text stringlengths 80 6.25k | text_len int64 32 3.12k | src stringclasses 7 values |
|---|---|---|
<PERSOON> TF, <PERSOON> LC Hyperglycemia is a marker for poor outcome in the postoperative pediatric cardiac patiënt <PERSOON> AM, <PERSOON> SE, Fomon SJ Body composition of the reference fetus Growth Bij het beoordelen van de pre-operatieve voedingstoestand kan onderscheid gemaakt worden tussen screenend en uitgebreid onderzoek Eenvoudig screenend onderzoek kan toegepast worden bij grote groepen patiënten met als doel individuen te selecteren die in aanmerking komen voor een uitgebreid onderzoek van de voedingstoestand Bij de screening komen zowel de actuele voedingstoestand als het risico op het ontstaan van ondervoeding (bij een tot dan toe) goede voedingstoestand aan bod Om de voedingstoestand te bepalen, is het nodig een aantal methodes te gebruiken en deze gemeenschappelijk te interpreteren om tot een advies over te kunnen gaan Een uitgebreide medische anamnese en lichamelijk onderzoek dient plaats te vinden Tijdens de medische anamnese dient specifiek gevraagd te worden naar de voeding van het kind met name ook in relatie met een onderliggende of chronische ziekte Er kan alleen een beeld gevormd worden van de voedingsinname als er exact gevraagd wordt wat de inname is geweest de dagen voorafgaande aan de opname Een arts zal in de regel slechts een globale indruk van de inname kunnen krijgen Voor een exacte bepaling is verwijzing naar de diëtist geïndiceerd De inname dient vergeleken te worden met de normale aanbevolen een tekort aan inname Daarnaast is het van belang inzicht te krijgen in het algemeen Tijdens het lichamelijk onderzoek dient specifiek gekeken te worden naar subjectieve maten voor ondervoeding zoals algemene indruk van het kind, dystrofie, spierkracht, conditie van Het âsubjective global assessmentâ systeem zoals bij volwassenen wordt toegepast bestaat Het lichaamsgewicht is de belangrijkste parameter om de voedingstoestand te beoordelen Het geeft een kwantitatieve indruk van de groei van het kind en is vaak makkelijk te meten Het gemeten gewicht is niet altijd goed te interpreteren indien er sprake is van bijvoorbeeld oedeem of bij het meten van bedlegerige kinderen Lichaamslengtebepaling bij opname kan gebruikt worden om chronische ondervoeding in kaart te brengen Het vervolgen van lengtemetingen tijdens ziekenhuisopname is van beperkte waarde, omdat er weinig lengtegroei zal plaatsvinden gedurende relatief korte periodes van opname Gewicht en lengte worden het meest frequent gebruikt om de verschillende vormen van Hierbij ligt het gewicht naar leeftijd onder een standaarddeviatiescore (SDS) van -#, dan wel daalt het gewicht met meer dan # SD in een periode van # maanden Bij door overhydratie, oedeem, ascites of organomegalie gecompliceerde (acute) ondervoeding kan het gewicht naar leeftijd echter normaal blijven Een andere veel gebruikte maat voor acute ondervoeding is de gewicht voor lengte waarbij de standaarddeviatiescore ook onder lager is dan -# SDS Hiervoor is dan wel een betrouwbare lengtemeting noodzakelijk Hierbij ligt de lengte voor leeftijd onder een standaarddeviatiescore (SDS) van -# Deze meting kan moeilijk zijn bij bedlegerige patiënten.
| 540 | nvmdl |
inname Daarnaast is het van belang inzicht te krijgen in het algemeen Tijdens het lichamelijk onderzoek dient specifiek gekeken te worden naar subjectieve maten voor ondervoeding zoals algemene indruk van het kind, dystrofie, spierkracht, conditie van Het âsubjective global assessmentâ systeem zoals bij volwassenen wordt toegepast bestaat Het lichaamsgewicht is de belangrijkste parameter om de voedingstoestand te beoordelen Het geeft een kwantitatieve indruk van de groei van het kind en is vaak makkelijk te meten Het gemeten gewicht is niet altijd goed te interpreteren indien er sprake is van bijvoorbeeld oedeem of bij het meten van bedlegerige kinderen Lichaamslengtebepaling bij opname kan gebruikt worden om chronische ondervoeding in kaart te brengen Het vervolgen van lengtemetingen tijdens ziekenhuisopname is van beperkte waarde, omdat er weinig lengtegroei zal plaatsvinden gedurende relatief korte periodes van opname Gewicht en lengte worden het meest frequent gebruikt om de verschillende vormen van Hierbij ligt het gewicht naar leeftijd onder een standaarddeviatiescore (SDS) van -#, dan wel daalt het gewicht met meer dan # SD in een periode van # maanden Bij door overhydratie, oedeem, ascites of organomegalie gecompliceerde (acute) ondervoeding kan het gewicht naar leeftijd echter normaal blijven Een andere veel gebruikte maat voor acute ondervoeding is de gewicht voor lengte waarbij de standaarddeviatiescore ook onder lager is dan -# SDS Hiervoor is dan wel een betrouwbare lengtemeting noodzakelijk Hierbij ligt de lengte voor leeftijd onder een standaarddeviatiescore (SDS) van -# Deze meting kan moeilijk zijn bij bedlegerige patiënten lengte naar leeftijd gebruikt om chronische ondervoeding te bepalen; voor oudere kinderen een verandering van langte naar leeftijd van -# ## SD in <LEEFTIJD> jaar en bij jongere kinderen ligt de Een andere methode om de voedingstoestand uit te drukken is het gebruik van de âbody mass indexâ waarbij grenswaardes voor ondergewicht zijn vastgesteld ook voor kinderen De BMI is gedefinieerd als het gewicht (in kg) gedeeld door de lengte (in m) in het kwadraat Onlangs werden BMI-curves voor ondergewicht voor Nederlandse kinderen gepubliceerd (<PERSOON>, ###) Voor volwassenen is de grens voor ondergewicht gesteld op <DATUM> kg/m# en voor ernstig ondergewicht op ## # kg/m# Deze waarden komen ongeveer overeen met de -#SD en -# SD scores Voor kinderen is de ondergrens (-#SD) afhankelijk van de leeftijd op de leeftijd van <LEEFTIJD> jaar is deze ##, dalend naar ## bij <LEEFTIJD>-jarigen Daarna loopt de grens geleidelijk op tot ## op volwassen leeftijd (<PERSOON>, ###) Voor het bepalen van ondergewicht voor kinderen tussen de # en <LEEFTIJD> jaar kan zowel de BMI als een gewicht-naar-lengte-bepaling gebruikt worden (Barker, ###) Een nadeel van de BMI is, dat deze ten onrechte als normaal kan worden afgegeven bij aandoeningen die gewicht aan het lichaam toevoegen, zoals vochtretentie (oedeem, decompensatio cordis), De bovenarmomtrek geeft een indicatie over de hoeveelheid spier- en vetweefsel in het lichaam De bovenarmomtrek is makkelijk meetbaar en bruikbaar bij bedlegerige kinderen en kinderen waarbij de bepaling van lengte en/of gewicht problemen oplevert Het bepalen.
| 617 | nvmdl |
leeftijd gebruikt om chronische ondervoeding te bepalen; voor oudere kinderen een verandering van langte naar leeftijd van -# ## SD in <LEEFTIJD> jaar en bij jongere kinderen ligt de Een andere methode om de voedingstoestand uit te drukken is het gebruik van de âbody mass indexâ waarbij grenswaardes voor ondergewicht zijn vastgesteld ook voor kinderen De BMI is gedefinieerd als het gewicht (in kg) gedeeld door de lengte (in m) in het kwadraat Onlangs werden BMI-curves voor ondergewicht voor Nederlandse kinderen gepubliceerd (<PERSOON>, ###) Voor volwassenen is de grens voor ondergewicht gesteld op <DATUM> kg/m# en voor ernstig ondergewicht op ## # kg/m# Deze waarden komen ongeveer overeen met de -#SD en -# SD scores Voor kinderen is de ondergrens (-#SD) afhankelijk van de leeftijd op de leeftijd van <LEEFTIJD> jaar is deze ##, dalend naar ## bij <LEEFTIJD>-jarigen Daarna loopt de grens geleidelijk op tot ## op volwassen leeftijd (<PERSOON>, ###) Voor het bepalen van ondergewicht voor kinderen tussen de # en <LEEFTIJD> jaar kan zowel de BMI als een gewicht-naar-lengte-bepaling gebruikt worden (Barker, ###) Een nadeel van de BMI is, dat deze ten onrechte als normaal kan worden afgegeven bij aandoeningen die gewicht aan het lichaam toevoegen, zoals vochtretentie (oedeem, decompensatio cordis), De bovenarmomtrek geeft een indicatie over de hoeveelheid spier- en vetweefsel in het lichaam De bovenarmomtrek is makkelijk meetbaar en bruikbaar bij bedlegerige kinderen en kinderen waarbij de bepaling van lengte en/of gewicht problemen oplevert Het bepalen (Schweizer, ###) De bovenarmomtrek wordt over het algemeen niet beïnvloed door âvals gewichtâ, gewichtstoename door oedeem, organomegalie, of tumor Bij gezonde Nederlandse kinderen blijkt een bovenarmontrek groter dan -# SD een negatief voorspellende waarde van ##% te hebben voor afwezigheid van ondervoeding, gedefinieerd als een Van alle huidplooimetingen is de tricepshuidplooimeting de meest betrouwbare, aangezien oedeem in de bovenarm minder vaak voorkomt De tricepshuidplooi is een goede indicator voor energiereserves en totale hoeveelheid vet van het lichaam In combinatie met de bovenarmomtrek kan de bovenarmspieromtrek berekend worden In diverse studies bij verschillende ziektebeelden is de bovenarmomtrek gebruikt als screeningsinstrument voor Referentiedata van gezonde kinderen voor anthropometrische bepalingen zijn volop beschikbaar voor alle leeftijden en geslachten Voor specifieke aandoeningen zoals bijvoorbeeld het Downsyndroom en voor preterme zuigelingen zijn er aparte groeicurves Er wordt gebruik gemaakt van SD-scores waarbij een score (-# wordt gebruikt als grens voor ondervoeding en een daling van # # SD in een korte periode wordt gebruikt als maat voor Biochemische parameters kunnen gebruikt worden om de voedingstoestand verder in kaart te brengen De meeste bepalingen zullen gedaan worden om de eiwitstatus van het kind te bepalen Echter veel van deze bepalingen worden beïnvloed door de ernst van de ziekte en zijn derhalve beperkt bruikbaar Bij de mate van ondervoeding waarmee we in de praktijk te maken hebben, hebben variaties in het albumine geen relatie tot mate van ondervoeding Het bepalen van een stikstofbalans kan inzicht geven in de verhouding eiwitinname en stikstofuitscheiding.
| 620 | nvmdl |
###) De bovenarmomtrek wordt over het algemeen niet beïnvloed door âvals gewichtâ, gewichtstoename door oedeem, organomegalie, of tumor Bij gezonde Nederlandse kinderen blijkt een bovenarmontrek groter dan -# SD een negatief voorspellende waarde van ##% te hebben voor afwezigheid van ondervoeding, gedefinieerd als een Van alle huidplooimetingen is de tricepshuidplooimeting de meest betrouwbare, aangezien oedeem in de bovenarm minder vaak voorkomt De tricepshuidplooi is een goede indicator voor energiereserves en totale hoeveelheid vet van het lichaam In combinatie met de bovenarmomtrek kan de bovenarmspieromtrek berekend worden In diverse studies bij verschillende ziektebeelden is de bovenarmomtrek gebruikt als screeningsinstrument voor Referentiedata van gezonde kinderen voor anthropometrische bepalingen zijn volop beschikbaar voor alle leeftijden en geslachten Voor specifieke aandoeningen zoals bijvoorbeeld het Downsyndroom en voor preterme zuigelingen zijn er aparte groeicurves Er wordt gebruik gemaakt van SD-scores waarbij een score (-# wordt gebruikt als grens voor ondervoeding en een daling van # # SD in een korte periode wordt gebruikt als maat voor Biochemische parameters kunnen gebruikt worden om de voedingstoestand verder in kaart te brengen De meeste bepalingen zullen gedaan worden om de eiwitstatus van het kind te bepalen Echter veel van deze bepalingen worden beïnvloed door de ernst van de ziekte en zijn derhalve beperkt bruikbaar Bij de mate van ondervoeding waarmee we in de praktijk te maken hebben, hebben variaties in het albumine geen relatie tot mate van ondervoeding Het bepalen van een stikstofbalans kan inzicht geven in de verhouding eiwitinname en stikstofuitscheiding urine is praktisch lastig uitvoerbaar Bij kinderen met een ernstige ziekte zijn nog zeer weinig betrouwbare gegevens beschikbaar over eiwitsynthese en eiwitafbraak, en daarmee over de noodzakelijke eiwitinname Het meten van verhoogde of verlaagde eiwitsynthese, verhoogde of verlaagde eiwitafbraak kan alleen betrouwbaar worden gedaan met stabiele isotopenstudies Het kan ook op de kinderleeftijd zeer nuttige klinische informatie verschaffen (<PERSOON>, te krijgen van de lichaamssamenstelling Standaard worden hierbij metingen van het gewicht en lengte het meest uitgevoerd en in bijzondere Er zijn geen studies gedaan bij perioperatieve kinderen die lichaamssamenstelling en/of laboratoriumbepalingen systematisch in kaart hebben gebracht en vervolgd De aanbevelingen zijn derhalve afgeleid van studies bij kinderen met diverse ziektes Echter de principes omtrent lichaamssamenstelling of laboratoriumbepalingen verschillen niet voor de groep Geadviseerd wordt om bij alle kinderen de voedingstoestand vast te leggen door in ieder geval lengte en gewicht te meten en te vergelijken met standaarddeviatiescores Bij kinderen waarbij het niet mogelijk is lengte en gewicht te meten kan een indruk van de voedingstoestand worden verkregen door bepaling van de bovenarmomtrek met standaard Het is van belang bij opname van een kind in het ziekenhuis en tijdens ziekenhuisopname acute en chronische ondervoeding te herkennen, zodat in een vroege fase herkenning plaatsvindt en dit kan leiden tot interventie Een simpel voedingsscreeninginstrument dient derhalve deel uit te maken van de dagelijkse werkzaamheden bij het kind Er zijn echter geen voedingsscreeningsinstrumenten voor kinderen voorhanden die simpel zijn en makkelijk hanteerbeer in de dagelijkse praktijk.
| 544 | nvmdl |
is praktisch lastig uitvoerbaar Bij kinderen met een ernstige ziekte zijn nog zeer weinig betrouwbare gegevens beschikbaar over eiwitsynthese en eiwitafbraak, en daarmee over de noodzakelijke eiwitinname Het meten van verhoogde of verlaagde eiwitsynthese, verhoogde of verlaagde eiwitafbraak kan alleen betrouwbaar worden gedaan met stabiele isotopenstudies Het kan ook op de kinderleeftijd zeer nuttige klinische informatie verschaffen (<PERSOON>, te krijgen van de lichaamssamenstelling Standaard worden hierbij metingen van het gewicht en lengte het meest uitgevoerd en in bijzondere Er zijn geen studies gedaan bij perioperatieve kinderen die lichaamssamenstelling en/of laboratoriumbepalingen systematisch in kaart hebben gebracht en vervolgd De aanbevelingen zijn derhalve afgeleid van studies bij kinderen met diverse ziektes Echter de principes omtrent lichaamssamenstelling of laboratoriumbepalingen verschillen niet voor de groep Geadviseerd wordt om bij alle kinderen de voedingstoestand vast te leggen door in ieder geval lengte en gewicht te meten en te vergelijken met standaarddeviatiescores Bij kinderen waarbij het niet mogelijk is lengte en gewicht te meten kan een indruk van de voedingstoestand worden verkregen door bepaling van de bovenarmomtrek met standaard Het is van belang bij opname van een kind in het ziekenhuis en tijdens ziekenhuisopname acute en chronische ondervoeding te herkennen, zodat in een vroege fase herkenning plaatsvindt en dit kan leiden tot interventie Een simpel voedingsscreeninginstrument dient derhalve deel uit te maken van de dagelijkse werkzaamheden bij het kind Er zijn echter geen voedingsscreeningsinstrumenten voor kinderen voorhanden die simpel zijn en makkelijk hanteerbeer in de dagelijkse praktijk items en gemeten variabelen om tot een simpele screening voor ondervoeding te komen, bestaat niet voor zieke kinderen De score die in de praktijk het meest bruikbaar lijkt, is de eerste ## uur na opname # variabelen gescoord de ernst van de onderliggende ziekte, de geschatte voedselinname (meer of minder dan ##% van de afgesproken voedselinname) en de aanwezigheid van pijn De uitkomst geeft het risico op ondervoeding aan, dat weer is Er is een instrument beschreven om te screenen op ondervoeding bij kinderen Wat betreft de beoordeling van ernst van ziekte kan classificatie vinden op basis van de ernst van de stressfactor zoals in de studie van Sermet echter de beoordeling van ernst van classificatie therapieën die een verhoogd risico kunnen geven op het ontstaan van bepalen van metabole stress bij ernstig zieke kinderen aan de hand van objectieve Op dit moment wordt er voor kinderen niet systematisch gebruik gemaakt van screeningslijsten Onlangs werd dit meetinstrument van Sermet aangevuld met een aantal andere items getest in een onderzoek bij ### kinderen opgenomen in twee Nederlandse kinderziekenhuizen Aan de hand van dit onderzoek en gebruikmakend van een bij een nieuwe screeningslijst en score ontwikkeld De screeningslijst bestaat uit een viertal eenvoudige vragen die door diëtist, verpleegkundige of arts gesteld kan worden Deze lijst is op dit moment de meest eenvoudige en lijkt praktischer en beter te werken dan de lijst van Tabel # Eenvoudige screening risico op ondervoeding bij zieke kinderen #.
| 532 | nvmdl |
tot een simpele screening voor ondervoeding te komen, bestaat niet voor zieke kinderen De score die in de praktijk het meest bruikbaar lijkt, is de eerste ## uur na opname # variabelen gescoord de ernst van de onderliggende ziekte, de geschatte voedselinname (meer of minder dan ##% van de afgesproken voedselinname) en de aanwezigheid van pijn De uitkomst geeft het risico op ondervoeding aan, dat weer is Er is een instrument beschreven om te screenen op ondervoeding bij kinderen Wat betreft de beoordeling van ernst van ziekte kan classificatie vinden op basis van de ernst van de stressfactor zoals in de studie van Sermet echter de beoordeling van ernst van classificatie therapieën die een verhoogd risico kunnen geven op het ontstaan van bepalen van metabole stress bij ernstig zieke kinderen aan de hand van objectieve Op dit moment wordt er voor kinderen niet systematisch gebruik gemaakt van screeningslijsten Onlangs werd dit meetinstrument van Sermet aangevuld met een aantal andere items getest in een onderzoek bij ### kinderen opgenomen in twee Nederlandse kinderziekenhuizen Aan de hand van dit onderzoek en gebruikmakend van een bij een nieuwe screeningslijst en score ontwikkeld De screeningslijst bestaat uit een viertal eenvoudige vragen die door diëtist, verpleegkundige of arts gesteld kan worden Deze lijst is op dit moment de meest eenvoudige en lijkt praktischer en beter te werken dan de lijst van Tabel # Eenvoudige screening risico op ondervoeding bij zieke kinderen <DATUM> Verkeert de patiënt in een slechte voedingstoestand op basis van uw klinische blik? # Is er sprake van gewichtsverlies of stilstand in groei de laatste weken tot maanden? Risicopatiënt Overleg over het voedingsbeleid, evt met diëtist Zeer hoog risico op ondervoeding Specifiek voedingadvies in overleg met diëtist Tabel # Ziektebeelden met een verhoogd risisco op ondervoeding Het gebruik van een gestandaardiseerde screeningslijst voor het risico van het ontstaan van <PERSOON> JE, Wells JC Evaluation of arm anthropometry for assessing pediatric body composition evidence from healthy and sick children Pediatr Res###;### Foster BJ, <PERSOON> MB Measuring nutritional status in children with chronic kidney disease <PERSOON> FA, Petrilli AS High prevalence of malnutrition among patiënts with solid nonhematological tumors as found by using skinfold and circumference measurements <PERSOON> KFM Development of a simple nutritional screening tool for ill children <PERSOON> JM, van <PERSOON> role of initial monitoring of routine biochemical nutritional markers in critically ill children <PERSOON>-de van der Schueren MA (###) <PERSOON> Arm anthropomtery in evaluation of malnutrition in children Schweizer JJ, Gerver WJ Mid-upper arm circumference is a reliable predictor for body mass index in <PERSOON> fat percentages measured by dual-energy X-ray.
| 526 | nvmdl |
basis van uw klinische blik? # Is er sprake van gewichtsverlies of stilstand in groei de laatste weken tot maanden? Risicopatiënt Overleg over het voedingsbeleid, evt met diëtist Zeer hoog risico op ondervoeding Specifiek voedingadvies in overleg met diëtist Tabel # Ziektebeelden met een verhoogd risisco op ondervoeding Het gebruik van een gestandaardiseerde screeningslijst voor het risico van het ontstaan van <PERSOON> JE, Wells JC Evaluation of arm anthropometry for assessing pediatric body composition evidence from healthy and sick children Pediatr Res###;### Foster BJ, <PERSOON> MB Measuring nutritional status in children with chronic kidney disease <PERSOON> FA, Petrilli AS High prevalence of malnutrition among patiënts with solid nonhematological tumors as found by using skinfold and circumference measurements <PERSOON> KFM Development of a simple nutritional screening tool for ill children <PERSOON> JM, van <PERSOON> role of initial monitoring of routine biochemical nutritional markers in critically ill children <PERSOON>-de van der Schueren MA (###) <PERSOON> Arm anthropomtery in evaluation of malnutrition in children Schweizer JJ, Gerver WJ Mid-upper arm circumference is a reliable predictor for body mass index in <PERSOON> fat percentages measured by dual-energy X-ray <PERSOON-##>-mass index cut-off values for underweight in Dutch children NTVG;### ### Zemel BS, <PERSOON-##> EM, Stallings VA Evaluation of methodology for nutritional assessment in children anthropometry, body composition, and energy expenditure Annu Rev Nutr ###;<DATUM> ### De diversiteit van klinische ziektebeelden in verschillende leeftijdsfasen maakt het van belang onderscheid te maken in verschillende ziektebeelden en verschillende leeftijdsfasen wat betreft de beoordeling van de voedingstoestand Bij veel ziektebeelden is het risico op ondervoeding verhoogd Ook omgevingsfactoren, zoals laag inkomen, sociale isolatie en speciale voedingsovertuigingen van ouders of patiënt, kunnen een negatieve invloed Daarnaast komt ondervoeding in het algemeen vaker voor bij ziektebeelden die gepaard gaan met anorexie, slik- of passageproblemen, maldigestie, malabsorptie, metabole afwijkingen of een verhoogd rustmetabolisme Veel studies gebruiken de pre-operatieve screening van de voedingstoestand louter voor follow-up studies om bijvoorbeeld het effect van het plaatsen van een PEG-catheter te evalueren In deze studies worden de pre-operatieve resultaten niet gebruikt om het Er zijn slechts enkele studies waarbij de pre-operatieve voedingstoestand wordt gecorreleerd aan het postoperatieve beloop Lipton (###) beschrijft in een retrospectieve studie van ### kinderen met cerebral palsy die een operatie aan de wervelkolom ondergingen een operatieve risico score en een postoperatieve complicatie score In de operatieve risico score werden met name neurologische observaties beschreven zoals de mogelijkheid om te kunnen lopen, de mogelijkheid om oraal te kunnen voeden, mogelijkheid voor cognitieve functies en medische problemen in het jaar voorafgaande aan de operatie In de postoperatieve complicatie score.
| 558 | nvmdl |
cut-off values for underweight in Dutch children NTVG;### ### Zemel BS, <PERSOON> EM, Stallings VA Evaluation of methodology for nutritional assessment in children anthropometry, body composition, and energy expenditure Annu Rev Nutr ###;<DATUM> ### De diversiteit van klinische ziektebeelden in verschillende leeftijdsfasen maakt het van belang onderscheid te maken in verschillende ziektebeelden en verschillende leeftijdsfasen wat betreft de beoordeling van de voedingstoestand Bij veel ziektebeelden is het risico op ondervoeding verhoogd Ook omgevingsfactoren, zoals laag inkomen, sociale isolatie en speciale voedingsovertuigingen van ouders of patiënt, kunnen een negatieve invloed Daarnaast komt ondervoeding in het algemeen vaker voor bij ziektebeelden die gepaard gaan met anorexie, slik- of passageproblemen, maldigestie, malabsorptie, metabole afwijkingen of een verhoogd rustmetabolisme Veel studies gebruiken de pre-operatieve screening van de voedingstoestand louter voor follow-up studies om bijvoorbeeld het effect van het plaatsen van een PEG-catheter te evalueren In deze studies worden de pre-operatieve resultaten niet gebruikt om het Er zijn slechts enkele studies waarbij de pre-operatieve voedingstoestand wordt gecorreleerd aan het postoperatieve beloop Lipton (###) beschrijft in een retrospectieve studie van ### kinderen met cerebral palsy die een operatie aan de wervelkolom ondergingen een operatieve risico score en een postoperatieve complicatie score In de operatieve risico score werden met name neurologische observaties beschreven zoals de mogelijkheid om te kunnen lopen, de mogelijkheid om oraal te kunnen voeden, mogelijkheid voor cognitieve functies en medische problemen in het jaar voorafgaande aan de operatie In de postoperatieve complicatie score gemeten De gemiddelde leeftijd op het moment van operatie was <DATUM> jaar Geconcludeerd werd dat de operatieve risico score en het gewicht voor chronologische leeftijd (#de percentiel was statistisch significant gecorreleerd met een verhoogde postoperatieve Ondervoeding kan bij kinderen met een onderliggende ziekte leiden tot Speciale aandacht dient uit te gaan naar de vele specifieke ziektebeelden met verhoogde kans op ondervoeding niet alleen van macronutriënten maar ook van micronutriënten plaats bij kinderen met bijvoorbeeld cystic fibrosis of geretardeerde kinderen maar voor veel andere ziektebeelden met een onderliggende ziekte gebeurt dit niet systematisch Bij operatieve ingrepen zal men dan ook extra alert dienen te zijn bij deze kinderen op het Geadviseerd wordt om bij kinderen met een onderliggende ziekte extra aandacht te besteden aan het screenen op ondervoeding gezien de relatie tussen ondervoeding en Het algemene streven dient te zijn de patiënt in een optimale voedingstoestand te brengen en/of te houden Dit geldt ook voor de preoperatieve periode, en met name voor patiënten met een chronische aandoening en/of verhoogd risico op ondervoeding bij wie een operatieve ingreep gepland wordt Voorbeelden zijn een kind met een congenitaal cor vitium met een verhoogde energiebehoefte bij wie pas na enkele maanden een operatieve ingreep zal plaatsvinden; kinderen met chronische nier- of leverinsufficiëntie die op de wachtlijst Bij kinderen zijn geen gerandomiseerde studies verricht naar de keuze van toedieningsroute en de invloed op de voedingstoestand of het postoperatieve beloop De keuze voor enterale of parenterale voeding wordt gemaakt op grond van de te verwachten mogelijkheden om.
| 573 | nvmdl |
op het moment van operatie was <DATUM> jaar Geconcludeerd werd dat de operatieve risico score en het gewicht voor chronologische leeftijd (#de percentiel was statistisch significant gecorreleerd met een verhoogde postoperatieve Ondervoeding kan bij kinderen met een onderliggende ziekte leiden tot Speciale aandacht dient uit te gaan naar de vele specifieke ziektebeelden met verhoogde kans op ondervoeding niet alleen van macronutriënten maar ook van micronutriënten plaats bij kinderen met bijvoorbeeld cystic fibrosis of geretardeerde kinderen maar voor veel andere ziektebeelden met een onderliggende ziekte gebeurt dit niet systematisch Bij operatieve ingrepen zal men dan ook extra alert dienen te zijn bij deze kinderen op het Geadviseerd wordt om bij kinderen met een onderliggende ziekte extra aandacht te besteden aan het screenen op ondervoeding gezien de relatie tussen ondervoeding en Het algemene streven dient te zijn de patiënt in een optimale voedingstoestand te brengen en/of te houden Dit geldt ook voor de preoperatieve periode, en met name voor patiënten met een chronische aandoening en/of verhoogd risico op ondervoeding bij wie een operatieve ingreep gepland wordt Voorbeelden zijn een kind met een congenitaal cor vitium met een verhoogde energiebehoefte bij wie pas na enkele maanden een operatieve ingreep zal plaatsvinden; kinderen met chronische nier- of leverinsufficiëntie die op de wachtlijst Bij kinderen zijn geen gerandomiseerde studies verricht naar de keuze van toedieningsroute en de invloed op de voedingstoestand of het postoperatieve beloop De keuze voor enterale of parenterale voeding wordt gemaakt op grond van de te verwachten mogelijkheden om j ) De voorkeur gaat uit naar de orale toedieningsweg waarbij de gebruikelijke voeding van het kind zo nodig geconcentreerd wordt of extra nutriënten worden toegevoegd (supplementen) op geleide van de berekende of gemeten behoefte en de groei van het kind Als de orale inname onvoldoende is doordat het kind zelf niet voldoende kan of wil eten, komt enterale voeding in aanmerking De meestgebruikte toedieningsroute is een nasogastrische sonde Bij maagontledigingsstoornissen kan gekozen worden voor postpylorische voeding via een duodenum- of jejunumsonde Hierbij wordt de voeding Slechts in een beperkt aantal gevallen zal preoperatief parenterale voeding nodig zijn (bijvoorbeeld obstructies in de tractus digestivus) Zeker als wordt ingeschat dat het ook postoperatief nog enige tijd zal duren voordat volledig enterale voeding wordt verdragen (langer dan # dagen), dient preoperatief gestart te worden met parenterale voeding Bij kinderen zijn geen gerandomiseerde studies verricht naar de keuze van toedieningsroute en de invloed van de voedingstoestand op het postoperatieve beloop De keuze voor enterale of parenterale voeding wordt gemaakt op grond van de te verwachten mogelijkheden om langs orale of enterale weg voldoende voeding toe te dienen De voorkeur gaat uit naar de orale toedieningsweg waarbij de voeding van het kind worden op geleide van de berekende of gemeten behoefte en de groei Sondevoeding komt in aanmerking als de orale inname onvoldoende is doordat het kind Parenterale voeding dient gestart te worden als verwacht kan worden dat het meerdere dagen duurt voordat volledig enterale voeding wordt verdragen (langer dan # dagen).
| 542 | nvmdl |
) De voorkeur gaat uit naar de orale toedieningsweg waarbij de gebruikelijke voeding van het kind zo nodig geconcentreerd wordt of extra nutriënten worden toegevoegd (supplementen) op geleide van de berekende of gemeten behoefte en de groei van het kind Als de orale inname onvoldoende is doordat het kind zelf niet voldoende kan of wil eten, komt enterale voeding in aanmerking De meestgebruikte toedieningsroute is een nasogastrische sonde Bij maagontledigingsstoornissen kan gekozen worden voor postpylorische voeding via een duodenum- of jejunumsonde Hierbij wordt de voeding Slechts in een beperkt aantal gevallen zal preoperatief parenterale voeding nodig zijn (bijvoorbeeld obstructies in de tractus digestivus) Zeker als wordt ingeschat dat het ook postoperatief nog enige tijd zal duren voordat volledig enterale voeding wordt verdragen (langer dan # dagen), dient preoperatief gestart te worden met parenterale voeding Bij kinderen zijn geen gerandomiseerde studies verricht naar de keuze van toedieningsroute en de invloed van de voedingstoestand op het postoperatieve beloop De keuze voor enterale of parenterale voeding wordt gemaakt op grond van de te verwachten mogelijkheden om langs orale of enterale weg voldoende voeding toe te dienen De voorkeur gaat uit naar de orale toedieningsweg waarbij de voeding van het kind worden op geleide van de berekende of gemeten behoefte en de groei Sondevoeding komt in aanmerking als de orale inname onvoldoende is doordat het kind Parenterale voeding dient gestart te worden als verwacht kan worden dat het meerdere dagen duurt voordat volledig enterale voeding wordt verdragen (langer dan # dagen) Voor specifieke energie-, eiwit-, glucose-, vetbehoefte wordt verwezen naar hoofdstuk <DATUM> # Uit de literatuursearch kwamen alleen gegevens m b t nier- en leverfalen naar voren Chronisch nierfalen bij kinderen onder de twee jaar kan leiden tot ernstige groeivertraging tot -# <PERSOON> met chronische nierinsufficientie kunnen hun lengte en gewichtsachterstand tijdens dialyse en in afwachting van een niertransplantatie corrigeren en normaliseren Onmiddelijke agressieve aanpak van de ondervoeding leidt in ##% tot herstel in <LEEFTIJD> jaar tot een normale groei en voedingstoestand (<PERSOON> onder de twee jaar met leverfalen hebben een verhoogd rustmetabolisme van ##% voor gewicht en ##% voor lean body mass, het totale energieverbruik was evenredig verhoogd (Greer, ###) Lengte was -#,# SDS, gewicht -#,# SDS, Totaal lichaamskalium ##%, deze kinderen kunnen met hyperalimentatie met enterale sondevoeding (energie ###% van de aanbevolen hoeveelheid voor de leeftijd, eiwit # gram/kg lichaamsgewicht) in acht weken de voedingstoestand sterk verbeteren voor lengte en gewicht Toevoeging van branched chain amino acids had in een cross-over studie een beter effect (<PERSOON>, ###a; Biliaire atresie leidt tot lage zinkspiegels, die postoperatief bij onvoldoende galexcretie lager kunnen worden, preoperatieve bepaling en suppletie worden aanbevolen (Suita, ###) Groei en/of gewichtsachterstand tijdens lever- en nierfalen bij kinderen in afwachting van een chirurgische ingreep moet adequaat worden behandeld met enterale voeding <PERSOON> SE, Shepherd RW, Thoms BJ, et al Nutritional support in children with end-stage liver disease.
| 595 | nvmdl |
Voor specifieke energie-, eiwit-, glucose-, vetbehoefte wordt verwezen naar hoofdstuk <DATUM> # Uit de literatuursearch kwamen alleen gegevens m b t nier- en leverfalen naar voren Chronisch nierfalen bij kinderen onder de twee jaar kan leiden tot ernstige groeivertraging tot -# <PERSOON> met chronische nierinsufficientie kunnen hun lengte en gewichtsachterstand tijdens dialyse en in afwachting van een niertransplantatie corrigeren en normaliseren Onmiddelijke agressieve aanpak van de ondervoeding leidt in ##% tot herstel in <LEEFTIJD> jaar tot een normale groei en voedingstoestand (<PERSOON> onder de twee jaar met leverfalen hebben een verhoogd rustmetabolisme van ##% voor gewicht en ##% voor lean body mass, het totale energieverbruik was evenredig verhoogd (Greer, ###) Lengte was -#,# SDS, gewicht -#,# SDS, Totaal lichaamskalium ##%, deze kinderen kunnen met hyperalimentatie met enterale sondevoeding (energie ###% van de aanbevolen hoeveelheid voor de leeftijd, eiwit # gram/kg lichaamsgewicht) in acht weken de voedingstoestand sterk verbeteren voor lengte en gewicht Toevoeging van branched chain amino acids had in een cross-over studie een beter effect (<PERSOON>, ###a; Biliaire atresie leidt tot lage zinkspiegels, die postoperatief bij onvoldoende galexcretie lager kunnen worden, preoperatieve bepaling en suppletie worden aanbevolen (Suita, ###) Groei en/of gewichtsachterstand tijdens lever- en nierfalen bij kinderen in afwachting van een chirurgische ingreep moet adequaat worden behandeld met enterale voeding <PERSOON> SE, Shepherd RW, Thoms BJ, et al Nutritional support in children with end-stage liver disease <PERSOON> SE, Shepherd RW, Thoms BJ, et al <PERSOON> nature of malnutrition in children with end-stage liver <PERSOON> P, et al Body composition and components of energy expenditure in children with end stage liver disease J Ped Gastr Nutr ###; ##(#) ##<DATUM> <PERSOON> JA, <PERSOON> SE, et al Outcome and growth of infants with severe chronic renal Lipton GE, <PERSOON> SJ Factors predicting postoperative complications following spinal fusions in children with cerebral palsy <PERSOON-##> T, et al Zinc status and its relations to growth retardation in children with biliary <PERSOON-##> voeding bij zieke kinderen (concept) Herziene versie van het <PERSOON-##> TR A prospective analysis of factors influencing outcome after fundoplication <PERSOON-##> belangrijke mate onderdrukt en is regurgitatie van maaginhoud en aspiratie mogelijk Om het volume van de maaginhoud te reduceren worden kinderen voor diagnostische en therapeutische ingrepen nuchter gehouden Door te vasten wordt het risico op aspiratie verminderd In dit hoofdstuk worden aanbevelingen gedaan over de periode van nuchter houden voor een ingreep, evenals het toegestane soort en volume voedsel In een recent Internationaal zijn er ontwikkelingen gaande die neigen tot een meer liberaal vastenbeleid bij.
| 589 | nvmdl |
RW, Thoms BJ, et al <PERSOON> nature of malnutrition in children with end-stage liver <PERSOON> P, et al Body composition and components of energy expenditure in children with end stage liver disease J Ped Gastr Nutr ###; ##(#) ##<DATUM> <PERSOON> JA, <PERSOON> SE, et al Outcome and growth of infants with severe chronic renal Lipton GE, <PERSOON> SJ Factors predicting postoperative complications following spinal fusions in children with cerebral palsy <PERSOON> T, et al Zinc status and its relations to growth retardation in children with biliary <PERSOON> voeding bij zieke kinderen (concept) Herziene versie van het <PERSOON> TR A prospective analysis of factors influencing outcome after fundoplication <PERSOON> belangrijke mate onderdrukt en is regurgitatie van maaginhoud en aspiratie mogelijk Om het volume van de maaginhoud te reduceren worden kinderen voor diagnostische en therapeutische ingrepen nuchter gehouden Door te vasten wordt het risico op aspiratie verminderd In dit hoofdstuk worden aanbevelingen gedaan over de periode van nuchter houden voor een ingreep, evenals het toegestane soort en volume voedsel In een recent Internationaal zijn er ontwikkelingen gaande die neigen tot een meer liberaal vastenbeleid bij aspiratiepneumonie, die aanleiding kan zijn tot uitstel van de ingreep, ongeplande Bij kinderen vindt men een zeer lage incidentie van perioperatieve aspiratie, waarbij het verloop van de aspiratie meestal benigne is en de mortaliteit gering (NCEPOD, ###) Mogelijk speelt bij de lage incidentie van aspiratie ook enige mate van onderrapportage een In de meest recente studie van <PERSOON-##> blijkt dat er van #<DATUM> pediatrische anesthesieën maar # kinderen wegens aspiratie langer dan ## uur nabeademd moesten worden Bij al deze kinderen is er bovendien sprake van darmobstructie met ileusbeeld (<PERSOON-##>, ###) Om het risico van aspiratie te onderzoeken, worden in de meeste studies surrogaatvariabelen als volume van maagsap en pH van de maag gekozen Hoewel er geen kritieke grenswaarden bekend zijn, worden de volgende grenzen gehanteerd pH ( #,# en Meerdere trials vergelijken het volume van maagsecreet na een standaard vastenregime (nuchter vanaf middernacht) met het volume na een beleid waarbij de kinderen tot ### min preoperatief mochten drinken (Schreiner, ###; Gorensky, ###; Welborn, ###) Bij het samenvoegen van alle data blijkt er geen verschil in maagsapvolume bij de verschillende Bij het vergelijken van de pH blijkt er eveneens in verschillende studies geen verschil te bestaan tussen het standaard nuchterregime en een preoperatief vastenbeleid waarbij de patiënt tot ### min preoperatief nog mag drinken (Gorensky, ###; Welborn, ###) In de huidige richtlijnen wordt de hoeveelheid vocht die de patiënt mag drinken, mogelijk om pragmatische redenen, niet benoemd.
