Title stringclasses 18 values | Content stringlengths 30 5k ⌀ |
|---|---|
Chirurgie de Schwartz | ilhet M, Vercueil L, Houeto JL, et al. Stimulation c r brale profonde bilat rale du globus pallidus dans la dystonie primaire g n ralis e. N Engl J Med. 2005;352(5):459-467. 91. Goodman WK, Foote KD, Greenberg BD et al. Stimulation c r brale profonde pour le trouble obsessionnel compulsif insurmontable : tude pilote utilisant une conception en aveugle d but chelonn . Biol Psychiatrie. 2010;67 : 535-542. 92. Lozano AM, Giacobbe P, Hamani C et al. Une tude pilote multicentrique sur la stimulation c r brale profonde de la zone sous-calleuse et cingulaire pour la d pression r sistante au traitement. J Neurosurg 2012 ; 116 : 315-322. 93. Bewernick BH, Kayser S, Sturm V et al. Effets long terme de la stimulation c r brale profonde du noyau accumbens dans la d pression r sistante au traitement : preuves d'une efficacit durable. Neuro-psychopharmacologie 2012 ; 37 : 1975-1985. 94. Fisher R, Salanova V, Witt T et al. Stimulation lectrique du noyau ant rieur du thalamus pour le traitement de l' pilepsie r fractaire. pilepsie. 2010;51:899-908. 95. Vassoler FM, Schmidt HD, G rard ME, et al. La stimulation c r brale profonde de la coquille du noyau accumbens att nue la r int gration de la recherche de drogue induite par l'amor age par la coca ne chez le rat. J Neurosci. 2008;28 : 8735-8739. 96. Halpern CH, Tekriwal A, Santollo J et al. L'am lioration de l'hyperphagie boulimique par la stimulation c r brale profonde du noyau accumbens chez la souris implique la modulation du r cepteur D2. J Neurosci. 2013;33(17):7122-7129. 97. Barker FG II, Jannetta PJ, Bissonette DJ et al. Le r sultat long terme de la d compression microvasculaire pour la n vralgie du trijumeau. N Engl J Med. 1996 ; 334 : 1077-1083. 98. Kondo A. Chirurgie de d compression microvasculaire pour la n vralgie du trijumeau. Neurochirurgie fonctionnelle des st r otypes. 2001;77 : 187-189. 99. Bova FJ, Goetsch SJ. Les syst mes modernes de radiochirurgie st r otaxique linac ont rendu le couteau gamma obsol te. Physique m dicale. 2001;28 : 1839-1841. 100. K nigsmaier H, de Pauli-Ferch B, et al. Les co ts du traitement radio-chirurgical : comparaison entre gamma knife et acc l rateur lin aire. Acta Neurochirurgica. 1998 ; 140 : 1110-1111. 101. Suh JH, Barnett GH, Miller DW et al. Conversion r ussie d'un programme bas sur un acc l rateur lin aire un programme de radiochirurgie au couteau gamma : l'exp rience de la Cleveland Clinic. Neurochirurgie fonctionnelle st r otique. 1999 ; 72 : 159-167. 102. Chen CC, Chapman P, Petit J et al. Radiochirurgie protonique en neurochirurgie. Focus neurochirurgie. 2007;23:E5. 103. Gerszten PC, Ozhasoglu C, Burton SA et al. Radiochirurgie st r otaxique sans cadre CyberKnife pour les l sions de la colonne vert brale : exp rience clinique dans 125 cas. Neurochirurgie. 2004;55:89-98, discussion 98-99.Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 187601/03/19 7:17 PM 1877NEUROSURGERYCHAPITRE 42 104. Karlsson B, Lax I, Soderman M. Risque d'h morragie pendant les 2 ans p riode de latence suite une radiochirurgie au gamma knife pour des malformations art rioveineuses. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;49 : 1045-1051. 105. Maruyama K, Kawahara N, Shin M et al. Le risque d'h morragie apr s radiochirurgie des malformations art rioveineuses c r brales. N Engl J Med. 2005;352 :146-153. 106. Pan DH, Guo WY, Chung WY et al. La radiochirurgie au couteau gamma comme modalit de traitement unique des grandes malformations art rio-veineuses c r brales. J Neurochirurgie. 2000;93 : 113-119. 107. R gis J, Pellet W, Delsanti C et al. R sultat fonctionnel apr s chirurgie au couteau gamma ou microchirurgie pour les schwan-nomas vestibulaires. J Neurochirurgie. 2002;97 : 1091-1100. 108. Shin M, Ueki K, Kurita H et al. Transformation maligne d'un schwannome vestibulaire apr s radiochirurgie au gamma knife. Lancette. 2002 ; 360 : 309-310. 109. Elsmore AJ, Mendoza ND. La courbe d'apprentissage op ratoire pour l'excision du schwannome vestibulaire via l'approche r trosigmo de. Br J Neurochirurgien. 2002;16:448-455. 110. Gerosa M, Nicolato A, Foroni R et al. Radiochirurgie au couteau gamma des m tastases c r brales : une option th rapeutique de choix. J Neurochirurgie. 2002;97 :515-524. 111. Pollock BE, Brown PD, Foote RL et al. Les patients correctement s lectionn s pr sentant de multiples m tastases c r brales peuvent b n ficier d'un traitement agressif de leur maladie intracr nienne. J Neurooncol. 2003;61:73-80.Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 187701/03/19 19:17 Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 187801/03/19 19:17Cette page est intentionnellement laiss e vierge Chirurgie orthop diqueNabil A. Ebraheim, Bert J. Thomas, Freddie H. Fu, Bart Muller, Dharmesh Vyas, Matt Niesen, Jonathan Pribaz et Klaus Draenert 43chapitreIntroduction 1880Traumatisme orthop dique 1881Introduction/1881Fractures ouvertes/1881Syndrome des compartiments/1883Traitement des fractures et Luxations 1883 Fractures de la clavicule / 1883 Fractures de l'omoplate / 1883 Luxations |
Chirurgie de Schwartz | de l' paule / 1884 Fractures de l'hum rus proximal / 1884 Fractures de la diaphyse hum rale / 1884 Fractures de l'hum rus distal / 1885 Luxations du coude / 1885 Fractures de la t te radiale / 1886 Fractures de l'ol crane / 1886 Fractures de l'avant-bras / 1886 Fractures du radius distal / 1886 Fractures du scapho de / 1887 Fractures pelviennes / 1887 Fractures ac tabulaires / 1888 Luxations de la hanche / 1888 Fractures de la hanche / 1888 Fractures de la diaphyse f morale / 1890 Fractures du f mur distal / 1890 Luxations du genou / 1890 L sions de la rotule/des organes extenseurs / 1891 Fractures du plateau tibial / 1891 Fractures de la diaphyse tibiale / 1891 Fractures du plafond tibial (Pilon) / 1892 Luxations de la cheville et sous-talienne / 1892 Fractures de la cheville / 1893 Fractures de la Maisonneuve / 1893 Fractures du calcan um / 1893 Fractures du talus / 1894 Fractures du pied / 1894 M decine du sport 1895 Introduction / 1895 paule 1895 Coiffe des rotateurs / 1895 Instabilit de l' paule / 1896 Luxation post rieure de l' paule / 1896 Tendon du labrum et du biceps sup rieur / 1896 Syndromes de conflit / 1896 Articulation acromio-claviculaire / 1897 Genou 1897 M nisques / 1897 Ligaments collat raux / 1898 Ligaments crois s / 1898 Coin post ro-lat ral / 1899 Hanche 1899 Conflit f moro-ac tabulaire / 1899 Colonne vert brale 1900 Traumatisme de la colonne vert brale / 1900 Luxation cervicale occipitale / 1900 Fractures de C1 (fracture de Jefferson) / 1900 Fractures de C2 (fracture odonto de) / 1900 Fractures du pendu de C2 / 1901 Fracture par compression du rachis cervical / 1901 Fractures par clatement du rachis cervical / 1901 Unilat rales et bilat rales Luxation des facettes / 1901 Blessure de Clay-Shoveler / 1902 Fractures de la colonne thoracique et lombaire 1902 L sion de la colonne lombaire thoracique / 1902 Fracture par compression / 1902 Fracture par clatement / 1902 Blessures li es la ceinture de s curit (blessures par distraction par flexion) / 1902 Luxations par fracture de la colonne vert brale / 1903 Hernie discale / 1903 Syndrome de la queue de cheval / 1903 St nose vert brale / 1903 Maux de dos et discopathie d g n rative / 1904 Scoliose / 1904 Scoliose idiopathique / 1904 Scoliose neuromusculaire / 1904 Reconstruction articulaire 1904 Introduction l'arthrite / 1904 Examen du patient / 1904 Prise en charge non op ratoire et pr vention de l'arthrite / 1905 Injections / 1905 Prise en charge chirurgicale de l'arthrite / 1906 Navigation informatique, robotique et arthroplastie articulaire / 1908 Options de fixation dans l'arthroplastie articulaire / 1910 Complications dans l'arthroplastie articulaire / 1910 Pathologie orthop dique et oncologie 1910 Diagnostic des tumeurs malignes Tumeurs osseuses / 1910 Ost osarcome 1911 Ost osarcome intram dullaire / 1911 Ost osarcome parost al / 1912 Ost osarcome p riost / 1912 Sarcome de Paget / 1912 Sarcome radio-induit / 1912 Sarcome d'Ewing 1912 Tumeurs formant du cartilage 1912 Chondrosarcomes / 1912 L sions fibreuses des os 1912 Fibrome desmoplasique / 1912 Histiocytome fibreux malin des os / 1913 Tumeurs vasculaires malignes / 1913 Tumeurs diverses 1913 Tumeur cellules g antes des os / 1913 Adamantinome et dysplasie ost ofibreuse / 1913 Lymphome osseux primitif / 1914 Chordome / 1914 My lome multiple / 1914 Tumeurs osseuses m tastatiques 1914 Orthop die p diatrique 1915 Traumatismes la naissance / 1915 Croissance du squelette / 1915 Fractures p diatriques / 1916 Classification des l sions du cartilage de croissance / 1916 Diaphysaire Blessures chez un patient p diatrique / 1916 Fractures de la hanche p diatrique / 1916 Fractures de la diaphyse f morale / 1916 Fractures p diatriques de la cheville / 1917 Fractures p diatriques du coude / 1917 Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 187922/02/19 10:40 AM 1880Points cl s1 Le principe principal de la fixation interne pour le traitement des fractures (le plus souvent des clous centrom dullaires ou une fixation par plaque et vis) est de cr er une construction stable qui permettra la fracture de gu rir dans la longueur, l'alignement et la rotation appropri s.2 Dans les fractures ouvertes, une gu rison pr coce l'administration d'antibiotiques par voie intraveineuse est importante pour viter l'infection. Un fixateur externe est utilis lorsque la plaie est fortement contamin e et le traitement d finitif de la plaie est retard jusqu' ce que la plaie soit suffisamment propre. Une couverture pr coce des plaies est importante.3 Un diagnostic et un traitement pr coces du syndrome des loges sont importants afin de pr venir des dommages irr versibles aux muscles et aux nerfs, qui sont sensibles au facteur temps. La fasciotomie d'urgence consistant lib rer le fascia serr est une proc dure permettant de sauver un membre.4 Les fractures de l'omoplate sont g n ralement le r sultat d'un traumatisme haute nergie avec une incidence lev e de blessures associ es qui impliquent g n ralement les c tes |
Chirurgie de Schwartz | et les poumons.5 L' paule en est une. des articulations les plus fr quemment lux es, et la plupart des luxations sont ant rieures. Les luxations post rieures peuvent passer inaper ues et sont g n ralement associ es des convulsions ou un choc lectrique. Des vues ant ro-post rieures et axillaires de l' paule sont n cessaires au diagnostic.6 Les fractures isol es de la diaphyse hum rale sont g n ralement trait es de mani re conservatrice. Le nerf radial s'enroule autour de la diaphyse hum rale et pr sente un risque de blessure ; par cons quent, un examen neurovasculaire minutieux est important. Le patient doit tre contr l pour d celer une chute du poignet.7 Une h morragie due un traumatisme pelvien peut mettre la vie en danger. Une premi re ligne de traitement importante au service des urgences est la r animation du patient avec des liquides, y compris du sang, et l'application d'une ceinture ou d'un drap pelvien troitement enroul autour du bassin pour contr ler le saignement.8 En cas de blessure la colonne vert brale, la stabilit de la colonne vert brale doit tre valu et le patient doit tre immobilis jusqu' ce que l'on comprenne mieux la blessure. Une tomodensitom trie est plus fiable pour valuer les l sions de la colonne vert brale que les radiographies simples.9 Les l sions de la moelle pini re peuvent tre compl tes ou incompl tes, et tous les efforts doivent tre faits pour viter d'autres blessures. Les patients doivent tre tri s vers des centres de traumatologie, car les soins dispens s dans les centres de traumatologie sont associ s une r duction de la paralysie et de meilleurs r sultats.10 Selon les Centers for Disease Control and Prevention et l'enqu te nationale sur la sant , environ 55 millions d'adultes ont re u un diagnostic d'arthrite. Ce nombre devrait augmenter consid rablement l'avenir.11 Une combinaison de m dicaments anti-inflammatoires non st ro diens, de physioth rapie et de perte de poids l'aide d'une consultation di t tique et de physioth rapie constitue g n ralement la premi re ligne de traitement de l'arthrose du genou. Il a t d montr qu une perte de poids d peine 5 kg (11 lb) diminue de 50 % le risque de d velopper une arthrose du genou chez les femmes12. Les techniques chirurgicales mini-invasives am liorent l esth tique et permettent une r ducation pr coce. Cependant, ils peuvent tre associ s une diminution de la visualisation perop ratoire, des risques associ s de malposition des composants, de fracture perop ratoire et de l sion nerveuse ou vasculaire.Maladie du d veloppement 1917 Dysplasie d veloppementale de la hanche / 1917 Traitement de la DDH / 1918 Maladie de Legg-Calv -Perthes / 1918 piphyse f morale capitale gliss e / 1918 Anomalies de rotation des membres inf rieurs / 1918 Talipes quins cong nitaux (pied bot) / 1918 Maladie d'Osgood-Schlatter / 1918INTRODUCTIONTout m decin doit tre familier avec l'orthop die et la chirurgie orthop dique. Quiconque soigne des patients en ambulatoire ou en salle d urgence constatera que la majorit des plaintes concernent le syst me musculo-squelettique. Une compr hension de base des principes de soins des affections musculo-squelettiques est essentielle pour la profession de sant . Pour les m decins, le domaine de l orthop die offre un ventail de sous-sp cialit s si diversifi es qu il semble qu il y en ait pour tous les go ts . Les traumatologues ont la satisfaction de reconstituer physiquement des fractures complexes. La m decine du sport offre une r cup ration remarquablement rapide aux athl tes ayant subi des d chirures du fibrocartilage et des ligaments gr ce des techniques et des instruments arthroscopiques en constante am lioration. Les chirurgiens de la colonne vert brale obtiennent des r sultats remarquables gr ce leurs techniques microscopiques mini-invasives, tout en g rant des d formations massives gr ce de nouveaux instruments et la chirurgie ouverte. La reconstruction articulaire est l'une de nos sous-sp cialit s les plus passionnantes, travaillant avec des bio-ing nieurs orthop diques pour d velopper des conceptions am lior es, des biomat riaux et des approches chirurgicales mini-invasives pour un retour au fonctionnement plus rapide pour les patients affaiblis par l'arthrite et les blessures. L'oncologie musculo-squelettique pr sente le d fi intellectuel de parvenir des diagnostics diff rentiels appropri s ainsi que le d fi technique du sauvetage de membre et de la chirurgie reconstructive majeure. L'orthop die p diatrique est une sous-sp cialit particuli rement difficile et enrichissante en raison de la capacit remarquable des enfants gu rir rapidement leurs fractures et remodeler leurs os. L incroyable gamme de troubles cong nitaux et du d veloppement fait galement de la p diatrie un domaine particuli rement exigeant sur le plan intellectuel. Les auteurs esp rent que nos lecteurs partageront notre enthousiasme pour la chirurgie orthop dique et toutes ses |
Chirurgie de Schwartz | sous-sp cialit s : traumatologie, sport, colonne vert brale, arthroplastie, oncologie musculo-squelettique, orthop die du pied et de la cheville, de la main et p diatrique.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 188022/ 19/02 10:40 1881ORTHOP DIQUE CHIRURGIECHAPITRE 43TRAUMATISME ORTHOP DIQUEIntroductionBlessures musculo-squelettiques r sultant d'un traumatisme comprennent les fractures osseuses, les dommages aux articulations et les blessures aux tissus mous. Les fractures des os longs peuvent tre d crites comme transversales, obliques, spirales, segmentaires ou comminutives (Fig. 43-1). Les objectifs du traitement des blessures musculo-squelettiques sont de restaurer l'anatomie normale, de stabiliser les fractures pour permettre une mobilit pr coce et minimiser les complications li es aux traumatismes multisyst miques, et de r parer ou de reconstruire ces blessures pour restaurer la fonction. Les fractures r sultent souvent de blessures haute nergie. traumatisme ainsi que des chutes sur une extr mit (Fig. 43-2). La majorit des fractures peuvent bien gu rir gr ce l'immobilisation, qui stabilise la fracture tandis qu'un nouvel os se forme au site de la fracture. Les m thodes d'immobilisation peuvent varier et d pendre de la fracture trait e. L'outil le plus couramment utilis en orthop die pour traiter les fractures est l'immobilisation avec une attelle, un pl tre ou un appareil orthodontique, et leur application appropri e est importante pour traiter avec succ s la blessure sans causer de probl mes suppl mentaires. Une attelle r ussie contient un rembourrage ad quat sur la peau sous-jacente, en particulier sur les pro minences osseuses, pour viter la pression ou les br lures pouvant tre caus es par le pl tre. Les attelles, qui ne sont pas circonf rentielles, sont pr f r es en cas de blessures aigu s, car elles laissent place au gonflement qui survient in vitablement apr s une fracture. L'attelle peut ensuite tre remplac e par un pl tre mesure que le gonflement diminue. Les fractures d plac es ou angul es n cessitent une r duction ferm e pour r aligner correctement l'os. Cela se fait par analg sie, anesth sie locale ou g n rale et souvent par relaxation musculaire. La r duction est r alis e avec traction axiale et inversion du m canisme de blessure afin de restaurer la longueur, la rotation et l'angulation. Une attelle est ensuite appliqu e et peut tre doucement moul e pour aider maintenir la r duction en place. Il est important d'obtenir des radiographies apr s une r duction ferm e pour v rifier un alignement acceptable de la fracture et d'effectuer un examen neurovasculaire pour s'assurer que l'attelle n'est pas trop serr e ou que la manipulation n'a pas modifi l' tat neurovasculaire. Une surveillance attentive avec un examen clinique et radiologique en temps opportun est n cessaire en ambulatoire. Pour certaines fractures, une attelle ou une immobilisation pl tr e est inad quate et dans ces cas, une fixation interne ou une fixation externe est utilis e. Une vari t d'implants peuvent tre utilis s pour stabiliser la fracture, tels que des vis, des plaques, des tiges et des fixateurs externes. Le principe principal des implants orthop diques pour le soin des fractures est de cr er une construction stable qui permettra la fracture de gu rir avec une longueur, un alignement et une rotation appropri s. Des vis peuvent tre plac es sur une fracture pour cr er une compression au niveau du site de fracture, ce qui favorise la gu rison. Les plaques peuvent tre plac es sur le cortex osseux et maintenues avec des vis, ce qui cr e une longue zone de fixation pour stabiliser la fracture. Les tiges intram dullaires sont couramment utilis es pour les fractures des os longs, telles que le f mur et le tibia (Fig. 43-3A, B). Habituellement, la fracture est al s e avant l'insertion de la tige dans le canal intram dullaire. Les vis peuvent ensuite tre plac es sur les cortex osseux travers des trous dans la tige proximale et distale par rapport la fracture pour cr er une construction verrouill e qui stabilise davantage la tige. Lorsque la fracture est verrouill e en proximal et en distal, on parle de verrouillage statique. Dans les situations o les patients sont gravement bless s et ne peuvent pas subir en toute s curit une chirurgie ouverte plus invasive, l'orthop die de contr le des dommages est r alis e l'aide d'un fixateur externe. Les fixateurs externes sont galement utilis s lorsque les tissus mous sont trop enfl s ou bless s pour permettre de r aliser des incisions chirurgicales en toute s curit . Le test des rides est utile pour d terminer le moment le plus appropri pour une intervention chirurgicale d finitive. Un dispositif de fixation externe peut tre utilis pour immobiliser temporairement la fracture, surtout si la fracture est ouverte et contamin e. Les fixateurs externes impliquent des broches plac es dans l'os proximit et distance de la fracture ( travers des tissus sains) |
Chirurgie de Schwartz | , qui sont ensuite reli es par des tiges solides l'ext rieur de l'extr mit , cr ant ainsi une construction stable. Fractures ouvertes Une fracture ouverte se produit lorsque l'os traverse la peau. . Celles-ci r sultent g n ralement de blessures haute nergie et sont souvent associ es des dommages importants aux tissus mous environnants et une contamination de la plaie. Ces blessures sont class es en trois types selon la classification Gustillo-Anderson. Les blessures de type I sont de faible nergie et mesurent g n ralement moins de 1 cm. Les blessures de type II ont une longueur de plaie de 2 10 cm avec des tissus mous mod r s. dommages et contamination de la plaie.1ABCDEFFigure 43-1. Types de fractures. A. Os normal. B. Transversal. C. Oblique. D. Spirale. E. Segmentaire. F. Broy .Figure 43-2. Fracture transversale du tibia et fracture segmentaire du p ron .Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 188122/02/19 10:40 AM 1882CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART II Les blessures de type III sont des plaies haute nergie g n ralement sup rieures 10 cm de longueur avec une d vitalisation musculaire importante. La plaie est fortement contamin e et pr sente des l sions tendues des tissus mous. Ces blessures n cessitent une administration imm diate d'antibiotiques ainsi qu'une irrigation et un d bridement de la plaie. L objectif du traitement est de parvenir la gu rison des fractures et de pr venir les infections des plaies et l ost omy lite. Ils sont fr quemment associ s des l sions des vaisseaux et des nerfs environnants, qui doivent galement tre prises en compte. Lorsque la plaie est contamin e, un fixateur externe est initialement utilis (Fig. 43-4A,B). Souvent, le traitement d finitif de la fracture est retard jusqu' ce que la plaie soit 2ABFigure 43-3. A. Fracture transversale du f mur. B. La tige intram dullaire stabilise la fracture du f mur.ABFigure 43- 4. A. Fracture de Gustillo-Anderson, fracture ouverte de type III. B. Image du fixateur externe du tibia.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 188222/02/19 10:40 AM 1883CHIRURGIE ORTHOP DIQUECHAPITRE 43des tissus mous suffisamment nettoy s et sains sont disponibles pour couvrir la fracture. Une couverture pr coce de la plaie est importante pour viter toute infection. Habituellement, une plaie importante dans le tiers proximal ou moyen du tibia peut tre recouverte l'aide de lambeaux musculaires locaux, tandis que le tiers distal du tibia n cessitera un lambeau libre. En g n ral, une augmentation du grade de Gustillo est associ e une augmentation du risque d'infection. Syndrome des compartimentsLe syndrome des compartiments est une urgence orthop dique provoqu e par un gonflement important dans un compartiment d'un membre bless qui compromet la circulation sanguine et la microcirculation vers le membre. Une pression accrue dans le compartiment compromet la perfusion des muscles et des nerfs et peut provoquer une isch mie ou une n crose. Les patients se plaignent d une douleur plus importante que celle attendue suite la blessure ou l intervention chirurgicale. Il peut y avoir une augmentation des besoins en analg siques. Un indice de suspicion lev et pr coce est n cessaire pour un diagnostic et un traitement rapides du syndrome des loges. Les signes cliniques habituels sont des douleurs, des gonflements et des douleurs avec tirement passif des muscles des compartiments. L'engourdissement, la paralysie et l'absence de pouls sont des d couvertes tardives. Bien que le diagnostic repose g n ralement sur un examen clinique, les pressions du compartiment peuvent tre mesur es l'aide d'aiguilles plac es dans le compartiment, ce qui est n cessaire chez les patients inconscients et chez ceux qui ne coop rent pas l'examen. Une pression du compartiment inf rieure 30 mmHg de la pression diastolique permet de diagnostiquer le syndrome des loges. Lorsqu'un syndrome des loges est suspect , une fasciotomie mergente (Fig. 43-5A, B) doit tre r alis e au cours de laquelle le fascia serr sus-jacent est lib r par de longues incisions. La fasciotomie doit tre pratiqu e le plus t t possible pour viter des l sions musculaires et nerveuses qui entra neraient une n crose irr versible et des contractures isch miques de Volkmann accompagn es d'une perte de fonction grave. TRAITEMENT DES FRACTURES ET DES LILUXATIONS Fractures de la clavicule Les fractures de la clavicule sont l'une des fractures les plus courantes en orthop die. Ils surviennent g n ralement suite une chute sur l paule. La majorit des fractures de la clavicule surviennent dans le tiers moyen de la clavicule. La clavicule tant sous-cutan e, la fracture est souvent vidente l'inspection. La plupart des fractures de la clavicule peuvent tre trait es de mani re non op ratoire avec une charpe, des exercices d'amplitude de mouvement pr coces et un retour progressif aux activit s normales. Les fractures qui sont consid rablement d plac es et raccourcies ou qui p n trent ou tentent |
Chirurgie de Schwartz | la peau sont trait es par r duction ouverte et fixation interne, g n ralement par plaque et vis. Les fractures distales de la clavicule sont moins fr quentes et peuvent survenir avec des ruptures du ligament coraco-claviculaire. Ces blessures peuvent tre plus g nantes et pr sentent un risque de pseudarthrose si les extr mit s des os ne sont pas en contact. S'il y a d placement de la fracture et que la fracture est proximale au ligament coraco-claviculaire, une prise en charge chirurgicale est souvent recommand e. Les l sions de l'articulation acromio-claviculaire (AC) surviennent soit la suite d'une chute directement sur l' paule, soit sur une main tendue et peuvent entra ner des d chirures de l' paule. ligaments acromio-claviculaires et cora-coclaviculaires. Un retrait ou une s paration de l'articulation AC peut tre apparent sur les radiographies. La majorit de ces blessures peuvent tre trait es avec une charpe et une amplitude de mouvement douce. Bien que controvers es, les blessures entra nant un d placement s v re de la clavicule au niveau de l'articulation AC n cessitent g n ralement une r duction ouverte et une r paration chirurgicale, en particulier chez les athl tes et les travailleurs manuels. L'articulation sternoclaviculaire (SC) est la seule articulation entre le membre sup rieur et le squelette axial. Les blessures cette articulation sont rares. Les luxations ant rieures surviennent plus fr quemment et, bien qu'une r duction ferm e puisse tre tent e, la r cidive de la luxation est typique. Les patients re oivent une charpe et le r sultat est g n ralement bon, malgr la bosse et le gonflement visibles. Les luxations articulaires SC post rieures sont rares et peu visibles et peuvent facilement passer inaper ues. Il peut s agir de blessures dangereuses, entra nant une atteinte pulmonaire ou neurovasculaire. Par cons quent, une r duction ferm e ou ouverte sous anesth sie g n rale est recommand e avec l'assistance d'un chirurgien cardiaque. Fractures de l'omoplateLes fractures de l'omoplate r sultent souvent d'un traumatisme important haute nergie (Fig. 43-6) avec environ 80 % de blessures associ es, 3Syndrome des compartiments de l'avant-brasABFigure 43-5. A. Image montrant le syndrome des loges de l avant-bras. B. Fasciotomie de la jambe. Remarquez l'ouverture b ante de la plaie et le renflement des muscles.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 188322/02/19 10:40 AM 1884CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIimpliquant le plus souvent la t te, les c tes et les poumons. Des l sions pulmonaires surviennent chez plus d un tiers des patients. La plupart des fractures de l'omoplate sont trait es de mani re non op ratoire avec une charpe et une amplitude de mouvement pr coce. La chirurgie est pratiqu e en cas d'atteinte de la gl ne avec un d gagement articulaire majeur ou en cas de fracture du bord de la gl ne avec subluxation de l'articulation. Luxations de l' paule L' paule est la grosse articulation la plus fr quemment lux e. La plupart des luxations sont ant rieures. Elles sont souvent associ es des l sions du labrum gl no de ant ro-inf rieur (l sion de Bankart), fractures par impac-tion de la t te hum rale (l sion de Hill-Sachs) (Fig. 43-7) et d chirures de la coiffe des rotateurs chez les personnes g es. Le nerf axillaire risque d' tre bless en cas de luxation de l' paule. Si le patient est incapable de lever le bras apr s r duction de la luxation de l' paule, cela est probablement d une d chirure de la coiffe des rotateurs chez les personnes g es et une l sion du nerf axillaire chez les jeunes. Il existe un taux de r cidive lev en corr lation avec l' ge du patient. patient au moment de la luxation. Il existe un taux de reluxation de 90 % si le patient a moins de 20 ans. Les luxations post rieures sont associ es des convulsions ou un choc lectrique. Des radiographies ad quates sont n cessaires pour diagnostiquer une luxation de l' paule, la vue axillaire tant la plus importante. L' paule du patient est g n ralement bloqu e en rotation interne avec limitation de la rotation externe et la vue axillaire montrera la luxation post rieure (Fig. 43-8A, B). Si des radiographies appropri es ne sont pas effectu es, des luxations peuvent alors passer inaper ues et entra ner un handicap important pour le patient. Une tomodensitom trie (TDM) doit tre r alis e si une vue axillaire ne peut tre obtenue. En g n ral, la luxation des paules peut tre prise en charge par une r duction ferm e suivie d'une courte p riode d'immobilisation par bandelette. Fractures proximales de l'hum rus Les fractures proximales de l'hum rus surviennent le plus souvent chez les patientes g es la suite d'une chute sur l' paule, bien qu'elles puissent galement survenir la suite d'une chute haute nergie. traumatisme chez les jeunes patients. Ils ont historiquement t class s selon le nombre de fragments de fracture en utilisant la classification de Neer (Fig. 43-9), qui divise l'hum rus proximal en qua |
