Sakaji-Lab/JMID · Datasets at Hugging Face

１２時間で輸液を滴下するよう指示があり、輸液ポンプを使用し、８０mL/hに設定した。次の勤務者が２時間後にラウンドしたところボトルが空になっていた。確認したところ滴／分の設定になっていた。

患者には変化はなかった。業者による保守点検後使用したポンプであった。看護師と業者と点検したが、双方とも見落としていた。当院は通常mL/hのみの使用がほとんどであり看護師が設定モードを確認しなかった。

・輸液ポンプの操作手順を遵守する。・流量設定で使用することがほとんどでありポンプの背面にカバーをすることを検討する。

輸液ポンプ等

設定・操作

指示が出され、薬剤の準備をして看護師２名で監査を行い、フローシートとシリンジポンプに貼るシールに間違いが無いことを確認した。１名の看護師がベットサイドへ行き、シンリンジポンプのセットをして開始した。この際３．０mL/hを３０．０mL/hにセットしてしまった。１時間４０分後にシリンジポンプの残量アラームが鳴り、他看護師が誤りを発見した。

この看護師は、日常的に薬剤・シリンジポンプを使用しており、３．０mL/hで開始したと認識していた。夜間であり、少ない看護師での勤務だったため、２名の看護師によるポンプの設定監査を行なっていなかった。

・シリンジポンプ・輸液ポンプの設定時は、他看護師と設定監査を実施する運用を徹底。・開始後の病室チェックを実施。・フローシート、シリンジポンプに貼ったシール、薬剤の指差し確認を実施する。

輸液ポンプ等

設定・操作

ＩＶＨ（中心静脈栄養）のボトル交換をする際に、輸液ポンプの設定を「流量６０mL/h、予定量５００mL」のところを、「流量５００mL/h、予定量６０mL」で設定してしまった。予定量６０mL入った時に、輸液完了アラームが鳴って間違いに気付いた。

ボトル交換時は、チェック表でチェックすることになっており、手順通りにすれば防げた事例である。チェックはしてあったが、実施後に患者と輸液ポンプを背にして反対向きでチェック表だけのチェックを行っていた。

・一連の動作で実施したことを、チェック表を持って声出し確認する。

輸液ポンプ等

設定・操作

中心静脈栄養ラインの側管より、２４時間で輸液ポンプを使用して生食５００mL＋レミナロン（メシル酸ガベキサート）を投与していた。交換時に、流量を２０mLを１２０mLと間違って設定した。残６０mLになった時点で発見した。

新人教育は、入職時に輸液ポンプの教育はプログラムの中に必ず入れている。また輸液ポンプの使用マニュアルは、各ポンプに添付してある。しかし各新人の把握状況のチェックが充分でなかったと思われる。

・新人教育のチェック方法の見直しを行い改訂した。またプリセプターの教育方法の見直しも行い、改訂した。

輸液ポンプ等

設定・操作

３０分で投与する予定のデカドロン・カイトリル（生食５０mLで溶解）をポンプの流量と積算量が反対に設定されており、通常１１０mLで投与するところが、流量５００mLで投与してしまった。

流量と積算量を設定する際、数字だけにしか、注意をしておらず、確認が不足していたため。また、ダブルチェックの際、当事者がポンプの設定を読み上げて、ポンプの設定を他の看護師にみてもらうという流れになってしまい、ダブルチェックの機能が果たされていなかったため。機器としては、旧タイプの輸液ポンプであり、流量と積算量を設定する際、同一ボタンで、画面の切り替えでの確認となるため。

・このようなことがおこりやすいことを認識し、旧タイプのポンプ使用時には、流量と積算量の文字をしっかりと確認し、設定を行う。（何か注意喚起をする方法が必要か）・ダブルチェックのやり方についても再確認が必要と考える。

輸液ポンプ等

設定・操作

輸液ポンプを使用しソルデム（開始液）３A＋５FU（腫瘍用薬）５００mgを投与を３５mL/hで開始した。アラームがなり訪室すると、逆血はあるものの穿刺部に腫脹を認めた。

輸液ポンプを使用していることと１４時間かけての投与であったため、通常の観察（３０分～１時間）を行わなかった。患者へ点滴漏れの危険性と疼痛出現時には知らせるように指導は実施していたが、疼痛はなかった。

・輸液ポンプを使用しての投与であっても、挿入部の観察を行う。

輸液ポンプ等

観察・管理

肺高血圧症でフローランのシリンジポンプ使用中の患者。シリンジポンプの残量アラームが鳴り消音したつもりだったが、２度押ししてポンプ停止にしていた。その後、シリンジポンプが運転しているか確認しなかった。患者の家族がポンプが作動してないことに気付き、看護師が見に行くとポンプが停止していた。

シリンジポンプの消音を押したつもりが、２度押ししてポンプ停止にしていたこと。シリンジポンプのアラーム消音後、ポンプが運転しているか確認しなかったこと。

・ポンプのアラーム消音後、きちんとポンプが作動しているか、指差し・声だし確認する。・ポンプに触れる時は、チェックリストを使用してポンプが正常に作動しているか確認する。

輸液ポンプ等

観察・管理

持続で投与していた薬剤のシリンジポンプが停止になったているのに気が付かず、その間患者の血圧が１４０から１５０となっていた。約３～４時間投与されていなかった。

１時間前に確認したときは作動していた。原因は不明アラームがならなかったのでＭＥ（臨床工学技士）へ点検を依頼した。

・薬剤の残量・シリンジポンプの異常に早急に気付けるよう、ラウンドを頻回に行う。

輸液ポンプ等

観察・管理

患者に抗がん剤投与を開始した。２日後、訪室時ルートのねじれを整えたところ、左右のポンプが逆になっていることに気付いた。右ポンプのみテープが貼られ表示はあった。いつからポンプが入れ替わっていたかは不明であった。ポンプ挿入後は各勤帯でポンプの作動・ルートのねじれの確認はされていたが左右の間違いには気付いていなかった。右のポンプ（本体）には、右用に準備された抗がん剤がセットされていた。左右の抗がん剤の量は違っていた。

当該看護指示残量・ダイヤル・作動点滅・逆血の有無・電池交換・捻じれの有無の観察項目がある。今回、両側ルートとポンプの左右が逆になっている事が発見された。今まで、ルートを手繰り、刺入部までの確認を十分してない現状があった。

・両側チュービングの場合、ルートとポンプに色分けテープ明示する（右：黄左：白）。・毎日の観察時刺入部からのルートを辿り、左右の有無を確認する（色別テープを過信しない）。

輸液ポンプ等

その他

ポリグロビン（血漿分画製剤）５０mL×４本を初め３０分２０mL/h、以後４０mL/hの指示あり。ＴＥ-１１２（輸液ポンプ）使用し開始した。３本目までは異常なく注入できていたが、４本目更新時流量異常警報が３回ほどあった。他の輸液ポンプに変更し、その後異常なく終了した。ＭＥ（臨床工学技士）にポンプの点検を依頼したところ、ＴＥ-１１２は血液製剤に使用できない事を指摘された。

ＴＥ-１１２及びＴＥ-１１１での輸血は不可であって、血液製剤（ポリグロビンやアルブミンなど）は使用可と思っていた。師長が輸液ポンプの業者に再度確認し、同様の解答があり、血液製剤はＴＥ-１６１ポンプなら（専用セット使用し）使用可能とのこと。

・今後血液製剤は、ＴＥ-１１２及びＴＥ-１１１ポンプ使用禁止とし、ＴＥ-１６１ポンプで専用のセットを使い使用する事とする。

輸液ポンプ等

その他

術後１日目の患者の状態観察を行った際に、リニアフューザー（シリンジ型ディスポ注入器）が全く減っていないことに気が付いた。リニアフューザーＦｕｌｌ６０mLのところ、術後１３時間経過後も全く注入されていなかった。注入速度メモリー１mL/hで設定されており、クランプも開放になっていた。

手術室より帰室後から作動していなかった。残量チェックＯＫと看護記録には記入されていたが、実際にはチェックされていなかった。チェックが形骸化している。

・メモリーのついているリニアフューザーは、残量をカルテに記録しきちんとチェックする。

輸液ポンプ等

その他

水頭症のため、左硬膜下ドレーンを挿入していた。訪室時、ドレーンの滴下筒の部分がドレナージ台から外れており、逆さになった滴下筒から髄液が流れ出ているのを発見した。最後にドレーンを確認した後から１時間経過しており、その間８８mLの髄液の排出があった。過剰の髄液の排出による低髄圧等の合併症をおこす危険性があった。

