text stringlengths 80 6.25k | text_len int64 32 3.12k | src stringclasses 7 values |
|---|---|---|
beoordeeld te worden door iemand die hier toe Een Engelse richtlijn (<PERSOON>, ###) biedt nog een suggestie die overgenomen kan worden, de âlimonadetestâ Als geen aspiraat met een pH â¤#,# verkregen wordt, kan bij patiënten die kunnen en mogen drinken deze test soms uitkomst bieden Hierbij drinkt de patiënt enkele slokken van een drank met een lage pH (pH ⤠#, bijvoorbeeld aangelengde limonadesiroop) Wanneer kort daarop () ## seconden) opnieuw geprobeerd wordt aspiraat te verkrijgen en hiervan de pH te bepalen is deze mogelijk wel ⤠#,# Vóórdat de limonadetest gebruikt wordt is het belangrijk de pH van de gebruikte limonade te controleren Bij een pH ⤠# is de limonade geschikt voor de limonadetest Elektromagnetische detectie lijkt âde methode van de toekomstâ; zeer veilig en betrouwbaar, patiëntvriendelijk, kan door verpleegkundigen, na training, worden uitgevoerd en veroorzaakt geen stralingsbelasting Ook misplaatsingen in de long worden snel ontdekt Wel vraagt het toepassen van elektromagnetische detectie investering in apparatuur en training Momenteel is de prijs van de gebruikte sondes nog hoog, maar mogelijk kan gebruik op veel grotere schaal daar verandering in brengen; bovendien zullen röntgenfotoâs en beoordeling door de radioloog veelal niet meer nodig zijn Ziekenhuizen en andere settings waar geen team van getrainde verpleegkundigen aanwezig is kunnen overwegen zoân team op te zetten; de genoemde economische aspecten spelen daarbij echter ook een Uit de literatuur komt naar voren dat echografisch controleren van de positie van de sonde een mogelijkheid is echografisten te trainen in het bepalen van de positie van de sonde Een echo als tweede of mogelijk zelfs als eerste controle zou dan de voorkeur hebben boven een röntgenfoto; bij uitblijven van een positieve bevinding met de echo kan alsnog een röntgenfoto gemaakt worden In <LOCATIE> is echografische controle van de positie van de sonde echter nog niet de gebruikelijke praktijk Controle door middel van beoordeling van de kleur van aspiraat de resultaten uit studies in de richtlijn van ### ten aanzien van de aanvullende waarde van beoordeling van aspiraat waren wisselend Indertijd is gekozen om de kleur van het aspiraat als eerste indicatie te gebruiken Echter, in de praktijk levert de methode eerder verwarring op dan duidelijkheid Er is voor volwassenen geen nieuw bewijs op dit punt, maar op basis van de gebrekkige eerdere bewijsvoering en de onduidelijkheden die ervaren worden in de praktijk zou deze methode niet meer gebruikt moeten worden Gebruik van de self-inflating bulb syringe (zie afbeelding bijlage #) lijkt een eenvoudig toepasbare methode om, als de sonde gedeeltelijk (## cm) is ingebracht, op te merken of deze in de luchtwegen terecht is gekomen Deze eerste controle kan mogelijk in de toekomst ook door verpleegkundigen buiten het ziekenhuis gebruikt worden voor een eerste indicatie dat de sonde waarschijnlijk richting maag gaat, waarmee de meest ernstige complicaties, ligging in de luchtwegen en beschadiging van de luchtwegen, voorkomen kunnen worden Er is echter nog weinig klinische ervaring met de methode Aanvullende.
| 589 | nvmdl |
bepalen van de positie van de sonde Een echo als tweede of mogelijk zelfs als eerste controle zou dan de voorkeur hebben boven een röntgenfoto; bij uitblijven van een positieve bevinding met de echo kan alsnog een röntgenfoto gemaakt worden In <LOCATIE> is echografische controle van de positie van de sonde echter nog niet de gebruikelijke praktijk Controle door middel van beoordeling van de kleur van aspiraat de resultaten uit studies in de richtlijn van ### ten aanzien van de aanvullende waarde van beoordeling van aspiraat waren wisselend Indertijd is gekozen om de kleur van het aspiraat als eerste indicatie te gebruiken Echter, in de praktijk levert de methode eerder verwarring op dan duidelijkheid Er is voor volwassenen geen nieuw bewijs op dit punt, maar op basis van de gebrekkige eerdere bewijsvoering en de onduidelijkheden die ervaren worden in de praktijk zou deze methode niet meer gebruikt moeten worden Gebruik van de self-inflating bulb syringe (zie afbeelding bijlage #) lijkt een eenvoudig toepasbare methode om, als de sonde gedeeltelijk (## cm) is ingebracht, op te merken of deze in de luchtwegen terecht is gekomen Deze eerste controle kan mogelijk in de toekomst ook door verpleegkundigen buiten het ziekenhuis gebruikt worden voor een eerste indicatie dat de sonde waarschijnlijk richting maag gaat, waarmee de meest ernstige complicaties, ligging in de luchtwegen en beschadiging van de luchtwegen, voorkomen kunnen worden Er is echter nog weinig klinische ervaring met de methode Aanvullende De expertgroep geeft aan dat het belangrijk is zich te realiseren dat tests aan het bed voor de positie van de neus-maagsonde nooit ###% zekerheid bieden dat de sonde (niet) in de maag ligt Alleen een röntgenfoto, beoordeeld door iemand die hier toe bevoegd en bekwaam is, kan momenteel voldoende zekerheid geven over de positie van de sonde Het is daarom belangrijk dat bij twijfel de opdrachtgever wordt geconsulteerd Deze bepaalt verder beleid (bijv limonade-test/ sonde er uit en opnieuw plaatsen/ De expertgroep geeft aan dat ook in de loop van de tijd de positie van de tip van de sonde kan veranderen, bijvoorbeeld na hoesten, braken, niezen of uitzuigen De kans dat een sonde die aanvankelijk goed ligt alsnog in de luchtwegen komt, wordt door de expertgroep klein geacht De expertgroep is daarom van mening dat bij elke vervolghandeling aan de neus-maagsonde, die in eerste instantie aantoonbaar goed gepositioneerd was, visuele inspectie van de positie van de neusmaagsonde volstaat Onder visuele inspectie wordt verstaan controle van de pleister (zit de sonde goed bevestigd aan de pleister) Bij aanwijzingen van dislocatie, zoals bijvoorbeeld afwijkingen van het markeringspunt of klinische verschijnselen als benauwdheid, blauwverkleuring van de huid, hoesten,pijn, ernstig ongemak, zweten en De expertgroep benadrukt het belang dat na elke repositionering van de neus-maagsonde opnieuw het aantal ingebrachte centimeters geregistreerd wordt in het dossier of, wanneer de sonde geen centimeteraanduiding heeft, er een nieuwe pleister op de sonde geplakt wordt ter hoogte van de.
| 559 | nvmdl |
het belangrijk is zich te realiseren dat tests aan het bed voor de positie van de neus-maagsonde nooit ###% zekerheid bieden dat de sonde (niet) in de maag ligt Alleen een röntgenfoto, beoordeeld door iemand die hier toe bevoegd en bekwaam is, kan momenteel voldoende zekerheid geven over de positie van de sonde Het is daarom belangrijk dat bij twijfel de opdrachtgever wordt geconsulteerd Deze bepaalt verder beleid (bijv limonade-test/ sonde er uit en opnieuw plaatsen/ De expertgroep geeft aan dat ook in de loop van de tijd de positie van de tip van de sonde kan veranderen, bijvoorbeeld na hoesten, braken, niezen of uitzuigen De kans dat een sonde die aanvankelijk goed ligt alsnog in de luchtwegen komt, wordt door de expertgroep klein geacht De expertgroep is daarom van mening dat bij elke vervolghandeling aan de neus-maagsonde, die in eerste instantie aantoonbaar goed gepositioneerd was, visuele inspectie van de positie van de neusmaagsonde volstaat Onder visuele inspectie wordt verstaan controle van de pleister (zit de sonde goed bevestigd aan de pleister) Bij aanwijzingen van dislocatie, zoals bijvoorbeeld afwijkingen van het markeringspunt of klinische verschijnselen als benauwdheid, blauwverkleuring van de huid, hoesten,pijn, ernstig ongemak, zweten en De expertgroep benadrukt het belang dat na elke repositionering van de neus-maagsonde opnieuw het aantal ingebrachte centimeters geregistreerd wordt in het dossier of, wanneer de sonde geen centimeteraanduiding heeft, er een nieuwe pleister op de sonde geplakt wordt ter hoogte van de klachten kunnen aangeven Tekenen van dislocatie zijn niet bij alle zorgvragers goed zichtbaar en observatie hierop biedt helaas onvoldoende zekerheid dat de sonde nog juist gepositioneerd is De expertgroep vindt dat bij zorgvragers bij wie herhaaldelijk geen zekerheid over een juiste positie te krijgen is, bij ernstig discomfort en bij zorgvragers die langdurige sondevoeding nodig hebben een PEG-sonde overwogen zou moeten worden, uiteraard in overleg met de patiënt en/of diens vertegenwoordiger Bij zorgvragers bij wie het niet mogelijk is om aspiraat op te zuigen is een röntgenfoto om de positie van de sonde te controleren de aanbevolen methode Soms is hier een verwijzing naar het ziekenhuis voor nodig wat voor sommige kwetsbare zorgvragers niet altijd wenselijk of mogelijk is De expertgroep adviseert in dergelijke gevallen dat de behandelend arts en de zorgverlener met de zorgvrager en/of diens vertegenwoordiger overlegt over de mogelijke te volgen handelwijzen, waarbij de afwegingen en risicoâs goed worden doorgesproken met de zorgvrager en/of diens vertegenwoordiger en de zorgverleners die de handeling uitvoeren en dit genoteerd wordt in het dossier Zie tevens de paragraaf De expertgroep benadrukt dat ook bij het gebruik van een sonde als hevel een pH-controle noodzakelijk is Het kan namelijk nog steeds voorkomen dat de sonde niet in het maagsap hangt waardoor ten onrechte vastgesteld wordt dat er geen retentie is De mogelijkheid bestaat dat de patiënt toch aspireert De expertgroep is van mening dat de controle van de positie bij zorgvragers op de o k in een aantal gevallen af kan wijken.
| 553 | nvmdl |
alle zorgvragers goed zichtbaar en observatie hierop biedt helaas onvoldoende zekerheid dat de sonde nog juist gepositioneerd is De expertgroep vindt dat bij zorgvragers bij wie herhaaldelijk geen zekerheid over een juiste positie te krijgen is, bij ernstig discomfort en bij zorgvragers die langdurige sondevoeding nodig hebben een PEG-sonde overwogen zou moeten worden, uiteraard in overleg met de patiënt en/of diens vertegenwoordiger Bij zorgvragers bij wie het niet mogelijk is om aspiraat op te zuigen is een röntgenfoto om de positie van de sonde te controleren de aanbevolen methode Soms is hier een verwijzing naar het ziekenhuis voor nodig wat voor sommige kwetsbare zorgvragers niet altijd wenselijk of mogelijk is De expertgroep adviseert in dergelijke gevallen dat de behandelend arts en de zorgverlener met de zorgvrager en/of diens vertegenwoordiger overlegt over de mogelijke te volgen handelwijzen, waarbij de afwegingen en risicoâs goed worden doorgesproken met de zorgvrager en/of diens vertegenwoordiger en de zorgverleners die de handeling uitvoeren en dit genoteerd wordt in het dossier Zie tevens de paragraaf De expertgroep benadrukt dat ook bij het gebruik van een sonde als hevel een pH-controle noodzakelijk is Het kan namelijk nog steeds voorkomen dat de sonde niet in het maagsap hangt waardoor ten onrechte vastgesteld wordt dat er geen retentie is De mogelijkheid bestaat dat de patiënt toch aspireert De expertgroep is van mening dat de controle van de positie bij zorgvragers op de o k in een aantal gevallen af kan wijken hier hoeft geen pH-controle uitgevoerd te worden Tevens kan bij sondes die na de operatie moeten blijven zitten, in geval van laparatomie, door de chirurg manueel of laparascopisch gecontroleerd worden of de tip van de sonde zich in de maag bevindt Voor overige sondes die ingebracht worden op de o k is de expertgroep van mening dat er wel een pH-controle uitgevoerd moet worden Tabel ##, Aanbevelingen controle positie neus-maagsonde voor volwassenen en momenten van controle Gebruik ter controle van de positie van de neus-maagsonde pH-meting van aspiraat, met een afkappunt ⤠#,# Bij een afkappunt van pH ⤠<DATUM> ligt de sonde met Deze methode geldt ook voor het bepalen van de juiste positie van een maaghevel Gebruik voor de pH-meting een pH strip met waarden in ieder geval tussen # # en # # en stapjes van # # punt, lees voor gebruik de gebruiksaanwijzing Consulteer bij twijfel altijd de opdrachtgever Deze bepaalt verder beleid (bijv Er moet na het inbrengen (in overleg met de opdrachtgever) een röntgenfoto als geen aspiraat verkregen kan worden of de pH niet ⤠#,# is (ook niet na aanpassen van de ingebrachte lengte <DATUM> dieper of juist minder diep); bij de geringste twijfel aan de positie van de sonde Bij kwetsbare zorgvragers bij wie een röntgenfoto nodig is ter bevestiging van de positie van de neus-maagsonde, maar bij wie verwijzing naar ziekenhuis niet wenselijk of mogelijk is, gaan de behandelend arts en de zorgverlener in overleg.
| 567 | nvmdl |
worden Tevens kan bij sondes die na de operatie moeten blijven zitten, in geval van laparatomie, door de chirurg manueel of laparascopisch gecontroleerd worden of de tip van de sonde zich in de maag bevindt Voor overige sondes die ingebracht worden op de o k is de expertgroep van mening dat er wel een pH-controle uitgevoerd moet worden Tabel ##, Aanbevelingen controle positie neus-maagsonde voor volwassenen en momenten van controle Gebruik ter controle van de positie van de neus-maagsonde pH-meting van aspiraat, met een afkappunt ⤠#,# Bij een afkappunt van pH ⤠<DATUM> ligt de sonde met Deze methode geldt ook voor het bepalen van de juiste positie van een maaghevel Gebruik voor de pH-meting een pH strip met waarden in ieder geval tussen # # en # # en stapjes van # # punt, lees voor gebruik de gebruiksaanwijzing Consulteer bij twijfel altijd de opdrachtgever Deze bepaalt verder beleid (bijv Er moet na het inbrengen (in overleg met de opdrachtgever) een röntgenfoto als geen aspiraat verkregen kan worden of de pH niet ⤠#,# is (ook niet na aanpassen van de ingebrachte lengte <DATUM> dieper of juist minder diep); bij de geringste twijfel aan de positie van de sonde Bij kwetsbare zorgvragers bij wie een röntgenfoto nodig is ter bevestiging van de positie van de neus-maagsonde, maar bij wie verwijzing naar ziekenhuis niet wenselijk of mogelijk is, gaan de behandelend arts en de zorgverlener in overleg handelwijzen Afwegingen en risico's worden goed doorgesproken met zorgvrager Controleer vóór elke vervolghandeling aan de sonde of deze nog goed en op het Als op een later tijdstip problemen ontstaan, bijvoorbeeld na uitzuigen, braken, of bij plotselinge of toegenomen, niet anders verklaarbare, respiratoire distress controleer of de sonde nog goed en op het juiste aantal centimeters is controleer of (een deel van) de sonde niet opgekruld in de keel zit maak bij twijfel, in overleg met de arts, een röntgenfoto Een röntgenfoto ter beoordeling van de juiste positie van een neus-maagsonde dient beoordeeld te worden door iemand die daar toe bevoegd en bekwaam is <PERSOON> voorzichtigheid is geboden bij zorgvragers die zelf geen klachten kunnen aangeven Tekenen van dislocatie zijn niet bij alle zorgvragers goed zichtbaar en observatie hierop biedt helaas onvoldoende zekerheid dat de sonde nog juist Registreer na elke repositionering van de neus-maagsonde opnieuw het aantal ingebrachte centimeters in het dossier of plak, wanneer de sonde geen centimeteraanduiding heeft een nieuwe pleister op de sonde ter hoogte van de Op locaties waar echoapparatuur voorhanden is kan overwogen worden om getrainde echografisten de positie van de sonde te laten bepalen in plaats van een röntgenfoto te maken In <LOCATIE> is echografische controle van de positie van de sonde echter In ziekenhuizen en mogelijk andere settings waar een team van getrainde verpleegkundigen aanwezig is, kan bij het plaatsen/controleren van de positie van de sonde elektromagnetische detectie worden toegepast; hierbij is wel vereist dat er een.
| 571 | nvmdl |
goed doorgesproken met zorgvrager Controleer vóór elke vervolghandeling aan de sonde of deze nog goed en op het Als op een later tijdstip problemen ontstaan, bijvoorbeeld na uitzuigen, braken, of bij plotselinge of toegenomen, niet anders verklaarbare, respiratoire distress controleer of de sonde nog goed en op het juiste aantal centimeters is controleer of (een deel van) de sonde niet opgekruld in de keel zit maak bij twijfel, in overleg met de arts, een röntgenfoto Een röntgenfoto ter beoordeling van de juiste positie van een neus-maagsonde dient beoordeeld te worden door iemand die daar toe bevoegd en bekwaam is <PERSOON> voorzichtigheid is geboden bij zorgvragers die zelf geen klachten kunnen aangeven Tekenen van dislocatie zijn niet bij alle zorgvragers goed zichtbaar en observatie hierop biedt helaas onvoldoende zekerheid dat de sonde nog juist Registreer na elke repositionering van de neus-maagsonde opnieuw het aantal ingebrachte centimeters in het dossier of plak, wanneer de sonde geen centimeteraanduiding heeft een nieuwe pleister op de sonde ter hoogte van de Op locaties waar echoapparatuur voorhanden is kan overwogen worden om getrainde echografisten de positie van de sonde te laten bepalen in plaats van een röntgenfoto te maken In <LOCATIE> is echografische controle van de positie van de sonde echter In ziekenhuizen en mogelijk andere settings waar een team van getrainde verpleegkundigen aanwezig is, kan bij het plaatsen/controleren van de positie van de sonde elektromagnetische detectie worden toegepast; hierbij is wel vereist dat er een te krijgen is, bij ernstig discomfort en bij zorgvragers die langdurige sondevoeding Beoordeling van de kleur van aspiraat moet niet toegepast worden bij volwassenen De auscultatiemethode moet niet toegepast worden om de positie van de sonde Tabel ##, Richtingen voor verder onderzoek naar positie neusmaag sonde bij volwassenen Aanvullende mogelijkheden van elektromagnetische detectie, ook in de thuissituatie waarbij bijvoorbeeld verpleegkundigen van de gespecialiseerde thuiszorg getraind Bij patiënten die kunnen en mogen drinken, zou een âlimonade-testâ uitkomst kunnen bieden wanneer geen aspiraat met een pH â¤#,# verkregen wordt Hierbij drinkt de patiënt enkele slokken van een drank met een lage pH (pH ⤠#, bijvoorbeeld wordt aspiraat te verkrijgen en hiervan de pH te bepalen is deze mogelijk wel ⤠#,# (wordt genoemd in <PERSOON>, ###) De accuraatheid van deze methode zou onderzocht Verkrijgen van een eerste indicatie (uitsluiten van ligging in de luchtweg) met behulp van CO#-meting of met behulp van een âself-inflating bulb syringeâ (zie afbeelding bijlage #) beide in combinatie met een aanvullende methode om de uiteindelijke ligging in de maag te bepalen, vormt mogelijk een goede aanvulling en kan verder onderzocht <PERSOON> onderzoek is gewenst naar de pH-waarden bij ouderen Aangezien onvoldoende bekend is of ouderen gemiddeld vaker een afwijkende pH-waarde <PERSOON> onderzoek is gewenst naar methoden om de positie van de neusmaag-sonde te <PERSOON> onderzoek is gewenst naar de meerwaarde van het gebruik van echografische controle van de positie van de sonde (bijvoorbeeld op afdelingen als IC of O K ) <DATUM> Controle positie neus-maagsonde bij kinderen en momenten van controle.
| 590 | nvmdl |
sondevoeding Beoordeling van de kleur van aspiraat moet niet toegepast worden bij volwassenen De auscultatiemethode moet niet toegepast worden om de positie van de sonde Tabel ##, Richtingen voor verder onderzoek naar positie neusmaag sonde bij volwassenen Aanvullende mogelijkheden van elektromagnetische detectie, ook in de thuissituatie waarbij bijvoorbeeld verpleegkundigen van de gespecialiseerde thuiszorg getraind Bij patiënten die kunnen en mogen drinken, zou een âlimonade-testâ uitkomst kunnen bieden wanneer geen aspiraat met een pH â¤#,# verkregen wordt Hierbij drinkt de patiënt enkele slokken van een drank met een lage pH (pH ⤠#, bijvoorbeeld wordt aspiraat te verkrijgen en hiervan de pH te bepalen is deze mogelijk wel ⤠#,# (wordt genoemd in <PERSOON>, ###) De accuraatheid van deze methode zou onderzocht Verkrijgen van een eerste indicatie (uitsluiten van ligging in de luchtweg) met behulp van CO#-meting of met behulp van een âself-inflating bulb syringeâ (zie afbeelding bijlage #) beide in combinatie met een aanvullende methode om de uiteindelijke ligging in de maag te bepalen, vormt mogelijk een goede aanvulling en kan verder onderzocht <PERSOON> onderzoek is gewenst naar de pH-waarden bij ouderen Aangezien onvoldoende bekend is of ouderen gemiddeld vaker een afwijkende pH-waarde <PERSOON> onderzoek is gewenst naar methoden om de positie van de neusmaag-sonde te <PERSOON> onderzoek is gewenst naar de meerwaarde van het gebruik van echografische controle van de positie van de sonde (bijvoorbeeld op afdelingen als IC of O K ) <DATUM> Controle positie neus-maagsonde bij kinderen en momenten van controle twee aanvullende studies gevonden In één daarvan worden diverse methoden behandeld Ook hier hanteren we voor de presentatie van de resultaten de volgende indeling beoordeling van aspiraat, pH-bepaling van aspiraat, beoordeling van aspiraat + pH-meting van aspiraat, b) een methode die al tijdens het opvoeren van de sonde een aanwijzing kan geven dat de sonde in de verkeerd geplaatste sondes, aangezien deze potentieel gevaar opleveren voor de patiënt In onderzoek onder kinderen van # tot ### maanden werd de beoordeling van de kleur van aspiraat, dat opgetrokken werd via de sonde, onderzocht (Cirgin Ellett et al , ###) Controle vond plaats door middel van een röntgenfoto Ligging in de maag was in ##% van de beoordelingen correct Bij ligging in de slokdarm danwel op de overgang van slokdarm naar maag was ##% van de beoordelingen correct en bij ligging ter hoogte van de pylorus danwel in het duodenum werd slechts ##% juist beoordeeld Ook bepaling van de pH van aspiraat vond plaats in de studie van Cirgin Ellett et al , ###, onder kinderen van # tot ### maanden Controle van de positie vond plaats met een röntgenfoto Voor kinderen die niets per os kregen werd een afkappunt pH â¤# gebruikt en voor kinderen die wel voeding kregen was dit pH â¤# Eénenveertig kinderen (##%) kregen maagzuursecretieremmers; de gemiddelde pH verschilde niet significant ten opzichte van de groep kinderen die deze medicatie niet kreeg (#,# [SD #,#] respectievelijk #,# [SD #,#]) De specificiteit was zeer laag in beide groepen; ##% respectievelijk ##%.
| 656 | nvmdl |
worden diverse methoden behandeld Ook hier hanteren we voor de presentatie van de resultaten de volgende indeling beoordeling van aspiraat, pH-bepaling van aspiraat, beoordeling van aspiraat + pH-meting van aspiraat, b) een methode die al tijdens het opvoeren van de sonde een aanwijzing kan geven dat de sonde in de verkeerd geplaatste sondes, aangezien deze potentieel gevaar opleveren voor de patiënt In onderzoek onder kinderen van # tot ### maanden werd de beoordeling van de kleur van aspiraat, dat opgetrokken werd via de sonde, onderzocht (Cirgin Ellett et al , ###) Controle vond plaats door middel van een röntgenfoto Ligging in de maag was in ##% van de beoordelingen correct Bij ligging in de slokdarm danwel op de overgang van slokdarm naar maag was ##% van de beoordelingen correct en bij ligging ter hoogte van de pylorus danwel in het duodenum werd slechts ##% juist beoordeeld Ook bepaling van de pH van aspiraat vond plaats in de studie van Cirgin Ellett et al , ###, onder kinderen van # tot ### maanden Controle van de positie vond plaats met een röntgenfoto Voor kinderen die niets per os kregen werd een afkappunt pH â¤# gebruikt en voor kinderen die wel voeding kregen was dit pH â¤# Eénenveertig kinderen (##%) kregen maagzuursecretieremmers; de gemiddelde pH verschilde niet significant ten opzichte van de groep kinderen die deze medicatie niet kreeg (#,# [SD #,#] respectievelijk #,# [SD #,#]) De specificiteit was zeer laag in beide groepen; ##% respectievelijk ##% Dit betekent dat deze methode voor kinderen niet bruikbaar is Als verklaring geeft de auteur dat de sfincter op de overgang van maag en slokdarm nog zeer smal is en gemakkelijk reflux toelaat, wat ook geldt voor de pylorus Daardoor worden in het onderste deel van de slokdarm ook frequent lage pHâs De combinatie van beoordeling van aspiraat en pH-meting werd in dezelfde studie onderzocht (Cirgin Ellett et al , ###) Controle van de positie vond plaats met een röntgenfoto Voor kinderen die niets per os kregen werd een afkappunt pH â¤# gebruikt en voor kinderen die wel voeding kregen was dit pH â¤# De laag om dit een adequate methode voor het controleren van de positie van de sonde te kunnen noemen Bepaling van bilirubine bij kinderen van # tot ### maanden (Cirgin Ellett et al , ###) Bilirubine vertoonde te weinig variabiliteit bij kinderen om van nut te zijn bij bepaling van de positie van de tip van de sonde Het al dan niet verkrijgen van aspiraat via de sonde werd ook als aparte methode onderzocht in de studie van Cirgin Ellett et al , ### De specificiteit van deze methode was ##%, daardoor is ook dit geen adequate methode om de sonde na inbrengen te controleren CO#-bepaling met calorimetrie werd in één studie onderzocht (<PERSOON> et al , ###) De specificiteit (= wordt een foute positie ontdekt met de methode) was op basis van # vermeende misplaatsingen ##%; de.
| 645 | nvmdl |
Dit betekent dat deze methode voor kinderen niet bruikbaar is Als verklaring geeft de auteur dat de sfincter op de overgang van maag en slokdarm nog zeer smal is en gemakkelijk reflux toelaat, wat ook geldt voor de pylorus Daardoor worden in het onderste deel van de slokdarm ook frequent lage pHâs De combinatie van beoordeling van aspiraat en pH-meting werd in dezelfde studie onderzocht (Cirgin Ellett et al , ###) Controle van de positie vond plaats met een röntgenfoto Voor kinderen die niets per os kregen werd een afkappunt pH â¤# gebruikt en voor kinderen die wel voeding kregen was dit pH â¤# De laag om dit een adequate methode voor het controleren van de positie van de sonde te kunnen noemen Bepaling van bilirubine bij kinderen van # tot ### maanden (Cirgin Ellett et al , ###) Bilirubine vertoonde te weinig variabiliteit bij kinderen om van nut te zijn bij bepaling van de positie van de tip van de sonde Het al dan niet verkrijgen van aspiraat via de sonde werd ook als aparte methode onderzocht in de studie van Cirgin Ellett et al , ### De specificiteit van deze methode was ##%, daardoor is ook dit geen adequate methode om de sonde na inbrengen te controleren CO#-bepaling met calorimetrie werd in één studie onderzocht (<PERSOON> et al , ###) De specificiteit (= wordt een foute positie ontdekt met de methode) was op basis van # vermeende misplaatsingen ##%; de m v een röntgenfoto, alleen de goede posities Uit deze CO#-monitoring werd onderzocht onder kinderen van # tot ### maanden (Cirgin Ellett et al , ###) Door gebrek aan respiratoire misplaatsingen konden het gebruik van de CO#-monitor en calorimetrie in deze Tabel ##, Conclusies controle positie neus-maagsonde voor kinderen en momenten van controle Op basis van nieuw bewijs uit onderzoek onder kinderen is gebleken dat geen van de onderzochte methoden om de ligging van de sonde te controleren voldoende zekerheid biedt over de positie van de tip van de sonde Er is geen informatie gevonden op basis waarvan âde controle voor elke voeding of De expertgroep oordeelt, dat het eerdere advies om geen auscultatie meer te gebruiken weliswaar niet opnieuw bij kinderen is onderzocht, maar dat de resultaten voor volwassenen zijn herbevestigd De geringe betrouwbaarheid van auscultatie geldt waarschijnlijk nog in sterkere mate voor kinderen en zeker voor babyâs gezien hun geringe lichaamsgrootte Het eerdere advies wordt daarom gehandhaafd Uit het onderzoek van Cirgin Ellett et al (###) blijkt dat het vermogen van pH-meting om een foute positie te ontdekken zeer laag is (zie voor een beeld hiervan ook figuur # op pag ## van het artikel) Ondanks het advies bij volwassenen, om de kleur van het aspiraat niet mee te nemen bij positiebepaling van de sonde, bleek uit het onderzoek van Cirgin Ellett dat bij kinderen pH-meting in combinatie met beoordeling van de kleur van het aspiraat een duidelijk beter resultaat gaf dan alleen pH-meting, hoewel.
| 610 | nvmdl |
een röntgenfoto, alleen de goede posities Uit deze CO#-monitoring werd onderzocht onder kinderen van # tot ### maanden (Cirgin Ellett et al , ###) Door gebrek aan respiratoire misplaatsingen konden het gebruik van de CO#-monitor en calorimetrie in deze Tabel ##, Conclusies controle positie neus-maagsonde voor kinderen en momenten van controle Op basis van nieuw bewijs uit onderzoek onder kinderen is gebleken dat geen van de onderzochte methoden om de ligging van de sonde te controleren voldoende zekerheid biedt over de positie van de tip van de sonde Er is geen informatie gevonden op basis waarvan âde controle voor elke voeding of De expertgroep oordeelt, dat het eerdere advies om geen auscultatie meer te gebruiken weliswaar niet opnieuw bij kinderen is onderzocht, maar dat de resultaten voor volwassenen zijn herbevestigd De geringe betrouwbaarheid van auscultatie geldt waarschijnlijk nog in sterkere mate voor kinderen en zeker voor babyâs gezien hun geringe lichaamsgrootte Het eerdere advies wordt daarom gehandhaafd Uit het onderzoek van Cirgin Ellett et al (###) blijkt dat het vermogen van pH-meting om een foute positie te ontdekken zeer laag is (zie voor een beeld hiervan ook figuur # op pag ## van het artikel) Ondanks het advies bij volwassenen, om de kleur van het aspiraat niet mee te nemen bij positiebepaling van de sonde, bleek uit het onderzoek van Cirgin Ellett dat bij kinderen pH-meting in combinatie met beoordeling van de kleur van het aspiraat een duidelijk beter resultaat gaf dan alleen pH-meting, hoewel Echter, slechts # sonde kwam in de luchtweg terecht, met onmiddellijke symptomen van respiratoire distress, waarna de sonde (zonder röntgenfoto) werd verwijderd en opnieuw is ingebracht Van geen enkele van de ## sondes (##%) die een foute positie hadden op de röntgenfoto bleek de tip zich in de luchtwegen te bevinden (wel ## x in de oesophagus, ## x op de overgang oesophagus/maag en ## x ter hoogte van de pylorus of het duodenum; zie resultaten p # van het artikel) De kans op plaatsing in de luchtwegen, de meest gevreesde complicatie, lijkt dus klein Bovendien lijkt ook, gezien eerder onderzoek onder volwassenen, de kans op pH ⤠# bij accidentele plaatsing in de luchtwegen klein te zijn (Metheny et al , ###) De expertgroep is zich er tevens van bewust dat het maken van (meerdere) röntgenfotoâs Op basis van deze aanvullende bevindingen en tevens gelet op de âhaalbaarheid in de praktijkâ adviseert de expertgroep toch om de ligging te controleren met pH-meting van aspiraat in combinatie met Echter, als er respiratoire problemen zijn (bijvoorbeeld saturatiedaling, hoesten, apnoe) vóór en/of tijdens inlopen van de eerste voeding, moet deze onmiddellijk gestopt worden om alsnog, in overleg met de arts, een röntgenfoto te maken Ook pijnklachten ter hoogte van de thorax kunnen een aanwijzing zijn dat de sonde in de luchtwegen zit; ook dan moet er, in overleg met de arts, een röntgenfoto gemaakt Vanuit de literatuur bij kinderen kwam geen nieuwe informatie naar voren over de invloed van.
| 619 | nvmdl |
Echter, slechts # sonde kwam in de luchtweg terecht, met onmiddellijke symptomen van respiratoire distress, waarna de sonde (zonder röntgenfoto) werd verwijderd en opnieuw is ingebracht Van geen enkele van de ## sondes (##%) die een foute positie hadden op de röntgenfoto bleek de tip zich in de luchtwegen te bevinden (wel ## x in de oesophagus, ## x op de overgang oesophagus/maag en ## x ter hoogte van de pylorus of het duodenum; zie resultaten p # van het artikel) De kans op plaatsing in de luchtwegen, de meest gevreesde complicatie, lijkt dus klein Bovendien lijkt ook, gezien eerder onderzoek onder volwassenen, de kans op pH ⤠# bij accidentele plaatsing in de luchtwegen klein te zijn (Metheny et al , ###) De expertgroep is zich er tevens van bewust dat het maken van (meerdere) röntgenfotoâs Op basis van deze aanvullende bevindingen en tevens gelet op de âhaalbaarheid in de praktijkâ adviseert de expertgroep toch om de ligging te controleren met pH-meting van aspiraat in combinatie met Echter, als er respiratoire problemen zijn (bijvoorbeeld saturatiedaling, hoesten, apnoe) vóór en/of tijdens inlopen van de eerste voeding, moet deze onmiddellijk gestopt worden om alsnog, in overleg met de arts, een röntgenfoto te maken Ook pijnklachten ter hoogte van de thorax kunnen een aanwijzing zijn dat de sonde in de luchtwegen zit; ook dan moet er, in overleg met de arts, een röntgenfoto gemaakt Vanuit de literatuur bij kinderen kwam geen nieuwe informatie naar voren over de invloed van De expertgroep gaat er van uit dat voor kinderen hetzelfde geldt als voor volwassenen en dat zuurremmers geen significant effect hebben op de De expertgroep benadrukt dat voor een nauwkeurige pH-meting een pH-strip gebruikt moet worden met Wanneer voor het bepalen van de pH geen aspiraat verkregen wordt moeten de eerdere adviezen uit de de patient in een andere houding positioneren (zie eerder, afbeelding #) âlimonadetestâ Als geen aspiraat met een pH â¤#,# verkregen wordt kan bij kinderen, die kunnen en mogen drinken, deze test soms uitkomst bieden Hierbij drinkt het kind enkele slokken van een drank met een lage pH (pH ⤠#, bijvoorbeeld aangelengde /limonade) Wanneer kort daarop () ## seconden) opnieuw geprobeerd wordt aspiraat te verkrijgen en hiervan de pH te bepalen is deze mogelijk wel ⤠#,# Op locaties waar echoapparatuur voorhanden is kan overwogen worden om echografisten te trainen in het bepalen van de positie van de sonde Een echo als tweede of mogelijk zelfs als eerste controle zou dan zeker voorkeur hebben boven een röntgenfoto; wanneer de tip van de sonde niet in beeld kan worden gekregen met de echo kan alsnog een röntgenfoto gemaakt worden Mogelijk kan elektromagnetische detectie ook bij kinderen veilig en betrouwbaar worden toegepast Het lijkt voor volwassenen âde methode van de toekomstâ; patiëntvriendelijk, kan door verpleegkundigen worden uitgevoerd en veroorzaakt geen stralingsbelasting Ook misplaatsingen in de long worden snel ontdekt Wel vraagt het toepassen van elektromagnetische detectie investering in apparatuur en training.
| 617 | nvmdl |
De expertgroep gaat er van uit dat voor kinderen hetzelfde geldt als voor volwassenen en dat zuurremmers geen significant effect hebben op de De expertgroep benadrukt dat voor een nauwkeurige pH-meting een pH-strip gebruikt moet worden met Wanneer voor het bepalen van de pH geen aspiraat verkregen wordt moeten de eerdere adviezen uit de de patient in een andere houding positioneren (zie eerder, afbeelding #) âlimonadetestâ Als geen aspiraat met een pH â¤#,# verkregen wordt kan bij kinderen, die kunnen en mogen drinken, deze test soms uitkomst bieden Hierbij drinkt het kind enkele slokken van een drank met een lage pH (pH ⤠#, bijvoorbeeld aangelengde /limonade) Wanneer kort daarop () ## seconden) opnieuw geprobeerd wordt aspiraat te verkrijgen en hiervan de pH te bepalen is deze mogelijk wel ⤠#,# Op locaties waar echoapparatuur voorhanden is kan overwogen worden om echografisten te trainen in het bepalen van de positie van de sonde Een echo als tweede of mogelijk zelfs als eerste controle zou dan zeker voorkeur hebben boven een röntgenfoto; wanneer de tip van de sonde niet in beeld kan worden gekregen met de echo kan alsnog een röntgenfoto gemaakt worden Mogelijk kan elektromagnetische detectie ook bij kinderen veilig en betrouwbaar worden toegepast Het lijkt voor volwassenen âde methode van de toekomstâ; patiëntvriendelijk, kan door verpleegkundigen worden uitgevoerd en veroorzaakt geen stralingsbelasting Ook misplaatsingen in de long worden snel ontdekt Wel vraagt het toepassen van elektromagnetische detectie investering in apparatuur en training verandering in kunnen brengen; bovendien zullen röntgenfotoâs en beoordeling door de radioloog niet meer nodig zijn Tot op heden is er wel enige ervaring (<INSTELLING> en <INSTELLING>) met elektromagnetische detectie bij het inbrengen van duodenumsondes bij kinderen met een lichaamsgewicht ) #,# kg , maar er is nauwelijks ervaring met deze methode bij het inbrengen van maagsondes röntgenfoto kan momenteel voldoende zekerheid geven over de positie van de sonde Het is daarom belangrijk dat bij twijfel de opdrachtgever te consulteren Deze bepaalt verder beleid (bijv limondadetest/ De expertgroep is daarom van mening dat bij elke vervolghandelingen aan de neus-maagsonde, die in eerste instantie aantoonbaar goed gepositioneerd was, visuele inspectie van de positie van de neusmaagsonde volstaat controle van de pleister (zit de sonde goed bevestigd aan de pleister); verschijnselen als benauwdheid, blauwverkleuring van de huid, hoesten, pijn, ernstig ongemak, zweten en angst blijft pH-meting in combinatie met beoordeling aspiraat noodzakelijk De expertgroep is verder van mening dat er extra voorzichtigheid is geboden bij kinderen die zelf geen klachten kunnen aangeven Tekenen van dislocatie zijn niet bij alle kinderen goed zichtbaar en observatie hierop biedt helaas onvoldoende zekerheid dat de sonde nog juist gepositioneerd is De expertgroep vindt dat bij kinderen bij wie herhaaldelijk geen zekerheid over een juiste positie te krijgen is, bij ernstig discomfort en bij kinderen die langdurige sondevoeding nodig hebben een PEG-sonde overwogen zou Bij kinderen bij wie het niet mogelijk is om aspiraat op te zuigen is een röntgenfoto om de positie van de.
