text stringlengths 80 6.25k | text_len int64 32 3.12k | src stringclasses 7 values |
|---|---|---|
routekaart voor selectieve angiografie en embolisatie In een onderzoek met ### patiënten met een lage bloeding bleek spoed CT-angiografie een hogere opbrengst te hebben dan een spoed coloscopie## <PERSOON> et al vonden dat na een negatieve CT-angiografie bij een lage tractus digestivus bloeding, meestal geen radiologische- of operatieve interventie nodig was en dat CT-angiografie dus hiervoor Bij patiënten met een gestoorde nierfunctie moet rekening worden gehouden met het risico op De werkgroep adviseert om bij hemodynamisch instabiele acute lage tractus digestivus bloedingen direct een CT-angiografie te verrichten en eventuele aanvullende interventie middels angiografie en embolisatie in te zetten in plaats van endoscopie (zie bijlage ##) Zie ââBloedingen uit bovenste deel van de tractus digestivusââ en bijlage ## De meeste bloedingen zijn veneus en self-limiterend Hemodynamische instabiliteit komt zelden voor De endoscopische behandeling wordt bepaald door de oorzaak van de bloeding# Bij zichtbare divertikelbloeding injectietherapie met adrenaline, eventueel met plaatsing van een hemoclip Indien hemostase niet wordt bereikt of plaatsing van de hemoclip moeilijk is kan bipolaire coagulatie worden gebruikt <PERSOON> op voor een perforatie van de dunne divertikelwand Bij bloedende poliep injectie met adrenaline in de steel gevolgd door poliepectomie Plaatsen van Bij bloedende tumor coagulatietherapie of injectietherapie Echter, het is lastig endoscopisch te behandelen Diagnostisering van de tumor is het belangrijkst Verdere behandeling is afhankelijk <PERSOON>-poliepectomiebloeding injectietherapie in combinatie met plaatsing hemoclip, eventueel Indien een radiatieproctitis de oorzaak is van de bloeding kan behandeling met sucralfaatklysmaâs Bij uitblijvend effect kan met argonplasmacoagulatie worden behandeld Het gebruik van hemospray is effectief Van negen succesvol behandelde patiënten kregen er twee Angiografie en embolisatie bij bloeding van lage tractus digestivus Wanneer endoscopische behandeling niet afdoende of onmogelijk is en de bloeding persisteert, kan er een plaats zijn voor radiologische interventie De meeste arteriële bloedingen in de lage tractus digestivus zijn in principe geschikt voor angiografische embolisatie (met uitzondering van de meeste bloedingen uit een tumor of een angiodysplasie) De meest voorkomende indicatie is de divertikelbloeding waarbij endoscopisch geen hemostase wordt verkregen, of die na herhaaldelijke (tweemaal) endoscopische interventie recidiveert Een andere veelvoorkomende indicatie is een lage tractus digestivusbloeding waarvan de oorzaak met endoscopie niet wordt gevonden (dunne darm of slechte beeldvorming van colon door het vele bloed in het colon) <PERSOON> selectieve embolisatie bij een Voor voorspellers voor het vinden van een bloeding zie ook de paragraaf ââIndicaties voor angiografie Ter lokalisatie wordt een CT-angiografie verricht (zie ââAngiografie en embolisatie bij bovenste truncus coeliacus, arteria mesenterica superior en arteria mesenterica inferior Embolisatie moet zeer selectief gebeuren, bij voorkeur met coils en op het niveau van de vasa Er zijn geen goede studies waarin de resultaten van angiografie en embolisatie met resultaten van operaties worden vergeleken Er zijn wel veel case series hierin bedragen de klinische succespercentages van embolisatie bij lage tractus digestivusbloedingen ##-##%##-## Recidief bloedingen na embolisatie komen voor bij tot ##% van de patiënten, waarbij herhaalde embolisatie meestal mogelijk is.
| 592 | nvmdl |
Bij uitblijvend effect kan met argonplasmacoagulatie worden behandeld Het gebruik van hemospray is effectief Van negen succesvol behandelde patiënten kregen er twee Angiografie en embolisatie bij bloeding van lage tractus digestivus Wanneer endoscopische behandeling niet afdoende of onmogelijk is en de bloeding persisteert, kan er een plaats zijn voor radiologische interventie De meeste arteriële bloedingen in de lage tractus digestivus zijn in principe geschikt voor angiografische embolisatie (met uitzondering van de meeste bloedingen uit een tumor of een angiodysplasie) De meest voorkomende indicatie is de divertikelbloeding waarbij endoscopisch geen hemostase wordt verkregen, of die na herhaaldelijke (tweemaal) endoscopische interventie recidiveert Een andere veelvoorkomende indicatie is een lage tractus digestivusbloeding waarvan de oorzaak met endoscopie niet wordt gevonden (dunne darm of slechte beeldvorming van colon door het vele bloed in het colon) <PERSOON> selectieve embolisatie bij een Voor voorspellers voor het vinden van een bloeding zie ook de paragraaf ââIndicaties voor angiografie Ter lokalisatie wordt een CT-angiografie verricht (zie ââAngiografie en embolisatie bij bovenste truncus coeliacus, arteria mesenterica superior en arteria mesenterica inferior Embolisatie moet zeer selectief gebeuren, bij voorkeur met coils en op het niveau van de vasa Er zijn geen goede studies waarin de resultaten van angiografie en embolisatie met resultaten van operaties worden vergeleken Er zijn wel veel case series hierin bedragen de klinische succespercentages van embolisatie bij lage tractus digestivusbloedingen ##-##%##-## Recidief bloedingen na embolisatie komen voor bij tot ##% van de patiënten, waarbij herhaalde embolisatie meestal mogelijk is Bij een klinisch relevante, lage tractus digestivus bloeding en door selectieve angiografie en embolisatie, als eerste diagnostische (en Wanneer bij een significante arteriële bloeding van de lage tractus digestivus de bloeding endoscopisch niet wordt gevonden, kan als volgende stap een CT-angiografie worden verricht Deze kan eventueel gevolgd worden door angiografie en embolisatie of een diagnostische angiografie met direct hierbij embolisatie De keuze voor één van deze technieken wordt bepaald door lokale infrastructuur en expertise Wanneer angiografie en embolisatie niet beschikbaar zijn dienen er afspraken gemaakt te worden met een <INSTELLING>, waar deze Bij een persisterende bloeding en hemodynamische instabiliteit na bovenstaande interventies dient een chirurgische exploratie plaats te vinden op geleide van de endoscopische en/of radiologische/angiografische bevindingen Eventueel met behulp van pre-operatieve endoscopie en/of superselectieve angiografietechnieken Blinde resecties dienen zo veel mogelijk te worden # <PERSOON> TH Endoscopic management of acute lower gastrointestinal bleeding # Farrell jj, Friedman LS Gastrointestinal bleeding in the elderly Gastroenterol Clin North Am ###; # Bramley PN, Masson JW, McKnight G, et al <PERSOON> role of an open-access bleeding unit in the management of colonic haemorrhage A #-year prospective study Scand j gastroenterol ###; # Longstreth GF Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal haemorrhage a # <PERSOON> and management of lower gastrointestinal bleeding Nat <PERSOON> management of lower gastrointestinal bleeding.
| 576 | nvmdl |
klinisch relevante, lage tractus digestivus bloeding en door selectieve angiografie en embolisatie, als eerste diagnostische (en Wanneer bij een significante arteriële bloeding van de lage tractus digestivus de bloeding endoscopisch niet wordt gevonden, kan als volgende stap een CT-angiografie worden verricht Deze kan eventueel gevolgd worden door angiografie en embolisatie of een diagnostische angiografie met direct hierbij embolisatie De keuze voor één van deze technieken wordt bepaald door lokale infrastructuur en expertise Wanneer angiografie en embolisatie niet beschikbaar zijn dienen er afspraken gemaakt te worden met een <INSTELLING>, waar deze Bij een persisterende bloeding en hemodynamische instabiliteit na bovenstaande interventies dient een chirurgische exploratie plaats te vinden op geleide van de endoscopische en/of radiologische/angiografische bevindingen Eventueel met behulp van pre-operatieve endoscopie en/of superselectieve angiografietechnieken Blinde resecties dienen zo veel mogelijk te worden # <PERSOON> TH Endoscopic management of acute lower gastrointestinal bleeding # Farrell jj, Friedman LS Gastrointestinal bleeding in the elderly Gastroenterol Clin North Am ###; # Bramley PN, Masson JW, McKnight G, et al <PERSOON> role of an open-access bleeding unit in the management of colonic haemorrhage A #-year prospective study Scand j gastroenterol ###; # Longstreth GF Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal haemorrhage a # <PERSOON> and management of lower gastrointestinal bleeding Nat <PERSOON> management of lower gastrointestinal bleeding # <PERSOON> gastrointestinal bleeding a review <PERSOON> GA, Fingerhut A New Trends in Acute Management of Colonic # Lhewa DY, Strate LL Pros and cons of colonoscopy in management of acute lower gastrointestinal ## <PERSOON> and Effectiveness of Early Colonoscopy in Management of Acute Lower Gastrointestinal Bleeding on the Basis of Propensity ## Angtuaco TL, Reddy SK, Drapkin S, et al <PERSOON> utitlity of urgent colonoscopy in the evaluation of acute lower gastrointestinal tract bleeding a # year experience from a single center Am j ## Green BT, Rockey DC, Portwoord G, et al Urgent colonoscopy for evaluation and management of acute lower gastrointestinal hemorrhage a randomized controlled trial Am H gastroenterol ###; ## <PERSOON> M, et al Emergency colonoscopy World j Surg ###;<DATUM> # Zuckerman gR, <PERSOON> lower intestinal bleeding part # clinical presentation and diagnosis ## <PERSOON-##> EB, Feuerstein JD Early versus delayed colonoscopy in hospitalized patient ##.
| 511 | nvmdl |
# <PERSOON> gastrointestinal bleeding a review <PERSOON> GA, Fingerhut A New Trends in Acute Management of Colonic # Lhewa DY, Strate LL Pros and cons of colonoscopy in management of acute lower gastrointestinal ## <PERSOON> and Effectiveness of Early Colonoscopy in Management of Acute Lower Gastrointestinal Bleeding on the Basis of Propensity ## Angtuaco TL, Reddy SK, Drapkin S, et al <PERSOON> utitlity of urgent colonoscopy in the evaluation of acute lower gastrointestinal tract bleeding a # year experience from a single center Am j ## Green BT, Rockey DC, Portwoord G, et al Urgent colonoscopy for evaluation and management of acute lower gastrointestinal hemorrhage a randomized controlled trial Am H gastroenterol ###; ## <PERSOON> M, et al Emergency colonoscopy World j Surg ###;<DATUM> # Zuckerman gR, <PERSOON> lower intestinal bleeding part # clinical presentation and diagnosis ## <PERSOON> EB, Feuerstein JD Early versus delayed colonoscopy in hospitalized <PERSOON> of interventional radiology in the management of acute gastrointestinal bleeding <PERSOON> ###; ## He B, <PERSOON-##> J, <PERSOON-##> J, Gu J, <PERSOON-##> F, <PERSOON-##> of lower ## <PERSOON-##> JA Acute lower intestinal bleeding feasibility ## <PERSOON-##> of urgent contrast-enhanced multidetector computed tomography for acute lower gastrointestinal bleeding in patients undergoing ## <PERSOON-##> M, <PERSOON-##> following a negative CT angiogram for gastrointestinal hemorrhage <PERSOON-##> A, et al Radiation-induced proctosigmoiditis Prospective, double-blind, controlled trial of oral sulfasalazine plus rectal steroids versus rectal sucralfate <PERSOON-##> SC, et al Natural history of late radiation proctosigmoiditis treated with topical sucralfate suspension <PERSOON-##> ET Hemospray treatment is effective for lower gastrointestinal bleeding <PERSOON-##> J, <PERSOON-##> arterial embolization with ethylene-vinyl alcohol copolymer for control of massive lower gastrointestinal bleeding feasibility and ##.
| 465 | nvmdl |
acute gastrointestinal bleeding <PERSOON> ###; ## He B, <PERSOON> J, <PERSOON> J, Gu J, <PERSOON> F, <PERSOON> of lower ## <PERSOON> JA Acute lower intestinal bleeding feasibility ## <PERSOON> of urgent contrast-enhanced multidetector computed tomography for acute lower gastrointestinal bleeding in patients undergoing ## <PERSOON> M, <PERSOON> following a negative CT angiogram for gastrointestinal hemorrhage <PERSOON-##> A, et al Radiation-induced proctosigmoiditis Prospective, double-blind, controlled trial of oral sulfasalazine plus rectal steroids versus rectal sucralfate <PERSOON-##> SC, et al Natural history of late radiation proctosigmoiditis treated with topical sucralfate suspension <PERSOON-##> ET Hemospray treatment is effective for lower gastrointestinal bleeding <PERSOON-##> J, <PERSOON-##> arterial embolization with ethylene-vinyl alcohol copolymer for control of massive lower gastrointestinal bleeding feasibility and ## F ACR Appropriateness Criteria on treatment of acute nonvariceal gastrointestinal ## <PERSOON-##> WV, <PERSOON-##> CM, et al <PERSOON-##> efficacy and durability of super-selective embolization in the treatment of lower gastrointestinal bleeding Dis Colon Rectum ###; #<DATUM> # ## Kuo WT, <PERSOON-##> DE, <PERSOON-##> WE, et al Superselective microcoil embolization for the treatment of lower ## <PERSOON-##> colonic diverticula j Clin gastroenterol ###; ##(##) ###<DATUM> <PERSOON-##> AJ, Maskell GF Acute lower gastrointestinal haemorrhage BMj ###; ### b### ## <PERSOON-##> j, <PERSOON-##> lower gI bleeding for the acute care surgeon current Indeling van de literatuur op basis van GRADE We are very confident that the true effect lies estimate <PERSOON-##> true effect is likely to be close to the <PERSOON-##> true effect may be substantially different from Klinische toestand van de patiënt/evt ASA-classificatie invloed op scopie en/of sedatie De werkgroep adviseert voor de berekening van de Child-Pugh score onderstaande internet calculator <PERSOON-##> SP, Murthy NS, Makwana UK, Prevalence, classification and natural history of gastric varices a long-term follow-up study in ### portal hypertension patients Hepatology ### Dec; Modified Model for End stage Liver Disease score Scoort serumbilirubine, serumcreatinine en <PERSOON-##> Er volgt een score van # tot ## punten De score voorspelt de driemaandsmortaliteit bij patiënten met chronische leverziekte op.
| 581 | nvmdl |
International Association of Pancreatology, UNSW Clinical School <PERSOON>, MN ###, USA Background There have been substantial improvements in the management of acute pancreatitis since the publication of the International Association of Pancreatology (IAP) treatment guidelines in ### A collaboration of the IAP and the American Pancreatic Association (APA) was undertaken to revise these Methods Twelve multidisciplinary review groups performed systematic literature reviews to answer ## predeï¬ned clinical questions Recommendations were graded using the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) system <PERSOON> review groups presented their recommendations during the ### joint IAP/APA meeting At this one-day, interactive conference, relevant remarks were voiced and overall agreement on each recommendation was quantiï¬ed using plenary <PERSOON> ## recommendations covered ## topics related to the clinical management of acute pancreatitis A) diagnosis of acute pancreatitis and etiology, B) prognostication/predicting severity, C) imaging, D) ï¬uid therapy, E) intensive care management, F) preventing infectious complications, G) nutritional support, H) biliary tract management, I) indications for intervention in necrotizing pancreatitis, J) timing of intervention in necrotizing pancreatitis, K) intervention strategies in necrotizing pancreatitis, and L) timing of cholecystectomy Using the GRADE system, ## of the ## (##%) recommendations, were rated as âstrongâ and plenary voting revealed âstrong agreementâ for ## (##%) <PERSOON> ### IAP/APA guidelines provide recommendations concerning key aspects of medical and surgical management of acute pancreatitis based on the currently available evidence These recommendations should serve as a reference standard for current management and guide future clinical Copyright à ###, IAP and EPC Published by Elsevier <PERSOON>, a division of Reed Elsevier <PERSOON> Pvt Ltd All Acute pancreatitis is one of the most common gastrointestinal disorders requiring acute hospitalization worldwide, with a reported annual incidence of ##e## cases per ###,### persons [#] In the U S alone, acute pancreatitis leads to ###,### hospital admissions annually and inpatient costs exceed <DATUM> billion dollars [#] It is clear that such a common disease associated with mortality up to guidelines with broad support from the pancreatic community <PERSOON> author International Association of Pancreatology, UNSW Clinical School <PERSOON> and <PERSOON>, MN ###, USA recent systematic review has demonstrated the variable quality of the ## guidelines published since ### and has highlighted the need for a high quality update [#] Eleven years have passed since the International Association of Pancreatology (IAP) were published in ### [#] Since then, a large body of new evidence has become available, not infrequently from randomized controlled trials (RCTs) and systematic reviews This evidence has greatly inï¬uenced many important aspects of the medical and surgical <PERSOON> leadership of both the IAP and the American Pancreatic multidisciplinary approach to update the evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis To this end an.
| 644 | nvmdl |
recommendations should serve as a reference standard for current management and guide future clinical Copyright à ###, IAP and EPC Published by Elsevier <PERSOON>, a division of Reed Elsevier <PERSOON> Pvt Ltd All Acute pancreatitis is one of the most common gastrointestinal disorders requiring acute hospitalization worldwide, with a reported annual incidence of ##e## cases per ###,### persons [#] In the U S alone, acute pancreatitis leads to ###,### hospital admissions annually and inpatient costs exceed <DATUM> billion dollars [#] It is clear that such a common disease associated with mortality up to guidelines with broad support from the pancreatic community <PERSOON> author International Association of Pancreatology, UNSW Clinical School <PERSOON> and <PERSOON>, MN ###, USA recent systematic review has demonstrated the variable quality of the ## guidelines published since ### and has highlighted the need for a high quality update [#] Eleven years have passed since the International Association of Pancreatology (IAP) were published in ### [#] Since then, a large body of new evidence has become available, not infrequently from randomized controlled trials (RCTs) and systematic reviews This evidence has greatly inï¬uenced many important aspects of the medical and surgical <PERSOON> leadership of both the IAP and the American Pancreatic multidisciplinary approach to update the evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis To this end an Published by Elsevier <PERSOON>, a division of Reed Elsevier <PERSOON> Pvt Ltd All rights reserved Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines / Pancreatology ## (###) e#ee## Development and Evaluation (GRADE) approach [#] was used <PERSOON> the revised Atlanta classiï¬cation for acute pancreatitis [#] and the necrotizing pancreatitis [#] were taken into account Systematic reviews on ## main topics answered ## predeï¬ned clinical questions which were presented and discussed during an interactive symposium at the IAP/APA joint meeting in Miami on October ##, additional questions to the steering committee Over a ï¬ve-month reviews according to the guidelines deï¬ned in the ï¬nalized working plan Individuals from all relevant professional groups involved with acute pancreatitis were included Target users of the guidelines are all clinicians involved in the care of patients with acute pancreatitis A systematic search for relevant articles was performed in the studies, including systematic reviews, on patients with acute pancreatitis focusing on the speciï¬c study questions with a sample size of at least ## patients, (#) studies published in English language, and (#) available in full text If review groups were capable of non-randomized studies prior to ### (i e publication of the initial Atlanta classiï¬cation) RCTs prior to ### could only be excluded if the reviewers felt that the generalizability to todayâs practice was <DATUM> # First phase drafting of the working plan HCvS, JW) to develop the current guidelines and invited seven clinicians to form the steering committee and provided secretarial support (EB).
| 652 | nvmdl |
Reed Elsevier <PERSOON> Pvt Ltd All rights reserved Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines / Pancreatology ## (###) e#ee## Development and Evaluation (GRADE) approach [#] was used <PERSOON> the revised Atlanta classiï¬cation for acute pancreatitis [#] and the necrotizing pancreatitis [#] were taken into account Systematic reviews on ## main topics answered ## predeï¬ned clinical questions which were presented and discussed during an interactive symposium at the IAP/APA joint meeting in Miami on October ##, additional questions to the steering committee Over a ï¬ve-month reviews according to the guidelines deï¬ned in the ï¬nalized working plan Individuals from all relevant professional groups involved with acute pancreatitis were included Target users of the guidelines are all clinicians involved in the care of patients with acute pancreatitis A systematic search for relevant articles was performed in the studies, including systematic reviews, on patients with acute pancreatitis focusing on the speciï¬c study questions with a sample size of at least ## patients, (#) studies published in English language, and (#) available in full text If review groups were capable of non-randomized studies prior to ### (i e publication of the initial Atlanta classiï¬cation) RCTs prior to ### could only be excluded if the reviewers felt that the generalizability to todayâs practice was <DATUM> # First phase drafting of the working plan HCvS, JW) to develop the current guidelines and invited seven clinicians to form the steering committee and provided secretarial support (EB) the working plan and proposed the ## main topics and associated clinical questions per topic and suggested the reviewers for each topic This preliminary working plan was discussed via telephone conferences and e-mails within the full steering committee and the IAP/APA leadership, and then the document including the composition of review groups was ï¬nalized <PERSOON> IAP/APA leadership also invited nine Each review group consisted of at least one primary reviewer chosen because of recent publications on a particular topic and several senior reviewers <PERSOON> attempt was made to have multidisciplinary input in each review group as well as representatives of at least two continents Each review group was also assigned a time manager from the steering committee, whose primary task was to ensure the completion of the review within the agreed timeframe <PERSOON> working plan for the review groups provided a structured format for the systematic reviews It included instructions on how to grade the level of evidence and the strength of the recommendations regarding clarity of risk/beneï¬t, quality of the supporting evidence, and clinical implications according to the GRADE guidelines as adapted for âUpToDateâ identiï¬ed based on relevant publications in the ï¬eld of clinical acute pancreatitis and input during the IAP/APA meeting This group reviewed the guidelines in the ï¬nal stages After a last round of discussion within the executive committee, the working plan was ï¬nalized to include ## main topics and ## clinical questions All reviewers were asked to take a GRADE system tutorial (link.
| 629 | nvmdl |
and proposed the ## main topics and associated clinical questions per topic and suggested the reviewers for each topic This preliminary working plan was discussed via telephone conferences and e-mails within the full steering committee and the IAP/APA leadership, and then the document including the composition of review groups was ï¬nalized <PERSOON> IAP/APA leadership also invited nine Each review group consisted of at least one primary reviewer chosen because of recent publications on a particular topic and several senior reviewers <PERSOON> attempt was made to have multidisciplinary input in each review group as well as representatives of at least two continents Each review group was also assigned a time manager from the steering committee, whose primary task was to ensure the completion of the review within the agreed timeframe <PERSOON> working plan for the review groups provided a structured format for the systematic reviews It included instructions on how to grade the level of evidence and the strength of the recommendations regarding clarity of risk/beneï¬t, quality of the supporting evidence, and clinical implications according to the GRADE guidelines as adapted for âUpToDateâ identiï¬ed based on relevant publications in the ï¬eld of clinical acute pancreatitis and input during the IAP/APA meeting This group reviewed the guidelines in the ï¬nal stages After a last round of discussion within the executive committee, the working plan was ï¬nalized to include ## main topics and ## clinical questions All reviewers were asked to take a GRADE system tutorial (link of patients with acute pancreatitis using clearly speciï¬ed, clinically <PERSOON> suggested reviewers were invited and given their respective topics and clinical questions All ## review groups had the <PERSOON> deï¬nitions of the revised Atlanta classiï¬cation for acute <PERSOON> ï¬nal outcomes of the systematic reviews were discussed amongst the members of the review group <PERSOON> review groups (# ¼ strong, # ¼ weak) and quality of evidence (A ¼ high, B ¼ moderate, C ¼ low) are provided along with the strength of question, this had to be stated and the recommendation was b Remarks these remarks could discuss any relevant aspect contra-indications, availability, lack of evidence, risks, and costs c A summary table of relevant studies was produced, including columns on outcome assessed (e g mortality, infected necrosis), the total number of patients, the number of included studies per outcome, design of the study (e g retrospective methodology according to the GRADE system for each study as work at the IAP/APA Joint Annual Meeting on October ##st, ### in Miami, Florida, USA using standardized PowerPoint templates Each clinical question was addressed in a similar manner in three slide sections (#) the question with the recommendation including the GRADE score, (#) the remarks, and (#) a summary of the literature studied After each presentation, the ### registered attendees (North n ¼ ##) were invited to comment <PERSOON> general aim was not to alter.
| 610 | nvmdl |
acute pancreatitis using clearly speciï¬ed, clinically <PERSOON> suggested reviewers were invited and given their respective topics and clinical questions All ## review groups had the <PERSOON> deï¬nitions of the revised Atlanta classiï¬cation for acute <PERSOON> ï¬nal outcomes of the systematic reviews were discussed amongst the members of the review group <PERSOON> review groups (# ¼ strong, # ¼ weak) and quality of evidence (A ¼ high, B ¼ moderate, C ¼ low) are provided along with the strength of question, this had to be stated and the recommendation was b Remarks these remarks could discuss any relevant aspect contra-indications, availability, lack of evidence, risks, and costs c A summary table of relevant studies was produced, including columns on outcome assessed (e g mortality, infected necrosis), the total number of patients, the number of included studies per outcome, design of the study (e g retrospective methodology according to the GRADE system for each study as work at the IAP/APA Joint Annual Meeting on October ##st, ### in Miami, Florida, USA using standardized PowerPoint templates Each clinical question was addressed in a similar manner in three slide sections (#) the question with the recommendation including the GRADE score, (#) the remarks, and (#) a summary of the literature studied After each presentation, the ### registered attendees (North n ¼ ##) were invited to comment <PERSOON> general aim was not to alter to the âremarksâ section for that speciï¬c clinical question Occasionally, in case of absence of studies or unclear phrasing of the recommendation, itsâ wording was amended In order to assess the level of electronic plenary vote was conducted for each recommendation âprobably yesâ, âno speciï¬c recommendationâ, âprobably noâ, âdeï¬nitely noâ) on the recommendation and their GRADE score These answers were projected to the audience immediately after each round of voting Before the meeting, it was deï¬ned that âstrong agreementâ would require at least ##% of votes to be either âdeï¬nitely ï¬lmed and these ï¬lms are accessible via the APA ofï¬ce Based on the recommendations with remarks and GRADE rating, the voting results, and the remarks provided during the meeting, the coordinators drafted a ï¬rst version of the guidelines Although several relevant ongoing multicenter RCTs were identiï¬ed in the only report published work This draft was discussed with the steering and executive committees, the review groups, and ï¬nally the expert referees <PERSOON> review groups were speciï¬cally asked to judge whether the amended remarks section of their clinical question(s) still reï¬ected the current state of the literature <PERSOON> ï¬nal version was approved by the steering and executive committees when these associations believe there is a need to do so [#], but no longer than ## years after publication of these guidelines <PERSOON> ## main topics (AeL) are presented consecutively, incorporating ## clinical questions (Q#eQ##) and their answers See table # for a summary of the recommendations <PERSOON> GRADE.
| 675 | nvmdl |
of studies or unclear phrasing of the recommendation, itsâ wording was amended In order to assess the level of electronic plenary vote was conducted for each recommendation âprobably yesâ, âno speciï¬c recommendationâ, âprobably noâ, âdeï¬nitely noâ) on the recommendation and their GRADE score These answers were projected to the audience immediately after each round of voting Before the meeting, it was deï¬ned that âstrong agreementâ would require at least ##% of votes to be either âdeï¬nitely ï¬lmed and these ï¬lms are accessible via the APA ofï¬ce Based on the recommendations with remarks and GRADE rating, the voting results, and the remarks provided during the meeting, the coordinators drafted a ï¬rst version of the guidelines Although several relevant ongoing multicenter RCTs were identiï¬ed in the only report published work This draft was discussed with the steering and executive committees, the review groups, and ï¬nally the expert referees <PERSOON> review groups were speciï¬cally asked to judge whether the amended remarks section of their clinical question(s) still reï¬ected the current state of the literature <PERSOON> ï¬nal version was approved by the steering and executive committees when these associations believe there is a need to do so [#], but no longer than ## years after publication of these guidelines <PERSOON> ## main topics (AeL) are presented consecutively, incorporating ## clinical questions (Q#eQ##) and their answers See table # for a summary of the recommendations <PERSOON> GRADE the strength of agreement during plenary voting (strong/weak) For each recommendation the remarks from the reviewers and attendees at the meeting are listed # <PERSOON> deï¬nition of acute pancreatitis is based on the fulï¬llment of â# out of #â of the following criteria clinical (upper abdominal pain), laboratory (serum amylase or lipase )#x upper limit of normal) and/or imaging (CT, MRI, ultrasonography) criteria (GRADE #B, strong agreement) # On admission, the etiology of acute pancreatitis should be determined using detailed personal (i e previous acute pancreatitis, known gallstone disease, alcohol intake, medication and drug intake, known hyperlipidemia, trauma, recent invasive procedures such as ERCP) and family history of pancreatic disease, physical examination, laboratory serum tests (i e liver enzymes, calcium, triglycerides), and imaging (i e right upper quadrant ultrasonography) (GRADE #B, strong agreement) # In patients considered to have idiopathic acute pancreatitis, after negative routine work-up for biliary etiology, endoscopic ultrasonography (EUS) is recommended as the ï¬rst step to assess for occult microlithiasis, neoplasms and chronic pancreatitis If EUS is negative, (secretin-stimulated) MRCP is advised as a second step to identify rare morphologic abnormalities CT of the abdomen should be performed If etiology remains unidentiï¬ed, especially after a second attack of idiopathic pancreatitis, genetic counseling (not necessarily genetic testing) should be considered (GRADE #C, weak agreement) # Systemic inï¬ammatory response syndrome (SIRS) is advised to predict severe acute pancreatitis at admission and persistent SIRS at ## hours (GRADE #B, weak #.
| 683 | nvmdl |
recommendation the remarks from the reviewers and attendees at the meeting are listed # <PERSOON> deï¬nition of acute pancreatitis is based on the fulï¬llment of â# out of #â of the following criteria clinical (upper abdominal pain), laboratory (serum amylase or lipase )#x upper limit of normal) and/or imaging (CT, MRI, ultrasonography) criteria (GRADE #B, strong agreement) # On admission, the etiology of acute pancreatitis should be determined using detailed personal (i e previous acute pancreatitis, known gallstone disease, alcohol intake, medication and drug intake, known hyperlipidemia, trauma, recent invasive procedures such as ERCP) and family history of pancreatic disease, physical examination, laboratory serum tests (i e liver enzymes, calcium, triglycerides), and imaging (i e right upper quadrant ultrasonography) (GRADE #B, strong agreement) # In patients considered to have idiopathic acute pancreatitis, after negative routine work-up for biliary etiology, endoscopic ultrasonography (EUS) is recommended as the ï¬rst step to assess for occult microlithiasis, neoplasms and chronic pancreatitis If EUS is negative, (secretin-stimulated) MRCP is advised as a second step to identify rare morphologic abnormalities CT of the abdomen should be performed If etiology remains unidentiï¬ed, especially after a second attack of idiopathic pancreatitis, genetic counseling (not necessarily genetic testing) should be considered (GRADE #C, weak agreement) # Systemic inï¬ammatory response syndrome (SIRS) is advised to predict severe acute pancreatitis at admission and persistent SIRS at ## hours (GRADE #B, weak # g age, co-morbidity, body mass index), clinical risk stratiï¬cation (e g persistent SIRS) and monitoring response to initial therapy (e g persistent SIRS, blood urea nitrogen, creatinine) (GRADE #B, strong # <PERSOON> indication for initial CT assessment in acute pancreatitis can be #) diagnostic uncertainty, #) conï¬rmation of severity based on clinical predictors of severe acute pancreatitis, or #) failure to respond to conservative treatment or in the setting of clinical deterioration Optimal timing for initial CT assessment is at least ##e## hours # Follow up CT or MR in acute pancreatitis is indicated when there is a lack of clinical improvement, clinical deterioration, or especially when invasive intervention is # It is recommended to perform multidetector CT with thin collimation and slice thickness (i e #mm or less), ###e### ml of non-ionic intra-venous contrast material at a rate of #mL/s, during the pancreatic and/or portal venous phase (i e ##e## seconds delay) During follow up only a portal venous phase (monophasic) is generally sufï¬cient For MR, the recommendation is to perform axial FS-T# and FS-T# scanning before and after intravenous gadolinium contrast administration (<PERSOON>âs lactate is recommended for initial ï¬uid resuscitation in acute pancreatitis (GRADE #B, strong agreement) ##a Goal directed intravenous ï¬uid therapy with #e## ml/kg/h should be used initially until resuscitation goals (see Q##b) are reached (GRADE #B, weak agreement) ##b <PERSOON> preferred approach to assessing the response to ï¬uid resuscitation should be based on one or more of the following.
| 691 | nvmdl |
persistent SIRS) and monitoring response to initial therapy (e g persistent SIRS, blood urea nitrogen, creatinine) (GRADE #B, strong # <PERSOON> indication for initial CT assessment in acute pancreatitis can be #) diagnostic uncertainty, #) conï¬rmation of severity based on clinical predictors of severe acute pancreatitis, or #) failure to respond to conservative treatment or in the setting of clinical deterioration Optimal timing for initial CT assessment is at least ##e## hours # Follow up CT or MR in acute pancreatitis is indicated when there is a lack of clinical improvement, clinical deterioration, or especially when invasive intervention is # It is recommended to perform multidetector CT with thin collimation and slice thickness (i e #mm or less), ###e### ml of non-ionic intra-venous contrast material at a rate of #mL/s, during the pancreatic and/or portal venous phase (i e ##e## seconds delay) During follow up only a portal venous phase (monophasic) is generally sufï¬cient For MR, the recommendation is to perform axial FS-T# and FS-T# scanning before and after intravenous gadolinium contrast administration (<PERSOON>âs lactate is recommended for initial ï¬uid resuscitation in acute pancreatitis (GRADE #B, strong agreement) ##a Goal directed intravenous ï¬uid therapy with #e## ml/kg/h should be used initially until resuscitation goals (see Q##b) are reached (GRADE #B, weak agreement) ##b <PERSOON> preferred approach to assessing the response to ï¬uid resuscitation should be based on one or more of the following ###/min, mean arterial pressure between ##-## mmHg (<DATUM> kPa), and urinary output ) # #e#ml/kg/h, #) invasive clinical targets of stroke volume variation, and intrathoracic blood volume determination, and #) biochemical targets of hematocrit ##-##% (GRADE #B, weak agreement) ## Patients diagnosed with acute pancreatitis and one or more of the parameters identiï¬ed at admission as deï¬ned by the guidelines of the Society of Critical Care Medicine (SCCM) Furthermore, patients with severe acute pancreatitis as deï¬ned by the revised Atlanta Classiï¬cation (i e persistent organ failure) should be treated in ## Management in, or referral to, a specialist center is necessary for patients with severe acute pancreatitis and for those who may need interventional radiologic, ## A specialist center in the management of acute pancreatitis is deï¬ned as a high volume center with up-to-date intensive care facilities including options for organ replacement therapy, and with daily (i e # days per week) access to interventional radiology, interventional endoscopy with EUS and ERCP assistance as well as surgical expertise in managing necrotizing pancreatitis Patients should be enrolled in prospective audits for quality control issues and into clinical trials whenever ## Early ï¬uid resuscitation within the ï¬rst ## hours of admission for acute pancreatitis is associated with decreased rates of persistent SIRS and organ failure (<PERSOON> compartment syndrome (ACS) is deï¬ned as a sustained intra-abdominal pressure ) ## mmHg that is associated with new onset organ failure (GRADE #B, ##.