Chirurgie de Schwartz | tre parties : la t te hum rale, les grosses tub rosit s, les petites tub rosit s et la diaphyse hum rale. Le traitement est d termin par le d placement des fragments de fracture, le degr d'angulation de la fracture et le degr de comminution (c'est- -dire plusieurs fragments de fracture). En cas de suspicion de fracture intra-articulaire, un scanner est souvent indiqu . La majorit des fractures proximales de l'hum rus sont peu d plac es et peuvent tre trait es par une immobilisation par fronde, suivie d'un mouvement pr coce de l' paule et d'exercices pendulaires. La physioth rapie doit tre d but e dans les 2 semaines suivant la blessure pour pr venir les raideurs, en particulier chez les personnes g es. Les fractures d plac es et les fractures impliquant la t te hum rale pr sentent un risque accru d'ost on crose et une intervention chirurgicale est donc souvent recommand e. S'il existe un stock osseux suffisant et que la fracture peut tre r duite avec succ s, l'ost osynth se par r duction ouverte avec fixation par plaque et vis est le traitement de choix. Les patients g s souffrant d'ost oporose, de fractures comminutives, de fractures avec division de la t te et de fractures en quatre parties ou de luxations fractures sont g n ralement trait s par un remplacement proth tique de la t te hum rale ou une h miarthroplastie. L'arthroplastie invers e de l' paule gagne galement en popularit chez les personnes g es. Fractures de la diaphyse hum rale La majorit des fractures de la diaphyse hum rale peuvent gu rir avec une prise en charge non chirurgicale si elles se situent dans un degr d'angulation acceptable. Le nerf radial s'enroule autour de la diaphyse hum rale et pr sente un risque de blessure ; par cons quent, un examen neurovasculaire minutieux est important. Si votre patient pr sente une fracture de la diaphyse hum rale, v rifiez que le poignet ne tombe pas (Fig. 43-10). La plupart des l sions du nerf radial sont des neurapraxies ou des tirements du nerf, et la fonction revient g n ralement dans les 3 4 mois. Une fracture en spirale du tiers distal de la diaphyse hum rale est g n ralement associ e une neurapraxie du nerf radial, et cette fracture est appel e fracture de Holstein-Lewis. Les fractures de la diaphyse hum rale sont g n ralement trait es avec une attelle de coaptation ou un appareil orthop dique fonctionnel, qui consiste en une orth se clapet en plastique avec des sangles Velcro. Les crit res d'alignement acceptable sont une angulation ant rieure inf rieure 20 , une angulation varus/valgus inf rieure 30 et un raccourcissement inf rieur 3 cm. La paralysie du nerf radial n'est pas une contre-indication au traitement conservateur. Suivi troit avec des radiographies en s rie 456Figure 43-6. Fracture de l'omoplate. Remarquez que le corps et la gl ne sont impliqu s. Figure 43-7. Fracture par impaction de la t te hum rale de Hill-Sachs et l sion de Bankart, qui est une avulsion du labrum ant ro-inf rieur.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 188422/02/19 10:40 AM 1885CHIRURGIE ORTHOP DIQUECHAPITRE 43est important de v rifier la gu rison de la fracture et des exercices de mouvements doux sont commenc s dans un d lai de 1 2 semaines. Les fractures pr sentant une angulation importante sont le plus souvent trait es par r duction ouverte et fixation par plaque, en prenant soin de prot ger le nerf radial car il se trouve souvent proximit du site de fracture. L enclouage intram dullaire peut galement tre r alis , bien qu il comporte un risque de douleur l paule due l insertion du clou. Une plaque est g n ralement plus stable qu un clou et permet une mise en charge pr coce travers l hum rus. La gu rison spontan e d une paralysie du nerf radial peut survenir jusqu 6 mois apr s la blessure. Le patient doit subir un EMG pour surveiller la r cup ration du nerf. En cas de fracture ouverte de la diaphyse hum rale avec paralysie du nerf radial, le nerf doit tre explor pour d tecter la possibilit d'une l sion nerveuse importante ou d'une lac ration. Fractures de l'hum rus distalLes fractures de l'hum rus distal r sultent de chutes sur le coude ou sur un bras tendu. Les fractures supracondyliennes survenant au-dessus de l articulation du coude sont les plus fr quentes et n impliquent pas la surface articulaire. Les fractures peu d plac es peuvent occasionnellement tre trait es avec un attelle de bras long post rieur, avec le coude g n ralement fl chi 90 . Cependant, la fixation est souvent recommand e pour permettre une amplitude de mouvement pr coce et pr venir les raideurs. Les fractures impliquant la surface articulaire sont trait es par fixation par plaque et, selon le type de fracture, elles peuvent n cessiter plus d'une plaque (g n ralement de forme anatomique). Comme pour les autres fractures intra-articulaires, les objectifs du traitement sont la r duction anatomique de la surface articulaire avec une fixation stable, la restauration de l'alignement anatomique de l'a |
Chirurgie de Schwartz | rticulation et une amplitude de mouvement pr coce. Les fractures s v rement comminutives, en particulier chez les personnes g es, peuvent tre trait es par une arthroplastie totale du coude. Les fractures autour du coude sont connues pour d velopper une raideur et c'est pourquoi un mouvement pr coce du coude est primordial pour un r sultat positif. L'amplitude de mouvement doit tre commenc e d s que le patient peut tol rer le traitement. Luxations du coude Les luxations du coude sont fr quentes et surviennent g n ralement vers l'arri re apr s une chute sur une main tendue. Une luxation entra ne une l sion de la capsule articulaire et une rupture du ligament collat ral lat ral, avec atteinte possible du ligament collat ral m dial, ainsi que d' ventuelles fractures de la t te radiale et de la corono de. Cette combinaison de blessures est appel e la terrible triade , qui est une blessure difficile et porte la Figure 43-8. A. Luxation post rieure de l paule montrant une limitation de la rotation externe. B. Vue axillaire semant une luxation post rieure de l' paule.Figure 43-9. Fracture de la t te hum rale proximale en quatre parties.Figure 43-10. Paralysie du nerf radial due une fracture de la diaphyse hum rale provoquant une chute du poignet.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 188522/02/19 10:40 AM 1886CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIpire pronostic. Les luxations simples du coude doivent tre r duites de toute urgence avec le patient sous s dation et trait es avec une courte p riode d'immobilisation, l'aide d'une attelle post rieure. La raideur du coude est une complication fr quente suite une luxation du coude et par cons quent, seule une immobilisation court terme (environ 7 10 jours) suivie d'une amplitude de mouvement pr coce est recommand e. Les luxations associ es des fractures peuvent tre trait es chirurgicalement s'il y en a. instabilit de l'articulation du coude. La terrible triade est une blessure instable comprenant une luxation du coude ainsi que des fractures de la t te radiale et de la corono de, qui n cessitent une intervention chirurgicale. La chirurgie comprend la r paration du ligament collat ral lat ral d chir , la fixation ou le remplacement de la t te radiale et la fixation ventuelle du corono de, en fonction de la taille de ce fragment de fracture. Fractures de la t te radiale La plupart des fractures de la t te radiale peuvent tre trait es de mani re non op ratoire, simplement avec une charpe pendant 1 2 jours suivi d'exercices de mouvement. La chirurgie est recommand e en cas de fracture d plac e, si la fracture bloque la pronation ou la supination de l'avant-bras, s'il existe une luxation associ e du coude ou si le patient pr sente une douleur associ e au poignet (fracture d'Essex-Lopresti). La chirurgie peut tre une fixation ou un remplacement. Si la fracture peut tre bien r duite, elle est fix e avec 1 ou 2 vis. Si la t te radiale est fractur e en plusieurs morceaux, le traitement de choix est le remplacement de la t te radiale par un implant m tallique. Une simple excision de la t te radiale peut galement tre r alis e chez les patients peu sollicit s pr sentant une fracture isol e de la t te radiale ; sinon, cela peut entra ner une instabilit du coude et du poignet au fil du temps. Fractures de l'ol crane Les fractures de l'ol crane surviennent g n ralement la suite d'une chute directement sur un coude fl chi (Fig. 43-11). Les fractures non d plac es sont trait es avec une attelle en flexion de 45 90 pendant une courte p riode, suivie d'exercices d'amplitude de mouvement pour pr venir la raideur. tant donn que le triceps s'ins re sur l'ol crane, la traction du muscle provoque souvent une extension active du coude et un d placement de la fracture, et par cons quent la fracture de l'ol crane doit tre r par e chirurgicalement. Les fractures transversales simples peuvent tre r par es l'aide d'une bande de tension constitu e d'un fil passant travers l'ulna, distal par rapport la fracture, et enroul en forme de 8 autour de deux ou plusieurs broches plac es de mani re proximale dans l'ol crane, se croisant et se stabilisant. la fracture. Cette construction de bande de tension cr e une force de compression sur la face articulaire de la fracture qui favorisera la gu rison. Les fractures fragment es ou comportant de gros fragments sont g n ralement trait es par fixation par plaque et vis. L'excision de l'ol crane avec avancement du triceps peut tre r alis e chez le patient g lorsque la fracture touche moins de 50 % de la surface articulaire. En raison de la localisation sous-cutan e de l'ol crane, le mat riel symptomatique est une complication fr quente, provoquant une irritation du patient ; il faudra peut- tre le retirer une fois la fracture gu rie. La raideur du coude est une autre complication observ e chez un grand nombre de patients. Fractures de l'avant-bras Les fractures de l'avant-bras sont des blessures courantes r sultant d'un t |
Chirurgie de Schwartz | raumatisme haute nergie ou de chutes sur un bras tendu. Les deux fractures osseuses de l avant-bras n cessitent g n ralement une intervention chirurgicale avec fixation par plaque et vis. Le radius a un arc et tourne autour du cubitus droit pour une pronation et une supination appropri es de l'avant-bras, et cette relation anatomique doit donc tre restaur e pour maintenir la fonction. Une fracture isol e de la diaphyse du cubitus, ou fracture de la matraque , se produit la suite d'un coup direct sur le c t de l'avant-bras. Ceux-ci peuvent g n ralement tre trait s avec un pl tre, une attelle ou une attelle. Fractures angulaires ou d plac peut tre trait par r duction ouverte et fixation par plaque. Une fracture de Monteggia est une fracture du tiers proximal de l'ulna associ e une luxation de la t te radiale. La luxation de la t te radiale peut tre manqu e. Une valuation minutieuse de la radiographie, en particulier de la relation entre la t te radiale et le capitellum, est n cessaire pour le diagnostic de cette l sion. Ces fractures sont fr quentes chez les enfants et rares chez les adultes. Ces blessures n cessitent une intervention chirurgicale pour r parer la fracture de l'ulna avec une fixation par plaque et vis et pour r duire la luxation de la t te radiale. Une fracture de Galeazzi est une fracture de la troisi me diaphyse radiale distale associ e une l sion de l'articulation radio-ulnaire distale (DRUJ) au niveau du poignet. Si la fracture du radius est moins de 7,5 cm de l'articulation, l'articulation radio-ulnaire distale est l s e dans un grand nombre de cas. Une fois le radius fix avec une plaque et une vis, la stabilit du DRUJ est valu e et des fils peuvent tre plac s temporairement autour de l'articulation. Fractures du radius distal Les fractures du radius distal surviennent g n ralement chez les patients g s en raison d'une chute ou de l'ost oporose. Chez les patients plus jeunes, ces fractures surviennent g n ralement en raison d un traumatisme haute nergie. Une fracture de Colles est une fracture de faible nergie, extra-articulaire et g n ralement d plac e dorsalement. Il a l apparence caract ristique d une fourchette, appelant la fracture la d formation fourchette d ner . La fracture de Smith est une fracture de Colles invers e, g n ralement extra-articulaire et d plac e vers la face palmaire. La fracture de Chauffer implique le processus stylo de radial et peut provoquer une perturbation occulte du carpe. La fracture de Barton peut tre palmaire ou dorsale. Il s'agit d'une fracture-luxation de l'articulation radiocarpienne, avec une fracture intra-articulaire palmaire ou dorsale. Tout doit tre fait pour exclure les fractures qui s' tendent de mani re intra-articulaire dans l'articulation du poignet ou impliquent la DRUJ. Les patients doivent tre valu s pour d tecter une l sion du nerf m dian et une ost oporose en cas de suspicion. La perte de l'extension du pouce due une rupture du tendon du long extenseur du pouce peut survenir en particulier dans les fractures du radius distal non d plac es. Le traitement est souvent un traitement ferm Figure 43-11. Ol crane d plac fracture.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 188622/02/19 10:40 AM 1887CHIRURGIE ORTHOP DIQUECHAPITRE 43r duction et immobilisation. La chirurgie utilisant diverses techniques chirurgicales est pratiqu e pour les fractures instables ainsi que pour celles pr sentant une atteinte intra-articulaire importante. Fractures du scapho deLa fracture du scapho de est la fracture la plus courante de l'os du carpe. Son diagnostic peut facilement passer inaper u et la fracture peut entra ner une pseudarthrose et une n crose avasculaire. Elle survient g n ralement au niveau de la taille du scapho de mais peut survenir au p le proximal ou distal. Une fracture du scapho de proximal aura une incidence plus lev e de n crose avasculaire en raison de l'interruption de l'apport sanguin r trograde. La sensibilit de la tabati re anatomique apr s un traumatisme doit tre consid r e comme une fracture du scapho de jusqu' preuve du contraire. L'imagerie par r sonance magn tique (IRM) sera utile pour un diagnostic pr coce si aucune fracture n'est visible sur une radiographie. Un pl tre spica du pouce est utilis pour les fractures stables non d plac es, tandis que la r duction et la fixation par vis de la fracture sont g n ralement effectu es pour les fractures d plac es. L'approche dorsale est utilis e pour les fractures proximales et l'approche palmaire est utilis e pour la majorit des autres fractures. Fractures pelviennes Les fractures pelviennes sont r v latrices d'un traumatisme haute nergie et sont associ es des blessures la t te, la poitrine, l'abdomen et l'appareil urog nital. L'h morragie due un traumatisme pelvien peut mettre la vie en danger et les patients peuvent pr senter une instabilit h modynamique, n cessitant une r animation liquidienne et des transfusions sanguines impor |
Chirurgie de Schwartz | tantes. Le saignement qui se produit est souvent d une l sion du plexus veineux du bassin post rieur ou la fracture elle-m me. Cela peut galement tre d une l sion d un gros vaisseau comme l art re fessi re sup rieure au niveau de la grande chancrure sciatique. Une r animation imm diate avec des liquides et du sang est essentielle. Chez les patients h modynamiquement instables, le sang, le plasma frais congel et les plaquettes sont administr s dans un rapport de 1 : 1 : 1. Ces patients peuvent n cessiter une exploration chirurgicale ou une embolisation radiologique interventionnelle pour arr ter le saignement. Un traitement de premi re intention important au service des urgences consiste appliquer une bande ou un drap pelvien troitement enroul autour du bassin pour aider contr ler le saignement. Ceci est important lorsqu il y a une augmentation du volume du bassin par le m canisme de compression ant ropost rieure (un m canisme livre ouvert). Le liant pelvien est clairement la prise en charge initiale d une fracture instable du bassin livre ouvert avec saignement. Des pingles de traction peuvent tre appliqu es aux urgences en cas de migration verticale de l'h mipelvis. Un fixateur externe peut galement tre plac en salle d op ration, mais il est moins fr quemment utilis . D'autres blessures associ es sont des l sions de la vessie et de l'ur tre qui se manifestent par un saignement du m at ur tral ou du sang dans le cath ter urinaire, et celles-ci doivent tre valu es par un ur trogramme r trograde. Le bassin est une structure annulaire compos e du sacrum et des deux os innomm s. qui sont maintenus ensemble par de solides liga-ments. Puisqu il s agit d un anneau, le d placement ne peut se produire que si l anneau est rompu deux endroits. Cela peut r sulter soit de fractures des os, soit de d chirures des ligaments pouvant provoquer une luxation. Lorsque vous constatez une fracture ant rieure de l'anneau, recherchez une blessure post rieure (Fig. 43-12). Il existe trois principaux types de fractures r sultant d un traumatisme du bassin. Une force ant ropost rieure exerc e sur le bassin provoque un type de blessure en livre ouvert dans lequel le bassin s'ouvre, articul sur les ligaments post rieurs intacts avec largissement de la symphyse pubienne. Un motif de compression lat rale r sulte d'une blessure par crasement qui provoque des fractures de l'ilion, du sacrum et des branches pubiennes. Les blessures par cisaillement vertical sont tr s instables car elles r sultent d'une rupture des ligaments pelviens post rieurs forts et sont associ es une perte de sang importante et des l sions visc rales. Les fractures du sacrum peuvent tre difficiles voir aux rayons X et des tomodensitogrammes sont donc souvent n cessaires pour visualiser compl tement le sch ma de la fracture. Les nerfs sacr s traversent le foramen du sacrum et, par cons quent, les fractures proches du foramen peuvent entra ner des l sions nerveuses. Les fractures impliquant le canal sacr entra nent une incidence lev e de l sions nerveuses et du syndrome de la queue de cheval. Les fractures qui touchent l'aile du sacrum peuvent toucher la racine nerveuse L5. Fractures verticales du 7ABFigure 43-12. A. Fracture pelvienne montrant une rupture ant rieure et post rieure du bassin. B. Image repr sentant une fracture par cisaillement vertical avec migration c phalique de l'h mi-pelvis.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 188722/02/19 10:40 AM 1888CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIsacrum peut tre tr s instable m me apr s fixation et peut tre associ des l sions des racines nerveuses sacr es. Le traitement des fractures du bassin d pend sur le sch ma de fracture. Les fractures stables et peu d plac es, telles que de nombreuses fractures par compression lat rale faible nergie, peuvent tre trait es de mani re non op ratoire avec une mise en charge prot g e. Les blessures livre ouvert dans lesquelles la symphyse pubienne est largie de plus de 2,5 cm peuvent n cessiter une plaque ant rieure, et si les ligaments pelviens post rieurs sont galement bless s, le patient aura besoin d'une fixation post rieure. La stabilisation post-ant rieure est g n ralement r alis e avec des vis plac es par voie percutan e travers l'ilium dans le sacrum pour stabiliser le bassin vers l'arri re, et une plaque est appliqu e sur la symphyse pubienne pour la stabilisation ant rieure. Les fractures sacr es d plac es et les fractures de l'aile iliaque sont trait es avec des vis ou des plaques, tandis que les fractures des branches pubiennes peuvent g n ralement tre trait es de mani re non op ratoire. Alors que la plupart des fractures pelviennes sont caus es par un traumatisme haute nergie, les patients g s atteints d'ost oporose peuvent galement souffrir de fractures pelviennes apr s une chute, fracturant g n ralement les branches pubiennes. Puisqu'il s'agit de blessures stables, elles peuvent tre prises en charge de mani re no |
Chirurgie de Schwartz | n op ratoire avec une mise en charge prot g e. Fractures ac tabulaires L'ac tabulum forme l'alv ole de l'articulation de la hanche et des fractures surviennent lorsque la t te f morale est enfonc e dans l'ac tabulum lors d'un traumatisme haute nergie. . La fonction du nerf sciatique doit tre examin e attentivement apr s une fracture du cotyle. Il est important d'exclure une luxation de la hanche, qui doit tre imm diatement r duite pour viter une n crose avasculaire de la t te f morale. On utilise g n ralement des vues obliques 45 , appel es vues Judet. Les tomodensitogrammes sont tr s importants pour visualiser le type de fracture. Selon Judet et Letournel, il existe dix types de fractures ac tabulaires : cinq types de fractures simples et cinq types de fractures complexes (Fig. 43-13). Ces fractures n cessitent souvent une intervention chirurgicale afin d'obtenir une r duction anatomique et de minimiser le d veloppement d'une arthrite d g n rative. Luxations de la hanche Les luxations de la hanche r sultent presque toujours d'un traumatisme haute nergie ; ils surviennent le plus souvent en arri re et moins fr quemment en avant (Fig. 43-14). Ils peuvent causer des l sions au nerf sciatique, qui s tend directement en arri re de l articulation de la hanche. Examinez le patient pour d celer un pied tombant et un engourdissement au sommet du pied. La luxation de la hanche peut tre simple ou tre associ e une fracture du cotyle ou de la t te f morale. Les luxations de hanche doivent tre r duites en urgence en raison du risque d'ost on crose de la t te f morale si la r duction est retard e. La r duction ferm e r ussit g n ralement avec une s dation ad quate ou sous anesth sie g n rale. Une fois la r duction effectu e, un scanner est ordonn pour d finir l' tendue de la blessure. Un scanner montrera les fractures associ es, les fragments de fracture intra-articulaires pi g s et la congruence de la r duction. Si la r duction choue ou s il y a un fragment de fracture l int rieur de l articulation, une r duction ouverte est indiqu e. Les luxations de la hanche associ es une fracture de la t te f morale pr sentent un risque accru d'ost on crose de la t te f morale et d'arthrose post-traumatique. La fracture de la t te f morale associ e une luxation de la hanche est appel e fracture de Pipkin. Si la luxation est associ e des fractures de la paroi post rieure, la stabilit de l'articulation de la hanche doit tre soigneusement valu e, m me si le fragment est petit. Cela se fait g n ralement par un examen du patient sous anesth sie. Fractures de la hanche Les fractures de la hanche sont une blessure extr mement courante observ e en orthop die et sont associ es une morbidit et une mortalit importantes. Ils surviennent le plus souvent chez les patients g s apr s une chute du sol, sont beaucoup plus fr quents chez les femmes que chez les hommes et surviennent plus fr quemment chez les patients souffrant d'ost oporose. Les trois fractures les plus fr quentes chez les personnes g es sont celles du poignet, de la colonne vert brale et de la hanche. Les patients qui souffrent de fractures de la hanche courent un risque accru de nombreuses complications, notamment la thrombose veineuse profonde, l'embolie pulmonaire, la pneumonie, le d conditionnement, les escarres et m me la mort. Le taux de mortalit au cours de la premi re ann e suivant une fracture de la hanche est d'environ 25 %. L'une des raisons les plus importantes L'objectif de la chirurgie est de pr venir ces complications, car le fait de sortir le patient du lit et de marcher le plus t t possible diminue le risque de d velopper bon nombre de ces v nements ind sirables. La r alisation d une intervention chirurgicale pr coce diminue galement les complications chez ces patients. Par cons quent, la chirurgie constitue presque toujours le traitement de choix pour les fractures de la hanche. Le type de chirurgie pratiqu e est d termin par la localisation anatomique de la fracture et le type de fracture. L'intervention chirurgicale doit tre r alis e d s que possible, g n ralement dans les 24 48 heures ; cependant, comme bon nombre de ces patients souffrent d autres comorbidit s, ils doivent tre correctement optimis s m dicalement avant la chirurgie. Les objectifs de la chirurgie sont de minimiser la douleur, de restaurer la fonction de la hanche et de permettre une mobilisation pr coce, dont l'importance ne peut tre surestim e. Le r sultat fonctionnel des patients suite une fracture de la hanche repose en grande partie sur leur niveau de mobilit et d'ind pendance (Figure 43-13). Types de fractures ac tabulaires.Figure 43-14. Luxation post rieure et ant rieure.Brunicardi_Ch43_p1879- p1924.indd 188822/02/19 10:40 AM 1889CHIRURGIE ORTHOP DIQUECHAPITRE 43avant leur blessure. De nombreux patients deviennent moins ind pendants, peuvent avoir besoin d'appareils fonctionnels pour les aider marcher, et certains peuvent avoir besoin d'un |
Chirurgie de Schwartz | tablissement de soins infirmiers ou de r adaptation long terme. Les fractures de la hanche peuvent tre des fractures du col du f mur, des fractures intertrochant riennes ou des fractures sous-trochant riennes (Fig. 43-15). Fractures du col du f mur. Les fractures du col f moral surviennent dans la capsule de l'articulation de la hanche. L'apport sanguin principal au col et la t te f morale provient des branches profondes des art res circonflexes f morales m diales, qui longent le col f moral, et lorsque la fracture est d plac e, il y a une interruption de l'apport sanguin de la t te f morale. , ce qui peut conduire une ost on crose. Les fractures du col f moral non d plac es pr sentent un faible risque de perturbation du flux sanguin et peuvent donc tre trait es par fixation interne in situ. Trois vis spongieuses partiellement filet es sont plac es travers une petite incision sur le f mur proximal lat ral, dirig e travers le col f moral et dans la t te f morale. Les patients peuvent g n ralement commencer la mise en charge prot g e imm diatement apr s la chirurgie. Les fractures d plac es du col f moral perturberont probablement l approvisionnement en sang et devront donc tre trait es par un remplacement proth tique chez les personnes g es. Le plus souvent, une h mi-arthroplastie est r alis e dans laquelle la t te et le col f moraux sont remplac s par une t te et un col m talliques dans le canal f moral. Les patients les plus demand s et ceux qui souffrent d'arthrose de la hanche et de douleurs la hanche avant leur fracture peuvent b n ficier d'une arthroplastie totale de la hanche, dans laquelle le cotyle est galement remplac par une proth se, g n ralement une coupelle en plastique l'int rieur d'une coque m tallique. Les patients peuvent commencer mettre leur poids imm diatement apr s la chirurgie. Les fractures d plac es du col du f mur chez les patients jeunes sont le r sultat d'un traumatisme haute nergie et sont g n ralement trait es par r duction avec fixation par vis. La r duction peut tre ferm e ou ouverte. Fractures intertrochant riennes de la hanche. Les fractures intertrochant riennes de la hanche se produisent entre le grand et le petit trochanter du f mur proximal. L'apport sanguin cette zone tant abondant, l'ost on crose est rare et ces fractures peuvent donc tre trait es par r duction et fixation interne. Les fractures d plac es doivent tre r align es, ce qui implique souvent de placer le patient sur une table de fracture o une traction et une rotation peuvent tre appliqu es la jambe affect e pour r duire la fracture. Deux appareils peuvent tre utilis s. Dans les fractures stables, une vis de hanche coulissante comprend une grande vis plac e depuis le cortex lat ral du f mur proximal travers la fracture et dans le col et la t te f morale, suivie d'une plaque lat rale le long du cortex lat ral du f mur, qui est ensuite fix e l'arbre avec des vis. Un clou c phalom dullaire comprend un clou plac dans le canal m dullaire du f mur et une grande vis qui engage le clou lors de son passage du cortex lat ral vers le cou et la t te. Les clous sont g n ralement utilis s dans les fractures instables et permettent une mise en charge prot g e en postop ratoire. La fracture intertrochant rienne oblique invers e est un type sp cifique de fracture qui merge sur le cortex lat ral (Fig. 43-16). Il est pr f rable de traiter ce probl me avec une c phalom dullaire Figure 43-15. Types de fractures de la hanche.Figure 43-16. Fracture intertrochant rienne classique et fracture oblique invers e. Notez que la ligne de fracture de la fracture oblique invers e sort sur le cortex lat ral.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 188922/02/19 10:40 AM 1890CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIongle ; une vis de hanche dynamique n'est pas le bon dispositif utiliser dans les fractures obliques invers es, car elle entra nera un glissement, un raccourcissement et un d placement m dial de la fracture. Fractures sous-trochant riennes de la hanche. Les fractures sous-trochant riennes de la hanche se produisent dans la diaphyse f morale proximale, juste en aval du petit trochanter, dans une zone de contraintes biom caniques lev es. Bien qu ils puissent survenir chez les patients g s apr s une chute, ils sont galement observ s lors de traumatismes haute nergie. En raison des forces exerc es par les muscles attach s aux segments fractur s, ceux-ci ont tendance tre consid rablement d plac s (Fig. 43-17) et peuvent tre difficiles r duire. Ils sont le plus souvent trait s avec un long clou c phalom dullaire comprenant une vis distalement pour verrouiller le clou en place et emp cher la rotation du f mur. Des corni res fixes ou des plaques lames sont parfois utilis dans le traitement des fractures sous-trochant riennes. Dans la plupart des cas, la mise en charge prot g e peut commencer peu de temps apr s la chirurgie. Les complications comprennent g n ralement des cals vicieux et des pseuda |
Chirurgie de Schwartz | rthroses de la fracture. Les fractures sous-trochant riennes li es aux bisphosphonates sont un exemple de fractures par insuffisance qui peuvent tre li es l'utilisation long terme de bisphosphonates. Ces fractures ont t r cemment identifi es. Un clou centrom dullaire est le traitement de choix pour cette fracture. Fractures de la diaphyse f morale Les fractures de la diaphyse f morale sont caus es par un traumatisme haute nergie et peuvent tre associ es d'autres blessures graves. Les fractures des os longs, telles que les fractures de la diaphyse f morale, exposent ces patients un risque de complications telles que des v nements thromboemboliques et un syndrome de d tresse respiratoire aigu (SDRA), et il est donc important de les r parer rapidement, g n ralement dans les 24 heures. Ils sont le plus souvent fix s avec un clou centrom dullaire qui peut tre plac ant rograde ( partir de la fosse piriforme ou du grand trochanter en bas du canal) ou r trograde (par une incision dans l'articulation du genou et en remontant le canal), avec des vis plac es travers les voies proximale et trous distaux pour verrouiller le clou en place, cr ant une construction stable pour permettre la mise en charge. Les patients traumatis s qui sont h modynamiquement instables ou qui pr sentent d'autres blessures potentiellement mortelles sont trait s temporairement avec un fixateur externe jusqu' ce qu'ils puissent subir une intervention chirurgicale en toute s curit . C est ce qu on appelle l orthop die de contr le des dommages . Le d ficit en bases et les niveaux d'acide lactique sont surveill s et utilis s comme guides pour indiquer si le patient est correctement r anim . Lorsque leurs niveaux sont normaux, cela signifie que les tissus sont suffisamment oxyg n s et que le patient peut subir une fixation d finitive du f mur. Fractures distales du f mur Les fractures distales du f mur sont le r sultat d'une chute de hauteur ou d'un traumatisme haute nergie. Ils peuvent galement survenir chez des patients g s pr sentant une ost oporose osseuse apr s une chute au genou. Bien que les fractures non d plac es chez les personnes g es puissent tre trait es de mani re non op ratoire avec une genouill re articul e et des exercices de mouvement pr coces, la plupart n cessitent une intervention chirurgicale. Ces fractures peuvent concerner la surface articulaire de l'articulation du genou, une r duction anatomique de la surface articulaire est donc cruciale. Ils sont fix s avec des plaques et des vis, utilisant souvent une construction de verrouillage. La plaque est plac e sur le cortex lat ral, ou rarement sur le cortex m dial, en fonction du type de fracture. Une tige intram dullaire r trograde ins r e travers le genou peut galement tre utilis e, notamment dans les cas de fractures extra-articulaires. Le but de la chirurgie est d obtenir une r duction anatomique, une fixation stable et de permettre une amplitude de mouvement pr coce du genou. Les fractures intra-articulaires n cessitent que le patient ne soit pas en appui jusqu' ce que la fracture montre des signes de gu rison. Les complications de ces fractures comprennent la pseudarthrose, le cal vicieux et la raideur du genou. Soyez conscient des fractures de Hoffa, des fractures coronales qui impliquent g n ralement le condyle f moral lat ral. Ils peuvent tre manqu s aux rayons X, mais ils sont facilement diagnostiqu s par tomodensitom trie. Elle peut n cessiter une fixation diff rente de celle requise pour le composant de fracture supracondylienne associ . Luxations du genou La luxation du genou est une blessure rare mais d vastatrice qui peut menacer un membre. Certaines luxations diminuent spontan ment et peuvent tre sous-diagnostiqu es. Lorsque le genou se luxe, le ligament crois ant rieur (LCA) et le ligament crois post rieur (PCL) sont d chir s et divers degr s de l sion se produisent au niveau du ligament collat ral lat ral (LCL), du ligament collat ral m dial (MCL), du coin post rolat ral, de l'articulation. capsule et m nisques. Cependant, le danger est d la proximit de l'art re poplit e, qui passe directement derri re le genou et peut plier ou d chirer la paroi intimale en cas de luxation du genou. Un examen neurovasculaire est extr mement important, il se concentre sur le nerf p ronier commun et l' tat vasculaire du membre, suivi d'une r duction imm diate du genou et d'un nouvel examen neurovasculaire. Si les pouls sont normaux, l indice cheville-brachial (IAB) doit tre mesur . Si l'ABI est sup rieur 0,9, le patient doit tre surveill par des examens en s rie. Si l ABI est inf rieur 0,9, alors un CTA ou une chographie duplex art rielle doit tre r alis . S il y a des signes de diminution du pouls apr s r duction, une angiographie doit tre r alis e. Si les pouls sont absents apr s r duction, une exploration chirurgicale imm diate et/ou une r paration doivent tre effectu es par un chirurgien vasculaire. Une fasciotomie prop |
