Sakaji-Lab/JMID · Datasets at Hugging Face

胃管８Ｆｒ～１４Ｆｒまで実施したが、挿入困難とのことで主治医より消化器内科に紹介された。ジェイフィード栄養カテーテル８Ｆｒにガイドワイヤを挿入し、喉頭鏡を用いて食道へ挿入し、その後胃方向へ進めた。特別な抵抗を感じることなく挿入できたため、ガイドワイヤを抜去し胃管を留置した。栄養カテーテルからの空気注入にて心窩部での気泡音が確認され、またエックス線写真にて胃管の先端は横隔膜下の胃付近にあることを確認した。その後、胃管を用いた経管栄養、内服薬投与を開始したが、注入後に腹痛が続くため腹部ＣＴを施行したところ、腹腔内にfree-air、腹水を認めたため主治医は消化器内科にコンサルトした。ＣＴで胃管が下部食道から腹腔内へ穿通している所見を認めたため、胃管の食道穿孔による汎発性腹膜炎と判断した。外科的手術治療が必要であるものと判断し、外科に紹介し、手術（食道穿孔部閉鎖術、腹膜炎手術）が行われた。

ジェイフィード栄養カテーテルにガイドワイヤを挿入したことで、先端に力が加わった可能性がある。食道に器質的な原因があった可能性がある。ジェイフィード栄養カテーテル挿入後、胃液は吸引できなかったが、空気注入による心窩部付近での気泡音聴取、エックス線写真で位置確認を行い胃内に留置できたと判断した。挿入したジェイフィード栄養カテーテルおよびガイドワイヤは鋭利なものではないため、強い外力を食道壁に与えない限りは通常は食道壁を貫通するものとは考え難く、そのような強い外力を与えたり異常な抵抗を感じることはなかったため、穿孔しているとは考えられなかった。注入時の腹痛があったが、しばらくすると消失していた。腹満や、圧痛、筋性防御などの腹膜炎症状が見られなかったため、発見までに時間を要した。

・ジェイフィード栄養カテーテル挿入時には、ガイドワイヤを使用しない。・胃管の挿入が困難な場合、挿入の必要性について再検討する。・再検討後、胃管挿入が必要な場合、消化器医師へ依頼する。・消化器医師は、スタイレット付きの胃管の使用、又は携帯内視鏡使用にて挿入する。・胃管挿入後の確認方法として、1）胃液吸引と気泡音を確認する（胃液の吸引を確認し注入を行う）、2）状況により透視、ＣＴ検査で確認する。

死亡

医師Ａは「ヒューマリンＲ５０単位＋生食４９．５ｍＬで調製」、医師Ｂは「ヒューマリンＲ１００単位０．５Ｖ＋生食４９．５ｍＬ２ｍＬ／ｈで投与」を指示した。指示を受けた看護師は、ヒューマリンＲは０．５Ｖで５ｍＬであるから合計５０ｍＬにならないと医師Ｂに報告した。医師Ｂは、「ヒューマリンＲ５ｍＬ＋生食４５ｍＬ」と修正した。本来は１単位／ｍＬであるが、１０単位／ｍＬのヒューマリンＲを１３時間２０分投与した。血糖値が３３ｍｇ／ｄＬまで低下した。ヒューマリンＲの投与中止とブドウ糖投与にて患者は回復し低血糖による後遺障害はないと考えられた。

当院ではインスリンに限り、紙ベースのインスリン指示書（注射指示書）を作成し、運用をしている。指示を出した医師と処方を入力した医師が異なるため２つの指示が出てしまった。インスリン指示書（注射指示書）では医師Ａより正しく「ヒューマリンＲ５０単位＋生食４９．５ｍＬで調製」と手書きの記載が行われた。当院では、持続投与の場合には、ヒューマリンＲ５０単位＋生食４９．５ｍＬで調製することはあらかじめ決められている事項であった。実際の薬剤が必要なため、医師Ｂはオーダリングシステムにて注射薬の処方を行う必要があり、「ヒューマリンＲ１００単位／ｍＬ０．５Ｖ＋生食４９．５ｍＬ２ｍＬ／ｈで投与」という誤った入力を行った（ヒューマリンＲ１００単位／ｍＬは処方オーダ時に選択される薬剤名）。ヒューマリンＲの処方時には、インスリン量を必要単位・バイアル単位で選択できる形式がとられていた。皮下注射用として使用する場合にも、別にインスリン指示書があるため、１バイアル単位で処方することもできていた。この時にも、注射指示書が発行されるため、事故が起こった。本来ヒューマリンＲは処方箋ではなくインスリン指示書に基づいて投与されるため、処方した医師Ｂは物品の払い出しの感覚でとにかく１Ｖを病棟に上げる目的で１Ｖの容量を確認せずに処方した。当院の決まりはインスリンの持続点滴はヒューマリン０．５ｍＬ＋生食４９．５ｍＬで行うこととなっており、印刷された指示書もあるが指示を受けた看護師は投与単位よりも投与容量の合計に気が行き、医師の処方どおりでは合計が５０ｍＬとならないのでヒューマリンＲを５ｍＬのままにして生食を４５ｍＬに減量した結果、１０倍量投与となった。また、ヒューマリンＲは１Ｖ１０ｍＬであり、この中に致死量にも相当する１０００単位のインスリンが入っていることも大きな問題である。医師Ａにより「ヒューマリンＲ５０単位＋生食４９．５ｍＬ」と正しく記載されていたが、医師Ｂから誤った指示を受けた看護師がヒューマリンＲは５ｍＬ（０．５Ｖ）が正しい量であると思い込み、正しいインスリン指示書を二重線で書き直し、全量５０ｍＬとするため、生食を４５ｍＬに変更し調製した。

・ヒューマリンＲは静脈注射専用とし、インスリン製剤も処方と注射指示の内容が同一となるようにした。・緊急集会を開催し、マニュアルを徹底した（病棟に常備されている皮下注射用のインスリンはペン型のものにし、原則としてヒューマリンＲを常備しないようにした）。・今回の事例を受け、インスリン製剤の皮下注射はペン型のインスリンで対応し、ヒューマリンＲは静脈注射専用とした。・ヒューマリンＲ単独（１バイアル）での払い出しを不可とし、ヒューマリンＲを処方する際には、必ず輸液と合わせて必要単位数を入力する形式に変更した。

処方

○持続静注するインスリンの組成は院内のルールで決まっていたが、そのルールを知らない医師・看護師がいると事故が起こり得る。ルールの周知を継続的に行うことが重要である。○薬剤師から疑義照会があれば、誤った処方を修正することができたのではないか。○処方を入力した医師は単位の選択を誤って０．５ｍＬを０．５Ｖと入力した可能性もある。改善策として単位数を入力する形式に変更したのはよい方法である。

医療事故

慢性腎不全で人工透析中の患者の術中高カリウム血症に対応するために、５０％ブドウ糖注５０ｍＬにヒューマリンＲＵ１００を５０単位混注してＧＩ療法を行っていた。術後、ＩＣＵに移動した後、婦人科上級医師が手術中の組成でＧＩ療法を継続するよう若手医師に指示する際に、ブドウ糖注５０％５０ｍＬに「ヒューマリンＲＵ１００」を５０単位と伝えるべきところ、ブドウ糖注５０％５０ｍＬにヒューマリンＲ１００単位を混注するよう口頭で指示した。若手医師は、ブドウ糖注５０％５０ｍＬと入力し、ヒューマリンＲＵ１００を１００単位と入力しようとして、１０００単位と入力したため、インスリンが１時間で３３０単位注入された。1時間後血糖値は２０ｍｇ／ｄＬまで低下した。直ぐに低血糖に対し５０％ブドウ糖注をボーラス注射で投与したが血糖値は正常に復さないため、インスリンを除去する目的で血液透析を施行した。患者に低血糖による障害は発生しなかった。

麻酔科医の指示を継続する意図で指示を伝えようとしたところ、上級医はシリンジのラベル記載「ヒューマリンＲＵ１００」をヒューマリンＲ１００単位の意味と解し、若手医師に１００単位混注するよう伝えた。上級医は麻酔科医の指示をそのまま伝えるつもりで、ＧＩ療法の標準的な使用法（ブドウ糖３－４ｇにインスリン1単位）に思い至らず、ブドウ糖１０ｇに対しヒューマリンＲを１００単位混注するというインスリン過量の指示を出した。若手医師はＩＣＵの情報システムの入力方法に習熟しておらず、１００単位を入力するつもりで１０００単位と入力した。指示受けしたＩＣＵ看護師はインスリン量が多いと思って入力した医師に電話で確認したが、指示された数値を伝えず、「指示通りで良いか」という疑義であったため、医師は間違って入力したと気がつかず、そのまま実施するよう指示した。実施した看護師もインスリン量が多いと思い医師に電話で疑義照会したが、この時も指示されたインスリン量を示さなかったため、医師は間違いに気づかず、そのまま実施するよう指示した。１時間後に重度の低血糖となり、インスリン過量投与に気がついた。上級医の口頭指示ミス、若手医師の入力ミスに加え、担当看護師２人の疑義照会に対する若手医師の対応ミスがあった。婦人科の上級医、若手医師ともにＧＩ療法の標準的インスリン量の知識が不足していた可能性がある。しかし、透析患者という特殊病態であったことは考慮しなければならない。また、担当看護師の疑義照会の方法すなわち、指示されたインスリン量の数値を若手医師に具体的に伝えなかったこと、およびＩＣＵにおけるＧＩ療法の通常量を示さなかったことにも問題があった、と考える。

・ＩＣＵのシステムに不慣れな医師には最初は出来る限り慣れた医師がペアとなり指示入力する。・ヒューマリンＲＵ１００の１０００単位指示は異常であり、看護師から指示の確認をされた際にはその指示を十分見直してから返答するよう周知する。・今回の事例を病院内で共有して注意喚起し、更に、医局内でも事例を共有し再発防止のため周知徹底した。・ＧＩ療法の標準的ブドウ糖量とインスリン量の比（ブドウ糖３－４ｇに対してヒューマリンＲ１単位）を周知し、ＩＣＵにＧＩ療法の標準的組成を掲示する。・薬剤について看護師が医師に疑義照会する際は、指示された薬剤名、薬剤量を具体的に伝え、自分の判断を医師に話すようにする。

指示出し

○指示を正しく入力することは基本であるが、適切な確認によって間違いを発見できた可能性がある。疑義を問い合わせる際は、具体的な数値を示し、疑問点が相手に伝わるように質問することが重要である。○ＧＩ療法の標準的組成を掲示する改善策は、知識が十分でない医療者が指示や薬剤準備をする際に参照できるので再発防止に有用と思われる。○薬剤師が関与すれば、指示量の誤りが修正され、事故を防ぐことができるのではないか。

医療事故

患者は化学療法目的で外来受診し、採血上脱水所見、嘔気も続くため救急入院した。１２：００全身倦怠感強く、ベッドに倒れ込むように横になった。担当看護師Ａが担当医（レジデント）に連絡をした。血糖測定で「血糖６００＜」と表示された。３０分後も値は変わらず、ヒューマリンＲ１０単位を皮下注射した。１３：３０血糖値を再検し、「血糖６００＜」と効果なく、持続のインスリン投与が必要と判断し、計算後７単位／ｈで投与できるようにヒューマリンＲ１０００単位＋生食４０ｍＬ３．５ｍＬ／ｈの指示を入力し、伝票を看護師に渡した。看護師２名でミキシングを実施し、看護師Ａはインスリン量が多いと思い、ダブルチェックをしていた看護師Ｂに「（インスリンを１本吸うのは）多くないかな？」と相談したが、看護師Ｂは「（シリンジで持続投与するのを）見たことがある」と返事をした。医師の指示であること、その都度評価すると思い「１時間後に再検して確認しよう」と相談した。１４：３０からインスリンを開始した。１５：３０血糖値３５８ｍｇ／ｄＬであり、主治医に報告した。担当医は再計算し０．７ｍＬ／ｈに減量するよう指示し、主治医は担当医に早急に糖尿病内科にコンサルトするように伝達した。１６：１０血糖値２０２ｍｇ／ｄＬ、糖尿病内科医師と連絡がつき、インスリン量が多い事を指摘され、すぐに０．１ｍＬ／ｈに変更した（ヒューマリンＲ実際の投与単位１４：３０～１５：３０は７０単位、１５：３０～１６：１０は約１０単位であった）。２０：１０今後、低カリウム血症や低血糖が懸念され、ＩＣＵ管理となり、大量輸液（ブドウ糖入り）開始となった。