| 680 | nvmdl |
(<DATUM> kPa), and urinary output ) # #e#ml/kg/h, #) invasive clinical targets of stroke volume variation, and intrathoracic blood volume determination, and #) biochemical targets of hematocrit ##-##% (GRADE #B, weak agreement) ## Patients diagnosed with acute pancreatitis and one or more of the parameters identiï¬ed at admission as deï¬ned by the guidelines of the Society of Critical Care Medicine (SCCM) Furthermore, patients with severe acute pancreatitis as deï¬ned by the revised Atlanta Classiï¬cation (i e persistent organ failure) should be treated in ## Management in, or referral to, a specialist center is necessary for patients with severe acute pancreatitis and for those who may need interventional radiologic, ## A specialist center in the management of acute pancreatitis is deï¬ned as a high volume center with up-to-date intensive care facilities including options for organ replacement therapy, and with daily (i e # days per week) access to interventional radiology, interventional endoscopy with EUS and ERCP assistance as well as surgical expertise in managing necrotizing pancreatitis Patients should be enrolled in prospective audits for quality control issues and into clinical trials whenever ## Early ï¬uid resuscitation within the ï¬rst ## hours of admission for acute pancreatitis is associated with decreased rates of persistent SIRS and organ failure (<PERSOON> compartment syndrome (ACS) is deï¬ned as a sustained intra-abdominal pressure ) ## mmHg that is associated with new onset organ failure (<PERSOON> treatment should only be used after multidisciplinary discussion in patients with a sustained intra-abdominal pressure )##mmHg with new onset organ failure refractory to medical therapy and nasogastric/ rectal decompression Invasive treatment options include percutaneous catheter drainage of ascites, midline laparostomy, bilateral subcostal laparostomy, or subcutaneous linea alba fasciotomy In case of surgical decompression, the retroperitoneal cavity and the omental bursa should be left intact to reduce the risk of ## Intravenous antibiotic prophylaxis is not recommended for the prevention of infectious complications in acute pancreatitis (GRADE #B, strong agreement) ## Selective gut decontamination has shown some beneï¬ts in preventing infectious complications in acute pancreatitis, but further studies are needed (GRADE #B, weak ## Probiotic prophylaxis is not recommended for the prevention of infectious complications in acute pancreatitis (GRADE #B, strong agreement) ## Oral feeding in predicted mild pancreatitis can be restarted once abdominal pain is decreasing and inï¬ammatory markers are improving (GRADE #B, strong agreement) ## Enteral tube feeding should be the primary therapy in patients with predicted severe acute pancreatitis who require nutritional support (GRADE #B, strong agreement) ## Either elemental or polymeric enteral nutrition formulations can be used in acute pancreatitis (GRADE #B, strong agreement) ## Enteral nutrition in acute pancreatitis can be administered via either the nasojejunal or nasogastric route (GRADE #A, strong agreement) ## Parenteral nutrition can be administered in acute pancreatitis as second-line therapy if nasojejunal tube feeding is not tolerated and nutritional support is ## ERCP is not indicated in predicted mild biliary pancreatitis without cholangitis.
| 643 | nvmdl |
patients with a sustained intra-abdominal pressure )##mmHg with new onset organ failure refractory to medical therapy and nasogastric/ rectal decompression Invasive treatment options include percutaneous catheter drainage of ascites, midline laparostomy, bilateral subcostal laparostomy, or subcutaneous linea alba fasciotomy In case of surgical decompression, the retroperitoneal cavity and the omental bursa should be left intact to reduce the risk of ## Intravenous antibiotic prophylaxis is not recommended for the prevention of infectious complications in acute pancreatitis (GRADE #B, strong agreement) ## Selective gut decontamination has shown some beneï¬ts in preventing infectious complications in acute pancreatitis, but further studies are needed (GRADE #B, weak ## Probiotic prophylaxis is not recommended for the prevention of infectious complications in acute pancreatitis (GRADE #B, strong agreement) ## Oral feeding in predicted mild pancreatitis can be restarted once abdominal pain is decreasing and inï¬ammatory markers are improving (GRADE #B, strong agreement) ## Enteral tube feeding should be the primary therapy in patients with predicted severe acute pancreatitis who require nutritional support (GRADE #B, strong agreement) ## Either elemental or polymeric enteral nutrition formulations can be used in acute pancreatitis (GRADE #B, strong agreement) ## Enteral nutrition in acute pancreatitis can be administered via either the nasojejunal or nasogastric route (GRADE #A, strong agreement) ## Parenteral nutrition can be administered in acute pancreatitis as second-line therapy if nasojejunal tube feeding is not tolerated and nutritional support is ## ERCP is not indicated in predicted mild biliary pancreatitis without cholangitis ERCP is probably not indicated in predicted severe biliary pancreatitis without cholangitis (GRADE #B, strong agreement) ERCP is probably indicated in biliary pancreatitis with common bile duct obstruction (GRADE #C, strong agreement) ERCP is indicated in patients with biliary pancreatitis and cholangitis (GRADE #B, strong agreement) ## Urgent ERCP ((## hrs) is required in patients with acute cholangitis Currently, there is no evidence regarding the optimal timing of ERCP in patients with biliary ## MRCP and EUS may prevent a proportion of ERCPs that would otherwise be performed for suspected common bile duct stones in patients with biliary pancreatitis who do not have cholangitis, without inï¬uencing the clinical course EUS is superior to MRCP in excluding the presence of small ((#mm) gallstones MRCP is less invasive, less operator-dependent and probably more widely available than EUS Therefore, in clinical practice there is no clear superiority for either MRCP or <PERSOON> indications for intervention (either radiological, endoscopical or surgical) in necrotizing pancreatitis are #) Clinical suspicion of, or documented infected necrotizing pancreatitis with clinical deterioration, preferably when the necrosis has become walled-off, #) In the absence of documented infected necrotizing pancreatitis, ongoing organ failure for several weeks after the onset of acute pancreatitis, preferably when the necrosis has become walled-off (GRADE #C, strong ## Routine percutaneous ï¬ne needle aspiration of peripancreatic collections to detect bacteria is not indicated, because clinical signs (i e persistent fever, increasing inï¬ammatory markers) and imaging signs (i e.
| 630 | nvmdl |
is probably not indicated in predicted severe biliary pancreatitis without cholangitis (GRADE #B, strong agreement) ERCP is probably indicated in biliary pancreatitis with common bile duct obstruction (GRADE #C, strong agreement) ERCP is indicated in patients with biliary pancreatitis and cholangitis (GRADE #B, strong agreement) ## Urgent ERCP ((## hrs) is required in patients with acute cholangitis Currently, there is no evidence regarding the optimal timing of ERCP in patients with biliary ## MRCP and EUS may prevent a proportion of ERCPs that would otherwise be performed for suspected common bile duct stones in patients with biliary pancreatitis who do not have cholangitis, without inï¬uencing the clinical course EUS is superior to MRCP in excluding the presence of small ((#mm) gallstones MRCP is less invasive, less operator-dependent and probably more widely available than EUS Therefore, in clinical practice there is no clear superiority for either MRCP or <PERSOON> indications for intervention (either radiological, endoscopical or surgical) in necrotizing pancreatitis are #) Clinical suspicion of, or documented infected necrotizing pancreatitis with clinical deterioration, preferably when the necrosis has become walled-off, #) In the absence of documented infected necrotizing pancreatitis, ongoing organ failure for several weeks after the onset of acute pancreatitis, preferably when the necrosis has become walled-off (GRADE #C, strong ## Routine percutaneous ï¬ne needle aspiration of peripancreatic collections to detect bacteria is not indicated, because clinical signs (i e persistent fever, increasing inï¬ammatory markers) and imaging signs (i e Although the diagnosis of infection can be conï¬rmed by ï¬ne needle aspiration (FNA), there is a risk of false-negative results (GRADE #C, strong agreement) ## Indications for intervention (either radiological, endoscopical or surgical) in sterile necrotizing pancreatitis are #) Ongoing gastric outlet, intestinal, or biliary obstruction due to mass effect of walled-off necrosis (i e arbitrarily )<DATUM> weeks after onset of acute pancreatitis), #) Persistent symptoms (e g pain, âpersistent unwellnessâ) in patients with walled-off necrosis without signs of infection (i e arbitrarily )# weeks after onset of acute pancreatitis), #) Disconnected duct syndrome (i e full transection of the pancreatic duct in the presence of pancreatic necrosis) with persisting symptomatic (e g pain, obstruction) collection(s) with necrosis without signs of infections (i e arbitrarily )# weeks after onset of acute pancreatitis) (GRADE #C, strong agreement) ## For patients with proven or suspected infected necrotizing pancreatitis, invasive intervention (i e percutaneous catheter drainage, endoscopic transluminal drainage/ necrosectomy, minimally invasive or open necrosectomy) should be delayed where possible until at least # weeks after initial presentation to allow the collection to ## <PERSOON> best available evidence suggests that surgical necrosectomy should ideally be delayed until collections have become walled-off, typically # weeks after the onset of pancreatitis, in all patients with complications of necrosis No subgroups have been identiï¬ed that might beneï¬t from earlier or delayed intervention (GRADE #C, strong ##.
| 643 | nvmdl |
Although the diagnosis of infection can be conï¬rmed by ï¬ne needle aspiration (FNA), there is a risk of false-negative results (GRADE #C, strong agreement) ## Indications for intervention (either radiological, endoscopical or surgical) in sterile necrotizing pancreatitis are #) Ongoing gastric outlet, intestinal, or biliary obstruction due to mass effect of walled-off necrosis (i e arbitrarily )<DATUM> weeks after onset of acute pancreatitis), #) Persistent symptoms (e g pain, âpersistent unwellnessâ) in patients with walled-off necrosis without signs of infection (i e arbitrarily )# weeks after onset of acute pancreatitis), #) Disconnected duct syndrome (i e full transection of the pancreatic duct in the presence of pancreatic necrosis) with persisting symptomatic (e g pain, obstruction) collection(s) with necrosis without signs of infections (i e arbitrarily )# weeks after onset of acute pancreatitis) (GRADE #C, strong agreement) ## For patients with proven or suspected infected necrotizing pancreatitis, invasive intervention (i e percutaneous catheter drainage, endoscopic transluminal drainage/ necrosectomy, minimally invasive or open necrosectomy) should be delayed where possible until at least # weeks after initial presentation to allow the collection to ## <PERSOON> best available evidence suggests that surgical necrosectomy should ideally be delayed until collections have become walled-off, typically # weeks after the onset of pancreatitis, in all patients with complications of necrosis No subgroups have been identiï¬ed that might beneï¬t from earlier or delayed intervention (GRADE #C, strong ## catheter drainage or endoscopic transluminal drainage, followed, if necessary, by endoscopic or surgical necrosectomy (GRADE #A, strong agreement) ## Percutaneous catheter or endoscopic transmural drainage should be the ï¬rst step in the treatment of patients with suspected or conï¬rmed (walled-off) infected ## There are insufï¬cient data to deï¬ne subgroups of patients with suspected or conï¬rmed infected necrotizing pancreatitis who would beneï¬t from a different treatment ## Cholecystectomy during index admission for mild biliary pancreatitis appears safe and is recommended Interval cholecystectomy after mild biliary pancreatitis is associated with a substantial risk of readmission for recurrent biliary events, especially recurrent biliary pancreatitis (GRADE #C, strong agreement) ## Cholecystectomy should be delayed in patients with peripancreatic collections until the collections either resolve or if they persist beyond # weeks, at which time ## In patients with biliary pancreatitis who have undergone sphincterotomy and are ï¬t for surgery, cholecystectomy is advised, because ERCP and sphincterotomy prevent recurrence of biliary pancreatitis but not gallstone related gallbladder disease, i e biliary colic and cholecystitis (GRADE #B, strong agreement) <PERSOON> deï¬nition of acute pancreatitis is based on the fulï¬llment of â# out of #â of the following criteria clinical (upper abdominal pain), laboratory (serum amylase or lipase )# upper limit of abdomen (CT)) may be useful but are usually not required to diagnose acute pancreatitis Scenarios where cross-sectional imaging may be required to conï¬rm the diagnosis include sedated patients, clinical suspicion of duodenal perforation, or a prolonged period between onset of symptoms and presentation (lipase and amylase may have normalized) Although the urinary.
| 674 | nvmdl |
(GRADE #A, strong agreement) ## Percutaneous catheter or endoscopic transmural drainage should be the ï¬rst step in the treatment of patients with suspected or conï¬rmed (walled-off) infected ## There are insufï¬cient data to deï¬ne subgroups of patients with suspected or conï¬rmed infected necrotizing pancreatitis who would beneï¬t from a different treatment ## Cholecystectomy during index admission for mild biliary pancreatitis appears safe and is recommended Interval cholecystectomy after mild biliary pancreatitis is associated with a substantial risk of readmission for recurrent biliary events, especially recurrent biliary pancreatitis (GRADE #C, strong agreement) ## Cholecystectomy should be delayed in patients with peripancreatic collections until the collections either resolve or if they persist beyond # weeks, at which time ## In patients with biliary pancreatitis who have undergone sphincterotomy and are ï¬t for surgery, cholecystectomy is advised, because ERCP and sphincterotomy prevent recurrence of biliary pancreatitis but not gallstone related gallbladder disease, i e biliary colic and cholecystitis (GRADE #B, strong agreement) <PERSOON> deï¬nition of acute pancreatitis is based on the fulï¬llment of â# out of #â of the following criteria clinical (upper abdominal pain), laboratory (serum amylase or lipase )# upper limit of abdomen (CT)) may be useful but are usually not required to diagnose acute pancreatitis Scenarios where cross-sectional imaging may be required to conï¬rm the diagnosis include sedated patients, clinical suspicion of duodenal perforation, or a prolonged period between onset of symptoms and presentation (lipase and amylase may have normalized) Although the urinary Q# On admission, what should be done to determine the On admission, the etiology of acute pancreatitis should be pancreatitis, known gallstone disease, alcohol intake, medication and drug intake, known hyperlipidemia, trauma, recent invasive procedures such as endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)) and family history of pancreatic disease, physical examination, laboratory serum tests (i e liver <PERSOON> further investigations are indicated in patients In patients considered to have idiopathic acute pancreatitis, after negative routine work-up for biliary etiology (e g repeated right upper quadrant ultrasonography), endoscopic ultrasonography (EUS) is recommended as the ï¬rst step to assess for occult microlithiasis, neoplasms and chronic pancreatitis If EUS is negative, (secretin-stimulated) magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) is advised as a second step to remains unidentiï¬ed, especially after a second attack of idiopathic pancreatitis, genetic counseling (not necessarily genetic with idiopathic acute pancreatitis, reported a ##e##% diagnostic yield of EUS, detecting either biliary sludge or signs of EUS, thorough review and, if necessary, repeat (e g repeat lipid more uncommon causes should be performed, depending on the clinical scenario It is recognized that several diagnostic tests are not widely available and need speciï¬c expertise (e g manometry, bile analysis) Their exact role in the diagnostic predict severe acute pancreatitis at admission and persistent Remarks a prediction of the course and outcome of the disease on admission, although difï¬cult, can help with tailoring observations and initial treatment, using evidence from RCTs which typically select patients based on the predicted severity of acute.
| 643 | nvmdl |
admission, what should be done to determine the On admission, the etiology of acute pancreatitis should be pancreatitis, known gallstone disease, alcohol intake, medication and drug intake, known hyperlipidemia, trauma, recent invasive procedures such as endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)) and family history of pancreatic disease, physical examination, laboratory serum tests (i e liver <PERSOON> further investigations are indicated in patients In patients considered to have idiopathic acute pancreatitis, after negative routine work-up for biliary etiology (e g repeated right upper quadrant ultrasonography), endoscopic ultrasonography (EUS) is recommended as the ï¬rst step to assess for occult microlithiasis, neoplasms and chronic pancreatitis If EUS is negative, (secretin-stimulated) magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) is advised as a second step to remains unidentiï¬ed, especially after a second attack of idiopathic pancreatitis, genetic counseling (not necessarily genetic with idiopathic acute pancreatitis, reported a ##e##% diagnostic yield of EUS, detecting either biliary sludge or signs of EUS, thorough review and, if necessary, repeat (e g repeat lipid more uncommon causes should be performed, depending on the clinical scenario It is recognized that several diagnostic tests are not widely available and need speciï¬c expertise (e g manometry, bile analysis) Their exact role in the diagnostic predict severe acute pancreatitis at admission and persistent Remarks a prediction of the course and outcome of the disease on admission, although difï¬cult, can help with tailoring observations and initial treatment, using evidence from RCTs which typically select patients based on the predicted severity of acute heart rate )##/min, (#) respiratory rate )##/min, and (#) white and mortality in acute pancreatitis Persistent ()## h) organ failure is the key determinant of mortality in acute pancreatitis [##] Persistent SIRS was associated with a mortality of ##% compared with #% for transient <PERSOON> sensitivity of [##e##] and of SIRS at admission respectively ###% and ##% [##] predicting severe acute pancreatitis over the other predictive scoring systems were highly pragmatic, taking into account the widespread familiarity, simplicity, and the possibility for repetitive measurements [##,##] It is recognized that there are many different predictive scoring systems for acute pancreatitis (e g APACHEII, Ranson and modiï¬ed Glasgow score), including single serum markers (C-reactive protein, hematocrit, procalcitonin, blood urea nitrogen), but none of these are clearly superior or inferior to (persistent) <PERSOON> is the best strategy to predict outcome of acute During admission, a #-dimension approach is advised to predict host risk factors (e g age, co-morbidity, body mass index [##]) resuscitation) and places emphasis on reassessment to guide facilitate a more tailored approach to treatment of individual <PERSOON> is the indication for and timing of the initial <PERSOON> indication for initial CT assessment in acute pancreatitis can on clinical predictors of severe acute pancreatitis, or (#) failure to respond to conservative treatment or in the setting of clinical deterioration Optimal timing for initial CT assessment is at least Remarks in the majority of patients, CT is not required for the.
| 659 | nvmdl |
(#) respiratory rate )##/min, and (#) white and mortality in acute pancreatitis Persistent ()## h) organ failure is the key determinant of mortality in acute pancreatitis [##] Persistent SIRS was associated with a mortality of ##% compared with #% for transient <PERSOON> sensitivity of [##e##] and of SIRS at admission respectively ###% and ##% [##] predicting severe acute pancreatitis over the other predictive scoring systems were highly pragmatic, taking into account the widespread familiarity, simplicity, and the possibility for repetitive measurements [##,##] It is recognized that there are many different predictive scoring systems for acute pancreatitis (e g APACHEII, Ranson and modiï¬ed Glasgow score), including single serum markers (C-reactive protein, hematocrit, procalcitonin, blood urea nitrogen), but none of these are clearly superior or inferior to (persistent) <PERSOON> is the best strategy to predict outcome of acute During admission, a #-dimension approach is advised to predict host risk factors (e g age, co-morbidity, body mass index [##]) resuscitation) and places emphasis on reassessment to guide facilitate a more tailored approach to treatment of individual <PERSOON> is the indication for and timing of the initial <PERSOON> indication for initial CT assessment in acute pancreatitis can on clinical predictors of severe acute pancreatitis, or (#) failure to respond to conservative treatment or in the setting of clinical deterioration Optimal timing for initial CT assessment is at least Remarks in the majority of patients, CT is not required for the scoring systems are not superior to clinical scoring systems in predicting prognosis and severity of disease [##]; (#) there is evidence to suggest that an early (inappropriate) CT may increase the duration of hospital stay [##], has low yield without outcomes [##], and poses risks of contrast allergy and nephrotoxicity Because the complete extent of pancreatic and peripancreatic necrosis may only become obvious ## h after onset of acute pancreatitis, a CT to assess the severity of pancreatitis using the CT severity index (CTSI) criteria [##], should be performed only thereafter Early CT may be useful to rule out bowel <PERSOON> is the indication for follow-up scanning (CT/MR)? pancreatitis is advocated in several guidelines, evidence for this practice is lacking <PERSOON> present guidelines does not recommend routine CT for initial assessment, because the vast majority of complications can be suspected by clinical and biochemical assessment One important complication, namely arterial pseudoaneurysm formation, may not become clinically evident until bleeding occurs, but this complication of acute pancreatitis is so rare that it does not justify a âroutineâ follow-up CT MR may be required to distinguish between pseudocysts and walled-off necrosis as deï¬ned by the revised Atlanta classiï¬cation at least # weeks after the index episode of acute pancreatitis CT is frequently <PERSOON> is the optimal CT and MR protocol to detect during the pancreatic and/or portal venous phase (i e ##e## s delay) During follow-up only a portal venous phase (monophasic) is generally sufï¬cient.
| 661 | nvmdl |
scoring systems are not superior to clinical scoring systems in predicting prognosis and severity of disease [##]; (#) there is evidence to suggest that an early (inappropriate) CT may increase the duration of hospital stay [##], has low yield without outcomes [##], and poses risks of contrast allergy and nephrotoxicity Because the complete extent of pancreatic and peripancreatic necrosis may only become obvious ## h after onset of acute pancreatitis, a CT to assess the severity of pancreatitis using the CT severity index (CTSI) criteria [##], should be performed only thereafter Early CT may be useful to rule out bowel <PERSOON> is the indication for follow-up scanning (CT/MR)? pancreatitis is advocated in several guidelines, evidence for this practice is lacking <PERSOON> present guidelines does not recommend routine CT for initial assessment, because the vast majority of complications can be suspected by clinical and biochemical assessment One important complication, namely arterial pseudoaneurysm formation, may not become clinically evident until bleeding occurs, but this complication of acute pancreatitis is so rare that it does not justify a âroutineâ follow-up CT MR may be required to distinguish between pseudocysts and walled-off necrosis as deï¬ned by the revised Atlanta classiï¬cation at least # weeks after the index episode of acute pancreatitis CT is frequently <PERSOON> is the optimal CT and MR protocol to detect during the pancreatic and/or portal venous phase (i e ##e## s delay) During follow-up only a portal venous phase (monophasic) is generally sufï¬cient there is a wide variation in the literature regarding CT and MR protocols but there are no existing dedicated radiological guidelines For CT, both the pancreatic and portal venous phase are sufï¬cient for discriminating viable from require a multiphasic protocol hemorrhage, arterial pseudoaneurysm and mesenteric infarction <PERSOON> MR with T#weighted images is advised when the differentiation between pseudocysts and collections with necrosis (i e acute necrotic collection and walled-off necrosis) is clinically relevant and in young patients because of the radiation burden of <PERSOON> is the best ï¬uid to use for initial ï¬uid resuscitation Ringerâs lactate is recommended for initial ï¬uid resuscitation in Remarks only very few studies have investigated the effect of increased the rates of renal failure and mortality, as compared to Ringerâs lactate in a multicenter RCT in patients with severe is emerging evidence that addition of HES to ï¬uid resuscitation in acute pancreatitis may be beneï¬cial [##], its detrimental effects in severe sepsis provide enough caution at this stage that its use cannot be endorsed in the current <PERSOON> is the optimal ï¬uid infusion rate and response Q##a Optimal infusion rate for initial ï¬uid resuscitation goal directed intravenous ï¬uid therapy with #e## ml/kg/h should be will sufï¬ce to reach the resuscitation goals within the ï¬rst ## h There is moderate quality evidence from two RCTs, from the same research group, that overly aggressive ï¬uid therapy increases morbidity and mortality In the ï¬rst RCT, patients.
| 631 | nvmdl |
there is a wide variation in the literature regarding CT and MR protocols but there are no existing dedicated radiological guidelines For CT, both the pancreatic and portal venous phase are sufï¬cient for discriminating viable from require a multiphasic protocol hemorrhage, arterial pseudoaneurysm and mesenteric infarction <PERSOON> MR with T#weighted images is advised when the differentiation between pseudocysts and collections with necrosis (i e acute necrotic collection and walled-off necrosis) is clinically relevant and in young patients because of the radiation burden of <PERSOON> is the best ï¬uid to use for initial ï¬uid resuscitation Ringerâs lactate is recommended for initial ï¬uid resuscitation in Remarks only very few studies have investigated the effect of increased the rates of renal failure and mortality, as compared to Ringerâs lactate in a multicenter RCT in patients with severe is emerging evidence that addition of HES to ï¬uid resuscitation in acute pancreatitis may be beneï¬cial [##], its detrimental effects in severe sepsis provide enough caution at this stage that its use cannot be endorsed in the current <PERSOON> is the optimal ï¬uid infusion rate and response Q##a Optimal infusion rate for initial ï¬uid resuscitation goal directed intravenous ï¬uid therapy with #e## ml/kg/h should be will sufï¬ce to reach the resuscitation goals within the ï¬rst ## h There is moderate quality evidence from two RCTs, from the same research group, that overly aggressive ï¬uid therapy increases morbidity and mortality In the ï¬rst RCT, patients syndrome, sepsis and mortality as compared to patients hematocrit )##% within ## h, had decreased rates of sepsis and mortality as compared to patients assigned to rapid Because age and comorbidities such as heart failure need an individualization of the ï¬uid management, the rate of infusions suggested in these guidelines must be interpreted with caution and needs to be tailored to the condition of the Q##b Measuring the response to ï¬uid resuscitation the preferred approach to assessing the response to ï¬uid resuscitation should be based on one or more of the following (#) non-invasive clinical targets of heart rate (###/min, mean arterial pressure between ## and ## mmHg (<DATUM> kPa), and urinary output )# #e# ml/kg/h, (#) invasive clinical targets of stroke volume variation, and intrathoracic blood volume determination, and while invasive targets are more appropriate in the intensive care unit It is unlikely that a single parameter will be as studies have focused on blood urea nitrogen as a predictor of For biochemical parameters (e g hematocrit, blood urea nitrogen) not only the absolute level, but also the trend should be noted A recent study pointed out that central venous <PERSOON> are the indications for admission to an intensive A patient diagnosed with acute pancreatitis and one or more of the following parameters identiï¬ed at admission as deï¬ned by the guidelines of the Society of Critical Care Medicine (SCCM) (## mmHg ((# # kPa) or diastolic arterial pressure )### mmHg (##) anuria, or (##) coma.
| 642 | nvmdl |
as compared to patients hematocrit )##% within ## h, had decreased rates of sepsis and mortality as compared to patients assigned to rapid Because age and comorbidities such as heart failure need an individualization of the ï¬uid management, the rate of infusions suggested in these guidelines must be interpreted with caution and needs to be tailored to the condition of the Q##b Measuring the response to ï¬uid resuscitation the preferred approach to assessing the response to ï¬uid resuscitation should be based on one or more of the following (#) non-invasive clinical targets of heart rate (###/min, mean arterial pressure between ## and ## mmHg (<DATUM> kPa), and urinary output )# #e# ml/kg/h, (#) invasive clinical targets of stroke volume variation, and intrathoracic blood volume determination, and while invasive targets are more appropriate in the intensive care unit It is unlikely that a single parameter will be as studies have focused on blood urea nitrogen as a predictor of For biochemical parameters (e g hematocrit, blood urea nitrogen) not only the absolute level, but also the trend should be noted A recent study pointed out that central venous <PERSOON> are the indications for admission to an intensive A patient diagnosed with acute pancreatitis and one or more of the following parameters identiï¬ed at admission as deï¬ned by the guidelines of the Society of Critical Care Medicine (SCCM) (## mmHg ((# # kPa) or diastolic arterial pressure )### mmHg (##) anuria, or (##) coma acute pancreatitis as deï¬ned by the revised Atlanta Classiï¬cation (i e persistent organ failure) [#] should be treated in an Remarks every patient considered at high risk of rapid clinical deterioration, such as those with persistent SIRS, the elderly, the obese, patients requiring ongoing volume resuscitation, assessed for admission to a high dependency unit (i e intermediate care unit, level #), if available <PERSOON> routine use of single markers, such as CRP, hematocrit, BUN or procalcitonin alone to triage patients to an intensive care setting is not <PERSOON> are the indications for referral to a specialist for patients with severe acute pancreatitis and for those who may acute pancreatitis in high volume centers (upper third, )### patients per year) resulted in a decreased risk of prolonged <PERSOON> are the minimal requirements for a specialist care facilities including options for organ replacement therapy, and with daily (i e # days per week) access to interventional radiology, interventional endoscopy with EUS and ERCP assistance as well as surgical expertise in managing necrotizing pancreatitis Patients should be enrolled in prospective audits for quality control issues and into clinical trials whenever possible specialist centers, this recommendation can only be weak As optimal treatment of severe acute pancreatitis is achieved by a multidisciplinary team, high volume academic centers usually radiology, interventional endoscopy, surgery, critical care medicine) to allow for minimum coverage Early ï¬uid resuscitation within the ï¬rst ## h of admission for.
| 628 | nvmdl |
by the revised Atlanta Classiï¬cation (i e persistent organ failure) [#] should be treated in an Remarks every patient considered at high risk of rapid clinical deterioration, such as those with persistent SIRS, the elderly, the obese, patients requiring ongoing volume resuscitation, assessed for admission to a high dependency unit (i e intermediate care unit, level #), if available <PERSOON> routine use of single markers, such as CRP, hematocrit, BUN or procalcitonin alone to triage patients to an intensive care setting is not <PERSOON> are the indications for referral to a specialist for patients with severe acute pancreatitis and for those who may acute pancreatitis in high volume centers (upper third, )### patients per year) resulted in a decreased risk of prolonged <PERSOON> are the minimal requirements for a specialist care facilities including options for organ replacement therapy, and with daily (i e # days per week) access to interventional radiology, interventional endoscopy with EUS and ERCP assistance as well as surgical expertise in managing necrotizing pancreatitis Patients should be enrolled in prospective audits for quality control issues and into clinical trials whenever possible specialist centers, this recommendation can only be weak As optimal treatment of severe acute pancreatitis is achieved by a multidisciplinary team, high volume academic centers usually radiology, interventional endoscopy, surgery, critical care medicine) to allow for minimum coverage Early ï¬uid resuscitation within the ï¬rst ## h of admission for Remarks persistent organ failure is the key determinant of Renal failure predicts mortality in severe acute pancreatitis Fluid resuscitation cannot prevent necrosis formation, but early ï¬uid resuscitation is associated with reduced SIRS, organ failure and in-hospital mortality [##] Enteral nutrition, as compared to parenteral nutrition, decreases infectious complications, organ failure and mortality [##,##] <PERSOON> literature is Intra-abdominal pressure is the steady-state pressure within the ## mmHg) that is associated with new onset organ failure Remarks ACS cannot be diagnosed by physical examination and the bladder with a maximal instillation volume of ## ml of sterile saline, as described in a ### international guideline [##] Measurement of intra-abdominal pressure should be considered in )## mmHg IAH is reported to occur in ##e##% of patients with severe acute pancreatitis, but only a subset of these patients develops ACS [##] IAH is graded as follows grade I intra-abdominal pressure ##e## mmHg; grade II ##e## mmHg; grade III ##e ## mmHg; and grade IV )## mmHg In a small, prospective cohort study, IAH and ACS in patients with severe acute pancreatitis contributed to gut barrier failure with signiï¬cantly greater endotoxin levels [##] Medical interventions for ACS in acute pancreatitis interventions to decrease intra-abdominal pressure should target the most to decrease abdominal muscle tone, if necessary neuromuscular blockade Invasive treatment for ACS in acute pancreatitis invasive decompression should only be used after multidisciplinary discussion in patients with a sustained intra-abdominal pressure )## mmHg with new onset organ failure refractory to medical therapy and.
| 642 | nvmdl |
of Renal failure predicts mortality in severe acute pancreatitis Fluid resuscitation cannot prevent necrosis formation, but early ï¬uid resuscitation is associated with reduced SIRS, organ failure and in-hospital mortality [##] Enteral nutrition, as compared to parenteral nutrition, decreases infectious complications, organ failure and mortality [##,##] <PERSOON> literature is Intra-abdominal pressure is the steady-state pressure within the ## mmHg) that is associated with new onset organ failure Remarks ACS cannot be diagnosed by physical examination and the bladder with a maximal instillation volume of ## ml of sterile saline, as described in a ### international guideline [##] Measurement of intra-abdominal pressure should be considered in )## mmHg IAH is reported to occur in ##e##% of patients with severe acute pancreatitis, but only a subset of these patients develops ACS [##] IAH is graded as follows grade I intra-abdominal pressure ##e## mmHg; grade II ##e## mmHg; grade III ##e ## mmHg; and grade IV )## mmHg In a small, prospective cohort study, IAH and ACS in patients with severe acute pancreatitis contributed to gut barrier failure with signiï¬cantly greater endotoxin levels [##] Medical interventions for ACS in acute pancreatitis interventions to decrease intra-abdominal pressure should target the most to decrease abdominal muscle tone, if necessary neuromuscular blockade Invasive treatment for ACS in acute pancreatitis invasive decompression should only be used after multidisciplinary discussion in patients with a sustained intra-abdominal pressure )## mmHg with new onset organ failure refractory to medical therapy and alba fasciotomy In case of surgical decompression, the retroperitoneal cavity and the omental bursa should be left intact to reduce the risk of infecting peripancreatic and pancreatic necrosis Remarks although the necessity of decompression of ACS is a rare event in severe acute pancreatitis, it may be lifesaving [##] RCTs comparing surgical decompression of ACS to other treatment strategies are lacking A ### international guideline discusses both the prevalence and etiologic factors for ACS in various conditions, including acute pancreatitis, and provides an evidence-based approach to both diagnosis and clinical management [##] These guidelines state that because percutaneous catheter drainage should be considered in patients with ACS and abundant abdominal ï¬uid on CT Percutaneous drainage should lead to immediate and sustained improvement, if not, surgical decompression should be performed To avoid an open abdomen and its negative effects of primary closure with Mesh-grafts can be considered after open Remarks according to a recent meta-analysis of ## RCTs, there is no evidence to support the routine use of antibiotic prophylaxis in patients with (predicted) severe acute pancreatitis [##] Effects of antibiotics may vary between subgroups, but more evidence is needed [##] A recent Cochrane meta-analysis patients who received imipenem, but the authors concluded promising but further studies are warranted [##] Intravenous antibiotics should be given in case of suspected infection of pancreatitis is limited to one <PERSOON> results of this trial have to be interpreted with caution, because it also included.
| 637 | nvmdl |
fasciotomy In case of surgical decompression, the retroperitoneal cavity and the omental bursa should be left intact to reduce the risk of infecting peripancreatic and pancreatic necrosis Remarks although the necessity of decompression of ACS is a rare event in severe acute pancreatitis, it may be lifesaving [##] RCTs comparing surgical decompression of ACS to other treatment strategies are lacking A ### international guideline discusses both the prevalence and etiologic factors for ACS in various conditions, including acute pancreatitis, and provides an evidence-based approach to both diagnosis and clinical management [##] These guidelines state that because percutaneous catheter drainage should be considered in patients with ACS and abundant abdominal ï¬uid on CT Percutaneous drainage should lead to immediate and sustained improvement, if not, surgical decompression should be performed To avoid an open abdomen and its negative effects of primary closure with Mesh-grafts can be considered after open Remarks according to a recent meta-analysis of ## RCTs, there is no evidence to support the routine use of antibiotic prophylaxis in patients with (predicted) severe acute pancreatitis [##] Effects of antibiotics may vary between subgroups, but more evidence is needed [##] A recent Cochrane meta-analysis patients who received imipenem, but the authors concluded promising but further studies are warranted [##] Intravenous antibiotics should be given in case of suspected infection of pancreatitis is limited to one <PERSOON> results of this trial have to be interpreted with caution, because it also included Remarks there are abundant variations in type and dosage of probiotic preparations In one RCT in patients with predicted strains (i e Ecologicà ###) did not prevent infectious complications but increased mortality [##] and mortality [##,##] <PERSOON> overwhelming majority of studies were performed in patients with predicted severe acute pancreatitis Patients who can eat do not require additional enteral nutrition via a feeding tube A recent RCT in ## patients enteral nutrition was started within ## h as compared to after # that there is no speciï¬c type of enteral nutrition or immunonutrition that improves outcome in acute pancreatitis [##] <PERSOON> in reducing the risks of infectious complications and mortality <PERSOON> enteral nutrition be administered via a nasojejunal or nasogastric route? Enteral nutrition in acute pancreatitis can be administered via Remarks two relatively small RCTs have suggested that nasogastric tube feeding is feasible and safe [##,##] Although tube feeding, a number of patients will not tolerate nasogastric second-line therapy if nasojejunal tube feeding is not tolerated Remarks parenteral nutrition should only be started if the nutritional goals cannot be reached with oral or enteral feeding [##,##] A delay up to # days in initiation of parenteral nutrition may be appropriate to allow for restarting of oral or enteral feeding <PERSOON> should oral feeding be restarted in patients with Oral feeding in predicted mild pancreatitis can be restarted once abdominal pain is decreasing and inï¬ammatory markers are Remark.
| 605 | nvmdl |
there are abundant variations in type and dosage of probiotic preparations In one RCT in patients with predicted strains (i e Ecologicà ###) did not prevent infectious complications but increased mortality [##] and mortality [##,##] <PERSOON> overwhelming majority of studies were performed in patients with predicted severe acute pancreatitis Patients who can eat do not require additional enteral nutrition via a feeding tube A recent RCT in ## patients enteral nutrition was started within ## h as compared to after # that there is no speciï¬c type of enteral nutrition or immunonutrition that improves outcome in acute pancreatitis [##] <PERSOON> in reducing the risks of infectious complications and mortality <PERSOON> enteral nutrition be administered via a nasojejunal or nasogastric route? Enteral nutrition in acute pancreatitis can be administered via Remarks two relatively small RCTs have suggested that nasogastric tube feeding is feasible and safe [##,##] Although tube feeding, a number of patients will not tolerate nasogastric second-line therapy if nasojejunal tube feeding is not tolerated Remarks parenteral nutrition should only be started if the nutritional goals cannot be reached with oral or enteral feeding [##,##] A delay up to # days in initiation of parenteral nutrition may be appropriate to allow for restarting of oral or enteral feeding <PERSOON> should oral feeding be restarted in patients with Oral feeding in predicted mild pancreatitis can be restarted once abdominal pain is decreasing and inï¬ammatory markers are Remark One RCT showed that immediate oral refeeding with a normal diet is safe in predicted mild pancreatitis and leads to a shorter feeding can be started with a full solid diet without a need to ï¬rst start with a liquid or soft diet [##] A third RCT showed that there is no need to wait for normalization of lipase levels before <PERSOON> is the indication for enteral tube feeding? Enteral tube feeding should be the primary therapy in patients with predicted severe acute pancreatitis who require nutritional Remarks two meta-analyses demonstrated that enteral nutrition, as compared with parenteral nutrition, decreases systemic <PERSOON> is the indication for ERCP and sphincterotomy ERCP is not indicated in predicted mild biliary pancreatitis ERCP is probably not indicated in predicted severe ERCP is probably indicated in biliary pancreatitis with ERCP is indicated in patients with biliary pancreatitis and found no evidence that early routine ERCP signiï¬cantly affects biliary obstruction It should be noted that predicting the presence of CBD stones in the early stages of biliary pancreatitis with unreliable [##] <PERSOON> individual trials, and even the pooled data in the meta-analyses, did not include enough patients with âpredicted severe biliary pancreatitis without cholangitisâ to study Q## If indicated, what is the optimal timing for ERCP in Urgent ERCP ((## h) is required in patients with acute cholangitis Currently, there is no evidence regarding the optimal timing of Remarks.