脳室ドレナージ架台をメーカーに修理依頼したが部品が無かったため、メーカーが作成してくれた。しかし、当院で採用している脳室ドレナージセットの滴下筒にしっかりと合わなかったが、これ以上の製品はできないと言われテープで固定しながら使っていた。脳室ドレナージセット用のドレナージ架台がしっかりと製品として販売しているべき製品に不備があるのを承知で使用していた危機管理の欠如であった。

・施設課へ依頼し、ドレナージ架台に滴下筒をつるすところを作り、滴下筒が固定器具から外れても落下しないようにした。

ドレーンの挿入・管理

頭部ドレーン

硬膜下カテーテルを留置中の患者。術後５日目、深夜勤務看護師により排液パック交換が行われた。次の日、リコール（髄液）の流出が少なくなっておりガーゼチェックしたところ上層へ少量の汚染があった。主治医来院時に報告し、主治医が診察後、カテーテルを抜去した。その後、看護師が、パックのフィルタークランプが閉じた状態になっていたことを発見した。

硬膜下カテーテルの排液パックは、フィルタークランプ付のものと無しのものの２タイプがあることを知らなかった。またフィルタークランプ付パックの知識が不足していた。このため観察ができていなかった。正しくパック交換されているものと思い込んでいた。

・当該科で使用しているものは、フィルタークランプ付のものであったため、全体への周知不足であった。・カンファレンス、ミーティングで全体に伝達し、使用時の注意事項としてマニュアル化した。

ドレーンの挿入・管理

頭部ドレーン

ＣＴ撮影のため、医師が皮下ドレーンの三方活栓をクランプ（閉鎖）した。ＣＴ撮影後もそのことに気付かず、約６時間クランプしていた。他の看護師がクランプされていることに気付き、脳外主治医に報告した。すぐに開放するようにと指示があった。３０分間で排液が９０mLあり、性状も血性から透明に変化したため、医師に状況を報告した。意識レベル・バイタルサインの大きな変化はなかった。

ＣＴ撮影等の移動時には、皮下ドレーンをクランプするという知識に欠けていた。帰室後の確認不足であった。申し送り時、口頭だけの確認だけで、実際ルートをたどっての確認ができていなかった。観察時、排液の性状や排液量だけの確認しかできておらず、ルートの確認をしなかった。脳外疾患の知識不足であった。

・申し送り時、ルートを自分の目で確認する。・観察時、ラインの挿入部から排液バッグまで全て確認する。・病態や治療に関する知識の習得する。

ドレーンの挿入・管理

頭部ドレーン

日勤看護師と深夜看護師とで脳室ドレーン圧のダブルチェックを行い、体位交換を行った（深夜帯ではドレーンの拍動・増量もあった。）体位交換後の拍動の有無は確認していない。約２時間後、看護師が訪室したところ、ドレーンの拍動は見られずリコール（髄液）の増量もなかく、頭もとのバスタオルが湿っていた。主治医が診察すると、ドレーンが抜去していたことがわかったため縫合した。

体位交換後に、ドレーンの重さのため自然抜去した可能性がある。体位交換後に拍動の確認をしていなかった。

・勤務交替時にダブルチェックを行うが、拍動の有無・バスタオルの状態も確認する。・体位交換後の確認を行う。

ドレーンの挿入・管理

頭部ドレーン

患者はくも膜下出血後の血管連縮のため、脳室ドレーンを挿入していた。患者がむせていたため吸引が必要だと思い施行したが、クレンメを止めるのを忘れたまま吸引してしまった。

患者がかなりむせこんでいたため早くしないといけないと焦ってしまった。患者の全体を見ず、痰のことのみに意識が集中していた。

・患者の全体像を把握した上で患者と関わるように心がける。・自分の行動パターンを知り何事も慎重に動く。・一つのことだけにとらわれない。

ドレーンの挿入・管理

頭部ドレーン

くも膜下出血で開頭血腫除去術後の患者に脳室ドレーンが２本留置されていた。この患者がCT検査から帰室した時に、それぞれの固定の位置が入れ替わっていたことに、申し送りの際に発見した。患者はバイタルサインには変動がなかった。

本来であれば、医師の指示表で位置を確認するべきであるがルールが守られていなかった。ドレーンを直接見ずにカルテだけを見ていた。患者移動が相次ぎ病室内が煩雑な状態であり焦っていた。

・指示表による申し送りを行い、必ずドレーンそのものを二人で確認しながら行うという手順を遵守する。・ドレーンの種類と固定の位置を見えるところへ記載する。

ドレーンの挿入・管理

頭部ドレーン

他院で右胸腔ドレナージ施行した後、当院に入院となった。夕食時ベッドアップし、食後にベッドダウンした。その後、アラームが鳴ったためベッドサイドに行くと、トロッカーチューブ接続部からチューブがはずれていた。接続部を補強固定した。

糸、タイガンなどでの接続部の固定がされていなかった。ガーゼ交換時や、ルートチェック時に接続部の固定の確認をしていなかった。

・他院からの転入院時は、固定部の確認をする。・ガーゼ交換時、ルートチェック時は、挿入部位よりカメラ本体まできちんとルートをたどっていく。・固定が不十分だと思えば、より適切な方法で固定し直す。

ドレーンの挿入・管理

胸部ドレーン

乳がんの術後、Ｊ―ＶＡＣドレーンが挿入されていた。患者より、「接続部がはずれた」とナースコールがあった。確認すると排液バックとドレーンの接続が外れていた。すぐに消毒し、再接続した。

トイレから戻り、ベットに横になろうとしたところで、ドレーンが絡まってしまいテンションがかかった。患者はドレーンに注意していたが、動きの加減で絡まってしまった。ドレーンと排液バックの接続部は容易にはずれる。

・ドレーンと排液バックの接続部の固定強化が必要か検討する（テンションがかかった時に、刺入部から抜けることを防止するには、他の箇所が外れるほうが安全かもしれないので、検討が必要）。

ドレーンの挿入・管理

胸部ドレーン

食道癌術後、胸腔ドレーン挿入中の患者。単独での離床は危険であると説明していた。夜、テレビモニター上、単独で立位となっているところを発見した。訪室すると、単独でポータブルトイレからベッドへと移動したため右胸腔ドレーンの接続がずれていた。接続部を消毒後、再接続した。ＳｐＯ２（酸素飽和濃度）は９８％であり、呼吸状態著変ないこと確認した。主治医が診察したが問題なかった。また、主治医はドレーンの不要な接続部分を除去した。

胸腔ドレーンの接続部分がゆるんでおり、また不要な接続部分があった。患者がドレーンに配慮せず体動していた。

・胸腔ドレーンに接続部分があるときは、必ず緩みがないかどうか確認する。・不要な接続は除去する。・患者の注意がドレーンにむけられない場合には体動センサー使用など考慮する。

ドレーンの挿入・管理

胸部ドレーン

肝切除術後日目の胸腔ドレーン留置中の患者の吸引圧の確認不足であった。受け持ちの看護学生が、吸引圧が間違っていることに気が付いた。午前中の検温では、排液量・性状・屈曲・リーク等の観察を行ったが、吸引圧は確認していなかった。

発見１時間前くらいに、中心静脈栄養のルートの交換や、坐位の練習時に誤作動した可能性がある。ドレーン留置中の患者の観察不足であり、検温表の観察項目に、吸引圧の観察項目があげられていなかった。

・吸引圧を１０→４９にあげるためには、6秒間ボタンを押しつづけておく必要がある。・電源には、カバーがかかっているが、圧を増減するためのボタンはカバーがない。その点を業者へ依頼できないか検討する。

ドレーンの挿入・管理

胸部ドレーン

胸腔ドレーンを、－５cmHOで持続吸引していた。訪室時、低圧持続吸引器の電源が切れていることに気がついた。意図的に医師がＯＦＦにしたのかどうか確認したがそのようなことはなく、引き続き－５cmHOで吸引するように指示を受け、再開した。患者の状態に変化はなかった。

夕食を座位で摂取後、看護師介助でファーラー位に体位変換した。その際、知らない内に電源に触れてしまった可能性がある。電源ボタンには透明のカバーがついているが、この器械にはついていなかった（外れていた）。体位変換後のルート類の確認が不十分であった。

・電源ボタン部分には、必ずカバーをつける。・訪室時、移動時、体位変換時等には、ルート類、機器の作動状態を必ず確認する。

ドレーンの挿入・管理

胸部ドレーン

胸部大動脈瘤破裂ステント挿入後の患者。人工呼吸器装着、左胸腔ドレーン挿入しウォーターシールで管理中であった。酸素化が低下、患者も興奮気味で頻呼吸となっていた。呼吸音の左右差は無く、肺音はクリアであった。胸部レントゲンで左肺気胸、縱隔の偏位なし。胸腔ドレーンを陰圧にしようとしたら、胸腔ドレーンのバッグの吸引口にキャップがされているのを発見した。胸腔ドレーンを－５cmHOで吸引開始したところ、空気が抜けて次第に酸素化が改善した。