医師より臨時でもらったインスリン伝票をその場で看護師は確認していない。看護師間で量が多い事を共有したが、それぞれの主語は一致しておらず、相談したことで納得し、医師への再確認には至らなかった。指示を出した医師は継続インスリンのオーダは初めてであり、レジデントマニュアルを見ながら、オーダリング入力した。患者の体重が６８．５ｋｇなので、７単位／ｈで投与しようとした（ＤＫＡ：糖尿病性ケトアシドーシスでの計算）。ヒューマリンＲ１００単位を生食５０ｍＬで希釈し３．５ｍＬ／ｈで投与しようと考えた。オーダ画面でヒューマリンＲ１００単位／１０ｍＬと読み間違え「ヒューマリンＲ１００単位＋生食４０ｍＬ、投与速度３．５ｍＬ／ｈ、投与２４時間」と入力すると、投与量が４１ｍＬと表示された。血糖値の変動に合わせて、後の単位の調整がしやすいように全体の量を５０ｍＬにしようと考えた。本来なら生食４９ｍＬとすべきところを、インスリンを１０００単位にしたら、オーダ画面の総注入量が５０ｍＬとなったため、これでちょうど良いと思ってしまった。上級医師は報告を受けたが、指示の内容までは確認していない。看護師Ａは、他の業務を気にしながら準備していたが、病棟が忙しい時間帯で他者へ業務を依頼することができなかった。

・医師に確認する際や看護師と内容を確認する際は、必ずお互いの情報が一致しているか確認する。・病院のオーダリングは、インスリン単位が９９９９単位まで入力できることがわかったため、システム課・薬剤部・持続インスリンを実施しているＩＣＵなどの関連部署と検討し、インスリンの単位は１００単位までの入力にした。

指示出し

○特殊な場合を除いてインスリンは１００単位以下を使用するため、オーダリングを見直してインスリンは１００単位までの入力としたのは有効な改善策と思われる。インスリンの単位数のアラートは設定していない医療機関が多いと思われるが参考になるのではないか。○当事者の医師はマニュアルを見ながら計算してオーダ入力したが、結果的には誤った組成になった。インスリンの持続静注は１単位／ｍＬの組成に統一することを検討してはいかがか。

医療事故

９時頃に高カリウム血症となった患者への輸液指示（手書き）が出たことを他の看護師より伝えられた。その場で１０％ブドウ糖液５００ｍＬと、ヒューマリンＲ８０単位を他の看護師と共にダブルチェックし準備した。この時、他の看護師とヒューマリンが「多いね」と会話を交わしたが、リーダー看護師や主治医等への確認は行わなかった。９時５０分に指示に従い５００ｍＬ／ｈで輸液施行、１０時２０分、血糖値を測定し２３４ｍｇ／ｄＬであった。１０時５０分に輸液終了した。１１時２０分に主治医により血液ガスと共に血糖測定のための採血を実施し、低血糖が判明した。１１時３０分、再検したところ３２ｍｇ／ｄＬであった。指示により５０％ブドウ糖液２０ｍＬを２本静注後、さらに５０％ブドウ糖液２０ｍＬ２本を基液のヴィーンＦ５００ｍＬ内へ混注するため、１１時４５分、準備室へ戻り準備した。副看護師長に状況を聞かれ報告を行ったところ、その場にあった注射指示書を見て、「これ８単位じゃないの？」と指摘を受け、リーダー看護師と共に主治医へ確認したところ１０倍量を投薬したことに気付いた。

輸液準備の際にヒューマリンＲの量が多いと不思議に思いつつ、リーダー看護師をはじめ他の看護師、主治医への確認を行わなかった。高カリウム血症に対するＧＩ療法に対する知識を持たずに指示を実施した。日頃より知識を用いていない指示も業務のため実施しなければならないと思い、実施した後に調べることや学習することが多い実状がある。今回は治療方法だけではなく、常日頃取り扱っているヒューマリンＲに対しても、生命を脅かす可能性がある危険な薬剤であるという認識が稀薄していた。指示を受ける時の確認が行えておらず、「８Ｕ」の「Ｕ」の上に線が引いてあり、「８０」と読める紛らわしい表記に気付けなかった。

・知識を持ち合わせていないこと、不明なこと、少しでも疑問に思うことは、自己判断せずに医師や先輩看護師に確認を求め、常に確実な知識に基づく看護を実践する。・日頃からの自己研鑽に努め、新しい知識と情報を得ることで正確・安全な看護を実践する。・指示受け、実施のいかなる場面でも冷静に判断できる環境（協力、チームワーク、他者の関心など）作りが必要である。・医療安全リンクナースをはじめとする病棟内の係による定期的な実技チェックを実施する。・院内外への研修参加と終了後の伝達講習を実施する。・医療安全に対する提言を作成、ナースステーション内へ掲示し毎勤務前に唱和を実施する。・「紛らわしい表記」をしないため、日本語で「単位（又はＵの上に線を引かない）」で記載することにした。・判断に困る（読みにくい、分からない内容）指示は医師に確認することとした。

指示受け

○看護師同士で「多いね」と会話を交わしているが、確認には至らなかった。疑問を確認行為につなげることが必要である。○指示票の「８Ｕ」が「８０」に見えたということだが「、８０」と単位がない表記を８０単位と解釈せず「、８０とは何か？」と医師に確認することで読み間違いがわかった可能性がある。○事例から、「単位（Ｕｎｉｔ）」を「Ｕ」と略すと「０」に見間違える危険性があることがわかる。「Ｕ」の記載は避けるべきであろう。○手書きで「単位」と記載するのは手間がかかるかもしれないが、注射箋を改訂して単位と印刷した欄を設けるなどの方法もあるのではないか。

医療事故

高カリウム血症に対してＧＩ療法を施行するため、医師はヒューマリンＲ注１００単位／１ｍＬ５単位静注の指示を出した。指示を受けた看護師は、注射指示票の「ヒューマリンＲ注１００単位／１ｍＬ」の「１ｍＬ」の部分に気をとられ、インスリンを１ｍＬ（１００単位）シリンジに移し静注した。インスリン専用のシリンジがある事を知っていたが、ヒューマリンＲを「１ｍＬ」投与しようと考えていたため、専用シリンジを使用せず、通常の１ｍＬのシリンジを準備し使用した。高カリウム血症のため早くインスリンを投与しなければと考え、準備から投与までダブルチェックせず１人で行った。

使用頻度が少ないインスリンについて、投与量や副作用の学習、知識が不足していた。注射指示票の表記が勘違いしやすい表記だった。準備した看護師は、ヒューマリンＲ注は１００単位／１ｍＬであることを知っていたが、投与指示が１ｍＬであると認識した。通常、インスリンは単位数で指示が出るため、投与の際は必ず専用シリンジを使用するが、今回は指示が「１ｍＬ」だと思い込んでいるため、インスリン専用シリンジは使用できないと判断し、１ｍＬシリンジを準備して使用した。

・使用頻度が少ない薬剤についての基礎知識を再学習する。・注射指示票の表記による勘違いを防ぐために、表記内容を「旧表示）ヒューマリンＲ注１００単位／１ｍＬ」から「新表示）ヒューマリンＲ注（１００Ｕ／ｍＬ）」に変更し、さらに薬品名と数量／単位の間に線を引き、字体と大きさを変更した。

指示受け

○インスリンの準備は必ず専用シリンジを使うようルールを定めてはいかがか。○適切なダブルチェックを行うことで準備の間違いに気づけた可能性がある。インスリンはハイリスク薬であり、ダブルチェックを実施することが望ましい。

医療事故

肝移植後、耐糖能障害のため持続インスリン投与をしていた。指示内容は「ノボリンＲ４０単位＋生理食塩水４０ｍＬ」であった。早番看護師（１年目）が初めてノボリンＲの調製を行った。慎重な確認が必要だという認識のもと先輩看護師に確認（口頭での確認で実物は見てもらわなかった）を依頼し準備を完了した。この時ノボリンＲの注射指示書の規格の欄に記載された「ノボリンＲ注１００単位／ｍＬ（１０ｍＬ）」の表示を、１００単位１０ｍＬと誤認し、投与量４０単位の指示に対して４ｍＬ（４００単位）を吸い生理食塩水と混注し、総量を４０ｍＬにした時点で先輩看護師に確認を依頼した。１１時４０分に担当看護師がシリンジの交換を行った。患者は不穏により夜間不眠状態であり、昼食後傾眠状態であった。家族が付き添っており、１５時４０分に声をかけても覚醒しないことで家族がナースコールをした。酸素飽和度の低下等があり、頭部ＣＴを行った。採血で低血糖（１７ｍｇ／ｄＬ）、呼吸状態の悪化があり挿管し、ＰＩＣＵへ入室した。その後の処置で意識は回復した。

当該病棟ではインスリン投与が稀であり、当事者はフリー業務で他チームの業務を依頼され手伝っていた。当事者は新人研修のときにインスリンの指導を受けた後インスリン投与業務に携わったことがなかった。病棟で行われているダブルチェックの方法が徹底されていなかった。インスリンについての知識不足（専用シリンジの使用の徹底）や、専用シリンジを使用する環境の不備があった。危険薬を新人が取り扱う際の教育・指導体制の不備があった。業務繁忙が日常化しているところに不意の人的問題が発生（当日病休で１名不足の状態であった）し、対応できていなかった。また、日常的な繁忙状況に業務負担や危険に対する意識や気づきが薄い状態にあった。手術後の患者受け入れが一般病棟で可能な状態なのかの基準がない。指示簿に印字されたノボリンＲの表示が誤解されやすい「ノボリンR注１００単位／ｍＬ（１０ｍＬ）」という表示で、１０ｍＬを１００単位と誤認した。

・移植術後患者の薬剤調製は担当看護師が調製し、移植術後患者の担当をしたことのない看護師に薬剤調製の依頼はしないことを徹底する。・ダブルチェックの手順作成と教育を実施する。・インスリンについての個別教育を実施する。・インスリン専用シリンジの使用の周知徹底、ポスターの掲示、定位置の表示を院内全体で行った。・各病棟担当薬剤師による危険薬の勉強会を企画（３回／年、新人のローテーションに合わせて行う）し、初めて危険薬を取り扱う際には、先輩看護師がフォローする体制を整備する。・急な人的問題に対応できるように他部署との連携を深め、応援体制を整備する。・業務内容を検討し、適正人員配置について検討する。・移植術後患者の病棟管理基準の見直しと他部門とのチーム体制を整備（ＩＣＵ・ＰＩＣＵ）する。・毎月小児外科系診療科長会議を開催し、安全な病棟管理体制（入院・手術調整等）の構築をする。・ノボリンＲの印字を変更し誤認する情報（ノボリンＲ注１００単位／ｍＬ）を外し、「ノボリンＲ注［瓶］１０ｍＬ」とした。

薬剤準備

○インスリンは必ず専用シリンジを使用することが重要である。○インスリンを払い出す際にバイアルと専用シリンジをセットにしている医療機関もある。○指示票やオーダ画面に表示されたインスリンの規格や含量を見て、投与量を間違えた事例が他にも報告されている。本事例の改善策のように誤認されやすい情報（１００単位／ｍＬ）は表示しないのも一案である。

医療事故

当事者は、食道がんの手術の麻酔を上級医とともに担当した。手術開始約３０分後にカリウム値が７．０ｍｍｏＬ／Ｌと高値となり、ＧＩ療法を開始することとなった。５０％ブドウ糖４０ｍＬ＋ノボリンＲ５単位を作成し、３０分で投与した。投与後カリウム値は、４．２ｍｍｏＬ／Ｌまで低下した。その時血糖値は、１４８ｍｇ／ｄＬであった。その４５分後血糖値が２０ｍｇ／ｄＬまで低下し、血糖値が回復するまで５０％ブドウ糖の投与を行った。５０％ブドウ糖＋ノボリンＲ５単位を調製する際に、インスリンの量を間違えて調製していたことがわかった。

当事者及び麻酔科医師は、インスリン専用のシリンジがあることを知らなかった。当事者は、インスリンを調製する際は、いつも１ｍＬのシリンジを用いて、インスリン１０単位（０．１ｍＬ）を１０倍に希釈して必要な単位を使用していた。今回は、正確に測って調製しようと思い、１０ｍＬシリンジを用いた。１００単位（１ｍＬ）を１０倍に希釈し、５単位を取り分けたつもりが４ｍＬ（４０単位）使用して、５０％ブドウ糖４０ｍＬ＋ノボリンＲ４０単位の注射調製を行った。他の医師や看護師とダブルチェックを行わなかった。緊急に行う必要があった。手術部内の医材用カート内には、インスリン専用シリンジは常備されているが、各手術室、麻酔カート内には常備されていなかった。

・麻酔カートにインスリン専用シリンジを常備した。・手術中にＧＩ療法を行うときは、ある程度組成を統一するよう検討する。・インスリン専用シリンジの啓蒙を行う（麻酔科内及び院内医療スタッフに対して）。

薬剤準備

○インスリン専用シリンジを使うことを知らない医療者がいるため、周知が必要と思われる。○インスリンのバイアルに「専用シリンジを使用しましょう」などの表示があるとよいのではないか。○専用シリンジの使用を徹底する方法として、インスリンと専用シリンジを冷蔵庫に一緒に保管している医療機関もある。

