Sakaji-Lab/JMID · Datasets at Hugging Face

他患者の内服薬を与薬してしまった。同じトレーに５人分のシリンジを準備していた。

準備した看護師と投与した看護師が違った。同じトレーに５名分の経管栄養のシリンジと内服薬のシリンジがあった。

・内服投与時の５Ｗ１Ｈの徹底。・同じトレーに複数の内服薬を準備しない。・多忙なときはほかのメンバーに依頼する。

薬剤

対象者間違い

患者Aの抗生剤点滴を確認せずに、患者Bに点滴を接続してしまい、患者Aに点滴しようとしたところ、いつもと色が違うと言われ、点滴を取り違えたことに気付いた。

点滴を患者に持っていく前に、名前と点滴を確認せずに、患者の元へ持っていき、確認をしなかった。また、時間に追われ、確認を後回しにしようとした。

・部屋に入る前に、点滴とネームプレートの確認をする。・部屋に入ってから、患者に名前を言ってもらい、べットネームでも確認する。・患者に点滴を接続する前に確認をする。

薬剤

対象者間違い

胃ろう造設予定の患者がエパデールとバイアスピリン内服中であった。朝、６時に内服薬を注入した。内視鏡センターへの申し送りの時点で、中止しなければならない血小板凝集抑制剤が中止となっていないことに気付いた。

患者の内服薬をチェックしていない。抗凝固剤を内服している場合は医師に確認する。

・内視鏡的胃ろう造設術クリニカルパス治療・処置欄に抗凝固剤のチェック項目を追加し、医師と看護師で確認する事にした。

薬剤

その他

医師からの口頭指示で、内服開始日を薬剤師が受けたが、点滴でも同一成分の指示（気管支拡張剤）が出ていたことに気付かなかった。薬剤師は看護師に口頭で、内服開始日の連絡をしていた。患者に、その内服開始日で服薬指導をした。主治医が訪室した際に、内服と点滴にて同一成分が投与されているのに気付き、点滴を中止した。点滴は約１時間施行された。

情報の伝達・連携と情報共有のあり方の問題。業務手順・ルール、チェックの仕組みの問題。点滴伝票を確認しないで、医師からの口頭指示を自分で解釈し患者に薬を渡して説明してしまった。注射薬との照合ができなかった。病棟業務に薬剤師が新規に参加する際、薬のチェック方法のルールが作られていなかった。

・薬のチェック方法のルールを決める。・服薬指導の際、病棟にて必ず薬剤師と看護師で検薬をしてから、患者に渡すこととする。

薬剤

その他

患者に小脳梗塞を起こしていることが判明し、検査は延期となり治療内容も変更された。そのとき、心臓カテーテル検査用に一旦出された点滴オーダーをオーダリングで削除し、新たにオーダーが出された。しかし、すでに最初のオーダーの点滴が病棟に届いており、変更後の点滴が届いた状況であった。その時に、伝票は変更分に差し替えを行なったが、薬剤は一部最初の点滴をそのまま準備してしまった。元々オーダーはその患者のものであるため、プリントされたラベルが貼られていた。翌日、持続点滴の接続の際、その点滴の名称と伝票の確認が不十分で、間違えて準備した点滴がそのまま施行された。１２時間後、次の接続を行なった看護師が、それまで施行されていた点滴が指示と違っていることに気付いた。

点滴の内容変更の指示が出されたのが夕方で煩雑な時間帯であり、指示を受けた看護師と遅出看護師の両方が関わっているため伝達が不十分であった。伝票と点滴の照合が不十分であった。接続準備を行なったのは夜勤リーダーであるが、接続した看護師はフリーで、そのときの伝票と点滴自体との呼称確認を怠って、点滴に貼られたラベルのみをみた。接続時刻が２２時で、消灯時刻と重なり、眠前の援助で多忙になる時間帯であったため、焦りがあった。

・点滴準備の際、伝票とボトルの確認を徹底する。・ダブルチェックを徹底する。・持続点滴の接続時間の設定は、消灯などの多忙な時間は避ける。・接続時の指差し呼称確認を習慣づけるよう、お互いに声を掛け合う。・点滴施行時のマニュアルを徹底する。

薬剤

その他

デュロテップパッチ（２．５mg）が前日から開始された患者に、半分量に減量という指示が出された。指示を受けた当事者は、その方法を医師に確認したところ、はさみで切ると聞き、貼用中のデュロテップパッチをはさみで切り、半分残して貼用した。他のスタッフが気付き、すぐに剥がして皮膚の清拭を行なった。デュロテップパッチは切断して使用すると、皮膚に直接薬が触れ、通常よりも早く吸収されるために血中濃度の急激な上昇と作用の増強、強い副作用の出現の危険がある。

当事者の薬剤の用法についての知識不足と経験不足。主治医の指示に疑問を持ったが、再度確認しても同様の答えであったため、従わなければならないと思い込み、他の看護師に尋ねなかった。休日で看護師数が少ないので、それぞれの看護師が各自の担当患者の援助を行なっているため、簡単に尋ねられる環境ではなかった。

・与薬において、経験が少ないものについては、その投与方法の確認を必ず行なう。・新しい薬や使用頻度の少ない薬については、その注意書きに目を通すよう習慣づける。・日頃から新しい薬の情報や、与薬の方法についての知識を得られるように興味を持ち敏感になっておく。・主治医の指示であっても疑問がある場合は、専門部署に確認する。

薬剤

その他

シプロキサン３００mgを生食１００mLで希釈して投与する指示が出ていた。シプロキサンの準備・投与が初めてだったので準備の仕方を先輩看護師に教わったが、以前アルブミンを連結管を使って投与したことがあり、そのように投与するものだと解釈してしまい、ベッドサイドの点滴棒に生食とシプロキサンを連結管でつなげ投与した。包交時にリーダー看護師が発見した。

シプロキサン投与前より全身に皮疹あり。薬疹疑いにてシプロキサンは投与後１０分ほどで中止となる。

・初めて使用する薬剤は投与方法などの知識を持つ。・分らないことや初めて行うことは先輩看護師に伝え、準備・準備後・投与の段階で自分から声をかけてみてもらうようにする。

薬剤

その他

透析後にエスポー１５００単位の静脈注射の指示があり、担当看護師が注射薬と指示実施記録をオーバーテーブルに準備していた。臨床工学技士が透析終了時に回路内に注射せずに返血を終了し、看護師もそのまま抜針した。本人に注射をせずに透析を終了したことを伝えた。再度、針を刺して注射するのは嫌だとの返答のため、透析当番医にその旨を報告し、週２回の注射だったため、次回の透析時の注射に指示変更となった。

返血についた看護師も注射が実施されていないことに気付かなかった。

・返血に入る臨床工学技士、看護師ともに注射が終了していることを確認してから、抜針することを再度徹底する。

薬剤

その他

日中の頭部ＣＴにて慢性硬膜下血腫を認め、緊急手術のためパナルジンを中止する指示を日勤リーダーが受けた。医師は当日の夕方分の１回のみ中止のつもりで口頭指示（ワークシート、口頭指示票を使用していない）を出したが、看護師は指示があるまで中止の指示と受け取った。結果的に、術後、転棟先の病棟で朝１回分のパナルジンの内服がされなかった。

口頭指示を出さない医師であったが、緊急時でありワークシートを運用しなかった。

・緊急時や急いでいるときもワークシートでの運用を徹底していく。・また勤務の変わり目は、責任の所在を明らかにし医師との対応をしていく。

薬剤

その他

１回１０mL服用の水剤を、自己管理中であった患者が１回２０mL服用していた。薬杯には２０mLのところにマジックで線が引いてあり、患者はこれに従って自分で水剤をついでいた。患者は、これ以外に、他の２種類の水剤を服用していたが、これらは１回２０mLであり、薬杯は同様に印がされていた。看護師が、水剤の減りが早いことや、服薬確認の際に薬杯の印を見て、患者に確認したところ過量投与を発見した。

薬杯の使用については、薬杯を渡して使う場合、キャップで飲める場合などがある。

・３つの薬杯を２つにして、量と薬品名、薬品の色を薬杯に書いた。・薬杯には、メモリに線を引いたとしても、薬の名前や色などは表示しないため、複数薬杯が存在する場合の統一したルールを調整する。

薬剤

その他

アムビゾームの溶解後はフィルターを装着してボトルに入れる必要があったが、５％ブトウ糖で溶解しフィルターを通さずボトルに混入し投与した。アムビゾームと一緒にフィルターが入っていたが、添付してある説明書も読まずに、溶解する為のキットと思い込み、焦ってそれを使用せず準備した。翌日になって溶解方法や混入時に特殊な製剤である事を他の看護師より聞き間違いに気付いた。

アムビゾームは特殊が溶解方法が必要であり、その知識が十分でなかったことが要因であると考える。ただし、この溶解方法については、新薬導入時に病棟での説明会を実施し、処置台の所に説明書を置いているが、新人や異動されたスタッフに対する説明・伝達が不十分であったことも要因である。

・今まで使用したことのない薬剤を使用するにあたっては（特にフィルターなどが一緒に入っている場合など）、添付文書、説明書を確認する。・アムビゾームは当科で使用することが多い薬剤であり、新しく来たスタッフへも注意喚起ができる方法、システムを考える。

薬剤

その他

持続点滴の更新の際、ソルデム３Ａ５００mLにマンニトール５０mLを混注すべきところ、薬剤師がすでに混注しているものと思いこみ、ダブルチェックせずに更新した。２時間後先輩看護師と点滴の内容を確認したとき、マンニトールを混注していないことが判明した。

