再検してほしいという連絡があった。病理部の細胞検査士が標本を確認したところ、患者Ｂの標本と取り違えてラベルを貼った間違いに気付いた。すぐに病理医が両者の確認をし、その結果、患者Ａと患者Ｂの細胞診の結果（を反対に報告したことがわかった。

今回は、ラベルをガラス標本に貼る際に確認を怠り、別の患者のラベルを貼りつけたため起こったことである。

・受付した検体はワークシートを発行し、染色後、受付番号順に染色標本をマッペに並べておく。・別の人がワークシートを見ながら染色標本の名前とラベルを照合し、ラベルを貼る。間違いがないことを確認したらワークシートにチェックする。・チェックしたワークシートは、作業者の名前を記入の上３ヶ月間保管しておく。・鏡顕時もしくは診断が確定したら、細胞診専門医に提出する前に再度標本とラベルの名前を確認する（標本を裏返してみる）。・以上の手順を細胞診手順書に追加し、改定する。

障害なし

細胞診標本

甲状腺両葉の病変に対し、超音波ガイド下吸引細胞診を実施するにあたり、助手がプレパラートを準備した。この時、プレパラートに左１・２右３・４と記入した。術者はプレパラートの表記は確認していなかった。術者は右葉から穿刺し、助手が検体の吸引及びプレパラートの塗布を行った。検査終了後、術者は穿刺した順番通り、右葉病変の検体を１・２、左葉病変の検体を３・４と記載した病理細胞診依頼書を作成した。１週間後、術者と助手が検査結果を確認したところ、プレパラートの表記と病理細胞診依頼書で表記される病変の左右が逆になっていることが指摘され、検体４から乳頭癌の診断が報告されていることが判明した。助手に確認したところ、左右の検体をどのプレパラートに塗布したか確定できず、乳頭癌が左右どちらの病変であるか判断できない状態となった。

プレパラートに検体を塗布する際に、プレパラートの表記を確認しなかった。助手が準備したプレパラートを術者が確認していなかった。穿刺の順番やプレパラートの表記についてのルールがなかった。

・検体採取前に術者と助手がどの病変をどのプレパラートに塗布するか、プレパラートに表記されている番号や部位をお互いに確認する。

障害なし

細胞診標本

患者は右肺癌で入院し、胸腔鏡下肺下葉切除術を施行した。手術後主治医はリンパ節郭清検体７個を受取り、病理組織検体取扱用紙と一緒に個々の検体の名前の確認、個数をチェックし、病理検査部へ提出した。その後病理部より検体番号とラベルでの番号が違っているとの報告があった。

手術室でのリンパ郭清部位番号と病理ラベル上の番号をどのように統一していくかが不備であった。

・手術室内での病理検体の取り扱いに関するルールを決める。

障害なし

手術標本

広範性子宮全摘術＋肝切の患者。執刀医より外回り看護師に「今回の手術で摘出していないリンパ節の標本瓶が２個ある。摘出したはずのリンパ節がない」との連絡があった。標本の取り扱い手順の復唱は遵守していたが、外回り看護師が標本瓶にリンパ節を入れた際、復唱しながら書いたリンパ節名と、リンパ節入れに記載してあるリンパ節名が違っていたため、聞き間違ってしまったと思い、リンパ節名を書き直した。

医師がリンパ節入れを作成した、そのリンパ節入れに記載してある左右の入れ方の周知徹底ができていなかった。

・医師が取ったリンパ節等をガーゼに載せて看護師に渡していた方法から、新しい方法を説明した。・リンパ節入れの容器は、左側を手前にして検体を入れるようマニュアル化した。

障害なし

手術標本

患者は、「肺がん疑い」にて受診した。ＣＴ検査の結果、右肺がんを強く疑わせる所見を認めた。その後内視鏡検体を採取した際に同日検体を採取した３名の患者の検体を取り違えた。細胞診の結果、当該患者のものとされた検体に肺がん細胞を認めるとの判定がされたが、実際には、肺がん細胞は他の患者由来の検体によるもので、当該患者の検体には肺がん細胞は認められなかった。約２ヵ月後の外科のカンファレンスにて右肺下葉切除術の方針を確認し、右肺下葉切除術を実施した。切除肺葉について、病理医が病理学的検索を行った結果、悪性腫瘍は認められなかったため、標本を再検査し、切除標本の組織所見との乖離を確認した。調査の結果、３人の検体についてそれぞれラベルの貼り違いが発生していたことが判明した。

業務に対する責任が明確にされておらず、確認する機会も逸した。

・業務マニュアルについて、早急な見直しを行う。・ラベル発行枚数を検体ごとに管理・出力し、余剰ラベルを発生させない。・ラベル貼付を含む検体処理に際して、声だし確認とダブルチェックを励行する。またそれを可能にする業務シフトとする。・検体数の整合性についての情報が、最終作業過程までの複数の段階で確認されるような運用を導入する。・他施設等で実施されている方策について積極的に情報収集するなど、業務フローの継続的・定期的見直しをするためのチームを編成し、定例報告会・勉強会をもつ。

障害残存の可能性（高い）

細胞診標本

外来新患担当医師が、診察室で患者の乳房腫瘤の悪性の可能性を考えて、診断目的の針生検を施行した。採取した検体を入れたホルマリン入り検体瓶を看護師に渡した。次の受診者の乳房腫瘤も悪性が強く疑われたため針生検を施行。採取した検体を入れた検体瓶は看護師に渡した。いずれも検体瓶に名前を書いていたかどうかは不確かであった。看護師は、検体瓶とオーダー発行後に出力された検体ラベルとを照合し、検体瓶に検体ラベルを添付して病理診断科に検体を提出した。後日、最初の患者の病理所見として乳癌の診断、次の患者の病理所見は線維腺腫であった。乳癌の診断を得た患者に、乳房部分切除施行した際の病理標本で線維腺種の診断であり、悪性所見が含まれていなかったため、検体の取り違えの可能性を疑った。針生検実施日の針生検実施患者を確認し、２人の患者の針生検の検体を取り違えに気付いた。

病理組織診検体への患者標識の検体ラベルを貼り間違えた可能性があった。採取検体を入れる検体瓶に患者氏名を記載していたかどうか、定かでなく、記載していなかった可能性があった。検体採取場所と検体ラベル出力場所とは違う場所であるため、検体採取場所では検体ラベルを添付できなかった。検体ラベル出力機に複数患者の検体ラベルが出力されている場合があり、検体瓶に貼り間違えた可能性があった。病理検査室での受付時に取り違えた可能性も否定できない。

・病理組織診検体への患者標識方法を改善する。・検体瓶に検体採取時に患者氏名を記入することを徹底する。・検体採取時には、検体瓶の患者氏名が正しいことを医師と看護師と患者とでチェックする。・検体を採取する処置室・診察室に検体ラベル出力機を設置し、採取場所で検体ラベルを貼付するように改善する。

障害残存の可能性（低い）

生検標本

患者Ａ（精査目的）、患者Ｂ（子宮癌疑い）の検体瓶に、患者Ａのラベルを貼って提出した。検体受付の時点で臨床検査技師が同じ名前の検体瓶が在ることに気付いた。検体が特定できないため、各々の患者に事実を説明後、再度組織診を行った。

作業が中断した。担当看護師が一人で確認した。検体と伝票の照合を十分に行わなかった。１患者ずつ伝票を処理しなかったため２枚の伝票が机の上に並んだ状態であった。検体瓶に貼付するラベルを手書きしていた（ラベルプリンターはない）。

・検体採取後、瓶に入れる際、患者とともに氏名を確認する。・検体と伝票の照合を確実に行う。・検査の終了した伝票は速やかに処理する。・１患者の検体取り扱いを完結させてから次の患者の作業に移る

障害なし

生検標本

精巣腫瘍の疑いにてＭＲＩ検査が施行された（造影剤は使用されていない）。ＭＲＩ検査中の誘導電流による熱傷事故が両側の大腿部内側に生じたと思われる。検査にあたってはマニュアルに準じケーブルやコイル付属機器との接触を避けるように十分に配慮し、熱感があればすぐに押しボタンで連絡するよう患者に伝えていたが、検査中に皮膚と皮膚が触れてしまったと思われる。