医療事故

患者は夜間に救急外来を受診し、入院治療を行うことになった。糖尿病が既往にあり、外来で血糖値が１９０ｍｇ／ｄＬであったため、点滴内にヒューマリンＲ６単位を注入するよう医師から指示があった。指示を受けた看護師Ａは、「ヒューマリンＲ６単位」と思いながら注射器にヒューマリンＲを６０単位吸って投与準備をした。先輩看護師Ｂに「ヒューマリン６単位を点滴内に入れます。確認をお願いします。」と依頼したところ先輩看護師Ｂはヒューマリンの量が違うことに気が付き指摘した。看護師Ａは、正しい量のヒューマリンを準備し、先輩看護師Ｂの確認の元、点滴内にヒューマリンＲ６単位を注入した。

当日の救急外来は、２０：３０から２４：００までに救急車が７台、一般受診者が３名おり多忙な状況であった。看護師Ａは、夜間の救急外来へリリーフで降りていた。ヒューマリンＲも普段病棟では取り扱うことがほとんどない状況であった。インスリン専用注射器があること、一般注射と単位数、量が違うので取扱上注意が必要なことは知っていた。医師から「ヒューマリンＲ６単位を点滴内注入して」と言われたとき、それを頭に置きながら薬液の準備を始めた。しかし、インスリン専用注射器に書かれている“６０”の“６”の数字が見えてしまい、ヒューマリンＲを６０単位の目盛りまで吸ってしまった。先輩看護師Ｂに確認の際、口頭で「ヒューマリンＲ６単位、点滴内注入の指示です」と言ったことで、先輩看護師Ｂも間違えに気が付きやすかった。

・ヒヤリハットの共有（口頭で相手に指示内容を伝え確認してもらう）をする。・“薬投与の６Ｒ”（正しい患者、正しい薬、正しい目的、正しい用量、正しい用法、正しい時間）を遵守していく。

薬剤準備

○インスリン専用シリンジを使用していても、目盛りを読み間違えると過剰投与につながるおそれがあるため注意が必要である。○ヒューマリンＲを６０単位吸った時点で、点滴に混ぜる前に他の看護師が確認したため、間違いを発見することができたのであろう。○ダブルチェックが機能して事故を未然に防ぐことができた事例である。

ヒヤリ・ハット

手術室にて、１７：２９血糖値２６２ｍｇ／ｄＬと高血糖の状態で、麻酔科チーフレジデントに報告したところ、血糖値を下げるためインスリン３単位投与するように指示があった。１７：３２指示を受けた麻酔担当医が単独で調製し、インスリン３単位の指示のところ２６０単位誤投与した。インスリン全量をシリンジに吸い、ａｉｒ抜きを行ったところ気泡となっていたため０．４ｍＬ減り、全量９．６ｍＬとなった。自身の判断でインスリン投与量は少ないにこしたことはないと考え、２単位投与を麻酔科チーフレジデントに提案した。また、２．６ｍＬ（２．６単位のつもり）を投与して残りがちょうど７ｍＬとなった方が次も使いやすいと判断し、指示の３単位より少し少なめに投与したつもりであった。１７：４５本人が間違いに気がつき、麻酔科チーフレジデントに報告した。報告直後の血糖値は２４２ｍｇ／ｄＬであった。１７：４６観血的動脈圧ラインを確保し、そこから２０分おきに血液ガス測定とカリウム値を確認、また５分おきに血糖測定を行った。随時、血糖値に応じて１０％ブドウ糖の投与速度を調整し、カリウム値を確認しながらカリウム補充の調整を行った。

麻酔中のインスリン調製について、麻酔担当医は単独で行わずスタッフあるいはチーフレジデントと一緒に確認、調製を行うというルールがあるにもかかわらず徹底されていなかった。

・インスリンを鍵付きの冷蔵庫に保管し、鍵を持つものしか取り出せないようにした上で一緒に調製する。・薬剤師の常駐化を上申し、インスリン・カテコラミン・麻薬などの調製を集約化する。・上記２点を改善策とし、事例発生後、再度ルールを確認、インスリンを単独で調製せずに、麻酔科スタッフと一緒に複数名で調製するルールと、インスリン専用シリンジを配備し、調製する際は１単位／ｍＬの濃度に統一するルールの徹底を実行している。

注射の実施

○院内の部署によってはインスリン専用シリンジの使用がルール化されておらず、インスリン専用シリンジを知らない医療者がいるという現状が伺える。○インスリンを鍵付きの冷蔵庫で管理するのは手間がかかり、現実的には難しいことがあるのではないか。○薬剤師を常駐化し、インスリンなどの調製を集約化するという改善策は重要であり、他の医療機関でも参考にするとよいであろう。

医療事故

内分泌内科指示にて血糖コントロールのためヒューマリンＲ持続静注していた。８時間おきに血糖測定（６時・１４時・２２時）し、ヒューマリンＲを増減するスケール施行し、ヒューマリンＲを２．１ｍＬ／ｈにて持続静注していた。６時の血糖値は１３３ｍｇ／ｄＬであり、ヒューマリンＲを０．２ｍＬ／ｈ減量し１．９ｍＬ／ｈへ変更するはずが変更されていなかった。日勤者が深夜勤務者の記事を見て発見し、１４時の血糖測定では１８６ｍｇ／ｄＬと低血糖症状はなかった。

ヒューマリンＲ持続静注し、血糖値によって流量を調節するという不慣れな指示であった（はじめは２時間ごとの血糖測定）。そのスケールの指示が頻繁に変更されていた（午前と午後とで変わる日もあった）。スケールの指示内容はカルテの付箋から確認し、印刷しシリンジポンプに貼付していた。

・血糖値とスケールの内容をダブルチェックする。・普段使用しているインスリンスケール指示と同じようにコピーしファイルにとじ、目の届きやすいようにする。

指示受け

○付箋で指示を運用していたようだが、指示の内容や変更がわかりにくかった可能性が考えられる。○改善策にダブルチェックが挙げられているが、投与速度変更がされなかった原因を明確にすると、より具体的な改善策が立案できるのではないか。

医療事故

ステロイド投与による高血糖に対して糖尿病・代謝・内分泌内科にコンサルテーションを行い、インスリン持続注入の指示があった。担当看護師は９時４５分にリーダー看護師からシリンジポンプで生理食塩液４９．５ｍＬにヒューマリンＲ５０単位を混注したものを１．０ｍＬ／ｈで施行するように指示表を渡され指示を受けた。リーダー看護師は担当看護師に指示表は１．５ｍＬ／ｈになっているが１．０ｍＬ／ｈで開始するように２回位伝えた。リーダー看護師と共にインスリンの単位数を確認して、生理食塩液５０ｍＬのボトルから０．５ｍＬを抜き、ヒューマリンＲ５０単位（０．５ｍＬ）を混注した。１０時にリーダー看護師と２人で氏名、薬剤名、量を目視で確認した。リーダー看護師は他の業務に行き、担当看護師は生理食塩液５０ｍＬ（ヒューマリンＲ５０単位入り）に点滴セットをつけて、ベッドサイドに行き、側管から１００ｍＬ／ｈの速度で滴下を開始した。１０時４５分頃、リーダー看護師が患者の部屋を訪室するとシリンジポンプがセットされていなかったのでおかしいと思って見ると空になった生理食塩液５０ｍＬのボトルが繋がっていた。担当看護師に確認して、ヒューマリンＲ５０単位入り生理食塩液５０ｍＬが４５分で点滴されたことがわかった。１０時５０分血糖値８０ｍｇ／ｄＬで神経内科医師へ報告した。糖尿病・代謝・内分泌内科医長に報告し、ブドウ糖液ＩＶと点滴を開始した。１５分毎に血糖値の測定を行った。

注射内容の確認は指示表を用いてリーダー看護師と共に行った。指示表にはシリンジポンプで実施するように印字されていた。シリンジポンプで実施することもリーダー看護師と共に確認した。シリンジポンプで実施することは確認していたが担当看護師が１人でできるかどうかの確認は行っていなかった。リーダー看護師は注射速度が指示表では１．５ｍＬ／ｈになっているが、１．０ｍＬ／ｈで実施するように担当看護師に繰り返し伝えた。担当看護師は、インスリン注射液を作成する時、生理食塩液５０ｍＬのボトルを使用した。シリンジポンプはスタッフステーション内に使用できる状態で置かれていた。シリンジポンプなどは通常各自が用意して使用するようにしているので、リーダー看護師は用意していない。担当看護師はシリンジポンプを使用して持続インスリン注入をすることは初めてであった。担当看護師は輸液ポンプやシリンジポンプの研修を受けていた。薬液の混注まではリーダー看護師と一緒に行い、輸液セットを付けてから実施までは担当看護師が１人で施行した。生理食塩液のボトルにはインスリン用の黄色の色別シールを使用していなかった。生理食塩液のボトルには部屋番号、患者氏名、ヒューマリンＲ５０単位と記入されていた。注射実施時に指示表を持参していなかったので名前や内容確認時にシリンジポンプで実施することに気づけなかった。点滴セットをつけて実施する時には１００ｍＬ／ｈにあわせたので１．０ｍＬ／ｈで実施することは頭になかった。５０ｍＬのボトルで用意したので抗生剤を実施するときのように輸液セットを接続したのではないかと推測する。ヒューマリンＲ入り生理食塩液５０ｍＬのボトルに輸液セットをつけた状態を抗生剤を１時間で滴下するように錯覚をしていたのではないかと推測する。

・注射実施時には指示表を必ず持参し、患者氏名や投与方法等を再度確認する。・シリンジポンプ使用の指示では注射器で用意をする。・色別シールや、注射器を用意してシリンジポンプで実施するような環境を作る。・インスリンに関する勉強会を開催して知識を深める（医師により開催予定）。・経験の浅い看護師が注射・処置等を実施する時には１人でできるかどうかの確認を行う。・経験の浅い看護師が質問などのできる環境を保つ。

注射の実施

○シリンジで薬液を混注すれば輸液セットによる誤投与につながりにくいのではないか。○生食５０ｍＬのボトルから０．５ｍＬを抜きヒューマリンＲ５０単位を混注しているが、ボトル内の薬液は通常やや多めに入っているのでこの方法ではインスリンの濃度が不正確になる可能性がある。○誤って点滴することがないように、生食のボトルではなくプラスチックアンプル等の製剤を用いるのも一つの方法である。

医療事故

心臓血管外科を受診し、手術日が約２ヵ月後に決定した。その際、心臓血管外科医から、手術の５日前に入院し、手術に向けて、ワーファリンを中止し、ヘパリンに切り替えるよう小児科医に依頼があった。手術６週間前、患者は、小児科外来を受診し、アスピリンを含む内服薬を処方したが、この時、医師はアスピリンの休薬を考慮せず処方した。入院日、患者は予定通り小児科病棟に入院した。翌日よりワーファリンの中止およびヘパリンの投与が開始された。手術前日、医師はアスピリンが休薬されていないことに気付いた。アスピリンを中止し、手術が１週間延期された。

抗凝固剤、抗血小板剤に関する知識が不足していた。抗凝固剤、抗血小板剤のチェック機構がない。ワーファリンの中止に気をとられ、アスピリンを休薬することを見逃した。

・小児循環器カンファレンス（週１回開催）の際に、２週間先までの手術予定者に関してワーファリン、アスピリンなど抗凝固剤、抗血小板剤の服薬状況を供覧し確認する。・「抗凝固剤・抗血小板剤の術前・検査前休薬期間」一覧を小児科病棟、外来に掲示し、看護師、医師、および家族に知識を啓発する。・今後、小児科病棟担当薬剤師が配置される。患者が入院する際、病棟担当薬剤師は術前患者の内服状況を把握し休薬対象薬の有無を確認する。

観血的医療行為前に休薬していないことに気付いた事例

手術前の外来診察時、ワーファリンを服用している患者が１人で来院した。医師は手術４日前にワーファリン休薬可能かどうか、かかり付けの医師に確認するよう患者に説明した。入院時（手術当日の朝）、ワーファリンの服用を継続していたことが分かった。ＰＴ－ＩＮＲ２．４９、ＰＴ２４％であったが主治医の判断のもと、予定通り硝子体顕微鏡下離断手術を施行した。手術後、嘔気、嘔吐と１９０ｍｍＨｇ代の血圧上昇あり、球後出血を疑う所見があった。ＣＴ検査の結果、眼球後部の出血を認めた。止血処置、降圧処置行うが症状軽減せず、耳鼻科医により、緊急的に鼻腔より減圧処置を施行した。出血による視神経圧迫により視力障害が持続しており、出血の原因としては術前の球後麻酔による内側壁の損傷によるものと考えられた。通常ならば出血は術後吸収される可能性が高いが、今回は、ワーファリン内服中であったため止血に影響した可能性が高かった。