当院では病棟薬剤師が配置されており、薬剤は薬剤師が病棟で調製するが、薬剤によっては看護師が調製するものがあり、今回の場合看護師がすべきものであったが、当該看護師の認識が不十分であった。準備する時間も更新時間の直前で慌てており、本来他の看護師とダブルチェックすべきところしなかった。

・ダブルチェックは必ず行う。・薬剤師が調剤するもの看護師が調剤するものを明示する。

薬剤

その他

タミフルを処方し、処方箋を印刷したが、タミフルの内服が不要になったので、パソコン上、処方を削除した。しかし、処方箋がカルテに、はさまれたままであった。事務職員は、医事の会計のパソコン画面に、処方がされていないにもかかわらず、処方箋を渡した。それをもらった家族が、薬局でタミフルをもらってから、おかしいと気付き来院した。

医師が、処方箋を破棄していなかった。事務職員が、パソコン上で処方がないのに、紙の処方箋がカルテに入っていたため処方箋を渡した。

・医師は、変更した処方箋を破棄する。・事務職員は、パソコン上、処方がされていないのなら、処方箋を渡さず医師に確認をする。

薬剤

その他

日勤看護師よりザンタックの投与方法について確認するよう申し送りを受けた。その後、これまでどのように投与されていたかカルテにて調べると希釈せずに静注であった。疑問に思い「今日の治療薬」で調べたところ要希釈で使用と記載されていた。さらに薬剤師に問い合わせると「要希釈です」と返答された。医師も希釈せずに使用できると思っていた。

薬剤の用量・用法についてわからずにいた。

・薬剤を投与するときは用量・用法を調べる。・本に載っている用法と医師の指示に違いがあった場合には薬剤師に問い合わせをする。

薬剤

その他

シプロキサンを末梢から投与することになったが、生食１００mLで希釈する指示が出なかったため、希釈せずに投与した。

薬剤に「要希釈」と書かれているが、液体であるため希釈するという意識が持ちづらかった。

・薬剤の性質上、希釈の必要があることを周知する。

薬剤

その他

○月２１日入院時の持参薬登録時、サンリズムＣａｐ２５mg４Ｃａｐ・朝夕食後のところを５０mg４Ｃａｐ・朝夕食後と、ラシックス錠２０mg０.５錠のところを１錠で登録していた。

不明。

・薬剤管理指導を実施している患者については担当病棟薬剤師によるチェックを行う。・再分包などの依頼があった場合も、調剤室にて他の薬剤師に監査を行ってもらう。

持参薬

薬剤間違い

患者はインシュリン注射を看護師介助で施行していた。昼食前にヒュ－マリンＲを使用する指示であったが、持参薬で中止となっていたノボラピットを施行してしまった。

昼食前で慌てていた。ノボラピットを使用する患者だと思い込んでダブルチェックを行なった為気付かなかった。ダブルチェックの方法に不備があった。

・ダブルチェックの確実な方法を再確認する。・病棟内で共通認識を持つ。・使用中止している薬剤は、別の位置に置くなどして使用しているものとしっかり区別する。・分かりやすい名前の表示を行なう。

持参薬

薬剤間違い

緊急入院した患者に外来で処方されていた「パキシル２０mg１T×１」があったため、医師が院内処方で「パキシル１０mg２T×１」と１日分のみ処方した。それを見て、持参薬を調べる際に、「パキシル１０mg２T×１」と与薬チェックリストに記入した。患者が自宅より持ってきた薬が２０mgであったが規格を確認せず２０mgを２Tづつ与薬してしまった。

院外と院内の規格が違う。カルテ上の履歴のみ確認しただけで、実際の持参薬を確認しなかった。

・持参薬の取り扱いについて注意する。

持参薬

薬剤量間違い過少・過量

入院時、他院処方の持参薬を確認した。このなかにジゴシン錠０．２５mgを０．５錠の処方であったが、看護記録には１錠と記入してしまった。入院して１２日目に持参薬が無くなり、医師は看護記録を参考にして当院採用のジゴシン散０．１％を０．２５mg分１朝７日とオーダー入力した。薬局より薬袋が届き看護師は前回の薬袋と確認を行った。他院の薬袋には薬品名だけで用量までは記入がなかったので薬品名だけを確認して投与した。当院処方に切り替えた５日目頃より嘔気が出現し、８日後に主治医が他院の紹介状を確認したところ間違いに気付いた。

医師が持参薬を紹介状と確認しないで処方を行った。看護師は、紹介状の薬剤名や用量の確認を行わなかった。

・医師・看護師は紹介状による薬剤名・用法・用量を確認する。

持参薬

薬剤量間違い過少・過量

入院時よりカルタレチンを持参し、６錠を２錠ずつ食後３回で内服していた。入院時から同じ効果の炭酸カルシウム１日３ｇを１ｇ１包ずつ食後３回の内服の指示が出ていた。患者は持参薬がなくなってから、１回３ｇと思いこみ、１日３回、計９ｇを内服していた。

患者は内服薬自己管理の際、薬袋に記載された処方の見方を理解していなかった。看護師は、説明後の確認を行っていなかった。

・患者へ処方箋の見方を再度説明した。・薬剤内服後は、空の袋を食事表の上に残すこととした。・看護師は、服薬確認を徹底する。

持参薬

薬剤量間違い過少・過量

他院からの持参薬の続行の指示があった。紹介状に内服内容が記載されていたため、鑑別に出さずに医師がカルテに転記し、そのカルテのコピーで運用することにした。その中に「バップフォー１錠」と記載があったが、実際薬袋には「バップフォー１０mg２錠」と書かれていた。確認をカルテのコピーで行った為１錠与薬し過少投与となった。

医師がカルテへ転記したがmgまでの記載を行っていなかった。看護師が準備時に薬袋をきちんと見ていなかった。

・薬袋で出した後、処方内容と照合する。・転記する場合、mgの記載まできちんと行う。

持参薬

薬剤量間違い過少・過量

他院より転院されてきた患者が、当日夕の薬（一包化）と退院処方を持参したため、これをそのまま投薬させ、２重配薬となった。翌日、受け持ち看護師が一包化された薬の内容を確認して、夕の薬が２重に配薬されたことに気付いた。

持参薬の確認を看護師が行っている。多くの薬があり、確認に時間、手間がかかる。夕の薬は一包化され、退院処方は一包化されていなかったため、内容が確認しにくかった。

・持参薬は基本的には使用せず、改めて処方する。・薬の管理は薬剤師管理とする。・配薬時には業務集中し、中断しない。

持参薬

薬剤量間違い重複

持参薬確認時に、ロヒプノール（粉砕）、リスパダール細粒、酸化マグネシウムが同一の分包であったが、酸化マグネシウムのみと判断して報告した為ロヒプノールが追加処方され重複して内服させた。

粉薬が同一の分包であった。お薬手帳がなかった。

・粉薬の同一分包時の確認を注意深く行う。・お薬手帳、他院からの紹介状、処方箋など多くの情報を基に確認をする。

持参薬

薬剤量間違い重複

前医からの持参薬を詰所管理で内服中であった。○月９日朝配薬中、ノルバスク錠の薬袋が当院と持参分の２袋あることに看護師が気付きカルテを確認したところ、○月５日に定期処方でノルバスクが処方になり、○月６日から○月８日まで過剰投内服していたことが発覚した。

カルテで持参薬の内服状況が一目で確認できなかった。薬の入れ替え時、配薬時の５Ｒが不十分だった。持参薬の薬袋には薬品名がなく、手書きで記載してあったが、小さく見づらかった。

・５Ｒを徹底する。・持参薬は薬袋を当院のものに書き換える。

持参薬

薬剤量間違い重複

持参薬の１つがなくなるため、医師が処方をした。看護師が薬を確認し、残薬が入っている与薬車の引き出しに入れた。残薬と新たに処方した同じ薬が配薬され、患者は倍量の薬剤を内服した。

持参薬であり、処方箋があるのは新たに処方された1種類だけであった。与薬準備者は単純に袋から出していき、同じ薬があることに気付かなかった。なんの指示もなく、追加処方とも間違えやすい。

・処方時に、「持参薬がなくなってから与薬すること」とのコメントを入力する。・定型コメントとして登録し、薬袋に印字されるようにする予定である。

持参薬

薬剤量間違い重複

夕食分の内服薬を本人へ確認したところ、アロプリノール（持参薬）・サロベール（院内処方）を同時内服しているのに気付いた。アロプリノールとサロベールは薬効は同じであるが、本人は知らず、異なる物と思い込み誤薬に至った。

院内処方されたサロベールの内服袋にアロプリノールとサロベールが一緒に入っていた。

・サロベール（院内処方）を同時内服しているのに気付いた。アロプリノールとサロベールは薬効は同じであるが、本人は知らず、異なる物と思い込み誤薬に至った。院内処方されたサロベールの内服袋にアロプリノールとサロベールが一緒に入っていた。・内服患者の自己管理とする場合は、内服についての理解度（薬名、薬効、時間、量等）を確認し、理解に合わせた内服管理方法（看護師管理・ｂｏｘ管理・袋管理等）を検討、評価していく。・内服自己管理の患者については基本的に持参薬と院内処方薬を同時に使用しない、または看護師管理とし確実に管理する・採用薬品の関係で入院に伴い内服が変更となる場合は、患者に確実にオリエンテーションしていく。・同時に、オリエンテーション後も看護師の目で内服が確実に行えているのか、直ぐに確認していく。

持参薬

薬剤量間違い重複

患者は持参薬でガスポートを服用中であった。腰痛に対してロキソニン・ガスターが臨時処方された際、ガスポートとガスターが同じ薬効の薬であることに気付かず、重複投与してしまった。持参薬は全て薬剤科で管理していた。

