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Obstétrique de Williams	erouni, 2011). Comme pour le d pistage au premier trimestre, les taux de d tection de l'aneuplo die sont plus faibles chez les femmes plus jeunes et plus lev s chez les femmes de plus de 35 ans l'accouchement. Si le d pistage s rique au deuxi me trimestre est utilis dans les grossesses g mellaires, les taux de d tection des aneuplo dies sont significativement plus faibles (Vink, 2012). Avec la trisomie 18, les taux des trois premiers analytes sont tous diminu s, et l'inhibine ne fait pas partie du calcul. La d tection de la trisomie 18 est similaire celle du syndrome de Down, avec un taux de faux positifs de seulement 0,5 % (Benn, 1999). Bien que le test de d pistage quatre marqueurs soit utilis pour d pister le syndrome de Down et la trisomie 18, les grossesses avec d'autres anomalies chromosomiques peuvent galement tre identifi es. Le programme de d pistage pr natal de Californie a r v l que chez 75 % des personnes atteintes du syndrome de Turner (45, X), chez 44 % des personnes atteintes de trisomie 13 et chez plus de 40 % de celles atteintes d'autres anomalies chromosomiques majeures (Kazerouni, 2011). Bien qu'il soit impossible de fournir un risque sp cifique pour ces meurtri res aneupliques sur la base du r sultat du test, l'information peut tre pertinente pour les femmes qui envisagent une amniocent se. Le d pistage quatre marqueurs n'offre aucun avantage par rapport au d pistage au premier trimestre du point de vue de la d tection de la trisomie 21 ou de la trisomie 18. En tant que test autonome, il est g n ralement utilis si les femmes ne commencent pas les soins avant le deuxi me trimestre ou si le d pistage au premier trimestre n'est pas disponible. En 2011, les femmes qui ont commenc des soins pr nataux au-del du premier trimestre repr sentaient pr s de 25 % des grossesses aux tats-Unis. Comme nous le verrons plus loin, la combinaison du d pistage du premier et du deuxi me trimestre permet d'obtenir un taux de d tection de l'aneuplo die encore plus lev . l vation de l'AFP s rique maternelle : d pistage des anomalies du tube neural. Toutes les femmes enceintes se voient offrir un d pistage des anomalies neurales-rubes ouvertes f tales au cours du deuxi me trimestre, soit par d pistage MSAFP, soit par chographie (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 16c). La mesure de la concentration de MSAFP entre 15 et 20 semaines de gestation est propos e dans le cadre des soins pr nataux de routine depuis plus de 30 ans. Parce que l'AFP est la principale prot ine du s rum f tal, analogue l'albumine chez l'enfant ou l'adulte, le gradient de concentration normal entre le plasma f tal et le s rum maternel est de l'ordre de 50 000 : 1. Les anomalies du t gument f tal, telles que les anomalies du tube neural et de la paroi ventrale, permettent l'AFP de s'infiltrer dans le liquide amnionique, ce qui entra ne une augmentation spectaculaire des taux s riques maternels. La valeur de l'AFP augmente d'environ 15 % par semaine pendant la fen tre de d pistage (Knight, 1992). Le MoM est g n ralement recalcul si la LCR du premier trimestre ou le diam tre bipari tal du deuxi me trimestre diff re de l' ge gestationnel indiqu de plus de 1 semaine. En utilisant un niveau MSAFP de 2,5 MoM comme limite sup rieure de la normale, le taux de d tection des anomalies du tube neural est d'au moins 90 % pour l'anenc phalie et de 80 % pour le spina biida, avec un taux de d pistage positif de 3 5 % (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016a ; Milunsky, 2004). Des valeurs seuils de d pistage plus lev es sont utilis es dans les grossesses g mellaires (Cuckle, 1990). Pratiquement tous les cas d'anenc phalie et de nombreux cas de spina biida peuvent tre d tect s ou suspect s lors d'un examen chographique standard du deuxi me trimestre (Dashe, 2006). La plupart des centres utilisent maintenant l' chographie cibl e comme m thode principale pour valuer les taux lev s de MSAFP et comme test de diagnostic pr natal de choix pour les anomalies du tube neural (Chap. 10, p. 192). Si l' chographie cibl e n'est pas disponible et que la my lom ningoc le ne peut tre exclue, l'amniocent se peut tre envisag e pour la mesure des taux d'AFP et d'ac tylcholinest rase amnionique. Cela dit, nous recommandons une imagerie suppl mentaire avant d' tablir le diagnostic, tant entendu que d'autres TABLEAU 14-6. Conditions associ es une concentration lev e de MSAFP Anomalies r nales-reins polykystiques, ag n sie r nale, n phrose cong nitale, obstruction des voies urinaires Chorioangiome du placentaMSAFP = alpha-f toprot ine s rique maternelle. des anomalies ou des affections peuvent entra ner une l vation de ces analytes laides amnioniques (tableau 14-6). Les r sultats chographiques caract ristiques des anomalies du tube neural f tal sont pass s en revue au chapitre 10 (p. 192). La chirurgie f tale du my lom ningoc le est abord e au chapitre 16 (p. 319). Anomalies inexpliqu es des
Obstétrique de Williams	analytes du deuxi me trimestre. La valeur pr dictive positive d'une valeur MSAFP lev e n'est que de 2 %. Environ 98 % des grossesses avec un taux de MSAFP sup rieur 2,5 MoM ont une tiologie autre qu'une anomalie du tube neural. Le conseil est indiqu non seulement pour informer le patient sur les avantages et les limites de l' chographie cibl e pour le diagnostic des anomalies du tube neural, mais galement pour examiner les nombreuses autres conditions. Certains d'entre eux comprennent des anomalies f tales, des anomalies placentaires et des r sultats ind sirables associ s l' l vation du niveau MSAFP (voir tableau 14-6). La probabilit de l'une de ces anomalies ou d'une issue d favorable de la grossesse en l'absence d'une anomalie reconnue augmente proportionnellement au taux de PFA. Les r sultats ind sirables comprennent le retard de croissance f tale, la pr clampsie, l'accouchement pr matur , la mort f tale et la mortinaissance. Plus de 40 % des grossesses peuvent tre anormales si le taux de MSAFP est sup rieur 7 MoM (Reichler, 1994). L' l vation au deuxi me trimestre des taux d'hCG ou d'inhibine alpha dim rique montre galement une association significative avec des issues d favorables de la grossesse. Les r sultats rapport s sont similaires ceux associ s l' l vation du niveau MSAFP. De plus, la probabilit d'une issue ind sirable est accrue lorsque les niveaux de plusieurs marqueurs sont lev s (Dugof, 2005). On suppose que bon nombre de ces complications r sultent de l sions ou d'un dysfonctionnement du placenta. Cependant, la sensibilit et les valeurs pr dictives positives de ces marqueurs sont consid r es comme trop faibles pour tre utiles pour le d pistage ou la prise en charge. Aucun programme sp cique de surveillance maternelle ou f tale n'a eu d'effet favorable sur l'issue de la grossesse (Dugof, 2010). l'H pital Parkland, les soins pr nataux pour ces femmes ne sont pas modifi s moins qu'une complication particuli re ne survienne. Malgr la longue liste d'effets ind sirables possibles, il est rassurant de constater que la plupart des femmes pr sentant une l vation inexpliqu e de ces analytes ont des r sultats normaux. Faible taux s rique d' strol maternel. Un taux d' striol s rique maternel inf rieur 0,25 MoM a t associ deux affections peu fr quentes mais importantes. Le premier, le syndrome de Smith-Lemli-Opitz, est une maladie autosomique r cessive r sultant de mutations du g ne de la 7-d hydrocholest rol r ductase. Il se caract rise par des anomalies du syst me nerveux central, du c ur, de l'idney et des extr mit s ; avec des organes g nitaux ambigus ; et avec un retard de croissance f tale. Pour cette raison, la Soci t de m decine materno-f tale a recommand qu'une valuation chographique soit effectu e si un taux d'estriol non conjugu est de <0,25 MoM (Dugof, 2010). Si des anomalies sont identifi es, un taux lev de cholest rol lamnionique 7-d hydrocholest rol peut confirmer le diagnostic. La deuxi me condition est la d ficience de la suatase st ro dienne, galement connue sous le nom d'ichtyose li e l'X. Il s'agit g n ralement d'une affection isol e, mais elle peut galement survenir dans le cadre d'un syndrome de d l tion g nique contigu (Chap. 13, p. 260). Dans de tels cas, il peut tre associ au syndrome de Kallmann, la chondrodysplasie ponctu e et/ou un retard mental (Langlois, 2009). Si le taux d'estriol est de <0,25 MoM et que le f tus semble tre masculin, une analyse par micropuce chromosomique ou une hybridation in situ en fluorescence pour valuer le locus de la sulfatase st ro dienne sur le chromosome X peut tre envisag e. Comme le montre le tableau 14-4, si le d pistage du premier trimestre est combin au d pistage du deuxi me trimestre, La d tection de l'aneuplo die est consid rablement am lior e. Les options combin es de tests de d pistage n cessitent une coordination entre le fournisseur et le laboratoire. Plus pr cis ment, si un deuxi me chantillon est n cessaire, il est obtenu pendant la fen tre d' ge gestationnel appropri e, envoy au m me laboratoire et li aux r sultats du premier trimestre. Les composantes du premier et du deuxi me trimestre ne peuvent pas tre ex cut es ind pendamment, car si l'une ou l'autre des composantes donne des r sultats positifs, il serait probl matique de fournir une valuation pr cise des risques. Trois types de strat gies de d pistage sont disponibles : 1. Le d pistage int gr combine les r sultats des tests du premier et du deuxi me trimestre. Il comprend une mesure combin e des taux de NT f taux et d'analytes s riques 11 14 semaines de gestation, ainsi que des marqueurs quadruples environ 15 21 semaines. Le risque aneuplo die est ensuite calcul partir de ces sept param tres. Comme pr vu, le d pistage int gr pr sente le taux de d tection du syndrome de Down le plus lev , soit 94 96 %, avec un taux de faux positifs de 5 % (voir le tableau 14-4). Si la mesure du NT n'est pas dis
Obstétrique de Williams	ponible, le d pistage s rique int gr comprend les six marqueurs s riques pour calculer le risque. son d pistage, cependant, est moins efficace, et les taux de d tection du syndrome de Down sont de 85 88 % (Malone, 2005b). 2. Le d pistage s quentiel consiste effectuer un d pistage au cours du premier trimestre et informer le patient des r sultats. Cela s'accompagne de la compr hension que si la valeur de risque calcul e se situe au-dessus d'un seuil sp cifi , elle recevra des conseils et subira des tests de diagnostic. Voici deux strat gies de test dans cette cat gorie : Avec le d pistage s quentiel par tapes, les femmes dont les r sultats du d pistage au premier trimestre conf rent un risque de syndrome de Down sup rieur un seuil particulier sont soumises des tests invasifs, et les femmes restantes re oivent un d pistage au deuxi me trimestre. l'aide des donn es de l'essai FaSTER (First and Second-Term-Term Evaluation of Risk), lorsque le seuil du premier trimestre est fix environ 1:30 et le seuil global 1:270, le d pistage s quentiel par tapes a permis d'obtenir un taux de d tection de 92 % des grossesses trisomiques, avec un taux de faux positifs de 5 % (voir le tableau 14-4) (Cuckle, 2008). Avec le d pistage s quentiel contingent, les femmes sont divis es en groupes risque lev , mod r et faible. Les personnes les plus risque de syndrome de Down - par exemple, riski> 1:30, sont conseill es et proposent des tests invasifs. Les femmes risque mod r , entre 1:30 et 1:1500, subissent un d pistage au deuxi me trimestre, tandis que celles risque le plus faible de <1:1500 re oivent des r sultats n gatifs et n'ont pas d'autres tests (Cuckle, 2008). Gr ce cette strat gie, plus de 75 % des personnes d pist es re oivent des r sultats rassurants presque imm diatement, tout en maintenant un taux de d tection lev d'environ 91 %, avec un taux de faux positifs de 5 % (voir le tableau 14-4). Cette option est beaucoup plus rentable car un test du deuxi me trimestre est vit chez la plupart des patients. Dans un examen de la population de 450 000 grossesses du programme de d pistage pr natal de la Californie, le d pistage int gr a d tect 94 % des f tus de trisomie 21 et 93 % des f tus de trisomie 18 (Baer, 2015). De plus, le r sultat du d pistage tait anormal dans 93 % des cas de trisomie 13, dans 91 % des cas de trilo die et dans 80 % des cas de syndrome de Turner. Les femmes qui envisagent des options de d pistage int gr et de d pistage de l'ADN sans cellule peuvent trouver ces informations utiles. Le SIEN a t introduit en 2011 et a compl tement chang le paradigme du d pistage pr natal. Le test fonctionne en identifiant des fragments d'ADN qui sont d riv s principalement de trophoblastes apoptotiques, qui sont des cellules placentaires subissant une mort cellulaire programm e. hus, le terme ADN etal acellulaire est quelque peu impropre. Le d pistage n'est pas d pendant de l' ge gestationnel et peut tre effectu tout moment apr s 9 10 semaines de gestation. Les r sultats sont disponibles en 7 10 jours (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017 c). Trois types de tests sont actuellement disponibles : le s quen age du g nome entier, galement appel s quen age massivement parall le ou s quen age shotgun ; s quen age s lectif ou cibl des chromosomes ; et l'analyse des polymorphismes mononucl otidiques. Les performances de criblage de l'ADN acellulaire sont excellentes. Dans une m ta-analyse de 37 tudes portant sur des pour les grossesses, la sensibilit combin e pour d tecter le syndrome de Down tait de 99 %, et pour les trisomies 18 et 13, de 96 % et 91 %, respectivement. Pour chacune de ces trisomies autosomiques, la sp ciicit tait de 99,9 %. Ainsi, la plupart des grossesses non affect es ont re u un r sultat de d pistage normal. L'ADN acellulaire d tecte galement 90 % du syndrome de Turner (45,X) et 93 % des aneuplo dies des chromosomes sexuels autres que 45,X (Gil, 2015). Le taux de faux positifs est cumulatif pour chaque aneuplo die pour laquelle un d pistage est effectu , mais il n'est g n ralement que de 0,5 1 %. Par cons quent, le d pistage de l'ADN acellulaire est recommand comme option de d pistage chez les personnes pr sentant un risque accru de trisomie autosomique f tale (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017c ; Soci t de m decine materno-f tale, 2015). Cela inclut les cat gories suivantes : 1. 2. 3. chographie avec marqueur d'aneuplo die mineure 4. Grossesse ant rieure avec trisomie autosomique 5. Portage connu (patient ou partenaire) d'une translocation robertsonienne quilibr e impliquant le chromosome 21 ou 13. Si le d pistage de l'ADN acellulaire est effectu en tant que d pistage secondaire la suite d'un r sultat positif au test bas sur un analyte au premier ou au deuxi me trimestre, un r sultat normal n'est pas aussi rassurant. Le risque r siduel d'anomalie chromosomique est estim 2 % (Norton,
Obstétrique de Williams	2014). Par rapport l'amniocent se, l'utilisation du d pistage de l'ADN acellulaire apr s un r sultat initial anormal de test bas sur un analyte devrait entra ner une r duction de 20 % des diagnostics d'aneuplo die. il prend en compte les diagnostics faussement n gatifs et les aneuplo dies non d tectables par le d pistage de l'ADN acellulaire (Davis, 2014 ; Norton, 2014). De plus, le diagnostic d finitif peut tre retard , ce qui peut affecter la prise en charge. Le d pistage concomitant ou parall le n'est pas recommand , et si un test de d pistage de l'aneuplo die, quel qu'il soit, donne un r sultat n gatif, un d pistage suppl mentaire n'est pas indiqu (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b, 2017c). L'association entre l'augmentation des valeurs NT et les anomalies structurelles et g n tiques f tales a soulev des questions sur le r le des mesures NT apr s le d pistage de l'ADN acellulaire. Le coll ge (20, 16b) a d clar que la mesure du NT n'est pas n cessaire au moment du d pistage de l'ADN acellulaire, mais que l' chographie peut aider d terminer le nombre et la viabilit du f tus et d terminer l' ge gestationnel. La Society for Maternal-Fetal Medicine (20i15) affirme qu'apr s un r sultat n gatif au test de d pistage de l'ADN libre acellulaire, l'utilit clinique suppl mentaire de la mesure du NT pour d tecter d'autres anomalies chromosomiques ou structurelles est inconnue mais semble tre limit e. La plupart des tudes sur l'ADN acellulaire ont t men es lors de grossesses haut risque. D'un point de vue pragmatique, les anomalies chromosomiques sont individuellement si rares que m me les grandes tudes sur les grossesses faible risque contiennent peu de cas affect s. Les donn es disponibles sugg rent que la sensibilit et la sp cificit lev es pour la d tection du syndrome de Down sont pr serv es dans les grossesses faible risque (Norton, 2015 ; Pergament, 2014 ; Zhang, 2015). Il est important de noter que la valeur pr dictive positive du d pistage de l'ADN acellulaire d pend encore grandement de l' ge de la m re et de l'aneuplo die sp cifique en question (voir le tableau 14-5). Pour une femme au d but de la vingtaine, la valeur pr dictive positive est d'environ 50 % pour la trisomie f tale 21, 15 % pour la trisomie 18 et < 10 % pour la trisomie 13. Par cons quent, les d cisions d'intervention m dicale irr versible ne doivent pas tre fond es uniquement sur les r sultats de ce test ou d'un autre test de d pistage. Des mises en garde importantes sont prises en compte lors de la s lection du d pistage de l'aneuplo die de l'ADN libre. Parce que l'ADN acellulaire analys est maternel et placentaire, les r sultats peut ne pas r v ler le compl ment d'ADN f tal, mais plut t indiquer un mosa cisme placentaire conn , la mort pr coce d'un cojumeau aneuplo de, un mosa cisme maternel ou m me une malignit maternelle occulte (Bianchi, 2015 ; Curnow, 2015 ; Grati, 2014 ; Wang, 2014). De plus, si une grossesse g mellaire est identifi e par chographie, le d pistage de l'ADN libre n'est actuellement pas recommand en raison des preuves limit es concernant l'eicacit. Une autre limite est que les tests d'ADN acellulaire ne donnent pas de r sultat dans environ 4 8 % des grossesses d pist es, en raison de l' chec du test, de la variance lev e du test ou de la faible fraction f tale (Norton, 2012 ; Pergament, 2014 ; Quezada, 2015). La plupart de l'ADN acellulaire est maternel. La fraction f tale est la proportion d riv e du placenta et repr sente g n ralement environ 10 pour cent du total. Une faible fraction f tale est g n ralement d finie comme <4 % du total et conf re un risque significativement plus lev d'aneuplo die f tale (Ashoor, 2013 ; Norton, 2015 ; Pergament, 2014). Les femmes ayant une faible fraction f tale ou des r sultats sans appel ont des taux d'aneuplo die f tale aussi lev s que 4 %, un pourcentage comparable la valeur pr dictive moyenne conf r e par un r sultat positif au test de d pistage du premier trimestre (voir le tableau 14-4). La fraction f tale n'est pas li e l' ge de la m re ou aux r sultats des tests de d pistage bas s sur les analytes. Cependant, il est plus faible plus t t dans la grossesse et semble tre r duit chez les femmes de plus grand poids (Ashoor, 2013). En raison du risque accru d'aneuplo die f tale dans les cas ne g n rant pas de r sultat de d pistage d'ADN acellulaire (r sultat sans appel), un conseil g n tique est indiqu et l'amniocent se doit tre pratiqu e. Si le patient choisit de refaire le d pistage, le risque d' chec du d pistage peut d passer 40 % (Dar, 2014 ; Quezada, 2015). L' chographie cibl e est recommand e mais ne remplace pas l'amniocent se, car on ne sait pas exactement quel serait le risque r siduel avec des chographies normales. (Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues, 2016b, 2017 c). Les conseils pr -test doivent inclure la possibilit d'une faible fraction f tale ou d'un r sultat sans appel e
Obstétrique de Williams	t sa signification clinique. Comparaison avec le d pistage bas sur les analytes Le d pistage de l'ADN acellulaire pr sente des avantages vidents, mais ce n'est pas simplement un meilleur test, car aucun test de d pistage n'est sup rieur pour toutes les caract ristiques du test (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 16c). Comparativement aux tests bas s sur des analytes, les avantages du d pistage de l'ADN acellulaire chez les femmes de 35 ans et plus comprennent la probabilit plus faible d'un r sultat faussement positif, sa valeur pr dictive positive plus lev e et le fait que les marqueurs aneuplo diques mineurs isol s ne sont g n ralement pas pr occupants (p. 286). Cependant, les tests bas s sur les analytes sont souvent positifs avec un large ventail d'anomalies chromosomiques, alors que l'ADN acellulaire TABLEAU 14-7. Risque d'aneuplo die associ certaines anomalies f tales majeures Hygroma kystique 1/5000 50-70 45,X ; 21; 18; 13; triplo die Anasarque non immune, 1/1500-4000, 10-20, 21, 18, 13, 45X, triplo die Ventrique Iomega Iy 1/1000-2000 5-25 13, 18,21/ triplo die Holoprosenc phalie 1/10 000-15 000 30-40 13, 18, 22, triplo die Malformation de Dandy-Walker 1/12 000 40 18/ 13/21, triplo die L vre/palais 1/1000 5-15 18,13 Malformations cardiaques 5-8/1000 10-30 21 ; 18; 13; 45/X ; 22q 11.2 microd l tion Hernie diaphragmatique 1/3000-4000 5-15 18,l13,l21 Atr sie de l' sophage 1/4000 10 18,l21 Atr sie duod nale 1/10 000 30 21 Gastroschisis 112000-4000 Pas d'augmentation Omphaloc le 1/4000 30-50 18, 13, 21, trisomies autosomiques triplo des, sauf indication contraire. Par exemple, 45,X indique le syndrome de Turner. Donn es de Best, 201l2 ; Canfield, 2006 ; Colvin, 2005 ; Cragan, 2009 ; Dolk/ 201l0 ; Ecker, 2000 ; Gallot/ 2007 ; Long, 2006 ; Orioli, 2010 ; Pedersen/ 2012 ; Sharma/ 201l1l ; Salomon, 2010 ; Walker/ 2001l. Les crans sont sp cifiques aux aneuplo dies individuelles (Baer, 2015 ; Kazerouni, 2011). Les femmes de moins de 35 ans sont moins risque de trisomies autosomiques sp ciques pour lesquelles le d pistage de l'ADN acellulaire est g n ralement effectu . Si l'objectif est de s lectionner un test de d pistage qui identifiera la plus forte proportion de f tus pr sentant une anomalie chromosomique, le rendement peut tre comparable, voire l g rement sup rieur, avec le d pistage int gr ou s quentil, qu'avec le d pistage actuel de l'ADN acellulaire (Baer, 2015 ; Norton, 2014). L' chographie peut am liorer le d pistage de l'aneuplo die en fournissant une valuation pr cise de l' ge gestationnel, en d tectant les gestations multif tales et en identifiant les anomalies structurelles majeures et les marqueurs chographiques mineurs. Le tableau 14-7, de rares exceptions pr s, le risque d'aneuplo die associ toute anomalie majeure est suffisamment lev pour justifier un diagnostic pr natal pr coce. En g n ral, l'analyse sur micropuce chromosomique est recommand e comme test de premi re ligne. Il est important de noter qu'un f tus pr sentant une anomalie peut en avoir d'autres qui sont moins susceptibles d' tre d tect es l' chographie, mais qui affectent consid rablement le pronostic. Le d pistage de l'aneuplo die, y compris l'ADN acellulaire, n'est pas recommand si une anomalie majeure a t identifi e. Le risque f tal ne peut pas tre normalis avec un r sultat de d pistage normal, non seulement parce que les r sultats du d pistage peuvent tre faussement n gatifs, mais aussi parce que des anomalies majeures conf rent un risque de syndromes g n tiques non identifi s par les tests de d pistage. Si une anomalie majeure est identifi e, une chographie cibl e est indiqu e. L' chographie n'est pas une alternative au diagnostic pr natal, mais le risque d'aneuplo die est d'autant plus lev si des signes suppl mentaires sont identifi s. Une tude ant rieure a rapport que seulement 25 30 % des f tus du deuxi me trimestre atteints du syndrome de Down pr sentaient une malformation majeure qui pouvait tre identifi e par chographie (Vintzileos, 1995). Lorsque l'on tient compte la fois des anomalies majeures et des marqueurs aneuplo diques mineurs, on estime que 50 60 % des grossesses trisomiques peuvent tre d tect es par chographie (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016c). Heureusement, la plupart des f tus atteints d'aneuplo die susceptible d' tre mortelle in utero, comme les trisomies 18 et 13 et la trilo die, pr sentent g n ralement des anomalies chographiques qui peuvent tre observ es au deuxi me trimestre. Depuis trois d cennies, les chercheurs ont reconnu que la d tection chographique de l'aneuplo die, en particulier du syndrome de Down, peut tre am lior e par des marqueurs mineurs qui sont collectivement appel s signes sot . Les marqueurs mineurs sont des variantes normales plut t que des anomalies f tales, et en l'absence d'aneuplo die ou d'une anomalie associ e, ils n'affectent pas significativement le pronostic.
Obstétrique de Williams	Ils sont pr sents dans au moins 10 % des grossesses non afflig es (Bromley, 2002 ; Nyberg, 2003). Des exemples de ces r sultats chographiques sont num r s dans le tableau 14-8 et illustr s la figure 14-3. Les r sultats sont g n ralement utiles partir de 15 20 ou 22 semaines de gestation. Six de ces marqueurs ont fait l'objet d' tudes chographiques, au cours desquelles des rapports de vraisemblance ont t calcul s qui permettent de calculer un risque num rique d'aneuplo die (tableau 14-9). Le risque augmente fortement avec le nombre de marqueurs identifi s. Par ailleurs, l'absence d'un marqueur mineur a t utilis e pour r duire le risque calcul (Agathokleous, 2013). Cela doit se faire syst matiquement, en suivant un protocole qui sp cifie les marqueurs inclus dans un mod le, la d finition de ce qui constitue un inding et les rapports de vraisemblance positifs et n gatifs (Reddy, 2014). La peau nucale est mesur e en vue trans-c r belleuse de la t te f tale, du bord externe du cr ne au bord externe de la peau (voir Fig. 14-3A). Une mesure de 6 mm est g n ralement consid r e comme anormale (Benacerraf, 1985). Cette inding est pr sente dans environ 1 grossesse sur 200 et conf re un risque plus de dix fois plus lev de syndrome de Down (Bromley, 2002 ; Nyberg, 2001 ; Smith-Bindman, 2001). Un ocus intracardiaque chog ne est une calcification musculaire papillaire focale qui n'est ni une anomalie cardiaque structurelle ni fonctionnelle. Il est g n ralement du c t gauche (voir Fig. 14-3B). Une telle focalisation est pr sente chez environ 4 % des f tus, mais elle TABLEAU 14-8. Marqueurs chographiques du deuxi me trimestre ou signes sots associ s la trisomie f tale 21 a Clinodactylie (hypoplasie de la phalange moyenne du 5e doigt) Intestin chog ne peut tre observ e chez jusqu' 30 % des individus asiatiques (Shipp, 2000). titre isol , cela double environ le risque de syndrome de Down f tal (voir le tableau 14-9). Des foyers chog nes bilat raux sont associ s la trisomie 13 (Nyberg, 2001). La dilatation du bassinet du rein est g n ralement transitoire ou physiologique et ne repr sente pas une anomalie sous-jacente (Chap. 10, p. 208). Les bassins r naux sont mesur s dans une image transversale des reins, de l'avant vers l'arri re, avec des pieds coulisse plac s plus haut chez les individus asiatiques. Donn es de Bromley, 2002 ; Nyberg, 2001 ; Smith-Bindman, 2001l. sur les bords int rieurs de la collection de liquide (voir Fig. 14-3C). Une mesure de 4 mm est trouv e chez environ 2% des f tus et double environ le risque de syndrome de Down. Le degr de dilatation pelvienne au-del de 4 mm est corr l la probabilit d'une anomalie r nale sous-jacente, et une valuation suppl mentaire est g n ralement effectu e environ 32 semaines. L'intestin etal chog ne est d fini comme un intestin qui appara t aussi brillant que l'os du f tus (voir Fig. 14-3D). Il est identifi dans environ FIGURE 14-3 Marqueurs chographiques mineurs associ s un risque accru de syndrome de Down f tal. A. paississement du pli cutan nucal (support). B. Foyer intracardiaque chog ne (fl che). c. Dilatation l g re du bassinet du rein (py lectasie) (fl ches). D. Intestin chog ne (fl che). E. La clinodactylie-hypoplasie de la phalange du milieu du 5e doigt cr e une courbure vers l'int rieur (fl che). F. Sandal-gap (fl che). 0,5 % des grossesses et repr sente le plus souvent de petites quantit s de sang aval , souvent dans le cadre d'une l vation du taux d'AFP s rique maternelle. Bien qu'il soit g n ralement associ des r sultats normaux, il multiplie par six le risque de syndrome de Down. L'intestin chog ne a galement t associ l'infection f tale cytom galovirus et l'ibrosis kystique repr sentant du m conium inspiss dans ce dernier. Le f mur et l'hum rus sont l g rement plus courts chez les f tus trisomiques. Le f mur est consid r comme court pour le d pistage du syndrome de Down s'il mesure moins que le 2,5e percentile ou s'il est raccourci :; 90 % de ce qui est attendu d'apr s le diam tre bipari tal mesur (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016c ; Benacerraf, 1987). En tant que constatation isol e dans une grossesse par ailleurs faible risque, elle n'est g n ralement pas consid r e comme pr sentant un risque suffisamment important pour justifier une modification du conseil. De m me, un hum rus abr g en :; 89% de ce qui est attendu, sur la base d'un diam tre bipari tal donn , a galement t associ un risque lev de syndrome de Down. Si un marqueur mineur isol est identifi chez une femme qui n'a pas encore subi de d pistage de l'aneuplo die, le d pistage doit tre effectu , et un marqueur mineur est consid r comme une indication pour un d pistage de l'ADN acellulaire (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016c). Si un d pistage de l'ADN acellulaire a d j t effectu , l'association entre marqueurs mineurs isol s et le risque d'aneuplo
Obstétrique de Williams	die n'est plus prise en compte pertinent (Reddy, 2014). Et, si le r sultat du d pistage de l'ADN acellulaire est n gatif, le risque d'aneuplo die f tale n'est pas modifi par le marqueur. l'inverse, si le r sultat d'un d pistage d'ADN acellulaire est positif, l'absence de marqueurs mineurs n'est pas consid r e comme rassurante. Contrairement aux signes mous du deuxi me trimestre, qui peuvent tre facilement visibles lors de l' chographie standard, les signes du premier trimestre associ s l'aneuplo die n cessitent une formation sp cialis e. La mesure du NT f tal a t largement utilis e pour le d pistage de l'aneuplo die. D'autres r sultats chographiques du premier trimestre ne sont pas couramment utilis s aux tats-Unis, mais peuvent tre disponibles dans des centres sp cialis s. Le programme d'examen de la qualit de la clart nucale de la Fondation pour la qualit p rinatale propose un programme d' ducation sur l' valuation de l'os nasal du premier trimestre (voir Fig. 14-2). La Fondation de m decine f tale fournit galement des instructions et une certification en ligne pour l' valuation du premier trimestre de l'os nasal, du canal veineux bas et du d bit tricuspide. Parmi les autres avantages de l' chographie du premier trimestre chez les femmes qui choisissent le d pistage de l'aneuplo die, citons l' valuation pr cise de l' ge gestationnel et la d tection pr coce de la gestation multif tale ou de la mort f tale. Comme nous l'avons vu au chapitre 10 (p. 186), l' chographie du premier trimestre peut identifier certaines anomalies majeures associ es l'aneuplo die, comme l'hygroma kystique. Trois types de d pistage des porteurs peuvent tre propos s : le d pistage bas sur l'origine ethnique, le d pistage panethnique (effectu ind pendamment de l'origine ethnique) et le d pistage largi des porteurs, qui est un type de d pistage panethnique effectu pour un plus grand nombre de conditions, potentiellement 100 ou plus. L'objectif du d pistage est de fournir aux personnes des informations utiles pour orienter la planification de la grossesse en fonction de leurs valeurs (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017 a). Chaque type de d pistage pr sente des avantages, des risques et des limites. Par exemple, tant de troubles sont inclus dans les panels de d pistage largis des porteurs que plus de 50 % des personnes d pist es peuvent tre identifi es comme tant porteuses d'au moins 1 maladie. Cela peut causer de l'anxi t aux familles et poser des d fis si les ressources de conseil g n tique sont limit es. Reconnaissant que chaque type de d pistage est une strat gie acceptable, il est recommand que les fournisseurs de soins obst tricaux laborent une approche standard pour offrir l'un de ces trois types de d pistage des porteurs aux femmes enceintes et aux couples qui envisagent une grossesse (American College of 0bstetricians and Gynecologists, 2017 a). Tout d pistage des porteurs est facultatif et doit tre un choix clair . Les couples ayant des ant c dents personnels ou familiaux d'une maladie g n tique h r ditaire doivent b n ficier d'un conseil g n tique. On leur fournit une estimation du risque d'avoir un nouveau-n atteint et des informations sur les avantages et les limites des options de test pr natal disponibles. Un diagnostic pr natal peut tre disponible si la ou les mutations l'origine de la maladie sont connues. Le site Web du registre des tests g n tiques, publi publiquement, contient des informations d taill es sur plus de 10 000 maladies g n tiques et 48 000 tests g n tiques (www.ncbi.nlm.nih.gov/gtrl). Cela dit, de nombreux troubles g n tiques sont caract ris s par un haut degr de p n trance mais une expressivit variable. Ainsi, la pr diction du ph notype peut ne pas tre possible, m me lorsque les membres de la famille sont affect s. Les exemples courants incluent la neurofibromatose, la scl rose tub reuse et le syndrome de Marfan. Il existe galement des conditions pour lesquelles le risque peut tre affin par la d tection d'anomalies chographiques associ es ou par la d termination du sexe si elles sont li es l'X. Le d pistage des porteurs fond sur l'origine ethnique est offert pour certaines maladies autosomiques r cessives qui sont plus fr quentes dans certains groupes raciaux ou ethniques (tableau 14-10). L'eet inf rieur se produit lorsqu'un g ne autrement rare est trouv plus fr quemment dans une certaine population et peut tre attribu un seul membre de la famille ou un petit groupe d'anc tres. Ce ph nom ne peut se d velopper lorsque des g n rations d'individus ne procr ent qu'au sein de leurs propres groupes en raison d'interdictions religieuses ou ethniques ou d'un isolement g ographique. Parce qu'il devient de plus en plus difficile d'attribuer une seule ethnie, un panel de d pistage panethnique est une autre option. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017 a) a labor les crit res suivants pour les panels de d pistag
Obstétrique de Williams	e largis des porteurs : 1. Les conditions incluses dans le panel doivent avoir une fr quence porteuse d'au moins 1:1 00, ce qui correspond une fr quence de population, au minimum, de 1:40 000. 2. Les affections doivent avoir un ph notype bien d fini, avoir un effet n faste sur la qualit de vie, une d ficience cognitive ou physique, une apparition pr coce ou n cessiter une intervention chirurgicale ou m dicale. 3.Il n'est pas recommand d'inclure les affections principalement associ es la maladie d'apparition adulte. 4. Si une personne pr sente un risque accru de contracter une affection sp cique, telle que la maladie de Tay-Sachs ou la 3-thalass mie, le fournisseur doit tenir compte du fait que le test inclus dans le panel n'est peut- tre pas le plus sensible pour cette affection. Cette maladie est caus e par une mutation du g ne CFTR (Conductance Transmembrane Regulator Cystic IBROSIS), qui est situ sur le bras long du chromosome 7 et code pour une prot ine du canal chlorure. Bien que la mutation du g ne CFTR la plus courante associ e la mucoviscidose classique soit le . F508, plus de 2000 mutations ont t identifi es (Cystic Fibrosis Mutation Database, 2016). La mucoviscidose peut se d velopper partir d'une homozygotie ou d'une h t rozygotie compos e pour des mutations du g ne CFTR. En d'autres termes, une mutation doit tre pr sente dans chaque copie du g ne, mais il n'est pas n cessaire qu'il s'agisse de la m me mutation. Comme pr vu, cela se traduit par une gamme consid rable de gravit clinique de la maladie. La survie m diane est d'environ 37 ans, mais environ 15 % ont une maladie plus b nigne et peuvent survivre des d cennies de plus. Les soins aux femmes enceintes atteintes de mucoviscidose sont abord s au chapitre 51 (p. 998). L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017a,b) recommande que toutes les patientes qui envisagent une grossesse ou qui sont d j enceintes se fassent offrir un d pistage des porteurs de la FK, quelle que soit leur origine ethnique. Le panel de d pistage actuellement recommand contient 23 mutations g n tiques panethniques de la mucoviscidose, s lectionn es parce qu'elles sont pr sentes chez au moins 0,1 % des patients atteints de mucoviscien classique (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 17b). La fr quence porteuse CF est d'environ 1 sur 25 chez les Am ricains blancs non hispaniques et ceux d'origine juive ashk naze, qui viennent d'Europe de l'Est. Ainsi, l'incidence de la FK chez un enfant n d'un couple blanc non hispanique est d'environ 4 X 1/25 X 125, soit 1 : 2500. Comme le montrent les tudes 1i4-11i, l'incidence de la FK et la sensibilit du test de d pistage sont plus faibles pour les autres ethnies. Bien qu'un r sultat n gatif au test de d pistage n'exclue pas la possibilit d' tre porteur d'une mutation moins courante, il r duit consid rablement le risque par rapport au taux de base. Si les deux parents sont porteurs, le pr l vement de villosit s choriales ou l'amniocent se peut aider d terminer si le f tus a h rit de l'une ou des deux mutations parentales. Il est difficile de donner des conseils apr s l'identification de deux mutations pathog nes, car la pr diction du ph notype n'est raisonnablement pr cise que pour les maladies pancr atiques, et seulement pour les mutations bien caract ris es. Le pronostic est le plus fortement influenc par le degr de maladie pulmonaire, qui varie consid rablement m me parmi les individus ayant le g notype le plus courant associ la maladie classique, c'est- -dire ceux homozygotes pour le . Mutation F508. Il est probable que ses effets sont sur la fonction des prot ines g n tiques, qui peuvent varier en fonction de la mutation CFTR et de l'exposition et de la sensibilit aux facteurs environnementaux (Cutting, 2005 ; Drumm, 2005). Sa maladie autosomique r cessive entra ne une d g n rescence des motoneurones de la moelle pini re qui entra ne une atrophie des muscles squelettiques et une faiblesse g n ralis e. Il n'existe actuellement aucun traitement efficace. La pr valence de l'amyotrophie spinale (AS) est de 1 sur 6 000 10 000 naissances vivantes. Les types I, II, III et IV sont caus s par des mutations du g ne de survie du motoneurone (SMN1), qui est TABLEAU 14-1E1. D tection de la mucoviscidose et taux de porteurs avant et apr s le test Juif ashk naze 94,0 1/24 1 sur 384 Caucasien 88,3 '1125 1 sur 206 Hispanique am ricain 71,7 1/58 1 sur 203 Afro-am ricain 64,5 1/61 1 sur 171 Am ricain d'origine asiatique 48,9 1/94 1 sur 183 Donn es de l'American College of Medical Genetics, 2006. situ e sur le bras long du chromosome 5 (5q 13.2) et code pour la prot ine SMN. Les types I et II repr sentent 80 % des cas et sont tous deux mortels (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017b). L'AS de type I, connue sous le nom de WerdnigHofmann, est la plus grave. La maladie commence dans les 6 premiers mois et les enfants atteints meurent d'insuffisance respi
Obstétrique de Williams	ratoire l' ge de 2 ans. Le type II appara t g n ralement avant l' ge de 2 ans et l' ge au d c s peut varier de 2 ans la troisi me d cennie de la vie. Le type III se pr sente galement avant l' ge de 2 ans, avec une gravit de la maladie plus l g re et plus variable. Le type IV ne se manifeste pas avant l' ge adulte. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (20, 17b) recommande que le d pistage de l'AS soit offert toutes les femmes qui envisagent une grossesse ou qui sont actuellement enceintes. La fr quence porteuse SMA est d'environ 1:35 chez les personnes d'origine blanche non hispanique (caucasienne), de 1:41 chez les Juifs ashk nazes, de 1:53 chez les Asiatiques, de 1:66 chez les Afro-Am ricains et de 1:117 chez les personnes d'origine blanche hispanique (Hendrickson, 2009). Les taux de d tection des porteurs varient de 90 95 % pour chaque race/ethnie, l'exception des Afro-Am ricains, chez qui ils d passent peine 70 %. Environ 2 % des personnes porteuses de mutations SMNI ne sont pas identifi es lors du d pistage des porteurs. De plus, bien qu'il y ait g n ralement une copie du g ne SMNI sur chaque chromosome, environ 3 4 % des individus ont deux copies de ce g ne sur un chromosome et aucune copie sur l'autre. Ces personnes sont porteuses de la maladie. Les m ricans africains sont plus susceptibles d'avoir cette variation g n tique, ce qui explique la sensibilit plus faible au d pistage dans ce groupe. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (20 17b) recommande qu'avant le d pistage de l'AS, les prestataires de soins donnent des conseils sur son spectre potentiel de gravit , sa fr quence de porteurs et son taux de d tection. Le conseil post-test doit inclure le risque r siduel apr s un r sultat de d pistage n gatif, qui varie en fonction de l'origine ethnique du patient et galement en fonction du nombre de copies de SMNI d tect es. La plupart des personnes non affect es ont deux copies, mais un petit pourcentage en a trois et est encore plus risque. Si la patiente ou son partenaire a des ant c dents familiaux d'amyotrophie spinale, ou si le d pistage des porteurs est positif, un conseil g n tique est recommand . Il s'agit notamment de la dr panocytose, de la dr panocytose de l'h moglobine C et de la 3-thalass mie falciforme. Leur physiopathologie et leur h r dit sont discut es en d tail au chapitre 56 (p. 1081). Les patients africains et afro-am ricains courent un risque accru d' tre porteurs d'h moglobine S et d'autres h moglobinopathies et devraient faire l'objet d'un d pistage pr conceptionnel ou pr natal. Parmi les Afro-Am ricains, 1 sur 12 a le trait dr panocytaire, 1 sur 40 est porteur de l'h moglobine C et 1 sur 40 est porteur du trait de la 3-thalass mie. L'h moglobine S est galement plus fr quente chez les personnes d'origine indienne du Moyen-Orient et d'Asie (Davies, 2000). L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2015) recommande que les patientes d'ascendance africaine subissent une lectrophor se de l'h moglobine. Si un couple risque d'avoir un enfant atteint d'une h moglobinopathie falciforme, un conseil g n tique doit tre propos . Le diagnostic pr natal peut tre r alis par pr l vement de villosit s choriales ou amniocent se. Ces syndromes sont les maladies monog niques les plus courantes dans le monde, et jusqu' 200 millions de personnes sont porteuses d'un g ne pour l'une de ces h moglobinopathies (Chap. 56, p. 1084). Certaines personnes atteintes de thalass mie pr sentent une an mie microcytaire secondaire une diminution de la synth se des cha nes d'h moglobine a ou 3. En g n ral, les d l tions des cha nes de globine a provoquent une thalass mie, tandis que les mutations des cha nes de 3 globine provoquent une thalass mie 3. Moins fr quemment, une mutation de la cha ne a-globine provoque galement une a-thalass mie. Le nombre de g nes de la globine a qui sont supprim s peut varier de un quatre. Si deux g nes de la globine a sont supprim s, les deux peuvent tre supprim s de la m me coniguration chromosome-cis (aal--), ou l'un peut tre supprim de chaque configuration chromosomique (a-/a-). Le trait alpha-thalass mie est fr quent chez les personnes d'origine africaine, m diterran enne, moyen-orientale, antillaise et d'Asie du Sud-Est et entra ne une l g re an mie. La coniguration cis est plus r pandue chez les Asiatiques du Sud-Est, tandis que ceux d'ascendance africaine sont plus susceptibles d'h riter de la configuration trans. Cliniquement, lorsque les deux parents sont porteurs de d l tions cis, la prog niture est risque d'une absence d'h moglobine a, appel e maladie de Barts Hb. Cela conduit g n ralement l'anasarque et la perte f tale, comme nous l'avons vu au chapitre 15 (p. 309). La d tection de l'a-thalass mie ou du trait a-thalass mie est bas e sur des tests g n tiques mol culaires et n'est pas d tectable par lectrophor se de l'h moglobine. Pour cette raison, le d pistage syst matique des porteu
Obstétrique de Williams	rs n'est pas effectu . S'il y a une an mie microcytaire en l'absence de d cision en fer et que l' lectrophor se de l'h moglobine est normale, un test de d pistage de l'a-thalass mie peut tre envisag , en particulier chez les personnes d'origine sud-asiatique (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2015). Les mutations dans les g nes de la 3-globine peuvent entra ner une production r duite ou absente des cha nes de 3-globine. Si la mutation affecte un g ne, elle entra ne une 3-thalass mie mineure. Si les deux copies sont appliqu es, le r sultat est soit une 3-thalass mie majeure, appel e an mie de Cooley, soit une 3-thalass mie interm diaire. En raison de la production r duite d'h moglobine A chez les porteurs, l' lectrophor se met en vidence des taux lev s d'h moglobines qui ne contiennent pas de 3-cha nes. Il s'agit notamment des h moglobines F et A2. La 3-thalass mie mineure est plus fr quente chez les personnes d'origine africaine, m diterran enne et d'Asie du Sud-Est. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2015) recommande qu'ils soient soumis un d pistage des porteurs par lectrophor se de l'h moglobine, en particulier s'ils pr sentent une an mie microcytaire en l'absence de d ficience en fer. Des taux d'h moglobine A2 sup rieurs 3,5 % confirment le diagnostic. D'autres ethnies risque accru comprennent les personnes d'origine moyen-orientale, antillaise et hispanique. Cette maladie lysosomale autosomique r cessive est caract ris e par l'absence de l'enzyme hexosaminidase A. cela conduit l'accumulation de gangliosides GM2 dans le syst me nerveux central, une neurod g n rescence progressive et la mort dans la petite enfance. Les individus atteints ont une absence presque totale de l'enzyme, tandis que les porteurs sont asymptomatiques mais ont moins de 55% d'activit de l'hexosaminidase A. La fr quence des porteurs de la maladie de Ta -Sachs chez les Juifs d'origine ashk naze est d'environ 1 sur 30, mais elle est beaucoup plus faible, seulement environ 1 sur 300, dans la population g n rale. Parmi les autres groupes plus risque de contracter la maladie de Tay-Sachs, mentionnons les personnes d'origine canadienne-fran aise et cajun. Une campagne internationale de d pistage des porteurs de la maladie Tay-Sachs a t lanc e dans les ann es 1970 et a rencontr un succ s sans pr c dent dans la population juive ashk naze. L'incidence de la maladie de Ta -Sachs a par la suite diminu de plus de 90 % (Kaback, 1993). La plupart des cas de maladie de Tay-Sachs surviennent maintenant chez des personnes non juives. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (20 17b) a les recommandations suivantes pour le d pistage de la maladie de T aySachs : 1. Le d pistage doit tre effectu avant la grossesse si les deux membres d'un couple sont d'origine juive ashk naze, canadienne-fran aise ou cajun, ou s'il existe des ant c dents familiaux de maladie de Tay-Sachs. 2. Lorsqu'un seul membre du couple est de l'une des ethnies ci-dessus, le partenaire haut risque peut tre d pist en premier, et s'il s'av re tre porteur, l'autre partenaire doit galement faire l'objet d'un d pistage. S'il y a des ant c dents familiaux de maladie de Tay-Sachs, un panel de d pistage largi des porteurs peut ne pas tre la meilleure approche moins que la mutation familiale ne soit incluse dans le panel. 3. Les tests mol culaires (analyse des mutations bas e sur l'ADN) sont tr s efficaces chez les Juifs ashk nazes et d'autres groupes haut risque, mais le taux de d tection dans les groupes faible risque est plus limit . 4. L'analyse biochimique de l'hexosaminidase A a une sensibilit de 98 % et est le test qui doit tre effectu chez les personnes issues d'ethnies faible risque. Le test leucocytaire doit tre utilis si la femme est d j enceinte ou prend des contraceptifs oraux. 5. Si les deux partenaires s'av rent porteurs de la maladie de Tay-Sachs, un conseil g n tique et un diagnostic pr natal doivent tre propos s. L'activit de l'hexosaminidase peut tre mesur e partir d' chantillons de villosit s choriales ou d'amniocent se. Le taux de porteurs chez les personnes d'origine juive d'Europe de l'Est (ashk nazes) est d'environ 1 sur 30 pour la maladie de Ta -Sachs, 1 sur 40 pour la maladie de Canavan et 1 sur 32 pour la dysautonomie familiale. Heureusement, le taux de d tection des tests de d pistage pour chacun d'entre eux est d'au moins 98 % dans cette population. En raison de leur pr valence relativement lev e et de leur ph notype constamment s v re et pr visible, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017b) recommande que le d pistage des porteurs de ces trois affections soit offert aux personnes juives ashk nazes, soit avant la conception, soit au d but de la grossesse. Il s'ajoute au d pistage des porteurs de la fibrose kystique et de l'amyotrophie spinale, qui sont offerts toutes les femmes qui envisagent une grossesse ou qui sont actuel