Chirurgie de Schwartz | hylactique de la jambe est g n ralement r alis e. Le temps est critique pour r tablir la circulation du membre. Si la dur e de l'isch mie est sup rieure 8 heures, le taux d'amputation est alors tr s lev . Concernant les l sions ligamentaires, un fixateur externe peut tre utilis dans un premier temps pour stabiliser le genou instable et prot ger la r duction. Par la suite, une IRM permettra d identifier quelles structures ont t d chir es. tant donn qu'une luxation provoque de nombreux dommages au genou, une reconstruction multiligamentaire retard e est recommand e de mani re facultative afin de stabiliser l'articulation du genou. Figure 43-17. Illustration montrant une fracture sous-trochant rienne avec les forces de d formation du muscle.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 189022/02/19 10:40 AM 1891CHIRURGIE ORTHOP DIQUECHAPITRE 43La raideur et l'instabilit du genou sont des complications courantes apr s cette blessure.Blessures de la rotule/du m canisme extenseurLe m canisme extenseur est compris du quadriceps dix-don, de la rotule et du ligament rotulien. Ce m canisme fonctionne pour tendre le genou. Des blessures peuvent survenir suite une chute directement sur le genou ou une contraction forc e du quadriceps. Il est important d examiner le genou pour d terminer sa capacit l tendre activement. Les ruptures du tendon du quadriceps, les fractures de la rotule ou les ruptures du ligament rotulien peuvent entra ner une perte d'extension active du genou n cessitant une intervention chirurgicale. Les fractures de la rotule non d plac es avec extension active du genou intacte peuvent tre trait es de mani re non op ratoire avec un pl tre ou un immobilisateur de genou, en maintenant le genou en extension compl te, et la mise en charge est autoris e. Les fractures d plac es ou comminutives n cessitent une intervention chirurgicale avec un c blage de bande de tension et/ou des vis. Le mat riel symptomatique est une complication courante. Les fractures ost ochondrales aigu s peuvent tre prises en charge par fixation interne. Les ruptures du tendon du quadriceps et du tendon rotulien avec perte de l'extension active du genou sont trait es par suture. Apr s l'intervention chirurgicale, le genou est maintenu en extension et la flexion du genou est lentement augment e sur plusieurs semaines l'aide d'une genouill re articul e. Les luxations rotuliennes sont des blessures courantes qui surviennent lorsque le f mur est soumis une rotation interne forc e sur un tibia en rotation externe tandis que le pied est plant dessus. le sol. Ils se luxent g n ralement lat ralement et se d placent souvent spontan ment. Le ligament f moro-patellaire m dial est le principal stabilisateur de la rotule. Les patients pr sentent un panchement important du genou et une sensibilit m diale. Lors de l'examen physique, ces patients peuvent obtenir un test d'appr hension positif, dans lequel une force lat rale exerc e sur la rotule provoque une douleur et la sensation d'une luxation imminente. Les rotules lux es peuvent tre r duites par une extension du genou et une r duction manuelle et sont trait es par une immobilisation temporaire du genou. Assurez-vous qu il n y a pas de fracture ou de corps l ches, ce qui constituerait une indication chirurgicale. Les IRM montreront la contusion osseuse classique et l d me impliquant la facette m diale de la rotule et le condyle lat ral du f mur. Il existe un taux lev de luxations r currentes avec un traitement non op ratoire, qui peut n cessiter une intervention chirurgicale. Fractures du plateau tibial Le plateau tibial est compos des surfaces articulaires et de l'os spongieux sous-jacent des plateaux m dial et lat ral du tibia proximal. Les fractures du plateau r sultent de charges axiales subies lors de chutes de hauteur ou de traumatismes haute nergie, et elles sont souvent associ es des blessures aux m nisques et au cartilage du genou. Les fractures peuvent impliquer les plateaux m dial, lat ral ou les deux, avec une comminution, une angulation et une d pression importantes, cr ant une blessure difficile r parer. La classification de Schatzker est couramment utilis e dans les fractures du plateau tibial (Fig. 43- 18). Type I : Fracture fendue lat rale Type II : Fracture fendue-d prim e lat rale Type III : Fracture lat rale par d pression pure Type IV : Fracture du plateau m dial Type V : Fracture bicondylienne Type VI : dissociation m taphyso-diaphysaireLes d chirures m niscales surviennent davantage du c t lat ral et ont tendance tre des d chirures p riph riques, surtout s'il y a une d pression ou une s paration de l'articulation de plus de 6 mm. Le type IV, qui est la fracture du plateau tibial m dial, pourrait tre une variante d'une luxation du genou. L'index cheville-brachial (ABI) doit tre utilis dans cette situation et dans les types plus complexes de fractures du plateau tibial. Cliniquement, une laxit sup rieure 10 peut indiquer une ins |
Chirurgie de Schwartz | tabilit de la fracture ; cependant, le test peut tre douloureux et difficile r aliser. Un scanner est important pour visualiser l implication intra-articulaire de la fracture. Les fractures peu d plac es peuvent tre trait es de mani re non op ratoire avec une stricte absence de mise en charge jusqu' la gu rison de la fracture. Les fractures associ es des fragments articulaires d plac s n cessitent une intervention chirurgicale afin de restaurer le contour lisse de la surface articulaire. Ils sont trait s avec des plaques et des vis plac es m dialement, lat ralement ou les deux. La stabilisation d'un fragment post ro-m dian peut n cessiter une approche post ro-m diale distincte. Puisqu'il existe souvent une d pression de l'os spongieux, une greffe osseuse ou des substituts osseux, notamment du phosphate de calcium qui r siste la compression, peuvent tre n cessaires pour renforcer la surface articulaire et restaurer l'alignement anatomique du tibia. Les patients restent strictement sans poids pendant plusieurs mois jusqu' ce que la fracture commence gu rir, bien qu'une amplitude de mouvement pr coce soit encourag e pour pr venir la raideur. La r paration des l sions ligamentaires ou m niscales peut galement tre indiqu e au moment de la chirurgie. La raideur du genou et l'arthrose sont des complications courantes de ces blessures. Le but de l'intervention chirurgicale est de restaurer la stabilit et l'alignement des articulations. Fractures de la diaphyse tibiale Les fractures de la diaphyse tibiale sont les fractures des os longs les plus courantes et surviennent la suite d'un traumatisme haute nergie, de coups directs et de blessures graves par torsion. Traumatisme et coups directs sur la Figure 43-18. Classification des fractures du plateau tibial.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 189122/02/19 10:40 AM 1892CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IItibia entra ne des fractures transversales ou comminutives, tandis que les blessures par torsion provoquent des fractures en spirale. Les fractures pr sentant une angulation minimale peuvent tre trait es par r duction et pl tre, suivies d'une transition vers une orth se fonctionnelle et d'un retour lent la mise en charge. De telles fractures peuvent devoir tre immobilis es pendant plusieurs mois car elles peuvent mettre du temps gu rir. La plupart des fractures de la diaphyse tibiale, en particulier les fractures comminutives et angul es, sont trait es avec un clou centrom dullaire plac dans le canal tibial, avec des vis de verrouillage plac es en proximal et en distal. La mise en charge peut commencer peu de temps apr s la chirurgie. Les fractures du tiers tibial proximal sont difficiles et peuvent entra ner un mauvais alignement, g n ralement un valgus et une angulation ant rieure de l'apex. La douleur au genou est fr quente apr s la pose d une tige centrom dullaire. La fixation par plaque et par vis peut galement tre utilis e ; cependant, comme le tibia est sous-cutan , le mat riel plac le long de la tige peut augmenter le risque de complications de la plaie, faisant de l'enclouage centrom dullaire le traitement pr f r . Les fractures de la diaphyse du p ron surviennent souvent en m me temps que les fractures de la diaphyse du tibial, bien qu'elles gu rissent g n ralement bien sans chirurgie. Les fractures du tibia, qu'elles soient ferm es ou ouvertes, peuvent tre associ es un syndrome des loges. Les patients ressentent g n ralement une douleur disproportionn e avec un gonflement de la jambe et une douleur li e un tirement passif. Une pression compartimentale inf rieure 30 mmHg de la pression diastolique permet de diagnostiquer le syndrome des loges. Fractures du plafond tibial (Pilon) Le plafond tibial est la surface articulaire tibiale distale de l'articulation de la cheville. Les fractures du pilon sont g n ralement des blessures haute nergie qui r sultent g n ralement d'une compression axiale. Ces blessures peuvent provoquer des l sions importantes des tissus mous, des fragments intra-articulaires et m taphysaires gravement comminutifs (Fig. 43-19A, B) et des probl mes de cicatrisation, rendant ces fractures tr s difficiles traiter. En raison de la l sion des tissus mous, ces fractures sont initialement trait es par fixation externe jusqu' ce que le gonflement disparaisse, ce qui peut prendre plusieurs jours, voire plusieurs semaines. Le test des rides est utile dans cette situation pour valuer quand les tissus mous se pr tent une fixation d finitive. Un scanner est g n ralement r alis apr s stabilisation de la fracture par un fixateur externe. Le scanner d finira clairement les fragments de fracture et aidera planifier l approche chirurgicale et la fixation. Les techniques d'incision minimale et de fixation minimale deviennent populaires dans certaines situations. L objectif principal de la chirurgie est de restaurer la surface articulaire. La fixation du p ron afin de maintenir et d' tablir la longueur anato |
Chirurgie de Schwartz | mique est r alis e dans certains cas. Des greffes osseuses ou des substituts osseux peuvent tre utilis s pour combler le vide dans la r gion m taphysaire. Diverses techniques de fixation peuvent tre utilis es, notamment des plaques pour stabiliser la m taphyse sur la diaphyse. Les patients restent sans poids pendant plusieurs mois jusqu' ce que la fracture gu risse. Malgr tous les efforts, les patients peuvent souffrir de douleurs et de raideurs la cheville, d'arthrite, de probl mes de cicatrisation des plaies, d'infections, de pseudarthrose et certains patients peuvent ventuellement n cessiter une fusion de la cheville. La fixation pr coce des fractures du pilon avec des plaques peut augmenter consid rablement l'incidence des complications de la plaie. Luxations de la cheville et sous-taliennes Luxations de la cheville. L'articulation de la cheville est une articulation charni re complexe compos e du plafond tibial distal, de la mall ole m diale et de la mall ole lat rale et de leur articulation avec le talus. Plusieurs ligaments contribuent galement la stabilit de l'articulation de la cheville, notamment le ligament delto de en m dial, les ligaments syndesmotiques entre le tibia et le p ron , ainsi que les ligaments talofibulaire ant rieur, talofibulaire post rieur et calcan o-fibulaire lat ralement. Les luxations de l'articulation de la cheville r sultent d'une grave blessure par torsion et s'accompagnent souvent de fractures. Parfois, des luxations FibulaTibiaTalusABFigure 43-19. A. Fracture du pilon tibial avec comminution. B. Fracture du Pilon et ses principaux fragments de fracture.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 189222/02/19 10:40 AM 1893CHIRURGIE ORTHOP DIQUECHAPITRE 43peut exercer une pression importante sur la peau sus-jacente et provoquer une atteinte neurovasculaire ; par cons quent, une r duction rapide est extr mement importante, suivie d'une attelle. Luxations sous-talaires. Les luxations sous-taliennes peuvent tre m diales ou lat rales, selon la position du pied. La luxation m diale est plus fr quente. Les luxations lat rales sont moins fr quentes, peuvent tre ouvertes et sont plus susceptibles d' tre associ es des fractures. Des luxations sous-talaires lat rales irr ductibles peuvent survenir partir d'un tendon post rieur du tibial coinc , ce qui bloquera la r duction. La principale complication des luxations sous-taliennes est l'arthrite sous-talienne. Fractures de la chevilleLes fractures de la cheville sont tr s fr quentes et r sultent d'une blessure par torsion de la cheville. Les types de fractures de la cheville d pendent de la direction de la force et de la position du pied et de la cheville au moment de la blessure. Les objectifs du traitement des fractures de la cheville sont de restaurer l'anatomie de l'articulation de la cheville et de restaurer la longueur et la rotation du p ron . Le traitement initial comprend une r duction ferm e et la mise en place d'une attelle bien rembourr e afin de prot ger la peau. L enflure peut tre un probl me important, c est pourquoi l l vation du pied est encourag e. L intervention chirurgicale peut tre retard e jusqu ce que l tat de la peau le permette. Les fractures de la cheville peuvent tre :1. Fractures mall olaires isol es, g n ralement la mall ole lat rale ou la mall ole m diale.2. Fractures bimall olaires impliquant la mall ole lat rale et m diale. Veuillez noter que le ligament delto de peut tre bless au lieu de la mall ole m diale.3. Fractures trimall olaires qui impliquent la mall ole lat rale, la mall ole m diale et la mall ole post rieure. Fractures de la mall ole lat rale. Les fractures isol es de la mall ole lat rale avec un d placement inf rieur 3 mm et sans d placement du talus peuvent tre stables. Une radiographie d'effort en rotation externe ou un test de gravit est utilis pour valuer la comp tence du ligament delto de, dans le but du test d'exclure une blessure delto de. Si le patient pr sente une l sion delto de, en plus de la fracture p ron e, il devra alors subir une intervention chirurgicale. La fracture n cessitera une r duction anatomique de afin de restaurer la congruence normale de l articulation de la cheville. Le talus peut se subluxer lat ralement la suite de fractures de la mall ole lat rale, et m me un d placement de 1 millim tre du talus diminue de 40 % la surface de contact entre le talus et le tibia, augmentant ainsi le risque de d velopper une arthrite. La r duction ouverte et la fixation interne du p ron sont g n ralement r alis es avec une plaque et des vis. Fractures mall olaires m diales. Une fracture isol e de la mall ole m diale est g n ralement une blessure de type avulsion. Les fractures peu d plac es peuvent tre trait es avec un pl tre ou une botte de marche, tandis que les fractures d plac es sont g n ralement fix es avec des vis. Fractures bimall olaires. Les fractures des mall oles m diale et lat rale n cessitent g n ralement une intervention chirurgicale. Ces bles |
Chirurgie de Schwartz | sures sont plus instables et le talus se subluxe souvent ou se disloque compl tement lat ralement. Ils sont trait s en r duisant et en fixant les deux mall oles lors de l'intervention chirurgicale. Parfois, la surface articulaire post rieure du tibia distal, ou mall ole post rieure, peut galement tre fractur e, entra nant une fracture trimall olaire de la cheville. Il s agit souvent d un petit fragment qui n a pas besoin d tre r par ; cependant, si elle concerne une partie importante de la surface articulaire, la mall ole post rieure doit tre fix e avec des vis plac es soit en avant, en arri re ou avec une plaque antiglisse. Dans toutes les fractures de la cheville, en particulier celles associ es une rupture du delto de, une l sion syndesmotique doit tre envisag e. Apr s la fixation des fractures, un test d'effort de rotation externe perop ratoire diagnostiquera une l sion syndesmotique. Blessures de syndesmose. La syndesmose est compos e de plusieurs ligaments entre le tibia distal et le p ron qui assurent la stabilit de l'articulation de la cheville en r sistant aux forces axiales, de rotation et de translation. La syndesmose peut tre perturb e lors de fractures de la cheville et n cessite une attention particuli re (Fig. 43-20). L' largissement de l'espace entre le tibia distal et le p ron apr s la fixation des fractures est r v lateur d'une l sion de syndesmose, et une radiographie de stress en rotation externe perop ratoire peut tre utile pour l' valuation. De telles blessures sont trait es avec une ou deux vis plac es lat ralement du p ron jusqu'au tibia, parall lement l'articulation de la cheville. Les patients restent sans poids pendant plusieurs semaines. Les vis sont souvent retir es apr s 3 6 mois, mais elles peuvent tre laiss es en place et sont g n ralement asymptomatiques. Fractures de Maisonneuve Une fracture de Maisonneuve est une fracture du p ron proximal associ e une fracture de la mall ole m diale ou une rupture du ligament delto de. Il existe toujours une l sion syndesmotique associ e (Fig. 43-21). Le diagnostic peut tre difficile et la blessure peut passer inaper ue. Ces blessures n cessitent un traitement chirurgical avec fixation de la syndesmose par des vis du p ron au tibia. Fractures calcan ennes Les fractures calcan ennes surviennent g n ralement suite une chute de hauteur et sont souvent associ es d'autres blessures, notamment des fractures de la colonne lombaire. L'incidence des compartiments est lev e (Figure 43-20). Fracture de la cheville avec l sion syndesmotique (fl che blanche).Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 189322/02/19 10:40 AM 1894CONSID RATIONS SP CIFIQUESSyndrome PART II du pied associ des fractures calcan ennes. Ces blessures sont souvent intra-articulaires et peuvent entra ner un effondrement de la facette post rieure porteuse du calcan um. L'angle de Bohler, qui est normalement compris entre 20 et 40 , serait r duit, voire aplati. Les tomodensitogrammes sont utiles pour mieux visualiser le sch ma de fracture. Certaines fractures peuvent tre trait es de mani re non op ratoire l'aide d'une attelle bien rembourr e, les patients tant maintenus sans appui pendant 12 semaines maximum. Les fractures intra-articulaires d plac es peuvent tre trait es chirurgicalement une fois que le gonflement dispara t et que le test des rides est positif. La chirurgie peut tre r alis e avec des vis tire-fond ou avec une fixation par plaque et vis. Malgr un traitement ad quat, les fractures calcan ennes peuvent tre des blessures d bilitantes, entra nant des douleurs importantes au talon et de l'arthrite. Le r sultat de l intervention chirurgicale d pend de la comminution de la fracture et du degr d atteinte articulaire. Plus il y a de fragments visibles sur un scanner, plus le r sultat pour le patient est mauvais. Les complications des plaies constituent un probl me en cas de fractures calcan ennes, le risque tant encore plus lev chez les diab tiques, les fumeurs et les fractures ouvertes. Les fractures ouvertes du calcan um ont un taux d'amputation lev . Fractures du talus Les fractures du talus r sultent g n ralement d'une dorsiflexion forc e de la cheville, provoquant un impact du col du talus sur le tibia distal ant rieur. L'approvisionnement en sang dominant est l'art re du canal tarsien. L'apport sanguin au talus peut tre compromis apr s une fracture d plac e et conduire une ost on crose (Fig. 43-22), qui est une complication malheureusement courante apr s une fracture du talus. L'incidence de l'ost on crose d pend du degr de d placement de la fracture. Le signe de Hawkin est une clart sous-chondrale visible sur la radiographie de la mortaise 6 semaines et indique l existence d une vascularisation du talus. Cela indique qu il n y a pas de n crose avasculaire. Les fractures non d plac es sont trait es avec un pl tre et pr sentent un risque d'ost on crose de 15 %, tandis que les fractures d plac es sont souvent trait es chirurgi |
Chirurgie de Schwartz | calement avec une fixation par vis. Il existe un risque lev d'ost on crose, allant de 30 100 %. L'arthrite sous-talienne est la complication la plus courante de cette blessure. Le cal vicieux en varus r sultant d une r duction inad quate est la complication la plus vitable. Cette complication entra ne une diminution de l'amplitude de mouvement et de l' version sous-talienne. En cas de cal vicieux en varus, le le patient marchera avec le pied en rotation interne. Fractures du piedLes os du tarse, y compris le naviculaire, le cubo de et les trois os cun iformes, relient l'arri re-pied aux m tatarsiens et assurent la stabilit m canique de la vo te plantaire. Les fractures isol es de ces os sont rares et sont souvent trait es de mani re non op ratoire avec un pl tre ou une botte. Les fractures cubo des sont galement connues sous le nom de fractures casse-noix et peuvent indiquer une blessure de Lisfranc. Les fractures de stress du naviculaire peuvent tre occultes et un diagnostic peut tre difficile poser chez un patient qui se plaint de douleurs au pied. Une IRM peut tre n cessaire pour le diagnostic. Le traitement consiste souvent en un pl tre de jambe courte sans mise en charge. Le ligament de Lisfranc, qui relie la base du deuxi me m tatarsien au cun iforme m dial, est un stabilisateur important du m dio-pied. Des blessures de Lisfranc peuvent tre observ es suite des forces de torsion du pied ou des blessures par crasement. Ces blessures peuvent passer inaper ues et n cessitent souvent une intervention chirurgicale car la r duction anatomique est extr mement importante pour un r sultat positif. La r duction ouverte et l'ost osynth se sont la technique utilis e pour les fractures de Lisfranc. L'arthrod se primaire est souvent utilis e pour des l sions purement ligamentaires. La principale complication des blessures de Lisfranc est l'arthrite post-traumatique. Les fractures m tatarsiennes r sultent galement de blessures par torsion ou par crasement et la plupart peuvent tre trait es Figure 43-21. Fracture de Maisonneuve montrant une fracture p ron e proximale et une l sion de la cheville associ e avec perturbation de la syndesmose.Figure 43-22. Fracture d plac e du col du talus. Remarquez l'interruption de l'apport sanguin dans le talus.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 189422/02/19 10:40 AM 1895CHIRURGIE ORTHOP DIQUECHAPITRE 43non op ratoire avec une chaussure semelle dure et une mise en charge selon la tol rance. La base du cinqui me m tatarsien m rite cependant une attention particuli re. Les fractures du cinqui me m tatarsien au niveau de la jonction m taphysaire diaphysaire (articulations des quatri me et cinqui me m tatarsiens) sont appel es fractures de Jones. Ces fractures peuvent compromettre la circulation sanguine, pr sentent un risque de pseudarthrose et peuvent tre associ es l'arri re-pied cav-ovarus. Les fractures de Jones n cessitent un suivi troit pour valuer la gu rison si elles sont trait es par un pl tre jambe courte et sans mise en charge. Chez les sportifs et les jeunes patients actifs, la fixation par vis est g n ralement utilis e pour stabiliser la fracture. Les blessures aux articulations m tatarso-phalangiennes et les fractures des phalanges peuvent tre trait es de mani re symptomatique ou par du Buddy Taping avec mise en charge, selon la tol rance dans une chaussure semelle dure.M DECINE DU SPORTIntroductionLa m decine du sport traite de la pr vention et du traitement des blessures li es au sport et l'exercice. Ces blessures touchent diverses zones du syst me musculo-squelettique. Ces derni res ann es, les blessures li es au sport ont augment et le domaine de la m decine sportive s'est d velopp . Plusieurs facteurs conduisent cette augmentation des blessures li es au sport. Ils comprennent des athl tes pratiquant un sport toute l ann e, davantage de guerriers du week-end participant des activit s sportives et des attentes accrues en mati re de performances sup rieures. La sous-sp cialit orthop dique de la m decine du sport traite un large ventail de patients, allant des enfants qui viennent tout juste de commencer participer des activit s sportives. leurs premiers sports aux soins sp cialis s d'athl tes professionnels. Le traitement m dical des athl tes, r cr atifs ou professionnels, peut tre complexe dans la mesure o les r sultats court et long terme sont influenc s par les exigences plus lev es que les athl tes imposent leur corps. De plus, le sp cialiste en m decine sportive orthop dique ne traite pas seulement les blessures du patient, mais doit galement tenir compte de la tentative de retour du patient son niveau d activit ant rieur. Revenir dans le jeu est parfois soumis la pression et aux int r ts concurrents de tiers (par exemple, membres de l' quipe, entra neurs, parents, fans). Cela peut rendre le traitement et la r ducation de l'athl te un processus difficile. L'intervention chirurgicale pour les l sio |
Chirurgie de Schwartz | ns des ligaments et du cartilage chez les patients en m decine sportive est g n ralement r alis e l'aide de techniques arthroscopiques. Les articulations les plus fr quemment bless es sont l paule, le genou et la hanche. Par cons quent, le traitement des blessures courantes dans ces articulations fera l'objet de cette section. PAULECoiffe des rotateursLes blessures la coiffe des rotateurs sont parmi les raisons les plus courantes de consulter un sp cialiste du sport orthop dique. Souvent, ces blessures sont associ es des mouvements a riens et de traction violents ou r p t s. La coiffe des rotateurs assure le mouvement de l' paule et la stabilit de l'articulation gl nohum rale, et les blessures peuvent g n ralement entra ner des douleurs, une faiblesse et une restriction des mouvements du bras. Ces derni res ann es, l'am lioration des indications chirurgicales, des techniques op ratoires et des protocoles de r ducation a conduit de meilleurs r sultats. Des tudes sugg rent que les techniques arthroscopiques sont gales ou sup rieures aux techniques ouvertes pour la plupart des indications. Les controverses entourant la r paration de la coiffe des rotateurs demeurent et incluent le recours l'acromioplastie, l'am lioration de la cicatrisation avec des orthobiologiques (Fig. 43-23) et les interventions simples. fixation double rang e et traitement ABd chirure de la coiffe des rotateurs tub rosit plus grande/site de fixation RCr paration de la coiffe des rotateursCFigure 43-23. Imagerie et traitement des d chirures de la coiffe des rotateurs. A. Image coronale T2 d'imagerie par r sonance magn tique montrant une d chirure pleine paisseur et moyennement r tract e (fl che) du tendon du sus- pineux. B. Image arthroscopique montrant la d chirure du tendon du sus- pineux vue depuis une voie post rieure pendant l'intervention chirurgicale. C. Image arthroscopique montrant l'ach vement de la r paration de la d chirure du tendon du supra- pineux l'aide d'ancres de suture int gr es dans la grande tub rosit de l'hum rus et de sutures attach es qui capturent et r duisent le tendon d chir son site d'insertion natif.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 189522/02/19 10:40 AM 1896CONSIDERATIONS PARTICULIERESPARTIE IIde massifs ou de grands larmes. La r ducation apr s une intervention chirurgicale joue un r le important pour restaurer la force, le mouvement et la fonction et, finalement, pour ramener le patient son niveau d'activit ant rieur. Le protocole standard de r ducation est compos de trois tapes cons cutives : l immobilisation, l exercice passif et l exercice actif. L'immobilisation peut tre tablie l'aide d'un harnais et des exercices passifs doivent tre initi s par le th rapeute dans les 4 6 premi res semaines suivant l'intervention chirurgicale. Le th rapeute d place le bras dans diff rentes positions pour am liorer l'amplitude de mouvement (ROM) tout en fournissant un soutien. Apr s 4 6 semaines, des exercices actifs peuvent tre progressivement introduits. Entre 8 et 12 semaines, la force musculaire et l'am lioration du contr le des bras sont augment es en commen ant un programme d'exercices de renforcement. Instabilit de l' paule L' tiologie la plus courante de l'instabilit de l' paule est li e un traumatisme, en particulier une luxation de l' paule. Apr s une luxation d une paule, elle devient vuln rable des pisodes r p t s d instabilit et peut voluer vers un probl me chronique. La majeure partie de la stabilit de l paule est assur e de mani re dynamique par la coiffe des rotateurs et de mani re statique par la capsule et les ligaments de l paule. La luxation la plus courante se situe dans le sens ant ro-inf rieur. G n ralement, les patients pr sentant une luxation ant rieure pr sentent des douleurs et une paule en rotation externe. Les patients plus jeunes sont plus susceptibles de souffrir de luxations r p t es que les patients plus g s. La position de la t te hum rale par rapport la gl ne et d'autres pathologies osseuses peut tre identifi e par des radiographies. Des vues sous diff rents angles doivent tre obtenues pour valuer minutieusement le patient ; une vue ant ro-post rieure (AP), une vue gl no de (axillaire) et une vue en Y de l' paule sont recommand es pour valuer cette blessure. La r duction imm diate de l'articulation gl nohum rale est primordiale pour le traitement initial de cette blessure. Des radiographies r p t es doivent tre r alis es pour garantir que la t te hum rale est correctement positionn e. Comme les structures des tissus mous sont g n ralement endommag es lors de ces blessures, une IRM peut tre obtenue pour valuer ces structures. La relocalisation de l' paule s'effectue g n ralement avec le patient en d cubitus dorsal et le bras sous l g re traction et l g re abduction. Une certaine s dation est utile car elle d tend la musculature du patient. L immobilisation ou non d une premi re luxation de l paule reste controvers e, to |
