text stringlengths 80 6.25k | text_len int64 32 3.12k | src stringclasses 7 values |
|---|---|---|
Kwaliteit van de uitvoering, interpretatie en adequate documentatie van de diagnostische testen en eventuele De hoofdbehandelaar meldt de patiënt met LTBI (vrijwillig) of tuberculose (verplicht) bij de GGD aan en geeft beleidsadvies aan de verwijzer Daarnaast wordt aanbevolen surveillance van LTBI bij patiënten die immuunsuppressieve medicatie gaan gebruiken, te registreren in het Nederlands Tuberculose Register De patiënt dient voor de registratie van de LTBI en de gegevens van de surveillance geïnformeerd te worden en <PERSOON> patiënten uitvoerig voor over de combinatie van immuunsuppressieve medicatie met LTBI en tuberculose De volgende punten zouden ten minste besproken moeten worden Bepaalde groepen mensen hebben een verhoogd risico ooit te zijn besmet met M tuberculosis Ook zonder ziekteverschijnselen lopen zij het risico op het ontwikkelen van actieve tuberculose als hun afweer Indien er aanwijzingen zijn voor LBTI of tuberculose, zal er gestart worden met een behandeling hiervoor Patiënten moeten medisch advies inwinnen als ze klachten en/of symptomen hebben die mogelijk op tuberculose wijzen (bijvoorbeeld aanhoudende hoest, vermageren/ gewichtsverlies, lage koorts) tijdens of Leg aan iedere patiënt uit dat vaccinatie met het BCG-vaccin contra-geïndiceerd is bij het gebruik van Adviseer patiënten die een reis plannen om (laagdrempelig) reisadvies te halen bij een travelclinic van een GGD of ziekenhuis over de mogelijke risicoâs op besmetting en preventieve maatregelen Zie ook de Landelijke adviezen voor vaccinatie bij chronisch inflammatoire aandoeningen (<INSTELLING>, ###) Bij alle patiënten die in aanmerking komen voor immuunsuppressieve medicatie, zoals gedefinieerd in de verpleegkundig specialist vullen zij een vragenlijst in ten behoeve van risico-inventarisatie De risico-inventarisatie vraagt een tijdsinvestering en vereist een deskundig oordeel van de vragensteller Afhankelijk van de uitslagen van de risico-inventarisatie wordt de patiënt zo nodig voor aanvullende diagnostiek of behandeling Doel van deze module is (rand)voorwaarden schetsen en aanbevelingen geven over de organisatie van de risicoinventarisatie en de eventuele aanvullende diagnostische testen, hoe de communicatie tussen zorgverleners moet verlopen, en hoe de opzet van patiëntenvoorlichting eruitziet Bij deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht, omdat er verwacht werd geen studies te vinden die antwoord geven op de vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie Er worden dan ook geen conclusies vermeld De aanbevelingen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door niet-systematisch Uitgangsvraag Wat zijn de randvoorwaarden voor optimale organisatie van de risico-inventarisatie en Conform de aanbevelingen in de huidige richtlijn krijgen alle patiënten voorafgaand aan immuunsuppressieve therapie een röntgenscreening van de thorax en een risico-inventarisatie op besmetting met tuberculose (bij kinderen volgt de röntgenscreening van de thorax pas indien er risicofactoren aanwezig zijn) Het voornaamste doel van de röntgenscreening is, naast het uitsluiten van actieve pulmonale tuberculose, de zorgverlener tekenen van doorgemaakte pulmonale tuberculose zoals (minimale) verkalking, fibrosering of pleuraverdikking onder de aandacht te brengen Het doel van risico-inventarisatie is selectie van de patiënten met zeer hoog en zeer laag risico op tuberculosebesmetting Voor een betrouwbare gegevensanalyse wordt de risico-inventarisatie bij.
| 575 | nvmdl |
in ten behoeve van risico-inventarisatie De risico-inventarisatie vraagt een tijdsinvestering en vereist een deskundig oordeel van de vragensteller Afhankelijk van de uitslagen van de risico-inventarisatie wordt de patiënt zo nodig voor aanvullende diagnostiek of behandeling Doel van deze module is (rand)voorwaarden schetsen en aanbevelingen geven over de organisatie van de risicoinventarisatie en de eventuele aanvullende diagnostische testen, hoe de communicatie tussen zorgverleners moet verlopen, en hoe de opzet van patiëntenvoorlichting eruitziet Bij deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht, omdat er verwacht werd geen studies te vinden die antwoord geven op de vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie Er worden dan ook geen conclusies vermeld De aanbevelingen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door niet-systematisch Uitgangsvraag Wat zijn de randvoorwaarden voor optimale organisatie van de risico-inventarisatie en Conform de aanbevelingen in de huidige richtlijn krijgen alle patiënten voorafgaand aan immuunsuppressieve therapie een röntgenscreening van de thorax en een risico-inventarisatie op besmetting met tuberculose (bij kinderen volgt de röntgenscreening van de thorax pas indien er risicofactoren aanwezig zijn) Het voornaamste doel van de röntgenscreening is, naast het uitsluiten van actieve pulmonale tuberculose, de zorgverlener tekenen van doorgemaakte pulmonale tuberculose zoals (minimale) verkalking, fibrosering of pleuraverdikking onder de aandacht te brengen Het doel van risico-inventarisatie is selectie van de patiënten met zeer hoog en zeer laag risico op tuberculosebesmetting Voor een betrouwbare gegevensanalyse wordt de risico-inventarisatie bij diagnostiek van LTBI en tuberculose Om ook de risico-inventarisatievragenlijst te kunnen gebruiken bij niet Nederlandssprekende patiënten, moet het mogelijk zijn gebruik te maken van een zogenaamde tolkentelefoon Uitgangsvraag Aan welke organisatorische voorwaarden dient te worden voldaan voor de optimale Het uitgebreide aantal zorgverleners die betrokken zijn bij het screeningsproces, vereist een transparante en duidelijke communicatie omtrent coördinatie en uitvoering van de zorg, ten voordele voor de patiënt Bij een ontbreken van evidence over de afspraken tussen verschillende zorgverleners in de zorgketen wordt aangenomen dat er bij de multidisciplinaire en tegelijkertijd specialistische aanpak goede afspraken gemaakt worden tussen de verschillende zorgverleners <PERSOON> communicatie tussen de disciplines moet voorkomen dat de patiënten gebrek aan continuïteit ervaren en het daarbij behorende gevoel van de versnippering van de zorg Ter voorkoming van knelpunten op organisatorisch vlak is nauwe samenwerking tussen verschillende zorgverleners en tussen de nul-/eerste- en tweedelijnszorg van essentieel belang Hierover moeten door de gemaakt worden, in samenspraak met de diverse voorschrijvers van immuunsuppressieve medicatie Afspraken over de risico-inventarisatieprocedure moeten lokaal gemaakt worden Patiënten bij wie het risico op LTBI bij de risico-inventarisatie middels een risicoscreeningsvragenlijst zeer laag is, worden niet verder getest Voor patiënten die een risico hebben op LTBI geldt dat de voorschrijver van immuunsuppressieve medicatie de diagnostische testen kan aanvragen en beoordelen wanneer dit zo is afgesproken binnen het lokale tuberculoseoverleg Patiënten met een (zeer) hoog risico op tuberculose of LTBI, worden doorverwezen naar een tuberculose-deskundige (longarts, arts tuberculosebestrijding of arts met een ervaring in de diagnostiek en/of Uitgangsvraag.
| 568 | nvmdl |
Om ook de risico-inventarisatievragenlijst te kunnen gebruiken bij niet Nederlandssprekende patiënten, moet het mogelijk zijn gebruik te maken van een zogenaamde tolkentelefoon Uitgangsvraag Aan welke organisatorische voorwaarden dient te worden voldaan voor de optimale Het uitgebreide aantal zorgverleners die betrokken zijn bij het screeningsproces, vereist een transparante en duidelijke communicatie omtrent coördinatie en uitvoering van de zorg, ten voordele voor de patiënt Bij een ontbreken van evidence over de afspraken tussen verschillende zorgverleners in de zorgketen wordt aangenomen dat er bij de multidisciplinaire en tegelijkertijd specialistische aanpak goede afspraken gemaakt worden tussen de verschillende zorgverleners <PERSOON> communicatie tussen de disciplines moet voorkomen dat de patiënten gebrek aan continuïteit ervaren en het daarbij behorende gevoel van de versnippering van de zorg Ter voorkoming van knelpunten op organisatorisch vlak is nauwe samenwerking tussen verschillende zorgverleners en tussen de nul-/eerste- en tweedelijnszorg van essentieel belang Hierover moeten door de gemaakt worden, in samenspraak met de diverse voorschrijvers van immuunsuppressieve medicatie Afspraken over de risico-inventarisatieprocedure moeten lokaal gemaakt worden Patiënten bij wie het risico op LTBI bij de risico-inventarisatie middels een risicoscreeningsvragenlijst zeer laag is, worden niet verder getest Voor patiënten die een risico hebben op LTBI geldt dat de voorschrijver van immuunsuppressieve medicatie de diagnostische testen kan aanvragen en beoordelen wanneer dit zo is afgesproken binnen het lokale tuberculoseoverleg Patiënten met een (zeer) hoog risico op tuberculose of LTBI, worden doorverwezen naar een tuberculose-deskundige (longarts, arts tuberculosebestrijding of arts met een ervaring in de diagnostiek en/of Uitgangsvraag De mogelijkheid van besmetting met en het ontwikkelen van tuberculose onder gebruik van immuunsuppressieve medicatie vraagt extra alertheid van zorgverleners De patiënten dienen inzicht in hun ziekte en kennis over de effecten van de medicatie te verwerven Hierbij speelt helder voorlichtingsmateriaal een Het verdient de aanbeveling om bij patiënten die waarschijnlijk op termijn starten met immuunsuppressieve medicatie die de kans op reactivatie van LTBI vergroten, zo vroeg mogelijk na te gaan of zij risico hebben gelopen op een tuberculosebesmetting Iedere patiënt dient uitleg te krijgen over het effect van immuunsuppressiva op het immuunsysteem en de kans op het ontwikkelen van actieve tuberculose door reactivatie van een LTBI, en het risico op besmetting Ook hoort aan de patiënt gemeld te worden dat bepaalde groepen mensen, zoals sommige immigranten of werkers in de gezondheidszorg, een verhoogd risico hebben De behandeling van LTBI voorafgaand de start met immuunsuppressiva dient door of in overleg met een tuberculose-behandelaar worden gestart Deze zal met de patiënt de verschillende opties doornemen en starten Wanneer LTBI of actieve tuberculose wordt gevonden, dient er nog niet gestart te worden met de immuunsuppressieve medicatie Dit zal in overleg met de tuberculose-behandelaar worden gedaan, bij voorkeur na voltooien van de preventieve behandeling maar indien dringend gewenst één tot twee maanden na de start van een preventieve behandeling Alle patiënten dienen ook geïnformeerd te worden dat zij medisch advies moeten inwinnen als klachten en/of symptomen die mogelijk op tuberculose wijzen (bijvoorbeeld aanhoudende.
| 551 | nvmdl |
van besmetting met en het ontwikkelen van tuberculose onder gebruik van immuunsuppressieve medicatie vraagt extra alertheid van zorgverleners De patiënten dienen inzicht in hun ziekte en kennis over de effecten van de medicatie te verwerven Hierbij speelt helder voorlichtingsmateriaal een Het verdient de aanbeveling om bij patiënten die waarschijnlijk op termijn starten met immuunsuppressieve medicatie die de kans op reactivatie van LTBI vergroten, zo vroeg mogelijk na te gaan of zij risico hebben gelopen op een tuberculosebesmetting Iedere patiënt dient uitleg te krijgen over het effect van immuunsuppressiva op het immuunsysteem en de kans op het ontwikkelen van actieve tuberculose door reactivatie van een LTBI, en het risico op besmetting Ook hoort aan de patiënt gemeld te worden dat bepaalde groepen mensen, zoals sommige immigranten of werkers in de gezondheidszorg, een verhoogd risico hebben De behandeling van LTBI voorafgaand de start met immuunsuppressiva dient door of in overleg met een tuberculose-behandelaar worden gestart Deze zal met de patiënt de verschillende opties doornemen en starten Wanneer LTBI of actieve tuberculose wordt gevonden, dient er nog niet gestart te worden met de immuunsuppressieve medicatie Dit zal in overleg met de tuberculose-behandelaar worden gedaan, bij voorkeur na voltooien van de preventieve behandeling maar indien dringend gewenst één tot twee maanden na de start van een preventieve behandeling Alle patiënten dienen ook geïnformeerd te worden dat zij medisch advies moeten inwinnen als klachten en/of symptomen die mogelijk op tuberculose wijzen (bijvoorbeeld aanhoudende Het is verstandig om iedere patiënt die met immuunsuppressiva gaat starten uit te leggen dat toekomstige vaccinaties door hun immuunsuppressiva beïnvloed worden of soms zelfs gecontra-indiceerd zijn (in het geval van levend verzwakte vaccins zoals het BCG-vaccin) Indien er al plannen zijn voor verre reizen (de tropen) wordt dringend verzocht om een consult aan te vragen bij een travelclinic van een GGD of ziekenhuis Vaccinatie met BCG voorafgaande aan behandeling met immuunsuppressieve medicatie wordt niet aangeraden (richtlijn Patiënten die immuunsuppressieve medicatie gebruiken of gaan gebruiken, en die van plan zijn te reizen naar gebieden die hoogendemisch zijn voor tuberculose, dienen te worden gewezen op de verhoogde risicoâs op infecties zoals tuberculose, en, ingeval van infectie met M tuberculosis , een verhoogd risico op progressie naar de actieve ziekte Dit geldt zeker indien het langdurige reizen betreft en/of gezondheidszorginstellingen zullen worden bezocht Bij een reisadvies dient ook de incidentie van resistente tuberculosestammen, met name multiresistente tuberculosestammen (dat wil zeggen minimaal resistent voor isoniazide en rifampicine) in het Gegevens van tuberculosepatiënten en tuberculose-infectie in <LOCATIE>, inclusief resultaten van de behandeling, worden in het Nederlands Tuberculose Register (NTR) vastgelegd De melding van tuberculose valt onder de Wet Publieke Gezondheid voor de wettelijk verplichte melding van infectieziekten en is geïntegreerd met de vrijwillige registratie van onderdelen van het NTR voor tuberculose en LTBI NTR is een toegankelijke, geanonimiseerde, actuele database dat door het <INSTELLING>-Cib wordt beheerd Het NTR is deels gebaseerd op de vrijwillige medewerking van behandelaars in ziekenhuizen en GGD-en De afdelingen.
| 560 | nvmdl |
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) Afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk De Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR) is een wetenschappelijke vereniging voor professionals betrokken bij zorg, onderwijs en onderzoek ten behoeve van patiënten met De afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten adviseert de wetenschappelijke verenigingen op het gebied van kwaliteitsbeleid, de ontwikkeling In onderstaande samenvatting staat een opsomming van de uitgangsvragen en aanbevelingen die in de richtlijn zijn beschreven om het verantwoord gebruik van biologicals bij IMID (=Immune Welke aspecten over de te behandelen aandoening en eventuele comorbiditeit dient een De volgende aspecten dient een voorschrijver van biologicals voorafgaande aan een behandeling ⢠Is het biological geregistreerd voor deze diagnose, en ernst en fase van de ziekte? Voordat met de behandeling van biologicals wordt gestart, dient de voorschijver zich te vergewissen van de vergoeding en dit zo mogelijk te regelen met de zorgverzekeraar van de Als de indicatie voor een biological is gesteld, hoe wordt de IMID patiënt geïnformeerd en betrokken bij de keuze, de monitoring en het eventueel staken wegens bijwerkingen of De hulpverlener die een patiënt een biological wil voorschrijven - informeert de patiënt over de aard en het doel van de behandeling; - informeert de patiënt over de te verwachten effecten en risicoâs van de behandeling; - informeert de patiënt over de voorzorgsmaatregelen die genomen moeten worden - betrekt de patiënt in de besluitvorming en verkrijgt toestemming van de patiënt of diens - voert de behandeling uit en houdt een dossier bij conform de geldende professionele - informeert de patiënt waar hij terecht kan met vragen en/of complicaties De hulpverlener streeft naar goede en gelijkwaardige communicatie met de patiënt Hierbij is het aan te bevelen om de patiënt waar mogelijk te helpen en te stimuleren de kennis en vaardigheden te verwerven om bewuste keuzes te kunnen maken over zijn gezondheid De hulpverlener informeert de patiënt over aspecten die van belang zijn bij de behandeling met biologicals, zodat de patiënt betrokken is in het afwegingsproces en zelf actief kan meedenken in De hulpverlener informeert de patiënt over belangrijke beslispunten en keuzemogelijkheden Toegankelijke informatie en een open communicatie zijn daarvoor van cruciaal belang Hoe kunnen infecties, als bijwerking van biologicals, worden voorkomen, en indien deze Voor de start van TNFα-blokkers dient bij patiënten screening plaats te vinden op de aanwezigheid van (latente) tuberculose Bij aanwezigheid van actieve of latente tuberculose dient behandeling plaats te vinden volgens huidige richtlijnen Zie hiervoor de NVR richtlijn Voor de start van TNFα-blokkers dient bij patiënten screening plaats te vinden op hepatitis B Het wordt aanbevolen dat patiënten die biologicals gebruiken jaarlijks een influenzavaccinatie.
| 573 | nvmdl |
de patiënt over de aard en het doel van de behandeling; - informeert de patiënt over de te verwachten effecten en risicoâs van de behandeling; - informeert de patiënt over de voorzorgsmaatregelen die genomen moeten worden - betrekt de patiënt in de besluitvorming en verkrijgt toestemming van de patiënt of diens - voert de behandeling uit en houdt een dossier bij conform de geldende professionele - informeert de patiënt waar hij terecht kan met vragen en/of complicaties De hulpverlener streeft naar goede en gelijkwaardige communicatie met de patiënt Hierbij is het aan te bevelen om de patiënt waar mogelijk te helpen en te stimuleren de kennis en vaardigheden te verwerven om bewuste keuzes te kunnen maken over zijn gezondheid De hulpverlener informeert de patiënt over aspecten die van belang zijn bij de behandeling met biologicals, zodat de patiënt betrokken is in het afwegingsproces en zelf actief kan meedenken in De hulpverlener informeert de patiënt over belangrijke beslispunten en keuzemogelijkheden Toegankelijke informatie en een open communicatie zijn daarvoor van cruciaal belang Hoe kunnen infecties, als bijwerking van biologicals, worden voorkomen, en indien deze Voor de start van TNFα-blokkers dient bij patiënten screening plaats te vinden op de aanwezigheid van (latente) tuberculose Bij aanwezigheid van actieve of latente tuberculose dient behandeling plaats te vinden volgens huidige richtlijnen Zie hiervoor de NVR richtlijn Voor de start van TNFα-blokkers dient bij patiënten screening plaats te vinden op hepatitis B Het wordt aanbevolen dat patiënten die biologicals gebruiken jaarlijks een influenzavaccinatie Indien men bij een patiënt die behandeld wordt met Rituximab besluit om te vaccineren, wordt aanbevolen deze Bij actieve, ernstige infecties dient geen aanvang te worden gemaakt met de behandeling met Bij intercurrente, ernstige infecties dient het gebruik van biologicals tijdelijk te worden onderbroken De behandeling van deze infecties is niet anders dan gebruikelijk Hoe kunnen allergische reacties of vorming van antistoffen tegen biologicals, als bijwerking van biologicals, worden voorkomen, en indien deze optreden, hoe kunnen zij worden behandeld? Ter preventie van allergische reacties (al dan niet gerelateerd aan antistofvorming) wordt - bij patiënten met RA en de ziekte van Crohn biologicals te combineren met het gebruik van een ander immunosuppressivum, zoals MTX bij RA of thiopurines bij IBD; bij patiënten met de ziekte van Crohn bij gebruik van infliximab te starten met # mg/kg in een behandelschema van #-<DATUM> weken en infusies eventueel te combineren met bij alle andere aandoeningen kunnen geen aanbevelingen geformuleerd worden wegens Bij optreden van milde lokale/infusiereacties dient de infusiesnelheid te worden verminderd Om herhaling van milde lokale/infusiereacties te voorkomen valt, voorafgaand aan een volgende infusie, toediening van clemastine en paracetamol te overwegen Bij ernstige reacties dient het infuus te worden gestopt Een ernstige infusiereactie dient te worden bestreden met hydrocortison, clemastine, Mits geen andere behandelalternatieven voorhanden zijn, valt het te overwegen om vóór aanvang van een volgend infuus een testdosis van het biological te geven Hoe kunnen cardiovasculaire bijwerkingen van biologicals, zoals hartfalen en dyslipedimie, worden voorkomen, en indien deze optreden, hoe kunnen zij worden behandeld?.
| 582 | nvmdl |
bij een patiënt die behandeld wordt met Rituximab besluit om te vaccineren, wordt aanbevolen deze Bij actieve, ernstige infecties dient geen aanvang te worden gemaakt met de behandeling met Bij intercurrente, ernstige infecties dient het gebruik van biologicals tijdelijk te worden onderbroken De behandeling van deze infecties is niet anders dan gebruikelijk Hoe kunnen allergische reacties of vorming van antistoffen tegen biologicals, als bijwerking van biologicals, worden voorkomen, en indien deze optreden, hoe kunnen zij worden behandeld? Ter preventie van allergische reacties (al dan niet gerelateerd aan antistofvorming) wordt - bij patiënten met RA en de ziekte van Crohn biologicals te combineren met het gebruik van een ander immunosuppressivum, zoals MTX bij RA of thiopurines bij IBD; bij patiënten met de ziekte van Crohn bij gebruik van infliximab te starten met # mg/kg in een behandelschema van #-<DATUM> weken en infusies eventueel te combineren met bij alle andere aandoeningen kunnen geen aanbevelingen geformuleerd worden wegens Bij optreden van milde lokale/infusiereacties dient de infusiesnelheid te worden verminderd Om herhaling van milde lokale/infusiereacties te voorkomen valt, voorafgaand aan een volgende infusie, toediening van clemastine en paracetamol te overwegen Bij ernstige reacties dient het infuus te worden gestopt Een ernstige infusiereactie dient te worden bestreden met hydrocortison, clemastine, Mits geen andere behandelalternatieven voorhanden zijn, valt het te overwegen om vóór aanvang van een volgend infuus een testdosis van het biological te geven Hoe kunnen cardiovasculaire bijwerkingen van biologicals, zoals hartfalen en dyslipedimie, worden voorkomen, en indien deze optreden, hoe kunnen zij worden behandeld? Andere biologicals kunnen aan IMID patiënten worden gegeven zonder dat daarbij rekening hoeft te worden gehouden met een eventueel verhoogd cardiovasculair risico Er zijn geen Bij gebruik van biologicals hoeven geen specifieke (extra) maatregelen te worden genomen betreffende het lipidenspectrum; een uitzondering vormt mogelijk Tocilizumab Op welke wijze dient bij IMID patiënten die worden behandeld met biologicals te worden Het is niet geïndiceerd om IMID patiënten, bij wie men een behandeling met biologicals wil starten, vooraf te screenen op maligniteiten Wel dient men zich op de hoogte te stellen van Maligniteit in de voorgeschiedenis vormt bij IMID patiënten geen absolute contra-indicatie om Het is gewenst om bij IMID patiënten die bekend zijn met een maligniteit in de voorgeschiedenis Het wordt geadviseerd om IMID patiënten die behandeld worden met biologicals te informeren over het mogelijk risico op de ontwikkeling van huidtumoren en om het belang van zelfinspectie Wanneer bij een IMID patiënt een plaveiselcelcarcinoom van de huid wordt vastgesteld, dient in overleg met de dermatoloog risicoanalyse plaats te vinden van de kans op nieuwe tumoren Indien verhoogd, dan dient overwogen te worden de behandeling met biologicals te staken Welke werkwijze heeft bij de behandeling met biologicals de voorkeur bij zwangerschapswens (van vrouw en man) tijdens de zwangerschap en tijdens borstvoeding? Bij iedere vrouwelijke IMID patiënt met een zwangerschapswens dient in overleg met haar en haar partner een afweging te worden gemaakt omtrent het (dis)continueren van het biological â potentieel risico van biological voor embryo en voor foetus;.
| 569 | nvmdl |
Andere biologicals kunnen aan IMID patiënten worden gegeven zonder dat daarbij rekening hoeft te worden gehouden met een eventueel verhoogd cardiovasculair risico Er zijn geen Bij gebruik van biologicals hoeven geen specifieke (extra) maatregelen te worden genomen betreffende het lipidenspectrum; een uitzondering vormt mogelijk Tocilizumab Op welke wijze dient bij IMID patiënten die worden behandeld met biologicals te worden Het is niet geïndiceerd om IMID patiënten, bij wie men een behandeling met biologicals wil starten, vooraf te screenen op maligniteiten Wel dient men zich op de hoogte te stellen van Maligniteit in de voorgeschiedenis vormt bij IMID patiënten geen absolute contra-indicatie om Het is gewenst om bij IMID patiënten die bekend zijn met een maligniteit in de voorgeschiedenis Het wordt geadviseerd om IMID patiënten die behandeld worden met biologicals te informeren over het mogelijk risico op de ontwikkeling van huidtumoren en om het belang van zelfinspectie Wanneer bij een IMID patiënt een plaveiselcelcarcinoom van de huid wordt vastgesteld, dient in overleg met de dermatoloog risicoanalyse plaats te vinden van de kans op nieuwe tumoren Indien verhoogd, dan dient overwogen te worden de behandeling met biologicals te staken Welke werkwijze heeft bij de behandeling met biologicals de voorkeur bij zwangerschapswens (van vrouw en man) tijdens de zwangerschap en tijdens borstvoeding? Bij iedere vrouwelijke IMID patiënt met een zwangerschapswens dient in overleg met haar en haar partner een afweging te worden gemaakt omtrent het (dis)continueren van het biological â potentieel risico van biological voor embryo en voor foetus; Preconceptuele counseling en zwangerschapsbegeleiding door een gynaecoloog is bij een TNFα-blokkers kunnen bij hoge ziekteactiviteit in het individuele geval (mede afwegende de ernst van onbehandelde ziekte) overwogen worden gedurende zwangerschap, maar ze kunnen Indien binnen de totale behandelingsplanning mogelijk, dient de behandeling met TNFαblokkers # maal de halfwaarde tijd voor de geplande conceptie gestopt te worden De werkgroep is om pragmatische redenen van mening dat de behandeling van biologicals (Rituximab/Abatacept/Anakinra/Tocilizumab) # maanden vóór het staken van de anticonceptie Wegens gebrek aan bewijs geeft de werkgroep geen aanbeveling omtrent het (door)gebruiken van Het wordt aanbevolen bij de vrouw die borstvoeding geeft geen biological te geven vanwege onvoldoende bewijs voor veiligheid Bij doorgebruiken van een biological wordt daarom Op welke wijze kan de veiligheid gewaarborgd blijven bij patiënten die behandeld worden met biologicals en operatieve ingrepen, inclusief tandheelkundige ingrepen, moeten ondergaan? Men kan bij operaties TNFα-blokkers perioperatief blijven gebruiken omdat geen sprake is van een duidelijk verhoogd risico op postoperatieve wondgenezingsstoornissen of infectie In individuele gevallen (met name bij een comorbiditeit als diabetes mellitus of bij een mogelijk besmette operatie) kan overwogen worden toch te stoppen met TNFα-blokkers en/of antibiotica Bij voorkeur worden alle andere biologicals, zoals Abatacept, Anakinra, Rituximab of Tocilizumab, niet gestart/gegeven # maanden voordat electieve chirurgie plaatsvindt Bij bloedige tandheelkundige ingrepen gedurende immuunsuppressie door biologicals kan men Op welke wijze dient men bij IMID patiënten de behandeling met biologicals te monitoren en Bij IMID patiënten behandeld met biologicals dient men de behandeling te monitoren door na ##.
| 568 | nvmdl |
door een gynaecoloog is bij een TNFα-blokkers kunnen bij hoge ziekteactiviteit in het individuele geval (mede afwegende de ernst van onbehandelde ziekte) overwogen worden gedurende zwangerschap, maar ze kunnen Indien binnen de totale behandelingsplanning mogelijk, dient de behandeling met TNFαblokkers # maal de halfwaarde tijd voor de geplande conceptie gestopt te worden De werkgroep is om pragmatische redenen van mening dat de behandeling van biologicals (Rituximab/Abatacept/Anakinra/Tocilizumab) # maanden vóór het staken van de anticonceptie Wegens gebrek aan bewijs geeft de werkgroep geen aanbeveling omtrent het (door)gebruiken van Het wordt aanbevolen bij de vrouw die borstvoeding geeft geen biological te geven vanwege onvoldoende bewijs voor veiligheid Bij doorgebruiken van een biological wordt daarom Op welke wijze kan de veiligheid gewaarborgd blijven bij patiënten die behandeld worden met biologicals en operatieve ingrepen, inclusief tandheelkundige ingrepen, moeten ondergaan? Men kan bij operaties TNFα-blokkers perioperatief blijven gebruiken omdat geen sprake is van een duidelijk verhoogd risico op postoperatieve wondgenezingsstoornissen of infectie In individuele gevallen (met name bij een comorbiditeit als diabetes mellitus of bij een mogelijk besmette operatie) kan overwogen worden toch te stoppen met TNFα-blokkers en/of antibiotica Bij voorkeur worden alle andere biologicals, zoals Abatacept, Anakinra, Rituximab of Tocilizumab, niet gestart/gegeven # maanden voordat electieve chirurgie plaatsvindt Bij bloedige tandheelkundige ingrepen gedurende immuunsuppressie door biologicals kan men Op welke wijze dient men bij IMID patiënten de behandeling met biologicals te monitoren en Bij IMID patiënten behandeld met biologicals dient men de behandeling te monitoren door na ## Specifiek bij IBD wordt de effectiviteit van infliximab direct na de inductietherapie (# infusen) Er dient tijdens de behandeling met biologicals rekening gehouden te worden met een verhoogde kans op opportunistische infecties, met een ernstiger beloop van banale infecties en met het Bij intercurrente ernstige infecties dient het gebruik van biologicals tijdelijk te worden IMID patiënten dienen adequaat te worden geïnstrueerd hoe zij het risico op infecties kunnen verkleinen en hoe zij dienen te handelen bij tekenen van een mogelijke infectie (zoals koorts en Er wordt geadviseerd om IMID patiënten die behandeld worden met biologicals te informeren over het mogelijk risico op de ontwikkeling van huidtumoren en het belang van zelfinspectie van Wanneer bij een IMID patiënt een plaveiselcelcarcinoom van de huid wordt vastgesteld dient in overleg met de dermatoloog risico analyse plaats te vinden naar de kans op nieuwe tumoren Bij onvoldoende klinische respons kan overwogen worden te âswitchenâ van een eerste TNFαblokker naar een tweede TNFα-blokker, dan wel naar een ander klasse van biologicals Het is raadzaam om een wash-out periode te hanteren alvorens te starten met een andere Wanneer kan een patiënt met gebruik van of indicatie voor biologicals welke vaccinaties toegediend krijgen en welke informatie zal hierbij aan de patiënt verstrekt moeten worden? Het verdient aanbeveling om alle IMID patiënten met biologicals vòòr de start vaccinaties tegen influenza toe te dienen Indien dit niet mogelijk is, kunnen deze vaccinaties ook tijdens het gebruik van biologicals worden toegediend, waarbij effectiviteit mogelijk iets is afgenomen Bij behandeling met biologicals valt pneumococcenvaccinatie te overwegen.
| 571 | nvmdl |
infliximab direct na de inductietherapie (# infusen) Er dient tijdens de behandeling met biologicals rekening gehouden te worden met een verhoogde kans op opportunistische infecties, met een ernstiger beloop van banale infecties en met het Bij intercurrente ernstige infecties dient het gebruik van biologicals tijdelijk te worden IMID patiënten dienen adequaat te worden geïnstrueerd hoe zij het risico op infecties kunnen verkleinen en hoe zij dienen te handelen bij tekenen van een mogelijke infectie (zoals koorts en Er wordt geadviseerd om IMID patiënten die behandeld worden met biologicals te informeren over het mogelijk risico op de ontwikkeling van huidtumoren en het belang van zelfinspectie van Wanneer bij een IMID patiënt een plaveiselcelcarcinoom van de huid wordt vastgesteld dient in overleg met de dermatoloog risico analyse plaats te vinden naar de kans op nieuwe tumoren Bij onvoldoende klinische respons kan overwogen worden te âswitchenâ van een eerste TNFαblokker naar een tweede TNFα-blokker, dan wel naar een ander klasse van biologicals Het is raadzaam om een wash-out periode te hanteren alvorens te starten met een andere Wanneer kan een patiënt met gebruik van of indicatie voor biologicals welke vaccinaties toegediend krijgen en welke informatie zal hierbij aan de patiënt verstrekt moeten worden? Het verdient aanbeveling om alle IMID patiënten met biologicals vòòr de start vaccinaties tegen influenza toe te dienen Indien dit niet mogelijk is, kunnen deze vaccinaties ook tijdens het gebruik van biologicals worden toegediend, waarbij effectiviteit mogelijk iets is afgenomen Bij behandeling met biologicals valt pneumococcenvaccinatie te overwegen vòòr de start van Rituximab toe te dienen Indien dit niet mogelijk is, kunnen deze vaccinaties ook tijdens het gebruik van Rituximab worden toegediend Aanbevolen wordt dan te wachten tot tenminste # maanden na de laatste Ritixumab gift, waarbij rekening moet worden gehouden met Bij IMID patiënten die worden behandeld met biologicals wordt het gebruik van levend Over welke competenties dient iemand te beschikken om biologicals voor te schrijven of toe te Het voorschrijven van biologicals aan â en het monitoren van de behandeling bij â IMID patiënten is voorbehouden aan medisch specialisten met specifieke kennis van en ervaring in de Het toedienen van biologicals voor intraveneuze toepassing aan IMID patiënten en het instrueren van IMID patiënten inzake subcutane toediening van biologicals is voorbehouden aan kundige Een medisch specialist die behandelingen met biologicals wil indiceren en IMID patiënten met biologicals wil behandelen, dient werkzaam te zijn in een instelling waarbij men toegang heeft tot specialisten met kennis en ervaring op het gebied van de diagnostiek en behandeling van opportunistische infecties en waar de medisch specialist kan beschikken over een door een De continuïteit van zorg, zowel van voorschrijvend specialist als van infectiologisch consulent, dient aantoonbaar te zijn gewaarborgd middels ##-uurs bereikbaarheidsdiensten biologicals wil volgen, dient van al deze patiënten het volgende te documenteren - de ziekteactiviteit en het ziektebeloop ten tijde van de behandeling; - het optreden van bijwerkingen en van ernstige en ongebruikelijke infecties en maligniteiten tijdens de behandeling en de uitkomst van deze complicaties;.
| 554 | nvmdl |
van Rituximab toe te dienen Indien dit niet mogelijk is, kunnen deze vaccinaties ook tijdens het gebruik van Rituximab worden toegediend Aanbevolen wordt dan te wachten tot tenminste # maanden na de laatste Ritixumab gift, waarbij rekening moet worden gehouden met Bij IMID patiënten die worden behandeld met biologicals wordt het gebruik van levend Over welke competenties dient iemand te beschikken om biologicals voor te schrijven of toe te Het voorschrijven van biologicals aan â en het monitoren van de behandeling bij â IMID patiënten is voorbehouden aan medisch specialisten met specifieke kennis van en ervaring in de Het toedienen van biologicals voor intraveneuze toepassing aan IMID patiënten en het instrueren van IMID patiënten inzake subcutane toediening van biologicals is voorbehouden aan kundige Een medisch specialist die behandelingen met biologicals wil indiceren en IMID patiënten met biologicals wil behandelen, dient werkzaam te zijn in een instelling waarbij men toegang heeft tot specialisten met kennis en ervaring op het gebied van de diagnostiek en behandeling van opportunistische infecties en waar de medisch specialist kan beschikken over een door een De continuïteit van zorg, zowel van voorschrijvend specialist als van infectiologisch consulent, dient aantoonbaar te zijn gewaarborgd middels ##-uurs bereikbaarheidsdiensten biologicals wil volgen, dient van al deze patiënten het volgende te documenteren - de ziekteactiviteit en het ziektebeloop ten tijde van de behandeling; - het optreden van bijwerkingen en van ernstige en ongebruikelijke infecties en maligniteiten tijdens de behandeling en de uitkomst van deze complicaties; Het is wenselijk dat verpleegkundigen die zorg verlenen aan IMID patiënten die behandeld Tijdens de kwaliteitsvisitatie dient navraag te worden gedaan naar de behandeldocumentatie en de specifieke scholing van de verpleegkundigen die werken met biologicals Hoe te handelen wanneer een patiënt die biologicals gebruikt langdurig elders/in het buitenland Het is aan te bevelen om biologicals steeds gekoeld te houden Het wordt niet geadviseerd om antibiotica mee te nemen bij langdurig verblijf elders/in het Het is aan te raden een document of verklaring mee op reis te nemen, getekend door de medisch specialist met vermelding van adres/contactgegevens van het ziekenhuis, waarin staat welke Het wordt afgeraden om bij het gebruik van biologicals naar landen te reizen zonder goede medische en hygienische voorzieningen Geadviseerd wordt om in een voorkomende situatie dit Reizen naar gebieden waarbij toediening van een levend vaccin vereist is, wordt afgeraden Nadere informatie over de vereiste vaccinaties is te vinden op de website van het <INSTELLING> ((WEBLINK)) of het landelijk coördinatiecentrum reizigersadvisering ((WEBLINK)) Als men voor het werk naar het buitenland moet, is het advies om de risicoâs te schetsen met het Overwogen kan worden om lokaal extra controles uit te laten voeren, afhankelijk van het land Na terugkomst is het advies dat de patiënt zich meldt om eventuele infecties vast te stellen Bij ziekteverschijnselen in het buitenland wordt een lokaal ziekenhuis voor verdere diagnostiek en <PERSOON>, reumatoloog, <INSTELLING>, <LOCATIE> <PERSOON>, reumatoloog, <INSTELLING> Prof <PERSOON> W J.
| 560 | nvmdl |
IMID patiënten die behandeld Tijdens de kwaliteitsvisitatie dient navraag te worden gedaan naar de behandeldocumentatie en de specifieke scholing van de verpleegkundigen die werken met biologicals Hoe te handelen wanneer een patiënt die biologicals gebruikt langdurig elders/in het buitenland Het is aan te bevelen om biologicals steeds gekoeld te houden Het wordt niet geadviseerd om antibiotica mee te nemen bij langdurig verblijf elders/in het Het is aan te raden een document of verklaring mee op reis te nemen, getekend door de medisch specialist met vermelding van adres/contactgegevens van het ziekenhuis, waarin staat welke Het wordt afgeraden om bij het gebruik van biologicals naar landen te reizen zonder goede medische en hygienische voorzieningen Geadviseerd wordt om in een voorkomende situatie dit Reizen naar gebieden waarbij toediening van een levend vaccin vereist is, wordt afgeraden Nadere informatie over de vereiste vaccinaties is te vinden op de website van het <INSTELLING> ((WEBLINK)) of het landelijk coördinatiecentrum reizigersadvisering ((WEBLINK)) Als men voor het werk naar het buitenland moet, is het advies om de risicoâs te schetsen met het Overwogen kan worden om lokaal extra controles uit te laten voeren, afhankelijk van het land Na terugkomst is het advies dat de patiënt zich meldt om eventuele infecties vast te stellen Bij ziekteverschijnselen in het buitenland wordt een lokaal ziekenhuis voor verdere diagnostiek en <PERSOON>, reumatoloog, <INSTELLING>, <LOCATIE> <PERSOON>, reumatoloog, <INSTELLING> Prof <PERSOON> W J <PERSOON>, maag-, darm-, leverarts, <INSTELLING>, <LOCATIE> <PERSOON>, internist-klinisch immunoloog, <INSTELLING>, Prof <PERSOON>, longarts, <INSTELLING> Mevr <PERSOON>, senior adviseur, Orde van medisch Specialisten, <LOCATIE> <PERSOON>, reumatoloog, Medisch <INSTELLING> <LOCATIE> Prof <PERSOON>, reumatoloog, <INSTELLING>, <LOCATIE> Prof <PERSOON-##>, reumatoloog, <INSTELLING> Prof <PERSOON-##>, reumatoloog, <INSTELLING>, <LOCATIE> <PERSOON-##>, reumatoloog, <PERSOON-##>Dr E Prens>, dermatoloog, <INSTELLING>, <LOCATIE> Mevr <PERSOON-##>, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, <LOCATIE> Biologicals zijn monoklonale antilichamen opgewekt tegen immuunmediatoren, -receptoren of cellen en/of oplosbare immuunreceptoreiwitten, die door middel van biotechnologische technieken worden geproduceerd Ze kunnen de werking van lichaamseigen stoffen nabootsen of beïnvloeden Deze biologicals worden onder meer ingezet bij patiënten met chronische bedoeld om het zorgvuldig gebruik binnen dit domein te bevorderen Een richtlijn bevat aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is De aanbevelingen expliciteren optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek, aansluitende meningsvorming en overige overwegingen.