ＭＲＩ検査中の誘導電流による熱傷事故対策を行っていたが、緩衝材（タオル）が十分でなかった、あるいは検査中に位置が変わって皮膚が触れてしまった可能性はある。また、皮膚のピリピリ感を感じていたにも関わらず患者が押しボタンで連絡しなかったのは、少しでも異常を感じたらボタンを押すようにとの説明が不十分であった可能性もある。

ＭＲＩの高周波電流ループによる熱傷

（４）第一次水準管理操作モードにおける検査中では、患者は低周波と高周波（ＲＦ）の電磁場に曝される為、低周波電磁場（dB/dt）による神経の刺激、高周波磁場（ＲＦ）による体温の上昇が起こる可能性があります。患者のポジショニング、撮影室の温度、患者の状態等十分な注意を払うようにしてください。（９）患者を撮影時にポジショニングする場合は、両腕と両足が接触しないようにしてください。この接触を防ぐため、四肢の間隔を5ｃｍ以上あけてください。又、人体又は四肢が送信用コイル表面に直接触れないようにしてください。

骨盤部のＭＲＩ造影検査中、両下腿が熱いと訴えあり、ＭＲＩによる加熱を疑い、インプラントや皮膚面の異物、刺青などを探したが何もなく、皮膚反応も見られなかった。患者には、また何かあればブザーを押してもらう事とし、検査を続行した。検査終了後、患者から検査中にまた下肢が熱かったと訴えがあった、検査中、下肢の熱さはあったが、我慢できる程度であった為、患者はブザーを押さなかった。視診にて両側下腿内側に１×２ｃｍほどの紅斑を認めた。まれな事象ではあるがＭＲＩによる熱傷を考えた。しかし軽微な紅斑であり、次の検査（ＣＴ検査）が同じ中央放射線部である為、少し経過をみた。その後ＣＴ検査に立ち会った看護師が、両下腿内側の病変部に水泡が出現した事に気付き、医師に報告した。両側下腿内側の紅斑及び水疱形成があり、表皮剥離はなかった。

腓腹筋の発達した患者で、検査台に臥床した際、両側のふくらはぎが僅かに接触し、両下肢にループ状の電流回路が形成された事による熱傷が考えられた。ＭＲＩ検査時のインプラントや刺青、汗などの加熱による熱傷には注意をしていたが、皮膚の接触での熱傷を予見できなかった。

ＭＲＩの高周波電流ループによる熱傷

患者の体が接触すると、危険な電流ループが発生することがあります。このループにより、火傷や末梢神経への刺激を招くおそれが高まります。電流ループは、患者の皮膚がマグネット開口壁やＲＦコイルケーブルに接触したときにも発生します。

ＧＥ社製ＭＲＩ装置SignaHorizonEchospeedLX1.5Tにて、患者の大腿部を撮影した。撮影は、内蔵Bodycoilを用い、患者はガントリー内に腹臥位となり位置決めした。患者はＭＲＩ備え付けの検査着を着装し検査部位である下肢を、自然に伸ばした。また、検査内容は、一般的な撮影方法（SpinEcho法、FastSpinEcho法）を用いた。検査中、検査終了後は患者から何も訴えは無かった。次回診療科外来受診時、患者からＭＲＩ撮影時、下退部ふくらはぎにかなりの熱感を覚えたが報告せず帰宅した。帰宅途中の車内で、ふくらはぎ部に違和感を覚え確認すると、両側ふくらはぎに水疱が出来ていた。との連絡があった。皮膚科受診し、熱傷と診断された。

今回の熱傷発生をＧＥ社に連絡したところ、世界で２００３年から２００５年の間に、ＭＲＩ検査時の熱傷発生件数は２２３件。そのうち、内蔵Bodycoilでの発生は２件である。また、このうちの１件は、皮膚が、内蔵Bodycoilのカバーに直接接していたため該当部位に熱傷が発生、もう１件は、ふくらはぎ内側が接していたため、患者の下腿にループができ、電流が発生しふくらはぎ内側に熱傷を引き起こしたと考えられるとの回答を得た。当院での熱傷発生は後者の場合に該当すると思われる。患者本人にお願いして、検査時の位置決めの様子を再現した。再現した位置決めにより、ふくらはぎ内側は完全に接しており、ループによる熱傷と考えられた。

ＭＲＩの高周波電流ループによる熱傷

nan

ＭＲＩ検査のため検査室に来室。当該患者は下肢の腫れがひどく、単独で移動できないため、数人で検査ベッドに搬送した。このとき、下肢に触れると疼痛を訴えた。また、下半身が寒いと言われたため膝掛けを使用して、MRVenographyを開始した。検査中に熱くなってきたと言われたのでひざ掛けを外し、検査を続行した。さらに熱いといわれるため、大腿を見ると両側に発赤、水泡が認められたので放射線科、主治医に連絡し、検査を中止した。両大腿部が接触していたことに起因する高周波熱傷と推測された。受傷当日皮膚科を受診し、熱傷Ⅱ度の診断となった。以後、軟膏処置他フォローアップを受けている。現在熱傷Ⅲ度の状況にあり、近日中に手術（両大腿内側デブリードマン＋縫縮術）を予定している。

このＭＲＩ検査では、２Ｄ−ＴＯＦの手法を使用することが予定されており、実際に使用された。この方法で用いられるグラジエントエコー法は通常の検査（ＳＥ法）のＲＦパルスの出力であり、検査実施者はＲＦ熱傷の知識は有していたが、当該患者が両下肢の疼痛を訴えていること、下肢に触れることを嫌がったことなどから、大腿の皮膚接触面にタオルを挟むなどの処置をほとんど考慮しないで検査を開始した。

ＭＲＩの高周波電流ループによる熱傷

nan

気管支鏡検査の際、止血目的でボスミン生食（ボスミン０.１ml＋生理食塩水２０ml）を通常準備するが、ボスミンを使用すべきところ、硫酸アトロピンを使用した。ボスミンは検査用ワゴンの中段に置いてあるが、それを忘れて救急カートにあると思い、救急カートから出そうとした。救急カートの薬剤と薬剤の仕切りの間にボスミンというシールが貼ってあった。この時申し送りの時間が迫っており、急いでいたためにアンプルの薬剤名の確認が出来ていなかった。当患者には、ボスミン生食と思って用意した薬剤を使用したが、その際にはバイタルサインに変化は見られなかった。患者は呼吸苦が続いたため、処置を行い症状改善し、病棟に帰室した。救急カートの確認を行っていたところ、ボスミンと硫酸アトロピンの本数が合っていない事に気付いた（前週の検査終了後に実施した救急カート点検時より、硫酸アトロピンを使用する機会がないのに減っていた）。

・ボスミン生食用のボスミンは、検査用ワゴンに置いてあったが、それを忘れていた。・当事者は、初めて気管支鏡検査介助を行う際にマンツーマンで指導を受けていたが、一人で行うのは今回が二度目であり、検査室の物品の置き場所が熟知出来ていなかった。・急いでいたので、取り出した時にアンプルの薬剤名の確認を忘れていた。ボスミンのダブルチェックは行っていなかった。

救急カートに準備された薬剤の取り間違い

nan

肺腺癌で入院し化学療法施行中であったが、効果が見られず状態が徐々に悪化してきていた患者。意識レベル低下血圧７０台に低下、昇圧剤開始したが血圧上昇せず、脈拍の低下を認めたため、医師がボスミンと硫酸アトロピンを持ってくるよう口答で看護師に指示した。看護師Ａは看護室内の救急カートからボスミン５Ａと、ワソラン５Ａを硫酸アトロピンだと思いこみ病室に持って行った。

・看護師Ａは、救急カートを病室へ移動させず、薬剤のみ取り出し準備をした。・救急カート内の薬品配置が、硫酸アトロピンの手前にワソランがあり隣りあわせだったため、間違えて取り出した。・薬剤は、薬剤名が見えない状態で保管されており、看護師Ｂは、硫酸アトロピンと思い込みラベルを見ずに注射器につめ、医師は、看護師に渡された薬品が正しいと思い込み、確認せずに投与した。