内服薬確認の際の確認不足。院外処方（持参薬）であり、把握しにくく気付けなかった。

・持参薬の管理方法を徹底させる。・持参薬あずかり札を活用し、中止薬を返却する。

持参薬

薬剤量間違い重複

持参薬の入院継続指示であり、ワーファリン朝食後３mgを他剤とともに一包化のため再調剤した。その後ワーファリン中止の指示があったが、薬剤師は認識していなかった。配薬セットは薬剤師が定期日にあわせ実施した。定期日以降の薬は次回セット薬入れの中へ保管した。看護師は中止の指示を受け、定期セット分は一包化より引き上げたが、次回セット分には気付かなかった。医師は一包化の中にワーファリンが入っていることを知らず、夕食後に３mgを臨時処方し、看護師が夕食後セット配薬したため、重複投与となった。薬剤師はカルテ裏表紙のワーファリン指示を確認し３mgであったため、朝食後のワーファリン量と間違いないと確認した。臨時処方が出ていることには気付かなかった。

心臓外科は入院中は夕食後、退院後は朝食後にワーファリンの服用指示がでる。心臓外科は４月よりＡ病棟をメイン病棟としたが、現在、薬剤部ではＢ病棟で適用していたようなワーファリン別包ルールはＡ病棟には適用していなかった。ワーファリン指示はカルテ裏表紙にあるワーファリン指示書と処方箋ラベル指示の２箇所に記載される。服用時間に関しては処方箋ラベル指示にしか記載されていない。

・入院中の心臓外科のワーファリンは一包化より除外する。・ワーファリン指示は必ず２箇所確認する。・看護師との連携を図るため、薬剤師不在時の配薬セットの変更は連絡用紙に記載する。

持参薬

薬剤量間違い重複

看護師が持参薬を確認した。Ａ医院からはアスピリン製剤であるバッサミン、Ｂ医院からは抗血小板剤であるパナルジンが処方されていた。２日後に病棟薬剤師が確認し、併用注意の薬剤であることに気付いた。

看護師が持参薬を確認した。ジェネリック薬で判りづらかった。複数医院から処方があった。継続内服指示を出した医師も重複に気付かなかった。

・薬剤師が持参薬確認をすることにしたので徹底する。・薬剤師に依頼するときには、注意喚起にの意味で「多院受診中」メモや、お薬手帳などを同封する．

持参薬

薬剤量間違い重複

持参薬の中に糖尿病の薬がないことに気付かず、入院中内服されなかった。退院処方が出され、確認作業で、退院処方のなかの糖尿病薬が内服されていなかったことが発覚した。

持参薬の確認は労力を要する作業であるが、看護師の手作業に責任がゆだねられている。外来処方の変更記録が、確認しにくい記録法で問題があった。看護師間の情報伝達が不十分であった。家族が持参薬をすべて持参しておらず、薬の到着が遅れ確認が不十分となった。

・持参薬を指示と照らし合わせる確認作業を徹底する。・外来カルテの処方変更記録を見やすい方法に変更する。・持参薬は保留とし、入院時に再処方として出す。

持参薬

投薬・内服忘れ

入院時持参薬を配薬するために整理、用法用量を記載する際に錠と書くところを錠と間違った。日分投与され、薬袋の印刷のほうに錠と記載されていたため、気付いた。入院時はＷチェックを行い、入院時医師指示録をみながら作成したが、種類の薬を仕分けしたため煩雑で見間違った。

指示量の確認が足りなかった。

・持参薬の配薬作りのマニュアル見直す。

持参薬

投薬・内服忘れ

○月１７日に定期処方の内容を確認をした際、外来処方から引き続きの内服薬ペルサンチン約１週間内服していないことに気付いた。入院日（２０日前）にはペルサンチンは処方されていなかった。看護師は、処方変更と思い込んでいたので、入院から最初の定期処方日の○月１０日に、ペルサンチンのみ処方がなかったが、医師への確認を行わなかった。

確認・観察不足。判断ミス。勤務多忙。他職・同職種者間の連携不適切。患者等への説明不足。慌てていた。無意識だった。思い込んでいた。医師が指示簿に内服している処方薬をパソコン入力した際にその他の薬を内服すること、などを看護師に伝えていなかったため、看護師も薬の変更と思い込んでいた。医師は、外来の余りがあると思ったので処方しなかった。

・医師は（定期・臨時処方とも）指示表に必ず記入する。・外来処方の続行などの必要事項は看護師に伝える。・看護師は、処方が変更になった際、指示表への医師の記入がなければ確認する。

持参薬

投薬・内服忘れ

入院時は持参薬の管理を自己で行なっており、家人が後で薬の一覧表を持って来られたがその中にプレドニゾロンが入っている事に誰も気付かず３日間内服していない事が判明した。

内服しているか確認すると足りていなかった。患者も無い薬がある事に気付いてなかった。内服を自己管理出来ていたのでそのスタイルを崩したくなかった。

・薬一覧表を再度確認する。・診療情報提供書にも目を通し内服の重要性を再認識する。・当日に持って来なくても翌日にもう一度確認する。

持参薬

投薬・内服忘れ

継続して内服する持参薬を自己管理していたが、内服されていなかった。入院前から内服されていたので、入院後は自己管理とした。カルテには内服指示表に小さく「自己管理」と記載した。入院に伴い新たに内服処方が追加されたが、患者は頚部痛が強く体動も困難であったため看護師管理とした。夜勤にカルテに自己管理と書かれていたので、患者に確認すると「看護師が薬を持ってくるので、持参薬は飲まなくていいと思った」と言った。

緊急入院で患者が自己管理ができるかどうかの評価が十分できないまま自己管理にした。自己管理とナース管理の２通りになっていることを把握していなかった。カルテの「自己管理」の字が手書きで小さく分かりにくかった。患者への説明が不足していた。内服薬の把握が不十分で確認にせず実施印をしていた。

・自己管理の判断基準が不明確であるため、判断基準を明確にしたいが現在のところ困難である。・「自己管理」とカルテに書く場合は、ゴム印を用いることを徹底する。

持参薬

投薬・内服忘れ

入院時より持参薬のオルメテックを患者が管理し内服中であったが、患者より６日前より持参薬がなくなったため、その後は内服していなかったと言われた。

持参薬の内服確認が確実に実施されていなかった。自己管理薬の残数チェックが不十分であった。患者の服薬指導が不十分であった。

・服薬確認の確実な実施。・患者へは、患者自己管理薬のオリエンテーション用紙を用いて、再度指導を行なった。

持参薬

投薬・内服忘れ

フェロミア、セルベックスの内服をしている患者に、夕食後の内服を確認した。ワークシート上、フェロミアが２錠２×、セルベックスが４カプセル２×で持参薬登録されていたが、患者はフェロミアを４錠２×、セルベックスを３カプセル３×で内服していた。患者が持っていた処方箋は、患者が飲んでいた通りのものだった。

医師にオーダーを依頼、正しい用法、用量で入力をしなおしてもらった。

・持参薬がある場合には、用法、用量、内服方法を患者に確認したうえで、医師に入力を依頼する。・患者が処方箋を持っている場合には、それを見て確認する。・医師に入力をしてもらったあと、指示を受ける際、必ずワークシートを用いて、正しいものであるか確認する。・日々の内服確認をする際にも、患者と用法、用量、内服方法を確認する。

持参薬

用法間違い

持参薬の続行薬を整理・セットする際に本人の申告どおりに朝夕の内服にしたところ、実際は朝のみの処方であった。

薬剤が通常一回のみの服用という知識の不足。持参薬を管理する際に看護師一人で判断し、施行（セット）した。

・持参薬は薬剤部で調べてもらう。・管理する際はダブルチェックを行う。・内服管理シートを使用し管理方法の判断を行なう。

持参薬

用法間違い

胃ろう設置患者で、転院時、持参薬があった。デパケンシロップ１８mL/３×１と有ったが、３×１を見落とし１回量を１８mLで準備し注入してしまった。

２人で確認せず、１人で準備してしまった。３×１を見落とし、１日量しか見ていなかった。又、容器に１８mLのところ毎にラインが引いてあり、１回量と思い込んでしまった。

・ダブルチェックを実施する。

持参薬

用法間違い

入院時、持参薬を鑑別していた。薬剤鑑別報告書に記入時、コードナンバー２６９の薬剤名（ピナトス）を記載すべきところ、コードナンバー２６２の薬剤名（セルテプノン）を書いてしまった。後日、患者家族が他院での薬剤情報を持参し合わせてみると異なっていた。日分ピナトスが内服されていた。

当事者はコードは正しく把握していたが、書き写す時に、同じぺージのピナトスのすぐ近くにあるセルテプノンに目が行ってしまった。また鑑別時には薬剤情報が来ておらず、薬のみをみながらの鑑別となった。

・鑑別時の作業時の業務の中断は避ける。・指差し呼称を必ず行う。

持参薬

その他

入院時、他院からの持参薬を指示簿に転記した。降圧剤は、透析日と非透析日で内服薬の種類が異なっていたため、そのように記入したつもりであった。しかし、実際には、両方とも「透析日」と記入した。そのため、シャント再建術前に内服する薬が内服できなかった（再建術は非透析日）。手術中に血圧が高かった旨を手術室看護師から申し送りを受け、指示簿を確認したところ転記ミスが判明した。

確認不足、記録・記載不備、思い込んでいた。

・転記をしなくてはならないときは、転記後再確認する。・他の看護師に確認してもらう。

持参薬

その他

持参薬で医師のオーダーの散剤１日量が、他院の薬表の総量（７日分）で入力されていた。

１日量があまりにも多かったため、病棟から薬表を送ってもらい確認した。医師が１日量と総量を間違って入力していることが判明し、医師に連絡し修正してもらった。

・持参薬の内容は薬表によって記載方法がことなるため、特に散薬に関しては倍散によって粉体量と成分量が異なるので、処方監査でおかしいと感じたら、薬手帳や情報用紙を確認する。

