Split (1)

train · 20.6k rows

Title stringclasses 18 values	Content stringlengths 30 5k ⌀
Obstétrique de Williams	chorions. De plus, le signe deux pics, galement appel signe lambda ou delta, est observ en examinant le point d'origine de la membrane de division la surface du placentaire. Le pic appara t comme une projection triangulaire du tissu placentaire s' tendant sur une courte distance entre les couches de la membrane en division (Fig. 45-4). FIGURE 45-4 A. Image chographique du signe deux pics , galement appel signe lambda , au cours d'une gestation de 24 semaines. Au sommet de cette chographie, on voit le tissu du placenta ant rieur s' tendre vers le bas entre les couches d'amnions. Ce signe confirme le jumelage dichorionique. B. Le signe tWin-peak est visible au bas de ce sch ma de sch ma. La partie triangulaire du placenta s'insinue entre les couches d'amniochorion. FIGURE 45-5 A. Image chographique du signe ' dans une gestation diamnionique monochorionique 30 semaines. B. Sch ma de principe du signe ''. Les jumeaux ne sont s par s que par une membrane cr e par l'amnios juxtapos de chaque jumeau. Un '" se forme l'endroit o les amnions rencontrent le placenta. En revanche, les grossesses monochorioniques ont une membrane de division si fine (g n ralement <2 mm) qu'elle peut ne pas tre visible avant le deuxi me trimestre. La relation entre les membranes et le placenta sans extension apparente du placenta entre les membranes en division est appel e signe T (Fig. 45-5). L' valuation de la membrane de division peut tablir une chorionicit dans plus de 99 % des grossesses au cours du premier trimestre (Miller, 2012). L'absence d'une membrane de division signale une gestation monochorionique monoamnionique. Enfin, des jumeaux dont le sexe diff re indique une gestation dichorionique (et dizygote) (Emery, 2015). Une rare exception ce sc nario serait une gestation monochorionique h t rocarytypique, d crite plus haut (p. 867). Si les deux jumeaux sont du m me sexe, des mesures suppl mentaires sont n cessaires. Un examen visuel minutieux du placenta et des membranes apr s l'accouchement permet d' tablir rapidement une zygotie et une chorionicit dans environ deux tiers des cas. L'examen syst matique suivant est recommand . Lorsque le premier nouveau-n est mis au monde, une couche d'humidit est plac e sur une partie de son FIGURE 45-6 Placenta jumeau diamnionique dichorionique. La cloison membranaire qui s parait les f tus jumeaux est sur lev e et se compose d'un chorion (c) entre deux amnions (0). corde. Le sang de cordon n'est g n ralement pr lev qu'apr s la d livation de l'autre jumeau. Au moment de l'accouchement du deuxi me nouveau-n , deux mouilles sont plac es sur ce cordon, et ainsi de suite si n cessaire. En natif, dans les livraisons d'ordre sup rieur, les humidit s marqu es en couleur peuvent tre plus simples. Jusqu' l'accouchement du dernier f tus, chaque segment de cordon doit rester amorti pour pr venir l'hypovol mie f tale et l'an mie caus es par le sang sortant du placenta via des anastomoses puis par un cordon non amorti. l'heure actuelle, les preuves sont insuffisantes dans les gestations multif tales (American College of Obstetricians et Gyn cologues, 2017a). l'H pital Parkland, nous n'effectuons actuellement pas d'amortissement retard du cordon lors de ces grossesses. Le placenta est soigneusement d livr pour pr server l'attachement de l'amnios et du chorion. Avec un sac amnionique commun ou avec des amnions juxtapos s non s par s par un chorion, les f tus sont monozygotes (voir Fig. 45-1). Si les amnions adjacents sont s par s par un chorion, les f tus peuvent tre dizygotes ou monozygotes, mais la dizygotie est plus fr quente (Fig. 45-6). Si les nouveau-n s sont du m me sexe, le groupage sanguin d' chantillons de sang de cordon ombilical peut tre utile. Diff rents groupes sanguins conient la dizygotie, bien que la pr sence du m me groupe sanguin chez chaque f tus ne convienne pas la monozygotie. Pour le diagnostic initial, des techniques plus compliqu es telles que l'infiltration d'ADN peuvent tre utilis es. Cependant, ces tests ne sont g n ralement pas effectu s la naissance, sauf si des indications m dicales l'exigent. Lors de l'examen physique, une mesure pr cise de la hauteur ut rine, d crite au chapitre 9 (p. 164), est essentielle. Avec les grossesses multif tales, la taille de l'ut rus est g n ralement plus grande au cours du deuxi me trimestre que pr vu pour une grossesse unique. Rouse et ses associ s (1993) ont signal des hauteurs ut rines dans 336 grossesses g mellaires bien dat es. Entre 20 et 30 semaines de gestation, la hauteur ut rine tait en moyenne sup rieure d'environ 5 cm celle attendue pour les personnes seules du m me ge f tal. FIGURE 45-7 chographie de jumeaux du premier trimestre. A. Grossesse g mellaire diamnionique dichorionique 6 semaines gestation. Notez l' pais chorion qui se divise (fl che jaune). L'un des sacs vitellins est indiqu (fl che bleue). B. Grossesse g mellaire diamnionique monochorionique
Obstétrique de Williams	8 semaines de gestation. Notez la mince amnion qui entoure chaque embryon, ce qui donne une fine membrane de division (fl che bleue). Le diagnostic des jumeaux par palpation des parties du f tus avant le troisi me trimestre est difficile. M me tard dans la grossesse, cela peut tre difficile, surtout si un jumeau recouvre l'autre, si la femme est ob se ou s'il y a un hydramnios. La palpation de deux t tes f tales, souvent dans des quadrants ut rins diff rents, soutient fortement un diagnostic de jumeaux. la fin du premier trimestre, deux battements cardiaques f taux peuvent tre diff renci s l'aide d'un appareil ultrasons Doppler si leurs taux sont clairement distincts l'un de l'autre et de celui de la m re. Dans l'ensemble, cependant, l'utilisation de crit res cliniques seuls pour diagnostiquer les gestations multif tales n'est pas fiable. Par exemple, dans l'essai RADIUS (Routine Antenatal Diagnostic Imaging with Ultrasound), pour 37 % des femmes qui n'ont pas subi d' chographie de d pistage, leur grossesse g mellaire n'a t diagnostiqu e qu' 26 semaines de gestation. Et, chez 13 % des femmes non scann es, leurs grossesses multif tales n'ont t diagnostiqu es que lors de leur admission pour l'accouchement (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016 ; LeFevre, 1993). L'examen chographique devrait permettre de d tecter pratiquement toutes les paires de jumeaux. Et, compte tenu de la fr quence accrue des examens chographiques au cours du premier trimestre, la d tection pr coce d'une grossesse g mellaire est courante. L' chographie peut galement tre utilis e pour d terminer le nombre de f tus, l' ge gestationnel estim , la chorionicit et l'amnionit . Avec un examen minutieux, des sacs gestationnels s par s, s'ils sont pr sents, peuvent tre identifi s au d but de la grossesse g mellaire (Fig. 45-7). Par la suite, chaque t te f tale doit tre vue dans deux plans perpendiculaires afin de ne pas confondre une section transversale du tronc f tal avec une deuxi me t te f tale. Id alement, deux t tes f tales ou deux abdomens doivent tre vus dans le m me plan d'image pour viter de scanner deux fois le m me f tus et de l'interpr ter comme des jumeaux. Les gestations multif tales d'ordre sup rieur sont plus difficiles valuer. M me au cours du premier trimestre, il peut tre difficile d'identifier le nombre r el de f tus et leur position. Cette d termination est particuli rement importante si l'on envisage une r duction de la grossesse ou une interruption s lective (p. 891). La radiographie abdominale peut tre utilis e si le nombre de f tus dans une gestation multif tale d'ordre sup rieur est incertain. Cependant, les radiographies ont g n ralement une utilit limit e et peuvent conduire un diagnostic erron si les f tus bougent pendant l'exposition ou si le temps d'exposition est insuffisant. De plus, les squelettes f taux avant 18 semaines de gestation sont insuffisamment radio-opaques et peuvent tre mal visibles. Bien qu'elle ne soit g n ralement pas utilis e pour diagnostiquer une grossesse multif tale, l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) peut aider d limiter les complications chez les jumeaux monochorioniques (Hu, 2006). Dans une revue de 17 grossesses g mellaires compliqu es valu es la fois par chographie et par imagerie par r sonance, cette derni re a fourni une valuation plus d taill e de la pathologie g mellaire (Bekiesinska-Figatowska, 2013). Cela a t particuli rement utile dans les cas de jumeaux siamois. Aucun test biochimique n'identifie de mani re fiable les gestations multif tales. Les taux s riques et urinaires de 3-hCG et les taux s riques maternels d'alpha-f toprot ine (MSAFP) sont g n ralement plus lev s chez les jumeaux que chez les singletons. Cependant, les niveaux peuvent varier consid rablement et se chevaucher avec ceux des singletons. Les divers fardeaux physiologiques de la grossesse et la probabilit de complications maternelles graves sont g n ralement plus importants avec les gestations multif tales qu'avec une grossesse unique. Il est pris en compte, en particulier lorsqu'il s'agit de conseiller une femme dont la sant est compromise et chez qui une gestation multif tale est d tect e t t. Une consid ration similaire est accord e la femme qui n'est pas enceinte mais qui envisage un traitement contre l'infertilit . partir du premier trimestre, et temporairement associ es des taux s riques plus lev s de 3-hCG, les femmes ayant une gestation multif tale ont souvent des naus es et des vomissements plus lev s que lors d'une grossesse unique. Chez les femmes portant plus d'un f tus, l'expansion du volume sanguin est plus importante et est en moyenne de 50 60 %, contre 40 50 % chez celles ayant un seul f tus (Pritchard, 1965). Cette hypervol mie augment e se traduit t l ologiquement par la perte de sang lors de l'accouchement vaginal de jumeaux, qui est deux fois plus importante que chez un seul f tus. Bien que la masse d
Obstétrique de Williams	e globules rouges s'accumule galement, elle le fait proportionnellement moins dans les grossesses g mellaires. Combin des besoins plus importants en fer et en folate, cela pr dispose l'an mie. Les femmes portant des jumeaux ont galement un sch ma typique de changement de la pression art rielle art rielle. MacDonald-Wallis et ses coll gues (2012) ont analys les pressions art rielles en s rie dans plus de 13 000 grossesses uniques et g mellaires. D s 8 semaines de gestation, la pression art rielle diastolique chez les femmes ayant des jumeaux tait inf rieure celle des grossesses uniques, mais augmentait g n ralement plus fortement terme. Une tude ant rieure a d montr que cette augmentation tait d'au moins 15 mm Hg chez 95 % des femmes ayant des jumeaux, contre seulement 54 % des femmes ayant un singleton (Campbell, 1986). L'hypervol mie associ e une diminution de la r sistance vasculaire a un effet impressionnant sur la fonction cardiaque. Dans une tude portant sur 119 femmes ayant une grossesse g mellaire, le d bit cardiaque a augment de 20 % au-dessus de celui des femmes ayant une grossesse unique (Kametas, 2003). De m me, Kuleva et ses coll gues (201l) ont utilis l' chocardiographie en s rie pour constater une augmentation plus importante du d bit cardiaque chez 20 femmes ayant eu des grossesses g mellaires sans complications. Les deux tudes ont r v l que l'augmentation du d bit cardiaque tait principalement due un volume de systolique plus important plut t qu' une fr quence cardiaque plus lev e. La r sistance vasculaire tait significativement plus faible chez les g melles g mellaires tout au long de la grossesse par rapport aux gestations uniques. Dans une tude portant sur 30 grossesses g mellaires non compliqu es, ce m me groupe de chercheurs utilisant l' chocardiographie a plus tard identifi une dysfonction diastolique progressive du premier au troisi me trimestre. Le dysfonctionnement s'est ensuite normalis apr s l'accouchement (Ghi, 2015). La croissance ut rine dans une gestation multif tale est consid rablement plus importante que dans une grossesse unique. L'ut rus et son contenu non f tal peuvent atteindre un volume de 10 L ou plus et peser plus de 20 livres. Surtout chez les jumeaux monozygotes, des quantit s excessives de luid amnionique peuvent rapidement s'accumuler. Dans ces circonstances, les visc res abdominaux et les poumons maternels peuvent tre sensiblement comprim s et d plac s par l'ut rus en expansion. Par cons quent, la taille et le poids du gros ut rus peuvent emp cher plus qu'une existence s dentaire pour ces femmes. Si l'hydramnios se d veloppe, la fonction r nale maternelle peut devenir gravement alt r e, tr s probablement la suite d'une uropathie obstructive (Quigley, 1977). Avec un hydramnios s v re, l'amniocent se th rapeutique peut soulager la m re, peut am liorer l'uropathie obstructive et peut ventuellement r duire le risque d'accouchement pr matur qui suit un travail pr matur ou une rupture pr matur e des membranes. Malheureusement, l'hydramnios est souvent caract ris par un d but aigu loign du terme et par une r accumulation rapide malgr l'amniocent se. La fausse couche est plus probable avec une gestation multif tale. Dans une tude de 16 ans, le taux d'avortement spontan par naissance vivante dans les grossesses uniques tait de 0,9 %, contre 7,3 % dans les grossesses multif tales (Joo, 2012). De plus, les jumeaux obtenus par PMA courent un risque plus lev d'avortement que ceux con us spontan ment (Szymusik, 2012). Dans certains cas, un f tus peut tre perdu spontan ment plut t que toute la gestation. En cons quence, l'incidence des jumeaux au cours du premier trimestre est beaucoup plus lev e que l'incidence des jumeaux la naissance. On estime qu'1 naissance sur 80 est multif tale, tandis qu'une grossesse sur 8 commence multif tale mais est r duite spontan ment (Corsello, 2010). Des tudes chographiques au cours du premier trimestre ont montr qu'un jumeau est spontan ment r duit ou dispara t avant le deuxi me trimestre dans jusqu' 10 40% de toutes les grossesses g mellaires (Brady, 20l3). L'incidence est plus lev e apr s la conception du TAR. De plus, les jumeaux monochorioniques ont un risque significativement plus lev de r duction spontan e que les jumeaux dicho-rioniques (Sperling, 2006). Il ne fait aucun doute que certaines menaces d'avortement sont le r sultat de la mort et de la r sorption d'un embryon issu d'une gestation g mellaire non reconnue. tion dans 709 grossesses multif tales. Avant 12 semaines, un ou plusieurs embryons sont morts dans 36 % des grossesses g mellaires, dans 53 % des grossesses tripl es et dans 65 % des grossesses quadrulentes. Il est int ressant de noter que la dur e ultime de la grossesse et le poids la naissance taient inversement li s au nombre initial de sacs gestationnels, quel que soit le nombre final de f tus au moment de la grossesse. Cet effet tait plus pronon
Obstétrique de Williams	c chez les jumeaux qui avaient commenc comme quadrupl s. Chasen et ses coll gues (2006) ont rapport que la r duction progressive d'une grossesse g mellaire par FIV une grossesse unique tait associ e des r sultats p rinataux interm diaires n'ont pas subi de r duction spontan e. Les preuves d'effets ind sirables imm diats et long terme de la r duction spontan e des jumeaux sur le reste de la grossesse sont contradictoires (MeN amara, 2016). Notamment, la r duction spontan e d'une gestation g mellaire peut affecter les r sultats du d pistage pr natal. Dans une tude sur les grossesses con ues par TAR, Gjerris et ses coll gues (2009) ont compar 56 grossesses g mellaires avec un seul d c s pr coce et 897 gestations uniques. Ils n'ont trouv aucune diff rence dans les concentrations de marqueurs s riques du premier trimestre tant que la perte embryonnaire tait identifi e avant 9 semaines de gestation. S'ils taient diagnostiqu s apr s 9 semaines, les marqueurs s riques taient plus lev s et moins pr cis dans les gestations avec une mort pr coce d'un jumeau que dans les gestations uniques. Avec la disparition d'un jumeau, les taux s riques maternels de la prot ine plasmatique A ASSOCI E LA GROSSESSE (PAPP-A) peuvent tre lev s. Les taux de MSAFP et d'inhibine A dim rique au deuxi me trimestre peuvent galement tre plus lev s (Huang, 2015). Ce ph nom ne peut galement affecter les tests pr nataux non invasifs utilisant de l'ADN acellulaire (ADNc). Dans un rapport, on pensait que cet effet tait responsable de 15 % des r sultats faussement positifs des m thodes de comptage quantitatif (Futch, 2013). Le d veloppement r cent de la technologie du polymorphisme mononucl otidique pour le test de l'ADNc semble prometteur pour mieux identifier ces cas (Curnow, 2015). Quoi qu'il en soit, le diagnostic d'un avortement spontan ment r duit est id alement exclu pour viter toute confusion avec les r sultats de l'aneuplo die et du d pistage des anomalies du tube neural. Comme nous l'avons not pr c demment, l'incidence des malformations cong nitales est sensiblement plus lev e dans les grossesses multif tales que dans les grossesses uniques. Dans une tude bas e sur une enqu te, le taux de malformations cong nitales tait de 406 pour 10 000 jumeaux, contre 238 pour 10 000 jumeaux (Glinianaia, 2008). Le taux de malformations chez les jumeaux monochorioniques tait presque deux fois sup rieur celui des gestations de jumeaux dichorioniques. Cette augmentation a t attribu e l'incidence plus lev e de d fauts structurels chez les jumeaux monozygotes. En effet, une vaste tude bas e sur la population entre 1998 et 2010 a r v l que les jumeaux avaient un risque 73% plus lev de maladie cardiaque cong nitale que les singletons. Le risque tait consid rablement plus lev chez les jumeaux monochorioniques (Best, 2015). Mais, partir d'un registre europ en de 30 ans des naissances multif tales, les taux d'anomalies structurelles ont augment r guli rement, passant de 2,16 % en 1987 3,26 % en 2007 (Boyle, 2013). Pourtant, pendant ce temps, la proportion de jumeaux dizygotes a augment de 30 %, tandis que la proportion de jumeaux monozygotes est rest e stable. son risque plus lev de malformations cong nitales chez les jumeaux dizygotes au fil du temps tait corr l une disponibilit accrue de l'AR. Une augmentation des taux d'anomalies cong nitales li es au TAR a t signal e maintes reprises (Boulet, 2016 ; Talauliker, 2012). Les gestations multif tales sont plus susceptibles d' tre de faible poids la naissance que les grossesses uniques en raison d'une croissance f tale limit e et d'un accouchement pr matur . De 1988 2012 l'h pital Parkland, des donn es ont t recueillies aupr s de 357 205 nouveau-n s uniques sans malformations et de 3714 jumeaux normaux n s vivants. Le poids la naissance des jumeaux tait troitement parall le celui des jumeaux uniques jusqu' 28 30 semaines de gestation. Par la suite, le poids des jumeaux la naissance a progressivement diminu (Fig. 45-8). partir de 35 36 semaines de gestation, le poids des jumeaux la naissance diverge nettement de celui des jumeaux. En g n ral, le degr de retard de croissance augmente avec le nombre de f tus. La mise en garde est que cette valuation est bas e sur les courbes de croissance tablies pour les singletons. Plusieurs autorit s soutiennent que la croissance f tale chez les jumeaux est diff rente de celle des grossesses uniques. Et donc, une croissance anormale ne doit tre diagnostiqu e que lorsque la taille du f tus est inf rieure celle attendue pour une gestation multi- te. En cons quence, des courbes de croissance jumelles et tripl es ont t d velopp es (Kim, 2010 ; Odibo, 2013 ; Vora, 2006). Chez Parkland, nous utilisons les normes de poids la naissance gestations g mellaires stratifi es par chorionicit placentaire pour l'identification d'un retard de croissance f tal suspect (Ananth, 1998). FIGURE 45
Obstétrique de Williams	-8 Percentiles de poids la naissance (du 25e au 75e) pour 357 205 nouveau-n s uniques par rapport au 50e percentile de poids la naissance pour 3714 jumeaux, Parkland Hospital 1988-2012. Nourrissons avec FIGURE 45-9 Discordance de croissance marqu e chez les jumeaux monochorioniques. (Utilis avec la permission de la Dre Laura Greer.) Le degr de retard de croissance chez les jumeaux monozygotes est probablement sup rieur celui des paires dizygotes (Fig. 45-9). Avec les embryons monochorioniques, l'attribution des blastom res peut ne pas tre gale, les anastomoses vasculaires dans le placenta peuvent provoquer une distribution in gale des nutriments et de l'oxyg ne, et les anomalies structurelles discordantes r sultant de l' v nement de jumelage lui-m me peuvent affecter la croissance. Par exemple, les quintupl s repr sent s la figure 45-10 repr sentent trois f tus dizygotes et deux f tus monozygotes. Lorsqu'ils sont n s 31 semaines, les trois nouveau-n s issus d'ovules s par s pesaient 1420, 1530 et 1440 g, tandis que les deux issus du m me ovule pesaient 990 et 860 g. Au cours du troisi me trimestre, la masse f tale plus importante entra ne une maturation placentaire acc l r e et une insuffisance placentaire relative. Dans les grossesses dizygotes, une discordance de taille marqu e r sulte g n ralement d'une placentation in gale, un site placentaire recevant plus de perfusion que l'autre. Les diff rences de taille peuvent galement refl ter des potentiels g n tiques diff rents de croissance f tale. La discordance peut galement r sulter de malformations f tales, de syndromes g n tiques, d'infections ou d'anomalies du cordon ombilical telles que l'insertion v lamenteuse, l'insertion marginale, ou vasa praevia (Chap. 44, p. 849). Les troubles hypertensifs li s la grossesse sont plus susceptibles de se d velopper avec les gestations multif tales. L'incidence exacte attribuable une grossesse g mellaire est difficile d terminer car ces grossesses sont plus susceptibles d'aboutir pr matur ment et avant que la pr clampsie ne se d veloppe habituellement. De plus, les femmes ayant des grossesses g mellaires sont souvent plus g es et multipares, qualit s associ es des taux plus faibles de pr clampsie (Francisco, 2017). L'incidence de l'hypertension li e la grossesse chez les femmes ayant des jumeaux est de 20 % l'h pital Parkland. Dans leur analyse de 513 malformations g mellaires, les grossesses compliqu es par la mortinatalit et les grossesses g mellaires avec discordance de >25% ont galement t exclues. (Donn es du Dr Don Mcintire.) grossesses, Fox et ses coll gues (2014) ont identifi 15 % des parturientes atteintes de pr clampsie. Une autre tude a compar 257 femmes avec des jumeaux et un diab te gestationnel 277 femmes non diab tiques portant des jumeaux. Ces chercheurs ont constat un risque deux fois plus lev de pr clampsie chez les femmes diagnostiqu es avec un diab te gestationnel (Gonzalez, 2012). l'inverse, l'absence de zygotie sp cifique conf re un taux plus lev de trouble hypertensif dans les grossesses g mellaires (Lucovnik, 2016). Enfin, du National Center for Health Statistics, Luke et ses associ s (2008) ont analys 316 696 grossesses g mellaires, 12 193 grossesses tripl es et 778 grossesses quadrupl es. Les chercheurs ont not que le risque d'hypertension associ e la grossesse tait significativement plus lev pour les tripl s et les quadrupl s (11 et 12%, respectivement) par rapport celui des jumeaux (8%). FIGURE 45-10 Quintupl es de Davis 3 semaines apr s l'accouchement. Les premier, deuxi me et quatri me nouveau-n s de gauche sont chacun issus d'ovules s par s, tandis que les troisi me et cinqui me nouveau-n s proviennent du m me ovule. Ces donn es sugg rent que le nombre de f tus et la masse placentaire sont impliqu s dans la pathogen se de la pr clampsie. Les femmes ayant des grossesses g mellaires ont des niveaux de tyrosine kinase-1 soluble antiangiog nique (sFlt-1) qui sont deux fois plus lev s que ceux des singletons. Les niveaux sont apparemment li s une plus grande masse placentaire plut t qu' une pathologie placentaire primaire (Bdolah, 2008 ; Maynard, 2008). Rana et ses coll gues (2012) ont mesur l'antiangiog nique sFlt-1 et le facteur de croissance placentaire proangiog nique (PIGF) chez 79 femmes ayant des jumeaux orient es vers une valuation de la pr clampsie. Chez les 58 femmes identifi es comme souffrant d'hypertension gestationnelle ou de pr clampsie, il y a eu une augmentation progressive des concentrations de sFlt-1, une baisse des niveaux de PIGF et une augmentation des rapports sFlt-lIPIGF par rapport aux grossesses g mellaires normotensives. Avec la gestation multif tale, l'hypertension se d veloppe non seulement plus souvent, mais a galement tendance se d velopper plus t t et tre plus grave. Dans l'analyse des facteurs angiog niques mentionn e ci-dessus, plus de la moiti des femmes touch es se sont pr sent es avant
Obstétrique de Williams	34 semaines, et l'augmentation de leur rapport sFlt-lIPIGF a t plus frappante (Rana, 2012). Cette relation est examin e au chapitre 40 (p. 716). La dur e de la gestation raccourcit avec l'augmentation du nombre de f tus. Plus de cinq jumeaux sur 10 et neuf tripl s sur 10 n s aux tats-Unis en 2015 sont n s pr matur ment (Martin, 2017). La pr maturit est six fois et dix fois plus lev e chez les jumeaux et les tripl s, respectivement (Giufre, 2012). Une tude a montr qu'environ 60 % des naissances pr matur es chez les jumeaux sont indiqu es, qu'environ un tiers r sultent d'un travail spontan et que 10 % font suite une rupture pr matur e des membranes (Chauhan, 2010). Dans une autre analyse de pr s de 300 000 naissances vivantes, la proportion de naissances pr matur es associ es une rupture pr matur e de la membrane a augment avec la pluralit gestationnelle, passant de 13 % chez les c libataires 20 % chez les tripl s ou plus (Pakrashi, 2013). Bien que les causes de l'accouchement pr matur chez les jumeaux et les jumeaux uniques puissent tre diff rentes, l'issue n onatale est g n ralement la m me des ges gestationnels similaires (Kilpatrick, 1996 ; Ray, 2009 ; Salem, 2017). Cependant, les r sultats pour les jumeaux pr matur s qui sont nettement discordants peuvent ne pas tre comparables ceux des singletons, car la cause de la discordance peut avoir des effets durables (Yinon, 2005). Historiquement, les jumeaux ont t consid r s comme ayant un retard cognitif par rapport aux jumeaux (Record, 1970 ; Ronalds, 2005). Cependant, dans les tudes de cohorte valuant les nouveau-n s terme de poids normal la naissance, les r sultats cognitifs entre les jumeaux et les c libataires sont similaires (Lorenz, 2012). Christensen et associ s (2006) ont trouv des r sultats similaires aux tests nationaux standardis s en neuvi me ann e chez 341r1 jumeaux et 7796 c libataires n s entre 1986 et 1988. En revanche, chez les nouveau-n s de poids normal la naissance, le risque de paralysie c r brale est plus lev chez les jumeaux et les multiples d'ordre sup rieur. Par exemple, le taux de paralysie c r brale est de 2,3 pour 1000 chez les c libataires, de 12,6 pour 1000 chez les jumeaux et de 44,8 pour 1000 chez les tripl s (Giufre, 2012). Des risques plus lev s de retard de croissance f tale, d'anomalies cong nitales, de syndrome de transfusion de jumeaux et de d c s f tal d'un cotwin sont des facteurs sugg r s qui contribuent ces diff rences (Lorenz, 2012). Plusieurs complications uniques surviennent lors des grossesses multif tales. Ceux-ci sont d crits chez les jumeaux, mais peuvent tre trouv s dans les gestations multif tales d'ordre sup rieur. La plupart des complications f tales dues au processus de g mellit lui-m me sont observ es chez les jumeaux monozygotes. La meilleure compr hension de leur pathogen se est apr s l'examen des possibilit s illustr es la figure 45-1. Seulement environ 1 % de toutes les grossesses de jumeaux monozygotes partageront un sac amnionique, et environ 1 grossesse de jumeaux monochorioniques sur 20 est monoamnionique (Hall, 2003 ; Lewi, 2013). Les jumeaux diamnioniques peuvent devenir monoamnioniques si la membrane de division se rompt spontan ment ou de mani re iatrog ne. Leurs taux de morbidit et de mortalit refl tent alors ceux des jumeaux monoamnioniques. Les taux de mortalit historiques chez les jumeaux monoamnioniques auraient atteint 70 %. Les r sultats contemporains sont am lior s, mais le taux de disparition apr s la viabilit reste lev (Post, 2015). Parmi les f tus vivants avant 16 semaines de gestation, moins de la moiti survivent jusqu' la p riode n onatale. Les anomalies f tales et les fausses couches spontan es contribuent la plupart des pertes (Prefumo, 2015). Apr s 20 semaines, le taux de mortalit p rinatale pour les grossesses g mellaires monoamnioniques est d'environ 15 % (Shub, 2015). Un taux lev de mortalit f tale est attribuable une naissance pr matur e, des anomalies cong nitales, au syndrome de transfusion de jumeaux ou un enchev trement du cordon. Les taux d'anomalies cong nitales chez les jumeaux monoamnioniques atteignent 18 28 % (Post, 2015). tant donn que la concordance des anomalies n'est constat e que dans environ un quart des cas, la d couverte d'une anatomie normale chez un jumeau n'exclut pas la n cessit d'une valuation approfondie chez le second. De plus, en raison du risque plus lev d'anomalies cardiaques, l' chocardiographie f tale est indiqu e dans ces grossesses. Il convient de noter que les jumeaux monoamnioniques sont par d finition monozygotes et donc pr sum s g n tiquement identiques. Par cons quent, les deux f tus ou aucun d'entre eux ne pr sentent d'anomalies chromosomiques, sauf dans de rares cas de discordance (Zwijnenburg, 2010). En effet, le risque de syndrome de Down chez chaque f tus de la paire monozygote est similaire ou inf rieur le risque chez les c libataires maternels du m
Obstétrique de Williams	me ge (Sparks, 2016). Les m thodes standard de d pistage du syndrome de Down dans ces grossesses peuvent tre appliqu es (Chap. 14, p. 281). Le taux de syndrome de transfusion jumeau-jumeau chez les jumeaux monoamnioniques est inf rieur au taux rapport dans les grossesses diamnioniques monochorioniques. Cela peut tre d la pr sence quasi universelle chez les jumeaux monoamnioniques d'anastomoses art rio-art rielles, qui sont pr sum es protectrices (Hack, 2009b ; Post, 2015). N anmoins, la surveillance du syndrome de transfusion jumeau est recommand e et d crite la page 879. Les cordons ombilicaux s'emm lent fr quemment (Fig. L'enchev trement du cordon lorbid semble se produire t t, et les grossesses monoamnioniques qui ont atteint avec succ s 30 32 semaines de gestation sont risque r duit. Dans une s rie n erlandaise, l'incidence de la mort intra-ut rine est pass e de 15 % apr s 20 semaines 4 % l' ge gestationnel >32 semaines (Hack, 2009a). Bien que l' chographie Doppler faible couleur soit utilis e pour diagnostiquer l'intrication (Fig. 45-12), les facteurs qui conduisent la constitution pathologique du vaisseau ombilical sont inconnus. Une cons quence est que la mort f tale due l'enchev trement du cordon est impr visible. Malheureusement, la surveillance de ce ph nom ne est relativement inad quate. Dans une tude, apr s avoir analys plus de 10 000 heures de tra age f tal de 17 paires de jumeaux monoamnioniques, Quinn et ses coll gues (2011) ont conclu que la surveillance tait physique FIGURE 45-1 1 Jumeaux monozygotes dans un seul sac amnionique. Le plus petit f tus est apparemment mort en premier, et le second a succomb par la suite lorsque les cordons ombilicaux se sont entrelac s. FIGURE 45-12 Enchev trement du cordon monoamnionique monochorionique. Un. Malgr un nouage marqu des cordons, des jumeaux vigoureux ont t mis au monde par c sarienne. B. L' chographie pr op ratoire de cette grossesse montre des cordons entrelac s. C. Ce constat est accentu par l'application d'un Doppler couleur. (Utilis avec la permission de la Dre Julie Lo.) FIGURE 45-13 Cons quences possibles de la g mellit monozygote. La cat gorie asym trique comprend les types de jumelage dans lesquels un compl ment jumeau est consid rablement plus petit et incompl tement form . possible dans seulement 50 % des cas. Un trac anormal de la fr quence cardiaque f tale n'a provoqu l'accouchement que dans six cas. L'un des plans de prise en charge propos s est bas sur une tude de Heyborne et ses coll gues (2005), qui n'ont signal aucune mortinaissance dans 43 grossesses g mellaires de femmes admises 26 ou 27 semaines de gestation pour une surveillance f tale quotidienne. Cependant, sur 44 femmes prises en charge en consultation externe et admises uniquement pour des indications obst tricales, il y a eu 13 mortinaissances. En raison de ce rapport, il est recommand aux femmes ayant des jumeaux monoamnioniques de se soumettre une surveillance quotidienne de la fr quence cardiaque f tale, en consultation externe ou en hospitalisation, partir de 26 28 semaines de gestation. Avec les tests initiaux, une cure de b tam thasone est administr e pour favoriser la maturation pulmonaire (Chap. 42, p. 823). Si le d pistage f tal reste rassurant et qu'aucune autre indication interm diaire ne se pr sente, l'accouchement par c sarienne est effectu 32 34 semaines. Une deuxi me cure de b tam thasone peut tre administr e avant cela (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). Ce sch ma de prise en charge est utilis l'H pital Parkland et a permis d'accoucher avec succ s pendant 34 semaines des jumeaux illustr s la figure 45-12. Parmi les jumeaux monoamnioniques que nous venons de d crire, un sous-ensemble int ressant provient de la division embryonnaire au 9e jour de post-f condation. Ces jumeaux de l'image miroir sont g n tiquement identiques, mais ont des caract ristiques de l'image miroir telles que la main et les verticilles des cheveux (Post, 2015). Plus s rieusement, plusieurs aberrations dans les g mellages monozygotes entra nent un spectre de malformations f tales. Ces derniers sont traditionnellement attribu s la division incompl te d'un embryon en deux jumeaux distincts. Cependant, il est possible qu'ils r sultent d'une fusion secondaire pr coce de deux embryons distincts. Ceux-ci se sont s par s les embryons sont soit sym triques, soit asym triques, et le spectre des anomalies est illustr la figure 45-13. Aux tats-Unis, les jumeaux unis ou siamois ont t appel s jumeaux siamois, d'apr s Chang et Eng Bunker du Siam (Tha lande), qui ont t expos s dans le monde entier par P. T. Barnum. L'union des jumeaux peut commencer l'un ou l'autre p le et produire des formes caract ristiques selon les parties du corps jointes ou partag es (Fig. 45-14). Parmi ceux-ci, le thoracopage est le plus courant (Mutchinick, 2011). La fr quence des jumeaux siamois n'est pas bien
Obstétrique de Williams	tablie. Singapour, Tan et ses coll gues (1971) ont identifi sept cas de jumeaux siamois parmi plus de 400 000 accouchements, soit une incidence de 1 sur 60 000. Les jumeaux siamois peuvent souvent tre identifi s l'aide d'une chographie au milieu de la grossesse (McHugh, 2006). Cela donne l'occasion aux parents de d cider de poursuivre ou non la grossesse. Comme le montre la figure 45-15, l'identification des cas au cours du premier trimestre est galement possible. Lors de l'interrogatoire chographique, les p les f taux sont troitement associ s et ne changent pas de position relative les uns par rapport aux autres. Un examen cibl , y compris une valuation minutieuse des organes impliqu s, est n cessaire avant de pouvoir fournir des conseils. Comme le montre la figure 45-16, l'imagerie par r sonance magn tique est un compl ment pr cieux aux organes partag s de clariY. Par rapport l' chographie, l'imagerie par r sonance magn tique peut fournir des vues sup rieures, en particulier en fin de grossesse lorsque le luid amnionique est diminu et que l'encombrement f tal est plus important (Hibbeln, 2012). La s paration chirurgicale d'une paire de jumeaux presque compl tement unis peut tre r ussie si les organes essentiels ne sont pas partag s (O'Brien, 2015 ; Tannuri, 20l3). Les jumeaux siamois peuvent pr senter des anomalies structurelles discordantes qui compliquent davantage la d cision de poursuivre ou non la grossesse. La consultation d'un chirurgien p diatrique aide souvent les parents prendre des d cisions. Une r cente FIGURE 45-14 Types de jumeaux siamois. (Modifi avec la permission de Spencer R : Embryologie th orique et analytique de . Parapagus Parapagus jumeaux : partie I : embryogen se, (lin Anat. 2000 ; 13(1 ):36-53.) s rie de S minaires en chirurgie p diatrique avec une pr face de Spitz (2015) fournissent une excellente r f rence en mati re de prise en charge postnatale. Les jumeaux siamois viables doivent tre mis au monde par c sarienne. Dans le cadre de l'interruption de grossesse, l'accouchement par voie basse est toutefois possible car l'union est le plus souvent souple (Fig. 45-17). Pourtant, la dystocie est courante, et si les f tus sont matures, l'accouchement vaginal peut tre traumatisant pour l'ut rus ou le col de l'ut rus. Il s'agit d'un f tus grossi rement d fectueux ou simplement de parties f tales, attach es ext rieurement un jumeau relativement normal. Un jumeau parasite se compose g n ralement de membres surnum raires attach s l'ext rieur, souvent avec des visc res. Classiquement, cependant, un c ur ou un cerveau fonctionnel est absent. L'attachement refl te les sites d crits pr c demment pour les jumeaux siamois (voir Fig. 45-14). On pense que les parasites r sultent de la mort du jumeau d fectueux. Son tissu survivant se fixe la covite normale et re oit sa vascularisation (Spencer, 2001). Dans une vaste tude pid miologique, les jumeaux parasites repr sentaient 4 % de tous les jumeaux siamois et taient plus fr quents chez les f tus masculins (Mutchinick, 2011). FIGURE 45-15 chographie d'une grossesse g mellaire siamoise 13 semaines de gestation. Ces jumeaux thoracoomphalopagus ont deux t tes, mais une poitrine et un abdomen communs. Au d but du d veloppement, un embryon peut tre envelopp dans son jumeau. Le d veloppement normal de ce jumeau parasite rare s'arr te g n ralement au cours du premier trimestre. En cons quence, l'agencement spatial normal et la pr sence de nombreux organes sont perdus. Classiquement, les os vert braux ou xiaux se trouvent dans la masse f tiforme, tandis que le c ur et le cerveau sont absents. On pense que ces masses repr sentent une gestation jumelle diamnionique monozygote et monochorionique et sont g n ralement soutenues par de grands vaisseaux parasites vers l'h te (McNamara, 2016 ; Spencer, 2000). La d g n rescence maligne est rare (Kaufman, 2007). Tous les placentas monochorioniques partagent probablement des connexions anastomotiques. Et, de rares exceptions pr s, des anastomoses entre FIGURE 45-16 Imagerie par r sonance magn tique de jumeaux siamois. Cette image sagittale HASTE pond r e en T2 d montre la fusion du niveau du processus xipho de jusqu' juste en dessous du niveau de l'ombilic, c'est- -dire des jumeaux omphalopagus. Sous le foie fusionn (L)/ il y a une masse kystique m diane (fl che) dans le tissu reliant les jumeaux. Un kyste omphalom sent rique a t favoris compte tenu de l'emplacement dans le tissu partag . (Utilis avec la permission de Dr April Bailey.) FIGURE 45-17 Jumeaux siamois avort s 17 semaines de gestation. (Utilis avec la permission du Dr Jonathan Willms.) Les jumeaux sont uniques aux placentas jumeaux monochorioniques. Cependant, le nombre, la taille et la direction de ces connexions apparemment al atoires varient consid rablement (Fig. 45-18). Dans une analyse de plus de 200 placentas monochorioniques, le nombre m dian d'anastomoses tait de 8, avec un cart interquartil
Obstétrique de Williams	e de 4 14 (Zhao, 2013). Les anastomoses d'une art re l'autre sont les plus fr quentes et sont identifi es sur la surface choriale du placenta dans jusqu' 75 % des placentas jumeaux monochorioniques. Les communications de veine veine et d'art re veine se retrouvent chacune dans environ la moiti . Un vaisseau peut avoir plusieurs connexions, parfois la fois aux art res et aux veines. Contrairement ces connexions vasculaires superficielles la surface du chorion, les communications art ryto-veineuses profondes peuvent s' tendre travers le lit capillaire d'une villosit donn e (Fig. 45-19). Ces anastomoses art rioveineuses profondes cr ent un compartiment villeux commun ou troisi me circulation qui a t identifi dans environ la moiti des placentas jumeaux monochorioniques. FIGURE 45-19 Les anastomoses entre jumeaux peuvent tre d'une art re une veine (AV), d'une art re une art re (AA) ou d'une veine une veine (W). Repr sentation sch matique d'une anastomose AV dans le syndrome de transfusion de jumeaux-jumeaux qui forme un district villositaire commun ou une troisi me circulation profond ment dans le tissu villeux. Le sang d'un jumeau donneur peut tre transf r un jumeau receveur par cette circulation partag e. Ce transfert conduit un jumeau donneur discordant croissance limit e avec un liquide amnionique nettement r duit, ce qui le rend coinc . Le fait que ces anastomoses soient dangereuses pour l'un ou l'autre des jumeaux d pend de leur degr d' quilibre h modynamique. Chez ceux avec une pression significative ou de faibles gradients, un shunt se d veloppera entre les f tus. Sa transfusion f to-f tale chronique peut entra ner plusieurs syndromes cliniques, notamment FIGURE 45-18 Placenta partag de la grossesse compliqu par le syndrome de transfusion de jumeau-jumeau. Le code couleur suivant a t appliqu pour l'injection. Jumeau gauche : jaune = art re, bleu = veine ; Jumeau droit : rouge = art re, vert = veine. R. Une partie du r seau art riel du jumeau droit est remplie de colorant jaune, en raison de la pr sence d'une petite anastomose d'une art re l'autre (fl che). B. Un gros plan de la partie inf rieure du placenta montre l'anastomose remplie de colorant jaune. (Reproduit avec la permission de De Paepe ME, DeKoninck P, Friedman RM : Vascular distribution patterns inmonochorionic twin placentas, Placenta. 2005 Jul ; 26(6):471-475.) FIGURE 45-20 Ces chographies en s rie repr sentent une h morragie interventriculaire avec extension parenchymateuse et porenc phalie ventuelle qui s'est d velopp e apr s le d c s de Cotwin lors d'une grossesse monochorionique. De gauche droite, ces images ont t obtenues 1 semaine, 05 semaines et 8 semaines apr s la disparition du cotwin. syndrome de transfusion de jumeaux-jumeaux (STT), s quence de poycyth mie d'an mie g mellaire (TAPS) et g mellit acardiaque. Dans ce syndrome, le sang est transfus d'un jumeau de donneur son fr re ou sa s ur receveur, de sorte que le donneur peut ventuellement devenir an mique et que sa croissance peut tre limit e. En revanche, le receveur devient polycyth matique et peut d velopper une surcharge circulatoire se manifestant par un anasarque. Classiquement, le jumeau donneur est p le et son fr re receveur est pl thorique. De m me, une partie du placenta appara t souvent p le par rapport au reste. Le nouveau-n receveur peut galement pr senter une surcharge circulatoire cardiaque d faillance et hypervol mie et hyperviscosit s v res. La thrombose occlusive est une autre pr occupation. Enfin, la polyglobulie chez le jumeau receveur peut entra ner une hyperbilirubin mie s v re et un ict re (Chap. 33, p. 626). La pr valence du STT est d'environ 1 3 cas pour 10 000 naissances (Society for Maternal-Fetal Medicine, 2013). Le STT chronique r sulte d'une anastomose art rioveineuse unidirectionnelle faible profonde. Le sang d soxyg n de l'art re placentaire d'un donneur est pomp dans un cotyl don partag par le receveur (voir Fig. 45-19). Une fois l' change d'oxyg ne termin dans les villosit s choriales, le sang oxyg n quitte le cotyl don via une veine placentaire du jumeau receveur. moins d' tre compens e par des anastomoses art rio-art rielles superficielles, cette d pression unidirectionnelle entra ne un d s quilibre des volumes sanguins (Lewi, 2013). Le STT cliniquement important est souvent chronique et r sulte de diff rences significatives de volume vasculaire entre les jumeaux. M me ainsi, la pathogen se est plus complexe qu'un transfert net de globules rouges d'un jumeau un autre. En effet, dans la plupart des grossesses de jumeaux monochorioniques atteints du syndrome, les concentrations d'h moglobine entre le jumeau donneur et le jumeau receveur ne diff rent pas (Lewi, 2013). Le STT se manifeste g n ralement au milieu de la grossesse lorsque le f tus du donneur devient oligure en raison d'une diminution de la perfusion r nale (Society for Maternal-Fetal Med
Obstétrique de Williams	icine, 2013). Ce f tus d veloppe un oligohydramnios, et le f tus receveur d veloppe un hydramnios s v re, probablement en raison d'une production accrue d'urine. La quasi-absence de liquide amnionique dans le sac donneur emp che le mouvement f tal, d'o le terme descriptif de jumeau coinc ou syndrome de poyhydramnios-oligohydramios-'poy-oli. Ce d s quilibre du liquide amnionique est associ un retard de croissance, des contractures et une hypoplasie pulmonaire chez le jumeau donneur, ainsi qu' une rupture pr matur e des membranes et une insuffisance cardiaque chez le receveur. L sions c r brales f tales. La paralysie c r brale, la microc phalie, la porenc phalie et l'enc phalomalacie multikystique sont des complications graves associ es aux anastomoses vasculaires placentaires dans la gestation multif tale. La pathogen se exacte des l sions neurologiques n'est pas enti rement comprise, mais elle est probablement caus e par une n crose isch mique entra nant des l sions c r brales cavitaires (Fig. 45-20). Chez le jumeau donneur, l'isch mie r sulte d'une hypotension, d'une an mie ou des deux. Chez le receveur, une isch mie se d veloppe partir d'une instabilit de la pression art rielle et d' pisodes d'hypotension profonde (Lopriore, 2011). Les l sions c r brales peuvent galement tre dues des l sions postnatales associ es un accouchement pr matur (Chap. 34, p. 639). Dans une revue portant sur 315 f tus n s vivants de grossesses avec STT, des anomalies c r brales ont t trouv es chez 8 % (Quarello, 2007). Si l'un des jumeaux d'une grossesse d c de, la pathologie c r brale chez la survivante r sulte probablement d'une hypotension aigu . Une cause moins probable est l'embolie de mat riel thromboplastique provenant du f tus mort. Fusi et ses coll gues (1990, 1991) ont observ qu'avec la mort d'un jumeau, la transusion anastomotique aigu entre les vaisseaux haute pression du jumeau vivant et les vaisseaux faible r sistance du jumeau mort conduit rapidement l'hypovol mie et des l sions c r brales pr natales isch miques chez le survivant. Dans une revue portant sur 343 grossesses g mellaires compliqu es par une mort f tale unique, le risque de morbidit neurod veloppementale chez les jumeaux monochorioniques tait de 26 % contre 2 % chez les jumeaux dichorioniques (Hillman, 2011). Cette morbidit tait li e l' ge gestationnel au d c s du cotwin. Si le d c s est survenu entre 28 et 33 semaines de gestation, les jumeaux monochorioniques pr sentaient un risque presque huit fois plus lev de morbidit neurod veloppementale que les jumeaux dichorioniques du m me ge gestationnel. Avec la mort f tale 34 semaines, la probabilit a consid rablement diminu - rapport de cotes 1,48. L'acuit de l'hypotension apr s le d c s d'un jumeau atteint de STT rend presque impossible une intervention r ussie pour le survivant. M me si l'accouchement est imm diat apr s la reconnaissance d'une maladie de Cowestern, l'hypotension qui se produit au moment de la mort a probablement d j caus des l sions c r brales irr versibles (Langer, 1997 ; Wada, 1998). En l'absence d'une autre indication, l'administration imm diate n'est pas consid r e comme b n fique. Diagnostic. Les crit res utilis s pour diagnostiquer et les s v rit s variables du STT ont radicalement chang . Auparavant, la discordance pond rale et les diff rences d'h moglobine chez les jumeaux monochorioniques ont t calcul es. Cependant, dans de nombreux cas, il s'agit de r sultats tardifs. Selon la Society for Maternal-Fetal Medicine (2013), le STT est diagnostiqu sur la base de deux crit res non graphiques. Tout d'abord, une grossesse diamnionique monochorionique est identifi e. Deuxi mement, l'hydramnios d fini par une poche verticale la plus grande > 8 em dans un sac et l'oligohydramnios d fini par une poche verticale plus grande <2 em dans l'autre jumeau se trouve. Seulement 15 % des grossesses compliqu es par des degr s moindres de d s quilibre luide voluent vers le STT (Huber, 2006). Bien que l'on puisse observer une discordance de croissance ou un retard de croissance avec le STT, ceux-ci ne sont pas consid r s comme des crit res diagnostiques en soi. Des organisations telles que l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016), la Society for Maternal-Fetal Medicine (2013) et le North American Fetal Herapy Network (Emery, 2015) recommandent la surveillance chographique des grossesses risque de STT. Pour faciliter l'identification plus pr coce des anomalies de l'ammonium et d'autres complications chez les jumeaux monochorioniques, ces examens commencent environ 16 semaines de gestation et les tudes ult rieures sont envisag es toutes les 2 semaines. Une fois identifi , le STT est g n ralement class par le syst me de stadification Quintero (1999) (Fig. 45-21) : Volumes de liquide amnionique discordant de stade I comme d crit dans le paragraphe pr c dent, mais l'urine est toujours visible par chographie dans la vess
Obstétrique de Williams	ie du jumeau donneur Stade II - crit res du stade I, mais l'urine n'est pas visible dans la vessie donneuse Stade III - Crit res des tudes Doppler de stade II et anormales de l'art re ombilicale, du canal veineux ou de la veine ombilicale Stade V - Mort de l'un ou l'autre f tus. En plus de ces crit res, les preuves sugg rent que la fonction cardiaque du jumeau receveur est corr l e l'issue f tale (Crombleholme, 2007). Bien que les chocardiographies f tales ne fassent pas partie du syst me de stadification Quintero, de nombreux centres effectuent r guli rement une chocardiographie f tale pour le STT. Th oriquement, un diagnostic plus pr coce de cardiomyopathie chez le jumeau receveur peut identifier des grossesses qui b n ficieraient d'une intervention pr coce. L'un des syst mes d' valuation de la fonction cardiaque, l'indice de r sistance myocardique (MPI) ou indice Tei, est un indice Doppler de la fonction ventriculaire calcul pour chaque ventricule (Michelfelder, 2007). Bien que des syst mes de notation incluant l' valuation de la fonction cardiaque aient t mis au point, leur utilit pour pr dire les r sultats reste controvers e (Society for Maternal-Fetal Medicine, 2013). Prise en charge et pronostic. Le pronostic des gestations mulrif tes compliqu es par le STT est li au stade Quintero et l' ge gestationnel au moment de la pr sentation. Plus des trois quarts des cas de stade I sont rest s stables ou ont r gress sans intervention. l'inverse, les r sultats chez les personnes identifi es au stade III ou sup rieur sont beaucoup plus mauvais, et le taux de perte p rinatale est de 70 100 % sans intervention (Society for Maternal-Fetal Medicine, 2013). l'h pital Parkland, parmi les grossesses enceintes atteintes de STT, la plupart avaient une maladie pr coce au moment du diagnostic, et 50 % des cas de stade I ont progress (Duryea, 2016). Plusieurs th rapies sont disponibles pour le STT et comprennent l'amnior duction, l'ablation au laser des anastomoses placentaires vasculaires, le f ticide s lectif et la septosromie. D crite plus en d tail au chapitre 11 (p. 230), l'amnior duction d crit le drainage l'aiguille de l'exc s de liquide amnionique. La septostomie cr e intentionnellement un trou dans la membrane amnionique qui se divise, mais a t en grande partie abandonn e comme traitement (Society for Maternal-Fetal Medicine, 2013). Les donn es comparatives provenant d'essais randomis s pour certaines de ces autres techniques sont discut es ci-dessous. L'essai Eurofetus a port sur 142 femmes atteintes d'un STT s v re diagnostiqu avant 26 semaines. Les participants ont t assign s au hasard l'ablation au laser des anastomoses vasculaires ou l'amnior duction en s rie (Senat, 2004). Un taux de survie jusqu' l' ge de 6 mois pour au moins un jumeau a t constat dans les grossesses subissant un laser ablation : 76 % contre 51 %, respectivement. De plus, les analyses d' tudes randomis es confirment de meilleurs r sultats n onatals avec la th rapie au laser par rapport l'amnior duction s lective (Roberts, 2008 ; Rossi, 2008, 2009). En revanche, Crombleholme et associ s (2007), dans un essai randomis portant sur 42 femmes, ont trouv des taux quivalents de survie 30 jours de l'un ou des deux jumeaux trait s par amnior duction ou ablation f toscopique s lective au laser-75 contre 65 pour cent, respectivement. De plus, l' valuation des jumeaux de l'essai Eurofetus jusqu' l' ge de 6 ans n'a pas d montr d'avantage suppl mentaire en termes de survie au-del de 6 mois ou d'am lioration des r sultats neurologiques chez ceux trait s au laser (Salomon, 2010). ce stade, l'ablation au laser des anastomoses est pr f r e pour les STT s v res (stades II-IV). Le traitement optimal de la maladie de stade I est controvers . FIGURE 45-21 A. chographie du stade I ms 19 semaines de gestation. L'oligohydramnios dans le sac jumeau du donneur fait que la membrane s'enroule essentiellement autour du jumeau coinc et le suspend la paroi ut rine ant rieure. B. Dans cette m me grossesse, l'hydramnios est observ dans le sac jumeau receveur. La poche mesur e d passe 10 cm. C. Stade II ms chez un jumeau donneur 17 semaines de gestation. Le Doppler couleur met en vidence les art res qui d limitent la vessie f tale, qui ne contient pas d'urine. Apr s la th rapie au laser, une surveillance troite et continue est n cessaire. Robyr et ses coll gues (2006) ont rapport qu'un quart des 101 grossesses trait es au laser n cessitaient un traitement invasif suppl mentaire en raison d'un STT r current ou d'une preuve Doppler d'an mie ou de polyglobulie de l'art re c r brale moyenne (ACM). R cemment, dans une comparaison entre l'ablation s lective au laser d'anastomoses individuelles et l'ablation de toute la surface de la plaque choriale le long de l' quateur vasculaire, Baschat et ses coll gues (2013) ont constat que la photocoagulation quatoriale r duisait la probabilit de r cidive. Une r d
Obstétrique de Williams	uction f tale s lective a g n ralement t envisag e si des troubles s v res de l'amnion et de la croissance se d veloppent avant 20 semaines. Dans de tels cas, les deux f tus meurent g n ralement sans intervention. Toute substance inject e dans un jumeau peut affecter l'autre jumeau en raison de circulations partag es. Pour le f tus choisi pour la r duction, les techniques f ticides comprennent des m thodes qui obstruent la veine ombilicale ou le cordon ombilical par ablation par radiofr quence, ligature f toscopique ou coagulation l'aide d'une nergie laser, monopolaire ou bipolaire (Challis, 1999 ; Chang, 2009 ; Parra-Cordero, 2016). Cependant, m me apr s ces proc dures, les risques pour le f tus restant restent appr ciables (Rossi, 2009). Ce sujet est abord plus en d tail la page 891. Cette forme de transfusion f to-f tale chronique, appel e TAPS, est caract ris e par des diff rences significatives d'h moglobine entre les jumeaux donneurs et receveurs. Cependant, TAPS ne pr sente pas les carts de volumes de l side amnionique typiques du STT (Slaghekke, 2010). Il est diagnostiqu avant la naissance par la vitesse systolique maximale (PSV) de M CA > 1,5 multiple de la m diane (MoM) chez le donneur et < 1,0 MoM chez le jumeau receveur (Society for MaternalFetal Medicine, 2013). La forme spontan e du TAPS compliquerait 3 5 % des grossesses monochorioniques, et elle se produit dans jusqu' 13 % des grossesses apr s photocoagulation au laser du placenta. Le TAPS spontan se produit g n ralement apr s 26 semaines de gestation, et le TAPS iatrog ne se d veloppe dans les 5 semaines suivant une proc dure (Lewi, 2013). Bien qu'un syst me de stadification ait t propos par Slaghekke et ses coll gues (2010), d'autres tudes sont n cessaires pour mieux lucider l'histoire naturelle du TAPS et de sa gestion. En bref, les preuves d'une compromission f tale ou de diff rences plus importantes dans le MCA PSV entre jumeaux rehaussent le stade. Connu sous le nom de jumeau acardiaque, il s'agit d'une complication rare mais grave de la gestation multif tale monochorionique. n L'incidence estim e est de 1 cas pour 35 000 naissances. Dans la s quence classique de perfusion art rielle invers e (TRAP), il y a un jumeau donneur normalement form qui pr sente des caract ristiques d'insuffisance cardiaque et un jumeau receveur qui n'a pas de c ur (acardius) et d'autres structures. Dans une th orie, la s quence TRAP est caus e par un grand shunt placentaire d'une art re une autre, souvent accompagn d'un shunt de veine veine FIGURE 45-22 S quence de perfusion art rielle invers e jumelle. Dans la s quence TRAP, il y a g n ralement un un jumeau donneur normalement form qui pr sente des caract ristiques d'insuffisance cardiaque, et un jumeau receveur qui n'a pas de c ur. On a mis l'hypoth se que la s quence TRAP est caus e par un grand shunt placentaire d'une art re une art re, souvent accompagn d'un shunt de veine veine. Dans le placenta unique et partag , la pression de perfusion du jumeau donneur domine celle du jumeau receveur, qui re oit ainsi un flux sanguin inverse de son fr re jumeau. Le sang art riel utilis qui atteint le jumeau receveur va pr f rentiellement vers ses vaisseaux iliaques et ne perfore donc que le bas du corps. Cela perturbe la croissance et le d veloppement du haut du corps. (Fig. 45-22). Dans le placenta unique et partag , la pression de perfusion art rielle du jumeau donneur d passe celle du jumeau receveur, qui re oit ainsi du sang invers contenant du sang art riel d soxyg n de son cotwin (Lewi, 2013). Son sang art riel utilis atteint le jumeau receveur par ses art res ombilicales et va pr f rentiellement vers ses vaisseaux iliaques. Ainsi, seul le bas du corps est perfus , ce qui entra ne une croissance et un d veloppement perturb s du haut du corps. Dans ces cas, l' chec de la croissance de l' pi est appel acardius acephalus ; Une t te partiellement d velopp e avec des membres identifiables est appel e Acardius myelacephalus ; et l' chec de la formation d'une structure reconnaissable est acardius amorphe, comme le montre la figure 45-23 (Faye-Petersen, 2006). En raison de cette connexion vasculaire, le jumeau donneur normal doit non seulement soutenir sa propre circulation, mais aussi pomper le sang travers le receveur acardiaque sous-d velopp . Cela peut entra ner une cardiom galie et une insuffisance cardiaque haut rendement chez le jumeau normal (Fox, 2007). Dans le pass , le taux de mortalit parmi les jumeaux de pompe d passait 50 %. Cela provenait en grande partie de complications de la pr maturit ou d'un tat prolong de haut d bit conduisant une insuffisance cardiaque (Dashe, 2001). Le risque semble tre directement li la taille du jumeau acardiaque. Une m thode chographique pour estimer la taille d'un jumeau cardiaque utilise le volume d'une ellipse : longueur X largeur X hauteur x \/6. Lorsque le volume du jumeau acardiaque repr sente < 50 % de c
Obstétrique de Williams	elui du jumeau de pompe, une prise en charge expectative peut tre raisonnable compte tenu des risques inh rents l'intervention f tale (Chap. 15, p. 326) (Jelin, 2010). Lorsque le volume de la FIGURE 45-23 Photographie d'un jumeau acardiaque pesant 475 grammes. La t te sous-d velopp e est indiqu e par la fl che noire et ses d tails sont indiqu s dans l'encadr . Une pince jaune est visible sur son cordon ombilical. Son donneur viable cotwin a t mis au monde par voie vaginale 36 semaines et pesait 2325 grammes. (Utilis avec la permission du Dr Michael D. Hnat.) Un jumeau cardiaque est grand, cependant, le traitement a g n ralement t propos . La radiofr quence est la modalit de traitement privil gi e, et les rapports contemporains sugg rent maintenant une am lioration des r sultats p rinataux. Le North American Fetal Therapy Network a examin ses exp riences avec 98 cas de 1998 2008 dans lesquels la RF A du cordon ombilical a t r alis e (Lee, 2013). L' ge gestationnel m dian l'accouchement tait de 37 semaines, et 80 % des nouveau-n s ont surv cu (Lee, 20l3). L' ge gestationnel moyen au moment de l'AF tait de 20 semaines, et le volume estim de jumeaux acardius-pompe tait en moyenne de 90 %. Les complications majeures taient la rupture pr matur e des membranes et l'accouchement pr matur . Il est int ressant de noter que des s quences TRAP peuvent galement se produire au cours des grossesses monoamnioniques. Les r sultats p rinataux de ces grossesses semblent tre pires que ceux des cas diamnioniques monochorioniques. Sugibayashi et ses associ s (2016), dans une revue de 40 cas, ont r cemment rapport que le taux de survie des jumeaux apr s RF A tait de 88 % dans les grossesses diamnioniques monochorioniques, mais de seulement 67 % dans les grossesses monoamnioniques. Taupe hydatiforme avec f tus normal coexistant : sa gestation unique contient un f tus normal, et son co-tovin est une grossesse molaire compl te. Les taux de pr valence rapport s varient de 1 sur 22 000 1 sur 100 000 grossesses (Dolapcioglu, 2009). Elle doit tre diff renci e d'une grossesse molaire partielle, dans laquelle un f tus unique anormal, g n ralement triplo de, est accompagn de tissu molaire (Fig. 20-4, p. 391). Parfois, une grossesse g mellaire peut survenir avec un jumeau normal dans un sac et un grain de beaut partiel dans l'autre sac (McN amara, 2016). Le diagnostic est g n ralement pos dans la premi re moiti de la grossesse. Sur le plan chographique, un jumeau d'apparence normale est accompagn de son cotwin, qui est un gros placenta contenant plusieurs petits kystes an cho ques (Fig. 20-4, p. 391). Souvent, ces grossesses sont interrompues, mais la poursuite de la grossesse est de plus en plus adopt e. Premi rement, le pronostic de grossesse n'est pas aussi sombre qu'on le pensait auparavant, et les taux de naissances vivantes varient entre 20 et 40 % (Dolapcioglu, 2009 ; McNamara, 2016). Deuxi mement, le risque de maladie trophoblastique persistante est similaire, que la grossesse soit interrompue ou non (Massardier, 2009 ; Sebire, 2002). Cela dit, compte tenu du nombre limit de cas, il n'existe pas de donn es solides pour les recommandations de la GIR. Il est important de noter que les complications de la prise en charge expectative comprennent les saignements vaginaux, l'hyper m se gravidique, la thyrotoxicose et la pr clampsie pr coce (McNamara, 2016). Bon nombre de ces complications entra nent une naissance pr matur e avec les s quelles p rinatales ind sirables qui l'accompagnent, ainsi que la perte p rinatale. Logiquement, une surveillance troite est n cessaire pour celles qui poursuivent la grossesse. L'in galit de taille f tale se d veloppe chez environ 15 % des gestations g mellaires et peut entra ner un retard pathologique de la croissance chez un f tus (Lewi, 2013 ; Miller, 2012). En g n ral, mesure que la diff rence de poids au sein d'une paire de jumeaux augmente, le taux de mortalit p rinatale augmente proportionnellement. S'il se d veloppe, la croissance restreinte d'un f tus jumeau, souvent appel e restriction de croissance s lective etale, se d veloppe g n ralement la fin du deuxi me et au d but du troisi me trimestre. Une discordance plus pr coce indique un risque plus lev de d c s f tal chez le jumeau plus petit. Sp ciquement, lorsqu'une croissance discordante est identifi e avant 20 semaines, la mort f tale se produit chez environ 20 % des f tus croissance restreinte (Lewi, 2013). La cause de l'in galit de poids la naissance chez les f tus jumeaux est souvent incertaine, mais l' tiologie chez les jumeaux monochorioniques diff re probablement de celle des jumeaux dichorioniques. Parce que le placenta unique n'est pas toujours partag galement chez les jumeaux monochorioniques, ces jumeaux ont des taux de croissance discordante plus lev s en dehors du STT que les jumeaux dichorioniques. La discordance chez les jumeaux monochorioniques est g n ralement attribu