| 555 | nvmdl |
<PERSOON>, maag-, darm-, leverarts, <INSTELLING>, <LOCATIE> <PERSOON>, internist-klinisch immunoloog, <INSTELLING>, Prof <PERSOON>, longarts, <INSTELLING> Mevr <PERSOON>, senior adviseur, Orde van medisch Specialisten, <LOCATIE> <PERSOON>, reumatoloog, Medisch <INSTELLING> <LOCATIE> Prof <PERSOON>, reumatoloog, <INSTELLING>, <LOCATIE> Prof <PERSOON>, reumatoloog, <INSTELLING> Prof <PERSOON>, reumatoloog, <INSTELLING>, <LOCATIE> <PERSOON>, reumatoloog, <PERSOON-##>Dr E Prens>, dermatoloog, <INSTELLING>, <LOCATIE> Mevr <PERSOON-##>, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, <LOCATIE> Biologicals zijn monoklonale antilichamen opgewekt tegen immuunmediatoren, -receptoren of cellen en/of oplosbare immuunreceptoreiwitten, die door middel van biotechnologische technieken worden geproduceerd Ze kunnen de werking van lichaamseigen stoffen nabootsen of beïnvloeden Deze biologicals worden onder meer ingezet bij patiënten met chronische bedoeld om het zorgvuldig gebruik binnen dit domein te bevorderen Een richtlijn bevat aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is De aanbevelingen expliciteren optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek, aansluitende meningsvorming en overige overwegingen Biologicals De richtlijn heeft een algemeen <INSTELLING>, kan gebruikt worden om beroepsspecifieke richtlijnen te formuleren en biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituuts- of De richtlijn is primair geschreven voor medisch specialisten die patiënten met chronische biologicals, alsmede voor deze patiënten zelf en hun overige behandelaars Biologicals zijn veelal potente geneesmiddelen waarvan de effecten en de bijwerkingen een belangrijke invloed hebben op de gebruiker Over nagenoeg alle biologicals die toegepast kunnen worden voor chronische ontstekingsziekten is veel informatie beschikbaar in de vorm van peer De werkgroep is bij het opstellen van de uitgangsvragen uitgegaan van het bevorderen van een verantwoord en veilig gebruik van biologicals bij IMID-patiënten; kernpunten zijn veiligheid, good clinical daily practice en waar mogelijk evidence based medicine De richtlijn zal zich richten op de, volgens label van de biologicals, erkende IMID-ziektebeelden Reumatoïde Artritis (RA), spondylitis ankylopoietica (SA), psoriasis vulgaris, artritis psoriatica, colitis ulcerosa, ziekte van Crohn, juveniele idiopathische artritis, uveitis en sarcoidose De werkgroep realiseert zich dat biologicals ook voor andere indicaties worden ingezet, zoals bij overige systemische autoimmuunziekten, en gaat ervan uit dat in essentie hiervoor de regels van Tumor Necrosis Factor-α (TNFα) is een potent pro-inflammatoir cytokine TNFα blijkt proefondervindelijk een centrale rol te spelen bij vele auto-immuunziekten Bij blokkade van TNFα is sprake van verschillen tussen TNFα-blokkers, door aangrijpen op verschillende epitopen en afhankelijk van de aard van de binding en het TNFα-biological complex , Infliximab (Remicade®) Infliximab is een chimerisch IgG# monoklonaal antilichaam dat met hoge affiniteit bindt aan zowel oplosbare als transmembrane vormen van TNFα.
| 580 | nvmdl |
algemeen <INSTELLING>, kan gebruikt worden om beroepsspecifieke richtlijnen te formuleren en biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituuts- of De richtlijn is primair geschreven voor medisch specialisten die patiënten met chronische biologicals, alsmede voor deze patiënten zelf en hun overige behandelaars Biologicals zijn veelal potente geneesmiddelen waarvan de effecten en de bijwerkingen een belangrijke invloed hebben op de gebruiker Over nagenoeg alle biologicals die toegepast kunnen worden voor chronische ontstekingsziekten is veel informatie beschikbaar in de vorm van peer De werkgroep is bij het opstellen van de uitgangsvragen uitgegaan van het bevorderen van een verantwoord en veilig gebruik van biologicals bij IMID-patiënten; kernpunten zijn veiligheid, good clinical daily practice en waar mogelijk evidence based medicine De richtlijn zal zich richten op de, volgens label van de biologicals, erkende IMID-ziektebeelden Reumatoïde Artritis (RA), spondylitis ankylopoietica (SA), psoriasis vulgaris, artritis psoriatica, colitis ulcerosa, ziekte van Crohn, juveniele idiopathische artritis, uveitis en sarcoidose De werkgroep realiseert zich dat biologicals ook voor andere indicaties worden ingezet, zoals bij overige systemische autoimmuunziekten, en gaat ervan uit dat in essentie hiervoor de regels van Tumor Necrosis Factor-α (TNFα) is een potent pro-inflammatoir cytokine TNFα blijkt proefondervindelijk een centrale rol te spelen bij vele auto-immuunziekten Bij blokkade van TNFα is sprake van verschillen tussen TNFα-blokkers, door aangrijpen op verschillende epitopen en afhankelijk van de aard van de binding en het TNFα-biological complex , Infliximab (Remicade®) Infliximab is een chimerisch IgG# monoklonaal antilichaam dat met hoge affiniteit bindt aan zowel oplosbare als transmembrane vormen van TNFα Adalimumab (Humira®) Adalimumab is een gehumaniseerd monoklonaal antilichaam gericht tegen TNFα Adalimumab bindt specifiek aan TNFα en neutraliseert de biologische functie door de Etanercept (Enbrel®) Etanercept is een humaan TNFα-receptor p## Fc fusie-eiwit Etanercept bindt zich specifiek en met grote affiniteit aan TNFα, waardoor de biologische activiteit van Op korte termijn worden ook andere TNFα-blokkers (zoals golimumab en certolizumab) op de Nederlandse markt verwacht De documentatie hierover is nog beperkt en wordt niet betrokken <PERSOON> zijn cruciaal voor de humorale immuniteit Hoewel de pathogenetische rol van de opgehelderd is, laat proefondervindelijk bewijs zien dat B-cel depletie de ziekteactiviteit bij Anti-CD## rituximab (Mabthera®) Rituximab is een chimeer humaan-muis monoklonaal antilichaam, bestaande uit een geglycosyleerd immunoglobuline met humane IgG# constante Fab-domein bindt zich specifiek aan het CD##-antigeen op B-lymfocyten en activeert via het Fcdomein immunologische effectorfuncties resulterend in celdood van B-cellen in het perifeer Interleukine-# (IL-#) is een van de centrale inflammatoire cytokinen Op basis van het werkingsmechanisme is remming van IL-# als een van de eerste targets voor behandeling van activiteit van interleukine-#α (IL-#α en IL-#β) door competitieve remming van hun binding aan IL-# is een inflammatoir cytokine met een vrijwel rechtstreeks effect op de acute fase reactie Tocilizumab is een gehumaniseerd monoklonaal antilichaam gericht tegen de interleukine-#receptor Tocilizumab bindt specifiek aan oplosbare en membraangebonden IL-# receptoren Bij presentatie van antigenen aan het immuunsysteem is de interactie tussen antigeenpresenterende cel en T-cel cruciaal Bij deze complexe interactie is een co-stimulatoire interactie tussen beide cellen noodzakelijk.
| 625 | nvmdl |
Adalimumab (Humira®) Adalimumab is een gehumaniseerd monoklonaal antilichaam gericht tegen TNFα Adalimumab bindt specifiek aan TNFα en neutraliseert de biologische functie door de Etanercept (Enbrel®) Etanercept is een humaan TNFα-receptor p## Fc fusie-eiwit Etanercept bindt zich specifiek en met grote affiniteit aan TNFα, waardoor de biologische activiteit van Op korte termijn worden ook andere TNFα-blokkers (zoals golimumab en certolizumab) op de Nederlandse markt verwacht De documentatie hierover is nog beperkt en wordt niet betrokken <PERSOON> zijn cruciaal voor de humorale immuniteit Hoewel de pathogenetische rol van de opgehelderd is, laat proefondervindelijk bewijs zien dat B-cel depletie de ziekteactiviteit bij Anti-CD## rituximab (Mabthera®) Rituximab is een chimeer humaan-muis monoklonaal antilichaam, bestaande uit een geglycosyleerd immunoglobuline met humane IgG# constante Fab-domein bindt zich specifiek aan het CD##-antigeen op B-lymfocyten en activeert via het Fcdomein immunologische effectorfuncties resulterend in celdood van B-cellen in het perifeer Interleukine-# (IL-#) is een van de centrale inflammatoire cytokinen Op basis van het werkingsmechanisme is remming van IL-# als een van de eerste targets voor behandeling van activiteit van interleukine-#α (IL-#α en IL-#β) door competitieve remming van hun binding aan IL-# is een inflammatoir cytokine met een vrijwel rechtstreeks effect op de acute fase reactie Tocilizumab is een gehumaniseerd monoklonaal antilichaam gericht tegen de interleukine-#receptor Tocilizumab bindt specifiek aan oplosbare en membraangebonden IL-# receptoren Bij presentatie van antigenen aan het immuunsysteem is de interactie tussen antigeenpresenterende cel en T-cel cruciaal Bij deze complexe interactie is een co-stimulatoire interactie tussen beide cellen noodzakelijk binding aan CD##- en CD##-receptoren Door de interactie van abatacept met CTLA# wordt de activatie van humane T-lymfocyten verminderd en wordt de productie van antigeenspecifiek TNF-α, interferon-γ en interleukine-# door T-lymfocyten geremd met als waarschijnlijk resultaat Ustekinumab (Stelara®) is een humaan IgG#κ-monoklonaal antilichaam dat met hoge affiniteit en specificiteit bindt aan de p##-eiwit-subeenheid van de humane cytokines IL-## en IL-## Ustekinumab remt de activiteit van humaan IL-## en IL-## door deze cytokines af te houden van binding aan hun IL-##Rβ#-receptor, daarmee interveniërend in de activatie van Th# en Th##â Naast de officiële indicaties zijn er in <LOCATIE> voor de diverse biologicals ook off-label indicaties waarvoor vergoeding kan worden verkregen, zogenaamde rationele indicaties Voor deze indicaties geldt uiteraard dat de voorschrijver zich bewust is van het off-label gebruik Hij dient door kennis en ervaring te kunnen aantonen competent te zijn voor de specifieke situatie en door zijn communicatie met de patiënt en statusvoering te laten blijken bewust te zijn van de bijzondere/specifieke situatie In de tabel is getracht op een overzichtelijke wijze geregistreerde indicatie en rationele indicaties alsmede de vergoedingsituatie weer te geven per <DATUM> ^ voor optimaal effect in combinatie met MTX $ indien voldaan wordt aan richtlijn en conform vergoedingsregels De richtlijn gaat niet in op themaâs zoals de specifieke indicatie voor een specifiek biological, of â waar dat relevant is â de gewenste volgorde waarin biologicals gebruikt kunnen worden De werkgroep heeft geconstateerd dat deze zaken ziektespecifiek zijn en voortdurend aan verandering onderhevig.
| 642 | nvmdl |
CD##- en CD##-receptoren Door de interactie van abatacept met CTLA# wordt de activatie van humane T-lymfocyten verminderd en wordt de productie van antigeenspecifiek TNF-α, interferon-γ en interleukine-# door T-lymfocyten geremd met als waarschijnlijk resultaat Ustekinumab (Stelara®) is een humaan IgG#κ-monoklonaal antilichaam dat met hoge affiniteit en specificiteit bindt aan de p##-eiwit-subeenheid van de humane cytokines IL-## en IL-## Ustekinumab remt de activiteit van humaan IL-## en IL-## door deze cytokines af te houden van binding aan hun IL-##Rβ#-receptor, daarmee interveniërend in de activatie van Th# en Th##â Naast de officiële indicaties zijn er in <LOCATIE> voor de diverse biologicals ook off-label indicaties waarvoor vergoeding kan worden verkregen, zogenaamde rationele indicaties Voor deze indicaties geldt uiteraard dat de voorschrijver zich bewust is van het off-label gebruik Hij dient door kennis en ervaring te kunnen aantonen competent te zijn voor de specifieke situatie en door zijn communicatie met de patiënt en statusvoering te laten blijken bewust te zijn van de bijzondere/specifieke situatie In de tabel is getracht op een overzichtelijke wijze geregistreerde indicatie en rationele indicaties alsmede de vergoedingsituatie weer te geven per <DATUM> ^ voor optimaal effect in combinatie met MTX $ indien voldaan wordt aan richtlijn en conform vergoedingsregels De richtlijn gaat niet in op themaâs zoals de specifieke indicatie voor een specifiek biological, of â waar dat relevant is â de gewenste volgorde waarin biologicals gebruikt kunnen worden De werkgroep heeft geconstateerd dat deze zaken ziektespecifiek zijn en voortdurend aan verandering onderhevig maag-, darm- en leverartsen, internisten, longartsen, oogartsen etc ) Slechts beperkt en veelal indirect zullen doseringen, effectiviteit en kosten ter sprake komen De keuze van het juiste middel voor de patiënt is ook uit oogpunt van doelmatigheid aangewezen Om voor de hand liggende redenen is het voor de voorschrijver raadzaam te anticiperen op de Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in ### een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met biologicals te maken Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met geografische spreiding en achtergrond De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname en de samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door alle deelnemende wetenschappelijke verenigingen De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de De werkgroep heeft een jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt Binnen de werkgroep was een schrijverscollectief ingesteld De leden van het schrijverscollectief zochten systematisch naar literatuur en beoordeelden kwaliteit en inhoud ervan Vervolgens schreven zij een concepttekst waarin de literatuur werd verwerkt Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe aan de overige leden van de werkgroep De conceptrichtlijn is in februari ### schriftelijk aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden en gevraagd de richtlijn aan hun leden voor te leggen Daarnaast is de richtlijn ook naar wetenschappelijke verenigingen gestuurd die niet in de werkgroep hebben geparticipeerd, te weten oogartsen, neurologen, gynaecologen en tandartsen De ontvangen commentaren zijn, waar relevant.
| 587 | nvmdl |
darm- en leverartsen, internisten, longartsen, oogartsen etc ) Slechts beperkt en veelal indirect zullen doseringen, effectiviteit en kosten ter sprake komen De keuze van het juiste middel voor de patiënt is ook uit oogpunt van doelmatigheid aangewezen Om voor de hand liggende redenen is het voor de voorschrijver raadzaam te anticiperen op de Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in ### een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met biologicals te maken Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met geografische spreiding en achtergrond De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname en de samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door alle deelnemende wetenschappelijke verenigingen De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de De werkgroep heeft een jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt Binnen de werkgroep was een schrijverscollectief ingesteld De leden van het schrijverscollectief zochten systematisch naar literatuur en beoordeelden kwaliteit en inhoud ervan Vervolgens schreven zij een concepttekst waarin de literatuur werd verwerkt Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe aan de overige leden van de werkgroep De conceptrichtlijn is in februari ### schriftelijk aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden en gevraagd de richtlijn aan hun leden voor te leggen Daarnaast is de richtlijn ook naar wetenschappelijke verenigingen gestuurd die niet in de werkgroep hebben geparticipeerd, te weten oogartsen, neurologen, gynaecologen en tandartsen De ontvangen commentaren zijn, waar relevant onderzoek Relevante artikelen werden gezocht met systematische zoekacties Er werd gezocht tussen ### en ### in Medline en Embase Voor de oriënterende search werd ook gezocht in de Cochrane Library en werd specifiek gezocht naar al bestaande richtlijnen in online raadpleegbare Hierbij werd de taal gelimiteerd tot <PERSOON> en <PERSOON> werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur Dit leverde bij enkele Doordat de uitgangsvragen niet gericht waren op het beoordelen van de effectiviteit van de interventies maar veelal gingen over bijwerkingen, complicaties en diagnostiek bleek een beperking tot systematische reviews en RCTs vaak niet zinvol De searches zijn verricht in mei en juni ### Voor alle uitgangsvragen is gebruik gemaakt van een uniforme formulering van de Voor de gehanteerde zoektermen wordt verwezen naar Appendix # Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur en zijn enkele relevante publicaties tot <DATUM> meegenomen Lopend onderzoek is buiten beschouwing gelaten Abstracts van congressen van de afgelopen <LEEFTIJD> jaar (november ### tot <DATUM> zijn meegenomen bij de selectie van de literatuur Relevante informatie vanuit deze abstract wordt uitgewerkt bij de overige overwegingen Onder samenvatting van de literatuur / conclusies worden alleen gepubliceerde onderzoeken / De geselecteerde artikelen zijn beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs Hierbij is de standaardindeling gebruikt zie tabel # Na selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld De.
| 552 | nvmdl |
gezocht tussen ### en ### in Medline en Embase Voor de oriënterende search werd ook gezocht in de Cochrane Library en werd specifiek gezocht naar al bestaande richtlijnen in online raadpleegbare Hierbij werd de taal gelimiteerd tot <PERSOON> en <PERSOON> werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur Dit leverde bij enkele Doordat de uitgangsvragen niet gericht waren op het beoordelen van de effectiviteit van de interventies maar veelal gingen over bijwerkingen, complicaties en diagnostiek bleek een beperking tot systematische reviews en RCTs vaak niet zinvol De searches zijn verricht in mei en juni ### Voor alle uitgangsvragen is gebruik gemaakt van een uniforme formulering van de Voor de gehanteerde zoektermen wordt verwezen naar Appendix # Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur en zijn enkele relevante publicaties tot <DATUM> meegenomen Lopend onderzoek is buiten beschouwing gelaten Abstracts van congressen van de afgelopen <LEEFTIJD> jaar (november ### tot <DATUM> zijn meegenomen bij de selectie van de literatuur Relevante informatie vanuit deze abstract wordt uitgewerkt bij de overige overwegingen Onder samenvatting van de literatuur / conclusies worden alleen gepubliceerde onderzoeken / De geselecteerde artikelen zijn beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs Hierbij is de standaardindeling gebruikt zie tabel # Na selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld De literatuurâ Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een âconclusieâ De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief Voor het formuleren van een aanbeveling zijn, naast het wetenschappelijk bewijs, vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid of organisatorische aspecten Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje âoverwegingenâ In de overige overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol De âaanbevelingâ is het resultaat van de Voor een aantal uitgangsvragen zijn evidencetabellen gemaakt en deze zijn te raadplegen in Tabel # Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van Gerandomiseerd dubbelblind Onderzoek ten opzichte van Prospectief cohortonderzoek van kwaliteit van voldoende gedefinieerde afkapwaarden en voor âconfoundingâ en selectieve onderzoek, Onderzoek ten opzichte van Prospectief cohortonderzoek, maar maar niet met alle kenmerken een referentietest, maar niet niet met alle kenmerken als genoemd als genoemd onder A# met alle kenmerken die onder onder * Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies Onderzoek van niveau A# of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken Eén onderzoek van niveau A# of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde Gedurende de ontwikkeling van de richtlijn is nadrukkelijk aandacht besteed aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief In de werkgroep hebben twee patiëntenvertegenwoordigers.
| 576 | nvmdl |
is vervolgens kort samengevat in een âconclusieâ De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief Voor het formuleren van een aanbeveling zijn, naast het wetenschappelijk bewijs, vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid of organisatorische aspecten Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje âoverwegingenâ In de overige overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol De âaanbevelingâ is het resultaat van de Voor een aantal uitgangsvragen zijn evidencetabellen gemaakt en deze zijn te raadplegen in Tabel # Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van Gerandomiseerd dubbelblind Onderzoek ten opzichte van Prospectief cohortonderzoek van kwaliteit van voldoende gedefinieerde afkapwaarden en voor âconfoundingâ en selectieve onderzoek, Onderzoek ten opzichte van Prospectief cohortonderzoek, maar maar niet met alle kenmerken een referentietest, maar niet niet met alle kenmerken als genoemd als genoemd onder A# met alle kenmerken die onder onder * Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies Onderzoek van niveau A# of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken Eén onderzoek van niveau A# of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde Gedurende de ontwikkeling van de richtlijn is nadrukkelijk aandacht besteed aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief In de werkgroep hebben twee patiëntenvertegenwoordigers van de teksten en de formulering van de aanbevelingen Daarnaast is halverwege het traject een focusgroep georganiseerd waaraan # patiënten hebben deelgenomen De uitgangsvragen zijn voorgelegd aan de leden van de focusgroep en hen is gevraagd naar hun ervaringen en overwegingen die zij van belang achten bij het formuleren van de aanbevelingen Hiervan is een verslag gemaakt en aan de leden voorgelegd ter verifiëring en eventuele aanvulling De leden van het schrijverscollectief hebben gebruikgemaakt van de inhoud van deze documentatie voor de Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen Een samenvatting van de richtlijn is gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen De richtlijn is te downloaden vanaf de websites van de betrokken verenigingen en Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn Aanbevelingen passen in het streven om kwalitatief goede of âoptimaleâ zorg te verlenen Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op âalgemeen bewijs voor optimale zorgâ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk Als van deze.
| 563 | nvmdl |
de teksten en de formulering van de aanbevelingen Daarnaast is halverwege het traject een focusgroep georganiseerd waaraan # patiënten hebben deelgenomen De uitgangsvragen zijn voorgelegd aan de leden van de focusgroep en hen is gevraagd naar hun ervaringen en overwegingen die zij van belang achten bij het formuleren van de aanbevelingen Hiervan is een verslag gemaakt en aan de leden voorgelegd ter verifiëring en eventuele aanvulling De leden van het schrijverscollectief hebben gebruikgemaakt van de inhoud van deze documentatie voor de Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen Een samenvatting van de richtlijn is gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen De richtlijn is te downloaden vanaf de websites van de betrokken verenigingen en Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn Aanbevelingen passen in het streven om kwalitatief goede of âoptimaleâ zorg te verlenen Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op âalgemeen bewijs voor optimale zorgâ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk Als van deze De werkgroepleden is gevraagd om aan te geven of er sprake is van een mogelijke belangenverstrengeling met commerciële bedrijven Een overzicht hiervan is opgenomen in belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten Uit de ingevulde belangenverklaringen blijkt dat de werkgroepleden banden met de farmaceutische industrie hebben en dat deze banden gezien het onderwerp belangrijk zijn Er wordt geconcludeerd dat deze banden geen invloed hebben gehad De Nederlandse Vereniging voor Reumatologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn Uiterlijk in ### bepaalt de NVR of deze richtlijn nog actueel is Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid ten aanzien van het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn Hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen binnen hun Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan In deze paragraaf wordt ingegaan op zaken die wenselijk zijn bij het maken van een keuze bij het voorschrijven van biologicals voor chronische ontstekingsziekten Gegevens verkregen bij het.
| 541 | nvmdl |
gevraagd om aan te geven of er sprake is van een mogelijke belangenverstrengeling met commerciële bedrijven Een overzicht hiervan is opgenomen in belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten Uit de ingevulde belangenverklaringen blijkt dat de werkgroepleden banden met de farmaceutische industrie hebben en dat deze banden gezien het onderwerp belangrijk zijn Er wordt geconcludeerd dat deze banden geen invloed hebben gehad De Nederlandse Vereniging voor Reumatologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn Uiterlijk in ### bepaalt de NVR of deze richtlijn nog actueel is Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid ten aanzien van het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn Hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen binnen hun Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan In deze paragraaf wordt ingegaan op zaken die wenselijk zijn bij het maken van een keuze bij het voorschrijven van biologicals voor chronische ontstekingsziekten Gegevens verkregen bij het specifiek voor de Nederlandse situatie De belangrijkste informatie in dit hoofdstuk is gebaseerd Voorschrijven, toediening en monitoren van een behandeling met biologicals dient door bevoegd en gekwalificeerd personeel te geschieden, dat ook de infrastructurele mogelijkheden heeft om eventuele complicaties op te vangen Voor (bijna) alle IMIDs bestaan ziektespecifieke richtlijnen die aangeven dat er een bepaalde activiteit dient te zijn van die ziekte, die veelal niet of onvoldoende heeft gereageerd op andere, veelal standaard, medicatie Bij reumatoïde artritis (RA) bijvoorbeeld wordt aangehouden dat behandeling met methotrexaat in voldoende hoge dosering voor een voldoende lange periode ineffectief is gebleken, voordat men tot een behandeling met Een behandeling met biologicals dient over het algemeen te worden gestaakt indien binnen drie tot zes maanden geen of onvoldoende respons wordt vastgesteld Een behandeling met de meeste biologicals kan niet worden toegepast in geval van actieve en Alle TNFα-blokkers zijn gecontra-indiceerd in geval van tuberculose (actief en latent) of andere ernstige infecties zoals (niet gedraineerde) abcessen, sepsis of opportunistische infecties Tevens is terughoudendheid in het gebruik van TNFα-blokkers geboden bij matig of ernstig hartfalen (NYHA-klasse IIIâIV) Bij geplande of aanwezige zwangerschap dient grote terughoudendheid in De werkgroep is van mening dat adequate kennis en vaardigheden over biologicals, in combinatie met een geschikte infrastructuur om complicaties op te vangen, de keuze van het middel met de patiënt zorgvuldig overwogen kan worden; de patiënt adequate informatie en instructie over gebruik en toediening van het de patiënt voldoende informatie krijgt over veiligheid van de behandeling en.
| 554 | nvmdl |
specifiek voor de Nederlandse situatie De belangrijkste informatie in dit hoofdstuk is gebaseerd Voorschrijven, toediening en monitoren van een behandeling met biologicals dient door bevoegd en gekwalificeerd personeel te geschieden, dat ook de infrastructurele mogelijkheden heeft om eventuele complicaties op te vangen Voor (bijna) alle IMIDs bestaan ziektespecifieke richtlijnen die aangeven dat er een bepaalde activiteit dient te zijn van die ziekte, die veelal niet of onvoldoende heeft gereageerd op andere, veelal standaard, medicatie Bij reumatoïde artritis (RA) bijvoorbeeld wordt aangehouden dat behandeling met methotrexaat in voldoende hoge dosering voor een voldoende lange periode ineffectief is gebleken, voordat men tot een behandeling met Een behandeling met biologicals dient over het algemeen te worden gestaakt indien binnen drie tot zes maanden geen of onvoldoende respons wordt vastgesteld Een behandeling met de meeste biologicals kan niet worden toegepast in geval van actieve en Alle TNFα-blokkers zijn gecontra-indiceerd in geval van tuberculose (actief en latent) of andere ernstige infecties zoals (niet gedraineerde) abcessen, sepsis of opportunistische infecties Tevens is terughoudendheid in het gebruik van TNFα-blokkers geboden bij matig of ernstig hartfalen (NYHA-klasse IIIâIV) Bij geplande of aanwezige zwangerschap dient grote terughoudendheid in De werkgroep is van mening dat adequate kennis en vaardigheden over biologicals, in combinatie met een geschikte infrastructuur om complicaties op te vangen, de keuze van het middel met de patiënt zorgvuldig overwogen kan worden; de patiënt adequate informatie en instructie over gebruik en toediening van het de patiënt voldoende informatie krijgt over veiligheid van de behandeling en Voordat de patiënt geïnformeerd wordt over de mogelijkheid van een behandeling met een biological dient de voorschrijver zich bewust te zijn of het beoogde middel geregistreerd is voor de indicatie (respectievelijk toe te passen is voor het beoogd te behandelen probleem) en welke alternatieve behandelingen mogelijk zijn Uiteraard is daarbij gedetailleerde kennis van de betrokken bij de keuze, bij de monitoring en bij het eventueel staken wegens bijwerkingen of De uitgangsvraag betreft de arts-patiënt relatie en is daarmee zowel voor de patiënt, de arts als voor de maatschappij relevant Het betrekken van de patiënt bij de keuzes die gemaakt moeten worden lijkt voor alle genoemde partijen vanzelfsprekend Echter de kennis over het betrekken van de patiënt bij keuzes en in het bijzonder bij de inzet van biologicals is uiterst beperkt De literatuur search heeft geen bruikbare referenties opgeleverd Omdat we te maken hebben met een specifieke Nederlandse situatie, hebben we gebruik gemaakt van de geldende wetgeving die De actieve rol van de patiënt is niet in een wettelijke regeling vastgelegd Daarom is gebruik gemaakt van de omschrijving van Effective Healthcare Consumer Er is weinig inzicht in de manier waarop patiënten beslissingen nemen over de keuzes die betrekking hebben op hun gezondheid De literatuursearch levert geen informatie op over hulp voor patiënten bij de keuzemogelijkheden voor biologicals Om deze redenen is gebruik gemaakt Om de rol van de patiënt in de arts-patiënt relatie bij de inzet van biologicals te beschrijven, is het.
| 556 | nvmdl |
geïnformeerd wordt over de mogelijkheid van een behandeling met een biological dient de voorschrijver zich bewust te zijn of het beoogde middel geregistreerd is voor de indicatie (respectievelijk toe te passen is voor het beoogd te behandelen probleem) en welke alternatieve behandelingen mogelijk zijn Uiteraard is daarbij gedetailleerde kennis van de betrokken bij de keuze, bij de monitoring en bij het eventueel staken wegens bijwerkingen of De uitgangsvraag betreft de arts-patiënt relatie en is daarmee zowel voor de patiënt, de arts als voor de maatschappij relevant Het betrekken van de patiënt bij de keuzes die gemaakt moeten worden lijkt voor alle genoemde partijen vanzelfsprekend Echter de kennis over het betrekken van de patiënt bij keuzes en in het bijzonder bij de inzet van biologicals is uiterst beperkt De literatuur search heeft geen bruikbare referenties opgeleverd Omdat we te maken hebben met een specifieke Nederlandse situatie, hebben we gebruik gemaakt van de geldende wetgeving die De actieve rol van de patiënt is niet in een wettelijke regeling vastgelegd Daarom is gebruik gemaakt van de omschrijving van Effective Healthcare Consumer Er is weinig inzicht in de manier waarop patiënten beslissingen nemen over de keuzes die betrekking hebben op hun gezondheid De literatuursearch levert geen informatie op over hulp voor patiënten bij de keuzemogelijkheden voor biologicals Om deze redenen is gebruik gemaakt Om de rol van de patiënt in de arts-patiënt relatie bij de inzet van biologicals te beschrijven, is het vanuit het perspectief van de patiënt te bespreken Het informeren van de patiënt en zijn/haar rol bij de besluitvorming in de diagnostiek en behandeling van zijn/haar gezondheid is vastgelegd in de Wet op de Geneeskundige Behandel De wet bepaalt het volgende âDe hulpverlener licht de patiënt op duidelijke wijze, en desgevraagd schriftelijk in over het voorgenomen onderzoek en de voorgenomen behandeling en over de ontwikkelingen omtrent het Bij de uitvoering van het bovenstaande laat de hulpverlener zich leiden door # wat de patiënt redelijkerwijs dient te weten over de aard en het doel van het onderzoek of de behandeling -de andere methoden van onderzoek of behandeling die in aanmerking komen; -de staat van en de vooruitzichten van diens gezondheid op het terrein van het onderzoek of de De hulpverlener is verplicht voor uitvoering van de behandelovereenkomst de toestemming van de patiënt te De hulpverlener voert zijn werkzaamheden uit en houdt een dossier bij voortvloeiende uit de voor de hulpverlener Om de in de wet en door de maatschappij aanvaarde interactie tussen patiënt en arts goed te kunnen invullen, dient niet alleen de behandelaar competent te zijn Ook de patiënt dient er naar te streven een effectieve gezondheidszorgconsument te zijn om een optimaal behandelresultaat te Er zijn verschillende methoden om patiënten te helpen op een goede manier om te gaan met de geboden zorg Een goede communicatie tussen arts en patiënt is daarvoor onontbeerlijk Respect bevordert de omgangsvormen en de gelijkwaardigheid in de communicatie Om dit proces te.
| 541 | nvmdl |
Het informeren van de patiënt en zijn/haar rol bij de besluitvorming in de diagnostiek en behandeling van zijn/haar gezondheid is vastgelegd in de Wet op de Geneeskundige Behandel De wet bepaalt het volgende âDe hulpverlener licht de patiënt op duidelijke wijze, en desgevraagd schriftelijk in over het voorgenomen onderzoek en de voorgenomen behandeling en over de ontwikkelingen omtrent het Bij de uitvoering van het bovenstaande laat de hulpverlener zich leiden door # wat de patiënt redelijkerwijs dient te weten over de aard en het doel van het onderzoek of de behandeling -de andere methoden van onderzoek of behandeling die in aanmerking komen; -de staat van en de vooruitzichten van diens gezondheid op het terrein van het onderzoek of de De hulpverlener is verplicht voor uitvoering van de behandelovereenkomst de toestemming van de patiënt te De hulpverlener voert zijn werkzaamheden uit en houdt een dossier bij voortvloeiende uit de voor de hulpverlener Om de in de wet en door de maatschappij aanvaarde interactie tussen patiënt en arts goed te kunnen invullen, dient niet alleen de behandelaar competent te zijn Ook de patiënt dient er naar te streven een effectieve gezondheidszorgconsument te zijn om een optimaal behandelresultaat te Er zijn verschillende methoden om patiënten te helpen op een goede manier om te gaan met de geboden zorg Een goede communicatie tussen arts en patiënt is daarvoor onontbeerlijk Respect bevordert de omgangsvormen en de gelijkwaardigheid in de communicatie Om dit proces te Dit kan op een informele wijze gebeuren tijdens spreekuren van hulpverleners en op meer formele wijze met brochures, websites, scholingsbijeenkomsten en lotgenotencontact Soms is het noodzakelijk om specifiek geschoolde hulpverleners hiervoor in te schakelen (<PERSOON> et al , ###) Een checklist die behulpzaam kan zijn voor zowel patiënt als hulpverlener om een effective health De patiënt kiest op andere gronden voor een behandeling dan een arts Van de behandelaar wordt verwacht dat hij op rationele gronden de beste behandeling voor de patiënt adviseert, daarbij rekening houdend met wet- en regelgeving en doelmatigheid van zorg Zoals hiervoor vermeld, dient de arts de patiënt ook te informeren over beschikbare alternatieven We gaan ervan uit dat de bewuste patiënt of zijn of haar vertegenwoordiger op basis van informatie en Om de patiënt te helpen bij zijn keuze is informatiemateriaal in de vorm van folders en websites beschikbaar Hoewel uit onderzoek blijkt dat de kwaliteit van de medische informatie op internet, zowel op informatiesites als op interactieve sites, gemiddeld beter is dan op basis van vooroordelen verwacht, is er geen certificering van internetsites Hulpmiddelen die de patiënt expliciet ondersteunen in het keuzeproces zijn slechts op beperkte schaal beschikbaar Dergelijke âdecision aidsâ zijn ontwikkeld op basis van de resultaten uit patiëntenonderzoek Uit deze onderzoeken blijkt dat een decision aid bij voorkeur geen schriftelijk maar een interactief instrument moet zijn, zodat de patiënt zijn keuzes kan maken en de consequenties overziet Op dit moment zijn dergelijke instrumenten voor patiënten met IMID die biologicals gebruiken nog.
| 557 | nvmdl |
van hulpverleners en op meer formele wijze met brochures, websites, scholingsbijeenkomsten en lotgenotencontact Soms is het noodzakelijk om specifiek geschoolde hulpverleners hiervoor in te schakelen (<PERSOON> et al , ###) Een checklist die behulpzaam kan zijn voor zowel patiënt als hulpverlener om een effective health De patiënt kiest op andere gronden voor een behandeling dan een arts Van de behandelaar wordt verwacht dat hij op rationele gronden de beste behandeling voor de patiënt adviseert, daarbij rekening houdend met wet- en regelgeving en doelmatigheid van zorg Zoals hiervoor vermeld, dient de arts de patiënt ook te informeren over beschikbare alternatieven We gaan ervan uit dat de bewuste patiënt of zijn of haar vertegenwoordiger op basis van informatie en Om de patiënt te helpen bij zijn keuze is informatiemateriaal in de vorm van folders en websites beschikbaar Hoewel uit onderzoek blijkt dat de kwaliteit van de medische informatie op internet, zowel op informatiesites als op interactieve sites, gemiddeld beter is dan op basis van vooroordelen verwacht, is er geen certificering van internetsites Hulpmiddelen die de patiënt expliciet ondersteunen in het keuzeproces zijn slechts op beperkte schaal beschikbaar Dergelijke âdecision aidsâ zijn ontwikkeld op basis van de resultaten uit patiëntenonderzoek Uit deze onderzoeken blijkt dat een decision aid bij voorkeur geen schriftelijk maar een interactief instrument moet zijn, zodat de patiënt zijn keuzes kan maken en de consequenties overziet Op dit moment zijn dergelijke instrumenten voor patiënten met IMID die biologicals gebruiken nog de eigenschappen van de verschillende biologicals In Appendix # worden enkele punten genoemd die op basis van ziektespecifieke decision aids vertaald kunnen worden naar de De wetgever verstrekt een duidelijk kader, waarbij de professionele standaard een belangrijk referentiekader is Als een hulpverlener een behandelindicatie ziet voor biologicals, dienen de diagnose, de ernst van de aandoening en de fase van de ziekte dienen contra-indicaties onderkend te zijn Tevens dient de hulpverlener alternatieven voor de behandeling te overwegen en dit voorstel inclusief Het lijkt aannemelijk dat effectief health-consumerschap bij de patiënt door de hulpverlener gestimuleerd kan worden door wederzijds respect voor elkaars expertise en door gelijkwaardige communicatie na te streven Dit proces kan o a gestimuleerd worden door middel van voorlichting (patient education) om basale De wetgever is zeer duidelijk over de verantwoordelijkheden van de hulpverlener bij medisch handelen Desondanks zijn nauwelijks resultaten uit wetenschappelijk onderzoek beschikbaar over de arts-patiëntrelatie en de mate van betrokkenheid van de patiënt bij zijn behandeling Voor de keuze en het gebruik van biologicals vanuit patiëntenperspectief ontbreekt deze nagenoeg informeert de patiënt waar hij terecht kan met vragen en/of complicaties De hulpverlener informeert de patiënt over aspecten die van belang zijn bij de behandeling van biologicals, zodat de patiënt deelgenoot is van het afwegingsproces en zelf actief kan meedenken Hoe kunnen infecties als bijwerking van biologicals worden voorkomen en, indien deze optreden, Patiënten met IMID hebben een verhoogd risico op infecties (Melmed et al, ###; Falagas et al, ###).
| 565 | nvmdl |
In Appendix # worden enkele punten genoemd die op basis van ziektespecifieke decision aids vertaald kunnen worden naar de De wetgever verstrekt een duidelijk kader, waarbij de professionele standaard een belangrijk referentiekader is Als een hulpverlener een behandelindicatie ziet voor biologicals, dienen de diagnose, de ernst van de aandoening en de fase van de ziekte dienen contra-indicaties onderkend te zijn Tevens dient de hulpverlener alternatieven voor de behandeling te overwegen en dit voorstel inclusief Het lijkt aannemelijk dat effectief health-consumerschap bij de patiënt door de hulpverlener gestimuleerd kan worden door wederzijds respect voor elkaars expertise en door gelijkwaardige communicatie na te streven Dit proces kan o a gestimuleerd worden door middel van voorlichting (patient education) om basale De wetgever is zeer duidelijk over de verantwoordelijkheden van de hulpverlener bij medisch handelen Desondanks zijn nauwelijks resultaten uit wetenschappelijk onderzoek beschikbaar over de arts-patiëntrelatie en de mate van betrokkenheid van de patiënt bij zijn behandeling Voor de keuze en het gebruik van biologicals vanuit patiëntenperspectief ontbreekt deze nagenoeg informeert de patiënt waar hij terecht kan met vragen en/of complicaties De hulpverlener informeert de patiënt over aspecten die van belang zijn bij de behandeling van biologicals, zodat de patiënt deelgenoot is van het afwegingsproces en zelf actief kan meedenken Hoe kunnen infecties als bijwerking van biologicals worden voorkomen en, indien deze optreden, Patiënten met IMID hebben een verhoogd risico op infecties (Melmed et al, ###; Falagas et al, ###) veroorzaakt door het gebruik van immuunsuppressieve medicijnen die nodig zijn voor de behandeling van deze inflammatoire aandoeningen Het laatste decennium zijn voor de behandeling van IMID biologicals geïntroduceerd, middelen met een vaak zeer specifiek aangrijpingspunt in het immuunsysteem, waardoor, theoretisch, ook specifieke infecties zouden kunnen optreden Allereerst dringt de vraag zich op of gebruik van biologicals het risico op infecties doet toenemen, met name ten opzichte van de gebruikelijke middelen (zoals DMARDs bij RA) waarmee deze patiënten vaak behandeld worden Vervolgens dient de vraag dan te worden beantwoord welke infecties dit zijn hoe deze eventueel zijn te voorkomen De eerste biologicals die voor de behandeling van IMID aandoeningen werden geregistreerd, de TNFα-blokkers, bleken een verhoogd risico op infecties, waaronder tuberculose, met zich mee te brengen Ook infecties veroorzaakt door Strepotcoccus pneumoniae en Listeria monocytogenes en virale infecties als Herpes Zoster worden vaker gezien Deze bevindingen hebben geleid tot aanscherping van voorzorgsmaatregelen, waarbij patiënten, voordat met TNFα-blokkers wordt gestart, worden gescreend op de aanwezigheid van (latente) tuberculose en zo nodig (preventief) behandeld worden Het (niet) reactiveren van tuberculose bij gebruik van andere biologicals moet In een meta-analyse werd de invloed van het gebruik van TNFα-blokkers op het krijgen van uiteindelijke analyse werden ### patiënten met reumatoïde artritis meegenomen die behandeld waren met tenminste # anti-TNFα middel (infliximab of adalimumab; etanercept werd niet geëvalueerd) Het risico op ernstige infecties bij gebruik van deze anti-TNF middelen bleek significant verhoogd (odds ratio # #, ##% betrouwbaarheidsinterval <DATUM> In navolging van de.