Chirurgie de Schwartz | ut comme la position d immobilisation. De plus, certains chirurgiens soutiennent qu'une r paration chirurgicale pr coce des structures capsulolabrales est appropri e car le taux de r cidive dans la population jeune est lev et peut conduire une atteinte osseuse plus tendue et, terme, des proc dures ouvertes plus invasives. Une immobilisation prolong e n'est pas recommand e car elle entra ne souvent entra ne une raideur importante de l' paule et ne diminue pas sensiblement le taux de reluxation. Malheureusement, de nombreux patients pr sentent des luxations r currentes, auquel cas une stabilisation chirurgicale de l' paule doit tre envisag e. Les proc dures de stabilisation arthroscopiques ont t le traitement de r f rence pour la majorit des blessures li es aux luxations de l' paule, g n ralement une d chirure du complexe cap-sulolabral ant ro-inf rieur (l sion de Bankart). Il existe un sous-ensemble de blessures, impliquant g n ralement de grandes l sions osseuses gl no des, qui n cessitent une intervention plus tendue avec une proc dure Latarjet ou une greffe osseuse. Apr s l'intervention chirurgicale, l' paule est temporairement immobilis e l'aide d'une charpe. Une fois le harnais retir , des exercices commenceront pour r duquer l' paule, am liorer la ROM et pr venir les cicatrices. Des exercices de renforcement seront progressivement ajout s au plan de r ducation. Luxation post rieure de l' paule Les luxations post rieures de l' paule sont rares et pourraient passer inaper ues. Cette luxation peut se produire en raison d'un choc lectrique ou de convulsions. L'examen du patient montrera une limitation de la rotation externe de l' paule. L' paule sera verrouill e dans une position de rotation interne. La luxation post rieure pourrait tre manqu e sur la vue AP de l' paule, et une vue axillaire doit tre obtenue pour viter de manquer la blessure. Labrum sup rieur et tendon du bicepsLe labrum est une structure qui aide approfondir l'orbite de l' paule et stabiliser l'articulation gl nohum rale. De plus, il sert de point d attache pour de nombreux ligaments de l paule, ainsi que pour la longue t te du tendon du biceps. Une l sion du labrum sup rieur ant ro-post rieur (SLAP) peut survenir dans la partie sup rieure du labrum, g n ralement ant rieure et post rieure l'attache du tendon du biceps, avec atteinte occasionnelle du tendon du biceps dans certains cas. Les blessures au labrum sup rieur peuvent tre caus es par un traumatisme ou par des mouvements r p titifs de l' paule, comme chez les athl tes de lancer. Des radiographies sont g n ralement obtenues pour valuer les l sions osseuses concomitantes ou les modifications arthrosiques. Le labrum lui-m me, ainsi que les autres tissus mous, sont mieux visualis s par IRM avec l'ajout d'un arthrogramme au gadolinium ajoutant une sensibilit pour la d tection des l sions labrales (Fig. 43-24). Une IRM en vue coronale montrera clairement l' tat du sup rieur labrum. Les traitements conservateurs et op ratoires ont eu des r sultats mitig s en fonction de l ge du patient, du niveau d activit , du type de d chirure et de la pr sence de blessures concomitantes. Si les sympt mes ne s am liorent pas gr ce une th rapie physique ad quate et/ou des anti-inflammatoires non st ro diens (AINS), une intervention chirurgicale est g n ralement indiqu e. Certaines blessures SLAP impliquent le tendon du biceps, qui peut n cessiter une t notomie ou une t nod se. Apr s la r paration chirurgicale, l' paule doit tre immobilis e pour prot ger la r paration et permettre la gu rison. Habituellement, une charpe est utilis e pendant 4 semaines apr s la chirurgie. Ensuite, un programme de physioth rapie commencera progressivement am liorer l amplitude des mouvements et pr venir la formation de cicatrices et le d veloppement de raideurs. Au fur et mesure de la gu rison, des exercices visant renforcer les muscles de l' paule et de la coiffe des rotateurs seront progressivement ajout s au programme, g n ralement environ 4 6 semaines apr s l'intervention chirurgicale. Le retour au lancer par intervalles pr coce peut g n ralement tre autoris environ 3 4 mois apr s la chirurgie. Syndromes de conflit Apr s un traumatisme mineur ou une blessure r p titive, les patients peuvent ressentir des douleurs et des inconforts qui peuvent tre dus une irritation des tissus de l'espace sous-acromial. Dans de nombreux cas, ces syndromes de conflit d' paule sont caus s par une simple bursite ou une tendonite du chef long du biceps ou du tendon du sus- pineux. Parfois, les syndromes de conflit peuvent voluer vers des d chirures du tendon du sus- pineux, qui peuvent tre confirm es par IRM ou chographie. Le but du traitement est de r duire la douleur et de restaurer la fonction. Le traitement initial est g n ralement non chirurgical et implique du repos, des AINS et une th rapie physique. Si la douleur n'est pas suffisamment soulag e, une injection d'un anesth sique |
Chirurgie de Schwartz | local et d'un corticost ro de peut tre utile, la fois des fins th rapeutiques et diagnostiques. Si le traitement conservateur ne soulage pas la douleur, une intervention chirurgicale est recommand e, dans le but d'exciser la bourse s reuse et de cr er davantage d'espace sous-acromial. . G n ralement, la chirurgie est r alis e par arthroscopie et comprend une bursectomie et une d compression sous-acromiale via acromioplastie. Si la coiffe des rotateurs (tendon supra- pineux) est galement bless e, une r paration arthroscopique est g n ralement indiqu e pour restaurer la fonction Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 189622/02/19 10:40 AM 1897CHIRURGIE ORTHOP DIQUECHAPITRE 43 et peut tre accompagn e d'une r section osseuse de la partie inf rieure de la coiffe. acromion.Le Articulation acromio-claviculaire L'articulation acromio-claviculaire est une articulation synoviale glissante compos e de l'extr mit lat rale de la clavicule et de la facette m diale de l'acromion, et elle a une mobilit limit e. L'articulation est stabilis e par trois ligaments : le ligament acromio-claviculaire sup rieur, le ligament acromio-claviculaire inf rieur et le ligament coraco-claviculaire. Les blessures ces ligaments sont g n ralement provoqu es par un coup lat ral l' paule lors de la pratique de sports de contact tels que le football et le hockey sur glace et peuvent provoquer un d placement de l'articulation. Une entorse acromio-claviculaire est galement appel e s paration de l' paule. Les types I et II les moins graves sont g n ralement trait s de mani re conservatrice. Le traitement des blessures de type III, o la clavicule est d plac e jusqu' 100 %, est controvers . Certains pr conisent une intervention chirurgicale pr coce, tandis que d'autres recommandent un traitement symptomatique suivi d'une reconstruction ligamentaire si les sympt mes persistent. Les types IV VI, o les ligaments coracoclaviculaires sont compl tement d chir s et la clavicule est consid rablement d plac e, sont souvent trait s chirurgicalement. GENOULe genou est la plus grande articulation du corps humain et est une articulation charni re pivot, qui permet la flexion et l'extension ainsi que certaines rotation m diale et lat rale. Le genou supporte d' normes charges axiales ainsi que des forces de torsion et de cisaillement, ce qui le rend vuln rable la fois aux blessures aigu s et au d veloppement de l'arthrose. Dans le sport, les principales structures stabilisatrices telles que le LCA et le ligament collat ral m dial (MCL) sont fr quemment bless es. D'autres blessures courantes au genou concernent les m nisques, le coin post rolat ral (PLC), le ligament crois post rieur (PCL) et l'articulation f moro-patellaire. M nisquesLes m nisques sont des morceaux de fibrocartilage en forme de croissant qui assurent la stabilit articulaire, l'absorption des chocs, la r partition de la charge et la proprioception du genou. . Des d chirures m niscales soudaines surviennent souvent pendant le sport, g n ralement lors de blessures par contact ou par torsion du genou. Les sympt mes associ s une d chirure du m nisque comprennent la douleur, l'enflure, la raideur, l'accrochage et le blocage du genou. Des radiographies sont g n ralement obtenues pour valuer une l sion osseuse concomitante, la pr sence d'arthrose (pr coce) et des anomalies d'alignement des jambes. Cependant, comme les m nisques sont radiotransparents et ne sont pas visibles sur les radiographies, une IRM est r alis e pour valuer l' tat des m nisques et des tissus mous entourant l'articulation du genou (Fig. 43-25). De petites d chirures sur le bord externe du m nisque peuvent ne pas provoquer de sympt mes et, condition que le genou soit stable, un traitement non chirurgical peut tre suffisant. L'intervention chirurgicale la plus couramment pratiqu e pour les d chirures du m nisque est la m niscectomie partielle (subtotale). Cependant, il est devenu de plus en plus clair ces derni res ann es que la pr servation de la fonction de r partition de la charge du m nisque est importante pour pr venir le d veloppement d'une arthrose pr coce. La recherche sur l'utilisation d'orthobiologiques (par exemple, microfracture de l'encoche, caillot de fibrine) pour les r parations m niscales a largi les indications de r paration plut t que d'excision du fragment d chir , surtout si le fragment est volumineux. Des d chirures ont t rapport es dans pratiquement toutes les parties du m nisque, avec les d chirures radiales et longitudinales tant les plus courantes. Les d chirures des racines m niscales sont moins fr quentes, mais elles sont de plus en plus reconnues comme des blessures d vastatrices qui entra nent de graves alt rations des forces de contact du genou. Des techniques chirurgicales se d veloppent pour r parer la racine afin de lui redonner sa fonction. La transplantation de m nisque peut tre une option pour les jeunes patients pr sentant un m nisque largement d ficient.ABLIGHTlabral |
Chirurgie de Schwartz | r parationgl no det te hum raleCFigure 43-24. Imagerie et traitement d une d chirure du labrum gl no de de l paule. A. Image axiale T1 d'imagerie par r sonance magn tique montrant une d chirure du labrum post ro-sup rieur (fl che). B. Image arthroscopique du patient en d cubitus lat ral montrant un d collement du labrum d chir par rapport la gl ne. C. Image arthroscopique d montrant la r paration du labrum son site d'attache l'aide d'ancres dans la gl ne et de sutures qui fixent le labrum la gl ne.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 189722/02/19 10:41 AM 1898CONSIDERATIONS SP CIFIQUESPART IILe paradigme du traitement des d chirures les m nisques se d placent gr ce le d veloppement de techniques chirurgicales sup rieures, l'utilisation d'orthobiologiques et les premiers r sultats prometteurs de la r paration des racines et des transplantations de m nisques. De nos jours, les m decins sont bien inform s sur l'importance de la pr servation m niscale lorsqu'il existe un potentiel de gu rison. Directement apr s l'intervention chirurgicale, le genou est immobilis avec une orth se et la mise en charge est prot g e pour permettre la gu rison du m nisque. Une fois la gu rison termin e, l amplitude des mouvements et la force devront tre retrouv es. La physioth rapie fait partie int grante de la gu rison et du retour au jeu, qui est g n ralement autoris entre 4 et 6 mois apr s la chirurgie. Ligaments collat rauxLe MCL est le ligament du genou le plus fr quemment bless , qui survient g n ralement apr s un stress excessif en valgus du genou. Dans les blessures plus graves, une d chirure du m nisque et du LCA peut galement survenir, ce que l on appelle la triade malheureuse . Ceci est le plus souvent observ dans les sports de contact avec un coup lat ral sur une jambe plant e, provoquant une force de valgus importante. Le MCL a un bon potentiel de gu rison et les blessures de grade I et II s'am liorent g n ralement avec un appareillage et une modification de l'activit . Les blessures de grade III peuvent galement s'am liorer avec un traitement conservateur, et souvent ces blessures sont initialement trait es de mani re non chirurgicale. La majorit des blessures du MCL surviennent au milieu de la substance ou du c t de l'insertion f morale. Il existe un petit sous-ensemble de d chirures tibiales de grade III qui sont associ es de moins bons r sultats cliniques apr s un traitement conservateur et, par cons quent, une r paration chirurgicale est souvent recommand e. La reconstruction est rare car la r paration chirurgicale est g n ralement efficace pour restaurer le MCL. Les blessures du LCL sont beaucoup moins fr quentes que les blessures du ligament MCL, mais, de la m me mani re, la plupart sont des hommes g s de mani re conservatrice. Avec le retour de l'amplitude de mouvement et d'une d marche normale, les patients progressent fonctionnellement vers le retour au sport. Une attelle fonctionnelle pendant le sport est souvent conseill e. Ligaments crois s Les ligaments crois s sont situ s au centre de l' chancrure intercondylaire du genou. La fonction biom canique du LCA et du LCP est complexe et tridimensionnelle, mais les deux jouent un r le important dans la stabilit ant ro-post rieure et en rotation du genou. Les d chirures du LCA sont une blessure sportive courante, en particulier dans les sports impliquant un arr t brusque et coupure (par exemple, football, basket-ball) ou contact (par exemple, football). Une d chirure du LCA entra nera une alt ration de la biom canique et de la cin matique du genou et peut donc potentiellement conduire au d veloppement pr coce de changements d g n ratifs. Puisqu une d chirure du LCA ne gu rit pas d elle-m me, la reconstruction chirurgicale du LCA est g n ralement le traitement de choix chez les patients jeunes et actifs. Les patients ayant un mode de vie plus s dentaire et qui ne connaissent aucune instabilit persistante ou invalidante dans la vie quotidienne peuvent tre trait s efficacement avec une prise en charge conservatrice (c'est- -dire un appareil orthop dique et une th rapie physique).ABCFigure 43-25. Imagerie et traitement d'une d chirure lat rale du genou et du m nisque. A. Image sagittale T2 d'imagerie par r sonance magn tique du genou montrant une d chirure du m nisque lat ral en anse de seau d plac e (fl che). B. Image arthroscopique montrant le rebord restant du m nisque lat ral avant r duction et fixation du fragment d chir en anse de seau. C. Image arthroscopique apr s r duction et fixation du segment d chir au m nisque restant et la capsule lat rale l'aide d'une suture.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 189822/02/19 10:41 AM 1899CHIRURGIE ORTHOP DIQUECHAPITRE 43Un patient pr sentant une d chirure du LCA pr sente g n ralement des douleurs et gonflement, instabilit , perte de ROM, sensibilit des lignes articulaires (en cas de l sion m niscale associ e) et une g ne la marche. L examen de Lachman est le meilleur test clinique pour une |
Chirurgie de Schwartz | d chirure du LCA. Des radiographies sont obtenues pour valuer l' tat des articulations et les ventuelles l sions osseuses associ es. Pour visualiser le LCA et les autres tissus mous du genou, une IRM doit tre obtenue. Bien que l'IRM ne soit pas n cessaire pour poser le diagnostic, les informations qu'elle fournit sont inestimables pour objectiver les caract ristiques anatomiques par la prise de mesures, l' valuation des blessures concomitantes et la planification pr chirurgicale en g n ral (Fig. 43-26). r alis e avec l'utilisation d'une greffe tendineuse qui remplacera le LCA natif. Les sources de greffe couramment utilis es comprennent les tendons rotulien, ischio-jambiers et quadriceps. Ces tendons peuvent tre pr lev s sur le m me genou (c'est- -dire autogreffes) au cours de la m me proc dure. Alternativement, une greffe de cadavre (c'est- -dire une allogreffe) peut tre utilis e. Les deux ont leurs avantages associ s, notamment l absence de morbidit au niveau du site donneur avec une allogreffe et un meilleur potentiel de gu rison avec une autogreffe. Il est donc important d avoir une discussion avec le patient et de lui fournir les informations n cessaires pour qu il puisse prendre une d cision clair e concernant le type de greffe. Les blessures du LCP sont moins fr quentes que celles des autres ligaments du genou. Les causes fr quemment observ es sont un genou pli heurtant un tableau de bord lors d'un accident de voiture ou une chute sur un genou pli pendant la course. Une rupture du LCP est g n ralement mieux tol r e qu'une rupture du LCA, car de nombreuses d chirures (c'est- -dire les grades I et II) ont le potentiel de gu rir d'elles-m mes et n'entra nent pas beaucoup d'instabilit du genou. La plupart des blessures de grade I et II sont trait es de mani re non chirurgicale. Les blessures combin es PCL/PLC, PCL/MCL et PCL de grade III pr sentent un d fi en termes de prise en charge appropri e. Les genoux chroniques pr sentant un d ficit en PCL (grade III) pr sentent une incidence accrue d'arthrose, en particulier dans les compartiments f moro-patellaire et m dial du genou. Les indications chirurgicales d pendent de l ge, du niveau d activit et de la pr sence de blessures concomitantes. Diff rentes techniques chirurgicales ont t propos es ; les plus courantes sont la technique inlay et la technique transtibiale. L'objectif de la reconstruction du ligament crois (LCA et PCL) est de restaurer la cin matique native du genou, de fournir au patient le meilleur potentiel de r ussite et de pr venir le d veloppement des complications long terme, telles que l'arthrose. Coin post rolat ral Les structures critiques du coin post rolat ral sont le LCL, le tendon pop-liteus et le ligament poplit -ofibulaire. Ces structures contribuent chacune la stabilit statique et dynamique du genou et sont g n ralement associ es d'autres l sions ligamentaires, notamment le LCA. Il est important d valuer le PLC apr s toute blessure au genou, car un PLC d ficient entra ne une alt ration de la biom canique du genou et augmente par la suite la contrainte sur les structures stabilisatrices environnantes. En tant que tel, il a t d montr qu'un PLC d ficient est la principale cause d' chec du greffon dans la reconstruction du ligament crois . Les blessures aigu s de haut grade du PLC avec des structures d ficientes videntes n cessitent une intervention chirurgicale. tant donn que la r paration primaire devient de plus en plus difficile mesure que le d lai entre la blessure et l'intervention chirurgicale augmente, un d lai de 2 3 semaines est g n ralement la limite pour r parer les structures d ficientes. En cas de blessures chroniques du PLC ou de d chirures moyennes, une reconstruction est recommand e pour restaurer la stabilit du genou. Ceci est fr quemment caus par un d calage osseux anormal la jonction du col de la t te f morale et est appel conflit CAM, qui affecte g n ralement les jeunes hommes. D'autre part, une l sion de Pincer survient g n ralement en raison d'une version ac tabulaire anormale et d'une couverture excessive du bord osseux ant rolat ral du cotyle, ou d'une combinaison de ceux-ci, ce qui survient g n ralement chez les femmes. La reconnaissance d un FAI peut tre cliniquement et radiologiquement difficile. Cependant, la connaissance de ce trouble est essentielle AxyzBCDEFigure 43-26. Imagerie par r sonance magn tique d'une d chirure du ligament crois ant rieur (LCA). AC-C. Coupes sagittales de densit protonique, montrant la mesure de la longueur du site d'insertion tibiale ant ro-post rieure x , la mesure de la longueur du ligament intra-articulaire y et la mesure de l'angle d'inclinaison du LCA z . Coupes coronales obliques (dans le m me plan que le LCA) montrant une d chirure compl te du LCA avec des images s par es d'une d chirure du faisceau PL (D) et d'une d chirure du faisceau ant rom dial (E).Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 189922/02/19 10 : 41h00 19h00 |
Chirurgie de Schwartz | CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IIparce que le FAI peut conduire une l sion labrale d chirures, d laminage du cartilage et, en l'absence de traitement, arthrose. G n ralement, les patients pr sentent une douleur l'aine ant rieure exacerb e par des activit s impliquant une flexion de la hanche ou une douleur au niveau du grand trochanter, ainsi qu'un grincement ou un clatement. Les patients signalent des douleurs lors de la flexion et de la rotation interne, ainsi qu'apr s une position assise prolong e. l examen, on constate une diminution de la rotation interne qui appara t disproportionn e par rapport la perte des autres amplitudes de mouvement, et la flexion peut galement tre limit e. Le test de conflit, provoqu par 90 de flexion, d'adduction et de rotation interne de la hanche, est presque toujours positif, ce qui se traduit par une douleur dans la r gion de l'aine. Les r sultats d'imagerie du FAI peuvent tre observ s sur des radiographies simples, un scanner. , IRM et angiographie par r sonance magn tique. Certaines des anomalies observ es comprennent un d calage lat ral anormal de la t te et du cou du f mur, observ sous la forme d'une bosse lat rale du col f moral, des os ac tabulaires, des puits de hernie synoviale, une sur-couverture ac tabulaire, des anomalies du cartilage hyalin et des d chirures labrales. Le traitement de l'IFA est traditionnellement chirurgical. et a volu du traitement chirurgical ouvert avec ac tabuloplastie aux techniques combin es ouvertes-arthroscopiques assist es, jusqu' toutes les techniques arthroscopiques. L'arthroscopie de la hanche devient de plus en plus populaire et est de plus en plus fr quemment appliqu e dans cette indication. Cette popularit est en grande partie le r sultat d' tudes faisant tat d'une am lioration des mesures des r sultats fonctionnels avec un suivi de 10 ans dans certaines tudes et avec des taux de complications relativement faibles. TraumatismeEn cas de l sion de la colonne vert brale, la stabilit de la colonne vert brale doit tre valu e et le patient immobilis jusqu' ce que la colonne vert brale soit d gag e. La tomodensitom trie est plus fiable pour valuer les l sions de la colonne vert brale que les radiographies simples. Chez les patients atteints de spondylarthrite ankylosante, une IRM est la meilleure tude pour exclure une fracture occulte et un saignement p ridural. En cas de d ficits neurologiques, une proc dure de d compression peut tre indiqu e. En cas de compression m dullaire, une d compression rapide doit tre effectu e. Les l sions de la moelle pini re doivent tre envoy es aux centres de traumatologie, car les soins en centre de traumatologie sont associ s une paralysie r duite. Luxation cervicale occipitale Les accidents de v hicules automobiles peuvent provoquer une luxation de l'occiput sur les condyles de l'atlas (C1). La plupart des patients pr sentant cette blessure souffrent de l sions de la moelle cervicale et ne survivent pas. Les tractions sur la colonne vert brale sont contre-indiqu es. Le traitement consiste en une stabilisation et une fusion in situ l'aide d'une plaque vis depuis le milieu du rachis cervical jusqu' l'occiput. Fractures de C1 (fracture de Jefferson) La fracture de l'anneau C1 a t d crite par Jefferson en 1920. Les minces anneaux ant rieurs et post rieurs de la vert bre C1 rupture avec charges axiales. La fracture de C1 provoque la propagation des masses lat rales de C1, qui peuvent tre visibles en bouche ouverte. Une vue lat rale de la colonne vert brale C peut montrer la fracture ; cependant, cette l sion pourrait passer inaper ue en raison d'une visualisation inad quate de la jonction occipitocervicale. Le scanner est l' tude id ale pour une fracture de Jefferson. Le ligament transverse peut tre rompu lors d'une fracture de Jefferson, ce qui rend la fracture instable, ce qui peut provoquer des l sions de la moelle pini re (Fig. 43-27). Les fractures de Jefferson peuvent tre associ es d autres fractures de la colonne vert brale. Cette l sion est rarement associ e une atteinte neurologique. Le traitement d'une fracture de Jefferson repose sur l'int grit du ligament transverse. L'int grit du ligament transverse est valu e par l'ampleur du d placement de masse lat ral C1 d termin par radiographie bouche ouverte et tomodensitom trie. Des fractures significativement d plac es (moins de 7 mm) indiquent une rupture du ligament transverse. Une augmentation de l'intervalle atlanto-dense (ADI) peut indiquer une l sion du ligament transversal. Normalement, la DJA est inf rieure 3 mm, comme le montre la vue lat rale. Une blessure instable avec rupture du ligament transverse peut n cessiter une fusion post rieure C1-C2. Un corset avec une orth se cervicothoracique ou un anneau halo et un gilet est le traitement recommand pour les fractures non d plac es et mini-d plac es ; Les fractures instables significativement d plac es n cessitent un traitement chirurgic |
Chirurgie de Schwartz | al plus d finitif. Fractures de C2 (fracture odonto de) La moiti de la rotation cervicale normale se produit au niveau de l'articulation atlanto-axiale. L'odonto de (Dens) est un petit processus osseux qui na t du corps de C2 et s'articule avec le corps de C1 (l'Atlas). Il existe trois types de fractures odonto des (Fig. 43-28). Les fractures de type I sont les plus courantes et sont des fractures par avulsion l'extr mit des tani res. Les fractures de type I surviennent lorsqu'une tension est appliqu e aux ligaments alaires (qui s' tendent de la pointe de l'odonto de au cr ne en contournant la vert bre C1). Les fractures de type I sont stables et g r es de mani re non op ratoire. Les fractures de type II, la base de l'odonto de, r sultent de forces de charge lat rales. La stabilisation op ratoire chez les patients pr sentant un risque lev de pseudarthrose fracturaire est le traitement privil gi puisque l'immobilisation dans un gilet halo entra ne des taux de pseudarthrose allant de 89 Figure 43-27. Fracture de Jefferson avec et sans l sion ligamentaire. Notez l'augmentation de la DJA et la compression potentielle de la moelle pini re (couleur orange).Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 190022/02/19 10:41 AM 1901CHIRURGIE ORTHOP DIQUECHAPITRE 43de 20% 80%. Le risque de pseudarthrose inclut un d placement sup rieur 5 mm, une angulation sup rieure 10 degr s, un ge sup rieur 50 ans, le tabagisme et un retard de diagnostic sup rieur 4 semaines. La non-union se produit en raison d une interruption de l approvisionnement en sang. La transfixation de la fracture odonto de avec une vis maintient le mouvement de rotation. La fusion post rieure de C1 sur C2 est une autre option, mais elle entra ne une diminution de la rotation de la colonne cervicale ; 50 % de la rotation de la colonne cervicale provient des articulations C1 et C2. Les fractures de type III s' tendent dans le corps de C2, sous l'origine de l'apophyse odonto de. L os spongieux est riche en sang et gu rit g n ralement bien. Les fractures de type III sont g n ralement trait es avec une orth se halo. Les fractures de Hangman de C2 Les fractures de Hangman sont une fracture bilat rale de la pars inter-articularis (Fig. 43-29). Le canal rachidien est g n ralement largi et des d ficits neurologiques surviennent rarement (Fig. 43-30). Elle r sulte de forces d extension soudaines sur le cou. Le traitement consiste en une simple immobilisation dans un gilet halo. Des blessures nergie plus lev e provoquant de graves forces d'extension peuvent disloquer le complexe facettaire C2-3 et endommager le disque C2-3. Les fractures du pendu fortement d plac es sont prises en charge par fixation interne et greffe osseuse entre C2 et C3. Lorsque la fracture est s v rement angul e, cela peut indiquer une blessure par distraction en flexion, et une traction sur la colonne vert brale C peut aggraver la blessure. Fracture par compression de la colonne cervicale En C3 C7, une charge axiale peut provoquer une fracture du plateau vert bral tout en pr servant le cortex post rieur. du corps vert bral. Ces fractures gu rissent g n ralement bien et sont trait es de mani re non op ratoire avec des analg siques et une attelle cervicale. Fractures par clatement de la colonne cervicale Les fractures par clatement de la colonne cervicale r sultent g n ralement de charges axiales, comme lors d'accidents de plong e et de v hicules automobiles. La blessure entra ne le d placement de fragments osseux dans le canal, blessant la moelle pini re. Les fractures par clatement sont trait es chirurgicalement par d compression ant rieure (corpectomie) et reconstruction l'aide d'un support de greffe osseuse stabilis par une plaque et des vis. Luxation unilat rale et bilat rale des facettes Cette blessure est g n ralement associ e aux accidents de la route. Un passager retenu peut subir une flexion forc e avec distraction entra nant une luxation des facettes. Le diagnostic peut tre pos sur des radiographies de profil. La luxation unilat rale des facettes peut tre manqu e sur une radiographie. Il montre g n ralement moins de 25 % de subluxation sur une radiographie et affecte les racines nerveuses. La luxation bilat rale des facettes entra nera une subluxation de plus de 50 % sur une radiographie et peut provoquer de graves l sions de la moelle pini re. Le traitement consiste en une r duction ferm e avec traction axiale l'aide de pinces cr niennes, une application progressive de poids et des radiographies p riodiques. Le patient est tenu veill pour des raisons de s curit . Une r duction ferm e ne doit pas tre effectu e si le patient n'est pas r veill . Les luxations facettaires pourraient tre associ es une hernie discale. Une IRM est l' tude de choix pour exclure les hernies discales et doit tre r alis e avant la r duction chez un patient inconscient ou avant une r duction ouverte et/ou une fixation chirurgicale. Lorsqu'une r duction est obtenue, le patient |
Chirurgie de Schwartz | est emmen en chirurgie de fusion, qui peut tre r alis e ant rieurement Figure 43-28. Les trois types de fractures odonto des.Figure 43-29. La vue lat rale montre la fracture du bourreau d plac e.Figure 43-30. La vue en coupe transversale de la fracture du pendu montre un largissement du canal et, par cons quent, la moelle pini re n'est pas affect e.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 190122/02/19 10:41 AM 1902CONSIDERATIONS SP CIFIQUESPART IIou post rieurement. Une chirurgie ant rieure est n cessaire si le patient pr sente une hernie discale associ e. Blessure du pelleteur d'argile La blessure du pelleteur d'argile peut r sulter d'un accident de v hicule automobile ou du pelletage de terre ou d'argile. La l sion (de C6, C7, T1 et T2) est le r sultat d'une fracture par avulsion de l'apophyse pineuse par les forces musculaires paraspinales (Fig. 43-31). La fracture est trait e de mani re non op ratoire avec des analg siques et un collier souple.FRACTURES DE LA Colonne vert brale thoracique et lombaireBlessure de la colonne lombaire thoraciqueLes c tes stabilisent les fractures de la colonne thoracique, rendant ces fractures plus stables que des fractures similaires de la colonne lombaire. Les l sions neurologiques sont plus fr quentes dans la colonne thoracique et lombaire proximale en raison de la pr sence de la moelle pini re, qui se termine au niveau L2, ainsi que du petit diam tre du canal rachidien de la colonne thoracique. Fracture par compressionLes fractures par compression r sultent de l'ost oporose comme ainsi que les traumatismes. Les fractures par compression impliquent une fracture de la partie ant rieure du corps vert bral sans fracture du cortex post rieur associ e. Les fractures par compression thoraco-lombaire sont trait es de mani re non op ratoire avec des appareils orthop diques et des analg siques. Fracture par clatement Les fractures par clatement sont caus es par des chutes et des accidents automobiles haute nergie. La fracture du cortex post rieur (atteinte de la colonne m diane) diff rencie la fracture par clatement d'une fracture par compression. La blessure peut tre associ e des d ficits neurologiques dus une r tropulsion de l'os dans le canal. Une fracture de la lame verticale peut contenir un segment invagin de la dure-m re accompagn d'une l sion de la racine nerveuse et d'une d chirure de la dure-m re. Un largissement du p dicule dans une vue AP de la colonne vert brale indiquera une fracture par clatement. Le scanner d finira la l sion osseuse, et l'IRM montrera une compression des l ments neuronaux et une ventuelle l sion des ligaments post rieurs. Le traitement est non op ratoire avec une orth se et une mobilisation du patient si la fracture est stable. La chirurgie est pratiqu e pour d compression et d stabilisation de la colonne vert brale si le patient pr sente des d ficits neurologiques ou si la fracture est instable. Blessures li es la ceinture de s curit (blessures par distraction par flexion) Une blessure li e la ceinture de s curit survient en cas de flexion aigu vers l'avant du tronc et de la partie ant rieure (c'est- -dire la ceinture de s curit ). retenue. Le bassin et le haut du torse avancent et la d faillance de la colonne vert brale sous tension commence par les l ments post rieurs. Il se produit une d chirure du fascia dorsal, du ligament inter pineux, une luxation des facettes et une d chirure des disques. Les blessures caus es par la ceinture de s curit peuvent tre osseuses ou ligamentaires (Fig. 43-32). L'os de l'apophyse pineuse, la lame, les p dicules et le corps vert bral c dent sous tension ( hasard Figure 43-32. Les blessures caus es par la ceinture de s curit (l sions de flexion-distraction) peuvent tre osseuses ou ligamentaires. Figure 43-31. Fracture de processus transverse de C6 ou C7.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 190222/02/19 10h41 1903CHIRURGIE ORTHOP DIQUECHAPITRE 43fracture"). La blessure osseuse pourrait tre stable. Les blessures par distraction en flexion impliquant les tissus mous, avec l sion des l ments post rieurs de la colonne vert brale, sont g n ralement instables. Cette blessure instable n cessitera une fixation interne et une fusion avec greffe osseuse. Cette l sion de la colonne vert brale peut tre associ e une l sion du c lon, en particulier chez les enfants. Luxations par fracture de la colonne vert brale Les luxations par fracture de la colonne vert brale d placent les l ments osseux par translation ou rotation, entra nant un r tr cissement du canal et des l sions nerveuses. La r duction des os d plac s est le meilleur moyen pour am liorer les dimensions du canal. Les patients pr sentant des luxations fractures de la colonne vert brale et une fonction nerveuse partielle peuvent r cup rer. Les luxations fractures sont trait es chirurgicalement avec stabilisation chirurgicale. Hernie discaleLa hernie discale, la plus fr quente entre 20 et 50 ans, peut survenir au niveau de la colonne cerv |