Obstétrique de Williams	e des anastomoses vasculaires placentaires qui provoquent un d s quilibre h modynamique entre les jumeaux. La r duction de la pression et de la perfusion du jumeau donneur peut entra ner une diminution de la croissance placentaire et f tale. Malgr cela, le partage in gal du placenta est probablement le d terminant le plus important de la croissance discordante chez les jumeaux monochorioniques (Lewi, 2013). Parfois, les jumeaux monochorioniques sont de taille discordante parce qu'ils sont discordants pour les anomalies structurelles. La discordance chez les jumeaux dichorioniques peut r sulter de divers facteurs. Les f tus dizygotes peuvent avoir un potentiel de croissance g n tique diff rent, surtout s'ils sont de sexes oppos s. Deuxi mement, parce que les placentas sont s par s et n cessitent plus d'espace d'implantation, un placenta peut avoir un site d'implantation sous-optimal. Bagchi et al. (2006) ont observ que l'incidence de la discordance s v re est deux fois plus lev e chez les tripl s que chez les jumeaux. Cette constatation donne du cr dit l'opinion selon laquelle le surpeuplement in utero est un facteur de retard de croissance multif tale. La pathologie placentaire peut galement jouer un r le. Dans une tude portant sur 668 placentas jumeaux, une forte relation entre les anomalies placentaires histologiques et la discordance du poids la naissance a t observ e dans les grossesses g mellaires dihorioniques, mais non monochorioniques (Kent, 2012). La discordance de taille entre jumeaux peut tre d termin e par chographie. Cela dit, les diff rences dans la longueur de la couronne et de la croupe ne sont pas des pr dicteurs fiables de la discordance du poids la naissance (Miller, 2012). hus, la plupart commencent la surveillance de la discordance au cours du premier trimestre. Une m thode courante utilise la biom trie f tale chographique pour calculer une estimation du poids de chaque jumeau (Chap. 10, p. 184). Le poids du plus petit bicylindre est ensuite compar celui du plus grand bimeau. Le pourcentage de discordance est calcul comme le poids du jumeau le plus grand moins le poids du jumeau plus petit, puis divis par le poids du jumeau le plus grand. Alternativement, tant donn que la circonf rence abdominale (CA) d termine la nutrition f tale, certains utilisent la valeur AC chographique de chaque jumeau. Avec ces m thodes, certains diagnostiquent une restriction s lective de la croissance f tale si les mesures de la CA diff rent de plus de 20 mm ou si la diff rence de poids f tale estim e est de 20 % ou plus. Cela dit, plusieurs disparit s de poids diff rentes entre les jumeaux ont t utilis es pour d finir la discordance. Les donn es accumul es sugg rent qu'une discordance pond rale sup rieure 25 30 % pr dit avec le plus de pr cision une issue p rinatale d favorable. Parkland, Hollier et ses coll gues (1999) ont valu r trospectivement 1370 paires de jumeaux mis au monde et ont stratifi la discordance de poids des jumeaux par incr ments de 5 pour cent dans une fourchette de 15 40 pour cent. Ils ont constat que l'incidence du syndrome de d tresse respiratoire, de l'h morragie intraventriculaire, des convulsions, de la leucomalacie p riventriculaire, de la septic mie et de l'ent rocolite n crosante augmentait directement avec le degr de discordance pond rale. Les taux de ces affections augmentaient consid rablement si la discordance d passait 25 %. Le risque relatif de mort f tale a augment de mani re significative 5,6 si la discordance tait sup rieure 30% et 18,9 s'il tait sup rieur 40%. Le suivi chographique de la croissance des jumeaux est devenu un pilier de la prise en charge. Les jumeaux monochorioniques sont g n ralement surveill s plus fr quemment. C'est parce que leur risque de d c s est plus lev 3,6 % contre 1,1 % et que le risque de l sions neurologiques chez le jumeau survivant est substantiel par rapport ces risques chez les jumeaux dichorioniques (Hillman, 2011 ; Lee, 2008). Thorson et ses coll gues (2011) ont analys r trospectivement 108 grossesses de jumeaux monochorioniques et ont constat qu'un intervalle d' valuation chographique > 2 semaines tait associ un stade Quintero plus lev au moment du diagnostic de STT. Ces r sultats ont conduit certains recommander un examen chographique en s rie toutes les 2 semaines chez les jumeaux monochorioniques (Simpson, 2013 ; Soci t de m decine materno-f tale, 2013). Cependant, il n'y a pas eu d'essais randomis s sur la fr quence optimale de la surveillance chographique dans les grossesses de jumeaux monochorioniques. l'h pital Parkland, les jumeaux monochorioniques subissent une valuation chographique pour valuer la croissance de l'intervalle toutes les 4 semaines. De plus, un examen chographique sp cifique pour rechercher le STT est effectu chaque marque de 2 semaines entre ces chographies. Pour les grossesses dichorioniques, un rapport r cent sugg re qu'
Obstétrique de Williams	une valuation chographique toutes les 2 semaines permettrait d'identifier davantage d'anomalies provoquant l'accouchement (Corcoran, 2015). Il reste d terminer si cette pratique am liorerait les r sultats p rinataux. Dans notre tablissement, les jumeaux dichorioniques sont valu s par chographie toutes les 6 semaines. Selon le degr de discordance et l' ge gestationnel, une surveillance f tale peut tre indiqu e, surtout si l'un ou les deux f tus pr sentent une croissance restreinte. Les tests de non-stress, le profil biophysique et l' valuation Doppler de l'art re ombilicale ont tous t recommand s dans la prise en charge des jumeaux. Cependant, aucun essai prospectif de taille appropri e n'a t valu (Miller, 2012). Si la discordance est identifi e dans une grossesse g mellaire monochorionique, des tudes Doppler de l'art re ombilicale chez le f tus plus petit peuvent aider guider la prise en charge (Gratac6s, 2007). Plus pr cis ment, les chercheurs ont corr l les r sultats Doppler de l'art re ombilicale avec les indions placentaires et avec le degr de restriction s lective de la croissance f tale pour pr dire l'issue f tale (Gratac6s, 2012). Ces corr lations ont donn lieu des cat gories de restriction s lective de la croissance f tale. Le type I se caract rise par une d pression diastolique finale positive, un degr plus faible de discordance pond rale et une volution clinique relativement b nigne. Le type II pr sente une absence persistante de flux diastolique final chez le jumeau plus petit et comporte un risque lev de d t rioration et de disparition. Le type III est un flux adistolique intermittent absent ou invers . En raison des grandes anastomoses d'une art re l'autre associ es aux placentas dans cette cat gorie, le type III est associ un risque de d t rioration plus faible que le type II. Dans tous les cas valu s, un placenta in galement partag a t not dans une certaine mesure. Dans le cas des gestations multif tales dichorioniques non compliqu es, l'utilisation de la surveillance antepartum n'a pas am lior les r sultats p rinataux. En somme, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016) recommande que le test antepartum soit effectu dans les gestations multif tales pour des indications similaires celles des f tus uniques (Chap. 17, p. 331). Parkland, toutes les femmes pr sentant une discordance g mellaire : 25 % font l'objet d'une surveillance quotidienne en tant que patientes hospitalis es. Les donn es sont limit es pour tablir le moment optimal de l'accouchement des jumeaux pour la seule discordance de taille. Pour celles un ge gestationnel avanc , l'accouchement peut tre poursuivi. Mort d'un f tus tout moment au cours d'une grossesse multif tale, un ou plusieurs f tus peuvent mourir, simultan ment ou s quentiellement. Les causes et l'incidence de la mort f tale sont li es la zygotie, la chorionicit et la concordance de croissance. Dans certaines grossesses, un f tus meurt terme, mais la grossesse se poursuit avec un ou plusieurs f tus vivants. Lorsque cela se produit au d but de la grossesse, il peut se manifester par la disparition d'un jumeau, comme nous l'avons vu la page 871. Dans un peu plus avanc press contre les membranes f tales. Les parties anatomiques peuvent tre identifi es comme marqu es. La mort de ce jumeau avait t constat e lors de l' chographie effectu e 17 semaines de gestation. Son cotwin viable a t livr 40 semaines. (Utilis avec la permission de Dr Michael V. Zaretsky.) La gestation, la mort f tale peut passer inaper ue jusqu' l'accouchement. Dans ce cas, l'accouchement d'un nouveau-n normal est suivi de l'expulsion d'un f tus mort peine identifiable. Il peut tre sensiblement comprim ('tus compressus), ou il peut tre remarquablement comprim par dessiccation (Fig. 45-24). Comme le montre la figure 45-25, le risque de mortinatalit est li l' ge gestationnel chez tous les jumeaux, mais il est beaucoup plus lev pour les grossesses monochoriales avant 32 semaines de gestation. Dans une revue de 9822 grossesses g mellaires, Morikawa et associ s (2012) ont rapport que 2,5 % des jumeaux diamnioniques monochorioniques o 0 : . 15 .. 0 FIGURE 45-25 Risque prospectif de mortinatalit chez les femmes ayant atteint une semaine de gestation donn e (pour 1000 femmes). (Reproduit avec la permission de Morikawa M, Yamada 1, Yamada T, et al : Risque prospectif de mortinaissance : jumeaux diamniotiques monochorioniques vs jumeaux dichorioniques, J Perinat Med. 10 janvier 2012 ; 40(3):245-249.) plus de 22 semaines a eu le d c s de l'un ou des deux jumeaux. titre de comparaison, 1,2 % des jumeaux dichorioniques. Dans cette m me revue, les femmes ayant des jumeaux diamnioniques monochorioniques qui ont perdu un jumeau taient 16 fois plus susceptibles de conna tre la mort du cotwin que les femmes ayant des jumeaux dichorioniques qui ont perdu un jumeau. D'autres recherches ont r v l des t
Obstétrique de Williams	endances similaires (Danon, 2013 ; Hillman, 2011 ; Mahony, 2011). D'autres facteurs qui influent sur le pronostic du jumeau survivant comprennent l' ge gestationnel au moment du d c s et la dur e entre le d c s et l'accouchement du jumeau survivant. Avec un jumeau qui dispara t, le risque de d c s apr s le premier trimestre n'est pas augment pour le survivant. Cependant, lorsqu'un f tus meurt au cours du deuxi me trimestre ou plus tard, l'effet de l' ge gestationnel au moment du d c s et le risque de mortalit pour le berceau sont moins clairs. Dans une analyse de Hillman et ses coll gues (2011), les taux de d c s de cotwin n'ont pas eu d'effet, que le premier d c s soit survenu entre 13 et 27 semaines de gestation ou entre 28 et 34 semaines. Cependant, dans les cas o l'un des jumeaux est d c d apr s le premier trimestre, les risques d'accouchement pr matur spontan et iatrog ne du jumeau vivant restant ont augment (Hillman, 2011). Naissance pr matur e, gestation. Si le f tus mourait apr s 34 semaines, les taux d'accouchement pr matur taient similaires. Le pronostic neurologique d'un Cotwin survivant d pend presque exclusivement de la chorionicit . Dans leur examen exhaustif, Ong et ses coll gues (2006) ont constat un taux de 18 % d'anomalie neurologique chez les jumeaux ayant une placentation monochorionique, contre seulement 1 % chez ceux ayant une placentation dichorionique. Dans une autre revue, dans les grossesses g mellaires compliqu es par une seule mort f tale avant 34 semaines, un risque plus lev de morbidit neurod veloppementale a t identifi chez les jumeaux monochorioniques par rapport aux jumeaux dichorioniques. Si le f tus d c dait apr s 34 semaines, la probabilit de troubles neurologiques tait essentiellement la m me entre les grossesses g mellaires monochorioniques et dichorioniques (Hillman, 201r1). Plus tard dans la gestation, la mort de l'un des plusieurs f tus pourrait th oriquement d clencher des d fauts de coagulation chez la m re. Seuls quelques cas de coagulopathie maternelle apr s une seule mort f tale lors d'une grossesse g mellaire ont t rapport s. C'est probablement parce que le jumeau survivant est g n ralement mis au monde quelques semaines apr s sa mort (Eddib, 2006). Cela dit, nous avons observ une coagulopathie consomptive transitoire, corrig e spontan ment, dans des gestations multif tales au cours desquelles un f tus est mort et a t conserv in utero avec son jumeau survivant. La concentration plasmatique d'ibrinog ne a d'abord diminu , puis a augment spontan ment, et le taux s rique de produits de d gradation de l'ibrinog ne-ibrine a d'abord augment , puis est revenu des niveaux normaux. l'accouchement, les parties du placenta qui alimentaient le f tus vivant semblaient normales. En revanche, la partie qui avait autrefois fourni au f tus mort tait le site de d p t massif d'ibrin. Les d cisions doivent tre fond es sur l' ge gestationnel, la cause du d c s et le risque pour le f tus survivant. Les pertes au cours du premier trimestre ne n cessitent aucune surveillance suppl mentaire pour cette indication sp cique. Si la perte survient apr s le premier trimestre, le risque de d c s ou de dommages pour la survivante est largement limit aux gestations g mellaires monochorioniques. La morbidit chez le jumeau monochorionique survivant est presque toujours due des anastomoses vasculaires, qui provoquent souvent la mort d'un jumeau suivie d'une hypotension soudaine chez l'autre (p. 878). Pour cette raison, si un f tus d'une gestation jumelle monochorionique meurt apr s le premier trimestre mais avant la viabilit , l'interruption de grossesse peut tre envisag e (Blickstein, 2013). Parfois, la mort d'un f tus, mais pas de tous, r sulte d'une complication maternelle telle qu'une acidoc tose diab tique ou une pr clampsie s v re avec d collement. La prise en charge de la grossesse est bas e sur le diagnostic et l' tat de la m re et du f tus survivant. Si la mort d'un jumeau dichorionique est due une anomalie cong nitale discordante au cours du premier trimestre, elle ne devrait pas affecter le jumeau survivant. La mort f tale unique la fin du deuxi me et au d but du troisi me trimestre pr sente le plus grand risque pour le jumeau survivant. Bien que les risques de d c s ult rieur ou de l sions neurologiques pour le survivant soient comparativement plus lev s pour les jumeaux monochorioniques cet ge gestationnel, le risque d'accouchement pr matur est galement accru chez les jumeaux monochorioniques et dichorioniques (Ong, 2006). L'accouchement a g n ralement lieu dans les 3 semaines suivant le diagnostic de d c s f tal, de sorte que les corticost ro des pr natals pour la maturit pulmonaire du survivant doivent tre envisag s (Blickstein, 2013). Quoi qu'il en soit, moins que l'environnement intra-ut rin ne soit hostile, l'objectif est de prolonger la grossesse pr matur e. Le moment de l'accouchement lectif apr s une prise en charge con
Obstétrique de Williams	servatrice d'une mort f tale unique la fin du deuxi me ou au d but du troisi me trimestre est discutable. Les jumeaux dichorioniques peuvent probablement tre mis au monde en toute s curit terme. Les gestations g mellaires monochorioniques sont plus difficiles g rer et sont souvent mises au monde entre 34 et 37 semaines de gestation (Blickstein, 2013). Dans les cas de mort f tale unique terme, en particulier lorsque l' tiologie n'est pas claire, la plupart optent pour l'accouchement plut t que pour la prise en charge expectative. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016) pr conise galement une approche individualis e de tels cas. Mort imminente d'un f tus Lors des tests de surveillance antepartum du bien- tre, les r sultats anormaux chez un jumeau, mais pas chez l'autre, posent un dilemme particulier. L'accouchement peut tre la meilleure option pour le f tus compromis, mais peut entra ner la mort par immaturit du cotwin. Si la maturit pulmonaire du f tus est limit e, il est possible de sauver la fois le f tus sain et son fr re ou sa s ur en danger. Malheureusement, la prise en charge id ale si les jumeaux sont immatures est probl matique, mais devrait tre bas e sur les chances de survie intacte des deux f tus. Souvent, le f tus compromis pr sente un retard de croissance s v re ou une anomalie. Ainsi, la r alisation d'une amniocent se pour l'analyse chromosomique f tale chez les femmes d' ge maternel avanc portant des grossesses g mellaires est avantageuse, m me pour celles qui continueraient leurs grossesses quel que soit le diagnostic. L'identification des anomalies chromosomiques chez un f tus permet de prendre des d cisions rationnelles concernant les interventions. Avec la prise en charge pr natale de la grossesse multif tale, les objectifs principaux visent pr venir ou interdire les complications au fur et mesure qu'elles se d veloppent. Un imp ratif majeur est de pr venir l'accouchement pr matur de nouveau-n s nettement immatures. l'H pital Parkland, les femmes ayant des grossesses multif tales sont vues toutes les 2 semaines partir de 22 semaines de gestation. Un examen cervical num rique est effectu chaque visite pour d pister le raccourcissement ou la dilatation du col de l'ut rus. L'identification d'autres complications uniques discut es pr c demment peut galement mener des interventions telles que l'admission ou l'accouchement pr coce. Avec des VISItS pr nataux plus fr quents, l'alimentation maternelle devrait fournir des besoins suppl mentaires en calories, prot ines, min raux, vitamines et acides gras essentiels. L'Institute of Medicine (2009) recommande un gain de poids de 37 54 livres pour les femmes ayant des jumeaux et un IMC normal. Dans leur revue, Goodnight et Newman (2009) approuvent la suppl mentation en micronutriments tels que le calcium, le magn sium, le zinc et les vitamines C, D et E. Ceci est bas sur les niveaux d'apport sup rieurs du Food and Nutrition Board de l'Institute of Medicine. L'apport calorique augment quotidien recommand pour les femmes ayant des jumeaux est de 40 45 kcal/kg/j. Les r gimes contiennent 20 % de prot ines, 40 % de glucides et 40 % de mati res grasses, r partis en trois repas et trois collations par jour. Comme nous l'avons d j not (p. 882), des examens chographiques en s rie sont g n ralement effectu s tout au long du troisi me trimestre pour rechercher une croissance f tale anormale et valuer le volume de liquide amnionique. L'oligohydramnios associ peut indiquer une pathologie placentaire ut ro et devrait inciter une valuation plus approfondie du bien- tre f tal. Cela dit, le volume quantiYing amnionique dans la gestation multif tale est parfois diicult. Certains mesurent la poche verticale la plus profonde de chaque sac ou valuent le luid subjectivement. Magann et ses coll gues (2000) ont compar l' valuation subjective et plusieurs m thodes objectives d' valuation du volume de liquide amnionique chez 23 paires de jumeaux. Ils ont constat que toutes les m thodes taient galement m diocres pour pr dire les volumes anormaux dans les victoires diamnioniques. l'H pital Parkland, la poche verticale la plus profonde est mesur e dans chaque sac. Une mesure < 2 em est consid r e comme un oligohydramnios, et une mesure > 8 cm est consid r e comme un hydramnios (Duryea, 2017 ; Hernandez, 2012). Parmi les m thodes de surveillance, le test non biologique ou le profil biophysique est souvent choisi pour les gestations g mellaires ou multif tales d'ordre sup rieur. En raison des complications complexes associ es ces gestations et des difficult s techniques potentielles dans la diff renciation des f tus lors des tests antepartum, l'utilit de ces m thodes semble limit e. Selon DeVoe (2008), les quelques tudes exclusives sur les tests de non-stress chez les jumeaux sugg rent que la m thode fonctionne de la m me mani re que dans les grossesses uniques. Elliott et Finberg (1995) ont u
Obstétrique de Williams	tilis le profil biophysique comme principale m thode de surveillance des gestations multif tales d'ordre sup rieur. Ils ont rapport que quatre des 24 grossesses surveill es avaient eu un mauvais r sultat malgr des scores biophysiques rassurants. Bien que les tests biophysiques soient couramment effectu s dans les gestations multif tales, il existe des donn es insuffisantes pour d terminer leur pertinence (DeVoe, 2008). Des indings similaires ont t rapport s avec l'ajout de la v locim trie Doppler de l'art re ombilicale chez des jumeaux croissance concordante. Par exemple, lorsque le v locime Doppler de l'art re ombilicale a t ajout la prise en charge par rapport aux tests f taux bas s uniquement sur les param tres de croissance f tale en l'absence de retard de croissance, les r sultats p rinataux n'ont pas t am lior s (Giles, 2003). De m me, Hack et ses associ s (2008) ont tudi les taux de mortalit des services publics l'aide d'indices de pulsatilit de l'art re ombilicale. tonnes, et les donn es sugg rent que les tests dans les gestations multif tales par formes ne sont pas meilleurs. En cas de tests anormaux chez un jumeau et de r sultats normaux chez un autre, l'accouchement pr matur iatrog ne reste une pr occupation majeure. Les options sont similaires celles d crites dans la prise en charge de la mort f tale imminente (p. 884). Le travail pr matur est fr quent dans les grossesses multif tales et peut compliquer jusqu' 50 % des grossesses g mellaires, 75 % des grossesses tripl es et 90 % des grossesses quadrupl es (Elliott, 2007). Semblable au travail pr matur unique, l'infection intraamnionique est document e dans environ un tiers des cas de grossesse g mellaire (Oh, r2017). Chez les jumeaux, la proportion de naissances pr matur es varie consid rablement, de 40 70 % (Giufre, 2012). Par exemple, les femmes noires pr sentent des risques disparates plus lev s d'accouchement pr matur (Grant, 2017). Pr diction de l'accouchement pr matur L'objectif majeur des soins pr nataux multif taux est la pr diction pr cise des femmes susceptibles d' tre pr matur es livraison. Au cours de la derni re d cennie, il a t d montr que la longueur du col de l'ut rus est un puissant pr dicteur du travail et de l'accouchement pr matur s. To et associ s (2006) donc aucune longueur cervicale mesur e graphiquement dans 1163 grossesses g mellaires 22 24 semaines de gestation. Les taux d'accouchement pr matur avant 32 semaines taient de 66 % chez les femmes ayant une longueur cervicale de 10 mm ; 24 % pour les longueurs de 20 mm ; et seulement 1 % pour 40 mm. Dans une revue, Conde-Agudelo et ses coll gues (2010) ont conclu qu'une longueur cervicale <20 mm tait la plus pr cise pour pr dire l'accouchement avant 34 semaines, avec une sp cificit de 97 % et un rapport de vraisemblance positif de 9,0. Kindinger et ses coll gues (2016) ont not que la pr diction d pendait la fois de la longueur du col de l'ut rus et de l' ge gestationnel au moment de la d termination. Une tude a compar des mesures en s rie de la longueur cervicale une seule mesure de mi-gestation. Ces auteurs ont constat que plusieurs valuations taient plus pr cises pour d terminer le risque de naissance pr matur e de jumeaux chez les femmes asymptomatiques (Melamed, 2016a). Dans une autre tude, une modification de la longueur cervicale : 0,2 cm a permis d'identifier les grossesses risque d'accouchement avant 35 semaines (Moroz, 2017). Il est int ressant de noter qu'un syst me d'orifice interne ferm par examen num rique s'est av r aussi pr dictif d'un accouchement retard que la combinaison d'une longueur cervicale normale mesur e par chographie et d'un r sultat n gatif au test de fibronectine f tale (McMahon, 2002). Malheureusement, l' valuation de la longueur cervicale dans les grossesses g mellaires n'a pas t associ e de meilleurs r sultats (Gordon, 2016). Pr vention des naissances pr matur es Plusieurs programmes ont t valu s pour pr venir le travail pr matur et l'accouchement. Au cours des derni res ann es, il a t d montr que certains diminuaient le risque d'accouchement pr matur , mais seulement dans des sous-groupes de grossesses uniques. En g n ral, la plupart ont t d cevantes pour les grossesses uniques et multif tales (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). La plupart des preuves sugg rent que l'hospitalisation syst matique ne prolonge pas la grossesse multif tale. Dans une m taanalyse, la pratique n'a pas r duit le risque d'accouchement pr matur ou de mortalit p rinatale (Crowther, 2010). l'h pital Parkland, l'hospitalisation non urgente a t compar e la prise en charge ambulatoire, et aucun avantage n'a t constat (Andrews, 1991). Cependant, pr s de la moiti des femmes prises en charge en consultation externe ont d tre admises pour des indications sp cifiques telles que l'hypertension ou la menace d'accouchement pr matur . Une activit physique lim
Obstétrique de Williams	it e, des cong s de travail pr coces, des visites m dicales et des examens chographiques plus fr quents, et des recommandations structur es pour r duire les taux d'accouchement pr matur chez les femmes ayant plusieurs f tus. Cependant, peu de preuves sugg rent que ces mesures modifient substantiellement le r sultat. Sa th se n'a pas t tudi e de mani re approfondie dans les grossesses multifetl. Dans une revue de la th rapie b ta-mim tique orale prophylactique portant sur 374 grossesses g mellaires, le traitement n'a pas r duit le taux de jumeaux accouchant avant 37 ou avant 34 semaines de gestation (Ymasmit, 2015). la lumi re de la mise en garde de la Food and Drug Administration contre l'utilisation de la terbutaline orale en raison des effets secondaires maternels, l'utilisation prophylactique de m dicaments b ta-mim tiques dans les gestations multif tales semble injustifi e. Bien qu'elles soient quelque peu efficaces pour r duire les naissances pr matur es r currentes chez les femmes ayant une grossesse unique, les injections hebdomadaires de 17 alpha-hydroxyprogest rone caproate (17-OHP-C) ne sont pas efficaces pour les gestations multif tales (Caritis, 2009 ; Rouse, 2007). Ces r sultats ont t corrobor s dans un essai randomis portant sur 240 grossesses g mellaires (Combs, 2011). De plus, les femmes portant des jumeaux et ayant une longueur cervicale <36 mm (25e percentile) n'en ont pas b n fici malgr leur risque plus lev d'accouchement pr matur (Durnwald, 2010). Senat et ses coll gues (2013) ont attribu 165 femmes asymptomatiques avec des jumeaux et une longueur cervicale de <25 mm 17-0HP-C et n'ont constat aucune r duction du taux d'accouchement avant 37 semaines. Enfin, dans une valuation des concentrations plasmatiques de m dicaments, des concentrations plus lev es de 17-OHP-C ont t associ es un ge gestationnel plus pr coce l'accouchement (Caritis, 2012). Les auteurs ont conclu que le 17-0HP-C pourrait abaisser n gativement l' ge gestationnel l'accouchement chez les femmes ayant des gestations g mellaires. En somme, l'administration intramusculaire de 17-OHP-C aux femmes ayant des grossesses g mellaires, m me celles ayant un col de l'ut rus raccourci, ne r duit pas le risque d'accouchement pr matur . La progest rone micronis e administr e par voie vaginale des femmes ayant des jumeaux pour pr venir les naissances pr matur es a donn des r sultats convaincants. Cetingoz et ses coll gues (2011) ont administr 100 mg de progest rone micronis e par voie intravaginale par jour de 24 34 semaines de gestation. Sa pratique a r duit les taux d'accouchement avant 37 semaines de 79 51 % chez 67 femmes avec des jumeaux. En revanche, plusieurs tudes n'ont pas r ussi d montrer une r duction du taux de naissances pr matur es chez les femmes recevant diverses formulations de progest rone vaginale. Dans l'essai PREDICT (Prevention of Preterm Delivery in Twin Gestations), 677 femmes ayant des jumeaux ont t r parties au hasard pour recevoir des pessaires prophylactiques de progest rone de 200 mg ou des pessaires placebo (Rode, 2011). La progest rone n'a pas r ussi r duire les taux d'accouchement avant 34 semaines. Dans une analyse de sous-groupe qui n'incluait que des femmes ayant un col de l'ut rus court ou des ant c dents d'accouchement pr matur , aucun avantage n'a t constat (Klein, 2011). Norman et ses coll gues (2009) n'ont pas non plus not de taux d'accouchement inf rieurs avant 34 semaines avec le traitement au gel de progest rone. Romero et ses coll gues (2017) ont effectu une m ta-analyse des donn es individuelles des patientes chez 303 femmes atteintes d'une gestation g mellaire et d'un col de l'ut rus court randomis es pour recevoir soit de la progest rone vaginale, soit aucun traitement. Ils ont signal une r duction significative du risque d'accouchement pr matur avant 30 semaines de gestation et une am lioration des r sultats p rinataux composites chez les femmes trait es. l'heure actuelle, l'H pital Parkland, la prise en charge des femmes ayant des grossesses multif tales n'inclut g n ralement pas de progestatif dans aucune formulation. L'Institut national Eunice Kennedy Shriver de la sant infantile et du d veloppement humain (NICHD) recrute actuellement des patients dans un essai randomis contr l par placebo afin d' valuer davantage l'utilisation de la progest rone vaginale micronis e ou du pessaire Arabin, d crits ci-apr s (PROSPECT, 2015). Le r sultat principal est l'accouchement avant 35 semaines ou la perte f tale. Le cerclage prophylactique n'am liore pas l'issue p rinatale chez les femmes ayant une grossesse multif tale. Les tudes ont port sur des femmes qui n'ont pas t sp cialement s lectionn es, mais aussi sur celles qui ont t s lectionn es en raison d'un col de l'ut rus raccourci qui a t identifi par chographie (Houlihan, 2016 ; Newman, 2002 ; Rebarber, 2005). En effet, dans ce dernier groupe, le cerclage peut en fait a
Obstétrique de Williams	ggraver les r sultats (Berghella, 2005 ; Roman, 2013). Un cerclage de secours chez les femmes ayant une gestation g mellaire au deuxi me trimestre et un col de l'ut rus dilat peut tre b n fique. Roman et ses coll gues (2016) ont rapport une tude de cohorte r trospective dans laquelle les femmes subissant un cerclage de sauvetage avaient des r sultats n onatals significativement meilleurs que celles qui n'en avaient pas. Un pessaire vaginal qui entoure et comprime th oriquement le col de l'ut rus, modifie l'inclinaison du canal cervical et soulage la pression directe sur l'orifice cervical interne a t propos comme alternative au cerclage. L'un des plus populaires est le pessaire Arabin en silicone. Dans une tude portant sur son utilisation chez les femmes ayant un col de l'ut rus court entre 18 et 22 semaines de gestation, une analyse de sous-groupe portant sur 23 femmes ayant des jumeaux a montr une r duction significative du taux d'accouchement avant 32 semaines par rapport au taux observ dans 23 grossesses t moins (Arabin, 2003). Dans un autre essai randomis , les femmes trait es avec un pessaire cervical ont eu significativement moins d'accouchements avant 34 semaines (Goya, 2016). D'autres tudes ont t moins favorables. Dans l'essai randomis ProTWIN (Pessaries in Multiple Pregnancy as a Prevention of Preterm Birth), 813 femmes non s lectionn es avec des jumeaux ont re u soit le pessaire Arabin entre 12 et 20 semaines, soit aucun traitement (Liem, 2013). Le pessaire n'a pas r ussi r duire les naissances pr matur es dans l'ensemble, mais a diminu les taux d'accouchement avant 32 semaines - 29 contre 14% - chez un sous-ensemble de femmes ayant une longueur cervicale de <38 mm. Des r sultats similaires ont t rapport s dans un essai multicentrique randomis avec un total de 11r80 grossesses g mellaires (Nicolaides, 2016). Une tude randomis e de plus petite envergure utilisant une tasse de test Bioteque n'a montr aucune diff rence dans les r sultats (Berghella, 2017). l'heure actuelle, l'utilisation du pessaire n'est pas recommand e par le Merican College of Obstetricians and Gynecologists (2016). Comme il est indiqu ci-dessus, les r sultats de l'essai PROSPECT en cours devraient fournir plus de donn es. Traitement du travail pr matur Bien que beaucoup pr conisent leur utilisation, le traitement avec des agents tocolytiques pour pr venir le travail pr matur dans les grossesses multif tales n'entra ne pas d'am lioration mesurable des r sultats n onatals (Chauhan, 2010 ; Gyetvai, 1999). Une autre mise en garde est que le traitement tocolytique chez les femmes ayant une grossesse multif tale comporte des risques plus lev s que dans le cas d'une grossesse unique. Cela provient en partie d'une hypervol mie accrue induite par la grossesse, qui augmente les demandes cardiaques et augmente la susceptibilit l' d me pulmonaire iatrog ne (Chap. 47, p. 917). Gabriel et ses coll gues (1994) ont compar les r sultats de 26 grossesses g mellaires et six grossesses tripl es avec ceux de 51 grossesses uniques, toutes trait es avec un m dicament b ta-mim tique pour le travail pr matur . Les femmes ayant une gestation multif tale ont eu beaucoup plus de complications cardiovasculaires - 43 contre 4% - y compris trois gravidas avec d me pulmonaire. Dans une analyse r trospective, Derbent et ses coll gues (2011) ont valu la tocolyse la nif dipine dans 58 grossesses uniques et 32 grossesses g mellaires. Ces auteurs ont signal une incidence plus lev e d'effets secondaires tels que la tachycardie maternelle chez les femmes ayant des jumeaux de 19 ans contre 9%. L'administration de corticost ro des pour stimuler la maturation pulmonaire f tale n'a pas t bien tudi e dans la gestation multif tale. Cependant, ces m dicaments devraient logiquement tre aussi b n fiques pour les multiples que pour les singletons (Roberts, 2006). Dans une vaste tude r trospective valuant l'efficacit du traitement la b tam thasone chez les g melles pr matur es par rapport aux grossesses uniques pr matur es, aucune diff rence de morbidit n onatale entre les deux groupes n'a t identifi e (Melamed, 2016b). Gyamfi et al. (2010) ont valu les concentrations de b tam thasone chez des femmes recevant des corticost ro des pr natals hebdomadaires et n'ont constat aucune diff rence entre les taux de jumeaux et les jumeaux. l'inverse, une autre tude a r v l des ratios cordon/m re plus faibles de dexam thasone chez les grossesses g mellaires par rapport aux grossesses uniques (Kim, 2017). Ces traitements sont abord s au chapitre 42 (p. 823). l'heure actuelle, les lignes directrices pour l'utilisation de ces agents ne diff rent pas de celles pour les gestations uniques (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). La fr quence des ruptures pr matur es des membranes (RPPROM) augmente avec l'augmentation de la majorit . Dans une tude bas e sur la population portant sur plus de 290 000 naissanc
Obstétrique de Williams	es vivantes, la proportion de naissances pr matur es compliqu es par une rupture pr matur e tait de 13,2 % chez les personnes seules (Pakrashi, 2013). Ce taux se compare aux taux de 17, 20, 20 et 100 % chez les jumeaux, les tripl s, les quadrupl s et m me les multiples d'ordre sup rieur, respectivement. Les gestations multif tales avec RPMAT sont g r es de mani re expectative de la m me mani re que les grossesses uniques (Chap. 42, p. 820). Ehsanipoor et ses coll gues (2012) ont compar les r sultats de 41 grossesses g mellaires et de 82 grossesses uniques, toutes deux avec des membranes rompues entre 24 et 32 semaines. Ils ont constat que le nombre m dian de jours avant l'accouchement ult rieur tait globalement plus court pour les jumeaux - 3,6 jours contre 6,2 jours pour les jumeaux. Cette diff rence de latence tait significative dans les grossesses apr s 30 semaines, soit 1,7 jour et 6,9 jours. Il est important de noter que la latence au-del de 7 jours tait d'environ 40 % dans les deux groupes. Livraison retard e du deuxi me jumeau Rarement, apr s la naissance pr matur e du f tus pr sentateur, il peut tre avantageux pour le f tus non accouch de rester in utero. Trivedi et Gillett (1998) ont examin 45 rapports de cas d'accouchement asynchrone dans des gestations multif tales. Bien que les r sultats rapport s puissent tre biais s, les grossesses avec un jumeau ou un triplet survivant se sont poursuivies pendant 49 jours en moyenne. Aucun avantage n'a t obtenu par la prise en charge avec des tocolytiques, des antimicrobiens prophylactiques ou un cerclage. Dans leur exp rience de 10 ans, Roman et associ s (2010) ont signal une latence m diane de 16 jours dans 13 grossesses de jumeaux et de tripl s avec l'accouchement du premier f tus entre 20 et 25 semaines de gestation. Le taux de survie du nouveau-n tait de 16 %. Bien que 54 % des f tus conserv s aient surv cu, seulement 37 % des survivants l'ont fait sans morbidit majeure. Livingston et ses coll gues (2004) ont d crit 14 grossesses au cours desquelles une tentative active a t faite pour retarder l'accouchement de 19 f tus apr s l'accouchement du premier nouveau-n . Un seul f tus a surv cu sans s quelles majeures, et une m re a d velopp un syndrome de septic mie en tat de choc. Arabin et van Eyck (2009) ont signal de meilleurs r sultats dans quelques-unes des 93 grossesses de jumeaux et 34 grossesses de tripl s qui ont t admissibles un accouchement retard dans leur centre au cours d'une p riode de 17 ans. Si l'on tente un accouchement asynchrone, il faut proc der une valuation minutieuse de l'infection, du d collement et de la anomalies cong nitales. La m re doit tre soigneusement conseill e, en particulier en ce qui concerne le risque d'infection grave et potentiellement mortelle. La fourchette d' ge gestationnel dans laquelle les avantages l'emportent sur les risques d'accouchement retard est probablement troite. Il semblerait plus avantageux d' viter l'accouchement dans un d lai de 23 26 semaines. D'apr s notre exp rience, les bons candidats pour une livraison retard e sont rares. Une litanie de complications peut tre rencontr e pendant le travail et l'accouchement de plusieurs f tus. En plus de l'accouchement pr matur , les taux de dysfonctionnement contractile ut rin, de pr sentation f tale anormale, de prolapsus du cordon ombilical, de placenta praevia, de d collement placentaire, d'accouchement op ratoire urgent et d'h morragie post-partum due l'atonie ut rine sont plus lev s. Tout cela doit tre anticip , et donc certaines pr cautions et dispositions sp ciales sont prudentes. Ceux-ci devraient inclure les l ments suivants. 1. Un obst trical d ment form doit rester avec la m re tout au long du travail. Une surveillance lectronique continue est pr f rable. Si les membranes sont rompues et que le col de l'ut rus est dilat , le f tus qui se pr sente est surveill l'int rieur. 2. Un syst me de perfusion intraveineuse capable d'administrer rapidement du liquide est mis en place. En l'absence d'h morragie, on perfuse du Ringer lactate ou une solution aqueuse de dextrose un d bit de 60 125 mLlhr. 3. Le sang pour la transfusion est facilement disponible au besoin. 4. Un obst tricien comp tent dans l'identification intra-ut rine des parties f tales et dans la manipulation intra-ut rine d'un f tus doit tre pr sent. 5. Un appareil d' chographie est facilement disponible pour valuer la pr sentation et la position des f tus pendant le travail et pour imager le ou les f tus restants apr s l'accouchement du premier. 6. Une quipe d'anesth sie est imm diatement disponible dans le cas o une c sarienne urgente est n cessaire ou si une manipulation intra-ut rine est n cessaire pour un accouchement vaginal. 7. Pour chaque f tus, au moins un pr pos qualifi en r animation et en soins aux nouveau-n s et qui a t correctement inform du cas doit tre imm diatement disponible. 8. La zone d'accouchem
Obstétrique de Williams	ent doit offrir un espace ad quat pour que les membres de l' quipe de soins infirmiers, d'obst trique, d'anesth sie et de p diatrie puissent travailler efficacement. L' quipement doit tre sur place pour assurer l'anesth sie d'urgence, l'intervention chirurgicale et la r animation maternelle et n onatale. Calendrier de livraison Plusieurs facteurs influent sur ce moment, notamment l' ge gestationnel, la croissance f tale, la maturit pulmonaire et la pr sence de complications maternelles. Comme mesur par la d termination du rapport l cithine-sphingomy line, la maturation pulmonaire est g n ralement synchrone chez les jumeaux (Leveno, 1984). De plus, bien que ce rapport ne d passe g n ralement pas 2,0 avant 36 semaines dans les grossesses uniques, il d passe souvent cette valeur d'environ 32 semaines dans les grossesses multif tales. Des valeurs accrues similaires de surfactant ont t observ es chez des jumeaux apr s 31 semaines de gestation (McElrath, 2000). Dans une comparaison de la morbidit respiratoire chez 100 jumeaux et 241 nouveau-n s uniques n s par c sarienne avant le travail, Ghi et associ s (2013) ont constat une diminution de la morbidit respiratoire n onatale chez les jumeaux, en particulier ceux mis au monde <37 semaines de gestation. Dans certains cas, cependant, la fonction pulmonaire peut tre nettement diff rente, et le f tus jumeau le plus petit et le plus stress est g n ralement plus mature. l'autre extr mit du spectre, Bennett et Dunn (1969) ont sugg r qu'une grossesse g mellaire de 40 semaines ou plus devrait tre consid r e comme une grossesse postterme. Les nouveau-n s jumeaux mort-n s n s 40 semaines ou plus pr sentaient g n ralement des caract ristiques similaires celles des c libataires postmatures (Chap. 43, p. 836). D'apr s une analyse de pr s de 300 000 naissances de jumeaux, 39 semaines et au-del , le risque de mortinatalit ult rieure tait plus lev que le risque de mortalit n onatale (Kahn, 2003). D'apr s ses lignes directrices, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016) recommande l'accouchement 38 semaines pour les grossesses g mellaires dichorioniques non compliqu es. Les femmes ayant des grossesses g mellaires diamnioniques monochorioniques non compliqu es peuvent accoucher entre 34 et 34 semaines. Et, pour les femmes ayant des grossesses g mellaires monoamnioniques, l'accouchement est recommand 32 34 semaines. l'H pital Parkland, nous suivons g n ralement ces recommandations, mais nous n'administrons pas syst matiquement de grossesses g mellaires diamnioniques monochorioniques avant 37 semaines, moins qu'une autre indication obst tricale ne se d veloppe. valuation de la pr sentation f tale En plus des pr parations standard pour la conduite du travail et de l'accouchement discut es au chapitre 22, il existe des consid rations sp ciales pour les femmes ayant une grossesse multif tale. Tout d'abord, les positions et les pr sentations des f tus sont mieux confirm es par chographie. Bien qu'il soit possible de rencontrer une combinaison de positions, celles qui sont les plus fr quentes l'admission pour l'accouchement sont c phalique-c phalique, c phalique-par le si ge et c phalique-transversal. l'h pital Parkland, entre 2008 et 2013, 71 % des grossesses g mellaires avaient une pr sentation c phalique du premier f tus au moment de l'admission au travail et l'accouchement. Il est important de noter que, l'exception peut- tre des pr sentations c phaliques-c phaliques, elles sont toutes instables avant et pendant le travail et l'accouchement. En cons quence, les pr sentations par le si ge compos , du visage, des sourcils et du pied sont relativement courantes, et encore plus si les f tus sont petits, si la l sion amnionique est excessive ou si la parit maternelle est lev e. Le prolapsus du cordon ombilical est galement fr quent dans ces circonstances. Apr s cette valuation initiale, si le travail actif est interrompu, la d cision est prise de tenter un accouchement par voie vaginale ou de proc der un accouchement par c sarienne. Ce dernier est g n ralement choisi en raison des pr sentations f tales. En g n ral, la pr sentation c phalique du premier f tus chez une femme en travail avec des jumeaux peut tre envisag e pour l'accouchement par voie basse (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). La proportion de femmes subissant une tentative d'accouchement par voie vaginale varie consid rablement en fonction des comp tences du m decin qui accouche (de Castro, 2016 ; P ques, 2017 ; Schmitz, 2017). Pourtant, le taux d'accouchement par c sarienne est lev . Par exemple, sur les 547 femmes dont le premier jumeau pr sentait une maladie c phalique et qui ont t admises l'h pital Parkland pendant 5 ans, seulement 32 % ont accouch spontan ment. Et le taux global d'accouchement par c sarienne dans les grossesses g mellaires au cours de ces ann es tait de 77%. Notamment, 5% des c sariennes prat
Obstétrique de Williams	iqu es taient pour l'accouchement urgent du deuxi me jumeau apr s l'accouchement vaginal du premier jumeau. Le d sir d' viter ce dilemme obst trical a contribu l'augmentation du taux d'accouchement par c sarienne dans les grossesses g mellaires travers les tats-Unis (Antsalis, 2013). Apr s une comparaison de 891 jumeaux avec plus de 100 000 grossesses uniques incluses dans le Consortium de Safe Labor, Leftwich et ses coll gues (2013) ont conclu que le travail actif progressait plus lentement chez les nullipares et les multipares avec des jumeaux. condition que les femmes ayant des jumeaux r pondent tous les crit res d'administration d'ocytocine, il peut tre utilis comme d crit au chapitre 26 (p. 509). Wolfe et ses associ s (2013) ont valu le succ s du d clenchement du travail et ont conclu que l'ocytocine seule ou en combinaison avec la maturation cervicale peut tre utilis e en toute s curit dans les grossesses jumelles. Taylor et ses coll gues (2012) ont rapport des r sultats similaires. l'inverse, Razavi et ses coll gues (2017) ont constat que la morbidit maternelle augmentait avec le d clenchement du travail. Dans une analyse des naissances g mellaires aux tats-Unis, les taux d'induction des grossesses g mellaires sont pass s d'un maximum de 13,8 % en 1999 9,9 % en 2008 (Lee, 2011). En g n ral, l'H pital Parkland, nous ne provoquons pas ou n'augmentons pas le travail chez les femmes ayant une gestation multif tale. Chez les candidates appropri es avec un fort d sir d'accouchement vaginal, l'induction de l'amniotomie a t une option. Pendant le travail et l'accouchement de plusieurs f tus, les d cisions concernant l'analg sie et l'anesth sie peuvent tre compliqu es par les probl mes impos s par le travail pr matur , la pr clampsie, le travail d cousu, la n cessit d'une manipulation intra-ut rine, l'atonie ut rine et l'h morragie post-partum. L'analg sie p ridurale du travail est id ale car elle procure un excellent soulagement de la douleur et peut tre rapidement prolong e si une version podalique interne ou un accouchement par c sarienne est n cessaire. Si une anesth sie g n rale devient n cessaire pour la manipulation intra-ut rine, la relxation ut rine peut tre r alis e rapidement avec l'un des agents d'inhalation halog n s discut s au chapitre 25 (p. 499). Certains cliniciens utilisent de la nitroglyc rine intraveineuse ou sublinguale ou de la terbutaline intraveineuse pour obtenir une relaxation ut rine, tout en vitant les risques associ s aux anesth siques g n raux. Ces agents sont g n ralement mieux administr s par l' quipe d'anesth sie. Quelle que soit la pr sentation du f tus pendant le travail, les obst triciens doivent tre pr ts faire face tout changement de position f tale pendant l'accouchement. C'est particuli rement vrai apr s l'accouchement du premier jumeau. Il est important de noter que, en ce qui concerne la m thode d'accouchement, les deuxi mes jumeaux terme ont de moins bons r sultats n onatals composites par rapport aux r sultats de leur berceau, quelle que soit la m thode d'accouchement (Muleba, 2005 ; Smith, 2007 ; Thorngren-Jerneck, 2001). Si le premier jumeau pr sente un c phalique, l'accouchement peut g n ralement se faire spontan ment ou avec des forceps. Selon D'Alton (2010), il existe un consensus g n ral sur le fait qu'un essai de travail est raisonnable chez les femmes ayant des jumeaux c phaliques-c phaliques. D'apr s leur revue, Hogle et ses associ s (2003) ont constat que l'accouchement par c sarienne planifi e n'am liore pas l'issue n onatale lorsque les deux jumeaux sont c phaliques. L'essai randomis de Barrett et ses coll gues (2013) confirme cette conclusion. La voie d'accouchement optimale pour les paires de jumeaux c phaliques-non c phales reste controvers e. La s lection des patientes est cruciale, et les options comprennent l'accouchement par c sarienne des deux jumeaux ou, moins fr quemment, l'accouchement vaginal avec une version c phalique externe intrapartum du deuxi me jumeau. Dans certaines tudes, il a t d montr que le temps d'accouchement plus long est associ de moins bons r sultats pour le deuxi me jumeau (Edris, 2006 ; Stein, 2008). Ainsi, l'extraction par le si ge peut tre pr f rable la version. Le moins souhaitable, l'accouchement vaginal du premier, mais l'accouchement par c sarienne du second jumeau peut tre n cessaire en raison de complications intrapartum telles qu'un prolapsus du cordon ombilical, un d collement placentaire, une contraction du col de l'ut rus ou une d tresse f tale. La plupart des tudes, mais pas toutes, signalent que la pire sortie f tale composite se produit dans ce sc nario (Alexander, 2008 ; Rossi, 2011 ; Wen, 2004). Plusieurs rapports attestent de l'innocuit de l'accouchement vaginal de deuxi mes jumeaux non c phales dont le poids de naissance est > 1500g. Une tude multicentrique fran aise portant sur 5915 grossesses g mellaires l'illustre (Schmitz, 2017). Par
Obstétrique de Williams	mi ceux-ci, 25% avaient un accouchement par c sarienne planifi . Les 75% restants avec un premier jumeau c phalique et gestationnel > 32 semaines ont eu un essai planifi d'accouchement vaginal, qui a t couronn de succ s chez 80%. Fait int ressant, les taux de mortalit et de morbidit p rinatales taient significativement plus lev s dans le groupe d'accouchement par c sarienne planifi e < 37 semaines - 5,2 % contre 3,0 %, respectivement. Fox et ses coll gues (2014) ont rapport les r sultats de 287 grossesses jumelles diamnioniques, dont 130 ont fait l'objet d'un accouchement vaginal planifi . Seulement 15 % des Le groupe d'accouchement vaginal pr vu a subi une c sarienne. Les r sultats p rinataux taient similaires dans les deux groupes. Ces deux tudes n'ont port que sur les f tus dont le poids > tait estim 1500 g. Notamment, des r sultats f taux comparables, voire meilleurs, avec un accouchement vaginal ont t signal s chez des nouveau-n s pesant < 1500 g par rapport ceux pesant > 1500 g (Caukwell, 2002 ; Davidson, 1992). D'autres chercheurs pr conisent l'accouchement par c sarienne pour les deux membres d'une paire de jumeaux c phaliques-non c phales (Armson, 2006 ; Hofmann, 2012). Yang et ses coll gues (2005a,b) ont tudi 15 185 paires de jumeaux c phaliques non c phaliques. Les risques de d c s n onatals et de morbidit li s l'asphyxie taient plus lev s dans le groupe dans lequel les deux jumeaux ont t mis au monde par voie vaginale par rapport au groupe dans lequel les deux jumeaux ont accouch par c sarienne. Pour mieux comprendre les complexit s cliniques dont nous venons de parler, un essai randomis a t con u par le Twin Birth Study Collaborative Group du Canada. Les r sultats de l' tude d crits par Barrett et associ s (2013) comprenaient 2804 femmes porteuses d'une grossesse g mellaire diamnionique pr sum e, le premier f tus pr sentant un c phale. Les femmes ont t assign es au hasard entre 32 et 38 semaines de gestation un accouchement planifi par c sarienne ou par voie vaginale. Le d lai entre la randomisation et l'accouchement (12,4 contre 13,3 jours), l' ge gestationnel moyen l'accouchement (36,7 contre 36,8 semaines) et l'utilisation d'une analg sie r gionale (92) contre 87 % taient similaires dans les deux groupes. Les principaux r sultats maternels et p rinataux sont pr sent s au tableau 45-3. Aucune diff rence significative n'a t not e dans les r sultats entre les deux groupes de femmes. Bien que les risques pour la m re ou le f tus lors d'un accouchement vaginal planifi dans ces circonstances n'aient pas augment , Greene (2013) a postul que cet essai n'aurait que des effets modestes sur le taux d'accouchement par c sarienne chez les femmes ayant des jumeaux. Pr sentation de la culasse du premier jumeau Les probl mes rencontr s avec le premier jumeau se pr sentant sous la forme d'un si ge sont similaires ceux rencontr s avec un f tus unique par le si ge. Des difficult s majeures peuvent se d velopper dans les contextes suivants. Premi rement, le f tus peut tre gros et la t te qui en sort est plus grande que le canal g nital. Deuxi mement, le corps f tal peut tre petit, et l'accouchement des extr mit s et du tronc travers un col de l'ut rus insuffisamment expos et dilat fait que la t te relativement plus grande se coince au-dessus du col de l'ut rus. Le sien est plus probable lorsqu'il y a une disproportion importante entre la t te et le corps. Il s'agit par exemple de f tus pr matur s ou croissance restreinte ou de f tus Morbidit grave 1,3 % 1,3 % Possible 0,5 % 0,4 %Intubation 1,0 % 0,6 % Y compris le coma ; stupeur; hyperalerte, somnolente ou l thargique ; ou ::2 seizu res. Donn es de Barrett, 20ln3.macroc phalie de l'hydroc phalie. Enfin, le prolapsus du cordon ombilical est un risque omnipr sent. Si ces probl mes sont anticip s ou identifi s, l'accouchement par c sarienne est souvent pr f r avec un f tus de taille viable. Mais m me sans ces probl mes, de nombreux obst triciens pratiquent l'accouchement par c sarienne si le premier jumeau se pr sente sous forme de si ge. Et ce, malgr les donn es qui soutiennent la s curit de l'accouchement vaginal. Plus pr cis ment, Blickstein et ses associ s (2000) ont rapport des exp riences de 13 centres europ ens avec 613 paires de jumeaux et le premier jumeau pr sentant un si ge. L'accouchement vaginal a t tent dans 373 de ces cas et a r ussi dans 64 %. L'accouchement par c sarienne du deuxi me jumeau a t effectu chez 2,4 %. il n'y avait pas de diff rence dans le taux de scores d'Apgar 5 minutes <7 ou de mortalit chez les premiers jumeaux pr sentant un si ge et pesant au moins 1500 g. Les d tails des techniques d'administration d'une pr sentation par le si ge sont d crits au chapitre 28 (p. 544). Les f tus jumeaux peuvent se verrouiller pendant l'accouchement si le premier pr sente le si ge et le second c phalique. Lorsque le si ge du premier jumeau descend dans le canal g nital, le
Obstétrique de Williams	menton se verrouille entre le cou et le menton du deuxi me cotwin c phalique. Ce ph nom ne est rare, et Cohen et ses coll gues (1965) ne l'ont d crit qu'une seule fois sur 817 gestations jumelles. L'accouchement par c sarienne doit tre envisag lorsque le potentiel de verrouillage est identifi . Accouchement vaginal du deuxi me jumeau Apr s l'accouchement du premier jumeau, la partie pr sentatrice du deuxi me jumeau, sa taille et sa relation avec le canal g nital doivent tre rapidement et soigneusement d termin es par un examen combin abdominal, vaginal et parfois intra-ut rin. L' chographie est une aide pr cieuse. Si la t te ou le si ge du f tus est fix dans le canal g nital, une pression undal mod r e est appliqu e et les membranes sont rompues. Imm diatement apr s, l'examen digital du col de l'ut rus est r p t pour exclure un prolapsus du cordon. Le travail est autoris reprendre. Si les contractions ne commencent pas dans les 10 minutes environ, de l'ocytocine dilu e peut tre utilis e pour stimuler les contractions. Dans le pass , l'intervalle le plus s r entre l'accouchement du premier et du deuxi me jumeau tait souvent cit comme tant de <30 minutes. Rayburn et ses coll gues (1984) et d'autres ont montr que si la surveillance f tale continue est utilis e, un bon r sultat est g n ralement obtenu m me si cet intervalle est plus long. Une corr lation directe entre l'aggravation des valeurs de gaz du sang de cordon ombilical et l'augmentation du temps entre l'accouchement du premier et du deuxi me jumeau a t mise en vidence (Leung, 2002 ; Stein, 2008). partir de l'examen de 239 gestations jumelles, Gourheux et associ s (2007) ont d termin que le pH art riel ombilical moyen tait significativement plus bas apr s que l'intervalle d'accouchement d passait 15 minutes. Dans une tude portant sur plus de 175 000 paires de jumeaux, Cheng et ses coll gues (2017) sont parvenus des conclusions similaires pour la morbidit maternelle et p rinatale. Si l'occiput ou le si ge se pr sente imm diatement au-dessus de l'entr e pelvienne, mais n'est pas ix dans le canal g nital, la partie pr sentatrice peut souvent tre guid e dans le bassin par une main dans le vagin, tandis qu'une seconde main sur le fond de l'ut rus exerce une pression caudale mod r e. Une paule pr sente peut tre doucement transform e en une pr sentation c phalique. Alternativement, avec la manipulation abdominale, un assistant peut guider la partie pr sente dans le bassin. L' chographie peut faciliter le guidage et permettre le suivi de la fr quence cardiaque. Une version externe intrapartum d'un deuxi me jumeau non c phalique a galement t d crite. Si l'occiput ou le si ge n'est pas au-dessus de l'entr e pelvienne et ne peut pas tre positionn de cette mani re par une l g re pression ou si des saignements ut rins appr ciables se d veloppent, l'accouchement du deuxi me jumeau peut tre probl matique. Pour obtenir un r sultat favorable, un obst tricien qualifi en manipulation f tale intra-ut rine et un anesth siste qualifi en anesth sie pour d tendre efficacement l'ut rus pour l'accouchement vaginal d'un deuxi me jumeau non c phalique sont essentiels (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). Pour tirer le meilleur parti de la dilatation du col de l'ut rus avant que l'ut rus ne se contracte et que le col de l'ut rus ne se r tracte, il faut viter tout retard. L'accouchement rapide par c sarienne du deuxi me f tus est pr f rable si aucune personne pr sente n'est qualifi e pour la r alisation de la version podalique interne ou si une anesth sie qui procurera une relaxation ut rine efficace n'est pas imm diatement disponible. Avec la version podalique interne, un f tus est transform en une pr sentation par le si ge l'aide de la main plac e dans l'ut rus (Fig. 45-26). L'obst tricien saisit les pieds f taux pour ensuite effectuer l'accouchement par extraction par le si ge (Chap. 28, p. 548). Comme mentionn pr c demment, Fox et associ s (2010) ont d crit un protocole strict pour la gestion de l'accouchement du deuxi me jumeau, qui comprenait une version podalique interne. Hey a rapport qu'aucune des 110 femmes qui ont accouch du premier jumeau par voie vaginale n'a subi de c sarienne pour le deuxi me jumeau. Chauhan et ses coll gues (1r995) ont compar les r sultats de jumeaux de 23 secondes n s par une version podalique interne et une extraction par le si ge avec ceux de 21 qui ont subi une version c phalique externe. L'extraction par le si ge a t consid r e comme sup rieure la version externe car moins de d tresse f tale s'est d velopp e. Des informations suppl mentaires et des illustrations de cette proc dure se trouvent dans Cunningham et Gilstrap 5 Operative Obstetrics, 3e dition (Yeomans, 2017). FIGURE 45-26 Version podalique interne. Une pression vers le haut sur la t te par une main abdominale est appliqu e tandis qu'une traction vers le bas est exerc e sur les pieds. Toute tentative d'