ウォーターシールについての理解が不充分であった。ウォーターシールとした場合、逆流防止弁を使用することが徹底されていなかった。キャップをしないと液がもれる事がある。

・ウォーターシールの場合は逆流防止弁を使用する。

ドレーンの挿入・管理

胸部ドレーン

食道癌術後の患者の胸腔ドレーンを医師と交換した再に、蒸留水を正確に投与しておらず、時間、水封部に蒸留水が入っていなかった。その状態に準夜の看護師が発見し直ぐに蒸留水を足し、患者の呼吸状態に、問題はなかった。

交換前に、点検して準備していなっかったことと、自分の目だけで確認し、思い込みをしていたことが要因だと考える。

・交換前に、必ず物品の確認をし、ドレーンなどのリーク、吸引圧、接続の基本的な確認を怠らないように意識して行っていくようにする。

ドレーンの挿入・管理

胸部ドレーン

両側の肺腫瘍術後で左右とも胸腔ドレーン留置中であった。準夜帯での記録の際に日勤帯の左右の排液量の記載が間違っていることに気付いた。ボトルにはＬ、Ｒと正しく記載してあった。

胸腔ドレーンは留置したままであり、患者への実害はなかった。看護師２人で再度左右の排液量を確認後記録を行った。

・複数のドレーンがある時は必ず一つずつ確認しながら記録をする。・フローシートの項目の部位、左右までしっかり確認してから記録を行う。

ドレーンの挿入・管理

胸部ドレーン

感染性心内膜炎、狭心症の術後、前縦隔ドレーンと心のうドレーンが表示されたバッグと逆に挿入されており、心のうドレーンを抜去すべきところ、前縦隔ドレーンを抜去した。

ドレーンとバックの接続及び抜去時の確認不足。業務手順・ルール、チェックの仕組みの問題点。

・ドレーンからバックまでたどる確認のルールを作る。

ドレーンの挿入・管理

胸部ドレーン

難治性腹水にてＪバックにてドレナージをしていた患者が、急遽ＭＲＩ施行となり、輸液ポンプ類などは延長し、金具類というものは全て取り外し検査へ行った。ＭＲＩの機械の中に患者が入ったところ、Ｊバッグ内に金具があったため引っ張られた状態となり、手でつかんだものの接続から外れてしまった。

急な検査であり慌てていたこともあるが、ドレーンパック内に金具が入っていると思わなかった。外観からわからない。

・金具類がドレーンパック内にも入っていることを再認識と周知する。

ドレーンの挿入・管理

腹部ドレーン

腹腔ドレーンの排液を廃棄するため、朝ボトル交換を行った。その後検温を実施したが、ドレーンの観察は行わなかった。約３時間後、回診時主治医がドレーン洗浄を行おうとしたところ三方活栓がクランプされた状態であることに気付いた。三方活栓を開放し、洗浄を実施した。

朝、各種ドレーンの排液廃棄、採血、ＩＶＨ交換、起床時のケア、等が重なっている時間帯で業務量が多いが、対応勤務者の数が３名と業務量とマンパワーのバランスが取れていない。ドレーンからの排液処理後の観察、確認の不徹底であった。

・業務量を人員の多い時間帯に分散させる。・業務見直しマンパワーの確保を検討する。・朝の検温時にもドレーンの観察、確認を実施する。

ドレーンの挿入・管理

腹部ドレーン

左横隔膜下にネラトンカテーテル挿入し、Ｊバックがついていた。医師の回診時、腹部の洗浄の為ガーゼを除去すると、ドレーンが抜けていた。体に固定のテープはついていたが、浸出液により、カテーテルからは剥がれていた。約１時間前からＪバックの陰圧のふくらみが最大だったことは気付いていたが、挿入部の確認まではしなかった。

ネラトンカテーテル自体には糸かけはしていなく、抜けたら入れ替えるようになっていた。カンファレンスで挿入部の確認をしていなかった。固定が１ヶ所のみだった。

・ドレーン挿入部の確認。・固定を２箇所にする。

ドレーンの挿入・管理

腹部ドレーン

右横隔膜下、左横隔膜下、ダグラス窩からドレナージされていた。回診時、右横隔膜下のドレーンを抜去した。翌日回診時、「３左横隔膜下ドレーン抜去」と指示があったため、抜去準備をしたところ、バッグには「２左横隔膜下」と記載されていた。ルートを手繰ると、ダグラス窩と思われる位置にドレーンが入っており、左横隔膜下と思われる位置に挿入されているドレーンバッグには「３ダグラス窩」と記載されていることを、担当医と共に確認した。手術記録には１右横隔膜下、２ダグラス窩、３左横隔膜下と記載があり、腹部の図には左横隔膜下と思われる位置に２、ダグラス窩と思われる位置に３と記載されていた。

手術記録と実際のドレーン挿入部位とバッグの記載を確認していなかった。手術記録の腹部の絵にかかれている番号と部位も異なっていることを確認していなかった。

・手術室やＩＣＵ（集中治療室）から申し送りを受ける時は、記録に相違がないかその場で、双方の目で確認する。・病室でガーゼ交換する時には、ドレナージの部位と手術記録を照らしあわせて確認する。・手術時に執刀・担当した医師と共に部位を確認する。

ドレーンの挿入・管理

腹部ドレーン

腹腔内ドレーン留置中の患者で、日勤中に１０００mLまで排液させる指示であった。クランプを開放し吸引しているうちに１２００mLの排液があり、指示より２００mL多く排出してしまった。分程度の時間であった。患者の状態には影響はなかった。

排出させる時に流出状況が悪かったのでクランプを全開にした。それによりどの程度流出するか予測していなかった。また、流出状況を確認しながら吸引を行えなかった。吸引により腹圧がかかり、過剰に流出することを考えていなかった。

・排液する時には、処置をせずに安静時に条件を安定させ行う。

ドレーンの挿入・管理

腹部ドレーン

主治医は肝内ドレーンに抗生剤を注入し、クランプ（閉鎖）した。看護師に２時間後にドレーンを開放するよう指示した。口頭で指示を受けた深夜看護師は日勤看護師への伝達を忘れた。２４時間後、別の看護師が気付いた。

口頭指示受けの手順がマニュアルに明記してあるが、口頭指示受けメモを使用しなかった。チューブの観察が不十分であった。

・医師は指示録に指示を記載する・口頭指示は、口頭指示受けの手順に沿って行う。・チューブの観察は、挿入部から排液バッグまで確認する。

ドレーンの挿入・管理

腹部ドレーン

患者は脊椎に洗浄注入と排液用のドレーンが入っており、寝たきりだが自力で体位交換は出来ていた。患者の訴えで確認すると排液用ドレーンと注入用ドレーンの接続部がはずれていた。すぐクランプ（閉鎖）し、主治医に報告した。

ドレーンの接続部の確認と固定が不十分であった。患者が寝たきりでドレーントラブルはないとの判断ミスがあった。

・患者の体動範囲を考えた固定方法を考える。・体動後には知れせてもらえるよう説明しておき、接続部の緩みの確認をする。

ドレーンの挿入・管理

その他

患者は前日に頬粘膜腫瘍切除術を受けていた。創部横より排液ドレーンが留置されていた。患者にはふらつきがあり、高齢者で動くときにはナースコールをするように指導していた。ナースコールがあり訪室すると室内をひとりで歩いた際、ドレーンが何かに引っかかり外れたとのことであった。確認すると接続部が外れていた。

接続部の固定がテープのみであった。ドレーンに対する注意が患者自身では不十分であり、ドレーンの長さを患者の動きを考え調整する必要があった。

・ドレーンの長さを短くした。・引っ掛かりがないように束ねた。・接続部の固定を糸で補強した。

ドレーンの挿入・管理

その他

腰椎手術後でＳＢドレーンが入っている患者。創痛があり、側臥位で座薬を使用したところＳＢドレーンの接続部が外れてしまう。ルートにテンションはかかっていなかったが、接続部にテープ等での固定がしていなかった。

ＳＢルートの接続部に通常はテープで固定しているが、今回はされていなかった。看護職間でルート類の刺入部、クランプ、圧の確認はしているが、接続部のダブルチェックはしていなかった。

・手術室でドレーン挿入時に接続部の固定も行うことを検討する。・手術室から帰室する際、看護職間でドレーンの接続部の確認をする。

ドレーンの挿入・管理

その他

骨盤内臓全摘術後、骨盤腔に挿入されているＪバックのドレーンを観察し陰圧をかけた。その後、包帯交換に来た医師と看護師より、陰圧しないよう指示が出ていることを指摘された。陰圧を解除し、患者の状態は変わりなく経過した。

