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Obstétrique de Williams	vortement spontan moins qu'un progestatif exog ne ne soit administr (Chap. 63, p. 1198). Apr s environ 8 semaines, le placenta prend en charge la s cr tion de progest rone, ce qui entra ne une augmentation progressive des taux s riques maternels tout au long de la grossesse (Fig. 5-19). terme, ces niveaux sont 10 5000 fois sup rieurs ceux des femmes non enceintes, selon le stade du cycle ovarien. Le taux de production quotidien de progest rone dans les grossesses simples, tardives et simples est d'environ 250 mg. Dans les grossesses multiples, le taux de production quotidien peut d passer 600 mg. La progest rone est synth tis e partir du cholest rol dans une r ponse enzymatique en deux tapes. r.l., L-l1UI :L :lUl ; C0il v'ci'tC. tv plcg.cidciC ' ;; Il s'agit des mitochondries, dans une r action catalys e par l'enzyme de clivage de la cha ne lat rale du cholest rol cytochrome P450. La pr gn nolone quitte les mitochondries et est convertie en progest rone dans le r ticulum endoplasmique par la 33-hydroxyst ro de d shydrog nase. La progest rone est lib r e imm diatement par un processus de perfusion. Bien que le placenta produise une quantit prodigieuse de progest rone, le syncytiotrophoblaste a une capacit limit e de biosynth se du cholest rol. L'ac tate radiomarqu est incorpor dans le cholest rol par le tissu placentaire un rythme lent. L'enzyme limitant le taux dans la biosynth se du cholest rol est la 3-hydroxy3-m thylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) r ductase. Pour cette raison, le placenta doit d pendre d'une source exog ne, c'est- -dire le cholest rol maternel, pour la formation de la progest rone. La biosynth se (Simpson, 1979, 1980). Ce m canisme perturbe la production placentaire d' strog nes, qui repose principalement sur les pr curseurs des surr nales f tales. Bien qu'il existe une relation entre le bien- tre du f tus et la production d' strog nes placentaires, ce n'est pas le cas de la progest rone placentaire. Ainsi, la fonction endocrinienne placentaire, y compris la formation d'hormones prot iques telles que l'hCG et la biosynth se des prot ines t rotoniques, peut persister pendant des semaines apr s la mort du f tus. Le taux de clairance m tabolique de la progest rone chez les femmes enceintes est similaire celui observ chez les hommes et les femmes non enceintes. Pendant la grossesse, la concentration plasmatique de 5a-dihydroprogest rone augmente de fa on disproportionn e en raison de la synprogest rone et du pr curseur d riv du f tus (Dombroski, 1997). HUS, le rapport de concentration de ce m tabolite de la progest rone par rapport la progest rone est lev pendant la grossesse. Les m canismes pour cela ne sont pas compl tement d finis. La progest rone est galement convertie en d soxycorticost rone, un puissant min ralocortico de, chez les femmes enceintes et chez le f tus. La concentration de d soxycorticost rone est tonnamment plus lev e dans les compartiments maternel et f tal (voir tableau 5-1). La formation extrasurr nalienne de la majeure partie de sa production pendant la grossesse (Casey, 1982a,b). Au cours des 2 4 premi res semaines de grossesse, l'augmentation du taux d'hCG maintient la production d' stradiol dans le corps jaune maternel. La production de progest rone et d' strog nes dans les ovaires maternels diminue consid rablement la 7e semaine de grossesse. ce moment, il y a une transition lut ale-placentaire. la 7e semaine, plus de la moiti des strog nes entrant dans la circulation maternelle sont produits dans le placenta (MacDonald, 1965a ; Siiteri, 1963,i1966). Par la suite, le placenta produit une quantit d' strog nes en constante augmentation. court terme, la grossesse humaine normale est un tat hyper strog nique, et le syncytiotrophoblaste produit des strog nes en quantit s quivalentes celles produites en 1 jour par les ovaires de pas moins de 1000 femmes ovulatoires. Cet tat hyper strog nique se termine brusquement apr s l'expulsion du placenta. Dans le trophoblaste humain, ni le cholest rol ni, son tour, ne prog nent :e8 !e : e.'e !s F"C !! S0 ! Pour 'tr0gn hi)"ynth. est. C'est parce que le st ro de 17a-hydroxylasel1,20-yase (CP17Al) n'est pas exprim dans le placenta humain. Cette enzyme essentielle convertit la progest rone 17-0H (un st ro de C2I) en androst nedione, qui est un st ro de C'9 et un pr curseur d' strog ne. Par cons quent, la conversion des st ro des C2I en st ro des C'9 n'est pas possible. Cependant, la d hydro piandrost rone (DHEA) et son sulfate (DHEA-S) sont galement des st ro des C'9 et sont produits par les glandes surr nales maternelles et f tales. Ces deux st ro des peuvent servir de pr curseurs d' strog nes (Fig. 5-20). Ryan (1959a) a constat que le placenta avait une capacit exceptionnellement lev e convertir les st ro des C'9 appropri s en strone et en stradiol. La conversion de la DHEA-S en stradiol n cessite l'expression placentaire de quatre enzymes cl s FIGURE 5-20 Pr sent
Obstétrique de Williams	ation sch matique de la biosynth se des strog nes dans le placenta humain. Le sulfate de d hydro piandrost rone (DHEAS), s cr t en quantit s prodigieuses par les glandes surr nales f tales, est converti en sulfate de 16a-hydroxyd hydro piandrost rone (16aOHDHEAS) dans le foie f tal. Ces st ro des, la DHEAS et la 16aOHDHEAS, sont convertis dans le placenta en strog nes, c'est- -dire en 17-estradiol (E) et en striol (E3). court terme, la moiti de l'E2 est d riv e de la DHEAS f tale surr nalienne et l'autre moiti de la DHEAS maternelle. D'autre part, 90 % de l'E3 dans le placenta provient des 16aOHDHEAS f taux et seulement 10 % de toutes les autres sources. qui se trouvent principalement dans le syncytiotrophoblaste (Bonenfant, 2000 ; Salido, 1990). Tout d'abord, le placenta exprime des niveaux lev s de st ro de sulfatase (STS), qui convertit la DHEAS conjugu e en DHEA. La DHEA est ensuite influenc e par la 33-hydroxyst ro de d shydrog nase de type 1 (33HSD) pour produire de l'androst nedione. La cytochrome P450 aromatase (CYP19) convertit ensuite l'androst nedione en strone, qui est ensuite convertie en stradiol par la 173-hydroxyst ro de d shydrog nase de type 1 (173HSDl). La DHEA-S est le principal pr curseur des strog nes pendant la grossesse (Baulieu, 1963 ; Siiteri, 1963). Cependant, les glandes surr nales maternelles ne produisent pas de quantit s suicidaires de DHA-S pour repr senter plus d'une fraction de la biosynth se totale des strog nes placentaires. Les glandes surr nales f tales sont quantitativement la source la plus importante de pr curseurs d' strog nes placentaires dans la grossesse humaine. Le SHU, la production d' strog nes pendant la grossesse refl te les interactions uniques entre les glandes surr nales f tales, le foie f tal, le placenta et les glandes surr nales maternelles. Plus de 90 % de l' stradiol et de l' striol form s dans le syncytiotrophoblaste p n trent dans le plasma maternel (Gurpide, 1966). De plus, 85 % ou plus de la progest rone placentaire p n tre dans le plasma maternel, et une petite quantit de progest rone maternelle traverse le placenta jusqu'au f tus (Gurpide, 1972). Son mouvement directionnel du st ro de nouvellement form dans la circulation maternelle d coule des caract ristiques de base de la placentation h mochocho-endoth liale. Dans ce syst me, les st ro des s cr t s par le syncytiotrophoblaste peuvent p n trer directement dans le sang maternel. Les st ro des qui quittent le syncytium ne p n trent pas directement dans le sang f tal. Ils doivent d'abord traverser la couche de cytotrophoblaste, puis entrer dans le stroma du noyau villeux, puis dans les capillaires f taux. partir de l'un ou l'autre de ces espaces, les st ro des peuvent r int grer le syncytium. Le r sultat net de cet arrangement h mochorial est que l'entr e des st ro des dans la circulation maternelle est nettement sup rieure celle dans le sang f tal. Morphologiquement, fonctionnellement et physiologiquement, les glandes surr nales f tales sont remarquables. terme, les glandes surr nales f tales p sent le m me poids que celles de l'adulte. Plus de 85 % de la glande f tale est compos e d'une zone f tale unique, qui a une grande capacit de biosynth se des st ro des. La production quotidienne de st ro des des glandes surr nales f tales court terme est de 100 200 mg / j. titre de comparaison, la s cr tion de st ro des chez l'adulte au repos est de 30 40 mg/j. La zone f tale est perdue au cours de la premi re ann e de vie et n'est pas pr sente chez l'adulte. En plus de l'ACTH, la croissance de la glande surr nale f tale est influenc e par des facteurs s cr t s par le placenta. Ceci est illustr par la croissance continue des glandes f tales tout au long de la gestation et par l'involution rapide imm diatement apr s la naissance et l'accouchement placentaire. L' stradiol est le principal produit d' strog ne placentaire terme. De plus, des niveaux significatifs d' striol et d'estetrol sont trouv s dans la circulation maternelle, et les niveaux augmentent galement, en particulier en fin de gestation (voir Fig. 5-19). Ces formes hydroxyl es d'Estro Gen d rivent du placenta en utilisant des substrats form s par les efforts combin s de la glande surr nale f tale et du foie f tal. Pour cela, des niveaux lev s de 16a-hydroxylase h patique f tale agissent sur les st ro des d riv s de l'arthrite. Ryan (1959b) et MacDonald et Siiteri (1965b) ont constat que les st ro des C19 16a-hydroxyl s, en particulier la 16a-hydroxyd hydro piandrost rone (16-0HDHEA), taient convertis en estriol par le tissu placentaire. Ainsi, l'augmentation disproportionn e de la formation d' striol pendant la grossesse s'explique par la synth se placentaire de l' striol principalement partir du sulfate de 16-0HDHEA plasmatique. court terme, le f tus est la source de 90 pour cent des pr curseurs d' striol et d'estetrol placentaires dans une grossesse humaine normale. L' striol et l'estetrol ma
Obstétrique de Williams	ternels sont produits presque exclusivement par les pr curseurs de st ro des f taux. Dans le pass , les niveaux de ces st ro des taient utilis s comme indicateur du bien- tre du f tus. Cependant, la faible sensibilit et la faible sp cificit de ces tests ont entra n leur cart. Le pr curseur de la st ro dogen se surr nale f tale est le cholest rol. Le taux de biosynth se des st ro des dans la glande f tale est si lev que sa st ro dogen se elle seule quivaut un quart du renouvellement quotidien total du cholest rol LDL chez les adultes. Les glandes surr nales f tales synth tisent le cholest rol partir de l'ac tate. Toutes les enzymes impliqu es dans la biosynth se du cholest rol sont plus lev es que celles de la glande surr nale adulte (Rainey, 2001). Ainsi, le taux de synth se du cholest rol de novo par le tissu surr nalien f tal est extr mement lev . M me ainsi, il est insuffisant pour tenir compte des st ro des produits par les glandes surr nales f tales. Par cons quent, le cholest rol doit tre assimil partir de la circulation f tale et principalement partir du LDL (Carr, 1980, 1981 b, 1982 ; Simpson, 1979). La majeure partie du cholest rol plasmatique f tal est obtenue par synth se de novo dans le foie f tal (Carr, 1984). Le faible taux de cholest rol LDL dans le plasma f tal n'est pas la cons quence d'une alt ration de la synth se f tale des LDL, mais r sulte plut t de l'utilisation rapide des LDL par les glandes surr nales f tales pour la st ro dogen se (Parker, 1980, 1983). Plusieurs troubles f taux modifient la disponibilit du substrat pour la synth se des st ro des placentaires et mettent ainsi en vidence l'interd pendance du d veloppement f tal et de la fonction placentaire. La mort du f tus est suivie d'une r duction frappante des niveaux d' strog nes urinaires. De m me, apr s la ligature du cordon ombilical avec le f tus et le placenta laiss s in situ, la production placentaire d' strog nes diminue nettement (Cassmer, 1959). Cependant, comme nous l'avons vu pr c demment, la production de progest rone placentaire est maintenue. En somme, une source importante de pr curseurs de la biosynth se des strog nes centenaires, mais pas de la progest rone, est limin e avec la mort f tale. Les tumeurs anenc phales ont des glandes surr nales nettement atrophiques. il provient d'une absence de fonction hypothalamo-hypophysaire, ce qui emp che la stimulation surr nalienne par l'ACTH. En l'absence de la zone f tale du cortex surr nalien, la formation placentaire d' strog nes, en particulier d' striol, est s v rement limit e en raison de la diminution de la disponibilit des pr curseurs de st ro des C19. En effet, les niveaux d' strog nes urinaires chez les femmes enceintes d'un f tus anenc phalique ne repr sentent qu'environ 10 % de ceux observ s chez les femmes enceintes normales (Frandsen, 1961). Chez le f tus anenc phale, la quasi-totalit des strog nes produits r sultent de l'utilisation placentaire de la DHEA-S plasmatique maternelle. L'hypoplasie corticale surr nalienne f tale survient peut- tre dans 1 naissance sur 12 500 (McCabe, 2001). La production d' strog nes dans ces grossesses est limit e, ce qui sugg re l'absence de pr curseurs en C19. La suatase f tale-placentaire est associ e de tr s faibles taux d' strog nes dans des grossesses par ailleurs normales (France, 1969). savoir, la carence en sulfatase emp che l'hydrolyse des sulfates de st ro des C19, la premi re tape enzymatique de l'utilisation placentaire de ces pr hormones circulantes pour la biosynth se des strog nes. Cette d ficience est un trouble li l'X, et donc tous les f tus affect s sont des hommes. Sa fr quence estim e est de 1 sur 2000 5000 naissances et est associ e un d but retard du travail. Elle est galement associ e au d veloppement de l'ichtyose chez les m les infect s plus tard dans la vie (Bradshaw, 1986). La d cadence de l'aromatase f tale-placentaire est une maladie autosomique r cessive rare dans laquelle les individus ne peuvent pas synth tiser des strog nes endog nes (Grumbach, 2011 ; Simpson, 2000). Pour rappel, le DHA-S tellien surr nalien est converti dans le placenta en androst nedione, mais en cas de d ice de l'aromatase placentaire, l'androst nedione ne peut pas tre convertie en stradiol. Au lieu de cela, les m tabolites androg nes de la DHEA produits dans le placenta, y compris l'androst nedione et une partie de la testost rone, sont s cr t s dans la circulation maternelle ou f tale, ou les deux. Cela peut provoquer une virilisation de la m re et du f tus f minin (Belgorosky, 2009 ; Harada, 1992 ; Shozu, 1991). Le d pistage de la trisomie 21-Down recherche des taux anormaux de hCG, d'alpha-f toprot ine et d'autres analytes (Chap. 14, p. 281). Il a t d couvert que les taux s riques d'estriol non conjugu s taient faibles chez les femmes atteintes de f tus trisomiques (Benn, 2002). La raison probable en est la formation inad quate de st ro des C19 dans les glandes
Obstétrique de Williams	surr nales de ces f tus trisomiques. L'eythroblastose f tale dans certains cas d'allo-immunisation f tale s v re de l'antig ne D peut entra ner une l vation des taux plasmatiques d' strog nes maternels. Une cause suspect e est la masse placentaire plus importante due l'hypertrophie, que l'on peut observer avec une telle an mie h molytique f tale (Chap. 15, p. 300). Le traitement aux glucocortico des peut entra ner une r duction frappante de la formation d' strog nes placentaires. Les glucocortico des inhibent la s cr tion d'ACTH par les glandes pituitaires maternelles et f tales. Cela diminue la s cr tion surr nale maternelle et f tale du pr curseur placentaire des strog nes DHEA-S. Dans le cas de la maladie d'Addison, les femmes enceintes pr sentent des taux d' strog nes plus faibles, principalement des niveaux d' strone et d' stradiol (Baulieu, 1956). La contribution des glandes surr nales f tales la synth se de l' striol, en particulier en fin de grossesse, est quantitativement beaucoup plus importante. Les tumeurs maternelles productrices d'androg nes peuvent pr senter au placenta des niveaux lev s d'androg nes. Heureusement, le placenta est extraordinairement efficace dans l'aromatisation des st ro des C19. Par exemple, Edman et al. (1981) ont constat que pratiquement toute l'androst nedione qui p n tre dans l'espace intervilleux est absorb e par le syncytiotrophoblaste et convertie en stradiol. Aucun de ces st ro des C19 ne p n tre dans le f tus. Deuxi mement, un f tus f minin est rarement virilis s'il existe une tumeur maternelle s cr tant des androg nes. Le placenta convertit efficacement les st ro des aromatisables en C19, y compris la testost rone, en strog nes, emp chant ainsi le passage transplacentaire. En effet, les f tus f minins virilis s de femmes atteintes d'une tumeur productrice d'androg nes peuvent tre des cas dans lesquels un androg ne st ro de C19 non aromatisable est produit par la tumeur - par exemple, 5a- dihydrotestost rone. Une autre explication est que la testost rone est produite tr s t t dans la grossesse en quantit s qui d passent la capacit d'aromatase placentaire ce moment-l . Les n oplasies trophoblastiques compl tes et les n oplasies trophoblastiques gestationnelles n'ont pas de f tus et sont galement une source f tale surr nalienne de pr curseurs de st ro des C19 pour la biosynth se des strog nes trophoblastiques. Par cons quent, la formation d' strog nes placentaires est limit e l'utilisation de st ro des C19 partir du plasma maternel, et par cons quent, l' stradiol est principalement produit (MacDonald, 1964, 1966). Abel MH : Prostano des et menstruations. Dans Baird DT, Michie EA (eds) : M canismes des saignements menstruels. New York, Corbeau, 2002 Albrecht ED, Pepe GJ : R gulation hormonale st ro dienne de l'angiogen se dans l'endom tre du primate. Front Biosci 8:0416, 2003 Ancelin M, Buteau-Lozano H, Meduri G, et al : Un changement dynamique des isoformes du VEGF avec une expression transitoire et s lective induite par la progest rone de VEGF189 r gule l'angiogen se et la perm abilit vasculaire dans l'ut rus humain. Proc Nad Acad Sci USA 99:6023,r2002 Aplin JD : Glycosylation MUC-l dans l'endom tre : r les possibles du glycocalyx apical lors de l'implantation. Hum Reprod 2:17,r2003 Apps R, Sharkey A, Gardner L, et al : R ponses fonctionnelles ex vivo au difer HLA-G entre le sang et les cellules NK d ciduales. Mol Hum Reprod 17(9) :577, 2011 Arici A, Head JR, MacDonald pc, et al : R gulation de l'expression du g ne de l'interleukine-8 dans les cellules endom triales humaines en culture. Mol Cell Endocrinol 94:195,r1993 Arici A, MacDonald Pc' Casey ML : R gulation de l'expression du g ne de la prot ine chimiotactique des monocytes dans les cellules endom triales humaines en cultures. Mol Cell Endocrinol 107:189, 1995 Amholdt H, Meisel F, Fandrey K, et al : Prolif ration du trophoblaste villositaire du placenta humain dans les grossesses normales et anormales. Virchows Arch B Cell Pathol Incl Mol PathoIr60:365, 1991 Baker T : Une tude quantitative et cytologique des cellules germinales dans les ovaires humains. Proc R Soc Lond B BioI Sci 158:417, 1963 Bathgate A, Samuel CS, Burazin TC, et al : G ne 3 de la relxine humaine (H3) et g ne quivalent de la relaxine de souris (M3). Nouveaux membres de la famille des peptides de relaxine. J BioI Chem 277:1148, 2002 Baulieu EE, Bricaire H, Jayle MF : Manque de s cr tion de - hydroxycorticost ro des chez une femme enceinte atteinte de la maladie d'Addison. J Clin Endocrinol 16:690, 1956 Baulieu EE, Dray F : Conversion du sulfate de 3H-d hydro piandrost rone (3Beta-hydroxydelta5-androsten-17-one) en 3H- strog nes chez les femmes enceintes normales. J Clin Endocrinol 23 : 1298, 1963 Beck T, Schweikhart G, Stolz E : Localisation immunohistochimique de HPL, SPI et b ta-HCG dans des placentas normaux d' ge gestationnel variable. Arch Gynecol 239:63, 1986 Belgorosky A, Guercio G, Pepe C, et al : Spe
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Obstétrique de Williams	College of American Pathologists a recommand l'examen placentaire pour une longue liste d'indications (Langston, 1997). Cependant, les donn es sont insuffisantes pour tayer tous ces l ments. Au minimum, le placenta et le cordon doivent tre inspect s dans la salle d'accouchement. La d cision de demander un examen pathologique doit tre fond e sur les constatations cliniques et placentaires (Redline, 2008 ; Roberts, 2008). Le tableau 6-1 num re quelques-unes des indications l'H pital Parkland pour l'examen anatomique et histopathologique du placentaire. terme, le placenta typique p se 470 g, est rond ovale avec un diam tre de 22 cm et a une paisseur centrale de 2,5 cm (Benirschke, 2012). Il est compos d'un disque placentaire, de membranes extraplacentaires et d'un cordon ombilical trois vaisseaux. La surface du disque qui se trouve contre la paroi ut rine est la plaque basale, qui est divis e par des fentes en portions appel es cotyl dones. La surface f tale est la plaque choriale, dans laquelle le cordon ombilical s'ins re, g n ralement au centre. Les gros vaisseaux f taux qui proviennent des vaisseaux du cordon s' tendent et se ramifient ensuite sur la plaque choriale avant d'entrer dans les villosit s souches du parenchyme placenta. En tra ant ceux-ci, les art res f tales traversent presque invariablement les veines. La plaque chorionique et ses vaisseaux sont recouverts d'un mince amnion, qui peut tre facilement d coll d'un chantillon apr s l'accouchement. Comme recommand par l'American Institute of Ultrasound in Medicine (2013), la localisation placentaire et la relation avec l'orifice cervical interne sont enregistr es lors des examens chographiques pr nataux. Comme on le voit l' chographie, le placenta normal est homog ne et de 2 4 cm d' paisseur, se trouve contre le myom tre et s'enfonce dans le sac amnionique. L'espace r troplacentaire est une zone hypo chog ne qui s pare le myom tre de la plaque basale et mesure moins de 1 2 cm. Le cordon ombilical est galement imag , ses sites d'insertion f tale et placentaire examin s et ses vaisseaux compt s. De nombreuses l sions placentaires peuvent tre identifi es de mani re macroscopique ou chographique, mais d'autres anomalies n cessitent un examen histopathologique pour la clariication. Une description d taill e de ceux-ci Infection antepartum avec risques f taux Allo-immunisation anti-CDE Hyst rectomie par c sarienne Oligohydramnios ou hydramnios Fi vre ou infection du p ripartum Accouchement pr matur Accouchement pr matur Troubles syst miques aux effets connus M conium pais ou visqueux Saignements inexpliqu s en fin de grossesse Admission dans une pouponni re de soins aigus Poids la naissance 10e ou 95e percentile Feta ! an mieDisparition des jumeaux au-del du premier trimestre les alndications sont organis es alphabetically.is d passent le cadre de ce chapitre, et les lecteurs int ress s sont renvoy s aux manuels de Benirschke (2012), Fox (2007) et Faye-Petersen (2006) et leurs coll gues. De plus, le syndrome de placenta accrete et la maladie trophoblastique gestationnelle sont pr sent s en d tail dans les chapitres 20 et 41, respectivement. Parmi les variantes, les placentas peuvent rarement se former sous la forme de disques s par s de taille presque gale. Son placenta bilob peut galement tre appel placenta bipartite ou placenta duplex. Dans ceux-ci, le cordon s'ins re entre les deux lobes placentaires, soit dans un pont chorionique de connexion, soit dans des membranes interm diaires. Un placenta contenant trois lobes de taille quivalente ou plus est rare et dit multilob . Contrairement cette distribution gale, un ou plusieurs TABLEAU 6-1. Quelques indications de l'examen pathologique placentairea FIGURE 6-1 Lobe succenturi . R. Les vaisseaux s' tendent partir du disque placentaire principal pour alimenter le petit lobe succenturiaire rond situ en dessous. (Utilis avec la permission de la Dre Jaya George.) B. L'imagerie chographique avec Doppler couleur montre le disque placentaire principal implant post rieurement (ast risque). Le lobe succenturiaire est situ sur la paroi ut rine ant rieure travers la cavit amnionique. Les vaisseaux sont identifi s comme les longues structures tubulaires rouges et bleues qui se croisent l'int rieur des membranes pour relier ces deux parties du placenta. des lobes accessoires disparatairement plus petits - lobes succenturi s - peuvent se d velopper dans les membranes une certaine distance du placenta principal (Fig. 6-1). Ces lobes ont des vaisseaux qui traversent les membranes. D'importance clinique, si ces vaisseaux recouvrent le col de l'ut rus pour cr er un vasa praevia, une h morragie f tale dangereuse peut suivre une lac ration vasculaire (p. 118). n Le lobe accessoire peut galement tre conserv dans l'ut rus apr s l'accouchement pour provoquer une atonie ut rine et une h morragie post-partum ou plus tard une endom trite. Rarement, la surfa
Obstétrique de Williams	ce placentaire varie par rapport la norme. Avec le placenta membranacea, les villosit s recouvrent toute ou presque toute la cavit ut rine. Cela peut parfois donner lieu une h morragie grave en raison d'un placenta praevia ou d'un accreta associ (Greenberg, 1991 ; Pereira, 2013). Un placenta en forme d'anneau peut tre une variante du placenta membranacea. Son placenta est annulaire et un anneau partiel ou complet de tissu placentaire est pr sent. Ces anomalies semblent tre associ es une plus grande probabilit de cancer (Faye-Petersen, 2006 ; Steemers, 1995). Avec le placenta fenestrata, la partie centrale d'un disque placentaire est manquante. Dans certains cas, il y a un v ritable trou dans le placenta, mais le plus souvent, le d faut n'implique que du tissu villositaire et la plaque choriale reste intacte. Cliniquement, il peut inciter tort la recherche d'un cotyl don placentaire retenu. Pendant la grossesse, l' paisseur normale du placenta augmente d'environ 1 mm par semaine. Bien qu'elle ne soit pas mesur e dans le cadre de l' valuation chographique de routine, cette paisseur ne d passe g n ralement pas 40 mm (Hoddick, 1985). La placentom gaie est sup rieure 40 mm d' paisseur et r sulte g n ralement d'une hypertrophie villositaire frappante. Le sien peut tre secondaire un diab te maternel ou une an mie maternelle s v re, ou un anasarque f tal, une an mie ou une infection caus e par la syphilis, la toxoplasmose, le parvovirus ou le cytom galovirus. Dans ces conditions, le placenta est paissi de mani re homog ne. Moins fr quemment dans le cas de la placentom galie, des parties f tales sont pr sentes, mais les villosit s sont d mateuses et apparaissent sous forme de petits kystes placentaires, comme dans les cas de grain de beaut partiel (Chap. 20, p. 391). Des v sicules kystiques sont galement observ es avec une dysplasie m senchymateuse placentaire. Les v sicules de cette maladie rare correspondent des villosit s striponiennes hypertrophi es, mais contrairement la grossesse m laire, la prolif ration des trophoblastes n'est pas excessive (Woo, 2011). Plut t qu'une hypertrophie villositaire, la placentom galie peut souvent r sulter de collections de sang ou d'ibrine, qui conf rent une h t rog n it au placenta. Des exemples de cela sont discut s la page 114 et comprennent le d p t massif de fibrine p rivilleuse, les thromboses intervilleuses ou sous-choriales et les grands h matomes r troplacentaires. La plaque choriale s' tend normalement jusqu' la p riph rie du placenta et a un diam tre similaire celui de la plaque basale. Avec la placentation extrachoriale, cependant, la plaque choriale ne parvient pas s' tendre cette p riph rie et conduit une plaque choriale plus petite que la plaque basale (Fig. 6-2). Circummargin et Les placentas circonvallates sont les deux types. Dans un placenta circonmargin , l'ibrine et l'ancienne h morragie se trouvent entre le placenta et l'amniochorion pur sus-jacent. En revanche, avec un placenta circonvallate, la p riph rie du chorion est une cr te circulaire paissie, opaque, gris-blanc compos e d'un double pli de chorion et d'amnion. D'un point de vue chographique, le double pli peut tre consid r comme une bande paisse et lin aire d' chos s' tendant d'un bord placentaire l'autre. En coupe transversale, cependant, il appara t comme deux tag res , chacune se trouvant au-dessus d'une marge placentaire oppos e (voir Fig. 6-2). Son anatomie peut aider diff rencier cette tag re des bandes amnioniques et des feuillets amnioniques, qui sont d crits la page 116. Dans des tudes observationnelles relativement petites sur le placenta circonvallate diagnostiqu apr s l'accouchement, il tait associ un risque accru d'h morragie antepartum, de d collement, de d c s f tal et d'accouchement pr matur (Lademacher, 1981 ; Suzuki, 2008 ; Taniguchi, 2014). Cependant, dans une tude chographique prospective de 17 cas, Shen et ses associ s (2007a) ont constat que la plupart des placentas circonvall s taient transitoires. Les cas persistants taient b nins. En g n ral, la plupart des grossesses sans complication avec l'un ou l'autre type de placentation extrachoriale ont des r sultats normaux et aucune surveillance accrue n'est g n ralement requise. Sur le plan fonctionnel, les troubles de la perfusion placentaire peuvent tre regroup s en : (1) ceux dans lesquels le sang maternel bas vers ou dans l'espace intervilleux est perturb , et (2) ceux avec un flux sanguin f tal perturb travers les villosit s. Ces l sions sont fr quemment identifi es dans le placenta normal et mature. Bien qu'ils puissent limiter le flux sanguin placentaire maximal, la r serve fonctionnelle l'int rieur du placenta emp che les dommages dans la plupart des cas. En effet, certains estiment que jusqu' 30 % des villosit s placentaires peuvent tre perdues sans effets f taux ind sirables (Fox, 2007). Cependant, si elles sont tendues, ces l si
Obstétrique de Williams	ons peuvent limiter profond ment la croissance f tale. Les l sions qui perturbent la perfusion sont fr quemment observ es de mani re macroscopique ou chographique, tandis que les l sions plus petites ne sont observ es qu'histologiquement. Avec l' chographie, beaucoup d'entre eux, tels que le d p t de fibrine sous-chorionique, le d p t d'ibrine p rivillosante et la thrombose intervilleuse, apparaissent comme des sonolucences focales dans le placenta. Surtout, en l'absence de FIGURE 6-2 A. Dans cette illustration, les vari t s circonstalg es ( gauche) et circonvall es ( droite) de placentation extrachoriale sont repr sent es. Double pli de l'amnios et du chorion Un placenta circummargin est recouvert d'une seule couche d'amniochorion. B. Cette image chographique transabdominale en niveaux de gris montre un placenta circonvall e. Le double pli de l'amnios et du chorion cr e un large anneau blanc opaque et une cr te la surface du f tus. complications, les sonocutences placentaires isol es sont consid r es comme des alt rations accidentelles. Ces collections sont caus es par un ralentissement du sang maternel dans l'espace intervilleux. Dans la partie de cet espace pr s de la plaque chorionique, la stase sanguine est pro minente et entra ne un d p t ult rieur d'ibrines. En regardant la surface f tale placentaire, les l sions sous-choriales sont g n ralement observ es sous la forme de plaques blanches ou jaunes, fermes, rondes et sur lev es juste sous la plaque choriale. La stase du flux sanguin maternel autour d'une villosit individuelle entra ne galement un d p t de fibrine et peut entra ner une diminution de l'oxyg nation des villosit s et une n crose du syncytiotrophoblaste (Fig. 6-3). Ces petits nodules placentaires jaune-blanc sont grossi rement visibles dans le parenchyme d'un placenta sectionn . Dans certaines limites, ceux-ci r lectent un vieillissement placentaire normal. Infarctus maternel du sol. Sa variante extr me du d p t de fibrine p rivillouse est une couche dense d'ibino de l'int rieur de la plaque basale placentaire et est appel e tort un infarctus. L'inarctus maternel a une surface ondul e paisse, jaune ou blanche, qui emp che le sang maternel normal de descendre dans l'espace intervilleux. Dans des cas sp cifiques qui s' tendent au-del de la plaque basale pour pi ger les villosit s et an antir le espace intervilleux, le terme de d p t massif d'ibrin p rivileux est utilis . L' tiopathog nie n'est pas claire, mais l'auto-immunit ou l'allo-immunit maternelle semble y contribuer (Faye-Peterson, 2017 ; Romero, 2013). Le syndrome des anticorps antiphospholipides et les facteurs angiog niques impliqu s dans la pr clampsie ont galement t impliqu s (Sebire, 2002, 2003 ; Whitten, 2013). Ces l sions ne sont pas imag es de mani re fiable par l' chographie pr natale, mais elles peuvent cr er une plaque basale plus paisse. Les grossesses pr coces sont associ es une fausse couche, un retard de croissance f tale, un accouchement pr matur et une mortinatalit (Andres, 1990 ; Mandsager, 1994). Il est important de noter que ces effets ind sirables peuvent se reproduire lors de grossesses ult rieures. Il s'agit d'une collection de sang maternel coagul que l'on trouve normalement dans l'espace intervilleux, m lang du sang f tal provenant d'une fracture d'une villosit . Grossi rement, ces collections rondes ou ovales varient en taille jusqu' plusieurs centim tres. Ils apparaissent rouges s'ils sont r cents ou blanc-jaune s'ils sont plus anciens, et ils se d veloppent n'importe quelle profondeur placentaire. Les thrombus intervilleux sont fr quents et ne sont g n ralement pas associ s des s quelles f tales ind sirables. En raison de la possibilit d'une communication entre les circulations maternelle et f tale, de grandes l sions peuvent entra ner une l vation des taux s riques d'alpha-f toprot ine maternelle (Salaia, 1988). Les villosit s choriales elles-m mes re oivent de l'oxyg ne uniquement de la circulation maternelle fournie l'espace intervilleux. Toute maladie ut roplacentaire qui diminue ou obstrue cet approvisionnement peut entra ner un infarctus d'un villosit . Ce sont des l sions courantes dans les placentas matures et sont b nignes en nombre limit . S'ils sont nombreux, cependant, une insuffisance placentaire peut se d velopper. Lorsqu'ils sont pais, situ s au centre et distribu s de mani re al atoire, ils peuvent tre associ s une pr clampsie ou un anticoagulant lupique. Comme le montre la figure 6-3, l'unit m re-placentaire-f tale peut d velopper plusieurs types d'h matomes. Ceux-ci comprennent : (1) l'h matome r troplacentaire entre le placenta et sa d cidua adjacente ; (2) h matome marginal entre le chorion et FIGURE 6-3 Sites potentiels de troubles circulatoires placentaires li s la m re et au f tus. (Adapt de Faye-Petersen, 2006.) d cidua la p riph rie placentaire - connue cliniquement sous le nom d'h morragie sous-chorionique ; (3
Obstétrique de Williams	) h matome sous-amnionique - ceux-ci sont d'origine vasculaire f tale et se trouvent sous l'amnios mais au-dessus de la plaque choriale, et (4) thrombus sous-chorial le long du toit de l'espace intervilleux et sous la plaque choriale. Avec ce dernier type, les h matomes sous-chorioniques massifs sont galement connus sous le nom de taupe de Breus. Sur le plan chographique, les h matomes voluent avec le temps et apparaissent hyper chog nes iso cho ques dans la premi re semaine suivant l'h morragie, hypo chog nes 1 2 semaines et initialement an cho ques apr s 2 semaines. La plupart des h matomes sous-chorioniques visibles l' chographie sont assez petits et sans cons quence clinique. Cependant, des collections r troplacentaires, marginales et sous-choriales tendues ont t associ es des taux plus lev s de fausse couche, de mortinaissance, de d collement placentaire et d'accouchement pr matur (Ball, 1996 ; Fung, 2010 ; Vladu, 2006 ; Tuuli, 2011). Essentiellement, le d collement placentaire est un gros h matome r troplacentaire cliniquement significatif. Les l sions placentaires r sultant de troubles circulatoires f taux sont galement illustr es la figure 6-3. Le sang f tal d soxyg n descend des deux art res ombilicales dans les art res de la plaque choriale qui se divisent et envoient des ramifications sur la surface placentaire. Ceux-ci finissent par fournir des villosit s souches individuelles, et leur thrombose obstruera le sang f tal. Distales l'obstruction, les parties affect es des villosit s deviennent non fonctionnelles. Les thrombus en nombre limit se trouvent normalement dans les placentas matures. Si de nombreuses villosit s sont affect es, ce qui peut tre observ avec la pr clampsie, le f tus peut provoquer un retard de croissance, une mortinatalit ou des sch mas de fr quence cardiaque f tale non rassurants (Chisholm, 2015 ; Lepais, 2014 ; Saleemuddin, 2010). Il existe un spectre de l sions capillaires villeuses. La chorangiose d crit une augmentation du nombre de capillaires dans les villosit s terminales. Sa d finition exige que les capillaires soient pr sents dans les villosit s 10 observ es travers une lentille de microscope (Altshuler, 1984). Cliniquement, l'hypoperfusion ou l'hypoxie de longue date est que l'on pensait tre causal (Stanek, 2016). Il est souvent associ au diab te sucr maternel (Ogino, 2000). La chorangiomatose d crit une augmentation du nombre de capillaires dans les villosit s de la tige, mais les villosit s terminales sont pargn es. son inding a t associ un retard de croissance f tale et des anomalies (Bagby, 2011). Malgr ces associations, la signification clinique des deux affections vasculaires reste incertaine. Les chorioangiomes sont d crits ult rieurement. Comme indiqu pr c demment, ces h matomes se trouvent entre la plaque choriale et l'amnion. Ils sont le plus souvent des v nements aigus au cours de la troisi me tape du travail lorsque la traction du cordon rompt un vaisseau pr s de l'insertion du cordon. De grandes l sions chroniques antepartum peuvent provoquer une h morragie f tomaternelle ou un retard de croissance f tale (Deans, 1998). Ils peuvent galement tre confondus avec d'autres masses placentaires telles que l'angiome chorio. Dans la plupart des cas, l'interrogatoire Doppler montrera l'absence de sang interne l'int rieur d'un h matome et permettra la diff renciation (Sepulveda, 2000). Les sels de calcium peuvent se d poser dans tout le placenta, mais sont plus fr quents sur la plaque basale. La calcication s'accumule avec l'avancement de la gestation, et des degr s plus lev s sont associ s (Bedir Findik, 2015 ; Klesges, 1998 ; McKenna, 2005). Ces d p ts hyper chog nes peuvent tre facilement observ s l' chographie, et une chelle de gradation de 0 3 indique une calcication croissante avec l'augmentation du grade num rique (Grannum, 1979). Suite ce sch ma, un placenta de grade 0 est homog ne, manque de calcication et pr sente une plaque chorionique lisse et latule. Un placenta de grade 1. Le grade 2 montre des pointill s chog nes au niveau de la plaque basale. De grandes formes de virgule chog nes proviennent d'une plaque choriale dentel e, mais leur courbe est inf rieure celle de la plaque basale. Enfin, un placenta de grade 3 pr sente des indentations chog nes s' tendant de la plaque choriale la plaque basale, qui cr ent des composants discrets qui ressemblent des cotyl dones. Les densit s des plaques basales augmentent galement. En tant que pr dicteur, cette chelle de classement n'est pas utile pour les r sultats n onatals court terme (Hill, 1983 ; McKenna, 2005 ; Montan, 1986). Cependant, les donn es de deux petites tudes tablissent un lien entre le grade 3 pla centa avant 32 semaines et la mortinatalit et d'autres issues d favorables de la grossesse (Chen, 2011, 2015). Ces tumeurs b nignes ont des composants similaires aux vaisseaux sanguins et au stroma des villosit s choriale
Obstétrique de Williams	s. Appel es chorangiomes, ces tumeurs placentaires surviennent avec une incidence d'environ 1% (Guschmann, 2003). Dans certains cas, l'h morragie f tale-maternelle travers les capillaires tumoraux entra ne des taux lev s d'alpha-f toprot ine s rique maternelle (MSAFP), ce qui entra ne une valuation chographique. L'aspect chographique caract ristique montre une l sion bien circonscrite, arrondie, majoritairement hypo cho que, situ e pr s de la plaque choriale et saillant dans la cavit amnionique (Fig. 6-4). La documentation de l'augmentation du taux sanguin faible par Doppler de couleur aide distinguer ces l sions d'autres masses placentaires telles que l'h matome, le grain de beaut hydatiforme partiel, le t ratome, les m tastases et le l iomyome (Prapas, 2000). Bien que rares, les tumeurs du chorangiocarcinome ressemblent cliniquement aux chorangiomes (Huang, 2015). Les petits chorioangiomes sont g n ralement asymptomatiques. Les tumeurs de grande taille, g n ralement celles mesurant >4 em, peuvent cr er un shunt art rioveineux important dans le placenta pour provoquer une insuffisance cardiaque haut rendement, un anasarque et la mort f tale (l Wattar, 2014). La compression des rythrocytes f taux dans les vaisseaux tumoraux peut entra ner une h molyse et une an mie microangiopathique (Bauer, 1978). L'hydramnios, l'accouchement pr matur et le retard de croissance f tale sont d'autres s quelles. Dans de rares cas, citons la rupture d'un vaisseau tumoral, l'h morragie et la mort f tale (Batukan, 2001). l'autre extr me, une rumeur rare d'infarctus peut entra ner une inversion des sympt mes (Zalel, 2002). FIGURE 64 Chorioangiome placentaire. L'imagerie Doppler couleur montre le flux sanguin travers un grand chorioangiome dont la bordure est d limit e par des fl ches blanches. B. Grossi rement, le chorioangiome est une masse ronde et bien circoncise qui d passe de la surface du f tus. L'interrogation Doppler en niveaux de gris et en couleur du placenta et du volume de liquide amnionique est utilis e pour identifier ces tumeurs. Les outils de diagnostic qui peuvent tre associ s une h morragie f tomaternelle comprennent le taux de MSAFP et la coloration de Kleihauer-Betke. En ce qui concerne le f tus, l' chocardiographie value la fonction cardiaque, tandis que l'interrogation de l'art re c r brale moyenne est utilis e pour identifier l'an mie f tale. Plusieurs th rapies f tales interf rent avec l'approvisionnement vasculaire de la tumeur et inversent l'insuffisance cardiaque f tale. Dans les centres p rinataux sp cialis s, l'ablation laser endoscopique des vaisseaux nourriciers de la tumeur est le plus fr quemment utilis e et est associ e des r sultats f taux favorables (Hosseinzadeh, 2015). Parmi les autres th rapies, la transfusion f tale peut traiter l'an mie grave, l'amnior duction peut temporiser l'hydramnios et la th rapie la digoxine peut aider l'insuffisance cardiaque f tale. Les tumeurs malignes maternelles m tastasent rarement dans le placenta. Parmi ceux qui le font, les m lanomes, les leuc mies et les lymphomes, ainsi que le cancer du sein sont les plus fr quents (Al-Adnani, 2007). Les cellules tumorales sont g n ralement confin es dans l'espace intervilleux. Par cons quent, les m tastases chez le f tus sont rares, mais elles sont le plus souvent observ es avec le m lanome (Lexander, 2003). De m me, les cas o la malignit f tale m tastase au placenta sont rares (Reif, 2014). Il s'agit principalement de tumeurs neuroectodermiques f tales, et un seul cas dans la litt rature d crit une transplantation de tumeur dans l'ut rus maternel (Nath, 1995). La flore g nitale normale peut coloniser et infecter les membranes, le cordon ombilical et ventuellement le f tus. Les bact ries remontent le plus souvent apr s une rupture prolong e de la membrane et pendant le travail pour provoquer une infection. Les organismes infectent d'abord le chorion et les d ciduus adjacents dans la zone recouvrant l'orifice interne. Par la suite, la progression conduit une atteinte de pleine paisseur des membranes-chorioamnionite. Les organismes se propagent ensuite souvent le long de la surface chorioamnionique pour coloniser et se r pliquer en lu de amnionique. Une inlammation de la plaque choriale et du cordon ombilical (Kim, 2015 ; Redline, 2012). Le plus souvent, il y a une chorioamnionite microscopique ou occulte, qui est caus e par une grande vari t de micro-organismes. Il est souvent cit comme une explication possible de nombreux cas autrement inexpliqu s de rupture des membranes, de travail pr matur ou des deux, comme discut au chapitre 42 (p. 810). Dans certains cas, l'infection grossi re se caract rise par une opacification membranaire et s'accompagne parfois d'une odeur naus abonde qui d pend de l'esp ce bact rienne. L'amnion nodosum est une affection caract ris e par de nombreux petits nodules brun clair sur l'amnios recouvrant la plaque choriale. Ces derniers peuvent tre gratt