| 588 | nvmdl |
bovendien zullen röntgenfotoâs en beoordeling door de radioloog niet meer nodig zijn Tot op heden is er wel enige ervaring (<INSTELLING> en <INSTELLING>) met elektromagnetische detectie bij het inbrengen van duodenumsondes bij kinderen met een lichaamsgewicht ) #,# kg , maar er is nauwelijks ervaring met deze methode bij het inbrengen van maagsondes röntgenfoto kan momenteel voldoende zekerheid geven over de positie van de sonde Het is daarom belangrijk dat bij twijfel de opdrachtgever te consulteren Deze bepaalt verder beleid (bijv limondadetest/ De expertgroep is daarom van mening dat bij elke vervolghandelingen aan de neus-maagsonde, die in eerste instantie aantoonbaar goed gepositioneerd was, visuele inspectie van de positie van de neusmaagsonde volstaat controle van de pleister (zit de sonde goed bevestigd aan de pleister); verschijnselen als benauwdheid, blauwverkleuring van de huid, hoesten, pijn, ernstig ongemak, zweten en angst blijft pH-meting in combinatie met beoordeling aspiraat noodzakelijk De expertgroep is verder van mening dat er extra voorzichtigheid is geboden bij kinderen die zelf geen klachten kunnen aangeven Tekenen van dislocatie zijn niet bij alle kinderen goed zichtbaar en observatie hierop biedt helaas onvoldoende zekerheid dat de sonde nog juist gepositioneerd is De expertgroep vindt dat bij kinderen bij wie herhaaldelijk geen zekerheid over een juiste positie te krijgen is, bij ernstig discomfort en bij kinderen die langdurige sondevoeding nodig hebben een PEG-sonde overwogen zou Bij kinderen bij wie het niet mogelijk is om aspiraat op te zuigen is een röntgenfoto om de positie van de Soms is hier een verwijzing naar het ziekenhuis voor nodig wat voor sommige kwetsbare kinderen niet altijd wenselijk of mogelijk is De expertgroep adviseert in dergelijke gevallen dat de behandelend arts met het kind en/of diens vertegenwoordiger overlegt over de mogelijke te volgen handelwijzen, waarbij de afwegingen en risicoâs goed worden doorgesproken met het kind en/of diens vertegenwoordiger en de zorgverleners die de handeling uitvoeren Zie tevens de De expertgroep is van mening dat een röntgenfoto ter beoordeling van de positie van een neusmaagsonde beoordeeld dient te worden door iemand die daar toe bevoegd en bekwaam is Tabel ##, Aanbevelingen controle positie van de neus-maagsonde en momenten controle bij kinderen Gebruik bij kinderen, ter controle van de juiste positie van de neus-maagsonde, pHmeting van aspiraat, met een afkappunt ⤠#,# in combinatie met beoordeling van de kleur van het aspiraat; bij goede ligging is deze (gebroken) wit, groen, of bruin Bij een afkappunt van pH ⤠<DATUM> ligt de sonde met zeer grote waarschijnlijkheid in de maag Consulteer bij twijfel altijd de opdrachtgever Deze bepaalt verder beleid (bijv Gebruik een pH strip met waarden in ieder geval tussen # # en # # en stapjes van # # punt, lees voor gebruik de gebruiksaanwijzing Er moet na het inbrengen (in overleg met de arts) een röntgenfoto worden gemaakt in de onderstaande gevallen als geen aspiraat verkregen kan worden of de pH niet ⤠#,# is (ook na aanpassen van de ingebrachte lengte.
| 584 | nvmdl |
hier een verwijzing naar het ziekenhuis voor nodig wat voor sommige kwetsbare kinderen niet altijd wenselijk of mogelijk is De expertgroep adviseert in dergelijke gevallen dat de behandelend arts met het kind en/of diens vertegenwoordiger overlegt over de mogelijke te volgen handelwijzen, waarbij de afwegingen en risicoâs goed worden doorgesproken met het kind en/of diens vertegenwoordiger en de zorgverleners die de handeling uitvoeren Zie tevens de De expertgroep is van mening dat een röntgenfoto ter beoordeling van de positie van een neusmaagsonde beoordeeld dient te worden door iemand die daar toe bevoegd en bekwaam is Tabel ##, Aanbevelingen controle positie van de neus-maagsonde en momenten controle bij kinderen Gebruik bij kinderen, ter controle van de juiste positie van de neus-maagsonde, pHmeting van aspiraat, met een afkappunt ⤠#,# in combinatie met beoordeling van de kleur van het aspiraat; bij goede ligging is deze (gebroken) wit, groen, of bruin Bij een afkappunt van pH ⤠<DATUM> ligt de sonde met zeer grote waarschijnlijkheid in de maag Consulteer bij twijfel altijd de opdrachtgever Deze bepaalt verder beleid (bijv Gebruik een pH strip met waarden in ieder geval tussen # # en # # en stapjes van # # punt, lees voor gebruik de gebruiksaanwijzing Er moet na het inbrengen (in overleg met de arts) een röntgenfoto worden gemaakt in de onderstaande gevallen als geen aspiraat verkregen kan worden of de pH niet ⤠#,# is (ook na aanpassen van de ingebrachte lengte bij de geringste twijfel aan de positie van de sonde Controleer vóór elke vervolghandeling aan de sonde of de sonde nog goed en op het <PERSOON> voorzichtigheid is geboden bij kinderen die zelf geen klachten kunnen aangeven Tekenen van dislocatie zijn niet bij alle kinderen goed zichtbaar en Bij kwetsbare kinderen bij wie een röntgenfoto nodig is ter bevestiging van de positie van de neus-maagsonde, maar bij wie verwijzing naar ziekenhuis niet wenselijk of mogelijk is, gaan de behandelend arts en de zorgverlener in overleg met het kind en/of diens vertegenwoordiger over de mogelijk te volgen handelwijzen Afwegingen en risico's worden goed doorgesproken en genoteerd in het dossier Beoordeling van de kleur van aspiraat moet niet als enige methode toegepast De toepassing van elektromagnetische detectie door getrainde verpleegkundigen lijkt zeer betrouwbaar bij volwassen patiënten en zou zeker ook kunnen worden onderzocht bij kinderen en pasgeborenen Punten van aandacht/zorg bij premature en dysmature pasgeborenen zijn hun lichaamsgrootte (âpastâ de detector op zoân kleine buik of kan een kleinere detector gemaakt worden?) en de voerdraad die nodig is, gezien de grotere kans op perforatie van de slokdarm of de maag Bij (oudere) kinderen die kunnen en mogen drinken, zou een âlimonade-testâ soms uitkomst kunnen bieden wanneer geen aspiraat met een pH â¤#,# verkregen wordt Hierbij drinkt het kind enkele slokken van een drank met een lage pH (pH ⤠#, bijvoorbeeld aangelengde limonade) Wanneer kort daarop () ## seconden) opnieuw geprobeerd wordt aspiraat te verkrijgen en hiervan de pH te bepalen is deze mogelijk.
| 599 | nvmdl |
positie van de sonde Controleer vóór elke vervolghandeling aan de sonde of de sonde nog goed en op het <PERSOON> voorzichtigheid is geboden bij kinderen die zelf geen klachten kunnen aangeven Tekenen van dislocatie zijn niet bij alle kinderen goed zichtbaar en Bij kwetsbare kinderen bij wie een röntgenfoto nodig is ter bevestiging van de positie van de neus-maagsonde, maar bij wie verwijzing naar ziekenhuis niet wenselijk of mogelijk is, gaan de behandelend arts en de zorgverlener in overleg met het kind en/of diens vertegenwoordiger over de mogelijk te volgen handelwijzen Afwegingen en risico's worden goed doorgesproken en genoteerd in het dossier Beoordeling van de kleur van aspiraat moet niet als enige methode toegepast De toepassing van elektromagnetische detectie door getrainde verpleegkundigen lijkt zeer betrouwbaar bij volwassen patiënten en zou zeker ook kunnen worden onderzocht bij kinderen en pasgeborenen Punten van aandacht/zorg bij premature en dysmature pasgeborenen zijn hun lichaamsgrootte (âpastâ de detector op zoân kleine buik of kan een kleinere detector gemaakt worden?) en de voerdraad die nodig is, gezien de grotere kans op perforatie van de slokdarm of de maag Bij (oudere) kinderen die kunnen en mogen drinken, zou een âlimonade-testâ soms uitkomst kunnen bieden wanneer geen aspiraat met een pH â¤#,# verkregen wordt Hierbij drinkt het kind enkele slokken van een drank met een lage pH (pH ⤠#, bijvoorbeeld aangelengde limonade) Wanneer kort daarop () ## seconden) opnieuw geprobeerd wordt aspiraat te verkrijgen en hiervan de pH te bepalen is deze mogelijk Vóórdat de limonadetest gebruikt wordt is het belangrijk de pH van de gebruikte limonadesiroop te controleren Bij een pH ⤠# is de limonda geschikt voor de limonadetest De accuraatheid van deze methode zou Mogelijk kan bij oudere kinderen het gebruik van CO#-detectie (als de sonde moeten worden CO#-meting bij kleine kinderen lijkt niet zinvol aangezien deze kinderen veel lucht kunnen inslikken bij drinken of huilen; hierdoor kan ten onrechte de indruk worden gewekt dat de sonde in de luchtwegen terecht is gekomen Hoofdstuk #, Toediening van medicatie via een neus-maagsonde Uitgangsvraag Hoe kom je tot optimale medicatievoorziening via de sonde (toedieningsvorm, wel/niet Uit onderzoek blijkt dat er diverse fouten worden gemaakt bij het toedienen van medicatie via een sonde (<PERSOON> et al, ###; Idzinga et al , ###) Hierbij gaat het om het verkeerd bewerken en het verkeerd toedienen van medicatie Uitgangspunt is dat de medicatie zo wordt toegediend dat deze optimaal wordt opgenomen in de bloedbaan Het fijn- of kapotmaken van tabletten en/of capsules met de bedoeling om ze door een sonde toe te dienen kan tot problemen leiden zoals intoxicatie of Intoxicatie kan ontstaan bij geneesmiddelen bedoeld voor geleidelijke afgifte Door het fijnmaken en toedienen via een sonde komt het geneesmiddel in één keer vrij en niet, zoals bedoeld, geleidelijk Onderbehandeling kan ontstaan door het kapot maken van het geneesmiddel waardoor het niet meer werkt, verlies tijdens het bewerken van tabletten en capsules, verlies doordat geneesmiddel in de sonde.
| 588 | nvmdl |
limonadetest gebruikt wordt is het belangrijk de pH van de gebruikte limonadesiroop te controleren Bij een pH ⤠# is de limonda geschikt voor de limonadetest De accuraatheid van deze methode zou Mogelijk kan bij oudere kinderen het gebruik van CO#-detectie (als de sonde moeten worden CO#-meting bij kleine kinderen lijkt niet zinvol aangezien deze kinderen veel lucht kunnen inslikken bij drinken of huilen; hierdoor kan ten onrechte de indruk worden gewekt dat de sonde in de luchtwegen terecht is gekomen Hoofdstuk #, Toediening van medicatie via een neus-maagsonde Uitgangsvraag Hoe kom je tot optimale medicatievoorziening via de sonde (toedieningsvorm, wel/niet Uit onderzoek blijkt dat er diverse fouten worden gemaakt bij het toedienen van medicatie via een sonde (<PERSOON> et al, ###; Idzinga et al , ###) Hierbij gaat het om het verkeerd bewerken en het verkeerd toedienen van medicatie Uitgangspunt is dat de medicatie zo wordt toegediend dat deze optimaal wordt opgenomen in de bloedbaan Het fijn- of kapotmaken van tabletten en/of capsules met de bedoeling om ze door een sonde toe te dienen kan tot problemen leiden zoals intoxicatie of Intoxicatie kan ontstaan bij geneesmiddelen bedoeld voor geleidelijke afgifte Door het fijnmaken en toedienen via een sonde komt het geneesmiddel in één keer vrij en niet, zoals bedoeld, geleidelijk Onderbehandeling kan ontstaan door het kapot maken van het geneesmiddel waardoor het niet meer werkt, verlies tijdens het bewerken van tabletten en capsules, verlies doordat geneesmiddel in de sonde De apotheker is de aangewezen deskundige om te bevorderen dat voorschrijvers, andere zorgverleners en patiënten op een goede manier omgaan met orale geneesmiddelen bij het toedienen van deze geneesmiddelen via een neus-maagsonde De KNMP heeft daarom een elektronisch naslagwerk Oralia VTGM uitgebracht, toegankelijk via abonnement Dit is primair bedoeld voor apothekers en is alleen beschikbaar via de KNMP Kennisbank ((WEBLINK)) Het naslagwerk bevat onder andere aanwijzingen voor het vervangen, aangepast toedienen of bewerken van orale geneesmiddelen voor zorgvragers/patiënten met onder andere een sonde Oralia VTGM geeft informatie over meer dan ### werkzame stoffen en bijbehorende orale handelsproducten Van de bijbehorende parenterale handelsproducten is uitgezocht of zij geschikt zijn voor orale toediening Voor zorgvragers met een voedingssonde zijn aparte bewerkingsmethoden opgenomen Elke bewerkingsmethode verwijst naar een eigen instructietekst en instructiefilm over het bewerken en de toediening De KNMP heeft daarnaast ook de website Oralia nl , een afgeleide versie van Oralia VTGM, beschikbaar voor onder andere verpleegkundigen en verzorgenden Ook deze website is alleen toegankelijk via een abonnement Deze richtlijn sluit aan bij het naslagwerk Oralia VTGM Tevens werd aanvullend literatuuronderzoek uitgevoerd (zie paragraaf <DATUM> Methode, pag ##) Artikelen expliciet met betrekking tot medicatie werden echter niet meegenomen vanwege het bestaan van Oralia VTGM en Oralia nl De bevindingen ten aanzien van de toediening van medicatie komen voort uit de literatuurstudie van ### In de praktijk is niet gebeleken dat deze handelingen tot problemen of onduidelijkheden geleid.
| 564 | nvmdl |
aangewezen deskundige om te bevorderen dat voorschrijvers, andere zorgverleners en patiënten op een goede manier omgaan met orale geneesmiddelen bij het toedienen van deze geneesmiddelen via een neus-maagsonde De KNMP heeft daarom een elektronisch naslagwerk Oralia VTGM uitgebracht, toegankelijk via abonnement Dit is primair bedoeld voor apothekers en is alleen beschikbaar via de KNMP Kennisbank ((WEBLINK)) Het naslagwerk bevat onder andere aanwijzingen voor het vervangen, aangepast toedienen of bewerken van orale geneesmiddelen voor zorgvragers/patiënten met onder andere een sonde Oralia VTGM geeft informatie over meer dan ### werkzame stoffen en bijbehorende orale handelsproducten Van de bijbehorende parenterale handelsproducten is uitgezocht of zij geschikt zijn voor orale toediening Voor zorgvragers met een voedingssonde zijn aparte bewerkingsmethoden opgenomen Elke bewerkingsmethode verwijst naar een eigen instructietekst en instructiefilm over het bewerken en de toediening De KNMP heeft daarnaast ook de website Oralia nl , een afgeleide versie van Oralia VTGM, beschikbaar voor onder andere verpleegkundigen en verzorgenden Ook deze website is alleen toegankelijk via een abonnement Deze richtlijn sluit aan bij het naslagwerk Oralia VTGM Tevens werd aanvullend literatuuronderzoek uitgevoerd (zie paragraaf <DATUM> Methode, pag ##) Artikelen expliciet met betrekking tot medicatie werden echter niet meegenomen vanwege het bestaan van Oralia VTGM en Oralia nl De bevindingen ten aanzien van de toediening van medicatie komen voort uit de literatuurstudie van ### In de praktijk is niet gebeleken dat deze handelingen tot problemen of onduidelijkheden geleid medicatietoediening bij volwassenen met een (voedings)sonde (<PERSOON> et al , ###; Idzinga et al , In een observationele studie over voorkómen van verstopping van de sonde en medicatiefouten met een voor- en nameting in twee Nederlandse ziekenhuizen werd onderzocht wat de invloed was van een interventie om de medicatietoediening te verbeteren (<PERSOON> et al , ###) De interventie bestond uit #) dagelijkse visite van de apotheker, #) labelen van de zorgvrager met voedingssonde in de computer van de apotheek, #) een sticker met âniet vermalenâ op de desbetreffende medicijndoosjes #) gedetailleerde instructies voor verpleegkundigen, #) verkorte versie van de instructies op medicijnkar en #) een stempel met âvoedingssondeâ op een medicatieopdracht De verkorte versie van de instructies van de verpleegkundigen bestonden uit a) stop de voeding voor het toedienen van medicatie, b) spuit de sonde door, c) vermaal alleen wat vermalen mag worden, d) gebruik de dispergeermethode indien mogelijk en vermeng geen medicatie en e) spuit met water door na het toedienen van elk medicijn Het ging om patiënten op een neurologische en een interne afdeling In ziekenhuis I werden tien patiënten voor en twaalf patiënten na de interventie gevolgd In ziekenhuis II werden negentien verpleegkundigen met ## medicatietoedieningen geobserveerd voor de interventie en zeventien verpleegkundigen met ## medicatietoedieningen na de interventie In ziekenhuis I was geen significant verschil in het aantal verstoppingen uitgedrukt in aantal dagen tot aan de verstopping (HR #,##; ##% BI , ##<DATUM> ##) In ziekenhuis II werd een andere uitkomstmaat genomen en was er zowel een significant verschil in het.
| 612 | nvmdl |
al , ###; Idzinga et al , In een observationele studie over voorkómen van verstopping van de sonde en medicatiefouten met een voor- en nameting in twee Nederlandse ziekenhuizen werd onderzocht wat de invloed was van een interventie om de medicatietoediening te verbeteren (<PERSOON> et al , ###) De interventie bestond uit #) dagelijkse visite van de apotheker, #) labelen van de zorgvrager met voedingssonde in de computer van de apotheek, #) een sticker met âniet vermalenâ op de desbetreffende medicijndoosjes #) gedetailleerde instructies voor verpleegkundigen, #) verkorte versie van de instructies op medicijnkar en #) een stempel met âvoedingssondeâ op een medicatieopdracht De verkorte versie van de instructies van de verpleegkundigen bestonden uit a) stop de voeding voor het toedienen van medicatie, b) spuit de sonde door, c) vermaal alleen wat vermalen mag worden, d) gebruik de dispergeermethode indien mogelijk en vermeng geen medicatie en e) spuit met water door na het toedienen van elk medicijn Het ging om patiënten op een neurologische en een interne afdeling In ziekenhuis I werden tien patiënten voor en twaalf patiënten na de interventie gevolgd In ziekenhuis II werden negentien verpleegkundigen met ## medicatietoedieningen geobserveerd voor de interventie en zeventien verpleegkundigen met ## medicatietoedieningen na de interventie In ziekenhuis I was geen significant verschil in het aantal verstoppingen uitgedrukt in aantal dagen tot aan de verstopping (HR #,##; ##% BI , ##<DATUM> ##) In ziekenhuis II werd een andere uitkomstmaat genomen en was er zowel een significant verschil in het instelling voor verstandelijk gehandicapten (Idzinga et al , ###) De interventie bestond uit #) doorgeven aan de apotheker welke zorgvragers een voedingssonde krijgen #) toevoegen van deze informatie aan het informatiesysteem van de apotheker, #) formuleren van alternatieven door apotheker voor toedieningswijzen en/of toedieningstechniek en het printen van het advies voor het medicatieverantwoordingsboek, #) een âmedicatie via sondeâ box met daarin spuiten van #,#, #, ##, ## en ## ml spuiten, afdekdopje voor de spuit en een kocher en #) trainingsbijeenkomsten, gebaseerd op het protocol, voor medewerkers die betrokken zijn bij de zorgverlening voor zorgvragers met een sonde Er werden ### medicatietoedieningen geobserveerd bij zes zorgvragers voor de toepassing van de interventie en ### medicatietoedieningen bij vijf zorgvragers na toepassing van de interventie Het aantal medicatiefouten was ### (##,#%) bij de voormeting versus ## (##,#%) bij de nameting waarvan respectievelijk ### en ## fouten sondegerelateerd waren Alleen een geautomatiseerd verstrekkingsysteem bleek van invloed op het multivariate model en resulteerde in een OR van #,## (##% Er zijn aanwijzingen dat interventies gericht op het verbeteren van kunnen geen uitspraken worden gedaan over het verminderen van het aantal <PERSOON>, ### De expertgroep raadt af om medicatie (of vocht/ voeding) toe te dienen als de zorgvrager plat ligt en beveelt aan de zorgvrager bij voorkeur een halfzittende houding (hoofdsteun ## graden omhoog) aan te De expertgroep is van mening dat Oralia VTGM/ Oralia nl gevolgd moet worden Hierin wordt de.
| 660 | nvmdl |
instelling voor verstandelijk gehandicapten (Idzinga et al , ###) De interventie bestond uit #) doorgeven aan de apotheker welke zorgvragers een voedingssonde krijgen #) toevoegen van deze informatie aan het informatiesysteem van de apotheker, #) formuleren van alternatieven door apotheker voor toedieningswijzen en/of toedieningstechniek en het printen van het advies voor het medicatieverantwoordingsboek, #) een âmedicatie via sondeâ box met daarin spuiten van #,#, #, ##, ## en ## ml spuiten, afdekdopje voor de spuit en een kocher en #) trainingsbijeenkomsten, gebaseerd op het protocol, voor medewerkers die betrokken zijn bij de zorgverlening voor zorgvragers met een sonde Er werden ### medicatietoedieningen geobserveerd bij zes zorgvragers voor de toepassing van de interventie en ### medicatietoedieningen bij vijf zorgvragers na toepassing van de interventie Het aantal medicatiefouten was ### (##,#%) bij de voormeting versus ## (##,#%) bij de nameting waarvan respectievelijk ### en ## fouten sondegerelateerd waren Alleen een geautomatiseerd verstrekkingsysteem bleek van invloed op het multivariate model en resulteerde in een OR van #,## (##% Er zijn aanwijzingen dat interventies gericht op het verbeteren van kunnen geen uitspraken worden gedaan over het verminderen van het aantal <PERSOON>, ### De expertgroep raadt af om medicatie (of vocht/ voeding) toe te dienen als de zorgvrager plat ligt en beveelt aan de zorgvrager bij voorkeur een halfzittende houding (hoofdsteun ## graden omhoog) aan te De expertgroep is van mening dat Oralia VTGM/ Oralia nl gevolgd moet worden Hierin wordt de # Apotheker is ervan op de hoogte dat de zorgvrager een neus-maagsonde heeft en uit welk materiaal de sonde bestaat in verband met eventuele interactie met (hulpstoffen in) de medicatie met het materiaal - Nagaan of en welke medicatie langs de sonde geslikt kan worden (kleine tabletjes kunnen meestal in zijn geheel worden doorgeslikt, grotere tabletten kunnen in sommige gevallen vooraf in kleinere stukjes worden gebroken) Als slikken mogelijk is kan ook een orodispergeerbare # Indien slikken langs de sonde niet mogelijk is - Nagaan of de medicatie (tijdelijk) gestopt kan worden of dat een andere toedieningsroute - Indien een andere toedieningsroute niet mogelijk is, wordt, desgewenst met de patiënt, nagegaan of er een alternatief geneesmiddel is dat via een andere dan de orale toedieningsroute kan # Indien toch gekozen moet worden voor toediening via de neus-maagsonde - Nagaan of de absorptie van het geneesmiddel wordt beperkt doordat het de mond en slokdarm - Bij voorkeur wordt een vloeibare toedieningsvorm gekozen # Toediening van een vloeibare vorm van het geneesmiddel niet alle tabletten kunnen zomaar gebroken worden, dit is afhankelijk van het type tablet (bijvoorbeeld wel of geen gereguleerde Medicatie die snel uiteenvalt op de tong (smelt) en daardoor makkelijk is in te nemen met speeksel - Nagaan of er een vloeibare vorm is voor oraal gebruik (eventueel eerst verdunnen) Nagaan of er een parenterale vorm geschikt is voor gebruik via de neus-maagsonde en op welke # Indien een vaste geneesmiddelvorm (meestal tablet of capsule) gebruikt moet worden voor toediening.
| 629 | nvmdl |
de zorgvrager een neus-maagsonde heeft en uit welk materiaal de sonde bestaat in verband met eventuele interactie met (hulpstoffen in) de medicatie met het materiaal - Nagaan of en welke medicatie langs de sonde geslikt kan worden (kleine tabletjes kunnen meestal in zijn geheel worden doorgeslikt, grotere tabletten kunnen in sommige gevallen vooraf in kleinere stukjes worden gebroken) Als slikken mogelijk is kan ook een orodispergeerbare # Indien slikken langs de sonde niet mogelijk is - Nagaan of de medicatie (tijdelijk) gestopt kan worden of dat een andere toedieningsroute - Indien een andere toedieningsroute niet mogelijk is, wordt, desgewenst met de patiënt, nagegaan of er een alternatief geneesmiddel is dat via een andere dan de orale toedieningsroute kan # Indien toch gekozen moet worden voor toediening via de neus-maagsonde - Nagaan of de absorptie van het geneesmiddel wordt beperkt doordat het de mond en slokdarm - Bij voorkeur wordt een vloeibare toedieningsvorm gekozen # Toediening van een vloeibare vorm van het geneesmiddel niet alle tabletten kunnen zomaar gebroken worden, dit is afhankelijk van het type tablet (bijvoorbeeld wel of geen gereguleerde Medicatie die snel uiteenvalt op de tong (smelt) en daardoor makkelijk is in te nemen met speeksel - Nagaan of er een vloeibare vorm is voor oraal gebruik (eventueel eerst verdunnen) Nagaan of er een parenterale vorm geschikt is voor gebruik via de neus-maagsonde en op welke # Indien een vaste geneesmiddelvorm (meestal tablet of capsule) gebruikt moet worden voor toediening - Gebruik geen tabletten met gereguleerde of verlengde afgifte of medicatie die is voorzien van een maagsapresistente coating, tenzij de fabrikant aangeeft dat het geneesmiddel geschikt is om Er zijn verschillende methoden om de vaste medicatie gereed te maken voor toediening via een sonde (zie bijlage #) Het uiteen vallen van medicatie in een spuit heeft de voorkeur omdat er weinig kans is op morsen met medicatie en blootstelling van de zorgverlener aan de medicatie klein is Het fijnmaken van medicatie in een tablettenvermaler is een tweede keus Fijnmaken in een tablettenvermaler wordt niet aangeraden vanwege de grote kans op morsen van medicatie en blootstelling van de zorgverlener aan De handeling âvoor toediening gereedmakenâ (inclusief de toediening) moet voor elk geneesmiddel apart worden uitgevoerd tenzij voor de zorgvrager een vochtbeperking geldt én is onderzocht of de combinatie van meerdere geneesmiddelen tegelijk niet tot onverenigbaarheid leidt De expertgroep geeft verder aan dat uit de praktijk bekend is dat medicatie aan sondevoeding wordt toegevoegd Dit is echter niet gewenst, omdat potentiële interactie tussen (hulpstoffen in) de medicatie en De expertgroep geeft aan dat een PUR sonde de voorkeur heeft aangezien deze sonde minder interactie heeft met (hulpstoffen in) toegediende medicatie dan bijvoorbeeld een PVC-sonde plaatsvindt in verband met mogelijke interactie tussen het materiaal van de Zorg dat de zorgvrager rechtop zit of minimaal een halfzittende houding aannneemt voordat medicatie (of vocht of voeding) wordt toegediend ter Doorloop de volgende stappen voor toediening van medicatie aan zorgvragers #.
| 560 | nvmdl |
tabletten met gereguleerde of verlengde afgifte of medicatie die is voorzien van een maagsapresistente coating, tenzij de fabrikant aangeeft dat het geneesmiddel geschikt is om Er zijn verschillende methoden om de vaste medicatie gereed te maken voor toediening via een sonde (zie bijlage #) Het uiteen vallen van medicatie in een spuit heeft de voorkeur omdat er weinig kans is op morsen met medicatie en blootstelling van de zorgverlener aan de medicatie klein is Het fijnmaken van medicatie in een tablettenvermaler is een tweede keus Fijnmaken in een tablettenvermaler wordt niet aangeraden vanwege de grote kans op morsen van medicatie en blootstelling van de zorgverlener aan De handeling âvoor toediening gereedmakenâ (inclusief de toediening) moet voor elk geneesmiddel apart worden uitgevoerd tenzij voor de zorgvrager een vochtbeperking geldt én is onderzocht of de combinatie van meerdere geneesmiddelen tegelijk niet tot onverenigbaarheid leidt De expertgroep geeft verder aan dat uit de praktijk bekend is dat medicatie aan sondevoeding wordt toegevoegd Dit is echter niet gewenst, omdat potentiële interactie tussen (hulpstoffen in) de medicatie en De expertgroep geeft aan dat een PUR sonde de voorkeur heeft aangezien deze sonde minder interactie heeft met (hulpstoffen in) toegediende medicatie dan bijvoorbeeld een PVC-sonde plaatsvindt in verband met mogelijke interactie tussen het materiaal van de Zorg dat de zorgvrager rechtop zit of minimaal een halfzittende houding aannneemt voordat medicatie (of vocht of voeding) wordt toegediend ter Doorloop de volgende stappen voor toediening van medicatie aan zorgvragers # De apotheker neemt contact op met de verpleegkundige /verzorgende van de afdeling waar de zorgvrager verblijft en gaat de situatie van de zorgvrager na waaronder uit welk materiaal de sonde bestaat (in verband met eventuele interactie tussen het materiaal van de - ga na of en welke medicatie langs de sonde geslikt kan worden (kleine tabletjes kunnen meestal in zijn geheel worden doorgeslikt, grotere tabletten kunnen in sommige gevallen vooraf in kleinere stukjes worden gebroken) Als slikken mogelijk is, kan ook een # Indien slikken langs de sonde niet mogelijk is beoordeling alternatieve - De arts gaat na of de medicatie (tijdelijk) gestopt kan worden - Indien stoppen niet mogelijk is gaat de apotheker na of een andere - Indien een andere toedieningsroute niet mogelijk is, gaat de apotheker, in overleg met de voorschrijver en desgewenst met de patiënt, na of er een alternatief geneesmiddel is dat via een andere dan de orale - De apotheker gaat na of de werking van het geneesmiddel wordt # Toediening van een vloeibare vorm van het geneesmiddel (eventueel eerst - De apotheker gaat na of er een vloeibare vorm is voor oraal gebruik De apotheker gaat na of een parenterale vorm geschikt is voor gebruik via het de neus-maagsonde Het moet voor de zorgverlener duidelijk zijn dat de medicatie bestemd is voor toediening via de sonde # Indien een vaste geneesmiddelvorm (meestal tablet of capsule) gebruikt moet - Gebruik geen oromucosale vorm voor toediening via de neusmaagsonde, tenzij het geneesmiddel ook in de maag wordt.
| 561 | nvmdl |
verpleegkundige /verzorgende van de afdeling waar de zorgvrager verblijft en gaat de situatie van de zorgvrager na waaronder uit welk materiaal de sonde bestaat (in verband met eventuele interactie tussen het materiaal van de - ga na of en welke medicatie langs de sonde geslikt kan worden (kleine tabletjes kunnen meestal in zijn geheel worden doorgeslikt, grotere tabletten kunnen in sommige gevallen vooraf in kleinere stukjes worden gebroken) Als slikken mogelijk is, kan ook een # Indien slikken langs de sonde niet mogelijk is beoordeling alternatieve - De arts gaat na of de medicatie (tijdelijk) gestopt kan worden - Indien stoppen niet mogelijk is gaat de apotheker na of een andere - Indien een andere toedieningsroute niet mogelijk is, gaat de apotheker, in overleg met de voorschrijver en desgewenst met de patiënt, na of er een alternatief geneesmiddel is dat via een andere dan de orale - De apotheker gaat na of de werking van het geneesmiddel wordt # Toediening van een vloeibare vorm van het geneesmiddel (eventueel eerst - De apotheker gaat na of er een vloeibare vorm is voor oraal gebruik De apotheker gaat na of een parenterale vorm geschikt is voor gebruik via het de neus-maagsonde Het moet voor de zorgverlener duidelijk zijn dat de medicatie bestemd is voor toediening via de sonde # Indien een vaste geneesmiddelvorm (meestal tablet of capsule) gebruikt moet - Gebruik geen oromucosale vorm voor toediening via de neusmaagsonde, tenzij het geneesmiddel ook in de maag wordt medicatie die is voorzien van een maagsapresistente coating, tenzij de geschikt is om gereed te maken voor toediening via de neusmaagsonde - Er zijn verschillende methoden om vaste medicatie gereed te maken voor toediening via een sonde (zie bijlage #) Eerste voorkeur is het uiteen vallen van medicatie in een spuit en tweede voorkeur het - De handeling âvoor toediening gereedmakenâ moet voor elk geneesmiddel apart worden uitgevoerd tenzij voor de zorgvrager een vochtbeperking geldt én is onderzocht of de combinatie van meerdere - Medicatie voor toediening gereed maken en het toedienen van medicatie moet voor elk geneesmiddel apart worden uitgevoerd tenzij onverenigbaarheid leidt (voor een beschrijving van de handeling zie bijlage #) Wanneer er sprake is van veel verschillende soorten geneesmiddelen die op één moment toegediend moeten worden Er is verder onderzoek nodig naar de effectiviteit van interventies ter voorkoming Hoofdstuk #, Voorkomen en oplossen van verstopping van de neus- Uitgangsvraag Op welke wijze wordt verstopping van de neus-maagsonde voorkomen en/of opgelost? De bevindingen ten aanzien van het voorkomen van verstopping van de neus-maagsonde komen voort uit de literatuurstudie van ### In de praktijk is niet gebeleken dat deze handelingen tot problemen of Er werd één studie gevonden over preventie van verstopping van de sonde (Bourgault et al ###) De studie werd uitgevoerd bij volwassen IC-patiënten (n=##) De patiënten hadden een CH## sonde van ## inch (### cm) De interventie betrof het elke vier uur toedienen van een oplossing van spijsverteringenzymen uit een capsule (lipase #.
| 593 | nvmdl |
is voorzien van een maagsapresistente coating, tenzij de geschikt is om gereed te maken voor toediening via de neusmaagsonde - Er zijn verschillende methoden om vaste medicatie gereed te maken voor toediening via een sonde (zie bijlage #) Eerste voorkeur is het uiteen vallen van medicatie in een spuit en tweede voorkeur het - De handeling âvoor toediening gereedmakenâ moet voor elk geneesmiddel apart worden uitgevoerd tenzij voor de zorgvrager een vochtbeperking geldt én is onderzocht of de combinatie van meerdere - Medicatie voor toediening gereed maken en het toedienen van medicatie moet voor elk geneesmiddel apart worden uitgevoerd tenzij onverenigbaarheid leidt (voor een beschrijving van de handeling zie bijlage #) Wanneer er sprake is van veel verschillende soorten geneesmiddelen die op één moment toegediend moeten worden Er is verder onderzoek nodig naar de effectiviteit van interventies ter voorkoming Hoofdstuk #, Voorkomen en oplossen van verstopping van de neus- Uitgangsvraag Op welke wijze wordt verstopping van de neus-maagsonde voorkomen en/of opgelost? De bevindingen ten aanzien van het voorkomen van verstopping van de neus-maagsonde komen voort uit de literatuurstudie van ### In de praktijk is niet gebeleken dat deze handelingen tot problemen of Er werd één studie gevonden over preventie van verstopping van de sonde (Bourgault et al ###) De studie werd uitgevoerd bij volwassen IC-patiënten (n=##) De patiënten hadden een CH## sonde van ## inch (### cm) De interventie betrof het elke vier uur toedienen van een oplossing van spijsverteringenzymen uit een capsule (lipase # ### USP eenheden, protease ## ### USP eenheden) en ### mg vermalen natriumbicarbonaat opgelost in # ml warm, steriel water Elke toediening werd voorafgegaan en gevolgd door het toedienen van ## ml steriel water De controle interventie was het toedienen van ## ml steriel water elke vier uur Daarnaast werd in beide groepen de standaard procedure gevolgd die bestaat uit het toedienen van ## ml steriel water voorafgaand en na afloop van medicatietoediening en het bij voorkeur toedienen van medicatie middels oplossen in plaats van vermalen Als zich verstoppingen voordeden werd geprobeerd deze op te lossen door het doorpuiten met # ml warm, steriel water Indien dit niet werkte werd de sonde verwijderd In de interventiegroep waren significant minder verstoppingen (#/## (#%) versus #/## (##%); p=#,##) Het aantal dagen tot aan de verstopping was ook significant hoger (mediaan ##,# versus ##,# dagen; Er werden geen studies gevonden naar het oplossen van verstopping van de neus-maagsonde Er zijn aanwijzingen dat het om de vier uur preventief toedienen van een Pancreasenzymen breken koolhydraten, vetten en eiwitten af, maar geen geneesmiddelen Bij de verstoppingen die hiermee worden voorkomen spelen dus bestanddelen van sondevoeding een rol Bij verstopping door geneesmiddelen leidt natriumbicarbonaat juist tot meer verstopping, aangezien de meeste geneesmiddelen hierdoor neerslaan Ook kan door zowel een hoge als lage pH het eiwit uit de sondevoeding denatureren en hierdoor samenklonteren Daarnaast is hier sprake van een toepassing van pancreasenzymen waarvoor het officieel niet geïndiceerd is (off-label).