指示は、フリーコメントで書かれているものも多く、見落としやすいというリスクが発生する。またルーチンでないことをしている事が要因である。

・フリーコメントは見やすいように、医師へ協力依頼をする。・ルーチンと違う処置が発生する場合は、危険予測を立てる。

ドレーンの挿入・管理

その他

一般病棟へ変わるためベッドからベッドへ移乗中、ポーティナーを引っ張り接続がはずれた。シーツが汚染していたので気付いた。すぐに接続したので患者には影響がなかった。

集中治療室から一般病棟へ移動する患者は、ドレーンや点滴など多くのラインがついており、引っかかったり引っ張ったりしやすい。移乗時２、３人のスタッフで行っているがゆっくり時間をかけられず注意が出来なかった。

・移乗時必ずライン類の確認を行い、ポーティナーなどドレーン類は見えるところに置いて移乗する。

ドレーンの挿入・管理

不明

前日のドレーン排液を集めた時、一旦クランプ（閉鎖）し、その後あけ忘れのまま一日が経過してしまった。まる一日持続吸引が出来ていなかった。皮下に排液が貯留したままになってしまった。

各勤務で排液の確認はしているが、ドレーンのクランプを見ていない。このドレーンの使用頻度が低い。ＳＢドレーンの取り扱いを理解していなかった。

・排液除去時クランプ（閉鎖）したら、その後開放するように「クランプ注意」のシールや札をドレーンに付けた。・各種ドレーンの管理マニュアル作成。

ドレーンの挿入・管理

不明

夜勤でＡ氏を受け持った。Ｊバッグドレーンが挿入されており、検温時、袋からＪバックを取り出し、排液の量・性状を確認した。（陰圧については膨らんでいなかったため、陰圧がかかっていると思ってしまった。）その後、先輩看護師が排尿介助施行時、Ｊバックに陰圧がかかっていない事に気付いた。およそ５時間陰圧がかかっていない状態であった。

Ｊバッグドレーン留置下の管理および観察の不足であった。

・正確な看護技術を習得する。・一連の動作を確実に習得する。

ドレーンの挿入・管理

不明

患者は手術後翌日より離床し、ＳＢドレーンバッグの取り扱いについては説明を受け、普段は気をつけていた。朝、ベッドを離れようとした際、ドレーンがベッド柵にかかっていたのに気付かないまま向きをかえたため、ＳＢドレーンバッグが抜けてしまった。

ＳＢドレーンバッグは患者が下りようとした方向とは逆の方向にあった。検温時など患者の元を訪れたときドレーンのルートの整理を行わなかった。また、患者自身に移動時はＳＢドレーンバッグを引っ張る危険性がある事を随時説明できていなかった。

・ＳＢドレーンバッグの位置を患者が上り下りする方向におくよう指導する。・検温時や患者の元を訪れた際は必ずドレーンのルートを確認する。・患者に移動時など抜去の可能性があること伝え、注意を促す。・ＳＢドレーンバッグの固定を2箇所にする（ルートを寝衣にも固定）。

ドレーンの挿入・管理

不明

日齢２日、２１３０gの低出生体重児が、新生児一過性多呼吸のためＮＩＣＵ（新生児集中治療室）入室し保育器管理となっていた。時々啼泣あり、手が口元に行くためポジショニングやホールディングを行いその都度鎮静していた。検温時訪室すると、栄養カテーテルが抜けて患者の横にあるのを発見した。患者がカテーテルを引っ掛けてしまったと思われる。

深夜帯より入眠され落ち着いていたため、１時間ごとに訪室し、それ以外にも他患者でＮＩＣＵに訪室する時にも観察していた。

・頻回の観察をする。

小児患者の療養

食事（栄養）

生後４１日目で経鼻栄養を３時間毎に行っていた。ミルク量の指示は３０mLであったが、ミルク注入前の吸引で血液混入のものが７mLあったため、その分を破棄し、２３mL注入した。本来は破棄した分は差し引きせず、３０mL注入する指示であった。

血液混入時に残乳を破棄する場合の注入量を勘違いしていた。経管栄養を注入した看護師は受け持ちとは別の看護師であった。

・ミルクの残乳量とその性状、経管栄養の量についてよく理解する。・受け持ち看護師が責任を持って経管栄養を行う。・他の看護師に依頼する場合は明確に指示をする。

小児患者の療養

食事（栄養）

プレイルームで２人の乳児に朝食を介助する際、食種は同じであり片方は卵禁であったが、間違って反対に配膳した。

配膳車から２人分を取り出し、食事摂取時に名前を確認しなかった。

・小児（乳児）等、名前の点呼で確認できない場合はリストバンドにより氏名の確認をすることを徹底した。

小児患者の療養

食事（栄養）

生後２ヶ月の患者の授乳する際、すでに授乳している事に気付かず、飲ませてしまった。途中で気付き中断したが、１回量３５mLのところ５０mL飲んでしまった。母乳を温める温湯器の中に、当該患者分の母乳はなかったが、温め忘れているのだと思い次の栄養分からもらって温めてしまった。

授乳した記録を確認していなかった。温湯器内に患者の母乳がなかったのに、遅出の看護師に確認せず次の栄養を温めてしまった。温め忘れと思い込んだ。

・記録の確認、他のスタッフ（看護師）への声かけをして確認する。

小児患者の療養

食事（栄養）

朝食で、加熱滅菌食に牛乳をつけるべきところを、間違ってヨーグルトを載せてしまった。患者へ配膳した際に付添いの母親が間違いに気付いた。栄養課への連絡が遅くなったため、昼食時に牛乳を持参し謝罪した。

慌てていたため確認が不十分だった。幼児食だけがヨーグルトになっていたため、ヨーグルトを載せると思い込んだ。

・配膳車を病棟へ出発させる前に、再度確認することを徹底する。

小児患者の療養

食事（栄養）

６歳の重症心身障害児におやつを介助した。患者は卵アレルギーがあり、卵は禁止食材になっていた。数人の患者を順に介助し、患者のスプーンと水分の近くに置いてあったケーキを食べさせてしまった。患者のおやつは別のところに置いてあった。

患者名の確認を怠った。スプーン等とおやつが別のところに置いてあった。

・患者確認を行う。・物品の置き場所を整理する。

小児患者の療養

食事（栄養）

ミルクの種類が、母乳添加用粉末入りの母乳又は、ＧＰＰ（低出生体重児用のミルク）ミルクの指示が、普通の母乳又は普通の人工ミルクへ変更されていた。しかし、次の日の朝のミルクまで、前日の指示内容のミルクを与えていた。受け持ち担当看護師により、指示が変更されていることを指摘された。

指示の確認が十分されていなかった。指示を変更した医師より指示変更したことの伝達がされなかった。

・基本的には、ミルクの種類やミルク量は日勤の時間帯で変更となるため、ミルクを準備する前に再度、指示簿を確認する。・また、申し送り時も看護師間で指示簿を確認しながら行うようにする。

小児患者の療養

食事（栄養）

準夜勤務の看護師が２人で決められた時間帯のミルク・母乳を分乳し収納した。深夜、準備されているミルクを冷蔵庫より取り出し、温乳器に人数分入れ哺乳の準備した。哺乳時、双子ＡＢ氏（妹）のミルクが２本あった。名札の付け間違えと思いＡＣ氏（兄）にその一方を飲ませた。その後、温乳器に別の双子ＤＥ氏（妹）のミルクがなく、双子ＡＣ氏のミルクが残っていた。冷蔵庫のミルクを確認したら、双子ＤＥ氏（妹）の箱に双子ＡＢ氏（妹）のミルクが収納されていた。ＡＣ氏（兄）がＤＥ氏（妹）のミルクを飲んだ可能性があった。

ミルク収納時、取り出し時にミルク収納用の個人ケースの名前とミルク瓶の名札の確認不足であった。哺乳時、名札の間違えと思い込みがあった。患者数が多い時調乳室・ミルク準備台が狭い。

・ミルクを収納する時、取り出す時、収納用の個人ケースの名前とミルク瓶の名札を確認(指差し呼称）、徹底することをカンファレンスで話し合い再確認した。

小児患者の療養

食事（栄養）

ミルクアレルギーの疑いで入院中の患者の栄養準備の際、患者の母の母乳は分泌が少なく、１日分を満たす事が出来なかった。そのため医師の指示は母乳とミルクを半量ずつとなっていた。冷凍庫から取り出す際、全量を母乳で準備する量を溶解した。間違いはセットする準夜の看護師によって発見された。

患者の病状認識不足。指示確認が出来てなかった。冷凍庫の母乳パックの箱に記してあった紙(半量のみ母乳と記入の紙)が剥がされていた。

・患者の病状を意識して業務を行う。・その日の受け持ち看護師は母乳の情報が書かれている板の特記事項について、リーダーが確認しているかどうかを意識して見る。・不足事項は受け持ちが記入するようにする。・冷凍の母乳パックの箱に注意書きの紙を貼る。