Obstétrique de Williams	s de la surface f tale et contenir des d p ts de squames f taux et de fibrine qui provoquent des oligohydramnios prolong s et graves (Adeniran, 2007). Deux structures notables en forme de bande peuvent tre form es par les membranes f tales. Parmi celles-ci, la s quence de la bande amnionique est une s quence de perturbation anatomique dans laquelle les bandes amniotiques attachent, resserrent ou amputent des parties du f tus. Les bandes amnioniques provoquent souvent des anomalies de r duction des membres, des fentes faciales ou une enc phaloc le (Barzilay, 2015 ; Guzman-Huerta, 2013). L'atteinte du cordon ombilical est une autre s quelle (Barros, 2014 ; Heifetz, 1984b). De graves d fauts de la colonne vert brale ou de la paroi ventrale qui accompagnent les bandes amnioniques sugg rent un complexe de paroi membre-corps, d crit au chapitre 10 (p. 206). Cliniquement, l' chographie identifie souvent d'abord les s quelles de cette s quence plut t que les bandes elles-m mes. Comme pour toute anomalie f tale, une chographie cibl e est indiqu e. L'identification d'une anomalie de r duction d'un membre, d'une enc phaloc le un endroit atypique ou d'une extr mit avec d me ou d formation positionnelle doit inciter une valuation minutieuse des bandes amnioniques. La prise en charge d pend du degr de d formation anatomique. L'interruption f toscopique de la bande par laser peut convenir dans des cas antepartum tr s s lectionn s Qavadian, 2013 ; Mathis, 2015). En revanche, un feuillet amnionique est form d'une amniochorion normale drap e sur une syn chie ut rine pr existante. En g n ral, ces feuillets pr sentent peu de risque pour le f tus, bien que des taux l g rement plus lev s de rupture membranaire pr matur e et de d collement placentaire aient t d crits (Korbin, 1998 ; Nelson, 2010 ; Tuuli, 2012). La plupart des cordons ombilicaux l'accouchement mesurent de 40 70 cm de long, et tr s peu mesurent <30 cm ou > 100 cm. La longueur du cordon est influenc e positivement par le volume de l'ammonium et la mobilit f tale (Miller, 1982). Dans des tudes r trospectives, les cordons courts ont t associ s des malformations cong nitales et une d tresse intrapartum (Baergen, 2001 ; Cracovie, 2004 ; Yamamoto, 2016). Les cordons excessivement longs sont li s un enchev trement ou un prolapsus du cordon et des anomalies f tales (Olaya-C, 2015 ; Rayburn, 1981). tant donn que la d termination pr natale de la longueur du cordon est techniquement limit e, le diam tre du cordon a t valu comme marqueur pr dictif des r sultats f taux. Certains ont associ des cordons maigres une faible croissance f tale et des cordons de grand diam tre la macrosomie (Proctor, 2013). Cependant, l'utilit clinique de ce param tre n'est pas encore claire (Barbieri, 2008 ; Cromi, 2007 ; Raio, 1999b, 2003). Des caract ristiques d'enroulement du cordon ont t signal es mais ne font pas actuellement partie de l' valuation chographique standard. Habituellement, les vaisseaux ombilicaux s'enroulent en spirale travers le cordon dans une direction sinistrale, c'est- -dire dans une direction de torsion (Fletcher, 1993 ; Lacro, 1987). Le nombre de bobines compl tes par centim tre de longueur de cordon est appel l'indice d'enroulement ombilical Uel (Strong, 1994). Une UCI normale, antepartum, d riv e de l' chographie, est de 0,4, ce qui contraste avec une valeur normale, post-partum, physiquement mesur e de 0,2 (Sebire, 2007). Les UCls < 10e centile sont consid r s comme hypocoiles, et ceux > 90e percentile sont hypercoiles. Cliniquement, l'importance de l'enroulement des extr mes est controvers e. Certaines tudes valuant de grandes cohortes non s lectionn es n'ont r v l aucune association entre les valeurs UCI et les mauvais r sultats n onatals Qessop, 2014 ; Pathak, 2010). Chez d'autres, les extr mes sont li s divers r sultats ind sirables, mais le plus souvent des anomalies de la fr quence cardiaque f tale intrapartum, un travail pr matur ou un retard de croissance f tale (Chitra, 2012 ; de Laat, 2006 ; Predanic, 2005 ; Rana, 1995). Le comptage du nombre de vaisseaux du cordon est un l ment standard de l' valuation anatomique lors de l'examen chographique f tal et imm diatement apr s l'accouchement (Fig. 6-5). Les embryons ont d'abord deux chographies au cours du deuxi me trimestre. Ils entourent la vessie f tale (ast risque) comme extensions des art res v sicales sup rieures. Sur cette image chographique Doppler en couleur, une seule art re ombilicale, repr sent e en rouge, longe la paroi de la vessie avant de rejoindre la veine ombilicale (bleue) dans le cordon. En dessous, les deux vaisseaux de la corde, vus comme un cercle rouge plus grand et un cercle bleu plus petit, sont galement vus flottant dans une section transversale d'un segment de cordon. veines ombilicales. Au cours du premier trimestre, la veine droite s'atrophie g n ralement pour laisser une grosse veine accompagner les deux art r
Obstétrique de Williams	es ombilicales paroi paisse. Les cordons quatre vaisseaux sont rares et souvent associ s des anomalies cong nitales (Puvabanditsin, 2011). S'il s'agit d'un incident isol , le pronostic peut toutefois tre bon (Avnet, 2011). L'aberration la plus courante est celle d'une seule art re ombilicale (AAS), avec une incidence cit e de 0,63 % chez les nouveau-n s vivants, de 1,92 % de d c s p rinatals et de 3 % chez les jumeaux (Heifetz, 1984a). Les f tus pr sentant des malformations majeures ont souvent une seule art re. Ainsi, son identification incite souvent envisager une chographie cibl e et ventuellement une chocardiographie f tale. Les anomalies les plus fr quentes sont cardiovasculaires et g nito-urinaires (Hua, 2010 ; Murphy-Kaulbeck, 2010). Chez un f tus anormal, une seule art re augmente consid rablement le risque d'aneuplo die, et l'amniocent se est recommand e (Dagklis, 2010 ; Lubusky, 2007). Si l' chographie cible r v le une anatomie normale, une seule art re isol e lors d'une grossesse par ailleurs faible risque n'augmente pas significativement le risque d'aneuplo die f tale. Cependant, comme dans l'indification isol e, il a t associ un retard de croissance f tale et la mort p rinatale dans certaines tudes, mais pas toutes (ChettyJohn, 2010; Gutvirtz, 2016 ; Hua, 2010 ; Murphy-Kaulbeck, 2010 ; Voskamp, 2013). Bien que la surveillance clinique de la croissance soit raisonnable, la valeur de la surveillance chographique n'est pas claire. Une anomalie rare est celle d'une art re ombilicale fusionn e avec une lumi re partag e. Il r sulte de l'incapacit des deux art res se s parer au cours du d veloppement embryologique. La lumi re commune peut s' tendre travers tout le cordon, mais, si elle est partielle, elle se trouve g n ralement pr s du site d'insertion placentaire (Yamada, 2005). Dans un rapport, ceux-ci taient associ s une incidence plus lev e d'insertion marginale ou v lamentaire du cordon, mais pas d'anomalies f tales cong nitales (Fujikura, 2003). Pr sente dans la plupart des placentas, l'anastomose Hyrtl est une connexion entre les deux art res ombilicales et se trouve pr s de l'insertion du cordon dans le placenta. Cette anastomose agit comme un syst me d' galisation de la pression entre les art res (Gordon, 2007). En cons quence, la redistribution des gradients de pression et du flux sanguin am liore la perfusion placentaire, en particulier lors des contractions ut rines ou lors de la compression d'une art re ombilicale. Les f tus avec une seule art re ombilicale n'ont pas cette soupape de s curit (Raio, 1999a, 2001). Plusieurs structures sont log es dans le cordon ombilical au cours du d veloppement f tal, et leurs restes peuvent tre vus lorsque le cordon mature est vu transversalement. En effet, J auniaux et ses coll gues (1989) ont sectionn 1000 cordes, et dans un quart des sp cimens, ils ont trouv des restes de canal vitellin, de canal allanto dien et de vaisseaux embryonnaires. Ceux-ci n' taient pas associ s des malformations cong nitales ou des complications p rinatales. Des kystes sont parfois trouv s le long du cordon. Ils sont d sign s en fonction de leur origine. Les vrais kystes sont des restes tapiss s d' pith lium des canaux allanto des ou vitellins et ont tendance tre situ s plus pr s du site d'insertion f tale. En revanche, les pseudokystes les plus courants se forment partir de la d g n rescence locale de la gel e de Wharton et se produisent n'importe o le long du cordon. Les deux ont un aspect chographique similaire. Les kystes uniques du cordon ombilical identifi s au cours du premier trimestre ont tendance dispara tre compl tement, cependant, plusieurs kystes peuvent pr sager une fausse couche ou une aneuplo die (Ghezzi, 2003 ; Hannaford, 2013). Les kystes persistant au-del de cette p riode sont associ s un risque de d fauts structurels et d'anomalies chromosomiques (Bonilla, 2010 ; Zangen, 2010). Le cordon s'ins re normalement au centre du disque placentaire, mais les insertions excentriques, marginales ou v lamentaires sont des variantes. Parmi ceux-ci, les insertions excentriques ne pr sentent g n ralement aucun risque f tal identifiable. L'insertion marginale est une variante courante, parfois appel e placenta de bataille, dans laquelle le cordon s'ancre la marge placentaire. Dans une tude bas e sur la population, le taux tait de 6 % chez les gestations uniques et de 11 % chez les jumeaux (Ebbing, 2013). Cette variante d'insertion courante pose rarement des probl mes, mais elle et l'insertion v lamenteuse entra nent parfois l'extraction du cordon lors de l'expulsion du placenta (Ebbing, 2015 ; Luo, 20l3). Chez les jumeaux monochorioniques, cette insertion peut tre associ e une discordance pond rale (Kent, 2011). Avec l'insertion v lamenteuse, les vaisseaux ombilicaux se d placent de mani re caract ristique l'int rieur des membranes avant d'atteindre le bord placentaire (Fig. 6-6) L'incidence de l'inse
Obstétrique de Williams	rtion v lamenteuse est d'environ 1 %, mais est de 6 % chez les jumeaux (Ebbing, 2013). Il est plus souvent observ avec le placenta praevia (Papinniemi, 2007 ; Raisanen, 2012). Le diagnostic pr natal est possible par chographie et, avec l'insertion v lamentaire, on voit les vaisseaux du cordon se d placer le long de la paroi ut rine avant d'entrer dans le disque placentaire. Cliniquement, les vaisseaux sont vuln rables la compression, ce qui peut entra ner une hypoperfusion f tale et une acid mie. Des taux associ s plus lev s de faibles scores d'Apgar, de mortinaissance, d'accouchement pr matur et de petite taille pour l' ge gestationnel ont t observ s (Ebbing, 2017 ; Esakof, 2015 ; Heinonen, 1996 ; Vahanian, 2015). Par cons quent, la surveillance de la croissance f tale est raisonnable, que ce soit sur le plan clinique ou chographique (Vintzileos, 2015). Enfin, avec l'insertion furcate tr s rare, les vaisseaux ombilicaux perdent leur gel e protectrice de Wharton peu de temps avant de s'ins rer. En cons quence, ils ne sont couverts que par une gaine amnionique et sujets la compression, la torsion et la thrombose. Avec cette condition, les vaisseaux se d placent l'int rieur des membranes et recouvrent l'orifice cervical. Ici, ils peuvent tre d chir s avec une dilatation cervicale ou une rupture de la membrane, et la lac ration peut entra ner une exsanguination f tale rapide. Au-dessus du col de l'ut rus, les vaisseaux peuvent galement tre comprim s par une partie f tale pr sentante. Heureusement, le vasa praevia est rare et a une incidence de 2 6 pour 10 000 grossesses FIGURE 6-6 Insertion du cordon v lamentaire. A.Le cordon ombilical s'ins re dans les membranes. De l , les vaisseaux du cordon se ramifient et ne sont soutenus que par une membrane jusqu' ce qu'ils atteignent le disque placentaire. Lorsqu'ils sont vus l' chographie et l'aide d'un Doppler couleur, les vaisseaux du cordon semblent se trouver contre le myom tre lorsqu'ils se d placent pour s'ins rer marginalement dans le disque placentaire, qui se trouve en haut de cette image. (Ruiter, 2016 ; Sullivan, 2017). Vasa previa est class en type 1, dans lequel les vaisseaux font partie d'une insertion de cordon v lamentaire, et en type 2, dans lequel les vaisseaux impliqu s s' tendent entre des parties d'un placenta bilob ou succenturi (Catanzarite, 2001). Deux autres risques sont la conception avec f condation in vitro et le placenta praevia au deuxi me trimestre, avec ou sans migration ult rieure (Baulies, 2007 ; Schachter, 2003). Par rapport au diagnostic intrapartum, le diagnostic antepartum am liore consid rablement le taux de survie p rinatale, qui varie de 97 100 % (Oyelese, 2004 ; Rebarber, 2014 ; Swank, 2016). Ainsi, le vasa previa est id alement identifi t t, bien que cela ne soit pas toujours possible. Cliniquement, un examinateur est parfois capable de palper ou de voir directement un vaisseau tubulaire f tal dans les membranes recouvrant la partie pr sentatrice. Le d pistage efficace du vasa praevia commence lors de l'examen chographique programm au milieu du trimestre. Dans les cas suspects, une chographie transvaginale est ajout e et montre que les vaisseaux du cordon s'ins rent dans les membranes - plut t que directement dans le placenta - et les vaisseaux passent au-dessus de l'orifice interne du col (Fig. 6-7). L'interrogation Doppler couleur de routine du site d'insertion du cordon placentaire, en particulier dans les cas de placenta praevia ou de placenta bas, peut aider sa d tection. Avec cela, la forme d'onde du vaisseau s lectionne la fr quence cardiaque f tale. Dans une revue syst matique, le taux m dian de d tection pr natale tait de 93 % (Ruiter, 2015). Une fois que le vasa praevia est identifi , l'imagerie ult rieure est raisonnable, car 6 17 % des cas finissent par se r soudre (Rebarber, 2015 ; Swank, 2016). Le repos au lit n'a apparemment aucun avantage suppl mentaire. Les corticost ro des pr natals peuvent tre administr s selon les indications ou titre prophylactique entre 28 et 32 semaines de gestation pour couvrir un ventuel accouchement pr matur urgent. L'hospitalisation pr natale peut tre envisag e entre 30 et 34 semaines pour permettre la surveillance et l'accouchement acc l r en cas de travail, de saignement ou de rupture des membranes. Les donn es l'appui sont limit es, et l'admission pourrait mieux servir les femmes pr sentant des facteurs de risque qui laissent pr sager un accouchement pr coce (Society for Maternal-Fetal Medicine, 2015). Quelques cas FIGURE 6-7 Vasa previa. l'aide d'un Doppler couleur, un vaisseau ombilical (cercle rouge) est visible recouvrant l'orifice interne. En bas, la forme d'onde Doppler observ e avec ce vasa praevia a l'apparence typique d'une art re ombilicale, avec un pouls de 141 battements par minute. de chirurgie f toscopique antepartum avec ablation au laser des vaisseaux sont d crites (Hosseinzadeh, 2015 ; Johnston, 2014).
Obstétrique de Williams	Cependant, la pratique actuelle est l'accouchement par c sarienne programm t t. Robinson : r parer l'accouchement par c sarienne lective 34 ou 35 semaines de gestation pour quilibrer les risques d'exsanguination p rinatale par rapport la morbidit la naissance pr matur e. La Society for Maternal-Fetal Medicine (2015) consid re que l'accouchement par c sarienne planifi entre 34 et 37 semaines de gestation est raisonnable. Lors de l'accouchement, le f tus est rapidement mis au monde apr s l'incision de l'hys t rotomie au cas o un vaisseau serait lac r lors de l'entr e ut rine. Le clampage retard du cordon n'est pas encourag . Dans toutes les grossesses, saignements vaginaux inexpliqu s du vasa praevia et d'un vaisseau f tal lac r . Dans de nombreux cas, l'h morragie est rapidement mortelle et le sauvetage du nourrisson n'est pas possible. Avec moins d'h morragie, cependant, il Il peut tre possible de distinguer les saignements maternels f taux ver sus. Divers tests peuvent tre utilis s, et chacun repose sur la r sistance accrue de l'h moglobine f tale la d naturation par des r actifs alcalins ou acides (Odunsi, 1996 ; Oyelese, 1999). N uds, restrictions et boucles Diverses anomalies m caniques dans le cordon peuvent entraver l'hypoglyc mie et parfois causer des dommages au f tus. Parmi ceux-ci, les vrais n uds se trouvent dans environ 1% des naissances. Ces formes de mouvement f tal et les risques associ s comprennent l'hydramnios et le diab te (Hershkovitz, 2001 ; Raisanen, 2013). Les n uds sont particuli rement fr quents et dangereux chez les jumeaux monoamnioniques, dont il est question au chapitre 45 (p. 874). Lorsque de vrais nodules sont associ s des f tus uniques, le risque de mortinatalit est multipli par quatre dix (Airas, 2002 ; S0rnes, 2000). Des n uds peuvent tre trouv s accidentellement lors de l' chographie antepartum, et un signe de n ud coulant suspendu est vocateur (Ramon y Cajal, 2006). Le Doppler tridimensionnel et couleur facilite la pr cision du diagnostic (Hasbun, 2007). Avec ces n uds, la surveillance f tale optimale n'est pas claire, mais peut inclure la v locim trie Doppler de l'art re ombilicale, les tests non spectraux ou la surveillance subjective des mouvements f taux (Rodriguez, 2012 ; Scioscia, 201l). Autoriser l'accouchement par voie vaginale convient, mais des trac s anormaux de la fr quence cardiaque f tale intrapartum sont plus fr quents. Cela dit, les taux d'accouchement par c sarienne n'augmentent pas et les valeurs acido-basiques du sang de cordon sont g n ralement normales (Airas, 2002 ; Maher, 1996). En revanche, les n uds d'alse se forment partir de la redondance focale et du pliage d'un vaisseau du cordon ombilical. Ils manquent de signification clinique. Les st noses de la moelle pini re sont des r tr cissements focaux du diam tre qui se d veloppent g n ralement pr s du site d'insertion de la moelle pini re f tale (Peng, 2006). Les caract ristiques pathologiques comprennent l'absence de gel e de Wharton et la st nose ou l'oblit ration des vaisseaux du cordon au niveau du segment troit (Sun, 1995). Dans la plupart des cas, le f tus est mort-n (French, 2005). Une st nose du cordon caus e par une bande amnionique est encore moins courante. Les boucles de cordon sont fr quemment rencontr es et sont caus es par l'enroulement autour de diverses parties du f tus pendant le mouvement. Un cordon autour du cou - un cordon nucal - est courant, et l'accouchement vaginal convient. Une boucle est signal e dans 20 34 % des livraisons ; deux boucles en 2,5 5 % ; et trois boucles en 0,2 0,5 % (Kan, 1957 ; S0rnes, 1995 ; Spellacy, 1966). Pendant le travail, jusqu' 20 % des f tus munis d'un cordon ombilical pr sentent des d c l rations mod r es s v res de la fr quence cardiaque variable, associ es une baisse du pH de l'art re ombilicale (Hankins, 1987). Les cordons enroul s autour du corps peuvent avoir des effets similaires (Kobayashi, 2015). Malgr leur fr quence, les cordons nucaux ne sont pas associ s des taux plus lev s d'issues p rinatales d favorables (Henry, 2013 ; Sheiner, 2006). Enfin, une pr sentation unic d crit quand le cordon ombilical est la partie pr sente du travail. Ceux-ci sont rares et sont le plus souvent associ s une mauvaise pr sentation f tale (Kinugasa, 2007). Dans certains cas, une pr sentation funique est associ e une chographie placentaire et un Doppler faible en couleur (Ezra, 2003). Un prolapsus manifeste ou occulte du cordon peut compliquer le travail. Une fois identifi terme, l'accouchement par c sarienne est g n ralement recommand . Les h matomes de cordon sont rares et suivent g n ralement la rupture d'un vaisseau ombilical, g n ralement la veine, et une h morragie dans la gel e de Wharton. Les h matomes ont t associ s une longueur anormale du cordon, un an vrisme des vaisseaux ombilicaux, des traumatismes, un enchev trement, une ponction veineuse des vaisseaux ombilic
Obstétrique de Williams	aux et une funisite (Gualandri, 2008). La plupart sont identifi s post-partum, mais les h matomes sont donc reconnus graphiquement comme des masses hypo chog nes qui manquent de sang bas (Chou, 2003). Les s quelles comprennent la mortinatalit ou l'anomalie de la fr quence cardiaque f tale intrapartum (Abraham, 2015 ; Barbati, 2009 ; Sepulveda, 2005 ; Towers, 2009). Les thromboses des vaisseaux du cordon ombilical sont rares in utero et rarement diagnostiqu es antepartum. Environ 70 % sont veineuses, 20 % sont veineuses et art rielles, et 10 % sont des thromboses art rielles (Heifetz, 1988). Ces deux facteurs ont tous des taux lev s de mortinatalit , de retard de croissance f tale et de d tresse f tale intrapartum (Minakami, 2001 ; Sato, 2006 ; Shilling, 2014). Si ces masses sont identifi es antepartum comme des masses hypo chog nes sans hypoglyc mie, les donn es des rapports de cas soutiennent l'hypoth se d'un accouchement rapide en cas d' ge viable (Kanenishi, 2013). n La varice de la veine ombilicale peut compliquer la partie intra-amnionique ou intra-abdominale f tale de la veine ombilicale. Donc, pas graphiquement et compl t es par un Doppler couleur, de rares varices intraamnioniques montrent une dilatation kystique de la veine ombilicale qui est contigu une partie de calibre normal. Parmi les complications, une varice intraamnionique peut comprimer une art re ombilicale adjacente ou peut se rompre ou thrombose. Dans les cas o ce n'est pas le cas, White et ses coll gues (1994) recommandent la surveillance f tale et l'accouchement une fois que la maturit f tale est confirm e. Cependant, les donn es sont limit es et proviennent de rapports de cas. L'art re ombilicale rare est caus e par un amincissement cong nital de la paroi du vaisseau avec une diminution du soutien de la gel e de Wharton. En effet, la plupart se forment au site d'insertion placentaire du cordon ou proximit , o ce support est absent. Ceux-ci sont associ s une art re ombilicale unique, la trisomie 18, des extr mes de volume de luide amnionique, un retard de croissance f tale et une mortinatalit (Hill, 2010 ; Vyas, 2016). Au moins en th orie, ces an vrismes pourraient provoquer une compromission f tale et la mort par compression de la veine ombilicale. Ces an vrismes peuvent appara tre l' chographie sous la forme d'un kyste avec un bord hyper chogique. l'int rieur de l'an vrisme, les basses couleurs et l'interrogation Doppler spectrale d montrent soit un coulement non pulsatile faible vitesse, soit un flux non pulsatile turbulent (Olog, 2011 ; Sepulveda, 2003 ; Shen, 2007b). Bien qu'elle ne soit pas codifi e, la prise en charge peut inclure le caryotype f tal, la surveillance f tale pr natale et l'accouchement pr coce pour pr venir la mortinatalit (Doehrman, 2014). Abraham A, Rathore S, Gupta M, et al : H matome du cordon ombilical provoquant une mortinaissance - un rapport de cas. J Clin Diagn Res 9(12) :QD01, 2015 Adeniran AJ, Stanek J : Amnion nodosum revisit : corr lations clinicopathologiques et placentaires. Arch Pathol Lab Med 131 : 1829, 2007 Airas U, Heinonen S : Signification clinique des vrais n uds ombilicaux : une analyse bas e sur la population. Am J PerinatoIs19:127, 2002 Al-Adnani M, Kiho L, Scheimberg I : Carcinome pancr atique maternel m tastatique au placenta : un rapport de cas et une revue de la litt rature. Pediatr Dev Pathol 10:61,s2007 Alexander A, Samlowski E, Grossman D, et al : M lanome m tastatique pendant la grossesse : risque de m tastases transplacentaires chez le nourrisson. J Clin Oncol 21:2179,s2003 Altshuler G. Chorangiose : Un signe placentaire important de morbidit et de mortalit n onatales. Arch Pathol Lab Med 108(1) :71, 1984 Al Wattar BH, Hillman SC, Marton T, et al : Chorioangiome placenta : un cas rare et une revue syst matique de la litt rature. J Matern Fetal Neonatal Med 27(10) :1055,S2014 American Institute of Ultrasound in Medicine : Guide de pratique de l'AlUM pour la r alisation d'examens d' chographie obst tricale. J chographie Med 32(6) :1083,S2013 Andres RL, Kuyper W, Resnik R, et al : L'association de l'infarctus du plancher maternel du placenta avec une issue p rinatale d favorable. Am J Obstet Gynecol 163:935, 1990 Avnet H, Shen 0, Mazaki E, et al : Cordon ombilical quatre vaisseaux. chographie Obstet Gynecol 38:604, 2011 Baergen RN, Malicki D, Behling C, et al : Morbidit , mortalit et pathologie placentaire dans les cordons ombilicaux excessivement longs : tude r trospective. Pediatr Dev PathoIs4(2) :144, 2001 Bagby C, Redline RW : Chorangiomatose multifocale. Pediatr Dev Pathol 14(1) :38,s2011 Ball RH, Ade CM, Schoenborn JA, et al : La signification clinique des h morragies sous-choriales d tect es par chographie. Am J Obstet Gynecol 174:996,S1996 Barbati A, Cacace MG, Fratini D, et al : H matome du cordon ombilical avec fr quence cardiaque f tale alt r e. J Obstet Gynaecol 29(2) : 150, 2009 Barbieri C, Cecatti JG, Krupa
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Obstétrique de Williams	s. En cons quence, l'American College of Obstetricians and Gynecologists, l'American Institute of Ultrasound in Medicine et la Society for Maternal-Fetal Medicine (Reddy, 2014) recommandent ensemble ce qui suit : 1. L' chographie du premier trimestre est la m thode la plus pr cise pour tablir ou r ajuster l' ge gestationnel. 2.In les conceptions obtenues avec la technologie de procr ation assist e, cet ge gestationnel est utilis . FIGURE 7-1 Terminologie utilis e pour d crire la dur e de la grossesse. 3. Le cas ch ant, les ges gestationnels calcul s partir de la PMA et de l' chographie du premier trimestre sont compar s, et la date estim e de naissance (EDC) est enregistr e et discut e avec la patiente. 4.La meilleure estimation obst tricale de l' ge gestationnel l'accouchement est consign e sur le certificat de naissance. La longueur embryof tale de la couronne et de la croupe au premier trimestre est pr cise 5 7 jours. Si l' valuation chographique de l' ge gestationnel diff re de plus de 5 jours avant les 9 semaines de gestation, ou de plus de 7 jours plus tard au cours du premier trimestre, la date d'accouchement estim e est modifi e. Un PDE bas sur la PMT peut tre rapidement estim de la mani re suivante : ajouter 7 jours au premier jour de la PMT et soustraire 3 mois. Par exemple, si le premier jour de la PMT tait le 5 octobre, la date d' ch ance est 10-05 moins 3 (mois) plus 7 (jours) = 7-12, ou le 12 juillet de l'ann e suivante. Ce calcul a t appel la r gle de Naegele. La p riode de gestation peut galement tre divis e en trois unit s d'environ 14 semaines chacune. Ces trois trimestres sont des tapes obst tricales importantes. En plus d'estimer l'EDC l'aide de la r gle de Naegele ou des roues de grossesse, les outils de calcul du dossier m dical lectronique et des applications pour smartphones peuvent fournir un calcul de l'EDC et de l' ge gestationnel. Par exemple, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016) a mis au point une application de calcul qui int gre les crit res chographiques et la date de transfert d'embryon. Ceci est discut plus en d tail au chapitre 10 (p. 183). La complexit du d veloppement embryof tal d passe presque l'entendement. La figure 7-2 montre une s quence de d veloppement de divers syst mes organiques. De nouvelles informations concernant le d veloppement des organes continuent de s'accumuler. Par exemple, les techniques d'imagerie aident d m ler les contributions de la r gulation des g nes et de l'interaction tissulaire la morphologie des organes tridimensionnelle (Anderson, 2016 ; Mohun, 2011). D'autres ont d crit la s quence d'activation g nique qui sous-tend le d veloppement cardiaque. Au cours des deux premi res semaines apr s l'ovulation puis la f condation, le zygote - ou pr embryon - se d veloppe jusqu'au stade de blastocyste. Le blastocyste s'implante 6 ou 7 jours apr s la f condation. Le blastocyste de 58 cellules se divise en cellules embryonnaires - la masse cellulorique interne - et les 53 cellules restantes forment le trophoblaste placentaire. Les d tails de l'implantation et du d veloppement pr coce du blastocyste et du placenta sont d crits au chapitre 5 (p. 87). Oreilles Conduits Membrane Septum transverse, diaphragmePoumons Septum trach o- sophagien, bronches, lobes C ur Tube primitif, grands vaisseaux, valvules. chambresIntestins Intestin ant rieur, foie, pancr as, intestin moyen, intestin, chl e. oreilles internes. osselets --Yolksac . D veloppement FIGURE 7-3 Embryons humains pr coces. ges d'ovulation : A. 19 jours (pr somite). B. 21 jours (7 somites). C. 22 jours (1o7 somites). (D'apr s des dessins et des maquettes de l'Institut Carnegie.) Le conceptus est appel embryon au d but de la troisi me semaine apr s l'ovulation et la f condation. Forme primitive de villosit s choriales, ce qui co ncide avec le jour pr vu des r gles. La p riode embryonnaire, au cours de laquelle se d roule l'organogen se, dure 6 semaines. Il commence la troisi me semaine du LMP jusqu' la huiti me semaine. Le disque embryonnaire est bien d fini, et la plupart des tests de grossesse qui mesurent le chorionisme humain FIGURE 7-4 Embryons g s de trois quatre semaines. A, B. Vues dorsales des embryons pendant 22 23 jours de d veloppement montrant 8 et 12 somites, gonadotrophine (hCG) deviennent positives ce moment-l . Comme le montre la figure 7-3, le p doncule est maintenant dif renti . Il existe des noyaux villeux dans lesquels on peut distinguer un m soderme chorionique angioblastique et un v ritable espace intervilleux qui contient du sang maternel. Au cours de la troisi me semaine, les vaisseaux sanguins f taux dans les villosit s choriales apparaissent. Au cours de la quatri me semaine, un syst me cardiovasculaire s'est form (Fig. 7-4). C'est ainsi qu'une v ritable circulation est tablie. (-E. Vues lat rales de embryons pendant 24 28 jours, montrant respectivement 16, 27 et 33 somites. (Redessin de
Obstétrique de Williams	Moore KL : The Developing Human : Clinically Oriented Embryology, 4e d. Philadelphie, Saunders, 1988.) FIGURE 7-5 Photographies d'Embyro. A. Vue dorsale d'un embryon 24 26 jours et correspondant la figure 7-4C. B. Vue lat rale d'un embryon 28 jours et correspondant la figure 7-40. C. Vue lat rale de l'embryof tus 56 jours, qui marque la fin de la p riode embryonnaire et le d but de la p riode f tale. Le foie se trouve l'int rieur du cercle blanc et halo. (De Werth B, Tsiaras A : De la conception la naissance : Une vie se d roule. New York, Doubleday, 2002.) la fois l'int rieur de l'embryon et entre l'embryon et les villosit s choriales. Le cloisonnement du c ur primitif commence. galement au cours de la quatri me semaine, la plaque neurale se forme, puis se plie pour former le tube neural. la fin de la premi re semaine menstruelle, le sac chorial mesure environ 1 cm de diam tre. L'embryon mesure 3 mm de long et peut tre mesur par chographie. Les bourgeons du bras et de la jambe se sont d velopp s, et l'amnios commence envelopper la tige du corps, qui devient ensuite le cordon ombilical. la fin de la sixi me semaine, l'embryon mesure environ 9 mm de long et le tube neural s'est referm (Fig. 7-5). Le mouvement cardiaque est presque toujours discernable l' chographie (Fig. 7-6). L'extr mit cr nienne du tube neural se ferme 38 jours de la LMP et l'extr mit caudale se ferme 40 jours. Ainsi, le tube neural s'est ferm la fin de la sixi me semaine. Et la fin de la huiti me semaine, la longueur de la couronne est d'environ 22 mm. Les doigts et les orteils sont pr sents, et les bras se plient au niveau des coudes. La l vre sup rieure est compl te et les oreilles externes forment des l vations d finitives de chaque c t de la t te. Des images et des vid os tridimensionnelles d'embryons humains du projet MultiDimensional Human Embryo se trouvent l'adresse suivante : http://embryo.soad. umich.edu/index.html. FIGURE 7-6 A. Cette image d'un embryon de 6 semaines et 4 jours montre la mesure de la longueur de la couronne et de la croupe, qui est de 7,4 mm cet ge gestationnel. B. Malgr l' ge gestationnel pr coce, l'imagerie en mode M d montre facilement l'activit cardiaque embryonnaire. La fr quence cardiaque sur cette image est de 124 battements par minute. Le passage de la p riode embryonnaire la p riode f tale se produit 7 semaines apr s la f condation, ce qui correspond 9 semaines apr s le d but des derni res r gles. ce moment-l , le f tus mesure environ 24 mm de long, la plupart des syst mes organiques se sont d velopp s et le f tus entre dans une p riode de croissance et de maturation. Ces phases sont d crites la figure 7-2. L'ut rus est g n ralement juste palpable au-dessus de la symphyse pubienne. La croissance f tale est rapide et la longueur de la couronne et de la croupe du f tus est de 5 6 cm (Fig. 7-7). Des centres d'ossiication sont apparus dans la plupart des os du f tus, et les doigts et les orteils se sont dif renti s. La peau et les ongles se d veloppent, et des rudiments de poils pars apparaissent. es organes g nitaux externes commencent montrer des signes distinctifs de sexe masculin ou f minin. Le f tus commence faire des mouvements spontan s. La croissance f tale ralentit ce moment-l . La longueur de la couronne et de la croupe est de 12 cm, et le poids du f tus est d'environ 150 g (Hadlock, 1991). En pratique, la longueur de la couronne et de la croupe chographiques n'est pas mesur e au-del de 13 semaines, ce qui correspond environ 8,4 cm. Au lieu de cela, le diam tre bipari tal, la circonf rence de la t te, la circonf rence abdominale et la longueur du f mur sont mesur s. Le poids f tal au cours des deuxi me et troisi me trimestres est estim partir d'une combinaison de ces mesures (Chap. 10, p. 184). Les mouvements oculaires commencent 16 18 semaines, ce qui co ncide avec la maturation du m senc phale. 18 semaines chez le f tus f minin, l'ut rus se forme et la canalisation vaginale commence. 20 semaines chez l'homme, les testicules commencent descendre. FIGURE 7-7 Cette image d'un embryon de 12 semaines et 3 jours illustre la mesure de la longueur de la couronne et de la croupe. Le profil f tal, le cr ne, une main et un pied sont galement visibles sur cette image. Il s'agit du point m dian de la grossesse tel qu'estim partir de l'IMM. Le f tus p se maintenant un peu plus de 300 g et le poids augmente consid rablement de mani re lin aire. partir de ce moment, le f tus se d place environ toutes les minutes et est actif 10 30 % de la journ e (DiPietro, 2005). La graisse brune se forme et la peau du f tus devient moins transparente. Un lanugo duveteux recouvre tout son corps et quelques poils du cuir chevelu sont visibles. La fonction cochl aire se d veloppe entre 22 et 25 semaines, et sa maturation se poursuit pendant 6 mois apr s l'accouchement. Le f tus p se aujourd'hui pr s de 700 g (Duryea, 20
Obstétrique de Williams	14). La peau est typiquement rid e et le d p t de graisse commence. La t te est encore relativement grande, et les sourcils et les cils sont g n ralement reconnaissables. 24 semaines, les pneumocytes s cr toires de type II ont commenc s cr ter du surfactant (Chap. 32, p. 607). La p riode canaliculaire du d veloppement pulmonaire, au cours de laquelle les bronches et les bronchioles s' largissent et les canaux alv olaires se d veloppent, est presque termin e. Malgr cela, un f tus n ce moment-l tentera de respirer, mais beaucoup mourront parce que les sacs terminaux, n cessaires aux changes gazeux, ne se sont pas encore form s. Le taux de survie global 24 semaines est peine sup rieur 50 %, et seulement environ 30 % survivent sans morbidit grave (Rysavy, 2015). 26 semaines, les yeux s'ouvrent. Les nocicepteurs sont pr sents sur tout le corps, et le syst me de douleur neurale est d velopp (Kadic, 2012). Le foie et la rate f taux sont des sites importants pour l'h mopo se. La longueur de la couronne et de la croupe est d'environ 25 cm et le f tus p se environ 1100 g. La peau fine est rouge et recouverte de vernix caseosa. La membrane pupillaire vient de dispara tre des yeux. Le clignement isol des yeux atteint son apog e 28 semaines. La moelle osseuse devient le principal site de l'h mopo se. Le nouveau-n par ailleurs normal n cet ge a 90% de chances de survie, sans d ficience physique ou neurologique. 32 semaines, le f tus a atteint une longueur couronne-croupe d'environ 28 cm et un poids d'environ 1800 g. La surface de la peau est encore rouge et rid e. En revanche, 36 semaines, la longueur moyenne de la couronne et de la croupe du f tus est d'environ 32 cm et le poids d'environ 2800 g (Duryea, 2014). En raison du d p t de graisse sous-cutan , le corps est devenu plus rond et le faci s rid pr c dent est maintenant plus plein. Les f tus normaux ont un taux de survie de pr s de 100 %. Ceci est consid r comme un terme, et le f tus est maintenant compl tement d velopp . La longueur moyenne de la couronne et de la croupe est d'environ 36 cm et le poids moyen d'environ 3500 g. L'extr mit cr nienne du tube neural se ferme 38 jours de la LMP et l'extr mit caudale se ferme 40 jours. Par cons quent, une suppl mentation en acide folique pour pr venir les anomalies du tube neural doit tre en place avant ce point pour tre eicace (Chap. 9, p. 169). Les parois du tube neural forment le cerveau et la moelle pini re. La lumi re devient le syst me ventriculaire du cerveau et le canal central de la moelle pini re. Au cours de la sixi me semaine, l'extr mit cr nienne du tube neural forme trois v sicules primaires. Au cours de la septi me semaine, cinq v sicules secondaires se d veloppent : les h misph res c r braux t lenc phales-futurs ; dienc phale-thalami ; m senc phale - m senc phale ; m tenc phale-pons et cervelet ; et myelenc phalonmedulla. Pendant ce temps, les lexures se d veloppent et replient le cerveau dans sa configuration typique. La fin de la p riode embryonnaire signifie l'ach vement de la neuralisation primaire et secondaire. 3 4 mois de gestation, la prolif ration neuronale atteint son apog e. Comme on pouvait s'y attendre, les troubles de cette phase de d veloppement c r bral aggravent profond ment la fonction (Volpe, 2008). La migration neuronale se produit presque simultan ment et atteint son apog e 3 5 mois. Ce processus est caract ris par le mouvement de millions de cellules neuronales de leurs zones ventriculaires et sous-ventriculaires vers les zones du cerveau dans lesquelles elles r sident pour la vie (Fig. 7-8). La r gulation de l'expression des g nes pour la migration neuronale a t d crite (Iruretagoyena, 2014). Des m thodes non invasives pour tudier le neurod veloppement f tal ont galement t rapport es (Goetzl, 2016). Au fur et mesure que la gestation progresse, l'apparence du cerveau du f tus change constamment. Ainsi, il est possible d'identifier l' ge f tal partir de son aspect ext rieur (Volpe, 2008). La prolif ration et la migration neuronales se poursuivent en m me temps que la croissance et maturation gyrales (voir Fig. 7-8). Les tudes de maturation s quentielle de Manganaro (2007) et Dubois (2014) et de leurs coll gues ont caract ris le d veloppement de l'image c r brale f tale l'aide de l'imagerie par r sonance magn tique (IRM). D'autres recherches r centes qui ont galement utilis l'imagerie par r sonance magn tique ont quantifi le d veloppement des structures c r brales sous-corticales de 12 22 semaines (Meng, 2012). La my linisation des racines ventrales des nerfs c phalachidiens et du tronc c r bral commence vers 6 mois, mais la plupart des A B c . .. FIGURE 7-8 La prolif ration et la migration neuronales sont termin es 20 24 semaines. Au cours de la seconde moiti de la gestation, des v nements organisationnels se d roulent avec la formation et la prolif ration gyrales, la diff renciation et la migrati
Obstétrique de Williams	on des l ments cellulaires. Les ges gestationnels approximatifs sont indiqu s. A. 20 semaines. B. 35 semaines. Environ 40 semaines. La my linisation progresse apr s la naissance. Cette absence de my line et l'ossiication incompl te du cr ne permettent de voir la structure du cerveau f tal par chographie tout au long de la gestation. Alors que les deux tiers sup rieurs du tube neural donnent naissance au cerveau, le tiers inf rieur forme la moelle pini re. Chez l'embryon, la moelle pini re s' tend sur toute la longueur de la colonne vert brale, mais apr s cela, elle est en retard sur la croissance vert brale. L'ossiication de l'ensemble du sacrum est visible l' chographie vers 21 semaines (Chap. 10, p. 191). 24 semaines, la moelle pini re s' tend jusqu' la naissance jusqu' L3, et chez l'adulte jusqu' LI. La my linisation de la moelle pini re commence au milieu de la gestation et se poursuit tout au long de la premi re ann e de vie. La fonction synaptique est d velopp e de mani re suicidente la huiti me semaine pour d montrer la flexion du cou et du tronc (Temiras, 1968). Au cours du troisi me trimestre, l'int gration des fonctions nerveuse et musculaire se fait rapidement. L'embryologie du c ur est complexe. ses premiers stades de formation, le c ur f tal subit une programmation mol culaire, et plus d'une centaine de g nes et de facteurs mol culaires font partie int grante de sa morphogen se. Pour r sumer, le tube cardiaque droit est form au 23e jour au cours d'une s quence morphog n tique complexe, au cours de laquelle chaque segment appara t un moment unique. Le tube subit ensuite une mise en boucle, puis les chambres fusionnent et forment des septa (Manner, 2009). Les valves se d veloppent et l'arc aortique se forme par vasculogen se. Pour une description compl te, reportez-vous au chapitre 9 de Hursts he Heart (Keller, 2013). Sa circulation unique est consid rablement diff rente de celle de l'adulte et fonctionne jusqu' la naissance, o elle change radicalement. Par exemple, parce que le sang f tal n'a pas besoin de p n trer dans le syst me vasculaire pulmonaire pour tre oxyg n , la majeure partie de la sortie ventriculaire droite contourne les poumons. De plus, les cavit s cardiaques f tales fonctionnent en parall le, et non en s rie, ce qui fournit efficacement au cerveau et au c ur plus de sang hautement oxyg n que le reste du corps. L'oxyg ne et les nutriments n cessaires la croissance et la maturation du f tus sont d livr s du placenta par la veine ombilicale unique (Fig. 7-9). La veine se divise ensuite en canal veineux et sinus porte. Le canal veineux est la branche majeure de la veine ombilicale et traverse le foie pour p n trer directement dans la veine cave inf rieure. Parce qu'il ne fournit pas d'oxyg ne aux tissus interm diaires, il transporte le sang bien oxyg n directement vers le c ur. En revanche, le sinus porte transporte le sang vers les veines h patiques principalement du c t gauche du foie, et l'oxyg ne est extrait. Le sang relativement d soxyg n du foie retourne ensuite dans la veine cave inf rieure, qui re oit galement plus de sang d soxyg n revenant du bas du corps. Le sang qui circule vers le c ur f tal partir de la veine cave inf rieure se compose donc d'un m lange de sang de type art riel qui passe directement par le canal veineux et de sang moins bien oxyg n qui revient de la plupart des veines sous le niveau du diaphragme. La teneur en oxyg ne du sang d livr au c ur par la veine cave inf rieure est donc inf rieure celle sortant du placenta. Foramen ovale ombilical v. Hypogastricaa. Canal aorte _ -- FIGURE 7-9 La nature complexe de la circulation f tale est vidente. Le degr d'oxyg nation du sang dans les diff rents vaisseaux diff re sensiblement de celui de l' tat postnatal. AA = art res ; LA = oreillette gauche ; VG = ventricule gauche ; RA = oreillette droite ; RV = ventricule droit ; v = veine. Comme nous l'avons vu, les ventricules du c ur f tal travaillent en parall le, et non en s rie. Le sang bien oxyg n p n tre dans le ventricule gauche, qui alimente le c ur et le cerveau, et le sang moins oxyg n p n tre dans le ventricule droit, qui alimente le reste du corps. Ces deux circulations distinctes sont maintenues par la structure auriculaire droite, qui dirige efficacement le sang entrant vers l'oreillette gauche ou le ventricule droit, en fonction de sa teneur en oxyg ne. La s paration du sang en fonction de sa teneur en oxyg ne est facilit e par le sch ma de la circulation sanguine dans la veine cave inf rieure. Le sang bien oxyg n a tendance couler le long de la face m diale de la veine cave inf rieure et le sang moins oxyg n circule le long de la paroi lat rale du vaisseau. Cela facilite leur d rivation vers les c t s oppos s du c ur. Une fois que ce sang p n tre dans l'oreillette droite, la configuration du septum interauriculaire sup rieur - la crista dividens - shunte pr f rentiellement le sang bien oxyg n de l