Obstétrique de Williams	lement enceintes. De plus, il existe plusieurs autres affections autosomiques r cessives pour lesquelles le Coll ge recommande d'envisager le d pistage (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017b). En 2017, il s'agit du syndrome de Bloom, de l'hyperinsulinisme familial, de l'an mie de Fanconi, de la maladie de Gaucher, de la glycog nose de type I (maladie de von Gierke), du syndrome de Joubert, de la maladie urinaire du sirop d' rable, de la mucolipidose de type IV, de la maladie de Niemann-Pick et du syndrome d'Usher. La maladie de Gaucher diff re des autres affections num r es en ce qu'elle a une large gamme de ph notypes - de la maladie infantile l'absence de sympt mes tout au long de la vie. En outre, un traitement efficace est disponible sous la forme d'une th rapie enzymatique. Les proc dures diagnostiques utilis es dans le diagnostic pr natal comprennent l'amniocent se, le pr l vement de villosit s choriales (CVS) et rarement le pr l vement de sang f tal. Ces derni res permettent de caract riser un nombre de plus en plus important d'anomalies g n tiques avant la naissance. L'analyse du caryotype a une pr cision diagnostique de plus de 99 % pour l'aneuplo die et les anomalies chromosomiques de plus de 5 10 m gabases. Dans le cadre d'une anomalie structurelle f tale, l'analyse des micror seaux chromosomiques (CMA) est recommand e comme test g n tique de premi re intention, car elle peut d tecter des anomalies chromosomiques cliniquement significatives chez environ 6 % des f tus avec un caryotype standard normal (Callaway, 2013 ; de Wit, 2014). Une exception serait si l'anomalie structurelle sugg re fortement un caryotype particulier, tel qu'une anomalie du coussin endocardique avec la trisomie 21 ou une holoprosenc phalie avec la trisomie 13. Dans de tels cas, le caryotype avec ou sans hybridation in situ par luorescence (FISH) peut tre propos comme test initial (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b). Parmi ceux qui ne pr sentaient aucun signe d'anomalie structurelle f tale et dont le caryotype tait normal, l'AMC a d tect des anomalies chromosomiques suppl mentaires (variantes pathog nes du nombre de copies) chez environ 1 %. Il est donc disponible chaque fois qu'une proc dure de diagnostic pr natal est effectu e (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b ; Callaway, 2013). Les types de plateformes de CMA ainsi que leurs avantages et leurs limites sont examin s au chapitre 13 (p. 271). Ironiquement, les am liorations apport es aux tests de d pistage de l'aneuplo die, en particulier l'utilisation g n ralis e du d pistage de l'ADN acellulaire, ont entra n une baisse spectaculaire du nombre de proc dures de diagnostic pr natal. Larion et ses coll gues (2014) ont signal une baisse de 70 % des proc dures CVS et une baisse de pr s de 50 % des proc dures proc dures d'amniocent se suite l'introduction du d pistage de l'ADN acellulaire en 2012. Cette tendance a amplifi la diminution des proc dures d'amniocent se qui a commenc apr s l'adoption du d pistage au premier trimestre (Warso, 2015). De plus, tant donn que de nombreux troubles peuvent tre diagnostiqu s partir d' chantillons de liquide amnionique, le pr l vement de sang f tal est aujourd'hui rarement, voire jamais, indiqu pour les diagnostics g n tiques. Il s'agit de la proc dure de diagnostic pr natal la plus courante. Le sevrage abdominal de l'ammonium est g n ralement effectu entre 15 et 20 semaines, mais peut tre effectu tout moment plus tard dans la gestation. Les indications comprennent le diagnostic des troubles g n tiques f taux, des infections cong nitales et de l'allo-immunisation, ainsi que l' valuation de la maturit pulmonaire f tale. Les types de tests de diagnostic pr natal les plus courants sont l'AMV pour valuer les gains ou les pertes de nombre de copies, l'analyse du caryotype pour tester l'aneuplo die et la FISH pour le gain ou la perte identique de chromosomes ou de r gions chromosomiques sp cifiques (Chap. 13, p. 270). tant donn que les amniocytes doivent tre cultiv s avant que le caryotype f tal puisse tre valu , le temps n cessaire au caryotype est de 7 10 jours. En revanche, les tudes FISH sont g n ralement termin es dans les 24 48 heures. L'AML peut souvent tre r alis e directement sur des amniocytes non cultiv s avec un d lai d'ex cution de seulement 3 5 jours, et si une culture d'amniocytes est n cessaire, le d lai d'ex cution est de 10 14 jours (Merican College of Obstetricians and Gynecologists, 20 16b). L'amniocent se est r alis e par une technique aseptique, l'aide d'une aiguille spinale de calibre 20 ou 22 et d'un guidage chographique (Fig. 14-4). Une aiguille spinale standard mesure 9 em de long, et en fonction de l'habitus du patient, une aiguille plus longue peut tre n cessaire. Mesure de la TABLEAU 14-12. S lection d'essais effectu s sur le liquide amnionique et volume typique de liquide requis FIGURE 14-4 A. Am
Obstétrique de Williams	niocent se. B. L'aiguille d'amniocent se est visible dans la partie sup rieure droite de cette chographie. (Reproduit avec la permission de Mastrobattista JM, Espinoza J : Proc dures de diagnostic pr natal invasives. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. NE York, McGraw-Hili Education, 201o7.) La distance chographique entre la peau et la poche de lude amnionique peut aider au choix de l'aiguille. L' chographie est utilis e pour identifier une poche de lumi re amnionique proche de la ligne m diane, en tenant compte de la taille et de la forme ut rines. L'aiguille est ins r e perpendiculairement la peau et guid e dans la partie la plus profonde de la poche de Lucid, en vitant les parties f tales et le cordon ombilical. Les forts sont faits pour percer le chorioamnion plut t que pour le pousser ou le tenter loin de la paroi ut rine. L'amnion utilise g n ralement avec le chorion adjacent 16 semaines de gestation, et la proc dure est g n ralement diff r e jusqu' ce que l'utilisation de la chorioamnie ait eu lieu. L'inconfort caus par l'intervention est consid r comme mineur et l'anesth sie locale ne s'est pas av r e b n fique (Mujezinovic, 2011). Apr s la proc dure, la couleur et la clart du luid sont document es. Le liquide amnionique doit tre clair et incolore ou jaune p le. Le luid teint de sang est plus fr quent s'il y a passage transplacentaire de l'aiguille. Cependant, il dispara t g n ralement avec une aspiration continue. Le placenta s'implante le long de la paroi ut rine ant rieure dans environ la moiti des grossesses. Dans ces cas, le placenta sera travers par l'aiguille environ 60 % du temps (Bombard, 1995). Le passage de l'aiguille travers le placenta est vit dans la mesure du possible, bien que, heureusement, cela n'ait pas t associ des taux plus lev s de perte de grossesse (Marthin, 1997). Un luid brun fonc ou verd tre peut repr senter un pisode ant rieur de saignement intraamnionique. Le volume de liquide g n ralement n cessaire pour les analyses courantes est indiqu dans le tableau 14-12. tant donn que les 1 2 mL initiaux d'aspiration de liquide peuvent tre contamin s par des cellules maternelles, ils sont g n ralement jet s. Environ 20 30 ml de liquide sont ensuite pr lev s pour l'ALV f tale ou le caryotype avant de retirer l'aiguille. L' chographie est utilis e pour observer le site de ponction ut rine la recherche de saignements, et le mouvement cardiaque du f tus est document la fin de la proc dure. Si le patient est h D-n gatif et non sensibilis , des immunoglobulines anti-D sont administr es la suite de l'intervention (Chap. 15, p. 305). Grossesse multif tale. Lors de la r alisation de la proc dure dans le cadre d'une gestation jumelle diamnionique, une attention particuli re est accord e l'aLe volume de liquide n cessaire pour chaque test peut varier en fonction des sp cifications individuelles du laboratoire. bLa fluorescence in situ (FISH) est g n ralement r alis e pour les chromosomes 21, 18, 13, X et Y. PCR = r action en cha ne par polym rase. l'emplacement de chaque sac et de la membrane de division. Jusqu' r cemment, une petite quantit de colorant carmin d'indigo dilu tait souvent inject e avant de retirer l'aiguille du premier sac, avec un retour de liquide amnionique clair pr vu apr s la mise en place de l'aiguille dans le deuxi me sac. En raison des p nuries g n ralis es de colorant carmin d'indigo, les fournisseurs les plus exp riment s pratiquent l'amniocent se dans les gestations multif tales lorsque cela est indiqu , sans injection de colorant. Le colorant bleu de m thyl ne est contre-indiqu parce qu'il a t associ l'atr sie j junale et la m th moglobin mie n onatale (Cowett, 1976 ; van der Pol, 1992). Le taux de perte li l'intervention apr s l'amniocent se au milieu du trimestre a diminu gr ce aux am liorations de la technologie d'imagerie. D'apr s des tudes monocentriques et des donn es de m ta-analyse, le taux de perte li la proc dure d'amniocent se est d'environ 0,1 0,3 % lorsqu'il est effectu par un prestataire exp riment , soit environ 1 pour 500 proc dures (Akolekar, 2015 ; Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues, 2016b ; Odibo, 2008). Le taux de perte peut tre doubl chez les femmes atteintes d'ob sit de classe 3, c'est- -dire un indice de masse corporelle (IMC) >40 kg/m2 (Harper, 2012). Dans les grossesses g mellaires, Cahill et ses coll gues (2009) ont signal un taux de perte de 1,8% attribuable l'amniocent se. L'indication de l'amniocent se peut influencer les taux de perte, qui peuvent tre plus importants avec certaines anomalies f tales, des aneuplo dies et des affections telles que l'hydrops. Enfin, certaines pertes sont dues une implantation ou un d collement placentaire abnor, des anomalies ut rines ou une infection. Wenstrom et ses coll gues (1990) ont analys 66 d c s f taux la
Obstétrique de Williams	suite de pr s de 12 000 interventions et ont constat que 12 % taient associ s une infection intra-ut rine pr existante. D'autres complications de l'amniocent se comprennent une fuite de liquide amnionique ou des taches vaginales transitoires chez 1 2 %. la suite d'une fuite de luid amnionique, qui se produit g n ralement dans les 48 heures suivant l'intervention, la survie f tale d passe 90 % (Borgida, 2000). Les blessures caus es par les aiguilles au f tus sont rares. La culture du liquide amnionique est r ussie dans plus de 99 % des cas, bien que les cellules soient moins susceptibles de se d velopper si le f tus est anormal (Persutte, 1995). Il s'agit d'une amniocent se pratiqu e entre 11 et 14 semaines de gestation. La technique est la m me que pour l'amniocent se traditionnelle, mais la ponction du sac peut tre plus difficile en raison de l'absence de fusion membranaire de la paroi ut rine. Une quantit moindre est g n ralement retir e, soit environ 1 mL pour chaque semaine de gestation (Shulman, 1994 ; Sundberg, 1997). L'amniocent se pr coce est associ e des taux significativement plus lev s de complications li es l'intervention que les autres proc dures f tales. Ces facteurs comprennent l'apparition d'un talipes equinovarus (pied bot), d'une fuite de luid amnionique et d'une perte f tale (Canadian Early and MidTrimester Amniocentesis Trial, 1998 ; Philip, 2004). Compte tenu de ces risques, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (20 16b) recommande de ne pas pratiquer d'amniocent se pr coce. La biopsie des villosit s choriales est g n ralement effectu e entre 10 et 13 semaines de gestation. Comme pour l'amniocent se, le sp cimen est g n ralement envoy pour le caryotype ou la CMA. Le principal avantage de la biopsie des villosit s est que les r sultats sont disponibles plus t t dans la grossesse, ce qui permet de prendre plus de temps pour la prise de d cision et d'interrompre la grossesse en toute s curit , si n cessaire. Tr s peu d'analyses n cessitent sp cifiquement du tissu amnionique, luidique ou placentaire. Les villosit s choriales peuvent tre obtenues par voie transcervicale ou transabdominale, en utilisant une technique aseptique. Les deux sont consid r es comme tout aussi s res et efficaces (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b). Le CVS transcervical est r alis l'aide d'un cath ter sp cialement con u en poly thyl ne lexible qui contient un stylet mall able pointe mouss e. Le pr l vement transabdominal est effectu l'aide d'une aiguille spinale de calibre 18 ou 20. Avec l'une ou l'autre technique, l' chographie transabdominale est utilis e pour guider le cath ter ou l'aiguille dans le placentachorion rondosum pr coce, suivie de l'aspiration des villosit s dans une seringue contenant un milieu de culture tissulaire (Fig. 14-5). FIGURE 14-5 A. Pr l vement de villosit s choriales transcervicales. B. Le cath ter qui p n tre dans le placenta est marqu et tiquet . (Reproduit avec la permission de Mastrobattista JM, Espinoza J : Proc dures de diagnostic pr natal invasives. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 201o7.) Les contre-indications relatives comprennent des saignements ou des taches vaginales, une infection active des voies g nitales, une ant -ou une r trolexion ut rine extr me, ou un habitus corporel emp chant une visualisation ad quate. Si le patient est D-n gatif et non sensibilis , des immunoglobulines anti-D sont administr es la suite de l'intervention. Le taux de perte globale apr s CVS est plus lev que celui apr s amniocent se au milieu du trimestre. Cela est d aux pertes spontan es de fond, c'est- -dire aux pertes qui se seraient produites entre le premier et le deuxi me trimestre en l'absence d'une proc dure f tale. Le taux de perte f tale li la proc dure est comparable celui de l'amniocent se. Caughey et ses coll gues (2006) ont constat que le taux de perte global apr s le CVS tait d'environ 2 %, contre moins de 1 % apr s l'amniocent se. Cependant, le taux de perte ajust li l'intervention tait d'environ 1 pour 400 pour l'une ou l'autre proc dure. L'indication du CVS aura galement une incidence sur le taux de perte. Par exemple, les f tus dont l' paisseur du NT est accrue ont une plus grande probabilit de d c dation. Enfin, il existe une courbe d'apprentissage associ e la performance s re du CVS (Silver, 1990 ; Wijnberger, 2003). L'un des premiers probl mes de la CVS tait son association avec les troubles de r duction des membres et l'hypogen se des membres oro-mandibulaires, comme le montre la figure 14-6 (Firth, 1991, 1994 ; Hsieh, 1995). On a par la suite d couvert que ces proc dures taient associ es des proc dures effectu es 7 semaines de gestation (Holmes, 1993). Lorsqu'elle est r alis e 10 semaines de gestation, l'incidence des anomalies des membres ne d passe pas le
Obstétrique de Williams	taux de base de la population d'environ 1 pour 1000 (Evans, 2005 ; Kuliev, 1996). Les taches vaginales ne sont pas rares apr s un pr l vement transcervical, mais elles sont spontan ment r solutives et ne sont pas associ es une perte de grossesse. L'incidence de l'infection est inf rieure 0,5 % (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 16c). L'une des limites du CVS est que le mosa cisme chromosomique est identifi chez jusqu' 2 % des sp cimens (Malvestiti, 2015). Dans la plupart des cas, le mosa cisme refl te un mosa cisme placentaire confin plut t qu'une v ritable deuxi me lign e cellulaire au sein du f tus. il est discut au chapitre 13 (p. 263). L'amniocent se doit tre pratiqu e, et si le r sultat est normal, le mosa cisme est g n ralement pr sum tre confin au placenta. Le mosa cisme placentaire conin a t associ des nouveau-n s ayant un retard de croissance (Bafero, 2012). Cette proc dure est galement appel e cordocent se ou pr l vement percutan de sang ombilical (PUBS). Il a t initialement d crit pour la transfusion f tale de globules rouges dans le cadre de l'an mie due l'allo-immunisation, et l' valuation de l'an mie f tale reste l'indication la plus courante (Chap. 16, p. 304). Un pr l vement de sang f tal est galement effectu pour l' valuation et le traitement de l'allo-immunisation plaquettaire et pour la d termination du caryotype f tal, en particulier dans les cas de mosa cisme identifi s apr s amniocent se ou CVS. Le caryotype sanguin f tal peut tre r alis dans les 24 48 heures. Ainsi, c'est nettement plus rapide que le d lai d'ex cution de 7 10 jours avec l'amniocent se ou CVS. Bien que le sang f tal puisse tre analys pour pratiquement tous les tests effectu s sur le sang n onatal, les am liorations apport es aux tests disponibles avec l'amniocent se et le CVS ont limin la n cessit de la ponction veineuse f tale dans la plupart des cas (Society for Maternal-Fetal Medicine, 2013). FIGURE 14-6 L'hypogen se du membre oromandibulaire est caract ris e par une d ficience transversale du membre et une absence ou une hypoplasie de la langue ou de la mandibule. On suppose que cela r sulte d'une perturbation vasculaire avec perte ult rieure de tissu. L' chographie obtenue 25 semaines de gestation met en vidence une anomalie de r duction des membres f taux touchant la main droite. B. Photographie de l'extr mit droite du m me nouveau-n . Le pr l vement de villosit s choriales n'a pas t effectu pendant cette grossesse. (Utilis avec la permission du Dr Jamie Morgan.) Sous guidage chographique direct, l'aide d'une technique aseptique, l'op rateur introduit une aiguille spinale de calibre 22 ou 23 dans la veine ombilicale, et le sang est lentement pr lev dans une seringue h parin e (Fig. 14-7). Une visualisation ad quate de l'aiguille est essentielle. 5 Avec l'amniocent se, une aiguille plus longue peut tre n cessaire en fonction de l'habitus du patient. Le pr l vement de sang f tal est souvent effectu pr s du site d'insertion du cordon placentaire, o il peut tre plus facile d'entrer dans le cordon si le placenta se trouve l'avant. Alternativement, une boucle de cordon libre peut tre perfor e. tant donn que le pr l vement de sang f tal n cessite plus de temps que les autres proc dures f tales, un anesth sique local peut tre administr . Des antibiotiques prophylactiques sont utilis s dans certains centres, bien qu'aucun TRILS ne soutienne cette politique. La ponction art rielle est vit e, car elle peut entra ner un vasospasme et une bradycardie f tale. Apr s le retrait de l'aiguille, le mouvement cardiaque du f tus est document et le site est observ pour d tecter les saignements. Le taux de perte f tale li e l'intervention apr s pr l vement sanguin f tal est d'environ 1,4 % (Ghidini, 1993 ; Tongsong, 2001). Le taux de perte r el varie en fonction de l'indication de l'intervention et de l' tat du f tus. D'autres complications peuvent inclure des saignements des vaisseaux ombilaux dans 20 30 % des cas, des saignements f taux-maternels dans environ 40 % des cas o le placenta est travers et une bradycardie f tale dans 5 10 % des cas (Boupaijit, 2012 ; Soci t de m decine materno-f tale, FIGURE 14-7 Pr l vement de sang f tal. R. L'acc s la veine ombilicale varie en fonction de l'emplacement placentaire et de la position du cordon. Avec un placenta ant rieur, l'aiguille peut traverser le placenta. Insert : Avec la placentation post rieure, l'aiguille passe travers la fiuid amnionique avant de p n trer dans la veine ombilicale. Alternativement, une boucle de cordon libre peut tre accessible. B. L' chographie montre un placenta ant rieur avec passage de l'aiguille transplacentaire dans la veine ombilicale (U). (Reproduit avec la permission de Mastrobattista JM, Espinoza J : Proc dures de diagnostic pr natal invasives. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics,
Obstétrique de Williams	3e d. New York, McGraw-Hili Education, 201/.) 2013). La plupart des complications sont transitoires, avec r tablissement complet, mais certaines entra nent une perte f tale. Dans une s rie de plus de 2000 proc dures comparant le pr l vement de sang f tal pr s du site d'insertion du cordon placentaire avec la ponction d'une boucle libre, les taux de r ussite de l'intervention, la perte de grossesse, les saignements visibles du cordon et la bradycardie f tale n'ont pas dif r . Le temps n cessaire pour terminer la proc dure tait significativement plus court si le cordon a t pr lev au site d'insertion placentaire qu'en 100p-5 libre contre 7 minutes. Cependant, l' chantillonnage au site d'insertion pr sentait un taux plus lev de contamination du sang maternel (T angshewinsirikul, 2011). Pour les couples subissant une f condation in vitro (FIV), les tests g n tiques effectu s sur les ovocytes ou les embryons avant l'implantation peuvent fournir des informations pr cieuses sur le compl ment chromosomique et les troubles monog niques. Il existe deux cat gories distinctes de tests : le diagnostic g n tique pr implantatoire (DPI) et le d pistage g n tique pr implantatoire (DPI), chacune ayant des indications diff rentes. Un conseil g n tique complet est n cessaire avant d'envisager ces proc dures. Trois techniques sont utilis es pour les deux cat gories : 1. L'analyse des globules polaires est une technique utilis e pour d duire si un ovocyte en d veloppement est affect par une maladie g n tique h r ditaire maternelle. Les premier et deuxi me globules polaires sont normalement extrud s de l'ovocyte en d veloppement apr s les m ioses I et II, et leur pr l vement ne devrait pas affecter le d veloppement du f tus. Cependant, deux Des proc dures de micromanipulation distinctes sont n cessaires et les anomalies g n tiques d'origine paternelle ne sont pas d tect es. Cette technique a t utilis e pour diagnostiquer 146 troubles mend liens, et la pr cision rapport e d passe 99 % (Kuliev, 2011). 2. La biopsie du blastom re est effectu e au stade de 6 8 cellules (clivage) lorsque l'embryon a 3 jours. Il permet d' valuer les g nomes maternel et paternel. Une cellule est g n ralement retir e par un trou pratiqu dans la zone pellucide (Fig. 14-8). L'une des limites de l'utilisation de cette technique pour l' valuation de l'aneuplo die est qu'en raison de la non-disjonction mitotique, le mosa cisme des blastom res peut ne pas refl ter le compl ment chromosomique de l'embryon en d veloppement (American Society for Reproductive Medicine, 2008). De plus, le taux d'implantation d'embryons normaux est l g rement plus faible suite cette technique. FIGURE 14-8 Biopsie du blastom re. Une fois qu'un blastom re est s lectionn , il est ensuite aspir dans la pipette. (Reproduit avec la permission de Doody J : Traitement du couple infertile. Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al (eds) : Williams Gynecology, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 2016.) 3. La biopsie du trophectoderme consiste retirer 5 7 cellules d'un blastocyste de 5 6 jours. Un avantage est que, parce que les cellules du trophectoderme donnent naissance au trophoblaste - le placenta - aucune cellule n'est retir e de l'embryon en d veloppement. Inconv nient, parce que la proc dure est effectu e plus tard dans le d veloppement, si l'analyse g n tique ne peut pas tre effectu e rapidement, la cryoconservation et le transfert d'embryons au cours d'un cycle de FIV ult rieur peuvent tre n cessaires. Une anomalie g n tique, plut t qu'une infertilit , peut tre une raison pour laquelle un couple choisit la FIV. Avec un ou plusieurs porteurs connus d'une maladie g n tique sp cique ou d'un r arrangement chromosomique quilibr , le DPI peut tre effectu pour d terminer si un ovocyte ou un embryon pr sente le d faut. Seuls les embryons sans anomalie seraient implant s. Cette proc dure a de nombreuses applications. Il est utilis pour diagnostiquer des troubles monog niques tels que la mucoviscidose, la 3-thalass mie et l'h mophilie ; d terminer le sexe dans les maladies li es l'X ; des mutations identiques telles que BRA-J qui ne causent pas de maladie mais conf rent un risque de cancer ult rieur significativement plus lev ; et pour faire correspondre les antig nes leucocytaires humains pour la greffe de cellules souches du cordon ombilical d'un fr re ou d'une s ur (de Wert, 2007 ; Fragouli, 2007 ; Grewal, 2004 ; Rund, 2005 ; Xu, 2004). tant donn qu'en g n ral, seules une ou deux cellules sont disponibles pour l'analyse et qu'un temps d'ach vement rapide est essentiel, cette proc dure est techniquement difficile. Les risques comprennent l'incapacit d'amplifier la r gion g n tique d'int r t, la s lection d'une cellule qui ne contient pas de noyau et la contamination des cellules maternelles. Rarement, des embryons post rieurs que l'on croyait normaux sont implant s, et les embryons non affect s sont diagnostiqu s tort comme anormaux et j
Obstétrique de Williams	et s. Pour cette raison, l'American Society for Reproductive Medicine (2008) encourage les tests de diagnostic pr natal - soit CVS ou amniocent se - pour confirmer les r sultats du DPI. Ce terme est utilis pour le d pistage de l'aneuplo die qui est effectu sur des ovocytes ou des embryons avant le transfert de FIV. Un tel d pistage est utilis chez les couples qui ne sont pas connus pour avoir ou porter une anomalie g n tique. Bien que le PGS pr sente des avantages th oriques vidents, il a t confront des d fis dans la pratique. Le mosa cisme est fr quent chez les blastom res embryonnaires au stade de clivage. Cependant, il peut ne pas tre cliniquement significatif car il ne s lectionne souvent pas le compl ment chromosomique embryonnaire r el. De plus, chez les femmes de 35 ans ou plus, les taux de grossesse apr s une FIV avec FISH sont significativement inf rieurs aux taux observ s apr s une FIV sans FISH (Mastenbroek, 2007,2011). tant donn que le nombre de paires de chromosomes par noyau cellulaire pouvant tre valu es avec FISH est limit , des efforts plus r cents se sont concentr s sur l'utilisation du d pistage chromosomique complet avec CMA (Dahdouh, 2015). Agathokleous M, Chaveeva P, Poon LC, et al : M ta-analyse des marqueurs du deuxi me trimestre pour la trisomie 2l. chographie Obstet GynecoIo41(3) :247, 2013 Akolekar R, Beta J, Picciarelli G, et al : Risque de fausse couche li la proc dure apr s amniocent se et pr l vement de villosit s choriales : une revue syst matique et une m ta-analyse. chographie Obstet GynecoIo45(1) :16, 2015 American College of Medical Genetics : Normes et directives techniques pour les tests de mutation CFTR, 2006. Disponible l'adresse : https :!lwww.acmg.net/Pagesl ACMG_Activitieslstds-2002/cf.htm. Consult le 30 d cembre 20o16 Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues : h moglobinopathies pendant la grossesse. Bulletin de pratique n 78, janvier 2007, Reairmed 2015 American College of Obstetricians and Gynecologists : Anomalies du tube neural. Bulletin de pratique n 44, juillet 2003, Reairmed 2016a American College of Obstetricians and Gynecologists : Tests de diagnostic pr natal pour les troubles g n tiques. Bulletin de pratique n 162, mai 2016b American College of Obstetricians and Gynecologists : D pistage de l'aneuplo die f tale. Bulletin de pratique n 163, mai 2016c Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues : d pistage des porteurs l' re de la m decine g nomique. Avis de commission n 690, mars 2017a Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues : d pistage des porteurs de maladies g n tiques. Avis de commission n 691, mars American College of Obstetricians and Gynecologists : D pistage de l'ADN acellulaire pour l'aneuplo die f tale. Avis de commission n 640, septembre 2015, Reairmed 20o17 c American Society for Reproductive Medicine : Tests g n tiques pr implantatoires : un avis du comit de pratique. Fertil Steril 90 : S 136, 2008 Ashoor G, Syngelaki A, Poon LC, et al : Fraction f tale dans l'ADN f tal acellulaire plasmatique maternel 11-13 semaines de gestation : relation avec les caract ristiques maternelles et f tales. chographie Obstet Gynecol 41 (1) :26, 2013 Baer RJ, Fiesselle, Jellife-Pawlowski LL, et al : Taux de d tection de l'aneuplo die par d pistage s quentiel au premier trimestre. Obstet GynecoIo126(4) :753, 2015 Bafero GM, Somigliana E, Crovetto F, et al : Mosa cisme placentaire confin lors de l' chantillonnage des villosit s choriales : facteurs de risque et issue de la grossesse. Prenat Diagn 32(1o1) :1o102,o2012 Benacerraf BR, Barss VA, Laboda A : Un signe chographique pour la d tection au deuxi me trimestre du f tus atteint du syndrome de Down. Am J Obstet GynecoIo151(8) :1078,o1985 BenacerrafBR, Gelman R, Frigoletto FD : Identification chographique des f tus du deuxi me trimestre atteints du syndrome de Down. N EnglJ Med 317(22) :1371,o1987 Benn PA, Leo MV, Rodis JF, et al : D pistage s rique maternel de la trisomie f tale 18 : une comparaison des protocoles de r duction fixe et de risque sp cifique au patient. Obstet Gynecolo93 (5 Pt 1) :707, 1999 Best E, Tennant PW, Addor Me, et al : pid miologie de l'atr sie de l'intestin gr le en Europe : une tude bas e sur un registre. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 97(5) :F353, 2012 Bianchi DW, Chudova 0, Sehnert AJ, et al : Tests pr nataux non invasifs et d tection fortuite des tumeurs malignes occultes. JAMA 314(2) : 162, 2015 Bombard AT, Powers JF, Carter S, et al : Pertes f tales li es la proc dure dans l'amniocent se g n tique transplacentaire par rapport l'amniocent se g n tique non transplacentaire. Am J Obstet Gynecol 172(3) :868, 1995 Borgida AF, Mills A, Feldman OM, et al : Issue des grossesses compliqu es par des membranes rompues apr s amniocent se g n tique. Am J Obstet GynecoIo183(4) :937,o2000 Boupaijit K, Wanapirak C, Piyamongkol W, et al : Effet de la p n tration placentaire pendant la cordocent se au mil
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Obstétrique de Williams	etalis (p. 309). L'hydrops est peut- tre le trouble f tal par excellence, car il peut tre une manifestation d'une maladie grave partir d'une grande vari t d' tiologies. Des troubles f taux peuvent tre acquis, tels que l'allo-immunisation, ils peuvent tre une hyperplasie g n tique-cong nitale des surr nales ou une aA-thalass mie, ou ils peuvent tre des anomalies sporadiques du d veloppement, comme de nombreuses malformations structurelles. Dans ce chapitre, l'an mie f tale et la thrombocytop nie ainsi que l'hydrops f tal immunitaire et non immunitaire sont examin s. Les malformations structurelles f tales sont examin es au chapitre 10, les anomalies g n tiques aux chapitres 13 et 14 et les affections se pr tant des th rapies f tales m dicales et chirurgicales au chapitre 16. tant donn que les infections cong nitales r sultent d'une infection maternelle ou d'une colonisation, elles sont examin es dans les chapitres 64 et 65. Parmi les nombreuses causes d'an mie f tale, l'une des plus fr quentes est l'allo-immunisation des globules rouges, qui r sulte du passage transplacentaire des anticorps maternels qui d truisent les globules rouges f taux. L'allo-immunisation entra ne une surproduction de globules rouges f taux et n onatals immatures, l' rythroblastose etalis, une affection maintenant appel e maladie h mo tique de l'etus et du nouveau-n (HDFN). De plus, plusieurs infections cong nitales sont galement associ es l'an mie f tale, en particulier le parvovirus B19, dont il est question au chapitre 64 (p. 1216). Dans les populations d'Asie du Sud-Est, la x4-thalass mie est une cause fr quente d'an mie s v re et d'hydrops non immunitaire. L'h morragie f tomaternelle cr e parfois une an mie f tale s v re et est abord e la page 306. Les causes rares d'an mie comprennent les troubles de la production de globules rouges, tels que l'an mie de Blackfan-Diamond et l'an mie de Fanconi ; enzymopathies rythrocytaires-d ficit en glucose-6-phosphate d shydrog nase et d ficit en pyruvate kinase ; anomalies structurelles des globules rouges - sph rocytose h r ditaire et elliptocytose ; et les troubles my loprolif ratifs-leuc mies. L'an mie peut tre identifi e par un pr l vement sanguin f tal, d crit au chapitre 14 (p. 294), ou par une valuation Doppler de la vitesse systolique maximale de l'art re c r brale moyenne f tale (ACM), d crite la page 303. L'an mie f tale progressive, quelle qu'en soit la cause, entra ne une insuffisance cardiaque, un anasarque f tal et, finalement, la mort. Heureusement, la pr vention et le traitement ont radicalement chang la pr valence et l' volution de ce trouble autrement d vastateur. La pr vention de l'allo-immunisation est assur e par l'immunoglobuline anti-D. L'identification et le traitement de l'an mie f tale se font respectivement par des tudes Doppler MCA et des transfusions intra-ut rines. Les f tus gravement an miques transfus s in utero ont des taux de survie sup rieurs 90 %, et m me dans les cas d'anasarque f tal, les taux de survie approchent les 80 % (Lindenberg, 2013 ; Zwiers, 2017). l'heure actuelle, 33 syst mes de groupes sanguins diff rents et 339 antig nes de globules rouges sont reconnus par l'International Soci t de transfusion sanguine (Storry, 2014). Bien que certains d'entre eux soient importants sur les plans immunologique et g n tique, beaucoup sont si rares qu'ils ont peu d'importance clinique. Toute personne qui n'a pas d'antig ne rythrocytaire sp cifique peut produire un anticorps lorsqu'elle est expos e cet antig ne. De tels anticorps peuvent s'av rer nocifs pour cette personne si elle re oit une transfusion sanguine incompatible. En cons quence, les banques de sang testent r guli rement les antig nes rythrocytaires. Ces anticorps peuvent galement tre nocifs pour le f tus d'une m re pendant la grossesse. Comme indiqu , les anticorps maternels form s contre les antig nes rythrocytaires f taux peuvent traverser le placenta pour provoquer la lyse des globules rouges f taux et l'an mie. En r gle g n rale, un f tus h rite d'au moins un antig ne rythrocytaire du p re qui fait d faut chez la m re. La m re peut devenir sensibilis e si suffisamment d' rythrocytes f taux atteignent sa circulation pour provoquer une r ponse immunitaire. Malgr cela, l'allo-immunisation est rare pour les raisons suivantes : (1) faible pr valence d'antig nes rythrocytaires incompatibles ; (2) passage transplacentaire insuffisant des antig nes f taux ou des anticorps maternels ; (3) l'incompatibilit ABO materna-f tale, qui conduit une limination rapide des rythrocytes f taux avant qu'ils ne suscitent une r ponse immunitaire ; (4) l'antig nicit variable ; et (5) r ponse immunitaire maternelle variable l'antig ne. Dans les tudes de d pistage bas es sur la population, la pr valence de l'allo-immunisation des globules rouges pendant la grossesse est d'environ 1 % (Bollason, 2017 ; Koelewijn, 2008). La plupart des cas d'an mie f tale s v re n cess
Obstétrique de Williams	itant une transfusion pr natale sont attribuables une allo-immunisation anti-D, anti-Kell, anti-c ou anti-E (de Haas, 2015). Lors de la premi re visite pr natale, un d pistage syst matique du groupe sanguin et des anticorps est effectu , et les anticorps non li s dans le s rum maternel sont d tect s par le test indirect de Coombs (Chap. 9, p. 160). Lorsque le r sultat est positif, les anticorps sp cifiques sont identifi s, leur sous-type d'immunoglobuline est d termin comme immunoglobuline G (IgG) ou M (IgM), et le titre est quantifi . Seuls les anticorps IgG sont pr occupants, car les anticorps IgM ne traversent pas le placenta. Les anticorps s lectionn s et leur potentiel provoquer une an mie h molytique f tale sont num r s dans le tableau Le titre critique est le niveau auquel une an mie f tale significative pourrait potentiellement se d velopper. Celle-ci peut tre diff rente pour chaque anticorps, est d termin e individuellement par chaque laboratoire et varie g n ralement entre 1:8 et 1:32. Si le titre critique pour les anticorps anti-D est de 1:16, un titre de 1:16 indique la possibilit d'une maladie h molytique s v re. Une exception importante est la sensibilisation Kell, dont il est question la page 302. Le syst me CDE comprend des prot ines ou des antig nes de globules rouges : C, c, D, E et e. il n'y a pas d'antig ne d , et la D-n gativit est d finie comme l'absence de l'antig ne D. Bien que la plupart des gens soient D positifs ou n gatifs, il existe plus de 200 variantes de l'antig ne D (Daniels, 2013). h tait autrefois appel rh sus en raison de TABLEAU 15-1. Antig nes rythrolytiques s lectionn s et leur relation avec la maladie h molytique f tale CDE (Rh) 0,E, Bea, Ce, Cw, Cx, ce, c Ow, Evans, e, G, Goal, Hr, Hro, JAL, HOFM,LOCR, Riv. Rh29, Rh32,Rh42, Rh46, STEM, Tar k, Kp3, Kpb, K1s1, K22 Ku, Jsa, Jsb, Ula Jkb, Jk3MNS M, N, S, s, U, Mtd, Ena, Far, Hil, Hut, Mia, Mit, Mut, Mur, Mv, sO, Vw Colton Cd, C03 Risque de maladie grave Maladie grave peu fr quente, risque de maladie b nin Maladie grave peu fr quente, risque de maladie b nin Maladie grave Peu fr quente, risque b nin Non associ une maladie h molytique f tale Maladie grave Peu fr quente, risque de maladie b nigne Maladie b nigne possible Maladie grave peu fr quente, risque de maladie b ninMaladie grave peu fr quente, risque de maladie b nigneMaladie grave peu fr quente, risque de maladie b nigneDd, Gy3, Hy, Joa Maladie b nigne possible , Ge3, Ge4 , Lsa Maladie b nigne possible I I, i Non associ e une maladie h molytique f tale Lewis Lea, Leb Non associ une maladie h molytique f tale De de Haas, 2015 ; Mo se, 2008 ; Weinstein, 1982. Une id e fausse selon laquelle les globules rouges des singes rh sus exprimaient l'antig ne du groupe sanguin humain. En m decine transfusionnelle, le terme rh sus n'est plus utilis (Sandler, 2017). Les antig nes CDE sont importants sur le plan clinique. Les personnes D-n gatives peuvent devenir sensibilis es apr s une exposition unique aussi peu que 0,1 mL d' rythrocytes f taux (Bowman, 1988). Les deux g nes responsables, RHD et RHCE, sont situ s sur le bras court du chromosome 1 et sont h rit s ensemble, ind pendamment des autres g nes du groupe sanguin. L'incidence de la positivit antig nique varie selon l'origine raciale et ethnique. Pr s de 85 % des Am ricains blancs non hispaniques sont D-positifs. L'incidence est d'environ 90 % pour les Am rindiens, 93 % pour les Afro-Am ricains et les Hispaniques-Am ricains, et au moins 99 % pour les Asiatiques (Garratty, 2004). La pr valence de l'allo-immunisation D compliquant la grossesse varie de 0,5 0,9 % (Koelewijn, 2008 ; \1artin, 2005). Sans prophylaxie par immunoglobulines anti-D, une femme D-n gative accouch e d'un nouveau-n D-positif et compatible avec ABO a 16 % de chances de d velopper une allo-immunisation. Deux pour cent deviendront sensibilis s au moment de l'accouchement, 7 pour cent au moment de l'accouchement et les 7 pour cent restants seront des anticorps d tectables sensibilis s produisant des anticorps d tectables uniquement lors d'une grossesse ult rieure (Bowman, 1985). S'il y a incompatibilit ABO, le risque d'allo-immunisation D est d'environ 2 % sans prophylaxie (Bowman, 2006). La raison des taux de diff renciation par rapport au groupe sanguin ABO r sulte de la destruction rythrocytaire des cellules incompatibles avec ABO, ce qui limite ainsi les possibilit s de sensibilisation. Une sensibilisation la vitamine D peut galement survenir la suite de complications de la grossesse au cours du premier trimestre, d'interventions de diagnostic pr natal et d'un traumatisme maternel (tableau 15-2). Les antig nes C, c, E et e ont une immunog nicit plus faible que l'antig ne D, mais peuvent provoquer une maladie h molytique. La sensibilisation aux antig nes E, c et C complique environ 0,3 % des grossesses dans les tudes de d pistage et repr sente environ 30 % des cas d'allo-immunisation des gl
Obstétrique de Williams	obules rouges (Howard, 1998 ; Koelewijn, 2008). L'allo-immunisation anti-E est la plus courante, mais le besoin de transfusions f tales ou n onatales est plus grand avec l'allo-immunisation anti-C qu'avec l'allo-E ou l'anti-C (de Haas, 2015 ; Hackney, 2004 ; Koelewijn, 2008). L'effet de la grand-m re. Dans pratiquement toutes les grossesses, de petites quantit s de sang maternel p n trent dans la circulation f tale. La r action en cha ne par polym rase (PCR) en temps r el a t utilis e pour identifier l'ADN D-positif maternel dans sang p riph rique de nouveau-n s D-n gatifs pr matur s et terme (Lazar, 2006). Cependant, il est possible qu'un f tus f minin D-n gatif expos des globules rouges maternels D-positifs d veloppe une sensibilisation. Lorsqu'une telle personne atteint l' ge adulte, elle peut produire des anticorps anti-D m me avant ou au d but de sa premi re grossesse. Ce m canisme est appel l'eet de la grand-m re ou th orie parce que le f tus dans la grossesse actuelle est mis en danger par les anticorps maternels qui ont t initialement provoqu s par les rythrocytes de sa grand-m re. Allo-immunisation aux antig nes mineurs tant donn que l'administration syst matique d'immunoglobulines anti-D emp che l'allo-immunisation anti-D, proportionnellement plus de cas de maladie h molytique sont caus s par des antig nes rythrocytaires TABLEAU 15-2. Causes de l'h morragie f tomaternelle associ e l'allo-immunisation de l'antig ne des globules rougea Proc dures Pr l vement de villosit s choriales Amniocent se Pr l vement de sang f tal vacuation de la grossesse molaire aPour chacun des l ments ci-dessus, l'immunoglobuline anti-D est recommand e. largi de l'American Academy of Pediatrics et de l'American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017 ; Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues, 2017. autre que D (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016 ; Koelewijn, 2008). Ces antig nes sont galement connus sous le nom d'antig nes mineurs. Les antig nes de Kell sont parmi les plus fr quents. D'autres antig nes susceptibles de provoquer une allo-immunisation s v re comprennent le groupe Duy A_Fya, le MNS et Kidd-Jka (de Hass, 2015 ; Mo se, 2008). La plupart des cas de sensibilisation des antig nes mineurs r sultent de transfusions sanguines incompatibles. Cependant, si un anticorps IgG anticytaire rouge est d tect et qu'il existe un doute quant sa signification, le clinicien doit p cher par exc s de prudence et la grossesse doit tre valu e pour la maladie h molytique. Seuls quelques antig nes de groupe sanguin ne pr sentent aucun risque pour le f tus. Les anticorps de Lewis-Lea et Leb, ainsi que les anticorps I, sont des agglutinines froides. Ils sont principalement des IgVl et ne sont pas exprim s sur les globules rouges f taux (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). Un autre anticorps qui ne provoque pas d'h molyse f tale est le groupe Duy B-Fl. Kell : Allo-immunisation. Environ 90 % des Am ricains blancs non hispaniques et jusqu' 98 % des Afro-Am ricains sont n gatifs l'objection Kell. Le type de Kell n'est pas syst matiquement d termin . Les ant c dents transfusionnels sont importants, car pr s de 90 % des cas de sensibilisation Kell r sultent d'une transfusion avec du sang Kellpositif. . La sensibilisation Kell peut se d velopper plus rapidement et peut tre plus s v re qu'avec la sensibilisation D et d'autres antig nes de groupe sanguin. C'est parce que les anticorps de Kell se fixent aux pr curseurs rythrocytaires dans la moelle osseuse f tale, alt rant ainsi la r ponse h mopo tique normale l'an mie. Avec moins d' rythrocytes produits, il y a moins d'h molyse, et l'an mie s v re peut ne pas tre pr dite par le titre d'anticorps maternel Kell. Une option consiste utiliser un titre moins critique l :8-pour la sensibilisation Kell (Moise, 2012). L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016) a recommand de ne pas utiliser de titres d'anticorps pour surveiller les grossesses sensibilis es Kell. L'incompatibilit pour les principaux antig nes des groupes sanguins A et B est la cause la plus fr quente de maladie h molytique chez les nouveau-n s, mais elle ne provoque pas d'h molyse appr ciable chez le f tus. Environ 20 % des nouveau-n s pr sentent une incompatibilit avec le groupe sanguin ABO, mais seulement 5 % sont cliniquement affect s. Et dans de tels cas, l'an mie qui en r sulte est g n ralement b nigne. La condition diff re de l'incompatibilit CDE plusieurs gards. Tout d'abord, l'incompatibilit ABO est souvent observ e chez les nouveau-n s, alors que la sensibilisation d'autres antig nes de groupe sanguin ne l'est pas. En effet, la plupart des femmes du groupe 0 ont d velopp des isoagglutinines antiA et anti-B avant la grossesse la suite d'une exposition des bact ries pr sentant des antig nes similaires. Deuxi mement, l'allo-immunisation ABO s'aggrave rarement au cours des g
Obstétrique de Williams	rossesses successives. Enfin, l'incompatibilit ABO est consid r e comme une maladie p diatrique rarement pr occupante en obst trique. C'est parce que la plupart des anticorps anti-A et anti-B sont des IgM et ne traversent pas le placenta. Les globules rouges f taux ont galement moins de sites antig niques A et B que les cellules adultes et sont donc moins immunog nes. Par cons quent, la surveillance f tale et l'accouchement pr coce ne sont pas indiqu s dans les grossesses avec incompatibilit ABO pr alable. Une observation n onatale attentive est cependant indispensable, car l'hyperbilirubin mie peut n cessiter un traitement par phototh rapie ou parfois une transfusion (Chap. 33, p. 626). Prise en charge des personnes allo-immunis es On estime que 25 30 % des f tus issus de grossesses D-allo-immunis es souffriront d'an mie h molytique l g re mod r e. Et sans traitement, jusqu' 25 % d'entre eux d velopperont un hydrops (Tannirandorn, 1990). Si une allo-immunisation est d tect e et que le titre est inf rieur la valeur critique, le titre est g n ralement r p t toutes les 4 semaines pendant toute la dur e de la grossesse (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). Il est important de noter que si une grossesse ant rieure a t compliqu e par l'allo-immunisation, l' valuation en s rie du titre n'est pas indiqu e et la grossesse est pr sum e risque, quel que soit le titre. La prise en charge de ces grossesses est discut e par la suite. Dans toute grossesse au cours de laquelle un titre d'anticorps a atteint une valeur critique, il n'y a aucun avantage le r p ter. La grossesse est risque m me si le titre baisse, et une valuation plus approfondie est toujours n cessaire. Jusqu' 40 % des femmes enceintes D-n gatives portent un f tus D-n gatif. La pr sence d'anticorps anti-D d clenche une sensibilisation maternelle mais n'indique pas si le f tus est D-positif. Si une femme est devenue sensibilis e lors d'une grossesse ant rieure, son titre d'anticorps peut atteindre des niveaux lev s pendant la grossesse en cours, m me si le f tus actuel est D-n gatif, en raison d'une r ponse amn sique. Dans un couple blanc non hispanique dans lequel la femme est D-n gative, il y a 85% de chances que l'homme soit D-positif. Mais, dans 60 % de ces cas, il sera h t rozygote au D-Iocus. Et, s'il est h t rozygote, alors la moiti de ses enfants seront risque de maladie h molytique. Les ant c dents transfusionnels sont pertinents. Allo-immunisation une transfusion de globules rouges dans le pass , et si cet antig ne n'est pas pr sent sur les rythrocytes paternels, la grossesse n'est pas risque. L' valuation initiale de l'allo-immunisation commence par la d termination du statut de l'antig ne rythrocytaire paternel. condition que la paternit soit certaine, si le p re est n gatif pour l'antig ne rythrocytaire auquel la m re est sensibilis e, la grossesse n'est pas risque. Dans une grossesse D-allo-immunis e dans laquelle le p re est D-positif, il est utile de d terminer la zygotie paternelle pour l'antig ne D l'aide d'une analyse bas e sur l'ADN. Si le p re est h t rozygote - ou si la paternit n'est pas connue - la femme doit faire l'objet d'une valuation du g notype f tal. Traditionnellement, cela se faisait avec l'amniocent se et les tests PCR d'amniocytes non cultiv s, qui ont une valeur pr dictive positive de 100 % et une valeur pr dictive n gative d'environ 97 % (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016 ; Van den Veyver, 1996). Le test f tal pour d'autres antig nes, tels que E/e, C/c, Duy, Kell, Kidd et 1/N, est galement disponible avec cette m thode. Le pr l vement de villosit s choriales n'est pas recommand en raison du risque accru d'h morragie f tomaternelle et de l'aggravation subs quente de l'allo-immunisation. Un g notypage D f tal non invasif a t r alis l'aide d'ADN acellulaire (cfDNA) du plasma maternel (Chap. 13, p. 273). La sensibilit rapport e d passe 99 %, la sp cificit d passe 95 % et les valeurs pr dictives positives ou n gatives sont galement tr s lev es (de Haas, 2016 ; Johnson, 2017 ; Mo se, 2016 ; Vivanti, 2016). Le g notypage du f tus D avec l'ADNc est couramment utilis dans certaines parties de l'Europe. Il existe deux indications potentielles chez les femmes enceintes D-n gatives : (1) chez les femmes allo-immunis es D, le test peut identifier f tus qui sont galement D-n gatifs et ne n cessitent pas de surveillance de l'an mie, et (2) chez les femmes sans allo-immunisation D, l'immunoglobuline anti-D pourrait tre retenue si le f tus est D n gatif. Dans le cas de ce dernier, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) ne recommande pas le d pistage syst matique de l'ADNc dans les grossesses D n gatives jusqu' ce qu'il devienne rentable. La prise en charge de la grossesse allo-immunis e est individualis e et peut consister en une surveillance du titre d'anticorps maternels, une surveillance chographique