| 586 | nvmdl |
behandeling van deze inflammatoire aandoeningen Het laatste decennium zijn voor de behandeling van IMID biologicals geïntroduceerd, middelen met een vaak zeer specifiek aangrijpingspunt in het immuunsysteem, waardoor, theoretisch, ook specifieke infecties zouden kunnen optreden Allereerst dringt de vraag zich op of gebruik van biologicals het risico op infecties doet toenemen, met name ten opzichte van de gebruikelijke middelen (zoals DMARDs bij RA) waarmee deze patiënten vaak behandeld worden Vervolgens dient de vraag dan te worden beantwoord welke infecties dit zijn hoe deze eventueel zijn te voorkomen De eerste biologicals die voor de behandeling van IMID aandoeningen werden geregistreerd, de TNFα-blokkers, bleken een verhoogd risico op infecties, waaronder tuberculose, met zich mee te brengen Ook infecties veroorzaakt door Strepotcoccus pneumoniae en Listeria monocytogenes en virale infecties als Herpes Zoster worden vaker gezien Deze bevindingen hebben geleid tot aanscherping van voorzorgsmaatregelen, waarbij patiënten, voordat met TNFα-blokkers wordt gestart, worden gescreend op de aanwezigheid van (latente) tuberculose en zo nodig (preventief) behandeld worden Het (niet) reactiveren van tuberculose bij gebruik van andere biologicals moet In een meta-analyse werd de invloed van het gebruik van TNFα-blokkers op het krijgen van uiteindelijke analyse werden ### patiënten met reumatoïde artritis meegenomen die behandeld waren met tenminste # anti-TNFα middel (infliximab of adalimumab; etanercept werd niet geëvalueerd) Het risico op ernstige infecties bij gebruik van deze anti-TNF middelen bleek significant verhoogd (odds ratio # #, ##% betrouwbaarheidsinterval <DATUM> In navolging van de overzicht van beschikbare data tot februari ### over infecties bij gebruik van TNFα-blokkers werd weergegeven Data in dit overzicht waren gebaseerd op een literatuur search in PubMed, EMBASE, en het Cochrane clinical trials register, aangevuld met data uit systematische reviews en abstracts van congressen Ook nu werd een # tot # keer verhoogd risico op ernstige infecties gevonden Het risico op niet ernstige infecties lijkt ook toegenomen, al is dit (nog) niet duidelijk gekwantificeerd Het risico is vooral verhoogd wanneer TNFα-blokkers worden gecombineerd met methotrexaat Ook de combinatie van etanercept met anakinra (Genovese et al, ###) en iedere TNFα-blokker met abatacept leidt tot een verhoogd infectierisico (Weinblatt et al, ###; ###) De meest gebruikelijke infecties die zich voordoen zijn die van de bovenste- en onderste luchtwegen, urinewegen, en weke delen/huid (Furst ###) Of het beschreven risico ook geldt voor postoperatieve (orthopedische) infecties is tot op heden onbekend (Pappas et al, ###) Wel lijken ook virale infecties vaker voor te komen bij het gebruik van TNFα-blokkers Uit de Duitse RABBIT registratie bleek het gebruik van infliximab en adalimumab, maar niet dat van etanercept, geassocieerd met het voorkomen van herpes zoster infecties (Hazard ratio # ## (# ### ##)) (Strangfeld et al, ###) Ook bij patiënten met inflammatory bowel disease (IBD) worden bij gebruik van TNF-blokkers als infliximab, vaker infecties waargenomen (odds ratio <DATUM> ##% betrouwbaarheidsinterval <DATUM> #) (<PERSOON> et al, ###) Datzelfde lijkt te gelden voor adalimumab (Colombel et al, ###).
| 653 | nvmdl |
gebruik van TNFα-blokkers werd weergegeven Data in dit overzicht waren gebaseerd op een literatuur search in PubMed, EMBASE, en het Cochrane clinical trials register, aangevuld met data uit systematische reviews en abstracts van congressen Ook nu werd een # tot # keer verhoogd risico op ernstige infecties gevonden Het risico op niet ernstige infecties lijkt ook toegenomen, al is dit (nog) niet duidelijk gekwantificeerd Het risico is vooral verhoogd wanneer TNFα-blokkers worden gecombineerd met methotrexaat Ook de combinatie van etanercept met anakinra (Genovese et al, ###) en iedere TNFα-blokker met abatacept leidt tot een verhoogd infectierisico (Weinblatt et al, ###; ###) De meest gebruikelijke infecties die zich voordoen zijn die van de bovenste- en onderste luchtwegen, urinewegen, en weke delen/huid (Furst ###) Of het beschreven risico ook geldt voor postoperatieve (orthopedische) infecties is tot op heden onbekend (Pappas et al, ###) Wel lijken ook virale infecties vaker voor te komen bij het gebruik van TNFα-blokkers Uit de Duitse RABBIT registratie bleek het gebruik van infliximab en adalimumab, maar niet dat van etanercept, geassocieerd met het voorkomen van herpes zoster infecties (Hazard ratio # ## (# ### ##)) (Strangfeld et al, ###) Ook bij patiënten met inflammatory bowel disease (IBD) worden bij gebruik van TNF-blokkers als infliximab, vaker infecties waargenomen (odds ratio <DATUM> ##% betrouwbaarheidsinterval <DATUM> #) (<PERSOON> et al, ###) Datzelfde lijkt te gelden voor adalimumab (Colombel et al, ###) gehouden met het feit dat patiënten die voor behandeling met een TNF-blokker in aanmerking komen vaak meer ziekteactiviteit hebben Zo toonden Lichtenstein et al in een multivariate analyse, gebruik makend van de data uit de TREAT registry, aan dat gebruik van infliximab geen onafhankelijke risicofactor was voor het optreden van ernstige infecties (Lichtenstein et al, ###) Bij patiënten met artritis psoriatica werd in een recente meta-analyse geen toename van infecties waargenomen bij patiënten die een TNF-blokker gebruikten Ook bij cutane psoriasis zijn geen harde data voorhanden die wijzen op een verhoogd infectierisico bij gebruik van TNFα-blokkers Recent werden data gepubliceerd van een meta-analyse over het infectierisico bij het gebruik van rituximab bij patiënten met reumatoïde artritis Data in dit overzicht werden gebaseerd op een literatuur search in PubMed, EMBASE, en het Cochrane clinical trials register In totaal werden # gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studies geselecteerd die voor verdere analyse in aanmerking kwamen Deze studies bevatten ### patiënten met RA met actieve ziekte ondanks gebruik van DMARDs die tenminste # dosis rituximab (van ### of ### mg) hadden gekregen Follow-up bedroeg ##-## weken ### patiënten kregen tenminste # dosis placebo In de rituximab groep en in de placebo groep werden respectievelijk ## (incidentie <DATUM> ) en # ernstige infecties (incidentie <DATUM> ) gerapporteerd, hetgeen een gepoolde OR voor infecties bij rituximab gebruik van # ## (# <DATUM> opleverde Een significant risico op het krijgen van ernstige infecties tijdens rituximab behandeling werd dus niet aangetoond (Salliot et al, ###), maar kan niet.
| 677 | nvmdl |
TNF-blokker in aanmerking komen vaak meer ziekteactiviteit hebben Zo toonden Lichtenstein et al in een multivariate analyse, gebruik makend van de data uit de TREAT registry, aan dat gebruik van infliximab geen onafhankelijke risicofactor was voor het optreden van ernstige infecties (Lichtenstein et al, ###) Bij patiënten met artritis psoriatica werd in een recente meta-analyse geen toename van infecties waargenomen bij patiënten die een TNF-blokker gebruikten Ook bij cutane psoriasis zijn geen harde data voorhanden die wijzen op een verhoogd infectierisico bij gebruik van TNFα-blokkers Recent werden data gepubliceerd van een meta-analyse over het infectierisico bij het gebruik van rituximab bij patiënten met reumatoïde artritis Data in dit overzicht werden gebaseerd op een literatuur search in PubMed, EMBASE, en het Cochrane clinical trials register In totaal werden # gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studies geselecteerd die voor verdere analyse in aanmerking kwamen Deze studies bevatten ### patiënten met RA met actieve ziekte ondanks gebruik van DMARDs die tenminste # dosis rituximab (van ### of ### mg) hadden gekregen Follow-up bedroeg ##-## weken ### patiënten kregen tenminste # dosis placebo In de rituximab groep en in de placebo groep werden respectievelijk ## (incidentie <DATUM> ) en # ernstige infecties (incidentie <DATUM> ) gerapporteerd, hetgeen een gepoolde OR voor infecties bij rituximab gebruik van # ## (# <DATUM> opleverde Een significant risico op het krijgen van ernstige infecties tijdens rituximab behandeling werd dus niet aangetoond (Salliot et al, ###), maar kan niet Hiervoor werden data van # RCT met in totaal <DATUM> patiënten geanalyseerd Van deze patiënten kregen <DATUM> ten minste # dosis (# #, # of ## mg/kg) abatacept en ### patiënten placebo Followup bedroeg ##-## weken In de abatacept-groep traden in deze periode ## ernstige infecties op, in vergelijking tot ## in de placebo groep, leidend tot een incidentie van respectievelijk <DATUM> en <DATUM> Ook in deze analyse werd geen verschil tussen beide groepen gevonden in het optreden van Ten slotte werd in deze meta-analyse het gebruik van anakinra beoordeeld Hiervoor konden # RCTs, met <DATUM> patiënten worden geanalyseerd In totaal waren # ### gerandomiseerd voor anakinra (# ##, # ##, # #, #, # mg/kg, ##, ##, ###, ### mg) en kregen ### patiënten ten minste # dosis placebo De follow-up duur in deze # studies bedroeg ## weken In de anakinra groep werden ## ernstige infecties (<DATUM> ) geconstateerd De meeste infecties in de anakinra groep (##) vonden plaats in patiënten met comorbiditeit als chronisch longlijden, diabetes mellitus en nierfunctiestoornissen De gepoolde OR liet geen verschil tussen de anakinra en placebo groep zien Er was, in een subanalyse, wel een verschil tussen de patiënten behandeld met hoge doses anakinra (⥠### mg daags) versus die behandeld met lage doses en placebo (OR # ## (##%CI # ##-## ##) versus # ## (CI <DATUM> ##) Na exclusie van patiënten met comorbiditeit Tot op heden zijn # RCTs verschenen over tocilizumab.
| 717 | nvmdl |
met in totaal <DATUM> patiënten geanalyseerd Van deze patiënten kregen <DATUM> ten minste # dosis (# #, # of ## mg/kg) abatacept en ### patiënten placebo Followup bedroeg ##-## weken In de abatacept-groep traden in deze periode ## ernstige infecties op, in vergelijking tot ## in de placebo groep, leidend tot een incidentie van respectievelijk <DATUM> en <DATUM> Ook in deze analyse werd geen verschil tussen beide groepen gevonden in het optreden van Ten slotte werd in deze meta-analyse het gebruik van anakinra beoordeeld Hiervoor konden # RCTs, met <DATUM> patiënten worden geanalyseerd In totaal waren # ### gerandomiseerd voor anakinra (# ##, # ##, # #, #, # mg/kg, ##, ##, ###, ### mg) en kregen ### patiënten ten minste # dosis placebo De follow-up duur in deze # studies bedroeg ## weken In de anakinra groep werden ## ernstige infecties (<DATUM> ) geconstateerd De meeste infecties in de anakinra groep (##) vonden plaats in patiënten met comorbiditeit als chronisch longlijden, diabetes mellitus en nierfunctiestoornissen De gepoolde OR liet geen verschil tussen de anakinra en placebo groep zien Er was, in een subanalyse, wel een verschil tussen de patiënten behandeld met hoge doses anakinra (⥠### mg daags) versus die behandeld met lage doses en placebo (OR # ## (##%CI # ##-## ##) versus # ## (CI <DATUM> ##) Na exclusie van patiënten met comorbiditeit Tot op heden zijn # RCTs verschenen over tocilizumab infectiefrequentie niet toegenomen in de met tocilizumab behandelde groep Gastroenteritis trad op bij # van de ## met tocilizumab behandelde patiënten versus # van de ## in de placebogroep en bovenste luchtweginfecties kwamen voor bij # van de ## in de tocilizumab groep en # van ## in de placebogroep (Yokota et al, ###) Bij RA werd een geringe, maar niet significante toename van ernstige infecties waargenomen in de met tocilizumab behandelde patiënten (Emery et al, ###; Genovese et al, ###) In de studie van Emery et al werden # (<DATUM> ) ernstige infecties (<DATUM> in de placebogroep In de studie van Genovese et al werden patiënten <DATUM> gerandomiseerd voor behandeling met # mg/kg tocilizumab of placebo Ernstige infecties kwamen voor bij ## (<DATUM> ), respectievelijk # (<DATUM> ) van de patiënten In geen van genoemde studies werd tuberculose geconstateerd, waarbij nogmaals moet worden gewezen op het feit dat patiënten voor inclusie volgens gangbare richtlijnen op de aanwezigheid van (latente) tbc werden gescreend Bij het monitoren van patiënten met tocilizumab dient men zich te realiseren dat er vaak geen In de registratietekst wordt een geringe toename van infecties gerapporteerd (<DATUM> ten opzichte van ##% in de placebo groep) in <DATUM> patiënten, waarvan de meerderheid (##%) psoriasis heeft en slechts ##% van de patiënten langer dan # maanden is behandeld In een RCT bij patiënten met artritis psoriatica werden ### patiënten met ustekinumab behandeld voor een periode van # weken, en maximaal tot week ## vervolgd.
| 735 | nvmdl |
toegenomen in de met tocilizumab behandelde groep Gastroenteritis trad op bij # van de ## met tocilizumab behandelde patiënten versus # van de ## in de placebogroep en bovenste luchtweginfecties kwamen voor bij # van de ## in de tocilizumab groep en # van ## in de placebogroep (Yokota et al, ###) Bij RA werd een geringe, maar niet significante toename van ernstige infecties waargenomen in de met tocilizumab behandelde patiënten (Emery et al, ###; Genovese et al, ###) In de studie van Emery et al werden # (<DATUM> ) ernstige infecties (<DATUM> in de placebogroep In de studie van Genovese et al werden patiënten <DATUM> gerandomiseerd voor behandeling met # mg/kg tocilizumab of placebo Ernstige infecties kwamen voor bij ## (<DATUM> ), respectievelijk # (<DATUM> ) van de patiënten In geen van genoemde studies werd tuberculose geconstateerd, waarbij nogmaals moet worden gewezen op het feit dat patiënten voor inclusie volgens gangbare richtlijnen op de aanwezigheid van (latente) tbc werden gescreend Bij het monitoren van patiënten met tocilizumab dient men zich te realiseren dat er vaak geen In de registratietekst wordt een geringe toename van infecties gerapporteerd (<DATUM> ten opzichte van ##% in de placebo groep) in <DATUM> patiënten, waarvan de meerderheid (##%) psoriasis heeft en slechts ##% van de patiënten langer dan # maanden is behandeld In een RCT bij patiënten met artritis psoriatica werden ### patiënten met ustekinumab behandeld voor een periode van # weken, en maximaal tot week ## vervolgd Screening op (latente) tuberculose, en INH behandeling indien deze screening positief blijkt (MMWR, ###), heeft geleid tot afname van reactivatie van TBC tijdens therapie met TNFαblokkers (Carmona et al, ###; <PERSOON>-Reino et al, ###) en wordt dan ook aanbevolen zowel in de behandelrichtlijnen voor AR (Furst, ###; Saag et al, ###) als voor psoriasis vulgaris (Pathirana et al, ###) en voor IBD (CBO, ###) betreffende gebruik van biologicals, Er zijn geen studies verricht waarbij de effectiviteit van andere preventieve maatregelen op het voorkomen van infecties is onderzocht Ondanks ontbreken van dergelijke data zijn richtlijnen aangaande infectiepreventie voorafgaand aan gebruik van biologicals opgesteld Door ontbreken van harde data zijn deze adviezen dan ook deels verschillend Zo wordt bij psoriasis geadviseerd om patiënten te screenen op HIV, hepatitis B (HBV) en hepatitis C (HBC), zeker degenen die daarop een verhoogd risico hebben, maar wordt geen melding gemaakt over eventuele vaccinaties (Pathirana et al, ###) Ook de ACR adviseert te screenen op HBV en HCV, maar vermeldt geen HIVscreening Met betrekking tot vaccinaties adviseert de ACR om alle patiënten behandeld met biologicals pneumococcen en influenza vaccinaties te geven en voor de start van biologicals de hepatitis B vaccinatie te voltooien Vaccineren met levend vaccin wordt beschouwd als Ten slotte is starten met een TNFα-blokker, abatacept, of rituximab gecontraïndiceerd bij a acute, ernstige bacteriële infecties of infecties behandeld met antibiotica Naast genoemde screening op TBC adviseert een internationale consenusgroep geen TNFαblokkers te geven bij ernstige infecties/opportunistische infecties als septische arthritis,.
| 677 | nvmdl |
op (latente) tuberculose, en INH behandeling indien deze screening positief blijkt (MMWR, ###), heeft geleid tot afname van reactivatie van TBC tijdens therapie met TNFαblokkers (Carmona et al, ###; <PERSOON>-Reino et al, ###) en wordt dan ook aanbevolen zowel in de behandelrichtlijnen voor AR (Furst, ###; Saag et al, ###) als voor psoriasis vulgaris (Pathirana et al, ###) en voor IBD (CBO, ###) betreffende gebruik van biologicals, Er zijn geen studies verricht waarbij de effectiviteit van andere preventieve maatregelen op het voorkomen van infecties is onderzocht Ondanks ontbreken van dergelijke data zijn richtlijnen aangaande infectiepreventie voorafgaand aan gebruik van biologicals opgesteld Door ontbreken van harde data zijn deze adviezen dan ook deels verschillend Zo wordt bij psoriasis geadviseerd om patiënten te screenen op HIV, hepatitis B (HBV) en hepatitis C (HBC), zeker degenen die daarop een verhoogd risico hebben, maar wordt geen melding gemaakt over eventuele vaccinaties (Pathirana et al, ###) Ook de ACR adviseert te screenen op HBV en HCV, maar vermeldt geen HIVscreening Met betrekking tot vaccinaties adviseert de ACR om alle patiënten behandeld met biologicals pneumococcen en influenza vaccinaties te geven en voor de start van biologicals de hepatitis B vaccinatie te voltooien Vaccineren met levend vaccin wordt beschouwd als Ten slotte is starten met een TNFα-blokker, abatacept, of rituximab gecontraïndiceerd bij a acute, ernstige bacteriële infecties of infecties behandeld met antibiotica Naast genoemde screening op TBC adviseert een internationale consenusgroep geen TNFαblokkers te geven bij ernstige infecties/opportunistische infecties als septische arthritis, listeriosis Ook gebruik van anakinra en rituximab tijdens ernstige (opportunistische) infecties De literatuursearch geeft geen informatie over de behandeling van infecties bij patiënten tijdens Bij patiënten, behandeld met TNFα blokkers, is het risico op zowel (myco)bacteriële als virale infecties (in het bijzonder herpes zoster) verhoogd Het is (bij een nog beperkt aantal geëxposeerde patiënten) niet aangetoond dat het gebruik van rituximab, abatacept, of anakinra bij een dosis (### mg per dag leidt tot Wel is er een verhoogd infectierisico bij gebruik van anakinra in hogere doseringen of wanneer anakinra, abatacept of rituximab worden gecombineerd met TNFαblokkers Gebruik van tocilizumab gaat gepaard met een geringe toename van ernstige Over gebruik van ustekinumab zijn onvoldoende (lange termijn) data voorhanden doet het aantal tuberculose infecties tijdens deze behandeling significant afnemen Aangezien IMID patiënten reeds zonder behandeling met biologicals een verhoogd risico hebben op infecties, is het extra risico dat ontstaat door het gebruik van deze middelen moeilijk in te schatten Bij het gebruik van TNFα-blokkers lijkt te zijn aangetoond dat hiermee het infectierisico toeneemt Van de andere biologicals is dat niet duidelijk, waarbij moet worden aangetekend dat deze middelen vaak korter op de markt zijn, en dus de follow-up relatief beperkt is Bij de afwegingen om een biological voor te schrijven moet daarnaast rekening worden gehouden met het feit dat er over het algemeen sprake is van ziekteaktiviteit van de onderliggende aandoening welke intensivering van de behandeling vereist Ook het gebruik van (en de.
| 614 | nvmdl |
gebruik van anakinra en rituximab tijdens ernstige (opportunistische) infecties De literatuursearch geeft geen informatie over de behandeling van infecties bij patiënten tijdens Bij patiënten, behandeld met TNFα blokkers, is het risico op zowel (myco)bacteriële als virale infecties (in het bijzonder herpes zoster) verhoogd Het is (bij een nog beperkt aantal geëxposeerde patiënten) niet aangetoond dat het gebruik van rituximab, abatacept, of anakinra bij een dosis (### mg per dag leidt tot Wel is er een verhoogd infectierisico bij gebruik van anakinra in hogere doseringen of wanneer anakinra, abatacept of rituximab worden gecombineerd met TNFαblokkers Gebruik van tocilizumab gaat gepaard met een geringe toename van ernstige Over gebruik van ustekinumab zijn onvoldoende (lange termijn) data voorhanden doet het aantal tuberculose infecties tijdens deze behandeling significant afnemen Aangezien IMID patiënten reeds zonder behandeling met biologicals een verhoogd risico hebben op infecties, is het extra risico dat ontstaat door het gebruik van deze middelen moeilijk in te schatten Bij het gebruik van TNFα-blokkers lijkt te zijn aangetoond dat hiermee het infectierisico toeneemt Van de andere biologicals is dat niet duidelijk, waarbij moet worden aangetekend dat deze middelen vaak korter op de markt zijn, en dus de follow-up relatief beperkt is Bij de afwegingen om een biological voor te schrijven moet daarnaast rekening worden gehouden met het feit dat er over het algemeen sprake is van ziekteaktiviteit van de onderliggende aandoening welke intensivering van de behandeling vereist Ook het gebruik van (en de Ter reductie van dit risico wordt door de werkgroep, conform vigerende richtlijnen aanbevolen, voor de behandeling te screenen op (latente) tuberculose en, indien nodig, deze te behandelen De werkgroep realiseert zich dat de effecten van vaccineren in de zin van infectiepreventie, bij IMID patiënten die biologicals gebruiken, niet op harde eindpunten is onderzocht (zie vraag #) Toch wordt gezien het frequenter optreden van bovenste luchtweginfecties bij het gebruik van TNF-blokkers, waarbij vaak influenza en minder frequent Streptococcus pneumoniae als verwekkers worden aangetroffen, geadviseerd om deze patiënten jaarlijks een influenzavaccinatie te geven en te overwegen iedere <LEEFTIJD> jaar een pneumococcenvaccinatie aan te bieden Tenslotte acht de werkgroep het raadzaam om bij reeds aanwezige infecties geen biological te starten en bij intercurrente infecties het gebruik van een biological tijdelijk, dat wil zeggen tot herstel van de infectie, te onderbreken Uiteraard dient daarbij steeds een individuele afweging te worden gemaakt waarin risicoâs op opvlammen van de onderliggende IMID en mogelijke Voor de start van TNFα-blokkers dient bij patiënten screening plaats te vinden op (latente) tuberculose Bij aanwezigheid van actieve of latente tuberculose dient behandeling plaats te vinden volgens huidige richtlijnen Zie hiervoor de NVR richtlijn tuberculose, ### en CBO-IBD Bij actieve ernstige infecties dient geen aanvang te worden gemaakt met behandeling met Hoe kunnen allergische reacties, c q vorming van antistoffen tegen biologicals, als bijwerking van biologicals worden voorkomen en, indien deze optreden, worden behandeld? Patiënten met IMID worden in toenemende mate behandeld met biologicals die parenteraal (subcutaan of intraveneus) worden toegediend Daarbij kunnen aspecifieke lokale reacties.
| 585 | nvmdl |
conform vigerende richtlijnen aanbevolen, voor de behandeling te screenen op (latente) tuberculose en, indien nodig, deze te behandelen De werkgroep realiseert zich dat de effecten van vaccineren in de zin van infectiepreventie, bij IMID patiënten die biologicals gebruiken, niet op harde eindpunten is onderzocht (zie vraag #) Toch wordt gezien het frequenter optreden van bovenste luchtweginfecties bij het gebruik van TNF-blokkers, waarbij vaak influenza en minder frequent Streptococcus pneumoniae als verwekkers worden aangetroffen, geadviseerd om deze patiënten jaarlijks een influenzavaccinatie te geven en te overwegen iedere <LEEFTIJD> jaar een pneumococcenvaccinatie aan te bieden Tenslotte acht de werkgroep het raadzaam om bij reeds aanwezige infecties geen biological te starten en bij intercurrente infecties het gebruik van een biological tijdelijk, dat wil zeggen tot herstel van de infectie, te onderbreken Uiteraard dient daarbij steeds een individuele afweging te worden gemaakt waarin risicoâs op opvlammen van de onderliggende IMID en mogelijke Voor de start van TNFα-blokkers dient bij patiënten screening plaats te vinden op (latente) tuberculose Bij aanwezigheid van actieve of latente tuberculose dient behandeling plaats te vinden volgens huidige richtlijnen Zie hiervoor de NVR richtlijn tuberculose, ### en CBO-IBD Bij actieve ernstige infecties dient geen aanvang te worden gemaakt met behandeling met Hoe kunnen allergische reacties, c q vorming van antistoffen tegen biologicals, als bijwerking van biologicals worden voorkomen en, indien deze optreden, worden behandeld? Patiënten met IMID worden in toenemende mate behandeld met biologicals die parenteraal (subcutaan of intraveneus) worden toegediend Daarbij kunnen aspecifieke lokale reacties middel waarmee het biological in oplossing wordt gehouden Daarnaast kunnen lokale of systemische overgevoeligheidsreacties optreden waarbij antistoffen een rol kunnen spelen die zijn Door de aanwezigheid van deze niet-lichaamseigen componenten kunnen antistoffen tegen biologicals worden gevormd die aanleiding tot afweerreacties kunnen geven De vraag is of overgevoeligheidsreacties optreden, waar deze dan uit bestaan, hoe frequent en bij welke biological ze optreden, en hoe deze reacties zijn te voorkomenof te behandelen De overgevoeligheidsreacties kunnen op basis van de klinische verschijnselen worden ingedeeld als milde, matige of ernstige (infusie)reacties De milde reacties worden gekenmerkt door temperatuursverhoging, hartkloppingen, transpireren, hoofdpijn, misselijkheid en duizeligheid In matige reacties is sprake van hypo- of hypertensie (waarbij de systolische bloeddruk meer dan ## mm Hg verandert), temperatuursverhoging, thoracale klachten, kortademigheid, hartkloppingen en urticaria De ernstige reacties bestaan uit een bloeddrukverandering van meer dan ## mm Hg, De meeste reacties verlopen mild tot matig, maar <DATUM> van de patiënten behandeld met biologicals ontwikkelen vaak een ernstige infusiereactie tijdens het inlopen van het infuus Ook na dagen kunnen overgevoeligheidsreacties nog optreden (zie verder) De meest voorkomende (Pichler, ###) Deze indeling is niet gebaseerd op klinische verschijnselen, hetgeen door de grote diversiteit van de gebruikte middelen onmogelijk is De type α reactie wordt gekenmerkt door cytokine release, is een reactie die op basis van farmacologie verwacht kan worden, en is dosisafhankelijk De type β reacties kunnen op basis van farmacologische gegevens niet worden voorspeld, zijn (relatief) dosis-onafhankelijk en wordt als overgevoeligheidsreactie in engere zin geduid.
| 594 | nvmdl |
biological in oplossing wordt gehouden Daarnaast kunnen lokale of systemische overgevoeligheidsreacties optreden waarbij antistoffen een rol kunnen spelen die zijn Door de aanwezigheid van deze niet-lichaamseigen componenten kunnen antistoffen tegen biologicals worden gevormd die aanleiding tot afweerreacties kunnen geven De vraag is of overgevoeligheidsreacties optreden, waar deze dan uit bestaan, hoe frequent en bij welke biological ze optreden, en hoe deze reacties zijn te voorkomenof te behandelen De overgevoeligheidsreacties kunnen op basis van de klinische verschijnselen worden ingedeeld als milde, matige of ernstige (infusie)reacties De milde reacties worden gekenmerkt door temperatuursverhoging, hartkloppingen, transpireren, hoofdpijn, misselijkheid en duizeligheid In matige reacties is sprake van hypo- of hypertensie (waarbij de systolische bloeddruk meer dan ## mm Hg verandert), temperatuursverhoging, thoracale klachten, kortademigheid, hartkloppingen en urticaria De ernstige reacties bestaan uit een bloeddrukverandering van meer dan ## mm Hg, De meeste reacties verlopen mild tot matig, maar <DATUM> van de patiënten behandeld met biologicals ontwikkelen vaak een ernstige infusiereactie tijdens het inlopen van het infuus Ook na dagen kunnen overgevoeligheidsreacties nog optreden (zie verder) De meest voorkomende (Pichler, ###) Deze indeling is niet gebaseerd op klinische verschijnselen, hetgeen door de grote diversiteit van de gebruikte middelen onmogelijk is De type α reactie wordt gekenmerkt door cytokine release, is een reactie die op basis van farmacologie verwacht kan worden, en is dosisafhankelijk De type β reacties kunnen op basis van farmacologische gegevens niet worden voorspeld, zijn (relatief) dosis-onafhankelijk en wordt als overgevoeligheidsreactie in engere zin geduid immuuncomplexformatie, aangezien deze reactie vaak wordt gezien als antistoffen tegen de biologicals aanwezig zijn (<PERSOON> et al, ###; <PERSOON> et al, ###) Deze antistoffen zijn van de IgG klasse en de ontwikkeling hiervan is in wisselende frequentie beschreven In een studie bij patiënten met de ziekte van Crohn, behandeld met infliximab on demand en zonder comedicatie, werden na # infusies bij ##% van de patiënten antistoffen tegen infliximab aangetoond (<PERSOON> et al, ###) De aanwezigheid van antistoffen hoeft overigens niet te leiden tot symptomen, maar kan wel aanleiding geven tot inactivatie van de biological (<PERSOON> et al, ###; Als symptomen optreden, ontstaan die vaak na <DATUM> dagen ten gevolge van immuuncomplex formatie met serumziekte, vasculitis en nefritis en ze worden gekenmerkt door spierpijn, gewrichtspijn, koorts, huiduitslag, oedeem en purpura (<PERSOON> et al, ###; Pijpe et al, ###) Ook Infliximab is een chimere antistof, en ontwikkeling van anti-chimere antistoffen wordt frequent antistoffen is mogelijk gerelateerd aan afname van werkzaamheid van infliximab en tevens met zowel acute als late infusiereacties (Wolbink et al, ###; <PERSOON> et al, ###; <PERSOON> et al, ###) Gezien dit chimere <INSTELLING> wordt in het bijzonder bij infliximab vorming van autoantilichamen gerapporteerd Bij de overige antiTNFα medicatie is dat weinig onderzocht, maar lijkt het minder De acute infusiereactie treedt vaak op bij de eerste toediening en lijkt onafhankelijk van de onderliggende ziekte aangezien reacties bij diverse ziektebeelden worden gerapporteerd (Cheifetz et al, ###; Lequerre et al, ###; Augustsson et al, ###; Brimhall et al, ###) In een studie met.
| 666 | nvmdl |
reactie vaak wordt gezien als antistoffen tegen de biologicals aanwezig zijn (<PERSOON> et al, ###; <PERSOON> et al, ###) Deze antistoffen zijn van de IgG klasse en de ontwikkeling hiervan is in wisselende frequentie beschreven In een studie bij patiënten met de ziekte van Crohn, behandeld met infliximab on demand en zonder comedicatie, werden na # infusies bij ##% van de patiënten antistoffen tegen infliximab aangetoond (<PERSOON> et al, ###) De aanwezigheid van antistoffen hoeft overigens niet te leiden tot symptomen, maar kan wel aanleiding geven tot inactivatie van de biological (<PERSOON> et al, ###; Als symptomen optreden, ontstaan die vaak na <DATUM> dagen ten gevolge van immuuncomplex formatie met serumziekte, vasculitis en nefritis en ze worden gekenmerkt door spierpijn, gewrichtspijn, koorts, huiduitslag, oedeem en purpura (<PERSOON> et al, ###; Pijpe et al, ###) Ook Infliximab is een chimere antistof, en ontwikkeling van anti-chimere antistoffen wordt frequent antistoffen is mogelijk gerelateerd aan afname van werkzaamheid van infliximab en tevens met zowel acute als late infusiereacties (Wolbink et al, ###; <PERSOON> et al, ###; <PERSOON> et al, ###) Gezien dit chimere <INSTELLING> wordt in het bijzonder bij infliximab vorming van autoantilichamen gerapporteerd Bij de overige antiTNFα medicatie is dat weinig onderzocht, maar lijkt het minder De acute infusiereactie treedt vaak op bij de eerste toediening en lijkt onafhankelijk van de onderliggende ziekte aangezien reacties bij diverse ziektebeelden worden gerapporteerd (Cheifetz et al, ###; Lequerre et al, ###; Augustsson et al, ###; Brimhall et al, ###) In een studie met infliximab infusies (Cheifetz et al, ###) Bij ### RA en ankyloserende spondylitis (AS) patiënten werd in ## gevallen (<DATUM> %) (Lequerre et al, ###) een acute infusiereactie waargenomen In een studie met alleen RA patiënten werd een reactie gerapporteerd in ## van de ### patiënten (<DATUM> ) (Augustsson et al, ###) Late infusiereacties zijn zeldzaam, en traden in de studie met ### Etanercept wordt subcutaan gegeven en kan daarbij lokale prikreacties in de vorm van roodheid, zwelling en jeuk veroorzaken Deze reacties treden op bij ##-##% van de patiënten en verdwijnen meestal spontaan (Campi et al, ###) Genoemde klachten treden vaak op in de eerste maand na de start van de behandeling, nemen af in de loop der tijd, en leiden derhalve zelden tot staken van de behandeling De pathogenese van deze lokale reacties is overigens onbekend Antistoffen tegen etanercept worden veel minder vaak (#-#%) geconstateerd dan bij infliximab Lokale reacties worden bij ##% (#<DATUM> van de patiënten gerapporteerd Antistofvorming treedt op, maar is minder frequent gevonden dan bij infliximab monotherapie en lijkt, althans bij IBD en RA patiënten, tot afname van de effectiviteit van de behandeling te leiden (West et al, ###, <PERSOON> et al, ###) In een open-label studie met ## RA patiënten bleek aanwezigheid van antistoffen tegen infliximab bij start van behandeling met adalimumab niet tot afname van de Uit de geleidelijk toenemende hoeveelheid data (bij infliximab en nu ook bij adalimumab) blijkt.
| 710 | nvmdl |
infliximab infusies (Cheifetz et al, ###) Bij ### RA en ankyloserende spondylitis (AS) patiënten werd in ## gevallen (<DATUM> %) (Lequerre et al, ###) een acute infusiereactie waargenomen In een studie met alleen RA patiënten werd een reactie gerapporteerd in ## van de ### patiënten (<DATUM> ) (Augustsson et al, ###) Late infusiereacties zijn zeldzaam, en traden in de studie met ### Etanercept wordt subcutaan gegeven en kan daarbij lokale prikreacties in de vorm van roodheid, zwelling en jeuk veroorzaken Deze reacties treden op bij ##-##% van de patiënten en verdwijnen meestal spontaan (Campi et al, ###) Genoemde klachten treden vaak op in de eerste maand na de start van de behandeling, nemen af in de loop der tijd, en leiden derhalve zelden tot staken van de behandeling De pathogenese van deze lokale reacties is overigens onbekend Antistoffen tegen etanercept worden veel minder vaak (#-#%) geconstateerd dan bij infliximab Lokale reacties worden bij ##% (#<DATUM> van de patiënten gerapporteerd Antistofvorming treedt op, maar is minder frequent gevonden dan bij infliximab monotherapie en lijkt, althans bij IBD en RA patiënten, tot afname van de effectiviteit van de behandeling te leiden (West et al, ###, <PERSOON> et al, ###) In een open-label studie met ## RA patiënten bleek aanwezigheid van antistoffen tegen infliximab bij start van behandeling met adalimumab niet tot afname van de Uit de geleidelijk toenemende hoeveelheid data (bij infliximab en nu ook bij adalimumab) blijkt het desbetreffende medicament en ook met verminderde werkzaamheid Toch is er nog geen consensus over de noodzaak tot het bepalen van antistoffen en het meten van serumspiegels in de dagelijkse praktijk Resterende vragen gaan onder andere over de effectiviteit van andere imunosuppressieve medicatie ter preventie van antistoffen en de mogelijkheden om alsnog effectiviteit te bereiken met hogere spiegels (Wolbink, ###) Een ander meer praktisch punt is dat bij falen van een biological na een initiele goede response stoppen met dit medicament voor Ook bij andere biologicals worden lokale en acute infusiereacties alsmede de vorming van antistoffen beschreven Gebruik van anakinra gaat bij de meerderheid van de patiënten (tot ##%) gepaard met lokale reacties op de plaats van injectie, die overigens zelden behandeling behoeft (Bresnihan et al, ###; Fleischmann et al, ###) Bij anakinra werd bij <DATUM> van de ### RA patiënten aanwezigheid van antistoffen geconstateerd (<PERSOON> et al, ###) Bij # van de # patiënten met antistoffen traden lokale injectiereacties op Ook bij abatacept wordt bij #% (## Infusie van rituximab leidt bij ongeveer ##% van de patiënten tijdens het eerste infuus tot infusiereacties (Emery et al, ###) Dit percentage daalt tot ##% bij het tweede infuus In een studie bij ## patiënten met RA werd de ontwikkeling van anti-rituximab antistoffen waargenomen bij # (<DATUM> ) van de deelnemers (Thurlings et al, ###) Bij gebruik van tocilizumab is in een studie met ### patiënten tijdens infusie bij # patiënt een anafylactische reactie.
| 680 | nvmdl |
is er nog geen consensus over de noodzaak tot het bepalen van antistoffen en het meten van serumspiegels in de dagelijkse praktijk Resterende vragen gaan onder andere over de effectiviteit van andere imunosuppressieve medicatie ter preventie van antistoffen en de mogelijkheden om alsnog effectiviteit te bereiken met hogere spiegels (Wolbink, ###) Een ander meer praktisch punt is dat bij falen van een biological na een initiele goede response stoppen met dit medicament voor Ook bij andere biologicals worden lokale en acute infusiereacties alsmede de vorming van antistoffen beschreven Gebruik van anakinra gaat bij de meerderheid van de patiënten (tot ##%) gepaard met lokale reacties op de plaats van injectie, die overigens zelden behandeling behoeft (Bresnihan et al, ###; Fleischmann et al, ###) Bij anakinra werd bij <DATUM> van de ### RA patiënten aanwezigheid van antistoffen geconstateerd (<PERSOON> et al, ###) Bij # van de # patiënten met antistoffen traden lokale injectiereacties op Ook bij abatacept wordt bij #% (## Infusie van rituximab leidt bij ongeveer ##% van de patiënten tijdens het eerste infuus tot infusiereacties (Emery et al, ###) Dit percentage daalt tot ##% bij het tweede infuus In een studie bij ## patiënten met RA werd de ontwikkeling van anti-rituximab antistoffen waargenomen bij # (<DATUM> ) van de deelnemers (Thurlings et al, ###) Bij gebruik van tocilizumab is in een studie met ### patiënten tijdens infusie bij # patiënt een anafylactische reactie overgevoeligheidsreactie (Genovese et al, ###) In een andere RCT wordt melding gemaakt van <DATUM> infusiereacties in de # mg/kg tocilizumab groep, versus <DATUM> in de # mg/kg tocilizumab Bij RA patiënten bleek het optreden van infusiereacties geassocieerd met aanwezigheid van antinucleaire antistoffen en afwezigheid van gelijktijdig MTX gebruik (Kapetanovic et al, ###) Naast gelijktijdig gebruik van MTX kan een lage dosis glucocorticoiden de frequentie van transfusiereacties doen afnemen (van <DATUM> naar <DATUM> ) (Augustsson et al, ###) Ook bij rituximab is aangetoond dat gebruik van corticosteroïden het optreden van infusiereacties met zoân ##% Indien zich een lichte tot milde transfusiereactie heeft voorgedaan kan, ter preventie van een reactie bij een volgend infuus, eventueel premedicatie in de vorm van clemastine en paracetamol p o , #,# uur voor een volgend infuus worden gegeven Voor aanvang van het infuus wordt vervolgens gedurende ## minuten een testdosis infliximab (## ml/uur) gegeven Indien zich eerder ernstige reacties hebben voorgedaan wordt bovendien tevoren ### mg hydrocortison i v toegediend Met dit protocol werden geen recidief reacties waargenomen (Cheifetz et al, ###) Bij RA patiënten bleek de ontwikkeling van antistoffen tegen infliximab (HACA, humane antichimere antistoffen) indirect gerelateerd aan de gebruikte dosering infliximab HACA werden aangetoond bij ##%, ##% en #% van de patiënten die respectievelijk een dosering van #, #, en ## mg/kg infliximab kregen Deze data moeten met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd omdat het (theoretisch) mogelijk is dat bij een hogere dosering infliximab de HACA worden weggevangen Gelijktijdig gebruik van een lage dosis MTX (<DATUM> mg/week).