| 593 | nvmdl |
showed that immediate oral refeeding with a normal diet is safe in predicted mild pancreatitis and leads to a shorter feeding can be started with a full solid diet without a need to ï¬rst start with a liquid or soft diet [##] A third RCT showed that there is no need to wait for normalization of lipase levels before <PERSOON> is the indication for enteral tube feeding? Enteral tube feeding should be the primary therapy in patients with predicted severe acute pancreatitis who require nutritional Remarks two meta-analyses demonstrated that enteral nutrition, as compared with parenteral nutrition, decreases systemic <PERSOON> is the indication for ERCP and sphincterotomy ERCP is not indicated in predicted mild biliary pancreatitis ERCP is probably not indicated in predicted severe ERCP is probably indicated in biliary pancreatitis with ERCP is indicated in patients with biliary pancreatitis and found no evidence that early routine ERCP signiï¬cantly affects biliary obstruction It should be noted that predicting the presence of CBD stones in the early stages of biliary pancreatitis with unreliable [##] <PERSOON> individual trials, and even the pooled data in the meta-analyses, did not include enough patients with âpredicted severe biliary pancreatitis without cholangitisâ to study Q## If indicated, what is the optimal timing for ERCP in Urgent ERCP ((## h) is required in patients with acute cholangitis Currently, there is no evidence regarding the optimal timing of Remarks (## h) on mortality [##] However, no studies were speciï¬cally designed to study timing of ERCP in biliary pancreatitis Because it is unclear what obstruction for ##e## h It is important, that ERCP is performed as soon as possible in patients with cholangitis <PERSOON> is the role of MRCP and EUS in biliary pancreatitis? MRCP and EUS may prevent a proportion of ERCPs that would stones in patients with biliary pancreatitis who do not have cholangitis, without inï¬uencing the clinical course EUS is superior to MRCP in excluding the presence of small ((# mm) gallstones MRCP is less invasive, less operator-dependent and probably more widely available than EUS Therefore, in clinical practice there is no clear superiority for either MRCP or Remarks MRCP, EUS and ERCP are generally not indicated in patients with mild biliary pancreatitis without clinical evidence of persistent common bile duct obstruction, as that can be treated with (early) cholecystectomy with/without intraoperative cholangiography One RCT found that EUS could safely [##] It should be noted that access to urgent MRCP and EUS is likely to be limited in most hospitals A negative MRCP does not exclude the presence of small ((# mm) common bile duct stones [##] This is especially relevant because small stones are <PERSOON> are the indications for intervention in necrotizing pancreatitis with clinical deterioration, preferably when the In the absence of documented infected necrotizing pancreatitis, ongoing organ failure for several weeks after the onset of acute pancreatitis, preferably when the necrosis has.
| 599 | nvmdl |
speciï¬cally designed to study timing of ERCP in biliary pancreatitis Because it is unclear what obstruction for ##e## h It is important, that ERCP is performed as soon as possible in patients with cholangitis <PERSOON> is the role of MRCP and EUS in biliary pancreatitis? MRCP and EUS may prevent a proportion of ERCPs that would stones in patients with biliary pancreatitis who do not have cholangitis, without inï¬uencing the clinical course EUS is superior to MRCP in excluding the presence of small ((# mm) gallstones MRCP is less invasive, less operator-dependent and probably more widely available than EUS Therefore, in clinical practice there is no clear superiority for either MRCP or Remarks MRCP, EUS and ERCP are generally not indicated in patients with mild biliary pancreatitis without clinical evidence of persistent common bile duct obstruction, as that can be treated with (early) cholecystectomy with/without intraoperative cholangiography One RCT found that EUS could safely [##] It should be noted that access to urgent MRCP and EUS is likely to be limited in most hospitals A negative MRCP does not exclude the presence of small ((# mm) common bile duct stones [##] This is especially relevant because small stones are <PERSOON> are the indications for intervention in necrotizing pancreatitis with clinical deterioration, preferably when the In the absence of documented infected necrotizing pancreatitis, ongoing organ failure for several weeks after the onset of acute pancreatitis, preferably when the necrosis has Remarks the vast majority of patients with sterile necrotizing pancreatitis can be managed without intervention (i e catheter )# weeks after onset of acute pancreatitis [#] <PERSOON> presence of the gas (i e loss of integrity of the gastrointestinal tract or pancreatitis [##] A small proportion of patients with documented infected necrosis who remain clinically stable can be managed with antibiotics alone, without the need for percutaneous catheter drainage or necrosectomy Future studies should other, more invasive, strategies [##e##] During surgical interventions for ACS, acute bleeding, or bowel ischemia in sterile necrotizing pancreatitis, drainage or necrosectomy is not indicated because these procedures may increase the risk of between the gastrointestinal tract and necrosis may occur in the absence of documented bowel ischemia In cases of clinical suspicion, without evidence on imaging, bowel ischemia can be diagnosed by colonoscopy or, if negative, laparoscopy Finally, include pancreaticopleural ï¬stula, pancreatic ascites, obstructive jaundice due to the enlargement of the pancreatic head, and ongoing symptoms (i e pain, gastric outlet obstruction) from a âtrueâ pseudocyst (i e conï¬rmed absence of necrosis in the <PERSOON> is the role of ï¬ne needle aspiration to diagnose collections to detect bacteria is not indicated, because clinical signs (i e persistent fever, increasing inï¬ammatory markers) and imaging signs (i e gas in peripancreatic collections) are accurate predictors of infected necrosis in the majority of patients Although.
| 594 | nvmdl |
the vast majority of patients with sterile necrotizing pancreatitis can be managed without intervention (i e catheter )# weeks after onset of acute pancreatitis [#] <PERSOON> presence of the gas (i e loss of integrity of the gastrointestinal tract or pancreatitis [##] A small proportion of patients with documented infected necrosis who remain clinically stable can be managed with antibiotics alone, without the need for percutaneous catheter drainage or necrosectomy Future studies should other, more invasive, strategies [##e##] During surgical interventions for ACS, acute bleeding, or bowel ischemia in sterile necrotizing pancreatitis, drainage or necrosectomy is not indicated because these procedures may increase the risk of between the gastrointestinal tract and necrosis may occur in the absence of documented bowel ischemia In cases of clinical suspicion, without evidence on imaging, bowel ischemia can be diagnosed by colonoscopy or, if negative, laparoscopy Finally, include pancreaticopleural ï¬stula, pancreatic ascites, obstructive jaundice due to the enlargement of the pancreatic head, and ongoing symptoms (i e pain, gastric outlet obstruction) from a âtrueâ pseudocyst (i e conï¬rmed absence of necrosis in the <PERSOON> is the role of ï¬ne needle aspiration to diagnose collections to detect bacteria is not indicated, because clinical signs (i e persistent fever, increasing inï¬ammatory markers) and imaging signs (i e gas in peripancreatic collections) are accurate predictors of infected necrosis in the majority of patients Although necrotizing pancreatitis have been reported in ##e##% of patients [##,##] FNA is indicated in patients without clinical improvement for several weeks after onset of necrotizing pancreatitis in the absence of clear clinical and imaging signs of infected necrotizing pancreatitis There is no evidence that the theoretical beneï¬ts of FNA, shortening the period to diagnosis of infected necrosis and tailoring antibiotic treatment, improve <PERSOON> are the indications for intervention in sterile Ongoing gastric outlet, intestinal, or biliary obstruction due patients with walled-off necrosis without signs of infection (i e arbitrarily )# weeks after onset of acute pancreatitis) Disconnected duct syndrome (i e full transection of the pancreatic duct in the presence of pancreatic necrosis) with with necrosis without signs of infections (i e arbitrarily )# Remarks according to one observational study in ### patients, have symptoms of obstruction during the initial hospital about half of these patients required an intervention more than # weeks after surviving necrotizing pancreatitis [##] Further data are needed on the indication, timing, and type of intervention in the months after an episode of necrotizing pancreatitis Rare complications requiring (non-surgical) intervention in the follow-up after sterile necrotizing pancreatitis are pancreaticopleural ï¬stula, pancreatic ascites, and a âtrueâ (no necrosis found in the collection on MR or ultrasonography) <PERSOON> is the optimal timing of intervention for suspected For patients with proven or suspected infected necrotizing minimally invasive or open necrosectomy) should be delayed where possible until at least # weeks after initial presentation to when performed early [##,##e##].
| 629 | nvmdl |
indicated in patients without clinical improvement for several weeks after onset of necrotizing pancreatitis in the absence of clear clinical and imaging signs of infected necrotizing pancreatitis There is no evidence that the theoretical beneï¬ts of FNA, shortening the period to diagnosis of infected necrosis and tailoring antibiotic treatment, improve <PERSOON> are the indications for intervention in sterile Ongoing gastric outlet, intestinal, or biliary obstruction due patients with walled-off necrosis without signs of infection (i e arbitrarily )# weeks after onset of acute pancreatitis) Disconnected duct syndrome (i e full transection of the pancreatic duct in the presence of pancreatic necrosis) with with necrosis without signs of infections (i e arbitrarily )# Remarks according to one observational study in ### patients, have symptoms of obstruction during the initial hospital about half of these patients required an intervention more than # weeks after surviving necrotizing pancreatitis [##] Further data are needed on the indication, timing, and type of intervention in the months after an episode of necrotizing pancreatitis Rare complications requiring (non-surgical) intervention in the follow-up after sterile necrotizing pancreatitis are pancreaticopleural ï¬stula, pancreatic ascites, and a âtrueâ (no necrosis found in the collection on MR or ultrasonography) <PERSOON> is the optimal timing of intervention for suspected For patients with proven or suspected infected necrotizing minimally invasive or open necrosectomy) should be delayed where possible until at least # weeks after initial presentation to when performed early [##,##e##] not be feasible to delay intervention until # weeks <PERSOON> if necrosectomy should ideally still be delayed until the collection has become walled-off <PERSOON> timing for repeat interventions (e g repeat percutaneous drainage, repeat endoscopic necrosectomy, or crossover to surgery) should be based on clinical and imaging criteria, and no strict guidelines can be recommended <PERSOON> best available evidence suggests that surgical necrosectomy should ideally be delayed until collections have become walledoff, typically # weeks after the onset of pancreatitis, in all patients with complications of necrosis No subgroups have been identiï¬ed that might beneï¬t from earlier or delayed intervention Remarks regardless of the presence of necrosis, patients with problems such as angioembolization/-stenting or percutaneous catheter drainage of ascites should be considered in a multidisciplinary team including at least interventional radiologists, endoscopists, and surgeons Loop ileostomy may be considered for patients with a colonic ï¬stula secondary to <PERSOON> is the optimal interventional strategy (percutaneous catheter drainage, endoscopic transluminal drainage/ <PERSOON> optimal interventional strategy for patients with suspected compared to primary open necrosectomy [##] Left retroperitoneal catheter drainage can facilitate minimally invasive decreased risk of complications and death as compared to open necrosectomy [##] Several series from centers both in Europe and in the US have conï¬rmed the efï¬cacy of endoscopic transluminal necrosectomy [##,##] A pilot multicenter terms of risk of new onset multiple organ failure and overall expertise with the various techniques between centers which transluminal) always be the ï¬rst step for suspected or.
| 618 | nvmdl |
intervention until # weeks <PERSOON> if necrosectomy should ideally still be delayed until the collection has become walled-off <PERSOON> timing for repeat interventions (e g repeat percutaneous drainage, repeat endoscopic necrosectomy, or crossover to surgery) should be based on clinical and imaging criteria, and no strict guidelines can be recommended <PERSOON> best available evidence suggests that surgical necrosectomy should ideally be delayed until collections have become walledoff, typically # weeks after the onset of pancreatitis, in all patients with complications of necrosis No subgroups have been identiï¬ed that might beneï¬t from earlier or delayed intervention Remarks regardless of the presence of necrosis, patients with problems such as angioembolization/-stenting or percutaneous catheter drainage of ascites should be considered in a multidisciplinary team including at least interventional radiologists, endoscopists, and surgeons Loop ileostomy may be considered for patients with a colonic ï¬stula secondary to <PERSOON> is the optimal interventional strategy (percutaneous catheter drainage, endoscopic transluminal drainage/ <PERSOON> optimal interventional strategy for patients with suspected compared to primary open necrosectomy [##] Left retroperitoneal catheter drainage can facilitate minimally invasive decreased risk of complications and death as compared to open necrosectomy [##] Several series from centers both in Europe and in the US have conï¬rmed the efï¬cacy of endoscopic transluminal necrosectomy [##,##] A pilot multicenter terms of risk of new onset multiple organ failure and overall expertise with the various techniques between centers which transluminal) always be the ï¬rst step for suspected or patients found that a decrease in the size of the collection of at least ##% after the ï¬rst ##e## days of percutaneous drainage (n ¼ #, ##%) correctly predicts successful percutaneous treatment [##] but more data are needed to conï¬rm this ï¬nding After catheter drainage, it is imperative that the patient is followed by an experienced clinician, who in the absence of clinical improvement can direct the next appropriate therapeutic step (i e surgical or endoscopic necrosectomy) Although the use of larger bore drains are sometimes claimed to yield better results, data are lacking Overall, there is currently less experience with There are insufï¬cient data to deï¬ne subgroups of patients with multicenter RCT, the effect of the step-up approach was beneï¬cial in patients with and without multiple organ failure to assess the efï¬cacy of certain treatment strategies in speciï¬c alone) for infected necrosis the exact subgroup in which this strategy may be successful has not accurately been deï¬ned <PERSOON> is the optimal timing of cholecystectomy after pancreatitis appears safe and is recommended Interval cholecystectomy after mild biliary pancreatitis is associated with a substantial risk of readmission for recurrent biliary events, Remarks a systematic review of nine studies including ### patients found an ##% readmission rate for recurrent biliary events a median of # weeks after index admission for mild biliary admission appeared safe, selection bias could not be excluded decreased the rate of recurrent biliary pancreatitis but not of other biliary events [##].
| 618 | nvmdl |
decrease in the size of the collection of at least ##% after the ï¬rst ##e## days of percutaneous drainage (n ¼ #, ##%) correctly predicts successful percutaneous treatment [##] but more data are needed to conï¬rm this ï¬nding After catheter drainage, it is imperative that the patient is followed by an experienced clinician, who in the absence of clinical improvement can direct the next appropriate therapeutic step (i e surgical or endoscopic necrosectomy) Although the use of larger bore drains are sometimes claimed to yield better results, data are lacking Overall, there is currently less experience with There are insufï¬cient data to deï¬ne subgroups of patients with multicenter RCT, the effect of the step-up approach was beneï¬cial in patients with and without multiple organ failure to assess the efï¬cacy of certain treatment strategies in speciï¬c alone) for infected necrosis the exact subgroup in which this strategy may be successful has not accurately been deï¬ned <PERSOON> is the optimal timing of cholecystectomy after pancreatitis appears safe and is recommended Interval cholecystectomy after mild biliary pancreatitis is associated with a substantial risk of readmission for recurrent biliary events, Remarks a systematic review of nine studies including ### patients found an ##% readmission rate for recurrent biliary events a median of # weeks after index admission for mild biliary admission appeared safe, selection bias could not be excluded decreased the rate of recurrent biliary pancreatitis but not of other biliary events [##] in mild biliary pancreatitis, except in the case of cholangitis (see <PERSOON>, preoperative MRCP or EUS, or intraoperative select out those patients with common bile duct stones who )## yrs) patients one could refrain from cholecystectomy, especially if sphincterotomy was already performed, although a subset of these patients will develop recurrent biliary colics [##] <PERSOON> is the optimal timing of cholecystectomy after Cholecystectomy should be delayed in patients with peripancreatic collections until the collections either resolve or if they persist beyond # weeks, at which time cholecystectomy can Remarks one retrospective study of ### patients found an increased incidence of infected collections in patients who underwent early cholecystectomy after severe pancreatitis [##] A recurrent biliary pancreatitis during the waiting period for interval cholecystectomy after routine ERCP and sphincterotomy [##] <PERSOON> is the role of cholecystectomy after endoscopic In patients with biliary pancreatitis who have undergone of biliary pancreatitis but not gallstone related gallbladder disease, i e biliary colic and cholecystitis after ERCP for mild biliary pancreatitis because of biliary colic and acute cholecystitis [##] Studies on this topic in severe biliary pancreatitis are lacking In severe biliary pancreatitis, Focus should now shift to optimal dissemination and implementation of these guidelines [##] Several studies have indicated required Dissemination will be facilitated by free online access to these guidelines Although there is no optimal strategy to ensure good implementation of a guideline [##], there is clearly a role for pancreatologists in this process.
| 608 | nvmdl |
of cholangitis (see <PERSOON>, preoperative MRCP or EUS, or intraoperative select out those patients with common bile duct stones who )## yrs) patients one could refrain from cholecystectomy, especially if sphincterotomy was already performed, although a subset of these patients will develop recurrent biliary colics [##] <PERSOON> is the optimal timing of cholecystectomy after Cholecystectomy should be delayed in patients with peripancreatic collections until the collections either resolve or if they persist beyond # weeks, at which time cholecystectomy can Remarks one retrospective study of ### patients found an increased incidence of infected collections in patients who underwent early cholecystectomy after severe pancreatitis [##] A recurrent biliary pancreatitis during the waiting period for interval cholecystectomy after routine ERCP and sphincterotomy [##] <PERSOON> is the role of cholecystectomy after endoscopic In patients with biliary pancreatitis who have undergone of biliary pancreatitis but not gallstone related gallbladder disease, i e biliary colic and cholecystitis after ERCP for mild biliary pancreatitis because of biliary colic and acute cholecystitis [##] Studies on this topic in severe biliary pancreatitis are lacking In severe biliary pancreatitis, Focus should now shift to optimal dissemination and implementation of these guidelines [##] Several studies have indicated required Dissemination will be facilitated by free online access to these guidelines Although there is no optimal strategy to ensure good implementation of a guideline [##], there is clearly a role for pancreatologists in this process by writing about and referring to these guidelines in (inter-)national journals, pancreatologists can optimize implementation of these guidelines Some evidence also suggests that auditing could These guidelines will also be useful when designing future studies as they reï¬ect the current âbenchmarkâ of treating acute pancreatitis relieve clinicians from the professional obligation to keep up-to-date with new developments in acute pancreatitis Especially, the results of currently ongoing randomized controlled trials ((WEBLINK) int/trialsearch/) should be taking into account How than to decide when to update these guidelines? Some have argued that a clinical guideline should be updated continuously Although appealing this is clearly impractical <PERSOON> Working group will use a published framework on how to decide when to update these guidelines [#] should result in reduced variation in practice and an improvement in patient outcome <PERSOON> challenge now is to ensure high compliance in clinical practice and trial design <PERSOON> IAP/APA provided organizational support for the development of these guidelines No external funding was provided, and there was no ï¬nancial support for anyone involved with the <PERSOON> leadership of both the IAP (especially ### president, Ashok Saluja, PhD) and the APA (especially ### president <PERSOON>, MD) are acknowledged for their support in developing these guidelines A special expression of appreciation goes to <PERSOON>, administrator of the APA, for her excellent work, which IAP and APA presidents, Review groups and Expert referees, all of pancreatitis are the result of an international, multidisciplinary, evidence-based approach.
| 605 | nvmdl |
these guidelines in (inter-)national journals, pancreatologists can optimize implementation of these guidelines Some evidence also suggests that auditing could These guidelines will also be useful when designing future studies as they reï¬ect the current âbenchmarkâ of treating acute pancreatitis relieve clinicians from the professional obligation to keep up-to-date with new developments in acute pancreatitis Especially, the results of currently ongoing randomized controlled trials ((WEBLINK) int/trialsearch/) should be taking into account How than to decide when to update these guidelines? Some have argued that a clinical guideline should be updated continuously Although appealing this is clearly impractical <PERSOON> Working group will use a published framework on how to decide when to update these guidelines [#] should result in reduced variation in practice and an improvement in patient outcome <PERSOON> challenge now is to ensure high compliance in clinical practice and trial design <PERSOON> IAP/APA provided organizational support for the development of these guidelines No external funding was provided, and there was no ï¬nancial support for anyone involved with the <PERSOON> leadership of both the IAP (especially ### president, Ashok Saluja, PhD) and the APA (especially ### president <PERSOON>, MD) are acknowledged for their support in developing these guidelines A special expression of appreciation goes to <PERSOON>, administrator of the APA, for her excellent work, which IAP and APA presidents, Review groups and Expert referees, all of pancreatitis are the result of an international, multidisciplinary, evidence-based approach of acute pancreatitis combined with remarks based on the <PERSOON> of <PERSOON> of Heidelberg, Heidelberg (JW, jens <PERSOON> coordinators, writing of working plan and current guidelines, preparations for IAP/APA meeting, time managers; <PERSOON> wrote the ï¬rst versions of the working plan and these guidelines, integrated comments from reviewers and referees in both the working plan and in these guidelines <PERSOON> discussions on working plan, guidelines and meeting, critical review and co-authors of working plan and guidelines, time managers <PERSOON> upon <PERSOON-##> School of <PERSOON-##> of Auckland, Auckland Ashok Saluja provided secretarial support and provided, with <PERSOON>, facilities for the one-day interactive meeting at the IAP/APA ### meeting in <PERSOON-##> were involved in the development of <PERSOON-##>; <PERSOON-##>, <LOCATIE> (presenter); <PERSOON-##>; <PERSOON-##>; <PERSOON-##>; <PERSOON-##> expert referees reviewed the ï¬nal version of these guidelines If RCTs, start by assuming high quality (grade A), but then grade.
| 556 | nvmdl |
the <PERSOON> of <PERSOON> of Heidelberg, Heidelberg (JW, jens <PERSOON> coordinators, writing of working plan and current guidelines, preparations for IAP/APA meeting, time managers; <PERSOON> wrote the ï¬rst versions of the working plan and these guidelines, integrated comments from reviewers and referees in both the working plan and in these guidelines <PERSOON> discussions on working plan, guidelines and meeting, critical review and co-authors of working plan and guidelines, time managers <PERSOON> upon <PERSOON> School of <PERSOON> of Auckland, Auckland Ashok Saluja provided secretarial support and provided, with <PERSOON>, facilities for the one-day interactive meeting at the IAP/APA ### meeting in <PERSOON-##> were involved in the development of <PERSOON-##>; <PERSOON-##>, <LOCATIE> (presenter); <PERSOON-##>; <PERSOON-##>; <PERSOON-##>; <PERSOON-##> expert referees reviewed the ï¬nal version of these guidelines If RCTs, start by assuming high quality (grade A), but then grade All plausible biases would diminish the effect of the intervention GRADE system, step #, grade the recommendation is unlikely to change our conï¬dence in the or very strong evidence of some other form of beneï¬t and risk and may change the estimate trials with serious ï¬aws Any estimate of effect Please note the abovementioned guideline for grading evidence is speciï¬cally for therapeutic studies For studies on diagnostic accuracy, the GRADE system suggests different criteria Valid diagnostic accuracy studies e cross-sectional or cohort studies in patients with diagnostic uncertainty and direct comparison of test results with an appropriate reference standard e provide high quality evidence However, they often are downgraded to lower quality evidence based on an assessment of limitations, particularly indirectness of outcomes, i e uncertainty about the link between the test accuracy and outcomes that are important to patients, inconsistency, imprecision and publication bias For background and speciï¬c instructions on the GRADE system in evaluating diagnostic question see <PERSOON-##> epidemiology of pancreatitis and pancreatic [#] Peery AF, <PERSOON-##> SD, McGowan CE, Bulsiewicz WJ, et al [#] <PERSOON-##> MS, Phillips AR, et al High quantity and variable quality of guidelines for acute pancreatitis a systematic [#] <PERSOON-##> CJ, Lankisch PG, et al IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis Pancreatology.
| 523 | nvmdl |
the intervention GRADE system, step #, grade the recommendation is unlikely to change our conï¬dence in the or very strong evidence of some other form of beneï¬t and risk and may change the estimate trials with serious ï¬aws Any estimate of effect Please note the abovementioned guideline for grading evidence is speciï¬cally for therapeutic studies For studies on diagnostic accuracy, the GRADE system suggests different criteria Valid diagnostic accuracy studies e cross-sectional or cohort studies in patients with diagnostic uncertainty and direct comparison of test results with an appropriate reference standard e provide high quality evidence However, they often are downgraded to lower quality evidence based on an assessment of limitations, particularly indirectness of outcomes, i e uncertainty about the link between the test accuracy and outcomes that are important to patients, inconsistency, imprecision and publication bias For background and speciï¬c instructions on the GRADE system in evaluating diagnostic question see <PERSOON> epidemiology of pancreatitis and pancreatic [#] Peery AF, <PERSOON> SD, McGowan CE, Bulsiewicz WJ, et al [#] <PERSOON> MS, Phillips AR, et al High quantity and variable quality of guidelines for acute pancreatitis a systematic [#] <PERSOON> CJ, Lankisch PG, et al IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis Pancreatology GRADE an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of [#] <PERSOON> HG, <PERSOON> CD, Sarr MG, et al Classiï¬cation of acute pancreatitise### revision of the Atlanta classiï¬cation [#] Freeman ML, <PERSOON> MP, Grimshaw JM, Woolf SH When should clinical guidelines be updated? BMJ ###;#<DATUM> # [#] <PERSOON> K, <PERSOON> S, <PERSOON-##> F, <PERSOON-##> F, et al Rapid urinary trypsinogen-# test in the early diagnosis of acute pancreatitis a meta-analysis <PERSOON-##> recurrence of acute alcohol-associated pancreatitis can be reduced a randomized controlled trial Gastroenterology ###;##<DATUM> ## [##] Moolla Z, <PERSOON-##> SR Use of amylase and alanine transaminase to predict acute gallstone pancreatitis in a population with high HIV prevalence <PERSOON-##> ###;#<DATUM> ## [##] <PERSOON-##> RT, et al Clinico-biochemical prediction of biliary cause of acute pancreatitis in the era of endoscopic ultrasonography Aliment Pharmacol Ther ###;<DATUM> ## [##] <PERSOON-##> gallstone pancreatitis with laboratory parameters a meta-analysis <PERSOON-##> ###;## ###e# [##] <PERSOON-##> of endoscopic evaluation in [##] American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine consensus conference.
| 612 | nvmdl |
on rating quality of evidence and strength of [#] <PERSOON> HG, <PERSOON> CD, Sarr MG, et al Classiï¬cation of acute pancreatitise### revision of the Atlanta classiï¬cation [#] Freeman ML, <PERSOON> MP, Grimshaw JM, Woolf SH When should clinical guidelines be updated? BMJ ###;#<DATUM> # [#] <PERSOON> K, <PERSOON> S, <PERSOON> F, <PERSOON> F, et al Rapid urinary trypsinogen-# test in the early diagnosis of acute pancreatitis a meta-analysis <PERSOON> recurrence of acute alcohol-associated pancreatitis can be reduced a randomized controlled trial Gastroenterology ###;##<DATUM> ## [##] Moolla Z, <PERSOON> SR Use of amylase and alanine transaminase to predict acute gallstone pancreatitis in a population with high HIV prevalence <PERSOON-##> ###;#<DATUM> ## [##] <PERSOON-##> RT, et al Clinico-biochemical prediction of biliary cause of acute pancreatitis in the era of endoscopic ultrasonography Aliment Pharmacol Ther ###;<DATUM> ## [##] <PERSOON-##> gallstone pancreatitis with laboratory parameters a meta-analysis <PERSOON-##> ###;## ###e# [##] <PERSOON-##> of endoscopic evaluation in [##] American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine consensus conference Crit Care Med ###;## [##] <PERSOON> CD, Abu-<PERSOON-##> organ failure during the ï¬rst week as a [##] <PERSOON-##> MD, Wigmore SJ, Madhavan KK, Garden OJ, Parks RW Association between early systemic inï¬ammatory response, severity of multiorgan [##] <PERSOON-##> CJ Dynamic nature of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis <PERSOON-##> KJ, et al Early systemic inï¬ammatory response syndrome is associated with severe acute [##] <PERSOON-##> MK, Slivka A, et al Comparison of BISAP, Ransonâs, APACHE-II, and CTSI scores in predicting organ failure, complications, and mortality in acute pancreatitis <PERSOON-##> ###;#<DATUM> ## [##] <PERSOON> SQ, <PERSOON> SJ, Feng QX, Feng XY, <PERSOON-##> QC Overweight is an additional [##] <PERSOON-##> HC, et al Blood urea nitrogen in the early assessment of acute pancreatitis an [##] <PERSOON-##> V, et al Comparison of existing clinical scoring systems to predict persistent organ [##] <PERSOON-##> HW, Banks PA, et al A comparative evaluation of radiologic and clinical scoring systems in the early prediction of severity in acute pancreatitis <PERSOON-##> LE.
| 649 | nvmdl |
[##] <PERSOON> CD, Abu-<PERSOON> organ failure during the ï¬rst week as a [##] <PERSOON> MD, Wigmore SJ, Madhavan KK, Garden OJ, Parks RW Association between early systemic inï¬ammatory response, severity of multiorgan [##] <PERSOON> CJ Dynamic nature of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis <PERSOON> KJ, et al Early systemic inï¬ammatory response syndrome is associated with severe acute [##] <PERSOON> MK, Slivka A, et al Comparison of BISAP, Ransonâs, APACHE-II, and CTSI scores in predicting organ failure, complications, and mortality in acute pancreatitis <PERSOON> ###;#<DATUM> ## [##] <PERSOON> SQ, <PERSOON> SJ, Feng QX, Feng XY, <PERSOON-##> QC Overweight is an additional [##] <PERSOON-##> HC, et al Blood urea nitrogen in the early assessment of acute pancreatitis an [##] <PERSOON-##> V, et al Comparison of existing clinical scoring systems to predict persistent organ [##] <PERSOON-##> HW, Banks PA, et al A comparative evaluation of radiologic and clinical scoring systems in the early prediction of severity in acute pancreatitis <PERSOON-##> LE computed tomography prolongs length of stay and is frequently unnecessary [##] <PERSOON-##> MG, <PERSOON-##> MJ Practice and yield of early CT scan in acute pancreatitis a Dutch Observational [##] Mortele KJ, Ip IK, <PERSOON-##> pancreatitis imaging utilization practices in an urban teaching hospital e analysis of trends with assessment of independent predictors in correlation with <PERSOON-##> EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH Acute pancreatitis value of [##] <PERSOON-##> DE, <PERSOON-##> JK, <PERSOON-##> ML, <PERSOON-##> PJ Pancreatic ï¬uid collections prior to intervention evaluation with MR imaging compared with <PERSOON-##> R, <PERSOON-##> S, et al Lactated Ringerâs solution reduces systemic inï¬ammation compared with saline in patients [##] <PERSOON-##> ZW, <PERSOON-##> GY, <PERSOON-##> XD, et al Hydroxyethyl starch resuscitation reduces the risk of intra-abdominal hypertension in severe acute [##] <PERSOON-##> A, et al Hydroxyethyl starch ###/# ## versus Ringerâs acetate in severe sepsis [##] <PERSOON-##> J, <PERSOON> L, et al Fluid therapy for severe acute [##] <PERSOON-##> SD Rapid hemodilution is associated with increased sepsis and mortality among patients with severe.
| 617 | nvmdl |
computed tomography prolongs length of stay and is frequently unnecessary [##] <PERSOON> MG, <PERSOON> MJ Practice and yield of early CT scan in acute pancreatitis a Dutch Observational [##] Mortele KJ, Ip IK, <PERSOON> pancreatitis imaging utilization practices in an urban teaching hospital e analysis of trends with assessment of independent predictors in correlation with <PERSOON> EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH Acute pancreatitis value of [##] <PERSOON> DE, <PERSOON> JK, <PERSOON> ML, <PERSOON> PJ Pancreatic ï¬uid collections prior to intervention evaluation with MR imaging compared with <PERSOON> R, <PERSOON-##> S, et al Lactated Ringerâs solution reduces systemic inï¬ammation compared with saline in patients [##] <PERSOON-##> ZW, <PERSOON-##> GY, <PERSOON-##> XD, et al Hydroxyethyl starch resuscitation reduces the risk of intra-abdominal hypertension in severe acute [##] <PERSOON-##> A, et al Hydroxyethyl starch ###/# ## versus Ringerâs acetate in severe sepsis [##] <PERSOON-##> J, <PERSOON-##> L, et al Fluid therapy for severe acute [##] <PERSOON-##> SD Rapid hemodilution is associated with increased sepsis and mortality among patients with severe Detailed ï¬uid resuscitation proï¬les in patients with severe acute pancreatitis HPB (Oxford) ###;## [##] Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine Guidelines for intensive care unit admission, discharge, and [##] <PERSOON-##> J, <PERSOON-##> SC, Tseng JF, et al Admission volume determines outcome for patients with acute pancreatitis <PERSOON-##> OJ, Parks RW Incidence of individual organ dysfunction in fatal acute pancreatitis analysis of ### death records [##] Gardner TB, Vege SS, Pearson RK, Chari ST Fluid resuscitation in acute parenteral nutrition for acute pancreatitis <PERSOON-##> GJ, Windsor JA, Gooszen HG Enteral nutrition and the risk of mortality and infectious complications in patients with severe acute pancreatitis a meta-analysis of randomized trials Arch Surg ###;##<DATUM> # [##] Petrov MS, Pylypchuk RD, Uchugina AF A systematic review on the timing of [##] <PERSOON-##> DJ, De <PERSOON-##> ML, De KB, et al updated consensus deï¬nitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome Intensive Care [##] De Waele JJ, Leppaniemi AK Intra-abdominal hypertension in acute pancreatitis <PERSOON-##> ###;#<DATUM> ## [##] Al-Bahrani AZ, Darwish A, <PERSOON-##> JM, Snider RH, et al Gut barrier dysfunction in critically ill surgical patients with abdominal.
| 652 | nvmdl |
with severe acute pancreatitis HPB (Oxford) ###;## [##] Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine Guidelines for intensive care unit admission, discharge, and [##] <PERSOON> J, <PERSOON> SC, Tseng JF, et al Admission volume determines outcome for patients with acute pancreatitis <PERSOON> OJ, Parks RW Incidence of individual organ dysfunction in fatal acute pancreatitis analysis of ### death records [##] Gardner TB, Vege SS, Pearson RK, Chari ST Fluid resuscitation in acute parenteral nutrition for acute pancreatitis <PERSOON> GJ, Windsor JA, Gooszen HG Enteral nutrition and the risk of mortality and infectious complications in patients with severe acute pancreatitis a meta-analysis of randomized trials Arch Surg ###;##<DATUM> # [##] Petrov MS, Pylypchuk RD, Uchugina AF A systematic review on the timing of [##] <PERSOON> DJ, De <PERSOON> ML, De KB, et al updated consensus deï¬nitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome Intensive Care [##] De Waele JJ, Leppaniemi AK Intra-abdominal hypertension in acute pancreatitis <PERSOON> ###;#<DATUM> ## [##] Al-Bahrani AZ, Darwish A, <PERSOON> JM, Snider RH, et al Gut barrier dysfunction in critically ill surgical patients with abdominal Surgical decompression for abdominal compartment syndrome in severe acute [##] <PERSOON> W, <PERSOON-##> and future of prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis <PERSOON-##> therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis <PERSOON-##> J, et al <PERSOON-##> results of severe acute pancreatitis treatment with continuous regional arterial infusion of protease inhibitor and antibiotic a randomized controlled [##] <PERSOON-##> HA Controlled clinical trial of selective decontamination for the treatment of severe acute pancreatitis <PERSOON-##> MA, van GH, [##] Eckerwall GE, Tingstedt BB, Bergenzaun PE, Andersson RG Immediate oral feeding in patients with mild acute pancreatitis is safe and may accelerate [##] Moraes JM, Felga GE, Chebli LA, <PERSOON-##> CA, Gaburri PD, et al A full solid diet as the initial meal in mild acute pancreatitis is safe and result in a shorter length of hospitalization results from a prospective, randomized, [##] <PERSOON-##> T, et al Optimal timing of oral refeeding in mild acute pancreatitis results of an open randomized multicenter trial Pancreas ###;#<DATUM> ##.