救急カートに準備された薬剤の取り間違い

nan

入院中の患者に痙攣が起こり、看護師Ａが処置室に連れてきた。医師はセルシンと口頭で指示した。准看護師Ｂが救急カートの表示をみた上で、ジゴシンをセルシンと思い込み準備した。ナースコールがあり、准看護師Ｂは薬剤を処置台に置いて席をはずした。医師は用意された薬剤を確認せず注入した。

nan

救急カートに準備された薬剤の取り間違い

nan

確定診断及び治療方針の決定のため、医師は全身麻酔科下に経皮的肝生検を施行し、肝臓から検体を採取し、ホルマリン容器に入れて病理部検査室に提出した。病理部検査室で、臨床検査技師が組織検体と病理組織診断申込書の受付を行った。同日、検体処理用の机の上で、ホルマリン容器内に、約２cmの長さの検体が入っているのを確認した。その後、ホルマリン容器の蓋を開けて、ピンセットで検体をつまみ出し、検体処理用のカセット内に移そうとしたところ、ピンセットのつまむ部分がはじけ、検体を見失った。現場を探したが、検体が見つからなかった。

検体処理を行っていた臨床検査技師は、ホルマリン容器内に、患者から採取された約２cmの長さの検体が入っているのを事前に確認しており、検体が紛失したのは、同技師の検体処理作業中であることが明確であった。同技師の注意力不足が今回の検体紛失の要因である。ピンセットで検体をつまんだ状態で、検体から目を離し、検体番号の確認を行っていたため、検体がはじけ飛んだ方向を目視していなかった。検体を見失った際の、捜索の手順を確立していなかった。作業机の脇にある染色用の水槽内（常時、水道水が循環している）へ検体が飛んだ可能性もあり、水槽からの流出防止策をとっておくべきであった。

・病理部の臨床検査技師は、検体を処理する際に、検体から目を離さないように十分注意する。・万が一、検体を取り落とした場合は、わかりやすいように検体処理用の机上や周囲を整理整頓する。

不明

生検標本

肺がん手術で提出された右肺上葉切除（肋骨合併切除）標本から肋骨を剥離し、脱灰に依頼する過程で肋骨標本を紛失した。肋骨の切り出しを行おうとしたところ、肋骨切除標本が見あたらなかったことで判明した。作成された標本から判断すると、腫瘍は臓側胸膜を超え壁側胸膜脂肪織へ浸潤し、数ミリ程度であるが紛失した肋骨への浸潤が疑われた。肉眼切除所見から切除断端は陰性と考えられた。肋骨紛失により胸壁浸潤に関する正確な病理診断ができないが、病期決定や補助療法選択への影響は少ないと考えられた。

病理への検体到着とほぼ同時刻から病理全体会議があり、スタッフ病理医が本来脱灰標本の依頼手順を指導すべきであったが、標本作製経験の浅いレジデントに脱灰依頼を含めた処理を一任した。その結果、依頼したレジデントが経験が浅いため照合前に脱灰を依頼するという想定外の行動を取った。脱灰を依頼したとするレジデントとそれを受けたとされる技師の両者の話に食い違いが見られた。病理に配属になってからの経験が浅い者同士による脱灰依頼・受け渡しであったため、お互いの処理手順を正確に理解していなかった。つまり、行動の間違いを指摘し合うレベルに両者ともに達していなかったと思われる。照合台へ検体を移動する際と、翌日の標本切り出し作業の際、レジデントは肋骨がないことを指摘されているが、「脱灰に回している」と答えた。指摘した側もその回答に疑問を持つことなく、脱灰が本当に行われてか否かについて確認していなかった。依頼伝票に「肋骨」という記載がなかった。検体を分割した場合の依頼伝票への記載について規定されていなかった。その結果、肋骨の存在自体が、照合項目として全く認識されることがなくなってしまい、照合行為が肋骨検体紛失を指摘する手段として有効に機能することがなかった。標本の依頼、ホルマリン漬け、切りだしなど一連の作業場所が雑然としており、誤認、紛失、混入などを起こしやすい環境であった。

・検体処理の流れに関してはスタッフ病理医が責任を持つ体制が必要である。具体的には、正確に指示した後、実行について事後確認する。経験の浅い者同士（病理医⇔技師、及び、病理医⇔病理医）の検体処理の依頼・受け渡しは回避し、経験者の立ち会いを可及的に行う。・依頼伝票に「肋骨」という記載がなかった。これは検体を分割した場合の依頼伝票への記載について規定がなかった因ることから、責任の所在が明確になるようにマニュアルの改訂が必要である。・作業環境の整理・整頓、その維持に努めるよう教育する

障害なし

手術標本

子宮体癌の精査のため子宮頚部及び体部掻爬を施行。頚部組織が採取できず、子宮体部組織のみを病理組織診断検体として提出され、検体処理操作を行った。子宮内膜癌としては奇異な組織像（消化管癌類似、骨・軟骨成分有り）であったが、取り違え及び他検体の混入はないと判断し、子宮体癌の可能性が高いことを確認した上で、最終病理診断（Endometrioid&adenocarcinoma）を行った。その結果、拡大子宮全摘術を施行し、子宮から摘出された組織（約６×５ｃｍの子宮体部の隆起状肉眼病変あり）が病理部へ提出へ提出された。パラフィンブロック作製／スライド標本作製を行い検鏡するが癌組織が見つからず、残余組織検体から追加切り出しを行い検鏡するも癌組織は見つからなかった。そのため、標本作製過程を再度検証した結果、２例の標本（大腸癌組織、骨・軟骨組織）が生検時の組織像と同様と確認され、それらが混入した可能性が考えられた。また、検鏡したプレパラート上には混在した組織のみであることから、元来の子宮内膜組織が作製中に紛失ないし、パラフィンブロックのパラフィン置換過程で消失していると考えられた。悪性所見はなく子宮内膜ポリープであったが、子宮内膜はかなり肥大しており最終的には摘出すべきだったと判断された。

原因は不明であるが、病理標本作製過程において、検体の紛失・混入の危険性は常にあり、もっとも危険性の高いのがパラフィン置換過程である。病理部では、生検材料等の小さい検体の紛失・混入を防止するため、検体を標本カセットに入れる際、キメの細かいメッシュの袋を使用し、加えて半分折りにすること、検体個数の確認をすることで対応している。今回は検体紛失及び他検体混入が同時に発生した極稀な事例と考えられた。

・病理組織標本受付・作製過程における検体確認を厳格に行う。・病理組織診断担当者と検体提出臨床担当者との密なコンタクト・情報交換を行う。

障害なし

手術標本

細胞診ではClassVと診断され、手術を行ったが、術後の組織診では癌は認められず、「限局性の結節を形成した硬化性線症」と病理学診断した。

術後の組織診で癌が認められなかった。

・今回の症例は細胞学的に悪性と良性の鑑別が非常に困難であったが、多数の腫瘍性細胞が出現しているものの、比較的細胞異型が弱いこと、筋上皮細胞の確認などから、疑陽性の範疇でとどめるべきであった。今後は診断の補助診断として、免疫染色や特殊染色を積極的に取り入れていく。・細胞診断の結果で手術が適応となった症例については診断をより正確なものとするために、主病巣について術中迅速組織診断を行う。・年々乳癌は多くなり、細胞診断検査も増加することが予測され、腫瘍も多彩な形態をとり、細胞診断の重要性も増すことから、今後、当院症例の細胞像における再検討を中心に、学会や外部研修参加を積極的に行い、診断力を養う。・乳腺に限らず他の検体においても細胞診断における専門的な知識の集積を今以上に行うことが必要と考える。

不明

細胞診

腎臓腫瘍切除術施行中、迅速組織診断にて腫瘍組織の悪性が示唆された。さらに腫瘍周辺に癌細胞の浸潤が示唆されたため、左腎臓全摘術が行われた。後日、永久標本の組織診断では悪性所見は認められなかった。

迅速組織標本を診断した病理医の誤診断と考えられた。

・迅速病理組織診断をダブルチェックすることの徹底。

障害残存の可能性（低い）

術中組織診標本

乳癌の疑いで切除術を行ったが、術後の細胞検査では癌が認められなかった。左乳房腫瘤に対し、吸引細胞診検査を施行したところ、乳癌の疑いの診断で左乳房切除術、腋窩リンパ節郭清を行った。術後の病理検査で、腫瘤が良性であった事が判明した。

外来診察における乳腺腫瘤に対して施行した吸引細胞診の報告及び治療側の慎重な分析検討が不足していた。細胞診の結果でClassIVと診断され、検査伝票に病理医が記載した「術中の細胞診検査で確認して下さい」のコメント通りに検査をせずに手術が実施された。