| 682 | nvmdl |
van <DATUM> infusiereacties in de # mg/kg tocilizumab groep, versus <DATUM> in de # mg/kg tocilizumab Bij RA patiënten bleek het optreden van infusiereacties geassocieerd met aanwezigheid van antinucleaire antistoffen en afwezigheid van gelijktijdig MTX gebruik (Kapetanovic et al, ###) Naast gelijktijdig gebruik van MTX kan een lage dosis glucocorticoiden de frequentie van transfusiereacties doen afnemen (van <DATUM> naar <DATUM> ) (Augustsson et al, ###) Ook bij rituximab is aangetoond dat gebruik van corticosteroïden het optreden van infusiereacties met zoân ##% Indien zich een lichte tot milde transfusiereactie heeft voorgedaan kan, ter preventie van een reactie bij een volgend infuus, eventueel premedicatie in de vorm van clemastine en paracetamol p o , #,# uur voor een volgend infuus worden gegeven Voor aanvang van het infuus wordt vervolgens gedurende ## minuten een testdosis infliximab (## ml/uur) gegeven Indien zich eerder ernstige reacties hebben voorgedaan wordt bovendien tevoren ### mg hydrocortison i v toegediend Met dit protocol werden geen recidief reacties waargenomen (Cheifetz et al, ###) Bij RA patiënten bleek de ontwikkeling van antistoffen tegen infliximab (HACA, humane antichimere antistoffen) indirect gerelateerd aan de gebruikte dosering infliximab HACA werden aangetoond bij ##%, ##% en #% van de patiënten die respectievelijk een dosering van #, #, en ## mg/kg infliximab kregen Deze data moeten met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd omdat het (theoretisch) mogelijk is dat bij een hogere dosering infliximab de HACA worden weggevangen Gelijktijdig gebruik van een lage dosis MTX (<DATUM> mg/week) de # verschillende groepen ((Maini et al, ###) Ook bij patiënten met de ziekte van Crohn werd minder HACA vorming gevonden in patiënten die gelijktijdig immunosuppressieve medicamenten (azathioprine, mercaptopurine of methotrexaat) gebruikten Van de patiënten met immunosuppressieve medicamenten ontwikkelden ##% (## van de ##) antistoffen in vergelijking met ##% (## van de ##) van de patiënten zonder deze middelen (p ( # ##) (<PERSOON> et al, ###), hetgeen in een vervolgstudie werd bevestigd (Vermeire et al, ###) Ook premedicatie met hydrocortison verlaagt het optreden van antistofvorming bij Crohn patiënten, maar kan dat niet volledig voorkomen (Farrell et al, ###) Bij patiënten met de ziekte van Crohn wordt in de richtlijnen bij gebruik van infliximab premedicatie met ### mg hydrocortison en co-medicatie in Daarentegen wordt gebruik van dergelijke co-medicatie bij patiënten met ankyloserende spondylitis (AS) niet aanbevolen (Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van Ankyloserende Spondylitis ###) Tenslotte wordt, bij gebruik van infliximab zowel bij IBD als AS, een inductieschema met infusie bij #,# en # weken aanbevolen, terwijl tegelijkertijd gewezen wordt op een voortgaande onderhoudstherapie met infliximab teneinde het interval tussen toedieningen niet te verlengen (zoals bij on demand behandeling) omdat dit ook geassocieerd is met meer infuusreacties Dit regime gaf bij Crohn patiënten minder antistofvorming dan een Uit een studie bij Crohn patiënten behandeld met infliximab blijkt dat bij de meeste patiënten verlaging van de infusiesnelheid volstaat Bij ernstige reacties kan adrenaline worden gegeven (# #-# # ml, #.
| 684 | nvmdl |
# verschillende groepen ((Maini et al, ###) Ook bij patiënten met de ziekte van Crohn werd minder HACA vorming gevonden in patiënten die gelijktijdig immunosuppressieve medicamenten (azathioprine, mercaptopurine of methotrexaat) gebruikten Van de patiënten met immunosuppressieve medicamenten ontwikkelden ##% (## van de ##) antistoffen in vergelijking met ##% (## van de ##) van de patiënten zonder deze middelen (p ( # ##) (<PERSOON> et al, ###), hetgeen in een vervolgstudie werd bevestigd (Vermeire et al, ###) Ook premedicatie met hydrocortison verlaagt het optreden van antistofvorming bij Crohn patiënten, maar kan dat niet volledig voorkomen (Farrell et al, ###) Bij patiënten met de ziekte van Crohn wordt in de richtlijnen bij gebruik van infliximab premedicatie met ### mg hydrocortison en co-medicatie in Daarentegen wordt gebruik van dergelijke co-medicatie bij patiënten met ankyloserende spondylitis (AS) niet aanbevolen (Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van Ankyloserende Spondylitis ###) Tenslotte wordt, bij gebruik van infliximab zowel bij IBD als AS, een inductieschema met infusie bij #,# en # weken aanbevolen, terwijl tegelijkertijd gewezen wordt op een voortgaande onderhoudstherapie met infliximab teneinde het interval tussen toedieningen niet te verlengen (zoals bij on demand behandeling) omdat dit ook geassocieerd is met meer infuusreacties Dit regime gaf bij Crohn patiënten minder antistofvorming dan een Uit een studie bij Crohn patiënten behandeld met infliximab blijkt dat bij de meeste patiënten verlaging van de infusiesnelheid volstaat Bij ernstige reacties kan adrenaline worden gegeven (# #-# # ml, # Ook in een studie bij RA en AS patiënten blijkt dat bij een acute infusiereactie terugschroeven van de infusiesnelheid bij de meeste patiënten voldoende is om de symptomen te bestrijden Het gebruik van biologicals (TNFα-blokkers, anakinra, adalimub, rituximab, tocilizumab) kan gepaard gaan met lokale of systemische infusiereacties Lokale/infusiereacties verlopen over het algemeen mild en komen minder voor bij gelijktijdig gebruik van immunosuppressieve medicatie, zoals methotrexaat of een Bij gebruik van TNFα-blokkers, in het bijzonder bij infliximab en in mindere mate adalimumab, kan antistofvorming voorkomen De antistofvorming is geassocieerd met een hogere kans op infusiereacties en mogelijk met een verminderde werkzaamheid Ook gebruik van anakinra en rituximab kan antistofvorming Vorming van antistoffen tegen infliximab bij RA en de ziekte van Crohn wordt minder vaak gezien tijdens gelijktijdig gebruik van immunosuppressiva Vorming van antistoffen tegen infliximab bij de ziekte van Crohn wordt minder vaak gezien door te starten met een oplaadschema en onderhoudstherapie volgens Bij optreden van milde infusiereacties kan vaak worden volstaan met minderen van Ernstige acute infusiereacties kunnen worden bestreden door het infuus te staken, en de patiënt te behandelen met hydrocortison, clemastine, paracetamol en Gegevens over het optreden van allergische reacties zijn beperkt, zowel per individueel product als per specifieke indicatie (ziektebeeld) Veel data over monotherapie zijn afkomstig uit de IBD literatuur en betreffen gebruik van infliximab Bijwerkingen en ontwikkeling van anti-infliximab antistoffen en de behandeling ervan worden in de literatuur beschreven Aangezien infliximab een chimere antistof is, kunnen bijwerkingen van gehumaniseerde antistoffen minder zijn.
| 622 | nvmdl |
blijkt dat bij een acute infusiereactie terugschroeven van de infusiesnelheid bij de meeste patiënten voldoende is om de symptomen te bestrijden Het gebruik van biologicals (TNFα-blokkers, anakinra, adalimub, rituximab, tocilizumab) kan gepaard gaan met lokale of systemische infusiereacties Lokale/infusiereacties verlopen over het algemeen mild en komen minder voor bij gelijktijdig gebruik van immunosuppressieve medicatie, zoals methotrexaat of een Bij gebruik van TNFα-blokkers, in het bijzonder bij infliximab en in mindere mate adalimumab, kan antistofvorming voorkomen De antistofvorming is geassocieerd met een hogere kans op infusiereacties en mogelijk met een verminderde werkzaamheid Ook gebruik van anakinra en rituximab kan antistofvorming Vorming van antistoffen tegen infliximab bij RA en de ziekte van Crohn wordt minder vaak gezien tijdens gelijktijdig gebruik van immunosuppressiva Vorming van antistoffen tegen infliximab bij de ziekte van Crohn wordt minder vaak gezien door te starten met een oplaadschema en onderhoudstherapie volgens Bij optreden van milde infusiereacties kan vaak worden volstaan met minderen van Ernstige acute infusiereacties kunnen worden bestreden door het infuus te staken, en de patiënt te behandelen met hydrocortison, clemastine, paracetamol en Gegevens over het optreden van allergische reacties zijn beperkt, zowel per individueel product als per specifieke indicatie (ziektebeeld) Veel data over monotherapie zijn afkomstig uit de IBD literatuur en betreffen gebruik van infliximab Bijwerkingen en ontwikkeling van anti-infliximab antistoffen en de behandeling ervan worden in de literatuur beschreven Aangezien infliximab een chimere antistof is, kunnen bijwerkingen van gehumaniseerde antistoffen minder zijn Bij ernstige reacties ligt het voor de hand het middel in kwestie blijvend te staken <PERSOON> bij ontbreken van alternatieven en ziekteactiviteit die behandeling behoeft, kan worden overwogen het middel opnieuw toe te dienen, dan evenwel nadat een testdosis zonder problemen is gegeven De rol van antistofbepaling in de dagelijkse praktijk is, naar mening van de werkgroep, in deze onvoldoende uitgekristalliseerd om hierover een standpunt in te nemen Ter preventie van infusiereacties en antistofvorming wordt aanbevolen biologicals te combineren met het gebruik van een ander immunosuppressivum (hydrocortison, methotrexaat, azathioprine), vooral bij ziektebeelden waarbij andere immunosuppressiva vaak toch al worden gebruikt Deze conclusie is gebaseerd op IBD en RA literatuur bij gebruik van infliximab Enige terughoudendheid is derhalve op zijn plaats met het generaliseren van deze data naar andere - bij patiënten met de ziekte van Crohn bij gebruik van infliximab te starten met # mg/kg - bij alle andere aandoeningen kunnen geen aanbevelingen geformuleerd worden wegens Een ernstige infusiereactie dient te worden bestreden met hydrocortison, clemastine, paracetamol Hoe kunnen cardiovasculaire bijwerkingen van biologicals, zoals hartfalen en dyslipidemie, worden voorkomen en, indien deze optreden, worden behandeld? IMID patiënten hebben een, in vergelijking tot de algemene populatie, tot twee keer verhoogd risico op atherosclerotische aandoeningen en hartfalen Factoren als systemische inflammatie en medicatiegebruik, waaronder het gebruik van TNFα-blokkers, lijken een rol te spelen, maar de precieze oorzaak van het hartfalen is verre van duidelijk Zo wordt van TNFα verondersteld dat dit cytokine een belangrijke pathofysiologische rol speelt in de ontwikkeling van hartfalen De.
| 561 | nvmdl |
blijvend te staken <PERSOON> bij ontbreken van alternatieven en ziekteactiviteit die behandeling behoeft, kan worden overwogen het middel opnieuw toe te dienen, dan evenwel nadat een testdosis zonder problemen is gegeven De rol van antistofbepaling in de dagelijkse praktijk is, naar mening van de werkgroep, in deze onvoldoende uitgekristalliseerd om hierover een standpunt in te nemen Ter preventie van infusiereacties en antistofvorming wordt aanbevolen biologicals te combineren met het gebruik van een ander immunosuppressivum (hydrocortison, methotrexaat, azathioprine), vooral bij ziektebeelden waarbij andere immunosuppressiva vaak toch al worden gebruikt Deze conclusie is gebaseerd op IBD en RA literatuur bij gebruik van infliximab Enige terughoudendheid is derhalve op zijn plaats met het generaliseren van deze data naar andere - bij patiënten met de ziekte van Crohn bij gebruik van infliximab te starten met # mg/kg - bij alle andere aandoeningen kunnen geen aanbevelingen geformuleerd worden wegens Een ernstige infusiereactie dient te worden bestreden met hydrocortison, clemastine, paracetamol Hoe kunnen cardiovasculaire bijwerkingen van biologicals, zoals hartfalen en dyslipidemie, worden voorkomen en, indien deze optreden, worden behandeld? IMID patiënten hebben een, in vergelijking tot de algemene populatie, tot twee keer verhoogd risico op atherosclerotische aandoeningen en hartfalen Factoren als systemische inflammatie en medicatiegebruik, waaronder het gebruik van TNFα-blokkers, lijken een rol te spelen, maar de precieze oorzaak van het hartfalen is verre van duidelijk Zo wordt van TNFα verondersteld dat dit cytokine een belangrijke pathofysiologische rol speelt in de ontwikkeling van hartfalen De verbetering van de myocardfunctie Bij hogere doseringen anti-TNFα was er zelfs sprake van een trend naar verslechtering van het hartfalen (<PERSOON> et al ###) De vraag is dan ook in hoeverre biologicals, TNF-blokkers in het bijzonder, veilig bij patiënten met hartfalen kunnen worden Daarnaast komt premature atherosclerose bij IMID patiënten vaker voor (Nurmohamed ###; Popa et al, ###; <PERSOON> et al, ###; Mehta et al, ###) In het kader van preventie is er daarvan In het kader van het gebruik van biologicals is van belang in hoeverre het gebruik van deze middelen van invloed is op de traditionele cardiovasculaire risicofactoren, in het bijzonder TNFα heeft een negatief inotrope invloed op het myocard, remt remodelling, en speelt als zodanig een rol in de pathogenese van hartfalen De effecten van TNFα zijn echter complex Zo is de invloed op het myocard mogelijk afhankelijk van de expositieduur aan TNFα en de gelijktijdige Er zijn diverse case reports verschenen van patiënten met RA, IBD, artritis psoriatica of JCA die tijdens het gebruik van TNFα-blokkers hartfalen ontwikkelden of waarbij verergering van bestaand hartfalen optrad Bij de helft van de patiënten (n=##) met nieuw ontstaan hartfalen was geen risicofactor aanwezig, hetgeen suggereert dat het gebruik van TNFα-blokkers mogelijk een oorzakelijke rol speelt (Kwon et al, ###) In RCTs is echter geen verhoogd voorkomen van hartfalen gevonden tijdens het gebruik van TNFα-blokkers (<PERSOON> et al ###) Ook in observationele studies is geen verhoogd risico gevonden In de National Databank for Rheumatic Diseases werden <DATUM> patiënten met RA geëvalueerd.
| 617 | nvmdl |
was er zelfs sprake van een trend naar verslechtering van het hartfalen (<PERSOON> et al ###) De vraag is dan ook in hoeverre biologicals, TNF-blokkers in het bijzonder, veilig bij patiënten met hartfalen kunnen worden Daarnaast komt premature atherosclerose bij IMID patiënten vaker voor (Nurmohamed ###; Popa et al, ###; <PERSOON> et al, ###; Mehta et al, ###) In het kader van preventie is er daarvan In het kader van het gebruik van biologicals is van belang in hoeverre het gebruik van deze middelen van invloed is op de traditionele cardiovasculaire risicofactoren, in het bijzonder TNFα heeft een negatief inotrope invloed op het myocard, remt remodelling, en speelt als zodanig een rol in de pathogenese van hartfalen De effecten van TNFα zijn echter complex Zo is de invloed op het myocard mogelijk afhankelijk van de expositieduur aan TNFα en de gelijktijdige Er zijn diverse case reports verschenen van patiënten met RA, IBD, artritis psoriatica of JCA die tijdens het gebruik van TNFα-blokkers hartfalen ontwikkelden of waarbij verergering van bestaand hartfalen optrad Bij de helft van de patiënten (n=##) met nieuw ontstaan hartfalen was geen risicofactor aanwezig, hetgeen suggereert dat het gebruik van TNFα-blokkers mogelijk een oorzakelijke rol speelt (Kwon et al, ###) In RCTs is echter geen verhoogd voorkomen van hartfalen gevonden tijdens het gebruik van TNFα-blokkers (<PERSOON> et al ###) Ook in observationele studies is geen verhoogd risico gevonden In de National Databank for Rheumatic Diseases werden <DATUM> patiënten met RA geëvalueerd #% van de infliximab en etanercept gebruikers, terwijl dat percentage op <DATUM> lag bij patiënten die geen TNFα-blokkers gebruikten Ook na correctie voor belangrijke covariabelen werd geen verschil in incidentie van hartfalen tussen beide groepen aangetoond (Wolfe & Michaud, ###) Hartfalen kwam niet voor bij met anti-TNFα behandelde patiënten jonger dan <LEEFTIJD> jaar In een kleine case-control studie werd het optreden van hartfalen in een groep van ### RA patiënten, behandeld met etanercept, infliximab of adalimumab vergeleken met RA patiënten zonder TNFα-blokkers en niet-RA patiënten Ook in deze studie werd geen verschil in optreden van In een studie met relatief jonge RA en Crohn patiënten (â¤<LEEFTIJD> jaar) werd gedurende de follow-up van ## maanden bij # (# #%) van de in totaal <DATUM> RA en <DATUM> Crohn patiënten hartfalen geconstateerd Het RR bij RA was niet-significant verhoogd (<DATUM> bij RA patiënten (<PERSOON> et al, ###) Bij oudere RA patiënten is het risico op hartfalen bij gebruik van TNFα-blokkers mogelijk wel verhoogd In een RA cohort van patiënten ouder <LEEFTIJD> jaar (# ### behandeld met, <DATUM> zonder TNFα-blokkers) werd een verhoogd risico op ziekenhuisopname ten gevolge van hartfalen met #<DATUM> RA patiënten, werd de incidentie van ziekenhuisopnames ten gevolge van hartfalen onderzocht De incidentie van hartfalen bedroeg # #/### patiëntjaren Patiënten behandeld met infliximab en etanercept hadden een lager risico op hartfalen dan de patiënten behandeld zonder Recent werden mortaliteitsgegevens uit de BIOBADASER database gepubliceerd, een nationaal.
| 672 | nvmdl |
de infliximab en etanercept gebruikers, terwijl dat percentage op <DATUM> lag bij patiënten die geen TNFα-blokkers gebruikten Ook na correctie voor belangrijke covariabelen werd geen verschil in incidentie van hartfalen tussen beide groepen aangetoond (Wolfe & Michaud, ###) Hartfalen kwam niet voor bij met anti-TNFα behandelde patiënten jonger dan <LEEFTIJD> jaar In een kleine case-control studie werd het optreden van hartfalen in een groep van ### RA patiënten, behandeld met etanercept, infliximab of adalimumab vergeleken met RA patiënten zonder TNFα-blokkers en niet-RA patiënten Ook in deze studie werd geen verschil in optreden van In een studie met relatief jonge RA en Crohn patiënten (â¤<LEEFTIJD> jaar) werd gedurende de follow-up van ## maanden bij # (# #%) van de in totaal <DATUM> RA en <DATUM> Crohn patiënten hartfalen geconstateerd Het RR bij RA was niet-significant verhoogd (<DATUM> bij RA patiënten (<PERSOON> et al, ###) Bij oudere RA patiënten is het risico op hartfalen bij gebruik van TNFα-blokkers mogelijk wel verhoogd In een RA cohort van patiënten ouder <LEEFTIJD> jaar (# ### behandeld met, <DATUM> zonder TNFα-blokkers) werd een verhoogd risico op ziekenhuisopname ten gevolge van hartfalen met #<DATUM> RA patiënten, werd de incidentie van ziekenhuisopnames ten gevolge van hartfalen onderzocht De incidentie van hartfalen bedroeg # #/### patiëntjaren Patiënten behandeld met infliximab en etanercept hadden een lager risico op hartfalen dan de patiënten behandeld zonder Recent werden mortaliteitsgegevens uit de BIOBADASER database gepubliceerd, een nationaal behandeld met TNFα-blokkers werd vergeleken met de mortaliteit van RA patiënten afkomstig uit de EMECAR database, welke niet werden behandeld met TNFα-blokkers Zowel de mortaliteit t g v alle doodsoorzaken als de cardiovasculaire sterfte was lager in de groep RA patiënten behandeld met anti-TNF Ook incidentie van hartfalen, voor leeftijd gestratificeerd, was lager in deze groep (# # (##% betrouwbaarheidinterval # #-# <DATUM> patiëntjaren) versus <DATUM> (<DATUM> /### patiëntjaren (Carmona et al, ###) Uit de Duitse RABBIT database kwamen soortgelijke gegevens naar voren Optreden van hartfalen in RA patiënten in een tijdsspanne van <LEEFTIJD> jaar was <DATUM-##> en # #% bij patiënten respectievelijk met en zonder cardiovasculaire ziekte op het moment van starten van een behandeling met een TNFα-blokker Dit cohort besloeg <DATUM-##> patiënten Het gebruik van anti-TNF middelen was eerder geassocieerd met een lager, dan een hoger risico op hartfalen (HR # #, ##% CI # <DATUM-##> (Listing et al, ###) In een subanalyse van ## patiënten met bekend hartfalen werd geen associatie gevonden tussen verergering van Samenvattend zijn geen harde data voorhanden die een verhoogd risico op het nieuw ontstaan of verergering van bestaand hartfalen aantonen bij IMID patiënten door gebruik van TNFαblokkers (<PERSOON> et al, ###) Wellicht moet een uitzondering worden gemaakt voor patiënten ouder dan <LEEFTIJD> jaar en voor patiënten met klasse III en IV hartfalen, omdat die in studies geëxcludeerd waren Men moet zich echter realiseren dat de data waarop deze conclusies zijn.
| 695 | nvmdl |
mortaliteit van RA patiënten afkomstig uit de EMECAR database, welke niet werden behandeld met TNFα-blokkers Zowel de mortaliteit t g v alle doodsoorzaken als de cardiovasculaire sterfte was lager in de groep RA patiënten behandeld met anti-TNF Ook incidentie van hartfalen, voor leeftijd gestratificeerd, was lager in deze groep (# # (##% betrouwbaarheidinterval # #-# <DATUM> patiëntjaren) versus <DATUM> (<DATUM> /### patiëntjaren (Carmona et al, ###) Uit de Duitse RABBIT database kwamen soortgelijke gegevens naar voren Optreden van hartfalen in RA patiënten in een tijdsspanne van <LEEFTIJD> jaar was <DATUM> en # #% bij patiënten respectievelijk met en zonder cardiovasculaire ziekte op het moment van starten van een behandeling met een TNFα-blokker Dit cohort besloeg <DATUM> patiënten Het gebruik van anti-TNF middelen was eerder geassocieerd met een lager, dan een hoger risico op hartfalen (HR # #, ##% CI # <DATUM> (Listing et al, ###) In een subanalyse van ## patiënten met bekend hartfalen werd geen associatie gevonden tussen verergering van Samenvattend zijn geen harde data voorhanden die een verhoogd risico op het nieuw ontstaan of verergering van bestaand hartfalen aantonen bij IMID patiënten door gebruik van TNFαblokkers (<PERSOON> et al, ###) Wellicht moet een uitzondering worden gemaakt voor patiënten ouder dan <LEEFTIJD> jaar en voor patiënten met klasse III en IV hartfalen, omdat die in studies geëxcludeerd waren Men moet zich echter realiseren dat de data waarop deze conclusies zijn gehanteerd en dat bij een groot aantal studies patiënten met hartfalen tevoren werden Door onder andere de ACR wordt hartfalen NYHA klasse III-IV, ongeacht de leeftijd, als een contra-indicatie voor het gebruik van TNFα-blokkers beschouwd (Saag et al, ###) Dit is gebaseerd op een tweetal gerandomiseerde, gecontroleerde studies bij niet-RA patiënten In de RENEWAL studie werd het effect van etanercept op ziekenhuisopname door hartfalen en mortaliteit in patiënten met NYHA klasse II-IV chronisch hartfalen met een ejectiefractie van ⤠# ## beoordeeld Enig effect op beide uitkomstmaten kon niet worden aangetoond (Mann et al, ###) In een andere studie werd toevoegen van infliximab in verschillende doseringen bij patiënten met NYHA klasse III-IV hartfalen en een ejectiefractie ⤠# ## onderzocht De ejectiefractie in de patiënten behandeld met # mg/kg infliximab verbeterde Het gecombineerde risico van overlijden als gevolge van elke oorzaak en opname als gevolg van hartfalen was significant verhoogd in patiënten behandeld met ## mg/kg infliximab (<PERSOON> et al, ###) In de recent gepubliceerde richtlijnen voor de behandeling van inflammatoire darmziekten wordt eveneens hartfalen NYHA klasse III-IV als contra-indicatie voor het gebruik van TNFα-blokkers Over de andere biologicals zijn zeer beperkt data verschenen in relatie met hartfalen In de RCTs met anakinra, tot op heden gepubliceerd, is geen hartfalen vermeld in de met anakinra behandelde RA patiënten (<PERSOON> et al, ###; Fleischmann et al, ###) Dat geldt evenzeer voor Patiënten met systemische reumatische ziekten hebben een verhoogd cardiovasculair risico, wat onder ander wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van dyslipidemie, deels gerelateerd aan ziekteactiviteit.
| 673 | nvmdl |
met hartfalen tevoren werden Door onder andere de ACR wordt hartfalen NYHA klasse III-IV, ongeacht de leeftijd, als een contra-indicatie voor het gebruik van TNFα-blokkers beschouwd (Saag et al, ###) Dit is gebaseerd op een tweetal gerandomiseerde, gecontroleerde studies bij niet-RA patiënten In de RENEWAL studie werd het effect van etanercept op ziekenhuisopname door hartfalen en mortaliteit in patiënten met NYHA klasse II-IV chronisch hartfalen met een ejectiefractie van ⤠# ## beoordeeld Enig effect op beide uitkomstmaten kon niet worden aangetoond (Mann et al, ###) In een andere studie werd toevoegen van infliximab in verschillende doseringen bij patiënten met NYHA klasse III-IV hartfalen en een ejectiefractie ⤠# ## onderzocht De ejectiefractie in de patiënten behandeld met # mg/kg infliximab verbeterde Het gecombineerde risico van overlijden als gevolge van elke oorzaak en opname als gevolg van hartfalen was significant verhoogd in patiënten behandeld met ## mg/kg infliximab (<PERSOON> et al, ###) In de recent gepubliceerde richtlijnen voor de behandeling van inflammatoire darmziekten wordt eveneens hartfalen NYHA klasse III-IV als contra-indicatie voor het gebruik van TNFα-blokkers Over de andere biologicals zijn zeer beperkt data verschenen in relatie met hartfalen In de RCTs met anakinra, tot op heden gepubliceerd, is geen hartfalen vermeld in de met anakinra behandelde RA patiënten (<PERSOON> et al, ###; Fleischmann et al, ###) Dat geldt evenzeer voor Patiënten met systemische reumatische ziekten hebben een verhoogd cardiovasculair risico, wat onder ander wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van dyslipidemie, deels gerelateerd aan ziekteactiviteit Het gebruik van TNFα-blokkers heeft op het lipidenprofiel mogelijk een gunstig effect, al is de literatuur hierin niet eenduidig In een eerste, kleine studie naar de effecten van TNFα-blokkers vonden Cauza et al in ## patiënten met RA een ongunstige, pro-atherogene verschuiving in het lipidenprofiel na gebruik van infliximab (Cauza et al, ###) In een grotere studie, met ## RA patiënten, werd een stijging van totaal cholesterol en HDL cholesterol gezien na # weken behandeling met infliximab (<PERSOON> et al, ###), waarbij het atherogene profiel gelijk bleef Soortgelijke resultaten in patiënten met RA, werden beschreven tijdens behandeling met ###) Daarentegen werd in andere studies na <LEEFTIJD> jaar behandeling geen verschil op het lipidenspectrum gevonden tijdens gebruik van TNFα-blokkers en werd zelfs een verslechtering gerapporteerd na <LEEFTIJD> jaar infliximab gebruik (Dahlqvist et al, ###; Kiortsis et al, ###) In een studie met ## RA patiënten werd tijdens een studieduur van ## weken aanvankelijk een verbetering van het lipidenprofiel gevonden, maar aan het einde van de studie was dit effect weer verdwenen (<PERSOON> et al, ###) Het effect van TNFα-blokkers op het lipidenprofiel lijkt derhalve Over de effecten van andere biologicals is slechts zeer beperkte informatie voorhanden In een ongecontroleerde studie met # RA patiënten, behandeld met rituximab, werd het lipidenprofiel tot ## weken na behandeling bepaald Totaal cholesterol daalde <DATUM> en HDL-Cholesterol steeg ##-##% bij de patiënten (Kerekes et al, ###) Gebruik van tocilizumab leidt tot geringe stijging in (#.
| 674 | nvmdl |
gebruik van TNFα-blokkers heeft op het lipidenprofiel mogelijk een gunstig effect, al is de literatuur hierin niet eenduidig In een eerste, kleine studie naar de effecten van TNFα-blokkers vonden Cauza et al in ## patiënten met RA een ongunstige, pro-atherogene verschuiving in het lipidenprofiel na gebruik van infliximab (Cauza et al, ###) In een grotere studie, met ## RA patiënten, werd een stijging van totaal cholesterol en HDL cholesterol gezien na # weken behandeling met infliximab (<PERSOON> et al, ###), waarbij het atherogene profiel gelijk bleef Soortgelijke resultaten in patiënten met RA, werden beschreven tijdens behandeling met ###) Daarentegen werd in andere studies na <LEEFTIJD> jaar behandeling geen verschil op het lipidenspectrum gevonden tijdens gebruik van TNFα-blokkers en werd zelfs een verslechtering gerapporteerd na <LEEFTIJD> jaar infliximab gebruik (Dahlqvist et al, ###; Kiortsis et al, ###) In een studie met ## RA patiënten werd tijdens een studieduur van ## weken aanvankelijk een verbetering van het lipidenprofiel gevonden, maar aan het einde van de studie was dit effect weer verdwenen (<PERSOON> et al, ###) Het effect van TNFα-blokkers op het lipidenprofiel lijkt derhalve Over de effecten van andere biologicals is slechts zeer beperkte informatie voorhanden In een ongecontroleerde studie met # RA patiënten, behandeld met rituximab, werd het lipidenprofiel tot ## weken na behandeling bepaald Totaal cholesterol daalde <DATUM> en HDL-Cholesterol steeg ##-##% bij de patiënten (Kerekes et al, ###) Gebruik van tocilizumab leidt tot geringe stijging in (# et al, ###) De lange termijn klinische consequenties hiervan zijn nog niet duidelijk Het gebruik van TNFα-blokkers leidt niet tot de novo hartfalen, of verergering van bestaand hartfalen bij RA en Crohn patiënten Patiënten ouder dan <LEEFTIJD> jaar en patiënten met klasse III en IV vormen hierop mogelijk een uitzondering Er zijn geen aanwijzingen dat gebruik van rituximab, anakinra, tocilizumab of abatacept een verhoogd risico geeft op de ontwikkeling of progressie van hartfalen bij patiënten met IMID, maar data hierover zijn zeer beperkt Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van TNFα-blokkers en van Tocilizumab een tijdelijke, geringe verandering geeft van het lipidenspectrum bij de patiënten die met deze middelen worden behandeld De klinische consequenties hiervan zijn onduidelijk Van andere biologicals zijn de effecten op het lipidenspectrum De literatuur over (nieuw ontstaan of vergeren van bestaand) hartfalen bij IMID is beperkt en is met name gebaseerd op RA patiënten Overtuigende bewijzen dat gebruik van TNFα-blokkers hartfalen induceert of verergert zijn niet voorhanden Toch heeft de werkgroep gemeend een standpunt in te moeten nemen dat in overeenstemming is met #B-teksten en overige richtlijnen Bij patiënten met hartfalen met een NYHA klasse III-IV (tabel) is terughoudendheid geïndiceerd, waarbij dus voor het starten met een TNFα-blokker op basis van anamnese een oordeel over de Klasse <PERSOON> zonder beperking van fysieke activiteit Normale activiteit veroorzaakt Klasse II Patiënten met een geringe beperking van fysieke activiteit Geen klachten in Klasse III Patiënten met een duidelijke beperking van de fysieke activiteit Geringe Klasse IV.
| 647 | nvmdl |
hiervan zijn nog niet duidelijk Het gebruik van TNFα-blokkers leidt niet tot de novo hartfalen, of verergering van bestaand hartfalen bij RA en Crohn patiënten Patiënten ouder dan <LEEFTIJD> jaar en patiënten met klasse III en IV vormen hierop mogelijk een uitzondering Er zijn geen aanwijzingen dat gebruik van rituximab, anakinra, tocilizumab of abatacept een verhoogd risico geeft op de ontwikkeling of progressie van hartfalen bij patiënten met IMID, maar data hierover zijn zeer beperkt Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van TNFα-blokkers en van Tocilizumab een tijdelijke, geringe verandering geeft van het lipidenspectrum bij de patiënten die met deze middelen worden behandeld De klinische consequenties hiervan zijn onduidelijk Van andere biologicals zijn de effecten op het lipidenspectrum De literatuur over (nieuw ontstaan of vergeren van bestaand) hartfalen bij IMID is beperkt en is met name gebaseerd op RA patiënten Overtuigende bewijzen dat gebruik van TNFα-blokkers hartfalen induceert of verergert zijn niet voorhanden Toch heeft de werkgroep gemeend een standpunt in te moeten nemen dat in overeenstemming is met #B-teksten en overige richtlijnen Bij patiënten met hartfalen met een NYHA klasse III-IV (tabel) is terughoudendheid geïndiceerd, waarbij dus voor het starten met een TNFα-blokker op basis van anamnese een oordeel over de Klasse <PERSOON> zonder beperking van fysieke activiteit Normale activiteit veroorzaakt Klasse II Patiënten met een geringe beperking van fysieke activiteit Geen klachten in Klasse III Patiënten met een duidelijke beperking van de fysieke activiteit Geringe Klasse IV Klachten zijn ook Voor andere biologicals zijn er geen aanwijzingen dat deze de hartfunctie beïnvloeden Ook hiervoor geldt dat deze conclusie is gebaseerd op beperkte informatie (zeker voor de nieuwere middelen) en dat informatie over bijwerkingen over het algemeen korte follow-up betreft Dit geldt eveneens voor de invloed van biologicals op het lipidenspectrum Met name studies met langere follow-up en optreden van cardiovasculaire events zijn in deze van essentieel belang, Het immuunsysteem speelt ook een belangrijke rol bij de afweer in de zin van tumorsurveillance Het gebruik van biologicals werpt dan ook de vraag op of deze medicatie niet tot een verhoogde Naast de systematische literatuursearch is ook gezocht op de website van de Europese en Voordat de uitgangsvraag beantwoord kan worden is natuurlijk van belang geïnformeerd te zijn over de achtergrondincidenties van maligniteiten in de algemene bevolking en bij patiënten met Reumatoïde artritis; In een recente meta-analyse van observationele studies bij RA is gekeken naar het relatieve risico ten opzichte van de algemene populatie Daaruit komt naar voren dat het overall risico vergelijkbaar is ten opzichte van de algemene populatie (Standardized Incidence vaker voor, terwijl colorectale- en mammatumoren minder vaak voorkomen De respectievelijke verdubbelde risico op lymfomen lijkt gerelateerd te zijn aan de ziekteactiviteit en is ook al voorhanden om tot een betrouwbare uitspraak te komen over het maligniteitsrisico Artritis psoriatica; Uit de slechts beperkte literatuur komen geen aanwijzingen dat artritis psoriatica gepaard gaan met een overall verhoogde kans op maligniteiten (Rohekar et al, ###).
| 565 | nvmdl |
Klachten zijn ook Voor andere biologicals zijn er geen aanwijzingen dat deze de hartfunctie beïnvloeden Ook hiervoor geldt dat deze conclusie is gebaseerd op beperkte informatie (zeker voor de nieuwere middelen) en dat informatie over bijwerkingen over het algemeen korte follow-up betreft Dit geldt eveneens voor de invloed van biologicals op het lipidenspectrum Met name studies met langere follow-up en optreden van cardiovasculaire events zijn in deze van essentieel belang, Het immuunsysteem speelt ook een belangrijke rol bij de afweer in de zin van tumorsurveillance Het gebruik van biologicals werpt dan ook de vraag op of deze medicatie niet tot een verhoogde Naast de systematische literatuursearch is ook gezocht op de website van de Europese en Voordat de uitgangsvraag beantwoord kan worden is natuurlijk van belang geïnformeerd te zijn over de achtergrondincidenties van maligniteiten in de algemene bevolking en bij patiënten met Reumatoïde artritis; In een recente meta-analyse van observationele studies bij RA is gekeken naar het relatieve risico ten opzichte van de algemene populatie Daaruit komt naar voren dat het overall risico vergelijkbaar is ten opzichte van de algemene populatie (Standardized Incidence vaker voor, terwijl colorectale- en mammatumoren minder vaak voorkomen De respectievelijke verdubbelde risico op lymfomen lijkt gerelateerd te zijn aan de ziekteactiviteit en is ook al voorhanden om tot een betrouwbare uitspraak te komen over het maligniteitsrisico Artritis psoriatica; Uit de slechts beperkte literatuur komen geen aanwijzingen dat artritis psoriatica gepaard gaan met een overall verhoogde kans op maligniteiten (Rohekar et al, ###) voor lymfomen (Hannuksela-Svahn et al, ###), waarbij het relatief risico, net als bij RA, afhangt van de ziekteactiviteit Zo hebben patiënten met milde psoriasis een relatief risico tussen de #,# â #,#, terwijl ernstige psoriasis gepaard gaat met relatieve risicoâs variërend tussen #,# en ##,# (Gelfand et al, ###; ###) Daarnaast is er een verhoogd risico voor huidtumoren bij eerdere UV therapie (met name PUVA) of door het gebruik van immunosuppresiva zoals ciclosporine Inflammatoire darmziekten; Patiënten met inflammatoire darmziekten hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van darmkanker In een meta-analyse van ### studies werd een prevalentie van #,#% gerapporteerd voor een willekeurige patiënt met colitis ulcerosa en #,#% voor patiënten met pancolitis, terwijl het cumulatieve risico voor het ontstaan van een carcinoom #, # en ##% na respectievelijk ##, ## en <LEEFTIJD> jaar bleek (Eaden et al, ###) Recentere studies laten echter een veel minder hoog risico (Rutter et al, ###) of zelfs een vergelijkbare incidentie zien in vergelijking Bij de ziekte van Crohn is het relatieve risico voor het ontstaan van dikkedarmkanker ongeveer #,# voor de totale patiëntengroep en #,# voor degenen, waarbij de ziekte alleen gelokaliseerd is in het colon (Ekbom et al, ###; Bernstein et al, ###) De gemiddelde duur van de ziekte voorafgaande aan het carcinoom is vergelijkbaar voor de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa, respectievelijk ## en <LEEFTIJD> jaar (Bernstein et al, ###) Ook is het risico op tumoren van de dunne.
| 636 | nvmdl |
(Hannuksela-Svahn et al, ###), waarbij het relatief risico, net als bij RA, afhangt van de ziekteactiviteit Zo hebben patiënten met milde psoriasis een relatief risico tussen de #,# â #,#, terwijl ernstige psoriasis gepaard gaat met relatieve risicoâs variërend tussen #,# en ##,# (Gelfand et al, ###; ###) Daarnaast is er een verhoogd risico voor huidtumoren bij eerdere UV therapie (met name PUVA) of door het gebruik van immunosuppresiva zoals ciclosporine Inflammatoire darmziekten; Patiënten met inflammatoire darmziekten hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van darmkanker In een meta-analyse van ### studies werd een prevalentie van #,#% gerapporteerd voor een willekeurige patiënt met colitis ulcerosa en #,#% voor patiënten met pancolitis, terwijl het cumulatieve risico voor het ontstaan van een carcinoom #, # en ##% na respectievelijk ##, ## en <LEEFTIJD> jaar bleek (Eaden et al, ###) Recentere studies laten echter een veel minder hoog risico (Rutter et al, ###) of zelfs een vergelijkbare incidentie zien in vergelijking Bij de ziekte van Crohn is het relatieve risico voor het ontstaan van dikkedarmkanker ongeveer #,# voor de totale patiëntengroep en #,# voor degenen, waarbij de ziekte alleen gelokaliseerd is in het colon (Ekbom et al, ###; Bernstein et al, ###) De gemiddelde duur van de ziekte voorafgaande aan het carcinoom is vergelijkbaar voor de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa, respectievelijk ## en <LEEFTIJD> jaar (Bernstein et al, ###) Ook is het risico op tumoren van de dunne Er is discussie of het achtergrondrisico op het krijgen van een lymfoom bij patiënten met de ziekte van Crohn verhoogd is (Loftus et al, ###; <PERSOON> et al, ###, Bernstein et al, ###) Het risico is hoogstens licht verhoogd Onmiskenbaar draagt gebruik van thiopurine-antagonisten wel Non-melanoma huidtumoren lijken vaker aanwezig bij IBD-patiënten met een incidentie rate ratio van #,## (##% B I #,#<DATUM> ##), waarbij er associatie is gemeld met thiopurinegebruik (Long JIA; Gegevens over de achtergrond incidentie van maligniteiten bij JIA zijn niet aanwezig Bij het beoordelen van de literatuur is uitgegaan van registers van cohortstudies, al dan niet systematische reviews De (aanvullende) informatie van de EMEA en FDA wordt apart Uit een geïntegreerde database van ## trials met etanercept (n = <DATUM> ptjr) was de SIR met andere woorden vergelijkbaar met de algemene populatie (Fleischmann et al, ###) Een eerdere studie met een kleiner aantal patiëntjaren hadden dit ook al laten zien (Moreland et al, ### In een Zweeds biologicals register (ARTIS, n = <DATUM> en een nationaal RA register (n = #<DATUM> zijn de incidenties van lymfomen onderzocht en vergeleken met de algemene populatie (Askling et al, ###) Het relatieve risico (RR) bij met anti-TNFα behandelde RA patiënten vs algemene populatie was #,# (#,<DATUM> #), terwijl dat binnen de RA-populatie tussen wel TNFα en geen TNFα behandeling niet significant verschilde (RR #,# (#,# â #,#) Wat andere hematologische maligniteiten betreft bleek bij leukemieën een vergelijkbaar patroon, i e al, ###).