持参薬

その他

持参薬にラシックス錠があり、当院の他の処方とともにカート管理で継続服用中であった。途中自己管理に変更となり、薬剤管理指導担当薬剤師がカルテを確認したところ、医師記載欄に「ラシックス（持参薬）→ルプラック・アルダクトン（入院後から処方）」という記載があった。薬剤師はその記載から、ラシックスは中止になると思い看護師に確認したところ、担当看護師もラシックスは中止と判断した。そのため、薬剤師はラシックス以外の薬剤を自己管理で交付した。ところがラシックスは中止ではなかった（服用していない期間は日）。

診療録の医師の記載の内容が矛盾がなかったため思い込んでしまった。持参薬と入院処方との併用のため、指示がわかりにくい。

・診療録の医師記載欄だけで判断せず、指示が明確に出されているか確認する。・指示が出ていない場合は医師に直接確認する。

持参薬

その他

患者は糖尿病のため、外来で朝・夕の２回ノボリン３０Ｒを自己注射をしていた。入院中は１日４回、毎食後のヒューマリンＲと眠前のヒューマリンＮを看護師が皮下注射を行っていた。外泊となり、内科医師にインスリンの内容を電話で確認したところ「もともと家で使っていたインスリンで、量は入院中の単位で」とのことであった。指示を受けた時点でノボリン３０Ｒと単位の指示の復唱確認はしたが、ノボリン３０Ｒが速効型であると疑問をもたずに指示を受けた。（外泊中は朝ノボリン３０Ｒ１４Ｅ・昼ノボリン３０Ｒ４Ｅ・夕ノボリン３０Ｒ４Ｅ・眠前ノボリンＮ３Ｅ皮下注射されていた）。再度外泊のため内科の医師に他看護師がインスリン指示を確認したところ、前回と同様の指示を受けた。しかし看護師がノボリン３０Ｒの指示に疑問をもち医師に確認したところ、１回目の外泊時から指示はノボリンＲであったとのことであった。

インスリンについての知識不足から中間型のインスリンが毎食後投与されることに疑問をもつことができなかった。また、医師の指示をインスリン名と単位を復唱したがノボリンとノボリン３０Ｒの違いについて強調しなかったために確認も曖昧であったと思われる。

・知識不足については再度個人で学習をした。・電話での指示受けの際ははっきりと復唱して確認するようにする。

持参薬

その他

骨髄炎で入院した患者の持参薬で、「翌朝よりバイアスピリン中止」の指示をうけた。一包化調剤になっている持参薬から取り除く作業を忘れてしまい、翌朝与薬されてしまった。持参薬チェックシート、毎回投薬表の申し送りがされ、翌々朝の看護師が、バイアスピリンが取り除かれていないことに気付いた。

休日の持参薬を調べる際、作業が後回しになってしまった。忘れてはいけない事項などをメモにしていたが、それが数枚あったため見落とした。

・作業を後回しにせず、一つ一つ確実にしていく。

持参薬

その他

緊急入院してきた患者に、脳梗塞や前立腺がんの既往歴を聞き、持参薬を確認した後、看護記録に内容を記載した。癒着剥離術を行ない、○月日から食事開始したが、術後は食欲不振がみられた。○月日、泌尿器科医が定時注射のゾラデックス１Aを皮下注射の指示を出し施行した。約１ヶ月後退院時に前立腺がんの内服薬がないことを家族に指摘され、入院時から内服していなかったことに気付いた。

外科病棟から回復期病棟へ移動している。入院時の処方記載に内服薬がなかった。家族は持参薬を渡したというが不明である。医師の既往歴の記載欄に「前立腺がん」はなかった。薬剤師は服薬指導を行なっている。

・当院の複数科に受診し、処方されている場合は、入院時に転記ではなくその処方シールを出しカルテに添付する。・退院時期に併診科の医師に処方について確認する。

持参薬

その他

入浴のため人工呼吸器を取り外し、沐浴室へ行っている間、人工呼吸器のアラームが鳴っていたため、部屋にいた医師が電源を切った。入浴から戻った時、看護師は人工呼吸器の画面を確認せずに装着させた。３時間後、児の所に行った時、人工呼吸器のスイッチが入っていないことに気付いた。患児は自発呼吸があるため、酸素飽和度は９０％後半を維持しており、発見が３時間後になってしまった。

看護師は、人工呼吸器の設定や電源の操作は自分以外には行わないという思い込みがあった。「電源は切らない」という決まりが徹底されていない。電源を切っていたことが伝達されていない。装着時に設定の確認をしていない。

・「電源は切らない」ことが適切な対処方法であるのか検討する。・設定を確認してから装着する。

人工呼吸器

電源

人工呼吸器の始業点検後、患児に装着したがＳｐＯ２（動脈血酸素飽和度）が上がらず始業点検時の設定（ＦｉＯ：%）のままであった。また、保育器への酸素供給が外れていた。人工呼吸器を使用するために、アウトレットを抜き差した際に、継ぎ忘れていたと思われる。

ＮＩＣＵ（新生児集中治療室）の場所が変わっており、慣れていなかった。人工呼吸器の初期設定が決められていない。人工呼吸器開始時の指示書がない。

・統一された呼吸器初期設定を作成する。・呼吸器の開始時指示書を作る。・ＮＩＣＵのレイアウトを考える。

人工呼吸器

酸素供給

カリオペα（人工呼吸器）装着中の児。加湿器チャンバーの向きを変えるため、看護師２人で回路の接続を一瞬外した。その際、インピーダンスバルブ（吸気ガスの流れを制御する回路）の位置を、本来は加湿器モジュールＯＵＴに接続するものを、吸気出口と加湿器モジュール（ＩＮ）の間に接続してしまった。翌日巡回時に、深夜看護師が接続間違いに気付いた。児はＩＭＶ（間欠的強制換気）モードであったため機器は正常に作動し、一般状態にも影響なかった。

巡回時、回路の接続異常についての確認が十分行えていなかった。インピーダンスバルブが加湿器モジュールＩＮ、ＯＵＴどちら側にも接続することができるようになっていた。ＩＭＶモードでは、インピーダンスバルブは作動しないので機器は正常に動いており、アラームなどで異常を知らせることがなかった。回路の組み立ての際、加湿器モジュールの給水口が手前に来ていなかった。

・巡回時や回路に触ったときは、機器の作動や回路の接続に異常がないか確認する。・加湿器モジュールの給水口は、給水しやすいように手前にセットする。

人工呼吸器

回路

経鼻的陽圧呼吸法（N-DPAP)を組み立てる際、加湿器からでている回路が本あり、体側へ接続しなければいけないところを患者側へ、患者側に接続する回路を本体接続した。

本来、人工呼吸器は作成時、装着時、各勤務開始時、アラーム作動時、条件変更時にチェックシートに沿って、回路図をみながら一つ一つの回路を順番に確認しなければならないところを、作成時に自分の記憶だけで確認をした。いつも作成しているものであり今までは付け間違いが無かったため、チェックシートを用いなくても大丈夫だろうとの甘えがあった。準夜看護師はチェックリスト通りに確認していたが、回路図を確認しなかった。また、どちらにも接続できる器械の問題もあった。

・回路確認は記憶ではなく、基本どおりに必ずチェックシートと回路図を用いて一つ一つの回路を確認する。・今回の事例を全員と共有し回路図を用いての確認を周知徹底する。・2種類の回路が接続できるようコネクターを使用することを中止するため回路の改良をME（臨床工学技士）を通じて業者に要望した。

人工呼吸器

回路

深夜勤務で、患児の装着している人工呼吸器の設定や回路を確認したところ、吸気回路の口元の温度センサーが浮いているのに気が付いた。すぐに正しくセットしたが、吸気回路の口元温度が４５度に上昇していた（設定は４０度）。３分ほどで、口元の温度は設定値に戻った。いつから温度センサーが浮いていたかは不明である。患児に高温の吸気ガスが供給されたことになり、気道熱傷などのおそれが考えられた。患児の状態に変化はなかった。

いつから温度センサーが浮いていたかは不明である。

・異常を早期に発見できた事例。

人工呼吸器

回路

呼吸器（ｓｅｒｖｏ－ｉ）回路の交換を施行したが、吸気と呼気の回路が逆になって接続されていたのを、５時間後の訪室時に発見した。

医師の監視下で回路交換を行ったが、施行後しっかりと確認されていなかった。判断に誤りがあった。訪室するまでしっかり回路が正確かどうか確認できておらず、発見できなかった。

・回路交換を行った後は、回路に沿って確認する施行後、医師や他の看護師と共に回路の接続が正確であるかどうかしっかりと確認する。・部屋周りの際、呼吸器の回路まで正確にしっかりと接続されているかどうか確認する。・回路交換のマニュアルを作成し、医師、看護師共に統一して正確に回路交換が行えるようにする。・回路交換の訓練を行う。

人工呼吸器

回路

人工呼吸器の加湿器の水を交換した。水は所定の場所から持ってきたが場所にラベルの記載はなかった。他チームの看護師が、加湿器の水がＫＮ補液になっているのを発見した。

ラベルを確認しなかった。所定の場所から取ってきた物だったので注射用水だと思い込んでいた。所定の場所にラベル記載がなかった。

・ラベルの確認を確実に行う。・交換時は必ず確認をしてからつなげる。・物品がある場所にラベルをつけた。

人工呼吸器

加温加湿器

使用中の人工呼吸器（ゼクリスト）の加湿の水が残り少ない為交換した。その際、加湿器中の水が流出しないよう加湿器のストッパーを閉じた。加湿器の水を交換後、数回ポンピングし、チューブ内に水が循環するのを確認しないままその場を離れた。日勤勤務者がゼクリストの呼吸器回路に加湿がついていない事に気付き、加湿器のストッパーが閉じたままになっている事を発見した。直ぐに加湿の水を循環させ、加湿器を交換した。