Obstétrique de Williams	de la vitesse systolique de pointe de l'ACM f tale, des tudes de bilirubine lamnionique ou un pr l vement sanguin f tal. Une datation de grossesse pr cise est essentielle. L' ge gestationnel auquel l'an mie f tale s'est d velopp e lors de grossesses ant rieures est important, car l'an mie a tendance survenir plus t t et tre s quentiellement plus grave. V locim trie Doppler de l'art re c r brale moyenne. La mesure en s rie de la vitesse systolique maximale de l'ACM f tale est le test recommand pour la d tection de l'an mie f tale (Society for Maternal-Fetal Medicine, 20 15a). Le f tus an mique d rive le sang pr f rentiellement vers le cerveau pour maintenir une oxyg nation ad quate. La vitesse augmente en raison de l'augmentation du d bit cardiaque et de la diminution de la viscosit du sang. La technique est discut e F tus sans an mie ou avec an mie l g re nE 120 F tus avec an mie s v re .-u . ::100 u .. o ) . ) 40n u FIGURE 15-1 Mesures Doppler de la vitesse systolique maximale dans l'art re c r brale moyenne (MeA) chez 165 f tus risque d'an mie s v re. La ligne bleue indique la vitesse systolique maximale m diane dans les grossesses normales, et la ligne rouge montre 1,5 multiple de la m diane. (Reproduit avec la permission d'Oepkes 0, Seaward PG, Vandenbussche et al : chographie Doppler versus amniocent se pour pr dire l'an mie f tale, N Engl J Med. 13 juillet 2006 ; 355(2):156-164.) au chapitre 10 (p. 214) et n cessite une formation et de l'exp rience (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). Dans une tude marquante, Mari et ses coll gues (2000) ont mesur la vitesse systolique de pointe de l'ACM en s rie chez 111 f tus risque d'an mie et chez 265 f tus t moins normaux. La valeur seuil de 1,5 multiple de la m diane (MoM) pour l' ge gestationnel a correctement identifi tous les f tus atteints d'an mie mod r e ou s v re. Le sien a fourni une sensibilit de 100 %, avec un taux de faux positifs de 12 %. La vitesse systolique maximale MCA est suivie en s rie et les valeurs sont trac es sur une courbe comme celle illustr e la figure 15-1. Si la vitesse est comprise entre 1,0 et 1,5 MoM et que la pente est ascendante de telle sorte que la valeur approche de 1,5 Movf, la surveillance est g n ralement augment e l'interrogation Doppler hebdomadaire. Si la vitesse systolique maximale de l'ACM d passe 1,5 \10M et que l' ge gestationnel est inf rieur 34 ou 35 semaines, un pr l vement sanguin f tal doit tre envisag et suivi d'une transfusion f tale si n cessaire (Society for Maternal-Fetal Medicine, 2015a). Le taux de faux positifs de la vitesse systolique maximale de MCA augmente de mani re significative au-del de 34 semaines, en raison de l'augmentation normale du d bit cardiaque qui se d veloppe cet ge gestationnel (Mo se, 2008 ; Zimmerman, 2002). Analyse spectrale des fluides aminiques. Ce test est inclus pour l'int r t historique. Il y a plus de 50 ans, Liley (1961) a d montr l'utilit de l'analyse spectrale du liquide amnionique pour mesurer la concentration de bilirubine et ainsi estimer la gravit de l'h molyse. La concentration de bilirubine lamnionique a t mesur e par un spectrophotom tre et a t repr sent e par la variation de l'absorbance de la densit optique 450 nm-10D450. La probabilit d'an mie f tale a t d termin e en tra ant la valeur 10D45o sur un graphique divis en zones. Ces zones sont grossi rement corr l es avec la concentration d'h moglobine f tale, et donc avec la gravit de l'an mie. Le graphique original de Liley tait valide de 27 42 semaines de gestation et a ensuite t modifi par Queenan (1993) pour inclure les ges gestationnels d s 14 semaines. Cependant, le taux de bilirubine lamnionique est normalement lev en milieu de grossesse, ce qui limite la fiabilit de cette technique. La v locim trie de l'art re c r brale moyenne est plus pr cise que l' valuation 10D45o et ne conf re pas de risques d'allo-immunisation accrue associ e l'amniocent se. Il a remplac l' valuation 10D45o pour cela but. S'il y a des signes d'an mie f tale s v re, en raison d'une vitesse systolique de pointe lev e de MCA ou du d veloppement d'un anasarque f tal, la prise en charge est fortement influenc e par l' ge gestationnel. Le pr l vement de sang f tal et la transfusion intra-ut rine sont g n ralement effectu s avant 34 35 semaines (Society for Maternal-Fetal Medicine, 2015a). La transfusion intravasculaire dans la veine ombilicale sous guidage chographique est la m thode privil gi e de transfusion f tale. Une transfusion dans la cavit p riton ale f tale peut tre n cessaire en cas de maladie h molytique grave et pr coce au d but du deuxi me trimestre, un moment o la veine ombilicale est trop troite pour permettre l'entr e facile de l'aiguille. Avec l'anasarque, bien que l'absorption p riton ale soit alt r e, certains pr f rent transfuser la fois dans la cavit p riton ale f tale et dans la veine ombilicale. La transfusion n'est
Obstétrique de Williams	g n ralement recommand e que si l'h matocrite f tal est de <30 % (Society for Maternal-Fetal Medicine, 2015a). Une fois que l'anasarque s'est d velopp , l'h matocrite est g n ralement de 15 pour cent ou moins. Les globules rouges transfus s sont de type 0, D-n gatif, cytom galovirus n gatif, emball s un h matocrite d'environ 80 % pour viter la surcharge de volume, irradi s pour pr venir la r action f tale du greffon contre l'h te et pauvres en leucocytes. Le volume f tal-placentaire permet une perfusion rapide d'une quantit relativement importante de sang. Avant la transfusion, un agent paralysant tel que le vecuronium peut tre administr au f tus pour minimiser les mouvements. Chez un f tus non hydropique, l'h matocrite cible est g n ralement de 40 50 %. Le volume transfus peut tre estim en multipliant le poids f tal estim en grammes par 0,02 pour chaque augmentation de 10 % de l'h matocrite n cessaire (Giannina, 1998). Chez le f tus s v rement an mique 18 24 semaines de gestation, moins de sang est transfus au d part, et une autre transfusion peut tre planifi e environ 2 jours plus tard. Les transfusions subs quentes ont g n ralement lieu toutes les 2 4 semaines, selon l'h matocrite. Le seuil de vitesse systolique de pointe de l'ACM pour l'an mie s v re est plus lev apr s une transfusion initiale, soit 1,70 MoM plut t que 1,50 MoYI (Society for Maternal-Fetal Medicine, 2015a). On suppose que le changement de seuil compense la contribution des cellules du donneur lors de la transfusion initiale, car les cellules du donneur (provenant d'adultes) ont un volume globulaire moyen plus petit. Alternativement, le moment des transfusions ult rieures est bas sur la gravit de l'an mie et l'h matocrite post-transfusionnel. Apr s la transfusion, l'h matocrite f tal diminue g n ralement d'environ 1 % par jour. Un d clin initial plus rapide peut tre rencontr dans le cadre de l'anasarque f tale. R sultats. Les complications li es l'intervention ont consid rablement diminu dans les centres exp riment s ces derni res ann es, avec des taux de survie globaux sup rieurs 95 % (Zwiers, 2017). Les complications comprennent la mort f tale chez environ 2 %, la n cessit d'un accouchement par c sarienne d'urgence chez 1 % et l'infection et la rupture pr matur e des membranes chez 0,3 % chacun, respectivement. Le taux de mortinatalit d passe 15 % si une transfusion est n cessaire avant 20 semaines (Lindenberg, 2013 ; Zwiers, 2017). tant donn que la transfusion f tale peut sauver la vie de f tus gravement compromis, ces risques ne devraient pas dissuader le traitement. Van Kamp (2001) a rapport que si l'anasarque s' tait d velopp , le taux de survie approchait 75 80 %. Cependant, sur pr s des deux tiers des personnes dont l'anasarque a t r solu apr s la transfusion, plus de 95 % ont surv cu. Le taux de survie tait < 40 % si l'anasarque persistait. Lindenberg (2012) a examin les r sultats long terme apr s une transfusion intra-ut rine dans une cohorte de plus de 450 grossesses allo-immunis es. L'allo-immunisation tait secondaire l'anti-D chez 80 %, l'anti-Kell chez 12 % et l'anti-c chez 5 %. Environ un quart des f tus atteints d'anasarque et plus de la moiti ont galement n cessit une exsanguino-transfusion au cours de la p riode n onatale. Parmi pr s de 300 enfants g s de 2 17 ans qui ont particip des tests neurod veloppementaux, moins de 5% pr sentaient des d ficiences graves. Ces sympt mes comprenaient un retard de d veloppement s v re chez 3 %, une paralysie c r brale chez 2 % et une surdit chez 1 %. Pr vention de l'allo-immunisation anti-D L'immunoglobuline anti-D est l'une des r ussites de l'obst trique moderne. Il est utilis depuis pr s de cinq d cennies pour pr venir l'allo-immunisation D. Dans les pays qui n'ont pas acc s l'immunoglobuline anti-D, jusqu' 10 % des grossesses D-n gatives sont compliqu es par une maladie h molytique du f tus et du nouveau-n (Zipursky, 2015). Avec l'immunoprophylaxie, cependant, le risque d'allo-immunisation est r duit <0,2 pour cent. Malgr une utilisation longue et g n ralis e, son m canisme d'action n'est pas compl tement compris. Jusqu' 90 % des cas d'allo-immunisation surviennent la suite d'une h morragie f tomaternelle l'accouchement. L'administration syst matique d'immunoglobulines anti-D aux femmes enceintes risque dans les 72 heures suivant l'accouchement apr s l'accouchement r duit le taux d'allo-immunisation de 90 % (Bowman, 1985). De plus, l'administration d'immunoglobulines anti-D 28 semaines de gestation r duit le taux d'allo-immunisation au troisi me trimestre d'environ 2 % 0,1 % (Bowman, 1988). Chaque fois qu'il y a un doute sur l'administration d'immunoglobulines anti-D, elles doivent tre administr es. S'il n'est pas n cessaire, il ne causera pas de dommages, mais ne pas le fournir au moment opportun peut avoir de graves cons quences. Les pr parations actuelles d'immunoglobulines anti-D sont
Obstétrique de Williams	d riv es de plasma humain donn par des personnes porteuses d'anticorps anti-immunoglobulines D titre lev . Les formulations pr par es par fractionnement froid de l' thanol et ultra-iltration doivent tre administr es par voie intramusculaire car elles contiennent des prot ines plasmatiques qui pourraient entra ner une anaphylaxie si elles taient administr es par voie intraveineuse. Cependant, les formulations pr par es l'aide de la chromatographie d' change d'ions peuvent tre administr es par voie intramusculaire ou intraveineuse. Il est important pour le traitement d'une h morragie f tomaternelle importante, qui est discut e plus loin. Les deux m thodes de pr paration liminent efficacement les particules virales, y compris l'h patite et les virus de l'immunod ficience humaine. Selon la pr paration, la demi-vie de l'immunoglobuline anti-D varie de 16 24 jours, c'est pourquoi elle est administr e la fois au troisi me trimestre et apr s l'accouchement. La dose intramusculaire standard d'immunoglobuline anti-D (300 I-Lg ou 1500 UI) prot gera la m re de taille moyenne contre une h morragie f tale pouvant atteindre 30 ml de sang total f tal ou 15 ml de globules rouges f taux. Aux tats-Unis, l'immunoglobuline anti-D est administr e titre prophylactique toutes les femmes D-n gatives et non sensibilis es environ 28 semaines de gestation, et une deuxi me dose est administr e apr s l'accouchement si le nouveau-n est D-positif (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Avant l'administration de la dose de 28 semaines d'immunoglobuline anti-D, il est recommand de r p ter le d pistage des anticorps pour identifier les personnes qui sont devenues allo-immunis es (American Academy of Pediatrics, 2017). Apr s l'accouchement, des immunoglobulines anti-D doivent tre administr es dans les 72 heures. Reconnaissant que 40 % des nouveau-n s n s de femmes D-n gatives sont galement D n gatifs, l'administration d'immunoglobulines n'est recommand e qu'apr s que le nouveau-n a t certifi D positif (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Si des immunoglobulines ne sont pas administr es par inadvertance apr s l'accouchement, elles doivent tre administr es d s que l'omission est reconnue, car il peut y avoir une certaine protection jusqu' 28 jours apr s l'accouchement (Bowman, 2006). Des immunoglobulines anti-D sont galement administr es apr s des v nements li s la grossesse qui pourraient entra ner une h morragie f tomaternelle (voir le tableau 15-2). L'immunoglobuline anti-D peut produire un titre de Coombs indirect faiblement positif de 1:1 1:4 chez la m re. Ceci est inoffensif et ne doit pas tre confondu avec le d veloppement de l'allo-immunisation. De plus, lorsque l'indice de masse corporelle augmente au-dessus de 27 40 kg/m2, les taux d'anticorps s riques diminuent de 30 60 % et peuvent tre moins protecteurs (MacKenzie, 2006 ; Woelfer, 2004). Les femmes D-n gatives qui re oivent d'autres types de produits sanguins, y compris les transfusions de plaquettes et la plasmaph r se, sont galement risque de devenir sensibilis es, et cela peut tre vit avec des immunoglobulines anti-D. Dans de rares cas, une petite quantit d'anticorps traverse le placenta et entra ne un test de Coombs direct faiblement positif dans le sang du cordon ombilical et du nourrisson. Malgr cela, l'immunisation passive ne provoque pas d'h molyse f tale ou n onatale significative. On estime que dans 2 3 grossesses sur 1000, le volume de l'h morragie f tomaternelle d passe 30 mL du sang total (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Une seule dose d'immunoglobuline anti-D serait insuffisante dans de telles situations. Si l'on n'envisage d'ajouter plus d'immunoglobulines anti-D que chez les femmes pr sentant des facteurs de risque tels que ceux indiqu s dans le tableau 15-2, alors deux de celles qui ont besoin d'immunoglobulines suppl mentaires peuvent tre manqu es. Pour cette raison, toutes les femmes D-n gatives devraient tre d pist es l'accouchement, g n ralement avec un test de rosette, suivi d'un test quantitatif si indiqu (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20i17). Le test de la rosette est un test qualitatif qui permet d'identifier si des cellules D-positives f tales sont pr sentes dans la circulation d'une femme D-n gative. Un chantillon de sang maternel est m lang des anticorps anti-D qui enrobent toutes les cellules f tales D-positives pr sentes dans l' chantillon. Des globules rouges indicateurs portant l'antig ne D sont ensuite ajout s, et des rosettes se forment autour des cellules f tales lorsque les cellules indicatrices s'y attachent par les anticorps. Si l'on visualise des rosettes, il y a des cellules D-positives f tales dans cet chantillon. Dans le cadre d'une incompatibilit D, ou chaque fois qu'une h morragie f tomaternelle importante est suspect e, quel que soit le statut de l'antig ne, un test de Klei
Obstétrique de Williams	hauer-Betke ou un test de cytom trie en flux sont utilis s. Ceux-ci sont discut s la page 307. La posologie de l'immunoglobuline anti-D est calcul e partir du volume estim de l'h morragie f tale-maternelle, comme d crit la page 307. Une dose de 300 g est administr e pour chaque 15 ml de globules rouges f taux ou 30 mL de sang total f tal neutraliser. En cas d'utilisation d'une pr paration intramusculaire d'immunoglobuline anti-D, un maximum de cinq doses peut tre administr sur une p riode de 24 heures. En cas d'utilisation d'une pr paration intraveineuse, deux ampoules, d'une puissance totale de 600 g, peuvent tre administr es toutes les 8 heures. Pour d terminer si la dose administr e tait ad quate, le test indirect de Coombs peut tre effectu . Un r sultat positif indique qu'il y a un exc s d'immunoglobuline anti-D dans le s rum maternel, d montrant ainsi que la dose tait suicidaire. Alternativement, un test de rosette peut tre effectu pour valuer si les cellules f tales circulantes restent. Anciennement appel s D"), ce sont les variantes D antig niques les plus courantes aux tats-Unis et en Europe. Les ph notypes s rologiques D faible ont t affin s en deux grandes cat gories l'aide de l'analyse mol culaire et du g notypage RHD. Les ph notypes mol culaires D faibles portent un nombre r duit d'antig nes D intacts la surface des globules rouges. Les types D partiels d sign s ont des d l tions prot iques associ es des antig nes D anormaux qui n'ont pas d' pitopes (Sandler, 2017). Lorsque cette distinction est connue, elle peut avoir des cons quences cliniques en termes de risque de sensibilisation et de n cessit d'immunoglobulines anti-D. Traditionnellement, les individus s rologiques faibles D sont consid r s comme D-positifs ou n gatifs selon la situation clinique. Aux fins du don de sang, ils sont class s comme D-positifs, tandis que les receveurs de transfusion avec un D faible sont consid r s comme D-n gatifs. Pendant la grossesse, un faible D a galement t consid r comme D-n gatif, de sorte que les personnes re oivent des immunoglobulines et vitent une sensibilisation potentielle (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017 ; Sandler, 2015). De nombreux Am ricains blancs non hispaniques dont le test est positif pour le D faible ont des ph notypes D faibles 1, 2 ou 3. Les individus pr sentant ces ph notypes peuvent tre pris en charge comme s'ils taient D-positifs. Parce qu'ils ne sont pas risque d'allo-immunisation, l'immunoglobuline anti-D n'est pas n cessaire (Sandler 2015, 2017). En revanche, les personnes ayant des antig nes D partiels peuvent tre risque de sensibilisation la vitamine D et ont besoin d'immunoglobulines. Le g notypage mol culaire de la RHD a t sugg r pour les femmes enceintes pr sentant un ph notype D faible, mais l'analyse co ts-avantages de cette strat gie fait actuellement d faut (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). f Aucun test de g n tique mol culaire n'a t effectu chez les personnes pr sentant un ph notype D s rologique faible) L'immunoprophylaxie D doit tre administr e ceux dont le ph notype D est faible. Une petite quantit de saignement f tomaternel se produit probablement dans toutes les grossesses, et dans les deux tiers, cela peut tre suicidaire pour provoquer une r action antig ne-anticorps. Comme le montre la figure 15-2, l'incidence augmente avec l'avancement de la gestation et le 80 0,19 mL 70 )> 60 ;;)>C 50)C uE 40 FIGURE 15-2 Incidence de l'h morragie f tale-maternelle pendant la grossesse. Les chiffres chaque point de donn es repr sentent le volume total de sang f tal qui aurait t transf r dans la circulation. (Donn es de Choavaratana, 1997.) volume de sang f tal dans la circulation maternelle. Heureusement, une perte de sang importante - une v ritable h morragie f tomaternelle - est rare. Dans une s rie de plus de 30 000 grossesses, une h morragie f tomaternelle de 150 ml s'est produite dans 1 sur 2800 naissances (de Almeida, 1994). La pr valence de l'h morragie f tomaternelle d'au moins 30 mL - le volume de sang f tal couvert par une dose standard de 300 g d'immunoglobuline anti-D - est estim e 3 pour 1000 grossesses (Wylie, 2010). Certaines causes d'h morragie f tomaternelle sont pr sent es dans le tableau 15-2. Elle peut galement se manifester en cas de placenta praevia, de chorioangiome placentaire ou de vasa praevia (Giacoia, 1997 ; Rubod, 2007). Dans chacune de ces circonstances, cependant, l'h morragie f tomaternelle est extr mement rare, voire rare. Et, dans plus de 80 % des cas, aucune cause n'est identifi e. En cas d'h morragie importante, la plainte la plus courante est une diminution des mouvements f taux (Bellussi, 2017 ; Wylie, 2010). Une fr quence cardiaque f tale sinuso dale est rarement observ e, mais elle m rite une valuation imm diate (Chap. 24, p. 464). L' chographie peut mettre en vidence une vitesse systolique de pointe lev e de l'ACM,
Obstétrique de Williams	ce qui est consid r comme le pr dicteur le plus pr cis (Bellusi, 2017 ; Wylie, 2010). L'hydrops est un ph nom ne de mauvais augure. Si une h morragie f tomaternelle est suspect e, une vitesse systolique de pointe lev e de l'ACM ou des signes chographiques d'hydrops incitent envisager une transfusion f tale ou un accouchement urgent. L'une des limites des tests quantitatifs pour les cellules f tales dans la circulation maternelle est qu'ils ne fournissent pas d'informations sur le moment de l'h morragie ou la chronicit (Wylie, 2010). En g n ral, l'an mie se d veloppant progressivement ou de mani re chronique, comme dans l'allo-immunisation, est mieux tol r e par le f tus que l'an mie aigu . L'an mie chronique peut ne pas produire d'anomalies de la fr quence cardiaque f tale jusqu' ce que le f tus soit moribond. En revanche, une h morragie aigu importante est mal tol r e par le f tus et peut provoquer une profonde alt ration neurologique f tale due une hypoperfusion c r brale, une isch mie et un infarctus. Dans certains cas, l'h morragie f tomaternelle est identifi e lors de l' valuation de la mortinatalit (Chap. 35, p. 646). FIGURE 15-3 Test de Kleihauer-Betke d montrant une h morragie f to-maternelle massive. Apr s un traitement lution acide, les globules rouges f taux riches en h moglobine F se colorent en noir, tandis que les globules rouges maternels avec seulement de tr s petites quantit s d'h moglobine F se colorent l g rement. Une fois qu'une h morragie f tomaternelle est reconnue, le volume de la perte de sang f tal doit tre estim . Le volume est essentiel pour calculer la dose appropri e d'immunoglobuline anti-D si la femme est D-n gative, et il peut influer sur la prise en charge obst tricale. Le test quantitatif le plus couramment utilis pour les globules rouges f taux dans la circulation maternelle est le test d' lution acide ou test de Kleihauer-Betke (KB) (Kleihauer, 1957). Les rythrocytes f taux contiennent de l'h moglobine Bin F, qui est plus r sistante l' lution acide que l'h moglobine Un. Apr s l'exposition l'acide, il ne reste que de l'h moglobine f tale, de sorte qu'apr s coloration, les rythrocytes f taux apparaissent rouges et les rythrocytes adultes apparaissent comme des fant mes (Fig. 15-3). Les cellules f tales sont ensuite compt es et exprim es en pourcentage des cellules adultes. Le test KB demande beaucoup de main-d' uvre. Il est important de noter qu'il existe deux sc narios dans lesquels il peut ne pas tre pr cis : (1) les h moglobinopathies maternelles telles que la thalass mie dans laquelle le taux d'h moglobine f tale est lev et (2) les grossesses terme ou terme, lorsque le f tus a d j commenc produire de l'h moglobine A. Le volume de l'h morragie f tomaternelle est calcul partir du r sultat du test KB l'aide de la formule suivante : L'une d'entre elles consiste estimer le volume sanguin maternel (MBV) 5000 mL pour une femme normotendue de taille normale terme. Ainsi, pour 1,7 % de cellules positives marqu es la KB chez une femme de taille moyenne avec un h matocrite de 35 % et dont le f tus a un h matocrite de 50 % : 5000 X 0,35 X 0,017 0,5 Le volume sanguin f tal-placentaire terme est d'environ 125 mLlkg. Pour un f tus de 3000 g, cela quivaudrait 375 ml. Ainsi, ce f tus a perdu environ 15 % (60 375 ml) du volume f tal-placentaire. tant donn que l'h matocrite est de 50 % chez le f tus terme, ces 60 ml de sang total repr sentent 30 ml de globules rouges perdus dans la circulation maternelle. Cette perte devrait tre bien tol r e h modynamiquement, mais n cessiterait deux doses de 300 lLg d'immunoglobuline anti-D pour pr venir l'allo-immunisation. Une m thode plus pr cise d'estimation du volume sanguin maternel comprend un calcul bas sur la taille maternelle, le poids et l'accumulation physiologique anticip e du volume sanguin maternel (tableau 41-1, p. 756). L'h morragie f tomaternelle peut galement tre quantifi e l'aide d'une cytom trie faible, qui utilise des anticorps monoclonaux dirig s contre l'h moglobine F ou l'antig ne D, suivie d'une quantication de la luorescence (Chambers, 2012 ; Welsh, 2016). La cytom trie en flux est un test automatis qui peut analyser un plus grand nombre de cellules que le test KB. De plus, elle n'est pas influenc e par les taux d'h moglobine f tale maternelle ou par les taux d'h moglobine A chez le f tus. La cytom trie en flux est plus sensible et plus pr cise que le test KB, mais elle utilise une technologie sp cialis e qui n'est pas syst matiquement disponible dans de nombreux h pitaux (Chambers, 2012 ; Corcoran, 2014 ; Fernandes, 2007). Cette affection est galement appel e cytop nie thromatoire allo-immune n onatale (FNAIT). La thrombocytop nie allo-immune (AIT) est la cause la plus fr quente de thrombocytop nie s v re chez les nouveau-n s terme, avec une fr quence de 1 2 pour 1000 naissances (Kamphuis, 2010 ; Pacheco, 2013 ; Risson, 2012). La TFAE est caus
Obstétrique de Williams	e par une allo-immunisation maternelle aux antig nes plaquettaires f taux h rit s du p re. Les anticorps antiplaquettaires maternels qui en r sultent traversent le placenta d'une mani re similaire l'allo-immunisation des globules rouges (p. 301). Contrairement la thrombocytop nie immunitaire, la num ration plaquettaire maternelle est normale avec la FNAIT. Et, contrairement l'allo-immunisation anti-D, des s quelles s v res peuvent affecter la grossesse initiale risque. L'allo-immunisation plaquettaire maternelle est le plus souvent contre l'antig ne plaquettaire humain-1a (HPA-1a). Elle repr sente 80 90 % des cas et est associ e la plus grande gravit (Bussel, 1997 ; Knight, 2011 ; Tiller, 2013). il est suivi par ordre de fr quence par HPA-5b, HPA-1b et HPA-3a. L'allo-immunisation d'autres antig nes ne repr sente que 1 % des cas signal s. Environ 85 % des personnes blanches non hispaniques sont positives pour l'HPA-1a. Deux pour cent sont homozygotes pour l'HPA-1b et pr sentent donc un risque d'allo-immunisation. Il est toutefois important de noter que seulement 10 % des m res homozygotes HPA-1 b qui portent un f tus HPA-1a produiront des anticorps antiplaquettaires. Environ un tiers des f tus ou des nouveau-n s atteints d velopperont une thrombocytop nie s v re, et 10 20 % des personnes atteintes de thrombocytop nie s v re souffriront d'une h morragie intracr nienne (ICH) (Kamphuis, 2010). Par cons quent, des tudes de d pistage bas es sur la population ont identifi une ICH associ e la FNAIT chez 1 grossesse sur 25 000 60 000 (Kamphuis, 2010 ; Knight, 2011). La FNAIT peut se pr senter de diff rentes mani res. Dans certains cas, la thrombocytop nie n onatale peut tre une d couverte fortuite ou le nouveau-n peut manifester des p t chies. l'autre extr me, un f tus ou un nouveau-n peut d velopper une PCI d vastatrice, souvent avant la naissance. Sur 600 grossesses avec une TFAN identifi es par un vaste registre international, l'ICH f tale ou n onatale a compliqu 7 % des cas (Tiller, 2013). L'h morragie a affect l'enfant premier-n chez 60 % et s'est produite avant 28 semaines de gestation dans la moiti . Un tiers des enfants atteints sont morts peu de temps apr s la naissance, et 50 % des survivants avaient de graves handicaps neurologiques. Bussel et ses coll gues (1997) ont valu la num ration plaquettaire f tale avant le traitement chez 107 f tus avec FNAIT. La gravit de la thrombocytop nie a t pr dite par un fr re ou une s ur ant rieur atteint d'HIC p rinatal, et 98 % des cas ont t identifi s de cette fa on. La num ration plaquettaire initiale tait de <20 000/L chez 50 %. Dans les cas o la num ration plaquettaire tait initialement de >80 000/L, ils ont not qu'elle diminuait de plus de 1 O,OOO/L chaque semaine en l'absence de traitement. La thrombocytop nie allo-immune est g n ralement diagnostiqu e apr s l'accouchement d'un nouveau-n atteint d'une thrombocytop nie s v re et inexpliqu e chez une femme dont la num ration plaquettaire est normale. Rarement, le diagnostic est tabli apr s l'identification de l'ICH f tale. La maladie r appara t dans 70 90 % des grossesses ult rieures, est souvent grave et se d veloppe g n ralement plus t t chaque grossesse successive. Traditionnellement, le pr l vement sanguin f tal tait effectu pour d tecter la thrombocytop nie f tale et pour adapter le traitement, avec transfusion de plaquettes si le nombre de plaquettes f tales tait < 50 000/L. Cependant, en raison de complications li es l'intervention, les experts recommandent d'abandonner le pr l vement syst matique de plaquettes f tales en faveur d'un traitement empirique par immunoglobuline intraveineuse (IgIV) et prednisone (Berkowitz, 2006 ; Pacheco, 2011). L'h rapy est stratifi e selon qu'une grossesse ant rieure a t compliqu e par une HIC p rinatale et, le cas ch ant, quel ge gestationnel (tableau 15-3). Les travaux pionniers de Bussel (1996) et Berkowitz (2006) et de leurs coll gues ont d montr la d licatesse d'un tel traitement. Dans une s rie de 50 grossesses avec thrombocytop nie f tale secondaire la TFN, les IgIV ont augment le nombre de plaquettes d'environ 50 000/L, et aucun f tus n'a d velopp d'ICH (Bussel, 1996). Parmi les grossesses risque particuli rement lev - sur la base d'une num ration plaquettaire <20 000/L ou d'une s ur atteinte d'HITCH associ e la TFNA - l'ajout de corticost ro des l'IgIV a augment la num ration plaquettaire dans 80 % des cas (Berkowitz, 2006). L'accouchement par c sarienne a t recommand court terme. Un accouchement vaginal non instrumental n'est g n ralement envisag que si le pr l vement de sang f tal a r v l une num ration plaquettaire > 100 000/L (Pacheco, 2011). D'autres consid rations comprennent les risques et les co ts associ s au traitement. Les effets secondaires de l'IgIV peuvent inclure de la fi vre, des maux de t te, des naus es/vomissements, des myalgies et des ruptions cutan es. Une h m
Obstétrique de Williams	olyse maternelle a galement t d crite (Rink, 2013). Les co ts des IgIV peuvent d passer 70 $ le gramme, soit pr s de 10 000 $ pour chaque perfusion hebdomadaire de 2 g/kg pour une femme enceinte de taille moyenne (Pacheco, 2011). Connue sous le nom de 2urpura thrombocytop nique immunitaire ou idiopathique (ITP), cette maladie auto-immune se caract rise par des anticorps IgG antiplaquettaires qui attaquent les glycoprot ines plaquettaires. Pendant la grossesse, ces anticorps peuvent traverser le placenta et provoquer une thrombocytop nie f tale. Le PTI maternel est abord au chapitre 56 (p. 1086). La thrombocytop nie f tale est g n ralement b nigne. Cependant, les taux de plaquettes n onatales peuvent chuter rapidement apr s la naissance, avec un nadir entre 48 et 72 heures de vie. Ni la num ration plaquettaire maternelle, ni l'identification des anticorps antiplaquettaires, ni le traitement par corticost ro des ne permettent de pr dire efficacement la num ration plaquettaire f tale ou n onatale (Hachisuga, 2014). Il est important de noter que la num ration plaquettaire f tale est g n ralement suffisante pour permettre un accouchement vaginal sans risque accru d'ICH. Dans une revue r cente de plus de 400 grossesses TABLEAU 15-3. Recommandations pour le traitement de la thrombocytop nie allo-immune f tale n onatale (TNAIT) D pistage des anticorps maternels anti-HPA et compatibilit crois e avec les plaquettes paternelles 12, s24 et 32 semaines de gestation ; aucun traitement en cas de r sultats de test n gatifs partir de 20 semaines : IgIV 1 g/kg/semaine et prednisone 0,5 mg/kg/j ou IGIV 2 g/kg/semaine partir de 32 semaines : IgIV 2 g/kg/semaine et prednisone 0,5 mg/kg/j. partir de 12 semaines : IgIV 1 g/kg/semaine partir de 20 semaines : augmenter les IgIV 2 g/kg/semaine ou ajouter de la prednisone 0,5 mg/kg/j partir de 28 semaines : IgIV 2 g/kg/semaine et prednisone 0,5 mg/kg/j. partir de 12 semaines : IgIV 2 g/kg/semaine partir de 20 semaines : ajouter de la prednisone 1 mg/kg/j Continuer les deux jusqu' l'accouchement l'antig ne plaquettaire humain HPA ; H morragie intrac r brale ICH ; Immunoglobuline intraveineuse IVIG G. Donn es de Pacheco, 2011s. avec le PTI, il n'y a eu aucun cas d'ICH f tale ou n onatale et aucun nourrisson n'a pr sent d'anomalie du syst me nerveux central (Wyszynski, 2016). Les complications li es aux saignements f taux sont consid r es comme rares, et le pr l vement de sang f tal n'est pas recommand (Neunert, 201i1). Le mode d'accouchement est bas sur les indications obst tricales standard. Ce terme fait r f rence une accumulation excessive de liquide s reux. Au sens strict, l'hydrops etalis est un d me du f tus. Traditionnellement, le diagnostic tait pos apr s l'accouchement d'un nouveau-n massivement d mateux, souvent mort-n (Fig. 1i5-4). Avec l' chographie, l'hydrops est devenu un diagnostic pr natal. Il se pr sente sous la forme de deux ou plusieurs infusions f tales - pleurale, p ricardiale ou ascite - ou d'une fusion plus une anasarque. Au fur et mesure que l'anasarque progresse en gravit , l' d me est invariablement un composant et s'accompagne g n ralement d'une placentom galie et d'un hydramnios. L' d me cliniquement significatif est d fini par chographie comme une paisseur de peau > 5 mm, et une placentom galie si l' paisseur du placenta est d'au moins 4 em au deuxi me trimestre ou de 6 em au troisi me trimestre (Bellini, 2009 ; Soci t de m decine materno-f tale, 2015b). L'hydrops peut r sulter d'un large ventail d'affections avec des physiopathologies vari es, chacune pouvant rendre le f tus gravement malade. Il est divis en deux cat gories. S'il est associ l'allo-immunisation des globules rouges, il est qualifi d'immunis , sinon, il n'est pas immunis . L'incidence de l'hydrops immunitaire a consid rablement diminu avec l'av nement de l'immunoglobuline anti-D, des tudes Doppler MCA pour la d tection de l'an mie s v re et une transfusion f tale rapide si n cessaire (p. 304). Cependant, moins de 10 % des cas d'anasarque sont caus s par l'allo-immunisation des globules rouges (Bellini, 2012 ; Santolaya, 1992). La physiopathologie sous-jacente l'hydrops reste inconnue. On suppose que l'hydrops immunitaire partage plusieurs anomalies physiologiques avec l'hydrops non immunitaire. Comme le montre le FIGURE 15-4 Enfant mort-n hydropique, mac r et placenta typiquement grand. L' tiologie tait une infection parvovirus B1o9. (Utilis avec la permission du Dr April Bleich.) 15-5, il s'agit notamment d'une diminution de la pression oncotique collo dale, d'une augmentation de la pression hydrostatique (ou veineuse centrale) et d'une perm abilit vasculaire accrue. L'hydrops immunitaire r sulte du passage transplacentaire des anticorps maternels qui d truisent les globules rouges f taux. L'an mie qui en r sulte stimule l'hyperplasie rythro de de la moelle osseuse et l'h matopo se extram dullaire dans la rate et le foie. Ce
Obstétrique de Williams	dernier provoque probablement une hypertension portale et une alt ration de la synth se des prot ines h patiques, ce qui abaisse la pression oncotique plasmatique (Nicolaides, 1985). L'an mie f tale peut galement augmenter la pression veineuse centrale (Weiner, 1989). Enfin, l'hypoxie tissulaire due l'an mie peut augmenter la perm abilit capillaire, de sorte que le liquide s'accumule dans le thorax f tal, la cavit abdominale et les tissus sous-cutan s. Le degr d'an mie dans l'hydrops immunitaire est g n ralement s v re. Dans une s rie de 70 grossesses avec an mie f tale due l'allo-immunisation des globules rouges, Mari et ses coll gues (2000) ont constat que toutes les femmes atteintes d'hydrops immunitaire avaient des valeurs d'h moglobine <5 g/dL. Comme nous l'avons vu la page 304, l'hydrops immunitaire est trait par des transfusions sanguines f tales. Au moins 90 % des cas d'anasarque ne sont pas immunis s (Bellini, 2012 ; Santolaya, 1992). La pr valence est estim e 1 pour 1500 grossesses au deuxi me trimestre (Heinonen, 2000). Le nombre de troubles sp cifiques pouvant conduire l'anasarque non immunitaire est vaste. Les tiologies et la proportion de naissances dans chaque cat gorie d'anasarque partir d'un examen de plus de 6700 grossesses affect es sont r sum es dans le tableau 1i5-4. Une cause est identifi e chez au moins 60 % des patients pr natals et chez plus de 80 % des patients postnatals (Bellini, 2009 ; Santo, 2011). l'heure actuelle, environ 20 % des cas restent idiopathiques (Bellini, 2015). Comme le montre la figure 15-5, plusieurs processus physiopathologiques diff rents sont propos s pour expliquer la voie commune inale de l'hydrops f tal. Il est important de noter que l' tiologie de l'anasarque non immunitaire varie selon le moment de la gestation o il est identifi . Parmi les personnes diagnostiqu es avant la naissance, l'aneuplo die repr sente environ 20 %, les anomalies cardiovasculaires 15 % et les infections 14 %, les plus courantes tant le parvovirus B19 (Santo, 2011). Dans l'ensemble, seulement 40 % des grossesses avec un anasarque non immunitaire aboutissent un nouveau-n n vivant, et parmi celles-ci, le taux de survie n onatale n'est que d'environ 50 %. Sohan et ses coll gues (2001) ont examin 87 grossesses avec un anasarque et ont constat que 45 % de celles diagnostiqu es avant 24 semaines La gestation pr sentait une anomalie chromosomique. L'aneuplo die la plus fr quente tait le syndrome de X-Turner, et dans de tels cas, le taux de survie tait de <5 pour cent (Chap. 13, p. 259). Si l'anasarque est d tect au cours du premier trimestre, le risque d'aneuplo die est de pr s de 50 %, et la plupart ont des hygromas kystiques (Fig. 10-22, p. 198). Bien que le pronostic de l'anasarque non immunitaire soit r serv , il d pend fortement de l' tiologie. Dans les grandes s ries de Tha lande et du sud de la Chine, l'aA-thalass mie est la cause pr dominante d'anasarque non immunitaire, repr sentant 30 50 % des cas et conf rant un pronostic extr mement sombre (Liao, 2007 ; Ratanasiri, 2009 ; Suwanrath-Kengpol, 2005). En revanche, les tiologies traitables telles que le parvovirus, le chylothorax et les tachyarythmies, qui repr sentent chacune environ 10 % des An mie Allo-immunisation rythrocytaire H morragie f tomaternelle Trouble h matologique Infection Anomalies f tales s lectionn es Anomalie placentaire Surcharge volumique ou h matopo se extram dullaire Alt ration du retour veineux Dysfonction h patique, Troubles m taboliques Synth se des prot ines alt r e Infection Hypoxie tissulaire ? Insuffisance cardiaque Augmentation de la pression hydrostatique Anomalie lymphatique Diminution de la pression oncotique plasmatique Augmentation de la perm abilit capillaire Diminution du flux lymphatique Augmentation du liquide interstitiel Hydrops fetalis FIGURE 155 Pathogen se propos e de l'hydrops f tal immunitaire et non immunitaire. (Adapt de Bellini, 2009 ; Lockwood, 2009.) peuvent entra ner la survie dans les deux tiers des cas avec une th rapie f tale (Sohan, 2001). L'hydrops est facilement d tect par chographie. Comme indiqu , deux perfusions ou une fusion plus anasarca sont n cessaires pour le diagnostic. L' d me peut tre particuli rement pro minent autour du cuir chevelu, ou tout aussi vident autour du tronc et des extr mit s. Les fusions sont visibles sous forme de luin d limitant les poumons, le c ur ou les visc res abdominaux (Fig. 15-6). Dans de nombreux cas, une chographie et une valuation de laboratoire cibl es permettront d'identifier la cause sous-jacente de l'anasarque f tal. Il s'agit notamment de cas dus une an mie f tale, une arythmie, une anomalie structurelle, une aneuplo die, une anomalie placentaire ou des complications d'un jumelage monochorionique. Selon les circonstances, l' valuation initiale comprend les l ments suivants : 1. 2.Examen chographique f tal et placentaire cibl , comprenant :Une tude anatomique d taill e
Obstétrique de Williams	pour valuer les anomalies structurelles num r es dans le tableau 15-4 Vitesse systolique de pointe MCA Doppler pour valuer l'an mie f tale chocardiographie f tale avec valuation en mode M 3. Amniocent se pour le caryotype f tal et pour le parvovirus B19, le cytom galovirus et le test de toxoplasmose, comme il est indiqu au chapitre 64. Examen de l'analyse des micror seaux chromosomiques en cas d'anomalies f tales 4. Test de Kleihauer-Betke pour l'h morragie f tomaternelle en cas de suspicion d'an mie, en fonction des r sultats et des r sultats des tests 5. Envisager de tester l'alpha-thalass mie et/ou les erreurs inn es du m tabolisme. fusion isol e ou d me. Bien qu'une fusion ou une anasarque seule ne soit pas diagnostique pour l'hydrops, l' valuation ci-dessus doit tre envisag e si ceux-ci sont rencontr s, car l'anasarque peut se d velopper. Par exemple, une eusion p ricardique isol e peut tre le r sultat initial de l'infection f tale parvovirus B19 (Chap. 64, p. 1217). n Une perfusion pleurale isol e peut repr senter un chylothorax, qui se pr te un diagnostic pr natal, et pour quelle th rapie f tale peut sauver des vies si un anasarque se d veloppe (Chap. 16, p. 324). L'ascite isol e peut galement tre la premi re indescence de l'infection f tale parvovirus B 19, ou elle peut r sulter d'une infection gastro-intestinale TABLEAU 15-4. Cat gories et tiologies de l'hydrops f tal non immun D fauts structurels : anomalie d'Ebstein, t tralogie de Fallot avec absence de valve pulmonaire, hypoplasie du c ur gauche ou droit, fermeture pr matur e du canal art riel, malformation art rioveineuse (veine de l'an vrisme de Galien) Bradycardie, comme cela peut se produire dans le syndrome d'h t rotaxie avec d faut du coussin endocardique ou avec des anticorps anti-RolLa Hygroma kystique, lymphangiectasie syst mique, lymphangiectasie pulmonaire Parvovirus B19, syphilis, cytom galovirus, toxoplasmose, rub ole, ent rovirus, varicelle, herp s simplex, virus coxsackie, list riose, leptospirose, maladie de Chagas, maladie de Lyme Dysplasie squelettique avec tr s petit thorax P ritonite m coniale, obstruction du tractus gastro-intestinal N phrose cong nitale (finlandaise), syndrome de Bartter, n phrome m soblastique anomalies placentaires, jumelles et de la moelle pini re 5 Chorioangiome placentaire, syndrome de transfusion de jumeaux-jumeaux, s quence de perfusion art rielle invers e jumelle, s quence de polyglobulie d'an mie jumelle, thrombose des vaisseaux de la moelle pini re Erreurs inn es du m tabolisme : maladie de Gaucher, galactosialidose, gangliosidose GM1, sialidose, mucopolysaccharidoses, mucolipidoses Tumeurs : t ratome sacro-coccygien, h mangioendoth liome avec syndrome de Kassabach-Merritt apourcentages refl tent la proportion dans chaque cat gorie d'une revue syst matique de 6775 grossesses avec hydrops non immun. Modifi d'apr s Bellini, 2015. FIGURE 15-6 Caract ristiques hydropiques. Un. Ce profil d'un f tus de 23 semaines atteint d'un anasarque non immunitaire secondaire une infection parvovirus B 19 illustre un d me du cuir chevelu (pointes de fl ches) et une ascite (). B. Ce f tus de 34 semaines souffrait d'un anasarque secondaire une malformation art rioveineuse du cerveau, connue sous le nom d'an vrisme de la veine de Galien. Sur cette image coronale, des panchements pleuraux pro minents () d limitent les poumons (L). L'ascite f tale est galement pr sente (fl ches), tout comme l'anasarque. C. Cette image axiale (transversale) repr sente un panchement p ricardique (fl ches) chez un f tus de 23 semaines atteint d'un anasarque d une infection parvovirus B1o9. Le degr de cardiom galie est impressionnant et l'hypertrophie ventriculaire suscite des inqui tudes quant la myocardite, qui peut accompagner l'infection parvovirus. D. Cette image axiale (transversale) repr sente l'ascite f tale (*) chez un f tus de 15 semaines atteint d'un anasarque secondaire de grands hygromas kystiques. Anasarca est galement visible (parenth se). anomalie telle que le p ritonmes du m conium. Enfin, un d me isol , touchant particuli rement la partie sup rieure du torse ou le dos des mains et des pieds, peut tre retrouv dans le syndrome de Turner ou de Noonan ou peut repr senter un syndrome de lymph d me cong nital (Chap. 13, p. 259). Une association entre l'anasarque f tale et le d veloppement d'un d me maternel dans lequel le f tus refl te la m re est attribu e Ballantyne. Il a appel la condition triple d me parce que le f tus, la m re et Le placenta est devenu d mateux. L' tiologie de l'hydrops n'est pas li e au d veloppement du syndrome du miroir. Il a t associ l'hydrops d l'allo-immunisation D, au syndrome de transfusion de jumeaux-jumeaux, au chorioangiome placentaire, l'hygroma kystique f tal, l'anomalie d'Ebstein, au t ratome sacro-coccygien, au chylothorax, l'obstruction de la sortie de la vessie, la tachycardie supraventriculaire
Obstétrique de Williams	, l'an vrisme de la veine de Galien et diverses infections cong nitales (Braun, 2010). Dans un examen de plus de 50 cas de syndrome du miroir, Braun (2010) a constat qu'environ 90 % des femmes souffraient d' d me, 60 % d'hypertension, 40 % de prot inurie, 20 % d' l vation des enzymes h patiques et pr s de 15 % de maux de t te et de troubles visuels. Sur la base de ces l ments, il est raisonnable de consid rer le syndrome miroir comme une forme de pr clampsie s v re (Espinoza, 2006 ; Midgley, 2000). D'autres, cependant, ont sugg r qu'il s'agit d'un processus pathologique distinct avec l'h modilution plut t que l'h moconcentration (Carbillon, 1997 ; Livingston, 2007). Certains rapports d crivent le m me d s quilibre des facteurs angiog niques et antiangiog niques que celui observ avec la pr clampsie, ce qui sugg re une physiopathologie commune (Espinoza, 2006 ; Goa, 2013 ; Llurba, 2012). Ces r sultats, qui comprennent des concentrations lev es de tyrosine kinase-1 soluble de type fms (sFlt-l), une diminution des taux de facteur de croissance placentaire (PIG F) et une l vation des concentrations du r cepteur I soluble du facteur de croissance de l'endoth lium vasculaire (s VEG FR-1), sont discut s plus en d tail au chapitre 40 (p. 716). Dans la plupart des cas de syndrome du miroir, un accouchement rapide est indiqu et suivi d'une r solution de l' d me maternel et d'autres signes (Braun, 2010). Cependant, dans des cas isol s d'an mie f tale, de tachycardie supraventriculaire, d'hydrothorx et d'obstruction de la sortie de la vessie, un traitement f tal r ussi a permis de r soudre la fois l'anasarque f tale et le syndrome du miroir maternel (Goa, 2013 ; Livingston, 2007 ; Llurba, 2012 ; Midgley, 2000). Une normalisation du d s quilibre angiog nique a galement t d crite apr s une transfusion f tale pour une infection par le parvovirus B 19. La th rapie f tale pour ces affections est examin e au chapitre 16. tant donn les parall les avec la pr clampsie s v re, le fait de retarder l'accouchement pour un traitement f tal efficace ne doit tre envisag qu'avec prudence. Si l' tat maternel se d t riore, l'accouchement est recommand . Acad mie am ricaine de p diatrie, Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues : lignes directrices pour les soins p rinataux. 8e d. Elk Grove Village, MP, 201 American College of Obstetricians and Gynecologists : Gestion de l'allo-immunisation pendant la grossesse. Bulletin de pratique n 75, ao t 2006, Reairmed 2016 American College of Obstetricians and Gynecologists : Pr vention de l'allo-immunisation Rh 0. Bulletin de pratique n 181, ao t 20o17 Bellini C, Hennekam RC : Hydrops f tal non immunitaire : une br ve revue de l' tiologie et de la physiopathologie. Am] Med Genet 158A(3) :597, 2012 Bellini C, Hennekam RC, Fulcheri E, et al : tiologie de l'hydrops f tal non immun : une revue syst matique. Amo] Med Genet A 149A(5) :844, 2009 Bellini C, Donarini G, Paladini 0, et al : tiologie de l'hydrops f tal non immun : une mise jour. Am ] Med Genet 167 A : 1082, 2015 Bellussi F, Perolo A, Ghi T, et al : Diagnostic de l'h morragie f tomaternelle s v re avec Doppler c r bral f tal : s rie de cas et revue syst matique. Fetal Diagn Ther 41(1) :1,o2017 Berkowitz L, Kolb A, McFarland ]G, et al : Essais randomis s parall les de th rapie bas e sur le risque pour la thrombocytop nie allo-immune f tale. Obstet Gynecol 107(1) :91,o2006 Bollason G, Hjartardottir H, Jonsson T, et al : Allo-immunisation des globules rouges pendant la grossesse au cours des ann es 1996-2015 en Islande : une tude de population l' chelle nationale. Transfusion 57(1o1) :2578, 2017 Bowmano] : Rh-immunoglobuline : Prophylaxie Rh. Meilleure pratique Res Clin HaematoIo19(1) :27,o2006 Bowman ]M : Controverses sur la prophylaxie Rh : qui a besoin d'immunoglobuline Rh et quand doit-elle tre administr e ? Am ] Obstet Gynecol 151 :289, 1985 Bowman ]M : la pr vention de la vaccination. Transfus Med Rev 2 : 129, 1988 Braun T, Brauer M, Fuchs I, et al : Syndrome du miroir : une revue syst matique des affections associ es au f tus, de la pr sentation maternelle et de l'issue p rinatale. Diagnostic f tal Ther 27(4) :191,o2010 Bussel ]B, Berkowitz L, Lynch L, et al : Prise en charge pr natale de la thrombocytop nie allo-immune avec gamma-globuline intraveineuse : un essai randomis de l'addition du st ro de oflow-dose la gammaglobuline intraveineuse. Am ] Obstet GynecoIo174(5) :1414, 1996 Bussel ]B, Zabusky MR, Berkowitz L, et al : Thrombocytop nie allo-immune f tale. N Englo] Med 337:22, 1997 Carbillon L, Oury ]F, Guerin ]M, et al : Caract ristiques biologiques cliniques du syndrome de Ballantyne et r le de l'anasarque placentaire. Obstet Gynecol Surv 52(5) :310, 1997 Chambers E, Davies L, Evans S, et al : Comparaison de la d tection de l'h moglobine F par le test d' lution acide, la cytom trie basse et la chromatographie liquide haute performance dans les chantillons de sang maternel a