| 629 | nvmdl |
eenheden, protease ## ### USP eenheden) en ### mg vermalen natriumbicarbonaat opgelost in # ml warm, steriel water Elke toediening werd voorafgegaan en gevolgd door het toedienen van ## ml steriel water De controle interventie was het toedienen van ## ml steriel water elke vier uur Daarnaast werd in beide groepen de standaard procedure gevolgd die bestaat uit het toedienen van ## ml steriel water voorafgaand en na afloop van medicatietoediening en het bij voorkeur toedienen van medicatie middels oplossen in plaats van vermalen Als zich verstoppingen voordeden werd geprobeerd deze op te lossen door het doorpuiten met # ml warm, steriel water Indien dit niet werkte werd de sonde verwijderd In de interventiegroep waren significant minder verstoppingen (#/## (#%) versus #/## (##%); p=#,##) Het aantal dagen tot aan de verstopping was ook significant hoger (mediaan ##,# versus ##,# dagen; Er werden geen studies gevonden naar het oplossen van verstopping van de neus-maagsonde Er zijn aanwijzingen dat het om de vier uur preventief toedienen van een Pancreasenzymen breken koolhydraten, vetten en eiwitten af, maar geen geneesmiddelen Bij de verstoppingen die hiermee worden voorkomen spelen dus bestanddelen van sondevoeding een rol Bij verstopping door geneesmiddelen leidt natriumbicarbonaat juist tot meer verstopping, aangezien de meeste geneesmiddelen hierdoor neerslaan Ook kan door zowel een hoge als lage pH het eiwit uit de sondevoeding denatureren en hierdoor samenklonteren Daarnaast is hier sprake van een toepassing van pancreasenzymen waarvoor het officieel niet geïndiceerd is (off-label) Veiligheid er is geen informatie over bijwerkingen bij deze toepassing De totale dagdoseringen zitten zo rond de klinisch effectieve dosering zoals bij pancreasinsufficiëntie Dit betekent dat je ook bijwerkingen kunt verwachten Deze zijn beoordeeld als acceptabel bij pancreasinsufficiëntie, maar niet bij het voorkomen van verstoppingen van sondes Kwaliteit er is geen informatie over de kwaliteit van de gebruikte oplossing Mogelijk is de bicarbonaat toegevoegd om te voorkomen dat pancreasenzymen ontleden onder invloed van zuur De expertgroep is van mening dat voor het voorkomen van verstopping de neus-maagsonde <DATUM> daags bij volwassenen moet worden doorgespoten met ##-## ml (kraan)water <PERSOON> bij kinderen de hoeveelheid water aan aan de leeftijd van het kind Gebruik bij prematuren maximaal # ml steriel water Geef de afgesproken hoeveelheid nooit met een spuit die kleiner is dan ## ml (vanwege het risico dat de sonde âopgeblazenâ wordt) De frequentie is afhankelijk van de dikte en de lengte van de sonde Bij een vochtbeperking moet worden overlegd met een arts en eventueel worden doorgespoten met lucht i p v steriel water Daarnaast moet de sonde voor en na het toedienen van medicatie doorgespoeld worden De expertgroep is van mening dat een verstopping van de neus-maagsonde opgelost moet worden door de sonde door te spoelen met lauw water met behulp van een spuit Als het doorspoelen van de sonde niet lukt moet een nieuwe sonde geplaatst worden.
| 588 | nvmdl |
geen informatie over bijwerkingen bij deze toepassing De totale dagdoseringen zitten zo rond de klinisch effectieve dosering zoals bij pancreasinsufficiëntie Dit betekent dat je ook bijwerkingen kunt verwachten Deze zijn beoordeeld als acceptabel bij pancreasinsufficiëntie, maar niet bij het voorkomen van verstoppingen van sondes Kwaliteit er is geen informatie over de kwaliteit van de gebruikte oplossing Mogelijk is de bicarbonaat toegevoegd om te voorkomen dat pancreasenzymen ontleden onder invloed van zuur De expertgroep is van mening dat voor het voorkomen van verstopping de neus-maagsonde <DATUM> daags bij volwassenen moet worden doorgespoten met ##-## ml (kraan)water <PERSOON> bij kinderen de hoeveelheid water aan aan de leeftijd van het kind Gebruik bij prematuren maximaal # ml steriel water Geef de afgesproken hoeveelheid nooit met een spuit die kleiner is dan ## ml (vanwege het risico dat de sonde âopgeblazenâ wordt) De frequentie is afhankelijk van de dikte en de lengte van de sonde Bij een vochtbeperking moet worden overlegd met een arts en eventueel worden doorgespoten met lucht i p v steriel water Daarnaast moet de sonde voor en na het toedienen van medicatie doorgespoeld worden De expertgroep is van mening dat een verstopping van de neus-maagsonde opgelost moet worden door de sonde door te spoelen met lauw water met behulp van een spuit Als het doorspoelen van de sonde niet lukt moet een nieuwe sonde geplaatst worden met het risico op perforatie Het gebruik van koolzuurhoudende dranken om een verstopping op te heffen wordt afgeraden aangezien het zuur in deze dranken zorgt voor uitvlokking van de sondevoeding <DATUM> daags doorspuiten van de neus-maagsonde, bij volwassenen met ##-## ml, bij kinderen met max # ml (kraan)water en bij prematuren met maximaal # ml steriel water, en bovendien telkens voor en na het toedienen van medicatie en/of sondevoeding (zie bijlage #) Overleg bij vochtbeperking met een arts Probeer bij een verstopping de neus-maagsonde door te spuiten met lauw water <PERSOON> bij kinderen de hoeveelheid water die gegeven wordt aan aan de Gebruik zowel bij het doorspuiten als bij het oplossen van een verstopping nooit een kleinere spuit dan een ## ml spuit i v m de kans op het âopblazenâ van de Voer geen voerdraad op en gebruik geen koolzuurhoudende dranken om een <PERSOON> nebulized lidocaine reduce the pain and distress of nasogastric tube insertion in young children? A randomized, double-blind, <PERSOON>, A , <PERSOON>, N A (###) Use of an Electromagnetic Device Compared With Chest X-ray to Confirm Nasogastric Feeding Tube Position in <PERSOON> doi <DATUM> <TELEFOONNUMMER>### <PERSOON> of pH measurement and the auscultatory method to confirm the position of a nasogastric tube.
| 544 | nvmdl |
op te heffen wordt afgeraden aangezien het zuur in deze dranken zorgt voor uitvlokking van de sondevoeding <DATUM> daags doorspuiten van de neus-maagsonde, bij volwassenen met ##-## ml, bij kinderen met max # ml (kraan)water en bij prematuren met maximaal # ml steriel water, en bovendien telkens voor en na het toedienen van medicatie en/of sondevoeding (zie bijlage #) Overleg bij vochtbeperking met een arts Probeer bij een verstopping de neus-maagsonde door te spuiten met lauw water <PERSOON> bij kinderen de hoeveelheid water die gegeven wordt aan aan de Gebruik zowel bij het doorspuiten als bij het oplossen van een verstopping nooit een kleinere spuit dan een ## ml spuit i v m de kans op het âopblazenâ van de Voer geen voerdraad op en gebruik geen koolzuurhoudende dranken om een <PERSOON> nebulized lidocaine reduce the pain and distress of nasogastric tube insertion in young children? A randomized, double-blind, <PERSOON>, A , <PERSOON>, N A (###) Use of an Electromagnetic Device Compared With Chest X-ray to Confirm Nasogastric Feeding Tube Position in <PERSOON> doi <DATUM> <TELEFOONNUMMER>### <PERSOON> of pH measurement and the auscultatory method to confirm the position of a nasogastric tube doi <PERSOON> P, Day AG Prophylactic pancreatic enzymes to reduce feeding tube occlusions <PERSOON> MA Feeding tube placement in adults safe verification method for blindly inserted <PERSOON> in de geneesmiddelenvoorziening In <PERSOON-##> C, et al Recepteerkunde Productzorg en bereiding van geneesmiddelen <PERSOON-##> evaluation of the nasogastric tube position in prehospital [French] Annales francaises <PERSOON-##> to confirm correct position of the gastric tube in prehospital setting <PERSOON-##> controle bij inbrengen maagsonde <PERSOON-##> JD Report on the development of a procedure to prevent placement of feeding tubes into the lungs using end-tidal CO# measurements Crit Care Med ### <PERSOON-##>;##(#) ##<DATUM> <PERSOON-##> FL Should lidocaine spray be used to ease nasogastric tube insertion? A double-blind, randomised controlled trial <PERSOON-##> HS Methods for determining the correct nasogastric tube placement after insertion.
| 478 | nvmdl |
<PERSOON> P, Day AG Prophylactic pancreatic enzymes to reduce feeding tube occlusions <PERSOON> MA Feeding tube placement in adults safe verification method for blindly inserted <PERSOON> in de geneesmiddelenvoorziening In <PERSOON> C, et al Recepteerkunde Productzorg en bereiding van geneesmiddelen <PERSOON> evaluation of the nasogastric tube position in prehospital [French] Annales francaises <PERSOON> to confirm correct position of the gastric tube in prehospital setting <PERSOON> controle bij inbrengen maagsonde <PERSOON> JD Report on the development of a procedure to prevent placement of feeding tubes into the lungs using end-tidal CO# measurements Crit Care Med ### <PERSOON>;##(#) ##<DATUM> <PERSOON-##> FL Should lidocaine spray be used to ease nasogastric tube insertion? A double-blind, randomised controlled trial <PERSOON-##> HS Methods for determining the correct nasogastric tube placement after insertion JBI Library of Systematic Reviews ###; # <PERSOON-##>, Y C , <PERSOON-##>, Y J , <PERSOON-##>, T J , <PERSOON-##>, F R , <PERSOON-##> risk of malposition of nasogastric tube using nose-ear-xiphoid measurement PLoS One, #(#), e### doi <PERSOON-##>, C , <PERSOON-##> to confirm gastric tube placement in prehospital management Resuscitation, ##(#), ##<DATUM> doi <PERSOON-##>, K A , <PERSOON-##> bedside methods of determining placement of gastric tubes in children <PERSOON-##>, K A , & <PERSOON-##> the insertion length for gastric tube placement in neonates <PERSOON-##>, K A , & <PERSOON-##> methods of determining insertion length for placing gastric tubes in children # month to ##.
| 431 | nvmdl |
JBI Library of Systematic Reviews ###; # <PERSOON>, Y C , <PERSOON>, Y J , <PERSOON>, T J , <PERSOON>, F R , <PERSOON> risk of malposition of nasogastric tube using nose-ear-xiphoid measurement PLoS One, #(#), e### doi <PERSOON>, C , <PERSOON> to confirm gastric tube placement in prehospital management Resuscitation, ##(#), ##<DATUM> doi <PERSOON>, K A , <PERSOON> bedside methods of determining placement of gastric tubes in children <PERSOON-##>, K A , & <PERSOON-##> the insertion length for gastric tube placement in neonates <PERSOON-##>, K A , & <PERSOON-##> methods of determining insertion length for placing gastric tubes in children # month to ## <PERSOON-##>, ##(#), ##-## doi <DATUM> j ###-### ### ### x <PERSOON-##> en patiëntveiligheid <PERSOON-##> BJ, Mainous RO Nasogastric tube position and intragastric air collection in a neonatal <PERSOON-##> is the best topical anesthetic for nasogastric insertion? A comparison of lidocaine gel, lidocaine spray, and atomized cocaine <PERSOON-##> HS Accuracy of biochemical markers for predicting nasogastric tube placement in adults--a systematic review of diagnostic studies <PERSOON-##> the safety of blind gastric tube placement in pediatric patients the design and testing of a procedure using a carbon dioxide detection device <PERSOON-##> RL Predictive criteria for length of nasogastric tube insertion for tube feeding Journal of Parental <PERSOON-##> CW, <PERSOON-##> WH A novel method to assist nasogastric tube insertion <PERSOON-##> AL, <PERSOON-##> effect of an intervention aimed at reducing errors when administering medication through enteral feeding tubes in an institution for individuals with intellectual <PERSOON-##>, S M , & Park, <PERSOON-##> effectiveness of.
| 478 | nvmdl |
Spec Pediatr Nurs, ##(#), ##-## doi <DATUM> j ###-### ### ### x <PERSOON> en patiëntveiligheid <PERSOON> BJ, Mainous RO Nasogastric tube position and intragastric air collection in a neonatal <PERSOON> is the best topical anesthetic for nasogastric insertion? A comparison of lidocaine gel, lidocaine spray, and atomized cocaine <PERSOON> HS Accuracy of biochemical markers for predicting nasogastric tube placement in adults--a systematic review of diagnostic studies <PERSOON> the safety of blind gastric tube placement in pediatric patients the design and testing of a procedure using a carbon dioxide detection device <PERSOON> RL Predictive criteria for length of nasogastric tube insertion for tube feeding Journal of Parental <PERSOON> CW, <PERSOON> WH A novel method to assist nasogastric tube insertion <PERSOON> AL, <PERSOON-##> effect of an intervention aimed at reducing errors when administering medication through enteral feeding tubes in an institution for individuals with intellectual <PERSOON-##>, S M , & Park, <PERSOON-##> effectiveness of emergency center <PERSOON-##> Med, ##, ## doi <DATUM> ###-###-##-## Kuo YW, <PERSOON-##> S, <PERSOON> JD Reducing the Pain of Nasogastric Tube Intubation with Nebulized and <PERSOON-##> and <PERSOON-##> PI Lingual sucrose reduces the pain response to nasogastric tube insertion a randomised clinical trial Arch Dis Child Fetal Neonatal <PERSOON-##> ### <PERSOON-##> van een protocol âinbrengen van een maagsondeâ <PERSOON-##> of pre-emptive metoclopramide infusion in alleviating pain, discomfort and nausea associated with nasogastric tube insertion a randomised, double-blind, placebo-controlled trial <PERSOON-##> WJ Pneumothorax due tot nasogasric feeding tubes Report of four cases, review of the literature and recommendations for prevention <PERSOON-##> of topical anesthetics and vasoconstrictors vs lubricants prior to nasogastric intubation a randomzd clinical trial Academic Emergency Medicine ###; <DATUM> ### Smyrnios, N A , <PERSOON-##> of a self-inflating bulb syringe and a colorimetric carbon dioxide indicator with capnography.
| 498 | nvmdl |
<PERSOON> Med, ##, ## doi <DATUM> ###-###-##-## Kuo YW, <PERSOON> S, <PERSOON> JD Reducing the Pain of Nasogastric Tube Intubation with Nebulized and <PERSOON> and <PERSOON> PI Lingual sucrose reduces the pain response to nasogastric tube insertion a randomised clinical trial Arch Dis Child Fetal Neonatal <PERSOON> ### <PERSOON> van een protocol âinbrengen van een maagsondeâ <PERSOON> of pre-emptive metoclopramide infusion in alleviating pain, discomfort and nausea associated with nasogastric tube insertion a randomised, double-blind, placebo-controlled trial <PERSOON> WJ Pneumothorax due tot nasogasric feeding tubes Report of four cases, review of the literature and recommendations for prevention <PERSOON-##> of topical anesthetics and vasoconstrictors vs lubricants prior to nasogastric intubation a randomzd clinical trial Academic Emergency Medicine ###; <DATUM> ### Smyrnios, N A , <PERSOON-##> of a self-inflating bulb syringe and a colorimetric carbon dioxide indicator with capnography <PERSOON-##> JE Enhancing patient safety during feeding-tube insertion a review of more than <PERSOON-##>, S , <PERSOON-##> nasogastric tube position with electromagnetic tracking versus pH or X-ray and tube radio-opacity Br J <PERSOON-##>, S J , <PERSOON-##> tube depth the 'NEX' guideline is <PERSOON-##> WR, et al Quality improvement of oral medication administration in patients with enteral feeding tubes <PERSOON-##> of an electromagnetic imaging system to facilitate nasogastric and post-pyloric feeding tube placement in patients with and without critical De zoekstrategie die gebruikt is in de richtlijn van ### bleek te breed te zijn voor het updaten van de twee uitgangsvragen, en leverde teveel titels ()###) op Daarop is besloten de zoekstrategie specifiek te maken voor de twee uitgangsvragen waarvoor een update moest plaatsvinden Dit is gedaan in overleg met de experts uit de werkgroep Er is gezocht in PubMed, CINAHL en Cochrane (MH "Intubation, Gastrointestinal" OR ((TI intubation OR AB intubation OR TI tube OR AB tube OR TI tubes OR AB tubes) AND (TI feeding OR AB feeding OR TI gastric OR AB gastric OR TI nasogastric <PERSOON-##>.
| 493 | nvmdl |
a review of more than <PERSOON>, S , <PERSOON> nasogastric tube position with electromagnetic tracking versus pH or X-ray and tube radio-opacity Br J <PERSOON>, S J , <PERSOON> tube depth the 'NEX' guideline is <PERSOON> WR, et al Quality improvement of oral medication administration in patients with enteral feeding tubes <PERSOON> of an electromagnetic imaging system to facilitate nasogastric and post-pyloric feeding tube placement in patients with and without critical De zoekstrategie die gebruikt is in de richtlijn van ### bleek te breed te zijn voor het updaten van de twee uitgangsvragen, en leverde teveel titels ()###) op Daarop is besloten de zoekstrategie specifiek te maken voor de twee uitgangsvragen waarvoor een update moest plaatsvinden Dit is gedaan in overleg met de experts uit de werkgroep Er is gezocht in PubMed, CINAHL en Cochrane (MH "Intubation, Gastrointestinal" OR ((TI intubation OR AB intubation OR TI tube OR AB tube OR TI tubes OR AB tubes) AND (TI feeding OR AB feeding OR TI gastric OR AB gastric OR TI nasogastric <PERSOON> relevantie Beide selecties zijn met elkaar vergeleken, en na overleg is een definitieve selectie gemaakt van artikelen die mogelijk relevant zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen De experts hebben de geselecteerde artikelen in full-tekst beoordeeld op inhoudelijke relevantie De artikelen die inhoudelijk relevant waren, zijn vervolgens door Pallas beoordeeld op methodologische kwaliteit met behulp van de EBRO beoordelingsformulieren, conform de vorige richtlijn Het bewijs is gegradeerd aan de hand van de EBRO-methode Er is voor gekozen geen gebruik te maken van de GRADE-methode maar aan te sluiten bij de eerdere werkwijze in de richtlijn Gezien de al bestaande complexiteit van deze richtlijn was het streven bij een eventuele herziening de begrijpelijkheid en leesbaarheid van de richtlijn niet te verminderen Tevens was de verwachting dat, gezien de specifieke uitgangsvragen gericht op lengte- en positiebepaling, het gebruik van de EBROmethode geen afbreuk zou doen aan de kwaliteit van de aanbevelingen Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde * Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische- of andere redenen Onderzoek van niveau A# of ten minste # onafhankelijk van elkaar uitgevoerde # onderzoek van niveau A# of ten minste # onafhankelijk van elkaar uitgevoerde NEX Nose-Ear-Xiphoid; PET-CT Positron emission tomography with non-contrast and low-dose computerized tomography scan ARHB <PERSOON>-related, height-based; CI Confidence interval; IC Intensive care; NEMU Nose-ear-mid-umbilicus; NEX Nose-ear-xiphoid; NG/OG Nasogastric/Orogastric; OR Odds ratio; RCT Randomized controlled trial CI Confidence interval; CO# Koolstofdioxide; EM Elektromagnetisch; e-NGT.
| 536 | nvmdl |
overleg is een definitieve selectie gemaakt van artikelen die mogelijk relevant zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen De experts hebben de geselecteerde artikelen in full-tekst beoordeeld op inhoudelijke relevantie De artikelen die inhoudelijk relevant waren, zijn vervolgens door Pallas beoordeeld op methodologische kwaliteit met behulp van de EBRO beoordelingsformulieren, conform de vorige richtlijn Het bewijs is gegradeerd aan de hand van de EBRO-methode Er is voor gekozen geen gebruik te maken van de GRADE-methode maar aan te sluiten bij de eerdere werkwijze in de richtlijn Gezien de al bestaande complexiteit van deze richtlijn was het streven bij een eventuele herziening de begrijpelijkheid en leesbaarheid van de richtlijn niet te verminderen Tevens was de verwachting dat, gezien de specifieke uitgangsvragen gericht op lengte- en positiebepaling, het gebruik van de EBROmethode geen afbreuk zou doen aan de kwaliteit van de aanbevelingen Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde * Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische- of andere redenen Onderzoek van niveau A# of ten minste # onafhankelijk van elkaar uitgevoerde # onderzoek van niveau A# of ten minste # onafhankelijk van elkaar uitgevoerde NEX Nose-Ear-Xiphoid; PET-CT Positron emission tomography with non-contrast and low-dose computerized tomography scan ARHB <PERSOON>-related, height-based; CI Confidence interval; IC Intensive care; NEMU Nose-ear-mid-umbilicus; NEX Nose-ear-xiphoid; NG/OG Nasogastric/Orogastric; OR Odds ratio; RCT Randomized controlled trial CI Confidence interval; CO# Koolstofdioxide; EM Elektromagnetisch; e-NGT Intensive care; SEH Spoedeisende hulp; SIBS Self-inflating bulb syringe; VW Voorspellende waarde LR * Alleen de conclusies gerelateerd aan de onderzoeksvragen van deze richtlijn worden weergegeven in de tabel Sensitiviteit, specificiteit, VW+ en VW- zijn in het artikel berekend voor misplaatsing Pallas heeft deze waardes herberekend zodat ze van toepassing zijn op correcte plaatsing van de neus-maagsonde door middel van een Xray Het is niet CO# Koolstof dioxide; GEJ Gastroesophageal junction; ICC Intra-class correlation coefficient; LR Likelihood ratio; RCT Randomized controlled trial; SD Standaard deviatie; VBIL Visual bilirubin; VW Voorspellende waarde De sensitiviteit, specificiteit, VW+ en VW- zijn in het artikel berekend voor misplaatsing Pallas heeft deze waardes herberekend zodat ze van toepassing zijn op correcte plaatsing van de neus-maagsonde De sensitiviteit, specificiteit, VW+ en VW- zijn niet beschreven in het artikel Pallas heeft deze uitkomsten berekend op basis van de in het artikel beschikbare informatie Bijlage #, Omrekentabellen / formules bepalen in te brengen lengte sonde bij kinderen Tabel # Omrekentabel (in cm) kinderen â¤<LEEFTIJD> jaar + # maanden Lengte sonde dit is de lengte van de sonde die moet worden ingebracht om ervoor te zorgen dat alle openingen -die zich aan het eind van de sonde bevinden- in de maag komen te liggen Bijlage #, Procedure toediening medicatie bij een neus-maagsonde (stroomschema) Bijlage #, Methoden bewerken geneesmiddelen voor toediening via de neus-maagsonde - De onderstaande methoden van bewerking gelden zowel voor volwassenen als kinderen.
| 610 | nvmdl |
care; SEH Spoedeisende hulp; SIBS Self-inflating bulb syringe; VW Voorspellende waarde LR * Alleen de conclusies gerelateerd aan de onderzoeksvragen van deze richtlijn worden weergegeven in de tabel Sensitiviteit, specificiteit, VW+ en VW- zijn in het artikel berekend voor misplaatsing Pallas heeft deze waardes herberekend zodat ze van toepassing zijn op correcte plaatsing van de neus-maagsonde door middel van een Xray Het is niet CO# Koolstof dioxide; GEJ Gastroesophageal junction; ICC Intra-class correlation coefficient; LR Likelihood ratio; RCT Randomized controlled trial; SD Standaard deviatie; VBIL Visual bilirubin; VW Voorspellende waarde De sensitiviteit, specificiteit, VW+ en VW- zijn in het artikel berekend voor misplaatsing Pallas heeft deze waardes herberekend zodat ze van toepassing zijn op correcte plaatsing van de neus-maagsonde De sensitiviteit, specificiteit, VW+ en VW- zijn niet beschreven in het artikel Pallas heeft deze uitkomsten berekend op basis van de in het artikel beschikbare informatie Bijlage #, Omrekentabellen / formules bepalen in te brengen lengte sonde bij kinderen Tabel # Omrekentabel (in cm) kinderen â¤<LEEFTIJD> jaar + # maanden Lengte sonde dit is de lengte van de sonde die moet worden ingebracht om ervoor te zorgen dat alle openingen -die zich aan het eind van de sonde bevinden- in de maag komen te liggen Bijlage #, Procedure toediening medicatie bij een neus-maagsonde (stroomschema) Bijlage #, Methoden bewerken geneesmiddelen voor toediening via de neus-maagsonde - De onderstaande methoden van bewerking gelden zowel voor volwassenen als kinderen kinderen zo nodig de hoeveelheid water voor het oplossen van medicatie aan - Waar water staat kan ook kraanwater worden gelezen of voor bij prematuren steriel water - Tenzij anders staat vermeld kan het best gebruik gemaakt worden van water op kamertemperatuur Bovenstaande methoden alleen toepassen als het geneesmiddel bewerkt kan worden Maagsapresistente en gereguleerde afgifte-vormen van capsules of tabletten mogen over het algemeen niet worden bewerkt Geneesmiddelen die bij het bewerken een onaanvaardbaar gezondheidsrisico (ARBO) geven mogen ook niet worden bewerkt Benodigde hulpmiddelen wegwerp drinkbeker of sputumbeker, spuit van ##-## ml die op het bijspuitpunt van de sonde past met passende afsluitdop Oplosbaar tot een dispersie (een mengsel van stoffen dat bestaat uit stof die fijn verdeeld is in een andere stof) Neem een spuit van ## - ## ml met een geschikte aansluiting op de sonde en trek de zuiger uit de Zet de zuiger weer terug op de spuit en druk hem door tot het volumestreepje van ## ml Breng de spuit in verticale stand in het handwarme water Trek ongeveer ## ml water op in de spuit; de zuiger staat nu bij het volumestreepje van ## ml Haal de spuit uit het water en richt de spuitmond direct naar boven, om leeglopen te voorkomen Schud de spuit om totdat het geneesmiddel uiteen is gevallen Richt de spuitmond naar boven en verwijder de afsluitdop.
| 575 | nvmdl |
kinderen zo nodig de hoeveelheid water voor het oplossen van medicatie aan - Waar water staat kan ook kraanwater worden gelezen of voor bij prematuren steriel water - Tenzij anders staat vermeld kan het best gebruik gemaakt worden van water op kamertemperatuur Bovenstaande methoden alleen toepassen als het geneesmiddel bewerkt kan worden Maagsapresistente en gereguleerde afgifte-vormen van capsules of tabletten mogen over het algemeen niet worden bewerkt Geneesmiddelen die bij het bewerken een onaanvaardbaar gezondheidsrisico (ARBO) geven mogen ook niet worden bewerkt Benodigde hulpmiddelen wegwerp drinkbeker of sputumbeker, spuit van ##-## ml die op het bijspuitpunt van de sonde past met passende afsluitdop Oplosbaar tot een dispersie (een mengsel van stoffen dat bestaat uit stof die fijn verdeeld is in een andere stof) Neem een spuit van ## - ## ml met een geschikte aansluiting op de sonde en trek de zuiger uit de Zet de zuiger weer terug op de spuit en druk hem door tot het volumestreepje van ## ml Breng de spuit in verticale stand in het handwarme water Trek ongeveer ## ml water op in de spuit; de zuiger staat nu bij het volumestreepje van ## ml Haal de spuit uit het water en richt de spuitmond direct naar boven, om leeglopen te voorkomen Schud de spuit om totdat het geneesmiddel uiteen is gevallen Richt de spuitmond naar boven en verwijder de afsluitdop Benodigde hulpmiddelen tablettenvermaler, # plastic maatbekertjes van tenminste ## ml, wegwerp drinkbeker, roerstaafje, spuit van ##-## ml die op het bijspuitpunt van de sonde past met passende Plaats het andere plastic maatbekertje van ten minste ## ml in de kunststof houder Sluit het maatbekertje af met het deksel, dat aan de stamper zit Maal de tablet(ten) in het maatbekertje fijn door de stamper rond te draaien Giet ongeveer ## ml water uit het gevulde maatbekertje in het maatbekertje met de vermalen Laat het poeder uiteen vallen onder goed omroeren <PERSOON> het maatbekertje na met nog ca ## ml water en breng dat over in de wegwerp drinkbeker Meng met een roerstaafje en zuig de oplossing op in de spuit Reinig de tablettenvermaler met een warm sopje, spoel na met water en laat drogen Als er bij (film)omhulde tabletten grove deeltjes of vliesjes in de vloeistof aanwezig blijven die de sonde kunnen verstoppen, kan het geneesmiddel niet voor gastro-enterale toediening worden gebruikt Overleg in dit geval met apotheker/arts over een ander geneesmiddel Een enkel vliesje van een coating kan vaak nog met een pincet uit de vloeistof worden verwijderd, nadat de tablet in een Uiteen laten vallen in water (bruistabletten of granulaat of poeder uit sachets) Benodigde hulpmiddelen plastic maatbekertje van ten minste ## ml, wegwerp drinkbeker, roerstaafje, spuit van ##-## ml die op het bijspuitpunt van de sonde past met passende afsluitdop Breng het water in een wegwerp beker en voeg het bruistablet of granulaat toe Laat de tablet gedurende enkele minuten geheel uiteenvallen.
| 580 | nvmdl |
spuit van ##-## ml die op het bijspuitpunt van de sonde past met passende Plaats het andere plastic maatbekertje van ten minste ## ml in de kunststof houder Sluit het maatbekertje af met het deksel, dat aan de stamper zit Maal de tablet(ten) in het maatbekertje fijn door de stamper rond te draaien Giet ongeveer ## ml water uit het gevulde maatbekertje in het maatbekertje met de vermalen Laat het poeder uiteen vallen onder goed omroeren <PERSOON> het maatbekertje na met nog ca ## ml water en breng dat over in de wegwerp drinkbeker Meng met een roerstaafje en zuig de oplossing op in de spuit Reinig de tablettenvermaler met een warm sopje, spoel na met water en laat drogen Als er bij (film)omhulde tabletten grove deeltjes of vliesjes in de vloeistof aanwezig blijven die de sonde kunnen verstoppen, kan het geneesmiddel niet voor gastro-enterale toediening worden gebruikt Overleg in dit geval met apotheker/arts over een ander geneesmiddel Een enkel vliesje van een coating kan vaak nog met een pincet uit de vloeistof worden verwijderd, nadat de tablet in een Uiteen laten vallen in water (bruistabletten of granulaat of poeder uit sachets) Benodigde hulpmiddelen plastic maatbekertje van ten minste ## ml, wegwerp drinkbeker, roerstaafje, spuit van ##-## ml die op het bijspuitpunt van de sonde past met passende afsluitdop Breng het water in een wegwerp beker en voeg het bruistablet of granulaat toe Laat de tablet gedurende enkele minuten geheel uiteenvallen spuit van ##-## ml die op het bijspuitpunt van de sonde past met passende afsluitdop Verdun dikvloeibare geneesmiddelen om verstoppen van de sonde te voorkomen Meet de benodigde hoeveelheid dikvloeibaar geneesmiddel af in een plastic maatbekertje, en Meet een gelijke hoeveelheid water af in hetzelfde plastic maatbekertje waarmee het dikvloeibare Roer met een wegwerp roerstaafje en voeg de inhoud van het maatbekertje toe aan de wegwerp Benodigde hulpmiddelen # plastic maatbekertjes van ten minste ## ml, kunststof roerstaafje Vul het ene plastic maatbekertje met ongeveer ## ml water Open de capsule door de twee helften voorzichtig uit elkaar te schuiven Moeilijk te openen Schud de inhoud van de sachet even los en knip de bovenkant er af Giet de inhoud van de capsule of het zakje in het andere plastic maatbekertje Laat het poeder in ca ## ml water uiteenvallen en roer goed om met het roerstaafje Zuig direct daarna de vloeistof op in een spuit en plaats de afsluitdop Zo ja, giet de rest van het water in het maatbekertje en roer nogmaals Benodigde hulpmiddelen fles, voorzien van een doseerdop met een aansluitiing die alléén past op spuiten voor orale toediening (bijv Dose-pac®), en spuit met luer aansluiting van ## - ## ml Maak (in de apotheek) een oplossing voor gastro-enteraal gebruik uit de inhoud van de ampul(len) volgens de LNA-procedure âOplossing voor oraal gebruik, ontwerp samenstellingâ Gebruik bij glazen ampullen een glasfilternaald om de oplossing uit de.
| 584 | nvmdl |
##-## ml die op het bijspuitpunt van de sonde past met passende afsluitdop Verdun dikvloeibare geneesmiddelen om verstoppen van de sonde te voorkomen Meet de benodigde hoeveelheid dikvloeibaar geneesmiddel af in een plastic maatbekertje, en Meet een gelijke hoeveelheid water af in hetzelfde plastic maatbekertje waarmee het dikvloeibare Roer met een wegwerp roerstaafje en voeg de inhoud van het maatbekertje toe aan de wegwerp Benodigde hulpmiddelen # plastic maatbekertjes van ten minste ## ml, kunststof roerstaafje Vul het ene plastic maatbekertje met ongeveer ## ml water Open de capsule door de twee helften voorzichtig uit elkaar te schuiven Moeilijk te openen Schud de inhoud van de sachet even los en knip de bovenkant er af Giet de inhoud van de capsule of het zakje in het andere plastic maatbekertje Laat het poeder in ca ## ml water uiteenvallen en roer goed om met het roerstaafje Zuig direct daarna de vloeistof op in een spuit en plaats de afsluitdop Zo ja, giet de rest van het water in het maatbekertje en roer nogmaals Benodigde hulpmiddelen fles, voorzien van een doseerdop met een aansluitiing die alléén past op spuiten voor orale toediening (bijv Dose-pac®), en spuit met luer aansluiting van ## - ## ml Maak (in de apotheek) een oplossing voor gastro-enteraal gebruik uit de inhoud van de ampul(len) volgens de LNA-procedure âOplossing voor oraal gebruik, ontwerp samenstellingâ Gebruik bij glazen ampullen een glasfilternaald om de oplossing uit de Maak (in de apotheek) een oplossing voor gastro-enteraal gebruik van het poeder uit de Haal voor het toedienen van het geneesmiddel de benodigde hoeveelheid vloeistof uit de fles met behulp van de spuit met luer aansluiting van ## - ## ml - Indien meerdere geneesmiddelen moeten worden toegediend via de voedingssonde verdient het de voorkeur onderstaande handelingen voor elk geneesmiddel apart uit te voeren tenzij voor de zorgvrager een vochtbeperking geldt én is onderzocht of de combinatie van meerdere - De onderstaande handeling is gericht op volwassenen Bij kinderen dient een aangepaste hoeveelheid water te worden gebruikt voor het doorspuiten van de neus-maagsonde De hoeveelheid water moet per kind bepaald worden Bij prematuren moet gebruik gemaakt worden Stop de voeding bij continue en intermitterende sondevoeding Sluit hiertoe de open/ dichtklem af, zet de enterale voedingspomp stop of zet de pomp in de "hold"-stand Let op of er een tijdsinterval nodig is tussen stoppen en (her)starten van de voeding en toediening van het geneesmiddel <PERSOON>, zo nodig, in overleg met arts/diëtist, de toedieningssnelheid of bolushoeveelheid van de sondevoeding om te voorkomen dat het voedingsbeleid in gevaar Als er geen aparte medicatiepoort (Y-bijspuitpunt) is, koppel dan het toedieningssysteem af Gebruik een schone spuit Spuit de voedingssonde door met ##-## ml water bij volwassenen en pas bij kinderen de hoeveelheid water aan aan de leeftijd van het kind en gebruik max # ((rustig) op- en neer bewegen) de spuit met geneesmiddel voor het toedienen nog.
| 585 | nvmdl |
een oplossing voor gastro-enteraal gebruik van het poeder uit de Haal voor het toedienen van het geneesmiddel de benodigde hoeveelheid vloeistof uit de fles met behulp van de spuit met luer aansluiting van ## - ## ml - Indien meerdere geneesmiddelen moeten worden toegediend via de voedingssonde verdient het de voorkeur onderstaande handelingen voor elk geneesmiddel apart uit te voeren tenzij voor de zorgvrager een vochtbeperking geldt én is onderzocht of de combinatie van meerdere - De onderstaande handeling is gericht op volwassenen Bij kinderen dient een aangepaste hoeveelheid water te worden gebruikt voor het doorspuiten van de neus-maagsonde De hoeveelheid water moet per kind bepaald worden Bij prematuren moet gebruik gemaakt worden Stop de voeding bij continue en intermitterende sondevoeding Sluit hiertoe de open/ dichtklem af, zet de enterale voedingspomp stop of zet de pomp in de "hold"-stand Let op of er een tijdsinterval nodig is tussen stoppen en (her)starten van de voeding en toediening van het geneesmiddel <PERSOON>, zo nodig, in overleg met arts/diëtist, de toedieningssnelheid of bolushoeveelheid van de sondevoeding om te voorkomen dat het voedingsbeleid in gevaar Als er geen aparte medicatiepoort (Y-bijspuitpunt) is, koppel dan het toedieningssysteem af Gebruik een schone spuit Spuit de voedingssonde door met ##-## ml water bij volwassenen en pas bij kinderen de hoeveelheid water aan aan de leeftijd van het kind en gebruik max # ((rustig) op- en neer bewegen) de spuit met geneesmiddel voor het toedienen nog Zo nodig moet de spuit enkele malen gezwenkt worden tijdens het toedienen als de stof in de Controleer of alle geneesmiddel uit de spuit is verdwenen Trek, indien de spuit nog geneesmiddelresten bevat, nogmaals ongeveer ##-## ml water (volwassenen) / max # ml water (kinderen) / max # ml steriel water (prematuren) op in de Zwenk de spuit voorzichtig om en geef de geneesmiddelresten de tijd om uiteen te kunnen Spuit na de toediening de voedingssonde nogmaals door met ##-## ml water (volwassenen) / Goed omzwenken van de suspensie (het (rustig) op- en neer bewegen) in de spuit is meestal noodzakelijk om uitzakken van het geneesmiddel of hulpstoffen en daardoor verstopping van de sondetip te voorkomen Dit is des te belangrijker naarmate de hoeveelheid vaste stof groter is Het is bedoeld om medicatie en eventuele Herstart de voeding (open bij continue voeding opendichtklem of start voedingspomp) Let daarbij op een eventueel nodig tijdsinterval tussen het geneesmiddel en de voeding Reinig de gebruikte spuit(en), in het geval van hergebruik als volgt Reinig de zuiger en de huls van de gebruikte spuit(en) los van elkaar Bewaar de onderdelen uit elkaar op een droge schone doek Om te zorgen voor een goede implementatie van de richtlijn is het van belang al tijdens het ontwikkelproces van de richtlijn rekening te houden met de implementatie (<PERSOON> & <PERSOON>, ###) Implementatie van een richtlijn moet gezien worden als gedragsverandering, waarbij het veranderproces bestaat uit verschillende fasen Binnen de verschillende fasen van dit veranderproces.