| 736 | nvmdl |
patiënten met de ziekte van Crohn verhoogd is (Loftus et al, ###; <PERSOON> et al, ###, Bernstein et al, ###) Het risico is hoogstens licht verhoogd Onmiskenbaar draagt gebruik van thiopurine-antagonisten wel Non-melanoma huidtumoren lijken vaker aanwezig bij IBD-patiënten met een incidentie rate ratio van #,## (##% B I #,#<DATUM> ##), waarbij er associatie is gemeld met thiopurinegebruik (Long JIA; Gegevens over de achtergrond incidentie van maligniteiten bij JIA zijn niet aanwezig Bij het beoordelen van de literatuur is uitgegaan van registers van cohortstudies, al dan niet systematische reviews De (aanvullende) informatie van de EMEA en FDA wordt apart Uit een geïntegreerde database van ## trials met etanercept (n = <DATUM> ptjr) was de SIR met andere woorden vergelijkbaar met de algemene populatie (Fleischmann et al, ###) Een eerdere studie met een kleiner aantal patiëntjaren hadden dit ook al laten zien (Moreland et al, ### In een Zweeds biologicals register (ARTIS, n = <DATUM> en een nationaal RA register (n = #<DATUM> zijn de incidenties van lymfomen onderzocht en vergeleken met de algemene populatie (Askling et al, ###) Het relatieve risico (RR) bij met anti-TNFα behandelde RA patiënten vs algemene populatie was #,# (#,<DATUM> #), terwijl dat binnen de RA-populatie tussen wel TNFα en geen TNFα behandeling niet significant verschilde (RR #,# (#,# â #,#) Wat andere hematologische maligniteiten betreft bleek bij leukemieën een vergelijkbaar patroon, i e al, ###) een eerste rapport blijkt dat het gebruik van TNFα-blokkers niet leidt tot toename van het aantal De bevindingen m b t lymfomen zijn overigens ook in overeenstemming met de observaties van de <PERSOON> for Rheumatic diseases (NBD) waar ### reumatologische praktijken aan deelnemen en halfjaarlijks vragenlijsten aan de patiënten worden verstuurd (Wolfe&Michaud, ###) Voor deze vraagstelling is gebruikgemaakt van de gegevens van <DATUM> patiënten (#<DATUM> ptjr) waarvan ##,#% werd behandeld met anti-TNF-α en ##,#% met MTX De OR anti-TNFα vs Bij een ander grootschalig gecombineerd Amerikaans/Canadees cohortonderzoek bij RA met <DATUM> biologicals-gebruikers (<DATUM> ptjr) en <DATUM-##> MTX gebruikers (<DATUM-##> ptjr) was er geen significant verschil tussen anti-TNFα en MTX voor wat betreft hematologische maligniteiten en solide tumoren (Setoguchi et al, ###) Ten opzichte van de algemene bevolking waren er overigens wel meer lymfomen, myelomen, melanomen, longtumoren en tumoren van de werden <DATUM-##> RA patiënten (## ### ptjr) vergeleken met <DATUM-##> artrosepatiënten (<DATUM-##> ptjr) RA bleek geassocieerd te zijn met verhoogd risico t o v artrose (HR #,##) Anti-TNFα gebruik zonder methotrexaat liet een verhoging zien (HR #,##, p= #,###), zij het niet statistisch significant, (Chakravarty et al, ###) In de veel bekritiseerde meta-analyse van Bongartz et al zijn in totaal # trials met in totaal <DATUM-##> anti-TNFα en <DATUM> placebo behandelde patiënten geanalyseerd waarbij de gepoolde odds ratio (anti-TNFα vs placebo) #,# (#,<DATUM-##> #) was (Bongartz et al, ###) Echter methodologisch zijn diverse kanttekeningen te plaatsen (Costenbader et al, ###; Okada en.
| 785 | nvmdl |
toename van het aantal De bevindingen m b t lymfomen zijn overigens ook in overeenstemming met de observaties van de <PERSOON> for Rheumatic diseases (NBD) waar ### reumatologische praktijken aan deelnemen en halfjaarlijks vragenlijsten aan de patiënten worden verstuurd (Wolfe&Michaud, ###) Voor deze vraagstelling is gebruikgemaakt van de gegevens van <DATUM> patiënten (#<DATUM> ptjr) waarvan ##,#% werd behandeld met anti-TNF-α en ##,#% met MTX De OR anti-TNFα vs Bij een ander grootschalig gecombineerd Amerikaans/Canadees cohortonderzoek bij RA met <DATUM> biologicals-gebruikers (<DATUM> ptjr) en <DATUM> MTX gebruikers (<DATUM> ptjr) was er geen significant verschil tussen anti-TNFα en MTX voor wat betreft hematologische maligniteiten en solide tumoren (Setoguchi et al, ###) Ten opzichte van de algemene bevolking waren er overigens wel meer lymfomen, myelomen, melanomen, longtumoren en tumoren van de werden <DATUM> RA patiënten (## ### ptjr) vergeleken met <DATUM> artrosepatiënten (<DATUM> ptjr) RA bleek geassocieerd te zijn met verhoogd risico t o v artrose (HR #,##) Anti-TNFα gebruik zonder methotrexaat liet een verhoging zien (HR #,##, p= #,###), zij het niet statistisch significant, (Chakravarty et al, ###) In de veel bekritiseerde meta-analyse van Bongartz et al zijn in totaal # trials met in totaal <DATUM-##> anti-TNFα en <DATUM> placebo behandelde patiënten geanalyseerd waarbij de gepoolde odds ratio (anti-TNFα vs placebo) #,# (#,<DATUM-##> #) was (Bongartz et al, ###) Echter methodologisch zijn diverse kanttekeningen te plaatsen (Costenbader et al, ###; Okada en Op grond van deze meta-analyse kan niet de conclusie worden getrokken dat TNFα-blokkers tot verhoogde kans op maligniteiten leiden Overigens blijkt dat bij RA geen essentiële verschillen zijn met betrekking tot het maligniteitsrisico tussen infliximab, In een jaar durende placebogecontroleerde trial met abatacept, bij in totaal <DATUM-##> patiënten, was het percentage tumoren, zowel benigne als maligne, in beide groepen gelijk (#,#%) (Weinblatt et Uit cumulatieve analyses van respectievelijk # en # registratiestudies blijkt dat abatacept niet gepaard gaat met meer maligniteiten ten opzichte van niet met abatacept behandelde RApatiënten (Sibilia en Westhovens, ###; <PERSOON> et al, ###) Uit beperkte data kan opgemaakt worden dat anakinra niet gepaard lijkt te gaan met een verhoogd risico op maligniteiten (Sibilia en Westhovens, ###; Fleischmann et al, ###) Een review van de klinische studies met etanercept liet een verhoogde kans zien op plaveiselcelcarcinoom bij psoriasis met ORâs variërend tussen de #,# en #,# afhankelijk van de mate van zonlichtexpositie (Gottlieb et al, ###) De gecombineerde informatie uit de Europese = #, spinocellulair carcinoom n = #) gemeld, en geen in de (te kleine) placebogroep - adalimumab; Bij de placebogecontroleerde studies waren bij adalimumab vaker maligniteiten (m n huidtumoren) dan bij de met placebo behandelde patiënten Bij de met adalimumab behandelde patiënten (n = <DATUM-##> ptjr) waren er bij ## patiënten ## - etanercept; Het EMEA rapport uit ### vermeldt ## huidtumoren bij ## patiënten (# ### ptjr) en stelt dat dit lager dan verwacht zou zijn in een vergelijkbare matige tot ernstige,.
| 757 | nvmdl |
deze meta-analyse kan niet de conclusie worden getrokken dat TNFα-blokkers tot verhoogde kans op maligniteiten leiden Overigens blijkt dat bij RA geen essentiële verschillen zijn met betrekking tot het maligniteitsrisico tussen infliximab, In een jaar durende placebogecontroleerde trial met abatacept, bij in totaal <DATUM> patiënten, was het percentage tumoren, zowel benigne als maligne, in beide groepen gelijk (#,#%) (Weinblatt et Uit cumulatieve analyses van respectievelijk # en # registratiestudies blijkt dat abatacept niet gepaard gaat met meer maligniteiten ten opzichte van niet met abatacept behandelde RApatiënten (Sibilia en Westhovens, ###; <PERSOON> et al, ###) Uit beperkte data kan opgemaakt worden dat anakinra niet gepaard lijkt te gaan met een verhoogd risico op maligniteiten (Sibilia en Westhovens, ###; Fleischmann et al, ###) Een review van de klinische studies met etanercept liet een verhoogde kans zien op plaveiselcelcarcinoom bij psoriasis met ORâs variërend tussen de #,# en #,# afhankelijk van de mate van zonlichtexpositie (Gottlieb et al, ###) De gecombineerde informatie uit de Europese = #, spinocellulair carcinoom n = #) gemeld, en geen in de (te kleine) placebogroep - adalimumab; Bij de placebogecontroleerde studies waren bij adalimumab vaker maligniteiten (m n huidtumoren) dan bij de met placebo behandelde patiënten Bij de met adalimumab behandelde patiënten (n = <DATUM> ptjr) waren er bij ## patiënten ## - etanercept; Het EMEA rapport uit ### vermeldt ## huidtumoren bij ## patiënten (# ### ptjr) en stelt dat dit lager dan verwacht zou zijn in een vergelijkbare matige tot ernstige, met infliximab worden behandeld Uit beide registers blijkt tot nu toe geen verhoogd risico op lymfomen of andere maligniteiten bij het gebruik van infliximab (Colombel et al, ###; Lichtenstein etal, ###) Een review uit ### van # trials en # retrospectieve en case-control studies met in totaal <DATUM> met infliximab behandelde patiënten met de ziekte van Crohn liet eveneens geen verhoogde kans op maligniteiten zijn Dit gold eveneens voor # trials en # retrospectieve studies met in totaal ### met infliximab behandelde patiënten met een colitis Daarentegen toont een recente meta-analyse van # RCTâs, # cohorten en ## case series met in totaal <DATUM> patiënten met de ziekte van Crohn, een verdubbeling van de kans op lymfomen ten opzichte van de algemene bevolking (#,# per ## ### ptjr) (Siegel et al, ###) Anti-TNF gebruikende patiënten hadden een SIR van #,# (##% CI #,<DATUM> #), vergelijkbaar met patiënten die alleen immuunsuppressiva hadden gebruikt Hier moet echter opgemerkt worden dat het merendeel van de anti-TNFα populatie eerder met thiopurinederivaten werd behandeld, een medicamentengroep die inmiddels onweersproken geassocieerd is met verhoogd lymfoomrisico Uit een grote case-control studie bleek dat het gebruik van biologicals gepaard ging met een verdubbeling van het risico op non-melanoma huidtumoren bij de ziekte van Crohn (OR #,# ; #,# â #,# Voldoende data voor colitis ulcerosa zijn nog niet beschikbaar (Long et al, ###) Recent heeft de FDA een waarschuwing doen uitgaan over een verhoogd risico op maligniteiten.
| 700 | nvmdl |
met infliximab worden behandeld Uit beide registers blijkt tot nu toe geen verhoogd risico op lymfomen of andere maligniteiten bij het gebruik van infliximab (Colombel et al, ###; Lichtenstein etal, ###) Een review uit ### van # trials en # retrospectieve en case-control studies met in totaal <DATUM> met infliximab behandelde patiënten met de ziekte van Crohn liet eveneens geen verhoogde kans op maligniteiten zijn Dit gold eveneens voor # trials en # retrospectieve studies met in totaal ### met infliximab behandelde patiënten met een colitis Daarentegen toont een recente meta-analyse van # RCTâs, # cohorten en ## case series met in totaal <DATUM> patiënten met de ziekte van Crohn, een verdubbeling van de kans op lymfomen ten opzichte van de algemene bevolking (#,# per ## ### ptjr) (Siegel et al, ###) Anti-TNF gebruikende patiënten hadden een SIR van #,# (##% CI #,<DATUM> #), vergelijkbaar met patiënten die alleen immuunsuppressiva hadden gebruikt Hier moet echter opgemerkt worden dat het merendeel van de anti-TNFα populatie eerder met thiopurinederivaten werd behandeld, een medicamentengroep die inmiddels onweersproken geassocieerd is met verhoogd lymfoomrisico Uit een grote case-control studie bleek dat het gebruik van biologicals gepaard ging met een verdubbeling van het risico op non-melanoma huidtumoren bij de ziekte van Crohn (OR #,# ; #,# â #,# Voldoende data voor colitis ulcerosa zijn nog niet beschikbaar (Long et al, ###) Recent heeft de FDA een waarschuwing doen uitgaan over een verhoogd risico op maligniteiten Dit is gebaseerd op ## maligniteiten bij kinderen en adolescenten, waarvan de helft bestond uit lymfomen (FDA Questions and Answers â TNFα Blockers, ###) Voor infliximab was het verwachte aantal lymfomen en andere maligniteiten hoger dan verwacht Voor etanercept (voornamelijk gegeven bij JIA) gold dit alleen voor lymfomen Over de sterkte van deze associatie is geen uitspraak te doen omdat in ##% van de gevallen ook andere immunosuppressiva werden gegeven Daarnaast heeft de FDA ### post-marketing rapporten (inclusief # pediatrische) rapporten) van leukemie beoordeeld waarbij een mogelijke associatie naar voren komt, wat de reden voor de FDA vormt om dit nu expliciet te laten vermelden in de bijsluiterteksten (FDA Information for Recentelijk is ustekinumab beschikbaar gekomen voor de behandeling van psoriasis Uit het Europese registratiedossier komen weliswaar meer maligniteiten in de ustekinumab behandelde patiënten naar voren ten opzichte van placebo, maar de overall gestandardiseerde incidenties laten geen significant verschil zien tussen ustekinumab en placebobehandelde patiënten Eind september is dit middel ook in Amerika voor de behandeling van psoriasis beschikbaar gekomen, waarbij aan de fabrikant een strikte post-marketing surveillance is opgelegd door de FDA De EMEA gaat overigens minder ver en stelt alleen dat er nog meer data moet komen In ### zijn ## casussen met hepatosplenisch T-cel lymfoom beschreven, een bijzonder kwaadaardig en therapieresistent type van lymfoom, in associatie met infliximabgebruik bij IBD (Mackey et al, ###) Dit betrof veelal jonge patiënten die infliximab gebruikten in combinatie met een thiopurinederivaat of glucocorticoïden Ook bij adalimumabgebruikers zijn inmiddels #.
| 654 | nvmdl |
bij kinderen en adolescenten, waarvan de helft bestond uit lymfomen (FDA Questions and Answers â TNFα Blockers, ###) Voor infliximab was het verwachte aantal lymfomen en andere maligniteiten hoger dan verwacht Voor etanercept (voornamelijk gegeven bij JIA) gold dit alleen voor lymfomen Over de sterkte van deze associatie is geen uitspraak te doen omdat in ##% van de gevallen ook andere immunosuppressiva werden gegeven Daarnaast heeft de FDA ### post-marketing rapporten (inclusief # pediatrische) rapporten) van leukemie beoordeeld waarbij een mogelijke associatie naar voren komt, wat de reden voor de FDA vormt om dit nu expliciet te laten vermelden in de bijsluiterteksten (FDA Information for Recentelijk is ustekinumab beschikbaar gekomen voor de behandeling van psoriasis Uit het Europese registratiedossier komen weliswaar meer maligniteiten in de ustekinumab behandelde patiënten naar voren ten opzichte van placebo, maar de overall gestandardiseerde incidenties laten geen significant verschil zien tussen ustekinumab en placebobehandelde patiënten Eind september is dit middel ook in Amerika voor de behandeling van psoriasis beschikbaar gekomen, waarbij aan de fabrikant een strikte post-marketing surveillance is opgelegd door de FDA De EMEA gaat overigens minder ver en stelt alleen dat er nog meer data moet komen In ### zijn ## casussen met hepatosplenisch T-cel lymfoom beschreven, een bijzonder kwaadaardig en therapieresistent type van lymfoom, in associatie met infliximabgebruik bij IBD (Mackey et al, ###) Dit betrof veelal jonge patiënten die infliximab gebruikten in combinatie met een thiopurinederivaat of glucocorticoïden Ook bij adalimumabgebruikers zijn inmiddels # overall risico op maligniteiten bij RA niet verhoogd is ten opzichte van de algemene Het lijkt waarschijnlijk dat, ondanks een verhoogd risico op lymfomen, het overall risico op maligniteiten bij artritis psoriatica niet verhoogd is ten opzichte van de Voor spondylitis ankylopoetica en JIA zijn onvoldoende of geen gegevens beschikbaar om tot een uitspraak te komen over een verhoogde kans op het Gepoolde gegevens van individuele trials met TNFα-blokkers bij RA, SA en artritis psoriatica geven geen uitsluitsel c q spreken elkaar tegen als het gaat om de vraag of deze middelen gepaard gaan met een verhoogd risico op ontwikkeling van Het lijkt waarschijnlijk dat het risico op darmkanker verhoogd is bij inflammatoire darmziekten ten opzichte van de algemene bevolking, maar over de grootte hiervan Het is aannemelijk dat het gebruik van TNFα-blokkers bij RA, met name in combinatie met methotrexaat, leidt tot toename van non-melanoma maligne Ook is het aannemelijk dat het gebruik van TNFα-blokkers bij psoriasis, alsmede bij de ziekte van Crohn, leidt tot een toename van non-melanoma huidtumoren Het lijkt waarschijnlijk dat TNFα-blokkers bij RA geen additioneel verhoogde kans Van de andere biologicals zijn te weinig data om gefundeerde uitspraken te doen over een al dan niet verhoogd risico op maligniteiten Bij de ziekte van Crohn is bij het gebruik van TNFα-blokkers mogelijk wel een verhoogd risico op lymfomen ten opzichte van placebo, maar de literatuur is hier In de meeste trials zijn patiënten met maligniteiten in de voorgeschiedenis uitgesloten wat kan leiden tot een vertekend beeld inzake het optreden van nieuwe maligniteiten.
| 582 | nvmdl |
maligniteiten bij RA niet verhoogd is ten opzichte van de algemene Het lijkt waarschijnlijk dat, ondanks een verhoogd risico op lymfomen, het overall risico op maligniteiten bij artritis psoriatica niet verhoogd is ten opzichte van de Voor spondylitis ankylopoetica en JIA zijn onvoldoende of geen gegevens beschikbaar om tot een uitspraak te komen over een verhoogde kans op het Gepoolde gegevens van individuele trials met TNFα-blokkers bij RA, SA en artritis psoriatica geven geen uitsluitsel c q spreken elkaar tegen als het gaat om de vraag of deze middelen gepaard gaan met een verhoogd risico op ontwikkeling van Het lijkt waarschijnlijk dat het risico op darmkanker verhoogd is bij inflammatoire darmziekten ten opzichte van de algemene bevolking, maar over de grootte hiervan Het is aannemelijk dat het gebruik van TNFα-blokkers bij RA, met name in combinatie met methotrexaat, leidt tot toename van non-melanoma maligne Ook is het aannemelijk dat het gebruik van TNFα-blokkers bij psoriasis, alsmede bij de ziekte van Crohn, leidt tot een toename van non-melanoma huidtumoren Het lijkt waarschijnlijk dat TNFα-blokkers bij RA geen additioneel verhoogde kans Van de andere biologicals zijn te weinig data om gefundeerde uitspraken te doen over een al dan niet verhoogd risico op maligniteiten Bij de ziekte van Crohn is bij het gebruik van TNFα-blokkers mogelijk wel een verhoogd risico op lymfomen ten opzichte van placebo, maar de literatuur is hier In de meeste trials zijn patiënten met maligniteiten in de voorgeschiedenis uitgesloten wat kan leiden tot een vertekend beeld inzake het optreden van nieuwe maligniteiten regel in de dagelijkse praktijk om patiënten met een maligniteit in de afgelopen <LEEFTIJD> jaar uit te sluiten van behandeling met biologicals is geen goede onderbouwing Op grond van de huidige gegevens kan een licht verhoogd risico niet worden uitgesloten dan wel worden aangetoond Gezien de zeer lage incidenties is de impact voor de behandeling van de individuele patiënt zeer beperkt Al met al moet in geval met een maligniteit in de voorgeschiedenis alertheid geboden zijn, maar is dit geen absolute contra-indicatie Op grond van de huidige gegevens is vooraf screening op maligniteiten niet geïndiceerd Wel is meer aandacht voor de huid aangewezen omdat TNFα-blokkers vaker leiden tot non-melanoma huidtumoren Het basaalcelcarcinoom is goed te behandelen maar het plaveiselcarcinoom kan metastaseren, derhalve is actief monitoren gewenst Personen met bovengemiddelde ultraviolet lichttherapie), of recreatief, die daarnaast behandeld worden met ciclosporine of overleg met de dermatoloog risicoanalyse plaats te vinden naar de kans op nieuwe tumoren Veel typen van IMID komen vaker voor bij jonge vrouwen en mannen in de vruchtbare periode, al dan niet met kinderwens Een richtlijn voor beleid rondom zwangerschapswens, gedurende zwangerschap en ten tijde van eventuele borstvoeding is derhalve van groot belang Gecontroleerde studies zijn over dit onderwerp niet voorhanden Onze kennis hieromtrent is derhalve gebaseerd op dierexperimenteel onderzoek, op theoretische basisprincipes vanuit met name farmacologie en op ervaringen uit de alledaagse praktijk, dat wil zeggen casuïstiek en grote (inter)nationale sets met registratiegegevens over zwangerschap en geboortes bij IMID-patiënten en hun partners.
| 556 | nvmdl |
in de dagelijkse praktijk om patiënten met een maligniteit in de afgelopen <LEEFTIJD> jaar uit te sluiten van behandeling met biologicals is geen goede onderbouwing Op grond van de huidige gegevens kan een licht verhoogd risico niet worden uitgesloten dan wel worden aangetoond Gezien de zeer lage incidenties is de impact voor de behandeling van de individuele patiënt zeer beperkt Al met al moet in geval met een maligniteit in de voorgeschiedenis alertheid geboden zijn, maar is dit geen absolute contra-indicatie Op grond van de huidige gegevens is vooraf screening op maligniteiten niet geïndiceerd Wel is meer aandacht voor de huid aangewezen omdat TNFα-blokkers vaker leiden tot non-melanoma huidtumoren Het basaalcelcarcinoom is goed te behandelen maar het plaveiselcarcinoom kan metastaseren, derhalve is actief monitoren gewenst Personen met bovengemiddelde ultraviolet lichttherapie), of recreatief, die daarnaast behandeld worden met ciclosporine of overleg met de dermatoloog risicoanalyse plaats te vinden naar de kans op nieuwe tumoren Veel typen van IMID komen vaker voor bij jonge vrouwen en mannen in de vruchtbare periode, al dan niet met kinderwens Een richtlijn voor beleid rondom zwangerschapswens, gedurende zwangerschap en ten tijde van eventuele borstvoeding is derhalve van groot belang Gecontroleerde studies zijn over dit onderwerp niet voorhanden Onze kennis hieromtrent is derhalve gebaseerd op dierexperimenteel onderzoek, op theoretische basisprincipes vanuit met name farmacologie en op ervaringen uit de alledaagse praktijk, dat wil zeggen casuïstiek en grote (inter)nationale sets met registratiegegevens over zwangerschap en geboortes bij IMID-patiënten en hun partners Toxiciteit van de preparaten wordt geklassificeerd volgens systeem van FDA - tabel # A adequate en goed-gecontroleerde studies bij zwangeren tonen aan dat er geen risico is voor de foetus in eerste trimester, noch later in zwangerschap B dierstudies tonen aan dat er geen risico is voor de foetus, en C# dierstudies hebben geen risico voor de foetus aangetoond maar er zijn geen adequate, goed-gecontroleerde studies bij zwangere vrouwen OF C# dierstudies hebben nadelen/geringe risicoâs voor de foetus aangetoond, maar adequate, goed-gecontroleerde studies bij zwangeren hebben dit niet bevestigd er zijn geen adequate goed-gecontroleerde studies bij zwangeren X dierstudie of studie bij mensen tonen foetale afwijkingen aan risico van gebruik Er zijn verschillende medicamenten bij verschillende IMIDs die in het kader van veiligheid bij zwangerschapwens reeds geklassificeerd zijn Methotrexaat en leflunomide zijn in dit kader onveilig c q geklassificeerd als klasse <PERSOON> is veilig en beoordeeld als klasse <PERSOON> worden als veilig beschouwd gedurende de zwangerschap ze zijn ingedeeld als FDA klasse C vanwege aangetoonde foetale veranderingen bij hoge doseringen Infliximab staat te boek als klasse B door data bij patiënten met IBD en RA en dierexperimenteel onderzoek Van sommige biologicals is nog geen internationale classificatie bekend In dierstudies is geen risico voor de foetus aangetoond van TNFα-blokkers, net zo min als in series van zwangere patiënten die infliximab of adalimumab in de periode vlak voor zwangerschap, en gedeeltelijk of geheel tijdens de zwangerschap gebruikten Het effect op de.
| 553 | nvmdl |
preparaten wordt geklassificeerd volgens systeem van FDA - tabel # A adequate en goed-gecontroleerde studies bij zwangeren tonen aan dat er geen risico is voor de foetus in eerste trimester, noch later in zwangerschap B dierstudies tonen aan dat er geen risico is voor de foetus, en C# dierstudies hebben geen risico voor de foetus aangetoond maar er zijn geen adequate, goed-gecontroleerde studies bij zwangere vrouwen OF C# dierstudies hebben nadelen/geringe risicoâs voor de foetus aangetoond, maar adequate, goed-gecontroleerde studies bij zwangeren hebben dit niet bevestigd er zijn geen adequate goed-gecontroleerde studies bij zwangeren X dierstudie of studie bij mensen tonen foetale afwijkingen aan risico van gebruik Er zijn verschillende medicamenten bij verschillende IMIDs die in het kader van veiligheid bij zwangerschapwens reeds geklassificeerd zijn Methotrexaat en leflunomide zijn in dit kader onveilig c q geklassificeerd als klasse <PERSOON> is veilig en beoordeeld als klasse <PERSOON> worden als veilig beschouwd gedurende de zwangerschap ze zijn ingedeeld als FDA klasse C vanwege aangetoonde foetale veranderingen bij hoge doseringen Infliximab staat te boek als klasse B door data bij patiënten met IBD en RA en dierexperimenteel onderzoek Van sommige biologicals is nog geen internationale classificatie bekend In dierstudies is geen risico voor de foetus aangetoond van TNFα-blokkers, net zo min als in series van zwangere patiënten die infliximab of adalimumab in de periode vlak voor zwangerschap, en gedeeltelijk of geheel tijdens de zwangerschap gebruikten Het effect op de Een âtask force panelâ vanuit de ACR heeft voor TNFα-blokkers geen specifieke aanbevelingen gedaan vanwege tegenstrijdige bewijsstukken in de literatuur (Saag ###) In de Nederlandse richtlijn IBD, zowel als in internationale richtlijnen, heeft men uitgaande van de ongunstige effecten van actieve IBD op het beloop van de zwangerschap en de betrekkelijk grote kans op opvlamming van de ziekte na discontinueren van goed geïndiceerd gebruik van antiTNF-α medicatie, een genuanceerd positieve insteek voor het gebruik van een van de TNFα-blokkers (infliximab in het bijzonder) ten tijde van de zwangerschap aangegeven (richtlijn IBD ###) Infliximab wordt door de FDA in klasse B geplaatst, hetgeen betekent dat voor de zwangerschap geen risico lijkt te bestaan Er is beperkte informatie over het gebruik in de zwangerschap, deels afkomstig uit een register van de fabrikant (n=###, deels gepubliceerd (n=###), waarbij geen verhoogde kans op miskraam of perinatale complicaties vermeld werd (Caprilli et al , ###; Katz TNFα-blokker remt apoptose van zaadcellen, stimuleert androgeenreceptorexpressie op de cel van Sertoli, remt de steroidogenese op transcriptieniveau van de cel van <PERSOON> (###) beschrijft een studie van drie mannen met spondylitis ankylopoëtica behandeld met infliximab gedurende # tot ## maanden en vindt asthenozoöspermie en teratozoöspermie, echter er zijn geen controlemonsters van voor de behandeling met infliximab Het is dus niet duidelijk of de beschreven afwijkingen zijn veroorzaakt door blootstelling aan infliximab Mahadevan et al (###) tonen door vergelijking van pre- en postinfusie metingen in semen aan dat na infliximabinfusie een groter volume ejaculaat, alsook een trend tot verminderde zaadcelmobiliteit is.
| 603 | nvmdl |
ACR heeft voor TNFα-blokkers geen specifieke aanbevelingen gedaan vanwege tegenstrijdige bewijsstukken in de literatuur (Saag ###) In de Nederlandse richtlijn IBD, zowel als in internationale richtlijnen, heeft men uitgaande van de ongunstige effecten van actieve IBD op het beloop van de zwangerschap en de betrekkelijk grote kans op opvlamming van de ziekte na discontinueren van goed geïndiceerd gebruik van antiTNF-α medicatie, een genuanceerd positieve insteek voor het gebruik van een van de TNFα-blokkers (infliximab in het bijzonder) ten tijde van de zwangerschap aangegeven (richtlijn IBD ###) Infliximab wordt door de FDA in klasse B geplaatst, hetgeen betekent dat voor de zwangerschap geen risico lijkt te bestaan Er is beperkte informatie over het gebruik in de zwangerschap, deels afkomstig uit een register van de fabrikant (n=###, deels gepubliceerd (n=###), waarbij geen verhoogde kans op miskraam of perinatale complicaties vermeld werd (Caprilli et al , ###; Katz TNFα-blokker remt apoptose van zaadcellen, stimuleert androgeenreceptorexpressie op de cel van Sertoli, remt de steroidogenese op transcriptieniveau van de cel van <PERSOON> (###) beschrijft een studie van drie mannen met spondylitis ankylopoëtica behandeld met infliximab gedurende # tot ## maanden en vindt asthenozoöspermie en teratozoöspermie, echter er zijn geen controlemonsters van voor de behandeling met infliximab Het is dus niet duidelijk of de beschreven afwijkingen zijn veroorzaakt door blootstelling aan infliximab Mahadevan et al (###) tonen door vergelijking van pre- en postinfusie metingen in semen aan dat na infliximabinfusie een groter volume ejaculaat, alsook een trend tot verminderde zaadcelmobiliteit is mannen die vier eerste (gezonde) kinderen kregen dosering #mg/kg infliximab, ) ## infusies; van hen hadden twee nog een tweede (gezond) kind verwekt na ## en ## infusies Gezien deze resultaten concluderen de onderzoekers dat bij deze vier mannen geen sprake is van een fertiliteitsprobleem tijdens behandeling met infliximab Fertiliteit en zaadkwaliteit zijn echter niet in statistisch adequaat onderbouwde studies bestudeerd Over de invloed van TNFα blokkade op De moleculaire structuur van adalimumab, infliximab (respectievelijk humaan en chimeer IgG# anti-TNFα antilichaam), en etanercept (dimeer met ligand bindingsplaats op de p## receptor) staat toe dat enige placentaire passage mogelijk is gedurende het eerste trimester, en in toenemende mate in het tweede, en zeker in het derde trimester (Simister et al, ###) Serumspiegels van infliximab waren bij vijf pasgeborenen niet verschillend van de spiegels bij hun moeders, en bleven aantoonbaar tot zelfs zes maanden post-partum dit betekent wellicht een De eerste ervaringen bij de mens zijn geruststellend Cush (###) beschrijft Noord-Amerikaanse real-life data ### normale bevallingen bij ### RA-patiënten die zwanger werden tijdens gebruik van biologicals (### patiënten gedurende gehele zwangerschapsperiode incl conceptie), van wie negen prematuur kwamen, vijf-maal werd een abortus-lege-artis verricht en er waren ## âspontaneâ miskramen Berthelot et al (###) beschrijven de <PERSOON> register met ##-TNFαblokkerblootstellingen #-maal vroegtijdig gestopt wegens elective abortus of miskraam en ##maal gezonde babies Het Britse âregistryâ (Hyrich ###) beschrijft ## zwangerschappen waarvan ## met bekende afloop en ## blootstellingen tijdens de conceptie waarbij uiteindelijk zes.
| 674 | nvmdl |
die vier eerste (gezonde) kinderen kregen dosering #mg/kg infliximab, ) ## infusies; van hen hadden twee nog een tweede (gezond) kind verwekt na ## en ## infusies Gezien deze resultaten concluderen de onderzoekers dat bij deze vier mannen geen sprake is van een fertiliteitsprobleem tijdens behandeling met infliximab Fertiliteit en zaadkwaliteit zijn echter niet in statistisch adequaat onderbouwde studies bestudeerd Over de invloed van TNFα blokkade op De moleculaire structuur van adalimumab, infliximab (respectievelijk humaan en chimeer IgG# anti-TNFα antilichaam), en etanercept (dimeer met ligand bindingsplaats op de p## receptor) staat toe dat enige placentaire passage mogelijk is gedurende het eerste trimester, en in toenemende mate in het tweede, en zeker in het derde trimester (Simister et al, ###) Serumspiegels van infliximab waren bij vijf pasgeborenen niet verschillend van de spiegels bij hun moeders, en bleven aantoonbaar tot zelfs zes maanden post-partum dit betekent wellicht een De eerste ervaringen bij de mens zijn geruststellend Cush (###) beschrijft Noord-Amerikaanse real-life data ### normale bevallingen bij ### RA-patiënten die zwanger werden tijdens gebruik van biologicals (### patiënten gedurende gehele zwangerschapsperiode incl conceptie), van wie negen prematuur kwamen, vijf-maal werd een abortus-lege-artis verricht en er waren ## âspontaneâ miskramen Berthelot et al (###) beschrijven de <PERSOON> register met ##-TNFαblokkerblootstellingen #-maal vroegtijdig gestopt wegens elective abortus of miskraam en ##maal gezonde babies Het Britse âregistryâ (Hyrich ###) beschrijft ## zwangerschappen waarvan ## met bekende afloop en ## blootstellingen tijdens de conceptie waarbij uiteindelijk zes Van de ## patiënten verkoos ##% de zwangerschap te continueren, waarvan ##% eindigde in een miskraam gedurende het eerste trimester, en ##% in gezonde kinderen Beoordeling wordt gecompliceerd doordat door sommigen ook MTX of leflunomide werd gebruikt Bij alle gerapporteerde zwangerschappen onder gecontinueerde behandeling met infliximab is echter geen risicoverhoging aangetoond op een miskraam, noch op prematuriteit of vormafwijkingen bij de neonaat Deze series zijn evenwel niet groot genoeg voor eenduidige uitspraken in deze De Organisation of Teratology Information Services (OTIS) heeft gegevens over ## zwangerschappen bij RA-patiënten met blootstelling aan TNF-α-blokker gedurende eerste trimester (Chambers ###; ###) De meeste ervaringen zijn met etanercept ##-maal blootstelling alleen in het eerste trimester, met soms blootstelling aan etanercept gedurende gehele zwangerschapsperiode (n=#) (Chambers ###/###) Uitkomsten eenmaal trisomie ## met spontane abortus, drie keer spontane abortus, eenmaal therapeutische zwangerschapsbeëindiging Twee typen van misvorming zijn bij etanercept-gebruik gemeld trisomie-## (n=#) bij een miskraam en bij een ##jarige patiënte met artritis psoriatica behandeld met etanercept (## mg #x per week) een VATERsyndroom (vertebrale afwijkingen, anaalatresie, tracheo-oesofageale fistel, oesofagusatresie en renale alsook radiusafwijkingen) (n=#) (Carter ###) Het kind had ook een hypospadie en open foramen ovale Het VATER-syndroom komt echter sporadisch (#,# per ## ### geboorten) ook voor, zodat een causale relatie tussen etanercept en het VATER-syndroom niet als bewezen kan worden beschouwd Recent is er echter ook bij adalimumab-blootstelling een eerste kind.
| 694 | nvmdl |
patiënten verkoos ##% de zwangerschap te continueren, waarvan ##% eindigde in een miskraam gedurende het eerste trimester, en ##% in gezonde kinderen Beoordeling wordt gecompliceerd doordat door sommigen ook MTX of leflunomide werd gebruikt Bij alle gerapporteerde zwangerschappen onder gecontinueerde behandeling met infliximab is echter geen risicoverhoging aangetoond op een miskraam, noch op prematuriteit of vormafwijkingen bij de neonaat Deze series zijn evenwel niet groot genoeg voor eenduidige uitspraken in deze De Organisation of Teratology Information Services (OTIS) heeft gegevens over ## zwangerschappen bij RA-patiënten met blootstelling aan TNF-α-blokker gedurende eerste trimester (Chambers ###; ###) De meeste ervaringen zijn met etanercept ##-maal blootstelling alleen in het eerste trimester, met soms blootstelling aan etanercept gedurende gehele zwangerschapsperiode (n=#) (Chambers ###/###) Uitkomsten eenmaal trisomie ## met spontane abortus, drie keer spontane abortus, eenmaal therapeutische zwangerschapsbeëindiging Twee typen van misvorming zijn bij etanercept-gebruik gemeld trisomie-## (n=#) bij een miskraam en bij een ##jarige patiënte met artritis psoriatica behandeld met etanercept (## mg #x per week) een VATERsyndroom (vertebrale afwijkingen, anaalatresie, tracheo-oesofageale fistel, oesofagusatresie en renale alsook radiusafwijkingen) (n=#) (Carter ###) Het kind had ook een hypospadie en open foramen ovale Het VATER-syndroom komt echter sporadisch (#,# per ## ### geboorten) ook voor, zodat een causale relatie tussen etanercept en het VATER-syndroom niet als bewezen kan worden beschouwd Recent is er echter ook bij adalimumab-blootstelling een eerste kind adalimumab) die spontaan gemeld zijn bij de FDA toont dat ##% een of meer afwijkingen heeft uit het zogenaamde spectrum van VATER-syndroom Deze aantallen zijn teveel cq boventallig (p(#,##) in vergelijking tot historische controles (Carter ###) Complicerende factoren bij de interpretatie zijn dat ## van de ## moeders (##%) weliswaar geen andere medicatie gebruikten, maar ## van de ## moeders wel; en dat niet duidelijk is hoe groot de groep is die in totaal blootgesteld is geweest en feitelijk dit risico liepen De begeleidende editorial besluit dat onbehandelde aandoeningen bij de moeder een forse risicoverhoging kunnen geven voor moeder alsook het ongeboren kind, en dat dit risico mee gewogen dient te worden in een risk/benefit ratio wanneer men zoekt naar het belang voor zowel moeder als kind (<PERSOON> ###) Inmiddels zijn meer dan ### vrouwen aan infliximab, meer dan ### aan etanercept en ongeveer ## aan adalimumab blootgesteld geweest tijdens de zwangerschap, meestal in het eerste trimester (Ostensen&Förger ###) Negenentwintig van deze zwangerschappen zijn gedurende gehele passage vindt pas plaats vanaf het tweede trimester Twee prospectieve studies door de OTIS-groep toonden vergelijkbare ratioâs miskramen en Chambers ###) zodat staken van TNFα-blokker bij patiënten vanaf gemiste menstruatie of eventueel staken op het moment van positieve zwangerschapstest, i c # tot # weken na conceptie, Bij een serie met ## vrouwen die bewust zwanger raakten en vervolgens bevielen ten tijde van Verder is in de literatuur een review verschenen waarin de inmiddels ### vervolgde IFXzwangerschappen bij IBD-patiënten worden beschreven In de samengestelde serie werden geen aanwijzingen gevonden voor een toegenomen percentage foetale afwijkingen of andere.