| 580 | nvmdl |
Surgical decompression for abdominal compartment syndrome in severe acute [##] <PERSOON> W, <PERSOON> and future of prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis <PERSOON> therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis <PERSOON> J, et al <PERSOON> results of severe acute pancreatitis treatment with continuous regional arterial infusion of protease inhibitor and antibiotic a randomized controlled [##] <PERSOON> HA Controlled clinical trial of selective decontamination for the treatment of severe acute pancreatitis <PERSOON> MA, van GH, [##] Eckerwall GE, Tingstedt BB, Bergenzaun PE, Andersson RG Immediate oral feeding in patients with mild acute pancreatitis is safe and may accelerate [##] Moraes JM, Felga GE, Chebli LA, <PERSOON> CA, Gaburri PD, et al A full solid diet as the initial meal in mild acute pancreatitis is safe and result in a shorter length of hospitalization results from a prospective, randomized, [##] <PERSOON> T, et al Optimal timing of oral refeeding in mild acute pancreatitis results of an open randomized multicenter trial Pancreas ###;#<DATUM> ## Effects of early enteral nutrition on immune function of severe acute pancreatitis patients <PERSOON-##> AR, Windsor JA [##] <PERSOON-##> CJ, Carter CR, et al A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe [##] <PERSOON-##> A, <PERSOON-##> YK Early enteral nutrition in [##] <PERSOON-##> AR International consensus guidelines for nutrition therapy in pancreatitis <PERSOON-##> routine endoscopic retrograde cholangiopancreatography strategy versus early conservative management strategy in acute gallstone [##] <PERSOON-##> VB, et al Prediction of common bile duct stones in the earliest [##] <PERSOON-##> RT, et al Comparison of early endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of acute biliary pancreatitis a [##] <PERSOON-##> Y, et al Detection of [##] <PERSOON-##> K, et al Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis potential beneï¬ts of prophylactic cholecystectomy? <PERSOON-##> SP, Rattner DW, Warshaw AL, et al Debridement and closed packing for sterile or infected necrotizing pancreatitis.
| 503 | nvmdl |
of early enteral nutrition on immune function of severe acute pancreatitis patients <PERSOON> AR, Windsor JA [##] <PERSOON> CJ, Carter CR, et al A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe [##] <PERSOON> A, <PERSOON> YK Early enteral nutrition in [##] <PERSOON> AR International consensus guidelines for nutrition therapy in pancreatitis <PERSOON> routine endoscopic retrograde cholangiopancreatography strategy versus early conservative management strategy in acute gallstone [##] <PERSOON> VB, et al Prediction of common bile duct stones in the earliest [##] <PERSOON> RT, et al Comparison of early endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of acute biliary pancreatitis a [##] <PERSOON> Y, et al Detection of [##] <PERSOON-##> K, et al Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis potential beneï¬ts of prophylactic cholecystectomy? <PERSOON-##> SP, Rattner DW, Warshaw AL, et al Debridement and closed packing for sterile or infected necrotizing pancreatitis <PERSOON-##> MG, <PERSOON-##> AU, [##] Adler DG, Chari ST, Dahl TJ, Farnell MB, Pearson RK Conservative management of infected necrosis complicating severe acute pancreatitis <PERSOON-##> ###;## ##e### [##] <PERSOON-##> acute pancreatitis [##] <PERSOON-##> treatment with antibiotics reduces the need for surgery in acute necrotizing pancreatitis e a singlecenter randomized study <PERSOON-##> ###;<DATUM> # [##] <PERSOON-##> JM, Beger HG Role of ultrasonographically guided ï¬neneedle aspiration cytology in the diagnosis of infected pancreatic necrosis <PERSOON-##> WC, Bhutani MS, Raju GS, Nealon WH Surgical management of late sequelae in survivors of an episode of acute necrotizing pancreatitis <PERSOON-##> [##] Fernandez-del <PERSOON-##> AL debridement and closed packing for the treatment of necrotizing pancreatitis <PERSOON-##> ###;#<DATUM> ## [##] <PERSOON-##> E, <PERSOON-##> DJ, et al pancreatic collections a multicenter, prospective, single-arm phase # study [##] <PERSOON-##> R early versus late [##] <PERSOON-##> OJ, Hofker HS, Boermeester MA,.
| 549 | nvmdl |
<PERSOON> MG, <PERSOON> AU, [##] Adler DG, Chari ST, Dahl TJ, Farnell MB, Pearson RK Conservative management of infected necrosis complicating severe acute pancreatitis <PERSOON> ###;## ##e### [##] <PERSOON> acute pancreatitis [##] <PERSOON> treatment with antibiotics reduces the need for surgery in acute necrotizing pancreatitis e a singlecenter randomized study <PERSOON> ###;<DATUM> # [##] <PERSOON> JM, Beger HG Role of ultrasonographically guided ï¬neneedle aspiration cytology in the diagnosis of infected pancreatic necrosis <PERSOON> WC, Bhutani MS, Raju GS, Nealon WH Surgical management of late sequelae in survivors of an episode of acute necrotizing pancreatitis <PERSOON> [##] Fernandez-del <PERSOON-##> AL debridement and closed packing for the treatment of necrotizing pancreatitis <PERSOON-##> ###;#<DATUM> ## [##] <PERSOON-##> E, <PERSOON-##> DJ, et al pancreatic collections a multicenter, prospective, single-arm phase # study [##] <PERSOON-##> R early versus late [##] <PERSOON-##> OJ, Hofker HS, Boermeester MA, Predictors of surgery in patients with severe acute pancreatitis managed by the step-up approach [##] <PERSOON-##> P, <PERSOON-##> J, et al Minimal and mortality with a less invasive approach <PERSOON-##> ###;##<DATUM> ## [##] Gardner TB, Coelho-Prabhu N, <PERSOON-##> JT, Papachristou GI, pancreatic necrosis results from a multicenter U S series Gastrointest [##] Haghshenasskashani A, <PERSOON-##> AJ, et al Endoscopic necrosectomy of pancreatic necrosis a systematic review Surg Endosc ###;## ###e## [##] <PERSOON-##> HC, van <PERSOON-##> TL, et al Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing [##] <PERSOON-##> MG, Gooszen HG Systematic review of percutaneous catheter drainage as primary [##] <PERSOON-##> PK Efï¬cacy of conservative treatment, without necrosectomy, for infected pancreatic necrosis a systematic review and metaanalysis <PERSOON-##> HC, Schaapherder AF, [##] <PERSOON-##> TL, Gooszen HG, Schaapherder AF, Dutch Pancreatitis Study Group Timing of [##] <PERSOON-##> deferral in patients [##] <PERSOON-##> EM Appropriate timing of cholecystectomy in patients who present with moderate to severe gallstone-associated acute [##] <PERSOON-##> IS, Behrns KE.
| 624 | nvmdl |
Ustekinumab (Stelara®) is een gehumaniseerd monoklonaal antilichaam dat bindt aan de Ustekinumab remt de biologische activiteit van IL-## en IL-## door deze interleukines te weerhouden aan hun receptor te binden, die tot expressie komt op het oppervlak van bepaalde types afweercellen IL-## en IL-## zijn cytokines die worden afgegeven door geactiveerde antigeen-presenterende cellen, zoals macrofagen en dendritische cellen Beide cytokines hebben pro-inflammatoire eigenschappen en spelen zo een belangrijke rol bij de Het indicatiegebied bij registratie bestrijkt matige tot ernstige actieve ziekte van Crohn bij volwassenen met onvoldoende respons op, of een contra-indicatie of een intolerantie hebben De precieze klinische positionering in het behandel-arsenaal voor de ziekte van Crohn kan op basis van thans beschikbare data niet worden gegeven In de huidige praktijk vult het De registratie is primair gebaseerd op een drietal studies UNITI-# (remissie inductie bij patiënten bij wie anti-TNF-therapie niet aansloeg (op basis van ineffectiviteit of intolerantie), UNITI-# (remissie inductie na falen van minimaal # conventionele therapie of anti-TNF een klinische respons hadden in de twee inductie studies (UNITI-# en UNITI-#)) (#) Na # weken inductie behandeling was er sprake van een klinische remissie in de UNITI-# studie van <DATUM> in de IM-UNITI studie werd een klinische remissie gezien bij #<DATUM> van de patiënten die elke # weken met ##mg ustekinumab werden behandeld, versus #<DATUM> in geval van ##-wekelijkse injecties ustekinumab In de placebo-groep was #<DATUM> van de patiënten met de ziekte van Crohn in klinische remissie (CDAI score(###) De effectiviteit en meerwaarde van ustekinumab worden onderstreept in studies die het gebruik in de dagelijkse praktijk beschrijven (<DATUM> In de IM-UNITI studie was bij <DATUM> (<DATUM> van de patiënten sprake van vorming van anti-drug De meest voorkomende bijwerkingen (meer dan #%), zoals gezien in klinische studies bij psoriasis, artritis psoriatica en de ziekte van Crohn, zijn artralgie, nasofaryngitis en hoofdpijn De ernstigste bijwerking van ustekinumab die gemeld is, betreft ernstige overgevoeligheidsreacties met anafylaxie Bij de indicaties psoriasis en artritis psoriatica is de dosering ustekinumab lager dan bij de ziekte van Crohn Vanwege de beperkte hoeveelheid data bespreken we hier het vóórkomen van infecties en De behandeling met ustekinumab dient te worden begonnen met een eenmalige intraveneuze dosis op basis van het lichaamsgewicht (lichaamsgewicht ⤠## kg ### mg, lichaamsgewicht ##â## kg ### mg, lichaamsgewicht ) ## kg ### mg) De eerste subcutane toediening van ## mg ustekinumab dient # weken na de intraveneuze dosis plaats te vinden Vervolgens wordt toediening om de ## weken aanbevolen Patiënten bij wie de respons bij toediening om de ## weken verdwijnt, kunnen baat hebben bij een verhoging van de toedieningsfrequentie naar om de # weken Bij patiënten met een verwacht ernstiger beloop van de ziekte van Crohn kan ook primair gekozen worden voor een standaardbehandeling elke # weken De duur van het tussenliggende interval dient per patiënt te worden afgewogen en blijkt in de praktijk vaak #wekelijks te zijn (in de anti-TNF refractaire patiëntengroep).
| 651 | nvmdl |
De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter hun beroepsverenigingen en zorginstellingen te ondersteunen bij het verbeteren van de patiëntenzorg Het CBO biedt via programmaâs en projecten ondersteuning en begeleiding bij systematisch en gestructureerd meten, verbeteren en borgen Welke risicofactoren moeten worden overwogen bij het voorschrijven Welke middelen zijn effectief ter preventie van PUOBâs door NSAIDâs? Welke strategie moet worden toegepast ter preventie van maagschade <PERSOON>, reumatoloog, <INSTELLING>, <LOCATIE>, voorzitter Mw <PERSOON>, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Mw <PERSOON> J Al, wetenschappelijk onderzoeker, Erasmus Universiteit, Institute for Medical Mw <PERSOON>, ziekenhuisapotheker, Ziekenhuisapotheek Midden-Brabant, <PERSOON>, huisarts, wetenschappelijk medewerker NHG, <LOCATIE> <PERSOON>, reumatoloog, Ziekenhuis Rijnstate, <LOCATIE> <PERSOON>, huisarts, <LOCATIE>, tevens <PERSOON> <INSTELLING> geneesmiddelen In <LOCATIE> wordt jaarlijks aan ##,#% van de bevolking (ca # miljoen personen) een NSAID afgeleverd Deze personen gebruiken dit middel gemiddeld # tot # weken per jaar Met deze voorschriften zijn hoge kosten gemoeid in ### werd ⬠## - ⬠## miljoen In de afgelopen <LEEFTIJD> jaar heeft de omvangrijke toepassing van NSAIDâs tot veel onderzoek naar bijkomstige voor- en nadelen ervan geleid Tot de veronderstelde voordelen behoren ⢠een kleinere kans op het ontstaan van coloncarcinomen; ⢠een lager risico voor de ziekte van Alzheimer De laatste, en met name het ontstaan van maagulceratie met perforatie, bloeding en/of obstructie als gevolg, gelden als de voornaamste beperking van het gebruik van NSAIDâs De frequentie van deze bijwerkingen wordt op grond van Amerikaanse onderzoekingen geschat op ### ### ziekenhuisopnamen en ## ### sterfgevallen per jaar # Deze cijfers berusten echter op omstreden aannames Voor de Nederlandse situatie is op grond van LMR-gegevens voor het jaar ### becijferd dat er <DATUM> NSAID-gerelateerde ziekenhuisopnamen waren, Veel onderzoek werd verricht naar risicofactoren voor het ontstaan van deze bijwerkingen, en naar het effect van interventies om de kans op complicaties te verkleinen Een scala aan interventies is onderzocht en gepropageerd, variërend van modificaties van de geneesmiddelen en hun toedieningswijze, tot toevoeging van gastroprotectieve middelen en de eradicatie van eventueel aanwezige Helicobacter pylori (H pylori)-infectie Deze interventies worden met mate toegepast; in <LOCATIE> werd in ###/### bijvoorbeeld aan ##% van oudere NSAID-gebruikers een gastroprotectief middel voorgeschreven # De totale kosten van bijwerkingen van NSAIDâs en de preventie ervan voegden in een Italiaans onderzoek ##% en in de Nederlandse situatie ##% De ontwikkelingen met betrekking tot maagbescherming bij NSAID-gebruik verlopen in hoog tempo, en voor de voorschrijvende artsen is het moeilijk om een evenwichtige keuze te maken tussen de voorgestelde strategieën ter preventie van maag-darmbijwerkingen van NSAIDâs Het royale gebruik van NSAIDâs met potentieel gevaarlijke bijwerkingen en als gevolg daarvan.
| 637 | nvmdl |
voordelen behoren ⢠een kleinere kans op het ontstaan van coloncarcinomen; ⢠een lager risico voor de ziekte van Alzheimer De laatste, en met name het ontstaan van maagulceratie met perforatie, bloeding en/of obstructie als gevolg, gelden als de voornaamste beperking van het gebruik van NSAIDâs De frequentie van deze bijwerkingen wordt op grond van Amerikaanse onderzoekingen geschat op ### ### ziekenhuisopnamen en ## ### sterfgevallen per jaar # Deze cijfers berusten echter op omstreden aannames Voor de Nederlandse situatie is op grond van LMR-gegevens voor het jaar ### becijferd dat er <DATUM> NSAID-gerelateerde ziekenhuisopnamen waren, Veel onderzoek werd verricht naar risicofactoren voor het ontstaan van deze bijwerkingen, en naar het effect van interventies om de kans op complicaties te verkleinen Een scala aan interventies is onderzocht en gepropageerd, variërend van modificaties van de geneesmiddelen en hun toedieningswijze, tot toevoeging van gastroprotectieve middelen en de eradicatie van eventueel aanwezige Helicobacter pylori (H pylori)-infectie Deze interventies worden met mate toegepast; in <LOCATIE> werd in ###/### bijvoorbeeld aan ##% van oudere NSAID-gebruikers een gastroprotectief middel voorgeschreven # De totale kosten van bijwerkingen van NSAIDâs en de preventie ervan voegden in een Italiaans onderzoek ##% en in de Nederlandse situatie ##% De ontwikkelingen met betrekking tot maagbescherming bij NSAID-gebruik verlopen in hoog tempo, en voor de voorschrijvende artsen is het moeilijk om een evenwichtige keuze te maken tussen de voorgestelde strategieën ter preventie van maag-darmbijwerkingen van NSAIDâs Het royale gebruik van NSAIDâs met potentieel gevaarlijke bijwerkingen en als gevolg daarvan de Gezondheidszorg CBO tot het ontwikkelen van deze richtlijn van een continue schaal van remming van COX-# tot COX-#, waarbij rekening moet worden gehouden met individuele variabiliteit en prefereert daarom de ruimere term COX-#-selectieve NSAIDâs voor middelen die een sterkere werking op de COX-#-receptor uitoefenen #,# In de tekst zal de term âconventionele NSAIDâsâ worden gebruikt om de niet-selectieve middelen Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van preventie van maagulceratie en gevolgen daarvan tijdens het gebruik van NSAIDâs De richtlijn is geschreven voor situaties waarin op voorschrift van een arts een NSAID wordt gebruikt De richtlijn biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld FTO-overleg of lokale protocollen en formularia, hetgeen voor de implementatie Tabel A In <LOCATIE> beschikbare NSAIDâs Standaarddosis (DDD) en prijs per maand Omdat het een richtlijn voor de Nederlandse situatie betreft, zijn alleen in ons land verkrijgbare en geregistreerde middelen beoordeeld In tabel A zijn deze vermeld met de aanbevolen âdaily defined doseâ (DDD) en de kosten hiervan in ##<DATUM> Eén middel, metamizol, is weggelaten omdat het nagenoeg niet wordt gebruikt en er in de gevonden literatuur niets over wordt vermeld Etodolac en nimesulide worden wel in de literatuur beschreven, maar zijn niet beschikbaar op In deze richtlijn komt veelvuldig de term cyclo-oxygenase (COX) voor.
| 629 | nvmdl |
de Gezondheidszorg CBO tot het ontwikkelen van deze richtlijn van een continue schaal van remming van COX-# tot COX-#, waarbij rekening moet worden gehouden met individuele variabiliteit en prefereert daarom de ruimere term COX-#-selectieve NSAIDâs voor middelen die een sterkere werking op de COX-#-receptor uitoefenen #,# In de tekst zal de term âconventionele NSAIDâsâ worden gebruikt om de niet-selectieve middelen Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van preventie van maagulceratie en gevolgen daarvan tijdens het gebruik van NSAIDâs De richtlijn is geschreven voor situaties waarin op voorschrift van een arts een NSAID wordt gebruikt De richtlijn biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld FTO-overleg of lokale protocollen en formularia, hetgeen voor de implementatie Tabel A In <LOCATIE> beschikbare NSAIDâs Standaarddosis (DDD) en prijs per maand Omdat het een richtlijn voor de Nederlandse situatie betreft, zijn alleen in ons land verkrijgbare en geregistreerde middelen beoordeeld In tabel A zijn deze vermeld met de aanbevolen âdaily defined doseâ (DDD) en de kosten hiervan in ##<DATUM> Eén middel, metamizol, is weggelaten omdat het nagenoeg niet wordt gebruikt en er in de gevonden literatuur niets over wordt vermeld Etodolac en nimesulide worden wel in de literatuur beschreven, maar zijn niet beschikbaar op In deze richtlijn komt veelvuldig de term cyclo-oxygenase (COX) voor NSAIDâs berust op remming van dit enzym, dat nodig is voor de omzetting van arachidonzuur in prostaglandines De ontdekking dat COX minstens twee isovormen heeft, leidde tot het inzicht dat COX-# een rol speelt bij maagwandbescherming en trombocytenaggregatie en dat de door COX-# geïnduceerde prostaglandines vooral betrokken zijn bij ontstekingsreacties Zo ontstond de hypothese dat het ontstekingsremmende en analgetische effect van NSAIDâs aangrijpt via de COX-#-receptor, terwijl de belangrijkste bijwerking in de tractus digestivus optreedt via remming van de COX-#-receptoren De aantrekkelijke eenvoud van deze hypothese heeft bijgedragen aan de populariteit van NSAIDâs in de afgelopen jaren, die in therapeutische doses een sterkere remming van de COX-#-receptor geven dan van de COX-#-receptor In de literatuur wordt hieraan gerefereerd als COX-#-specifiek of -selectief De werkgroep gaat uit Primaire doelgroep van gebruikers van de richtlijn zijn huisartsen en specialisten die NSAIDâs Onder maagschade wordt in deze richtlijn objectief aantoonbare schade aan de maag bedoeld Veel patiënten ervaren bovenbuikklachten, vaak aangeduid als dyspeptische klachten, tijdens inname van NSAIDâs Er is een beperkte relatie tussen deze klachten en het optreden van objectieve afwijkingen die variëren van oppervlakkige ulceratie tot evidente ernstige maagulcera met perforatie, obstructie en/of bloeding veelal afgekort als <INSTELLING>, POB of PUOB Er is discussie over de prognostische betekenis van een aangetoonde oppervlakkige ulceratie met betrekking tot de âhardeâ klinische eindpunten Bij de beoordeling heeft de werkgroep de studies met klinische eindpunten het zwaarst laten wegen Aan de veelal kortere studies met endoscopie als eindpunt.
| 607 | nvmdl |
remming van dit enzym, dat nodig is voor de omzetting van arachidonzuur in prostaglandines De ontdekking dat COX minstens twee isovormen heeft, leidde tot het inzicht dat COX-# een rol speelt bij maagwandbescherming en trombocytenaggregatie en dat de door COX-# geïnduceerde prostaglandines vooral betrokken zijn bij ontstekingsreacties Zo ontstond de hypothese dat het ontstekingsremmende en analgetische effect van NSAIDâs aangrijpt via de COX-#-receptor, terwijl de belangrijkste bijwerking in de tractus digestivus optreedt via remming van de COX-#-receptoren De aantrekkelijke eenvoud van deze hypothese heeft bijgedragen aan de populariteit van NSAIDâs in de afgelopen jaren, die in therapeutische doses een sterkere remming van de COX-#-receptor geven dan van de COX-#-receptor In de literatuur wordt hieraan gerefereerd als COX-#-specifiek of -selectief De werkgroep gaat uit Primaire doelgroep van gebruikers van de richtlijn zijn huisartsen en specialisten die NSAIDâs Onder maagschade wordt in deze richtlijn objectief aantoonbare schade aan de maag bedoeld Veel patiënten ervaren bovenbuikklachten, vaak aangeduid als dyspeptische klachten, tijdens inname van NSAIDâs Er is een beperkte relatie tussen deze klachten en het optreden van objectieve afwijkingen die variëren van oppervlakkige ulceratie tot evidente ernstige maagulcera met perforatie, obstructie en/of bloeding veelal afgekort als <INSTELLING>, POB of PUOB Er is discussie over de prognostische betekenis van een aangetoonde oppervlakkige ulceratie met betrekking tot de âhardeâ klinische eindpunten Bij de beoordeling heeft de werkgroep de studies met klinische eindpunten het zwaarst laten wegen Aan de veelal kortere studies met endoscopie als eindpunt Na een strikte selectie uit <DATUM> publicaties betreffende NSAIDâs berekenden Ofman et al samengestelde odds ratioâs van #,# en #,## voor het optreden van <INSTELLING> op basis van respectievelijk case-control-studies en placebogecontroleerde klinische studies ## Centraal in deze richtlijn staat de vraag wat de beste wijze is om NSAIDâs toe te passen met een zo klein mogelijke kans op complicaties in de vorm van PUOBâs Het gaat dus om een afweging van effectiviteit tegen toxiciteit, zowel voor de middelen zelf als voor de methoden die worden toegepast om De odds ratioâs voor het starten van gastroprotectieve medicatie en hospitalisatie tijdens NSAID# gebruik vergeleken met controles bedragen respectievelijk #,# en #,# Onder reumatoïde artritis(RA)-patiënten, door reumatologen behandeld, bleek de incidentie van klinisch manifeste maagulcera relatief laag (#,#%) in vergelijking met buitenlandse onderzoeken (<DATUM> ) ## Men suggereerde, dat dit zou kunnen worden verklaard door de toepassing van preventieve strategieën door specialisten met dagelijkse ervaring in het voorschrijven van NSAIDâs Tabel B In <LOCATIE> beschikbare maagzuurremmers standaarddosis (DDD) en prijs per maand Tijdens het ontwikkelen van de richtlijn is getracht met behulp van systematisch literatuuronderzoek een antwoord te vinden op de volgende deelvragen # Welke risicofactoren moeten worden overwogen bij het voorschrijven van een NSAID? # Welke middelen zijn effectief ter preventie van PUOBâs door NSAIDâs? Vervolgens zijn op basis van deze deelvragen de volgende vragen beantwoord # Welke strategie moet worden toegepast ter preventie van maagschade door NSAIDâs? #.
| 621 | nvmdl |
<DATUM> publicaties betreffende NSAIDâs berekenden Ofman et al samengestelde odds ratioâs van #,# en #,## voor het optreden van <INSTELLING> op basis van respectievelijk case-control-studies en placebogecontroleerde klinische studies ## Centraal in deze richtlijn staat de vraag wat de beste wijze is om NSAIDâs toe te passen met een zo klein mogelijke kans op complicaties in de vorm van PUOBâs Het gaat dus om een afweging van effectiviteit tegen toxiciteit, zowel voor de middelen zelf als voor de methoden die worden toegepast om De odds ratioâs voor het starten van gastroprotectieve medicatie en hospitalisatie tijdens NSAID# gebruik vergeleken met controles bedragen respectievelijk #,# en #,# Onder reumatoïde artritis(RA)-patiënten, door reumatologen behandeld, bleek de incidentie van klinisch manifeste maagulcera relatief laag (#,#%) in vergelijking met buitenlandse onderzoeken (<DATUM> ) ## Men suggereerde, dat dit zou kunnen worden verklaard door de toepassing van preventieve strategieën door specialisten met dagelijkse ervaring in het voorschrijven van NSAIDâs Tabel B In <LOCATIE> beschikbare maagzuurremmers standaarddosis (DDD) en prijs per maand Tijdens het ontwikkelen van de richtlijn is getracht met behulp van systematisch literatuuronderzoek een antwoord te vinden op de volgende deelvragen # Welke risicofactoren moeten worden overwogen bij het voorschrijven van een NSAID? # Welke middelen zijn effectief ter preventie van PUOBâs door NSAIDâs? Vervolgens zijn op basis van deze deelvragen de volgende vragen beantwoord # Welke strategie moet worden toegepast ter preventie van maagschade door NSAIDâs? # De hoeveelheid informatie over de effecten van NSAIDâs en hun relatie met preëxistente aandoeningen en andere medicamenten is groot De werkgroep heeft zich daarom bewust beperkt tot de gestelde vraag, namelijk hoe moet worden omgegaan met NSAIDâs in het licht van complicaties van de kant van de maag Natuurlijk zijn er in de praktijk meer overwegingen Zo is de respons op een NSAID variabel, wellicht onder invloed van interindividuele variatie in farmacokinetiek en farmacodynamiek ##,## Daarnaast dwingen nevenbestaande darmziekte, hart- en/of vaatziekte, nierfunctiestoornis of gebruik van bloedverdunnende middelen tot zorgvuldige afwegingen bij de keuze en dosering van NSAIDâs Desondanks hoopt de werkgroep met deze richtlijn een houvast te bieden dat onafhankelijk van de genoemde variatie en overige Deze beperking tot maagklachten brengt ook met zich mee, dat alleen gebruik van NSAIDâs langer dan een week en langs orale weg in beschouwing is genomen Over de effecten van chronische rectale toediening is weinig bekend, maar op farmacologische gronden moet rekening worden gehouden met dezelfde effecten als na orale toediening De werkgroep gaat ervan uit dat absorptie bij toediening van NSAIDâs op de huid te gering is om maagulceratie NSAIDâs worden toegepast voor pijnklachten van het bewegingsapparaat, maar ook voor koliekpijn, postoperatieve pijn en na tandheelkundige ingrepen Bij de bestrijding van pijn geldt paracetamol als middel van eerste keuze, vanwege de gunstige verhouding van effectiviteit en toxiciteit, en de relatief lage kosten In deze richtlijn zal niet worden ingegaan op de vraag wanneer een NSAID in plaats van paracetamol moet worden voorgeschreven Als uitgangspunt.
| 610 | nvmdl |
preëxistente aandoeningen en andere medicamenten is groot De werkgroep heeft zich daarom bewust beperkt tot de gestelde vraag, namelijk hoe moet worden omgegaan met NSAIDâs in het licht van complicaties van de kant van de maag Natuurlijk zijn er in de praktijk meer overwegingen Zo is de respons op een NSAID variabel, wellicht onder invloed van interindividuele variatie in farmacokinetiek en farmacodynamiek ##,## Daarnaast dwingen nevenbestaande darmziekte, hart- en/of vaatziekte, nierfunctiestoornis of gebruik van bloedverdunnende middelen tot zorgvuldige afwegingen bij de keuze en dosering van NSAIDâs Desondanks hoopt de werkgroep met deze richtlijn een houvast te bieden dat onafhankelijk van de genoemde variatie en overige Deze beperking tot maagklachten brengt ook met zich mee, dat alleen gebruik van NSAIDâs langer dan een week en langs orale weg in beschouwing is genomen Over de effecten van chronische rectale toediening is weinig bekend, maar op farmacologische gronden moet rekening worden gehouden met dezelfde effecten als na orale toediening De werkgroep gaat ervan uit dat absorptie bij toediening van NSAIDâs op de huid te gering is om maagulceratie NSAIDâs worden toegepast voor pijnklachten van het bewegingsapparaat, maar ook voor koliekpijn, postoperatieve pijn en na tandheelkundige ingrepen Bij de bestrijding van pijn geldt paracetamol als middel van eerste keuze, vanwege de gunstige verhouding van effectiviteit en toxiciteit, en de relatief lage kosten In deze richtlijn zal niet worden ingegaan op de vraag wanneer een NSAID in plaats van paracetamol moet worden voorgeschreven Als uitgangspunt Dat NSAIDâs maagulceratie kunnen veroorzaken is in een zeer groot aantal studies aangetoond In ### heeft het CBO een werkgroep van huisartsen, ziekenhuisapothekers, reumatologen maken keuzen mede beïnvloeden, is de werkgroep versterkt met deskundigheid op dit gebied, De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties Er werd gezocht tussen ### en mei ### in Medline, Cochrane en Embase databases Bij een aantal uitgangsvragen is ook gezocht naar literatuur voor ### Alleen humane studies in de Nederlandse of Engelse taal zijn geselecteerd De belangrijkste trefwoorden gebruikt in werden andere richtlijnen aangaande NSAID-gebruik en maagschade geraadpleegd Na selectie conclusies staan vermeld De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs Hierbij is de Leden van de werkgroep werden via de betreffende wetenschappelijke verenigingen verzocht zitting te nemen in de werkgroep op grond van hun persoonlijke expertise en/of affiniteit met het onderwerp Zij ontvingen geen vergoeding voor deze diensten en waren niet verbonden Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische Geen van de werkgroepleden heeft een relatie met een farmaceutisch bedrijf, die onafhankelijke De werkgroep werkte gedurende vier jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn Om twee redenen namen de activiteiten van deze werkgroep meer tijd in beslag dan was gepland Ten eerste stond aanvankelijk als nevendoel het gebruik van elektronische communicatie via.
| 558 | nvmdl |
in een zeer groot aantal studies aangetoond In ### heeft het CBO een werkgroep van huisartsen, ziekenhuisapothekers, reumatologen maken keuzen mede beïnvloeden, is de werkgroep versterkt met deskundigheid op dit gebied, De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties Er werd gezocht tussen ### en mei ### in Medline, Cochrane en Embase databases Bij een aantal uitgangsvragen is ook gezocht naar literatuur voor ### Alleen humane studies in de Nederlandse of Engelse taal zijn geselecteerd De belangrijkste trefwoorden gebruikt in werden andere richtlijnen aangaande NSAID-gebruik en maagschade geraadpleegd Na selectie conclusies staan vermeld De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs Hierbij is de Leden van de werkgroep werden via de betreffende wetenschappelijke verenigingen verzocht zitting te nemen in de werkgroep op grond van hun persoonlijke expertise en/of affiniteit met het onderwerp Zij ontvingen geen vergoeding voor deze diensten en waren niet verbonden Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische Geen van de werkgroepleden heeft een relatie met een farmaceutisch bedrijf, die onafhankelijke De werkgroep werkte gedurende vier jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn Om twee redenen namen de activiteiten van deze werkgroep meer tijd in beslag dan was gepland Ten eerste stond aanvankelijk als nevendoel het gebruik van elektronische communicatie via Dit bleek geen succes, met name omdat het persoonlijk contact en overleg in het proces van richtlijnontwikkeling onmisbaar bleek Ook waren voor ### de internetfaciliteiten voor veel gebruikers nog relatief traag Overigens heeft de werkgroep wel intensief gebruikgemaakt van e-mail en internet voor onderlinge communicatie en het opzoeken van de benodigde informatie De tweede oorzaak van de vertraging bij het tot stand komen van deze richtlijn is de snelle verandering van mogelijkheden en kennis op het terrein van NSAID-gebruik en maagklachten in de jaren ###-### Met name de introductie in <LOCATIE> van nieuwe COX-#-specifieke middelen en de uitkomsten van lopende onderzoeken naar de betekenis van H pylori werden dermate belangrijk geacht, dat deze beter konden worden afgewacht Overigens volgen nieuwe ontwikkelingen elkaar in hoog tempo op en zal deze richtlijn wellicht binnen een of twee jaar De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken De uiteindelijke teksten vormen <PERSOON> van de literatuur naar de mate van bewijs systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A#-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek); een systematische review (A#) of ten minste twee onafhankelijk van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken een onderzoek van niveau A# of B of onderzoek van niveau C.
| 568 | nvmdl |
omdat het persoonlijk contact en overleg in het proces van richtlijnontwikkeling onmisbaar bleek Ook waren voor ### de internetfaciliteiten voor veel gebruikers nog relatief traag Overigens heeft de werkgroep wel intensief gebruikgemaakt van e-mail en internet voor onderlinge communicatie en het opzoeken van de benodigde informatie De tweede oorzaak van de vertraging bij het tot stand komen van deze richtlijn is de snelle verandering van mogelijkheden en kennis op het terrein van NSAID-gebruik en maagklachten in de jaren ###-### Met name de introductie in <LOCATIE> van nieuwe COX-#-specifieke middelen en de uitkomsten van lopende onderzoeken naar de betekenis van H pylori werden dermate belangrijk geacht, dat deze beter konden worden afgewacht Overigens volgen nieuwe ontwikkelingen elkaar in hoog tempo op en zal deze richtlijn wellicht binnen een of twee jaar De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken De uiteindelijke teksten vormen <PERSOON> van de literatuur naar de mate van bewijs systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A#-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek); een systematische review (A#) of ten minste twee onafhankelijk van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken een onderzoek van niveau A# of B of onderzoek van niveau C onderbouwingâ Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een âConclusieâ De meest belangrijke literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten Deze aspecten worden vermeld onder het kopje âOverige overwegingenâ De âAanbevelingâ is het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van de richtlijn en biedt ruimte voor een efficiënte discussie Overigens is bij het opstellen van deze richtlijn gebleken dat nagenoeg alle gevonden primaire publicaties berusten op door de industrie gesponsord geneesmiddelonderzoek Het gevaar van publicatiebias is dus aanwezig Hoe voorzichtig men dient te zijn bij het beoordelen van geneesmiddelonderzoek werd geïllustreerd door de discussie rond de voor deze richtlijn belangrijke CLASS-studie ## Het weglaten van relevante informatie kan van wezenlijk belang zijn en is zeer moeilijk controleerbaar met de door de werkgroep gehanteerde methoden Echter, bij het ontbreken van voldoende onafhankelijke bronnen zijn er geen betere bewijzen gevonden die doelmatig handelen bevorderen toe Het gaat daarbij om aanscherping van de indicatiestelling voor diagnostische en therapeutische interventies De beoogde effecten van het medisch handelen blijven echter het belangrijkste criterium voor kwaliteit Omdat bij de onderhavige problematiek landelijk hoge totale kosten voor NSAIDâs gepaard gaan met eveneens hoge.
| 568 | nvmdl |
onderbouwingâ Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een âConclusieâ De meest belangrijke literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten Deze aspecten worden vermeld onder het kopje âOverige overwegingenâ De âAanbevelingâ is het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van de richtlijn en biedt ruimte voor een efficiënte discussie Overigens is bij het opstellen van deze richtlijn gebleken dat nagenoeg alle gevonden primaire publicaties berusten op door de industrie gesponsord geneesmiddelonderzoek Het gevaar van publicatiebias is dus aanwezig Hoe voorzichtig men dient te zijn bij het beoordelen van geneesmiddelonderzoek werd geïllustreerd door de discussie rond de voor deze richtlijn belangrijke CLASS-studie ## Het weglaten van relevante informatie kan van wezenlijk belang zijn en is zeer moeilijk controleerbaar met de door de werkgroep gehanteerde methoden Echter, bij het ontbreken van voldoende onafhankelijke bronnen zijn er geen betere bewijzen gevonden die doelmatig handelen bevorderen toe Het gaat daarbij om aanscherping van de indicatiestelling voor diagnostische en therapeutische interventies De beoogde effecten van het medisch handelen blijven echter het belangrijkste criterium voor kwaliteit Omdat bij de onderhavige problematiek landelijk hoge totale kosten voor NSAIDâs gepaard gaan met eveneens hoge beroepsverenigingen dat kosten een additionele overweging behoren te zijn in deze richtlijn De werkgroep heeft er voor gekozen geen expliciete kosteneffectiviteitstudie te verrichten Dit is vooral ingegeven door het feit dat de uitkomsten van dergelijke studies op het terrein van preventie gevoelig zijn voor de prijsverschillen van de initiële behandeling Daardoor leiden kleine wijzigingen in de kosten van medicatie tot grote gevolgen wat betreft de rangordening in termen van kosteneffectiviteit Vanuit dit oogpunt is het verstandiger kosten en effecten los van elkaar mee te wegen in de richtlijn Daar komt bij dat de reductie van maagschade, ten opzichte van conventionele NSAIDâs, ongeveer gelijk is voor de belangrijkste strategieën Dit betekent dat voor deze behandelopties de besparingen ten gevolge van het vermijden van maagschade ook gelijkwaardig zullen zijn en een keuze tussen deze drie opties â naast overwegingen zoals gebruiksgemak en ervaring â bepaald kan worden door kosten van de medicatie zelf de richtlijn worden gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde De richtlijn is tevens beschikbaar op de website van het CBO ((WEBLINK)) Door de werkgroep zijn geen concrete plannen voor meting van het effect ervan ontwikkeld Gehoopt wordt dat deze richtlijn na publicatie via de daartoe geëigende kanalen de doelgroepen zal bereiken Indicator van een gewenst effect zouden daling van het aantal opnamen en/of overlijden ten gevolge van maagschade door NSAIDâs kunnen zijn Het PHARMO-systeem, dat van één miljoen personen het gebruik van geneesmiddelen en ziekenhuisopnamen volgt, leent zich wellicht voor het.