| 594 | nvmdl |
tijdens het toedienen als de stof in de Controleer of alle geneesmiddel uit de spuit is verdwenen Trek, indien de spuit nog geneesmiddelresten bevat, nogmaals ongeveer ##-## ml water (volwassenen) / max # ml water (kinderen) / max # ml steriel water (prematuren) op in de Zwenk de spuit voorzichtig om en geef de geneesmiddelresten de tijd om uiteen te kunnen Spuit na de toediening de voedingssonde nogmaals door met ##-## ml water (volwassenen) / Goed omzwenken van de suspensie (het (rustig) op- en neer bewegen) in de spuit is meestal noodzakelijk om uitzakken van het geneesmiddel of hulpstoffen en daardoor verstopping van de sondetip te voorkomen Dit is des te belangrijker naarmate de hoeveelheid vaste stof groter is Het is bedoeld om medicatie en eventuele Herstart de voeding (open bij continue voeding opendichtklem of start voedingspomp) Let daarbij op een eventueel nodig tijdsinterval tussen het geneesmiddel en de voeding Reinig de gebruikte spuit(en), in het geval van hergebruik als volgt Reinig de zuiger en de huls van de gebruikte spuit(en) los van elkaar Bewaar de onderdelen uit elkaar op een droge schone doek Om te zorgen voor een goede implementatie van de richtlijn is het van belang al tijdens het ontwikkelproces van de richtlijn rekening te houden met de implementatie (<PERSOON> & <PERSOON>, ###) Implementatie van een richtlijn moet gezien worden als gedragsverandering, waarbij het veranderproces bestaat uit verschillende fasen Binnen de verschillende fasen van dit veranderproces verbeteractiviteiten Rogers (###) beschrijft de fasen van het veranderproces als volgt # de oriëntatiefase, waarin men zich bewust is van en op de hoogte is van de vernieuwing Men # de inzichtfase waarin men kennis en begrip heeft van de vernieuwing en inzicht heeft in de # de acceptatiefase waarin er sprake is van een positieve houding ten opzichte van de vernieuwing, men gemotiveerd is, de intentie er is om te veranderen en het besluit wordt # de fase van verandering waarin de vernieuwing wordt ingevoerd binnen de praktijk en men # de fase van behoud waarin de vernieuwing wordt geïntegreerd in de eigen routines en Binnen al deze fasen kunnen zich knelpunten voordoen, die om gerichte actie vragen Hierbij dienen de activiteiten aan te sluiten bij verschillende doelgroepen en niveaus De doelgroepen en niveaus die rondom de implementatie van deze richtlijn worden herkend zijn individuele zorgvragers en zorgverleners, het multidisciplinaire team van zorgverleners, de organisatie en het maatschappelijk De expertgroep heeft ervaren knelpunten in de praktijk met de toepassing van de richtlijn Neusmaagsonde (V&VN, ###) vastgesteld twijfel over het de juistheid van het in de richtlijn vastgestelde afkappunt van de pH-meting onbekendheid met de richtlijn, m n de onbetrouwbaarheid van de auscultatiemethode vasthouden aan de auscultatiemethode ("zo hebben we het altijd gedaan en het werkt") Dit was reden om de richtlijn op onderdelen opnieuw te beoordelen, waar nodig te herzien en aanbevelingen aan te scherpen Deze knelpunten vormen het uitgangspunt voor het bepalen van de.
| 595 | nvmdl |
het veranderproces als volgt # de oriëntatiefase, waarin men zich bewust is van en op de hoogte is van de vernieuwing Men # de inzichtfase waarin men kennis en begrip heeft van de vernieuwing en inzicht heeft in de # de acceptatiefase waarin er sprake is van een positieve houding ten opzichte van de vernieuwing, men gemotiveerd is, de intentie er is om te veranderen en het besluit wordt # de fase van verandering waarin de vernieuwing wordt ingevoerd binnen de praktijk en men # de fase van behoud waarin de vernieuwing wordt geïntegreerd in de eigen routines en Binnen al deze fasen kunnen zich knelpunten voordoen, die om gerichte actie vragen Hierbij dienen de activiteiten aan te sluiten bij verschillende doelgroepen en niveaus De doelgroepen en niveaus die rondom de implementatie van deze richtlijn worden herkend zijn individuele zorgvragers en zorgverleners, het multidisciplinaire team van zorgverleners, de organisatie en het maatschappelijk De expertgroep heeft ervaren knelpunten in de praktijk met de toepassing van de richtlijn Neusmaagsonde (V&VN, ###) vastgesteld twijfel over het de juistheid van het in de richtlijn vastgestelde afkappunt van de pH-meting onbekendheid met de richtlijn, m n de onbetrouwbaarheid van de auscultatiemethode vasthouden aan de auscultatiemethode ("zo hebben we het altijd gedaan en het werkt") Dit was reden om de richtlijn op onderdelen opnieuw te beoordelen, waar nodig te herzien en aanbevelingen aan te scherpen Deze knelpunten vormen het uitgangspunt voor het bepalen van de Daarom is besloten om implementatieactiviteiten, gericht op het vergroten van kennis, in te zetten vanuit verschillende perspectieven <PERSOON> # geeft een overzicht van de geïdentificeerde knelpunten per fase, en welke mogelijke implementatiestrategieën vanuit de literatuur effectief blijken <PERSOON> et al (###) (<PERSOON>, & <PERSOON>, ###) Om te bepalen welke concrete implementatie-activiteiten ter bevordering van de implementatie van deze herziene richtlijn Neus-maagsonde ingezet # Bepalen van de kernboodschappen (gebaseerd op de geconstateerde knelpunten bij de implementatie van de richtlijn Neus-maagsonde # Bepalen van de benodigde vorm en sfeer van de activiteiten, gericht op de verschillende typen professionals (koplopers, middengroep, De kerndoelgroep voor onderstaande implementatieactiviteiten zijn verpleegkundigen en verzorgenden Hierbij worden de activiteiten specifiek gericht op Maag-darm-lever verpleegkundigen, kinderverpleegkundigen, eerstelijnsverpleegkundigen en verzorgenden Gevaren van verkeerd inbrengen sonde (overlijden, aspiratie, longontsteking, pneumothorax, perforatie en voedselintolerantie) ⢠Volwassenen neem het uiteinde van de sonde en meet de lengte vanaf het puntje van de neus via de oorlel naar het uiteinde ⢠Kinderen/ pasgeborenen tot ## dagen oud NEMU (puntje van de neus, via de oorlel, naar 'het midden tussen het xyphoid en ⢠Kinderen vanaf ## dagen oud neem het uiteinde van de sonde en meet de lengte vanaf het puntje van de neus via de oorlel naar het punt halverwege het uiteinde van het borstbeen en de navel (NEM nose-earlobe-mid xyphoïd/umbillicus) ⢠kinderen vanaf ## dagen oud met een lengte ⥠## cm.
| 602 | nvmdl |
Daarom is besloten om implementatieactiviteiten, gericht op het vergroten van kennis, in te zetten vanuit verschillende perspectieven <PERSOON> # geeft een overzicht van de geïdentificeerde knelpunten per fase, en welke mogelijke implementatiestrategieën vanuit de literatuur effectief blijken <PERSOON> et al (###) (<PERSOON>, & <PERSOON>, ###) Om te bepalen welke concrete implementatie-activiteiten ter bevordering van de implementatie van deze herziene richtlijn Neus-maagsonde ingezet # Bepalen van de kernboodschappen (gebaseerd op de geconstateerde knelpunten bij de implementatie van de richtlijn Neus-maagsonde # Bepalen van de benodigde vorm en sfeer van de activiteiten, gericht op de verschillende typen professionals (koplopers, middengroep, De kerndoelgroep voor onderstaande implementatieactiviteiten zijn verpleegkundigen en verzorgenden Hierbij worden de activiteiten specifiek gericht op Maag-darm-lever verpleegkundigen, kinderverpleegkundigen, eerstelijnsverpleegkundigen en verzorgenden Gevaren van verkeerd inbrengen sonde (overlijden, aspiratie, longontsteking, pneumothorax, perforatie en voedselintolerantie) ⢠Volwassenen neem het uiteinde van de sonde en meet de lengte vanaf het puntje van de neus via de oorlel naar het uiteinde ⢠Kinderen/ pasgeborenen tot ## dagen oud NEMU (puntje van de neus, via de oorlel, naar 'het midden tussen het xyphoid en ⢠Kinderen vanaf ## dagen oud neem het uiteinde van de sonde en meet de lengte vanaf het puntje van de neus via de oorlel naar het punt halverwege het uiteinde van het borstbeen en de navel (NEM nose-earlobe-mid xyphoïd/umbillicus) ⢠kinderen vanaf ## dagen oud met een lengte ⥠## cm # in deze praktijkkaart) Wanneer deze onuitvoerbaar is, bijv als de lengte van het kind niet gemeten kan worden of als de lengte van het kind niet voorkomt in de tabel die behoort bij de leeftijd, gebruik dan de <PERSOON> geen auscultatie toe om de positie van de sonde te bepalen Maar controleer de positie in eerste instantie door pH-meting ⢠Bij een afkappunt van pH â¤<DATUM> ligt de sonde met zeer grote waarschijnlijkheid in de maag Zuurremmers hebben geen effect op de accuraatheid van dit afkappunt Het is belangrijk te handelen volgens de laatste (wetenschappelijke) inzichten Het gebruik van richtlijnen ondersteunt hier in Noodzaak werken volgens richtlijnen en/of hoe gemotiveerd af te wijken van richtlijnen; Door V&VN ontwikkelde of geautoriseerde kwaliteitsstandaarden vormen de norm voor het handelen door onze beroepsgroepen Deel denkt dat inbrengen via andere methode moet Deel is wellicht niet op de hoogte van gevaren verkeerd inbrengen Men is niet op de hoogte van aanpassing lengte-bepaling in de herziene richtlijn Informatie dat aanspreekt, zodat ze zich verdiepen in de richtlijn Mix aan disseminatie strategieën nieuwsbrief, social media, website, standaard format op eenzelfde plaats, via afdelingsbesturen Implementatie-activiteiten van deze herzien richtlijn zullen zich richten op de vastgestelde knelpunten bij de implementatie van de richtlijn Neusmaagsonde (V&VN, ###) Op basis van deze knelpunten zijn de volgende kernboodschappen voor de doelgroep vastgesteld # Gebruik de methode voor het bepalen van de in te brengen lengte van de sonde volgens de in de richtlijn en praktijkkaart beschreven methode; #.
| 613 | nvmdl |
onuitvoerbaar is, bijv als de lengte van het kind niet gemeten kan worden of als de lengte van het kind niet voorkomt in de tabel die behoort bij de leeftijd, gebruik dan de <PERSOON> geen auscultatie toe om de positie van de sonde te bepalen Maar controleer de positie in eerste instantie door pH-meting ⢠Bij een afkappunt van pH â¤<DATUM> ligt de sonde met zeer grote waarschijnlijkheid in de maag Zuurremmers hebben geen effect op de accuraatheid van dit afkappunt Het is belangrijk te handelen volgens de laatste (wetenschappelijke) inzichten Het gebruik van richtlijnen ondersteunt hier in Noodzaak werken volgens richtlijnen en/of hoe gemotiveerd af te wijken van richtlijnen; Door V&VN ontwikkelde of geautoriseerde kwaliteitsstandaarden vormen de norm voor het handelen door onze beroepsgroepen Deel denkt dat inbrengen via andere methode moet Deel is wellicht niet op de hoogte van gevaren verkeerd inbrengen Men is niet op de hoogte van aanpassing lengte-bepaling in de herziene richtlijn Informatie dat aanspreekt, zodat ze zich verdiepen in de richtlijn Mix aan disseminatie strategieën nieuwsbrief, social media, website, standaard format op eenzelfde plaats, via afdelingsbesturen Implementatie-activiteiten van deze herzien richtlijn zullen zich richten op de vastgestelde knelpunten bij de implementatie van de richtlijn Neusmaagsonde (V&VN, ###) Op basis van deze knelpunten zijn de volgende kernboodschappen voor de doelgroep vastgesteld # Gebruik de methode voor het bepalen van de in te brengen lengte van de sonde volgens de in de richtlijn en praktijkkaart beschreven methode; <DATUM> Controleer de juiste ligging van de sonde (pas geen auscultatie toe) volgens de methode zoals beschreven in de richtlijn/praktijkkaart, hanteer Bij een implementatieproces zijn er vaak koplopers, een middengroep en achterblijvers De koplopers zien vaak het voordeel van vernieuwing, de achterblijvers staan vaak minder open voor theoretische kennis en hebben vaak meer druk en ondersteuning nodig om overtuigd te raken van de urgentie tot verandering Voor iedere groep spelen daardoor verschillende knelpunten (<PERSOON> #) waardoor ook diverse (gecombineerde) strategieën <PERSOON> # Identificatie karakteristieken koplopers, middengroep en achterblijvers <PERSOON> # Bepalen en uitwerking van concreet in te zetten activiteiten Op basis van de voorgaande analyse worden ter bevordering van de implementatie van de richtlijn de volgende aanbevelingen geformuleerd Verminder het kennistekort door het inzetten op kennisverspreiding, kennisoverdracht en kennisopname zoals beschreven in de implementatieactiviteiten in BOX # hieronder Bevorder de aandacht voor de richtlijn onder zorgverleners door de inzet van de in BOX # beschreven communicatie-activiteiten Bevorder de aandacht voor de richtlijn binnen organisaties en binnen het zorgbeleid op de afdelingen via stakeholders als NVZ, NFU, VAR's en opleidingsinstituten volgens de hieronder, in BOX #, beschreven implementatie-activiteiten Bevorder de beschikbaarheid van de richtlijn volgens de hieronder, in BOX , beschreven implementatie-activiteiten # <PERSOON> verbetering van de patiëntenzorg <LOCATIE> Elsevier gezondheidszorg ### # <PERSOON> for guidelines from the diffusion of innovation Joint Commission Journal on Quality Improvement ###; ##.
| 587 | nvmdl |
Het project âKorte Ketenâ, van het Nationaal Hepatitis <INSTELLING> draagt bij aan verbetering van de zorg rondom chronische hepatitis B patiënten# Een doorverwijsrichtlijn voor chronische HBV patiënten is ontwikkeld door de GGD <LOCATIE> Rijnmond en het Erasmus MC, afdeling Maag, darm en leverziekten#,# Het project stimuleert de implementatie van deze richtlijn (zie schema) en bijbehorend beleid bij GGDâen Dit betekent dat in samenspraak met huisarts en specialist, GGDâen de regie rondom de chronische hepatitis B patiënt op zich nemen In de praktijk worden chronische hepatitis B patiënten n a v de (verplichte) melding uitgenodigd door de GGD voor <INSTELLING>- en contactonderzoek en voorlichting Het korte keten project stelt voor dat de GGD, in overleg met huisarts en specialist, de contacten zelf serologisch onderzoekt, eventueel vaccineert en de chronische HBV-patiënten direct doorverwijst naar de specialist m b v de verwijsrichtlijn De verwijsrichtlijn selecteert patiënten met actieve leverziekte (##-##% van de internationale standaarden# komen namelijk alleen HBV patiënten met actieve leverziekte (HBeAg pos of verhoogde ALAT of hoog HBV DNA) in aanmerking voor behandeling Recent onderzoek# toont aan dat de verwijsrichtlijn op basis van HBeAg status en eenmalige ALAT bepaling een goede voorspelling geeft van een hoog HBV-DNA niveau in hepatitis B patiënten De verwijsrichtlijn is dus voldoende geschikt om HBV patiënten met actieve leverziekte op het niveau van de eerste lijn te selecteren Bij een aantal GGDâen wordt al met succes met specialisten samengewerkt voor wat De hepatitis B doorverwijsrichtlijn voor chronische Hepatitis B patiënten Het toepassen van de korte keten zal per GGD moeten worden afgestemd op de lokale GGD verricht aanvullend serologisch onderzoek bij de hepatitis B patiënt (indien HBeAg en Op basis van de richtlijn wordt door de GGD advies gegeven; indien HBeAg positief is of ALAT verhoogd is (richtlijn) wordt de patiënt direct doorverwezen naar de specialist Indien de patiënt buiten de richtlijn valt krijgt deze het advies zich jaarlijks te laten controleren bij de GGD wijst chronische actieve hepatitis B patiënt direct door naar de specialist (in overleg met GGD verwijst patiënten met niet actieve hepatitis B naar de huisarts voor de jaarlijkse ALATcontrole GGD verricht serologisch onderzoek bij de contacten van de chronische hepatitis B patiënt GGD vaccineert de contacten die daarvoor in aanmerking komen Belangrijkste voorwaarden voor implementatie van een richtlijn voor chronische hepatitis B GGD maakt afspraken met lokale specialisten over directe doorverwijzing (voorselectie van GGD informeert huisartsen over voorselectie m b v de hepatitis B verwijsrichtlijn en directe Bij toepassen van de richtlijn op de GGD is verrichten van serologie op de GGD wenselijk (ALAT Ondanks dat toepassen van de korte keten kosten en regelwerk oplevert voor de GGD, zijn er veel Meer overzicht over vervolg zorg hepatitis B patiënt Efficiënter indien GGD de hepatitis B regie heeft <INSTELLING>- en contactopsporing, serologie, Voorselectie van patiënten met actieve leverziekte is kostenbesparend; patiënten met niet actieve leverziekte (ca ##%) gaan niet onnodig naar specialist De specialist hoeft hepatitis B patiënten met niet actieve leverziekte niet uit te leggen waarom.
| 597 | nvmdl |
© ### Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Deze richtlijn, is vastgesteld in de ###e algemene ledenvergadering d d <DATUM> <PERSOON> NVOG-richtlijnen beschrijven een minimum van zorg te verlenen door een gynaecoloog in gemiddelde omstandigheden Zij hebben een adviserend <INSTELLING> Een gynaecoloog kan geargumenteerd afwijken van een richtlijn wanneer concrete omstandigheden dat noodzakelijk maken Dat kan onder meer het geval zijn wanneer een gynaecoloog tegemoet moet komen aan de objectieve noden en/of subjectieve behoeften van een individuele patiënt Beleid op instellingsniveau kan er incidenteel toe leiden dat (volledige) lokale toepassing van een richtlijn niet mogelijk is De geldigheid van deze richtlijn eindigt gegevens bestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, Prof <PERSOON> (voorzitter), gynaecoloog, UMCN, <LOCATIE> Mw <PERSOON>, gynaecoloog, <INSTELLING>, <LOCATIE> <PERSOON>, gynaecoloog, <INSTELLING>, <LOCATIE> Mw <PERSOON>, gynaecoloog, MUMC, <LOCATIE> Mw <PERSOON>, bekkenfysiotherapeut, <INSTELLING>, Leiden Mw <PERSOON>, klinisch verloskundige, <INSTELLING>, <LOCATIE> Prof <PERSOON>, radioloog, <INSTELLING>, <LOCATIE> Prof <PERSOON>, chirurg, MUMC, <LOCATIE> <PERSOON-##>, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, <LOCATIE> <PERSOON-##>, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging van Obstetrie en <PERSOON-##>, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Mw <PERSOON-##>, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, <LOCATIE> Men spreekt van een totaalruptuur indien bij de bevalling de anale kringspier wordt beschadigd De prevalentie van totaalruptuur varieert in de literatuur van # <DATUM> #% In een Nederlands onderzoek werd een prevalentie van #% gevonden Het optreden van een totaalruptuur heeft een verhoogd risico op fecale incontinentie ten opzichte van vrouwen bij wie geen totaalruptuur is opgetreden Van alle vrouwen met een totaalruptuur krijgt een- tot tweederde te maken met een al dan niet tijdelijke mate van fecale incontinentie Een herkende totaalruptuur wordt in <LOCATIE> als regel hersteld door de gynaecoloog direct in aansluiting op de bevalling waarbij gebruik wordt gemaakt van een Er zijn veel factoren bekend die een invloed hebben op de kans op het optreden van een totaalruptuur en waarvan een aanzienlijk deel niet of nauwelijks te beïnvloeden is In deze richtlijn heeft de werkgroep zich voornamelijk geconcentreerd op die factoren die wel beïnvloedbaar zijn Het blijkt dat training van zorgverleners kan leiden tot een verlaging van de frequentie van totaalruptuur Adequate scholing van betrokken zorgverleners wordt aanbevolen waarbij niet alleen aan preventie maar ook aan herkenning en behandeling van een totaalruptuur aandacht wordt gegeven Er werd specifiek gezocht naar bewijs over prenataal uit te voeren (be)handelingen die claimen het risico op een totaalruptuur te kunnen verkleinen Over antenataal bekkenfysiotherapie ter preventie van het optreden van een totaalruptuur werd geen literatuur gevonden.
| 576 | nvmdl |
van Obstetrie en Mw <PERSOON>, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, <LOCATIE> Men spreekt van een totaalruptuur indien bij de bevalling de anale kringspier wordt beschadigd De prevalentie van totaalruptuur varieert in de literatuur van # <DATUM> #% In een Nederlands onderzoek werd een prevalentie van #% gevonden Het optreden van een totaalruptuur heeft een verhoogd risico op fecale incontinentie ten opzichte van vrouwen bij wie geen totaalruptuur is opgetreden Van alle vrouwen met een totaalruptuur krijgt een- tot tweederde te maken met een al dan niet tijdelijke mate van fecale incontinentie Een herkende totaalruptuur wordt in <LOCATIE> als regel hersteld door de gynaecoloog direct in aansluiting op de bevalling waarbij gebruik wordt gemaakt van een Er zijn veel factoren bekend die een invloed hebben op de kans op het optreden van een totaalruptuur en waarvan een aanzienlijk deel niet of nauwelijks te beïnvloeden is In deze richtlijn heeft de werkgroep zich voornamelijk geconcentreerd op die factoren die wel beïnvloedbaar zijn Het blijkt dat training van zorgverleners kan leiden tot een verlaging van de frequentie van totaalruptuur Adequate scholing van betrokken zorgverleners wordt aanbevolen waarbij niet alleen aan preventie maar ook aan herkenning en behandeling van een totaalruptuur aandacht wordt gegeven Er werd specifiek gezocht naar bewijs over prenataal uit te voeren (be)handelingen die claimen het risico op een totaalruptuur te kunnen verkleinen Over antenataal bekkenfysiotherapie ter preventie van het optreden van een totaalruptuur werd geen literatuur gevonden vormen van voorbereiding van het perineum op de aanstaande bevalling zoals de EPI-NO® en andere vormen van perineale massage kon geen preventieve werking op het optreden van een totaalruptuur worden vastgesteld en worden dus hiervoor ook niet aanbevolen Een groot aantal factoren tijdens de bevalling is in kaart gebracht Er blijkt een aantal beïnvloedbare factoren te bestaan die wel van invloed zijn op het optreden van totaalrupturen Zo verdient bij het uitvoeren van een vaginale kunstverlossing de vacuümextractie de voorkeur boven een forcipale extractie Verder verdient het de aanbeveling om bij een vaginale kunstverlossing een mediolaterale episiotomie te zetten waarbij de hoek van de episiotomie ten opzichte van de mediaanlijn voldoende groot moet zijn Een hoek tijdens het zetten van mediolaterale episiotomie van minstens ## graden Het blijkt dat ervaren gynaecologen vaker een totaalruptuur herkennen en dat onervaren gynaecologen totaalrupturen missen en dus niet adequaat kunnen behandelen Uit het oogpunt van herkenning verdient het de aanbeveling dat de relevante zorgverleners adequaat geschoold zijn of worden Hoewel de rol van de endo-anale echoscopie in de herkenning van een totaalruptuur nog niet geheel duidelijk is, beoordeelt de werkgroep deze techniek als potentieel aanvullend op het Het verdient aanbeveling dat het herstellen van een totaalruptuur onder optimale omstandigheden met goede belichting, anesthesie, instrumentarium en assistentie in de operatiekamer wordt uitgevoerd Indien echter aan alle voorwaarden voldaan is, vooral qua anesthesie (minimaal epiduraal analgesie), kan de ingreep bij een totaalruptuur graad #A eventueel ook in de verloskamer worden uitgevoerd.
| 540 | nvmdl |
voorbereiding van het perineum op de aanstaande bevalling zoals de EPI-NO® en andere vormen van perineale massage kon geen preventieve werking op het optreden van een totaalruptuur worden vastgesteld en worden dus hiervoor ook niet aanbevolen Een groot aantal factoren tijdens de bevalling is in kaart gebracht Er blijkt een aantal beïnvloedbare factoren te bestaan die wel van invloed zijn op het optreden van totaalrupturen Zo verdient bij het uitvoeren van een vaginale kunstverlossing de vacuümextractie de voorkeur boven een forcipale extractie Verder verdient het de aanbeveling om bij een vaginale kunstverlossing een mediolaterale episiotomie te zetten waarbij de hoek van de episiotomie ten opzichte van de mediaanlijn voldoende groot moet zijn Een hoek tijdens het zetten van mediolaterale episiotomie van minstens ## graden Het blijkt dat ervaren gynaecologen vaker een totaalruptuur herkennen en dat onervaren gynaecologen totaalrupturen missen en dus niet adequaat kunnen behandelen Uit het oogpunt van herkenning verdient het de aanbeveling dat de relevante zorgverleners adequaat geschoold zijn of worden Hoewel de rol van de endo-anale echoscopie in de herkenning van een totaalruptuur nog niet geheel duidelijk is, beoordeelt de werkgroep deze techniek als potentieel aanvullend op het Het verdient aanbeveling dat het herstellen van een totaalruptuur onder optimale omstandigheden met goede belichting, anesthesie, instrumentarium en assistentie in de operatiekamer wordt uitgevoerd Indien echter aan alle voorwaarden voldaan is, vooral qua anesthesie (minimaal epiduraal analgesie), kan de ingreep bij een totaalruptuur graad #A eventueel ook in de verloskamer worden uitgevoerd end-to-end techniek of overlappend worden uitgesproken De ervaring en de voorkeur van de operateur moeten hierin leidend zijn Het apart sluiten van de interne sfincter en externe sfincter wordt niet aanbevolen Er is geen bewijs dat het sluiten van occulte sfincterletsels, die wel met endoechoscopie zichtbaar zijn, zinnig is Een belangrijke vraag is of klachten van fecale incontinentie die optreden na een totaalruptuur effectief behandeld kunnen worden met bekkenfysiotherapie postpartum Helaas werd hierover geen literatuur gevonden Naar de mening van de werkgroep verdient het aanbeveling hier onderzoek naar te verrichten Hoewel er dus geen bewijs is voor het nuttig effect van bekkenfysiotherapie bevelen wij aan, mede op grond van de ervaringen van de werkgroep en de adviezen van patiëntenfocusgroep, vrouwen met een totaalruptuur te verwijzen naar een geregistreerd bekkenfysiotherapeut Het is duidelijk dat een vrouw met een totaalruptuur in de anamnese een verhoogd risico heeft op een recidief totaalruptuur De zeer schaarse literatuur over de rol van een volgende vaginale bevalling laat zien dat het risico op permanente klachten of verergering van bestaande klachten kan toenemen na een vaginale baring Het staat echter niet vast dat het verrichten van een primaire sectio in een volgende zwangerschap de oplossing is om klachten van fecale incontinentie te voorkomen De werkgroep meent dan ook dat het veld terughoudend moet zijn met het verrichten van primaire sectio caesarea na eerdere totaalruptuur indien dit uitsluiten gebeurt vanwege een totaalruptuur in de Deze richtlijn is expliciet niet bedoeld als richtlijn fecale incontinentie.
| 531 | nvmdl |
uitgesproken De ervaring en de voorkeur van de operateur moeten hierin leidend zijn Het apart sluiten van de interne sfincter en externe sfincter wordt niet aanbevolen Er is geen bewijs dat het sluiten van occulte sfincterletsels, die wel met endoechoscopie zichtbaar zijn, zinnig is Een belangrijke vraag is of klachten van fecale incontinentie die optreden na een totaalruptuur effectief behandeld kunnen worden met bekkenfysiotherapie postpartum Helaas werd hierover geen literatuur gevonden Naar de mening van de werkgroep verdient het aanbeveling hier onderzoek naar te verrichten Hoewel er dus geen bewijs is voor het nuttig effect van bekkenfysiotherapie bevelen wij aan, mede op grond van de ervaringen van de werkgroep en de adviezen van patiëntenfocusgroep, vrouwen met een totaalruptuur te verwijzen naar een geregistreerd bekkenfysiotherapeut Het is duidelijk dat een vrouw met een totaalruptuur in de anamnese een verhoogd risico heeft op een recidief totaalruptuur De zeer schaarse literatuur over de rol van een volgende vaginale bevalling laat zien dat het risico op permanente klachten of verergering van bestaande klachten kan toenemen na een vaginale baring Het staat echter niet vast dat het verrichten van een primaire sectio in een volgende zwangerschap de oplossing is om klachten van fecale incontinentie te voorkomen De werkgroep meent dan ook dat het veld terughoudend moet zijn met het verrichten van primaire sectio caesarea na eerdere totaalruptuur indien dit uitsluiten gebeurt vanwege een totaalruptuur in de Deze richtlijn is expliciet niet bedoeld als richtlijn fecale incontinentie maken krijgen met vrouwen bij wie de controle over flatus en feces niet optimaal verloopt Bij hinderlijke klachten verdient het de aanbeveling om deze vrouwen door te verwijzen naar een <INSTELLING> met voldoende expertise, voldoende ervaring en diagnostische en therapeutische Bij âstapelingâ van risicofactoren voor het optreden van een totaalruptuur dient tijdens de uitdrijving hier rekening mee gehouden worden en dient dit risico meegewogen te worden bij de keuze van Uit het oogpunt tot preventie van een totaalruptuur is bij de noodzaak tot het uitvoeren van een vaginale kunstverlossing de vacuümextractie het middel van eerste keuze Bij het uitvoeren van een vaginale kunstverlossing bij een eerstbarende dient een mediolaterale Bij het toepassen van een mediolaterale episiotomie dient bij het plaatsen een hoek van minimaal ##° Indien de kans op een totaalruptuur hoog wordt ingeschat, bij een verder spontane vaginale baring, dient bij een eerstbarende een adequate mediolaterale episiotomie overwogen te worden Het ter preventie van totaalrupturen toepassen van antenatale perineummassage en de EPI-NO® is Het is raadzaam alle zorgverleners in de verloskunde keten te trainen in interventies (naar analogie van Laine) die het optreden van totaalrupturen kunnen voorkomen Iedereen die een baring begeleidt moet getraind zijn in het herkennen en het classificeren van een totaalruptuur Bij twijfel dient er de mogelijkheid te zijn om een ervaren zorgverlener te laten Er zijn aanwijzingen dat de introductie van endo-anale echoscopie direct postpartum zinvol kan zijn om het aantal gemiste sfincterletsels te verminderen Wetenschappelijk onderzoek naar de diagnostische en klinische waarde, inclusief haalbaarheid en kosteneffectiviteit, is noodzakelijk.
| 538 | nvmdl |
bij wie de controle over flatus en feces niet optimaal verloopt Bij hinderlijke klachten verdient het de aanbeveling om deze vrouwen door te verwijzen naar een <INSTELLING> met voldoende expertise, voldoende ervaring en diagnostische en therapeutische Bij âstapelingâ van risicofactoren voor het optreden van een totaalruptuur dient tijdens de uitdrijving hier rekening mee gehouden worden en dient dit risico meegewogen te worden bij de keuze van Uit het oogpunt tot preventie van een totaalruptuur is bij de noodzaak tot het uitvoeren van een vaginale kunstverlossing de vacuümextractie het middel van eerste keuze Bij het uitvoeren van een vaginale kunstverlossing bij een eerstbarende dient een mediolaterale Bij het toepassen van een mediolaterale episiotomie dient bij het plaatsen een hoek van minimaal ##° Indien de kans op een totaalruptuur hoog wordt ingeschat, bij een verder spontane vaginale baring, dient bij een eerstbarende een adequate mediolaterale episiotomie overwogen te worden Het ter preventie van totaalrupturen toepassen van antenatale perineummassage en de EPI-NO® is Het is raadzaam alle zorgverleners in de verloskunde keten te trainen in interventies (naar analogie van Laine) die het optreden van totaalrupturen kunnen voorkomen Iedereen die een baring begeleidt moet getraind zijn in het herkennen en het classificeren van een totaalruptuur Bij twijfel dient er de mogelijkheid te zijn om een ervaren zorgverlener te laten Er zijn aanwijzingen dat de introductie van endo-anale echoscopie direct postpartum zinvol kan zijn om het aantal gemiste sfincterletsels te verminderen Wetenschappelijk onderzoek naar de diagnostische en klinische waarde, inclusief haalbaarheid en kosteneffectiviteit, is noodzakelijk Het is aan te raden een sfincterletsel onder optimale klinische omstandigheden te laten opereren door een operateur die een praktische training heeft gehad in het hechten van totaalrupturen en goede kennis heeft van de pelviene structuren en hechttechnieken Of dit ook een concentratie van zorg moet inhouden waarbij slechts enkele operateurs deze ingreep uitvoeren moet per kliniek Het uitstellen van de primaire herstelprocedure van een totaalruptuur tot een periode van # â ## uur postpartum lijkt de kans op fecale incontinentie niet te verhogen en kan worden overwogen om het evt hechten door een operateur met voldoende expertise mogelijk te maken Bij een primair herstel van een totaalruptuur kan zowel een overlap- als een end-to-end techniek worden gebruikt De ervaring en voorkeur van de operateur kan in deze keuze leidend zijn Het apart sluiten van de interne en de externe sfincter kan alleen overwogen worden wanneer dit Er is geen grond voor het chirurgisch exploreren van occulte sfincterletsels Het valt te overwegen om vrouwen met een totaalruptuur te verwijzen voor bekkenfysiotherapie, bij Uit de eerste aanbeveling volgt dat het eveneens te overwegen valt om vrouwen met een totaalruptuur met klachten van fecale incontinentie te verwijzen voor bekkenfysiotherapie, bij Het verdient aanbeveling om een onderzoek naar de effectiviteit van bekkenfysiotherapie bij Vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese moeten worden ingelicht over het risico van het Vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese moeten worden ingelicht dat zij een kans hebben op.
| 535 | nvmdl |
Het is aan te raden een sfincterletsel onder optimale klinische omstandigheden te laten opereren door een operateur die een praktische training heeft gehad in het hechten van totaalrupturen en goede kennis heeft van de pelviene structuren en hechttechnieken Of dit ook een concentratie van zorg moet inhouden waarbij slechts enkele operateurs deze ingreep uitvoeren moet per kliniek Het uitstellen van de primaire herstelprocedure van een totaalruptuur tot een periode van # â ## uur postpartum lijkt de kans op fecale incontinentie niet te verhogen en kan worden overwogen om het evt hechten door een operateur met voldoende expertise mogelijk te maken Bij een primair herstel van een totaalruptuur kan zowel een overlap- als een end-to-end techniek worden gebruikt De ervaring en voorkeur van de operateur kan in deze keuze leidend zijn Het apart sluiten van de interne en de externe sfincter kan alleen overwogen worden wanneer dit Er is geen grond voor het chirurgisch exploreren van occulte sfincterletsels Het valt te overwegen om vrouwen met een totaalruptuur te verwijzen voor bekkenfysiotherapie, bij Uit de eerste aanbeveling volgt dat het eveneens te overwegen valt om vrouwen met een totaalruptuur met klachten van fecale incontinentie te verwijzen voor bekkenfysiotherapie, bij Het verdient aanbeveling om een onderzoek naar de effectiviteit van bekkenfysiotherapie bij Vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese moeten worden ingelicht over het risico van het Vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese moeten worden ingelicht dat zij een kans hebben op <PERSOON> wetenschappelijk onderzoek naar de optimale wijze van bevallen voor vrouwen met een Het is aan te bevelen om vrouwen die werden behandeld met bekkenfysiotherapie voor een totaalruptuur en die <DATUM> maanden postpartum fecale incontinentie klachten hebben te verwijzen naar Een <INSTELLING> met expertise op het gebied van fecale incontinentie dient te voldoen aan de volgende voldoende diagnostische middelen voor de analyse van de fecale incontinentie; voldoende therapeutische mogelijkheden voor de behandeling van fecale incontinentie; een multidisciplinaire aanpak van patiënten met fecale incontinentie Hoofdstuk # Integrale aanbevelingen en effecten daarvan op de organisatie van de zorg ## Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van transparant en bruikbaar zijn in de praktijk Er is bij voorkeur inbreng door patiënten (patiëntenperspectief) Daarnaast is het belangrijk dat alle beroepsgroep(en) die in de praktijk met de richtlijn werken betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren) Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van beleidvoering bij vrouwen met (een verhoogd risico op) een totaalruptuur bij de baring Een totaalruptuur is gedefinieerd als een ruptuur optredend bij de partus waarbij één of beide anale sfincters zijn gelaedeerd Het is van groot belang om sfincterletsels goed te herkennen en te herstellen omdat er op lange termijn morbiditeit kan optreden Door het formuleren van een richtlijn.
| 545 | nvmdl |
bevallen voor vrouwen met een Het is aan te bevelen om vrouwen die werden behandeld met bekkenfysiotherapie voor een totaalruptuur en die <DATUM> maanden postpartum fecale incontinentie klachten hebben te verwijzen naar Een <INSTELLING> met expertise op het gebied van fecale incontinentie dient te voldoen aan de volgende voldoende diagnostische middelen voor de analyse van de fecale incontinentie; voldoende therapeutische mogelijkheden voor de behandeling van fecale incontinentie; een multidisciplinaire aanpak van patiënten met fecale incontinentie Hoofdstuk # Integrale aanbevelingen en effecten daarvan op de organisatie van de zorg ## Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van transparant en bruikbaar zijn in de praktijk Er is bij voorkeur inbreng door patiënten (patiëntenperspectief) Daarnaast is het belangrijk dat alle beroepsgroep(en) die in de praktijk met de richtlijn werken betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren) Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van beleidvoering bij vrouwen met (een verhoogd risico op) een totaalruptuur bij de baring Een totaalruptuur is gedefinieerd als een ruptuur optredend bij de partus waarbij één of beide anale sfincters zijn gelaedeerd Het is van groot belang om sfincterletsels goed te herkennen en te herstellen omdat er op lange termijn morbiditeit kan optreden Door het formuleren van een richtlijn betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van een totaalruptuur om zo nodig nascholing te volgen om conform de richtlijn te kunnen handelen De zorg voor deze patiëntengroep betreft niet alleen de zorg direct voor, tijdens en na de partus maar ook op langere termijn de behandeling van de De richtlijn zal van betekenis zijn bij heersende onzekerheid van zowel patiënten als relevante beroepsverenigingen over de preventie van een totaalruptuur en het optimale beleid bij vrouwen bij De richtlijn geldt voor alle vrouwen die vaginaal bevallen De richtlijn beslaat de domeinen van preventie, diagnostiek, primaire behandeling, prognose en lange termijn gevolgen van een totaalruptuur evenals de counseling voor eventuele volgende zwangerschap(pen) Hoewel fecale incontinentie een gevolg van een totaalruptuur kan zijn, werd besloten dit geen onderwerp van deze richtlijn te laten zijn Met andere woorden het is geen richtlijn Het optreden van een totaalruptuur heeft zowel een korte als een lange termijn macro-economische impact Op korte termijn zijn dit vooral de kosten die gepaard gaan met het directe herstel, zoals gebruik van operatiekamer, anesthesie en langer verblijf in het ziekenhuis Indien fecale incontinentie optreedt als gevolg van een totaalruptuur zal dit leiden tot aanzienlijk meer gebruik van medische (bekken)fysiotherapeuten, radiologen en chirurgen te voorzien van een landelijke, door de relevante beroepsverenigingen gedragen richtlijn die voldoet aan de eisen van een AGREE-instrument volgens de EBRO-methode over het voorkomen van en behandelen van vrouwen met een totaalruptuur De te ontwikkelen richtlijn voorziet in de meest recente 'evidence based' informatie over het onderwerp.