| 688 | nvmdl |
spectrum van VATER-syndroom Deze aantallen zijn teveel cq boventallig (p(#,##) in vergelijking tot historische controles (Carter ###) Complicerende factoren bij de interpretatie zijn dat ## van de ## moeders (##%) weliswaar geen andere medicatie gebruikten, maar ## van de ## moeders wel; en dat niet duidelijk is hoe groot de groep is die in totaal blootgesteld is geweest en feitelijk dit risico liepen De begeleidende editorial besluit dat onbehandelde aandoeningen bij de moeder een forse risicoverhoging kunnen geven voor moeder alsook het ongeboren kind, en dat dit risico mee gewogen dient te worden in een risk/benefit ratio wanneer men zoekt naar het belang voor zowel moeder als kind (<PERSOON> ###) Inmiddels zijn meer dan ### vrouwen aan infliximab, meer dan ### aan etanercept en ongeveer ## aan adalimumab blootgesteld geweest tijdens de zwangerschap, meestal in het eerste trimester (Ostensen&Förger ###) Negenentwintig van deze zwangerschappen zijn gedurende gehele passage vindt pas plaats vanaf het tweede trimester Twee prospectieve studies door de OTIS-groep toonden vergelijkbare ratioâs miskramen en Chambers ###) zodat staken van TNFα-blokker bij patiënten vanaf gemiste menstruatie of eventueel staken op het moment van positieve zwangerschapstest, i c # tot # weken na conceptie, Bij een serie met ## vrouwen die bewust zwanger raakten en vervolgens bevielen ten tijde van Verder is in de literatuur een review verschenen waarin de inmiddels ### vervolgde IFXzwangerschappen bij IBD-patiënten worden beschreven In de samengestelde serie werden geen aanwijzingen gevonden voor een toegenomen percentage foetale afwijkingen of andere Vooralsnog zijn van slechts # vrouwen die IBD hadden en die adalimumab ten tijde van de zwangerschap gebruikten case reports verschenen Momenteel worden data verzameld in Amerikaanse en <PERSOON> IBD-cohorten van zwangeren die Er zijn verschillende case reports over onschadelijkheid van borstvoeding gedurende anti-TNFα therapie bij de moeder, waarbij het kind normale groeicurven en een normale ontwikkeling lijkt door te maken Dit is in overeenstemming met het gegeven dat oraal toegediende TNFα Etanercept is in significante concentraties in de borstvoeding aantoonbaar gebleken bij een ##jarige moeder die etanercept ## mg #x per week gebruikte (Ostensen&Obrist-Eigenmann, ###) Recent is in # casus (<LEEFTIJD>-jarige vrouw met RA) een ongecompliceerde zwangerschap beschreven etanerceptconcentraties van ) ### ng/ml in elk trimester Daarnaast een etanerceptconcentratie van ## ng/ml bij de pasgeborene die overigens elke week daalt tot # ng/ml in week # en tot een waarde onder de detectiegrens in week ##; dit ondanks gebruik van borstvoeding met een etanerceptconcentratie van #,# ng/ml (Murashima ###) In deze casus is het niet mogelijk gebleken detecteerbare etanerceptspiegels bij de pasgeborene te bereiken gedurende borstvoeding Een task force panel vanuit de ACR heeft voor biologicals bij borstvoeding geen specifieke aanbevelingen gedaan vanwege gebrek aan bewijs in de literatuur (Saag ###), waarbij in de IBD- populatie ook geen eenduidig advies voor borstvoeding bestaat Het risico voor het kind, hoe De T- en B-celremmers zijn geklassificeerd als klasse C medicamenten Een task force panel vanuit de ACR heeft voor deze biologicals geen specifieke aanbevelingen gedaan vanwege gebrekkig.
| 645 | nvmdl |
van slechts # vrouwen die IBD hadden en die adalimumab ten tijde van de zwangerschap gebruikten case reports verschenen Momenteel worden data verzameld in Amerikaanse en <PERSOON> IBD-cohorten van zwangeren die Er zijn verschillende case reports over onschadelijkheid van borstvoeding gedurende anti-TNFα therapie bij de moeder, waarbij het kind normale groeicurven en een normale ontwikkeling lijkt door te maken Dit is in overeenstemming met het gegeven dat oraal toegediende TNFα Etanercept is in significante concentraties in de borstvoeding aantoonbaar gebleken bij een ##jarige moeder die etanercept ## mg #x per week gebruikte (Ostensen&Obrist-Eigenmann, ###) Recent is in # casus (<LEEFTIJD>-jarige vrouw met RA) een ongecompliceerde zwangerschap beschreven etanerceptconcentraties van ) ### ng/ml in elk trimester Daarnaast een etanerceptconcentratie van ## ng/ml bij de pasgeborene die overigens elke week daalt tot # ng/ml in week # en tot een waarde onder de detectiegrens in week ##; dit ondanks gebruik van borstvoeding met een etanerceptconcentratie van #,# ng/ml (Murashima ###) In deze casus is het niet mogelijk gebleken detecteerbare etanerceptspiegels bij de pasgeborene te bereiken gedurende borstvoeding Een task force panel vanuit de ACR heeft voor biologicals bij borstvoeding geen specifieke aanbevelingen gedaan vanwege gebrek aan bewijs in de literatuur (Saag ###), waarbij in de IBD- populatie ook geen eenduidig advies voor borstvoeding bestaat Het risico voor het kind, hoe De T- en B-celremmers zijn geklassificeerd als klasse C medicamenten Een task force panel vanuit de ACR heeft voor deze biologicals geen specifieke aanbevelingen gedaan vanwege gebrekkig Dierstudies met blootstelling tot ## maal hogere doses dan bij de mens (zwangere rat/konijn) resulteerde niet in vormafwijkingen bij de vrucht (Golding ###) Bij doses ## maal hoger dan gegeven bij de mens werden wel veranderingen in antilichaamrespons in puppies De relevantie voor de langere termijn is niet bekend In de dubbelblinde en open-label extensieperioden van # onderzoeken zijn # zwangerschappen gerapporteerd bij vrouwen met blootstelling aan abatacept Van hen kregen er # eveneens MTX en # leflunomide als comedicatie Drie ondergingen een spontane abortus gedurende het eerste trimester (één had al eerder # spontane abortussen gehad, en # had een voorgeschiedenis met een eerdere onvoldragen zwangerschap, en # had geen eerdere zwangerschappen gehad) Twee vrouwen beëindigden hun zwangerschap door inductie van abortus Wat betreft de mannelijke fertiliteit # echtgenote van een patiënt werd zwanger en beviel van een normale, gezonde baby In een fase II MS studie (IM###) werden # vrouwen zwanger # patiënten uit de studie, en # partner van een patiënt uit de studie Een vrouw beviel van een gezonde baby ## maanden na beëindiging van de studie; de ander had een electieve abortus na # weken zwangerschap en de partner had een spontane abortus (miskraam) # maanden na de conceptie Abatacept dient ontraden te worden bij zwangerschap en men dient adequate anticonceptie te regelen tot ## weken na stoppen van blootstelling aan abatacept Tot op heden zijn geen Recente dierstudies met rituximab bij makaken, in de periode van de organogenese toegediend,.
| 626 | nvmdl |
tot ## maal hogere doses dan bij de mens (zwangere rat/konijn) resulteerde niet in vormafwijkingen bij de vrucht (Golding ###) Bij doses ## maal hoger dan gegeven bij de mens werden wel veranderingen in antilichaamrespons in puppies De relevantie voor de langere termijn is niet bekend In de dubbelblinde en open-label extensieperioden van # onderzoeken zijn # zwangerschappen gerapporteerd bij vrouwen met blootstelling aan abatacept Van hen kregen er # eveneens MTX en # leflunomide als comedicatie Drie ondergingen een spontane abortus gedurende het eerste trimester (één had al eerder # spontane abortussen gehad, en # had een voorgeschiedenis met een eerdere onvoldragen zwangerschap, en # had geen eerdere zwangerschappen gehad) Twee vrouwen beëindigden hun zwangerschap door inductie van abortus Wat betreft de mannelijke fertiliteit # echtgenote van een patiënt werd zwanger en beviel van een normale, gezonde baby In een fase II MS studie (IM###) werden # vrouwen zwanger # patiënten uit de studie, en # partner van een patiënt uit de studie Een vrouw beviel van een gezonde baby ## maanden na beëindiging van de studie; de ander had een electieve abortus na # weken zwangerschap en de partner had een spontane abortus (miskraam) # maanden na de conceptie Abatacept dient ontraden te worden bij zwangerschap en men dient adequate anticonceptie te regelen tot ## weken na stoppen van blootstelling aan abatacept Tot op heden zijn geen Recente dierstudies met rituximab bij makaken, in de periode van de organogenese toegediend, effecten in het nageslacht Zowel macroscopisch als histologisch zijn geen effecten waarneembaar De enige opvallende bevinding is B-celdepletie bij de nakomelingen (Mc Keever ###) Rituximab kan bij de mens de placenta passeren vanaf week ## na de conceptie, en bereikt dan foetale spiegels vergelijkbaar met de maternale spiegels <PERSOON> (###) geeft een overzicht van # en voegt # eigen ervaring aan toe # zwangerschappen met rituximab-blootstelling bij vrouwen anemie (n=#) De behandeling met ### mg rituximab/week (in totaal #x) bleef beperkt tot het eerste trimester (n=#) en tweede (n=#) en derde trimester (n=#) Bij de # laatste kinderen werd spontaan herstel van B-celaantal gezien Na blootstelling gedurende het eerste trimester, werd enige lymfopenie, maar geen B-celdepletie, gevonden (Ojeda-Uribe ###) Bij alle kinderen waren IgG spiegels normaal en allen vertoonden een normale respons op vaccinatie In een ongepubliceerde raportage over ## zwangerschappen werd gemeld dat alle resulteerden in levendgeboorte zonder vormafwijkingen en zonder serieuze infecties Wel hadden # kinderen een te laag aantal granulocyten postpartum en # had tevens een anemie en lymfopenie De excretie van rituximab in de borstvoeding en eventuele veiligheid hiervan is echter niet Samenvattend intra-uteriene blootstelling aan rituximab lijkt niet schadelijk voor de neonaat, alhoewel data beperkt zijn tot een dertigtal ervaringen Derhalve blijft omzichtigheid geboden Rituximab bij vrouwen die zwanger willen worden is slechts bij uitzondering te overwegen, rekening houdend met voor- en nadelen van hoge ziekteactiviteit bij moeder en effecten hiervan IL-# receptor antagonist (IL-# RA.
| 634 | nvmdl |
in het nageslacht Zowel macroscopisch als histologisch zijn geen effecten waarneembaar De enige opvallende bevinding is B-celdepletie bij de nakomelingen (Mc Keever ###) Rituximab kan bij de mens de placenta passeren vanaf week ## na de conceptie, en bereikt dan foetale spiegels vergelijkbaar met de maternale spiegels <PERSOON> (###) geeft een overzicht van # en voegt # eigen ervaring aan toe # zwangerschappen met rituximab-blootstelling bij vrouwen anemie (n=#) De behandeling met ### mg rituximab/week (in totaal #x) bleef beperkt tot het eerste trimester (n=#) en tweede (n=#) en derde trimester (n=#) Bij de # laatste kinderen werd spontaan herstel van B-celaantal gezien Na blootstelling gedurende het eerste trimester, werd enige lymfopenie, maar geen B-celdepletie, gevonden (Ojeda-Uribe ###) Bij alle kinderen waren IgG spiegels normaal en allen vertoonden een normale respons op vaccinatie In een ongepubliceerde raportage over ## zwangerschappen werd gemeld dat alle resulteerden in levendgeboorte zonder vormafwijkingen en zonder serieuze infecties Wel hadden # kinderen een te laag aantal granulocyten postpartum en # had tevens een anemie en lymfopenie De excretie van rituximab in de borstvoeding en eventuele veiligheid hiervan is echter niet Samenvattend intra-uteriene blootstelling aan rituximab lijkt niet schadelijk voor de neonaat, alhoewel data beperkt zijn tot een dertigtal ervaringen Derhalve blijft omzichtigheid geboden Rituximab bij vrouwen die zwanger willen worden is slechts bij uitzondering te overwegen, rekening houdend met voor- en nadelen van hoge ziekteactiviteit bij moeder en effecten hiervan IL-# receptor antagonist (IL-# RA Anti-IL# receptor (anti-<PERSOON>) is nog niet geclassificeerd door de FDA Anakinra en Tocilizumab zijn immuunglobulines die de placenta kunnen passeren vanaf week # na de conceptie Zes maanden na stopzetten van de IL-blokkerende therapie kan de zwangerschapswens worden gerealiseerd, althans zo is door de fabrikant geadviseerd Dierstudies hebben geen risico op misvorming aangetoond Over schadelijkheid bij de mens is weinig bekend Recent is # casus beschreven Anakinra (bewust) gegeven aan een <LEEFTIJD>-jarige vrouw met een therapie-refractaire ziekte van <PERSOON> dat Anakinra werd doorgebruikt, werd na een normaal zwangerschapsbeloop een kind van ### gram geboren Manuele placentaverwijdering was nodig maar het kind vertoonde een normale psychomotore ontwikkeling Over zwangerschap en lactatie bij Anakinra zijn verder geen gegevens gepubliceerd Het effect van tocilizumab op de embryonale ontwikkeling is bestudeerd in een embryofoetale toxiciteitstudie in de cynomolgus aap in doseringen tot wel ## mg/kg/dag Er is geen abnormaal fenotype gerapporteerd en evenmin effect op de reproductiemogelijkheden als gevolg van IL-# depletie Niet-klinische data suggereren dat IL-# niet beschouwd kan worden als groeifactor van enig belang voor de ontwikkeling van het musculoskeletale systeem noch als groeifactor van belang voor de ontwikkeling van andere orgaansystemen Er werd echter een hogere incidentie gezien van abortus of embryofoetale dood in de ## mg/kg/dag doseringsgroep met een systemische blootstelling )###x boven de humaan effectieve plasmaconcentratie Ook in de ## mg/kg/dag groep werden meer abortus gezien dan in de controlegroep Foetale blootstelling aan.
| 619 | nvmdl |
Anti-IL# receptor (anti-<PERSOON>) is nog niet geclassificeerd door de FDA Anakinra en Tocilizumab zijn immuunglobulines die de placenta kunnen passeren vanaf week # na de conceptie Zes maanden na stopzetten van de IL-blokkerende therapie kan de zwangerschapswens worden gerealiseerd, althans zo is door de fabrikant geadviseerd Dierstudies hebben geen risico op misvorming aangetoond Over schadelijkheid bij de mens is weinig bekend Recent is # casus beschreven Anakinra (bewust) gegeven aan een <LEEFTIJD>-jarige vrouw met een therapie-refractaire ziekte van <PERSOON> dat Anakinra werd doorgebruikt, werd na een normaal zwangerschapsbeloop een kind van ### gram geboren Manuele placentaverwijdering was nodig maar het kind vertoonde een normale psychomotore ontwikkeling Over zwangerschap en lactatie bij Anakinra zijn verder geen gegevens gepubliceerd Het effect van tocilizumab op de embryonale ontwikkeling is bestudeerd in een embryofoetale toxiciteitstudie in de cynomolgus aap in doseringen tot wel ## mg/kg/dag Er is geen abnormaal fenotype gerapporteerd en evenmin effect op de reproductiemogelijkheden als gevolg van IL-# depletie Niet-klinische data suggereren dat IL-# niet beschouwd kan worden als groeifactor van enig belang voor de ontwikkeling van het musculoskeletale systeem noch als groeifactor van belang voor de ontwikkeling van andere orgaansystemen Er werd echter een hogere incidentie gezien van abortus of embryofoetale dood in de ## mg/kg/dag doseringsgroep met een systemische blootstelling )###x boven de humaan effectieve plasmaconcentratie Ook in de ## mg/kg/dag groep werden meer abortus gezien dan in de controlegroep Foetale blootstelling aan Dit suggereert meer een onderliggende maternale dan een direct foetotoxisch effect De bevindingen kunnen niet goed verklaard worden door een tocilizumab-gerelateerd werkingsmechanisme Zowel in-vitro als in-vivo studies tonen consistent dat IL-# geen rol speelt in de zwangerschapsfysiologie Er is ook geen preklinisch bewijs dat IL-# betrokken is in reproductieprocessen Noch apen met blootstelling aan tocilizumab gedurende meer dan # maanden, noch IL-# k o muizen tonen morfologische veranderingen in weefsels van het Zoals eigenlijk bij elke vorm van medicatie is ook de ervaring met biologicals vlak vóór en gedurende de zwangerschap te gering om te kunnen claimen dat Er zijn aanwijzingen dat TNFα-blokkers mogelijk geassocieerd zijn met het moedermelk, of dat ze relevante spiegels kunnen opbouwen via ingestie c q borstvoeding Moeders die moedermelk willen geven, moeten geïnformeerd worden dat onvoldoende kennis voorhanden is voor een positief advies en dat er een goed Het is niet uitgesloten dat TNFα-blokkers de spermatogenese kunnen remmen Aanbevolen wordt om preconceptueel met beide partners medicatieregime, erfelijkheid van de betreffende IMID en ziektespecifieke zwangerschapsproblematiek te bespreken Bij elke IMIDpatiënt is informatie over zwangerschap(swens) bij diagnosestelling derhalve aan te raden Ook eventuele invloed van ziekte(-activiteit) of medicatie op fertiliteit en fecundiciteit dienen Bij actieve IMID, zoals kan voorkomen bij RA en IBD, is er een verhoogd risico op gecompliceerd zwangerschapsverloop en/of vroeggeboorte Daarom wordt in het algemeen aangeraden zwanger te worden in een rustige fase van de ziekte Zonder adequate controlegroep is veiligheid van biologicals lastig te bewijzen.
| 578 | nvmdl |
Dit suggereert meer een onderliggende maternale dan een direct foetotoxisch effect De bevindingen kunnen niet goed verklaard worden door een tocilizumab-gerelateerd werkingsmechanisme Zowel in-vitro als in-vivo studies tonen consistent dat IL-# geen rol speelt in de zwangerschapsfysiologie Er is ook geen preklinisch bewijs dat IL-# betrokken is in reproductieprocessen Noch apen met blootstelling aan tocilizumab gedurende meer dan # maanden, noch IL-# k o muizen tonen morfologische veranderingen in weefsels van het Zoals eigenlijk bij elke vorm van medicatie is ook de ervaring met biologicals vlak vóór en gedurende de zwangerschap te gering om te kunnen claimen dat Er zijn aanwijzingen dat TNFα-blokkers mogelijk geassocieerd zijn met het moedermelk, of dat ze relevante spiegels kunnen opbouwen via ingestie c q borstvoeding Moeders die moedermelk willen geven, moeten geïnformeerd worden dat onvoldoende kennis voorhanden is voor een positief advies en dat er een goed Het is niet uitgesloten dat TNFα-blokkers de spermatogenese kunnen remmen Aanbevolen wordt om preconceptueel met beide partners medicatieregime, erfelijkheid van de betreffende IMID en ziektespecifieke zwangerschapsproblematiek te bespreken Bij elke IMIDpatiënt is informatie over zwangerschap(swens) bij diagnosestelling derhalve aan te raden Ook eventuele invloed van ziekte(-activiteit) of medicatie op fertiliteit en fecundiciteit dienen Bij actieve IMID, zoals kan voorkomen bij RA en IBD, is er een verhoogd risico op gecompliceerd zwangerschapsverloop en/of vroeggeboorte Daarom wordt in het algemeen aangeraden zwanger te worden in een rustige fase van de ziekte Zonder adequate controlegroep is veiligheid van biologicals lastig te bewijzen dataverzameling, en deze terug te calculeren naar de mogelijke populatie at risk, kan men toch enig inzicht in risicoverhoging verkrijgen In de huidige registries zijn geen significante toename van congenitale malformaties gevonden, hetgeen geruststellend lijkt In de meest recente FDA-rapportage van spontane meldingen wordt wel een verhoogd risico gesuggereerd met betrekking tot het VATER-syndroom Men dient dit licht verhoogde risico in de individuele situatie af te wegen tegen de risicoâs van onbehandelbare, hoge ziekteactiviteit met Bij een actieve inflammatoire (darm)ziekte dient men zich te realiseren dat de kans op zwangerschap verminderd is Door adequate behandeling neemt de kans op zwangerschap toe Dan rijst op enig moment de vraag of men de behandeling met biologicals moet stoppen wanneer de vrouw zwanger is geworden en het risico van opvlammen van de inflammatoire ziekte kan accepteren of niet <PERSOON>, het is gezien bovenstaande gegevens niet uit te sluiten of behandeling met sommige biologicals niet extra risicoâs voor de vrucht induceren Zo is met name nog niets bekend over lange termijneffecten van intra-uteriene blootstelling op intellectuele ontwikkeling of maligniteitsrisicoâs Bij de informatie aan de vrouw en haar partner is het belangrijk de voor- en nadelen te bespreken, evenals het individuele risico op een opvlamming Voor- en nadelen van biologicals bij actieve inflammatoire ziekte zijn dermate complex dat volgens de werkgroep en de betreffende Wetenschappelijke Verenigingen begeleiding van een dergelijke zwangerschap vanuit de tweedelijn door ervaren experts aangewezen is Bij aanvang van behandeling met biologicals is het wenselijk dat de arts een mogelijke zwangerschapswens.
| 563 | nvmdl |
deze terug te calculeren naar de mogelijke populatie at risk, kan men toch enig inzicht in risicoverhoging verkrijgen In de huidige registries zijn geen significante toename van congenitale malformaties gevonden, hetgeen geruststellend lijkt In de meest recente FDA-rapportage van spontane meldingen wordt wel een verhoogd risico gesuggereerd met betrekking tot het VATER-syndroom Men dient dit licht verhoogde risico in de individuele situatie af te wegen tegen de risicoâs van onbehandelbare, hoge ziekteactiviteit met Bij een actieve inflammatoire (darm)ziekte dient men zich te realiseren dat de kans op zwangerschap verminderd is Door adequate behandeling neemt de kans op zwangerschap toe Dan rijst op enig moment de vraag of men de behandeling met biologicals moet stoppen wanneer de vrouw zwanger is geworden en het risico van opvlammen van de inflammatoire ziekte kan accepteren of niet <PERSOON>, het is gezien bovenstaande gegevens niet uit te sluiten of behandeling met sommige biologicals niet extra risicoâs voor de vrucht induceren Zo is met name nog niets bekend over lange termijneffecten van intra-uteriene blootstelling op intellectuele ontwikkeling of maligniteitsrisicoâs Bij de informatie aan de vrouw en haar partner is het belangrijk de voor- en nadelen te bespreken, evenals het individuele risico op een opvlamming Voor- en nadelen van biologicals bij actieve inflammatoire ziekte zijn dermate complex dat volgens de werkgroep en de betreffende Wetenschappelijke Verenigingen begeleiding van een dergelijke zwangerschap vanuit de tweedelijn door ervaren experts aangewezen is Bij aanvang van behandeling met biologicals is het wenselijk dat de arts een mogelijke zwangerschapswens Bij behandeling met infliximab kan men overwegen Het risico voor de vrucht bij bewust of onbewust doorgebruiken van biologicals is dermate laag ingeschat, dat bij accidentele zwangerschap weliswaar gynaecologische evaluatie sterk geadviseerd wordt, maar dat een eventuele abortus provocatus of zwangerschapsbeëindiging niet zonder meer Hoewel het niet is uitgesloten dat TNFα-blokkers de spermatogenese kunnen remmen, formuleert de werkgroep wegens gebrek aan bewijs geen aanbeveling omtrent het (door)gebruiken van biologicals bij de man met een kinderwens Over eventuele onveiligheid van borstvoeding van moeders die therapie met biologicals krijgen, is weinig bekend In het algemeen is borstvoeding voor de pasgeborene gunstig voor de verdere ontwikkeling Anderzijds is niet uitgesloten dat bij gebruik van biologicals enig effect via de borstvoeding op de pasgeborene kan plaatsvinden, bijvoorbeeld inductie van orale tolerantie activatie en/of effectiviteit van het immuunsysteem Nadeel is dat ze de immuunrespons, onder andere bij de lokale afweer rondom een operatiegebied, kunnen verstoren zodat ze in potentie postoperatieve complicaties, met name infecties, bevorderen en/of gestoorde wondgenezing veroorzaken Over deze materie zijn verschillende reviews, âinception cohort studiesâ en case series verschenen Gecontroleerde, geblindeerde en gerandomiseerde studies zijn niet voorhanden Onze kennis hieromtrent is derhalve gebaseerd op ervaringen uit de alledaagse voetoperaties gedurende behandeling met TNFα-blokkers in vergelijking met patiënten die geen biologicals gebruikten In de eerste ## maanden na operatie werden geen lokale n=##; infliximab n=#) continueerden, versus vijfmaal in de groep van ## RA patiënten zonder TNFα-blokkergebruik; lokale wondinfectieproblemen kwamen in beide groepen éénmaal voor.
| 573 | nvmdl |
Bij behandeling met infliximab kan men overwegen Het risico voor de vrucht bij bewust of onbewust doorgebruiken van biologicals is dermate laag ingeschat, dat bij accidentele zwangerschap weliswaar gynaecologische evaluatie sterk geadviseerd wordt, maar dat een eventuele abortus provocatus of zwangerschapsbeëindiging niet zonder meer Hoewel het niet is uitgesloten dat TNFα-blokkers de spermatogenese kunnen remmen, formuleert de werkgroep wegens gebrek aan bewijs geen aanbeveling omtrent het (door)gebruiken van biologicals bij de man met een kinderwens Over eventuele onveiligheid van borstvoeding van moeders die therapie met biologicals krijgen, is weinig bekend In het algemeen is borstvoeding voor de pasgeborene gunstig voor de verdere ontwikkeling Anderzijds is niet uitgesloten dat bij gebruik van biologicals enig effect via de borstvoeding op de pasgeborene kan plaatsvinden, bijvoorbeeld inductie van orale tolerantie activatie en/of effectiviteit van het immuunsysteem Nadeel is dat ze de immuunrespons, onder andere bij de lokale afweer rondom een operatiegebied, kunnen verstoren zodat ze in potentie postoperatieve complicaties, met name infecties, bevorderen en/of gestoorde wondgenezing veroorzaken Over deze materie zijn verschillende reviews, âinception cohort studiesâ en case series verschenen Gecontroleerde, geblindeerde en gerandomiseerde studies zijn niet voorhanden Onze kennis hieromtrent is derhalve gebaseerd op ervaringen uit de alledaagse voetoperaties gedurende behandeling met TNFα-blokkers in vergelijking met patiënten die geen biologicals gebruikten In de eerste ## maanden na operatie werden geen lokale n=##; infliximab n=#) continueerden, versus vijfmaal in de groep van ## RA patiënten zonder TNFα-blokkergebruik; lokale wondinfectieproblemen kwamen in beide groepen éénmaal voor <PERSOON> et al (###) berekenden in een groep van ### RA patiënten met infliximabgebruik het risico op infecties in de twee gebruikelijke doseringen dit was bij # mg infliximab/kg #,## âklinisch belangrijke infectiesâ per jaar per patiënt en #,## bij een dosering van # mg infliximab/kg De incidentie is hiermee verdubbeld ten opzichte van historische RA-controles die geen infliximabbehandeling kregen Perioperatieve gegevens zijn echter niet gemeld In een retrospectieve studie onder ### patiënten die ruim ### verschillende chirurgische procedures ondergingen, had ongeveer ##% postoperatief complicaties niet significant Bij een observationele studie van Wendling et al (###) betreffende ## chirurgische procedures in een groep van ## RA patiënten werd geen verhoogd infectierisico bij het doorgebruiken van een Een observationele studie van Wendling et al (###) bij ## chirurgische procedures in een groep van ## RA patiënten gaf geen verhoogd infectierisico bij het doorgebruiken van een <PERSOON> et al (###) hebben bij <DATUM> chirurgische procedures, verricht in een groep van ### RA patiënten van wie ### TNFα-blokkers gebruikten, het infectierisico berekend een onveranderd infectierisico in de totale groep tijdens gebruik van TNFα-blokker (OR #,#; ##% CI voet/enkel chirurgie (OR #,#; ##% CI #,<DATUM> #) en ooit in de voorgescheidenis infectie van huid zoals steenpuisten en erysipelas, en/of eerdere postoperatieve infectie (OR ##,#; ##% CI #,###,#) met opvallend genoeg een verlaagd infectierisico bij perioperatief sulfasalazinegebruik (OR #,##; ##% CI #,##-#,##) De auteurs concluderen dat perioperatief doorgebruiken van TNFαblokker geen extra risico geeft op een chirurgische infectie.
| 691 | nvmdl |
(###) berekenden in een groep van ### RA patiënten met infliximabgebruik het risico op infecties in de twee gebruikelijke doseringen dit was bij # mg infliximab/kg #,## âklinisch belangrijke infectiesâ per jaar per patiënt en #,## bij een dosering van # mg infliximab/kg De incidentie is hiermee verdubbeld ten opzichte van historische RA-controles die geen infliximabbehandeling kregen Perioperatieve gegevens zijn echter niet gemeld In een retrospectieve studie onder ### patiënten die ruim ### verschillende chirurgische procedures ondergingen, had ongeveer ##% postoperatief complicaties niet significant Bij een observationele studie van Wendling et al (###) betreffende ## chirurgische procedures in een groep van ## RA patiënten werd geen verhoogd infectierisico bij het doorgebruiken van een Een observationele studie van Wendling et al (###) bij ## chirurgische procedures in een groep van ## RA patiënten gaf geen verhoogd infectierisico bij het doorgebruiken van een <PERSOON> et al (###) hebben bij <DATUM> chirurgische procedures, verricht in een groep van ### RA patiënten van wie ### TNFα-blokkers gebruikten, het infectierisico berekend een onveranderd infectierisico in de totale groep tijdens gebruik van TNFα-blokker (OR #,#; ##% CI voet/enkel chirurgie (OR #,#; ##% CI #,<DATUM> #) en ooit in de voorgescheidenis infectie van huid zoals steenpuisten en erysipelas, en/of eerdere postoperatieve infectie (OR ##,#; ##% CI #,###,#) met opvallend genoeg een verlaagd infectierisico bij perioperatief sulfasalazinegebruik (OR #,##; ##% CI #,##-#,##) De auteurs concluderen dat perioperatief doorgebruiken van TNFαblokker geen extra risico geeft op een chirurgische infectie perioperatief niet te gebruiken, en wel vanaf minimaal # week voor tot # week na een operatie, Operaties komen frequent voor bij IBD patiënten Geschat wordt dat tussen de ## en ##% van de colitis ulcerosa patiënten uiteindelijk een (procto)colectomie met of zonder intra-anale pouchreconstructie ondergaan Van patiënten met de ziekte van Crohn wordt uiteindelijk zoân ##% geopereerd waarvan de helft (dus overall een derde) een tweede operatie moet ondergaan Veelal hebben deze patiënten voor operatie medicamenteuze (immunosuppressieve) therapie In algemene zin wordt geen immuunosuppressieve therapie geadviseerd in geval van onbehandelde (microbiële) ontstekingen, waaronder abces De laatste dienen daarom altijd eerst gedraineerd te In een meta-analyse van # studies waarin ### patiënten werd een trend tot toename van infecties Pharmacol Ther ### E-<INSTELLING>) Er lijkt derhalve geen duidelijk verhoogd risico op postoperatieve complicaties te bestaan door anti-TNF gebruik, dit in tegenstelling tot het gebruik van Analyse van een cohort van ### patiënten met de ziekte van Crohn die abdominale chirurgie ondergingen, toonde sepsis bij ##% (##% wondinfectie, #% intra-abdominale infecties en #% extra-abdominale infecties) Deze complicaties konden niet geassocieerd worden met toonde in multivariate analyse bij ### Crohn patiënten die een ileocolonische resectie Bij perianale fistelziekte in het kader van de Ziekte van Crohn is gebruik van anti-TNFα een doorbraak in de medicamenteuze behandeling gebleken Dit laat onverlet dat eventuele perianale abcessen en de fisteltrajecten gedraineerd moeten zijn alvorens deze klasse medicamenten ingezet Experimentele gegevens tonen een mogelijk gunstig effect van anakinra op wound-breaking strength (Maish et al ###).
| 725 | nvmdl |
wel vanaf minimaal # week voor tot # week na een operatie, Operaties komen frequent voor bij IBD patiënten Geschat wordt dat tussen de ## en ##% van de colitis ulcerosa patiënten uiteindelijk een (procto)colectomie met of zonder intra-anale pouchreconstructie ondergaan Van patiënten met de ziekte van Crohn wordt uiteindelijk zoân ##% geopereerd waarvan de helft (dus overall een derde) een tweede operatie moet ondergaan Veelal hebben deze patiënten voor operatie medicamenteuze (immunosuppressieve) therapie In algemene zin wordt geen immuunosuppressieve therapie geadviseerd in geval van onbehandelde (microbiële) ontstekingen, waaronder abces De laatste dienen daarom altijd eerst gedraineerd te In een meta-analyse van # studies waarin ### patiënten werd een trend tot toename van infecties Pharmacol Ther ### E-<INSTELLING>) Er lijkt derhalve geen duidelijk verhoogd risico op postoperatieve complicaties te bestaan door anti-TNF gebruik, dit in tegenstelling tot het gebruik van Analyse van een cohort van ### patiënten met de ziekte van Crohn die abdominale chirurgie ondergingen, toonde sepsis bij ##% (##% wondinfectie, #% intra-abdominale infecties en #% extra-abdominale infecties) Deze complicaties konden niet geassocieerd worden met toonde in multivariate analyse bij ### Crohn patiënten die een ileocolonische resectie Bij perianale fistelziekte in het kader van de Ziekte van Crohn is gebruik van anti-TNFα een doorbraak in de medicamenteuze behandeling gebleken Dit laat onverlet dat eventuele perianale abcessen en de fisteltrajecten gedraineerd moeten zijn alvorens deze klasse medicamenten ingezet Experimentele gegevens tonen een mogelijk gunstig effect van anakinra op wound-breaking strength (Maish et al ###) gepubliceerd (Hirao et al ###) Een retrospectieve studie met <DATUM> matching van een casecontrolled studie met ## TCZ-behandelde RA patiënten en ## RA patiënten met reguliere DMARDâs toonde infectierisico noch vertraagde wondgenezing in een van de behandelde groepen Wel gaf TCZ een partiële, maar statistisch niet-significante, onderdrukking van de stijging in lichaamstemperatuur op dag # en # in het postoperatieve beloop TCZ gaf tevens patiënten een significante CRP-stijging in het postoperatief beloop hadden De onderzoekers concluderen dat TCZ de koortsontwikkeling en CRP-stijging postoperatief sterk remt, daarentegen heeft TCZ geen invloed op het leukocytengehalte Hiermee dient men rekening te houden bij klinische beoordeling in de postoperatieve fase als TCZ wordt of is doorgebruikt Het is waarschijnlijk dat bij electieve operaties TNFα-blokkers veilig kunnen worden Ervaringen met andere biologicals dan TNFα-blokkers zijn te beperkt om een gefundeerde stellingname aangaande veiligheid bij perioperatief gebruik te kunnen Men dient bij klinische beoordeling na een spoedoperatie verricht na een tocilizumab-infuus rekening te houden met uitblijven van postoperatieve Veelal leidt het staken van therapie met TNFα-blokkers bij RA patiënten al vlot tot exacerbatie van de ziekte Opereren bij exacerbatie geeft een verhoogd operatierisico Hierdoor ontstaat een dilemma voor de arts, namelijk ervoor te zorgen een operatie zo min mogelijk onder te zware immuunmodulerende medicamenten te laten plaatsvinden Bewijs voor nadelige effecten van electieve orthopedische chirurgie onder TNFα-blokkers is niet aanwezig Mogelijk dat opereren met een hoger achtergrondrisico qua infecties wel een risicoverhoging betekent (factor #) wanneer deze onder TNFα-blokkade plaatsvindt.
| 625 | nvmdl |
###) Een retrospectieve studie met <DATUM> matching van een casecontrolled studie met ## TCZ-behandelde RA patiënten en ## RA patiënten met reguliere DMARDâs toonde infectierisico noch vertraagde wondgenezing in een van de behandelde groepen Wel gaf TCZ een partiële, maar statistisch niet-significante, onderdrukking van de stijging in lichaamstemperatuur op dag # en # in het postoperatieve beloop TCZ gaf tevens patiënten een significante CRP-stijging in het postoperatief beloop hadden De onderzoekers concluderen dat TCZ de koortsontwikkeling en CRP-stijging postoperatief sterk remt, daarentegen heeft TCZ geen invloed op het leukocytengehalte Hiermee dient men rekening te houden bij klinische beoordeling in de postoperatieve fase als TCZ wordt of is doorgebruikt Het is waarschijnlijk dat bij electieve operaties TNFα-blokkers veilig kunnen worden Ervaringen met andere biologicals dan TNFα-blokkers zijn te beperkt om een gefundeerde stellingname aangaande veiligheid bij perioperatief gebruik te kunnen Men dient bij klinische beoordeling na een spoedoperatie verricht na een tocilizumab-infuus rekening te houden met uitblijven van postoperatieve Veelal leidt het staken van therapie met TNFα-blokkers bij RA patiënten al vlot tot exacerbatie van de ziekte Opereren bij exacerbatie geeft een verhoogd operatierisico Hierdoor ontstaat een dilemma voor de arts, namelijk ervoor te zorgen een operatie zo min mogelijk onder te zware immuunmodulerende medicamenten te laten plaatsvinden Bewijs voor nadelige effecten van electieve orthopedische chirurgie onder TNFα-blokkers is niet aanwezig Mogelijk dat opereren met een hoger achtergrondrisico qua infecties wel een risicoverhoging betekent (factor #) wanneer deze onder TNFα-blokkade plaatsvindt is een dergelijk lange periode niet reëel en geeft men ook wel adequate antibiotische profylaxe om eerder te kunnen opereren Bij laag-infectierisico wordt geadviseerd deze te plannen halverwege twee giften Bij gecompliceerd beloop postoperatief luidt het advies de TNFα-blokker pas te hervatten als de wond gesloten is en er geen tekenen van infectie zijn Voor de andere biologicals zijn momenteel geen gegevens voorhanden Opereren in een gebied met psoriasis levert op zichzelf geen verhoogd infectierisico op (Saini en Shupack, ###) In psoriasislaesies en in het serum van psoriasispatiënten komen hogere concentraties van antimicrobiële peptiden voor dan in normale gezonde huid (Hollox et al, ###; <PERSOON> et al, ###) Tijdens behandeling van psoriasispatiënten met anti-TNFαâs en met Ustekinumab zal theoretisch de huidafweer die van normale gezonde personen benaderen Niet-electieve operaties dienen soms acuut plaats te vinden onder suboptimale omstandigheden, meewegende het risico van niet opereren Er is momenteel, behoudens een enkele casus, geen bewijs voorhanden om dan toch antibiotische profylaxe te geven Er zijn wel bij de Tot nog toe is geen ervaring gepubliceerd over invloed van perioperatief gebruik van abatacept en van ustekinumab op postoperatieve risicoâs zoals infecties of gestoorde wondgenezing ###) Ervaringen met betrekking tot infectierisico en perioperatief gebruik van rituximab zijn evenmin gepubliceerd Vanwege een theoretisch risico op septische complicaties dient electieve chirurgie plaats te vinden voordat langdurige B-celdepletie wordt/is bewerkstelligd Men kan abatacept en rituximab, rekening houdend met de farmacokinetiek, veiligheidshalve beter niet preoperatief geven (Saag ###).
| 595 | nvmdl |
niet reëel en geeft men ook wel adequate antibiotische profylaxe om eerder te kunnen opereren Bij laag-infectierisico wordt geadviseerd deze te plannen halverwege twee giften Bij gecompliceerd beloop postoperatief luidt het advies de TNFα-blokker pas te hervatten als de wond gesloten is en er geen tekenen van infectie zijn Voor de andere biologicals zijn momenteel geen gegevens voorhanden Opereren in een gebied met psoriasis levert op zichzelf geen verhoogd infectierisico op (Saini en Shupack, ###) In psoriasislaesies en in het serum van psoriasispatiënten komen hogere concentraties van antimicrobiële peptiden voor dan in normale gezonde huid (Hollox et al, ###; <PERSOON> et al, ###) Tijdens behandeling van psoriasispatiënten met anti-TNFαâs en met Ustekinumab zal theoretisch de huidafweer die van normale gezonde personen benaderen Niet-electieve operaties dienen soms acuut plaats te vinden onder suboptimale omstandigheden, meewegende het risico van niet opereren Er is momenteel, behoudens een enkele casus, geen bewijs voorhanden om dan toch antibiotische profylaxe te geven Er zijn wel bij de Tot nog toe is geen ervaring gepubliceerd over invloed van perioperatief gebruik van abatacept en van ustekinumab op postoperatieve risicoâs zoals infecties of gestoorde wondgenezing ###) Ervaringen met betrekking tot infectierisico en perioperatief gebruik van rituximab zijn evenmin gepubliceerd Vanwege een theoretisch risico op septische complicaties dient electieve chirurgie plaats te vinden voordat langdurige B-celdepletie wordt/is bewerkstelligd Men kan abatacept en rituximab, rekening houdend met de farmacokinetiek, veiligheidshalve beter niet preoperatief geven (Saag ###) Er is geen ervaring gepubliceerd over risicoâs van onbeschermde (dat wil zeggen zonder antibiotische bescherming) tandheelkundige ingrepen bij patiënten die door biologicals een gestoorde immuunstatus hebben Het is derhalve vanwege veiligheid te adviseren antibiotische profylaxe te overwegen bij planning van een niet-steriele, bloedige tandheelkundige ingreep, temeer als tekenen van infectieuze diathese aanwezig zijn of wanneer comorbiditeit bestaat zoals Patiënten vinden het belangrijk dat de voorschrijvend specialist betrokken is bij het besluitvormingsproces van een operatie Daarbij is het essentieel dat er direct contact is tussen de betrokken specialisten Patiënten vinden het belangrijk dat zij informatie ontvangen over de gewenste stappen die gezet moeten worden bij het staken of doorgaan van biologicals bij een operatie Hierdoor zijn zij in staat zelf actief mee te werken en hebben meer het gevoel controle Bij wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van biologicals ligt de nadruk op het starten van een (voor de patiënt) nieuwe biological In een RCT wordt onderzocht of de patiënt een vooraf bepaald doel wel of niet haalt dan wel of de patiënt de biological kan verdragen/continueren binnen de context (en tijdsduur) van de trial Deze context verschilt fundamenteel van de dagelijkse klinische praktijk Uitkomstmaten die gebruikt worden in RCTs zijn vaak ontwikkeld voor het vergelijken van groepen en zijn dientengevolge niet zomaar geschikt voor toepassing bij individuele patiënten in de klinische praktijk De vraag hoe een individuele patiënt dient te worden gevolgd om vast te stellen of een biological effectief is, laat.