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Obstétrique de Williams	me de conduction cardiaque, et elles se r solvent g n ralement plus tard pendant la gestation ou au cours de la p riode n onatale. Si la contraction auriculaire pr matur e est conduite, elle ressemble un battement suppl mentaire lorsqu'elle est auscult e avec un Doppler portable ou un f toscope. Cependant, les contractions auriculaires pr matur es sont plus souvent bloqu es et ressemblent des battements interrompus. En g n ral, les contractions auriculaires pr matur es ne sont pas associ es des anomalies cardiaques structurelles majeures, bien qu'elles se produisent parfois avec un an vrisme septal auriculaire. Comme le montre la figure 10-34 (p. 205), l' valuation du mode M d montre que le battement perdu est une pause compensatoire suite la contraction auriculaire pr matur e. Ils peuvent survenir aussi fr quemment que tous les autres battements, connus sous le nom de big minie auriculaire bloqu e. Il en r sulte une fr quence ventriculaire f tale auscult e aussi basse que 60 80 bpm. Contrairement d'autres causes de bradycardie, la big minie auriculaire est b nigne et ne n cessite pas de traitement (Strasburger, 2010). Environ 2 % des f tus pr sentant des contractions auriculaires pr matur es pr sentent plus tard une tachycardie supraventriculaire (Copel, 2000 ; Srinivasan, 2008). tant donn l'importance de l'identification et du traitement des tachyarythmies supraventriculaires, un f tus pr sentant des contractions auriculaires pr matur es est souvent surveill par une valuation de la fr quence cardiaque toutes les 1 2 semaines jusqu' ce que l'ectopie disparaisse. Cela ne n cessite ni chographie ni chocardiographie f tale, car la fr quence et le rythme peuvent tre facilement d termin s avec un Doppler portable. Les deux tachyarythmies les plus courantes sont la tachycardie supraventriculaire (ST) et le lutter auriculaire. La TSV se caract rise par une augmentation brutale de la fr quence cardiaque f tale 180 300 bpm avec une concordance auriculo-ventriculaire 1:1. La plage typique est de 200 240 BPM. Le TS peut se d velopper la suite d'un foyer ectopique ou d'une voie auriculo-ventriculaire accessoire conduisant une tachycardie r entrante. Le lutter auriculaire se caract rise par un taux auriculaire beaucoup plus lev , g n ralement de 300 500 bpm, avec divers degr s de bloc auriculo-ventriculaire. En cons quence, la fr quence ventriculaire chez un f tus avec flutter auriculaire peut varier d'un dessous de la normale environ 250 bpm (Fig. 16-1). En revanche, la tachycardie des sinus f taux se manifeste g n ralement par une augmentation progressive de la fr quence cardiaque jusqu' un taux l g rement sup rieur la normale. Avec cela, les causes facilement discernables peuvent tre la fi vre maternelle ou l'hyperthyro die, ou rarement, l'an mie f tale ou l'infection. Si une tachyarythmie f tale est identifi e, il est important de d terminer si elle est maintenue comme pr sente pendant au moins 50 % du temps. Il peut tre n cessaire de surveiller la fr quence cardiaque f tale pendant 12 24 heures apr s la d tection initiale, puis de r valuer p riodiquement (Srinivasan, 2008). Les tachyarythmies non soutenues ou intermittentes ne n cessitent g n ralement pas de traitement, condition que la surveillance f tale soit rassurante. Une tachyarythmie f tale soutenue avec des fr quences ventriculaires sup rieures 200 bpm alt re l'insuffisance ventriculaire un degr tel que le risque d'anasarque est significatif. Avec le flutter auriculaire, l'absence de contractions auriculo-ventriculaires coordonn es peut encore aggraver ce risque. L'administration maternelle d'agents antiarythmiques qui traversent le placenta peut convertir le rythme en normal ou abaisser la fr quence cardiaque de base pour pr venir l'insuffisance cardiaque. Le traitement peut n cessiter des doses l'extr mit sup rieure de la gamme th rapeutique adulte. Ainsi, un lectrocardiogramme maternel est obtenu avant et pendant le traitement. Les m dicaments antiarythmiques les plus couramment utilis s sont la digoxine, le sotalol (Betapace), la fl ca nide (Tambocor) et le proca namide (Pronestyl). Le choix d pend du type de tachyarythmie ainsi que de la familiarit et de l'exp rience du fournisseur avec le m dicament. Traditionnellement, la digoxine a t le traitement initial pr f r , bien qu'elle puisse tre mal transf r e au f tus apr s le d veloppement de l'anasarque. De nombreux centres utilisent maintenant le l ca nide ou le sotalol comme traitement de premi re intention Gaeggi, 2011 ; Shah, 2012). Dans de nombreux cas, des agents suppl mentaires sont n cessaires, en particulier si l'anasarque s'est d velopp . La TSV est g n ralement plus susceptible que le flutter auriculaire de se convertir en un rythme normal. Cependant, avec l'une ou l'autre arythmie, le taux de survie n onatal global d passe maintenant 90 % (Ekman-Joelsson, 2015 ; Jaeggi, 2011 ; van der Heijden, 2013). FIGURE 16-1 Flutter auricu
Obstétrique de Williams	laire. Sur cette image en mode M 28 semaines de gestation, les pieds coulisse marquent la fr quence ventriculaire, qui est d'environ 225 bpm. Il y a deux battements auriculaires (A) pour chaque battement ventriculaire (), de sorte que le taux auriculaire est d'environ 450 bpm avec un bloc auriculo-ventriculaire de 2:1. L' tiologie la plus courante de la bradycardie f tale prononc e est le bloc cardiaque cong nital. Environ 50 % des cas surviennent dans le cadre d'une anomalie cardiaque structurelle impliquant le syst me de conduction. Ces l ments comprennent l'h t rotaxie, en particulier l'isom rie ltatriale ; deect du coussin endocardique ; et la transposition moins souvent corrig e des grands r cipients (Srinivasan, 2008). Le pronostic d'un bloc cardiaque secondaire une anomalie cardiaque structurelle est extr mement sombre et les taux de perte f tale d passent 80 % (Glatz, 2008 ; Strasburger, 2010). Dans un c ur structurellement normal, 85 % des cas de bloc auriculo-ventriculaire se d veloppent la suite du passage transplacentaire d'anticorps maternels anti-SSA/Ro ou anti-SSB/La (Buyon, 2009). Beaucoup de ces femmes ont, ou d veloppent par la suite, un lupus ryth mateux diss min ou une autre maladie du tissu conjonctif (Chap. 59, p. 1142). Le risque de bloc cardiaque au troisi me degr avec ces anticorps est faible, seulement environ 2%. Mais, le risque peut atteindre 20% si un nourrisson ant rieur a t affect . Le bloc cardiaque cong nital m diation immunitaire conf re un taux de mortalit de 20 30 %, n cessite une stimulation permanente chez les deux tiers des enfants survivants et pr sente galement un risque de cardiomyopathie (Buyon, 2009). S'il est associ des fusions, des bradyarythmies ou une ibro lastose endocardique, l' tat n onatal peut s'aggraver progressivement apr s la naissance (Cuneo, 2007). Les premiers efforts de recherche se sont concentr s sur la corticoth rapie maternelle pour potentiellement inverser le bloc cardiaque f tal ou le pr venir. Friedman et ses coll gues (2008, 2009) ont men un essai multicentrique prospectif de grossesses avec des anticorps anti-SSA/Ro dans le cadre de l' tude PR Interval and Dexam thasone (PRIDE). Une surveillance chographique hebdomadaire a t effectu e et le bloc cardiaque a t trait avec de la dexam thasone orale maternelle 4 mg par jour. Malheureusement, la progression du bloc du deuxi me au troisi me degr n'a pas t emp ch e par le traitement maternel la dexam thasone, et le bloc auriculo-ventriculaire du troisi me degr tait irr versible. Dans de rares cas, il y a blocage. Cependant, le bloc du premier degr n'a g n ralement pas progress m me en l'absence de traitement. Dans une revue ult rieure de 156 grossesses avec bloc cardiaque f tal isol du deuxi me ou du troisi me degr , sion, besoin d'un stimulateur cardiaque pendant la p riode n onatale, ou taux de survie globaux (Izmirly, 2016). L'utilisation de la dexam thasone ne peut pas tre recommand e pour cette indication. Des efforts plus r cents se sont tourn s vers une th rapie potentielle l'hydroxychloroquine (Plaquenil), un pilier du traitement du lupus ryth mateux diss min (Chap. 59, p. 1142). Dans une revue multicentrique portant sur plus de 250 grossesses chez des femmes dont les grossesses ant rieures avaient t compliqu es par un lupus n onatal, la r cidive du bloc cardiaque cong nital tait significativement plus faible si la femme avait t trait e avec de l'hydroxychloroquine pendant la grossesse (Izmirly, 2012). Des recherches dans ce domaine sont en cours. La terbutaline maternelle a galement t administr e pour augmenter la fr quence cardiaque f tale dans les cas de bradycardie soutenue de toute cause dans laquelle la fr quence cardiaque f tale est inf rieure 55 bpm. Une inversion de l'hydrops avec cette th rapie a t rapport e (Cuneo, 2007, 2010). Plusieurs d cenciences enzymatiques autosomiques r cessives provoquent une alt ration de la synth se f tale du cortisol partir du cholest rol par le cortex surr nalien. ses r sultats sont une hyperplasie cong nitale des surr nales (HCS). L'HCS est l' tiologie la plus fr quente de l'exc s d'androg nes chez les femmes atteintes de troubles du d veloppement sexuel, anciennement pseudohermaphrodisme f minin (Chap. 3, p. 41). Le manque de cortisol stimule la s cr tion d'hormone adr nocorticotrope (ACTH) par l'hypophyse ant rieure, et la surproduction d'androst nedione et de testost rone qui en r sulte conduit la virilisation des f tus f minins. Les s quelles peuvent inclure la formation de plis labioscrotaux, la persistance d'un sinus urog nital ou m me la cr ation d'un ur tre p nien et d'un sac scrotal. Plus de 90 % des cas d'HCS sont caus s par un d ficit en 21-hydroxylase, que l'on trouve dans les formes classiques et non classiques. L'incidence de l'HCS classique est d'environ 1:15000 naissances dans l'ensemble et est plus lev e dans certaines populations. Par exemple, on l'a signal
Obstétrique de Williams	chez environ 1 :300 Esquimaux yupik (Nimkarn, 2010). Parmi les personnes atteintes d'HCS classique, 75 % pr sentent un risque de crises surr nales dues la perte de sel et n cessitent un traitement postnatal avec des min ralocortico des et des glucocortico des pour pr venir l'hyponatr mie, la d shydratation, l'hypotension et le collapsus cardiovasculaire. Les 25 % restants atteints d'HCS classique ont l'ype virilisant simple et n cessitent galement une suppl mentation en glucocortico des. Comme nous l'avons vu au chapitre 32 (p. 614), tous les tats rendent obligatoire le d pistage n onatal de l'HCS. L'efficacit du traitement maternel la dexam thasone pour supprimer la surproduction d'androg nes f taux et emp cher ou am liorer la virilisation des f tus f minins est reconnue depuis plus de 30 ans (David, 1984 ; Nouveau, 2012). La cost roth rapie pr natale au corti est consid r e comme efficace dans 80 85 % des cas (Miller, 2013 ; Speiser, 2010). L'alternative est l'examen de la g nitoplastie postnatale, une intervention chirurgicale complexe et quelque peu controvers e (Braga, 2009). Le sch ma pr ventif est l'administration orale de dexam thasone la m re une dose de 20 Lg/kg/j jusqu' 1,5 mg par jour, divis e en trois doses. La p riode critique pour le d veloppement des organes g nitaux externes est de 7 12 semaines de gestation, et le traitement pour pr venir la virilisation doit tre initi par 9 wees-bore, on sait si l'etus est risque. Parce qu'il s'agit d'une maladie autosomique r cessive, les femmes aff c es n'ont une conception risque sur 8. En r gle g n rale, les parents porteurs sont identifi s apr s la naissance d'un enfant atteint. Des tests de g n tique mol culaire sont cliniquement disponibles, initialement l'aide de l'analyse de s quence du g ne CP21A2, qui code pour l'enzyme 21-hydroxylase (Nimkarn, 2016). Si cela n'est pas informatif, une analyse de d l tion/duplication cibl e sur le g ne est effectu e, et des tests suppl mentaires tels que le s quen age de l'exome entier peuvent tre envisag s (Chap. 13, p. 272). L'un des objectifs du diagnostic pr natal est de limiter l'exposition de dexam thasone chez les hommes et chez les femmes non affect es. Diagnostic pr natal villosit s - 10 12 semaines de gestation - ou sur amniocytes apr s 15 semaines. L'analyse de l'ADN acellulaire du s rum maternel a le potentiel de remplacer les tests invasifs tels que le pr l vement de villosit s choriales et l'amniocent se pour l'HCS (Chap. 13, p. 273). D termination de (Devaney, 2011). Dans le cadre de la recherche, les tests d'ADN acellulaire l'aide de sondes d'hybridation portant sur le g ne CP21A2 peuvent tre efficaces d s 5617 semaines de gestation (New, 2014). Le traitement maternel la dexam thasone est devenu un sujet de controverse important. L'Endocrine Society recommande que le traitement ne soit administr que dans le cadre de protocoles de recherche (Miller, 2013 ; Speiser, 2010). Il convient de noter que si le traitement est amorc peu de temps avant 9 semaines, la dose de dexam thasone utilis e n'est pas consid r e comme ayant un potentiel t ratog ne significatif, car l'organogen se des principaux organes a d j eu lieu (McCullough, 2010). Cependant, les pr occupations actuelles se concentrent sur les effets potentiels de l'exc s d'androg nes endog nes ou de l'exc s de dexam thasone exog ne sur le cerveau en d veloppement. Bien que la dexam thasone maternelle soit utilis e depuis de nombreuses ann es pour pr venir la virilisation des f tus f minins atteints d'HCS, les donn es d'innocuit long terme sont relativement limit es. D'un point de vue chographique, cette malformation est une masse pulmonaire bien circonscrite qui peut sembler solide et chog ne ou peut pr senter un ou plusieurs kystes de taille variable (Fig. 10-24, p. 199). Les l sions avec des kystes de 5 mm sont dites macrokystiques, tandis que les l sions microkystiques ont des kystes plus petits ou semblent solides (Adzick, 1985). Aussi appel e malformation cong nitale des voies respiratoires pulmonaires (MAPC), elle repr sente une prolif ration hamartomateuse des bronchioles terminales. Le traitement de la malformation ad nomato de kystique cong nitale macrokystique (CCAM) est abord plus loin (p. 324). Parfois, un CCAM microkystique peut pr senter une croissance rapide, g n ralement entre 18 et 26 semaines de gestation. La masse peut devenir si importante qu'elle provoque un d calage m diastinal, ce qui peut compromettre le d bit cardiaque et le retour veineux, entra nant un anasarque (Cavoretto, 2008). Un rapport CCAM-volume (CVR) a t utilis pour d terminer la taille et le risque d'anasarque dans ces cas graves (Crombleholme, 2002). Ce rapport est une estimation du volume CCAM (longueur X largeur X hauteur X 0,52) divis par la circonf rence de la t te. Dans une s rie de 40 grossesses avec CCAM microkystique, le CVR moyen tait de 0,5 20 semaines de gestation, culminant 1,0 26 semaine
Obstétrique de Williams	s, suivi d'un d clin prononc avant l'accouchement (Macardle, 2016). Un tiers des f tus n'avaient pas d'augmentation de la taille de la masse. En l'absence d'un kyste dominant, un CVR sup rieur 1,6 est associ un risque d'hydrops pouvant atteindre 60 %. Cependant, la croissance du CCAM entra nant un anasarque se d veloppe dans moins de 2 % des cas si le CVR initial est inf rieur 1,6 (Ehrenberg-Buchner, 2013 ; Peranteau, 2016). Il est important de noter qu'un CVR de l'ordre de 1,6 indique que la masse remplit essentiellement le thorax, et il n'est donc pas surprenant que l'ascite ou l'anasarque puisse se d velopper. Si le CVR d passe 1,6 ou si des signes d'anasarque se d veloppent, un traitement par corticost ro des a t utilis dans le but d'am liorer les r sultats. Les sch mas th rapeutiques comprennent la dexam thasone 6,25 mg toutes les 12 heures pour quatre doses, ou la b tam thasone 12,5 mg par voie intramusculaire toutes les 24 heures pour deux doses. Apr s une seule cure de corticost ro des, l'anasarque a disparu dans environ 80 % des cas et 90 % des f tus trait s ont surv cu (Loh, 2012 ; Peranteau, 2016). R cemment, plusieurs traitements antist ro des - g n ralement deux - ont t pr conis s pour les f tus pr sentant de grandes l sions CCAM et un anasarque ou une ascite persistante ou aggrav e malgr un seul traitement m dicamenteux (Derderian, 2015 ; Peranteau, 2016). L'identification d'une maladie thyro dienne f tale est rare et g n ralement provoqu e par la d tection chographique d'un goitre f tal. Si un goitre est d tect , la d termination de l'hyperthyro die ou de l'hypothyro die f tale est essentielle, et les taux d'hormones thyro diennes peuvent tre mesur s dans le sang amnionique ou f tal. Traditionnellement, le pr l vement de sang f tal, d crit au chapitre 14 (p. 294), est pr f r l'amniocent se pour guider le traitement, bien que les donn es soient limit es (Abuhamad, 1995 ; Ribault, 2009). Les objectifs de la th rapie sont la correction de l'anomalie physiologique et la diminution de la taille du goitre. Le goitre peut comprimer la trach e et l' sophage un point tel qu'un hydramnios s v re ou une atteinte des voies respiratoires n onatales peut se d velopper. L'hyperextension du cou f tal par un goitre peut cr er une dystocie du travail. La thyrotoxicose f tale non trait e peut se manifester par un goitre, une tachycardie, un retard de croissance, un hydramnios, une maturation osseuse acc l r e et m me une insuffisance cardiaque et un anasarque (Huel, 2009 ; Peleg, 2002). La cause est g n ralement la maladie de Basedow maternelle avec passage transplacentaire des immunoglobulines stimulant la thyro de IgG. Un pr l vement sanguin f tal peut confirmer le diagnostic (Duncombe, 2001 ; Heckel, 1997 ; Srisupundit, 2008). La thyrotoxicose f tale conirmed est suivie d'un traitement antithyro dien maternel. Pendant ce temps, si la m re d veloppe une hypothyro die, elle re oit une suppl mentalilevothyroxine (Hui, 2011). Chez une femme recevant des m dicaments pour la maladie de Basedow, le passage transplacentaire du m thimazole ou du propylthiouracile peut provoquer une hypothyro die et une hypothyro die (Bliddal, 2011 a). D'autres causes potentielles d'hypothyro die f tale entra nant un goitre comprennent le passage transplacentaire des anticorps de la peroxydase thyro dienne, la dyshormonogen se thyro dienne f tale et la surconsommation maternelle de suppl ments d'iode (Agrawal, 2002 ; Overcash, 2016). L'hypothyro die goitreuse peut entra ner un hydramnios, une hyperextension du cou et un retard de maturation osseuse. Si la m re re oit des m dicaments antithyro diens, l'arr t est g n ralement recommand , ainsi que l'injection intraamnionique de l vothyroxine. De nombreux rapports de cas d crivent un traitement par l vothyroxine intraamnionique. Cependant, la posologie et la fr quence optimales n'ont pas t tablies, et les doses signal es varient de 50 800 g toutes les 1 4 semaines (Abuhamad, 1995 ; Bliddal, 2011b ; Ribault, 2009) . galement appel es chirurgie maternelle, ces proc dures sont pratiqu es pour certaines anomalies cong nitales dans lesquelles la probabilit de d t rioration du f tus est si grande que retarder le traitement jusqu'apr s l'accouchement risquerait de provoquer la mort f tale ou une morbidit postnatale consid rablement plus lev e. La chirurgie f tale ouverte est une intervention hautement sp cialis e pratiqu e dans relativement peu de centres aux tats-Unis et pour seulement quelques affections f tales. Les crit res d'examen de la chirurgie f tale sont num r s dans le tableau 16-1. Dans de nombreux cas, les donn es concernant la s curit et la pr cision de ces proc dures sont limit es. TABLEAU 16-1. Principes directeurs pour les interventions chirurgicales f talesUn diagnostic pr natal pr cis de l'anomalie est disponible, avec stadification le cas ch ant L'anomalie semble isol e, sans signe d'autre anomalie ou de syndrome g n tique sou
Obstétrique de Williams	s-jacent qui pourrait aggraver consid rablement la survie ou la qualit de vie L'anomalie entra ne une forte probabilit de d c s ou de destruction irr versible d'organes, et le traitement postnatal est inad quat La proc dure est techniquement faisable et une quipe multidisciplinaire est d'accord sur le plan de traitement Les risques maternels li s la proc dure sont bien document s et consid r s comme acceptables Il est recommand qu'il y ait un mod le animal pour le d faut et la proc dure Donn es de Deprest, 201s0 ; Harrison, 1982 ; Vrecenak, 2013 ; Walsh, 201s1. TABLEAU 16-2. Anomalies f tales s lectionn es pouvant se pr ter la chirurgie f tale Transfusion de jumeaux-jumeaux : laser d'anastomoses placentaires Hernie diaphragmatique : occlusion trach ale endoscopique f tale Valves ur trales post rieures : laser cystoscopique Obstruction cong nitale des voies respiratoires hautes : laser des cordes vocales Lib ration de la bande amnionique Obstruction des valves post rieures-ur trales/de la sortie de la vessie panchement pleural : chylothorax ou s questration Kyste dominant dans la CCAM S quence de perfusion art rielle invers e jumelle (TRAP) Jumeaux monochorioniques avec anomalie s v re dans 1 chorioangiome jumeau Valvuloplastie aortique ou pulmonaire pour st nose Septotomie auriculaire pour hypoplasie cardiaque gauche avec EXIT-to-resection : r section de la masse thoracique ou m diastinale f tale L'Agence pour la recherche et la qualit des soins de sant souligne que lorsqu'on envisage une chirurgie f tale, la pr occupation primordiale doit tre la s curit maternelle et f tale. L'atteinte des objectifs f taux de la proc dure est secondaire (Walsh, 2011). Certaines anomalies pouvant se pr ter un traitement chirurgical f tal, antepartum ou intrapartum, sont indiqu es dans le tableau 16-2. Un aper u de ces proc dures, de leurs indications et de leurs complications est fourni ici pour aider l' valuation initiale du patient et au conseil. Du contenu suppl mentaire se trouve galement dans Operative Obstetrics, 3e dition de Cunningham et Gilstrap. Ces proc dures n cessitent des conseils pr op ratoires approfondis et des soins multidisciplinaires. La m re doit subir une anesth sie endotrach ale g n rale pour supprimer la fois les contractions ut rines et les r ponses f tales. l'aide d'un guidage chographique perop ratoire pour viter le bord placentaire, une incision d'hyst rotomie transverse basse est pratiqu e l'aide d'un dispositif d'agrafage qui scelle les bords pour l'h mostase. Pour remplacer les pertes de liquide amnionique, le luid r chauff est perfus en continu dans l'ut rus l'aide d'un dispositif de perfusion rapide. Le f tus est manipul en douceur pour permettre la surveillance de l'oxym trie de pouls et pour tablir un acc s veineux, au cas o des ludes ou du sang seraient n cessaires en urgence. L'intervention chirurgicale est ensuite effectu e. Une fois l'hyst rotomie termin e, l'hyst rotomie est ferm e et la tocolyse commence. La tcolyse comprend g n ralement du sulfate de magn sium par voie intraveineuse pendant 24 heures, de l'indom tacine par voie orale pendant 48 heures et, dans certains centres, de la nif dipine par voie orale jusqu' l'accouchement (Wu, 2009). Des antibiotiques prophylactiques sont galement administr s et g n ralement poursuivis pendant 24 heures apr s l'intervention. L'accouchement par c sarienne est n cessaire plus tard dans la gestation et pour tous les accouchements futurs. Les morbidit s associ es la chirurgie f tale sont bien caract ris es. Dans un examen de 87 proc dures ouvertes, Golombeck et ses coll gues (2006) ont signal les morbidit s suivantes : d me pulmonaire (28 %), d collement placentaire (9 %), transfusion sanguine (13 %), rupture pr matur e des membranes (52 %) et accouchement pr matur (33 %). Wilson et associ s (2010) ont examin les r sultats ult rieurs de la grossesse apr s une chirurgie f tale ouverte et ont rapport que 14 % des femmes avaient subi une rupture ut rine et 14 % avaient une d hiscence ut rine. Les morbidit s identifi es dans la r cente tude sur la prise en charge du my lom ningoc le (MOMS) sont pr sent es dans le tableau 16-3 (Adzick, 2011). D'autres risques potentiels comprennent la septic mie maternelle et la mort f tale pendant ou apr s l'intervention, en particulier en cas d'anasarse. M me avec une r paration postnatale, les enfants atteints de my lom ningoc le ont g n ralement des degr s variables de paralysie, dysfonction de la vessie et de l'intestin, retards de d veloppement et dysfonctionnement du tronc c r bral dus la malformation d'Arnold-Chiari II (Chap. 10, p. 193). On postule que les dommages r sultent d'une neurulation embryonnaire anormale et d'une exposition continue d' l ments neuronaux la lu de amnionique (Adzick, 2010 ; Meuli, 1995, 1997). Le my lom ningoc le f tal r pond aux crit res num r s dans le tableau 16-1 et est la premi re anomalie cong nitale non l tale pou
Obstétrique de Williams	r laquelle une chirurgie f tale a t pratiqu e (Fig. 16-2). Dans les rapports pr liminaires, les nourrissons ayant subi une r paration d'une anomalie antepartum taient plus susceptibles d'avoir une inversion de la malformation d'Arnold-Chiari II et taient moins susceptibles d'avoir besoin d'une mise en place d'une d rivation ventriculo-p riton ale (Bruner, 1999 ; Sutton, 1999). C'est cette suite que l'essai randomis et multicentrique MOMS a t men (Adzick, 2011). Les crit res de participation l'essai comprenaient : (1) un f tus unique entre 19,0 et 25,9 semaines de gestation ; (2) une limite my lom ningoc le sup rieure entre T1 et S 1 obtenue par imagerie par r sonance magn tique (IRM) f tale ; (3) preuve d'hernie du cerveau post rieur ; et (4) un caryotype normal et aucun signe d'anomalie f tale non li e la my lom ningoc le. Les femmes risque d'accouchement pr matur ou de d collement placentaire, celles pr sentant une contre-indication la chirurgie f tale et les femmes ayant un indice de masse corporelle> 35 kg/m2 ont t exclues. Les r sultats de l' tude MOMS ont montr une am lioration des r sultats de la petite enfance dans la cohorte de la chirurgie pr natale (voir le tableau 16-3). Les enfants qui avaient subi une chirurgie pr natale taient deux fois plus susceptibles de marcher de mani re autonome 30 mois. ils avaient beaucoup moins de hernie du cerveau post rieur et n' taient que la moiti Score composite de d veloppementa,b TABLEAU 16-3. Avantages et risques du f tus 68 % 98 % <0,001 40 % 82 % <0,001 149 58 123 57 0,007 64 % 96 % <0,001 20 % 48 % <0,001 42 % 21 % 0,01 6 % 0 0,03 6 % 0 0,03 9 % 1 % 0,03 21 % 4 % 0,001 34 3 37 1 <0,001 79 % 15 % <0,001 aChaque crit re de jugement principal comportait deux composantes. Les composantes de la mortalit p rinatale des crit res de jugement principaux ainsi que de l'indice de d veloppement mental de Bayley 30 mois ne diff raient pas entre les deux cohortes de l' tude. Score d riv de l'indice de d veloppement mental de Bayley et diff rence entre le niveau fonctionnel et anatomique de la l sion (30 mois). Donn es d'Adzick, 201s1s. FIGURE 16-2 Chirurgie my lom ningoc le f tale. Un. Avec les bords des incisions de laparotomie et d'hyst rotomie r tract s, la peau autour du d faut est incis e. Par la suite, la plaque neurale est nettement diss qu e de la membrane arachno dienne. B. La membrane durale est r fl chie sur la ligne m diane pour couvrir la plaque neurale et est r approch e l'aide d'une suture. Dans certains cas, un correctif est n cessaire (non illustr ). L'incision cutan e du f tus est ensuite sutur e. Enfin, l'hyst rotomie et la laparotomie sont alors ferm es. (Reproduit avec la permission de Shamshirsaz AA, Ramin, SM, Belfort MA : Th rapie f tale. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 201o7.) comme susceptible de subir une d rivation ventriculop riton ale l' ge de 1 an. L'un des principaux r sultats tait un score composite d riv de l'indice de d veloppement mental de Bayley et de la diff rence entre le niveau fonctionnel et anatomique de la l sion 30 mois. Ce crit re de jugement principal tait galement nettement meilleur dans le groupe de chirurgie pr natale. Cependant, lorsqu'il s'agit de conseiller des familles potentielles, les r sultats sont mis en perspective. Par exemple, malgr l'am lioration de la proportion de personnes ayant recours la marche ind pendante, la plupart des enfants qui ont subi une chirurgie f tale n' taient pas capables de se d placer de mani re ind pendante, et pr s de 30 % n' taient pas capables de se d placer du tout. La chirurgie pr natale n'a pas permis d'am liorer les taux de mortalit f tale ou n onatale ni le d veloppement mental de Bayley. Score de l'indice l' ge de 30 mois. Et, comme le montre le tableau 16-3, la chirurgie a t associ e un Risque significatif de d collement plovaque et d' d me pulmonaire maternel. De plus, pr s de la moiti ont t mis au monde avant 34 semaines, ce qui augmente consid rablement le risque de syndrome de d tresse respiratoire (Adzick, 201l). Ce n'est que r cemment que les donn es de surveillance long terme sont devenues des donn es de r paration de cele avant l'essai MOMS. Avec un suivi m dian de 10 ans, ces enfants pr sentent des taux plus lev s de probl mes de comportement et de fonctionnement ex cutif d favorable par rapport aux normes de la population (Danzer, 2016). Depuis la publication des r sultats du MOMS, les taux de chirurgie my lom ningoc le f tale ont augment . L'expansion des centres offrant cette proc dure a soulev des inqui tudes quant l'importance de la formation et de l'exp rience continue, du respect des crit res de recherche MOMS et de la n cessit d'un registre pour s'assurer que les efforts futurs ont des taux de r ussite similaires (Cohen, 2014 ; Vrecenak, 20l3). Dans le pass , si l'anasarque
Obstétrique de Williams	se d veloppait chez un f tus pr sentant une s questration pulmonaire importante ou une malformation ad nomato de kystique sans kyste dominant, la chirurgie f tale ouverte avec lobectomie tait le seul traitement disponible autre que l'accouchement pr matur . La plupart des masses thoraciques sont petites et ont un pronostic b nin, et les masses plus grandes sont g n ralement trait es avec des corticost ro des (p. 318). La chirurgie f tale est g n ralement r serv e aux cas ant rieurs 32 semaines o l'anasarque se d veloppe, et dans certains cas, le taux de survie apr s une lobectomie ouverte est d'environ 60 % (Vrecenak, 20l3). L'utilisation de la proc dure de traitement intrapartum ex utero dans le traitement des masses pulmonaires f tales l'accouchement est abord e plus loin la page 327. Cette tumeur germinale a une pr valence d'environ 1 pour 28 000 naissances (Derikx, 2006 ; Swamy, 2008). D'un point de vue chographique, un t ratome sacro-coccygien (TCS) est une masse solide et/ou kystique qui provient du sacrum ant rieur (Fig. 16-3). L'imagerie IRM f tale peut aider valuer l' tendue de la composante tumorale interne. La masse peut cro tre rapidement, s' tendant g n ralement vers l'arri re et vers l'ext rieur (Fig. 10-18, p. 196). L'hydramnios est fr quent et l'anasarque peut se d velopper partir d'une insuffisance cardiaque haut rendement, soit la suite d'une vascularisation tumorale, soit la suite d'une h morragie dans la tumeur et de l'an mie qui en r sulte. Le syndrome miroir - pr clampsie maternelle se d veloppant en m me temps que l'anasarque f tal - peut survenir dans ce contexte (Chap. 15, p. 312). FIGURE 16-3 Chirurgie f tale pour la r section du t ratome sacro-coccygien. Apr s une laparotomie et une hyst rotomie, la partie caudale du f tus a t livr e sur le terrain chirurgical. La tumeur est maintenue par la main du chirurgien. (Utilis avec la permission du Dr Timothy M. Crombleholme.) Le taux de mortalit p rinatale pour les cas de TCS diagnostiqu s avant la naissance est d'environ 40 % (Hedrick, 2004 ; Shue, 20l3). Les facteurs de mauvais pronostic comprennent un composant solide repr sentant plus de 50 % de la masse tumorale et un rapport volume/poids f tal (volume tumoral divis par le poids f tal estim ) sup rieur 12 % avant 24 semaines de gestation (Akinkuotu, 2015). Les taux de perte f tale approchent 100 % si l'anasarque ou la placentom galie se d veloppent (Vrecenak, 20l3). Le groupe de l'h pital pour enfants de Philadelphie recommande d'envisager une chirurgie f tale ouverte pour SCT uniquement dans les cas o la tumeur est compl tement externe (type I) et dans lesquels un d bit cardiaque lev avec un anasarque pr coce s'est d velopp au cours du deuxi me trimestre (Vrecenak, 2013). Pour l'excision, une hyst rotomie est pratiqu e et le composant externe est r s qu . Le coccyx et toute tumeur profonde sont laiss s en place pour l'ablation postnatale. Parce que la r duction tumorale interrompt le vol vasculaire pathologique, la physiologie f tale normale peut tre restaur e. Comme pour les chirurgies f tales ouvertes, ces proc dures sont effectu es dans des centres hautement sp cialis s, et certaines sont consid r es comme exp rimentales. Pour ce faire, des endoscopes ib roptiques de seulement 1 2 mm de diam tre sont utilis s pour p n trer la paroi abdominale maternelle, la paroi ut rine et les membranes. Les instruments tels que les lasers passent dans des canules de 3 5 mm qui entourent l'endoscope. Les vIorbidit s sont g n ralement plus faibles qu'avec la chirurgie f tale ouverte, mais elles peuvent tout de m me tre redoutables, en particulier si une laparotomie maternelle est n cessaire pour l'acc s (Golombeck, 2006). Le tableau 16-2 donne des exemples de certaines affections trait es par f toscopie. Indications et technique. Comme nous l'avons vu au chapitre 45 (p. 879), l'ablation f toscopique au laser des anastomoses placentaires est la prise en charge privil gi e du syndrome de transfusion jumeau s v re (STT). Il est g n ralement pratiqu entre 16 et FIGURE 16-4 Photocoagulation s lective au laser pour le syndrome de transfusion de jumeaux-jumeaux. Le f toscope est ins r dans le sac jumeau du receveur et positionn sur l' quateur vasculaire, qui se trouve entre les deux sites d'insertion du cordon placentaire. Les anastomoses art rioveineuses le long de la surface placentaire sont photocoagul es individuellement l'aide du laser. (Reproduit avec la permission de Shamshirsaz AA, Ramin, SM, Belfort MA : Th rapie f tale. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 201o7.) 26 semaines de gestation pour les grossesses g mellaires monochorioniques-diamnioniques avec STT de stade II IV. Ces cat gories du syst me de stadification Quintero sont d crites au chapitre 45 (p. 879) (Quintero, 1999 ; Soci t de m decine materno-f tale, 2013). Pour l'interven
Obstétrique de Williams	tion, un f toscope est utilis pour visualiser l' quateur vasculaire qui s pare les cotyl dons placentaires alimentant chaque jumeau (Fig. 16-4). Les anastomoses art rioveineuses le long de la surface placentaire de l' quateur vasculaire sont photocoagul es l'aide d'un laser diode de 600 m de diam tre ou d'un laser n odyme :yttriumaaluminium-grenat (Nd :YAG) de 400 m (Fig. 16-5). La proc dure est g n ralement r alis e sous p ridurale ou analg sie locale. la fin, une amnior duction est effectu e pour r duire la poche la plus profonde de l'ammonium moins de 5 cm, et des antibiotiques sont inject s dans la cavit amnionique. Avec la photocoagulation s lective au laser, les anastomoses crois es entre les jumeaux le long de l' quateur vasculaire sont coagul es individuellement (Ville, 1995). Malheureusement, des anastomoses r siduelles persistent dans jusqu' un tiers des cas et peuvent entra ner une r cidive du STT ou le d veloppement d'une s quence de polyglobulie d'an mie g mellaire (TAPS). Cette derni re est une transfusion f to-f tale caract ris e par de grandes diff rences de concentrations d'h moglobine entre une paire de jumeaux monochorioniques. Pour rem dier ces complications, la technique Salomon a t d velopp e. Avec cela, apr s la photocoagulation s lective, le laser est utilis pour coaguler tout l' quateur vasculaire, d'un bord du placenta l'autre (Slaghekke, 2014a). La technique Solomon r duit la proportion de grossesses avec STT et TAPS r currents dans de multiples essais. De plus, des tudes d'injection de colorant placentaire confirment une r duction significative du nombre d'anastomoses r siduelles (Ruano, 2013 ; Slaghekke, 2014b). Complications. Les familles devraient avoir des attentes raisonnables quant au succ s de l'intervention et aux complications potentielles. En l'absence de traitement, le taux de mortalit p rinatale pour le STT s v re est de 70 100 %. la suite d'une th rapie au laser, le taux de mortalit p rinatale pr vu est d'environ 30 50 %, avec un risque de handicap neurologique long terme de 5 20 % (Society for Maternal-Fetal Medicine, 2013). La leucomalacie p riventriculaire kystique et l'h morragie interventriculaire de grade III IV sont identifi es n onatalement dans jusqu' 10 % des cas trait s au laser (Lopriore, 2006). Les complications li es l'intervention comprennent une rupture pr matur e des membranes dans jusqu' 25 %, un d collement placentaire dans 8 %, une lac ration vasculaire dans 3 %, un syndrome de la bande amnionique r sultant d'une lac ration au laser des membranes dans 3 % et un TAPS dans 16 % avec la photocoagulation et 3 % avec la modification de Salomon (Habli, 2009 ; Robyr, 2006 ; Slaghekke, 2014b). Enfin, la plupart des grossesses TTTS trait es au laser accouchent avant 34 semaines. FIGURE 16-5 Photographie f toscopique de la photocoagulation au laser pour le syndrome de transfusion de jumeaux-jumeaux. A. Les anastomoses vasculaires (fl ches) sont mises en vidence avant la photocoagulation. B. Les sites d'ablation apparaissent sous forme de zones blanch tres jaune-blanc (fl ches). (Utilis avec la permission du Dr Timothy M. Crombleholme.) La pr valence de la hernie diaphragmatique cong nitale (CDH) est d'environ 1 sur 3000 4000 naissances, et le taux de survie global est de 50 60 %. Des anomalies associ es surviennent dans 40 % des cas et conf rent un taux de survie consid rablement plus faible. es principales causes de mortalit chez les personnes atteintes d'une CDH isol e sont l'hypoplasie pulmonaire et l'hypertension pulmonaire. De plus, le principal facteur de risque est la hernie h patique, qui complique au moins la moiti des cas et est associ e une r duction de 30 % du taux de survie (vfullassery, 2010, Oluyomi-Obi, 2017). En raison des risques maternels et f taux associ s l'intervention chirurgicale f tale, les efforts se sont concentr s sur l'identification des personnes les moins susceptibles de survivre avec le traitement postnatal seul. Les f tus pr sentant des anomalies associ es sont g n ralement exclus, tout comme ceux sans hernie h patique. La pr diction est encore entrav e par l'am lioration des soins n onatals pour les nouveau-n s atteints de CDH. Il s'agit notamment de l'hypercapnie permissive, de la ventilation douce pour viter le barotraumatisme et de la chirurgie retard e. Rapport poumons/t te. Ce rapport chographique a t mis au point pour am liorer la pr diction de la survie chez les f tus atteints d'une CDH gauche isol e diagnostiqu e avant 25 semaines de gestation (Metkus, 1996). Le rapport poumon/t te (LHR) est une mesure de la surface pulmonaire droite, prise au niveau de la vue quatre chambres du c ur, divis e par la circonf rence de la t te (Fig. 10-23, p. 198). Les enqu teurs ont constat que le taux de survie tait de 100 % si le LHR tait de 1,35> et qu'il n'y avait pas de survivants s'il tait de <0,6. Pr s des trois quarts des grossesses avaient des valeurs compr
Obstétrique de Williams	ises entre 0,6 et 1,35, et la pr diction tait difficile dans ce grand groupe car le taux de survie global tait d'environ 60 % (Metkus, 1996). En 2017, les essais en cours ont s lectionn un seuil de NFL de < 1,0 ou un LHR observ par rapport aux attentes de <25 % pour l'inclusion dans l' tude. Une LHR observ e est obtenue par chographie partir du f tus affect , tandis que la LHR attendue est une valeur de r f rence tablie partir de f tus normaux (Peralta, 2005). Dans une m ta-analyse r cente, le rapport de cotes de survie avec un LHR < 1,0 n' tait que de 0,14 (Oluyomi-Obi, 2017). De m me, avec un LHR observ attendu <25 %, les taux de survie variaient de 13 30 %. En revanche, un LHR observ attendu > 35 % tait associ des taux de survie allant de 65 88 %. Imagerie par r sonance magn tique. Cela a t utilis pour estimer le volume total de tissu pulmonaire, la fois ipsilat ral et controlat ral la hernie diaphragmatique, qui peut ensuite tre compar une r f rence d' ge gestationnel. Mayer et ses coll gues (2011) ont effectu une m ta-analyse de 19 tudes portant sur plus de 600 grossesses dans lesquelles des CDH isol es ont t valu es l'aide d'une imagerie IRM sauvage. Les facteurs significativement associ s la survie n onatale comprenaient le c t de l'anomalie, le volume pulmonaire total du f tus, le volume pulmonaire observ par rapport pr vu et la position du foie f tal. L'imagerie IRM f tale a galement t utilis e pour quantifier le volume du foie herni (Fig. 10-57, p. 219). Deux raisons sous-tendent la raison d' tre de l' valuation du volume h patique. Tout d'abord, la hernie h patique est peut- tre le meilleur pr dicteur de l'issue chez les f tus atteints de CDH isol e. Deuxi mement, le volume du foie pourrait tre un pr dicteur plus fiable, car les poumons sont intrins quement plus compressibles que le foie. En effet, ces param tres RM - volumes pulmonaires et degr de hernie h patique - sont bien corr l s avec les taux de survie postnatale et peuvent tre des pr dicteurs plus utiles que les param tres chographiques (Bebbington, 2014 ; Ruano, 2014 ; Worley, 2009). Occlusion trach ale. Les premi res tentatives de traitement d'une hernie diaphragmatique s v re ont utilis la chirurgie f tale ouverte pour repositionner le foie dans l'abdomen, ce qui a malheureusement pli la veine ombilicale et conduit la mort du f tus (Harrison, 1993). Le fait de savoir que les poumons produisent normalement de l'ovule et que les f tus pr sentant une obstruction des voies respiratoires sup rieures d veloppent des poumons hyperplasiques a justifi l'occlusion trach ale. L'id e tait de boucher le poumon jusqu' ce qu'il se d veloppe (Hedrick, 1994). Les premiers efforts ont port sur l'occlusion de la trach e l'aide d'un clip externe (Harrison, 1993). Par la suite, un ballonnet en silicone amovible a t plac dans la trach e par endoscopie (Fig. 16-6). La technique du ballonnet, appel e occlusion trach ale endoscopique etale (FETO), utilise une gaine op ratoire de 3 mm et des f toscopes aussi petits que 1 mm (Depresr, 2011 ; Ruano, 2012). La proc dure est g n ralement r alis e entre 27 et 30 semaines de gestation, dans le but de retirer le ballonnet environ 34 semaines, soit par une deuxi me proc dure f toscopique, soit par une ponction guid e par chographie (Gimenez, 2017). Si ceux-ci ne r ussissent pas, le ballonnet est retir lors d'une proc dure de traitement intrapartum ex utero l'accouchement (p. 327). FIGURE 16-6 Occlusion trach ale f toscopique (FETO). L'endoscope p n tre dans l'oropharynx f tal et avance dans la trach e. Encadr : Le ballonnet est gonfl pour obstruer la trach e, puis l'endoscope est retir . (Reproduit avec la permission de Shamshirsaz AA, Ramin, SM, Belfort MA : Th rapie f tale. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 2017.) En 2003, un essai randomis de la proc dure FETO dans des grossesses avec une CDH isol e, une hernie h patique et une LHR < 1,4 n'a pas identifi de b n fice de la th rapie f tale (Harrison, 2003). Les taux de survie 90 jours apr s la naissance taient tonnamment lev s dans les deux groupes et taient d'environ 75 %. la suite de cette tude, cependant, l'enthousiasme pour la technique s'est poursuivi, en particulier en dehors des tats-Unis. En utilisant un seuil LHR inf rieur de 1,0 en plus de la hernie h patique comme conditions pr alables l'inclusion, des taux de survie postnatale significativement plus lev s ont t rapport s. Les taux sont pass s de <25 % avec le traitement postnatal environ 50 % avec FETO Gani, 2009 ; Ruano, 2012). Dans une m ta-analyse r cente de cinq essais portant sur des grossesses 21i1, les femmes trait es par FETO avaient 13 fois plus de chances de survivre (Al-Maary, 2016). l'heure actuelle, FETO n'est disponible aux tats-Unis que dans le cadre d'essais de recherche. Apr
Obstétrique de Williams	s la publication des rapports du MOMS, les efforts de recherche se sont concentr s sur la question de savoir si les morbidit s maternelles associ es la r paration ouverte du my lom ningoc le f tal pourraient tre att nu es si la proc dure tait r alis e par endoscopie. Araujo Junior et associ s (2016) ont men une revue syst matique portant sur 456 cas ouverts et 84 chirurgies endoscopiques. Les proc dures endoscopiques taient g n ralement r alis es en ins rant des instruments travers la paroi abdominale maternelle, puis travers la paroi ut rine, avec une isolation partielle de l'ut rus en dioxyde de carbone. Le taux de d hiscence ou d'att nuation du myom tre maternel n' tait que de 1 % apr s l'endoscopie, contre 26 % apr s les proc dures ouvertes. Cependant, l'endoscopie a t associ e une augmentation significative des taux d'accouchement pr matur avant 34 semaines (80 contre 45 %) et de mortalit p rinatale (14 %) contre 5 %. Belfort et ses coll gues (2017) ont r cemment d crit leurs r sultats dans 22 grossesses avec my lom ningoc le f tal l'aide d'une technique dans laquelle l'abdomen maternel a t ouvert, l'ut rus ext rioris , puis la proc dure effectu e par endoscopie l'aide d'une isolation au dioxyde de carbone r chauff . Contrairement aux rapports endoscopiques ant rieurs, la plupart des grossesses trait es ont t accouch es terme, sans pertes p rinatales. De plus, la proportion de nourrissons n cessitant un traitement contre l'hydroc phalie avant l' ge de 1 an (environ 40 %) tait similaire celle de la chirurgie f tale ouverte dans l'essai MOMS (Adzick, 2011 ; Belfort, 2017). Les efforts de recherche dans ce domaine se poursuivront sans aucun doute. Le guidage chographique peut tre utilis pour permettre un traitement avec un shunt, une aiguille d'ablation par radiofr quence ou un cath ter d'angioplastie. Avec ces proc dures, les instruments souhait s traversent la paroi abdominale maternelle, la paroi ut rine et les membranes pour atteindre la cavit amnionique et le f tus. Les risques comprennent l'infection maternelle, le travail pr matur ou la rupture pr matur e des membranes, ainsi que les l sions ou la perte f tales. Un shunt plac de la cavit pleurale f tale dans la cavit amnionique peut tre utilis pour drainer la cavit pleurale (Fig. 16-7). Une perfusion importante peut provoquer un d calage m diastinal important, entra nant une hypoplasie pulmonaire ou une insuffisance cardiaque et un anasarque. L' tiologie la plus courante d'une perfusion primaire est le chylothorax caus par une obstruction lymphatique. Les fusions pleurales peuvent galement se former la suite d'une infection virale cong nitale ou d'une aneuplo die, ou elles peuvent tre associ es une malformation telle que pulmonaire FIGURE 16-7 Placement de la d rivation thoracoamnionique. Un. Un important panchement pleural f tal du c t droit (ast risques) et une ascite ont t identifi s 18 semaines de gestation. L' panchement a t drain mais s'est rapidement r accumul . Le liquide xanthochrome contenait 95 % de lymphocytes, ce qui correspond un chylothorax. B. Une d rivation en double queue de cochon (fl che) a t ins r e sous chographie. Apr s la mise en place du shunt, l' fusion et l'ascite ont disparu. FIGURE 16-8 Placement du shunt v sico-amionien. Un. Apr s l'amnio-perfusion, un trocart est ins r dans la vessie f tale distendue sous guidage chographique. Le cath ter en queue de cochon est enfil dans le trocart. B. Le shunt double queue de cochon a t d ploy le long du trocart, et le trocart a t retir . L'extr mit distale du shunt est enroul e dans la vessie f tale, et l'extr mit proximale se draine dans la cavit amnionique. (Reproduit avec la permission de Shamshirsaz AA, Ramin, SM, Belfort MA : Th rapie f tale. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 201o7.) s questration. Yinon et al. (2010) ont rapport un pourcentage d'aneuplo die. En r gle g n rale, l' fusion est d'abord drain e l'aide d'une aiguille de calibre 22 avec guidage chographique. Des tests d'aneuplo die et d'infection sont effectu s, ainsi qu'une num ration cellulaire. Un nombre de cellules du liquide pleural avec plus de 80 % de lymphocytes, en l'absence d'infection, permet de diagnostiquer le chylothorax. Si le luid se r accumule, un trocart et une canule peuvent tre ins r s travers la paroi thoracique f tale, et un shunt en double queue de cochon peut tre plac pour drainer l' fusion. Si la perfusion est du c t droit, le shunt est plac dans le tiers inf rieur du thorax pour permettre une expansion maximale du poumon. S'il est du c t gauche, le shunt est plac le long de la ligne axillaire sup rieure pour permettre au c ur de revenir la position normale (Mann, 2010). Le taux de survie global est de 70 %, et celui des f tus hydropiques d'environ 50 % (Mann, 2010 ; Yinon, 2010). Le d plac