| 555 | nvmdl |
bij de diagnostiek en behandeling van een totaalruptuur om zo nodig nascholing te volgen om conform de richtlijn te kunnen handelen De zorg voor deze patiëntengroep betreft niet alleen de zorg direct voor, tijdens en na de partus maar ook op langere termijn de behandeling van de De richtlijn zal van betekenis zijn bij heersende onzekerheid van zowel patiënten als relevante beroepsverenigingen over de preventie van een totaalruptuur en het optimale beleid bij vrouwen bij De richtlijn geldt voor alle vrouwen die vaginaal bevallen De richtlijn beslaat de domeinen van preventie, diagnostiek, primaire behandeling, prognose en lange termijn gevolgen van een totaalruptuur evenals de counseling voor eventuele volgende zwangerschap(pen) Hoewel fecale incontinentie een gevolg van een totaalruptuur kan zijn, werd besloten dit geen onderwerp van deze richtlijn te laten zijn Met andere woorden het is geen richtlijn Het optreden van een totaalruptuur heeft zowel een korte als een lange termijn macro-economische impact Op korte termijn zijn dit vooral de kosten die gepaard gaan met het directe herstel, zoals gebruik van operatiekamer, anesthesie en langer verblijf in het ziekenhuis Indien fecale incontinentie optreedt als gevolg van een totaalruptuur zal dit leiden tot aanzienlijk meer gebruik van medische (bekken)fysiotherapeuten, radiologen en chirurgen te voorzien van een landelijke, door de relevante beroepsverenigingen gedragen richtlijn die voldoet aan de eisen van een AGREE-instrument volgens de EBRO-methode over het voorkomen van en behandelen van vrouwen met een totaalruptuur De te ontwikkelen richtlijn voorziet in de meest recente 'evidence based' informatie over het onderwerp verminderen over de preventie en de behandeling van een totaalruptuur De richtlijn probeert antwoorden te geven op de beïnvloedbare aspecten van de preventie, diagnostiek en behandeling van totaalruptuur en waarover naar de mening van de werkgroep in De richtlijn is dus niet bedoeld als leerboek totaalruptuur Voor zover relevant wordt daarvoor naar De richtlijn kan worden gebruikt door alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen met een (verhoogd risico op een) totaalruptuur, maar is primair geschreven voor leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen (zie samenstelling Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in ### een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante beroepsgroepen die betrokken zijn bij het zorgproces in de eerste en tweede lijn van vrouwen met een (verhoogd risico op een) totaalruptuur De beroepsgroepen zijn de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Nederlandse Vereniging Voor Vereniging voor Radiologie (NVvR) en de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij samenstelling van de werkgroep op pagina #) waren door de bovengenoemde wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn Partijen die geen zitting hadden in de werkgroep maar wel voor extern advies geraadpleegd werden gezien hun mede betrokkenheid bij het onderwerp zijn de Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) en de Vereniging van Continentie De werkgroep werkte twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn De werkgroepleden zochten.
| 554 | nvmdl |
over de preventie en de behandeling van een totaalruptuur De richtlijn probeert antwoorden te geven op de beïnvloedbare aspecten van de preventie, diagnostiek en behandeling van totaalruptuur en waarover naar de mening van de werkgroep in De richtlijn is dus niet bedoeld als leerboek totaalruptuur Voor zover relevant wordt daarvoor naar De richtlijn kan worden gebruikt door alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen met een (verhoogd risico op een) totaalruptuur, maar is primair geschreven voor leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen (zie samenstelling Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in ### een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante beroepsgroepen die betrokken zijn bij het zorgproces in de eerste en tweede lijn van vrouwen met een (verhoogd risico op een) totaalruptuur De beroepsgroepen zijn de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Nederlandse Vereniging Voor Vereniging voor Radiologie (NVvR) en de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij samenstelling van de werkgroep op pagina #) waren door de bovengenoemde wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn Partijen die geen zitting hadden in de werkgroep maar wel voor extern advies geraadpleegd werden gezien hun mede betrokkenheid bij het onderwerp zijn de Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) en de Vereniging van Continentie De werkgroep werkte twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn De werkgroepleden zochten De richtlijnondersteuner maakte, in samenspraak met de subwerkgroep die voor elk hoofdstuk was aangesteld, evidencetabellen om deze vervolgens te vertalen in GRADE tabellen Een samenvatting van de evidence met de conclusies werd teruggekoppeld aan de gehele werkgroep waarna gezamenlijk de overige overwegingen en aanbevelingen werden geformuleerd Tijdens vergaderingen werden teksten toegelicht en werd door de werkgroepleden meegedacht en gediscussieerd De uiteindelijke Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het âAppraisal of Guidelines for Research & Evaluationâ (AGREE) instrument ((WEBLINK)) Dit instrument is een breed internationaal geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen Bovendien werd gekozen om - volgens de meest recente ontwikkelingen op het gebied van richtlijnen - de methode toe te passen van <PERSOON> Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) voor het graderen van de kwaliteit van bewijs en de sterkte van de aanbevelingen Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen ((WEBLINK), scsa edu/ en (WEBLINK)) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen met specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline en Embase Tevens werd aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of metaanalyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTâs) In afwezigheid van RCTâs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve en retrospectieve niet-vergelijkende onderzoeken De gebruikte zoektermen staan in.
| 572 | nvmdl |
samenspraak met de subwerkgroep die voor elk hoofdstuk was aangesteld, evidencetabellen om deze vervolgens te vertalen in GRADE tabellen Een samenvatting van de evidence met de conclusies werd teruggekoppeld aan de gehele werkgroep waarna gezamenlijk de overige overwegingen en aanbevelingen werden geformuleerd Tijdens vergaderingen werden teksten toegelicht en werd door de werkgroepleden meegedacht en gediscussieerd De uiteindelijke Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het âAppraisal of Guidelines for Research & Evaluationâ (AGREE) instrument ((WEBLINK)) Dit instrument is een breed internationaal geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen Bovendien werd gekozen om - volgens de meest recente ontwikkelingen op het gebied van richtlijnen - de methode toe te passen van <PERSOON> Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) voor het graderen van de kwaliteit van bewijs en de sterkte van de aanbevelingen Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen ((WEBLINK), scsa edu/ en (WEBLINK)) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen met specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline en Embase Tevens werd aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of metaanalyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTâs) In afwezigheid van RCTâs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve en retrospectieve niet-vergelijkende onderzoeken De gebruikte zoektermen staan in Alvorens te starten met de literatuurselectie werden door de werkgroep klinisch relevante uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten gedefinieerd Ook definities voor andere relevante variabelen werden afgestemd Zie voor de uitwerking hiervan verderop in dit hoofdstuk de kopjes Per uitgangsvraag werden tenminste twee werkgroepleden aangesteld om onafhankelijk van elkaar de literatuur te beoordelen op relevantie Bij deze selectie van titel en abstract werden de volgende case reports, case series (minder dan ## vrouwen), letters to the editor Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door minimaal twee werkgroepleden op volledige tekstinhoud beoordeeld en daarna beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje âSamenvatting van de literatuurâ De ondersteuner maakte in samenspraak met de subgroepen per uitgangsvraag evidencetabellen (zie bijlage #) van de geselecteerde individuele studies; deze dienen als hulpmiddel bij het beoordelen en samenvatten van deze studies Vervolgens werd de kwaliteit van de evidence op het niveau van de systematische review beoordeeld Met de kwaliteit van de evidence wordt bedoeld in hoeverre er vertrouwen is dat de aanbevelingen gebaseerd kunnen worden op de (effectschatting van de) evidence en de GRADE tabellen Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in de âconclusies uit de literatuurâ De belangrijkste literatuur waarop.
| 561 | nvmdl |
werden door de werkgroep klinisch relevante uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten gedefinieerd Ook definities voor andere relevante variabelen werden afgestemd Zie voor de uitwerking hiervan verderop in dit hoofdstuk de kopjes Per uitgangsvraag werden tenminste twee werkgroepleden aangesteld om onafhankelijk van elkaar de literatuur te beoordelen op relevantie Bij deze selectie van titel en abstract werden de volgende case reports, case series (minder dan ## vrouwen), letters to the editor Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door minimaal twee werkgroepleden op volledige tekstinhoud beoordeeld en daarna beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje âSamenvatting van de literatuurâ De ondersteuner maakte in samenspraak met de subgroepen per uitgangsvraag evidencetabellen (zie bijlage #) van de geselecteerde individuele studies; deze dienen als hulpmiddel bij het beoordelen en samenvatten van deze studies Vervolgens werd de kwaliteit van de evidence op het niveau van de systematische review beoordeeld Met de kwaliteit van de evidence wordt bedoeld in hoeverre er vertrouwen is dat de aanbevelingen gebaseerd kunnen worden op de (effectschatting van de) evidence en de GRADE tabellen Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in de âconclusies uit de literatuurâ De belangrijkste literatuur waarop Bij GRADE wordt de evidence per uitkomstmaat beoordeeld De beoordeling wordt gedaan door het invullen van een evidenceprofiel (tabel <DATUM> Alleen voor kritieke en/of belangrijke uitkomstmaten wordt een evidenceprofiel gemaakt Er zijn vijf factoren die de kwaliteit van de evidence per uitkomstmaat kunnen verlagen en drie factoren die de kwaliteit kunnen verhogen Per factor kan de kwaliteit met één of twee niveaus omlaag gaan Als het om een ernstige beperking gaat, dan gaat de kwaliteit met één niveau omlaag Als het om een zeer ernstige beperking gaat, dan gaat de kwaliteit De verschillende typen onderzoek kunnen worden ingedeeld naar mate van bewijs RCTâs zijn in beginsel van hogere methodologische kwaliteit dan observationele studies omdat RCTâs minder kans op vertekening (bias) geven In het GRADE systeem beginnen daarom RCTâs met hoge kwaliteit (#) en observationele studies met lage kwaliteit (#) Niet vergelijkende, niet-systematische studies (bijvoorbeeld case series en case reports) zijn altijd van zeer lage kwaliteit Een overzicht van de GRADE indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat staat in tabel <DATUM> Tabel <DATUM> GRADE indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat Nadat de gegevens uit de GRADE tabellen waren samengevat als tekst werden hieruit conclusies getrokken Om tot een gewogen aanbeveling te komen werden vervolgens de overige overwegingen besproken en geformuleerd Dit is van belang omdat voor een aanbeveling naast het wetenschappelijke bewijs ook nog andere aspecten meegewogen behoren te worden, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten Bij de.
| 561 | nvmdl |
gedaan door het invullen van een evidenceprofiel (tabel <DATUM> Alleen voor kritieke en/of belangrijke uitkomstmaten wordt een evidenceprofiel gemaakt Er zijn vijf factoren die de kwaliteit van de evidence per uitkomstmaat kunnen verlagen en drie factoren die de kwaliteit kunnen verhogen Per factor kan de kwaliteit met één of twee niveaus omlaag gaan Als het om een ernstige beperking gaat, dan gaat de kwaliteit met één niveau omlaag Als het om een zeer ernstige beperking gaat, dan gaat de kwaliteit De verschillende typen onderzoek kunnen worden ingedeeld naar mate van bewijs RCTâs zijn in beginsel van hogere methodologische kwaliteit dan observationele studies omdat RCTâs minder kans op vertekening (bias) geven In het GRADE systeem beginnen daarom RCTâs met hoge kwaliteit (#) en observationele studies met lage kwaliteit (#) Niet vergelijkende, niet-systematische studies (bijvoorbeeld case series en case reports) zijn altijd van zeer lage kwaliteit Een overzicht van de GRADE indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat staat in tabel <DATUM> Tabel <DATUM> GRADE indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat Nadat de gegevens uit de GRADE tabellen waren samengevat als tekst werden hieruit conclusies getrokken Om tot een gewogen aanbeveling te komen werden vervolgens de overige overwegingen besproken en geformuleerd Dit is van belang omdat voor een aanbeveling naast het wetenschappelijke bewijs ook nog andere aspecten meegewogen behoren te worden, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten Bij de De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn sfincters deels of geheel zijn gelaedeerd Voor de indeling van de rupturen wordt gebruik gemaakt Indien in deze richtlijn wordt gesproken over een totaalruptuur dan worden zowel de derde- als de Beschadiging van het perineum en van de anale #c naast de externe sfincter is ook de interne Fecale incontinentie is het onvermogen om ontlasting op te houden en op een geschikte plaats en op een geschikt moment uit te scheiden De feces heeft dezelfde consistentie als die bij defecatie Flatus incontinentie is het onvermogen om flatus -wind- op te houden en op een geschikt moment uit te Soiling is het nalekken van ontlastingsresten uit het anale kanaal na een normale defecatie, leidend tot contact eczeem van de feces op de perianale huid waardoor exsudaat leidt tot âremsporen en jeuk en irritatieâ Soiling is veel wateriger van consistentie dan feces In de tekst van deze richtlijn zal alleen de term fecale incontinentie worden gebruikt waarbij deze dan zowel in engere zin maar ook als een combinatie van bovengenoemde drie onderdelen kan worden bedoeld Als regel kan dit onderscheid niet worden opgemaakt uit de door ons bestudeerde literatuur Bij de beoordeling van de literatuur heeft de werkgroep vooral gekeken naar studies waarbij, naar inzicht van de werkgroepleden, klinisch relevante uitkomstmaten gebruikt werden Deze werden voorafgaand aan de literatuurselectie door de werkgroep bepaald en gedefinieerd Ook de.
| 558 | nvmdl |
uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn sfincters deels of geheel zijn gelaedeerd Voor de indeling van de rupturen wordt gebruik gemaakt Indien in deze richtlijn wordt gesproken over een totaalruptuur dan worden zowel de derde- als de Beschadiging van het perineum en van de anale #c naast de externe sfincter is ook de interne Fecale incontinentie is het onvermogen om ontlasting op te houden en op een geschikte plaats en op een geschikt moment uit te scheiden De feces heeft dezelfde consistentie als die bij defecatie Flatus incontinentie is het onvermogen om flatus -wind- op te houden en op een geschikt moment uit te Soiling is het nalekken van ontlastingsresten uit het anale kanaal na een normale defecatie, leidend tot contact eczeem van de feces op de perianale huid waardoor exsudaat leidt tot âremsporen en jeuk en irritatieâ Soiling is veel wateriger van consistentie dan feces In de tekst van deze richtlijn zal alleen de term fecale incontinentie worden gebruikt waarbij deze dan zowel in engere zin maar ook als een combinatie van bovengenoemde drie onderdelen kan worden bedoeld Als regel kan dit onderscheid niet worden opgemaakt uit de door ons bestudeerde literatuur Bij de beoordeling van de literatuur heeft de werkgroep vooral gekeken naar studies waarbij, naar inzicht van de werkgroepleden, klinisch relevante uitkomstmaten gebruikt werden Deze werden voorafgaand aan de literatuurselectie door de werkgroep bepaald en gedefinieerd Ook de Voor de ontwikkeling van een goede richtlijn is de input van patiënten nodig Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening geconfronteerd te worden of er mee te leven Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening worden gehouden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het hele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak slechts het stukje behandeling waarin hij zich heeft gespecialiseerd Het is zinvol om voor verbetering van de kwaliteit van de behandeling ook knelpunten vanuit Bij deze richtlijn is er in de beginfase van de richtlijnontwikkeling een knelpuntenanalyse door middel van een groepsinterview met patiënten (focusgroep) gedaan Vanuit de poliklinieken werden vrouwen die minimaal drie maanden en maximaal vijf jaar geleden een totaalruptuur hadden gehad gevraagd om deel te nemen aan het focusgroep gesprek Een verslag van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn geadresseerd in de richtlijn De conceptrichtlijn is voor De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen Daarnaast is een patiëntenfolder opgesteld.
| 529 | nvmdl |
de ontwikkeling van een goede richtlijn is de input van patiënten nodig Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening geconfronteerd te worden of er mee te leven Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening worden gehouden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het hele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak slechts het stukje behandeling waarin hij zich heeft gespecialiseerd Het is zinvol om voor verbetering van de kwaliteit van de behandeling ook knelpunten vanuit Bij deze richtlijn is er in de beginfase van de richtlijnontwikkeling een knelpuntenanalyse door middel van een groepsinterview met patiënten (focusgroep) gedaan Vanuit de poliklinieken werden vrouwen die minimaal drie maanden en maximaal vijf jaar geleden een totaalruptuur hadden gehad gevraagd om deel te nemen aan het focusgroep gesprek Een verslag van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn geadresseerd in de richtlijn De conceptrichtlijn is voor De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen Daarnaast is een patiëntenfolder opgesteld richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken is het verstandig om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar relevant, in overleg met de patiënt te doen Uiterlijk in ### bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie of deze richtlijn nog actueel is Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de <PERSOON> AH Editorial Obstetric perineal injury and anal incontinence Clin Risk ###;<DATUM> # In dit hoofdstuk wordt achtergrondinformatie gegeven over de totaalruptuur Hierbij wordt de in <LOCATIE> gebruikelijke zorg zo goed als mogelijk geschetst In dit hoofdstuk worden door de werkgroep geen op grond van literatuuronderzoek verkregen, constateringen of aanbevelingen gedaan Daar waar van toepassing berusten aanbevelingen op algemeen aanvaarde uitgangspunten of Het anale sfinctercomplex bestaat uit de externe anale sfincter (EAS) en de interne anale sfincter (IAS) Deze twee lagen zijn van elkaar gescheiden door een dunne, gezamenlijke, fibromusculaire, longitudinale, intersfincterische laag, die een voortzetting is van de longitudinale gladde spier van het rectum Van belang voor de continentie is verder de musculus puborectalis, het meest caudale deel van de musculus levator ani De puborectale vezels lopen van de achterzijde van het os pubis en van de arcus tendineus in een sling rondom het rectum en zijn verantwoordelijk voor de vorming van de De externe anale sfincter heeft in cranio-caudale richting een lengte van ongeveer # cm en is.
| 561 | nvmdl |
noodzakelijk Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken is het verstandig om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar relevant, in overleg met de patiënt te doen Uiterlijk in ### bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie of deze richtlijn nog actueel is Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de <PERSOON> AH Editorial Obstetric perineal injury and anal incontinence Clin Risk ###;<DATUM> # In dit hoofdstuk wordt achtergrondinformatie gegeven over de totaalruptuur Hierbij wordt de in <LOCATIE> gebruikelijke zorg zo goed als mogelijk geschetst In dit hoofdstuk worden door de werkgroep geen op grond van literatuuronderzoek verkregen, constateringen of aanbevelingen gedaan Daar waar van toepassing berusten aanbevelingen op algemeen aanvaarde uitgangspunten of Het anale sfinctercomplex bestaat uit de externe anale sfincter (EAS) en de interne anale sfincter (IAS) Deze twee lagen zijn van elkaar gescheiden door een dunne, gezamenlijke, fibromusculaire, longitudinale, intersfincterische laag, die een voortzetting is van de longitudinale gladde spier van het rectum Van belang voor de continentie is verder de musculus puborectalis, het meest caudale deel van de musculus levator ani De puborectale vezels lopen van de achterzijde van het os pubis en van de arcus tendineus in een sling rondom het rectum en zijn verantwoordelijk voor de vorming van de De externe anale sfincter heeft in cranio-caudale richting een lengte van ongeveer # cm en is het subcutane, superficiële en diepe deel Bij vrouwen is de externe anale sfincter aan de ventrale zijde korter dan aan de dorsale zijde Het diepe deel van de sfincter is nauwelijks te onderscheiden van de puborectale sling die rond het rectum ligt en geen fixatie heeft aan de posterieure zijde Het superficiële deel is verbonden aan het ligamentum anococcygeus, dat verbonden is aan het staartbeen of stuitje Het subcutane deel van de sfincter is circulair en komt aan de ventrale zijde uit in het perineale lichaam en aan de achterzijde in het ligament anococcygeus De interne anale sfincter is een verdikte voortzetting van de circulaire gladde spierlaag van de darm De interne anale sfincter heeft macroscopisch een bleek aspect en is duidelijk te onderscheiden van de rode externe anale sfincter Het verschil in kleur is te omschrijven als respectievelijk de kleur van De prevalentie van totaalruptuur varieert in de literatuur van # <DATUM> #% (Dudding, ###) In een Nederlands onderzoek werd een prevalentie van #% gevonden (<PERSOON>, ###) De prevalentie wordt hoger naarmate men intensiever zoekt naar een totaalruptuur, bijvoorbeeld als meer ervaren artsen de vrouw onderzoeken of als gebruik wordt gemaakt van echoscopie Indien een totaalruptuur alleen echoscopisch is te diagnosticeren spreekt men van een occult sfincterletsel Het optreden van een totaalruptuur heeft een verhoogd risico op fecale incontinentie ten opzichte van vrouwen bij wie geen totaalruptuur is opgetreden Van alle vrouwen met een totaalruptuur krijgt.
| 563 | nvmdl |
superficiële en diepe deel Bij vrouwen is de externe anale sfincter aan de ventrale zijde korter dan aan de dorsale zijde Het diepe deel van de sfincter is nauwelijks te onderscheiden van de puborectale sling die rond het rectum ligt en geen fixatie heeft aan de posterieure zijde Het superficiële deel is verbonden aan het ligamentum anococcygeus, dat verbonden is aan het staartbeen of stuitje Het subcutane deel van de sfincter is circulair en komt aan de ventrale zijde uit in het perineale lichaam en aan de achterzijde in het ligament anococcygeus De interne anale sfincter is een verdikte voortzetting van de circulaire gladde spierlaag van de darm De interne anale sfincter heeft macroscopisch een bleek aspect en is duidelijk te onderscheiden van de rode externe anale sfincter Het verschil in kleur is te omschrijven als respectievelijk de kleur van De prevalentie van totaalruptuur varieert in de literatuur van # <DATUM> #% (Dudding, ###) In een Nederlands onderzoek werd een prevalentie van #% gevonden (<PERSOON>, ###) De prevalentie wordt hoger naarmate men intensiever zoekt naar een totaalruptuur, bijvoorbeeld als meer ervaren artsen de vrouw onderzoeken of als gebruik wordt gemaakt van echoscopie Indien een totaalruptuur alleen echoscopisch is te diagnosticeren spreekt men van een occult sfincterletsel Het optreden van een totaalruptuur heeft een verhoogd risico op fecale incontinentie ten opzichte van vrouwen bij wie geen totaalruptuur is opgetreden Van alle vrouwen met een totaalruptuur krijgt Een herkende totaalruptuur wordt in <LOCATIE> als regel hersteld door de gynaecoloog direct in aansluiting op de bevalling waarbij gebruik wordt gemaakt van een operatiekamer en met inzet van Iedere ingreep begint met nauwkeurig onderzoek, waaronder een rectaal toucher, ter classificering van de ruptuur Een totaalruptuur graad #A waarbij de externe anale sfincter voor ( ##% gelaedeerd is wordt met de end-to-end methode gesloten Alle totaalrupturen van een hogere graad kunnen met de overlappende techniek of de end-to-end techniek worden gesloten (zie hoofdstuk #) De anale mucosa wordt losgeknoopt gesloten, bij voorkeur met de knoopjes intraluminaal gelegen Het belangrijkste argument hiervoor is dat de hoeveelheid vreemd lichaam in het weefsel zoveel mogelijk wordt beperkt en daarmee de minste kans op infecties geeft De anale mucosa wordt gesloten met atraumatische vicryl # # of vergelijkbaar oplosbaar materiaal oplossend na zes weken De interne en externe anale sfincter worden als regel met PDS # # of vergelijkbaar hechtmateriaal gesloten Materiaal dient bij voorkeur atraumatisch, monofilament te zijn met het oog op infectie en de kans op âdoorsnijdenâ door het weefsel Het dient wel oplosbaar materiaal te zijn omdat onoplosbare hechtingen kunnen leiden tot abcesvorming en de scherpe uiteinden van de hechtingen irritatie kunnen veroorzaken De treksterkte van PDS blijft langer behouden dan die van vicryl en dat is nodig om voldoende tijd te hebben voor goed herstel Het perineum en de huid worden gesloten met vicryl rapide # # en # # of ander snel resorbeerbaar.
| 558 | nvmdl |
hersteld door de gynaecoloog direct in aansluiting op de bevalling waarbij gebruik wordt gemaakt van een operatiekamer en met inzet van Iedere ingreep begint met nauwkeurig onderzoek, waaronder een rectaal toucher, ter classificering van de ruptuur Een totaalruptuur graad #A waarbij de externe anale sfincter voor ( ##% gelaedeerd is wordt met de end-to-end methode gesloten Alle totaalrupturen van een hogere graad kunnen met de overlappende techniek of de end-to-end techniek worden gesloten (zie hoofdstuk #) De anale mucosa wordt losgeknoopt gesloten, bij voorkeur met de knoopjes intraluminaal gelegen Het belangrijkste argument hiervoor is dat de hoeveelheid vreemd lichaam in het weefsel zoveel mogelijk wordt beperkt en daarmee de minste kans op infecties geeft De anale mucosa wordt gesloten met atraumatische vicryl # # of vergelijkbaar oplosbaar materiaal oplossend na zes weken De interne en externe anale sfincter worden als regel met PDS # # of vergelijkbaar hechtmateriaal gesloten Materiaal dient bij voorkeur atraumatisch, monofilament te zijn met het oog op infectie en de kans op âdoorsnijdenâ door het weefsel Het dient wel oplosbaar materiaal te zijn omdat onoplosbare hechtingen kunnen leiden tot abcesvorming en de scherpe uiteinden van de hechtingen irritatie kunnen veroorzaken De treksterkte van PDS blijft langer behouden dan die van vicryl en dat is nodig om voldoende tijd te hebben voor goed herstel Het perineum en de huid worden gesloten met vicryl rapide # # en # # of ander snel resorbeerbaar Een infectie geeft risico op wondproblemen met risico op het ontstaan van incontinentie of fistelvorming zodat terughoudendheid met antibiotica niet op zijn plaats is De voorkeur verdient dan breed spectrum antibiotica met dekking van anaerobe en gram positieve en negatieve microorganismen, bijvoorbeeld Amoxycilline/Clavulaanzuur of Cefuroxim/Metronidazol In principe kan met één enkele gift pre-operatief worden volstaan; indien tussen het ontstaan van de totaalruptuur en het sluiten meerdere uren liggen kan een tweede gift worden overwogen Laxantia De eerste weken na het herstel van anaal sfincter letsel dient anale dilatatie vermeden te worden De eerste weken dient de fecale consistentie zo te zijn dat er zacht gevormde faeces zijn en er ontlediging kan plaatsvinden zonder te persen Advies is om minimaal # weken in de herstelprocedure laxantia te gebruiken Lactulose® wordt afgeraden omdat deze intestinale gasvorming geeft wat kan resulteren in flatulentie en valse defecatiedrang De voorkeur heeft Movicolon® (macrogol/electrolyten) of magnesiumhydroxide Indien defaecatie uitblijft bestaat het risico op bolusvorming met risico van forse anale dilatatie Pijnstilling Paracetamol en NSAIDâs, bij voorkeur oraal, zijn de middelen van eerste keus bij behoefte aan pijnstilling Gebruik van suppositoria wordt ontraden in verband met het ongemak dat deze toedieningsweg oplevert voor de vrouw en het voorhanden zijn van andere toedieningswegen Preparaten met codeïne moeten worden vermeden omdat ze obstipatie kunnen veroorzaken, leidend tot noodzaak van persen dat niet goed is voor de wondgenezing Met uitzondering van enkele klinieken is het niet gebruikelijk om patiënten met een totaalruptuur.
| 553 | nvmdl |
het ontstaan van incontinentie of fistelvorming zodat terughoudendheid met antibiotica niet op zijn plaats is De voorkeur verdient dan breed spectrum antibiotica met dekking van anaerobe en gram positieve en negatieve microorganismen, bijvoorbeeld Amoxycilline/Clavulaanzuur of Cefuroxim/Metronidazol In principe kan met één enkele gift pre-operatief worden volstaan; indien tussen het ontstaan van de totaalruptuur en het sluiten meerdere uren liggen kan een tweede gift worden overwogen Laxantia De eerste weken na het herstel van anaal sfincter letsel dient anale dilatatie vermeden te worden De eerste weken dient de fecale consistentie zo te zijn dat er zacht gevormde faeces zijn en er ontlediging kan plaatsvinden zonder te persen Advies is om minimaal # weken in de herstelprocedure laxantia te gebruiken Lactulose® wordt afgeraden omdat deze intestinale gasvorming geeft wat kan resulteren in flatulentie en valse defecatiedrang De voorkeur heeft Movicolon® (macrogol/electrolyten) of magnesiumhydroxide Indien defaecatie uitblijft bestaat het risico op bolusvorming met risico van forse anale dilatatie Pijnstilling Paracetamol en NSAIDâs, bij voorkeur oraal, zijn de middelen van eerste keus bij behoefte aan pijnstilling Gebruik van suppositoria wordt ontraden in verband met het ongemak dat deze toedieningsweg oplevert voor de vrouw en het voorhanden zijn van andere toedieningswegen Preparaten met codeïne moeten worden vermeden omdat ze obstipatie kunnen veroorzaken, leidend tot noodzaak van persen dat niet goed is voor de wondgenezing Met uitzondering van enkele klinieken is het niet gebruikelijk om patiënten met een totaalruptuur geprotocolleerd Binnen de Verloskundige Indicatie Lijst (VIL) is aangegeven dat een vrouw met een totaalruptuur in de voorgeschiedenis, afhankelijk van het anatomisch en functioneel herstel, in de <PERSOON> anal sphincter injury incidence, risk factors, and <PERSOON> factors for third degree <DATUM> Welke risicofactoren zijn er bekend voor het optreden van een totaalruptuur bij de bevalling? zorgverlener, mediolaterale episiotomie) verlagen het risico op het optreden van een Voor het hoofdstuk Risicofactoren en Preventie van deze richtlijn werden twee uitgangsvragen opgesteld In eerste instantie is er een overzicht van de mogelijke risicofactoren voor het ontstaan van een totaalruptuur bij de bevalling opgesteld Daarna werd gekeken welke van deze risicofactoren beïnvloedbaar zijn en in hoeverre deze interventies dan daadwerkelijk preventief zijn voor een Voor dit hoofdstuk werden alleen Europese onderzoeken geïncludeerd die in meer dan één <INSTELLING> waren uitgevoerd en ook een multivariate analyse hadden gedaan De reden om alleen Europese onderzoeken te includeren heeft de volgende achtergrond het overgrote deel van de niet Europese onderzoeken werd verricht in Amerika In Amerika is de mediane episiotomie de norm Een mediane episiotomie vergroot de kans op een totaalruptuur significant waardoor percentages van totaalruptuur worden gevonden die vele malen hoger zijn dan in Europa waar de mediolaterale episiotomie de norm is (Wooley, ###) Hierdoor worden onderzoeken naar risicofactoren.
| 518 | nvmdl |
aangegeven dat een vrouw met een totaalruptuur in de voorgeschiedenis, afhankelijk van het anatomisch en functioneel herstel, in de <PERSOON> anal sphincter injury incidence, risk factors, and <PERSOON> factors for third degree <DATUM> Welke risicofactoren zijn er bekend voor het optreden van een totaalruptuur bij de bevalling? zorgverlener, mediolaterale episiotomie) verlagen het risico op het optreden van een Voor het hoofdstuk Risicofactoren en Preventie van deze richtlijn werden twee uitgangsvragen opgesteld In eerste instantie is er een overzicht van de mogelijke risicofactoren voor het ontstaan van een totaalruptuur bij de bevalling opgesteld Daarna werd gekeken welke van deze risicofactoren beïnvloedbaar zijn en in hoeverre deze interventies dan daadwerkelijk preventief zijn voor een Voor dit hoofdstuk werden alleen Europese onderzoeken geïncludeerd die in meer dan één <INSTELLING> waren uitgevoerd en ook een multivariate analyse hadden gedaan De reden om alleen Europese onderzoeken te includeren heeft de volgende achtergrond het overgrote deel van de niet Europese onderzoeken werd verricht in Amerika In Amerika is de mediane episiotomie de norm Een mediane episiotomie vergroot de kans op een totaalruptuur significant waardoor percentages van totaalruptuur worden gevonden die vele malen hoger zijn dan in Europa waar de mediolaterale episiotomie de norm is (Wooley, ###) Hierdoor worden onderzoeken naar risicofactoren bedoeld is voor de Nederlandse situatie waar de mediolaterale episiotomie de norm is In sommige onderzoeken werden niet alle risicofactoren via multivariate analyse onderzocht In de beschrijving van het onderzoek zullen alleen de factoren die met multivariate analyse onderzocht zijn Van de ### gevonden artikelen waren er acht bruikbaar voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag (<PERSOON> gehele tekst geldt dat tabel <DATUM> in bijlage # ter verduidelijking te gebruiken is, namelijk als aanvulling op de in de tekst genoemde effectgrootten (uitgedrukt als odds-ratio) Hetzelfde geldt voor de Er zijn vijf onderzoeken die het verband hebben onderzocht tussen de maternale leeftijd en het optreden van een totaalruptuur (Altman, ###; Baghestan, ###; Baumann, ###; Bodner-Adler, ###; Raisanen, ###) Bij drie onderzoeken werd geen associatie gevonden (Altman, ###; Baumann, ###; BodnerAdler, ###) en bij twee onderzoeken werd een significante toename gevonden van het risico op het optreden van een totaalruptuur bij toenemende maternale leeftijd (Baghestan, ###; Raisanen, ###) Altman en Bodner-Adler hebben de maternale leeftijd als continue variabele onderzocht Baumann heeft alleen gekeken naar de associatie bij een leeftijd boven de <LEEFTIJD> jaar Baghestan en Raisanen hebben de maternale leeftijd als een categoriële variabele onderzocht In het onderzoek van Baghestan werd een verhoogd risico bij een leeftijd boven de <LEEFTIJD> jaar gezien, met als referentiecategorie ##-<LEEFTIJD> jaar (OR van <DATUM> tot <DATUM> In het onderzoek van Raisanen was de leeftijd van ##.
| 565 | nvmdl |
norm is In sommige onderzoeken werden niet alle risicofactoren via multivariate analyse onderzocht In de beschrijving van het onderzoek zullen alleen de factoren die met multivariate analyse onderzocht zijn Van de ### gevonden artikelen waren er acht bruikbaar voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag (<PERSOON> gehele tekst geldt dat tabel <DATUM> in bijlage # ter verduidelijking te gebruiken is, namelijk als aanvulling op de in de tekst genoemde effectgrootten (uitgedrukt als odds-ratio) Hetzelfde geldt voor de Er zijn vijf onderzoeken die het verband hebben onderzocht tussen de maternale leeftijd en het optreden van een totaalruptuur (Altman, ###; Baghestan, ###; Baumann, ###; Bodner-Adler, ###; Raisanen, ###) Bij drie onderzoeken werd geen associatie gevonden (Altman, ###; Baumann, ###; BodnerAdler, ###) en bij twee onderzoeken werd een significante toename gevonden van het risico op het optreden van een totaalruptuur bij toenemende maternale leeftijd (Baghestan, ###; Raisanen, ###) Altman en Bodner-Adler hebben de maternale leeftijd als continue variabele onderzocht Baumann heeft alleen gekeken naar de associatie bij een leeftijd boven de <LEEFTIJD> jaar Baghestan en Raisanen hebben de maternale leeftijd als een categoriële variabele onderzocht In het onderzoek van Baghestan werd een verhoogd risico bij een leeftijd boven de <LEEFTIJD> jaar gezien, met als referentiecategorie ##-<LEEFTIJD> jaar (OR van <DATUM> tot <DATUM> In het onderzoek van Raisanen was de leeftijd van ## gezien van het optreden van een totaalruptuur (OR van <DATUM> tot <DATUM> Er zijn drie onderzoeken waarin een analyse is gedaan naar pariteit en het optreden van een totaalruptuur (<PERSOON>, ###) De onderzoeken van Baghestan en <PERSOON> vonden een verhoogd risico op het optreden van een totaalruptuur bij vrouwen met een eerste vaginale baring (OR van <DATUM> tot <DATUM> Dit risico nam af met elke volgende vaginale baring Bij het onderzoek van Bodner-Adler (###) werd geen verband aangetoond met de pariteit De onderzoeksgroep was echter mogelijk te klein (## totaalrupturen op een populatie van ### vrouwen) om Er zijn twee onderzoeken waarin de variabele etniciteit is onderzocht in relatie tot het optreden van een totaal ruptuur (Baghestan, ###; Ekeus, ###) Er was een verhoogd risico op een totaalruptuur bij Aziatische en Afrikaanse vrouwen ten opzichte van vrouwen van Europese afkomst In beide onderzoeken werd geen analyse gedaan binnen de groepen van Aziatische en Afrikaanse afkomst In het onderzoek van Baghestan werd Europese afkomst vergeleken met Aziatische afkomst (OR <DATUM> en Afrikaanse afkomst (OR <DATUM> In het onderzoek van Ekeus werd voor derde en vierde graads rupturen apart een vergelijking gemaakt tussen Zweedse afkomst en Aziatische afkomst (derde graads OR <DATUM> Er zijn twee onderzoeken die het verband tussen de BMI en het optreden van een totaalruptuur onderzochten (Baumann, ###; Raisanen, ###) Baumann (###) vond een verlaagd risico bij een BMI â¥##, met als referentie een BMI tussen de ## en ## (OR van #.
| 656 | nvmdl |
<DATUM> Er zijn drie onderzoeken waarin een analyse is gedaan naar pariteit en het optreden van een totaalruptuur (<PERSOON>, ###) De onderzoeken van Baghestan en <PERSOON> vonden een verhoogd risico op het optreden van een totaalruptuur bij vrouwen met een eerste vaginale baring (OR van <DATUM> tot <DATUM> Dit risico nam af met elke volgende vaginale baring Bij het onderzoek van Bodner-Adler (###) werd geen verband aangetoond met de pariteit De onderzoeksgroep was echter mogelijk te klein (## totaalrupturen op een populatie van ### vrouwen) om Er zijn twee onderzoeken waarin de variabele etniciteit is onderzocht in relatie tot het optreden van een totaal ruptuur (Baghestan, ###; Ekeus, ###) Er was een verhoogd risico op een totaalruptuur bij Aziatische en Afrikaanse vrouwen ten opzichte van vrouwen van Europese afkomst In beide onderzoeken werd geen analyse gedaan binnen de groepen van Aziatische en Afrikaanse afkomst In het onderzoek van Baghestan werd Europese afkomst vergeleken met Aziatische afkomst (OR <DATUM> en Afrikaanse afkomst (OR <DATUM> In het onderzoek van Ekeus werd voor derde en vierde graads rupturen apart een vergelijking gemaakt tussen Zweedse afkomst en Aziatische afkomst (derde graads OR <DATUM> Er zijn twee onderzoeken die het verband tussen de BMI en het optreden van een totaalruptuur onderzochten (Baumann, ###; Raisanen, ###) Baumann (###) vond een verlaagd risico bij een BMI â¥##, met als referentie een BMI tussen de ## en ## (OR van # #) In het onderzoek van Raisanen ### werd geen verband aangetoond tussen de BMI en het optreden van een totaalruptuur Er zijn twee onderzoeken die de invloed van roken op het optreden van een totaalruptuur onderzochten (Baghestan, ###; Baumann, ###) Baghestan vond geen verband en Baumann vond een verlaging van In één onderzoek werd de variabele training van de moeder over âhoe te bevallenâ onderzocht (Baghestan, ###) Welke onderdelen deze training bevatte werd niet toegelicht Er werd geen associatie gevonden tussen het aantal uur training van de moeder en het optreden van een totaalruptuur Er zijn twee onderzoeken die het verband tussen het hebben van diabetes (type # of type #) of diabetes gravidarum en het optreden van een totaalruptuur hebben onderzocht (Baghestan, ###; Raisanen, ###) In het onderzoek van Baghestan ### werden meer totaalrupturen gezien bij vrouwen met diabetes type # (OR <DATUM> en bij vrouwen met diabetes gravidarum (OR <DATUM> Er werd geen verband aangetoond met In het onderzoek van Raisanen werd bij vrouwen met een diabetes gravidarum duidelijk minder totaalrupturen gezien in vergelijking met vrouwen zonder diabetes gravidarum (OR # #) Diabetes mellitus type # en # werden in deze studie niet in een multivariate analyse onderzocht Eén onderzoek heeft de variabele zwangerschapsduur onderzocht (Baghestan, ###) Dit onderzoek vond geen verhoogd risico op het optreden van een totaalruptuur bij een oplopende zwangerschapsduur In deze studie werd de zwangerschapsduur in categorieën per twee weken onderzocht, met als.