・病理医の診断による術中検査を含め、詳細な検査を確実に実施したうえで慎重な判断検討を行うこととした。

不明

細胞診

右腕頭動脈瘤切除・人工血管置換術を施行し、病理組織検査を行ったところ、「仮性動脈瘤に合致する所見」であった。その後、頸椎病的骨折で入院し、生検した骨組織の病理組織検査の結果は「未分化な肉腫を強く疑う」であった。そこで、この結果との関連がないのかという観点で以前の切除標本を再検討したところ、今回と同様な肉腫の可能性が高いと判断された。

大血管壁由来の肉腫は極めて稀な症例であること、動脈瘤切除という臨床経過から、仮性動脈瘤と診断したものと考えられる。

・極めて稀な症例の可能性も念頭に病理診断を行う。・少しでも疑問が生じた場合は臨床担当医と相談をしながら診断を行う。

不明

手術標本

術前の針生検で「悪性」と診断。画像所見も「悪性」を強く疑った為、乳がんと診断した。右乳房部分切除、センチネルリンパ節生検施行。リンパ節は陰性であり郭清せず。術後の永久標本で「良性」であった。確認すると病理診断は「放射性瘢痕」が適切であり、悪性との鑑別が難しいものであった。術前に病理診断した報告書は病理診断科長の確認が不明確な報告書であった。

術前の針生検を診断した病理医師は非常勤ではあるが、病理専門医で経験も十分ある。放射性瘢痕は年に１～２例の症例があり、鑑別が難しいため誤診した。病理診断科長は業務量が多いためすべての報告書を確認することは困難である。病理診断科長が診断すれば「がん疑い」と診断し、診断や治療の方針が変わった可能性がある。治療医師は、画像診断で悪性を強く疑ったところに、病理で「悪性」の診断があり全く疑わなかった。これまで、がん疑いのある患者は病理医と治療医の間で検討して診断を行ってきたが、この患者においては、針生検の病理診断を鵜呑みにして、両者での検討がなされなかった。治療医は、患者へ告知の時、手術前週のカンファレンス、入院時の主治医チェック、手術前カンファレンスなど検討する機会があったが、どれも「悪性」の診断で進んでしまった。

・病理診断報告書を出すとき、病理診断科長の確認を必ず行うこと。・病理医の力量を高めること。・術前の画像診断、生検診断、細胞診断でがんであったとしても、極わずかな割合で手術の結果、良性に診断が変わる可能性があることを患者・家族に必ず説明する。・常に悪性ではない可能性、良性ではない可能性を念頭に置き、症例に向き合っていく。

障害残存の可能性がある（低い）

生検標本

術前内視鏡検査の際の生検では低分化腺がんと印環細胞がんとの結果であり、胃全摘を行った。上記組織型であり万全を期するために切除組織の口側断端（食道組織）を迅速組織検査に提出した。病理医の診断では「粘膜固有層に広範囲にわたりpor２（非充実性低分化腺癌）の浸潤を認める」との報告であった。その後約３cmの食道追加切除を行い、空腸を用いたRoux-en-Y再建を行ったが、誤った報告であった。

当該病理医のがん診断基準に普遍性がない。現在の術中迅速診断体制では病理医個人の診断能力にばらつきが大きく、今後も不適切な治療が行われることになると思われる。外科担当医からこのような誤診の起きる可能性があるのが手術中の迅速診断の弱点である。

・術中迅速組織診断については、診断能力に疑義のある病理医は担当しないこと。・現在、複数の病理部門による術中迅速病理診断体制から一元管理を行っていただくことで、責任の明確化を図る。

障害なし

迅速組織診標本

副鼻腔炎・鼻茸の診断で局所麻酔下で手術を実施。手術中に病理検体を採取し検査室に検査を依頼した。術後の入院中に病理結果報告（悪性）が、電子カルテに報告されていたが、担当医師は入院中に確認を行わなかった。退院後、約１ヵ月後に外来診察を行ったが、この診察でも術中検体の病理結果を確認しないまま経過した。４ヵ月後に症状悪化し、鼻閉と血性鼻汁を訴えて受診し、このときの診察で術中検体の病理結果が悪性であったことを確認した。

確認を怠った。

・病理検査結果の確認の徹底。

不明（病理検査結果確認遅れによる病状悪化）

手術標本

病理検査の結果を見忘れ治療が遅れた。左副鼻腔病変に対して左上顎洞篩骨洞根本手術を行った。迅速病理検査のパラフィン標本結果は「炎症性変化、腫瘍性病変は認めない」となっており退院した。通院にてフォローしていたが、外来受診時鼻出血・血性痰の訴えがあり、ファイバースコープ等で観察したところ炎症性のポリープと思われる病変を認め消炎剤等の処方をした。その後の受診時にも出血が続くため鼻内焼灼処置を行い、腫瘍の可能性も考え病変の一部を生検して病理検査に提出した。その後左眼瞼周囲と頬部の腫脹が出現したため来院、病理検査の結果が悪性黒色腫の疑いで免疫染色中となっており即入院となった。ＭＲＩを施行したところ、腫瘍は左上顎洞に充満し頬部及び眼窩内に突出していた。この時点で前回手術時の入院カルテの内容を確認したところ、手術時に採取した永久標本から悪性黒色腫との病理診断の結果が報告されていることが判明した。

定かではないが、術中迅速検査のパラフィン標本結果と永久標本の病理診断結果はほぼ同時に報告されていたと考えられるが迅速検査の結果のみで判断したものと考えられる。検査結果をカルテに綴じるのは病棟クラークがするシステムになっていたため見落とされたままカルテに綴じられたものと考えられる。

・当該科では病理組織検査結果は必ず主治医に渡し確認してからカルテに綴じ込むこととした。また、退院サマリーは病理検査の報告書を確認してから記入し、科長の承認を得ることとした。・病理組織の診断と臨床診断とが異なる場合は報告書に注意喚起する表示をすることとした。・結果を受取日記入と受け取った者のサインをすることとした。

障害残存の可能性（高い）

手術標本

心臓弁膜症による心不全のため入院した患者が心窩部から右季肋部痛を訴え、主治医は精査目的で上部消化管内視鏡検査をオーダーした。上部消化管内視鏡検査を実施した検査担当医（主治医とは別の医師）は、内視鏡検査で食道ポリープ及びびらんを認め、びらん部より生検し病理検査（外注）へ提出した。内視鏡検査報告：「Esophagushiatushernia軽度あり、切歯より２５cm、４時方向に白色のCushionsign陽性のポリープあり、その口側にびらんあり。びらん部を生検１箇所施行しました。」であった。その後の病理診断は「扁平上皮癌」と報告されていた。病理報告は、直接主治医に連絡なく主治医による病理検査結果の確認なしに患者は退院していた。その後、患者は食道通過障害にて入院。胸部CTで食道に狭窄部をみとめ、主治医が過去の上部消化管内視鏡検査を参照して「食道癌」の病理報告の見落としが判明した。

主治医が病理診断結果を確認していなかった。当院の病理検査報告（外注）は１０日後に報告される。病理診断報告書は、検査科技師が電子カルテにスキャナーで読み込み保存する。その後、担当医が電子カルテを開いて結果を知るシステムであった。すなわち病理結果報告が病院に届いたあと、直接主治医には連絡ないことより、病理検査報告を見落としたケースが生じた。内視鏡検査時の主治医は異動しており、確認したところ病理結果報告に気がついていなかった。

・病理検査など結果が遅れて入力される外部への委託結果は、結果が電子でカルテに入力するときに、主治医へ病院情報システムにより連絡（メッセージ連絡）するシステムとした。・病理の検査結果が通常の「検査結果」の項目から参照するなど見落としのないシステムに変更する。・内視鏡カンファレンスを行っていく。・今回のケースでは、主治医、内視鏡検査医、病理診断医、検査科技師が関与し、病院情報システム・電子カルテを利用していた。今回の事例を教訓に、検体検査の結果が確実に診療に反映するシステムを作る。

障害残存の可能性（低い）

生検標本

病理検査の結果を見忘れ（見落とし）治療が遅れた。患者は、年１回、これまで計４回の内視鏡検査を受けていた。第１回目、２回目の検査では異常なし。しかし、４回目の内視鏡検査の際、３回目に施行した病理結果で低分化型腺がんが認められていたが、その結果が確認されていないことに気付いた。結果として、がんの告知が約１年遅れた。

電子カルテ移行時で、病理所見が検査施行医の手元に届かない状況であった。当時の担当医は、３回目の検査の結果を未確認のまま、問題ないことを患者に伝えた。その後、その担当医は、他病院に異動してしまい、現在に至ってしまった。