ポンピング後加湿器の水が循環している事を確認しないままその場を離れた（手順どおりの行動を取っていなかった）。

・加湿器の水交換後、水が循環する事を確認した上でその場を離れる。・吸気回路に十分に加湿されているか必ずチェックする。・人工呼吸器の加湿の水の交換方法について再度指導する。・回路内が加湿されているか常に注意していく必要があることを指導した。

人工呼吸器

加温加湿器

受け持ち看護師が休憩中に、患児のＳｐＯ２低下のアラームが鳴ったため人工呼吸器（VIPバード）のSigh（深呼吸）を押して対応した。圧モニターを見ると２５cmHOまで上がっていたためダイアルを確認したら、設定自体が２５cmHOとなっていた。特に指示が見あたらなかったのですぐに２０cmHOに設定し直した。

ダイアルに触れて設定がいつの間にか変わってしまったのではないか。設定の確認は各勤務で行っているが、Sigh圧の項目がないため見逃されていたと思われる。

・チェック表の空白欄にSigh圧の項目を追加し、各勤務で設定の確認をするようにした。

人工呼吸器

設定・操作部

準夜帯に呼吸状態悪いため人工呼吸器の設定をＦｉＯ（酸素濃度）２５%に変更した。その後一度医師はＦｉＯ２１%へ下げたが、体位変換にて再度ＳｐＯ２が悪化したため、ＦｉＯ２５%へ上げた。深夜帯でＦｉＯ２５%で申し送りを受け、呼吸器設定を準夜看護師とダブルチェックした。巡回時深夜看護師が呼吸器チェックした際、チェックリスト上ＦｉＯ２１%に下げたところまでの記録になっているが、記録忘れだと思い後で医師に記録してもらおうと考えた。朝医師に確認したところ、ＦｉＯは２１%のままで、体位変換時等ＳｐＯ２戻りが悪いときのみ２５%にあげるようにとの指示であった。

呼吸器チェックリストが適切に使用できていない。ＦｉＯ2２５%に上げた時の記載がなかった。準夜看護師と人工呼吸器をダブルチェックするときに深夜看護師はチェックリストをみていないため設定の違いに気付かなかった。気が付いた時に医師へ記載を依頼していない。医師の指示の確認不足。医師に報告したのは準夜看護師であったが、その後ケアにあたったのは深夜看護師であり、準夜看護師がどのような内容で報告したか、どのような指示を受けたか（ＦｉＯ2２１%でＳｐＯ２悪化したときに一時的に２５%にあげてよいなど）を確認していない。

・呼吸器チェックリスト有効に使用する。設定を変更した場合必ずその場で指示を書いてもらう（すぐに設定を下げることが予測されても、設定を変更して医師が離れるときには必ず）。・ダブルチェック時は二人とも指示・実際の設定両方をみる。・勤務交代間際に出た指示は、お互いに伝わっているか必ず確認する。

人工呼吸器

設定・操作部

アラームが鳴り、訪室すると呼吸器（ＮＩＰＰＶ・ナイトスター）の表示画面が固まった状態であり、送気されていなかった。患者は自発呼吸があり車椅子に移乗した。主電源を押しても電源が切れない状態であった。夜間にアラームが鳴ることはなく、突然画面が固まった。再度電源を入れてテストすると「４４」のメッセージがでた。

呼吸器の停止事例が２件続いて発生していたため、注意喚起を徹底していたため対応が迅速にとれた。

・自発の弱い患者に関して、評価し呼吸器の変更を実施した。

人工呼吸器

呼吸器本体

麻酔器使用中、手動換気から人工呼吸換気に切り替えた際、人工呼吸器の圧力センサーの故障によりアラームを発生し人工呼吸器が作動しなかった（医師が気付いたため手動に戻し換気は行われていた）。

状況確認後、麻酔器の交換を行った。麻酔科、看護係長への報告を行った。

・麻酔器メーカーに故障の原因の究明を依頼。・アラーム音量をあげる。・アラームが発生した場合、患者の状況を確認するように再度依頼。

人工呼吸器

呼吸器本体

人工呼吸器（フジレスピロニクスＰＬＶ-）を在宅で使用しており、訪問診療の際、回路交換を行った。主電源を入れた後、数秒して呼吸器が作動しなくなった。吸気流量の増量のランプが３回点滅し、主電源を入れなおすと作動しはじめたが、再度、吸気流量増量のランプが点滅した。その後は正常に作動した。

医療機器の管理、点検の問題。調査、解析を依頼したところ器械内部のメイン制御基板（デジタルボード）に搭載されているマイクロプロセッサーの通信不良が考えられると結果が報告された。

・業者に報告。・定期点検の項目に細部まで点検してもらうよう依頼する。

人工呼吸器

呼吸器本体

人工呼吸器使用前に、回路設置月日を確認すると、滅菌の有効期限が過ぎていた。マニュアルでは設置月日をメモに記入して機械を覆い、シーツに貼ることになっていた。

決まりのない用紙に記入していた。滅菌物は有効期限を記入する用にしており、混乱した。頻度が高くないので、何を記入するかあやふやであった。

・設置年月日を記入する用紙を作成し、呼吸器上部に置くこととした。

人工呼吸器

その他

シリンジポンプによる麻薬投与時、注射処方箋のみで薬剤を準備した。アンペック１０mg生食４０mLを注射器に吸い上げ同じ速度０．４mL/hで与薬開始した。約１０時間後申し送り時カルテで確認すると生食４７mLであったと気付いた。前回処方では麻薬が効きすぎたため生食を増やしていたが結果的に前回より高濃度となった。

前回処方と同じ内容でオーダー入力されていた。カルテとオーダー入力が異なっていた。カルテ確認しないで注射処方箋のみで準備した。マニュアルはダブルチェックするようになっていたが一人で行った。

・マニュアルを遵守する。・カルテを確認する。・２人でダブルチェックする。・カルテどおりのオーダー入力をする。

輸液ポンプ等

指示

輸液ポンプを点滴棒につけ車椅子で検査に行く時、搬送する看護助手が輸液ポンプの電源コードを外し車椅子のポケットに入れた。しかし、患者はストレッチャー移動に変更となり、電源コードは車椅子のポケットに入れたまま片付けられた。他の看護師がその車椅子を使い電源コードの行方が分からなくなった。

輸液ラインや機器の電源コードは間違えてひっかけやすいものとの認識があり、それを防ぐために外したものである。途中で車椅子からストレッチャーに変更となったため、一連の行動が中断し電源コードの事を失念してしまったものと思われる。

・輸液ポンプから電源コードを外すさない。・移動する際には本体とコードをセットにして移動する。

輸液ポンプ等

電源

持続注入中のニカルピン２mL/hの残量アラームがなった。シリンジポンプの電源を切り、そのまま更新するのを忘れた。勤務交替時他の看護師が発見した。

残量アラームで、すぐに薬剤を準備しなかった。残量アラームでシリンジポンプの電源を切った。

・残量アラームですぐに薬剤を準備する。・薬剤業務を中断せざる得ない状況が発生した場合は、他者の協力を得る。・薬剤更新方法を理解する。

輸液ポンプ等

電源

メイン点滴の輸液ポンプ（テルモ）のコンセントを抜いてベッドの位置を移動したが、終了後コンセントの差し込みを忘れた。１時間半後訪室した際、輸液ポンプの電源が切れ、１時間半メインの点滴が止まっていたことに気付いた。輸液ポンプは充電できない機種であった。他に側管から薬液が注入されていたため、点滴ルートの閉塞は無かった。

ベッド移動後コンセントの確認をしていない。ベッド移動後、輸液ポンプの作動状態を確認していない。「充電不可」と表示されていたが、後面に小さく表示してあり、目立たなかった。ポンプには、機器毎に使用中に電源等をチェックするための点検表を下げているが、活用されず、外されていた。

・輸液ポンプ使用中の点検表の活用方法を見直し、周知する。・充電不可のポンプには、表示方法を取り決め、前面に見やすいように表示することにした。・充電不可のポンプはできるだけ使用しない。もし使用する場合は、移動しない患者に使用する。

輸液ポンプ等

電源

患児に投与されているドルミカムが日勤帯で１mL/hから０．５mL/hに減量となり０．５mL/hに設定した。昼にドルミカム作成後より２４時間たっていることに気付きドルミカムを作り直し設定した。その後も時間と指示量を確認していた。日勤の終わりでドルミカムが設定量より１mLほど遅れていたが、それほど気にかけていなかった。準夜帯で予定量より３mL遅れていたためシリンジポンプを変えてみたが同様に遅れて動いていた。深夜帯に入り２０mLのシリンジから１０mLのシリンジに変えてみた。その後やや遅れはあるが設定どおりに動いていた。

シリンジポンプを過信していた。１時間毎に積載量での確認を行わず、シリンジでの量の確認を行わなかった。投与量にあったシリンジを使用していなかった。どのサイズのシリンジを使えはよいか判断ができなかった。

・シリンジポンプを過信しない。・投与速度にあわせたシリンジの選択基準を作成する。・シリンジポンプ・輸液ポンプに関する勉強会を行う。

輸液ポンプ等

回路

シリンジ内の薬剤が減量しておらず、停止のままになっているのに気付いた。ＩＣＵ（集中治療室）から帰室後、ペルジピン１mL/hの指示にて１０mLのテルモシリンジを使用していたが､テルモポンプのシリンジ規格は２０・３０・５０mLであった。