Obstétrique de Williams	a face m diale de la veine cave inf rieure et du canal veineux travers le foramen ovale vers le c ur gauche, puis vers le c ur et le cerveau (Dawes, 1962). Une fois que ces tissus ont extrait l'oxyg ne n cessaire, le sang moins oxyg n qui en r sulte retourne dans l'oreillette droite par la veine cave sup rieure. Le sang moins oxyg n qui circule le long de la paroi lat rale de la veine cave inf rieure p n tre dans l'oreillette droite et est d vi par la valve tricuspide vers le ventricule droit. La veine cave sup rieure se d place vers le bas et vers l'avant lorsqu'elle p n tre dans l'oreillette droite, ce qui garantit que le sang moins bien oxyg n revenant du cerveau et du haut du corps sera galement d vi directement vers le ventricule droit. De m me, l'ostium du sinus coronaire se trouve juste au-dessus de la valve tricuspide, de sorte que le sang moins oxyg n du c ur retourne galement vers le ventricule droit. En raison de ce sch ma de flux sanguin, le sang dans le ventricule droit est 15 20 % moins satur que le sang dans le ventricule gauche. Pr s de 90 % du sang sortant du ventricule droit est achemin par le canal art riel vers l'aorte descendante. Une r sistance vasculaire pulmonaire lev e et une r sistance comparativement plus faible dans le canal art riel et le syst me vasculaire ombilical-placentaire garantissent que seulement environ 8 % du d bit ventriculaire droit va aux poumons (Fineman, 2014). Ainsi, un tiers du sang passant par le canal art riel est d livr l'organisme. Le reste du ventricule droit retourne au placenta par les deux art res hypogastriques. Ces deux art res partent du niveau de la vessie le long de la paroi abdominale jusqu' l'anneau ombilical et dans le cordon en tant que art res ombilicales. Dans le placenta, ce sang capte de l'oxyg ne et d'autres nutriments et est recircul dans la veine ombilicale. Apr s la naissance, les vaisseaux ombilicaux, le canal art riel, le foramen ovale et le canal veineux se contractent ou s'effondrent normalement. Avec la fermeture fonctionnelle du canal art riel et l'expansion des poumons, le sang sortant du ventricule droit p n tre pr f rentiellement dans le syst me vasculaire pulmonaire pour s'oxyg ner avant de retourner au c ur gauche (Hillman, 2012). Presque instantan ment, les ventricules, qui avaient travaill en parall le dans la vie f tale, fonctionnent maintenant effectivement en s rie. Les parties les plus distales des art res hypogastriques subissent une atrophie et une oblit ration dans les 3 4 jours suivant la naissance. Ceux-ci deviennent les ombilicaliligaments, tandis que les restes intra-abdominaux de la veine ombilicale forment le ligamentum teres. Le canal veineux se contracte 10 96 heures apr s la naissance et est anatomiquement ferm 2 3 semaines. Celui-ci forme finalement le ligamentum venosum (Fineman, 2014). Bien qu'il n'existe pas de mesures pr cises du volume sanguin f toplacentaire humain, Usher et ses associ s (1963) ont rapport des valeurs chez les nouveau-n s normaux terme une moyenne de 78 mLlkg lorsque le clampage imm diat du cordon tait effectu . Gruenwald (1967) a constat que le volume sanguin f tal contenu dans le placenta apr s un clampage rapide du cordon atteignait en moyenne 45 mLlkg de poids f tal. Ainsi, le volume sanguin f tal terme est d'environ 125 mLlkg de poids f tal. Ceci est important lors de l' valuation de l'ampleur de l'h morragie f tomaternelle, comme nous l'avons vu au chapitre 15 (p. 307). Chez l'embryon pr coce, l'h mopo se est d montrable d'abord dans le sac vitellin, puis dans le foie, et indirectement dans la rate et la moelle osseuse. Les cellules my lo des et rythro des sont continuellement produites par des prog niteurs issus de cellules souches h matopo tiques (Golub, 2013 ; Heinig, 2015). Les premiers rythrocytes lib r s dans la circulation f tale sont nucl s et macrocytaires. Le volume cellulaire moyen est d'au moins 180 L dans l'embryon et diminue 105 115 L terme. Les rythrocytes des f tus aneuplo des ont un volume cellulaire moyen de 130 L (Sipes, 1991). Au fur et mesure que le d veloppement f tal progresse, de plus en plus d' rythrocytes circulants sont plus petits et non nucl s. Avec la croissance f tale, le volume sanguin dans la circulation f toplacentaire commune et la concentration d'h moglobine augmentent. Comme le montre le Figure 7-10, les concentrations d'h moglobine f tale augmentent tout au long de la grossesse. La Society for Maternal-Fetal Medicine (2015) recommande une valeur de coupe d'h matocrite de 30 pour cent pour d finir l'an mie. En raison de leur grande taille, les rythrocytes f taux ont une courte dur e de vie, qui s'allonge progressivement jusqu' environ 90 jours terme (Pearson, 1966). En cons quence, la production de globules rouges augmente. Les r ticulocytes sont initialement pr sents des niveaux lev s, mais diminuent 4 5 pour cent du total terme. Les rythrocytes f taux diff rent structurel
Obstétrique de Williams	lement et m taboliquement de ceux de l'adulte (Baron, 2012). Ils sont plus d formables, ce qui permet d'augmenter leur viscosit . Ils contiennent galement plusieurs enzymes aux activit s sensiblement diff rentes. L' rythropo tine est contr l e principalement par l' rythropo tine f tale, car l' rythropo tine maternelle ne traverse pas le placenta. La production d'hormones f tales est influenc e par la testost rone, les strog nes, les prostaglandines, les hormones thyro diennes et les lipoprot ines (Stockman, 1992). Les taux s riques d' rythropo tine augmentent avec la maturit f tale. Bien que le site de production exact soit contest , le foie f tal semble tre une source importante jusqu'au d but de la production r nale. Il existe une corr lation troite entre la concentration d' rythropo tine dans le liquide amnionique et celle dans le sang veineux ombilical obtenue par cordocent se. Apr s la naissance, l' rythropo tine peut normalement pas tre d tect e jusqu' 3 mois. En revanche, la production de plaquettes atteint des niveaux stables au milieu de la grossesse, bien qu'il y ait quelques variations au cours de la gestation (Fig. La num ration plaquettaire f tale et n onatale est soumise divers agents, comme nous l'avons vu au chapitre 15 (p. 307). Cette prot ine t tram re est compos e de deux copies de deux cha nes peptidiques diff rentes, qui d terminent le type d'h moglobine produite. L'h moglobine A adulte normale est compos e d'une et de 3 cha nes. Au cours de la vie embryonnaire et f tale, divers pr curseurs de la cha ne a et 3 sont produits. Il en r sulte la production en s rie de plusieurs h moglobines embryonnaires diff rentes. Les g nes des cha nes de type 3 se trouvent sur le chromosome 11, et ceux des cha nes de type a sur le chromosome 16. Chacun de ces g nes est activ puis au cours de la vie f tale, jusqu' ce que a et 3 g nes, qui dirigent la production d'h moglobine A adulte, soient activ s de mani re permanente. FIGURE 7-11 Num ration plaquettaire selon l' ge gestationnel obtenue le premier jour de vie. Les valeurs moyennes et les 5e et 95e percentiles sont indiqu s. (Donn es de Christensen RD, Henry E, Antonio DV : Thrombocytose et thrombocytop nie dans l'unit de soins intensifs n onatals : incidence, m canismes et traitements, J Matern Fetal Neonatal Med 2012 Oct ; 25 SuppIo4:15-17) Mod r an mie , Mildan mie S v re 1.16 :JA12 0.84 ) 0.65 0.55 ) :;)I S FIGURE 7-10 Relation entre l'h moglobine f tale et l' ge gestationnel. Les points bleus indiquent les f tus atteints d'anasarque. (Reproduit avec la permission de Mari G, Deter RL, Carpenter RL, et al : Diagnostic non invasif par chographie Doppler de l'an mie offetale due l'allo-immunisation maternelle des globules rouges. Groupe collaboratif pour l' valuation Doppler de la vitesse du sang chez les f tus an miques (niveau II-I), N Engl J Med 2000 6 janvier ; 342(1 ):9-14.) Le moment de la production de chacune de ces h moglobines pr coces correspond au site de production de l'h moglobine. Le sang f tal est d'abord produit dans le sac vitellin, o les h moglobines Gower 1, Gower 2 et Portland sont fabriqu es. L' rythropo se se d place ensuite vers le foie, o l'h moglobine F f tale est produite. Lorsque l'h mopo se se d place finalement vers la moelle osseuse, l'h moglobine A de type adulte appara t dans les globules rouges du f tus et est pr sente en quantit s progressivement plus importantes mesure que le f tus m rit (Pataryas, 1972). La version finale pour adultes du . La cha ne est produite exclusivement par 6 semaines. ce jour, il n'existe pas d'alternative fonctionnelle 400 000 /95th :J :LD 300 000 200 000 ::D)5 ) 100 000 24262830323436384042 versions. En cas de mutation ou de d l tion du g ne a-, aucune cha ne alternative de type a ne peut tre substitu e pour former une h moglobine fonctionnelle. En revanche, au moins deux versions de la cha ne 6 et de la cha ne restent en production tout au long de la vie f tale et au-del . Dans le cas d'une mutation ou d'une d l tion d'un g ne, ces deux autres versions de la cha ne continuent souvent d' tre produites, ce qui entra ne l'h moglobine A2 ou l'h moglobine F, qui se substituent l'h moglobine anormale ou manquante. Les g nes sont activ s par la m thylation de leur r gion de contr le, qui est discut e au chapitre 13 (p. 267). Dans certaines situations, la m thylation ne se produit pas. Par exemple, chez les nouveau-n s de femmes diab tiques, l'h moglobine F peut persister en raison de l'hypom thylation du g ne thei (Perrine, 1988). Avec l'an mie falciforme, le g ne reste non m thyl et de grandes quantit s d'h moglobine f tale continuent d' tre produites. dont il est question au chapitre 56 (p. 1081), des taux lev s d'h moglobine F sont associ s une diminution des sympt mes de la dr panocytose, et la modification pharmacologique de ces taux par des m dicaments inducteurs de l'h moglobine F est une approche de traitement. Comme nous l'
Obstétrique de Williams	avons vu la page 140, il existe une diff rence fonctionnelle entre les h moglobines A et F. n'importe quelle tension d'oxyg ne donn e et pH identique, les rythrocytes f taux qui contiennent principalement de l'h moglobine F fixent plus d'oxyg ne que ceux qui contiennent presque toute l'h moglobine A (Fig. 47-2, p. 920). C'est parce que l'h moglobine A se lie plus avidement au 2,3-diphosphoglyc rate (2,3-DPG) que l'h moglobine F, abaissant ainsi l'ainit de l'h moglobine A pour l'oxyg ne. Pendant la grossesse, les taux de 2,3-DPG chez la m re sont plus lev s, et parce que les rythrocytes f taux ont des concentrations plus faibles de 2,3-DPG, ce dernier a une augmentation de l'abondance d'oxyg ne. La quantit d'h moglobine F dans les rythrocytes f taux commence diminuer dans les derni res semaines de la grossesse. terme, environ les trois quarts des taux d'h moglobine totale sont de l'h moglobine F. Au cours des 6 12 premiers mois de la vie, la proportion d'h moglobine F continue de diminuer et finit par atteindre les faibles niveaux trouv s dans les rythrocytes adultes. l'exception du fibrinog ne, il n'existe pas de formes embryonnaires des diff rentes prot ines h mostatiques. Le f tus commence produire des prot ines procoagulantes, ibrinolytiques et anticoagulantes normales de type adulte 12 semaines. Parce qu'ils ne traversent pas le placenta, leurs concentrations la naissance sont nettement inf rieures aux niveaux qui se d veloppent en quelques semaines de vie (Corrigan, 1992). Chez les nouveau-n s normaux, les taux de facteurs II, VII, IX, X, XI et de prot ine S, de prot ine C, d'antithrombine et de plasminog ne repr sentent tous environ 50 % des niveaux adultes. En revanche, les niveaux des facteurs V, VIII, XIII et de l'ibrinog ne sont plus proches des valeurs adultes (Saracco, 2009). En l'absence de traitement prophylactique, les taux de facteurs de coagulation d pendants de la vitamine K diminuent g n ralement encore plus au cours des premiers jours apr s la naissance. son d clin est amplifi chez les nourrissons allait s et peut entra ner une h morragie chez le nouveau-n (Chap. 33, p. 626). L'ibrinog ne f tal, qui appara t d s 5 semaines, a la m me composition en acides amin s que l'ibrinog ne adulte, mais il a des propri t s diff rentes (Klagsbrun, 1988). Il forme un caillot moins compressible, et le monom re de l'ibrine a un degr d'agr gation plus faible (Heimark, 1988). Bien que les taux plasmatiques d'ibinog ne la naissance soient inf rieurs ceux des adultes non enceintes, la prot ine est fonctionnellement plus active que l'ibinnog ne adulte (Ignjatovic, 2011). Les taux de facteur XIII-facteur de stabilisation de l'ibrine fonctionnel chez le f tus sont significativement r duits par rapport ceux des adultes (Henriksson, 1974). Nielsen (1969) a d crit de faibles concentrations de plasminog ne et des concentrations lev es d'ibrinolytique l'activit du plasma de cordon par rapport celle du plasma maternel. Le nombre de plaquettes dans le sang de cordon est dans la fourchette normale pour les adultes non enceintes (voir Fig. 7-11). Malgr cette r duction relative des procoagulants, le f tus semble tre prot g contre les h morragies et les saignements f taux sont rares. M me apr s des proc dures f tales invasives telles que la cordocent se, les saignements excessifs sont rares. Ney et ses coll gues (1989) ont montr que les thromboplastines ammoniacales et un ou plusieurs facteurs de la gel e de Wharton se combinent pour favoriser la coagulation au site de ponction du cordon ombilical. Diverses thrombophilies peuvent provoquer des thromboses et des complications de grossesse chez l'adulte (Chap. 52, p. 1008). Si le f tus h rite de l'une de ces mutations, une thrombose et un infarctus peuvent se d velopper dans le placenta ou les organes f taux. On observe g n ralement une h r dit homozygote. Un exemple est la mutation homozygote de la prot ine C, qui provoque le purpura fulminans. Les enzymes h patiques et d'autres prot ines plasmatiques sont produites par le f tus, et ces niveaux ne sont pas corr l s avec les niveaux maternels (Weiner, 1992). Les concentrations de prot ines plasmatiques, qui comprennent l'albumine, la d shydrog nase lactique, l'aspartate aminotransf rase, la 1-glutamyl transpeptidase et l'alanine transf rase, augmentent toutes. l'inverse, les niveaux de pr albumine diminuent avec l' ge gestationnel (Fryer, 1993). la naissance, les concentrations moyennes de prot ines plasmatiques totales et d'albumine dans le sang f tal sont similaires aux niveaux maternels. Ceci est important car l'albumine se lie la bilirubine non conjugu e pour pr venir l'ict re chez le nouveau-n (Chap. 33, p. 626). La maturation pulmonaire et les indices biochimiques de la maturit pulmonaire f tale fonctionnelle sont des pr dicteurs importants de l'issue n onatale pr coce. L'immaturit morphologique ou fonctionnelle la naissance conduit au d veloppement du
Obstétrique de Williams	syndrome de d tresse respiratoire (Chap. 34, p. 636). Une quantit suicidante de mati res tensioactives dans le liquide amnionique est un signe de maturit pulmonaire f tale. Cependant, comme l'a soulign Liggins (1994), la maturation structurelle et morphologique des poumons f taux est galement extr mement importante pour le bon fonctionnement des poumons. Les limites de la viabilit semblent tre d termin es par le processus habituel de croissance pulmonaire. Comme la ramification d'un arbre, le d veloppement des poumons se d roule selon un calendrier tabli qui ne peut apparemment pas tre acc l r par un traitement pr natal ou n onatal. Dans ce cadre, quatre stades essentiels du d veloppement pulmonaire sont d crits par Moore (2000). Tout d'abord, le stade pseudoglandulaire implique la croissance de l'arbre bronchique intrasegmentaire entre la 5e et la 17e semaine. Pendant cette p riode, le poumon ressemble microscopiquement une glande. Deuxi mement, au cours de la phase canaliculaire, de 16 25 semaines, les plaques cartilagineuses bronchiques s' tendent vers la p riph rie. Chaque bronchiole terminale donne naissance plusieurs bronchioles respiratoires, et chacune d'entre elles se divise son tour en plusieurs canaux sacculaires. Troisi mement, le stade du sac terminal commence apr s 25 semaines. Au cours de ce stade, les alv oles donnent naissance des alv oles pulmonaires primitives, c'est- -dire les sacs terminaux. Simultan ment, une matrice extracellulaire se d veloppe des segments pulmonaires proximaux aux segments distaux jusqu' terme. Enfin, le stade alv olaire commence la fin de la p riode f tale et se poursuit jusqu' l'enfance. Un vaste r seau capillaire est construit, le syst me lymphatique se forme et les pneumocytes de type II commencent produire du surfactant. la naissance, seulement environ 15 % du nombre d'alv oles adultes est pr sent. Le poumon continue de cro tre, ajoutant plus d'alv oles jusqu' 8 ans. Diverses insultes peuvent perturber ce processus, et leur timing d termine les s quelles. Un exemple est l'ag n sie r nale f tale, dans laquelle le luid amnionique est absent au d but de la croissance pulmonaire, et des anomalies majeures se produisent aux quatre stades du d veloppement. Dans un autre cas, le f tus avec rupture membranaire et oligohydramnios ult rieur avant 20 semaines pr sente g n ralement une ramification bronchique et un d veloppement du cartilage presque normaux, mais a des alv oles immatures. En revanche, la rupture de la membrane apr s 24 semaines peut avoir un effet minime long terme sur la structure pulmonaire. Dans un autre exemple, divers facteurs de croissance sont exprim s anormalement chez le f tus atteint d'une hernie diaphragmatique (Candilira, 2015). Enfin, on pense que la vitamine D est importante pour plusieurs aspects du d veloppement pulmonaire (Hart, 2015 ; Lykkedegn, 2015). Apr s la premi re respiration, les sacs terminaux doivent rester dilat s malgr la pression exerc e par les tissus l'interface hertzienne, et le tensioactif les emp che de s'effondrer. Le surfactant se forme dans les pneumonocytes de type II qui tapissent les alv oles. Ces cellules sont caract ris es par des corps multiv siculaires qui produisent les corps lamellaires dans lesquels le tensioactif est assembl . Au cours de la vie f tale tardive, un moment o l'alv ole est caract ris e par une interface eau-tissu, les corps lamellaires intacts sont s cr t s par les poumons et balay s dans le liquide amnionique lors de mouvements de type respiratoire appel s respiration f tale. la naissance, d s la premi re respiration, une interface air-tissu s' tablit dans l'alv ole pulmonaire. Le surfactant se d roule des corps lamellaires et se propage pour tapisser l'alv ole afin d'emp cher l'effondrement alv olaire pendant l'expiration. La capacit des poumons f taux produire du surfactant tablit la maturit pulmonaire. Composition tensioactive. Gluck (1972) et Hallman (1976) et leurs coll gues ont estim que 90 pour cent du poids sec du surfactant est constitu de lipides, en particulier de glyc rophospholipides. Les prot ines repr sentent les 10 % restants. Pr s de 80 % des glyc rophospholipides sont des phosphatidylcholines (l cithines). Le principal composant actif qui constitue la moiti du tensioactif est une l cithine sp cique, qui est la dipalmitoylphosphatidylcholine (DPPC ou PC). Le phosphatidylglyc rol (PG) repr sente 8 15 % suppl mentaires. Son r le pr cis n'est pas clair car les nouveau-n s sans PG se portent g n ralement bien. L'autre constituant majeur est le phosphatidylinositol (PI). Les contributions relatives de chaque composante sont illustr es la figure 7-12. Synth se de tensioactifs. La biosynth se a lieu dans les pneumocytes de type II. Les apoprot ines sont produites dans le r ticulum endoplasmique, et les glyc rophospholipides sont synth tis s par des interactions coop ratives de plusieurs organites cellulaires. Les phospholipides so
Obstétrique de Williams	nt le principal composant abaissant la tension superficielle du tensioactif, tandis que les apoprot ines aident la formation et au reformage d'un ilm de surface. La principale apoprot ine est le surfactant A (SP-A), qui est une glycoprot ine d'un poids mol culaire de 28 000 35 000 Da (Whitsett, 1992). Il est synth tis dans les cellules de type II, et sa teneur en liquide amnionique augmente avec l' ge gestationnel et la maturit pulmonaire f tale. L'expression du g ne SP-A est d montrable 29 semaines (Mendelson, 2005). Plus pr cis ment, SP-Ai et SP-A2 0 : : o . 15 -.a sont deux g nes distincts sur le chromosome 10, mais leur r gulation est distincte et diff rente (McCormick, 1994). Plusieurs apoprot ines plus petites telles que la SP-B et la SP-C sont probablement importantes dans l'optimisation de l'action du tensioactif. Par exemple, deletions.in g ne SP-B sont incompatibles avec la survie malgr la production de grandes quantit s de tensioactif (Hallman, 2013). Corticost ro des et maturation pulmonaire f tale. Depuis que Liggins (1969) a observ une maturation pulmonaire acc l r e chez des f tus d'agneau ayant re u des glucocorticost ro des avant l'accouchement pr matur , beaucoup ont sugg r que le cortisol f tal stimule la maturation pulmonaire et la synth se de surfactant. Il est peu probable que les corticost ro des soient le seul stimulus pour augmenter la formation de tensioactifs. Cependant, lorsqu'ils sont administr s certains moments critiques, ils peuvent am liorer la maturation pulmonaire du f tus pr matur . En tant que th rapie pulmonaire f tale, l'utilisation pr natale de la b tam thasone et de la dexam thasone et le traitement n onatal substitutif du surfactant sont abord s au chapitre 34 (p. 637). Les muscles respiratoires f taux se d veloppent t t et les mouvements de la paroi thoracique sont d tect s par chographie d s 11 semaines (Koos, 2014). partir du d but du quatri me mois, le f tus effectue des mouvements respiratoires d'une intensit suicidaire pour d placer l'ammonium dans et hors des voies respiratoires. Certains v nements extra-ut rins ont des effets sur la respiration f tale, par exemple, l'exercice maternel la stimule (Sussman, 2016). Apr s sa formation embryog nique partir du sac vitellin en tant qu'intestin primordial, le syst me digestif forme les intestins et divers appendices. L'intestin ant rieur donne naissance au pharynx, au syst me respiratoire inf rieur, l' sophage, l'estomac, au duod num proximal, au foie, au pancr as et l'arbre biliaire. L'intestin moyen donne naissance au duod num distal, au j junum, l'il on, au ca cum, l'appendice et au c lon droit. L'intestin post rieur se d veloppe dans le c lon gauche, le rectum et la partie sup rieure du canal anal. De nombreuses malformations se d veloppent chez ces structures dues une rotation, une ixation et un cloisonnement inappropri s. La d glutition commence 10 12 semaines, ce qui co ncide avec la capacit de l'intestin gr le subir un p ristaltisme et transporter activement le glucose (Koldovsky, 1965). En tant que corr lat, n o .. Un:. A : 0 de motilit intestinale immature (Singendonk, 2014). Une grande partie de l'eau contenue dans le luid aval est absorb e, et la mati re non absorb e o). ::) 0-0.. .-o i :S :.=. 0 est propuls vers le c lon inf rieur. Gitlin (1974) a d montr qu' la fin de la grossesse, environ 800 mg de prot ine soluble sont ing r s quotidiennement par le f tus. e stimulus pour la d glutition :.o)B : 0 ing n'est pas clair, mais l'analogue neural f tal de la soif, gastrique o : 0 :.=.=t .. Une vidange et une modification de la composition du liquide amnionique sont des facteurs potentiels (Boyle, 1992). Les papilles gustatives f tales peuvent jouer un r le car la saccharine inject e dans le liquide amnionique augmente. 40 ans, l'ingestion, alors que l'injection d'un produit chimique nocif l'inhibe ge gestationnel (semaines) (Liley, 1972). L'ingestion f tale semble avoir peu d'effet sur l'ingestion FIGURE 7-12 Relation entre les taux de l cithindipalmitoylphosphatidylcholine (PC), de phosphatidylinositol (PI) et le volume liquidien au d but de la grossesse, car le volume a aval du phosphatidylglyc rol (PG) dans le liquide amnionique. est faible par rapport au total. Cependant, les f tus terme avalent entre 200 et 760 mL par jour, une quantit comparable celle du nouveau-n terme (Pritchard, 1966). terme, la r gulation du volume de liquide amnionique peut tre consid rablement modifi e par l'ingestion f tale. Par exemple, comme nous l'avons vu au chapitre 11 (p. 227), si la d glutition est inhib e, l'hydramnios est courant. L'acide chlorhydrique et certaines enzymes digestives sont pr sents dans l'estomac et l'intestin gr le en quantit s minimes chez le f tus pr coce. Le facteur intrins que est d tectable 11 semaines et le pepsinog ne 16 semaines. Le nouveau-n pr matur , en fonction de son ge gestationnel, peut pr senter des d ficie
Obstétrique de Williams	nces transitoires de ces enzymes (Lebenthal, 1983). La vidange de l'estomac semble tre stimul e principalement par le volume. Le mouvement de l'acide ammoniacal travers le syst me testinal gastro-urinaire peut am liorer la croissance et le d veloppement du tube digestif. Cela dit, d'autres facteurs r glementaires sont probablement en jeu. Par exemple, les f tus anenc phaliques, chez lesquels la d glutition est limit e, ont souvent un volume normal de liquide amnionique et un tractus gastro-intestinal d'apparence normale. Le contenu intestinal du f tus est constitu de divers produits de s cr tion, tels que les glyc rophospholipides des poumons, les cellules f tales desquam es, le lanugo, les poils du cuir chevelu et le vernix. Il contient galement des d bris non dig r s de liquide amnionique aval . La couleur noir verd tre fonc se forme partir de pigments biliaires, en particulier de biliverdine. Le m conium peut passer partir d'un p ristaltisme intestinal normal chez le f tus mature ou d'une stimulation vagale. Il peut galement passer lorsque l'hypoxie stimule la lib ration d'arginine vasopressine (A VP) par la glande pituitaire f tale. Un VP stimule la contraction des muscles lisses du c lon, ce qui entra ne une d f cation intraamnionique (deVane, 1982 ; Rosenfeld, 1985). Le m conium est toxique pour le syst me respiratoire, et son inhalation peut entra ner un syndrome d'aspiration du m conium (Chap. 33, p. 620). Le diverticule h patique est une excroissance de la muqueuse endodermique de l'intestin ant rieur. Les cordons h patiques pith liales et les cellules primordiales se s parent en parenchyme h patique. Les taux s riques d'enzymes h patiques augmentent avec l' ge gestationnel. Pourtant, le foie f tal a une capacit diminu e li e l' ge gestationnel convertir la bilirubine libre non conjugu e en bilirubine conjugu e (Morioka, 2015). En raison de l'immaturit h patique, le nouveau-n pr matur est particuli rement risque d'hyperbilirubin mie (Chap. 33, p. 626). Et parce que la dur e de vie des rythrocytes macrocytaires f taux normaux est plus courte que celle de l'adulte, la bilirubine non conjugu e est produite en quantit relativement plus importante. Comme nous venons de le noter, le foie f tal ne conjugue qu'une petite fraction, et celle-ci est excr t e dans le intestin et finalement oxyd en biliverdine. La majeure partie de la bilirubine non conjugu e est excr t e dans le luin amnionique apr s 12 semaines et transf r e travers le placenta (Bashore, 1969). Il est important de noter que le transfert de bilirubine placentaire est bidirectionnel. Ainsi, une femme atteinte d'h molyse s v re, quelle qu'en soit la cause, a un exc s de bilirubine non conjugu e qui passe facilement au f tus, puis dans le liquide amnionique. l'inverse, la bilirubine conjugu e n'est pas chang e de mani re significative entre la m re et le f tus. La plupart du cholest rol f tal provient de la synth se h patique, ce qui satisfait la forte demande de cholest rol LDL (lipoprot ines de basse densit ) par les glandes surr nales f tales. Le glycog ne h patique est pr sent en faible concentration au cours du deuxi me trimestre, mais court terme, les niveaux augmentent rapidement et nettement pour atteindre des concentrations deux trois fois plus lev es que celles du foie adulte. Apr s la naissance, la teneur en glycog ne chute pr cipitamment. de l'endoderme de l'intestin ant rieur. La r gulation g n tique de son d veloppement a r cemment t examin e (Qennings, 2015). Les granules contenant de l'insuline peuvent tre identifi s 9 ou 10 semaines, et l'insuline est d tectable dans le plasma f tal 12 semaines (Adam, 1969). Le pancr as r agit l'hyperglyc mie en s cr tant de l'insuline (Obenshain, 1970). Le glucagon a t identifi dans le pancr as f tal 8 semaines. Bien que l'hypoglyc mie n'entra ne pas d'augmentation du taux de glucagon f tal, des stimuli similaires le font 12 heures apr s la naissance (Chez, 1975). Dans le m me temps, cependant, les cellules a pancr atiques f tales r pondent aux infusions de L-dopa (Epstein, 1977). Par cons quent, l'absence de r ponse l'hypoglyc mie est probablement la cons quence d'une lib ration insuffisante de glucagon plut t que d'une production inad quate. Cela est compatible avec l'expression d veloppementale des g nes pancr atiques chez le f tus (Mally, 1994). La plupart des enzymes pancr atiques sont pr sentes 16 semaines. La T rypsine, la chymotrypsine, la phospholipase A et la lipase sont pr sentes chez le f tus de 14 semaines, et leurs concentrations augmentent avec l' ge gestationnel (Wedin, 1992). L'amylase a t identifi e dans l'infection amnionique 14 semaines (Davis, 1986). La fonction exocrine du pancr as f tal est limit e. La s cr tion physiologiquement importante ne se produit qu'apr s stimulation par un s cr tagogue tel que l'ac tylcholine, qui est lib r e localement apr s la stimulation vagale (Werlin, 1992). La chol cystokinine
Obstétrique de Williams	n'est normalement lib r e qu'apr s l'ingestion de prot ines et ne se trouverait donc normalement pas chez le f tus. Le d veloppement r nal implique une interaction entre les cellules souches pluripotentielles, les cellules m senchymateuses non dif rentielles et les composants pith liaux (Fanos, 2015). Deux syst mes urinaires primitifs, le pron phros et le m son phros, pr c dent le d veloppement du m tan phros, qui forme le rein inal (Chap. 3, p. 33). Le pron phre d veloppe des impulsions 2 semaines, et le m son phros produit de l'urine 5 semaines et d g n re 11 12 semaines. L'incapacit de ces deux structures se former ou r gresser peut entra ner un d veloppement anormal du syst me urinaire. Entre 9 et 12 semaines, le bourgeon ur t ral et le blast me n phrog ne interagissent pour produire le m tan phros. Le rein et l'uret re se d veloppent partir du m soderme interm diaire. La vessie et l'ur tre se d veloppent partir du sinus urog nital. La vessie se d veloppe galement en partie partir de l'allanto de. la 14e semaine, l'anse de Henle est fonctionnelle et la r absorption se produit (Smith, 1992). De nouveaux n phrons continuent se former jusqu' 36 semaines. Chez les nouveau-n s pr matur s, leur formation se poursuit apr s la naissance. Bien que les reins f taux produisent de l'urine, leur capacit se concentrer et modifier le pH est limit e, m me chez le f tus mature. L'urine f tale est hypotonique par rapport au plasma f tal et pr sente de faibles concentrations d' lectrolytes. La r sistance vasculaire r nale est lev e et la fraction de filtration est faible par rapport aux valeurs adultes (Smith, 1992). Le sang r nal f tal est faible et donc la production d'urine sont contr l s ou influenc s par le syst me r nine-angiotensine, le syst me nerveux sympathique, les prostaglandines, la kallicr ine et le peptide natriur tique auriculaire. Le taux de filtration glom rulaire augmente avec l' ge gestationnel, passant de moins de 0,1 mLimin 12 semaines 0,3 mLi min 20 semaines. En fin de gestation, le taux reste constant lorsqu'il est corrig en fonction du poids f tal (Smith, 1992). L'h morragie ou l'hypoxie entra ne g n ralement une diminution du d bit sanguin r nal, du taux de filtration glom rulaire et de la production d'urine. L'urine se trouve g n ralement dans la vessie, m me chez les petits f tus. Les reins du f tus commencent produire de l'urine 12 semaines. 18 semaines, ils produisent de 7 14 mLi par jour, et terme, ce chiffre passe 650 mLiday (Wladimirof, 1974). Le furos mide administr par la m re augmente la formation d'urine f tale, tandis que l'insulissance ut roplacentaire, le retard de croissance f tale et d'autres troubles f taux peuvent la r duire. L'obstruction de l'ur tre, de la vessie, des uret res ou des bassins r naux peut endommager le parenchyme r nal et d former l'anatomie f tale (Muller Brochut, 2014). Les reins ne sont pas essentiels la survie in utero, mais le contr le de l'inluence de la composition et du volume de l'ammonium. Le SHU, les anomalies qui causent l'anurie f tale chronique, sont g n ralement accompagn es d'oligohydramnios et d'hypoplasie pulmonaire. Les corr lats pathologiques et le traitement pr natal de l'obstruction des voies urinaires sont discut s au chapitre 16 (p. 325). Le syst me endocrinien f tal est fonctionnel pendant un certain temps avant que le syst me nerveux central n'atteigne sa maturit (Mulchahey, 1987). La glande pituitaire ant rieure se d veloppe partir de l'ectoderme buccal, tandis que la glande pituitaire post rieure d rive du neuroectoderme. Comme pour d'autres syst mes organiques, le d veloppement embryonnaire implique un r seau complexe et hautement r gul spatio-temporellement de mol cules de signalisation et de facteurs de transcription (Bancalari, 2012 ; de Moraes, 2012). Lobes ant rieurs et interm diaires. L'ad nohypophyse, ou hypophyse ant rieure, se divise en cinq types de cellules qui s cr tent six hormones prot iques. Parmi ces types, les lactotropes produisent de la prolactine (PRL), les somatotropes produisent de l'hormone de croissance (GH), les corticotropes produisent de l'hormone adr nocorticotrope (ACTH), les thyrotropes produisent de l'hormone stimulant la thyro de (TSH) et les gonadotropes produisent de l'hormone lut inisante (LH) et de l'hormone folliculostimulante (FSH). L'ACTH est d tect e pour la premi re fois dans l'hypophyse f tale 7 semaines, et la GH et la LH ont t identifi es 13 semaines. la fin de la 17e semaine, l'hypophyse f tale synth tise et stocke toutes les hormones hypophysaires. De plus, l'hypophyse f tale est sensible aux hormones tropiques et est capable de les s cr ter au d but de la gestation (Grumbach, 1974). L'hypophyse f tale s cr te de l'endorphine et les taux sanguins de l'endorphine et de la lipotrophine augmentent avec la PC02 f tale (Browning, 1983). Le lobe interm diaire de l'hypophyse f tale est bien d velopp . Les cellules de cett
Obstétrique de Williams	e structure commencent dispara tre avant terme et sont absentes de l'hypophyse adulte. Les principaux produits s cr toires des cellules interm diaires du lobe sont l'hormone m lanocytairestimulant (MSH) et l'endorphine. Neurohypophyse. L'hypophyse post rieure ou neurohypophyse est bien d velopp e 10 12 semaines, et l'ocytocine et l'arginine vasopressine sont d montrables. Les deux hormones ont probablement exerc une onction chez le f tus pour conserver l'eau par des actions dirig es principalement vers les poumons et le placenta plut t que vers les reins. Les taux de vasopressine dans le plasma de cordon ombilical sont nettement plus lev s que ceux de la m re (Chard, 1971). Cette glande provient de l'endoderme de la deuxi me poche pharyng e. La thyro de migre vers sa position inale et le canal thyroglosse oblit r se connecte au foramen caecum de la langue. Le syst me hypophyso-thyro dien est fonctionnel la fin du premier trimestre. La glande thyro de est capable de synth tiser des hormones l' ge de 10 12 semaines, et la thyrotropine, la thyroxine et la globuline liant la thyro de (TBG) ont t d tect es dans le s rum f tal d s 11 semaines (Bernal, 2007). Le placenta concentre activement l'iodure du c t f tal, et 12 semaines et tout au long de la grossesse, la thyro de f tale concentre l'iodure plus avidement que la thyro de maternelle. L'administration maternelle d'iodure radioactif ou de quantit s appr ciables d'iodure ordinaire est dangereuse apr s cette p riode (Chap. 58, p. 1121). Les taux f taux normaux de thyroxine libre (T4), de triiodothyronine libre (T3) et de globuline liant la thyroxine augmentent r guli rement tout au long de la gestation (Ballabio, 1989). Par rapport aux niveaux adultes, 36 semaines, les concentrations s riques f tales de TSH sont plus lev es, les concentrations totales et libres de T3 sont plus faibles et la T4 est similaire. Cela sugg re que l'hypophyse f tale peut ne pas devenir sensible la r troaction avant la fin de la grossesse (horpeBeeston, 1991). L'hormone thyro dienne f tale joue un r le dans le d veloppement normal de pratiquement tous les tissus f taux, en particulier le cerveau (Forhead, 2014 ; Rovet, 2014). Son induction s'illustre par une hyperthyro die cong nitale, qui se d veloppe lorsque l'anticorps thyr ostimulant maternel traverse le placenta pour stimuler la glande f tale s cr ter de la thyroxine (Donnelley, 2015). Ces f tus d veloppent de gros goitres, comme le montre la figure 58-3 (p. 1121). Ils pr sentent galement une tachycardie, une h patospl nom galie, des anomalies h matologiques, une craniosynostose et un retard de croissance. Enfants, ils ont des diicult s perceptuelles, une hyperactivit et une croissance r duite (Wenstrom, 1990). La maladie thyro dienne f tale et son traitement sont abord s au chapitre 16 (p. 318). Les effets n onatals de l'insuffisance thyro dienne f tale sont examin s au chapitre 58 (p. 1126). Le placenta emp che le passage important des hormones thyro diennes maternelles vers le f tus en d iodant rapidement les T 4 et T 3 maternelles pour former T 3' inverse, une hormone thyro dienne relativement inactive (Vulsma, 1989). Plusieurs anticorps antithyro diens traversent le placenta lorsqu'ils sont pr sents en fortes concentrations (Pelag, 2002). Il s'agit notamment des stimulateurs thyro diens longue dur e d'action (LATS), du protecteur LATS (LATS-P) et des immunoglobulines stimulant la thyro de (TSI). On croyait auparavant que la croissance et le d veloppement normaux du f tus, qui se produisaient malgr l'hypothyro die f tale, fournissaient des preuves que la T 4 n' tait pas essentielle la croissance f tale. Cependant, on sait maintenant que la croissance se d roule normalement parce que de petites quantit s de T4 maternelle pr viennent le cr tinisme pr natal chez les f tus atteints d'ag n sie thyro dienne (Forhead, 2014 ; Vulsma, 1989). Le f tus atteint d'hypothyro die cong nitale ne d veloppe g n ralement pas de stigmates de cr tinisme avant la naissance (Abduljabbar, 2012). Parce que l'administration d'hormones thyro diennes emp chera cela, selon la loi de l' tat, tous les nouveau-n s sont test s pour des taux s riques lev s de TSH (Chap. 32, p. 614). Imm diatement apr s la naissance, la fonction thyro dienne et le m tabolisme subissent des changements majeurs. Le refroidissement temp rature ambiante voque une augmentation soudaine et marqu e de la s cr tion de TSH. Cela provoque son tour une augmentation progressive des taux s riques de T 4 qui sont maximaux 24 36 heures apr s la naissance. il y a des l vations presque simultan es des taux s riques de T. Ces glandes se d veloppent partir de deux tissus distincts. La moelle d rive de l'ectoderme de la cr te neurale, tandis que le cortex f tal et adulte provient du m soderme interm diaire. La glande se d veloppe rapidement par prolif ration cellulaire et angiogen se, migration cellulaire, hypertrophie et apoptose (Ishimoto, 20
Obstétrique de Williams	11). Les glandes f tales sont beaucoup plus grandes par rapport la taille totale du corps que chez les adultes. La masse est constitu e de la zone interne ou f tale du cortex surr nalien et s'involute rapidement apr s la naissance. Sa zone est peu ou absente dans les rares cas o la glande pituitaire f tale est cong nitalement absente. La fonction des glandes surr nales f tales est discut e en d tail au chapitre 5 (p. 104). Les infections in utero ont permis d'examiner les m canismes de la r ponse immunitaire f tale. Des signes de comp tence immunologique ont t signal s d s l' ge de 13 semaines (Kohler, 1973 ; Stabile, 1988). Dans le sang de cordon ombilical terme ou court terme, le niveau moyen pour la plupart des composants est environ la moiti de celui des valeurs adultes (Adinolfi, 1977). Les lymphocytes B se s parent des cellules souches h mopo tiques pluripotentes qui migrent vers le foie (Melchers, 2015 ; Muzzio, 2013). Malgr cela, en l'absence d'un stimulus antig nique direct tel qu'une infection, les immunoglobulines plasmatiques f tales sont presque enti rement constitu es d'immunoglobulines G (IgG) maternelles transf r es. Les anticorps chez le nouveau-n sont le plus souvent r v lateurs des exp riences immunologiques maternelles (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). L'interaction entre les lymphocytes T maternels et f taux est d crite en d tail au chapitre 5 (p. 95). Le transport maternel des IgG vers le f tus commence vers 16 semaines et augmente par la suite. La majeure partie des IgG est acquise au cours des 4 derni res semaines de grossesse (Gitlin, 1971). En cons quence, les nouveau-n s pr matur s sont peu dot s en anticorps maternels protecteurs. Les nouveau-n s commencent produire lentement des IgG, et les valeurs adultes ne sont atteintes qu' l' ge de 3 ans. Dans certaines situations, le transfert d'anticorps IgG de la m re au f tus peut tre nocif plut t que protecteur pour le f tus. L'exemple classique est la maladie h molytique du f tus et du nouveau-n r sultant de l'allo-immunisation de l'antig ne Rh (Chap. 15, p. 301). Chez l'adulte, la production d'immunoglobuline M (IgM) en r ponse un stimulus antig nique est remplac e en une semaine environ, principalement par la production d'IgG. En revanche, tr s peu Les IgM sont produites par des f tus normaux. Dans le cas d'une infection, la r ponse IgM est dominante chez le f tus et le reste pendant des semaines ou des mois chez le nouveau-n . Et, comme les IgM ne sont pas transmises de la m re, les IgM du f tus ou du nouveau-n sont celles qu'ils ont produites. hus, des taux d'IgM sp cifiques dans le sang de cordon ombilical peuvent tre utiles dans le diagnostic d'infection f tale. Selon l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017), des niveaux lev s d'IgM sont g n ralement trouv s chez les nouveau-n s atteints d'une infection cong nitale telle que la rub ole, l'infection cytom galovirus ou la toxoplasmose. Chez les nourrissons, les taux adultes d'IgM sont normalement atteints l' ge de 9 mois. Protection de la muqueuse contre les infections ent riques. Cela peut expliquer la faible quantit d'IgA s cr toires f tales dans le luid amnionique (Quan, 1999). Le syst me immunitaire se d veloppe t t et les lymphocytes B apparaissent dans le foie f tal 9 semaines et dans le sang et la rate 12 semaines. Les lymphocytes T commencent quitter le thymus vers 14 semaines. Malgr cela, le nouveau-n r agit mal la vaccination, et en particulier aux polysaccharides capsulaires bact riens. sa r ponse immature peut provenir d'une r ponse d ciatente des lymphocytes B nouveau-n s aux activateurs polyclonaux ou d'un manque de lymphocytes T qui prolif rent en r ponse des stimuli sp cifiques (Hayward, 1983). Chez le nouveau-n , les monocytes sont capables de traiter et de pr senter l'antig ne lorsqu'ils sont test s avec des cellules T maternelles sp cifiques l'antig ne. Les mod les de m thylation de l'ADN sont r gul s au cours du d veloppement lors de la diff renciation monocyte-macrophage et contribuent au ph notype anti-inlammatoire dans les macrophages (Kim, 2012). L'origine de la plupart des muscles et des os est m sodermique. Le squelette provient d'un m senchyme condens - tissu conjonctif embryonnaire - qui finit par former des mod les de cartilage hyalin des os. la fin de la p riode embryonnaire, des centres d'ossification se sont d velopp s et les os se durcissent par ossification endochondrale. Les bourgeons des membres apparaissent la quatri me semaine. La plupart des muscles squelettiques d rivent de cellules pr curseurs myog niques dans les somites. En raison de la petite quantit de jaune dans l'ovule humain, la croissance de l'embryof tus d pend des nutriments maternels pendant les deux premiers mois. Au cours des premiers jours apr s l'implantation, la nutrition des blastocystes provient du liquide interstitiel de l'endom tre et des tissus maternels environnants.