Obstétrique de Williams	ement de la d rivation dans la cavit amnionique n'est pas rare. Si le shunt reste en place, il doit tre clamp imm diatement l'accouchement pour viter le pneumothorax. Les shunts peuvent galement drainer un kyste dominant chez les f tus atteints d'une maormation ad nomato de kystique cong nitale macrokystique. Cependant, les kystes sont rarement assez gros pour pr senter un risque d'hydrops ou d'hypoplasie pulmonaire. La mise en place d'une d rivation peut am liorer la survie 90 % en l'absence d'hydrops et plus de 75 % en cas d'anasarque (Liwinska, 2017). Les shunts v sico-amnioniques sont utilis s chez certains f tus pr sentant une obstruction s v re de la sortie de la vessie dans laquelle une diminution du liquide amnionique laisse pr sager un sombre pronostic (Fig. 16-8). L'obstruction distale des voies urinaires se produit plus souvent chez les f tus masculins. L' tiologie la plus courante est celle des valves ur trales post rieures, suivie de l'atr sie de l'ur tre et du syndrome du pruneau, galement appel syndrome d'Eagle-Barrett. Les l sions chographiques comprennent une dilatation de la vessie et de l'ur tre proximal, appel e signe du trou de serrure , ainsi qu'un paississement de la paroi de la vessie (Fig. 10-45, p. 210). L'oligohydramnios associ avant le milieu de la grossesse conduit une hypoplasie pulmonaire. Malheureusement, la fonction r nale postnatale peut tre m diocre m me lorsque le volume de liquide amnionique est normal. L' valuation comprend une recherche minutieuse des anomalies concomitantes, qui peuvent coexister dans 40 % des cas, et de l'aneuplo die, qui a t signal e dans 5 8 % des cas (Hayden, 1988 ; Hobbins, 1984 ; Mann, 2010). L'urine f tale pr lev e au moment de la v sicocent se peut tre utilis e pour effectuer des tudes g n tiques. Comme pour d'autres anomalies structurelles f tales, l'analyse des micror seaux chromosomiques est recommand e. tant donn que la visualisation peut tre limit e en raison d'un manque de liquide amnionique, le conseil doit inclure la probabilit accrue que les anomalies associ es puissent passer inaper ues lors de l' chographie. Les candidats potentiels sont des f tus sans autres anomalies graves ou syndromes g n tiques et sans caract ristiques chographiques qui conf rent un mauvais pronostic, par exemple, des kystes corticaux r naux. L'h rapy n'est g n ralement pratiqu e que si le f tus est de sexe masculin, car chez les femmes, l'anomalie sous-jacente a tendance tre encore plus grave. Le drainage successif de la vessie, la v sicent se, effectu sous guidage chographique des intervalles d'environ 48 heures, est utilis pour valuer la teneur en lectrolytes et en prot ines de l'urine f tale. L'urine f tale est normalement hypotonique en raison de la r sorption tubulaire du sodium et du chlorure, tandis que l'urine isotonique dans le cadre de l'obstruction sugg re une l sion tubulaire r nale. L' valuation en s rie permet de classifier le pronostic r nal comme bon ou mauvais et aide guider la s lection des candidats (tableau 16-4). TABLEAU 16-4. Valeurs d'analytes urinaires f taux avec obstruction de la sortie de la vessieLe pronostic bon ou mauvais est bas sur les valeurs de la gestation en s rie, partir du dernier chantillon obtenu. Donn es de Mann, 2010. Le placement du shunt permet l'urine de s' couler de la vessie vers la cavit amnionique. Lorsqu'il r ussit, cela emp che souvent l'hypoplasie pulmonaire, cependant, la fonction r nale n'est pas pr serv e de mani re fiable. Avant la d rivation, une amnioinfusion de solution de Ringer lactate r chauff e est g n ralement effectu e pour faciliter la mise en place du cath ter. L'amnioinfusion facilite galement l' valuation chographique de l'anatomie f tale. Un petit trocart et une canule sont ensuite ins r s dans la vessie f tale sous guidage chographique. Le shunt est plac le plus bas possible dans la vessie pour viter de se d loger apr s la d compression de la vessie. Un cath ter double queue de cochon est utilis . L'extr mit distale se trouve l'int rieur de la vessie f tale et l'extr mit proximale se draine dans la cavit amnionique. Les complications comprennent le d placement de la d rivation hors de la vessie f tale dans jusqu' 40 % des cas, l'ascite urinaire dans environ 20 % et le d veloppement d'un gastroschisis dans 10 % des cas (Freedman, 2000 ; Mann, 2010). L'accouchement pr matur est fr quent et les taux de survie n onatale varient de 50 90 % (Biard, 2005 ; Walsh, 201l). Un tiers des enfants survivants ont eu besoin d'une dialyse ou d'une transplantation r nale, et pr s de la moiti ont des probl mes respiratoires (Biard, 2005). Dans un essai randomis , la mise en place d'une d rivation v sico-amnionique a t compar e une prise en charge conservatrice dans 31 cas (Morris, 2013). Les shunts recevant des tuyaux avaient des taux de survie plus lev s. Cependant, seuls deux enfants avaient une fonction r nale normale l' ge
Obstétrique de Williams	de 2 ans. Avec cette proc dure, le courant alternatif haute fr quence est utilis pour coaguler et dess cher les tissus. L'ablation par radiofr quence (ARF) est devenue une modalit privil gi e pour le traitement de la s quence de peusion art rielle invers e (TAP), galement connue sous le nom de jumeau cardiaque (Chap. 45, p. 880). En l'absence de traitement, le taux de mortalit du jumeau normal ou de la pompe dans la s quence TRAP s v re d passe 50 %. La proc dure est galement utilis e pour l'interruption s lective avec d'autres complications de jumeaux monochorioniques (Bebbington, 2012). Sous guidage chographique, une aiguille RF A de 17 19-9auge est dirig e dans la base du cordon ombilical du jumeau acardiac et ins r e dans son abdomen. Apr s avoir atteint une zone de coagulation de 2 cm, une chographie Doppler couleur est appliqu e pour vraiment absent bas dans l'acardius. Dans plusieurs centres, les taux de survie du jumeau normal apr s RF A se sont consid rablement am lior s (Lee, 2007 ; Livingston, 2007). L'AF a t r alis e environ 20 semaines de gestation dans 98 grossesses avec s quence TRAP signal e par le North American Fetal Therapy Network (NAFTNet). L' ge gestationnel m dian l'accouchement tait de 37 semaines et le taux de survie n onatale tait de 80 %. La complication majeure tait la rupture pr matur e des membranes et l'accouchement pr matur . Douze pour cent ont t mis au monde environ 26 semaines (Lee, 2013). L'ARF a g n ralement t utilis e pour la s quence TRAP lorsque le volume du jumeau acardiaque est important. Dans la s rie NFTNet cit e ci-dessus, la taille m diane de l'acardius par rapport au jumeau de la pompe tait de 90 % (Lee, 2013). Compte tenu des risques li s la proc dure, une prise en charge expectative avec surveillance f tale troite est plut t envisag e si le poids estim de l'acardius est inf rieur 50 % de celui du jumeau de la pompe (Jelin, 2010). Enfin, les jumeaux acardiaques sont plus susceptibles de compliquer les gestations monoamnioniques. Dans une s rie r cente, le taux de survie des jumeaux apr s ARF tait de 88 % chez les grossesses diamnioniques monochorioniques, mais de seulement 67 % chez les grossesses monoamnioniques (Sugibayashi, 2016). Certaines l sions cardiaques f tales peuvent s'aggraver pendant la gestation, compliquant davantage, voire rendant inutiles les options de r paration postnatale. Un r tr cissement s v re d'une voie d' jection cardiaque peut entra ner des l sions myocardiques progressives in utero, et l'un des objectifs de l'intervention f tale est de permettre la croissance musculaire et de pr server la fonction ventriculaire (Walsh, 2011). Ces proc dures innovantes comprennent la valvuloplasie aortique pour la st nose aortique critique ; septostomie auriculaire pour le syndrome d'hypoplasie du c ur gauche avec septum interauriculaire intact ; et valvulosie pulmonaire pour l'atr sie pulmonaire avec septum interventriculaire intact. La valvuloplastie de l'aorte f tale est l'intervention cardiaque la plus couramment pratiqu e, repr sentant 75 % des cas signal s par l'International Fetal Cardiac Intervention Registry (MoonGrady, 2015). Il est utilis pour certains cas de st nose aortique critique dans lesquels le ventricule gauche est de taille normale ou dilat . L'objectif est de pr venir la progression vers l'hypoplasie du c ur gauche et de permettre la r paration biventriculaire postnatale (McElhinney, 2009). Sous guidage chographique, une canule de calibre I8 est ins r e travers l'ut rus et la paroi thoracique f tale et dans le ventricule gauche. Bien que la proc dure soit id alement r alis e par voie percutan e travers la paroi abdominale maternelle, une laparotomie peut tre n cessaire si la position f tale est d favorable. L'extr mit de la canule est positionn e devant la valve aortique st nos e, et un cath ter ballonnet de 2,5 4,5 mm est ensuite guid dans l'anneau aortique et inhal . La bradycardie f tale n cessitant un traitement complique un tiers des cas, et l'h mop ricarde n cessitant un drainage affecte environ 20 % (Moon-Grady, 2015). Sur les 100 premiers cas l'h pital pour enfants de Boston, 85 enfants ont surv cu, dont 38 ont obtenu une circulation biventriculaire (Freud, 2014). Malgr ces succ s, le taux de mortalit et le risque de troubles neurod veloppementaux dans l'enfance semblent tre similaires ceux des cas trait s par r paration postnatale (Laraja, 2017 ; Moon-Grady, 2015). La septostomie auriculaire f tale, galement l'aide d'un cath ter ballonnet percutan , est pratiqu e dans certains cas d'hypoplasie du c ur gauche avec un septum interauriculaire intact ou tr s restrictif. Cette maladie a un taux de mortalit postnatale de pr s de 80 % (Glantz, 2007). Dans le but d'assurer la perm abilit , la mise en place d'une endoproth se septale auriculaire a TABLEAU 16-5. Composantes de la proc dure de traitement intrapartum ex utero (EXIT) valuation pr op ratoire compl
Obstétrique de Williams	te : chographie sp cialis e, chocardiographie f tale, imagerie par r sonance magn tique, Relaxation ut rine sous anesth sie g n rale profonde et tocolyse chographie perop ratoire pour confirmer la marge placentaire et la position f tale et pour visualiser les vaisseaux l'entr e de l'ut rus Mise en place des sutures de s jour suivie de l'utilisation d'un dispositif d'agrafage ut rin pour r duire les saignements d'entr e ut rine Maintien du volume ut rin pendant l'intervention par amnioinfusion continue d'une solution physiologique r chauff e pour aider pr venir la s paration placentaire D livrance de la t te, du cou et du haut du torse f taux pour permettre l'acc s au besoin Injection f tale de vecuronium intramusculaire, de fentanyl et d'atropine Acc s intraveineux p riph rique f tal, oxym tre de pouls et chographie cardiaque Apr s la proc dure, lignes ombilicales plac es avant le clampage du cordon Agents ut rotoniques administr s au besoin Donn es de Moldenhauer, 2013. a galement t effectu . Sur 37 cas de septostomie auriculaire, le taux de survie jusqu' la sortie de l'h pital tait de pr s de 50 % (Moon-Grady, 2015). La valvuloplastie pulmonaire f tale a t pratiqu e dans les cas d'atr sie pulmonaire avec septum interventriculaire intact pour pr venir le d veloppement d'un syndrome d'hypoplasie du c ur droit. Bien que le succ s soit obtenu dans environ deux tiers des cas, il n'est pas encore clair si les r sultats sont am lior s par rapport la r paration postnatale standard (Arzt, 2011 ; McElhinney, 2010). Cette proc dure permet au f tus de rester perfus par le placenta apr s avoir t partiellement mis au monde, de sorte qu'un traitement salvateur peut tre effectu avant la fin de l'accouchement. La technique a d'abord t mise au point pour obtenir une voie respiratoire avec des tumeurs f tales impliquant l'oropharynx et le cou (Catalano, 1992 ; Kelly, 1990 ; Langer, 1992). Un traitement intrapartum ex utero (EXIT) est effectu par une quipe multidisciplinaire, qui peut comprendre un obst tricien, un sp cialiste en m decine maternelle et f tale, un ou plusieurs chirurgiens p diatriques, un oto-rhino-laryngologiste p diatrique, un cardiologue p diatrique, des anesth sistes de la m re et du f tus, des n onatologistes, ainsi que du personnel infirmier sp cialement form . Les l ments de la proc dure sont pr sent s dans le Tableau 16-5. Certaines indications sont num r es dans le tableau 16-2. EXIT est la proc dure privil gi e pour la prise en charge intrapartum de grandes malformations veinionnatiques du cou telles que celle repr sent e sur la figure 16-9. l'h pital pour enfants de Philadelphie, les crit res d'EXIT avec malformation veino-veino-lymphatique cervicale comprennent la compression, la d viation ou l'obstruction des voies respiratoires par la masse, ainsi que l'atteinte du plancher de la bouche (Laje, 2015). Dans une revue de 112 grossesses avec des malformations veinionniennes cervicales f tales, seulement environ 10% r pondaient ces crit res. D'autres indications de l'EXIT comprennent une micrognathie s v re et une s quence d'obstruction cong nitale des voies respiratoires lev es (CHAOS), qui sont discut es au chapitre 10 (Figs. 10-20 et 10-26, p. 197). Les crit res d'une proc dure EXIT pour la micrognathie comprennent une mesure de la m choire f tale inf rieure au 5e percentile ainsi que des signes indirects d'obstruction, tels que l'hydramnios, une bulle d'estomac absente ou une glossoptose (Morris, 2009b). La s lection des cas pour les proc dures EIT est g n ralement bas e sur les r sultats de l'imagerie f tale 1R (Chap. 10, p. 219). FIGURE 16-9 Traitement intrapartum ex utero (proc dure EXID pour une malformation veinolymphatique. Lors de l'accouchement de la t te, la circulation placentaire a t maintenue et une voie respiratoire a t tablie en 20 minutes par une quipe de sous-sp cialistes p diatriques comprenant un chirurgien, un anesth siste et un oto-rhino-laryngologiste. B. la suite d'une intubation contr l e, le f tus tait pr t accoucher et transf r l' quipe de l'unit de soins intensifs n onatals. (Utilis avec la permission des Drs Stacey Thomas et Patricia Santiago-Munoz.) Dans certains cas, une proc dure IET a t utilis e comme passerelle vers d'autres proc dures. Par exemple, la r section de grandes masses thoraciques peut tre r alis e par thoracotomie f tale r alis e avec une circulation placentaire intacte. Dans une s rie de 16 f tus atteints d'un rapport de volume CCMsi> 1,6 ou d'un anasarque, tous pr sentant une compression m diastinale, Cass et ses coll gues (2013) ont rapport que neuf nourrissons subissant une EIT une r section ont surv cu. En revanche, il n'y a eu aucun survivant avec une chirurgie postnatale urgente seule. De m me, Moldenhauer (2013) a rapport que 20 des 22 nouveau-n s trait s par EXIT -to-resection pour des masses pulmonaires ont surv cu. La proc dure EIT a galement t utilis e comme pont vers l'o
Obstétrique de Williams	xyg nation par membrane extracorporelle (EIT-ECMO) dans les grossesses avec hernie diaphragmatique cong nitale s v re. Cependant, il n'a pas t constat qu'il conf rait clairement un avantage de survie dans de tels cas (Morris, 2009a ; Shieh, 2017 ; Stofan, 2012). Les conseils avant une proc dure EIT incluent les risques li s la proc dure tels que l'h morragie due au d collement placentaire ou l'atonie ut rine, la n cessit d'un accouchement par c sarienne lors de grossesses futures, un risque plus lev de rupture ut rine ou de d hiscence ult rieure, la n cessit ventuelle d'une hyst rectomie et la mort f tale ou une invalidit n onatale permanente. Par rapport l'accouchement par c sarienne, la proc dure EIT est associ e une perte de sang plus importante, une incidence plus lev e de complications de la plaie et une dur e op ratoire plus longue - environ 40 minutes de plus selon la proc dure (Noah, 2002). Abuhamad Z, Fisher DA, Warsof SL, et al : Diagnostic pr natal et traitement de l'hypothyro die goitreuse f tale : rapport de cas et revue de la litt rature. chographie Obstet Gynecol 6:368, 1995 Adzick NS : My lom ningoc le f tal : histoire naturelle, physiopathologie et intervention in utero. Semin Fetal Neonatal Med 15(1) :9,o2010 Adzick NS, Harrison MR, Glick PL, et al : Malformation ad nomato de kystique f tale : diagnostic pr natal et histoire naturelle. ] Pediatr Surg 20:483, 1985 Adzick NS, Thon A, Spong CY, et al : Un essai randomis de r paration pr natale par rapport la r paration postnatale de my lom ningoc le. N Englo] Med 364(11) :993, 2011 Agrawal P, Ogilvy- Stuart A, Lees C : Diagnostic intra-ut rin et prise en charge de l'hypothyro die goitreuse cong nitale. chographie Obstet GynecoIo19:501, 2002 Akinkuotu Ae, Coleman A, Shue E, et al : Pr dicteurs de mauvais pronostic dans le t ratome sacro-coccygien diagnostiqu pr natal : une revue multiinstitutionnelle. ] Pediatr Surg 50(5) :771,o2015 Al-Maary ], Eastwood MP, Russo FM, et al : Occlusion trach ale f tale pour l'hypoplasie pulmonaire s v re dans la hernie diaphragmatique cong nitale isol e. Une revue syst matique et une m ta-analyse de la survie. Ann Surg 264(6) :929,o2016 Araujo Junior A, Eggink A], van den Dobbelsteeno], et al : Complications li es la proc dure de la chirurgie f tale ouverte vs endoscopique pour le traitement du spina bifida l' re de la r paration du my lom ningoc le intra-ut rin : revue syst matique et m ta-analyse. chographie Obstet GynecoIo48(2) :151, 2016 Arzt W, Tulzer G : Chirurgie f tale des l sions cardiaques. Prenat Diagn 31 ( ) :695, 2011 Bebbington M, Victoria T, Danzer E, et al : Comparaison des param tres d'imagerie par chographie et r sonance magn tique dans la pr diction de la survie dans la hernie diaphragmatique cong nitale gauche isol e. chographie Obstet Gynecol 43(6) :670,o2014 Bebbington MW, Danzer E, Moldenhauer ], et al : Ablation par radiofr quence vs coagulation bipolaire du cordon ombilical dans la prise en charge des grossesses monochorioniques compliqu es. chographie Obstet GynecoIo40(3) :319, 2012 Belfort MA, Whitehead E, Shamshirsaz A, et al : R paration f toscopique d'un d faut du tube neural ouvert. D veloppement et perfectionnement d'une technique d'isolation au dioxyde de carbone deux ports. Obstet Gynecol 129(4) :734,o201 Biard JM, Johnson MP, Carr Me, et al : R sultats long terme chez les enfants trait s par d rivation v sico-amniotique pr natale pour obstruction des voies urinaires inf rieures. Obstet gynecol 106:503,o2005 Bliddal S, Rasmussen AK, Sundberg K, et al : Hypothyro die goitreuse f tale induite par un m dicament antithyro dien. Nat Rev Endocrinol :396,o201o1a Bliddal S, Rasmussen AK, Sundberg K, et al : Maladie de Basedow dans deux grossesses compliqu es par une hypothyro die goitreuse f tale : traitement in utero r ussi avec l vothyroxine.ohyroid 21(1) :75, 2011b Braga LH, Pippi Salle ]L : Hyperplasie cong nitale des surr nales : une r valuation critique de l' volution de la g nitoplastie f minisante et les controverses entourant le changement de sexe. Eur] Pediatr Surg 19:203, 2009 Bruner JP, Tulipan N, Paschall L, et al : Chirurgie f tale pour my lom ningoc le et l'incidence de l'hydroc phalie d pendante du shunt. ]AMA 282(19) : 1819, 1999 Buyon JP, Clancy M, Friedman DM : Bloc cardiaque cong nital associ auto-immun : int gration d'indices cliniques et de recherche dans la gestion de la dyade m re/f tus risque. ] Interne en m decine 265(6) :653, 2009 Cass DL, Olutoye 00, Cassady CI, et al : EXlT-to-resection pour les f tus avec de grandes masses pulmonaires et une compression m diastinale persistante pr s de la naissance. ] Pediatr Surg 48(1) :138,o2013 Catalano P], Urken ML, Alvarez M, et al : Nouvelle approche de la gestion de l'obstruction des voies respiratoires chez les nouveau-n s haut risque . Arc oto-laryngol t te cou Surg 118:306, 1992 Cavoretto P, Molina F, Poggi S, et al : Diagnostic pr natal et issue des l
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Obstétrique de Williams	c t maternel de la chirurgie materno-f tale. Clin Perinatol 36(2) :247, 2009 Yinon Y, Grisaru-Granovsky S, Chaddha V, et al : R sultat p rinatal apr s l'insertion d'un shunt thoracique f tal pour une perfusion pleurale. chographie Obstet Gynecol 36:58,o2010 MOUVEMENTS F TAUX ............................ 331 RESPIRATION F TALE .............................. 333 TEST DE CONTRAINTE DE CONTRACTION .................. 334 ESSAIS SANS STRESS .............................. 334 TESTS DE STIMULATION ACOUSTIQUE ................... 337 PROFIL BIOPHYSIQUE.......................... 337 VOLUME DE FLUIDE AMNIONIQUE....................... 339 DOPPLERV LOCIM TRIE......................... 339 R SUM DES TESTS PR NATALS.................. 340 La vitesse du c ur tal est sujette des variations consid rables, ce qui nous fournit un moyen s r et a r de juger du bien- tre de l'enfant. En r gle g n rale, son mensonge doit tre consid r comme en danger lorsque les battements cardiaques sont tous au-dessous de 100 ou d passent 160. -J. Whitridge Williams (1903) Il y a plus de 100 ans, l'approche de l' valuation f tale tait plut t primitive. Depuis lors, et surtout depuis les ann es 1970, la technologie permettant d' valuer la sant du f tus a remarquablement progress . Les techniques employ es aujourd'hui pour pr voir le bien- tre f tal se concentrent sur les ind quations biophysiques f tales qui comprennent la fr quence cardiaque, le mouvement, la respiration et la production de luid amnionique. Ces examens facilitent la surveillance f tale antepartum afin de pr venir la mort f tale et d' viter les interventions inutiles, qui sont des objectifs d clar s de l'American College of Obstetricians and Gynecologists et de l'American Academy of Pediatrics (2017). La plupart des f tus seront en bonne sant , et g n ralement un r sultat n gatif, c'est- -dire qu'un r sultat de test normal-antepartum est tr s rassurant, car les d c s f taux dans la semaine suivant un test normal sont rares. En effet, les valeurs pr dictives n gatives - un v ritable test n gatif - pour la plupart des tests d crits sont de 99,8 % ou plus. En revanche, les estimations des valeurs pr dictives positives - un test vraiment positif - pour les r sultats de test anormaux sont faibles et varient entre 10 et 40 %. Il est important de noter que la surveillance f tale est principalement fond e sur des preuves circonstancielles. Aucun essai clinique randomis initial n'a t men pour des raisons thiques videntes (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). commence d s la 7e semaine de gestation et devient plus sophistiqu e et coordonn e la fin de la grossesse (Sajapala, 2017 ; Vindla, 1995). En effet, au-del de 8 semaines de r gles, les mouvements du corps f tal ne sont jamais absents pendant des p riodes d passant 13 minutes (DeVries, 1985). Entre 20 et 30 semaines de gestation, les mouvements g n raux du corps s'organisent et le f tus commence montrer des cycles de repos-activit (Sorokin, 1982). La maturation des mouvements f taux se poursuit jusqu' environ 36 semaines, lorsque les tats comportementaux sont tablis chez la plupart des f tus normaux. Nijhuis et ses coll gues (1982) ont d crit quatre tats comportementaux f taux : L' tat 1 F est un tat de repos - sommeil calme - avec une bande passante oscillatoire troite de la fr quence cardiaque f tale. L' tat 2F comprend des mouvements corporels globaux fr quents, des mouvements oculaires continus et une oscillation plus large de la fr quence cardiaque f tale. Cet tat est analogue aux mouvements oculaires rapides (EM) ou au sommeil actif chez le nouveau-n . L' tat 3F comprend des mouvements oculaires continus en l'absence de mouvements du corps et pas de fr quence cardiaque Acc l rations. L'existence de cet tat est contest e (Pillai, 1990a). L' tat 4F est l'un des mouvements vigoureux du corps avec des mouvements oculaires continus et des acc l rations de la fr quence cardiaque. Son tat correspond l' tat d' veil chez les nouveau-n s. Les f tus passent la plupart de leur temps dans les tats IF et 2F. Par exemple, 38 semaines, 75 % du temps est pass dans ces deux tats. Ces tats comportementaux, en particulier IF et 2F, qui correspondent au sommeil calme et au sommeil actif, ont t utilis s pour d velopper une compr hension de plus en plus sophistiqu e du comportement offetal. Dans une tude sur la production d'urine offetale, les volumes v sicaux ont augment pendant l' tat de sommeil calme (Fig. 17-1). Au cours de l' tat 2F, la bande passante de base de la fr quence cardiaque f tale a consid rablement augment et le volume de la vessie a t consid rablement diminu en raison d'une diminution de la production d'urine et d'une miction f tale peu fr quente. Ces ph nom nes ont t interpr t s comme repr sentant une r duction du flux sanguin r nal pendant le sommeil actif. n Les d terminants importants de l'activit f tale semblent tre les cycles veille-sommeil, qu
Obstétrique de Williams	i sont ind pendants des cycles maternels. La cyclicit du sommeil f tal varie d'environ 20 minutes 75 minutes. Dans une tude, la dur e moyenne de l' tat calme ou inactif pour les f tus terme tait de 23 minutes (TimorTritsch, 1978). Patrick et ses associ s (1982) ont mesur les mouvements grossiers du corps f tal l'aide d'une chographie en temps r el pendant des p riodes de 24 heures dans 31 grossesses normales et ont constat que la p riode d'inactivit la plus longue tait de 75 minutes. Le volume amnioniculaire est un autre d terminant important de l'activit f tale. Sherer et ses coll gues (1996) ont valu le nombre de mouvements f taux dans 465 grossesses au cours d'essais de profil biophysique par rapport au volume de luis amnionique. Hey a observ une diminution de l'activit f tale avec une diminution des volumes amnioniques et a sugg r qu'un espace ut rin restreint pourrait limiter physiquement les mouvements f taux. avec une variation de la fr quence cardiaque f tale (FHR) enregistr e par rapport aux tats de comportement de 1 F ou 2F. tat 1 F La fr quence cardiaque f tale a une bande passante troite compatible avec un sommeil calme. La fr quence cardiaque de l' tat 2F montre une oscillation large de la ligne de base compatible avec un sommeil actif. (Modifi avec la permission de Oosterhof H, vd Stege JG, Lander M, et al : Le taux de production d'urine est li aux tats comportementaux chez le f tus humain court terme, Br J Obstet Gynaecol. 1993 Oct ; L 00(1 0) :920-922.) E > 400 .. ._ 100 FIGURE 17-2 Le graphique illustre les moyennes des mouvements offetaux compt s au cours de p riodes de 12 heures (moyenne SEM). (Donn es de Sadovsky, 1979a.) Sadovsky et ses coll gues (1979b) ont class les mouvements f taux en trois cat gories selon les perceptions maternelles et les enregistrements ind pendants l'aide de capteurs pi zo lectriques. Les mouvements faibles, forts et roulants ont t d crits, et leurs contributions relatives aux mouvements hebdomadaires totaux au cours de la derni re moiti de la grossesse ont t quantifi es. Au fur et mesure que la grossesse avance, le taux de mouvements faibles diminue, les mouvements plus vigoureux augmentent pendant plusieurs semaines, puis les taux de ceux-ci diminuent terme. On peut supposer que le d clin de l'amnionique et de l'espace explique la diminution de l'activit terme. La figure 1i7-2 montre les mouvements f taux au cours de la derni re moiti de la gestation dans 127 grossesses dont l'issue est normale. Le nombre moyen de mouvements hebdomadaires calcul partir de p riodes d'enregistrement quotidien de 12 heures est pass d'environ 200 20 semaines de gestation un maximum de 575 mouvements 32 semaines. Les mouvements f taux ont ensuite diminu une moyenne de 282 40 semaines. Le nombre hebdomadaire normal de mouvements f taux chez la m re variait entre 50 et 950. Le d nombrement a montr de grandes variations quotidiennes, avec des comptes inclus aussi bas que 4 10 par p riode de 12 heures dans les grossesses normales. La diminution de l'activit f tale peut tre un signe avant-coureur de la mort imminente du f tus (Sadovsky, 1973). Pour simuler les mouvements du f tus, les m thodes cliniques comprennent l'utilisation d'un tocodynamom tre de contraction ut rine, la visualisation par chographie et les perceptions subjectives maternelles. La plupart des chercheurs, mais pas tous, font tat d'une excellente corr lation entre les mouvements f taux per us par la m re et les mouvements document s par l'instrumentation. Par exemple, Rayburn (1980) a constat que 80 % de tous les mouvements observ s lors de la surveillance chographique taient per us par la m re. En revanche, Johnson et ses coll gues (1992) ont rapport qu'au-del de 36 semaines, les m res ne percevaient que 16 % des mouvements du corps f tal. Les mouvements f taux d'une dur e de plus de 20 secondes taient plus susceptibles d' tre identifi s que les pisodes plus courts. Bien que plusieurs protocoles de comptage des mouvements f taux aient t utilis s, ni le nombre optimal de mouvements ni la dur e id ale pour les compter n'ont t d finis. Par exemple, dans une m thode, la perception de 10 mouvements f taux en 2 heures est consid r e comme normale (Moore, 1989). Souvent, les femmes peuvent se pr senter au troisi me trimestre en se plaignant d'une r duction subjective des mouvements f taux. Harrington et ses associ s (1998) ont rapport que 7 pour cent des pr s de 6800 femmes se sont plaintes d'une diminution des mouvements du f tus. Des tests de surveillance de la fr quence cardiaque f tale ont t utilis s si les chographies de croissance f tale ou la v locim trie Doppler taient anormales. Les issues de grossesse des femmes qui se sont plaintes d'une diminution des mouvements du f tus n' taient pas significativement diff rentes de celles des femmes sans cette plainte. Scala et ses coll gues (2015) ont rapport que 6 % des femmes terme
Obstétrique de Williams	ont signal une diminution des mouvements f taux 36 semaines ou plus. Les femmes pr sentant deux pisodes ou plus de r duction des mouvements f taux pr sentaient des risques plus lev s de nouveau-n s pr sentant un retard de croissance et des tudes anormales sur l'art re ut rine Doppler. Cependant, les taux de mortinatalit n'ont pas augment . La mesure de l'indice de performance myocardique n'a pas am lior la pr cision (Ho, 2017). Grant et ses coll gues (1989) ont effectu une enqu te sans pr c dent sur les mouvements f taux per us par la m re et l'issue de la grossesse. Plus de 68 000 grossesses ont t attribu es au hasard entre 28 et 32 semaines de gestation. Les femmes du groupe des mouvements f taux de l' tude ont t instruites par des sages-femmes sp cialement employ es pour enregistrer le temps n cessaire pour ressentir 10 mouvements chaque jour. Il n cessitait en moyenne 2,7 heures par jour. Les femmes du groupe t moin ont t interrog es de mani re informelle sur leurs mouvements lors des visites pr natales. Les rapports de diminution des mouvements f taux ont t valu s l'aide de tests de bien- tre f tal. Les taux de mortalit antepartum pour les f tus uniques, par ailleurs normaux, taient similaires dans les deux groupes d' tude. Malgr la politique de comptage, la plupart des f tus mort-n s taient morts au moment o les m res se sont pr sent es pour des soins m dicaux. Il est important de noter que, plut t que de conclure que les perceptions maternelles de l'activit f tale n'avaient aucun sens, ces chercheurs ont conclu que les perceptions maternelles informelles taient aussi pr cieuses que les mouvements f taux officiellement enregistr s. Saastad et al. (2011) ont rapport un total de 1076 femmes qui ont t assign es au hasard au d nombrement normalis des mouvements f taux partir de la 28e semaine de gestation par rapport l'absence de comptage. Les f tus croissance limit e ont t identifi s avant la naissance beaucoup plus souvent lorsque le comptage des mouvements f taux a t utilis . Le taux de I-minute Apgar marque :; 3 tait significativement r duit (0,4 contre 2,3 %) lorsque le comptage tait utilis . De plus, Warrander et ses coll gues (2012) ont d crit une pathologie placentaire dans les grossesses compliqu es par une diminution des mouvements f taux. La diminution des mouvements tait associ e diverses anomalies placentaires, y compris l'infarctus. Apr s des d cennies d'incertitude quant savoir si le f tus respire normalement, Dawes et ses coll gues (1972) ont montr de petits flux de liquide trach al vers l'int rieur et vers l'ext rieur chez des moutons f taux, indiquant un mouvement thoracique. Ces mouvements de la paroi thoracique diff raient de ceux qui suivaient la naissance en ce sens qu'ils taient discontinus. Une autre caract ristique int ressante de la respiration f tale tait le mouvement paradoxal de la poitrine (Fig. 17-3). Chez le nouveau-n ou l'adulte, c'est l'inverse qui se produit. Une interpr tation du mouvement respiratoire paradoxal pourrait tre de tousser pour liminer les d bris de liquide amnionique. Bien que la base physiologique de la FIGURE 17-3 Mouvement paradoxal de la poitrine avec respiration f tale. Pendant l'inspiration (A), la paroi thoracique se chevauche paradoxalement et l'abdomen fait saillie, tandis que pendant l'expiration (8), la paroi thoracique se dilate. (Adapt de Johnson, 1988.) La respiration n'est pas compl tement comprise, un tel change de liquide amnionique semble tre essentiel au d veloppement normal des poumons (Chap. 7, p. 133). Dawes (1974) a identifi deux types de mouvements respiratoires. Les premiers sont des hal tements ou des soupirs, qui se sont produits une fr quence de 1 4 par minute. La seconde, des rafales irr guli res de respiration, s'est produite des rythmes allant jusqu' 240 cycles par minute. Ces derniers mouvements respiratoires rapides taient associ s des mouvements oculaires rapides. Badalian et ses associ s (1993) ont tudi la maturation de la respiration f tale normale en utilisant l'analyse Doppler spectrale basse et l'analyse Doppler spectrale du liquide nasal comme indice de la fonction pulmonaire. Hey a sugg r que la fr quence respiratoire f tale diminuait en conjonction avec une augmentation du volume respiratoire 33 36 semaines et co ncidait avec la maturation pulmonaire. De nombreux chercheurs ont examin les mouvements respiratoires du f tus l'aide de l' chographie pour d terminer si les mouvements de la paroi thoracique pourraient refl ter la sant du f tus. En plus de l'hypoxie, plusieurs variables ont t observ es pour affecter les mouvements respiratoires f taux. Il s'agit notamment de l'hypoglyc mie, des stimuli sonores, du tabagisme, de l'amniocent se, du travail pr matur imminent, de l' ge gestationnel, de la fr quence cardiaque f tale elle-m me et du travail pendant lequel il est normal que la respiration cesse. tant donn que les mouvemen
Obstétrique de Williams	ts respiratoires du f tus sont pisodiques, l'interpr tation de la sant f tale en l'absence de respiration peut tre t nue. Patrick et ses associ s (1980) ont effectu une observation continue de 24 heures l'aide d'une chographie pour caract riser les sch mas respiratoires du f tus au cours des 10 derni res semaines de grossesse. Au total, 1224 heures d'observation f tale dans 51 grossesses ont t recueillies, et ).>D C).. =20 Heure de la journ e FIGURE 17-4 Pourcentage du temps pass respirer par 11 f tus 38 ou 39 semaines. Il y a une augmentation significative de l'activit respiratoire f tale apr s le petit-d jeuner. L'activit respiratoire a diminu au cours de la journ e et a atteint son minimum entre 20h00 et 24h00. Il y avait une augmentation significative du pourcentage de temps pass respirer entre 04h00 et 07h00, lorsque les m res dormaient. (Adapt avec la permission de Patrick J, Campbell K, Carmichael L, et al : Patterns of human foetal breathing during the last 10 weeks of pregnancy, Obstet Gynecol. 1980 Jul ; 56(1 ):24-30.) La figure 17-4 montre les pourcentages de temps pass respirer court terme. Il est clair qu'il y a des variations diurnes, car la respiration diminue consid rablement pendant la nuit. De plus, l'activit respiratoire augmente quelque peu apr s les repas maternels. Une absence totale de respiration a t observ e chez certains de ces f tus normaux pendant une p riode allant jusqu' 122 minutes, ce qui indique que l' valuation f tale visant diagnostiquer l'absence de mouvement respiratoire peut n cessiter de longues p riodes d'observation. Le potentiel de l'activit respiratoire en tant que marqueur important de la sant f tale est inexploit en raison de la multiplicit des facteurs qui affectent normalement la respiration. La plupart des applications cliniques ont inclus l' valuation d'autres indices biophysiques f taux, tels que la fr quence cardiaque. Comme nous le verrons plus loin, la respiration f tale est devenue une composante du prolaire biophysique. Comme la pression ammoniacale augmente avec les contractions ut rines, la pression myom triale d passe la pression d'affaissement des vaisseaux traversant le muscle ut rin. Le sien finit par r duire le flux sanguin vers l'espace intervilleux. De br ves p riodes d'alt ration de l' change d'oxyg ne en r sultent, et si une pathologie placentaire ut ro est pr sente, celles-ci provoquent des d c l rations tardives de la fr quence cardiaque f tale (Chap. 24, p. 466). Les contractions peuvent galement produire un sch ma de d c l rations variables la suite de la compression du cordon, sugg rant un oligohydramnios, qui est souvent un concomitant de l'insuffisance placentaire. Ray et ses coll gues (1972) ont utilis ce concept dans 66 grossesses compliqu es et ont mis au point le test de provocation l'oytocine, qui a ensuite t appel test de stress de contraction. L'ocytocine intraveineuse est utilis e pour stimuler les contractions, et le crit re d'un r sultat de test positif, c'est- -dire d'un r sultat anormal, est une d c l ration r p titive uniforme de la fr quence cardiaque f tale tardive. Ceux-ci refl taient la forme d'onde de la contraction ut rine et avaient un d but au sommet ou au-del de l'apog e de la contraction. De telles d c l rations tardives pourraient tre le r sultat d'une insuffisance ut roplacentaire. Dans leur tude, les tests ont g n ralement t r p t s sur une base hebdomadaire, et les enqu teurs ont conclu que les r sultats n gatifs des tests de stress de contraction, c'est- -dire des r sultats normaux, pr voyaient la sant f tale. Un majeur L'inconv nient est que le test d'effort de contraction moyen n cessite 90 minutes. Pour effectuer le test, la fr quence cardiaque f tale et les contractions ut rines sont enregistr es simultan ment par un moniteur externe. Si au moins trois contractions spontan es de 40 secondes ou plus sont pr sentes en 10 minutes, aucune stimulation ut rine n'est n cessaire (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). Les contractions sont induites par l'ocytocine ou la stimulation du mamelon s'il y en a moins de trois en 10 minutes. Pour l'utilisation de l'ocytocine, une infiltration intraveineuse dilu e est initi e un d bit de 0,5 mU/min et doubl e toutes les 20 minutes jusqu' ce qu'un sch ma de contraction satisfaisant soit tabli (Freeman, 1975). Les r sultats de l'essai de r sistance la contraction sont interpr t s selon les crit res indiqu s dans le tableau La stimulation du mamelon pour induire des contractions ut rines est g n ralement couronn e de succ s pour les tests de stress de contraction (Huddleston, 1984). Une m thode consiste frotter un mamelon travers ses v tements pendant 2 minutes ou jusqu' ce qu'une contraction commence. Cette stimulation du mamelon de 2 minutes induira id alement un sch ma de trois contractions toutes les 10 minutes. Si ce n'est pas le cas, apr s un intervalle de 5 minutes, on lui dem
Obstétrique de Williams	ande de r essayer la stimulation du mamelon pour obtenir le sch ma souhait . Si cela ne fonctionne pas, de l'ocytocine dilu e peut tre utilis e. Les avantages comprennent une r duction des co ts et des temps de test raccourcis. Certains ont signal une hyperstimulation ut rine impr visible et une d tresse f tale, tandis que d'autres n'ont pas trouv qu'une activit excessive tait nocive (Frager, 1987 ; Schellpfefer, 1985). Freeman (1975) et Lee et ses coll gues (1975) ont introduit le test de non-stress pour d crire l'acc l ration de la fr quence cardiaque f tale en r ponse au mouvement f tal comme signe de sant f tale. Ce test impliquait l'utilisation d'une acc l ration de la fr quence cardiaque f tale d tect e par Doppler co ncidant avec les mouvements f taux per us par la m re. la fin des ann es 1970, le test de non-tresse tait devenu la principale m thode d' valuation du f tus TABLEAU 17-1. Crit res d'interpr tation de l'essai de contrainte de contraction N gatif : pas de d c l rations tardives ou variables significatives Positif : d c l rations tardives apr s 50 % ou plus de contractions (m me si la fr quence des contractions est inf rieure trois en 10 minutes) quivoque-suspect : d c l rations tardives intermittentes ou d c l rations variables significatives quivoque-hyperstimulateur : d c l rations de la fr quence cardiaque f tale qui se produisent en pr sence de contractions plus fr quentes que toutes les 2 minutes ou qui durent plus de 90 secondes Insatisfaisant : moins de trois contractions en 10 minutes ou un tra age de la sant ininterpr table. Le test de non-stress tait plus facile r aliser et des r sultats normaux ont t utilis s pour discriminer les tests de stress de contraction faussement positifs. De mani re simpliste, le test de non-stress est principalement un test de condition ofetale, et il diff re du test de stress de contraction, qui est consid r comme un test d'ut ro-croissantation. l'heure actuelle, les tests de non-stress sont la m thode de test primaire la plus largement utilis e pour valuer le bien- tre du f tus. Il a galement t incorpor dans le syst me d'essai du profil biophysique, discut par la suite. Les inluences autonomes sont m di es par des impulsions sympathiques ou parasympathiques provenant des centres du tronc c r bral pour augmenter ou ralentir normalement la fr quence cardiaque f tale. La variabilit d'un battement l'autre est galement sous le contr le du syst me nerveux autonome (Matsuura, 1996). Par cons quent, la perte pathologique de l'acc l ration de la fr quence cardiaque f tale peut tre observ e en conjonction avec une diminution significative de la variabilit d'un battement l'autre (Chap. 24, p. 462). Cependant, la perte d'une telle r activit est le plus souvent associ e aux cycles de sommeil. Il a galement rette fumer Oansson, 2005). Le test de non-stress est bas sur l'hypoth se que la fr quence cardiaque d'un f tus n'est pas acid mique la suite d'une hypoxie ou d'un mouvement f tal. Les mouvements f taux pendant les tests sont identifi s par la perception maternelle et enregistr s. Au fur et mesure que l'hypoxie se d veloppe, ces acc l rations de la fr quence cardiaque f tale diminuent (Smith, 1988). L' ge gestationnel inluences acc l ration ou r activit de la fr quence cardiaque f tale. Pillai et James (1990b) ont tudi l' volution des sch mas d'acc l ration de la fr quence cardiaque f tale pendant une grossesse normale. Le pourcentage de mouvements corporels qui s'accompagnent d'acc l rations et l'amplitude de ces acc l rations augmentent tous deux avec l' ge gestationnel (Fig. 17-5). Guinn et ses coll gues (1998) ont tudi les r sultats d'essais de non-stress entre 25 et 28 semaines de gestation chez 188 f tus normaux. Seulement 70 % de ces f tus normaux ont pr sent les 15 battements par minute (bpm) ou plus requis pour l'acc l ration de la fr quence cardiaque. Des degr s d'acc l ration moindres, c'est- -dire 10 bpm, se sont produits chez 90 % des f tus. L'atelier de surveillance f tale de l'Institut national de la sant infantile et du d veloppement humain a d fini l'acc l ration normale en fonction de l' ge gestationnel (Macones, 2008). Chez les f tus 32 semaines de gestation ou plus, l'acc l ration maximale est de 15 bpm ou plus au-dessus de la fr quence de base, et l'acc l ration dure 15 secondes ou plus mais moins de 2 minutes. Avant 32 semaines, les acc l rations normales sont d finies comme ayant un acme de 10 bpm ou plus au-dessus de la ligne de base pendant 10 secondes ou plus. Cousins et associ s (2012) ont compar les crit res de l'atelier recommand s avant 32 semaines, c'est- -dire 10 bpm/10 secondes, avec les crit res standard de 15 bpm/15 secondes dans un essai randomis men aupr s de 143 femmes. Ils n'ont trouv aucune diff rence dans les r sultats p rinataux. ) :J=20 FIGURE 17-5 Pourcentage d'impulsions d'au moins une acc l ration de 15 bpm maintenue pendant 15 secondes en m me temp
Obstétrique de Williams	s que le mouvement du f tus. (Redessin de Pillai M, James 0 : Le d veloppement des mod les de fr quence cardiaque offetal pendant la grossesse normale, Obstet Gynecol. 1990 Nov ; 76(5 Pt 1) :812-816.) Les crit res de d finition des r sultats d'essais normaux de non-contrainte diff rent. Ils varient en fonction du nombre, de l'amplitude et de la dur e des acc l rations et de la dur e du test. La d finition recommand e par l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016) exige deux acc l rations ou plus culminant 15 bpm ou plus au-dessus de la ligne de base, chacune durant 15 secondes ou plus, et toutes se produisant dans les 20 minutes suivant le d but du test (Fig. 17-6). Il est galement recommand d'accepter les acc l rations avec ou sans mouvements f taux et d'effectuer un tra age de 40 minutes ou plus pour tenir compte des cycles de sommeil f tal avant de conclure que la r activit f tale est insuffisante. Miller et ses coll gues (1996b) ont examin les r sultats chez les f tus, des tests non st ro diens tant consid r s comme non r actifs parce qu'il n'y avait eu qu'une seule acc l ration. Salut conclu FIGURE 17-6 Essai r actif sans contrainte. Dans le panneau sup rieur, notez l'augmentation de la fr quence cardiaque offetsale de plus de 15 battements/min pendant plus de 15 secondes apr s des mouvements f taux, qui sont indiqu s par les marques verticales (panneau inf rieur. Cette acc l ration tait tout aussi fiable que deux pour pr dire l' tat sain du f tus. Bien qu'un nombre et une amplitude normaux d'acc l rations semblent refl ter le bien- tre du f tus, leur absence ne pr dit pas invariablement une compromission f tale. En effet, certains chercheurs ont signal des taux de faux positifs de 90 % ou plus (Devoe, 1986). tant donn que les f tus en bonne sant peuvent ne pas bouger pendant des p riodes allant jusqu' 75 minutes, certains ont estim qu'une dur e plus longue des tests sans stress pourrait augmenter la valeur pr dictive positive d'un test anormal, c'est- -dire non r actif (Brown, 1981). Dans ce sch ma, soit le test est devenu r actif pendant une p riode allant jusqu' 80 minutes, soit il est rest non r actif pendant 120 minutes, ce qui indiquait que le f tus tait tr s malade. Non seulement les r sultats des essais normaux sans contrainte diff rent, mais la reproductibilit des interpr tations est probl matique (Hage, 1985). Ainsi, bien que les tests non techniques soient populaires, la fiabilit de l'interpr tation des tests doit tre am lior e. Sur la base de ce qui pr c de, un test anormal n'est pas toujours de mauvais augure et peut tre observ avec un f tus endormi. De plus, un test anormal peut revenir la normale mesure que l' tat du f tus change, comme dans l'exemple illustr la Figure 17-7. Il est important de noter qu'un test de non-stress normal peut devenir anormal si l' tat du f tus se d t riore. Il existe des mod les anormaux qui permettent de pr voir de mani re fiable un danger f tal grave (Fig. 17-8). Devoe et ses coll gues (1985) ont conclu que les tests de non-stress qui ne r agissaient pas pendant 90 minutes taient presque invariablement associ s 93 % une pathologie p rinatale importante. Hammacher et ses coll gues (1968) ont d crit des trac s avec ce qu'ils ont appel un motif oscillatoy silencieux qu'il consid rait comme dangereux. Son sch ma consistait en une fr quence cardiaque f tale de base qui oscillait moins de 5 bpm et indiquait probablement une acc l ration absente et une variabilit d'un battement l'autre. Visser et ses associ s (1980) ont d crit un cardiotocaram terminal, qui comprenait : (1) une oscillation de base inf rieure 5 bpm, (2) des acc l rations absentes et (3) des d c l rations tardives avec contractions ut rines spontan es. Ces r sultats taient similaires ceux de l'h pital Parkland, o l'absence d'acc l rations pendant une p riode d'enregistrement de 80 minutes chez 27 f tus tait associ e de mani re coh rente des signes de pathologie ut roplacentaire (Leveno, 1983). Ces derniers comprenaient un retard de croissance f tale chez 75 pour cent, un oligohydramnios chez 80 pour cent, une acid mie f tale chez 40 pour cent, un m conium chez 30 pour cent et un infarctus placentaire chez 93 pour cent. FIGURE 17-7 Deux trac s de fr quence cardiaque f tale (FCF) antepartum chez une femme enceinte de 28 semaines atteinte d'acidoc tose diab tique. A. Trac FHR (panneau sup rieur) et suivi des contractions (deuxi me panen. Le tra age, obtenu lors de l'acid mie maternelle et f tale, montre une absence d'acc l rations, une variabilit diminu e et des d c l rations tardives avec de faibles contractions spontan es. Le trac de la fr quence cardiaque f tale montre le retour des acc l rations normales et la variabilit de la fr quence cardiaque f tale apr s correction de l'acid mie maternelle. Fix l'origine de mani re plut t arbitraire 7 jours, l'intervalle entre les tests semble avoir t raccourci au fur et