| 558 | nvmdl |
te zijn in deze richtlijn De werkgroep heeft er voor gekozen geen expliciete kosteneffectiviteitstudie te verrichten Dit is vooral ingegeven door het feit dat de uitkomsten van dergelijke studies op het terrein van preventie gevoelig zijn voor de prijsverschillen van de initiële behandeling Daardoor leiden kleine wijzigingen in de kosten van medicatie tot grote gevolgen wat betreft de rangordening in termen van kosteneffectiviteit Vanuit dit oogpunt is het verstandiger kosten en effecten los van elkaar mee te wegen in de richtlijn Daar komt bij dat de reductie van maagschade, ten opzichte van conventionele NSAIDâs, ongeveer gelijk is voor de belangrijkste strategieën Dit betekent dat voor deze behandelopties de besparingen ten gevolge van het vermijden van maagschade ook gelijkwaardig zullen zijn en een keuze tussen deze drie opties â naast overwegingen zoals gebruiksgemak en ervaring â bepaald kan worden door kosten van de medicatie zelf de richtlijn worden gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde De richtlijn is tevens beschikbaar op de website van het CBO ((WEBLINK)) Door de werkgroep zijn geen concrete plannen voor meting van het effect ervan ontwikkeld Gehoopt wordt dat deze richtlijn na publicatie via de daartoe geëigende kanalen de doelgroepen zal bereiken Indicator van een gewenst effect zouden daling van het aantal opnamen en/of overlijden ten gevolge van maagschade door NSAIDâs kunnen zijn Het PHARMO-systeem, dat van één miljoen personen het gebruik van geneesmiddelen en ziekenhuisopnamen volgt, leent zich wellicht voor het #,# Daarnaast zullen farmaceutische kengetallen wellicht verschuivingen in de voorschrijfpatronen laten zien Omdat er echter meerdere ontwikkelingen gelijktijdig gaande zijn, zal het niet mogelijk zijn om veranderingen met zekerheid aan het publiceren van deze richtlijn te koppelen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zonodig afwijken van de richtlijn Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden Gezien de snelheid van de ontwikkelingen op dit terrein beveelt de werkgroep aan de geldigheid van de richtlijn ten minste eens per twee jaar te herzien Zonodig dient hiervoor een nieuwe werkgroep te worden geïnstalleerd De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen De richtlijn wordt verspreid via de betrokken wetenschappelijke verenigingen van huisartsen, ziekenhuisapothekers, gastro-enterologen en reumatologen Daarnaast zal een samenvatting van Als hulp bij het schrijven van deze richtlijn zijn bestaande richtlijnen over dit onderwerp en aanverwante problemen beoordeeld Naast de ons bekende Nederlandse richtlijnen is gezocht in de hiervoor genoemde databases met onder meer de zoektermen ânon-steroidalâ (en varianten), âguidelineâ en ârecommendationâ Ook is gezocht op websites van wetenschappelijke verenigingen en richtlijninstituten Alleen na ### gepubliceerde richtlijnen zijn opgenomen, in geval van De gevonden richtlijnen, gedragen door wetenschappelijke verenigingen of (semi-)overheidsinstellingen kunnen worden verdeeld in de volgende categorieën # Richtlijnen betreffende aandoeningen waarvoor veelvuldig NSAIDâs worden voorgeschreven In <LOCATIE> is in de NHG-Standaard âMaagklachtenâzowel in ### als bij de revisie in ###.
| 582 | nvmdl |
de voorschrijfpatronen laten zien Omdat er echter meerdere ontwikkelingen gelijktijdig gaande zijn, zal het niet mogelijk zijn om veranderingen met zekerheid aan het publiceren van deze richtlijn te koppelen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zonodig afwijken van de richtlijn Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden Gezien de snelheid van de ontwikkelingen op dit terrein beveelt de werkgroep aan de geldigheid van de richtlijn ten minste eens per twee jaar te herzien Zonodig dient hiervoor een nieuwe werkgroep te worden geïnstalleerd De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen De richtlijn wordt verspreid via de betrokken wetenschappelijke verenigingen van huisartsen, ziekenhuisapothekers, gastro-enterologen en reumatologen Daarnaast zal een samenvatting van Als hulp bij het schrijven van deze richtlijn zijn bestaande richtlijnen over dit onderwerp en aanverwante problemen beoordeeld Naast de ons bekende Nederlandse richtlijnen is gezocht in de hiervoor genoemde databases met onder meer de zoektermen ânon-steroidalâ (en varianten), âguidelineâ en ârecommendationâ Ook is gezocht op websites van wetenschappelijke verenigingen en richtlijninstituten Alleen na ### gepubliceerde richtlijnen zijn opgenomen, in geval van De gevonden richtlijnen, gedragen door wetenschappelijke verenigingen of (semi-)overheidsinstellingen kunnen worden verdeeld in de volgende categorieën # Richtlijnen betreffende aandoeningen waarvoor veelvuldig NSAIDâs worden voorgeschreven In <LOCATIE> is in de NHG-Standaard âMaagklachtenâzowel in ### als bij de revisie in ### ## Hierin wordt aanbevolen bij klachten het NSAID-gebruik te staken en te volstaan met paracetamol Als niet gestaakt kan worden, wordt geadviseerd het NSAID met een H#-receptorantagonist te combineren, om aldus ulcera duodeni te verminderen Toevoeging van misoprostol wordt voorbehouden in geval van noodzakelijk NSAID-gebruik bij risicogroepen ()<LEEFTIJD> jaar, een voorgeschiedenis van ulcus, bloeding of hart- en vaatziekte) Omtrent het effect van toevoeging van wordt in ### geactualiseerd en verschijnt simultaan aan de CBO-richtlijn âMaagklachtenâ en deze Een Canadese groep experts formuleerde in ### een evidence-based aanbeveling voor gebruik van NSAIDâs met bijzondere aandacht voor het vermijden van maagcomplicaties ## Men concludeert dat zwakke remmers van COX-# veiliger kunnen zijn, adviseert eradicatie van H pylori bij patiënten met eerdere gastro- of duodenale ulcera en toevoeging van misoprostol bij patiënten met een verhoogd risico op maagulceratie Ook bij combinatie van NSAIDâs met coumarines wordt misoprostol aanbevolen met als alternatief een NSAID dat geen trombocytenaggregatieremming geeft Het gebruik van protonpompremmers wordt niet genoemd of aanbevolen Een ad hoc commissie van het âAmerican College for Gastroenterologyâ beveelt in de eerste plaats profylaxe met misoprostol aan bij patiënten die NSAIDâs gebruiken en een verhoogd risico op complicaties hebben ## Als alternatief worden protonpompremmers genoemd H#-receptor- antagonisten worden uitdrukkelijk niet aanbevolen Als risicofactoren voor gastro-intestinale De plaats van COX-#-selectieve NSAIDâs wordt niet nauwkeurig omschreven De werkwijze bij het opstellen van deze richtlijn, noch mogelijke banden met farmaceutische bedrijven De âNorth of England NSAID Guideline Development Groupâ heeft een omvangrijke en op systematisch literatuuronderzoek gebaseerde richtlijn geformuleerd.
| 624 | nvmdl |
te staken en te volstaan met paracetamol Als niet gestaakt kan worden, wordt geadviseerd het NSAID met een H#-receptorantagonist te combineren, om aldus ulcera duodeni te verminderen Toevoeging van misoprostol wordt voorbehouden in geval van noodzakelijk NSAID-gebruik bij risicogroepen ()<LEEFTIJD> jaar, een voorgeschiedenis van ulcus, bloeding of hart- en vaatziekte) Omtrent het effect van toevoeging van wordt in ### geactualiseerd en verschijnt simultaan aan de CBO-richtlijn âMaagklachtenâ en deze Een Canadese groep experts formuleerde in ### een evidence-based aanbeveling voor gebruik van NSAIDâs met bijzondere aandacht voor het vermijden van maagcomplicaties ## Men concludeert dat zwakke remmers van COX-# veiliger kunnen zijn, adviseert eradicatie van H pylori bij patiënten met eerdere gastro- of duodenale ulcera en toevoeging van misoprostol bij patiënten met een verhoogd risico op maagulceratie Ook bij combinatie van NSAIDâs met coumarines wordt misoprostol aanbevolen met als alternatief een NSAID dat geen trombocytenaggregatieremming geeft Het gebruik van protonpompremmers wordt niet genoemd of aanbevolen Een ad hoc commissie van het âAmerican College for Gastroenterologyâ beveelt in de eerste plaats profylaxe met misoprostol aan bij patiënten die NSAIDâs gebruiken en een verhoogd risico op complicaties hebben ## Als alternatief worden protonpompremmers genoemd H#-receptor- antagonisten worden uitdrukkelijk niet aanbevolen Als risicofactoren voor gastro-intestinale De plaats van COX-#-selectieve NSAIDâs wordt niet nauwkeurig omschreven De werkwijze bij het opstellen van deze richtlijn, noch mogelijke banden met farmaceutische bedrijven De âNorth of England NSAID Guideline Development Groupâ heeft een omvangrijke en op systematisch literatuuronderzoek gebaseerde richtlijn geformuleerd eerste analgeticum adviseert men ibuprofen <DATUM> g per dag, met de toevoeging dat dit middel in hogere dosering waarschijnlijk niet veiliger is dan andere NSAIDâs Wat betreft maagveiligheid adviseert men de risicoâs met patiënten te bespreken bij de start van een NSAID en minstens elke zes maanden de noodzaak om een NSAID te continueren te heroverwegen Bij dyspeptische symptomen tijdens NSAID-therapie worden maagzuurremmende middelen aanbevolen Bij patiënten met een verhoogd risico op maagulceratie (niet nader gedefinieerd) wordt profylaxe met misoprostol of een protonpompremmer als âmogelijk kosteneffectiefâ beschouwd, met de opmerking dat meer bewijs wenselijk is In het Verenigd Koninkrijk is door een onafhankelijke commissie van de NHS een richtlijn betreffende het gebruik van COX-#-selectieve NSAIDâs geschreven ## Men beveelt het gebruik van COX-#-selectieve in plaats van niet-selectieve middelen aan voor patiënten met een verhoogd risico Als verhoogd risico worden vermeld leeftijd boven <LEEFTIJD> jaar en ernstige comorbiditeit en verder de onder # genoemde risicofactoren Expliciet wordt gesteld dat er geen bewijs is Hoewel geen richtlijn, verscheen in <LOCATIE> een publicatie betreffende de plaats van COX#-selectieve NSAIDâs ## De auteurs, allen reumatoloog, bevelen âCOXIBâsâ aan voor patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale toxiciteit, met als tweede keuze het gebruik van een niet-selectief middel in combinatie met misoprostol of een protonpompremmer Deze In <LOCATIE> verscheen in ### de herziene NHG-Standaard âReumatoïde artritisâ, waarin aan huisartsen het advies wordt gegeven met een beperkte groep NSAIDâs proberen uit te komen De voorkeur gaat uit naar ibuprofen, diclofenac en naproxen.
| 638 | nvmdl |
men ibuprofen <DATUM> g per dag, met de toevoeging dat dit middel in hogere dosering waarschijnlijk niet veiliger is dan andere NSAIDâs Wat betreft maagveiligheid adviseert men de risicoâs met patiënten te bespreken bij de start van een NSAID en minstens elke zes maanden de noodzaak om een NSAID te continueren te heroverwegen Bij dyspeptische symptomen tijdens NSAID-therapie worden maagzuurremmende middelen aanbevolen Bij patiënten met een verhoogd risico op maagulceratie (niet nader gedefinieerd) wordt profylaxe met misoprostol of een protonpompremmer als âmogelijk kosteneffectiefâ beschouwd, met de opmerking dat meer bewijs wenselijk is In het Verenigd Koninkrijk is door een onafhankelijke commissie van de NHS een richtlijn betreffende het gebruik van COX-#-selectieve NSAIDâs geschreven ## Men beveelt het gebruik van COX-#-selectieve in plaats van niet-selectieve middelen aan voor patiënten met een verhoogd risico Als verhoogd risico worden vermeld leeftijd boven <LEEFTIJD> jaar en ernstige comorbiditeit en verder de onder # genoemde risicofactoren Expliciet wordt gesteld dat er geen bewijs is Hoewel geen richtlijn, verscheen in <LOCATIE> een publicatie betreffende de plaats van COX#-selectieve NSAIDâs ## De auteurs, allen reumatoloog, bevelen âCOXIBâsâ aan voor patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale toxiciteit, met als tweede keuze het gebruik van een niet-selectief middel in combinatie met misoprostol of een protonpompremmer Deze In <LOCATIE> verscheen in ### de herziene NHG-Standaard âReumatoïde artritisâ, waarin aan huisartsen het advies wordt gegeven met een beperkte groep NSAIDâs proberen uit te komen De voorkeur gaat uit naar ibuprofen, diclofenac en naproxen met reumatoïde artritis gelden een hogere leeftijd (in de praktijk vanaf <LEEFTIJD> jaar), een ulcus, perforatie of gastro-intestinale bloeding in de voorgeschiedenis en gelijktijdig gebruik van Ter vermindering van de kans op gastro-intestinale complicaties kan bij aanwezigheid van een verhoogd risico voor de maag, worden overwogen een NSAID te combineren met een protonpompremmer, misoprostol of een hooggedoseerde H#-antagonist, of worden overgegaan op één van de COX #-selectieve NSAIDâs Men merkt op dat met de laatstgenoemde middelen nog betrekkelijk weinig ervaring bestaat, en dat weinig bekend is over langetermijneffecten Zowel in de Verenigde Staten als in Europa verschenen richtlijnen voor behandeling van artrose ##,## In beide richtlijnen is een paragraaf betreffende de toepassing van NSAIDâs opgenomen De Europese richtlijn is gebaseerd op systematisch literatuuronderzoek (gestructureerd bewijs) door ## experts uit ## landen; de Amerikaanse richtlijn op consensus van vier experts, die allen banden hebben met meerdere farmaceutische bedrijven In beide publicaties wordt paracetamol als eerste keuze aanbevolen In de Europese richtlijn, gebaseerd op gegevens tot ###, wordt geen advies betreffende het type NSAID en het vermijden van toxiciteit vermeld In de Amerikaanse richtlijn wordt aandacht besteed aan slechts twee COX-#-selectieve NSAIDâs, die worden aanbevolen voor alle patiënten Indien er geen verhoogd risico op gastro-intestinale complicaties bestaat wordt de mogelijkheid om een niet-selectief NSAID te gebruiken wel open gelaten, mits in lage dosering Daarnaast wordt de combinatie van niet-selectieve NSAIDâs met misoprostol of met een protonpompremmer vermeld Beide richtlijnen vormden aanleiding.
| 624 | nvmdl |
gelden een hogere leeftijd (in de praktijk vanaf <LEEFTIJD> jaar), een ulcus, perforatie of gastro-intestinale bloeding in de voorgeschiedenis en gelijktijdig gebruik van Ter vermindering van de kans op gastro-intestinale complicaties kan bij aanwezigheid van een verhoogd risico voor de maag, worden overwogen een NSAID te combineren met een protonpompremmer, misoprostol of een hooggedoseerde H#-antagonist, of worden overgegaan op één van de COX #-selectieve NSAIDâs Men merkt op dat met de laatstgenoemde middelen nog betrekkelijk weinig ervaring bestaat, en dat weinig bekend is over langetermijneffecten Zowel in de Verenigde Staten als in Europa verschenen richtlijnen voor behandeling van artrose ##,## In beide richtlijnen is een paragraaf betreffende de toepassing van NSAIDâs opgenomen De Europese richtlijn is gebaseerd op systematisch literatuuronderzoek (gestructureerd bewijs) door ## experts uit ## landen; de Amerikaanse richtlijn op consensus van vier experts, die allen banden hebben met meerdere farmaceutische bedrijven In beide publicaties wordt paracetamol als eerste keuze aanbevolen In de Europese richtlijn, gebaseerd op gegevens tot ###, wordt geen advies betreffende het type NSAID en het vermijden van toxiciteit vermeld In de Amerikaanse richtlijn wordt aandacht besteed aan slechts twee COX-#-selectieve NSAIDâs, die worden aanbevolen voor alle patiënten Indien er geen verhoogd risico op gastro-intestinale complicaties bestaat wordt de mogelijkheid om een niet-selectief NSAID te gebruiken wel open gelaten, mits in lage dosering Daarnaast wordt de combinatie van niet-selectieve NSAIDâs met misoprostol of met een protonpompremmer vermeld Beide richtlijnen vormden aanleiding artritis wordt een paragraaf aan NSAIDâs gewijd ## Bij patiënten zonder verhoogd risico wordt een conventioneel NSAID als eerste keuze geadviseerd, vanwege de lagere kosten in vergelijking met COX-#-selectieve middelen Wanneer sprake is van een verhoogd risico op maagschade, naast de bekende risicofactoren wordt een leeftijd boven <LEEFTIJD> jaar genoemd, worden zonder ⢠gebruik van een lage dosis prednisolon of paracetamol in plaats van een NSAID; ⢠toevoeging van hoge dosis H#-receptorantagonist, misoprostol of een protonpompremmer Wanneer dyspeptische klachten optreden wordt het routinematig gebruik van een lage dosis H#-receptorantagonisten afgeraden vanwege een gerapporteerd verhoogd risico op ulcera In een <PERSOON> richtlijn betreffende behandeling van spondylitis ankylopoetica wordt op grond van ## vergelijkende onderzoeken bij patiënten met deze ziekte geconcludeerd dat indometacine en fenylbutazon mogelijk effectiever zijn dan andere NSAIDâs De verschillen zijn echter gering en er werd geen vergelijking gemaakt op basis van bijwerkingen Ten tijde van de opstelling van deze richtlijn waren nog onvoldoende gegevens over COX-#-selectieve middelen beschikbaar ## Bestaande aanbevelingen van experts en richtlijnen stemmen grotendeels overeen wat betreft het advies om, indien een NSAID wordt voorgeschreven, vooraf na te gaan of er risicofactoren zijn Over de risicofactoren bestaat merendeels overeenstemming, hoewel bijvoorbeeld het afkappunt qua leeftijd varieert van ## tot <LEEFTIJD> jaar Indien risicofactoren aanwezig zijn wordt aanbevolen preventieve maatregelen te nemen, maar de wijze waarop dat moet gebeuren is Ook indien er geen risicofactoren zijn verschillen de aanbevelingen, waarbij met name de ## <PERSOON> P, <PERSOON> SH, et al <PERSOON> evidence-based approach.
| 609 | nvmdl |
risico wordt een conventioneel NSAID als eerste keuze geadviseerd, vanwege de lagere kosten in vergelijking met COX-#-selectieve middelen Wanneer sprake is van een verhoogd risico op maagschade, naast de bekende risicofactoren wordt een leeftijd boven <LEEFTIJD> jaar genoemd, worden zonder ⢠gebruik van een lage dosis prednisolon of paracetamol in plaats van een NSAID; ⢠toevoeging van hoge dosis H#-receptorantagonist, misoprostol of een protonpompremmer Wanneer dyspeptische klachten optreden wordt het routinematig gebruik van een lage dosis H#-receptorantagonisten afgeraden vanwege een gerapporteerd verhoogd risico op ulcera In een <PERSOON> richtlijn betreffende behandeling van spondylitis ankylopoetica wordt op grond van ## vergelijkende onderzoeken bij patiënten met deze ziekte geconcludeerd dat indometacine en fenylbutazon mogelijk effectiever zijn dan andere NSAIDâs De verschillen zijn echter gering en er werd geen vergelijking gemaakt op basis van bijwerkingen Ten tijde van de opstelling van deze richtlijn waren nog onvoldoende gegevens over COX-#-selectieve middelen beschikbaar ## Bestaande aanbevelingen van experts en richtlijnen stemmen grotendeels overeen wat betreft het advies om, indien een NSAID wordt voorgeschreven, vooraf na te gaan of er risicofactoren zijn Over de risicofactoren bestaat merendeels overeenstemming, hoewel bijvoorbeeld het afkappunt qua leeftijd varieert van ## tot <LEEFTIJD> jaar Indien risicofactoren aanwezig zijn wordt aanbevolen preventieve maatregelen te nemen, maar de wijze waarop dat moet gebeuren is Ook indien er geen risicofactoren zijn verschillen de aanbevelingen, waarbij met name de ## <PERSOON> P, <PERSOON> SH, et al <PERSOON> evidence-based approach a Canadian consensus Canadian NSAID Consensus Participants ## Lanza FL A guideline for the treatment and prevention of NSAID-induced ulcers Members of the <PERSOON> Hoc Committee on Practice Parameters of the American College of <PERSOON> N, <PERSOON> of England evidence based guideline development project summary guideline for non-steroidal anti-inflammatory drugs versus basic analgesia in treating the pain of degenerative arthritis <PERSOON> North of England Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug Guideline Development Group BMJ ###;#<DATUM> ## ## National Institute for Clinical Excellence Guidance on the use of cyclo-oxygenase (COX) II selective inhibitors, celecoxib, rofecoxib, meloxicam and etodolac for osteoarthritis and rheumatoid arthritis <PERSOON> WF, Laar MA van de, <PERSOON> JW Veiligheid van specifieke cyclo-oxygenase-#-remmers <PERSOON-##> DJ Veiligheid van specifieke cyclo-oxygenase-#-remmers Ned Tijdschr Geneeskd Stichting Farmaceutische Kengetallen Pijnstillers ### Pharmaceutisch Weekblad <DATUM> Herings RM, Klungel OH <PERSOON> epidemiological approach to assess the economic burden of NSAID-induced Wolfe MM, Lichtenstein <PERSOON-##> toxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs <PERSOON-##> J Med management of knee osteoarthritis report of a task force of the Standing Committee for <PERSOON-##> RM Kengetallen NSAID-gerelateerde gastro-intestinale morbiditeit en mortaliteit <LOCATIE> Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) <PERSOON-##> Dis ###;##(##) ###-##.
| 614 | nvmdl |
Canadian NSAID Consensus Participants ## Lanza FL A guideline for the treatment and prevention of NSAID-induced ulcers Members of the <PERSOON> Hoc Committee on Practice Parameters of the American College of <PERSOON> N, <PERSOON> of England evidence based guideline development project summary guideline for non-steroidal anti-inflammatory drugs versus basic analgesia in treating the pain of degenerative arthritis <PERSOON> North of England Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug Guideline Development Group BMJ ###;#<DATUM> ## ## National Institute for Clinical Excellence Guidance on the use of cyclo-oxygenase (COX) II selective inhibitors, celecoxib, rofecoxib, meloxicam and etodolac for osteoarthritis and rheumatoid arthritis <PERSOON> WF, Laar MA van de, <PERSOON> JW Veiligheid van specifieke cyclo-oxygenase-#-remmers <PERSOON> DJ Veiligheid van specifieke cyclo-oxygenase-#-remmers Ned Tijdschr Geneeskd Stichting Farmaceutische Kengetallen Pijnstillers ### Pharmaceutisch Weekblad <DATUM> Herings RM, Klungel OH <PERSOON> epidemiological approach to assess the economic burden of NSAID-induced Wolfe MM, Lichtenstein <PERSOON> toxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs <PERSOON> J Med management of knee osteoarthritis report of a task force of the Standing Committee for <PERSOON-##> RM Kengetallen NSAID-gerelateerde gastro-intestinale morbiditeit en mortaliteit <LOCATIE> Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) <PERSOON-##> Dis ###;##(##) ###-## Prescribing of gastroprotective drugs among elderly NSAID users in the <PERSOON-##> MC, <PERSOON-##> F, <PERSOON-##> A, et al <PERSOON> iatrogenic costs of NSAID Vane JR, <PERSOON-##> TD Nomenclature for COX-# inhibitors <PERSOON-##> coxibs, selective inhibitors of cyclooxygenase-# <PERSOON-##> EA, et al A meta-analysis of severe upper gastrointestinal complications of nonsteroidal anti-inflammatory drugs <PERSOON-##> BA Incidence of clinically manifest ulcers and their complications in patients with rheumatoid arthritis <PERSOON-##> Dis ###;##(#) ##<DATUM> Day RO, <PERSOON-##> KM, Brooks PM Variability in response to NSAIDs <INSTELLING> or fiction? Drugs ## Day RO Variability in response to NSAIDs what progress? Agents Actions Suppl ###;#<DATUM> # ## Skelly MM, Hawkey CJ Potential alternatives to COX # inhibitors <PERSOON-##> JW, et al EULAR recommendations for the ## Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee ### update <PERSOON-##> KD.
| 576 | nvmdl |
NSAID users in the <PERSOON> MC, <PERSOON> F, <PERSOON> A, et al <PERSOON> iatrogenic costs of NSAID Vane JR, <PERSOON> TD Nomenclature for COX-# inhibitors <PERSOON> coxibs, selective inhibitors of cyclooxygenase-# <PERSOON> EA, et al A meta-analysis of severe upper gastrointestinal complications of nonsteroidal anti-inflammatory drugs <PERSOON> BA Incidence of clinically manifest ulcers and their complications in patients with rheumatoid arthritis <PERSOON> Dis ###;##(#) ##<DATUM> Day RO, <PERSOON-##> KM, Brooks PM Variability in response to NSAIDs <INSTELLING> or fiction? Drugs ## Day RO Variability in response to NSAIDs what progress? Agents Actions Suppl ###;#<DATUM> # ## Skelly MM, Hawkey CJ Potential alternatives to COX # inhibitors <PERSOON-##> JW, et al EULAR recommendations for the ## Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee ### update <PERSOON-##> KD ## Dart RC, Kuffner EK Use of acetaminophen in alcoholic patients comment on the ### update of the American College of Rheumatology recommendations for management of hip and knee osteoarthritis <PERSOON-##> TM Use of acetaminophen in the treatment of osteoarthritis in patients with liver disease comment on the ### update of the American College of Rheumatology recommendations for management of hip and knee ## Dieppe PA Concerns about the methodology used in developing the ### update of the American College of Rheumatology recommendations for management of hip and knee osteoarthritis Arthritis Rheum ###;##(##) ###-# ## <PERSOON-##> AS EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis <PERSOON> Dis ###;##(#) ### ## Guidelines for the management of rheumatoid arthritis ### <PERSOON-##> D, <PERSOON-##> HT, Fries JF Gastrointestinal tract complications of nonsteroidal anti-inflammatory drug treatment in rheumatoid arthritis A prospective observational cohort study <PERSOON-##> guidelines for the drug treatment of ankylosing spondylitis Drugs ###;##(#) ###-## ## Rochon PA, Gurwitz JH, Simms RW, Fortin PR, Felson DT, Minaker KL, et al A study of manufacturer-supported trials of nonsteroidal anti- inflammatory drugs in the treatment of arthritis Arch Intern Med ###;###(#) ###-## ## Juni <PERSOON-##> AW, Dieppe PA.
| 585 | nvmdl |
Dart RC, Kuffner EK Use of acetaminophen in alcoholic patients comment on the ### update of the American College of Rheumatology recommendations for management of hip and knee osteoarthritis <PERSOON> TM Use of acetaminophen in the treatment of osteoarthritis in patients with liver disease comment on the ### update of the American College of Rheumatology recommendations for management of hip and knee ## Dieppe PA Concerns about the methodology used in developing the ### update of the American College of Rheumatology recommendations for management of hip and knee osteoarthritis Arthritis Rheum ###;##(##) ###-# ## <PERSOON> AS EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis <PERSOON> Dis ###;##(#) ### ## Guidelines for the management of rheumatoid arthritis ### <PERSOON> D, <PERSOON> HT, Fries JF Gastrointestinal tract complications of nonsteroidal anti-inflammatory drug treatment in rheumatoid arthritis A prospective observational cohort study <PERSOON> guidelines for the drug treatment of ankylosing spondylitis Drugs ###;##(#) ###-## ## Rochon PA, Gurwitz JH, Simms RW, Fortin PR, Felson DT, Minaker KL, et al A study of manufacturer-supported trials of nonsteroidal anti- inflammatory drugs in the treatment of arthritis Arch Intern Med ###;###(#) ###-## ## Juni <PERSOON> AW, Dieppe PA ## Numans ME, <PERSOON> NJ de, <PERSOON> PJ, et al NHG-Standaard Maagklachten Er zijn veel ârandomised clinical trialsâ (RCTâs), waarin de werkzaamheid van NSAIDâs onderling is vergeleken Als belangrijkste uitkomstmaat wordt pijn gehanteerd, soms kwaliteit van leven Deze zijn uitgevoerd bij artrose (Osteoartritis OA), reumatoïde artritis (RA) en ook bij postoperatieve pijn, schouder- en rugpijn en tandheelkundige ingrepen Bij ieder van deze indicaties blijken NSAIDâs effectiever dan placebo, en zijn onderlinge verschillen tussen NSAIDâs nagenoeg afwezig Deze bevindingen werden bevestigd door middel van enkele meta-analyses Gezien de enorme hoeveelheid onderzoeken met NSAIDâs is bij de selectie van literatuur voor deze vraag voor conventionele NSAIDâs alleen naar systematische reviews en meta-analyses gezocht Voor de NSAIDâs met veronderstelde selectieve COX-#-remming (nabumetone, meloxicam, celecoxib en rofecoxib) is naar individuele RCTâs met gegevens over effectiviteit gezocht <DATUM> De studies en de mate van bewijs zijn weergegeven in tabel # geen relevante verschillen in effectiviteit zien In één studie werd een gering verschil tussen rofecoxib ##mg en celecoxib ###mg gerapporteerd, maar was er geen verschil tussen celecoxib ###mg en rofecoxib ##,#mg # De verschillen die zijn beschreven kunnen vooral aan doseringsverschillen worden toegeschreven De effectiviteit van NSAIDâs is dosisafhankelijk In de praktijk wordt gestreefd naar de laagste effectieve dosis Patiënten kunnen verschillen wat betreft de reactie op en acceptatie van een NSAID Er kan daarbij zowel sprake zijn van als onvoldoende ervaren werkzaamheid als van gastro-intestinaal ongemak dat meestal als dyspepsie wordt benoemd.
| 655 | nvmdl |
<PERSOON> NJ de, <PERSOON> PJ, et al NHG-Standaard Maagklachten Er zijn veel ârandomised clinical trialsâ (RCTâs), waarin de werkzaamheid van NSAIDâs onderling is vergeleken Als belangrijkste uitkomstmaat wordt pijn gehanteerd, soms kwaliteit van leven Deze zijn uitgevoerd bij artrose (Osteoartritis OA), reumatoïde artritis (RA) en ook bij postoperatieve pijn, schouder- en rugpijn en tandheelkundige ingrepen Bij ieder van deze indicaties blijken NSAIDâs effectiever dan placebo, en zijn onderlinge verschillen tussen NSAIDâs nagenoeg afwezig Deze bevindingen werden bevestigd door middel van enkele meta-analyses Gezien de enorme hoeveelheid onderzoeken met NSAIDâs is bij de selectie van literatuur voor deze vraag voor conventionele NSAIDâs alleen naar systematische reviews en meta-analyses gezocht Voor de NSAIDâs met veronderstelde selectieve COX-#-remming (nabumetone, meloxicam, celecoxib en rofecoxib) is naar individuele RCTâs met gegevens over effectiviteit gezocht <DATUM> De studies en de mate van bewijs zijn weergegeven in tabel # geen relevante verschillen in effectiviteit zien In één studie werd een gering verschil tussen rofecoxib ##mg en celecoxib ###mg gerapporteerd, maar was er geen verschil tussen celecoxib ###mg en rofecoxib ##,#mg # De verschillen die zijn beschreven kunnen vooral aan doseringsverschillen worden toegeschreven De effectiviteit van NSAIDâs is dosisafhankelijk In de praktijk wordt gestreefd naar de laagste effectieve dosis Patiënten kunnen verschillen wat betreft de reactie op en acceptatie van een NSAID Er kan daarbij zowel sprake zijn van als onvoldoende ervaren werkzaamheid als van gastro-intestinaal ongemak dat meestal als dyspepsie wordt benoemd NSAID zal, gezien het ontbreken van objectief meetbare relevante onderlinge verschillen in effectiviteit, de subjectieve beleving van de patiënt over effectiviteit de keuze mede bepalen Daarnaast moeten doseringsgemak en de daarmee te verwachten therapietrouw worden meegewogen in de keuze van het middel, afgestemd op de wensen en mogelijkheden van de De primaire keuze van een NSAID wordt niet gebaseerd op verschillen in effectiviteit Tabel # Studies waarin de effectiviteit van verschillende NSAIDâs is vergeleken Voor conventionele NSAIDâs betreft het uitsluitend meta-analyses en systematische reviews, <PERSOON> and non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs for Towheed TE, Hochberg MC A systematic review of randomized controlled trials of pharmacological therapy in Tulder MW van, <PERSOON> RJ, Koes BW, Deyo RA Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain <PERSOON> GJ van der, <PERSOON> efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for shoulder complaints A systematic review <PERSOON> ###;##(#) ##<DATUM> RCT = randomised controlled trial; RA = reumatoïde artritis; OA = osteoartritis (artrose); LWK = lumbale wervelkolom; QoL = Quality of Life osteoarthritis of the knee, with an emphasis on trial methodology <PERSOON> MC, Brookes ST, Kirwan JR, Faulkner A Non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis <PERSOON> LJ, Torrance GW, Tugwell PX A study to determine the efficacy and safety of tenoxicam.
| 616 | nvmdl |
NSAID zal, gezien het ontbreken van objectief meetbare relevante onderlinge verschillen in effectiviteit, de subjectieve beleving van de patiënt over effectiviteit de keuze mede bepalen Daarnaast moeten doseringsgemak en de daarmee te verwachten therapietrouw worden meegewogen in de keuze van het middel, afgestemd op de wensen en mogelijkheden van de De primaire keuze van een NSAID wordt niet gebaseerd op verschillen in effectiviteit Tabel # Studies waarin de effectiviteit van verschillende NSAIDâs is vergeleken Voor conventionele NSAIDâs betreft het uitsluitend meta-analyses en systematische reviews, <PERSOON> and non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs for Towheed TE, Hochberg MC A systematic review of randomized controlled trials of pharmacological therapy in Tulder MW van, <PERSOON> RJ, Koes BW, Deyo RA Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain <PERSOON> GJ van der, <PERSOON> efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for shoulder complaints A systematic review <PERSOON> ###;##(#) ##<DATUM> RCT = randomised controlled trial; RA = reumatoïde artritis; OA = osteoartritis (artrose); LWK = lumbale wervelkolom; QoL = Quality of Life osteoarthritis of the knee, with an emphasis on trial methodology <PERSOON> MC, Brookes ST, Kirwan JR, Faulkner A Non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis <PERSOON> LJ, Torrance GW, Tugwell PX A study to determine the efficacy and safety of tenoxicam a meta-analysis <PERSOON> GP, Weaver AL, Polis AB, Dixon ME, Schnitzer TJ Efficacy of rofecoxib, celecoxib, and acetaminophen in <PERSOON> F, et al Tolerability profiles of rofecoxib (Vioxx) and Arthrotec A comparison of six weeks treatment in patients with osteoarthritis <PERSOON-##> WG, Fiechtner JJ, McMillen JI, Zhao WW, <PERSOON-##> SS, Woods EM, et al Treatment of osteoarthritis with celecoxib, a cyclooxygenase-# inhibitor a randomized controlled trial <PERSOON-##> B, et al Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis <PERSOON-##> J, et al Rofecoxib, a specific inhibitor of cyclooxygenase #, with clinical efficacy comparable with that of diclofenac sodium results of a one-year, randomized, clinical trial in patients with osteoarthritis of the knee and hip Rofecoxib Phase III Protocol ### Study Group ## Day R, <PERSOON-##> M, et al A randomized trial of the efficacy and tolerability of the COX-# inhibitor rofecoxib vs ibuprofen in patients with osteoarthritis <PERSOON-##> I, et al.