Obstétrique de Williams	accoucher de jumeaux par voie vaginale chez une femme qui a d j subi une ou plusieurs c sariennes doit tre soigneusement envisag e. Certaines tudes soutiennent l'innocuit d'une tentative d'accouchement vaginal apr s un accouchement par c sarienne (AVAC) chez certaines femmes ayant des jumeaux (Cahill, 2005 ; Ford, 2006 ; Varner, 2005). Selon l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017 c), aucune preuve ne sugg re actuellement un risque accru de rupture ut rine, et les femmes ayant des jumeaux et un accouchement par c sarienne ant rieur avec une incision transversale basse peuvent tre consid r es comme des candidates pour l'essai de travail. l'H pital Parkland, nous recommandons l'accouchement par c sarienne r p t e. Plusieurs probl mes perop ratoires inhabituels peuvent survenir lors d'un accouchement par c sarienne de jumeaux ou de jumeaux d'ordre sup rieur. L'hypotension en d cubitus dorsal est fr quente, et les gravidas sont donc positionn s dans une inclinaison lat rale gauche pour d lecter le poids ut rin de l'aorte (Chap. 4, p. 63). Une hyst rotomie transversale basse est pr f rable si l'incision peut tre suffisamment grande pour permettre un accouchement atraumatique des deux f tus. Une pince Piper peut tre utilis e si le deuxi me jumeau pr sente un si ge (Fig. 28-11, p. 547). Dans certains cas, une hyst rotomie verticale commen ant le plus bas possible dans le segment ut rin inf rieur peut tre avantageuse. Par exemple, si un f tus est transversal avec le dos vers le bas et que les bras sont livr s par inadvertance, il est beaucoup plus facile et plus s r d' tendre une incision ut rine verticale vers le haut que d' tendre une incision transversale lat ralement ou de faire une incision en T verticalement. La surveillance de la fr quence cardiaque f tale pendant le travail des grossesses tripl es est un d fi. Une lectrode du cuir chevelu peut tre attach e au f tus pr sentateur, mais il est difficile de s'assurer que les deux autres f tus sont chacun surveill s s par ment. Dans le cas de la d lincation vaginale, le premier nouveau-n na t g n ralement avec peu ou pas de manipulation. Les f tus suivants, cependant, sont mis au monde en fonction de la partie pr sentatrice. Cela n cessite souvent des man uvres obst tricales compliqu es telles que l'extraction totale par le si ge avec ou sans version podalique interne ou m me l'accouchement par c sarienne. La malposition des f tus est associ e une incidence accrue de prolapsus du cordon. De plus, une r duction de la perfusion placentaire et une h morragie due la s paration des placentas sont plus probables pendant l'accouchement. Pour toutes ces raisons, de nombreux cliniciens croient que l'accouchement par c sarienne (American College of Obstetricians and Gyn cologues, 2016). L'accouchement par voie basse est r serv aux circonstances o la survie n'est pas attendue parce que l'accouchement du f tus est dangereux pour la m re. D'autres pensent que l'accouchement vaginal est sans danger dans certaines circonstances. Les taux d'ach vement de l'accouchement de Grobman et asso taient respectivement de 88 et 84 % chez les femmes portant des tripl s qui ont subi un essai de travail. Les r sultats n onatals ne diff raient pas de ceux d'un groupe appari de grossesses tripl es subissant une c sarienne programm e. l'inverse, dans une tude portant sur plus de 7000 grossesses de tripl s, l'accouchement par voie basse tait associ un taux de mortalit p rinatale plus lev (Vintzeleos, 2005). Lappen et ses coll gues (2016) ont rapport des r sultats similaires tir s de la base de donn es du Consortium on Safe Travail. Ils ont recommand l'accouchement par c sarienne avant le travail pour les locations de voyage. Il est important de noter que le taux global d'accouchement par c sarienne parmi les laisses de voyage tait de 95%. Dans certains cas de gestation multif tale d'ordre sup rieur, la r duction du nombre de f tus deux ou trois am liore la survie des f tus restants. La r duction s lective implique une intervention pr coce de la grossesse, tandis que l'interruption s lective est effectu e plus tard. La proc dure doit tre effectu e par un op rateur comp tent et exp riment dans les proc dures guid es par chographie. La r duction d'un ou de plusieurs f tus s lectionn s dans une gestation multichorionique multif tale peut tre choisie comme une intervention th rapeutique pour am liorer la survie des f tus restants (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 17b). Une m ta-analyse d' tudes prospectives non randomis es indique que la r duction de la grossesse chez les jumeaux par rapport la prise en charge non vaccinale est associ e des taux plus faibles de complications maternelles, d'accouchements pr matur s et de d c s n onatals (Dodd, 2004, 2012). La r duction de la grossesse peut tre effectu e par voie transcervicale, transvaginale ou transabdominale, mais la voie transabdominale est g n ral
Obstétrique de Williams	ement la plus facile. Les r ductions f tales transabdominales sont g n ralement effectu es entre 10 et 13 semaines de gestation. Cet ge gestationnel est choisi parce que la plupart des avortements spontan s ont d j eu lieu, que les f tus restants sont suffisamment gros pour tre valu s par chographie, que la quantit de tissu f tal d vitalis restant apr s la proc dure est faible et que le risque d'avorter toute la grossesse la suite de la proc dure est faible. Les f tus les plus petits et les f tus anormaux sont choisis pour la r duction. Le chlorure de potassium est ensuite inject sous guidage chographique dans le c ur ou le thorax de chaque f tus s lectionn . Des pr cautions sont prises pour viter de p n trer ou de traverser les sacs des f tus s lectionn s pour la r tention. grossesses de 1995 1998. Le taux de perte de grossesse est pass d'un minimum de 4,5 pour cent pour les tripl s r duits des jumeaux. Le taux de perte augmentait chaque ajout au nombre de d part de f tus et culminait 15 % pour six f tus ou plus. Les comp tences et l'exp rience de l'op rateur sont consid r es comme responsables des taux faibles et en baisse de perte de grossesse. Avec l'identification de plusieurs f tus discordants pour des anomalies structurelles ou g n tiques, trois options s'offrent vous : l'abortement de tous les f tus, l'interruption s lective du f tus anormal ou la poursuite de la grossesse. tant donn que les anomalies ne sont g n ralement pas d couvertes avant le deuxi me trimestre, l'interruption s lective est plus risqu e. Cette proc dure n'est donc g n ralement pas effectu e moins que l'anomalie ne soit grave mais non mortelle. Dans certains cas, l' limination est envisag e parce que le f tus anormal peut compromettre le f tus normal. Les conditions pr alables l'avortement s lectif comprennent un diagnostic pr cis du f tus anormal et la certitude absolue de la localisation du f tus. moins qu'une proc dure sp ciale telle qu'une interruption du cordon ombilical ne soit utilis e, l'interruption s lective ne doit tre pratiqu e que dans les gestations multichoriales multif tales pour viter d'endommager les f tus survivants (Lewi, 2006). Roman et ses coll gues (2010) ont compar 40 cas de coagulation bipolaire du cordon ombilical avec 20 cas d'ablation par radiofr quence pour le traitement des grossesses monochorioniques multif tales compliqu es au milieu de la grossesse. Hey a trouv des taux de survie similaires de 87 et 88%, et un ge gestationnel m dian > 36 semaines l'accouchement dans les deux cas. Prefumo et ses coll gues (2013) ont rapport leur exp rience pr liminaire de l'ablation par micro-ondes du cordon ombilical pour l'interruption s lective dans deux grossesses g mellaires monochorioniques. Une grossesse a avort dans les 7 jours, et l'autre a abouti un accouchement unique terme 39 semaines de gestation. Evans et ses coll gues (1999) ont fourni les r sultats les plus complets ce jour sur l'interruption s lective de la grossesse au deuxi me trimestre pour des anomalies f tales. Au total, 402 cas ont t analys s dans huit centres dans le monde. Il y avait 345 grossesses jumelles, 39 grossesses tripl es et 18 grossesses quadrupl es. L'avortement s lectif l'aide de chlorure de potassium a entra n l'accouchement d'un ou de plusieurs nouveau-n s viables dans plus de 90 % des cas, avec un ge moyen de 35,7 semaines l'accouchement. La grossesse enti re a t perdue dans 7 % des grossesses r duites des grossesses uniques et dans 13 % de celles r duites des jumeaux. L' ge gestationnel au moment de l'intervention ne semblait pas affecter le taux de perte de grossesse. Avant l'interruption s lective ou la r duction, une discussion devrait inclure les taux de morbidit et de mortalit attendus si la grossesse se poursuit ; les taux de morbidit et de mortalit attendus chez les jumeaux ou tripl s survivants ; et les risques de la proc dure elle-m me (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017b). Les risques sp ciques d'interruption s lective ou de r duction sont les suivants : avortement des f tus restants ; (2) l'avortement ou la r tention du ou des mauvais f tus ; (3) dommages sans d c s au f tus ; travail pr matur ; (5) f tus discordants ou croissance restreinte ; et (6) complications maternelles. Le dernier comprend une infection potentielle, une h morragie ou une coagulopathie intravasculaire diss min e en raison des produits de conception conserv s. La d cision finale de poursuivre la grossesse sans intervention, d'interrompre toute la grossesse ou de choisir l'interruption s lective appartient uniquement la patiente (Chervenak, 2013). Abel EL, Kruger ML : ge maternel et paternel et jumelage aux tats-Unis, 2004-2008. J Perinat Med 40:237,t2012 Alexander JM, Leveno KJ, Rouse 0, et al : Accouchement par c sarienne pour le deuxi me jumeau. Obstet Gynecol 112(4) :748, 2008 Alran S, Sibony 0, Luton 0, et al : R sultat maternel et n
Obstétrique de Williams	onatal de 93 grossesses tripl es cons cutives avec 71% d'accouchement par voie basse. Acta Obstet Gynecol Scand 83:554, 2004 American College of Obstetricians and Gynecologists : Gestations multif tales : grossesses g mellaires, tripl es et multif tales d'ordre sup rieur. Bulletin de pratique n 169, octobre 2016, Reairmed 2016 American College of Obstetricians and Gynecologists : Clampage retard du cordon ombilical apr s la naissance. Avis de la commission n 684, janvier 2017a American College of Obstetricians and Gynecologists : R duction des grossesses multif tales. Avis de commission n 719, septembre 2017b American College of Obstetricians and Gynecologists : Accouchement vaginal apr s une c sarienne ant rieure. Bulletin de pratique n 115, ao t 2010, Reairmed 2017c American Sociery for Reproductive Medicine, Sociery for Assisted Reproductive Technology : Guidance on the limits to the number of embryos to transfer : a committee opinion. Fertil Sterilt107(4) :901, 2017 Ananth CV, Chauhan SP : pid miologie des jumelages dans les pays d velopp s. Semin Perinatol 36 : 156, 2012 Ananth CV, Vintzileos M, Shen-Schwarz S, et al : Normes de poids la naissance dans les gestations g mellaires stratifi es par chorionicit placentaire. Obstet Gynecol 91(6) :917,t1998 Andrews W, Leveno KJ, Sherman ML, et al : Hospitalisation lective dans la gestion des grossesses g mellaires. Obstet Gynecol 77:826, 1991 Antsaklis A, Fotodotis M, Sindos M, et al : Tendances des grossesses g mellaires et mode d'accouchement au cours des 30 derni res ann es : incoh rence entre les directives et la pratique clinique. J Perinat Med 41(4) :355,t2013 Arabin B, Halbesma JR, York F, et al : Le traitement par pessaires vaginaux est-il une option chez les patientes dont le col de l'ut rus court a t d tect par chographie ? J Perinat Med 31:122,T2003 Arabin B, van Eyck J : Accouchement intervalle retard dans les grossesses g mellaires et tripl es : 17 ans d'exp rience dans 1 centre p rinatal. Am J Obstet Gynecol 200(2) : 154.e1, 2009 Armson BA, O'Connell C, Persad V, et al : D terminants de la mortalit p rinatale et de la morbidit n onatale grave dans la deuxi me victoire. Obstet Gynecol 108(3 Pt 1) :556, 2006 Aston K, Peterson C, Carrell 0 : Jumelage monozygote associ aux technologies de procr ation assist e : une revue. Reproduction 136(4) :377, 2008 Bagchi 5, Salihu HM : Discordance de poids la naissance dans les gestations multiples : occurrence et r sultats. J Obstet GynaecoIt26(4) :291, 2006 Barrett JFR, Hannah ME, Hutton EK, et al : Un essai randomis d'accouchement par c sarienne ou vaginale planifi pour une grossesse g mellaire. N Engl J Med 369 : 1295, 2013 Baschat A, Barber J, Pedersen N, et al : R sultat apr s ablation laser s lective f toscopique des anastomoses placentaires vs dichorionisation laser quatoriale pour le traitement du syndrome de transfusion de jumeau jumeau. Am J Obstet Gynecol 209:1.e1,t2013 Bdolah Y, Lam C, Rajakumar A, et al : Grossesse g mellaire et risque de pr clampsie : placenta plus gros ou isch mie relative ? Am J Obstet Gynecol 198:438.e1,t2008 Beemsterboer SN, Homburg R, Gorter NA, et al : Le paradoxe de la baisse de la fertilit mais de l'augmentation des taux de g mellit avec l' ge maternel. Hum Reprod 21:1531, 2006 Bekiesinska-Figatowska M, Herman-Sucharska I, Romaniuk-Doroszewska A, et al : Probl mes de diagnostic en cas de grossesses g mellaires : tude US vs IRM. J Perinat Med 41 (5) :535,t2013 Benirschke K, Kim CK : Grossesse multiple. N Engl J Med 288:1276, 1973 Bennett 0, Dunn LC : Comparaisons g n tiques et embryologiques d'all les t semil taux provenant de populations de souris sauvages. G n tique 61 :411, 1969 Berghella V, Dugof L, Ludmir J : Pr vention de l'accouchement pr matur avec pessaire chez les jumeaux (PoPPT) : un essai contr l randomis . chographie Obstet Gynecol 49(5) :567,t2017 Berghella V, Odibo AO, To MS, et al : Cerclage pour col de l'ut rus court l' chographie : m ta-analyse d'essais utilisant des donn es individuelles au niveau du patient. Obstet Gynecol 106(1) :181,t2005 Best E, Rankin J : Risque accru de cardiopathie cong nitale chez les jumeaux dans le nord de l'Angleterre entre 1998 et 2010. C ur 101(22) :1807,t2015 Blickstein I, Goldman RD, Kupferminc M : Accouchement de jumeaux par le si ge : une tude r trospective multicentrique. Obstet Gynecol 95:37, 2000 Blickstein I, Perlman 5 : Mort f tale unique dans les gestations jumelles. J Perinat Med 41:65,t2013 Blumenfeld j, Momirova V, Rouse OJ, et al : Pr cision de la chorionicit chographique dans les gestations jumelles. J chographie Med 33(12) :2187,2014 Boulet SL, Kirby RS, Reefhuis J, et al : Technologie de procr ation assist e et malformations cong nitales chez les nourrissons n s vivants en Floride, au Massachusetts et au Michigan, 2000-2010. JAMA Pediatr 170(6) :e154934, 2016 Boyle B, McConkey R, Game E, et al : Tendances de la pr valence, du risque et de l'issu
Obstétrique de Williams	e de la grossesse des naissances multiples avec anomalie cong nitale : une tude bas e sur un registre dans 14 pays europ ens 1984-2007. BJOG 120:707,t2013 Brady PC, Correia KF, Missmer SA, et al : Tendances pr coces de la gonadotrophine chorionique 3-humaine dans les grossesses g mellaires en voie de disparition. Fertil Steril 100(1) : 116,t2013 Bulmer MG : L'effet de l' ge des parents, de la parit et de la dur e du mariage sur le taux de jumelage. Hum Genet 23:454, 1959 Cahill A, Stamilio OM, Pare E, et al : Tentative d'accouchement vaginal apr s c sarienne (AVAC) dans les grossesses g mellaires : est-ce s r ? Am J Obstet Gynecol 193 : 1050, 2005 Campbell OM : Adaptation maternelle dans les grossesses g mellaires. Semin Perinatol 10:14, 1986 Caritis SN, Rouse OJ, Peaceman M, et al : Pr vention de l'accouchement pr matur chez les tripl s l'aide du caproate de 17alpha-hydroxyprogest rone : un essai contr l randomis . Obstet Gynecol 113(2 Pt 1) :285, 2009 Caritis SN, Simhan H, Zhao Y, et al : Relation entre les concentrations de 17-hydroxyprogestatif caproate et l' ge gestationnel l'accouchement chez les jumeaux en gestation g mellaire. Am J Obstet Gynecol 207:396.e1, 2012 Carter EB, Bishop KC, Goetzinger KR, et al : L'impact de la chorionicit sur les r sultats de la grossesse maternelle. Am J Obstet Gynecol 213(3) :390.e1, 2015 Caukwell 5, Murphy OJ : L'effet du mode d'accouchement et de l' ge gestationnel sur l'issue n onatale du deuxi me jumeau non c phalique. Am J Obstet Gynecol 187 :t1T356,T2002 Cetingoz E, Cam C, Sakalh M, et al : Effets de la progest rone sur l'accouchement pr matur dans les grossesses haut risque : un essai randomis contr l par placebo. Arch Gynecol Obstet 283:423, 2011 Challis 0, Gratacos E, Deprest JA : Techniques d'occlusion du cordon pour la terminaison s lective chez les jumeaux monochorioniques. J Perinat Med 27:327, 1999 Chang E, Park M, Kim Y, et al : Un cas d'avortement s lectif r ussi utilisant l'ablation par radiofr quence dans la grossesse g mellaire allant d'un syndrome de transfusion s v re de jumeau jumeau. J Korean Med Sci 24:513, 2009 Chasen ST, Luo G, Perni SC, et al : Les grossesses par f condation in vitro avec r duction spontan e pr coce sont-elles haut risque ? Am J Obstet Gynecol 195:814,t2006 Chauhan SP, Roberts WE, McLaren A, et al : Livraison du deuxi me jumeau non vertex : extraction par le si ge versus version c phalique externe. m J Obstet GynecoIt173:1015,t1995 Chauhan SP, Scardo JA, Hayes E, et al : Jumeaux : pr valence, probl mes et naissances pr matur es. Am J Obstet Gynecol 203(4) :305, 2010 Cheng W, Yee LM, Caughey AB : Intervalle d'accouchement entrelac et r sultats maternels et n onatals associ s. R sum n 848, Am J Obstet Gynecol 216(1) :5485,T2017 Chervenak FA, McCullough LB : D fis thiques dans la prise en charge des grossesses multiples : le mod le de responsabilit professionnelle de l' thique p rinatale. J Perinat Med 41:61,t2013 Choi Y, Bishai 0, Minkovitz CS : Les naissances multiples sont un facteur de risque de sympt mes d pressifs maternels post-partum. P diatrie 123(4) :1147,t2009 Christensen K, Petersen I, Skytthe A, et al : Comparaison des performances scolaires des jumeaux et des c libataires l'adolescence : tude de suivi. BMJ 333 : 1095, 2006 Cohen M, Kohl SG, Rosenthal AH : L'embo tement f tal complique la gestation g mellaire. Am J Obstet Gynecol 91T :407, 1965 Combs CA, Garite T, Maurel K, et al : Caproate de 17-hydroxyprogest rone pour la grossesse g mellaire : un essai clinique randomis en double aveugle. Am J Obstet Gynecol 204(3) :221.e1, 2011 Conde-Agudelo A, Romero R, Hassan 55, et al : Longueur cervicale chographique transvaginale pour la pr diction de l'accouchement pr matur spontan dans les grossesses g mellaires : une revue syst matique et une m ta-analyse. Am J Obstet Gynecol 203:128.e1,2010 Corcoran S, Breathnach F, Burke G, et al : Surveillance par ultrasons jumeaux dichorioniques : chographie toutes les 4 semaines sous-performance significative chographie toutes les 2 semaines : r sultats de l' tude prospective multicentrique ESPRiT. Am ] obstet gynecoIt213(4) :551.el, 2015 Corsello G, Piro E : Le monde des jumeaux : une mise jour. ] Matern Fetal Neonatal Med 23(S3) :59, 2010 Crombleholme TM, Shera 0, Lee H, et a1 : Un essai prospectif, randomis et multicentrique de l'amnior duction par rapport la photocoagulation au laser f toscopique s lectif pour le traitement du syndrome de transfusion jumeau s v re. Am ] Obstet GynecoIt197:396.el,t200 Crowther CA, Han S : Hospitalisation et alitement pour grossesse multiple. Base de donn es Cochrane Syst Rev 7 :CDOOOII0, 2010 Curnow K], Wilkins-Haug L, Ryan A, et al : D tection des grossesses triplo des, molaires et g mellaires disparues par un test pr natal non invasif bas sur le polymorphisme mononucl otidique. Am ] Obstet Gynecol 212(1) :79.el, 2015 D'Alton ME : Accouchement du deuxi me jumeau. Obstet GynecoItI15(
Obstétrique de Williams	2) :221, 2010 Danon D, Sekar R, Hack E, et a1 : Augmentation de la mortinatalit dans les grossesses g mellaires monochorioniques non compliqu es : une revue syst matique et une m ta-analyse. Obstet GynecoIt121(6) :1318, 2013 Dashe ]S, Fernandez CO, Twickler DM : Utilit de la v locim trie Doppler dans la pr diction de l'issue dans la s quence de perfusion art rielle invers e jumelle. m ] Obstet Gynecol 185(1) :135,t2001 Davidson L, Easterling TR, Jackson ]C, et a1 : Extraction par le si ge de deuxi mes jumeaux de faible poids la naissance. Amt] Obstet Gynecol 166:497, 1992 de Castro H, Haas ], Schif E, et al : Essai du travail dans les grossesses g mellaires : une tude de cohorte r trospective. B]OG 126(6) :940,t2016 Denker HW : Commentaire sur G. Herranz : Le moment de la g mellit monozygote : une critique du mod le commun. Zygote (2013). Zygote 23(2) :312,t2015 De Paepe ME, DeKoninck P, Friedman M :Mod les de distribution vasculaire dans les placentas jumeaux monochorioniques. Placenta 26(6) :471,t2005 Derbent A, Simavli S, Gumus I, et a1 : Nif dipine pour le traitement du travail pr matur dans les grossesses g mellaires et uniques. Arch Gynecol Obstet 284:821, 2011 DeVoe LD : valuation f tale pr natale : gestation multif tale - un aper u. Semin Perinatol 32:281, 2008 Diamond MP, Legro RS, Coutifaris C, et al : valuation des grossesses intra-ut rines multiples partir de la stimulation ovarienne (essai AMIGOS) : caract ristiques de base. Fertil Steril 103(4) :962,t2015 Dickey RP, Taylor SN, Lu PY, et al : R duction spontan e des grossesses multiples : incidence et effet sur le r sultat. Am] Obstet GynecoIt186:77, 2002 Dodd ], Crowther C : R duction des grossesses tripl es et sup rieures des grossesses multiples chez les jumeaux. Fertil Steril 81 (5) : 1420, 2004 Dodd ]M, Crowther CA : R duction du nombre de f tus chez les femmes ayant une grossesse multiple. Base de donn es Cochrane Syst Rev 10 :CD003932, 2012 Dolapcioglu K, Gungoren A, Hakverdi S, et al : Grossesse g mellaire avec un grain de beaut hydatiforme complet et f tus vivants coexistants : deux rapports de cas et revue de la litt rature. Arch Gynecol Obstet 279:431, 2009 Durnwald CP, Momirova V, Rouse D], et al : Longueur cervicale du deuxi me trimestre et risque d'accouchement pr matur chez les femmes ayant des gestations g mellaires trait es avec 17-x hydroxyprogest rone caproate.t] Matern Fetal Neonatal Med 23(12) :1360, 2010 Duryea EL, Happe SK, McIntire DO, et a1 : Intervalle d' chographie et diagnostic du syndrome de transfusion jumeau-jumeau. ] Matern Fetal Neonatal Med 30(6) :640,t2017 Duryea EL, Happe SK, McIntire DD, et al : L'histoire naturelle du syndrome de transfusion de jumeaux-jumeaux stratifi e par stade Quintero. ] Matern Fetal Neonatal Med 29(21) :3411,t2016 Easter SR, Robinson ]N, Lieberman E, et a1 : Association de la voie d'accouchement pr vue et de la morbidit maternelle dans les grossesses g mellaires. Obstet Gynecol 129(2) :305,t2017 Eddib A, Rodgers B, Lawler ], et al : Grossesse g mellaire pseudomonomoniotique monochorionique avec d c s f tal d'un jumeau et d veloppement d'une coagulopathie consomptive maternelle. chographie Obstet Gynecol 28:735, 2006 Edris F, Oppenheimer L, Yang Q, et al : Relation entre l'intervalle d'administration entrelac et l'acidose m tabolique chez le deuxi me jumeau. Am ] Perinatol 23(8) :481, 2006 Ehsanipoor R, Arora N, Lagrew DC, et a1 : Grossesses g mellaires versus grossesses uniques compliqu es par une rupture pr matur e des membranes. ] Matern Fetal Neonatal Med 25(6) :658,t2012 Ekelund CK, Skibsted L, Sogaard K, et a1 : Grossesse g mellaire monochorionique dizygotique con ue apr s un traitement par injection intracytoplasmique de spermatozo des et compliqu e par le syndrome de transfusion de jumeau-jumeau et le chim risme sanguin. chographie Obstet Gynecol 32:282, 2008 Elliott ]P : Travail pr matur chez les jumeaux et les multiples d'ordre lev . Clin Perinatol 34:599, 2007 Elliott ]P, Finberg H] : Les tests biophysiques proiles comme indicateur du bien- tre f tal dans les grossesses multiples de haut niveau. Am] Obstet Gynecoltl72:508, 1995 Emery SP, Bahriyar MO, Dashe ]S, et 1 : D claration de consensus du r seau nord-am ricain de th rapie f tale : prise en charge pr natale des gestations monochorioniques non compliqu es. Obstet GynecoIt125(5) :1236, 2015 Ericson A, Kallen B, Aberg A : Utilisation de multivitamines et d'acide folique en d but de grossesse et d'accouchements multiples en Su de. Twin Res 4(2) :63, 2001 Evans MI, Ciorica 0, Britt DW, et a1 : Mise jour sur la r duction s lective. Prenat Diagn 25:807, 2005 Evans MI, Goldberg]D, Horenstein], et a1 : Terminaison lective pour les anomalies structurelles, chromosomiques et mend liennes : exp rience internationale. Am ] obstet gynecol 181 :893, 1999 Faye-Petersen OM, Heller OS, Joshi V : Handbook of Placental Pathology, 2e d., Londres, Taylor & Francis, 2006 Fellman ], Eriksson A W
Obstétrique de Williams	: Rapport de masculinit secondaire dans les naissances multiples. Twin Res Hum Genet 13(1) :101,2010 Ford A, Bateman BT, Simpson LL : Accouchement vaginal apr s un accouchement par c sarienne dans les gestations g mellaires : un grand chantillon national d'accouchements. Am] obstet gynecol 195:1138, 2006 Fox H, Sebire N] : Pathologie du placenta, 3e d. Philadelphie, Saunders, 2007 Fox NS, Roman AS, Saltzman DH, et al : Facteurs de risque de pr clampsie dans les grossesses g mellaires. Am] PerinatoI31(2) :163, 2014 Fox NS, Silverstein M, Bender S, et al : Gestion active de deuxi me tape dans les grossesses g mellaires subissant un accouchement vaginal planifi dans une population am ricaine. Obstet GynecoIt115:229, 2010 Francisco C, Wright D, Benko Z, et al : Taux lev cach de pr - clampsie chez les jumeaux par rapport la grossesse unique. chographie Obstet Gynecol 50(1) :88,T2017 Francois K, Ortiz], Harris C, et al : L'hyst rectomie p ripartum est-elle plus fr quente dans les grossesses multiples ? Obstet Gynecoltl05:1369, 2005 Fusi L, Gordon H : Grossesse g mellaire compliqu e par une mort intra-ut rine unique. Probl mes et r sultats de la gestion conservatrice. B]OG 97:511, 1990 Fusi L, McParland P, Fisk N, et 1 : Transfusion aigu de jumeaux jumeaux : un m canisme possible pour les survivants de l sions c r brales apr s la mort intra-ut rine d'un jumeau monochorionique. Obstet Gynecol 78 : 517, 1991 Futch T, Spinosa], Bhatt S, et a1 : Exp rience initiale en laboratoire clinique dans le d pistage pr natal non invasif de l'aneuplo die f tale partir d' chantillons d'ADN plasmatique maternel. Prenat Diagn 33(6) :569, 2013 Gabriel R, Harika G, Saniez D, et a1 : Traitement prolong par ritodrine par voie intraveineuse : une comparaison entre les grossesses multiples et uniques. Eur ] obstet gynecol reprod BioI 57:65, 1994 Ghi T, degli Esposti 0, Montaguti E, et al : valuation cardiaque maternelle pendant la grossesse g mellaire non compliqu e en mettant l'accent sur la fonction diastolique. Am ] Obstet Gynecol 213(3) :376, 2015 Ghi T, Nanni M, Pierantoni L, et al : Morbidit respiratoire n onatale chez les jumeaux par rapport aux singletons apr s une c sarienne pr -travail lective. eur ] obstet gynecol reprod bioI 166:156, 2013 Giles W, Bisits A, O'Callaghan S, et 1 : l' valuation Doppler dans les grossesses multiples essai contr l randomis de biom trie par ultrasons par rapport l' chographie Doppler de l'art re ombilicale et la biom trie dans les grossesses g mellaires. B]OG 110:593,t2003 Girela E, Lorente ]A, Alvarezt]C, et a1 : Double paternit indiscutable chez les jumeaux dizygotes. Fertil Steril 67(6) :1159, 1997 Giufre M, Piro E, Corsello G : Pr maturirie et jumelage. ] Matern Fetal Neonatal Med 25(53) :6, 2012 Gjerris AC, Loft A, Pinborg A, et al : L'effet d'un jumeau en voie de disparition sur les marqueurs de d pistage biochimiques et chographiques du premier trimestre pour le syndrome de Down dans les grossesses con ues par la technologie de procr ation assist e. Hum Reprod 24(1) :55, 2009 Glinianaia SV, Obeysekera MA, Sturgiss S, et al : Mortinatalit et mortalit n onatale chez les jumeaux monochorioniques et dichorioniques : une tude bas e sur la population. Hum Reprod 26(9) :2549,t2011 Glinianaia SV, Rankint], Wright C : Anomalies cong nitales chez les jumeaux : une tude bas e sur un registre. Hum Reprod 23:1306, 2008 Gonzalez NL, Goya M, Bellart ], et al : R sultat obst trical et p rinatal chez les femmes atteintes de grossesse g mellaire et de diab te gestationnel. ] Matern Fetal Neonatal Med 25(7) :1084, 2012 Goodnight W, Newman R : Une nutrition optimale pour une meilleure issue de la grossesse g mellaire. Obstet Gynecol 114:1121,2009 Gordon MC, McKenna DS, Stewart TL, et a1 : Scans de la longueur cervicale transvaginale pour pr venir la pr maturit chez les jumeaux : un essai contr l randomis . Am ] obstet gynecoIt214(2) :277.el, 2016 Gourheux N, Deruelle P, Houiin-Debarge V, et a1 : D lai de livraison de jumeau jumeau : un d lai est-il justifi ? Gynecol Obstet Fertil 35(10) :982, 2007 Goya M, de la Calle M, Pratcorona L, et al : Pessaire cervical pour pr venir l'accouchement pr matur chez les femmes ayant une gestation g mellaire et un col de l'ut rus court chographique : un essai contr l randomis multicentrique (PECEP-Twins). Amt] obstet gynecol 214(2) :145,t2016 Grant ], Vladutiu C, Manuck TA : Disparit s raciales dans l' ge gestationnel l'accouchement parmi les gestations jumelles. R sum n 149, Amt] Obstet Gynecol 216(1) :SI00, 2017 Gratacos E, Lewi L, Munoz B, et al : Un syst me de classification pour la restriction s lective de la croissance intra-ut rine dans les grossesses monochorioniques selon le Doppler de l'art re ombilicale faible chez le plus petit jumeau. chographie Obstet Gynecol 30(1) :28, 2007 Gratacos E, Ortiz JU, Martinez JM : Une approche syst matique de la diff renciation et de la prise en charge des comp
Obstétrique de Williams	lications des grossesses g mellaires monochoriales. Fetal Diagn Ther 32(3) :145,t2012 Greene MF : Commentaire sur : Un essai randomis sur l'accouchement planifi par c sarienne ou par voie vaginale pour une grossesse g mellaire. N Engl J Med 369(14) :1365, 2013 Grobman WA, Peaceman AM, Haney EI, et al : R sultats n onatals dans les gestations tripl es apr s un essai de travail. Am] Obstet Gynecol 179:942, 1998 Gyami C, Mele L, Wapner R, et al : L'effet de la pluralit et de l'ob sit sur les concentrations de b tam thasone chez les femmes risque d'accouchement pr matur . Am J Obstet Gynecol 203:219.el, 2010 Gyervai K, Hannah ME, Hodnett ED, et al : Tocolytiques pour le travail pr matur : une revue syst matique. Obstet Gynecol 94:869, 1999 Hack E, Derks JB, Elias SG, et al : Augmentation de la mortalit et de la morbidit p rinatales dans les grossesses g mellaires monochorioniques par rapport aux grossesses dichorioniques : implications cliniques d'une vaste tude de cohorte n erlandaise. B]OG 115:58, 2008 Hack E, Derks JB, Schaap AH : Issue p rinatale des grossesses g mellaires monoamniotiques. Obstet Gynecol 113(2 Pt 1) :353, 2009a Hack E, van Gemert MJ, Lopriore E, et al : Caract ristiques placentaires des grossesses g mellaires monoamniotiques en relation avec l'issue p rinatale. Placenta 30(1) :62, 2009b Hackmon R, Jormark S, Cheng V, et al : Jumeaux dizygotes monochorioniques dans la grossesse spontan e : un rapport de cas rare. ] Matern Fetal Neonatal Med 22(8) :708,t2009 Haggarty P, McCallum H, McBain H, et al : Effet des vitamines B et de la g n tique sur le succ s de la f condation in vitro : tude de cohorte prospective. Lancet 367(9521) :1513,t2006 Hall ]G :'Jumelage. Lancet 362:735,t2003Harris OW : Superfecundation : lettre. J Reprod Med 27:39, 1982 Hernandez ]S, Twickler DM, McIntire DO, et al : Hydramnios in twin gestations. Obstet Gynecol 120(4) :759,t2012 Herranz G : le moment de la g mellit monozygote : une critique du mod le commun. Zygote 23(1) :27, 2015 Heyborne KD, Porreco RP, Garite TJ, et al : Am lioration de la survie p rinatale des jumeaux monoamniotiques avec une surveillance intensive en milieu hospitalier. Am J Obstet Gynecol 192(1) :96,T2005 Hibbeln JF, Shors SM, Byrd SE : IRM : y a-t-il un r le en obst trique ? Clin Obstet Gynecol 55(1) :352, 2012 Hillman SC, Morris RK, Kilby MD : Pronostic des co-jumeaux apr s mort f tale unique. Une revue syst matique et une m ta-analyse. Obstet Gynecol 118(4) :928,t2011 Hoekstra C, Zhao ZZ, Lambalk CB, et al : Jumelage dizygote. Hum Reprod Mise jour 14:37,t2008 Hofmann E, Oldenburg A, Rode L, et al : Naissances g mellaires : c sarienne ou accouchement vaginal ? Acta obstet gynecol scand 91 (4) :463,t2012 Hogle KL, Hutton EK, McBrien A, et al : Accouchement par c sarienne pour les jumeaux : une revue syst matique et une m ta-analyse. Am J Obstet Gynecol 188:220,2003 Hollier LM, McIntire DO, Leveno K] : Issue des grossesses g mellaires selon les diff rences de poids la naissance intrapair. Obstet Gynecol 94 : 1 006, 1999 Houlihan C, Poon LC, Ciarlo M, et al : Cerclage cervical pour la pr vention des naissances pr matur es dans la gestation g mellaire avec col de l'ut rus court : une tude de cohorte r trospective. chographie Obstet GynecoIt48(6) :752, 2016 Hu LS, Cairet], Twickler OM : Examens IRM de gestations multif tales compliqu es. Pediatr Radiol 36:76, 2006 Huang T, Boucher K, Aul R, et al : Marqueurs s riques maternels du premier et du deuxi me trimestre dans les grossesses avec un jumeau en voie de disparition. Prenat Diagn 35(1) :90, 2015 Huber A, Diehl W, Zikulnig L, et al : Issue p rinatale dans les grossesses de jumeaux monochorioniques compliqu es par une discordance lamellaire amniotique sans syndrome de transfusion jumeau s v re. chographie Obstet Gynecol 27:45, 2006 Institut de m decine et Conseil national de recherches du Canada : Prise de poids pendant la grossesse : r examen des lignes directrices. Washington, DC, National Academies Press, 2009 Jelin E, Hirose S, Rand L, et al : R sultat p rinatal de la prise en charge conservatrice par rapport l'intervention f tale pour la s quence de perfusion art rielle invers e de jumeaux avec un petit jumeau acardiaque. Fetal Diagn Ther 27(3) :138,t2010 Jenna AB, Goldman DP, Joyce G : Association entre la naissance de jumeaux et le divorce parental. Obstet GynecoIt117(4) :892, 2011 Joo JG, Csaba A, Szigeti Z, et al : Avortement spontan dans les grossesses multiples : focus sur la pathologie f tale. Pathol Res Pract 208(8) :458,T2012 Kahn B, Lumey LH, Zybert PA, et al : Risque prospectif de mort f tale dans les gestations uniques, jumelles et tripl es : implications pour la pratique. Obstet Gynecol 102:685,t2003 Kametas NA, McAulife F, Krampl E, et al : Fonction cardiaque maternelle dans la grossesse g mellaire. Obstet Gynecol 102:806,t2003 Kaufman D, Du L, Velcek F, et l : Fetus-in-fetu. J m Coli Surg 205(2) :378,t2007 Kent EM, Breathnach FM,
Obstétrique de Williams	Gillan JE, et al : Pathologie placentaire, discordance du poids la naissance et restriction de croissance dans la grossesse g mellaire : r sultats de l' tude ESPRIT. Am J Obstet 207(3) :220.el, 2012 Kilpatrick SJ, Jackson R, Croughan-Minihane MS : Mortalit p rinatale chez les jumeaux et les c libataires appari s pour l' ge gestationnel l'accouchement > ou = 30 semaines. Am J Obstet Gynecol 174(1 Pt 1) :66, 1996 Kim HS, Kim MK, Oh JW, et al : Transfert placentaire de dexam thasone dans la grossesse g mellaire par rapport la grossesse unique. R sum n 662. Am J Obstet GynecoIt216(1) :S388, 2017 Kim JH, Park SW, Lee JJ : R f rence de poids la naissance pour les triples en Cor e. J Korean Med Sci 25:900, 2010 Kindinger LM, Poon LC, Cacciatore S, et al : l'effet sur les mesures de l' ge gestationnel et de la longueur cervicale dans la pr diction de la naissance pr matur e spontan e dans les grossesses g mellaires : une m ta-analyse individuelle au niveau du patient. BJOG 123(6) :877,t2016 Klein K, Rode L, Nicolaides KH, et al : Progest rone micronis e vaginale et risque d'accouchement pr matur dans les grossesses g mellaires haut risque : analyse secondaire d'un essai randomis contr l par placebo et m ta-analyse. chographie Obstet Gynecol 38(3) :281, 2011 Knox G, Morley 0 : Jumelage chez les femmes yoruba. J obstet gynaecol br emp 67:981,t1960 Kuleva M, Youssef A, Maroni E, et al : Onction cardiaque maternelle dans la grossesse g mellaire normale : une tude longitudinale. chographie Obstet Gynecol 38:575, 2011 Kulkarni AD, Jamieson DJ, Jones HW ]r, et al : Traitements de fertilit et naissances multiples aux tats-Unis. N Engl J Med 369(23) :2218,t2013 Langer B, Boudier E, Gasser B, et al : Diagnostic pr natal de l sions c r brales chez le survivant apr s le d c s du deuxi me trimestre d'un co-jumeau monochorionique monoamniotique : rapport de cas et revue de la litt rature. Fetal Diagn her 12:286, 1997 Lantieri T, Revelli A, Gaglioti P, et al : Superf tation apr s l'induction de l'ovulation et l'ins mination intra-ut rine r alis e lors d'une grossesse extra-ut rine inconnue. Reprod Biomed Online 20(5) :664, 2010 Lappen JR, Hackney ON, Bailit JL : R sultats maternels et n onatals des tentatives d'accouchement vaginal par rapport l'accouchement par c sarienne planifi e dans les gestations tripl es. Am J Obstet Gynecol 215(4) :493.e1, 2016 Lee H, Bebbington M, Crombleholme TM, et al : Les donn es du registre du r seau nord-am ricain d'h rapie f tale sur les r sultats de l'ablation par radiofr quence pour la s quence de perfusion art rielle invers e jumelle. Diagnostic f tal 33(4) :224, 2013 Lee HC, Gould JB, Boscardin W], et al : Tendances de l'accouchement par c sarienne pour les naissances g mellaires aux tats-Unis 1995-2008. Obstet Gynecol 118(5) :1095,2011 Lee YM, Clery-Goldman J, haker HM, et al : pr diction chographique ntenatale de la chorionicit g mellaire. Am J Obstet Gynecol 195(3) :863,t2006 Lee YM, Wylie BJ, Simpson LL, et al : Chorionicit g mellaire et risque de mortinaissance. Obstet Gynecol III :30 1, 2008 LeFevre ML, Bain RP, Ewigman BG, et al : Un essai randomis de d pistage chographique pr natal : impact sur la prise en charge maternelle et les r sultats. Groupe d' tude RADIUS (Routine Antenatal Diagnostic Imaging with Ultrasound). Am J Obstet Gynecol 169(3) :483, 1993 Leftwich HK, Zaki MN, Wilkins 1, et al : Mod les de travail dans les gestations jumelles. Am J Obstet Gynecol 209(3) :254.e1, 2013 Legro RS, Brzyski RG, Diamond MP, et al : L' tude sur la grossesse dans le syndrome des ovaires polykystiques II : caract ristiques de base et effets de l'ob sit partir d'un essai clinique randomis multicentrique. Ferti ! Sterilt101(1) :258e.8, 2014 Leung Y, Tam H, Leung TN, et al : Effet de l'intervalle d'accouchement de jumeau jumeau sur le gaz du sang de cordon ombilical chez les deuxi mes jumeaux. BJOG 109(1) :63,t2002 Leveno KJ, Quirk JG, Whalley P], et al : Maturation pulmonaire f tale dans la gestation g mellaire. Amt] Obstet Gynecol 148:405, 1984 Lewi L, Deprest J, Hecher K : Les anastomoses vasculaires dans les grossesses g mellaires monochorioniques et leurs cons quences cliniques. Am J Obstet Gynecol 208(1) :19,t2013 Lewi L, Gratacos E, Ortibus E, et al : Grossesse et issue infantile de 80 coagulations cons cutives du cordon ombilical dans les grossesses multiples monochorioniques compliqu es. Am J Obstet Gynecol 194(3) :782, 2006 Liem S, Schuit E, Hegerman M, et al : Pessaires cervicaux pour la pr vention de l'accouchement pr matur chez femmes ayant une grossesse multiple (Pro TWIN) : un essai contr l randomis multicentrique et ouvert. Lancet 382(9901) : 1341, 2013 Livingston JC, Livingston L W, Ramsey R, et al : L'accouchement multif tal asynchrone du deuxi me trimestre entra ne un mauvais r sultat p rinatal. Obstet Gynecol 103:77,t2004 Lopriore E, Oepkes D : Morbidit n onatale dans le syndrome de transfusion jumeau-jumeau. D but Hum Dev 8
Obstétrique de Williams	7:595,t2011 Lorenz JM : R sultats neurod veloppementaux des jumeaux. Semin Perinatol 36(3) :201,t2012 Lucovnik M, Blickstein I, Lasic M, et al : Troubles hypertensifs pendant les gestations de jumeaux monozygotes et dizygotes : une tude bas e sur la population. Hypertens Grossesse 135(4) :542, 2016 Luke B, Brown MB : Morbidit maternelle et mortalit infantile dans les grossesses de jumeaux par rapport aux grossesses tripl es et quadrupl es. Am J Obstet Gynecol 198:40 l.e 1, 2008 MacDonald-Wallis C, Lawlor DA, Fraser A, et al : Changement de la pression art rielle dans les grossesses normotensives, hypertendues gestationnelles, pr clamptiques et hypertensives essentielles. Hypertension 59:1241, 2012 Magann EF, Chauhan SP, Whitworth NS, et al : D termination du volume de l'aminiose dans les grossesses g mellaires : valuation chographique par rapport l'estimation de l'op rateur. Am J Obstet Gynecol 182 : 1606, 2000 Mahony BS, Mulcahy C, McCaulife F, et al : Mort f tale chez les jumeaux. Acta Obstet Gynecol Scand 90(11) :1274, 2011 Manning FA (ed) : valuation du profil biophysique du f tus. En m decine f tale : principes et pratiques. Notwalk, Appleton et Lange, 1995 Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJ, et al : Naissances : donn es initiales pour 2015. Nat! Vital Stat Rep 66(1) :1,t2017 MassardierJ, Golfner F, Journet 0, et al : Grossesse g mellaire avec m le hydatiforme compl te et r sultats obst tricaux et oncologiques du f tus dans une s rie de 14 cas. Eur J obstet gynecol reprod bioi 143:84,t2009 Iatthews T], MacDorman MF, Thoma ME : Statistiques de mortalit infantile partir de l'ensemble de donn es sur les naissances et les d c s infantiles coupl es la p riode 20t13. Narl Vital Stat Rep 64(91) :1,t2015 Maynard SE, Moore Simas TA, Solitro MJ, et al : Facteurs angiog niques circulants dans les grossesses uniques et multiples. Am J Obstet 198:200. EL,T2008 McClamrock HD, Jones HW, Adashi EY : Stimulation ovarienne et ins mination intra-ut rine au quart du centenaire : implications pour l' pid mie de naissances multiples. Ferril Steril 97(4) :802, 2012 McElrath TF, Notwitz ER, Robinson IN, et al : Dif rences dans les valeurs de test de maturit pulmonaire f tale TDx entre les grossesses g mellaires et uniques. Am J Obstet Gynecol 182 : 11T10, 2000 McHugh K, Kiely EM, Spitz L : Imagerie de jumeaux siamois. Pediatr Radiol 36:899, 2006 McLennan AS, Gyami-Bannerman C, Ananth CV, et al : Le r le de l' ge maternel dans les r sultats de la grossesse g mellaire. Am J Obstet Gynecol 217(l) :80.el, 2017 McMahon KS, Neerhof MG, Haney EI, et al : Pr maturit dans les gestations multiples : identification des patients faible risque. Am J Obstet Gynecol 186:1137,T2002 McNamara HC, Kane SC, Craig JM, et al : Un examen des m canismes et des preuves de la g mellit typique et atypique. Am ] obstet gynecol 214(2) :172,t2016 McPherson JA, Odibo 0, Shanks AL, et al : Impact de la chorionicit sur le risque et le moment de la mort f tale intra-ut rine dans les grossesses g mellaires. Am ] Obstet GynecoIt207:190.e1,t2012 Melamed N, Pittini A, Hiersch L, et al : Les mesures en s rie de la longueur cervicale am liorent-elles la pr diction de l'accouchement pr matur chez les femmes asymptomatiques avec des gestations g mellaires ? Am J Obstet GynecoIt215(5) :616.e1, 2016a Melamed N, Shah ], Yoon EW, et al : le r le des corticost ro des pr natals dans les grossesses g mellaires compliqu es par une naissance pr matur e. Am J Obstet Gynecol 215(4) :482.el,T2016B Mhyre ]M : Mortalit maternelle. Curr Opin Anesthesiol 25:277, 2012 Michelfelder E, Gotrliebson W, Border W, et al : Manifestations pr coces et spectre de la cardiomyopathie des jumeaux receveurs dans le syndrome de transfusion jumeau-jumeau : relation avec le stade Quintero. chographie Obstet Gynecol 30:965, 2007 Miller J, Chauhan SP, Abuhamad AZ : Jumeaux discordants : diagnostic, valuation et gestion. Am J Obstet GynecoIt206(l) :10, 2012 Morikawa M, Yamada T, Yamada T, et al : Risque prospectif de mortinatalit : jumeaux diamniotiques monochorioniques vs jumeaux dichorioniques. J Perinat Med 40:245, 20T12 Moroz LA, Brock CO, Govidappagari 5, et al : Association entre le changement de la longueur cervicale et l'accouchement pr matur spontan dans les grossesses g mellaires. Am J Obstet Gynecol 216(2) : 159.el, 2017 Muggli EE, Halliday]L : Acide folique et risque de jumelage : une revue syst matique de la litt rature r cente, juillet 1994 juillet 2006. MJA 186(5) :243,t2007 Muleba N, Dashe N, Yost 0, et al : Morbidit respiratoire chez les jumeaux deuxi mes n s. Pr sent la 25e r union annuelle de la Soci t de m decine f to-maternelle, du 7 au 12 f vrier 2005 Mutchinick OM, Luna-Munoz L, Amar E, et al : Jumeaux siamois : une tude pid miologique collaborative mondiale du centre international d' change d'informations pour la surveillance et la recherche sur les malformations cong nitales. Am J Med Genet C Semin Med Genet 15 7C( 4)
Obstétrique de Williams	:274, 201T1 Newman RB, Krombach 5, Myers MC, et al : Effet du cerclage sur le r sultat obst trical dans les gestations g mellaires avec une longueur cervicale raccourcie. Am J Obstet Gynecol 186:634, 2002 Nicolaides KH, Syngelaki A, Poon LC, et al : Placement du pessaire cervical pour la pr vention de l'accouchement pr matur dans les grossesses g mellaires non s lectionn es : un essai contr l randomis . Am J Obstet Gynecol 214(l) :3.el, 2016 Norman ]E, Mackenzie F, Owen P, et al : Progest rone pour la pr vention de l'accouchement pr matur dans la grossesse g mellaire (STOPPIT) : une tude randomis e, en double aveugle, contr l e par placebo et une m ta-analyse. Lancet 373:2034, 2009 Nylander PP : Aspects biosociaux des naissances multiples.t] Biosoc Sci 3:29, 1971 Nylander PP : Niveaux s riques de gonadotrophines en relation avec les grossesses multiples au Nigeria. B]OG 80:65t1,t1973 O'Brien P, Nugent M, Khalil A : Diagnostic pr natal et prise en charge obst tricale. Semin Pediatr Surg 24(5) :203,t2015 Odibo AO, Cahill AG, Goetzinger KR, et al : Courbes de croissance personnalis es pour les gestations g mellaires afin d'optimiser l'identification des f tus petits pour l' ge gestationnel risque de mort f tale intra-ut rine. chographie Obstet GynecoI41:637, 2013 Oh K], Hong ]S, Romero R, et al : La fr quence et la signification clinique de l'inlammation intra-amniotique dans les grossesses g mellaires avec travail pr matur et membranes intactes. J Matern Fetal Neonatal Med 1er octobre,t20t17 [Epub avant impression] Olusanya BO, Solanke OA : Corr lats p rinataux de la maternit tardive dans un pays en d veloppement. Arch Gynecol Obstet 285(4) :951,t2012 Ong 55, Zamora J, Khan KS, et al : Pronostic pour le co-jumeau apr s le d c s d'un jumeau unique : une revue syst matique. BJOG 113:992, 2006 Painter IN, Willemsen G, Nyholt 0, et al : Une analyse de liaison l' chelle du g nome pour le jumelage dizygote dans 525 familles de m res de jumeaux dizygotes. Reproduction humaine 25(6) :1569,t2010 Pakrashi T, Defranco A : La proportion relative de naissances pr matur es compliqu es par une rupture pr matur e des membranes dans les gestations multif tales : une tude bas e sur la population. Am J PerinatoIt30:69, 2013 Parra-Cordero M, Bennasar M, Martinez ]M, et al : Occlusion du cordon chez des jumeaux monochorioniques avec restriction de croissance intra-ut rine s lective pr coce et doppler anormal de l'art re ombilicale : une s rie cons cutive de 90 cas. Diagnostic f tal Ther 39(3) :186,t2016 Peigne M, Andrieux ], Deruelle P, et al : Quintupl s apr s un transfert de deux embryons suite une f condation in vitro : une superf condation prouv e. Fertil Steril 95(6) :2124.e13, 201T1 Pettit KE, Merchant 1, Machin GA, et al : Malformations cardiaques cong nitales dans une grande cohorte non s lectionn e de jumeaux monochorioniques. J Perinatol 33:467, 2013 Post A, Heyborne K : Prise en charge des grossesses g mellaires monoamniotiques. C1in Obstet Gynecol 58(3) :643, 2015 Prefumo F, Cabassa P, Fichera A, et al : Exp rience pr liminaire avec l'ablation par micro-ondes pour le f ticide s lectif dans les grossesses g mellaires monochorioniques. chographie Obstet GynecoIt41:469, 2013 Prefumo F, Fichera A, Pagani G, et al : L'histoire naturelle des grossesses g mellaires monoamniotiques : une s rie de cas et une revue syst matique de la litt rature. Prenat Diagn 35(3) :274, 2015 Pritchard JA : Changements dans le volume sanguin pendant la grossesse. Anesth siologie 26 : 393, 1965 PROSPECT : Un essai de pessaire et de progest rone pour la pr vention du pr matur chez les g melles jumelles avec un col de l'ut rus court, mai 2017. Disponible l'adresse : https :llclinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02518594. Consult le 30 octobre 2017 Quarello E, Molho M, Ville Y : Incidence, m canismes et mod les de l sions c r brales f tales dans le syndrome de transfusion de jumeau jumeau. ] Matern Fetal Neonatal Med 20:589, 2007 Quigley MM, Cruikshank DP : Polyhydramnios et insuffisance r nale aigu . ] Reprod Med 19:92, 1977 Quinn KH, Cao CT, Lacoursi re Y, et al : Grossesse g mellaire monoamniotique : surveillance f tale lectronique continue en hospitalisation - un objectif impossible ? Am J Obstet Gynecol 204 :T161, 20T11 Quintero A, Morales ), Allen MH, et al : Stadification du syndrome de transfusion jumeau-jumeau. J Perinatol 19:550, 1999 Rana 5, Hacker MR, Modest AM, et al : Facteurs angiog niques circulants et risque d'issues maternelles et p rinatales d favorables dans les grossesses g mellaires avec pr clampsie suspect e : nouveaut et signification. Hypertension 60:45t1,t2012 Ray B, Platt MP : Mortalit des naissances vivantes de jumeaux et d'un seul enfant de moins de 30 semaines de gestation : une tude bas e sur la population. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 94(2) :F140, 2009 Rayburn WF, Lavin]P Jr, Miodovnik M, et al : Gestation multiple : intervalle de temps entre l'accouchement du premie
Obstétrique de Williams	r et du deuxi me jumeau. Obstet Gynecol 63:502, 1984 Razavi AS, Chasen ST, Chambers F, et al : Morbidit maternelle associ e l'induction du travail dans les gestations g mellaires. R sum n 733 Amt] obstet gynecol 216:5427,t2017 Rebarber A, Roman AS, Istwan N, et al : Cerclage prophylactique dans la prise en charge des grossesses tripl es. Am] Obstet Gynecol 193 : 1193, 2005 Record RG, McKeown T, Edwards ]H : Une enqu te sur la diff rence d'intelligence mesur e entre les jumeaux et les naissances uniques. Ann Hum Genet 34(1) :11, 1970 Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine 0, et al : Imagerie f tale : r sum ex cutif d'un atelier conjoint de l'Institut national Eunice Kennedy Shriver de la sant infantile et du d veloppement humain, de la Soci t de m decine maternelle et f tale, de l'Institut am ricain d' chographie en m decine, de l'American College of Obstetricians and Gynecologists, de l'American College of Radiology, de la Society for Pediatric Radiology et de la Society of Radiologists in Ultrasound Fetal Imaging. Obstet Gynecol 123(5) :1070,t2014 Reddy UM, Branum M, KlebanofA : Relation entre l'indice de masse corporelle maternelle et la taille et la g mellit . Obstet GynecoIt105(3) :593, 2005 Roberts D, Dalziel 5 : Corticost ro des pr natals pour acc l rer la maturation pulmonaire f tale chez les femmes risque d'accouchement pr matur . Base de donn es Cochrane Syst Rev 3 :CD004454, 2006 Roberts D, Gates 5, Kilby M, et aI : Interventions pour le syndrome de transfusion jumeau-jumeau : une revue Cochrane. chographie Obstet GynecoIt31:701, 2008 Robyr R, Lewi L, Salomon LJ, et I : Pr vention et gestion des complications f tales tardives apr s une coagulation laser s lective r ussie des anastomoses de la plaque choriale dans le syndrome de transfusion de jumeau jumeau. Am J Obstet Gynecol 194:796, 2006 Rode L, Klein K, Nicolaides KH, et al : Pr vention de l'accouchement pr matur dans les gestations g mellaires (PREDICT) : un essai multicentrique, randomis et contr l par placebo sur l'effet de la progest rone micronis e vaginale. chographie Obstet Gynecol 38:272, 2011 Roman A, Papanna R, Johnson A, et aI : R duction s lective dans les grossesses monochorioniques compliqu es : ablation par radiofr quence vs coagulation du cordon bipolaire. chographie Obstet Gynecol 36:37, 2010 Roman A, Rochelson B, Martinelli P, et aI : Cerclage en grossesse g mellaire avec col de l'ut rus dilat entre 16 et 24 semaines de gestation : tude de cohorte r trospective. mJ Obstet GynecoIt215(1) :98.e1, 2016 Roman AS, Saltzman DH, Fox N, et al : Cerclage prophylactique dans la prise en charge des grossesses g mellaires. mJ PerinatoIt30(9) :751, 2013 Romero R, Conde-Agudelo A, EI-Refaie W, et aI : La progest rone vaginale diminue la morbidit et la mortalit pr matur es et n onatales chez les femmes ayant une gestation g mellaire et un col de l'ut rus court : une m ta-analyse mise jour des donn es individuelles des patientes. chographie Obstet GynecoIt49(3) :303, 2017 Ronalds GA, De Stavola BL, Leon DA : le co t cognitif d' tre jumeau : preuves de comparaisons au sein des familles dans l' tude de cohorte des enfants d'Aberdeen des ann es 1950. BMJ 331(7528) :1306, 2005 Rossi AC, D'Addario V : Th rapie au laser et amnior duction en s rie comme traitement du syndrome de transfusion de jumeaux-jumeaux : une m ta-analyse et une revue de la litt rature. mJ Obstet Gynecol 198:147,t2008 Rossi AC, D'Addario V : Occlusion du cordon ombilical pour le f ticide s lectif chez les jumeaux monochorioniques compliqu s : une revue syst matique de la litt rature. Am J Obstet GynecoIt200(2) :123,t2009 Rossi AC, Mullin PM, Chmait RH : Issues n onatales des jumeaux selon l'ordre de naissance, la pr sentation et le mode d'accouchement : une revue syst matique et une m ta-analyse. BJOG 118(5) :523,t2011 Rothman KJ : Perte f tale, g mellit et poids la naissance apr s l'utilisation de contraceptifs. N Engl J Med 297:468, 1977 Rouse DJ, Caritis SN, Peaceman M, et al : Un essai de caproate de 17alpha-hydroxyprogest rone pour pr venir la pr maturit chez les jumeaux. N Engl J Med 357:454,T2007 Rouse DJ, Skopec GS, Zlatnik FJ : La hauteur ucr e comme pr dicteur de l'accouchement pr matur de jumeaux. Obstet GynecoI81:211, 1993 Salem SY, Kibel M, Asztalos E, et al : R sultats n onatals des jumeaux faible risque et pr matur s par rapport aux singletons tardivement pr matur s. Obstet Gynecol 130(3) :582,t2017 Salomon LJ, Ortqviast L, Aegerter P, et aI : Suivi du d veloppement long terme des nourrissons ayant particip un essai clinique randomis de l'amniocent se par rapport la photocoagulation au laser pour le traitement du syndrome de transfusion de jumeau jumeau. mJ Obstet Gynecol 203(5) :444.el, 2010 Schmitz T, Prunet C, Azria E, et aI : Association entre l'accouchement par c sarienne planifi e et la mortalit et la morbidit n onatales dans les grossesses g mellaires. Obstet GynecoIt129(6) :986,t2017 Sebire NJ,
Obstétrique de Williams	Foskett M, Paradinas FJ, et al : R sultat des grossesses g mellaires avec un grain de beaut hydatiforme complet et un co-jumeau sain. Lancet 359:2165,t2002 Senat MV, Deprest J, Boulvain M, et al : Chirurgie laser endoscopique versus amnior duction en s rie pour le syndrome de transfusion s v re de jumeau jumeau. N Engl J Med 351 : 136, 2004 Senat MV, Porcher R, Winer N, et al : Pr vention de l'accouchement pr matur par le caproate de 17a1pha-hydroxyprogest rone dans les grossesses g mellaires asymptomatiques avec un col de l'ut rus court : un essai contr l randomis . Am J Obstet Gynecol 208(3) :194.e1,t2013 Shen 0, Samuelof A, Beller U, et I : Le nombre de sacs vitellins ne pr dit pas l'amnionie dans les grossesses multiples monochoriales du d but du premier trimestre. chographie Obstet Gynecol 27(1) :53, 2006 Shub A, Walker SP : Accouchement pr coce planifi par rapport la prise en charge expectative des jumeaux monoamniotiques. Cochran Database Syst Rev 4 :CD008820, 2015 Simpson LL : chographie chez les jumeaux : dichorionique et monochorionique. Semin PerinatoIt37(5) :348,t2013 Slaghekke F, Kist ], Oepkes D, et al : S quence d'an mie-polyglobulie g mellaire : crit res de diagnostic, classification, prise en charge p rinatale et issue. Diagnostic f tal Ther 27(4) :181,t2010 Smith Gc, Fleming M, White IR : Ordre de naissance des jumeaux et risque de d c s p rinatal li la d ch ance en Angleterre, en Irlande du Nord et au Pays de Galles, 19942003 : tude de cohorte r trospective. BMJ 334(7593) :576, 2007 Soci t de m decine maternelle et f tale, Simpson LL : Syndrome de transusion jumeau-jumeau. Am J Obstet Gynecol 208(1) :3, 2013 Sparks TN, Norton ME, Flessel M, et aI : Taux observ de syndrome de Down dans les grossesses g mellaires. Obstet GynecoIt128(5) :1127, 2016 Spencer R : Jumeaux siamois parasites : externes, internes (f tus chez le f tus et t ratomes) et d tach s (acardiaques). Clin Anat 14:428,2001 Spencer R : Embryologie th orique et analytique des jumeaux siamois : partie I : embryogen se. Clin Anat 13:36, 2000 Sperling L, Kiil C, Larsen LU, et I : Les jumeaux con us naturellement avec placentation monochorionique pr sentent le risque le plus lev de perte f tale. chographie Obstet Gynecol 28:644, 2006 Spitz L : S minaires en chirurgie p diatrique : La prise en charge des jumeaux siamois : la grande exp rience d'Ormond Street. Pr face. Semin Pediatr Surg 24(5) :201, 2015 Stein W, Misselwitz B, Schmidt 5 : Intervalle de temps d'accouchement de jumeau jumeau : facteurs d'influence et effet sur l'issue court terme du deuxi me jumeau. Acta Obstet Gynecol Scand 87(3) :346, 2008 Strandskov HH, Edelen EW, Siemens GJ : Analyse des rapports de masculinit parmi les naissances uniques et plurielles dans l'ensemble des populations am ricaines blanches et de couleur. m J Phys Anthropol 4:491, 1946 Sugibayashi R, Ozawa K, Sumie M : et aI : Quarante cas de s quence de perfusion art rielle invers e jumelle trait s par ablation par radiofr quence l'aide de la m thode de coagulation en plusieurs tapes : une exp rience monocentrique. Prenat Diagn 36(5) :437, 2016 Sunderam 5, Kissin DM, Crawford SB, et al : Surveillance des technologies de procr ation assist e - tats-Unis, 2014. MMWR 66(6) :1,t2017 Szymusik I, Kosinska-Kaczynska K, Bomba-Opon D, et al : IVG versus grossesses g mellaires spontan es - lesquelles pr sentent un risque plus lev de complications ? J Matern Fetal Neonatal Med 25(12) :2725,t2012 Talauliker VS, Arulkumaran 5 : R sultats reproductifs apr s la procr ation assist e. Obstet Gynecol Surv 67(9) :566, 2012 Tan L, Goon SM, Salmon Y, et I : Jumeaux siamois. Acta Obstet Gynecol Scand 50:373, 1971 Tannuri A, Batatinha J, Velhote M, et aI : Jumeaux siamois-vingt ans d'exp rience dans un centre de r f rence au Br sil. Cliniques 68(3) :371, 2013 Taylor M, Rebarber A, Saltzman DH, et aI : D clenchement du travail chez les grossesses g mellaires par rapport aux grossesses uniques. Obstet Gynecol 120(2) :297,t2012 horngren-Jerneck K, Herbst A : Faible score d'Apgar 5 minutes : une tude de registre bas e sur la population de 1 million de naissances terme. Obstet GynecoI98(1) :65, 2001 horson HL, Ramaeker DM, Emery ST : Intervalle optimal pour la surveillance chographique dans les gestations de jumeaux monochorioniques. Obstet Gynecol 117(1) :131, 2011 MS, Fonseca EB, Molina FS, et al : Caract ristiques maternelles et longueur cervicale dans la pr diction de l'accouchement pr matur pr coce spontan chez les jumeaux. m J Obstet GynecoIt194(5) :1360, 2006 Trivedi N, GillettR : il a conserv twinltriplet suite un accouchement pr matur analyse de la litt rature. Aust N Z J Obstet GynaecoI38:461, 1998 Turpin R, Lejeune J, Lafourcade J, et I : Pr somption de monozygotisme en d pit du dimorphisme sexuel : Y sujet m le et sujet haplo de X neutre. C R Hebd Seances Acad Sci 252:2945, 1961 Varner MW, Leindecker S, Spong CY, et al : e Registre de c sarienne de
Obstétrique de Williams	l'unit de m decine materno-f tale : essai de travail avec une gestation g mellaire. mJ Obstet Gynecol 193:135,t2005 Vintzileos AM, Ananth CV, Kontopoulos E, et al : Mode de naissance et risque de mortinatalit et de mortalit infantile dans les gestations de tripl s : tats-Unis, 1995 1998. m J Obstet Gynecol 192:464,t2005 Vora NL, Ruthazer R, House M, et al : Param tres de croissance des ultrasons triplets. Obstet GynecoIt107:694, 2006 Wada H, Nunogami K, Wada T, et aI : Difuse l sions c r brales caus es par une transfusion aigu de jumeau-jumeau en fin de grossesse. Acta Paediatr Jpn 40:370, 1998 Walker MC, Murphy E, Pan 5, et I : Effets ind sirables chez la m re dans les grossesses multif tales. BJOG Ill :1294, 2004 Waller DK, Tita TN, Annegers JF : Taux de jumelage avant et apr s enrichissement des aliments aux tats-Unis avec de l'acide folique, Texas, 1996 1998. P diatr Perinat EpidemioIt17(4) :378, 2003 Wen SW, Demissie K, Yang , et al : Morbidit maternelle et complications obst tricales dans les grossesses tripl es et les grossesses quadrupl es et multiples d'ordre sup rieur. mJ Obstet Gynecol 191 :254, 2004 White C, Wyshak G : H r dit dans le jumelage dizygote humain. N Engl J Med 271:1003, 1964 Wolfe MD, de la Torre L, Moore LE, et al : Le protocole de d clenchement du travail chez les c libataires est-il applicable aux gestations g mellaires ? J Reprod Med 58(304) : 137, 2013 Yamasmit W, Chaithongwongwatthana 5, Tolosa JE, et al : B tamim tiques oraux prophylactiques pour r duire les naissances pr matur es chez les femmes ayant une grossesse g mellaire. Base de donn es Cochrane Syst Rev 12 :CD004733, 2015 Yang Q, Wen SW, Chen Y, et al : Occurrence et pr dicteurs cliniques de l'accouchement op ratoire pour le deuxi me jumeau vertex apr s un accouchement vaginal normal du premier jumeau. Am J Obstet Gynecol 192(1) : 178, 2005a Yang Q, Wen SW, Chen Y, et al : D c s et morbidit n onatals chez les deuxi mes jumeaux vertexnonvertex selon le mode d'accouchement et le poids la naissance. Am J Obstet GynecoIt192(3) :840, 2005b Yeomans ER : Accouchement de g mellaires. Dans Yeomans ER, Hofman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw-Hill Education, 2017 Yinon Y, Mazkereth R, Rosentzweig N, et l : La restriction de croissance comme d terminant de l'issue chez les jumeaux discordants pr matur s. Obstet Gynecol 105(1) :80,t2005 Young BC, Wylie BJ : Effets de la gestation g mellaire sur la morbidit maternelle. Semin Perinatol 36(3) :162, 2012 Zech NH, Wisser J, Natalucci G, et al : Des jumeaux monochorioniques-diamniotiques discordants dans le genre forme une grossesse con ue naturellement par perte de chromosome sexuel postzygotique dans un Y zygote. Prenat Diagn 28:759, 2008 Zhao DP, de Villiers SF, Slaghekke F, et al : Pr valence, taille, nombre et localisation des anastomoses vasculaires dans les placentas monochorioniques. Placenta 34:589,t2013 Zwijnenburg PJ, Meijiers-Heijboer H, Boomsma DI : Identique mais pas identique : la valeur des jumeaux monozygotes discordants dans la recherche g n tique. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 153B(6) :1134, 2010 M DICAMENTS ET CHIRURGIES ................... 901 CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE ....................... 901 RADIOGRAPHIE................................. 904 RAYONNEMENT DIAGNOSTIQUE . . . . 906 SONOGRAPHY................................. 909 .................IMAGERIE PAR R SONANCE MAGN TIQUE 909 En r gle g n rale, toutes les maladies qui soumettent l'organisme une tension consid rable sont beaucoup plus graves lorsqu'elles surviennent chez une femme enceinte. -J. Whitridge Williams (1903) Comme l'a examin Williams en 1903, les femmes enceintes sont susceptibles de souffrir de tout trouble m dical et chirurgical pouvant affecter les femmes en ge de procr er. Certains d'entre eux, en particulier ceux qui sont chroniques, pr c dent plus souvent la grossesse. Mais, ils peuvent compliquer gravement une grossesse par ailleurs normale. Selon les estimations, une population b n ficiant de soins g r s avait un taux global d'hospitalisation pr natale de 10,1 pour 100 accouchements (Gazmararian, 2002). Environ le tiers concernait des affections non obst tricales, notamment des maladies r nales, pulmonaires et infectieuses. Dans une autre tude men e en 2002 aupr s de l' chantillon national d'hospitalisations, le taux d'hospitalisation pour blessure tait de 4,1 femmes pour 1000 accouchements (Kuo, 2007). Enfin, environ 1 femme enceinte sur 635 subira une intervention chirurgicale non obst tricale (Corneille, 2010 ; Kizer, 2011). Les obst triciens doivent avoir une connaissance pratique de la vaste gamme de troubles m dicaux communs aux femmes en ge de procr er. Beaucoup d'entre eux rel vent de la comp tence de l'obst tricien g n ral. D'autres troubles, cependant, justifieront une consultation, et d'autres encore n cessitent une quipe multidisciplinaire. Ces derni