Chirurgie de Schwartz | icale, thoracique ou lombaire et consiste en une d chirure de l'anneau. permettant au mat riau du noyau pulpeux d'extruder travers l'anneau et d'entrer dans le canal, en appuyant sur le nerf sortant ou sur les racines nerveuses traversantes . Dans la colonne cervicale, une compression de la moelle pini re peut survenir. Les sympt mes de la plupart des hernies discales disparaissent en 8 semaines, mesure que la racine nerveuse s'adapte et que l'inflammation recule. La majeure partie du noyau pulpeux extrud se r sorbe avec le temps. Lorsque les sympt mes persistent au-del de 6 8 semaines, une intervention chirurgicale avec excision du disque atteint et d compression des racines nerveuses peut tre indiqu e. Dans la hernie discale cervicale, une approche ant rieure du rachis est r alis e avec dissection par une incision transversale du cou. La dissection est r alis e entre la trach e, l' sophage en dedans et la gaine carotidienne en dehors. Le disque est ensuite retir . L'espace discal est g n ralement rempli de greffe osseuse pour fusionner les vert bres. Une plaque en titane profil bas vis de verrouillage est ensuite fix e aux vert bres. La d compression post rieure et la laminotomie exposent les l ments post rieurs de la colonne vert brale. Une partie de la lame est retir e pour permettre l'acc s au canal afin de corriger un conflit foraminal ou d' liminer les hernies discales lat rales. Bien que l'approche post rieure ne n cessite pas de fusion avec des plaques et des vis, la hernie discale centrale ne peut pas tre prise en charge par une approche post rieure car la moelle pini re ne peut pas tre r tract e en toute s curit . Dans la hernie discale de la colonne thoracique, l'approche post rieure est contre-indiqu e car elle peut entra ner paralysie.Pour la hernie discale lombaire, une incision m diane est utilis e et la laminotomie permet de visualiser le r cessus lat ral. La r traction de la dure-m re permet de visualiser les racines nerveuses traversantes ainsi que le fragment discal.Syndrome de la queue de chevalLe syndrome de la queue de cheval est rare et survient la suite d'une hernie discale centrale (Fig. 43-33). Cela peut tre un diagnostic difficile tablir ; cependant, il s agit d une v ritable urgence et un retard dans le diagnostic peut entra ner une d ficience permanente. Le patient se plaindra de maux de dos accompagn s de douleurs bilat rales aux jambes. Difficult s v sicales et intestinales telles que incontinence et fr quence, anesth sie en selle, diminution de la sensation p rianale, impuissance, diminution du tonus rectal et d ficits moteurs. L'IRM montrera une hernie discale centrale. Le traitement repose sur un diagnostic urgent et une d compression chirurgicale urgente. Les r sultats sont meilleurs si la d compression est effectu e dans les 48 heures suivant l apparition des sympt mes. Une hernie discale centrale provoquant la queue de cheval doit tre diff renci e d'une hernie discale post ro-lat rale. La hernie discale post rolat rale affecte g n ralement une racine nerveuse et peut tre trait e de mani re conservatrice, au moins dans un premier temps. Dans le cas d une hernie discale centrale, elle touche la queue de cheval (les racines nerveuses lombo-sacr es), et il s agit d une urgence chirurgicale. La r cup ration spontan e ne se produit pas et le r sultat est catastrophique, y compris une perte permanente du contr le des intestins et de la vessie ainsi que la capacit d'avoir une rection si le traitement est retard . St nose vert braleUne perte d'hydratation des disques entra ne une perte de hauteur du disque et un renflement de le tissu annulaire et le ligament jaune, qui r tr cissent efficacement le canal (st nose spinale). La formation d ost ophytes sur les facettes articulaires peut galement provoquer un conflit nerveux. La st nose cervicale peut provoquer des sympt mes my lopathiques (hyperr flexie, probl mes de dext rit fine de la main, probl mes d' quilibre entra nant des troubles de la d marche, une faiblesse et des douleurs). Chez les patients souffrant de lombalgie et de troubles de la marche, r alisez une IRM de la colonne cervicale pour exclure une my lopathie cervicale. La pathologie du rachis lombo-sacr n'entra ne pas de troubles de la marche. La st nose lombaire provoque une claudication neurog ne (douleur progressive, faiblesse et engourdissement des jambes). Les sympt mes de claudication r sultent de la position debout et de la marche, ce qui augmente la lordose lombaire. L'extension de la colonne vert brale diminue le diam tre du canal rachidien ainsi que la taille du foramen et aggrave la situation. Les sympt mes disparaissent en s'asseyant et en se penchant en avant (c'est- -dire au-dessus d'un caddie) (Fig. 43-34). La flexion de la colonne vert brale augmente le diam tre du canal rachidien ainsi que la taille du foramen et diminue les sympt mes. Le patient peut subir un examen neurologique normal et il est important d tudier |
Chirurgie de Schwartz | son tat vasculaire et de faire la diff rence entre claudication neurologique et vasculaire. Examiner les pouls, prescrire une tude vasculaire non invasive si n cessaire. En g n ral, la marche provoque les sympt mes des deux affections et la position debout soulage les sympt mes de claudication vasculaire. La st nose vert brale est trait e avec des AINS, des injections p ridurales de st ro des et une th rapie physique. Les cas r sistants peuvent n cessiter une d compression chirurgicale. La st nose vert brale survient g n ralement chez les patients de plus de 50 ans. En cas de spondylolisth sis d g n ratif ou de scoliose, une fusion avec des instruments est g n ralement n cessaire pour emp cher la progression de la d formation.Figure 43-33. Image montrant une hernie discale centrale affectant la queue de cheval et une hernie discale post ro-lat rale classique affectant une racine nerveuse.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 190322/02/19 10:41 AM 1904CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIMaux de dos et discopathie d g n rativeLes maux de dos surviennent chez la majorit des adultes, mais est g n ralement auto-limit , se r solvant en 1 2 semaines. Des douleurs chroniques incessantes au dos peuvent sugg rer la possibilit d'une infection, d'une tumeur maligne ou d'une maladie m tastatique. Bien que les radiographies soient une option dans la prise en charge des lombalgies invalidantes, elles sont inefficaces pour exclure une tumeur maligne et les r sultats radiographiques sont mal corr l s aux sympt mes. Les patients pr sentant des sympt mes d g n ratifs s v res peuvent ne ressentir aucune douleur, tandis que d'autres pr sentant des sympt mes d g n ratifs l gers se plaignent d'une douleur intense. Le potentiel de gain secondaire et de probl mes psychiatriques ainsi que les r sultats impr visibles de la fusion vert brale ajoutent la difficult du diagnostic et du choix d'un plan de traitement. Les proth ses de remplacement de disque intervert bral sont exp rimentales dans le traitement de la discopathie d g n rative. Le risque de descellement, de cr ation de d bris d'usure et de perte osseuse compliquant la chirurgie de r vision est pr occupant, tout comme la proximit du dispositif avec le canal rachidien et les gros vaisseaux. ScolioseLa scoliose est une courbure lat rale de la colonne vert brale. La flexion lat rale de la colonne vert brale s'accompagne toujours d'une d formation en rotation (couplage). Afin de mesurer la gravit de la scoliose, des lignes sont trac es le long des plateaux vert braux des corps vert braux chaque extr mit de la courbe, et l'angle form lorsque ces lignes se croisent d termine l'ampleur de la courbe. Les courbes scoliotiques sont class es en courbes cong nitales, d g n ratives, m taboliques (mucopolysaccharidoses), neurog nes (paralysie c r brale) et myog niques. (dystrophie musculaire). La scoliose idiopathique est la forme la plus courante et repr sente un spectre de maladies g n tiques. Les adultes atteints de scoliose peuvent pr senter des douleurs axiales et un d s quilibre de posture. Le traitement de la scoliose peut inclure des m dicaments anti-inflammatoires, une th rapie et une modification de l'activit . Dans les cas graves avec d formation objective, une correction chirurgicale de la d formation peut tre indiqu e. Scoliose idiopathique La majorit des courbes de scoliose idiopathique apparaissent l'adolescence et progressent au cours de la croissance du squelette. La gestion initiale consiste en l observation. Les courbes qui progressent rapidement sont trait es avec un appareil orthodontique. Un traitement orthop dique est recommand pour les courbes comprises entre 20 et 40 degr s. Pour les patients pr sentant de grandes courbes, une intervention chirurgicale peut tre n cessaire l'aide de tiges avec greffe et fusion. Scoliose neuromusculaire Des affections neurologiques telles que la polio et la paralysie c r brale peuvent conduire des courbes de scoliose non compens es o le patient est incapable de s'appuyer avec le haut de son corps pour r tablir l' quilibre. Une intervention chirurgicale de correction de la scoliose peut tre n cessaire pour faciliter l' quilibre en position assise et viter les l sions cutan es caus es par une obliquit pelvienne. arthrite. Chacun d entre eux peut entra ner une perte du cartilage articulaire tapissant les articulations. Selon le CDC et le National Health Interview Survey, environ 55 millions d adultes (22 % de la population am ricaine) ont re u un diagnostic de forme d arthrite. Ce nombre devrait atteindre le chiffre stup fiant de 67 millions d'adultes d'ici 2030 (soit 25 % de la population am ricaine). L'arthrite provoque des douleurs, une perte d'amplitude de mouvement, une diminution de la capacit accomplir des t ches professionnelles ou participer des fonctions sociales, et une diminution de l'amplitude de mouvement. qualit de vie. Le nombre de personnes souffrant d arthrite continuera d augmenter |
Chirurgie de Schwartz | mesure que la g n ration des baby-boomers entrera dans la vieillesse et que la pr valence de l ob sit augmentera dans la population am ricaine, l ge et l ob sit tant deux facteurs majeurs dans l apparition de l arthrite. du PatientUne anamn se et un examen physique approfondis sont indiqu s pour tous les patients orthop diques. Les ant c dents du patient doivent inclure la localisation, la qualit , la gravit , le moment et l'irradiation de la douleur, ainsi que toute douleur r f r e, les signes et sympt mes associ s, les facteurs modificateurs ou les traitements ant rieurs, y compris les mesures conservatrices et chirurgicales. D autres d tails de l anamn se et de l examen physique sont tout aussi importants pour tablir un diagnostic et laborer avec succ s un plan de traitement. Si vous coutez attentivement vos patients, ils vous diront souvent leur diagnostic. Par exemple, la localisation de la douleur la hanche peut affiner un diagnostic diff rentiel. Les patients pr sentant une douleur l'aine li e l'activit ont souvent une arthrite de la hanche, tandis que les patients avec 10 figure 43-34. On voit une personne se pencher sur un panier pour am liorer ses sympt mes.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 190422/02/19 10:41 AM 1905CHIRURGIE ORTHOP DIQUECHAPITRE 43La douleur p ritrochant rienne (douleur lat rale de la hanche) peut tre due une bursite trochant rienne. On ne saurait trop insister sur l importance d couter et de se concentrer sur la description faite par le patient de l emplacement et du type de douleur. L examen physique doit commencer par l observation de la d marche du patient, avec et sans appareils d assistance si possible. Cela d montre l tendue du d ficit fonctionnel du patient et l effet de la douleur du patient. Les mod les de d marche typiques incluent une d marche antalgique due la douleur, ou une d marche de Trendelenburg (Fig. 43-35) o la faiblesse des ravisseurs peut conduire un mauvais r sultat apr s une arthroplastie totale de la hanche. D'autres aspects de l'examen comprennent l' valuation de l' cart de longueur des jambes, des contractures articulaires, des changements cutan s, l' valuation des incisions chirurgicales ant rieures pour identifier les traitements ant rieurs ou planifier les futures approches chirurgicales, l' tat neurovasculaire et la force, ainsi que l'amplitude des mouvements. Ces d tails documentent l tat fonctionnel et aident formuler un diagnostic diff rentiel. Les patients souffrant de douleurs la hanche peuvent pr senter une st nose rachidienne lombaire, une radiculopathie ou une maladie vasculaire qui peuvent jouer un r le important dans leur pr sentation. Une fois un examen physique appropri effectu , des radiographies en charge sont n cessaire. L imagerie avanc e, notamment la tomodensitom trie et l IRM, est rarement indiqu e lors du bilan initial. Une fois le diagnostic pos , un traitement sp cifique adapt l tat du patient peut tre instaur . Les objectifs du traitement sont d'am liorer la douleur, de pr server les mouvements et de maximiser la fonction, l'ind pendance et la qualit de vie du patient. Prise en charge non op ratoire et pr vention de l'arthrite Les mesures non op ratoires pour traiter l'arthrite comprennent la perte de poids, la modification de l'activit , le repos, la physioth rapie, les AINS, des appareils orthop diques et des appareils fonctionnels tels qu'une canne ou une marchette. Ces traitements ont le potentiel de diminuer les sympt mes et d am liorer la fonction et la qualit de vie. Par exemple, tenir une canne du c t oppos de l extr mit symptomatique r duit les forces exerc es sur l articulation de la hanche et diminue par la suite la douleur la hanche (Fig. 43-36). Dans presque tous les cas, il est pr f rable de traiter les patients de mani re non chirurgicale avant de recommander une intervention chirurgicale. La sant et l'exercice peuvent galement jouer un r le dans la pr vention de l'arthrite. Il a t d montr qu'une perte de poids d' peine 5 kg (11 lb) diminue de 50 % le risque de d velopper une arthrose du genou chez 11 femmes. De m me, les patients qui pratiquent une activit physique r guli re ont une incidence plus faible d arthrite. Cependant, malgr un traitement non op ratoire, une intervention chirurgicale peut tre n cessaire pour g rer efficacement les sympt mes du patient. InjectionsLes injections articulaires sont g n ralement effectu es dans le genou et l' paule. Les injections courantes dans le genou comprennent des corticostes et des gels d'acide hyaluronique. Les injections de corticost ro des peuvent diminuer l inflammation de l articulation. Ces injections sont g n ralement administr es en association avec un anesth sique local, tel que la lidoca ne, afin de procurer un soulagement plus imm diat des fins diagnostiques et th rapeutiques. Si le patient ressent un soulagement imm diat de la douleur gr ce une injection dans l articulation, cela localise |
Chirurgie de Schwartz | la source de la douleur du patient au niveau de l articulation et peut faciliter le diagnostic. Les injections diagnostiques de la hanche sont particuli rement utiles pour distinguer la douleur r sultant d une pathologie de la hanche ou de la colonne lombaire. Tout b n fice re u est th rapeutique pour le patient. Les injections d acide hyaluronique dans le genou sont fr quemment utilis es et sont commun ment appel es viscosuppl mentation . La viscosit du liquide synovial est augment e par l'acide hyaluronique, mais son r le et son m canisme ne sont pas encore bien d finis. Il existe un risque d'infection articulaire, de l sion du cartilage caus e par l'aiguille, d'h marthrose et de non-recevoir des prestations. Une alt ration court terme du m tabolisme du glucose chez les patients diab tiques est courante lors des injections de corticost ro des. L efficacit des injections d acide hyaluronique a t remise en question par des preuves r centes r sum es dans les lignes directrices de pratique clinique de l American Academy of Orthopaedic Surgeons. Figure 43-35. D marche de Trendelenburg r sultant de la faiblesse des muscles abducteurs.Figure 43-36. Tenir la canne du c t oppos la pathologie est b n fique pour diminuer la douleur arthritique la hanche. Brunicardi_Ch43_p1879- p1924.indd 190522/02/19 10:41 AM 1906 CONSID RATIONS SP CIFIQUES PARTIE II Prise en charge chirurgicale de l'arthrite La proc dure la plus couramment pratiqu e pour l'arthrite d'un L articulation majeure est l arthroplastie ou l arthroplastie. Les arthroplasties, y compris l'arthroplastie de la hanche et du genou, sont consid r es comme deux des proc dures chirurgicales les plus r ussies. Cependant, des options sans arthroplastie existent et sont g n ralement r alis es pour certaines indications et objectifs. Ost otomie. L'ost otomie consiste couper l'os pour modifier la position des fragments, am liorant ainsi la rotation, l'alignement ou l'angulation. L ost otomie peut tre r alis e pour les malformations cong nitales et acquises qui contribuent la douleur du patient ou au d veloppement ou la progression de la maladie. L'ost otomie pelvienne et f morale peut tre utilis e dans le traitement de la dysplasie d veloppementale de la hanche. La position de l'ac tabulum peut tre modifi e avec des ost otomies pelviennes afin de fournir une couverture plus appropri e de la t te f morale, qui est g n ralement d ficiente en avant et en lat ral. Des ost otomies f morales peuvent tre r alis es pour corriger la version et la d formation en varus/valgus du col f moral. Les ost otomies sont r alis es pour obtenir un alignement et une couverture plus normaux de la t te f morale dans l'ac tabulum afin de pr venir ou de retarder une maladie future. Une ost otomie couramment utilis e dans le genou est une ost otomie du tibia proximal. Un patient adulte qui pr sente une arthrite du genou isol e du compartiment m dial et une d formation en varus associ e serait un candidat pour une ost otomie produisant un valgus (tibial haut). Une ost otomie qui r aligne le genou en un l ger valgus a le potentiel de d charger le compartiment m dial, de ralentir la progression de la maladie et de pr venir ou de retarder la n cessit d'autres proc dures (arthroplasties unicompartimentales ou totales du genou). Arthrod se. L'arthrod se est une option de traitement pour l'arthrite s v re dans laquelle le cartilage articulaire sus-jacent est retir et deux os oppos s gu rissent avec l'utilisation de mat riel (fixation interne ou externe temporaire) souvent compl t par une greffe osseuse. Apr s une arthrod se r ussie, aucun mouvement n est possible travers l articulation et la source de douleur est supprim e. L'arthrod se des grosses articulations, telles que le genou, l' paule ou la hanche, est g n ralement explor e comme une option face une infection, chez les personnes g es, les patients peu exigeants ou chez les patients jeunes et actifs, consid r s comme trop jeunes pour un traitement. remplacement des articulations (par souci d'usure des composants et la n cessit d une r vision pr coce). L arthrod se peut galement servir de proc dure de dernier recours en orthop die lorsque les traitements de pr servation des articulations chouent en raison d une fracture ou d une infection. L'arthrod se de la cheville est la principale proc dure pratiqu e chez les patients adultes souffrant d'arthrite traumatique de la cheville. Arthroplastie/remplacement articulaire. L arthroplastie articulaire est l option la plus courante pour les patients souffrant de douleurs associ es l arthrite au niveau d une articulation. Les surfaces des os sont remplac es apr s avoir retir le cartilage articulaire endommag . La quantit d'os et la d termination de la mani re de r aliser les coupes osseuses sont bas es sur des radiographies pr op ratoires et des mod les, des guides de coupe, des mesures anatomiques et un quilibrage des tissus mous et des ligaments. Les surfac |
Chirurgie de Schwartz | es osseuses coup es sont recouvertes de nouveaux composants, g n ralement en m tal, en c ramique ou en poly thyl ne. Ces nouveaux composants sont dimensionn s pour correspondre correctement au patient, sur la base de radiographies pr op ratoires mod lis es, de mesures perop ratoires et d'un examen de la stabilit , de la longueur des jambes, de l'alignement et de l'amplitude de mouvement. Si tous les compartiments ou surfaces de l'articulation sont remplac s, l'arthroplastie On parle alors d arthroplastie totale de l articulation. En comparaison, si une seule surface ou un compartiment de l articulation est remplac , on parle d h miarthroplastie (hanche, paule) ou d arthroplastie unicompartimentale (genou). Les arthroplasties totales de la hanche et du genou sont consid r es comme parmi les interventions chirurgicales les plus r ussies en termes de r sultats pour le patient et d'am lioration de la douleur. Contexte de l'arthroplastie de la hanche L'arthroplastie de la hanche est utilis e pour l'arthrite terminale de la hanche qui a chou un essai raisonnable de non-op ratoire. mesures (Fig. 43-37). L'arthroplastie de hanche conventionnelle fait g n ralement r f rence une arthroplastie totale de la hanche dans laquelle la t te f morale et l'ac tabulum sont remplac s ou refaits respectivement. Enfin, l'h miarthroplastie d crit le remplacement de la t te et du col f moraux par un composant f moral tige isol . L'ac tabulum n'est pas trait chirurgicalement. Histoire de l'arthroplastie de la hanche L'histoire de l'arthroplastie de la hanche (arthroplastie de la hanche) peut tre d compos e en poques pr -Charnley et post-Charnley , en r f rence aux contributions significatives de Sir John Charnley l' volution de l'arthroplastie de la hanche. Avant les contributions de Charnley, l arthroplastie de la hanche consistait en une vari t de proc dures aux r sultats tr s variables. Les premi res tentatives pour soulager la douleur la hanche ont t r alis es avec une arthroplastie interpositionnelle, o des couches de tissu, de plastique ou de m tal taient plac es entre les surfaces articulaires us es. La fracture du mat riau interpos ou le desserrage des composants conduisaient souvent un chec. Des tentatives ult rieures ont introduit des composants tige pour am liorer la fixation. L'un des premiers composants f moraux a t con u par Austin-Moore. Cette proth se a remplac la t te et le col f moraux par un composant m tallique fix dans la diaphyse f morale avec une tige s' tendant vers le bas de la diaphyse. Cette proth se a t utilis e en h miarthroplastie pendant de nombreuses ann es et a servi de figure 43-37. T te f morale arthrose. Noter l' rosion du cartilage porteur et p riph rique osteophytes.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 190622/02/19 10:41 AM 1907CHIRURGIE ORTHOP DIQUECHAPITRE 43une tape dans le d veloppement de l'arthroplastie totale de la hanche avec l'ajout ult rieur du composant ac tabulaire.Approches chirurgicales de la hanche Une vari t d'approches de l'articulation de la hanche ont t utilis conjointement arthroplastie, comprenant l'approche ant rieure (Smith Petersen), l'approche ant rolat rale (Watson-Jones), l'approche lat rale (Hardinge) et l'approche post rieure (Kocher Langenbach). Chaque approche contient un ensemble unique d'avantages et d'inconv nients. Ce qui suit est un bref r sum des approches les plus courantes utilis es dans l'arthroplastie totale de la hanche. Approche ant rieure (Smith Petersen) : Cette approche est une approche internerveuse et intermusculaire. Il utilise le plan internerveux entre le nerf f moral et le nerf fessier sup rieur. Superficiellement, le plan entre le couturier (nerf f moral) et le tenseur du fascia lata (nerf fessier sup rieur) est diss qu dans la couche profonde et le plan entre le droit f moral (nerf f moral) et le moyen fessier (nerf fessier sup rieur) est diss qu dans la couche profonde. diss qu . Les avantages de cette approche comprennent le positionnement en d cubitus dorsal, l'utilisation de la fluoroscopie perop ratoire pour le positionnement des composants ac tabulaires et l'arr t de tous les appareils d'assistance ambulatoires 1 semaine plus t t que les autres appareils approch s. Les inconv nients incluent une pr paration et une mise en place difficiles du composant f moral avec un taux plus lev de fracture f morale/r vision du composant f moral, un taux plus lev de complications de la plaie et l'absence d'une v ritable approche extensible. Abord post rieur (Kocher Langenbach) : L'approche post rieure est une approche musculaire. approche fractionn e sans avion interne-vous. Apr s avoir incis la peau et la graisse sous-cutan e, le fascia lata est incis ainsi que le grand fessier. Les rotateurs externes courts sont expos s et diss qu s, y compris le piriforme, les g meaux sup rieurs et inf rieurs, les obturateurs interne et externe et le carr f moral. Cela permet une rotation interne de la hanche |
Chirurgie de Schwartz | ainsi qu une flexion et une adduction pour luxer la hanche. L approche post rieure avec r paration des tissus mous post rieurs ne pr sente pas de taux de luxation accru par rapport l approche ant rieure. L'approche post rieure est extensible et offre une excellente exposition du f mur et cotyle pour les cas complexes et de r vision. Approche lat rale (Hardinge) : Bien qu'il y ait eu de nombreuses modifications par rapport l'approche originale de Hardinge, d crite pour la premi re fois en 1982, la plupart impliquent la lib ration du tiers ant rieur du moyen fessier, du minimus sous-jacent, du tendon ravisseur et vaste lat ral distalement dans une manche du grand trochanter. La capsule est ensuite incis e pour exposer l'articulation de la hanche. Il faut veiller prot ger le nerf fessier sup rieur lors de cette exposition, qui se situe 5 cm en amont de la pointe du grand trochanter. L'exposition du cotyle est excellente avec l'approche de Hardinge modifi e, qui est extensible. Cependant, l'acc s la colonne post rieure est limit par rapport l'approche post rieure. Le risque accru de d marche postop ratoire de Trendelenburg, d'autres d marches pathologiques et d'ossification h t rotopique par rapport toutes les autres approches de la hanche l'a rendu beaucoup moins fr quemment r alis que l'approche post rieure. L'arthroplastie totale de hanche mini-invasive est associ e une diminution de la visualisation perop ratoire et des risques associ s de malposition des composants, de fracture perop ratoire et de l sion nerveuse ou vasculaire. En fait, le seul avantage document des techniques mini-invasives semble tre une incision plus petite, mais une tension accrue des tissus mous en perop ratoire entra ne un risque de compromission de la cicatrisation des plaies et d'infection de l'articulation p riproth tique. Surfaces d'appui dans l'arthroplastie de la hanche La combinaison la plus courante de techniques d'appui La surface utilis e dans l'arthroplastie totale de la hanche est une t te proth tique en m tal (g n ralement du chrome-cobalt) ou en c ramique, s'articulant avec un rev tement en poly thyl ne. Les articulations m tal sur m tal (MOM) ont t largement abandonn es dans l'arthroplastie totale de la hanche car elles sont associ es la production d'ions m talliques qui se d posent dans les organes solides, des pseudotumeurs localement destructrices des tissus mous/os et un risque d' chec pr coce. (Fig. 43-38). Les articulations c ramique sur c ramique pr sentent le frottement le plus faible de toutes les combinaisons de roulements actuelles. Cependant, la c ramique peut se fracturer ou grincer dans la c ramique des arthroplasties totales de hanche en c ramique. Alignement des composants de l'arthroplastie de la hanche Un alignement correct des composants de l'arthroplastie de la hanche est essentiel au succ s de la proc dure et aux r sultats pour le patient. Les chirurgiens visent un alignement appropri des composants pour restaurer une amplitude de mouvement fonctionnelle et stable. Ceci est accompli gr ce une version combin e des composants f moraux et ac tabulaires, une abduction appropri e des composants ac tabulaires et en restant fid le aux principes de Sir John Charnley : tablir une articulation faible friction, 12Figure 43-38. chec des composants d'arthroplastie de hanche en c ramique sur m tal. Notez la coloration m tallique sur la t te f morale en c ramique. Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 190722/02/19 10:41 AM 1908 CONSID RATIONS SP CIFIQUES PARTIE IIm dialisation du composant ac tabulaire et du centre de rotation et restauration de la longueur et de la tension des abducteurs avec restauration d'une longueur et d'un d calage f moral appropri s. Un placement inappropri des composants peut entra ner une d faillance pr coce, une usure acc l r e des composants, une luxation, la n cessit d'une intervention chirurgicale de r vision, ainsi que des r sultats et une satisfaction m diocres pour les patients. Contexte de l'arthroplastie du genou L'arthroplastie du genou est indiqu e pour l'arthrite terminale qui a chou un essai raisonnable de non-op ratoire. mesures (Figs. 43-39 et 43-40). L'arthroplastie du genou fait g n ralement r f rence une arthroplastie totale du genou o le f mur distal, le tibia et la rotule sont refaits apr s r s cation du cartilage articulaire restant et d'une couche d'os sous-chondral. Une arthroplastie unicompartimentale du genou consiste remplacer un compartiment du genou, le plus souvent le compartiment m dial. Abord chirurgical du genou L'arthroplastie totale du genou est g n ralement r alis e par une approche parapatellaire m diale. Cette approche utilise une incision cutan e longitudinale s' tendant en moyenne sur 5 cm en amont de la rotule jusqu' la face m diale du tubercule tibial distalement. La dissection s'effectue jusqu' la capsule. Pour acc der l'articulation, une arthrotomie est r alis e en dedans de la rotule, s' tendant |