| 570 | nvmdl |
aspiratiepneumonie, die aanleiding kan zijn tot uitstel van de ingreep, ongeplande Bij kinderen vindt men een zeer lage incidentie van perioperatieve aspiratie, waarbij het verloop van de aspiratie meestal benigne is en de mortaliteit gering (NCEPOD, ###) Mogelijk speelt bij de lage incidentie van aspiratie ook enige mate van onderrapportage een In de meest recente studie van <PERSOON> blijkt dat er van #<DATUM> pediatrische anesthesieën maar # kinderen wegens aspiratie langer dan ## uur nabeademd moesten worden Bij al deze kinderen is er bovendien sprake van darmobstructie met ileusbeeld (<PERSOON>, ###) Om het risico van aspiratie te onderzoeken, worden in de meeste studies surrogaatvariabelen als volume van maagsap en pH van de maag gekozen Hoewel er geen kritieke grenswaarden bekend zijn, worden de volgende grenzen gehanteerd pH ( #,# en Meerdere trials vergelijken het volume van maagsecreet na een standaard vastenregime (nuchter vanaf middernacht) met het volume na een beleid waarbij de kinderen tot ### min preoperatief mochten drinken (Schreiner, ###; Gorensky, ###; Welborn, ###) Bij het samenvoegen van alle data blijkt er geen verschil in maagsapvolume bij de verschillende Bij het vergelijken van de pH blijkt er eveneens in verschillende studies geen verschil te bestaan tussen het standaard nuchterregime en een preoperatief vastenbeleid waarbij de patiënt tot ### min preoperatief nog mag drinken (Gorensky, ###; Welborn, ###) In de huidige richtlijnen wordt de hoeveelheid vocht die de patiënt mag drinken, mogelijk om pragmatische redenen, niet benoemd hoeveelheid vocht niet naar eigen inzicht zou mogen kiezen (<PERSOON>, ###) Als kinderen met een verhoogd risico van aspiratie worden de volgende groepen beschouwd spoedingrepen voornamelijk na trauma, obesitas, maagdarmpathologie, waaronder reflux, en diabetes mellitus type <PERSOON> zijn er geen trials bekend, die aanbevelingen geven ten aanzien van het risico van perioperatieve aspiratie bij deze Het is aangetoond dat, bij kinderen zonder verhoogd risico op aspiratie, het drinken van heldere vloeistoffen tot twee uur voor de operatie niet leidt Voor kinderen met een verhoogd aspiratierisico zijn momenteel geen data over de optimale duur van de preoperatieve vastenperiode bekend Behalve naar pH en maagvolume wordt in verschillende studies de mate van dorst, honger en patiëntencomfort onderzocht Hoewel blindering soms moeilijk is, wordt gevonden dat kinderen die korter hadden gevast minder geïrriteerd en gemakkelijker te hanteren zijn voor de zorgverleners (Nicolson, ###) Bovendien zou de kans op hypoglycemie en hypovolemie Het kauwen van kauwgum moet als het drinken van helder vloeibaar beschouwd worden, wat tot # uur preoperatief mag (AACBI, ###) Voor aanbevelingen over melk- en vaste Kinderen met een normaal aspiratierisico mogen tot # uur preoperatief âad libitumâ heldere vloeistoffen (water evtl met aanmaaksirop, heldere vruchtensappen zonder vruchtvlees, De aard en hoeveelheid voedsel dat kinderen nodig hebben, variëren met de leeftijd In de klinische setting en ook in vele richtlijnen maakt men bij het bepalen van de nuchtertijden een duidelijke onderverdeling in leeftijdsgroepen Er zijn echter geen studies, die zo opgezet zijn, dat zij deze indeling ondersteunen (<PERSOON>, ###) Daarom lijkt het logischer om.
| 638 | nvmdl |
(<PERSOON>, ###) Als kinderen met een verhoogd risico van aspiratie worden de volgende groepen beschouwd spoedingrepen voornamelijk na trauma, obesitas, maagdarmpathologie, waaronder reflux, en diabetes mellitus type <PERSOON> zijn er geen trials bekend, die aanbevelingen geven ten aanzien van het risico van perioperatieve aspiratie bij deze Het is aangetoond dat, bij kinderen zonder verhoogd risico op aspiratie, het drinken van heldere vloeistoffen tot twee uur voor de operatie niet leidt Voor kinderen met een verhoogd aspiratierisico zijn momenteel geen data over de optimale duur van de preoperatieve vastenperiode bekend Behalve naar pH en maagvolume wordt in verschillende studies de mate van dorst, honger en patiëntencomfort onderzocht Hoewel blindering soms moeilijk is, wordt gevonden dat kinderen die korter hadden gevast minder geïrriteerd en gemakkelijker te hanteren zijn voor de zorgverleners (Nicolson, ###) Bovendien zou de kans op hypoglycemie en hypovolemie Het kauwen van kauwgum moet als het drinken van helder vloeibaar beschouwd worden, wat tot # uur preoperatief mag (AACBI, ###) Voor aanbevelingen over melk- en vaste Kinderen met een normaal aspiratierisico mogen tot # uur preoperatief âad libitumâ heldere vloeistoffen (water evtl met aanmaaksirop, heldere vruchtensappen zonder vruchtvlees, De aard en hoeveelheid voedsel dat kinderen nodig hebben, variëren met de leeftijd In de klinische setting en ook in vele richtlijnen maakt men bij het bepalen van de nuchtertijden een duidelijke onderverdeling in leeftijdsgroepen Er zijn echter geen studies, die zo opgezet zijn, dat zij deze indeling ondersteunen (<PERSOON>, ###) Daarom lijkt het logischer om Ten aanzien van melk en melkproducten zijn de verschillende richtlijnen wisselend in hun adviezen Sommige maken zelfs geen verschil tussen humane en niet-humane melk (zie Tabel ## Adviezen uit internationale richtlijnen m b y nuchterbeleid bij zuigelingen Task Force on Scandinavian Pre-operative Fasting Guidelines, Clinical Practice Committee Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, ### Niet-humane en poedermelkproducten gedragen zich in de maag door stremselvorming als vast voedsel, waardoor het product langer in de maag verblijft dan moedermelk, dat minder stremselvorming vertoont Moedermelk en niet-humane melkproducten kunnen wel beide schade aan het longparenchym veroorzaken (<PERSOON>, ###) Er zijn twee kleine gerandomiseerde studies, die specifiek naar het verschil in ernst van aspiratie na studies vinden geen significant verschil in complicaties, maar zijn echter vanwege hun In het kader van het onderzoek naar vast voedsel en aspiratie, worden preoperatief verschillende soorten voedsel verstrekt, variërend van droge koekjes tot pap Er wordt bij die kinderen die tot # uur preoperatief hebben gegeten geen aspiratie beschreven, maar wel worden er bij deze kinderen een groter volume aan maagsap en ook partikels voedsel in het maagaspiraat gevonden Het advies ten aanzien van een lichte maaltijd (bijvoorbeeld een cracker met jam met een beker melk, geen vlees- of kaasproducten) luidt derhalve nuchter vanaf # uur preoperatief (Meakin, ###) Voor maaltijden die gebakken of gefrituurde ingrediënten bevatten (bv aardappelen en/of vlees), geldt een minimale nuchtere periode Zuigelingen mogen moedermelk tot # uur en niet-humane melkproducten.
| 610 | nvmdl |
Ten aanzien van melk en melkproducten zijn de verschillende richtlijnen wisselend in hun adviezen Sommige maken zelfs geen verschil tussen humane en niet-humane melk (zie Tabel ## Adviezen uit internationale richtlijnen m b y nuchterbeleid bij zuigelingen Task Force on Scandinavian Pre-operative Fasting Guidelines, Clinical Practice Committee Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, ### Niet-humane en poedermelkproducten gedragen zich in de maag door stremselvorming als vast voedsel, waardoor het product langer in de maag verblijft dan moedermelk, dat minder stremselvorming vertoont Moedermelk en niet-humane melkproducten kunnen wel beide schade aan het longparenchym veroorzaken (<PERSOON>, ###) Er zijn twee kleine gerandomiseerde studies, die specifiek naar het verschil in ernst van aspiratie na studies vinden geen significant verschil in complicaties, maar zijn echter vanwege hun In het kader van het onderzoek naar vast voedsel en aspiratie, worden preoperatief verschillende soorten voedsel verstrekt, variërend van droge koekjes tot pap Er wordt bij die kinderen die tot # uur preoperatief hebben gegeten geen aspiratie beschreven, maar wel worden er bij deze kinderen een groter volume aan maagsap en ook partikels voedsel in het maagaspiraat gevonden Het advies ten aanzien van een lichte maaltijd (bijvoorbeeld een cracker met jam met een beker melk, geen vlees- of kaasproducten) luidt derhalve nuchter vanaf # uur preoperatief (Meakin, ###) Voor maaltijden die gebakken of gefrituurde ingrediënten bevatten (bv aardappelen en/of vlees), geldt een minimale nuchtere periode Zuigelingen mogen moedermelk tot # uur en niet-humane melkproducten Om te bewijzen dat er geen verhoogd risico van aspiratie bij het verkorten van de vastenduur bestaat, zouden grote gerandomiseerde trials van meerdere duizenden patiënten nodig zijn Voor de huidige situatie lijkt het het meest voor de hand liggend om uit te gaan van de recente internationale richtlijnen, dwz # uur voor helder vocht, # uur voor borstvoeding en # uur voor niet-humane melkproducten en licht vast voedsel In recente surveys onder kinderanesthesiologen is er echter wel een duidelijke trend waarneembaar om zuigelingen alle melktypen tot # uur preoperatief te laten drinken (<PERSOON>, ###; Bij alle adviezen ten aanzien van voedingstijden is uiteraard het einde van de voeding de bepalende factor en niet het begin van de drinkperiode Dit geldt met name voor Voor patiënten met een maagsonde gelden de bovenstaande richtlijnen Bij kinderen die gevoed worden via een postpylorische sonde kan op grond van de ervaring van de werkgroep de voeding tot vlak voor de ingreep gecontinueerd worden Zuigelingen mogen moedermelk tot # uur en niet-humane melkproducten tot # uur Het eten van een lichte maaltijd mag tot # uur preoperatief Bij kinderen die gevoed worden via een postpylorische sonde zou de voeding tot vlak voor De perioperatieve toediening van vloeistoffen in de pediatrische patiënt dient een aantal opvangen van het deficit (nuchtere periode, gastro-intestinale verliezen, bloedverlies Bij de keuze van de samenstelling van de vloeistoffen die peroperatief toegediend worden, zijn de concentratie natrium en glucose in de vloeistof de bepalende factor om de volgende.
| 581 | nvmdl |
er geen verhoogd risico van aspiratie bij het verkorten van de vastenduur bestaat, zouden grote gerandomiseerde trials van meerdere duizenden patiënten nodig zijn Voor de huidige situatie lijkt het het meest voor de hand liggend om uit te gaan van de recente internationale richtlijnen, dwz # uur voor helder vocht, # uur voor borstvoeding en # uur voor niet-humane melkproducten en licht vast voedsel In recente surveys onder kinderanesthesiologen is er echter wel een duidelijke trend waarneembaar om zuigelingen alle melktypen tot # uur preoperatief te laten drinken (<PERSOON>, ###; Bij alle adviezen ten aanzien van voedingstijden is uiteraard het einde van de voeding de bepalende factor en niet het begin van de drinkperiode Dit geldt met name voor Voor patiënten met een maagsonde gelden de bovenstaande richtlijnen Bij kinderen die gevoed worden via een postpylorische sonde kan op grond van de ervaring van de werkgroep de voeding tot vlak voor de ingreep gecontinueerd worden Zuigelingen mogen moedermelk tot # uur en niet-humane melkproducten tot # uur Het eten van een lichte maaltijd mag tot # uur preoperatief Bij kinderen die gevoed worden via een postpylorische sonde zou de voeding tot vlak voor De perioperatieve toediening van vloeistoffen in de pediatrische patiënt dient een aantal opvangen van het deficit (nuchtere periode, gastro-intestinale verliezen, bloedverlies Bij de keuze van de samenstelling van de vloeistoffen die peroperatief toegediend worden, zijn de concentratie natrium en glucose in de vloeistof de bepalende factor om de volgende anesthesiologen om kinderen die gedurende lange tijd nuchter zijn gehouden glucosebevattende vloeistoffen toe te dienen De incidentie van hypoglycemie voor de inductie van anesthesie varieert tussen # en #,#%, afhankelijk van de gekozen definitie van hypoglycemie (#,<DATUM> # mmol/l) en wordt hoger indien de grenswaarde hoger wordt gekozen (Sandström, ###; Hongnat, ###; Welborn, ###) In twee studies hadden de kinderen die zich met een preoperatieve hypoglycemie Geen van de kinderen die <DATUM> uur nuchter gehouden zijn, laat een hypoglycemie zien Om een hypoglycemie peroperatief te voorkomen, kiezen veel kinderanesthesiologen ervoor om, bij kinderen ( <LEEFTIJD> jaar en/of voor langere ingrepen, een glucoseoplossing in de vorm van glucose #% of een #,#% glucose/ #,##% fysiologisch zout als onderhoudsinfuus toe te dienen Het is van groot belang om deze oplossing alleen als âzij-infuusâ op een constante snelheid te laten lopen en bolustoediening te allen tijde te vermijden In een studie van Nishina blijkt de toediening van # mg/kg/min glucose voldoende om hypoglycemie in de Het geïsoleerd toedienen van glucosehoudende vloeistoffen van #% of ##% als âcompensatie van het deficitâ veroorzaakt in de pediatrische patiëntengroep een hyperglycemie en dient vermeden te worden (Sandström, ###; Hongnat, ###; Nishina, ###; Mikawa, ###) Gedurende de operatieve periode moet er in alle leeftijdsgroepen strikte controle zijn op zowel hypo- als ook hyperglycemie Hyperglycemie kan een osmotische diurese () ## mmol/l) veroorzaken en verergert in dierexperimenteel onderzoek de gevolgen van een insulinetoediening in het kader van bloedsuikerregulatie wordt bij kinderen voornamelijk Hoewel al meer dan <LEEFTIJD> jaar in gebruik, wordt bij het infunderen van grote hoeveelheden.
| 647 | nvmdl |
nuchter zijn gehouden glucosebevattende vloeistoffen toe te dienen De incidentie van hypoglycemie voor de inductie van anesthesie varieert tussen # en #,#%, afhankelijk van de gekozen definitie van hypoglycemie (#,<DATUM> # mmol/l) en wordt hoger indien de grenswaarde hoger wordt gekozen (Sandström, ###; Hongnat, ###; Welborn, ###) In twee studies hadden de kinderen die zich met een preoperatieve hypoglycemie Geen van de kinderen die <DATUM> uur nuchter gehouden zijn, laat een hypoglycemie zien Om een hypoglycemie peroperatief te voorkomen, kiezen veel kinderanesthesiologen ervoor om, bij kinderen ( <LEEFTIJD> jaar en/of voor langere ingrepen, een glucoseoplossing in de vorm van glucose #% of een #,#% glucose/ #,##% fysiologisch zout als onderhoudsinfuus toe te dienen Het is van groot belang om deze oplossing alleen als âzij-infuusâ op een constante snelheid te laten lopen en bolustoediening te allen tijde te vermijden In een studie van Nishina blijkt de toediening van # mg/kg/min glucose voldoende om hypoglycemie in de Het geïsoleerd toedienen van glucosehoudende vloeistoffen van #% of ##% als âcompensatie van het deficitâ veroorzaakt in de pediatrische patiëntengroep een hyperglycemie en dient vermeden te worden (Sandström, ###; Hongnat, ###; Nishina, ###; Mikawa, ###) Gedurende de operatieve periode moet er in alle leeftijdsgroepen strikte controle zijn op zowel hypo- als ook hyperglycemie Hyperglycemie kan een osmotische diurese () ## mmol/l) veroorzaken en verergert in dierexperimenteel onderzoek de gevolgen van een insulinetoediening in het kader van bloedsuikerregulatie wordt bij kinderen voornamelijk Hoewel al meer dan <LEEFTIJD> jaar in gebruik, wordt bij het infunderen van grote hoeveelheden gluc #,#%, Nacl #,##%) als vervanger van het deficit het risico van het ontwikkelen van een hyponatremie ((### mmol/l) met ernstige gevolgen steeds Kinderen zijn extreem gevoelig voor snelle schommelingen in het plasma-natrium en kunnen al bij een natriumconcentratie ( ### mmol/l (bij volwassenen pas ( ### mmol/l) een encefalopathie ontwikkelen (Arrief, ###) Encephalopathie op basis van een hyponatremie kan leiden tot ernstige permanente neurologische schade Bij een acute daling van de serumosmolariteit door hyponatremie, treedt vrij water uit de extracellulaire ruimte in het hersenweefsel waardoor hersenoedeem kan ontstaan <PERSOON> liet in een recente overview meer dan ## kinderen met een ernstige encefalopathie ten gevolge van hyponatremie zien De mortaliteit in deze groep was ##%, alle kinderen hadden kleine ingrepen ondergaan (##) In de scoliosechirurgie bij kinderen is het gebruik van hypotone (#,##% - #,#% zout) zoutoplossingen geassocieerd met het optreden van een hyponatremie, terwijl de toediening van isotone zoutoplossingen tot een normaal natrium leidt (Burrows, ###; Brazel, ###) Hyponatremie kan ontstaan zowel door een deficit aan zout als ook door een exces aan water Een lage wateruitscheiding wordt perioperatief vaak gezien als overmatige secretie van het antidiuretisch hormoon (Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone, SIADH) als gevolg van het chirurgische letsel, pijn, postoperatieve misselijkheid en braken en morfinomimetica (<PERSOON>, ###) Een langdurige preoperatieve vastenperiode kan echter ook al de antidiuretisch hormoon (ADH) secretie stimuleren Zelf bij kleine chirurgie werden bij ## Indien de ontbrekende diurese bij een SIADH postoperatief behandeld wordt met extra.
| 707 | nvmdl |
gluc #,#%, Nacl #,##%) als vervanger van het deficit het risico van het ontwikkelen van een hyponatremie ((### mmol/l) met ernstige gevolgen steeds Kinderen zijn extreem gevoelig voor snelle schommelingen in het plasma-natrium en kunnen al bij een natriumconcentratie ( ### mmol/l (bij volwassenen pas ( ### mmol/l) een encefalopathie ontwikkelen (Arrief, ###) Encephalopathie op basis van een hyponatremie kan leiden tot ernstige permanente neurologische schade Bij een acute daling van de serumosmolariteit door hyponatremie, treedt vrij water uit de extracellulaire ruimte in het hersenweefsel waardoor hersenoedeem kan ontstaan <PERSOON> liet in een recente overview meer dan ## kinderen met een ernstige encefalopathie ten gevolge van hyponatremie zien De mortaliteit in deze groep was ##%, alle kinderen hadden kleine ingrepen ondergaan (##) In de scoliosechirurgie bij kinderen is het gebruik van hypotone (#,##% - #,#% zout) zoutoplossingen geassocieerd met het optreden van een hyponatremie, terwijl de toediening van isotone zoutoplossingen tot een normaal natrium leidt (Burrows, ###; Brazel, ###) Hyponatremie kan ontstaan zowel door een deficit aan zout als ook door een exces aan water Een lage wateruitscheiding wordt perioperatief vaak gezien als overmatige secretie van het antidiuretisch hormoon (Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone, SIADH) als gevolg van het chirurgische letsel, pijn, postoperatieve misselijkheid en braken en morfinomimetica (<PERSOON>, ###) Een langdurige preoperatieve vastenperiode kan echter ook al de antidiuretisch hormoon (ADH) secretie stimuleren Zelf bij kleine chirurgie werden bij ## Indien de ontbrekende diurese bij een SIADH postoperatief behandeld wordt met extra )#,#% het risico van een peroperatieve hyperglycemie bij kinderen Het is aannemelijk dat de toediening van hypotone zoutoplossingen peren postoperatief tot een verhoogde incidentie van hyponatremie leidt Voor alle elektrolytafwijkingen geldt dat een nauwgezette monitoring perioperatief ernstige ontsporing kan voorkomen Voor het aanvullen van het vochtdeficit mogen geen hypotone en glucosehoudende vloeistoffen gebruikt worden Hiervoor komen isotone vloeistoffen als Ringerâs lactaat of NaCl #,#% in aanmerking Voor kleinere (( ## min ) ingrepen bij alle leeftijdsgroepen kan worden volstaan met de toediening van alléén een isotone Bolustoediening van geconcentreerde glucosehoudende vloeistoffen dient, behalve als behandeling van bewezen hypoglykemie, vermeden te worden, Bij het gebruik van parenterale voeding wordt geadviseerd om peroperatief de voeding op de helft van het afgesproken volume te laten lopen en regelmatig bloedglucose te checken (Miller, ###) Onder geen beding mag de parenterale voeding volledig gestopt worden, zonder dat er een geconcentreerdere glucosehoudende oplossing voor in de plaats komt De overgang naar glucose ##% is in de literatuur niet onderbouwd, derhalve wordt de voorkeur gegeven aan het handhaven of halveren van de parenterale voeding Glucoseoplossingen mogen, indien geïndiceerd (bv ( <LEEFTIJD> jaar of bij langdurige chirurgie), alleen in lage concentraties en lage snelheid als continu zij-infuus toegediend worden Parenterale voeding mag peroperatief niet zonder adequate substitutie van de glucoseoplossing gestopt worden Regelmatige controle van plasmaglucose bij het AAGBI ###, Pre-operative <PERSOON> of the <PERSOON> of <PERSOON> C.
| 638 | nvmdl |
van een peroperatieve hyperglycemie bij kinderen Het is aannemelijk dat de toediening van hypotone zoutoplossingen peren postoperatief tot een verhoogde incidentie van hyponatremie leidt Voor alle elektrolytafwijkingen geldt dat een nauwgezette monitoring perioperatief ernstige ontsporing kan voorkomen Voor het aanvullen van het vochtdeficit mogen geen hypotone en glucosehoudende vloeistoffen gebruikt worden Hiervoor komen isotone vloeistoffen als Ringerâs lactaat of NaCl #,#% in aanmerking Voor kleinere (( ## min ) ingrepen bij alle leeftijdsgroepen kan worden volstaan met de toediening van alléén een isotone Bolustoediening van geconcentreerde glucosehoudende vloeistoffen dient, behalve als behandeling van bewezen hypoglykemie, vermeden te worden, Bij het gebruik van parenterale voeding wordt geadviseerd om peroperatief de voeding op de helft van het afgesproken volume te laten lopen en regelmatig bloedglucose te checken (Miller, ###) Onder geen beding mag de parenterale voeding volledig gestopt worden, zonder dat er een geconcentreerdere glucosehoudende oplossing voor in de plaats komt De overgang naar glucose ##% is in de literatuur niet onderbouwd, derhalve wordt de voorkeur gegeven aan het handhaven of halveren van de parenterale voeding Glucoseoplossingen mogen, indien geïndiceerd (bv ( <LEEFTIJD> jaar of bij langdurige chirurgie), alleen in lage concentraties en lage snelheid als continu zij-infuus toegediend worden Parenterale voeding mag peroperatief niet zonder adequate substitutie van de glucoseoplossing gestopt worden Regelmatige controle van plasmaglucose bij het AAGBI ###, Pre-operative <PERSOON> of the <PERSOON> of <PERSOON> AI Postoperative hyponatraemic encephalopathy following elective surgery in children Paediatr ASA ### American Society of Anesthesiologist Task Force on Preoperative Fasting Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration Application to healthy patiënts undergoing elective patiënts <PERSOON> fasting for perioperative complications in children (Cochrane Review) Cochrane Database of Systematic Reviews ###, Issue Brazel PW, McPhee IB Inappropriate secretion of antidiuretic hormone in postoperative scoliosis <PERSOON> secretion of antidiuretic hormone in a postsurgical <PERSOON> PR, Schreiner MS A liberalized fasting guideline for formula-fed infants does not increase average gastric fluid volume before elective <PERSOON> I, <PERSOON> with #% dextrose an appropriate solution for <PERSOON> BM, Wrigley SR, Newton M Pre-operative fasting for paediatric anaesthesia A survey of Ferrari LR, Rooney FM, Rockoff MA Preoperative fasting practices in pediatrics <PERSOON-##> effect of oral ranitidine and preoperative oral fluids on gastric pH and volume in children Canadian journal of <PERSOON-##> hyponatremia in children admitted to hospital retrospective analysis of factors contributing to its development and resolution BMJ ###; #<DATUM> ### Hongnat JM, <PERSOON-##> of current paediatric guidelines for fluid therapy.
| 549 | nvmdl |
elective surgery in children Paediatr ASA ### American Society of Anesthesiologist Task Force on Preoperative Fasting Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration Application to healthy patiënts undergoing elective patiënts <PERSOON> fasting for perioperative complications in children (Cochrane Review) Cochrane Database of Systematic Reviews ###, Issue Brazel PW, McPhee IB Inappropriate secretion of antidiuretic hormone in postoperative scoliosis <PERSOON> secretion of antidiuretic hormone in a postsurgical <PERSOON> PR, Schreiner MS A liberalized fasting guideline for formula-fed infants does not increase average gastric fluid volume before elective <PERSOON> I, <PERSOON> with #% dextrose an appropriate solution for <PERSOON> BM, Wrigley SR, Newton M Pre-operative fasting for paediatric anaesthesia A survey of Ferrari LR, Rooney FM, Rockoff MA Preoperative fasting practices in pediatrics <PERSOON> effect of oral ranitidine and preoperative oral fluids on gastric pH and volume in children Canadian journal of <PERSOON> hyponatremia in children admitted to hospital retrospective analysis of factors contributing to its development and resolution BMJ ###; #<DATUM> ### Hongnat JM, <PERSOON> of current paediatric guidelines for fluid therapy <PERSOON-##> AE, Addison GM Effects of preoperative feeding on gastric pH and volume in <PERSOON-##> R, et al Effects of exogenous intravenous glucose on plasma glucose <PERSOON-##> of hospital-acquired hyponatremia a case for using isotonic saline <PERSOON-##> ML, Ayus JC Preventing neurological complications from dysnatremias in children Pediatr NCEPOD ###, National Confidential Enquiry of Perioperative Deaths (WEBLINK) accessed Nicolson SC, Dorsey AT, Schreiner MS Shortened Preanesthetic Fasting Interval in <PERSOON-##> N, et al Effects of exogenous intravenous glucose on plasma glucose and lipid homeostasis in anesthetized infants <PERSOON-##> lung injury after instillation of human breast milk or infant <PERSOON-##> P, et al Severe hyponatremic encephalopathy after pediatric surgery report of seven cases and recommendations for management and prevention [in French] <PERSOON-##> T, et al Surgical stress and neuroendocrine responses in infants and <PERSOON-##> different fluid regimes during and after minor paediatric surgeryâa study of blood glucose concentrations <PERSOON-##> TP Ingestion of liquids compared with preoperative fasting in <PERSOON-##> E Pre-operative.
| 503 | nvmdl |
###; # ##â### <PERSOON> AE, Addison GM Effects of preoperative feeding on gastric pH and volume in <PERSOON> R, et al Effects of exogenous intravenous glucose on plasma glucose <PERSOON> of hospital-acquired hyponatremia a case for using isotonic saline <PERSOON> ML, Ayus JC Preventing neurological complications from dysnatremias in children Pediatr NCEPOD ###, National Confidential Enquiry of Perioperative Deaths (WEBLINK) accessed Nicolson SC, Dorsey AT, Schreiner MS Shortened Preanesthetic Fasting Interval in <PERSOON> N, et al Effects of exogenous intravenous glucose on plasma glucose and lipid homeostasis in anesthetized infants <PERSOON> lung injury after instillation of human breast milk or infant <PERSOON> P, et al Severe hyponatremic encephalopathy after pediatric surgery report of seven cases and recommendations for management and prevention [in French] <PERSOON> T, et al Surgical stress and neuroendocrine responses in infants and <PERSOON> different fluid regimes during and after minor paediatric surgeryâa study of blood glucose concentrations <PERSOON-##> TP Ingestion of liquids compared with preoperative fasting in <PERSOON-##> E Pre-operative Large volumes of apple juice preoperatively do not affect gastric pH and volume in children Canadian Journal of Anaesthesia ###; ## #<DATUM> Van der <PERSOON-##> JH & Carter JA <PERSOON-##> effect of different preoperative feeding regimens on plasma glucose and gastric volume and pH in infancy Anaesthesia and Intensive Care ###; ## ##<DATUM> <PERSOON-##> MA, <PERSOON-##> ME, <PERSOON-##> DO, <PERSOON-##> EJ Perioperative pulmonary aspiration in infants and Wass CT, Lanier WL Glucose modulation of ischemic brain injury review and clinical <PERSOON-##> juice ingestion two hours before surgery does not increase glucose concentrations in pediatric patiënts Canadian Journal of Welborn LG, Norden JM, Seiden N, et al Effect of minimizing preoperative fasting on perioperative Het zo snel mogelijk optimaliseren van de post-operatieve voedingstoestand bij kinderen is van belang gezien de beperkte energie- en eiwitreserves die kinderen hebben, het verhoogde verbruik en de energie en eiwit die extra nodig zijn om groei, inhaalgroei en herstel te bevorderen Het type chirurgie in relatie met bijkomende factoren als misselijkheid en braken zullen bepalend zijn wanneer welke voeding gegeven kan worden Dit zal tevens de toedieningsroute, het tijdstip van start van de voeding en het type en de hoeveelheid Er is zeer weinig bewijs in de literatuur met betrekking tot voeding rond chirurgische ingrepen op de kinderleeftijd te vinden Vaak moeten de resultaten van onderzoek bij de volwassen populatie worden geëxtrapoleerd naar de pediatrische leeftijdsgroep Toch.
| 559 | nvmdl |
juice preoperatively do not affect gastric pH and volume in children Canadian Journal of Anaesthesia ###; ## #<DATUM> Van der <PERSOON> JH & Carter JA <PERSOON> effect of different preoperative feeding regimens on plasma glucose and gastric volume and pH in infancy Anaesthesia and Intensive Care ###; ## ##<DATUM> <PERSOON> MA, <PERSOON> ME, <PERSOON> DO, <PERSOON> EJ Perioperative pulmonary aspiration in infants and Wass CT, Lanier WL Glucose modulation of ischemic brain injury review and clinical <PERSOON> juice ingestion two hours before surgery does not increase glucose concentrations in pediatric patiënts Canadian Journal of Welborn LG, Norden JM, Seiden N, et al Effect of minimizing preoperative fasting on perioperative Het zo snel mogelijk optimaliseren van de post-operatieve voedingstoestand bij kinderen is van belang gezien de beperkte energie- en eiwitreserves die kinderen hebben, het verhoogde verbruik en de energie en eiwit die extra nodig zijn om groei, inhaalgroei en herstel te bevorderen Het type chirurgie in relatie met bijkomende factoren als misselijkheid en braken zullen bepalend zijn wanneer welke voeding gegeven kan worden Dit zal tevens de toedieningsroute, het tijdstip van start van de voeding en het type en de hoeveelheid Er is zeer weinig bewijs in de literatuur met betrekking tot voeding rond chirurgische ingrepen op de kinderleeftijd te vinden Vaak moeten de resultaten van onderzoek bij de volwassen populatie worden geëxtrapoleerd naar de pediatrische leeftijdsgroep Toch morbiditeit en mortaliteit Het algemene streven is er op gericht het kind zowel vóór als na de Hoewel de terughoudendheid van chirurgen en kinderartsen voor het starten van enterale voeding na abdominale operaties afgenomen is, kan het nog steeds drie dagen tot één week duren voor een kind na een operatie weer voldoende calorieën langs enterale weg aangeboden krijgt om aan zijn voedingsbehoefte te voldoen Voor een matig ziek kind met een goede preoperatieve voedingstoestand heeft dit waarschijnlijk weinig of geen gevolgen Echter, bij een ernstig ziek kind in een slechte voedingstoestand wordt de kans op complicaties significant verhoogd Bij volwassenen is inmiddels bewezen, dat snel starten van enterale voeding zelfs na grote buikoperaties gunstig is en resulteert in een afname van de morbiditeit getuige het ERAS-project (Enhanced Recovery After Surgery) Bij kinderen na traumata, met name brandwonden, is een analoog effect bewezen (Hart, ###) Evenals in het hoofdstuk van de volwassenen zal gekozen worden voor een indeling naar hebben voor het omgaan met postoperatieve misselijkheid en braken en postoperatieve <DATUM> # Voorkomen van postoperatieve misselijkheid en braken (POMB) bij kinderen Postoperatieve misselijkheid en braken worden beschouwd als lastige neveneffecten van de anesthesie, die ongemak voor de patiënt betekenen, intensivering van de medische en verpleegkundige zorg nodig maken en ontslag (voornamelijk in dagchirurgie) kunnen Voor een gedetailleerde verantwoording wordt verwezen naar het âAanhangselâ Het risico van POMB bij kinderen wordt vergroot door ondermeer anamnese van POMB of tandheelkunde, duur van de anesthesie langer dan ## min.
| 579 | nvmdl |
Het algemene streven is er op gericht het kind zowel vóór als na de Hoewel de terughoudendheid van chirurgen en kinderartsen voor het starten van enterale voeding na abdominale operaties afgenomen is, kan het nog steeds drie dagen tot één week duren voor een kind na een operatie weer voldoende calorieën langs enterale weg aangeboden krijgt om aan zijn voedingsbehoefte te voldoen Voor een matig ziek kind met een goede preoperatieve voedingstoestand heeft dit waarschijnlijk weinig of geen gevolgen Echter, bij een ernstig ziek kind in een slechte voedingstoestand wordt de kans op complicaties significant verhoogd Bij volwassenen is inmiddels bewezen, dat snel starten van enterale voeding zelfs na grote buikoperaties gunstig is en resulteert in een afname van de morbiditeit getuige het ERAS-project (Enhanced Recovery After Surgery) Bij kinderen na traumata, met name brandwonden, is een analoog effect bewezen (Hart, ###) Evenals in het hoofdstuk van de volwassenen zal gekozen worden voor een indeling naar hebben voor het omgaan met postoperatieve misselijkheid en braken en postoperatieve <DATUM> # Voorkomen van postoperatieve misselijkheid en braken (POMB) bij kinderen Postoperatieve misselijkheid en braken worden beschouwd als lastige neveneffecten van de anesthesie, die ongemak voor de patiënt betekenen, intensivering van de medische en verpleegkundige zorg nodig maken en ontslag (voornamelijk in dagchirurgie) kunnen Voor een gedetailleerde verantwoording wordt verwezen naar het âAanhangselâ Het risico van POMB bij kinderen wordt vergroot door ondermeer anamnese van POMB of tandheelkunde, duur van de anesthesie langer dan ## min De aanbevelingen ten aanzien van anti-emetica bij kinderen zijn qua keuze van medicamenten overeenkomend met die van de volwassen richtlijn Hieronder volgen de Voor de profylaxe van postoperatieve misselijkheid en braken zijn #-HT#receptorantagonisten (bijvoorbeeld ondansetron) het meest effectief, doch de toediening hiervan kan postoperatieve misselijkheid en braken niet Een eenmalige profylactische toediening Dexamethason werkt antiemetisch zonder evidente klinische toxiciteit bij gezonde patiënten Kinderen met een verhoogd risico op POMB komen in aanmerking voor profylactische antiemetische therapie Het toedienen van meerdere anti-emetica is effectiever dan de <DATUM> # Behandelen van postoperatieve misselijkheid en braken (POMB) bij kinderen Er zijn geen pediatrische studies waarin vergelijkend onderzoek werd gedaan naar de verschillende groepen anti-emetica na het falen van de profylaxe Algemeen wordt aangenomen dat het moeilijker is bestaande misselijkheid te behandelen dan te voorkomen Bij de therapie van POMB dient bij het niet succesvol zijn van een medicament snel een ander anti-emeticum met een ander werkingsmechanisme te worden gekozen Bij de therapie van postoperatieve misselijkheid en braken worden dezelfde medicamenten Combinatietherapie bij de behandeling van postoperatieve misselijkheid en braken bij kinderen dient overwogen te worden indien monotherapie onvoldoende effect heeft Over dit onderwerp is in ### de Richtlijn âPostoperatieve Pijnbehandelingâ verschenen ((WEBLINK) en (WEBLINK)) De verschillende groepen analgetica en de indicaties voor een regionale techniek worden hier uitvoerig besproken, Bij gebrek aan data over andere sterkwerkende opioïden is morfine het opioid van keuze voor kinderen Bij combinatie met paracetamol en/of NSAIDâs treedt een morfinesparend effect op.
| 571 | nvmdl |
aanzien van anti-emetica bij kinderen zijn qua keuze van medicamenten overeenkomend met die van de volwassen richtlijn Hieronder volgen de Voor de profylaxe van postoperatieve misselijkheid en braken zijn #-HT#receptorantagonisten (bijvoorbeeld ondansetron) het meest effectief, doch de toediening hiervan kan postoperatieve misselijkheid en braken niet Een eenmalige profylactische toediening Dexamethason werkt antiemetisch zonder evidente klinische toxiciteit bij gezonde patiënten Kinderen met een verhoogd risico op POMB komen in aanmerking voor profylactische antiemetische therapie Het toedienen van meerdere anti-emetica is effectiever dan de <DATUM> # Behandelen van postoperatieve misselijkheid en braken (POMB) bij kinderen Er zijn geen pediatrische studies waarin vergelijkend onderzoek werd gedaan naar de verschillende groepen anti-emetica na het falen van de profylaxe Algemeen wordt aangenomen dat het moeilijker is bestaande misselijkheid te behandelen dan te voorkomen Bij de therapie van POMB dient bij het niet succesvol zijn van een medicament snel een ander anti-emeticum met een ander werkingsmechanisme te worden gekozen Bij de therapie van postoperatieve misselijkheid en braken worden dezelfde medicamenten Combinatietherapie bij de behandeling van postoperatieve misselijkheid en braken bij kinderen dient overwogen te worden indien monotherapie onvoldoende effect heeft Over dit onderwerp is in ### de Richtlijn âPostoperatieve Pijnbehandelingâ verschenen ((WEBLINK) en (WEBLINK)) De verschillende groepen analgetica en de indicaties voor een regionale techniek worden hier uitvoerig besproken, Bij gebrek aan data over andere sterkwerkende opioïden is morfine het opioid van keuze voor kinderen Bij combinatie met paracetamol en/of NSAIDâs treedt een morfinesparend effect op kinderen, behalve in bepaalde patiëntencategoriëen, tot nu toe niet duidelijk aangetoond Opiaten kunnen zowel bij intraveneuze en epidurale toediening misselijkheid veroorzaken, waardoor de orale intake bemoeilijkt wordt Bij operaties, zoals de Nuss-procedure (voor pectus excavatum), waarbij de systemische toediening van opiaten onvoldoende kan zijn, worden opiaten vaak epiduraal in combinatie met lokaalanesthetica toegediend Een studie van Cucchiaro liet zien dat de toevoeging van clonidine aan een bupivacaine oplossing epiduraal minder misselijkheid veroorzaakte dan de toevoeging van opiaten (Cucchiaro, ###), waarbij de effectiviteit van beide oplossingen vergelijkbaar was Er zijn bij kinderen geen studies bekend die een âfast-trackâ traject beschrijven met de combinatie van regionale technieken met kortwerkende anesthetica ter voorkoming van een Hieronder volgen de conclusies uit de CBO Richtlijn âPostoperatieve Pijnbehandeling bij Morfine is bij kinderen het opioïd van keuze voor het bestrijden van ernstige pijn na grote ingrepen Door te combineren met paracetamol Op grond van de beschikbare studies is geen uitspraak te doen over de vraag of het toepassen van locoregionale analgesie bij kinderen <PERSOON> ###, <PERSOON> ###, <PERSOON> maatregelen zijn er allen op gericht om niet alleen adequate pijnbestrijding te geven, maar daarnaast zal een vermindering van pijn leiden tot een betere en snellere voedselinname en tolerantie Een beperking van voedselinname door pijn kan hiermee Adequate pijnstilling volgens de geldende richtlijnen dient plaats te vinden waardoor de belemmering van voedselinname door pijn beperkt kan worden Het algemene streven dient te zijn de patiënt in een optimale pre- en postoperatieve.
| 578 | nvmdl |
patiëntencategoriëen, tot nu toe niet duidelijk aangetoond Opiaten kunnen zowel bij intraveneuze en epidurale toediening misselijkheid veroorzaken, waardoor de orale intake bemoeilijkt wordt Bij operaties, zoals de Nuss-procedure (voor pectus excavatum), waarbij de systemische toediening van opiaten onvoldoende kan zijn, worden opiaten vaak epiduraal in combinatie met lokaalanesthetica toegediend Een studie van Cucchiaro liet zien dat de toevoeging van clonidine aan een bupivacaine oplossing epiduraal minder misselijkheid veroorzaakte dan de toevoeging van opiaten (Cucchiaro, ###), waarbij de effectiviteit van beide oplossingen vergelijkbaar was Er zijn bij kinderen geen studies bekend die een âfast-trackâ traject beschrijven met de combinatie van regionale technieken met kortwerkende anesthetica ter voorkoming van een Hieronder volgen de conclusies uit de CBO Richtlijn âPostoperatieve Pijnbehandeling bij Morfine is bij kinderen het opioïd van keuze voor het bestrijden van ernstige pijn na grote ingrepen Door te combineren met paracetamol Op grond van de beschikbare studies is geen uitspraak te doen over de vraag of het toepassen van locoregionale analgesie bij kinderen <PERSOON> ###, <PERSOON> ###, <PERSOON> maatregelen zijn er allen op gericht om niet alleen adequate pijnbestrijding te geven, maar daarnaast zal een vermindering van pijn leiden tot een betere en snellere voedselinname en tolerantie Een beperking van voedselinname door pijn kan hiermee Adequate pijnstilling volgens de geldende richtlijnen dient plaats te vinden waardoor de belemmering van voedselinname door pijn beperkt kan worden Het algemene streven dient te zijn de patiënt in een optimale pre- en postoperatieve Dit geldt met name voor patiënten met een chronische aandoening en/of verhoogd risico op ondervoeding bij wie een operatieve ingreep gepland wordt Voorbeelden zijn een kind met een congenitaal cor vitium met een verhoogde energiebehoefte bij wie pas na enkele maanden een operatieve ingreep zal plaatsvinden; kinderen met chronische nier- of leverinsufficiëntie die op de wachtlijst staan voor transplantatie (<PERSOON> algemeen zal de enterale voeding zo snel mogelijk postoperatief herstart worden De definitie van âzo snel mogelijkâ kan echter sterk variëren Naast het tijdsaspect varieert ook het soort voeding dat wordt voorgeschreven Traditioneel werd de patiënt na de ingreep gedurende meerdere uren tot dagen nuchter gehouden <PERSOON> als de peristaltiek op gang kwam werd enterale voeding gestart Meestal wordt de voeding geleidelijk in hoeveelheid De laatste decennia komen meer en meer gegevens beschikbaar dat vroeg starten met enterale voeding voordelen heeft zonder toename van complicaties, ook bij buikoperaties Ook zijn studies verricht naar ad libitum voeding in de postoperatieve fase Bij ongecompliceerde ingrepen zal dit vaak ook geen probleem zijn afhankelijk van de bijkomende factoren als misselijkheid en pijn en het type chirurgie dat heeft plaatsgevonden (hoofd-halsgebied, bewegingsapparaat) Indien er sprake is van een operatie waarbij intensivecarebehandeling noodzakelijk is, dan zal het beleid er op gericht zijn zo snel mogelijk een calorische intake te verkrijgen parenteraal of enteraal die voldoet aan de langs orale of enterale weg voldoende voeding toe te dienen (Briassoulis, ###).