Obstétrique de Williams	ers peuvent inclure des sp cialistes en m decine maternelle et f tale, des hospitaliers, des internistes et des sursp cialistes m dicaux, des chirurgiens, des anesth sistes et de nombreuses autres disciplines (Levine, 2016). L'American College of Obstetricians and Gynecologists et la Society for Maternal-Fetal Medicine (2014, 2017b) ont red fini certains aspects des soins maternels et propos les niveaux requis de soins sp cialis s. Il devrait tre vident qu'une femme ne doit jamais tre p nalis e parce qu'elle est enceinte. Pour ce faire, plusieurs questions sont se poser : Quelle prise en charge serait recommand e si la femme n' tait pas enceinte ? Si la prise en charge propos e est diff rente parce que la femme est enceinte, cela peut-il tre justifi ? Quels sont les risques par rapport aux avantages pour la m re et le f tus, et sont-ils oppos s les uns aux autres ? Peut-on concevoir un plan de gestion individualis qui quilibre les avantages et les risques de toute alt ration ? Une telle approche permet une prise en charge individualis e pour les femmes atteintes de la plupart des troubles m dicaux et chirurgicaux compliquant la grossesse. La grossesse induit des changements physiologiques dans pratiquement tous les syst mes organiques. leur tour, les r sultats de nombreux tests de laboratoire sont modifi s et certaines valeurs seraient, chez la femme non enceinte, consid r es comme anormales. l'inverse, certains peuvent sembler tre dans une fourchette normale mais sont d cid ment anormaux pour la gravide. Ces changements peuvent amplement ou obusquer l' valuation des conditions coexistantes. e large ventail d'effets de la grossesse sur la physiologie normale et les valeurs de laboratoire sont discut s dans les chapitres qui suivent dans cette section et sont num r s dans l'annexe (p. 1255). Heureusement, la plupart des m dicaments devaient tre trait s fr quemment avec une s curit relative. Cela dit, des exceptions notables sont examin es au chapitre 12 et tout au long du pr sent texte. En ce qui concerne la chirurgie, le risque d'une grossesse d favorable n'est pas sensiblement augment chez la plupart des femmes qui subissent une proc dure chirurgicale sans complication. Avec des complications, cependant, les risques sont probablement accrus. Par exemple, l'appendicite perforative avec p ritonite f culente a des techniques maternelles importantes et les techniques anesth siques sont sans faille. l'inverse, les complications li es l'intervention peuvent nuire aux r sultats. Par exemple, une femme qui subit une ablation sans complication d'un appendice enflamm peut pr f rer l'aspiration du contenu gastrique acide lors de l'intubation ou de l'extubation trach ale. Pourtant, par rapport aux femmes non enceintes subissant des proc dures similaires, les femmes enceintes ne semblent pas avoir de complications excessives (Silvestri, 2011). Dans une tude de l'American College of Surgeons Programme national d'am lioration de la qualit chirurgicale, les r sultats chez les femmes enceintes ont t compar s ceux de t moins non enceintes appari s (Moore, 2015). Les chercheurs ont rapport des r sultats similaires dans les deux cohortes, chacune comptant 2539 patients. Dans une tude plus petite, cependant, les femmes subissant une chirurgie non obst tricale apr s 23 semaines de gestation pr sentaient un taux lev d'accouchements pr matur s ult rieurs (Baldwin, 2015). Les donn es les plus compl tes concernant les risques anesth siques et chirurgicaux pour la gravida et son f tus proviennent de la naissance su doise et sont d crites par Mazze et Kallen (1989). Les effets sur l'issue de la grossesse de 5405 interventions chirurgicales non obst tricales pratiqu es chez 720 000 femmes enceintes de 1973 1981 ont t analys s. Pour environ la moiti de ces proc dures, l'anesth sie g n rale tait utilis e et impliquait g n ralement du protoxyde d'azote compl t par un autre agent d'inhalation ou des m dicaments intraveineux. Ces proc dures ont t effectu es chez 41% des femmes au cours du premier trimestre, 35% au deuxi me et 24% au troisi me. Dans l'ensemble, 25 % taient des op rations abdominales et 20 % taient des proc dures gyn cologiques ou urologiques. La laparoscopie tait l'op ration la plus fr quemment pratiqu e, et l'appendicectomie tait la proc dure la plus courante au deuxi me trimestre. La morbidit p rinatale excessive associ e la chirurgie non obst tricale est attribuable dans de nombreux cas la maladie elle-m me plut t qu'aux effets n fastes de la chirurgie et de l'anesth sie. Le registre su dois des naissances fournit une fois de plus des donn es pr cieuses (tableau). Il est important de noter que l'incidence des malformations cong nitales ou des mortinaissances n' tait pas significativement diff rente de celle des nouveau-n s t moins non expos s. Cependant, l'incidence de l'insuffisance pond rale la naissance, de l'accouchement pr matur et de la mortalit n
Obstétrique de Williams	onatale chez les nourrissons n s de femmes ayant subi une intervention chirurgicale tait significativement plus lev e. TABLEAU 46-1. Issue de la grossesse chez 5405 femmes enceintes subissant une chirurgie non obst tricale Malformation majeure 1,9 % NS Mortinatalit 7 pour 1000 NS Mortalit n onatale 7 jours 10,5 pour 1 000 <0,05 Pr matur <37 semaine 7,5 % <0,05 Poids la naissance < 1500 g 1,2 % <0,05 Poids la naissance < 2500 g 6,6 % <0,05 aPar rapport 720 000 grossesses chez les femmes sans chirurgie. NS = non significatif. Donn es de Mazze, 1989. L'augmentation des taux de mortalit n onatale tait en grande partie attribuable aux naissances pr matur es. Dans deux autres tudes, le taux d'accouchement pr matur chez les femmes subissant une chirurgie non obst tricale tait galement lev (Baldwin, 2015 ; Hong, 2006). Les taux d'anomalies f tales avec la chirurgie maternelle en d but de grossesse ne semblent pas augmenter. Kallen et Mazze (1990) ont examin 572 op rations effectu es 4 ou 5 semaines de gestation et ont signal une relation non significative avec des taux lev s d'anomalies du tube neural. Dans une tude similaire tir e d'une base de donn es hongroise, Czeizel et ses coll gues (1998) n'ont trouv aucune preuve que les agents anesth siques taient t ratog nes. La laparoscopie est devenue la proc dure la plus couramment utilis e au cours du premier trimestre pour le diagnostic et la prise en charge de plusieurs troubles chirurgicaux. En 2017, la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) a mis jour ses recommandations concernant l'utilisation de la laparoscopie chez les femmes enceintes (tableau 46-2). Les informations concernant le choix de l'approche chirurgicale pendant la grossesse proviennent de la base de donn es de l'American College of Surgeons (Silvestri, 2011). Au cours de la p riode de 5 ans se terminant en 2009, pr s de 1300 femmes enceintes ayant subi une appendicectomie ou une chol cystectomie ont t tudi es. Une appendicectomie ouverte a t pratiqu e chez 36 % des 857 gravidas, contre seulement 17 % de celles qui n' taient pas enceintes. Parmi celles subissant une chol cystectomie, une proc dure ouverte a t utilis e chez 10% des 436 femmes enceintes, contre 5% des femmes non enceintes. Aucun essai randomis ne compare la chirurgie laparoscopique la chirurgie ouverte, cependant, la plupart des revues rapportent des r sultats tout aussi satisfaisants (Bunyavejchevin, 2013 ; Cox, 2015 ; Fatum, 2001). Les interventions les plus fr quemment pratiqu es taient la chol cystectomie, la chirurgie annexielle et l'appendicectomie. Pour la chirurgie de masse annexielle pendant la grossesse, la laparoscopie est pr f r e, et plusieurs tudes confirment sa relative innocuit (Daykan, 2016 ; Hoover, 2011 ; Webb, 2015). Au d but, 26 28 semaines est devenue la limite sup rieure d' ge gestationnel recommand e, mais au fur et mesure que l'exp rience s'est accumul e, beaucoup d crivent maintenant la chirurgie laparoscopique pratiqu e au troisi me trimestre (Kizer, 2011). Dans un rapport de 59 gravides subissant une chol cystectomie ou une appendicectomie laparoscopique, un tiers ont t > 26 semaines TABLEAU 46-2. Quelques lignes directrices de la Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES) pour la chirurgie laparoscopique chez les femmes enceintes Indications-identiques celles des femmes non enceintesInvestigation des apophyses abdominales aigu sAppendicectomie, chol cystectomie, n phrectomie, surr nalectomie, spl nectomie Position : couch lat ral Entr e : technique ouverte, aiguille de Veress soigneuse ou trocart optique ; la hauteur ut rine peut modifier la s lection du site d'insertion Trocarts : visualisation directe pour le placement ; La hauteur ut rine peut modifier le choix du site d'insertion Pressions d'inflexion du CO2 : 10-15 mm Hg Surveillance : capnographie en perop ratoire, valuation FHR pr et postop ratoire Dispositifs de compression pneumatique p riop ratoires et d ambulation postop ratoire pr coce CO2 = dioxyde de carbone ; FHR = fr quence cardiaque f tale. Donn es de Pearl, 2017. gestation (Rollins, 2004). Chez les femmes, les modifications cardiorespiratoires ne sont g n ralement pas li es ces proc dures. De plus, la splestation laparoscopique est s v re si les pressions d'isolation sont maintenues en dessous de 15 mm Hg. Avec la n ctomie, la surr nalectomie et la n phrectomie ont galement t une surveillance h modynamique non invasive chez les femmes mi-grossessed crit chez les femmes enceintes (Asizare, 2014 ; Dong, 2014 ; nancy, l'indice cardiaque a diminu de 26 pour cent de 5 minutes de Gernsheimer, 2007 ; Miller, 2012 ; Stroup, 2007). et 21 % en 15 minutes (Steinbrook, 2001). Malgr cela, les pressions art rielles moyennes, la r sistance vasculaire syst mique et la fr quence cardiaque n'ont pas chang de mani re significative. les changements qui sont r sum s dans le t
Obstétrique de Williams	ableau 46-3. Reedy et associ s (1995) ont tudi les babouins l' quivalent humain de 22 la chirurgie laparoscopique est souvent id al pour la femme ob se de 26 semaines de gestation. Aucun changement physiologique substantiel n'a t observ (Sisodia, 2015). Cependant, certains r sultats peuvent tre d favorables avec des pressions d'isolation de 10 mm Hg, mais de 20 mm chez les personnes ob ses gravidiques par rapport au poids normal. Le mercure a caus d'importants patients cardiovasculaires et respiratoires chez la m re. Parmi ceux-ci, les taux de conversion plus lev s en laparotomie changent apr s 20 minutes. Ces facteurs comprenaient une augmentation des temps d'op ration respiratoires plus longs et des hospitalisations plus longues, une acidose respiratoire, une diminution du d bit cardiaque, et ont t signal s. De plus, une ventilation ad quate est plus difficile, une augmentation des pressions de l'art re pulmonaire et du coin capillaire. et des pressions pneumop riton ales plus importantes sont n cessaires pour cr er des effets intensifi s lorsque la pression d'insufflation >20 mm Hg chez les babouins (Reedy, 1995). bDonn es provenant principalement d' tudes animales. CO2 = dioxyde de carbone ; LCR = liquide c phalo-rachidien ; PC02 = pression patuelle du CO2, donn es d'O'Rourke, 2006 ; Reynolds, 2003. espace de travail appropri . Il s'agit d'une distorsion anatomique de la paroi abdominale avec des rep res d plac s. Enfin, le risque de d velopper des hernies sur les sites portuaires est plus grand. tant donn que les effets pr cis de la laparoscopie chez le f tus humain sont inconnus, les tudes animales sont informatives. Dans les premi res tudes men es sur des brebis gestantes, divers chercheurs ont signal que la d pression dans le sang ut roplacentaire diminuait lorsque la pression d'isolation intrap riton ale d passait 15 mm Hg (Barnard, 1995 ; Hunter, 1995). Cela tait le r sultat d'une diminution de la pression de perfusion et d'une r sistance accrue des vaisseaux placentaires (voir le tableau 46-3). Les tudes sur les babouins cit es pr c demment par Reedy et ses coll gues (1995) ont produit des r sultats similaires. Les r sultats p rinataux chez les femmes se limitent aux tudes observationnelles. Reedy et ses coll gues (1997) ont utilis la base de donn es mise jour du registre su dois des naissances pour analyser une p riode de 20 ans avec plus de 2 millions d'accouchements. Sur 2181 proc dures laparoscopique, la plupart ont t effectu es au cours du premier trimestre. Les r sultats p rinataux de ces femmes ont t compar s ceux de toutes les femmes de la base de donn es et de celles subissant des interventions chirurgicales ouvertes. Ces chercheurs ont confirm les signes ant rieurs d'un risque accru d'insuffisance pond rale la naissance, d'accouchement pr matur et de restriction de la croissance f tale. Cependant, aucune diff rence n'a t observ e entre les femmes subissant une laparoscopie et celles subissant une laparotomie. Une tude observationnelle portant sur 262 femmes subissant une intervention chirurgicale pour une masse annexielle a r v l des r sultats similaires (Koo, 2012). La description suivante est un aper u des techniques laparoscopique pendant la grossesse. Pour une analyse d taill e se r f rer au chapitre 15 de Cunningham et Gistrap s Operative Obstetrics, 3e dition (Kho, 2016). La pr paration la laparoscopie diff re peu de celle utilis e pour la laparotomie. Le nettoyage intestinal n'est pas n cessaire, mais peut faciliter la visualisation et les manipulations en vidant le gros intestin. La d compression nagastrique ou orogastrique r duit le risque de perforation du trocart gastrique et d'aspiration. La compression aorto-cavali re est vit e par une inclinaison lat rale vers la gauche. Le positionnement des membres inf rieurs dans les triers de type botte maintient l'acc s au vagin pour l' valuation chographique f tale ou le d placement ut rin manuel. Les manipulateurs intra-ut rins sont logiquement vit s. La plupart des rapports d crivent l'utilisation d'une anesth sie g n rale apr s une intubation trach ale avec surveillance du dioxyde de carbone en fin d'expiration EtC02 (Hong, 2006 ; Ribic-Pucelj, 2007). Avec la ventilation contr l e, l'EtC02 est maintenu 30 35 mm Hg. Au-del du premier trimestre, des modifications techniques de l'entr e laparoscopique pelvienne standard sont n cessaires pour viter la ponction ut rine ou la lac ration (Fig. 46-1). Beaucoup recommandent des techniques d'ouverture ouverte pour viter les perforations de l'ut rus, des vaisseaux pelviens et des annexes (Kizer, 2011 ; Koo, 2012). L'abdomen est incis au niveau ou au-dessus de l'ombilic, et la cavit p riton ale est entr e sous visualisation directe (Fig. 46-2). ce stade, la canule est ensuite connect e au syst me d'isolation et un pneumop ritoine de 12 mm Hg est cr . L'isolation initiale doit tre effectu e lentement pour permettre une valuat
Obstétrique de Williams	ion et une inversion rapides de tout effet ind sirable li la pression. Les fuites de gaz autour de la canule sont g r es en resserrant la peau environnante l'aide d'une pince serviettes. L'insertion de trocarts secondaires dans l'abdomen est r alis e en toute s curit sous vision laparoscopique directe. Une chirurgie port unique a galement t d crite (Dursun, 20l3). Dans les grossesses plus avanc es, l'entr e directe par un port du quadrant sup rieur gauche dans la ligne m dio-claviculaire, 2 cm sous le bord costal, peut mieux viter le fond d' il (Donkervoort, 2011 ; Stepp, 2004). Connu sous le nom de pointe Palmer, ce site d'entr e est galement utilis en laparoscopie gyn cologique, car les adh rences visc rosari tales s'y forment rarement (Vilos, 2007). FIGURE 46-1 Ut rus gravide 10,o20 et 36 semaines de gestation montrant une distorsion des autres organes intrap riton aux. (Reproduit avec la permission de Kho KA : Laparoscopie diagnostique et op ratoire. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics 3e d., New York McGraw-Hili Education, 201o7.) FIGURE 46-2 Technique d'entr e libre pour la mise en place d'instruments laparoscopique. A. Fascia saisi l'aide de deux pinces Allis et sur lev avant une incision nette. B.Deux points de fascia incorporent le p ritoine et le fascia. C. Ces sutures fasciales sont enroul es autour des supports de la canule Hasson pour l'ancrer en place. (Reproduit avec la permission de Kho KA : Laparoscopie diagnostique et op ratoire. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics 3e d., New York McGraw-Hili Education, 201o7.) La laparoscopie sans gaz est une approche alternative moins couramment choisie qui utilise une tige avec des carteurs intra-abdominaux en forme de pale en ventail. Lorsqu'ils sont ouverts, ceux-ci permettent de soulever la paroi abdominale vers le haut. Il vite les changements cardiovasculaires laparoscopique typiques parce que le pneumop ritoine est cr par r traction plut t que par insuiation (Phupong, 2007). Les risques inh rents toute proc dure d'endoscopie abdominale sont probablement l g rement augment s pendant la grossesse. La complication unique vidente est la perforation de l'ut rus enceinte avec un trocart ou une aiguille de Veress (Azevedo, 2009 ; Kizer, 2011 ; Mala, 2014). Cela dit, les complications signal es sont peu fr quentes (Fatum, 2001 ; Koo, 2012). Une revue de la base de donn es Cochrane a not la n cessit de mener des essais randomis s pour d duire les avantages et les risques comparatifs de la laparoscopie par rapport la laparotomie pendant la grossesse (Bunyavejchevin, 2013). D'un point de vue pragmatique, cela semble irr alisable, et le bon sens devrait dicter l'approche. Les modalit s d'imagerie sont utilis es comme compl ments pour le diagnostic et le traitement pendant la grossesse. Les options comprennent l' chographie, la radiographie et l'imagerie par r sonance magn tique (IRM). Parmi ceux-ci, la radiographie est la plus probl matique. In vitablement, certaines proc dures radiographiques sont effectu es avant la reconnaissance d'une grossesse pr coce, g n ralement en raison d'un traumatisme ou d'une maladie grave. Heureusement, la plupart des proc dures radiographiques diagnostiques sont associ es des risques f taux minimes. Cependant, comme pour les m dicaments et les m dicaments, ces proc dures peuvent entra ner des litiges si l'issue de la grossesse est d favorable. De plus, l'exposition aux rayons X peut conduire un avortement th rapeutique inutile en raison de l'anxi t du patient ou du m decin. Depuis 2007, l'American College of Radiology (ACR) s'est pench sur la pr occupation croissante de la dose de rayonnement dans tous les domaines de la m decine (Amis, 2007). Certains de ses objectifs taient de limiter l'exposition gr ce des pratiques de radioprotection et de promouvoir des enregistrements accumul s tout au long de la vie des expositions chez un patient donn . Les recommandations du Groupe de travail comprenaient des consid rations suppl mentaires pour les populations radiosensibles particuli res, telles que les enfants et les femmes enceintes et potentiellement enceintes. Dans nos institutions, des recommandations sp ciales sont faites pour les gravidas. Les valeurs et la dur e de l'exposition aux rayonnements sont enregistr es et surveill es dans les zones forte exposition telles que la tomodensitom trie (TDM) et la luoroscopie. Le terme rayonnement fait litt ralement r f rence la transmission d' nergie et est donc souvent appliqu non seulement aux rayons X, mais aussi aux micro-ondes, aux ultrasons, la diathermie et aux ondes radio. Parmi ceux-ci, les rayons X et les rayons gamma ont des longueurs d'onde courtes avec une nergie tr s lev e et sont des formes de rayonnement ionisant. Les quatre autres formes d' nergie ont des longueurs d'onde
Obstétrique de Williams	plut t longues et une faible nergie (Brent, 1999b, 2009). Les rayonnements ionisants font r f rence des ondes ou des particules-photons d' nergie significative qui peuvent modifier la structure de mol cules telles que celles de l'ADN ou qui peuvent cr er des radicaux libres ou des ions capables d'endommager secondairement les tissus (Hall, 1991 ; Conseil national de recherches, 1990). Les m thodes de mesure des effets des rayons X sont r sum es dans le Tableau 46-4. Les termes standard utilis s sont l'exposition TABLEAU 46-4. Quelques mesures de l'exposition aux rayonnements ionisants Nombre d'ions produits par les rayons X par kg Dose Quantit d' nergie d pos e par kg de tissu Quantit relative d' nergie d pos e, par kg efficace, du tissu, normalis e pour la dose biologique (dans l'air), la dose (pour le tissu) et la dose fictive tive r elle (pour le tissu). Dans le domaine des nergies des rayons X diagnostiques, la dose est maintenant exprim e en grays (Gy) et la dose efficace relative est exprim e en sieverts (Sv). Ces objets peuvent tre utilis s de mani re interchangeable. Par souci de coh rence, toutes les doses discut es ci-apr s sont exprim es en unit s de gray (1 Gy = 100 rad) ou de sievert (1 Sv = 100 rem). Pour convertir, 1 Sv = 100 rem = 100 rad. Comme nous l'avons mentionn , les effets biologiques des rayons X sont caus s par une r action lectrochimique qui peut endommager les tissus. D apr s Brent (1999a, 2009), les rayonnements X et gamma fortes doses peuvent cr er deux types d'effets biologiques et de risques pour la reproduction chez le f tus. Il s'agit d'eicts d terministes et de focts stochastiques, qui sont tous deux d crits dans les sections suivantes. L'un des effets nocifs potentiels de l'exposition aux rayonnements est d terminant, car il peut entra ner un avortement, un retard de croissance, des malformations cong nitales, une microc phalie ou un retard mental. Ces effets d terministes sont des effets de seuil, et le niveau seuil est le NOAEL-No Observed Adverse Eict Level (Brent, 2009). Bien que controvers , le concept de NOEL soutient qu'il n'y a pas de risque en dessous d'une dose seuil (0,05 Gy ou 5 rad). Il sugg re galement que le seuil pour les malformations f tales macroscopiques est plus susceptible d' tre de 0,2 Gy (20 rad). Les effets d terministes nocifs des rayonnements ionisants ont t largement tudi s pour les dommages cellulaires avec l'embryogen se d sordonn e qui en r sulte. Ceux-ci ont t valu s dans des mod les animaux, ainsi que chez des survivants de la bombe atomique japonaise et dans l'Oxford Survey of Childhood Cancers (Sorahan, 1995). D'autres sources ont confirm les observations ant rieures et fourni plus d'informations (Groen, 2012). L'une d'entre elles est une publication de 2003 de la Commission internationale de protection radiologique qui d crit les effets biologiques f taux de l'irradiation pr natale. Un autre est le rapport de phase 2 sur les effets biologiques des rayonnements ionisants (BEIR II) du Conseil national de recherches du Canada (2006), qui traite des risques pour la sant li s l'exposition de faibles niveaux de rayonnements ionisants. Dans le mod le murin, le risque de l talit est le plus lev pendant la p riode pr implantatoire, jusqu' 10 jours apr s la conception (Kanter, 2014). Cela est probablement d la destruction des blastom res caus e par des l sions chromosomiques (Hall, 1991). Au cours de l'organogen se, les rayonnements forte dose - 1 Gy ou 100 rad - sont plus susceptibles de provoquer des malformations et un retard de croissance et moins susceptibles d'avoir des effets l taux chez la souris. Des tudes sur le d veloppement du cerveau sugg rent des effets sur le d veloppement neuronal et une fen tre de sensibilit corticale au d but et au milieu du f tus. Cela dit, les rayonnements ionisants aigus faible dose ne semblent pas avoir d'effets d l t res (Howell, r2013). Les donn es sur les effets nocifs des rayonnements ionisants forte dose pour l'homme proviennent principalement des survivants des bombes atomiques d'Hiroshima et de Nagasaki (Greskovich, 2000 ; Otake, 1987). La Commission internationale de protection radiologique (2003) a confirm les premi res tudes montrant que le risque accru de retard mental s v re tait le plus lev entre 8 et 15 semaines de gestation. Il peut y avoir une dose seuil inf rieure de 0,3 Gy (30 rad), ce qui est une plage similaire la fen tre de sensibilit corticale dans le mod le murin discut pr c demment. La diminution moyenne des scores de quo intellectuel (QI) tait de 25 points par Gy ou 100 rad. Il semble y avoir une relation dose-r ponse lin aire, mais il n'est pas clair s'il existe une dose seuil. La plupart des estimations p chent par exc s de prudence en supposant une hypoth se lin aire sans seuil. Dans une tude portant sur des f tus expos s de faibles doses de rayonnement, Choi et ses coll gues (2012) n'ont pas constat de risque accru d'
Obstétrique de Williams	anomalies cong nitales. Enfin, un risque accru de retard mental chez l'homme < 8 semaines ou > 25 semaines de gestation n'a pas t document , m me avec des doses sup rieures 0,5 Gy ou 50 rad (International Commission de protection radiologique, 2003). Des rapports ont d crit des radiations forte dose utilis es pour traiter les femmes atteintes de malice, de m norragie et de myomes ut rins. Dekaban (1r968) a d crit 22 nourrissons atteints de microc phalie, de retard mental ou des deux apr s une exposition au cours de la premi re moiti de la grossesse une quantit estim e de 2,5 Gy ou 250 rad. R sum de l'exposition f tale aux rayonnements De 8 15 semaines, le f tus est le plus sensible au retard mental induit par les radiations. Il n'a pas t r solu s'il s'agit d'une fonction lin aire de la dose avec ou sans seuil. il Le Comit des effets biologiques (1990) estime que le risque de retard mental s v re est aussi faible que de 4 % pour 0,1 Gy (10 rad) et de 60 % pour 1,5 Gy (150 rad). Mais rappelons que ces doses sont 2 100 fois plus lev es que celles consid r es comme maximales par rayonnement diagnostique. Il est important de noter que les doses cumulatives provenant de plusieurs proc dures peuvent atteindre la plage nocive, en particulier entre 8 et 15 semaines de gestation. 16 25 semaines, le risque est moindre. Et encore une fois, il n'y a pas de risque av r avant 8 semaines ou apr s 25 semaines. Il est important de noter que les risques embryof taux li s aux rayonnements diagnostiques faible dose semblent minimes. Les donn es actuelles sugg rent que les risques de malformations, de retard de croissance ou d'avortement ne sont pas augment s partir d'une dose de rayonnement inf rieure 0,05 Gy (5 rad). En effet, Brent (2009) a conclu que les malformations cong nitales grossi res ne serait pas augment e avec une exposition moins de 0,2 Gy (20 rad). tant donn que les rayons X diagnostiques d passent rarement 0,1 Gy (10 rad), Strzelczyk et al. (2007) ont conclu qu'il est peu probable que ces proc dures entra nent des effets d terministes. Comme l'ont soulign Groen et ses coll gues (2012), 0,1 Gy est l' quivalent du rayonnement de plus de 1000 radiographies pulmonaires ! Ces effets se r f rent des effets oncog nes ou mutag nes al atoires, vraisemblablement impr visibles, de l'exposition aux rayonnements. Les effets stochastiques concernent les associations entre l'exposition aux rayonnements diagnostiques du f tus et le risque accru de cancers infantiles ou de maladies g n tiques. Selon Doll et Wakeford (1997), ainsi que le rapport de phase 2 du BEIR VII du Conseil national de recherches du Canada (2006), une exposition in utero des doses aussi faibles que 0,01 Svror 1 rad peut entra ner un exc s de cancers. En d'autres termes, Hurwitz et ses coll gues (2006) estiment que le risque de cancer infantile la suite d'une exposition f tale 0,03 Gy ou 3 rad double le risque de fond de 1 sur 600 2 sur 600. Dans un rapport, l'exposition aux rayonnements in utero a t d termin e pour 10 cancers solides chez des adultes g s de 17 45 ans. il y avait une relation dose-r ponse comme indiqu pr c demment au seuil de 0,r1 Sv ou 10 rem. Ces cancers sont probablement associ s une s rie complexe d'interactions entre l'ADN et les rayonnements ionisants. Ils rendent galement plus probl matique la pr diction du risque de cancer d des rayonnements faible dose de moins de 0,1 Sv ou 10 rem. Il est important de noter qu'en dessous de doses de 0,1 0,2 Sv, il n'y a aucune preuve convaincante d'un effet canc rog ne (Brent, 2009, 2014 ; Preston, 2008 ; Strzelczyk, 2007). Les estimations de la dose re ue l'ut rus et l'embryon pour divers examens radiographiques fr quemment utilis s sont r sum es dans le tableau 46-5. L'imagerie des parties du corps maternel les plus loign es de l'ut rus entra ne une tr s faible dose de diffusion des radiations vers l'embryon ou le f tus. La taille de la femme, la technique radiographique et la performance de l' quipement sont d'autres variables (Wagner, 1997). HUS, les donn es du tableau ne servent que de lignes directrices. Lorsque la dose de rayonnement pour une personne sp cifique est n cessaire, un physicien m dical doit tre consult . Brent (2009) recommande de consulter le site Web de la Health Physics Society (ww.hps.org) pour voir quelques exemples de questions et de r ponses pos es par des patients expos s au rayonnement. Le groupe de travail du comit de radioth rapie de l'American Association of Physics in Medicine (Stovall, 1995) met l'accent sur l'individualisation soigneuse de la radioth rapie pour la femme enceinte (chap. 63, p. 1191). Par exemple, dans certains cas, le bouclier du f tus et d'autres mesures de protection peuvent tre utilis s (Fenig, 2001 ; Nuyttens, 2002). Dans d'autres cas, le f tus sera expos des doses de rayonnement dangereuses, et un plan soigneusement con u doit tre improvis (Prado, 2000). Par exe
Obstétrique de Williams	mple, des mod les qui estiment la dose f tale administr e lors de la radioth rapie c r brale maternelle ou de l'irradiation tangentielle du sein (Mazonakis, 1999, 2003). Les effets n fastes de la radioth rapie sur la fertilit future et l'issue de la grossesse ont t examin s par Wo et Viswanathan (2009) et d'autres et sont d taill s au chapitre 63 (p. 1192). Pour estimer le risque f tal, il faut conna tre la dosim trie approximative aux rayons X. Selon le Merican College of Radiology, aucune proc dure diagnostique n'aboutit une dose de rayonnement suffisamment significative pour menacer le bien- tre embryo-f tal (Hall, 1991). Pour les radiographies standard, la dosim trie est pr sent e dans le tableau 46-5. Pendant la grossesse, la radiographie thoracique AP-view est l' tude la plus couramment utilis e, et l'exposition f tale est exceptionnellement faible - 0,0007 Gy ou 70 mrad. Avec une radiographie abdominale, parce que l'embryon ou le f tus est directement dans le faisceau de rayons X, la dose est plus lev e - O.OO 1 Gy ou 100 mrad. Le py logramme intraveineux standard peut d passer 0,005 Gy ou 500 mrad en raison de plusieurs expositions. Le py logramme prise unique d crit au chapitre 53 (p. 1030) est utile lorsque la lithiase urinaire ou d'autres causes d'obstruction ne sont pas prouv es par l' chographie mais sont tout de m me suspect es. La plupart des s ries de traumatismes , telles que les radiographies d'une extr mit , d'un cr ne ou d'une s rie de c tes, d livrent de faibles doses en raison de la distance f tale par rapport la zone cible (Shakerian, 2015). Les calculs de dosim trie sont beaucoup plus difficiles avec ces proc dures en raison des variations du nombre de radiographies obtenues, du temps total de fluoroscopie et du temps de luoroscopie pendant lequel le f tus est dans le rayonnement champ. Comme le montre le tableau 46-6, l' cart est variable. La Food and Drug Administration (FDA) limite le taux d'exposition pour la fluoroscopie conventionnelle telle que les tudes au baryum, cependant, les syst mes sp ciaux tels que les unit s d'angiographie ont le potentiel d'une exposition beaucoup plus lev e. Dose par vue Vue de l' tude (mGy) N Dose de filmb (mGy) TABLEAU 6-5. Dose l'ut rus pour les proc dures radiologiques courantes R f. AP, Pa Lat <0.0001 Poitrine AP, PN, Latd <0.0001N-0.0008 <0.0005 1.5 0.0002-0.0007 Mammogramme Cc, Lat <0.0003-0.0005 4.0 0.0007 -0.002 pine lombo-sacr e AP, Lat 1.14-2.2 3.4 1.76-3.6 Abdomen AP 1.0 0.8-1n.63 Py logramme intraveineux 3 vues 5.5 6.9-14 Hipb (simple) AP 0.7-1.4 2.0 1-2 Lat 0,18-0,51 aCalcul pour des faisceaux de rayons X avec des couches de demi-valeur allant de 2 4 mm d' quivalent aluminium selon la m thodologie de Rosenstein, 1988. b D'apr s les donn es et les m thodes rapport es par les lois de 1978. (Donn es sur l'exposition l'entr e de l'h pital Conway, 1989. dEstimations bas es sur la compilation des donn es ci-dessus. D'apr s les donn es de NEXT publi es dans le National Council on Radiation Protection and Measurements, 1989. AP = ant ro-post rieur ; CC = cr nien-caudale ; Lat = lat ral ; PA = post rieur-ant rieur. TABLEAU 46-6. Estimation des doses de rayons X l'ut rus ou l'embryon partir des proc dures fluoroscopiques courantes Dose la fluoroscopie Angiographie c r brale <0.1Angiographie cardiaqueb,( 0.65 223 ( 11n8)Angiographie monovasculaire PTCAb,c 0.60 1023 ( 952)Angiographie cardiaque deux vaisseauxb 0.90 1186 ( 593)Gastro-intestinal sup rieur s rie 0.56 136 ,e 0.06 192 Baryum nemab,f,9 20-40 289-311 aWagner, 1997. Calculs bas s sur les donn es de Gorson, 1984.cFinci, 1987.dSuleiman, 1991n.eD'apr s les donn es f minines de Rowley, 1987.fSuppose l'embryon dans le champ de rayonnement pour l'examen complet. 9Bednarek, 1983.SD = cart-type. L'angiographie et l'embolisation vasculaire peuvent parfois tre n cessaires pour des traumatismes et des troubles maternels graves, en particulier une maladie r nale (Wortman, 2013). Comme auparavant, une plus grande distance de l'embryon ou du f tus r duit l'exposition et le risque. Ces images radiographiques sont g n ralement r alis es en obtenant une spirale d'images 360 degr s qui sont post-trait es dans plusieurs plans. Parmi celles-ci, l'image axiale reste la plus couramment obtenue Les images de tomodensitom trie (MDCT) sont maintenant la norme pour les indications cliniques courantes. Les d tecteurs les plus r cents ont 16 ou 64 canaux, et les protocoles multid tecteurs peuvent entra ner une augmentation de la dosim trie par rapport l'imagerie CT traditionnelle. Plusieurs param tres d'imagerie ont un effet sur l'exposition (Brenner, 2007). Il s'agit notamment du pas, de la kilotension, du courant du tube, de la collimation, du nombre de tranches, de la rotation du tube et du temps total d'acquisition. Si une tude est r alis e avec et sans contraste, la dose est doubl e car deux fois plus d'images sont obtenues. L'exposition f tale d pe
Obstétrique de Williams	nd galement de facteurs tels que la taille maternelle ainsi que la taille et la position du f tus. Et comme pour la radiographie simple, plus la zone cible est proche du f tus, plus la dose d livr e est importante. La tomodensitom trie cr nienne est l' tude la plus couramment r alis e chez les gravidas. Il est utilis pour les troubles neurologiques comme discut au chapitre 60 (p. 1156) et pour l' clampsie comme indiqu au chapitre 40 (p. 724). La tomodensitom trie non am lior e est couramment utilis e pour d tecter une h morragie aigu dans les espaces p ridural, sous-dural ou sous-arachno dien (Fig. 46-3). En raison de la distance qui le s pare du f tus, la dose de rayonnement est n gligeable (Goldberg-Stein, 2012). Les proc dures abdominales sont plus probl matiques. Hurwitz et associ s (2006) ont utilis un multid tecteur 16 canaux FIGURE 46-3 Une personne de 37 ans atteinte d' clampsie intrapartum terme. h matome renchymateux (H) avec extension intraventriculaire (pointes de fl ches). La ligne m diane (fl che) est d cal e vers la droite en raison de l'effet de masse de l'h matome. (Reproduit avec la permission de Kho KA : Laparoscopie diagnostique et op ratoire. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham et Gilstrap's Operative Obstetrics 3e d., New York McGraw-Hili Education, 2017.) Scanner pour calculer l'exposition f tale 0 et 3 mois de gestation l'aide d'un mod le fant me. Des calculs ont t effectu s pour trois interventions couramment demand es chez les femmes enceintes (tableau 46-7). Le protocole d'embolie pulmonaire a la m me exposition la dosim trie que la scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion (V/Q) dont il est question la page 908. En raison de l'argumentaire utilis , le protocole d'appendicite a la plus forte exposition aux rayonnements, cependant, il est tr s utile cliniquement lorsque l'imagerie par r sonance magn tique n'est pas disponible. En utilisant un protocole similaire chez 67 femmes suspect es d'appendicite, Lazarus et ses coll gues (2007) ont signal une sensibilit de 92 pour cent, une sp cificit de 99 pour cent et une valeur pr dictive n gative de 99 pour cent. Ici, la dosim trie a t nettement r duite par rapport l'imagerie appendiculaire standard en raison d'une diapason diff rente. il est discut plus en d tail au chapitre 54 (p. 1052). Enfin, en cas de suspicion de lithiase urinaire, le protocole multid tecteur-balayage est utilis si l' chographie n'est pas diagnostique. l'aide d'un protocole similaire, White et ses coll gues (2007) ont identifi une lithiase urinaire chez 13 des 20 femmes une dur e moyenne de 26,5 semaines. Enfin, comme le montre le TABLEAU 46-7. Dosim trie estim e du rayonnement avec , Multid tecteur 6 canaux Calcul Embolie pulmonaire 0,20-0,47 0,61-0,66 Donn es de Hurwitz, 2006. FIGURE 46-4 Cette femme, qui en tait son troisi me trimestre, a t impliqu e dans un accident de voiture grande vitesse. A. La projection d'intensit maximale acquise pour les indications maternelles permet d'identifier facilement les fractures du cr ne f tal (fl ches). L'image CT reformat e B.3-D dans un algorithme osseux d montre le squelette f tal partir de donn es acquises lors de l'examen maternel. Encore une fois, la fl che marque un site de fracture. (Reproduit avec la permission de Bailey AA, Twickler OM : Imagerie p riop ratoire. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap'S Operative Obstetrics 3e d. New York : McGraw-Hili ducation ; 201o7. Contributeur photo : Dr Travis Browning.) Figure 46-4, la tomographie abdominale est r alis e si elle est indiqu e chez la femme enceinte pr sentant un traumatisme s v re (Matzon, 2015 ; Shakerian, 2015). La plupart des exp riences avec la tomodensitom trie thoracique concernent une embolie pulmonaire suspect e. Les recommandations les plus r centes concernant son utilisation pendant la grossesse provenant des chercheurs de l' tude prospective sur le diagnostic de l'embolie pulmonaire-PIOPED-II ont t r sum es par Stein et ses associ s (2007). Ils ont constat que la scintigraphie pulmonaire tait recommand e l' poque pour les femmes enceintes par 70% des radiologues et l'angiographie thoracique par 30%. En effet, la scintigraphie est toujours recommand e par l'American Thoracic Society pour les gravidas avec une radiographie pulmonaire normale (Leung, 2012). Cela dit, la plupart s'accordent dire que l'angiographie multid tecteur-TDM a am lior la pr cision en raison des temps d'acquisition de plus en plus rapides (Brown, 2014). D'autres ont signal un taux d'utilisation plus lev pour l'angiographie par TDM et soulignent que la dosim trie est similaire celle de la scintigraphie V/Q (Brenner, 2007 ; Greer, 2015 ; Hurwitz, 2006). Les controverses ce sujet se poursuivent, reconnaissant que les doses de rayonnement f tal sont plus faibles avec l'angiographie par tomodensitom trie par rapport la sc
Obstétrique de Williams	intigraphie V/Q, mais que les doses de rayonnement thoracique maternel sont consid rablement plus lev es avec la tomodensitom trie (van Mens, 2017). Nous pr f rons la TDM dans un premier temps pour d tecter une embolie pulmonaire suspect e (Chap. 52, p. 1016). La pelvim trie par tomodensitom trie est utilis e par certaines personnes avant de tenter un accouchement vaginal par le si ge (Chap. 28, p. 542). La dose f tale approche 0,015 Gyor 1,5 rad, mais l'utilisation d'une technique faible exposition peut la r duire 0,0025 Gy ou 0,25 rad. Ces m dicaments peuvent tre administr s par voie intraveineuse ou par voie orale. Les agents de contraste intraveineux sont consid r s comme de cat gorie B par la FDA. Les types de contraste intraveineux utilis s aujourd'hui pour l'imagerie sont iod s et faible osmolalit , ils traversent donc le placenta jusqu'au f tus. Avec un produit de contraste iod soluble dans l'eau, aucun cas d'hypothyro die n onatale ou d'autres effets ind sirables n'a t document (American College of Radiology, 2015). Les pr parations de contraste oral, contenant g n ralement de l'iode ou du baryum, ont une absorption syst mique minimale et sont peu susceptibles d'affecter le f tus. Ces tudes sont r alis es en marquant un l ment radioactif sur un support qui peut tre inject , inhal ou aval . Par exemple, le radio-isotope techn tium-99m peut tre marqu sur les globules rouges, le collo de de soufre ou le pertechn tate. La m thode utilis e pour marquer l'agent d termine l'exposition f tale aux rayonnements. La quantit de transfert placentaire est videmment importante, mais la clairance r nale l'est tout autant en raison de la proximit du f tus avec la vessie maternelle. La mesure du techn tium radioactif est bas e sur sa d sint gration, et les unit s utilis es sont le curie (Ci) ou le becquerel (Bq). La dosim trie est g n ralement exprim e en millicuries (mCi). La dose tissulaire efficace est exprim e en unit s sievert (Sv) avec conversion comme indiqu dans le tableau 46-4 : 1 Sv = 100 rem = 100 rad. Selon les propri t s physiques et biochimiques d'un radio-isotope, une exposition f tale moyenne peut tre calcul e (Wagner, 1997 ; Zanzonico, 2000). Les produits radiopharmaceutiques couramment utilis s et les doses f tales absorb es estim es sont pr sent s dans le tableau 46-8. La dose de radionucl ides doit tre maintenue aussi faible que possible (Adelstein, 1999 ; Zanotti-Fregonara, 2017). Les expositions varient avec l' ge gestationnel et sont les plus importantes plus t t dans la grossesse pour la plupart des produits radiopharmaceutiques. Une exception est l'effet ult rieur de l'iode-131 sur la thyro de f tale (Wagner, 1997). Comme nous l'avons vu pr c demment, certains utilisent encore la scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion pour soup onner une embolie pulmonaire. Il est galement utilis si l'angiographie par tomodensitom trie n'est pas diagnostique. La perfusion est mesur e avec de l'albumine macroagr g e 99T c- inject e, et la ventilation est mesur e avec du x non-127 ou du x non-133 inhal . L'exposition f tale avec l'un ou l'autre est n gligeable (Chan, 2002 ; 110untford, 1997). La scintigraphie thyro dienne l'iode 123 ou l'iode 131 est rarement indiqu e pendant la grossesse. Cependant, avec des doses diagnostiques l' tat de traces utilis es, le risque pour le f tus est minime. Il est important de noter que l'iode radioactif th rapeutique des doses pour traiter la maladie de Basedow ou le cancer de la thyro de peut provoquer une ablation de la thyro de f tale et un cr tinisme. amCi = millicuries. Pour convertir mrad, mUltiply par 100.bLes expositions sont g n ralement plus importantes avant 12 semaines par rapport l'augmentation des ges gestationnels. cCertaines mesures expliquent le transfert placentaire.dL'absorption et l'exposition de 1 augmentent avec l' ge gestationnel. Tc04 = pertechn tate ; TI = thallium. Donn es d'Adelstein, 1999 ; Schwartz, 2003 ; Stather, 2002 ; Wagner, 1997 ; Zanzonico, 2000. Le lymphoscintigramme sentinelle, qui utilise le 99mT c-soufre indispensable dans la pratique quotidienne. Son large ventail de collo des cliniques pour d tecter le ganglion lymphatique axillaire le plus susceptible d' tre utilis est discut plus en d tail au chapitre 10 et dans la plupart des autres m tastases du cancer du sein, est une pr op ratoire couramment utilis e de ce livre. tude chez des femmes non enceintes (Newman, 2007 ; Spanheimer, 2009 ; Wang, 2007). Comme le montre le tableau 46-8, la dose calcul e est d'environ 0,014 mSv ou 1,4 mrad, ce qui ne devrait pas emp cher son utilisation pendant la grossesse. La technologie de r sonance magn tique n'utilise pas de rayonnements ionisants, et son application est cit e tout au long de ce livre. Parmi toutes les avanc es majeures en obst trique, le d veloppement et l'acquisition d'images dans n'importe quel plan - en particulier axial, la sagsonographie pour l' tude du f tus e
Obstétrique de Williams	t de la m re est certainement l'une des plus importantes et coronales. Une section enti re du chapitre 10 (p. 215) est consacr e aux plus grandes r alisations. La technique est devenue pratiquement consacr e aux m canismes qui g n rent des images IRM. La plus r cente mise jour du groupe d'experts sur la s curit de l'IRM de l'American College of Radiology a t r sum e par Kanal et ses coll gues (2013). Le groupe a conclu qu'aucun effet humain nocif n'est signal partir de l'imagerie par r sonance magn tique. Des conclusions similaires ont t tir es par le Groupe d' tude canadien sur les soins de sant pr ventifs (Patenaude, 2014). Les premi res tudes ont r v l des diff rences dans la formation de blastocystes chez les embryons murins pr coces expos s l'imagerie par r sonance magn tique avec 1,5 T (T = tesla) (Chew, 2001). Lorsqu'elle est utilis e dans des limites normalis es, l'imagerie maternelle et f tale peut tre r alis e en toute s curit des forces d'aimant clinique de 3 T et moins. L'imagerie par r sonance magn tique peut tre utilis e, quel que soit le trimestre : (1) si l'information ne peut pas tre obtenue avec une autre modalit de nonionisation, savoir l' chographie, (2) si les r sultats de l' tude guideront la prise en charge maternelle ou f tale pendant la grossesse, et (3) si l'imagerie ne peut pas tre retard e jusqu' ce que la femme ne soit plus enceinte. La d cision d'utiliser un tenseur de champ magn tique> 1,5 T peut tre prise pour des indications maternelles sp cifiques. Les premiers travaux sugg rent galement que l'imagerie 3 T peut am liorer l' valuation f tale (Victoria, 2016). Une force magn tique allant jusqu' 4 T semble sans danger chez les animaux (Magin, 2000). Vadeyar et al. (2000) n'ont signal aucun changement d montrable de la fr quence cardiaque f tale lors de l'imagerie par r sonance magn tique des gravidas. Les tudes valuant les enfants expos s in utero n'ont montr aucun effet d l t re (Clements, 2000 ; Kok, 2004 ; Reeves, 2010). Les contre-indications l'imagerie par r sonance magn tique comprennent les stimulateurs cardiaques internes, les neurostimulateurs, les d fibrillateurs implant s et les pompes perfusion, les implants cochl aires, les clats d'obus ou d'autres m taux dans les zones biologiquement sensibles, certaines pinces d'an vrisme intracr nien et tout corps tranger m tallique dans l' il. Sur plus de 51 000 patientes non enceintes programm es pour l'imagerie IRM, Dewey et ses coll gues (2007) ont constat que seulement 0,4 % avaient une contre-indication absolue la proc dure. Les tricheurs l mentaires de gadolinium sont utilis s pour cr er un contraste paramagn tique. Ces derniers traversent le placenta et se trouvent dans le f tus, le placenta et le liquide nnionique (Oh, 2015). des doses environ 10 fois sup rieures celles de l'homme FIGURE 46-5 Multipara 29 semaines de gestation avec suspicion d'appendicite. L'image par r sonance magn tique pond r e en T2 coronal montre une hydron phrose s v re (fl che) et un liquide p rin phrique (pointe de fl che blanche) sugg rant une rupture calic enelle. L'appendice normal est visible lat ralement (pointe de fl che noire). La tomodensitom trie coronale (TDM) d finit mieux la source de l'obstruction comme un calcul radio-opaque de 8 mm la jonction ur t ro-pelvienne (fl che bleue) et distale l'hydron phrose (fl che blanche). C et D. Chez la m me femme, des images coronales et sagittales plus ant rieures montrent le d placement attendu d'un appendice non enflamm (fl che jaune) dans la partie sup rieure de l'abdomen avec l'avancement de la gestation. FIGURE 46-6 Nullipara 27 semaines de gestation. L'image IRM axiale pond r e en T2 montre une ventriculom galie unilat rale f tale l g re impliquant le ventricule lat ral gauche (fl che). L'image MR sagittale pond r e en T2 d montre un d veloppement normal du corps calleux (pointes de fl ches) et du vermis (fl ches). TABLEAU 6-9. Lignes directrices pour l'imagerie diagnostique pendant la grossesse et l'allaitement L' chographie et l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) ne sont pas associ es au risque f tal et sont des options privil gi es pour l'imagerie pendant la grossesse En g n ral, l'exposition aux rayonnements pendant la radiographie, la tomodensitom trie (C) ou l'imagerie en m decine nucl aire d livre une dose beaucoup plus faible que celle associ e aux l sions f tales. Si n cessaire pour compl ter l' chographie ou l'imagerie IRM ou s'ils sont plus facilement disponibles, ceux-ci ne doivent pas tre retenus Avec l'imagerie par r sonance magn tique, l'utilisation du produit de contraste au gadolinium doit tre restreinte, moins qu'elle n'am liore consid rablement la pr cision du diagnostic pour favoriser le pronostic f tal ou maternel Donn es de l'American College of Obstetricians and Gynecologists, 20ln7a. dose, un agent de contraste base de gadolinium, a provoqu un l ger retard de d veloppement chez les f
Obstétrique de Williams	tus de lapin. De Santis et ses associ s ont d crit 26 femmes ayant re u un d riv du gadolinium au cours du premier trimestre sans effets f taux ind sirables (Kanal, 2013). Selon Briggs et ses coll gues (2015), l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017a) et l'American College of Radiology (2015), l'utilisation syst matique du gadolinium n'est pas recommand e moins qu'il n'y ait des avantages potentiels qui l'emportent sur les risques f taux. Cette recommandation d coule d'une possible dissociation de l'ion gadolinium toxique de son ligand chez les ruids amnioniques et d'une exposition prolong e potentielle du f tus. Dans certains cas, l'imagerie par r sonance magn tique peut tre compl mentaire la tomodensitom trie, et dans d'autres, l'imagerie par r sonance magn tique est pr f rable. Les anomalies du syst me nerveux central maternel, telles que les tumeurs c r brales ou les traumatismes de la colonne vert brale, sont plus clairement observ es avec l'imagerie par r sonance magn tique. Comme nous l'avons vu au chapitre 40 (p. 723), l'imagerie par r sonance magn tique a fourni des informations pr cieuses sur la physiopathologie de la pr clampsie (Twickler, 2007 ; Zeeman, 2003, 2014). Il est inestimable dans le diagnostic des urgences neurologiques (Edlow, 2013). Pour valuer l'abdomen maternel et l'espace r trop riton al, l'imagerie par r sonance magn tique est une excellente technique. Il est choisi par beaucoup pour d terminer le degr et l' tendue du placenta accreta et de ses variantes (Chap. 41, p. 780). Il a t utilis pour la d tection et la localisation des tumeurs surr nales, des l sions r nales, des l sions gastro-intestinales et des masses pelviennes pendant la grossesse. Pour valuer les n oplasmes du thorax, de l'abdomen et du bassin pendant la grossesse, il a une valeur particuli re (Boyd, 2012 ; Tica, 2013). L'urographie par r sonance magn tique a t utilis e avec succ s pour l'urolithiase r nale (Mullins, 2012). Comme nous l'avons vu au chapitre 37 (p. 672), la TDM et l'IRM sont utiles pour l' valuation des infections puerp rales, mais l'imagerie par r sonance magn tique permet une meilleure visualisation de la zone de la vessie apr s une c sarienne (Brown, 1999 ; Twickler, 1997). L'imagerie par r sonance magn tique comprend d sormais l' valuation de la douleur du quadrant inf rieur droit pendant la grossesse, en particulier l'appendicite (Fig. 46-5) (Baron, 2012 ; Dewhurst, 2013 ; Furey, 2014 ; Pedrosa, 2009 ; Tsai, 2017). Les chercheurs ont galement constat que d'autres troubles du tractus gastro-intestinal sont facilement diagnostiqu s par imagerie par r sonance magn tique (Chap. 54, p. 1043). Enfin, l'imagerie IRM cardiaque s'est r v l e prometteuse pour tudier la physiologie normale, les d fauts complexes et les cardiomyopathies (Kramer, 2015 ; Nelson, 2015 ; Stewart, 2016). L'imagerie par r sonance magn tique f tale constitue un compl ment l' chographie (LaiferNarin, 2007 ; Sandrasegaran, 2006). Selon Zaretsky et ses associ s (2003a), l'imagerie par r sonance magn tique peut tre utilis e pour imager presque tous les l ments de l'enqu te anatomique f tale standard. Les indications f tales les plus fr quentes pour l'imagerie IRM sont l' valuation d'anomalies complexes du cerveau, de la poitrine et du syst me g nito-urinaire (Williams, 2017). Reichel (2003), Twickler (2002) et d'autres ont valid son utilisation pour les anomalies du syst me nerveux central f tal et la biom trie (Fig. 46-6). Caire et ses coll gues (2003) ont signal ses m rites pour les anomalies g nito-urinaires f tales. Hawkins et ses coll gues (2008) ont d crit l'imagerie par r sonance magn tique chez 21 f tus pr sentant des anomalies r nales et un oligohydramnios. Zaretsky et al. (2003b) ont not que l'estimation du poids f tal tait plus pr cise l'aide de l'imagerie par r sonance magn tique qu' l'aide de l' chographie. Les mouvements f taux sont moins probl matiques avec des acquisitions plus rapides. La morphologie est principalement valu e l'aide de s quences rapides pond r es en T2 telles que HASTE-Half-Fourier Acquisition Single Shot Turbo Spin Echo, ou SSFSE-Single hot Fast Spin Echo. Les indications f tales et les indications de l'imagerie IRM sont discut es plus en d tail au chapitre 10 (p. 217) et tout au long de ce livre. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017 a) a examin les effets de l'exposition aux rayonnements, aux chographies et aux r sonances magn tiques pendant la grossesse. Les lignes directrices qu'il propose sont pr sent es dans le tableau 46-9. Adelstein 5J : A administr des radionucl ides pendant la grossesse. Teratology 59:236, 1999 American College of Obstetricians and Gynecologists : Directives pour l'imagerie diagnostique pendant la grossesse et l'allaitement. Avis de commission n 723, octobre 2017a American College of Obstetricians and Gynecologists : Chirurgie non obst tricale pendant la grossesse. Avis de commission n 69
Obstétrique de Williams	6, avril 2017b American College of Radiology : Manuel de l'ACR sur les produits de contraste. Version 10.1, 20T15 Amis E5 Jr, Butler PF, Applegate E, et al : Livre blanc de l'American College of Radiology sur la dose de rayonnement en m decine. J Am Coll Radiol 4(5) :272, 2007 Asizare M, 2015 ; A1ipour M, Taghavi M, et al : Surr nalectomie bilat ralealtlaparoscopique chez une femme enceinte atteinte du syndrome de Cushing. Urol J II(5) : 191T1, 2014 Azevedo JL, Azevedo Oe, Miyahira SA, et al : Blessures caus es par l'insertion de l'aiguille Veress pour la cr ation d'un pneumop ritoine : une revue syst matique de la litt rature. Surg Endosc 23(7) :1428,t2009 Bailey M, Twickler OM : Imagerie p riop ratoire. Dans Yeomans ER, Hofman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d., New York, McGraw-Hill Education, 2017 Baldwin A, Borowski KS, Brost Be, et al : Chirurgie non obst tricale antepartum :23 semaines de gestation et risque d'accouchement pr matur . Am J Obstet Gynecol 212:232.e1,t2015 Barnard JM, Chain 0, Droste 5, et al : R ponse f tale au dioxyde de carbone pneumop ritoine chez la brebis gestante. Obstet Gynecol 85:669, 1995 Baron KT, Arleo EK, Robinson C, et al : Comparaison des performances diagnostiques de l'IRM par rapport la TDM dans l' valuation de la douleur abdominale aigu non traumatique pendant la grossesse. Emerg RadioIt19(6) :519, 2012 Bednarek DR, Rudin 5, Wong, et al : R duction de l'exposition fluoroscopique pour le lavement baryt avec contraste d'air. Br J Radiol 56:823, 1983 Boyd CA, Benarroch-Gampel J, Kilic G, et al : Tumeurs pancr atiques pendant la grossesse : diagnostic, complications et gestion. J Gastrointest Surg 16(5) :1064,t2012 Brenner OJ, Hall JH, Phil 0 : La tomographie assist e par ordinateur - une source croissante d'exposition aux rayonnements. N Engl J Med 357:2277, 2007 Brent L : Risques canc rog nes des rayonnements ionisants pr nataux. Semin Fetal Neonatal Med 19(3) :203,t2014 Brent L : Risques pour le d veloppement et la reproduction des proc dures radiologiques utilisant des rayonnements ionisants pendant la grossesse. Compte rendu n 21 dans La radioprotection en m decine : enjeux contemporains. Actes de la trente-cinqui me r union annuelle du Conseil national de la radioprotection et des mesures. Arlington, Virginie, 7-8 avril 1999a Brent L : Sauver des vies et changer les histoires familiales : conseils appropri s aux femmes enceintes et aux hommes et femmes en ge de procr er, concernant le risque d'exposition diagnostique aux rayonnements pendant et avant la grossesse. Am J Obstet Gynecol 200(1) :4, 2009 Brent L : Utilisation des principes de la science fondamentale du d veloppement dans l' valuation des risques reproductifs dus aux expositions aux rayonnements environnementaux avant et apr s la conception. Teratology 59 : 182, 1999b Briggs GG, Freeman RK : Drugs in Pregnancy and Lactation, 10th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2015 Brown AM, Cronin CG, NiMhuircheartaigh J, et al : valuation de la qualit d'imagerie de l'angiographie pulmonaire 64-vlDCT pendant la grossesse et la puerp ralit . AJR An1 J Roentgenol 202(1) :60, 2014 Brown CE, Stettler RW, Twickler 0, et al : Thrombophl bite pelvienne septique puerp rale : incidence et r ponse au traitement l'h parine. Am J Obstet Gynecol 181:143, 1999 Bunyavejchevin 5, Phupong V : Chirurgie laparoscopique pour une tumeur ovarienne b nigne pr sum e pendant la grossesse. Base de donn es Cochrane Syst Rev 1 :CD005459, 2013 Caire JT, Ramus RM, Magee KP, et al : IRM des anomalies g nito-urinaires f tales. AJR Am J Roentgenol 181:1381,t2003 Chan WS, Ray JG, Murray 5, et al : Suspicion d'embolie pulmonaire pendant la grossesse. Arch Intern Med 152 : 1170, 2002 Chew 5, Ahmadi A, Goh PS, et al : Les effets de l'imagerie par r sonance magn tique 1.5T sur le d veloppement pr coce d'embryons murins in vitro. J Magn Reson Imaging 13:417, 2001 Choi JS, Han JY, Ahn HK, et al : R sultats f taux et n onatals chez les femmes enceintes du premier trimestre expos es des proc dures de radiodiagnostic abdominal ou lombaire sans administration de radionucl otides. Intern Med J 43(5) :513, 2012 Clements H, Duncan KR, Fielding K, et al : Les nourrissons expos s l'IRM in utero ont une valuation p diatrique normale l' ge de 9 mois. Br J Radiol 73 (866) :190,t2000 Comit sur les effets biologiques des rayonnements ionisants : Autres effets somatiques et f taux. Dans BEIR V : Effets de l'exposition de faibles niveaux de rayonnements ionisants. Washington, National Academy Press, 1990 Corneille MG, Gallup TM, Bening T, et al : l'utilisation de la chirurgie laparoscopique pendant la grossesse : valuation de la s curit et de l'efficacit . Am J Surg 200:363,t2010 Cox TC, Huntington CR, Blair LJ, et al : Appendicectomie laparoscopique et chol cystectomie versus ouvert : une tude chez des patientes enceintes de 1999. Surg Endosc 30(2) :593,t2016 Czeizel