Obstétrique de Williams	Les adaptations maternelles pour stocker et transf rer des nutriments au f tus sont discut es au chapitre 4 et r sum es ici. Les trois principaux d p ts de stockage maternel sont le foie, les muscles et le tissu adipeux. Ces d p ts maternels et l'hormone de stockage de l'insuline sont intimement impliqu s dans le m tabolisme des nutriments absorb s par l'intestin. La s cr tion d'insuline maternelle est soutenue par l'augmentation des taux s riques de glucose et d'acides amin s. L'effet net est le stockage maternel du glucose sous forme de glycog ne principalement dans le foie et les muscles, la r tention de certains acides amin s sous forme de prot ines et le stockage de l'exc s sous forme de graisse. Le stockage de la graisse maternelle atteint un sommet au deuxi me trimestre, puis diminue mesure que les besoins nerg tiques du f tus augmentent au troisi me trimestre (Pipe, 1979). Il est int ressant de noter que le placenta semble agir comme un capteur de nutriments, modifiant le transport en fonction de l'approvisionnement maternel et des stimuli environnementaux (Fowden, 2006 ; Jansson, 2006b). Pendant les p riodes de je ne, le glucose est lib r par le glycog ne, mais les r serves de glycog ne maternel ne peuvent pas fournir une quantit ad quate de glucose pour r pondre aux besoins en nergie maternelle et en croissance f tale. L'augmentation est assur e par le clivage des triacylglyc rols, stock s dans le tissu adipeux, qui entra nent la production d'acides gras libres et l'activation de la lipolyse. Bien qu'il d pende de la m re pour sa nutrition, le f tus participe activement sa propre alimentation. Au milieu de la grossesse, la concentration de glucose f tal est ind pendante des niveaux maternels et peut les d passer (Bozzetti, 1988). Le glucose est le principal nutriment pour la croissance et l' nergie du f tus. Logiquement, il existe des m canismes pendant la grossesse pour minimiser l'utilisation maternelle de glucose, de sorte que l'approvisionnement maternel limit est disponible pour les le f tus. Le lactog ne placentaire humain (hPL), une hormone normalement abondante chez la m re et non chez le f tus, a un effet antagoniste de l'insuline. Il bloque l'absorption p riph rique et l'utilisation du glucose, tout en favorisant la mobilisation et l'utilisation des acides gras libres par les tissus maternels (Chap. 5, p. 100). cette hormone est galement diab tog ne, comme nous l'avons vu au chapitre 57 (p. 1107). Le transfert de D-glucose travers les membranes cellulaires est r alis par un processus de difusion facilit , st r osp cifique et non concentr , m di par un porteur. Il existe 14 prot ines de transport du glucose (GLUTs) cod es par la famille de g nes SLC2A et caract ris es par une distribution tissulaire sp cifique (Leonce, 2006). GLUT-1 et GLUT-3 facilitent principalement l'absorption du glucose par le placenta et sont situ s dans la membrane plasmique des microvillosit s syncytiotrophoblastes (Acosta, 2015). La m thylation de l'ADN r gule l'expression des g nes GLUT placentaires, avec une modification pig n tique tout au long de la gestation (Novakovic, 2013). Elle augmente au fur et mesure que la grossesse avance et est induite par presque tous les facteurs de croissance (Frolova, 2011). L'expression de GLUT-3 est r gul e la hausse avec la restriction de la croissance f tale a anzen, 2013). Le lactate est un produit du m tabolisme du glucose et transport travers le placenta galement par difusion facilit e. Par le biais du cotransport avec les ions hydrog ne, le lactate est probablement transport sous forme d'acide lactique. Les v nements biomol culaires pr cis dans la physiopathologie de la macrosomie f tale ne sont pas d finis. N anmoins, l'hyperinsulin mie f tale est clairement une force motrice (Luo, 2012). Comme nous l'avons vu au chapitre 44 (p. 845), le facteur de croissance analogue l'insuline, le facteur de croissance des fibroblastes et l'hormone de lib ration de la corticotrophine (CRH) sont d'importants r gulateurs du d veloppement et de la fonction placentaires (Gao, 2012 ; Giudice, 1995). L'ob sit maternelle engendre la macrosomie f tale (Chap. 44, p. 857). De plus, on suppose que l'ob sit maternelle affecte la croissance des cardiomyocytes f taux, ce qui peut entra ner une cardiomyopathie f tale ou m me une cardiopathie cong nitale (Roberts, 2015). Cette hormone polypeptidique a t identifi e l'origine comme un produit des adipocytes et un r gulateur de l'hom ostasie nerg tique en freinant l'app tit. Il contribue galement l'angiogen se, l'h mopo se, l'ost ogen se, la maturation pulmonaire et aux fonctions neuroendocrines, immunitaires et reproductives (Brifa, 2015 ; Maymo, 2009). La leptine est produite par la m re, le f tus et le placenta. Il est exprim dans le syncytiotrophoblaste et les cellules endoth liales vasculaires f tales. De la production placentaire, 5 % p n tre dans la circulation f tale, tandis que 95 % sont tran
Obstétrique de Williams	sf r s la m re (Hauguel-de vlouzon, 2006). Les concentrations de leptine atteignent un pic dans le liquide amnionique au milieu de la grossesse (Scott-Finley, 2015). Les niveaux de f talileptine commencent augmenter vers 34 semaines et sont corr l s avec le poids du f tus. Cette hormone est impliqu e dans le d veloppement et la maturation du c ur, du cerveau, des reins et du pancr as, et ses niveaux sont diminu s avec le retard de croissance f tale (Brifa, 2015). Des niveaux anormaux ont t associ s des troubles de la croissance f tale, au diab te gestationnel et la pr clampsie (Fasshauer, 2014). Apr s l'accouchement, les niveaux de leptine diminuent chez le nouveau-n et la m re. La leptine p rinatale est associ e au d veloppement de syndromes m taboliques plus tard dans la vie (Brifa, 2015 ; Granado, 2012). Le nouveau-n a une grande proportion de graisse, qui repr sente en moyenne 15 % du poids corporel (Kimura, 1991). Ainsi, la fin de la grossesse, une partie substantielle du substrat transf r au f tus humain est stock e sous forme de graisse. Bien que l'ob sit maternelle augmente l'absorption d'acides gras placentaires et le d p t de graisse f tale, elle ne semble pas affecter la croissance des organes f taux (Dube, 2012). Les graisses neutres sous forme de triglyc rides ne traversent pas le placenta, mais le glyc rol le fait. Malgr cela, les preuves soutiennent que des concentrations maternelles anormales de triglyc rides - faibles et lev es - sont associ es des anomalies cong nitales majeures (Nederlof, 2015). Il existe un transfert placentaire-f tal pr f rentiel d'acides gras polyinsatur s longue cha ne (Gil-Sanchez, 2012). La lipoprot ine lipase est pr sente sur la face maternelle mais pas sur la face f tale du placenta. Son arrangement favorise l'hydrolyse des triacylglyc rols dans l'espace intervilleux maternel tout en pr servant ces lipides neutres dans le sang f tal. Les acides gras transf r s au f tus peuvent tre convertis en triglyc rides dans le foie f tal. L'absorption placentaire et l'utilisation du LDL est un m canisme alternatif pour l'assimilation f tale des acides gras essentiels et des acides amin s (Chap. 5, p. 103). Le LDL se lie des r cepteurs sp cifiques dans les r gions recouvertes de fosses des microvillosit s syncytiotrophoblastes. La grande particule LDL, mesurant environ 250 000 Da, est absorb e par un processus d'endocytose m di par le r cepteur. Les esters d'apoprot ine et de cholest rol de LD L sont hydrolys s par des enzymes lysosomales dans le syncytium pour produire : (1) du cholest rol pour la synth se de la progest rone ; (2) les acides amin s libres, y compris les acides amin s essentiels ; et (3) les acides gras essentiels, principalement l'acide linol ique. Le placenta concentre de nombreux acides amin s dans le syncytiotrophoblaste, qui sont ensuite transf r s vers le c t f tal par difusion. D'apr s les donn es provenant d' chantillons de sang de cordocent se, la concentration d'acides amin s dans le plasma de cordon ombilical est sup rieure celle dans le plasma veineux ou art riel maternel (Morriss, 1994). L'activit du syst me de transport est influenc e par l' ge gestationnel et les facteurs environnementaux. Il s'agit notamment du stress thermique, de l'hypoxie, de la sous-nutrition et de la suralimentation, ainsi que des hormones telles que les glucocortico des, l'hormone de croissance et la leptine (Brifa, 2015 ; Fowden, 2006). La cible trophoblastique du complexe de rapamycine 1 (mTORC1) r gule les transporteurs d'acides amin s placentaires et module le transfert travers le placenta Qansson, 2012). Des tudes in vivo sugg rent une r gulation la hausse du transport de certains acides amin s et un taux plus lev d'administration de ceux-ci aux f tus des femmes atteintes de diab te gestationnel associ une prolif ration f tale (Oansson, 2006a). Le transfert placentaire de prot ines plus grosses est limit , mais il y a des exceptions. Les IgG traversent le placenta en grande quantit via l'endocytose et les r cepteurs Fc du trophoblaste. Le transfert d'IgG d pend des niveaux maternels d'IgG totaux, de l' ge gestationnel, de l'int grit placentaire, de la sous-classe d'IgG et du potentiel antig nique (Palmeira, 2012). l'inverse, les immunoglobulines plus grandes (IgA et IgM) d'origine maternelle sont effectivement exclues du f tus. Le calcium et le phosphore sont activement transport s de la m re au f tus. Le calcium est transf r pour la min ralisation squelettique f tale (Olausson, 2012). Une prot ine de liaison au calcium est produite dans le placenta. La prot ine li e l'hormone parathyro dienne (PTH-rP), comme son nom l'indique, agit comme une PTH de substitution dans de nombreux syst mes (Chap. 5, p. 102). La PTH n'est pas pr sente dans le plasma f tal, mais la PTHrP est pr sente, ce qui sugg re que la PTH-rP est la parathormone f tale. L'expression de PTH-rP dans les cytotrophoblastes est modul e par la concentra
Obstétrique de Williams	tion extracellulaire de Ca2+ (Hellman, 1992). Il semble donc possible que la PTH-rP synth tis e dans les d cidules, le placenta et d'autres tissus f taux soit importante dans le transfert f tal de Cai+ et l'hom ostasie. Le transport de l'iodure est clairement attribuable un processus actif nergivore par l'interm diaire d'un transporteur. Et en effet, le placenta concentre l'iodure. Les concentrations de zinc dans le plasma f tal sont galement sup rieures celles du plasma maternel. l'inverse, les taux de cuivre dans le plasma f tal sont inf rieurs ceux dans le plasma maternel. Ce fait est particuli rement int ressant car d'importantes enzymes n cessitant du cuivre sont n cessaires au d veloppement du f tus. S questration placentaire des m taux lourds La prot ine m tallothion ine-1 li e aux m taux lourds est exprim e dans le syncytiotrophoblaste humain. Sa prot ine lie et s questre une foule de m taux lourds, notamment le zinc, le cuivre, le plomb et le cadmium. Malgr cela, l'exposition f tale est variable (Caserta, 2013). Par exemple, le plomb p n tre dans l'environnement f tal un niveau de 90 % des concentrations maternelles. En revanche, le transfert placentaire de cadmium est limit (Kopp, 2012). La source la plus courante de cadmium dans l'environnement est la fum e de cigarette. La m tallothion ine lie et s questre galement le cuivre (Cu2+) dans le tissu placentaire. Cela explique les faibles niveaux de Cu2+ dans le sang de cordon (Iyengar, 2001). Il est possible que le cadmium provoque la synth se de la m tallothion ine dans l'amnion. Cela peut provoquer une s questration de Cu2+, une pseudo-carence en cuivre et, son tour, une diminution de la r sistance la traction de l'amnion. La concentration de vitamine A (r tinol) est plus lev e dans le plasma f tal que dans le plasma maternel et est li e la prot ine de liaison au r tinol et la pr albumine. La prot ine de liaison au r tinol est transf r e du compartiment maternel travers le syncytiotrophoblaste. Le transport de la vitamine C-acide ascorbique de la m re au f tus est accompli par un processus d pendant de l' nergie et m di par le transporteur. Niveaux de vitamine D principale Les m tabolites, y compris le 1,25-dihydroxychol calcif rol, sont plus importants dans le plasma maternel que dans le plasma f tal. La 1-3-hydroxylation de la 25-hydroxyvitamine D3 est connue pour avoir lieu dans le placenta et dans la d cidule. Le placenta est l'organe de transfert entre la m re et le f tus. Au sein de cette interface m re-f tus, l'oxyg ne et les nutriments sont transf r s de la m re au f tus, tandis que le CO2 et les d chets m taboliques sont dirig s du f tus la m re. Le sang f tal, qui est contenu dans les capillaires f taux des villosit s choriales, n'a pas de contact direct avec le sang maternel, qui reste dans l'espace intervilleux. Au lieu de cela, le transfert bidirectionnel d pend des processus qui permettent ou facilitent le transport travers le tiotrophoblaste syncy qui tapisse les villosit s choriales. Au cours des derni res ann es, il est devenu vident que les ruptures des villosit s choriales permettent aux cellules f tales et d'autres mati res transmissibles par le sang de s' chapper dans la circulation maternelle. Cette fuite est le m canisme par lequel certaines femmes D-n gatives deviennent sensibilis es par les rythrocytes de leur f tus D-positif (Chap. 15, p. 301). En fait, apr s 10 semaines, 10 15 % de l'ADN acellulaire (ADNc) du plasma maternel est d'origine placentaire, c'est- -dire de l'ADN trophoblastique (Norton, 2012). L' chappement des cellules f tales peut galement entra ner un microchim risme f tal lors de l'entr e de cellules f tales allog niques, y compris les trophoblastes, dans le sang maternel et d'autres organes (Rijnik, 2015). On estime que les volumes varient de 1 6 cellules/ml au milieu de la grossesse. Certaines cellules f tales deviennent immortelles en ce sens qu'elles persistent dans la circulation et les organes maternels apr s la grossesse. Comme nous l'avons vu au chapitre 59 (p. 1139), le corollaire clinique est que certaines maladies auto-immunes maternelles peuvent tre provoqu es par un tel microchim risme. L'espace intervilleux Le sang intestinal dans l'espace intervilleux est la principale source de transfert materno-f tal. Le sang des art res spirales maternelles baigne directement la couche trophoblastique qui entoure les villosit s. Les substances transf r es de la m re au f tus p n trent d'abord dans l'espace intervilleux et sont ensuite transport es vers le syncytiotrophoblaste. En tant que tels, les villosit s choriales et l'espace intervilleux fonctionnent ensemble comme le poumon f tal, le tractus gastro-intestinal et les reins. La circulation dans l'espace intervilleux est d crite au chapitre 5 (p. 94). Le flux sanguin intervilleux et ut roplacentaire augmente tout au long du premier trimestre des grossesses normales (Merce, 2009). terme, le vol
Obstétrique de Williams	ume r siduel de l'espace intervilleux est d'environ 140 mL. De plus, le d bit sanguin placentaire ut ro-placentaire court terme est estim 700 900 mLl min, et la majeure partie de ce sang va apparemment vers l'espace intervilleux (Pates, 2010). Les contractions actives du travail r duisent l'h morragie dans l'espace intervilleux un degr qui d pend de l'intensit de la contraction. La pression art rielle dans l'espace intervilleux est nettement inf rieure la pression art rielle ut rine, mais un peu sup rieure la pression veineuse. Cette derni re, son tour, varie en fonction de plusieurs facteurs, dont la position maternelle (Nelson, 2015). En d cubitus dorsal, par exemple, la pression dans la partie inf rieure de la veine cave inf rieure est lev e et, par cons quent, la pression dans les veines ut rines et ovarienne, et son tour dans l'espace intervilleux, est augment e. Les substances qui passent du sang maternel au sang f tal doivent d'abord traverser le syncytiotrophoblaste, la couche att nu e du cytotrophoblaste, le stroma villeux et, inversement, la paroi capillaire f tale. Bien que cette barri re histologique s pare les circulations maternelle et f tale, il ne s'agit pas d'une simple barri re physique. Tout d'abord, tout au long de la grossesse, le syncytiotrophoblaste permet, facilite et ajuste, activement ou passivement, la quantit et le taux de transfert de substances au f tus. La surface du syncytiotrophoblaste face la m re est caract ris e par une structure microvilleuse complexe. La membrane basocellulaire orient e vers le f tus est le site de transfert vers l'espace intravilleux. Enfin, les capillaires villeux sont un site suppl mentaire pour le transport de l'espace intravilleux dans le sang f tal, ou vice versa. Pour d terminer l'efficacit du placenta humain en tant qu'organe de transfert, plusieurs variables sont importantes et sont pr sent es dans le tableau Zhao et ses coll gues (2014) ont fourni une revue de la pharmacologie de ces interactions. M canismes de transfert La plupart des substances d'une masse mol culaire <500 Da traversent facilement le tissu placentaire par simple difusion. Il s'agit notamment de TABLEAU 7-1. Variables de la liaison m re-f tus de la substance D bit sanguin maternel travers l'espace intervilleux Surface du trophoblaste disponible pour l' change Propri t s physiques du trophoblaste pour permettre une difusion simple Machinerie biochimique du trophoblaste pour le transport actif M tabolisme de la substance par le placenta pendant le transfert Surface intervilleuse f tale de la surface capillaire pour l' change Concentration sanguine f tale de la substance Des prot ines de liaison ou porteuses sp cifiques dans la circation f tale ou maternelle : l'oxyg ne, le CO2, l'eau, la plupart des lectrolytes et les gaz anesth siques (Carter, 2009). Certains compos s de faible poids mol culaire subissent un transfert facilit par le syncytiotrophoblaste. Ce sont g n ralement ceux qui ont de faibles concentrations dans le plasma maternel mais qui sont essentiels au d veloppement normal du f tus. L'insuline, les hormones st ro des et les hormones thyro diennes traversent le placenta, mais tr s lentement. es hormones synth tis es in situ dans le syncytiotrophoblaste p n trent la fois dans la circulation maternelle et f tale, mais de mani re non gale (Chap. 5, p. 98). Les concentrations de hCG et de hPL, par exemple, sont beaucoup plus faibles dans le plasma f tal que dans le plasma maternel. Les substances de poids mol culaire lev ne traversent g n ralement pas le placenta, mais il existe des exceptions importantes. L'un d'eux est l'immunoglobuline G de poids mol culaire 160 000 Da, qui est transf r e par le biais d'un m canisme m di par le r cepteur trophoblastique sp cique (Stach, 2014). Transfert d'oxyg ne et de dioxyde de carbone Le transfert d'oxyg ne placentaire est limit par le flux sanguin. En utilisant une estimation de l'insuffisance sanguine ut roplacentaire, Longo (1991) a calcul que l'apport d'oxyg ne tait d'environ 8 mL 02/min/kg de poids f tal. Les valeurs normales pour l'oxyg ne et le CO2 sont pr sent es la figure 7-13. En raison du passage continu de l'oxyg ne du sang maternel dans l'espace intervilleux vers le f tus, sa saturation en oxyg ne ressemble celle des capillaires maternels. La saturation moyenne en oxyg ne du sang intervilleux est estim e 65 75 %, avec une pression partielle (P02) de 30 35 mm Hg. ;: 50 . N 30 . 2010 n = 58 1 mm Hg env. = 0, 133 kPa FIGURE 7-13 chantillons de cordocent se veineuse ombilicale pr lev s chez des f tus valu s pour d' ventuelles infections intra-ut rines ou h molyse, mais qui se sont r v l s en bonne sant . A. Pression d'oxyg ne (PoJ B. Pression de dioxyde de carbone (Pco2). Les zones ombr es repr sentent les 5e 95e centiles. (Modifi de Ramsey, MM : Valeurs normales pendant la grossesse. Ramsay MM, James OK, Steer PJ, et al ( ds). Londres, Elsevier, 1996, p. 10
Obstétrique de Williams	6.) La saturation en oxyg ne du sang de la veine ombilicale est similaire, mais a une pression partielle d'oxyg ne un peu plus faible. L'h moglobine f tale a une teneur en oxyg ne plus lev e que l'h moglobine adulte. Ceci est illustr par la courbe de dissociation de l'oxyh moglobine, qui est d crite au chapitre 47 (p. 920). Le placenta est tr s perm able au CO2, qui traverse les villosit s choriales par diusion plus rapidement que l'oxyg ne. court terme, la pression partielle du dioxyde de carbone (PC02) dans les art res ombilicales est en moyenne de 50 mm Hg, soit environ 5 mm Hg de plus que dans le sang intervilleux maternel. Le sang f tal a moins d'ainit pour le CO2 que le sang maternel, favorisant ainsi le transfert de CO2 du f tus la m re. De plus, une l g re hyperventilation maternelle entra ne une chute des niveaux de Pc02i, favorisant un transfert de CO2 du compartiment f tal vers le sang maternel. Bien que la simple perfusion soit une m thode importante de transfert placentaire, le trophoblaste et l'unit des villosit s choriales font preuve d'une norme s lectivit dans le transfert. Il en r sulte des concentrations de m tabolites diff rentes des deux c t s des villosit s. Il est important de noter que les niveaux de nombreuses substances qui ne sont pas synth tis es par le f tus sont plusieurs fois plus lev s dans le sang f tal que dans le sang maternel. L'acide ascorbique en est un exemple. On pourrait s'attendre ce que sa substance de poids mol culaire relativement faible traverse le placenta par simple difusion. La concentration d'acide ascorbique est toutefois de deux quatre fois plus lev e dans le plasma f tal que dans le plasma maternel (Morriss, 1994). Un autre exemple est le transfert unidirectionnel du fer. En r gle g n rale, la concentration plasmatique de fer chez la m re est beaucoup plus faible que celle de son f tus. M me en cas d'an mie ferriprive maternelle s v re, la masse d'h moglobine f tale est normale. Abduljabbar MS, ii M : Hypothyro die cong nitale. ] Pediatr Endocrinol Metab 25(102)13, 2012 Acosta 0, Ramirez I, Lager S, et al : Augmentation du glucose et du GLUT-1 placentaire chez les grands nourrissons de m res ob ses non diab tiques. Am ] obstet gynecol 212(2) :227.e1,s2015 Adam PA, Teramo K, Raiha N, et al : M tabolisme de l'insuline f tale humaine au d but de la gestation : r ponse l' l vation aigu de la concentration de glucose f tal et au transfert placentaire de l'insuline humaine I-13l. Diab te 18:409,s1969 Adinoli M : Compl ment humain : d but et site de synth se au cours de la vie f tale. Am] Dis Child 131:1015,s1977 American College of Obstetricians and Gynecologists : CytOmegalovirus, parvovirus B 19, varicelle-zona et tOxoplasmose pendant la grossesse. Bulletin de pratique n 151,] une 2015, Reairmed 2017 American College of Obstetricians and Gynecologists : l'ACOG r invente la roue de la grossesse. 2016. Disponible l'adresse : http://www.acog.org/About-ACOG/ N ews-Room/N ews-Releasesl20 161 ACOG-Reinven ts-the-PregnancyWheel. Consult le 8 avril 2016 Anderson RH, Brown NA, Mohun T] : Aper u concernant la formation normale et anormale des structures septales auriculaires et ventriculaires. Clin Anat 29(3) :290,s2016 Ballabio M, Nicolini U, Jowett T, et al : Maturation de la fonction thyro dienne chez les f tus humains normaux. Clin Endocrinol 31 :565, 1989 Bancalari E, Gregory LC, McCabe M], et al : D veloppement de la glande pituitaire : une mise jour. Endocr Dev 23:1,s2012 Baron MH, Isern ], Fraser ST : Les origines embryonnaires de l' rythropo se chez les mammif res. Sang 119(21) :4828,s2012 Bashore A, Smith F, Schenker S : Transfert placentaire et disposition de la bilirubine chez la singe enceinte. Am] Obstet Gynecols103:950, 1969 Bernal ] : r cepteurs de l'hormone hyro de dans le d veloppement et le fonctionnement du cerveau. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 3:249, 2007 Boyle ]T : Motilit du tractus gastro-intestinal sup rieur chez le f tus et le nouveau-n . Dans Polin A, Fox WW (eds) : Physiologie f tale et n onatale. Philadelphie, Saunders, 1992, p 1028Bozzetti P, Ferrari MM, Marconi M, et al : La relation entre les concentrations de glucose maternelles et f tales dans l'humain de la mi-gestation jusqu'au terme. M tabolisme 37:358, 1988 Brifa ]F, McAinch AG, Romano T, et al : La leptine pendant la grossesse et le d veloppement : une contribution la maladie de l' ge adulte ? Am ] Physiol Endocrinol Metab 308 :E335,S2015 Browning A]F, Butt WR, Lynch SS, et al : Concentrations plasmatiques maternelles de 3-lipotropine, 3-endorphine et -lipotropine tout au long de la grossesse. B]OG 90 : 1147, 1983 Candilira V, Bouche C, Schleef K, et al : Faits de croissance pulmonaire dans le tube amniotique des grossesses normales et avec hernie diaphragmatique cong nitale. ] Matern Fetal Neonatal Med 3:1, 2015 Carter M : Evolution des facteurs influen ant le transfert d'oxyg ne placentaire. Placenta 30(Suppl A) :19, 2009 Case
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Obstétrique de Williams	pendant, des strat gies qui att nuent ces risques potentiels de grossesse doivent tre fournies avant la conception. Au moment o la plupart des femmes se rendent compte qu'elles sont enceintes, g n ralement 1 2 semaines apr s la premi re p riode manqu e, l'embryon a d j commenc se former. Le SHU, de nombreuses mesures pr ventives - par exemple, l'acide folique pour viter les anomalies du tube neural - seront inefficaces si elles sont initi es ce moment-l . Il est important de noter que jusqu' la moiti de toutes les grossesses aux tats-Unis en 2008 n' taient pas planifi es selon le Guttmacher Institute (2015), et ce sont souvent les femmes les plus risque. Peu d'essais randomis s valuent l'efficacit du conseil pr conceptionnel, en partie parce que le refus de ce conseil serait contraire l' thique. De plus, l'issue de la grossesse d pend de l'interaction de divers facteurs maternels, f taux et environnementaux. hus, attribuer un r sultat salutaire une intervention sp cifique est diiculte (Moos, 2004 ; Temel, 2014). Cependant, des tudes observationnelles et cas-t moins prospectives ont d montr les succ s du counseling pr conceptionnel (American College of Obstetrics and Gynecologists, 2016b). 100 et ses coll gues (1996) ont valu l'efficacit d'un programme de counseling pr conceptionnel administr pendant la prestation de soins de sant de routine afin de r duire les grossesses non d sir es. Les femmes conseill es avaient une probabilit 50% plus lev e de grossesses ult rieures qu'elles consid raient comme pr vues par rapport 309 femmes non conseill es TABLEAU 8-1. Pr valence des comportements, des exp riences, des probl mes de sant et des mauvais r sultats de la maternelle avant la grossesse aux tats-Unis en 2004. bParmi les femmes qui n'essayaient pas de tomber enceintes. Donn es de D'Angelo D, Williams L, Morrow 8, et al : Pr conception et tat de sant interconceptionnel des femmes qui ont r cemment donn naissance un enfant n vivant-Risque de grossesse Assessment Monitoring System (PRAMS), tats-Unis, 26 zones de notification, 2004. MMWR 56(1l0) :1,l2007. femme. De plus, par rapport un autre groupe de femmes qui n'avaient pas re u de soins de sant avant la grossesse, le groupe conseill avait un taux de grossesse pr vue 65% plus lev . Des aspects thiques int ressants de la modification du mode de vie paternel ont t examin s par van der Zee et associ s (2013). Les gyn cologues, les internistes, les m decins de famille et les p diatres sont les mieux plac s pour fournir des conseils pr ventifs lors des examens p riodiques de maintien de la sant . L'occasion d'un test de grossesse n gatif est galement un excellent moment pour l' ducation. Jack et ses coll gues (1995) ont men une enqu te compl te sur les risques pr conceptionnels aupr s de 136 de ces femmes, et pr s de 95 % ont signal au moins un probl me susceptible d'entra ner une grossesse uture. Il s'agissait notamment de probl mes m dicaux ou reproductifs : 52 % ; ant c dents familiaux de maladie g n tique - 50 pour cent ; risque accru d'infection par le virus de l'immunod ficience humaine - 30 pour cent ; risque accru d'h patite B et de toxicomanie ill gale - 25 % ; consommation d'alcool - 17 pour cent ; et les risques nutritionnels - 54 pour cent. Les conseillers doivent tre bien inform s sur les maladies m dicales pertinentes, les interventions chirurgicales ant rieures, les troubles de la reproduction ou les conditions g n tiques et doivent tre capables d'interpr ter les donn es et les recommandations fournies par d'autres sp cialistes (Simpson, 2014). Si le praticien n'est pas l'aise pour fournir des conseils, la femme ou le couple doit tre orient vers un conseiller appropri . Les femmes qui se pr sentent sp cifiquement pour une valuation pr conceptionnelle doivent tre inform es que la collecte de renseignements peut prendre beaucoup de temps, selon le nombre et la complexit des facteurs n cessitant une valuation. L' valuation initiale comprend un examen approfondi des ant c dents m dicaux, obst tricaux, sociaux et familiaux. Il est plus probable d'obtenir de l'information en posant des questions pr cises sur chacune de ces histoires et chaque membre de la famille qu'en posant des questions g n rales et ouvertes. Certaines informations importantes peuvent tre obtenues l'aide de questionnaires qui abordent ces sujets. Les r ponses sont examin es avec le couple afin d'assurer un suivi appropri , y compris l'obtention des dossiers m dicaux pertinents. Dans le cas de conditions m dicales sp cifiques, les points g n raux comprennent l'impact de la grossesse sur la sant maternelle et la fa on dont une affection haut risque peut affecter le f tus. Des conseils sont ensuite fournis pour am liorer les r sultats. Parmi les affections chroniques qui peuvent avoir une incidence sur l'issue de la grossesse, mentionnons le cancer trait ou actif, la cardiomyopathie p ripartum ant rieure et le
Obstétrique de Williams	lupus ryth mateux diss min (Mant, 2015 ; Buyon, 2015 ; McNamara, 2015). Il est important de tenir compte de la sant psychologique (Lassi, 2014). Des informations pr con ues d taill es concernant quelques conditions exemplaires se trouvent dans les sections suivantes et dans les autres chapitres th matiques de ce texte. Parce que la pathologie maternelle et f tale associ e l'hyperglyc mie est bien connue, le diab te est le prototype d'une affection pour laquelle le conseil pr conceptionnel est b n fique. Les risques associ s au diab te pour la m re et le f tus sont examin s en d tail au chapitre 57 (p. 1099). Bon nombre de ces complications peuvent tre vit es si le contr le de la glyc mie est optimis avant la conception. Un autre aspect important du conseil concerne l'utilisation fr quente d'inhibiteurs t ratog nes de l'enzyme de conversion de l'angiotensine dans cette population (Podymow, 2015). L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016a) a conclu que le counseling pr conceptionnel pour les femmes atteintes de diab te pr gestationnel est la fois b n fique et co teux et devrait tre encourag . L'American Diabetes Association a promulgu des recommandations consensuelles pour les soins pr conceptionnels chez les femmes diab tiques (Kitzmiller, 2008). Ces directives conseillent d'obtenir un inventaire complet de la dur e de la maladie et des complications associ es et de r aliser un examen clinique et de laboratoire pour d tecter les l sions aux organes cibles. Peut- tre le plus essentiel, ils encouragent un objectif pr conceptionnel d'un taux d'h moglobine Ale le plus bas possible sans risque d'hypoglyc mie excessif pour la m re. En plus d' valuer le contr le du diab te au cours des 6 semaines pr c dentes, la mesure de l'h moglobine Ale peut galement tre utilis e pour estimer les risques d'anomalies majeures, comme le montre la figure l'illustration, bien que ces donn es proviennent de femmes atteintes de diab te manifeste s v re, l'incidence des anomalies f tales chez les femmes atteintes de diab te gestationnel avec hyperglyc mie jeun est multipli e par quatre par rapport celle des femmes normales (Sheield, 2002). De tels conseils chez les femmes diab tiques se sont av r s efficaces. Leguizam6n et associ s (2007) ont identifi 12 tudes portant sur plus de 3200 grossesses chez des femmes atteintes de diab te insulino-d pendant. Sur les 1618 femmes sans pr s lection. ac) 'uE .. 4,6-7,6 7,7-8,6 8,7-9,9 10-10,5 >10,6 FIGURE 8-1 Relation entre les valeurs d'h moglobine glycosyl e du premier trimestre et le risque de malformations cong nitales majeures chez 320 femmes atteintes de diab te insulinod pendant. (Donn es de Kitzmiller JL, Gavin LA, Gin GO, et al : Soins pr conceptionnels des diab tiques. JAMA 265:731, 1991.) 8,3 % avaient un f tus pr sentant une anomalie cong nitale majeure, contre un taux de 2,7 % chez les 1599 femmes qui ont b n fici d'un conseil. Tripathi et ses coll gues (2010) ont compar les r sultats chez 588 femmes atteintes de diab te pr gestationnel, dont environ la moiti avaient re u des conseils pr conceptionnels. Les femmes qui ont re u des conseils avaient un meilleur contr le glyc mique avant la grossesse et au cours du premier trimestre. Son groupe avait galement des taux d'apport en folate plus lev s avant la conception, et ils ont connu des taux plus faibles d'effets ind sirables, d finis comme un d c s p rinatal ou une anomalie cong nitale majeure. Ces avantages sont accompagn s d'une r duction des co ts des soins de sant chez les femmes diab tiques. D'apr s leur examen, Reece et Homko (2007) ont constat que chaque dollar d pens pour un programme de soins pr conceptionnels permettait d' conomiser entre 1,86 $ et 5,19 $ en frais m dicaux vit s. Malgr ces avantages, la proportion de femmes diab tiques recevant des soins pr conceptionnels est sous-optimale. Dans leur tude portant sur environ 300 femmes diab tiques dans le cadre d'un plan de soins g r s, Kim et ses coll gues (2005) ont constat que seulement environ la moiti d'entre elles avaient re u des conseils pr conceptionnels. Les taux de conseil sont sans aucun doute beaucoup plus faibles chez les femmes non assur es et indigentes. Par rapport aux femmes non atteintes, celles atteintes d'un trouble convulsif pr sentent un risque accru incontest d'avoir des nouveau-n s pr sentant des anomalies structurelles (Chap. 12, p. 240). Certains rapports pr liminaires indiquaient que l' pilepsie conf rait un risque lev a priori de malformations cong nitales, ind pendant des effets du traitement anticonvulsivant. Bien que des publications plus r centes n'aient largement pas r ussi contenir ce risque accru chez les femmes non trait es, il est difficile de le r futer enti rement car les femmes qui sont contr l es sans m dicament ont g n ralement une maladie moins grave (Cassina, 2013 ; Vajda, 2015). Fried et al. (2004) ont effectu une m ta-analyse d' tudes comparant des femmes pilept
Obstétrique de Williams	iques, trait es et non trait es, des t moins. Dans cette tude, des taux de malformations plus lev s n'ont pu tre mis en vidence que chez la prog niture des femmes qui avaient t expos es un traitement anticonvulsivant. Veiby et ses coll gues (2009) ont utilis le registre m dical des naissances de Norv ge et ont identifi un risque accru de malformation uniquement chez les femmes expos es l'acide valpro que (5,6 %) ou la polyth rapie (6,1 %). Les femmes non trait es pr sentaient des taux d'anomalies similaires ceux des t moins non pileptiques. Les risques de fausse couche et de mortinatalit chez les femmes pileptiques expos es ne semblent pas lev s (Aghajanian, 2015 ; Bech, 2014). Id alement, le contr le des crises est optimis l'avance. Par exemple, Vajda et ses coll gues (2008) ont analys les donn es du registre australien des m dicaments anti pileptiques pendant la grossesse. Hey a constat que le risque de crise pendant la grossesse tait de 50 70% plus faible chez les femmes sans crise au cours de l'ann e pr c dant la grossesse par rapport un groupe ayant subi des crises au cours de l'ann e pr c dente. Il n'y avait pas d'autres avantages si la p riode d'absence de crise d passait un an. Les objectifs du traitement tentent de contr ler les crises avec la monoth rapie et avec des m dicaments consid r s comme moins t ratog nes (Aguglia, 2009 ; Tomson, 2009). Comme nous l'expliquons en d tail au chapitre 60 (p. 1159) et comme le montre le tableau 8-2, certains r gimes un m dicament sont plus t ratog nes que d'autres. L'acide valpro que, en particulier, est vit dans la mesure du possible, car ce m dicament a toujours t associ un risque plus lev de malformations cong nitales majeures que les autres m dicaments anti pileptiques Qentink, 2010 ; Vajda, 2015). La trim thadione est contre-indiqu e (Aghajanian, 2015). L'Acad mie am ricaine de neurologie recommande d'envisager l'arr t des m dicaments anti pileptiques avant la grossesse chez les candidates appropri es Qeha, 2005). Il s'agit des femmes qui satisfont aux crit res suivants : (1) n'ont pas eu de crises depuis 2 5 ans, (2) pr sentent un seul type de crise, (3) ont un examen neurologique normal et une intelligence normale, et (4) pr sentent des r sultats d' lectroenc phalogramme qui se sont normalis s avec le traitement. Il faut conseiller aux femmes pileptiques de prendre quotidiennement un suppl ment d'acide folique de 4 mg. M me ainsi, il n'est pas tout fait clair que la suppl mentation en folate r duit le risque de malformation f tale chez les femmes enceintes prenant un traitement anticonvulsivant. Dans une tude cas-t moins, Kjer et al. (2008) ont signal que le risque d'anomalie cong nitale tait r duit par la suppl mentation maternelle en folate chez les f tus expos s la carbamaz pine, au ph nobarbitl, la ph nyto ne et la primidone. l'inverse, du Royaume-Uni, l' pilepsie et TABLEAU 8-2. Monoth rapie ntiepileptique du premier trimestre et risque associ de malformations majeures T moins non expos s (442) 1,1 R f renceLamotrigine (1 562) 2,0 1,8 (0,7-4,6)Carbamaz pine (1 033) 3,0 2,7 (1 ,0-7,0) Ph nyto ne (4, 16) 2,9 2,6 (0,9-7,4)L v tirac tam (450) 2,4 2,2 (0,8-6,4)Topiramate (359) 4,2 3,8 (1 ,4-10,6)Valproate (323) 9,3 9,0 (3,4-23,3)Ph nobarbital (1 99) 5,5 5,1 (1 ,8-1 4,9) Oxcarbaz pine (1 82) 2,2 2,0 (0,5-7,4) Gabapentine (1 45) 0,6 (0,07-5,2) Clonaz pam (64) 3,1 2,8 (0,5-14,8) aRisque par rapport celui de la population de r f rence non expos e de femmes non pileptiques. n = nombre de nourrissons expos s. Donn es de Hernandez-Oraz 5, Smith CR, Shen A., et al : Innocuit comparative des m dicaments anti pileptiques pendant la grossesse. Neurologie 78:1692, 2012. Pregnancy Register, Morrow et ses coll gues (2009) ont compar les r sultats f taux des femmes qui ont re u de l'acide folique avant la conception avec celles qui ne l'ont re u que plus tard dans la grossesse ou pas du tout. Dans cette tude, une augmentation paradoxale du nombre de malformations cong nitales majeures a t observ e dans le groupe ayant re u du folate pr conceptionnel. Ces chercheurs ont conclu que le m tabolisme de l'acide folique pourrait n' tre qu'une partie du m canisme par lequel les malformations sont induites chez les femmes prenant ces m dicaments. Le conseil pr conceptionnel comprend l' valuation de l'immunit contre les agents pathog nes courants. De plus, selon l' tat de sant , les plans de voyage et la p riode de l'ann e, d'autres vaccinations peuvent tre indiqu es, comme il est indiqu au chapitre 9 (tableau 9-7, p. 172). Les aspirateurs qui contiennent des anatoxines telles que le t tanos conviennent avant ou pendant la gestation. De plus, ceux contenant des bact ries ou des virus tu s, tels que les vaccins contre l'inluenza, le pneumocoque, l'h patite B, le gocoque la m nine et la rage, ne sont pas associ s des issues f tales ind sirables et ne sont pas contre-indiqu s avant la conception o
Obstétrique de Williams	u pendant la grossesse. l'inverse, les vaccins virus vivant ne sont pas recommand s pendant la grossesse. Par exemple, les vaccins contre la varicelle, la rougeole, les oreillons, la rub ole, la poliomy lite, la varicelle et la fi vre jaune. De plus, 1 mois ou plus devrait id alement s' couler entre la vaccination et les tentatives de conception. Cela dit, l'administration par inadvertance de rougeole, d'oreillons et de rub ole (ROR) tait consid r e comme une indication de l'interruption de grossesse. La plupart des rapports indiquent que le risque f tal n'est que th orique. L'immunisation contre la variole, l'anthrax et d'autres maladies bioterroristes devrait tre discut e si cliniquement appropri (Chap. 64, p. 1228). Avec certaines infections, les vaccins ne sont pas disponibles. Le virus Zika en est un exemple r cent (Brasil, 2016). Pour ce virus, le CDC a mis des avertissements aux voyageurs pour les femmes enceintes (Petersen, 2016 ; Schuler-Faccini, 2016). Le CDC (20e16) estime que 3 % des nouveau-n s n s chaque ann e aux tats-Unis auront au moins une malformation cong nitale. Il est important de noter que ces malformations sont la principale cause de mortalit infantile et repr sentent 20 % des d c s. Les avantages du conseil pr conceptionnel sont g n ralement mesur s en comparant l'incidence des nouveaux cas avant et apr s le d but d'un programme de conseil. Les affections cong nitales qui b n ficient clairement de l' ducation du patient comprennent les anomalies du tube neural, la ph nylc tonurie, les thalass mies et d'autres maladies g n tiques plus courantes chez les individus d'origine juive d'Europe de l'Est. La construction g n alogique l'aide des symboles illustr s la figure 8-2 est la m thode la plus compl te pour obtenir des ant c dents familiaux dans le cadre du d pistage g n tique. L' tat de sant et l' tat reproductif de chaque parent par le sang doivent tre examin s individuellement pour d tecter les maladies m dicales, le retard mental, les malformations cong nitales, l'infertilit et la perte de grossesse. Certaines origines raciales, ethniques ou religieuses peuvent indiquer un risque lev de troubles r cessifs sp cifiques. Bien que la plupart des femmes puissent fournir des informations sur leurs ant c dents, leur compr hension peut tre limit e. Par exemple, plusieurs tudes ont montr que les femmes enceintes omettent souvent de signaler une anomalie cong nitale dans la famille ou la signalent de mani re incorrecte. HUS, tout d faut divulgu ou maladie g n tique doit tre v rifi en examinant les dossiers m dicaux pertinents ou en contactant les parents concern s pour des informations suppl mentaires. L'incidence des anomalies du tube neural (ATN) est de 0,9 pour 1000 naissances vivantes, et elles sont la deuxi me malformation structurelle f tale la plus fr quente apr s les anomalies cardiaques (Chap. 13, p. 270). Certaines MTN, ainsi que des malformations cardiaques cong nitales, sont associ es des mutations sp ciques. Un exemple est la substitution 677C -+=T dans le g ne qui code pour la m thyl ne t trahydrofolate r ductase. Pour cette anomalie g n tique et d'autres semblables, l'essai men par le Medical Research Council Vitamin Study Research Group (1991) a montr que le traitement pr conceptionnel l'acide folique r duisait de 72 % le risque d'ATN r currente. Plus important encore, parce que plus de 90 % des nouveau-n s atteints d'ATN naissent de femmes faible risque, Czeizel et Dudas (1e992) ont montr que la suppl mentation r duisait le risque a priori d'une premi re apparition d'ATN. Par cons quent, il est actuellement recommand que toutes les femmes susceptibles de devenir enceintes prennent quotidiennement 400 800 j1g d'acide folique par voie orale avant la conception et au cours du premier trimestre (U.S. Preventive Services Task Force, 2009). L'enrichissement en folate des grains de c r ales est obligatoire aux tats-Unis depuis 1998, et cette pratique a galement entra n une diminution des taux d'anomalies du tube neural (Williams, 2015). Malgr les avantages d montr s de la suppl mentation en folate, seulement la moiti des femmes ont pris une suppl mentation en acide folique pendant la p riode p riconceptionnelle (de Jong-van den Berg, 2005 ; Goldberg, 2006). Le pr dicteur le plus important de l'utilisation semble tre la consultation d'un fournisseur de soins de sant avant la conception. Plus de 600 mutations ont t identifi es dans le g ne de la ph nylalanine hydroxylase. L'anomalie h r ditaire du m tabolisme de la ph nylalanine est un exemple de maladies dans lesquelles le f tus peut ne pas tre risque d'h riter de la maladie, mais peut tre endommag par une maladie maternelle. Plus pr cis ment, les m res atteintes de ph nylc tonurie (PCU) qui suivent un r gime alimentaire sans restriction ont des taux sanguins de ph nylalanine anormalement lev s. Cet acide amin traverse facilement le placenta et peut endommager les organ