手術前の外来受診の際に、患者一人で説明を受けたので、ワーファリン継続投与に関する確認ができていなかった。ワーファリン継続のまま手術を実施した。

・手術前の説明は、高齢者の場合は、家族の同席のもと説明する。・抗凝固剤を内服している患者に関しては、内服継続し手術が可能かどうか、診療科全体で検討する。

観血的医療行為前に休薬していないことに気付いた事例

患者は、心臓の手術のため、手術予定日の１週間前に入院した。しかし、入院日に患者の手術は、当初の予定日より３日後に行われることが決まった。患者は、朝食後にワーファリン錠４ｍｇを服用しており、循環器外科では、ワーファリンを服用している心臓手術患者は、通常手術予定の１週間程前に入院し、入院日に薬の中止が指示され、ヘパリンが投与されていた。しかし、入院時に手術が延期になったため、患者の担当医は、ワーファリン内服は指示があるまで継続すると指示した。看護師は、中止の際は指示が改めて出ると思い、他の薬と一緒に一包化されたワーファリンを与薬していた。手術３日前、麻酔科医師は患者を訪問し、患者のカルテ上でワーファリンが中止されていないことを認識した。しかし、麻酔科医師は、心臓手術の際は抗凝固剤を中止するのは常識であり、カルテに記載がないだけで実際には中止してあると思い、担当医に確認しなかった。手術当日の朝、麻酔科医師はカルテを再確認し、薬が中止された様子がなかったため、手術室看護師に病棟への確認を依頼した。手術室看護師は、患者を手術室へ案内した病棟看護師と担当医に、ワーファリンが中止してあるか確認した。担当医は、病棟リーダー看護師に確認したところ、入院３日目に薬剤中止指示が出ておらず、ワーファリンは手術前日の朝まで服用していた事が判明した。担当医、執刀医と麻酔科医師が協議を行い、凝固機能検査の結果（ＡＰＴＴ：１４３、ＰＴ：２３、ＩＮＲ：２．３１）、ケイツー４０ｍｇとＦＦＰの投与を行い、予定通り手術が行われることになった。手術は止血状態を確認しながら行われ、手術中の出血量は、ガーゼ４２０ｇ、吸引５０ｍＬ、セルセーバー８５０ｍＬ（うち返血２５０ｍＬ）、輸血量はＲＣＣ１４００ｍＬ（うち人工心肺充填８単位）、ＦＦＰ１４４０ｍＬ、血小板４００ｍＬだった。手術終了後、患者はＩＣＵに入室した。術後２時間で、ドレーンからの出血が１０００ｍＬあり、血圧低下、ＣＶＰの上昇を認めた。経食道エコー検査で心タンポナーデが判明し、緊急止血手術を行うことになった。右側胸壁の出血を止血し、患者は再度ＩＣＵに入室したが、帰室後もドレーンからの出血が続き、１時間で１０００ｍＬ認めたため、再々止血術が行われた。その後、ＩＣＵに入室し、バイタルサインは安定して経過した。

手術延期により、通常入院日に中止する薬剤を継続使用したため、中止指示のきっかけがなくなり、担当医はうっかり中止指示を出し忘れた。看護師は、通常、術前中止薬剤は担当医から指示があり、看護師から薬剤中止について確認することが少なかったため、担当医から薬の中止の指示が出ると思いこんだ。看護師の与薬行為が機械的になっていたため、ワーファリン中止の必要性が認識されず、担当医師への確認が行われなかった。麻酔科医師は、通常ワーファリンは中止されているため、今回も中止されているであろうと思いこみ、担当医に確認しなかった。ワーファリンは、単剤のヒートで薬袋に入っていることが多いが、患者の場合は、他の朝食後薬と一緒に一包化されていたため、看護師のワーファリンに対する認識が低くなった。担当医と執刀医、麻酔科医師が話し合い、ケイツーとＦＦＰの投与を行い手術が行われたが、判断した状態を上回った。

・担当医は患者の手術日が再決定した日に、中止する薬剤を確認する。・担当医は、術前中止薬剤があることを患者に説明し、患者からの注意喚起も利用する。・麻酔科医師は、術前訪問時に術前中止薬剤の中止を確認する。・看護師は、患者の処方薬の薬理作用を理解して配薬する。・看護師は術前に中止が必要な内服薬を把握し、医師に確認する。・当該部署は、術前に抗凝固剤や抗血小板剤の中止がチェック出来るようにチェックリストを改定する。・術前中止薬剤（抗凝固剤・抗血小板剤など）は常用薬とは別の薬袋を作成し、薬袋に手術日を示すようにする。

観血的医療行為前に休薬していないことに気付いた事例

患者は２日後に手術を予定していた。プラザキサは術前中止薬剤であり、カルテの医師指示にも手術前日の朝より、プラザキサ内服薬は中止と記載されていた。手術２日前の夜勤帯勤務であった看護師は指示を確認しておらず、朝夕内服のプラザキサが夕でなくなったため、当直医に連絡し、続きの処方を処方してもらった。手術前日の朝、内服薬を配る際にも医師指示を確認せずに配薬したため、患者はプラザキサを内服した。その後、日勤帯のリーダー看護師により中止薬剤が内服されていることに気付き、主治医に報告した。プラザキサは術前２４時間の休薬が必要であるため、手術は延期となった。

医師指示の確認が不十分であった。届いた内服薬をセットする際にも医師指示を確認していなかった。薬についての知識が不十分であった。朝の配薬が遅くなり、申し送りが迫っていたため慌てていた。慌てやすく、緊張しやすい性格であった。

・医師指示を受けた看護師が患者に説明する。・薬袋に中止の旨を記載する。・薬が無くなった場合、次の処方を医師に依頼する前に一度カルテで確認する。・術前の担当者は、一般指示の中止薬剤を確認する。・いつから中止するか医師指示のみでなく、術前中止薬剤一覧で確認する。・術前中止薬剤一覧を目に入るところに掲示する。・患者のベッドサイドに、術前中止薬剤があることを知らせる札などを下げるなど、他チームの看護師、医師も一目でわかるような方法を検討していく。

観血的医療行為前に休薬していないことに気付いた事例

生検のため入院後、病棟で患者の持参薬確認を薬剤師が行った。その日は通常の病棟担当薬剤師ではなかったが、リーダー看護師はその薬剤師に患者の入院目的を伝えなかった。腎移植チームの医師から依頼された一般泌尿器科医師は、病棟でサドルブロックを実施した。ブロック後、担当看護師が持参薬確認用紙を見て、患者のバイアスピリンが休薬されていないことに気付いた。担当医師に連絡し、生検は延期となり、患者は退院となった。

主治医は外来で免疫抑制剤の指示に気を取られ、また前立腺生検と腎生検を同時に行うため多くの書類作成が必要で、多忙だったため、バイアスピリンの休薬を忘れた。外来看護師は主治医から指示がなかったことと、患者から「抗凝固剤は飲んでいない」という返答を信じ、処方画面を確認しなかった。持参薬を確認した薬剤師は、入院目的を自分で確認しなければならないとは思っていなかった。病棟でサドルブロックを実施した医師は、依頼された医師から注意事項を何も言われなかったため、そのまま実施した。

・生検で入院する患者は、入院前の外来で医師・看護師が必ず処方画面を確認する。・抗凝固剤について、患者に分かりやすい案内用紙を作成する。・病棟では、医師・看護師・薬剤師が相互に患者の入院目的を確認し合い、持参薬確認表を確認する。・電子カルテシステムで抗凝固剤については色に変化を付ける、またはアラート機能がつけられないか検討する。・手術チェックリストに「抗凝固剤・休薬の有無」チェック欄を設ける。

観血的医療行為前に休薬していないことに気付いた事例

外来受診し、約１ヵ月後に手術が決定した。その際、患者は経口避妊薬（トリキュラー錠）を内服していることを医師に伝えた。しかし、医師は、トリキュラー錠が手術前４週間は内服禁忌であることに気付かなかったため、中止しなかった。入院６日前、看護師が入院オリエンテーションを行った際、経口避妊薬を内服していることを知ったが、手術前禁忌の知識がなく気付けなかった。入院後、薬剤師がトリキュラー錠の内服と、それが手術前禁忌薬であることに気付き、手術が中止となった。

医師、看護師に知識がなかった。当院では入院予約時に薬剤の鑑別を行うことにしていたが、患者は入院６日前に入院予約をしており、この時に薬剤もしくはお薬手帳を持参していなかったために薬剤師の薬剤鑑別は行えなかった。その後、入院当日まで来院せず、入院後の発見となった。

・経口避妊薬が手術前４週間は内服禁忌であることを看護師は師長・主任、医師はセーフティマネジャーを通じて周知した。・薬剤師の入院前鑑別のみでなく、看護師の外来で行う入院アナムネ聴取時や外来手術オリエンテーション時にも確認することにした。

観血的医療行為前に休薬していないことに気付いた事例

末梢血管インターベンション（ＥＶＴ）のため入院した。入院時にＰＴ－ＩＮＲが測定不能であり、医師から受け持ち看護師に口頭およびカルテ記載でワーファリン中止の指示があった。受け持ち看護師は持参した３日分の内服薬からワーファリンを抜き、患者に渡した。その時、入院期間が延長する場合は病院から処方するので、家から処方薬を持参しないように説明した。ＥＶＴ後に足趾壊疽が進行し、緊急で足趾切断、デブリドマンを行うこととなった。緊急手術後に出血多量となり、輸血を行った。このときＰＴ－ＩＮＲは測定不能であった。内服自己管理が難しい状態であったため本人と相談し看護師管理とすることにし、患者が持っていた内服薬を引き上げた。内服薬を確認したところ、夕食後の一包化内にワーファリンが含まれていることに気付いた。入院延長となった４日目以降、家族が自宅から持参した内服薬（ワーファリンを抜いていないもの）を継続していたことを、看護師は把握していなかった。

入院期間が延長する場合は病院から処方するので、家からは処方薬を持参しないように説明したが、家族が自宅から処方薬を持参し内服を継続していることを看護師が把握できなかった。

・中身の分からない一包化の薬は、入院中は使用しない。・処方が変更された場合、一包化内から薬を抜くことはせず、新たに処方することを医師・看護師・薬剤師間で確認した。

観血的医療行為前に休薬していないことに気付かなかった事例

患者は狭心症でＰＣＩ治療後、バイアスピリンとニチステート（パナルジン後発医薬品）を内服し、他院に通院していた。検診でＰＳＡ高値を指摘され、精査のために当院腎泌尿器外科で前立腺生検を行うこととなった。医師は、患者が２種類の抗凝固剤を内服していることを認識していた。医師はメディカルクラークに、患者が通院している他院宛に、抗凝固剤の休薬が可能か否かを問う情報提供書の作成を指示した。メディカルクラークは診療情報提供書に「抗凝固剤は１週間前から休薬可能か」と記載した。また患者に手渡す前立腺生検術前説明用紙には、医師の記録を見ながら「抗凝固剤中止」の欄に「バイアスピリン」だけ記入して患者に説明した。患者は他院を受診し、医師から「抗凝固剤中止可能」と聞いたが、薬剤名は確認しなかった。当院で手渡した前立腺生検術前説明用紙には「バイアスピリン」としか記入していなかったため、患者は心臓のためにニチステートは継続内服するほうがよいのだろうと理解した。検査当日、患者は他院からの返書を持参した。外来看護師は「血をさらさらにする薬は止めているか」と問い、２種類の薬剤名まで確認しなかった。患者から「１週間前から中止している」ことを聞き、予定通り前立腺生検術が行われた。１０ヶ所の生検を施行後、止血不良となり、サージセルを挿入して様子観察のために入院することとなった。止血状態が悪いため、主治医が再度薬剤を確認すると、ニチステートを中止していなかったことが判明した。患者は翌日まで安静のために入院し、止血状態確認後、退院となった。

情報のやり取りにおいて、いつの間にか「抗凝固剤」という言葉で一括りになり、その情報だけが動いた。取り扱う情報が同じであるかが分かるよう、具体的に表現すべきであった。メディカルクラークは主に書類作成などに関わるが、患者に対して一定の説明をすることもある。今回メディカルクラークは診療情報提供書の作成、患者説明用紙の作成および説明までを行った。診療情報提供書は医師の確認のもと発行されたが、「抗凝固剤」という表現であった。患者説明用紙はその診療情報提供書を基にして、誰の目も通らずに作成され、患者に説明された。メディカルクラークの業務内容が各部署で違い、曖昧な部分があった。

・患者情報の伝達エラーは他の場面でも生じ得ることであり、事例は院内にフィードバックして各部署で再確認するようにした。・メディカルクラークの業務内容を再確認し、各部署に徹底させた。またメディカルクラークに検査説明などをしてもらうこともあるが、その際には「同意書とリンクするものは取り扱わない」こととした。・侵襲的な検査・処置、手術の際の抗凝固剤などの休薬に関して、院内・院外で使用する「服薬中止薬剤確認指示書」の検討を進めている。特に院外で薬剤を受け取っている患者の場合、患者が内服している薬剤を示しながら当院の薬剤師が介入することができない。そこで患者への説明事項を具体的に指示した「服薬中止薬剤確認指示書」によって、院外の薬剤師に介入を求める。・「服薬中止薬剤確認指示書」として統一した様式にすることによって、指示漏れや確認漏れもなくなると考えている。