| 563 | nvmdl |
voor patiënten met een chronische aandoening en/of verhoogd risico op ondervoeding bij wie een operatieve ingreep gepland wordt Voorbeelden zijn een kind met een congenitaal cor vitium met een verhoogde energiebehoefte bij wie pas na enkele maanden een operatieve ingreep zal plaatsvinden; kinderen met chronische nier- of leverinsufficiëntie die op de wachtlijst staan voor transplantatie (<PERSOON> algemeen zal de enterale voeding zo snel mogelijk postoperatief herstart worden De definitie van âzo snel mogelijkâ kan echter sterk variëren Naast het tijdsaspect varieert ook het soort voeding dat wordt voorgeschreven Traditioneel werd de patiënt na de ingreep gedurende meerdere uren tot dagen nuchter gehouden <PERSOON> als de peristaltiek op gang kwam werd enterale voeding gestart Meestal wordt de voeding geleidelijk in hoeveelheid De laatste decennia komen meer en meer gegevens beschikbaar dat vroeg starten met enterale voeding voordelen heeft zonder toename van complicaties, ook bij buikoperaties Ook zijn studies verricht naar ad libitum voeding in de postoperatieve fase Bij ongecompliceerde ingrepen zal dit vaak ook geen probleem zijn afhankelijk van de bijkomende factoren als misselijkheid en pijn en het type chirurgie dat heeft plaatsgevonden (hoofd-halsgebied, bewegingsapparaat) Indien er sprake is van een operatie waarbij intensivecarebehandeling noodzakelijk is, dan zal het beleid er op gericht zijn zo snel mogelijk een calorische intake te verkrijgen parenteraal of enteraal die voldoet aan de langs orale of enterale weg voldoende voeding toe te dienen (Briassoulis, ###) Als de orale inname onvoldoende is, doordat het kind zelf niet voldoende kan of wil eten, komt enterale voeding in aanmerking De meest gebruikte toedieningsroute is een nasogastrische sonde Bij maagontledigingsstoornissen kan gekozen worden voor postpylorische voeding via een duodenum- of jejunumsonde Hierbij wordt de voeding continu Als duidelijk is dat enterale voeding de eerste dagen post-operatief niet mogelijk is, bijvoorbeeld bij peritonitis, moet vroegtijdig de keuze voor parenterale voeding overwogen worden De keus voor parenterale voeding, en daarmee bij de meeste kinderen voor een centraal veneuze catheter, wordt gemaakt op grond van de te verwachten mogelijkheden om langs orale of enterale weg voldoende voeding toe te dienen Als de tijd langer wordt ingeschat dan # dagen, moet parenterale voeding daags na de operatie gestart worden Na stabilisatie van de algemene toestand postoperatief of na het trauma moet enterale voeding zo snel mogelijk gestart worden Bij niet-buikoperaties kan de dag van de operatie, bij laparotomieën de dag erna, vaak weer enterale voeding worden toegediend Als de maagpassage nog gestoord is, moet overwogen worden voeding via een sonde in het duodenum toe te dienen Het gunstige effect van âminimal enteral feedingâ, bestaande uit ## voedingen van # <DATUM> ml/kg (## kcal/kg/d) is bij kinderen heel waarschijnlijk (zie paragraaf Ook na darmresecties is in de meeste gevallen snel enterale voeding mogelijk Als de kinderen niet zelf willen of kunnen eten of drinken, kan de voeding via een neus/maagsonde worden toegediend danwel via een duodenum- of jejunumsonde In deze.
| 565 | nvmdl |
onvoldoende is, doordat het kind zelf niet voldoende kan of wil eten, komt enterale voeding in aanmerking De meest gebruikte toedieningsroute is een nasogastrische sonde Bij maagontledigingsstoornissen kan gekozen worden voor postpylorische voeding via een duodenum- of jejunumsonde Hierbij wordt de voeding continu Als duidelijk is dat enterale voeding de eerste dagen post-operatief niet mogelijk is, bijvoorbeeld bij peritonitis, moet vroegtijdig de keuze voor parenterale voeding overwogen worden De keus voor parenterale voeding, en daarmee bij de meeste kinderen voor een centraal veneuze catheter, wordt gemaakt op grond van de te verwachten mogelijkheden om langs orale of enterale weg voldoende voeding toe te dienen Als de tijd langer wordt ingeschat dan # dagen, moet parenterale voeding daags na de operatie gestart worden Na stabilisatie van de algemene toestand postoperatief of na het trauma moet enterale voeding zo snel mogelijk gestart worden Bij niet-buikoperaties kan de dag van de operatie, bij laparotomieën de dag erna, vaak weer enterale voeding worden toegediend Als de maagpassage nog gestoord is, moet overwogen worden voeding via een sonde in het duodenum toe te dienen Het gunstige effect van âminimal enteral feedingâ, bestaande uit ## voedingen van # <DATUM> ml/kg (## kcal/kg/d) is bij kinderen heel waarschijnlijk (zie paragraaf Ook na darmresecties is in de meeste gevallen snel enterale voeding mogelijk Als de kinderen niet zelf willen of kunnen eten of drinken, kan de voeding via een neus/maagsonde worden toegediend danwel via een duodenum- of jejunumsonde In deze Of aangepaste samenstelling van de voeding noodzakelijk is, hangt af van de algemene toestand en de eventueel van toedieningsroute en de invloed op de voedingstoestand of het De behoefte aan nutriënten kan per ziektebeeld en fase van de ziekte verschillen Voor een overzicht van de energie-, eiwit-, glucose- en vetbehoefte wordt verwezen naar hoofdstuk <DATUM> # Voor de specifieke behoefte aan macro- en micronutriënten bij verschillende ziektebeelden wordt verwezen naar het Werkboek voeding bij zieke kinderen (Briassoulis, geconcentreerd kan worden of extra nutriënten (supplementen) toegevoegd kunnen worden op geleide van de berekende of gemeten behoefte en de groei Sondevoeding komt in aanmerking als de orale inname onvoldoende is doordat het kind zelf In tegenstelling tot bij volwassenen verandert de energiebehoefte na een grote operatie bij kinderen nauwelijks en is er niet sprake van een Eb- en <PERSOON>, ###) Bij zuigelingen na grote abdominale chirurgie is er tot # uur na de operatie een geringe stijging (##%) van het energieverbruik om vervolgens weer tot baseline waarde te zakken (Zaloga, ###) Er is verder geen toename van energieverbruik gemeten de eerste <DATUM> dagen na chirurgie (<PERSOON> richltijn werden specifiek de volgende aanbevelingen gedaan met de meeste parenteraal gevoede postoperatieve en kritisch zieke zuigelingen en kinderen hebben een energiebehoefte die gelijk is aan of tot ##% hoger ten opzichte Voor specifieke energie-, eiwit-, glucose- en vetbehoefte wordt verwezen naar hoofdstuk.
| 574 | nvmdl |
samenstelling van de voeding noodzakelijk is, hangt af van de algemene toestand en de eventueel van toedieningsroute en de invloed op de voedingstoestand of het De behoefte aan nutriënten kan per ziektebeeld en fase van de ziekte verschillen Voor een overzicht van de energie-, eiwit-, glucose- en vetbehoefte wordt verwezen naar hoofdstuk <DATUM> # Voor de specifieke behoefte aan macro- en micronutriënten bij verschillende ziektebeelden wordt verwezen naar het Werkboek voeding bij zieke kinderen (Briassoulis, geconcentreerd kan worden of extra nutriënten (supplementen) toegevoegd kunnen worden op geleide van de berekende of gemeten behoefte en de groei Sondevoeding komt in aanmerking als de orale inname onvoldoende is doordat het kind zelf In tegenstelling tot bij volwassenen verandert de energiebehoefte na een grote operatie bij kinderen nauwelijks en is er niet sprake van een Eb- en <PERSOON>, ###) Bij zuigelingen na grote abdominale chirurgie is er tot # uur na de operatie een geringe stijging (##%) van het energieverbruik om vervolgens weer tot baseline waarde te zakken (Zaloga, ###) Er is verder geen toename van energieverbruik gemeten de eerste <DATUM> dagen na chirurgie (<PERSOON> richltijn werden specifiek de volgende aanbevelingen gedaan met de meeste parenteraal gevoede postoperatieve en kritisch zieke zuigelingen en kinderen hebben een energiebehoefte die gelijk is aan of tot ##% hoger ten opzichte Voor specifieke energie-, eiwit-, glucose- en vetbehoefte wordt verwezen naar hoofdstuk vroege enterale voeding een een verbeterde outcome geeft na ernstige ziekte Er zijn beperkte data bij ernstig zieke kinderen (chirurgisch en niet-chirurgisch) die laten zien dat vroege enterale voeding getolereerd wordt Chellis (###) liet in een studie van ## ernstig zieke kinderen zien dat het mogelijk was binnen ## uur de calorische behoefte te halen zonder dat zich complicaties voordeden zoals aspiratie en opgezette buik Ook Ista (###) toonde aan dat het bij ##% van de ernstig zieke kinderen mogelijk was om binnen ## uur enterale voeding toe te dienen volgens een standaard protocol <PERSOON> (###) liet in een studie bij ## ernstig zieke kinderen zien dat het mogelijk was om binnen ## uur na opname enteraal te voeden Alleen Briassoulis (###) laat in een studie bij ## ernstig zieke kinderen zien dat vroeg starten van enterale voeding in een opklimschema van # dagen er een verbetering wordt gezien van de stikstofbalans in <DATUM> van de kinderen Het toedienen van enterale voeding via een sonde die transpylorisch ligt, kan een alternatief zijn indien voeding via de maag niet of moeizaam lukt <PERSOON> (###) laat in een prospectieve observationale studie bij ### kinderen (leeftijd # dagen - <LEEFTIJD> jaar) na cardiochirurgie zien dat transpylorische voeding een bruikbare en simpele methode is Voeding werd goed getolereerd en werd niet beïnvloed door vaso-actieve medicatie, spierverslappers en sedativa ##,#% Van de kinderen had gastro-intestinale complicaties (#,#% opgezette buik en of excessieve maagretentie en #,#% diarree) De studie liet verder zien dat het mogelijk was hoog calorisch te voeden.
| 625 | nvmdl |
Er zijn beperkte data bij ernstig zieke kinderen (chirurgisch en niet-chirurgisch) die laten zien dat vroege enterale voeding getolereerd wordt Chellis (###) liet in een studie van ## ernstig zieke kinderen zien dat het mogelijk was binnen ## uur de calorische behoefte te halen zonder dat zich complicaties voordeden zoals aspiratie en opgezette buik Ook Ista (###) toonde aan dat het bij ##% van de ernstig zieke kinderen mogelijk was om binnen ## uur enterale voeding toe te dienen volgens een standaard protocol <PERSOON> (###) liet in een studie bij ## ernstig zieke kinderen zien dat het mogelijk was om binnen ## uur na opname enteraal te voeden Alleen Briassoulis (###) laat in een studie bij ## ernstig zieke kinderen zien dat vroeg starten van enterale voeding in een opklimschema van # dagen er een verbetering wordt gezien van de stikstofbalans in <DATUM> van de kinderen Het toedienen van enterale voeding via een sonde die transpylorisch ligt, kan een alternatief zijn indien voeding via de maag niet of moeizaam lukt <PERSOON> (###) laat in een prospectieve observationale studie bij ### kinderen (leeftijd # dagen - <LEEFTIJD> jaar) na cardiochirurgie zien dat transpylorische voeding een bruikbare en simpele methode is Voeding werd goed getolereerd en werd niet beïnvloed door vaso-actieve medicatie, spierverslappers en sedativa ##,#% Van de kinderen had gastro-intestinale complicaties (#,#% opgezette buik en of excessieve maagretentie en #,#% diarree) De studie liet verder zien dat het mogelijk was hoog calorisch te voeden gerandomiseerde studie bij ## ernstig zieke kinderen die kunstmatig beademd werden het verschil tussen voeding op de maag (## kinderen) en voeding op de dunne darm (## kinderen) Het belangrijkste verschil dat werd gevonden, was de hogere calorische intake die werd gehaald in de groep die op de dunne darm werd gevoed Er werd geen verschil gevonden in braken, diarree, opgezette buik of dislocatie van de sonde Verder bleek voeding op de dunne darm niet preventief te zijn voor aspiratie van maaginhoud De <PERSOON> (###) vergelijkt in een studie ### ernstig zieke kinderen van verschillende leeftijd die uitsluitend parenterale voeding kregen met respectievelijk ## kinderen die uitsluitend transpylorische enterale voeding kregen en ## kinderen die een combinatie van beide type voedingen kregen De onderzoekers concludeerden dat de transpylorische manier van voeden een simpele is, goed getolereerd wordt en minder complicaties geeft ten opzichte Bij ernstig zieke kinderen is het veilig om binnen ## uur na opname te starten met enterale voeding en binnen ## uur de gewenste calorische Bij ernstig zieke kinderen waarbij voeden via de maag een probleem is, is <PERSOON> ### Bij ernstig zieke kinderen kan met transpylorische voeding een hogere calorie-inname bewerkstelligd worden dan met voeding op de maag Er is op een aantal kinder IC-afdelingen in <LOCATIE> veel ervaring met het inbrengen van duodenumsondes Het inbrengen van de sonde kan aan het bed gebeuren door de verpleegkundige Controle van een goede positie van de sonde kan plaatsvinden door de.
| 626 | nvmdl |
## ernstig zieke kinderen die kunstmatig beademd werden het verschil tussen voeding op de maag (## kinderen) en voeding op de dunne darm (## kinderen) Het belangrijkste verschil dat werd gevonden, was de hogere calorische intake die werd gehaald in de groep die op de dunne darm werd gevoed Er werd geen verschil gevonden in braken, diarree, opgezette buik of dislocatie van de sonde Verder bleek voeding op de dunne darm niet preventief te zijn voor aspiratie van maaginhoud De <PERSOON> (###) vergelijkt in een studie ### ernstig zieke kinderen van verschillende leeftijd die uitsluitend parenterale voeding kregen met respectievelijk ## kinderen die uitsluitend transpylorische enterale voeding kregen en ## kinderen die een combinatie van beide type voedingen kregen De onderzoekers concludeerden dat de transpylorische manier van voeden een simpele is, goed getolereerd wordt en minder complicaties geeft ten opzichte Bij ernstig zieke kinderen is het veilig om binnen ## uur na opname te starten met enterale voeding en binnen ## uur de gewenste calorische Bij ernstig zieke kinderen waarbij voeden via de maag een probleem is, is <PERSOON> ### Bij ernstig zieke kinderen kan met transpylorische voeding een hogere calorie-inname bewerkstelligd worden dan met voeding op de maag Er is op een aantal kinder IC-afdelingen in <LOCATIE> veel ervaring met het inbrengen van duodenumsondes Het inbrengen van de sonde kan aan het bed gebeuren door de verpleegkundige Controle van een goede positie van de sonde kan plaatsvinden door de Indien het niet lukt om een de duodenumsonde in te brengen kan als hulpmiddel ijswater (#-# mnd #ml, <DATUM> mnd ## ml, ) <LEEFTIJD> jaar # ml/kg) worden gebruikt of een eenmalige dosis erythromycine van ## mg/kg intraveneus gedurende ## Minimal enteral feeding komt alleen in aanmerking wanneer verwacht kan worden dat volledig enterale voeding pas na lange tijd verdragen wordt Voorbeelden zijn pasgeborenen met een hoge obstructie of atresie in de tractus digestivus zoals een duodenumatresie, of pasgeborenen met gastroschisis Zie <DATUM> # In alle andere gevallen wordt geadviseerd zo vroeg mogelijk te starten met orale of enterale voeding in snel opklimmende hoeveelheden De belangrijkste indicatie voor continue toediening is verstoorde maagdarmmotiliteit, en ernstige enteropathie De ledigingssnelheid van de maag is in het laatste geval bij voeding in porties te groot voor goede benutting van de absorptiemogelijkheden, waardoor diarree en het dumpingsyndroom kunnen ontstaan Continue, druppelsgewijs toegediende, eventueel oligomere, voeding wordt dan beter verdragen Bij patiënten met ernstige chronische diarree kan door het gebruik van continue voeding de absorptie en het verlies van vocht en voedingsstoffen met de ontlasting beperkt worden Bij intensivecarebehandeling wordt enterale voeding vaak continu toegediend via een nasogastrische sonde of PEG-catheter Dit leidt waarschijnlijk tot minder complicaties als aspiratiepneumonie en diarree dan het geven van voeding in porties Tabel ## vat de belangrijkste indicaties voor Bij ernstig zieke kinderen moet worden gestreefd om binnen ## uur na de operatie met.
| 577 | nvmdl |
het niet lukt om een de duodenumsonde in te brengen kan als hulpmiddel ijswater (#-# mnd #ml, <DATUM> mnd ## ml, ) <LEEFTIJD> jaar # ml/kg) worden gebruikt of een eenmalige dosis erythromycine van ## mg/kg intraveneus gedurende ## Minimal enteral feeding komt alleen in aanmerking wanneer verwacht kan worden dat volledig enterale voeding pas na lange tijd verdragen wordt Voorbeelden zijn pasgeborenen met een hoge obstructie of atresie in de tractus digestivus zoals een duodenumatresie, of pasgeborenen met gastroschisis Zie <DATUM> # In alle andere gevallen wordt geadviseerd zo vroeg mogelijk te starten met orale of enterale voeding in snel opklimmende hoeveelheden De belangrijkste indicatie voor continue toediening is verstoorde maagdarmmotiliteit, en ernstige enteropathie De ledigingssnelheid van de maag is in het laatste geval bij voeding in porties te groot voor goede benutting van de absorptiemogelijkheden, waardoor diarree en het dumpingsyndroom kunnen ontstaan Continue, druppelsgewijs toegediende, eventueel oligomere, voeding wordt dan beter verdragen Bij patiënten met ernstige chronische diarree kan door het gebruik van continue voeding de absorptie en het verlies van vocht en voedingsstoffen met de ontlasting beperkt worden Bij intensivecarebehandeling wordt enterale voeding vaak continu toegediend via een nasogastrische sonde of PEG-catheter Dit leidt waarschijnlijk tot minder complicaties als aspiratiepneumonie en diarree dan het geven van voeding in porties Tabel ## vat de belangrijkste indicaties voor Bij ernstig zieke kinderen moet worden gestreefd om binnen ## uur na de operatie met Bij ernstig zieke kinderen is transpylorische voeding een goed alternatief als voeding op de maag niet wordt verdragen of indien een hogere calorische inname wenselijk is De beschikbare literatuur over specifieke ziektebeelden en optimaal perioperatief voedingsbeleid is beperkt Hieronder wordt een overzicht gegeven van de beschikbare literatuur per ziektebeeld Chronische nierinsufficiëntie en de relatie tussen operaties en lange termijn voedingsinterventie is voorbeeldig uitgewerkt en kan model staan voor vele Bij rigoreuze aanpak van groeiachterstand en ondervoeding bij presentatie kan een normale groei- en gewichtsontwikkeling worden bereikt bij zuigelingen binnen <LEEFTIJD> jaar Een operatieve interventie wordt beschouwd als een onderbreking van dit beleid Het geven van PEG gastrostomie voeding of dietetaire adviezen was niet toereikend vergeleken met de Wordt sondevoeding na de operatie zo snel mogelijk hervat, dan is het mogelijk normale lengte- en gewichtsontwikkeling bij nierziekte te bereiken Het aantal operaties tijdens de voedingsperiode hebben dan geen invloed op het lengte- en gewichtsbeloop Dit geldt voor kinderen op dialyse en/of niertransplantatie Invloed op morbiditeit en mortaliteit is niet bewezen Kinderen die zich onttrokken aan de therapie waren kinderen met ernstige comorbiditeit Energie, eiwit kunnen zonder limiet worden toegediend, bijwerkingen van het enteraal voeden zijn niet waargenomen, normale hoeveelheden bereiken het beoogde Postoperatieve parenterale voeding en geleidelijke afbouw naar enterale voeding is bij kinderen meestal bereikt in ## maanden bij een darmlengte van ##-## cm dunne darm en in ## maanden bij een lengte van (## cm, het hebben van de ileocoecaal klep was gunstiger.
| 563 | nvmdl |
alternatief als voeding op de maag niet wordt verdragen of indien een hogere calorische inname wenselijk is De beschikbare literatuur over specifieke ziektebeelden en optimaal perioperatief voedingsbeleid is beperkt Hieronder wordt een overzicht gegeven van de beschikbare literatuur per ziektebeeld Chronische nierinsufficiëntie en de relatie tussen operaties en lange termijn voedingsinterventie is voorbeeldig uitgewerkt en kan model staan voor vele Bij rigoreuze aanpak van groeiachterstand en ondervoeding bij presentatie kan een normale groei- en gewichtsontwikkeling worden bereikt bij zuigelingen binnen <LEEFTIJD> jaar Een operatieve interventie wordt beschouwd als een onderbreking van dit beleid Het geven van PEG gastrostomie voeding of dietetaire adviezen was niet toereikend vergeleken met de Wordt sondevoeding na de operatie zo snel mogelijk hervat, dan is het mogelijk normale lengte- en gewichtsontwikkeling bij nierziekte te bereiken Het aantal operaties tijdens de voedingsperiode hebben dan geen invloed op het lengte- en gewichtsbeloop Dit geldt voor kinderen op dialyse en/of niertransplantatie Invloed op morbiditeit en mortaliteit is niet bewezen Kinderen die zich onttrokken aan de therapie waren kinderen met ernstige comorbiditeit Energie, eiwit kunnen zonder limiet worden toegediend, bijwerkingen van het enteraal voeden zijn niet waargenomen, normale hoeveelheden bereiken het beoogde Postoperatieve parenterale voeding en geleidelijke afbouw naar enterale voeding is bij kinderen meestal bereikt in ## maanden bij een darmlengte van ##-## cm dunne darm en in ## maanden bij een lengte van (## cm, het hebben van de ileocoecaal klep was gunstiger Voor nadere details wordt verwezen naar de richtlijn short bowel syndrome (MeijersIjsselstijn, ###) Zuigelingen met ernstige brandwonden werden behandeld met wekelijkse wisseling van centrale lijnen, excisie en chirurgisch sluiten van wonden met parenterale voeding ##% of enterale voeding ##% van de zuigelingen vanaf de dag van opname met ontslag met In een gerandomiseerde dubbelblinde studie voorkwam ## mg/kg Magnesium intraveneus onmiddellijk gegeven na cardiopulmonale bypass chirurgie junctional ectopic tachycardie met normale magnesiumspiegels bij kinderen, terwijl in de controlegroep in ##% deze Vroeg postoperatief voeden met een snel oplopende hoeveelheid kan weliswaar gepaard gaan met meer postoperatief braken, maar in de meeste studies is de tijd tot volledig orale voeding korter of gelijk, evenals de opnameduur (<PERSOON>, ###) Er zijn niet meer complicaties of heropnames wanneer vroeg gestart wordt met enterale voeding Dezelfde conclusies kunnen getrokken worden voor ad libitum Bij kinderen zijn enkele studies verricht waarbij bleek dat vroeg voeden de darmmotiliteit Sharp, ###; Suri, ###; Sangkhathat, ###) De aan- of afwezigheid van een Minimal enteral feeding (tot ## ml/kg/dag) wordt in de neonatologie veel toegepast in de eerste dagen na de geboorte <PERSOON> hoeveelheden enterale voeding stimuleren de doorbloeding van de darm Dit zou kunnen leiden tot een snellere maturatie of adaptatie van de darm, afname van infectieuze complicaties, betere immuunstatus van de darm en een kortere opnameduur Minimal enteral feeding moet dus niet alleen gezien worden als voeding, maar veel eerder als therapie voor het darmslijmvlies.
| 574 | nvmdl |
syndrome (MeijersIjsselstijn, ###) Zuigelingen met ernstige brandwonden werden behandeld met wekelijkse wisseling van centrale lijnen, excisie en chirurgisch sluiten van wonden met parenterale voeding ##% of enterale voeding ##% van de zuigelingen vanaf de dag van opname met ontslag met In een gerandomiseerde dubbelblinde studie voorkwam ## mg/kg Magnesium intraveneus onmiddellijk gegeven na cardiopulmonale bypass chirurgie junctional ectopic tachycardie met normale magnesiumspiegels bij kinderen, terwijl in de controlegroep in ##% deze Vroeg postoperatief voeden met een snel oplopende hoeveelheid kan weliswaar gepaard gaan met meer postoperatief braken, maar in de meeste studies is de tijd tot volledig orale voeding korter of gelijk, evenals de opnameduur (<PERSOON>, ###) Er zijn niet meer complicaties of heropnames wanneer vroeg gestart wordt met enterale voeding Dezelfde conclusies kunnen getrokken worden voor ad libitum Bij kinderen zijn enkele studies verricht waarbij bleek dat vroeg voeden de darmmotiliteit Sharp, ###; Suri, ###; Sangkhathat, ###) De aan- of afwezigheid van een Minimal enteral feeding (tot ## ml/kg/dag) wordt in de neonatologie veel toegepast in de eerste dagen na de geboorte <PERSOON> hoeveelheden enterale voeding stimuleren de doorbloeding van de darm Dit zou kunnen leiden tot een snellere maturatie of adaptatie van de darm, afname van infectieuze complicaties, betere immuunstatus van de darm en een kortere opnameduur Minimal enteral feeding moet dus niet alleen gezien worden als voeding, maar veel eerder als therapie voor het darmslijmvlies Ter bevordering van de wondgenezing was het gebruikelijk deze kinderen (tot # weken!) postoperatief niet zelf te laten drinken aan de borst of uit de fles, maar met alternatieve methoden oraal of enteraal te voeden (maagsonde, lepel-, fingerfeeding etc ) De laatste decennia zijn enkele studies verricht waaruit geconcludeerd kan worden dat direct postoperatief gestart kan worden met borst- of flesvoeding zonder restricties (<PERSOON>, ###; Traditioneel wordt geadviseerd na ATE aanvankelijk zachte en koude voedingsproducten te gebruiken in het kader van comfort en ter bevordering van hemostase In één studie bij kinderen werd geen verschil gevonden in korte of lange termijn complicaties (<LOCATIE>, ###) Bij verschillende typen ingrepen bij kinderen (pyloromyotomie, correctie dat vroeg starten met enterale voeding de duur tot volledig orale/enterale voeding verkort Bovendien blijkt de opnameduur, zonder toename van <PERSOON> ###, <PERSOON> ### Bij pasgeborenen die buikchirurgie hebben ondergaan, met name bij de groep met een darmanastomose, zijn er aanwijzingen dat toediening van een minimale hoeveelheid enterale voeding een gunstig effect heeft op de darmmotiliteit, duur tot volledig enterale voeding en opnameduur Bovenstaande conclusies betreft slechts een beperkt aantal chirurgische ingrepen op de kinderleeftijd Het ligt in de lijn der verwachting dat deze geëxtrapoleerd kunnen worden naar.
| 549 | nvmdl |
Ter bevordering van de wondgenezing was het gebruikelijk deze kinderen (tot # weken!) postoperatief niet zelf te laten drinken aan de borst of uit de fles, maar met alternatieve methoden oraal of enteraal te voeden (maagsonde, lepel-, fingerfeeding etc ) De laatste decennia zijn enkele studies verricht waaruit geconcludeerd kan worden dat direct postoperatief gestart kan worden met borst- of flesvoeding zonder restricties (<PERSOON>, ###; Traditioneel wordt geadviseerd na ATE aanvankelijk zachte en koude voedingsproducten te gebruiken in het kader van comfort en ter bevordering van hemostase In één studie bij kinderen werd geen verschil gevonden in korte of lange termijn complicaties (<LOCATIE>, ###) Bij verschillende typen ingrepen bij kinderen (pyloromyotomie, correctie dat vroeg starten met enterale voeding de duur tot volledig orale/enterale voeding verkort Bovendien blijkt de opnameduur, zonder toename van <PERSOON> ###, <PERSOON> ### Bij pasgeborenen die buikchirurgie hebben ondergaan, met name bij de groep met een darmanastomose, zijn er aanwijzingen dat toediening van een minimale hoeveelheid enterale voeding een gunstig effect heeft op de darmmotiliteit, duur tot volledig enterale voeding en opnameduur Bovenstaande conclusies betreft slechts een beperkt aantal chirurgische ingrepen op de kinderleeftijd Het ligt in de lijn der verwachting dat deze geëxtrapoleerd kunnen worden naar Bij ongecompliceerde kleine tot middelgrote ingrepen wordt aanbevolen de orale of enterale voeding vroeg postoperatief te (her-)starten met de normale voeding en op de Diverse studies hebben aangetoond dat hyperglycaemie bij ernstig zieke kinderen opgenomen op een kinder IC is geassocieerd met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit Het betreft kinderen met medische en chirurgische diagnoses (<PERSOON>, ###), brandwonden (Gore, ###), ernstig ###) Het gaat hier om zowel de hyperglycaemie die de eerste ## uur na opname optreedt als de hoogste glucosewaarde tijdens opname Een bloedglucosewaarde )<DATUM> mmol/L gaf al een duidelijk verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit (Faustino, ###; <PERSOON>, ###; Bij ernstig zieke chirurgische volwassenen werd in ### een prospectief dubbelblind gerandomiseerde studie verricht (<PERSOON> studie, <PERSOON>, ###) waarbij alle patiënten met een glucose ) ## mmol/L werden behandeld volgens # verschillende protocollen De ene groep patiënten (intensieve behandeling) werd met insuline behandeld totdat de glucosewaarde in het bloed een waarde had tussen de <DATUM> en <DATUM> mmol/L en de andere groep (conventionele behandeling) werd behandeld tot een waarde tussen de <DATUM> en ## # mmol/L De groep patiënten die intensief was behandeld, had een ##% lagere mortaliteit dan de groep die conventioneel was behandeld Verder was er een reductie te zien in acuut renaal falen, bloedtransfusies, polyneuropathie en ook het aantal beademingsdagen Deze studie werd onlangs ook door de groep <PERSOON> gedaan bij nietchirurgische patiënten en een aantal van dezelfde resultaten werden aangetoond In een.
| 589 | nvmdl |
de orale of enterale voeding vroeg postoperatief te (her-)starten met de normale voeding en op de Diverse studies hebben aangetoond dat hyperglycaemie bij ernstig zieke kinderen opgenomen op een kinder IC is geassocieerd met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit Het betreft kinderen met medische en chirurgische diagnoses (<PERSOON>, ###), brandwonden (Gore, ###), ernstig ###) Het gaat hier om zowel de hyperglycaemie die de eerste ## uur na opname optreedt als de hoogste glucosewaarde tijdens opname Een bloedglucosewaarde )<DATUM> mmol/L gaf al een duidelijk verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit (Faustino, ###; <PERSOON>, ###; Bij ernstig zieke chirurgische volwassenen werd in ### een prospectief dubbelblind gerandomiseerde studie verricht (<PERSOON> studie, <PERSOON>, ###) waarbij alle patiënten met een glucose ) ## mmol/L werden behandeld volgens # verschillende protocollen De ene groep patiënten (intensieve behandeling) werd met insuline behandeld totdat de glucosewaarde in het bloed een waarde had tussen de <DATUM> en <DATUM> mmol/L en de andere groep (conventionele behandeling) werd behandeld tot een waarde tussen de <DATUM> en ## # mmol/L De groep patiënten die intensief was behandeld, had een ##% lagere mortaliteit dan de groep die conventioneel was behandeld Verder was er een reductie te zien in acuut renaal falen, bloedtransfusies, polyneuropathie en ook het aantal beademingsdagen Deze studie werd onlangs ook door de groep <PERSOON> gedaan bij nietchirurgische patiënten en een aantal van dezelfde resultaten werden aangetoond In een voordelig effect van insulinetherapie voor hyperglycaemie aangetoond (Pittas, ###) Echter, in de meest recente âLeuven studieâ waarbij volwassenen met een medische diagnose werden behandeld met insuline werd in de groep patiënten die minder dan # dagen opgenomen waren juist een verhoogde mortaliteit gezien (<PERSOON>, ###) Bij kinderen echter zijn er nog geen vergelijkende studies verricht Behandeling van hyperglycaemie vindt wel plaats in de diverse centra waarbij de protocollen vaak afgeleid zijn van de protocollen bij volwassenen Er zijn wel diverse publicaties waarbij insulinetherapie is gebruikt bij kinderen met brandwonden <PERSOON> et al deed een studie bij ## kinderen met meer dan ##% brandwonden (gem leeftijd <DATUM> jaar) en beschreef de impact gevonden resultaten met een historische controlegroep die conventioneel was behandeld met insuline (<PERSOON>, ###) In de intensief behandelde groep werd een vermindering van het aantal urineweginfecties gezien en bleek na logistische regressie dat intensieve behandeling leidde tot een meer dan #x grotere kans op overleving De groep van Herndon et al (Texas, USA) heeft vanaf ### een aantal artikelen gepubliceerd waarbij kinderen met ernstige brandwonden werden behandeld met groeihormoon en de tijdens behandeling ontstane hyperglycaemie werd behandeld met insuline (<PERSOON>, ###) Uit slechts een van deze studies wordt duidelijk wat de invloed is van insuline als monotherapie (Herndon, ###) Gore et al vergeleek een groep van # kinderen met ernstige brandwonden die met insuline werden behandeld met een groep van.
| 633 | nvmdl |
hyperglycaemie aangetoond (Pittas, ###) Echter, in de meest recente âLeuven studieâ waarbij volwassenen met een medische diagnose werden behandeld met insuline werd in de groep patiënten die minder dan # dagen opgenomen waren juist een verhoogde mortaliteit gezien (<PERSOON>, ###) Bij kinderen echter zijn er nog geen vergelijkende studies verricht Behandeling van hyperglycaemie vindt wel plaats in de diverse centra waarbij de protocollen vaak afgeleid zijn van de protocollen bij volwassenen Er zijn wel diverse publicaties waarbij insulinetherapie is gebruikt bij kinderen met brandwonden <PERSOON> et al deed een studie bij ## kinderen met meer dan ##% brandwonden (gem leeftijd <DATUM> jaar) en beschreef de impact gevonden resultaten met een historische controlegroep die conventioneel was behandeld met insuline (<PERSOON>, ###) In de intensief behandelde groep werd een vermindering van het aantal urineweginfecties gezien en bleek na logistische regressie dat intensieve behandeling leidde tot een meer dan #x grotere kans op overleving De groep van Herndon et al (Texas, USA) heeft vanaf ### een aantal artikelen gepubliceerd waarbij kinderen met ernstige brandwonden werden behandeld met groeihormoon en de tijdens behandeling ontstane hyperglycaemie werd behandeld met insuline (<PERSOON>, ###) Uit slechts een van deze studies wordt duidelijk wat de invloed is van insuline als monotherapie (Herndon, ###) Gore et al vergeleek een groep van # kinderen met ernstige brandwonden die met insuline werden behandeld met een groep van eiwitsynthese In een recente studie bij kinderen met brandwonden van Herndon met Jeschke wordt wel de relatie gelegd tussen het afzonderlijke effect van insuline bij kinderen die ook werden behandeld met groeihormoon (Jeschke, ###) Twee groepen kinderen met )##% brandworden werden met elkaar vergeleken (n=## vs n=##, leeftijd #,# vs #,<LEEFTIJD> jaar) Bij beide groepen kinderen werd een bloedglucose tussen <DATUM> en <DATUM> mmol/L nagestreefd, echter de ene groep was behandeld met insuline en de andere niet Bij de behandelde groep van ## kinderen werd een duidelijk verschil gezien gedurende de opname in de afname van pro-inflammatoire cytokines, een afname van de albuminebehoefte, en in een toename van groeifactoren (IGF-# en IGFBP-#) De onderzoekers suggereren dat insulinetherapie een verlaging geeft van morbiditeit en mortaliteit bij verschillende kritische condities Er is een associatie tussen hyperglycaemie tijdens de opname en een verhoogde morbiditeit en mortaliteit bij kinderen die chirurgie hebben <PERSOON> ###, In een studie bij ### postoperatieve kinderen met een leeftijd tussen #-<LEEFTIJD> jaar werden glucose- en insulin bepalingen verricht voor de operatie, direct na de operatie en #, ## en ## uur na de operatie (<PERSOON>, ###) Direct na de operatie werd een duidelijke verhoging gezien van het plasma-glucosegehalte waarrna er een daling optrad #, ## en ## uur na de operatie De glucosewaarden ## uur na de operatie waren niet significant verschillend ten opzichte van voor de operatie In deze groep onderzochte kinderen zou.
| 630 | nvmdl |
bij kinderen met brandwonden van Herndon met Jeschke wordt wel de relatie gelegd tussen het afzonderlijke effect van insuline bij kinderen die ook werden behandeld met groeihormoon (Jeschke, ###) Twee groepen kinderen met )##% brandworden werden met elkaar vergeleken (n=## vs n=##, leeftijd #,# vs #,<LEEFTIJD> jaar) Bij beide groepen kinderen werd een bloedglucose tussen <DATUM> en <DATUM> mmol/L nagestreefd, echter de ene groep was behandeld met insuline en de andere niet Bij de behandelde groep van ## kinderen werd een duidelijk verschil gezien gedurende de opname in de afname van pro-inflammatoire cytokines, een afname van de albuminebehoefte, en in een toename van groeifactoren (IGF-# en IGFBP-#) De onderzoekers suggereren dat insulinetherapie een verlaging geeft van morbiditeit en mortaliteit bij verschillende kritische condities Er is een associatie tussen hyperglycaemie tijdens de opname en een verhoogde morbiditeit en mortaliteit bij kinderen die chirurgie hebben <PERSOON> ###, In een studie bij ### postoperatieve kinderen met een leeftijd tussen #-<LEEFTIJD> jaar werden glucose- en insulin bepalingen verricht voor de operatie, direct na de operatie en #, ## en ## uur na de operatie (<PERSOON>, ###) Direct na de operatie werd een duidelijke verhoging gezien van het plasma-glucosegehalte waarrna er een daling optrad #, ## en ## uur na de operatie De glucosewaarden ## uur na de operatie waren niet significant verschillend ten opzichte van voor de operatie In deze groep onderzochte kinderen zou korte periode Daar waar bij een aanzienlijke groep volwassen ernstig zieke patiënten sprake kan zijn van een langdurig ziektebeloop postoperatief betreft dit maar een relatief kleine groep kinderen Hyperglaecemie zal bij de meeste kinderen van korte duur zijn en een relatie hebben met de glucose-intake en het gebruik van corticosteroïden De relatie tussen een hoge parenterale glucose-intake en hyperglycaemie dient zeker in overweging genomen te worden alvorens insulinetherapie te starten Recent is bij volwassen patiënten die niet werden behandeld met insuline aangetoond, dat er een associatie is tussen de hoeveelheid toegediende glucose en de mortaliteit (<PERSOON>, ###) Voor specifieke postoperatieve ziektebeelden die langdurige behandeling behoeven, zoals brandwonden en ernstig trauma, zal er een hoger percentage kinderen zijn met langdurige hyperglycaemie waarbij Carcillo stelt in een recent review dat insuline-resistentie en hyperglycaemie gedurende de eerste ## uur van opname op de kinder IC het grootst is en dat na deze periode de insulinebehoefte, die zeer variabel kan zijn, snel afneemt (Carcillo, ###) De parenterale intake van glucose dient gestandaardiseerd te zijn naar gewicht van het kind Strikte glucoseregulatie met insuline wordt aanbevolen bij ernstig zieke kinderen met hyperglycaemie na grote chirurgie, ernstige brandwonden of ernstig trauma, en dient overwogen te worden bij alle andere kinderen met hyperglycaemie na een chirurgische Assuncao AG, Pinto MA, Peres SP, Tristao MT Immediate postoperative evaluation of the surgical wound and nutritional evaluation after cheiloplasty <PERSOON> postoperative enteral feeding through a needle catheter jejunostomy Z.