・今後は生検した症例の一覧を紙ベースにプリントアウトして確認する。・内視鏡所見のダブルチェックと読影能力の向上を目的とし、１から２週間前に実施された内視鏡検査所見を病理所見とともに照合する。・消化器内視鏡症例検討会を定期的に開く。

障害残存の可能性がある（高い）

生検標本

前年に入院し、経肛門的腫瘍切除手術を行い、退院した。その後の病理診断（中央検査部担当の病理学教室）では、深達度ｍであった。外来受診時、病理報告を本人へ伝え追加腸切除は不要で遠隔転移再発のフォローアップは不要であることを告げた。その５ヵ月後に別の病理医から深達度ｓｍの病理報告が手術担当医に届いたが気付かず。本年の大腸内視鏡検査時に、前年の病理報告書に大腸内視鏡検査医（主治医）が気付いた。翌日、医師より、深達度ｍであるとの連絡があった。患者へ電話連絡し、切除標本を再度見直して深達度ｍであり、治療方針に変更がないことを報告した。

病理学教室から病理結果の報告が出るのに、教室間でタイムラグがあった。

・中央検査部病理報告が正式なものであるとの前提に立てば問題はないが、診療科のチェック体制構築や病理医の診断報告を早目にしてもらうことが挙げられる。・病理報告書は担当医に直接手渡しをし、内容に間違いがあった場合は、病理部に確認することとした。

障害なし

生検標本

食思不振で近医受診。精査依頼で消化器内科紹介受診。上部消化管内視鏡検査で胃癌認め入院。入院後、数年前に心窩部痛で当科にて上部消化管内視鏡施行し、胃に隆起性病変認め組織検査でGroup５の胃癌と診断されていたが、外来でその結果が見落とされていたことが判明した。

数年前は新病院、電子カルテ移行直後で、まだ十分慣れてなく、現在のようなチェックシステムが構築されていなかったことが背景にあると思われる。

・不明。

障害残存の可能性がある（低い）

生検標本

直腸内視鏡検査施行にて隆起病変を確認し、同部位４か所を採取し病理検査を行った。電子カルテの組織診検査報告書にて４か所中１部位にGroup５のadenocarcinoma（腺癌、悪性）の所見が報告された。消化器外科の再診時に悪性所見がありながら、結果的にそれを見落としており、良性なので隆起病変の切除は不要と患者に説明を行った。経過観察のため約半年後、別の消化器外科医に受診したところ４か所中１つに腺癌の所見があったため、見落としの事実を患者へ説明し、ポリペクトミーを実施した。現在、病理結果は未報告であるが、結果しだいでは追加切除が必要となる。

生検をオーダした医師、生検を実施した医師、生検結果を患者に説明した医師のそれぞれが別々の医師が担当しており、連携が不十分であった。患者に病理報告を行った医師に当時の詳細な記憶はないが、組織診検査報告書に複数部位の所見が記載され、adenoma（腺腫、良性）とadenocarcinoma（腺癌、悪性）が混在し誤認した可能性がある。また、悪性所見は最終行に記載されていたため見落としたことも否定できない。

・組織診検査報告書は複数の部位を採取した場合に、adenoma（腺腫、良性）とadenocarcinoma（腺癌、悪性）を誤認したり、悪性所見を見落としやすいことから、悪性の所見には赤字で表示するなど視覚的に区別することを検討する。・コメディカルにも理解できる報告書として、所見を日本語表示にし複数のチェックがかかりやすい書式に変更することも検討する。

障害残存の可能性がある（高い）

生検標本

入院中に３９℃台の発熱を認め、諸精査の結果胆管炎と診断された。担当医がスルペラゾンを選択し、看護師に点滴の指示を出した。看護師はヘパロックにて維持していた末梢静脈ラインからスルペラゾン１g＋生理食塩水１００mLの点滴を開始した。患者は点滴開始直後から上肢の痺れを感じたためナースコールを押した。上肢の痺れに続き腹痛も生じ、駆けつけた看護師は直ちにスルペラゾンの点滴を中止し、医師に報告した。患者が会話可能であったので、医師は患者から前医で抗生剤投与時に同様の症状があったことを聞き、前医でスルペラゾンのアレルギーがあったことが判明した。看護師も他の患者への業務のため病室を離れた間に患者が自力でトイレへ行こうとして途中転倒した。後頭部に約２cmの挫創を認めたが、出血は少量であり、縫合処置等の必要性は認めなかった。四肢の運動や感覚に問題はなく、その他明らかな神経学的所見は認めなかった。その後、アレルギーに対しハイドロコートンを静注し経過を観察したところ、徐々に状態は改善した。

前医入院中に使用された抗生剤に対しアレルギー反応が認められており、紹介状に当該抗生剤の記載があった。前回入院時の担当医が診療端末に入力したが、カルテの所定欄には記載しなかった。前回の入院、外来、今回の入院での担当医が異なっていたことも要因として考えられる。診療端末や温度板でアレルギー警告が表示される状態であったが，表示がわかりづらく確認されなかった。カンファレンスでも検討されたが、アレルギーの存在に関して十分な注意喚起がされなかった。また、看護師とも情報共有がされていなかった。

・診療端末のアレルギー警告表示について、科内での周知徹底を図る。・今後アレルギー警告表示を目立つようにすることも検討する。・アレルギー発症時にバイタルサインを確認し、医療スタッフが側を離れず患者の容態を観察していれば、転倒を避け得た可能性がある。

障害残存の可能性（低い）

他施設→当該施設

入院０日目、日勤看護師Ａがアナムネの際、内科処方は持参していたが、精神科の内服している薬が家にあることを聞き、精神科の処方薬を夕方に家族に届けてもらうことになった。日勤担当看護師Ｂは、内科持参薬を薬局へ薬品検索に提出したが、薬がバラバラであり、お薬手帳などの情報がないため、薬剤師は薬品検索を断った。看護師Ｂは家族に連絡し、精神科の薬と合わせてお薬手帳を持参してもらうように伝えた。看護師Ｂは夜勤看護師Ｃに家族が薬を持ってくることを申し送った。看護師Ｃは家族から精神科の薬を預かったが、お薬手帳を家族が忘れたので、中身を確認せず、机の上に薬を置いていた。入院１日目手術当日、看護師Ｃは、家族がお薬手帳を持ってきたら薬品検索に提出するように日勤看護師Ｄに申し送った。看護師Ｄと看護師Ｅは、リスパダールとデパス錠が散らばっているのを見た。看護師Ｅは看護師Ｆに薬品検索を提出するように依頼した。薬剤師Ｇは、精神科の処方の用法について、調剤薬局の薬袋に、「１日４回、毎食後・就寝前１回にリスパダール錠１mg２錠ずつ、デパス錠０.５mg２錠ずつ合計２種お飲みください」と印刷されているのを確認した。お薬手帳には、別の調剤薬局で精神科処方の内容は記入されていたが、用法までは記入されていなかった。薬剤師Ｇは、そのままの用法でヒートから薬を一包化し直し、薬剤師Ｈが鑑査したが、そのまま病棟に出した。入院２日目手術翌日、看護師Ｉが朝・昼とリスパダール・デパスを与薬した。夜勤看護師Ｊが、患者に傾眠があり、嚥下が困難な状況で食事や内服ができないことに気付いた。手の震えがあったため、薬剤師Ｋに相談した。薬剤師Ｋは、向精神薬を急に止めると悪性症候群の発生の可能性があることを伝えた。主治医に報告し、看護師Ｊは夕・眠前の内服を中止した。入院３日目、看護師Ｊは、患者は朝内服可能であったため与薬した。日勤看護師Ｉは、昼に与薬した。その後、傾眠について医療安全管理者（薬剤師Ｌ）に相談した。医療安全管理者は過量投与の可能性を疑い、薬剤師Mに処方病院や調剤薬局に看護師Iに家族に問い合わせするように指示した。その結果、実際の用法は、「リスパダール・デパスは１日１回寝る前に１錠ずつ服用」で、処方は精神科医師が８倍処方をし、８ヶ月分の処方をしていたことが分かった。