観血的医療行為前に休薬していないことに気付かなかった事例

狭心症、ＣＡＢＧ後で、抗凝固剤（バイアスピリン、プラビックス）を服用していた。膀胱生検のため、バイアスピリンは１ヶ月前より服用を中止していた。その後、プラビックスも中止を指示していた。生検前に、お薬手帳で抗凝固剤が中止になっていることを確認した。膀胱鏡による膀胱生検を実施し、生検後に少し出血が多いと感じたが、抗凝固剤は中止になっていることもあり、自然に止血すると判断した。生検後、帰宅した患者から尿が出ず、粘りのある出血があると電話があり、受診を指示した。診察を行い、膀胱タンポナーデと診断し、バルンカテーテルを留置後、膀胱洗浄を行ったところコアグラを大量に排出した。持続膀胱洗浄で、血尿は一旦改善した。再度、薬剤手帳を確認したところ、一包化の記載がありプラビックスが含まれていたことに気付いた。しかし、患者に確認したところ、薬局でプラビックスを除いてもらったと返答があった。その後、血尿が増悪したため、手術室で経尿道的電気焼灼術を施行し、３ｗａｙバルンカテールを留置し、持続膀胱洗浄を継続した。翌日、薬剤科に持参薬を確認してもらったところ、一包化にプラビックスが入っており、抗凝固剤を内服していたことが分かった。

易出血性の血管を摘んでしまい、通常は止血しうるが、抗凝固剤が継続されており、出血が止まりにくかったために、膀胱タンポナーデになったと思われた。

・細心の注意をはらいつつ施行するが、完全に防止はできないと思われるので、十分なＩＣと迅速に対応していくことが重要である。・今回の生検は、抗凝固剤の内服中でも行う検査ではある。抗凝固剤の内服の確認は、お薬手帳で２度行ったが、患者の年齢等を考えるとその場での現物での確認が望ましい（外来薬剤師の配置を望む）。・抗凝固剤内服下の患者に生検を施行した場合は、生検後の出血が強ければ経過観察入院も考慮する。

観血的医療行為前に休薬していないことに気付かなかった事例

下部消化管内視鏡を行ったところ上行結腸に１０ｍｍ大のポリープを認めたため当科に依頼となった。バイアスピリン錠を内服していたため治療の７日前より中止するよう指示し、内視鏡的ポリープ切除目的で入院となった。入院後、薬剤師による薬剤情報の聴取時に、抗血栓効果のある健康食品ＤＨＡ／ＥＰＡを入院日の朝まで内服していたことが判明したため、ポリープ切除は延期となった。

患者及びその家族に健康食品の中には処置、手術に影響を及ぼすものが存在するという認識がなかった。外来にて、バイアスピリン錠は中止するよう伝えたが、健康食品の摂取の有無について確認したかは不明である。入院時、病棟薬剤師が患者に薬剤情報を聴取する際、「副作用歴」「薬剤アレルギー歴」「ＯＴＣ／サプリメント」についても聴取することになっており、患者から健康食品を１週間前から摂取し始めたことを聞いた。手術前であれば、術前の麻酔科外来において薬剤師は上記を聴取しているが、今回は、内視鏡的ポリープ切除術であったため、入院後の面談となってしまった。

・内服薬に加えて健康食品の摂取の有無について確認する必要があるが、本人が申告しなければ対応は難しい。

nan

右膿胸のため有瘻性開窓術を施行後、全身麻酔下で右広背筋有茎皮弁移植術を施行した。ダブルルーメンチューブを使用した分離肺換気を予定していたが、気管に蛇行があり気管支への通過困難を認め、気管支ブロッカーを使用し右肺ブロックし分離肺換気を行ったが、右瘻孔よりエアリークを認めていた。左側臥位にて対極板は大腿部に貼用した。右瘻孔部にガーゼを挿入し、電気メスを出力：切開２０、凝固４０に設定し使用した。瘻孔部周囲で電気メスを使用した際に、右瘻孔部に挿入したガーゼが引火し燃えた。

手術開始時より右瘻孔よりエアリークを認めていた。執刀医、麻酔科医、看護師は情報共有していた。開窓術の手術時に、ガーゼによる引火の経験がなく今回の手術で引火すると思っておらず、乾燥したガーゼを術野に使用した。電気メス操作時の酸素濃度は１００％であった。

・酸素のリークがある手術時は、術前に電気メス使用に際して火災の危険性を確認し、可燃物、高酸素濃度の環境下では使用しない。・手術中は、ガーゼを濡らした状態で使用する。・患者の状態等、１００％の酸素濃度が必要かどうか検討し、電気メス使用前は酸素の濃度を下げる。

nan

扁桃摘出及びアデノイド切除術の際、全身麻酔を導入し、５．５ｍｍカフなしレイチューブで挿管後、換気に問題ないことを麻酔科医師が確認した。その後、体位変換、頚部後屈となり、耳鼻科医師（執刀医）が開口器をかけたところ、エアリークが多く、換気量が不十分となったため、下咽頭にガーゼを詰めた。換気は十分となったが、酸素濃度を下げる間もなく手術開始となった。開始直後に電気メスにて下極より扁桃床を切除しようとしたところ、下咽頭ガーゼに引火した。すぐに生食にて消火したが、咽頭広範囲に熱傷を負った。

純酸素であり、カフなしレイチューブを使用したため口腔内にたまった酸素が高濃度であった。麻酔科医は低酸素のリスクの方が大きいと認識しており、発火の危険についての認識が低かった。挿入したガーゼが十分濡れていなかった。執刀医は、過去に発火の経験がなく、発火のリスクについての認識がなかった。タイムアウトから手術開始までの時間が短く、酸素濃度を確認していなかった。直接介助のつかない手術であり、持続的口腔内吸引ができていなかった。

・挿管後は速やかに酸素濃度を３０％前後とする。・下咽頭ガーゼは十分に湿らせる。・執刀前タイムアウト時に、執刀医、麻酔科医、手術室看護師により上記を確認する（ブリーフィングの導入）。・電気メス使用時の事故防止対策マニュアルおよび電気メス使用手順を見直す。・電気メスの正しい使用および再発防止を院内に周知徹底する。

nan

慢性腎不全に対して腎移植を行われた患者が当院の移植外科に通院しており、ネフローゼ症候群を発症し腎臓内科の併診を開始した。定期診察で腎臓内科医師が高尿酸血症（９．０ｍｇ／ｄＬ）に気づき、移植外科に対してフェブキソスタットの投与開始をカルテ上で依頼した。移植外科の担当医師は、患者がアザチオプリンを免疫抑制薬として内服しているためフェブキソスタットは併用禁忌であることに気づき、代わりにアロプリノールの処方を行った。アロプリノールはアザチオプリンと併用注意であること、腎機能障害があることを鑑み、ザイロリック錠５００．５錠（２５ｍｇ）の処方としたが、アザチオプリン（イムラン錠５０ｍｇ１日２錠）の減量は行わなかった。本処方に関して保険薬局の薬剤師より疑義照会はなかった。１ヶ月後の定期受診時の採血において、汎血球減少を認め、移植外科の担当医師に検査室より連絡があった（ＷＢＣ７３００→１０００、Ｈｇｂ８．８→５．８、ＰＬＴ１１．３万→５．４万）。腎臓内科の医師も検査結果に気づいた。

腎移植後の慢性腎不全の管理に関しては、腎臓内科の医師が関わる方針となっている。外来患者が多い中、他科の処方を十分に吟味する時間に乏しかったことに加え、腎臓内科医が普段免疫抑制剤を扱うことが少ないため、併用禁忌薬などの知識が不十分であった。移植外科医も禁忌薬は避け、併用注意薬であることは認識した上でアロプリノールの用量を減量し投与した。しかし本来減量すべきアザチオプリンの減量を行わなかったため、両薬併用の副作用として汎血球減少症を生じた。今回の事例はお互いの知識不足を補完し合うための併診であるにもかかわらず、両科での意思疎通、治療方針の共有が不十分であった。腎移植後の患者については通常の一般病院で研修を積むことは難しく、大きな病院で初めて症例を経験することが多い。移植後の内科管理を担当するに当たり、その準備として当該科において系統だった知識の習得を行う機会も乏しかった。

・移植外科、腎臓内科において、カルテ上のやりとりだけでなく直接的かつ緊密な連携をとる。・腎移植後という特殊病態に関して、両科合同の勉強会など、知識の共有を図る機会を設ける。・保険薬局に情報提供を行い、当薬剤での併用注意について、職員に注意喚起を行ってもらった。また今後同様の事例には、疑義照会を行ってもらうよう依頼した。

nan

１日１回昼にランタスソロスター１０単位を看護師が実施していた。毎食前血糖測定の指示あり。血糖値によっては追加で速効性インスリンを実施していた。昼の血糖値の結果、追加で実施しなければいけなかったが、ランタスだけでよいと思い、実施しなかった。

昼は持続型のインスリンを施注しており、１種類だけでいいと思っていた（思い込み）。血糖値によっては２種類実施することに対する知識不足。チーム内での確認作業が行われておらず、慣れない処置に対する支援体制の不備（婦人科・小児科が主の病棟）。

・確認を徹底する。

nan

指示受け

○インスリン療法はバリエーションが多く、医療機関や医師によって方法が異なる現状がある。○患者の状態等によっては２種類のインスリンを使用する場合があることを理解しておくとよいであろう。○システムによってはスケールによる追加のインスリンはワークシートに表示されるとは限らないため、忘れないようにする工夫が必要である。

医療事故

昼の血糖値が高かったため、看護師がインスリンを投与しようと血糖指示ファイルを開いたところ、朝に投与するはずであったインスリン入りの注射器が挟まっていた。患者に確認すると朝にはインスリンは投与していないとの事であった。看護記録・温度板にはインスリン投与を実施した記録があった。

実施前に実施済みの記録にサインしてしまった。実施済みのサインがあったためにダブルチェックが機能しなかった。多忙時に発生した。

・必要な検査や処置が実施されないことは、重篤な有害事象を招く危険があることを再確認する。・実施記録は適切な処置や検査等が確実に実施されているかを確認する重要な手段である事を再確認して、実施記録のサインは必ず実施後に記載することを徹底する。・多忙時でも手順を遵守して、それぞれの処置を確実に実施していくことを心がける。

nan

注射の実施

○インスリンの注射はリアルタイムで実施記録をすることが困難であるという問題点がある。背景要因として、投与後のサイン忘れが多いため、先に実施済みのサインを行ったことも考えられる。○患者のベッドサイドに実施済みのサインをする表などがあるとよいのではないか。○改善策の一つとして、準備した注射器の置き場所を検討してはいかがか。

医療事故

ＰＥＴ－ＣＴ当日の朝、血糖値が２０７ｍｇ／ｄＬと高値のため、内分泌内科の医師の指示でヒューマログ４単位を投与した。１時間後、血糖値が１６２ｍｇ／ｄＬのため２単位投与し、検査前に血糖値が１１７ｍｇ／ｄＬになったと申し送ったところ、ＰＥＴ－ＣＴ前にはインスリンを投与してはいけないことを放射線科看護師が気づき、予定していた検査は延期になった。

インスリン投与により診断能が低下するという知識が不足していた。

・ＰＥＴ－ＣＴ検査、ＦＤＧ投与６時間以内の血糖降下剤の使用は、画像診断能力を低下することを理解し、血糖コントロールを実施する。医療安全セミナーで周知する。

nan

指示出し

○本事例はインスリンによって血糖値が低下するという効果が出ており、もし検査を行っていれば画像に影響を与えた可能性が高いと考えられる。○ＰＥＴ－ＣＴの患者用説明用紙にはインスリン中止について記載されていることが多い。患者に説明する際に看護師も一緒に説明用紙を読めば、注意事項の知識が得られるのではないか。○背景として、ＰＥＴ－ＣＴ予定があるという放射線部門システムの情報が共有されていない可能性も考えられる。

医療事故

毎食前血糖測定を行っている患者。毎食直前の内服と定時（朝）でインスリン投与開始となりスケールは中止となっていた。しかし、指示を見落とし夕食前にスケール処置でインスリン８単位を投与したことに、翌朝４時過ぎに指示見直しを行っている際に気がついた。

思い込み、確認不足があった。業務開始の指示確認の時も見落としたが、内服があるため、スケールはないと思っていた。しかし、血糖値をダブルチェックしている際にスケール指示の項目に気が付いたのと、血糖板のスケールにチェックがついていたため、スケール併用と思い込んだ。また、慌てており指示を見落としたのも原因と思われる。

・病棟で使用している血糖測定表の表示の確認をする。他のスタッフにも確認する。・指示簿を見ながら、スケール打ちの指示を確認した時に指示はどうなっていたのか、変更した時の決まりを守る。

nan

指示受け

○指示の経路が複数あり、中止指示が血糖板に反映されていなかったことが要因と思われる。○背景として、電子カルテ化によって指示出し／指示受けが直接行われず、指示受けが適切にできていないことが当該医療機関に限らず増えてきているのではないか。○指示受けの際、なぜそうするのかという根拠も含めて確認することが重要である。