Obstétrique de Williams	mesure de l'exp rience des tests sans contrainte. Selon l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016), certains chercheurs pr conisent des tests plus fr quents pour les femmes souffrant de grossesse postterme, de gestation multif tale, de diab te pr gestationnel, de retard de croissance f tale ou d'hypertension pendant la grossesse. Dans ces circonstances, certains chercheurs effectuent des tests deux fois par semaine, et des tests suppl mentaires sont effectu s pour d tecter la d t rioration de la m re ou du f tus, quel que soit le temps coul depuis le dernier test. D'autres effectuent des tests de non-stress quotidiennement ou m me plus fr quemment, comme dans le cas d'une pr clampsie s v re terme. Les mouvements f taux produisent g n ralement des d c l rations de la fr quence cardiaque. Timor-Tritsch et ses associ s (1978) l'ont signal lors d'essais de non-stress dans la moiti deux tiers des trac s, en fonction de la vigueur du mouvement f tal. Cette forte incidence de d c l rations rend in vitablement probl matique l'interpr tation de leur signification. En effet, Meis et ses coll gues (1986) ont signal que les TOCO=IT. FIGURE 17-8 Essai de non-contrainte non r actif (c t gauche du trac ) suivi d'un essai de contrainte de contraction montrant des d c l rations l g res et tardives (c t droit du trac ). Une c sarienne a t pratiqu e et le f tus gravement acid mique n'a pas pu tre r anim . Les d c l rations de la fr quence cardiaque pendant les tests de non-stress n' taient pas un signe de compromission f tale. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016) a conclu que les d c l rations variables, si elles ne sont pas r p titives et br ves - moins de 30 secondes - n'indiquent pas une compromission f tale ou la n cessit d'une intervention obst tricale. En revanche, les d c l rations variables r p titives - au moins trois en 20 minutes - m me si elles sont l g res, ont t associ es un risque plus lev d'accouchement par c sarienne en cas de d tresse f tale. On a rapport que des d c l rations d'une dur e de 1 minute ou plus avaient un pronostic encore plus sombre (Bourgeois, 1984 ; Druzin, 1981 ; Pazos, 1982). Hoskins et associ s (1991) ont tent de red finir l'interpr tation des tests qui montrent des d c l rations variables en ajoutant une estimation chographique du volume de lude ammonionique. L'incidence de l'accouchement par c sarienne pour d tresse f tale intrapartum a progressivement augment en m me temps que la gravit de la d c l rations et d clin du volume de l'acide lamnionique. D c l rations variables s v res lors d'un essai de non-stress plus un indice de luide amionien (AFI) ; 5 EM a entra n un taux d'accouchement par c sarienne de 75 %. Cependant, la d tresse f tale pendant le travail se d veloppait aussi fr quemment dans les grossesses avec des d c l rations variables mais avec des quantit s normales de lumi re amnionique. Des r sultats similaires ont t rapport s par Grubb et Paul (1992). Smith et ses associ s (1987) ont effectu une analyse d taill e des causes de la mort f tale dans les 7 jours suivant des tests normaux. L'indication la plus courante pour les tests tait la grossesse postterme. L'intervalle moyen entre le test et le d c s tait de 4 jours, avec une fourchette de 1 7 jours. L'autopsie la plus courante tait l'aspiration du m conium, souvent associ e un certain type d'anomalie du cordon ombilical. Ils ont conclu qu'une agression asphyxiale aigu avait provoqu un hal tement du f tus. Hey a galement conclu que les tests de non-stress taient inad quats pour emp cher un v nement d'asphyxie aussi aigu et que d'autres caract ristiques biophysiques pourraient tre b n fiques. Il est important de noter que l' valuation du volume de lude amnionique a t consid r e comme pr cieuse. D'autres causes fr quentes de mort f tale comprenaient l'infection intra-ut rine, la position anormale du cordon, les malformations et le d collement placentaire. Des sons externes forts ont t utilis s pour effrayer le f tus et ainsi provoquer une acc l ration de la fr quence cardiaque - un test de stimulation acoustique sans stress. Un stimulateur acoustique disponible dans le commerce est positionn sur l'abdomen maternel, et un stimulus de 1 2 secondes est appliqu (Eller, 1995). Il peut tre r p t jusqu' trois fois pendant un maximum de 3 secondes (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). Une r ponse positive se d finit comme l'apparition rapide d'une acc l ration qualitative suite une stimulation (Devoe, 2008). Dans un essai randomis men aupr s de 113 femmes subissant des tests de non-stress, la stimulation vibroacoustique a permis de r duire la dur e moyenne des tests de 24 15 minutes (Perez-Delboy, 2002). Des r sultats similaires ont t rapport s par Turitz et ses coll gues (2012). Laventhal et ses coll gues (2003) ont rapport que la tachyarythmie f tale pouvait tre provoqu e par une stimulation vib
Obstétrique de Williams	roacoustique. Manning et ses coll gues (1980) ont propos l'utilisation combin e de quatre variables biophysiques f tales comme moyen plus pr cis d' valuer la sant f tale qu'un seul l ment. En r gle g n rale, ces tests n cessitent 30 60 minutes de temps d'examen. Pr sent en Le tableau 1i7-2 pr sente les composantes biophysiques f tales valu es : (1) acc l ration de la fr quence cardiaque, (2) respiration, (3) mouvements, (4) tonus et (5) volume de lucarde amnionique. Les variables normales ont re u un score de 2 chacune, et les variables anormales ont re u un score de O. Ainsi, le score le plus lev possible pour un f tus normal est de 10. Les m dicaments maternels tels que les narcotiques et les s datifs peuvent r duire consid rablement le score (Kopecky, 2000). Ozkaya et ses associ s (2012) ont constat que les r sultats des tests biophysiques taient plus lev s si un test tait effectu tard le soir, de 20h00 22h00, par rapport 08h00 10h00. TABLEAU 17-2. Composantes et scores du profil biophysique Test sans stressa :2 acc l rations de : 15 battements/min pendant : 15 sec en 20-40 min Respiration f tale : 1 pisode de respiration rythmique d'une dur e ::30 sec en 30 min Mouvement f tal ::3 mouvements discrets du corps ou des membres en 30 min Tonus f tal ::1 pisode d'extension des extr mit s et retour ult rieur au fiexion Liquide amnionique Une poche de liquide amnionique mesurant au moins 2 cm dans deux plans volum triques perpendiculaires l'un l'autre (2 x 2 cm poche) o ou 1 acc l ration dans les 20-40 min <30 sec de respiration dans les 30 min <3 mouvements discrets o v nements d'extension/flexion La plus grande poche verticale unique :; 2 cm aPeut tre omis si les quatre composantes de l' chographie sont normales. bUne valuation plus pouss e est justifi e, quel que soit le score biophysique composite, si la plus grande poche verticale de liquide amnionique :; 2 cm. Manning et ses coll gues (1987) ont test plus de 19 000 grossesses l'aide de l'interpr tation et de la prise en charge du profil biophysique pr sent es au tableau 17-3. Plus de 97 % des grossesses test es ont eu des r sultats normaux. Ils ont signal un taux de test faussement normal, d fini par un d c s antepartum d'un f tus structurellement normal - d'environ 1 pour 1000. Les causes les plus courantes de mort f tale apr s un profil biophysique normal comprennent l'h morragie f tomaternelle, les accidents du cordon ombilical et le d collement placentaire (Dayal, 1999). Manning et ses coll gues (1993) ont publi une description remarquable de 493 f tus chez lesquels des scores biophysiques ont t effectu s imm diatement avant la mesure des valeurs de pH du sang veineux ombilical obtenues par cordocent se antepartum. Environ 20 % des f tus test s pr sentaient un retard de croissance, et les autres souffraient d'an mie h molytique allo-immune. Comme le montre la figure 17-9, un score biophysique de 0 tait presque invariablement associ une acid mie f tale significative, tandis qu'un score normal de 8 ou 10 tait associ un pH normal. Un r sultat de test quivoque - un score de 6 - tait un mauvais pr dicteur d'une issue anormale. Lorsque le score anormal est pass de 2 ou 4 0, cette baisse tait un pr dicteur plus pr cis de l'issue f tale anormale. Dans l'ensemble, ces scores offrent une faible sensibilit pour pr dire le pH du sang de cordon. Des tudes similaires ont corrobor ces r sultats. Salvesen et al. (1993) ont conclu que le proile biophysique avait une valeur limit e dans la pr diction du pH f tal. Weiner et ses coll gues (1996) ont valu 135 f tus dont la croissance tait manifestement limit e et sont arriv s une conclusion similaire. Kaur et ses coll gues (2008) ont effectu des analyses biophysiques quotidiennes pour d terminer le moment optimal de l'accouchement chez 48 f tus pr matur s croissance restreinte pesant moins de 1000 g. Malgr des scores de 8 sur 27 f tus et de 6 sur 13, il y a eu six d c s et 21 f tus acid miques. Lalor et associ s (2008) ont effectu une revue Cochrane et ont conclu qu'il n'y avait pas suffisamment de preuves l'appui de l'utilisation du proile biophysique comme test de bien- tre f tal dans les grossesses haut risque. Parce que le proile biophysique exige beaucoup de main-d' uvre et n cessite une personne form e en chographie, Clark et ses coll gues (1989) ont utilis un proile biophysique abr g comme test de d pistage de premi re ligne dans 2628 grossesses uniques. Sp cifiquement, un test vibroacoustique non tiss a t effectu deux fois par semaine et combin avec TABLEAU 17-3. Interpr tation du profil biophysique Score 10 F tus normal, non asphyxi 8/10 (VCA normal) F tus normal, non asphyxi 8/8 (NST non effectu ) 8/10 (Diminution de la VCA) Asphyxie f tale chronique soup onn e 6 Asphyxie f tale possible o 2 Asphyxie f tale presque certaine Si le volume de liquide amnionique est anormal, livrez si le liquide est normal >36 semaines avec u
Obstétrique de Williams	n col de l'ut rus favorable, livrez si r p tez le test :; 6, livrer Si r p ter le test >6, observer et r p ter selon le protocole R p ter le test le m me jour ; si score de profil biophysique :; 6, d livrer DeliverAFV = volume de liquide amnionique ; NST = essai de non-stress. Reproduit avec la permission de Manning FA, Morrison I, Harman CR, et al : valuation f tale bas e sur l' valuation du profil biophysique f tal : exp rience dans 19 221 grossesses haut risque r f r es. II. Une analyse des morts f tales faussement n gatives, Am J Obstet Gynecol. 1987 Oct ; 157(4 Pt 1 ) :880 884. I.) :J0 imp dance descendante (Chap. 10, p. 213). Pour la croissance 7,30 7,25 0E :J E :J = 7,20 7,10 7,05 FIGURE 17-9 : pH moyen de la veine ombilicale ( 2 ET) obtenu par cordocent se par rapport la cat gorie de score du profil biophysique f tal. (Donn es de Manning, 1993.) D termination de l'API pour laquelle 5 cm tait consid r comme anormal (Chap. 11, p. 230). Sa performance biophysique abr g e a n cessit environ 10 minutes et ils ont conclu qu'il s'agissait d'une excellente m thode de surveillance antepartum car il n'y avait pas de mort f tale inattendue. Nageotte et ses coll gues (1994) ont galement combin des tests de biweely nons tress avec l'AFI et ont consid r que les mesures de 5 cm taient anormales. Ils ont effectu 17 429 tests biophysiques modifi s chez 2774 femmes et ont conclu que ces tests taient un excellent outil de surveillance f tale. Miller et associ s (1996a) ont rapport des r sultats avec plus de 54 000 profils biophysiques modifi s effectu s dans 15 400 grossesses haut risque. Ils ont d crit un taux de faux n gatifs de 0,8 pour 1000 et un taux de faux positifs de 1,5%. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016) a conclu que le test biophysique modifi est aussi pr dictif du bien- tre f tal que d'autres approches de surveillance biophysique f tale. L'importance de l'estimation du volume de liquide amnionique est indiqu e par son inclusion dans pratiquement tous les sch mas d' valuation de la sant f tale (Ff0en, 2008). Ceci est bas sur le raisonnement selon lequel une perfusion placentaire ut ro diminu e peut entra ner une baisse du sang r nal f tal, une diminution de la production d'urine et, finalement, un oligohydramnios (Chap. 11, p. 231). L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016) conclut que les donn es disponibles dans le cadre d'essais randomis s indiquent que l'utilisation de la mesure de la poche verticale la plus profonde, par opposition l'AFI, pour diagnostiquer l'oligohydramnios est associ e une r duction des interventions inutiles sans augmentation des r sultats p rinataux ind sirables (Nabhan, 2008 ; Reddy, 2014). Les f tus restreints, plusieurs circuits vasculaires f taux, y compris l'art re ombilicale, l'art re c r brale moyenne et le canal veineux, ont t valu s comme outils de diagnostic du bien- tre f tal (Chap. 44, p. 854). La v locim trie Doppler de l'art re ut rine maternelle a galement t valu e comme une modalit de pr diction du dysfonctionnement placentaire, dans le but d' quilibrer la mortinatalit avec les risques d'accouchement pr matur (Ghidini, 2007). M me les effets du sildenail chez les brebis gestantes ont t valu s l'aide de la v locim trie Doppler (Alanne, 2017). La raison est que le sild nafil am liorerait le taux de sang placentaire en pr sence d'une insuffisance placentaire. Cela s'est av r faux, car le sildenail tait associ des effets n fastes sur la dynamique cardiovasculaire f tale. Les formes d'onde ont d'abord t tudi es dans les art res ombilicales la fin de la grossesse, et les formes d'onde anormales taient corr l es l'hypovascularit villositaire placentaire. Parmi les petits canaux art riels placentaires, 60 70 % doivent tre oblit r s avant que la forme d'onde Doppler de l'art re ombilicale ne devienne anormale. Une telle pathologie vasculaire placentaire tendue a un effet majeur sur la circulation f tale. Selon Trudinger (2007), parce que plus de 40 % du d bit ventriculaire f tal combin est dirig vers le placenta, l'oblit ration du canal vasculaire placentaire augmente la charge art rielle et conduit l'hypox mie f tale. Cela conduit son tour une dilatation ventriculaire et une redistribution du sang de l'art re c r brale moyenne. En fin de compte, la pression augmente dans le canal veineux en raison d'une postcharge dans le c t droit du c ur f tal (Baschat, 2004). Cliniquement, les formes d'onde Doppler anormales dans le canal veineux sont un indicateur tardif de la progression de la d t rioration f tale due l'hypox mie chronique. Le rapport systolique-diastolique de l'art re ombilicale (SID) est consid r comme anormal s'il est >95e percentile pour l' ge gestationnel ou si le taux diastolique bas est absent ou invers (Chap. 10, p. 213). Une d pression diastolique terminale absente ou invers e signifie une plus grande imp dance pour l'art re ombilic
Obstétrique de Williams	ale (Fig. 44-8, p. 854). Elle r sulterait d'une villosit placentaire mal vascularis e et serait observ e dans les cas extr mes de retard de croissance f tale (Trodros, 1999). D'apr s Zelop et ses coll gues (1996), le taux de mortalit p rinatale pour l'absence de flux diastolique final tait d'environ 10 %, et pour le d bit diastolique invers bas, il tait d'environ 33 %. Spinillo et ses associ s (2005) ont tudi l' volution neurod veloppementale l' ge de 2 ans chez 266 f tus croissance restreinte n s entre 24 et 35 semaines de gestation. Des nourrissons qui avaient montr des art re ombilicale invers e basse, 8 % pr sentaient des signes de paralysie c r brale contre 1 % de ceux chez qui le Doppler bas avait t normal. L' chographie Doppler de l'art re ombilicale a fait l'objet d'une valuation plus approfondie dans le cadre d'essais contr l s randomis s que tout autre test ant rieur sur la sant f tale. Williams et ses coll gues (2003) ont randomis 1360 femmes haut risque pour des tests non techniques ou une v locim trie Doppler. Ils ont constat une incidence significativement plus lev e d'accouchement par c sarienne pour la d tresse f tale dans le groupe de test sans stress par rapport ceux test s avec une v locim trie Doppler de 8,7 contre 4,6 pour cent, respectivement. Une interpr tation de cette constatation est que le test de non-stress a plus souvent identifi les f tus en danger. l'inverse, Gonzalez et ses associ s (2007) ont constat que les effets Doppler anormaux de l'art re ombilicale dans une cohorte de f tus croissance restreinte taient les meilleurs pr dicteurs des r sultats p rinataux. L'utilit de la v locim trie Doppler de l'art re ombilicale a t examin e par l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016). Ils ont conclu qu'aucun b n fice n'a t d montr , sauf dans les grossesses avec suspicion de retard de croissance f tale. De m me, la v locim trie ne s'est pas av r e utile comme test de d pistage de l'atteinte f tale dans la population obst tricale g n rale. Divers autres indices Doppler f taux-maternels ont t tudi s, notamment l'art re c r brale moyenne f tale et le canal veineux et les art res ut rines. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016) a conclu qu'il n'a pas t d montr que les examens Doppler d'autres vaisseaux sanguins que l'art re ombilicale n'am liorent pas l'issue p rinatale. Comme nous l'avons vu, l'heure actuelle, l'interrogation par v locim trie Doppler de l'art re c r brale moyenne (ACM) pour d tecter une atteinte f tale n'est pas recommand e. Pourtant, la technologie a fait l'objet d'une attention particuli re en raison d'observations selon lesquelles le f tus hypoxique tente d' pargner le cerveau en r duisant l'imp dance c r brovasculaire et en augmentant ainsi le flux sanguin. Il a t d montr qu'une telle conomie c r brale chez les f tus croissance restreinte subit une inversion (Konje, 2001). Les enqu teurs ont rapport que 8 des 17 f tus pr sentant cette inversion sont morts. Ott et ses coll gues (1998) ont randomis 665 femmes subissant une valuation biophysique modifi e du proile pour qu'il s'agisse du profil seul ou d'une valuation combin e une faible vitesse de l'art re c r brale et ombilicale. Les issues de la grossesse entre ces deux groupes d' tude n'ont pas diverg de mani re significative. La v locim trie Doppler de l'art re c r brale moyenne s'est av r e utile pour d tecter l'an mie f tale s v re chez 165 f tus atteints d'allo-immunisation de l'antig ne D. Oepkes et ses coll gues (2006) ont compar de mani re prospective l'amniocent se en s rie pour la mesure des taux de bilirubine avec la mesure Doppler de la vitesse systolique maximale dans l'art re c r brale moyenne. Ces chercheurs ont conclu que le Doppler pouvait remplacer en toute s curit l'amniocent se dans la prise en charge des grossesses allo-immunis es. Et comme nous l'avons vu au chapitre 15 (p. 303), il a t rapport que cette technique est unique pour la d tection et la prise en charge de l'an mie f tale, quelle qu'en soit la cause (Mo se, 2008). L' chographie Doppler a galement t utilis e pour valuer la circulation veineuse f tale. Bilardo et ses coll gues (2004) ont tudi de mani re prospective la v locim trie Doppler de l'art re ombilicale et du canal veineux chez 70 f tus croissance restreinte 26 33 semaines de gestation. Hey a conclu que la v locim trie du canal veineux tait le meilleur pr dicteur de l'issue p rinatale. Il est important de noter que la baisse n gative ou invers e du canal veineux tait une d couverte tardive, car ces f tus avaient d j subi des l sions multivisc rales irr versibles dues l'hypox mie. De plus, l' ge gestationnel l'accouchement tait un d terminant majeur de l'issue p rinatale ind pendamment du flux du canal veineux. Plus pr cis ment, 36% des f tus croissance restreinte n s entre 26 et 29 semaines de gestation ont succomb , contre seulement 5% entre 30 et
Obstétrique de Williams	33 semaines. Baschat et ses coll gues (2007) ont tudi 604 f tus croissance restreinte l'aide de la v locim trie Doppler de l'art re ombilicale, de l'art re c r brale moyenne et du canal veineux et sont arriv s des conclusions similaires. Sp ciquement, l'absence ou l'inversion du flux dans le canal veineux tait associ e un collapsus m tabolique f tal g n ralis profond. Hey Too a rapport que l' ge gestationnel tait un puissant cofacteur dans l'issue p rinatale ultime pour les f tus croissance restreinte n s avant 30 semaines. En d'autres termes, par le temps s v rement anormalement bas est visible dans le canal veineux, il est trop tard car le f tus est d j proche de la mort. l'inverse, un accouchement plus pr coce expose le f tus un risque de d c s d un accouchement pr matur . Ghidini (2007) a conclu que ces rapports n'appuient pas l'utilisation syst matique du Doppler du canal veineux dans le suivi des f tus croissance restreinte et a recommand des tudes plus approfondies. La r sistance vasculaire dans la circulation ut rine diminue normalement dans la premi re moiti de la grossesse en raison de l'invasion des vaisseaux ut rins maternels par le tissu trophoblastique (Chap. 5, p. 92). Ce processus peut tre d tect l'aide de la v locim trie flux Doppler, et le Doppler de l'art re ut rine peut tre le plus utile pour valuer les grossesses haut risque d'insuffisance placentaire ut ro-platisante (Abramowicz, 2008). La persistance ou le d veloppement de profils de r sistance lev e a t li diverses complications de la grossesse (Lees, 2001 ; Yu, 2005). Dans une tude portant sur 30 519 femmes britanniques non s lectionn es, Smith et ses coll gues (2007) ont valu la v locim trie de l'art re ut rine 22 24 semaines de gestation. Le risque de mort f tale avant 32 semaines, associ un d collement, une pr clampsie ou un retard de croissance f tale, tait significativement li un coulement haute r sistance. Cela a conduit des suggestions pour la poursuite de la recherche sur la v locim trie Doppler de l'art re ut rine comme outil de d pistage pour d tecter les grossesses risque de mortinatalit (Reddy, 2008). Sciscione et Hayes (2009) ont examin l'utilisation des tudes de flux Doppler de l'art re ut rine dans la pratique obst tricale. En raison de l'absence de normes pour la technique d' tude et de crit res pour un test anormal, ils ont not que les tudes Doppler de l'art re ut rine ne devraient pas tre consid r es comme une pratique courante dans les populations faible ou haut risque. Les pr visions pr natales de la sant f tale ont clairement fait l'objet d'un vif int r t, et plusieurs th mes mergent. Tout d'abord, malgr l' volution continue des options d'essai, la pr cision ou l'ecicit d'une m thode donn e est limit e. Deuxi mement, la large gamme de variations f tales biologiques normales rend difficile l'interpr tation des r sultats des tests. Enfin, malgr l'invention de m thodes de test de plus en plus complexes, les r sultats anormaux sont rarement fiables, ce qui incite de nombreux cliniciens utiliser les tests pr natals pour pr dire le bien- tre du f tus plut t que l'infirmit . Platt et ses coll gues (1987) ont examin l'efficacit des tests pr natals entre 1971 et 1985 l'h pital du comt de Los Angeles. Au cours de cette p riode de 15 ans, plus de 200 000 grossesses ont t prises en charge, et pr s de 17 000 de ces femmes ont subi divers types de tests antepartum. La surveillance f tale est pass e de < 1 % des grossesses au d but des ann es 1970 15 % au milieu des ann es 1980. Ces auteurs ont conclu que ces tests taient clairement b n fiques parce que le taux de mortalit f tale tait significativement inf rieur dans les grossesses haut risque test es par rapport au taux chez celles non test es. L' tude, cependant, n'a pas pris en compte d'autres innovations int gr es dans la pratique au cours de ces 15 ann es. Les r sultats pr liminaires du Ghana sugg rent que les tests de non-r sistance pourraient tre b n fiques dans les pays faibles ressources (Lawrence, 2016). Dans une tude observationnelle portant sur 316 grossesses compliqu es par l'hypertension gestationnelle, les femmes subissant des tests non techniques pr sentaient une diminution non significative du risque de mortinatalit par rapport celles non test es - 3,6 contre 9,2%, respectivement. Les avantages des tests pr natals f taux n'ont pas t valu s de mani re suffisante dans des essais contr l s randomis s, selon Hacker et Berkelman (1986). Cette conclusion a t conclue apr s avoir examin 600 rapports, qui ne comprenaient que quatre essais randomis s qui n' taient pas dot s de la puissance n cessaire pour permettre la d tection d'avantages importants. partir de leur revue, Enkin et ses coll gues (2000) ont conclu que malgr leur utilisation g n ralis e, la plupart des tests de bien- tre f tal devraient tre consid r s comme ayant une valeur exp rim
Obstétrique de Williams	entale uniquement plut t que comme des outils cliniques valid s . Une autre question importante et sans r ponse est de savoir si la surveillance f tale antepartum identifie l'asphyxie f tale suffisamment t t pour pr venir les l sions c r brales. Manning et ses coll gues (1998) ont tudi l'incidence de la paralysie c r brale dans 26 290 grossesses haut risque g r es l'aide de tests biophysiques proile en s rie. Ces r sultats ont t compar s ceux de 58 657 grossesses faible risque pour lesquelles aucun test antepartum n'a t effectu . Le taux de paralysie c r brale tait de 1,3 pour 1000 chez les femmes test es, contre 4,7 pour 1000 chez les femmes non test es. Todd et ses coll gues (1992) ont tent d' tablir une corr lation entre le d veloppement cognitif chez les nourrissons jusqu' l' ge de 2 ans la suite d'une v locim trie Doppler anormale de l'art re ombilicale ou de r sultats de tests non n gligeables. Seuls les tests de non-stress anormaux ont t associ s des r sultats cognitifs l g rement moins bons. Ces chercheurs ont conclu qu'au moment o l'atteinte f tale est diagnostiqu e l'aide d'un test pr natal, le Des dommages ont d j t subis. Low et al. (2003) sont arriv s une conclusion similaire. Selon l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016), un r sultat normal de test f tal antepartum est tr s rassurant qu'une mortinaissance ne se produira pas dans un d lai de 1 semaine. Cette conclusion a t tir e apr s une analyse des rapports sur les taux de mortinatalit associ s aux divers tests de fr quence cardiaque f tale antepartum (tableau 17-4). Notez que ces r sultats sont corrig s pour supprimer les anomalies l tales et les catastrophes impr visibles telles que TABLEAU 17-4. Taux de mortinatalit dans la semaine suivant un test normal de surveillance f tale antepartum Essai de non-stress 1s.9 5861 Essai de r sistance la contraction OJ 12 656 Profil biophysique 0,8 44 828 Profil biophysique modifi 0,8 54,61s7 aCorrection des anomalies l tales et des causes impr visibles de mort f tale telles qu'un d collement ou un accident de cordon. comme un d collement placentaire ou des accidents de cordon. La consid ration la plus importante pour d cider quand commencer le test antepartum est le pronostic de survie n onatale. La gravit de la maladie maternelle en est une autre. En g n ral, pour la plupart des grossesses haut risque, les tests commencent la 32e 34e semaine de gestation. Les pegnances avec des complications graves peuvent n cessiter des tests d s 26 28 semaines. La fr quence des tests r p t s a t fix e arbitrairement 7 jours, mais des tests plus fr quents sont souvent effectu s. Abramowicz JS, Sheiner E : chographie du placenta : une approche syst mique. Partie II : valuation de la fonction (Doppler). Placenta 29(11) :921,o2008 Alanne L, Hofren J, Haapsamo M, et al : Effet du citrate de sildenail sur l'h modynamique centrale f tale et le volume sanguin placentaire faible pendant l'hypox mie dans un mod le de mouton chronique. R sum n 25. Pr sent la 37e r union annuelle de la Society for Maternal-Fetal Medicine. Du 23 au 28 janvier 2017 American Academy of Pediatrics et American College of Obstetricians and Gynecologists : Guidelines for perinatal care, 8e d. Elk Grove Village, AAP,o2017 Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues : surveillance f tale antepartum. Bulletin de pratique n 145, juillet 2014, Reairmed 2016 Badalian 55, Chao CR, Fox HE, et al : Vitesse d' coulement du liquide nasal li e la respiration f tale dans les grossesses non compliqu es. Am J Obstet Gynecol 169:563, 1993 Baschat AA : Avis et revue : Application Doppler dans le moment de l'accouchement chez le f tus pr matur croissance restreinte : un autre pas dans la bonne direction. chographie Obstet Gynecol 23 : 11o8, 2004 Baschat AA, Cosmi E, Bilardo C, et al : Pr dicteurs de l'ourcome n onatal dans le dysfonctionnement placentaire pr coce. Obstet Gynecol 109:253, 200 Bilardo CM, Wolf H, Stigter RH, et al : Relation entre les param tres de surveillance et l'issue p rinatale dans le retard de croissance intra-ut rin s v re et pr coce. chographie Obstet Gynecol 23 : 199, 2004 Bourgeois FJ, Thiagarajah 5, Harbert GM J r : L'importance des d c l rations de la fr quence cardiaque f tale lors des tests de non-stress. Am J Obstet Gynecol 150:213, 1984 Brown R, Patrick J : le test de non-stress : combien de temps suffit-il ? Am J Obstet Gynecol 141:646, 1981 Clark SL, Sabey P, Jolley K : Tests de non-stress avec stimulation acoustique et valuation du volume de luis amnionique : 5973 tests sans mort f tale inattendue. Am J Obstet Gynecol 160:694, 1989 Cousins LM, Poelder DM, Faron 5, et al : Essais sans stress ; 32,0 semaines de gestation : un essai randomis comparant diff rents crit res d' valuation. Am J Obstet (4) :311.e1, 2012 Dawes GS : La respiration avant la naissance chez les animaux et l'homme. Un essai en m decine. Physiol Med
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Obstétrique de Williams	e avec un sac gestationnel vide ou une activit ges dans les 126 premi res semaines de gestation. D'autres termes cliniques, l'avortement spontan comprend l'avortement menac , in vitable, incomplet, complet et manqu . L'avortement septique est utilis pour classifier davantage l'un de ces l ments qui sont compliqu s par l'infection. La perte de grossesse r currente est d finie de mani re variable, mais elle est destin e identifier les femmes souffrant de fausses couches r p titives. pic gestations. La grossesse terme de localisation inconnue (PUL) a confirm la localisation chographique. Dans ce contexte, cinq cat gories sont propos es pour les grossesses pr coces : grossesse extra-ut rine certaine, grossesse extra-ut rine probable, PUL, IUP probable et IUP d finitive (Barn Hart, 2011). Les options de diagnostic et de prise en charge de la gestation extra-ut rine sont d crites au chapitre 19 (p. 373). Plus de 80 % des avortements spontan s se produisent dans les 12 premi res semaines de gestation. Avec les pertes du premier trimestre, la mort de l'embryon ou du f tus pr c de presque toujours l'expulsion spontan e. La mort est G n ralement accompagn e d'une h morragie dans la d cidua basalis. Ceci est suivi d'une n crose des tissus adjacents qui stimule les contractions ut rines et l'expulsion. Un sac gestationnel intact est g n ralement rempli de luid. Une fausse couche anembryonnaire ne contient aucun l ment embryonnaire identifiable. De mani re moins pr cise, le terme ovule fl tri peut tre utilis (Silver, 201l). Les autres sont des fausses couches embyoniques, qui pr sentent souvent une anomalie du d veloppement de l'embryon, du f tus, du sac vitellin et, parfois, du placenta. En revanche, dans les pertes de grossesse ult rieures, le f tus ne meurt g n ralement pas avant l'expulsion, et d'autres sources d'avortement sont recherch es. Les taux de fausse couche varient en fonction de la population tudi e. Dans les grossesses g es de 5 20 semaines de gestation, l'incidence varie de 11 22 % et est plus lev e au cours des premi res semaines (Ammon Avalos, 2012). Pour valuer les taux d s la conception, Wilcox et ses coll gues (1988) ont tudi 221 femmes en bonne sant essayant de concevoir travers 707 cycles menstruels et ont trouv un taux de fausses couches de 31 pour cent. Cette tude a r v l que les deux tiers de ces pertes sont pr coces et cliniquement silencieuses. Actuellement, certains facteurs sont connus pour entra ner une fausse couche cliniquement apparente. Cependant, on ne sait pas si ces m mes facteurs ont galement un effet sur la perte de grossesse cliniquement silencieuse. Environ la moiti de toutes les fausses couches sont des avortements euplo des, c'est- -dire porteurs d'un compl ment chromosomique normal. L'autre moiti pr sente une anomalie chromosomique. Initialement d termin par le caryotype tissulaire, ce pourcentage semble persister m me lors de la mise en uvre de nouvelles techniques cytog n tiques (Qenderny, 2014). Notamment, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (20 16d) ne recommande pas l'utilisation syst matique des tests de micror seaux chromosomiques des tissus f taux du premier trimestre. Cependant, ces organisations, ainsi que l'American Society for Reproduc tive Medicine (2012), reconnaissent sa valeur si l'analyse cytog n tique modifie les soins futurs. Les taux d'avortement et d'anomalies chromosomiques diminuent avec l' ge gestationnel (Ammon Avalos, 2012 ; Eiben, 1990). Kajii et ses associ s (1980) ont not que 75 % des avortements chromosomiquement anormaux se produisaient 8 semaines de gestation. Parmi les anomalies chromosomiques, 95 % sont caus es par des erreurs de gam togen se maternelle et 5 % par des erreurs paternelles (Qacobs, 1980). Les anomalies les plus courantes sont la trisomie, que l'on retrouve chez 50 60 % ; monosomie X, chez 9 13 % ; et la triplo die, chez 11 12 pour cent (Eiben, 1980 ; Jenderny, 2014). Les trisomies r sultent g n ralement d'une non-disjonction isol e, dont les taux augmentent avec l' ge maternel (Bow , 1975). Les trisomies des chromosomes 13, 16, 18, 21 et 22 sont les plus courantes. En revanche, les r arrangements chromosomiques structurels quilibr s peuvent provenir de l'un ou l'autre des parents et sont trouv s chez 2 4% des couples avec des pertes de grossesse r currentes. La monosomie X (45,X) est l'anomalie chro-mosomale sp cifique la plus fr quente. Il s'agit du syndrome de Turner, qui aboutit g n ralement l'avortement, mais les femmes n es vivantes sont d crites au chapitre 13 (p. 259). l'inverse, la monosomie autosomique est rare et incompatible avec la vie. La triplo die est souvent associ e une d g n rescence placentaire hydropique ou molaire (Chap. 20, p. 389). Le f tus l'int rieur d'un m le hydatiforme partiel avorte souvent t t, et les quelques f tus port s plus longtemps sont tous grossi rement d form s. Les ges maternels et paternels avanc s n'augm
Obstétrique de Williams	entent pas l'incidence de la triplo die. Les f tus t traplo des avortent le plus souvent au d but de la gestation et naissent rarement vivants. Dans les pertes de grossesse chromosomiquement normales, les influences maternelles jouent un r le. Les causes des avortements euplo des sont mal comprises, mais divers troubles m dicaux, conditions environnementales et anomalies du d veloppement ont t impliqu s. Les grossesses euplo des avortent plus tard que les grossesses aneuplo des. Plus pr cis ment, le taux d'avortement euplo de atteint un pic environ 13 semaines (Kajii, 1980). En outre, l'incidence de l'avortement euplo de augmente consid rablement apr s que l' ge de la m re d passe 35 ans (Stein, 1980). Certains virus, bact ries et parasites courants qui envahissent l' tre humain normal peuvent infecter l'unit f toplacentaire par transmission sanguine. D'autres peuvent infecter localement par infection g nito-urinaire ou colonisation. Cependant, malgr les nombreuses infections contract es pendant la grossesse et discut es dans les chapitres 64 et 65, celles-ci provoquent rarement des avortements pr coces. Certains troubles sont peut- tre li s des taux plus lev s de perte de grossesse pr coce et sont discut s dans leurs chapitres respectifs. Des risques importants sont associ s au diab te sucr mal contr l , l'ob sit , aux maladies thyro diennes et au lupus ryth mateux diss min . Chez ceux-ci et dans d'autres, les m diateurs inflammatoires peuvent tre un th me sous-jacent (Kalagiri, 2016 ; Sjaarda, 2017). Bien que les thrombophilies aient d'abord t li es diverses issues de la grossesse, la plupart des associations pr sum es ont t r fut es (American College of Obstetricians and Gynecologists (2017e). Les doses h rapeutiques de radiation sont ind niablement abortives. Les doses qui provoquent l'avortement ne sont pas connues avec pr cision, mais les param tres sugg r s se trouvent au chapitre 46 (p. 906). De m me, les effets de l'exposition la chimioth rapie sur l'avortement ne sont pas bien d finis (Chap. 12, p. 242). Les femmes dont la grossesse est en cours apr s une exposition pr coce au m thotrexate, d crite plus loin (p. 361), sont particuli rement inqui tantes. Parmi les survivants du cancer, ceux qui ont t trait s par radioth rapie abdomino-pelvienne ou chimioth rapie peuvent plus tard tre plus risque de fausse couche, comme nous l'avons vu au chapitre 63 (p. 1192). Le risque de fausse couche caus par la chirurgie n'est pas bien tudi . Mais, comme nous l'avons vu au chapitre 46 (p. 901), il est peu probable que les interventions chirurgicales simples pratiqu es au d but de la grossesse augmentent le risque d'avortement (Mazze, 1989). Parmi les indications, les tumeurs de l'ovaire peuvent g n ralement tre r s qu es sans provoquer de fausse couche. Une exception importante concerne l'ablation pr coce du corps jaune ou de l'ovaire dans lequel il se trouve. S'il est effectu avant 10 semaines de gestation, une progest rone suppl mentaire doit tre administr e, et la suppl mentation est num r e au chapitre 63 (p.i1198). Les traumatismes causent rarement une fausse couche au premier trimestre, et bien que l'h pital Parkland soit un centre de traumatologie tr s fr quent , il s'agit d'une association peu fr quente. Un traumatisme majeur, en particulier abdominal, peut entra ner une perte f tale, mais il est plus probable mesure que la grossesse avance (Chap. 47, p. 925). Une carence unique d'un nutriment ou une d ficience mod r e de tous ne semble pas augmenter les risques d'avortement. M me dans les cas extr mes, par exemple l'hyper m se gravidique, l'avortement est rare. La qualit de l'alimentation peut jouer un r le, car le risque de fausse couche peut tre r duit chez les femmes qui consomment une alimentation riche en fruits, l gumes, grains entiers, huiles v g tales et ish (Gaskins, 2015). En ce qui concerne le poids maternel, l'insuffisance pond rale n'est pas associ e un risque de fausse couche plus lev (Balsells, 2016). Cependant, comme indiqu au chapitre 48 (p. 938), l'ob sit augmente les taux de perte de grossesse. Les choix de mode de vie r put s associ s un risque plus lev de fausse couche sont le plus souvent li s une consommation chronique et surtout intensive de substances l gales. Le plus couramment utilis est l'alcool, avec ses puissants effets t ratog nes discut s au chapitre 12 (p. 239). Cela dit, un risque accru de fausse couche n'est observ qu'en cas d'utilisation r guli re ou intensive (Avalos, 2014 ; Feodor Nilsson, 2014). Environ 10 % des femmes enceintes admettent fumer des cigarettes (Centers for Disease Control and Prevention, 2016). Il semble intuitif que la cigarette puisse provoquer une perte de grossesse pr coce (Pineles, 2014). Les effets n fastes des drogues illicites sont examin s au chapitre 12 (p. 249). Une consommation excessive de caf ine - non bien d finie - a t associ e un risque d'avortement plus lev . Des
Obstétrique de Williams	rapports tablissent un lien entre une consommation importante d'environ cinq tasses de caf par jour, soit environ 500 mg de caf ine, et un risque d'avortement l g rement plus lev (Cnattingius, 2000 ; Klebanof, 1999). Des tudes portant sur un apport mod r - inf rieur 200 mg par jour n'indiquent pas un risque accru (Savitz, 2008 ; Weng, 2008). En revanche, dans une cohorte prospective de plus de 5100 gravidas, la caf ine tait li e une fausse couche, mais pas dans une relation dose-r ponse (Hahn, 2015). l'heure actuelle, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016e) a conclu qu'une consommation mod r e n'est probablement pas un risque majeur d'avortement et que tout risque associ une consommation plus lev e est incertain. Les toxines environnementales qui pourraient avoir un lien avec la fausse couche comprennent le bisph nol A, les phtalates, les biph nyles polychlor s et le dichlorodiph nyltrichloro thane (DDT) (Krieg, 2016). Encore moins d' tudes portent sur les expositions professionnelles. Dans le cadre d'un suivi de l' tude sur la sant des infirmi res II, Lawson et ses associ s (2012) ont signal une l g re augmentation des risques de fausse couche chez les infirmi res expos es des agents st rilisants, des rayons X et des m dicaments antin oplasiques. De plus, un risque de fausse couche plus lev a t constat chez les assistantes dentaires expos es plus de 3 heures de protoxyde d'azote par jour s'il n'y avait pas d' quipement de pi geage des gaz (Boivin, 1997). L'augmentation de l' ge paternel est significativement associ e un risque accru d'avortement (de La Rochebrochard, 2003). Dans l' tude p rinatale de J rusalem, ce risque tait le plus bas avant l' ge de 25 ans, apr s quoi il augmentait progressivement des intervalles de 5 ans (Kleinhaus, 2006). L' tiologie de cette association n'est pas bien tudi e, mais les anomalies chromosomiques des spermatozo des jouent probablement un r le (Sartorius, 2010). Son diagnostic est pr sum lorsque des pertes vaginales sanglantes ou des saignements apparaissent travers un orifice cervical ferm au cours des 20 premi res semaines. Ces saignements en d but de grossesse doivent tre diff renci s de ceux avec implantation, que certaines femmes ont au moment de leurs r gles pr vues. En dehors de cela, pr s d'un quart des femmes d veloppent des saignements au d but de la gestation qui peuvent persister pendant des jours ou des semaines. Il peut tre accompagn d'une g ne sus-pubienne, de l g res crampes, d'une pression pelvienne ou d'un mal de dos persistant. Parmi les sympt mes, les saignements sont de loin le facteur de risque le plus pr dictif de perte de grossesse. M me si la fausse couche ne fait pas suite une menace d'avortement, les taux d'issues d favorables ult rieures de la grossesse sont plus lev s, comme le montre le tableau Parmi ceux-ci, les risques les plus lev s sont ceux de l'accouchement pr matur . Weiss et ses coll gues (2004) ont not des risques plus lev s d'issues ind sirables en fin de grossesse si les saignements pr coces taient abondants plut t que l gers. Par rapport celles qui n'ont pas de saignement, les femmes ayant des saignements au premier trimestre lors d'une grossesse initiale ont des taux de r cidive plus lev s lors de leur deuxi me grossesse (Lykke, 2010). TABLEAU 18-1. Effets ind sirables qui sont plus lev s chez les femmes menac es d'avortement Placenta praevia Rupture pr matur e Rupture du placenta D collement placentaire Accouchement pr matur Ablation manuelle du placenta Nourrisson de faible poids la naissance Accouchement par c sarienne Retard de croissance f tale Extrait de Lykke, 2010 ; Saraswat, 2010 ; Weiss, 2004 ; Wijesiriwardana,s2006. Chaque femme ayant une grossesse pr coce, des saignements vaginaux et des douleurs doit tre valu e. L'objectif principal est le diagnostic rapide de la grossesse extra-ut rine, et les taux s riques quantitatifs de S-hCG en s rie et l' chographie transvaginale sont des outils essentiels. Parce qu'ils ne sont pas pr cis 100 % pour confirmer la mort pr coce de l'embryon ou sa localisation, des valuations r p t es sont souvent n cessaires. Dans le cas d'une grossesse ut rine robuste, les taux s riques de S-hCG devraient augmenter d'au moins 53 66 % toutes les 48 heures (Barnhart, 2004c ; Kadar, 1982). Bien qu'il s'agisse d'un marqueur moins utilis , les concentrations s riques de progest rone <5 ng/mL sugg rent une grossesse mourante. Les valeurs >20 ng/mL appuient le diagnostic d'une personne saine (Daily, 1994). L' chographie transvaginale est utilis e pour localiser la grossesse et d terminer la viabilit . Si cela n'est pas possible, une PUL est diagnostiqu e et une surveillance en s rie est mise en uvre pour les femmes cliniquement stables. Le sac gestationnel - une collection de liquide an cho que qui repr sente la cavit exoc lomique - peut tre visible 4,5 semaines (Fig. 9-3, p. 159). la m me poqu
Obstétrique de Williams	e, les niveaux de S-hCG sont g n ralement de 1500 2000 mUI/mL (Barnhart, 1994 ; Timor-Tritsch, 1988). Connolly et ses coll gues (2013) ont observ que cette valeur pouvait tre aussi faible que 390 mUI/mL. Cependant, ils ont galement not qu'un seuil aussi lev que 3500 mUI/mL peut tre n cessaire pour identifier le sac gestationnel dans certains cas qui aboutissent finalement une IUP singleton viable. Une autre mise en garde est qu'un sac gestationnel peut sembler similaire d'autres accumulations de liquide intra-ut rin - le sac pseudogestationnel (Fig. 19-4, p. 375). Son pseudo-sac peut tre du sang d riv d'une grossesse extra-ut rine h morragique et est plus facile exclure une fois qu'un sac vitellin est observ . En r gle g n rale, le sac vitellin est visible 5,5 semaines et avec un diam tre moyen du sac gestationnel de 10 mm. Ainsi, le diagnostic d'une IUP doit tre pos avec prudence si le sac vitellin n'est pas encore visible (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 16h). Pour la prise en charge des menaces d'avortement, l'observation est la norme. L'analg sie base d'ac taminoph ne aidera soulager l'inconfort caus par les crampes. Le repos au lit est souvent recommand mais n'am liore pas les r sultats. L'h matocrite et le groupe sanguin sont d termin s. Si l'an mie ou l'hypovol mie est significative, l' vacuation de la grossesse est g n ralement indiqu e. Dans les cas o il y a un f tus vivant, certains peuvent plut t choisir la transfusion et une observation plus pouss e. Lors de l'avortement, les saignements font suite une s paration placentaire partielle ou compl te et une dilatation de l'orifice cervical. Avant 10 semaines de gestation, le f tus et le placenta sont souvent expuls s ensemble, mais plus tard, ils accouchent s par ment. Le tissu peut rester enti rement dans l'ut rus ou s'extruder partiellement par le col de l'ut rus. Les produits qui se trouvent librement dans le canal cervical peuvent tre facilement extraits l'aide d'une pince anneau. En revanche, avec l'expulsion incompl te, trois options de prise en charge comprennent le curetage, la prise en charge expectative ou le misoprostol (Cytotec), qui est l'EI la prostaglandine (PGEI) (Kim, 2017). Les deux derniers sont diff r s chez les femmes cliniquement instables ou celles souffrant d'une infection ut rine. Chaque option comporte ses propres risques et avantages. Dans les trois cas, l'infection et le besoin de transfusion sont rares. Cependant, le misoprostol et les soins non interventionnels sont associ s des saignements impr visibles, et certaines femmes subiront un curetage non programm . La prise en charge expectative de l'avortement incomplet spontan pr sente des taux d' chec d'environ 25 % dans les essais randomis s (Nadarajah, 2014 ; Nielsen, 1999 ; Trinder, 2006). Certaines tudes observationnelles ont montr des taux d' chec de 10 15 % (Blohm, 2003 ; Casikar, 2012 ; Luise, 2002). Le traitement m dical entra ne des taux d' chec de 5 30 % (Dao, 2007 ; Shochet, 2012 ; Trinder, 2006). Dans de nombreuses tudes ce sujet, une dose orale de misoprostol de 600 1 g a t utilis e (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2009). Alternativement, une dose de misoprostol de 800 l1 g par voie vaginale ou de 400 1 g par voie orale ou sublinguale convient. Enfin, le curetage aboutit g n ralement une r solution rapide qui est r ussie 95 100 %. Cependant, il est invasif et n'est pas n cessaire pour toutes les femmes. Parfois, l'expulsion compl te de la grossesse enti re peut s'ensuivre, et l'orifice cervical se ferme par la suite. Des ant c dents de saignements abondants, de crampes et de passage de tissu sont typiques. Les patientes sont encourag es apporter des tissus vas s, dans lesquels une gestation compl te doit tre discern e partir de caillots sanguins ou d'un pl tre d cidual. Ce dernier est une couche d'endom tre en forme de cavit ut rine qui, lorsqu'elle est desquam e, peut appara tre comme un sac affaiss (Fig. 19-2, p. 373). Si un sac gestationnel complet expuls n'est pas identifi , une chographie transvaginale est effectu e pour diff rencier un avortement complet d'un avortement menac ou d'une grossesse extra-ut rine. Les signes caract ristiques d'un avortement complet comprennent un endom tre peu paissi sans sac gestationnel. Cependant, cela ne garantit pas une grossesse ut rine r cente. Condous et associ s (2005) ont d crit 152 femmes pr sentant des saignements abondants, un ut rus vide avec une paisseur de l'endom tre < 15 mm et un diagnostic de fausse couche compl te. Six pour cent ont par la suite t diagnostiqu s comme ayant une grossesse extra-ut rine. Ainsi, un avortement complet ne peut tre diagnostiqu avec certitude moins que : (1) les vrais produits de la conception ne soient vus grossi rement ou (2) moins que l' chographie ne documente avec certitude d'abord une grossesse intra-ut rine, puis plus tard une cavit vide.