シリンジポンプ作動開始時に、ダブルチェックをしていなかった。開始されたものと思いこんでいた。ＩＣＵからＪＭＳ製の１０mLシリンジがつながり帰室していたため、テルモポンプも１０mLシリンジが使用できると思い込んでいた。ルート類チェック表を用いて確認していなかった。

・ルートチェック表にシリンジポンプとシリンジ規格があっているか、開始しているかチェック項目を追加する。・各勤で必ず残量の確認を行なう。・シリンジポンプセット時必ずダブルチェックを行なう。

輸液ポンプ等

回路

輸液ポンプを使用し点滴を行った。ポンプ内でルートが屈曲していたが、ポンプのアラームが鳴らず、丸１日滴下されなかった。

輸液ポンプの保守管理の不徹底。

・確認の徹底。

輸液ポンプ等

回路

インスリン２０単位入りのメインの輸液を２０mL/hで持続点滴していた。当日分のメインの輸液に交換した際、輸液ポンプ（テルフュージョン輸液ポンプ）内のルートをはさみ直した。きちんとはさまれているかどうかの確認を１人で行った。日勤帯の看護師は滴下の確認をし、輸液ポンプも通常通り作動しており、残量の確認も行っていた。準夜、深夜でもポンプは正常に作動しており、積算量に問題はなかった。しかし準夜帯の看護師は積算だけを確認し、滴下や残量は確認しなかった。翌朝訪室すると、メイン残量が多いことに気付き、他看護師と確認すると滴下がされていなかった。ポンプ内を確認するとルートがしっかりとセットされていないことを発見した。積算は時間通りにカウントされていたが、残量が多くほぼ落下していないと推測された。インシデント発見までにポンプのアラームは作動しなかった。

土曜勤務で人が少なかったこともありポンプ内のルートのセットし直しを１人で行ってしまった。また、その後の観察が不十分であった。１４時のトータル計算時も２０mL/hであり、残量は目視で大丈夫だと判断し、インシデントに全く気付かなかった。ポンプのアラームも作動せず積算のカウントも通常通り進んでおり、準夜の看護師も異常に気付くことができなかった。

・輸液ポンプ設定し直しの際のダブルチェックの徹底。・滴下・残量チェックの徹底。・機器が正常に作動していれば点滴は滴下されているだろうという思い込みをなくす。

輸液ポンプ等

回路

輸液ポンプ内フィンガー部でルートがよじれていたため、輸液されていないことを翌日の日勤看護師が気付いた。

朝９時にフルカリックを交換した際、輸液ポンプ内のルートの位置を移動させて開始した。１５時の検温時のチェックでポンプの積算量４８０mLに比べ、袋の減りは少ないと思い、クレンメや刺入部の確認を行ったが、滴下筒・ポンプ内は確認しなかった。点滴がハイカリックに変更になったため、交換したが差し替えしか行なっていない。この患者は術後でシリンジポンプを5台使用しており、それに注意が集中してしまった。

・輸液ポンプの積算量を過信せず、滴下筒で滴下を確認する。・輸液ポンプ内のチューブの装着を確実に行なう。

輸液ポンプ等

回路

朝６時の輸液ポンプチェック時に、輸液ポンプの表示上は積算量が増量していたがボトル内の残量は全く減っていなかったことに気付いた。ポンプを開いてみるとルートが中で屈曲して通っていた。閉塞アラームは鳴らなかった。

点滴ルートをポンプの中のルート固定部にしっかり固定されたか確認しないで閉めてしまった。

・更新時ルートをポンプ内固定部にしっかり通し、ロックが確実にされているか確認してから開始する。・ポンプチェック時に滴下、積算量を確認すると共に、ボトル内の残量を確認する。

輸液ポンプ等

回路

時間指定のある抗生剤の点滴を輸液ポンプで施行していた。施行時、ポンプ内の溝にルートを押し込み、設定と滴下していることを確認した。完了のアラームが鳴り、看護師が訪室すると全量近く残っていた。ポンプの設定をし直して、再開したら４mL滴下したので退室した。しかし、その後再度アラームが鳴り、他看護師が確認したところ、滴下していなかったのでポンプを開けるとポンプ内のルートがはみ出していた。

１時間の点滴であったが、その間、訪室し確認ができていなかった。ポンプ内のルートの設定が正しくセットできていなかった。アラームが鳴ったにも関わらず、ポンプを開けて確認する作業ができていなかった。

・点滴施行中は、何度か訪室し、異常がないか確認をする。・ポンプのアラームが鳴った際、ポンプ内のルート異常が無いか確認する。

輸液ポンプ等

回路

日勤帯でシリンジポンプを用いてノボヘパリン注を施行中の患者を受け持っていた。検温時、シリンジポンプ（テルフュージョンシリンジポンプTE-５２５）の流量は指示通りの３．５mL/hであり、シリンジサイズの表示が５０mLでライトが点灯していたため、電源が付いており開始していると判断した。準夜帯で他の看護師がノボヘパリン注の残量が多いことに気付き、シリンジポンプの確認を行ったところシリンジホルダーが上がっており、停止状態となっているところを発見した。シリンジポンプのブザーは発見するまで一度も鳴っていない。残量から逆算すると約１１時間前から停止していた様子であり、再び開始した。

シリンジポンプを使用している患者を受け持った経験が浅く、シリンジポンプの確認事項・回数不足であった。また日勤帯で更新する予定ではなかったことで、どこか気持ちに油断があったと考える。ノボヘパリン注の次回の更新は準夜帯であると思い込んでおり注射器の目盛りで正しく施行されているか総量の確認を行っていなかった。

・もう一度シリンジポンプの管理方法を見直し、正しく行えているか他の看護師に確認してもらう。・訪室回数を増やし検温時だけでなくトイレ介助時などでも、シリンジポンプの確認を確実に行っていく。・同じ勤務帯の看護師にも訪室時には確認するよう声をかける。

輸液ポンプ等

設定・操作

患者はCV挿入の処置をしていた。介助には看護師がついていた。介助中にフローラン（シリンジポンプ）を看護師が交換した。２０時に処置が終わりフローランのシリンジの残量を確認し印をつけた（残５mL）。その後他の看護師が患者の身の回りを整理し再度フローランを確認すると残量が減っていないことに気付いた。確認すると押し子にスライダーが密着しておらず、離れた状態であった。直ぐに押し子にスライダーを密着させ正常に作動している事を確認した。

フローラン交換する際に看護師がダブルチェックをしていたか不明である。２０時に印をつけた際、フローラン更新をした際のチェックがなく何時に更新して残量が何mLだったのかすぐに把握が出来なかった。２０時に確認した際に押し子がスライダーに密着していなかった可能性が高いが確認できていなかった。介助を交替する際に場所が狭く、医師が清潔操作していたため点滴のダブルチェックが出来ていなかった。何時に更新したたか残量がどれくらいか申し送りを聞く声かけが出来ていなかった。

・介助した看護師、受け持ち看護師、準夜のフリーの看護師が関わり情報共有が上手く行えておらず、また責任の所在も曖昧であった。・介助の看護師が、点滴更新をしたが準夜の看護師が一緒にダブルチェックに行くべきであった。・介助を交替する際にはお互い声をかけあって申し送り、情報を共有する。・交替の際には必ずダブルチェックを必ず行う。

輸液ポンプ等

設定・操作

シリンジポンプ（テルモシリンジポンプＴＥ－３３１Ｓ）を使用してノルアドレナリンを投与している患者。シリンジの外筒がシリンジポンプの溝にはまっていなかった。シリンジを交換する時に他のスタッフが気付いた。設定量は患者に輸液されていた。血圧の変動はなかった。

シリンジのフランジが確実にスリットに挿入されていなかった。シリンジ交換時の確認不足。患者観察のため度々訪室しているが、ポンプ作動の確認は不十分だった。当院では「シリンジポンプ使用中の確認事項」を作成し、看護スタッフはそれを見ながらポンプを使用することになっているが、確認行為が曖昧であった。

・シリンジ交換時は、確認事項を一つずつ確実にチェックしていく。・患者観察時、使用中の医療機器の作動状況も必ず確認する

輸液ポンプ等

設定・操作

受持ちでない患者の輸液ポンプのアラームが鳴っていたため、訪室した。点滴筒センサーの感知不良と判断し、一度電源を切り設定し直した。その際、以前自分が受け持っていたときは、２mL/hだったため、その速度で設定したが、２日前に１mL/hに変更になっていた。ポンプにも現在の指示量が記載されていたが見落とした。誤った速度で約４時間滴下され、深夜看護師が発見した。

数日、指示変更がなく２mL/hで滴下されていたため、思い込んだ。設定時、指示の再確認を怠った。受持看護師も２４時の確認時発見できていない。

・電源を切って設定し直すときは、指示を再確認する。・相手チームの処置施行後は、速やかに報告する。

輸液ポンプ等

設定・操作

前日、輸液ポンプにて塩酸モルヒネ注３０mg４mL/hで投与されていたが、塩酸モルヒネ注６０mg２mL/hへの変更された。交換時間が休憩時間と重なってしまったため、他の看護師に交換を依頼した。この際、点滴内容と速度を一緒に確認した。投与した他の看護師は速度を変更せず、休憩後、当事者も速度の確認をせず、準夜看護師が過剰投与を発見した。約７時間倍量投与となった。

病棟ではポンプ類の速度設定の確認を看護師２人でダブルチェックすることになっていたが、休憩後、他の看護師が速度も変えたと思い込んでしまい、速度の確認をしていなかった。ローテーションをしたばかりであり、慣れない環境や業務などでインシデントを起こしやすい状態と思われる。