| 606 | nvmdl |
groep volwassen ernstig zieke patiënten sprake kan zijn van een langdurig ziektebeloop postoperatief betreft dit maar een relatief kleine groep kinderen Hyperglaecemie zal bij de meeste kinderen van korte duur zijn en een relatie hebben met de glucose-intake en het gebruik van corticosteroïden De relatie tussen een hoge parenterale glucose-intake en hyperglycaemie dient zeker in overweging genomen te worden alvorens insulinetherapie te starten Recent is bij volwassen patiënten die niet werden behandeld met insuline aangetoond, dat er een associatie is tussen de hoeveelheid toegediende glucose en de mortaliteit (<PERSOON>, ###) Voor specifieke postoperatieve ziektebeelden die langdurige behandeling behoeven, zoals brandwonden en ernstig trauma, zal er een hoger percentage kinderen zijn met langdurige hyperglycaemie waarbij Carcillo stelt in een recent review dat insuline-resistentie en hyperglycaemie gedurende de eerste ## uur van opname op de kinder IC het grootst is en dat na deze periode de insulinebehoefte, die zeer variabel kan zijn, snel afneemt (Carcillo, ###) De parenterale intake van glucose dient gestandaardiseerd te zijn naar gewicht van het kind Strikte glucoseregulatie met insuline wordt aanbevolen bij ernstig zieke kinderen met hyperglycaemie na grote chirurgie, ernstige brandwonden of ernstig trauma, en dient overwogen te worden bij alle andere kinderen met hyperglycaemie na een chirurgische Assuncao AG, Pinto MA, Peres SP, Tristao MT Immediate postoperative evaluation of the surgical wound and nutritional evaluation after cheiloplasty <PERSOON> postoperative enteral feeding through a needle catheter jejunostomy <PERSOON> and metabolic stress responses after major surgery in children aged #-# years a double-blind, randomized trial comparing the effects of continuous versus intermittent morphine <PERSOON> of an aggressive early enteral nutrition protocol on nitrogen balance in critically ill children <PERSOON> JA Whatâs new in pediatric intensive care <PERSOON> ML Postoperative ad lib feeding for hypertrophic pyloric stenosis <PERSOON> SV, Webster H, <PERSOON> JM, <PERSOON> enteral feeding in the pediatric <PERSOON-##> MA, Schafer ME Immediate unrestricted feeding of infants following cleft lip and <PERSOON-##> SN, <PERSOON-##> JB, <PERSOON-##> M A comparison of epidural bupivacainefentanyl and bupivacaine-clonidine in children undergoing the Nuss-procedure Anesth Analg Darzi MA, Chowdri, Bhat AN Breast feeding or spoon feeding after cleft lip repair a prospective Dorman BH, sade RM, Burnette JS, et al Magnesium supplementation in the prevention of arrhythmias in pediatric patiënts undergoing surgery for congenital heart defects <PERSOON-##> LHJ, Morin AM, Guber D, et al Applicability of risk scores for postoperative nausea and vomiting in adults to paediatric patiënts British Journal of <PERSOON-##> H.
| 530 | nvmdl |
and metabolic stress responses after major surgery in children aged #-# years a double-blind, randomized trial comparing the effects of continuous versus intermittent morphine <PERSOON> of an aggressive early enteral nutrition protocol on nitrogen balance in critically ill children <PERSOON> JA Whatâs new in pediatric intensive care <PERSOON> ML Postoperative ad lib feeding for hypertrophic pyloric stenosis <PERSOON> SV, Webster H, <PERSOON> JM, <PERSOON> enteral feeding in the pediatric <PERSOON> MA, Schafer ME Immediate unrestricted feeding of infants following cleft lip and <PERSOON> SN, <PERSOON> JB, <PERSOON-##> M A comparison of epidural bupivacainefentanyl and bupivacaine-clonidine in children undergoing the Nuss-procedure Anesth Analg Darzi MA, Chowdri, Bhat AN Breast feeding or spoon feeding after cleft lip repair a prospective Dorman BH, sade RM, Burnette JS, et al Magnesium supplementation in the prevention of arrhythmias in pediatric patiënts undergoing surgery for congenital heart defects <PERSOON-##> LHJ, Morin AM, Guber D, et al Applicability of risk scores for postoperative nausea and vomiting in adults to paediatric patiënts British Journal of <PERSOON-##> RE, Wolfe RR, Herndon DN Effect of recombinant human growth hormone on catabolic hormones and free fatty acids following thermal injury <PERSOON-##> JK, Jaksic T <PERSOON-##> libitum feeding decreases hospital Georgeson KE, <PERSOON-##> TJ, Griffen JW, Breaux CW Jr <PERSOON-##> analysis of feeding regimens after pyloromyotomy for hypertrophic pyloric stenosis <PERSOON-##> DN Recombinant human growth hormone accelerates wound healing in children with large cutaneous burns <PERSOON-##> ES, Broadwater JR, Mollitt DL Pyloric stenosis--a timed perspective <PERSOON-##> RR, Herndon DN Effect of exogenous growth hormone on whole-body and isolated-limb protein kinetics in burned patiënts <PERSOON-##> Y, et al Resection etendue du grele en periode neonatale Arch franc <PERSOON-##> effect of post-operative diet on recovery in the first twelve hours after Hart DW, <PERSOON-##> SE, Chinkes DL, Beauford RB, Mlcak RP, Heggers JP, Wolfe RR, Herndon DN Effects of early excision and aggressive enteral feeding on hypermetabolism, catabolism, and sepsis <PERSOON-##> for the prevention of postoperative nausea and <PERSOON-##> RL Effects of recombinant human growth.
| 507 | nvmdl |
<PERSOON> RE, Wolfe RR, Herndon DN Effect of recombinant human growth hormone on catabolic hormones and free fatty acids following thermal injury <PERSOON> JK, Jaksic T <PERSOON> libitum feeding decreases hospital Georgeson KE, <PERSOON> TJ, Griffen JW, Breaux CW Jr <PERSOON> analysis of feeding regimens after pyloromyotomy for hypertrophic pyloric stenosis <PERSOON> DN Recombinant human growth hormone accelerates wound healing in children with large cutaneous burns <PERSOON> ES, Broadwater JR, Mollitt DL Pyloric stenosis--a timed perspective <PERSOON> RR, Herndon DN Effect of exogenous growth hormone on whole-body and isolated-limb protein kinetics in burned patiënts <PERSOON> Y, et al Resection etendue du grele en periode neonatale Arch franc <PERSOON> effect of post-operative diet on recovery in the first twelve hours after Hart DW, <PERSOON-##> SE, Chinkes DL, Beauford RB, Mlcak RP, Heggers JP, Wolfe RR, Herndon DN Effects of early excision and aggressive enteral feeding on hypermetabolism, catabolism, and sepsis <PERSOON-##> for the prevention of postoperative nausea and <PERSOON-##> RL Effects of recombinant human growth <PERSOON-##> KFM Nutritional assessment and enteral support of critically ill children Crit Care Nurs Jeschke MG, Barrow RE, Herndon DN Recombinant growth hormone treatment in pediatric burn patiënts and its role during the hepatic acute phase response <PERSOON-##> DN Insulin treatment improves the systemic inflammatroy reaction to <PERSOON-##> use of morfine in neonates, infants and children based on a literature review Part # Clinical use Paediatr Anaesth ###b;# #<DATUM> <PERSOON-##> use of morfine in neonates, infants and children based on a literature review Part # Pharmocokinetics Paediatr Anaesth ###a;<DATUM> <PERSOON-##> A, et al Long term measurements of energy expenditure in <PERSOON-##> OA Morphine sparing effect of acetaminophen in day-case <PERSOON-##> E [Our experience in "ad libitum" feeding after pyloromyotomy (review of ## <PERSOON-##> AC, Munro FD, MacKinlay GA <PERSOON> audit of post-pyloromyotomy feeding regimens <PERSOON-##> enteral nutrition reduces the omplication rate and cost in the critically ill child JPGN ###;##;##<DATUM> McGowen PR, <PERSOON-##> M A comparison of three methods of analgesia in children Meert KL, Kshama MD, Metheny NA.
| 527 | nvmdl |
<PERSOON> KFM Nutritional assessment and enteral support of critically ill children Crit Care Nurs Jeschke MG, Barrow RE, Herndon DN Recombinant growth hormone treatment in pediatric burn patiënts and its role during the hepatic acute phase response <PERSOON> DN Insulin treatment improves the systemic inflammatroy reaction to <PERSOON> use of morfine in neonates, infants and children based on a literature review Part # Clinical use Paediatr Anaesth ###b;# #<DATUM> <PERSOON> use of morfine in neonates, infants and children based on a literature review Part # Pharmocokinetics Paediatr Anaesth ###a;<DATUM> <PERSOON> A, et al Long term measurements of energy expenditure in <PERSOON> OA Morphine sparing effect of acetaminophen in day-case <PERSOON> E [Our experience in "ad libitum" feeding after pyloromyotomy (review of ## <PERSOON> AC, Munro FD, MacKinlay GA <PERSOON> audit of post-pyloromyotomy feeding regimens <PERSOON> enteral nutrition reduces the omplication rate and cost in the critically ill child JPGN ###;##;##<DATUM> McGowen PR, <PERSOON-##> M A comparison of three methods of analgesia in children Meert KL, Kshama MD, Metheny NA <PERSOON-##> D Het kortedarmsyndroom <PERSOON-##> postoperative analgesia A comparison of rectal diclofenac with caudal bupivacaine after inguinal herniotomy <PERSOON-##> TM, <PERSOON-##> DG, Palmieri TL Impact of tight glycemic <PERSOON-##> therapy for critically ill hospitalized patiënts a meta-analysis of <PERSOON-##> D, <PERSOON-##> H <PERSOON> libitum feeding safely improving the cost-effectiveness Ramage IJ, Geary DF, <PERSOON-##> E, et al Efficacy of gastrostomy feeding in infants and older children receiving chronic peritoneal dialysis <PERSOON-##> A, <PERSOON-##> enteral feeeding in the postoperative of cardiac surgery in children J of <PERSOON-##> enteral feeding after closure of colostomy in <PERSOON-##> early enteral feeds may improve outcome <PERSOON-##> K, et al Treatment of the seriously burned infant <PERSOON-##>-operative feeding strategies for infants with cleft lip <PERSOON-##> SK, Narasimhan KL, Rao KL Early postoperative feeding and outcome in <PERSOON-##> RM, Preedy VR, Baker AJ, Grimble G.
| 513 | nvmdl |
kortedarmsyndroom <PERSOON> postoperative analgesia A comparison of rectal diclofenac with caudal bupivacaine after inguinal herniotomy <PERSOON> TM, <PERSOON> DG, Palmieri TL Impact of tight glycemic <PERSOON> therapy for critically ill hospitalized patiënts a meta-analysis of <PERSOON> D, <PERSOON> H <PERSOON> libitum feeding safely improving the cost-effectiveness Ramage IJ, Geary DF, <PERSOON> E, et al Efficacy of gastrostomy feeding in infants and older children receiving chronic peritoneal dialysis <PERSOON> A, <PERSOON-##> enteral feeeding in the postoperative of cardiac surgery in children J of <PERSOON-##> enteral feeding after closure of colostomy in <PERSOON-##> early enteral feeds may improve outcome <PERSOON-##> K, et al Treatment of the seriously burned infant <PERSOON-##>-operative feeding strategies for infants with cleft lip <PERSOON-##> SK, Narasimhan KL, Rao KL Early postoperative feeding and outcome in <PERSOON-##> of postpyloromyotomy feeding regimens in infantile <PERSOON-##> therapy in the medical <PERSOON-##> NMA Early feeding after laparoscopic <PERSOON-##> AJ, <LOCATIE> de <PERSOON-##> EC, vander <PERSOON-##> CC Intravenous glucose intake independently related to intensive care unit and hospital mortality an argument for glucose toxicity in critically ill patiënts Clinical endocrinology ###;#<DATUM> ### <PERSOON-##> DM, Burge DM, Atwell JD Feeding regimens after <PERSOON-##> PJ, Stringer MD Is epidural analgesia associated with outcome following op <PERSOON-##> fundoplication? Paediatr Anaesth ###;##(#) ##-## <PERSOON-##> relief for infants undergoing abdominal surgery comparison of infusions of <PERSOON-##> PR Early enteral feeding improves outcome In <PERSOON-##> JL, editor Yerabook of De werkgroep acht het, zowel bij volwassenen als bij kinderen, wenselijk zoveel mogelijk Enerzijds zullen hiermee bereidingsfouten zoveel mogelijk worden voorkomen De stabiele samenstelling van het preparaat draagt bij aan het daadwerkelijk aanbieden van de meest Anderzijds zal het gebruik van kant-en-klare preparaten de kans op bacteriële contaminatie Het grote scala aan dieetpreparaten dat op dit moment in <LOCATIE> verkrijgbaar is, maakt.
| 488 | nvmdl |
<PERSOON> of postpyloromyotomy feeding regimens in infantile <PERSOON> therapy in the medical <PERSOON> NMA Early feeding after laparoscopic <PERSOON> AJ, <LOCATIE> de <PERSOON> EC, vander <PERSOON> CC Intravenous glucose intake independently related to intensive care unit and hospital mortality an argument for glucose toxicity in critically ill patiënts Clinical endocrinology ###;#<DATUM> ### <PERSOON> DM, Burge DM, Atwell JD Feeding regimens after <PERSOON> PJ, Stringer MD Is epidural analgesia associated with outcome following op <PERSOON> fundoplication? Paediatr Anaesth ###;##(#) ##-## <PERSOON-##> relief for infants undergoing abdominal surgery comparison of infusions of <PERSOON-##> PR Early enteral feeding improves outcome In <PERSOON-##> JL, editor Yerabook of De werkgroep acht het, zowel bij volwassenen als bij kinderen, wenselijk zoveel mogelijk Enerzijds zullen hiermee bereidingsfouten zoveel mogelijk worden voorkomen De stabiele samenstelling van het preparaat draagt bij aan het daadwerkelijk aanbieden van de meest Anderzijds zal het gebruik van kant-en-klare preparaten de kans op bacteriële contaminatie Het grote scala aan dieetpreparaten dat op dit moment in <LOCATIE> verkrijgbaar is, maakt Of het optimale advies in de praktijk daadwerkelijk wordt geadviseerd, hangt samen met het inkoopbeleid en de inventiviteit van de behandelend arts, maar met name van de diëtist De werkgroep acht het ongewenst dat een scherp inkoopbeleid van de instelling resulteert in een te beperkte preparaatkeuze Dit kan het gewenste voedingsbeleid in de weg staan De diëtist moet niet schromen om bijvoorbeeld een voeding voor een specifieke patiëntengroep toe te dienen bij een geheel andere patiëntengroep of om gebruik te maken van een Het tevoren opgestelde voedingsdoel, de beschikbaarheid over alle in <LOCATIE> beschikbare dieetpreparaten en de specifieke deskundigheid van de diëtist maken de weg <PERSOON-##> for Clinical Nutrition and Metabolism NESPEN - Netherlands Society for Parenteral and Enteral Nutrition Zelfstandig werkende sectie van de Nederlandse Vereniging voor Gastro-enterologie <PERSOON-##> for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) Informatie met betrekking tot de samenstelling voedingsmiddelen gericht op diverse Richtlijnen van de European Society for Clinical Nutrition and Metabolism ESPEN Guidelines for nutrition in liver disease and Clinical Nutrition Expert Working Group report on nutrition in adult Clinical Nutrition ESPEN Guidelines on artificial enteral nutrition â Clinical Nutrition De richtlijnwerkgroep doet geen uitspraak over de juistheid van de in deze tabel genoemde richtlijnen Een volledige weging van elk van deze richtlijnen viel buiten de taakstelling van de werkgroep De tabel is louter bedoeld als handreiking van de werkgroep naar de geïnteresseerde lezer Per datum van schrijven van deze tabel staan deze richtlijnen voor (WEBLINK) (slechts toegankelijk met wachtwoord) Publicatie in.
| 542 | nvmdl |
Vedolizumab (Entyvio®) is een gehumaniseerd monoklonaal antilichaam dat specifiek aangrijpt op de α#β# integrine dat bij voorkeur tot expressie komt op âgut-homingâ T-helper lymfocyten Hierdoor is MAdCAM-# wordt voornamelijk tot expressie gebracht op endotheelcellen van de darm en speelt een essentiële rol bij migratie van α#β# positieve cellen naar het maag-darmkanaal Afgezien van het effect op migratie wordt ook een effect op de innate immunity gesuggereerd Op basis van de fase # GEMINI studies (GEMINI # voor colitis ulcerosa (CU), GEMINI # voor ziekte van Crohn (ZvC), GEMINI # voor ZvC met focus op anti-TNF falen (##%)) is vedolizumab geregistreerd voor matig tot ernstig actieve ZvC en CU bij volwassenen met onvoldoende respons, verlies van respons, contra-indicatie op of een intolerantie voor, conventionele therapie of een anti-TNF Vedolizumab is werkzaam als remissie-inductie therapie en als onderhoudsbehandeling voor beide ziektebeelden De geregistreerde vedolizumab inductietherapie bestaat uit ###mg intraveneus (IV) toegediend op week #, # en #, gevolgd door onderhoudstherapie met ### mg IV iedere # weken Bij onvoldoende klinische respons kan volgens label voor de ZvC een extra inductie infuus op week ## gegeven worden In de GEMINI # studie (#<DATUM> van de patiënten had anti-TNF therapie gefaald) werden ### patiënten met actieve ZvC gerandomiseerd naar vedolizumab of placebo Het primaire eindpunt was klinische remissie (CDAI â¤###) op week #, dit werd gehaald door <DATUM> vs <DATUM> placebo, p=# ## (Sandborn, Feagan et al ###) In de GEMINI # werden ZvC patiënten met matige tot ernstige ziekteactiviteit gerandomiseerd tussen vedolizumab (###mg) en placebo op week #, # en # De primaire analyse werd verricht op ### patiënten bij wie eerder anti-TNF therapie gefaald had In deze groep behaalde <DATUM> (vs <DATUM> placebo, p=# ##) het primaire eindpunt, namelijk klinische remissie op week # Op week ## behaalde een statistisch significant hogere proportie van patiënten met vedolizumab remissie in patiënten die behandeld werden met vedolizumab en een klinische respons hadden na # weken (CDAI daling van )### punten, n=##<DATUM> #<DATUM> ) opnieuw gerandomiseerd in de onderhoudsstudie (waarvan ## uit het gerandomiseerde inductie cohort (### inductie vedolizumab) en ### uit het openlabel cohort (n=###)) (Sandborn, Feagan et al ###) Van deze groep was #<DATUM> (vs <DATUM> placebo p(# ##) in klinische remissie op week ## en <DATUM> was in corticosteroïd-vrije klinische remissie (vs <DATUM> placebo p=# ##) Normalisatie van C-reactive protein (CRP, â¤# ## mg/L) na ## weken behandelen was niet statistisch significant verschillend tussen patiënten met vedolizumab of placebo In een systematische meta-analyse van gepubliceerde open-label cohorten (n=#) werd de corticosteroïd-vrije klinische remissie (<PERSOON> (HBI) â¤#, CDAI (###, and Physician Global Assessment (PGA)) gepresenteerd (<PERSOON>, Dignass et al ###) Voor de ZvC was dit CI ##-##%) en ##% op week ## (##% CI ##-##%) Op alle momenten behalve week ## was er statistische heterogeniteit tussen de studies Slijmvlies herstel werd beoordeeld in ## studies en bleek te variëren.
| 779 | nvmdl |
matige tot ernstige ziekteactiviteit gerandomiseerd tussen vedolizumab (###mg) en placebo op week #, # en # De primaire analyse werd verricht op ### patiënten bij wie eerder anti-TNF therapie gefaald had In deze groep behaalde <DATUM> (vs <DATUM> placebo, p=# ##) het primaire eindpunt, namelijk klinische remissie op week # Op week ## behaalde een statistisch significant hogere proportie van patiënten met vedolizumab remissie in patiënten die behandeld werden met vedolizumab en een klinische respons hadden na # weken (CDAI daling van )### punten, n=##<DATUM> #<DATUM> ) opnieuw gerandomiseerd in de onderhoudsstudie (waarvan ## uit het gerandomiseerde inductie cohort (### inductie vedolizumab) en ### uit het openlabel cohort (n=###)) (Sandborn, Feagan et al ###) Van deze groep was #<DATUM> (vs <DATUM> placebo p(# ##) in klinische remissie op week ## en <DATUM> was in corticosteroïd-vrije klinische remissie (vs <DATUM> placebo p=# ##) Normalisatie van C-reactive protein (CRP, â¤# ## mg/L) na ## weken behandelen was niet statistisch significant verschillend tussen patiënten met vedolizumab of placebo In een systematische meta-analyse van gepubliceerde open-label cohorten (n=#) werd de corticosteroïd-vrije klinische remissie (<PERSOON> (HBI) â¤#, CDAI (###, and Physician Global Assessment (PGA)) gepresenteerd (<PERSOON>, Dignass et al ###) Voor de ZvC was dit CI ##-##%) en ##% op week ## (##% CI ##-##%) Op alle momenten behalve week ## was er statistische heterogeniteit tussen de studies Slijmvlies herstel werd beoordeeld in ## studies en bleek te variëren De primaire uitkomst was klinische respons (Mayo Clinical Score reductie van â¥# of minimaal ##% vanaf baseline) op week # (Feagan, Rutgeerts et al ###) Dit eindpunt werd behaald door #<DATUM> (vs <DATUM> , p(# ##) (Mayo Clinical score â¤#, geen subscore hoger dan #) Na inductie werden patiënten met een klinische respons opnieuw gerandomiseerd in een onderhoudsstudie Van de ### patiënten die vedolizumab inductie hadden gevolgd werden er ### (##%) geïncludeerd in de onderhoudsstudie (Feagan, Rutgeerts et al ###) Het percentage klinische remissie na ## weken, bij een #-wekelijks interval van ###mg, was #<DATUM> (vs <DATUM> placebo, p(# ##) De corticosteroïd-vrije klinische remissie werd alleen berekend in de patiënten die op baseline van de onderhoudsstudie (week # van vedolizumab therapie) corticosteroïden gebruikten (#-wekelijks vedolizumab <DATUM> , #wekelijks vedolizumab #<DATUM> vs placebo <DATUM-##> p=# ##) Slijmvliesherstel (endoscopische Mayo subscore van # of #) na ## weken werd behaald in #<DATUM> bij #-wekelijks vedolizumab en ## #% bij #wekelijks vedolizumab versus <DATUM-##> bij placebo (p(# ## voor beide) Combinatie behandeling met corticosteroïden, thiopurines of methotrexaat of eerdere behandeling met anti-TNF had geen substantieel effect op de effectiviteit van vedolizumab (Feagan, Rutgeerts et al ###) Een systematische meta-analyse met # observationele studies toonde een percentage van corticosteroïd-vrije klinische remissie (partial Mayo Score (PMS) â¤#, Short Clinical Colitis Activity Index ##-##%) op week ## en ##% (##% CI ##-##%) op week ##.
| 851 | nvmdl |
De primaire uitkomst was klinische respons (Mayo Clinical Score reductie van â¥# of minimaal ##% vanaf baseline) op week # (Feagan, Rutgeerts et al ###) Dit eindpunt werd behaald door #<DATUM> (vs <DATUM> , p(# ##) (Mayo Clinical score â¤#, geen subscore hoger dan #) Na inductie werden patiënten met een klinische respons opnieuw gerandomiseerd in een onderhoudsstudie Van de ### patiënten die vedolizumab inductie hadden gevolgd werden er ### (##%) geïncludeerd in de onderhoudsstudie (Feagan, Rutgeerts et al ###) Het percentage klinische remissie na ## weken, bij een #-wekelijks interval van ###mg, was #<DATUM> (vs <DATUM> placebo, p(# ##) De corticosteroïd-vrije klinische remissie werd alleen berekend in de patiënten die op baseline van de onderhoudsstudie (week # van vedolizumab therapie) corticosteroïden gebruikten (#-wekelijks vedolizumab <DATUM> , #wekelijks vedolizumab #<DATUM> vs placebo <DATUM> p=# ##) Slijmvliesherstel (endoscopische Mayo subscore van # of #) na ## weken werd behaald in #<DATUM> bij #-wekelijks vedolizumab en ## #% bij #wekelijks vedolizumab versus <DATUM> bij placebo (p(# ## voor beide) Combinatie behandeling met corticosteroïden, thiopurines of methotrexaat of eerdere behandeling met anti-TNF had geen substantieel effect op de effectiviteit van vedolizumab (Feagan, Rutgeerts et al ###) Een systematische meta-analyse met # observationele studies toonde een percentage van corticosteroïd-vrije klinische remissie (partial Mayo Score (PMS) â¤#, Short Clinical Colitis Activity Index ##-##%) op week ## en ##% (##% CI ##-##%) op week ## heterogeniteit die de interpretatie van deze resultaten bemoeilijkt (p â¤# ## voor alle) Slijmvliesherstel werd beoordeeld in ## studies op week ## werd dit behaald in ##-##%, op week ## ##-##% (<PERSOON>, Er kwamen in de fase # studie voor de ZvC vaker ernstige infecties (#,#% vs # #% placebo) en ernstige bijwerkingen (<DATUM> vs <DATUM> ) voor ten opzichte van placebo (Sandborn, Feagan et al ###) Voor CU was er geen significant verschil in bijwerkingen of infecties tussen vedolizumab en placebo (Feagan, Rutgeerts et al ###) De meest voorkomende bijwerkingen waren nasofaryngitis, hoofdpijn en werden vergelijkbare resultaten gezien Vedolizumab-therapie werd vanwege bijwerkingen gestopt in ##% van ZvC en ##% CU patiënten in de GEMINI LTS tijdens een follow-up van ## (IQR <DATUM> en ### (IQR <DATUM> weken, het is niet bekend om welke bijwerkingen het ging (Loftus, Colombel et al ###, Vermeire, Loftus et al ###) Infuus gerelateerde bijwerkingen kwamen voor in #% van de ZvC en #% van de CU patiënten in de GEMINI LTS In een gepoolde analyse van # klinische fase # en # studies met ### patiënten (### patiënten jaren) werd geen associatie gevonden tussen vedolizumab blootstelling en de kans op infecties of ernstige infecties (Colombel, Sands et al ###) De VARSITY studie laat zien dat vedolizumab bij actieve CU tot een hoger percentage klinische remissie (<DATUM> versus <DATUM-##> ) en endoscopische verbetering (#<DATUM-##> vs <DATUM-##> ) leidt dan adalimumab na ## ##.
| 822 | nvmdl |
van deze resultaten bemoeilijkt (p â¤# ## voor alle) Slijmvliesherstel werd beoordeeld in ## studies op week ## werd dit behaald in ##-##%, op week ## ##-##% (<PERSOON>, Er kwamen in de fase # studie voor de ZvC vaker ernstige infecties (#,#% vs # #% placebo) en ernstige bijwerkingen (<DATUM> vs <DATUM> ) voor ten opzichte van placebo (Sandborn, Feagan et al ###) Voor CU was er geen significant verschil in bijwerkingen of infecties tussen vedolizumab en placebo (Feagan, Rutgeerts et al ###) De meest voorkomende bijwerkingen waren nasofaryngitis, hoofdpijn en werden vergelijkbare resultaten gezien Vedolizumab-therapie werd vanwege bijwerkingen gestopt in ##% van ZvC en ##% CU patiënten in de GEMINI LTS tijdens een follow-up van ## (IQR <DATUM> en ### (IQR <DATUM> weken, het is niet bekend om welke bijwerkingen het ging (Loftus, Colombel et al ###, Vermeire, Loftus et al ###) Infuus gerelateerde bijwerkingen kwamen voor in #% van de ZvC en #% van de CU patiënten in de GEMINI LTS In een gepoolde analyse van # klinische fase # en # studies met ### patiënten (### patiënten jaren) werd geen associatie gevonden tussen vedolizumab blootstelling en de kans op infecties of ernstige infecties (Colombel, Sands et al ###) De VARSITY studie laat zien dat vedolizumab bij actieve CU tot een hoger percentage klinische remissie (<DATUM> versus <DATUM> ) en endoscopische verbetering (#<DATUM> vs <DATUM> ) leidt dan adalimumab na ## ## ###) Wegens gebrek aan verdere studies waarin vedolizumab en een anti-TNF direct vergeleken worden kan een formele plaatsbepaling op basis van verschil in effectiviteit en veiligheid op dit moment niet plaatsvinden Dit in combinatie met de langdurige klinische ervaring met anti-TNF therapie en de relatief hoge kosten van vedolizumab hebben ertoe geleid dat op dit moment vedolizumab meestal wordt ingezet als #e-lijns biological, dus na het falen van een anti-TNF medicament Methodologische verschillen in beschikbare fase # studies naar effectiviteit en veiligheid van verschillende klassen biologicals limiteren zinvolle (indirecte) vergelijkingen Tijdens anti-TNF therapie, in het bijzonder infliximab, wordt frequent gebruik gemaakt van dalspiegel concentraties en antistoffen tegen anti-TNF concentraties om therapie te optimaliseren Voor vedolizumab zijn relatief weinig gegevens voorhanden om goed onderbouwd een vergelijkbare In een eerdere farmacokinetiek-farmacodynamiek modellerings studie werd reeds complete α#β# receptor saturatie bereikt bij vedolizumab concentraties van #µg/ml (<PERSOON> et al ###) Data van de GEMINI # en # studies lieten echter zien dat een vedolizumab concentratie van â¥##µg/ml voor CU en â¥## µg/ml voor CD op week # een klinische respons voorspelde Deze discrepantie suggereert dat receptor saturatie alleen niet genoeg is om de klinische effectiviteit te verklaren of te voorspellen In de prospective LOVE-CD studie (uitgevoerd in <LOCATIE> en Belgie) werd een vedolizumab serumconcentratie van ## µg/ml op week ## geïndentificeerd als de beste discriminant voor slijmvliesherstel op week ## (area under the curve # ##, sensitiviteit # ##, specificiteit # ##, positief.
| 710 | nvmdl |
###) Wegens gebrek aan verdere studies waarin vedolizumab en een anti-TNF direct vergeleken worden kan een formele plaatsbepaling op basis van verschil in effectiviteit en veiligheid op dit moment niet plaatsvinden Dit in combinatie met de langdurige klinische ervaring met anti-TNF therapie en de relatief hoge kosten van vedolizumab hebben ertoe geleid dat op dit moment vedolizumab meestal wordt ingezet als #e-lijns biological, dus na het falen van een anti-TNF medicament Methodologische verschillen in beschikbare fase # studies naar effectiviteit en veiligheid van verschillende klassen biologicals limiteren zinvolle (indirecte) vergelijkingen Tijdens anti-TNF therapie, in het bijzonder infliximab, wordt frequent gebruik gemaakt van dalspiegel concentraties en antistoffen tegen anti-TNF concentraties om therapie te optimaliseren Voor vedolizumab zijn relatief weinig gegevens voorhanden om goed onderbouwd een vergelijkbare In een eerdere farmacokinetiek-farmacodynamiek modellerings studie werd reeds complete α#β# receptor saturatie bereikt bij vedolizumab concentraties van #µg/ml (<PERSOON> et al ###) Data van de GEMINI # en # studies lieten echter zien dat een vedolizumab concentratie van â¥##µg/ml voor CU en â¥## µg/ml voor CD op week # een klinische respons voorspelde Deze discrepantie suggereert dat receptor saturatie alleen niet genoeg is om de klinische effectiviteit te verklaren of te voorspellen In de prospective LOVE-CD studie (uitgevoerd in <LOCATIE> en Belgie) werd een vedolizumab serumconcentratie van ## µg/ml op week ## geïndentificeerd als de beste discriminant voor slijmvliesherstel op week ## (area under the curve # ##, sensitiviteit # ##, specificiteit # ##, positief et al ###) In Leuven werd een afkapwaarde van <DATUM> µg/ml voor colitis ulcerosa patiënten op week ## bepaald als best discriminerende waarde voor slijmvliesherstel op week ## (area under the curve # ##, sensitiviteit # ##, specificiteit # ##, PVW # ##, NVW # ##) Voor de ziekte van Crohn werd op week ## een afkapwaarde van <DATUM> µg/ml gevonden voor slijmvliesherstel op week ## (area under the curve # ##, sensitiviteit # ##, specificiteit # ##, PVW # ##, NVW # ##) (Dreesen, Verstockt et al ###) Anti-vedolizumab antilichamen (AVAâs) komen, in vergelijking met anti-TNF medicatie, relatief weinig voor GEMINI # (<DATUM> AVA positief, #% aanhoudend positief) GEMINI # (<DATUM> AVA positief, # #% aanhoudend positief) en GEMINI # (# #% AVA positief, # #% aanhoudend positief) In de onderhouds armen van GEMINI # en # hadden negen patiënten aanhoudend positieve AVAâs waarvan geen van de patiënten in klinische remissie kwam op week ## Drie patiënten met aanhoudende positieve AVAâs ontwikkelde een infuusreactie (<PERSOON> et al ###) In een <PERSOON> observationeel cohort ontwikkelde geen patiënten AVAâs (Williet, Boschetti et al ###), terwijl in een Israelisch cohort de prevalentie ##% was tot week # Dit had echter geen effect op klinische uitkomsten (AVA positief in <DATUM> responders vs ##% nonresponders, p=# ##) Gedurende onderhoudstherapie ontwikkelde #% AVAâs (Ungar, Kopylov et al ###) In een Leuvens cohort werden AVAâs in <DATUM> van de patiënten.
| 737 | nvmdl |
Leuven werd een afkapwaarde van <DATUM> µg/ml voor colitis ulcerosa patiënten op week ## bepaald als best discriminerende waarde voor slijmvliesherstel op week ## (area under the curve # ##, sensitiviteit # ##, specificiteit # ##, PVW # ##, NVW # ##) Voor de ziekte van Crohn werd op week ## een afkapwaarde van <DATUM> µg/ml gevonden voor slijmvliesherstel op week ## (area under the curve # ##, sensitiviteit # ##, specificiteit # ##, PVW # ##, NVW # ##) (Dreesen, Verstockt et al ###) Anti-vedolizumab antilichamen (AVAâs) komen, in vergelijking met anti-TNF medicatie, relatief weinig voor GEMINI # (<DATUM> AVA positief, #% aanhoudend positief) GEMINI # (<DATUM> AVA positief, # #% aanhoudend positief) en GEMINI # (# #% AVA positief, # #% aanhoudend positief) In de onderhouds armen van GEMINI # en # hadden negen patiënten aanhoudend positieve AVAâs waarvan geen van de patiënten in klinische remissie kwam op week ## Drie patiënten met aanhoudende positieve AVAâs ontwikkelde een infuusreactie (<PERSOON> et al ###) In een <PERSOON> observationeel cohort ontwikkelde geen patiënten AVAâs (Williet, Boschetti et al ###), terwijl in een Israelisch cohort de prevalentie ##% was tot week # Dit had echter geen effect op klinische uitkomsten (AVA positief in <DATUM> responders vs ##% nonresponders, p=# ##) Gedurende onderhoudstherapie ontwikkelde #% AVAâs (Ungar, Kopylov et al ###) In een Leuvens cohort werden AVAâs in <DATUM> van de patiënten Er was geen Samenvattend is de frequentie van AVAâs laag, is een groot deel hiervan voorbijgaand en hebben AVAâs Tot op heden is er geen bewijs beschikbaar om patiënten op een interval korter dan #-wekelijks te starten Wel laat een meta-analyse met ## studies waarvan # RCTs zien dat het verkorten van het vedolizumab interval van # naar # wekelijks bij IBD patiënten die hun respons verliezen in #<DATUM> (##% CI <DATUM> #%) succesvol is Verlies van respons kwam in deze studie in #<DATUM> (##% CI <DATUM> #) per ### patiënt jaren follow-up voor bij de ZvC en in #<DATUM> (##% CI ## #-#<DATUM-##> per ### patiënt jaren followup bij CU (Peyrin-Biroulet, Danese et al ###) comedicatie conceptueel van meerwaarde zijn tegen AVA vorming Echter, zoals hierboven beschreven komen persisterende AVAâs weinig voor In de registratiestudies en observationele cohorten leidde toevoeging van een immunosuppressivum niet tot een hogere response (Feagan, Rutgeerts et al ###, Sandborn, Feagan et al ###, Barre, Colombel et al ###) Gezien het verhoogde infectierisico bij het gebruik van immunosuppressiva lijkt vedolizumab monotherapie de voorkeur te verdienen, tenzij er In de GEMINI II studie werden ## patiënten met actief drainerende fistels geïncludeerd Na ## weken behandeling bereikten #<DATUM> en <DATUM-##> van de #- en #-wekelijkse vedolizumab groepen sluiting van de fistels vergeleken met <DATUM-##> van de placebo groep (p=# ##, p=# ## versus placebo, respectievelijk).
| 784 | nvmdl |
is de frequentie van AVAâs laag, is een groot deel hiervan voorbijgaand en hebben AVAâs Tot op heden is er geen bewijs beschikbaar om patiënten op een interval korter dan #-wekelijks te starten Wel laat een meta-analyse met ## studies waarvan # RCTs zien dat het verkorten van het vedolizumab interval van # naar # wekelijks bij IBD patiënten die hun respons verliezen in #<DATUM> (##% CI <DATUM> #%) succesvol is Verlies van respons kwam in deze studie in #<DATUM> (##% CI <DATUM> #) per ### patiënt jaren follow-up voor bij de ZvC en in #<DATUM> (##% CI ## #-#<DATUM> per ### patiënt jaren followup bij CU (Peyrin-Biroulet, Danese et al ###) comedicatie conceptueel van meerwaarde zijn tegen AVA vorming Echter, zoals hierboven beschreven komen persisterende AVAâs weinig voor In de registratiestudies en observationele cohorten leidde toevoeging van een immunosuppressivum niet tot een hogere response (Feagan, Rutgeerts et al ###, Sandborn, Feagan et al ###, Barre, Colombel et al ###) Gezien het verhoogde infectierisico bij het gebruik van immunosuppressiva lijkt vedolizumab monotherapie de voorkeur te verdienen, tenzij er In de GEMINI II studie werden ## patiënten met actief drainerende fistels geïncludeerd Na ## weken behandeling bereikten #<DATUM> en <DATUM> van de #- en #-wekelijkse vedolizumab groepen sluiting van de fistels vergeleken met <DATUM> van de placebo groep (p=# ##, p=# ## versus placebo, respectievelijk) aantallen en de aard van de post hoc analyse (Sandborn, Feagan et al ###) Dat laagfrequente infusies beter presteren dan hoogfrequente infusies suggereert een selectie bias Er kan op basis van deze gegevens op dit moment nog geen advies gegeven worden voor het gebruik van vedolizumab voor de Er is op dit moment onvoldoende literatuur betreffende de effectiviteit van vedolizumab in geval van extra-intestinale manifestaties (EIM) beschikbaar Omdat vedolizumab vooral effect heeft op ontsteking in de darm, is dit middel waarschijnlijk minder geschikt voor behandeling van EIM, tenzij Er is op het moment geen prospectieve informatie over de veiligheid van vedolizumab rondom een operatie voor zowel de ZvC als CU Prospectieve of grotere epidemiologische studies kunnen de rol van Gegevens over de effecten van vedolizumab gedurende zwangerschap zijn beperkt Net zoals bij andere IgG# antilichamen is het te verwachten dat vedolizumab via de placenta doorgegeven kan worden, met name gedurende het derde trimester Omdat vedolizumab een langere halfwaardetijd heeft dan adalimumab en infliximab (<DATUM-##> dagen vergeleken met <DATUM-##> en ##-## dagen, respectievelijk), zou dit kunnen resulteren in langdurige meetbare concentraties in het bloed van de pasgeborene, zelfs als vedolizumab wordt gestopt in het derde trimester (Mahadevan, Vermeire et al ###, <PERSOON> et al ###, <PERSOON> et al ###) In België is een retrospectief onderzoek verricht naar vedolizumab gebruik tijdens de zwangerschap Van de ## zwangerschappen waren er ## levende geboortes In ##% van de zwangerschappen en ##%.
| 676 | nvmdl |
hoc analyse (Sandborn, Feagan et al ###) Dat laagfrequente infusies beter presteren dan hoogfrequente infusies suggereert een selectie bias Er kan op basis van deze gegevens op dit moment nog geen advies gegeven worden voor het gebruik van vedolizumab voor de Er is op dit moment onvoldoende literatuur betreffende de effectiviteit van vedolizumab in geval van extra-intestinale manifestaties (EIM) beschikbaar Omdat vedolizumab vooral effect heeft op ontsteking in de darm, is dit middel waarschijnlijk minder geschikt voor behandeling van EIM, tenzij Er is op het moment geen prospectieve informatie over de veiligheid van vedolizumab rondom een operatie voor zowel de ZvC als CU Prospectieve of grotere epidemiologische studies kunnen de rol van Gegevens over de effecten van vedolizumab gedurende zwangerschap zijn beperkt Net zoals bij andere IgG# antilichamen is het te verwachten dat vedolizumab via de placenta doorgegeven kan worden, met name gedurende het derde trimester Omdat vedolizumab een langere halfwaardetijd heeft dan adalimumab en infliximab (<DATUM> dagen vergeleken met <DATUM> en ##-## dagen, respectievelijk), zou dit kunnen resulteren in langdurige meetbare concentraties in het bloed van de pasgeborene, zelfs als vedolizumab wordt gestopt in het derde trimester (Mahadevan, Vermeire et al ###, <PERSOON> et al ###, <PERSOON> et al ###) In België is een retrospectief onderzoek verricht naar vedolizumab gebruik tijdens de zwangerschap Van de ## zwangerschappen waren er ## levende geboortes In ##% van de zwangerschappen en ##% ###) In afwachting van prospectieve series met groter volume dient het continueren van vedolizumab tijdens de zwangerschap vooraf besproken te worden met het afwegen van de beperkte beschikbare data versus het risico van stoppen of vervangen van behandeling, voorafgaand aan de zwangerschap Daarnaast is waakzaamheid en strikte opvolging en registratie van zwangere patiënten die met vedolizumab Er zijn slechts beperkte gegevens over immunologische respons op en veiligheid van vaccinaties De respons op het hepatitis B vaccin is vergelijkbaar in ## patiënten behandeld met vedolizumab in vergelijking met ## placebo-behandelde patiënten De respons op de orale cholera vaccinatie bleek logischerwijze verminderd (Wyant, Leach et al ###) Deze observatie is een krachtige suggestie dat orale vaccinaties minder effectief zijn bij de specifieke remming van migratie van memory T cellen naar <PERSOON> and <PERSOON> article predictors of response to vedolizumab and ustekinumab in inflammatory bowel disease " <PERSOON> and <PERSOON> from the First Infusion Onward and <PERSOON> and B.