| 649 | nvmdl |
#) In het onderzoek van Raisanen ### werd geen verband aangetoond tussen de BMI en het optreden van een totaalruptuur Er zijn twee onderzoeken die de invloed van roken op het optreden van een totaalruptuur onderzochten (Baghestan, ###; Baumann, ###) Baghestan vond geen verband en Baumann vond een verlaging van In één onderzoek werd de variabele training van de moeder over âhoe te bevallenâ onderzocht (Baghestan, ###) Welke onderdelen deze training bevatte werd niet toegelicht Er werd geen associatie gevonden tussen het aantal uur training van de moeder en het optreden van een totaalruptuur Er zijn twee onderzoeken die het verband tussen het hebben van diabetes (type # of type #) of diabetes gravidarum en het optreden van een totaalruptuur hebben onderzocht (Baghestan, ###; Raisanen, ###) In het onderzoek van Baghestan ### werden meer totaalrupturen gezien bij vrouwen met diabetes type # (OR <DATUM> en bij vrouwen met diabetes gravidarum (OR <DATUM> Er werd geen verband aangetoond met In het onderzoek van Raisanen werd bij vrouwen met een diabetes gravidarum duidelijk minder totaalrupturen gezien in vergelijking met vrouwen zonder diabetes gravidarum (OR # #) Diabetes mellitus type # en # werden in deze studie niet in een multivariate analyse onderzocht Eén onderzoek heeft de variabele zwangerschapsduur onderzocht (Baghestan, ###) Dit onderzoek vond geen verhoogd risico op het optreden van een totaalruptuur bij een oplopende zwangerschapsduur In deze studie werd de zwangerschapsduur in categorieën per twee weken onderzocht, met als Bij een zwangerschapsduur boven de ## weken werd geen verschil gevonden met de referentiecategorie Een zwangerschapsduur van minder dan ## weken was geassocieerd met een lager risico op het optreden van totaalruptuur (OR # #) Inductie van de baring en oxytocine toediening als augmentatie Er zijn drie onderzoeken die inductie van de baring als variabele in de multivariate analyse hebben onderzocht (<PERSOON>, ###) In één onderzoek (Altman, ###) werd geen verband gevonden en in twee onderzoeken werd een toename van het risico op het optreden van In twee onderzoeken die het verband hebben onderzocht tussen oxytocine toediening tijdens de baring en het optreden van een totaalruptuur werd geen verband aangetoond (Altman, ###; Bodner-Adler, Er zijn zes onderzoeken die onderzochten wat voor effect het krijgen van epiduraal anesthesie durante partu heeft op het optreden van een totaalruptuur (Altman, ###; Baghestan, ###; Baumann, ###; Bodner-Adler, ###; Ekeus, ###; Raisanen, ###) Bij drie onderzoeken werd geen verband aangetoond (Altman, ###; Baghestan, ###; Bodner-Adler, ###) en bij drie onderzoeken werd verlaging van het risico op het optreden van een totaalruptuur gevonden (Baumann, ###; OR # #; Raisanen, ###; OR # #; Ekeus, ###; OR # #) In het onderzoek van Raisanen (###) werd voor primipara een verlaging van het risico op het optreden van een totaalruptuur gevonden (OR # #) terwijl dit risico voor multipara verhoogd In één onderzoek werden minder totaalrupturen gezien bij de toepassing van lachgas (Raisanen, ###; OR.
| 689 | nvmdl |
zwangerschapsduur boven de ## weken werd geen verschil gevonden met de referentiecategorie Een zwangerschapsduur van minder dan ## weken was geassocieerd met een lager risico op het optreden van totaalruptuur (OR # #) Inductie van de baring en oxytocine toediening als augmentatie Er zijn drie onderzoeken die inductie van de baring als variabele in de multivariate analyse hebben onderzocht (<PERSOON>, ###) In één onderzoek (Altman, ###) werd geen verband gevonden en in twee onderzoeken werd een toename van het risico op het optreden van In twee onderzoeken die het verband hebben onderzocht tussen oxytocine toediening tijdens de baring en het optreden van een totaalruptuur werd geen verband aangetoond (Altman, ###; Bodner-Adler, Er zijn zes onderzoeken die onderzochten wat voor effect het krijgen van epiduraal anesthesie durante partu heeft op het optreden van een totaalruptuur (Altman, ###; Baghestan, ###; Baumann, ###; Bodner-Adler, ###; Ekeus, ###; Raisanen, ###) Bij drie onderzoeken werd geen verband aangetoond (Altman, ###; Baghestan, ###; Bodner-Adler, ###) en bij drie onderzoeken werd verlaging van het risico op het optreden van een totaalruptuur gevonden (Baumann, ###; OR # #; Raisanen, ###; OR # #; Ekeus, ###; OR # #) In het onderzoek van Raisanen (###) werd voor primipara een verlaging van het risico op het optreden van een totaalruptuur gevonden (OR # #) terwijl dit risico voor multipara verhoogd In één onderzoek werden minder totaalrupturen gezien bij de toepassing van lachgas (Raisanen, ###; OR totaalruptuur had onderzocht Hierin werd een verlaagd risico op een totaalruptuur bij lokale infiltratie Er zijn twee onderzoeken die een paracervicaal block en het optreden van een totaalruptuur hebben onderzocht (Baumann, ###; Raisanen, ###) Bij één onderzoek werd geen verband gevonden (Baumann, ###); bij het andere onderzoek werden minder totaalrupturen gezien (Raisanen, ###; OR In één onderzoek werden minder totaalrupturen gezien bij een n pudendus block (Baumann, ###; OR Er werden geen onderzoeken gevonden van voldoende kwaliteit die een verband tussen pethidine, promethazine, remifentanyl, nubaine, spinale anesthesie, waterinjecties, TENS, PCA-pomp en het In één onderzoek werd geen verband gevonden tussen het hebben van koorts durante partu en het Twee onderzoeken onderzochten het verband tussen de totale duur van de partus en het optreden van een totaalruptuur (Altman, ###; Baumann, ###) In beide onderzoeken werd geen associatie gevonden Er waren vijf onderzoeken die het verband tussen de duur van de uitdrijvingsfase en het optreden van een totaalruptuur hebben onderzocht In alle onderzoeken werd een verhoogd risico gevonden op het optreden van een totaalruptuur bij een langere duur van de uitdrijving (Altman, ###; Baumann, ###; Altman en Bodner-Adler hadden de uitdrijvingsfase als continue variable onderzocht en vonden een verband met verlengde duur van de uitdrijvingsfase (respectievelijk OR <DATUM> en OR <DATUM> Er was bij deze onderzoeken geen informatie over de exacte duur van de uitdrijving <PERSOON> hadden de duur van de uitdrijvingsfase als een categoriële variabele onderzocht Baumann vond een toename van het risico op het optreden van een totaalruptuur bij een.
| 700 | nvmdl |
totaalruptuur bij lokale infiltratie Er zijn twee onderzoeken die een paracervicaal block en het optreden van een totaalruptuur hebben onderzocht (Baumann, ###; Raisanen, ###) Bij één onderzoek werd geen verband gevonden (Baumann, ###); bij het andere onderzoek werden minder totaalrupturen gezien (Raisanen, ###; OR In één onderzoek werden minder totaalrupturen gezien bij een n pudendus block (Baumann, ###; OR Er werden geen onderzoeken gevonden van voldoende kwaliteit die een verband tussen pethidine, promethazine, remifentanyl, nubaine, spinale anesthesie, waterinjecties, TENS, PCA-pomp en het In één onderzoek werd geen verband gevonden tussen het hebben van koorts durante partu en het Twee onderzoeken onderzochten het verband tussen de totale duur van de partus en het optreden van een totaalruptuur (Altman, ###; Baumann, ###) In beide onderzoeken werd geen associatie gevonden Er waren vijf onderzoeken die het verband tussen de duur van de uitdrijvingsfase en het optreden van een totaalruptuur hebben onderzocht In alle onderzoeken werd een verhoogd risico gevonden op het optreden van een totaalruptuur bij een langere duur van de uitdrijving (Altman, ###; Baumann, ###; Altman en Bodner-Adler hadden de uitdrijvingsfase als continue variable onderzocht en vonden een verband met verlengde duur van de uitdrijvingsfase (respectievelijk OR <DATUM> en OR <DATUM> Er was bij deze onderzoeken geen informatie over de exacte duur van de uitdrijving <PERSOON> hadden de duur van de uitdrijvingsfase als een categoriële variabele onderzocht Baumann vond een toename van het risico op het optreden van een totaalruptuur bij een #) en Raisanen bij de duur van de uitdrijvingsfase boven de ## minuten, met als referentieduur â¤## minuten (OR van <DATUM> tot <DATUM> <PERSOON> vond per ## minuten toename van de duur van de uitdrijvingsfase een toename in het risico op Bij twee gerandomiseerde onderzoeken werd de baringshouding onderzocht met als uitkomstmaat het optreden van een totaalruptuur (<PERSOON>, ###) Er werd geen verschil gevonden tussen een knielende baringshouding en een zittende baringshouding (Altman, ###) of het bevallen op een baarkruk en het bevallen in een andere baringshouding (<PERSOON>, ###; RR # #) in het In twee onderzoeken werd een verhoogd risico gevonden op het optreden van een totaalruptuur bij een In twee onderzoeken vond men een verhoogd risico bij deze presentatie; er werd echter niet In het enige onderzoek dat een associatie tussen een vaginale stuitbevalling en het optreden van een totaalruptuur heeft onderzocht werd geen verband gevonden (<PERSOON>, ###) In drie onderzoeken werd het verband tussen het optreden van een totaalruptuur en een vacuümextractie onderzocht Er werd een toename in het risico op het optreden van een totaalruptuur gevonden ten opzichte van een spontane partus (<PERSOON>, ###; OR <DATUM> Raisanen, ###; In dezelfde drie onderzoeken werd het verband tussen het optreden van een totaalruptuur en een forcipale extractie onderzocht Er werd een verhoging van het risico op het optreden van een totaalruptuur gevonden ten opzichte van een spontane partus (<PERSOON>, ###;.
| 640 | nvmdl |
Raisanen bij de duur van de uitdrijvingsfase boven de ## minuten, met als referentieduur â¤## minuten (OR van <DATUM> tot <DATUM> <PERSOON> vond per ## minuten toename van de duur van de uitdrijvingsfase een toename in het risico op Bij twee gerandomiseerde onderzoeken werd de baringshouding onderzocht met als uitkomstmaat het optreden van een totaalruptuur (<PERSOON>, ###) Er werd geen verschil gevonden tussen een knielende baringshouding en een zittende baringshouding (Altman, ###) of het bevallen op een baarkruk en het bevallen in een andere baringshouding (<PERSOON>, ###; RR # #) in het In twee onderzoeken werd een verhoogd risico gevonden op het optreden van een totaalruptuur bij een In twee onderzoeken vond men een verhoogd risico bij deze presentatie; er werd echter niet In het enige onderzoek dat een associatie tussen een vaginale stuitbevalling en het optreden van een totaalruptuur heeft onderzocht werd geen verband gevonden (<PERSOON>, ###) In drie onderzoeken werd het verband tussen het optreden van een totaalruptuur en een vacuümextractie onderzocht Er werd een toename in het risico op het optreden van een totaalruptuur gevonden ten opzichte van een spontane partus (<PERSOON>, ###; OR <DATUM> Raisanen, ###; In dezelfde drie onderzoeken werd het verband tussen het optreden van een totaalruptuur en een forcipale extractie onderzocht Er werd een verhoging van het risico op het optreden van een totaalruptuur gevonden ten opzichte van een spontane partus (<PERSOON>, ###; gevonden bij de combinatie van een vacuümextractie en een forcipale extractie (<PERSOON>, ###; OR <DATUM> In één onderzoek werd een verhoging van het risico op het optreden van een totaalruptuur gevonden bij het geven van fundusexpressie (<PERSOON>, ###; OR <DATUM> Fundusexpressie in combinatie met een vacuümextractie gaf een vergelijkbaar verhoogd risico (OR <DATUM> Fundusexpressie in combinatie met een forcipale extractie laat een nog hoger risico zien (OR <DATUM> In zes onderzoeken werd onderzocht of het geboortegewicht van invloed is op het optreden van een totaalruptuur (<PERSOON>, ###) Eén onderzoek vond geen verband tussen een geboortegewicht van boven de ### gram en het optreden van een totaalruptuur (Altman, ###) Vijf onderzoeken vonden een toename in het risico op het optreden van een totaalruptuur bij een oplopend geboortegewicht, waarbij het geboortegewicht als een categoriële variabele werd onderzocht (<PERSOON>, ###; Baghestan, ###; Baumann, ###; Ekeus, ### en <PERSOON> (###) vond een toename in totaalrupturen bij een oplopend geboortegewicht met een OR van <DATUM> per ### gram gewichtstoename (referentiegewicht ### gram of minder) Baghestan (###) vond een toename bij oplopend geboortegewicht boven de ### gram, met als referentiegewicht ###-### gram (OR van <DATUM> tot <DATUM> Baumann (###) beschreef een toename bij oplopend geboortegewicht in het optreden van een totaalruptuur bij een geboortegewicht boven de ### gram, met als referentiegewicht ###-### gram (OR van <DATUM> tot <DATUM> .
| 677 | nvmdl |
de combinatie van een vacuümextractie en een forcipale extractie (<PERSOON>, ###; OR <DATUM> In één onderzoek werd een verhoging van het risico op het optreden van een totaalruptuur gevonden bij het geven van fundusexpressie (<PERSOON>, ###; OR <DATUM> Fundusexpressie in combinatie met een vacuümextractie gaf een vergelijkbaar verhoogd risico (OR <DATUM> Fundusexpressie in combinatie met een forcipale extractie laat een nog hoger risico zien (OR <DATUM> In zes onderzoeken werd onderzocht of het geboortegewicht van invloed is op het optreden van een totaalruptuur (<PERSOON>, ###) Eén onderzoek vond geen verband tussen een geboortegewicht van boven de ### gram en het optreden van een totaalruptuur (Altman, ###) Vijf onderzoeken vonden een toename in het risico op het optreden van een totaalruptuur bij een oplopend geboortegewicht, waarbij het geboortegewicht als een categoriële variabele werd onderzocht (<PERSOON>, ###; Baghestan, ###; Baumann, ###; Ekeus, ### en <PERSOON> (###) vond een toename in totaalrupturen bij een oplopend geboortegewicht met een OR van <DATUM> per ### gram gewichtstoename (referentiegewicht ### gram of minder) Baghestan (###) vond een toename bij oplopend geboortegewicht boven de ### gram, met als referentiegewicht ###-### gram (OR van <DATUM> tot <DATUM> Baumann (###) beschreef een toename bij oplopend geboortegewicht in het optreden van een totaalruptuur bij een geboortegewicht boven de ### gram, met als referentiegewicht ###-### gram (OR van <DATUM> tot <DATUM> werd apart een analyse gedaan voor derde en vierde graads rupturen en voor beide groepen werd een toename bij oplopend geboortegewicht in het optreden van een totaalruptuur gezien bij een geboortegewicht boven de ### gram met als referentie een gewicht onder de ### gram ( derde graads OR van <DATUM> tot <DATUM> vierde graads OR van <DATUM> tot <DATUM> Raisanen (###) vond een toename in het risico op het optreden van een totaalruptuur bij een geboortegewicht groter dan ### gram met een referentiegewicht van ### gram of minder (OR van # # tot <DATUM> In drie onderzoeken werd het verband tussen de neonatale hoofdomtrek in centimeters en het optreden van een totaalruptuur onderzocht (Baghestan, ###; Baumann, ###; Bodner-Adler, ###) In deze onderzoeken werd een verhoogd risico op totaalruptuur gevonden bij toename van de hoofdomtrek Bodner-Adler (###) had de hoofdomtrek als continue variabele onderzocht In dit onderzoek werd een verband aangetoond tussen de hoofdomtrek en het optreden van een totaalruptuur (OR <DATUM> De mediane hoofdomtrek betrof ##-## cm Baghestan (###) en Baumann (###) hebben de neonatale hoofdomtrek als een categoriële variabele onderzocht Baghestan (###) vond een toename van het risico op het optreden van een totaalruptuur bij een hoofdomtrek boven de ## cm Een hoofdomtrek van ##-## cm fungeerde als referentiecategorie (OR van <DATUM> tot <DATUM> In het onderzoek van Baumann (###) werd een.
| 700 | nvmdl |
apart een analyse gedaan voor derde en vierde graads rupturen en voor beide groepen werd een toename bij oplopend geboortegewicht in het optreden van een totaalruptuur gezien bij een geboortegewicht boven de ### gram met als referentie een gewicht onder de ### gram ( derde graads OR van <DATUM> tot <DATUM> vierde graads OR van <DATUM> tot <DATUM> Raisanen (###) vond een toename in het risico op het optreden van een totaalruptuur bij een geboortegewicht groter dan ### gram met een referentiegewicht van ### gram of minder (OR van # # tot <DATUM> In drie onderzoeken werd het verband tussen de neonatale hoofdomtrek in centimeters en het optreden van een totaalruptuur onderzocht (Baghestan, ###; Baumann, ###; Bodner-Adler, ###) In deze onderzoeken werd een verhoogd risico op totaalruptuur gevonden bij toename van de hoofdomtrek Bodner-Adler (###) had de hoofdomtrek als continue variabele onderzocht In dit onderzoek werd een verband aangetoond tussen de hoofdomtrek en het optreden van een totaalruptuur (OR <DATUM> De mediane hoofdomtrek betrof ##-## cm Baghestan (###) en Baumann (###) hebben de neonatale hoofdomtrek als een categoriële variabele onderzocht Baghestan (###) vond een toename van het risico op het optreden van een totaalruptuur bij een hoofdomtrek boven de ## cm Een hoofdomtrek van ##-## cm fungeerde als referentiecategorie (OR van <DATUM> tot <DATUM> In het onderzoek van Baumann (###) werd een # De volgende factoren geven een verhoogd risico op het optreden van een totaalruptuur - Afwijkende hoofdligging anders dan Aav (grootste risico bij kruinligging); - Vaginale kunstverlossing, waarbij forcipale extractie het risico ongeveer twee keer sterker <PERSOON> ### en <PERSOON> De volgende factoren geven mogelijk een verhoogd risico op het optreden van een totaalruptuur - Inductie van de baring al dan niet met oxytocine; - Fundusexpressie al dan niet in combinatie met een kunstverlossing Er werd geen verband gevonden tussen de volgende factoren en het optreden van een totaalruptuur De volgende factoren geven mogelijk een verlaging van het risico op het optreden van een - Pijnstilling (met het grootste verlagende effect bij lokale infiltratie); <PERSOON> ##<DATUM> # Welke interventies (bekkenfysiotherapie, perineummassage, EPI-NO®, training van de zorgverlener, mediolaterale episiotomie) verlagen het risico op het optreden van een totaalruptuur tijdens de bevalling? Er werden ## onderzoeken geselecteerd voor het beantwoorden van uitgangsvraag <DATUM> Voor de zoekverantwoording wordt verwezen naar bijlage # en voor de evidencetabel naar bijlage <DATUM> Er werden geen onderzoeken gevonden die het effect van bekkenfysiotherapie voor of tijdens de zwangerschap en het optreden van een totaalruptuur hebben onderzocht In twee onderzoeken werd het effect van antenatale perineummassage in het laatste trimester van de zwangerschap onderzocht op het optreden van een ruptuur van het perineum bij de baring RCTâs aangaande antenatale perineummassage waarin ruim ### vrouwen waren opgenomen beoordeeld.
| 621 | nvmdl |
- Afwijkende hoofdligging anders dan Aav (grootste risico bij kruinligging); - Vaginale kunstverlossing, waarbij forcipale extractie het risico ongeveer twee keer sterker <PERSOON> ### en <PERSOON> De volgende factoren geven mogelijk een verhoogd risico op het optreden van een totaalruptuur - Inductie van de baring al dan niet met oxytocine; - Fundusexpressie al dan niet in combinatie met een kunstverlossing Er werd geen verband gevonden tussen de volgende factoren en het optreden van een totaalruptuur De volgende factoren geven mogelijk een verlaging van het risico op het optreden van een - Pijnstilling (met het grootste verlagende effect bij lokale infiltratie); <PERSOON> ##<DATUM> # Welke interventies (bekkenfysiotherapie, perineummassage, EPI-NO®, training van de zorgverlener, mediolaterale episiotomie) verlagen het risico op het optreden van een totaalruptuur tijdens de bevalling? Er werden ## onderzoeken geselecteerd voor het beantwoorden van uitgangsvraag <DATUM> Voor de zoekverantwoording wordt verwezen naar bijlage # en voor de evidencetabel naar bijlage <DATUM> Er werden geen onderzoeken gevonden die het effect van bekkenfysiotherapie voor of tijdens de zwangerschap en het optreden van een totaalruptuur hebben onderzocht In twee onderzoeken werd het effect van antenatale perineummassage in het laatste trimester van de zwangerschap onderzocht op het optreden van een ruptuur van het perineum bij de baring RCTâs aangaande antenatale perineummassage waarin ruim ### vrouwen waren opgenomen beoordeeld weken en zij werden vergeleken met ruim ### vrouwen die geen massage uitvoerden Hoewel antenatale perineummassage vaker tot een intact perineum leidde en er ook minder eerste of tweede graads rupturen optraden en minder episiotomieën werden toegepast, nam het aantal totaalrupturen In de RCT van Mei-Dan (dit onderzoek verscheen na de inclusie periode van de systematiche review van Beckmann ###) werden ### vrouwen enkel blind gerandomiseerd in een groep van ### vrouwen die het perineum masseerden vanaf een zwangerschapsduur van ## weken en ### vrouwen die geen massage uitvoerden Er werd geen verschil gevonden tussen de groepen wat betreft het aantal en de soort sfincterletsels en het aantal toegepaste episiotomieën Er trad in het gehele Dit apparaat is ontworpen om tijdens de laatste weken van de zwangerschap de vagina en het perineum door een opblaasbare ballon op te rekken om zodoende de kans op een episiotomie en In één onderzoek werd onderzocht of EPI-NO® een preventieve methode is voor het optreden van een perineum ruptuur bij de bevalling (Ruckhaberle, ###) In dit prospectief, enkel geblindeerd, gerandomiseerd onderzoek werden ### primipara die de EPI-NO® hadden gebruikt de laatste weken voor de bevalling vergeleken met ### vrouwen die dit niet hadden gebruikt Bij een significant hoger aantal vrouwen onder de EPI-NO® gebruikers was het perineum intact (#<DATUM> vs <DATUM> , p=# ##) Er werd geen verschil tussen EPI-NO® gebruikers en niet EPI-NO® gebruikers gevonden voor de incidentie van totaalrupturen of het toepassen van een episiotomie.
| 583 | nvmdl |
vergeleken met ruim ### vrouwen die geen massage uitvoerden Hoewel antenatale perineummassage vaker tot een intact perineum leidde en er ook minder eerste of tweede graads rupturen optraden en minder episiotomieën werden toegepast, nam het aantal totaalrupturen In de RCT van Mei-Dan (dit onderzoek verscheen na de inclusie periode van de systematiche review van Beckmann ###) werden ### vrouwen enkel blind gerandomiseerd in een groep van ### vrouwen die het perineum masseerden vanaf een zwangerschapsduur van ## weken en ### vrouwen die geen massage uitvoerden Er werd geen verschil gevonden tussen de groepen wat betreft het aantal en de soort sfincterletsels en het aantal toegepaste episiotomieën Er trad in het gehele Dit apparaat is ontworpen om tijdens de laatste weken van de zwangerschap de vagina en het perineum door een opblaasbare ballon op te rekken om zodoende de kans op een episiotomie en In één onderzoek werd onderzocht of EPI-NO® een preventieve methode is voor het optreden van een perineum ruptuur bij de bevalling (Ruckhaberle, ###) In dit prospectief, enkel geblindeerd, gerandomiseerd onderzoek werden ### primipara die de EPI-NO® hadden gebruikt de laatste weken voor de bevalling vergeleken met ### vrouwen die dit niet hadden gebruikt Bij een significant hoger aantal vrouwen onder de EPI-NO® gebruikers was het perineum intact (#<DATUM> vs <DATUM> , p=# ##) Er werd geen verschil tussen EPI-NO® gebruikers en niet EPI-NO® gebruikers gevonden voor de incidentie van totaalrupturen of het toepassen van een episiotomie fase van de uitdrijving onderzocht op de incidentie van totaalrupturen (Hals, ###; Laine, ###; Laine, ###) Alle zorgverleners in de verloskunde keten werden getraind in het ondersteunen van het perineum; begeleiden van het foetale hoofd tijdens doorsnijden; de barende vrouw niet te laten persen tijdens het doorsnijden van het foetale hoofd en het tijdig toepassen van een mediolaterale In de onderzoeken van Laine (###) en Hals (###) was er een reductie van ##% van de incidentie van totaalrupturen na invoeren van het trainingsprogramma van #% naar <DATUM> In het onderzoek van Laine (###) was deze reductie van ##% ook aantoonbaar na subgroepanalyse van pariteit, kunstverlossingen en geboortegewicht In het onderzoek van Hals (###) werd een reductie van de incidentie van vierde graads (-##%) en totaalruptuur graad #C (-#<DATUM> ) gezien In de onderzoeken van Laine werd geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende derde en vierde graads rupturen Er werden tien onderzoeken gevonden die het preventieve effect van het toepassen van een episiotomie of van de eigenschappen van een mediolaterale episiotomie op het optreden van een ###; <PERSOON>, ###) Zes onderzoeken hebben het verband tussen het zetten van een mediolaterale episiotomie en het <PERSOON>, ###) Bij één onderzoek werd een verhoogd risico gevonden (Altman, <LOCATIE> <DATUM> Eén onderzoek vond geen verband (Bodner-Adler, ###), terwijl in het onderzoek van Bagesthan geen verband werd gevonden voor primipara, maar wel voor multipara (OR <DATUM> .
| 653 | nvmdl |
van totaalrupturen (Hals, ###; Laine, ###; Laine, ###) Alle zorgverleners in de verloskunde keten werden getraind in het ondersteunen van het perineum; begeleiden van het foetale hoofd tijdens doorsnijden; de barende vrouw niet te laten persen tijdens het doorsnijden van het foetale hoofd en het tijdig toepassen van een mediolaterale In de onderzoeken van Laine (###) en Hals (###) was er een reductie van ##% van de incidentie van totaalrupturen na invoeren van het trainingsprogramma van #% naar <DATUM> In het onderzoek van Laine (###) was deze reductie van ##% ook aantoonbaar na subgroepanalyse van pariteit, kunstverlossingen en geboortegewicht In het onderzoek van Hals (###) werd een reductie van de incidentie van vierde graads (-##%) en totaalruptuur graad #C (-#<DATUM> ) gezien In de onderzoeken van Laine werd geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende derde en vierde graads rupturen Er werden tien onderzoeken gevonden die het preventieve effect van het toepassen van een episiotomie of van de eigenschappen van een mediolaterale episiotomie op het optreden van een ###; <PERSOON>, ###) Zes onderzoeken hebben het verband tussen het zetten van een mediolaterale episiotomie en het <PERSOON>, ###) Bij één onderzoek werd een verhoogd risico gevonden (Altman, <LOCATIE> <DATUM> Eén onderzoek vond geen verband (Bodner-Adler, ###), terwijl in het onderzoek van Bagesthan geen verband werd gevonden voor primipara, maar wel voor multipara (OR <DATUM> episiotomie op het optreden van een totaalruptuur (Ekeus, ###; OR # # voor #e graads rupturen en OR # # voor #e graads rupturen, <PERSOON>, ###; OR # #; Raisanen, ###; OR # #) In het onderzoek van Raisanen betrof dit alleen de primipara Voor multipara was het risico bij gebruik van een Twee onderzoeken tonen aan dat het optreden van een totaalruptuur afhankelijk is van de hoek waarin de mediolaterale episiotomie wordt gezet In het case-control onderzoek van Eogan (###) was de gemiddelde hoek van de episiotomie kleiner in de casegroep van ## vrouwen met een totaalruptuur (## graden, ##% BI ##â##) dan in de controlegroep zonder totaalruptuur (## graden, ##% BI ##â##), p(# ### Er werd een relatieve risico reductie van ##% voor het risico op het optreden van een totaalruptuur gevonden bij elke <DATUM> graden toename van de hoek tussen de middenlijn van het perineum en de episiotomie In het prospectieve cohort onderzoek van Andrews (###) werd ook geconcludeerd dat het risico vermindert naarmate de hoek van de episiotomie ten opzichte van de middenlijn van het perineum toeneemt Van de ## vrouwen hadden ## een totaalruptuur naast een episiotomie De gemiddelde hoek van de episiotomie ten opzichte van de mediaanlijn bedroeg ## graden (SD ##), terwijl deze hoek bij de ## vrouwen met episiotomie zonder In het cohortonderzoek van Baghestan (###) werd een verband gezien bij het toepassen van een episiotomie bij een kunstverlossing bij eerstbarenden en een kleinere kans op het optreden van een totaalruptuur (OR #.
| 697 | nvmdl |
totaalruptuur (Ekeus, ###; OR # # voor #e graads rupturen en OR # # voor #e graads rupturen, <PERSOON>, ###; OR # #; Raisanen, ###; OR # #) In het onderzoek van Raisanen betrof dit alleen de primipara Voor multipara was het risico bij gebruik van een Twee onderzoeken tonen aan dat het optreden van een totaalruptuur afhankelijk is van de hoek waarin de mediolaterale episiotomie wordt gezet In het case-control onderzoek van Eogan (###) was de gemiddelde hoek van de episiotomie kleiner in de casegroep van ## vrouwen met een totaalruptuur (## graden, ##% BI ##â##) dan in de controlegroep zonder totaalruptuur (## graden, ##% BI ##â##), p(# ### Er werd een relatieve risico reductie van ##% voor het risico op het optreden van een totaalruptuur gevonden bij elke <DATUM> graden toename van de hoek tussen de middenlijn van het perineum en de episiotomie In het prospectieve cohort onderzoek van Andrews (###) werd ook geconcludeerd dat het risico vermindert naarmate de hoek van de episiotomie ten opzichte van de middenlijn van het perineum toeneemt Van de ## vrouwen hadden ## een totaalruptuur naast een episiotomie De gemiddelde hoek van de episiotomie ten opzichte van de mediaanlijn bedroeg ## graden (SD ##), terwijl deze hoek bij de ## vrouwen met episiotomie zonder In het cohortonderzoek van Baghestan (###) werd een verband gezien bij het toepassen van een episiotomie bij een kunstverlossing bij eerstbarenden en een kleinere kans op het optreden van een totaalruptuur (OR # ##-# ##) Deze associatie werd niet gevonden bij vaginale multipara In het cohortonderzoek <PERSOON> (###) werd bij <DATUM> vrouwen die een vaginale kunstverlossing kregen (vacuüm en/of forceps) naar risicofactoren voor een derde of vierde graads ruptuur gezocht Gebruik van een mediolaterale episiotomie was geassocieerd met een sterk verlaagd risico op sfincterletsel bij een vacuümextractie (OR # ##, ##% BI # ##-# ##) en bij een forcipale extractie (<PERSOON> number needed to treat (NNT) om één sfincterletsel te voorkomen was ## bij een vacuümextractie en vijf bij een forcipale extractie In het prospectieve cohortonderzoek van Macleod (###) werd geen risicoreductie gezien door het toepassen van een episiotomie bij ### vrouwen bij wie een vacuümextractie werd verricht (OR # ##, ##% BI # #<DATUM> en bij ### vrouwen bij wie een forcipale extractie werd verricht (OR <DATUM> ##% BI Het retrospectieve cohortonderzoek van Raisanen (###) bestudeerde het effect van een episiotomie bij #<DATUM> primipara Bij het toepassen van een episiotomie bij een vacuümextractie werd een risicoreductie gezien in het optreden van een totaalruptuur (OR # ##; ##% BI # ##-# ##) onderzoek van Eogan ###, prospectieve cohort onderzoek van Andrews ### Systematische review Beckmann ### die # RCTâs heeft geïncludeerd RCT van Mei-dan ###, echter de variabele derde/vierde graads sfincterletsel kwam in gehele studie maar # keer voor Effectanalyse wordt hierdoor bemoeilijkt # Slechts één RCT van Ruckhaberle ###, daarom gedowngraded op imprecisie.
| 723 | nvmdl |
Deze associatie werd niet gevonden bij vaginale multipara In het cohortonderzoek <PERSOON> (###) werd bij <DATUM> vrouwen die een vaginale kunstverlossing kregen (vacuüm en/of forceps) naar risicofactoren voor een derde of vierde graads ruptuur gezocht Gebruik van een mediolaterale episiotomie was geassocieerd met een sterk verlaagd risico op sfincterletsel bij een vacuümextractie (OR # ##, ##% BI # ##-# ##) en bij een forcipale extractie (<PERSOON> number needed to treat (NNT) om één sfincterletsel te voorkomen was ## bij een vacuümextractie en vijf bij een forcipale extractie In het prospectieve cohortonderzoek van Macleod (###) werd geen risicoreductie gezien door het toepassen van een episiotomie bij ### vrouwen bij wie een vacuümextractie werd verricht (OR # ##, ##% BI # #<DATUM> en bij ### vrouwen bij wie een forcipale extractie werd verricht (OR <DATUM> ##% BI Het retrospectieve cohortonderzoek van Raisanen (###) bestudeerde het effect van een episiotomie bij #<DATUM> primipara Bij het toepassen van een episiotomie bij een vacuümextractie werd een risicoreductie gezien in het optreden van een totaalruptuur (OR # ##; ##% BI # ##-# ##) onderzoek van Eogan ###, prospectieve cohort onderzoek van Andrews ### Systematische review Beckmann ### die # RCTâs heeft geïncludeerd RCT van Mei-dan ###, echter de variabele derde/vierde graads sfincterletsel kwam in gehele studie maar # keer voor Effectanalyse wordt hierdoor bemoeilijkt # Slechts één RCT van Ruckhaberle ###, daarom gedowngraded op imprecisie Er is geen preventief effect van het toepassen van antenatale () ## weken) perineummassage op het optreden van een derde of vierde graads sfincterletsel Er is geen éénduidig beeld van een verband tussen het plaatsen van mediolaterale episiotomie en het optreden van een totaalruptuur Van de vier grote op nationale databestanden gebaseerde onderzoeken tonen er drie een verlaging van het risico op van bewijs een totaalruptuur bij gebruik van een mediolaterale episiotomie, met name bij <PERSOON> ### Er zijn aanwijzingen dat bij het plaatsen van een mediolaterale episiotomie er een verband is tussen de hoek tussen de episiotomie en de middenlijn van het perineum Hoe groter de hoek, hoe kleiner het risico op een totaalruptuur Er zijn aanwijzingen dat het plaatsen van een mediolaterale episiotomie bij vaginale kunstverlossingen bij primipara het risico op een totaalruptuur verlaagt <PERSOON> ### Er zijn geen aanwijzingen voor een preventief effect van het toepassen van een EPINO® en het optreden van een totaalruptuur Training van de zorgverleners in interventies tijdens de laatste fase van de uitdrijving van bewijs ter voorkoming van totaalrupturen geeft mogelijk een verlaagd risico op een Van de in uitgangsvraag <DATUM> besproken risicofactoren is het grootste deel niet beïnvloedbaar en speelt derhalve geen rol in de vraag of er preventieve factoren of strategieën zijn om het risico op een totaalruptuur te verkleinen Met betrekking tot de conclusies en aanbevelingen zullen we ons daarom.
| 622 | nvmdl |
preventief effect van het toepassen van antenatale () ## weken) perineummassage op het optreden van een derde of vierde graads sfincterletsel Er is geen éénduidig beeld van een verband tussen het plaatsen van mediolaterale episiotomie en het optreden van een totaalruptuur Van de vier grote op nationale databestanden gebaseerde onderzoeken tonen er drie een verlaging van het risico op van bewijs een totaalruptuur bij gebruik van een mediolaterale episiotomie, met name bij <PERSOON> ### Er zijn aanwijzingen dat bij het plaatsen van een mediolaterale episiotomie er een verband is tussen de hoek tussen de episiotomie en de middenlijn van het perineum Hoe groter de hoek, hoe kleiner het risico op een totaalruptuur Er zijn aanwijzingen dat het plaatsen van een mediolaterale episiotomie bij vaginale kunstverlossingen bij primipara het risico op een totaalruptuur verlaagt <PERSOON> ### Er zijn geen aanwijzingen voor een preventief effect van het toepassen van een EPINO® en het optreden van een totaalruptuur Training van de zorgverleners in interventies tijdens de laatste fase van de uitdrijving van bewijs ter voorkoming van totaalrupturen geeft mogelijk een verlaagd risico op een Van de in uitgangsvraag <DATUM> besproken risicofactoren is het grootste deel niet beïnvloedbaar en speelt derhalve geen rol in de vraag of er preventieve factoren of strategieën zijn om het risico op een totaalruptuur te verkleinen Met betrekking tot de conclusies en aanbevelingen zullen we ons daarom hebben op het optreden van totaalrupturen Veel van deze variabelen zijn niet beïnvloedbaar Voorbeelden hiervan zijn primipariteit, etniciteit, toenemend kindsgewicht en neonatale hoofdomtrek Een eventuele factor die wel beïnvloedbaar is, de baringshouding, bleek niet Toch is kennis van deze risicofactoren van belang bij de begeleiding van barende vrouwen om het risico op optreden van sfincterletsels zo klein mogelijk te maken Zo kan âstapelingâ van risicofactoren optreden, bijvoorbeeld een langdurige uitdrijving bij een primipara van Aziatische afkomst met een verwacht groot kind dat zich presenteert in kruinligging In een dergelijke situatie dient de hulpverlener bij de keuze van een instrument voor een vaginale kunstverlossing het nog verder vergroten van het reeds bestaande risico op een totaalruptuur mee te wegen Uiteindelijk kan zelfs het verrichten van sectio caesarea in overweging worden genomen om oncontroleerbare schade aan de bekkenbodem en anale sfincters verder te voorkomen <PERSOON> van de risicofactoren is ook van belang om het totaal aantal sfincterletsels te verlagen of niet te laten stijgen Een attitude in de verloskamers die er op gericht is om actief te streven naar een maximaal aantal spontaan eindigende baringen (bijvoorbeeld het vermijden van tijdsindicatie voor het verrichten van kunstverlossingen of het wachten op persdrang na stoppen van epiduraal analgesie bij volledige ontsluiting) kan leiden tot een afname van het aantal totaalrupturen Met afname van de noodzaak tot het doen van vaginale kunstverlossingen zal het aantal totaalrupturen vrijwel zeker Bij een vaginale kunstverlossing bestaat geen twijfel over de keuze van het instrument de forceps.