ヒヤリ・ハット

指示内容は各食前（経管栄養）と眠前に血糖測定し、食前はヒューマログ注（超速効型）をスライディングスケール、寝る前（２１時前）にはランタス（持効型）１４単位実施であった。２１時の血糖値が２２２ｍｇ／ｄＬであった。指示を見て、ランタス１４単位、ヒューマログ４単位を実施した。４時に深夜の看護師が血糖測定したところ２８ｍｇ／ｄＬであった。

以前担当した患者は眠前に同様の指示内容だったので、思い込みで実施した。

・指示に戻って確認する。

nan

指示受け

○食事を摂取せずに超速効型インスリンを投与すると血糖値が大きく低下するというインスリンに関する知識が必要である。○経管栄養は吸収が早いため、本事例はさらに血糖値が下がりやすかったと思われる。○指示を確認するという改善策であるが、指示を見なかった原因がわからないと真の改善にはつながらないのではないか。より深い原因分析ができるとよいであろう。

医療事故

糖尿病の既往があり、インスリンを朝・夕食前に自己注射していた。昼の配膳前に血糖値自己測定の値を確認するために病室に訪室すると、アピドラ１２単位を腹部に皮下注射しているのを発見した。患者は配膳車の音を聞いて、焦って注射したと話していた。糖代謝内科外来に報告し、低血糖症状が予測される１６時３０分に血糖測定し低血糖時のマニュアルに沿った対応をするように指示を受けた。

入院による生活環境の変化によって焦りが生じた。患者は以前からインスリンを自己管理していたため、看護師が患者の能力を過信した。

・血糖値は患者が自己測定し、インスリン注射は看護師管理とした。・血糖測定とインスリンの時間を患者の見やすい場所に設置する。・各食前に患者へ声かけをし注意喚起を促す。・インスリンは看護師預かりとし、食前に渡し自己注射してもらう。

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患者への説明・指導

○なぜ焦ったのかという理由を患者と一緒に考えることで、患者教育や改善策につながるのではないか。○配膳前に注射する必要はなく、配膳されてから落ち着いて注射するよう患者に伝えている医療機関もある。○自宅では自己注射ができていた患者であり、一時的に看護師管理としても入院生活に慣れてきたら自己管理に戻すとよいであろう。

ヒヤリ・ハット

患者は経管栄養投与中（７時、１１時、１６時投与）で１日４回の血糖測定を行っており、１６時の経管栄養前の血糖値が６８ｍｇ／ｄＬであった。医師指示では血糖値５１～７０ｍｇ／ｄＬの場合、インスリンは食後投与であった。日勤リーダーからは、低血糖（６８ｍｇ／ｄＬ）であり「夕分のインスリンは食後打ちとなるためお願いします」との申し送りを受けたため、インスリンは夜勤者（Ａチーム看護師、フリー看護師）で確認し投与するものと解釈した。経管栄養の投与が終了していたため、１７時４５分～１７時５５分の間に血糖測定実施状況を開き、実施入力がされていないことを確認し、インスリンの準備（アピドラ１２単位、ランタス２４単位）を行い、夜勤看護師２名（Ａチーム看護師、フリー看護師）でダブルチェックを行った。確認後すぐにインスリンの投与を行った。１８時３０分～１９時の間に日勤看護師より夕分のインスリンを日勤者で１８時前に投与したとの報告を受け、重複投与がわかった。その後、糖尿病・代謝内科医師、主治医へ報告し、指示を受けた。

日勤看護師と夜勤看護師の業務の引き継ぎが不十分であり、お互いに自分で投与しなければならないと思い込みがあった。日勤業務を夜勤看護師に引き継がなければならない場合のルールが確定していない（日勤看護師が行うか夜勤看護師が行うか）。インスリンが投与済みであるか日勤看護師に確認できていなかった。血糖測定実施状況の実施入力が未実施のままであった。

・どちらが実施するのか日勤担当看護師にも確認し明確にしておく。・投与直前に再度日勤者に確認する。・業務が延長する場合はどちらが責任をもつかを確定しておく。・インスリンを準備し、確認した時点で確実に実施入力を行う。検討の結果、以下を行うこととした。・ケア・処置の重複防止のため、１７：００～８：５９を夜勤業務、９：００～１６：５９を日勤業務として明確にした。・注射を実施した時点ですぐに、電子カルテ上「実施確認」を行う。

重複投与

注射の実施

○勤務時間を遵守することは重要であり、勤務時間終了後に次の勤務帯の業務を行うと重複が起きるおそれがあることを認識する必要がある。○改善策に挙げられているように、実施入力を速やかに行うことで重複を防ぐことができる。

医療事故

経管栄養中の患者で糖尿病ありインスリン注射していた。夕食前血糖値７６ｍｇ／ｄＬ、看護師２人で胃管の気泡音を確認し経管栄養の準備を行った。１人の看護師が経管栄養を接続し、もう１人は、ヒューマログ４単位皮下注射し退室した。その後１９：１５分頃、ベッド柵をたたく音があり、訪室した。患者から足が痛いとの訴えあり。顔面発汗あり、発熱あり、ＨＲ１３０台、ややぼーっとしている表情だが、コミュニケーションはとれた。胃管を確認すると経管栄養がクランプされたままであり、血糖測定すると４６ｍｇ／ｄＬであった。急いで経管栄養開始、当直医へ報告し１５分後再検し血糖値６０ｍｇ／ｄＬであったため、ブドウ糖５０％２０ｍＬ１Ａを静注した。１５分後血糖値１５５ｍｇ／ｄＬとなり経過観察となった。

院内で経管栄養の扱いは少ない。経管栄養接続・開始の際の確認が不十分であった。２名の看護師で関わっていたが、別々の動作を行い、ダブルチェックできていなかった。夜勤看護師は３名、１名は特定の疾患患者を受け持っており、残りの２名はパートナーシップで業務をしている。パートナーシップを取り入れているのは当該病棟のみであった（パートナーシップは２名がペアになって看護業務を行う方法）。看護師２名はインスリンを注射する人、経管栄養を準備する人、とそれぞれを作業しており、お互いに「確認しているだろう」と思っていた。院内では経管栄養患者のチェックリストがあるが、１００％の利用はできておらず、当該病棟でも活用していなかった。チェックリストがあるのは知っているが、忙しいなどの理由で使用できていない現状がある。

・経管栄養開始時は、クレンメ開放や接続部など一連の動作を２人で確認を行う。・栄養ポンプを使用する。

食事等との調整

実施に伴う確認・観察

○経管栄養を開始する際は、クレンメ開放の確認だけではなく、誤嚥していないか等の一連の観察が重要である。○胃管が胃内に入っていなくても気泡音が聴取されることがある。インスリンを注射した後で、もし胃管が胃内に入っていないと、誤嚥だけでなく低血糖を起こし得る。リスクを低減させるため、先に経管栄養のクレンメを開放して開始時の観察をしてからインスリンを注射するとよいのではないか。

医療事故

病室にて患者にインスリン投与後、キャップをすくい上げリキャップした。このとき針が曲がりキャップを針が突き破った。それに気づかずキャップをはめようと注射器を持った際に、指に針が刺さった。

患者の家族が面会中であったため、シャープスコンテナを患者のそばに置きにくかった。針をむき出しのままにしておくと、患者や家族に刺さる可能性があると考え、リキャップした。

・リキャップをしない。・シャープスコンテナを患者のそばに置きにくい状態であっても、患者や家族に説明し同意を得て、シャープスコンテナを患者のそばに置き、すぐに使用済の注射器や針を捨てられるようにする。

針刺し

注射の実施

○常に針捨て容器を使用するよう習慣づけることは重要である。○ペン型インスリン注入器専用のリムーバーを使用している医療機関もある。

ヒヤリ・ハット

呼吸器内科から消化器内科に転科したばかりであった。毎食前に血糖チェックして、血糖値の値でインスリンを打つことは理解していた。血糖チェックし、カルテ指示を確認し、インスリンを皮下注射した。記録の際、カルテを確認すると、呼吸器内科のスケールの指示であった。１７９の値は消化器内科では、注射せずに経過を見ることになっていた。見る指示欄が違っていた。

医師の指示欄では、呼吸器内科の指示はすぐ確認できた。消化器内科の指示は定期指示欄に記入されているが、指示欄でははっきりと確認できなかった。血糖値のスケールが科によって違っている事がわからなかった。消化器内科は２５０からインスリンを使用。呼吸器内科は１５０以上から指示がある。ダブルチェックをしていない。

・科が変わって指示が変わる場合は、情報の整理を行う。消化器内科の指示と認識できるようにする。・スケールを院内で統一できるように話し合う。・ダブルチェックして確認しあう。

その他

指示受け

○インスリン療法は患者の状態によって調節が必要であり、スケールの統一は困難なことが多い。スケールを統一すれば投与間違いは防げるかもしれないが、患者の血糖コントロールが不良になるおそれがある。○むしろインスリンの指示の場所を統一し、現在アクティブな指示がどれかをわかりやすくするとよいのではないか。

医療事故

持参薬のインスリン注射（ノボラピッドフレックスペン）の使用期限が切れていたが気づかず使用した。入院後は持参薬を看護師が預かり、投与していた。

使用期限を確認しなかった。

・持参薬剤の使用期限を確認する。

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その他

○持参薬のインスリンは自宅での管理であるため、必ずしも使用期限の近いものから使用されず期限切れになっている可能性があることを認識しておく必要がある。○薬剤師が持参薬の確認を行っている医療機関においても、本事例を情報共有して使用期限まで確認することを周知するとよいであろう。

医療事故

外科医師４名で電気メスを使用して気管切開術を始めた。しかし、１００％酸素を投与していたために、電気メスで気管を切開した際、気管チューブが発火した。

気管切開施行時に、１００％酸素を投与していたにも関わらず電気メスを使用していた。

・気管切開時には電気メスを使用せず、バイポーラを使用し、かつ、高濃度酸素を使用しない。

【気管チューブに引火】

障害残存の可能性がある（低い）

100%

酸素濃度が１００％であり、術者は高濃度酸素下での手技であるので尖刃メスを用い通常と同じように頸部を約５ｃｍに渡って切開を行った。気管へメスを入れる際に酸素濃度を８５％へ下げ、電気メスを用い気管を逆Ｕ字状に切開を行った。気管切開後はいつも行っているので大丈夫と思い、チューブの先端を切開位置まで抜去し、電気メスを用い気管の止血に取り掛かった。その後酸素濃度を１００％に上げ、電気メスにて凝固を行ったところ、気管チューブに引火し、約１０秒間の間火柱が立ち炎上した。その後直ちに気管チューブを抜管し、酸素濃度を２０％に下げた。ガーゼにも引火したが、水と思って手にした１％キシロカインを散布し、消火した。その後気管切開チューブを挿入し、人工呼吸器へ接続した。

他院で発生している事例について、医療安全部門および外科部門での共有が不十分であった。また気管切開の際の現場でのブリーフィングが不十分であった。電気メス使用時、気管チューブのカフは既に潰れていた。電気メスにて凝固を行っていた最中には、気管チューブには触れていないと認識しているが、かなり近い位置にあった。

・日本外科学会より出されている「気管切開時の電気メス使用に関する注意喚起のお知らせ」をもとにし検討したが、むしろ切開位置に燃焼体である気管チューブが存在しない方が安全であると考え、気管切開時には気管チューブを更に浅く引抜き、酸素濃度についても明確な基準を設けたマニュアルを作成することとした。・低酸素化にリスクのある患者についても手順を明確化する。

【気管チューブに引火】

障害残存の可能性がある（高い）

100%

呼吸管理が長期に及ぶため、気管切開術を施行した。消化器外科の医師が、電気メスを用いて気管を切開している際、すでに挿入していた気管チューブの一部に引火し気道熱傷を起こした。

患者の血小板数が約2万と非常に少なかったため、前日に血小板輸血を行った。それでも、約6万であり、出血の危険性が高かったため、電気メスを使用した。患者は手術後の重症肺炎のため人工呼吸器管理を行っていた。気管切開術は、患者に負担を与えるため、酸素濃度は１００％で行っていた。

・事例の内容について、院内全体に早急に周知を行った。・事故調査委員会を含めて、具体的な再発防止策について検討を行う。

【気管チューブに引火】

死亡

100%

患者は人工呼吸器管理中で、酸素濃度４０％で設定していたが処置中の侵襲を考慮し酸素濃度を５０％へ変更した。第2、第3気管軟骨輪の間で気管切開を行い、半周性の切開を行った時点で右側気管周囲に発火した。ただちに生理食塩水を噴霧し１～２秒で鎮火したが用手換気を行ったところ換気困難であったため気管チューブを抜去し、気管切開部より気管切開チューブを挿入した。換気状態、循環状態は問題なかったが気管支鏡を実施したところ、気管から主気管支にかけて強固な煤の付着と熱傷を認めた。胸部X-P上は肺野に異常はなかった。