| 495 | nvmdl |
series met groter volume dient het continueren van vedolizumab tijdens de zwangerschap vooraf besproken te worden met het afwegen van de beperkte beschikbare data versus het risico van stoppen of vervangen van behandeling, voorafgaand aan de zwangerschap Daarnaast is waakzaamheid en strikte opvolging en registratie van zwangere patiënten die met vedolizumab Er zijn slechts beperkte gegevens over immunologische respons op en veiligheid van vaccinaties De respons op het hepatitis B vaccin is vergelijkbaar in ## patiënten behandeld met vedolizumab in vergelijking met ## placebo-behandelde patiënten De respons op de orale cholera vaccinatie bleek logischerwijze verminderd (Wyant, Leach et al ###) Deze observatie is een krachtige suggestie dat orale vaccinaties minder effectief zijn bij de specifieke remming van migratie van memory T cellen naar <PERSOON> and <PERSOON> article predictors of response to vedolizumab and ustekinumab in inflammatory bowel disease " <PERSOON> and <PERSOON> from the First Infusion Onward and <PERSOON> and <PERSOON> safety of vedolizumab for ulcerative colitis and Crohn's disease " <PERSOON> and <PERSOON> to Support Monitoring of Vedolizumab Trough Concentrations in <PERSOON>, H J <PERSOON-##>, J <PERSOON-##> and <PERSOON-##> as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis " <PERSOON-##>, D T <PERSOON-##> and <PERSOON-##> (###) "Long-term Efficacy of Vedolizumab for <PERSOON-##>, P.
| 300 | nvmdl |
<PERSOON> safety of vedolizumab for ulcerative colitis and Crohn's disease " <PERSOON> and <PERSOON> to Support Monitoring of Vedolizumab Trough Concentrations in <PERSOON>, H J <PERSOON>, J <PERSOON> and <PERSOON> as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis " <PERSOON>, D T <PERSOON> and <PERSOON-##> (###) "Long-term Efficacy of Vedolizumab for <PERSOON-##>, C <PERSOON-##> and <PERSOON-##> (###) "Vedolizumab Induces Endoscopic and Histologic Remission in <PERSOON-##> and <PERSOON-##> exposure in pregnancy outcomes from clinical studies in inflammatory bowel <PERSOON-##>, J <PERSOON-##> and <PERSOON-##> of Pregnancies in <PERSOON-##> and <PERSOON-##> of Response to Vedolizumab and Ability of Dose Intensification to Restore Response in Patients With Crohn's Disease or <PERSOON-##> and Metaanalysis " Clin Gastroenterol Hepatol <PERSOON-##> and <PERSOON-##> of the Clinical Pharmacokinetics, Pharmacodynamics, and Immunogenicity of Vedolizumab " <PERSOON-##>, N.
| 261 | nvmdl |
<PERSOON>, C <PERSOON> and <PERSOON> (###) "Vedolizumab Induces Endoscopic and Histologic Remission in <PERSOON> and <PERSOON> exposure in pregnancy outcomes from clinical studies in inflammatory bowel <PERSOON>, J <PERSOON> and <PERSOON> of Pregnancies in <PERSOON> and <PERSOON-##> of Response to Vedolizumab and Ability of Dose Intensification to Restore Response in Patients With Crohn's Disease or <PERSOON-##> and Metaanalysis " Clin Gastroenterol Hepatol <PERSOON-##> and <PERSOON-##> of the Clinical Pharmacokinetics, Pharmacodynamics, and Immunogenicity of Vedolizumab " <PERSOON-##>, H <PERSOON-##> and <PERSOON-##> for Vedolizumab Induction Therapy in Patients with Ulcerative Colitis or <PERSOON-##>, M <PERSOON-##>, S <PERSOON-##>, M <PERSOON-##>, J <PERSOON-##> and <PERSOON-##> as induction and maintenance therapy for Crohn's disease " <PERSOON-##>, J <PERSOON-##>, M <PERSOON-##> and <PERSOON-##> of vedolizumab induction therapy for patients with Crohn's disease in whom tumor necrosis factor antagonist <PERSOON-##> B, <PERSOON-##> versus Adalimumab for Moderate-to-<PERSOON-##> J Med ###(##) ###-###.
| 316 | nvmdl |
<PERSOON>, H <PERSOON> and <PERSOON> for Vedolizumab Induction Therapy in Patients with Ulcerative Colitis or <PERSOON>, M <PERSOON>, S <PERSOON>, M <PERSOON>, J <PERSOON> and <PERSOON> as induction and maintenance therapy for Crohn's disease " <PERSOON-##>, J <PERSOON-##>, M <PERSOON-##> and <PERSOON-##> of vedolizumab induction therapy for patients with Crohn's disease in whom tumor necrosis factor antagonist <PERSOON-##> B, <PERSOON-##> versus Adalimumab for Moderate-to-<PERSOON-##>, R <PERSOON-##>, J M <PERSOON-##> and <PERSOON-##>, Jr (###) "Systematic review with meta-analysis real-world effectiveness and safety of vedolizumab in patients with inflammatory bowel disease " <PERSOON-##>, R Mao, M <PERSOON-##> and S Ben-Horin (###) "Association of Vedolizumab Level, Anti-Drug Antibodies, and alpha#beta# Occupancy With Response in Patients With Inflammatory Bowel Diseases " Clin Gastroenterol Hepatol ##(#) ### e### <PERSOON-##> and <PERSOON-##> (###) "Long-term Efficacy of Vedolizumab for <PERSOON-##>, S <PERSOON-##> and <PERSOON-##> of Vedolizumab During Induction Therapy for Inflammatory Bowel Diseases and Need.
| 333 | nvmdl |
Gemandateerd door het Initiatief in Crohn en Colitis (initiative on Crohnâs and Colitis ICC) in de vergadering van <DATUM> Gemandateerd door de Nederlandse Vereniging van Maag- Darm- en Leverartsen, Blz #<DATUM> Auteurs en Verklaring van potentiële beïnvloeding van objectiviteit In ### is in een samenwerkingsproject van het Centraal Begeleidings Orgaan voor de intercollegiale toetsing (CBO), Initiatief in Crohn en Colitis (ICC), Nederlandse Vereniging van Maag-, Darm en Leverartsen (NVMDL) en verscheidene wetenschappelijk verenigingen# de Richtlijn Diagnostiek en behandeling van inflammatoire darmziekten bij volwassenen, kortweg Richtlijn IBD voor Volwassenen tot stand gekomen (###) Hierin is opgenomen dat na een periode van enige jaren de richtlijn zou dienen te worden gemoderniseerd In het veld van de behandeling van IBD is inderdaad de laatste jaren veel gebeurd wat een modernisering van de Onderwijl zijn er recent verschillende richtlijnen ontwikkeld in het internationale veld, zie literatuurlijst) en in Europees verband onder hoede van de Europese Crohn en Colitis Organisatie (ECCO; zie literatuurlijst) Deze richtlijnen zijn alle evidence-based in vorm, waarbij in onderlinge vergelijking blijkt dat iets andere methodieken zijn gehanteerd om tot de Met het verdwijnen van het CBO als zelfstandige organisatie zijn de organisatiestructuur en de financiële middelen voor een uitgebreide exercitie, zoals de Richtlijn IBD ### behelsde, niet Door een werkgroep samengesteld uit de leden van de ICC en vertegenwoordigers uit meer dan ## ziekenhuizen uit <LOCATIE> werd begin ### een inventarisatie gemaakt van de knelpunten in de huidige Richtlijn IBD voor Volwassenen Op basis hiervan werden # onderwerpen Er werd een werkgroep per onderwerp gemaakt bestaande uit # tot # leden die de literatuur uitputtend bestudeerde met behulp van de recente BSG, AGA en ECCO-richtlijnen in aanvulling op de oorspronkelijke CBO-richtlijn Daarnaast werd gestructureerd gezocht naar de recentste gepresenteerd op internationale fora zoals de Digestive Disease Week in de Verenigde Staten van Amerika en de European United Gastroenterology Week onder auspiciën van de Europese Mandaterende verenigingen Instituut van Psychologen, Nederlandsche Internisten Vereeniging, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Nederlandse Vereniging voor Pathologie, Na verzamelen van de literatuur werd een gezamenlijk werkdocument gemaakt dat door alle <LOCATIE>, kritisch werd gelezen en van commentaar voorzien Dit leidde tot een evidence-based werkdocument dat werd besproken en becommentarieerd op een wetenschappelijke bijeenkomst <PERSOON> (Najaarsdagen NVGE, ###) ten einde te komen tot een consensus in geval van specifieke problematiek en discussiepunten die onvoldoende stringent konden worden gestaafd door literatuuronderzoek Na implementatie van alle commentaar is dit document, de Handleiding Behandeling IBD ###, aangeboden aan de Commissie Richtlijnen van de NVMDL voor goedkeuring door de Vereniging Daarmee is beoogd dat de geaccordeerde tekst een op literatuur en moderne wetenschap gebaseerde samenvatting van de huidige therapeutische mogelijkheden is die kan dienen als handleiding voor de moderne evidence-based behandeling van IBD en die daarmee de standaard voor kwalitatief goede, ofwel gepaste en gebruikelijke, IBD-zorg vormt Het beloop van de Ziekte van Crohn (ZvC) is heterogeen Er wordt in de Montreal-classificatie.
| 604 | nvmdl |
werd een werkgroep per onderwerp gemaakt bestaande uit # tot # leden die de literatuur uitputtend bestudeerde met behulp van de recente BSG, AGA en ECCO-richtlijnen in aanvulling op de oorspronkelijke CBO-richtlijn Daarnaast werd gestructureerd gezocht naar de recentste gepresenteerd op internationale fora zoals de Digestive Disease Week in de Verenigde Staten van Amerika en de European United Gastroenterology Week onder auspiciën van de Europese Mandaterende verenigingen Instituut van Psychologen, Nederlandsche Internisten Vereeniging, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Nederlandse Vereniging voor Pathologie, Na verzamelen van de literatuur werd een gezamenlijk werkdocument gemaakt dat door alle <LOCATIE>, kritisch werd gelezen en van commentaar voorzien Dit leidde tot een evidence-based werkdocument dat werd besproken en becommentarieerd op een wetenschappelijke bijeenkomst <PERSOON> (Najaarsdagen NVGE, ###) ten einde te komen tot een consensus in geval van specifieke problematiek en discussiepunten die onvoldoende stringent konden worden gestaafd door literatuuronderzoek Na implementatie van alle commentaar is dit document, de Handleiding Behandeling IBD ###, aangeboden aan de Commissie Richtlijnen van de NVMDL voor goedkeuring door de Vereniging Daarmee is beoogd dat de geaccordeerde tekst een op literatuur en moderne wetenschap gebaseerde samenvatting van de huidige therapeutische mogelijkheden is die kan dienen als handleiding voor de moderne evidence-based behandeling van IBD en die daarmee de standaard voor kwalitatief goede, ofwel gepaste en gebruikelijke, IBD-zorg vormt Het beloop van de Ziekte van Crohn (ZvC) is heterogeen Er wordt in de Montreal-classificatie ontstekingsziekte (B#), stenoserende ziekte (B#) en penetrerende ziekte (B#) Bij alle types kan er tevens sprake zijn van perianale ziekte (+ p) Stricturen en fistels zijn complicaties van de ZvC In Europese populatie-gebaseerde studies is gevonden dat reeds bij diagnose in ##-##% van de gevallen sprake is van stenoserende ziekte en percentages lopen in de tien jaar na diagnose op naar respectievelijk ##% en ##% (Solberg I, ###) Het klassieke uitgangspunt bij de behandeling van de ZvC is het in (klinische) remissie brengen van de ziekte en deze vervolgens in remissie te houden Hierbij moet zoveel mogelijk steroïdensparend worden behandeld en daarnaast, waar mogelijk, darmresecties worden voorkomen Op dit moment gebeurt de (medicamenteuze) therapie volgens het step-up principe in het kort, bij falen van initiële therapie wordt een volgende medicamenteuze groep gekozen Uit de literatuur blijkt dat we met de huidige medicatie en behandeldoelen het ziekteverloop op langere termijn niet kunnen beïnvloeden (Cosnes J, ###) Ook het hoge percentages operatieve ingrepen (Frolkis A, ###), zelfs in het tijdperk van immunosuppressieve therapie, onderstreept de beperkte effectiviteit van de huidige behandelstrategie (<PERSOON>-Andersen M, ###) Daarom wordt gezocht naar nieuwe behandelstrategieën, parallel aan onderzoek naar nieuwe farmacologische aangrijpingspunten In het kader van verbetering van de langetermijnresultaten wordt ook beproefd of gebruik van de conventionele geneesmiddelen kan worden geoptimaliseerd Tot slot worden, behalve nieuwe strategieën van therapie, ook nieuwe behandeldoelen voorgesteld Er wordt in de literatuur gesproken over histologische.
| 615 | nvmdl |
ontstekingsziekte (B#), stenoserende ziekte (B#) en penetrerende ziekte (B#) Bij alle types kan er tevens sprake zijn van perianale ziekte (+ p) Stricturen en fistels zijn complicaties van de ZvC In Europese populatie-gebaseerde studies is gevonden dat reeds bij diagnose in ##-##% van de gevallen sprake is van stenoserende ziekte en percentages lopen in de tien jaar na diagnose op naar respectievelijk ##% en ##% (Solberg I, ###) Het klassieke uitgangspunt bij de behandeling van de ZvC is het in (klinische) remissie brengen van de ziekte en deze vervolgens in remissie te houden Hierbij moet zoveel mogelijk steroïdensparend worden behandeld en daarnaast, waar mogelijk, darmresecties worden voorkomen Op dit moment gebeurt de (medicamenteuze) therapie volgens het step-up principe in het kort, bij falen van initiële therapie wordt een volgende medicamenteuze groep gekozen Uit de literatuur blijkt dat we met de huidige medicatie en behandeldoelen het ziekteverloop op langere termijn niet kunnen beïnvloeden (Cosnes J, ###) Ook het hoge percentages operatieve ingrepen (Frolkis A, ###), zelfs in het tijdperk van immunosuppressieve therapie, onderstreept de beperkte effectiviteit van de huidige behandelstrategie (<PERSOON>-Andersen M, ###) Daarom wordt gezocht naar nieuwe behandelstrategieën, parallel aan onderzoek naar nieuwe farmacologische aangrijpingspunten In het kader van verbetering van de langetermijnresultaten wordt ook beproefd of gebruik van de conventionele geneesmiddelen kan worden geoptimaliseerd Tot slot worden, behalve nieuwe strategieën van therapie, ook nieuwe behandeldoelen voorgesteld Er wordt in de literatuur gesproken over histologische behandeldoelen besproken in de CBO-richtlijn Wel wordt, analoog aan de behandeldoelen van CU, gesproken over een remissie-inductie fase en een onderhoudsfase Bij de remissieinductiefase wordt de actieve ziekte in remissie gebracht en in de onderhoudsfase wordt getracht de remissie te behouden en nieuwe ziekteactiviteit te voorkomen De remissie-inductie fase omvat <DATUM> weken Er wordt echter niet gesproken over hoe respons moet worden bepaald (bijvoorbeeld endoscopisch, biochemisch, klinisch) Evenmin worden definities gegeven van remissie wordt slechts vermeld dat daar intensief klinisch onderzoek naar wordt verricht Richtlijn British Society of Gastroenterology, BSG, ### In de Britse richtlijn wordt gesteld dat het induceren en het onderhouden van remissie de belangrijkste behandeldoelen zijn (Mowat C, ###) Een definitie van remissie wordt niet gegeven, adviezen met betrekking tot het diagnostische instrument of de timing van bepaling evenmin Er wordt aangegeven dat ziekteactiviteit objectief moet worden vastgesteld alvorens een therapiewijziging door te voeren Er wordt gesuggereerd dat dit bij sommige patiënten kan worden gedaan door een laboratoriumbepaling van het volledig bloedbeeld, CRP en albumine Er wordt gesteld dat iedere ZvC-patiënt bij diagnose moet worden geclassificeerd volgens de in de overweging met welke behandeling wordt gestart In deze BSG-richtlijn worden verder uitspraken gedaan over hoe om te gaan met enkele complicaties van de ZvC Monitoring van osteopenie/osteoporose is geïndiceerd indien er sprake is van chronisch of veelvuldig prednisongebruik Ferriprieve anemie dient te worden geïdentificeerd Er wordt geadviseerd om jaarlijks een controle van het haemoglobine met een volledige ijzerstatus uit te voeren Eveneens.
| 612 | nvmdl |
analoog aan de behandeldoelen van CU, gesproken over een remissie-inductie fase en een onderhoudsfase Bij de remissieinductiefase wordt de actieve ziekte in remissie gebracht en in de onderhoudsfase wordt getracht de remissie te behouden en nieuwe ziekteactiviteit te voorkomen De remissie-inductie fase omvat <DATUM> weken Er wordt echter niet gesproken over hoe respons moet worden bepaald (bijvoorbeeld endoscopisch, biochemisch, klinisch) Evenmin worden definities gegeven van remissie wordt slechts vermeld dat daar intensief klinisch onderzoek naar wordt verricht Richtlijn British Society of Gastroenterology, BSG, ### In de Britse richtlijn wordt gesteld dat het induceren en het onderhouden van remissie de belangrijkste behandeldoelen zijn (Mowat C, ###) Een definitie van remissie wordt niet gegeven, adviezen met betrekking tot het diagnostische instrument of de timing van bepaling evenmin Er wordt aangegeven dat ziekteactiviteit objectief moet worden vastgesteld alvorens een therapiewijziging door te voeren Er wordt gesuggereerd dat dit bij sommige patiënten kan worden gedaan door een laboratoriumbepaling van het volledig bloedbeeld, CRP en albumine Er wordt gesteld dat iedere ZvC-patiënt bij diagnose moet worden geclassificeerd volgens de in de overweging met welke behandeling wordt gestart In deze BSG-richtlijn worden verder uitspraken gedaan over hoe om te gaan met enkele complicaties van de ZvC Monitoring van osteopenie/osteoporose is geïndiceerd indien er sprake is van chronisch of veelvuldig prednisongebruik Ferriprieve anemie dient te worden geïdentificeerd Er wordt geadviseerd om jaarlijks een controle van het haemoglobine met een volledige ijzerstatus uit te voeren Eveneens te meten Bij baseline moet de vaccinatiestatus van de patiënt worden bepaald en moet de infectieuze voorgeschiedenis worden uitgevraagd Een voedingsstatus aan de hand van een BMI en MUST-score# is belangrijk; er worden echter geen uitspraken gedaan over het al dan niet Richtlijn American College of Gastroenterology, ACG, ### In de Amerikaanse richtlijn wordt gesteld dat de behandeldoelen bij ZvC zijn #) het elimineren van alle ziekte-gerelateerde symptomen, #) het verbeteren en handhaven van de kwaliteit van leven en #) het verbeteren en handhaven van het algemeen welzijn van ZvC-patiënten en dit alles met inductie van zo min mogelijk bijwerkingen (Lichtenstein G, ###) Net als de richtlijnen van het CBO en de BSG zijn de concrete doelen, volgens het ACG behandelen van acute ziekte, induceren van klinische remissie en in stand houden van klinische remissie Behandeling dient te worden geëvalueerd na twee tot vier weken en na twaalf tot zestien weken, waarbij bij het eerste evaluatiemoment verbetering en bij het tweede evaluatiemoment maximale respons mag worden verwacht van de ingestelde inductietherapie Bij het bepalen van de optimale keuze van behandeling moet gebruik worden gemaakt van kennis over de ziektelocatie, ziekte-ernst en ziekte-geassocieerde complicaties Bepaling van ziekteactiviteit dient te geschieden op basis van symptomatologie Er wordt onderscheid gemaakt tussen remissie, mild tot matige actieve ziekte, matig tot ernstig actieve ziekte en ernstig actieve ziekte (remission, mild-moderate, moderatesevere, severe-fulminant), conform de Europese richtlijn en voornamelijk gebaseerd op definities die gebruikelijk zijn in klinische trials (zie tabel <DATUM> .
| 583 | nvmdl |
baseline moet de vaccinatiestatus van de patiënt worden bepaald en moet de infectieuze voorgeschiedenis worden uitgevraagd Een voedingsstatus aan de hand van een BMI en MUST-score# is belangrijk; er worden echter geen uitspraken gedaan over het al dan niet Richtlijn American College of Gastroenterology, ACG, ### In de Amerikaanse richtlijn wordt gesteld dat de behandeldoelen bij ZvC zijn #) het elimineren van alle ziekte-gerelateerde symptomen, #) het verbeteren en handhaven van de kwaliteit van leven en #) het verbeteren en handhaven van het algemeen welzijn van ZvC-patiënten en dit alles met inductie van zo min mogelijk bijwerkingen (Lichtenstein G, ###) Net als de richtlijnen van het CBO en de BSG zijn de concrete doelen, volgens het ACG behandelen van acute ziekte, induceren van klinische remissie en in stand houden van klinische remissie Behandeling dient te worden geëvalueerd na twee tot vier weken en na twaalf tot zestien weken, waarbij bij het eerste evaluatiemoment verbetering en bij het tweede evaluatiemoment maximale respons mag worden verwacht van de ingestelde inductietherapie Bij het bepalen van de optimale keuze van behandeling moet gebruik worden gemaakt van kennis over de ziektelocatie, ziekte-ernst en ziekte-geassocieerde complicaties Bepaling van ziekteactiviteit dient te geschieden op basis van symptomatologie Er wordt onderscheid gemaakt tussen remissie, mild tot matige actieve ziekte, matig tot ernstig actieve ziekte en ernstig actieve ziekte (remission, mild-moderate, moderatesevere, severe-fulminant), conform de Europese richtlijn en voornamelijk gebaseerd op definities die gebruikelijk zijn in klinische trials (zie tabel <DATUM> over de momenten waarop de ziekteactiviteit dient te worden geëvalueerd tijdens <PERSOON>; score op basis van BMI, ongewenst gewichtsverlies en aanwezigheid van ziekte, waarbij uitkomst wordt uitgedrukt in laag, gemiddeld of hoog risico op aanwezigheid van malnutritie Tabel <DATUM> Indeling klinische ziekteactiviteit volgens <PERSOON> richtlijn, European Crohnâs and Colitis Organisation, ECCO, ### In de ECCO-richtlijn wordt gesteld dat het doel van de behandeling van de ZvC is #) het medicamenteus induceren van remissie en #) het onderhouden van medicamenteusgeïnduceerde remissie (<PERSOON> wordt gedefinieerd aan de hand van de Crohnâs Disease Activity Index (CDAI), gebaseerd op gegevens uit klinische (registratie)trials (zie tabel <DATUM> Een ander behandeldoel is het volledig afbouwen van steroïden en het minimaliseren van (de duur van) het gebruik van corticosteroïden Opeenvolgende cycli van prednisonbehandeling zijn volgens de ECCO-richtlijn niet langer acceptabel Het beïnvloeden/verbeteren van het natuurlijk ziektebeloop wordt als potentieel nieuw behandeldoel geopperd Alvorens een medicatiewijziging uit te voeren dient ziekteactiviteit geobjectiveerd te worden, omdat door artsen endoscopische ziekteactiviteit niet correct kan worden ingeschat Er wordt echter geen advies gegeven over de concrete parameters waarmee ziekteactiviteit moet worden bepaald Zoals ook in de eerder besproken richtlijnen dient behandeling te worden afgestemd op ziektelocatie en âactiviteit, naast het fenotype B volgens de geïdentificeerd en behandeld Er worden geen uitspraken gedaan over de frequentie van controle Daarnaast moeten vitamine D en calcium worden gesuppleerd bij prednisongebruik Er.
| 587 | nvmdl |
ziekteactiviteit dient te worden geëvalueerd tijdens <PERSOON>; score op basis van BMI, ongewenst gewichtsverlies en aanwezigheid van ziekte, waarbij uitkomst wordt uitgedrukt in laag, gemiddeld of hoog risico op aanwezigheid van malnutritie Tabel <DATUM> Indeling klinische ziekteactiviteit volgens <PERSOON> richtlijn, European Crohnâs and Colitis Organisation, ECCO, ### In de ECCO-richtlijn wordt gesteld dat het doel van de behandeling van de ZvC is #) het medicamenteus induceren van remissie en #) het onderhouden van medicamenteusgeïnduceerde remissie (<PERSOON> wordt gedefinieerd aan de hand van de Crohnâs Disease Activity Index (CDAI), gebaseerd op gegevens uit klinische (registratie)trials (zie tabel <DATUM> Een ander behandeldoel is het volledig afbouwen van steroïden en het minimaliseren van (de duur van) het gebruik van corticosteroïden Opeenvolgende cycli van prednisonbehandeling zijn volgens de ECCO-richtlijn niet langer acceptabel Het beïnvloeden/verbeteren van het natuurlijk ziektebeloop wordt als potentieel nieuw behandeldoel geopperd Alvorens een medicatiewijziging uit te voeren dient ziekteactiviteit geobjectiveerd te worden, omdat door artsen endoscopische ziekteactiviteit niet correct kan worden ingeschat Er wordt echter geen advies gegeven over de concrete parameters waarmee ziekteactiviteit moet worden bepaald Zoals ook in de eerder besproken richtlijnen dient behandeling te worden afgestemd op ziektelocatie en âactiviteit, naast het fenotype B volgens de geïdentificeerd en behandeld Er worden geen uitspraken gedaan over de frequentie van controle Daarnaast moeten vitamine D en calcium worden gesuppleerd bij prednisongebruik Er Het klassieke behandeldoel bij de ZvC is klinische remissie te induceren en vervolgens te behouden Zoals eerder beschreven is het langetermijnresultaat van medicamenteuze behandeling van de ZvC teleurstellend te noemen; de meeste patiënten ontwikkelen na verloop van tijd complicaties, verliezen functionaliteit van het darmstelsel en veel patiënten ondergaan nog steeds een operatie Teneinde de langetermijnresultaten op behandeling te verbeteren zijn recent nieuwe behandeldoelen voorgesteld Hieronder worden kort argumenten voor Klinische remissie wordt in de meeste trials gemeten aan de hand van de CDAI De CDAI werd ontwikkeld voor het systematisch opvolgen van ziekteactiviteit in klinische trials en werd gevalideerd ten opzichte van een global physicianâs assessment (GPA) door experts in het midden der zeventiger jaren in het midden van de <PERSOON> dagelijkse praktijk is deze klinische index echter minder geschikt; de patiënt moet een week een symptoom-dagboek invullen, dat geassocieerd wordt met ziekteactiviteit De schaal is semikwantitatief en laat slechts grove indeling toe (remissie, mild-actief, matig-actief en ernstig ziek), waarbij geen ruimte is voor een graduele verbetering of deelverbeteringen in de ziektetoestand Het is daarnaast een complex meetinstrument In ### ontwikkelden <PERSOON> een versimpelde index (later de <PERSOON> index genoemd), waarbij het aantal items afnam en de uitkomsten zeer goed correleerden met de oorspronkelijk CDAI-index (r=# ##) (<PERSOON> deze HBI simpeler te bepalen is, kleven er soortgelijke nadelen aan als aan de CDAI Verder is de correlatie tussen deze twee indices (<PERSOON>) en.
| 573 | nvmdl |
behandeldoel bij de ZvC is klinische remissie te induceren en vervolgens te behouden Zoals eerder beschreven is het langetermijnresultaat van medicamenteuze behandeling van de ZvC teleurstellend te noemen; de meeste patiënten ontwikkelen na verloop van tijd complicaties, verliezen functionaliteit van het darmstelsel en veel patiënten ondergaan nog steeds een operatie Teneinde de langetermijnresultaten op behandeling te verbeteren zijn recent nieuwe behandeldoelen voorgesteld Hieronder worden kort argumenten voor Klinische remissie wordt in de meeste trials gemeten aan de hand van de CDAI De CDAI werd ontwikkeld voor het systematisch opvolgen van ziekteactiviteit in klinische trials en werd gevalideerd ten opzichte van een global physicianâs assessment (GPA) door experts in het midden der zeventiger jaren in het midden van de <PERSOON> dagelijkse praktijk is deze klinische index echter minder geschikt; de patiënt moet een week een symptoom-dagboek invullen, dat geassocieerd wordt met ziekteactiviteit De schaal is semikwantitatief en laat slechts grove indeling toe (remissie, mild-actief, matig-actief en ernstig ziek), waarbij geen ruimte is voor een graduele verbetering of deelverbeteringen in de ziektetoestand Het is daarnaast een complex meetinstrument In ### ontwikkelden <PERSOON> een versimpelde index (later de <PERSOON> index genoemd), waarbij het aantal items afnam en de uitkomsten zeer goed correleerden met de oorspronkelijk CDAI-index (r=# ##) (<PERSOON> deze HBI simpeler te bepalen is, kleven er soortgelijke nadelen aan als aan de CDAI Verder is de correlatie tussen deze twee indices (<PERSOON>) en activiteit goed weergeeft (<PERSOON> wordt duidelijk dat er behoefte is aan meer relevante, reproduceerbare en inflammatie-objectiverende Mucosal healing (slijmvliesherstel) van IBD werd in ### voor het eerst genoemd Er werd toen het verdwijnen van microscopische veranderingen mee bedoeld (Korelitz, ###) Het definiëren van histologische remissie is echter ingewikkeld Dit zou kunnen zijn dat een inflammatoir infiltraat op een bepaalde plaats in de darm bij een volgende coloscopie volledig verdwenen zou zijn Zoiets vereist biopten op precies dezelfde locatie bij seriële endoscopieën (Geboes, ###) Histologische remissie als eindpunt voor behandeling in de klinische praktijk is dus moeilijk te implementeren vooral in geval van ZvC Gevolg is dat in de literatuur veel verschillende definities worden gebruikt om aan te geven wat histologische remissie inhoudt Met het verzamelbegrip mucosal healing wordt in de recentste klinische trials gedoeld op het verdwijnen van mucosale inflammatie in macroscopische zin (volgens de endoscopist dus), veelal bepaald door wel of niet aanwezig zijn van slijmvliesletsel als erosie of ulceratie (Korelitz, ###) Er zal hier verder gesproken worden over endoscopische remissie De meeste data over endoscopische remissie komen uit subanalyses van grote medicatietrials Daarin wordt mucosal healing gedefinieerd op basis van bepaalde cut-off waarden van bekende endoscopische activiteitscores, zoals de SES-CD en <PERSOON> P, ###) Deze cut-off waarden zijn voor dit doel gedefinieerd noch gevalideerd Onder andere uit post-hoc substudies.
| 566 | nvmdl |
<PERSOON> wordt duidelijk dat er behoefte is aan meer relevante, reproduceerbare en inflammatie-objectiverende Mucosal healing (slijmvliesherstel) van IBD werd in ### voor het eerst genoemd Er werd toen het verdwijnen van microscopische veranderingen mee bedoeld (Korelitz, ###) Het definiëren van histologische remissie is echter ingewikkeld Dit zou kunnen zijn dat een inflammatoir infiltraat op een bepaalde plaats in de darm bij een volgende coloscopie volledig verdwenen zou zijn Zoiets vereist biopten op precies dezelfde locatie bij seriële endoscopieën (Geboes, ###) Histologische remissie als eindpunt voor behandeling in de klinische praktijk is dus moeilijk te implementeren vooral in geval van ZvC Gevolg is dat in de literatuur veel verschillende definities worden gebruikt om aan te geven wat histologische remissie inhoudt Met het verzamelbegrip mucosal healing wordt in de recentste klinische trials gedoeld op het verdwijnen van mucosale inflammatie in macroscopische zin (volgens de endoscopist dus), veelal bepaald door wel of niet aanwezig zijn van slijmvliesletsel als erosie of ulceratie (Korelitz, ###) Er zal hier verder gesproken worden over endoscopische remissie De meeste data over endoscopische remissie komen uit subanalyses van grote medicatietrials Daarin wordt mucosal healing gedefinieerd op basis van bepaalde cut-off waarden van bekende endoscopische activiteitscores, zoals de SES-CD en <PERSOON> P, ###) Deze cut-off waarden zijn voor dit doel gedefinieerd noch gevalideerd Onder andere uit post-hoc substudies het bereiken van endoscopische remissie na behandeling is geassocieerd met een langere klinische en steroïdenvrije remissie In een observationele studie in een Noors, populatiegebaseerd cohort bleek evenwel dat mucosal healing, <LEEFTIJD> jaar na diagnose, niet was geassocieerd met minder opvlammingen of minder chirurgische interventies in de daarop volgende jaren (<PERSOON> van endoscopische remissie suggereert opnieuw dat de endoscopist kan beoordelen dat inflammatie verdwenen is op een plaats waar er vroeger wel inflammatie was Reproduceerbaarheid van een individuele waarneming, zeker bij een discontinue ziekte als de ZvC, blijft echter een methodologisch probleem Samenvattend is de werkgroep van mening dat een eenduidige definitie van endoscopische remissie (mucosal healing, slijmvliesherstel) noodzakelijk is voor verantwoorde uitspraken over prognostische waarde in de dagelijkse praktijk kunnen worden gedaan Dit vergt nader onderzoek met Biochemische remissie kan worden bepaald met behulp van de klassieke acute-fase eiwitten CRP, BSE en albumine, alsook met de recenter toegepaste fecale leukocyten-markers De sensitiviteit van CRP is erg laag CRP correleert redelijk met endoscopische ziekteactiviteit (<PERSOON> J, ###), waarbij de correlatie sterker lijkt te zijn bij patiënten met ernstige inflammatie (Solem C, ###) Als aanvullende parameter (en wel op klinische ziekteactiviteit) lijkt de positief voorspellende waarde toe te nemen (<PERSOON>-concentratie is een fecale marker voor intestinale inflammatie en de bepaling vindt de laatste jaren zijn weg naar de dagelijkse praktijk Als biochemische marker correleert het goed met endoscopische ziekteactiviteit en is het een betere voorspeller van activiteit dan.
| 561 | nvmdl |
en steroïdenvrije remissie In een observationele studie in een Noors, populatiegebaseerd cohort bleek evenwel dat mucosal healing, <LEEFTIJD> jaar na diagnose, niet was geassocieerd met minder opvlammingen of minder chirurgische interventies in de daarop volgende jaren (<PERSOON> van endoscopische remissie suggereert opnieuw dat de endoscopist kan beoordelen dat inflammatie verdwenen is op een plaats waar er vroeger wel inflammatie was Reproduceerbaarheid van een individuele waarneming, zeker bij een discontinue ziekte als de ZvC, blijft echter een methodologisch probleem Samenvattend is de werkgroep van mening dat een eenduidige definitie van endoscopische remissie (mucosal healing, slijmvliesherstel) noodzakelijk is voor verantwoorde uitspraken over prognostische waarde in de dagelijkse praktijk kunnen worden gedaan Dit vergt nader onderzoek met Biochemische remissie kan worden bepaald met behulp van de klassieke acute-fase eiwitten CRP, BSE en albumine, alsook met de recenter toegepaste fecale leukocyten-markers De sensitiviteit van CRP is erg laag CRP correleert redelijk met endoscopische ziekteactiviteit (<PERSOON> J, ###), waarbij de correlatie sterker lijkt te zijn bij patiënten met ernstige inflammatie (Solem C, ###) Als aanvullende parameter (en wel op klinische ziekteactiviteit) lijkt de positief voorspellende waarde toe te nemen (<PERSOON>-concentratie is een fecale marker voor intestinale inflammatie en de bepaling vindt de laatste jaren zijn weg naar de dagelijkse praktijk Als biochemische marker correleert het goed met endoscopische ziekteactiviteit en is het een betere voorspeller van activiteit dan <PERSOON> A, ###) Ook is een daling van de calprotectine-concentratie geassocieerd met een klinische en endoscopische respons op behandeling Daarom kan het worden gebruikt om de effectiviteit van een ingestelde therapie te monitoren (Roseth A, ###) De correlatie met endoscopische en klinische remissie lijkt minder sterk te zijn bij het L#fenotype (Sipponen T, ###) Verder voorspelt een gestegen calprotectine een klinische opvlamming in het daarop volgende jaar (zie bijlage <DATUM> Het volgen over de tijd van fecale markers bij een individuele patiënt en aanpassen van de behandeling bij oplopende waarden Echter, de cut-off waarden verschillen in de literatuur tussen studies en tussen verschillende ELISA assays vooralsnog is er geen cut-off waarde voor remissie gedefinieerd Outcome measure (PROM) (Williet N, ###) Bij andere chronische ontstekingsziekten, zoals reumatoïde artritis en MS, wordt deze uitkomstmaat regelmatig gebruikt in klinische trials Kwaliteit van leven, verlies van functie (ofwel disability), vermoeidheid, werkparticipatie en algehele stemming zijn onderwerpen die hiermee gepoogd worden in kaart te brengen Voor IBD worden de IBD-Q en de IBD-disability index (Allen P, ###) gebruikt, soms de GICLI (GastroIntestinal index wordt op dit moment gevalideerd en getoetst aan de internationale richtlijnen voor PROMontwikkeling zoals opgesteld door de FDA Er zijn weinig data over de invloed van de huidige Een zeer aanzienlijk percentage, ##% - ##% van de volwassenen met IBD, is niet adherent aan behandelvoorschriften Zelfs een aanzienlijk deel van de patiënten die anti-TNF krijgen voorgeschreven zijn non compliant IBD-patiënten die niet-adherent zijn hebben #,# keer meer.
| 603 | nvmdl |
van de calprotectine-concentratie geassocieerd met een klinische en endoscopische respons op behandeling Daarom kan het worden gebruikt om de effectiviteit van een ingestelde therapie te monitoren (Roseth A, ###) De correlatie met endoscopische en klinische remissie lijkt minder sterk te zijn bij het L#fenotype (Sipponen T, ###) Verder voorspelt een gestegen calprotectine een klinische opvlamming in het daarop volgende jaar (zie bijlage <DATUM> Het volgen over de tijd van fecale markers bij een individuele patiënt en aanpassen van de behandeling bij oplopende waarden Echter, de cut-off waarden verschillen in de literatuur tussen studies en tussen verschillende ELISA assays vooralsnog is er geen cut-off waarde voor remissie gedefinieerd Outcome measure (PROM) (Williet N, ###) Bij andere chronische ontstekingsziekten, zoals reumatoïde artritis en MS, wordt deze uitkomstmaat regelmatig gebruikt in klinische trials Kwaliteit van leven, verlies van functie (ofwel disability), vermoeidheid, werkparticipatie en algehele stemming zijn onderwerpen die hiermee gepoogd worden in kaart te brengen Voor IBD worden de IBD-Q en de IBD-disability index (Allen P, ###) gebruikt, soms de GICLI (GastroIntestinal index wordt op dit moment gevalideerd en getoetst aan de internationale richtlijnen voor PROMontwikkeling zoals opgesteld door de FDA Er zijn weinig data over de invloed van de huidige Een zeer aanzienlijk percentage, ##% - ##% van de volwassenen met IBD, is niet adherent aan behandelvoorschriften Zelfs een aanzienlijk deel van de patiënten die anti-TNF krijgen voorgeschreven zijn non compliant IBD-patiënten die niet-adherent zijn hebben #,# keer meer Ter vergelijk het verschil tussen deze twee groepen is groter dan het verschil in opvlamming na het behalen van wel of geen endoscopische remissie Een maat voor adherentie aan de voorgestelde therapie wordt op dit moment nauwelijks gebruikt als behandeldoel in de huidige IBD literatuur Een potentieel nieuw behandeldoel is het verbeteren van het ziekteverloop op de lange termijn, waarbij vooral complicaties in de vorm van stenoserende en penetrerende ziekte dienen te medicatie de kans op het ontstaan van ontstekings-geassocieerde complicaties kan reduceren (<PERSOON> is het belangrijk risicogroepen te definiëren, zodat bijvoorbeeld een top-down benadering of accelerated step-care (zie hoofdstuk #) gericht kan worden toegepast Hierbij doen zich echter enkele problemen voor Allereerst is het aantal langlopende cohortstudies dat onderzoek heeft gedaan naar risicofactoren voor een ernstig ziektebeloop schaars Daarbij worden er in de gepubliceerde studies uiteenlopende definities gebruikt voor een ernstig ziektebeloop en zijn de risicofactoren voornamelijk bepaald in geselecteerde populaties, vaak afkomstig van tertiaire centers (<PERSOON> onderzoek is dus nodig om risicogroepen te identificeren teneinde tot individuele vroegtijdig starten met immunosupprimerende middelen of anti-TNF kan worden overwogen indien twee van de volgende risicofactoren aanwezig zijn jonge leeftijd bij diagnose, noodzaak tot steroïden-inductiebehandeling bij eerste opvlamming, peri-anale betrokkenheid (Montrealclassificatie =p) en locatie van de ziekte in ileum en colon, dus Montreal-classificatie <PERSOON> komt met een geschatte prevalentie van ##-##% frequent voor bij ZvC-patiënten (<PERSOON> van anemie bij ZvC zijn gelegen in.