| 541 | nvmdl |
GP, Weaver AL, Polis AB, Dixon ME, Schnitzer TJ Efficacy of rofecoxib, celecoxib, and acetaminophen in <PERSOON> F, et al Tolerability profiles of rofecoxib (Vioxx) and Arthrotec A comparison of six weeks treatment in patients with osteoarthritis <PERSOON> WG, Fiechtner JJ, McMillen JI, Zhao WW, <PERSOON> SS, Woods EM, et al Treatment of osteoarthritis with celecoxib, a cyclooxygenase-# inhibitor a randomized controlled trial <PERSOON> B, et al Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis <PERSOON> J, et al Rofecoxib, a specific inhibitor of cyclooxygenase #, with clinical efficacy comparable with that of diclofenac sodium results of a one-year, randomized, clinical trial in patients with osteoarthritis of the knee and hip Rofecoxib Phase III Protocol ### Study Group ## Day R, <PERSOON> M, et al A randomized trial of the efficacy and tolerability of the COX-# inhibitor rofecoxib vs ibuprofen in patients with osteoarthritis <PERSOON> I, et al a six-week controlled study with comparison against placebo and against a conventional nonsteroidal antiinflammatory drug <PERSOON> PL Oral meloxicam is effective in acute sciatica Two randomised, doubleblind trials versus placebo or diclofenac <PERSOON> H, et al Celecoxib versus diclofenac in long-term management of rheumatoid arthritis randomised double-blind comparison <PERSOON-##> KM, et al Reduced incidence of gastroduodenal ulcers with celecoxib, a novel cyclooxygenase-# inhibitor, compared to naproxen in patients with arthritis <PERSOON-##> LK, <PERSOON-##> and efficacy of nabumetone and ## <PERSOON-##> JB, Geis GS Celecoxib versus diclofenac in the mana- gement of osteoarthritis of the knee <PERSOON-##> JJ, Bello AE, Fort JG COX-# specific inhibitors in the management of osteoarthritis of the knee A placebo-controlled, randomized, double-blind study <PERSOON-##> ###;<DATUM> # ## <PERSOON-##> of elderly patients with nabumetone or diclofenac ## <PERSOON-##> C, <PERSOON-##> J, et al.
| 464 | nvmdl |
placebo and against a conventional nonsteroidal antiinflammatory drug <PERSOON> PL Oral meloxicam is effective in acute sciatica Two randomised, doubleblind trials versus placebo or diclofenac <PERSOON> H, et al Celecoxib versus diclofenac in long-term management of rheumatoid arthritis randomised double-blind comparison <PERSOON> KM, et al Reduced incidence of gastroduodenal ulcers with celecoxib, a novel cyclooxygenase-# inhibitor, compared to naproxen in patients with arthritis <PERSOON> LK, <PERSOON> and efficacy of nabumetone and ## <PERSOON> JB, Geis GS Celecoxib versus diclofenac in the mana- gement of osteoarthritis of the knee <PERSOON> JJ, Bello AE, Fort JG COX-# specific inhibitors in the management of osteoarthritis of the knee A placebo-controlled, randomized, double-blind study <PERSOON> ###;<DATUM> # ## <PERSOON> of elderly patients with nabumetone or diclofenac ## <PERSOON-##> C, <PERSOON-##> J, et al bitor, shows sustained efficacy, comparable with other nonsteroidal anti-inflammatory drugs A #-week and a #-year trial in patients with osteoarthritis Arch Fam Med ###;#(##) ###-## ## <PERSOON-##> DL, Palmer RH Safety and efficacy of nabumetone in osteoarthritis emphasis on gastrointestinal safety ## <PERSOON-##> LS, Weaver AL, <PERSOON-##> DY, Kivitz AJ, Lipsky PE, Hubbard RC, et al Anti-inflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis a randomized controlled trial <PERSOON-##> Q, et al A multicenter, randomized, controlled trial to evaluate the safety profile, tolerability, and efficacy of rofecoxib in advanced elderly patients with osteoarthritis <PERSOON-##> and efficacy of meloxicam in the treatment ## Zhao SZ, McMillen JI, Markenson JA, Dedhiya SD, Zhao WW, Osterhaus JT, et al Evaluation of the functional sta- Al voordat er sprake was van het COX-#-selectiviteitsconcept, werd vastgesteld dat de NSAIDâs bloeding of perforatieâ) is deze rangorde als volgt weergegeven in een meta-analyse van ## gecontroleerde epidemiologische onderzoeken naar klinische complicaties ibuprofen, diclofenac, diflunisal, fenoprofen, acetylsalicylzuur, sulindac, naproxen, indometacine, piroxicam, ketoprofen, tolmetine en azapropazon # In deze meta-analyse van <PERSOON-##> et al wordt tevens een dosisafhankelijkheid van de maagtoxiciteit vastgesteld ibuprofen en diclofenac hebben alleen in lagere doseringen een voordeel boven de andere NSAIDâs De relevantie van een.
| 539 | nvmdl |
comparable with other nonsteroidal anti-inflammatory drugs A #-week and a #-year trial in patients with osteoarthritis Arch Fam Med ###;#(##) ###-## ## <PERSOON> DL, Palmer RH Safety and efficacy of nabumetone in osteoarthritis emphasis on gastrointestinal safety ## <PERSOON> LS, Weaver AL, <PERSOON> DY, Kivitz AJ, Lipsky PE, Hubbard RC, et al Anti-inflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis a randomized controlled trial <PERSOON> Q, et al A multicenter, randomized, controlled trial to evaluate the safety profile, tolerability, and efficacy of rofecoxib in advanced elderly patients with osteoarthritis <PERSOON> and efficacy of meloxicam in the treatment ## Zhao SZ, McMillen JI, Markenson JA, Dedhiya SD, Zhao WW, Osterhaus JT, et al Evaluation of the functional sta- Al voordat er sprake was van het COX-#-selectiviteitsconcept, werd vastgesteld dat de NSAIDâs bloeding of perforatieâ) is deze rangorde als volgt weergegeven in een meta-analyse van ## gecontroleerde epidemiologische onderzoeken naar klinische complicaties ibuprofen, diclofenac, diflunisal, fenoprofen, acetylsalicylzuur, sulindac, naproxen, indometacine, piroxicam, ketoprofen, tolmetine en azapropazon # In deze meta-analyse van <PERSOON> et al wordt tevens een dosisafhankelijkheid van de maagtoxiciteit vastgesteld ibuprofen en diclofenac hebben alleen in lagere doseringen een voordeel boven de andere NSAIDâs De relevantie van een tus aspects of health-related quality of life of patients with osteoarthritis treated with celecoxib <PERSOON> S, <PERSOON> H, et al A randomized trial comparing the effect of rofecoxib, a cyclooxygenase #-specific inhibitor, with that of ibuprofen on the gastroduodenal mucosa of patients with ## Cha HS, Koh JH, Jeon CH, <PERSOON> CK, <PERSOON-##> JS, Koh EM Comparison of the efficacy and safety of naproxen CR and nabumetone in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee <PERSOON-##> in acute episodes of soft-tissue rheumatism of the shoulder ## <PERSOON-##> PL A comparison of the efficacy and tolerability of meloxicam and diclofenac in the treatment of patients with osteoarthritis of the lumbar spine Inflamm Res ###;## ## Furst DE, <PERSOON-##> S, et al Dose response and safety study of meloxicam up to <DATUM> g daily in rheumatoid arthritis A ## week multicenter, double blind, dose response study ## <PERSOON-##> of clinical trials and benefit/risk ratio of meloxicam <PERSOON-##> ###;##(### suppl) ##-## Toen bleek dat het ontstekingsremmende effect van NSAIDâs vooral berust op de remming.
| 583 | nvmdl |
tus aspects of health-related quality of life of patients with osteoarthritis treated with celecoxib <PERSOON> S, <PERSOON> H, et al A randomized trial comparing the effect of rofecoxib, a cyclooxygenase #-specific inhibitor, with that of ibuprofen on the gastroduodenal mucosa of patients with ## Cha HS, Koh JH, Jeon CH, <PERSOON> CK, <PERSOON> JS, Koh EM Comparison of the efficacy and safety of naproxen CR and nabumetone in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee <PERSOON> in acute episodes of soft-tissue rheumatism of the shoulder ## <PERSOON> PL A comparison of the efficacy and tolerability of meloxicam and diclofenac in the treatment of patients with osteoarthritis of the lumbar spine Inflamm Res ###;## ## Furst DE, <PERSOON> S, et al Dose response and safety study of meloxicam up to <DATUM> g daily in rheumatoid arthritis A ## week multicenter, double blind, dose response study ## <PERSOON> of clinical trials and benefit/risk ratio of meloxicam <PERSOON> ###;##(### suppl) ##-## Toen bleek dat het ontstekingsremmende effect van NSAIDâs vooral berust op de remming men de bekende NSAIDâs gaan screenen op mate van COX-#-selectiviteit Daarnaast is men stoffen gaan ontwikkelen die min of meer selectief COX-# remmen Door deze screening en ontwikkeling zijn de volgende COX-#-selectieve NSAIDâs gevonden nabumetone, meloxicam, rofecoxib en celecoxib In-vitro-tests geven voor deze verbindingen een selectiviteit voor COX-# aan, maar het gaat uiteindelijk om de klinisch vastgestelde veiligheid bij patiënten # Omdat niet vaststaat hoe de precieze relatie is tussen de mate van (in vitro gemeten) selectiviteit voor COX-# en klinisch vastgestelde maagtoxiciteit, moeten vooralsnog objectief vast te stellen klinische eindpunten de basis vormen voor de beoordeling van de maagtoxiciteit van de diverse NSAIDâs NSAIDâs worden dan als relatief veilig voor de maag beschouwd, indien ten aanzien van PUOBâs b statistisch significant verschillend is van de conventionele NSAIDâs (met bewezen maagtoxiciteit), mits in even effectieve doseringen toegediend Onderdeel a van de definitie is het belangrijkst, maar wanneer er geen placebogecontroleerde onderzoeken met PUOBâs als eindpunt aanwezig zijn, dient naar onderdeel b te worden gekeken Indien geen studies met PUOBâs als eindpunt beschikbaar zijn, kunnen studies met endoscopie als eindpunt een aanwijzing voor maagveiligheid verschaffen, maar deze studies wegen minder zwaar mee in het uiteindelijke oordeel Een overzicht van de gebruikte studies staat in tabel #a-d #-## In nagenoeg alle studies van NSAIDâs worden de frequentie van subjectieve gastro-intestinale klachten en de uitval vanwege deze klachten vergeleken De als COX-#-selectief beschreven middelen (nabumetone, meloxicam, celecoxib en rofecoxib) blijken statistisch significant minder uitval te geven dan conventionele NSAIDâs De frequentie van deze bijwerkingen verschilt.
| 591 | nvmdl |
stoffen gaan ontwikkelen die min of meer selectief COX-# remmen Door deze screening en ontwikkeling zijn de volgende COX-#-selectieve NSAIDâs gevonden nabumetone, meloxicam, rofecoxib en celecoxib In-vitro-tests geven voor deze verbindingen een selectiviteit voor COX-# aan, maar het gaat uiteindelijk om de klinisch vastgestelde veiligheid bij patiënten # Omdat niet vaststaat hoe de precieze relatie is tussen de mate van (in vitro gemeten) selectiviteit voor COX-# en klinisch vastgestelde maagtoxiciteit, moeten vooralsnog objectief vast te stellen klinische eindpunten de basis vormen voor de beoordeling van de maagtoxiciteit van de diverse NSAIDâs NSAIDâs worden dan als relatief veilig voor de maag beschouwd, indien ten aanzien van PUOBâs b statistisch significant verschillend is van de conventionele NSAIDâs (met bewezen maagtoxiciteit), mits in even effectieve doseringen toegediend Onderdeel a van de definitie is het belangrijkst, maar wanneer er geen placebogecontroleerde onderzoeken met PUOBâs als eindpunt aanwezig zijn, dient naar onderdeel b te worden gekeken Indien geen studies met PUOBâs als eindpunt beschikbaar zijn, kunnen studies met endoscopie als eindpunt een aanwijzing voor maagveiligheid verschaffen, maar deze studies wegen minder zwaar mee in het uiteindelijke oordeel Een overzicht van de gebruikte studies staat in tabel #a-d #-## In nagenoeg alle studies van NSAIDâs worden de frequentie van subjectieve gastro-intestinale klachten en de uitval vanwege deze klachten vergeleken De als COX-#-selectief beschreven middelen (nabumetone, meloxicam, celecoxib en rofecoxib) blijken statistisch significant minder uitval te geven dan conventionele NSAIDâs De frequentie van deze bijwerkingen verschilt Het is aangetoond dat nabumetone, meloxicam, celecoxib en rofecoxib De verschillen met betrekking tot subjectieve klachten zijn relatief klein Ze vormen geen bedreiging voor de patiënt en voorspellen geen ernstiger problematiek (zie ook hoofdstuk #) Daarom is de werkgroep van mening dat deze verschillen geen belangrijke overweging zijn Nabumetone lijkt veiliger dan de conventionele NSAIDâs, maar de kwaliteit van de studies laat het niet toe om te beoordelen of dit bij equivalente effectiviteit is (vaak open studies; geen harde klinische eindpunten; slechts geblindeerd voor endoscopist; dus alleen beoordeling De enige studie met harde klinische eindpunten (<INSTELLING>âs), vergelijkt vermoedelijk geen equivalente doseringen # In een onafhankelijk uitgevoerde meta-analyse (met gebruik van gegevens uit de hier vermelde studies en enkele âpost-marketingâ-studies) concluderen <PERSOON> et al dat nabumetone zowel minder endoscopische afwijkingen als minder <INSTELLING>âs veroorzaakt in vergelijking met conventionele NSAIDâs ## Ook bij deze meta-analyse blijft de kanttekening staan dat de gebruikte doseringen niet in alle studies equivalent waren Meloxicam #,#mg blijkt wat minder gastro-intestinale bijwerkingen te hebben, maar is in deze dosis ook minder effectief in vergelijking met andere NSAIDâs ##-## <INSTELLING>âs worden in twee van deze studies vermeld ##,## Het onderzoek waarin het aantal <INSTELLING>âs verschilt (niet statistisch significant) tussen meloxicam en piroxicam gebruikt echter een relatief lage meloxicam dosis (#,#mg tegenover ##mg piroxicam) ## In een meta-analyse van deze en andere studies met meloxicam wordt een significante vermindering van gastro-intestinale bijwerkingen gevonden, maar wat betreft de harde klinische eindpunten is dit gebaseerd op de twee korte (vier weken) studies met meloxicam #,#mg.
| 655 | nvmdl |
nabumetone, meloxicam, celecoxib en rofecoxib De verschillen met betrekking tot subjectieve klachten zijn relatief klein Ze vormen geen bedreiging voor de patiënt en voorspellen geen ernstiger problematiek (zie ook hoofdstuk #) Daarom is de werkgroep van mening dat deze verschillen geen belangrijke overweging zijn Nabumetone lijkt veiliger dan de conventionele NSAIDâs, maar de kwaliteit van de studies laat het niet toe om te beoordelen of dit bij equivalente effectiviteit is (vaak open studies; geen harde klinische eindpunten; slechts geblindeerd voor endoscopist; dus alleen beoordeling De enige studie met harde klinische eindpunten (<INSTELLING>âs), vergelijkt vermoedelijk geen equivalente doseringen # In een onafhankelijk uitgevoerde meta-analyse (met gebruik van gegevens uit de hier vermelde studies en enkele âpost-marketingâ-studies) concluderen <PERSOON> et al dat nabumetone zowel minder endoscopische afwijkingen als minder <INSTELLING>âs veroorzaakt in vergelijking met conventionele NSAIDâs ## Ook bij deze meta-analyse blijft de kanttekening staan dat de gebruikte doseringen niet in alle studies equivalent waren Meloxicam #,#mg blijkt wat minder gastro-intestinale bijwerkingen te hebben, maar is in deze dosis ook minder effectief in vergelijking met andere NSAIDâs ##-## <INSTELLING>âs worden in twee van deze studies vermeld ##,## Het onderzoek waarin het aantal <INSTELLING>âs verschilt (niet statistisch significant) tussen meloxicam en piroxicam gebruikt echter een relatief lage meloxicam dosis (#,#mg tegenover ##mg piroxicam) ## In een meta-analyse van deze en andere studies met meloxicam wordt een significante vermindering van gastro-intestinale bijwerkingen gevonden, maar wat betreft de harde klinische eindpunten is dit gebaseerd op de twee korte (vier weken) studies met meloxicam #,#mg Endoscopische studies werden met gezonde vrijwilligers uitgevoerd, waarbij ##mg piroxicam meer ulceratie gaf dan #,#mg meloxicam ## Rofecoxib en celecoxib veroorzaken â in lage en hoge dosering â de minste maagschade De resultaten van onderzoeken met lange behandelduur bij grote groepen patiënten ontbreken Voor rofecoxib zijn een aantal studies gepubliceerd die specifiek over maagtoxiciteit handelen ##-## Alleen de meta-analyse van Langman et al ## en de studie van Bombardier et al ## hebben (met doseringen rofecoxib hoger dan de geregistreerde doseringen) en de meta-analyse laten beide een statistisch significant lagere incidentie van deze complicaties zien in de rofecoxib-groep In het onderzoek van Bombardier et al zijn risicopatiënten voor ulcera ingesloten Celecoxib is even effectief als andere NSAIDâs, maar vertoont endoscopisch minder ulcera De CLASS-studie (# ### patiënten, waarvan ##% zes maanden behandeling afmaakte) laat zien dat celecoxib â in doseringen hoger dan de geregistreerde doseringen â minder POBâs veroorzaakt dan de NSAIDâs ibuprofen en diclofenac Patiënten met een ulcus in de voorgeschiedenis zijn uitgesloten ## Op deze studie is ernstige kritiek geuit, vooral ten aanzien van het weglaten Bij het betrekken van deze gegevens in de analyse, zou celecoxib geen voordeel meer hebben In een meta-analyse van ## gecontroleerde klinische onderzoeken (en één open onderzoek, dat hier verder buiten beschouwing gelaten wordt) is celecoxib vergeleken met zowel placebo als andere NSAIDâs ## Celecoxib heeft dan een POB-incidentie vergelijkbaar met placebo De frequentie van bijwerkingen werd beschreven in twee andere onderzoeken ##,## Een deel van.
| 666 | nvmdl |
werden met gezonde vrijwilligers uitgevoerd, waarbij ##mg piroxicam meer ulceratie gaf dan #,#mg meloxicam ## Rofecoxib en celecoxib veroorzaken â in lage en hoge dosering â de minste maagschade De resultaten van onderzoeken met lange behandelduur bij grote groepen patiënten ontbreken Voor rofecoxib zijn een aantal studies gepubliceerd die specifiek over maagtoxiciteit handelen ##-## Alleen de meta-analyse van Langman et al ## en de studie van Bombardier et al ## hebben (met doseringen rofecoxib hoger dan de geregistreerde doseringen) en de meta-analyse laten beide een statistisch significant lagere incidentie van deze complicaties zien in de rofecoxib-groep In het onderzoek van Bombardier et al zijn risicopatiënten voor ulcera ingesloten Celecoxib is even effectief als andere NSAIDâs, maar vertoont endoscopisch minder ulcera De CLASS-studie (# ### patiënten, waarvan ##% zes maanden behandeling afmaakte) laat zien dat celecoxib â in doseringen hoger dan de geregistreerde doseringen â minder POBâs veroorzaakt dan de NSAIDâs ibuprofen en diclofenac Patiënten met een ulcus in de voorgeschiedenis zijn uitgesloten ## Op deze studie is ernstige kritiek geuit, vooral ten aanzien van het weglaten Bij het betrekken van deze gegevens in de analyse, zou celecoxib geen voordeel meer hebben In een meta-analyse van ## gecontroleerde klinische onderzoeken (en één open onderzoek, dat hier verder buiten beschouwing gelaten wordt) is celecoxib vergeleken met zowel placebo als andere NSAIDâs ## Celecoxib heeft dan een POB-incidentie vergelijkbaar met placebo De frequentie van bijwerkingen werd beschreven in twee andere onderzoeken ##,## Een deel van ## Deze leiden tot de conclusie dat celecoxib een grotere veiligheid en minder gastro-intestinale bijwerkingen heeft dan naproxen en diclofenac, met de kanttekening dat de reedsgenoemde CLASS-studie de enige is waarin harde klinische eindpunten na langere tijd adequaat zijn onderzocht De voortgaande discussie over de interpretatie van deze gegevens en de betrouwbaarheid van de uit gesponsorde onderzoeken verkregen data laat zien dat er nog geen volledige Celecoxib en rofecoxib zijn in twee onderzoeken met elkaar vergeleken##,##, maar hierbij is Met uitzondering van deze twee onderzoeken zijn nabumetone, meloxicam, rofecoxib en celecoxib nooit in één onderzoek met elkaar vergeleken Ze kunnen daarom alleen indirect met elkaar vergeleken worden Uitspraken over relatieve maagtoxiciteit dienen in dit licht bekeken te In tabel #a-d is een overzicht van alle eerdergenoemde onderzoeken te zien, met uitzondering van de meta-analyse van <PERSOON> et al # Deze meta-analyse is van niveau B qua mate van bewijs, Voor de aanbevelingen die voortvloeien uit eerdervermelde conclusies wordt verwezen De stofeigenschappen van NSAIDâs verschillen onderling zodanig, dat de werkgroep het niet juist acht om een âklasse-effectâ toe te kennen aan de COX-#-selectieve NSAIDâs Aan de gevonden studies kunnen de recente gegevens van Mamdani et al worden toegevoegd ## Aan deze observationele cohortstudie onder patiënten van <LEEFTIJD> jaar en ouder werden geneesmiddelendatabases en de ziekenhuisadministratie gekoppeld Gebruikers van niet-selectieve NSAIDâs, diclofenac/misoprostol, celecoxib en rofecoxib werden vergeleken met even oude personen die geen NSAID gebruikten, met een follow-up van drie tot zes maanden Het aantal opnamen per #.
| 629 | nvmdl |
celecoxib een grotere veiligheid en minder gastro-intestinale bijwerkingen heeft dan naproxen en diclofenac, met de kanttekening dat de reedsgenoemde CLASS-studie de enige is waarin harde klinische eindpunten na langere tijd adequaat zijn onderzocht De voortgaande discussie over de interpretatie van deze gegevens en de betrouwbaarheid van de uit gesponsorde onderzoeken verkregen data laat zien dat er nog geen volledige Celecoxib en rofecoxib zijn in twee onderzoeken met elkaar vergeleken##,##, maar hierbij is Met uitzondering van deze twee onderzoeken zijn nabumetone, meloxicam, rofecoxib en celecoxib nooit in één onderzoek met elkaar vergeleken Ze kunnen daarom alleen indirect met elkaar vergeleken worden Uitspraken over relatieve maagtoxiciteit dienen in dit licht bekeken te In tabel #a-d is een overzicht van alle eerdergenoemde onderzoeken te zien, met uitzondering van de meta-analyse van <PERSOON> et al # Deze meta-analyse is van niveau B qua mate van bewijs, Voor de aanbevelingen die voortvloeien uit eerdervermelde conclusies wordt verwezen De stofeigenschappen van NSAIDâs verschillen onderling zodanig, dat de werkgroep het niet juist acht om een âklasse-effectâ toe te kennen aan de COX-#-selectieve NSAIDâs Aan de gevonden studies kunnen de recente gegevens van Mamdani et al worden toegevoegd ## Aan deze observationele cohortstudie onder patiënten van <LEEFTIJD> jaar en ouder werden geneesmiddelendatabases en de ziekenhuisadministratie gekoppeld Gebruikers van niet-selectieve NSAIDâs, diclofenac/misoprostol, celecoxib en rofecoxib werden vergeleken met even oude personen die geen NSAID gebruikten, met een follow-up van drie tot zes maanden Het aantal opnamen per <DATUM> # voor diclofenac/misoprostol en ##,# voor niet-selectieve NSAIDâs Samenvattend is het beste bewijs voor maagveiligheid geleverd voor rofecoxib en celecoxib Er zijn aanwijzingen dat meloxicam en nabumetone in endoscopische studies en op harde klinische eindpunten een grotere maagveiligheid hebben dan conventionele NSAIDâs De zwakkere mate van bewijs bestaat op grond van het gebruik van niet-equivalente doseringen of de korte duur van de studies Het is aangetoond dat celecoxib in endoscopische studies en op harde klinische eindpunten (na zes maanden) een grotere maagveiligheid heeft dan conventionele NSAIDâs Over de veiligheid op langere termijn bestaat Het is aangetoond dat rofecoxib in endoscopische studies en op harde mate van maagtoxiciteit, waar de rangorde echter dosisafhankelijk is RA = Reumatoïde artritis; OA = osteoartritis; bij exclusiecriteria worden telkens alleen diegenen genoemd die van belang zijn in verband met de beoordeling van de maagtoxiciteit; âulcera in anamneseâ slaat meestal op de periode direct voorafgaand aan de studie (in het algemeen zes maanden); #tolerability = door patiënten gemelde bijwerkingen;GI = gastro-intestinale; vetgedrukt = studies met harde eindpunten (perforatie, ulcera, bloedingen, obstructies) zie Langman (OA; onderdeel van meta-analyse zie Langman <LOCATIE> = Reumatoïde artritis; OA = osteoartritis; bij exclusiecriteria worden telkens alleen diegenen genoemd die van belang zijn in verband met de beoordeling van de maagtoxiciteit; âulcera in anamneseâ slaat meestal op de periode direct voorafgaand aan de studie (in het algemeen zes maanden); tolerability = door patiënten gemelde bijwerkingen; Lagere mate van bewijs door.
| 606 | nvmdl |
is het beste bewijs voor maagveiligheid geleverd voor rofecoxib en celecoxib Er zijn aanwijzingen dat meloxicam en nabumetone in endoscopische studies en op harde klinische eindpunten een grotere maagveiligheid hebben dan conventionele NSAIDâs De zwakkere mate van bewijs bestaat op grond van het gebruik van niet-equivalente doseringen of de korte duur van de studies Het is aangetoond dat celecoxib in endoscopische studies en op harde klinische eindpunten (na zes maanden) een grotere maagveiligheid heeft dan conventionele NSAIDâs Over de veiligheid op langere termijn bestaat Het is aangetoond dat rofecoxib in endoscopische studies en op harde mate van maagtoxiciteit, waar de rangorde echter dosisafhankelijk is RA = Reumatoïde artritis; OA = osteoartritis; bij exclusiecriteria worden telkens alleen diegenen genoemd die van belang zijn in verband met de beoordeling van de maagtoxiciteit; âulcera in anamneseâ slaat meestal op de periode direct voorafgaand aan de studie (in het algemeen zes maanden); #tolerability = door patiënten gemelde bijwerkingen;GI = gastro-intestinale; vetgedrukt = studies met harde eindpunten (perforatie, ulcera, bloedingen, obstructies) zie Langman (OA; onderdeel van meta-analyse zie Langman <LOCATIE> = Reumatoïde artritis; OA = osteoartritis; bij exclusiecriteria worden telkens alleen diegenen genoemd die van belang zijn in verband met de beoordeling van de maagtoxiciteit; âulcera in anamneseâ slaat meestal op de periode direct voorafgaand aan de studie (in het algemeen zes maanden); tolerability = door patiënten gemelde bijwerkingen; Lagere mate van bewijs door excl comedicatie corticoâs inj / ###/###/###mg #dd ###mg #dd (###) anamneseâ slaat meestal op de periode direct voorafgaand aan de studie (in het algemeenzes maanden); #tolerability = door patiënten gemelde bijwerkingen; GI = gastro-intestinale; vetgedrukt = #RA = Reumatoïde artritis; OA = osteoartritis; bij exclusiecriteria worden telkens alleen diegenen genoemd die van belang zijn in verband met de beoordeling van de maagtoxiciteit; âulcera in anamneseâ slaat meestal op de periode direct voorafgaand aan de studie (in het algemeen # maanden); #tolerability= door patiënten gemelde bijwerkingen; GI = gastro-intestinale; vetgedrukt = studies met harde eindpunten (perforatie, ulcera, bloedingen, obstructies) ##-## weken OA, RA, totaal <DATUM> patiënten, celecoxib ###-###mg naproxen ###mg McKenna meta-analyse van #/## weken OA/RA, ##-<LEEFTIJD> jaar, ##-##% vrouw celecoxib ###mg #dd diclofenac ##mg # studies (# eerderexcl comedicatie ulcusmedicatie, (OA) of ###mg #dd <DATUM> dd vs placebo <PERSOON> JL, <PERSOON> M, et al Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs results of a collaborative metaanalysis BMJ ###;### ###<DATUM> Vane JR, <PERSOON> TD Nomenclature for COX-# inhibitors <PERSOON> KA, Kraag GR, Lussier A, et al A multicenter study of nabumetone and diclofenac SR in patients with osteoarthritis <PERSOON> SH, Tindall EA, Jain AK, McMahon FG, April PA, Bockow BI, et al A controlled study comparing the effects of nabumeton, ibuprofen, and ibuprofen plus misoprostol on the upper gastrointestinal tract mucosa Arch Intern.
| 695 | nvmdl |
de studie (in het algemeenzes maanden); #tolerability = door patiënten gemelde bijwerkingen; GI = gastro-intestinale; vetgedrukt = #RA = Reumatoïde artritis; OA = osteoartritis; bij exclusiecriteria worden telkens alleen diegenen genoemd die van belang zijn in verband met de beoordeling van de maagtoxiciteit; âulcera in anamneseâ slaat meestal op de periode direct voorafgaand aan de studie (in het algemeen # maanden); #tolerability= door patiënten gemelde bijwerkingen; GI = gastro-intestinale; vetgedrukt = studies met harde eindpunten (perforatie, ulcera, bloedingen, obstructies) ##-## weken OA, RA, totaal <DATUM> patiënten, celecoxib ###-###mg naproxen ###mg McKenna meta-analyse van #/## weken OA/RA, ##-<LEEFTIJD> jaar, ##-##% vrouw celecoxib ###mg #dd diclofenac ##mg # studies (# eerderexcl comedicatie ulcusmedicatie, (OA) of ###mg #dd <DATUM> dd vs placebo <PERSOON> JL, <PERSOON> M, et al Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs results of a collaborative metaanalysis BMJ ###;### ###<DATUM> Vane JR, <PERSOON> TD Nomenclature for COX-# inhibitors <PERSOON> KA, Kraag GR, Lussier A, et al A multicenter study of nabumetone and diclofenac SR in patients with osteoarthritis <PERSOON> SH, Tindall EA, Jain AK, McMahon FG, April PA, Bockow BI, et al A controlled study comparing the effects of nabumeton, ibuprofen, and ibuprofen plus misoprostol on the upper gastrointestinal tract mucosa Arch Intern Nabumetone induces less gastrointestinal <PERSOON> DL, Palmer RH Safety and efficacy of nabumetone in osteoarthritis emphasis on gastrointestinal safety ## <PERSOON> E A double-blind, randomized, placebo-controlled study of efficacy and tolerance of meloxicam treatment in patients with osteoarthritis of the knee <PERSOON> E A double-blind, randomized trial to compare meloxicam ##mg with diclofenac ###mg in the treatment of osteoarthritis of the knee Osteoarthritis and <PERSOON> safety profile of meloxicam a meta-analysis and systematic review of randomized ## Furst DE, <PERSOON-##> S, et al Dose response and safety study of meloxicam up to <DATUM> g daily in rheumatoid arthritis a ## week multicenter, double blind, dose response study ## <PERSOON-##> H, et al Adverse upper gastrointestinal effects ## <PERSOON-##> S, <PERSOON-##> H, et al A randomized trial comparing the effect of rofecoxib, a cyclooxygenase #-specific inhibitor, with that of ibuprofen on the gastroduodenal mucosa of patients with osteoarthritis <PERSOON-##> B, et al for the VIGOR Study Group of rheumatoid arthritis a multicenter, double blind, randomized, parallel group trial in hospital outpatients.
| 623 | nvmdl |
Safety and efficacy of nabumetone in osteoarthritis emphasis on gastrointestinal safety ## <PERSOON> E A double-blind, randomized, placebo-controlled study of efficacy and tolerance of meloxicam treatment in patients with osteoarthritis of the knee <PERSOON> E A double-blind, randomized trial to compare meloxicam ##mg with diclofenac ###mg in the treatment of osteoarthritis of the knee Osteoarthritis and <PERSOON> safety profile of meloxicam a meta-analysis and systematic review of randomized ## Furst DE, <PERSOON> S, et al Dose response and safety study of meloxicam up to <DATUM> g daily in rheumatoid arthritis a ## week multicenter, double blind, dose response study ## <PERSOON> H, et al Adverse upper gastrointestinal effects ## <PERSOON> S, <PERSOON> H, et al A randomized trial comparing the effect of rofecoxib, a cyclooxygenase #-specific inhibitor, with that of ibuprofen on the gastroduodenal mucosa of patients with osteoarthritis <PERSOON> B, et al for the VIGOR Study Group of rheumatoid arthritis a multicenter, double blind, randomized, parallel group trial in hospital outpatients <PERSOON> compared with indomethacin in the treatment of osteoarthritis in general practice <PERSOON-##> ###;##(suppl ##) ##-## <PERSOON-##> R, et al Nabumetone compared with naproxen in the treatment <PERSOON-##> JD Randomized double-blind study of nabumetone and piroxicam in the treatment of osteoarthritis in Dutch general practice efficacy and tolerability Pharm World Sci ###;<DATUM> # ## <PERSOON-##> of elderly patients with nabumetone or diclofenac <PERSOON-##> LK, <PERSOON-##> and efficacy of nabumetone and ## Fleischmann RM, <PERSOON-##> B, and the Naprelan Study Group A double-masked comparison of Naprelan and nabumetone in osteoarthritis of the knee Clin ther ###;<DATUM> ## ## <PERSOON-##> AL, Burch FX, Collins RL, et al Six-month multi-center study comparing nabumetone with naproxen in the treatment of osteoarthritis Am J Med ###;##(suppl #B) ##-## ## <PERSOON-##> JA, <PERSOON-##> TJ Gastrointestinal tolerability of the selective cyclooxygenase-# (COX-#) inhibitor rofecoxib compared with nonselective COX-# and COX-# inhibitors in osteoarthritis Arch Intern Med ###;### ###-### ## Day R, <PERSOON-##> M, et al.
| 571 | nvmdl |
<PERSOON> compared with indomethacin in the treatment of osteoarthritis in general practice <PERSOON> ###;##(suppl ##) ##-## <PERSOON> R, et al Nabumetone compared with naproxen in the treatment <PERSOON> JD Randomized double-blind study of nabumetone and piroxicam in the treatment of osteoarthritis in Dutch general practice efficacy and tolerability Pharm World Sci ###;<DATUM> # ## <PERSOON> of elderly patients with nabumetone or diclofenac <PERSOON> LK, <PERSOON> and efficacy of nabumetone and ## Fleischmann RM, <PERSOON> B, and the Naprelan Study Group A double-masked comparison of Naprelan and nabumetone in osteoarthritis of the knee Clin ther ###;<DATUM> ## ## <PERSOON> AL, Burch FX, Collins RL, et al Six-month multi-center study comparing nabumetone with naproxen in the treatment of osteoarthritis Am J Med ###;##(suppl #B) ##-## ## <PERSOON-##> JA, <PERSOON-##> TJ Gastrointestinal tolerability of the selective cyclooxygenase-# (COX-#) inhibitor rofecoxib compared with nonselective COX-# and COX-# inhibitors in osteoarthritis Arch Intern Med ###;### ###-### ## Day R, <PERSOON-##> M, et al of the COX-# inhibitor rofecoxib vs ibuprofen in patients with osteoarthritis <PERSOON-##> F, et al Tolerability profiles of rofecoxib (Vioxx) ## Ehrich EW, Schnitzer TJ, McIlwain H, <PERSOON-##> M, et al Effect of specific COX-# inhibition in osteoarthritis of the knee a # week double blind, placebo controlled pilot study of rofecoxib <PERSOON-##> L, <PERSOON-##> E, et al Comparison of the effect of rofecoxib (a cyclooxygenase # inhibitor), ibuprofen, and placebo on the gastroduodenal mucosa of patients with osteoarthritis ## <PERSOON-##> safety profile of nabumetone a meta-analysis Am J Med ###;###(#A) <PERSOON-##> Q, et al A multicenter, randomized, controlled ## <PERSOON-##> in osteoarthritis a #-month, double-blind comparison with diclofenac trial to evaluate the safety profile, tolerability, and efficacy of rofecoxib in advanced elderly patients with osteoarthritis ## <PERSOON-##> and tolerability of meloxicam versus piroxicam in patients with osteoarthritis of the hip or knee A six-month double-blind study <PERSOON-##> B, et al.