| 534 | nvmdl |
totaalrupturen Veel van deze variabelen zijn niet beïnvloedbaar Voorbeelden hiervan zijn primipariteit, etniciteit, toenemend kindsgewicht en neonatale hoofdomtrek Een eventuele factor die wel beïnvloedbaar is, de baringshouding, bleek niet Toch is kennis van deze risicofactoren van belang bij de begeleiding van barende vrouwen om het risico op optreden van sfincterletsels zo klein mogelijk te maken Zo kan âstapelingâ van risicofactoren optreden, bijvoorbeeld een langdurige uitdrijving bij een primipara van Aziatische afkomst met een verwacht groot kind dat zich presenteert in kruinligging In een dergelijke situatie dient de hulpverlener bij de keuze van een instrument voor een vaginale kunstverlossing het nog verder vergroten van het reeds bestaande risico op een totaalruptuur mee te wegen Uiteindelijk kan zelfs het verrichten van sectio caesarea in overweging worden genomen om oncontroleerbare schade aan de bekkenbodem en anale sfincters verder te voorkomen <PERSOON> van de risicofactoren is ook van belang om het totaal aantal sfincterletsels te verlagen of niet te laten stijgen Een attitude in de verloskamers die er op gericht is om actief te streven naar een maximaal aantal spontaan eindigende baringen (bijvoorbeeld het vermijden van tijdsindicatie voor het verrichten van kunstverlossingen of het wachten op persdrang na stoppen van epiduraal analgesie bij volledige ontsluiting) kan leiden tot een afname van het aantal totaalrupturen Met afname van de noodzaak tot het doen van vaginale kunstverlossingen zal het aantal totaalrupturen vrijwel zeker Bij een vaginale kunstverlossing bestaat geen twijfel over de keuze van het instrument de forceps met de vacuümextractie De bevindingen uit de geselecteerde literatuur sluiten hierin aan bij de conclusies uit de Cochrane review uit ### over dit onderwerp waarin een hoger risico op een totaalruptuur werd gevonden bij een forcipale extractie in vergelijk met de vacuümextractie (OR # ##, De literatuur biedt geen aanknopingspunten voor een eventueel verband van nieuwe interventies in de verloskunde, zoals inductie van de baring met prostaglandine <PERSOON> ®) of het gebruik van remifentanyl, met het optreden van totaalrupturen Misschien dat toekomstige onderzoeken hier duidelijkheid over kunnen geven Het verband tussen inductie van de baring en pijnstilling durante partu met het optreden van totaalrupturen is dermate zwak of moeilijk beïnvloedbaar dat het naar de mening van de werkgroep geen factor is die noopt tot verandering van het verloskundig beleid <DATUM> Welke interventies (bekkenfysiotherapie, mediolaterale episiotomie, perineummassage, EPI-NO®, training van de zorgverlener) verlagen het risico op het optreden van een totaalruptuur tijdens de bevalling? De werkgroep heeft geen adequate onderzoeken gevonden waarin het effect van antenatale bekkenfysiotherapie op het voorkómen van totaalrupturen is onderzocht Naar analogie van eerdere RCTâs naar het voorkómen van urine-incontinentie postpartum als uitkomst zou een dergelijke Het bewijs omtrent de toepassing van de mediolaterale episiotomie ter preventie van totaalrupturen tijdens spontane baringen is niet éénduidig Er werden zes onderzoeken geselecteerd om deze vraag te beantwoorden, waarvan één RCT naar de invloed van de baringshouding op het voorkomen van totaalrupturen Omdat in deze RCT de invloed van een mediolaterale epi deel uit maakte van.
| 556 | nvmdl |
De bevindingen uit de geselecteerde literatuur sluiten hierin aan bij de conclusies uit de Cochrane review uit ### over dit onderwerp waarin een hoger risico op een totaalruptuur werd gevonden bij een forcipale extractie in vergelijk met de vacuümextractie (OR # ##, De literatuur biedt geen aanknopingspunten voor een eventueel verband van nieuwe interventies in de verloskunde, zoals inductie van de baring met prostaglandine <PERSOON> ®) of het gebruik van remifentanyl, met het optreden van totaalrupturen Misschien dat toekomstige onderzoeken hier duidelijkheid over kunnen geven Het verband tussen inductie van de baring en pijnstilling durante partu met het optreden van totaalrupturen is dermate zwak of moeilijk beïnvloedbaar dat het naar de mening van de werkgroep geen factor is die noopt tot verandering van het verloskundig beleid <DATUM> Welke interventies (bekkenfysiotherapie, mediolaterale episiotomie, perineummassage, EPI-NO®, training van de zorgverlener) verlagen het risico op het optreden van een totaalruptuur tijdens de bevalling? De werkgroep heeft geen adequate onderzoeken gevonden waarin het effect van antenatale bekkenfysiotherapie op het voorkómen van totaalrupturen is onderzocht Naar analogie van eerdere RCTâs naar het voorkómen van urine-incontinentie postpartum als uitkomst zou een dergelijke Het bewijs omtrent de toepassing van de mediolaterale episiotomie ter preventie van totaalrupturen tijdens spontane baringen is niet éénduidig Er werden zes onderzoeken geselecteerd om deze vraag te beantwoorden, waarvan één RCT naar de invloed van de baringshouding op het voorkomen van totaalrupturen Omdat in deze RCT de invloed van een mediolaterale epi deel uit maakte van De vijf andere onderzoeken waren observationele onderzoeken van verschillende grootte en herkomst In de RCT naar de invloed van baringshouding op het ricio voor totaalrupturenwerd een verhoogd risico gevonden bij toepassen van met de mediolaterale episiotomie Het kleinste cohortonderzoek toonde geen enkel verband van de mediolaterale episiotomie met het optreden van totaalrupturen Van de vier grote observationele onderzoeken waarin gebruik werd gemaakt van landelijke databestanden uit vier landen bleek in één onderzoek bij primipara geen verband te bestaan tussen de mediolaterale episiotomie en het voorkomen van totaalrupturen, terwijl bij multipare vrouwen het risico op een totaalruptuur licht toenam De drie andere onderzoeken lieten een (wisselend) Het eventueel beschermende effect van een mediolaterale episiotomie op het optreden van een totaalruptuur hangt waarschijnlijk mede af van de hoek van de episiotomie ten opzichte van de mediaanlijn Om een adequate hoek van de episiotomie te bereiken moet bij het plaatsen rekening gehouden worden met het fenomeen dat de hoek van de episiotomie zoals deze postpartum gemeten is in de geselecteerde onderzoeken niet overeenkomt met de hoek tijdens plaatsing van de episiotomie Experimenteel onderzoek heeft aangetoond dat, om een adequate hoek van ##° postpartum te bereiken, de hoek van episiotomie tijdens plaatsing ongeveer ##° moet zijn (<PERSOON>, ###) De werkgroep is daarom van mening dat, wanneer de parteur meent dat een perineumruptuur dreigt waarbij letsel van de anale sfincters niet uitgesloten kan worden, een adequaat geplaatste mediolaterale episiotomie het risico op een totaalruptuur kan verlagen De rol van een mediolaterale episiotomie tijdens vaginale kunstverlossingen is duidelijker.
| 569 | nvmdl |
waren observationele onderzoeken van verschillende grootte en herkomst In de RCT naar de invloed van baringshouding op het ricio voor totaalrupturenwerd een verhoogd risico gevonden bij toepassen van met de mediolaterale episiotomie Het kleinste cohortonderzoek toonde geen enkel verband van de mediolaterale episiotomie met het optreden van totaalrupturen Van de vier grote observationele onderzoeken waarin gebruik werd gemaakt van landelijke databestanden uit vier landen bleek in één onderzoek bij primipara geen verband te bestaan tussen de mediolaterale episiotomie en het voorkomen van totaalrupturen, terwijl bij multipare vrouwen het risico op een totaalruptuur licht toenam De drie andere onderzoeken lieten een (wisselend) Het eventueel beschermende effect van een mediolaterale episiotomie op het optreden van een totaalruptuur hangt waarschijnlijk mede af van de hoek van de episiotomie ten opzichte van de mediaanlijn Om een adequate hoek van de episiotomie te bereiken moet bij het plaatsen rekening gehouden worden met het fenomeen dat de hoek van de episiotomie zoals deze postpartum gemeten is in de geselecteerde onderzoeken niet overeenkomt met de hoek tijdens plaatsing van de episiotomie Experimenteel onderzoek heeft aangetoond dat, om een adequate hoek van ##° postpartum te bereiken, de hoek van episiotomie tijdens plaatsing ongeveer ##° moet zijn (<PERSOON>, ###) De werkgroep is daarom van mening dat, wanneer de parteur meent dat een perineumruptuur dreigt waarbij letsel van de anale sfincters niet uitgesloten kan worden, een adequaat geplaatste mediolaterale episiotomie het risico op een totaalruptuur kan verlagen De rol van een mediolaterale episiotomie tijdens vaginale kunstverlossingen is duidelijker (relatief klein) onderzoek toonde geen beschermend effect van een mediolaterale episiotomie bij kunstverlossingen terwijl de drie grote cohortonderzoeken die de rol van de episiotomie bij vaginale kunstverlossingen onderzochten een beschermend effect van de episiotomie lieten zien Een recent Nederlands onderzoek (<PERSOON>, ###) liet een bechermend effect van een mediolaterale episiotomie zien met een OR van # ## Aangezien dit onderzoek na de sluitingsdatum voor de literatuurinclusie van deze richtlijn gepubliceerd is én omdat dit onderzoek een niet-multicentrisch onderzoek betreft is dit onderzoek niet meegnomen in de analyse De werkgroep is derhalve van mening dat bij een vaginale kunstverlossing het plaatsen van een adequate primaire mediolaterale episiotomie sterk overwogen moet worden en alleen achterwege gelaten kan worden wanneer het Van het toepassen van antenatale perineummassage en het antenataal gebruik van de EPI-NO® kon geen beschermend effect aangetoond worden op het optreden van totaalrupturen Beide interventies hebben echter wel een gunstige invloed op het risico voor kleinere rupturen en de noodzaak tot Het trainen van zorgverleners in interventies tijdens de laatste fase van de uitdrijving kan mogelijk een preventief effect hebben op het optreden van totaalrupturen Hierbij dient dan wel de gehele keten van verloskundige hulpverleners getraind, zoals beschreven door Laine (###) Het âperineum beschermingsprogrammaâ bestaat uit vier componenten tijdens de uitdrijvingsfase, vanaf het moment dat het hoofd van de baby insnijdt # Vertraging van het hoofd met één hand; # Ondersteuning van.
| 554 | nvmdl |
(relatief klein) onderzoek toonde geen beschermend effect van een mediolaterale episiotomie bij kunstverlossingen terwijl de drie grote cohortonderzoeken die de rol van de episiotomie bij vaginale kunstverlossingen onderzochten een beschermend effect van de episiotomie lieten zien Een recent Nederlands onderzoek (<PERSOON>, ###) liet een bechermend effect van een mediolaterale episiotomie zien met een OR van # ## Aangezien dit onderzoek na de sluitingsdatum voor de literatuurinclusie van deze richtlijn gepubliceerd is én omdat dit onderzoek een niet-multicentrisch onderzoek betreft is dit onderzoek niet meegnomen in de analyse De werkgroep is derhalve van mening dat bij een vaginale kunstverlossing het plaatsen van een adequate primaire mediolaterale episiotomie sterk overwogen moet worden en alleen achterwege gelaten kan worden wanneer het Van het toepassen van antenatale perineummassage en het antenataal gebruik van de EPI-NO® kon geen beschermend effect aangetoond worden op het optreden van totaalrupturen Beide interventies hebben echter wel een gunstige invloed op het risico voor kleinere rupturen en de noodzaak tot Het trainen van zorgverleners in interventies tijdens de laatste fase van de uitdrijving kan mogelijk een preventief effect hebben op het optreden van totaalrupturen Hierbij dient dan wel de gehele keten van verloskundige hulpverleners getraind, zoals beschreven door Laine (###) Het âperineum beschermingsprogrammaâ bestaat uit vier componenten tijdens de uitdrijvingsfase, vanaf het moment dat het hoofd van de baby insnijdt # Vertraging van het hoofd met één hand; # Ondersteuning van het centrale deel van het perineum te verminderen; # Aan de barende vrouw wordt de instructie gegegeven niet te persen # Correcte uitvoering van een episiotomie wanneer deze geindiceerd is Welk deel van dit programma precies leidt tot de afname van het risico werd niet duidelijk uit de Mutatis mutandis geldt dit ook voor het toepassen van warme compressen tijdens de bevalling Hoewel hiervan een gunstig effect op het ontstaan van een totaalruptuur is beschreven, is het onduidelijk of dit komt door het effect van de warmte, de perineale ondersteuning of een combinatie van beide factoren Gezien deze onzekerheid en het geringe bewijs voor een gunstige werking kiest de werkgroep er niet voor om dit aan te bevelen <PERSOON> sphincter lacerations and upright delivery postures - a risk analysis from a randomized controlled trial <PERSOON> V , <PERSOON> for <PERSOON> in risk factors for obstetric anal sphincter injuries in <PERSOON> associated with anal sphincter laceration in ## ### primiparous women <PERSOON> P.
| 469 | nvmdl |
de instructie gegegeven niet te persen # Correcte uitvoering van een episiotomie wanneer deze geindiceerd is Welk deel van dit programma precies leidt tot de afname van het risico werd niet duidelijk uit de Mutatis mutandis geldt dit ook voor het toepassen van warme compressen tijdens de bevalling Hoewel hiervan een gunstig effect op het ontstaan van een totaalruptuur is beschreven, is het onduidelijk of dit komt door het effect van de warmte, de perineale ondersteuning of een combinatie van beide factoren Gezien deze onzekerheid en het geringe bewijs voor een gunstige werking kiest de werkgroep er niet voor om dit aan te bevelen <PERSOON> sphincter lacerations and upright delivery postures - a risk analysis from a randomized controlled trial <PERSOON> V , <PERSOON> for <PERSOON> in risk factors for obstetric anal sphincter injuries in <PERSOON> associated with anal sphincter laceration in ## ### primiparous women <PERSOON> factors for third-degree perineal tears in vaginal delivery, with an analysis of episiotomy types <PERSOON> factors for third degree <PERSOON> episiotomy reduces the risk for anal sphincter injury during operative vaginal delivery <PERSOON> effect of a mediolateral episiotomy during operative vaginal delivery on the risk of <PERSOON-##> incidence of anal sphincter tears among primiparas in <PERSOON-##> the angle of episiotomy affect the incidence <PERSOON-##> interventional program to reduce the incidence of anal <PERSOON-##> of the incision angle of mediolateral episiotomy at ## degrees <PERSOON-##> R.
| 301 | nvmdl |
<PERSOON> factors for third-degree perineal tears in vaginal delivery, with an analysis of episiotomy types <PERSOON> factors for third degree <PERSOON> episiotomy reduces the risk for anal sphincter injury during operative vaginal delivery <PERSOON> effect of a mediolateral episiotomy during operative vaginal delivery on the risk of <PERSOON> incidence of anal sphincter tears among primiparas in <PERSOON> the angle of episiotomy affect the incidence <PERSOON> interventional program to reduce the incidence of anal <PERSOON> of the incision angle of mediolateral episiotomy at ## degrees <PERSOON> the incidence of anal sphincter tears <PERSOON-##> of obstetric anal sphincter injuries after <PERSOON-##> D J A prospective cohort study of maternal and neonatal morbidity in relation to use of episiotomy at <PERSOON-##> of instruments for assisted vaginal delivery <PERSOON-##> episiotomy protects primiparous but not multiparous women from obstetric anal sphincter rupture Acta Obstetricia et <PERSOON-##> randomised multicentre trial with the birth trainer EPI-NO® for the prevention of perineal trauma Austr and New Zealand J of Obst cs & <PERSOON-##> I No reduction in instrumental vaginal births and no increased risk for adverse perineal outcome in nulliparous women giving birth on a birth seat results of a Swedish randomized controlled trial BMC Pregnancy and Childbirth Woolley RJ Benefits and Risks of <PERSOON-##> of the <PERSOON-##> ###;## ###-###.
| 306 | nvmdl |
Decreasing the incidence of anal sphincter tears <PERSOON> of obstetric anal sphincter injuries after <PERSOON> D J A prospective cohort study of maternal and neonatal morbidity in relation to use of episiotomy at <PERSOON> of instruments for assisted vaginal delivery <PERSOON> episiotomy protects primiparous but not multiparous women from obstetric anal sphincter rupture Acta Obstetricia et <PERSOON> randomised multicentre trial with the birth trainer EPI-NO® for the prevention of perineal trauma Austr and New Zealand J of Obst cs & <PERSOON> I No reduction in instrumental vaginal births and no increased risk for adverse perineal outcome in nulliparous women giving birth on a birth seat results of a Swedish randomized controlled trial BMC Pregnancy and Childbirth Woolley RJ Benefits and Risks of <PERSOON> of the <PERSOON> ###;## #<DATUM> direct postpartum worden verricht om sfincterdefecten optimaal vast te stellen? Na een bevalling wordt door de zorgverlener die de bevalling heeft begeleid een inspectie verricht van het perineum Indien de bevalling heeft plaatsgevonden in de eerste lijn is de verdenking op een totaalruptuur reden voor postpartum overname door de gynaecoloog (Verloskundige Indicatie Lijst, In de literatuur zijn artikelen verschenen over het voorkomen van occulte sfincterletsels Met occulte sfincterletsels worden defecten van de sfincter bedoeld die direct postpartum zijn vastgesteld met endo-anale echoscopie terwijl deze defecten bij klinisch onderzoek niet werden vastgesteld De discussie die de beschrijving van occulte sfincterdefecten oproept is of de prevalentie van occulte sfincterdefecten afhankelijk is van de expertise van de zorgverlener die de inspectie van het perineum Een belangrijke vraag is of na een totaalruptuur de kans op het ontwikkelen van fecale incontinentie wordt beïnvloed door de aard van het onderzoek dat direct na het optreden van de totaalruptuur wordt verricht en/of door de mate van ervaring van de zorgverlener die dit onderzoek uitvoert De vraag of een occult sfincterdefect chirurgisch zou moeten worden hersteld valt buiten de scope van dit hoofdstuk betreffende diagnostiek en zal worden behandeld in hoofdstuk <DATUM> over het herstel van De uitgangsvraag in dit hoofdstuk is dan ook welk onderzoek dient plaats te vinden om de ernst van In totaal werden vier onderzoeken geselecteerd voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag (Andrews, ###; Faltin, ###; Faltin, ###; Groom, ###) Zie bijlage # voor de zoekverantwoording.
| 449 | nvmdl |
worden verricht om sfincterdefecten optimaal vast te stellen? Na een bevalling wordt door de zorgverlener die de bevalling heeft begeleid een inspectie verricht van het perineum Indien de bevalling heeft plaatsgevonden in de eerste lijn is de verdenking op een totaalruptuur reden voor postpartum overname door de gynaecoloog (Verloskundige Indicatie Lijst, In de literatuur zijn artikelen verschenen over het voorkomen van occulte sfincterletsels Met occulte sfincterletsels worden defecten van de sfincter bedoeld die direct postpartum zijn vastgesteld met endo-anale echoscopie terwijl deze defecten bij klinisch onderzoek niet werden vastgesteld De discussie die de beschrijving van occulte sfincterdefecten oproept is of de prevalentie van occulte sfincterdefecten afhankelijk is van de expertise van de zorgverlener die de inspectie van het perineum Een belangrijke vraag is of na een totaalruptuur de kans op het ontwikkelen van fecale incontinentie wordt beïnvloed door de aard van het onderzoek dat direct na het optreden van de totaalruptuur wordt verricht en/of door de mate van ervaring van de zorgverlener die dit onderzoek uitvoert De vraag of een occult sfincterdefect chirurgisch zou moeten worden hersteld valt buiten de scope van dit hoofdstuk betreffende diagnostiek en zal worden behandeld in hoofdstuk <DATUM> over het herstel van De uitgangsvraag in dit hoofdstuk is dan ook welk onderzoek dient plaats te vinden om de ernst van In totaal werden vier onderzoeken geselecteerd voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag (Andrews, ###; Faltin, ###; Faltin, ###; Groom, ###) Zie bijlage # voor de zoekverantwoording Er werd één onderzoek gevonden dat het effect van extra klinisch onderzoek door een ervaren zorgverlener onderzocht (Groom, ###) In dit prospectieve, niet gerandomiseerde, observationele onderzoek werden ### primipara die binnen kantooruren bevielen direct postpartum na het routine klinisch onderzoek door de persoon die de bevalling had begeleid nog een keer extra onderzocht door een ervaren zorgverlener De incidentie van totaalrupturen in deze interventiegroep werd vergeleken met de incidentie totaalrupuren bij ### primipara die in dezelfde periode postpartum alleen routinematig werden onderzocht en met de incidentie bij vrouwen die gedurende de zes maanden voorafgaande aan het onderzoek in dezelfde kliniek waren bevallen De groepen waren vergelijkbaar voor zwangerschapsduur, start bevalling, gebruikte anesthesie, duur van de bevalling, soort bevalling, geboortegewicht en hoofdomtrek Er werden meer totaalrupturen gevonden in de interventiegroep die extra werd onderzocht (<DATUM> ) ten opzichte van de groep die routinematig werd onderzocht (<DATUM> ) (p=# ##) Fecale incontinentie scores werden niet onderzocht in deze studie Er zijn twee onderzoeken die de waarde van echoscopie in de diagnostiek van totaalrupturen direct In een prospectieve observationele studie van Faltin (###) werden er bij ### nullipara, die vaginaal waren bevallen en geen totaalruptuur hadden na klinisch onderzoek alleen, direct postpartum een endo-echoscopie verricht Bij ## vrouwen werden er bij endo-echoscopie toch een totaalruptuur gevonden (##%) Bij ## van de ## betrof het alleen de externe sfincter, bij # van de ## alleen de interne sfincter en bij ## betrof het de externe én interne sfincter Klinisch niet ontdekte rupturen die.
| 603 | nvmdl |
effect van extra klinisch onderzoek door een ervaren zorgverlener onderzocht (Groom, ###) In dit prospectieve, niet gerandomiseerde, observationele onderzoek werden ### primipara die binnen kantooruren bevielen direct postpartum na het routine klinisch onderzoek door de persoon die de bevalling had begeleid nog een keer extra onderzocht door een ervaren zorgverlener De incidentie van totaalrupturen in deze interventiegroep werd vergeleken met de incidentie totaalrupuren bij ### primipara die in dezelfde periode postpartum alleen routinematig werden onderzocht en met de incidentie bij vrouwen die gedurende de zes maanden voorafgaande aan het onderzoek in dezelfde kliniek waren bevallen De groepen waren vergelijkbaar voor zwangerschapsduur, start bevalling, gebruikte anesthesie, duur van de bevalling, soort bevalling, geboortegewicht en hoofdomtrek Er werden meer totaalrupturen gevonden in de interventiegroep die extra werd onderzocht (<DATUM> ) ten opzichte van de groep die routinematig werd onderzocht (<DATUM> ) (p=# ##) Fecale incontinentie scores werden niet onderzocht in deze studie Er zijn twee onderzoeken die de waarde van echoscopie in de diagnostiek van totaalrupturen direct In een prospectieve observationele studie van Faltin (###) werden er bij ### nullipara, die vaginaal waren bevallen en geen totaalruptuur hadden na klinisch onderzoek alleen, direct postpartum een endo-echoscopie verricht Bij ## vrouwen werden er bij endo-echoscopie toch een totaalruptuur gevonden (##%) Bij ## van de ## betrof het alleen de externe sfincter, bij # van de ## alleen de interne sfincter en bij ## betrof het de externe én interne sfincter Klinisch niet ontdekte rupturen die In een hierop volgend gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek van Faltin (###) werd de toevoeging van endo-echoscopisch onderzoek naast routine klinisch onderzoek (interventiegroep n=###) in vergelijking met alleen routine klinisch onderzoek (controlegroep n=###) direct postpartum, voorafgaand aan het primaire herstel van een tweede graads perineumruptuur onderzocht Vrouwen met een eerste graads of totaalruptuur werden geëxcludeerd uit de studie evenals multipara In de interventiegroep werd bij echoscopisch onderzoek postpartum bij ## vrouwen met een klinische tweede graads ruptuur toch een echoscopische sfincterletsel vastgesteld (<DATUM> ) Bij ## vrouwen werd dit letsel bij chirurgische exploratie bevestigd (<DATUM> ) Er is één onderzoek dat zowel het effect van extra onderzoek door een ervaren zorgverlener als van studie werden ### primipara direct postpartum op een totaalruptuur onderzocht door de persoon die de bevalling begeleid had (parteur) en door een ervaren zorgverlener Er werd ook een endoechocopisch onderzoek verricht De incidentie van totaalrupturen nam toe van ##% bij beoordeling door de parteur tot <DATUM> bij beoordeling door een ervaren zorgverlener (p(# ###) In vergelijking met het endo-echoscopisch onderzoek werden er door de ervaren zorgverlener minder rupturen gemist Er werden met endo-anale echoscopie drie sfincterletsels vastgesteld die door de experts niet als zodanig waren beoordeeld (p=# ###) Alle rupturen die door de ervaren zorgverlener werden gevonden werden direct postpartum ook gezien bij endo-echoscopie (n=###) Zeven weken postpartum werden bij endo-echoscopisch onderzoek (n=###) geen âde novoâ defecten gevonden In dit onderzoek werd getwijfeld aan het bestaan van occulte sfincterdefecten en werden deze gelijk.
| 650 | nvmdl |
gecontroleerd onderzoek van Faltin (###) werd de toevoeging van endo-echoscopisch onderzoek naast routine klinisch onderzoek (interventiegroep n=###) in vergelijking met alleen routine klinisch onderzoek (controlegroep n=###) direct postpartum, voorafgaand aan het primaire herstel van een tweede graads perineumruptuur onderzocht Vrouwen met een eerste graads of totaalruptuur werden geëxcludeerd uit de studie evenals multipara In de interventiegroep werd bij echoscopisch onderzoek postpartum bij ## vrouwen met een klinische tweede graads ruptuur toch een echoscopische sfincterletsel vastgesteld (<DATUM> ) Bij ## vrouwen werd dit letsel bij chirurgische exploratie bevestigd (<DATUM> ) Er is één onderzoek dat zowel het effect van extra onderzoek door een ervaren zorgverlener als van studie werden ### primipara direct postpartum op een totaalruptuur onderzocht door de persoon die de bevalling begeleid had (parteur) en door een ervaren zorgverlener Er werd ook een endoechocopisch onderzoek verricht De incidentie van totaalrupturen nam toe van ##% bij beoordeling door de parteur tot <DATUM> bij beoordeling door een ervaren zorgverlener (p(# ###) In vergelijking met het endo-echoscopisch onderzoek werden er door de ervaren zorgverlener minder rupturen gemist Er werden met endo-anale echoscopie drie sfincterletsels vastgesteld die door de experts niet als zodanig waren beoordeeld (p=# ###) Alle rupturen die door de ervaren zorgverlener werden gevonden werden direct postpartum ook gezien bij endo-echoscopie (n=###) Zeven weken postpartum werden bij endo-echoscopisch onderzoek (n=###) geen âde novoâ defecten gevonden In dit onderzoek werd getwijfeld aan het bestaan van occulte sfincterdefecten en werden deze gelijk De uitkomst fecale incontinentie werd prospectieve observationele studies Zonder controlegroepen (Andrews, ### en Groom, ###) RCT (Faltin, ###) en # prospectieve observationele studies (Faltin, ### en Groom, ###), zonder controlegroepen # Alleen de studie van Andrews heeft geen correctie voor confounders gedaan of een multivariate analyse Er zijn aanwijzingen dat bij (extra) klinische beoordeling door een ervaren Er is een aanwijzing dat met endo-echoscopisch onderzoek naast het routine Er zijn geen onderzoeken over de waarde van het rectaal toucher bij het klinisch onderzoek van het perineum postpartum De werkgroep is op basis van haar expertise van mening dat een rectaal toucher een vast onderdeel dient te zijn van het beoordelen van het perineum om, behalve de continuïteit van het rectum slijmvlies en de sfincters, eventueel ook de mate van tonus van de sfincter en de continuïteit rondom te palperen Wanneer de sfincters geheel concentrisch door de bevallen vrouw aangespannen kunnen worden, geeft dit verdere ondersteuning aan de bevinding dat Klinisch onderzoek door ervaren zorgverleners lijkt te leiden tot een betere herkenning van totaalrupturen Herkenning van een totaalruptuur is een voorwaarde om te komen tot chirurgisch herstel, immers indien niet herkend zal geen chirurgisch herstel volgen Ook endo-echoscopie kan het aantal gemiste totaalrupturen verminderen Er is weinig verschil in herkenning van totaalrupturen tussen het onderzoek door een ervaren zorgverlener en onderzoek aangevuld met endo-echoscopie Aangezien de incidenties in de besproken onderzoeken veel hoger liggen dan de incidentie.
| 618 | nvmdl |
werd prospectieve observationele studies Zonder controlegroepen (Andrews, ### en Groom, ###) RCT (Faltin, ###) en # prospectieve observationele studies (Faltin, ### en Groom, ###), zonder controlegroepen # Alleen de studie van Andrews heeft geen correctie voor confounders gedaan of een multivariate analyse Er zijn aanwijzingen dat bij (extra) klinische beoordeling door een ervaren Er is een aanwijzing dat met endo-echoscopisch onderzoek naast het routine Er zijn geen onderzoeken over de waarde van het rectaal toucher bij het klinisch onderzoek van het perineum postpartum De werkgroep is op basis van haar expertise van mening dat een rectaal toucher een vast onderdeel dient te zijn van het beoordelen van het perineum om, behalve de continuïteit van het rectum slijmvlies en de sfincters, eventueel ook de mate van tonus van de sfincter en de continuïteit rondom te palperen Wanneer de sfincters geheel concentrisch door de bevallen vrouw aangespannen kunnen worden, geeft dit verdere ondersteuning aan de bevinding dat Klinisch onderzoek door ervaren zorgverleners lijkt te leiden tot een betere herkenning van totaalrupturen Herkenning van een totaalruptuur is een voorwaarde om te komen tot chirurgisch herstel, immers indien niet herkend zal geen chirurgisch herstel volgen Ook endo-echoscopie kan het aantal gemiste totaalrupturen verminderen Er is weinig verschil in herkenning van totaalrupturen tussen het onderzoek door een ervaren zorgverlener en onderzoek aangevuld met endo-echoscopie Aangezien de incidenties in de besproken onderzoeken veel hoger liggen dan de incidentie naar de Nederlandse situatie Desalniettemin zijn de onderzoeken van dermate kwaliteit dat we ons De vraag of endo-echoscopie postpartum routinematig zou moeten worden verricht met als doel occulte sfincterletsels op te sporen kan niet beantwoord worden zonder te weten of het opsporen De vraag of de uitkomst voor een vrouw verbetert voor wat betreft het voorkomen van fecale incontinentie wanneer een occult sfincterletsel wordt hersteld in vergelijking met het niet herstellen, wordt uitgewerkt in hoofdstuk <DATUM> over de behandeling van de totaalruptuur Er is tot nu toe één onderzoek van lage kwaliteit waarin aanwijzing is dat het herkennen door middel van endo-echoscopie bij tweede graads rupturen en het herstellen van occulte sfincterletsels leiden tot minder vrouwen met ernstige fecale incontinentie drie en twaalf maanden postpartum (Faltin, ###) Aangezien het verrichten van endo-echoscopie direct postpartum geen eenvoudig onderzoek is, gynaecologen in <LOCATIE> hiervoor niet zijn opgeleid en de benodigde apparatuur op een gemiddelde verloskamer in <LOCATIE> niet aanwezig is, is een aanbeveling tot verrichten van endoechoscopie postpartum nog niet op zijn plaats Echter, de werkgroep denkt dat de aanwijzingen uit het genoemde onderzoeken wel zo sterk zijn dat het zinvol is dat er klinieken komen, waar reeds ervaring met de techniek van endo-anale echoscopie bestaat, die gynaecologen gaan opleiden in het verrichten van endo-echoscopie postpartum Op deze wijze zou in de toekomst beter gekwalificeerd onderzoek kunnen worden verricht waardoor de diagnostische en klinische waarde van endoechoscopie postpartum beoordeeld kan worden <PERSOON> daarna zal deze diagnostiek als standaard zorg kunnen worden benoemd.
| 567 | nvmdl |
ons De vraag of endo-echoscopie postpartum routinematig zou moeten worden verricht met als doel occulte sfincterletsels op te sporen kan niet beantwoord worden zonder te weten of het opsporen De vraag of de uitkomst voor een vrouw verbetert voor wat betreft het voorkomen van fecale incontinentie wanneer een occult sfincterletsel wordt hersteld in vergelijking met het niet herstellen, wordt uitgewerkt in hoofdstuk <DATUM> over de behandeling van de totaalruptuur Er is tot nu toe één onderzoek van lage kwaliteit waarin aanwijzing is dat het herkennen door middel van endo-echoscopie bij tweede graads rupturen en het herstellen van occulte sfincterletsels leiden tot minder vrouwen met ernstige fecale incontinentie drie en twaalf maanden postpartum (Faltin, ###) Aangezien het verrichten van endo-echoscopie direct postpartum geen eenvoudig onderzoek is, gynaecologen in <LOCATIE> hiervoor niet zijn opgeleid en de benodigde apparatuur op een gemiddelde verloskamer in <LOCATIE> niet aanwezig is, is een aanbeveling tot verrichten van endoechoscopie postpartum nog niet op zijn plaats Echter, de werkgroep denkt dat de aanwijzingen uit het genoemde onderzoeken wel zo sterk zijn dat het zinvol is dat er klinieken komen, waar reeds ervaring met de techniek van endo-anale echoscopie bestaat, die gynaecologen gaan opleiden in het verrichten van endo-echoscopie postpartum Op deze wijze zou in de toekomst beter gekwalificeerd onderzoek kunnen worden verricht waardoor de diagnostische en klinische waarde van endoechoscopie postpartum beoordeeld kan worden <PERSOON> daarna zal deze diagnostiek als standaard zorg kunnen worden benoemd herkennen van totaalrupturen aan alle zorgverleners die bevallingen begeleiden Alleen al het invoeren van een nieuw protocol en aandacht voor deze problematiek verhoogt het percentage voordat deze techniek als reguliere zorg wordt ingevoerd Andrews V, <PERSOON> PW Occult anal sphincter injuries â myth or reality? Faltin DL, Boulvain M, <PERSOON> of anal sphincter tears to prevent fecal incontinence a randomized controlled trial <PERSOON> S, <PERSOON> C and <PERSOON> of anal sphincter tears by postpartum endosonography to predict fecal incontinence <PERSOON> S <PERSOON> we improve on the diagnosis of third degree tears? European Is er een verschil in risico op fecale incontinentie bij vrouwen met een totaalruptuur die gehecht zijn door een speciaal getrainde zorgverlener versus vrouwen die gehecht zijn door Verhoogt het uitstellen van de primaire herstelprocedure van een totaalruptuur het risico op fecale incontinentie, infectie, bloedverlies, pijn of kwaliteit van leven? Is er een associatie tussen de hechttechniek (overlappend versus end-to-end) tijdens de primaire herstelprocedure van een totaalruptuur en het optreden van fecale incontinentie? Is er een associatie tussen de wijze van sluiten van de interne en externe sfincter (wel of niet separaat) tijdens de primaire herstelprocedure van een totaalruptuur en het optreden van Geeft chirurgisch herstel van occult sfincterletsel minder risico op fecale incontinentie Om de zorg voor patiënten met een sfincterletsel te optimaliseren is een aantal vragen van belang.
| 534 | nvmdl |
invoeren van een nieuw protocol en aandacht voor deze problematiek verhoogt het percentage voordat deze techniek als reguliere zorg wordt ingevoerd Andrews V, <PERSOON> PW Occult anal sphincter injuries â myth or reality? Faltin DL, Boulvain M, <PERSOON> of anal sphincter tears to prevent fecal incontinence a randomized controlled trial <PERSOON> S, <PERSOON> C and <PERSOON> of anal sphincter tears by postpartum endosonography to predict fecal incontinence <PERSOON> S <PERSOON> we improve on the diagnosis of third degree tears? European Is er een verschil in risico op fecale incontinentie bij vrouwen met een totaalruptuur die gehecht zijn door een speciaal getrainde zorgverlener versus vrouwen die gehecht zijn door Verhoogt het uitstellen van de primaire herstelprocedure van een totaalruptuur het risico op fecale incontinentie, infectie, bloedverlies, pijn of kwaliteit van leven? Is er een associatie tussen de hechttechniek (overlappend versus end-to-end) tijdens de primaire herstelprocedure van een totaalruptuur en het optreden van fecale incontinentie? Is er een associatie tussen de wijze van sluiten van de interne en externe sfincter (wel of niet separaat) tijdens de primaire herstelprocedure van een totaalruptuur en het optreden van Geeft chirurgisch herstel van occult sfincterletsel minder risico op fecale incontinentie Om de zorg voor patiënten met een sfincterletsel te optimaliseren is een aantal vragen van belang uitkomst na het herstel van een totaalruptuur Als regel zal het herstel door de gynaecoloog van dienst worden verricht maar men zou zich kunnen voorstellen dat dit door een operateur wordt verricht die zich daarin heeft gespecialiseerd Hiermee samenhangend is de vraag of het uitstellen van het herstel van een sfincterletsel tot een gespecialiseerde operateur in de gelegenheid is om deze ruptuur te hechten leidt tot meer complicaties en/of een slechtere uitkomst of juist tot een betere De meest toegepaste techniek was voor de herstelprocedure de end-to-end repair Aangezien er veel complicaties en frequent fecale incontinentie werd gezien na een totaalruptuur werd nagedacht over hoe de resultaten te verbeteren Geïnspireerd door hoe colorectaal chirurgen een secundaire herstel procedure verrichten ontstond aandacht voor de overlappende techniek Sinds ### zijn onderzoeken verricht waarin de overlappende techniek wordt vergeleken met de end-to-end techniek Het nadeel van de overlappende techniek is dat deze alleen kan worden toegepast bij een ruptuur graad #B of meer en dat operateurs dus getraind moeten zijn in twee methoden omdat de end-to-end techniek gebruikt moet worden wanneer een deel van de sfincter nog intact is (graad #A) Wat betreft de hechttechniek zal de literatuur over de overlappende en de end-to-end hechttechniek worden beoordeeld Verder wordt de wetenschappelijke onderbouwing voor het al dan niet separaat sluiten van de interne en externe sfincter beschreven Tot slot zal ingegaan worden op de vraag of de uitkomst voor de vrouw verbetert wanneer een occult sfincterletsel chirurgisch wordt hersteld Een.