Obstétrique de Williams	Dans des contextes peu clairs, les mesures en s rie du taux s rique d'hCG aident la clarification. Avec l'avortement complet, ces niveaux chutent rapidement (tableau 18-2). Il s'agit de produits morts de la conception qui ont t retenus pendant des jours ou des semaines dans l'ut rus avec un Ouverture cervicale ferm e. Le diagnostic est imp ratif avant l'intervention et permet d' viter l'interruption d'une IUP potentiellement en direct. L' chographie transvaginale est l'outil principal. TABLEAU 18-2. Pourcentage de d clin du s rum initial FIGURE 18-1 L' chographie transvaginale montre un grand sac an cho que compatible avec une gestation anembryonnaire. Les pieds coulisse mesurent la longueur ut rine et l' paisseur ant ropost rieure dans un plan sagittal. aLe pourcentage de d clin est indiqu comme le d clin attendu. La baisse minimale attendue des parenth ses est la valeur du 95e centile. Les d clins inf rieurs ce minimum peuvent tre attribuables la r tention d'un trophoblaste intra-ut rin ou extra-ut rin. Donn es tir es de Barnhart, 2004a ; Chung, 2006. 5 ou 6 semaines de gestation, on peut observer un embryon de 1 2 mm adjacent au sac vitellin (Daya, 1993). Comme indiqu dans le tableau 18-3, l'absence d'un embryon dans un sac avec un diam tre moyen du sac (MSD) ::25 mm signifie un f tus mort (Fig. 18-1). L'activit cardiaque f tale peut g n ralement tre d tect e 6 6,5 semaines avec une longueur couronne-croupe (CL) de 1 5 mm et une TMS de 13 18 mm (Goldstein, 1992 ; Levi, 1990). Un seuil CL ::7 mm avec absence d'activit cardiaque est galement utilis pour diagnostiquer la non-viabilit (Doubilet, 2013). Preisler et associ s (2015) ont mis en uvre les lignes directrices du tableau 18-3 et ont confirm ces seuils de CL et de TMS. Cependant, dans les cas o un sac gestationnel n'avait pas d'embryon ou de sac vitellin et mesurait < 12 mm, ils TABLEAU 18-3. Lignes directrices pour le diagnostic pr coce de la perte de grossessea CRL ::7 mm et pas de battement de c ur MSD ::25 mm et pas d'embryon Une premi re chographie US montre un sac gestationnel avec un sac vitellin, et apr s ::11 jours, aucun embryon avec un battement de c ur n'est visible Une premi re chographie US montre un sac gestationnel sans sac vitellin, et apr s ::2 semaines, aucun embryon avec un battement de chaleur n'est observ Transvaginal pr f rable l' chographie transabdominale L'imagerie en mode M utilis e pour documenter et mesurer le rythme cardiaque Doppler US n'est pas utilis e pour valuer un embryon pr coce normal aDe la Society of Radiologists in Ultrasounds ; Coll ge am ricain de radiologie. CRL = longueur de la couronne et du croupion ; MSD = diam tre moyen du sac ; US = chographie. De Doubilet, Lane, 2013. a recommand que pour diagnostiquer la non-viabilit apr s 2 semaines, en plus de l'absence d'un embryon avec un battement de c ur, le TMS n'aurait pas doubl . Pendant le balayage, en raison de l' l vation th orique de la temp rature dans les tissus expos s un faisceau Doppler puls , cette modalit n'est appliqu e qu' des fins de diagnostic suppl mentaires. Le mode M doit tre utilis pour documenter l'activit cardiaque et mesurer le taux (Lane, 2013). La d couverte d'une IUP et d'une activit cardiaque r duit les taux de fausses couches ult rieures (Siddiqi, 1988). En plus des param tres diagnostiques du tableau 18-3, d'autres marqueurs chographiques plus doux peuvent laisser pr sager un chec pr coce de la grossesse. Des valeurs pour le diam tre du sac vitellin (mesur de l'int rieur vers l'int rieur de l'anneau) pour chaque semaine de gestation dans une grossesse normale ont t tablies. Le diam tre du sac vitellin ::6 mm chez les grossesses < 10 semaines de gestation est suspect d' chec de la grossesse (Berdahl, 2010 ; Lindsay, 1992). La fr quence cardiaque f tale dans le premier le trimestre passe de 110 130 battements par minute (bpm) 6 semaines de gestation 160 170 bpm 8 semaines (Achiron, 1991 ; Rauch, 2009). Un rythme cardiaque plus lent est d favorable, en particulier ceux <85 bpm (Laboda, 1989 ; Stefos, 1998). M me avec une activit cardiaque, les f tus pr sentant un petit TMS peuvent pr sager une perte embryonnaire. Sur le plan particulier, une diff rence de <5 mm entre les valeurs MSD et CRL est pr occupante (Bromley, 1991 ; Dickey, 1992). Enfin, l'h matome sous-chorionique, c'est- -dire le sang recueilli entre le chorion et la paroi ut rine, accompagne souvent la menace de fausse couche. Les tudes sont contradictoires quant son association avec la perte de grossesse ultime (Pedersen, 1990 ; Stabile, 1989 ; Tuuli, 2011). Bennett et ses associ s (1996) ont not que le risque de fausse couche tait corr l une taille d'h matome plus grande, un ge maternel plus avanc et des saignements l' ge gestationnel : 8 semaines. Avec une confirmation rapide de la mort embryonnaire ou f tale, l' vacuation m dicale chirurgicale ou l'observation d'une
Obstétrique de Williams	expectative est une option. Comme pour l'avortement provoqu , les options non chirurgicales quilibrent leur caract re non invasif avec des saignements proc duraux plus abondants, des d lais d'ex cution plus longs et des taux de r ussite plus faibles. Parmi les options, les soins expectatifs sont moins performants que les options m dicales ou chirurgicales, et les taux d' chec varient de 15 50 % (Luise, 2002 ; Trinder, 2006 ; Zhang, 2005). De plus, des semaines peuvent s' couler entre le diagnostic d' chec de grossesse et la fausse couche spontan e. Alternativement, le misoprostol peut tre administr pour acc l rer l' vacuation ut rine. Une dose unique de 800 l-1 g par voie vaginale est une norme courante (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 16c). Il peut tre r p t dans 1 2 jours, et un essai grande chelle a rapport que 22 % des femmes avaient besoin d'une deuxi me dose (Zhang, 2005). Dans l'ensemble, les taux d' chec varient de 15 40 % (Petersen, 2014 ; Trinder, 2006). Contrairement l'avortement provoqu , l'ajout de mif pristone n'ajoute pas de valeur (Stockheim, 2006). Les contre-indications refl tent celles num r es dans la section d crivant l'avortement provoqu (p. 361). La confirmation de l'ach vement peut inclure des ant c dents de saignements abondants, de crampes et de passage des tissus suivis d'un flux descendant ; taux s riques d'hCG. Cela dit, il n'y a pas de consensus sur l'intervention. La rupture pr matur e des membranes (PPRO\1) un ge gestationnel pr viable complique 0,5 % des grossesses (Hunter, 2012). La rupture peut tre spontan e ou faire suite une proc dure invasive telle que l'amniocent se ou la chirurgie f tale. Les risques de rupture spontan e lors d'une gestation pr viable sont les suivants : pr -PPROM, avant l'accouchement au deuxi me trimestre et tabagisme (Kilpatrick, 2006). Un jet de liquide vaginal qui s'accumule lors de l'examen au sp culum st rile confirme le diagnostic. Dans les cas suspects, un luid amnionique sera foug re sur une lame de microscope ou aura un pH >7, ou un oligohydramnios sera observ l' chographie (Sugibayashi, 2013). Lso, les prot ines du liquide amnionique placentaire alpha microglobuline-1 et la prot ine de liaison au facteur de croissance de l'insuline-I, d crites au chapitre 22 (p. 235), peuvent tre test es (Doret, 2013). Dans les cas iatrog nes, les d fauts sont g n ralement plus lev s dans l'ut rus et ont tendance s'auto-sceller. De plus, un bouchon occlusif - appel amniopatch - peut tre cr par instillation intraamnionique de plaquettes autologues et de cryopr cipit . Consid r comme exp rimental, il est utilis pour colmater certaines fuites chirurgicales (Richter, 2013). La rupture spontan e au cours du premier trimestre est presque toujours suivie de contractions ut rines ou d'une infection, et l'interruption est typique. Dans certains cas du deuxi me trimestre non associ s la douleur, la fi vre ou aux saignements, du liquide peut s' tre accumul auparavant entre l'amnios et le chorion. Si cela est document , alors une diminution de l'activit avec l'observation est raisonnable. Apr s 48 heures, si aucun poumon amnionique suppl mentaire ne s'est chapp et s'il n'y a pas de saignement, de crampes ou de fi vre, une femme peut reprendre la marche et le repos pelvien la maison. Cependant, plus g n ralement dans le cas d'une RPMAT spontan e au deuxi me trimestre un ge pr viable, 40 50 % des femmes accoucheront au cours de la premi re semaine, et 70 80 % le feront apr s 2 5 semaines (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016f). La latence moyenne est de 2 semaines (Hunter, 2012 ; Kibel, 2016). Des complications maternelles importantes accompagnent la RPMAT pr viable et comprennent la chorioamnionite, l'endom trite, la septic mie, le d collement placentaire et la r tention placentaire (Waters, 2009). En cas de saignement, de crampes ou de fi vre, l'avortement est consid r comme in vitable et l'ut rus est vacu . En l'absence de ces complications, la prise en charge expectative est une option chez le patient bien conseill (American College of Obst triciens et gyn cologues, 20 17). Beaucoup choisiront l' limination en raison des risques maternels que nous venons de d crire et des r sultats n onatals pr caires. Dans les cohortes contemporaines avec PPROM <24 semaines de gestation, seulement environ 20 % des f tus survivent jusqu' leur sortie de l'h pital (Esteves, 2016 ; Everest, 2008 ; Muris, 2007). Parmi les nourrissons survivants, 50 80 % ont des s quelles long terme (Miyazaki, 2012 ; Pristauz, 2008). Une stratification plus pouss e des r sultats selon l' ge gestationnel est d crite dans Chapitre 42 (p. 806). Dans l'ensemble, le pronostic est am lior si la RPPROM pr coce s'est produite lors d'une gestation ult rieure, si la latence est plus longue et si l'oligohydramnios est absent. La mortalit n onatale provient principalement d'une dysfonction pu
Obstétrique de Williams	lmonaire, qui pr sente des taux plus lev s lorsque l'oligohydramnios persiste (Winn, 2000). Des d formations f tales peuvent galement r sulter d'une faible luminosit . L'amnioinfusion a t tudi e, mais elle l'est actuellement (Roberts, 20i14). Si des soins d'attente sont choisis, la prise en charge est d crite dans Chapitre 42 (p. 807). Des antibiotiques sont envisag s et administr s pendant 7 jours pour prolonger la latence. D'autres sujets incluent les corticost ro des maturation pulmonaire, la neuroprophylaxie au sulfate de magn sium, le groupe antibioprophylaxie contre le streptocoque B, tocolytiques et efforts de r animation n onatale. Apr s l'hospitalisation initiale, le patient peut recevoir son cong de l'h pital, avec pour instruction de surveiller attentivement les complications jusqu' ce qu'il soit viable, moment auquel la r admission est habituelle (American College of Obstetricians and Gyn cologues, 20 16). Lors des grossesses subs quentes, le risque de naissance pr matur e r currente est lev , et dans une tude de cohorte, le taux approchait les 50 % (Monson, 2016). Avec la l galisation de l'avortement, les infections horribles et les d c s maternels associ s auparavant aux avortements septiques criminels sont maintenant rares. Pourtant, avec un avortement spontan ou provoqu , les organismes peuvent envahir les tissus myom triaux et s' tendre pour provoquer une param trite, une p ritonite et une septic mie. La plupart des bact ries l'origine de l'avortement septique font partie du lora vaginal normal. Les infections n crosantes graves et le syndrome de choc toxique caus s par le streptocoque du groupe A-S pyogenes (Daif, 2009) sont particuli rement inqui tants. Des infections rares mais graves par des organismes par ailleurs peu virulents peuvent compliquer les avortements m dicaux ou spontan s. Des d c s ont t signal s dus au syndrome de choc toxique d Clostridium peringens (Centers for Disease Control and Prevention, 2005). Des infections similaires sont caus es par Clostridium sordellii et ont des manifestations cliniques qui commencent quelques jours apr s un avortement. Les femmes peuvent tre af briles lorsqu'elles sont vues pour la premi re fois avec une l sion endoth liale grave, une fuite capillaire, une h moconcentration, une hypotension et une leucocytose profonde. Les d c s maternels dus ces esp ces de clostridies sont d'environ 0,58 pour 100 000 avortements m dicamenteux (Meites, 2010). La prise en charge de l'infection clinique comprend l'administration rapide d'antibiotiques large spectre, comme nous l'avons vu au chapitre 37 (p. 668). S'il y a des produits conserv s, un curetage par aspiration est galement effectu . La plupart des femmes r pondent ce traitement dans un d lai de 1 2 jours et sortent de l'h pital lorsqu'elles sont af briles. Suivi un traitement antibiotique oral est probablement inutile (Savaris, 2011). Chez tr s peu de femmes, un syndrome de septic mie s v re se d veloppe et des soins de soutien intensifs sont indispensables. Bien que rare, le d clin clinique du patient et la p ritonite g n ralis e malgr le curetage devraient susciter des inqui tudes. L'imagerie qui montre de l'air libre ou de l'air l'int rieur de la paroi ut rine provoque g n ralement une laparotomie (Eschenbach, 2015). Si l'ut rus est n crotique, une hyst rectomie est indiqu e. En cas de fausse couche spontan e, 2 % des femmes h D-n gatives deviendront allo-immunis es si elles ne b n ficient pas d'une iso-immunisation passive. Avec un avortement provoqu , ce taux peut atteindre 5 %. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017g) recommande l'immunoglobuline anti-Rho (D) administr e sous forme de 300 g par voie intramusculaire (IY !) pour tous les ges gestationnels. Les doses peuvent galement tre gradu es, avec 50 g de Hvl pour les grossesses :; 12 semaines et 300 g pendant ::13 semaines. Celui-ci est administr imm diatement apr s l' vacuation chirurgicale. Dans le cas d'une prise en charge m dicale planifi e ou d'une intervention expectative, l'injection est administr e dans les 72 heures suivant le diagnostic d' chec de grossesse. Avec la menace d'avortement, la prophylaxie par immunoglobulines est controvers e en raison de la raret des donn es probantes (Hannafin, 2006). Cela dit, il est raisonnable d'administrer des immunoglobulines anti-D pour une menace d'avortement et un f tus vivant, et c'est notre pratique. Affectant environ 1 % des couples fertiles, la perte de grossesse r currente (LPR) est classiquement d finie comme trois pertes de grossesse cons cutives ou plus <20 semaines de gestation ou avec un poids f tal < 500 g. Conscients de ce seuil, les donn es de deux grandes tudes ont montr que le risque d'une fausse couche ult rieure tait similaire, qu'il s'agisse de deux ou trois fausses couches ant rieures (Bhattacharya, 2010 ; Brigham, 1999). Et, l'American Society for Reproductive Medicine (2013) d finit maintenant la RP
Obstétrique de Williams	L comme deux ou plusieurs grossesses chou es conir es par un examen chographique ou histopathologique. La LP primaire fait r f rence des pertes multiples chez une femme qui n'a jamais accouch d'un enfant vivant, et la PL secondaire fait r f rence des pertes de grossesse multiples chez une patiente ayant d j accouch vivant. Fait remarquable, les chances de r ussite d'une grossesse sont> 50 %, m me apr s cinq pertes (tableau 18-4). TABLEAU 18-4. Taux de r ussite pr dit de la grossesse ult rieure en fonction de l' ge et du nombre de fausses couches ant rieures Non. du pr c dent 2 3 4 5 Fausses couches lors du succ s pr vu des pr c dents L' valuation de la RAC porte sur les principales tiologies d crites ci-dessous (American Society for Reproductive Medicine, 2012). Les consid rations relatives au traitement vont au-del de la port e de ce livre, et les lecteurs int ress s sont invit s se reporter au chapitre 6 de Wiliams Gynecoloy, 3e dition (Halvorson, 2016). Trois causes largement accept es de la LPR sont les anomalies chromosomiques parentales, le syndrome des anticorps antiphospholipides et les anomalies ut rines structurelles. Les pertes au premier trimestre de la PL ont une incidence significativement plus faible d'anomalies g n tiques que les fausses couches sporadiques (Stephenson, 2002 ; Sullivan, 2004). Le moment de la perte r currente peut fournir des indices, et chez certaines femmes, chaque fausse couche peut survenir pr s du m me ge gestationnel (Heuser, 2010). Les facteurs g n tiques entra nent g n ralement des pertes embryonnaires pr coces, tandis que les anomalies anatomiques auto-immunes ou ut rines sont plus susceptibles de provoquer des pertes au deuxi me trimestre (Schust, 2002). Environ 40 50 % des femmes souffrent de LAE idiopathique (Li, 2002 ; Stephenson, 1996). Bien que ceux-ci ne repr sentent que 2 4 % des cas de RPL, le caryotype des deux parents est consid r par beaucoup comme essentiel. Parmi les anomalies, les translocations r ciproques sont les plus fr quentes et suivies de translocations robertsoniennes (Fan, 2016). La gen se de l'h ritier et les s quelles reproductives sont examin es au chapitre 13 (p. 261). Apr s un conseil g n tique approfondi, les couples pr sentant un caryotype anormal peuvent b n ficier d'une f condation in vitro (FIV) suivi d'un diagnostic g n tique pr implantatoire (American Society for Reproductive Medicine, 2012 ; Soci t pour la technologie de procr ation assist e, 2008). Cette technique est d crite au chapitre 14 (p. 295). Cependant, chez les couples atteints de LRC qui sont chromosomiques normaux, le DPI n'est actuellement pas recommand . Plusieurs anomalies de l'appareil g nital ont t impliqu es dans la RPL et d'autres issues d favorables de la grossesse (Reichman, 2010). Selon Devi Wold et ses coll gues (2006), 15 % des femmes ayant fait trois fausses couches cons cutives ou plus pr sentent une anomalie ut rine cong nitale ou acquise. Parmi les anomalies acquises, les syn chies ut rines - syndrome d'Asherman - r sultent g n ralement de la destruction de grandes zones de l'endom tre. Cela peut faire suite un curetage ut rin, des chirurgies hyst roscopiques ou des sutures de compression ut rine (Conforti, 2013 ; Rathat, 2011). De multiples d fauts d'illing caract ristiques sont observ s avec l'hyst rosalpingographie ou l' chographie par perfusion saline. Le traitement est l'adh siolyse hyst roscopique. Chez de nombreuses personnes, cela r duit les taux de fausses couches et am liore les taux de naissances vivantes (Yu, 2008). Les l iomyomes ut rins sont fr quents et peuvent provoquer une fausse couche, surtout s'ils sont situ s pr s du site d'implantation placentaire. Cela dit, les donn es indiquant qu'ils sont une cause significative de RPL ne sont pas con 77 73 68 62 (Saravelos, 2011). La distorsion de la cavit ut rine n'est apparemment pas n cessaire pour obtenir de mauvais r sultats (Sunkara, 2010). Mais chez les femmes subissant une FIV, l'issue de la grossesse est n gativement affect e par Donn es de Brigham, 1999 l iomyomes sous-muqueux mais non sous-s reux ou intra-muraux a un, TABLEAU 18-5. Crit res cliniques et de laboratoire pour le diagnostic du syndrome des anticorps antiphospholipidesa Obst trical: Un ou plusieurs d c s inexpliqu s d'un f tus morphologiquement normal 10 semaines ou au-del , Pr clampsie s v re ou insuffisance placentaire n cessitant un accouchement avant 34 semaines, Vasculaire : Un ou plusieurs pisodes de thrombose art rielle, veineuse ou des petits vaisseaux dans n'importe quel tissu ou organe Pr sence d'un anticoagulant contre le lupus selon les directives de la Soci t internationale de thrombose et d'h mostase, Des taux s riques moyens ou lev s d'anticorps anticardiolipine IgG ou IgM, IgG = immunoglobuline G ; igM = immunoglobuline M. Modifi de Branch, 2010 ; ETkan, 201s1 ; Miyakis, 2006. 2001; Ramzy, 1998). dont il est question au chapitre 63 (p. 1197), la pl
Obstétrique de Williams	upart s'accordent dire que l'excision des l iomyomes sous-muqueux chez les femmes atteintes de LPR peut tre envisag e. Les anomalies cong nitales de l'appareil g nital proviennent souvent d'une formation anormale du canal mlillerien. Leur incidence globale est d'environ 1 femme sur 200 (Nahum, 1998). Selon leur anatomie, certains peuvent augmenter les risques de fausse couche pr coce, tandis que d'autres peuvent provoquer un avortement au milieu du trimestre ou un accouchement pr matur . L'ut rus unicorne, bicorne et cloisonn sont associ s aux trois types de perte (Reichman, 2010). Une discussion plus compl te de ces anomalies anatomiques et de leurs effets reproductifs se trouve au chapitre 3 (p. 41). Les fausses couches sont plus fr quentes chez les femmes atteintes de lupus ryth mateux diss min (Clowse, 2008). Beaucoup de ces femmes, ainsi que certaines sans lupus, portent des anticorps antiphospholipides, une famille d'auto-anticorps qui se lient aux prot ines plasmatiques de liaison aux phospholipides (Erkan, 201 1). Les femmes atteintes de LRC ont une fr quence plus lev e de ces anticorps que les t moins normaux (Branch, 2010). Comme le montre 18-5, le syndrome des anticorps antiphospholipides (APS) est d fini par ces anticorps en combinaison avec diverses formes de perte de reproduction et des risques consid rablement accrus de thromboembolie veineuse (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 17b,i). Les m canismes qui causent la perte de grossesse sont discut s avec le traitement au chapitre 59 (p. 1144). En ce qui concerne l'allo-immunit , une th orie provocatrice sugg re qu'une grossesse normale n cessite la formation de facteurs bloquants qui emp chent le rejet maternel d'antig nes f taux trangers d riv s du p re (Chap. 5, p. 95). Des facteurs qui emp chent cette tol rance peuvent sous-tendre la RPL (Berger, 2010). Cependant, les th rapies propos es utilisant l'immunisation leucocytaire paternelle ou tierce ou l'immunoglobuline intraveineuse (IlG) ne se sont pas r v l es b n fiques dans unAu moins un crit re clinique et un crit re de laboratoire doivent tre pr sents pour le diagnostic. bCes tests doivent tre positifs deux reprises ou plus au moins 12 semaines d'intervalle. les femmes atteintes de RPL idiopathique (Christiansen, 2015 ; Stephenson, 2010). Selon Arredondo et Noble (2006), 8 12 % des fausses couches r p tition sont caus es par des facteurs endocriniens. Les tudes visant les valuer ont t incoh rentes et g n ralement sous-puissantes. Deux exemples, tous deux controvers s, sont la carence en progest rone caus e par un dect en phase lut ale et le syndrome ovarien poykystique (Bukulmez, 2004 ; Cocksedge, 2008). En revanche, l'action abortive bien connue du diab te sucr non contr l est d taill e au chapitre 57 (p. 1099). Un contr le optimal de la glyc mie p riconceptionnelle att nuera bon nombre de ces pertes. De m me, les effets de l'hypothyro die manifeste et de la carence s v re en iode sur l' chec pr coce de la grossesse sont bien connus et discut s au chapitre 58 (p. 1124). La correction avec suppl mentation inverse ces actions. De plus, l'influence de l'hypothyro die subclinique et des anticorps antithyro diens est sporadique, et donc tout effet sur les taux de fausses couches r currentes a t d battu (Garber, 2012). Cela dit, deux m ta-analyses ont rapport des associations positives convaincantes entre ces anticorps et un risque accru de fausses couches sporadiques et r currentes (Chen, 2011 ; Thangaratinam, 2011). Un essai randomis en cours sur les avantages potentiels du traitement aidera orienter la prise en charge future (Vissenberg, 2015). La p riode qui d finit une perte f tale au milieu du trimestre s' tend de la fin du premier trimestre jusqu' ce que le f tus p se < 500 g ou que l' ge gestationnel atteigne 20 semaines. Moins qu'au cours du premier trimestre, TABLEAU 18-6. Quelques causes de mi-trimestre Spontan e Le taux de perte spontan e chez le second varie de 1,5 3 % et, apr s 16 semaines, n'est que de 1 % (Simpson, 2007 ; Wyatt, 2005). Contrairement aux fausses couches ant rieures qui sont souvent caus es par des aneuplo dies chromosomiques, ces pertes f tales ult rieures sont dues une multitude de causes (Tableau 18-6). Un facteur souvent n glig est que de nombreux avortements au deuxi me trimestre sont provoqu s m dicalement en raison d'anomalies f tales d tect es par les programmes de d pistage pr natal de l'aneuplo die chromosomique et des d fauts structurels. . Les avortements au milieu du trimestre sont class s de la m me mani re que les fausses couches du premier trimestre (p. 348). La prise en charge est similaire bien des gards celle utilis e pour l'avortement provoqu au deuxi me trimestre, d crite plus loin (p. 362). Une exception est le cerclage cervical, qui peut tre utilis pour l'insuffisance cervicale. galement connu sous le nom de col de l'ut rus incomp tent, il s'agit d'une entit
Obstétrique de Williams	obst tricale discr te caract ris e classiquement par une dilatation cervicale indolore au cours du deuxi me trimestre. Elle peut tre suivie d'un prolapsus et d'un gonflement des membranes dans le vagin et, finalement, de l'expulsion d'un f tus immature. Sa s quence se r p te souvent dans les grossesses utures. Bien que la cause de l'insuffisance soit obscure, un traumatisme cervical ant rieur a t impliqu . Une tude de cohorte norv gienne portant sur plus de 15 000 femmes ayant d j subi une conisation cervicale a r v l que le risque de perte de grossesse tait quatre fois plus lev avant 24 semaines de gestation (lbrechtsen, 2008). Cependant, le cerclage n'est pas b n fique pour les femmes uniquement avec ce risque et sans ant c dents de naissance pr matur e (Zeisler, 199 ). Parmi les autres chirurgies, la dilatation et l' vacuation comportent un risque de blessure cervicale de 5 %, mais ni la dilatation ni la dilatation et l'extraction n'augmentent la probabilit d'insuffisance cervicale (Chasen, 2005). Dans d'autres cas, un d veloppement cervical anormal, y compris celui qui suit une exposition in utero au di thylstilbestrol (DES), peut jouer un r le (Hoover, 2011). Enfin, les changements dans la maturation cervicale, tels que la teneur en acide hyaluronique ou en collag ne, dont il est question au chapitre 21 (p. 409), peuvent y contribuer (Eglinton, 2011 ; Sundtoft, 2017). Pour les femmes ayant des ant c dents sans quivoque d'accouchement indolore au deuxi me trimestre, la mise en place prophylactique du cerclage est une option et renforce un col de l'ut rus faible par une suture encerclante. Cependant, certaines femmes ont des ant c dents et des signes cliniques qui la rendent difficile l'insuffisance cervicale tr s classique. Dans un essai randomis portant sur pr s de 1300 femmes ayant des ant c dents atypiques, le cerclage s'est av r n' tre que marginalement b n fique - 13 % contre 17 % - pour prolonger la grossesse au-del de 33 semaines (MacNaughton, 1993). Il semble probable que beaucoup de ces femmes aient plut t eu un travail pr matur . En plus de l'histoire, l'indication physique d'une dilatation pr coce de l'orifice cervical interne peut tre un indicateur d'insuffisance. Dans une revue syst matique, les cerclages plac s sur la base de cette constatation ont donn de meilleurs r sultats p rinataux par rapport la prise en charge expectative (Ehsanipoor, 2015). L' chographie transvaginale est encore un autre outil, et la longueur cervicale et la pr sence d'entonnoir sont recherch es. Ce dernier est le gonflement des membranes en un syst me d'exploitation interne dilat , mais avec un syst me d'exploitation externe ferm . Chez les femmes ayant obtenu ces r sultats, les premiers essais randomis s n'ont pas permis de prouver la valeur clinique du cerclage pour pr venir les naissances pr matur es (Rust, 2001 ; To, 2004). Un essai randomis multicentrique men aupr s de 302 femmes haut risque ayant une longueur cervicale de <25 mm a r v l que le cerclage emp chait l'accouchement avant la viabilit , mais pas l'accouchement avant 34 semaines (Owen, 2009). Par la suite, cependant, Berghella et ses coll gues (201i1) ont inclus quatre essais dans une m ta-analyse et ont montr que le cerclage chez ces femmes haut risque r duisait consid rablement le nombre d'accouchements pr matur s avant 24, 28, 32, 35 et 37 semaines. Le d pistage de la longueur du col de l'ut rus est maintenant recommand par l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016b) et la Society for Maternal-Fetal Medicine (2015) pour les femmes ayant d j accouch pr matur ment. Entre 16 et 24 semaines de gestation, la mesure chographique cervicale est effectu e toutes les 2 semaines. Si la longueur cervicale initiale ou subs quente est de 25 29 mm, un intervalle hebdomadaire est envisag . Si la longueur cervicale mesure <25 mm, le cerclage est offert ce groupe de femmes. Notamment, pour les femmes sans ant c dents d'accouchement pr matur mais avec un col de l'ut rus court identifi incidemment par chographie, le traitement la progest rone est propos la place du cerclage. En ce qui concerne les grossesses g mellaires, une analyse r trospective n'a r v l aucune am lioration des r sultats chez les femmes ayant une longueur cervicale de <25 mm) (Stoval, 2013). Le Coll ge (2016b) ne recommande pas l'utilisation du cerclage dans les grossesses g mellaires. Les contre-indications au cerclage comprennent g n ralement des saignements, des contractions ou une rupture des membranes, ce qui augmente consid rablement la probabilit d' chec. Ainsi, un cerclage prophylactique avant la dilatation est pr f rable. La chirurgie entre 12 et 14 semaines de gestation permet cette intervention pr coce tout en vitant la chirurgie chez une femme dont la grossesse du premier trimestre est destin e une perte spontan e. En pr op ratoire, le d pistage de l'aneuplo die et de la malformation vidente est effectu . Les
Obstétrique de Williams	s cr tions cervicales sont test es pour la gonorrh e et l'infection chlamydia. Ces infections cervicales videntes sont trait es. Parfois, le col de l'ut rus est dilat , orient ou les deux, et un cerclage de sauvetage d'urgence est effectu . Cependant, il y a un d bat sur le retard lequel cela devrait tre fait. L' nigme est que plus la grossesse est avanc e, plus le risque qu'une intervention chirurgicale stimule le travail pr matur ou la rupture des membranes est grand. l'H pital Parkland, les proc dures de cerclage ne sont g n ralement pas effectu es une fois que la viabilit f tale suppos e est atteinte apr s 23 24 semaines. D'autres, cependant, recommandent un placement plus tardif (Caruso, 2000 ; Terkildsen, 2003). Lorsque les r sultats du cerclage sont valu s, les femmes pr sentant des pr sentations cliniques similaires sont id alement compar es. Par exemple, dans l' tude sur le cerclage lectif d'Owen et associ s (2009), environ un tiers des femmes ont accouch avant 35 semaines, et les complications taient peu nombreuses. En revanche, dans une tude portant sur 10 ans portant sur 75 femmes subissant des proc dures de cerclage de sauvetage, Chasen et Silverman (1998) ont signal que seulement la moiti d'entre elles avaient accouch apr s 36 semaines. Il est important de noter que seulement 44% de ceux dont les membranes taient bomb es au moment du cerclage ont atteint 28 semaines. Terkildsen et associ s (2003) ont v cu des exp riences similaires. Caruso et ses coll gues (2000) ont d crit un cerclage de sauvetage effectu chez 23 femmes avec un col de l'ut rus dilat et des membranes saillantes de 17 27 semaines de gestation. Il y avait 11 nouveau-n s n s vivants, et ces chercheurs ont conclu que le succ s tait impr visible. D'apr s notre exp rience l'h pital Parkland, les cerclages de sauvetage ont un taux d' chec lev et les femmes sont conseill es en cons quence. Si l'indication clinique du cerclage est douteuse, une femme peut tre observ e. La plupart subissent des examens du col de l'ut rus toutes les semaines ou toutes les 2 semaines pour valuer l' facement et la dilatation. Malheureusement, une facement et une dilatation rapides peuvent se d velopper malgr ces pr cautions (Witter, 1984). Des deux op rations de cerclage vaginal, la plupart utilisent la proc dure plus simple mise au point par McDonald (1963) et illustr e dans Graphique 1i8-2. Plus FIGURE 18-2 Proc dure de cerclage de McDonald pour le col de l'ut rus incomp tent. A. D but de la proc dure de cerclage avec une suture monofilament n 2 plac e dans le corps du col de l'ut rus tr s pr s du niveau de l'orifice interne. B. Poursuite de la mise en place de la suture dans le corps du col de l'ut rus de mani re encercler l'orifice. C. Encerclement termin . D. La suture est suffisamment serr e autour du canal cervical pour r duire le diam tre du canal 5 10 mm, puis la suture est attach e. L'effet de la pose de la suture sur le canal cervical est apparent. Une deuxi me suture plac e un peu plus haut peut tre utile si la premi re n'est pas proximit de l'orifice interne. l'op ration compliqu e est une modification de la proc dure d crite par Shirodkar (1955) et illustr e la figure 18-3. Lorsque l'une ou l'autre technique est appliqu e titre prophylactique, les femmes ayant des ant c dents classiques d'incomp tence cervicale obtiennent d'excellents r sultats (Caspi, 1990 ; Kuhn, 1977). Pour le cerclage vaginal ou abdominal, il n'y a pas suffisamment de preuves pour recommander une antibioprophylaxie p riop ratoire (American College of Obstetricians and Gynecologist, 2016b,i). Thomason et ses coll gues (1982) ont constat que les tocolytiques p riop ratoires ne parvenaient pas arr ter la plupart des travaux. L'analg sie r gionale est appropri e et pr f r e. Ensuite, la femme est plac e en position standard de lithotomie dorsale. Le vagin et le p rin e sont pr par s chirurgicalement et la vessie est drain e. Certains op rateurs n'utilisent pas de solution antiseptique potentiellement irritante sur les membranes amnioniques expos es et utilisent plut t une solution saline chaude (Pelosi, 1990). Bien que les tapes soient d crites ci-dessous, une revue approfondie et illustr e de la technique de cerclage est fournie par Hawkins (2017). Pour la suture, les options comprennent une suture monoilament en nylon ou en polypropyl ne n 1 ou 2 ou un ruban Mersilene de 5 mm. Lors de la mise en place, la suture est plac e aussi haut que possible et dans le stroma cervical dense. Deux sutures de cerclage ne semblent pas plus efficaces qu'une seule (Giraldo-Isaza, 2013). FIGURE 18-3 Cerclage de Shirodkar modifi pour le col de l'ut rus incomp tent. Un. Une incision transversale est pratiqu e dans la muqueuse recouvrant le col de l'ut rus ant rieur, et la vessie est pouss e c phalade. B. Une bande Mersilene de 5 mm sur une aiguille sertie ou Mayo est pass e d'avant en arri re. C. Le ruban est un cerclage en place
Obstétrique de Williams	avec la main-d' uvre Contractions. Les cerclages plac s par voie vaginale sont g n ralement retir s m me en cas de c sarienne pour viter de rares complications long terme dues des corps trangers (Hawkins, 2014). Dans le cas d'un accouchement par c sarienne programm , le cerclage peut tre retir 37 semaines ou report jusqu'au moment de l'analg sie r gionale et de l'accouchement. Encore une fois, le risque de travail avant l'accouchement doit tre pris en compte. Lors de l'extraction, en particulier avec un cerclage Shirodkar ou un cerclage utilisant du ruban Mersil ne, l'analg sie permet d'assurer le confort du patient B et une visualisation ad quate. Parfois, une suture plac e au niveau de l'isthme ut rin peut tre utilis e et laiss e jusqu' la fin de la procr ation. En raison des risques nettement plus lev s de saignement et de complications lors de la mise en place, cette approche est r serv e certains cas de d fauts anatomiques cervicaux graves ou d' chec ant rieur du cerclage transvagicnal. La mise en place d'un cerclage cervico-isthmique a t d crite l'origine l'aide d'une laparotomie, mais plusieurs rapports d taillent galement le lapa alors dirig de l'arri re vers l'avant de l'autre c t du col de l'ut rus. Les pinces Allis sont plac es de mani re regrouper le tissu cervical. Cela diminue la distance que l'aiguille doit parcourir sous les cerclages cervico-isthmiques. Les tapes sont et facilitent le placement du ruban. D. Le ruban est bien attach vers l'avant, apr s s' tre assur que tout le mou a t pris. La muqueuse cervicale est ensuite ferm e par des points de suture chromiques continus. r sum dans la figure 18-4. Tulandi Le cerclage de secours avec un col de l'ut rus dilat aminci est plus difficile et risque de d chirure des tissus et de perforation de la membrane. Le remplacement du sac amnionique prolab dans l'ut rus facilitera g n ralement la suture (Locatelli, 1999). Les options comprennent le remplissage de la vessie avec 600 ml de solution saline l'aide d'un cath ter de Foley demeure. Cependant, ces tapes peuvent transporter le col de l'ut rus et l' loigner du champ op ratoire. La r duction de la membrane peut galement tre obtenue par la pression d'un large couvillon humide ou en pla ant un cath ter de Foley travers le col de l'ut rus et en incitant le ballonnet de 30 ml pour d vier le c phalade du sac d'amnionie. Le ballonnet est ensuite d gonfl progressivement au fur et mesure que la suture du cerclage est resserr e autour de la tubulure du cath ter, qui est ensuite retir e. Une traction simultan e vers l'ext rieur cr e par une pince anneau plac e sur les bords cervicaux peut tre utile. Chez certaines femmes dont les membranes sont bomb es, une aspiration transabdominale du liquide amnionique pour d compresser le sac peut tre envisag e. Si cela est fait, des cultures bact riennes du luid doivent tre obtenues. Pour les grossesses sans complication sans travail, le cerclage est g n ralement coup et retir 37 semaines de gestation. Cela quilibre le risque d'accouchement pr matur par rapport celui de lac ration cervicale de et ses coll gues (2014) ont valu 16 tudes portant sur 678 grossesses. La mise en place avant et pendant la grossesse tait similaire, qu'elle soit r alis e par laparoscopie ou par laparotomie. Zaveri et ses associ s (2002) ont examin 14 tudes observationnelles dans lesquelles un cerclage transvaginal ant rieur n'avait pas permis d'emp cher l'accouchement pr matur . Le risque de d c s p rinatal ou d'accouchement avant 24 semaines de gestation n' tait que l g rement inf rieur apr s un cerclage transabdominal par rapport au risque apr s un cerclage transvaginal r p t de 6 contre 13%, respectivement. Il est important de noter que 3% des femmes qui ont subi un cerclage transabdominal ont eu de graves complications chirurgicales, alors qu'il n'y en avait aucune dans le groupe transvaginal. Whittle et ses coll gues (2009) ont d crit 31 femmes chez qui un cerclage cervical transabdominal a t effectu par laparoscopie entre 10 et 16 semaines. La proc dure a t convertie en laparotomie dans 25 % des cas, et il y a eu quatre checs dus une chorioamnionite. Dans l'ensemble, le taux de survie f tale tait d'environ 80 %. Les principaux d'entre eux sont la rupture membranaire, le travail pr matur , l'h morragie, l'infection ou une combinaison de ceux-ci. Tous sont FIGURE 18-4 Cerclage cervico-isthmique transabdominal. la suite d'une incision et d'une dissection brusque dans l'espace v sichut rien, le patin est mobilis caudalement. Au niveau de l'os interne, une fen tre est faite en espace libre m dial aux vaisseaux ut rins. Cela vite la compression des vaisseaux par le cerclage resserr . On prend galement soin d' viter l'uret re, qui est lat ral et post rieur. La suture est pass e de l'avant vers l'arri re ou vice versa. Dans ce cas, le n ud est nou vers l'avant et le p ritoine v siout rin est ferm avec u
Obstétrique de Williams	ne suture r sorbable de mani re courante. (Reproduit avec la permission de Hawkins JS : Proc dures de l'appareil g nital inf rieur. Dans Yeomans ER, Hofman BL, Gilstrap LC III, et al : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 2017.) Peu fr quent avec le cerclage prophylactique. Dans l' tude multicentrique d'Owen et ses coll gues (2009), portant sur 138 proc dures, il y avait un cas de rupture des membranes et de saignement. Dans l'essai de MacNaughton et associ s (1993), la rupture de la membrane n'a compliqu qu'une seule des plus de 600 proc dures effectu es avant 19 semaines. notre avis, l'infection clinique exige l'ablation imm diate de la suture avec le travail induit ou augment . De m me, en cas d'avortement ou d'accouchement imminent, la suture doit tre retir e imm diatement car les contractions ut rines peuvent d chirer l'ut rus ou le col de l'ut rus. Apr s le cerclage, si un amincissement cervical ult rieur est d tect par l' valuation chographique, certains envisagent un cerclage de renforcement. Dans une tude r trospective, cependant, le renforcement des sutures de cerclage plac es plus tard n'a pas prolong de mani re significative la grossesse (Contag, 2016). La rupture de la membrane lors de la pose d'une suture ou dans les 48 heures suivant l'intervention chirurgicale est consid r e par certains comme une indication de l'ablation du cerclage en raison de la probabilit d'une infection f tale ou maternelle grave (Kuhn, 1977). Cela dit, la gamme d'options de gestion comprend l'observation, l'ablation du cerclage et l'observation, ou l'ablation du cerclage et le d clenchement du travail (O'Connor, 1999). Le terme avortement provoqu est d fini comme l'interruption m dicale ou chirurgicale de la grossesse avant le moment de la viabilit du f tus. Les d initions utilis es pour les valuer statistiquement comprennent : (1) le taux d'avortement - le nombre d'avortements pour 1000 naissances vivantes, et (2) le taux d'avortement - le nombre d'avortements pour 1000 femmes g es de 15 44 ans. Dans l'ensemble, les avortements sont tr s probablement sous-d clar s aux tats-Unis parce que les cliniques r pertorient de mani re incoh rente les avortements provoqu s par des m dicaments. Par exemple, l'Institut Guttmacher a constat que 926 000 proc dures ont t effectu es en 2014 (Oones, 2017). Mais pour 2013, seulement environ 664 400 avortements volontaires ont t signal s aux Centers for Disease Control and Prevention (Oatlaoui, 2016). Parmi celles-ci, 66 % taient des grossesses g es ; 8 semaines de gestation, et 92 % des avortements ont t termin s avanti ; 13 semaines. Le taux d'avortement tait de 200 pour 1000 naissances vivantes et le taux d'avortement de 12,5 pour 1000 femmes. L'avortement th rapeutique fait r f rence l'interruption de grossesse pour des indications m dicales. Les troubles m dicaux et chirurgicaux inclusifs sont divers et abord s tout au long de ce texte. En cas de viol ou d'inceste, beaucoup envisagent l'avortement. L'indication la plus fr quente actuellement est de pr venir la naissance d'un f tus pr sentant une malformation anatomique, m tabolique ou mentale significative. l'interruption de la grossesse avant la viabilit la demande de la femme, mais pas pour des raisons m dicales. La plupart des avortements pratiqu s aujourd'hui sont lectifs et, par cons quent, c'est l'une des proc dures m dicales les plus fr quemment pratiqu es. L'avortement aux tats-Unis La l galit de l'avortement volontaire a t tablie par la Cour supr me des tats-Unis dans l'affaire Roe v. Wae. La Cour a d fini dans quelle mesure les tats pouvaient r glementer l'avortement et a statu que les proc dures du premier trimestre devaient tre soumises au jugement m dical du m decin. cet effet, l' tat pourrait r glementer les proc dures d'avortement d'une mani re raisonnablement li e la sant maternelle. Enfin, apr s la viabilit , l' tat pourrait promouvoir son int r t dans le potentiel de la vie humaine et r glementer et m me interdire l'avortement, sauf pour pr server la vie ou la sant de la m re. D'autres lois ont rapidement suivi. L'amendement Hyde de 1976 interdit l'utilisation de fonds f d raux pour fournir des services d'avortement, sauf en cas de viol, d'inceste ou de circonstances mettant la vie en danger. En 1992, la Cour supr me a examin l'arr t Planned Parenthood v. Casy et a maintenu le droit fondamental l'avortement, mais a tabli que les r glementations avant la viabilit sont constitutionnelles tant qu'elles n'imposent pas un fardeau excessif la femme. Par la suite, de nombreux tats ont introduit des exigences en mati re de conseil, des p riodes d'attente, le consentement parental pour les mineurs, des exigences en mati re d'installations et des restrictions de financement. De telles limites sont souvent appel es lois de r glementation cibl e des prestataires d'avortement (TRAP). La d cision de la Cour s