Obstétrique de Williams	es f taux en d veloppement, en particulier les tissus neuraux et cardiaques (tableau 8-3). TABLEAU 8-3. Fr quence des complications chez la prog niture des femmes atteintes de ph nylc tonurie non trait eDonn es de l'American Academy of Pediatrics : Phenylketonuria matenal, Pediatrics 2008 \ug ; 122(2):445-449. Pas de descendance II Proband est II -2Adopt hors d'une famille FIGURE 8-2 Symboles utilis s pour la construction g n alogique. (Modifi avec la permission de Thompson MW, Mcinnes RR, Huntington FW (eds) : Nombre d'enfants du sexe indiqu Porteur d'un trait r cessif li l'XJumeaux de zygotie inconnueGenetics in Medicine, 5e d. Philadelphie, Saunders, 1991o.) Gr ce un conseil pr conceptionnel appropri et l'adh sion un r gime alimentaire restreint en ph nylalanine avant la grossesse, l'incidence des malformations f tales est consid rablement r duite (Camp, 2014 ; Vockley, 2014). Par cons quent, la concentration de ph nylalanine est id alement normalis e 3 mois avant la conception, puis maintenue tout au long de la grossesse (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017b). La concentration sanguine cible de ph nylalanine est de 120 360 mol/L (Camp, 2014). Ces troubles de la synth se de la cha ne globine sont les troubles monog niques les plus courants dans le monde (Forget, 2013 ; Vichinsky, 2013). Jusqu' 200 millions de personnes sont porteuses d'un g ne pour l'une de ces h moglobinopathies, et des centaines de mutations sont connues pour causer des syndromes de thalass mie (Chap. 56, p. 1084). Dans les zones end miques telles que les pays m diterran ens et d'Asie du Sud-Est, le conseil et d'autres strat gies de pr vention ont permis de r duire l'incidence des nouveaux cas jusqu' 80 % (Cao, 2013). L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2015a) recommande que les personnes d'ascendance risque lev se voient offrir un d pistage des porteurs afin de leur permettre de prendre des d cisions clair es en mati re de reproduction et de diagnostic pr natal. L'une des m thodes de diagnostic pr natal pr coce est le diagnostic g n tique pr implantatoire (DPI), qui est associ des technologies de procr ation assist e. D crit au chapitre 14 (p. 295), le DPI est disponible pour les patients risque de certains syndromes de thalass mie (Kuliev, 2011). Personnes d'origine juive d'Europe de l'Est La plupart des personnes d'ascendance juive en Am rique du Nord descendent de communaut s juives ashk nazes et courent un risque accru d'avoir une prog niture atteinte de l'une des nombreuses maladies autosomiques r cessives. Il s'agit notamment de la maladie de Tay-Sachs, de la maladie de Gaucher, de l'ibrose kystique, de la maladie de Canavan, de la dysautonomie familiale, de la mucolipidose IV, de la maladie de Niemann-Pick de type A, de l'an mie de Fanconi du groupe C et du syndrome de Bloom. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (20 16c, 2017a) recommande le conseil pr conceptionnel et le d pistage dans cette population. La fr quence porteuse et les caract ristiques de ces conditions sont examin es au chapitre 14 (p. 290). Lors du d pistage pr conceptionnel, des informations sont recherch es concernant l'infertilit ; des issues anormales de la grossesse pouvant inclure une fausse couche, une grossesse extra-ut rine et des pertes de grossesse r currentes ; et les complications obst tricales telles que l'accouchement par c sarienne, la pr clampsie, le d collement placentaire et l'accouchement pr matur (Stubblefield, 2008). Comme nous l'avons vu au chapitre 35 (p. 646), les d tails concernant une mortinaissance ant rieure sont particuli rement importants. Par exemple, Korteweg et ses associ s (2008) ont identifi des anomalies chromosomiques chez 13 % des mort-n s qui ont subi un caryotype. Reddy et ses coll gues (2012) ont confirm que l'analyse par micror seaux chromosomiques (CMA) permettait une meilleure d tection des anomalies g n tiques que le caryotype standard, principalement parce que des tissus non viables peuvent tre utilis s pour l'analyse. La CMA est d crite et illustr e au chapitre 13 (p. 271). L'identification d'une anomalie g n tique chez un mort-n peut aider d terminer le risque de r cidive et aider la prise en charge pr conceptionnelle ou pr natale lors des grossesses ult rieures. Les femmes aux deux extr mit s du spectre de l' ge reproductif ont des r sultats uniques prendre en compte. Tout d'abord, selon le CDC, en 2010, 3,4 % des naissances aux tats-Unis concernaient des femmes g es de 15 19 ans (Martin, 2012). Ces adolescentes courent un risque accru d'an mie, d'accouchement pr matur et de pr clampsie par rapport aux femmes g es de 20 35 ans (Usta, 2008). L'incidence des maladies sexuellement transmissibles, fr quentes chez les adolescentes, est encore plus lev e pendant la grossesse (Niccolai, 2003). Malheureusement, comme la plupart de leurs grossesses ne sont pas planifi es, les adolescentes recherchent rarem
Obstétrique de Williams	ent des conseils pr conceptionnels. Les conceptions apr s l' ge de 35 ans repr sentent actuellement environ 15 % des grossesses aux tats-Unis (Martin, 2012). En revanche, ces femmes plus g es sont plus susceptibles de demander des conseils pr conceptionnels, soit en raison d'une grossesse retard e dans le but d'optimiser les r sultats, soit en raison de projets de traitement de l'infertilit . Certaines tudes, y compris les donn es de l'h pital Parland pr sent es la figure 8-3, indiquent qu' partir de 35 ans, les risques de complications obst tricales et de morbidit et de mortalit p rinatales augmentent (Cunningham, 1995 ; Waldenstrom, 2015). La femme g e qui souffre d'une maladie chronique ou qui est en mauvaise condition physique pr sente g n ralement des risques vidents. Pour les femmes en bonne forme physique sans probl mes m dicaux, cependant, les risques sont beaucoup plus faibles que ce qui avait t rapport pr c demment. Dans l'ensemble, le taux de mortalit maternelle est plus lev chez les femmes g es de 35 ans et plus. Par rapport aux femmes de plus de 20 ans, les femmes g es de 35 39 ans sont 2,5 fois plus susceptibles et les femmes g es de 40 ans ou plus sont 5,3 fois plus susceptibles de souffrir de mortalit li e la grossesse (Geller, 2006). Creanga et ses coll gues (2015) ont analys les d c s li s la grossesse aux tats-Unis de 2006 2010. Bien que les femmes de plus de 35 ans aient contribu moins de 15 % de toutes les naissances vivantes, elles repr sentaient 27 % des d c s maternels. Pour le f tus, les risques li s l' ge de la m re d coulent principalement : (1) de l'accouchement pr matur indiqu pour des complications maternelles telles que l'hypertension et le diab te, (2) d'un accouchement pr matur spontan , (3) de troubles de la croissance f tale li s une maladie maternelle chronique ou une gestation multif tale, (4) d'aneuplo die f tale et (5) de grossesses r sultant d'une technologie de procr ation assist e. Rappelez-vous que les femmes g es ont des probl mes d'hypofertilit . Et bien que l'incidence des jumeaux dizygotes augmente avec l' ge de la m re, la cause la plus importante de gestation multif tale chez les femmes g es suit l'utilisation de la technologie de procr ation assist e (TAR) et l'induction de l'ovulation. En effet, selon le CDC, 30 40 % de toutes les grossesses multif tales aux tats-Unis en 2012 ont t con ues avec l'utilisation du TAR (Sunderan, 2015). La morbidit et la mortalit li es aux grossesses multif tales d coulent de l'accouchement pr matur . D'autres morbidit s obst tricales, telles que le placenta praevia, le d collement et la pr clampsie, sont galement des risques associ s ces conceptions (Lukes, 2017 ; Qin, 2016). Enfin, l'exp rience accumul e tablit un lien entre le TAR et des taux plus lev s de malformations cong nitales majeures. Davies et ses coll gues (2012) ont rapport que sur 308 974 naissances en Australie-M ridionale, 8,3 % des nouveau-n s con us par PMA pr sentaient des malformations cong nitales majeures. Dans cette analyse, apr s ajustement pour l' ge maternel et d'autres facteurs de risque, l'injection intracytoplasmique a continu tre associ e un risque significativement lev de malformations, mais pas la f condation in vitro. L'histoire et les exp riences parentales, paternelles et maternelles, peuvent avoir des effets gr ce des informations pig nomiques non contenues dans la s quence d'ADN. Parmi les exemples, mentionnons les variations de la m thylation de la cytosine des spermatozo des et des ovocytes et d'autres m canismes (Cedars, 2015 ; Lane, 2014). Un exemple peut- tre est le lien possible entre l'augmentation de l' ge paternel et des conditions neuropsychiatriques complexes (Malaspina, 2015). Enfin, l'incidence des maladies g n tiques chez la prog niture caus es par de nouvelles mutations autosomiques dominantes chez les hommes g s est accrue. Pourtant, l'incidence est faible (Chap. 13, p. 265). En cons quence, l'examen chographique cibl effectu uniquement pour l' ge maternel ou paternel avanc est controvers . Les risques f taux associ s l'alcool, la marijuana, la coca ne, aux amph tamines et l'h ro ne sont abord s dans la Chapitre 12 (p. 239). La premi re tape de la pr vention du risque f tal li au m dicament est une valuation honn te de l'utilisation par le patient (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017 c). cette fin, le questionnement doit tre sans jugement. Le d pistage de la consommation d'alcool risque peut tre r alis l'aide de plusieurs outils valid s. L'une d'entre elles est les questions bien tudi es sur le T ACE (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013). Il s'agit d'une s rie de quatre questions concernant l'alcool, tant 4nnoy par des commentaires sur leur consommation d'alcool, des tentatives de d boire, et un historique de consommation d'alcool t t le matin - le fye ouverture. Dans une tude
Obstétrique de Williams	canadienne portant sur plus de 1000 patientes en post-partum, Tough et ses coll gues (2006) ont constat qu'un pourcentage lev de femmes ont d clar avoir consomm de l'alcool en m me temps que des tentatives de conception. Plus pr cis ment, pr s de la moiti des personnes pr voyant une grossesse ont d clar une moyenne de 2,2 verres par jour au d but de la gestation et avant de reconna tre leur grossesse. Il convient de noter que Bailey et al. (2008) ont constat que les taux de consommation excessive d'alcool et de marijuana chez les hommes n' taient pas influenc s par la grossesse de leur partenaire. La fr quence et le mod le de tels comportements soulignent clairement la possibilit d'un conseil pr conceptionnel. l'heure actuelle, 20 millions de femmes aux tats-Unis fument des cigarettes (Centers for Disease Control and Prevention, 2014). Le tabagisme pendant la grossesse a toujours t associ de nombreux r sultats p rinataux ind sirables, num r s au chapitre 12 (p. 249). Ces risques sont largement att nu s par l'abandon du tabac avant la grossesse, ce qui souligne l'importance du d pistage du tabagisme pendant la p riode pr conceptionnelle et pendant les soins pr nataux, comme il est d crit au chapitre 9 (p. 161). Le contact avec des substances environnementales est in vitable. Ainsi, il est heureux que seuls quelques agents aient montr qu'ils causaient des issues d favorables de la grossesse (Windham, 2008). L'exposition aux maladies infectieuses a une myriade d'effets d l t res, et ceux-ci sont d taill s dans les chapitres 64 et 65. De m me, le contact avec certains produits chimiques peut entra ner des risques importants pour la m re et le f tus. Comme nous l'avons vu aux chapitres 9 et 12 (p. 170 et 244), une exposition excessive au m thylmercure ou au plomb est associ e des troubles neurod veloppementaux. Dans le pass , certaines pr occupations ont t soulev es concernant l'exposition quotidienne courante aux huiles lectromagn tiques telles que celles manant des lignes lectriques haute tension, des couvertures lectriques, des fours micro-ondes et des t l phones portables. Heureusement, aucune preuve humaine ou animale n' tablit de lien entre ces facteurs et les effets ind sirables sur le f tus (Robert, 1999). Les effets des chocs lectriques sont examin s au chapitre 47 (p. 930). Le pica est l'envie et la consommation de glace, d'amidon de lessive, d'argile, de salet ou d'autres produits non alimentaires. Il devrait tre d courag en raison de son remplacement inh rent des aliments sains par des produits nutritionnellement vides (Chap. 9, p. 174). Dans certains cas, il peut s'agir d'une r ponse physiologique inhabituelle une carence en fer. De nombreux r gimes v g tariens sont d ficients en prot ines, mais peuvent tre corrig s en augmentant la consommation d' ufs et de fromage. L'anorexie et la boulimie augmentent les risques maternels de troubles nutritionnels, de troubles lectroltes, d'arythmies cardiaques et de pathologie gastro-intestinale (Becker, 1999). dont il est question au chapitre 61 (p. 1180), les complications li es la grossesse associ es ces troubles comprennent des risques accrus d'insuffisance pond rale la naissance, de circonf rence de la t te plus petite, de microc phalie et de nouveau-n s de petite taille pour l' ge gestationnel (Kouba, 2005). Contrairement ces morbidit s p rinatales, l'ob sit est li e plusieurs complications maternelles. Comme nous l'avons vu au chapitre 48 (p. 939), il s'agit notamment de la pr clampsie, du diab te gestationnel, des anomalies du travail, de l'accouchement par c sarienne et des complications chirurgicales (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2015b). L'ob sit semble galement tre associ e une gamme d'anomalies structurelles f tales (Stothard, 2009). Les femmes enceintes conditionn es peuvent g n ralement continuer faire de l'exercice tout au long de la gestation (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017d). Comme nous l'avons vu au chapitre 9 (p. 170), aucune donn e ne sugg re que l'exercice est nocif pendant la grossesse. Une mise en garde est qu'au fur et mesure que la grossesse progresse, des probl mes d' quilibre et de relaxation articulaire peuvent pr disposer des blessures orthop diques. Il est conseill une femme de ne pas faire d'exercice jusqu' l' puisement, et elle doit augmenter la dissipation de chaleur et le remplacement des liquides. D'autres vitements incluent la position couch e prolong e, les activit s n cessitant un bon quilibre et les conditions m t orologiques extr mes. La grossesse peut exacerber les probl mes interpersonnels et constitue une p riode de risque lev de la part d'un partenaire violent. Selon l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2012), environ 324 000 femmes enceintes sont victimes de violence chaque ann e. Comme nous l'avons vu au chapitre 47 (p. 925), la violence entre partenaires intimes a t assoc
Obstétrique de Williams	i e un risque accru de plusieurs complications li es la grossesse, notamment l'hypertension, les saignements vaginaux, l'hyper m se, l'accouchement pr matur et les nouveau-n s de faible poids la naissance (Silverman, 2006). tant donn que la violence conjugale peut s'intensifier pendant la grossesse, allant m me jusqu' l'homicide, la p riode pr conceptionnelle constitue un moment id al pour le d pistage et, le cas ch ant, l'intervention (Cheng, 2010). Comme il est pr cis au chapitre 9 (p. 162), l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2012) fournit des recommandations et des ressources pour le d pistage de la violence familiale chez les femmes enceintes et non enceintes. Certains tests de laboratoire peuvent aider valuer le risque et pr venir certaines complications de la grossesse. Il s'agit notamment de tests de base qui sont habituellement effectu s pendant les soins pr nataux et qui sont num r s au chapitre 9. Des tests plus sp cifiques peuvent aider l' valuation des femmes atteintes de certaines maladies chroniques. Le tableau 8-4 pr sente des exemples de maladies chroniques qui, id alement, devraient tre valu es avant la conception. Avec plusieurs d'entre eux, l'optimisation de l' tat maternel avant la conception am liorera les r sultats de la grossesse. Cox et ses coll gues (1e992) ont examin les r sultats de la grossesse chez 1075 femmes haut risque qui ont re u une telle valuation. Hey a rapport que les 240 femmes souffrant d'hypertension, d'asthme ou de maladies r nales, thyro diennes ou cardiaques avaient de meilleurs r sultats par rapport aux r sultats de leurs grossesses pr c dentes. TABLEAU 8-4. Pr conceptionnel s lectionn M thylmercure : vitez les requins, les espadons, les maquereaux royaux et les poissons de tuiles. N'ing rez pas plus de 12 onces ou 2 portions de thon en conserve et pas plus de 6 onces de germon par semaine. Plomb : Test de plomb mie si un facteur de risque est identifi ; Traiter si indiqu selon les recommandations. Calculer l'IMC annuellement partir de la Figure 48-1, p. 937 IMC .25 kglm2 : Conseils sur l'alimentation. Test de d pistage du diab te et du syndrome m tabolique si indiqu . Consid rez le poids 105s avant la conception. IMC 78,5 kglm2 : valuer les troubles de l'alimentation. Conseil sur les risques cardiaques pendant la grossesse ; Discutez des situations o la grossesse est contre-indiqu e. la fonction cardiaque. Discutez de la t ratog nicit des m dicaments (warfarine, enzyme de transition, ARA) et, si possible, passez un agent moins dangereux lors de la conception pr vue. Conseil g n tique aux personnes atteintes d'anomalies cardiaques cong nitales (tableau 49-4, p. 953). Conseil sur les risques sp cifiques pendant la grossesse. valuez les personnes atteintes d'une HTN de longue date pour l'hypertrophie ventriculaire, la r tinopathie et le reina ! maladie. Optimiser la pression art rielle contr ler. Si des m dicaments sont indiqu s, choisissez ou passez un agent appropri pour la grossesse. Conseils sur les risques d'asthme pendant la grossesse. Optimiser la fonction pulmonaire avant la conception. Traiter les femmes avec une th rapie pharmacologique par tapes pour l'asthme chronique. Question concernant des ant c dents personnels ou familiaux d' v nements thrombotiques ou de mauvaises issues de grossesse r currentes. Si une thrombopbilie est d tect e ou connue, conseillez et proposez un r gime anticoagulant appropri . Conseil sur les risques sp cifiques pendant la grossesse. Optimiser le contr le de la pression art rielle avant la conception. Conseiller aux femmes prenant des inhibiteurs de l'ECA et des ARA sur la t ratog nicit et la n cessit de changer d'agent avant grossesse. Maladie intestinale inlammatoire : Conseiller les femmes sur les risques d'hypofertilit et les risques d'issues d favorables de la grossesse. Discutez de la t ratog nicit du m thotrexate et des autres imnunomodulateurs. Proposez une contraception efficace pendant leur utilisation et changez d'agent, si possible, avant la conception. H patite B : Vacciner toutes les femmes haut risque avant la conception (tableau 9-7, p. 1l72). Conseiller les porteurs chroniques sur la pr vention de la transmission aux partenaires et au f tus. Traiter si indiqu . H patite C : D pister les femmes haut risque. Conseil des personnes concern es sur les risques de maladie et de transmission. Si un traitement est indiqu , discutez des ramifications et de la pertinence de la grossesse. An mie ferriprive : Suppl mentation en fer. Dr panocytose : D pister toutes les femmes noires. Conseillez ceux qui ont un trait ou une maladie. Testez votre partenaire si vous le souhaitez. Thalass mies : D pistage des femmes d'origine sud-asiatique ou m diterran enne. Maladie r naleChap. 9, p. 170Chap. 12, p. 244 Chap.l48,lp.l936 Chap. 61A, p. 1180 Chap. 49, p. 951 Chap. 12, p. 241, Chap. 50, p. 976 Chap. 51, p. 988 Chap.l52,lp.ll006 Chap. 53, p. 10
Obstétrique de Williams	25 Chap. 12, p. 241 Chap. 54, p. 1050 Chap. 12, p. 242, Chap. 55, p. 1064 Chap.l56,lp.ll075 TABLEAU 8-4. Continu Diab te Chap. 57, p. 1104 Optimiser le contr le de la glyc mie pour minimiser la t ratog nicit de l'hyperglyc mie. valuez les l sions aux organes cibles tels que la r tinopathie, la n phropathie, l'hypertension et autres. Arr tez les inhibiteurs de l'ECA. Maladie thyro dienne Chap. 58, p. 1118 D pistage des personnes pr sentant des sympt mes de maladie thyro dienne. Assurez-vous de l'alimentation. Traiter l'hyperthyro die ou l'hypothyro die manifeste. Conseil sur les risques pour l'issue de la grossesse. Connective Chap. 59, p. 11l38 RA : Conseils sur le risque de pouss e apr s la grossesse. Discuter de la t ratog nicit du m thotrexate et du l flunomide Chap. 12, p. 241, ainsi que des effets possibles d'autres immunomodulateurs. Changez ces agents avant la conception. Arr tez les AINS 27 semaines de gestation. LLES : Conseil sur les risques pendant la grossesse. Optimiser la maladie avant la conception. Discutez de la t ratog nicit du mycoph nolate, du mof til et du cyclophosphamide, ainsi que des effets possibles des nouveaux immunomodulateurs. Changez ces agents avant la conception. Psychiatrie Cha p. 61, p. 11 75 D pression : d pistage des sympt mes de la d pression. Conseil sur les risques de traitement et les troubles de la maladie non trait e et le risque lev d'exacerbation pendant la grossesse et la puerp ralit . Neurologique Chap. 60, p. 11l59 Trouble convulsif : Optimiser le contr le des crises en utilisant la monoth rapie si possible. troubles dermatologiques Chap. 12, p. 245 Discuter de la t ratog nicit de l'isotr tino ne et de l' tr tinate et de la contraception efficace maladie pendant leur utilisation ; Changer d'agent avant la conception. Cancer Chap. 63, p. 11l92 Conseils sur les options de pr servation de la fertilit avant le traitement du cancer et sur la diminution de la fertilit apr s certains agents. Discutez de la pertinence de la grossesse en fonction de la n cessit d'un traitement anticanc reux continu et du pronostic de l' tat pathologique. Infectieux Chap. 64, p. 1209 Grippe : Vaccinez toutes les femmes qui seront enceintes pendant la saison de la grippe. Vacciner les femmes haut risque avant la saison de la grippe. Paludisme : Il est conseill d' viter de voyager dans des zones end miques pendant la conception. Si vous n' tes pas en mesure de le faire, proposez une contraception efficace pendant le voyage ou une chimioprophylaxie aux personnes qui planifient une grossesse. Virus Zika : Voir les restrictions de voyage du CDC. Rub ole : D pister l'immunit contre la rub ole. Si vous n' tes pas immunis , vaccinez et conseillez sur la n cessit d'une contraception efficace au cours du mois suivant. Tdap : t tanos, dipht rie, coqueluche : mise jour de la vaccination chez toutes les femmes en ge de procr er. Varicelle : Question concernant l'immunit . Si non immunis , MST Chap.l65,lp.l1235 Gonorrh e, syphilis, infection chlamydia : d pister les femmes haut risque et traiter comme indiqu . VIH : D pister les femmes risque. Conseiller les femmes concern es sur les risques pendant la grossesse et sur la transmission p rinatale. Discutez de l'instauration du traitement avant la grossesse afin de r duire le risque de transmission. Offrir une contraception efficace ceux qui ne d sirent pas concevoir. Pr voir un d pistage par frottis selon les lignes directrices (Chap. 63, p. 1193). Vacciner les patients candidats. HSV : Fournir un d pistage s rologique aux femmes asymptomatiques ayant des partenaires atteints. Conseiller les femmes touch es sur les risques de transmission p rinatale et sur les mesures pr ventives pendant le troisi me trimestre et le travail. ECA = enzyme de conversion de l'angiotensine ; ACOG = Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues ; ARA = bloqueur des r cepteurs de l'angiotensine ; IMC = indice de masse corporelle ; CDC = Centres de contr le et de pr vention des maladies ; VIH = virus de l'immunod ficience humaine ; VPH = virus du papillome humain ; HSV = virus de l'herp s simplex ; HTN = hypertension ; AINS = anti-inflammatoire non st ro dien ; PR = polyarthrite rhumato de ; LED = lupus ryth mateux diss min ; MST = maladie sexuellement transmissible. Donn es de Jack BW, Atrash H, Coonrod DV, et al : Le contenu clinique des soins pr conceptionnels : et pr paration de ce suppl ment, Am J Obstet Gynecol. 2008 Dec ; 199(6 Suppl 2) :5266-S279. Aghajanian P, Gupta M : Aider votre patient pileptique. Contemp OB / GYN 60:10,s2015 Aguglia U, Barboni G, Battino 0, et al : Conf rence de consensus italienne sur l' pilepsie et la grossesse, le travail et la puerp ralit . pilepsie 50:7, 2009 Amant F, Vandenbroucke T, Verheecke M, et a1 : R sultat p diatrique apr s un cancer maternel diagnostiqu pendant la grossesse. N Engl J Med 3(19) : 1824, 2015 American Academy of Pediatrics : Ph nylc tonurie maternelle. P di
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Obstétrique de Williams	or Health Statistics ont montr que les femmes recevant des soins pr nataux avaient un taux global de mortinatalit de 2,7 pour 1000 contre 14,1 pour 1000 pour les femmes sans ces soins (Vintzileos, 2002). En valuant le format des soins, Ickovics et ses coll gues (2016) ont compar les soins pr nataux individuels et les soins pr nataux de groupe. Ce dernier a assur la surveillance traditionnelle de la grossesse dans un cadre de groupe avec un accent particulier sur le soutien, l' ducation et la participation active aux soins de sant . Les femmes inscrites aux soins pr nataux de groupe ont eu de meilleurs r sultats de grossesse. Carter et ses coll gues (2016) ont cit des r sultats similaires. Les cours d' ducation l'accouchement entra neraient galement de meilleures issues de grossesse (Afshar, 2017). Les grossesses chez les adolescentes comportent un risque particulier, et des lignes directrices ont t labor es pour mettre l'accent sur ce sous-groupe (Fleming, 2015). Peu de donn es sont disponibles pour recommander la pratique d'offrir des incitations tangibles pour am liorer la fr quentation des soins pr nataux (Till, 2015). La grossesse est g n ralement identifi e lorsqu'une femme pr sente des sympt mes et peut- tre un r sultat positif au test de grossesse urinaire domicile. En r gle g n rale, ces femmes subissent des tests conirmatoires d'urine ou de sang pour la gonadotrophine chorionique humaine (hCG). De plus, des signes pr somptifs ou des signes diagnostiques de grossesse peuvent tre trouv s lors de l'examen. L' chographie est souvent utilis e, en particulier si une fausse couche ou une grossesse extra-ut rine est une pr occupation. 100 000 50 000 E 10 000 L'am norrh e chez une femme en bonne sant en ge de procr er qui a d j eu des r gles spontan es, cycliques et pr visibles est tr s vocatrice d'une grossesse. La dur e des cycles menstruels varie sensiblement d'une femme l'autre et m me chez une m me femme (Chap. 5, p. 81). Le SHU, l'am norrh e n'est pas un indicateur de grossesse fiable jusqu' 10 jours ou plus apr s les r gles pr vues. Parfois, des saignements ut rins qui imitent les menstruations sont not s apr s la conception. Au cours du premier mois de grossesse, ces pisodes sont probablement la cons quence de l'implantation de blastocystes. Pourtant, les saignements du premier trimestre devraient g n ralement inciter l' valuation d'une grossesse anormale. Parmi les autres sympt mes, la perception maternelle des mouvements f taux d pend de facteurs tels que la parit et l'habitus. En g n ral, apr s une premi re grossesse r ussie, une femme peut percevoir pour la premi re fois des mouvements f taux entre 16 et 18 semaines de gestation. Un primigravid peut ne pas appr cier les mouvements f taux jusqu' environ 2 semaines plus tard. environ 20 semaines, en fonction de l'habitus maternel, un examinateur peut commencer d tecter les mouvements f taux. Parmi les signes de grossesse, les modifications de l'appareil reproducteur inf rieur, de l'ut rus et des seins se d veloppent t t. Ceux-ci sont d crits en d tail au chapitre 4 (p. 49). La d tection de l'hCG dans le sang et l'urine maternels est la base des tests endocriniens de la grossesse. Le syncytiotrophoblaste produit de l'hCG en quantit s qui augmentent de fa on exponentielle au cours du premier trimestre suivant l'implantation. L'une des principales fonctions de l'hCG est de pr venir l'involution du corps jaune, qui est le principal site de formation de la progest rone au cours des 6 premi res semaines de grossesse. Avec un test sensible, l'hormone peut tre d tect e dans le s rum ou l'urine maternelle 8 9 jours apr s l'ovulation. Le temps de doublement de la concentration s rique d'hCG est de 1,4 2,0 jours. Comme le montre la figure 9-2, les taux s riques varient consid rablement et augmentent partir du jour de l'implantation. Ils atteignent des niveaux maximaux 60 70 jours. Par la suite, la concentration diminue lentement jusqu' ce qu'un plateau soit atteint environ 16 semaines de gestation. Mesure de l'hCG cette hormone est une glycoprot ine haute teneur en glucides. La structure g n rale de l'hCG est un h t rodim re compos de deux sous-unit s dissemblables, d sign es a et , qui sont li es de mani re non covalente. La sous-unit a est identique celles de l'hormone lut inisante (LH), de l'hormone folliculo-stimulante (FSH) et de l'hormone stimulant la thyro de (TSH), mais la sous-unit est structurellement distincte entre elles. Des anticorps ont t d velopp s avec une sp cificit lev e pour la sous-unit hCG. FIGURE 9-2 Concentration moyenne (IC 95 %) de gonadotrophine chorionique humaine (hCG) dans le s rum de Cette sp cificit permet ses d tecwomen tout au long de la grossesse normale. et de nombreux immunodosages commerciaux sont disponibles pour mesurer les taux s riques et urinaires d'hCG. Bien que chaque test immunologique d tecte un m lange l g rement diff rent de variants de
Obstétrique de Williams	l'hCG, ses sous-unit s libres ou ses m tabolites sont tous appropri s pour les tests de grossesse (Braunstein, 2014). Selon le test utilis , la sensibilit pour la limite de d tection en laboratoire de l'hCG dans le s rum est de 1,0 mUI/mL, voire inf rieure (Wilcox, 2001). Les r sultats faussement positifs du test hCG sont rares (Braunstein, 2002). par erreur avec l'anticorps de test dirig contre l'hCG dans un dosage donn . Les facteurs les plus courants sont les anticorps h t rophiles. Ces anticorps sont produits par un individu et se lient aux anticorps de test d'origine animale utilis s dans un dosage immunologique donn . Ainsi, les femmes qui ont travaill troitement avec des animaux sont plus susceptibles de d velopper ces anticorps, et d'autres techniques de laboratoire sont disponibles (American College of Obstetricians and Gyn cologues, 2017a). Des taux lev s d'hCG peuvent galement refl ter une grossesse m laire et les cancers qui lui sont associ s (Chap. 20, p. 391). D'autres causes rares de tests positifs sans grossesse sont : (1) l'injection exog ne d'hCG utilis e pour la perte de poids, (2) l'insuffisance r nale avec alt ration de la clairance hCG, (3) l'hCG hypophysaire physiologique et (4) les tumeurs productrices d'hCG qui proviennent le plus souvent de sites gastro-intestinaux, d'ovaires, de vessies ou de poumons (Montagnana, 2011). Les kits de test de grossesse en vente libre sont disponibles depuis le d but des ann es 1970 et des millions sont vendus chaque ann e aux tats-Unis. Plus de 60 tests de ce type sont disponibles dans ce pays (Grenache, 2015). Malheureusement, beaucoup d'entre eux ne sont pas aussi pr cis qu'annonc (Gohnson, 2015). Par exemple, Cole et ses associ s (201i1) ont constat qu'une limite de d tection de 12,5 mUI/mL serait n cessaire pour diagnostiquer 95 % des grossesses au moment de l'absence de r gles, mais ils ont signal qu'une seule marque avait ce degr de sensibilit . Deux autres marques ont donn des r sultats faussement positifs ou invalides. En fait, avec une concentration d'hCG de 100 mUI/mL, des r sultats clairement positifs ont t affich s par seulement 44 % des marques. En cons quence, seulement environ 15 % des grossesses ont pu tre diagnostiqu es au moment de l'absence de r gles. Certains fabricants de tests d'urine domicile encore plus r cents affirment une pr cision de >99 % des tests effectu s le jour m me des r gles et certains jusqu' 4 jours avant. Encore une fois, une analyse minutieuse sugg re que ces tests ne sont souvent pas aussi sensibles qu'annonc Gohnson, 2015). Reconnaissance chographique de la grossesse L' chographie transvaginale a r volutionn l'imagerie en d but de grossesse et est couramment utilis e pour tablir avec pr cision l' ge gestationnel et le lieu de la grossesse. Un sac gestationnel - une petite collection de luis an cho que dans la cavit endom triale est la premi re preuve chographique de la grossesse. Il peut tre observ lors d'une chographie transvaginale 4 5 semaines de gestation. Cependant, une collection de lu des peut galement tre observ e dans la cavit endom triale avec une grossesse extra-ut rine et est appel e sac pseudogestationnel ou pseudo-sac (Fig. 19-4, p. 375). Ainsi, une valuation plus approfondie peut tre justifi e s'il s'agit de la seule chographie chographie, en particulier chez une femme souffrant de douleurs ou de saignements. Une FIGURE 9-3 chographie transvaginale d'une grossesse intra-ut rine au premier trimestre. Le signe d cidual double est not autour du sac gestationnel et est d fini par la d cidua parietalis (ast risque blanc) et la d cidua capsularis (ast risque jaune). La fl che note le sac vitellin, et la longueur de la couronne et de la croupe de l'embryon est marqu e par des pieds coulisse. (Utilis avec la permission du Dr Elysia Moschos.) Le sac gestationnel s'implante de mani re excentrique dans l'endom tre, tandis qu'un pseudo-sac est visible sur la ligne m diane de la cavit endom triale. D'autres indicateurs potentiels de grossesse intra-ut rine pr coce sont un centre an cho que entour d'un seul bord chog ne - le signe intradecidual - ou deux anneaux chog nes concentriques entourant le sac gestationnel - le double d cidual sin repr sent sur la figure 9-3. Si l' chographie donne des r sultats quivoques, le terme de grossesse de localisation inconnue (PUL) est appliqu . Dans ces cas, les taux s riques d'hCG en s rie et les chographies transvaginales peuvent aider diff rencier une grossesse intra-ut rine normale d'une grossesse extra-ut rine ou d'une fausse couche pr coce (Chap. 19, p. 373). Si le sac vitellin - un anneau chog ne brillant avec un centre an cho que - est visible dans le sac gestationnel, une localisation intra-ut rine de la grossesse est confirm e. Le sac vitellin peut normalement tre vu vers le milieu de la premi re semaine. Comme le montre la figure 9-3, apr s 6 semaines, un embryon est vu comme une structure lin a
Obstétrique de Williams	ire imm diatement adjacente au sac vitellin. Le mouvement cardiaque est g n ralement not ce stade. Jusqu' 12 semaines de gestation, la longueur de la couronne et de la croupe est pr dictive de l' ge gestationnel dans les 4 jours (Chap. 10, p. 183). Id alement, les soins pr nataux sont amorc s t t. Les principaux objectifs sont les suivants : (1) d terminer l' tat de sant de la m re et du f tus, (2) estimer l' ge gestationnel et (3) mettre en place un plan de soins obst tricaux continus. Les l ments typiques de la visite initiale sont r sum s dans le tableau Les soins subs quents peuvent aller de visites de routine relativement peu fr quentes une hospitalisation rapide en raison d'une maladie maternelle ou f tale grave. L'utilisation d'un dossier normalis dans un syst me de soins de sant p rinatale facilite grandement la prise en charge antepartum et intrapartum. TABLEAU 9-1 . Composantes typiques des soins pr nataux de routine Chap. 9, p. 161 Chap. 9, p. 163 Chap. 40, p. 71l1 Chap. 9, p. 165 Chap. 9, p. 163 Chap. 9, p. 164 Chap. 9, p. 165 Chap. 56, p. 1075 Chap. 15, p. 301 Chap. 15, p. 301 Chap. 63, p. 1193 Chap. 57, p. 1108 Chap. 14, p. 278 Chap. 14, p. 283 Chap. 14, p. 289 Chap. 4, p. 66 Chap. 53, p. 1026 Chap. 64, p. 1215 Chap. 65, p. 1l237 Chap. 65, p. 1239 Chap. 65, p. 1240 Chap. 55, p. 1064 Chap. 65, p. 1247 Chap. 64, p. 1220 Chap. 51, p. 996 a Le d pistage de l'aneuplo die au premier trimestre peut tre effectu entre 11 et 14 semaines. A Effectu 28 semaines, si indiqu . 8 Le test doit tre effectu . C Les femmes risque lev devraient tre test es de nouveau au d but du troisi me trimestre. o Les femmes haut risque doivent tre d pist es lors de la premi re visite pr natale et nouveau au troisi me trimestre. La culture doit tre entre 35 et 37 semaines. Virus de l'immunod ficience humaine VIH. La normalisation de la documentation permet la communication et la continuit des soins entre les fournisseurs et permet d' valuer des mesures objectives de la qualit des soins au fil du temps et dans diff rents milieux cliniques (Gregory, 2006). Un prototype est fourni par l'American Academy of Pediatrics et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) dans leur Guidelines or Perinatal Care, 8e dition. Plusieurs d finitions sont pertinentes pour l' tablissement d'un dossier pr natal pr cis.1. Nulligravida - une femme qui n'est actuellement pas enceinte et qui n'a jamais t enceinte. 2. Gravida - une femme qui est actuellement enceinte ou qui l'a t dans le pass , quelle que soit l'issue de la grossesse. Avec l' tablissement de la premi re grossesse, elle devient une primigravide, et avec les grossesses successives, une multigravide. 3. Nullpara - une femme qui n'a jamais men terme une grossesse au-del de 20 semaines de gestation. Il se peut qu'elle n'ait pas t enceinte ou qu'elle ait eu un avortement spontan ou lectif ou une grossesse extra-ut rine. 4. Primipara-une femme qui n'a t mise au monde qu'une seule fois d'un f tus ou de f tus n s vivants ou morts avec une dur e de gestation estim e 20 semaines ou plus. Dans le pass , un seuil de poids la naissance de 500 g tait utilis pour d finir la parit . ce seuil est aujourd'hui controvers car de nombreux tats utilisent encore ce poids pour diff rencier un f tus mort-n d'un avortus (Chap. 1, p. 3). Cependant, la survie des nouveau-n s dont le poids la naissance est < 500 g n'est plus rare. 5. Multpara-une femme qui a men bien deux grossesses ou plus jusqu' 20 semaines de gestation ou plus. La parit est d termin e par le nombre de grossesses atteignant 20 semaines. Il n'est pas port un nombre plus lev si des multiples sont mis au monde au cours d'une grossesse donn e. De plus, la mortinatalit ne r duit pas ce nombre. Dans certaines r gions, l'histoire obst tricale est r sum e par une s rie de chiffres reli s par des tirets. Ils font r f rence au nombre de nourrissons n s terme, de pr matur s, d'avort s de moins de 20 semaines et d'enfants actuellement en vie. Par exemple, une femme qui est para 2-1-0-3 a eu deux accouchements terme, un accouchement pr matur , aucun avortement et a trois enfants vivants. Parce qu'ils ne sont pas conventionnels, il est utile de pr ciser l'issue de toute grossesse qui ne s'est pas termin e normalement. La dur e normale de la grossesse calcul e partir du premier jour de la derni re menstruation normale est tr s proche de 280 jours ou 40 semaines. Dans une tude portant sur 427 581 grossesses uniques du registre su dois des naissances, Bergsj0 et ses coll gues (1990) ont constat que la dur e moyenne de la grossesse tait de 281 jours avec un cart-type de 13 jours. Cependant, la dur e du cycle menstruel varie d'une femme l'autre et rend bon nombre de ces calculs inexacts. Ceci, combin l'utilisation fr quente de l' chographie du premier trimestre, a chang la m thode de d termination pr cise de l' ge gestationnel (D