他院の精神科医師が、処方日数制限のない薬を８倍処方し、調剤薬局では処方せん通りの用法で薬袋に印刷してあった。お薬手帳に全ての調剤薬局の処方が記入されておらず、薬の情報が一元管理されていない。持参薬を受け取る際、薬を受け取るだけで、中身について家人と確認したり、聴き取ったりすることが行われていなかった。薬剤師は薬品検索時、精神科は向精神薬の量は多いという先入観があり、疑問を持たなかった。看護師が、向精神薬の副作用について薬剤師に問い合わせた時に、十分な患者状態を伝達したり把握しないまま薬剤師がアセスメントを行ったため、悪性症候群の疑いとなり、服薬継続が行われた。

・持参薬を預かる際は、患者・家人への質問内容を定め、質問用チェックリストを作成し、その通りに質問を行うことを徹底する（現在服用中の薬、中止している薬、薬袋どおりに服用していない薬など）。・薬剤師の病棟配置時間の延長（持参薬管理の病棟での徹底、タイムリーな指導や病棟カンファレンスへの参加など）。・持参薬の預かり時、ケースを利用して薬を整理しやすくする工夫。

障害なし

他施設→当該施設

入院当日、持参薬を主治医と看護師と両者でダブルチェックをした。前院からの紹介状はなかった。薬手帳等現在内服中の薬を記した書面はなかった。主治医は、確認した持参薬を継続内服するように指示した。主治医は、既往にステント留置術をしていること、バイアスピリン（抗血栓剤）を内服していたこと、外来受診中に薬疹により中止したことは把握していた。しかし、前院処方のプラビックス（抗血栓剤）セロクラール（脳循環改善剤）を内服していることは知らなかった。入院当日に確認した持参薬に薬がなかったため、入院前まで内服していたプラビックス・セロクラールは４日間投与されなかった。入院５日目、患者は早朝より発語が少なく、当直医師が診察し低酸素状態と判断し酸素吸入をした。妻が昼食時と夕食時頃に面会し、患者の様子がおかしいと感じ日勤担当看護師に、異常を感じることと医師への報告を希望した。日勤担当看護師は、いつもと違うことは感じていたが午前中にすでに診察を受け対処していること、その時と大きな変化はないため妻ほどの緊急性を感じなかったことから、妻には「休日のため明日主治医に診てもらう。」と答えた。準夜看護師は意識レベルの変動を感じ生体モニターを装着した。左共同偏視、左上下肢麻痺を認め当直医師に報告した。当直医は救急外来対応中のため血管確保の指示をし、診察した。頭部MRIの結果、多発性脳塞栓症が判明した。妻から心臓の薬を返却されて、患者は内服していなかったと話があった。

前院からの紹介状は発行されていないため、前院の処方内容が明確ではなかった（前院の紹介による当院受診ではなかった）。持参薬が前院の処方と合致しているのか確認ができない状況で、妻が届けた内服薬の現物のみを主治医と看護師とで確認した。見落としや間違える危険性もあった。薬剤師のマンパワー不足により、入院時の薬剤指導を実施できない状態である。持参薬の薬剤師によるチェック体制がない。患者は肺炎を併発しており、反応の鈍さ（新たな合併症徴候：多発性脳塞栓症）を血液ガスの結果から低酸素状態によるものと判断した。多発性脳塞栓症：シャワーエンボリズムのために、現れた症状は典型的な脳梗塞症状とは異なったため、今回の反応の鈍さを脳梗塞と推測することは難しかった。プラビックス・セロクラールは、動脈の血栓を予防するもので、心臓内の血栓防止には効果を期待できない。その薬を内服していたとしても心臓内からの脳塞栓症は、防止できなかったかもしれない。これらの薬を内服しなかったことと脳塞栓症発症との因果関係は低いと考える。妻が日勤担当看護師に異常を感じること、医師の診察依頼を複数回したが取りあってもらえなかったことが、妻の病院への不審を募らせる要因となった。日勤担当看護師は、午前中に診察を依頼し対処していること、その時と大きな変化はないことから緊急性がないと判断した。そのため、妻の訴えを受け止められなかった。また、他の看護師にも相談しなかったため、助言や妻へのフォローがなされなかった。

・薬剤師も含む持参薬の確認体制の構築（確実に持参薬の確認ができる方法を検討する。・処方箋・紹介状・薬手帳等の書面との照合を原則とする、薬剤師の介入、など薬剤科とも協力し確認方法をルール化する）。・患者を常に見ていた家族からの「おかしい」の言葉は、貴重な情報と受け止める認識をもつ。・医療はチームで行うため、報告・相談・連絡が重要である。よって、医師への報告や看護師間の相談を躊躇しないように医療安全情報として職員へ発信していく。

障害残存の可能性がある（高い）

他施設→当該施設

A病院で脳動脈瘤（前脈絡叢動脈）に対するクリッピング術を受け、翌朝に左片麻痺出現しリハビリ目的にB病院転院、以後通院加療していた。B病院からC病院へ紹介、C病院から当院糖尿病内科へ紹介あり来院された。患者はＡＤＬは左麻痺軽度残存、杖使用にて散歩練習している、外来へは家人とともに車いすで来院しており両上肢挙上保持可能であった。C病院からの情報提供には内服薬セレニカR１.２５g分２朝夕その他の薬剤処方が記載されていた。医師は同内容、同量のつもりで当院のオーダー画面よりセレニカR顆粒４００mg/g１２５０mg分２朝・夕食後１４日分と入力し、院外処方箋を発行した。その結果、調剤薬局ではバルプロ酸として１２５０mg=セレニカR顆粒３.１２５gを秤量・調剤した。その結果、診療情報提供書に記載されたバルプロ酸（５００mg）の２.５倍量が投与された。家族より連絡あり。セレニカRの副作用で嘔吐、ふらつき、歩行困難が出現していたとのこと。処方歴・カルテ内容より紹介状の処方量の２.５倍服用されていたことが考えられた。

散薬の指示の際の成分量、実重量表示の統一がされていない。

・今回の事例を情報として職員に広報し、他院からの紹介状の薬剤処方にはこのような例があることの注意喚起を行う。・注意すべき薬剤をリストアップし職員に周知する。

不明

当該施設→薬局

外来にてテグレトール、アレビアチン、フェノバールなどの抗てんかん薬を処方していた。５日後にてんかんの悪化もしくは抗てんかん薬の副作用が疑われ、緊急入院となった。入院後は持参した外来で処方された薬を続行した。次の日、血中濃度検査でフェノバールが高値であり、アレビアチン散を中止した。しかし、アレビアチン濃度の高値は続いた。そのため、外来処方薬をチェックしたところ、抗パーキンソン薬のアキネトンの代わりに、アレビアチンが入っていた。そこで、実際に誤薬があるか医師、看護師、薬剤師で確認を行った。その後、薬剤師を経由して院外薬局に問合せを行い、誤調剤を確認した。

応需薬局での処方間違いがあった。持参薬のチェックシステムがなかった。持参薬の継続処理が適切でなかった。薬の量が多く医師の指示を確認するのに手間と時間を要した。

・持参薬の鑑査システムを院内に構築する（全ての持参薬を薬剤部で確認する）。

障害残存の可能性（低い）

当該施設→薬局

左下腿切断術の術後指示として、病棟担当医はボルタレン坐薬２５mgを指示記載した。術後１日目午後１２時頃患者は患肢の痛みを訴え、鎮痛薬を希望した。受けた看護師は、対症指示を確認後、ボルタレン坐薬２５mgを使用した。２０分頃ナースコールがあり、｢全身かゆい」と訴えた。全身掻痒感、顔面紅潮、BP４０台まで低下しプレショック状態。医師コールしアレルギー症状と判断し輸液負荷、ソルコーテフ５００mgを使用した。昇圧剤を使用しながらモニター管理を行い１３時１０分ＩＣＵ管理となった。ＩＣＵ入室後バイタルサイン安定した。翌日病棟へ転棟した。

患者はボルタレンに対して禁忌薬剤であることを外来主治医、受け持ち看護師、病棟薬剤師に申告していた。外来主治医は申告された内容を病棟担当医に伝えていなかった。受け持ち看護師は、電子カルテのアレルギー欄に記載していた。薬剤師による薬剤鑑定記録や受け持ち看護師による薬のアレルギー記録等の情報が活かされず指示受けが実施された。対症指示で病棟定数のボルタレン坐薬を使用したため薬剤師による疑義が出来なかった。患者へ実施時アレルギーの確認を行わなかった。医師、看護師のアレルギー薬のリスク認識が低かった。ボルタレンは患者の禁忌薬剤として電子カルテのアレルギー欄に記載されていた。