| 575 | nvmdl |
COX-# inhibitor rofecoxib vs ibuprofen in patients with osteoarthritis <PERSOON> F, et al Tolerability profiles of rofecoxib (Vioxx) ## Ehrich EW, Schnitzer TJ, McIlwain H, <PERSOON> M, et al Effect of specific COX-# inhibition in osteoarthritis of the knee a # week double blind, placebo controlled pilot study of rofecoxib <PERSOON> L, <PERSOON> E, et al Comparison of the effect of rofecoxib (a cyclooxygenase # inhibitor), ibuprofen, and placebo on the gastroduodenal mucosa of patients with osteoarthritis ## <PERSOON> safety profile of nabumetone a meta-analysis Am J Med ###;###(#A) <PERSOON> Q, et al A multicenter, randomized, controlled ## <PERSOON> in osteoarthritis a #-month, double-blind comparison with diclofenac trial to evaluate the safety profile, tolerability, and efficacy of rofecoxib in advanced elderly patients with osteoarthritis ## <PERSOON> and tolerability of meloxicam versus piroxicam in patients with osteoarthritis of the hip or knee A six-month double-blind study <PERSOON> B, et al ## <PERSOON-##> E, et al Improvement in gastrointestinal tolerability of the selective cyclooxygenase (COX)-# inhibitor, meloxicam, compared with piroxicam results of the safety and efficacy large-scale evaluation of cox-inhibiting therapies (SELECT) trial in osteoarthritis <PERSOON-##> and efficacy of meloxicam in the treatment of ## <PERSOON-##> C, <PERSOON-##> J, et al Rofecoxib, a new cyclooxygenase # inhibitor, shows sustained efficacy, comparable with other nonsteroidal anti-inflammatory drugs Arch Fam Med ###;<DATUM> ## ## Zhao SZ, McMillen JI, Markenson JA, Dedhiya SD, Zhao WW, Osterhaus JT, et al Evaluation of the functional status aspects of health-related quality of life of patients with osteoarthritis treated with celecoxib Pharmacotherapy ## <PERSOON-##> LS, Weaver AL, <PERSOON-##> DY, Kivitz AJ, Lipsky PE, Hubbard RC, et al Anti-inflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis <PERSOON-##> H, et al Celecoxib versus diclofenac in long-term management of rheumatoid arthritis randomised double-blind comparison <PERSOON-##> KM, et al Reduced incidence of gastroduodenal ##.
| 505 | nvmdl |
## <PERSOON> E, et al Improvement in gastrointestinal tolerability of the selective cyclooxygenase (COX)-# inhibitor, meloxicam, compared with piroxicam results of the safety and efficacy large-scale evaluation of cox-inhibiting therapies (SELECT) trial in osteoarthritis <PERSOON> and efficacy of meloxicam in the treatment of ## <PERSOON> C, <PERSOON> J, et al Rofecoxib, a new cyclooxygenase # inhibitor, shows sustained efficacy, comparable with other nonsteroidal anti-inflammatory drugs Arch Fam Med ###;<DATUM> ## ## Zhao SZ, McMillen JI, Markenson JA, Dedhiya SD, Zhao WW, Osterhaus JT, et al Evaluation of the functional status aspects of health-related quality of life of patients with osteoarthritis treated with celecoxib Pharmacotherapy ## <PERSOON> LS, Weaver AL, <PERSOON> DY, Kivitz AJ, Lipsky PE, Hubbard RC, et al Anti-inflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis <PERSOON> H, et al Celecoxib versus diclofenac in long-term management of rheumatoid arthritis randomised double-blind comparison <PERSOON> KM, et al Reduced incidence of gastroduodenal ## Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis <PERSOON> CLASS study a randomized ## <PERSOON-##> CJ, et al Reduced risk of upper gastrointestinal ulcer complications with celecoxib, a novel COX-# inhibitor <PERSOON-##> GW, Ettlinger RE, Ruderman EM, Hubbard RC, Lonien ME, <PERSOON-##> SS, et al Treatment of osteoarthritis with ## <PERSOON-##> JB, Geis GS Celecoxib versus diclofenac in the management of osteoarthritis of the knee <PERSOON-##> DM, Chapman SR, <PERSOON-##> WK, Millson <PERSOON-##> gastroduodenal ulceration in arthritis patients treated ## <PERSOON-##> KM, Lefkowith JB, et al Comparative efficacy and safety of celecoxib and naproxen in the treatment of osteoarthritis of the hip <PERSOON-##> GS Upper gastrointestinal tolerability of celecoxib compared with diclofenac in the treatment of osteoarthritis and rheumatoid arthritis <PERSOON-##> LA, <PERSOON-##> MD Efficacy, tolerability, and upper gastrointestinal safety of celecoxib for treatment of osteoarthritis and rheumatoid arthritis systematic review of randomised controlled trials <PERSOON-##> JJ, Bello AE, Fort JG COX-# specific inhibitors in the management of osteoarthritis.
| 520 | nvmdl |
osteoarthritis and rheumatoid arthritis <PERSOON> CLASS study a randomized ## <PERSOON> CJ, et al Reduced risk of upper gastrointestinal ulcer complications with celecoxib, a novel COX-# inhibitor <PERSOON> GW, Ettlinger RE, Ruderman EM, Hubbard RC, Lonien ME, <PERSOON> SS, et al Treatment of osteoarthritis with ## <PERSOON> JB, Geis GS Celecoxib versus diclofenac in the management of osteoarthritis of the knee <PERSOON> DM, Chapman SR, <PERSOON> WK, Millson <PERSOON> gastroduodenal ulceration in arthritis patients treated ## <PERSOON> KM, Lefkowith JB, et al Comparative efficacy and safety of celecoxib and naproxen in the treatment of osteoarthritis of the hip <PERSOON-##> GS Upper gastrointestinal tolerability of celecoxib compared with diclofenac in the treatment of osteoarthritis and rheumatoid arthritis <PERSOON-##> LA, <PERSOON-##> MD Efficacy, tolerability, and upper gastrointestinal safety of celecoxib for treatment of osteoarthritis and rheumatoid arthritis systematic review of randomised controlled trials <PERSOON-##> JJ, Bello AE, Fort JG COX-# specific inhibitors in the management of osteoarthritis a placebo-controlled, randomized, double-blind study <PERSOON-##> GP, Weaver AL, Polis AB, Dixon ME, Schnitzer TJ Efficacy of rofecoxib, celecoxib, and acetaminophen in osteo- De kans op maagschade is afhankelijk van het type en de dosering van de NSAID, maar ook andere factoren spelen hierbij een rol Er zijn diverse studies gedaan om vast te stellen wat deze risicofactoren zijn In deze studies (die allen betrekking hebben op conventionele NSAIDâs) ⢠Leeftijd (een hogere leeftijd leidt tot een hoger risico) ⢠Hoge dosering NSAID en/of meerdere NSAIDâs gelijktijdig ## <PERSOON-##> AWS, Dieppe PA Are selective COX # inhibitors superior to traditional non steroidal anti-inflammatory ## <PERSOON-##> PA, Juurlink DN, Kopp A, <PERSOON-##> GM, Naglie G, <PERSOON-##> study of upper gastrointestinal haemorrhage in elderly patients given selective cyclo-oxygenase-# inhibitors or conventional Meestal wordt aan cohortstudies en case-control-studies dezelfde mate van bewijs (tabel #c, inleiding) toegekend Toch is er een groot verschil tussen prospectieve cohortstudies, retrospectieve cohortstudies en case-control-studies Voor studies die bijvoorbeeld als âcaseâ hospitalisatie vanwege maagbloeding/perforatie definieerden werden controles geselecteerd op basis van âcommunityâ, opname in een ziekenhuis voor niet-gastro-intestinale klachten of het hebben van een niet-gecompliceerd ulcus Het gevonden effect van een risicofactor hangt dan af van de keuze van de controlegroep Voor het beantwoorden van deze vraag heeft de werkgroep,.
| 555 | nvmdl |
placebo-controlled, randomized, double-blind study <PERSOON> GP, Weaver AL, Polis AB, Dixon ME, Schnitzer TJ Efficacy of rofecoxib, celecoxib, and acetaminophen in osteo- De kans op maagschade is afhankelijk van het type en de dosering van de NSAID, maar ook andere factoren spelen hierbij een rol Er zijn diverse studies gedaan om vast te stellen wat deze risicofactoren zijn In deze studies (die allen betrekking hebben op conventionele NSAIDâs) ⢠Leeftijd (een hogere leeftijd leidt tot een hoger risico) ⢠Hoge dosering NSAID en/of meerdere NSAIDâs gelijktijdig ## <PERSOON> AWS, Dieppe PA Are selective COX # inhibitors superior to traditional non steroidal anti-inflammatory ## <PERSOON> PA, Juurlink DN, Kopp A, <PERSOON> GM, Naglie G, <PERSOON> study of upper gastrointestinal haemorrhage in elderly patients given selective cyclo-oxygenase-# inhibitors or conventional Meestal wordt aan cohortstudies en case-control-studies dezelfde mate van bewijs (tabel #c, inleiding) toegekend Toch is er een groot verschil tussen prospectieve cohortstudies, retrospectieve cohortstudies en case-control-studies Voor studies die bijvoorbeeld als âcaseâ hospitalisatie vanwege maagbloeding/perforatie definieerden werden controles geselecteerd op basis van âcommunityâ, opname in een ziekenhuis voor niet-gastro-intestinale klachten of het hebben van een niet-gecompliceerd ulcus Het gevonden effect van een risicofactor hangt dan af van de keuze van de controlegroep Voor het beantwoorden van deze vraag heeft de werkgroep, Verder kan onderscheid gemaakt worden tussen studies waarin via multivariate analyse de belangrijke risicofactoren worden geïdentificeerd en studies waarin alleen univariate analyses gedaan worden op risicofactoren Dit onderscheid is van belang, omdat factoren die in een univariate analyse significant blijken te zijn, dit niet altijd blijven wanneer gecorrigeerd wordt Ten slotte is het belangrijk te constateren dat niet alle studies uitgaan van NSAID-gebruik In sommige studies zijn risicofactoren onderzocht gegeven NSAID-gebruik, in andere studies is NSAID-gebruik onderzocht als één van de risicofactoren te midden van een aantal andere factoren Getracht is zo veel mogelijk gebruik te maken van relatieve risicoâs en odds ratioâs De grootste studies op het gebied van risicofactoren betreffen analyses van de ARAMIS-database Een uitgebreide beschrijving van de data kan worden gevonden in een artikel van Fries et al # Het betreft patiënten met reumatoïde artritis Bij elk patiëntencontact en bij elke hospitalisatie worden relevante gegevens genoteerd Verder krijgen de patiënten elke zes maanden een vragenlijst met betrekking tot hun kwaliteit van leven In een analyse (door middel van logistische regressie) worden gegevens van ### RA-patiënten met een gastro-intestinale complicatie (leidend tot hospitalisatie of dood) vergeleken met die van <DATUM> patiënten zonder complicatie # Een andere publicatie beschrijft de gegevens uit één van de ARAMIS-centra, die naast RA ook artrose (osteoartritis OA) betreffen Uit de vergelijking tussen RA- en OA-patiënten blijkt, na correctie voor leeftijd, geslacht, prednison en dosering NSAID, geen verschil tussen beide groepen wat betreft de incidentie van hospitalisatie voor gastro-intestinale klachten.
| 602 | nvmdl |
worden geïdentificeerd en studies waarin alleen univariate analyses gedaan worden op risicofactoren Dit onderscheid is van belang, omdat factoren die in een univariate analyse significant blijken te zijn, dit niet altijd blijven wanneer gecorrigeerd wordt Ten slotte is het belangrijk te constateren dat niet alle studies uitgaan van NSAID-gebruik In sommige studies zijn risicofactoren onderzocht gegeven NSAID-gebruik, in andere studies is NSAID-gebruik onderzocht als één van de risicofactoren te midden van een aantal andere factoren Getracht is zo veel mogelijk gebruik te maken van relatieve risicoâs en odds ratioâs De grootste studies op het gebied van risicofactoren betreffen analyses van de ARAMIS-database Een uitgebreide beschrijving van de data kan worden gevonden in een artikel van Fries et al # Het betreft patiënten met reumatoïde artritis Bij elk patiëntencontact en bij elke hospitalisatie worden relevante gegevens genoteerd Verder krijgen de patiënten elke zes maanden een vragenlijst met betrekking tot hun kwaliteit van leven In een analyse (door middel van logistische regressie) worden gegevens van ### RA-patiënten met een gastro-intestinale complicatie (leidend tot hospitalisatie of dood) vergeleken met die van <DATUM> patiënten zonder complicatie # Een andere publicatie beschrijft de gegevens uit één van de ARAMIS-centra, die naast RA ook artrose (osteoartritis OA) betreffen Uit de vergelijking tussen RA- en OA-patiënten blijkt, na correctie voor leeftijd, geslacht, prednison en dosering NSAID, geen verschil tussen beide groepen wat betreft de incidentie van hospitalisatie voor gastro-intestinale klachten niet zijn Enerzijds kan dat verschil ontstaan door verschillende methoden cohort versus case-control Een andere oorzaak ligt in de selectie van onderzoekspopulatie, en het vóórkomen Hieronder worden, per risicofactor, de belangrijkste resultaten weergegeven In de begeleidende Uit de meeste studies blijkt dat de kans op maagbloedingen en perforaties toeneemt met de leeftijd Bijvoorbeeld, in de studies gebaseerd op de ARAMIS-database blijkt leeftijd, gecorrigeerd voor andere risicofactoren, een odds ratio van #,## te hebben (##% BI #,<DATUM> ##) Leeftijd was hier een continue variabele, dus deze odds ratio geeft aan dat per jaar leeftijdsstijging het risico #% groter wordt Ook in diverse case-control-studies werden dergelijke In de ARAMIS-studie bleken patiënten die naast NSAIDâs ook corticosteroïden gebruikten een hogere kans op gastro-intestinale complicaties te hebben, de gevonden odds ratio was #,# In een case-control-studie van Piper et al werd ook gekeken naar NSAID-gebruikers die al dan niet corticosteroïden gebruikten # Een relatief risico werd berekend door middel van logistische regressie, waarbij gecorrigeerd werd voor leeftijd, geslacht, ras, verpleeghuisstatus In een vergelijkbare nested case-control-studie bleek ook dat patiënten die zowel NSAIDâs als corticosteroïden gebruikten vaker gastro-intestinale complicaties hadden dan patiënten die alleen NSAIDâs gebruikten Gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, ulcus in anamnese, roken, coumarines en acetylsalicylzuur werd een odds ratio gevonden van #,# (##% BI #,#<DATUM> ##) De meta-analyse van <PERSOON> et al toonde (na combinatie van uitkomsten uit drie studies, het is niet duidelijk of dit case-control-, cohortstudies of een combinatie van beide zijn) binnen de groep NSAID-gebruikers een odds ratio voor het gebruik van corticosteroïden #,## (##%.
| 653 | nvmdl |
cohort versus case-control Een andere oorzaak ligt in de selectie van onderzoekspopulatie, en het vóórkomen Hieronder worden, per risicofactor, de belangrijkste resultaten weergegeven In de begeleidende Uit de meeste studies blijkt dat de kans op maagbloedingen en perforaties toeneemt met de leeftijd Bijvoorbeeld, in de studies gebaseerd op de ARAMIS-database blijkt leeftijd, gecorrigeerd voor andere risicofactoren, een odds ratio van #,## te hebben (##% BI #,<DATUM> ##) Leeftijd was hier een continue variabele, dus deze odds ratio geeft aan dat per jaar leeftijdsstijging het risico #% groter wordt Ook in diverse case-control-studies werden dergelijke In de ARAMIS-studie bleken patiënten die naast NSAIDâs ook corticosteroïden gebruikten een hogere kans op gastro-intestinale complicaties te hebben, de gevonden odds ratio was #,# In een case-control-studie van Piper et al werd ook gekeken naar NSAID-gebruikers die al dan niet corticosteroïden gebruikten # Een relatief risico werd berekend door middel van logistische regressie, waarbij gecorrigeerd werd voor leeftijd, geslacht, ras, verpleeghuisstatus In een vergelijkbare nested case-control-studie bleek ook dat patiënten die zowel NSAIDâs als corticosteroïden gebruikten vaker gastro-intestinale complicaties hadden dan patiënten die alleen NSAIDâs gebruikten Gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, ulcus in anamnese, roken, coumarines en acetylsalicylzuur werd een odds ratio gevonden van #,# (##% BI #,#<DATUM> ##) De meta-analyse van <PERSOON> et al toonde (na combinatie van uitkomsten uit drie studies, het is niet duidelijk of dit case-control-, cohortstudies of een combinatie van beide zijn) binnen de groep NSAID-gebruikers een odds ratio voor het gebruik van corticosteroïden #,## (##% grotere kans hebben op ernstige gastro-intestinale bijwerkingen Hiermee wordt niet bewezen dat de corticosteroïden zelf ulcera veroorzaken Het kan zijn, dat patiënten met ernstige RA een grotere kans hebben op ernstige gastro-intestinale bijwerkingen (zie Voskuyl##) en tevens vaker corticosteroïden gebruiken Ook is het mogelijk dat corticosteroïden de genezing van erosies en ulcera belemmeren, zoals door Piper et al wordt gesuggereerd # Een belangrijke risicofactor is een eerdere ulcus of maagbloeding/perforatie In de ARAMISstudie wordt een significante verhoging van het risico gevonden; een gecorrigeerde odds ratio van #,## (##% BI #,<DATUM> ##) Andere studies rapporteren odds ratioâs variërend van #,# tot #,#<DATUM> # Shorr et al deden een retrospectieve cohortstudie om het verband tussen het gebruik van NSAIDâs en anticoagulantia en het ontstaan van bloedende ulcera te onderzoeken ## Hiervoor werd de Medicaid-database van Tennessee gebruikt Binnen de groep patiënten die NSAIDâs gebruiken was de odds ratio voor orale anticoagulantia #,# (##% BI #,<DATUM> #) In de studie van Weil et al werd in de logistische regressie (met onder andere ook NSAID als factor) een odds ratio voor warfaringebruik van #,# (##% BI #,#-##,#) gevonden # Uit een case-control-studie van <PERSOON> bleek dat patiënten die een NSAID én acetylsalicylzuur gebruiken een odds ratio van #,## hadden (##% BI #,<DATUM> ##) ten opzichte van patiënten die Hoge dosering NSAID, meerdere NSAIDâs gelijktijdig en duur van gebruik In een case-control-studie van Weil et al werden diverse risicofactoren onderzocht door middel van een logistische regressie # NSAID-gebruik werd als één van de factoren opgenomen Uit.
| 727 | nvmdl |
ernstige gastro-intestinale bijwerkingen Hiermee wordt niet bewezen dat de corticosteroïden zelf ulcera veroorzaken Het kan zijn, dat patiënten met ernstige RA een grotere kans hebben op ernstige gastro-intestinale bijwerkingen (zie Voskuyl##) en tevens vaker corticosteroïden gebruiken Ook is het mogelijk dat corticosteroïden de genezing van erosies en ulcera belemmeren, zoals door Piper et al wordt gesuggereerd # Een belangrijke risicofactor is een eerdere ulcus of maagbloeding/perforatie In de ARAMISstudie wordt een significante verhoging van het risico gevonden; een gecorrigeerde odds ratio van #,## (##% BI #,<DATUM> ##) Andere studies rapporteren odds ratioâs variërend van #,# tot #,#<DATUM> # Shorr et al deden een retrospectieve cohortstudie om het verband tussen het gebruik van NSAIDâs en anticoagulantia en het ontstaan van bloedende ulcera te onderzoeken ## Hiervoor werd de Medicaid-database van Tennessee gebruikt Binnen de groep patiënten die NSAIDâs gebruiken was de odds ratio voor orale anticoagulantia #,# (##% BI #,<DATUM> #) In de studie van Weil et al werd in de logistische regressie (met onder andere ook NSAID als factor) een odds ratio voor warfaringebruik van #,# (##% BI #,#-##,#) gevonden # Uit een case-control-studie van <PERSOON> bleek dat patiënten die een NSAID én acetylsalicylzuur gebruiken een odds ratio van #,## hadden (##% BI #,<DATUM> ##) ten opzichte van patiënten die Hoge dosering NSAID, meerdere NSAIDâs gelijktijdig en duur van gebruik In een case-control-studie van Weil et al werden diverse risicofactoren onderzocht door middel van een logistische regressie # NSAID-gebruik werd als één van de factoren opgenomen Uit mate van invaliditeit weer) een verklarende variabele voor het ontstaan van gastro-intestinale van de dosering van de NSAID Er werd een odds ratio gevonden van #,## (##% BI #,<DATUM> ##) waarbij het uitgangspunt de maximale aanbevolen dosering is Dat wil zeggen, als in plaats van de maximale aanbevolen dosering de dubbele dosering wordt gebruikt, stijgt de kans op Uit de studies van Gutthann## en <PERSOON>#,## (zie tabel #) blijkt dat het gebruik van meerdere NSAIDâs tot een verhoging van de kans op maagbloedingen/perforaties leidt Uit de cohortstudie van MacDonald# blijkt dat er geen bewijs was voor een afnemende kans op een gastro-intestinale bijwerking (zowel ongecompliceerd als gecompliceerd) bij langer gebruik van NSAIDâs Na het stoppen van het NSAID duurt het langer dan een jaar voor de van Moller## daarentegen laat zien dat de kans in de eerste drie maanden groter is dan in de In de klinische studies met celecoxib vond men dat de kans op dyspeptische klachten wel afnam naarmate de patiënt langer een NSAID gebruikte, maar dat de kans op symptomatische ulcera constant bleef Laine vond in de VIGOR-data een constant risico op het optreden van een maagcomplicatie gedurende ## maanden follow-up ## Een probleem bij het onderzoeken van een tijdseffect (bijvoorbeeld gewenning van de maag aan het NSAID-gebruik) is dat er mogelijk selectieve uitval is, dat wil zeggen, dat de patiënten die niet tegen het NSAID kunnen, eerder uitvallen Op basis van bovenstaande studies is er weinig reden om aan te nemen dat.
| 682 | nvmdl |
mate van invaliditeit weer) een verklarende variabele voor het ontstaan van gastro-intestinale van de dosering van de NSAID Er werd een odds ratio gevonden van #,## (##% BI #,<DATUM> ##) waarbij het uitgangspunt de maximale aanbevolen dosering is Dat wil zeggen, als in plaats van de maximale aanbevolen dosering de dubbele dosering wordt gebruikt, stijgt de kans op Uit de studies van Gutthann## en <PERSOON>#,## (zie tabel #) blijkt dat het gebruik van meerdere NSAIDâs tot een verhoging van de kans op maagbloedingen/perforaties leidt Uit de cohortstudie van MacDonald# blijkt dat er geen bewijs was voor een afnemende kans op een gastro-intestinale bijwerking (zowel ongecompliceerd als gecompliceerd) bij langer gebruik van NSAIDâs Na het stoppen van het NSAID duurt het langer dan een jaar voor de van Moller## daarentegen laat zien dat de kans in de eerste drie maanden groter is dan in de In de klinische studies met celecoxib vond men dat de kans op dyspeptische klachten wel afnam naarmate de patiënt langer een NSAID gebruikte, maar dat de kans op symptomatische ulcera constant bleef Laine vond in de VIGOR-data een constant risico op het optreden van een maagcomplicatie gedurende ## maanden follow-up ## Een probleem bij het onderzoeken van een tijdseffect (bijvoorbeeld gewenning van de maag aan het NSAID-gebruik) is dat er mogelijk selectieve uitval is, dat wil zeggen, dat de patiënten die niet tegen het NSAID kunnen, eerder uitvallen Op basis van bovenstaande studies is er weinig reden om aan te nemen dat Er zijn twee RCTâs gepubliceerd over de invloed van Helicobacter pylori (H pylori) op het ontstaan van ulcera bij NSAID-gebruikers Hawkey onderzocht H pylori-positieve patiënten met ulcera (op moment van studie of in de voorafgaande vijf jaar) en/of matige tot ernstige dyspepsie ## Deze patiënten gebruikten allen NSAIDâs Gestart werd met H pylori-eradicatie (âtripleâ-therapie) versus omeprazole ##mg (tweemaal daags) + placebo Alle patiënten die na vier of acht weken geen ulcera meer hadden en hooguit milde dyspepsie, werden gedurende zes maanden gevolgd, met na een, drie en zes maanden een endoscopie Er bleek geen significant verschil tussen de groepen, noch voor het ontstaan van nieuwe ulcera, noch voor het ontstaan van dyspepsie <PERSOON> onderzocht H pylori-positieve patiënten met een endoscopisch ulcus in de anamnese en/of matige dyspepsie op het moment van inclusie ## Het exclusiecriterium was het gebruik van een NSAID langer dan een maand en in de acht weken voor aanmelding Gestart werd met Na zes maanden werd een endoscopie uitgevoerd Ook konden tussentijds endoscopieën uitgevoerd worden als een patiënt ernstige dyspepsie had of er een vermoeden van een maagbloeding was Primair eindpunt was een endoscopisch ulcus, secundaire eindpunten een symptomatisch ulcus, bloedend ulcus of daling in hemoglobine van meer dan #g/dL Op beide eindpunten was een significant verschil te zien tussen de twee groepen Voor het primaire eindpunt waren de percentages ##,#% in de eradicatiegroep versus ##,#% in de placebogroep (log rank test, p=#,###) Voor het secundaire eindpunt waren deze percentages #,#% versus.
| 640 | nvmdl |
over de invloed van Helicobacter pylori (H pylori) op het ontstaan van ulcera bij NSAID-gebruikers Hawkey onderzocht H pylori-positieve patiënten met ulcera (op moment van studie of in de voorafgaande vijf jaar) en/of matige tot ernstige dyspepsie ## Deze patiënten gebruikten allen NSAIDâs Gestart werd met H pylori-eradicatie (âtripleâ-therapie) versus omeprazole ##mg (tweemaal daags) + placebo Alle patiënten die na vier of acht weken geen ulcera meer hadden en hooguit milde dyspepsie, werden gedurende zes maanden gevolgd, met na een, drie en zes maanden een endoscopie Er bleek geen significant verschil tussen de groepen, noch voor het ontstaan van nieuwe ulcera, noch voor het ontstaan van dyspepsie <PERSOON> onderzocht H pylori-positieve patiënten met een endoscopisch ulcus in de anamnese en/of matige dyspepsie op het moment van inclusie ## Het exclusiecriterium was het gebruik van een NSAID langer dan een maand en in de acht weken voor aanmelding Gestart werd met Na zes maanden werd een endoscopie uitgevoerd Ook konden tussentijds endoscopieën uitgevoerd worden als een patiënt ernstige dyspepsie had of er een vermoeden van een maagbloeding was Primair eindpunt was een endoscopisch ulcus, secundaire eindpunten een symptomatisch ulcus, bloedend ulcus of daling in hemoglobine van meer dan #g/dL Op beide eindpunten was een significant verschil te zien tussen de twee groepen Voor het primaire eindpunt waren de percentages ##,#% in de eradicatiegroep versus ##,#% in de placebogroep (log rank test, p=#,###) Voor het secundaire eindpunt waren deze percentages #,#% versus Door <PERSOON> wordt als mogelijke verklaring gegeven dat de laatste studie NSAID-naïeve patiënten betrof, in tegenstelling tot Aanvullende informatie is afkomstig uit de prospectieve cohortstudie van <PERSOON> et al ## In deze studie werden ### patiënten die een NSAID gebruikten drie maanden gevolgd; ##% van deze patiënten was H pylori-positief Eindpunt was het ontstaan van een endoscopisch ulcus (endoscopieën op vier, acht en twaalf weken) Na twaalf weken had ##% van de H pylori-positieve patiënten een ulcus ontwikkeld, versus ##% in de negatieve patiënten Dit komt neer op een Tot slot is onlangs een meta-analyse gepubliceerd van studies die de rol van H pylori en NSAID-gebruik bij het ontstaan van ulcera en bloedingen onderzochten Deze analyse omvatte vooral case-control-studies (slechts één cohortstudie), waarbij een deel van de controlegroepen in overeenstemming gebracht waren voor wat betreft leeftijd en geslacht Voor het ontstaan van ongecompliceerde ulcera bij NSAID-gebruikers blijkt H pylori een risicofactor, met een odds ratio van #,## (##% BI #,<DATUM> ##) Voor het ontstaan van een bloedend ulcus wordt geen odds ratio binnen de groep NSAID-gebruikers gerapporteerd Wel werd berekend van beide effecten afzonderlijk Op deze meta-analyse werd in correspondentie de kritiek geuit, dat de selectie van de geïncludeerde studies bias vertoont Op basis van bovenstaande resultaten is het moeilijk om tot een definitieve conclusie te komen Serotonine is nodig voor trombocytenaggregatie SSRIâs, veelgebruikte antidepressiva, remmen opname van serotonine uit het bloed door trombocyten en kunnen daardoor bloedingen veroorzaken.
| 647 | nvmdl |
Door <PERSOON> wordt als mogelijke verklaring gegeven dat de laatste studie NSAID-naïeve patiënten betrof, in tegenstelling tot Aanvullende informatie is afkomstig uit de prospectieve cohortstudie van <PERSOON> et al ## In deze studie werden ### patiënten die een NSAID gebruikten drie maanden gevolgd; ##% van deze patiënten was H pylori-positief Eindpunt was het ontstaan van een endoscopisch ulcus (endoscopieën op vier, acht en twaalf weken) Na twaalf weken had ##% van de H pylori-positieve patiënten een ulcus ontwikkeld, versus ##% in de negatieve patiënten Dit komt neer op een Tot slot is onlangs een meta-analyse gepubliceerd van studies die de rol van H pylori en NSAID-gebruik bij het ontstaan van ulcera en bloedingen onderzochten Deze analyse omvatte vooral case-control-studies (slechts één cohortstudie), waarbij een deel van de controlegroepen in overeenstemming gebracht waren voor wat betreft leeftijd en geslacht Voor het ontstaan van ongecompliceerde ulcera bij NSAID-gebruikers blijkt H pylori een risicofactor, met een odds ratio van #,## (##% BI #,<DATUM> ##) Voor het ontstaan van een bloedend ulcus wordt geen odds ratio binnen de groep NSAID-gebruikers gerapporteerd Wel werd berekend van beide effecten afzonderlijk Op deze meta-analyse werd in correspondentie de kritiek geuit, dat de selectie van de geïncludeerde studies bias vertoont Op basis van bovenstaande resultaten is het moeilijk om tot een definitieve conclusie te komen Serotonine is nodig voor trombocytenaggregatie SSRIâs, veelgebruikte antidepressiva, remmen opname van serotonine uit het bloed door trombocyten en kunnen daardoor bloedingen veroorzaken het gebruik van SSRIâs aangetoond Vooral bij personen met eerder ulcuslijden of een leeftijd boven <LEEFTIJD> jaar was dit het geval In subgroepen is berekend dat wanneer een SSRI en een NSAID gelijktijdig worden gebruikt, het risico hoger is dan bij elk van deze middelen afzonderlijk (RR #,# tot #,#, zie tabel ###-##) Hoewel deze studies niet primair op NSAID-gebruikers waren gericht is aannemelijk dat combinatie van NSAIDâs met SSRIâs tot een verhoging van het De ARAMIS-studie geeft aan dat geslacht geen significante risicofactor is Ook de meta-analyse van <PERSOON> (waarin factoren univariaat onderzocht zijn) laat geen verschil zien tussen man en vrouw # Een case-control-studie binnen de populatie van nieuwe NSAID-gebruikers van Moller et al liet een verlaagde odds ratio (#,#) voor vrouwen zien, welke net statistisch significant Wat betreft roken en consumptie van koffie en alcohol blijkt uit een prospectieve cohortstudie van Aldoori dat dit geen invloed heeft op het ontstaan van een ulcus duodenum (na correctie voor leeftijd, consumptie voedingsvezels, Quetelet Index, NSAID-gebruik en acetylsalicylzuur## In een case-control-studie van <PERSOON> et al werd onder andere alcoholgebruik als risicofactor onderzocht ## Uit de gepresenteerde cijfers kan afgeleid worden dat binnen de groep NSAIDgebruikers alcoholgebruik niet tot extra verhoging van het risico op maagbloedingen/perforaties konden Moller et al geen verband aantonen tussen roken of alcoholconsumptie en het ontstaan Het is aannemelijk dat bij patiënten die NSAIDâs gebruiken de kans op Het is aannemelijk dat ook de volgende factoren de kans op gastro-intestinale.
| 632 | nvmdl |
aangetoond Vooral bij personen met eerder ulcuslijden of een leeftijd boven <LEEFTIJD> jaar was dit het geval In subgroepen is berekend dat wanneer een SSRI en een NSAID gelijktijdig worden gebruikt, het risico hoger is dan bij elk van deze middelen afzonderlijk (RR #,# tot #,#, zie tabel ###-##) Hoewel deze studies niet primair op NSAID-gebruikers waren gericht is aannemelijk dat combinatie van NSAIDâs met SSRIâs tot een verhoging van het De ARAMIS-studie geeft aan dat geslacht geen significante risicofactor is Ook de meta-analyse van <PERSOON> (waarin factoren univariaat onderzocht zijn) laat geen verschil zien tussen man en vrouw # Een case-control-studie binnen de populatie van nieuwe NSAID-gebruikers van Moller et al liet een verlaagde odds ratio (#,#) voor vrouwen zien, welke net statistisch significant Wat betreft roken en consumptie van koffie en alcohol blijkt uit een prospectieve cohortstudie van Aldoori dat dit geen invloed heeft op het ontstaan van een ulcus duodenum (na correctie voor leeftijd, consumptie voedingsvezels, Quetelet Index, NSAID-gebruik en acetylsalicylzuur## In een case-control-studie van <PERSOON> et al werd onder andere alcoholgebruik als risicofactor onderzocht ## Uit de gepresenteerde cijfers kan afgeleid worden dat binnen de groep NSAIDgebruikers alcoholgebruik niet tot extra verhoging van het risico op maagbloedingen/perforaties konden Moller et al geen verband aantonen tussen roken of alcoholconsumptie en het ontstaan Het is aannemelijk dat bij patiënten die NSAIDâs gebruiken de kans op Het is aannemelijk dat ook de volgende factoren de kans op gastro-intestinale Gezien de anti-inflammatoire werking van corticosteroïden en het verhoogde risico op gastrointestinale complicaties bij gelijktijdig gebruik van corticosteroïden en NSAIDâs dient overwogen te worden of het NSAID vervangen kan worden door paracetamol In geen geval is het aan te De beschikbare studies naar H pylori hebben de overige risicofactoren niet meegenomen in de analyse Wordt dit wel gedaan, dan zou kunnen blijken dat een ulcus in de anamnese niet een op zichzelf staande risicofactor is, maar dat het verhoogde risico bij een eerder ulcus verklaard kan worden uit de H pylori-status Het is mogelijk dat iets dergelijks ook voor leeftijd geldt, daar er een samenhang lijkt te zijn tussen leeftijd en H pylori-status Ten slotte is de relatie tussen corticosteroïdgebruik en H pylori niet goed onderzocht en is het mogelijk dat het ontstaan Zoals onder andere uit het model van ARAMIS blijkt, is er een additief effect van de risicofactoren Dit betekent dat patiënten met meer risicofactoren ook meer kans hebben op een gastro-intestinale complicatie De meeste risicofactoren zijn eenvoudige ja/nee-factoren, met als belangrijke uitzondering leeftijd hoe hoger de leeftijd, hoe hoger het risico, zodat geen enkelvoudig afkappunt kan worden gegeven De studie van <PERSOON> kiest als grens <LEEFTIJD> jaar, terwijl in de studie van Moller## drie groepen worden onderscheiden â¤##, ##-##, )## In andere studies worden weer andere groepen onderscheiden De werkgroep heeft, gelet op commentaren op de conceptrichtlijn van onder meer huisartsen, geoordeeld dat artsen in staat zijn om met.
| 604 | nvmdl |
op gastrointestinale complicaties bij gelijktijdig gebruik van corticosteroïden en NSAIDâs dient overwogen te worden of het NSAID vervangen kan worden door paracetamol In geen geval is het aan te De beschikbare studies naar H pylori hebben de overige risicofactoren niet meegenomen in de analyse Wordt dit wel gedaan, dan zou kunnen blijken dat een ulcus in de anamnese niet een op zichzelf staande risicofactor is, maar dat het verhoogde risico bij een eerder ulcus verklaard kan worden uit de H pylori-status Het is mogelijk dat iets dergelijks ook voor leeftijd geldt, daar er een samenhang lijkt te zijn tussen leeftijd en H pylori-status Ten slotte is de relatie tussen corticosteroïdgebruik en H pylori niet goed onderzocht en is het mogelijk dat het ontstaan Zoals onder andere uit het model van ARAMIS blijkt, is er een additief effect van de risicofactoren Dit betekent dat patiënten met meer risicofactoren ook meer kans hebben op een gastro-intestinale complicatie De meeste risicofactoren zijn eenvoudige ja/nee-factoren, met als belangrijke uitzondering leeftijd hoe hoger de leeftijd, hoe hoger het risico, zodat geen enkelvoudig afkappunt kan worden gegeven De studie van <PERSOON> kiest als grens <LEEFTIJD> jaar, terwijl in de studie van Moller## drie groepen worden onderscheiden â¤##, ##-##, )## In andere studies worden weer andere groepen onderscheiden De werkgroep heeft, gelet op commentaren op de conceptrichtlijn van onder meer huisartsen, geoordeeld dat artsen in staat zijn om met Om praktische redenen wordt, conform de âLandelijke Transmurale Afspraakâ (###) aanbevolen om bij patiënten van <LEEFTIJD> jaar en ouder preventieve maatregelen te overwegen tijdens NSAID-gebruik ## Ook wat betreft de zwaarte van de diverse risicofactoren of combinaties daarvan is een exacte afweging op basis van de beschikbare gegevens niet mogelijk Bij een overigens kerngezonde diabeet van <LEEFTIJD> jaar is er vermoedelijk nauwelijks enige verhoging van het risico Het lijkt goed mogelijk dat artsen in individuele situaties op basis van de hiervoor samengevatte conclusies beoordelen of sprake is van een relevante verhoging van het risico De uit deze conclusies en overwegingen voortkomende aanbevelingen zijn vermeld in <PERSOON> of NSAID induced gastrointestinal complications <PERSOON> CA, Bloch DA, <PERSOON> BA Nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated gastropathy incidence <PERSOON> comparative risk and predictors of adverse gastrointestinal events in rheumatoid arthritis and osteoarthritis a prospective ## year study of ### patients <PERSOON> of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated with individual nonsteroidal anti-inflammatory drugs Lancet ###;##<DATUM> ## MacDonald TM, Morant SV, Robinson GC, Shield MJ, McGilchrist MM, Murray FE, et al Association of upper gastrointestinal toxicity of non-steroidal anti-inflammatory drugs with continued exposure cohort study <PERSOON> DH, Rawlins M, <PERSOON> RF, et al Peptic ulcer bleeding accessory risk factors and interactions with non-steroidal anti-inflammatory drugs Gut ###; ##(#) ##-##.