| 597 | nvmdl |
verschil tussen deze twee groepen is groter dan het verschil in opvlamming na het behalen van wel of geen endoscopische remissie Een maat voor adherentie aan de voorgestelde therapie wordt op dit moment nauwelijks gebruikt als behandeldoel in de huidige IBD literatuur Een potentieel nieuw behandeldoel is het verbeteren van het ziekteverloop op de lange termijn, waarbij vooral complicaties in de vorm van stenoserende en penetrerende ziekte dienen te medicatie de kans op het ontstaan van ontstekings-geassocieerde complicaties kan reduceren (<PERSOON> is het belangrijk risicogroepen te definiëren, zodat bijvoorbeeld een top-down benadering of accelerated step-care (zie hoofdstuk #) gericht kan worden toegepast Hierbij doen zich echter enkele problemen voor Allereerst is het aantal langlopende cohortstudies dat onderzoek heeft gedaan naar risicofactoren voor een ernstig ziektebeloop schaars Daarbij worden er in de gepubliceerde studies uiteenlopende definities gebruikt voor een ernstig ziektebeloop en zijn de risicofactoren voornamelijk bepaald in geselecteerde populaties, vaak afkomstig van tertiaire centers (<PERSOON> onderzoek is dus nodig om risicogroepen te identificeren teneinde tot individuele vroegtijdig starten met immunosupprimerende middelen of anti-TNF kan worden overwogen indien twee van de volgende risicofactoren aanwezig zijn jonge leeftijd bij diagnose, noodzaak tot steroïden-inductiebehandeling bij eerste opvlamming, peri-anale betrokkenheid (Montrealclassificatie =p) en locatie van de ziekte in ileum en colon, dus Montreal-classificatie <PERSOON> komt met een geschatte prevalentie van ##-##% frequent voor bij ZvC-patiënten (<PERSOON> van anemie bij ZvC zijn gelegen in De meest voorkomende oorzaak van anemie bij ZvC is een ijzerdeficiëntie (##% van de gevallen van anemie) (<PERSOON> anemie een zwaarwegende invloed kan hebben op de kwaliteit van leven van ZvC-patiënten is diagnostiek geïndiceerd bij verdenking op anemie (Wells C, ###) De vraag rijst of ook routinematig moet worden gescreend op anemie met aanvullend bepaling van ijzer- of vitamine B##-status Een Europese werkgroep heeft aanbevelingen gedaan op basis van een literatuurreview en expert opinion Er wordt geadviseerd om in het geval van remissie of milde ziekte elke zes tot twaalf maanden anemiediagnostiek te verrichten en in het geval van actieve ziekte elke drie maanden te screenen Diagnostiek dient dan te bestaan uit bloedbepalingen van haemoglobine, ferritine en CRP Aangezien ferritine een acute fase eiwit is, wordt bij patiënten met een verhoogd CRP een ferritine-ondergrens van ### microgram/l geadviseerd te gebruiken Het serumtransferrine is bij anemie door ontsteking meestal juist verlaagd De transferrinesaturatie levert hierbij aanvullende informatie Een transferrineverzadiging (## % wordt gezien als een aanwijzing voor suboptimale ijzervrijzetting voor de hematopoiese Aanvullend wordt bij patiënten met een ileocoecaalresectie in het verleden) geadviseerd om in ieder geval jaarlijks vitamine B## en daarnaast, als er sprake is van macrocytose, foliumzuur te bepalen (<PERSOON> richtlijn wordt voorgesteld jaarlijks te screenen op anemie, waarbij in ieder geval een haemoglobine- en ijzerstatus moeten worden geprikt en bij risicogroepen ook een vitamine <PERSOON> C, ###).
| 569 | nvmdl |
De meest voorkomende oorzaak van anemie bij ZvC is een ijzerdeficiëntie (##% van de gevallen van anemie) (<PERSOON> anemie een zwaarwegende invloed kan hebben op de kwaliteit van leven van ZvC-patiënten is diagnostiek geïndiceerd bij verdenking op anemie (Wells C, ###) De vraag rijst of ook routinematig moet worden gescreend op anemie met aanvullend bepaling van ijzer- of vitamine B##-status Een Europese werkgroep heeft aanbevelingen gedaan op basis van een literatuurreview en expert opinion Er wordt geadviseerd om in het geval van remissie of milde ziekte elke zes tot twaalf maanden anemiediagnostiek te verrichten en in het geval van actieve ziekte elke drie maanden te screenen Diagnostiek dient dan te bestaan uit bloedbepalingen van haemoglobine, ferritine en CRP Aangezien ferritine een acute fase eiwit is, wordt bij patiënten met een verhoogd CRP een ferritine-ondergrens van ### microgram/l geadviseerd te gebruiken Het serumtransferrine is bij anemie door ontsteking meestal juist verlaagd De transferrinesaturatie levert hierbij aanvullende informatie Een transferrineverzadiging (## % wordt gezien als een aanwijzing voor suboptimale ijzervrijzetting voor de hematopoiese Aanvullend wordt bij patiënten met een ileocoecaalresectie in het verleden) geadviseerd om in ieder geval jaarlijks vitamine B## en daarnaast, als er sprake is van macrocytose, foliumzuur te bepalen (<PERSOON> richtlijn wordt voorgesteld jaarlijks te screenen op anemie, waarbij in ieder geval een haemoglobine- en ijzerstatus moeten worden geprikt en bij risicogroepen ook een vitamine <PERSOON> C, ###) worden geïdentificeerd en behandeld bij klachten, maar hierin staan verder geen concrete screeningsadviezen (<PERSOON> G, ###), net zo min als in de Amerikaanse Ten aanzien van osteoporosepreventie is de aanpak onveranderd ten opzichte van de IBD-CBOrichtlijn van ### Conform wordt een botdichtheidmeting aanbevolen als case-finding instrument bij IBD-patiënten met extra risicofactoren zoals een low-energy fractuur, langdurig corticosteroïdengebruik, IBD vanaf de kinderleeftijd, malabsorptie, hypotestosteronisme, laag BMI en bij postmenopauzale vrouwen en mannen ) <LEEFTIJD> jaar De Gezondheidsraad heeft aangepaste normen geadviseerd ten aanzien van vitamine D, een vitamine dat vaak verlaagd is bij IBD-patiënten (Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine <PERSOON> Gezondheidsraad, ###; publicatienr ###/## ISBN ###-##-###-###) Een samenvatting van nieuwe normen genoemd in dit advies staat in Bijlage <DATUM> Meting van ##-OH-vitamine D-spiegels, in het bijzonder in wintermaanden en voorjaar, is aan te bevelen ter De langetermijnresultaten van de behandeling van de ZvC zijn matig Veel patiënten ontwikkelen complicaties en hebben in het beloop van de ziekte heelkundige behandeling nodig De behandeling van ZvC was tot dusver gericht op het behandelen van klachten en symptomen Het is waarschijnlijk dat een behandeling gericht op het volledig laten verdwijnen van objectief gemeten inflammatie betere langetermijnresultaten zal geven, maar dit is nog niet bewezen en is met het huidige arsenaal aan medicatie maar in een beperkt percentage patiënten mogelijk (Sandborn W, ###) Het advies is vroegtijdig het risicoprofiel op snelle progressie van ziekte of.
| 614 | nvmdl |
maar hierin staan verder geen concrete screeningsadviezen (<PERSOON> G, ###), net zo min als in de Amerikaanse Ten aanzien van osteoporosepreventie is de aanpak onveranderd ten opzichte van de IBD-CBOrichtlijn van ### Conform wordt een botdichtheidmeting aanbevolen als case-finding instrument bij IBD-patiënten met extra risicofactoren zoals een low-energy fractuur, langdurig corticosteroïdengebruik, IBD vanaf de kinderleeftijd, malabsorptie, hypotestosteronisme, laag BMI en bij postmenopauzale vrouwen en mannen ) <LEEFTIJD> jaar De Gezondheidsraad heeft aangepaste normen geadviseerd ten aanzien van vitamine D, een vitamine dat vaak verlaagd is bij IBD-patiënten (Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine <PERSOON> Gezondheidsraad, ###; publicatienr ###/## ISBN ###-##-###-###) Een samenvatting van nieuwe normen genoemd in dit advies staat in Bijlage <DATUM> Meting van ##-OH-vitamine D-spiegels, in het bijzonder in wintermaanden en voorjaar, is aan te bevelen ter De langetermijnresultaten van de behandeling van de ZvC zijn matig Veel patiënten ontwikkelen complicaties en hebben in het beloop van de ziekte heelkundige behandeling nodig De behandeling van ZvC was tot dusver gericht op het behandelen van klachten en symptomen Het is waarschijnlijk dat een behandeling gericht op het volledig laten verdwijnen van objectief gemeten inflammatie betere langetermijnresultaten zal geven, maar dit is nog niet bewezen en is met het huidige arsenaal aan medicatie maar in een beperkt percentage patiënten mogelijk (Sandborn W, ###) Het advies is vroegtijdig het risicoprofiel op snelle progressie van ziekte of Op dit moment wordt in alle (internationale) richtlijnen aangeraden te streven naar klinische Gebruik van endoscopische scores of klinische activiteitscores wordt op dit moment niet geadviseerd in de dagelijkse praktijk Voor endoscopische remissie gebruikt kan worden, moet er een eenvormige definitie voor endoscopische remissie komen en dient deze gevalideerd Daarnaast moet worden vastgesteld hoeveel tijd na starten van een behandeling een tweede endoscopie moet worden gepland (indien noodzakelijk voor objectivering van persisterende ziekteactiviteit) Klinische activiteitscores correleren slecht met endoscopische activiteit Fecale markers correleren goed met endoscopische ziekteactiviteit en met een endoscopische respons op een behandeling Fecale markers correleren ook minder goed met ziekteactiviteit bij patiënten met alleen dunnedarmziekte Referentiewaarden (voor de dagelijkse praktijk) zijn niet Er worden in de literatuur verschillende nieuwe behandeldoelen voorgesteld, voornamelijk Bij beoordeling van het resultaat van een therapeutische behandeling wordt geadviseerd naast het oordeel van de arts (Global Physicianâs Assessment/GPA) ook het oordeel van de patiënt over diens ziekte en het behandeldoel (Patientâs Global Assessment, eventueel gemeten via een gevalideerde PROM, of bij ontstentenis daarvan een simpele Visual Analogue Scale (VAS)-score) Er zijn geen gegevens over de kosteneffectiviteit van strategieën met aangepast (nieuw) Bij ontbreken van consensus in internationale richtlijnen met welk interval en hoe vaak een patiënt beoordeeld moet worden, stelt de werkgroep voor na twaalf weken vast te stellen of steroïdenvrije klinische remissie is bereikt, en de behandeling aan te passen aan de dan Screening op anemie en ijzer, vitamine B## - en vitamine D deficiëntie dient ten minste bij diagnose plaats te vinden Bepalen van de ijzerstatus is na iedere opvlamming aangewezen.
| 618 | nvmdl |
naar klinische Gebruik van endoscopische scores of klinische activiteitscores wordt op dit moment niet geadviseerd in de dagelijkse praktijk Voor endoscopische remissie gebruikt kan worden, moet er een eenvormige definitie voor endoscopische remissie komen en dient deze gevalideerd Daarnaast moet worden vastgesteld hoeveel tijd na starten van een behandeling een tweede endoscopie moet worden gepland (indien noodzakelijk voor objectivering van persisterende ziekteactiviteit) Klinische activiteitscores correleren slecht met endoscopische activiteit Fecale markers correleren goed met endoscopische ziekteactiviteit en met een endoscopische respons op een behandeling Fecale markers correleren ook minder goed met ziekteactiviteit bij patiënten met alleen dunnedarmziekte Referentiewaarden (voor de dagelijkse praktijk) zijn niet Er worden in de literatuur verschillende nieuwe behandeldoelen voorgesteld, voornamelijk Bij beoordeling van het resultaat van een therapeutische behandeling wordt geadviseerd naast het oordeel van de arts (Global Physicianâs Assessment/GPA) ook het oordeel van de patiënt over diens ziekte en het behandeldoel (Patientâs Global Assessment, eventueel gemeten via een gevalideerde PROM, of bij ontstentenis daarvan een simpele Visual Analogue Scale (VAS)-score) Er zijn geen gegevens over de kosteneffectiviteit van strategieën met aangepast (nieuw) Bij ontbreken van consensus in internationale richtlijnen met welk interval en hoe vaak een patiënt beoordeeld moet worden, stelt de werkgroep voor na twaalf weken vast te stellen of steroïdenvrije klinische remissie is bereikt, en de behandeling aan te passen aan de dan Screening op anemie en ijzer, vitamine B## - en vitamine D deficiëntie dient ten minste bij diagnose plaats te vinden Bepalen van de ijzerstatus is na iedere opvlamming aangewezen Verder is het belangrijk bij ieder polikliniek bezoek aandacht te besteden aan de medicatieadherentie, de voedingstoestand van de patiënt en de (infectie)risicoâs van immunosuppressieve Een botdichtheidmeting wordt aanbevolen als case-finding instrument bij IBD-patiënten met extra risicofactoren zoals een low-energy fractuur, langdurig corticosteroïdengebruik, IBD vanaf de kinderleeftijd, malabsorptie, hypotestosteronisme, laag BMI en bij postmenopauzale vrouwen Het ziektebeloop bij ZvC-patiënten is vaak ongunstig; dit veelal ook indien adequate Adherentie moet bij elk poliklinisch consult specifiek worden nagegaan Verandering van strategie biedt perspectieven en is het waard in studieverband en eventueel in geselecteerde patiënten, met een voorspeld ongunstig beloop, toe te passen Het klinisch oordeel van de arts (Global Physicianâs Assessment/GPA) is vooralsnog een afdoende methode voor het bepalen van het effect van therapie Het gebruik maken van <PERSOON> measures (PROM), alhoewel nog geen gevalideerde versies beschikbaar zijn, wordt aanbevolen, zeker bij geïndividualiseerde Twaalf weken na het instellen van een nieuwe behandeling moet worden beoordeeld of steroïdenvrije remissie werd bereikt en dient zo mogelijk de behandeling te worden Fecaal calprotectine kan een rol spelen bij de beoordeling van resultaat van behandeling Screening naar anemie en ijzer-, vitamine B## - en vitamine D-deficiëntie dient ten minste bij aanvang van ziekte en na iedere opvlamming plaats te vinden Osteoporose of osteopenie moet worden geanalyseerd door middel van DEXA (dual Het traditionele behandeldoel bij de behandeling van CU is het verminderen van klachten die vooral bestaan uit een frequente stoelgang met verlies van bloed en slijm en daarnaast het voorkomen van complicaties zoals anemie, darmperforatie of toxisch megacolon.
| 589 | nvmdl |
Verder is het belangrijk bij ieder polikliniek bezoek aandacht te besteden aan de medicatieadherentie, de voedingstoestand van de patiënt en de (infectie)risicoâs van immunosuppressieve Een botdichtheidmeting wordt aanbevolen als case-finding instrument bij IBD-patiënten met extra risicofactoren zoals een low-energy fractuur, langdurig corticosteroïdengebruik, IBD vanaf de kinderleeftijd, malabsorptie, hypotestosteronisme, laag BMI en bij postmenopauzale vrouwen Het ziektebeloop bij ZvC-patiënten is vaak ongunstig; dit veelal ook indien adequate Adherentie moet bij elk poliklinisch consult specifiek worden nagegaan Verandering van strategie biedt perspectieven en is het waard in studieverband en eventueel in geselecteerde patiënten, met een voorspeld ongunstig beloop, toe te passen Het klinisch oordeel van de arts (Global Physicianâs Assessment/GPA) is vooralsnog een afdoende methode voor het bepalen van het effect van therapie Het gebruik maken van <PERSOON> measures (PROM), alhoewel nog geen gevalideerde versies beschikbaar zijn, wordt aanbevolen, zeker bij geïndividualiseerde Twaalf weken na het instellen van een nieuwe behandeling moet worden beoordeeld of steroïdenvrije remissie werd bereikt en dient zo mogelijk de behandeling te worden Fecaal calprotectine kan een rol spelen bij de beoordeling van resultaat van behandeling Screening naar anemie en ijzer-, vitamine B## - en vitamine D-deficiëntie dient ten minste bij aanvang van ziekte en na iedere opvlamming plaats te vinden Osteoporose of osteopenie moet worden geanalyseerd door middel van DEXA (dual Het traditionele behandeldoel bij de behandeling van CU is het verminderen van klachten die vooral bestaan uit een frequente stoelgang met verlies van bloed en slijm en daarnaast het voorkomen van complicaties zoals anemie, darmperforatie of toxisch megacolon Met klinische remissie wordt in conventionele zin bedoeld herstel van een normaal defecatiepatroon en verdwijnen van bloedbijmenging bij of in de ontlasting Een opvlamming wordt gebruikelijkerwijze gedefinieerd als toename van ontlastingsfrequentie met meestal De keuze en toedieningswijze van geneesmiddelen zijn steeds afhankelijk van de ernst en uitgebreidheid van de colonaantasting en het al dan niet aanwezig zijn van extra-intestinale medicamenteuze behandeling gemeld, na één jaar is maar ongeveer ##% van de patiënten in remissie Ook door epidemiologisch onderzoek is aangetoond dat het grootste deel van de mensen met colitis ulcerosa opvlammingen of ziekteactiviteit heeft in een tijdspanne van vele jaren na het stellen van de diagnose (<PERSOON> M, ###) Om de langetermijnresultaten te verbeteren worden nieuwe geneesmiddelen ontwikkeld en wordt beter gebruik van de klassieke geneesmiddelen eveneens onderzocht Recent worden nieuwe behandeldoelen voorgesteld in de hoop de prognose, dan wel het ziektebeloop te verbeteren Bij de behandeling van de colitis ulcerosa kunnen twee doelen worden onderscheiden De remissie-inductie fase waar actieve ziekte in remissie wordt gebracht, bij voorkeur medicamenteus, eventueel chirurgisch Doel van de behandeling is een herstel van een normaal defecatiepatroon en verdwijnen van rectaal bloedverlies In studieverband wordt dit meestal gecontroleerd door endoscopie waarbij bij endoscopische remissie macroscopisch normaal slijmvlies en bij histologische remissie ook microscopische afwezigheid van ontsteking wordt nagestreefd Na een inductiefase wordt in de onderhoudsfase getracht de remissie te behouden en heropvlamming van de ziekte te voorkomen Er staan in de huidige CBO richtlijn geen.
| 572 | nvmdl |
remissie wordt in conventionele zin bedoeld herstel van een normaal defecatiepatroon en verdwijnen van bloedbijmenging bij of in de ontlasting Een opvlamming wordt gebruikelijkerwijze gedefinieerd als toename van ontlastingsfrequentie met meestal De keuze en toedieningswijze van geneesmiddelen zijn steeds afhankelijk van de ernst en uitgebreidheid van de colonaantasting en het al dan niet aanwezig zijn van extra-intestinale medicamenteuze behandeling gemeld, na één jaar is maar ongeveer ##% van de patiënten in remissie Ook door epidemiologisch onderzoek is aangetoond dat het grootste deel van de mensen met colitis ulcerosa opvlammingen of ziekteactiviteit heeft in een tijdspanne van vele jaren na het stellen van de diagnose (<PERSOON> M, ###) Om de langetermijnresultaten te verbeteren worden nieuwe geneesmiddelen ontwikkeld en wordt beter gebruik van de klassieke geneesmiddelen eveneens onderzocht Recent worden nieuwe behandeldoelen voorgesteld in de hoop de prognose, dan wel het ziektebeloop te verbeteren Bij de behandeling van de colitis ulcerosa kunnen twee doelen worden onderscheiden De remissie-inductie fase waar actieve ziekte in remissie wordt gebracht, bij voorkeur medicamenteus, eventueel chirurgisch Doel van de behandeling is een herstel van een normaal defecatiepatroon en verdwijnen van rectaal bloedverlies In studieverband wordt dit meestal gecontroleerd door endoscopie waarbij bij endoscopische remissie macroscopisch normaal slijmvlies en bij histologische remissie ook microscopische afwezigheid van ontsteking wordt nagestreefd Na een inductiefase wordt in de onderhoudsfase getracht de remissie te behouden en heropvlamming van de ziekte te voorkomen Er staan in de huidige CBO richtlijn geen gemeten om het effect van een ingestelde therapie te beoordelen, evenmin worden specifieke tijdstippen waarop dit moet gebeuren genoemd Wat betreft het tweede behandeldoel, voorkomen van complicaties, zoals anemie, wordt gesteld dat dit veel voorkomt zonder concrete verdere aanwijzingen Aangezien complicaties als een perforatie en een toxisch megacolon vooral voorkomen in het kader van een ernstige (pan)colitis (gedefinieerd volgens Truelove & Witts criteria) wordt vroege besluitvorming geadviseerd door het effect van intraveneuze steroïden na drie tot vijf dagen te beoordelen volgens de zogeheten <PERSOON>-criteria (vermindering van ontlastingfrequentie tot onder de # x dd en een daling van de CRP- concentratie tot onder ## mg/l) en na <DATUM> dagen te beslissen over aanvullende medicamenteuze therapie (in CBO richtlijn standaardtherapie ciclosporine) of een colectomie, met aanvullende behandeling van het proctum in rustiger fase De British Society of Gastroenterology richtlijn beschrijft geen andere behandeldoel dan het induceren en onderhouden van remissie Het begrip remissie wordt niet verder gedefinieerd Het doel van behandeling is inductie van steroïdenvrije remissie en vervolgens het voorkomen van een opvlamming bij degenen bij wie medicamenteus remissie werd geïnduceerd Remissie wordt door de ECCO-werkgroep gedefinieerd als het complete verdwijnen van symptomen en endoscopisch vastgestelde âmucosal healingâ In de richtlijn wordt gesteld dat in de dagelijkse praktijk remissie kan worden gedefinieerd als minder dan drie ontlastingen per dag, zonder the goal of maintenance therapy in UC is to maintain steroid-free remission , clinically Remissie aangegeven door individuele patiënten (=Patient-reported) heeft een sensitiviteit van.
| 560 | nvmdl |
effect van een ingestelde therapie te beoordelen, evenmin worden specifieke tijdstippen waarop dit moet gebeuren genoemd Wat betreft het tweede behandeldoel, voorkomen van complicaties, zoals anemie, wordt gesteld dat dit veel voorkomt zonder concrete verdere aanwijzingen Aangezien complicaties als een perforatie en een toxisch megacolon vooral voorkomen in het kader van een ernstige (pan)colitis (gedefinieerd volgens Truelove & Witts criteria) wordt vroege besluitvorming geadviseerd door het effect van intraveneuze steroïden na drie tot vijf dagen te beoordelen volgens de zogeheten <PERSOON>-criteria (vermindering van ontlastingfrequentie tot onder de # x dd en een daling van de CRP- concentratie tot onder ## mg/l) en na <DATUM> dagen te beslissen over aanvullende medicamenteuze therapie (in CBO richtlijn standaardtherapie ciclosporine) of een colectomie, met aanvullende behandeling van het proctum in rustiger fase De British Society of Gastroenterology richtlijn beschrijft geen andere behandeldoel dan het induceren en onderhouden van remissie Het begrip remissie wordt niet verder gedefinieerd Het doel van behandeling is inductie van steroïdenvrije remissie en vervolgens het voorkomen van een opvlamming bij degenen bij wie medicamenteus remissie werd geïnduceerd Remissie wordt door de ECCO-werkgroep gedefinieerd als het complete verdwijnen van symptomen en endoscopisch vastgestelde âmucosal healingâ In de richtlijn wordt gesteld dat in de dagelijkse praktijk remissie kan worden gedefinieerd als minder dan drie ontlastingen per dag, zonder the goal of maintenance therapy in UC is to maintain steroid-free remission , clinically Remissie aangegeven door individuele patiënten (=Patient-reported) heeft een sensitiviteit van endoscopische remissie Daarmee is sigmoidoscopie over het algemeen in de dagelijkse praktijk niet nodig om de aanwezigheid van (endoscopische) remmissie aan te tonen Verder staat in de ECCO richtlijn en blijkt uit reviews (<PERSOON> G, ###) dat geen enkele klinische of endoscopische activiteitscore voor CU goed is gevalideerd en dat de inter-observer variabiliteit tussen de scores groot is De Ulcerative Colitis Endoscopic index of Severity (UCEIS) werd ontwikkeld met het doel Instruments for measuring clinical and/or endoscopic disease in UC are available, but non has been subjected to an adequate validation process In daily routine such indices are barely used <PERSOON> incorporation of a simple clinical and/or endoscopic scoring system is desirable, intended to improve care of UC patients and to realize a standardised IT system for IBD Immediate admission to hospital is warranted for all patients fulfilling Truelove and Witts criteria for severe colitis to prevent delayed decision making wich may lead to Verder wordt in de richtlijn aanbevolen de respons op een ingestelde medicamenteuze behandeling gedurende enkele weken te vervolgen teneinde klinische remissie vast te stellen of maximaal behaalbare verbetering Daarna is het doel van de behandeling voorkomen van een toename van de ontlastingsfrequentie of recidief van bloed in de ontlasting <PERSOON> response to intravenous steroids is best assessed objectively around the third day [EL#b, RGB] Treatment options including colectomy should be discussed with patients with severely active UC not responding to intravenous steroids Second line therapy with either appropriate If there is no improvement within #â# days of salvage therapy, colectomy is.
| 583 | nvmdl |
dagelijkse praktijk niet nodig om de aanwezigheid van (endoscopische) remmissie aan te tonen Verder staat in de ECCO richtlijn en blijkt uit reviews (<PERSOON> G, ###) dat geen enkele klinische of endoscopische activiteitscore voor CU goed is gevalideerd en dat de inter-observer variabiliteit tussen de scores groot is De Ulcerative Colitis Endoscopic index of Severity (UCEIS) werd ontwikkeld met het doel Instruments for measuring clinical and/or endoscopic disease in UC are available, but non has been subjected to an adequate validation process In daily routine such indices are barely used <PERSOON> incorporation of a simple clinical and/or endoscopic scoring system is desirable, intended to improve care of UC patients and to realize a standardised IT system for IBD Immediate admission to hospital is warranted for all patients fulfilling Truelove and Witts criteria for severe colitis to prevent delayed decision making wich may lead to Verder wordt in de richtlijn aanbevolen de respons op een ingestelde medicamenteuze behandeling gedurende enkele weken te vervolgen teneinde klinische remissie vast te stellen of maximaal behaalbare verbetering Daarna is het doel van de behandeling voorkomen van een toename van de ontlastingsfrequentie of recidief van bloed in de ontlasting <PERSOON> response to intravenous steroids is best assessed objectively around the third day [EL#b, RGB] Treatment options including colectomy should be discussed with patients with severely active UC not responding to intravenous steroids Second line therapy with either appropriate If there is no improvement within #â# days of salvage therapy, colectomy is Third linemedical therapy may be considered at a specialist Tenslotte wordt geadviseerd te screenen op anemie De gewenste frequentie hiervan wordt niet Treatment of anaemia should be considered for all patients with a haemoglobin level below normal <PERSOON> approach to treatment depends mainly on symptoms, the severity of In recente literatuur worden verschillende nieuwe behandeldoelen voorgesteld om de langetermijnresultaten, in het bijzonder remissiepercentage, van een ingestelde medicamenteuze therapie te verbeteren In een systematische review en meta-analyse van placebogecontroleerde studies in patiënten met actieve CU werd getoond dat remissiepercentages in de verschillende placebogroepen varieerden van # tot ##% Remissie in placebogroepen was onder andere lager als er duidelijk objectiveerbare definities werden gebruikt voor respons en remissie, als er klinische scores werden gebruikt waarin rectaal bloedverlies voorkwam en als in studies normalisatie van het slijmvlies (endoscopische remissie) als eindpunt werd gebruikt Hieronder worden kort argumenten en problemen bij histologische remissie, endoscopische remissie en biochemische remissie en door patiënten gerapporteerde uitkomstmaten (<PERSOON>) besproken Mucosal healing (slijmvliesherstel) bij IBD werd in ### voor het eerst genoemd Er werd toen het verdwijnen van microscopische veranderingen mee bedoeld (Korelitz B, ###) Het definiëren van histologische remissie is echter ingewikkeld Dit zou kunnen zijn dat een inflammatoir infiltraat op een bepaalde plaats in de darm bij een volgende coloscopie volledig verdwenen zou zijn Zoiets vereist biopten op precies dezelfde locatie bij seriële endoscopieën (<PERSOON> remissie als eindpunt voor behandeling in de klinische praktijk.
| 571 | nvmdl |
Third linemedical therapy may be considered at a specialist Tenslotte wordt geadviseerd te screenen op anemie De gewenste frequentie hiervan wordt niet Treatment of anaemia should be considered for all patients with a haemoglobin level below normal <PERSOON> approach to treatment depends mainly on symptoms, the severity of In recente literatuur worden verschillende nieuwe behandeldoelen voorgesteld om de langetermijnresultaten, in het bijzonder remissiepercentage, van een ingestelde medicamenteuze therapie te verbeteren In een systematische review en meta-analyse van placebogecontroleerde studies in patiënten met actieve CU werd getoond dat remissiepercentages in de verschillende placebogroepen varieerden van # tot ##% Remissie in placebogroepen was onder andere lager als er duidelijk objectiveerbare definities werden gebruikt voor respons en remissie, als er klinische scores werden gebruikt waarin rectaal bloedverlies voorkwam en als in studies normalisatie van het slijmvlies (endoscopische remissie) als eindpunt werd gebruikt Hieronder worden kort argumenten en problemen bij histologische remissie, endoscopische remissie en biochemische remissie en door patiënten gerapporteerde uitkomstmaten (<PERSOON>) besproken Mucosal healing (slijmvliesherstel) bij IBD werd in ### voor het eerst genoemd Er werd toen het verdwijnen van microscopische veranderingen mee bedoeld (Korelitz B, ###) Het definiëren van histologische remissie is echter ingewikkeld Dit zou kunnen zijn dat een inflammatoir infiltraat op een bepaalde plaats in de darm bij een volgende coloscopie volledig verdwenen zou zijn Zoiets vereist biopten op precies dezelfde locatie bij seriële endoscopieën (<PERSOON> remissie als eindpunt voor behandeling in de klinische praktijk Gevolg is dat in de literatuur veel verschillende definities worden gebruikt om aan te geven wat histologische remissie inhoudt Met het begrip mucosal healing wordt in de recentste klinische trials gedoeld op het verdwijnen van mucosale inflammatie in macroscopische zin (volgens de endoscopist dus), veelal bepaald door wel of niet aanwezig zijn van slijmvliesletsel als erosie of ulceratie (Korelitz B, ###) Er zal hier verder gesproken worden over endoscopische remissie Argumenten om endoscopische remissie als behandeldoel te gebruiken zijn afkomstig uit epidemiologisch onderzoek In een op de populatie gebaseerde studie bleek dat CU-patiënten met endoscopische remissie na één jaar minder kans hadden op een colectomie (<PERSOON> analyse van gegevens uit Leuven maakte duidelijk dat minder colectomieën bij patiënten met endoscopische remissie werden verricht in het eerste jaar follow-up (Ferrante M, ###) Door post-hoc analyse van data van klinische studies is aannemelijk gemaakt dat de langetermijnresultaten na inductie van remissie met steroïden- (Korelitz B, ###), mesalazine- (Frosli K, ###) en anti-<PERSOON> W, ###, zie tabel <DATUM> beter zijn bij patiënten die endoscopische remissie bereikten na inductiebehandeling dan bij patiënten die Beoordelen van endoscopische remissie suggereert dat de endoscopist kan beoordelen dat inflammatie verdwenen is op een plaats waar voorheen inflammatie was vastgesteld Van geen enkele endoscopische activiteitscore van CU is een gevalideerde maat of cut-off voor remissie beschikbaar Verschillende klinische studie die endoscopische remissie als secundair eindpunt gebruiken, passen verschillende endoscopische scores en cut-off waarden toe (tabel <DATUM> .
| 592 | nvmdl |
is dat in de literatuur veel verschillende definities worden gebruikt om aan te geven wat histologische remissie inhoudt Met het begrip mucosal healing wordt in de recentste klinische trials gedoeld op het verdwijnen van mucosale inflammatie in macroscopische zin (volgens de endoscopist dus), veelal bepaald door wel of niet aanwezig zijn van slijmvliesletsel als erosie of ulceratie (Korelitz B, ###) Er zal hier verder gesproken worden over endoscopische remissie Argumenten om endoscopische remissie als behandeldoel te gebruiken zijn afkomstig uit epidemiologisch onderzoek In een op de populatie gebaseerde studie bleek dat CU-patiënten met endoscopische remissie na één jaar minder kans hadden op een colectomie (<PERSOON> analyse van gegevens uit Leuven maakte duidelijk dat minder colectomieën bij patiënten met endoscopische remissie werden verricht in het eerste jaar follow-up (Ferrante M, ###) Door post-hoc analyse van data van klinische studies is aannemelijk gemaakt dat de langetermijnresultaten na inductie van remissie met steroïden- (Korelitz B, ###), mesalazine- (Frosli K, ###) en anti-<PERSOON> W, ###, zie tabel <DATUM> beter zijn bij patiënten die endoscopische remissie bereikten na inductiebehandeling dan bij patiënten die Beoordelen van endoscopische remissie suggereert dat de endoscopist kan beoordelen dat inflammatie verdwenen is op een plaats waar voorheen inflammatie was vastgesteld Van geen enkele endoscopische activiteitscore van CU is een gevalideerde maat of cut-off voor remissie beschikbaar Verschillende klinische studie die endoscopische remissie als secundair eindpunt gebruiken, passen verschillende endoscopische scores en cut-off waarden toe (tabel <DATUM> wordt endoscopische remissie op verschillende tijdstippen beoordeeld, wat de reproduceerbaarheid evenmin ten goede komt (<PERSOON> T, ###) Bij CU is er een belangrijke inter-observer variabiliteit vastgesteld bij de endoscopische beoordeling, die voornamelijk afhankelijk is van de ervaring van de endoscopist met betrekking De klassieke acute-fase-eiwitten CRP, albumine en BSE hebben een lage sensitiviteit en specificiteit voor ziekteactiviteit bij CU-patiënten Fecale leukocytenmarkers correleren goed met de aanwezigheid van leukocyten in de mucosa van de dikke darm Er is een goede correlatie lactoferrineconcentratie (bijlage <DATUM> Fecaal calprotectine is ook een goede marker voor het vervolgen van het resultaat van een ingestelde behandeling (Sipponen T, ###) Het dalen van de fecale calprotectineconcentratie correleert met endoscopische respons op een ingestelde behandeling Gelijk als bij de endoscopische scores is er ook voor fecaal calprotectine geen gevalideerde cut-off waarde die remissie aangeeft De cut-off waarde moet daarnaast voor iedere gebruikte assay apart worden vastgesteld, gezien de belangrijke onderlinge verschillen tussen de beschikbaar testen Verder bestaat er een aanzienlijke variabiliteit tussen verschillende monsters van een patiënt, zeker bij gevormde ontlasting, overigens ook hier zonder dat de In recente literatuur verschijnen steeds meer vragenlijsten die zogenaamde <PERSOON>) meten zoals bijvoorbeeld de <PERSOON> literatuur blijkt dat ##% - ##% van de volwassenen met IBD niet adherent is aan voorgeschreven zijn niet-adherent IBD-patiënten die zich niet aan behandelvoorschriften.
| 581 | nvmdl |
wordt endoscopische remissie op verschillende tijdstippen beoordeeld, wat de reproduceerbaarheid evenmin ten goede komt (<PERSOON> T, ###) Bij CU is er een belangrijke inter-observer variabiliteit vastgesteld bij de endoscopische beoordeling, die voornamelijk afhankelijk is van de ervaring van de endoscopist met betrekking De klassieke acute-fase-eiwitten CRP, albumine en BSE hebben een lage sensitiviteit en specificiteit voor ziekteactiviteit bij CU-patiënten Fecale leukocytenmarkers correleren goed met de aanwezigheid van leukocyten in de mucosa van de dikke darm Er is een goede correlatie lactoferrineconcentratie (bijlage <DATUM> Fecaal calprotectine is ook een goede marker voor het vervolgen van het resultaat van een ingestelde behandeling (Sipponen T, ###) Het dalen van de fecale calprotectineconcentratie correleert met endoscopische respons op een ingestelde behandeling Gelijk als bij de endoscopische scores is er ook voor fecaal calprotectine geen gevalideerde cut-off waarde die remissie aangeeft De cut-off waarde moet daarnaast voor iedere gebruikte assay apart worden vastgesteld, gezien de belangrijke onderlinge verschillen tussen de beschikbaar testen Verder bestaat er een aanzienlijke variabiliteit tussen verschillende monsters van een patiënt, zeker bij gevormde ontlasting, overigens ook hier zonder dat de In recente literatuur verschijnen steeds meer vragenlijsten die zogenaamde <PERSOON>) meten zoals bijvoorbeeld de <PERSOON> literatuur blijkt dat ##% - ##% van de volwassenen met IBD niet adherent is aan voorgeschreven zijn niet-adherent IBD-patiënten die zich niet aan behandelvoorschriften adherente IBD-patiënten (<PERSOON> S, ###) Ter vergelijk het verschil tussen deze twee groepen is groter dan het verschil in opvlamming na het behalen van wel of geen endoscopische remissie Een maat voor adherentie aan de voorgestelde therapie wordt op dit moment nauwelijks Aangezien anemie de meest voorkomende complicatie is van IBD wordt geadviseerd een Hb binnen referentiewaarden na te streven Voor differentiatie tussen ijzergebreksanemie en een anemie door chronische ziekte wordt meting van een combinatie van serumferritine en transferrineverzadiging aanbevolen (zie ook metingen bij ijzergebrek bij ZvC, hoofdstuk <DATUM> Bij een ernstige (pan)colitis is niet het primaire doel de darm te behouden, maar beperking van grotere morbiditeit en voorkomen van mortaliteit Vroegtijdige hospitalisatie en besluitvorming is hierbij aangewezen waarbij als rescue-therapie, afhankelijk van de lokale expertise, primair gekozen moet worden tussen ciclosporine, tacrolimus of infliximab De eerst en laatst genoemde therapie hebben vergelijkbare effectiviteit (<PERSOON> er binnen <DATUM> geen verbetering is op deze rescue-therapie lijkt in de meeste gevallen een (subtotale) Malnutritie verhoogt de kans op perioperatieve complicaties bij buikoperaties, waaronder (procto)colectomie Studies naar de relatie tussen malnutritie en het resultaat na colectomie bij CU zijn heterogeen en conflicterend In de huidige richtlijnen staan geen duidelijke aanbevelingen over screenen op ondervoeding, met uitzondering van het hoofdstuk Voeding in de CBO-Richtlijn IBD voor Volwassenen De werkgroep beveelt thans hernieuwde aandacht aan voor preoperatieve screening op malnutritie aan, conform de CBO Richtlijn Perioperatief Het succes op langetermijnremissie na medicamenteuze behandeling van colitis ulcerosa is teleurstellend.
| 565 | nvmdl |
deze twee groepen is groter dan het verschil in opvlamming na het behalen van wel of geen endoscopische remissie Een maat voor adherentie aan de voorgestelde therapie wordt op dit moment nauwelijks Aangezien anemie de meest voorkomende complicatie is van IBD wordt geadviseerd een Hb binnen referentiewaarden na te streven Voor differentiatie tussen ijzergebreksanemie en een anemie door chronische ziekte wordt meting van een combinatie van serumferritine en transferrineverzadiging aanbevolen (zie ook metingen bij ijzergebrek bij ZvC, hoofdstuk <DATUM> Bij een ernstige (pan)colitis is niet het primaire doel de darm te behouden, maar beperking van grotere morbiditeit en voorkomen van mortaliteit Vroegtijdige hospitalisatie en besluitvorming is hierbij aangewezen waarbij als rescue-therapie, afhankelijk van de lokale expertise, primair gekozen moet worden tussen ciclosporine, tacrolimus of infliximab De eerst en laatst genoemde therapie hebben vergelijkbare effectiviteit (<PERSOON> er binnen <DATUM> geen verbetering is op deze rescue-therapie lijkt in de meeste gevallen een (subtotale) Malnutritie verhoogt de kans op perioperatieve complicaties bij buikoperaties, waaronder (procto)colectomie Studies naar de relatie tussen malnutritie en het resultaat na colectomie bij CU zijn heterogeen en conflicterend In de huidige richtlijnen staan geen duidelijke aanbevelingen over screenen op ondervoeding, met uitzondering van het hoofdstuk Voeding in de CBO-Richtlijn IBD voor Volwassenen De werkgroep beveelt thans hernieuwde aandacht aan voor preoperatieve screening op malnutritie aan, conform de CBO Richtlijn Perioperatief Het succes op langetermijnremissie na medicamenteuze behandeling van colitis ulcerosa is teleurstellend remissie, met andere woorden minder dan drie ontlastingen per dag zonder bloed of loze geadviseerd Voor het beoordelen of een patiënt een fulminante (acute severe) CU heeft, waarvoor onmiddellijke opname in het ziekenhuis nodig is, is het aan te raden de Truelove & Witts criteria en vroegtijdige besluitvorming volgens de <PERSOON>-criteria toe te passen Endoscopie is aangewezen om endoscopische activiteit te objectiveren bij iedere opvlamming Er worden in de literatuur verschillende nieuwe behandeldoelen voorgesteld Voordat endoscopische remissie en biochemische remissie door bepalen van fecale leukocytenmarkers gebruikt kunnen worden in de dagelijkse praktijk moeten er eenduidige Hoe en wanneer patiënten opnieuw beoordeeld moeten worden verdient onderzoek, vooralsnog ontbreken data dienaangaande Bij lichte tot matig ernstige CU is bij het niet bereiken van klinische steroïdenvrije remissie uiterlijk zestien weken na het starten van een behandeling aan Bepalen van fecaal calprotectine kan een alternatief zijn voor een sigmoidoscopie bij verdenking op een opvlamming die klinisch nog niet manifest is Een nadeel van deze strategie is dat uitbreiding en de ernst van de ziekte niet kan worden vastgesteld Regelmatig vervolgen van fecale leukocytenmarkers en aanpassen van therapie als de waarde oploopt is een strategie die momenteel in een aantal tight-control studies wordt onderzocht De resultaten van deze studies Prospectieve studies gericht op valideren van de overige nieuw aanbevolen eindpunten ontbreekt, zowel in termen van klinische meerwaarde, prognosebepaling voor de individuele Verder is het erg belangrijk bij ieder polikliniek bezoek aandacht te besteden aan de therapieen medicatie-adherentie en de risicoâs van behandeling in het bijzonder ten aanzien van.