Obstétrique de Williams	E, Pataki T, Rockenbauer M : R sultat reproductif apr s l'exposition la chirurgie sous anesth sie pendant la grossesse. Arch Gynecol Obstet 261 : 193, 1998 Daykan Y, Klein Z, Bugin R, et al : Torsion ovarienne pendant la grossesse-p rinatale et l'accouchement apr s un traitement chirurgical. Am J Obstet Gynecol 214:5110,t2016 Dekaban AS : Anomalies chez les enfants expos s l'irradiation X divers stades de la gestation : calendrier provisoire des l sions dues aux radiations chez le f tus humain. J Nucl Med 9:471, 1968 De Santis M, Straface G, Cavaliere AF, et al : Exposition p riconceptionnelle au gadolinium : grossesse et issue n onatale. Acta obstet gynecol scand 86:99,t2007 Dewey M, Schink T, Dewey CF : Fr quence d'orientation des patients pr sentant des contre-indications li es l'innocuit imagerie par r sonance magn tique. Eur J RadioI63(1) : 124, 2007 Dewhurst C, Beddy P, Pedrosa I : valuation par IRM de l'appendicite aigu pendant la grossesse. J Magn Reson Imaging 37(3) :566,t2013 Doll R, Wakeford R : Risque de cancer infantile d l'irradiation f tale. Br J Radiol 70:130, 1997 Dong 0, Li H : Diagnostic et traitement du ph ochromocytome pendant la grossesse. J Matern Neonatal Med 27(18) :1930,t2014 Donkervoort, SC, Boerma 0 : Suspicion d'appendicite aigu au troisi me trimestre de la grossesse : avantages et inconv nients d'une proc dure laparoscopique. JSLS 15(3) :379,t201t1 Dursun P, Giiliimser e, Caglar M, et al : Chirurgie laparoendoscopique monosite pour la pathologie annexielle aigu pendant la grossesse : exp rience pr liminaire. J Matern Fetal Neonatal Med 26(13) :1282,t2013 Edlow JA, Caplan LR, O'Brien K, et al : Diagnostic des urgences neurologiques aigu s chez les femmes enceintes et post-partum. Lancet Neurol 12(2) : 175, 2013 Fatum M, Rojansky N : Chirurgie laparoscopique pendant la grossesse. Obstet Gynecol Surv 56:50,t2001 Fenig E, Mishaeli M, Kalish Y, et al : Grossesse et radiation. Traiter le cancer Rev 27:1,t2001 Finci L, Meier B, Stefenino G, et al : Exposition aux rayonnements lors du cath t risme diagnostique et de l'angioplastie coronaire transluminale transluminale percutan e un et double vaisseau. Am J Cardiol 60 : 1401, 1987 Furey A, Bailey M, Pedrosa I : Imagerie par r sonance magn tique des douleurs abdominales et pelviennes aigu s pendant la grossesse. Top Magn Reson Imaging 23(4) :225,t2014 Gazmararian JA, Petersen R, Jamieson OJ, et al : Hospitalisations pendant la grossesse parmi les inscrits aux soins g r s. Obstet Gynecol 100:94, 2002 Gernsheimer T, . McCrae R : Purpura thrombocytop nique immunitaire pendant la grossesse. Curr Opin Hematol 14:574,t2007 Goldberg-Stein SA, Liu B, Hahn PF, et al : Gestion de la dose de rayonnement : partie 2, estimation du risque de rayonnement f tal de la TDM pendant la grossesse. AJR Am J Roentgenol 198(4) :W352, 2012 Gorson RO, Lassen M, Rosenstein M : Dosim trie du patient en radiologie diagnostique. Dans Waggener RG, Kereiakes JG, Shalek R (eds) : Manuel de physique m dicale, Vol II. Boca Raton, CRC Press, 1984 Greer IA : Pratique clinique. Grossesse compliqu e par une thrombose veineuse. N Engl J Med 373(6) :540,T2015 Greskovich JF, Macklis M : Radioth rapie pendant la grossesse : calcul et minimisation du risque. Semin Oncol 27:633, 2000 Groen RS, Bae JY, Lim K] : Peur de l'inconnu : exposition aux rayonnements ionisants pendant la grossesse. Am J Obstet Gynecol 206(6) :456, 2012 Hall E] : Vue scientifique des risques de rayonnement de faible intensit . RadioGraphics 11t :509, 1991 Hawkins JS, Dashe JS, Twickler OM : Diagnostic par imagerie par r sonance magn tique des anomalies r nales f tales graves. Am J Obstet Gynecol 198:328.el, 2008 Hong JY : Chirurgie de masse annexielle et anesth sie pendant la grossesse : une revue r trospective de 10 ans. Int J Obstet Anesth 15:212, 2006 Hoover K, Jenkins TR : valuation et gestion de la masse annexielle pendant la grossesse. Am J Obstet Gynecol 205(2) :97, 2011 Howell EK, Gaschak SP, Griith KD : R ponse radioadaptative apr s irradiation in utero faible dose. Radiat Res 179(1) :29, 2013 Hunter JG, Swanstrom L, Thornburg K : Le pneumop ritoine au dioxyde de carbone induit une acidose f tale chez un mod le de brebis gestante. Surg Endosc 9:272, 1995 Hurwitz LM, Yoshizumi T, Reiman E, et al : Dose de rayonnement au f tus partir du corps MDCT pendant le d but de la gestation. Am J Roentgenol 186:871,2006 Commission internationale de protection radiologique : Effets biologiques apr s irradiation pr natale (embryon et f tus). Publication de l'IRCP 90. Ann IRCP : Kallen B, Mazze RI : Anomalies du tube neural et op rations du premier trimestre. T ratologie 41:717,t1990 Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, et al : Document d'orientation de l'American College of Radiology sur les pratiques s res en mati re d'IRM : 2013. J Magn Reson Imaging 37:501,t2013 Kanter OJ, O'Brien MB, Shi XH, et al : L'impact des rayonnements ionisants sur les trophoblastes placentaires. P
Obstétrique de Williams	lacenta 35(2) :85,t2014 Kho A : Laparoscopie diagnostique et op ratoire. Dans Yeomans ER, Hofman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d., New York, McGraw-Hill Education, 2017 Kizer NT, Powell MA : Chirurgie chez la patiente enceinte. Clin Obstet Gynecol 54(4) :633,t2011 Kok D, de Vries MM, Heerschap A, et al : Absence d'effets nocifs de l'exposition la r sonance magn tique 1,5 T in utero au cours du troisi me trimestre de la grossesse : une tude de suivi. Magn Reson Imaging 22(6) :851,t2004 Koo y], Kim HJ, Lim KT, et al : Laparotomie versus laparoscopie pour le traitement des masses annexielles pendant la grossesse. Aust N Z J Obstet Gynecol 52:34,t2012 Kramer CM : R le de l'imagerie IRM cardiaque dans les cardiomyopathies. J Nucl Med 56 SuppIt4) :39S, 2015 Kuo e, Jamieson DJ, McPheeters ML, et al : Hospitalisations pour blessure des femmes enceintes aux tats-Unis, 2002. Am J Obstet Gynecoltl96 :t161, 2007 Laifer-Narin S, Budorick NE, Simpson LL, et al : Imagerie par r sonance magn tique f tale : une revue. Curr Opin Obstet Gynecol 19 : 151, 2007 Lazarus E, Mayo-Smith W, Mainiero MB, et al : CT dans l' valuation des douleurs abdominales non traumatiques chez les femmes enceintes. Radiologie 244:784,t2007 Leung AN, Bull TM, Jaeschke R, et al : American Thoracic Society documents : an oicial American horacic Sociery/Sociery of Thoracic Radiology Clinical Practice Guidelines-evaluation of suspected pulmonary embolism in pregnancy. Radiologie 262(2) :635,t20t12 Levine LD, Schulkin J, Mercer BM, et al : R le de l'h pital et du m decin en m decine f to-maternelle dans les soins obst tricaux aux patients hospitalis s. Am J Perinatol 33(2) :123,t2016 Magin L, Le JK, Klintsova A, et al : Effets biologiques de longue dur e, IRM haut champ (4T) sur la croissance et le d veloppement chez la souris. J Magn Res Imaging 12(1) :t140,t2000 Mala T, Harsem NK, Rostad S, et al : Perforation de l'ut rus enceinte pendant la laparoscopie pour suspicion de hernie interne apr s pontage gastrique. Case Rep Obstet Gynecol 20t181, 2014 Matzon JL, Lutsky KF, Ricci EK, et al : Consid rations dans l' valuation radiologique de la patiente orthop dique enceinte. J Am Acad Orthop Surg 23(8) :485, 20t15 Mazonakis M, Damilakis J, Varveris H, et al : Une m thode d'estimation de la dose f tale pendant la radioth rapie c r brale. Int J Radiat Oncol Bioi Phys 44:455, 1999 Mazonakis M, Varveris H, Damilakis J, et al : Dose de rayonnement au conceptus r sultant de l'irradiation mammaire tangentile. Int J Radiat Oncol Bioi Phys 55:386, 2003 Mazze RI, Kallen B : Ourcome reproductif apr s anesth sie et op ration pendant la grossesse : une tude de registre de 5405 cas. Am J Obstet Gynecol 161:1t178, 1989 Miller MA, Mazzaglia PJ, Larson L, et al : Surr nalectomie laparoscopique pour le ph ochromocytome dans une gestation g mellaire. J Obstet Gynaecol 32(2) : 186, 2012 Moore HB, Juarez-Colunga E, Bronsert M, et al : Effet de la grossesse sur les r sultats ind sirables apr s une chirurgie g n rale. JAMA Surg 150(7) :637,t2015 Mountford PJ : valuation des risques du patient en m decine nucl aire. Br J Radiol 100:671, 199 Mullins JK, Semins MJ, Hayams ES, et al : Demi-Fourier turbo- Urographie par r sonance magn tique pour l' valuation de la colique n phr tique suspect e pendant la grossesse. Urologie 79(6) :1252,t20t12 Conseil national de la radioprotection et des mesures : Radio-protection m dicale, faisceau d' lectrons et protection contre les rayons gamma pour des nergies allant jusqu' 50 MeV. Rapport n 102, Bethesda, 1989 Conseil national de recherches : Effets sur la sant de l'exposition de faibles niveaux de rayonnements ionisants BEIR V. Comit sur les effets biologiques des rayonnements ionisants. Conseil des effets des rayonnements Commission de recherche des sciences de la vie. Washington, National Academy Press, 1990 Conseil national de recherches : Risques pour la sant li s l'exposition de faibles niveaux de rayonnements ionisants BEIR VII Phase 2. Comit charg d' valuer les risques pour la sant li s l'exposition de faibles niveaux de rayonnements ionisants. Conseil des effets radioactifs Division de la recherche sur les tudes de la Terre et de la vie. Washington, National Academies Press, 2006 Nelson DB, Stewart RD, Matulevicius SA, et al : les effets de la position maternelle et de l'habitus sur les param tres cardiovasculaires maternels tels que mesur s par r sonance magn tique cardiaque. Am J PerinatoIt32(14) :t1318, 2015 Newman EA, Newman LA : Techniques de cartographie lymphatique et biopsie du ganglion sentinelle dans le cancer du sein. Surg Clin North Am 87:353, 2007 Nuyttens J], Prado L, Jenrette JM, et al : Dose f tale pendant la radioth rapie : mise en uvre clinique et revue de la litt rature. Cancer Radiother 6:352, 2002 Oh Y, RobertS H, Schabel Me, et al : Mat riau de contraste ch late de gadolinium pendant la grossesse : biodistribution f tale ch
Obstétrique de Williams	ez le primate non humain. Radiologie 276(1) :t110,t2015 O'Rourke N, Kodali BS : Chirurgie laparoscopique pendant la grossesse. Curr Opin Anaesthesiol 19:254, 2006 Otake M, Yoshimaru H, Schull WJ : Retard mental s v re chez les survivantes expos es pr natalement du bombardement atomique d'Hiroshima et de Nagasaki : une comparaison de l'ancien et du nouveau syst me de dosim trie. Fondation de recherche sur les effets de rayonnement, Rapport technique n 16-8 , 198 Patenaude Y, Pugash 0, Lim K, el al : Soci t des obst triciens et gyn cologues du Canada. L'utilisation de l'imagerie par r sonance magn tique chez la patiente obst tricale. J Obstet Gynaecol Can 36(4) :349, 2014 Pearl JP, Price RR, Tonkin E, et al : Lignes directrices SAGES pour l'utilisation de la laparoscopie pendant la grossesse. Surg Endosc 31t(10) :3767,t20t1 Pedrosa I, Lafornara M, Pandharipande PV, et al : Patientes enceintes suspect es d'avoir une appendicite aigu : effet de l'imagerie IRM sur le taux de laparotomie n gative et le taux appendiculaire. Radiologie 250(3) :749, 2009 Consid rations g n rales et valuation maternelle 913 Phupong V, Bunyavejchewin S : Chirurgie laparoscopique sans gaz pour le kyste ovarien chez une patiente enceinte du deuxi me trimestre avec une communication interventriculaire. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 17:565,t2007 Prado L, Nelson SJ, Nuyttens J], et al : Mise en uvre clinique des recommandations du groupe de travail 36 de l'AAPM sur la dose f tale de radioth rapie avec des faisceaux de photons : un rapport de cas sur l'irradiation de la t te et du cou. J Appl Clin Med Phys 1(1) :t1,t2000 Preston DL, Cullings H, Suyama A, et al : Incidence du cancer solide chez les survivants de la bombe atomique expos s in utero ou en tant que jeunes enfants. J Natl Cancer Inst 100:428,t2008 Reedy MB, Galan HL, Bean-Lijewski JD, et al : Effets maternels et f taux de l'insulation laparoscopique chez le babouin gravide. J Am Assoc Gynecol Laparose 2:399, 1995 Reedy MB, Kallen B, Kuehl TJ : Laparoscopie pendant la grossesse : une tude des param tres de r sultat f tal ive avec l'utilisation du registre de sant su dois. Am J Obstet Gynecol 177:673, 1997 Reeves MJ, Brandreth M, Whitby EH, et al : Fonction cochl aire n onatale : mesure apr s exposition au bruit acoustique pendant l'imagerie IRM in utero. Radiologie 257(3) :802,t2010 Reichel TF, Ramus RM, Caire JT, et al : Biom trie du syst me nerveux central f tal sur l'imagerie IRM. AJR Am J RoentgenoIt180:1t155, 2003 Reynolds JD, Booth JV, de la Fuente S, et al : Une revue de la laparoscopie pour la chirurgie non obst tricale pendant la grossesse. Curr Surg 60 : 164, 2003 Ribic-Pucelj M, Kobal B, Peternelj-Marinsek S : Traitement chirurgical des masses annexielles pendant la grossesse : indications, approche chirurgicale et grossesse ourcome. J Reprod Med 3, 2007 Rollins MD, Chan KJ, Price R : Laparoscopie pour l'appendicite et la chol lithiase pendant la grossesse. Surg Endosc 18:237, 2004 Rowley A, Hill SJ, Watkins A, et al : Une enqu te sur les niveaux d'exposition aux rayonnements dans les examens diagnostiques impliquant la luoroscopie. Br J ,1t98 Sandrasegaran K, Lall CG, Aisen AA : Imagerie par r sonance magn tique f tale. Curr Opin Obstet Gynecol 18:605,t2006 Schwartz JL, vfozurkewich EL, Johnson TM : Prise en charge actuelle des patientes atteintes de m lanome qui sont enceintes, qui veulent tomber enceintes ou qui ne veulent pas tomber enceintes. Cancer 97:2130, 2003 Shakerian R, Thomson BN, Judson R, el al : Peur des radiations : impact sur le respect des directives d'imagerie traumatique chez la patiente enceinte. J Trauma Acute Care Surg 78(1) :88, 20t15 Silvestri MT, Pettker CM, Brousseau EC, et al : Morbidirie de l'appendicectomie et de la chol cystectomie chez les femmes enceintes et non enceintes. Obstet Gynecol 11t8(6) :1261,t201t1 Sisodia M1, Del Carmen MG, Boruta OM : R le de la chirurgie mini-invasive dans la prise en charge des masses annexielles. Clin Obstet Gynecol 58(1t) :66, 2015 Soci t de m decine materno-f tale (SMFM), Sciscione A, Berghella V, et al : Soci t de m decine materno-f tale (SMFM) Sp cial Rapport : le r le des sursp cialistes en m decine materno-f tale au sein d'un syst me de sant . Am J Obstet Gynecolt21 (6) :607,t2014 Sorahan T, Lancashire RJ, Temperton DH, et al : Cancer de l'enfant et exposition paternelle aux rayonnements ionisants : un deuxi me rapport de l'Oxford Survey of Childhood Cancers. Am J Ind Med 1, t1995 Spanheimer PM, Graham MM, Sugg SL, et al : La mesure de l'exposition au rayonnement ur rine partir de la lymphoscintigraphie indique l'innocuit de la biopsie du ganglion sentinelle pendant la grossesse. Ann Surg Oncol 16(5) :t1143,t2009 Stather JW, Phipps A W, Harrison JD, et al : Coecients de dose pour l'embryon et le f tus suite l'incorporation de radionucl ides par la m re. J Radiol Prot 22 : 1, 2002 Stein, PO, Woodard PK, Weg JG, et al : Voies diagnostiques dans l'embolie pulmonaire aigu : recomman
Obstétrique de Williams	dations des investigateurs de PIOPED II. Radiologie 242(1) :15,t200 Steinbrook A, Bhavani-Shankar K : H modynamique pendant la chirurgie laparoscopique pendant la grossesse. Anesth Analg 93 : 15 0, 2001 Stepp K, Falcone T : Laparoscopie au deuxi me trimestre de la grossesse. Obstet Gynecol Clin North Am 31:485, 2004 Stewart RD, Nelson DB, Matulevicius SA, et al : R sonance magn tique cardiaque pour valuer l'impact de l'habitus maternel sur le remodelage cardiaque pendant la grossesse. Am J Obstet Gynecol 214(5) :640.el, 2016 Stovall M, Blackwell CR, Cundif J, et al : Dose f tale de la radioth rapie avec faisceaux de photons : rapport du groupe de travail n 36 du comit de radioth rapie de l'AAPM. Med Phys 22:63, 1995 Stroup SP, Altamar HO, L'Esp rance JO, et al : N phrectomie radicale r trop riton oscopique pour le carcinome cellules r nales pendant la grossesse g mellaire. J Endourol 21t :735,t2007 Strzelczyk, J, Damilakis J, Marx MV, et al : Faits et controverses concernant l'exposition aux rayonnements, partie 2 : expositions de faible niveau et risque de cancer. J Am Coil Radiol 4:32,t200 Suleiman OH, Anderson J, Jones B, et al : Doses tissulaires dans l'examen gastro-intestinal sup rieur. Radiologie 178(3) :653, 1991 Tica A, Tica os, Satoiu A, et al : N oplasme kystique mucineux pancr atique pendant la grossesse : que faut-il faire ? Gynecol Obstet Invest 5(2) : 132, 2013 Tsai R, Raptis C, Fowler KJ, et al : IRM de l'appendicite suspect e pendant la grossesse : accord interradiologue, interp tration ind termin e et la signification de la non-visualisation de l'appendice. Br J Radiol 90 : 1079, 2017 Twickler OM, Cunningham FG : Troubles du syst me nerveux central dans la pr clampsie et l' clampsie. Dans Lyall F, Belfort M (eds) : Pr - clampsie tiologie et pratique clinique. Cambridge, Cambridge University Press, 2007, p. 424 Twickler OM, Reichel T, McIntire DO, et al : Mesures du ventricule et de la citerne magna du syst me nerveux central f tal par imagerie par r sonance magn tique. Am J Obstet Gynecol 187:927, 2002 Twickler OM, Setiawan AT, Evans R, et al : Imagerie de la thrombophl bite septique puerp rale : une comparaison prospective de l'imagerie IRM, de la tomodensitom trie et de l' chographie. AJR Am J RoentgenoIt169 :t1t039, 1997 Vadeyar SH, Moore RJ, Strachan BK, et al : Effet de l'imagerie par r sonance magn tique f tale sur les mod les de fr quence cardiaque f tale. Am J Obstet Gynecol 182:666, 2000 van Mens TE, Scheres LJ, de Jong PG, et al : Imagerie pour l'exclusion de l'embolie pulmonaire pendant la grossesse. Syst me de base de donn es Cochrane Rev 1 :CD011053, 2017 Victoria T, Johnson AM, Edgar JC, et al : Comparaison entre l'IRM 1.5-T et 3-T pour l'imagerie f tale : y a-t-il un avantage l'imagerie avec une intensit de champ plus lev e ? AJR Am J Roentgenol 206 : 195, 2016 Vilos GA, Ternamian A, Dempster J, et al : Entr e laparoscopique : une revue des techniques, des technologies et des complications. J Obstet Gynaecol Can 29:433,t2007 Wagner LK, Lester RG, Saldana LR : Exposition de la patiente enceinte aux rayonnements diagnostiques. Philadelphie, Medical Physics Publishing, 1997 Wang L, YutJM, Wang YS, et al : La lymphoscintigraphie pr op ratoire pr dit l'identification r ussie mais n'est pas n cessaire dans la biopsie des ganglions lymphatiques sentinelles dans le cancer du sein. Ann Surg Oncol 14(8) :2215,t200 Webb KE, Sakhel K, Chauhan SP, el al : Masse annexielle pendant la grossesse : une revue. Am J Perinatol 32(11):1010, 2015 White WlvI, Zite NB, Gash J, et l : Tomographie informatis e faible dose pour l' valuation de la douleur Aank dans la population enceinte. J EndoutoI21:1255, 2007 WO JY, Viswanathan AN : Impact de la radioth rapie sur la fertilit , la grossesse et les r sultats n onatals chez les patientes atteintes de cancer. Int J Radiat Oncol Bioi Phys 3(5) :1304,T2009 Wortman A, Miller DL, Donahue TF, et al : Embolisation de l'h morragie r nale pendant la grossesse. Obstet Gynecol 121(Pt 2 Supplt1) :480, 2013 Zanotti-Fregonara P, Hindie E : R alisation d'examens de m decine nucl aire chez les femmes enceintes. Phys Med 43:159,t2017 Zanzonico PB : Dosim trie interne des rayonnements radionucl ides : un examen des concepts de base et des d veloppements r cents. J Nucl Med 41t :297,t2000 Zaretsky M, McIntire 0, Twickler OM : Faisabilit de l' tude anatomique f tale et pelvienne maternelle par imagerie par r sonance magn tique terme. Am J Obstet Gynecol 189:997, 2003a Zaretsky M, Reichel TF, McIntire DO, et al : Comparaison de l'imagerie par r sonance magn tique l' chographie dans l'estimation du poids la naissance terme. Am J Obstet GynecoIt189:1017, 2003b Zeeman GG, Cipolla MJ, Cunningham FG : (patho)physiologie c r brovasculaire dans la pr clampsie. Dans Taylor RN, Roberts JM, Cunningham FG, et al (eds) : Chesley's Hypertensive Disorders in Pregnancy, 4e d. Amsterdam, Elsevier, 2014, p 269 Zeeman GG, Hatab M, Twickler D : Changement
Obstétrique de Williams	s de rang dans le sang c r bral maternel pendant la grossesse. Am J Obstet Gynecol 189:968,T2003 OBST TRICALSOINS INTENSIFS .................... 915 D ME PULMONAIRE AIGU ...................... 917 SYNDROME DE D TRESSE RESPIRATOIRE AIGU ........ 918 SYNDROME DE SEPSIS .............................. 921 TRAUMATISME....................................... 925 BLESSURE THERMIQUE............................... 930 R ANIMATION CARDIO-RESPIRATOIRE............. 931 La femme enceinte est expos e la m me possibilit d'injure qu' d'autres moments, le pronostic n' tant pas naturellement alt r , sauf qu'il y a un avortement. -J. Whitridge Williams (1903) ces observations faites il y a plus d'un si cle sont moins applicables aux femmes enceintes gravement malades en raison des capacit s actuelles de soins intensifs. Par exemple, les troubles m dicaux, chirurgicaux et obst tricaux graves qui compliquent la grossesse sont souvent pris en charge par une quipe multidisciplinaire pour une prise en charge optimale. Il va de soi que les obst triciens et les autres membres de l' quipe de soins de sant doivent avoir une connaissance pratique des consid rations uniques pour les femmes enceintes. Parmi ceux abord s au chapitre 46, citons les changements physiologiques induits par la grossesse, les alt rations des valeurs de laboratoire normales et la prise en compte du deuxi me patient, le f tus. Comme ces femmes gravement malades sont g n ralement jeunes et en bonne sant , leur pronostic est g n ralement meilleur que celui de nombreuses autres patientes admises dans des unit s de soins intensifs (USI) (Gafney, 2014). Aux tats-Unis, chaque ann e, 1 3 % des femmes enceintes ont besoin de services de soins intensifs. le risque de d c s lors de ces admissions varie de 2 11 % (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017b). les tuyaux pr sentant des complications associ es la grossesse - en particulier) les h morragies et l'hypertension - ont le plus besoin de soins intensifs (Chantry, 2015 ; Gafney, 2014 ; Guntupalli, 2015a,b). Cela dit, de nombreuses admissions antepartum sont pour des raisons non obst tricales, notamment le diab te, la pneumonie ou l'asthme, les maladies cardiaques, l'hypertension chronique, la py lon phrite et la thyrotoxicose (Guntupalli, 2015b ; Zeeman, 2006). De plus, des soins intensifs intrapartum et post-partum pour les troubles hypertensifs, les h morragies, la septic mie ou les complications cardiopulmonaires sont souvent n cessaires. Dans les cas d'h morragie potentiellement mortelle, des interventions chirurgicales peuvent tre n cessaires, et la proximit d'une salle d'op ration d'accouchement est primordiale. Pour les femmes qui n'ont pas accouch , le bien- tre du f tus est galement mieux servi par cette proximit , en particulier parce que beaucoup sont n es pr matur ment (Kilpatrick, r2016). Organisation des soins intensifs e concept et d veloppement des soins intensifs pour tous les aspects de la m decine et de la chirurgie a commenc dans les ann es 1960. Les National Institutes of Health ont tenu une conf rence de consensus (1983) et la Society of Critical Care Medicine (1988, 1999) a par la suite tabli des lignes directrices pour les unit s de soins intensifs. Particuli rement pertinentes pour l'obst trique, ces unit s co teuses ont entra n l' volution d'une unit de soins interm diaires par paliers. Ces derni res unit s ont t con ues pour des patients qui ne n cessitaient pas de soins intensifs, mais qui avaient besoin d'un niveau de soins plus lev que celui fourni dans un service g n ral. L'American College of Critical Care Medicine et la Society of Critical Care Medicine (1998) ont publi des lignes directrices pour ces unit s (tableau TABLEAU 47-1 . Lignes directrices sur les affections qui pourraient tre admissibles des soins interm diaires Cardiaque : en cas d'infarctus possible, d'infarctus stable, d'arythmies stables, d'insuffisance cardiaque congestive l g re mod r e, d'urgence hypertensive sans l sion des organes cibles Pulmonaire : patients stables pour le sevrage et la ventilation chronique, patients susceptibles d' tre incapables d'une insuffisance respiratoire qui sont par ailleurs stables Neurologique : syst me nerveux central stable, affections neuromusculaires ou neurochirurgicales qui ferment la surveillance Surdosage m dicamenteux : h modynamiquement stable Gastro-intestinal : saignement stable, insuffisance h patique avec signes vitaux stables Endocrinien : acidoc tose diab tique, thyrotoxicose n cessitant une surveillance fr quente Chirurgie : postop ratoire la suite d'interventions majeures ou de complications n cessitant une surveillance troite Divers : septic mie pr coce, patients n cessitant des liquides intraveineux troitement titr s, femmes enceintes Donn es de Nasraway, 1998 . Bien que l' volution des soins intensifs pour les patientes obst tricales ait g n ralement suivi les d veloppements d crits ci-dessus, il n'ex
Obstétrique de Williams	iste pas de lignes directrices sp cifiques. La plupart des h pitaux utilisent un m lange de ces concepts et, en g n ral, les unit s peuvent tre divis es en trois types. Tout d'abord, dans la plupart des h pitaux, les femmes gravement malades sont transf r es dans des unit s de soins intensifs m dicales ou chirurgicales op r es par des sp cialistes souvent certifi s en m decine de soins intensifs. Les admissions ou les transferts dans ces unit s sont sp cifiques la situation et bas s sur l'acuit des soins n cessaires et sur la capacit de l' tablissement les fournir. Par exemple, les femmes enceintes qui ont besoin d'une assistance ventilatoire, d'une surveillance invasive ou d'un soutien pharmacologique de la circulation sont g n ralement transf r es dans une unit de soins intensifs (Chantry, 2015). Un autre exemple est l'unit de soins intensifs neurologiques (Sheth, 2012). Dans une tude ant rieure portant sur plus de 25 tablissements de soins tertiaires, environ 0,5 % des patientes en obst trique ont t transf r es dans ces types d'unit s de soins intensifs (Zeeman, 2006). Un deuxi me type est l'unit de soins interm diaires obst tricaux, parfois appel e unit de soins de haute d pendance (HDU). On en trouve un exemple l'h pital Parkland. Situ dans l'unit de travail et d'accouchement, il dispose de salles d sign es par du personnel exp riment . Le syst me deux niveaux int gre les directives pour les soins interm diaires et intensifs. Les soins sont prodigu s par des sp cialistes en m decine maternelle et f tale et des infirmi res ayant de l'exp rience en obst trique des soins intensifs. Au besoin, cette quipe est largie pour inclure d'autres obst triciens et anesth siologistes, des hospitaliers, des oncologues gyn cologiques, des pneumologues, des cardiologues, des chirurgiens et d'autres sursp cialistes m dicaux et chirurgicaux (Stevens, 2015). De nombreux centres de soins tertiaires ont mis sur pied des unit s de soins interm diaires similaires et utilisent un triage s lectionn vers les unit s de soins intensifs. Lignes directrices Enfin, les unit s de soins intensifs obst tricales sont des unit s de soins intensifs complets, mais sont exploit es par le personnel d'obst trique et d'anesth sie de l'unit de travail et d'accouchement. Seuls quelques services obst tricaux ont ces capacit s (Zeeman, 2003, 2006). Pour les petits h pitaux, le transfert vers une unit de soins intensifs m dicaux ou chirurgicaux est g n ralement pr f rable, et parfois le transfert vers un autre h pital est n cessaire. , les indications d'admission dans ces types d'unit s de soins intensifs varient, mais la composition des patients de ces unit s est semblable (tableau 47-2). L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017b) a r sum la mise en uvre critique des soins obst tricaux en fonction de la taille de l'h pital et des installations techniques. Les donn es obtenues pendant la grossesse avec cath t risme de l'art re pulmonaire (CAP) ont norm ment contribu la compr hension de l'h modynamique normale de la grossesse et de la physiopathologie des affections obst tricales courantes. Il s'agit notamment de la pr clampsie- clampsie, du syndrome de d tresse respiratoire aigu , TABLEAU 47-2. Comparaison de l'acuit de la combinaison de patients pour les soins intensifs obst tricaux indiqu e en pourcentage de l'unit de soins chirurgicaux.lCUFacteur {n = 483)a {n = 81,3)b pour de tels transferts doit suivre le Directives de la loi sur le traitement et le travail (EMTALA). Selon l'American Academy of Pediatrics et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017), la surveillance minimale requise pour un patient gravement malade pendant le transport comprend l'oxym trie de pouls continue, l' lectrocardiographie et l' valuation r guli re des signes vitaux. Ils doivent avoir un acc s veineux s curis , et ceux qui sont ventil s m caniquement doivent avoir la position de la sonde endotrach ale confirm e et s curis e. Le d placement ut rin gauche et l'oxyg ne suppl mentaire sont appliqu s r guli rement pendant le transport des patientes antepartum. La surveillance continue de la fr quence cardiaque f tale ou tocodynamique est individualis e. Li s la pr valence 0,2 2 aDonn es de Zeeman, 2003.bDonn es de Baskett, 2009 ; Keizer, 2006 ; Paxton, 2014 ; Petit, 201n2 ; Stevens, 2006 ; Vasquez, 2007. (Les colonnes d'indications ne totalisent pas 100 % parce que certains diagnostics ne sont pas r pertori s. et l'embolie amnionique (Clark, 1988, 1995, 1997 ; Cunningham, 1986, 1987 ; Hankins, 1984, 1985). De plus, en raison de ces tudes, la plupart ont conclu qu'une telle surveillance est rarement n cessaire (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013 ; Gidwani, 2013 ; Magder, 2015). Chez les patientes non obst tricales, des essais randomis s portant sur pr s de 5000 sujets n'ont montr aucun avantage avec le SAA (Harvey, 2005 ; Institut national du c ur, des poumons et du san
Obstétrique de Williams	g, 2006 ; Sandham, 2003). Selon une revue de la base de donn es Cochrane, aucun essai randomis n'a utilis le CAP pour la prise en charge de la pr clampsie (Li, 2012). es m canismes, avantages et risques globaux ont r cemment t examin s par Magder (2015). Les formules de calcul de certains param tres h modynamiques sont pr sent es dans le Tableau 47-3. Ces mesures peuvent tre index es en fonction de la taille corporelle en divisant par la surface corporelle (BSA). Des valeurs normales pour les adultes non enceintes sont utilis es, mais avec la mise en garde qu'elles ne refl tent pas n cessairement les changements induits par la perfusion ut roplacentaire plus passive . Dans une tude marquante, Clark et ses coll gues (1989) ont utilis le CAP pour obtenir des mesures cardiovasculaires chez des femmes enceintes en bonne sant et de nouveau chez ces m mes femmes lorsqu'elles n' taient pas enceintes (Chap. 4, p. 62). tant donn que l'augmentation du volume sanguin et du d bit cardiaque est compens e par une diminution de la r sistance vasculaire et une augmentation du pouls, les performances ventriculaires restent dans la plage normale terme. Les complications cardiaques sont une indication fr quente de l'admission en soins intensifs des femmes enceintes (Guntupalli, 2015b). L' valuation de l'onction cardiaque est fr quemment r alis e l'aide de l' chocardiographie. Cette technologie est indispensable pour interroger l'anatomie cardiaque et en particulier l'onction ventriculaire droite (Krishnan, 2015 ; hiele, 2015). Elle est examin e plus en d tail au chapitre 49 (p. 951), et certaines valeurs normales sont num r es dans l'annexe (p. 1261). Une connaissance pratique de la physiologie cardiovasculaire pendant la grossesse est primordiale pour comprendre la physiopathologie des complications gestationnelles discut e plus loin dans ce chapitre et tout au long du livre. TABLEAU 47-3. Formules pour calculer divers param tres cardiopulmonaires BSA = surface corporelle (m2) ; CVP = pression veineuse centrale (mm Hg) ; DBP = pression art rielle diastolique ; FC = fr quence cardiaque (battements/min) ; MAP = pression art rielle syst mique moyenne (mm Hg) ; MPAP = pression art rielle pulmonaire moyenne (mm Hg) ; PCWP = pression du coin capillaire pulmonaire (mm Hg) ; TAS = pression art rielle systolique. Soins intensifs et traumatologie 91,7 L'incidence de l' d me pulmonaire compliquant la grossesse est en moyenne de 1 accouchement sur 500 dans les centres de r f rence tertiaires. Les deux causes g n rales sont : (1) cardiog nique, c'est- -dire un d me hydrostatique caus par des pressions hydrauliques capillaires pulmonaires lev es, et (2) non cardiog nique, c'est- -dire un d me de perm abilit caus par des l sions capillaires endoth liales et pith liales alv olaires. Pendant la grossesse, l' d me pulmonaire non cardiog nique est plus fr quent. Dans l'ensemble, les tudes sur les gravides indiquent que plus de la moiti des personnes qui d veloppent un d me pulmonaire pr sentent un certain degr de syndrome de septic mie en conjonction avec une tocolyse, une pr clampsie s v re ou une h morragie obst tricale associ e un traitement vigoureux (O'Dwyer, 2014 ; Hornton, 2011). Bien que l' d me pulmonaire cardiog nique soit moins fr quent, les causes pr cipitantes courantes comprennent la r animation pour h morragie et le traitement vigoureux du travail pr matur . Dans une tude, les causes chez 51 femmes atteintes d' d me pulmonaire taient l'insuffisance cardiaque, le traitement tocolytique, la surcharge de luid iatrog ne et la pr clampsie (Sciscione, 2003). Dans une autre tude, plus de la moiti des cas taient associ s la pr clampsie, et les trois autres causes avaient une r partition gale (Hough, 2007). Dans une autre tude portant sur 53 cas, 83 % taient caus s par des troubles hypertensifs, 11 % par des troubles cardiaques et 6 % par une septic mie (O'Dwyer, 2015). Bien qu'elle soit moins couramment utilis e aujourd'hui, la th rapie tocolytique avec des m dicaments mim tiques tait une certaine poque la cause de jusqu' 40 % des cas d' d me pulmonaire (DiFederico, 1998 ; Gandhi, 2014 ; Jenkins, 2003). L'activation endoth liale est le d nominateur commun associ la pr clampsie, au syndrome de septic mie et l'h morragie aigu - ou souvent une combinaison de ceux-ci - et ce sont les facteurs pr disposant les plus courants l' d me pulmonaire (T able 47-4). Comme nous l'avons vu, ces sc narios cliniques sont souvent associ s des corticost ro des administr s pour induire une pneumologie f tale TABLEAU 47-4. Quelques causes et facteurs associ s de l' d me pulmonaire pendant la grossesse d me de perm abilit non cardiog nique : activation endoth liale avec fuite capillaire-alv olaire Syndrome de septic mie : py lon phrite, m triteTraitement tocolytique : -mim tiques, MgS04 d me pulmonaire cardiog nique : insuffisance myocardique avec maturation associ e un remplacement vigou
Obstétrique de Williams	reux du luid et un traitement tocolytique (Thornton, 2011). Les 3-agonistes parent raux sont indiscutablement li s l' d me pulmonaire. Des tudes ont galement associ le sulfate de magn sium administr pour la pr clampsie (Gandhi, 2014 ; Wilson, 2014 ; Xiao, 2014). Le traitement combin est galement causal. Dans une tude portant sur pr s de 800 femmes ayant re u du sulfate de magn sium pour le travail pr matur , 8 % ont d velopp un d me pulmonaire, et la moiti de ce groupe a galement re u terbutaline (Samol, 2005). L'insuffisance ventriculaire provoquant un d me pulmonaire pendant la grossesse est g n ralement associ e une forme d'hypertension gestationnelle. Bien qu'elle puisse tre due des anomalies anatomiques cong nitales ou acquises, la dysfonction diastolique est souvent due l'hypertension chronique, l'ob sit ou aux deux (Jessup, 2003 ; Kenchaiah, 2002). Chez ces femmes, l'hypertension systolique aigu exacerbe la dysfonction diastolique et provoque un d me pulmonaire (Dennis, 2012 ; Gandhi, 2001). Il convient de noter que l'hypertrophie concentrique et excentrique est deux trois fois plus fr quente chez les femmes noires que chez les femmes blanches (Drazner, 2005). Dans une tude cas-t moins portant sur 28 gravidas atteints de pr clampsie et d' d me pulmonaire, la moiti d'entre eux n' taient pas excouch s (Gandhi, 2014). Chez les femmes atteintes d'une cardiomyopathie sous-jacente, l'insuffisance cardiaque est souvent pr cipit e par la pr clampsie, l'hypertension, l'h morragie et l'an mie, ainsi que par la septic mie puerp rale (Cunningham, 1986 ; Sibai, 1987). Dans beaucoup d'entre eux, lorsque l' chocardiographie est effectu e plus tard, la fonction systolique est normale, mesur e par la fraction d' jection, mais des preuves de dysonction diastolique peuvent souvent tre trouv es (Aurigemma, 2004). L'utilisation du peptide natriur tique c r bral (BNP) n'a pas t valu e de mani re approfondie pendant la grossesse (Seror, 2014). Sa neurohormone est s cr t e par les myocytes et les fibroblastes du ventricule, avec une distension observ e dans l'insuffisance cardiaque. Chez les patientes non enceintes, les valeurs < 100 pgl mL ont une excellente valeur pr dictive n gative, et les niveaux >500 pg/mL ont une excellente valeur pr dictive positive. Il est probl matique que les niveaux soient souvent de 100 500 pg/mL, et donc non diagnostiques (Ware, 2005). Les valeurs du BNP N-terminal et du peptide natriur tique auriculaire (ANP) sont toutes deux lev es avec la pr clampsie (Szabo, 2014 ; Tihtonen, 2007). cette question est examin e plus en d tail au chapitre 4 (p. 63), et les valeurs normales pour la grossesse sont donn es dans l'annexe (p. 1259). L' d me pulmonaire aigu n cessite des soins d'urgence. Le furos mide est administr des doses intraveineuses de 20 40 mg en association avec un traitement pour contr ler l'hypertension s v re. La poursuite du traitement d pend du fait que la femme soit ante-partum ou post-partum. Un f tus vivant interdit l'utilisation de m dicaments cardioactifs qui pourraient rapidement r duire la r sistance p riph rique et, son tour, diminuer gravement la circulation ut roplacentaire. La cause de l'insuffisance cardiog nique est d termin e par l' chocardiographie, qui aidera orienter le traitement ult rieur. L' d me pulmonaire aigu n'est pas, en soi, une indication pour un accouchement par c sarienne d'urgence. Une l sion pulmonaire aigu qui provoque une forme de perm abilit s v re, d' d me pulmonaire et d'insuffisance respiratoire est appel e syndrome de d tresse respiratoire aigu (SDRA). Il s'agit d'un continuum physiopathologique allant de l'insuffisance pulmonaire l g re la d pendance des concentrations lev es d'oxyg ne inspir et la ventilation m canique. Il n'existe pas de crit res uniformes pour son diagnostic, de sorte que l'incidence est rapport e de mani re variable pour la grossesse. Dans une enqu te men e aupr s de l' chantillon national de patients hospitalis s, 2808 femmes enceintes atteintes de SDRA ont t identifi es (Rush, 2017). L'incidence variait de 36 60 cas pour 100 000 naissances, et le taux de mortalit maternelle tait de 9 %. Dans sa forme la plus extr me, n cessitant une assistance ventilatoire, le taux de mortalit associ est de 45 %. Ce taux peut atteindre 90 % s'il est caus ou compliqu par une septic mie (Phua, 2009). Bien que les gravidas soient plus jeunes et g n ralement en meilleure sant que l'ensemble de la population, ils ont toujours des taux de mortalit de 25 40 % (Catanzarite, 2001 ; Cole, 2005). Enfin, si le SDRA se d veloppe antepartum, le taux de mortalit p rinatale est d'autant plus lev . La plupart des chercheurs d finissent le SDRA comme des iniltrates pulmonaires document s par radiographie, un rapport entre la tension art rielle en oxyg ne et la fraction d'oxyg ne inspir (Pao2 :Fio2) <200, et aucun signe d'insuffisance cardiaque (Mallampalli, 2010 ; hompson, 2017)
Obstétrique de Williams	. R vis e par consensus international, la Dinition de Berlin a t d crite par le groupe de travail sur la d finition de l'ARDS (2012) et comprend les cat gories de l g re, mod r e et s v re. ce jour, pour la plupart des tudes interventionnelles, un diagnostic de maladie pulmonaire aigu est pos lorsque le rapport Pao2 :Fio2 est de <300 et est associ une dyspn e, une tachypn e, une d saturation en oxyg ne et des infiltrats pulmonaires radiographiques (Wheeler, 2007). Le SDRA est une description physiopathologique qui commence par une l sion pulmonaire aigu de diverses causes (tableau 47-5). Chez les femmes enceintes TABLEAU 47-5. Quelques causes de l sions pulmonaires aigu s et d'insuffisance respiratoire chez les femmes enceintes Pneumonie : bact rienne, virale, aspiration Syndrome de septic mie : chorioamnionite, py lon phrite, infection puerp rale, avortement septique H morragie : choc, transfusion massive, transfusion- Embolie : liquide amnionique, maladie trophoblastique, air, graisse Donn es de Cole, 2005 ; Duarte, 2014 ; Golombeck, 2006 ; Lapinsky, 2015 ; Martin, 2006 ; Sheffield, 2005 ; Sibai, 20104 ; Snyder, 201n3 ; Zeeman, 2003, 2006. les femmes, la septic mie et la pneumonie infectieuse difuse sont les deux causes les plus courantes de SDRA en monoth rapie. La py lon phrite, l'infection pelvienne puer perale et la chorioamnionite sont les causes les plus fr quentes de septic mie. Comme nous l'avons vu la page 917, la pr clampsie s v re et l'h morragie obst tricale sont galement souvent associ es un d me de perm abilit . Il est important de noter que plus de la moiti des femmes enceintes atteintes de SDRA pr sentent une combinaison de septic mie, d'h morragie, de choc et de surcharge lumineuse. La contribution de l'insuffisance pulmonaire aigu li e la tranosion (TAIl) n'est pas claire (Chap. 41, p. 791). Les l sions endoth liales dans les capillaires pulmonaires lib rent des cytokines qui recrutent les neutrophiles sur le site de l'inflammation. Ici, ils laborent plus de cytokines pour aggraver les l sions tissulaires. Le d veloppement du SDRA comporte trois tapes. Tout d'abord, la phase exsudative fait suite une l sion g n ralis e de l'endoth lium microvasculaire, y compris le syst me vasculaire pulmonaire, et il existe galement une l sion de l' pith lium alv olaire. Ceux-ci entra nent une augmentation de la capacit de perme capillaire pulmonaire, une perte ou une inactivation de surfactant, une diminution du volume pulmonaire et une d rivation vasculaire avec hypox mie art rielle qui en r sulte. Ensuite, la phase ibroproli rative commence g n ralement 3 4 jours plus tard et dure jusqu'au 21e jour. Enfin, la phase ibrotique r sulte de la gu rison, et malgr cela, le pronostic long terme de la fonction pulmonaire est tonnamment bon (Herridge, 2003 ; Levy, 2015). Avec une l sion pulmonaire, l' tat clinique d pend en grande partie de l'ampleur de l'agression, de la capacit la compenser et du stade de la maladie. Par exemple, peu de temps apr s la blessure initiale, les signes physiques sont absents, sauf peut- tre l'hyperventilation. Et au d but, l'oxyg nation art rielle est g n ralement ad quate. L'alcalose m tabolique l g re induite par la grossesse peut tre accentu e par l'hyperventilation. Avec l'aggravation, des signes cliniques et radiologiques d' d me pulmonaire, une diminution de la compliance pulmonaire et une augmentation de la d rivation sanguine intrapulmonaire deviennent apparentes. Un d me alv olaire et interstitiel progressif se d veloppe avec extravasation des cellules inflammatoires et des rythrocytes. Id alement, la l sion pulmonaire est identifi e ce stade pr coce, et le traitement sp cique est dirig vers l'agression sous-jacente. La progression ult rieure vers l'insuffisance respiratoire aigu est caract ris e par une dyspn e, une tachypn e et une hypox mie marqu es. Une perte suppl mentaire de volume pulmonaire entra ne une aggravation de la compliance pulmonaire et une augmentation de la d rivation. Des anomalies difuses sont entendues l'auscultation, et une radiographie thoracique met en vidence une atteinte pulmonaire bilat rale (Fig. ce stade, la blessure serait normalement mortelle en l'absence d'assistance ventilatoire. Lorsque le shunt d passe 30 %, une hypox mie r fractaire s v re se d veloppe avec une acidose m tabolique et respiratoire qui peut entra ner une irritabilit myocardique, un dysfonctionnement et un arr t cardiaque. La r duction des taux de mortalit par SDRA a r sult des progr s r alis s dans les soins aux personnes gravement malades (Levy, 2015). Il faut porter une attention particuli re : (1) reconna tre et traiter les troubles m dicaux et chirurgicaux sous-jacents, (2) minimiser les proc dures et leurs complications, (3) administrer une prophylaxie contre la thromboembolie veineuse, les saignements gastro-intestinaux, l'aspiration et l'infection du cath ter veineux central, (4) diagnostiquer rapidem
Obstétrique de Williams	ent les infections nosocomiales et (5) fournir une nutrition ad quate. FIGURE 47-1 Radiographie thoracique ant ropost rieure d'une femme enceinte du deuxi me trimestre pr sentant une opacification bia euse parenchymateuse et pleurale marqu e secondaire un syndrome de d tresse respiratoire aigu (SDRA) d une py lon phrite. Dans les cas de l sions pulmonaires aigu s graves, l'oxyg nation ad quate des tissus p riph riques est quilibr e par rapport aux man uvres qui aggravent davantage les l sions pulmonaires. Au moins intuitivement, l'augmentation de l'apport d'oxyg ne devrait produire une augmentation correspondante de l'absorption tissulaire, mais cela est difficile mesurer. Le soutien de la perfusion syst mique avec des cristaux intraveineux et du sang est imp ratif. Comme nous l'avons vu pr c demment, l'essai men par le National Heart, Lung, and Blood Institute (2006) a montr que l'utilisation d'un cath ter art riel pulmonaire n'am liorait pas les r sultats. Parce que la septic mie est courante dans les l sions pulmonaires, un traitement antimicrobien vigoureux est administr pour l'infection et tous les tissus n crotiques sont d brid s. L'apport d'oxyg ne peut tre consid rablement am lior par la correction de l'an mie. Sp ciquement, chaque gramme d'h moglobine contient 1,25 ml d'oxyg ne lorsqu'il est satur 90 %. En comparaison, l'augmentation de la P02 art rielle de 100 200 mm Hg entra ne le transport de seulement 0,1 mL d'oxyg ne suppl mentaire pour 100 mL de sang. Les objectifs raisonnables dans les soins la femme atteinte de l sions pulmonaires graves sont d'atteindre une Pao2 de 60 mm Hg ou une saturation en oxyg ne de 90 % en utilisant une teneur en oxyg ne inspir e < 50 % et des pressions expiratoires positives < 15 mm Hg. En ce qui concerne la grossesse, la question de savoir si l'accouchement du f tus am liore l'oxyg nation maternelle reste controvers e (Mallampalli, 2010). Dans une tude portant sur 29 femmes subissant une ventilation m canique, 10 ont accouch alors qu'elles taient intub es (Lapinsky, 2015). Cela a t associ une am lioration modeste de la fonction respiratoire chez peut- tre la moiti , mais aucun facteur n'a t identifi pour pr dire un meilleur pronostic. La ventilation non invasive, c'est- -dire la ventilation pression positive par masque facial, peut tre efficace chez certaines femmes aux premiers stades de l'insuffisance pulmonaire (Duarte, 2014). L'intubation pr coce est pr f r e dans la gravide si une insuffisance respiratoire est plus probable qu'improbable, et surtout si elle semble imminente. De nombreuses formules efficaces pour la ventilation m canique sont utilis es, et initialement un volume courant :; 6 mLlkg est optimal (Levy, 2015 ; Schwaiberger, 2016). La ventilation par oscillation haute fr quence (HFOV) est controvers e dans le SDRA (Ferguson, 2013 ; Slutsy, 2013). Des ajustements sont faits pour obtenir un Paoz>60 mm Hg ou une saturation en oxyg ne de l'h moglobine de 290 pour cent et un Pacoz de 35 45 mm Hg. Des niveaux inf rieurs pour Paoz sont vit s, car la perfusion placentaire peut tre alt r e (Levinson, 1974). Pour les femmes qui ont besoin d'une ventilation pendant une p riode prolong e, le taux de mortalit maternelle est de 10 20 %. Dans une tude portant sur 51 de ces femmes, pr s de la moiti souffraient de pr clampsie s v re et la plupart n cessitaient une intubation post-partum. Onze ont t mis au monde alors qu'ils taient ventil s, et six autres ont re u leur cong sans tre livr s (Jenkins, 2003). Il y a eu deux d c s maternels, dont une femme d c d e des suites d'un traitement tocolytique. Dans trois autres rapports, les taux de mortalit maternelle variaient de 10 25 % (Chen, 2003 ; Lapinsky, 2015 ; Schneider, 2003). Dans la plupart des cas, l'accouchement n'a pas am lior l'issue maternelle. En cas de l sions pulmonaires graves et de fractions de d rivation intrapulmonaires lev es, il peut ne pas tre possible de fournir une oxyg nation ad quate avec les pressions ventilatoires habituelles, m me avec 100 % d'oxyg ne. La pression expiratoire finale positive r ussit g n ralement diminuer le shunt en recrutant les alv oles affaiss es. de faibles concentrations de 5 15 mm Hg, la pression positive peut g n ralement tre utilis e en toute s curit . des niveaux plus lev s, une alt ration du retour veineux droit peut entra ner une diminution du d bit cardiaque, une diminution de la perfusion ut roplacentaire, une surdistension alv olaire, une baisse de la compliance et un barotraumatisme (Schwaiberger, 2016 ; Slutsky, 2013). Comme nous l'avons vu au chapitre 33 (p. 620), l'oxyg nation par membrane extracorporelle (MEC 0) a t utilis e avec succ s pour le syndrome d'aspiration n onatale du m conium. Des observations pr liminaires sugg rent qu'il pourrait tre utile chez les adultes atteints de SDRA (Brodie, 2011 ; Levy, 2015 ; Peek, 2009). L'utilisation de l'ECMO a t signal e chez des femmes
Obstétrique de Williams	enceintes. Dans une tude, 12 patients atteints d'insuffisance pulmonaire induite par l'inluenza ont t trait s par ECMO, et sur quatre d c s maternels, trois taient dus une h morragie li e l'anticoagulation (Nair, 2011). Dans une autre tude, la dur e du soutien chez quatre survivants tait de 2 28 jours (Cunningham, 2006). Dans une revue de 29 gravidas trait es, 80 % des cas taient dus au SDRA, et le taux de mortalit maternelle et p rinatale tait de 28 % (Anselmi, 2015). Les aspects techniques de l'ECMO ont t examin s par Brodie et Bacchetta (2011). La propension de la mol cule d'h moglobine lib rer de l'oxyg ne est d crite par la courbe de dissociation de l'oyh moglobine (Fig. 47-2). des fins cliniques, la courbe peut tre divis e en une courbe d'association d'oxyg ne sup rieure repr sentant l'environnement alv olaire-capillaire et une partie inf rieure de dissociation de l'oxyg ne repr sentant l'environnement tissulaire-capillaire. Les d calages de la courbe ont leur plus grand effet dans la partie abrupte parce qu'ils affectent l'apport d'oxyg ne. Une merde vers la droite est associ e une diminution de l'ainit de l'h moglobine pour l'oxyg ne et donc une augmentation de l'oxyg ne tissulaire-capillaire :0 60= :l FIGURE 47-2 Courbe de dissociation de l'oxyh moglobine. Avec une tension d'oxyg ne plus lev e (Pao2) dans les alv oles pulmonaires, l'h moglobine adulte est satur e au maximum par rapport celle une tension d'oxyg ne plus faible dans les capillaires tissulaires. Notez qu' n'importe quelle tension d'oxyg ne donn e, l'h moglobine f tale transporte plus d'oxyg ne que l'h moglobine adulte, comme indiqu par le pourcentage de saturation. changer. Les d calages vers la droite sont produits par l'hypercapnie, l'acidose m tabolique, la fi vre et l'augmentation des taux de 2,3-diphosphoglyc rate. Pendant la grossesse, la concentration rythrocytaire de 2,3-diphosphoglyc rate est augment e d'environ 30 %. Cela favorise l'apport d'oxyg ne au f tus et aux tissus p riph riques maternels. L'h moglobine f tale a une teneur en oxyg ne plus lev e que l'h moglobine adulte. Comme le montre la figure 47-2, sa courbe est positionn e gauche de la courbe adulte. Pour atteindre une saturation en h moglobine de 50 %, le Paoz doit tre de 27 mm Hg chez la m re contre seulement 19 mm Hg chez le f tus. Dans des conditions physiologiques normales, le f tus est constamment sur la partie de dissociation, ou tissu, de la courbe. M me en cas de maladie pulmonaire maternelle s v re et de tr s faibles niveaux de Paoz, le d placement de l'oxyg ne vers les tissus f taux est favoris . Un autre exemple de cela vient des femmes enceintes qui vivent en haute altitude. Ici, malgr un Paoz maternel de seulement 60 mm Hg, le Paoz f tal est quivalent celui des f tus au niveau de la mer (Subrevilla, 1971). Bien que les r sultats de la mortalit soient similaires, une gestion conservatrice plut t que lib rale des fluides est associ e une diminution du nombre de jours de ventilation m canique (Wiedemann, 2006). Certains changements physiologiques induits par la grossesse pr disposent un risque accru d' d me de perm abilit la suite d'un traitement liquidien vigoureux. La pression oncotique collo dale (COP) est d termin e par la concentration d'albumine s rique, et 1 gl dL exerce une pression d'environ 6 mm Hg. Comme nous l'avons vu au chapitre 4 (p. 68), les concentrations s riques d'albumine chutent normalement pendant la grossesse. Il en r sulte une baisse de la pression oncotique de 28 mm Hg chez la femme non enceinte 23 mm Hg terme et 17 mm Hg la puerp ralit (Benedetti, 1979 ; Dennis, 2012). Dans le cas de la pr clampsie, l'activation endoth liale avec fuite provoque une perte d'albumine extravasculaire et une baisse des taux d'albumine s rique. En cons quence, dans ces cas, 14 mm Hg post-partum (Zinaman, 1985). Ces changements ont un effet clinique significatif sur le gradient pression oncotique collo dale/pression cun iforme. Normalement, cette pente d passe 8 mm Hg. Cependant, lorsqu'il est de 4 mm Hg ou moins, le risque d' d me pulmonaire augmente. Aucun avantage n'est obtenu par l'albumine plut t que par les perfusions de cristallo des chez ces femmes (Uhlig, 2014). Ces associations ont t examin es par Dennis et Solnordal (2012). Aucune tude de suivi long terme ne porte sur les gravidas qui se r tablissent du SDRA. Chez les sujets non enceintes, les risques d'alt ration de la fonction cognitive globale 3 et 12 mois sont significatifs (Pandharipande, 2013). Les donn es provenant de patientes non enceintes indiquent une interruption de 1 2 ans avant que l'activit normale de base ne soit r tablie chez tous. Dans une tude de suivi de 5 ans, Herridge et ses associ s (201r1) ont signal une fonction pulmonaire normale, mais une limitation significative de l'exercice, des s quelles physiques et psychologiques, une diminution de la qualit de vie physique et une utilisation a
Obstétrique de Williams	ccrue des services de soins de sant . Ce syndrome est induit par une r ponse inflammatoire syst mique aux bact ries ou aux virus ou leurs sous-produits tels que les endotoxines ou les exotoxines. La s v rit du syndrome est un continuum ou spectre 47-3). Selon les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), la septic mie a caus 6,2 % des d c s li s la grossesse aux tats-Unis de 201r1 2013 (Creanga, 2017). Il s'agissait galement d'une cause importante de mortalit maternelle dans le Michigan et au Royaume-Uni (Bauer, 2015 ; 110hamed-Ahmed, 2015 ; Nair, 2015). Les infections qui causent le plus souvent le syndrome de septic mie en obst trique sont la py lon phrite (Chap. 53, p. 1028), la chorioamnionite et la septic mie puerp rale (Chap. 37, p. 667), l'avortement septique (Chap. 18, p. 351) et la fasciite n crosante (Chap. 37, p. 671). Dans le cas d'une septic mie s v re, le taux de mortalit chez les patientes non enceintes est de 20 35 % et de 40 60 % en cas de choc septique (Angus, 2013 ; Munford, 2015). Apr s choc, le taux de mortalit pendant la grossesse est de 30 % (Mabie, 1997 ; Snyder, 2013). Cela dit, le risque de mortalit maternelle d la septic mie est consid rablement sous-estim (Bauer, 2015 ; Chebbo, 2016 ; Mohamed-Ahmed, r2015). La plupart de ce que l'on sait sur la pathogen se du sepsis provient de l' tude du lipopolysaccharide-LPS ou de l'endotoxine (Munford, 2015). La fraction lipidique A est li e par des cellules sanguines mononucl aires, s'internalise et stimule la lib ration de m diateurs et une s rie de perturbations complexes en aval. Les aspects cliniques du syndrome de septic mie se manifestent lorsque des cytokines sont lib r es qui ont des actions endocriniennes, paracrines et autocrines (Angus, 2013 ; Singer, 2016). Bien que le syndrome de septic mie en obst trique puisse tre caus par plusieurs agents pathog nes, la plupart des cas repr sentent un petit groupe. Par exemple, la py lon phrite compliquant la grossesse caus e par les esp ces Escherichia coli et Klebsiela est couramment associ e la bact ri mie et au syndrome de septic mie (Cunningham, 1987 ; Snyder, 2013). Et bien que les infections pelviennes soient g n ralement polymicrobiennes, les bact ries qui causent le syndrome de septic mie s v re sont souvent des ent robact ries productrices d'endotoxines, le plus souvent E coli (Eschenbach, 2015). Les autres agents pathog nes pelviens sont les streptocoques a robies et ana robies, les esp ces Bacteroides et les esp ces Clostridium. Certaines souches du groupe A 3-h molytique ) SIRS-fi vre, tachycardie, tachypn e, leucocytose, leucop nie t ::, Dysfonctionnement du syst me organiqueacidose, enc phalopathie, oligurie, hypox mie, coagulopathie FIGURE 47-3 Le syndrome de septic mie commence par un syndrome de r ponse inflammatoire syst mique (SIRS) en r ponse une infection qui peut voluer vers un choc septique. Les streptocoques et les staphylocoques dor s, y compris les souches r sistantes la m thicilline acquises dans la communaut (AR-SARM), produisent un superantig ne qui active les lymphocytes T pour provoquer rapidement toutes les caract ristiques du syndrome de septic mie - syndrome de choc toxique (Moellering, 2011 ; Soper, 2011). il est discut plus en d tail au chapitre 37 (p. 675). drome. Par exemple, les exotoxines de Clostridium pertingens ou sordellii, la toxine 1 du syndrome de choc toxique (TSST-1) de S au reus et l'exotoxine de type choc toxique des streptocoques h molytiques du groupe A 3 (Daif, 2009 ; Soper, 2011). Ces derni res exotoxines provoquent une n crose et une gangr ne tissulaires rapides et tendues, en particulier de l'ut rus post-partum, et peuvent provoquer un collapsus cardiovasculaire profond et la mort maternelle (Nathan, 1993 ; Sugiyama, 2010). Dans une tude examin e par la suite, le taux de mortalit maternelle d ces infections tait de 58 % (Yamada, 2010). Ainsi, le syndrome de septic mie commence par une r ponse inflammatoire dirig e contre les endotoxines et les exotoxines microbiennes (Angus, 2013). Les lymphocytes T CD4 et les leucocytes sont stimul s pour produire des compos s pro-inflammatoires qui comprennent le facteur de n crose tumorale-a (TNF-a), plusieurs interleukines, d'autres cytokines, des prot ases, des oxydants et de la bradykinine qui entra nent une temp te de cytokines (Russell, 2006). De nombreuses autres r actions cellulaires s'ensuivent, notamment la stimulation des compos s pro-inflammatoires et anti-inflammatoires, l'activit procoagulante, l'activation des g nes, la r gulation des r cepteurs et l'immunosuppression (Filbin, 2009 ; Moellering, 2011). Il est galement probable que l'interleukine-6 (IL-6) intervienne dans la suppression myocardique (Pathan, 2004). La r ponse physiopathologique cette cascade est une vasodilatation s lective avec une mauvaise distribution du sang faible. L'agr gation leucocytaire et plaquettaire provoque un bouchon capillaire. L'aggravatio
Obstétrique de Williams	n des l sions endoth liales provoque une perm abilit profonde, des fuites capillaires et une accumulation de liquide interstitiel (Fig. 47-4). En fonction du degr de l sion et de la r ponse inflammatoire, un continuum physiopathologique et clinique volue, comme le montre la figure 47-3. Le syndrome clinique commence par des signes subtils de Les cytokines et autres m diateurs inflammatoires conduisent la s paration des jonctions endoth liales FIGURE 47-4 Perm abilit endoth liale. L'interface interendoth liale normale est illustr e dans l'encart gauche. Les cytokines et autres m diateurs inflammatoires d sassemblent les jonctions cellulaires, ce qui entra ne des fuites microvasculaires ( droite). septic mie due une infection et se termine par un choc septique, qui se d finit par une hypotension qui ne r pond pas l'hydratation intraveineuse. ses d buts, le choc clinique r sulte principalement d'une diminution de la r sistance vasculaire syst mique qui n'est pas enti rement compens e par une augmentation du d bit cardiaque. L'hypoperfusion entra ne une acidose lactique, une diminution de l'extraction d'oxyg ne dans les tissus et un dysfonctionnement des organes cibles qui comprend des l sions pulmonaires et r nales aigu s. Le syndrome de septic mie pr sente une myriade de manifestations cliniques qui, au moins en partie, d pendent du micro-organisme envahisseur sp cifique et de ses endotoxines ou exotoxines particuli res. Certains des effets g n raux de LPS sont les suivants : 1. Syst me nerveux central : confusion, d lire, somnolence, coma, combativit , fi vre 2. Cardiovasculaire : tachycardie, hypotension 3. Pulmonaire : tachypn e, d rivation art rioveineuse avec dysoxie et hypox mie, initiations exsudatives de l sions endoth lia-alv olaires, hypertension pulmonaire 4. Gastro-intestinal : gastro-ent rite-naus es, vomissements et diarrh e ; il us; n crose h patocellulaire-ict re, transaminite 5. R nale : oligurie pr r nale, azot mie, insuffisance r nale aigu , prot inurie 6. H matologique : leucocytose ou leucop nie, thrombocytop nie, activation de la coagulation avec coagulopathie intravasculaire diss min e 7. Endocrinien : hyperglyc mie, insuffisance surr nale 8. Cutan e : acrocyanose, rythrodermie, bulles, gangr ne digitale. Ainsi, bien que la fuite capillaire provoque initialement une hypovol mie, si un cristallo de intraveineux est administr ce stade, le sepsis h modynamiquement peut tre d crit comme un d bit cardiaque lev , une faible r sistance vasculaire syst mique (Fig. 47-5). De mani re concomitante, l'hypertension pulmonaire se d veloppe et, malgr le d bit cardiaque lev , une septic mie s v re provoque galement une d pression myocardique (Munford, 2015 ; Ognibene, 1988). C'est ce qu'on appelle souvent la phase chaude du choc septique. Ces anomalies sont les manifestations cardiovasculaires les plus courantes du sepsis pr coce, mais elles peuvent tre accompagn es de certaines des autres aberrations cliniques ou de laboratoire num r es ci-dessus. La r ponse l'hydratation intraveineuse initiale peut tre pronostique. La plupart des femmes enceintes qui souffrent d'une septic mie pr coce pr sentent une r ponse salutaire avec un traitement cristallo de et antimicrobien, et si indiqu , un d bridement des tissus infect s. l'inverse, si l'hypotension n'est pas corrig e apr s une perfusion vigoureuse de luicide, le pronostic est plus r serv . ce stade, s'il n'y a pas non plus de r ponse aux agents inotropes 3-adr nergiques, cela indique une extravasation extracellulaire de l'urine, une insuffisance vasculaire, une d pression myocardique crasante, ou les deux. L'oligurie et la vasoconstriction p riph rique continue caract risent une phase secondaire et froide de choc septique laquelle on survit rarement. Un autre signe de mauvais pronostic est la persistance d'un dysfonctionnement r nal, pulmonaire et c r bral une fois que l'hypotension a t corrig e (Angus, 2013 ; Chebbo, 2016). Le risque moyen de d c s augmente de 15 20 % avec la d faillance de chaque syst me organique. Avec trois syst mes, les taux de mortalit sont de 70 % (Martin, 2003 ; Wheeler, 1999). FIGURE 47-5 Effets h modynamiques du syndrome de septic mie. Les valeurs pour les femmes normales terme sont indiqu es par des points. Avec une septic mie pr coce, il y a un d bit cardiaque lev et une faible r sistance vasculaire. Avec la r animation liquidienne, le d bit cardiaque augmente encore plus, mais la pression hydraulique capillaire aussi. Avec une septic mie continue, il peut y avoir une d pression myocardique pour augmenter encore la pression hydraulique capillaire. La diminution de la pression oncotique plasmatique (albumine s rique [g] x 6 mm Hg) contribue au liquide pulmonaire interstitiel et l'endo/ pith lialofuite provoque une inondation alv olaire. LVSWI = indice de travail de l'AVC ventriculaire gauche ; PCWP = pression capillaire pulmonaire. En 2004, un effort de consensus intern