| 597 | nvmdl |
Afspraakâ (###) aanbevolen om bij patiënten van <LEEFTIJD> jaar en ouder preventieve maatregelen te overwegen tijdens NSAID-gebruik ## Ook wat betreft de zwaarte van de diverse risicofactoren of combinaties daarvan is een exacte afweging op basis van de beschikbare gegevens niet mogelijk Bij een overigens kerngezonde diabeet van <LEEFTIJD> jaar is er vermoedelijk nauwelijks enige verhoging van het risico Het lijkt goed mogelijk dat artsen in individuele situaties op basis van de hiervoor samengevatte conclusies beoordelen of sprake is van een relevante verhoging van het risico De uit deze conclusies en overwegingen voortkomende aanbevelingen zijn vermeld in <PERSOON> of NSAID induced gastrointestinal complications <PERSOON> CA, Bloch DA, <PERSOON> BA Nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated gastropathy incidence <PERSOON> comparative risk and predictors of adverse gastrointestinal events in rheumatoid arthritis and osteoarthritis a prospective ## year study of ### patients <PERSOON> of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated with individual nonsteroidal anti-inflammatory drugs Lancet ###;##<DATUM> ## MacDonald TM, Morant SV, Robinson GC, Shield MJ, McGilchrist MM, Murray FE, et al Association of upper gastrointestinal toxicity of non-steroidal anti-inflammatory drugs with continued exposure cohort study <PERSOON> DH, Rawlins M, <PERSOON> RF, et al Peptic ulcer bleeding accessory risk factors and interactions with non-steroidal anti-inflammatory drugs Gut ###; ##(#) ##-## Corticosteroid use and peptic ulcer disease role of nonsteroidal antiinflammatory drugs <PERSOON> LA Steroids and risk of upper gastrointestinal complications <PERSOON> for serious gastrointestinal complications related to use of nonsteroidal ## Voskuyl AE, Laar MAFJ van de, <PERSOON-##> JK van der <PERSOON-##>-articularmanifestations of rheumatoid arthritis Risk factors for serious gastrointestinal events <PERSOON-##> Dis ###;#<DATUM> # ## Shorr RI, <PERSOON-##> WA, Daugherty JR, <PERSOON-##> use of nonsteroidal anti inflammatory drugs and oral anticoagulants places elderly persons at high risk for hemorrhagic peptic ulcer disease Arch Intern Med ## <PERSOON-##> in the risk of major gastrointestinal complications from nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs <PERSOON-##> LA, Raiford <PERSOON-##> nonsteroidal anti-inflammatory drugs and other risk factors for upper gastrointestinal bleeding and perforation <PERSOON-##> risk of upper gastrointestinal complications among users of ## <PERSOON-##> JM, Bytzer P Non-steroidal anti-inflammatory drugs and ulcer complications A risk factor analysis for clinical decision-making <PERSOON-##> CJ, Goldstein JL A framework for evaluating the clinical.
| 562 | nvmdl |
use and peptic ulcer disease role of nonsteroidal antiinflammatory drugs <PERSOON> LA Steroids and risk of upper gastrointestinal complications <PERSOON> for serious gastrointestinal complications related to use of nonsteroidal ## Voskuyl AE, Laar MAFJ van de, <PERSOON> JK van der <PERSOON>-articularmanifestations of rheumatoid arthritis Risk factors for serious gastrointestinal events <PERSOON> Dis ###;#<DATUM> # ## Shorr RI, <PERSOON> WA, Daugherty JR, <PERSOON> use of nonsteroidal anti inflammatory drugs and oral anticoagulants places elderly persons at high risk for hemorrhagic peptic ulcer disease Arch Intern Med ## <PERSOON> in the risk of major gastrointestinal complications from nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs <PERSOON> LA, Raiford <PERSOON-##> nonsteroidal anti-inflammatory drugs and other risk factors for upper gastrointestinal bleeding and perforation <PERSOON-##> risk of upper gastrointestinal complications among users of ## <PERSOON-##> JM, Bytzer P Non-steroidal anti-inflammatory drugs and ulcer complications A risk factor analysis for clinical decision-making <PERSOON-##> CJ, Goldstein JL A framework for evaluating the clinical ## <PERSOON-##> D, <PERSOON-##> C, et al Stratifying the risk of NSAID-related upper gastrointestinal clinical events results of a double-blind outcomes study in patients with rheumatoid arthritis ## <PERSOON-##> CJ van, <PERSOON-##> A, et al Randomised controlled trial of Helicobacter pylori eradication in patients on non-steroidal anti-inflammatory drugs HELP NSAIDs study, ## <PERSOON-##> JCY, Yung MY, et al Eradication of Helicobacter pylori and risk of peptic ulcers in patients starting ## <PERSOON-##> JG, <PERSOON-##> DY Helicobacter pylori infection and development of gastric or duodenal ulcer in arthritic patients receiving chronic NSAID therapy <PERSOON-##> RH Role of Helicobacter pylori and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer ## <PERSOON-##> HT, Olsen JH Use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of upper gastrointestinal tract bleeding a population-based cohort study <PERSOON-##> JI Inhibition of serotonin reuptake by antidepressants and upper gastrointestinal bleeding in elderly patients retrospective cohort study BMJ ###;###(###) ##<DATUM> Abajo FJ de, <PERSOON-##> between selective serotonin reuptake inhibitors and upper ## Aldoori WH, Giovannucci EL, Stampfer MJ, Rimm EB, <PERSOON-##> AL, Willett WC A prospective study of alcohol, smoking,.
| 555 | nvmdl |
D, <PERSOON> C, et al Stratifying the risk of NSAID-related upper gastrointestinal clinical events results of a double-blind outcomes study in patients with rheumatoid arthritis ## <PERSOON> CJ van, <PERSOON> A, et al Randomised controlled trial of Helicobacter pylori eradication in patients on non-steroidal anti-inflammatory drugs HELP NSAIDs study, ## <PERSOON> JCY, Yung MY, et al Eradication of Helicobacter pylori and risk of peptic ulcers in patients starting ## <PERSOON> JG, <PERSOON> DY Helicobacter pylori infection and development of gastric or duodenal ulcer in arthritic patients receiving chronic NSAID therapy <PERSOON> RH Role of Helicobacter pylori and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer ## <PERSOON> HT, Olsen JH Use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of upper gastrointestinal tract bleeding a population-based cohort study <PERSOON> JI Inhibition of serotonin reuptake by antidepressants and upper gastrointestinal bleeding in elderly patients retrospective cohort study BMJ ###;###(###) ##<DATUM> Abajo FJ de, <PERSOON-##> between selective serotonin reuptake inhibitors and upper ## Aldoori WH, Giovannucci EL, Stampfer MJ, Rimm EB, <PERSOON-##> AL, Willett WC A prospective study of alcohol, smoking, <PERSOON-##> V, <PERSOON-##> RF, et al Peptic ulcer bleeding in the elderly relative roles of Helicobacter pylori and non-steroidal anti-inflammatory drugs <PERSOON-##> CY, Poon SK, <PERSOON-##> GH Is Helicobacter pylori a risk factor for NSAID-associated gastric ulcer bleeding? A sex- and ## <PERSOON-##> of hospitalisation for upper gastrointestinal tract bleeding associated with ketorolac, other nonsteroidal anti-inflammatory drugs, calcium antagonists, and ## <PERSOON-##> GL, et al Upper gastrointestinal bleeding among users of NSAIDs A population-based cohort study in <PERSOON-##> W, et al Ulcera, bloedingen en perforaties zijn het gevolg van aantasting van het slijmvlies van de maag Om deze beschadiging van de maagmucosa door NSAIDâs te voorkomen is klinisch onderzoek gedaan met zowel de gebruikelijke middelen voor de behandeling van ulcera (antacida, werken op het specifieke mechanisme dat aan de NSAID-beschadiging ten grondslag ligt Dit mechanisme berust voor een deel op remming van de prostaglandinesynthese Prostaglandines E en I zijn sterke vasodilatatoren die gevormd worden in het endotheel van de bloedvaten De remmende werking van de NSAIDâs leidt tot vasoconstrictie en dus tot reductie van de maagslijmvliesperfusie.
| 531 | nvmdl |
###;#(#) #<DATUM> <PERSOON> V, <PERSOON> RF, et al Peptic ulcer bleeding in the elderly relative roles of Helicobacter pylori and non-steroidal anti-inflammatory drugs <PERSOON> CY, Poon SK, <PERSOON> GH Is Helicobacter pylori a risk factor for NSAID-associated gastric ulcer bleeding? A sex- and ## <PERSOON> of hospitalisation for upper gastrointestinal tract bleeding associated with ketorolac, other nonsteroidal anti-inflammatory drugs, calcium antagonists, and ## <PERSOON> GL, et al Upper gastrointestinal bleeding among users of NSAIDs A population-based cohort study in <PERSOON> W, et al Ulcera, bloedingen en perforaties zijn het gevolg van aantasting van het slijmvlies van de maag Om deze beschadiging van de maagmucosa door NSAIDâs te voorkomen is klinisch onderzoek gedaan met zowel de gebruikelijke middelen voor de behandeling van ulcera (antacida, werken op het specifieke mechanisme dat aan de NSAID-beschadiging ten grondslag ligt Dit mechanisme berust voor een deel op remming van de prostaglandinesynthese Prostaglandines E en I zijn sterke vasodilatatoren die gevormd worden in het endotheel van de bloedvaten De remmende werking van de NSAIDâs leidt tot vasoconstrictie en dus tot reductie van de maagslijmvliesperfusie De aanwezigheid van deze leukocyten is een belangrijke voorwaarde voor het ontstaan van Om tot een gefundeerde aanbeveling te komen zijn de studies die geneesmiddelen vergelijken met placebo of met elkaar verzameld In verband met de vraagstelling zijn studies gericht op effectiviteit ter preventie van NSAID-ulcera in beschouwing genomen Studies die primair de behandeling van ulcera tijdens NSAID-gebruik betreffen zijn hier buiten beschouwing gelaten De relatie tussen vroege endoscopische bevindingen en het later optreden van klinisch manifeste ulcera of complicaties daarvan is niet nauwkeurig bekend, hetgeen de bewijskracht met betrekking tot het optreden van klinisch manifeste ulcera en complicaties beperkt Het meest relevant voor de gestelde vraag zijn dan ook studies met een duur van ten minste ## weken die klinisch gedefinieerde eindpunten hebben Studies met kortere duur kunnen ook aanwijzingen geven voor effectiviteit van interventies ter preventie van maagschade, maar zijn beperkt tot endoscopische Ter onderbouwing en toelichting van de adviezen zijn de gevonden studies verdeeld naar de In een meta-analyse op basis van een systematisch literatuuronderzoek betreffende chronisch NSAID-gebruik zijn de relevante onderzoeken tot en met ### (laatst aangevuld in ###) beoordeeld en bewerkt # De werkgroep heeft de aan deze meta-analyse ten grondslag liggende studies niet separaat opgenomen, en vermeldt aanvullend (Tabel #a en #b) alleen studies die niet in de publicatie van Rostom et al zijn opgenomen Een meta-analyse van studies naar In deze laatste meta-analyse zijn ook studies met gezonde vrijwilligers opgenomen, waarbij werd vastgesteld dat deze groep vaker (##% vs.
| 531 | nvmdl |
aanwezigheid van deze leukocyten is een belangrijke voorwaarde voor het ontstaan van Om tot een gefundeerde aanbeveling te komen zijn de studies die geneesmiddelen vergelijken met placebo of met elkaar verzameld In verband met de vraagstelling zijn studies gericht op effectiviteit ter preventie van NSAID-ulcera in beschouwing genomen Studies die primair de behandeling van ulcera tijdens NSAID-gebruik betreffen zijn hier buiten beschouwing gelaten De relatie tussen vroege endoscopische bevindingen en het later optreden van klinisch manifeste ulcera of complicaties daarvan is niet nauwkeurig bekend, hetgeen de bewijskracht met betrekking tot het optreden van klinisch manifeste ulcera en complicaties beperkt Het meest relevant voor de gestelde vraag zijn dan ook studies met een duur van ten minste ## weken die klinisch gedefinieerde eindpunten hebben Studies met kortere duur kunnen ook aanwijzingen geven voor effectiviteit van interventies ter preventie van maagschade, maar zijn beperkt tot endoscopische Ter onderbouwing en toelichting van de adviezen zijn de gevonden studies verdeeld naar de In een meta-analyse op basis van een systematisch literatuuronderzoek betreffende chronisch NSAID-gebruik zijn de relevante onderzoeken tot en met ### (laatst aangevuld in ###) beoordeeld en bewerkt # De werkgroep heeft de aan deze meta-analyse ten grondslag liggende studies niet separaat opgenomen, en vermeldt aanvullend (Tabel #a en #b) alleen studies die niet in de publicatie van Rostom et al zijn opgenomen Een meta-analyse van studies naar In deze laatste meta-analyse zijn ook studies met gezonde vrijwilligers opgenomen, waarbij werd vastgesteld dat deze groep vaker (##% vs dan patiënten met artritis Omdat deze analyse geen wezenlijk andere uitkomsten liet zien dan die van Rostom et al , voor een belangrijk deel gezonde personen betrof en alleen endoscopische uitkomsten in beschouwing nam, wordt hij niet separaat vermeld bij de mate van bewijs bij In het hiernavolgende wordt volstaan met de wetenschappelijke onderbouwing en de conclusies Omdat de adviezen, die voortvloeien uit de conclusies alleen in samenhang met elkaar en met de in andere hoofdstukken beschreven aspecten kunnen worden geformuleerd, wordt hiervoor verwezen naar hoofdstuk # Alleen waar een negatieve aanbeveling is gegeven wordt dat Eén onderzoek is verricht met algeldraat/magnesiumoxide Deze medicatie had een onverwacht averechts effect # Sucralfaat, dat in een dosering van # gram per dag werkzaam is bij bestaande ulcera, bleek in een preventieve onderhoudsdosering van # gram per dag minder effectief dan Er zijn geen aanwijzingen dat algeldraat en sucralfaat werkzaam zijn bij de Mucosaprotectiva en antacida dienen niet te worden voorgeschreven ter preventie van In de Cochrane review werden ## studies gevonden naar het langetermijneffect van misoprostol ter preventie van NSAID-gerelateerde ulcera Hiervan vergeleken negen onderzoeken met <DATUM> patiënten de incidentie van endoscopische ulcera na minimaal drie maanden misoprostol- therapie met placebo Misoprostol gaf een significante reductie van het absolute risico op ##% BI #,##-#,##) Het relatieve risico was dosisafhankelijk; bij ###mcg misoprostol per dag In slechts één studie (de MUCOSA-trial) werd gekeken naar klinisch relevante NSAID geïnduceerde ulcuscomplicaties # Hierbij werden <DATUM> patiënten gedurende zes maanden gevolgd op het optreden van complicaties (POBâs).
| 593 | nvmdl |
Omdat deze analyse geen wezenlijk andere uitkomsten liet zien dan die van Rostom et al , voor een belangrijk deel gezonde personen betrof en alleen endoscopische uitkomsten in beschouwing nam, wordt hij niet separaat vermeld bij de mate van bewijs bij In het hiernavolgende wordt volstaan met de wetenschappelijke onderbouwing en de conclusies Omdat de adviezen, die voortvloeien uit de conclusies alleen in samenhang met elkaar en met de in andere hoofdstukken beschreven aspecten kunnen worden geformuleerd, wordt hiervoor verwezen naar hoofdstuk # Alleen waar een negatieve aanbeveling is gegeven wordt dat Eén onderzoek is verricht met algeldraat/magnesiumoxide Deze medicatie had een onverwacht averechts effect # Sucralfaat, dat in een dosering van # gram per dag werkzaam is bij bestaande ulcera, bleek in een preventieve onderhoudsdosering van # gram per dag minder effectief dan Er zijn geen aanwijzingen dat algeldraat en sucralfaat werkzaam zijn bij de Mucosaprotectiva en antacida dienen niet te worden voorgeschreven ter preventie van In de Cochrane review werden ## studies gevonden naar het langetermijneffect van misoprostol ter preventie van NSAID-gerelateerde ulcera Hiervan vergeleken negen onderzoeken met <DATUM> patiënten de incidentie van endoscopische ulcera na minimaal drie maanden misoprostol- therapie met placebo Misoprostol gaf een significante reductie van het absolute risico op ##% BI #,##-#,##) Het relatieve risico was dosisafhankelijk; bij ###mcg misoprostol per dag In slechts één studie (de MUCOSA-trial) werd gekeken naar klinisch relevante NSAID geïnduceerde ulcuscomplicaties # Hierbij werden <DATUM> patiënten gedurende zes maanden gevolgd op het optreden van complicaties (POBâs) Diarree is een belangrijke bijwerking van misoprostol, die statistisch significant vaker voorkomt dan bij placebo (misoprostol ###mcg RR #,##; ##% BI #,#<DATUM> ## en misoprostol ###mcg RR #,##, ##% BI #,#<DATUM> ##) Het aantal uitvallers in de onderzoeken was alleen bij de ###mcg Na de Cochrane review zijn nog studies verschenen die de conclusies van de Cochrane review verder bevestigen (zie tabel #a) Slechts één van deze artikelen kijkt naar klinisch relevante eindpunten, maar dit betreft een onderzoek bij een kleine populatie # Het is aangetoond dat misoprostol in doseringen van ###-###mcg per dag Het is aangetoond dat misoprostol in doseringen van ###mcg per dag het Het is aangetoond dat misoprostol in alle doseringen meer diarree geeft dan placebo In dosering van ###mcg per dag stoppen meer patiënten dan Indien voor misoprostol wordt gekozen, is het beschikbare combinatiepreparaat van misoprostol ###mcg met diclofenac ##mg de voor de hand liggende keuze Omdat de dosering van misoprostol dan oploopt met de gebruikte dosering diclofenac is het naar het oordeel van de werkgroep aannemelijk dat daarmee vermindering van het risico op maagschade wordt bereikt Wanneer een patiënt met een verhoogd risico een NSAID âzo nodigâ gebruikt zal dit combinatiepreparaat de trouw aan de maagbeschermende therapie dus optimaliseren Wanneer tijdens het gebruik van misoprostol diarree optreedt kan worden gekozen voor een alternatieve strategie Sinds ### is veel onderzoek over ranitidine en zijn enkele artikelen over famotidine verschenen Na de meta-analyse van Rostom zijn er geen nieuwe onderzoeken gevonden In het algemeen.
| 640 | nvmdl |
Diarree is een belangrijke bijwerking van misoprostol, die statistisch significant vaker voorkomt dan bij placebo (misoprostol ###mcg RR #,##; ##% BI #,#<DATUM> ## en misoprostol ###mcg RR #,##, ##% BI #,#<DATUM> ##) Het aantal uitvallers in de onderzoeken was alleen bij de ###mcg Na de Cochrane review zijn nog studies verschenen die de conclusies van de Cochrane review verder bevestigen (zie tabel #a) Slechts één van deze artikelen kijkt naar klinisch relevante eindpunten, maar dit betreft een onderzoek bij een kleine populatie # Het is aangetoond dat misoprostol in doseringen van ###-###mcg per dag Het is aangetoond dat misoprostol in doseringen van ###mcg per dag het Het is aangetoond dat misoprostol in alle doseringen meer diarree geeft dan placebo In dosering van ###mcg per dag stoppen meer patiënten dan Indien voor misoprostol wordt gekozen, is het beschikbare combinatiepreparaat van misoprostol ###mcg met diclofenac ##mg de voor de hand liggende keuze Omdat de dosering van misoprostol dan oploopt met de gebruikte dosering diclofenac is het naar het oordeel van de werkgroep aannemelijk dat daarmee vermindering van het risico op maagschade wordt bereikt Wanneer een patiënt met een verhoogd risico een NSAID âzo nodigâ gebruikt zal dit combinatiepreparaat de trouw aan de maagbeschermende therapie dus optimaliseren Wanneer tijdens het gebruik van misoprostol diarree optreedt kan worden gekozen voor een alternatieve strategie Sinds ### is veel onderzoek over ranitidine en zijn enkele artikelen over famotidine verschenen Na de meta-analyse van Rostom zijn er geen nieuwe onderzoeken gevonden In het algemeen ##mg) wel bescherming tegen ulcus duodeni, maar geen bescherming tegen ulcus ventriculi geven # Een dubbele dosering geeft significante reductie van zowel duodenum- als maag-ulcera Deze dosering reduceert tevens bovenbuikklachten in vergelijking met placebo In twee studies werd een standaarddosis ranitidine vergeleken met omeprazol ##mg Hierin is omeprazol effectiever wat betreft de preventie van ulcera, en komen bovenbuikklachten in gelijke mate voor Na de Cochrane review van Rostom zijn nog twee studies naar het preventieve effect van protonpompremmers gepubliceerd #,## Conform de bevindingen met omeprazol bleken pantoprazol en lansoprazol effectiever dan placebo ter preventie van endoscopische maagulceratie na ## weken Lansoprazol was echter significant minder effectief dan ###mcg misoprostol Studies met ter preventie van maagulcera door NSAIDâs Een dubbele dosering ranitidine is in endoscopische studies wel effectief ter preventie van zowel maag- als Van andere H#-receptorantagonisten dan de in de conclusie genoemde zijn geen onderzoeken naar hun effectiviteit ter preventie van bijwerking door NSAIDâs gevonden De werkgroep acht het evenwel aannemelijk dat de eigenschappen van ranitidine en famotidine ook voor Wanneer ter preventie van de bijwerking van een NSAID een tweede geneesmiddel moet worden ingenomen, zal meerdaagse dosering de therapietrouw niet bevorderen Alternatieven waarbij geen extra geneesmiddel nodig is of één keer daags kan worden toegediend hebben De Cochrane review vermeldt vier studies waarin het preventieve effect van omeprazol (##mg/dag) werd vergeleken met placebo, misoprostol of ranitidine # Omeprazol blijkt effectiever dan placebo voor zowel maag- als duodenum ulcera Dit geldt voor primaire en secundaire preventie.
| 630 | nvmdl |
wel bescherming tegen ulcus duodeni, maar geen bescherming tegen ulcus ventriculi geven # Een dubbele dosering geeft significante reductie van zowel duodenum- als maag-ulcera Deze dosering reduceert tevens bovenbuikklachten in vergelijking met placebo In twee studies werd een standaarddosis ranitidine vergeleken met omeprazol ##mg Hierin is omeprazol effectiever wat betreft de preventie van ulcera, en komen bovenbuikklachten in gelijke mate voor Na de Cochrane review van Rostom zijn nog twee studies naar het preventieve effect van protonpompremmers gepubliceerd #,## Conform de bevindingen met omeprazol bleken pantoprazol en lansoprazol effectiever dan placebo ter preventie van endoscopische maagulceratie na ## weken Lansoprazol was echter significant minder effectief dan ###mcg misoprostol Studies met ter preventie van maagulcera door NSAIDâs Een dubbele dosering ranitidine is in endoscopische studies wel effectief ter preventie van zowel maag- als Van andere H#-receptorantagonisten dan de in de conclusie genoemde zijn geen onderzoeken naar hun effectiviteit ter preventie van bijwerking door NSAIDâs gevonden De werkgroep acht het evenwel aannemelijk dat de eigenschappen van ranitidine en famotidine ook voor Wanneer ter preventie van de bijwerking van een NSAID een tweede geneesmiddel moet worden ingenomen, zal meerdaagse dosering de therapietrouw niet bevorderen Alternatieven waarbij geen extra geneesmiddel nodig is of één keer daags kan worden toegediend hebben De Cochrane review vermeldt vier studies waarin het preventieve effect van omeprazol (##mg/dag) werd vergeleken met placebo, misoprostol of ranitidine # Omeprazol blijkt effectiever dan placebo voor zowel maag- als duodenum ulcera Dit geldt voor primaire en secundaire preventie directe vergelijking met misoprostol (###mcg/dag) bleek omeprazol superieur in het voorkomen van ulcus duodeni, maar dat gold niet voor ulcus ventriculi # Omeprazol bleek effectiever dan ranitidine voor beide typen ulcus ## Bij deze studies moet worden opgemerkt, dat omeprazol het optreden van âdyspeptischeâ symptomen significant reduceert in vergelijking met placebo In dit opzicht is omeprazol niet verschillend van ranitidine, terwijl misoprostol meer uitval# lers geeft ten gevolge van buikpijn of diarree In een latere versie van de Cochrane review is een studie van Jensen toegevoegd, die in ### in abstractvorm is verschenen Het betreft een vergelijking van omeprazol ##mg en misoprostol ###mcg bij ## patiënten met een eerdere maagbloeding tijdens NSAID-gebruik Op klinische eindpunten bleek deze dosering omeprazol gunstiger Vanwege het feit dat de gegevens (nog) niet zijn gepubliceerd in een peer reviewed tijdschrift, baseert de werkgroep geen aanbeveling op deze bevindingen * Het is aangetoond dat omeprazol (##mg), lansoprazol (##mg) en pantoprazol harde klinische eindpunten Analoog aan de redenering met betrekking tot de maagveiligheid van meloxicam en nabumetone in hoofdstuk # wordt gesteld dat het aannemelijk is dat deze In strikte zin is de bewijsvoering voor lansoprazol en pantoprazol onvoldoende voor de conclusie op niveau # In ### werd pantoprazol ##mg per dag geregistreerd voor de toepassing als maagprotectivum bij NSAID-gebruik Deze registratie is onderbouwd met # studies, die in abstractvorm zijn gepubliceerd en daarom niet als onderbouwing van deze richtlijn zijn gebruikt Met rabeprazol is geen gericht onderzoek gedaan naar de waarde bij de maagbescherming tijdens.
| 601 | nvmdl |
vergelijking met misoprostol (###mcg/dag) bleek omeprazol superieur in het voorkomen van ulcus duodeni, maar dat gold niet voor ulcus ventriculi # Omeprazol bleek effectiever dan ranitidine voor beide typen ulcus ## Bij deze studies moet worden opgemerkt, dat omeprazol het optreden van âdyspeptischeâ symptomen significant reduceert in vergelijking met placebo In dit opzicht is omeprazol niet verschillend van ranitidine, terwijl misoprostol meer uitval# lers geeft ten gevolge van buikpijn of diarree In een latere versie van de Cochrane review is een studie van Jensen toegevoegd, die in ### in abstractvorm is verschenen Het betreft een vergelijking van omeprazol ##mg en misoprostol ###mcg bij ## patiënten met een eerdere maagbloeding tijdens NSAID-gebruik Op klinische eindpunten bleek deze dosering omeprazol gunstiger Vanwege het feit dat de gegevens (nog) niet zijn gepubliceerd in een peer reviewed tijdschrift, baseert de werkgroep geen aanbeveling op deze bevindingen * Het is aangetoond dat omeprazol (##mg), lansoprazol (##mg) en pantoprazol harde klinische eindpunten Analoog aan de redenering met betrekking tot de maagveiligheid van meloxicam en nabumetone in hoofdstuk # wordt gesteld dat het aannemelijk is dat deze In strikte zin is de bewijsvoering voor lansoprazol en pantoprazol onvoldoende voor de conclusie op niveau # In ### werd pantoprazol ##mg per dag geregistreerd voor de toepassing als maagprotectivum bij NSAID-gebruik Deze registratie is onderbouwd met # studies, die in abstractvorm zijn gepubliceerd en daarom niet als onderbouwing van deze richtlijn zijn gebruikt Met rabeprazol is geen gericht onderzoek gedaan naar de waarde bij de maagbescherming tijdens Voor zover onderzoek met verschillende doseringen van protonpompremmers is gedaan, blijkt de laagst onderzochte dosis effectief In december ### verschenen de resultaten van de eerste rechtstreekse vergelijking van de COX-#-remmer celecoxib met de combinatie van diclofenac en omeprazol ##mg bij patiënten die een maagbloeding tijdens NSAID-gebruik hadden doorgemaakt en negatief waren voor H pylori ## Na zes maanden zijn bij respectievelijk #,# % (CI #,# tot #,#%) en #,#% (CI #,#% tot #,#%) recidiefbloedingen opgetreden Dit geeft steun aan de gelijkwaardigheid van beide strategieën, maar illustreert ook dat geen van beide het risico op maagschade geheel kan wegnemen in deze categorie patiënten In hoofdstuk # werd beschreven dat het aannemelijk is dat infectie met H pylori de kans op maagschade door NSAIDâs vergroot Dit roept de vraag op of H pylori-eradicatie het risico hierop verkleint Twee onderzoeken uit ### en ### (tabel #b) tonen tegenstrijdige resultaten in de studie van <PERSOON> blijken patiënten bij wie eradicatie heeft plaatsgevonden minder maagschade te ondervinden, in die van Hawkey is geen verschil ##,## *Een poging van de werkgroep om nadere informatie van de auteurs te krijgen leverde geen reactie op <PERSOON> bene studies die in de Cochrane review van Rostom et al zijn opgenomen zijn niet in de tabellen #a en #b vermeld RA = Reumatoïde artritis; OA= osteoartritis; Hp=Helicobacter pylori Bij exclusiecriteria worden telkens alleen degene genoemd die van belang zijn in verband met de beoordeling van de.
| 638 | nvmdl |
Voor zover onderzoek met verschillende doseringen van protonpompremmers is gedaan, blijkt de laagst onderzochte dosis effectief In december ### verschenen de resultaten van de eerste rechtstreekse vergelijking van de COX-#-remmer celecoxib met de combinatie van diclofenac en omeprazol ##mg bij patiënten die een maagbloeding tijdens NSAID-gebruik hadden doorgemaakt en negatief waren voor H pylori ## Na zes maanden zijn bij respectievelijk #,# % (CI #,# tot #,#%) en #,#% (CI #,#% tot #,#%) recidiefbloedingen opgetreden Dit geeft steun aan de gelijkwaardigheid van beide strategieën, maar illustreert ook dat geen van beide het risico op maagschade geheel kan wegnemen in deze categorie patiënten In hoofdstuk # werd beschreven dat het aannemelijk is dat infectie met H pylori de kans op maagschade door NSAIDâs vergroot Dit roept de vraag op of H pylori-eradicatie het risico hierop verkleint Twee onderzoeken uit ### en ### (tabel #b) tonen tegenstrijdige resultaten in de studie van <PERSOON> blijken patiënten bij wie eradicatie heeft plaatsgevonden minder maagschade te ondervinden, in die van Hawkey is geen verschil ##,## *Een poging van de werkgroep om nadere informatie van de auteurs te krijgen leverde geen reactie op <PERSOON> bene studies die in de Cochrane review van Rostom et al zijn opgenomen zijn niet in de tabellen #a en #b vermeld RA = Reumatoïde artritis; OA= osteoartritis; Hp=Helicobacter pylori Bij exclusiecriteria worden telkens alleen degene genoemd die van belang zijn in verband met de beoordeling van de h a # maanden); GI = gastro-intestinale; vetgedrukt = harde eindpunten (= perforatie, De uit deze conclusies en overige overwegingen voortkomende aanbevelingen zijn In de heftige discussie van de afgelopen jaren over het nut van H pylori-eradicatie voorafgaand aan NSAID-gebruik komt door de recente onderzoeken meer duidelijkheid, zoals onder meer toegelicht door Pounder ## De werkgroep meent echter dat de tegenstrijdigheid van de verschillende onderzoeken nog ruimte voor onzekerheid overlaat Daarbij moet ook worden opgemerkt dat de belangrijkste gegevens die vóór eradicatie pleiten alle berusten op onderzoek in één Aziatisch <INSTELLING>, en de resultaten niet zonder meer naar de Nederlandse populatie De aanbevelingen, zoals verwoord in hoofdstuk #, houden rekening met deze onzekerheden Tabel #a Onderzoeken naar het effect van preventieve interventies Er zijn aanwijzingen dat na eradicatie van H pylori een verhoogd risico op tot vermindering van de kans op ulcera en complicaties daarvan leidt Twee latere onderzoeken werden ook door <PERSOON> en medewerkers uitgevoerd Patiënten met een bloedend ulcus werden na genezing gerandomiseerd over H pylori-eradicatie gedurende een week gevolgd door placebo, of zes maanden omeprazol ## In de groep die naproxen gebruikte bleek eradicatie zonder verdere profylaxe tot ##% meer nieuwe bloedingen te leiden dan omeprazol (##% BI #,#-##,#; absoluut verschil) Hieruit blijkt dat bij patiënten met een ulcus in de voorgeschiedenis H pylori-infectie eradicatie alleen onvoldoende bescherming biedt In de volgende studie werden patiënten met dyspepsie of een ulcus in de voorgeschiedenis voor aanvang van NSAID-therapie getest op de aanwezigheid van H pylori.
| 640 | nvmdl |
GI = gastro-intestinale; vetgedrukt = harde eindpunten (= perforatie, De uit deze conclusies en overige overwegingen voortkomende aanbevelingen zijn In de heftige discussie van de afgelopen jaren over het nut van H pylori-eradicatie voorafgaand aan NSAID-gebruik komt door de recente onderzoeken meer duidelijkheid, zoals onder meer toegelicht door Pounder ## De werkgroep meent echter dat de tegenstrijdigheid van de verschillende onderzoeken nog ruimte voor onzekerheid overlaat Daarbij moet ook worden opgemerkt dat de belangrijkste gegevens die vóór eradicatie pleiten alle berusten op onderzoek in één Aziatisch <INSTELLING>, en de resultaten niet zonder meer naar de Nederlandse populatie De aanbevelingen, zoals verwoord in hoofdstuk #, houden rekening met deze onzekerheden Tabel #a Onderzoeken naar het effect van preventieve interventies Er zijn aanwijzingen dat na eradicatie van H pylori een verhoogd risico op tot vermindering van de kans op ulcera en complicaties daarvan leidt Twee latere onderzoeken werden ook door <PERSOON> en medewerkers uitgevoerd Patiënten met een bloedend ulcus werden na genezing gerandomiseerd over H pylori-eradicatie gedurende een week gevolgd door placebo, of zes maanden omeprazol ## In de groep die naproxen gebruikte bleek eradicatie zonder verdere profylaxe tot ##% meer nieuwe bloedingen te leiden dan omeprazol (##% BI #,#-##,#; absoluut verschil) Hieruit blijkt dat bij patiënten met een ulcus in de voorgeschiedenis H pylori-infectie eradicatie alleen onvoldoende bescherming biedt In de volgende studie werden patiënten met dyspepsie of een ulcus in de voorgeschiedenis voor aanvang van NSAID-therapie getest op de aanwezigheid van H pylori een positieve ademtest werden gerandomiseerd tussen eradicatie of placebo Ook hier werd een significante reductie van het risico op een ulcus na zes maanden vastgesteld In een korte (een maand) en kleine (## patiënten) studie vond Pilotto dat pantoprazol gedurende vier <PERSOON> prevention of chronic NSAID induced upper gastrointestinal toxicity a Cochrane collaboration meta-analysis of randomized controlled trials <PERSOON> E, et al Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers (Cochrane Review) In <PERSOON> Cochrane Library, Issue #, ### Oxford Update Software <PERSOON> of acute NSAID-related gastroduodenal damage a meta- analysis of controlled clinical trials Dig Dis Sci ###;##(#) ###-## Sievert W, <PERSOON> AI, <PERSOON> JR, Peacock T Low-dose antacids and nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced <PERSOON> S, <PERSOON> DY, White RH, <PERSOON-##> JA, et al Misoprostol compared with sucralfate in the prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastric ulcer A randomized, controlled trial <PERSOON-##> FE, <PERSOON> DY, Senior JR, et al Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory drugs A randomized, double-blind, placebocontrolled trial <PERSOON-##> FK, Sung JJ, <PERSOON-##> JC, <PERSOON-##> WK, et al.
| 603 | nvmdl |
Subsets and Splits
No community queries yet
The top public SQL queries from the community will appear here once available.