小児患者の療養

食事（栄養）

栄養を口腔から挿入したチュ－ブより、注入する時に、指示は、「１回注入量５mL、前吸引した分は差し引きにしてください。ただし、注入量以上は、捨ててください。」であった。前吸引で、空気を１７．３mL、ミルクを１６mL吸引した。指示が理解できず、同勤務者に相談したところ、前吸引は５mL以上であり、捨てて新たにミルクを５mL注入するのではないかとのことであった。自分自身も十分納得した上で、前吸引分を捨て、新たに５mL注入した。深夜勤務者に報告すると、前吸引の５mLのみを戻し、後は捨てるとのことであった。他の勤務者にも相談し、どちらの意味にもとれるため、主治医に報告し、指示を変更してもらった。

それぞれの指示の受け止め方が違った。指示が迷うものであった。勤務前に指示を確認する必要があった。

・勤務前に前勤務者に指示の確認をする。・わかりやすく、迷わない指示内容とする。・指示を受けた時点で迷うようであれば確認する。

小児患者の療養

食事（栄養）

ラウンド時、母より着替えについての質問を受けた。「安静が必要なため、着替えは施行しないでください」と説明した。その後、うがいをする際に衣類を汚してしまったので着替えをさせたと母より申し出があった。安静の必要性を再度説明した。

不明。

・母親に何度も説明していく。・不安なことがあれば些細なことでも相談するようにと伝えていく。

小児患者の療養

清潔

１１ヶ月の患者の母親が高柵のベッド柵をおろす際、点滴のラインが柵に引っかかってしまい、それを取り除こうと児から目を離した際、柵が降りたベッドから患者が転落した。患者は額に擦過傷ができた。

ベッド柵がおりていた。母親が点滴ラインに集中し、患者から目を離した。

・ベッド柵を降ろしたら、患者から目を離さないよう説明する。・今回のようなことが起こり、目を離すような状況の時はナースコールするよう説明する。

小児患者の療養

運動

４歳の女児が点滴中であり、処置室のベッドで母と妹２歳が付き添っていた。２歳の妹もベッド上で一緒に遊んでおり、ベッドから転落した。

処置室のベッドには柵が無く、プライバシーの為にカーテンを使用していた。母が付き添っていたが、遊んでいるうちに落ちた。

・ベッド柵が無く、危険である事を伝えておく。・カーテンは閉めきらず観察の為、少しは開けておく。・壁にベッドを寄せるなど転落防止の工夫をする。

小児患者の療養

運動

プレイルーム前の廊下で他患者と共に、遊びに夢中で走っていた時に転び前頭部を打った。母は少し離れたところで見守っていた。

１歳児であり、遊びに夢中になることで走ってしまい、転倒の危険があったため、廊下を走らないように家族に説明はしていたが、不十分であった。点滴もしておらず、患者は自由に動けるため母親にすぐ近くで見守ってもらうよう十分な説明をする必要があった。１歳児であるが少し大きめのスリッパを履いていた。

・患者の行動範囲や年齢を考えて、頻回な観察を行う。・廊下で走っているところを見つけたときは、危険性を伝え、注意をしていく。・年少児の場合はスリッパなど転倒の危険があるものは避けるよう指導していく。・母親が見ていてくれる時にはそばにいて危険を回避できるよう指導していく。

小児患者の療養

運動

１歳の患者はバルーンカテーテル留置中であり殿部浴のため処置室へ行った。処置終了後、母親が患者を抱っこし、看護師が点滴スタンドを押して帰室した。帰室直後、点滴アラームが鳴り、看護師は点滴アラームに対応した。母親は患者をベッドに降ろし、患者から離れ、「落ちないでよ」と言いながら椅子に座った。その時、ベッド柵は１５cm程しか上がっていなかった。児は下に落ちているペットボトルを見つけて手を伸ばした際、母親と看護師がいる場で頭から転落した。意識レベルはクリア、外傷、発赤、腫脹はなかった。

看護師がいたにも関わらず、ベッド柵が上がっていなかった。母親が傍に居ると、母親を頼っていた。児の活動範囲を把握していたが、予測できなかった。

・誰がいても転落は起こり得るため、過信せず、必ずベッド柵を上げる。・ベッド柵は一番上に上げておく。・母親の理解度と、児の活動範囲、行動力を把握して対応する。・幼児は予期せぬ動きをするため、予測して看護者から危険防止を図る。

小児患者の療養

運動

１歳１１ヵ月の患者がプレイルームで母親と遊んでいた。大きな物音がしたため、かけつけると、椅子の上に乗って遊んでいたところ、プリンのカップがあり、それに躓き、床に転落した。

母親がついていたが、椅子の上は危険だと思いながらそのまま遊ばせていた。プリンのカップが足元にあった。

・家族へ転倒・転落の危険性について再度説明する。

小児患者の療養

運動

昼の時間帯、患者をベビーチェアーに座らせ病室に一人にした時ベッドに倒れてしまう。左足背に点滴刺入部があり、ベッド内に入れるとつかまり立ちをして抜去するおそれがあったためベビーチェアーに座らせ、モニターで観察していた。

ベビーチェアーを使用する際、患者を一人にした。

・ベビーチェアー・ハイチェアーを使用する際は、患者を一人にしない。・患者の側に付き添えない場合は、ナーズステーションなどに移動する。

小児患者の療養

運動

プレイルームで患者が坐位にておもちゃで遊んでいた。母が他のおもちゃを取りに患者から離れた時に後ろへ転倒した。患者は最近やっと坐位をとれるようになったところであった。

母親が坐位がしっかり安定していない患者から目を離していた。看護師は母親の転倒転落に対する理解度を把握していなかった。母親も患者の発達段階における危険性を理解していなかった。検温時、受け持ちの患者だけでなく、他の患者の状態も観察すべきであった。

・プレイルームで検温を行う場合は、受け持ちの患者のみ見るのではなく他の患者の状況も観察する。・患者から目を離す時は、その場にいる看護師か保育師に声を掛けてもらうよう、母へ指導する。・訪室時、患者の発達段階における転倒転落の危険性を母へ指導する。

小児患者の療養

運動

プレイルームにて母が点滴スタンドの消毒をして患者から目を離している際、患者が足を滑らせ転倒した。転倒した時に、ゴンという音がして床に倒れている患者を母が発見した。

プレイルームの出入りの際、点滴スタンドを消毒してもらうことで床が濡れて滑りやすくなる。点滴スタンドの消毒を自分でできない小さな子供の場合は、付き添い家族に行ってもらうようにしている。

・点滴スタンド消毒後は、必ず床に残った消毒液を拭き取ってもらう。・その際に患者も近くにいることになるので、患者から目を離さないようにし消毒液で足を滑らせないようにしてもらう。

小児患者の療養

運動

患者の浣腸をしようとワークシートで浣腸液の量を確認し、５mLに自分で青丸をつけていたため５mLで準備した。施行前に体重の割に量が多いと思い、再度ワークシートをみたが、やはり５mLであったのでそのまま実施した。その後、前日のカルテ記録を見て間違いに気付いた。患者には、特に変化はなく、反応便は多量にあった。

浣腸実施時にはダブルチェックをおこなっていない。ワークシートが見にくい。段落が変なところで分かれたり、行間がおかしかったり、印刷ができなかったりする。確認は２度しているが自分で見たワークシートだけだった。納得できない指示は納得できるまで確認する。

・ワークシートの拾い出しは、落ち着いて一つ一つをじっくり確認する。・再確認するときは最初に確認したもの以外のもので確認する。・おかしいと思った指示は一人で確認せず、他のスタッフとダブルでチェックする。

小児患者の療養

排泄

けいれんで入院中の５歳の患者が３８度、３９度台の発熱が続いておりベッド上で臥床中であった。輸液ポンプのアラームが鳴ったため、訪室し輸液ポンプ確認を行なっていた。その間、患者より排尿の訴えあり、いつものように付き添い者が患者をベッド上に立たせ尿瓶で排泄介助を行なおうとした際に、患者がふらつきベッド上より転落した。発生後、受け答えもできレベルクリア。けいれん発作なし。バイタルサイン異常なしであった。付き添い者には今後ベッド上で排泄する際には、熱もありふらつきあるため、横になりながら排泄していただくか、看護師を呼んでもらえば手伝うこともできること説明した。

ベッド柵が一番上まで上がっていない状態で、患者を立たせようとした際に、転落の可能性があるため、すぐに注意を促すべきであった。また、患者は熱発しており、ふらつくことが考えられたため、付き添い者に排泄介助等には注意をしてもらえるよう事前に伝えるべきであった。