・医師は重要な情報はタイムリーに口頭で伝達し診療記録に記載する。・安全な薬物療法を実施を行うために、６ＲプラスＡの確認、正しい患者、薬剤、投与量、方法、時間、記録そしてアレルギーの有無を確認する・薬剤のリスクに対する認識を深める教育の強化。・頓用の薬剤は緊急時以外は、処方オーダーから行う。・電子カルテの禁忌薬剤のシステム改善検討。

障害残存の可能性（低い）

外来→病棟

当院に慢性関節リウマチで通院中の患者が消化管出血を主訴に緊急入院してきた際、担当となった研修医が患者の内服指示を出すために、持参薬をもとに外来カルテを参考にしたところ、そのうちのリウマトレックスについて通常、１週間に１回６mg（２mg×３回）投与すべきところ、１日６mg（２mg×３回）毎日服用する指示を出してしまった。入院した日の夕から研修医がその用法の間違いに気付くまで連続して１１回投与された。用法間違いに気付いた際、週１回投与に変更したが、連続投与による過剰投与で骨髄抑制が発生した後にもその指示が中止されず、さらに１日６mg分が投与された。骨髄抑制および消化管出血は治療により消失したが、肺炎が増悪し、人工呼吸器管理となった。

曜日指定しなくても入力できるシステムであった。救急外来から直接入院した患者の持参薬であり、薬剤師の服薬指導のシステムから漏れてしまった。上級医が研修医の処方指示のチェックを行うことになっているが、今回は外来で処方された持参薬であったため、チェック機構が十分でなかった。消化器内科医師、看護師ともに薬剤に対する知識がなかった。

・外来における曜日指定の処方入力について改善する。・持参薬の与薬管理についてのチェック機構の改善をする。・配属直後の研修医の指導について十分な指導体制の確立をする。

障害残存の可能性（高い）

外来→病棟

エンドキサン１０００mgを３週間毎に１回投与すべきところを１週間毎に２回投与した。数年前に他院泌尿器科にて前立腺摘出術施行。以後、再発に対し、当院泌尿器科にて放射線療法、ホルモン療法、化学療法（タキソテール）を施行していたが、最近病状の増悪、局所再発、転移を認めたため、外来受診しエンドキサンによる化学療法を行う目的で入院。病棟医は泌尿器科のPC上に登録されているレジメンに従い、エンドキサン１０００mg点滴を処方し投与し、問題なく退院した。２回目以降の化学療法予定は診療録に記載されなかった。外来受診時、外来主治医は海外出張で不在だった。外来担当医Ａ（４年目レジデント・泌尿器科１年目）が骨髄抑制のない事を確認。外来担当医Aは次回エンドキサン投与日が不明であったため、上級医（１１年目医師泌尿器科専門医）に相談したが、投与予定の確認が取れなかったため、薬剤部に登録レジメンを確認した。薬剤師（１３年目）は、泌尿器科のエンドキサンのレジメン登録は、「エンドキサン１０００mgを毎週１回、３週投与、１週休薬」のみであることを伝えた。外来担当医Ａは、そのレジメンに従って、前回施行から１週間後に２回目およびその１週間後に３回目投与日を予定して化学療法予定表を記載した。上級医Ｂへのレジメンの確認は行わなかった。２回目の化学療法施行日に、担当医Ｃ（１０年目医師泌尿器科専門医）が骨髄抑制のないことを確認後（白血球６７００ヘモグロビン１０.９血小板２１.１万）、外来担当医Aに連絡し、レジメンを確認した。薬剤部にも連絡し、登録レジメンを再確認した。エンドキサン１０００mgを処方し、外来化学療法室にて投与した。その際１週間後を３回目予定とした。エンドキサン投与時、投与終了後の患者状態は問題なく帰宅した。外来担当医Ａが外来主治医に投与スケジュールを確認したところ、エンドキサンが３週毎の投与の予定であった事がわかった。その後、患者へ連絡し、投与スケジュールに誤りがあったことを説明し全身管理目的で入院し経過観察した。

薬剤部に登録されているレジメンは、間違ったものであった。入院・外来診療録に、エンドキサンの投与間隔に関する記載がなかった。本治療の経験の浅い医師が上級医の確認を試みたが、回答がなかったため、最終的に登録レジメンを信頼して投与を行った。エンドキサンへ薬剤変更するに当たり、改めて「化学療法に関する説明・同意書」を取得していなかった。外来主治医と外来担当医師の連携が不足していた。

・泌尿器科現行登録レジメンの訂正ならびに当院現行登録済みレジメンの内容再確認。・投与薬剤名・量以外に入院、外来診療録への投与間隔を記載する。・投与予定表記載時に、レジメンを熟知している医師によるダブルチェック。・治療レジメン変更時の「化学療法に関する説明・同意書」の取得の徹底。・化学療法剤投与予定表による情報の共有。・化学療法に関する使用者向け講習会開催と受講の必修化。

障害なし

外来→薬剤部

患者は数年前に子宮がん、直腸癌のため化学療法（mFOLFOX６＋Bevacizumabレジメン）を開始した。今回、外来受診し、上記の化学療法が無効となったため、レジメン変更を決定し、入院し化学療法（mFOLFIRI＋Panitumumabレジメン）予定とした。主治医が化学療法剤投与予定表、注射指示伝票を記載した。この際、化学療法剤投与予定表には本来は持続投与であったが、３日間連日投与するかのように記載し、また、注射指示伝票の持続５FUの投与予定時間を４６時間にすべきところを、間違えて２４時間と記載した。薬剤師A、薬剤師Bが鑑査し、薬剤師Bが薬剤をミキシングし、薬剤師A、薬剤師Cで最終確認した。看護師D、看護師Eが、注射指示伝票を確認し、指示通りに、５FU３０００mg＋５０%ブドウ糖４A＋生食１０００mLを輸液ポンプを使用し２４時間の速度で開始した。翌日、看護師Dが化学療法剤投与予定表を確認し、本日も５FUが投与されると思い、点滴が病棟に届いていないと薬剤部に問い合わせた。薬剤師が登録レジメンと注射指示伝票を確認し、医師の指示の間違いを発見した。病棟医師に報告、患者状態を確認し特に問題なし。発覚時に残液２００mLあったが、速度を落として合計４６時間投与とすることとした。診療科担当部長が診察、残りの薬剤は廃棄し、化学療法を中止。翌日、白血球３０００台ヘモグロビン１１.０血小板３０万台と患者状態問題なかったが、２日後、白血球２０００台（ヘモグロビン、血小板は変わらず）にてグラン開始（３日間予定）。グラン開始後３日目、白血球１２５００ヘモグロビン１１.５血小板２０万にて退院。

本来のレジメンは、５-FU３０００mgを４６時間かけて投与するものであったが、誤って２４時間で投与する指示となっていた。投与予定表には、投与時間がわかる記載がされていなかった。また、持続投与に関する記載方法も決められたものがなかった。ミキシング担当薬剤師は、鑑査の際に投与時間の記載間違いに気づかなかった。ミキシング前に、薬剤師２名で登録レジメン、化学療法剤投与予定表、注射指示伝票をもとに鑑査したが、投与時間の確認はされなかった。看護師は、薬剤が病棟に上がってきた時点で化学療法剤投与予定表との照合をしているが、投与時間の確認はしなかった。

・レジメンを十分に確認して伝票を記載する。・レジメンオーダリングシステムの早期全面稼動。・薬剤師によるレジメン鑑査時の薬剤投与時間の確認の徹底。・治療レジメン変更時の「化学療法実施に関する説明・同意書」取得の徹底。・化学療法剤投与予定表の改訂（投与時間を記載する欄を新たに設ける）。・化学療法剤投与予定表記載方法の統一。・化学療法に関する使用者向け講習会開催。

障害なし

病棟→薬剤部

患者は、術後の膵炎予防のため、レミナロン２０００mg＋５％ブドウ糖４８mL（濃度４.２％）を中心静脈注射（ＣＶ）より精密持続ポンプ使用で投与する指示が「注射処方箋」に記載されていた。担当看護師は、術後に「精密点滴指示簿」による指示がなかったため、医師Ａに点滴ラインが中心静脈がなく、末梢ラインしか入ってないことを報告し、「精密点滴指示簿」の点滴ルート欄に末梢、速度２mL/hと記入した指示をもらい、リーダーに指示受けサインをもらった。左末梢２本点滴のラインがあり、１本目はメインの点滴を、もう１本目はレミナロンの点滴を開始した。翌日、メインの点滴が漏れたため主治医に再挿入を依頼した。この時、手術後より中心静脈が挿入されておらず、レミナロンが単独で左末梢から投与され、また、中心静脈注射で使用する濃度のレミナロンが末梢から投与されていたことがわかった。