| 571 | nvmdl |
onbeschermde (dat wil zeggen zonder antibiotische bescherming) tandheelkundige ingrepen bij patiënten die door biologicals een gestoorde immuunstatus hebben Het is derhalve vanwege veiligheid te adviseren antibiotische profylaxe te overwegen bij planning van een niet-steriele, bloedige tandheelkundige ingreep, temeer als tekenen van infectieuze diathese aanwezig zijn of wanneer comorbiditeit bestaat zoals Patiënten vinden het belangrijk dat de voorschrijvend specialist betrokken is bij het besluitvormingsproces van een operatie Daarbij is het essentieel dat er direct contact is tussen de betrokken specialisten Patiënten vinden het belangrijk dat zij informatie ontvangen over de gewenste stappen die gezet moeten worden bij het staken of doorgaan van biologicals bij een operatie Hierdoor zijn zij in staat zelf actief mee te werken en hebben meer het gevoel controle Bij wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van biologicals ligt de nadruk op het starten van een (voor de patiënt) nieuwe biological In een RCT wordt onderzocht of de patiënt een vooraf bepaald doel wel of niet haalt dan wel of de patiënt de biological kan verdragen/continueren binnen de context (en tijdsduur) van de trial Deze context verschilt fundamenteel van de dagelijkse klinische praktijk Uitkomstmaten die gebruikt worden in RCTs zijn vaak ontwikkeld voor het vergelijken van groepen en zijn dientengevolge niet zomaar geschikt voor toepassing bij individuele patiënten in de klinische praktijk De vraag hoe een individuele patiënt dient te worden gevolgd om vast te stellen of een biological effectief is, laat biological bewijzen Dit geldt ook voor de vraag welke de beste monitoringstrategie is in de klinische praktijk en de vraag wanneer zonodig een volgend biological kan worden gestart Vrijwel alle literatuur over dit onderwerp heeft betrekking op TNFα-blokkerende biologicals Van de andere klassen van biologicals zijn alleen data uit registratietrials voorhanden Bovendien heeft de schaarse literatuur over het monitoren van effectiviteit voornamelijk betrekking op de De onderliggende vraag is met welke frequentie patiënten die worden behandeld met biologicals dienen te worden gecontroleerd om vast te stellen of de biological effectief is, of deze veilig kan worden gecontinueerd en welke vorm en inhoud de controles dienen te hebben Géén van deze vragen is onderwerp van studie geweest in RCTâs Diverse richtlijncommissies hebben zich gebogen over het vraagstuk monitoring, al dan niet in de context van het gebruik van biologicals Van belang hierbij is de vraag hoe lang moet worden behandeld voordat kan worden gesproken van non-respons De ASAS groep heeft in haar consensus statement over het gebruik van TNFα-blokkerende middelen bij AS opgenomen dat # tot ## weken moet worden behandeld voordat kan worden beoordeeld of patiënten non-responder zijn (<PERSOON> et al, ###) Zeer recentelijk is op basis van gegevens uit klinische trials besloten dat deze tijdsduur tenminste De Nederlandse, Britse en EULAR richtlijnen voor het gebruik van biologicals bij RA schrijven voor dat indien na drie maanden géén klinische respons is opgetreden, gemeten met de DAS## (⥠<DATUM> units daling), het gebruik van de biological dient te worden gestaakt respectievelijk te worden heroverwogen.
| 564 | nvmdl |
is in de klinische praktijk en de vraag wanneer zonodig een volgend biological kan worden gestart Vrijwel alle literatuur over dit onderwerp heeft betrekking op TNFα-blokkerende biologicals Van de andere klassen van biologicals zijn alleen data uit registratietrials voorhanden Bovendien heeft de schaarse literatuur over het monitoren van effectiviteit voornamelijk betrekking op de De onderliggende vraag is met welke frequentie patiënten die worden behandeld met biologicals dienen te worden gecontroleerd om vast te stellen of de biological effectief is, of deze veilig kan worden gecontinueerd en welke vorm en inhoud de controles dienen te hebben Géén van deze vragen is onderwerp van studie geweest in RCTâs Diverse richtlijncommissies hebben zich gebogen over het vraagstuk monitoring, al dan niet in de context van het gebruik van biologicals Van belang hierbij is de vraag hoe lang moet worden behandeld voordat kan worden gesproken van non-respons De ASAS groep heeft in haar consensus statement over het gebruik van TNFα-blokkerende middelen bij AS opgenomen dat # tot ## weken moet worden behandeld voordat kan worden beoordeeld of patiënten non-responder zijn (<PERSOON> et al, ###) Zeer recentelijk is op basis van gegevens uit klinische trials besloten dat deze tijdsduur tenminste De Nederlandse, Britse en EULAR richtlijnen voor het gebruik van biologicals bij RA schrijven voor dat indien na drie maanden géén klinische respons is opgetreden, gemeten met de DAS## (⥠<DATUM> units daling), het gebruik van de biological dient te worden gestaakt respectievelijk te worden heroverwogen wie na # maanden evaluatie géén DAS respons kon worden vastgesteld Na zes maanden behandeling bleek bij ## van de ## patiënten alsnog een DAS-respons te kunnen worden vastgesteld (Pocock et al, ###) Resultaten van deze strekking werden ook gerapporteerd door <PERSOON> et al, die vonden dat ##% van de non-responders op # maanden alsnog responder werden na # maanden behandeling (<PERSOON> et al, ###) Het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) stelt in haar richtlijn voor de behandeling van RA voor om # maanden te Er is weinig onderzoek gedaan naar welke variabelen zouden moeten worden gemonitord om vast te stellen of een biological effectief is ASAS adviseert bij patiënten met AS het gebruik van de BASDAI om vast te stellen of er een respons is op TNF-blokkerende therapie De BASDAI dient met tenminste ##% of met # units (op een schaal van ##) te zijn verminderd NICE adviseert bij patiënten met RA zowel een laboratoriummaat (CRP) als een samengestelde maat voor ziekteactiviteit (DAS##) te gebruiken voor dit doel voorgesteld wordt om een daling van DAS## â¥<DATUM> units als adequate respons te hanteren Bij IBD-patiënten wordt geadviseerd de kliniek te vervolgen, eventueel aangevuld met bepaling van activiteitsparameters zoals een CRP-concentratie, een fecale calprotectine, of â nog moderner â een vaststellen van herstel van het voorheen geülcereerde slijmvlies Een van de redenen voor verlies van effectiviteit van een TNFα-blokkerende biological is antistofvorming tegen het product; dit kan mogelijk relevant zijn bij secundaire ineffectiviteit en.
| 615 | nvmdl |
DAS respons kon worden vastgesteld Na zes maanden behandeling bleek bij ## van de ## patiënten alsnog een DAS-respons te kunnen worden vastgesteld (Pocock et al, ###) Resultaten van deze strekking werden ook gerapporteerd door <PERSOON> et al, die vonden dat ##% van de non-responders op # maanden alsnog responder werden na # maanden behandeling (<PERSOON> et al, ###) Het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) stelt in haar richtlijn voor de behandeling van RA voor om # maanden te Er is weinig onderzoek gedaan naar welke variabelen zouden moeten worden gemonitord om vast te stellen of een biological effectief is ASAS adviseert bij patiënten met AS het gebruik van de BASDAI om vast te stellen of er een respons is op TNF-blokkerende therapie De BASDAI dient met tenminste ##% of met # units (op een schaal van ##) te zijn verminderd NICE adviseert bij patiënten met RA zowel een laboratoriummaat (CRP) als een samengestelde maat voor ziekteactiviteit (DAS##) te gebruiken voor dit doel voorgesteld wordt om een daling van DAS## â¥<DATUM> units als adequate respons te hanteren Bij IBD-patiënten wordt geadviseerd de kliniek te vervolgen, eventueel aangevuld met bepaling van activiteitsparameters zoals een CRP-concentratie, een fecale calprotectine, of â nog moderner â een vaststellen van herstel van het voorheen geülcereerde slijmvlies Een van de redenen voor verlies van effectiviteit van een TNFα-blokkerende biological is antistofvorming tegen het product; dit kan mogelijk relevant zijn bij secundaire ineffectiviteit en Een belangrijk facet van monitoring is veiligheid Over het risico op infecties en het risico op maligniteiten tijdens behandeling met TNFα-blokkerende middelen is het meeste gerapporteerd buiten de context van (gesponsorde) klinische trials De informatie over Rituximab, Anakinra, Abatacept en Tocilizumab is fragmentarisch en in het algemeen beperkt tot RCTs In uitgangsvraag # is het risico op infecties uitgewerkt en hierin wordt geconcludeerd dat bij IMID patiënten, behandeld met TNFα-blokkers, het risico op zowel (myco)bacteriële als virale infecties (in het bijzonder herpes zoster) verhoogd is Van de andere biologicals is dat niet duidelijk, waarbij moet worden aangetekend dat deze middelen vaak korter op de markt zijn, en Voor de behandeling met biologicals dient te worden gescreend op (latente) tuberculose en, Patiënten die worden behandeld met biologicals dienen zich bewust te zijn van het verhoogd risico op infecties, en bij tekenen van mogelijke infectie (zoals koorts en malaise) medisch advies in te winnen Maar ook anderen, bijvoorbeeld huisartsen en andere specialisten die deze patiënten behandelen, dienen op de hoogte te zijn van dit verhoogde infectierisico In uitgangsvraag # is het risico op maligniteiten uitgewerkt en hierin wordt geadviseerd dat het niet geïndiceerd is om IMID patiënten, bij wie men een behandeling met biologicals wil starten, vooraf te screenen op maligniteiten Maligniteit in de voorgeschiedenis bij IMID patiënten vormt geen absolute contra-indicatie om behandeld te worden met biologicals Het is wenselijk om bij IMID patiënten die bekend zijn met een maligniteit in de voorgeschiedenis alert te zijn op de ontwikkeling van tumoren.
| 614 | nvmdl |
veiligheid Over het risico op infecties en het risico op maligniteiten tijdens behandeling met TNFα-blokkerende middelen is het meeste gerapporteerd buiten de context van (gesponsorde) klinische trials De informatie over Rituximab, Anakinra, Abatacept en Tocilizumab is fragmentarisch en in het algemeen beperkt tot RCTs In uitgangsvraag # is het risico op infecties uitgewerkt en hierin wordt geconcludeerd dat bij IMID patiënten, behandeld met TNFα-blokkers, het risico op zowel (myco)bacteriële als virale infecties (in het bijzonder herpes zoster) verhoogd is Van de andere biologicals is dat niet duidelijk, waarbij moet worden aangetekend dat deze middelen vaak korter op de markt zijn, en Voor de behandeling met biologicals dient te worden gescreend op (latente) tuberculose en, Patiënten die worden behandeld met biologicals dienen zich bewust te zijn van het verhoogd risico op infecties, en bij tekenen van mogelijke infectie (zoals koorts en malaise) medisch advies in te winnen Maar ook anderen, bijvoorbeeld huisartsen en andere specialisten die deze patiënten behandelen, dienen op de hoogte te zijn van dit verhoogde infectierisico In uitgangsvraag # is het risico op maligniteiten uitgewerkt en hierin wordt geadviseerd dat het niet geïndiceerd is om IMID patiënten, bij wie men een behandeling met biologicals wil starten, vooraf te screenen op maligniteiten Maligniteit in de voorgeschiedenis bij IMID patiënten vormt geen absolute contra-indicatie om behandeld te worden met biologicals Het is wenselijk om bij IMID patiënten die bekend zijn met een maligniteit in de voorgeschiedenis alert te zijn op de ontwikkeling van tumoren geadviseerd de huid van armen/benen/hoofd/hals jaarlijks te inspecteren op de ontwikkeling van huidtumoren, om wanneer een plaveiselcelcarcinoom wordt vastgesteld, de behandeling met De vraag of het zinvol is om een tweede TNFα-blokkerende biological te starten bij patiënten met RA die hebben gefaald op de eerste TNFα-blokker, is onvolledig beantwoord RCTs zijn niet voorhanden Er is echter wel observationeel onderzoek verricht In het Britse BSRBR werd gevonden dat RA-patiënten die hun eerste TNFα-blokker moesten staken in verband met ineffectiviteit een # tot # keer zo grote kans hadden om ook hun tweede TNFα-blokker om die reden te staken Hetzelfde verband bestond voor staken in verband met bijwerkingen (Hyrich et al, ###) In het Deense DANBIO register werd gevonden dat RA-patiënten die veranderden van TNFα-blokker in verband met ineffectiviteit een betere klinische respons lieten zien op de tweede dan op de eerste TNFα-blokker Zo constateerden Wolbink et al (###) dat switchers naar adalimumab een betere respons hadden bij antistoffen tegen infliximab dan zonder deze antistoffen Patiënten die hun eerste TNFα-blokker staakten in verband met bijwerkingen hadden De vraag of switching naar een andere klasse van biologicals zinvol is, is eveneens onvolledig beantwoord Een recente analyse van het Zwitserse biologicals register suggereert dat patiënten die faalden op een TNFα-blokker vanwege ineffectiviteit een betere klinische respons mogen verwachten op rituximab dan op een tweede TNFα-blokker Dit voordeel bestond niet indien Switching bij AS is slechts sporadisch onderzocht In een analyse van Coates et al hadden ## van.
| 591 | nvmdl |
armen/benen/hoofd/hals jaarlijks te inspecteren op de ontwikkeling van huidtumoren, om wanneer een plaveiselcelcarcinoom wordt vastgesteld, de behandeling met De vraag of het zinvol is om een tweede TNFα-blokkerende biological te starten bij patiënten met RA die hebben gefaald op de eerste TNFα-blokker, is onvolledig beantwoord RCTs zijn niet voorhanden Er is echter wel observationeel onderzoek verricht In het Britse BSRBR werd gevonden dat RA-patiënten die hun eerste TNFα-blokker moesten staken in verband met ineffectiviteit een # tot # keer zo grote kans hadden om ook hun tweede TNFα-blokker om die reden te staken Hetzelfde verband bestond voor staken in verband met bijwerkingen (Hyrich et al, ###) In het Deense DANBIO register werd gevonden dat RA-patiënten die veranderden van TNFα-blokker in verband met ineffectiviteit een betere klinische respons lieten zien op de tweede dan op de eerste TNFα-blokker Zo constateerden Wolbink et al (###) dat switchers naar adalimumab een betere respons hadden bij antistoffen tegen infliximab dan zonder deze antistoffen Patiënten die hun eerste TNFα-blokker staakten in verband met bijwerkingen hadden De vraag of switching naar een andere klasse van biologicals zinvol is, is eveneens onvolledig beantwoord Een recente analyse van het Zwitserse biologicals register suggereert dat patiënten die faalden op een TNFα-blokker vanwege ineffectiviteit een betere klinische respons mogen verwachten op rituximab dan op een tweede TNFα-blokker Dit voordeel bestond niet indien Switching bij AS is slechts sporadisch onderzocht In een analyse van Coates et al hadden ## van verbetering )##%) op hun tweede TNFα blokker (Coates et al, ###) Deze gegevens werden deels bevestigd door Pradeep et al (###) die vonden dat vier van de vijf patiënten die veranderden van TNFα-blokker vanwege bijwerkingen, maar slechts # van de ## patiënten die dit deden vanwege ineffectiviteit een significante klinische respons hadden Switching bij andere indicaties is niet of nauwelijks onderzocht In een recente RCT bij patiënten met RA werd aangetoond dat het geen verschil maakt met betrekking tot effectiviteit (kans op klinische respons) en veiligheid (bijwerkingen) of abatacept direct na het staken van de TNFα-blokker dan wel na een wash-out periode van tenminste # maanden wordt gestart (Schiff et al ARD ###) In een aantal RCTs naar de werkzaamheid en veiligheid van biologicals (TNFα-blokkers en andere klassen) zijn patiënten ingesloten die voorheen behandeld waren met een TNFα-blokker In deze onderzoeken werd in het algemeen een verplichte wash-out periode voor TNFα-blokkers gehanteerd, zodat het niet duidelijk is of direct kan worden overgeschakeld van de eerste TNFα-blokker naar tweede TNFα-blokker of De vraag of direct na het staken van een biological kan worden gestart met een andere biological (zelfde of andere klasse) is slechts summier onderzocht Bij gebrek aan betrouwbare data wordt bij het bepalen van een veilige washout periode momenteel vaak een marge van # keer de halfwaardetijd van het product aangehouden Een dergelijke marge wordt in de klinische praktijk echter als uitermate onpraktisch ervaren <PERSOON> of meer gangbaar (maar niet geschraagd door enig.
| 610 | nvmdl |
(Coates et al, ###) Deze gegevens werden deels bevestigd door Pradeep et al (###) die vonden dat vier van de vijf patiënten die veranderden van TNFα-blokker vanwege bijwerkingen, maar slechts # van de ## patiënten die dit deden vanwege ineffectiviteit een significante klinische respons hadden Switching bij andere indicaties is niet of nauwelijks onderzocht In een recente RCT bij patiënten met RA werd aangetoond dat het geen verschil maakt met betrekking tot effectiviteit (kans op klinische respons) en veiligheid (bijwerkingen) of abatacept direct na het staken van de TNFα-blokker dan wel na een wash-out periode van tenminste # maanden wordt gestart (Schiff et al ARD ###) In een aantal RCTs naar de werkzaamheid en veiligheid van biologicals (TNFα-blokkers en andere klassen) zijn patiënten ingesloten die voorheen behandeld waren met een TNFα-blokker In deze onderzoeken werd in het algemeen een verplichte wash-out periode voor TNFα-blokkers gehanteerd, zodat het niet duidelijk is of direct kan worden overgeschakeld van de eerste TNFα-blokker naar tweede TNFα-blokker of De vraag of direct na het staken van een biological kan worden gestart met een andere biological (zelfde of andere klasse) is slechts summier onderzocht Bij gebrek aan betrouwbare data wordt bij het bepalen van een veilige washout periode momenteel vaak een marge van # keer de halfwaardetijd van het product aangehouden Een dergelijke marge wordt in de klinische praktijk echter als uitermate onpraktisch ervaren <PERSOON> of meer gangbaar (maar niet geschraagd door enig andere biological kan worden Voor etanercept is dit # week, voor adalimumab # weken, voor Wanneer kan een IMID patiënt met gebruik van of indicatie voor biologicals welke vaccinaties IMID patiënten hebben een verhoogd risico op het optreden van infecties Enerzijds is dit het gevolg van de onderliggende aandoening zelf, anderzijds wordt dit risico veroorzaakt door het gebruik van immuunsuppressieve medicijnen die nodig zijn voor de behandeling Door patiënten te vaccineren, kan het beloop van infecties milder zijn of kunnen deze infecties worden voorkomen Daarnaast neemt het reizen naar (sub)tropische landen toe waar patiënten worden geëxposeerd aan infecties die met vaccinaties kunnen worden voorkomen Kernvraag bij IMID patiënten die behandeld worden met biologicals is of vaccinaties veilig kunnen worden toegediend en of vaccintoediening leidt tot de beoogde bescherming In diverse studies is het effect van TNFα-blokkers op de effectiviteit van vaccinaties bij IMID patiënten onderzocht Elkayam et al (###) vaccineerden ## patiënten (## met RA en # met SpA) pneumococcenvaccin Zij vergeleken de antistofrespons met die van ## leeftijdgematchde RA patiënten voor # serotypen Alhoewel er een significante stijging van het antistofniveau tegen pneumococcen in beide groepen plaatsvond, waren er in de met anti-TNFα behandelde groep meer patiënten die onvoldoende op de vaccinatie reageerden Kaine et al (###) vaccineerden RA patiënten behandeld met adalimumab (n=##) en RA patiënten zonder adalimumab (in beide groepen gebruikte ongeveer de helft van de patiënten ook MTX) en vonden geen verschil in vorming van pneumococcen antistoffen In beide groepen had de overgrote meerderheid # weken na vaccinatie een beschermende titer (respectievelijk ##.
| 625 | nvmdl |
adalimumab # weken, voor Wanneer kan een IMID patiënt met gebruik van of indicatie voor biologicals welke vaccinaties IMID patiënten hebben een verhoogd risico op het optreden van infecties Enerzijds is dit het gevolg van de onderliggende aandoening zelf, anderzijds wordt dit risico veroorzaakt door het gebruik van immuunsuppressieve medicijnen die nodig zijn voor de behandeling Door patiënten te vaccineren, kan het beloop van infecties milder zijn of kunnen deze infecties worden voorkomen Daarnaast neemt het reizen naar (sub)tropische landen toe waar patiënten worden geëxposeerd aan infecties die met vaccinaties kunnen worden voorkomen Kernvraag bij IMID patiënten die behandeld worden met biologicals is of vaccinaties veilig kunnen worden toegediend en of vaccintoediening leidt tot de beoogde bescherming In diverse studies is het effect van TNFα-blokkers op de effectiviteit van vaccinaties bij IMID patiënten onderzocht Elkayam et al (###) vaccineerden ## patiënten (## met RA en # met SpA) pneumococcenvaccin Zij vergeleken de antistofrespons met die van ## leeftijdgematchde RA patiënten voor # serotypen Alhoewel er een significante stijging van het antistofniveau tegen pneumococcen in beide groepen plaatsvond, waren er in de met anti-TNFα behandelde groep meer patiënten die onvoldoende op de vaccinatie reageerden Kaine et al (###) vaccineerden RA patiënten behandeld met adalimumab (n=##) en RA patiënten zonder adalimumab (in beide groepen gebruikte ongeveer de helft van de patiënten ook MTX) en vonden geen verschil in vorming van pneumococcen antistoffen In beide groepen had de overgrote meerderheid # weken na vaccinatie een beschermende titer (respectievelijk #<DATUM> %) Ook bij patiënten met arthritis psoriatica lijkt het gebruik van TNFα-blokkers geen (negatief) effect te hebben op de beoordeelden de respons op influenzavaccinatie # weken na vaccinatie Daarbij bleken de RA patiënten een lagere respons te vertonen ten opzichte van de gezonde controles, hetgeen echter niet was geassocieerd met gebruik van anti-TNFα (infliximab of etanercept) In een studie met soortgelijke opzet werd het effect van influenzavaccinatie onderzocht in ## RA patiënten behandeld met anti-TNF, vergeleken met ## RA patiënten zonder anti-TNFα en ## gezonde controles Hoewel de gemiddelde anti-influenzatiters lager waren in de met anti-TNFα behandelde patiënten, werd geen verschil gevonden in het percentage patiënten dat een Kapetanovic et al (###) vond eendere resultaten in een studie waarin ### RA patiënten en ## gezonde controles werden geïncludeerd Van de RA patiënten werden ## behandeld met antiTNFα en MTX, ## met anti-TNFα alleen of in combinatie met een ander DMARD, en ## met alleen MTX In deze studie bleek de respons op vaccinatie in alle groepen voldoende effectief te zijn, maar deze was lager in de groepen patiënten behandeld met anti-TNFα in monotherapie of gecombineerd met DMARDs In bovenbeschreven studie van Kaine et al werden alle patiënten tegelijkertijd ook gevaccineerd voor influenza en werden in beide groepen bij bijna alle patiënten Reactivatie van een Hepatitis B (HBV) infectie is een bekende complicatie bij het gebruik van immunosuppressieve middelen Dit risico zou, op theoretische gronden, verder toenemen tijdens het gebruik van TNFα-blokkers.
| 630 | nvmdl |
# %) Ook bij patiënten met arthritis psoriatica lijkt het gebruik van TNFα-blokkers geen (negatief) effect te hebben op de beoordeelden de respons op influenzavaccinatie # weken na vaccinatie Daarbij bleken de RA patiënten een lagere respons te vertonen ten opzichte van de gezonde controles, hetgeen echter niet was geassocieerd met gebruik van anti-TNFα (infliximab of etanercept) In een studie met soortgelijke opzet werd het effect van influenzavaccinatie onderzocht in ## RA patiënten behandeld met anti-TNF, vergeleken met ## RA patiënten zonder anti-TNFα en ## gezonde controles Hoewel de gemiddelde anti-influenzatiters lager waren in de met anti-TNFα behandelde patiënten, werd geen verschil gevonden in het percentage patiënten dat een Kapetanovic et al (###) vond eendere resultaten in een studie waarin ### RA patiënten en ## gezonde controles werden geïncludeerd Van de RA patiënten werden ## behandeld met antiTNFα en MTX, ## met anti-TNFα alleen of in combinatie met een ander DMARD, en ## met alleen MTX In deze studie bleek de respons op vaccinatie in alle groepen voldoende effectief te zijn, maar deze was lager in de groepen patiënten behandeld met anti-TNFα in monotherapie of gecombineerd met DMARDs In bovenbeschreven studie van Kaine et al werden alle patiënten tegelijkertijd ook gevaccineerd voor influenza en werden in beide groepen bij bijna alle patiënten Reactivatie van een Hepatitis B (HBV) infectie is een bekende complicatie bij het gebruik van immunosuppressieve middelen Dit risico zou, op theoretische gronden, verder toenemen tijdens het gebruik van TNFα-blokkers casussen met een HBV reactivatie beschreven (Shale, ###) In hoeverre dit een daadwerkelijke toename van het aantal HBV reactivaties door gebruik van TNFα-blokkers betekent, is niet duidelijk Preventieve HBV vaccinatie wordt dan ook vooralsnog niet aanbevolen In een studie met # RA patiënten, behandeld met rituximab, werd nagenoeg geen respons op influenzavaccinatie gevonden, terwijl de RA patiënten behandeld met infliximab (n=##) en de gezonde controles (n=##) een adequate respons lieten zien (Gelinck, ###) Oren et al (###) onderzochten het effect van rituximab op de antistofrespons # weken na influenzavaccinatie bij RA patiënten die rituximab gebruikten (n=##), RA patiënten zonder rituximab (n=##) en gezonde controles (n=##) Alhoewel alle patiënten een respons vertoonden, was deze significant lager in de rituximab groep, waarbij moet worden aangetekend dat de tijd tussen behandeling met rituximab en vaccinatie sterk varieerde Recentelijk werd aangetoond dat in de eerste # maanden na behandeling geen respons optreedt en dat de respons op vaccinatie <DATUM> maanden na In een studie (tot op heden uitsluitend gepubliceerd als abstract) werden ## patiënten (## met RA en ## met de ziekte van Castleman) die behandeld werden met tociluzimab gevaccineerd met influenzavaccin De respons op vaccinatie werd vergeleken met de respons verkregen in ## RA DMARDs In deze studie bleek de respons op vaccinatie adequaat, en vergelijkbaar met die in de Over vaccinaties bij gebruik van andere biologicals als anakinra, abatacept en ustekinumab is geen informatie beschikbaar Ook is geen informatie beschikbaar over vaccins anders dan DTP bij het.
| 651 | nvmdl |
###) In hoeverre dit een daadwerkelijke toename van het aantal HBV reactivaties door gebruik van TNFα-blokkers betekent, is niet duidelijk Preventieve HBV vaccinatie wordt dan ook vooralsnog niet aanbevolen In een studie met # RA patiënten, behandeld met rituximab, werd nagenoeg geen respons op influenzavaccinatie gevonden, terwijl de RA patiënten behandeld met infliximab (n=##) en de gezonde controles (n=##) een adequate respons lieten zien (Gelinck, ###) Oren et al (###) onderzochten het effect van rituximab op de antistofrespons # weken na influenzavaccinatie bij RA patiënten die rituximab gebruikten (n=##), RA patiënten zonder rituximab (n=##) en gezonde controles (n=##) Alhoewel alle patiënten een respons vertoonden, was deze significant lager in de rituximab groep, waarbij moet worden aangetekend dat de tijd tussen behandeling met rituximab en vaccinatie sterk varieerde Recentelijk werd aangetoond dat in de eerste # maanden na behandeling geen respons optreedt en dat de respons op vaccinatie <DATUM> maanden na In een studie (tot op heden uitsluitend gepubliceerd als abstract) werden ## patiënten (## met RA en ## met de ziekte van Castleman) die behandeld werden met tociluzimab gevaccineerd met influenzavaccin De respons op vaccinatie werd vergeleken met de respons verkregen in ## RA DMARDs In deze studie bleek de respons op vaccinatie adequaat, en vergelijkbaar met die in de Over vaccinaties bij gebruik van andere biologicals als anakinra, abatacept en ustekinumab is geen informatie beschikbaar Ook is geen informatie beschikbaar over vaccins anders dan DTP bij het tropenbezoek ontbreekt Gebruik van levend vaccin wordt ontraden, overigens zonder wetenschappelijke onderbouwing of melding van ongunstig beloop of vaccinia (Saag et al, ###) Van TNFα-blokkers is aangetoond dat het gebruik van deze middelen de effectiviteit meeste patiënten die anti-TNFα gebruiken zullen derhalve na deze vaccinaties Ervaringen met rituximab zijn beperkt maar wijzen er op dat de respons op vaccinatie, zeker in de eerste maanden na rituximabgebruik, sterk is afgenomen Er zijn onvoldoende studies naar het effect van tocelizumab, abatacept, stellingname over effectiviteit en veiligheid van vaccinaties bij gebruik van deze Er zijn onvoldoende gegevens over vaccinaties met andere, inclusief levend Bij patiënten met IMID is er een verhoogd risico op voornamelijk bovenste luchtweginfecties (zie uitgangsvraag #) Alhoewel data van exacte microbiële verwekkers ontbreken, mag er, als de data van grote epidemiologische studies worden geëxtrapoleerd, van uit worden gegaan dat influenza en, in mindere mate, pneumococcen een belangrijke rol in de etiologie spelen Dit speelt des te meer voor IMID patiënten tijdens het gebruik van biologicals, aangezien deze patiënten extra zijn immuungecompromiteerd IMID patiënten, behandeld met biologicals, komen derhalve voor jaarlijkse influenzavaccinatie in aanmerking Hoewel de incidentie van pneumoccocceninfectie laag is, zou ook pneumococcenvaccinatie eens in de <LEEFTIJD> jaar kunnen worden aangeboden De werkgroep is zich bewust dat de pneumococcenvaccinatie niet voor vergoeding in aanmerking komt De keuze een patiënt al dan niet te beschermen middels deze vaccinatie zal dan ook op een individuele basis dienen te geschieden Aangezien het gebruik van biologicals de effectiviteit van.
| 617 | nvmdl |
ontraden, overigens zonder wetenschappelijke onderbouwing of melding van ongunstig beloop of vaccinia (Saag et al, ###) Van TNFα-blokkers is aangetoond dat het gebruik van deze middelen de effectiviteit meeste patiënten die anti-TNFα gebruiken zullen derhalve na deze vaccinaties Ervaringen met rituximab zijn beperkt maar wijzen er op dat de respons op vaccinatie, zeker in de eerste maanden na rituximabgebruik, sterk is afgenomen Er zijn onvoldoende studies naar het effect van tocelizumab, abatacept, stellingname over effectiviteit en veiligheid van vaccinaties bij gebruik van deze Er zijn onvoldoende gegevens over vaccinaties met andere, inclusief levend Bij patiënten met IMID is er een verhoogd risico op voornamelijk bovenste luchtweginfecties (zie uitgangsvraag #) Alhoewel data van exacte microbiële verwekkers ontbreken, mag er, als de data van grote epidemiologische studies worden geëxtrapoleerd, van uit worden gegaan dat influenza en, in mindere mate, pneumococcen een belangrijke rol in de etiologie spelen Dit speelt des te meer voor IMID patiënten tijdens het gebruik van biologicals, aangezien deze patiënten extra zijn immuungecompromiteerd IMID patiënten, behandeld met biologicals, komen derhalve voor jaarlijkse influenzavaccinatie in aanmerking Hoewel de incidentie van pneumoccocceninfectie laag is, zou ook pneumococcenvaccinatie eens in de <LEEFTIJD> jaar kunnen worden aangeboden De werkgroep is zich bewust dat de pneumococcenvaccinatie niet voor vergoeding in aanmerking komt De keuze een patiënt al dan niet te beschermen middels deze vaccinatie zal dan ook op een individuele basis dienen te geschieden Aangezien het gebruik van biologicals de effectiviteit van dat therapeutisch en logistiek mogelijk is (het influenzavaccin is immers seizoensgebonden), # weken voor de start van de biological te geven Deze termijn is gekozen aangezien de effectiviteit van vaccinatie in verreweg de meeste studies op deze termijn is gebaseerd Na een dergelijke periode zal de antistofrespons optimaal zijn Indien voorafgaande vaccinatie niet mogelijk is, kan de vaccinatie tijdens biological-therapie worden gegeven Hierop vormt het gebruik van rituximab een uitzondering in de eerste # maanden na rituximab behandeling wordt geen antistofrespons op vaccinatie gevonden Het lijkt daarom raadzaam om bij gebruik van dit middel ten minste # In de #B teksten van alle biologicals wordt vermeld dat gebruik van levend verzwakt vaccin is gecontra-indiceerd Bij ontbreken van studies op dit terrein wordt door de werkgroep deze Het verdient aanbeveling om alle IMID patiënten met biologicals vaccinaties tegen influenza vòòr de start toe te dienen Indien dit niet mogelijk is, kunnen deze vaccinaties ook tijdens het Uitgangspunt bij deze vraag is dat het voorschrijven en toedienen van biologicals op dit moment is voorbehouden aan beroepsbeoefenaren van ziektespecifieke medische disciplines, zoals reumatologen, maag-, darm- en leverartsen, internisten, oogartsen en dermatologen Biologicals worden onderzocht bij â en geregistreerd en vergoed voor â ziektespecifieke indicaties Het specialisme dat de betreffende aandoening tot haar domein rekent, stelt aanbevelingen op voor veilig en doelmatig gebruik en beperkt het mandaat Dergelijke aanbevelingen worden vaak overgenomen door de vergoedingsautoriteiten Zoân afbakening zegt in beginsel niets over de gewenste competenties van voorschrijvers en toedieners Deze uitgangsvraag beoogt licht te.
| 576 | nvmdl |
immers seizoensgebonden), # weken voor de start van de biological te geven Deze termijn is gekozen aangezien de effectiviteit van vaccinatie in verreweg de meeste studies op deze termijn is gebaseerd Na een dergelijke periode zal de antistofrespons optimaal zijn Indien voorafgaande vaccinatie niet mogelijk is, kan de vaccinatie tijdens biological-therapie worden gegeven Hierop vormt het gebruik van rituximab een uitzondering in de eerste # maanden na rituximab behandeling wordt geen antistofrespons op vaccinatie gevonden Het lijkt daarom raadzaam om bij gebruik van dit middel ten minste # In de #B teksten van alle biologicals wordt vermeld dat gebruik van levend verzwakt vaccin is gecontra-indiceerd Bij ontbreken van studies op dit terrein wordt door de werkgroep deze Het verdient aanbeveling om alle IMID patiënten met biologicals vaccinaties tegen influenza vòòr de start toe te dienen Indien dit niet mogelijk is, kunnen deze vaccinaties ook tijdens het Uitgangspunt bij deze vraag is dat het voorschrijven en toedienen van biologicals op dit moment is voorbehouden aan beroepsbeoefenaren van ziektespecifieke medische disciplines, zoals reumatologen, maag-, darm- en leverartsen, internisten, oogartsen en dermatologen Biologicals worden onderzocht bij â en geregistreerd en vergoed voor â ziektespecifieke indicaties Het specialisme dat de betreffende aandoening tot haar domein rekent, stelt aanbevelingen op voor veilig en doelmatig gebruik en beperkt het mandaat Dergelijke aanbevelingen worden vaak overgenomen door de vergoedingsautoriteiten Zoân afbakening zegt in beginsel niets over de gewenste competenties van voorschrijvers en toedieners Deze uitgangsvraag beoogt licht te Er werd géén literatuur gevonden waarin specifieke competenties met betrekking tot voorschrijven en/of toedienen van biologicals werd onderzocht of getoetst Beroepsverenigingen van medische disciplines in de meeste West-Europese landen hebben aanbevelingen, richtlijnen en/of protocollen vastgesteld voor behandeling van diverse ziekten met diverse biologicals In het algemeen wordt in deze documenten aangegeven dat het voorschrijven en toedienen van biologicals is voorbehouden aan die professionals die zich beroepshalve bezighouden met de diagnostiek en behandeling van die ziekte waarvoor de biological wordt geindiceerd Dit impliceert bijvoorbeeld dat reumatologen biologicals voorschrijven aan patiënten met RA, AS, PsA en andere reumatische aandoeningen Geen van de geraadpleegde documenten stelde specifieke competentie-eisen aan deze beroepsbeoefenaren Het voorschrijven van biologicals voor erkende indicaties en het begeleiden van IMID patiënten die voor deze indicaties behandeld worden met biologicals is voorbehouden aan medisch specialisten met specifieke kennis van en ervaring in de De behandeling met biologicals heeft een aantal specifieke eigenschappen waarmee zij zich onderscheidt van behandeling met conventionele geneesmiddelen Biologicals zijn humane, gehumaniseerde of chimere producten met een eiwitstructuur hetgeen implicaties heeft ten aanzien van het optreden van directe en uitgestelde immunologische reacties, en de facto het herkennen hiervan Biologicals worden parenteraal (intraveneus of subcutaan) toegediend hetgeen specifieke vaardigheden veronderstelt ten aanzien van toediening en patiëntinstructie Biologicals geven een verhoogde kans op infecties, zowel banale infecties als opportunistische infecties, hetgeen betekent dat medisch verantwoordelijken en paramedici bekend dienen te zijn met de specifieke kenmerken van deze infecties en de behandeling ervan Biologicals geven een.
| 553 | nvmdl |
géén literatuur gevonden waarin specifieke competenties met betrekking tot voorschrijven en/of toedienen van biologicals werd onderzocht of getoetst Beroepsverenigingen van medische disciplines in de meeste West-Europese landen hebben aanbevelingen, richtlijnen en/of protocollen vastgesteld voor behandeling van diverse ziekten met diverse biologicals In het algemeen wordt in deze documenten aangegeven dat het voorschrijven en toedienen van biologicals is voorbehouden aan die professionals die zich beroepshalve bezighouden met de diagnostiek en behandeling van die ziekte waarvoor de biological wordt geindiceerd Dit impliceert bijvoorbeeld dat reumatologen biologicals voorschrijven aan patiënten met RA, AS, PsA en andere reumatische aandoeningen Geen van de geraadpleegde documenten stelde specifieke competentie-eisen aan deze beroepsbeoefenaren Het voorschrijven van biologicals voor erkende indicaties en het begeleiden van IMID patiënten die voor deze indicaties behandeld worden met biologicals is voorbehouden aan medisch specialisten met specifieke kennis van en ervaring in de De behandeling met biologicals heeft een aantal specifieke eigenschappen waarmee zij zich onderscheidt van behandeling met conventionele geneesmiddelen Biologicals zijn humane, gehumaniseerde of chimere producten met een eiwitstructuur hetgeen implicaties heeft ten aanzien van het optreden van directe en uitgestelde immunologische reacties, en de facto het herkennen hiervan Biologicals worden parenteraal (intraveneus of subcutaan) toegediend hetgeen specifieke vaardigheden veronderstelt ten aanzien van toediening en patiëntinstructie Biologicals geven een verhoogde kans op infecties, zowel banale infecties als opportunistische infecties, hetgeen betekent dat medisch verantwoordelijken en paramedici bekend dienen te zijn met de specifieke kenmerken van deze infecties en de behandeling ervan Biologicals geven een infecties, hetgeen betekent dat medisch verantwoordelijken kennis moeten hebben van ernstige infectieuze complicaties zoals sepsis en septische shock, en de behandeling daarvan, en dat er âkorte lijnenâ moeten zijn naar infectiedeskundigen en intensive care geneeskundigen Behandeling met biologicals is kostbaar, en derhalve voorbehouden aan patiënten voor wie goedkopere conventionele geneesmiddelen niet voorhanden zijn of bij wie deze middelen onvoldoende werkzaam zijn Dit impliceert dat voorschrijvers en behandelaars zich dienen te committeren aan door de beroepsgroep opgestelde richtlijnen inzake het vaststellen en monitoren Omdat domeinspecificiteit geen garantie is voor kwaliteit van zorg (veiligheid, doelmatigheid) lijkt het aangewezen een set van competenties te definieren waarover voorschrijver, behandelaar en/of toediener dienen te beschikken alvorens optimaal verantwoord biologicals kunnen worden voorgeschreven en/of toegediend Bij voorkeur zijn dergelijke competenties herleidbaar en toetsbaar, en worden ze ook daadwerkelijk getoetst (bijvoorbeeld tijdens een kwaliteitsvisitatie) Deze competenties vallen uiteen in medisch inhoudelijke, logistieke en verpleegkundige competenties Een belangrijk uitgangspunt bij het formuleren van deze competenties is dat Als de patiënt zijn eigen toediener is, dient te worden gewaarborgd dat de patiënt voldoende geschoold wordt met betrekking tot toedienen, bewaken en evalueren van ziektebeloop bij betreffende medicatie en dat de competentie van de patiënt op gezette tijden wordt geëvalueerd biologicals wil volgen, dient van alle patiënten bij wie een behandelingsindicatie wordt gesteld het - het optreden van ernstige infecties en maligniteiten tijdens de behandeling en de uitkomst - het optreden van zwangerschappen tijdens de behandeling en het verloop hiervan Uitgangspunt bij het formuleren van verpleegkundige competenties zou eveneens moeten zijn dat.