Obstétrique de Williams	ational a t lanc sous le nom de Surviving Sepsis Campaign (Dellinger, 2013). La pierre angulaire de la prise en charge est une prise en charge cibl e et met l'accent sur la reconnaissance rapide des infections bact riennes graves et la surveillance troite des signes vitaux et du d bit urinaire. La question de savoir si l'institution de ce protocole a am lior les taux de survie (chercheurs d'ARISE, 2014 ; Mouncey, 2015 ; Enqu teurs ProCESS, 2014). Des conclusions similaires ont t tir es avec des ensembles de syst mes d'alerte pr coce en obst trique (Edwards, 2015 ; Mhyre, 2014). Albright et ses associ s (2017) ont valid le score de septic mie en obst trique pour identifier le risque d'admission en soins intensifs pour septic mie. Un algorithme pour la prise en charge du syndrome de septic mie est pr sent dans 47-6. Les trois tapes de base sont effectu es aussi simultan ment que possible et comprennent l' valuation de la source du sepsis et de ses s quelles, l' valuation de la fonction cardiorespiratoire et la prise en charge imm diate. L' tape la plus importante dans la prise en charge du sepsis est la perfusion rapide de 2 L et parfois de 4 6 L de luids cristallo des pour r tablir la perfusion r nale chez les femmes gravement atteintes (Vincent, 2013). En m me temps, des antimicrobiens large spectre bien choisis sont mis en uvre. Parce que l'h moconcentration est caus e par la fuite capillaire, si l'an mie coexiste, alors du sang est donn . Le maintien de la concentration d'h moglobine : 9 g/dL n'a pas eu de r sultats sup rieurs par rapport celui de :7 g/dL (Holst, 2014). Cela dit, l'oxyg nation f tale est am lior e par une concentration plus lev e. L'utilisation de solutions collo dales telles que l'h taamidon est controvers e (Angus, 2013 ; Ware, 2000). Un essai randomis comparant le taux de talit la solution d'amidon (Perner, 2012). Une autre tude a trouv des r sultats quivalents avec de l'hydroxy thylamidon 6 % par rapport une solution saline normale (Myburgh, 2012). L'albumine ne s'est pas av r e sup rieure aux cristallo des (Caironi, 2014). Id alement, un remplacement agressif du volume est rapidement suivi d'un d bit urinaire d'au moins 30 et de pr f rence de 50 ml/h, ainsi que d'autres indicateurs d'am lioration de la perfusion. Si ce n'est pas le cas, une consid ration est accord e la th rapie vasoactive (Pacheco, 2014). Les taux de mortalit sont lev s lorsque la septic mie est aggrav e par une insuffisance respiratoire ou r nale. Avec septic mie s v re, dommages la looding pulalv olaire et d me pulmonaire. Cela peut se produire m me avec des pressions capillaires pulmonaires faibles ou normales, comme c'est le cas pour l'ARDS discut la page 918 et illustr la figure 47-1. Les antimicrobiens large spectre sont choisis empiriquement en fonction de la source probable de l'infection. Ils sont administr s rapidement des doses maximales apr s que des cultures appropri es de sang, d'urine ou d'exsudats non contamin s par la flore normale ont t pr lev es. Dans le cas du sepsis s v re, une couverture empirique appropri e permet d'obtenir de meilleurs taux de survie (Barochia, 2010 ; MacArthur, 2004). En obst trique, la py lon phrite aigu est g n ralement caus e par Enterobacteriaceae, comme discut au chapitre 53 (p. 1028). Pour les infections pelviennes, la couverture empirique avec des sch mas tels que l'ampicilline plus la gentamicine plus la clindamycine est g n ralement suffisante (Chap. 37, p. 668). Les infections incisionnelles et autres infections des tissus mous associ es sont de plus en plus susceptibles d' tre caus es par S aureus r sistant la m thicilline, d'o l'ajout d'un traitement la vancomycine (Klevens, 2007 ; Rotas, 2007). Dans le cas d'un avortement septique, un frottis de Gram peut tre utile pour identifier les esp ces de Clostridium ou les organismes streptococciques du groupe A. C'est galement vrai pour les infections fasciales profondes. La persistance d'une septic mie peut s'av rer mortelle, et le d bridement des tissus n crotiques ou le drainage du mat riel purulent sont cruciaux (Nelson, 2015 ; Pacheco, 2014). En obst trique, les principales causes de septic mie sont l'avortement infect , la py lon phrite et les infections pelviennes puerp rales, qui comprennent la m trite et les infections des lac rations p rin ales ou des incisions d'hyst rotomie ou de laparotomie. Dans le cas d'un avortement septique, le contenu ut rin doit tre limin rapidement par curetage comme d crit au chapitre 18 (p. 351) . L'hyst rectomie est rarement indiqu e moins qu'il n'en r sulte une gangr ne. Pour les femmes atteintes de py lon phrite, la septic mie persistante doit inciter rechercher une obstruction caus e par des calculs ou par un phlegmon ou un abc s p rin phrique ou intrar nal. L' chographie r nale ou la py lographie one-shot peut aider diagnostiquer l'obstruction et les calculs. En cas d'obstruction, le cath t risme u
Obstétrique de Williams	r t ral, la n phrostomie percutan e ou l'exploration du flanc peuvent sauver des vies (Chap. 53, p. 1029). La tomodensitom trie (TDM) ou l'imagerie par r sonance magn tique aide identifier un phlegmon ou un abc s. Infections puerp rales. La plupart des cas de septic mie pelvienne puerp rale se manifestent cliniquement dans les premiers jours post-partum. FIGURE 47-6 Algorithme d' valuation et de prise en charge du syndrome de septic mie. Une mise en uvre rapide et agressive est primordiale pour r ussir. Les trois tapes - valuer, valuer et g rer - sont r alis es aussi simultan ment que possible. traitement antimicrobien intraveineux sans cas de d bridement tissulaire, il y a bact ri mie et invasion tissulaire g n ralis e, mais avec est g n ralement curatif. Il y a au moins trois exceptions. un ut rus intact et une incision abdominale. Si la n crose ut rine peut Tout d'abord, la myon crose ut rine massive peut tre caus e par le groupe A tre exclu - g n ralement par la tomodensitom trie - puis, selon nos exp riences, les infections streptococciques ou clostridiennes 3-h molytiques (Soper, 2011 ; ainsi que chez d'autres, l'hyst rectomie peut ne pas tre n cessaire (Soper, Sugiyama, 2010 ; Yamada, 2010). tuyau avec une maladie d but pr coce 2011). Pourtant, ces infections sont tr s mortelles (Yamada, 2010). pr senter les constatations num r es au tableau 47-6. Deuxi me exception, la fasciite n crosante de l' pisiotomie chez ces femmes atteintes de gangr ne est lev e, et le site ou de l'incision chirurgicale abdominale est une urgence chirurgicale. l'hyst rectomie rapide peut sauver des vies (Mabie, 1997 ; Nathan, Comme d crit par Gallup et ses coll gues (2002), ces infections 1993). Les streptocoques 3-h molytiques du groupe A et les colocoques clostridiens sont g r s de mani re agressive, comme nous l'avons vu au chapitre 37 (p. 671). Sinha et ses coll gues (2015) ont d crit une femme atteinte de gangr ne vidente de Fournier (Mason, 2012). Ceux-ci sont dus l'un ou l'autre des strepgangr nes qui ont n cessit un d bridement radical et une colostomie. toxine tococcique-toxic-shock-syndrome ou exotoxine clostridienne titre d'exception inale, post-partum persistant ou agressif qui a volu partir de 5 aureus (Chap. 37, p. 675). Dans beaucoup d'entre eux, une infection ut rine avec n crose, une d hiscence de l'incision ut rine et une p ritonite s v re peuvent entra ner une septic mie (Chap. 37, p. 672). cet gard, les femmes apr s un accouchement par c sarienne qui sont suspect es d'avoir une p ritonite doivent tre soigneusement valu es pour une n crose incisionnelle ut rine ou une perforation intestinale. Ces infections ont tendance tre moins agressives que les infections streptococciques n crosantes du groupe A et se d veloppent plus tard apr s l'accouchement. L'imagerie TDM de l'abdomen et du bassin peut fr quemment les r v ler. Si l'un ou l'autre est suspect , une exploration chirurgicale rapide est indiqu e. En cas de n crose incisionnelle, l'hyst rectomie est g n ralement n cessaire (Fig. 37-5, p. 673). Enfin, la p ritonite et la septic mie beaucoup moins fr quentes peuvent r sulter d'une rupture d'abc s param trial, intra-abdominal ou ovarien (Chap. 37, p. 671). Comme le montre la figure 47-6, une femme atteinte d'un syndrome de septic mie s v re est soutenue par une perfusion continue de cristallo des, de sang FIGURE 47-7 Un cas mortel d'infection puerp rale Streptococcus pyogenes 3-h molytique du groupe A suite un accouchement vaginal sans complication terme. L'infection a provoqu une gangr ne ut rine et un syndrome de septic mie accablante. Les fl ches pointent vers des zones gangreneuses noires de l'ut rus post-partum ouvertement gonfl es au moment de la laparotomie pour hyst rectomie. transitions et ventilation. Dans certains cas, d'autres mesures peuvent tre n cessaires. Les m dicaments vasoactifs ne sont pas administr s moins qu'un traitement agressif ne permette pas de corriger les anomalies d'hypotension et de perfusion. Les vasopresseurs de premi re intention sont la noradr naline, l' pin phrine, la dopamine, la dobutamine ou la ph nyl phrine (Vincent, 2013). L'utilisation de corticost ro des reste controvers e. Certaines tudes, mais pas toutes, montrent un effet salutaire de l'administration des corticost ro des. On pense que la maladie critique li e la corticost ro de sion. Cependant, les corticost ro des peuvent tre envisag s pour les patients d pendants du vaso presseur (Angus, 2013 ; Munford, 2015). L'endotoxine stimule les cellules endoth liales r guler la hausse le facteur de pression et donc la production de procoagulant (Cunningham, 2015). La coagulopathie consomptive associ e la septic mie est abord e au chapitre 41 (p. 782). Dans le m me temps, il diminue l'action anticoagulante de la prot ine C activ e. Cependant, plusieurs agents mis au point pour bloquer la coagulation n'ont pas am lior les r sultats. Parmi eux, mentionnons la
Obstétrique de Williams	prot ine C activ e recombinante, l'antithrombine II, l'antagoniste de l'acteur activateur plaquettaire et l'inhibiteur de la voie de l'activation tissulaire (Munford, 2015 ; Wenzel, 2012). Selon les d finitions utilis es, 10 20 % des gravidas souffrent de traumatismes physiques (Jain, 2015 ; Lucia, 2016). De plus, les d c s li s aux blessures sont la cause non obst tricale de mortalit maternelle la plus souvent identifi e (Brown, 2013a ; Horon, 2001). Dans une tude californienne portant sur 4,8 millions de grossesses, pr s d'une femme sur 350 a t hospitalis e pour des blessures caus es par des agressions (El Kady, 2005). l'H pital Parkland, les accidents de la route et les chutes ont t l'origine de 85 % des blessures subies par 1682 femmes enceintes (Hawkins, 2007). D'apr s le National Violent Death Reporting System, Palladino et ses coll gues (2011) ont trouv 2,0 suicides associ s la grossesse pour 100 000 naissances vivantes. Le taux d'homicides li s la grossesse tait de 2,9 pour 100 000. Notamment, la violence entre partenaires intimes peut tre li e ces suicides (Martin, 2007). Enfin, la pr vention des blessures et l' ducation des patients haut risque peuvent contribuer r duire la morbidit (Chisolm, 2017 ; Lucia, 2016). Selon le CDC, la violence entre partenaires de famille d crit les dommages physiques, sexuels ou psychologiques caus s par un partenaire ou un conjoint actuel ou ancien (Breiding, 2015). Cette violence touche 1 femme sur 5 chaque ann e. L'un des objectifs de pr vention de la violence de Healthy People 2010 tait de r duire la violence physique dirig e contre les femmes par des partenaires masculins. Le rapport sur les syst mes d' valuation et de surveillance du risque de grossesse (PRAMS) a montr une certaine am lioration dans ces domaines (Suellentrop, 2006). Ce qui est encore plus pouvantable, c'est que la violence physique l' gard des femmes se poursuit pendant la grossesse. La maltraitance est li e la pauvret , au manque d' ducation et la consommation de tabac, d'alcool et de drogues illicites (Centers for Disease Control and Prevention, 2008). Malheureusement, les femmes victimes de violence ont tendance rester avec leurs agresseurs, et le principal facteur de risque d'homicide entre partenaires intimes est la violence conjugale ant rieure (Campbell, 2007). Enfin, les femmes qui demandent l'interruption de grossesse ont une incidence plus lev e de violence conjugale (Bourassa, 2007). Pour les femmes non enceintes, la doxycycline, 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours, peut tre administr e la place. bcat gorie de grossesse C. VIH = virus de l'immunod ficience humaine ; 1M = intramusculaire. Donn es des Centers for Disease Control and Prevention, 2015. La femme qui est victime de violence physique a tendance se pr senter tardivement, voire pas du tout, pour des soins pr nataux. Dans une tude, les femmes enceintes hospitalis es en Californie la suite d'une agression pr sentaient des taux de morbidit p rinatale consid rablement plus lev s (El Kady, 2005). Les s quelles imm diates comprenaient la rupture ut rine, l'accouchement pr matur et la mort maternelle et p rinatale. Les r sultats ult rieurs comprenaient des taux accrus de d collement placentaire, de nouveau-n s pr matur s et de faible poids la naissance, et d'autres r sultats ind sirables. Silverman et associ s (2006) ont rapport des r sultats similaires pour la PRAMS, qui comprenait plus de 118 000 grossesses dans 26 tats. Sur le plan pr ventif, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2012) recommande le d pistage universel de la violence conjugale lors de la premi re visite pr natale, au cours de chaque trimestre, puis de nouveau lors de la visite post-partum (Chap. 9, p. 162). D'autres recommandent une approche de recherche de cas bas e sur la suspicion clinique (Robertson-Blackmore, 2013). Selon l'Enqu te nationale sur les partenaires intimes et la violence sexuelle (Black, 2014), on estime que 1,2 million de femmes seront agress es sexuellement chaque ann e. Satin et ses coll gues (1992) ont examin plus de 5700 femmes victimes d'agression sexuelle dans le comt de Dallas et ont rapport que 2 % taient enceintes. Les traumatismes physiques associ s sont fr quents (Sugar, 2004). D'un point de vue m dico-l gal, le protocole de collecte des preuves n'est pas modifi (Linden, 2011). En plus de l'attention port e aux blessures physiques, l'exposition aux maladies sexuellement transmissibles doit tre prise en compte. Les CDC (2015) recommandent une prophylaxie antimicrobienne contre la gonorrh e, l'infection Chlamydia, la vaginose bact rienne et la trichomonase (tableau 47-7). Si la femme n'est pas enceinte, un autre aspect tr s important est la contraception d'urgence, comme le recommande l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016 ; 2017a) et discut au chapitre 38 (p. 696). Enfin, on ne saurait trop insister sur l'
Obstétrique de Williams	importance du soutien psychologique pour la victime de viol et sa famille. Un risque de 30 35 % au cours de la vie pour le trouble de stress post-traumatique, la d pression majeure et la pens e suicidaire suit une agression sexuelle (Linden, 201r1). Au moins 3 % des femmes enceintes sont impliqu es dans des accidents de la route chaque ann e aux tats-Unis. l'aide des donn es de la PRAMS, Sirin et ses coll gues (2007) ont estim que 92 500 gravides sont bless s chaque ann e. Les accidents de la route sont les causes les plus courantes d'effets contondants graves, mortels ou mortels FIGURE 47-8 Illustration montrant l'utilisation correcte d'un dispositif de retenue automobile trois points. La ceinture sup rieure se trouve au-dessus de l'ut rus et la ceinture inf rieure s'adapte parfaitement au haut des cuisses et bien en dessous de l'ut rus. traumatisme pendant la grossesse (Brown, 2013a ; Mendez-Figueroa, 2013,r2016 ; Vladutiu, 2013). Mattox et Goetzl (2005) signalent que ces accidents sont galement la principale cause de d c s traumatiques f taux. C' tait galement le cas de nos exp riences l'h pital Parkland (Hawkins, 2007). Les accidents de Traic sont plus fr quents au cours du deuxi me trimestre (Redel Meier, 2014). Comme pour tous les accidents de la route, la consommation d'alcool est souvent associ e. Malheureusement, jusqu' la moiti des accidents se produisent sans port de la ceinture de s curit , et bon nombre de ces d c s pourraient probablement tre vit s par les dispositifs de retenue trois points illustr s la figure 47-8 (Luley, 2013 ; Schuster, 2016). Les ceintures de s curit emp chent le contact avec le volant et r duisent la pression d'impact abdominal (Motozawa, 2010). Les craintes initiales concernant les blessures caus es par le d ploiement des coussins gonflables ont t quelque peu apais es (Luley, 2013 ; Matsushita, 2014). Une tude a port sur 30 femmes de 20 37 semaines de gestation dont l'airbag s'est d ploy lors d'accidents une vitesse m diane de 35 mph (Metz, 2006). Un troisi me n'a pas utilis de ceinture de s curit , et il y a eu un d c s f tal d au seul cas de d collement placentaire. Dans une tude de cohorte r trospective portant sur 2207 femmes enceintes impliqu es dans des accidents avec d ploiement d'airbag, les r sultats p rinataux n' taient pas cliniques diff rent de 1141 commandes sans airbags (Schif, 2010). Il est important de noter que 96 % des deux groupes utilisaient des ceintures de s curit . Ainsi, il semble que les blessures caus es par le d ploiement des coussins gonflables soient li es la gravit de l'accident (Mendez-Figueroa, 2016). D'autres causes courantes de traumatisme contondant sont les chutes et les agressions aggrav es. Dans l' tude californienne rapport e par El Kady et ses associ s (2005), environ un tiers des femmes enceintes hospitalis es pour un traumatisme ont inflig intentionnellement des blessures. Les blessures caus es par l'explosion ou l' crasement sont moins fr quentes (Sela, 2008). Avec un traumatisme contondant, les blessures intra-abdominales peuvent tre graves. M me ainsi, les l sions intestinales sont moins fr quentes en raison de l'effet protecteur d'un ut rus volumineux. Pourtant, des l sions diaphragmatiques, spl niques, h patiques et r nales peuvent galement tre subies. Le spectre de l'embolie amnionique, qui a t signal e avec des traumatismes, m me l gers, est particuli rement inqui tant (Ellingsen, 2007 ; Pluymakers, 2007). L'h morragie r trop riton ale est peut- tre plus fr quente que chez les femmes non enceintes (Takehana, 2011). Les blessures orthop diques sont galement rencontr es avec une certaine r gularit (Desai, 2007). Dans l'unit de traumatologie de l'h pital Parkland, 6 % des 1682 femmes enceintes valu es avaient des blessures orthop diques. Son sous-ensemble pr sentait galement un risque accru de d collement placentaire, d'accouchement pr matur et de mortalit p rinatale. Dans un examen de 101 fractures du bassin pendant la grossesse, il y avait un taux de mortalit maternelle de 9 % et de 35 % de mortalit f tale (Leggon, 2002). Dans une autre tude sur les fractures pelviennes et ac tabulaires au cours de 15 grossesses, il y a eu un d c s maternel et quatre f tus sur 16 sont d c d s (Almog, 2007). Enfin, les traumatismes cr niens et les soins n ochirurgicaux soul vent des questions uniques (Qaiser, 2007). Les taux de mortalit p rinatale augmentent avec la gravit des blessures maternelles. La mort f tale est plus probable en cas de l sion f toplacentaire directe, de choc maternel, de fracture pelvienne, de traumatisme cr nien maternel ou d'hypoxie (Ikossi, 2005 ; Pearlman, 2008). Les accidents de la route ont caus 82 % des d c s f taux dus des traumatismes. La mort a t caus e par des l sions placentaires dans la moiti des cas et par une rupture ut rine dans 4 % des cas (Weiss, 2001). Bien que rares, les l sions f tales au cr ne et au cerveau sont plus probables s
Obstétrique de Williams	i la t te est engag e et que le bassin maternel est fractur (Palmer, 1994). l'inverse, les traumatismes cr niens f taux, vraisemblablement dus un contre-coup, peuvent tre subis dans des pr sentations de vertex ou de non-vertex non engag s. Les fractures du cr ne f tal sont rares et sont mieux observ es l'aide de l'imagerie par tomodensitom trie (Sadro, 2012). La figure 46-8 en est un exemple (p. 908). D'autres s quelles comprennent une h morragie intracr nienne (Gherman, 2014 ; Green-hompson, 2005). Weyerts et ses coll gues ont d crit un nouveau-n atteint de parapl gie et de contractures associ es un accident de la route survenu plusieurs mois avant la naissance. D'autres blessures ont t subies, notamment la d capitation f tale ou la section f tale m dio-abdominale incompl te au milieu de la grossesse (Rowe, 1996 ; Weir, 2008). Les v nements catastrophiques qui surviennent avec un traumatisme contondant comprennent les l sions placentaires-d collement ou les d chirures placentaires (Fig. 47-9). La s paration placentaire due un traumatisme est probablement caus e par la d formation du myom tre lastique autour du placenta relativement in lastique (Crosby, 1968). Cela peut r sulter d'une blessure par d c l ration lorsque le grand ut rus rencontre le volant ou la ceinture de s curit inamovibles. Un certain degr de d collement complique 1 6 pour cent (p. 768). Kettel et ses coll gues (1988) ont soulign que le d collement traumatique peut tre occulte et ne pas tre accompagn de douleur, de sensibilit ou de saignement ut rin. D'apr s nos exp riences avec 13 de ces femmes l'h pital Parkland, 11 avaient une sensibilit ut rine, mais seulement cinq avaient des saignements vaginaux. tant donn que le d collement traumatique est plus susceptible d' tre dissimul et de g n rer des pressions intra-ut rines plus lev es, la coagulopathie associ e est plus probable qu'avec le d collement non traumatique (Cunningham, 2015). La s paration partielle peut galement g n rer une activit ut rine, qui est d crite plus en d tail la page 930. D'autres caract ristiques sont des signes d'atteinte f tale tels que la tachycardie f tale, le motif sinuso dal, les d c l rations tardives, l'acidose et la mort f tale. FIGURE 47-9 M canisme de la d chirure placentaire ou fracture caus e par une l sion de d formationreformation. Le d collement placentaire est observ comme une accumulation de sang dans l'espace r troplacentaire. Introduire. partir de l , le sang peut tre forc dans les veinules du lit placentaire et entrer dans la circulation maternelle. Une telle h morragie f tomaternelle peut tre identifi e par le test de Kleihauer-Betke. Si la force abdominale associ e au traumatisme est consid rable, le placenta peut tre d chir ou fractur (voir Fig. 47-9). Si c'est le cas, une h morragie f tale potentiellement mortelle peut tre rencontr e soit dans le sac amnionique, soit par h morragie f tomaternelle (Pritchard, 1991). La d chirure est lin aire ou toil e et est caus e par une d formation et une reformation rapides (Fig. 47-10). Surtout s'il y a compatibilit ABO, l'h morragie f tomaternelle est quantifi e l'aide d'une coloration de Kleihauer-Betke du sang maternel. Une petite quantit de saignements f taux-maternels a t d crite dans jusqu' un tiers des cas de traumatisme, et dans 90 % d'entre eux, le volume est < 15 ml (Goodwin, 1990 ; Pearlman, 1990). Entre parenth ses, le d collement placentaire non traumatique est beaucoup moins souvent associ des blessures mineures significatives et jusqu' 50 % des blessures majeures (Pearlcant fetomaternal hemorragie because only minimal fetal blood man, 1990 ; Schif, 2002). On a constat que le d collement tait plus d'entr es dans l'espace intervilleux. Avec d collement traumatique, probable si la vitesse du v hicule d passait 30 mph (Reis, 2000). Cependant, une h morragie f tomaternelle massive peut s'ensuivre. Dans un cas clinique de d collement traumatique, le risque de contractions ut rines associ es et pr matur es ceux de d collement placentaire spontan (Chap. 41, le travail tait 20 fois plus lev s'il y avait des preuves d'un d collement f tomaternel. FIGURE 47-10 A. D collement placentaire partiel dans lequel le caillot sanguin adh rent a t retir . Notez la lac ration du placenta (fl che), qui a caus la mort f tale par h morragie f tomaternelle massive. B. Coloration de Kleihauer-Betke d'un frottis p riph rique de sang maternel. Les cellules sombres qui constituaient 4,5 % des globules rouges sont d'origine f tale, tandis que les cellules vides sont maternelles. saignement (Muench, 2004). Dans le cas d'h morragies f tales graves, les effets neurologiques ind sirables long terme sont fr quents (Kadooka, 2014). Un traumatisme contondant conduit une rupture ut rine dans < 1% des cas graves (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 17b). La rupture est plus probable dans un ut rus pr c demment cicatris et
Obstétrique de Williams	est g n ralement associ e un impact direct d'une force importante. Les forces d c l ratives la suite d'une collision 25 mi/h peuvent g n rer jusqu' 500 mm Hg de pression intra-ut rine chez une femme correctement retenue (Crosby, 1968). Les r sultats cliniques peuvent tre identiques ceux d'un d collement placentaire avec un ut rus intact, et la d t rioration maternelle et f tale est rapidement in vitable. Pearlman et Cunningham (1996) ont d crit une ruption ut rine ut rine avec d capitation f tale au cours d'une grossesse de 20 semaines la suite d'une collision grande vitesse. De m me, Weir et ses coll gues (2008) ont d crit l'avulsion ut rine supracervicale et la transsection f tale 22 semaines. La tomodensitom trie peut tre utile pour diagnostiquer une rupture ut rine avec un f tus mort ou une s paration placentaire (Kopelman, 2013 ; Manriquez, 2010 ; Sadro, 2012). Dans une tude portant sur 321 femmes enceintes souffrant de traumatismes abdominaux, Petrone (2011) a rapport une incidence de 9% de blessures p n trantes. Parmi ceux-ci, 77% taient des blessures par balle et 23% taient des blessures l'arme blanche. L'incidence des l sions visc rales maternelles avec traumatisme p n trant n'est que de 15 40 %, contre 80 90 % chez les personnes non enceintes (Stone, 1999). Lorsque l'ut rus subit des plaies p n trantes, le f tus est plus susceptible que la m re d' tre gravement bless . En effet, bien que le f tus subisse des l sions dans les deux tiers des cas avec des l sions ut rines p n trantes, les l sions visc rales maternelles ne sont observ es que dans 20 %. Pourtant, leur gravit est soulign e par le fait que les taux de mortalit materno-f tale sont significativement plus lev s que ceux observ s avec des blessures abdominales contondantes pendant la grossesse. Plus pr cis ment, les taux de mortalit maternelle taient de 7 % contre 2 % et les taux de mortalit f tale de 73 % contre 10 %, respectivement. Prise en charge des traumatismes Les r sultats maternels et f taux sont directement li s la gravit de la blessure. Cela dit, les m thodes couramment utilis es pour valuer la gravit ne tiennent pas compte des taux significatifs de morbidit et de mortalit li s au d collement placentaire et donc l'issue de la grossesse. Dans une tude portant sur 582 femmes enceintes hospitalis es pour blessures, le score de gravit des blessures n'a pas permis de pr dire avec pr cision les issues d favorables de la grossesse (Schif, 2005). Il est important de noter que des blessures relativement mineures taient associ es au travail pr matur et au d collement placentaire. D'autres sont parvenus des conclusions similaires (Biester, 1997 ; Ikossi, 2005). Dans une tude portant sur 317 femmes 24 semaines de gestation ou plus qui avaient subi un traumatisme mineur , 14% avaient des contractions ur rines cliniquement significatives n cessitant une valuation f tale prolong e au-del de 4 heures (Cahill, 2008). quelques exceptions pr s, les priorit s de traitement chez les femmes enceintes bless es sont multidisciplinaires (Barraco, 2010 ; Mendez-Figueroa, 2016). Les principaux objectifs sont l' valuation et la stabilisation des blessures maternelles. Attention l' valuation f tale pendant l' valuation aigu (Merican College of Obstetricians and Gynecologists, 2017b ; Brown, 2009). Les r gles de base de la r animation comprennent la ventilation, l'arr t de l'h morragie et le traitement de l'hypovol mie avec des crys tallo ds et des produits sanguins. Apr s le milieu de la grossesse, le grand ut rus est positionn des gros vaisseaux de mani re diminuer son effet sur la compression des vaisseaux et le d bit cardiaque (Nelson, 2015). Apr s la r animation d'urgence, l' valuation se poursuit pour les fractures, les blessures internes, les sites d'h morragie et les traumatismes placentaires, ut rins et f taux. La radiographie n'est pas proscrite, mais une attention particuli re est accord e chaque indication. Il n'est pas surprenant qu'un rapport ait observ que les victimes de traumatismes enceintes taient moins expos es aux radiations que les t moins non enceintes (Ylagan, 2008). Certains pr conisent le d pistage de l' chographie abdominale suivie d'une tomodensitom trie pour des r sultats chographiques positifs (Brown, 2005 ; Saphier, 2014). Les proc dures utilis es comprennent le balayage FAST ocused 4ssessment avec onographie ou t.rauma. Il s'agit d'une tude d'imagerie en quatre six vues qui value les vues p rih patique, p rispl nique, pelvienne et p ricardique (MendezFigueroa, 2016). En g n ral, si du liquide est observ dans l'une de ces vues, le volume est de >500 mL (Fig. 47-11). Il est important de noter que ce nombre n'a pas t corrobor pour la grossesse. Dans certains cas, le lavage p riton al ouvert peut tre informatif (Tsuei, 2006). Dans la plupart des cas, les l sions p n trantes doivent tre valu es l'aide d'une radiographie. tant donn que
Obstétrique de Williams	la r ponse clinique l'irritation p riton ale est mouss e pendant la grossesse, une approche agressive de la laparotomie exploratoire est poursuivie. Alors que l'exploration est obligatoire pour les blessures abdominales par balle, certains cliniciens pr conisent une surveillance troite pour certaines blessures par arme blanche. La laparoscopie diagnostique a galement t utilis e (Chap. 46, p. 901). La n cessit de l'accouchement par c sarienne d pend de plusieurs facteurs. La laparotomie elle-m me n'est pas une indication d'hyst rotomie. FIGURE 47-1 1 Balayage rapide. La scintigraphie du quadrant sup rieur montre un liquide libre an cho que (ast risque) entre le bord du foie (fl che) et le rein (poche de Morison). Le patient avait 2500 ml de sang dans la cavit p riton ale. (Reproduit avec la permission de Mendez-Figueroa H, Rouse OJ : Trauma in pregnancy. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap, III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw-Hili, 2017.) Parmi les facteurs prendre en consid ration, mentionnons l' ge gestationnel, l' tat du f tus, l' tendue des l sions ut rines et la question de savoir si le gros ut rus entrave la prise en charge ad quate d'autres l sions intra-abdominales (Tsuei, 2006). Parce que le bien- tre du f tus peut d pendre de l' tat de la m re, la surveillance f tale est un autre signe vital qui aide valuer l' tendue des blessures maternelles. M me si la m re est stable, la surveillance lectronique peut sugg rer un d collement placentaire. Dans une tude men e par Pearlman et ses coll gues (1990), aucune femme n'a eu de d collement si les contractions ut rines taient moins fr quentes que toutes les 10 minutes dans les 4 heures suivant le traumatisme. Pr s de 20% des femmes qui ont eu des contractions plus fr quemment que toutes les 10 minutes au cours des 4 premi res heures ont eu un d collement placentaire associ . Dans ces cas, des trac s anormaux taient fr quents et comprenaient une tachycardie f tale et des d c l rations tardives. l'inverse, aucun effet ind sirable n'a t signal chez les femmes dont les trac s de surveillance taient normaux (Connolly, 1997). Il est important de noter que si des tocolytiques sont utilis s pour ces contractions, ils peuvent masquer les r sultats, et nous ne les recommandons pas. tant donn que le d collement placentaire se d veloppe g n ralement t t apr s un traumatisme, la surveillance f tale est commenc e d s que la m re est stable. La dur e id ale du suivi post-traumatique n'est pas connue avec pr cision. D'apr s les donn es cit es ci-dessus, l'observation pendant 4 heures est raisonnable avec un trac normal et aucun autre signe sentinelle tel que des contractions, une sensibilit ut rine ou des saignements. Certes, la surveillance doit tre poursuivie tant qu'il y a des contractions ut rines, des sch mas cardiaques f taux non rassurants, des saignements vaginaux, une sensibilit ou une irritabilit ut rine, des l sions maternelles graves ou des membranes rompues (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017b). Dans de rares cas, un d collement placentaire s'est d velopp quelques jours apr s le traumatisme (Higgins, 1984). Il n'est pas clair si l'utilisation syst matique du test de Kleihauer-Betke ou d'un test quivalent chez les victimes de traumatismes pendant la grossesse pourrait modifier les effets ind sirables associ s l'an mie f tale, aux arythmies cardiaques et la mort (Pak, 1998). Dans un examen r trospectif portant sur 125 femmes enceintes souffrant de l sions contondantes, le test de Kleihauer-Betke a t jug peu utile lors de la prise en charge d'un traumatisme aigu (Towery, 1993). D'autres sont parvenus des conclusions similaires, bien qu'un test positif sur les cellules f tales de 0,1 % ait t pr dictif de contractions ut rines ou de travail pr matur (Connolly, 1997 ; Muench, 2003, 2004). Pour la femme qui est D-n gative, l'administration d'immunoglobulines anti-D doit tre envisag e. Il peut tre omis si un test de saignement f tal est n gatif. M me avec l'immunoglobuline anti-D, l'allo-immunisation peut encore se d velopper si l'h morragie f tale maternelle d passe 15 mL de cellules f tales (Chap. 15, p.r306). Pour la patiente enceinte traumatis e, la confirmation du statut vaccinal actuel contre le t tanos est pertinente. Lorsqu'elle est indiqu e, une dose d'anatoxine t tanique, d'anatoxine dipht rique r duite et de vaccin anticoquelucheux acellulaire (dcaT) est pr f r e pour ses bienfaits sur l'immunit n onatale contre la coqueluche (chap. 9, p. 171). F tal* Maternal... FIGURE 47-1 2 Taux de mortalit maternelle et f tale selon la gravit des br lures chez pr s de 400 femmes. (Donn es d'Akhtar, 1994 ; Amy, 1985 ; Mabrouk, 1977 ; Maghsoudi, 2006 ; Parikh, 2015 ; Rayburn, 1984 ; Rode, 1990.) Le traitement de la gravida br l e est similaire celui des patientes non enceintes (Mendez-Figueroa, 2016). Avec un traitement, il est
Obstétrique de Williams	g n ralement admis que la grossesse ne modifie pas l'issue maternelle des l sions thermiques par rapport celle des femmes non enceintes du m me ge. Comme on pouvait s'y attendre, la survie maternelle et f tale est parall le au pourcentage de surface br l e (Parikh, 2015). Karimi et ses coll gues (2009) ont signal des taux de mortalit plus lev s pour les tentatives de suicide et les blessures par inhalation. Le taux de mortalit composite de pr s de 400 femmes provenant de sept tudes a augment de mani re lin aire alors que le pourcentage de surface corporelle br l e a augment de 47 12). Pour les br lures de 20, 40 et 60 %, les taux de mortalit maternelle taient d'environ 4, 30 et 93 %, respectivement. Les taux de mortalit f tale correspondants taient respectivement de 20, 48 et 96 %. Avec de graves br lures, la femme entre g n ralement en travail spontan ment en quelques jours une semaine et accouche souvent d'un mort-n . Les facteurs contributifs sont l'hypovol mie, les l sions pulmonaires, la septic mie et l' tat catabolique intense (Radosevich, 2013). la suite de br lures abdominales graves, les contractures cutan es qui se d veloppent peuvent tre douloureuses lors d'une grossesse ult rieure et peuvent m me n cessiter une d compression chirurgicale et des autogreffes de peau fendue (Mitsukawa, 2015 ; Radosevich, 2013). La perte ou la distorsion des mamelons peut causer des probl mes lors de l'allaitement. Mitsukawa et ses associ s (2015) ont rapport que la lib ration de la contracture tait indiqu e avec des cicatrices couvrant plus de >75 % de la zone abdominale totale. Alternativement, l'expansion normale du tissu abdominal due la grossesse semble tre une excellente source pour obtenir des greffes de peau post-partum afin de corriger les d formations cicatricielles d'autres sites du corps (Del Frari, 2004). Des rapports de cas ant rieurs sugg raient un taux lev de mortalit f tale par chocs lectriques (Fatovich, 1993). Dans une tude de cohorte prospective, cependant, Einarson et ses coll gues (1997) ont montr des r sultats p rinataux similaires chez 31 femmes bless es par rapport ceux des t moins non bless s. Ils ont conclu que le courant lectrique traditionnel nord-am ricain de 110 volts est probablement moins dangereux que les courants de 220 volts disponibles en Europe. Un a t d crite comme ayant t associ e un l ger choc lectrique 22 semaines (Sozen, 2004). Une autre femme en tat de mort c r brale la suite d'un arr t cardiaque a t signal e (Sparic, 2014). Les br lures thermiques avec lectrocution peuvent tre tendues. Les effets physiopathologiques des blessures caus es par la foudre peuvent tre d vastateurs. Garda Gutierrez et ses coll gues (2005) ont examin un taux de mortinatalit de 50 %. Selon les estimations de l' chantillon national d'hospitalisation, l'arr t cardiaque complique environ 1 admission sur 12 000 (Mhyre, 2014). Les causes sous-jacentes les plus courantes taient l'h morragie, l'insuffisance cardiaque, l'embolie amnionique-bu de et la septic mie. Des sujets g n raux concernant la planification et l' quipement ont t examin s par l'American College of Obstetricians and Gynecologists (20 17b) et la Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology (Lipman, 2014). Les lignes directrices de 2010 de l'American Heart Association (Jeejeebhoy, 2015) d crivent des consid rations particuli res pour la r animation cardiorespiratoire (RCP) effectu e dans la seconde moiti de la grossesse. Le comit reconna t que les normes suivantes sont appliqu es aux gravidas gravement malades : (1) soulager la compression possible de la veine cave par d placement lat ral gauche de l'ut rus, (2) administrer 100 % d'oxyg ne, (3) tablir un acc s intraveineux au-dessus du diaphragme, (4) valuer l'hypotension qui justifie un traitement, qui est d fini comme une pression art rielle systolique < 100 mm Hg ou < 80 % de la ligne de base, et (5) examiner les causes possibles de maladie grave et traiter les affections le plus t t possible. La position du c ur pour les compressions externes n'est pas diff rente de celle des femmes non enceintes (Holmes, 2015). Chez les femmes non enceintes, la compression thoracique externe entra ne un d bit cardiaque d'environ 30 % de la normale. En fin de grossesse, cela peut tre encore moins important avec les compressions en raison de la compression de l'aortocaval ut rin (Clark, 1997 ; Nelson, 2015). Ainsi, il est primordial d'accompagner d'autres efforts de r animation avec le d placement de l'ut rus. Cela peut se faire en inclinant la table d'op ration lat ralement, en pla ant un coin sous la hanche droite de la patiente ou en poussant manuellement l'ut rus vers la gauche (Rees, 1988 ; Rose, 2015). S'il n'y a pas d' quipement disponible, un individu peut s'agenouiller sur le Boor avec le dos maternel sur ses cuisses pour former un coin humain (Whitty, 2002). Au cours de la r animation maternelle, en raison des o
Obstétrique de Williams	bstacles induits par la grossesse dans les efforts de RCR, une c sarienne p rimortem mergente pour le sauvetage du f tus et une meilleure r animation maternelle peuvent tre envisag es. Certains ont d clar que l'accouchement par c sarienne est indiqu dans les 4 5 minutes suivant le d but de la RCP si le f tus est viable (Drukker, 2014). Chez les femmes accouch es par c sarienne p ri-mortem, la survie n onatale neurologiquement intacte et l'intervalle entre l'arr t cardiaque et l'accouchement sont inversement li s (Katz, 2012). Sp ciemment, parmi les nouveau-n s n s dans les 5 minutes suivant l'arr t, 98 % sont neurologiquement intacts ; en 6 15 minutes, 83 % sont intacts ; dans les 16 25 minutes, 33 % sont intacts ; et en 26 35 minutes, seulement 25 % sont intacts (Clark, 1997). Ceci, combin certaines preuves que l'accouchement peut galement am liorer la r animation maternelle, a conduit l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017b) recommander que l'accouchement par c sarienne commence dans les 4 minutes suivant l'arr t cardiaque dans ces cas. Sa question s rieuse et parfois controvers e est loin d' tre fond e sur des preuves. savoir, Katz et ses associ s (2005) ont examin 38 accouchements par c sarienne p rimortem avec un biais de s lection important . M me ainsi, comme l'ont soulign Clark (1997) et Rose (2015) et leurs coll gues, et d'apr s nos exp riences, ces objectifs peuvent rarement tre atteints dans la pratique. Par exemple, la plupart des cas d'arr t cardiaque se produisent dans des circonstances non contr l es et, par cons quent, le temps n cessaire pour commencer la RCP n cessiterait lui seul les 5 premi res minutes. L'accouchement par c sarienne par hus crash remplacerait les efforts de r animation, serait n cessairement effectu sans anesth sie ou quipement chirurgical appropri , et plus probablement qu'autrement, entra nerait la mort maternelle. De plus, il est imp ratif de faire la distinction entre une c sarienne p ri mortem et une c sarienne post-mortem (Katz, 2012 ; Rose, 2015). Enfin, dans la balance, tout choix peut favoriser la survie de la m re sur le f tus, ou vice versa, et il y a donc des probl mes thiques imm diats insolubles. Katz (2012) a fourni une revue scientifique de l'accouchement par c sarienne p ri mortem. Parfois, une femme enceinte avec un f tus intact suppos ment en bonne sant sera maintenue sous support somatique en attendant la viabilit ou la maturit du f tus. Ceci est discut au chapitre 60 (p. 1168). Selon leur revue, Brown et ses coll gues (2013b) ont signal que les envenimations cliniquement significatives chez les femmes enceintes proviennent de serpents, d'araign es, de scorpions, de g lifi s et d'hym nopt res tels que les abeilles, les gu pes, les frelons et les fourmis. Les effets ind sirables sont li s aux effets maternels. Ces chercheurs concluent que des preuves limit es soutiennent l'utilisation d'une approche venimique qui comprend des soins symptomatiques, l'administration d'antivenins le cas ch ant, un traitement par anaphylaxie et une valuation f tale. Un plan de gestion des morsures de serpent en Am rique du Nord a t fourni par Lei et associ s (2015). Akhtar MA, Mulawkar PM, Kulkani HR : Br lures pendant la grossesse : effet sur les r sultats maternels et f taux. Buns 20:351,t1994 Albright CM, Has P, Rouse OJ, et al : Validation interne du sepsis dans le score obst trical l'identiY risque de morbidit du sepsis pendant la grossesse. Obstet Gynecolt130:74 ,2017 Almog G, Liebergall M, Tsafrir A, et al : Prise en charge des fractures pelviennes pendant la grossesse. Am J Orthop 36 :E153, 2007 American Academy of Pediarrics, American College of Obstetricians and Gyne cologists : Guidelines for Perinatal Care, 8e d. Elk Grove Village, 2017 American College of Critical Care Medicine et la Society of Critical Care M decine : Lignes directrices sur l'admission et la sortie des unit s de soins interm diaires pour adultes. Crit Care Med 26:607, 1998 American College of Obstetricians and Gynecologists : Violence du partenaire intime. Avis de commission n 518, f vrier 2012 American College of Obstetricians and Gynecologists : Hypertension pendant la grossesse : rapport du groupe de travail de l'American College of Obstetricians and Gynecologists sur l'hypertension pendant la grossesse. R sum . Obstet Gynecol 122:1122, 2013 American College of Obstetricians and Gynecologists : Agression sexuelle. Avis de commission n 592, avril 2014, Reairmed 2016 Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues : Acc s la contraception d'urgence. Avis de commission n 707, ] uly 2017 a Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues : soins intensifs pendant la grossesse. Bulletin de pratique n 170, octobre 2016, Reairmed 2017b Amy BW, McManus F, Goodwin CW, et al : Blessure thermique chez la patiente enceinte. Surg Gynecol Obstet 161:209, 1985 Angus DC, van der Poll T : Septic mie s v re et cho
Obstétrique de Williams	c septique. N Engl ] Med 369:840,t2013 Anselmi A, Ruggieri VG, Letheulle], et al : Oxyg nation par membrane extracorporelle pendant la grossesse.] Chirurgie de la carte 30(10) :781,2015 Groupe de travail sur la d finition du SDRA : Syndrome de d tresse respiratoire aigu . La d finition berlinoise.t]AMA 307(23) :2526,t2012 Investigateurs ARISE, ANZICS Clinical Trials Group, Peake SL : R animation orient e vers un objectif pour les patients atteints de choc septique. N Engl] Med 371(16)1496, 2014 Aurigemma GP, Gaasch H : Insuffisance cardiaque diastolique. Med 35T1:1097, 2004 Barochia AV, Cui X, Vilberg D, et al : Soins group s pour le choc septique : une analyse des essais cliniques. Crit Care Med 38:668,t2010 Barraco RD, Chiu WC, Clancy V, et al : Directives de gestion de la pratique pour le diagnostic et la gestion des blessures chez la patiente enceinte : le groupe de travail sur les lignes directrices de gestion de la pratique de l'EAST.] Traumatisme 69(1) :211, 2010 Baskett TF, O'Connell CM : Soins intensifs maternels en obst trique.t] Obstet Gynaecol Can 31(3) :218, 2009 Bauer ME, Lorenz RP, Bauer ST, et al : D c s maternels dus la septic mie dans l' tat du Michigan, 1999-2006. Obstet GynecoI126(4) :747, 2015 Benedetti T], Carlson RW : tudes de la pression osmotique collo dale dans l'hypertension induite par la grossesse. Am] Obstet GynecoIt135:308, 1979 Biester EM, Tomich PG, Esposito T], et al : Traumatisme pendant la grossesse : score de traumatisme r vis normal par rapport d'autres marqueurs de l' tat materno-f tal tude pr liminaire. Am] Obstet Gynecol 176 : 1206, 1997 Black Me, Basile Ke, Breiding M], et al : The National Intimate Partner and Sexual Violence Survey. 2014. Disponible l'adresse : http://www.cdc.gov/violenceprevention/nisvs.l consult le 7 mai 2016 Bourassa D, B rub ] : La pr valence de la violence conjugale chez les femmes et les adolescentes qui cherchent avorter par rapport celles qui poursuivent leur grossesse.] Obstet Gynaecol Can 29:415, 2007 Breiding M], Basile KC, Smith SG, et al : Surveillance de la violence conjugale : d finitions uniformes et l ments de donn es recommand s. Version 2.0, 2015. Disponible l'adresse : http://www.cdc.gov/violenceprevention/pdf/intimatepartnerviolence.pdf. Consult le 7 ao t 2016 Brodie D, Bacchetta M : Oxyg nation par membrane extracorporelle pour le SDRA chez l'adulte. Med 365(20) :1905,T2011 Brown HL : Traumatisme pendant la grossesse. Obstet GynecoIt114:147, 2009 Brown MA, Sirlin CB, Farahmand N, et al : chographie de d pistage chez les patientes enceintes avec un traumatisme abdominal contondant. ] chographie Med 24 : 175, 2005 Brown S, Mozurkewich E : Traumatisme pendant la grossesse. Obstet Gynecol Clin North Am 40(1) :47, 2013a Brown SA, Seifert SA, Rayburn F : Prise en charge des envenimations pendant la grossesse. Clin Toxicol 51:3, 2013b Cahill AG, Bastek ]A, Stamilio DM. et al : Traumatisme mineur pendant la grossesse - l' valuation est-elle injustifi e ? am] obstet gynecoIt198:208.e1, 2008 Caironi P, Tognoni G, Masson S, et al : Remplacement de l'albumine chez les patients atteints de septic mie s v re ou de choc septique. N Engl] Med 370(15) :1412,t2014 Campbell ]C, Glass N, Sharps PW, et al : Homicide entre partenaires intimes : examen et implications de la recherche et des politiques. Traumatisme Violence Abus 8:246,t2007 Catanzarite V, Willms D, Wong D, et al : Syndrome de d tresse respiratoire aigu pendant la grossesse et la puerp ralit : causes, volutions et r sultats. Obstet Gynecol 97:760, 200T1 Centers for Disease Control and Prevention : Probl mes de sant d favorables et comportements risque pour la sant associ la violence conjugale - tats-Unis, 2005. MMWR 57(5) :113,t2008 Centers for Disease Control and Prevention : Directives de traitement des maladies sexuellement transmissibles, 2015. MMWR 64(3) :1,2015 Chantry A, Deneux-haraux e, Bonnet MP, et al : Admissions en soins intensifs li es la grossesse en France : tendances du taux et de la gravit , 2006-2009. Crit Care Med 43:78,T2015 Chebbo A, Tan S, Kassis C, et al : Septic mie maternelle et choc septique. Crit Care Clin 32(1) :119, 2016 Chen CY, Chen CP, Wang KG, et al : Facteurs impliqu s dans l'issue des grossesses compliqu es par une insuffisance respiratoire aigu .] Reprod Med 48:641,2003 Chisholm CA, Bullock L, Ferguson ]E : Violence conjugale et grossesse : d pistage et intervention. Am] Obstet Gynecol 217 : 145, 2017 Clark SL, Cotton DB : Indications cliniques pour le cath t risme de l'art re pulmonaire chez le patient atteint de pr clampsie s v re. Am] Obstet Gynecol 158:453, 1988 Clark SL, Cotton DB, Hankins GDV, et al : Critical Care Obstetrics, 3e d. Boston, Blackwell Science, 1997 Clark SL, Cotton DB, Lee W, et al : valuation h modynamique centrale de la grossesse terme normale. Am] Obstet Gynecol 161:1439, 1989 Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, et al : Embolie amniotique : analyse d'un registr
Obstétrique de Williams	e national. Am] Obstet Gynecol 172 : 1158, 1995 Cole DE, Taylor TL, McCullough DM, et al : Syndrome de d tresse respiratoire aigu pendant la grossesse. Crit Care Med 33 :S269, 2005 Connolly M, Katz L, Bash L, et al : Traumatisme et grossesse. Amt] PerinatoIt14:331, 1997 Creanga A, Syverson C, Seed K, et al : Mortalit li e la grossesse aux tats-Unis, 2011-2013. Obstet GynecoIt130(2) :366, 2017 Crosby Wvl, Snyder RG, Snow Ce, et al : Blessures par impact pendant la grossesse, 1. tudes exp rimentales. Am ] Obstet Gynecol 101 : 1 00, 1968 Cunningham FG, Lucas M], Hankins GD : L sion pulmonaire compliquant la py lon phrite antepartum. Am] Obstet Gynecol 156:797, 1987 Cunningham FG, Nelson DB : Syndromes de coagulation intravasculaire diss min s en obst trique. Obstet Gynecol 126:999,t2015 Cunningham FG, Pritchard ]A, Hankins GDV, et al : Insuffisance cardiaque p ripartum : une cardiomyopathie induite par la grossesse sp cique ou la cons quence d' v nements cardiovasculaires aggrav s par co ncidence ? Obstet GynecoIt67 :t157, 1986 Cunningham ]A, Devine PC, ]elic S : Oxyg nation par membrane extracorporelle pendant la grossesse. Obstet Gynecol 108:792, 2006 Daif ]L, Levie M, Chudnof S, et al : Streptocoque du groupe A provoquant une fasciite n crosante et un syndrome de choc toxique apr s une interruption m dicale de grossesse. Obstet Gynecol 113:504,t2009 Del Frari B, Pulzl P, Schoeller T, et al : La grossesse en tant qu'expanseur tissulaire dans la correction d'une d formation cicatricielle. amt] obstet gynecol 190:579,t2004 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al : Surviving Sepsis Campaign : directives internationales pour la prise en charge du sepsis s v re et du choc septique : 2012. Crit Care Med 41T(580), 2013 Dennis AT, Solnordal CB : d me pulmonaire aigu chez la femme enceinte. Anaesthesia 67(6) :646,t2012Desai P, Suk M : Traumatisme orthop dique pendant la grossesse. Amt] Orthop 36 :E160, 2007 DiFederico EM, Burlingame ]M, Kilpatrick S], et al : L' d me pulmonaire chez les patientes obst tricales est rapidement r solu sauf en pr sence d'une infection ou d'une tocolyse la nitroglyc rine apr s une chirurgie f tale ouverte. Am ] obstet gynecol 179:925,t1998 Drazner MH, Dries DJ, Peshock RM, et al : L'hypertrophie ventriculaire gauche est plus r pandue chez les Noirs que chez les Blancs dans la population g n rale. e Dallas Heart Study. Hypertension 45:124, 2005 Drukker L, Hants Y, Sharon E, et al : C sarienne p rimortem pour le sauvetage maternel et f tal : examen concis et protocole. Acta obstet gynecol scand 93(10) :965,t2014 Duarte AG : SDRA pendant la grossesse. Clin Obstet Gynecol 57(4) :862, 2014 Edwards SE, Grobman WA, Lappen ]R, et al : Syst mes modifi s de notation d'alerte pr coce obst tricale (MOEWS) : validation de la performance diagnostique pour la septic mie s v re chez les femmes atteintes de chorioamnionite. Amt] Obstet Gynecol 212(4) :536. E1, 2015 Einarson A, Bailey B, Inocencion G, et al : Choc lectrique accidentel pendant la grossesse : une tude de cohorte prospective. Amt] Obstet Gynecol 176:678, 1997 El Kady D, Gilbert WM, ing G, et al : Issues maternelles et n onatales des agressions pendant la grossesse. Obstet Gynecolt105:357, 2005 Ellingsen CL, Eggebo TM, Lexow K : Embolie amniotique apr s un traumatisme abdominal contondant. R animation 75(1) :180, 2007 Eschenbach DA : Traitement des avortements septiques spontan s et provoqu s. Obstet Gynecol 125(5) :1042,t2015 Fatovich DM : Choc lectrique pendant la grossesse. ] Emerg Med 11 : 175, 1993 Ferguson ND, Cook D], Guyatt GH, et al : Oscillation haute fr quence dans le syndrome de d tresse respiratoire aigu pr coce. Med 368(9) :795, 2013 Filbin MR, Ring DC, Wessels MR, et al : Cas 2-2009 : un homme de 25 ans avec douleur et gonflement de la main droite et hypotension. N Engl ] Med 360:281, 2009 Gafney A : Les soins intensifs pendant la grossesse sont-ils diff rents ? Semin Perinatol 38(6) :329,t2014 Gallup DG, Freedman MA, Meguiar RV, et al : Fasciite n crosante chez les patientes gyn cologiques et obst tricales : une urgence chirurgicale. Am ] obstet gynecol 187:305,t2002 Gandhi S, Sun 0, Park L, et al : he tude d' valuation de la pr clampsie de l' d me pulmonaire (PEPE).t] Obstet GynaecoIt36(l2) :1065, 2014 Gandhi SK, Powers ]e, Nomeir M, et al : la pathogen se de l' d me pulmonaire aigu associ l'hypertension. N Engl ] Med 344 : 17, 2001 Garcia Gutierrez JJ, Melendez J, T orrero JV, et al : Blessures dues la foudre chez une femme enceinte : un rapport de cas et une revue de la litt rature. Br lures 31 : 1045,2005 Gherman RB, Chauhan SP : D collement placentaire et h morragie intraventriculaire f tale apr s d ploiement d'un coussin gonflable : un rapport de cas. J Reprod fed 59(9-10) :501, 20t14 Gidwani UK, Mohanty B, Chatterjee K : le cath ter de l'art re pulmonaire : une r valuation critique. Cardiol Clin 31(4) :545, 2013 Golombeck K, Ball RH, Lee H, et al : Morbidit maternelle apr
Obstétrique de Williams	s une chirurgie materno-f tale. Am J Obstet Gynecol 194:834, 2006 Goodwin TM, Breen MT : Issue de la grossesse et h morragie f tomaternelle apr s un traumatisme non catastrophique. Am J Obstet GynecoIt162:665, 1990 Green-Thompson R, Moodley J : L'h morragie intracr nienne in utero probablement secondaire la violence domestique : rapport de cas et examen litt ratif. J Obstet Gynaecol 25:816, 2005 Guntupalli KK, Hall N, Karnard DR, et al : Maladie critique pendant la grossesse : partie I : une approche d'une patiente enceinte en soins intensifs et des troubles obst tricaux courants. Coffre 148(4) :1093, 2015a Guntupalli KK, Karnad DR, Bandi V, et al : Maladie critique pendant la grossesse : partie II : conditions m dicales courantes compliquant la grossesse et la puerp ralit . Coffre 148(5) :1333, 2015b Hankins GO, Wendel GO, Cunningham FG, et al : valuation longitudinale des changements h modynamiques dans l' clampsie. Am J Obstet Gynecol 150:506, 1984 Hankins GO, Wendel GO, Leveno KJ, et al : Infarctus du myocarde pendant la grossesse. Une revue. Obstet Gynecol 65:139, 1985 Harvey S, Harrison DA, Singer M, et al : valuation de l'efficacit clinique des cath ters art riels pulmonaires dans la prise en charge des patients en soins intensifs (PAC-Man) : un essai contr l randomis . Lancet 366:472,t2005 Hawkins JS, Casey BM, Minei J, et al : R sultats apr s un traumatisme pendant la grossesse. Am J Obstet Gynecol 197 :S92, 2007 Herridge MS, Cheung M, Tansey CM, et al : R sultats un an chez les survivants du syndrome de d tresse respiratoire aigu . N Engl J Med 348:683, 2003 Herridge MS, Tansey CM, Matte A, et al : Incapacit fonctionnelle 5 ans apr s le syndrome de d tresse respiratoire aigu . N Engl J Med 364(14) : 1293,t2011 Higgins SO, Garite TJ : Placenta d collement tardif chez les patients traumatis s : implications pour le suivi. Obstet Gynecol 63 : lOS, 1984 Holmes S, Kirkpatrick IDC, Zelop CM, et al : valuation par IRM du d placement cardiaque maternel pendant la grossesse : implications pour la r animation cardio-pulmonaire. Am J Obstet Gynecol 213:40 l.el, 2015 Holst LB, Haase N, Wetterslev J, et al : Seuil d'h moglobine inf rieur ou sup rieur pour la transfusion en cas de choc septique. N Engl J Med 371(15) :1381, 2014 Horon IL, Cheng 0 : Surveillance renforc e de la mortalit associ e la grossesse - Maryland, 1993-1998. JAMA 285:1455,t2001 Hough ME, Katz V : d me pulmonaire : une s rie de cas dans un h pital communautaire. Obstet Gynecol 109 : 115S, 200 Ikossi DG, Lazar A, Morabito 0, et al : Profil des m res risque : une analyse des blessures et de la perte de grossesse chez 1 195 patients traumatis s. J Am Coli Surg 200:49, 2005 Jain V, Chari R, Maslovitz S, et al : Lignes directrices pour la prise en charge d'une patiente enceinte traumatis e. J Obstet Gynaecol Can 3 (6) :553,T2015 Jeejeebhoy FM, Zelop CM, Lipman S, et al : Arr t cardiaque pendant la grossesse. AHA J 47,T2015 Jenkins TM, Troiano NH, Graves CR, et al : Ventilation m canique dans une population obst tricale : caract ristiques et taux d'accouchement. Am J Obstet Gynecol 188:439,T2003 Jessup M, Brozena S : Insuffisance cardiaque. N Engl J Med 348:200 ,T2003 Kadooka M, Kato H, Kato A, et al : Effets de la concentration d'h moglobine n onatale sur l'issue long terme des nourrissons affect s par une h morragie f tomaternelle. D but Hum Dev 90(9) :431,t2014 Karimi H, Momeni M, Momeni M, et al : Br lures pendant la grossesse en Iran. Int J Gynaecol Obstet 104(2) :132,T2009 Katz V, Balderston K, DeFreest M : C sarienne p rimortem : nos hypoth ses taient-elles correctes ? Am J Obstet Gynecol 192 : 1916, 2005 Katz L : L'accouchement par c sarienne p ri mortem : son r le dans la mortalit maternelle. Semin PerinatoIt36(1) :68,t2012 Keizer JL, Zwart JJ, Meerman RH, et al : Admission en soins intensifs obst tricaux : un examen de 12 ans dans un centre de soins tertiaires. eur j obstet gynecol reprod bioI 128:152,t2006 Kenchaiah S, Evans Jc, Levy 0, et al : Ob sit et risque d'insuffisance cardiaque. N Engl J Med 347:305, 2002 Kettel LM, Branch OW, SCOtt JR : D collement placentaire occulte apr s un traumatisme maternel. Obstet Gynecol 71:449, 1988 Kilpatrick SJ, Abreo A, Gould J, et al : La morbidit maternelle s v re confirm e est associ e un taux lev d'accouchement pr matur . Am J Obstet Gynecol 215(2) : 233.el,2016 K1evens RM, Morrison MA, Nadle J, et al : Infections invasives Staphylococcus au reus r sistantes la m thicilline aux tats-Unis. JMfA 298 (15) : 1 63, Kopelman TR, Manriquez NE, Gridley M, et al : La capacit de la tomodensitom trie diagnostiquer le d collement placentaire chez le patient traumatis . J Trauma Acute Care Surg 74(1) :236,T2013 Krishnan S, Schmidt GA : Dysfonctionnement ventriculaire droit aigu : prise en charge en temps r el avec chocardiographie. Coffre 147(3) :835,t2015 Lapinsky SE, Rojas-Suarez JA, Crozier TM, et al : Ventilation m canique chez les femmes