・ベッド柵が一番上まで上がっていない状態で、子どもをベッド上で立たせないように付き添い者には伝える。・発熱がありふらつき等の体動困難が考えられる場合には、排泄方法等の工夫を促していく。

小児患者の療養

排泄

大きな物音で訪室すると、３歳の患者が低柵ベッドから転落していた。柵は上がっていたが、患者が寝ぼけて柵を乗り越えてしまったようだとの母親が話された。意識レベルは清明で、トイレまで歩行し、排尿後再びベッドに戻り入眠した。

深夜であり、患者が寝ぼけていた（付添いの母は隣に寝ていた）。３歳のため、低柵ベッドを使用していた。

・母親へ転落の危険性を十分説明する。

小児患者の療養

睡眠・休息

４歳児が一人でエレベーターに乗り、行き先が不明となったしまった。エレベーターの一人乗り込みを禁止しようとしたがむずがり、母親も許可したため、４歳児を一人でエレベーターに乗せることを見逃した。エレベーター内での事故発生の危険や発作出現の危険があった。

４歳の患者をエレベーターに乗せることを許可した判断不足。

・乳児・児童の一人乗車禁止。

小児患者の療養

搬送・移送

ベビーカーに乗車していたがベルトをしなかった為、患者が動いた拍子に転落した。

患者の安全に対する認識不足。

・安全に対する教育。

小児患者の療養

搬送・移送

病室で車椅子移動を行っている際、ドーンという音がした。同室の患者が床にしりもちをついていた。左靱帯断裂形成術（関節鏡下）術後２週間で、ニーブレス着用で完肢免荷松葉杖歩行中の患者であった。とっさに患肢に全荷重をかけてしまい、トイレに行こうと歩行したら滑ったとの事であった。患肢全荷重で体をかばったので殿部打撲のみで外傷はなかった。

床掃除の直後であった。

・床掃除直後はよほどの急用でない限り、床がかわくまで数分は待つように指導する。・松葉杖歩行の際はとくに慎重に行動するよう指導する。

小児患者の療養

搬送・移送

骨盤骨切り術後週目の患者が車椅子で家族に「前輪を浮かせられる」といって浮かしたところ、車椅子が後ろに倒れた。患者の頭部は車椅子のハンドルが隙間となり、床で打撲はしなかった。そのほかにも障害はなかった。

患者の注目されたいという気持ち。車椅子は通常の使用方法を逸脱すると転倒するという認識が無かった。

・危険な乗り方はしないように常日頃から注意する。・家族も指導する。

小児患者の療養

搬送・移送

レントゲン撮影のため、患者を抱っこしてエレベーターに乗った。エレベーターが止まり、ドアが開いた時に患者の手指がドアに挟まれた。ドアが開く前に患者は、指をドアにつけて遊んでいた。患者の指の皮膚剥離が見られ、消毒後ガーゼ固定をした。

エレベータから降りる人が多く、ドアを開放にするため一瞬患者から、注意をそらしてしまった・小児の成長発達段階を考え、予測しない行動を取ること常に考えて、患者を搬送する。

・小児の成長発達段階を考え、予測しない行動を取ること常に考えて、患者を搬送する。・母と一緒の時は、患者は母に抱っこしてもらい、看護師は患者の観察をする。

小児患者の療養

搬送・移送

出生直後の体重測定は原則２回行うが、１回しか測定しなかった。翌日、体重を測定すると増加しており生理的体重減少を考えると、出生時の体重に誤りがあったことが発見された。

業務の慣れによる原則の逸脱。分娩室内の環境整備が不十分であり、器械が正常な作動をしなかった。

・体重測定方法のマニュアルの再確認。・分娩室の環境整備と機器の定期点検の実施。

小児患者の療養

その他

生後１１ヶ月目の患者の末梢の保温の為、温罨法を施行していた。温罨法交換１時間後に寝具をあけて観察すると、左膝に接触していて外して皮膚を観察すると発赤していた。

患者の可動域も考慮に入れ適切な空間を取り、安全な位置に置く事のアセスメントが出来ていなかった。

・患者の可動域も考慮に入れ適切な空間を取り、安全な位置に設置する。・観察しやすい環境を整える。

小児患者の療養

その他

兄の診察にきていた１歳の弟が、診察室に入るドアで右第５指を挟んだ。

母親が医師と話をしている途中、診察室より抜け出し、兄と遊んでいてドアの隙間に挟んだ。

・小児の場合は開き戸より、引き戸が好ましい。

小児患者の療養

その他

鼡径ヘルニアの手術中、創部の保護にダーマボンド（皮膚表面接着剤）を使用し、乾燥させるためにドライヤーの温風を使用した。退室時は創部の周辺に発赤があったが、問題視せずに病棟の看護師に申し送らなかった。その後、病棟で創部の周辺が１度の低温熱傷と診断された。患者の創部周辺に１×５ミリ大の水泡が出来ていた。

４歳だったので、成人と比べ皮膚が繊細だった。

・温風使用をやめ、自然乾燥とする。

小児患者の療養

その他

入院があるため、保育器の移動が必要となった。保育器の受け持ち看護師は担当患者の授乳があるため、別の看護師が保育器の移動を行った。移動後に保育器の温度の設定値を移動前の設定値である３１．５℃に設定するのを忘れて、初期設定である３３．０℃のままにしてしまった。次の勤務のスタッフにより発見された。患者にバイタルサインの大きな変動はなかった。

移動後に保育器の温度の設定値を確認することを怠ってしまった。また、受け持ち看護師が勤務の最終確認として設定温度の確認をしなかった。

・保育器の移動後は温度設定値の確認を行い、受け持ち看護師が勤務の最終確認として温度の設定値を確認することを徹底していく。

小児患者の療養

その他

アイスノンを包んだタオルが外れ患者の皮膚に直接当たり発赤が出現した。

患者の体動によりオムツが外れ、直接皮膚に当たった。体重１１００グラムで皮膚障害の可能性が高かった。アイスノンをあててから発見までの間の３時間の観察が十分でなかった。

・１時間ごとの観察。・袋状のタオルの利用。

小児患者の療養

その他

「ジゴキシンを吸って下さい」と医師より指示があり、準備しようとアンプルカットした。途中で「薬はいらない」と中止指示が出た。カットしたアンプルを見るとジギラノゲンＣと表示されており間違いに気付いた。

ジゴキシンとジギラノゲンＣと言う類似した名前の薬剤が存在する事を知らなかった。急いでいた為、アンプルカットの前に確認出来てなかった。

・急いでいる時でも確認を行い間違えない様にする。・薬剤の知識を得て応用出来る様になる。

薬剤

薬剤間違い

注射を準備する際、近くに看護師がいなかった為、ダブルチェックしなかった。５００mLソルデム３A１本とホスミンＳ２g１バイアルを混合しなければならなかったものを、ホスミンＳ２gバイアルと生食１００mLを混合してしまった。

薬品違い、確認不足。

・点滴作成前のダブルチェックを徹底する。・看護師がいない場合は、医師にもダブルチェックを依頼する。・指差し呼称を徹底する。

薬剤

薬剤間違い

ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒３包３×の処方であったが、誤ってツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒３包３×を調剤してしまった。受領された薬は、患者に渡された。中身を確認した患者自身より、いつもの薬の包装と色が違うと看護師に報告があり、薬剤部へ確認の電話が入った。監査者は他の業務の待ち時間に監査を行い、当帰芍薬散であることを見落とした。

調剤ミス、確認不足。

・似た名称がある薬剤であることを再認識し、監査時には十分注意を払う。

薬剤

薬剤間違い

オメプラール１０mg処方のところ、２０mgを調剤した。さらに数日後同様の継続処方が出されたが気付かず、別の薬剤師が、再び２０mgを調剤した。病棟での与薬時も発見できなかった。当院では、オメプラールは２０mgしか採用していないため、医事での入力の際に間違いを発見した。

医師が処方時、当院採用の有無を確認せず、持参薬の内容をそのまま記載した。薬剤師、看護師は、基本の確認を怠った。

・医師は持参薬の処方時「当院採用薬品一覧」又は薬局への問い合わせをし、確認する。・薬剤師、看護師は、５Ｒの確認を徹底する。・持参薬を記載した処方箋に注意が向けられるよう印をつける。

薬剤

薬剤間違い

ゾフランザイディスのところナゼアＯＤ錠が調剤されていたのを監査で気付かず病棟で気付き交換した。

監査途中に至急の電話対応で作業が一度中断し、継続して監査を行ったこと、午後の処方が多く焦ってしまったことが誤りの原因であると考えられる。

・監査途中に至急の対応で作業が一度中断した後は、最初から鑑査を再開する。

薬剤

薬剤間違い

１型糖尿病の患児は、自己注射の教育目的で入院していた。就寝前にナースセンターにインスリンの自己注射のため、看護師と一緒に単位数を確認し、本人用の注射セットを渡した。注射セットには、ノボラピットとノボリンＮがはいっていた。患児は慣れてきた事もあり注射準備後に看護師と確認しないまま注射をした。注射後にノボリンＮを注射するはずがノボラピットを注射してしまった事に気付いた。