Obstétrique de Williams	uryea, 2015). L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017e), l'American Institute of Ultrasound La m decine et la Soci t de m decine materno-f tale ont conclu que l' chographie du premier trimestre est la m thode la plus pr cise pour tablir ou r ajuster l' ge gestationnel. Pour les grossesses con ues par procr ation m dicalement assist e, l' ge de l'embryon ou la date de transfert est utilis pour attribuer l' ge gestationnel. Le cas ch ant, les ges gestationnels calcul s partir des derni res r gles et de l' chographie du premier trimestre sont compar s, et cette date estim e d'accouchement est enregistr e. ce point est examin plus en d tail au chapitre 7 (p. 124) et au tableau 10-1 (p. 183). Une estimation rapide de la date d'accouchement d'une grossesse bas e sur les donn es menstruelles peut tre faite comme suit : ajoutez 7 jours au premier jour des derni res r gles et soustrayez 3 mois. Par exemple, si le premier jour des derni res r gles tait le 5 octobre, la date d'accouchement est 10-05 moins 3 (mois) plus 7 (jours) = 7-12, ou le 12 juillet de l'ann e suivante. son calcul est la r gle de Naegele (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017 e). Il est devenu habituel de diviser la grossesse en trois poques gales ou trimestres d'environ 3 mois civils. Historiquement, le premier trimestre s' tend jusqu' 14 semaines, le deuxi me jusqu' 28 semaines et le troisi me comprend la 29e la 42e semaine de grossesse. Ainsi, il y a trois p riodes de 14 semaines chacune. Certains probl mes obst tricaux majeurs ont tendance se regrouper au cours de chacune de ces p riodes. Par exemple, la plupart des avortements spontan s ont lieu au cours du premier trimestre, tandis que la plupart des femmes atteintes de troubles hypertensifs dus la grossesse sont diagnostiqu es au cours du troisi me trimestre. En obst trique moderne, l'utilisation clinique des trimestres pour d crire une grossesse sp cique est impr cise. Par exemple, il est inappropri , dans les cas d'h morragie ut rine, de classer temporellement le probl me comme saignement du troisi me trimestre . La prise en charge appropri e de la m re et de son f tus variera consid rablement selon que les saignements commencent t t ou tard au troisi me trimestre (Chap. 41, p. 757). Parce qu'une connaissance pr cise de l' ge f tal est imp rative pour une prise en charge obst tricale id ale, l'unit cliniquement appropri e est une semaine de gestation compl te. Et plus r cemment, les cliniciens d signent l' ge gestationnel l'aide de semaines et de jours complets, par exemple, 334/7 semaines ou 33 + 4, pour 33 semaines et 4 jours complets. Comme ailleurs en m decine, l'anamn se commence par des questions concernant des troubles m dicaux ou chirurgicaux. De plus, il est essentiel d'obtenir des informations d taill es sur les grossesses pr c dentes, car de nombreuses complications obst tricales ont tendance se reproduire lors des grossesses subs quentes. Les ant c dents menstruels et contraceptifs sont galement importants. L' ge gestationnel ou menstruel est le nombre de semaines coul es depuis le d but des derni res r gles chez les femmes dont les cycles menstruels durent de 28 30 jours. Pour celles qui ont des r gles irr guli res, l' chographie en d but de grossesse sera un ge gestationnel clair. Enfin, certaines m thodes de contraception favorisent l'implantation ectopique suite l' chec d'une m thode (Chap. 38, pp. 683 et 689). D pistage psychosocial. L'American Academy of Pediatrics et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) d finissent les probl mes psychosociaux comme des facteurs non biom dicaux qui affectent le bien- tre mental et physique. Les femmes devraient tre d pist es ind pendamment de leur statut social, de leur niveau d' ducation, de leur race ou de leur origine ethnique. Ce d pistage devrait porter sur les obstacles aux soins, les obstacles la communication, l' tat nutritionnel, le logement instable, le d sir de grossesse, les probl mes de s curit , y compris la violence entre partenaires intimes, la d pression, le stress et la consommation de substances telles que le tabac, l'alcool et les drogues illicites. Son d pistage est effectu r guli rement, au moins une fois par trimestre, afin d'identifier les probl mes importants et de r duire les issues d favorables de la grossesse. Coker et ses coll gues (2012) ont compar les issues de la grossesse chez les femmes avant et apr s la mise en uvre d'un programme universel de d pistage psychosocial et ont constat que les femmes d pist es taient moins susceptibles d'avoir des nouveau-n s pr matur s ou de faible poids la naissance, ainsi que d'autres issues ind sirables. Les d pistages sp ciques de la d pression sont pr sent s au chapitre 61 (p. 1174). Cigarette. Depuis 1989, les donn es relatives cette pratique figurent sur le certificat de naissance. Le nombre de femmes enceintes qui fument continue de diminuer. De 200
Obstétrique de Williams	0 2010, les pr valences taient de 12 13 % (Tong, 2013). D'apr s le syst me de surveillance de l' valuation des risques de grossesse, ces femmes taient plus susceptibles d' tre plus jeunes, avaient moins d' ducation et taient soit des autochtones de l'Alaska, soit des Am rindiennes (Centers for Disease Control and Prevention, 20 13a). Le tabagisme pendant la grossesse a t li de nombreux effets ind sirables (U.S. Department of Health and Human Services, 2000). Les effets t ratog nes potentiels sont examin s dans TABLEAU 9-2. Les cinq A de l'abandon du tabacPosez des questions sur le tabagisme lors de la premi re visite pr natale et des visites pr natales subs quentes. CONSEILLEZ avec des d clarations claires et fortes qui expliquent les risques de continuer fumer pour la femme, le f tus et le nouveau-n . VALUER la volont du patient de tenter d'arr ter de fumer. AIDER avec du mat riel d'auto-assistance sur l'abandon du tabagisme sp cifique la grossesse. Offrir une r f rence directe la ligne d'aide au sevrage du fumeur (1-800-QUIT NOW) pour fournir des conseils et un soutien continus. PRENEZ des dispositions pour suivre les progr s du tabagisme lors des visites subs quentes. Adapt de Fiore, 2008. Chapitre 12 (p. 249). Parmi ceux-ci, on peut citer des taux plus lev s de fausses couches, de mortinaissance, d'insuffisance pond rale la naissance et d'accouchement pr matur (Man, 2006 ; Tong, 2013). Il existe galement un double risque de placenta praevia, de d collement placentaire et de rupture pr matur e de la membrane par rapport aux non-fumeurs. hus, le U.S. Preventive Services Task Force recommande aux cliniciens d'offrir des conseils et des options d'intervention efficaces aux fumeuses enceintes lors de la premi re visite pr natale et des visites pr natales ult rieures (Siu, 2015). Bien que les avantages soient plus importants si l'on cesse de fumer t t dans la grossesse ou de pr f rence avant la conception, l'abandon du tabac n'importe quel stade de la grossesse peut am liorer les r sultats p rinataux (Fiore, 2008). Les interventions psychosociales de personne personne r ussissent beaucoup mieux atteindre l'abstinence tabagique pendant la grossesse que le simple fait de conseiller la femme d'arr ter de fumer (Fiore, 2008). Par exemple, une br ve s ance de counseling portant sur les 5 A de l'abandon du tabac (tableau 9-2). Cette approche peut tre r alis e en 15 minutes ou moins et est efficace lorsqu'elle est initi e par les prestataires de soins de sant (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 17i). Les interventions comportementales et les produits de remplacement de la nicotine r ussissent r duire les taux de tabagisme (Patnode, 2015). Cela dit, les substituts nicotiniques n'ont pas t valu s de mani re suicidaire pour d terminer leur efficacit et leur s curit pendant la grossesse. Les essais valuant une telle th rapie ont fourni des preuves contradictoires (Coleman, 2015 ; Pollak, 2007 ; Spindel, 2016). Deux essais randomis s r cents ont galement produit des r sultats non concluants. Dans l'essai SNAP (Smoking and Nicotine in Pregnancy), Cooper et ses associ s (2014) ont signal un arr t temporaire du tabagisme qui pourrait avoir t associ une am lioration du d veloppement du nourrisson. Dans l'essai SNIPP (Study of Nicotine Patch in Pregnancy), Berlin et ses coll gues (2014) n'ont constat aucune diff rence dans les taux d'abandon du tabagisme ou le poids la naissance. En raison du peu de donn es probantes disponibles l'appui de la pharmacoth rapie pour l'abandon du tabagisme pendant la grossesse, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017i) a recommand que si une th rapie de remplacement de la nicotine est utilis e, elle soit pratiqu e sous troite surveillance et apr s un examen attentif des risques du tabagisme par rapport aux substituts nicotiniques. Alcool. L' thyl acohol ou thanol est un t ratog ne puissant qui provoque un syndrome tal caract ris par un retard de croissance, des anomalies icales et une dyonction du syst me nerveux central. dont il est question au chapitre 12 (p. 239), les femmes enceintes ou qui envisagent de le faire devraient s'abstenir de consommer des boissons alcoolis es. Le CDC a analys les donn es du syst me de surveillance des facteurs comportementaux isch de 2011 2013 et a estim que 10% des femmes enceintes consommaient de l'alcool. On estime que 3,3 millions de femmes sont risque d'une telle exposition (Green, 2016). L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016b), en collaboration avec les CDC, a labor le programme de pr vention des troubles du spectre de l'alcool f tal (TSAF), qui fournit des ressources aux fournisseurs et est disponible l'adresse suivante : http://www. acog.org/ alcool. Drogues illicites. On estime que 10 % des f tus sont expos s une ou plusieurs drogues illicites. Les agents peuvent inclure de l'h ro ne et d'autres opiac s, de
Obstétrique de Williams	la coca ne, des amph tamines, des barbituriques et de la marijuana (American Academy of Pediatrics, 2017 ; Merican College of Obstetricians and Gynecologists, 20 15a, 2017 d). Comme nous l'avons vu au chapitre 12 (p. 247), l'utilisation chronique de la plupart de ces produits en grande quantit est nocive pour le f tus (Metz, 2015). Les s quelles bien document es comprennent un retard de croissance f tale, un faible poids la naissance et le sevrage du m dicament peu apr s la naissance. Les effets n gatifs de la marijuana sont moins convaincants. Les femmes qui utilisent souvent ces m dicaments ne recherchent pas de soins pr nataux, ce qui est en soi associ des risques pour les nouveau-n s pr matur s et de faible poids la naissance (EI-Mohandes, 2003 ; Eriksen, 2016). Pour les femmes qui abusent de l'h ro ne, l'entretien la m thadone peut tre amorc dans le cadre d'un programme de traitement la m thadone enregistr afin de r duire les complications de la consommation illicite d'opio des et du sevrage des narcotiques, d'encourager les soins pr nataux et d' viter les risques li s la culture de la drogue (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017 ). Les programmes disponibles peuvent tre trouv s dans le localisateur de traitement de la Substance Abuse and Mental Health Services Administration ww.samhsa.gov. Les doses de m thadone sont g n ralement initi es 10 30 mg par jour et titr es au besoin. Chez certaines femmes, une r duction prudente de la m thadone peut tre une option appropri e (Stewart, 2013). Bien que moins couramment utilis e, la bupr norphine seule ou en association avec la naloxone peut galement tre administr e et g r e par des m decins ayant des qualifications sp cifiques. Violence entre partenaires intimes. Son terme fait r f rence un mod le d'agression et de comportement coercitif qui peut inclure des blessures physiques, des abus psychologiques, des agressions sexuelles, l'isolement progressif, le harc lement, la privation, l'intimidation et la coercition reproductive (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012). Cette violence a t reconnue comme un probl me majeur de sant publique. Malheureusement, la plupart des femmes victimes de violence continuent d' tre victimes pendant la grossesse. l'exception peut- tre de la pr clampsie, la violence familiale est plus r pandue que toute autre affection m dicale majeure d tectable par le d pistage pr natal de routine (American Academy of Pediatrics et American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). On estime que la pr valence pendant la grossesse se situe entre 4 et 8 %. La violence entre partenaires intimes est associ e un risque accru de plusieurs issues p rinatales d favorables, notamment l'accouchement pr matur , le retard de croissance f tale et la mort p rinatale (chap. 47, p. 925). L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2012) a fourni des m thodes de d pistage de la violence domestique et recommande leur utilisation lors de la premi re visite pr natale, puis nouveau au moins une fois par trimestre, et nouveau lors de la visite post-partum. Ce d pistage doit tre effectu en priv et loin des membres de la famille et des amis. Les d pistages auto-administr s ou informatis s par les patients semblent tre aussi efficaces pour la divulgation que les entretiens dirig s par des cliniciens (Ahmad, 2009 ; Chen, 2007). Les m decins doivent conna tre les lois de l' tat qui peuvent exiger le signalement de la violence entre partenaires intimes. La coordination avec les services sociaux peut tre inestimable dans ces cas. La National Domestic Violence Hotline (l-800-799-SAFE [7233]) est un service d'orientation t l phonique but non lucratif qui fournit des informations individualis es sur les emplacements des refuges sp cifiques la ville, des ressources de conseil et des conseils juridiques. Un examen physique g n ral approfondi doit tre effectu lors de la premi re rencontre pr natale. Un examen pelvien est effectu dans le cadre de cette valuation. Le col de l'ut rus est visualis l'aide d'un sp culum lubrifi avec de l'eau ti de ou un gel lubrifiant base d'eau. L'hyper mie passive du col de l'ut rus est caract ristique, mais n'est pas en soi diagnostique, de la grossesse. Les glandes cervicales dilat es et occluses qui se gonflent sous la muqueuse ectocervicale - kystes nabothiens - peuvent tre pro minentes. Le col de l'ut rus n'est normalement pas dilat , sauf au niveau de l'orifice externe. Pour identifier les anomalies cytologiques, un test Pap est effectu conform ment aux directives actuelles mentionn es au chapitre 63 (p. 1193). Des chantillons pour l'identification de Chlamydia trachomatis et de Neisseria gonorrhoeae sont galement obtenus lorsque cela est indiqu . L'examen bimanuel est compl t par la palpation, avec une attention particuli re port e la consistance, la longueur et la dilatation du col de l'ut rus ; la taille u
Obstétrique de Williams	t rine et annexielle ; l'architecture pelvienne osseuse ; et d' ventuelles anomalies vaginales ou p rin ales. Plus tard dans la grossesse, la pr sentation f tale peut souvent tre d termin e. Les l sions du cevix, du vagin ou de la vulve sont valu es au besoin par colposcopie, biopsie, culture ou fond noir examen. La r gion p rianale est visualis e et un toucher rectal est effectu au besoin pour les plaintes de douleur rectale, de saignement ou de masse. La connaissance pr cise de l' ge gestationnel est l'un des aspects les plus importants des soins pr nataux, car plusieurs complications de la grossesse peuvent se d velopper pour lesquelles le traitement optimal d pendra de l' ge du f tus. Comme nous l'avons vu pr c demment et au chapitre 7 (p. 124), l' valuation chographique du premier trimestre est mieux corr l e avec les ant c dents menstruels. Cela dit, l' ge gestationnel peut galement tre estim avec une grande pr cision par un examen clinique de la taille de l'ut rus soigneusement effectu , coupl la connaissance des derni res r gles. La taille de l'ut rus semblable celle d'une petite orange correspond peu pr s une gestation de 6 semaines ; une grosse orange, avec une grossesse de 8 semaines ; et un pamplemousse, avec un 12 semaines (Margulies, 2001). Les tests de routine recommand s lors de la premi re rencontre pr natale sont num r s dans le tableau 9-1. Les tests sanguins initiaux comprennent une formule sanguine compl te, une d termination du groupe sanguin avec le statut h et un d pistage des anticorps. L'Institute of Medicine recommande le d pistage universel du virus de l'immunod ficience humaine (VIH), avec notification du patient et droit de refus, dans le cadre des soins pr nataux de routine. Le CDC (Branson, 2006) ainsi que l'American Academy of Pediatrics et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (20 16f, 2017) continuent de soutenir cette pratique. Si une femme refuse le d pistage, cela est consign dans le dossier pr natal. Toutes les femmes enceintes sont galement d pist es pour l'infection par le virus de l'h patite B, la syphilis et l'immunit contre la rub ole lors de la visite initiale. Sur la base de leur enqu te prospective aupr s de 1000 femmes, Murray et ses coll gues (2002) ont conclu qu'en l'absence d'hypertension, il n' tait pas n cessaire d'effectuer des analyses d'urine de routine au-del de la premi re visite pr natale. Une culture d'urine est recommand e par la plupart des gens parce que le traitement de la bact riurie r duit consid rablement la probabilit de d velopper des infections urinaires symptomatiques pendant la grossesse (Chap. 53, p. 1026). Chlamydia trachomatis est isol e du col de l'ut rus chez 2 13 % des femmes enceintes. L'American Academy of Pediatrics et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) recommandent que toutes les femmes subissent un d pistage de la chlamydia lors de la premi re visite pr natale, et que des tests suppl mentaires soient effectu s au troisi me trimestre pour les femmes pr sentant un risque accru. Les facteurs de risque comprennent le fait de ne pas tre mari , le changement r cent de partenaire sexuel ou de plusieurs partenaires simultan s, l' ge inf rieur 25 ans, le lieu de r sidence au centre-ville, les ant c dents ou la pr sence d'autres maladies sexuellement transmissibles et peu ou pas de soins pr nataux. Pour les personnes test es positives, le traitement d crit au chapitre 65 (p. 1240) est suivi d'un deuxi me test - un test de gu rison - 3 4 semaines apr s la fin du traitement. Neisseria gonorrhoeae provoque g n ralement une infection des voies g nitales inf rieures pendant la grossesse. Il peut galement provoquer une arthrite septique (Bleich, 2012). Les facteurs de risque de la gonorrh e sont semblables ceux de l'infection Chlamydia. L'American Academy of Pediatrics et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) recommandent que les femmes enceintes pr sentant des facteurs de risque ou celles vivant dans une r gion forte pr valence de N gonorrhoeae soient d pist es lors de la visite pr natale initiale et de nouveau au cours du troisi me trimestre. Le traitement est administr pour la gonorrh e et en m me temps pour une ventuelle infection Chlamydia trachomatis coexistante (Chap. 65, p. 1240). Un test de gu rison est galement recommand apr s le traitement. De nombreux facteurs peuvent nuire au bien- tre maternel et f tal. Certains sont vidents d s la conception, mais beaucoup deviennent apparents au cours de la grossesse. La d signation de grossesse haut risque est trop vague pour une femme individuelle et il est probablement pr f rable de l' viter si un diagnostic plus sp cifique peut tre attribu . TABLEAU 9-3. Conditions pour lesquelles la consultation en m decine materno-f tale peut tre b n fique Maladie cardiaque - troubles mod r s s v res Diab te sucr avec signes de l sions aux organes cibles ou d'hyperglyc mie
Obstétrique de Williams	non contamin e Ant c dents familiaux ou personnels d'anomalies g n tiques Insuffisance r nale associ e une prot inurie significative ( ::500 mg/24 heures), cr atininel s rique ::1,5 mg/dL ou hypertension Maladie pulmonaire si s v re restrictive ou obstructive, y compris asthme s v re Infection par le virus de l'immunod ficience humaine Embolie ant rieure ou thrombose veineuse profonde Maladie syst mique grave, y compris auto-immunes Chirurgie bariatrique pilepsie si elle est mal contr l e ou n cessite plus d'un anticonvulsivant Cancer, surtout si le traitement est indiqu pendant la grossesse Allo-immunisation CDE (Rh) ou autre groupe sanguin ( l'exclusion d'ABO, Lewis) Anomalie structurelle ou chromosomique f tale ant rieure ou actuelle Exposition p riconceptionnelle des t ratog nes connusInfection par des organismes ou exposition des organismes qui causent une infection cong nitale Gestation multif tale d'ordre sup rieur Troubles graves du volume du liquide amnionique Le tableau 9-3 pr sente certains facteurs de risque courants pour lesquels la consultation est recommand e par l'American Academy of Pediatrics et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017). Certaines affections peuvent n cessiter l'implication d'un sous-sp cialiste en m decine maternelle et f tale, d'un g n ticien, d'un p diatre, d'un anesth siste ou d'un autre sp cialiste m dical dans l' valuation, le conseil et les soins de la femme et de son f tus. Ces programmes sont traditionnellement programm s des intervalles de 4 semaines jusqu' 28 semaines, puis toutes les 2 semaines jusqu' 36 semaines, et toutes les semaines par la suite. Les femmes ayant des grossesses compliqu es - par exemple, avec des jumeaux ou le diab te - ont souvent besoin de visites des intervalles de 1 2 semaines (Luke, 2003 ; Power, 2013). En 1986, le minist re de la Sant et des Services sociaux a r uni un groupe d'experts pour examiner le contenu des soins pr nataux. son rapport a ensuite t r valu et r vis en 2005 (Gregory, 2006). Le groupe a recommand , entre autres, une valuation pr coce et continue des risques qui soit sp cifique au patient. Il a galement approuv la lexibilit dans l'espacement des visites cliniques ; la promotion de la sant et l' ducation, y compris les soins pr conceptionnels ; interventions m dicales et psychosociales ; documentation normalis e ; et des objectifs largis en mati re de soins pr nataux, afin d'inclure la sant familiale jusqu' 1 an apr s la naissance. L'Organisation mondiale de la sant a men un essai randomis multicentrique aupr s de pr s de 25 000 femmes comparant les soins pr nataux de routine un mod le exp rimental con u pour minimiser les visites (Villar, 2001). Dans le nouveau mod le, les femmes ont t vues une fois au cours du premier trimestre et ont t d pist es pour certains risques. sans complications anticip es - 80% des personnes d pist es - ont t revues 26, 32 et 38 semaines. Par rapport aux soins pr nataux de routine, qui n cessitaient une m diane de huit visites, le nouveau mod le n cessitait une m diane de seulement 4 visites. Aucun inconv nient n'a t attribu au r gime avec moins de visites, et ces r sultats taient coh rents avec ceux d'autres essais randomis s (Clement, 1999 ; McDuie, 1996). chaque visite de retour, le bien- tre de la m re et du f tus est valu (voir le tableau 9-1). La fr quence cardiaque, la croissance, l'activit et le volume de liquide amnionique du f tus sont valu s. La pression art rielle et le poids maternels ainsi que leur ampleur sont examin s. Des sympt mes tels que des maux de t te, une vision alt r e, des douleurs abdominales, des naus es et des vomissements, des saignements, des fuites vaginales et une dysurie sont recherch s. Apr s 20 semaines de gestation, l'examen ut rin mesure la taille de la symphyse au fond d' il. En fin de grossesse, l'examen vaginal fournit souvent des informations pr cieuses, notamment la coordination de la partie pr sente et de sa station, l'estimation clinique de la capacit et de la configuration pelviennes, l'ad quation du volume lamellaire amnionique, la consistance cervicale, l' facement et la dilatation (Chap. 22, p. 435). Entre 20 et 34 semaines de gestation, la hauteur du fond ut rin mesur e en centim tres est troitement corr l e l' ge gestationnel en semaines (Gimenez, 1983). Sa mesure est utilis e pour surveiller la croissance f tale et le volume de liquide amnionique. Il est mesur le long de la paroi abdominale, du haut de la symphyse pubienne jusqu'au sommet du fond d' il. Il est important de noter que la vessie doit tre vid e avant la mesure ucr e (Worthen, 1980). L'ob sit ou la pr sence de masses ut rines telles que les l iomyomes peuvent galement limiter la hauteur ut rine exactitude. De plus, en utilisant uniquement la hauteur ut rine, le retard de croissance f tale peut ne pas tre diagnostiqu dans jusqu' un tiers des cas (American College of Obstetricians and
Obstétrique de Williams	Gynecologists, 2015b ; Haragan, 2015). Les instruments int grant l' chographie Doppler sont souvent utilis s pour d tecter facilement l'action cardiaque f tale, et en l'absence d'ob sit maternelle, les bruits cardiaques sont presque toujours d tectables 10 semaines avec de tels instruments (Chap. 10, p. 213). La fr quence cardiaque f tale varie de 11E0 160 battements par minute et est g n ralement entendue comme un son double. l'aide d'un st thoscope standard non ampli , le c ur f tal est audible 20 semaines chez 80 % des femmes, et 22 semaines, on s'attend ce que les bruits cardiaques soient entendus chez toutes les femmes (Herbert, 1987). Parce que le f tus se d place librement dans le liquide ammoniaque, le site de l'abdomen maternel o les bruits cardiaques f taux peuvent tre le mieux entendus variera. De plus, avec l'auscultation par ultrasons, on peut entendre l'unic soule, qui est un son aigu et sifflant qui est synchronis avec le pouls f tal. Il est caus par l'afflux de sang dans les art res ombilicales et peut ne pas tre entendu de mani re constante. En revanche, la soule ut rine est un son doux et soufflant qui est synchrone avec le pouls maternel. Il est produit par le passage du sang travers les vaisseaux ut rins dilat s et se fait entendre plus distinctement pr s de la partie inf rieure de l'ut rus. L' chographie fournit des informations inestimables sur l'anatomie, la croissance et le bien- tre du f tus, et la plupart des femmes aux tats-Unis subissent au moins un examen chographique pr natal pendant la grossesse (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016h). Les tendances persistantes sugg rent que le nombre de ces examens effectu s par grossesse est en augmentation. Siddique et associ s (2009) ont signal que le nombre moyen est pass de 1,5 en 1995 1997 2,7 pr s de 10 ans plus tard. Sa tendance a t observ e dans les grossesses haut risque et faible risque. L'utilit clinique r elle de cette utilisation accrue pendant la grossesse n'a pas t d montr e, et il n'est pas clair si le rapport co t-b n fice est justifi (Washington State Health Care Authority, 2010). L'American College of Obstetricians and Gynecologists (20e16h) a conclu que l' chographie ne devrait tre effectu e que lorsqu'il existe une indication m dicale valable et dans le cadre de l'exposition aux ultrasons la plus faible possible. Le Coll ge pr cise galement qu'un m decin n'est pas tenu d'effectuer une chographie sans indication sp cifique chez une patiente faible risque, mais que si elle demande un d pistage chographique, il est raisonnable d'honorer sa demande. Si les premiers r sultats taient normaux, il n'est pas n cessaire de r p ter la plupart des tests. La d termination de l'h matocrite ou de l'h moglobine, ainsi que la s rologie de la syphilis si elle est r pandue dans la population, sont r p t es 28 32 semaines (Hollier, 2003 ; Kiss, 2004). Pour les femmes pr sentant un risque accru de contracter le VIH pendant la grossesse, il est recommand de r p ter le test au cours du troisi me trimestre, de pr f rence avant 36 semaines (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 16). De m me, les femmes qui adoptent des comportements qui les exposent un risque lev d'infection par le virus de l'h patite B sont test es nouveau au moment de l'hospitalisation pour l'accouchement. Les femmes qui sont D (h) n gatives et qui ne sont pas sensibilis es doivent subir un test de d pistage des anticorps r p t 28 ou 29 semaines, et une immunoglobuline anti-D est administr e si elles ne sont pas sensibilis es (Chap. 15, p. 305). Les CDC (20e1e0b) recommandent que des cultures vaginales et rectales de streptocoques du groupe B (SGB) soient obtenues chez toutes les femmes entre 35 et 37 semaines de gestation, et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (20e1e6g) a approuv cette recommandation. La prophylaxie antimicrobienne intrapartum est offerte aux personnes dont les r sultats de culture sont positifs. Les femmes atteintes d'une bact riurie SGB ou d'un nourrisson ant rieur atteint d'une maladie invasive re oivent une prophylaxie intrapartum empirique. Des essais sont en cours pour tester un vaccin exp rimental (Donders, 2016 ; Schrag, 2016). Ces infections sont d crites plus en d tail au chapitre 64 (p. 1220). Toutes les femmes enceintes sont d pist es pour le diab te sucr gestationnel, que ce soit par les ant c dents, les facteurs cliniques ou les tests de laboratoire de routine. Bien que les tests de laboratoire entre 24 et 28 semaines de gestation soient l'approche la plus sensible, il peut y avoir des femmes enceintes faible risque qui sont moins susceptibles de b n ficier du test (Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues, 2017c). Le diab te gestationnel est abord au chapitre 57 (p. 11-07). Le d pistage s rique des anomalies du tube neural est effectu 15 20 semaines. Le d pistage de l'aneuplo die f tale peut tre
Obstétrique de Williams	effectu 11 14 semaines de gestation et/ou 15 20 semaines, selon le protocole choisi (Rink, 2016). De plus, le d pistage de certaines anomalies g n tiques est offert aux femmes pr sentant un risque accru en fonction des ant c dents familiaux, de l'origine ethnique ou raciale ou de l' ge (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 17h). Celles-ci sont examin es plus en d tail au chapitre 14 (p. 277). Par exemple, le d pistage de la maladie de Tay-Sachs chez les personnes d'ascendance juive d'Europe de l'Est ou canadienne-fran aise ; -thalass mie pour les personnes d'ascendance m diterran enne, sud-asiatique, indienne, pakistanaise ou micane ; a- thalass mie chez les personnes d'ascendance sud-asiatique ou mricane ; la dr panocytose chez les personnes d'origine africaine, m diterran enne, moyen-orientale, carib enne, latino-am ricaine ou indienne ; et la trisomie 21 pour les personnes d' ge maternel avanc . En 2009, l'Institute of Medicine et le Conseil national de recherches du Canada ont r vis les lignes directrices sur la prise de poids pendant la grossesse et ont continu de sugg rer des fourchettes de prise de poids bas es sur l'indice de masse corporelle (IMC) avant la grossesse (tableau 9-4). Les nouvelles directives comprenaient une gamme sp cifique et relativement troite de gains de poids recommand s pour les femmes ob ses. De plus, les m mes recommandations s'appliquent aux adolescentes, aux femmes de petite taille et aux femmes de TABLEAU 9-4. Recommandations pour la prise de poids totale et le taux de prise de poids pendant la grossesse Insuffisance pond rale 28-40 1 (1l-1l.3) 1l8.5)Poids normal 25-35 1 (0.8-1) (1l8.5-24.9)Surpoids 15-25 0.6 (0.5-0.7) (25.0-29.9) Ob se ( ::30.0) 11l-20 0.5 (0.4-0.6) aLes recommandations empiriques pour la prise de poids dans les grossesses g mellaires comprennent : IMC normal, 37-54 Ib ; femmes en surpoids, 31-50 Ib ; et les femmes ob ses, 25-42 lb. IMC = indice de masse corporelle. Modifi de l'Institute of Medicine et du Conseil national de recherches, 2009. tous les groupes raciaux et ethniques. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016i) a approuv ces mesures. Lorsque les lignes directrices de l'Institute of Medicine ont t formul es, les pr occupations se concentraient sur les nouveau-n s de faible poids la naissance, mais l'accent est actuellement mis sur l' pid mie d'ob sit (Catalano, 2007). Cela explique le regain d'int r t pour la prise de poids plus faible pendant la grossesse. L'ob sit est associ e des risques significativement plus lev s d'hypertension gestationnelle, de pr clampsie, de diab te gestationnel, de macrosomie, d'accouchement par c sarienne et d'autres complications (Chap. 48, p. 939). Le risque semble li la dose de la prise de poids pr natale. Dans une cohorte de plus de 120 000 femmes enceintes ob ses, celles qui ont pris <15 livres avaient les taux les plus faibles de pr clampsie, de nouveau-n s de grande taille pour l' ge gestationnel et d'accouchement par c sarienne (Kiel, 2007). Parmi 100 000 femmes ayant un IMC normal avant la grossesse, De Vader et ses coll gues (2007) ont constat que celles qui avaient gagn <25 Ib pendant la grossesse pr sentaient un risque plus faible de pr clampsie, d' chec de l'induction, de disproportion c phalo-pelvienne, d'accouchement par c sarienne et de nouveau-n s de grande taille pour l' ge gestationnel. Sa cohorte, cependant, pr sentait un risque accru pour les nouveau-n s de petite taille pour l' ge gestationnel. L'intervention sur le mode de vie pendant la grossesse peut entra ner une prise de poids moindre (Sagedal, 2017). Il existe des preuves irr futables que la prise de poids maternelle pendant la grossesse influe sur le poids la naissance. Martin et ses coll gues (2009) ont tudi cette question l'aide des donn es des certificats de naissance de 2006. Environ 60 % des femmes ont pris 26 Ib ou plus pendant la grossesse, et le gain de poids maternel est positivement corr l avec le poids la naissance. Au nord, les femmes les plus risque14 pour cent pour accoucher d'un nouveau-n pesant 2500 < g taient ceux dont la prise de poids < 16 lb. Pr s de 20% des naissances chez des femmes ayant un gain de poids aussi faible taient pr matur es. Les tudes significatives sur la nutrition pendant la grossesse humaine sont extr mement difficiles concevoir parce que la carence alimentaire exp rimentale n'est pas thique. Dans les cas o de graves probl mes nutritionnels ont t induits la suite d'un d sastre social, conomique ou politique, les v nements fortuits ont souvent cr de nombreuses variables, dont les effets ne sont pas susceptibles d' tre quantifi s. Certaines exp riences ant rieures sugg rent toutefois que chez des femmes par ailleurs en bonne sant , un tat de quasi-famine est n cessaire pour tablir des diff rences claires dans l'issue de la grossesse. Au cours du rigoureux hiver europ en de 1944 1945, une priva
Obstétrique de Williams	tion nutritionnelle d'une intensit connue a pr valu dans une zone bien circonscrite des Pays-Bas occup e par l'arm e allemande (Kyle, 2006). Au point le plus bas de cet hiver de la faim aux Pays-Bas, les rations atteignaient 450 kcal/j, avec une malnutrition g n ralis e plut t que s lective. Smith (1947) a analys l'issue des grossesses en cours pendant cette famine de 6 mois. Le poids m dian la naissance du nouveau-n a diminu d'environ 250 g et a augment nouveau lorsque la nourriture est devenue disponible. Cela indique que le poids la naissance peut tre influenc de mani re significative par la famine plus tard dans la grossesse. Le taux de mortalit p rinatale n'a cependant pas t modifi . De plus, l'incidence des malformations f tales ou de la pr clampsie n'a pas augment de mani re significative. Entre parenth ses, la perte de poids chez les femmes ob ses pendant la grossesse est galement associ e un risque accru de nouveau-n s de faible poids la naissance (Cox Bauer, 2016). Des signes de d veloppement c r bral alt r ont t obtenus chez certains f tus d'animaux dont les m res avaient t soumises une privation alimentaire intense. Le d veloppement intellectuel ult rieur a t tudi par Stein et ses associ s (1972) chez de jeunes adultes m les dont les m res avaient t affam es pendant la grossesse pendant l'hiver de la faim susmentionn . L' tude approfondie a t rendue possible parce que tous les hommes g s de 19 ans ont subi un examen obligatoire pour le service militaire. Il a t conclu qu'une privation alimentaire s v re pendant la grossesse n'avait pas d'effets d tectables sur les performances mentales ult rieures. Plusieurs tudes sur les cons quences long terme pour cette cohorte d'enfants n s de femmes d pourvues de nutrition ont t r alis es et ont t examin es par Kyle et Pichard (2006). Les descendants priv s du milieu la fin de la gestation taient plus l gers, plus courts et plus minces la naissance, et ils pr sentaient une incidence plus lev e d'hypertension, de maladies r actives des voies respiratoires, de dyslipid mie, de diminution de la tol rance au glucose et de maladie coronarienne. La privation pr coce de grossesse tait associ e des taux d'ob sit plus lev s chez les femmes adultes, mais pas chez les hommes. La famine pr coce tait galement li e des taux plus lev s d'anomalies du syst me nerveux central, de schizophr nie et de troubles de la personnalit du spectre de la schizophr nie. Ces observations et d'autres ont conduit au concept de programmation ETAL par lequel la morbidit et la mortalit adultes sont li es la sant f tale. Largement connu sous le nom d'hypoth se de Barker, telle que promulgu e par Barker et ses coll gues (1989), ce concept est discut au chapitre 44 (p. 848). Tout le poids pris pendant la grossesse n'est pas perdu pendant et imm diatement apr s l'accouchement. Schauberger et ses coll gues (1992) ont tudi le poids pr natal et postnatal chez 795 femmes. Leur gain de poids moyen tait de 28,6 Ib ou 12,9 kg. Comme le montre la figure 9-4, la perte de poids la plus importante chez la m re a t d'environ 12 lb ou 5,4 kg l'accouchement et d'environ 9 lb ou 4 kg au cours des 2 semaines suivantes. Une perte suppl mentaire de 5,5 lb ou 2,5 kg a t perdue entre 2 semaines et 6 mois apr s l'accouchement. Ainsi, le poids moyen de la grossesse retenue tait de 2,1 Ib ou 1 kg. La prise de poids excessive se manifeste par l'accumulation de graisse et peut tre partiellement conserv e sous forme de graisse long terme (Berggren, 2016 ; Widen, 2015). Dans l'ensemble, plus le poids a t pris pendant la grossesse, plus il a t perdu apr s l'accouchement. Il est int ressant de noter qu'il n'y a pas de relation entre l'IMC avant la grossesse ou la prise de poids pr natale et la r tention de poids. P riodiquement, l'Institute of Medicine (2006, 2011) publie les apports nutritionnels recommand s, y compris ceux pour les femmes enceintes. Les calories sont n cessaires pour l' nergie. Chaque fois que l'apport calorique est insuffisant, les prot ines sont m tabolis es plut t que d' tre pargn es pour leur r le vital dans la croissance et le d veloppement du f tus. Les besoins globaux pendant la grossesse ne sont pas n cessairement la somme des femmes allaitantes. Les derni res recommandations sont r sum es dans le tableau 9-5. Certains suppl ments pr nataux de vitamines et de min raux peuvent entra ner des apports bien sup rieurs aux apports recommand s. De plus, l'utilisation excessive de suppl ments, qui sont souvent auto-prescrits, a suscit des inqui tudes quant la toxicit des nutriments pendant la grossesse. Ceux qui ont des fects potentiellement toxiques comprennent le fer, le zinc, le s l nium et les vitamines A, B6, C et D. Comme le montre la figure 9-5, la grossesse n cessite 80 000 kcal suppl mentaires, principalement au cours des 20 derni res semaines. Pour r pondre cette demande, une augmentation caloriq
Obstétrique de Williams	ue de 100 300 kcal/j est recommand e pendant la grossesse (American Academy of Pediatrics et American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Cependant, cet apport plus important ne doit pas tre divis galement au cours de la grossesse. L'Institute of Medicine (2006) recommande d'ajouter 0, 340 et 452 kcal/j aux besoins nerg tiques estim s des non-femmes enceintes au cours des premier, deuxi me et troisi me trimestres, respectivement. L'ajout de 1000 kcal/j ou plus entra ne une accumulation de graisse Qebeile, 2015). De l'Institute of Medicine, 2006, 2011.la grossesse peut tre compens e en tout ou en partie par une activit physique r duite (Hytten, 1991). Les besoins en prot ines augmentent pour r pondre aux besoins de croissance et de remodelage du f tus, du placenta, de l'ut rus et des seins, et pour 80 000 70 000 60 000 Entretien ) 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 FIGURE 9-4 Perte de poids cumul e entre la derni re visite antepartum et 6 mois apr s l'accouchement. Significativement diff rent d'une perte de poids de 2 semaines ; *Significativement diff rent d'une perte de poids de 6 semaines. (Redessin de Schauberger CW, Rooney BL, Brimer LM : Facteurs qui influencent la perte de poids dans la puerp ralit . Obstet Gynecol 79:424, 1992.) FIGURE 9-5 Kilocalories cumulatives n cessaires la grossesse. (Redessin des besoins ordinaires des non-enceintes plus ceux sp cifiques partir de Chamberlain G, Broughton-Pipkin F (eds) : Physiologie clinique pendant la grossesse. Par exemple, l' nergie suppl mentaire requise pendant l'obst trique, 3e d. Oxford, Blackwell Science, 1998.) augmentation du volume sanguin maternel (Chap. 4, p. 55). Au cours de la seconde moiti de la grossesse, environ 1000 g de prot ines sont d pos s, soit 5 6 g/j (Hytten, 1971). Pour ce faire, un apport en prot ines d'environ 1 g/kg/j est recommand (voir tableau 9-5). Les donn es sugg rent que ce chiffre devrait tre doubl en fin de gestation (Stephens, 2015). La plupart des taux d'acides amin s dans le plasma maternel diminuent de fa on marqu e, y compris l'ornithine, la glycine, la taurine et la proline (Hytten, 1991). Les exceptions pendant la grossesse sont l'acide glutamique et l'alanine, dont les concentrations augmentent. De pr f rence, la plupart des prot ines proviennent de sources animales, telles que la viande, le lait, les ufs, le fromage, la volaille et le poisson. Ceux-ci fournissent des acides amin s dans des combinaisons optimales. Le lait et les produits laitiers sont consid r s comme des sources presque id ales de nutriments, en particulier de prot ines et de calcium, pour les femmes enceintes ou allaitantes. L'ingestion d'ish sp cifiques et la toxicit potentielle du m thylmercure sont examin es la page 170. Les apports recommand s par l'Institute of Medicine (2006) pour divers min raux sont num r s dans le tableau 9-5. l'exception du fer et de l'iode, pratiquement tous les r gimes qui fournissent des calories suicidaires pour une prise de poids appropri e contiendront suffisamment de min raux pour pr venir la d cong lation. Les besoins en fer sont consid rablement accrus pendant la grossesse, et les raisons en sont discut es au chapitre 4 (p. 58). Sur les quelque 300 mg de fer transf r s au f tus et au placenta et les 500 mg incorpor s dans la masse d'h moglobine maternelle en expansion, presque tous sont utilis s apr s le milieu de la grossesse. Pendant ce temps, les besoins en fer impos s par la grossesse et l'excr tion maternelle s' l vent environ 7 mg/j (Pritchard, 1970). Peu de femmes ont des r serves de fer suicidaires ou un apport alimentaire pour fournir cette quantit . Ainsi, l'American Academy of Pediatrics et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (20e17) approuvent la recommandation de l'Acad mie nationale des sciences selon laquelle au moins 27 mg de fer l mentaire doivent tre ajout s quotidiennement aux femmes enceintes. Sa quantit est contenue dans la plupart des vitamines pr natales. Scott et ses coll gues (1970) ont tabli qu'aussi peu que 30 mg de fer l mentaire, fournis sous forme de gluconate ferreux, de sulfate ou de fumarate et pris quotidiennement pendant la deuxi me moiti de la grossesse, fournissent du fer suicidaire pour r pondre aux besoins de la grossesse et prot ger les r serves de fer pr existantes. Sa quantit permettra galement de couvrir les besoins en fer de l'allaitement. La femme enceinte peut b n ficier de 60 100 mg de fer l mentaire par jour si elle est grande, a une gestation multif tale, commence une suppl mentation tard dans la grossesse, prend du fer de mani re irr guli re ou a un taux d'h moglobine quelque peu d prim . La femme qui est ouvertement an mique cause d'une carence en fer r pond bien la suppl mentation orale en sels de fer. En r ponse, les taux s riques de ferritine augmentent plus que la concentration d'h moglobine (Daru, 2016). L'iode est galement n cessaire, et l'apport recommand en iode