・ポンプ類の速度をダブルチェックすることを徹底する。・インシデントを起こしやすい状態であることを念頭に確認を徹底する。・コミュニケーションを積極的にとっていく。

輸液ポンプ等

設定・操作

シリンジポンプで投与中のディプリバンを、７mL/hから６mL/hへ減量したつもりであったが、実際には５．９mL/hとなっていた。

滴下速度のデジタル表示が「６．０」となったところでダイヤルを回すのを止め、スタートボタンを押したが、以前、滴下速度を変更した後に、スタートボタンを押すことを忘れたというインシデントを起こしたことがあるため、スタートボタンが押されてグリーンランプが点いているかどうかは見たが、滴下速度のデジタル表示を確認しなかった。速度変更した後、３０分以内に点滴速度の再確認をするのを怠った。

・シリンジポンプを操作するときは、必ず滴下速度のデジタル表示を必ず指差し確認する。・急いでいても、シリンジポンプの滴下を操作するときには、ダイヤルを勢いよく回しすぎない。・点滴管理の基本を怠らず、点滴交換をした場合や速度変更した場合は、３０分以内に再度確認することを徹底して行なう。・指差し確認だけでなく、指差し呼称も徹底して行うよう指導した。

輸液ポンプ等

設定・操作

点滴漏れにより針を刺しかえた際、シリンジポンプの電源を切った。電源を入れ再開した際に、３mL/hで設定したが、実際は５mL/hの投与であった。翌日の深夜が投与量に疑問を感じ確認したところ、投与量の間違いが発覚した。主治医に報告し、５mL/hで投与続行の指示を受けた。

前日勤務時、３mL/hであったため思い込んでいた。投与再開時に注射指示一覧で投与量を確認しなかった。

・更新、開始時は、シリンジポンプの投与量と注射指示一覧を照らし合わせて施行する。

輸液ポンプ等

設定・操作

輸液ポンプで持続点滴を行なっている患者に点滴を更新しようとしてクレンメを閉じて輸液ポンプの電源を入れ直し、新たに流量４２mL/hと設定量５００mLを入れた。チェックシートを見てもう一度流量と設定量を指示と確認しクレンメを開け、開始ボタンを押して退室した。その１０分後に別の看護師が流量５００mL/h、設定量４２mLと逆に入力していたことに気付き、すぐに入力し直した。

輸液ポンプの設定を新たに入力し直そうとし、口には出さずに、頭の中で流量と設定量を言いながら入力してしまった。自分で流量と設定量を確認したつもりになっており、点滴を開始した際に滴下状況を見てはいなかった。ポンプのチェックシートに沿って確認したつもりになっていた。

・指差し確認と口に出しながら輸液ポンプの流量と設定量を確認する。・開始ボタンを押した後には必ず滴下状態を観察する。・確認をするときには流量と設定量とをもう一度声に出して指さしをしながら指示とチェックシートと再度確認する。

輸液ポンプ等

設定・操作

持続点滴を追加し８０mL/hで設定したが１時間半後に輸液が終了した。当事者は正しく設定したといっていたが、メーカーで輸液ポンプ（輸液ポンプＴＥー１６１Ｃ）の履歴を調査したところ、予定量と設定量を間違えていた。ボタン１つで予定と設定を切り替えるタイプだったため、量の設定を誤った。

流量設定後の確認が不十分だった。設定後に確認巡回をしていない。

・指さし呼称を徹底する。・機種が２種類あり古いタイプは間違いが生じる危険性が高いことを周知する。・設定１０分後に巡回して滴下状態、ポンプ作動状態を再確認する。

輸液ポンプ等

設定・操作

プレドパ２００mg１０mL/hで施行中であった。輸液が終了したので同薬剤を追加した。その際に、積算をクリアしてスタートボタンを押すだけでよいところ、誤って設定切り替えボタンを押した。３０分弱後に同患者が腹痛を訴えナースコールしたため、当直医とともに訪室し、流量が２００mL/hにセットされていることに気付いた。

看護師は、中途採用で配属１ヶ月位であった。輸液ポンプの操作指導は行われていたが、まだ不慣れな点はあった。また、使用していた輸液ポンプは予定量設定中１０秒経過すると自動的に流量設定画面に切り変わるタイプであったため、予定量２００mLを設定するつもりで流量２００mLと設定した可能性がある。また、スタートボタンを押す前と部屋をでる前に設定を再確認するというマニュアルが守られていなかった。

・個別には、輸液ポンプについて再教育。・全体には、１０秒経過すると予定量が流量に切り替わることを広報し、周知した。・また、カテコラミン類にはこのタイプの輸液ポンプは使用しないこととした。

輸液ポンプ等

設定・操作

輸液ポンプ３台、シリンジポンプ１台使用中の患者の輸液ポンプの完了アラームが鳴っていた。年目の看護師が訪室し、どのポンプを停止すればいいのか判らず、目についた輸液ポンプを停止してしまった。輸液ポンプはアラームが鳴り続けていた。アラームの原因は深夜の更新した際、積算量のリセットされていなかったためであった。

４台のポンプがあり、そのうちの1台のアラームが鳴ったが、どのポンプの完了アラームか確認することなく、シリンジの消音を押してしまった。患者の点滴ポンプは４台あったが１台しか見えていなかった。

・まだ、慣れない輸液ポンプやシリンジポンプを使用する時には先輩看護師に声かけをする。・どのポンプのアラームは鳴っているのか、確認する。

輸液ポンプ等

設定・操作

準夜勤看護師より２３時にジルチアゼムをOFFにしたと申し送りを受けた。時の巡視時に中止したはずのジルチアゼムが２mL/hで滴下されており、滴下されるべきシグマートがOFFとなっていた。

輸液ポンプが多く、また、滴下数も同量であったことで間違ってしまった。ポンプには、薬剤名が記載されていたが、確認不足であった。

・中止する薬剤は、ボトルからルートを辿って輸液ポンプをOFFにする。・中止、開始後に他のスタッフと確認する。

輸液ポンプ等

設定・操作

右下肢の静脈ルートから、赤血球濃厚液を投与していた。勤務交替時に静脈ルートの確認をした。投与から３時間後にシリンジポンプの閉塞のアラームが鳴り、下肢を確認すると点滴漏れをしていた。下肢の状態は、硬結・腫脹・内出血していたため、すぐに静脈ルートを抜去し、指示のリバノール湿布を貼付した。

投与中の下肢の状態を勤務の最初しか確認せず、適宜観察することを怠った。

・薬剤投与中は、適宜、漏れがないか確認する。

輸液ポンプ等

観察・管理

塩酸モルヒネ８Ａ＋生食４２mL（トータル５０mL）をシリンジポンプ（テルフージョンシリンジポンプ）にて注入中であった患者の更衣の際、塩酸モルヒネの三方活栓をオフにした。その後再開するのを忘れ、夜勤者より塩酸モルヒネの三方活栓がオフであったことを指摘された。

シリンジポンプの使用前点検を行うことになっていたが、実施したかの確認を行うシステムがなかった。シリンジポンプのアラームが鳴らなかった。

・シリンジポンプについてすぐに業者による点検を行った。

輸液ポンプ等

観察・管理

持続点滴を行っていた。患者は母とプレールームにおり、輸注ポンプを確認すると、電源が切れており時間点滴が流れていなかった。

定期的なポンプ確認不十分。

・定期的にポンプの確認を行う。・原因不明でポンプが停止した場合は、点検が必要なため他の物を使用して点滴再開するようにする。

輸液ポンプ等

観察・管理

２２時の抗生剤を６０分タイマーをかけてシリンジポンプで０．４mL/hで開始していた。２３時のミルク片付け中に終了のタイマーが鳴ったのに全く気付かず、そのまま続行していた。１時３０分に深夜の看護師がおかしいと気付き、その時点で注入を中止した。ハベカシン０．４mLを１時間かけて投与する予定が約２．５倍量投与した。

６０分タイマーをかけて行っていたが、終了の確認をしていない。処置に追われて意識下になく忘れてしまった。

・注射をセットする時は指示量のみ準備して行う。・終了の確認をきちんと行う。・タイマーに頼らないこと。メモなどを書いて貼り、相手のスタッフにも伝える。

輸液ポンプ等

観察・管理

患者右ソケイ部よりＩＶＨ（中心静脈栄養）施行していた。準夜看護師は２３時に輸液バックを交換した。深夜看護師は巡視時に輸液ポンプが動いていることは確認していた。朝方訪室した際、輸液の残量が減っていないことに気付き、ルートを確認したところ、点滴のクレンメが開放されておらず、８時間点滴ルートは閉塞していた。

準夜看護師は患者が点滴のクレンメを触るため、輸液ポンプより上部にセットした。上部にセットしても異常時はアラームが鳴ると思っていた。また深夜看護師は輸液ポンプが動いているため適切に作動していると思い込み、積算量と輸液残量の確認を行わなかった。

・輸液ポンプの正しい使用について各部署へ周知した。・各病棟看護師に輸液ポンプ使用時でも流量、積算量、残量はチェックするように指導した。・マニュアルにも１０００mLのバックは目視では残量の確認がしにくいので、残量をチェックするよう、周知徹底した。

輸液ポンプ等

観察・管理

勤務終了時患者の輸液の注入量チェック時、輸液ポンプ（テルフュージョン輸液ポンプＴＥ－１６１Ｓ）の開始されておらず、８時間強心剤が注入されていない事に気付いた。

勤務開始時に各点滴のルートを確認し、チェックシートにもサインしているが起ってしまった。処置等で病室を訪室するときは開始ボタンの点灯確認を必ず行うべきであった。このポンプは、流量設定のみで予定量設定をしない場合は、スタートボタンを押した直後に「“ピーピーピー”」とアラーム音が鳴るがその後はならないがアラーム音でスタートしたと思い違いをした。