Obstétrique de Williams	upr me de 2007 qui a examin l'arr t Gonales v. Carhart et a confirm la loi de 2003 sur l'interdiction de l'avortement par naissance partielle. Cela posait probl me parce qu'il n'existe pas de d finition m dicalement approuv e de l'avortement par naissance partielle selon l'American College of Obstetricians and Gynecologists (20, 14a). En 2016, certaines lois sur le TAP ont t modifi es par la Cour supr me D cision de justice dans l'affaire Who/Woman 5 Health c. Helerstedt. Avec cela, les juges ont not que les lois sur l'avortement doivent conf rer des avantages en mati re de s curit sanitaire qui l'emportent sur les fardeaux sur l'acc s. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2014a, 2017 d) soutient le droit l gal des femmes d'obtenir un avortement avant la viabilit du f tus et pr conise un meilleur acc s. Le Coll ge soutient galement (2017 a) la formation l'avortement, et l'Accreditation Council for Graduate Medical Education exige que la formation des r sidents en obst trique et gyn cologie inclue l'acc s l'exp rience de l'avortement provoqu . Le programme de formation en r sidence Kenneth J. Ryan a t cr en 1999 pour travailler avec les programmes de r sidence afin d'am liorer la formation l'avortement et la contraception. De plus, la formation post-r sidence ces techniques est disponible dans le cadre de bourses formelles de planification familiale de 2 ans. D'autres programmes de r sidence sont moins codifi s, mais enseignent aux r sidents des aspects techniques travers leur prise en charge des avortements spontan s pr coces et des interruptions de grossesse pour mort f tale, anomalies f tales graves et troubles m dicaux ou chirurgicaux potentiellement mortels. Le Coll ge (2016g) respecte la n cessit et la responsabilit des prestataires de soins de sant de d terminer leurs positions individuelles sur l'avortement provoqu . Il pr conise galement des conseils et une orientation en temps opportun si les prestataires ont des croyances individuelles qui excluent l'interruption de grossesse. Trois choix de base qui s'offrent une femme qui envisage d'avorter sont les suivants : (1) la poursuite de la grossesse avec ses risques et les responsabilit s parentales ; (2) grossesse prolong e avec adoption arrang e ; ou (3) l'interruption de grossesse avec ses risques. Un conseiller comp tent et compatissant devrait d crire et fournir objectivement des informations concernant ces choix afin de permettre une prise de d cision clair e (Templeton, 2011). L'interruption de grossesse peut tre pratiqu e m dicalement ou chirurgicalement par plusieurs m thodes. En l'absence de troubles m dicaux maternels graves, les proc dures d'avortement ne n cessitent pas d'hospitalisation (Guiahi, 2012). Cependant, les tablissements chirurgicaux ambulatoires devraient tre en mesure d'assurer une r animation d'urgence et un transfert imm diat l'h pital (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 14b). L' vacuation chirurgicale est effectu e par voie transvaginale travers un col de l'ut rus correctement dilat . Pour cela, la maturation cervicale pr op ratoire est favoris e par de nombreuses personnes et est g n ralement associ e moins de dilatation cervicale perop ratoire manuelle, une proc dure techniquement plus facile, moins de douleur et des temps op ratoires plus courts (Kapp, 2010 ; Webber, 2015). Dans l'ensemble, la pr paration cervicale ajoute un retard chirurgical et des effets secondaires potentiels. Dans une approche s lective, certains recommandent l'amor age cervical pour le curetage par aspiration du premier trimestre uniquement pour les personnes pr sentant un risque plus lev de complications de la dilatation cervicale perop ratoire, comme les personnes atteintes de st nose cervicale et les adolescents (Allen, 2016). Il convient de noter que les mesures chirurgicales pr sent es ici s'appliquent la fois l'avortement provoqu et la fausse couche, dont il a t question plus haut (p. 347). FIGURE 18-5 Dilatateurs hygroscopiques. Avec chaque type, l'unit s che ( gauche) se dilate de fa on exponentielle lorsqu'elle est expos e l'eau ( droite) comme dans le canal endocervical. A. Laminaires. B. Dilapan-S. Pour la maturation, les dilatateurs hygroscopiques, galement appel s dilatateurs osmotiques, sont des dispositifs qui puisent l'eau dans les tissus environnants et se dilatent pour dilater progressivement le canal endocervical. L'un d'eux est d riv de diverses esp ces d'algues Laminaria r colt es au fond de l'oc an (Fig. 18-5). Ils sont disponibles en diff rents diam tres, ce qui permet de personnaliser le nombre de dispositifs ins r s, galement appel s tentes, en fonction d'un col de l'ut rus donn . Un autre appareil est Dilapan-S, qui est compos d'un gel base d'acrylique. Chaque type se dilate jusqu' un diam tre final trois quatre fois sup rieur celui de son tat sec. Cependant, Dilapan-S y parvient en 4 6 heures, ce qui e
Obstétrique de Williams	st plus rapide que les 12 24 heures n cessaires pour les laminaires (Fox, 2014). Avec les dilatateurs hygroscopiques, l'insertion superficielle entra ne une dilatation interne insuffisante de l'os ou l'expulsion de la tente, mais un placement profond risque de se d loger dans la cavit ut rine (Fig. 18-6). En cons quence, le nombre d' ponges et de dilatateurs ins r s est soigneusement compt et enregistr dans le dossier du patient. Une fois les tentes install es, plusieurs ponges de gaze l'ext rieur aident pr venir l'expulsion spontan e de la tente. Les patients peuvent se d placer, uriner ou s' vader sans limitation. FIGURE 18-6 Insertion de laminaires avant la dilatation et le curetage. A. Laminaire imm diatement apr s avoir t plac de mani re appropri e avec son extr mit sup rieure juste travers l'orifice interne. B. Plusieurs heures plus tard, la laminaire est maintenant enfl e et le col de l'ut rus est dilat et ramolli. C. Laminaire ins r e trop loin travers l'orifice interne ; Les laminaires peuvent rompre les membranes. Schneider et ses associ s (1991) ont d crit 21 cas o des femmes qui avaient un dilatateur hygroscopique ont chang d'avis. Sur les 17 femmes qui ont choisi de poursuivre leur grossesse, il y a eu 14 accouchements terme, deux accouchements pr matur s et une fausse couche 2 semaines plus tard. Aucune n'a signal de morbidit li e l'infection, y compris trois femmes non trait es avec des cultures cervicales positives pour Chlamydia trachomatis. Dans des circonstances similaires avec quatre avortements au deuxi me trimestre, Siedhof et Cremer (2009) ont d crit deux accouchements pr matur s et deux accouchements terme. Au lieu de dilatateurs hygroscopiques, le misoprostol est souvent utilis pour la maturation cervicale. La dose typique est de 400 g administr s par voie sublinguale, buccale ou plac s dans le fornix vaginal post rieur 3 4 heures avant la chirurgie. Au lieu de cela, l'administration orale s'av re moins efficace et peut prendre plus de temps (Allen, 2016). Un autre agent efficace de maturation cervicale est l'antiprogestatif mif pristone, 200 mg administr s par voie orale 24 48 heures avant la chirurgie (Ashok, 2000). Cependant, son co t et son retard plus important dans la proc dure favorisent g n ralement l'utilisation du misoprostol. En comparant les dilatateurs hygroscopiques et le misoprostol pour la maturation, des tudes randomis es montrent une dilatation gale ou l g rement sup rieure avec les dilatateurs hygroscopique. Les autres param tres chirurgicaux ne varient pas de mani re significative (Bartz, 2013 ; Burnett, 2005 ; Macisaac, 1999). Les dilatateurs hygroscopiques prolongent la dur e de la proc dure et peuvent tre inconfortables, tandis que le misoprostol introduit de la fi vre, des saignements et des effets secondaires gastro-intestinaux. S'il n'est pas effectu dans le cadre des soins pr nataux pr coces, le taux d'h moglobine et le statut h sont valu s. Le d pistage de la gonorrh e, de la syphilis et du virus de l'immunod ficience humaine, de l'h patite B et des infections Chlamydia trachomatis est galement effectu . Les infections cervicales videntes sont trait es et r solues avant les proc dures lectives. Pour pr venir l'infection post-abortale apr s une vacuation chirurgicale au premier ou au deuxi me trimestre, on administre de la doxycycline prophylactique, raison de 100 mg par voie orale 1 heure avant, puis de 200 mg par voie orale (Achilles, 2011 ; Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues, 20 16a). Une prophylaxie sp cifique pour la pr vention de l'endocardite infectieuse chez les personnes atteintes de cardiopathie valvulaire n'est pas n cessaire en l'absence d'infection active (Nishimura, 2017). Aucune recommandation ne porte sp cifiquement sur la prophylaxie de la thromboembolie veineuse pour le curetage par aspiration chez les gravidas faible risque. notre h pital, nous encourageons la marche pr coce. Appel e dilatation par aspiration et curetage ou curetage par aspiration, l'aspiration intra-ut rine est une approche transcervicale de l'avortement chirurgical. Le col de l'ut rus est d'abord dilat puis les produits de la conception sont vacu s. Pour cela, une canule rigide est fix e soit une source d'aspiration lectrique, soit un GO-mL portable seringue pour sa source de vide. Il s'agit respectivement de l'aspiration lectrique intra-ut rine (EVA) ou de l'aspiration intra-ut rine manuelle (MVA). l'heure actuelle, la dilatation et le curetage brusques (D-C) dans lesquels le contenu est gratt m caniquement par une curette pointue ne sont actuellement pas recommand s pour l' vacuation de la grossesse en raison de l'augmentation de la perte de sang, de la douleur et de la dur e de la proc dure (National Abortion Federation, 2016 ; Organisation mondiale de la Sant , 2012). Il est important de noter que cette pratique se distingue d'un curetage bref et tranchant apr s l'aspiration init
Obstétrique de Williams	iale. Dans une enqu te, cette combinaison est utilis e par pr s de 50 % des prestataires d'avortement (O'Connell, 2009). Apr s un examen bimanuel pour d terminer la taille et l'orientation de l'ut rus, un sp culum est ins r et le col de l'ut rus est frott avec de la povidone iod e ou une solution quivalente. La l vre cervicale ant rieure est saisie l'aide d'un tenaculum dent . Le col de l'ut rus, le vagin et l'ut rus sont richement aliment s par les nerfs du plexus de Frankenhauser, qui se trouve dans le tissu conjonctif lat ral aux ligaments ut ro-sacr et cardinal. Ainsi, l'aspiration intra-ut rine n cessite au minimum l'administration de s datifs ou d'analg siques par voie intraveineuse ou orale, et certains ajoutent un blocage paracervical ou intracervical avec de la lidoca ne (llen, 2009 ; Renner, 2012). Pour les blocs locaux, 5 ml de lidoca ne 1 ou 2 % sont plus efficaces s'ils sont plac s imm diatement lat ralement l'insertion des ligaments ut ro-sacr s dans l'ut rus 4 et 8 heures. Un bloc intracervical avec des aliquotes de 5 mL de lidoca ne 12, 3, 6 et 9 heures s'est av r tout aussi efficace (Mankowski, 2009). Alternativement, l'anesth sie g n rale ou r gionale peut tre choisie. Le sondage ut rin mesure la profondeur et l'inclinaison de la cavit avant l'insertion d'un autre instrument. Si n cessaire, le col de l'ut rus FIGURE 18-7 Dilatation du col de l'ut rus avec un dilatateur de Hegar. A noter que les quatri me et cinqui me doigts reposent contre le p rin e et les fesses, lat ralement au vagin. Cette man uvre est une mesure de s curit importante car si le col de l'ut rus se d tend brusquement, ces doigts emp chent une pouss e soudaine et incontr l e du dilatateur, une cause fr quente de perforation ut rine. est dilat davantage avec des dilatateurs Hegar, Hank ou Pratt jusqu' ce qu'une canule d'aspiration du diam tre appropri puisse tre ins r e. Le degr de dilatation cervicale requis se rapproche peu pr s de l' ge gestationnel. Les tailles de Hegar refl tent leur diam tre en millim tres. Les dilatateurs Pratt and Hank sont dimensionn s en unit s fran aises, qui peuvent tre converties en millim tres en divisant le nombre fran ais par trois. Dans le cas de la dilatation, les quatri me et cinqui me ing rences de la main introduisant le dilatateur doivent reposer sur le p rin e et les fesses lorsque l'instrument est pouss travers l'orifice interne (Fig. 18-7). Sa technique minimise l'expansion forc e et offre une protection contre la perforation ut rine. Apr s la dilatation, pour la plupart des proc dures d'aspiration du premier trimestre, une canule de Karman de 8 12 mm est appropri e. Les petites canules comportent le risque de laisser du tissu intra-ut rin retenu apr s l'op ration, tandis que les grandes canules risquent de provoquer des l sions cervicales et plus d'inconfort. Pour commencer, la canule est lentement d plac e vers le fond d' il jusqu' ce qu'une r sistance soit rencontr e. L'aspiration est alors activ e. La canule est progressivement tir e vers l'arri re vers l'orifice et est lentement tourn e circonf rentiellement pour couvrir toute la surface de la cavit ut rine (Fig. 18-8). Il est r p t jusqu' ce qu'il n'y ait plus d'aspiration de tissu. Un curetage doux et net peut suivre pour enlever les fragments de tissu restants (Fig. 18-9). Des preuves solides et coh rentes soutiennent une eicacy, une innocuit et une acceptabilit lev es pour les patients pour l'AMIU et l'EVA (Lichtenberg, 2013). Pour l'avortement pratiqu 6 semaines de gestation, un inconv nient distinct est que la grossesse peut tre petite et manqu e par la curette. Pour identifier le placenta, le contenu aspir est rinc dans une passoire pour liminer le sang, puis plac dans un r cipient en plastique transparent avec du s rum physiologique et examin contre-jour (MacIsaac, 2000). Le tissu placentaire appara t macroscopiquement mou, lisse et plumeux. Une loupe, un colposcope ou un microscope peuvent am liorer la visualisation. Avec des grossesses 7 dollars, le taux d'avortement rat est d'environ 2 % (Kaunitz, 1985 ; FIGURE 18-8 Une curette d'aspiration a t plac e travers le col de l'ut rus jusqu' l'ut rus. La figure montre le Mouvement rotatif utilis pour aspirer le contenu. (Reproduit avec la permission de Hoffman BL, Corton MM : Chirurgies pour les troubles gyn cologiques b nins. Dans Hofman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al (eds) : Williams Gynecology, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 2016.) Paul, 2002). Si les produits ne sont pas clairement identifi s, les taux s riques de heG peuvent tre informatifs (Dean, 2015). Chez les femmes subissant un avortement, les taux de complications augmentent avec l' ge gestationnel. Parmi ceux-ci, la perforation ut rine et la lac ration des voies g nitales inf rieures sont rares mais potentiellement graves. En un seul FIGURE 18-9 Une curette pointue est avanc e dans la cavit ut rine tandis que l'instrument est t
Obstétrique de Williams	enu avec le pouce et l'index, comme le montre la figure 18-7. Dans le mouvement de la curette, seule la force de ces deux doigts doit tre utilis e. (Reproduit avec la permission de Hofman BL, Corton MM : Chirurgies pour les troubles gyn cologiques b nins. Dans Hofman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al (eds) : Williams Gynecology, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 2016.) revue syst matique de l'avortement au premier trimestre, le taux de lac ration ut rine par foration tait de 1%, tout comme le taux de lac ration cervicale ou vaginale (White, 2015). La perforation est g n ralement reconnue lorsque l'instrument passe sans r sistance profond ment dans le bassin. Les facteurs ISK comprennent l'inexp rience de l'op rateur, une chirurgie ou une anomalie cervicale ant rieure, l'adolescence, la multiparit et l' ge gestationnel avanc (LLEN, 2016 ; Grimes, 1984). Si la perforation ut rine est petite et fundique, comme lorsqu'elle est produite par un son ut rin ou un dilatateur troit, l'observation des signes vitaux et des saignements ut rins est g n ralement su.ciente. Si une canule d'aspiration ou une curette pointue passe dans la cavit p riton ale, des l sions intra-abdominales consid rables peuvent s'ensuivre. Dans ces cas, la laparotomie ou la laparoscopie pour examiner en profondeur le contenu abdominal est la solution la plus s re. La perforation ut rine n'est pas une contre-indication la r alisation du curetage sous guidage direct lors d'une laparoscopie ou d'une laparotomie (Owen, 2017). Apr s le curetage, des syn chies ut rines peuvent se former, et le risque de syn chies augmente avec le nombre d'interventions. La plupart des cas sont b nins et d'une importance incertaine pour la reproduction (Hooker, 2014). Cependant, parmi les cas de syndrome d'Asherman, une s rie a r v l que les deux tiers taient li s au curetage du premier trimestre (Schenker, 1982). D'autres complications de l'avortement au cours du premier trimestre sont l'h morragie, le retrait incomplet des produits et les infections postop ratoires, et celles-ci sont pertinentes aux techniques d'avortement chirurgical et m dicamenteux. La d finition de l'h morragie avec avortement est variable. L'un d'entre eux, soutenu par la Soci t pour la planification familiale, est un saignement qui d clenche une r ponse clinique ou un saignement de plus de 500 ml (Kerns, 2013). Pour les avortements chirurgicaux du premier trimestre, l'h morragie complique 1 % (White, 2015). L'atonie, la placentation anormale et la coagulopathie sont des sources fr quentes, tandis que les traumatismes chirurgicaux sont une cause rare. Avec l'avortement m dicamenteux, les saignements sont plus fr quents. Dans une tude portant sur plus de 42 000 femmes finlandaises subissant une interruption de grossesse avec des grossesses de moins de 63 jours, l'h morragie a compliqu 15 % des avortements m dicamenteux, mais seulement 2 % des cas chirurgicaux (Niinimaki, 2009). L'infection est un autre risque. Une revue de l'avortement chirurgical a r v l un taux cumulatif de 0,5 % chez les personnes ayant re u une prophylaxie, contre 2,6 % chez celles ayant re u un placebo (Achilles, 2011). Dans une autre revue portant sur pr s de 46 000 avortements au cours du premier trimestre, le taux d'infection postop ratoire tait de <0,3 % pour les m thodes chirurgicales ou m dicales (Upadhyay, 2015). Un avortement incomplet peut n cessiter une r vacuation. Pour l'avortement m dicamenteux, ce chiffre approchait de 5 % dans une revue syst matique (Raymond, 2013). Les taux de r aspiration apr s un avortement chirurgical sont g n ralement de <2 % (Irlande, 2015 ; Niinimaki, 2009). En somme, l'avortement chirurgical au premier trimestre offre des taux d'e.cacy plus lev s (96 100 %) que l'avortement m dicamenteux (83 98 %). L'avortement m dicamenteux comporte galement un risque cumulatif plus lev de complications, bien que les diff rences soient faibles (Lichtenberg, 2013). Ces mesures sont mises en balance avec la plus grande intimit de l'avortement m dicamenteux et les tapes plus invasives du curetage. Chez les femmes s lectionn es de mani re appropri e, l'avortement m dicamenteux ambulatoire est une option acceptable pour les grossesses dont l' ge menstruel est <63 jours (American College of Obstetricians and Gynecolo gists (20-16c). Bien qu'il convienne des ges gestationnels plus avanc s, les taux de r ussite sont plus faibles. gestation, un tiers sont termin s m dicalement aux tats-Unis tats Qatlaoui, 2016). Trois m dicaments sont utilis s seuls ou en association : mif pristone, m thotrexate et misoprostol. Parmi ceux-ci, la mif pristone augmente la contractilit ut rine en inversant la quiescence myom triale induite par la progest rone, tandis que la misopro scol stimule directement le myom tre. Les deux font galement m rir le col de l'ut rus (Mahajan, 1997 ; Tang, 2007). Le m thotrexate agit sur le trophoblaste et stoppe l'implantation. Il est utilis moin
Obstétrique de Williams	s fr quemment maintenant en raison de la disponibilit actuelle de la mif pristone, plus efficace. Les contre-indications l'avortement m dicamenteux ont volu partir de crit res d'exclusion qui ont t utilis s dans les premiers essais cliniques. Les caract ristiques comprennent le dispositif intra-ut rin actuel ; an mie s v re, lopathie de Coagu ou utilisation d'anticoagulants ; corticost ro des syst miques long terme maladie h patique, r nale, pulmonaire ou cardiovasculaire ; ou l'hypertension non surveill e (Guiahi, 2012). Il convient de noter que le misoprostol convient en cas d' chec pr coce de la grossesse chez les personnes ayant d j subi une chirurgie ut rine (Chen, 2008). Le m thotrexate et le misoprostol sont tous deux t ratog nes. Il doit donc y avoir un engagement mener bien l'avortement une fois que ces m dicaments sont administr s (Aufret, 2016 ; Hyoun, 2012 ; Kozma, 2011). Avec la mif pristone, pour les femmes qui choisissent de poursuivre leur grossesse apr s l'exposition, le taux de grossesse en cours varie de 10 46% (Grossman, 2015). Le taux de formation de maux majeurs associ tait de 5 % dans une s rie de 46 grossesses expos es (Bernard, 2013). Plusieurs sch mas posologiques sont efficaces, et certains sont pr sent s dans le tableau 18-7. En raison de sa plus grande e.cacy, les combinaisons mif pristonel misoprostol sont favoris es. l'heure actuelle, pour les grossesses allant jusqu' 63 jours, le r gime le plus largement accept est la mif pristone, 200 mg administr s par voie orale le jour 0 et suivis dans les 24 48 heures par le misoprostol 800 g, administr par voie vaginale, buccale ou sublinguale (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016c). Un autre sch ma ant rieur utilisait une dose orale de 600 mg de mif pristone suivie dans 48 heures d'une dose orale de misoprostol de 400 g (Spitz, 1998). Si vous le souhaitez, la mif pristone et le misoprostol peuvent tre auto-administr s domicile (Chong, 2015). Dans les cliniques de Planned Parenthood, pour l'avortement m dicamenteux du premier trimestre, la doxycycline 100 mg est prise par voie orale par jour pendant 7 jours et commence par une administration abortive (Fjerstad, 2009). La femme est ensuite renvoy e chez elle et doit revenir dans 1 2 semaines. Les sympt mes suivant l'administration du misoprostol sont fr quents dans les 3 heures et comprennent des vomissements, de la diarrh e, de la fi vre et des frissons. Les saignements et les crampes lors de l'interruption m dicale sont g n ralement nettement plus graves qu'avec les r gles. Ainsi, une analg sie ad quate, comprenant g n ralement un narcotique, est fournie. Si le saignement trempe deux serviettes ou plus par heure pendant au moins 2 heures, la femme est invit e contacter son fournisseur pour d terminer si elle a besoin d' tre vue. Lors du rendez-vous de suivi, l'examen chographique post-abortif de routine est g n ralement inutile (Clark, 2010). Au lieu de cela, une valuation de l' volution clinique ainsi qu'un examen pelvien bimanuel sont recommand s. Si l' chographie est indiqu e TABLEAU 18-7. divers r gimes pour l'interruption m dicale de la grossesse aMif pristone, 200-600 mg par voie orale ; suivi en 24-48 heures par : bMisoprostol, 200-600 g par voie orale ou 400-800 g par voie vaginale, buccale ou sublinguale M thotrexate/Misoprostol dM thotrexate, 50 mg/m2 BSA par voie intramusculaire ou orale ; suivi en 3 7 jours par : eMisoprostol, 800 g par voie vaginale. R p ter si n cessaire 1 semaine apr s l'administration initiale du m thotrexate Mif pristone, 200 mg par voie orale ; suivi dans les 24 48 heures par le misoprostol, 400 g par voie vaginale ou buccale toutes les 3 heures jusqu' 5 doses Misoprostol, 600-800 g par voie vaginale ; suivi de 400 g par voie vaginale ou buccale toutes les 3 heures jusqu' 5 doses de 50 unit s d'ocytocine dans 500 ml de solution saline normale perfus e pendant 3 heures ; puis diur se de 1 heure (pas d'ocytocine) ; puis augmenter s quentiellement de la m me mani re travers 150, 200, 250, et enfin 300 unit s d'ocytocine chacune dans 500 mL de solution saline normale de 200 contre 600 mg d'efficacit similaire. bLa voie orale peut tre moins efficace et causer plus de naus es et de diarrh e. La voie sublinguale a plus d'effets secondaires que la voie vaginale. 3 12 heures par voie vaginale ; 3-4 heures administr es par voie sublinguale. dEfficacit similaire pour les voies d'administration. eEfficacit similaire lorsqu'il est administr le jour 3 par rapport au jour 5. BSA = surface corporelle. Pymar, 2001 ; Raghavan, 2009 ; Schaff, 2000 ; Shannon, 2006 ; von Hertzen, 2003, 2007, 2009, 2010 ; Winikof, 2008. En raison de la crainte d'un avortement chou ou d'une h morragie, une intervention chirurgicale inutile peut tre vit e si les scanners sont interpr t s de mani re appropri e. Plus pr cis ment, si aucun sac gestationnel n'est observ et qu'il n'y a pas de saignement abonda
Obstétrique de Williams	nt, une intervention n'est pas n cessaire. Cela est vrai m me lorsque, comme c'est souvent le cas, l'ut rus contient des d bris vidents sur le plan chographique (Paul, 2000). Des seuils < 15 mm et < 30 mm ont t utilis s comme seuils pour signaler le succ s de l' vacuation (Nielsen, 1999 ; Zhang, 2005). Une autre tude a rapport qu'un motif chographique multicouche indiquait un avortement r ussi (Tzeng, 2013). Enfin, les valeurs de hCG peuvent tre informatives. Par rapport aux niveaux pr op ratoires, Barnhart et ses coll gues (2004b) ont constat des baisses de 88 % au jour 3 et de 82 % au jour 8 apr s l'administration de misoprostol corr l es un taux de r ussite de l'avortement de 95 %. Au cours du deuxi me trimestre, une anomalie ou la mort du f tus, des complications de sant maternelle, un avortement in vitable ou une interruption de grossesse souhait e peuvent tre des indications d' vacuation ut rine. Comme au cours du premier trimestre, les options disponibles sont m dicales ou chirurgicales. Mais, au cours du deuxi me trimestre, la dilatation et l' vacuation (D et E) plut t que l'aspiration D et C sont dict es en raison de la taille du f tus et de la structure osseuse. Parmi les options, D & E est un moyen courant d'avortement provoqu au deuxi me trimestre aux tats-Unis. Parmi les avortements obtenus l galement en 2013, 9 % ont t pratiqu s par D & E l' ge gestationnel > 13 semaines Oarlaoui, 2016). De nombreuses tapes chirurgicales et m dicales de l'avortement au deuxi me trimestre refl tent celles du premier trimestre, et les diff rences sont soulign es ici. Avec D&E, une large dilatation cervicale m canique pr c de l' vacuation des parties f tales. Le degr n cessaire augmente avec l' ge gestationnel du f tus, et une dilatation insuffisante risque un traumatisme cervical, une perforation ut rine ou une r tention tissulaire (Peterson, 1983). Ainsi, une pr paration cervicale pr chirurgicale est conseill e, et les principales options comprennent les dilatateurs hygroscopiques ou le misoprostol. Avec les laminaires, la pr paration de nuit permet une dilatation cervicale optimale (Fox, 2014). Rarement, les laminaires peuvent ne pas dilater ad quatement le col de l'ut rus, et l'insertion de s rialilaminaires avec un nombre croissant de tentes sur plusieurs jours est une option (Stubblefield, 1982). Compl ter la laminaire avec du misoprosrol ou de la mif prisrone est un autre choix (Ben-Ami, 201i5). Dilapan-S convient galement la pr paration cervicale. Il peut tre pr f rable pour les proc dures le jour m me, car ce dispositif atteint son efficacit maximale en 4 6 heures (Newmann, 2014). Le misoprostol peut tre utilis la place des dilatateurs hydroscopiques pour la pr paration cervicale. La dose typique est de 400 1 g administr e par voie vaginale ou buccale 3 4 heures avant la D et E. Les essais randomis s varient en ce qui concerne la capacit de misoprostol pour obtenir des r sultats gaux ceux obtenus avec des dilatateurs hydroscopiques (Bartz, 2013 ; Goldberg, 2005 ; Sagiv, 2015). Le vIisoprostol ajout la laminaire entra ne de petites augmentations de la dilatation mais aussi des effets secondaires plus importants (Edelman, 2006). Moins d' tudes ont valu la mif pristone pour la maturation cervicale. Dans l'un d'eux, la mif pristone seule a fourni moins de dilatation que les dilatateurs hydroscopiques (BO'gatta, 2012). Dans un autre essai, la mif pristone ajout e 48 heures avant que le misoprostol ne cr e une dilatation cervicale plus importante que le misoprostol seul (Carbonell, 2007). Enfin, Goldberg et ses associ s (2015) ont compar la dilatation hygroscopique avec ou sans ajout de mif pristone. Ils n'ont trouv aucune diff rence pour les gestations < 19 semaines, mais la combinaison a facilit les proc dures pour les ges ult rieurs. En somme, les dilatateurs hygroscopiques sont syst matiquement efficaces pour la pr paration cervicale avant D & E. Pour ceux qui souhaitent des proc dures le jour m me, Dilapan-S seul ou misoprostol seul peuvent offrir des avantages. Les agents de stratification peuvent tre plus utiles pour les gestations ult rieures ou pour une r ponse inad quate des dilatateurs hygroscopiques initiaux seuls. Pourtant, la superposition ajoute des co ts et des effets secondaires potentiels (Shaw, 2016). Avec l'avortement lectif, certaines choisissent d'induire la mort du f tus avant la D et E pour viter une naissance vivante ou pour viter de violer la loi sur l'interdiction de l'avortement par naissance partielle, cit e plus loin (Diedrich, 2010). Pour cela, une injection intracardiaque de chlorure de potassium ou une injection intraamnionique ou intraf tale de digoxine de 1 mg est fr quemment utilis e avant la maturation cervicale (Sfakianaki, 2014 ; White, 2016). Pendant la D & E, l' chographie peut tre utilis e comme compl ment dans tous les cas ou de mani re s lective dans les cas plus difficiles. L'antibioprophylaxie p riop ra
Obstétrique de Williams	toire est l'image de celle des interventions du premier trimestre (p. 359). Pour r duire les saignements post-op ratoires, la vasopressine, de 2 4 unit s dans 20 ml de solution saline ou d'anesth sique, peut tre inject e par voie intracervicale ou dans le cadre d'un bloc paracervical (Kerns, 2013 ; Schulz, 1985). Une fois qu'une dilatation cervicale ad quate est obtenue, l' tape chirurgicale initiale draine le liquide amnionique l'aide d'une canule d'aspiration de 11 16 mm ou avec amniotomie et gravit . Cela r duit le risque d'embolie amnionique et am ne le f tus dans le segment ut rin inf rieur pour l' limination (Owen, 2017 ; Prager, 2009). Pour les grossesses de plus de 16 semaines, le f tus est extrait, g n ralement en parties, l'aide de pinces Sopher ou d'autres instruments destructeurs. Lors de l'ablation compl te du f tus, une curette sous vide de gros calibre est utilis e pour retirer le placenta et les tissus restants. Les complications majeures sont peu fr quentes chez les personnes atteintes de D et E, et les taux varient de 0,2 2 % dans les grandes s ries (Cates, 1982 ; Lederie, 2015 ; Peterson, 1983). Il s'agit notamment de la perforation ut rine, de la lac ration cervicale, des saignements ut rins et de l'infection post-abortale. Les complications rares comprennent la coagulopathie intravasculaire diss min e ou l'embolie oculaire amnionique (Ray, 2004 ; York,i2012). Le placenta praevia ou les syndromes d'accr te peuvent augmenter les risques de D et E. Une fois diagnostiqu , le placenta accreta provoque g n ralement une hyst r crose tomie (Matsuzaki, 2015). Pour le placenta praevia, il est pr f rable de le D & E pour vacuer rapidement le placenta, mais la capacit de transfusion est pr sente (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017h ; Perriera, 2017). L'induction m dicale peut tre choisie, mais le risque de transfusion est plus lev qu'avec la D et l'E (Nakayama, 2007 ; Ruano, 2004). Les donn es sont peu nombreuses, mais l'embolisation de l'art re ut rine avant l'accouchement peut r duire les risques de saignement (Pei, 2017). La c sarienne ant rieure n'est pas une contre-indication pour 0 et E et peut tre pr f r e aux prostaglandines pour les personnes ayant plusieurs hyst ronomies ant rieures (Ben-Ami, 2009 ; Schneider, 1994). Lors de l'avortement m dicamenteux, le taux de rupture ut rine est de 0,4 % avec une c sarienne ant rieure (Berghella, 2009). D'apr s moins de donn es, le taux peut atteindre 2,5 % avec deux accouchements par c sarienne ou plus (Andrikopoulou, 2016). Si un agent m dical est choisi chez les personnes ayant d j subi une hyst rotomie par c sarienne, le misoprostol est une option. La prostaglandine E2 (PGE2) semble pr senter un risque similaire (Ie Roux, 2001 ; Reichman, 2007). Parmi ceux-ci, la dilatation et l'extraction (D & ) sont similaires 0 & E sauf qu'une canule d'aspiration est utilis e pour vacuer le contenu intracr nien apr s l'expulsion du corps f tal travers le col de l'ut rus dilat . Cela facilite l'extraction et minimise les l sions ut rines ou cervicales caus es par de gros instruments ou des os f taux. 0 & X est aussi appel un D & . Dans le langage politique, cette proc dure a t appel e avortement par naissance partielle. Chez certaines femmes dont la grossesse est au deuxi me trimestre et qui souhaitent tre st rilis es, l'hyst rotomie avec ligature des trompes est raisonnable. S'il y a une maladie ut rine importante, l'hyst rectomie peut constituer un traitement id al. Dans certains cas d' chec de l'induction m dicale au deuxi me trimestre, l'un ou l'autre de ces l ments peut tre envisag . Parmi les m thodes non invasives, la principale est un r gime base de mif pristone et de misoprostol ou de misoprostol seul (voir tableau 18-7). De ces deux options, le r gime combin permet d'obtenir une dur e d'interruption plus courte (Kapp, 2007 ; Ngoc, 201l). Les dilatateurs hygroscopiques peuvent acc l rer le d lai d'accouchement avec ce r gime combin (Mazouni, 2009 ; Vincienne, 2017). Dans le choix des voies d'administration du misoprostol, l'administration orale entra ne un d lai d'accouchement plus long par rapport aux voies vaginales ou sublinguales (Dickinson, 2014). Les antibiotiques prophylactiques ne sont g n ralement pas administr s, et la surveillance des infections pendant le travail est plut t appliqu e (Achilles, 2011). Un autre agent d'induction, la PGE2, pr sente une sensibilit et des effets secondaires similaires ceux du misoprostol Gain, 1994 ; Jansen, 2008). L'administration simultan e d'un anti m tique tel que le m toclopramide (Reglan), d'un antipyr tique tel que l'ac taminoph ne et d'un antidiarrh ique tel que le diph noxylate/atropine (Lomotil) aidera pr venir ou traiter les sympt mes. La dinoprostone (Prostin) est une PGE2 disponible aux tats-Unis. Cependant, son co t plus lev et sa faible stabilit pharmacologique temp rature ambiante peuvent le rendre moins attrayant que
Obstétrique de Williams	le misoprostol. Parmi les autres agents, l'administration d'ocytocine intraveineuse forte dose dans une solution saline entra nera un avortement au deuxi me trimestre dans 80 90 % des cas (voir tableau 18-7). Cependant, en comparaison, le misoprostol entra ne des taux d'induction plus lev s et des d lais d'accouchement plus rapides (Alavi, 2013). Rarement utilis , l' thacridine lactate est un antiseptique organique qui active les mastocytes myom triaux pour lib rer des prostaglandines (Olund, 1980). Plac extra-ovalement, c'est- -dire extraamnioniquement, il est associ des d lais d'accouchement plus longs et des taux de complications plus lev s par rapport au misoprostol (Boza, 2008). Pour les gestations du deuxi me trimestre, la D & E ou l'induction m dicale est appropri e cliniquement et psychologiquement. Ainsi, les commentaires des patients et la s lection des indications cliniques (Burgoine, 2005 ; Kerns, 2012). Une fois mis au monde, il se peut que la patiente ne souhaite pas voir et tenir le f tus (Sloan, 2008). L' valuation d'un f tus mort-n est d crite au chapitre 35 (p. 646). L'un des composants est l'autopsie, qui peut galement tre pr cieuse pour les pertes ou les interruptions de grossesse dues une anomalie. Par exemple, dans un stud) de 486 femmes de tous ges avec une fausse couche au deuxi me trimestre, les malformations f tales ont t identifi es dans 13% 000, 2009). Dans un autre cas, un tiers des f tus par ailleurs normaux pr sentaient une chorioamnionite associ e qui a t jug e comme ayant pr c d le travail (Allanson, 2010). En effet, selon Srinivas et associ s (2008), 95 % des placentas dans les fausses couches du milieu du trimestre sont anormaux. D'autres anomalies sont les thromboses vasculaires et les infarctus. Qu'il s'agisse d'un avortement chirurgical ou m dicamenteux, l'autopsie subs quente peut fournir des informations, mais les chantillons fragment s de D et E peuvent fournir moins d'informations que les f tus intacts (Gawron, 2013 ; Lal, 2014). Le caryotypage peut tre effectu sur des chantillons partir de l'une ou l'autre m thode (Bernick, 1998). Aux tats-Unis, l'avortement l galement provoqu a un faible taux de mortalit associ e, et de 2008 2012, le taux tait de < 1 d c s pour 100 000 proc dures (Oatlaoui, 2016). Les avortements pr coces sont plus s rs. Par exemple, Zane et ses coll gues (2015) ont trouv un taux de mortalit de 0,3 d c s pour 100 000 proc dures ; 8 semaines de gestation ; un taux de 2,5 14 17 semaines ; et 6,7 ::18 semaines. Comme l'ont soulign Raymond et Grimes (2012), les taux de mortalit sont 14 fois plus lev s pour les grossesses qui se poursuivent. Les donn es tablissant un lien entre l'avortement et la sant maternelle globale et l'issue ult rieure de la grossesse sont limit es. D'apr s les tudes, il n'y a aucune preuve de troubles mentaux excessifs (Biggs, 2017 ; Munk-Olsen, 2011). Il existe peu de donn es concernant la sant reproductive ult rieure, bien que les taux d'infertilit ou de grossesse extra-ut rine ne soient pas augment s. Des exceptions peuvent provenir d'infections post-abortives, en particulier celles caus es par C trachomatis. En ce qui concerne les issues ind sirables ult rieures de la grossesse, plusieurs tudes notent une incidence environ 1,5 fois plus lev e d'accouchements pr matur s apr s une vacuation chirurgicale (Lemmers, 2016 ; Makhlouf, 2014 ; Saccone, 2016). son risque augmente avec le nombre d'interruptions de grossesse (Hardy, 2013 ; Klemetti, 2012). Les issues ult rieures de la grossesse sont similaires, qu'un avortement provoqu ait t pratiqu m dicalement ou chirurgicalement (Mannisto, 2013 ; Virk, 2007). Apr s la prise en charge m dicale ou chirurgicale d'une interruption ou d'une perte de grossesse pr coce, l'ovulation reprend d s 8 jours, mais le temps moyen est de 3 semaines (Lahteenmaki, 1978 ; Stoddard, 2011). Ainsi, moins qu'une autre grossesse ne soit souhait e de mani re imminente, une contraception efficace est mise en place pour aider r duire le taux de grossesses non d sir es, qui tait de 45 % en 2011 aux tats-Unis (Finer, 2016). Chez les candidates appropri es d crites au chapitre 38 (p. 685), un dispositif intra-ut rin peut tre ins r apr s la fin de la proc dure ou de l'avortement m dicamenteux (Bednarek, 2011 ; Korjamo, 2017). Alternativement, l'une des diff rentes formes de contraception hormonale peut tre initi e ce moment-l (Curtis, 2016). Pour les femmes qui souhaitent une autre grossesse, la conception n'a pas besoin d' tre retard e. Plus pr cis ment, Wong et ses coll gues (2015) ont constat des taux de naissances vivantes similaires dans les groupes concevant dans les 3 mois suivant la perte de grossesse au premier trimestre par rapport aux groupes ayant con u plus tard. D'autres ont trouv des r sultats tout aussi rassurants en utilisant un seuil d'intervalle jusqu' la conception de 6 mois (Kangatharan, 2017 ; Love, 2010).
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