Obstétrique de Williams	est de 220 Lg/j (voir tableau 9-5). L'utilisation de sel iod et de produits base de pain est recommand e pendant la grossesse pour compenser l'augmentation des besoins f taux et les pertes r nales maternelles d'iode. Malgr cela, l'apport en iode a consid rablement diminu au cours des 15 derni res ann es et, dans certaines r gions, il est probablement insuffisant (Casey, 2017). Une carence s v re en iode chez la m re pr dispose le printemps au cr tinisme end mique, qui se caract rise par de multiples anomalies neurologiques graves. Dans les r gions de la Chine et de l'Afrique o cette affection est courante, une suppl mentation en iodure tr s t t dans la grossesse pr vient certains cas de cr tinisme (Cao, 1994). Pour viter cela, de nombreux suppl ments pr nataux contiennent maintenant des quantit s variables d'iode. Le cacium est retenu par la femme enceinte pendant la gestation et p se environ 30 g. La majeure partie de celle-ci se d pose chez le f tus la fin de la grossesse (Pitkin, 1985). Sa quantit de calcium ne repr sente qu'environ 2,5 % du calcium maternel total, dont la majeure partie se trouve dans les os et peut tre facilement mobilis e pour la croissance du f tus. Une autre utilisation potentielle, la suppl mentation syst matique en calcium pour pr venir la pr clampsie ne s'est pas av r e efficace (Chap. 40, p. 727). Une carence en zinc, si elle est s v re, peut entra ner un manque d'app tit, une croissance sous-optimale et une cicatrisation des plaies alt r e. Pendant la grossesse, l'apport quotidien recommand est d'environ 12 mg. Mais le niveau s r de suppl mentation en zinc pour les femmes enceintes n'a pas t clairement tabli. Les v g tariens ont des apports en zinc plus faibles (Foster, 2015). La plupart des tudes ne soutiennent la suppl mentation en zinc que chez les femmes d ficientes en zinc dans les pays pauvres en ressources (Nossier, 2015 ; Ota, 2015). La carence en man sium la suite de la grossesse n'a pas t reconnue. Sans aucun doute, au cours d'une maladie prolong e sans apport en magn sium, le taux plasmatique peut devenir extr mement bas, comme il le ferait en l'absence de grossesse. Nous avons observ une carence en magn sium pendant les grossesses chez certaines ayant d j subi un pontage intestinal. titre pr ventif, Sibai et ses coll gues (1989) ont assign au hasard 400 femmes primigravides normotendues une suppl mentation en magn sium l mentaire de 365 mg ou des comprim s placebo de 13 24 semaines de gestation. La suppl mentation n'a am lior aucune mesure de l'issue de la grossesse. Les m taux traces comprennent le cuivre, le s l nium, le chrome et le mangan se, qui jouent tous un r le important dans certaines fonctions enzymatiques. En g n ral, la plupart sont fournis par un r gime alimentaire moyen. La carence en s l nium se manifeste par une cardiomyopathie souvent mortelle chez les jeunes enfants et les femmes en ge de procr er. l'inverse, une toxicit du s l nium r sultant d'une sursuppl mentation a galement t observ e. La suppl mentation en s l nium n'est pas n cessaire chez les femmes am ricaines. Les concentrations de potassium dans le plasma maternel diminuent d'environ 0,5 mEq/L au milieu de la grossesse (Brown, 1986). La carence en potassium se d veloppe dans les m mes circonstances que chez les personnes non enceintes - un exemple courant est l'hyper m se gravidique. Le m tabolisme du fluorure n'est pas modifi de fa on appr ciable pendant la grossesse (Maheshwari, 1983). Horowitz et Heifetz (1967) ont conclu qu'aucun b n fice suppl mentaire ne r sultait de l'ingestion maternelle d'eau luoridat e si le nouveau-n ing rait une telle eau d s la naissance. Sa Roriz Fonteles et ses associ s (2005) ont tudi des biopsies de dents de lait par microforage et ont conclu que le luoride pr natal ne fournissait pas d'absorption suppl mentaire de fluorure par rapport au fluorure postnatal seul. Enfin, l'apport suppl mentaire de luoride ing r par les femmes allaitantes n'augmente pas la concentration de luoride dans le lait maternel (Ekstrand, 1981). Les besoins accrus en vitamines pendant la grossesse indiqu s dans le tableau 9-5 sont g n ralement fournis par tout r gime g n ral qui fournit suffisamment de calories et de prot ines. L'exception est l'acide folique en p riode de besoins inhabituels, tels que la grossesse compliqu e par des vomissements prolong s, l'an mie h molytique ou plusieurs f tus. Dans les pays pauvres, la suppl mentation syst matique en multivitamines r duisait l'incidence des f tus de faible poids la naissance et de croissance limit e (Fawzi, 2007). risques d'anomalie du tube neural (Chap. 13, p. 270). En effet, le CDC (2004) a estim que le nombre de grossesses ajustes tait pass de 4000 grossesses par an environ 3000 par an apr s l'enrichissement obligatoire des produits c r aliers avec de l'acide folique en 1998. Peut- tre que plus de la moiti de toutes les anomalies du tube neural peuvent tre vit e
Obstétrique de Williams	s avec un apport quotidien de 400 g d'acide folique tout au long de la p riode p riconceptionnelle. D veloppement de preuves (Ars, 2016). Mettre 140 g d'acide folique dans 100 g de produits c r aliers peut augmenter l'apport en acide folique de la femme am ricaine moyenne en ge de procr er de 1 000 g / j. Cependant, comme les sources nutritionnelles seules sont insuffisantes, une suppl mentation en acide folique est toujours recommand e ( Coll ge des obst triciens et gyn cologues, 20 16e). De m me, le U.S. Preventive Services Task Force (2009) recommande toutes les femmes qui planifient une grossesse ou qui sont aptes de le faire de prendre un suppl ment quotidien contenant de 400 800 g d'acide folique. Une femme avec un enfant ant rieur atteint d'une anomalie du tube neural peut r duire le risque de r cidive de 2 5 % de plus de 70 % avec un suppl ment quotidien de 4 mg d'acide folique pris au cours du mois pr c dant la conception et au cours du premier trimestre. Comme l'ont soulign l'American Academy of Pediatrics et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017), cette dose doit tre consomm e comme un suppl ment s par et non comme des comprim s multivitamin s. Cette pratique permet d' viter une consommation excessive de vitamines liposolubles. La vitamine A, bien qu'essentielle, a t associ e des malformations cong nitales lorsqu'elle est prise fortes doses (> 10 000 UI/j) pendant la grossesse. Ces malformations sont similaires celles produites par l'isotr tino ne, un d riv de la vitamine A (Accutane), qui est un puissant t ratog ne (Chap. 12, p. 245). Il n'a pas t d montr que le b ta-carot ne, le pr curseur de la vitamine A pr sent dans les fruits et l gumes, produit une toxicit pour la vitamine A. La plupart des vitamines pr natales contiennent de la vitamine A des doses nettement inf rieures au seuil t ratog ne. L'apport alimentaire en vitamine A aux tats-Unis semble tre ad quat et une suppl mentation suppl mentaire n'est pas syst matiquement recommand e. En revanche, la carence en vitamine A est un probl me nutritionnel end mique dans les pays en d veloppement (McCauley, 2015). La carence en vitamine A, qu'elle soit manifeste ou subclinique, est associ e la c cit nocturne et un risque accru d'an mie maternelle et d'accouchement pr matur spontan (West, 2003). Les taux plasmatiques de vitamine BJ2 chutent au cours d'une grossesse normale, principalement en raison de la r duction des taux plasmatiques de leurs prot ines porteusestranscobalamines. La vitamine BJ2 n'est pr sente naturellement que dans les aliments d'origine animale, et les v g tariens stricts peuvent donner naissance des nouveau-n s dont les r serves de BI2 sont faibles. De m me, comme le lait maternel d'une m re v g tarienne contient peu de vitamine B12, la d cience peut devenir profonde chez le nourrisson allait (Higginbottom, 1978). Une ingestion excessive de vitamine C peut galement entra ner une d cision fonctionnelle de la vitamine B12. Bien que son r le soit encore controvers , la d cience de la vitamine BI2 avant la conception, semblable celle de l'acide folique, peut augmenter le risque d'anomalies du tube neural (Molloy, 2009). La vitamine B6, qui est la pyridoxine, n'a pas besoin de suppl mentation chez la plupart des gravidas (Salam, 2015). Pour les femmes haut risque de nutrition inad quate, un suppl ment quotidien de 2 mg est recommand . Comme nous l'avons vu la page 174, la vitamine B6, lorsqu'elle est associ e l'antihistaminique doxylamine, est utile dans de nombreux cas de naus es et de vomissements pendant la grossesse. Les apports en vitamine C pendant la grossesse sont de 80 85 mg/j Tableau 9-5). Une alimentation raisonnable devrait facilement fournir cette quantit , et une suppl mentation n'est pas n cessaire (Rumbold, 2015). Les taux plasmatiques maternels diminuent pendant la grossesse, tandis que les taux de sang de cordon sont plus lev s, un ph nom ne observ avec la plupart des vitamines hydrosolubles. La vitamine D est une vitamine liposoluble. Apr s avoir t m tabolis sa forme active, il augmente l'efficacit de l'absorption intestinale du calcium et favorise la min ralisation et la croissance osseuses. Contrairement la plupart des vitamines qui sont obtenues exclusivement partir de l'apport alimentaire, la vitamine D est galement synth tis e de mani re endog ne avec l'exposition au soleil. La d canence en vitamine D est fr quente pendant la grossesse. Cela est particuli rement vrai dans les groupes haut risque tels que les femmes peu expos es au soleil, les v g tariens et les minorit s ethniques, en particulier celles la peau plus fonc e (Bodnar, 2007). La d cision maternelle peut provoquer des troubles de l'hom ostasie squelettique, du rachitisme cong nital et des fractures chez le nouveau-n (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017k). La suppl mentation en vitamine D chez les femmes asthmatiques peut r duire
Obstétrique de Williams	la probabilit d'asthme infantile chez le f tus (Litonjua, 2016). Le Food and Nutrition Board de l'Institute of Medicine (2011) a tabli qu'un apport ad quat en vitamine D pendant la grossesse et l'allaitement tait de 15 g/j (600 UI/j). Chez les femmes suspect es d'avoir une carence en vitamine D, des taux s riques de 25-hydroxyvitamine D peuvent tre obtenus. M me dans ce cas, les niveaux optimaux pendant la grossesse n'ont pas t tablis (De-Regil, 2016). Bien que les chercheurs continuent d' tudier le r gime nutritionnel id al pour la femme enceinte et son f tus, les principes de base pour le clinicien comprennent : 1. Conseillez la femme enceinte de manger les types d'aliments qu'elle veut en quantit s raisonnables et sal s au go t. 2.Veiller ce que la nourriture soit largement disponible pour les femmes socio- conomiquement d favoris es.3. Surveillez la prise de poids, avec un objectif d'environ 25 35 elb chez les femmes ayant un IMC normal.4.Explorez p riodiquement l'apport alimentaire par rappel alimentaire pour d couvrir le r gime alimentaire occasionnellement erron sur le plan nutritionnel. 5. Donnez des comprim s de sels de fer simples qui fournissent au moins 27 mg de fer l mentaire par jour. Donnez une suppl mentation en folate avant et dans les premi res semaines de la grossesse. Fournir une suppl mentation en iode dans les zones o l'incarit alimentaire est connue. 6. V rifiez nouveau l'h matocrite ou la concentration d'h moglobine entre 28 et 32 semaines de gestation pour d tecter une an mie significative. TABLEAU 9-6. Quelques contre-indications l'exercice pendant la grossesse Maladie cardiovasculaire ou pulmonaire importante Risque important de travail pr matur : cerclage, gestation multif tale, saignement important, menace de travail pr matur , rupture pr matur e des membranes Complications obst tricales : pr clampsie, placenta praevia, diab te ou pilepsie mal contr l , ob sit morbide, R sum de l'American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017g. Plus de la moiti des enfants aux tats-Unis naissent de m res qui travaillent. La loi f d rale interdit aux employeurs d'exclure les femmes des cat gories d'emploi au motif qu'elles sont ou pourraient devenir enceintes. La loi de 1993 sur les cong s familiaux et m dicaux exige que les employeurs couverts accordent jusqu' 12 semaines de cong non pay un employ pour la naissance et les soins d'un nouveau-n (Qackson, 2015). En l'absence de complications, la plupart des femmes peuvent continuer travailler jusqu'au d but du travail (American Academy of Pediatrics et American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Cependant, certains types de travail peuvent augmenter les risques de complications de la grossesse. Mozurkewich et ses coll gues (2000) ont examin 29 tudes portant sur plus de 160 000 grossesses. Avec un travail physiquement exigeant, les femmes avaient des taux de naissance pr matur e de 20 60 % plus lev s, de retard de croissance f tale ou d'hypertension gestationnelle. Dans une tude prospective portant sur plus de 900 nullipares en bonne sant , les femmes qui travaillaient pr sentaient un risque lev de pr clampsie (Higgins, 2002). Newman et ses coll gues (2001) ont rapport des r sultats chez plus de 2900 femmes ayant une grossesse unique. La fatigue professionnelle, estim e par le nombre d'heures debout, l'intensit des exigences physiques et mentales et les facteurs de stress environnementaux, tait associ e un risque accru de rupture pr matur e pr matur e des membranes. Pour les femmes signalant les degr s de fatigue les plus lev s, le risque tait de 7,4%. Ainsi, toute occupation qui soumet la gravida un effort physique s v re doit tre vit e. Id alement, aucun travail ou jeu n'est poursuivi au point de d velopper une fatigue excessive. Des p riodes de repos ad quates doivent tre pr vues. Il semble prudent de conseiller aux femmes ayant des complications de grossesse ant rieures qui se reproduisent souvent de minimiser le travail physique. En g n ral, les femmes enceintes n'ont pas besoin de limiter l'exercice, condition de ne pas se fatiguer excessivement ou de ne pas risquer de se blesser (Davenport, 2016). Clapp et al. (2000) ont rapport que la taille du placenta et le poids la naissance taient significativement plus lev s chez les femmes qui faisaient de l'exercice. Duncombe et ses coll gues (2006) ont fait tat de r sultats similaires chez 148 femmes. En revanche, vfagann et ses coll gues (2002) ont analys prospectivement le comportement d'exercice chez 750 femmes en bonne sant et ont constat que les femmes actives qui faisaient de l'exercice avaient des nourrissons plus petits et des accouchements plus dysfonctionnels. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017 g) conseille une valuation clinique approfondie avant de recommander un programme d'exercices. En l'absence de contre-indications num r es au tableau 9-6, les femmes
Obstétrique de Williams	enceintes sont encourag es faire de l'activit physique r guli re et d'intensit mod r e pendant au moins 150 minutes par semaine. Chaque activit doit tre examin e individuellement pour d terminer son risque potentiel. Des exemples d'activit s s res sont la marche, la course, la natation, le v lo stationnaire et l'a robic faible impact. Cependant, ils doivent s'abstenir d'activit s pr sentant un risque lev de chute ou de traumatisme abdominal. De m me, la plong e sous-marine est vit e car le f tus court un risque accru de mal de d compression. Dans le cadre de certaines complications de la grossesse, il est sage de s'abstenir de faire de l'exercice et m me de limiter l'activit physique. Par exemple, certaines femmes atteintes de troubles hypertensifs associ s la grossesse, d'accouchement pr matur , de placenta praevia ou de maladies cardiaques ou pulmonaires graves peuvent b n ficier de la s dentarit . De plus, ceux qui ont plusieurs f tus ou dont la croissance est limit e peuvent b n ficier d'un repos plus important. Le poisson est une excellente source de prot ines, il est pauvre en graisses satur es et contient des acides gras om ga-3. Le L' tude longitudinale Avon sur les parents et les enfants a signal des effets b n fiques sur l'issue de la grossesse chez les femmes qui consommaient 340 g ou plus de fruits de mer par semaine (Hibbeln, 2007). tant donn que presque tous les poissons et les crustac s contiennent des traces de mercure, il est conseill aux femmes enceintes et allaitantes d' viter certains types de ish contenant des niveaux potentiellement lev s de m thylmercure. Il s'agit notamment du requin, de l'espadon, du maquereau royal et du poisson de tuile. Il est en outre recommand aux femmes enceintes d'ing rer 8 12 onces de poisson, mais pas plus de 6 onces de germon ou de thon blanc (U.S. Environmental Protection Agency, 2014). Si la teneur en mercure du poisson p ch localement est inconnue, la consommation globale de poisson devrait tre limit e 6 onces par semaine (American Academy of Pediatrics et American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). L'exposition maternelle au plomb a t associ e plusieurs effets ind sirables pour la m re et le f tus dans une gamme de concentrations sanguines de plomb chez la m re (Taylor, 2015). Il s'agit notamment de l'hypertension gestationnelle, des fausses couches, de l'insuffisance pond rale la naissance et des troubles neurod veloppementaux chez les grossesses expos es (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016c). Les niveaux d'augmentation de ces risques restent incertains. Cependant, reconnaissant que cette exposition reste un probl me de sant important pour les femmes en ge de procr er, le CDC (201 Oa) a publi des directives pour le d pistage et la prise en charge des femmes enceintes et allaitantes expos es. Ces lignes directrices, qui ont t approuv es par l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016c), recommandent le d pistage de la plomb mie uniquement si un facteur de risque est identifi . Si les niveaux sont > 5 /Lg1 dL, alors le conseil est termin et la source principale est recherch e et limin e. Les taux sanguins ult rieurs sont obtenus. Les taux de plomb dans le sang >45 Lg/dL sont compatibles avec un empoisonnement au plomb, et les femmes de ce groupe peuvent tre candidates un traitement par ch lation. Les grossesses r ussies sont mieux g r es en consultation avec des experts en traitement de l'empoisonnement au plomb. Des ressources nationales et tatiques sont disponibles sur le site Web du CDC : ww.cdc.gov/ncehllead/. Les femmes enceintes sont encourag es porter des dispositifs de retenue trois points correctement positionn s pour se prot ger contre les blessures caus es par un accident de la route (chap. 47, p. 927). La partie abdominale de la ceinture de retenue est plac e sous l'abdomen et sur le haut de ses cuisses. La ceinture doit tre confortablement ajust e. La ceinture diagonale est galement positionn e entre les seins. Les airbags ne doivent pas tre d sactiv s pour la femme enceinte. En g n ral, les voyages en avion bord d'un a ronef correctement pressuris n'ont pas d'effet n faste sur la grossesse (Aerospace Medical Association, 2003). Ainsi, en l'absence de complications obst tricales ou m dicales, l'American Academy of Pediatrics et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (20 16a, 2017) ont conclu que les femmes enceintes peuvent mentir en toute s curit jusqu' 36 semaines de gestation. Il est recommand aux femmes enceintes d'observer les m mes pr cautions pour les voyages en avion que la population g n rale. Les ceintures de s curit sont utilis es en position assise. Des mouvements p riodiques des membres inf rieurs et une marche au moins toutes les heures aident r duire la menace de thromboembolie veineuse. Les risques importants li s aux voyages, en particulier aux voyages internationaux, sont l'acquisition
Obstétrique de Williams	de maladies infectieuses et le d veloppement de complications loign es des ressources de soins de sant ad quates (Ryan, 2002). Chez les femmes enceintes en bonne sant , les rapports sexuels ne sont g n ralement pas nocifs. Cependant, chaque fois qu'une fausse couche, un placenta praevia ou un travail pr matur menace, le co t est vit . Pr s de 10 000 femmes inscrites une enqu te prospective du Groupe d' tude sur les infections vaginales et la pr maturit ont t interrog es au sujet de l'activit sexuelle (Read, 1993). Ils ont signal une diminution de la fr quence du co t mesure que la gestation progressait. 36 semaines, 72% avaient des rapports sexuels moins d'une fois par semaine. Le d clin est attribu une baisse du d sir et la peur de nuire la grossesse (Bartellas, 2000 ; Staruch, 2016). Les rapports sexuels en fin de grossesse ne sont pas nocifs. Grudzinskas et ses coll gues (1979) n'ont not aucune association entre l' ge gestationnel l'accouchement et la fr quence des rapports co taux au cours des 4 derni res semaines de grossesse. Sayle et ses coll gues (2001) n'ont signal aucune augmentation - et en fait une diminution - du risque d'accouchement dans les 2 semaines suivant les rapports sexuels. Tan et ses associ s (2007) ont tudi les femmes programm es pour le d clenchement du travail non urgent et ont constat que le travail spontan s'ensuivait des taux gaux dans les groupes participant ou s'abstenant de rapports sexuels. Les relations sexuelles orales et vaginales sont parfois dangereuses. Aronson et Nelson (1967) ont d crit une embolie en fin de grossesse la suite de l'air souffl dans le vagin pendant le cunnilingus. D'autres cas presque mortels ont t d crits (Bernhardt, 1988). L'examen des dents est inclus dans l'examen pr natal et une bonne hygi ne dentaire est encourag e. En effet, la maladie parodontale a t li e au travail pr matur . Malheureusement, bien que son traitement am liore la sant dentaire, il ne pr vient pas les naissances pr matur es (Michalowicz, 2006). Les caries dentaires ne sont pas aggrav es par la grossesse. Il est important de noter que la grossesse n'est pas une contre-indication aux traitements dentaires, y compris les radiographies dentaires (Giglio, 2009). Les recommandations actuelles en mati re d'immunisation pendant la grossesse sont r sum es dans le tableau 9-7. Des pr occupations bien m diatis es concernant un lien de causalit entre l'exposition de l'enfance l'agent de conservation thim rosal contenu dans certains vaccins et les troubles neuropsychologiques ont conduit certains parents interdire les vaccins. Bien que la controverse se poursuive, ces associations se sont av r es sans fondement (Sugarman, 2007 ; Thompson, 2007 ; Tozzi, 2009). Ainsi, de nombreux vaccins peuvent tre utilis s pendant la grossesse. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (20, 16b) souligne l'importance d'int grer une strat gie vaccinale efficace dans les soins aux patientes obst tricales et gyn cologiques. Le Coll ge souligne en outre que les informations sur l'innocuit des vaccins administr s pendant la grossesse sont susceptibles d' tre modifi es, et les recommandations peuvent tre consult es sur le site Web du CDC l'adresse ww.cdc.gov/vaccines. La fr quence de l'infection par la coqueluche a consid rablement augment aux tats-Unis. Les jeunes nourrissons courent un risque accru de d c s par coqueluche et d pendent enti rement de l'immunisation passive par anticorps maternels jusqu' ce que la s rie de vaccins pour nourrissons soit commenc e l' ge de 2 mois. Pour cette raison, un vaccin trois agents contre l'anatoxine t tanique, l'anatoxine dipht rique r duite et le vaccin acellulaire contre la coqueluche (T dap) sont recommand s et sont sans danger pour les femmes enceintes (Centers for Disease Control and Prevention, 2013b, 2016 ; Morgan, 2015). Cependant, comme l'ont d montr Healy et ses coll gues (2013), les anticorps anticoquelucheux maternels ont une dur e de vie relativement courte, et l'administration de T dap avant la grossesse, ou m me dans la premi re moiti de la grossesse actuelle, n'est pas susceptible d'offrir un niveau lev de protection par anticorps chez le nouveau-n . Ainsi, pour maximiser le transfert passif d'anticorps au f tus, une dose de T dap est id alement administr e aux gravidas entre 27 et 36 semaines de gestation (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017j ; Centers for Disease Control and Prevention, 2013b, 2016). Toutes les femmes qui seront enceintes pendant la saison de l'inluenza doivent tre vaccin es, quel que soit leur ge gestationnel. Les personnes souffrant de probl mes de sant sous-jacents qui augmentent le risque de complications de la grippe re oivent le vaccin avant le d but de la saison de lutte antigrippale. En plus de la protection maternelle contre l'infection, la vaccination maternelle pr natale dans une tude a r duit de 63 % l'incidence de la gr
Obstétrique de Williams	ippe infantile au cours des six premiers mois de la vie (Zaman, 2008). De plus, il a r duit d'un tiers toutes les maladies respiratoires f briles chez ces nourrissons. Les femmes qui sont sensibles la rub ole pendant la grossesse devraient recevoir le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rub ole (ROR) apr s l'accouchement. Bien que ce vaccin ne soit pas recommand pendant TABLEAU 9-7. Continu Prophylaxie post-exposition contre la rage Demi-dose sur le site de la blessure, demi-dose en Utilis en conjonction avec le vaccin contre le virus delto de tu contre la rage T tanos Prophylaxie post-exposition Une dose 1M Utilis en conjonction avec le t tanos Indique galement pour les nouveau-n s ou les femmes enceintes expos es expos es aux femmes expos es la varicelle pour prot ger contre l'infection maternelle, dans les 4 jours pr c dant l'accouchement ou non cong nitale, 2 jours apr s l'accouchement H patite A : Prophylaxie post-exposition et 0,02 mUkg 1M en une seule dose Des immunoglobulines doivent tre administr es H patite A : les personnes haut risque d s que possible et dans les limites du vaccin contre le virus 2 semaines d'exposition ; Les nourrissons doivent tre utilis s chez les femmes atteintes d'h patite A qui incubent le virus ou qui sont immunoglobulines gravement malades l'accouchement Doit recevoir une dose de 0,5 ml d s que possible apr s la naissance Deux doses n cessaires pour les tudiants qui entrent dans des tablissements d'enseignement sup rieur, le personnel m dical nouvellement embauch et les voyages l' tranger. Le vaccin antipoliomy litique brevet est recommand pour les adultes non immunis s risque accru. 10 = par voie intradermique ; 1M = intramusculaire ; ROR = rougeole, oreillons, rub ole ; PO = oralement ; SC = sous-cutan e. Des Centers for Disease Control and Prevention, 201 1 ; Kim, 201 6. grossesse, syndrome de rub ole cong nitale n'a jamais r sult de son utilisation par inadvertance. L'allaitement maternel est compatible avec la vaccination ROR (Centers for Disease Control and Prevention, 201l). La question de savoir si les issues d favorables de la grossesse sont li es la consommation de caf ine est quelque peu controvers e. Comme le r sume le chapitre 18 (p. 348), une forte consommation de caf chaque jour - environ cinq tasses ou 500 mg de caf ine - augmente l g rement le risque de fausse couche. Les tudes portant sur un apport mod r inf rieur 200 mg par jour n'ont pas r v l de risque plus lev . Il n'est pas clair si la consommation de caf ine est associ e un accouchement pr matur ou une croissance f tale alt r e. Clausson et ses coll gues (2002) n'ont trouv aucune association entre une consommation mod r e de caf ine inf rieure 500 mg/j et un faible poids la naissance, un retard de croissance f tale ou un accouchement pr matur . Bech et associ s (2007) ont r parti au hasard plus de 1200 femmes enceintes qui buvaient au moins trois tasses de caf par jour entre un caf caf in et un caf d caf in . Ils n'ont trouv aucune diff rence de poids la naissance ou d' ge gestationnel l'accouchement entre les groupes. Le groupe d' tude CARE (2008), cependant, a valu 2635 grossesses faible risque et a signal un risque de retard de croissance f tale multipli par 4 chez celles dont la consommation quotidienne de caf ine tait de >200 mg/j par rapport celles qui en consommaient <100 mg/j. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (20e1e6d) conclut qu'une consommation mod r e de caf ine - inf rieure 200 mg/j - ne semble pas tre associ e une fausse couche ou un accouchement pr matur , Mais que la relation entre la consommation de caf ine et le retard de croissance f tale reste incertaine. L'American Dietetic Association (2008) recommande que la consommation de caf ine pendant la grossesse soit limit e moins de 300 mg/j, ce qui correspond environ trois tasses de 5 oz de caf percol . Les naus es et les vomissements sont des plaintes courantes pendant la premi re moiti de la grossesse. Celles-ci varient en gravit et commencent g n ralement entre la premi re et la deuxi me p riode menstruelle manqu e et se poursuivent jusqu' 14 16 semaines de gestation. Bien que les naus es et les vomissements aient tendance s'aggraver le matin - d'o l'appellation erron e de naus es matinales - les deux sympt mes persistent fr quemment tout au long de la journ e. Lacroix et ses coll gues (2000) ont constat que les naus es et les vomissements taient signal s par les trois quarts des femmes enceintes et qu'ils duraient en moyenne 35 jours. La moiti d'entre eux ont t soulag s 14 semaines et 90 % 22 semaines. Chez 80 % de ces femmes, les naus es ont dur toute la journ e. Le traitement des naus es et des vomissements associ s la grossesse procure rarement un soulagement complet, mais les sympt mes peuvent tre minimis s. Manger de petits repas intervalles fr quents est pr cieux. Une recherch
Obstétrique de Williams	e documentaire syst matique a r v l que le gingembre, un rem de base de plantes, tait probablement efficace (Borrelli, 2005). Les sympt mes b nins r pondent g n ralement la vitamine BG administr e en m me temps que la doxylamine, mais certaines femmes ont besoin d'anti m tiques bloquant la ph nothiazine ou les r cepteurs HI (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2015c). Chez certains atteints d'hyper m se gravidique, les vomissements sont si graves que la d shydratation, les perturbations lectrolytiques et acido-basiques et la c tose de famine deviennent des probl mes graves. Les br lures d'estomac sont une autre plainte courante de gravidas et sont caus es par un reflux du contenu gastrique dans la partie inf rieure de l' sophage. La plus grande fr quence des r gurgitations pendant la grossesse r sulte tr s probablement d'un d placement vers le haut et d'une compression de l'estomac par l'ut rus, combin s un rel chement du sphincter inf rieur de l' sophage. viter de se pencher ou de s'allonger plat est pr ventif. Chez la plupart des femmes enceintes, les sympt mes sont l gers et att nu s par un r gime de repas plus fr quents mais plus petits. Les antiacides peuvent fournir un soulagement consid rable (Phupong, 2015). Plus pr cis ment, l'hydroxyde d'aluminium, le trisilicate de magn sium ou l'hydroxyde de magn sium sont administr s seuls ou en combinaison. La prise en charge des br lures d'estomac ou des naus es qui ne r pondent pas des mesures simples est abord e au chapitre 54 (p. 1045). L'envie des femmes enceintes pour des aliments tranges est appel e pica. l' chelle mondiale, sa pr valence est estim e 30 % (Fawcett, 2016). Parfois, des non-aliments tels que la glacialophagie, l'amidon-amylophagie ou l'argilo-g ophagie peuvent pr dominer. Ce d sir est consid r par certains comme tant d clench par une carence s v re en fer. Bien que ces envies s'att nuent g n ralement apr s la correction de la carence, toutes les femmes enceintes atteintes de pica ne sont pas carenc es en fer. En effet, si des aliments tranges dominent l'alimentation, la carence en fer s'aggravera ou finira par se d velopper. Patel et ses coll gues (2004) ont r alis un inventaire alimentaire prospectif sur plus de 3000 femmes au cours du deuxi me trimestre. La pr valence du pica tait de 4%. Les articles non alimentaires les plus couramment ing r s taient l'amidon dans 64 %, la salet dans 14 %, le levain dans 9 % et la glace dans 5 %. La pr valence de l'an mie tait de 15 % chez les femmes atteintes de pica, contre 6 % chez celles qui n'en souffraient pas. Fait int ressant, le taux d'accouchement pr matur spontan avant 35 semaines tait deux fois plus lev chez les femmes atteintes de pica. Les femmes pendant la grossesse sont parfois afflig es par une salivation-pyalisme abondante. Bien qu'il soit g n ralement inexpliqu , le ptyalisme semble parfois suivre la stimulation des glandes salivaires par l'ingestion d'amidon. On estime qu'au moins 5 % des grossesses sont compliqu es par des maux de t te d'apparition ou de type nouveau (Spierings, 2016). Les maux de t te courants sont pratiquement universels. L'ac taminoph ne convient la plupart d'entre eux, et une discussion approfondie se trouve au chapitre 60 (p. 1057). Dans une certaine mesure, la lombalgie est signal e par pr s de 70 % des gravid s (Liddle, 2015 ; Wang, 2004). Des degr s mineurs suivent une tension excessive ou une flexion, un levage ou une marche importants. Il peut tre r duit en s'accroupissant plut t qu'en se penchant lorsque vous vous penchez vers le bas, en utilisant un oreiller de soutien dorsal en position assise et en vitant les chaussures talons hauts. Les maux de dos augmentent avec la progression de la gestation et sont plus fr quents chez les femmes ob ses et celles ayant des ant c dents de lombalgie. Dans certains cas, une douleur g nante peut persister pendant des ann es apr s la grossesse (Noren, 2002). Les maux de dos s v res ne doivent pas tre attribu s simplement la grossesse avant qu'un examen orthop dique approfondi n'ait t effectu . La douleur intense a d'autres causes rares, notamment l'ost oporose associ e la grossesse, la discopathie, l'arthrose vert brale ou l'arthrite septique (Smith, 2008). Le plus souvent, les spasmes musculaires et la sensibilit sont cliniquement class s comme une tension aigu ou une ibrosite. Bien que la recherche clinique fond e sur des preuves orientant les soins pendant la grossesse soit limit e, la lombalgie r pond g n ralement bien aux analg siques, la chaleur et au repos. L'ac taminoph ne peut tre utilis de mani re chronique au besoin. Les anti-inflammatoires non st ro diens peuvent galement tre b n fiques, mais ne sont utilis s qu'en traitement de courte dur e pour viter les effets f taux (Chap. 12, p. 241). Des relaxants musculaires comprenant de la cyclobenzaprine ou du baclof ne peuvent tre ajout s au besoin. Une fois que la douleur aigu
Obstétrique de Williams	est am lior e, les exercices de stabilisation et de renforcement fournis par la physioth rapie aident am liorer la stabilit de la colonne vert brale et de la hanche, ce qui est essentiel pour l'augmentation de la charge de la grossesse. Pour certains, une ceinture de soutien qui stabilise l'articulation sacro-iliaque peut tre utile (Gutke, 2015). Les varicosit s veineuses des jambes ont une pr disposition cong nitale et s'accumulent avec l' ge. Ils peuvent tre aggrav s par des facteurs qui augmentent la pression veineuse des membres inf rieurs, tels qu'une hypertrophie de l'ut rus. La pression veineuse f morale dans la gravide couch e passe de 8 mm Hg au d but de la grossesse 24 mm Hg terme. Ainsi, les varicosit s des jambes s'aggravent g n ralement au fur et mesure que la grossesse avance, en particulier en cas de station debout prolong e. Les sympt mes varient de taches esth tiques et d'un l ger inconfort la fin de la journ e un inconfort s v re qui n cessite un repos prolong avec l vation des pieds. Le traitement se limite g n ralement un repos p riodique avec l vation des jambes, bas lastiques ou les deux. La correction chirurgicale pendant la grossesse n'est g n ralement pas conseill e, bien que rarement les sympt mes puissent tre si graves qu'une injection, une ligature ou m me un d capage des veines soient n cessaires. Les varicosit s vulvaires coexistent souvent avec les varicosit s des jambes, mais elles peuvent appara tre sans autre pathologie veineuse. Rarement, ils deviennent massifs et presque incapacitants. Si ces grandes varicosit s se rompent, la perte de sang peut tre importante. Le traitement se fait avec des collants sp cialement con us qui minimiseront galement les varicosit s des membres inf rieurs. En cas de varicosit s vulvaires particuli rement g nantes, un coussinet en caoutchouc mousse suspendu sur la vulve par une ceinture peut tre utilis pour exercer une pression sur les veines dilat es. Les h morro des sont des varicosit s de la veine rectale et peuvent appara tre pour la premi re fois pendant la grossesse lorsque les pressions veineuses pelviennes augmentent. G n ralement, il s'agit de r cidives d'h morro des pr c demment rencontr es. Jusqu' 40 % des femmes enceintes les d veloppent (Poskus, 2014). La douleur et l'enflure sont g n ralement soulag es par des anesth siques appliqu s localement, des trempages chauds et des agents mollients dans les selles. En cas de thrombose d'une h morro de externe, la douleur peut tre consid rable. Cela peut tre soulag par l'incision et l' limination du caillot apr s l'injection d'un anesth sique local. Au d but de la grossesse, de nombreuses femmes ressentent de la fatigue et ont besoin de plus de sommeil. Son effet est probablement d l'effet soporiique de la progest rone, mais peut tre aggrav au cours du premier trimestre par des naus es et des vomissements. Dans les derniers stades, les inconforts g n raux, la fr quence urinaire et la dyspn e peuvent s'ajouter. La dur e du sommeil peut tre li e l'ob sit et la prise de poids pendant la gestation (Facco, 2016 ; Lockhart, 2015). De plus, l'efficacit du sommeil semble diminuer progressivement au fur et mesure que la grossesse avance. Wilson et ses associ s (201i1) ont effectu une polysomnographie nocturne et ont observ que les femmes du troisi me trimestre avaient une moins bonne esp rance de sommeil, plus de r veils et moins de sommeil au stade 4 (profond) et de sommeil mouvements oculaires rapides. Les femmes du premier trimestre ont galement t touch es, mais dans une moindre mesure. Les siestes pendant la journ e et les s datifs l gers au coucher, tels que la diphenhydramine (Benadryl), peuvent tre utiles. Depuis la premi re transplantation de sang de cordon r ussie en 1988, plus de 25 000 greffes de sang de cordon ombilical ont t effectu es pour traiter les cancers de l'h mopo tique et diverses maladies g n tiques (Butler, 2011). Il existe deux types de banques de sang de cordon. Les banques publiques encouragent le don allog nique, l'usage d'un receveur apparent ou non, semblable au don de produits sanguins (Armson, 2015). Les banques priv es ont t initialement d velopp es pour stocker des cellules souches en vue d'une utilisation autologue future et facturaient des frais pour le traitement initial et le stockage annuel. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (20 15d) a conclu que si une femme demande des informations sur la banque de cordon ombilical, elle doit expliquer les avantages et les inconv nients des banques publiques par rapport aux banques priv es. Certains tats ont adopt des lois qui obligent les m decins informer les patients des options de banque de sang de cordon. Il est important de noter que peu de greffes ont t r alis es en utilisant du sang de cordon ombilical stock en l'absence d'indication connue chez le receveur (Screnci, 2016). La probabilit que le sang de cordon soit utilis pour