注射処方箋にはレミナロン投与の注意事項が記入してあり、術後の指示を受ける際は、指示簿だけで指示受けをせず、注射処方箋と照らし合わせ指示受けを行い、不明な点については確認をする必要があった。指示を受ける際、主治医に中心静脈ラインが入っていないことを確認しなかった。高濃度であった場合の副作用についての知識が不足していた。

・指示簿での指示を受ける際は、注射処方箋と照らし合わせ確認した上で指示を受ける。

障害残存の可能性がある（高い）

手術室→病棟

６年前にセフェム系抗生剤で薬疹と考えられる既往があることを確認し放射線科カルテ及び新患紹介用紙のアレルギー欄に記載していた。オーダリング画面のアレルギー薬剤の入力方法を知らず、今まで記載したことがなく行っていなかった。第３世代セフェム系抗生剤投与の指示を受け、セフタジジム２g２×をオーダーした。血液内科での主治医に電話で報告。体幹部皮疹と軽度の膨疹をセフタジジムによるものかと考えている旨相談したところ、第４世代への変更を指示されファーストシン２g２×をオーダーした。その後、皮膚科紹介し、体幹部融合傾向のある紅班を認め中毒疹を疑い、原因として複数の薬剤が開始されているため、特定は困難との返事があった。顔面から体幹・四肢に紅斑を認め増悪傾向にあり、他系統の抗生剤（ミノサイクリン）への変更と強ミノCをIVしたが喉の腫れた感じなどの所見がありオキシコンチンの薬剤は変更、中止できる内服薬及びミノサイクリンは中止した。その後皮疹は改善した。

抗癌剤誤投与後の骨髄抑制に伴う感染症に対する抗生剤投与に関して、入院時、６年前にセフェム系抗生剤で薬疹と考えられる既往があることを確認し、放射線科カルテ及び新患紹介用紙のアレルギー欄に記載していた。しかし、血液内科に薬剤アレルギーを伝えることなく、また、オーダリングシステムの薬剤アレルギーの記載方法も知らず記載していなかった。指導医もこれに気付かず、看護師・病棟担当薬剤師もそれぞれ入院時にアレルギー歴を確認し、看護日誌や薬剤師の患者情報用紙に記入していたが、セフェム系抗生剤が指示されたと気付かなかった。

・医師は、薬剤投与指示の際はアレルギー歴をダブルチェックする。・確認したアレルギー歴は必ずオーダリングシステムに記載する。・看護師・担当薬剤師はオーダリング画面アレルギー入力を確認する。・診療録・看護記録の決められた場所の記載を確認する。・担当薬剤師はアレルギー薬剤の指示を確認する。研修医の指導医は指示・記録をチェックする。また、確認時はサインする。

障害なし

放射線科→血液内科

前処置の抗コリン剤の注射を施行するため、問診票を確認。全ての項目に「いいえ」とチェックしていたので、依頼書、カルテ本人に確認をせずブスコパンを静注した。静注後に依頼書に抗コリン剤不可の記載に気付く。患者と確認したところ眼科で緑内障の診断は受けていないが眼が見えにくいと返答あり。ブスコパン静注後、眼痛、視力低下見られず。

問診票のみの確認しか行わなかった。

・医師と看護師で確認を行う。・予約時に問診票のチェックを患者と共に行う。・依頼書のチェックを必ず行う。

障害残存の可能性なし

内科→内視鏡室

患者は大豆アレルギーがあり、カルテ上では大豆禁食になっていた。しかし、大豆エキス入りの高カロリー食（栄養剤）を患者に配膳した。患者が摂取後、アナフィラキシー症状（呼吸苦症状、皮膚発赤、頻脈）を認めた。

患者の既往に大豆アレルギーがあるという情報が共有されておらず、配膳された食事内容の確認が十分でなかった。

・アレルギーコメントを再度登録しなおし、食事オーダーに反映され、栄養管理室へ情報が伝わるようにした。・大豆アレルギーにおける「醤油」のような、例外対応の多いアレルギー項目について、例外食品を設ける必要が生じた際、アレルギーコメントを消さずに残したまま対応できるようなコメントを作った。・大豆アレルギーや小麦アレルギーのような特別な配慮を要するアレルギー食の場合は、別献立を作成し、個別の確認表を作る。・アレルギー対応と禁止対応の違いについて、一覧表にまとめ、病棟に周知した。・アレルギー食は、１品の盛り付け担当者が最後までトレイメイクを行う。・盛り付けをする段階で、アレルギー食は、違う種類の食器に盛り付ける。アレルギー食を含む特別食はダブルチェックを行い、２回目のチェックは、該当する食事にかかわる作業を担当していないスタッフが行う。・アレルギーのチェック表について、責任の所在を明らかにするため、チェック者を記載し保存するようにした。

障害残存の可能性なし

患児は乳製品アレルギーで入院していたが、おやつの時間に他の子供たちとプレイルームのテーブルで遊んでいた。保育士は、ヨーグルトを患児の前に置き、他患者のおやつを配膳のためプレイルームを離れた。１０分後に戻ると別の患児の家族が患児にヨーグルトを食べさせていた。２口食べたところでアレルギー症状（口唇発赤）が出現した。すぐに抗アレルギー剤を投与したが、意識レベルの低下、血圧が低下が見られた。アナフィラキシーと判断しサクシゾン、ボスミンの投与を行い２時間後にはバイタル安定し意識レベルも回復した。

配膳した保育士は乳製品アレルギーがあることを知らず、ヨーグルトの数が患児を含めた数と合っていたため配るものと思い込んだが、その１つは、退院した患児のおやつであった。栄養部では、退院した患児の情報が、退院が急に決まり取り込まれていなかったため、情報処理はできない状況にあった。おやつには、食札がなかった。各食事には、患児の食札がついているが、おやつには付いていなかった。食札は栄養部で一括発行されている。プレイルームで数人の子供たちが遊んでいた。保育士が患児の前にヨーグルトを置き、他の患児の家族が食べさせた。他の患児や家族に食事アレルギーに関する説明等のインフォメーションがなく誰でも食事を食べさせることができる環境であった。

・ネームバンドにアレルギーのマーク（赤色テープ）を貼る。・おやつや食事を配るときは、必ずダブルチェックする。・申し送りでアレルギー患者の氏名を声に出して全員で確認する。・プレイルームに食物アレルギーを注意喚起するポスターを貼る。・アレルギーの患者は食事のトレイに色を変える。・おやつに食札をつける。

障害なし

外来にて入院が決定し、入院オーダー入力の際に夕食より『全粥軟菜』を入力した。その後、病棟へ入院した際、患者はデータベース患者記入欄に、『アレルギー』とあったため、『食物（カンパチ･ぶり系の魚）』と記載していた。翌日、患者本人より、「蕁麻疹がでた。夕食で魚が出たが、入院時にカンパチ・ぶり系でアレルギー症状があったことを書いていたので大丈夫だと思って全部食べた。」と掻痒感を訴えてきた。全身発赤、膨隆疹出現し、呼吸困難の訴えがあり、酸素３リットル開始した。

医師は、食事オーダー入力時に、患者からアレルギーの有無について情報を得ていなかった。看護師は患者情報記載欄のアレルギーの内容を記録から確認、アセスメントをしていなかった。医師、看護師はアレルギーの有無について情報を共有していなかった。患者にも、食事が開始する時に、食事の内容がこれでよいかを確認していなかった。献立表を患者用食堂にファイルにして置いてあるが、患者は献立メニューを見ていなかった。患者自身、食べた魚がぶりとは知らなかった。

・医師は食事オーダー入力の際に、患者に食物のアレルギー有無について確認をする。・看護師は患者の記録した情報を確認し、食事のアレルギーについて確認をする。・医師、看護師は、食事の開始時には、患者に食物アレルギーの有無について、食事の内容を再度確認する。・患者に食堂に献立表があることを説明しておく。・患者へ、魚について不明なときは、看護師等に聞くように説明しておく。

障害残存の可能性なし