Obstétrique de Williams	enceintes gravement malades : une s rie de cas. Int J Obstet Anesth 24:323, 2015 Lee L, Slutsky AS : Septic mie et perm abilit endoth liale. N Engl J Med ) :689,t2010 Leggon E, Wood Gc, Indeck MC : Fractures pelviennes pendant la grossesse : facteurs inBuencing maternal and foetal outcomes. J Traumatisme 96,t2002 Lei C, Badowski NJ, Auerbach PS, et al : Troubles caus s par les morsures de serpents venimeux et l'exposition des animaux marins. Dans Kasper DL, 8auci AS, Hauser SL, et al (eds) : Harrison's Principles of Internal Medicine, 19e d. New York, McGraw-Hill, 2015, p. 2736 Levinson G, Shnider SM, DeLorimier A, et al : Effets de l'hyperventilation maternelle sur l'oxyg nation du sang ut rin et f tal et l' tat acido-basique. Anesth siologie 40:340, 19. 4 Levy BD, Choi AMK : Syndrome de d tresse respiratoire aigu . Dans Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, et al (eds) : Harrison's Principles of Internal Medicine, 19e d. New York, McGraw-Hill, 2015, p. 1 Li H, Novikova N : Cath ters Bow de l'art re pulmonaire pour la prise en charge directe de la pr - clampsie. Base de donn es Cochrane Syst Rev 6 :CD008882, 2012 Linden JA : Soins du patient adulte apr s une agression sexuelle. N Engl J Med 365(9) : 834,T2011 Lipman S ; Cohen S ; Einav S ; et al : la Soci t d'anesth sie obst tricale et de p rinatologie d claration de consensus sur la prise en charge de l'arr t cardiaque pendant la grossesse. Anesth Analg 118(5) 1003, 2014 Lucia A, Dantoni SE : Prise en charge des traumatismes de la patiente enceinte. Crit Care Clin 32(1) :109, 2016 Luley T, Fitzpatrick CB, Grotegut CA, et al : Implications p rinatales des traumatismes dus aux accidents de la route pendant la grossesse : identification des populations risque. Am J Obstet GynecoI208:466.e1, 2013 Mabie WC, Barton JR, Sibai BM : Choc septique pendant la grossesse. Obstet Gynecol 90:553, 1997 Mabrouk AR, el-Feky AE : Br lures pendant la grossesse : une issue sombre. Burns 23:596, 197 MacArthur RD, . Miller M, Albertson T, et al : Ad quation du traitement antibiotique empirique pr coce et survie dans le sepsis s v re : exp rience de l'essai MONARCS. Clin Infect Dis 38:284, 2004 Magder S : Surveillance h modynamique invasive. Crit Care Clin 31(1)67,t2015 Maghsoudi H, Samnia R, Garadaghi A, et aI : Br lures pendant la grossesse. Burns 32:246, 2006 Mallampalli A, Hanania A, Guntupalli KK : L sions pulmonaires aigu s et syndrome de d tresse respiratoire aigu . Belfort . A, Saade GR, Foley MR, et al ( ds) : Obst trique des soins intensifs, 5e d. Wiley-Blackwell, 2010, p. 338 Manriquez M, Srinivas G, Bollepalli S, et al : La tomodensitom trie est-elle une modalit de diagnostic fiable dans la d tection des l sions placentaires dans le cadre d'un traumatisme aigu ? Am J Obstet GynecoIt202(6) :611.e1, 2010 Martin GS, Mannino OM, Eaton S, et al : l' pid miologie de la septic mie aux tats-Unis de 1979 2000. N Eng ! J Med 348:1546, 2003 Martin SR, Foley MR : Soins intensifs en obst trique : une revue fond e sur des preuves. 3 T2006 Martin SL, Macy j, Sullivan K, et al : Morts violentes associ es la grossesse : le r le de la violence conjugale. Trauma Violence Abuse 8 : 135, 2007 Mason KL, Aronof OM : Post-partum groupe A Streptococcus sepsis et immunologie maternelle. Am J Reprod Immunol 67(2) :91, 2012 Matsushita H, Harada A, Sato T, et al : L sions intracr niennes f tales la suite d'accidents de v hicules moteur avec d ploiement d'airbag. J Obstet Gynaecol Res 40(2) :599,T2014 Mattox L, Goetzl L : Traumatisme pendant la grossesse. Crit Care Med 33 :S385, 2005 Mendez-Figueroa H, Dahlke JD, Vress A, et al : Traumatisme pendant la grossesse : une revue syst matique mise jour. Am J Obstet Gynecol 209(1) : 1, 2013 Mendez-Figueroa H, Rouse OJ : Traumatisme pendant la grossesse. Dans Yeomans ER, Hofman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d., New York, McGraw-Hill Education, 2016, sous presse Metz TO, Abbott JT : Traumatisme ut rin pendant la grossesse apr s des accidents de voiture avec d ploiement d'airbag : une s rie de 30 cas. J Trauma 61:658, 2006 Mhyre JM, Tsen LC, Einav S, et al : Arr t cardiaque pendant l'hospitalisation pour l'accouchement aux tats-Unis, 1998-2011. Anesth siologie 120(4) :810, 2014 Mitsukawa N, Saiga A, Satoh K : Protocole des indications chirurgicales pour la lib ration de la contracture cicatricielle avant l'accouchement : femmes pr sentant de graves cicatrices abdominales apr s des br lures. J Plast Surg Hand Surg 49(1) :32, 2015 Moellering RC Jr, Abbott GF, Ferraro vIJ : Cas 2-2011 : une femme de 30 ans en tat de choc apr s le traitement d'un furoncle. N Engl J Med 364(3) : 266,T2011 Mohamed-Ahmed 0, Nair M, Acosta C, et al : Progression de la septic mie s v re pendant la grossesse jusqu' la mort : une analyse cas-t moins bas e sur la population britannique. BJOG 122:1506,t2015 Motozawa Y, Hitosugi M, Abe T, et al : Effets des ceintures de s curit port e
Obstétrique de Williams	s par les conductrices enceintes lors de collisions faible impact. Am J Obstet Gynecol 203(1) :62.e1, 2010 Mouncey PR, Osbon TM, Power GS, et al : Essai de r animation pr coce et cibl e pour le choc septique. N Engl J Med 3 2(14) :1301,T2015 Muench M, Baschat A, Kush M, et al : Une h morragie f tale maternelle sup rieure ou gale 0,t1 pour cent pr dit le travail pr matur dans un traumatisme maternel contondant. Am J Obstet GynecoIt189 :S119, 2003 Muench MV, Baschat A, Reddy UM, et a1 : Le test K1eihauer-Betke est important dans tous les cas de traumatisme maternel. J Trauma 57 : 1 094, 2004 Munford RS : Septic mie s v re et choc septique. Dans Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, et al : Harrison's Principles of Internal Medicine, 19e d. New York, McGraw-Hill, 2015, p. 1751 Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et a1 : Hydroxy thylamidon ou solution saline pour la r animation en ca.re intensif. N Engl J Med (20) :1901,T2012 Nair M, Kurinczukt]J, Brocklehurst P, et al : Facteurs associ s la mort maternelle due des complications directes de la grossesse : une tude nationale cas-t moins au Royaume-Uni. BJOG 122(5) :653,t2015 Nair P, Davies AR, Beca J, et al : Oxyg nation par membrane extracorporelle pour le SDRA s v re chez les femmes enceintes et post-partum pendant la pand mie de H1N1 de 2009. Soins intensifs Med 37(4) :648,t201t1 Nasraway SA, Cohen IL, Dennis RC, et al : Directives sur l'admission et la sortie des unit s de soins interm diaires pour adultes. Crit Care Med 26(3) :607, 1998 Nathan L, Peters MT, Ahmed AM, et al : le retour de la septic mie tpuerp rale mena ant d'Iife caus e par des streptocoques du groupe A. Am J Obstet Gynecol 169:571, 1993 R seau d'essais cliniques sur le syndrome de d tresse respiratoire aigu (SDRA) du National Heart, Lung, and Blood Institute : cath ter art re pulmonaire versus cath ter veineux central pour guider le traitement des l sions pulmonaires aigu s. N Engl J Med 354:2213,T2006 National Institutes of Health : Conf rence de consensus sur la m decine des soins intensifs. JAMA 250:798, 1983 Nelson DB, Stewart RD, Matulevicius SA, et al : les effets de la position maternelle et de l'habitus sur les param tres cardiovasculaires maternels tels que mesur s par r sonance magn tique cardiaque. Am J Perinatol 32 : 1318, 2015 O'Dwyer SL, Gupta M, Anthony J : d me pulmonaire pendant la grossesse et la puerp ralit : une tude de cohorte de 53 cas. J Perinat Med 43:675, 2015 Ognibene FP, Parker MM, Natanson C, et al : Performances ventriculaires gauches d prim es. R ponse la perfusion volumique chez les patients atteints de septic mie et de choc septique. Coffre 93:903, 1988 Pacheco LD, Saade GR, Hankins GD : Septic mie s v re pendant la grossesse. Clin Obstet Gynecol 57(4) :827, 2014 Pak LL, Reece A, Chan L : L'issue d favorable de la grossesse est-elle pr visible apr s un traumatisme abdominal contondant ? Am J Obstet Gynecol 9:1140, 1998 Palladino CL, Singh V, Campbell J, et al : Homicide et suicide pendant la p riode p rinatale. Obstet Gynecol 118(5) : 1056,t2011 Palmer JD, Sparrow OC : H matome extradural suite un traumatisme intra-ut rin. Blessure 1, 1994 Pandharipande PP, Girad TD, Jackson A, et al : D ficience cognitive long terme apr s une maladie critique. N Engl J Med 369 : 1306, 20T13 Parikh P, Sunesara I, Lutz E, et al : Br lures pendant la grossesse : implications pour les prestataires maternels-p rinataux et directives pour la pratique. Obstet Gynecol Surv 70:633, 2015 Pathan N, Hemingway CA, A1izadeh A, et al : R le de l'interleukine 6 dans le dysfonctionnement myocardique du choc septique m ningocoque. Lancet 363:203, 2004 Paxton JL, Presneill J, Aitken L : Caract ristiques des patientes obst tricales orient es vers les soins intensifs dans un h pital tertiaire australien. Aust N Z J Obstet Gynaecol 54(5) :445,t2014 Pearlman MD, Cunningham FG : Traumatisme pendant la grossesse. Dans Cunningham FG, MacDonald pc, Gant NF, et al (eds) : Williams Obstetrics, 19e d. Suppl ment n 21, octobre/novembre 1996 Pearlman MD, K1inch KD, Flannagan CAC : Issue f tale dans les accidents de la route : effets des caract ristiques de l'accident et de la contention maternelle. Am J Obstet Gynecol 198(4) :450.e1, 2008 Pearlman MD, Tintinalli JE, Lorenz RP : Une tude prospective contr l e des r sultats apr s un traumatisme pendant la grossesse. Am J Obstet Gynecol 162 : 1502, 1990 Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, et al : valuation conomique et de l'efficacit de l'assistance ventilatoire conventionnelle par rapport l'oxyg nation par membrane extracorporelle pour l'insuffisance respiratoire s v re de l'adulte (CESAR) : un essai contr l randomis multicentrique. Lancet 374(9698) :1351, 2009 Perner A, Naase N, Guttormsen, et al : Hydroxy thylamidon 130/0,4 par rapport l'ac tate de Ringer dans le sepsis s v re. N Engl J Med (2) :124,T20T12 Petrone P, Talving P, Browder T, et al : Blessures abdominales pendant la grossesse : une tude de
Obstétrique de Williams	155 mois dans deux centres de traumatologie de niveau 1. Blessures 42(1 ,201t1 Phua J, Badia JR, Adhikari NK, et al : La mortalit due au syndrome de stress respiratoire aigu a-t-elle diminu au fil du temps ? Une revue syst matique. Am J Respir Crit Care Med 179(3) :220, 2009 Pluymakers C, De Weerdt A, Jacquemyn Y, et al : Embolie amniotique apr s un traumatisme chirurgical : rapports de cas et revue de la litt rature. R animation 72(2) :324, 2007 Pritchard JA, Cunningham G, Pritchard SA, et al : Sur la r duction de la fr quence des d collements placentaires s v res. m J Obstet Gynecol 165 : 1345, 1991 ProCESS Investigators, Yealy DM, Kellum JA, et a1 : Un essai randomis de soins bas s sur le protocole pour le choc septique pr coce. N Engl J Med 370(18) : 1683,t2014 Qaiser R, Black P : Neurochirurgie pendant la grossesse. Semin Neurol 27:476, 2007 Radosevich A, Finegold H, Goldfarb W, et al : prise en charge esth tique de la patiente br l e enceinte : excision et greffe la c sarienne d'urgence. J Clin Anesth 25(7) :582,t2013 Rayburn W, Smith B, Feller I, et al : Br lures majeures pendant la grossesse : effets sur le bien- tre f tal. Surg Gynecol Obstet 63:392, 1984 Redelmeier DA, May SC, Thiruchelvam D, et a1 : La grossesse et le risque d'un accident tragique. JAMC 186(10) :742,t2014 Rees GA, Willis BA : R animation en fin de grossesse. Anesth sie 43(5) :347, 1988 Reis PM, Sander CM, Pearlman MD : D collement placentaire apr s des accidents de voiture. Une tude cas-t moins. J Reprod Med 45:6, 2000 Robertson-Blackmore E, Putnam FW, Rubinow DR, et al : Exposition aux traumatismes ant rieurs et risque de d pression dans la p riode p rinatale. J Clin Psychiatrie 74 :e942,t2013 Rode H, Millar AJ, Cywes S, et al : l sions musculaires pendant la grossesse - la trag die n glig e. S Afr Med J 77:346, 1990 Rose CH, Faksh A, Traynor KD, et al : D fier la r gle des 4 5 minutes : de la c sarienne p ri mortem l'hyst rotomie r animative. Am J Obstet Gynecol 213(5) :653, 2015 Rotas M, McCalla S, Liu C, et al : Pneumonie n crosante Staphylococcus aureus r sistant la m thicilline r sultant d'un site d' pisiotomie infect . Obstet Gynecol 109:533, 2007 Rowe TF, Lafayette S, Cox S : Une complication f tale inhabituelle de la rupture ut rine traumatique. J Emerg Med 14:173, 1996 Rush B, Martinka P, Kilb B, et al : Syndrome de d tresse respiratoire aigu chez les femmes enceintes. Obstet Gynecol 129:530,t2017 Russell JA : Prise en charge de la septic mie. N Engl J Med 355 : 1699,T2006 Sadro CT, Zins M, Debiec K, et a1 : Rapport de cas : traumatisme cr nien f tal et d collement placentaire chez une patiente enceinte traumatis e. Emerg Radiol 19(2) : 175, 2012 Samol JM, Lambers DS : La tocolyse au sulfate de magn sium et l' d me pulmonaire : le m dicament ou le v hicule ? Am J Obstet Gynecol 192 : 1430, 2005 Sandham ]D, Hull RD, Brant RF, et al : Un essai randomis et contr l de l'utilisation de cath ters art riels pulmonaires chez les patients chirurgicaux haut risque. N Engl J Med 348:5,T2003 Saphier NB, Kopelman TR : chelle TAPS (Traumatic Abruptio Placenta Scale) : un syst me de classification propos pour l' valuation par tomodensitom trie du d collement placentaire chez le patient traumatis . Emerg RadioIt21(l) :17, 2014 Satin AJ, Ramin JM, Paicurich J, et al : La pr valence de l'agression sexuelle : une enqu te aupr s de 2404 femmes puerp rales. Am J Obstet Gynecol 167:973, 1992 Schif viA, Holt L : Issues de grossesse la suite d'une hospitalisation pour des accidents de la route dans l' tat de Washington de 1989 2001. Am J Epidemiol 161:503,t2005 Schif MA, Holt L, Daling JR : R sultats maternels et infantiles apr s une blessure pendant la grossesse dans l' tat de Washington de 1989 1997. J Trauma 53:939, 2002 Schif vA, Mack CD, Kaufman P, et al : L'effet des coussins gonflables sur les issues de la grossesse dans l' tat de Washington : 2002-2005. Obstet GynecoIt115(l) :85, 2010 Schneider MB, Ivester TS, Mabie WC, et al : R sultats maternels et f taux chez les femmes n cessitant une ventilation m canique l'amepartum. R sum n 45. Obstet Gynecol 101 :69S, 2003 Schuster M, Becker N, Mackeen AD : Traumatisme de Blum pendant la grossesse. R sum n 363. mJ Obstet Gynecol 214 :S203, 2016 Schwaiberger D, Karcz M, Menk M, et al : Insuffisance respiratoire et ventilation m canique chez la patiente enceinte. Crit Care Clin 32(1) :85, 2016 Sciscione A, Invester T, Largoza M, et al : d me pulmonaire aigu pendant la grossesse. Obstet Gynecol 101 :511, 2003 Sela HY, Shveiky D, Laufer N, et 1 : Femmes enceintes bless es lors d'incidents de victimes multiples li s au terrorisme : blessures et r sultats. J Traumatisme ,t2008 Seror J, Lefevre G, Berkane N, et a1 : Mesure du peptide natriur tique de type B pour le diagnostic pr coce de l' d me pulmonaire aigu pendant la grossesse. Acta Obstet Gynecol Scand 93(12) :1317,t2014 Sheield ]S, Cunningham FG : Infection des voies urinaires chez
Obstétrique de Williams	les femmes. Obstet Gynecol 106:1085,t2005 Sheth SS, Sheth KN : Traitement des urgences de soins neurocritiques pendant la grossesse. Options de traitement Curr Neurol 14:197,t2012 Sibai BM, Mabie BC, Harvey q, et al : d me pulmonaire dans la pr clampsie- clampsie s v re : analyse de sept cas cons cutifs. Am J Obstet Gynecol 156 : 1174, 1987 Sibai BM, Viteri OA : Acidoc tose diab tique pendant la grossesse. Obstet Gynecol 123:167,t2014 Silverman JG, Decker MR, Reed E, et al : Victimisation de la violence conjugale avant et pendant la grossesse chez les femmes r sidant dans 26 tats am ricains : associations avec la mortalit maternelle et n onatale. Am J Obstet Gynecol 195 : 140,T2006 Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et l : il a recrut des D finitions Consensus Internationales pour la Sepsis et le Choc Septique (Sepis-3). JAMA 315:801, 2016 Sinha R, Arachchi A, Lee P, et al : Gangr ne de Fournier pendant la grossesse. Obstet Gyn col 125(6) :1342,t2015 Sirin H, Weiss HB, Sauber-Schatz EK, et al : Utilisation de la ceinture de s curit , conseils et blessures dues aux v hicules moteur pendant la grossesse : r sultats d'une enqu te bas e sur la population de plusieurs tats. Sant maternelle de l'enfant J 11:505,2007 Slutsky AD, Ranieri VM : L sion pulmonaire induite par un ventilateur. N Engl J Med 369 : 2126,t2013 Small MK, James AH, Kershaw T, et al : Mortalit maternelle vit e de justesse : la dysfonction cardiaque comme principale cause d'admissions en unit de soins intensifs obst tricaux. Obstet Gynecolt119(2 pt 1) :250,t2012 Snyder CC, Barton JR, Habli M, et al : Septic mie s v re et choc septique pendant la grossesse : indications pour l'accouchement et les r sultats maternels et p rinataux. J Matern Fetal Neonatal Med 26(5) :503, 2013 Society of Critical Care Medicine : Recommandations pour les crit res d'admission et de sortie de l'unit de soins intensifs. Crit Care Med 16(8) :807, 1988 Society of Critical Care Medicine : Lignes directrices pour l'admission, le cong et le triage en unit de soins intensifs. Crit Care Med (3) :633, 1999 Soper DE, Lee 51, Kim JY, et al : Cas 35-2011 : une femme de 33 ans atteinte de leucocytose post-partum et de bact ri mie Gram positif. N Engl J Med 365(20) : 1916,T2011 Sozen I, Nesin N : Choc lectrique accidentel pendant la grossesse et survenue pr natale de la thrombose veineuse profonde maternelle. Un rapport de cas. J Reprod Med 49:58, 2004 Sparic R, Berisavac I, Kadija 5, et al : lectrocution accidentelle pendant la grossesse. Int J Gynaecol Obstet 126(2) :181, 2014 Stevens TA, Carroll MA, Promecene PA, et al : Utilit du score APACHE III (Utilit de la physiologie aigu , de l' ge et de l' valuation de la sant chronique) dans les admissions maternelles l'unit de soins intensifs. Am J Obstet Gynecol 194 :e13, 2006 Stevens T A, Swaim LS, Clark SL : le r le des hospitaliers en obst trique-gyn cologie dans la r duction de la mortalit maternelle. Obstet Gynecol Clin North m42(3) :463, 2015 Stone IK : Traumatisme chez le patient obst trical. obstet gynecol clin north am 26:459, 1999 Subrevilla A, Cassinelli MT, Carcelen A, et al : Tension d'oxyg ne f tale humaine et maternelle et tat acido-basique lors de l'accouchement haute altitude. Am J Obstet Gynecol Ill : 1111, Suellentrop K, Morrow B, Williams L, et al : Suivi des progr s vers la r alisation des objectifs de 2010 pour les personnes en bonne sant de la m re et de l'enfant-19 tats, Syst me de surveillance de l' valuation du risque de grossesse (PRAMS), 2000-2003. MMWR 55(9) :1, 2006 Sugar NF, Fine DN, Eckert LO : Blessures physiques apr s agression sexuelle : r sultats d'une grande s rie de cas. Am J Obstet Gynecol 190:71, 2004 Sugiyama T, Kobayashi T, Nagao K, et al : Syndrome de choc toxique streptocoque du groupe A avec une volution extr mement agressive au troisi me trimestre. J Obstet Gynaecol Res 36(4) :852, 2010 Szabo G, Molvarec A, Nagy B, et al : Augmentation des niveaux de peptides natriur tiques de type B chez les personnes d butantes par rapport aux Pr clampsie d'apparition. Clin Chen Lab Med 52:281, 2014 Takehana CS, Kang YS : Rupture traumatique aigu de la veine gonadique chez une patiente enceinte impliqu e dans une collision majeure de v hicule moteur. Emerg Radiol 18(4) : 349,t2011 hiele RH, Bartels K, Gan TJ : Surveillance du d bit cardiaque : une valuation et une revue contemporaines. Crit Care Med 43(1) :177,t2015 Thompson BT, Chambers RC, Liu KD : Syndrome de d tresse respiratoire aigu . N Engl J Med 377:562, 201 Thornton CE, von Dadelszen P, Makris A, et al : L' d me pulmonaire aigu comme complication de l'hypertension pendant la grossesse. Hypertens Grossesse 30(2) :169,t2011 Tihtonen M, Koobi T, Vuolteenaho 0, et al : Peptides natriur tiques et h modynamique dans la pr clampsie. Am J Obstet Gynecol 196:328, 200 Towery R, English TP, Wisner 0 : valuation des femmes enceintes apr s une blessure contondante. J Trauma 35:731, 1993 Tsuei B
Obstétrique de Williams	J : valuation de la patiente enceinte traumatis e. Injuty Int J Care Bless 37:367, 2006 Uhlig C, Silva PL, Deckert 5, et al : Albumine par rapport aux solutions cristallo des chez les patients atteints du syndrome de d tresse respiratoire aigu : une revue syst matique et une m ta-analyse. Crit Care 18(1) :R10, 2014 Vasquez ON, Estenssoror E, Canales HS, et l : Caract ristiques cliniques et r sultats des patientes obst tricales n cessitant une admission en soins intensifs. Poitrine 131 (3) :718, 2007 Vincent JL, De Backer 0 : Choc circulatoire. N Engl J Med 369 : 1726, 2013 Vladutiu CJ, Marshall SW, Poole C, et al : Issues d favorables de la grossesse la suite d'accidents de la route. Am J Prev Med 45:629, 2013 Ware LB, Matthay MA : d me pulmonaire aigu. N Engl J Med 353:2788, 2005Ware LB, Matthay MA : Le syndrome de d tresse respiratoire aigu . N Engl J Med 342 : 1334, 2000 Weir LF, Pierce BT, Vazquez JO : Transfert f tal complet apr s une collision de v hicule moteur. Obstet Gynecol III (2) :530, 2008 Weiss HB, Songer TJ, Fabio A : D c s f taux li s des blessures maternelles. JAMA 286 : 1863, 2001 Wenzel RP, Edmond MB : Choc septique valuant un autre traitement qui a chou . N Engl J Med 366(22) :2122,T2012 Weyerts LK, Jones MC, James HE : Parapl gie et contractures cong nitales la suite d'un traumatisme intra-ut rin. Am J Med Genet 43:751, 1992 Wheeler AP, Bernard GR : Poumon aigu en juillet et le syndrome de d tresse respiratoire aigu : une revue clinique. Lancet 369 : 1553, 2007 Wheeler AP, Bernard GR : Traiter les patients atteints de septic mie s v re. N Engl J Med 340:207, 1999 Whitty JE : Arr t cardiaque maternel pendant la grossesse. Clin Obstet Gynecol 45:377, 2002 Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, et al : Comparaison de deux strat gies de gestion Ruid dans les l sions pulmonaires aigu s. N Engl J Med 354(24) :2213, 2006 Wilson MS, Ingersoll M, Meschter E, et al : valuation des effets secondaires du traitement du travail pr matur dans un centre qui utilise du sulfate de magn sium haute dose . Am J PerinatoI31(8) :711, 2014 Xiao C, Gangal M, Abenhaim HA : Effet du sulfate de magn sium et de la nif dipine sur le risque de d velopper un d me pulmonaire lors des naissances pr matur es. J Perinat Med 42(5) :585,t2014 Yamada T, Yamada T, Yamamura MK, et al : Infection invasive streptocoque du groupe A pendant la grossesse. J Infect 60(6) :417,t2010 Ylagan MV, Trivedi N, Basu T, et al : Exposition aux radiations chez la patiente enceinte traumatis e : implications pour le conseil sur le risque f tal. R sum n 320. Am J Obstet Gynecol 199(6) :5100,T2008 Zeeman GG : Soins intensifs obst tricaux : un plan pour de meilleurs r sultats. Crit Care Med 34:5208, 2006 Zeeman GG, Wendel GO Jr, Cunningham FG : Un plan pour les soins intensifs obst tricaux. Am J Obstet Gynecol 188:532, 2003 Zinaman M, Rubin J, Lindheimer MD : Niveaux de pression oncotique plasmatique en s rie et choenc phalographie pendant et apr s l'accouchement dans la pr clampsie s v re. Lancet 1:1245, 1985 J'ai vu r cemment une malade qui s'imaginait dans le dernier mois de sa grossesse, et qui, en me parlant, s'exclamait de la violence des mouvements, mais l'examen, j'ai constat que son ut rus tait de taille normale, et que son abdomen hypertrophi tait d un d p t d'at qui augmentait rapidement. -J. Whitridge Williams (1903) Au d but du si cle dernier, l'ob sit n' tait pas tr s probl matique et, quelques exceptions pr s, Williams n'a pas fait r f rence ses effets n fastes sur l'obst trique. Aujourd'hui, l'exc s de poids est un probl me de sant majeur dans de nombreuses soci t s a uentes (GBD 2015 Obesity Collaborators, 2017). En effet, en 2014, plus d'un tiers de tous les adultes aux tats-Unis taient ob ses (Ogden, 2015). Les aspects n fastes de l'ob sit sur la sant sont stup fiants et comprennent des risques de diab te sucr , de maladies cardiaques, d'hypertension, d'accident vasculaire c r bral et d'arthrose. Les ob ses et leurs f tus sont pr dispos s diverses complications graves li es la grossesse et des taux plus lev s de morbidit et de mortalit long terme. Parmi les syst mes d'ob sit classieux, l'indice de masse corporelle (EM), galement connu sous le nom d'indice de Quetelet, est le plus utilis . L'IMC est calcul en divisant le poids en kilogrammes par le carr de la taille en m tres (kg/mr). Les valeurs calcul es de l'IMC sont disponibles sous diff rentes formes de graphiques et de graphiques (Fig. 48-1). Les National Institutes of Health (2000) classent les adultes en fonction de leur IMC comme suit : la normale est de 18,5 24,9 kg/m, le surpoids est de 25 29,9 kg/m, et l'ob sit est de 30 kg/m. L'ob sit est divis e en deux cat gories : la classe 1 est de 30 34,9 kg/m, la cass 2 est de 35 39,9 kg/m, et la cass 3 est de 40 kg/m. L'ob sit de classe 3 est souvent appel e ob sit morbide, avec une ob sit supermorbide d crivant un IMC de 50 kg/m. E
Obstétrique de Williams	n utilisant ces d sinitions, de 2011 2014, un peu plus de femmes que d'hommes ont t d sign es ob ses - 36 % contre 34% (Ogden, 2015). Chez les filles et les femmes, la pr valence de l'ob sit augmente avec l' ge et varie selon les ethnies (48-2). Bien que l'ob sit soit d sormais courante tous les niveaux socio- conomiques, la gravit globale progresse avec l'augmentation de la pauvret (Bilger, 2017). De plus, une pr disposition g n tique a t identifi e partir de plusieurs loci g n tiques (Locke, 2015 ; Shungin, 2015). Le tissu adipeux est beaucoup plus complexe que sa simple fonction de stockage d' nergie. De nombreuses cellules du tissu adipeux communiquent avec tous les autres tissus par l'interm diaire de facteurs endocriniens et paracrines, qui sont des cytokines appel es adipocytokines. Aussi simplement appel s adipokines, certains d'entre eux ont des fonctions m taboliques adiponectine, leptine, facteur de n crose tumorale-a (TNF-a), interleukine 6 (IL-6), r sistine, visfatine, apeline, facteur de croissance de l'endoth lium vasculaire (VEGF), lipoprot ine lipase et facteur de croissance analogue l'insuline. L'adipokine principale est l'adiponectine, qui est une prot ine de 30 kDa. Il am liore la sensibilit l'insuline, bloque la lib ration de glucose h patique et a des effets cardioprotecteurs sur les lipides plasmatiques circulants. Un d ficit en adiponectine est li au diab te, l'hypertension, l'activation des cellules endoth liales et aux maladies cardiovasculaires. Les cytokines qui entra nent une r sistance l'insuline sont la leptine, la r sistine, le TNF-a et l'IL-6, et des niveaux plus lev s de ceux-ci sont trouv s pendant la grossesse. En effet, les adipokines, en particulier les cytokines inflammatoires, peuvent tre le principal stimulant de la r sistance l'insuline Poids (livres) 90 110 130 150 170 190 210 230 250 270 290 310 330 350 2 , 1 1 6'6, 1 I, , 1 I I II ' , 1 I I II 1 1 I, , 1 I I I I, , I 1 I I Underweiht 11BMI < 185 I / BMI > I 1.9 I _ 1 I 6'3., 1 1 1 I , i 1 I 1 I, , 1 1 1, , 1 1 I I , , . 1 1 1I, , I 1 1 I1 1 , , 1 1 1 I n, , 1 1 1 1 1 , , 1 1 1 1 )1.8 5'1e1 c n 1 1 0, , 1 1 1 cm 1 I, , 1 1 1 I3 1 1 1 1 1 01 1 C s I 1 1 1 l1 1 : ' 1 I 3, 1 I ) , 1 I') 1.7 1,-, 1 5'71 :I ''i 1 1I )I '), , I , I, , 1 , , I , , 11 1.6 ' , 1 5'3t --, 1 , 1 , I1, 11I11 1.5 4'1e1 I 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 Poids (kg) FIGURE 48-1 Tableau d'estimation de l'indice de masse corporelle (8M I). Pour trouver la cat gorie 8Ml pour un sujet particulier, localisez le point d'intersection de la taille et du poids. (Al-Badri, 2015 ; Yang, 20r16). l'inverse, l'adiponectine a des r les anti-inflammatoires et insulinibilisants et est r gul e n gativement par la masse grasse. Comme exemple des effets discordants de ces adipokines, le diab te gestationnel est associ des niveaux d'adiponectine plus faibles mais plus lev s de leptine. La production placentaire de ces adipokines est galement importante et li e la croissance f tale Syndrome m tabolique Compte tenu de ses multiples fonctions endocriniennes et paracrines, les effets n fastes d'un exc s de tissu adipeux ne sont pas surprenants (Cornier, 201r1 ; Gilmore, 2015). L'ob sit interagit avec des facteurs h r ditaires pour provoquer une r sistance l'insuline. Cette r sistance se caract rise par une alt ration du m tabolisme du glucose et une pr disposition au diab te de type 2. La r sistance l'insuline provoque galement plusieurs anomalies subcliniques qui pr disposent aux maladies cardiovasculaires et acc l rent leur apparition. Les plus importants d'entre eux sont le diab te de type 2, la dyslipid mie et l'hypertension, qui sont des constituants du syndrome m tabolique. Les crit res de d finition de ce syndrome se trouvent dans le tableau 48-1 (Alberti, 2009). Le tour de taille est la mesure privil gi e pour le d pistage, mais trois des cinq facteurs num r s sont suicidaires pour diagnostiquer le syndrome m tabolique. Th oriquement, la plupart des patients atteints de diab te de type 2 pr sentent un syndrome m tabolique selon ces crit res. De plus, les femmes ob ses souffrant d'hypertension pr sentent g n ralement des taux lev s d'insuline plasmatique. Ils sont encore plus lev s chez les femmes souffrant d'ob sit centrale (Fu, 2015). L'enqu te nationale sur l'examen de la nutrition en sant (NHANES) des Centers for Disease Control and Prevention a document une pr valence globale de 34 % du syndrome m tabolique aux tats-Unis en 2012 (Moore, 2017). Comme pr vu, la pr valence augmentait avec l' ge. Il tait de 20 % pour les 18 29 ans et de 36 % pour les 30 49 ans. et l'adiposit par des m canismes encore d finir (Sartori, 2016). 60 46 36 Filles Femmes FIGURE 48-2 Pr valence de l'ob sit chez les filles et les femmes aux tats-Unis pour 2009-201o4. (Donn es tir es d'Ogden, 201o5.) FIGURE 48-3 Rapports de risque estim s (95 % (I) pour les d c s dus une maladie cardiovasculaire selon
Obstétrique de Williams	l'indice de masse corporelle chez 1,46 million d'hommes et de femmes adultes blancs. (Donn es de de Gonzalez, 2010.) TABLEAU 48-1 . Crit res de diagnostic du syndrome m tabolique Patients pr sentant au moins trois des l ments suivants :Triglyc rides lev sb : ::150 mg/dL R duction du cholest rol des lipoprot ines de haute densit b : <50 mg/dL en Pression art rielle lev eb : systolicn : 130 mm Hg et/ou diastolique ::85 mm Hg Glyc mie jeun lev e : ::100 mg/dL seuils sp cifiques au pays et la population. bLes personnes dont les valeurs sont normales pendant la prise de m dicaments sont consid r es comme r pondant ces crit res. Donn es d'Alberti, 2009. D'une mani re g n rale, l'adiposit visc rale est corr l e la teneur en graisse h patique (Cornier, 201l). Avec l'ob sit , un exc s de graisse s'accumule dans la st atose h patique-h patique, galement appel e st atose h patique non alcoolique (NAFLD). Chez les personnes atteintes du syndrome m tabolique, la st atose peut voluer vers une st atoh patite non alcoolique (NASH) et une cirrhose, ainsi qu'un carcinome h patocellulaire. En effet, un quart des cas de maladies chroniques du foie dans le monde sont caus s par la NAFLD (Younossi, 2016). De plus, la NAFLD est fortement associ e aux maladies cardiovasculaires mortelles et non mortelles (T rgher, 2016). Les personnes ob ses subissent des cons quences bien connues telles que l'intol rance au glucose, l'hypertension, la dyslipid mie et le syndrome m tabolique. De plus, le syndrome m tabolique et l'ob sit sont li s aux maladies cardiovasculaires, notamment l'infarctus du myocarde, l'ibrillation auriculaire, l'insuffisance cardiaque et les accidents vasculaires c r braux (Long, 2016). La r sistance l'insuline et le syndrome m tabolique provoquent des changements structurels c r braux et une diminution des fonctions ex cutives et de la m moire chez les adultes. Des cons quences similaires sont galement observ es chez les adolescents, ce qui sugg re que les effets du syndrome m tabolique sur la fonction neurocognitive sont ind pendants de la maladie vasculaire occlusive significative (Rusinek, 2014). L'ob sit est associ e des taux plus lev s de mortalit pr matur e toutes causes confondues (Fontaine, 2003 ; Peeters, 2003). Les donn es sur la mortalit cardiovasculaire provenant de 19 tudes prospectives sont pr sent es la figure 48-3. Dans ces tudes et dans d'autres, le risque de mortalit par maladie cardiovasculaire et cancer augmentait proportionnellement l'augmentation de la BM !. Il est important de noter, cependant, qu'un paradoxe de l'ob sit selon lequel certains groupes tirent en fait un avantage de survie du fait d' tre ob ses a t mis (Hainer, 2013). Malgr cela, les avantages pour la sant de la normalisation du poids sont bien document s (Cheung, 2017). La perte de poids est extr mement difficile pour les personnes ob ses. Si elle est r alis e, la maintenance long terme pose des d fis tout aussi redoutables. Les obst triciens-gyn cologues sont encourag s aider la perte de poids 4,42 chez les femmes adultes ob ses. Les approches r ussies comprennent les techniques comportementales, pharmacologiques et chirurgicales ou une combinaison de ces m thodes (Dixon, 2016). Les changements alimentaires et l'exercice r duisent le poids et les taux de syndrome m tabolique associ (Garvey, 2016 ; Martin, 2016). Lorsqu'il est utilis en conjonction avec la chirurgie bariatrique, le contr le de la glyc mie chez les personnes atteintes de diab te de type 2 est am lior (Schauer, 2014). Cependant, les interventions chirurgicales et m dicales sont associ es des taux d' chec long terme appr ciables, allant jusqu' 50 % chez les patients atteints de diab te de type 2 subissant une chirurgie bariatrique (Mingrone, 2015). Les femmes ob ses ont sans quivoque des d savantages reproductifs (American Society for Reproductive Medicine, 2015).r1 cela se traduit par une difficult obtenir une grossesse, une perte de grossesse pr coce et r currente, un accouchement pr matur et plusieurs complications obst tricales, m dicales et chirurgicales avec la grossesse, le travail, l'accouchement et la puerp ralit (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2015). De plus, l' chec de la contraception orale peut tre plus probable chez les femmes en surpoids (Chap. 38, p. 691). Enfin, les nourrissons et, plus tard, les enfants adultes de m res ob ses ont des taux de morbidit proportionnellement plus lev s (Godfrey, 2017 ; Reynolds, 2013). L'ob sit , qui complique la grossesse, a consid rablement augment dans ce pays. Notre exp rience l'H pital Parkland sur trois poques est illustr e la figure 48-4. Pour les femmes en surpoids, des taux plus lev s d'issues ind sirables compliquent la grossesse (Schummers, 2015). Le tableau 48-2 pr sente les r sultats de cinq tudes portant sur plus d'un million de grossesses uniques. Bien qu'ils ne soient pas aussi lev s que dans la coho
Obstétrique de Williams	rte ob se, les taux de presque toutes les complications sont significativement plus lev s chez les femmes en surpoids que chez celles dont l'IMC est normal. L'ob sit et le syndrome m tabolique sont caract ris s par une r sistance l'insuline, qui provoque une faible r sistance l'insuline. l'inlammation et l'activation endoth liale (Ma, 2016). Ces derniers effets jouent un r le central dans la pr clampsie (Chap. 40, p. 715). La figure 48-6 illustre les preuves accablantes entre l'augmentation de l'IMC maternel et l'incidence de la pr clampsie. Des observations similaires ont t rapport es dans une vaste tude canadienne et par le Safe Labor Consortium (im, 2016 ; Schummers, 2015). L'ob sit et l'hypertension sont des cofacteurs courants de l'insuffisance cardiaque p ripartum (Cunningham, 1986, r2012). Stewart et ses coll gues (2016) ont tudi de mani re prospective l'effet de l'ob sit sur le remodelage cardiaque pendant la grossesse chez 14 femmes normales et 9 femmes en surpoids ou ob ses (Fig. 4-8, p. 61). FIGURE 48-4 Pr valence croissante de l'ob sit au cours de quatre p riodes chez les femmes enceintes class es au moment de leur premi re visite pr natale l'h pital Parkland. a r gress la normale 3 mois apr s l'accouchement. ou les femmes (Fig. 48-7). Cependant, cela Pour les femmes ob ses, les d finitions utilis es dans les tudes sur les effets ind sirables varient consid rablement, et les IMC de >30 kg/mr >50 kg/mr ont servi de seuils (Crane, 2013 ; Denison, 2008 ; Stamilio, 2014). Mariona (2017) a examin les d c s maternels au Michigan et a constat que le risque de d c s maternel tait pr s de quatre fois plus lev chez les femmes ob ses. Les femmes atteintes d'ob sit supermorbide pr sentent des taux tr s lev s de complications maternelles et n onatales, notamment la pr clampsie, la prolif ration f tale et l'accouchement par c sarienne, avec des taux encore plus lev s d'aspiration du m conium, d'assistance respiratoire et de d c s n onatal (Marshall, 2014 ; Smid, 2016). Les donn es d'une grande tude sont pr sent es la figure 48-5. Les taux nettement lev s d'hypertension et de diab te gestationnel sont particuli rement frappants. Comme nous l'avons vu pr c demment, L'ob sit et le diab te gestationnel sont inextricablement li s, comme le montre le tableau 48-2. La coexistence et les effets n gatifs sur l'issue de la grossesse sont examin s au chapitre 57 (p. 1097 et 1111). La st atose h patique non alcoolique est associ e plusieurs issues d favorables de la grossesse. Dans une cohorte de 110 femmes atteintes de NAFLD, les risques de pr clampsie, d'accouchement pr matur , de nouveau-n s de faible poids la naissance, d'accouchement par c sarienne et de diab te gestationnel taient lev s (Hagstrom, 2016). Dans une tude prospective portant sur 476 grossesses, les signes chographiques de NAFLD maternelle au premier trimestre taient fortement associ s au diab te gestationnel (De Souza, 2016a,b). Meyer et al. (2013) ont constat que les personnes en surpoids et ob ses avaient une proportion plus lev e de lipoprot ines de basse densit III (LDL-III) que celles des TABLEAU 48-2. Effets n fastes de la grossesse chez les femmes en surpoids et ob ses 18,5-24,9 n = 621 048 2,3 2,7 3,u 20,9 6,6 25,2 2,0 Pr valence (%) avec rapport de cotes Surpoids 8IM 25-29,9 Ob se 8MI > 30 n = 228 945 4,3 (OU 1n. 91n, 1.86-1n.96) 4.3 (OU 1n.60, 1.56- 1n.64) 4.1 (OU 1.09, 1.05-1.13) 23.8 (OU 1.19, 1.17-1n.21) 8.3 (OU 1.28, 1.26-1n.31) 31.5 (OU 1.37, 1.34- 1.39) 2.4 (OU 1.22, 1n.17-1.28) n = 78,043 8,6 (OU 4,04,n3,94-4,15) 8,1 (OU 3,17, 3,0u-3,25) 4,8 (OU 1,28, 1,23--1n.34) 29,7 (OU 1,60, 1,57--1,64) 11,5 (RC 1,85, 1,81-1,89) 39,3 (RC 1,92, 1,88-1n.96) 2,3 (RC 1,14, 1,08-1,21) 8,4 (RC 1,29, 1,26-1,31) 8,7 (RC 1,34, 1,31-1,37) Infection pelvienne 0,6 0,7 (RC 1,16, 1,06-1,26) 0,8 (RC 1,28, 1,15-1n.43)Infection ou complication de la plaie 0,4 0,5 (RC 1,42, 1,28-1,58) 1,0 (RC 2,70, 2,42-3,01) Grande pour l' ge gestationnel 8,7 13,1 (RC 1,57, 1,54-1,61) 16,3 (RC 2,04, 1,99-2,10) Macrosomie 2,0 3,6 (RC 1,81, 1,74-1,88) 5,1 (RC 2,60, 2,50-2,71) Mortinatalit 0,3 1,8 (RC 5,89, 5,57-6,22) 0,5 (RC 1,71, 1,56-1,87) aLes rapports de cotes avec IC 95 % sont significatifs par rapport au groupe IMC normal. IMC = indice de masse corporelle. Donn es de Kim, 2016 ; Lisonkova, 2017 ; Ovesen, 20n1n1 ; Schummers, 2015 ; Sebire, 2001n. femmes de poids normal. La pr dominance de LDL-III est une caract ristique de l'accumulation ectopique de graisse h patique typique de la NAFLD. l'h pital Parkland, nous rencontrons maintenant fr quemment des personnes ob ses qui ont une NAFLD et des signes de st atoh patite se manifestant par des taux s riques lev s de transaminases h patiques. Dans de rares cas, une biopsie du foie est n cessaire pour exclure d'autres causes. En plus de ces complications m taboliques, les mesures de la qualit de vie sont galement affect es n gativement par l'ob sit pendant la gr
Obstétrique de Williams	ossesse (Amador, 2008 ; Ruhstaller, 2017). Une revue syst matique a r v l des risques significativement plus lev s de d pression chez les femmes en surpoids et ob ses pendant et apr s la grossesse (Molyneaux, 2014). Les femmes ob ses taient galement beaucoup plus susceptibles de ressentir de l'anxi t pendant la grossesse. Les mortinaissances sont plus fr quentes mesure que le degr d'ob sit augmente (Ovesen, 2011 ; Schummers, 2015). Dans une revue de pr s de 100 -15-:))..)S 10)):)0'3E 5 0 30 20 FIGURE 48-6 tude sur l'hyperglyc mie et l'issue d favorable de la grossesse (HAPO) : fr quence de la pr clampsie selon l'IMC. (Donn es du groupe de recherche coop rative de l' tude HAPO, 2008.) D T moins (IMC <30) (n 3752) D Ob se (IMC 30-35) (n = 1473) Ob sit morbide (IMC >35) (n = 877) 4,8 8,3 FIGURE 48-5 Incidence de certaines issues de grossesse chez 16 102 femmes inscrites l'essai FASTER (First-and Second-Trimester Evaluation of Risk) selon l'IMC. (Donn es de Weiss, 2004.) tudes, l'ob sit tait le facteur de risque modifiable le plus important pour la mortinatalit (Flenady, 201l). Chez les personnes ob ses supermorbides par rapport aux gravidas de poids normal, Yao et ses associ s (2014) ont constat des taux de mortinatalit 5,7 et 13,6 fois plus lev s 39 et 41 semaines de gestation, respectivement. Remarquablement, 25 % des mortinaissances terme dans cette tude impliquaient des femmes ob ses. L'hypertension chronique avec pr clampsie superpos e associ e l'ob sit est l'une des causes de mortinatalit excessive. En valuant les taux de mortalit p rinatale, Lindam et ses coll gues (2016) ont signal qu'un IMC maternel lev en d but de grossesse tait un facteur de risque. Le risque de d c s n onatal est galement plus lev chez les femmes ob ses 0ohansson, 2014 ; Meehan, 2014). Enfin, Cnattingius et Villamor (2016) ont not que l'accumulation de poids entre les grossesses est un facteur de risque de mortalit p rinatale, tandis que la perte de poids entre les grossesses pour les femmes en surpoids r duit ce risque. Les complications f tales et n onatales sont accrues chez les femmes ob ses. Deux cofacteurs importants et interd pendants que 0,85 Ob se J 0,80 0,75 . J,0,70 . J,0,65 0,60 FIGURE 48-7 Changements g om triques du remodelage ventriculaire au cours de la grossesse chez les femmes ob ses et de poids normal. LVM = masse ventriculaire gauche, LVEDV = volume ventriculaire gauche en fin de diastolique. (Donn es de Stewart, 2016.) L'hypertension chronique et le diab te, tous deux associ s l'ob sit maternelle, contribuent des taux excessifs de morbidit p rinatale. Ces comorbidit s peuvent chacune jouer un r le dans les taux plus lev s de retard de croissance f tale et d'accouchement pr matur indiqu chez les femmes ob ses (Schummers, 2015). Le diab te pr gestationnel augmente galement le taux d'anomalies cong nitales, et le diab te gestationnel est compliqu par un nombre excessif de f tus de grande taille pour l' ge gestationnel et macrosomiques (Chap. 44, p. 857). M me lorsque le diab te n'est pas pris en compte, la pr valence des nouveau-n s macrosomiques est plus lev e chez les femmes ob ses (Kim, 2016 ; Ovesen, 2011 ; Schummers, 2015). Le groupe de l'ob sit pr natale, de la prise de poids gestationnelle et du diab te et leur relation avec les issues d favorables de la grossesse et l'augmentation du poids et de la masse grasse chez le nouveau-n (Catalano, 2009, 2015 ; Lassance, 2015 ; Ma, 2016 ; Yang, 2016). Bien que chacune de ces variables soit associ e des nouveau-n s plus grands et plus corpulents, c'est la pr -expression g nique qui a la plus forte influence sur la pr valence des nouveau-n s macrosomiques. Les taux de malformations cong nitales sont galement plus lev s avec l'ob sit comorbide (Stothard, 2009). Pour les anomalies du tube neural, des risques lev s de 1,2-, 1,7- et 3. Les plis en I se retrouvent chez les femmes en surpoids, ob ses et gravement ob ses, respectivement (Rasmussen, 2008). L' tude nationale sur la pr vention des malformations cong nitales a r v l une corr lation entre l'IMC et les malformations cardiaques cong nitales (Gilboa, 2010). Cependant, cela peut tre li au diab te en tant que cofacteur (Biggio, 2010). Il est important de noter que l'ob sit nuit la pr cision de l'examen chographique obst trical et l'identification antepartum des malformations cong nitales (Adekola, 2015 ; Dashe, 2009 ; Weichart, 2011). Les femmes ob ses engendrent des enfants ob ses, qui deviennent eux-m mes des adultes ob ses. Catalano et ses coll gues (2009) ont tudi le printemps un ge moyen de 9 ans et ont trouv une association directe avec l'ob sit maternelle avant la grossesse et l'ob sit infantile. Hey a galement signal des associations avec l'ob sit centrale, l'hypertension art rielle systolique, l'augmentation de la r sistance l'insuline et les anomalies lipidiques, tous des l ments du syndrome m tabolique. Reyn
Obstétrique de Williams	olds et associ s (2013) ont signal des taux plus lev s de maladies cardiovasculaires et de mortalit toutes causes confondues chez 37 709 adultes de m res en surpoids et ob ses. Des effets similaires sur la sant cardiom tabolique chez l'ofspring ont t repris par Gaillard et ses coll gues (2016). D'autres donn es soutiennent qu'une prise de poids excessive chez la m re pendant la grossesse peut pr dire l'ob sit chez l'adulte (Lawrence, 2014 ; Reynolds, 2010). Enfin, les taux d'intol rance au glucose et de syndrome m tabolique sont plus lev s chez les femmes ob ses (Gaillard, 2016 ; Tan, 2015). Les m canismes biologiques potentiels de ces associations ne sont pas clairs. Mais de telles tudes soul vent la possibilit d'une programmation m dicale, c'est- -dire que l'environnement f tal puisse entra ner des effets n fastes sur la sant des adultes. L' lucidation est limit e par des donn es insuffisantes sur les facteurs pr disposants maternels et g n tiques potentiels et sur l'environnement du nourrisson et de l'enfant en relation avec le r gime alimentaire et l'activit . La science de l' pig n tique a fourni un certain soutien la possibilit que les perturbations de l'environnement materno-f tal puissent alt rer n gativement les v nements post-accouchement (Kitsiou-T zeli, 2017). Il est galement possible que l'environnement maternel-enfant contribue la naissance (Gluck, 2009). Ces facteurs et d'autres facteurs concernant la programmation f tale sont analys s au chapitre 44 (p. 849). L'Institute of Medicine (2009) a mis jour ses d terminants ant rieurs de la prise de poids maternelle (tableau 9-4, p. 166). Pour les femmes en surpoids, une prise de poids de 15 25 livres est sugg r e. Pour les femmes ob ses, l'Institut pr ne un gain de 11 20 livres. Intuitivement, le poids maternel doit augmenter suffisamment pour permettre l'accumulation de tissus f taux et placentaires et l'expansion du liquide amnionique et du volume sanguin maternel. Ainsi, la perte de poids maternelle est pendant la grossesse est d courag e. Le L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2015) approuve ces directives de l'Institut. Cependant, ces recommandations ont t mises sans preuves scientifiques irm l'appui, et leur valeur n'est pas prouv e (Rasmussen, 2010). Par exemple, des tudes r centes diff rent en ce qui concerne l'effet d'une prise de poids insuffisante chez les femmes ob ses. Bodnar et ses coll gues (2016) n'ont signal aucun risque accru de nouveau-n s de faible poids la naissance ou de petite taille pour l' ge gestationnel chez 47 494 femmes ob ses dont le gain de poids tait insuffisant pendant la grossesse. Bogaerts et ses associ s (2015) ont constat que m me la perte de poids chez les femmes ob ses n'entra nait pas une faible croissance f tale. En revanche, Hannaford et ses coll gues (2017) ont signal que les femmes ob ses qui gagnaient moins que les recommandations de l'Institut taient pr s de trois fois plus susceptibles d'accoucher d'un nouveau-n de petite taille pour l' ge gestationnel. Une autre tude a galement r v l une risque accru chez les femmes ob ses qui ont perdu du poids pendant la grossesse (Cox Bauer, 2016). Outre une prise de poids insuffisante, une prise de poids gestationnelle excessive peut pr sager de plus grands risques pour la m re ob se. Berggren et ses coll gues (2016) ont not que les femmes en surpoids et ob ses accumulaient de la graisse maternelle plut t que de la masse maigre avec un gain de poids gestationnel excessif. D'apr s une autre analyse, des taux globalement plus lev s de troubles hypertensifs, d'accouchement par c sarienne et de prolif ration f tale, ainsi que des taux plus faibles d'accouchement pr matur spontan et de sous-croissance f tale ont t constat s chez les femmes gagnant plus que recommand Oohnson, 2013). Cependant, lorsqu'ils ont t analys s selon la cat gorie d'IMC, des taux significativement plus lev s de pr clampsie, d'accouchement par c sarienne et de prolif ration f tale ont t identifi s chez les 1937 femmes en surpoids, mais pas chez les 1445 femmes ob ses, qui ont pris du poids en exc s. Pendant la grossesse, les femmes en surpoids et ob ses prennent plus de poids que recommand par rapport aux femmes de poids normal (Endres, 2015). De plus, les femmes en surpoids et ob ses ont une r tention de poids post-partum excessive 1 an, et un tiers conservent au moins 20 livres de plus que leur poids de grossesse de pr paration. Plusieurs interventions di t tiques peuvent aider limiter et atteindre les objectifs de prise de poids num r s dans la section pr c dente. Les options comprennent des interventions sur le mode de vie et l'activit physique. Dans un essai randomis portant sur l'exercice chez 300 femmes en surpoids, les risques de diab te gestationnel ont t r duits (Wang, 2017). Cela dit, dans un autre essai, 75 femmes en surpoids ont t assign es au hasard des soins de routine ou un programme
Obstétrique de Williams	de cyclisme stationnaire d'intensit mod r e de 16 semaines commen ant apr s le milieu de la grossesse. Les r sultats internes et n onatals n'ont pas diverg entre les groupes (Seneviratne, 2016). De plus, une analyse de la base de donn es Cochrane portant sur 11 444 femmes sugg re que les interventions sur le mode de vie ne conf rent qu'une r duction modeste de la prise de poids maternelle, et que leurs avantages pour la prolif ration f tale, le taux d'accouchement par c sarienne et l'issue n onatale d favorable ne sont pas significatifs (Muktabhant, 2015). En ce qui concerne les r sultats n onatals, le faible succ s des interventions sur le mode de vie pendant la grossesse a t attribu leur introduction tardive, c'est- -dire apr s que l'expression pr coce des g nes dans le placenta a d j t programm e (Catalano, 2015). Une surveillance pr natale troite permet de d tecter la plupart des signes pr coces de diab te ou d'hypertension. Les tests de d pistage standard des anomalies f tales sont suicidaires, tout en se souvenant des limites chographiques de la d tection des anomalies f tales dans ce groupe. Une surveillance pr cise de la croissance f tale chez les femmes ob ses n cessite g n ralement une valuation chographique en s rie. La surveillance externe de la fr quence cardiaque f tale antepartum est galement plus difficile. Les femmes ob ses courent un risque accru de complications multiples du travail ou intrapartum. Il s'agit notamment d'anomalies post-pr matur es ou d'accouchement (Carpenter, 2016). Dans une tude portant sur 143 519 femmes, les chances d'accouchement spontan terme chez les femmes ob ses taient environ la moiti de celles des femmes de poids normal (Denison, 2008). Dans une analyse portant sur plus de 5000 parturientes, les femmes ayant un Bh11 >30 kg/mr avaient une dur e plus longue et une progression pr coce plus lente au premier stade du travail (Norman, 2012). Comparativement aux femmes de poids normal, les femmes ob ses sont deux fois plus susceptibles de subir le d clenchement du travail (Denison, 2008). Malheureusement, les femmes ob ses sont galement deux fois plus susceptibles d' chouer l'induction, et ce risque augmente avec l'ob sit (Wolfe, 2011). Dans une analyse r trospective portant sur 470 femmes non lipares avec un IMC >30 kg/mr et un col de l'ut rus d favorable, celles qui ont subi un d clenchement du travail 39 semaines de gestation ont t compar es celles qui ont t prises en charge de mani re expectative au-del de 39 semaines (Wolfe, 2014). Les deux tiers des grossesses prises en charge pendant la grossesse ont accouch ou ont eu une rupture spontan e des membranes. Par rapport cette cohorte, celles qui ont subi un d clenchement du travail planifi avaient un taux lev d'accouchement par c sarienne - 26 contre 40%. De plus, leurs nouveau-n s taient plus fr quemment admis l'unit de soins intensifs n onatals (6) contre 18 %. l'inverse, Lee et associ s (2016) ont examin les statistiques de 74 725 accouchements chez les femmes ob ses et ont rapport que l'induction lective 37 39 semaines chez les nullipares et surtout les multipares tait en fait associ e un taux d'accouchement par c sarienne plus faible. Ces r sultats contradictoires mettent en vidence les difficult s auxquelles sont confront s les prestataires de soins obst tricaux lorsqu'ils envisagent les int r ts apparemment concurrents du f tus et de la m re ob se. Pour y rem dier, les Unit s de M decine Maternelle et F tale Le r seau m ne un essai randomis sur le d clenchement planifi du travail 39 semaines de gestation chez des femmes nullipares. Les femmes ob ses pr sentent des probl mes d'anesth sie qui comprennent la mise en place d'une analg sie p ridurale et rachidienne diiculte et des complications dues des intubations rat es ou difficiles. L' valuation des gravidas super-ob ses morbides par l'anesth siste est recommand e pendant les soins pr nataux ou l'arriv e l'unit de travail (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Bien que la justification de la consultation d'anesth sie antepartum et de l'acc s pr coce l'analg sie p ridurale semble logique, peu de donn es publi es d montrent r ellement les avantages de ces pratiques (Eley, 2016). L'analg sie r gionale chez les femmes ob ses morbides est associ e des dur es de proc dure neuraxiale plus longues et un plus grand nombre de tentatives de placement rat es (Tonidandel, 2014). Il est toutefois important de noter que l'analg sie rachidienne chez les femmes ob ses pour l'accouchement par c sarienne ne semble pas avoir d'avantages par rapport la combinaison rachidienne-p ridurale. Par exemple, Ross et ses coll gues (2014) ont compar l'analg sie rachidienne injection unique l'analg sie combin e spinale-p ridurale et ont constat que les deux m thodes pouvaient tre plac es avec la m me rapidit et fonctionner de la m me mani re chez les patients ob ses morbides. Les
Obstétrique de Williams	femmes ob ses qui subissent une analg sie r gionale compliqu e par une hypotension relative ont plus souvent des nouveau-n s atteints d'acid mie sanguine de l'art re ombilicale, probablement en raison d'un accouchement retard . Edwards et ses coll gues (2013) ont tudi 5742 femmes ob ses et ont constat que le pH diminuait consid rablement et que le d ficit de base augmentait, avec l'augmentation de l'IMC. Le taux de pH <7,1 a doubl , passant de 3,5 % pour un IMC <25 kg/mr 7,1 % pour un IMC : 40 kg/m. Les risques et complications anesth siques sont discut s plus en d tail au chapitre 25. Ces taux sont significativement plus lev s chez les femmes ob ses. Dans une tude, le taux primaire tait de 33,8 % pour les femmes ob ses et de 47,4 % pour les femmes ob ses morbides. Ces valeurs se comparent de mani re frappante au taux de seulement 20,7 % pour les gravidas de poids normal (Weiss, 2004). Dans une analyse portant sur 226 958 femmes, les taux d'accouchement par c sarienne ont consid rablement augment pour le surpoids (34%), la classe I (38%), la classe II (43%) et la classe III (50%) (Schummers, 2015). Dans la m me tude, les taux de diab te gestationnel, lui-m me un facteur de risque d'accouchement par c sarienne, sont pass s de 6 % pour les femmes ayant un IMC de <25 kg/mr 21 % pour celles ayant un IMC de ::40 kg/mr. Plus inqui tant encore, les femmes ob ses ont galement des taux plus lev s d'accouchement par c sarienne d'urgence, et l'ob sit allonge les d lais de d cision d'incision et d'accouchement (O'Dwyer, 2013; Pulman, 2015). Girsen et al. (2014) ont constat une augmentation significative des d lais entre l'incision et l'accouchement pour les cas urgents et non urgents. Discut au chapitre 31 (p. 596), l'incidence de l' chec de l'essai de travail apr s une c sarienne est plus lev e chez les femmes ob ses (Grasch, 2017 ; Hibbard, 2006). Les femmes qui prennent du poids entre les grossesses ont galement des taux d'accouchement vaginal nettement plus faibles apr s une c sarienne. IIIII \I.' I FIGURE 48-8 Incision abdominale pour la femme ob se. A. Vue de face. La ligne pointill e indique une incision cutan e appropri e pour l'entr e abdominale par rapport au pannicule. Comme le montre l'ut rus l'arri re-plan, la s lection de ce site p riombilical permet d'acc der au segment ut rin inf rieur. B. Vue sagittale. Pour l'accouchement par c sarienne, on pense un placement optimal et au type d'incision abdominale pour permettre l'acc s au f tus et pour obtenir la meilleure fermeture de la plaie. Nous privil gions une incision verticale chez les femmes ob ses pour offrir l'acc s le plus direct (Fig. 48-8). D'autres pr f rent une incision abdominale transversale basse, avec ou sans bande rostrale de l'abdomen pendant. Les diff rences individuelles dans l'habitus corporel maternel emp chent de d signer l'approche anyrone comme sup rieure (tfcLean, 2012 ; Turan, 2016). Certaines tudes observationnelles ont compar les r sultats des plaies associ es des incisions cutan es verticales et transversales, mais les r sultats sont conflit quant la sup riorit de l'un ou l'autre (Brocato, 2013 ; Marrs, 2014 ; McClean, 2012 ; Sutton, 2016 ; Thornburg, 2012). La fr quence des infections des plaies abdominales est directement li e la BM !. Conner et associ s (2014) ont constat que le risque d'infection de la plaie est trois fois plus lev chez les femmes ob ses super-morbides que chez les femmes non ob ses - 23 % contre 7%. Chez les femmes ayant un IMC de >45 kg/m, les taux de complications de la plaie varient de 14 19 % (Smid, 2015 ; Stamilio, 2014). Le diab te comorbide augmente apparemment ce risque (Leth, 201l). D'autres tudes d crivent des taux de complications des plaies allant de 2 >40 % chez les femmes ob ses (Conner, 2014 ; vIarrs, 2014 ; Smid, 2015 ; Thornburg, 2012). Plusieurs interventions peuvent tre pr ventives. Fermeture des taux d'abonnement (Tipton, 2011). Des tudes ont galement examin l'utilisation de doses plus lev es d'antibiotiques prophylactiques p riop ratoires. Les tudes pharmacocin tiques indiquent que les concentrations tissulaires d'antibiotiques prophylactiques sont plus faibles avec l'augmentation de l'IMC (Pevzner, 2011 ; Young, 2015). Une tude prospective a montr qu'une dose de 3 g de c fazoline entra nait des concentrations tissulaires plus lev es par rapport une dose de 2 g (Swank, 2015). Une analyse r trospective de 335 femmes ayant un poids m dian de 310 livres a r v l que la dose plus lev e de c fazoline n'entra nait pas peu d'infections du site op ratoire (Ahmadzia, 2015). Dans une tude r cente, la phylaxie avait un taux d'infection chirurgicale de 13,4 %, contre un taux de 6,4 % pour ceux ayant re u un traitement de 2 jours de c phalexine orale et de m tronidazole en plus de la prophylaxie p riop ratoire (Valent, 2017). utilis titre prophylactique (Mark, 2014). Pour r soudre ce probl me, Hussamy et ses coll gues (2018) ont con u
Obstétrique de Williams	un essai randomis sur l'accouchement par c sarienne. Un tel traitement n'a pas r duit de mani re significative le taux de complications postop ratoires des plaies par rapport aux soins de routine - 19 contre 17 %, respectivement. Pour r duire les complications thromboemboliques, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2015) recommande l'utilisation de bas de compression gradu s, l'hydratation et la mobilisation pr coce apr s une c sarienne chez les femmes ob ses. Certains recommandent galement une prophylaxie l'h parine mini-dose , mais nous ne l'utilisons pas syst matiquement (Chap. 52, p. 1019). Plusieurs interventions chirurgicales sont con ues pour traiter l'ob sit morbide, soit en diminuant le volume gastrique restrictif, soit en contournant le nalabsorptive restrictif de l'absorption gastro-intestinale. Chez les patientes non enceintes, ces proc dures am liorent ou r solvent le diab te, l'hyperlipid mie, l'hypertension et l'apn e obstructive du sommeil et r duisent les risques d'infarctus du myocarde et de d c s (Beamish, 2016). Parmi les options, les deux proc dures approuv es d'anneau gastrique en silicone ajustable laparoscopique (LASGB) - LAPBAND et REALIZE - placent une bande 2 cm sous la jonction gastro- sophagienne pour cr er une petite poche gastrique au-dessus de l'anneau. Le diam tre de l'anneau est contr l par un r servoir salin dans l'anneau. Ces proc dures peuvent avoir des effets positifs sur l'issue de la grossesse. Par exemple, Dixon et ses coll gues (2005) ont compar TABLEAU 8-3. Issues de la grossesse apr s une chirurgie bariatriqueIssuea (n = 651) (n = 361.) aLes donn es non rapport es l'identique - les fr quences sont approximatives.bDonn es tir es d'Adams, 201n5 ; Bar-Zohar, 2006 ; Carelli, 201n1 ; Dixon, 2005 ; Ducarme, 2013 ; Facchiano, 2012 ; Lapolla, 2010 ; Pilone, 2014 ; Sheiner, 2009 ; Cr ne, 2004. (Donn es d'Adams, 2015 ; Ducarme, 2013 ; Facchiano, 2012 ; Gonzalez, 2015 ; Sheiner, 2009. R sultats de la grossesse chez les patientes en chirurgie bariatrique par rapport leurs r sultats pr op ratoires et ceux d'une cohorte appari e de femmes ob ses. Apr s l' tude par anneau, l'incidence de l'hypertension gestationnelle (1 0 contre 45 %) et du diab te gestationnel (6 contre 15 %) tait significativement plus faible chez les patientes ayant subi une chirurgie bariatrique par rapport leurs grossesses pr op ratoires. Les r sultats de ces tudes et d'autres sont pr sent s dans le tableau 48-3. Le d gonflement de l'anneau pendant la grossesse affecte la prise de poids maternelle et f tale. Pilone et ses coll gues (2014) ont tudi 22 grossesses apr s la pose de l'anneau et ont rapport que toutes les femmes avaient subi une d coloration compl te de l'anneau au cours du premier trimestre et avaient pris en moyenne 14,7 kg pendant la grossesse. Dans une autre tude, 42 femmes ont subi une d flation de la bande, tandis que 54 femmes ont maintenu une inlation de la bande. Une bande d gonfl e tait associ e un gain de poids moyen plus lev (15,4 kg contre 7,6 kg), une augmentation du poids la naissance (3712 contre 3380 g) et un risque deux fois plus lev de macrosomie par rapport une macrosomie gonfl e (Cornthwaite, 2015). Dans de rares cas, l'anneau peut glisser cause de naus es et de vomissements, en particulier mesure que la gestation avance ou le post-partum (Pilone, 2014 ; Schmitt, 2016 ; Sufee, 2012). Une h morragie c r brale f tale mortelle s'est d velopp e partir d'une diminution de la vitamine K maternelle secondaire des vomissements prolong s dus un glissement de l'anneau qui a cr une obstruction de la sortie gastrique (Van Lieghem, 2008). Le pontage gastrique Roux-en-Y r alis par laparoscopie est la proc dure la plus couramment utilis e pour la restriction gastrique et la malabsorption s lective. Ses tapes chirurgicales sont d crites dans Graphique 48-9. Comme pour les autres proc dures bariatriques, l'issue de la grossesse est remarquablement modifi e apr s le pontage Roux-en-Y (Adams, 2015). Comme le montre le tableau 48-3, les taux d'hypertension, de diab te gestationnel et de macrosomie f tale sont r duits. Les complications graves sont rares, cependant, les douleurs abdominales sup rieures sont fr quentes pendant la grossesse et souvent associ es des douleurs internes FIGURE 48-9 Contournement de Roux-en-Y. Avec cela, l'estomac proximal est compl tement tranect pour laisser une poche de 30 ml. L'extr mit proximale du j junum distal est ensuite reli e la petite poche. Cela contourne une grande partie de l'estomac et du duod num. un site distal de 60 cm par rapport cette gastroj junostomie, une ent ro-ent rostomie de Roux-en-Y est galement r alis e pour permettre le drainage des s cr tions de l'estomac et du duod num inutilis s. hernie, qui est une saillie de l'intestin par un d faut du m sent re. Petersen et associ s (2017) ont d crit les r sultats dans une cohorte de naissance comprenant 1