Obstétrique de Williams	l'enfant ou un membre de la famille du couple de donneurs est consid r e comme faible, et il est recommand que le don dirig soit envisag lorsqu'un membre de la famille imm diate est porteur d'un diagnostic d'une affection sp cique connue pour tre traitable par transplantation h mopo tique (chap. 56, p. 1075). Aerospace Medical Association, Medical Guidelines Task Force : Medical guidelines for airline travel, 2e d. Aviat Space Environ Med 74:5, 2003 Afshar Y, Wang ET, Mei J, et al : Le cours d' ducation l'accouchement et les plans de naissance sont associ s un accouchement vaginal. Naissance 44(1) :29, 2017 Ahmad F, Hogg-Johnson S, Stewart 0, et al : D pistage assist par ordinateur de la violence et du contr le des contacts intimes. Ann Intern Med 151 (2) :94, 2009 Acad mie am ricaine de p diatrie, Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues : Lignes directrices pour les soins p rinataux, 8e d. Elk Grove Village, AAP, 2017 Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues : Violence conjugale. Avis de commission n 518, f vrier 2012 American College of Obstetricians and Gynecologists : Abus d'alcool et autres troubles li s la consommation de substances : questions thiques dans la pratique obsterrique et gyn cologique. Avis de commission n 633, juin 2015a Coll ge am ricain des obsterriciens et gyn cologues : Retard de croissance f tale. Bulletin de pratique n 134, mai 2013, Reairmed 2015b American College of Obstetricians and Gynecologists : Naus es et vomissements de la grossesse. Bulletin de pratique n 153, septembre 2015c American College of Obstetricians and Gynecologists : Banque de sang de cordon ombilical. Avis de commission n 648, d cembre 201s5d American College of Obstetricians and Gynecologists : Voyage en avion pendant la grossesse. Avis de la commission n 443, octobre 2009, Reairmed 2016a American College of Obstetricians and Gynecologists : Int grer la vaccination dans la pratique. Avis de commission n 661, avril 2016b American College of Obstetricians and Gynecologists : D pistage du plomb pendant la grossesse et l'allaitement. Avis de commission n 533, ao t 2012, confirm en 2016c American College of Obstetricians and Gynecologists : Consommation mod r e de caf ine pendant la grossesse. Avis de la commission n 462, ao t 2010, Reairmed 2016d American College of Obstetricians and Gynecologists : Anomalies du tube neural. Bulletin de pratique n 44, juillet 2003, Reairmed 2016f American College of Obstetricians and Gynecologists : D pistage pr natal et p rinatal du virus de l'immunod ficience humaine : recommandations largies. Avis de commission n 635, juin 2015, Reairmed 2016f American College of Obstetricians and Gynecologists : Pr vention de la maladie streptococcique du groupe B pr coce chez les nouveau-n s. Avis du Comit n 485, avril 20e11f, Reairmed 20e16g Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues : chographie pendant la grossesse. Bulletin de pratique n 175, d cembre 2016h Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues : Prise de poids pendant la grossesse. Avis du Comit n 548, janvier 2013, Reairmed 2016i American College of Obstetricians and Gynecologists : viter les d cisions cliniques inappropri es bas es sur des r sultats faussement positifs au test de gonadotrophine chorionique humaine. Avis de la commission n 278, novembre 2002, Reairmed 20e17a American College of Obstetricians and Gynecologists : Programme de pr vention des troubles du spectre de l'alcoolisation f tale (TSAF). 2017b. Disponible l'adresse : http://www. acog.org/alcohol. Consult le 23 octobre 2017 Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues : Diab te sucr gestationnel. Bulletin de pratique n 180, juillet 2017c American College of Obstetricians and Gynecologists : Consommation de marijuana pendant la grossesse et l'allaitement. Avis de la commission n 722, octobre 2017d American College of Obstetricians and Gynecologists : M thode d'estimation de la date d'accouchement. Avis n 700 de la commission, mai 2017e American College of Obstetricians and Gynecologists : Utilisation d'opio des et trouble de l'utilisation d'opio des pendant la grossesse. Avis de commission n 711, ao t 2017f American College of Obstetricians and Gynecologists : Activit physique et exercice pendant la grossesse et la p riode post-partum. Avis de commission n 650, d cembre 2015, Reairmed 2017g Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues : d pistage des porteurs de maladies g n tiques. Avis n 691 de la commission, mars 2017h American College of Obstetricians and Gynecologists : Arr t du tabagisme pendant la grossesse. Avis de commission n 721, octobre 2017i American College of Obstetricians and Gynecologists : Mise jour sur la vaccination et la grossesse : vaccination contre le t tanos, la dipht rie et la coqueluche. Avis de commission n 718, septembre 2017j American College of Obstetricians and Gynecologists : Vitamine 0 : d pistage e
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Obstétrique de Williams	.. 186 VALUATION DE LA LONGUEUR DES CERVIAUX. . . .. 189 ANATOMIE F TALE NORMALE ET ANORMALE. ....... 191 DOPPLER . . . . 213 IMAGERIE PAR R SONANCE MAGN TIQUE .... e... e.......... 215 Apr s la d couverte de la raie de Roentgen et la d monstration des diverses utilisations qui pourraient en tre faites, on a pens qu'elle pourrait galement constituer une m thode pr cieuse pour tudier la forme et la taille du bassin. -]. Whitridge Williams (1903) Les techniques de radiologie se profilaient l'horizon lorsque la premi re dition de ce manuel a t publi e. La premi re application s'est concentr e sur le bassin maternel sans attention pour le f tus. Les anomalies cong nitales n' taient g n ralement pas d couvertes avant la naissance. Les efforts radiographiques ult rieurs pour valuer le f tus ont ensuite t remplac s par l' chographie et, plus r cemment, par l'imagerie par r sonance magn tique (IRM), des techniques de plus en plus sophistiqu es. La sous-sp cialit de la m decine f tale ne s'est d velopp e que gr ce ces progr s, et le praticien d'aujourd'hui peut difficilement imaginer les soins obst tricaux sans eux. L' chographie pr natale peut tre utilis e pour valuer avec pr cision l' ge gestationnel, le nombre de f tus, la viabilit et l'emplacement placentaire, et elle peut aider au diagnostic de nombreuses anomalies f tales. Avec l'am lioration de la r solution et de l'affichage de l'image, les anomalies sont de plus en plus d tect es au cours du premier trimestre, et le Doppler est utilis pour g rer les grossesses compliqu es par un retard de croissance ou une an mie. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016) recommande que l' chographie pr natale soit pratiqu e dans toutes les grossesses et la consid re comme une partie importante des soins obst tricaux aux tats-Unis. L'image en temps r el sur l' cran d' chographie est produite par des ondes sonores qui sont renvoy es partir des interfaces fluides et tissulaires du f tus, du liquide amnionique et du placenta. Les transducteurs r seaux sectoriels contiennent des groupes de cristaux pi zo lectriques travaillant simultan ment dans des r seaux. Ces cristaux convertissent l' nergie lectrique en ondes sonores, qui sont mises en impulsions synchronis es. Les ondes sonores traversent les couches tissulaires et sont r fl chies vers le transducteur lorsqu'elles rencontrent une interface entre des tissus de densit s diff rentes. Les tissus denses tels que l'os produisent des ondes r fl chies grande vitesse, qui s'affichent sous forme d' chos lumineux l' cran. l'inverse, le luid g n re peu d'ondes lectives et appara t sombre. Les images num riques g n r es une vitesse de 50 plus de 100 images par seconde subissent un post-traitement qui donne l'apparence d'une imagerie en temps r el. Les ultrasons font r f rence aux ondes sonores voyageant une fr quence sup rieure 20 000 hertz (cycles par seconde). Les transducteurs haute fr quence offrent une meilleure r solution d'image, tandis que les basses fr quences p n trent plus efficacement dans les tissus. Les transducteurs utilisent la technologie large bande passante pour fonctionner dans une gamme de fr quences. En d but de grossesse, un transducteur transvaginal de 5 10 m gahertz (MHz) offre g n ralement une excellente r solution, car le f tus pr coce est proche du transducteur. Et, au cours des premier et deuxi me trimestres, un transducteur transabdominal de 4 6 MHz est galement suffisamment proche du f tus pour produire des images pr cises. Au troisi me trimestre, cependant, un transducteur de fr quence plus basse de 2 5 MHz peut tre n cessaire pour la p n tration tissulaire, en particulier chez les patients ob ses, ce qui peut compromettre la r solution. cation, en utilisant le r glage d'exposition le plus bas possible pour obtenir les informations n cessaires - le principe AAA - aussi bas que raisonnablement 4 possible. Les examens ne sont effectu s que par des pathologistes form s, en utilisant des techniques pour viter l'exposition aux ultrasons au-del de ce qui est consid r comme s r pour le f tus (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016 ; Institut am ricain d' chographie en m decine, 2013b). Aucune relation de cause effet n'a eu d'effet n gatif sur la grossesse humaine. L'International La Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (2016) conclut en outre qu'il n'existe pas d'association scientifiquement prouv e entre l'exposition aux ultrasons au cours du premier ou du deuxi me trimestre et le trouble du spectre autistique ou sa gravit . Tous les appareils d' chographie doivent afficher deux indices : l'indice thermique et l'indice m canique. L'indice thermique est une mesure de la probabilit relative que l'examen puisse faire monter la temp rature, potentiellement assez lev e pour induire des blessures. Cela dit, il est extr mement peu probable que le f tus soit endommag par l' quipement d' chographie
Obstétrique de Williams	disponible dans le commerce dans la pratique courante. Le risque d' l vation de la temp rature est plus lev avec une p riode d'examen plus longue et est plus important pr s des os que dans les tissus mous. Les risques h or tiques sont plus lev s pendant l'organogen se que plus tard dans la gestation. L'indice thermique pour les tissus mous, Tis, est utilis avant 10 semaines de gestation, et celui pour les os, ib, est utilis partir de 10 semaines (American Institute of Ultrasound in Medicine, 2013b). L'indice thermique est plus lev avec les applications Doppler puls es qu'avec le balayage de routine en mode B (p. 213). Au cours du premier trimestre, si le Doppler puls est cliniquement indiqu , l'indice thermique doit tre de 0,7 et le temps d'exposition doit tre aussi court que possible (American Institute of Ultrasound in Medicine, 2016). Pour documenter la fr quence cardiaque embryonnaire ou f tale, l'imagerie en mode mouvement (mode M) est utilis e au lieu de l'imagerie Doppler puls e. L'indice m canique est une mesure de la probabilit d'effets ind sirables li s la pression rar factionnelle, telle que la cavitation, qui n'est pertinente que dans les tissus contenant de l'air. Pour cette raison, les produits de contraste ultrasons microbulles ne sont pas utilis s pendant la grossesse. Dans les tissus de mammif res qui ne contiennent pas de corps gazeux, aucun effet nocif n'a t signal sur la gamme des expositions pertinentes pour le diagnostic. Parce que les f tus ne peuvent pas contenir de corps gazeux, ils ne sont pas consid r s comme risque. L'utilisation de l' chographie des fins non m dicales, comme l'imagerie f tale souvenir , est consid r e comme contraire une pratique m dicale responsable et n'est pas tol r e par la Food and Drug Administration (2014), l'American Institute of Ultrasound in Medicine (2012, 2013b) ou l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016). La pr valence signal e de l'inconfort ou des blessures musculo-squelettiques li s au travail chez les chographistes est d'environ 70 % Ganga, 2012 ; Roll, 2012). Les principaux facteurs de risque de blessure lors de l' chographie transabdominale sont une posture inconfortable, des forces statiques soutenues et diverses poign es de pincement utilis es lors de la man uvre du transducteur (Centers for Disease Control and Prevention, 2006). L'habitus maternel peut y contribuer parce que plus de force est souvent employ e lors de l'imagerie des patients ob ses. Les directives suivantes peuvent aider viter les blessures : 1. Placez le patient pr s de vous sur la table d'examen. En cons quence, votre coude est pr s de votre corps, l'abduction de l' paule est inf rieure 30 degr s et votre pouce est tourn vers le haut. 2. Ajustez la hauteur de la table ou de la chaise de mani re ce que votre avant-bras soit parall le au sol. 3. Si vous tes assis, utilisez une chaise avec un support dorsal, soutenez vos pieds et gardez les chevilles en position neutre. Ne vous penchez pas vers le patient ou le moniteur. 4. Faites face au moniteur et positionnez-le de mani re ce qu'il soit vu un angle neutre, par exemple 15 degr s vers le bas. 5. vitez d'atteindre, de plier ou de vous tordre pendant le balayage.6.Des pauses fr quentes peuvent pr venir les tensions musculaires. Des exercices d' tirement et de renforcement peuvent tre utiles. Plus l' chographie est effectu e t t, plus l' valuation de l' ge gestationnel est pr cise. Le tableau 1 0-1 pr sente des crit res pr cis pour la nouvelle datation d'une grossesse, c'est- -dire la r attribution de l' ge gestationnel et de la date estim e de l'accouchement l'aide des r sultats initiaux de l' chographie. La seule exception la r vision de l' ge gestationnel bas e sur l' chographie pr coce est si la grossesse r sulte d'une technologie de procr ation assist e, auquel cas l'exactitude de l' valuation de l' ge gestationnel est pr sum e. La mesure chographique de la longueur de la couronne et de la croupe (LCR) est la m thode la plus pr cise pour tablir ou confirmer la gestation TABLEAU 10-1. valuation chographique de l' ge gestationnel ge(s) gestationnel(s) Param tre(s) r viser 9 <14 semaines LCR 14 <16 semaines BPO, HC AC FL 16 <22 semaines BPO, HC AC FL >10 j 22 <28 semaines BPO, HC AC FL >14j :28 semaines BPOt HC AC FL >21 j aL' ge gestationnel chographique doit tre utilis lorsque l' ge gestationnel d riv de la PMM diff re de celui obtenu par chographie par la valeur seuil. circonf rence abdominale ; Diam tre bipari tal BPO ; CRL = longueur de la couronne et du croupion ; FL = longueur du f mur ; HC = circonf rence de la t te ; LMP = derni res r gles. Modifi de l'American College of Obstetricians and Gynecologists, l2017b. FIGURE 10-1 La longueur de la couronne et de la croupe mesur e chez ce f tus de 12 semaines et 3 jours est d'environ 6 cm. ge (Annexe, p. 1263). Comme nous l'avons not , l'imagerie transvaginal
Obstétrique de Williams	e produit g n ralement des images plus haute r solution. La CL est mesur e dans le plan m dio-sagittal avec l'embryon ou le f tus dans une position neutre et non lex e, de sorte que sa longueur peut tre mesur e en ligne droite (Fig. La mesure ne doit inclure ni le sac vitellin ni un bourgeon de membre. La moyenne de trois mesures discr tes est utilis e. Jusqu' 136/7 semaines de gestation, la CL est pr cise 5 7 jours pr s (American College of Obstetricians and Gynecologists, 201 7b). partir de 14 /semaines, les formules logicielles de l' quipement calculent l' ge gestationnel et le poids f tal estim s partir des mesures du diam tre bipari tal, de la circonf rence de la t te et de l'abdomen et de la longueur du f mur (Fig. 10-2). Les estimations sont plus pr cises lorsque plusieurs param tres sont utilis s, mais peuvent surestimer ou sous-estimer le poids f tal jusqu' 20 % (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). Divers nomogrammes pour d'autres structures f tales, y compris le diam tre c r belleux, la longueur des oreilles, les distances oculaires, la circonf rence thoracique et la longueur des reins, des os longs et des pieds, peuvent tre utilis s pour r pondre des questions sp ciques concernant les anomalies ou les syndromes du syst me organique (annexe, p. 1266). Le diam tre bipari tal (DBP) refl te le plus pr cis ment l' ge gestationnel, avec une variation de 7 10 jours au deuxi me trimestre. La DBP est mesur e perpendiculairement la falx m diane en vue transthalamique, au niveau du thalami et du cavum septum pellucidum (CSP) (voir Fig. 10-2A). Les pieds coulisse sont plac s du bord ext rieur du cr ne dans le champ proche jusqu'au bord int rieur du cr ne dans le champ loign . La circonf rence de la t te (HC) est galement mesur e dans la vue transthalamique. Une ellipse est FIGURE 10-2 Biom trie f tale. A. Vue transthalamique. Une image transversale (axiale) de la t te est obtenue au niveau du cavum, du septum pellucidum (fl ches) et du thalami (ast risques). Le diam tre bipari tal est mesur perpendiculairement la ligne m diane sagittale, du bord externe du cr ne dans le champ proche au bord interne du cr ne dans le champ loign . Par convention, le champ proche est celui qui est le plus proche du transducteur chographique. La circonf rence de la t te est mesur e circonf rentiellement autour du bord externe du cr ne. B. Longueur du f mur. Le f mur est mesur perpendiculairement la diaphyse f morale, partir de chaque extr mit diaphysaire, l'exclusion de l' piphyse. C. Circonf rence abdominale. Il s'agit d'une mesure transversale au niveau de l'estomac (5). La structure en forme de J (pointes de fl ches) indique la confluence de la veine ombilicale et de la veine porte droite. Id alement, une seule c te est visible de chaque c t de l'abdomen, ce qui indique que l'image n'a pas t prise un angle oblique. plac autour du bord externe du cr ne ou de la circonf rence est calcul l'aide des valeurs de la DBP et du diam tre occipital-frontal (OFD). L'indice c phalique, qui est la DBP divis e par l'OFD, est normalement de 70 86 %. Si la forme de la t te est lattened-dolichocephay, ou roundedbrachycephay, le HC est plus fiable que le BPD. Ces variantes de forme de t te peuvent tre normales ou secondaires la position f tale ou l'oligohydramnios. Mais la dolichoc phalie peut survenir avec des anomalies du tube neural, et la brachyc phalie peut tre observ e chez les f tus atteints du syndrome de Down. Lso, avec une forme anormale du cr ne, une craniosynostose et d'autres anomalies craniofaciales sont prendre en consid ration. La longueur du f mur (FL) est bien corr l e avec le TPL et l' ge gestationnel. Il est mesur avec le faisceau perpendiculaire l'axe long du shat. Des triers sont plac s chaque extr mit de la diaphyse calcifi e et excluent l' piphyse. Pour l'estimation de l' ge gestationnel, il pr sente une variation de 7 11 jours au cours du deuxi me trimestre (voir Fig. 1O-2B). Une mesure du f mur qui est <2,5e centile pour l' ge gestationnel ou qui est abr g en :; 90 % de ce qui est attendu sur la base du TPL mesur est un marqueur mineur du syndrome de Down (Chap. 14, p.287). La plage normale pour le rapport FL/circonf rence abdominale (AC) est g n ralement de 20 24 %. Un FL consid rablement raccourci ou un rapport FL/AC inf rieur 18 % d clenche une valuation pour une dysplasie squelettique (p. 210). Parmi les param tres biom triques, la CA est la plus influenc e par la croissance f tale. Ainsi, pour l'estimation de l' ge gestationnel, la CA pr sente la plus grande variation, qui peut atteindre 2 3 semaines au deuxi me trimestre. Pour mesurer l'AC, un cercle est plac l'ext rieur de la peau f tale dans une image transversale qui contient l'estomac et la confluence de la veine ombilicale avec le sinus porte (voir Fig. 10-2C). L'image doit appara tre aussi ronde que possible et, id alement, ne pas contenir plus de 1
Obstétrique de Williams	c te de chaque c t de l'abdomen. Les reins ne doivent pas tre visibles sur l'image. La variabilit de l'estimation de l' ge gestationnel par chographie augmente avec l'avancement de la gestation. Par cons quent, les grossesses qui n'ont pas t imag es avant 22 semaines pour confirmer ou r viser l' ge gestationnel sont consid r es comme sous-optimales (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a). Bien que l'estimation soit am lior e en faisant la moyenne de plusieurs param tres, si un param tre diff re TABLEAU 10-2. Quelques indications pour l' chographie du premier trimestre D finir la cause des saignements vaginaux Aider l' chantillonnage des villosit s choriales, au transfert d'embryons et valuer la pr sence de certaines anomalies f tales, telles que l'anenc phalie, dans une tude de glyc mie Mesurer la clart nucale dans le cadre d'un d pistage Modifi de l'American Institute of Ultrasound de mani re significative par rapport aux autres, il faut envisager de l'exclure du calcul. La valeur aberrante peut r sulter d'une mauvaise visibilit , mais elle peut galement indiquer une anomalie f tale ou un probl me de croissance. Des tableaux de r f rence tels que celui de l'annexe (p. 1264) peuvent tre utilis s pour estimer les percentiles de poids f tal. Les indications de l' chographie avant 14 semaines de gestation sont num r es dans le tableau 10-2. Le d but de la grossesse peut tre valu l'aide d'une chographie transabdominale ou transvaginale, ou les deux. Les composants num r s au tableau 10-3 doivent tre valu s. L' chographie du premier trimestre peut diagnostiquer de mani re fiable la gestation anembryonnaire, la mort embryonnaire, la grossesse extra-ut rine et la maladie trophoblastique gestationnelle. Le premier trimestre est galement le moment id al pour valuer l'ut rus, l'annexion et le cul-de-sac. D termination de TABLEAU 10-3. Composants de l' chographie standard par trimestre Taille, emplacement et nombre du sac gestationnel Identification de l'embryon et/ou du sac vitellin Longueur couronne-croupe Nombre f tal, y compris l'amnionicit et la chorionicit du premier trimestre valuation de l'ut rus maternel, des annexes et du cul-de-sac valuation de la r gion nucale f tale, avec prise en compte de l' valuation de la clart f tale Nombre f tal, y compris l'amnionicit et la chorionicit des gestations multif tales Emplacement, apparence et relation du placenta avec l'os cervical interne, avec documentation du site d'insertion du cordon placentaire lorsque cela est techniquement possible Examen anatomique du f tus, y compris la documentation des limitations techniques valuation de l'ut rus, des annexes et du col de l'ut rus maternels Modifi de l'American Institute of Ultrasound in Medicine, 2013a.La chorionicit dans une gestation multif tale est plus pr cise au cours du premier trimestre (Chap. 45, p. 868). n Le sac gestationnel intra-ut rin est visualis de mani re fiable par chographie transvaginale 5 semaines, et un embryon avec une activit cardiaque 6 semaines (Fig. 10-3). L'embryon doit tre visible par voie transvaginale une fois que le diam tre moyen du sac a atteint 25 mm, sinon la gestation est anemboyonique. Le mouvement cardiaque est g n ralement visible l'imagerie transvaginale lorsque la longueur de l'embryon atteint 5 mm. Chez les embryons de <7 mm sans activit cardiaque, un examen ult rieur peut tre n cessaire pour d terminer la viabilit (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). l'h pital Parkland, le d c s du premier trimestre est diagnostiqu si l'embryon a atteint 10 mm et n'a pas de mouvement cardiaque. D'autres crit res de diagnostic se trouvent au chapitre 18 (tableau 18-3, p. 350). L' valuation de la clart nucale (NT) est une composante du d pistage de l'aneuplo die au premier trimestre, dont il est question au chapitre 14 (p. 281). Il repr sente l' paisseur maximale de la zone translucide sous-cutan e entre la peau et les tissus mous recouvrant la colonne vert brale f tale l'arri re du cou. Le NT est mesur dans le plan sagittal entre 11 et 14 semaines de gestation l'aide de crit res pr cis (Tableau 10-4). Lorsque la mesure du NT est augment e, le risque d'aneuplo die f tale et de diverses anomalies structurelles, en particulier des malformations cardiaques, est consid rablement lev . L' valuation de certaines anomalies f tales dans une grossesse risque est effectu e l'aide d'une chographie du premier trimestre (voir le tableau 10-2). Les recherches dans ce domaine ont port sur l'anatomie visible entre 11 et 14 semaines de gestation, pour co ncider avec l' chographie r alis e dans le cadre du d pistage de l'aneuplo die. Avec la technologie actuelle, il n'est pas r aliste de s'attendre ce que toutes les anomalies majeures d tectables au cours du deuxi me trimestre puissent tre visualis es au cours du premier trimestre. Ainsi, l' chographie du premier trimestre ne devrait pas r
Obstétrique de Williams	emplacer l' valuation anatomique du deuxi me trimestre (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). FIGURE 10-3 A. La longueur mesur e de la couronne et de la croupe est d'environ 7 mm chez cet embryon de 6 semaines. Le mode B. M d montre une activit cardiaque embryonnaire et une fr quence cardiaque de 124 battements par minute. titre d'exemple, dans une tude portant sur plus de 40 000 grossesses subissant un d pistage chographique de l'aneuplo die entre 11 et 14 semaines, l' valuation anatomique de base a donn un taux de d tection d'environ 40 % des anomalies structurelles (Syngelaki, 2011). Bromley et ses coll gues (2014) ont galement constat que l' chographie de la fin du premier trimestre identifiait des anomalies majeures dans 0,5 % des grossesses, ce qui repr sente environ 40 % des grossesses avec des anomalies d tect es avant la naissance. Les taux de d tection sont tr s lev s pour l'anenc phalie, l'holoprosenc phalie alobaire et les anomalies de la paroi ventrale. Mais, dans une analyse de plus de 60 000 grossesses avec ces premi res scintigraphies, seulement un tiers des anomalies cardiaques majeures ont t identifi es, et aucun cas de microc phalie, d'ag n sie du corps calleux, d'anomalies c r belleuses, de malformations cong nitales des voies respiratoires pulmonaires ou d'occlusion intestinale n'a t d tect (Syngelaki, 2011). Dans une autre tude portant sur des grossesses faible risque ou non s lectionn es, 32 % des anomalies ont t d tect es, tandis que dans les grossesses d crites comme haut risque, la d tection d'anomalies d passait 60 % (Karim, 2017). Il est recommand d'offrir syst matiquement une chographie toutes les femmes enceintes entre 18 et 22 semaines de gestation ( TABLEAU 10-4. Lignes directrices pour la mesure de la clart nucale (NT) Les marges des bords NT doivent tre suffisamment claires pour un placement correct de l' trier Le f tus doit tre dans le plan m dio-sagittal L'image doit tre agrandie de mani re ce qu'elle soit remplie par la t te, le cou et le haut du thorax du f tus. doit tre dans une position neutre, non fl chie et non hyper tendue L'amnion doit tre vu comme s par de la ligne NT Des pieds coulisse lectroniques doivent tre utilis s pour effectuer la mesure Les pieds coulisse + doivent tre plac s sur les bords int rieurs de l'espace nucal, sans qu'aucune des barres transversales horizontales elles-m mes ne d passe dans l'espace Les pieds coulisse doivent tre plac s perpendiculairement l'axe long du f tus La mesure doit tre obtenue dans l'espace le plus large du NT De l'American Institute of Ultrasound in Medicine, 20 13a, avec autorisation. TABLEAU 10-5. Quelques indications pour l'examen chographique du deuxi me ou du troisi me trimestre Rupture pr matur e des membranes et/ou travail pr matur Acjuvant au cerclage cervical Adjuvant l'amniocent se ou une autre proc dure Adjuvant la version c phalique externe valuation des r sultats qui augmentent le risque d'aneuplo die valuation de suivi d'une anomalie f tale Ant c dents d'anomalie cong nitale chez une grossesse ant rieureAdapt de l'American Institute of Ultrasound in Medicine, l201l3a. Coll ge des obst triciens et gyn cologues, 2016). Cet intervalle de temps permet une valuation pr cise de l' ge gestationnel, de l'anatomie f tale, de l'emplacement placentaire et de la longueur cervicale. Reconnaissant que l' ge gestationnel auquel les anomalies sont identifi es peut avoir une incidence sur les options de gestion de la grossesse, les prestataires peuvent choisir d'effectuer l'examen avant 20 semaines. Les nombreuses indications suppl mentaires pour l' chographie des deuxi me et troisi me trimestres sont num r es dans le tableau 10-5. Les trois types d'examens sont standard, sp cialis s, y compris l' chographie cibl e, et limit s. L' chographie standard comprend l' valuation du nombre et de la pr sentation f tales, de l'activit cardiaque, du volume de liquide amnionique, de la position placentaire, de la biom trie f tale et de l'anatomie f tale (American Institute of Ultrasound in Medicine, 2013b). Lorsque cela est techniquement possible, le col de l'ut rus maternel et les annexes sont examin s selon les crit res cliniques. Les composants se trouvent dans le tableau 10-3, et les structures anatomiques f tales qui doivent tre valu es sont num r es dans le tableau 10-6. Pour les jumeaux ou autres multiples, la documentation comprend galement le nombre de chorions et d'amnions, la comparaison des tailles f tales, l'estimation du volume de luis amnionique dans chaque sac et la d termination du sexe f tal (Chap. 45, p. 868). L' chographie cibl e est un type d'examen sp cialis . Elle est pratiqu e lorsque le risque d'anomalie anatomique ou g n tique f tale est lev en raison des ant c dents, du r sultat d'un test de d pistage ou d'une anomalie aborig ne lors de l'examen standard (tableau 10-7). Les chographies cibl es comprennent un
Obstétrique de Williams	relev anatomique d taill , dont les composantes sont pr sent es au tableau 10-6. Parce qu'elle porte le code CPT 76811, cette chographie est famili rement appel e examen 76811 . Il est destin tre motiv par des indications et ne doit pas tre r p t ult rieurement en l'absence de circonstances att nuantes. avoir une expertise en imagerie f tale, la fois par sa formation et son exp rience continue (Wax, 2014). Pour de nombreux les composantes de l'examen cibl , le m decin d termine au cas par cas si une valuation est n cessaire (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). D'autres types d'examens sp cialis s comprennent l' chocardiographie f tale, l' valuation Doppler et le proil biophysique, qui est d crit au chapitre 17 (p. 337). Une chographie limit e est r alis e pour r pondre une question clinique sp cifique. Il s'agit par exemple de l' valuation de la pr sentation f tale, de la viabilit , du volume de l'ammonium ou de l'emplacement placentaire. En l'absence d'urgence, un examen limit n'est effectu que si une chographie standard a d j t r alis e. Sinon, condition que l' ge gestationnel soit d'au moins 18 semaines, une chographie standard est recommand e. Avec les progr s actuels de la technologie d'imagerie, environ 50 % des anomalies f tales majeures sont d tect es par chographie standard (Rydberg, 2017). La sensibilit de l' chographie pour d tecter les anomalies f tales varie en fonction de facteurs tels que l' ge gestationnel, l'habitus maternel, la position f tale, les caract ristiques de l' quipement, le type d'examen, la comp tence de l'op rateur et l'anomalie sp cique en question. Par exemple, l'ob sit maternelle a t associ e une r duction de 20 % du taux de d tection des anomalies (Dashe, 2009). La d tection varie galement consid rablement en fonction de l'anomalie. Par exemple, le r seau EUROCAT contient des donn es d mographiques provenant de 18 registres. Entre 2011 et 2015, les taux de d tection pr natale d'EUROCAT (2017) pour certaines anomalies f tales, l'exclusion des affections g n tiques, taient les suivants : anenc phalie, 99 % ; spina bifida, 89 pour cent ; l'hydroc phalie, 78 pour cent ; l vres/palais, 68 pour cent ; hypoplasie du c ur, 87 pour cent ; transposition des grands vaisseaux, 64 % ; hernie diaphragmatique, 74 pour cent ; gastroschisis, 94 pour cent ; omphaloc le, 92 pour cent ; ag n sie r nale bilat rale, 94 % ; valves ur trales post rieures, 79 pour cent ; d fauts de r duction des membres, 57 pour cent ; et le pied bot, 57 %. Il est toutefois important de noter que le taux global de d tection des anomalies, l'exclusion de l'aneuplo die, tait inf rieur 40 %. Il mentionne l'inclusion d'anomalies avec une d tection chographique minimale ou nulle au cours du deuxi me trimestre, telles que la microc phalie, l'atr sie choanale, la fente palatine, la maladie de Hirschsprung, l'atr sie anale et les troubles cutan s cong nitaux. Ces anomalies sont mentionn es parce que les cliniciens ont tendance se concentrer sur les anomalies susceptibles d' tre d tect es par chographie, tandis que celles qui ne sont pas facilement d tectables peuvent tre tout aussi d vastatrices pour les familles. De plus, chaque examen chographique devrait inclure une discussion franche sur les limites de l'examen. La plupart des nouveau-n s anormaux naissent de femmes dont la grossesse est par ailleurs consid r e comme faible risque, c'est- -dire sans TABLEAU 10-6. Composantes des examens anatomiques f taux standard et cibl s T te, visage et cou Ventricules c r braux lat raux Plexus choro de Falx Falx m dian Cavum septum pellucidum Cervelet Cistena magna L vre sup rieure Consid ration de la mesure du pli cutan nucal 15-20 semaines Vue quatre chambres du c ur Voie d' jection ventriculaire gauche Voie d' jection ventriculaire droite Estomac : pr sence, taille et situsRachis cervical, thoracique, lombaire et sacr T te, visage et cou Int grit et forme du cr ne Troisi me ventricule Quatri me ventricule Corps calleux Lobes c r belleux, vermis Parenchyme c r bral Profil Nez coronal, l vres, lentille Palatine, maxillaire, mandibule et langue POSition et taille de l'oreille Orbita Cou Int grit du diaphragme Abdomen Intestin petit et gros Glandes surr nales V sicule biliaire Foie Art res r nales Rate Int grit de la paroi abdominale Int grit de la colonne vert brale et des tissus mous sus-jacentsArchitecture, position, nombre MainsDigitsa : nombre, position aLorsque m dicalement indiqu (d termin au cas par cas). Modifi de l'American Institute of Ultrasound in Medicine, 2013a ; Cire, 2014. Indication pour l' chographie cibl e. Pour les examens chographiques standards, une documentation pr cise et une assurance qualit sont essentielles pour optimiser les taux de d tection. Les lignes directrices et les normes de pratique tablies par des organisations telles que l'American Institute of Ultrasound in Medicine (2013b) et l'Inter
Obstétrique de Williams	national Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (Salomon, 2011) ont sans aucun doute contribu l'am lioration des taux de d tection des anomalies. L'accr ditation de la pratique de l' chographie est un processus propos par l'American Institute of Ultrasound in Medicine et l'American College of Radiology qui a t d velopp pour am liorer la qualit de l'imagerie et le respect des directives. Il comprend l'examen des images et leur stockage, l' quipement d' chographie, la production de rapports et les qualifications des m decins et des chographistes. La Society for Maternal-Fetal Medicine (2013) recommande que, dans la mesure du possible, les examens chographiques obst tricaux par des sous-sp cialistes en m decine materno-f tale soient effectu s par des cabinets accr dit s. L' valuation du volume de l'ammoniose est une composante de chaque chographie du deuxi me ou du troisi me trimestre, et les volumes varient avec TABLEAU 10-7. Indications de l' chographie anatomique f tale cibl e F tus ou nouveau-n ant rieur avec une anomalie structurelle ou g n tique/chromosomique Grossesse actuelle avec anomalie f tale connue ou suspect e ou anomalie de croissance confirm e Diab te maternel diagnostiqu avant 24 semaines de gestation Technique de reproduction assist e pour la r alisation de la conception Indice de masse corporelle avant la grossesse >30 kg/m2 Gestation multif tale (Chap. 45, p. 864) Mesure de la clart nucale ::3.0 mmPortage parental d'une anomalie g n tique/chromosomique ge maternel ::35 l'accouchement Mesure de la clart nucale ::3.0 mmAutre affection affectant le f tusInfection cong nitale (Chap. 64 et 65) Allo-immunisation (Chap. 15, p. 301) Anomalie du liquide amnionique (Chap. 11l, p. 227) Modifi de Jax, 2014, 2015. l' ge gestationnel. L'oligohydramnios indique un volume de liquide amnionique inf rieur la normale, et un encombrement subjectif du f tus est souvent not . Hydramnios- galement appel poyhydramniosd finit un volume au-dessus d'un seuil normal donn . Le volume de luin ammonique est g n ralement valu de mani re semi-quantitative. Les mesures comprennent soit la poche verticale de Luid la plus profonde, soit la somme des poches verticales les plus profondes de chacun des quatre quadrants ut rins gaux - l'indice de Luid amnionien (Phelan, 1987). Des plages de r f rence ont t tablies pour les deux mesures partir de 16 semaines de gestation. La poche verticale la plus profonde est normalement comprise entre 2 et 8 cm, et l'indice de Luid amnionique se situe normalement entre 8 et 24 cm. Une discussion plus approfondie et des images sont fournies au chapitre 11 (p. 227). L' valuation de la relation entre le placenta et l'orifice cervical interne est un l ment essentiel de l' chographie standard. Les anomalies du placenta et du cordon ombilical sont examin es au chapitre 6 (p. 111). Bien que le col de l'ut rus puisse tre imag par voie transabdominale (Fig. 10-4), celle-ci est souvent limit e FIGURE 10-4 A. Image transabdominale du col de l'ut rus repr sentant l'orifice interne et l'orifice externe. L'imagerie transvaginale est une valuation plus pr cise du col de l'ut rus et devrait tre utilis e pour la prise de d cision m dicale. Sur cette image, des pointes de fl ches marquent le canal endocervical. (Utilis avec la permission du Dr Emily Adhikari.) TABLEAU 10-8. Crit res d' valuation transvaginale du col de l'ut rus Imagerie du col de l'ut rus La vessie maternelle doit tre vide. Le transducteur est ins r sous observation en temps r el, identifiant l'os intenal midsagittal, puis l'os extenal, tout en gardant l'os interne en vue. L'orifice interne, l'orifice externe et l'ensemble du canal endocervical doivent tre visibles. L'orifice interne peut appara tre sous la forme d'une petite indentation triangulaire la jonction de la cavit amnionique et du canal endocervical. L'image est agrandie de sorte que le col de l'ut rus occupe environ 75 % de l' cran. La largeur ant rieure et post rieure du col de l'ut rus doit tre peu pr s gale. Le transducteur est l g rement tir vers l'arri re jusqu' ce que l'image commence devenir floue, ce qui permet de ne pas exercer de pression sur le col de l'ut rus, puis il est ins r juste assez pour r tablir une image claire. et sans pression fundique ou sus-pubienne, pour valuer le changement dynamique ou le raccourcissement sur l'imagerie en temps r el. Mesure du col de l'ut rusLes triers sont plac s l'endroit o les parois ant rieure et post rieure du col de l'ut rus se rencontrent. Le canal endocervical se pr sente sous la forme d'une chodensit faible et lin aire. Si le canal a un contour incurv , une ligne droite entre l'orifice interne et externe s' cartera du trajet du canal endocervical. Si le point m dian de la ligne entre le canal interne et le canal externe s' carte de 3 mm du canal endocervical, mesurez la longueur cervicale en deux segments lin aires. L'entonnoirage, la boue (
Obstétrique de Williams	d bris) ou le changement dynamique sont not s. Au moins trois images distinctes sont mesur es pendant une p riode d'au moins 3 minutes pour permettre un changement dynamique. La visualisation du raccourcissement du col de l'ut rus sur l'imagerie en temps r el, avec ou sans pression ufundienne ou sus-pubienne, augmente les risques de naissance pr matur e. L'image de la longueur cervicale la plus courte qui r pond tous les crit res doit tre utilis e. Modifi de lams, 2013. par des facteurs techniques qui incluent l'habitus maternel, la position cervicale ou l'observation par la partie f tale pr sentatrice. De plus, la vessie maternelle ou la pression du transducteur peuvent allonger artificiellement l'apparence du col de l'ut rus. Par cons quent, les valeurs de la mesure transabdominale ou transvaginale du col de l'ut rus peuvent varier consid rablement. Si le col de l'ut rus semble raccourci ou s'il ne peut pas tre visualis ad quatement lors de l' valuation transabdominale, l' valuation transvaginale est envisag e (American Institute of Ultrasound in Medicine, 2013b). Seules les mesures de la longueur cervicale obtenues par voie transvaginale 16 semaines de gestation ou au-del sont consid r es comme suffisamment pr cises pour la prise de d cision clinique (voir Fig. 10-4). Un col de l'ut rus raccourci est associ un risque lev d'accouchement pr matur , en particulier dans le cadre d'un accouchement pr matur ant rieur, et le degr de risque augmente proportionnellement au degr de raccourcissement cervical (Chap. 42, p. 815). Pour mesurer le col de l'ut rus par voie transvaginale, les crit res d'imagerie indiqu s dans le tableau 10-8 sont suivis. Le canal endocervical doit tre visible dans son int gralit , et les images sont id alement obtenues sur plusieurs minutes pour permettre un changement dynamique. Au cours de l'examen, des entonnoirs ou des d bris visibles sont recherch s. L'entonnoir est une saillie des membranes amnioniques dans une partie du canal endocervical qui s'est dilat e (Fig. 10-5). L'entonnoir n'est pas un pr dicteur ind pendant de l'accouchement pr matur , cependant, il est associ un raccourcissement du col de l'ut rus, et une valuation transvaginale est recommand e si un entonnoir est suspect par voie transabdominale. La longueur cervicale est mesur e distale par rapport l'entonnoir, car la base de l'entonnoir devient l'orifice interne fonctionnel. Si le col de l'ut rus est dilat , comme dans le cas de l'insuffisance cervicale, les membranes peuvent prolapsus travers le canal endocervical et dans le vagin, produisant un FIGURE 10-5 Image transvaginale montrant un col de l'ut rus raccourci avec entonnoir. L'entonnoir est une saillie des membranes amnioniques dans une partie du canal endocervical qui s'est dilat e. Le bord saillant distal de l'entonnoir devient l'os interne fonctionnel (fl che gauche). Ainsi, la longueur cervicale mesur e, qui se trouve entre les fl ches, ne doit pas inclure l'entonnoir. (Utilis avec la permission du Dr Emily Adhikari.) FIGURE 10-7 Vue transc r belleuse de la fosse post rieure, montrant la mesure du cervelet (+), de la citerne g ante (x) et de l' paisseur du pli nucal (dos). On prend soin de ne pas incliner obliquement la colonne vert brale, ce qui peut augmenter artificiellement la mesure du pli nucal. FIGURE 10-6 La vue transventriculaire repr sente les ventricules lat raux, qui contiennent le plexus choro de chog ne (CP). Le ventricule lat ral est mesur au niveau de l'oreillette (fl ches), qui est la confluence des cornes temporale et occipitale. Une mesure normale se situe entre 5 et 10 mm tout au long des deuxi me et troisi me trimestres. Les oreillettes mesuraient 6 mm chez ce f tus de 21 semaines. apparence de sablier. La boue ou les d bris repr sentent un agr gat de mati res particulaires l'int rieur du sac amnionique, proximit de l'orifice interne. Dans les grossesses risque d'accouchement pr matur , les boues sont associ es un risque encore plus lev . De nombreuses anomalies et syndromes f taux peuvent tre caract ris s par une chographie cibl e, et certaines anomalies sont discut es par la suite. Cette liste n'est pas exhaustive, mais couvre les anomalies couramment d tect es lors de l' chographie standard et celles qui se pr tent potentiellement la th rapie f tale. Les caract ristiques chographiques des anomalies chromosomiques sont examin es aux chapitres 13 et 14, et la th rapie f tale est abord e au chapitre 16. L' valuation chographique standard du cerveau f tal comprend trois vues transversales (axiales). La vue transthalamique est utilis e pour mesurer la DBP et l'HC et comprend la falx m diane, le cavum septum pellucidum (CSP) et le thalami (voir Fig. 10-IA). Le CSP est l'espace entre les deux lames qui s parent les cornes frontales des ventricules lat raux. L'incapacit visualiser une CSP normale peut indiquer une anomalie c r brale m diane telle qu'une ag n sie du corps calleux, un

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