| 526 | nvmdl |
een totaalruptuur Als regel zal het herstel door de gynaecoloog van dienst worden verricht maar men zou zich kunnen voorstellen dat dit door een operateur wordt verricht die zich daarin heeft gespecialiseerd Hiermee samenhangend is de vraag of het uitstellen van het herstel van een sfincterletsel tot een gespecialiseerde operateur in de gelegenheid is om deze ruptuur te hechten leidt tot meer complicaties en/of een slechtere uitkomst of juist tot een betere De meest toegepaste techniek was voor de herstelprocedure de end-to-end repair Aangezien er veel complicaties en frequent fecale incontinentie werd gezien na een totaalruptuur werd nagedacht over hoe de resultaten te verbeteren Geïnspireerd door hoe colorectaal chirurgen een secundaire herstel procedure verrichten ontstond aandacht voor de overlappende techniek Sinds ### zijn onderzoeken verricht waarin de overlappende techniek wordt vergeleken met de end-to-end techniek Het nadeel van de overlappende techniek is dat deze alleen kan worden toegepast bij een ruptuur graad #B of meer en dat operateurs dus getraind moeten zijn in twee methoden omdat de end-to-end techniek gebruikt moet worden wanneer een deel van de sfincter nog intact is (graad #A) Wat betreft de hechttechniek zal de literatuur over de overlappende en de end-to-end hechttechniek worden beoordeeld Verder wordt de wetenschappelijke onderbouwing voor het al dan niet separaat sluiten van de interne en externe sfincter beschreven Tot slot zal ingegaan worden op de vraag of de uitkomst voor de vrouw verbetert wanneer een occult sfincterletsel chirurgisch wordt hersteld Een herkend terwijl bij echoscopisch onderzoek wel een sfincterletsel kan worden vastgesteld Negen onderzoeken werden geselecteerd voor het beantwoorden van deze uitgangsvragen (<PERSOON>, ###) Zie bijlage # voor de zoekverantwoording en bijlage <DATUM> # tot <DATUM> # Is er een verschil in risico op fecale incontinentie bij vrouwen met een totaalruptuur die gehecht zijn door een ervaren gespecialiseerd zorgverlener versus vrouwen die gehecht zijn door een reguliere zorgverlener? Er werden geen onderzoeken gevonden die een direct vergelijk maakten tussen herstel van een totaalruptuur door een ervaren operateur vergeleken met herstel door een minder ervaren operateur Wel werden drie onderzoeken gevonden waarbij het effect van training en onderwijs op het hechten op fantomen en de theoretische kennis omtrent chirurgisch herstel is vergeleken Er werden twee prospectieve onderzoeken (Andrews, ###; Oyama, ###) en één patiënt-controle onderzoek (Siddighi, ###) gevonden die concluderen dat training een positief effect heeft op In het prospectieve onderzoek van Andrews (###) hebben in totaal ### zorgverleners een ééndaagse cursus gevolgd waarbij zowel theoretische kennis als praktische oefeningen (op varkens sfincters) werden gegeven over het hechten van een totaalruptuur Voor en acht weken na de cursus werden de zorgenverleners gevraagd een vragenlijst in te vullen ### zorgeverleners hebben beide vragenlijsten retour gestuurd De herkenning van een totaalruptuur verbeterde door de cursus van ##% voor de cursus naar ##% na de cursus (P(# ###) Er werd ook geconcludeerd dat na het volgen van de.
| 576 | nvmdl |
wel een sfincterletsel kan worden vastgesteld Negen onderzoeken werden geselecteerd voor het beantwoorden van deze uitgangsvragen (<PERSOON>, ###) Zie bijlage # voor de zoekverantwoording en bijlage <DATUM> # tot <DATUM> # Is er een verschil in risico op fecale incontinentie bij vrouwen met een totaalruptuur die gehecht zijn door een ervaren gespecialiseerd zorgverlener versus vrouwen die gehecht zijn door een reguliere zorgverlener? Er werden geen onderzoeken gevonden die een direct vergelijk maakten tussen herstel van een totaalruptuur door een ervaren operateur vergeleken met herstel door een minder ervaren operateur Wel werden drie onderzoeken gevonden waarbij het effect van training en onderwijs op het hechten op fantomen en de theoretische kennis omtrent chirurgisch herstel is vergeleken Er werden twee prospectieve onderzoeken (Andrews, ###; Oyama, ###) en één patiënt-controle onderzoek (Siddighi, ###) gevonden die concluderen dat training een positief effect heeft op In het prospectieve onderzoek van Andrews (###) hebben in totaal ### zorgverleners een ééndaagse cursus gevolgd waarbij zowel theoretische kennis als praktische oefeningen (op varkens sfincters) werden gegeven over het hechten van een totaalruptuur Voor en acht weken na de cursus werden de zorgenverleners gevraagd een vragenlijst in te vullen ### zorgeverleners hebben beide vragenlijsten retour gestuurd De herkenning van een totaalruptuur verbeterde door de cursus van ##% voor de cursus naar ##% na de cursus (P(# ###) Er werd ook geconcludeerd dat na het volgen van de ###) In het prospectieve onderzoek van Oyama (###) zijn in totaal ## assistenten getest op theoretische en praktische vaardigheden bij het hechten (fantomen) van totaalrupturen Een pretoets werd vergeleken met een toets na vijf weken training De test werd beter gemaakt na vijf weken training In een gecontroleerd onderzoek van Siddighi (###) werd een beoordelingsmethode voor chirurgisch herstel van een totaalruptuur onderzocht (OSAT-G en OSAT-C en een schriftelijk examen) Veertien gynaecologen in opleiding kregen training in chirurgisch herstel van een totaalruptuur Een week later ondergingen alle ## assistenten en een controlegroep van ## assistenten een test en beoordeling Na de training was er een verbetering van de OSATS-G (p=# ###), OSATS-C (p=# ###) en het Verhoogt het uitstellen van de primaire herstelprocedure van een totaalruptuur het risico op fecale incontinentie, infectie, Er werd slechts één onderzoek gevonden voor het beantwoorden van de uitgangsvraag (Nordenstam, ###) In deze RCT werden ### vrouwen met een totaalruptuur gerandomiseerd in een interventiegroep waarbij de ruptuur pas na <DATUM> uur werd hersteld en een controlegroep waarbij de ruptuur direct na de bevalling werd hersteld Er was een klein verschil in de samenstelling van de operateurs in de te vergelijken groepen In de interventiegroep (delayed repair, n=##) deden drie chirurgen mee en waren meer operateurs met )<LEEFTIJD> jaar ervaring vergeleken met de controlegroep (immediate repair, n=##) waarin meer operateurs met <DATUM> jaar ervaring zaten Het aantal operateurs met (<LEEFTIJD> jaar ervaring was gelijk in de beide groepen.
| 632 | nvmdl |
In het prospectieve onderzoek van Oyama (###) zijn in totaal ## assistenten getest op theoretische en praktische vaardigheden bij het hechten (fantomen) van totaalrupturen Een pretoets werd vergeleken met een toets na vijf weken training De test werd beter gemaakt na vijf weken training In een gecontroleerd onderzoek van Siddighi (###) werd een beoordelingsmethode voor chirurgisch herstel van een totaalruptuur onderzocht (OSAT-G en OSAT-C en een schriftelijk examen) Veertien gynaecologen in opleiding kregen training in chirurgisch herstel van een totaalruptuur Een week later ondergingen alle ## assistenten en een controlegroep van ## assistenten een test en beoordeling Na de training was er een verbetering van de OSATS-G (p=# ###), OSATS-C (p=# ###) en het Verhoogt het uitstellen van de primaire herstelprocedure van een totaalruptuur het risico op fecale incontinentie, infectie, Er werd slechts één onderzoek gevonden voor het beantwoorden van de uitgangsvraag (Nordenstam, ###) In deze RCT werden ### vrouwen met een totaalruptuur gerandomiseerd in een interventiegroep waarbij de ruptuur pas na <DATUM> uur werd hersteld en een controlegroep waarbij de ruptuur direct na de bevalling werd hersteld Er was een klein verschil in de samenstelling van de operateurs in de te vergelijken groepen In de interventiegroep (delayed repair, n=##) deden drie chirurgen mee en waren meer operateurs met )<LEEFTIJD> jaar ervaring vergeleken met de controlegroep (immediate repair, n=##) waarin meer operateurs met <DATUM> jaar ervaring zaten Het aantal operateurs met (<LEEFTIJD> jaar ervaring was gelijk in de beide groepen âdirectâ herstellen in vergelijking met <DATUM> uur wachten voor het herstellen van een totaalruptuur en het optreden van fecale incontinentie (flatus klachten en incontinentie voor zachte en/of harde ontlasting) zes en twaalf maanden postpartum Zowel in de interventiegroep als in de controlegroep traden geen wondcomplicaties op zoals een infectie of dehiscentie van de wond Er werden geen onderzoeken gevonden die de relatie hadden onderzocht tussen âdirect versus uitstelâ van het herstellen van een totaalruptuur en de uitkomsten bloedverlies, pijn en kwaliteit van leven Is er een associatie tussen de hechttechniek (overlappend vs end-to-end) van de primaire herstelprocedure van een Vier onderzoeken waren bruikbaar voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag (Farrell, ###; In een gerandomiseerd onderzoek van Farrell (###) worden ### vrouwen met een totaalruptuur direct na de partus gerandomiseerd Bij ## vrouwen werd de ruptuur gehecht met de end-to-end techniek en bij ## vrouwen werd de ruptuur gehecht met de overlappende techniek Na zes maanden hadden de vrouwen die behandeld waren met de overlappende techniek significant meer flatus incontinentie (OR # ##; BI <DATUM> # #) in vergelijking met de end-to-end groep Ze hadden ook meer fecale incontinentie (OR # ##; ##% BI # #<DATUM> #), echter dit was niet significant In ### werd door Farell de follow-up van drie jaar van deze groepen beschreven Er bleek na <LEEFTIJD> jaar geen verschil meer te bestaan tussen beide groepen Aangezien deze resultaten van Farrell na de inclusiedatum van deze richtlijn gepubliceerd zijn en deze resultaten de uiteindelijke conclusies en aanbevelingen niet.
| 655 | nvmdl |
wachten voor het herstellen van een totaalruptuur en het optreden van fecale incontinentie (flatus klachten en incontinentie voor zachte en/of harde ontlasting) zes en twaalf maanden postpartum Zowel in de interventiegroep als in de controlegroep traden geen wondcomplicaties op zoals een infectie of dehiscentie van de wond Er werden geen onderzoeken gevonden die de relatie hadden onderzocht tussen âdirect versus uitstelâ van het herstellen van een totaalruptuur en de uitkomsten bloedverlies, pijn en kwaliteit van leven Is er een associatie tussen de hechttechniek (overlappend vs end-to-end) van de primaire herstelprocedure van een Vier onderzoeken waren bruikbaar voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag (Farrell, ###; In een gerandomiseerd onderzoek van Farrell (###) worden ### vrouwen met een totaalruptuur direct na de partus gerandomiseerd Bij ## vrouwen werd de ruptuur gehecht met de end-to-end techniek en bij ## vrouwen werd de ruptuur gehecht met de overlappende techniek Na zes maanden hadden de vrouwen die behandeld waren met de overlappende techniek significant meer flatus incontinentie (OR # ##; BI <DATUM> # #) in vergelijking met de end-to-end groep Ze hadden ook meer fecale incontinentie (OR # ##; ##% BI # #<DATUM> #), echter dit was niet significant In ### werd door Farell de follow-up van drie jaar van deze groepen beschreven Er bleek na <LEEFTIJD> jaar geen verschil meer te bestaan tussen beide groepen Aangezien deze resultaten van Farrell na de inclusiedatum van deze richtlijn gepubliceerd zijn en deze resultaten de uiteindelijke conclusies en aanbevelingen niet In een gerandomiseerd onderzoek van Rygh (###) werden ### vrouwen met een totaalruptuur direct na de partus gerandomiseerd in een groep die werd gehecht met de end-to-end techniek en een groep die werd gehecht met de overlappende techniek Na twaalf maanden waren er geen significante verschillen tussen de end-to-end (n=##) en de overlappende groep (n=##) voor fecale incontinentie van vaste ontlasting (p=#), vloeibare ontlasting (p=# #) of flatus (p=# ##) Er werd ook geen met # ## (n=##, overlappende groep) Ook waren er geen significante verschillen in defecten van de externe sfincter bij echoscopisch onderzoek ## maanden postpartum en bij manometrie In een systematische review van <PERSOON> (###) werden drie RCTâs geïncludeerd die hebben onderzocht of er verschillen waren in de uitkomsten fecale incontinentie en kwaliteit van leven tussen de ## vrouwen na de behandeling van een totaalruptuur direct postpartum met een end-toend techniek of een overlappende techniek Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de twee groepen voor flatus incontinentie (RR # ##; ##% BI # <DATUM> of fecale incontinentie (RR # ##; ##% BI # ##-# ##) Er werden wel significant minder fecale urge klachten (RR # ##; ##% BI gevonden in de groep vrouwen die behandeld waren met de overlappende techniek ten opzichte van de end-to-end techniek Een belangrijke beperking was dat er een heterogeniteit was tussen de studies in de soorten uitkomsten die werden gemeten, tijdsverschil van afname metingen (range <DATUM> In een gerandomiseerd onderzoek van <PERSOON> (###) die ook werd geïncludeerd in de review van.
| 690 | nvmdl |
onderzoek van Rygh (###) werden ### vrouwen met een totaalruptuur direct na de partus gerandomiseerd in een groep die werd gehecht met de end-to-end techniek en een groep die werd gehecht met de overlappende techniek Na twaalf maanden waren er geen significante verschillen tussen de end-to-end (n=##) en de overlappende groep (n=##) voor fecale incontinentie van vaste ontlasting (p=#), vloeibare ontlasting (p=# #) of flatus (p=# ##) Er werd ook geen met # ## (n=##, overlappende groep) Ook waren er geen significante verschillen in defecten van de externe sfincter bij echoscopisch onderzoek ## maanden postpartum en bij manometrie In een systematische review van <PERSOON> (###) werden drie RCTâs geïncludeerd die hebben onderzocht of er verschillen waren in de uitkomsten fecale incontinentie en kwaliteit van leven tussen de ## vrouwen na de behandeling van een totaalruptuur direct postpartum met een end-toend techniek of een overlappende techniek Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de twee groepen voor flatus incontinentie (RR # ##; ##% BI # <DATUM> of fecale incontinentie (RR # ##; ##% BI # ##-# ##) Er werden wel significant minder fecale urge klachten (RR # ##; ##% BI gevonden in de groep vrouwen die behandeld waren met de overlappende techniek ten opzichte van de end-to-end techniek Een belangrijke beperking was dat er een heterogeniteit was tussen de studies in de soorten uitkomsten die werden gemeten, tijdsverschil van afname metingen (range <DATUM> In een gerandomiseerd onderzoek van <PERSOON> (###) die ook werd geïncludeerd in de review van Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de twee groepen Is er een associatie tussen de wijze van sluiten van de interne en externe sfincter (wel of niet separaat) tijdens de primaire herstelprocedure van een totaalruptuur en het risico op fecale incontinentie? Eén onderzoek was bruikbaar voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag (Lindqvist, ###) Er werden ## patiënten met minimaal een graad #B anale sfincterletsel chirurgisch behandeld, waarbij zowel de interne als de externe sfincter apart werden gehecht Er waren twee retrospectieve controlegroepen; groep # bestond uit ### primipara met een ⥠graad #A sfincterruptuur die werd hersteld zonder het apart sluiten van de interne en externe sfincter en groep # bestond uit ## primipara zonder totaalruptuur Na één jaar was er een significant hoger aantal vrouwen zonder fecale incontinentie klachten in de studiegroep ten opzichte van de eerste controlegroep (OR # ##; ##% BI <DATUM> De resultaten betreffende fecale incontinentie tussen de studiegroep en de tweede Geeft chirurgisch herstel van occult sfincterletsel minder risico op fecale incontinentie? Eén onderzoek was bruikbaar voor het beantwoorden van de uitgangsvraag (Faltin, ###) In een gerandomiseerd onderzoek werd onderzocht of de toevoeging van endo-echoscopisch onderzoek naast routine klinisch onderzoek (interventiegroep n=###) in vergelijking met alleen routine klinisch onderzoek (controlegroep n=###) direct postpartum, voorafgaand aan het primaire herstel van een ogenschijnlijke tweede graads sfincterruptuur, betere uitkomsten gaf op fecale incontinentie klachten drie en twaalf maanden postpartum Vrouwen met een eerste graads of totaalruptuur werden geëxcludeerd uit de studie evenals multipara.
| 686 | nvmdl |
Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de twee groepen Is er een associatie tussen de wijze van sluiten van de interne en externe sfincter (wel of niet separaat) tijdens de primaire herstelprocedure van een totaalruptuur en het risico op fecale incontinentie? Eén onderzoek was bruikbaar voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag (Lindqvist, ###) Er werden ## patiënten met minimaal een graad #B anale sfincterletsel chirurgisch behandeld, waarbij zowel de interne als de externe sfincter apart werden gehecht Er waren twee retrospectieve controlegroepen; groep # bestond uit ### primipara met een ⥠graad #A sfincterruptuur die werd hersteld zonder het apart sluiten van de interne en externe sfincter en groep # bestond uit ## primipara zonder totaalruptuur Na één jaar was er een significant hoger aantal vrouwen zonder fecale incontinentie klachten in de studiegroep ten opzichte van de eerste controlegroep (OR # ##; ##% BI <DATUM> De resultaten betreffende fecale incontinentie tussen de studiegroep en de tweede Geeft chirurgisch herstel van occult sfincterletsel minder risico op fecale incontinentie? Eén onderzoek was bruikbaar voor het beantwoorden van de uitgangsvraag (Faltin, ###) In een gerandomiseerd onderzoek werd onderzocht of de toevoeging van endo-echoscopisch onderzoek naast routine klinisch onderzoek (interventiegroep n=###) in vergelijking met alleen routine klinisch onderzoek (controlegroep n=###) direct postpartum, voorafgaand aan het primaire herstel van een ogenschijnlijke tweede graads sfincterruptuur, betere uitkomsten gaf op fecale incontinentie klachten drie en twaalf maanden postpartum Vrouwen met een eerste graads of totaalruptuur werden geëxcludeerd uit de studie evenals multipara vrouwen (<DATUM> ) bij endo-echoscopisch onderzoek toch een verdenking op een totaalruptuur Bij deze vrouwen werd een chirurgische exploratie verricht en bij ## van de ## vrouwen werd het sfincterletsel bevestigd en hersteld (<DATUM> ) In de controlegroep werd geen endo-echoscopie verricht, waardoor we niet geïnformeerd zijn over het aantal occulte letsels waarbij geen chirurgisch herstel plaatsvond in de controlegroep Drie maanden postpartum werden er ernstige fecale incontinentie klachten gemeld door <DATUM> van de interventie groep ten opzichte van <DATUM> in de controlegroep (Risk difference (RD) -<DATUM> ##% CI -<DATUM> - -# #; p= ###, ânumber needed to treat (NNT)â ##) Twaalf maanden postpartum had <DATUM> van de interventiegroep nog ernstige fecale incontinentie klachten ten opzichte van <DATUM> in de controlegroep (RD -<DATUM> ; ##% CI -<DATUM> - -# #; p=# ##) Van de vijf vrouwen die echoscopisch een sfincterletsel hadden dat bij chirurgische exploratie niet kon worden bevestigd rapporteerde één vrouw na drie en na twaalf maanden ernstige fecale incontinentie Er werden geen significante verschillen gevonden in de kwaliteit van leven scoren (QOLs) tussen de prospectieve studies (Andrews, ###; Oyama, ###) en één patiëntcontrole onderzoek (Siddighi, ###) van de prospectieve studie (Andrews ###; Oyama, ###) is de ##% en respectievelijk ##-##% uitval van participanten bij # Ernstige imprecisie is er ivm de kleine onderzoeksgroepen in de twee studies (Oyama, ### n=## en Siddighi n=##) en subjectieve waarneming, geen objectieve metingen.
| 695 | nvmdl |
vrouwen (<DATUM> ) bij endo-echoscopisch onderzoek toch een verdenking op een totaalruptuur Bij deze vrouwen werd een chirurgische exploratie verricht en bij ## van de ## vrouwen werd het sfincterletsel bevestigd en hersteld (<DATUM> ) In de controlegroep werd geen endo-echoscopie verricht, waardoor we niet geïnformeerd zijn over het aantal occulte letsels waarbij geen chirurgisch herstel plaatsvond in de controlegroep Drie maanden postpartum werden er ernstige fecale incontinentie klachten gemeld door <DATUM> van de interventie groep ten opzichte van <DATUM> in de controlegroep (Risk difference (RD) -<DATUM> ##% CI -<DATUM> - -# #; p= ###, ânumber needed to treat (NNT)â ##) Twaalf maanden postpartum had <DATUM> van de interventiegroep nog ernstige fecale incontinentie klachten ten opzichte van <DATUM> in de controlegroep (RD -<DATUM> ; ##% CI -<DATUM> - -# #; p=# ##) Van de vijf vrouwen die echoscopisch een sfincterletsel hadden dat bij chirurgische exploratie niet kon worden bevestigd rapporteerde één vrouw na drie en na twaalf maanden ernstige fecale incontinentie Er werden geen significante verschillen gevonden in de kwaliteit van leven scoren (QOLs) tussen de prospectieve studies (Andrews, ###; Oyama, ###) en één patiëntcontrole onderzoek (Siddighi, ###) van de prospectieve studie (Andrews ###; Oyama, ###) is de ##% en respectievelijk ##-##% uitval van participanten bij # Ernstige imprecisie is er ivm de kleine onderzoeksgroepen in de twee studies (Oyama, ### n=## en Siddighi n=##) en subjectieve waarneming, geen objectieve metingen kwaliteit van bewijs gedowngraded van laag naar zeer lage kwaliteit # Er werd maar # studie gevonden (## per groep) Op basis hiervan werd er gedowngraded op imprecisie Waardoor de kwaliteit van bewijs # Vier RCTâs (<PERSOON>, ### en <PERSOON>, ###) # De onderzoeken zijn moeilijk te poolen ivm heterogeniteit in de soorten uitkomsten die werden gemeten, tijdsinterval van afname (range <DATUM> mnd, wat ook vrij kort is) en gerapporteerde resultaten Aangezien de artikelen niet allen dezelfde conclusies trekken zal het uiteindelijke effect ( niet sterk) hierdoor zijn beïnvloed Daarom werd er gedowngrade ivm studie beperkingen # In de studie van Lindqvist is de controle groep (⥠graad #A rupturen) verschillend van de studiegroep (⥠graad #B rupturen) Aangezien het zou kunnen dat het effect in de controlegroep iets wordt afgezwakt door deze heterogeniteit Er was geen reden voor downgraden door deze studiebeperking De kleine studiegroep en het maar aanwezig zijn van # studie voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag deed wel besluiten ## Er werd maar # studie gevonden (wel ### per groep) Op basis hiervan werd er gedowngraded op imprecisie Waardoor de kwaliteit van bewijs Er was geen onderzoek beschikbaar dat het verschil in risico op fecale incontinentie bij vrouwen met een totaalruptuur die gehecht zijn door een ervaren zorgverlener versus vrouwen die gehecht zijn door een reguliere zorgverlener Er lijkt een aanwijzing te zijn dat training (theoretisch en praktisch) in het hechten van een sfincterletsel een positief effect heeft op theoretische kennis en de.
| 693 | nvmdl |
# Er werd maar # studie gevonden (## per groep) Op basis hiervan werd er gedowngraded op imprecisie Waardoor de kwaliteit van bewijs # Vier RCTâs (<PERSOON>, ### en <PERSOON>, ###) # De onderzoeken zijn moeilijk te poolen ivm heterogeniteit in de soorten uitkomsten die werden gemeten, tijdsinterval van afname (range <DATUM> mnd, wat ook vrij kort is) en gerapporteerde resultaten Aangezien de artikelen niet allen dezelfde conclusies trekken zal het uiteindelijke effect ( niet sterk) hierdoor zijn beïnvloed Daarom werd er gedowngrade ivm studie beperkingen # In de studie van Lindqvist is de controle groep (⥠graad #A rupturen) verschillend van de studiegroep (⥠graad #B rupturen) Aangezien het zou kunnen dat het effect in de controlegroep iets wordt afgezwakt door deze heterogeniteit Er was geen reden voor downgraden door deze studiebeperking De kleine studiegroep en het maar aanwezig zijn van # studie voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag deed wel besluiten ## Er werd maar # studie gevonden (wel ### per groep) Op basis hiervan werd er gedowngraded op imprecisie Waardoor de kwaliteit van bewijs Er was geen onderzoek beschikbaar dat het verschil in risico op fecale incontinentie bij vrouwen met een totaalruptuur die gehecht zijn door een ervaren zorgverlener versus vrouwen die gehecht zijn door een reguliere zorgverlener Er lijkt een aanwijzing te zijn dat training (theoretisch en praktisch) in het hechten van een sfincterletsel een positief effect heeft op theoretische kennis en de herstel direct na de bevalling wordt uitgevoerd in vergelijking met herstel pas <DATUM> Voor de uitkomsten bloedverlies, pijn en kwaliteit van leven werden geen Er werd geen verschil gevonden in het optreden van fecale incontinentie na het <PERSOON> ### Er is geen adequaat onderzoek beschikbaar dat het apart sluiten van de interne en Er zijn aanwijzingen dat chirurgisch herstellen van door endo-echoscopie herkende sfincterletsels, die bij alleen routine klinisch onderzoek als tweede graads ruptuur waren uitgeboekt, leidt tot minder ernstige fecale incontinentie Er is geen direct bewijs beschikbaar dat een totaalruptuur die is hersteld door een speciaal getrainde operateur een betere uitkomst heeft dan een een totaalruptuur die is hersteld door een reguliere operateur In de literatuur zijn wel aanwijzingen dat training een positief effect heeft op theoretische kennis en operatieve vaardigheden in trainingssetting Training in een skillslab op modellen leidt tot betere klinische resultaten dan traditioneel theoretisch onderwijs met grotere kennis en een betere klinische performance bij het hechten van een episiotomie Herstel van een totaalruptuur is een gecompliceerde ingreep Voor steeds meer complexe ingrepen worden volumenormen afgekondigd door de beroepsgroep zelf of opgelegd door de inspectie of ziektekostenverzekeraars Deze normen worden opgelegd omdat uit onderzoek is gebleken dat de resultaten bij hoog complexe ingrepen beter worden en het aantal complicaties daalt wanneer deze ingrepen worden verricht door operateurs met meer expertise Bij de totaalruptuur is nog nooit aangetoond dat de uitkomst voor de.
| 558 | nvmdl |
de bevalling wordt uitgevoerd in vergelijking met herstel pas <DATUM> Voor de uitkomsten bloedverlies, pijn en kwaliteit van leven werden geen Er werd geen verschil gevonden in het optreden van fecale incontinentie na het <PERSOON> ### Er is geen adequaat onderzoek beschikbaar dat het apart sluiten van de interne en Er zijn aanwijzingen dat chirurgisch herstellen van door endo-echoscopie herkende sfincterletsels, die bij alleen routine klinisch onderzoek als tweede graads ruptuur waren uitgeboekt, leidt tot minder ernstige fecale incontinentie Er is geen direct bewijs beschikbaar dat een totaalruptuur die is hersteld door een speciaal getrainde operateur een betere uitkomst heeft dan een een totaalruptuur die is hersteld door een reguliere operateur In de literatuur zijn wel aanwijzingen dat training een positief effect heeft op theoretische kennis en operatieve vaardigheden in trainingssetting Training in een skillslab op modellen leidt tot betere klinische resultaten dan traditioneel theoretisch onderwijs met grotere kennis en een betere klinische performance bij het hechten van een episiotomie Herstel van een totaalruptuur is een gecompliceerde ingreep Voor steeds meer complexe ingrepen worden volumenormen afgekondigd door de beroepsgroep zelf of opgelegd door de inspectie of ziektekostenverzekeraars Deze normen worden opgelegd omdat uit onderzoek is gebleken dat de resultaten bij hoog complexe ingrepen beter worden en het aantal complicaties daalt wanneer deze ingrepen worden verricht door operateurs met meer expertise Bij de totaalruptuur is nog nooit aangetoond dat de uitkomst voor de nemen dat dit bij deze complexe ingreep niet zo zal zijn Een volumenorm voor de totaalruptuur is niet te stellen aangezien het herstellen van een totaalruptuur in ieder ziekenhuis dat verloskundige zorg verleent een noodzakelijke vorm van zorgverlening is De werkgroep is van mening dat iedere operateur van een totaalruptuur op zijn minst een praktische training moet hebben gehad en goede kennis dient te hebben van de pelviene structuren en hechttechnieken Het is te overwegen om binnen een maatschap of afdeling ervoor te kiezen het herstel van de totaalruptuur alleen uit te laten voeren door operateurs die getraind zijn en voldoende expertise hebben In de regel zal na het optreden van een totaalruptuur het operatieve herstel zo snel mogelijk uitgevoerd worden Er zijn echter situaties denkbaar waarbij het uitstellen van dit herstel opportuun kan zijn Uitstel van # â ## uur had in één onderzoek geen nadelige effecten qua functioneel herstel (fecale incontinentie) In de interventiegroep (uitstel van behandeling) werd echter, in vergelijking met de controlegroep, het herstel vaker gedaan door een ervaren operateur wat tot een onderschatting van het effect van uitstel kan hebben geleid Wanneer de behandelaar weinig ervaring heeft met het herstel van een totaalruptuur en enige uren later een andere behandelaar met meer ervaring beschikbaar is, kan uitstellen van het herstel een overweging zijn Bij dit uitstel dient uiteraard altijd afgewogen te worden of het ongemak van voortgaand vaginaal bloedverlies voor de vrouw niet groter is dan de winst van het uitstel.
| 521 | nvmdl |
Een volumenorm voor de totaalruptuur is niet te stellen aangezien het herstellen van een totaalruptuur in ieder ziekenhuis dat verloskundige zorg verleent een noodzakelijke vorm van zorgverlening is De werkgroep is van mening dat iedere operateur van een totaalruptuur op zijn minst een praktische training moet hebben gehad en goede kennis dient te hebben van de pelviene structuren en hechttechnieken Het is te overwegen om binnen een maatschap of afdeling ervoor te kiezen het herstel van de totaalruptuur alleen uit te laten voeren door operateurs die getraind zijn en voldoende expertise hebben In de regel zal na het optreden van een totaalruptuur het operatieve herstel zo snel mogelijk uitgevoerd worden Er zijn echter situaties denkbaar waarbij het uitstellen van dit herstel opportuun kan zijn Uitstel van # â ## uur had in één onderzoek geen nadelige effecten qua functioneel herstel (fecale incontinentie) In de interventiegroep (uitstel van behandeling) werd echter, in vergelijking met de controlegroep, het herstel vaker gedaan door een ervaren operateur wat tot een onderschatting van het effect van uitstel kan hebben geleid Wanneer de behandelaar weinig ervaring heeft met het herstel van een totaalruptuur en enige uren later een andere behandelaar met meer ervaring beschikbaar is, kan uitstellen van het herstel een overweging zijn Bij dit uitstel dient uiteraard altijd afgewogen te worden of het ongemak van voortgaand vaginaal bloedverlies voor de vrouw niet groter is dan de winst van het uitstel zonder nadelige effecten voor het functionele herstel in de algemene praktijk kan worden toegepast is Het overlappend sluiten van de externe anale sfincter bij het chirurgisch herstel van een oude sfincterruptuur is de standaard techniek van colorectale chirurgen In de chirurgische literatuur wordt ook aangegeven dat deze techniek betere resultaten zou geven dan een âgewoneâ end-to-end techniek Bij het direct postpartum hechten van een totaalruptuur is dat bewijs er niet Het is onduidelijk waarom dit het geval is Weefselfactoren die anders zijn in de acute dan in de chronische situatie kunnen hier de oorzaak van zijn <PERSOON>, bij een acute totaalruptuur is de sfincter vaak zeer week van consistentie en kan een overlappende hechting gemakkelijker doorscheuren dan in een niet acute situatie Ook kunnen verschillen in ervaring en chirurgische expertise tussen gynaecologen en colorectale chirurgen een rol spelen In alle onderzoeken werd het overlappende herstel regelmatig gedaan door minder ervaren operateurs In theorie zou dit een invloed kunnen hebben op de uitkomsten van deze lastige ingreep Ook werd het operatieve herstel regelmatig in de verloskamers uigevoerd Ook dit zou in het nadeel kunnen zijn van de uitkomsten van de, chirurgisch gezien In ieder geval kunnen we stellen dat er geen hard bewijs is dat één van de beide methoden de voorkeur verdient Het logische gevolg is dat de keuze voor de methode aan de operateur wordt gelaten Als regel zal de operateur dan kiezen voor die methode waar hij of zij zich het meest vertrouwd mee voelt.
| 531 | nvmdl |
kan worden toegepast is Het overlappend sluiten van de externe anale sfincter bij het chirurgisch herstel van een oude sfincterruptuur is de standaard techniek van colorectale chirurgen In de chirurgische literatuur wordt ook aangegeven dat deze techniek betere resultaten zou geven dan een âgewoneâ end-to-end techniek Bij het direct postpartum hechten van een totaalruptuur is dat bewijs er niet Het is onduidelijk waarom dit het geval is Weefselfactoren die anders zijn in de acute dan in de chronische situatie kunnen hier de oorzaak van zijn <PERSOON>, bij een acute totaalruptuur is de sfincter vaak zeer week van consistentie en kan een overlappende hechting gemakkelijker doorscheuren dan in een niet acute situatie Ook kunnen verschillen in ervaring en chirurgische expertise tussen gynaecologen en colorectale chirurgen een rol spelen In alle onderzoeken werd het overlappende herstel regelmatig gedaan door minder ervaren operateurs In theorie zou dit een invloed kunnen hebben op de uitkomsten van deze lastige ingreep Ook werd het operatieve herstel regelmatig in de verloskamers uigevoerd Ook dit zou in het nadeel kunnen zijn van de uitkomsten van de, chirurgisch gezien In ieder geval kunnen we stellen dat er geen hard bewijs is dat één van de beide methoden de voorkeur verdient Het logische gevolg is dat de keuze voor de methode aan de operateur wordt gelaten Als regel zal de operateur dan kiezen voor die methode waar hij of zij zich het meest vertrouwd mee voelt optimale omstandigheden, dus op een operatiekamer met behulp van minimaal regionale anesthesie en adequate ondersteuning van getraind personeel, te herstellen Het anale sfincter complex bestaat uit een interne (IAS) en een externe anale sfincter (EAS) De IAS is een verdikte voortzetting van de circulaire gladde spierlaag van de darm De IAS bestaat uit glad spierweefsel en wordt autonoom geïnnerveerd; de EAS bestaat uit dwars gestreept spierweefsel Beide kunnen ruptureren bij een totaalruptuur In de praktijk wordt echter als regel de IAS niet geïdentificeerd en daarom ook niet apart gesloten Door sommige auteurs wordt dit echter wel aanbevolen (<PERSOON>, ###) en het wordt ook op een belangrijke internationale cursus door dezelfde auteur onderwezen Dit berust op de gegevens dat bij het persisteren van een interne sfincter defect meer incontinentie wordt waargenomen dan wanneer het defect er niet is Er wordt echter geen rekening gehouden met de mogelijke schade die kan worden aangebracht indien de interne sfincter moet worden geëxploreerd Bovendien gaat <PERSOON> uit van overlappend sluiten waarbij het alleen maar mogelijk is de IAS apart te sluiten, terijl bij de endo to end techniek dit geen voorwaarde is Gezien deze discrepantie is besloten om te onderzoeken of het separaat sluiten van de IAS tot een vermindering van fecale incontinentie leidt of een aantoonbaar betere anatomisch herstel geeft bij beeldvorming door echoscopie Hiervoor werden slechts zeer geringe aanwijzingen gevonden bij een zeer klein aantal patiënten Aangezien het separaat sluiten van de IAS technisch lastig kan zijn met.
| 541 | nvmdl |
van minimaal regionale anesthesie en adequate ondersteuning van getraind personeel, te herstellen Het anale sfincter complex bestaat uit een interne (IAS) en een externe anale sfincter (EAS) De IAS is een verdikte voortzetting van de circulaire gladde spierlaag van de darm De IAS bestaat uit glad spierweefsel en wordt autonoom geïnnerveerd; de EAS bestaat uit dwars gestreept spierweefsel Beide kunnen ruptureren bij een totaalruptuur In de praktijk wordt echter als regel de IAS niet geïdentificeerd en daarom ook niet apart gesloten Door sommige auteurs wordt dit echter wel aanbevolen (<PERSOON>, ###) en het wordt ook op een belangrijke internationale cursus door dezelfde auteur onderwezen Dit berust op de gegevens dat bij het persisteren van een interne sfincter defect meer incontinentie wordt waargenomen dan wanneer het defect er niet is Er wordt echter geen rekening gehouden met de mogelijke schade die kan worden aangebracht indien de interne sfincter moet worden geëxploreerd Bovendien gaat <PERSOON> uit van overlappend sluiten waarbij het alleen maar mogelijk is de IAS apart te sluiten, terijl bij de endo to end techniek dit geen voorwaarde is Gezien deze discrepantie is besloten om te onderzoeken of het separaat sluiten van de IAS tot een vermindering van fecale incontinentie leidt of een aantoonbaar betere anatomisch herstel geeft bij beeldvorming door echoscopie Hiervoor werden slechts zeer geringe aanwijzingen gevonden bij een zeer klein aantal patiënten Aangezien het separaat sluiten van de IAS technisch lastig kan zijn met Het kan overwogen worden als dit mogelijk is zonder verdere chirurgische exploratie Er is één onderzoek van matige kwaliteit (ontbreken van een goede controlegroep) dat toont dat de uitkomst na sfincterletsel mogelijk verbetert wanneer de diagnostiek wordt uitgebreid met endoechoscopie en bij verdenking op een echoscopische sfincterdefect wordt overgegaan tot chirurgische exploratie Essentieel hierbij is te weten wat het ânumber needed to harmâ is Met andere woorden brengen we schade toe door over te gaan op exploratie als de bevinding vervolgens negatief is In het onderzoek van Faltin (###) met een onderzoekspopulatie van ### vrouwen bleken van de ## met endo-echoscopie vastgestelde defecten er vijf vals positief Eén van deze vijf vrouwen gaf aan na drie en twaalf maanden klachten van ernstige fecale incontinentie te hebben De ânumber needed to treatâ in het onderzoek van Faltin is ## om één casus ernstige fecale endo-echoscopie direct postpartum nog onvoldoende zijn vastgesteld is de werkgroep van mening dat er op dit moment in de reguliere praktijk nog geen plaats is voor chirurgische exploratie van Zoals in hoofdstuk # over diagnostiek al is besproken is het zinvol dat er klinieken komen, waar reeds ervaring met de techniek van endo-anale echoscopie bestaat, die gynaecologen gaan opleiden in het verrichten van endo-echoscopie postpartum Op deze wijze zou in de toekomst beter gekwalificeerd onderzoek kunnen worden verricht waardoor de diagnostische en klinische waarde van routine endo-echoscopie postpartum beoordeeld kan worden Vervolgonderzoek zou de bevindingen van Faltin dan moeten bevestigen betreffende de betere uitkomst voor patiënten.
| 567 | nvmdl |
Subsets and Splits
No community queries yet
The top public SQL queries from the community will appear here once available.