Chirurgie de Schwartz | de mani re proximale le long de la face la plus m diale du tendon du quadriceps et distalement juste en dedans du tendon rotulien. Cette approche offre une excellente exposition des trois compartiments du genou apr s une luxation rotulienne. Une fois les surfaces articulaires correctement expos es, le cartilage articulaire restant et une fine couche d'os sous-jacent sont retir s avant la mise en place des composants proth tiques. Les coupes osseuses sont r alis es sur la base de mod les pr op ratoires, de guides de coupe, d' quilibrage des ligaments et de mesures anatomiques (Figs. 43-41 et 43-42).Surfaces d'appui dans l'arthroplastie du genou Le composant f moral est constitu d'une coiffe proth tique m tallique dimensionn e pour s'adapter au forme normale du f mur distal. Le tibia est coup perpendiculairement l'axe anatomique et m canique, et un plateau m tallique plat tige est plac qui sert de plaque de base pour une surface d'appui en poly thyl ne. La rotule est g n ralement refaite avec un composant en poly thyl ne. Il existe deux types de syst mes d'arthroplastie totale primaire du genou, notamment les syst mes de r tention crois e et les syst mes stabilis s post rieurs. Comme son nom l'indique, avec les syst mes de r tention crois e, le LCP est conserv dans l'espoir de pr server des structures plus normales du genou et de minimiser la perte osseuse, tandis que dans les syst mes post rieurs stabilis s, le ligament est sacrifi et les composants sont con us pour s'adapter au perte. Ces deux syst mes ont des r sultats quivalents en arthroplastie du genou. Alignement et quilibrage dans l'arthroplastie du genou Un dimensionnement et un positionnement appropri s des composants ainsi qu'un quilibrage de la taille et de la g om trie des espaces osseux en flexion et en extension sont essentiels pour une arthroplastie du genou r ussie. Une position inappropri e des composants peut entra ner une usure et une d faillance pr coces, une instabilit , des douleurs et des raideurs. Navigation informatique, robotique et arthroplastie articulaire L'arthroplastie articulaire assist e par ordinateur pr sente l'avantage th orique d'un placement plus pr cis et plus coh rent des composants d'arthroplastie gr ce un retour d'information perop ratoire. au chirurgien concernant la position des composants, les coupes osseuses planifi es et l'alignement. Les inconv nients comprennent des co ts accrus de la technologie, des dur es op ratoires prolong es et un risque d'infection/fracture aux sites de placement perop ratoire du capteur dans l'os. Utilisation de la figure 43-39. D formation en valgus. Arthrose du genou droit du compartiment lat ral.Figure 43-40. Arthrose des deux genoux. Notez l'alignement en varus du genou droit et l'alignement en valgus du genou gauche (d formation balay e par le vent).Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 190822/02/19 10:41 AM 1909CHIRURGIE ORTHOP DIQUECHAPITRE 43ABFigure 43-41. A. Genou varus avec arthrose. B. Arthroplastie totale du genou droit. Figure 43-42. Bras de ciblage robotis assist par ordinateur pour l'arthroplastie totale du genou.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 190922/02/19 10:41 AM 1910CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIIl a t d montr que la navigation par ordinateur dans l'arthroplastie totale de l'articulation minimise les valeurs aberrantes d'alignement, mais il n'y a eu aucun avantage prouv dans survie ou fonction secondaire la navigation par ordinateur ou Arthroplastie assist e par robot. Options de fixation dans l'arthroplastie articulaire Les composants de l'arthroplastie de la hanche et du genou peuvent tre fix s avec du ciment ou une fixation biologique. Le ciment le plus couramment utilis est le polym thacrylate de m thyle (PMMA). Le PMMA sert de coulis entre le composant et la surface osseuse. Les composants fix s sans ciment sont grenaill s ou rev tus de porosit pour permettre respectivement la croissance osseuse ou la croissance interne. L'hydroxyapatite peut galement tre utilis e sur les surfaces des implants pour favoriser la croissance ou la croissance osseuse gr ce ses propri t s ost oconductrices. La majorit des composants d'arthroplastie de l'articulation de la hanche sont d sormais fix s sans ciment, la fixation initiale des composants tant r alis e au moyen de techniques d'ajustement par pression. Dans l'arthroplastie du genou, l'utilisation du ciment est g n ralement pr f r e. Chez les patients arthroplastiques de la hanche pour lesquels la fixation biologique n'est pas fiable, comme les personnes g es, un ciment ost oporotique ou pr alablement irradi peut tre une meilleure option. Dans le cas d'une arthroplastie totale de hanche de r vision, il a t d montr que la fixation par ciment des composants entra ne une d faillance m canique plus pr coce. Ost olyse et descellement aseptique. L'ost olyse est un terme utilis pour d crire une r sorption anormale des os. L ost olyse peut tre caus e par une infection sous-jacente, une malad |
Chirurgie de Schwartz | ie m tastatique ou, en cas d arthroplastie, par la production de d bris d usure. M me avec des composants correctement positionn s, une certaine usure des surfaces d'appui est attendue au fil du temps. Cependant, les taux d'usure ainsi que la taille et la quantit des d bris d'usure diff rent en fonction de la surface d'appui. Le frottement de la c ramique sur les articulations en c ramique est le plus faible de toutes les surfaces d'appui ; cependant, il existe un risque accru de fracture des composants et de grincements postop ratoires. Dans le m tal ou la c ramique des articulations en poly thyl ne, des d bris d'usure sont produits et les particules de poly thyl ne sont phagocyt es par les macro-phages locaux. Les macrophages activ s conduisent un processus ost olytique et une r sorption osseuse. Les d bris particulaires de ciment en m thacrylate de m thyle peuvent galement jouer un r le dans l'ost olyse en endommageant la surface d'appui en poly thyl ne. Il a t d montr que l'ost olyse est consid rablement r duite avec l'av nement et l'utilisation du poly thyl ne hautement r ticul . Des composants mal positionn s ou des facteurs li s au patient, tels que des activit s fort impact, peuvent entra ner une usure accrue. Une r ponse ost olytique importante peut se produire et conduire un micromouvement du composant et un descellement aseptique. Les patients qui se pr sentent la clinique avec des douleurs suite une arthroplastie articulaire et une zone d'ost olyse croissante dans la r gion p riproth tique n cessitent souvent une intervention chirurgicale de r vision (Fig. 43-43). Des surfaces d'appui alternatives continuent d' tre explor es dans l'espoir de r duire l'usure des composants, l'ost olyse associ e et le descellement aseptique. Complications li es l'arthroplastie articulaire Le risque de complication suite des proc dures d'arthroplastie articulaire se situe entre 5 % et 10 %. Les risques partag s par les arthroplasties de la hanche et du genou comprennent l'infection, les fractures perop ratoires ou postop ratoires, les l sions vasculaires, la n cessit d'une transfusion sanguine perop ratoire ou postop ratoire, les l sions nerveuses ou la paralysie nerveuse (impliquant le plus souvent le nerf p ronier profond et la perte de dorsiflexion de la cheville), protection contre le stress, fracture ou usure de composants et complications m dicales, notamment maladie thromboembolique veineuse (TVP et EP), infarctus du myocarde ou accident vasculaire c r bral. Les complications propres l'arthroplastie totale de la hanche comprennent la luxation, la diff rence de longueur des jambes et le conflit ou la tendinite du psoas-iliaque. Luxation apr s une arthroplastie de la hanche. La luxation peut r sulter d'un mauvais positionnement des composants (version combin e inad quate de la tige f morale et du composant ac tabulaire ; inclinaison extr me du composant ac tabulaire), non-conformit , troubles cognitifs ou neuromusculaires, enveloppe des tissus mous compromise suite une chirurgie de r vision, fracture ou restauration insuffisante de la longueur et/ou du d calage. Des taux de luxation comparables ont t observ s avec des approches ant rolat rales, lat rales, ant rieures et post rieures avec r paration des tissus mous (environ 0,5 %). L'histoire, l'examen physique et les radiographies sont essentiels au traitement appropri de la luxation. La r duction ferm e peut g n ralement tre r alis e avec une s dation consciente et une traction ou une manipulation douce. Dans de rares cas, une r duction ouverte peut tre n cessaire. La position du composant doit tre valu e chez les patients pr sentant des luxations multiples. Les patients pr sentant des luxations r currentes et des composants mal positionn s peuvent n cessiter une r vision du composant. Les patients pr sentant des luxations r currentes et des composants correctement positionn s doivent tre envisag s pour une conversion vers un dispositif dot d'une t te proth tique plus grande (construction double mobilit ) ou d'un implant d'arthroplastie totale de hanche contrainte qui offre une stabilit am lior e. PATHOLOGIE ORTHOP DIQUE ET ONCOLOGIE Diagnostic des tumeurs osseuses malignes Historique. Le diagnostic des tumeurs musculo-squelettiques commence par une anamn se approfondie du patient. Des ant c dents de douleur incessante sans rapport avec l'activit ou une douleur qui interf re avec le sommeil sugg rent une tumeur maligne. L ge du patient peut aider tablir une diff rence. Figure ronde 43-43. chec d une arthroplastie totale du genou. Remarque : composant tibial apais et l che.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 191022/02/19 10:41 AM 1911CHIRURGIE ORTHOP DIQUECHAPITRE 43Les l sions cellules bleues sont tr s probablement un neuroblastome chez un enfant de 5 ans, le sarcome d'Ewing chez un enfant de 10 ans, un lymphome dans un 20 ans et my lome chez une personne de 60 ans. Le sexe contribue galement la diff r |
Chirurgie de Schwartz | ence. Par exemple, les tumeurs cellules g antes sont plus fr quentes chez les femmes, tandis que les ost osarcomes sont plus fr quents chez les hommes. Des atteintes osseuses multiples peuvent voquer des enchondromes (maladie d'Ollier, syndrome de Maffucci) ou des ost ochondromes (exostoses h r ditaires multiples). Les tests de laboratoire d terminent le niveau de renouvellement cellulaire (lactate d shydrog nase [LDH]) ou de destruction osseuse (calcium, phosphatase alcaline). Un taux lev d'antig ne prostatique sp cifique (PSA) sugg re un cancer de la prostate.Imagerie. Les tudes radiographiques sont essentielles au diagnostic des tumeurs osseuses. Les radiographies peuvent aider valuer l agressivit de la tumeur. Quatre questions doivent tre abord es lors de l' valuation des radiographies : (a) O se trouve la tumeur dans quel os (Tableau 43-1) et dans quelle partie de l'os se trouve la l sion ? (Tableau 43-2) (b) Quel effet la tumeur a-t-elle sur l'os (comportement clinique) ? (c) Quel est l'effet de l'os sur la tumeur (r ponse biologique) ? et (d) Quel est le mod le matriciel ? La matrice est la substance interstitielle acellulaire produite par les cellules tumorales. Une attention particuli re doit tre port e la jonction entre la tumeur et l'os h te puisque cette marge peut galement indiquer l'agressivit de la tumeur. Le sarcome d Ewing pr sente un sch ma de r action p riost e caract ristique en peau d oignon . Ce type de r action se produit galement dans d'autres tumeurs et infections.OST OSARCOMALa tumeur osseuse maligne primitive la plus courante est l'ost osarcome (Fig. 43-44). Les ost osarcomes sont class s en ost oblastiques, chondroblastiques, fibroblastiques, t langiectasies, cellules rondes ou de type MFH, selon le type cellulaire pr dominant. La plupart des ost osarcomes surviennent chez des patients g s de 10 20 ans. Les ost osarcomes secondaires surviennent chez les patients g s dans des os anormaux affect s par la maladie de Paget, une radioth rapie ou un infarctus osseux. Ost osarcome intram dullaireIl s'agit du sarcome primitif de l'os le plus courant. Elle survient g n ralement dans le f mur distal ou le tibia proximal chez les jeunes. Cette condition peut galement survenir au niveau de l'hum rus proximal, du f mur proximal ou du bassin. Elle se pr sente g n ralement comme une maladie extracompartimentale de haut grade. Elle peut m tastaser jusqu l os, ce qu on appelle une l sion saut e , mais le poumon est le principal site des m tastases. La survie long terme est de 75 % avec un traitement ad quat. La r ponse la chimioth rapie (n crose 98 %) du Tableau 43-1 Localisations courantes des tumeurs osseuses FEMUR Post rieur distal Ost osarcome parost al Ant rieur distal Ost osarcome p riost , chondrome p riost ou chondrosarcome, myosite ossifiante TIBIAAdamantinome, chondromyxo de, fibrome MAINS ET PIEDS Enchondrome, exostoseCalcan umKyste osseux unicam ral, lipome, chondroblastome, ost osarcomecolonne vert braleant rieurm tastatique, my lome, maladie de Paget, malformation vasculaire, tumeur cellules g antespost rieurOst ome ost o de, kyste osseux an vrysmalPELVISM tastatique, my lome, chondrosarcome, tumeur cellules g antes, kyste osseux an vrysmal, maladie de Paget, Sarcome d'EwingSACRUMChordome (ligne m diane), chondrosarcome, tumeur cellules g antes, kyste osseux an vrismal, lymphomeRIBSM tastatique, my lome, dysplasie fibreuse, chondrosarcomeTableau 43-2 Localisation de la tumeur dans l'os piphyseChondroblastome, chondrosarcome cellules claires, tumeur cellules g antes (GCT), infection, dysplasie piphysaire h mim lique (DEH) M taphyse Site d'implication le plus courant Diaphyse Dysplasie fibreuse F, granulome EG- osinophile, fibrome non ossifiant N, ost ome O-ost o de, my lome M, adamantinome A, kyste osseux simple S, histiocytose H, infection I Figure 43- 44. Ost osarcome.Brunicardi_Ch43_p1879- p1924.indd 191122/02/19 10:41 AM 1912 CONSID RATIONS SP CIFIQUES PART II (une tumeur apr s chimioth rapie est un bon signe) et le stade de la maladie d termine le pronostic. Les jeunes patients peuvent pr senter des douleurs et un gonflement, les radiographies montrant des l sions plastiques dans certaines zones de destruction avec une r action p riost e appel e triangle de Codman . Les radiographies peuvent montrer une formation osseuse avec un aspect de soleil. L IRM doit impliquer l ensemble de l os pour diagnostiquer la m tastase saut e. Des tomodensitogrammes du thorax sont g n ralement effectu s pour d tecter des m tastases primaires. La phosphatase alcaline est g n ralement lev e. Le diagnostic est g n ralement confirm par une biopsie, r alis e apr s la stadification de la tumeur. Une technique de biopsie appropri e doit tre utilis e, qui comprend des incisions longitudinales. En r gle g n rale, la biopsie doit tre r alis e par le m me chirurgien qui prodiguera le traitement d finitif au patient. Le traitement de l'ost osarcome s |
Chirurgie de Schwartz | era une chimioth rapie pr op ratoire et une r section large, suivies d'une chimioth rapie postop ratoire. Ost osarcome parost al L'ost osarcome parost al est un ost osarcome de surface de bas grade qui appara t comme s'il tait coll l'os, en particulier au niveau de la m taphyse f morale distale post rieure (80 %). . Le diagnostic diff rentiel inclut l'ost ochondrome et la myosite ossifiante. Le traitement consiste en une excision large. Le pronostic est de 95 % de survie 5 ans car il s'agit d'une tumeur de bas grade. Ost osarcome p riost L'ost osarcome p riost est une tumeur de haut grade. Elle se produit sur la face ant rieure du f mur distal ou du tibia proximal. La l sion appara t chondroblastique l histologie. Les radiographies montrent un festonnage du cortex sous-jacent avec une r action p riost e en sunburst . Le traitement repose sur la chimioth rapie et une large excision chirurgicale. Le taux de survie 5 ans est de 80 %. Sarcome de PagetLe sarcome de Paget est une complication rare de la maladie de Paget. Dans la maladie de Paget avec atteinte osseuse multiple, des sarcomes ost og niques, des fibrosarcomes, des chondrosarcomes et des MFH sont survenus, le plus souvent dans le bassin, mais galement dans le f mur, l'hum rus, la colonne vert brale et le cr ne. Cette transformation maligne survient chez moins de 1 % des patients. Le patient se plaindra d une nouvelle apparition de douleurs et d un gonflement. Le m decin doit avoir un indice de suspicion lev chez les patients atteints du syndrome de Paget qui ne ressentaient auparavant aucune douleur. L'imagerie peut mettre en vidence des zones ost olytiques et une perte de moelle graisseuse normale et des l sions multifocales. Le traitement du sarcome de Paget repose sur la chimioth rapie et une large excision chirurgicale. Le pronostic est sombre et le taux de survie 5 ans est inf rieur 10 %. Sarcome radio-induitLes trois crit res de diagnostic du sarcome radio-induit sont (a) une histologie diff rente de la l sion d'origine, (b) le sarcome se d veloppe dans la zone irradi e. champ, et (c) une p riode de latence de 3 5 ans entre l'irradiation et le d veloppement du sarcome. La radioth rapie pour le carcinome du sein et du col de l'ut rus peut entra ner un ost osarcome, un chondrosarcome, un fibrosarcome ou une MFH. Le traitement est une combinaison de chimioth rapie et de chirurgie. SARCOME D'EWINGLe sarcome d'Ewing est la deuxi me tumeur osseuse primitive la plus fr quente chez les patients de moins de 25 ans. La pr sentation typique est une tumeur de la diaphyse des os longs, en particulier du f mur. On peut galement l'observer dans le bassin, le tibia proximal et l'hum rus proximal, et on l'observe g n ralement chez les jeunes hommes blancs. Il a une translocation t(11:22) et un CD99 positif. Le patient peut ressentir des douleurs et de la fi vre avec une vitesse de s dimentation et un nombre de globules blancs lev s ; la condition peut tre confondue avec une infection. Une r action p riost e en peau d oignon peut tre observ e sur les radiographies. Une large extension des tissus mous de la tumeur osseuse primitive peut tre observ e et l'histologie r v le une petite tumeur ronde cellules bleues (Fig. 43-45). Le diagnostic est confirm par un chantillon de biopsie de moelle osseuse. La scintigraphie osseuse peut identifier plusieurs l sions. Le traitement repose sur la chimioth rapie et la chirurgie ou la radioth rapie pour les l sions de la colonne vert brale ou du bassin. TUMEURS FORMANT LE CARTILAGEChondrosarcomesLes chondrosarcomes surviennent g n ralement chez les patients de sexe masculin de plus de 40 ans et constituent la troisi me tumeur maligne osseuse primitive la plus courante. Les chondrosarcomes primaires peuvent former du cartilage n oplasique cellules claires, m senchymateux ou d diff renci . Des chondrosarcomes secondaires peuvent galement se d velopper dans des l sions pr existantes telles que des exostoses ou des enchondromes. Le bassin, l' paule et les c tes sont des endroits courants. Les calcifications chondro des ou pop-corn sont typiques sur les radiographies. Le chondrosarcoma cellules claires et le chondrosarcome m senchymateux surviennent chez les patients plus jeunes (de la deuxi me la cinqui me d cennie de la vie). Les chondro-sarcomes cellules claires sont des l sions de bas grade qui touchent souvent les piphyses. Le chondrosarcome d diff renci est un chondro-sarcome de haut grade avec un taux de survie inf rieur 10 %. Il pr sente une histologie biomorphique, avec une composante chondro de et une composante cellulaire fusiforme de haut grade. Le traitement du chondrosarcome est l'excision chirurgicale, car les cellules ne sont ni chimiosensibles ni radiosensibles. Pour les l sions de haut grade, une r section large ou radicale est recommand e. Les chondrosarcomes pelviens et scapulaires ont un taux de r cidive lev et la chimioth rapie adjuvante n'am liore pas |
Chirurgie de Schwartz | les taux de survie. L SIONS FIBREUSES DES OSFibrome desmoplasiqueLe fibrome desmoplasique est une tumeur rare survenant dans la mandibule, le f mur, le bassin, le radius ou le tibia chez les jeunes adultes. Elle se pr sente comme une l sion douloureuse. Les radiographies montrent un aspect de bulle de savon m tadiaphysaire et un festonnage endost al. L'histologie ressemble la figure 43-45. Ewing sarcoma.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 191222/02/19 10:41 AM 1913CHIRURGIE ORTHOP DIQUECHAPITRE 43tumeurs desmo des ou fibromatose. Le traitement recommand est une excision large pour viter les r cidives. L'histiocytome fibreux malin de BoneMFH survient dans la m tadiaphyse des os longs apr s des affections telles que des fibromes non ossifiants et des infarctus osseux. Elle peut se manifester par une douleur ou par une fracture pathologique. Les radiographies montrent g n ralement des l sions destructrices avec extension des tissus mous. L'histologie ressemble un ost osarcome avec des cellules fusiformes pl omorphes, des his-tiocytes et des cellules g antes, mais pas de formation ost o de n oplasique. Le traitement repose sur la chimioth rapie et une large excision chirurgicale. Tumeurs vasculaires malignes H mangioendoth liome. L'h mangioendoth liome est une tumeur maligne provenant de l'endoth lium vasculaire des os longs et survient le plus souvent dans les membres inf rieurs. Les radiographies montrent une l sion lytique m tadiaphysaire avec un aspect bulle de savon . L'histologie r v le des cellules osinophiles dans un stroma basophile. Les l sions peuvent tre multifocales. Le traitement consiste en un curetage pour les l sions de bas grade et une excision large +/radioth rapie pour les l sions de haut grade. H mangiop ricytome. L'h mangiop ricytome est g n ralement une l sion solitaire survenant dans les tissus mous ou le squelette axial et les os longs proximaux chez les hommes adultes d' ge moyen ou plus g s. L histologie r v le des espaces vasculaires ramifi s en staghorn . Les cellules tumorales ressemblent des cellules normalement observ es c t des capillaires. Le traitement consiste en une excision large. Angiosarcome osseux. L'angiosarcome est une tumeur maligne des tissus mous g n ralement observ e chez les hommes adultes plus g s ; la stase vasculaire chronique est un facteur de risque. L'histologie r v le des canaux vasculaires avec anaplasie. Le traitement consiste en une excision large ou, si la tumeur est chirurgicalement inaccessible, en une radioth rapie. TUMEURS DIVERSES La tumeur cellules g antes de l'os La tumeur cellules g antes est une tumeur b nigne agressive. Cinquante pour cent de ces tumeurs surviennent autour du genou, en particulier au niveau du f mur distal et du tibial proximal. Des tumeurs cellules g antes peuvent galement survenir dans le radius distal, l'hum rus proximal et le bassin (en particulier le sacrum ala) chez les femmes g es de 20 40 ans. Les plaintes pr sent es incluent la douleur et la fracture pathologique. L'imagerie r v le des l sions lytiques pim taphysaires excentriques rodant l'os sous-chondral. L'histologie r v le des cellules g antes multinucl es et des cellules stromales mononucl es. Une abondance de cellules g antes dans le champ peut aider tablir le diagnostic, et les noyaux des cellules g antes semblent identiques ceux des cellules du stroma (tous les noyaux se ressemblent) (Fig. 43-46). Les tumeurs cellules g antes doivent tre diff renci es de la tumeur brune de l'hyperparathyro die. Bien que les deux aient des cellules g antes, l hyperparathyro die affecte plusieurs zones et la calc mie n est pas normale. Les l sions piphysaires telles que le chondroblastome doivent galement faire partie du diagnostic diff rentiel. Ces tumeurs peuvent occasionnellement m tastaser au thorax. La tumeur maligne primitive cellules g antes est de mauvais pronostic. Le traitement des tumeurs cellules g antes repose sur un curetage et une fraise grande vitesse. Les taux de r cidive sont lev s avec un simple curetage, et l'utilisation d'adjuvants tels que la cryochirurgie, le ph nol ou le ciment osseux au polym thylm thacrylate peut aider r duire les taux de r cidive. Apr s des fractures pathologiques, une excision large avec reconstruction ou amputation peut tre n cessaire. Adamantinome et dysplasie ost ofibreuseLes adamantinomes sont des tumeurs malignes de bas grade g n ralement observ es dans le tibia (Fig. 43-47). Les adamantinomes sont capables de m tastaser dans les poumons. Le patient peut pr senter des douleurs et/ou une courbure du tibia. La radiographie r v le de multiples l sions claires sur le cortex du tibia. L'histologie r v le une tumeur biphasique avec des nids de cellules pith liales et un stroma fibreux (voir Fig. 43-46). La dysplasie ost ofibreuse est consid r e comme le pr curseur de l'ada-mantinome et doit faire partie du diagnostic diff rentiel. La dysplasie ost ofibreuse est une l sion b nig |
Chirurgie de Schwartz | ne, survenant g n ralement chez l'enfant, au niveau du tibia ant rieur, qui est trait e sous observation. Le traitement de l'adamantinome repose sur une large excision chirurgicale.Figure 43-46. Tumeur cellules g antes.Figure 43-47. Localisation typique de l'adamantinoma.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 191322/02/19 10:41 AM 1914CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IILymphome osseux primaireLe lymphome primaire repr sente environ 5 % de tous les n oplasmes osseux. L atteinte des os longs est plus fr quente que celle de la colonne vert brale. Le lymphome osseux survient g n ralement chez les hommes dans la quarantaine. L histologie r v le des lymphomes grandes cellules B. Le traitement est une combinaison de chimioth rapie et de radioth rapie. Une intervention chirurgicale peut tre n cessaire pour stabiliser les fractures pathologiques. ChordomeLe chordome provient de restes notocordaux dans le sacrum. Il se situe g n ralement sur la ligne m diane. Ces tumeurs se retrouvent chez les hommes d' ge moyen plus g s et pr sentent des sympt mes de la vessie et des intestins dus l'implication de la queue de cheval. La visualisation de la l sion peut tre difficile en raison de l ombre des gaz intestinaux. Le diagnostic peut tre retard . Une IRM montre une l sion destructrice et extensible de la ligne m diane avec une importante masse de tissus mous. L'histologie montre des cellules pith lio des dispos es en cordons avec des cellules physalif res mousseuses vacuol es. Ces cellules sont k ratiniques positives. Le traitement repose sur une excision chirurgicale, des lambeaux musculaires et un treillis pour la reconstruction. Une d rivation urinaire et une colostomie peuvent tre n cessaires en cas de perte de contr le de la vessie et des intestins. Les r cidives locales sont fr quentes. My lome multipleMy lome, le plus fr quent La malignit osseuse primaire est un trouble prolif ratif des cellules B avec des plasmocytes produisant des immunoglobines. Ces plasmocytes poss dent un noyau excentrique classique donnant un aspect de chevali re (Fig. 43-48). Des signes de prot ine monoclonale dans le s rum et/ou l'urine (prot inurie de Bence Jones) et une hypercalc mie, une insuffisance r nale, une an mie ou une maladie osseuse sont g n ralement pr sents. Les sympt mes du my lome vont de la douleur osseuse et de l'ost op nie aux l sions lytiques focales avec fractures pathologiques et hypercalc mie. La prot ine 1- du my lome stimule la formation d'ost oclastes. Les facteurs d'activation des ost oclastes augmentent l'activateur des r cepteurs du ligand du facteur nucl aire B (RANKL) dans la moelle osseuse. RANKL induit la diff renciation et l'activation des ost oclastes. Les cellules my lomateuses inhibent la diff renciation et l'activit des ost oblastes. L' lectrophor se s rique et urinaire d tecte la prot ine M. Le bilan comprend galement une num ration globulaire compl te, la vitesse de s dimentation des rythrocytes, les taux de calcium, l' valuation de la fonction r nale, les taux de 2-microglobuline et une tude du squelette. La radiographie montrera plusieurs l sions lytiques perfor es. Les scintigraphies osseuses peuvent tre froides dans environ 30 % des cas. Le SPEP, l'UPEP et la biopsie de la moelle osseuse sont utiles au diagnostic. L'histologie montrera des plasmocytes atypiques avec des noyaux excentriques, leur apparence ressemble une chevali re (Fig. 43-49). Le plasmocytome est une tumeur solitaire avec une biopsie de la moelle osseuse n gative, g n ralement trait e par radioth rapie sur la l sion. Le my lome est trait par bisphosphonates, chimioth rapie, greffe de cellules souches et radioth rapie. La stabilisation chirurgicale et l'irradiation sont effectu es en cas de fractures pathologiques ou de fractures imminentes. De nombreux patients atteints de my lome d veloppent une fracture vert brale par compression. La cyphoplastie peut tre utile pour soulager la douleur. Les risques d'extravasation de ciment et de complications associ es sont plus faibles avec la cyphoplastie qu'avec la vert broplastie. En cas d'instabilit ou de compression neurale, une stabilisation chirurgicale peut tre n cessaire. TUMEURS OSSES M TASTATIQUES Les tumeurs osseuses m tastatiques sont plus fr quentes que les tumeurs osseuses primitives. Les tumeurs m tastatiques affectent les poumons, le foie et les os. Les cancers qui m tastasent g n ralement aux os sont ceux du sein, du poumon, de la thyro de, du rein et de la prostate. Chez les patients de plus de 40 ans, les m tastases et le my lome sont les causes les plus fr quentes de l sions destructrices des os. Le site d'atteinte le plus fr quent est le squelette axial, en particulier la colonne thoracique, et les extr mit s proximales des os longs, en particulier le f mur proximal. Les carcinomes du poumon et du rein peuvent m tastaser en aval du genou et du coude. Les cellules malignes sont capables de se d tacher d un endroit et de se concentrer sur un sit |
Chirurgie de Schwartz | e distant. La tumeur active les ost oclastes et provoque la destruction de l'os, un m canisme qui fait intervenir la voie RANK/RANKL. Le patient peut pr senter des douleurs, des fractures pathologiques ou la manifestation d'une hypercalc mie. Le bilan d'un patient pr sentant une suspicion de maladie m tastatique osseuse et une tumeur primitive inconnue doit inclure une tomodensitom trie du thorax, de l'abdomen et du bassin. L' tendue de la maladie est valu e par des scintigraphies osseuses (le my lome et la thyro de sont g n ralement froids dans les scintigraphies osseuses), par mammographie, par marqueurs tumoraux, par lectrophor se s rique et urinaire (SPEP et UPEP). Une biopsie peut tre n cessaire pour exclure des l sions osseuses primaires si le site primaire n'est pas identifi . Le traitement des tumeurs osseuses d pend du diagnostic, car les tumeurs m tastatiques sont trait es diff remment des tumeurs osseuses primitives. Les tumeurs m tastatiques sont g n ralement trait es par bisphosphonates et par stabilisation chirurgicale avec radioth rapie postop ratoire si cela est justifi . Les tumeurs osseuses primitives sont g n ralement trait es par excision large avec chimioth rapie dans les tumeurs de haut grade (les chondrosarcomes ne sont trait s que par excision large). La radioth rapie peut tre utilis e dans le cas du syndrome d'Ewing. My lome multipleNoyau excentriqueApparence de l'anneau de chevali reFigure 43-48. Chevali re.Figure 43-49. My lome multiple montrant les noyaux excentriques et l'apparence chevali re des cellules.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 191422/02/19 10:41 AM 1915CHIRURGIE ORTHOP DIQUECHAPITRE 43ORTHOP DIE P DIATRIQUEBlessures la naissanceParalysie n onatale du plexus brachial. Une l sion du plexus brachial lors de l'accouchement survient dans 2 naissances sur 1 000. Un poids de naissance lev , un accouchement par forceps, une pr sentation par le si ge et un deuxi me stade de travail prolong avec dystocie de l' paule sont des facteurs de risque. Une l sion du plexus brachial repr sente g n ralement une l sion par tirement des racines nerveuses du plexus sup rieur ou inf rieur. Les l sions du plexus sup rieur (Erb-Duchenne) sont des l sions se manifestant par une faiblesse des abducteurs de l' paule et des rotateurs externes ainsi que des fl chisseurs du coude (Fig. .43-50). La main n est pas impliqu e. Elle est de bon pronostic si la fonction biceps est pr sente pr cocement. Dans les l sions du plexus inf rieur, la main est atteinte, avec une d formation des doigts. Un syndrome de Horner ipsilat ral comprenant un ptosis, un myosis, une anhidrose et une nophtalmie peut survenir, indiquant une l sion pr ganglionnaire du nerf sympathique cervical T1. Cette affection a un mauvais pronostic. La prise en charge repose sur une th rapie et des exercices d'amplitude de mouvement doux et passifs pour pr server le mouvement de l' paule et pr venir les contractures musculaires et les incongruences articulaires au d but de la p riode n onatale en attendant le retour de la fonction neurologique et de la r innervation motrice. Une intervention chirurgicale pr coce du plexus brachial est indiqu e chez les nourrissons qui n'ont pas r cup r la flexion du coude 3 mois majeurs, car on s attend ce qu ils aient peu de chances de gu rison compl te. L intervention chirurgicale comprend des proc dures de r paration microchirurgicale sous forme de neurolyse, de transfert nerveux ou de greffes nerveuses. Une reconstruction orthop dique ult rieure, telle que des proc dures de r quilibrage musculaire, peut tre envisag e pour am liorer la fonction autour de l' paule. Paralysie c r brale. La paralysie c r brale r sulte d'une l sion c r brale pouvant tre associ e une d ficience mentale. La paralysie c r brale est class e comme spastique, ath tosique ou ataxique et peut se manifester par une spasticit , une h mipl gie, une dipl gie ou une scoliose. Le patient typique atteint de paralysie c r brale est hyperr flexique avec une augmentation du tonus musculaire et des spasmes. Le traitement comprend des proc dures d'allongement des tendons, la lib ration des contractures et des transferts de tendons pour maintenir le mouvement et la fonction.Figure 43-50. Pointe d'Erb.Zone de r serve(zone de repos)Zone de prolif rationZone hypertrophiqueZone de maturationZone ded g n rescenceWWeaWeWeaWeaWeaWeaWeaWWWWWWWWWWWWWWWkkzkzkzkzkkzkzkzkzkzkkk kkkkk zkkkkkzkkoZone faibleZone decalcificationprovisoireFigure 43-51. Diff rentes zones du cartilage de croissance. La luxation ou la subluxation de la hanche r sulte de forces musculaires d s quilibr es chez de nombreux patients atteints de paralysie c r brale. Le traitement pr coce consiste en une lib ration des tissus mous sous la forme de lib rations du tendon adducteur, d'une lib ration du psoas-iliaque et d'une immobilisation dans une orth se d'abduction. Chez les enfants plus g s pr sentant une d formation s v re, des interventions osseuses sous forme de |