糖尿病で就寝前の同じ時間帯に血糖測定やインスリンの自己注射の患児が他にも４人いた。ナースセンターのカウンター前に横に並んで座り確認していたが、一人ずつ集中して確認できなかった。また、様々な注射の種類と指示があり混乱した。本人用の注射セット（ノボリンＮとノボラピット）を分かりやすく区別していなかった。

・教育目的で入院する場合、チェックリストを作成し患児の理解度を誰でもわかるようにする。・注射は必ず看護師と一緒に実施する。・患児に指導、教育する場合、注射の種類や違い、間違うとどういう事が起こるのかなど、主治医、看護師、薬剤師と協力して指導してく体制を整える。・ノボリンＮとノボラピットを区別するシールを貼り、同じ時間帯に処置が重なる場合でも、１人ずつ呼んで対応していく。

薬剤

薬剤間違い

ビクシリンＳ１００mg１Ｖとビクシリン１ｇ１Ｖを間違えた。ビクシリンＳ４００mg投与するため、ビクシリン１ｇを５mLで溶解後２mLをボトルに混合するところ、ビクシリンＳ１００mgを溶解し実施した。

病棟の定数に２規格あり、ビクシリンＳはほとんど使用しないため、ビクシリンＳとビクシリンの２規格があることを知らなかった。基本的な３回の確認が不足していた。

・病棟の定数管理からビクシリンＳをはずした。

薬剤

薬剤間違い

患児に心エコー検査の指示が出された。患児がなかなか眠らないので医師はトリクロリールシロップ（１０％１mL）を処方するところ、インクレミンシロップ（１mL）と入力してしまった。処方が届けられ看護師は、そのまま患児に投与した。検査は無事終了したが、他の看護師が検査のための処方なのに違う薬ではないのかと間違いに気付いた。

医師が他の患児にインクレミンシロップをオーダー入力している所で、検査の依頼があったので同じように入力してしまった。看護師は水薬が届いた時薬剤が間違っているとは思わず確認しないまま投与した。

・医師はコンピューター画面の患児氏名・薬剤名・用法・用量を確認しながら処方入力をする。・看護師は薬剤投与を行う時には「患児氏名・薬剤名・用法・用量」を確認して行う。

薬剤

薬剤間違い

ラシックス２０mg１／４Ａ静脈注射する指示があった。ストック薬より薬剤を取り出し準備したところ、その取り出した薬剤がプリンペランであったことに気付いた。直ちに改めてラシックスを準備し、指示どおり投与する。

薬剤のアンプルの色が似ており、慌てて取り出したため間違いが起こった。

・確実に薬剤の確認を行う（薬剤を取り出すとき、薬剤を準備するとき、薬剤を投与するとき等の確認事項を徹底する）。・落ち着いて行動する。

薬剤

薬剤間違い

手術当日の夜、呼吸器管理を行っている患児が覚醒したため、鎮静目的にドルミカムを静注することになったが、誤ってラシックスを投与した。

開心術直後の複雑心疾患の患児に対しては、ラシックスとドルミカムの投与が必要なため、これらの薬剤は予め指示された濃度に調整して準備してあった。シリンジの入っていたビニール袋には薬剤名が書かれていたが、小さいシリンジを使用するため個々のシリンジには薬剤名は書かれていなかった。今回、突然の覚醒により極めて危険な状態となったため、鎮静を急ぐあまりシリンジの入った袋を取り違えてしまった。

・袋の薬剤名の確認とシリンジの確認を徹底する。

薬剤

薬剤間違い

１日３回の抗生物質混合のために、必要事項をシリンジに記入した。その後、他の看護師とダブルチェックを行い、混合して患者に投与した。その後、同内容の抗生物質混合のために、再びシリンジを用意した。前回とは別の他の看護師とダブルチェックを行なったところ、０．２Vの指示を０．２ｇと間違えていることを指摘され、前回の投与も間違っていたことに気付いた。担当医師に単位を間違え、指示量よりも少なく抗生物質を投与したことを伝えた。

計算する前に、単位まできちんと確認して行なえなかった。

・単位まで声だし指差し呼称し、注射薬調剤、ダブルチェック、患者投与を行なう。・単位を統一して伝票を出してもらうように医師に伝える。

薬剤

薬剤量間違い

疼痛時の指示でペンタジン注１５mg０．５Ａを投与するところ、ペンタジン注３０mg０．５Aを投与してしまった。夜勤帯の看護師は台帳に記入してペンタジン注を使用したが翌朝、師長が台帳確認と在庫を確認したところ間違いを発見した。

２つの規格の薬剤を、隣のケースに入れ保管していた。ケースに分かりやすく規格を明示していなかった。

・使用頻度の少ないペンタジン注３０mgの病棟配置を中止する。

薬剤

薬剤量間違い

循環器疾患で持続点滴中の患者に、ラシックスの注射を朝夕２回、オーダリング上は１Ａずつの入力で指示が出ていた。しかし２日前から１/２Ａずつに減量との指示が手書きで出されていた。当日の朝、尿量が減少し、１回だけラシックス１Ａに増量で、以後は１/２Ａのままという指示が出されたが、オーダリング上はその翌日からも１Ａのままで入力されていた。指示受けの際にそのことに気付かず、１Ａのままで伝票処理も行い、翌日１日間、１Ａずつ２回という指示の２倍量投与された。翌々日の受け持ちが、１/２Ａという手書きの指示に気付き、伝票が訂正されないまま、その前日にはラシックスが倍量投与されたことが判明した。

新人看護師で重症患者の担当の経験がなかったため、緊張感が強かった。当患者以外にも２名の受け持ちがあり余裕がなく落ち着いて指示を受けることが出来なかった。朝から受けた指示が夕方には印象に残っておらず、指示の違いに気付かなかった。指示受けの際には、先輩看護師とダブルチェックを行っていたが、以前の手書きの指示との比較をしていないために変更箇所に気付くことが出来なかった。医師も、ラシックスの変更を入力しないで、前回同様にオーダーを延長した。また、発覚前日の担当看護師も、１Ａになっていることに気付かず指示だと思って確認しなかった。

・指示受けの際には、基本的な患者名や薬剤名、量、回数、日数の確認と前回の指示との違いにも注目し、変更箇所の有無の確認を行う。・ダブルチェックと呼称確認を徹底する。・新人として、複雑な指示については指示受け後の処理まで行なったあとも、先輩看護師に確認依頼するようにする。・医師は、注射の量の変更時は手書きではなく、オーダリングの入力の訂正を行なうようにする。

薬剤

薬剤量間違い

○月１０日の入院時に持参薬続行で本人管理にしていた。○月１１日の凝固の採血結果、ワーファリン「０錠」の指示があった。カルテに毎日「０錠」と指示が記載されていた。○月１４日、２錠内服の指示があった。本人持参のワーファリンが見当たらなかったため、病棟ストックよりワーファリンを服用させた。翌日本人に確認したところ中止とは聞いていなかったので、知らずに入院後５日間ワ－ファリンを２．５錠ずつ内服しており、○月１４日は合計４．５錠内服していた。

入院時にワーファリンも自己管理にしているが、その記載が無かった。ワーファリンは採血結果によって指示量が異なることがあり、看護師管理となっていることが多かったため、患者が持っているという意識がなかった。ワーファリン中止の指示後、患者への説明がされていなかった。１４日の配薬時にワーファリンがないことを疑問に思ったが、患者への確認が不十分のまま、病棟ストック薬を使っている。

・ワーファリンの用量が固定になるまでは、看護師管理にする。・中止薬は、患者の手元に置かず回収する。・ワーファリンが患者持ちか、看護師管理かを必ず分かるようにしておく。・ワーファリン中止のときは、主治医から説明する。・ワーファリン「０錠」の指示の場合、内服していない事を確認する。・ワーファリンの常備薬を容易に使わない。

薬剤

薬剤量間違い

夜勤時、受け持ち患者の情報収集をし、翌朝から内服するワーファリンがオーダーされていることを確認して、指示を受けた。翌朝配薬する際、カルテから情報収集した薬品名と配薬車にセットされた薬包の数を見ただけで、錠数・内容は確認していなかった。またワーファリンの２．５錠も指示受けはしたが、セットしていなかった。翌日の夜勤の受け持ち看護師が、朝食後の配薬をしようとしたところ、配薬車にセットがされておらずセットをすると、１回分内服薬に余りが生じていることに気付き、前日の飲み忘れが発覚した。