Obstétrique de Williams	39 grossesses. Les douleurs abdominales sup rieures ont compliqu 46%, et un tiers d'entre eux avaient une hernie interne. Le taux d'accouchement pr matur tait de 14 sur 64 chez les personnes souffrant de douleurs abdominales sup rieures contre 1 sur 75 chez celles sans douleur. L'invagination et l'occlusion de l'intestin gr le peuvent se d velopper la suite d'une hernie interne, et des d c s maternels dus une hernie et une obstruction ont t signal s (Moore, 2004 ; Renault, 2012). L'occlusion intestinale est notoirement difficile diagnostiquer (Vannevel, 2016 ; Wx, 2013). En raison des succ s qu'elle apporte la sant , la chirurgie bariatrique est populaire et de nombreuses femmes tombent enceintes par la suite (Narayanan, 2016). D'apr s des tudes observationnelles, les taux de fertilit s'am liorent et les taux de complications obst tricales diminuent chez les femmes apr s une chirurgie bariatrique par rapport aux t moins ob ses morbides (Kominiarek, 2017 ; Yi, 2015). Dans l'une de ces tudes, malgr un traitement chirurgical, pr s de la moiti des 670 femmes taient encore ob ses au moment de leur premi re grossesse apr s pontage (Qohansson, 2015). N anmoins, la fr quence des nouveau-n s de grande taille pour l' ge gestationnel est pass e de 22 8,6 % et celle des nouveau-n s de petite taille est pass e de 7,6 15,6 %. Dans une revue syst matique, Yi et ses coll gues (2015) ont examin ces tendances du poids f tal apr s une chirurgie bariatrique. De plus, les risques de diab te et de pr clampsie taient r duit. l'heure actuelle, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2015) recommande que les femmes qui ont subi une chirurgie bariatrique soient valu es pour d tecter les tendances vitaminiques et nutritionnelles. Lorsque cela est indiqu , des suppl ments de vitamines Bl2 et D, d'acide folique et de calcium sont administr s. Une carence en vitamine A est galement possible (Chagas, 2013). Les femmes portant un anneau gastrique doivent tre surveill es par leur quipe bariatrique pendant la grossesse, car des ajustements de l'anneau peuvent tre n cessaires. Enfin, une vigilance particuli re est de mise pour d tecter les signes de hernie interne avec obstruction intestinale (Stuart, 2017 ; Wx, 2013). Adams TD, Hammoud AO, Davidson LE, et al : R sultats maternels et n onatals pour les grossesses avant et apr s la chirurgie de pontage gastrique. Int JtObes (Lond) 39:686, 2015 Adekola H, Soto E, Dai J, et al : Visualisation optimale des vues f tales quatre chambres et du tractus inf rieur avec l' chographie transabdominale chez les ob ses morbides : y sommes-nous d j ? chographie J Clin 43:548, 2015 Ahmadzia HK, Patel EM, Joshi D, et al : Infections du site chirurgical obst trical : 2 grammes contre 3 grammes de c fazoline chez les femmes ob ses morbides. Obstet GynecoIt126:708, 2015 Al-Badri MR, Zantout MS, Azar ST : le r le des adipokines dans le diab te sucr gestationnel. son Adv Endocrinol Metab 6:103, 2015 Alberti KG, Eckel RH, Gtundy SM et al : Harmonisation du syndrome m tabolique. Une d claration provisoire conjointe du Groupe de travail international sur le diab te en pid miologie et en pr vention ; Institut national du c ur, des poumons et du sang ; Association am ricaine du c ur ; F d ration mondiale du c ur ; Soci t internationale d'ath roscl rose ; et l'Association internationale pour l' tude de l'ob sit . Tirage 120(16) :1640,t2009 Amador N, Juarez JM, Guizar JM, et al : Qualit de vie chez les femmes enceintes ob ses : une tude longitudinale. Am J Obstet Gynecol 198:203.e1, 2008 American College of Obstetricians and Gynecologists : Ob sit pendant la grossesse. Bulletin de pratique 156, d cembre 20t15 American College of Obstetricians and Gynecologists : Analg sie obst tricale et anesth sie. Bulletin de pratique n 177, avril 2017 American Society for Reproductive Medicine : Ob sit et reproduction : avis d'un comit . Fertil Steril lO4 : 116, 2015 Bar-Zohar D, Azem F, Klausner J, et al : Grossesse apr s un anneau gastrique ajustable par laparoscopie : l'issue p rinatale est galement favorable pour les femmes ayant un gain de poids gestationnel relativement lev . Surg Endosc 20 : 1580, 2006 Beamish AJ, Olbers T, Kelly AS, et al : Effets cardiovasculaires de la chirurgie bariatrique. Nat Rev Cardiol 13:730,t2016 Berggren EK, Groh-Wargo S, Presley L, et al : La masse grasse maternelle, mais pas maigre, est augment e chez les femmes en surpoids/ob ses avec un gain de poids gestationnel excessif. Am J Obstet Gynecol 214:745.e1, 2016 Biggio JR J r, Chapman V, Neely C, et al : Anomalies f tales chez les femmes ob ses : la contribution du diab te. Obstet Gynecol 115:290,t2010 Bilger M, Kruger EJ, Finkelstein A : Mesurer l'in galit socio- conomique dans l'ob sit : regarder au-del de la seuil d'ob sit . conomie de la sant 26(8) : 1052, 2017 Bodnar LM, Pugh SJ, Lash TL, et al : Faible gain de poids gestationnel et risque d'issues p rinatale
Obstétrique de Williams	s d favorables chez les femmes ob ses et s v rement ob ses. pid miologie 27:894,t2016 Bogaerts A, Ameye L, Martens E, et al : Perte de poids chez les femmes enceintes ob ses et risque d'issues p rinatales ind sirables. Obstet Gynecol 125:566, 2015 Brocato BE, horpe EM Jr, Gomez LM, et al : L'effet de l'approche de l'incision cutan e de l'accouchement par c sarienne chez les femmes ob ses morbides sur le taux d'hyst rotomie classique. J Grossesse 2013:890296,t2013 Carelli AMI, Ren C], Youn A,et al : Impact de l'anneau gastrique ajustable laparoscopique sur la grossesse, le poids maternel et la sant n onatale. Obes Surg 21:1552,t2011 Carpenter JR : Prise en charge intrapartum de l'ob sit gravide. Clin Obstet Gynecol 59:172, 2016 Catalano P, deMouzon SH : Ob sit maternelle et risque m tabolique pour la prog niture : pourquoi les interventions sur le mode de vie n'ont pas atteint les r sultats escompt s. Int JtObes (Lond) 39:642, 20t15 Catalano PM, Farrell K, Thomas A, et al : Facteurs de risque p rinatals de l'ob sit infantile et de la dysr gulation m tabolique. Am J Clin Nutr 90:1303, 2009 Chagas CB, Saunders C, Pereira S, et al : D ficience en vitamine A pendant la grossesse : perspectives apr s la chirurgie bariatrique. Obes Surg 23:249, 2013 Cheung YM, Joham A, Marks S, et al : le paradoxe de l'ob sit : une perspective endocrinienne. Interne MedJ 47(7) :72 ,2017 Cnattingius S, Villamor E : Changement de poids entre les grossesses successives et risques de mortinatalit et de mortalit infantile : une tude de cohorte l' chelle nationale. Lancet 387:558,t2016 Conner SN, Verticchio JC, Tuuli MG, et al : Ob sit maternelle et risque de complications post-c sariennes. Am J Perinatol 31 :299, 2014 Cornier A, Despres JP, Davis N, et al : valuation de l'adiposit : une d claration scientifique de l'American Heart Association. Diffusion 124:1996,t2011 Cornthwaite K, Jeferys A, Lenguerrand E, et al : Une taille unique ne convient pas tous. Prise en charge de l'anneau gastrique ajustable par laparoscopie pendant la grossesse : une tude de cohorte prospective nationale. Lancet 385 Suppl 1 :S32, 2015 Cox Bauer CM, Bernhard A, Greer DM, et al : R sultats maternels et n onatals chez les femmes ob ses qui perdent du poids pendant la grossesse. J Perinatol 36:278,t2016 Crane JM, Murphy P, Burrage L, et al : R sultats maternels et p rinataux de l'ob sit extr me pendant la grossesse. J Obstet Gynaecol Can 35 : 606, 20t13 Cunningham FG : Cardiomyopathie p ripartum : nous avons parcouru un long chemin, mais. ... Obstet Gynecol 120(5) :992, 2012 Cunningham FG, Pritchard JA, Hankins GV, et al : Cardiomyopathie idiopathique ou aggravation des v nements cardiovasculaires ? Obstet GynecoI67:157, 1986 Dashe JS, McIntire DD, Twickler DM : Effet de l'ob sit maternelle sur la d tection par chographie de f tus anormaux. Obstet Gynecol 113 : 1001, 2009 De Gonzalez AB, Hartge P, Cherhan JR, et al : Indice de masse corporelle et mortalit chez 1,46 million d'adultes blancs. N Engl J Med 363:23, 2010 De Souza LR, Berger H, Rernakaran R, et al : La graisse h patique et l'adiposit abdominale en d but de grossesse pr disent ensemble une hom ostasie du glucose alt r e au milieu de la grossesse. Nutr Diabetes 6 :e229, 2016a De Souza LR, Berger H, Retnakaran R, et al : La st atose h patique non alcoolique en d but de grossesse pr dit la dysglyc mie en milieu de grossesse : tude prospective. Am J Gastroenterol 111:665, 2016b Denison FC, Price J, Graham C, et al : ob sit maternelle, dur e de la gestation, risque de grossesse postdate et d but spontan du travail terme. B JOG 115:720,t2008 Dixon JB : L'ob sit en 2015 : avanc es dans la gestion de l'ob sit . Nat Rev Endocrinol 12:65,t2016 Dixon JB, Dixon ME, O'Brien PE : Issues de la grossesse chez les femmes ob ses apr s un anneau gastrique ajustable par laparoscopie. Obstet Gynecol lO6:965, 2005 Ducarme G, Parisio L, Santulli P, et al : R sultats n onatals dans les grossesses apr s une chirurgie bariatrique : une tude de cohorte r trospective multicentrique dans trois centres de r f rence fran ais. J Matern Fetal Neonatal Med 26:275, Edwards RK, Cantu J, Cliver S, et al : L'association de l'ob sit maternelle avec le pH f tal et la d icace de base lors de l'accouchement par c sarienne. Obstet Gynecol 122(2 Pt 1) : 262, 2013 Eley VA, van Zundert A, Lipman J, et al : Prise en charge anesth sique des parturientes ob ses : quelles sont les preuves l'appui des directives de pratique ? Soins intensifs Anaesth 44:552,t2016 Endres LK, Straub H, McKinney C, et al : Facteurs de risque de r tention de poids post-partum et relation avec l'ob sit un an. Obstet Gynecol 125 : 144, 2015 Facchiano E, Iannelli A, Santulli P, et al : Grossesse apr s une chirurgie bariatrique laparoscopique : tude comparative de l'anneau gastrique ajustable et du pontage gastrique de Roux-en-Y. Sutg Obes Relat Dis 8:429, 2012 Flenady V, Koopmans L, Middleton P, et al : Principaux
Obstétrique de Williams	facteurs de risque de mortinatalit dans les pays revenu lev : une revue syst matique et une m ta-analyse. Lancet 377:1331,t2011 Fontaine R, Redden DT, Wang C, et al : Ann es de vie perdues cause de l'ob sit . JAMA 289:187,t2003Ford ES, Giles H, Dietz H : Pr valence du syndrome m tabolique aux tats-Unis adulte. R sultats de l'enqu te nationale sur la sant et la nutrition. JAMA 287:356, 2002 Fu J, Hofker M, Wijmenga C : Pomme ou poire : la taille et la forme comptent. Cellule Metab 7:507,T2015 Gaillard R, Welten M, Oddy H, et al : Associations de l'indice de masse corporelle maternel avant la grossesse et du gain de poids gestationnel avec les facteurs de risque cardio-m taboliques chez l'adolescent ofspring : une tude de cohorte prospective. BJOG 123:207, 2016 Garvey T, Mechanick JI, Brett EM, et al : American Association of Clinical Endocrinologists et American College of Endocrinology directives de pratique clinique compl tes pour les soins m dicaux des patients ob ses. Endocr Pract 22:842, 2016 Collaborateurs de la GBD 2015 sur l'ob sit : effets sur la sant du surpoids et de l'ob sit dans 195 pays sur 25 ans. N Engl J Med 377 : 13, 2017 Gilboa SM, Correa A, Botto LD, et al : Association entre l'indice de masse corporelle avant la grossesse et les malformations cardiaques cong nitales. Am J Obstet Gynecol 202:51.e1, 2010 Gilmore A, Klempel-Donchenko M, Redman LM : La grossesse comme fen tre sur la sant future : prise de poids gestationnelle excessive et ob sit . Semin Perinarol 39:296, 2015 Girsen AI, Osmundson SS, Naqvi M, et al : Indice de masse corporelle et temps op ratoires lors de l'accouchement par c sarienne. Obstet Gynecol 124:684,t2014 Gluck ME, Venti CA, Lindsay RS, et al : L'influence maternelle, et non l'environnement intra-ut rin diab tique, pr dit l'apport nerg tique des enfants. Ob sit 17:772, 2009 Godfrey M, Reynolds M, Prescott SL, et al : Influence de l'ob sit maternelle sur la sant long terme de la source. Lancet Diabetes EndocrinoIt5:53,201 Gonzalez I, Rubio MA, Cordido F, et al : R sultats maternels et p rinataux apr s une chirurgie iatrique bar : une tude multicentrique espagnole. Obes Surg 25:436, 2015 Grasch JL, Thompson JL, Newton JM, et al : Essai du travail par rapport l'accouchement par c sarienne chez les femmes superob ses. Obstet Gynecol 130:994, 2017 Hagstrom H, Hoijer J, Ludvigsson JF, et al : Issues ind sirables de la grossesse chez les femmes atteintes de st atose h patique non alcoolique. Liver Int 36:268, 2016 Hainer V, Aldhoon-Hainerova I : Le paradoxe de l'ob sit existe. Soins du diab te 36 SuppIt2 :S276,t2013 Hannaford E, Tuuli MG, Odibo L, et al : Gain de poids gestationnel : association avec des issues d favorables de la grossesse. Am J Perinatol 34 : 147,t2017 HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, et al : Hyperglyc mie et issues d favorables de la grossesse. N EnglJ Med 358(19) :1991,2008 Hibbard JU, Gilbert S, Landon MB, et al : Essai de travail ou d'accouchement par c sarienne r p t e chez les femmes atteintes d'ob sit morbide et d'accouchement par c sarienne ant rieur. Obstet Gynecol 108(1) : 125, 2006 Hofman BL, Horsager R, RobertS SW et al : Ob sit . Dans Williams Obstetrics, 23e dition Study Guide, New York, McGraw-Hill, 2011 Hussamy OJ, Wortman AC, McIntire DO, et al : Un essai randomis de la th rapie par pression n gative incision ferm e chez les femmes ob ses morbides subissant un accouchement par c sarienne. Pr sent la 38e r union annuelle de la Society for Maternal-Fetal Medicine, du 29 janvier au 3 f vrier 2018 Institut de m decine, Conseil national de recherches, Rasmussen M, et al (eds) : Prise de poids pendant la grossesse : r examen des lignes directrices. Washington, Acad mie nationale des sciences, 2009 Johansson K, Cnattingius S, Naslund I, et al : Issues de la grossesse apr s la chirurgie bariatrique. N Engl J Med 372:814, 2015 Johansson S, Villamor E, Altman M, et al : Surpoids maternel et ob sit en d but de grossesse et risque de mortalit infantile : une tude de cohorte bas e sur la population en Su de. BMJ 349 :g6572, 2014 Johnson J, Clifton RG, RobertS JM, et al : Issues de la grossesse avec une prise de poids sup rieure ou inf rieure aux directives de 2009 de l'Institute of Medicine. Obstet Gynecol 121:969,t2013 Kim SS, Zhu Y, Grantz KL, et al : Risques obst tricaux et n onatals chez les femmes ob ses sans maladie chronique. Obstet Gynecol 128 : 104, 2016 Kitsiou- Tzeli S, Tzetis M. pig n tique maternelle et croissance f tale et n onatale. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 24:43, 2017 Kominiarek A, Jungheim ES, Hoeger M, et al : Soci t am ricaine pour le m tabolisme et la bariatrie nonc de position de la chirurgie sur l'impact de l'ob sit et du traitement de l'ob sit sur la fertilit et la th rapie de fertilit . Approuv par l'American College of Obstetricians and Gynecologists et l'Obesity Society. Surg Obes Relat Dis 13(5) :750,t2017 Lapolla A, Marangon
Obstétrique de Williams	M, Dalfra MG, et al : Issue de la grossesse chez les femmes ob ses morbides avant et apr s l'anneau gastrique laparoscopique. Obes Surg 20:1251,t2010 Lassance L, Haghiac M, Leahy P, et al : Identification des signatures transcriptomiques pr coces dans le placenta expos l'insuline et l'ob sit . Am J Obstet Gynecol 212:647.e1,t2015 Lawrence GM, Shulman S, Friedlander Y, et al : Associations de la pr grossesse maternelle et de la taille du corps gestationnel avec le changement longitudinal du printemps dans BM !. Ob sit (Silver Spring) 22 : 1165, 2014 Lee VR, Darney BG, Snowden JM, et al : Induction lective du travail terme et r sultats p rinataux chez les femmes ob ses : tude de cohorte r trospective. BJOG 123:271,2016 Leth A, Uldbjerg N, Norgaard M, et al : Ob sit , diab te et risque d'infections diagnostiqu es l'h pital et infections post-sortie par c sarienne : une tude de cohorte prospective. Acta Obstet Gynecol Scand 90(5) :501, 2011 Lindam A, Johansson S, Stephansson 0, et al : Indice de masse corporelle maternel lev en d but de grossesse et risques de mortinatalit et de mortalit infantile - une tude bas e sur la population des fr res et s urs en Su de. Am] EpidemioIt184:98, 2016 Lisonkova S, Muraca GM, Potts J, et al : Association entre l'indice de masse corporelle avant la grossesse et la morbidit maternelle s v re. JAMA 318:1777,t2017 Locke AE, Kahali B, Berndt SI, et al : Les tudes g n tiques de l'indice de masse corporelle fournissent de nouvelles perspectives pour la biologie de l'ob sit . Nature 518:197, 2015 Long MT, Fox CS : L' tude cardiaque de Framingham - 67 ans de d couverte dans les maladies m taboliques. Nat Rev Endocrinol 12:177,t2016 Ma RC, Schmidt MI, Tam WH, et al : Prise en charge clinique de la grossesse chez la m re ob se : avant la conception, pendant la grossesse et post-partum. Lancet Diabetes EndocrinoIt4:1037, 2016 Mariona FG : L'ob sit maternelle a-t-elle un impact sur les d c s li s la grossesse ? L'exp rience du Michigan. J Matern Fetal Neonatal Med 30(9) :1060, 2017 Mark KS, Alger L, Terplan :M : Th rapie incisionnelle par pression n gative pour pr venir les complications des plaies apr s une c sarienne chez les femmes ob ses morbides : une tude pilote. Surg Innov 21:345,T2014 Marrs CC, Moussa HN, Sibai BM, et al : La relation entre le type d'incision cutan e de l'accouchement par c sarienne primaire et les complications de la plaie chez les femmes atteintes d'ob sit morbide. Am J Obstet Gynecolt210:319.e1, 2014 Marshall NE, Guild C, Cheng W, et al : l'effet de l'indice de masse corporelle maternelle sur les r sultats p rinataux chez les femmes atteintes de diab te. Am ] Perinatol 31:249,t2014 Martin CA, Gowda U, Smith B] et al : Revue syst matique de l'effet des interventions sur le mode de vie sur les composantes du syndrome m tabolique chez les migrants sud-asiatiques. J Immigr Minor Health 21 octobre 2016 [Publication lectronique avant impression] McLean M, Hines R, Polinkovsky M, et al : Type d'incision cutan e et complications de la plaie chez la parturiente ob se. Am J Perinatol 29:301, 2012 Meehan S, Beck CR, Mair-]enkins J, et al : Ob sit maternelle et mortalit infantile : une m ta-analyse. P diatrie 133:863,t2014 Meyer B], Stewart FM, Brown EA, et al : L'ob sit maternelle est associ e la formation de petits LDL denses et l'hypoadiponectin mie au troisi me trimestre. J Clin Endocrinol Metab 98:643, 2013 Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al : Chirurgie bariatrique-m tabolique par rapport au traitement m dical conventionnel chez les patients ob ses atteints de diab te de type 2 : suivi 5 ans d'un essai contr l randomis , monocentrique et ouvert. Lancet 386:964, 2015 Molyneaux E, Poston L, Ashurst-Williams S, et al : Ob sit et troubles mentaux pendant la grossesse et le post-partum : une revue syst matique et une m ta-analyse. Obstet GynecoIt123:857, 2014 Moore lX, Chaudhary N, Akinyemiju T, et al : Pr valence du syndrome m tabolique par race/ethnie et sexe aux tats-Unis, National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-2012. Pr c dent Chronique Dis 14 : 160287 2017 Moore A, Ouyang OW, Whang EE : D c s maternels et f taux apr s une chirurgie de pontage gastrique pour l'ob sit morbide. Med 351:721, 2004 Muktabhant B, Lawrie TA, Lumbiganon P, et al : R gime alimentaire ou exercice, ou les deux, pour pr venir une prise de poids excessive pendant la grossesse. Base de donn es Cochrane Syst Rev 6 :CD007145,t2015 Narayanan RP, Syed A : Grossesse apr s une chirurgie bariatrique - complications m dicales et gestion. Obes Surg 26:2523, 2016 National Institutes of Health : Le guide pratique : identification, valuation et traitement du surpoids et de l'ob sit chez les adultes. Publication du NIH 00-4084. Bethesda, Instituts nationaux de la sant , 2000 Norman SM, Tuuli MG, Obido AO, et al : il effets de l'ob sit au premier stade du travail. Obstet Gynecol 120 : 130, 2012 O'Dwyer V, O'Kelly S, Monaghan B, et al
Obstétrique de Williams	: Ob sit maternelle et d clenchement du travail. Acta obstet gynecol scand 92 : 1414, 2013 Ogden CL, Carroll MD, Fryar CD, et al : Pr valence de l'ob sit aux tats-Unis, 2011-2014. Synth se des donn es NCHS n 219, Hyattsville, National Center for Health Statistics, 2015 Ovesen P, Rasmussen S, Kesmodel U : Effet du surpoids maternel et de l'ob sit avant la grossesse sur l'issue de la grossesse. Obstet Gynecol 118(2 Pt 1) : 305,t2011 Peeters A, Barendregt J), Willekens F, et al : L'ob sit l' ge adulte et ses cons quences sur l'esp rance de vie : une analyse de la table de mortalit . Ann Inten Med 138:24, 2003 Petersen L, Lauenborg J, Svare J, et al : l'impact de la douleur abdominale sup rieure pendant la grossesse suite un pontage gastrique. Obes Surg 27(3) :688,t2017 Pevzner L, Swank M, Krepel C, et al : Effets de l'ob sit maternelle sur les concentrations tissulaires de c fazoline prophylactique pendant l'accouchement par c sarienne. Obstet GynecoIt117:877,t2011 Pilone V, Hasani A, Di Micco R, et al : Grossesse apr s anneau gastrique laparoscopique : r sultats maternels et n onatals. Int J Surg 12 Suppl l :S 136, 2014 Pulman ), Tohidi M, Pudwellt], et al : C sarienne d'urgence chez les parturientes ob ses : un intervalle de d cision de 30 minutes l'incision est-il r alisable ? J Obstet Gynaecol Can 37:988, 2015 Rasmussen KM, Abrams B, Bodnar LM, et al : Recommandations pour la prise de poids pendant la grossesse dans le contexte de l' pid mie d'ob sit . Obstet Gynecol 116:1191,t2010 Rasmussen SA, Chu SY, Kim SY, et al : Ob sit maternelle et risque d'anomalies du tube neural : une m ta-analyse. Am J Obstet Gynecol 198(6) :611,T2008 Renault K, Gyrtrup H], Damgaard K, et al : Femmes enceintes avec complication mortelle apr s pontage gastrique Roux-en-Y laparoscopique. Acta Obstet Gynecol Scand 91:873, 2012 Reynolds RM, Allan KM, Raja EA, et al : Ob sit maternelle pendant la grossesse et mortalit pr matur e par v nement cardiovasculaire chez l'adulte de la naissance : suivi de 1 323275 personnes-ann es. BM] 347 :f4539, 2013 Reynolds RM, Osmond C, Phillips 01, et al : IMC maternel, parit et gain de poids pendant la grossesse : influences sur l'adiposit du printemps chez le jeune adulte. ] Clin Endocrinol Metab 95:5365,t2010 Ross VH, Dean LS, Thomas ]A, et al : Une comparaison contr l e randomis e entre les techniques combin es spinale-p ridurale et spinale injection unique chez les parturientes ob ses morbides subissant un accouchement par c sarienne : temps pour l'initiation de l'anesth sie. Anesth Analg 118 : 168, 2014 Ruhstaller E, Elovitz A, Stringer M, et al : Obesiry et l'association avec le syst me de sant mentale maternelle ptoms. ] Matern Fetal Neonatal Med 10 : 1, 2017 Rusinek H, Convit A : Ob sit : l sions c r brales dans le syndrome m tabolique associ l'ob sit . Nat Rev Endocrinol 10:642,t2014 Sartori C, Lazzeroni P, Merli S : Du placenta au syndrome des ovaires polykystiques : le r le des adipokines. M diateurs Inlamm 2016:4981916, 2016 Schauer PR, Bhatt DL, Kitwan ]P, et al : Chirurgie bariatrique versus traitement m dical intensif pour les r sultats du diab te 3 ans. N Engl ] Med 370:2002, 20T14 Schmitt F, Topart P, Salle A, et a1 : Glissement pr coce de l'anneau gastrique post-partum apr s une chirurgie bariatrique chez une adolescente ob se.] Cas de chirurgie 2016(9), 2016 Schummers L, Hutcheon ]A, Bodnar LM, et al : Risque d'issues d favorables de la grossesse par indice de masse corporelle de grossesse pr paratoire : une tude bas e sur la population pour informer le conseil de perte de poids de grossesse pr paratoire. Obstet Gynecol 125 : 133,2015 Sebire N], ]olly M, Harris JP, et al : Ob sit maternelle et issue de la grossesse : une tude de 287 213 grossesses Londres. Int] Obes Relat Metab Disord 25:1175,T2001 Seneviratne SN, Jiang Y, Derraik], et al : Effets de l'exercice pr natal chez les femmes enceintes en surpoids et ob ses sur les r sultats maternels et p rinataux : un essai contr l randomis . B]OG 123:588,t2016 Sheiner E, Balaban E, Dreiher], et al : Issue de la grossesse chez les patients apr s diff rents types de chirurgies iatriques de bar. Obes Surg 19:1286, 2009 Shungin 0, Winkler TW, Croteau-Chonka De, et al : De nouveaux loci g n tiques lient la biologie adipeuse et insuline la distribution de la graisse corporelle. Nature 518:187, 2015 Cr ne A], Slater GH, Duncombe ]E, et al : Anneau ajustable laparoscopique pendant la grossesse : s curit , tol rance du patient et effet sur les r sultats de la grossesse li s l'ob sit . Obes Surg 14:230, 2004 Smid MC, Kearney MS, Stamilio OM : Ob sit extr me et complications post-c sariennes dans le registre des c sariennes de l'unit de m decine maternelle et f tale. Am] PerinatoI32:1336, 2015 Smid Me, Vladutiu q, Dotters-Katz SK, et al : Super ob sit maternelle et morbidit n onatale apr s c sarienne terme. Am] Perinatol 33:1198, 2016 Stamilio OM, Scifres CM : Ob sit extr me et co
Obstétrique de Williams	mplications maternelles postc sariennes. Obstet Gynecol 124(2 Pt 1) :227,t2014 Stewart RD, Nelson DB, Matulevicius SA, et al : Imagerie par r sonance magn tique cardiaque pour valuer l'impact de l'habitus maternel sur le remodelage cardiaque pendant la grossesse. an1] Obstet Gynecol 214:640.e1, 2016 Stothard K], Tennant PW, Bell R, et al : Surpoids et ob sit maternels et risque d'anomalies cong nitales : une revue syst matique et une m ta-analyse. ]AMA 30T1T :636, 2009 Stuart A, Kallen K : Risque de chirurgie abdominale pendant la grossesse chez les femmes qui ont subi une chirurgie bariatrique. Obstet Gynecol 129:887,t2017 Sufee MT, Poncelet e, Barrat C : Glissement de l'anneau gastrique 30 semaines de gestation : diagnostic et prise en charge laparoscopique. Surg Obes Relar Dis 8(3) :366, 2012 Sutton AL, Sanders LB, Subramaniam A, et al : S lection de l'incision abdominale pour l'accouchement par c sarienne des femmes atteintes d'ob sit de classe III. Am] PerinatoI33:547, 2016 Swank ML, Wing DA, Nicolau DP, et al : Augmentation de la dose de c fazoline de 3 grammes pour la prophylaxie de l'accouchement par c sarienne chez les femmes ob ses. Am ] obstet gynecol 213:415.e1,t2015 Tan HC, Roberts ], Catovt] : L'IMC de la m re avant la grossesse est un d terminant important du risque cardiom tabolique ind sirable dans l'enfance. Pediatr Diab te 16:419,t2015 Targher G, Byrne CD, Lonardo A, et a1 : St atose h patique non alcoolique et risque de maladie cardiovasculaire incidente : une m ta-analyse. Hepatol 65:589, 2016 Thornburg LL, Linder A, Durie DE, et al : Facteurs de risque de complications des plaies chez les femmes ob ses morbides subissant une c sarienne primaire. ] Matern Fetal Neonatal Med 25:1544, 2012 Tipton M, Cohen SA, Chelmow 0 : Infection de la plaie chez la femme enceinte ob se. Semin Perinatol 35:345, 2011 Tonidandel A, Bootht], D'Angelo R, et al : R sultats anesth siques et obst tricaux chez les parturientes ob ses morbides : une tude de cohorte r trospective de suivi de 20 ans. Int] Obstet Anesth 23:357, 2014 Turan OM, Rosenbloom ], Galeyt]L, et al : la relation entre la r traction rostrale du pannus et les r sultats la c sarienne. Amt] Perinatol 33:951,t2016 Valent M, DeArmond e, Houston ]M, et al : Effet de la c phalexine et du m tronidazole sur l'infection du site op ratoire chez les femmes ob ses. Un essai randomis . ]AMA 318 : 1026, 2017 Van Mieghem T, Van Schoubroeck 0, Depiere M, et al : H morragie c r brale f tale caus e par la d cience de la vitamine K apr s une chirurgie bariatrique compliqu e. Obstet Gynecol 11T2:434, 2008 Vannevel V, Jans G, Bialecka M, et al : Hernie interne pendant la grossesse apr s un pontage gastrique. Une revue syst matique. Obstet Gynecol 127 : 10 13, 2016 Wang e, Wei Y, Zhang X, et al : Un essai clinique randomis de l'exercice pendant la grossesse pour pr venir le diab te sucr gestationnel et am liorer l'issue de la grossesse chez les femmes ob ses et de poids ovet. Am ] obstet gynecol 21T6:340, 2017 Wax ]F, Pinette MG, Cartin A : Roux-en-Y pontage gastrique associ l'occlusion intestinale compliquant la grossesse-une carte de l'obst tricien la clinique mineield. Am] obstet gynecoIt208:265, 2013 Weichartt] et Hartge DR : chographie obst tricale chez les femmes ob ses : une revue. ] chographie Clin 39:209, 2011 Weisst]L, Malon FD, Emig 0, et al : Ob sit , complications obst tricales et taux d'accouchement par c sarienne - une tude de d pistage bas e sur la population. Consortium de recherche FASTER. Am J Obstet Gynecol 190 : 1 091, 2004 Wolfe H, Timofeev ], Tefera E, et al : Risque de c sarienne chez les femmes nullipares ob ses avec un col de l'ut rus d favorable : induction lective vs prise en charge expectative terme. Am] Obstet Gynecol 211:53.e1, 2014 Wolfe KB, Rossi A, Warshak CR : l'effet de l'ob sit maternelle sur le taux d' chec du d clenchement du travail. Am] obstet gynecol 205:128.el, 2011 Yang X, Li M, Haghiac M, et a1 : Relation causale entre les traits li s l'ob sit et les r ponses induites par TLR-4 l'interface m re-f tus. Diabetologia 59:2459,t2016 Yao R, Ananth CV, Park BY, et al : Ob sit et risque de mortinaissance : une tude de cohorte bas e sur la population. Am] obstet gynecol 210:457.e1, 2014 YiY, Li QF, Zhang], et al : Une m ta-analyse des r sultats maternels et f taux de la grossesse apr s une chirurgie bariatrique. Int] Gynaecol Obstet 130:3, 2015 Young OM, Shaik IH, Twedt R, et al : Pharmacocin tique de la prophylaxie la c fazoline chez les ob ses gravides au moment de l'accouchement par c sarienne. Am ] obstet gynecol 213:541.el,t2015 Younossi ZM, Koenig AB, Abdelarif 0, et al : pid miologie mondiale de la st atose h patique non alcoolique - valuation m ta-analytique de la pr valence, de l'incidence et des r sultats. H patologie 64:73,t2016 CONSID RATIONS PHYSIOLOGIQUES PENDANT LA GROSSESSE. . 948 MALADIE ................... 949 CONSID RATIONS RELATIVES LA PRISE EN CHAR
Obstétrique de Williams	GE DU P RIPARTUM ..... 951 MALADIE CHIRURGICALE. . . . 954 CARDIOPATHIE VALVULAIRE ...................... 955 CARDIOPATHIE CONG NITALE . . . 958 HYPERTENSION PULMONAIRE . . . 960 CARDIOMYOPATHIES ........................... 962INSUFFISANCE CARDIAQUE ................................ 964ENDOCARDITE INFECTIEUSE ....................... 965 ARYTHMIES. . . 965 MALADIES DE L'AORTE ........................ 967 CARDIOPATHIE ISCH MIQUE . . . . . 968 Certaines autorit s recommandent que les femmes souffrant de l sions cardiaques soient dissuad es de se marier. Cependant, cela semble tre un point de vue extr me, bien que, bien s r, lorsque la l sion est grave et que la compensation est aust re, les dangers de la procr ation doivent tre expliqu s avec pr cision. -J. Whitridge Williams (1903) Comme Williams l'a reconnu il y a plus d'un si cle, la grossesse chez les personnes atteintes d'une maladie cardiaque significative peut tre extr mement dangereuse et peut entra ner une d compensation et la mort. Dans une analyse de la mortalit maternelle aux tats-Unis entre 2011 et 2013, les causes pr c demment responsables de la plupart des d c s maternels - h morragie, troubles hypertensifs et embolie - ont continu montrer des taux en baisse. En revanche, les d c s attribuables aux maladies cardiovasculaires taient responsables d'environ 26 % de tous les d c s li s la grossesse (Creanga, 2017). Les maladies cardiovasculaires sont galement responsables d'une morbidit maternelle importante et constituent une raison importante d'admission en unit de soins intensifs obst tricaux (Small, 2012). La pr valence croissante des maladies cardiovasculaires compliquant la grossesse est probablement multifactorielle et comprend les taux plus lev s d'ob sit , d'hypertension et de diab te (Klingberg, 2017). En effet, selon le National Center for Health Statistics, pr s de la moiti des adultes g s de 20 ans et plus pr sentent au moins un facteur de risque pour les maladies cardiovasculaires (Fryar, 2012). Une autre raison connexe est le retard de la maternit . Enfin, comme nous le verrons plus loin (p. 958), un nombre croissant de femmes atteintes de cardiopathies cong nitales tombent enceintes. Les modifications anatomiques et fonctionnelles marqu es de la physiologie cardiaque induites par la grossesse peuvent avoir un effet profond sur les maladies cardiaques sous-jacentes (Chap. 4, p. 60). Certains de ces changements sont num r s dans le tableau 49-1. Il est important de noter que le d bit cardiaque augmente d'environ 40 % pendant la grossesse. Pr s de la moiti de ce total a lieu 8 semaines de gestation et atteint son maximum au milieu de la grossesse (Capeless, 1989). Son l vation pr coce provient d'une augmentation du volume systolique, qui r sulte d'une diminution de la r sistance vasculaire. Plus tard dans la grossesse, le pouls au repos et le volume systolique sont encore plus lev s en raison d'un volume ventriculaire diastolique plus important r sultant de l'hypervol mie pendant la grossesse. Ces changements se traduisent par un d bit cardiaque qui s' largit tout au long de la grossesse TABLEAU 49-'. Changements h modynamiques chez 10 femmes enceintes normales terme par rapport aux valeurs r p t es obtenues chez les femmes enceintes de 12 semaines car ils ne prennent pas en compte le remodelage sph rique caract ristique d'une grossesse normale (Savu, 2012 ; Stewart, 2016). En ajustant ces changements g om triques, Melchiorre et ses coll gues (2016) ont tudi des indations chocardiographiques cardiaques normales chez 559 nullipares quatre moments de la grossesse et nouveau 1 an apr s l'accouchement. terme, une dysfonction diastolique significative de la chambre et une alt ration de la relaxation myocardique taient videntes chez environ 18 et 28 % des femmes Donn es de Clark, 1989. moyenne 40 pour cent plus lev terme. Ces adaptations sont encore plus profondes dans les grossesses multif tales (Kametas, 2003 ; Kuleva, 2011). Il est important de noter que la contractilit ventriculaire gauche intrins que ne change pas. Le SHU, la fonction ventriculaire gauche normale est maintenue pendant la grossesse. savoir, la grossesse n'est pas caract ris e par une fonction hyperdynamique ou un tat de d bit cardiaque lev . Les femmes atteintes d'une maladie cardiaque sous-jacente peuvent ne pas toujours s'adapter ces changements, et le dysfonctionnement ventriculaire entra ne une insuffisance cardiaque cardiog nique. Quelques femmes atteintes d'un dysfonctionnement cardiaque s v re peuvent pr senter des signes d'insuffisance cardiaque avant le milieu de la grossesse. Chez d'autres, l'insuffisance cardiaque peut se d velopper apr s 28 semaines de gestation, lorsque l'hypervol mie induite par la grossesse et le d bit cardiaque atteignent leur maximum. Dans la plupart des cas, cependant, l'insuffisance cardiaque se d veloppe au p ripartum, lorsque le travail, l'accouchement et plusieurs affectio
Obstétrique de Williams	ns obst tricales courantes ajoutent des charges cardiaques excessives. Certains d'entre eux incluent la pr clampsie, l'h morragie et l'an mie, et la septic mie. Les volumes et la masse ventriculaires s'accumulent pour s'adapter l'hypervol mie induite par la grossesse. Cela se traduit par des dimensions end-systolique et end-diastolique plus grandes. Dans le m me temps, cependant, l' paisseur septale et la fraction d' jection sont inchang es. C'est parce que ces alt rations sont accompagn es d'un remodelage ventriculaire substantiel - plasticiy - qui se caract rise par une expansion excentrique de la masse ventriculaire gauche qui est en moyenne de 30 35 pour cent court terme. Toutes ces adaptations reviennent aux valeurs d'avant la grossesse quelques mois apr s l'accouchement. Certes, des fins cliniques, la fonction ventriculaire pendant la grossesse est normale, comme l'estime le graphique de la fonction ventriculaire de Braunwald illustr la figure 4-9 (p. 61). Pour des pressions de malade donn es, il y a un d bit cardiaque appropri pour que la fonction cardiaque pendant la grossesse soit eudynamique. Chez les sujets non enceintes avec un c ur normal qui maintiennent un tat de haut d bit, le ventricule gauche subit un remodelage longitudinal et les indices fonctionnels chocardiographiques de sa d formation fournissent des valeurs normales. Pendant la grossesse, il semble plut t y avoir un remodelage sph rique, et ces indices calcul s qui mesurent la d formation longitudinale sont d prim s. Ainsi, les indices normaux chez les non-femmes enceintes sont probablement inexacts lorsqu'ils sont utilis s pour valuer la fonction dans les tudes respectives. De plus, une proportion importante de femmes tudi es a d montr une baisse de l'indice de volume systolique et une tendance au remodelage excentrique. Ces r sultats sugg rent une inadaptation cardiovasculaire l'augmentation des demandes de volume dans une proportion substantielle de grossesses apparemment normales. Il convient de noter que 7,4 % des femmes terme ont signal une dyspn e significative au repos, dont la plupart pr sentaient une dysfonction diastolique en chambre. La fonction cardiaque et tous les signes de dyspn e se sont compl tement r tablis 1 an apr s l'accouchement. L'imagerie par r sonance magn tique (IRM) cardiaque est de plus en plus utilis e pour valuer la structure et la fonction cardiaques. Stewart et ses associ s (2016) ont effectu des tudes d'imagerie IRM cardiaque chez 23 femmes de mani re longitudinale tout au long de la grossesse et 12 semaines apr s l'accouchement. Par rapport aux tudes r alis es entre 12 et 16 semaines de gestation, la masse ventriculaire gauche a augment de mani re significative chez les femmes de poids normal et en surpoids. Le rapport g om trique calcul entre la masse ventriculaire gauche et le volume ventriculaire gauche en fin de diastole a d montr un remodelage concentrique tout au long de la gestation, qui s'est r solu 12 semaines apr s l'accouchement. Le ventricule droit se remod le galement (Martin, 2017). Prises ensemble, ces observations signifient probablement que la grossesse provoque un m lange de remodelage ventriculaire excentrique et concentrique. Les adaptations physiologiques d'une grossesse normale peuvent induire des sympt mes et modifier des indications cliniques qui peuvent fausser le diagnostic de maladie cardiaque. Par exemple, lors d'une grossesse normale, les souffles cardiaques systoliques fonctionnels sont fr quents, l'effort respiratoire est accentu , l' d me s'accumule fr quemment dans les membres inf rieurs apr s le milieu de la grossesse, et la fatigue et l'intol rance l'exercice se d veloppent souvent. Certains souffles de flux systolique peuvent tre forts et les changements normaux dans les divers bruits cardiaques repr sent s dans La figure 49-1 peut sugg rer tort une maladie cardiaque. En revanche, les signes cliniques les plus susceptibles de sugg rer une maladie cardiaque sont num r s dans le tableau 49-2. Les tudes cardiovasculaires non invasives telles que l' lectrocardiographie, la radiographie thoracique et l' chocardiographie fourniront les donn es n cessaires l' valuation chez la plupart des femmes. Dans l' lectrocardiogramme (ECG), une d viation moyenne de 15 degr s de l'axe gauche est constat e lorsque le diaphragme est lev lors de l'avancement de la grossesse. D'autres indings, repr sent s la figure 49-2, comprennent un intervalle PR r duit, des ondes T invers es ou aplaties et une onde Q dans la DIll de plomb (Angeli, 2014). La grossesse ne modifie pas les tensions ind es. Les contractions pr matur es auriculaires et ventriculaires sont relativement fr quentes (Carruth, 1981). FIGURE 49-1 R sultats normaux de l'examen cardiaque chez la femme enceinte. Sl = premier son ; M1 = premier son mitral ; S2 = deuxi me son ; P2 = second son pulmonaire. (Donn es de Gei, 2001 ; Hytten, 1991o.) TABLEAU 49-2. Indicateurs cli
Obstétrique de Williams	niques de maladie cardiaque pendant la grossesse + syncope D viation vers la gauche de l'axe QRS moyen. I,,l,Clubbing des doigts Onde Q dans la sonde 0'1" (Reproduit avec la permission de Angeli F, Angeli E, Verdecchia P : Changements lectrocardiographiques dans les troubles hypertensifs de la grossesse, Hypertens Res. 2014 Nov ; 37(11 ):973-975.) 0001 ... 0001 ",' FIGURE 49-2 Adaptations normales de l' lectrocardiographe (ECG) pendant la grossesse avec une tachycardie et/ou une arythmie persistantes, y compris une r duction de l'intervalle PR moyen, une augmentation de la fr quence cardiaque sonore persistante en une fraction de seconde, une d viation de l'axe gauche, des ondes T invers es ou aplaties et une Avec la radiographie, les radiographies ant ropost rieures (AP) et thoraciques lat rales sont utiles, et lorsqu'un tablier en plomb est utilis , l'exposition f tale aux radiations est minimale. Une cardiom galie macroscopique peut g n ralement tre exclue, mais une l g re hypertrophie cardiaque ne peut pas tre d tect e avec pr cision car la silhouette du c ur est normalement plus grande chez les grossesse. sa sienne est encore accentu e par une radiographie thoracique portable AP. L' chocardiographie est maintenant largement utilis e et permet un diagnostic pr cis de la plupart des maladies cardiaques pendant la grossesse. Certaines dimensions de toutes les cavit s cardiaques, une croissance l g re mais significative de la masse ventriculaire gauche et une r gurgitation plus importante des valves tricuspides et mitrales (Grewal, 2014). Il est noter que la fonction systolique ne change normalement pas. Savu (2012) et Vitarelli pour la grossesse, qui sont r pertori s dans le Annexe (p. 1261). Dans certaines situations, telles que les cardiopathies cong nitales complexes, l' chocardiographie trans sophagienne peut tre utile. L'imagerie par r sonance magn tique cardiovasculaire, par rapport l' chocardiographie, est associ e une reproductibilit plus lev e et est moins entrav e par la g om trie ventriculaire et l'habitus corporel. Le ventricule droit peut galement tre valu (Nelson, 2017). Ducas et associ s (2014) ont publi des valeurs de r f rence normales pour la grossesse. D'autres tudes, l'albumine ou les globules rouges marqu s au techn tium-99m sont rarement n cessaires pendant la grossesse pour valuer la fonction ventriculaire. Cela dit, l'exposition estim e du f tus aux rayonnements partir des tudes de m decine nucl aire sur la perfusion myocardique est n gligeable. Il est s curitaire d'effectuer un cath t risme cardiaque avec un temps de fluoroscopie limit . Au cours de l'angiographie coronarienne, l'exposition moyenne aux rayonnements de l'abdomen non prot g est de 1,5 mGy, et moins de 20 % de celle-ci atteint le f tus (Soci t europ enne de cardiologie, 2011). Le raccourcissement de la dur e de la fluoroscopie peut aider minimiser l'exposition aux rayonnements (Raman, 2015 ; Tuzcu, 2015). Chez les femmes pr sentant des indications claires, tout risque f tal th orique minime est compens par les avantages maternels (Chap. 46, p. 906). Classification des cardiopathies fonctionnelles Aucun test cliniquement applicable ne mesure avec pr cision la capacit cardiaque fonctionnelle. La classification clinique de la New York Heart Association (NYHA) est bas e sur les handicaps pass s et pr sents et n'est pas influenc e par les signes physiques : Classe I. Sans compromis - aucune limitation de l'activit physique : Ces femmes ne pr sentent pas de sympt mes d'insuffisance cardiaque ou ne ressentent pas de douleurs angineuses. Classe II. L g re limitation de l'activit physique : Ces femmes sont l'aise au repos, mais si une activit physique ordinaire est entreprise, il en r sulte une g ne sous forme de fatigue excessive, de palpitations, de dyspn e ou de douleurs angineuses. Classe III. Limitation marqu e de l'activit physique : Ces femmes sont l'aise au repos, mais une activit moins qu'ordinaire provoque une fatigue excessive, des palpitations, une dyspn e ou des douleurs angineuses. Classe IV. Gravement compromis-incapacit peorm toute activit physique sans discomort : Des sympt mes d'insuffisance cardiaque ou d'angine de poitrine peuvent se d velopper m me au repos. Si une activit physique est entreprise, l'inconfort est accru. Troubles cardiovasculaires 95,1 Siu et associ s (2001 b) ont largi la classification de la NYHA et mis au point un syst me de notation pour pr dire les complications cardiaques pendant la grossesse. Le syst me est d riv d'une analyse prospective canadienne portant sur 562 femmes enceintes atteintes d'une maladie cardiaque au cours de 617 grossesses. Les facteurs pr dictifs de complications cardiaques comprenaient : (1) une insuffisance cardiaque ant rieure, un accident isch mique transitoire, une arythmie ou un accident vasculaire c r bral ; (2) classe de base NYHA III ou IV ou cyanose ; (3) Obstruction du c t gauche d finie
Obstétrique de Williams	comme une surface valvulaire mitrale <2 cmr, valve aortique aire < 1,5 cmr, soit fraction de tion maximale gauche <40 %. Le risque d' d me pulmonaire, d'arythmie persistante, d'accident vasculaire c r bral, d'arr t cardiaque ou de mort cardiaque tait consid rablement lev avec l'un de ces facteurs et encore plus avec deux ou plus. Khairy et ses coll gues (2006) ont signal des r sultats similaires. Un syst me de stratification du risque encore plus complet est celui des maladies cardiovasculaires et de la grossesse (tableau 49-3). Il s'agit d'un conseil spirituel. Lu (2015) et Pijuan-Domenech (2015) et leurs associ s ont conclu dans leurs analyses que la classification modifi e de l'OMS fournit la plus grande pr cision pr dictive des complications cardiaques pendant la grossesse. Les femmes atteintes d'une maladie cardiaque grave b n ficieront norm ment d'un conseil avant la grossesse, et elles sont g n ralement orient es vers une consultation en m decine materno-f tale ou en cardiologie (Clark, 2012 ; Seshadri, 2012). Les taux de mortalit maternelle sont g n ralement en corr lation directe avec la classification fonctionnelle, et cette relation peut changer au fur et mesure que la grossesse progresse. D'apr s l' tude canadienne d crite pr c demment, Siu et ses coll gues (2001 b) ont observ une aggravation significative de la classe NHA dans 4,4 % des 579 grossesses o la classe de base tait I ou II. Comme d crit plus loin, certaines femmes pr sentent des anomalies cardiaques potentiellement mortelles qui peuvent tre invers es par une chirurgie corrective, et la grossesse ult rieure devient moins dangereuse. Dans d'autres cas, comme chez les femmes ayant des valves m caniques qui prennent de la warfarine, les pr occupations t ratog nes f tales pr dominent. Enfin, de nombreuses l sions cardiaques cong nitales sont h r ditaires en tant que caract ristiques polyg niques (Chap. 13, p. 268). Pour cette raison, certaines femmes atteintes de l sions cardiaques cong nitales donnent naissance des nouveau-n s d'effets similaires, et le risque varie consid rablement (tableau 49-4). Dans la plupart des cas, la prise en charge implique une approche d' quipe avec un obst tricien, un cardiologue, un anesth siste et d'autres sp cialistes au besoin. En cas de l sions complexes ou d'autres cas haut risque, une valuation par une quipe multidisciplinaire est recommand e au d but de la grossesse. Dans ce cadre, le pronostic et la prise en charge sont influenc s par le type et la gravit de la l sion sp cique et par la classification fonctionnelle maternelle. Dans certains cas, l'interruption de grossesse peut tre conseill e. de rares exceptions pr s, les femmes de la classe I de la NYHA et la plupart des femmes de la classe II n gocient une grossesse sans morbidit . Sp cial TABLEAU 49-3. Classification du risque de maladie cardiovasculaire et de grossesse de l'Organisation mondiale de la Sant (OMS) avec recommandations de prise en charge Le risque l de l'OMS n'est pas sup rieur celui de la population g n rale Non compliqu , petit ou l ger : Prolapsus de la valve mitrale avec r gurgitation mitrale simple L sions simples r par es avec succ s : OMS 2 - L g re augmentation du risque de mortalit maternelle Si le reste n'est pas compliqu : Soins individualis s similaires aux cat gories 2 ou 3 de l'OMS en fonction de la gravit de la l sion et de la maladie OMS 3-Risque significativement accru de mortalit valvulaire m canique ou soins cardiaques et obst tricaux sp cialis s Ventricule droit syst mique - transposition corrig e cong nitalement, transposition simple requise apr s r paration de Mustard ou de Senning OMS 4-Risque tr s lev de mortalit maternelle ou d'interruption de l'hypertension art rielle pulmonaire Discussion Cardiomyopathie p ripartum ant rieure avec d ficience r siduelle Syndrome de Marfan avec aorte dilat e >40 mm Grossesse contre-indiqu e. En cas de grossesse, surveillance cardiaque et obst tricale mensuelle ou bimensuelle R sum de la Soci t europ enne de gyn cologie, 201a1 ; Nanna, 2014 ; Thorne, 2006 ; Organisation mondiale de la Sant , 201a0. L'attention est port e la fois sur la pr vention et la reconnaissance pr coceIl est interdit de fumer des cigarettes. La consommation de drogues illicites peut tre une parnition de l'insuffisance cardiaque. Parmi les risques sp ciques, l'infection par septic mie particuli rement nocive, un exemple tant le syndrome des effets cardiovasculaires, peut pr cipiter celle-ci. De plus, l'endocardiof bact rien coca ne ou les amph tamines. De plus, l'utilisation de drogues par voie intraveineuse est une complication mortelle de la cardiopathie valvulaire (p. 965). augmente le risque d'endocardite infectieuse. Chaque femme est pri e d' viter tout contact avec des personnes qui sont des femmes de classe NA III et IV qui souffrent d'infections respiratoires, y compris le rhume, et mon aujourd'hui. Dans l' tude canadienne pr c dente, seu
Obstétrique de Williams	lement 3 % des r pondants rapportaient la fois des signes d'infection. Les pneumocoques et environ 600 grossesses ont t compliqu es par NA Les vaccins contre l'inluenza sont recommand s (Chap. 9, p. 172). maladie cardiaque de classe III, et aucune femme n'avait de classe IV lors de la premi re TABLEAU 49-4. Risques de l sions cardiaques f tales li es aux membres de la famille affect s Communication interauriculaire 2,5 1,5 5-11Persistance du canal art riel 3 2,5 4Coarctation de l'aorte NS NS 14 T tralogie de Fallot 2.5 1.5 2-3 NS = non indiqu . Donn es de Lupton, 2002. vu (Siu, 2001b). Si une femme choisit une grossesse, elle doit comprendre les risques et est encourag e respecter les soins planifi s. Chez certaines femmes, une hospitalisation prolong e ou un repos au lit est souvent n cessaire. En g n ral, l'accouchement vaginal est pr f r et le d clenchement du travail est g n ralement sans danger (Thurman, 2017). partir du grand registre le Grossesse et maladie cardiaque, Ruys et ses coll gues (2015) ont planifi l'accouchement par c sarienne. L'accouchement par c sarienne planifi e n'a conf r aucun avantage pour l'issue maternelle ou n onatale. L'accouchement par c sarienne se limite g n ralement aux indications obst tricales, et l'on tient compte de la l sion cardiaque sp cique, de l' tat g n ral de la m re, de la disponibilit du personnel d'anesth sie exp riment et des capacit s de l'h pital. Certaines de ces femmes tol rent mal les interventions chirurgicales majeures et sont mieux dispens es dans une unit exp riment e dans la prise en charge des maladies cardiaques compliqu es. Parfois, un cath t risme de l'art re pulmonaire peut tre n cessaire pour la surveillance h modynamique (Chap. 47, p. 916). D'apr s notre exp rience, cependant, la surveillance invasive est rarement indiqu e. Sur la base de son examen, Simpson (2012) recommande l'accouchement par c sarienne pour les femmes pr sentant les l ments suivants : (1) racine aortique dilat e >4 cm ou an vrisme aortique ; (2) insuffisance cardiaque congestive aigu s v re ; (3) infarctus du myocarde r cent ; (4) st nose aortique symptomatique s v re ; (5) l'administration de warfarine dans les 2 semaines suivant l'accouchement ; et (6) la n cessit de remplacer la vanne d'urgence imm diatement apr s l'accouchement. Bien que nous soyons d'accord avec la plupart d'entre eux, nous avons quelques mises en garde. Par exemple, nous privil gions une stabilisation m dicale agressive de l' d me pulmonaire suivie d'un accouchement vaginal si possible. De plus, l'anticoagulation la warfarine peut tre invers e avec de la vitamine K, du plasma ou des concentr s de prothrombine. Pendant le travail, la m re atteinte d'une maladie cardiaque significative doit tre maintenue en position semi-allong e avec une inclinaison lat rale. Les signes vitaux sont pris fr quemment entre les contractions. Une augmentation de la fr quence cardiaque bien sup rieure 100 battements par minute (bpm) ou de la fr quence respiratoire sup rieure 24 par minute, en particulier lorsqu'elle est associ e une dyspn e, peut sugg rer une insuffisance ventriculaire imminente. En cas de signe de d compensation cardiaque, une prise en charge m dicale intensive doit tre instaur e imm diatement. L'accouchement lui-m me n'am liore pas n cessairement l' tat maternel et, en fait, peut l'aggraver. De plus, l'accouchement par c sarienne d'urgence peut tre particuli rement dangereux. De toute vidence, l' tat de la m re et celui du f tus doivent tre pris en compte dans la d cision d'acc l rer l'accouchement dans ces circonstances. Le soulagement de la douleur et de l'appr hension est important. Bien que les femmes, l'analg sie p ridurale continue est recommand e pour la plupart. Le probl me majeur de l'analg sie de conduction est l'hypotension maternelle (Chap. 25, p. 491). Ceci est particuli rement dangereux chez les femmes atteintes de shunts intracardiaques chez qui la d pression peut tre invers e. L'hypotension peut galement mettre la vie en danger s'il y a une hypertension art rielle pulmonaire ou une st nose aortique, car le d bit triculaire d pend d'une pr charge ad quate. Chez les femmes atteintes de ces affections, une analg sie r gionale narcotique ou une anesth sie g n rale peut tre pr f rable. Pour l'accouchement vaginal chez les femmes ne pr sentant qu'une insuffisance cardio-oculaire l g re, une analg sie p ridurale administr e avec s dation intraveineuse est souvent administr e. Il a t d montr que cela minimise l'accouchement assist par intra-um. Le blocage sous-arachno dien n'est g n ralement pas recommand chez les femmes atteintes d'une maladie cardiaque importante due l'hypotension associ e. Pour l'accouchement par c sarienne, l'analg sie p ridurale est pr f r e par la plupart des cliniciens, avec des r serves quant son utilisation en cas d'hypertension art rielle pulmonaire (p. 962). La d compensation cardiovasculaire pendant le travail
Obstétrique de Williams	peut se manifester par un d me pulmonaire avec hypoxie ou par une hypotension, ou les deux. L'approche th rapeutique appropri e d pend de l' tat h modynamique sp cique et de la l sion cardiaque sous-jacente. Par exemple, la st nose mitrale d compens e avec d me pulmonaire d une surcharge luide est souvent mieux trait e avec une diur se agressive. En cas de tachycardie, il est pr f rable de contr ler la fr quence cardiaque l'aide d'agents bloquants. l'inverse, le m me traitement chez une femme souffrant de d compensation et d'hypotension dues une st nose aortique pourrait s'av rer fatal. moins que la physiopathologie sous-jacente ne soit comprise et que la cause de la d compensation ne soit claire, le traitement empirique peut tre dangereux. Les femmes qui ont montr peu ou pas de signes d'insuffisance cardiaque pendant la grossesse, le travail ou l'accouchement peuvent toujours d compenser apr s l'accouchement. Le liquide mobilis dans le compartiment intravasculaire et la r sistance vasculaire p riph rique r duite imposent des exigences plus lev es en mati re de performance myocardique. Par cons quent, les soins m ticuleux se poursuivent jusqu' la puerp ralit (Keizer, 2006 ; Zeeman, 2006). L'h morragie post-partum, l'an mie, l'infection et la thromboembolie sont des complications beaucoup plus graves des maladies cardiaques. En effet, ces facteurs agissent souvent de concert pour pr cipiter l'insuffisance cardiaque post-partum. De plus, la septic mie et la pr clampsie s v re provoquent ou aggravent l' d me pulmonaire en raison de l'activation endoth liale et de la fuite capillaire-alv olaire (Chap. 47, p. 917). Pour la st rilisation tubaire puerp rale apr s un accouchement vaginal, la proc dure peut tre retard e jusqu' plusieurs jours pour s'assurer que la m re s'est normalis e h modynamiquement et qu'elle est af brile, non an mique et qu'elle se d place normalement. Alternativement, pour ceux qui souhaitent une fertilit future, des conseils d taill s en mati re de contraception sont disponibles dans les crit res d' ligibilit m dicale ou les directives d'utilisation des contraceptifs (Curtis, 2016). La plupart des l sions cardiaques cong nitales cliniquement significatives sont r par es pendant l'enfance. Parmi les exemples de ceux qui ne sont souvent pas diagnostiqu s avant l' ge adulte, citons la communication interauriculaire, la st nose pulmonaire, la valve aortique bicuspide et la coarctation aortique (Brickner, 2014). Dans certains cas, le d faut est b nin et aucune intervention chirurgicale n'est n cessaire. Dans d'autres, une anomalie importante se pr te une chirurgie correctrice, r alis e id alement avant la grossesse. Dans de rares cas, des corrections chirurgicales sont n cessaires pendant la grossesse. De nombreux rapports d crivent des issues ult rieures de grossesse chez des femmes qui ont une proth se valvulaire mitrale ou aortique. Le type de vanne, qu'il soit m canique ou biologique, est primordial. D'apr s un examen, le taux global de mortalit maternelle estim tait de 1,2 %. Le taux tait de 1,8 % dans le sous-groupe des valves m caniques et de 0,7 % dans le sous-groupe des bioproth ses (Lawley, 2015). D'apr s le Registre des grossesses et des maladies cardiaques, le taux de mortalit maternelle tait de 1,4 % chez les femmes portant une valve cardiaque m canique et de 1,5 % chez les femmes portant une valve cardiaque tissulaire (van Hagen, 2015). Thrombose valvulaire cardiaque m canique compliqu e 4,7 %. Au total, seulement 58 % des patientes ayant une valve cardiaque m canique ont eu une grossesse exempte d' v nements ind sirables graves, contre 79 % des patientes ayant une valve cardiaque tissulaire (tableau 49-5). En raison des risques de thrombose, une anticoagulation peut tre n cessaire, mais ses complications sont d crites dans la section suivante. Ainsi, la grossesse n'est entreprise qu'apr s consid ration s rieuse pour les femmes porteuses d'une valve m canique proth tique. Bouhout et ses coll gues (2014) ont rapport les r sultats de 27 grossesses chez 14 femmes qui avaient subi un remplacement de la valve aortique avant la grossesse. Sept des 27 grossesses sont survenues chez cinq femmes portant une proth se m canique. Les complications dans ce groupe comprenaient deux infarctus du myocarde embolique, une fausse couche, une h morragie post-partum, un d collement placentaire et un accouchement pr matur . Dans le groupe bioproth tique, neuf fausses couches, deux hospitalisations pour syncope et une naissance pr matur e ont t not es. Les valves de tissu porcin sont plus s res pendant la grossesse, principalement parce que la thrombose est rare et qu'une anticoagulation n'est pas n cessaire (voir le tableau 49-5). Malgr cela, la dysfonction valvulaire avec d t rioration cardiaque pr sente un risque s rieux. Un autre inconv nient est que les bioproth ses sont moins durables que les proth ses m caniques et que la long vit moyenne du remplacement d

Subsets and Splits

No community queries yet

The top public SQL queries from the community will appear here once available.