| 560 | nvmdl |
medisch verantwoordelijken kennis moeten hebben van ernstige infectieuze complicaties zoals sepsis en septische shock, en de behandeling daarvan, en dat er âkorte lijnenâ moeten zijn naar infectiedeskundigen en intensive care geneeskundigen Behandeling met biologicals is kostbaar, en derhalve voorbehouden aan patiënten voor wie goedkopere conventionele geneesmiddelen niet voorhanden zijn of bij wie deze middelen onvoldoende werkzaam zijn Dit impliceert dat voorschrijvers en behandelaars zich dienen te committeren aan door de beroepsgroep opgestelde richtlijnen inzake het vaststellen en monitoren Omdat domeinspecificiteit geen garantie is voor kwaliteit van zorg (veiligheid, doelmatigheid) lijkt het aangewezen een set van competenties te definieren waarover voorschrijver, behandelaar en/of toediener dienen te beschikken alvorens optimaal verantwoord biologicals kunnen worden voorgeschreven en/of toegediend Bij voorkeur zijn dergelijke competenties herleidbaar en toetsbaar, en worden ze ook daadwerkelijk getoetst (bijvoorbeeld tijdens een kwaliteitsvisitatie) Deze competenties vallen uiteen in medisch inhoudelijke, logistieke en verpleegkundige competenties Een belangrijk uitgangspunt bij het formuleren van deze competenties is dat Als de patiënt zijn eigen toediener is, dient te worden gewaarborgd dat de patiënt voldoende geschoold wordt met betrekking tot toedienen, bewaken en evalueren van ziektebeloop bij betreffende medicatie en dat de competentie van de patiënt op gezette tijden wordt geëvalueerd biologicals wil volgen, dient van alle patiënten bij wie een behandelingsindicatie wordt gesteld het - het optreden van ernstige infecties en maligniteiten tijdens de behandeling en de uitkomst - het optreden van zwangerschappen tijdens de behandeling en het verloop hiervan Uitgangspunt bij het formuleren van verpleegkundige competenties zou eveneens moeten zijn dat Ten aanzien van de inhoud van de vaardigheden is een specifieke scholing vereist en zal moeten worden toegezien op Patiënten vinden het belangrijk regelmatig contact te hebben met de (specialistisch) Het voorschrijven van biologicals en het monitoren van de behandeling bij IMID patiënten is voorbehouden aan medisch specialisten met specifieke kennis van en ervaring in de zorg voor biologicals wil volgen, dient van alle patiënten bij wie een behandeling wordt gegeven het De mobiliteit van veel IMID patiënten is door behandeling met biologicals toegenomen en is soms geheel genormaliseerd, evenals het daarbij gebruikelijke reisgedrag (naar exotische locaties) Dit heeft consequenties voor het praktisch gebruik van biologicals en de te nemen De verrichte search leverde slechts een klein aantal artikelen op, allemaal gebaseerd op expert opinion In een eerste publicatie over dit onderwerp wordt vermeld dat reizigers die deze middelen gebruiken een verhoogde kans op tuberculose en andere opportunistische infecties hebben (McCharty et al, ###) Gegevens over de risicoâs van verzwakt levende vaccins zijn niet beschikbaar en dit soort vaccinaties moet derhalve vermeden worden Uit een interview met # AS patiënten die biologicals gebruikten, blijkt dat het koel moeten houden van de medicatie lastig is Daardoor wordt soms besloten om de medicatie, voor de duur De <PERSOON> reumatologen vereniging heeft in ###, ### en ###, expert opinion-based, aanbevelingen gedaan in het geval van reizen voor respectievelijk TNFα-blokkers, rituximab en - Gele koorts (levend vaccin) vaccins zijn gecontraïndiceerd bij het gebruik van deze - Het transport van TNFα-blokkers moet gekoeld geschieden (koelbox, packs etc).
| 593 | nvmdl |
Ten aanzien van de inhoud van de vaardigheden is een specifieke scholing vereist en zal moeten worden toegezien op Patiënten vinden het belangrijk regelmatig contact te hebben met de (specialistisch) Het voorschrijven van biologicals en het monitoren van de behandeling bij IMID patiënten is voorbehouden aan medisch specialisten met specifieke kennis van en ervaring in de zorg voor biologicals wil volgen, dient van alle patiënten bij wie een behandeling wordt gegeven het De mobiliteit van veel IMID patiënten is door behandeling met biologicals toegenomen en is soms geheel genormaliseerd, evenals het daarbij gebruikelijke reisgedrag (naar exotische locaties) Dit heeft consequenties voor het praktisch gebruik van biologicals en de te nemen De verrichte search leverde slechts een klein aantal artikelen op, allemaal gebaseerd op expert opinion In een eerste publicatie over dit onderwerp wordt vermeld dat reizigers die deze middelen gebruiken een verhoogde kans op tuberculose en andere opportunistische infecties hebben (McCharty et al, ###) Gegevens over de risicoâs van verzwakt levende vaccins zijn niet beschikbaar en dit soort vaccinaties moet derhalve vermeden worden Uit een interview met # AS patiënten die biologicals gebruikten, blijkt dat het koel moeten houden van de medicatie lastig is Daardoor wordt soms besloten om de medicatie, voor de duur De <PERSOON> reumatologen vereniging heeft in ###, ### en ###, expert opinion-based, aanbevelingen gedaan in het geval van reizen voor respectievelijk TNFα-blokkers, rituximab en - Gele koorts (levend vaccin) vaccins zijn gecontraïndiceerd bij het gebruik van deze - Het transport van TNFα-blokkers moet gekoeld geschieden (koelbox, packs etc) - Indien geen goede koelmogelijkheid (koelkast) op de plaats van bestemming aanwezig is, kan overwogen worden om bij een verblijf van korter dan # weken de medicatie over te - Als gele koorts vaccin verplicht is, dan moet het vaccin (dat <LEEFTIJD> jaar werkzaam is) tenminste # weken voor start van de rituximabtherapie geven worden - Idealiter moeten alle vaccinaties tenminste # weken voor de #e rituximabtoediening - Bij reizen naar gebieden zonder medische voorzieningen wordt geadviseerd antibiotica - Levende vaccins mogen tijdens de therapie niet gegeven worden - Bij reizen wordt geadviseerd de vaccinaties tenminste # (en liefst #) weken voor het eerste Biologicals, die thuis in de koelkast bewaard worden, moeten gekoeld vervoerd en opgeslagen worden om de injecties gedurende de periode van de reis naar en verblijf Levende vaccins zijn gecontraïndiceerd bij het gebruik van biologicals Inzake anakinra, tocilizumab en andere biologicals zijn geen literatuurgegevens beschikbaar Er zijn echter geen redenen om bovengenoemde aanbevelingen inzake vaccinaties en transport op reis niet ook voor deze middelen te laten gelden Ervaringen met rituximab zijn beperkt maar wijzen er op dat de respons op vaccinatie, zeker in de eerste maanden na rituximab gebruik, sterk is afgenomen (zie tevens uitgangsvraag ##) Hoewel uit de praktijk blijkt dat vele anti-TNFα-gebruikers aangeven antibiotica mee te nemen op reis en dit ook geadviseerd wordt door <PERSOON> et al (###, ###, ###), is de werkgroep van mening dat bewijsvoering hiervoor ontbreekt Gezien de specifieke antibiotische regimes per.
| 609 | nvmdl |
- Indien geen goede koelmogelijkheid (koelkast) op de plaats van bestemming aanwezig is, kan overwogen worden om bij een verblijf van korter dan # weken de medicatie over te - Als gele koorts vaccin verplicht is, dan moet het vaccin (dat <LEEFTIJD> jaar werkzaam is) tenminste # weken voor start van de rituximabtherapie geven worden - Idealiter moeten alle vaccinaties tenminste # weken voor de #e rituximabtoediening - Bij reizen naar gebieden zonder medische voorzieningen wordt geadviseerd antibiotica - Levende vaccins mogen tijdens de therapie niet gegeven worden - Bij reizen wordt geadviseerd de vaccinaties tenminste # (en liefst #) weken voor het eerste Biologicals, die thuis in de koelkast bewaard worden, moeten gekoeld vervoerd en opgeslagen worden om de injecties gedurende de periode van de reis naar en verblijf Levende vaccins zijn gecontraïndiceerd bij het gebruik van biologicals Inzake anakinra, tocilizumab en andere biologicals zijn geen literatuurgegevens beschikbaar Er zijn echter geen redenen om bovengenoemde aanbevelingen inzake vaccinaties en transport op reis niet ook voor deze middelen te laten gelden Ervaringen met rituximab zijn beperkt maar wijzen er op dat de respons op vaccinatie, zeker in de eerste maanden na rituximab gebruik, sterk is afgenomen (zie tevens uitgangsvraag ##) Hoewel uit de praktijk blijkt dat vele anti-TNFα-gebruikers aangeven antibiotica mee te nemen op reis en dit ook geadviseerd wordt door <PERSOON> et al (###, ###, ###), is de werkgroep van mening dat bewijsvoering hiervoor ontbreekt Gezien de specifieke antibiotische regimes per Het is aan te raden een document mee op reis te nemen, getekend door de medisch specialist met vermelding van (de adres/contactgegevens van) het ziekenhuis, waarin staat welke medicamenten voor welke persoon meegenomen worden Het document kan overhandigd worden bij vragen van bijvoorbeeld de douane of in het ziekenhuis wanneer de patiënt zich daar meldt bij eventuele Als een IMID patiënt wil reizen naar het buitenland is het belangrijk dit voornemen met de behandelende arts te bespreken Experts zijn namelijk van mening dat het niet verstandig is om bij het gebruik van biologicals naar landen te reizen zonder goede medische en hygiënische voorzieningen Eveneens is het niet gewenst om naar gebieden te reizen waarvoor de toediening van een levend vaccin vereist is Is men om arbeidsgerelateerde argumenten toch genoodzaakt om te gaan dan kan overwogen worden om lokaal extra controles uit te laten voeren Natuurlijk is dit afhankelijk van het land waar men verblijft Na terugkomst uit het buitenland kan de patiënt zich melden bij zijn medisch specialist om eventuele infecties vast te stellen Doen zich toch ziekteverschijnselen voor gedurende het verblijf, dan zal de patiënt zich moeten melden bij het medische en hygiënische voorzieningen Geadviseerd wordt om in een voorkomende situatie dit Reizen naar gebieden waarvoor toediening van een levend vaccin vereist is, wordt afgeraden wil indiceren en IMID patiënten met biologicals wil volgen, dient van alle patiënten bij wie een behandelingsindicatie - de ziekteactiviteit en het ziektebeloop ten tijde van Is er een volgsysteem voor de behandeling van biologicals.
| 580 | nvmdl |
document mee op reis te nemen, getekend door de medisch specialist met vermelding van (de adres/contactgegevens van) het ziekenhuis, waarin staat welke medicamenten voor welke persoon meegenomen worden Het document kan overhandigd worden bij vragen van bijvoorbeeld de douane of in het ziekenhuis wanneer de patiënt zich daar meldt bij eventuele Als een IMID patiënt wil reizen naar het buitenland is het belangrijk dit voornemen met de behandelende arts te bespreken Experts zijn namelijk van mening dat het niet verstandig is om bij het gebruik van biologicals naar landen te reizen zonder goede medische en hygiënische voorzieningen Eveneens is het niet gewenst om naar gebieden te reizen waarvoor de toediening van een levend vaccin vereist is Is men om arbeidsgerelateerde argumenten toch genoodzaakt om te gaan dan kan overwogen worden om lokaal extra controles uit te laten voeren Natuurlijk is dit afhankelijk van het land waar men verblijft Na terugkomst uit het buitenland kan de patiënt zich melden bij zijn medisch specialist om eventuele infecties vast te stellen Doen zich toch ziekteverschijnselen voor gedurende het verblijf, dan zal de patiënt zich moeten melden bij het medische en hygiënische voorzieningen Geadviseerd wordt om in een voorkomende situatie dit Reizen naar gebieden waarvoor toediening van een levend vaccin vereist is, wordt afgeraden wil indiceren en IMID patiënten met biologicals wil volgen, dient van alle patiënten bij wie een behandelingsindicatie - de ziekteactiviteit en het ziektebeloop ten tijde van Is er een volgsysteem voor de behandeling van biologicals Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg âkorte lijnenâ moeten zijn naar infectiedeskundigen en intensive care geneeskundigen Behandeling met biologicals is kostbaar, en derhalve voorbehouden aan patiënten waarvoor goedkopere conventionele geneesmiddelen niet voorhanden zijn of waarbij deze middelen Ziekenhuizen die nog niet over een volgsysteem voor de behandeling met biologicals beschikken, kunnen dit opzetten Wanneer een ziekenhuis over een volgsysteem beschikt, kan het verbeteracties opzetten naar aanleiding van analyse van de gegevens uit het volgsysteem Er is geen directe wetenschappelijke evidentie dat het gebruik van een volgsysteem voor de behandeling met biologicals bijdraagt aan een betere kwaliteit van zorg Een dergelijk verbetering van de behandeling met biologicals om te kunnen evalueren of interventies effectief De werkgroep verwacht dat deze indicator op betrouwbare wijze is te meten en onder Aangezien er voldoende variatie in de praktijk lijkt te bestaan, verwacht de werkgroep gezondheidsstatus van patiëntengroepen is niet nodig volgens de werkgroep Vooropgesteld dat zorg minder goed is daar waar zorg normaliter niet dan wel slechts incidenteel wordt gegeven (#x per jaar of minder) en bewezen is dat een bepaald volume nodig is voor goede zorg, is de vraag of eisen zijn te stellen aan het volume ten behoeve van goede zorg voor biologicals Het percentage IMID patiënten die wordt behandeld met Behandeling van biologicals in een ziekenhuis waar ervaring, deskundigheid, multidisciplinaire benadering en faciliteiten aanwezig zijn, is te prefereren boven een ziekenhuis dat hierover niet kan beschikken De volgende overwegingen spelen hierbij een rol.
| 541 | nvmdl |
variatie in kwaliteit van zorg âkorte lijnenâ moeten zijn naar infectiedeskundigen en intensive care geneeskundigen Behandeling met biologicals is kostbaar, en derhalve voorbehouden aan patiënten waarvoor goedkopere conventionele geneesmiddelen niet voorhanden zijn of waarbij deze middelen Ziekenhuizen die nog niet over een volgsysteem voor de behandeling met biologicals beschikken, kunnen dit opzetten Wanneer een ziekenhuis over een volgsysteem beschikt, kan het verbeteracties opzetten naar aanleiding van analyse van de gegevens uit het volgsysteem Er is geen directe wetenschappelijke evidentie dat het gebruik van een volgsysteem voor de behandeling met biologicals bijdraagt aan een betere kwaliteit van zorg Een dergelijk verbetering van de behandeling met biologicals om te kunnen evalueren of interventies effectief De werkgroep verwacht dat deze indicator op betrouwbare wijze is te meten en onder Aangezien er voldoende variatie in de praktijk lijkt te bestaan, verwacht de werkgroep gezondheidsstatus van patiëntengroepen is niet nodig volgens de werkgroep Vooropgesteld dat zorg minder goed is daar waar zorg normaliter niet dan wel slechts incidenteel wordt gegeven (#x per jaar of minder) en bewezen is dat een bepaald volume nodig is voor goede zorg, is de vraag of eisen zijn te stellen aan het volume ten behoeve van goede zorg voor biologicals Het percentage IMID patiënten die wordt behandeld met Behandeling van biologicals in een ziekenhuis waar ervaring, deskundigheid, multidisciplinaire benadering en faciliteiten aanwezig zijn, is te prefereren boven een ziekenhuis dat hierover niet kan beschikken De volgende overwegingen spelen hierbij een rol - het ziekenhuis zal ervaring hebben op alle gebieden waar bijwerkingen zich kunnen voordoen, te weten infecties, allergische reacties en cardiovasculaire bijwerkingen, zoals hartfalen en dyslipidemie Door deze ervaring kunnen de mogelijke bijwerkingen tijdig Om voldoende ervaring en deskundigheid op te kunnen bouwen, behoort de behandeling van IMID patiënten met biologicals tot de dagelijkse werkzaamheden van het ziekenhuis Er is geen directe wetenschappelijke evidentie dat het behandelen van een grote groep IMID patiënten bijdraagt aan een betere kwaliteit van zorg De veronderstelling is echter door meer IMID patiënten te behandelen met biologicals zal de zorg verbeteren Hierdoor kunnen ook gerichte interventies worden ingezet om de behandeling met biologicals te verbeteren De gevraagde gegevens worden in de DBC registratie geregistreerd <PERSOON> A et al Haematopoietic malignancies in rheumatoid arthritis lymphoma risk and characteristics after exposure to tumour necrosis factor antagonists <PERSOON> C et al Anti-tumour necrosis factor therapy in rheumatoid arthritis and risk of malignant lymphomas relative risks and time trends in the <PERSOON> CM, Baecklund E et al Cancer risk in patients with rheumatoid arthritis treated with anti-tumor necrosis factor alpha therapies does the risk change with the time since <PERSOON>, Hovast A, et al Humoral responses after influenza-vaccination are severely reduced in patients with.
| 511 | nvmdl |
alle gebieden waar bijwerkingen zich kunnen voordoen, te weten infecties, allergische reacties en cardiovasculaire bijwerkingen, zoals hartfalen en dyslipidemie Door deze ervaring kunnen de mogelijke bijwerkingen tijdig Om voldoende ervaring en deskundigheid op te kunnen bouwen, behoort de behandeling van IMID patiënten met biologicals tot de dagelijkse werkzaamheden van het ziekenhuis Er is geen directe wetenschappelijke evidentie dat het behandelen van een grote groep IMID patiënten bijdraagt aan een betere kwaliteit van zorg De veronderstelling is echter door meer IMID patiënten te behandelen met biologicals zal de zorg verbeteren Hierdoor kunnen ook gerichte interventies worden ingezet om de behandeling met biologicals te verbeteren De gevraagde gegevens worden in de DBC registratie geregistreerd <PERSOON> A et al Haematopoietic malignancies in rheumatoid arthritis lymphoma risk and characteristics after exposure to tumour necrosis factor antagonists <PERSOON> C et al Anti-tumour necrosis factor therapy in rheumatoid arthritis and risk of malignant lymphomas relative risks and time trends in the <PERSOON> CM, Baecklund E et al Cancer risk in patients with rheumatoid arthritis treated with anti-tumor necrosis factor alpha therapies does the risk change with the time since <PERSOON>, Hovast A, et al Humoral responses after influenza-vaccination are severely reduced in patients with <PERSOON> R Low-dose glucocorticoid therapy decreases risk for treatment-limiting infusion reaction to infliximab in patients with rheumatoid arthritis <PERSOON> A et al Influence of immunogenicity on the long-term efficacy of infliximab in Crohn's disease <PERSOON> BA et al High levels of human anti-human antibodies to adalimumab in a patient not responding to adalimumab treatment <PERSOON> L et al Clinical response to adalimumab relationship to anti-adalimumab antibodies and serum adalimumab concentrations in rheumatoid arthritis <PERSOON> J et al Lymphoproliferative disorders in patients receiving thiopurines for inflammatory bowel disease a prospective observational cohort study <PERSOON-##> TM A patientâs wish anakinra in pregnancy <PERSOON-##>-rheumatic drug use and risk of hospitalization for congestive heart failure in <PERSOON-##> risk in patients with inflammatory bowel disease a <PERSOON-##> F.
| 415 | nvmdl |
###;##(<PERSOON> R Low-dose glucocorticoid therapy decreases risk for treatment-limiting infusion reaction to infliximab in patients with rheumatoid arthritis <PERSOON> A et al Influence of immunogenicity on the long-term efficacy of infliximab in Crohn's disease <PERSOON> BA et al High levels of human anti-human antibodies to adalimumab in a patient not responding to adalimumab treatment <PERSOON> L et al Clinical response to adalimumab relationship to anti-adalimumab antibodies and serum adalimumab concentrations in rheumatoid arthritis <PERSOON> J et al Lymphoproliferative disorders in patients receiving thiopurines for inflammatory bowel disease a prospective observational cohort study <PERSOON> TM A patientâs wish anakinra in pregnancy <PERSOON>-rheumatic drug use and risk of hospitalization for congestive heart failure in <PERSOON> risk in patients with inflammatory bowel disease a <PERSOON> F with IBD Nat <PERSOON-##> JW Infectious and healing complications after elective orthopaedic foot and ankle surgery during <PERSOON-##> FC, <PERSOON-##> GR et al <PERSOON-##> open-label pilot study of the effectiveness of adalimumab in patients with rheumatoid arthritis and previous infliximab treatment relationship to reasons for failure and anti-infliximab antibody status <PERSOON-##> GR Safety of biologic therapy <PERSOON-##>-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of serious infections and malignancies systematic review and meta-analysis of rare harmful effects <PERSOON-##> safety and efficacy of interleukin-# receptor antagonist in the treatment of rheumatoid arthritis <PERSOON-##> HK Effects of anakinra monotherapy on joint damage in patients with rheumatoid arthritis Extension of a ##-week randomized, placebo-controlled trial <PERSOON-##> AK, <PERSOON-##> and efficacy of alefacept, efalizumab, etanercept and infliximab in treating moderate to severe plaque psoriasis a meta-analysis of randomized controlled trials <PERSOON-##> PE, Schaible TF, Boscia JA Risk of serious infections and malignancies with anti-TNF antibody therapy in <PERSOON-##> P.
| 425 | nvmdl |
<PERSOON> JW Infectious and healing complications after elective orthopaedic foot and ankle surgery during <PERSOON> FC, <PERSOON> GR et al <PERSOON> open-label pilot study of the effectiveness of adalimumab in patients with rheumatoid arthritis and previous infliximab treatment relationship to reasons for failure and anti-infliximab antibody status <PERSOON> GR Safety of biologic therapy <PERSOON>-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of serious infections and malignancies systematic review and meta-analysis of rare harmful effects <PERSOON> safety and efficacy of interleukin-# receptor antagonist in the treatment of rheumatoid arthritis <PERSOON> HK Effects of anakinra monotherapy on joint damage in patients with rheumatoid arthritis Extension of a ##-week randomized, placebo-controlled trial <PERSOON> AK, <PERSOON-##> and efficacy of alefacept, efalizumab, etanercept and infliximab in treating moderate to severe plaque psoriasis a meta-analysis of randomized controlled trials <PERSOON-##> PE, Schaible TF, Boscia JA Risk of serious infections and malignancies with anti-TNF antibody therapy in <PERSOON-##> P tumor necrosis factor-alpha antagonists Curr Opin Allergy Clin Immunol ###; #(#) ##<DATUM> recommendations to prevent reactivation of latent tuberculosis infection in patients treated with tumor necrosis factor <PERSOON-##> T et al All-cause and cause-specific mortality in rheumatoid arthritis are not greater than expected when treated with tumour necrosis factor antagonists <PERSOON-##> FB Tumor necrosis factor-α inhibition and VATER association a causal relationship? <PERSOON-##> L, et al A safety assessment of TNF antagonists during pregnancy a review of the <PERSOON-##> FB A safety assessment of tumor necrosis factor antagonists during pregnancy a review of the Food and Drug Administration database <PERSOON-##> anti TNF-alpha antibody therapy leads to elevated triglyceride and reduced HDL-cholesterol levels in patients with rheumatoid and psoriatic <PERSOON-##> TE <PERSOON-##> use of disease modifying anti-rheumatic drugs in women with rheumatoid arthritis of child bearing age a survey of practice patters and pregnancy outcomes <PERSOON-##> cancer, rheumatoid arthritis, and tumor necrosis factor inhibitors <PERSOON-##> CD, <PERSOON-##> KL Pregnancy outcome in women exposed to anti-TNF alpha medications the OTIS rheumatoid arthritis in Pregnancy Study.
| 486 | nvmdl |
Allergy Clin Immunol ###; #(#) ##<DATUM> recommendations to prevent reactivation of latent tuberculosis infection in patients treated with tumor necrosis factor <PERSOON> T et al All-cause and cause-specific mortality in rheumatoid arthritis are not greater than expected when treated with tumour necrosis factor antagonists <PERSOON> FB Tumor necrosis factor-α inhibition and VATER association a causal relationship? <PERSOON> L, et al A safety assessment of TNF antagonists during pregnancy a review of the <PERSOON> FB A safety assessment of tumor necrosis factor antagonists during pregnancy a review of the Food and Drug Administration database <PERSOON> anti TNF-alpha antibody therapy leads to elevated triglyceride and reduced HDL-cholesterol levels in patients with rheumatoid and psoriatic <PERSOON> TE <PERSOON> use of disease modifying anti-rheumatic drugs in women with rheumatoid arthritis of child bearing age a survey of practice patters and pregnancy outcomes <PERSOON> cancer, rheumatoid arthritis, and tumor necrosis factor inhibitors <PERSOON> CD, <PERSOON-##> KL Pregnancy outcome in women exposed to anti-TNF alpha medications the OTIS rheumatoid arthritis in <PERSOON-##> CD Safety of anti-TNF alpha medications in pregnancy <PERSOON-##> M, <PERSOON-##> M, <PERSOON-##> L et al <PERSOON> incidence and management of infusion <PERSOON-##> KH, Fasanmade <INSTELLING>, Willerson JT Randomized, double-blind, placebo-controlled, pilot trial of infliximab, a chimeric monoclonal antibody to tumor necrosis factor-alpha, in patients with moderate-to-severe heart failure results of the anti-TNF Therapy Against Congestive Heart Failure (ATTACH) trial <PERSOON-##> ME, Moreland LW et al Treatment of rheumatoid arthritis with anakinra, a recombinant human interleukin-# receptor antagonist, in combination with methotrexate results of a twenty-four-week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial <PERSOON-##> SB, Moreland LW, Cush JJ, Greenwald <PERSOON-##> WJ et al A multicentre, double blind, randomised, placebo controlled trial of anakinra (Kineret), a recombinant interleukin # receptor antagonist, in patients with rheumatoid arthritis treated with background methotrexate <PERSOON-##> RA, Genovese MC et al Rituximab for rheumatoid arthritis refractory to anti-tumor necrosis factor therapy Results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial evaluating primary efficacy and safety at twenty-four weeks <PERSOON-##> S.
| 514 | nvmdl |
Safety of anti-TNF alpha medications in pregnancy <PERSOON> M, <PERSOON> M, <PERSOON> L et al <PERSOON> incidence and management of infusion <PERSOON> KH, Fasanmade <INSTELLING>, Willerson JT Randomized, double-blind, placebo-controlled, pilot trial of infliximab, a chimeric monoclonal antibody to tumor necrosis factor-alpha, in patients with moderate-to-severe heart failure results of the anti-TNF Therapy Against Congestive Heart Failure (ATTACH) trial <PERSOON> ME, Moreland LW et al Treatment of rheumatoid arthritis with anakinra, a recombinant human interleukin-# receptor antagonist, in combination with methotrexate results of a twenty-four-week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial <PERSOON> SB, Moreland LW, Cush JJ, Greenwald <PERSOON> WJ et al A multicentre, double blind, randomised, placebo controlled trial of anakinra (Kineret), a recombinant interleukin # receptor antagonist, in patients with rheumatoid arthritis treated with background methotrexate <PERSOON> RA, Genovese MC et al Rituximab for rheumatoid arthritis refractory to anti-tumor necrosis factor therapy Results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial evaluating primary efficacy and safety at twenty-four weeks <PERSOON-##> patients receiving tumor necrosis factor alpha antagonists Rheumatol Int ###; ##(#) ###-## Colombel JF, Loftus EV, Tremaine WJ, et al Early postoperative complications are not increased in patients with Crohnâs disease treated perioperatively with infliximab or immunosuppressive therapy <PERSOON-##> J No new safety signals identified in Crohn's disease patients treated with infliximab in an interim review of the ENCORE registry <PERSOON-##> W, <PERSOON-##> J et al Adalimumab safety in global clinical trials of patients with Crohn's disease <PERSOON-##> S, et al Safety of etanercept therapy in rheumatoid patients undergoing surgery <PERSOON-##> of serious infections and malignancies with anti-TNF antibody <PERSOON-##> JM, <PERSOON-##> D et al Heart failure among younger rheumatoid arthritis Cush JJ Biological drug use US perspectives on indications and monitoring <PERSOON-##> Dis ###; ## iv##-iv## <PERSOON-##> E, <PERSOON-##> towards an atherogenic lipid profile in rheumatoid arthritis patients during long-term infliximab therapy <PERSOON-##> ###; ##(#) #<DATUM> <PERSOON-##> MI, Patkar NM, <PERSOON-##> JR, Saag KG, Teng <PERSOON-##> and heart failure in rheumatoid arthritis are we any Dechant C, <PERSOON-##> et al One year outcome of patients with severe psoriatic arthritis treated with.
| 585 | nvmdl |
###-## Colombel JF, Loftus EV, Tremaine WJ, et al Early postoperative complications are not increased in patients with Crohnâs disease treated perioperatively with infliximab or immunosuppressive therapy <PERSOON> J No new safety signals identified in Crohn's disease patients treated with infliximab in an interim review of the ENCORE registry <PERSOON> W, <PERSOON> J et al Adalimumab safety in global clinical trials of patients with Crohn's disease <PERSOON> S, et al Safety of etanercept therapy in rheumatoid patients undergoing surgery <PERSOON> of serious infections and malignancies with anti-TNF antibody <PERSOON> JM, <PERSOON> D et al Heart failure among younger rheumatoid arthritis Cush JJ Biological drug use US perspectives on indications and monitoring <PERSOON> Dis ###; ## iv##-iv## <PERSOON> E, <PERSOON-##> towards an atherogenic lipid profile in rheumatoid arthritis patients during long-term infliximab therapy <PERSOON-##> ###; ##(#) #<DATUM> <PERSOON-##> MI, Patkar NM, <PERSOON-##> JR, Saag KG, Teng <PERSOON-##> and heart failure in rheumatoid arthritis are we any Dechant C, <PERSOON-##> et al One year outcome of patients with severe psoriatic arthritis treated with Risk factors for surgical site infections and other complications in elective surgery in patients with rheumatoid arthritis with special attention for antitumor necrosis factor a large <PERSOON-##> and benefits of biologic therapy for inflammatory bowel diseases Gut ###; ##(#) ###-## Eaden JA, <PERSOON-##> risk of colorectal cancer in ulcerative colitis a meta-analysis <PERSOON-##> GJ Personalised risk communication for informed decision making about taking screening tests Cochrane Database Syst Rev ### Oct ##;(#) CD### Update of <PERSOON-##>, André Reis, <PERSOON-##>, and <PERSOON-##> Psoriasis is associated with increased beta-defensin genomic copy number Nat <PERSOON-##> HO Increased risk of large-bowel cancer in Crohn's disease with colonic <PERSOON-##> effect of tumor necrosis factor blockade on the response to pneumococcal vaccination in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis <PERSOON-##> A et al <PERSOON-##> efficacy and safety of rituximab in patients with active rheumatoid arthritis despite methotrexate treatment.
| 530 | nvmdl |
Risk factors for surgical site infections and other complications in elective surgery in patients with rheumatoid arthritis with special attention for antitumor necrosis factor a large <PERSOON> and benefits of biologic therapy for inflammatory bowel diseases Gut ###; ##(#) ###-## Eaden JA, <PERSOON> risk of colorectal cancer in ulcerative colitis a meta-analysis <PERSOON> GJ Personalised risk communication for informed decision making about taking screening tests Cochrane Database Syst Rev ### Oct ##;(#) CD### Update of <PERSOON>, André Reis, <PERSOON>, and <PERSOON> Psoriasis is associated with increased beta-defensin genomic copy number Nat <PERSOON> HO Increased risk of large-bowel cancer in Crohn's disease with colonic <PERSOON> effect of tumor necrosis factor blockade on the response to pneumococcal vaccination in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis <PERSOON> A et al <PERSOON-##> efficacy and safety of rituximab in patients with active rheumatoid arthritis despite methotrexate treatment <PERSOON-##> E, <PERSOON-##> A et al IL-# receptor inhibition with tocilizumab improves treatment outcomes in patients with rheumatoid arthritis refractory to anti-tumour necrosis factor biologicals results from a ##-week multicentre randomised placebo-controlled trial <PERSOON-##> Dis ###; Falagas ME, <PERSOON-##>-related morbidity and mortality in patients with connective Farrell RJ, Alsahli M, <PERSOON-##> hydrocortisone premedication reduces antibodies to infliximab in Crohn's disease a randomized controlled trial Gastroenterology ###; ###(#) ### FDA Questions and Answers - TNF Blockers #/##/### ### <DATUM> FDA Information for Healthcare Professionals Tumor Necrosis Factor (TNF) Blockers (marketed as Remicade, Enbrel, Humira, Cimzia, and Simponi) ### <DATUM> <PERSOON-##>G, Salzer H, Dunky A Pregnancy> in a rheumatoid arthritis patient treated with etanercept <PERSOON-##> ML, Burmester GR, Tesser J et al Anakinra, a recombinant human interleukin-# receptor antagonist (r-metHuIL-#ra), in patients with rheumatoid arthritis A large, international, <PERSOON-##> GR, Bennett R et al Safety of extended treatment with anakinra in patients with rheumatoid arthritis <PERSOON-##> P Long term safety of etanercept in elderly subjects with rheumatic diseases <PERSOON-##> Dis ###;#<DATUM> ##.
| 545 | nvmdl |
<PERSOON> A et al IL-# receptor inhibition with tocilizumab improves treatment outcomes in patients with rheumatoid arthritis refractory to anti-tumour necrosis factor biologicals results from a ##-week multicentre randomised placebo-controlled trial <PERSOON> Dis ###; Falagas ME, <PERSOON>-related morbidity and mortality in patients with connective Farrell RJ, Alsahli M, <PERSOON> hydrocortisone premedication reduces antibodies to infliximab in Crohn's disease a randomized controlled trial Gastroenterology ###; ###(#) ### FDA Questions and Answers - TNF Blockers #/##/### ### <DATUM> FDA Information for Healthcare Professionals Tumor Necrosis Factor (TNF) Blockers (marketed as Remicade, Enbrel, Humira, Cimzia, and Simponi) ### <DATUM> <PERSOON>G, Salzer H, Dunky A Pregnancy> in a rheumatoid arthritis patient treated with etanercept <PERSOON> ML, Burmester GR, Tesser J et al Anakinra, a recombinant human interleukin-# receptor antagonist (r-metHuIL-#ra), in patients with rheumatoid arthritis A large, international, <PERSOON> GR, Bennett R et al Safety of extended treatment with anakinra in patients with rheumatoid arthritis <PERSOON> P Long term safety of etanercept in elderly subjects with rheumatic diseases <PERSOON> Dis ###;#<DATUM> ## Vaccination against influenza in rheumatoid arthritis the effect of disease modifying drugs, including TNF alpha blockers <PERSOON> Dis ###; ##(#) ##<DATUM> Furst DE <PERSOON> Risk of Infections with Biologic Therapies for Rheumatoid Arthritis Semin Arthritis Rheum ### Furst DE, <PERSOON-##> P et al Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases, ### <PERSOON> Dis ###; ## Suppl # iii#-## <PERSOON-##> T et al Pregnancy in women receiving antiTNF alpha therapy Experience in <PERSOON-##> DJ Lymphoma rates are low but increased in patients with psoriasis results from a population-based cohort study in the United Kingdom Arch Dermatol ###;### ###-## Gelfand JM, Shin DB, Neimann AL, <PERSOON-##> risk of lymphoma in patients with <PERSOON-##> JM Poor serological responses upon influenza vaccination in patients with rheumatoid arthritis treated with rituximab <PERSOON-##> AE, Beyer WE, <PERSOON-##> TW, van Hogezand RA et al <PERSOON> effect of anti-tumour necrosis factor alpha treatment on the antibody response to influenza vaccination <PERSOON-##> R et al.
| 579 | nvmdl |
in rheumatoid arthritis the effect of disease modifying drugs, including TNF alpha blockers <PERSOON> Dis ###; ##(#) ##<DATUM> Furst DE <PERSOON> Risk of Infections with Biologic Therapies for Rheumatoid Arthritis Semin Arthritis Rheum ### Furst DE, <PERSOON> P et al Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases, ### <PERSOON> Dis ###; ## Suppl # iii#-## <PERSOON> T et al Pregnancy in women receiving antiTNF alpha therapy Experience in <PERSOON> DJ Lymphoma rates are low but increased in patients with psoriasis results from a population-based cohort study in the United Kingdom Arch Dermatol ###;### ###-## Gelfand JM, Shin DB, Neimann AL, <PERSOON> risk of lymphoma in patients with <PERSOON> JM Poor serological responses upon influenza vaccination in patients with rheumatoid arthritis treated with rituximab <PERSOON> AE, Beyer WE, <PERSOON> TW, van Hogezand RA et al <PERSOON> effect of anti-tumour necrosis factor alpha treatment on the antibody response to influenza vaccination <PERSOON-##> R et al anakinra in the treatment of patients with rheumatoid arthritis who have been treated unsuccessfully with methotrexate <PERSOON-##> NA, Alecock E et al Interleukin-# receptor inhibition with tocilizumab reduces disease activity in rheumatoid arthritis with inadequate response to disease-modifying antirheumatic drugs the tocilizumab in combination with traditional disease-modifying antirheumatic drug therapy Giles JT, Gelber AC, <PERSOON-##> S, et al TNF inhibitor therapy increases the risk of post operative orthopaedic infection in patients with rheumatoid arthritis [abstract] Arthritis & Rheum ###; ## (suppl) <PERSOON-##> JH, Giles JT Rheumatoid arthritis and reproduction <PERSOON-##> of tuberculosis in patients treated with tumor necrosis factor antagonists due to incomplete prevention of reactivation of latent infection Arthritis Rheum ###; ##(#) ###-## Gottlieb AB, <PERSOON-##> KB, Giannini EH Malignancies from patients receiving etanercept across approved indications <PERSOON-##> YK, <PERSOON-##> C et al Ustekinumab, a human interleukin ##/## monoclonal antibody, for psoriatic arthritis randomised, double-blind, placebo-controlled, crossover trial Lancet ###; Haggerty HG, Abbott MA, Reilly TP, DeVona DA, Gleason CR, Tay L et al Evaluation of immunogenicity of the T cell costimulation modulator abatacept in patients treated for rheumatoid arthritis <PERSOON-##> ###; ##(##) ###-## <PERSOON-##> RD Managing immunogenic responses to infliximab treatment implications for patients with Crohn's.
| 600 | nvmdl |
patients with rheumatoid arthritis who have been treated unsuccessfully with methotrexate <PERSOON> NA, Alecock E et al Interleukin-# receptor inhibition with tocilizumab reduces disease activity in rheumatoid arthritis with inadequate response to disease-modifying antirheumatic drugs the tocilizumab in combination with traditional disease-modifying antirheumatic drug therapy Giles JT, Gelber AC, <PERSOON> S, et al TNF inhibitor therapy increases the risk of post operative orthopaedic infection in patients with rheumatoid arthritis [abstract] Arthritis & Rheum ###; ## (suppl) <PERSOON> JH, Giles JT Rheumatoid arthritis and reproduction <PERSOON> of tuberculosis in patients treated with tumor necrosis factor antagonists due to incomplete prevention of reactivation of latent infection Arthritis Rheum ###; ##(#) ###-## Gottlieb AB, <PERSOON> KB, Giannini EH Malignancies from patients receiving etanercept across approved indications <PERSOON> YK, <PERSOON> C et al Ustekinumab, a human interleukin ##/## monoclonal antibody, for psoriatic arthritis randomised, double-blind, placebo-controlled, crossover trial Lancet ###; Haggerty HG, Abbott MA, Reilly TP, DeVona DA, Gleason CR, Tay L et al Evaluation of immunogenicity of the T cell costimulation modulator abatacept in patients treated for rheumatoid arthritis <PERSOON> ###; ##(##) ###-## <PERSOON> RD Managing immunogenic responses to infliximab treatment implications for patients with Crohn's Incidence and importance of antibody responses to infliximab after maintenance or episodic treatment in Crohn's disease <PERSOON-##>, its treatment, and cancer in a cohort of <PERSOON-##> KD, Silman AJ Pregnancy outcome in women who were exposed to anti-tumour necrosis factor agents results from a national population register <PERSOON-##> J, et al Effect of blockade of tumor necrosis factor-α with etanercept on surgical wound healing in SWISS-OF# mice <PERSOON-##>)jrheum ### <PERSOON-##>M, Tjabringa GS, de Jongh GJ, van Vlijmen-Willems IM, Bergboer JG, van Rossum MM, de Jong EM, den Heijer M, Evers AW, Bergers M, Armour> JA, <PERSOON-##>-# protein is a serum biomarker for disease activity in psoriasis and reaches biologically relevant concentrations <PERSOON-##> WS, Zinsmeister AR, Smyrk TC et al Risk of intestinal cancer in inflammatory bowel disease a population-based study from olmsted county, <PERSOON-##> AJ, Ruiz T et al Pregnancy in women receiving antiTNF therapy Experience in Spain Kaine JL, Kivitz AJ, Birbara C, Luo AY Immune responses following administration of influenza and pneumococcal vaccines to patients with rheumatoid arthritis receiving adalimumab <PERSOON> ###; ##(#) ###-#.
| 593 | nvmdl |
Subsets and Splits
No community queries yet
The top public SQL queries from the community will appear here once available.