Chirurgie de Schwartz | r duction ouverte et d'ost otomies f morales ou ac tabulaires sont g n ralement n cessaires. . La r section de la t te f morale est consid r e comme une proc dure de sauvetage chez les patients non ambulatoires pr sentant une luxation douloureuse des hanches. Les contractures de flexion du genou sont trait es par des allongements des muscles ischio-jambiers et une immobilisation dans des orth ses d'extension du genou. Les d formations du pied et de la cheville sont trait es m me chez les patients non ambulatoires pour faciliter porter des chaussures. La d formation du pied la plus courante en cas de paralysie c r brale est un pied quinovalgus caus par une contracture de la moelle du talon et un spasme p ronier. L' quilibrage des tendons est g n ralement n cessaire, et une reconstruction osseuse peut galement tre n cessaire dans les cas graves. Croissance du squeletteLes blessures, les maladies inflammatoires et les troubles du d veloppement des os en croissance active n cessitent une attention particuli re pour pr server les plaques de croissance. Le squelette p diatrique est incompl tement ossifi , ce qui rend le diagnostic d'une blessure difficile, car des parties importantes du squelette sont invisibles sur les radiographies. L' piphyse, contenant g n ralement une surface articulaire, se trouve aux extr mit s de l'os long. La physis, ou plaque de croissance, se trouve sous l' piphyse. La physis est divis e en zones sp cifiques : la zone de r serve, la zone de prolif ration et la zone hypertrophique. La zone hypertrophique comporte trois phases : la zone de maturation, la zone d g n rative et la zone de calcification (Fig. 43-51). Une l sion ou une atteinte du cartilage de conjugaison peut entra ner un arr t pr matur de la croissance ou une d formation angulaire du membre. Autour de l'os m taphysaire et diaphysaire se trouve le p rioste. Cette couche de tissu m taboliquement active synth tise du nouvel os sur l'os diaphysaire et m taphysaire et assure la croissance circonf rentielle des os. Les centres d'ossification dans l' piphyse apparaissent dans un ordre pr visible et peuvent aider d terminer l' ge osseux . Brunicardi_Ch43_p1879-p1924. indd 191522/02/19 10:41 1916SP CIFIQUE CONSID RATIONSPARTIE IIFractures p diatriques Chez un patient p diatrique, le cartilage de croissance piphysaire n'est pas ossifi et faible et pr sente un risque de fracture. La r duction et la stabilisation des fractures piphysaires sont essentielles pour minimiser les troubles de croissance et les d formations permanentes. Les fractures proches du cartilage de croissance ont un potentiel de remodelage important. Par exemple, 80 % de la croissance de l hum rus se produit partir du cartilage de croissance hum ral proximal ; par cons quent, une fracture hum rale proximale fortement d plac e peut se remodeler dans le groupe d' ge plus jeune. Classification des l sions du cartilage de croissance Salter et Harris ont d crit une classification utile pour les fractures piphysaires (Fig. 43-52). Une blessure Salter-Harris de type I est une simple fracture transversale de la physis. Une fracture Salter-Harris de type II contient une composante de fracture traversant le cartilage de croissance en continuit avec une fracture de la m taphyse. Une fracture Salter-Harris de type III se produit travers l' piphyse et sort par le cartilage de croissance, tandis qu'une fracture Salter-Harris de type IV s' tend travers la physis, de la m taphyse l' piphyse. Une fracture Salter-Harris de type V est une blessure crasante de la physis. Les types III et IV concernent l'articulation. Le traitement des fractures du cartilage de croissance n cessite une r duction anatomique des fragments, ferm s ou ouverts. Si une fixation interne est utilis e, vitez de placer le mat riel sur le cartilage de croissance afin de minimiser le risque de blessure et de fermeture pr matur e du cartilage de croissance. Lorsque du mat riel doit tre plac sur le physis, il doit tre limit des fils K lisses. La complication la plus courante est un arr t physique entra nant une diff rence de longueur des jambes (LLD) et/ou une d formation angulaire. L'arrestation compl te m nera au LLD. Un arr t partiel entra nera une angulation au niveau de la barre, du pont et de la fusion. Si moins de 50 % de la physe est atteinte et qu'il reste deux ans de croissance au patient, la barre est g n ralement r s qu e avec interposition d'un greffon graisseux. Si la barre (zone de fusion) est sup rieure 50%, le chirurgien terminera l'arr t du m me c t et fera une piphysiod se controlat rale du l'autre extr mit . Les fractures physaires distales du f mur sont connues pour avoir un taux lev d' cart de longueur des jambes et de d formation angulaire. La blessure n cessitera une r duction anatomique et un suivi attentif. Les parents doivent tre inform s du mauvais pronostic associ ces fractures. L sions diaphysaires chez un patient p diatrique Les fractures diap |
Chirurgie de Schwartz | hysaires des os longs sont g n ralement trait es de mani re ferm e. Les patients p diatriques sont capables d'un remodelage tendu, de sorte qu'une d formation angulaire dans le plan d'une articulation adjacente est souvent compl tement remodel e par la croissance de l'enfant. Les enfants plus g s ne se remod lent pas non plus. Une angulation de 10 des deux os de l'avant-bras chez un enfant de plus de 10 ans peut entra ner une limitation significative de la rotation de l'avant-bras. Lorsqu'une fixation interne d'une fracture diaphysaire est n cessaire, la fixation travers la physis est vit e. Fractures de la hanche p diatrique Des fractures de la hanche p diatrique peuvent survenir en cas de traumatisme haute nergie et il existe un taux lev de n crose avasculaire. Les patients p diatriques pr sentant une fracture de la hanche peuvent tre trait s avec un pl tre spica. Le pl tre spica comprend l abdomen, le bas du dos, le bassin et les membres inf rieurs, et tire son nom de la ressemblance de l enveloppement de pl tre sur la hanche avec le spica de bl . Une r duction ferm e ou ouverte et une fixation interne sont r alis es dans les fractures avec d placement important. La n crose avasculaire est la complication la plus fr quente apr s une fracture de la hanche. L'incidence d pend de l' ge du patient et du type de fracture. Les enfants g s de 3 8 ans pr sentant des fractures tr s proximales telles que des fractures transphysaires pr sentent la plus forte incidence de n crose avasculaire. Fractures de la diaphyse f morale Envisagez la maltraitance des enfants si une fracture de la diaphyse f morale survient avant l' ge de marcher. Les fractures de la diaphyse f morale chez un enfant de moins de 6 mois sont g n ralement trait es par un harnais Pavlik ou un pl tre Spica. Un enfant entre 6 mois et 5 ans pr sentant un raccourcissement acceptable du f mur est g n ralement trait par un pl tre spica imm diat. L'enfant entre 5 et 11 ans est g n ralement trait chirurgicalement. Si la fracture est transversale, des clous IM flexibles peuvent tre utilis s, surtout si l'enfant p se moins de 100 lb (45 kg). Si la fracture est trop proximale ou trop distale, ou si la fracture est comminutive et instable, une plaque de pont sous-musculaire est g n ralement utilis e ; alternativement, un fixateur externe peut galement tre utilis , en particulier chez les patients polytraumatis s. Si le patient est g de plus de 11 ans, une tige IM verrouillable avec une entr e trochant rienne lat rale est utilis e. L'insertion d'une tige IM chez les jeunes enfants peut provoquer une n crose avasculaire de la t te f morale en raison d'une interruption de l'apport sanguin. La r fracture du f mur est un risque apr s utilisation d'un fixateur externe. Une prolif ration du f mur bless avec une diff rence de longueur des jambes peut survenir chez les enfants g s de 2 10 ans.Figure 43-52. Classification des l sions du cartilage de conjugaison.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 191622/02/19 10:41 AM 1917CHIRURGIE ORTHOP DIQUECHAPITRE 43Fractures p diatriques de la chevilleLes fractures p diatriques de la cheville comprennent plusieurs types. Les types Salter-Harris I et II impliquent g n ralement le p ron et la fracture peut ne pas tre apparente. Le patient peut pr senter des douleurs et un gonflement. Le type III de Salter-Harris implique g n ralement une fracture de la mall ole m diale ou une avulsion du ligament tibio-fibulaire ant ro-inf rieur du tibia. C'est ce qu'on appelle une fracture de Tillaux. Les fractures de Tillaux surviennent parce que la partie lat rale de la cheville n est pas fusionn e et est faible. Les fractures triplanes sont des fractures complexes de la cheville chez les enfants plus g s, r sultant d'une fermeture partielle du cartilage de croissance, et elles apparaissent comme un Salter II en vue lat rale et un Salter III en vue AP (Fig. 43-53). Les fractures Salter-Harris I et II sont g n ralement trait es par pl tre. Les fractures Salter-Harris III ou IV sont g n ralement prises en charge par r duction ferm e ou ouverte et fixation interne. Des broches ou des vis percutan es lisses sont utilis es, vitant ainsi la physis. Fractures p diatriques du coudeLa gestion des fractures p diatriques du coude est complexe. La connaissance du moment de l apparition des centres d ossification facilite le diagnostic. Une s paration physaire hum rale distale peut survenir la suite de maltraitance d'enfants et peut tre confondue avec une luxation du coude. Une fracture condylienne lat rale du coude est une blessure importante, et lorsqu'elle est d plac e, elle n cessitera une r duction chirurgicale anatomique. Les fractures de l' picondyle m dial du coude sont g n ralement trait es de mani re conservatrice moins qu'elles ne soient gravement d plac es. Elle est associ e une luxation du coude dans 50 % des cas. Lorsque le coude est r duit, le fragment peut se loger dans l'articulation elle-m me et doit tr |
Chirurgie de Schwartz | e retir et fix . Dans les fractures supracondyliennes de l'hum rus (Fig. 43-54), l' tat neurovasculaire du membre doit tre soigneusement valu avant, pendant et apr s le traitement. Le nerf interosseux ant rieur pourrait tre bless et le patient pourrait ne pas tre en mesure de faire un signe OK (Fig. 43-55). L'art re brachiale peut galement tre bless e. Une r duction ferm e, une r duction ouverte ventuelle et un brochage percutan sont g n ralement effectu s pour ces fractures. La proc dure doit tre effectu e en urgence en cas d inqui tude quant l tat vasculaire du membre. Un suivi troit pour le maintien de la r duction et de l' tat neurovasculaire est n cessaire. MALADIE DU D VELOPPEMENT Dysplasie d veloppementale de la hanche La dysplasie d veloppementale de la hanche (DDH) implique un spectre de maladies comprenant la dysplasie, la subluxation ou la luxation de la hanche. La luxation t ratologique de la hanche est une entit diff rente dans laquelle la hanche est lux e in utero et irr ductibles l'examen n onatal, g n ralement associ es des affections neuromusculaires et des syndromes g n tiques. La dysplasie d veloppementale de la hanche est le plus souvent observ e chez les premi res femmes ayant des ant c dents familiaux positifs ou un accouchement par le si ge. Les luxations de la hanche non trait es peuvent conduire un cotyle dysplasique et doivent tre reconnues et trait es rapidement. Les nouveau-n s sont examin s pour d celer une instabilit de la hanche dans les 72 premi res heures. Hum rusFigure 43-54. Fracture supracondylienne de l'hum rus.Figure 43-55. Impossible de faire le signe OK en raison d'une l sion du nerf interosseux.Figure 43-53. Fracture triplan de la cheville chez l'enfant.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 191722/02/19 10:42 AM 1918CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IIde la vie. Le test d Ortolani consiste en une l vation et une abduction douces du f mur provoquant un clic palpable lors de la relocalisation d une hanche lux e. Le test de Barlow consiste en une l g re adduction et d pression du f mur, qui provoque un clic palpable lorsque la hanche glisse dans une position lux e. Chez les nourrissons plus g s (plus de 3 mois), une abduction limit e de la hanche impliqu e est une constatation importante. Les nourrissons pr sentant une hanche lux e ou luxable pr senteront des diff rences apparentes de longueur du f mur lorsque la hanche est positionn e 90 (test de Galeazzi). Comme les os ne sont pas ossifi s la naissance, les images radiographiques de l'ac tabulum et de la t te f morale ne sont pas fiables. pour le diagnostic. L' chographie est la modalit d'imagerie de choix en p riode n onatale et peut souvent mettre en vidence une luxation ou une luxation de la hanche. Traitement de la DDH L'objectif principal du traitement de la DDH est d'obtenir une r duction concentrique stable de la hanche. Nouveau-n jusqu' 6 mois : traitement pr coce avec L'abduction et la flexion dans un harnais Pavlik pendant 6 12 semaines sont g n ralement suffisantes. vitez l'abduction et la flexion s v res du harnais Pavlik pour viter le risque de n crose avasculaire de la t te f morale et de paralysie du nerf f moral. Enfants de 6 18 mois : La r duction ferm e et l'application d'un pl tre spica de hanche sont indiqu es dans cette tranche d' ge et dans les enfants qui ont chou au traitement par harnais Pavlik. Enfants de plus de 18 mois : Une r duction ouverte et une cap-sulorraphie sont indiqu es dans cette tranche d' ge. Diverses proc dures, notamment le raccourcissement f moral et les ost otomies pelviennes, sont pratiqu es chez les groupes plus g s et dans les cas plus graves. L'ost on crose de la t te f morale est une complication possible du traitement et peut entra ner des douleurs et une diminution de l'amplitude des mouvements.Maladie de Legg-Calv -PerthesL'ost on crose de l' piphyse f morale proximale peut provoquer un aplatissement de la t te f morale appel maladie de Legg-Calv -Perthes. L' ge de pr sentation se situe entre 4 et 8 ans et survient davantage chez les hommes, affectant g n ralement un c t . Un ge plus jeune au moment de la pr sentation (moins de 6 ans) aura un meilleur pronostic. Le patient pr sente des douleurs l aine ou au genou, une diminution des mouvements de la hanche et une claudication. Le traitement comprend la traction, la physioth rapie, les exercices d'abduction et les b quilles. La restauration de l amplitude des mouvements est importante. Des ost otomies f morales et pelviennes peuvent tre n cessaires dans des cas extr mes et chez les enfants plus g s. piphyse f morale capitale gliss eLes enfants g s de 10 16 ans peuvent d velopper un d placement de l' piphyse sur le col f moral sans ant c dent de blessure. Le glissement se produit travers la zone faible (zone hypertrophique) du cartilage de croissance. En cas de glissement chez les patients jeunes, recherchez des troubles endocriniens tels que l'hypoth |
Chirurgie de Schwartz | yro die, l'ost odystrophie r nale et un d ficit en hormone de croissance. L' piphyse f morale capitale gliss e (SCFE) est associ e l'h ritage afro-am ricain et l'ob sit , et elle est plus fr quente chez les gar ons que chez les filles. Un quart des cas sont bilat raux. Chez les patients pr sentant une tiologie endocrinienne, la pathologie est g n ralement bilat rale. Les patients pr sentent g n ralement des douleurs l aine et l avant de la cuisse, et le patient peut avoir une d marche antalgique et une claudication. Le patient peut pr senter des douleurs au genou pouvant conduire un diagnostic manqu . Chez les patients p diatriques souffrant de douleurs au genou, la hanche lat rale ipsi doit galement tre valu e. L'examen du patient montrera une rotation externe obligatoire avec flexion et perte de rotation interne de la hanche. Obtenez des vues lat rales AP et cuisse de grenouille des deux hanches. L piphyse gliss e est class e comme stable ou instable en fonction de la capacit du patient supporter son poids. Elle est class e stable si le patient est capable de supporter son poids et que le risque d'ost on crose est inf rieur 10 %. Elle est class e comme instable si le patient est incapable de supporter son poids m me avec des b quilles et que l'incidence de n crose avasculaire est lev e. Le traitement des patients atteints d' piphyse f morale capitale gliss e consiste en une fixation percutan e par vis travers le col f moral pour engager l' piphyse, provoquant la formation de la plaque de croissance. fermer. La r duction du glissement piphysaire n'est pas recommand e en raison d'un risque accru de n crose avasculaire. Une vis suffit g n ralement pour emp cher un glissement suppl mentaire. Anomalies de rotation des membres inf rieurs L'insertion peut r sulter d'une ant version f morale, d'une torsion tibiale et d'un adductus m tatarse. Un l ger degr d'enfoncement est normal chez les jeunes enfants g s de 3 5 ans. Une rotation interne excessive du f mur sera g n ralement corrig e vers l' ge de 8 ans. Une rotation s v re avec une d ficience fonctionnelle qui ne se corrige pas avant l' ge de 10 ou 11 ans peut n cessiter une ost otomie f morale en rotation. La torsion tibiale est la cause la plus fr quente d'entr e chez les tout-petits et peut tre bilat rale. La maladie dispara t g n ralement sans traitement. Metatarsus adductus in les nourrissons dispara tront galement spontan ment dans la plupart des cas.Talipes cong nitaux quinovarus (pied bot)Le pied bot est une maladie cong nitale et son tiologie n'est pas connue. Le pied bot est un probl me courant associ aux contractures des tendons m diaux du pied, un tendon d'Achille tendu et aux contractures de la cheville, de l'arri re-pied et du m dio-pied. Le pied est g n ralement petit et se trouve en position quin, varus, creux et adduction. Le pied varus quin peut tre corrig par un moulage correctif s quentiel du pied. La manipulation en s rie et la technique de moulage sont appel es techniques Ponseti et ont un taux de r ussite lev . Un programme de casting r ussi peut tre achev en 1 5 mois. Chez les patients atteints d'une maladie grave ou qui d butent un traitement apr s l' ge de 9 mois, une lib ration chirurgicale des tissus mous contract s peut tre n cessaire. La proc dure est appel e lib ration des tissus mous post rom dials et allongement des tendons. Maladie d'Osgood-Schlatter La maladie d'Osgood-Schlatter est un probl me courant le plus souvent observ chez les adolescents sportifs actifs, en particulier chez les sprinters et les sauteurs. Il s'agit d'une apophysite de traction de la tuberculose tibiale (Fig. 43-56 et 43-57). Il faut conna tre la diff rence entre l' piphyse, l'apophyse et la physis. Ce trouble se caract rise par une ossification du tendon rotulien distal au point de son insertion tibiale et serait d une contrainte m canique sur l'insertion tendineuse. La maladie se manifeste par une douleur locale intense et une sensibilit au niveau du tubercule tibial. Les radiographies peuvent montrer des osselets calcifi s l'int rieur du tendon au moment de son insertion.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 191822/02/19 10:42 AM 1919CHIRURGIE ORTHOP DIQUECHAPITRE 43Le traitement de la maladie repose sur une restriction d'activit et des m dicaments anti-inflammatoires. La majorit des patients s'am liorent avec un traitement conservateur et la participation sportive peut reprendre. Habituellement, les sympt mes r gressent apr s la maturit du squelette ou apr s une modification de l'activit . Dans les cas r fractaires, la chirurgie sous forme d'excision des osselets est rarement pratiqu e.BIBLIOGRAPHIELes entr es surlign es en bleu vif sont des r f rences cl s.TraumaBhandari M, Devereaux PJ, Tornetta III P, et al. Prise en charge chirurgicale des fractures d plac es du col du f mur chez les patients g s : une enqu te internationale. J Chirurgie des articulations osseuses Am. 2005;87(9):2122-2130.Bond |
Chirurgie de Schwartz | CD, Shin AY, McBride MT, Dao KD. Fixation percutan e par vis ou immobilisation pl tr e pour les fractures du scapho de non d plac es. J Chirurgie des articulations osseuses Am. 2001;83(4):483-488.Bone LB, Johnson KD, Weigelt J et al. Stabilisation pr coce ou retard e des fractures f morales. Une tude prospective randomis e. J Chirurgie des articulations osseuses Am. 1989;71:336-340.Bottlang M, Krieg JC, Mohr M, Simpson TS, Madey SM. Prise en charge mergente des fractures de l'anneau pelvien avec utilisation de la compression circonf rentielle. J Chirurgie des articulations osseuses Am. 2002;84-A(suppl 2):43-47.Burgess AR, Eastridge BJ, Young JWR et al. Perturbations de l'anneau pelvien : syst me de classification et protocoles de traitement efficaces. J Traumatisme. 1990;30(7):848-856.De Ugarte DA, Morizono K, Elbarbary A, et al. Comparaison de cellules multi-lign es provenant de la moelle adipeuse et osseuse humaine. Cellules, tissus et organes. 2003;174 : 101-109. Dragoo JL, Samimi B, Zhu M et al. Cartilage et os issus de l'ing nierie tissulaire l'aide de cellules souches provenant de coussinets adipeux infrapatellaires humains. JBJS. 2003;85-B:740-747.Ebraheim N, Cooper J, Siddiqui S. Livret sur le syndrome des compartiments. Centre m dical de l'Universit de Tol de. 1er mars 2018. Disponible : www.utoledo.edu/med/cme/pdf/Compartment%20Syndrome%20Booklet%20and%20Post%20Test%20wa temarked.pdf. Consult le 14 ao t 2018. Ebraheim N, Cooper J, Corba L. Synopsis des fractures et luxations. Centre m dical de l'Universit de Tol de. 1er mars 2018. Disponible : www.utoledo.edu/med/cme/pdf/Synopsis%20of%20Fractures%20and%20Dislocations%20Booklet%20and %20Post%20Test%20Watermarked.pdf. Consult le 13 ao t 2018. Ebraheim N, Lea J, Cooper J, Corba L. Livret d'urgences orthop diques. Centre m dical de l'Universit de Tol de. 1er mars 2018. Disponible sur : www.utoledo.edu/med/cme/pdf/Orthopedic%20Emergencies%20Booklet%20and%20Post%20Test%20Wa te Marked.pdf. Consult le 14 ao t 2018. Frankle MA, Herscovici D, DiPasquale TG, Vasey MB, Sanders RW. Une comparaison de la r duction ouverte et de l'ost osynth se et de l'arthroplastie totale primaire du coude dans le traitement des fractures intra-articulaires de l'hum rus distal chez les femmes de plus de 65 ans. J Ortho Trauma. 2003;17(7):473-480. Holstein A, Lewis GB. Fractures de l'hum rus avec paralysie du nerf radial. J Chirurgie des articulations osseuses Am. 1963;45:1382-1388.Lauge-Hansen N. Fractures de la cheville. II. Investigations chirurgicales exp rimentales et radiologiques exp rimentales combin es. Arch Surg. 1950;60:957-985.Leslie IJ, Dickson RA. Le scapho de carpien fractur . Histoire naturelle et facteurs influen ant les r sultats. Bone Joint J. 1981;63(2):225-230.Letournel E. Fractures du cotyle : classification et prise en charge. Clin Orthop Relat Res. 1980;151:81-106.Lin J. Traitement des fractures de la diaphyse hum rale avec clou verrouill hum ral et comparaison avec la fixation par plaque. J Traumatisme. 1998;44(5):859-864. Liporace FA, Adams MR, Capo JT et al. Fractures du radius distal. J Orthop Traumatisme. 2009;23(10):739-748.McQueen MM, Gaston P, Court-Brown CM. Aigu syndrome des loges : qui est risque ? J Bone Joint Surg Br. 2000;82(2): 200-203.Figure 43-57. Diff rences entre physis, piphyse et apophyse.Figure 43-56. L sion d'Osgood Schlatter.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 191922/02/19 10:42 AM 1920CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIMoran CG, Wenn RT, Sikand M, Taylor AM. Mortalit pr coce apr s fracture de la hanche : le d lai avant l intervention chirurgicale est-il important ? J Chirurgie des articulations osseuses Am. 2005;87:483-489. Moro JK, Werier J, MacDermid JC, Patterson SD, King GJ. Arthroplastie t te radiale m tallique pour fractures non reconstructibles de la t te radiale. J Chirurgie des articulations osseuses Am. 2001;83-A(8):1201-1211.Neer CS. Fractures hum rales proximales d plac es. J Chirurgie des articulations osseuses Am. 1970;52(6):1077-1089.Nicoll EA. Fractures de la diaphyse tibiale : propos de 705 cas. J Bone Joint Surg Br. 1964;46:373-387.Nork SE, Cannada LK. Luxations de la hanche et fractures de la t te et du col f moral. Dans : Baumgaertner MR, Tornetta P III, d. Mise jour des connaissances orthop diques : Traumatisme 3. Rosemont : Acad mie am ricaine des chirurgiens orthop diques ; 2005 : 365-376.Ring D, Jupiter JB, Zilberfarb J. Luxation post rieure du coude avec fractures de la t te radiale et de la corono de. J Chirurgie des articulations osseuses Am. 2002;84:547-551.Ring D, Quintero J, Jupiter JB. R duction ouverte et fixation interne des fractures de la t te radiale. J Chirurgie des articulations osseuses Am. 2002;84-A(10):1811-1815.Roberts CS, Pape HC, Jones AL. Orthop die de contr le des dommages : concepts volutifs dans le traitement des patients ayant subi un traumatisme orthop dique. Cours d'instruction Lect. 2005 ; 54 : 447-462. Ross G, McDevitt ER, Chronister R, Ove PN. Tr |
Chirurgie de Schwartz | aitement de la luxation simple du coude selon un protocole de mouvement imm diat. Suis J Sports Med. 1999;27:308-311.Sanders S, Tejwani N, Egol KA. Luxation traumatique de la hanche. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2010;68(2):91-96. Sarmiento A, Kinman PB, Galvin EG et al. Renfort fonctionnel des fractures de la diaphyse de l'hum rus. J Chirurgie des articulations osseuses Am. 1977;59 : 596-601. Schatzker J, McBroom R, Bruce DD. La fracture du plateau tibial : l'exp rience de Toronto 1968-1975. ClinOrthop. 1979;138 :94-104. Schemitsch EH, Richards RR. L'effet des cals vicieux sur les r sultats fonctionnels apr s fixation par plaque des fractures des deux os de l'avant-bras chez l'adulte. J Chirurgie des articulations osseuses Am. 1992;74(7):1068-1078. Schmidt AH, Asnis SE, Haidukewych GI, et al. Fractures du col f moral. Cours d'instruction Lect. 2005;54:417-445.Schutz M, Ruedi TP. Principes de fixation interne. Dans : Buchholz C. Rockwood et Green s Fractures in Adults. Philadelphie : Wolters Kluwer Health ; 2014.Shin SSS. Modifications circulatoires et vasculaires de la hanche suite une luxation traumatique de la hanche. ClinOrthop. 1979;140:255-261.Sidor ML, Zuckerman JD, Lyon T, Koval K, Cuomo F, Schoen-berg N. Le syst me de classification Neer pour les fractures hum rales proximales. Une valuation de la fiabilit inter-observateur et de la reproductibilit intra-observateur. J Chirurgie des articulations osseuses Am. 1993;75(12):1745-1750.Tidermark J, Ponzer S, Svensson O, S derqvist A et al. Fixation interne compar e l'arthroplastie totale de la hanche pour les fractures d plac es du col f moral chez les personnes g es : un essai randomis et contr l . J Bone Joint Surg Br. 2003;85(3):380-388.Carrelage MM. Fracture aigu du bassin II. Principes de gestion. J Suis Acad Orthop. 1996;4:152-161.Carrelage MM. Fracture pelvienne aigu : I. Causalit et classification. J Suis Acad Orthop. 1996;4:143-151.Wolfe SW. Fractures du radius distal. Chirurgie op ratoire de la main de Green. 6e d. Philadelphie, Pennsylvanie : Churchill Livingstone ; 2011 : 561-638. Yagishita K, Thomas BJ. Utilisation d'allogreffe pour les l sions de Hill-Sachs importantes associ es une luxation gl nohum rale ant rieure. Un rapport de cas. Blessure. 2002;33:791-794.SportsAllaire R, Muriuki M, Gilbertson L, Harner CD. Cons quences biom caniques d'une d chirure de la racine post rieure du m nisque m dial. Semblable la m niscectomie totale. J Chirurgie des articulations osseuses Am. 2008;90(9):1922-1931.Araujo P, Van Eck CF, Torabi M, Fu FH. Comment optimiser l utilisation de l IRM dans la reconstruction anatomique du LCA. Arthrosc de traumatologie sportive de chirurgie du genou. 2013;21(7):1495-1501.Arnoczky SP, Warren RF, Spivak JM. R paration m niscale par caillot de fibrine exog ne. Une tude exp rimentale chez le chien. J Chirurgie des articulations osseuses Am. 1988;70(8):1209-1217.Baer GS, Harner CD. R sultats cliniques de l'allogreffe par rapport l'autogreffe dans la reconstruction du ligament crois ant rieur. Clin Sports Med. 2007;26(4):661-681. Brophy RH, Marx RG. Le traitement de l'instabilit ant rieure traumatique de l' paule : traitement non op ratoire et chirurgical. Arthroscopie. 2009;25:298-304.Byers PD, Contepomi CA, Farkas TA. Une tude post mortem de l'articulation de la hanche. Y compris la pr valence des caract ristiques du c t droit. Ann Rheum Dis. 1970;29(1):15-31.Byrd JWT, Jones KS. F moroplastie arthroscopique dans la prise en charge du conflit f moro-ac tabulaire came. Clin Orthop Relat Res. 2009 ;467 : 739-746. Byrd JWT, Jones KS. Analyse prospective de l'arthroscopie de la hanche avec un suivi 10 ans. Clin Orthop Relat Res. 2010 ; 468 : 741-746. Carey JL, Dunn WR, Dahm DL, Zeger SL, Spindler KP. Une revue syst matique de la reconstruction du ligament crois ant rieur avec autogreffe par rapport l'allogreffe. J Chirurgie des articulations osseuses Am. 2009;91(9):2242-2250.Clarke MT, Arora A, Villar RN. Arthroscopie de hanche : complications dans 1054 cas. Clin Orthop Relat Res. 2003;(406):84-88.Fetto JF, Marshall JL. L sions du ligament collat ral m dial du genou : justification du traitement. Clin Orthop Relat Res. 1978;(132):206- 218.Frost A, Zafar MS, Maffulli N. T notomie versus t nod se dans la prise en charge des l sions pathologiques du tendon de la t te longue du biceps brachial. Suis J Sports Med. 2009;37(4):828-833. Ganz R, Parvizi J, Beck M et al. Le conflit f moro-ac tabulaire : une cause d'arthrose de la hanche. Clin Orthop Relat Res. 2003;417 : 112-120. Gartsman, directeur g n ral. Prise en charge arthroscopique des maladies de la coiffe des rotateurs. J Am Acad Orthop Surg. 1998;6(4):259-266.Harner CD, Mauro CS, Lesniak BP, et al. Cons quences biom caniques d'une d chirure de la racine post rieure du m nisque m dial. J Chirurgie des articulations osseuses Am. 2009;91(suppl 2):257-270.Harner CD, Vogrin TM, H her J, et al. Analyse biom canique d'une reconstruction du ligament cr |