| 548 | nvmdl |
ontlastingen per dag zonder bloed of loze geadviseerd Voor het beoordelen of een patiënt een fulminante (acute severe) CU heeft, waarvoor onmiddellijke opname in het ziekenhuis nodig is, is het aan te raden de Truelove & Witts criteria en vroegtijdige besluitvorming volgens de <PERSOON>-criteria toe te passen Endoscopie is aangewezen om endoscopische activiteit te objectiveren bij iedere opvlamming Er worden in de literatuur verschillende nieuwe behandeldoelen voorgesteld Voordat endoscopische remissie en biochemische remissie door bepalen van fecale leukocytenmarkers gebruikt kunnen worden in de dagelijkse praktijk moeten er eenduidige Hoe en wanneer patiënten opnieuw beoordeeld moeten worden verdient onderzoek, vooralsnog ontbreken data dienaangaande Bij lichte tot matig ernstige CU is bij het niet bereiken van klinische steroïdenvrije remissie uiterlijk zestien weken na het starten van een behandeling aan Bepalen van fecaal calprotectine kan een alternatief zijn voor een sigmoidoscopie bij verdenking op een opvlamming die klinisch nog niet manifest is Een nadeel van deze strategie is dat uitbreiding en de ernst van de ziekte niet kan worden vastgesteld Regelmatig vervolgen van fecale leukocytenmarkers en aanpassen van therapie als de waarde oploopt is een strategie die momenteel in een aantal tight-control studies wordt onderzocht De resultaten van deze studies Prospectieve studies gericht op valideren van de overige nieuw aanbevolen eindpunten ontbreekt, zowel in termen van klinische meerwaarde, prognosebepaling voor de individuele Verder is het erg belangrijk bij ieder polikliniek bezoek aandacht te besteden aan de therapieen medicatie-adherentie en de risicoâs van behandeling in het bijzonder ten aanzien van ijzerstatus waar nodig dient een behandeling te worden ingezet Het behandeldoel bij actieve CU is steroïdenvrije klinische remissie, met andere woorden minder dan drie ontlastingen per dag zonder bloed of loze aandrang Gebruik van endoscopische scores of klinische activiteitscores heeft geen meerwaarde in Adherentie en anemie moeten worden geëvalueerd bij poliklinische controle Bij fulminante CU wordt toepassing van Truelove & Witts criteria en <PERSOON>-criteria Actieve CU dient na twaalf tot zestien weken in steroïdenvrije remissie te zijn, anders is aanpassing van de ingestelde behandeling noodzakelijk Endoscopie is aanbevolen indien CU niet op de ingestelde therapie reageert binnen de gestelde termijn Voor gebruik in de dagelijkse praktijk ontbreekt een standaarddefinitie voor Vervolgen van fecale markers door sequentiële bepaling in één patiënt kan behulpzaam Therapeutische antistoffen die gericht zijn tegen TNF zijn effectief als remissieinductiebehandeling en onderhoudsbehandeling bij patiënten met ziekte van Crohn (ZvC) en colitis ulcerosa (CU) In <LOCATIE> zijn infliximab (Remicade®) en adalimumab (Humira®) geregistreerd voor actieve ZvC en CU waarbij er sprake is van niet of onvoldoende reageren op klinisch effectief voor de behandeling van actieve ZvC, maar het is niet geregistreerd in Europa voor deze indicatie In september ### is golimumab (Simponi®) ook in <LOCATIE> geregistreerd voor de behandeling van patiënten met CU die onvoldoende respons hebben op conventionele therapieën of intolerant zijn voor deze medicijnen Anti-TNF antistoffen hebben een relatief gunstig bijwerkingenprofiel Bij iedere patiënt dient de therapeutische effectiviteit van anti-TNF therapie afgewogen te worden tegen de mogelijke bijwerkingen en complicaties op de korte en lange termijn.
| 572 | nvmdl |
nodig dient een behandeling te worden ingezet Het behandeldoel bij actieve CU is steroïdenvrije klinische remissie, met andere woorden minder dan drie ontlastingen per dag zonder bloed of loze aandrang Gebruik van endoscopische scores of klinische activiteitscores heeft geen meerwaarde in Adherentie en anemie moeten worden geëvalueerd bij poliklinische controle Bij fulminante CU wordt toepassing van Truelove & Witts criteria en <PERSOON>-criteria Actieve CU dient na twaalf tot zestien weken in steroïdenvrije remissie te zijn, anders is aanpassing van de ingestelde behandeling noodzakelijk Endoscopie is aanbevolen indien CU niet op de ingestelde therapie reageert binnen de gestelde termijn Voor gebruik in de dagelijkse praktijk ontbreekt een standaarddefinitie voor Vervolgen van fecale markers door sequentiële bepaling in één patiënt kan behulpzaam Therapeutische antistoffen die gericht zijn tegen TNF zijn effectief als remissieinductiebehandeling en onderhoudsbehandeling bij patiënten met ziekte van Crohn (ZvC) en colitis ulcerosa (CU) In <LOCATIE> zijn infliximab (Remicade®) en adalimumab (Humira®) geregistreerd voor actieve ZvC en CU waarbij er sprake is van niet of onvoldoende reageren op klinisch effectief voor de behandeling van actieve ZvC, maar het is niet geregistreerd in Europa voor deze indicatie In september ### is golimumab (Simponi®) ook in <LOCATIE> geregistreerd voor de behandeling van patiënten met CU die onvoldoende respons hebben op conventionele therapieën of intolerant zijn voor deze medicijnen Anti-TNF antistoffen hebben een relatief gunstig bijwerkingenprofiel Bij iedere patiënt dient de therapeutische effectiviteit van anti-TNF therapie afgewogen te worden tegen de mogelijke bijwerkingen en complicaties op de korte en lange termijn In dit hoofdstuk zal daarnaast worden ingegaan op de positiebepaling van de integrineremmers, in het bijzonder vedolizumab (Entyvio®), recent geregistreerd voor de behandeling van patiënten met ZvC of CU, waarbij er sprake is van niet of onvoldoende reageren op conventionele Nederlands onderzoek heeft aangetoond dat de zorgkosten van patiënten met ZvC en CU voornamelijk bestaan uit het gebruik van anti-TNF therapie, maar desondanks, gecorrigeerd voor inflatie, stabiel zijn over de laatste decade (<PERSOON> M, ###) De werkgroep meent dat het zowel vanuit patiëntenperspectief als vanuit economisch oogpunt van belang is het gebruik van anti-TNF antistoffen te kadreren met behulp van zogeheten Start- en Stopcriteria voor het gebruik van anti-TNF therapie bij ZvC en CU De werkgroep gaat kort in op de anti-TNF biosimilars die de komende jaren naar verwachting zullen worden geïntroduceerd In de IBD richtlijn ### wordt de medicamenteuze behandeling van ZvC en CU apart besproken keuze van de medicamenteuze behandeling hangt onder andere af van de ziektelokalisatie en de Anti-TNF therapie, waaronder infliximab en adalimumab, zijn effectief gebleken als remissieinductiebehandeling en onderhoudsbehandeling van matig tot ernstige ZvC Met infliximab is de meeste klinische ervaring opgedaan en over infliximab is de meeste literatuur bij IBD-patiënten beschikbaar Infliximab is effectief als remissie-inductiebehandeling van matig tot ernstige <PERSOON> met infliximab bestaat uit intraveneuze toediening van # mg op week # en #) en is eveneens effectief als remissie-inductiebehandeling van milde, matige tot ernstige ZvC (Hanauer S, ###).
| 588 | nvmdl |
In dit hoofdstuk zal daarnaast worden ingegaan op de positiebepaling van de integrineremmers, in het bijzonder vedolizumab (Entyvio®), recent geregistreerd voor de behandeling van patiënten met ZvC of CU, waarbij er sprake is van niet of onvoldoende reageren op conventionele Nederlands onderzoek heeft aangetoond dat de zorgkosten van patiënten met ZvC en CU voornamelijk bestaan uit het gebruik van anti-TNF therapie, maar desondanks, gecorrigeerd voor inflatie, stabiel zijn over de laatste decade (<PERSOON> M, ###) De werkgroep meent dat het zowel vanuit patiëntenperspectief als vanuit economisch oogpunt van belang is het gebruik van anti-TNF antistoffen te kadreren met behulp van zogeheten Start- en Stopcriteria voor het gebruik van anti-TNF therapie bij ZvC en CU De werkgroep gaat kort in op de anti-TNF biosimilars die de komende jaren naar verwachting zullen worden geïntroduceerd In de IBD richtlijn ### wordt de medicamenteuze behandeling van ZvC en CU apart besproken keuze van de medicamenteuze behandeling hangt onder andere af van de ziektelokalisatie en de Anti-TNF therapie, waaronder infliximab en adalimumab, zijn effectief gebleken als remissieinductiebehandeling en onderhoudsbehandeling van matig tot ernstige ZvC Met infliximab is de meeste klinische ervaring opgedaan en over infliximab is de meeste literatuur bij IBD-patiënten beschikbaar Infliximab is effectief als remissie-inductiebehandeling van matig tot ernstige <PERSOON> met infliximab bestaat uit intraveneuze toediening van # mg op week # en #) en is eveneens effectief als remissie-inductiebehandeling van milde, matige tot ernstige ZvC (Hanauer S, ###) infliximab verloren (secundair falen), dan wel een allergische reactie hadden als gevolg van merknaam Cimzia®) wordt slechts kort in de ### richtlijn besproken Ondanks het feit dat subcutane toediening met certolizumab-pegol (### mg op week #, # en #) klinisch effectief leek als inductietherapie van milde, matige tot ernstige ZvC, is dit middel niet geregistreerd in Europa voor ZvC, maar wel als derdelijns middel in onder andere de Verenigde Staten en <PERSOON> verschenen verscheidene publicaties die effectiveness van certolizumab bij ZvC-patiënten onderschrijven Anti-TNF therapie is effectief als onderhoudstherapie voor ZvC Dit geldt voor behandeling met (<PERSOON> W,###) en naar oordeel van de auteurs ook met certolizumabpegol (### mg iedere # weken) (<PERSOON> S, ###) De Richtlijn ### gaat uit van de zogeheten step-up strategie, dat wil zeggen dat volgens een vast patroon (immunosuppressieve) middelen na elkaar worden gebruikt nadat gebleken is dat de aanvankelijk voorgeschreven medicatie niet (meer) effectief is Deze strategie is onderwerp van debat enerzijds kan met betrekkelijk milde en veelal in eerste instantie relatief goedkope middelen een deel van de patiënten goed behandeld worden, anderzijds kan het vinden van een effectief medicament lang duren, dat los van een ongunstige situatie voor de patiënt mogelijk ook kan leiden tot blijvende schade aan het maagdarmkanaal (Pariente B, ###) In een gerandomiseerde studie in opeenvolgende patiënten met ZvC is step-up therapie met topdown behandeling vergeleken, waarbij in de top-down groep is gestart met een combinatie van.
| 607 | nvmdl |
reactie hadden als gevolg van merknaam Cimzia®) wordt slechts kort in de ### richtlijn besproken Ondanks het feit dat subcutane toediening met certolizumab-pegol (### mg op week #, # en #) klinisch effectief leek als inductietherapie van milde, matige tot ernstige ZvC, is dit middel niet geregistreerd in Europa voor ZvC, maar wel als derdelijns middel in onder andere de Verenigde Staten en <PERSOON> verschenen verscheidene publicaties die effectiveness van certolizumab bij ZvC-patiënten onderschrijven Anti-TNF therapie is effectief als onderhoudstherapie voor ZvC Dit geldt voor behandeling met (<PERSOON> W,###) en naar oordeel van de auteurs ook met certolizumabpegol (### mg iedere # weken) (<PERSOON> S, ###) De Richtlijn ### gaat uit van de zogeheten step-up strategie, dat wil zeggen dat volgens een vast patroon (immunosuppressieve) middelen na elkaar worden gebruikt nadat gebleken is dat de aanvankelijk voorgeschreven medicatie niet (meer) effectief is Deze strategie is onderwerp van debat enerzijds kan met betrekkelijk milde en veelal in eerste instantie relatief goedkope middelen een deel van de patiënten goed behandeld worden, anderzijds kan het vinden van een effectief medicament lang duren, dat los van een ongunstige situatie voor de patiënt mogelijk ook kan leiden tot blijvende schade aan het maagdarmkanaal (Pariente B, ###) In een gerandomiseerde studie in opeenvolgende patiënten met ZvC is step-up therapie met topdown behandeling vergeleken, waarbij in de top-down groep is gestart met een combinatie van De intensieve top-down behandeling met gecombineerde immunosuppressie was effectiever dan de conventionele stepup behandeling voor het induceren van corticosteroïdvrije klinische remissie (<PERSOON>-up therapie gaat uit van een vaste volgorde van inzetten van (immunosuppressieve) medicamenten, na elkaar, waarbij de eerst/eerder gebruikte stap ineffectief is gebleken <PERSOON>-down therapie behelst het inzetten van de krachtigste medicament(groep)en bij (eerste) presentatie van ziekte, zo mogelijk in combinatie, meestal gedurende een korte periode met het oogmerk op termijn de Behandeling van Crohnse fistels met anti-TNF therapie Sands B, ###), waarbij geadviseerd wordt een MRI te verrichten ter uitsluiting van een onderliggend abces voordat gestart wordt met infliximab De ACCENT II studie toonde aan dat infliximab tevens effectief kan zijn als behandeling van andere fistels, zoals rectovaginale fistels (Sands B, ###) Het effect op lange termijn valt echter tegen, zeker indien uitgedrukt als percentage patiënten zonder perianale klachten De recidiefkans na staken van anti-TNF zijn beide effectief als remissie-inductie therapie en onderhoudsbehandeling van CU Voor ernstige corticosteroïdresistente CU is infliximab in een eenmalige dosering van # mg/kg Het trachten te voorkomen of beperken van immunogeniciteit bij patiënten die behandeld worden met anti-TNF therapie is van belang voor onder andere therapierespons In de richtlijn ### wordt geadviseerd om bij behandeling met infliximab gelijktijdig of al eerder te beginnen gericht tegen het TNF-blokkerende medicijn te verkleinen of te voorkomen, in ieder geval in de eerste maanden na start met infliximab (<PERSOON> is echter geboden voor zeldzame bijwerkingen bij langdurige gecombineerde.
| 604 | nvmdl |
gecombineerde immunosuppressie was effectiever dan de conventionele stepup behandeling voor het induceren van corticosteroïdvrije klinische remissie (<PERSOON>-up therapie gaat uit van een vaste volgorde van inzetten van (immunosuppressieve) medicamenten, na elkaar, waarbij de eerst/eerder gebruikte stap ineffectief is gebleken <PERSOON>-down therapie behelst het inzetten van de krachtigste medicament(groep)en bij (eerste) presentatie van ziekte, zo mogelijk in combinatie, meestal gedurende een korte periode met het oogmerk op termijn de Behandeling van Crohnse fistels met anti-TNF therapie Sands B, ###), waarbij geadviseerd wordt een MRI te verrichten ter uitsluiting van een onderliggend abces voordat gestart wordt met infliximab De ACCENT II studie toonde aan dat infliximab tevens effectief kan zijn als behandeling van andere fistels, zoals rectovaginale fistels (Sands B, ###) Het effect op lange termijn valt echter tegen, zeker indien uitgedrukt als percentage patiënten zonder perianale klachten De recidiefkans na staken van anti-TNF zijn beide effectief als remissie-inductie therapie en onderhoudsbehandeling van CU Voor ernstige corticosteroïdresistente CU is infliximab in een eenmalige dosering van # mg/kg Het trachten te voorkomen of beperken van immunogeniciteit bij patiënten die behandeld worden met anti-TNF therapie is van belang voor onder andere therapierespons In de richtlijn ### wordt geadviseerd om bij behandeling met infliximab gelijktijdig of al eerder te beginnen gericht tegen het TNF-blokkerende medicijn te verkleinen of te voorkomen, in ieder geval in de eerste maanden na start met infliximab (<PERSOON> is echter geboden voor zeldzame bijwerkingen bij langdurige gecombineerde vergelijkende studies voor ZvC en CU Beide middelen hebben specifieke karakteristieken die gebruik bij specifieke patiëntengroepen aantrekkelijk kunnen maken Hoe lang onderhoudsbehandeling met anti-TNF therapie moet worden gecontinueerd is onvoldoende onderzocht Aangenomen moet worden dat, na toepassen van een step-up strategie, onderhoudstherapie met anti-TNF therapie eerder jaren dan maanden moeten worden Infliximab en adalimumab zijn geregistreerd voor patiënten met actieve ZvC en CU die of methotrexaat), of die dergelijke behandelingen niet verdragen, dan wel indien het gebruik van fistelende ZvC waarbij er sprake is van onvoldoende respons op conventionele behandelingen, zoals antibiotica, drainage en immunosuppressiva Golimumab (Simponi®) is een volledig gehumaniseerde anti-TNF antistof dat subcutaan wordt toegediend Sinds september ### is golimumab in <LOCATIE> geregistreerd voor de behandeling van patiënten met actieve CU die onvoldoende respons hebben op conventionele therapieën of intolerant zijn voor deze medicijnen (Sandborn W, ###) Het inductieschema dat voor golimumab wordt gehanteerd is ### mg op week # en ### mg op week # Onderhoudstherapie met golimumab bestaat uit # Prospectieve vergelijkende studies bij patiënten met ZvC en CU waarbij de effectiviteit en veiligheid tussen verschillende anti-TNF antistoffen head to head met elkaar zijn vergeleken ontbreken De effectiviteit van infliximab en adalimumab zijn getalsmatig min of meer vergelijkbaar voor ZvC, waarbij opgemerkt dient te worden dat onder andere de studiepopulaties tussen de onderzoeken verschillen Ook in de Nederlandse setting lijken beide ervaring opgedaan bij de behandeling van ZvC en CU en van infliximab is ook de meeste op IBD betrekking hebbende literatuur beschikbaar.
| 590 | nvmdl |
vergelijkende studies voor ZvC en CU Beide middelen hebben specifieke karakteristieken die gebruik bij specifieke patiëntengroepen aantrekkelijk kunnen maken Hoe lang onderhoudsbehandeling met anti-TNF therapie moet worden gecontinueerd is onvoldoende onderzocht Aangenomen moet worden dat, na toepassen van een step-up strategie, onderhoudstherapie met anti-TNF therapie eerder jaren dan maanden moeten worden Infliximab en adalimumab zijn geregistreerd voor patiënten met actieve ZvC en CU die of methotrexaat), of die dergelijke behandelingen niet verdragen, dan wel indien het gebruik van fistelende ZvC waarbij er sprake is van onvoldoende respons op conventionele behandelingen, zoals antibiotica, drainage en immunosuppressiva Golimumab (Simponi®) is een volledig gehumaniseerde anti-TNF antistof dat subcutaan wordt toegediend Sinds september ### is golimumab in <LOCATIE> geregistreerd voor de behandeling van patiënten met actieve CU die onvoldoende respons hebben op conventionele therapieën of intolerant zijn voor deze medicijnen (Sandborn W, ###) Het inductieschema dat voor golimumab wordt gehanteerd is ### mg op week # en ### mg op week # Onderhoudstherapie met golimumab bestaat uit # Prospectieve vergelijkende studies bij patiënten met ZvC en CU waarbij de effectiviteit en veiligheid tussen verschillende anti-TNF antistoffen head to head met elkaar zijn vergeleken ontbreken De effectiviteit van infliximab en adalimumab zijn getalsmatig min of meer vergelijkbaar voor ZvC, waarbij opgemerkt dient te worden dat onder andere de studiepopulaties tussen de onderzoeken verschillen Ook in de Nederlandse setting lijken beide ervaring opgedaan bij de behandeling van ZvC en CU en van infliximab is ook de meeste op IBD betrekking hebbende literatuur beschikbaar respons) (<PERSOON> S, ###), ook aangevuld met gegevens uit verscheidene recentere case series, is het effect op slijmvliesherstel (mucosal healing) zeer beperkt, wat een aanwijzing kan zijn dat het onvoldoende krachtig therapeutisch effectief is als anti-TNF antistof van eerste keuze In de zogeheten MUSIC trial werd specifiek gekeken naar endoscopische respons, een eindpunt dat beter reproduceerbaar lijkt, waarbij slijmvliesherstel in slechts #% en #% van de certolizumab-pegol behandelde ZvC patiënten werd gezien op de ##e week en de ##e week van studie (Colombel J, ###) De beslissing welke anti-TNF antistof te gebruiken in de dagelijkse klinische praktijk hangt onder andere af van persoonlijke ervaring van de behandelaar, geprefereerde wijze van toediening en daarmee vooral in belangrijke mate van de voorkeur en mogelijkheden van de patiënt, teneinde adherentie te optimaliseren In dit kader is het gezien het aangrijpingspunt en de aviditeit van golimumab zeer aannemelijk dat golimumab ook werkzaam is bij de ZvC en dus rationeel ingezet kan worden bij antistofvorming tegen geregistreerde anti-TNF antistoffen infliximab en adalimumab, zo zeer dat ook geldt voor het in Zwitserland en de Verenigde Staten van Amerika door FDA geregistreerde certolizumab Voor aanvullende details zie ECCO (Dignass A, ###, ###) en AGA richtlijn (Lichtenstein G, ###; De effectiviteit van infliximab voor de behandeling van fistels, in het bijzonder perianale fistels, is beter gedocumenteerd dan voor andere anti-TNF antistoffen (<PERSOON> lijkt tevens een effectieve therapeutische optie voor actieve.
| 597 | nvmdl |
respons) (<PERSOON> S, ###), ook aangevuld met gegevens uit verscheidene recentere case series, is het effect op slijmvliesherstel (mucosal healing) zeer beperkt, wat een aanwijzing kan zijn dat het onvoldoende krachtig therapeutisch effectief is als anti-TNF antistof van eerste keuze In de zogeheten MUSIC trial werd specifiek gekeken naar endoscopische respons, een eindpunt dat beter reproduceerbaar lijkt, waarbij slijmvliesherstel in slechts #% en #% van de certolizumab-pegol behandelde ZvC patiënten werd gezien op de ##e week en de ##e week van studie (Colombel J, ###) De beslissing welke anti-TNF antistof te gebruiken in de dagelijkse klinische praktijk hangt onder andere af van persoonlijke ervaring van de behandelaar, geprefereerde wijze van toediening en daarmee vooral in belangrijke mate van de voorkeur en mogelijkheden van de patiënt, teneinde adherentie te optimaliseren In dit kader is het gezien het aangrijpingspunt en de aviditeit van golimumab zeer aannemelijk dat golimumab ook werkzaam is bij de ZvC en dus rationeel ingezet kan worden bij antistofvorming tegen geregistreerde anti-TNF antistoffen infliximab en adalimumab, zo zeer dat ook geldt voor het in Zwitserland en de Verenigde Staten van Amerika door FDA geregistreerde certolizumab Voor aanvullende details zie ECCO (Dignass A, ###, ###) en AGA richtlijn (Lichtenstein G, ###; De effectiviteit van infliximab voor de behandeling van fistels, in het bijzonder perianale fistels, is beter gedocumenteerd dan voor andere anti-TNF antistoffen (<PERSOON> lijkt tevens een effectieve therapeutische optie voor actieve De werkgroep adviseert infliximab of adalimumab als inductietherapie en onderhoudsbehandeling voor patiënten met symptomatische fistelende ZvC In geval van actieve fisteling draagt gelijktijdige behandeling met antibiotica (ciprofloxacine) bij aan een betere respons op de korte termijn (Dewint P, ###) Tot op heden zijn er geen gerandomiseerde studies verricht naar de medicamenteuze behandeling van niet-perianale fistels, zoals rectovaginale of enterocutane fistels De werkgroep adviseert de behandeling van symptomatische perianale en niet-perianale fistels te bespreken in een multidisciplinair team waarbij voldoende (lokale) expertise beschikbaar is Adequate (chirurgische) drainage van alle aanwezige abcessen, eventueel in combinatie met een antibioticum (metronidazol, ciprofloxacine of andere de intestinale flora breed dekkende antibiotica) is essentieel voordat gestart wordt met anti-TNF therapie Bij voorkeur anti-TNF therapie starten in combinatie met een immunosuppressivum Combinatiebehandeling van anti-TNF therapie met een thiopurinederivaat, en mogelijk andere immunosuppressiva, is effectiever dan monotherapie met elk van de afzonderlijke middelen bij ZvC en CU, zoals in het bijzonder voor infliximabgebruik is gedocumenteerd In de zogenaamde SONIC trial is de effectiviteit van combinatiebehandeling van azathioprine met infliximab onderzocht ten opzichte van behandeling met elk van de twee afzonderlijke middelen voor het induceren en behouden van klinische remissie bij de ZvC (Colombel J, ###) In deze driearmige gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie zijn patiënten geïncludeerd met actieve ZvC die naïef waren voor immunosuppressiva en anti-TNF therapie Na randomisatie kregen patiënten infliximab (# mg/kg op week #, #, # en vervolgens iedere # weken), azathioprine (#,# mg/kg per dag) of combinatiebehandeling met azathioprine en infliximab De studiemedicatie werd.
| 613 | nvmdl |
of adalimumab als inductietherapie en onderhoudsbehandeling voor patiënten met symptomatische fistelende ZvC In geval van actieve fisteling draagt gelijktijdige behandeling met antibiotica (ciprofloxacine) bij aan een betere respons op de korte termijn (Dewint P, ###) Tot op heden zijn er geen gerandomiseerde studies verricht naar de medicamenteuze behandeling van niet-perianale fistels, zoals rectovaginale of enterocutane fistels De werkgroep adviseert de behandeling van symptomatische perianale en niet-perianale fistels te bespreken in een multidisciplinair team waarbij voldoende (lokale) expertise beschikbaar is Adequate (chirurgische) drainage van alle aanwezige abcessen, eventueel in combinatie met een antibioticum (metronidazol, ciprofloxacine of andere de intestinale flora breed dekkende antibiotica) is essentieel voordat gestart wordt met anti-TNF therapie Bij voorkeur anti-TNF therapie starten in combinatie met een immunosuppressivum Combinatiebehandeling van anti-TNF therapie met een thiopurinederivaat, en mogelijk andere immunosuppressiva, is effectiever dan monotherapie met elk van de afzonderlijke middelen bij ZvC en CU, zoals in het bijzonder voor infliximabgebruik is gedocumenteerd In de zogenaamde SONIC trial is de effectiviteit van combinatiebehandeling van azathioprine met infliximab onderzocht ten opzichte van behandeling met elk van de twee afzonderlijke middelen voor het induceren en behouden van klinische remissie bij de ZvC (Colombel J, ###) In deze driearmige gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie zijn patiënten geïncludeerd met actieve ZvC die naïef waren voor immunosuppressiva en anti-TNF therapie Na randomisatie kregen patiënten infliximab (# mg/kg op week #, #, # en vervolgens iedere # weken), azathioprine (#,# mg/kg per dag) of combinatiebehandeling met azathioprine en infliximab De studiemedicatie werd remissie na ## weken Klinische remissie werd vaker bereikt bij patiënten die behandeld werden met infliximab monotherapie en infliximab-azathioprine combinatietherapie dan bij azathioprine monotherapie De grootste effectiviteit werd gezien bij de combinatiebehandeling Slijmvliesherstel, een goed objectiveerbaar eindpunt, werd gerapporteerd in ## % van de de patiënten in de infliximab-azathioprine combinatietherapie groep (op week ##) Er werden geen relevante verschillen gevonden in het aantal bijwerkingen, met inbegrip van ernstige infecties, tussen de verschillende behandelgroepen in het eerste jaar (<PERSOON> deze bevindingen is in onderzoek bij patiënten met actieve CU die behandeld azathioprinemonotherapie aangetoond dat corticosteroïdvrije klinische remissie vaker wordt worden dat de follow-up periode van ## weken relatief kort was, te meer omdat het optimale effect van thiopurines wordt waargenomen na # tot # maanden behandeling Daarnaast werd in deze studie geen therapeutic drug monitoring toegepast en werd de inclusie vroegtijdig gestopt waarbij minder dan de helft van de beoogde ### patiënten geïncludeerd werden De resultaten van deze twee vergelijkende studies dienen afgewogen te worden tegen de mogelijke bijwerkingen op de lange termijn, zoals opportunistische infecties en het risico op het ontstaan van maligniteiten Hierdoor is vanwege de korte loopduur van de SONIC en SUCCESS studies Uit de SONIC en SUCCESS studies kan worden geconcludeerd dat immunosuppressie-naïeve patiënten met ZvC en CU, waarbij er een indicatie is te starten met infliximab, bij voorkeur combinatiebehandeling wordt gegeven met een thiopurine Als alternatief kan gekozen worden methotrexaat te geven in combinatie met een anti-TNF antistof.
| 600 | nvmdl |
weken Klinische remissie werd vaker bereikt bij patiënten die behandeld werden met infliximab monotherapie en infliximab-azathioprine combinatietherapie dan bij azathioprine monotherapie De grootste effectiviteit werd gezien bij de combinatiebehandeling Slijmvliesherstel, een goed objectiveerbaar eindpunt, werd gerapporteerd in ## % van de de patiënten in de infliximab-azathioprine combinatietherapie groep (op week ##) Er werden geen relevante verschillen gevonden in het aantal bijwerkingen, met inbegrip van ernstige infecties, tussen de verschillende behandelgroepen in het eerste jaar (<PERSOON> deze bevindingen is in onderzoek bij patiënten met actieve CU die behandeld azathioprinemonotherapie aangetoond dat corticosteroïdvrije klinische remissie vaker wordt worden dat de follow-up periode van ## weken relatief kort was, te meer omdat het optimale effect van thiopurines wordt waargenomen na # tot # maanden behandeling Daarnaast werd in deze studie geen therapeutic drug monitoring toegepast en werd de inclusie vroegtijdig gestopt waarbij minder dan de helft van de beoogde ### patiënten geïncludeerd werden De resultaten van deze twee vergelijkende studies dienen afgewogen te worden tegen de mogelijke bijwerkingen op de lange termijn, zoals opportunistische infecties en het risico op het ontstaan van maligniteiten Hierdoor is vanwege de korte loopduur van de SONIC en SUCCESS studies Uit de SONIC en SUCCESS studies kan worden geconcludeerd dat immunosuppressie-naïeve patiënten met ZvC en CU, waarbij er een indicatie is te starten met infliximab, bij voorkeur combinatiebehandeling wordt gegeven met een thiopurine Als alternatief kan gekozen worden methotrexaat te geven in combinatie met een anti-TNF antistof combinatiebehandeling met methotrexaat en infliximab versus infliximab monotherapie bij patiënten met ZvC liet echter na één jaar follow-up geen verschil zien in corticosteroïdvrije klinische remissie tussen beide behandelgroepen (Feagan B, ###) In deze studie werden alle patiënten eerst behandeld met een prednison-inductiekuur waardoor de interpretatie van deze Indien anti-TNF therapie geïndiceerd is bij hoog risicopatiënten, dan is de optimale behandelstrategie een combinatietherapie bestaande uit een anti-TNF antistof en een immunosuppressivum (thiopurine of methotrexaat bij ZvC) Indien de patiënt reeds een immunosuppressivum krijgt, bij adequate spiegels, kan in de meeste gevallen worden volstaan met het toevoegen van anti-TNF therapie De eventuele risico's van combinatietherapie dienen in ogenschouw te worden genomen, vooral bij kinderen, en bij jonge, mannelijke volwassenen zo Als altijd moeten de gewenste therapeutische effecten van anti-TNF therapie afgewogen worden tegen de potentiële risico's zoals infecties en maligniteiten (Hoentjen F, ###); zie daartoe therapie gestart wordt, dient onder andere een latente TBC-infectie te worden uitgesloten door middel van een interferon-gamma release assay, een (aanvullende) Mantouxtest, waarvan de moet de vaccinatiestatus geüpdatet worden (Rahier J, ###), zie hiertoe ook hoofdstuk # van deze handleiding Het gebruik van anti-TNF therapie is geassocieerd met opportunistische infecties Uit de TREAT registratiedata uit de Verenigde Staten (follow-up ) <LEEFTIJD> jaar) blijkt dat behandeling met infliximab geassocieerd is met een licht verhoogd risico op ernstige infecties (<PERSOON> lijkt er sprake van een verhoogd risico op infecties bij het <PERSOON>, in een recente.
| 595 | nvmdl |
infliximab versus infliximab monotherapie bij patiënten met ZvC liet echter na één jaar follow-up geen verschil zien in corticosteroïdvrije klinische remissie tussen beide behandelgroepen (Feagan B, ###) In deze studie werden alle patiënten eerst behandeld met een prednison-inductiekuur waardoor de interpretatie van deze Indien anti-TNF therapie geïndiceerd is bij hoog risicopatiënten, dan is de optimale behandelstrategie een combinatietherapie bestaande uit een anti-TNF antistof en een immunosuppressivum (thiopurine of methotrexaat bij ZvC) Indien de patiënt reeds een immunosuppressivum krijgt, bij adequate spiegels, kan in de meeste gevallen worden volstaan met het toevoegen van anti-TNF therapie De eventuele risico's van combinatietherapie dienen in ogenschouw te worden genomen, vooral bij kinderen, en bij jonge, mannelijke volwassenen zo Als altijd moeten de gewenste therapeutische effecten van anti-TNF therapie afgewogen worden tegen de potentiële risico's zoals infecties en maligniteiten (Hoentjen F, ###); zie daartoe therapie gestart wordt, dient onder andere een latente TBC-infectie te worden uitgesloten door middel van een interferon-gamma release assay, een (aanvullende) Mantouxtest, waarvan de moet de vaccinatiestatus geüpdatet worden (Rahier J, ###), zie hiertoe ook hoofdstuk # van deze handleiding Het gebruik van anti-TNF therapie is geassocieerd met opportunistische infecties Uit de TREAT registratiedata uit de Verenigde Staten (follow-up ) <LEEFTIJD> jaar) blijkt dat behandeling met infliximab geassocieerd is met een licht verhoogd risico op ernstige infecties (<PERSOON> lijkt er sprake van een verhoogd risico op infecties bij het <PERSOON>, in een recente therapie vergeleken met placebo Hetzelfde werd ook in een andere studie gemeld waarbij in geval van combinatietherapie versus monotherapie met anti-TNF of azathioprine gelijke geen verschil te zijn tussen infliximab behandelde patiënten met ZvC versus patiënten die andere behandelingen kregen (<PERSOON> C, ###) Het risico op lymfomen lijkt echter verhoogd te zijn bij combinatietherapie van een anti-TNF antistof met een blijkt het gebruik van anti-TNF therapie geassocieerd te zijn met een verhoogd risico op nonHodgkin lymfomen in vergelijking met de algemene populatie, waarbij het absolute risico laag blijft (#,<DATUM> ### patiëntjaren) (<PERSOON> met een langere cumulatieve follow-up zijn gewenst voor een betere schatting van het risico op het ontstaan van maligniteiten (lymfomen en solide tumoren zoals huidkanker) bij patiënten die behandeld worden met antiTNF therapie (Hudesman D, ###), met en zonder immunosuppressiva (<PERSOON>-TNF therapie wordt gecontra-indiceerd geacht bij patiënten met een voorgeschiedenis van maligniteiten in de vijf voorgaande jaren voor start met anti-TNF therapie (met uitzondering van niet-melanoom huidkanker), bij lymfoproliferatieve aandoeningen, bij ernstig congestief hartfalen of bij demyeliniserende neurologische aandoeningen Deze voor behandeling van matige tot ernstige actieve ZvC en CU waarbij patiënten of die dergelijke behandelingen niet verdragen of bij wie hiertegen een contra-indicatie bestaat Golimumab (Simponi®) is sinds medio ### geregistreerd voor CU, waarbij De verschillende spécialités hebben onderling verschillen in werkzaamheid en toepasbaarheid die relevant zijn voor toepassing in de klinische praktijk Anti-TNF therapie heeft een relatief gunstig bijwerkingprofiel; vervolgstudies met.
| 609 | nvmdl |
vergeleken met placebo Hetzelfde werd ook in een andere studie gemeld waarbij in geval van combinatietherapie versus monotherapie met anti-TNF of azathioprine gelijke geen verschil te zijn tussen infliximab behandelde patiënten met ZvC versus patiënten die andere behandelingen kregen (<PERSOON> C, ###) Het risico op lymfomen lijkt echter verhoogd te zijn bij combinatietherapie van een anti-TNF antistof met een blijkt het gebruik van anti-TNF therapie geassocieerd te zijn met een verhoogd risico op nonHodgkin lymfomen in vergelijking met de algemene populatie, waarbij het absolute risico laag blijft (#,<DATUM> ### patiëntjaren) (<PERSOON> met een langere cumulatieve follow-up zijn gewenst voor een betere schatting van het risico op het ontstaan van maligniteiten (lymfomen en solide tumoren zoals huidkanker) bij patiënten die behandeld worden met antiTNF therapie (Hudesman D, ###), met en zonder immunosuppressiva (<PERSOON>-TNF therapie wordt gecontra-indiceerd geacht bij patiënten met een voorgeschiedenis van maligniteiten in de vijf voorgaande jaren voor start met anti-TNF therapie (met uitzondering van niet-melanoom huidkanker), bij lymfoproliferatieve aandoeningen, bij ernstig congestief hartfalen of bij demyeliniserende neurologische aandoeningen Deze voor behandeling van matige tot ernstige actieve ZvC en CU waarbij patiënten of die dergelijke behandelingen niet verdragen of bij wie hiertegen een contra-indicatie bestaat Golimumab (Simponi®) is sinds medio ### geregistreerd voor CU, waarbij De verschillende spécialités hebben onderling verschillen in werkzaamheid en toepasbaarheid die relevant zijn voor toepassing in de klinische praktijk Anti-TNF therapie heeft een relatief gunstig bijwerkingprofiel; vervolgstudies met met de afzonderlijke middelen bij ZvC en CU, waarbij de overtuigendste data bestaan voor immunosuppressie-naïeve patiënten Indien er een indicatie bestaat voor behandeling met infliximab dan is combinatietherapie met een thiopurine de behandelstrategie van voorkeur Ten aanzien van de overige anti-TNF therapieën en De eventuele risico's van combinatietherapie, met name op de lange-termijn, dienen in overweging te worden genomen, vooral bij kinderen, jongvolwassen mannen en Selecteren van patiënten voor behandeling met anti-TNF therapie Niet alle patiënten komen in aanmerking voor behandeling met anti-TNF therapie, zo valt te leren uit de top-down studie (<PERSOON> G, ###) Het op juiste wijze selecteren van patiënten is cruciaal opdat deze middelen efficiënt en verantwoord kunnen worden ingezet Met betrekking tot de zogenaamde Startcriteria voor de behandeling met anti-TNF therapie is er voor gekozen om ZvC en CU samen te behandelen Klinische kenmerken van de patiënt, medische bevindingen bij diagnostisch onderzoek en voorkeur van de patiënt, spelen hierbij een Naast de klassieke indicaties voor anti-TNF therapie, zijnde actieve ziekte waarbij conventionele middelen falen en corticosteroïdresistentie ofwel -refractaire, actieve ziekte, wordt ###) In verschillende studies is anti-TNF therapie namelijk effectiever gebleken dan de klassiek gebruikte middelen als prednison en thiopurines Patiënten die een groter risico hebben op het falen van corticosteroïden of conventionele immunosuppressieve therapieën, zijn daarmee kandidaten voor vroege behandeling met anti-TNF therapie Deze zogeheten accelerated anti-TNF strategie is voorgesteld indien er sprake is van één of meer klinische kenmerken die hieronder beschreven worden (<PERSOON> C, ###;.
| 614 | nvmdl |
afzonderlijke middelen bij ZvC en CU, waarbij de overtuigendste data bestaan voor immunosuppressie-naïeve patiënten Indien er een indicatie bestaat voor behandeling met infliximab dan is combinatietherapie met een thiopurine de behandelstrategie van voorkeur Ten aanzien van de overige anti-TNF therapieën en De eventuele risico's van combinatietherapie, met name op de lange-termijn, dienen in overweging te worden genomen, vooral bij kinderen, jongvolwassen mannen en Selecteren van patiënten voor behandeling met anti-TNF therapie Niet alle patiënten komen in aanmerking voor behandeling met anti-TNF therapie, zo valt te leren uit de top-down studie (<PERSOON> G, ###) Het op juiste wijze selecteren van patiënten is cruciaal opdat deze middelen efficiënt en verantwoord kunnen worden ingezet Met betrekking tot de zogenaamde Startcriteria voor de behandeling met anti-TNF therapie is er voor gekozen om ZvC en CU samen te behandelen Klinische kenmerken van de patiënt, medische bevindingen bij diagnostisch onderzoek en voorkeur van de patiënt, spelen hierbij een Naast de klassieke indicaties voor anti-TNF therapie, zijnde actieve ziekte waarbij conventionele middelen falen en corticosteroïdresistentie ofwel -refractaire, actieve ziekte, wordt ###) In verschillende studies is anti-TNF therapie namelijk effectiever gebleken dan de klassiek gebruikte middelen als prednison en thiopurines Patiënten die een groter risico hebben op het falen van corticosteroïden of conventionele immunosuppressieve therapieën, zijn daarmee kandidaten voor vroege behandeling met anti-TNF therapie Deze zogeheten accelerated anti-TNF strategie is voorgesteld indien er sprake is van één of meer klinische kenmerken die hieronder beschreven worden (<PERSOON> C, ###; van verbeterd beloop van ziekte, zoals uit een Canadese trial bleek (<PERSOON>, of De thans veel aangeprezen, en wellicht niet helemaal scherp omschreven, personalized (behandelen op basis van het persoonlijke profiel van patiënt en individuele ziektebeloop) of totdat klinische remissie is opgetreden, is nog te beschouwen als experimenteel# (<PERSOON>-to-target therapie is een therapie waarbij een technisch einddoel, meestal een objectieve maat voor het verdwijnen van inflammatie, wordt nagestreefd en niet (noodzakelijkerwijze) het verdwijnen van klachten Personalized therapy is een therapeutische strategie waarbij de gebruikte middelen gekozen worden op basis van klinische, biochemische, genetische of anderszins profilerende eigenschappen van de patiënt, meer dan Accelated-use therapy duidt op het vroeg inzetten van de krachtigst beschikbare geneesmiddelen (meestal in dit verband anti-TNF therapie) bij patiënten met een voorspeld ongunstig beloop van ziekte Timing van behandeling vroege introductie van anti-TNF is geassocieerd met gunstiger uitkomst Behandeling met anti-TNF therapie is vaker succesvol bij patiënten met een korte(re) ziektegeschiedenis, een karakteristiek die anti-TNF therapie overigens met de meeste antiinflammatoire therapieën gemeen heeft (<PERSOON> van anti-TNF behandeling vroeg in het verloop van de ziekte leidt tot snellere klinische remissie dan wanneer behandeld wordt volgens de conventionele werd een remissiepercentage vastgesteld bij ##% van patiënten met ZvC die een ziektegeschiedenis van minder dan <LEEFTIJD> jaar hadden versus ##% bij patiënten met een langere ziekteduur () <LEEFTIJD> jaar), een statistisch significant verschil (<PERSOON> is dat.