・アラームだけに頼らず目で確認を行う。・病室巡回時の機器類の作動チェックする。

輸液ポンプ等

その他

患者を内視鏡室へ移送中に点滴棒についていた輸液ポンプ（テルモ輸液ポンプＳＴＣ－５０８）が本体と留め具部分が割れて、本体が落下した。落下したポンプは患者には当たらず、外傷はなかった。近くにいたME（臨床工学技士）に依頼して、別の輸液ポンプに交換してもらい、輸液は継続した。

段差のある所で輸液ポンプに振動を与えてしまった。

・輸液ポンプに破損部分がないか常に確認。・患者の移送時・移動時は輸液ポンプに過度に振動が加わらないように考慮する。

輸液ポンプ等

その他

クモ膜下出血、水頭症のため脳室ドレーンを挿入し、ドレナージ開始となった。ドレーンから血性排液が多量に流出しているところを発見した。ドレーンの確認をすると、フィルターの部分のクランプをしたままであったため、設定圧が下がり、多量の排液を促してしまっていた。CT上、脳室の虚脱はなく、ドレナージ続行となった。

１時間毎にしているドレーンのチェック項目を確認しながら開放にし、その後で、チェックリストに印をしていたため、もれがでてしまった。

・ひとつ開放したらチェックリストにチェックをするなど、一つ一つチェックをしていく。

ドレーンの挿入・管理

頭部ドレーン

両側慢性硬膜下血腫にて、両側に血腫腔内ドレーン挿入中であった。ＣＴ検査に呼ばれたため準備をした看護師が両側ドレーンをクランプした。その後他の２人の看護師で検査に出し、帰室した。人の看護師は右側のドレーンを開放した。もう人の看護師は医師の指示でクランプをしていると思ったため、左側のドレーンを開放しなかった。

検査出しの準備をした看護師と検査に搬送した看護師が違った。看護師同士の伝達が不足していた。

・クランプを開放するかどうかその日の担当看護師に確認する。

ドレーンの挿入・管理

頭部ドレーン

脳室ドレナージを一時クランプの指示のため、設定圧はそのままにクランプだけをした。口頭指示で「クランプ開放１００mLまで」とあり、０点を確認不十分のままサイフォンの先端０cmHOを見て開放した。ドレーンからの流出がないため次の勤務者が確認すると点が１０cmHOとなっていた。

以前に同患者に対するクランプエラーが発生していた。医療安全管理委員会における審議の結果勉強会などの実施を伝えていたが、この事例が発生するまで対策は取られていなかった。原則はダブルチェックであるが、ひとりでクランプを開放した。勤務場所の異動後２ヶ月であり、ドレーンの管理に慣れていなかったため知識不足・経験不足であった。０点は変更されていないと思い込んでいた。

・勉強会を実施する。・根本原因分析の実施をする。・マニュアルの作成と整備をする。

ドレーンの挿入・管理

頭部ドレーン

看護師は脳室ドレナージ患者の看護は行ったことがなかったため、看護師は勤務前の情報収集の後、脳室ドレナージについて他の看護師に確認しようと思ったが、確認をとらないまま夕食が配膳されたため、他の患者と同様にベッドをギャッジアップをしてしまった。その後、移動時には圧が変らないように脳室ドレーンをクランプする必要があることが分かった。患者は頭痛の訴えは無く、経過観察となった。

脳室ドレナージについて理解できてない看護師が、患者の脳室ドレナージに管理にあたる場合に脳室ドレナージに管理について確認を行なわなかった。また、事前に脳神経外科看護についての学習が不足していた。

・初めての患者を担当する場合で、わからないことがある場合は事前に他の看護師に確認してから業務につく。・脳神経外科看護について勉強する。

ドレーンの挿入・管理

頭部ドレーン

胸水のため、ドレーン留置中の患者。これまでは－２cmHOで間歇的に開放の指示であったが、当日より－１０cmHOで常時吸引の指示を受けた。排液バックの交換の時間と重なった為、新しいバックの吸引圧制御ボトルに蒸留水を指示通り満たし、他のスタッフとともにバックを交換し、常に開放の状態にしてその場を離れた。深夜勤務者がラウンド時に吸引器に接続されていないことを発見し（準備もされていなかった）、吸引器に接続した。

バック交換については本を見て、他のスタッフにも確認したが、吸引器に接続するという、ごく当たり前の手順であったため、そこまで確認するという意識もはたらかなかった。

・不慣れな器具や処置は必ず熟知した人とダブルチェックをする。・知識の欠如を十分自覚し、そのことを周囲に伝え、スタッフだけでなく受持ち医にも実際に見て確認してもらうなどの予防策をとる。

ドレーンの挿入・管理

胸部ドレーン

胸水貯留のため、右胸腔ドレーン挿入中であった。体位変換後、寝衣が胸水で汚染されていた。低圧持続吸引器に繋がっていない方の三方活栓が取れ、胸水が流出していた。三方活栓はオムツの中で見つかった。ドレーンには逆流防止弁が付いており感染の危険性は低いと考え、経過観察とした。

当事者は当ドレーンを扱った経験がなかった。ダブルチェックの際、ルートを全て触って確認していなかった。ＣＣＵ（集中治療室）勤務経験の浅いスタッフ同士のダブルチェックであった。

・経験のない処置、ドレーン類の取扱いは事前に学習または先輩に確認しておく。・挿入されているカテーテルの構造を理解する。・ドレーン類は挿入部から排液バッグまで確認する。

ドレーンの挿入・管理

胸部ドレーン

右乳癌術後で、SBバック（ドレーン）を挿入されていた。２時間おきに、SBバックの排液量の観察を行っていた。勤務中、ミキシングをしても全く排液がなく、その原因はSBバックのクレンメが閉じてあり、閉塞状態であったことを、深夜勤務者から聞いた。

SBバックとリリアバックの使い方を同じだと思いこんでしまい、クランプがあるとは知らずに業務に至ってしまった。

・初めて見る物品は思いこまず、必ず確認する。・知らないまま業務に就かない。・排液が全くないことをメンバーに伝える。

ドレーンの挿入・管理

胸部ドレーン

自然気胸のためメラサキュームで持続吸引している患者が、胸部ＣＴに呼ばれた。担当看護師は電源を切り、ドレーンをクランプして検査に搬出した。主治医が胸部ＣＴ画像を見て肺が膨張していないことに気付き、クランプをしていけないことの指摘をした。

持続吸引している患者の検査の際の注意事項の知識不足であった。胸腔ドレナ－ジ管理の知識不足であった。胸腔ドレナ－ジしている患者の移動時の注意事項等、情報共有がされていなかった。

・胸腔ドレナ－ジ管理の知識の習得、勉強会等を行う。・カテ－テルをクランプする時、してはいけない時の情報を共有する。・患者にもドレナ－ジ時の注意事項をよく説明し、協力を得る。

ドレーンの挿入・管理

胸部ドレーン

医師の回診時に、胸腔ドレーンより洗浄が行なわれていた。洗浄時に、医師によりドレーン（アスピレーションキット）のクレンメが操作されていたが、医師からの申し送りはなかった。洗浄が終了し、クランプ鉗子を用いて胸腔ドレーンのバッグ交換を行ったが、クレンメがクランプされていることに気付かなかった。

ドレーンチェック時に、排液が増加していた為、クレンメの状態を確認しなかった。胸腔ドレーンの洗浄後、クレンメが開放されていると思いこんでいた。

・ドレーン挿入部から排液バッグまでのルートを屈曲や閉塞、破損がないか、訪室しドレーンチェックする度に確認する。・胸腔ドレーンにクレンメをつけないように医師と調整する。

ドレーンの挿入・管理

胸部ドレーン

左肺に胸水貯留している為、アスピレーションキットが挿入されていた。医師の指示で３０分間ドレーンを開放し、その後クランプしていた。翌朝、医師からドレーン開放し、排液が１５００mL流出した時点でクランプするように指示を受けたため、ドレーンの鉗子をはずした。その後、アスピレーションキットのクレンメが開放されていない事に気付き、ドレーンがクランプされたままであることを発見した。

１人でアスピレーションキットを操作したことがなかった。アスピレーションキットにクレンメ、三方活栓がついていることを知らなかった。トロッカーカテーテルと同じ操作でよいと思い込んでいた。ドレーン開放時、挿入部からバッグまでのドレーンをたどって確認していなかった。

・点滴と同じように、挿入部からバックの接続まで問題ないかたどっていく。・カルテでの情報収集、申し送りを受ける時点で使用しているドレーンの種類、管理方法を理解しておく。・ドレーンの基本的管理方法について学習し直す。・初めての操作の時は、リーダーなどと操作確認を行う。

ドレーンの挿入・管理

胸部ドレーン

右自然気胸の手術が終了し、手術台から４名で介助し、患者用ベッドに移動する際、胸腔ドレーンが手術台レールに引っ掛かっており、胸腔ドレーンが抜けた。すぐに圧迫、縫合した。その後レントゲン撮影し、肺の膨張に異常なくドレーンは再挿入せずに経過観察し、患者は予定通りに退院した。

移動時には声をかけて一斉に行っているが、「チューブ類よし」などの掛声がなかった。ベテランが行っていることが多かったが、その時は不在で、誰が声をかけるか決めていなかった。ドレーンは挿入部の固定のほかに１か所エラテックス絆創膏で固定しているが、慣れていないスタッフで固定するのを忘れた。胸部ドレーンバッグなどを持った者がライン類の確認をすることになっているが、忘れていて注意していなかった。

・移動時の声をかけるスタッフを決めておく。・ドレーン固定を確実に行うように手術前に絆創膏を切って準備しておく。・チューブ管理の責任者はチューブ確認を徹底をする。

ドレーンの挿入・管理

胸部ドレーン