内服薬の確認の仕方が正しく理解できていなかった。内服の指示受けの仕方も間違っており、理解していなかった。薬の種類が多く区別がつきにくかった。

・内服薬の確認の仕方を徹底する（薬の種類、錠数、識別番号、内服時間を確認してからセットし、ダブルチェックをしてから配薬する）。・指示受けの仕方をマニュアルどおりに行う。

薬剤

薬剤量間違い

ソリタＴ１２００mL+ネオフィリン２mL点滴の指示をソリタＴ１２００mL+ネオフィリン２Ａと誤って指示（電子カルテ打ち間違い）した。２０mL点滴後看護師が気付き中止する。

現在の電子カルテのシステムでは薬剤の注射の指示を出す際、アンプルでの指示と薬剤量（mg、mL）の２通りの指示があるため、今回の事例は発生が充分に予想されたものである。しかしながら、小児に薬剤を投与する性格上、アンプル、バイアルでの指示は計算ミスを誘発する危険性もあるため、指示の入力方法を統一するのは困難である。

・２アンプル投与という投与量なので過大投与の警告がでるのか再度確認する。・アンプル、バイアルとmg、mLと文字の色を変えるなど指示を出すものに訴えるような画面に変更することを検討する。・また、指示を印刷した場合にも指示を受けた看護師がわかるような工夫をする。・白黒印刷のため文字のサイズを変える、下線をつける。

薬剤

薬剤量間違い

主治医のカルテ記載は、ロイケリン１０mgを１日８回分であったが処方箋打ち込み担当者が、０．１ｇを１ｇと記入してしまう。医師のチェックもすり抜け、外来処方箋が患者に渡った。患者は調剤薬局で処方してもらい、８日間内服する。８日後に再来し同じ薬を処方されたが、今度は０．１ｇと記載されたため、調剤薬局より前回の処方の１/１０の量であると当院に問い合わせがあった。結果、前回のロイケリンの量が１０倍量であった事が発覚する。

打ち込み担当の計算ミス。調剤薬局の監査が機能していなかった。また、当院薬剤師が院内製剤の周知報告を徹底していなかった。

・調剤薬局と当院の薬局とで連携を密にし、情報を共有できるようにする。・当院と関わりの多い院外の調剤薬局に、当院で起きた薬剤に関するインシデント報告や情報をお知らせとして郵送する。

薬剤

薬剤量間違い

院外処方で入力した内容を院内処方に切り替えた。その際、院内採用薬は院外処方の倍量の規格薬しかなく、その規格の薬と思いこみ調剤した。

院内採用薬が１つの規格しかないので思いこみで調剤してしまった。

・院外処方から院内処方に切り替えたときは、薬が院内採用されている規格かをチェックする。

薬剤

薬剤量間違い

８歳４ヶ月の患者に処方されたデパケンシロップ１６mL、分２、１４日分を調剤する際に、水薬ビン１本を７日分とし２本調剤した。その際、１本につき１４分割のマジック線を引くところ、２８分割のマジック線を誤って引いた。後日、病棟から水薬ビンの線が間違っている旨の連絡があった。２日と１回分が服用済みであり、処方量の半量しか服用できていなかった。

調剤者は２ヶ月の新人であり、水薬調剤に不慣れであった。監査者も秤量と薬剤の確認は行ったが分割の印であるマジック線の確認を怠った。

・水薬ビンに貼付されたラベル記載の服用回数とマジック線の数が一致しているか否かの確認を行うよう注意ポスターを水薬調剤棚に貼付した。

薬剤

薬剤量間違い

患児に対しフランドルテープを使用していた。指示により、フランドルテープの量が１/１２を１枚から２枚に増量になっていた。処方の入力では、「フランドルテープ、１回１/６」と入力されていた。ベッドサイドに置いてあった、１/６にカットされたフランドルテープを使用した。血圧高値が続いていたため、口頭によりフランドルテープをもう１枚追加する指示がでた。ベッドサイドにあった１/６にカットされたものを、スタッフと確認して貼用した。その後、指示書には「フランドルテープ１/１２分を１枚追加」と記載されており、過剰投与した。

口頭指示で受け、指示を見る前に目の前にある１/６のものを使用するものだと思い込んでしまっていた。その思い込みで、カルテをみているため、正しい数値に気付けなった。また、ダブルチェックをする際は指示書をみて指差し呼称をすべきところやっていなかった。マニュアル通りに実施していなかった。テープはただ切って袋に入っているだけで、量、サイズの記載はされていなかった。指示書の記載の仕方と処方の入力の仕方が違っていた。

・ベッドサイドにあるテープに量を記載、間違えないように注意するように記載した。

薬剤

薬剤量間違い

手術後の患者の内服薬を看護師管理していた。他院からの薬の説明書には「ロヒプノール錠１mg１日１回就寝前２錠」と書いてあり、患者へ２錠手渡した。患者は内服したが、その後に実際は１錠/回であると言われた。処方箋には２錠/回と書かれており事情を聞くと、原則処方は２週間分までであるため、実際の薬が、１ヵ月分の錠数分を患者が受け取れるように２錠/回と開業医に処方してもらっていた。

日常の内服量を確認していなかった。入院時基礎情報用紙は処方箋のまま記載されていた。

・内服薬を預かる時には用法・用量と処方箋が合っているか確認する。

薬剤

薬剤量間違い

手術前に坐薬を挿入する時、肛門と間違えて膣に入れてしまった。手術後、溶け出してきているのを他の看護師が発見した。

挿入しにくい体位であった。

・確認を十分に行い、挿入しやすい体位を工夫する。

薬剤

方法間違い

ビソルボンの静脈注射の指示があったが、「ビソルボンきたら、お願いね」と言われ、筋肉注射だと思い込み、実施した。その直後に他の看護師から静脈注射の指示であることを指摘された。

バイタル測定し医師に報告した。筋肉注射でも問題ないと返答あった。

・忙しい時ほどしっかり確認し、あわてている時は必ずダブルチェックする。・薬剤チェックだけでなく投与方法もしっかり確認する。

薬剤

方法間違い

２２時交換予定のキロサイド入りの点滴が、約２時間前に落ちきっていた。１時間半で８０～９０mLの点滴が落ちてしまった。医師の指示は時間２０mLであった。

キロサイド入りの点滴であるため、本来なら輸液ポンプを使用することが望ましいが、患児にとって輸液ポンプは、動かしにくい事やコンセントを外さなければいけない事などで動きが制限されるためつけたくないという希望があった。輸液ポンプをつけないと、体動により滴下の変動も考えられる。輸血後や側管点滴終了時は滴下が変わりやすいため、終了予定時間には必ず訪室する。タイマー等も活用する。

・患児の承諾が得られば輸液ポンプを取り付ける。・輸血後や側管点滴終了時は滴下が変わりやすいため、終了予定時間には必ず訪室する。・ポンプの装着は患者が嫌がるので、付き添いの家族の協力を得るとともに側管の点滴施行のタイミングなどによって訪室を考えていく事を検討する。

薬剤

速度間違い

点滴を制吐剤からアドリアシンにつなぎ変える際、２００mL/hの滴下のところ、制吐剤と同じ３００mL/hの滴下と思い込み投与開始した。１０分チェックの際に他のスタッフが投与速度が違うことに気付いた。

バイタルサインを測定し、異常がなかったことを医師に報告した。合計３０分で投与できるように投与速度を調整して再開した。

・患者氏名・ＩＤ・投与月日・薬剤名・薬剤量・投与速度・投与方法の確認を点滴準備時、点滴をつなげる時、滴下を開始するとき、声だし確認を確実に行なう。・患者に投与時間を告げることでもう一度投与速度を確認する。

薬剤

速度間違い

ラクテックを４０mL/hで落としていたが、ラウンド時に１２０mL/hで滴下してしまったところを発見した。

バイタル測定、胸部症状の有無の確認をし、問題なかった。

・滴下を合わせる時には、患者の最も滴下しやすい腕の回旋や屈伸状態を観察した上で実施する。・滴下にむらがあったり、体動・移動を多くする患者は特に注意し、滴下速度を観察するようにする。

薬剤

速度間違い

点滴交換をするとき、点滴ボトルに記載されている流量と、オーダー上の指示が違うことに気付いた。口頭指示で変更となったと思いそのまま、ボトルに記載された滴数で落としたが、オーダー上の指示が正しかった。

ボトルに記載されている滴下数を信用した。カルテでの確認を怠った。指示が変更になった時点でラベルの記載内容の変更を行わなかった。指示が変更になった時点で看護師同士での伝達がなかった。

・カルテでの確認を怠らない。・指示を受けた時点で確実にラベルの変更を行う。・変更の時点で伝達する。

薬剤

速度間違い