日本外科学会では電気メスを用いて気管切開術を実施する場合、酸素濃度を４０％以下とすることを推奨しているが、本症例は重度の低左心機能（ＥＦ１５％）であり、酸素濃度を４０％以下にすると低酸素血症を来したため、ＦｉＯ５０％の設定で気管２切開術を実施した。抗凝固療法中であり確実な止血を行うために電気メスを使用した。

・ＩＣＵにおいて気管切開のシミュレーションによる勉強会を行い、サージカルファイアの発生機序、対処方法、必要物品の整備など手順について確認した。・サージカルファイアの発生機序、対処方法、ブリーフィングの重要性についてリスクマネジメントニュースを発行し、病院運営会議、リスクマネジャー会議を通して全職員へ周知した。・ＩＣＵ部門において手順（「気管切開時の覚書」）を多職種協働で作成し、部内へ周知した。・ＩＣＵ部門において作成した手順（「気管切開時の覚書」）をリスクマネジメントニュースへ掲載し上記に記載した周知と併せて全職員へ周知した。・気管切開などＩＣＵで実施する処置について包括的同意書を作成し、リスクなどについて説明し同意を得ることとした。

【気管周囲に引火】

障害残存の可能性がある（低い）

50%

心不全により呼吸状態が悪化し、ネーザルハイフローで呼吸管理を行い、ＳｐＯは９８～９９％２で経過していた。翌日２１：００不眠の訴えがあり、医師指示にてプレセデックスを４．５ｍＬ／ｈ→７ｍＬ／ｈへ増量したが、入眠できておらずルート類を気にせず体位を変えたりと落ち着かない様子であった。本人の希望もあり２２：００にゾルピデムを内服した。その後も患者は入眠できず、ネーザルハイフローを外すことも頻回となり、呼吸困難感の訴えも現れた。安静が保てなくなったため、２２：４５に不穏時の指示通りにアタラックスＰ１ＡをＣＶＣより投与した。投与後も患者はＲＡＳＳ：＋２であり、ＳｐＯは８０％台に低下し、チアノーゼが出２現したため、ＩＣＵ当直医に経緯を報告した。２３：１５患者を診察したＩＣＵ当直医よりセレネース投与の口頭指示を受け、金庫からサイレースを取り出した。受け持ち看護師はＩＣＵ当直医の口頭指示を「セレネース」と聞いたが、セレネースだと思い込んでサイレースを手に取り、取り出した薬剤のラベルをきちんと見ていなかった。ミキシング前にＩＣＵ当直医より薬剤の濃度の質問があり、リーダー看護師がサイレースのアンプルをＩＣＵ当直医に直接見せて、２ｍｇ／１ｍＬであることを確認した。その後、ＩＣＵ当直医が指示書に記載しながら、生食９ｍＬで希釈するように指示を出した。指示書には「セレネース１Ａ＋生食９ｍＬのうち５ｍＬ投与」と記載されていたが、リーダー看護師も受け持ち看護師も、指示書の記載は確認していなかった。受け持ち看護師はミキシングの時にも薬剤名を確認せず準備し、「サイレース２ｍｇ／１ｍＬを生食９ｍＬ」と記載し、２３：１５ＣＶＣより患者に投与した。投与後、患者はＲＡＳＳ：－５となり、肩枕を入れたがＳｐＯが７４％まで低下したため、マスク２をリザーバーマスクに変更した。しかし、ＳｐＯ２は改善せず、ＢｉＰＡＰマスクを装着し、ＳｐＯ２は９９～１００％へ上昇した。準夜から深夜へ勤務交代し、深夜のリーダー看護師がストック薬剤の確認を行ったところ、セレネースではなくサイレースの残数が減っていることに気づき、投与した薬剤を誤ったことが分かった。

満床であり、他の受け持ち患者のケアも十分に行えていなかったため、気持ちが焦っていた。受け持ち看護師はセレネース、サイレースともに茶褐色のアンプルであり、セレネースだと思い込んでしまった。受け持ち看護師は患者の呼吸状態が悪化しており、指示を急いで実行しなくてはと焦っており、薬剤名の確認が不十分であった。口頭指示受け時のルールが遵守できていなかった。

・年間を通してサイレースは使用していなかったため、ストックから除去する。・投与する薬剤は必ず５つのＲｉｇｈｔを確認する。・アンプルやバイアルの外見が似ている薬剤は特に注意して確認を行う。・口頭指示受け時のルールを遵守する。

注射薬

帝王切開術をルンバールにて施行。術中血圧の低下あり（７０～９０台）エフェドリン（４ｍｇ）を使用していた。その後患者が吐き気、気分不快感を訴えたため術者より「プリンペラン投与」と口頭指示が出た。その時点で看護師は他の処置を行っていたため、医師が薬剤の準備から実施まで行った。看護師が術中使用した薬剤のアンプルを確認したところ、プリンペランの空アンプルがなく、使用していないはずのペルジピンの空アンプルがあった。すぐに医師に確認し、プリンペランと取り違えてペルジピンを使用したことが分かった。ペルジピンを投与後、患者の血圧は６０～８０台になり、エフェドリン（４ｍｇ）を２回使用している（但しこの時点では間違えたことは気づいていない）が、手術終了時には血圧は１００～１１０台まで回復し、全身状態も安定した。

帝王切開時は短時間でいろいろな事が発生するため、常に慌ただしさがある。本事例においても看護師は臍帯血のガス分析や他の薬剤の点滴内投与を行っていた。当事者である医師はプリンペランやペルジピンを実際に使用したことがあり、プリンペランは茶色のアンプルという認識で薬剤を手に取っていた（薬剤名の確認を行ったかは覚えていない）。実施をする際、ダブルチェックしていなかった。手術室で薬剤は全身麻酔用と脊椎麻酔用にカートが分かれているが、帝王切開の際は両方のカートが持ち込まれている。脊椎麻酔用カートにはペルジピンはセットされていない。

・全ての薬剤は、手に取った際、溶解する際、投与する際など、全ての場面で声に出しダブルチェックする。・ダブルチェックできない場合は、指差し呼称が必要である。また看護師がいない場合は、指示を出した医師に確認を求めるのが望ましい。・アンプル自体を他者に見せ、チェックする習慣をつける。そのためには、ロールプレイ等の研修を実施するなどのトレーニングが必要である。・ダブルチェックの徹底、薬剤確認のタイミング等をルール化し、院内に周知するべきである。

注射薬

病棟で患者の点滴準備を実施していた。薬局で準備された点滴カートから薬品を取り出し確認し、患者氏名の貼り付け作業をしていたところ、「セレネース1Ａ」のところ「ジゴシン1Ａ」が用意されていたことに気付いた。薬剤部に確認してセレネースに交換してもらい患者に影響は出なかった。

セレネースとジゴシンは包装が類似している。薬剤の混注前に確認作業で誤りに気付けたため、患者への影響はなかった。

・包装や形状、色など見た目が類似している薬剤は多くあることを再認識する。・ダブルチェックによる確認作業の重要性を再認識し、各部署できちんと確認作業を行う。

注射薬

下肢静脈血栓症のためワーファリン錠が処方されていた。当院消化器内科受診し、内服薬を処方され、保険薬局で内服薬を受け取り帰宅した。受診後より食欲不振、倦怠感が強く、歩行困難となる。顔、膝、ひじ、掌、足裏のしびれもあり、改善しないため再度消化器内科を受診した。脱水がみられ補液加療目的に入院必要となる。持参薬確認時、「ワーファリン錠１ｍｇ夕食後３錠」の薬袋に、ラシックス錠４０ｍｇが１５錠入っているのを発見し、２日間、夕食後にワーファリン錠ではなくラシックス錠４０ｍｇ、３錠を内服していたことが判明した。主治医は、ラシックス錠を中止し、再度ワーファリン錠を処方した。その後、病棟より保険薬局へ報告した。

医師が処方した薬剤と、調剤された薬剤が異なっていた。患者が気付かず内服してしまった。（保険薬局からの報告内容）１）物的要因ワーファリン錠とラシックス錠は外観が類似しているにも関わらず同一棚に陳列していた。調剤時には各医薬品ごとに割り付けている棚の番号（棚番）を確認するよう全職員に口頭伝達していたが、業務手順書に反映されていなかったため遵守できていなかった。２）人的要因調製時、混雑している時間帯で、気持ちにゆとりがなかった。患者を待たせないようにという思いから、棚番確認を省略してしまった。鑑査交付時、混雑している時間帯であるため、赤いシートを見てラシックスをワーファリンと思い込み、十分に確認することなく鑑査終了した。交付時、患者に対して錠数が変更されワーファリンが１ｍｇ４錠から３錠になったことを確認したが、薬剤は確認せず交付した。

（保険薬局からの報告内容）・ラシックスの棚の移動と簡単に取り出せないように作成する。・医薬品の陳列の点検、外観類似の薬品を移動する。・外観類似の印をつける。・交付時に薬剤名を提示し、患者に説明する。・口頭伝達事項を業務手順書に反映させ周知する。・連絡体制を再構築する。

内服薬

ガスコンの処方に対し、薬剤師が誤ってガスロンＮを調剤した。看護師Ａは指示簿を見て「ガスコン」と声を出して読み、看護師Ｂは薬剤（ガスロンＮ）を見て「ガスコンですね」と言って準備した。

薬剤師は、名称が似ていたため、薬剤部の棚に記載された薬剤名を見誤って取り出した。指示と薬袋に「ガスコン」と記載されており、薬剤がガスロンＮであったことに看護師が気付かずに配薬した。ガスロンとガスコンＮの名称、外観が似ていたためＰＴＰシートに記載された文字を「ガスコン」と見間違えた。多忙な業務であせり、確認が不充分であった。

・ダブルチェックのシミュレーションを行い、意識付けを図る。・忙しい業務の時こそ、正しい６Ｒのダブルチェックを実施する意識を持つよう注意喚起を図る。

内服薬

抑うつ状態に伴う食思低下、低栄養状態がみられていた。無機リン１．９ｍｇ／ｄＬと低下していたため、ホスリボン配合顆粒１０包分２（朝、夕）の内服が開始された。３日後、次の３日分の処方箋が出た。実際に薬剤部より調剤されてきたものは、ホスレノール顆粒分包２５０ｍｇであった。看護師は調剤の間違いに気付かず、ホスレノールを与薬トレイに３日分セットした。その間の深夜帯看護師、準夜帯看護師は、内服薬確認のダブルチェック時十分な確認を怠り、薬剤名と与薬トレイ内の薬剤が相違している事に気付かなかった。準夜看護師は１８時３０分に患者の夕食後薬の内服介助を行った。１９時、夕食後薬の実施入力をするためカルテを開いた時にホスリボンではなく、ホスレノールを誤って内服させていた事に気付いた。当直医に、当日の朝夕、翌日の朝夕に、誤ってホスレノールを内服させていた事を報告した。１９時１０分当直医は患者を診察した。ホスリボンは眠前薬と同時に内服し、翌日の朝食前血液検査で経過観察するよう指示が出た。無機リンは、２．１ｍｇ／ｄＬであった。

処方箋には、医薬品の配置場所が分かるよう棚番号が記載されている。ホスリボンは調剤棚Ａの上部から１１段目の左から２番目、ホスレノールは調剤棚Ａの上部から１１段目の左から４番目に収納されていた。調剤者は、ホスリボンをどちらかというと処方されることの多いホスレノールと読み違えた。本来であれば処方箋に記載されている情報（医薬品名、総量、薬品コード、棚番号）を確認することになっているが、できていなかった。鑑査者は、ホスリボンとホスレノールの名称が類似していること、同じアルミ包装で外観が似ていることから、見誤った。処方箋上の薬剤名と実物の照合や識別コードの確認が不十分であった。病棟では、薬剤部から届いた薬剤は正しいという認識が働いた。金曜日は、病棟に土曜日・日曜日の薬剤が薬剤部から届いており、十分な確認ができていなかった。

・薬剤部の払い出し時の鑑査について、作業過程を周知する。・セットする場合は「鑑査」の視点で作業を徹底する。・看護師は、ルールの徹底とルールを守らないとどんな危険があるのか、チームで再度認識する。・看護師は、薬剤に関して部署で知識の強化を行う。・看護師は、患者の情報共有を行うため、カンファレンスを強化する。・薬剤部では継続処方との監査ができるよう専門性を強化する。・ジェネリック薬品の利用により、短期間で薬剤名の変更があり、また形状が似ているため、今後、採用する薬剤を検討する。・「一文字」ごとの確認の強化、調剤者は棚番号の確認、鑑査時は処方箋との照合を徹底周知した。・処方箋上の識別コード欄にホスリボンには［リン補充］、ホスレノールには［リン抑制］と表示されるようにした。

内服薬

術後１２日目の患者が疼痛を訴えたため、カルテに記載されている「ジクロフェナク５０ミリグラム１個」投与の準備を始めた。看護師は、電子カルテの指示に従い、「ジクロフェナク５０ミリグラム」保管場所の病棟冷所から坐剤を取り出し、電子カルテを参照しながら、別の看護師と坐剤のダブルチェックを行い、その後患者に投与した。翌日、病棟薬剤師から、レシカルボン坐剤を使用した患者名を確認された際に、「ジクロフェナク５０ミリグラム」ではなく、誤ってレシカルボン坐剤を投与したことが判明した。病棟冷所にある「ジクロフェナク５０ミリグラム」の保管場所に、誤ってレシカルボン坐剤が保管されており、誤った坐剤を取り出したが、ダブルチェックの際にも薬剤名が違っていることに気付かずに患者に投与した。