| 601 | nvmdl |
beloop van ziekte, zoals uit een Canadese trial bleek (<PERSOON>, of De thans veel aangeprezen, en wellicht niet helemaal scherp omschreven, personalized (behandelen op basis van het persoonlijke profiel van patiënt en individuele ziektebeloop) of totdat klinische remissie is opgetreden, is nog te beschouwen als experimenteel# (<PERSOON>-to-target therapie is een therapie waarbij een technisch einddoel, meestal een objectieve maat voor het verdwijnen van inflammatie, wordt nagestreefd en niet (noodzakelijkerwijze) het verdwijnen van klachten Personalized therapy is een therapeutische strategie waarbij de gebruikte middelen gekozen worden op basis van klinische, biochemische, genetische of anderszins profilerende eigenschappen van de patiënt, meer dan Accelated-use therapy duidt op het vroeg inzetten van de krachtigst beschikbare geneesmiddelen (meestal in dit verband anti-TNF therapie) bij patiënten met een voorspeld ongunstig beloop van ziekte Timing van behandeling vroege introductie van anti-TNF is geassocieerd met gunstiger uitkomst Behandeling met anti-TNF therapie is vaker succesvol bij patiënten met een korte(re) ziektegeschiedenis, een karakteristiek die anti-TNF therapie overigens met de meeste antiinflammatoire therapieën gemeen heeft (<PERSOON> van anti-TNF behandeling vroeg in het verloop van de ziekte leidt tot snellere klinische remissie dan wanneer behandeld wordt volgens de conventionele werd een remissiepercentage vastgesteld bij ##% van patiënten met ZvC die een ziektegeschiedenis van minder dan <LEEFTIJD> jaar hadden versus ##% bij patiënten met een langere ziekteduur () <LEEFTIJD> jaar), een statistisch significant verschil (<PERSOON> is dat Zo is het recidiefpercentage van vroeg met anti-TNF behandelde patiënten lager dan dat van conventioneel step-up behandelde patiënten, zo is gezien bij langere follow-up van de top-down studie, een effect dat mogelijk samenhangt met een zogeheten lead-time bias (<PERSOON> met infliximab is effectief in het voorkomen van postoperatief recidief van ZvC na een ileocoecaal resectie (<PERSOON> en vergelijkend onderzoek heeft aangetoond dat behandeling met adalimumab postoperatief recidief van de ZvC kan voorkomen bij hoog risicopatiënten (<PERSOON> E, ###), alhoewel deze bevindingen niet eenduidig lijken te kunnen worden gereproduceerd in recent Alhoewel precieze risicogroepen niet optimaal zijn af te bakenen, zo min als duidelijk is hoe lang anti-TNF therapie moet worden voortgezet, adviseert de werkgroep vanwege de beschreven therapeutische voordelen bij patiënten met slechte prognostische karakteristieken van ZvC of CU, behandeling met anti-TNF therapie voortvarend te overwegen, bij voorkeur een anti-TNF De werkgroep adviseert om combinatietherapie minimaal voor de duur van één jaar te continueren, indien de behandeling effectief is en goed wordt verdragen Bij patiënten die na een trager voortraject uiteindelijk anti-TNF therapie voorgeschreven kregen, is het verstandig deze periode (aanzienlijk) langer voort te zetten, gezien de hoge recidiefkans Na één jaar kan er voor worden gekozen ofwel de anti-TNF medicatie dan wel de immunosuppressivum te stoppen afhankelijk van de voorgeschiedenis en indien er sprake is van overtuigende tekenen van remissie (zie stop-criteria hieronder); dit betekent concreet dat er altijd een endoscopie zal moeten worden verricht De beslissing welk medicijn te stoppen en.
| 587 | nvmdl |
van vroeg met anti-TNF behandelde patiënten lager dan dat van conventioneel step-up behandelde patiënten, zo is gezien bij langere follow-up van de top-down studie, een effect dat mogelijk samenhangt met een zogeheten lead-time bias (<PERSOON> met infliximab is effectief in het voorkomen van postoperatief recidief van ZvC na een ileocoecaal resectie (<PERSOON> en vergelijkend onderzoek heeft aangetoond dat behandeling met adalimumab postoperatief recidief van de ZvC kan voorkomen bij hoog risicopatiënten (<PERSOON> E, ###), alhoewel deze bevindingen niet eenduidig lijken te kunnen worden gereproduceerd in recent Alhoewel precieze risicogroepen niet optimaal zijn af te bakenen, zo min als duidelijk is hoe lang anti-TNF therapie moet worden voortgezet, adviseert de werkgroep vanwege de beschreven therapeutische voordelen bij patiënten met slechte prognostische karakteristieken van ZvC of CU, behandeling met anti-TNF therapie voortvarend te overwegen, bij voorkeur een anti-TNF De werkgroep adviseert om combinatietherapie minimaal voor de duur van één jaar te continueren, indien de behandeling effectief is en goed wordt verdragen Bij patiënten die na een trager voortraject uiteindelijk anti-TNF therapie voorgeschreven kregen, is het verstandig deze periode (aanzienlijk) langer voort te zetten, gezien de hoge recidiefkans Na één jaar kan er voor worden gekozen ofwel de anti-TNF medicatie dan wel de immunosuppressivum te stoppen afhankelijk van de voorgeschiedenis en indien er sprake is van overtuigende tekenen van remissie (zie stop-criteria hieronder); dit betekent concreet dat er altijd een endoscopie zal moeten worden verricht De beslissing welk medicijn te stoppen en Of combinatietherapie ook de therapie-uitkomst met adalimumab en golimumab kan verbeteren is tot op heden niet goed onderzocht, maar lijkt aannemelijk gezien het overeenkomstig geachte Vervolgonderzoek zal zich verder moeten richten op de economische consequenties van Effectiviteit van een tweede behandelepisode met infliximab of bij switchen tussen anti-TNF Prospectieve data hieromtrent zijn schaars Enerzijds is er de SWITCH trial, waarbij electieve omzetting van infliximab naar adalimumab bij patiënten met stabiele ziekte van Crohn geassocieerd was met verlies van effectiviteit en meer bijwerkingen (van Assche G, ###) Ook in een Nederlands universiteitsziekenhuis werden gelijkende bevindingen gedaan na overzetten van infliximab op adalimumab (Hoentjen F, ###) Het electief âswitchenâ van anti-TNF antistoffen wordt derhalve afgeraden, indien de therapie effectief is en goed wordt verdragen Anderzijds is er in een studie aangetoond dat na staken van infliximab bij patiënten in (langdurige) remissie, bij ##% van die patiënten opnieuw remissie kan worden geïnduceerd door herbehandeling met infliximab als zich een nieuwe opvlamming voordoet (<PERSOON> E, ###) De effectiviteit van herbehandeling met infliximab na eerder staken van de onderhoudsbehandeling met infliximab bij patiënten met de ZvC is eveneens, weliswaar retrospectief, onderzocht in een patiëntencohort van twee tertiaire IBD-klinieken in <LOCATIE> In dit cohort werd bij de primaire onderhoudsbehandeling met infliximab een <LEEFTIJD>-jaarseffectiviteit (sustained benefit) van ##% gevonden, waarbij het gelijktijdig gebruik met thiopurines geassocieerd was met betere effectiviteit Een tweede behandelepisode met infliximab bleek voor patiënten met een goede respons even effectief vergeleken met de eerdere.
| 599 | nvmdl |
Of combinatietherapie ook de therapie-uitkomst met adalimumab en golimumab kan verbeteren is tot op heden niet goed onderzocht, maar lijkt aannemelijk gezien het overeenkomstig geachte Vervolgonderzoek zal zich verder moeten richten op de economische consequenties van Effectiviteit van een tweede behandelepisode met infliximab of bij switchen tussen anti-TNF Prospectieve data hieromtrent zijn schaars Enerzijds is er de SWITCH trial, waarbij electieve omzetting van infliximab naar adalimumab bij patiënten met stabiele ziekte van Crohn geassocieerd was met verlies van effectiviteit en meer bijwerkingen (van Assche G, ###) Ook in een Nederlands universiteitsziekenhuis werden gelijkende bevindingen gedaan na overzetten van infliximab op adalimumab (Hoentjen F, ###) Het electief âswitchenâ van anti-TNF antistoffen wordt derhalve afgeraden, indien de therapie effectief is en goed wordt verdragen Anderzijds is er in een studie aangetoond dat na staken van infliximab bij patiënten in (langdurige) remissie, bij ##% van die patiënten opnieuw remissie kan worden geïnduceerd door herbehandeling met infliximab als zich een nieuwe opvlamming voordoet (<PERSOON> E, ###) De effectiviteit van herbehandeling met infliximab na eerder staken van de onderhoudsbehandeling met infliximab bij patiënten met de ZvC is eveneens, weliswaar retrospectief, onderzocht in een patiëntencohort van twee tertiaire IBD-klinieken in <LOCATIE> In dit cohort werd bij de primaire onderhoudsbehandeling met infliximab een <LEEFTIJD>-jaarseffectiviteit (sustained benefit) van ##% gevonden, waarbij het gelijktijdig gebruik met thiopurines geassocieerd was met betere effectiviteit Een tweede behandelepisode met infliximab bleek voor patiënten met een goede respons even effectief vergeleken met de eerdere Ander onderzoek van recente datum heeft aangetoond dat de meerderheid van patiënten met ZvC baat heeft bij een tweede behandeling met infliximab na eerdere behandeling met infliximab en adalimumab Herstarten van infliximab na eerder sequentieel falen van infliximab en adalimumab bleek effectief in ##% van de patiënten bij een follow-up van ## maanden (<PERSOON> J, ###) In deze retrospectieve studie kregen twee van de ## patiënten een anafylactische reactie na herstart van de infliximab Interpretatie van de klinische betekenis van deze cohorten voor de dagelijkse praktijk is evenwel moeilijk; de werkgroep adviseert bij falen van twee antiTNF therapieën te switchen van therapeutische klasse dan wel chirurgisch ingrijpen te overwegen Bij herstarten van behandeling met infliximab (of andere anti-TNF antistoffen) is uit praktisch oogpunt veelal gekozen voor premedicatie met prednison en eventueel ook, zij het met weinig bewezen effect, een antihistaminicum (zoals clemastine (Tavegil®)) waardoor, wederom Een eminente vraag is of en wanneer behandeling met anti-TNF therapie gestopt kan worden bij patiënten die in langdurige remissie zijn Het stoppen van de behandeling met anti-TNF therapie kan worden overwogen om verschillende redenen voorkeur van de patiënt, veiligheid op de lange termijn (dit geldt in het bijzonder voor combinatiebehandeling met anti-TNF therapie en een thiopurine (<PERSOON> R, ###), zwangerschap (zie hoofdstuk # van deze handleiding) en, vanwege de hoge investeringskosten die behandeling met anti-TNF therapie inhouden, onvermijdelijk ook economische redenen Financiële overwegingen mogen nooit doorslaggevend zijn om onderhoudsbehandeling met anti-TNF therapie te stoppen.
| 610 | nvmdl |
dat de meerderheid van patiënten met ZvC baat heeft bij een tweede behandeling met infliximab na eerdere behandeling met infliximab en adalimumab Herstarten van infliximab na eerder sequentieel falen van infliximab en adalimumab bleek effectief in ##% van de patiënten bij een follow-up van ## maanden (<PERSOON> J, ###) In deze retrospectieve studie kregen twee van de ## patiënten een anafylactische reactie na herstart van de infliximab Interpretatie van de klinische betekenis van deze cohorten voor de dagelijkse praktijk is evenwel moeilijk; de werkgroep adviseert bij falen van twee antiTNF therapieën te switchen van therapeutische klasse dan wel chirurgisch ingrijpen te overwegen Bij herstarten van behandeling met infliximab (of andere anti-TNF antistoffen) is uit praktisch oogpunt veelal gekozen voor premedicatie met prednison en eventueel ook, zij het met weinig bewezen effect, een antihistaminicum (zoals clemastine (Tavegil®)) waardoor, wederom Een eminente vraag is of en wanneer behandeling met anti-TNF therapie gestopt kan worden bij patiënten die in langdurige remissie zijn Het stoppen van de behandeling met anti-TNF therapie kan worden overwogen om verschillende redenen voorkeur van de patiënt, veiligheid op de lange termijn (dit geldt in het bijzonder voor combinatiebehandeling met anti-TNF therapie en een thiopurine (<PERSOON> R, ###), zwangerschap (zie hoofdstuk # van deze handleiding) en, vanwege de hoge investeringskosten die behandeling met anti-TNF therapie inhouden, onvermijdelijk ook economische redenen Financiële overwegingen mogen nooit doorslaggevend zijn om onderhoudsbehandeling met anti-TNF therapie te stoppen kan worden gemaakt om anti-TNF therapie te stoppen, is een aantoonbare, volledige remissie klinische, biologische én endoscopisch De definitie van een volledige remissie is daarmee klinische, biologische (lage inflammatoire testen, bijvoorbeeld C-reactief proteïne ⤠# mg/l en fecaal calprotectine ⤠### μg/g, afhankelijk van lokale referentiewaarden) én endoscopische iedere patiënt dient de afweging anti-TNF therapie te stoppen op individuele basis genomen te worden Een belangrijke factor die in ogenschouw dient te worden genomen is wat de indicatie was voor behandeling met anti-TNF therapie Indien er sprake was van bijvoorbeeld uitgebreide betrokkenheid van de dunne darm of van complexe perianale fistels dient overwogen te worden de combinatiebehandeling met anti-TNF therapie (zeer lang) te continueren, juist omdat een Patiënten met ZvC en een fibroserende stenose zonder aanwijzingen voor een actieve inflammatoire component, ook wel âkoude stenoseâ genoemd, vast te stellen met behulp van radiologie of endoscopie, al dan niet in combinatie, hebben een slechte respons op (doorgaande) behandeling met anti-TNF therapie (<PERSOON>-TNF therapie is derhalve niet geïndiceerd indien er sprake is van één of meer symptomatische, fibroserende, Crohnse stenoses zonder dat er aanwijzingen zijn voor actieve inflammatie Bij klinisch vastgestelde intestinale passageklachten is een chirurgische interventie of een endoscopische dilatatie de aangewezen strategie, in het bijzonder indien er Naast ZvC en CU is infliximab geregistreerd voor reumatoïde artritis, spondylitis ankylopoetica, Naast ZvC en CU is adalimumab geregistreerd voor de volgende indicaties reumatoïde artritis, polyarticulaire juveniele idiopathische artritis, axiale spondylartritis, spondylitis ankylopoetica,.
| 605 | nvmdl |
een aantoonbare, volledige remissie klinische, biologische én endoscopisch De definitie van een volledige remissie is daarmee klinische, biologische (lage inflammatoire testen, bijvoorbeeld C-reactief proteïne ⤠# mg/l en fecaal calprotectine ⤠### μg/g, afhankelijk van lokale referentiewaarden) én endoscopische iedere patiënt dient de afweging anti-TNF therapie te stoppen op individuele basis genomen te worden Een belangrijke factor die in ogenschouw dient te worden genomen is wat de indicatie was voor behandeling met anti-TNF therapie Indien er sprake was van bijvoorbeeld uitgebreide betrokkenheid van de dunne darm of van complexe perianale fistels dient overwogen te worden de combinatiebehandeling met anti-TNF therapie (zeer lang) te continueren, juist omdat een Patiënten met ZvC en een fibroserende stenose zonder aanwijzingen voor een actieve inflammatoire component, ook wel âkoude stenoseâ genoemd, vast te stellen met behulp van radiologie of endoscopie, al dan niet in combinatie, hebben een slechte respons op (doorgaande) behandeling met anti-TNF therapie (<PERSOON>-TNF therapie is derhalve niet geïndiceerd indien er sprake is van één of meer symptomatische, fibroserende, Crohnse stenoses zonder dat er aanwijzingen zijn voor actieve inflammatie Bij klinisch vastgestelde intestinale passageklachten is een chirurgische interventie of een endoscopische dilatatie de aangewezen strategie, in het bijzonder indien er Naast ZvC en CU is infliximab geregistreerd voor reumatoïde artritis, spondylitis ankylopoetica, Naast ZvC en CU is adalimumab geregistreerd voor de volgende indicaties reumatoïde artritis, polyarticulaire juveniele idiopathische artritis, axiale spondylartritis, spondylitis ankylopoetica, Het patent op infliximab loopt in ### af in <LOCATIE> Biosimilars (generieke biologicals) zijn biologische geneesmiddelen die in grote mate gelijk zijn aan het referentieproduct (dat is een moet een dossier worden overlegd dat gelijkwaardigheid van kwaliteit, veiligheid en effectiviteit aannemelijk maakt De productie van biologicals is complex en minimale veranderingen van het molecuul kunnen leiden tot veranderde uitkomsten in werkzaamheid en veiligheid Infliximab biosimilar is recent geregistreerd door EMA (European Medicines Agency = Europese Registratie Autoriteit) voor alle indicaties waarvoor de originator Remicade® is geregistreerd (afkomstig van één producent uit Zuid-Korea, Celltrion, met Benelux-licentiehouder Medipharm, en een farmaceutisch (financieel) succesvolle biologicals zitten in de pijplijn voor registratie, waaronder de bekende biologicals voor IBD-indicaties De komende jaren worden verwacht bij en door zowel FDA als EMA Biosimilars zullen waarschijnlijk een aanzienlijke impact hebben op de markt aangezien ze naar verwachting goedkoper zullen zijn dan de referentieproducten Tot dusver zijn geen data gepubliceerd over biosimilar-gebruik bij patiënten met ZvC of CU Behoudens het registratieproces, kan er op dit moment geen uitspraak worden gedaan over de effectiviteit en immunogeniciteit van deze producten; de grote mate van vergelijkbaarheid met de originators en de nauwkeurige procedure bij de EMA zijn vooralsnog geruststellend Zo blijven werking, het bijwerkingenprofiel en de veiligheid van biosimilars evenwel belangrijke aandachtspunten Daar waar starten van een biosimilar bij anti-TNF naïeve patiënten te overwegen valt, zij het met uitdrukkelijke toelichting aan de patiënt, adviseert de werkgroep, gelijk de Orde van Medische Specialisten, niet van een biological (originator) naar de biosimilar over te stappen, vanwege het.
| 601 | nvmdl |
af in <LOCATIE> Biosimilars (generieke biologicals) zijn biologische geneesmiddelen die in grote mate gelijk zijn aan het referentieproduct (dat is een moet een dossier worden overlegd dat gelijkwaardigheid van kwaliteit, veiligheid en effectiviteit aannemelijk maakt De productie van biologicals is complex en minimale veranderingen van het molecuul kunnen leiden tot veranderde uitkomsten in werkzaamheid en veiligheid Infliximab biosimilar is recent geregistreerd door EMA (European Medicines Agency = Europese Registratie Autoriteit) voor alle indicaties waarvoor de originator Remicade® is geregistreerd (afkomstig van één producent uit Zuid-Korea, Celltrion, met Benelux-licentiehouder Medipharm, en een farmaceutisch (financieel) succesvolle biologicals zitten in de pijplijn voor registratie, waaronder de bekende biologicals voor IBD-indicaties De komende jaren worden verwacht bij en door zowel FDA als EMA Biosimilars zullen waarschijnlijk een aanzienlijke impact hebben op de markt aangezien ze naar verwachting goedkoper zullen zijn dan de referentieproducten Tot dusver zijn geen data gepubliceerd over biosimilar-gebruik bij patiënten met ZvC of CU Behoudens het registratieproces, kan er op dit moment geen uitspraak worden gedaan over de effectiviteit en immunogeniciteit van deze producten; de grote mate van vergelijkbaarheid met de originators en de nauwkeurige procedure bij de EMA zijn vooralsnog geruststellend Zo blijven werking, het bijwerkingenprofiel en de veiligheid van biosimilars evenwel belangrijke aandachtspunten Daar waar starten van een biosimilar bij anti-TNF naïeve patiënten te overwegen valt, zij het met uitdrukkelijke toelichting aan de patiënt, adviseert de werkgroep, gelijk de Orde van Medische Specialisten, niet van een biological (originator) naar de biosimilar over te stappen, vanwege het vooralsnog niet benoembare voordelen voor een patiënt Ook bij een eerste keer gebruik van infliximab (bijvoorbeeld na eerder adalimumab-gebruik) kan in plaats van een originator de biosimilar worden voorgesteld Na een zogeheten drug holiday, dat is een interval van zes maanden na laatste toediening van infliximab (Remicade®), is herstarten met een biosimilar niet aan te raden; eventuele bijwerkingen op infusie treden in deze situatie vaker op en, indien zo, dan is onduidelijk of dit te maken heeft met antistofvorming tegen infliximab of met specifieke problematiek ten gevolge van het starten van een ânieuwâ geneesmiddel, zijnde de biosimilar De werkgroep is zich bewust dat dit belangrijk onderzoeksvelden zijn, waarbij switchen binnen één specifiek product mogelijk zonder effectiviteitsverlies of verandering van bijwerkingprofiel gepaard zou kunnen gaan Herhaaldelijk wijzigen van biological (of biosimilar) is evenwel altijd risicovoller, in termen van potentieel wisselende immunogeniciteit en (bij)werkingen, dan voortgezette therapie van één product Er dient derhalve te allen tijde terughoudend met switchen te worden omgesprongen waarbij een sluitende administratie van toegediend product en patiënt noodzakelijk is Het besluit om over te stappen van een biological naar een biosimilar kan daarmee op individuele basis worden genomen, waarbij economische redenen nooit de De laatste jaren zijn nieuwe therapeutische antistoffen ontwikkeld met verschillende aangrijpingspunten In deze handleiding beperken wij ons tot de zogenaamde integrineremmers, in het bijzonder vedolizumab, aangezien dit middel recent in Europa werd geregistreerd Antistoffen die gericht zijn tegen adhesiemoleculen onderdrukken de ontsteking doordat de migratie van bepaalde leukocyten naar de darm wordt geremd.
| 584 | nvmdl |
vooralsnog niet benoembare voordelen voor een patiënt Ook bij een eerste keer gebruik van infliximab (bijvoorbeeld na eerder adalimumab-gebruik) kan in plaats van een originator de biosimilar worden voorgesteld Na een zogeheten drug holiday, dat is een interval van zes maanden na laatste toediening van infliximab (Remicade®), is herstarten met een biosimilar niet aan te raden; eventuele bijwerkingen op infusie treden in deze situatie vaker op en, indien zo, dan is onduidelijk of dit te maken heeft met antistofvorming tegen infliximab of met specifieke problematiek ten gevolge van het starten van een ânieuwâ geneesmiddel, zijnde de biosimilar De werkgroep is zich bewust dat dit belangrijk onderzoeksvelden zijn, waarbij switchen binnen één specifiek product mogelijk zonder effectiviteitsverlies of verandering van bijwerkingprofiel gepaard zou kunnen gaan Herhaaldelijk wijzigen van biological (of biosimilar) is evenwel altijd risicovoller, in termen van potentieel wisselende immunogeniciteit en (bij)werkingen, dan voortgezette therapie van één product Er dient derhalve te allen tijde terughoudend met switchen te worden omgesprongen waarbij een sluitende administratie van toegediend product en patiënt noodzakelijk is Het besluit om over te stappen van een biological naar een biosimilar kan daarmee op individuele basis worden genomen, waarbij economische redenen nooit de De laatste jaren zijn nieuwe therapeutische antistoffen ontwikkeld met verschillende aangrijpingspunten In deze handleiding beperken wij ons tot de zogenaamde integrineremmers, in het bijzonder vedolizumab, aangezien dit middel recent in Europa werd geregistreerd Antistoffen die gericht zijn tegen adhesiemoleculen onderdrukken de ontsteking doordat de migratie van bepaalde leukocyten naar de darm wordt geremd Vedolizumab is een gehumaniseerde antistof gericht tegen α#β# die specifiek de interactie blokkeert tussen T en B lymfocyten, die deze integrine tot expressie brengen, en endotheelcellen in de darm Vedolizumab is werkzaam als remissie-inductietherapie en als de studies werden patiënten geïncludeerd die matig tot ernstige ziekteactiviteit ondanks voorgaande therapie met een conventioneel immunosuppressivum of met anti-TNF therapie Bij het gebruikte schema van ### mg vedolizumab, intraveneus toegediend in ## minuten op week #, # en # en daarna iedere # weken bleek na # weken ##% van de geïncludeerde CU-patiënten (### uit ###) verbeterd te zijn ten opzichte van ##% in de placebogroep (## uit ###) na de eerste twee infusies, zoals vastgesteld na # weken met de uitgebreide MAYO-score (Feagan B, ###) Het effect bleek ook aantoonbaar na ## weken; bij #-weeks gebruik van ###mg vedolizumab in die patiënten die gunstig respondeerden op inductietherapie was ##,#% van de CU-patiënten in remissie (## uit ###) ten opzichte van ##,#% van de patiënten (## uit ###) die placebotherapie als onderhoud hadden geloot Al deze resultaten waren statistisch significant verschillend In numbers-needed-to-treat (NNT) uitgedrukt moeten ongeveer # (#,#) CUpatiënten worden behandeld om effectieve remissie te bereiken na # weken, waarvan ongeveer # (#,#) patiënten moeten worden doorbehandeld voor remissie bij één CU-patiënt na één jaar Bij de ZvC waren de uitkomsten getalsmatig minder gunstig Vijftien procent van de patiënten (## uit ###) geraakte in remissie, zijnde een CDAI-score ⤠###, op vedoluzimub ###mg op week.
| 676 | nvmdl |
Vedolizumab is een gehumaniseerde antistof gericht tegen α#β# die specifiek de interactie blokkeert tussen T en B lymfocyten, die deze integrine tot expressie brengen, en endotheelcellen in de darm Vedolizumab is werkzaam als remissie-inductietherapie en als de studies werden patiënten geïncludeerd die matig tot ernstige ziekteactiviteit ondanks voorgaande therapie met een conventioneel immunosuppressivum of met anti-TNF therapie Bij het gebruikte schema van ### mg vedolizumab, intraveneus toegediend in ## minuten op week #, # en # en daarna iedere # weken bleek na # weken ##% van de geïncludeerde CU-patiënten (### uit ###) verbeterd te zijn ten opzichte van ##% in de placebogroep (## uit ###) na de eerste twee infusies, zoals vastgesteld na # weken met de uitgebreide MAYO-score (Feagan B, ###) Het effect bleek ook aantoonbaar na ## weken; bij #-weeks gebruik van ###mg vedolizumab in die patiënten die gunstig respondeerden op inductietherapie was ##,#% van de CU-patiënten in remissie (## uit ###) ten opzichte van ##,#% van de patiënten (## uit ###) die placebotherapie als onderhoud hadden geloot Al deze resultaten waren statistisch significant verschillend In numbers-needed-to-treat (NNT) uitgedrukt moeten ongeveer # (#,#) CUpatiënten worden behandeld om effectieve remissie te bereiken na # weken, waarvan ongeveer # (#,#) patiënten moeten worden doorbehandeld voor remissie bij één CU-patiënt na één jaar Bij de ZvC waren de uitkomsten getalsmatig minder gunstig Vijftien procent van de patiënten (## uit ###) geraakte in remissie, zijnde een CDAI-score ⤠###, op vedoluzimub ###mg op week (Sandborn W, ###) Bij ZvC-patiënten in remissie na inductie bleek bij #-weekse onderhoudstherapie met vedolizumab ###mg ##% in remissie na ## weken, zijnde ## van de ### geïncludeerde patiënten, terwijl de placebobehandeling in ##,#% remissie onderhield (## van ###) (Sandborn W, ###) Ook hier waren alle resultaten statistisch significant; uitgedrukt in NNT moeten ongeveer ## (##,#) ZvC-patiënten worden behandeld om effectieve remissie te bereiken na # weken, waarvan ongeveer # (#,#) patiënten moeten worden doorbehandeld voor In een studie waar vedolizumab werd gegeven aan ZvC-patiënten die voordien niet respondeerden op anti-TNF therapie bleek van ### geïncludeerde patiënten, na het gebruikelijke inductieschema vedolizumab ###mg bij begin en na twee weken, op week # ##,#% van de patiënten in remissie, terwijl ##,#% van de placebopatiënten verbeterde (p=#,###) Op week ##, een secundair eindpunt van studie, reageerde ##,#% versus ##,#% (p=#,###; NNT ongeveer #), duidend op een traag inductie-effect Deze resultaten waren overigens gelijk aan die in ### geïncludeerde ZvC-patiënten die voordien nooit anti-TNF therapie kregen (Sands B, Het bijwerkingenprofiel van vedolizumab is vooralsnog niet ongunstig te noemen (<PERSOON> A, ###) en dit zou verband kunnen houden met het selectieve werkingsmechanisme (<PERSOON> is medio ### geregistreerd in <LOCATIE> voor ZvC en CU, en daarmee is vedolizumab de eerste en tot nu enige integrineremmer die Het is vooralsnog de vraag hoe dit middel moet worden gepositioneerd (in therapie-strategische zin) ten opzichte van andere beschikbare medicijnen voor de behandeling van ZvC en CU.
| 785 | nvmdl |
in remissie na inductie bleek bij #-weekse onderhoudstherapie met vedolizumab ###mg ##% in remissie na ## weken, zijnde ## van de ### geïncludeerde patiënten, terwijl de placebobehandeling in ##,#% remissie onderhield (## van ###) (Sandborn W, ###) Ook hier waren alle resultaten statistisch significant; uitgedrukt in NNT moeten ongeveer ## (##,#) ZvC-patiënten worden behandeld om effectieve remissie te bereiken na # weken, waarvan ongeveer # (#,#) patiënten moeten worden doorbehandeld voor In een studie waar vedolizumab werd gegeven aan ZvC-patiënten die voordien niet respondeerden op anti-TNF therapie bleek van ### geïncludeerde patiënten, na het gebruikelijke inductieschema vedolizumab ###mg bij begin en na twee weken, op week # ##,#% van de patiënten in remissie, terwijl ##,#% van de placebopatiënten verbeterde (p=#,###) Op week ##, een secundair eindpunt van studie, reageerde ##,#% versus ##,#% (p=#,###; NNT ongeveer #), duidend op een traag inductie-effect Deze resultaten waren overigens gelijk aan die in ### geïncludeerde ZvC-patiënten die voordien nooit anti-TNF therapie kregen (Sands B, Het bijwerkingenprofiel van vedolizumab is vooralsnog niet ongunstig te noemen (<PERSOON> A, ###) en dit zou verband kunnen houden met het selectieve werkingsmechanisme (<PERSOON> is medio ### geregistreerd in <LOCATIE> voor ZvC en CU, en daarmee is vedolizumab de eerste en tot nu enige integrineremmer die Het is vooralsnog de vraag hoe dit middel moet worden gepositioneerd (in therapie-strategische zin) ten opzichte van andere beschikbare medicijnen voor de behandeling van ZvC en CU reageerde bij de ZvC Vergelijk met de (absolute) studieresultaten van registratiestudies voor anti-TNF therapieën is moeilijk, maar grofweg deze resultaten in overweging nemend heeft vedolizumab meer waarde als primaire vervolgtherapie bij CU na falen van immunosuppressiva dan bij de ZvC Vergelijkende (therapie-strategische) studie tussen beide therapeutische medicijngroepen is niet beschikbaar De werkgroep adviseert daarom in eerste instantie vedolizumab te reserveren voor patiënten die intolerant zijn voor, of falen op behandeling met anti-TNF therapie in geval van de ZvC, risico en effect van bekende, âconventioneleâ therapiestrategieën versus een relatief nieuwe therapie afwegend Dit in het bijzonder indien weinig ervaring is opgedaan met dit nieuwe type geneesmiddel Bij CU spelen patiëntspecifieke karakteristieken een belangrijker rol, waarbij de voorkeur kan uitgaan naar vedolizumab als Bij inductietherapie met vedolizumab is respons eerst na enige weken (tot maanden) te verwachten, reden waarom een âsnelâ co-inductiegeneesmiddel, zoals corticosteroïden, klinisch nodig geacht kan worden Dit lijkt niet meer risico te hebben dan elk der middelen afzonderlijk Of in deze setting anti-TNF therapie als co-inductiemiddel kan worden gegeven is niet onderzocht, zo min als het interval na laatste anti-TNF therapietoediening (of ander blokkade van anti-TNF én integrineblokkade niet riskanter dan de combinatie van blokkade van immunosuppressivum als prednison; onderzoek in dit veld is zeer welkom comedicatie conceptueel van meerwaarde, mogelijk in therapeutisch-synergistische zin of om (neutraliserende) antistofvorming tegen vedolizumab, die overigens niet frequent lijkt voor te komen, tegen te gaan; nadere gegevens hieromtrent ontbreken vooralsnog Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen of er ruimte is om vedolizumab te combineren met een.
| 692 | nvmdl |
studieresultaten van registratiestudies voor anti-TNF therapieën is moeilijk, maar grofweg deze resultaten in overweging nemend heeft vedolizumab meer waarde als primaire vervolgtherapie bij CU na falen van immunosuppressiva dan bij de ZvC Vergelijkende (therapie-strategische) studie tussen beide therapeutische medicijngroepen is niet beschikbaar De werkgroep adviseert daarom in eerste instantie vedolizumab te reserveren voor patiënten die intolerant zijn voor, of falen op behandeling met anti-TNF therapie in geval van de ZvC, risico en effect van bekende, âconventioneleâ therapiestrategieën versus een relatief nieuwe therapie afwegend Dit in het bijzonder indien weinig ervaring is opgedaan met dit nieuwe type geneesmiddel Bij CU spelen patiëntspecifieke karakteristieken een belangrijker rol, waarbij de voorkeur kan uitgaan naar vedolizumab als Bij inductietherapie met vedolizumab is respons eerst na enige weken (tot maanden) te verwachten, reden waarom een âsnelâ co-inductiegeneesmiddel, zoals corticosteroïden, klinisch nodig geacht kan worden Dit lijkt niet meer risico te hebben dan elk der middelen afzonderlijk Of in deze setting anti-TNF therapie als co-inductiemiddel kan worden gegeven is niet onderzocht, zo min als het interval na laatste anti-TNF therapietoediening (of ander blokkade van anti-TNF én integrineblokkade niet riskanter dan de combinatie van blokkade van immunosuppressivum als prednison; onderzoek in dit veld is zeer welkom comedicatie conceptueel van meerwaarde, mogelijk in therapeutisch-synergistische zin of om (neutraliserende) antistofvorming tegen vedolizumab, die overigens niet frequent lijkt voor te komen, tegen te gaan; nadere gegevens hieromtrent ontbreken vooralsnog Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen of er ruimte is om vedolizumab te combineren met een Voorzichtigheidshalve lijkt het in eerste instantie de voorkeur te genieten monotherapie met Het doel van het op juiste wijze selectief inzetten van biologicals, waaronder anti-TNF antistoffen, is primair het verbeteren van het patiëntenwelzijn en, secundair, het Op basis van indirect bewijs lijkt de effectiviteit van infliximab en adalimumab getalsmatig vergelijkbaar voor ZvC Voor matig tot ernstig actieve (niet gehospitaliseerde) CU lijkt de effectiviteit van infliximab, adalimumab en golimumab min of meer vergelijkbaar De beslissing welke anti-TNF therapie te gebruiken hangt af van persoonlijke ervaring van de behandelaar, wijze van toediening, patiëntkarakteristieken Patiënten met therapieresistente ziekte, aanwezigheid van diepe zweren bij endoscopie, voorgeschiedenis of aanwezigheid van symptomatische fistels komen in aanmerking voor behandeling met anti-TNF therapie, waarbij bij voorkeur anti-TNF therapie gestart Overwogen kan worden om anti-TNF therapie te stoppen indien er sprake is van klinische, biologische én endoscopische remissie gedurende tenminste één jaar waarbij voor iedere patiënt een weloverwogen individuele afweging genomen dient te worden Behandeling met anti-TNF therapie is niet geïndiceerd indien er sprake is van De gewenste therapeutische effecten van anti-TNF therapie dienen te worden afgewogen tegen de potentiële risico's van infecties en maligniteiten Het risico op infecties en maligniteiten (i h b lymfomen) lijkt met name verhoogd te zijn bij combinatietherapie Biosimilars (âgenerieke biologicalsâ) worden de komende jaren verwacht en naar verwachting zullen deze goedkoper zijn dan de referentieproducten (originators) Tot dusver zijn er onvoldoende specifieke gegevens voor handen ten aanzien van effectiviteit Vedolizumab is de eerste integrineremmer die geregistreerd is voor remissieinductietherapie en onderhoudsbehandeling van ZvC en CU.
| 595 | nvmdl |
instantie de voorkeur te genieten monotherapie met Het doel van het op juiste wijze selectief inzetten van biologicals, waaronder anti-TNF antistoffen, is primair het verbeteren van het patiëntenwelzijn en, secundair, het Op basis van indirect bewijs lijkt de effectiviteit van infliximab en adalimumab getalsmatig vergelijkbaar voor ZvC Voor matig tot ernstig actieve (niet gehospitaliseerde) CU lijkt de effectiviteit van infliximab, adalimumab en golimumab min of meer vergelijkbaar De beslissing welke anti-TNF therapie te gebruiken hangt af van persoonlijke ervaring van de behandelaar, wijze van toediening, patiëntkarakteristieken Patiënten met therapieresistente ziekte, aanwezigheid van diepe zweren bij endoscopie, voorgeschiedenis of aanwezigheid van symptomatische fistels komen in aanmerking voor behandeling met anti-TNF therapie, waarbij bij voorkeur anti-TNF therapie gestart Overwogen kan worden om anti-TNF therapie te stoppen indien er sprake is van klinische, biologische én endoscopische remissie gedurende tenminste één jaar waarbij voor iedere patiënt een weloverwogen individuele afweging genomen dient te worden Behandeling met anti-TNF therapie is niet geïndiceerd indien er sprake is van De gewenste therapeutische effecten van anti-TNF therapie dienen te worden afgewogen tegen de potentiële risico's van infecties en maligniteiten Het risico op infecties en maligniteiten (i h b lymfomen) lijkt met name verhoogd te zijn bij combinatietherapie Biosimilars (âgenerieke biologicalsâ) worden de komende jaren verwacht en naar verwachting zullen deze goedkoper zijn dan de referentieproducten (originators) Tot dusver zijn er onvoldoende specifieke gegevens voor handen ten aanzien van effectiviteit Vedolizumab is de eerste integrineremmer die geregistreerd is voor remissieinductietherapie en onderhoudsbehandeling van ZvC en CU vedolizumab lijkt vooralsnog gunstig Op dit moment is het onduidelijk hoe dit middel gepositioneerd moet worden ten opzichte van de andere beschikbare medicijnen Bij registratie is vedolizumabgebruik bij CU en ZvC gepositioneerd na falen van een klassiek immunosuppressivum, waarbij klinische overwegingen eventuele voorkeur ten opzichte Patiëntstratificatie is essentieel patiënten met een verwacht ongunstig beloop van ZvC of CU dienen voortvarender te worden behandeld met anti-TNF therapie Combinatietherapie bestaande uit azathioprine en infliximab verkleint de kans op immunogeniciteit en is daarnaast effectiever dan monotherapie met elk der Aangenomen moet worden dat onderhoudstherapie, indien gestart volgens de step-up strategie, met anti-TNF therapie eerder jaren dan maanden moeten worden voortgezet zwangerschap, economische redenen) kan overwogen worden om behandeling met een anti-TNF antistof te stoppen indien er sprake is van langdurige, geobjectiveerde remissie Bij ineffectiviteit of bijwerkingen ten gevolge van behandeling met infliximab kan behandeling met adalimumab (of golimumab bij CU) worden gegeven en omgekeerd, in het bijzonder bij ontwikkeling van antistoffen tegen en lage dalspiegels van de gebruikte Een tweede behandelepisode met infliximab na eerder staken van onderhoudsbehandeling met infliximab bij patiënten met de ZvC is in particuliere gevallen te overwegen Alternatief is therapieklasseswitch dan wel chirurgie Biosimilars kunnen worden gestart in biological-naïeve (of, nauwkeuriger, originatornaieve) patiënten, electief switchen van een originator naar een biosimilar wordt Integrineremmers vormen de eerste klasse van niet anti-TNF biologicals in de behandeling van ZvC en CU, dat potentieel een belangrijke aanvulling van het therapeutisch arsenaal vormt, in het bijzonder bij chronisch-actieve, anti-TNF therapierefractaire patiënten.
| 580 | nvmdl |
Subsets and Splits
No community queries yet
The top public SQL queries from the community will appear here once available.