ジクロフェナク５０ミリグラムとレシカルボン坐剤の外観・形状が類似していた。薬剤投与時の薬剤確認の基本ルールを遵守しなかった。

・薬剤投与時の薬剤確認の基本ルールを遵守する。・確認作業の際に、指さし呼称を取り入れ、確認の精度を上げる。

外用薬

調剤者（薬剤師）はビソルボン吸入液を調剤するところ、誤ってベネトリン吸入液を調剤し、ビソルボン吸入液のラベルを貼った。鑑査者（薬剤師）は間違いに気が付かず払い出した。病棟看護師は間違いに気が付かず、ビソルボン２ｍＬの指示どおりにベネトリンを２ｍＬ使用した。その後別の看護師が瓶のラベルの下にベネトリンと書いてあることに気付いた。すぐに医師に報告し、副作用としての頻脈や血圧低下、電解質異常の出現がないか注意深く観察したが、幸い異常は認められなかった。すぐに両親に医師・看護師・薬剤師から状況を説明し謝罪、再発防止に努めることを伝えた。

ビソルボン吸入液とベネトリン吸入液は形状が似ている。一緒の棚に置かれている。調剤者と鑑査者の確認不足である。看護師は、処方箋とラベルの薬剤名は確認するが、薬剤本体とラベルが合っているかを確認することは困難であった。ベネトリンは使用量が微量であるにもかかわらず、ビソルボンと同じような量の瓶に入って、通常は分割して調剤することが多い。その場合、間違いに気付けなかった可能性がある。

・薬剤の保管場所を別々にする。・調剤時に機械による水剤鑑査システムを用いて、薬剤のバーコードの照合を行い、調剤者が正しい薬剤であるか確認できるようにする。・患者氏名、服薬方法が書かれた薬剤ラベルは貼付時に確実に薬剤名が確認できるようにサイズを工夫する。・製薬会社に薬剤瓶の形状を検討してもらったり、必要量が適切に払い出される量の薬剤になるよう協力を依頼する。

外用薬

外陰部腟消毒用に０．０５％ステリクロン液ではなく、１０％ハイジール液を間違えて用意した。婦人科内診ユニット中段にそのユニットで使用する消毒液のボトルに開封日を記載して置いている。朝の診察準備時に看護師が、いつも使用する消毒ボトルと違っているため確認すると、ステリクロン液でなくハイジール液であった。開封日から使用した可能性がある患者を確認すると、外陰部の消毒、卵管造影の消毒、癌検診時の消毒に使用したことが分かった。

内診室へ０．０５％ステリクロン液を補充するところ、消毒剤保管場所から隣にあった１０％ハイジール液を取り出し、内診室へ置いた。内診室で使用する消毒は、０．０５％ステリクロン液とわかっていたが、消毒綿作成時に、ボトルの確認をせずステリクロン液と思い込み、ハイジール液で消毒綿球を作成した。０．０５％ステリクロン液と１０％ハイジール液の保管を隣同士で並べていた。外観が類似している。薬液ボトルの名前の確認が出来ていない。

・生体消毒剤と器械器具消毒剤を別々の場所に保管する。・消毒剤作成時は、消毒剤名（ボトル）の確認をする。・消毒液交換時は、ボトルを使用済みボトルと新しく出したボトルで比べて確認をする。

外用薬

１４時３０分に看護師は、体位変換と気管吸引を行った。その後、人工呼吸器のチェックを行い異常がないことを確認し結核ユニットから出た。１５時頃、臨床工学技士は人工呼吸器の作動チェックを行ったが異常はなかった。その時に患者は体位変換を希望したので、結核ユニットから出た所で看護師に伝えた。看護師は、薬剤の受領等があり直ぐに対応出来ず、その後記録室で指示受けを行った。記録室には複数の看護師がいた。１５時３１分にセントラルモニタのＳｐＯ低下アラー２ム、１５時３２分に無呼吸アラーム、１５時３６分に徐脈アラーム、１５時４１分に心停止アラームが鳴っていたが気付かなかった。１５時４７分に体位変換のため結核ユニット内に入ると人工呼吸器のアラームが鳴っていることに気付き患者の病室へ訪室すると、患者は心肺停止状態で呼吸回路が人工呼吸器本体部分より外れていた。

結核ユニット内の人工呼吸器のアラーム音が記録室内に聞こえない構造となっていた。セントラルモニタのアラーム音に気付かなかった。結核ユニット内に看護師が不在となっていた。セントラルモニタのマニュアルがなかった。結核ユニット内での医療機器使用基準がなかった。

・結核ユニット内で使用する人工呼吸器のアラームはナースコール連動にする。・結核ユニット内で看護師が不在とならない看護体制に変更する。・セントラルモニタのマニュアル及び看護手順を作成する。・結核ユニット内での医療機器使用基準を作成する。・結核ユニット内でセントラルモニタが確認できるようにする。

１）人工呼吸器本体と呼吸回路の接続部が外れた事例

臨床工学技士と担当看護師の２名で点検表を用いて点検を行った。臨床工学技士は、通常人工呼吸器の接続外れやリークを確認するために、呼吸回路の接続部位を押し込みながら点検し、設定値と実測値を点検表に記録している。患者が病棟へ転室した翌日、１１時５０分にシーツを汚染するほどの多量の排便があり、看護師２名で患者の体位を左右交互に側臥位にして、汚染した寝衣やおむつを交換していた。１２時２０分、患者のＳｐＯは１００％を維持していたが、何度目かの側２臥位の後、便汚染のために心電図モニタを外した１２時２１分以降からＳｐＯが低下しはじめ、２１２時２５分にはＳｐＯが７０～４０％と急激２に低下した。看護師は、患者を側臥位から仰臥位にして様子を見たがＳｐＯは改善しなかった。２間もなくして人工呼吸器のアラームが鳴動したため、看護師は気管チューブ辺りの接続が外れていないかを目視確認したが異常は認めなかった。その後もＳｐＯの改善はなく、１２時２６分に看２護師は患者に心電図モニタを装着した。１２時３１分に主治医が到着した時には、患者はＰＥＡの状態であり、その後心停止となった。主治医は、人工呼吸器が装着されているにも関わらず患者の胸郭が挙上していないことに気付き、人工呼吸器の設定を強制換気モードに変更した。しかし、患者の胸郭は挙上せず、異常を感じて更に注意深く確認した際に、人工呼吸器の加温加湿器と回路の接続部が外れていることを発見した。

人工呼吸器のアラームが鳴動した時、看護師は人工呼吸器を確認したが異常に気がつかなかった。看護師は、人工呼吸器の回路が外れやすい部分（気管チューブと人工呼吸器の回路の接続部分辺り）を目視確認しただけであった。外れた回路が人工呼吸器の加温加湿器の上に載っているような状態であり、一目では分からなかった。また、回路が外れていた加温加湿器は、人工呼吸器の足元にあり、見えにくい位置にあった。看護師は、人工呼吸器のアラームが鳴動した際に、人工呼吸器のトラブルだとは思わず患者の死期が迫っていると判断して医師を呼んだため、用手換気を行わなかった。人工呼吸器のそばにはバッグバルブマスクを設置していなかったため、人工呼吸器のトラブルだと認識したとしても、直ぐに対応できるような環境にはなかった。ｅラーニング教材「人工呼吸器装着中の患者の看護」内に、救急用常時設置物品として、バッグバルブマスク、二股アウトレット、酸素流量計等が記載されているが、吸引時や体位変換時のバッグバルブマスク使用方法について説明していない。

・事例を院内に紹介して周知するとともに、人工呼吸器のアラームの初期対応に関する教育を行う。・人工呼吸器のアラームに関するマニュアルを作成する。・人工呼吸器のそばには、バッグバルブマスクを設置するよう徹底する。・現在、安全対策ポケットマニュアル内に人工呼吸器のアラームに関する事項を記載しているが、看護師用のeラーニング教材では、アラーム対応等緊急時の対応に関する事項が不足しているため、当該事例において検証した内容をｅラーニング内に入れ込むように、看護部との調整を行う。

２）呼吸回路内の一部の接続が外れた事例

２０時４０分頃、看護師Ａが他の個室患者の処置を終えドアを開けた際、モニタのアラーム音に気付いた。ナースステーションに戻ってＳｐＯモニタを見るとＳｐＯは１５％に２２なっていた。患者は、顔面蒼白、四肢紫色、呼名に反応なく、フレックスチューブと呼吸回路が外れていた。呼吸回路を接続し、他のスタッフを呼ぶためスタッフコールを押した。手元のＳｐＯモニタには値が出ていなかった。２看護師Ｂは、アンビュバッグで換気を開始した。看護師Ｃは、ＳｐＯが５０％台であり、気管内２の貯留音が著明であったため吸引を施行し、白色の粘稠痰が多量に引けた。アンビュバッグに酸素を接続し３Ｌで開始し、ＳｐＯは９７％まで上昇２した。看護師Ｄは、血圧測定し、心電図モニタを装着した。患者のＳｐＯは回復し、顔色が戻り、２開眼、口を動かす動作が見られた。

人工呼吸器の回路外れを発見した約３０分前に患者の体位変換のため、フレックスチューブと呼吸回路を外し再装着していた。直後にアラームは鳴らなかったため、接続が甘く何らかの力が加わることで外れた可能性がある。接続が甘かったところに、人工呼吸器の送気か、呼吸回路がアームごと下がることで引っ張られ外れたことが考えられる。呼吸回路はアームで支えているが、アームの固定部分が緩んで下がってくることがあり呼吸回路が同じ位置で固定されていなかった事が考えられる。看護師Ａは他の個室患者の処置中で、部屋のドアを開いた時、アラームに気がついたが、他の看護師は休憩室や離れた病室で処置をしていたため、アラームに気がつかなかった。モニタの時間修正を定期的に行うように決まっていたが実施されていなかったため、モニタの時間と実際の時間にずれがあった。

・アラームが出来るだけ鳴らないよう予防的、計画的に関わる対策と、アラームが鳴った場合の対策を立てる。・病棟看護カンファレンスを施行し、以下の点を病室に貼り出し、指さし呼称を行い確認する。（１）人工呼吸器が確実に患者に接続されているか（２）呼吸回路がアームに適切に固定されているか（３）人工呼吸器の内圧は通常の圧に戻っているか（４）消音ボタンを解除したか（５）ＳｐＯの値２・アラーム音が聞こえる場所に看護師を配置する。・処置時、患者の了解を得て部屋のドアを開けておく。・レンタル業者に連絡、人工呼吸器の回路を固定するアームの点検と緩んでいる物を交換した。・人工呼吸器のアラーム音の設定を確認し、全て最大になっていたが、機器の個体差があったため対応を依頼した。・モニタ類の時間修正の徹底を行う。

２）呼吸回路内の一部の接続が外れた事例

１１時１５分に、発見者がナースステーションの心電図モニタのアラームに気付き、患者の部屋に訪室したところ、ボーカレードとエコキャスの接続が外れていることに気付いた。モニタの履歴を振り返ると、１１時１０分ＨＲ：１４５ＳｐＯ：９２％２１１時１１分ＨＲ：１０９ＳｐＯ：６５％２１１時１２分ＨＲ：１０８ＳｐＯ：５０％２１１時１３分ＨＲ：９９ＳｐＯ：３８％２１１時１４分ＨＲ：８６ＳｐＯ：３１％２１１時１５分ＨＲ：４２ＳｐＯ：３１％２１１時１６分ＨＲ：３２ＳｐＯ：３１％２１１時１７分ＨＲ：６１ＳｐＯ：６９％２１１時１８分ＨＲ：９６ＳｐＯ：６９％２１１時１９分ＨＲ：１１５ＳｐＯ：７７％２１１時２０分ＨＲ：１１６ＳｐＯ：９０％２１１時１５分に発見者がアラームに気付くまでナースステーションには、看護師、医師は不在であり、廊下にも医療者はおらず、家族も不在であったため、異常アラーム音をキャッチする人はいなかった。

アラーム音は扉を開けていてもナースステーションから３つめの大部屋に入ってしまうと聞こえない状況であった。直前までバイタルサインを測定しており、アラーム音、モニタ設定等問題はなかった。重症個室の扉が閉まっていたことや、ナースステーションに誰もいなかった点が改善できると考える。

・アラーム音がしっかり聞こえるように重症個室の入り口を開ける（プライバシーを守れるよう、衝立を使用する）。・患者は首を動かしており、気管切開チューブが抜けてしまう可能性をチームで共有する。・患者は首を動かしているため、頻回に見回り呼吸回路にテンションがかからないように、回路を調節する。・ナースステーションにスタッフがいる体制を作る。