Chirurgie de Schwartz | ois post rieur. D ficience des structures post ro-lat rales comme cause d chec du greffon. Suis J Sports Med. 2000;28(1):32- 39.Hovelius L. L'histoire naturelle de la luxation ant rieure primaire de l' paule chez le jeune. J Orthop Sci. 1999;4(4):307-317.Ilizaliturri VM, Orozco-Rodriguez L, Acosta-Rodr guez E, et al. Traitement arthroscopique du conflit f moro-ac tabulaire came : rapport pr liminaire 2 ans de recul minimum. J Arthroplastie. 2008;23 : 226-234. Jakobsen BW, Johannsen HV, Suder P et al. R paration primaire versus traitement conservateur d'une premi re luxation ant rieure traumatique de l' paule : une tude randomis e avec un suivi de 10 ans. Arthroscopie. 2007;23:118-123. Lafosse L, Lejeune E, Bouchard A, et al. La proc dure arthroscopique Latar-jet pour le traitement de l'instabilit ant rieure de l' paule. Arthroscopie. 2007;23(11):1242.e1-e5.LaPrade RF, Resig S, Wentorf F, Lewis JL. Les effets des blessures du complexe post rolat ral du genou de grade III sur la force de greffe du ligament crois ant rieur. Une analyse biom canique. Suis J Sports Med. 1999;27(4):469-475.Larson CM, Giveans MR. Prise en charge arthroscopique du conflit f moro- tabulaire : mesures des premiers r sultats. Arthroscopie. 2008;24:540-546.Li H, Tao H, Cho S et al. Diff rence de maturit du greffon du ligament crois ant rieur reconstruit 2 ans apr s l'op ration : comparaison entre autogreffes et allogreffes chez des hommes jeunes Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 192022/02/19 10:42 AM 1921CHIRURGIE ORTHOP DIQUECHAPITRE 43utilisation de l'imagerie par r sonance magn tique clinique et 3.0-T valuation. Suis J Sports Med. 2012;40(7):1519-1526.MacGillivray JD, Stein BES, Park M et al. Comparaison des incrustations tibiales versus techniques transtibiales pour la reconstruction isol e du ligament crois post rieur : suivi minimum de 2 ans. Arthroscopie. 2006;22:320-328.Mohtadi NG, Hollinshead RM, Sasyniuk TM, et al. Un essai clinique randomis comparant l'acromioplastie ouverte l'acromioplastie arthroscopique avec une mini r paration ouverte de la coiffe des rotateurs pour les d chirures de la coiffe des rotateurs sur toute l' paisseur : r sultats en mati re de qualit de vie sp cifiques la maladie avec un suivi moyen de 2 ans. Suis J Sports Med. 2008;36(6):1043-1051.Morse K, Davis AD, Afra R et al. R paration arthroscopique ou mini-ouverte de la coiffe des rotateurs : une revue compl te et une m ta-analyse. Suis J Sports Med. 2008;36 : 1824-1828. Nho SJ, Shindle MK, Sherman SL et al. Revue syst matique de la r paration arthroscopique de la coiffe des rotateurs et de la r paration mini-ouverte de la coiffe des rotateurs. J Chirurgie des articulations osseuses Am. 2007;89 : 127-136. Pallis M, Svoboda SJ, Cameron KL et al. Comparaison de survie de la reconstruction du ligament crois ant rieur par allogreffe et autogreffe l'Acad mie militaire des tats-Unis. Suis J Sports Med. 2012;40(6):1242-1246.Philippon MJ, Briggs KK, Yen YM et al. R sultats apr s arthroscopie de la hanche pour conflit f moro-ac tabulaire avec dysfonctionnement chondrolabral associ : suivi minimum de deux ans. J Bone Joint Surg Br. 2009;91:16-23. Ranawat A, Baker CL, Henry S et al. L sion du coin post rolat ral du genou : valuation et prise en charge. J Am Acad Orthop Surg. 2008;16(9):506-518.Rugg CM, Hettrich CM, Ortiz S, Wolf BR; Groupe d'insta-bilit des paules MOON, Zhang AL. Stabilisation chirurgicale des premi res luxations de l' paule : une analyse multicentrique. J paule Coude Surg. 2018;27(4):674-685. Sampson TG. Complications de l'arthroscopie de la hanche. Clin Sports Med. 2001;20:831-835.Samuelsson K, Andersson D, Karlsson J. Traitement des l sions du ligament crois ant rieur avec une r f rence particuli re au type de greffon et la technique chirurgicale : une valuation d'essais contr l s randomis s. Arthroscopie. 2009;25:1139-1174. Sekiya JK, West RV, Groff YJ et al. R sultats cliniques apr s une greffe d'allogreffe m niscale lat rale isol e. Arthroscopie. 2008;22:771-780. Seldes RM, Tan V, Hunt J et al. Anatomie, caract ristiques histologiques et vascularisation du labrum ac tabulaire adulte. Clin Orthop Relat Res. 2001 ; 382 : 232-240. Seon JK, Song EK. Reconstruction des l sions isol es du ligament crois post rieur : une comparaison clinique des techniques d'incrustation transtibiale et tibiale. Arthroscopie. 2006;22:27-32.Silliman JF, Hawkins RJ. Classification et diagnostic physique de l'instabilit de l' paule. Clin Orthop Relat Res. 1993 ; 291 : 7-19. Simovitch R, Sanders B, Ozbaydar M et al. L sions de l'articulation acromio-claviculaire : diagnostic et prise en charge. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17(4):207-219.Snyder SJ, Karzel RP, Del Pizzo W, Ferkel RD, Friedman MJ. L sions SLAP de l paule. Arthroscopie. 1990;6(4):274-279. Swenson TM, Harner CD. L sions du ligament du genou et du m niscale. Concepts actuels. Orthop Clin Nord Am. 1995;26(3):529-546.Tannast M, Siebenrock KA, Anderson SE. F moroac tabu |
Chirurgie de Schwartz | laire conflit : diagnostic radiographique ce que le radiologue doit savoir. Suis J Roentgenol. 2007;188(6):1540-1552. Tashman S, Kolowich P, Collon D et al. Fonction dynamique du genou reconstruit du LCA pendant la course. Clin Orthop Relat Res. 2007;454 :66-73.Van Eck CF, Lesniak BP, Schreiber VM et al. Organigramme anatomique de reconstruction du ligament crois ant rieur simple et double. Arthroscopie. 2010;26:258-268.Verma NN, Dunn W, Adler RS et al. R paration enti rement arthroscopique versus mini-ouverte de la coiffe des rotateurs : une revue r trospective avec un suivi minimum de 2 ans. Arthroscopie. 2006;22:587-594.Weaver JK, Dunn HK. Traitement des l sions acromio-claviculaires, en particulier la s paration acromio-claviculaire compl te. Chirurgie de l'articulation osseuse J. 1972;54(6):1187-1194.Wolf RS, Zheng N, Weichel D. T notomie du biceps t te longue versus t nod se : une analyse biom canique cadav rique. Arthroscopie. 2005;21:182-185.SpineAnderson LD, D'alonzo RT. Fractures du processus odonto de de l'axe. Chirurgie de l'articulation osseuse J. 1974;56(8):1663-1674.Apuzzo ML, Heiden JS, Weiss MH, Ackerson TT, Harvey JP, Kurze T. Fractures aigu s du processus odonto de : une analyse de 45 cas. J Neurochirurgie. 1978 janvier;48(1):85-91.Asher MA, Burton DC. Scoliose idiopathique de l'adolescent : histoire naturelle et effets du traitement long terme. Scoliose. 2006;1(1):2.Bailitz J, Starr F, Beecroft M et al. La tomodensitom trie devrait remplacer les radiographies trois vues comme test de d pistage initial chez les patients pr sentant un risque lev , mod r et faible de l sion contondante de la colonne cervicale : une comparaison prospective. J Traumatisme. 2009;66(6):1605-1609.Bellabarba C, Mirza SK, West GA, et al. Diagnostic et traitement de la luxation craniocervicale dans une s rie de 17 survivants cons cutifs sur une p riode de 8 ans. J Neurochirurgie Colonne vert brale. 2006;4(6): 429-440. Ben Galim PJ, Sibai T, Hipp JA, et al. D capitation interne : survie apr s des blessures par dissociation de la t te au cou. Colonne vert brale. 2008;33(16):1744- 1749.Bransford RJ, Alton TB, Patel AR, Bellabarba C. Traumatisme de la colonne cervicale sup rieure. J Am Acad Orthop Surg. 2014;22(11):718-729.Ceroni D, Mousny M, Lironi A, Kaelin A. Blessures p diatriques li es la ceinture de s curit : fracture inhabituelle de Chance associ e des l sions intra-abdominales chez un enfant. Eur Spine J. 2004;13(2):167-171.Deyo RA, Mirza SK, Martin BI, Kreuter W, Goodman DC, Jarvik JG. Tendances, complications m dicales majeures et frais associ s la chirurgie de la st nose rachidienne lombaire chez les personnes g es. JAMA. 2010;303(13):1259-1265.Dimar JR, Glassman SD, Raque GH, Zhang YP, Shields CB. L'influence du r tr cissement du canal rachidien et du moment de la d compression sur la r cup ration neurologique apr s une contusion de la moelle pini re dans un mod le de rat. Colonne vert brale. 1999;24:1623-1633. Elgafy H, Bransford RJ, Chapman JR. H matome pidural associ une fracture occulte chez un patient atteint de spondylarthrite ankylosante : propos d'un cas et revue de la litt rature. J Tech pour les troubles de la colonne vert brale. 2011;24(7):469-473.El-Khoury GY, Kathol MH, Daniel WW. Imagerie des l sions aigu s du rachis cervical : int r t de la radiographie simple, de la tomodensitom trie et de l'IRM. AJR Am J Roentgenol. 1995;164(1):43-50.Fehlings MG, Sekhon LH, Tator C. Le r le et le moment de la d compression dans les l sions aigu s de la moelle pini re. Colonne vert brale. 2001;26 : s101-s110. Fehlings MG, Tator CH. Une revue fond e sur des preuves de la chirurgie d compressive dans les l sions aigu s de la moelle pini re : justification, indications et calendrier bas sur des tudes exp rimentales et cliniques. J Neuro-chirurgie Colonne vert brale. 1999;91:1-11. Gen ve S, Courvoisier DS, Konstantinou K, et al. Crit res de classification clinique de la claudication neurog ne caus e par une st nose rachidienne lombaire. Les crit res de CLASSE N. Spine J. 2018;18(6):941-947.Joaquim AF, Patel AA, Schroeder GD, Vaccaro AR. Un algorithme de traitement simplifi pour traiter les traumatismes de la colonne thoracique et lombaire. J moelle pini re Med. 2018;7:1-11.Kesterson L, Benzel E, Orrison W, Coleman J. valuation et traitement des fractures par clatement de l'atlas (fractures de Jefferson). J Neurochirurgie. 1991;75(2):213-220.Kwon BK, Vaccaro AR, Grauer JN, Fisher CG, Dvorak MF. Traumatisme sous-axial de la colonne cervicale. J Am Acad Orthop Surg. 2006;14(2):78-89.Li XF, Dai LY, Lu H, Chen XD. Une revue syst matique de la gestion des fractures du pendu. Eur Spine J. 2006;15(3):257-269.Brunicardi_Ch43_p1879-p1924.indd 192122/02/19 10:42 AM 1922CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIMacias CA, Rosengart MR, Puyana JC, et al. Les effets des soins en centre de traumatologie, du volume d'admission et du volume chirurgical sur la paralysie apr s une l sion traumati |
Chirurgie de Schwartz | que de la moelle pini re. Ann Surg. 2009;249(1):10-17.McAFEE PC, Yuan HA, Lasda NA. La fracture clat e instable. Colonne vert brale. 1982;7(4):365-373.Negrini S, Aulisa AG, Aulisa L et al. Lignes directrices SOSORT 2011 : traitement orthop dique et r ducatif des scolioses idiopathiques au cours de la croissance. Scoliose. 2012;7(1):3.Reid AB, Letts RM, Black GB. Fractures de hasard p diatriques : association avec des blessures intra-abdominales et le port de la ceinture de s curit . J Traumatisme. 1990;30(4):384-391. Rorabeck CH, Rock MG, Hawkins RJ, Bourne RB. Luxation unilat rale des facettes du rachis cervical. Une analyse des r sultats du traitement chez 26 patients. Colonne vert brale. 1987;12(1):23-27.Shapiro S. R alit s m dicales du syndrome de la queue de cheval secondaire une hernie discale lombaire. Colonne vert brale. 2000;25(3):348-352. Shields CB, Zhang YP, Shields LB, Han Y, Burke DA, Mayer NW. La fen tre th rapeutique pour la d compression de la moelle pini re dans un mod le de l sion m dullaire de rat. J Neurochirurgie Colonne vert brale. 2005;3 : 302-307. Spector LR, Madigan L, Rhyne A, Darden B 2e, Kim D. Syndrome de la queue de cheval. J Am Acad Orthop Surg. 2008;16(8):471- irr gularit s, vides et apparence anormale. Cette technique peut tre tr s efficace chez le patient correctement choisi car les sites des ports d'acc s fournissent des cicatrices peu visibles et peuvent liminer des quantit s importantes de tissu adipeux pour am liorer le contour. Cependant, il convient de mentionner que la liposuccion n est pas consid r e comme un traitement de perte de poids ; il s agit plut t d un outil permettant de traiter les d p ts adipeux ind sirables et g nants. En r gle g n rale, les meilleurs candidats la liposuccion sont les individus qui sont proches de leur poids cible et qui pr sentent des d p ts adipeux focaux r sistants au r gime alimentaire et l'exercice (Fig. 45-72). Le syst me de canule d'aspiration limine le tissu adipeux en avulsant la graisse dans les petits trous situ s l'extr mit de la canule. Comme la canule est pass e plusieurs reprises dans les plans adipeux pour liminer la graisse, on peut souvent visualiser et ressentir la r duction de la zone de d p t de graisse trait e. En g n ral, les canules de plus grand diam tre liminent le tissu adipeux un rythme plus rapide, mais pr sentent un risque plus lev de provoquer des irr gularit s de contour telles que des rainures et/ou une limination in gale de la graisse. Les nouvelles technologies de liposuccion utilisant des sondes ultrasoniques ou laser pour chauffer et mulsionner la graisse par cavitation avant l'aspiration gagnent en popularit car elles contribuent galement un meilleur resserrement de l'enveloppe cutan e sus-jacente. Cependant, l'utilisation de ces technologies augmente galement le risque et l'incidence de l sions tissulaires et de blessures dues la chaleur de la canule et peut provoquer des br lures la peau et aux structures sous-jacentes. Une avanc e majeure dans le domaine de la liposuccion implique l'application d'une anesth sie locale tumescente. . Cette m thode implique l'infiltration de lidoca ne et d' pin phrine tr s dilu es (lidoca ne 0,05 % et pin phrine 1 : 1 000 000) en grands volumes dans les tissus sous-cutan s avant l' limination par aspiration du tissu adipeux. Les volumes tumescents peuvent varier d une trois fois le volume aspir pr vu. La lidoca ne dilu e fournit une anesth sie suffisante pour permettre dans certains cas de r aliser la liposuccion sans agents suppl mentaires. Cependant, dans les cas o de grands volumes de graisse doivent tre limin s ou dans les cas o plusieurs sites doivent tre trait s, la s dation et/ou l'anesth sie g n rale sont souvent pr f r es. Avec l'anesth sie tumescente, l'absorption de la lidoca ne dilu e partir du tissu sous-cutan est tr s lente, les concentrations plasmatiques maximales se produisant environ 10 heures apr s l'intervention. Par cons quent, la limite posologique standard de lidoca ne de 7 mg/kg peut tre d pass e en toute s curit . Les recommandations actuelles sugg rent une limite de 35 mg/kg de lidoca ne avec anesth sie tumescente. Un composant tr s important de la solution anesth sique tumescente est l' pin phrine dilu e, qui s'est av r e limiter la perte de sang pendant la proc dure. Les probl mes de s curit sont primordiaux pour la liposuccion en raison des d placements potentiels de fluides postop ratoires et de l'hypothermie. Si 5 000 ml de produit aspir doivent tre retir s, la proc dure doit tre Brunicardi_Ch45_p1967-p2026.indd 202201/03/19 6:32 PM 2023CHIRURGIE PLASTIQUE ET RECONSTRUCTIVECHAPITRE 45ABCFigure 45-72. A et B. Photos pr op ratoires d'une femme de 22 ans pr sentant des d p ts adipeux focaux sur le tronc et les extr mit s. C. Patient 3 mois apr s la chirurgie. Brunicardi_Ch45_p1967- p2026.indd 202301/03/19 6:32 PM 2024 CONSID RATIONS SP CIFIQUES PART II r alis e dans un tablisseme |
Chirurgie de Schwartz | nt hospitalier de soins aigus accr dit . Apr s la proc dure, les signes vitaux et le d bit urinaire doivent tre surveill s pendant la nuit dans un tablissement appropri par un personnel qualifi et comp tent familier avec les soins p riop ratoires du patient liposuccion. Greffe de graisse autologueLe concept de r injection du tissu adipeux r colt par liposuccion est mis en pratique depuis des d cennies. La cl de la technique r side dans une tape de traitement au cours de laquelle la graisse collect e st rilement est s par e des fractions aqueuses (principalement du liquide tumescent) et des lipides libres. Cela peut tre r alis par centrifugation et/ou filtration. Id alement, les greffons adipeux pr par s sont ensuite inject s dans les tissus l aide de canules pointe mouss e sp cialement con ues pour permettre l injection de microgreffes. De petites aliquotes de greffons graisseux sont inject es chaque passage de canule pour d poser les greffons dans les tissus vascularis s du lit receveur. La greffe de graisse autologue a suscit un int r t croissant et a t appliqu e divers domaines de la chirurgie esth tique et reconstructive. Les applications sp cifiques incluent la greffe de graisse pour augmenter les zones o l'atrophie graisseuse est courante (vieillissement du visage ou des mains), pour am liorer l'esth tique du sein et/ou d'autres techniques de reconstruction mammaire, l'augmentation fessi re ou pour traiter les d formations ou irr gularit s du contour caus es par des causes iatrog nes, traumatiques. processus automatiques, oncologiques ou cong nitaux. R F RENCES Les entr es surlign es en bleu vif sont des r f rences cl s. 1. Martin, Andrew J. (2005-07-27). Le papyrus de l'Acad mie sera expos au Metropolitan Museum of Art (Communiqu de presse). L'Acad mie de m decine de New York. Archiv de l'original du 27 novembre 2010. 2. Borges AF, Alexander JE. Lignes de tension cutan es d tendues, plasties en Z sur les cicatrices et excision fusiforme des l sions. Br J Plast Surg. 1962;15:242-254. 3. Wilhelmi BJ, Blackwell SJ, Phillips LG. Lignes de Langer : utiliser ou ne pas utiliser. Plast Reconstr Surg. 1999 ; 104 : 208-214. 4. Staylor A. Appareils de soins des plaies : une croissance dans un contexte d'incertitude. Aper u des technologies m dicales. 2009;11(1):32-47. 5. Baronio G. Sur la greffe chez les animaux. Boston : Boston M dical Biblioth que; 1985. Il s'agit d'une publication moderne de l'ouvrage classique du XVIIIe si cle de Guiseppi Baronio qui tudiait la greffe de peau chez les animaux. Le travail de Baronio repr sente la premi re tude animale pr clinique d une intervention chirurgicale. Le logo de la plus importante organisation professionnelle d di e la recherche en chirurgie plastique, le Plastic Surgery Research Council, est bas sur l illustration de Baronio repr sentant un mouton avec de multiples zones de peau greff es sur le dos. 6. Singh M, Nuutila K, Kruse C, Robson MC, Caterson E, Eriksson E. Remettre en question la th rapie conventionnelle : techniques mergentes de greffe de peau pour la cicatrisation des plaies. Plast Reconstruct Surg. 2015;136(4):524e-530e. 7. Sinha S, Schreiner AJ, Biernaskie J, Nickerson D, Gabriel VA. Traiter la douleur sur les sites donneurs de greffe de peau : revue et recommandations cliniques. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2017;83(5) : 954-964. 8. Kagan RJ, Peck MD, Ahrenholz DH et al. Prise en charge chirurgicale de la br lure et utilisation de substituts cutan s : un livre blanc d'un groupe d'experts. J Burn Care R s. 2013;34(2):e60-e79. Une vari t de substituts cutan s sont disponibles pour r parer les zones de perte de peau caus es par des blessures telles que des br lures profondes d' paisseur partielle ou totale. Cet article fournit un joli r sum des options contemporaines. 9. Azzopardi EA, Boyce DE, Dickson WA et al. Application d'une pression n gative topique (fermeture assist e par vide) aux greffes de peau d' paisseur fractionn e : une revue structur e fond e sur des preuves. Ann Plast Surg. 2013;70(1):23-29. 10. Maciel-Miranda A, Morris SF, Hallock GG. Lambeaux locaux, y compris lambeaux perforants p dicul s : anatomie, technique et applications. Plast Reconstruct Surg. 2013;131(6) : 896e-911e. 11. Kunert P. Structure et construction : le syst me des lambeaux cutan s. Ann Plast Surg. 1991;27(6):509-516; discussion 517-518. 12. McGregor IA, Morgan G. Lambeaux axiaux et motif al atoire. Br J Plastic Surg. 1973;26(3):202-213. 13. Rajabi A, Dolovich AT, Johnston JD. Du lambeau de transpo-sition rhombique la plastie en Z : une conception optimis e par la m thode des l ments finis. J Biom canique. 2015;48(13):3672-3678. 14. Bakamjian VY, Long M, Rigg B. Exp rience avec le lambeau deltopectoral m dial en chirurgie reconstructive de la t te et du cou. Br J Plast Surg. 1971;24(2):174-183. 16. Geddes CR, Morris SF, Neligan PC. Volets perforateurs : volution, classification et applications. Ann Plast Su |
Chirurgie de Schwartz | rg. 2003;50(1):90-99. 17. Sinna R, Boloorchi A, Mahajan AL, Qassemyar Q, Robbe M. Que devrait d finir un lambeau perforant ? Plast Reconstr Surg. 2010;126(6):2258-2263.18. Taylor GI, Palmer JH. Les territoires vasculaires (angiosomes) du corps : tude exp rimentale et applications cliniques. Br J Plast Surg. 1987;40(2):113-141. Il s agit de l article classique tudiant l apport sanguin la peau qui a introduit le concept d angiosome et transform notre compr hension des bases anatomiques de la conception des lambeaux chirurgicaux. Il a t d montr que l approvisionnement en sang est un r seau tridimensionnel continu de vaisseaux dans toutes les couches tissulaires. Le territoire anatomique d'une art re source correspondait la fois la peau et aux tissus profonds et a donn naissance au concept d'angiosome. 19. Buchanan PJ, Kung TA et Cederna PS. M decine factuelle : fermeture des plaies. Plast Reconstr Surg. 2014;134(6):1391-1404. Il s agit d un excellent r sum des principes de base de la cicatrisation des plaies. Il explique les bases physiologiques et la justification de diverses m thodes de soin des plaies, notamment les pansements, le traitement des plaies par pression n gative, les substituts cutan s et dermiques et l'expansion tissulaire. Il s agit de connaissances de base qu il est important que tous les chirurgiens comprennent. 20. Whitaker LA, Pashayan H, Reichman J. Une nouvelle classification propos e des anomalies craniofaciales. Fente palatine J. 1981;18(3):161-176. 21. Monson LA, Kirschner RE, Losee JE. R paration primaire d une fente labiale et d une d formation nasale. Plast Reconstr Surg. 2013;132(6) : 1040e-1053e. 22. Fattah AY. Syndromes cranio-faciaux : g n tique, embryologie et pertinence clinique. Dans : Bentz ML, Bauer BS, Zuker RM, d. Principes et pratique de la chirurgie plastique p diatrique. Boca Raton : CRC Press ; 2016 : 393-452. 23. Hoffman WY, Fisher DM. R paration unilat rale de la fente labiale. Dans : Bentz ML, Bauer BS, Zuker RM, d. Principes et pratique de la chirurgie plastique p diatrique. Boca Raton : CRC Press ; 2016 : 453-478. 24. van Aalst JA, Kolappa KK, Sadove M. Article MOC-PSSM CME : fente palatine non syndromique. Plast Reconstr Surg. 2008 ; 121(1 suppl ment):1-14. 25. Garfinkle JS et Grayson BH. Moulage naso-alv olaire et allongement de la columelle en pr paration la r paration primaire de la fente labiale et palatine unilat rale et bilat rale. Dans : Losee JE, d. Chirurgie cranio-faciale, cervico-faciale et chirurgie plastique p diatrique. Philadelphie-phia : Elsevier ; 2013 : 1223-1251. 26. Kirschner REA, Losee JE. Adh sion des l vres. Dans : Losee J, Kirschner RE, d. Soins complets des fentes. Boca Raton, Floride : CRC Press ; 2016 : 781-792. Il s agit du manuel d finitif sur la chirurgie plastique p diatrique qui couvre chaque aspect en profondeur. 27. Hoffman WY. Fente palatine. Dans : Losee JE, d. Chirurgie cranio-faciale, cervico-faciale et chirurgie plastique p diatrique. Philadelphie : Elsevier ; 2013:568-583.Brunicardi_Ch45_p1967-p2026.indd 202401/03/19 6:32 PM 2025CHIRURGIE PLASTIQUE ET RECONSTRUCTIVECHAPITRE 45 28. Moe KS, Murr AH, Wester ST. Fractures orbitales. Facial Plast Surg Clin North Am. Mai 2018;26(2):237-251. est ce que je: 10.1016/j.fsc.2017.12.007. Revoir. PubMed PMID : 29636153. 29. Fattah AY. Syndromes cranio-faciaux : g n tique, embryologie et pertinence clinique. Dans : Bentz ML, Bauer BS, Zuker RM, d. Principes et pratique de la chirurgie plastique p diatrique. Boca Raton : CRC Press ; 2016 : 393-452. 30. Patel PK, Kawamoto HK, Jr. Fentes cranio-faciales atypiques. Dans : Bentz ML, Bauer BS, Zuker RM, d. Principes et pratique de la chirurgie plastique p diatrique. Boca Raton : CRC Press ; 2016 : 663-723. 31. Tessier P. Classification anatomique des fentes faciales, cranio-faciales et lat ro-faciales. J Maxillofac Surg. 1976;4(2):69-92. 32. Monasterio FO, Taylor JA. Fentes cranio-faciales majeures : s rie de cas et philosophie de traitement. Plast Reconstr Surg. 2008;122(2):534-543. 33. Forrest CR, Nguyen PD, Smith DM. Craniosynostose. Dans : Bentz ML, Bauer BS, Zuker RM, d. Principes et pratique de la chirurgie plastique p diatrique. Boca Raton : CRC Press ; 2016 : 595-647. 34. Le juge Fearon. M decine factuelle : craniost nose. Plast Reconstr Surg. 2014;133(5):1261-1275. 35. JA Persing. Article MOC-PS(SM) CME : consid rations de prise en charge dans le traitement de la craniost nose. Plast Reconstr Surg. 2008;121(4 suppl ment):1-11. 36. Taylor JA, Bartlett SP. Quoi de neuf en chirurgie de craniosynostose syndromique ? Plast Reconstr Surg. 2017;140(1):82e-93e. 37. Vaienti L, Soresina M, Menozzi A. Lambeau libre parascapulaire et greffes de graisse : m thodes chirurgicales combin es dans la restauration morphologique de l'atrophie progressive h mifaciale. Plast Reconstr Surg. 2005;116(3):699-711. 38. Evans KN, Sie KC, Hopper RA, Glass RP, Hing AV, Cunning-ham ML. S quence Robin : du diagnostic l labor |
Chirurgie de Schwartz | ation d un plan de prise en charge efficace. P diatrie. 2011;127(5):936-948. 39. Kirschner RE, Low DW, Randall P et al. Prise en charge chirurgicale des voies respiratoires dans la s quence de Pierre Robin : y a-t-il un r le pour l'adh rence langue-l vre ? Fente palatine Craniofac J. 2003;40(1):13-18. 40. Overdiek A, Feifel H, Schaper J, Mayatepek E, Rosenbaum T. Retard diagnostique de NF1 dans l'hypertrophie h mifaciale due des neurofibromes plexiformes. D veloppement du cerveau. 2006;28(5):275-280. 41. Ricalde P, Magliocca KR, Lee JS. Dyspla-sie fibreuse cranio-faciale. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2012;24(3):427-441. 42. Mulliken JB, Glowacki J. H mangiomes et malformations vasculaires chez les nourrissons et les enfants : une classification bas e sur les caract ristiques endoth liales. Plast Reconstr Surg. 1982;69(3):412-422. 43. Greene AK, Phillips JH. Anomalies vasculaires. Dans : Bentz ML, Bauer BS, Zuker RM, d. Principes et pratique de la chirurgie plastique p diatrique. Boca Raton : CRC Press ; 2016 : 199-230. 44. Biswas A, Pan X, Meyer M et al. L'excr tion urinaire du microARN-126 est un biomarqueur de la prolif ration des h mangiome. Plast Reconstr Surg. 2017;139(6):1277e 1284e. 45. Iacobas I, Burrows PE, Frieden IJ et al. LOMBAIRE : association entre h mangiomes cutan s infantiles du bas du corps et anomalies cong nitales r gionales. J P diatre. 2010;157(5) : 795-801.e1-e7. 46. Taylor CW, Horgan K, Dodwell D. Aspects oncologiques de la reconstruction mammaire. Sein. avril 2005;14(2):118-30. Revoir. PubMed PMID : 15767181. 47. Nicholas Zdenkowski, Butow P, Tesson S, Boyle F. Une revue syst matique des aides la d cision pour les patientes prenant une d cision concernant le traitement du cancer du sein pr coce. Sein. Avril 2016 ; 26 : 31-45. est ce que je: 10.1016/j.breast.2015.12.007. Publication en ligne du 8 janvier 2016. R vision. PubMed PMID : 27017240. 48. Cho BC, McCready DR. Principes oncologiques dans la reconstruction mammaire. Clin Plast Surg. janvier 2007 ; 34(1):1-13 ; r sum v. R vision. PubMed PMID : 17307067. 49. Jacob AG, Driscoll DJ, Shaughnessy WJ, Stanson AW, Clay RP, Gloviczki P. Klippel Trenaunay syndrome : spectre et gestion. Mayo Clin Proc. 1998;73(1):28-36. 50. Arneja JS, Gosain AK. Naevus m lanocytaires cong nitaux g ants. Plast Reconstr Surg. 2009;124(1 suppl ment):1e-13e. 51. Arad E, Zuker RM. Le paradigme changeant dans la prise en charge des naevus m lanocytaires cong nitaux g ants : revue et applications cliniques. Plast Reconstr Surg. 2014;133(2):367-376. 52. Millard DR. Principisation de la chirurgie plastique. 1 re d. Boston/Toronto : Little, Brown ; 1986. 53. Corcoran J, Bauer BS. L sions cutan es. Dans : Bentz ML, Bauer BS, Zuker RM, d. Principes et pratique de la chirurgie plastique p diatrique. Boca Raton : CRC Press ; 2016 : 453-478. 54. Bosse MJ et al. Une analyse des r sultats de la reconstruction ou de l'amputation apr s des blessures mena ant la jambe. N Engl J Med. 2002;347(24):1924-1931. 55. Gustilo RB, Merkow RL, Templeman D. La gestion des fractures ouvertes. Chirurgie de l'articulation osseuse J. 1990;72(2):299-304. 56. Crowley DJ, Kanakaris NK, Giannoudis PV. D bridement et fermeture des plaies des fractures ouvertes : l'impact du facteur temps sur les taux d'infection. Blessure. 2007;38(8):879-889. 57. Cho EH, Shammas RL, Carney MJ et al. Lambeaux libres musculaires versus fascio-cutan s dans la reconstruction traumatique des membres inf rieurs : une analyse multicentrique des r sultats. Plast Reconstr Surg. 2018;141(1):191-199. 58. Yazar S, Lin CH, Wei FC. Reconstruction en une tape des d fauts des os composites et des tissus mous des membres inf rieurs traumatiques. Plast Reconstr Surg. 2004;114(6):1457-1466. 59. Gurney JK(1), Stanley J(2), York S(3), Rosenbaum D(4), Sar-fati D(2). Risque d'amputation d'un membre inf rieur dans une cohorte nationale pr valente de patients diab tiques. Diab tologie. Mars 2018;61(3):626-635. est ce que je: 10.1007/s00125-017-4488-8. Publication en ligne du 3 novembre 2017. 60. Wukich DK, Raspovic KM. Quel r le la fonction joue-t-elle dans la d cision entre le sauvetage d'un membre et l'amputation chez les patients diab tiques ? Plast Reconstr Surg. Septembre 2016 ; 138 (3 Suppl) : 188S-95S. est ce que je: 10.1097/PRS.0000000000002713. Revoir. PubMed PMID : 27556759. 61. Nelson JA, Disa JJ. Reconstruction mammaire et radioth rapie : une mise jour. Plast Reconstr Surg. 2017;140:60S-68S. La radioth rapie a un effet n faste sur toutes les formes de reconstruction mammaire. La n cessit d'une radioth rapie affecte le moment optimal et la technique de la chirurgie reconstructive du sein. Il est utile que tous les chirurgiens qui s'occupent de patientes atteintes d'un cancer du sein comprennent les probl mes en jeu, et cet article fournit un excellent r sum des probl mes li s la reconstruction mammaire et la radioth rapie. 62. Weichman KE, Matros E, Disa JJ. Reconstruction des d fauts oncologiqu |
Chirurgie de Schwartz | es p ripelviens. Plast Reconstr Surg. 2017;140(4):601e-612e. Les chirurgiens g n ralistes rencontrent souvent des probl mes au niveau du p rin e. Cet article offre un excellent r sum de la fa on de g rer les probl mes chirurgicaux dans cette r gion. Il fournit un examen de l'anatomie, des types de probl mes rencontr s et des options locales, r gionales ou lambeau libre appropri es en fonction de l'emplacement du d faut et des caract ristiques du site donneur. 63. Cushing CA, Phillips LG. M decine factuelle : escarres. Plast Reconstr Surg. 2013;132(6):1720-1732. Les escarres sont un probl me courant affectant les patients chirurgicaux de tous types, et il est important que tous les chirurgiens comprennent comment les pr venir et les traiter. Cet article fournit un excellent aper u du probl me, en mettant l'accent sur les facteurs de risque, la physiopathologie, la classification et les options de traitement. Plus important encore, il passe en revue les tapes de pr vention des escarres.64. Edsberg LE, Black JM, Goldberg M, McNichol L, Moore L, Sieggreen M. Syst me r vis de classification des escarres du Comit consultatif national sur les escarres : syst me r vis de classification des escarres. J Infirmi res en continence pour stomies et plaies. 2016;43(6):585-597. 65. Centres de contr le et de pr vention des maladies. Rapport statistique national sur le diab te 2017, 2017. Disponible sur : https://www.cdc.gov/diabetes/data/statistics/statistics-report.html. Consult le 20 janvier 2019. Brunicardi_Ch45_p1967-p2026.indd 202501/03/19 6:32 PM 2026 CONSID RATIONS SP CIFIQUES PART II 66. Clemens MW, Attinger CE, Colen LB. Reconstruction du pied. Dans : Mathes SJ, d. Chirurgie plastique. 2e d. Philadelphie : Elsevier ; 2006 : 1403,67. Hinchliffe RJ, Andros G, Apelqvist J et al. Une revue syst matique de l'efficacit de la revascularisation du pied ulc r chez les patients atteints de diab te et de maladie art rielle p riph rique. Diabetes Metab Res Rev. 2012;28(suppl 1):179-217. 68. Johnson SK, Podratz KE, Dipboye RL, Gibbons E. Biais d'attractivit physique dans les valuations de l'aptitude l'emploi : traquer l'effet la beaut est bestiale . J Soc Psychol. 2010;150(3):301-318. 69. Jacono A, Chastant RP, Dibelius G. Association de l'estime de soi du patient avec le r sultat per u apr s une chirurgie de lifting. JAMA Facial Plast Surg. 2016;18(1):42-46. 70. Schwitzer JA, Sher SR, Fan KL, Scott AM, Gamble L, Baker SB. valuation de la satisfaction d clar e par les patients concernant l'apparence et la qualit de vie apr s une rhinoplastie l'aide des chelles d' valuation FACE-Q. Plast Reconstr Surg. 2015;135(5):830e-837e.71. Papadopulos NA, Niehaus R, Keller E et al. L'impact psychologique et psychosocial de l'otoplastie sur les enfants et les adultes. J Craniofac Surg. 2015;26(8):2309-2314. 72. McGrath MH. La s curit psychologique de la chirurgie implantaire mammaire. Plast Reconstr Surg. 2007;120(7 suppl ment 1):103S-109S. 73. Papadopulos NA, Staffler V, Mirceva V et al. La plastie abdominale a-t-elle une influence positive sur la qualit de vie, l'estime de soi et la stabilit motionnelle ? Plast Reconstr Surg. 2012;129(6):957e-962e.74. Shridharani SM, Magarakis M, Manson PN, Rodriguez ED. Psychologie de la chirurgie plastique et reconstructive : une revue clinique syst matique. Plast Reconstr Surg. 2010;126(6):2243-2251. 75. Association am ricaine de psychiatrie. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. 5e d. Arlington, Virginie : Association am ricaine de psychiatrie ; 2013.Brunicardi_Ch45_p1967-p2026.indd 202601/03/19 18:32 Anesth sie pour les patients chirurgicaux Junaid Nizamuddin et Michael O'Connor 46 chapitre BREF HISTOIRE DE L'ANESTH SIE La d couverte de l'anesth sie est l'une des contributions am ricaines fondamentales au monde. Avec la lutte contre les infections et la transfusion sanguine, l anesth sie a permis la chirurgie d occuper sa place fondamentale en m decine. Avant l'av nement de l'anesth sie dans les ann es 1840, de nombreuses substances et m thodes avaient t essay es dans le but de soulager la douleur et de meilleures conditions op ratoires. Les patients taient g n ralement retenus par plusieurs pr pos s, et seuls les plus sto ques pouvaient tol rer les cris entendus dans la salle d'op ration.D butsHorace Wells (1815-1848), un dentiste, a commenc utiliser du protoxyde d'azote pour soulager la douleur lors d'interventions chirurgicales en 1844.1 Apr s avoir exp riment sur lui-m me , Wells a tent de d montrer les effets analg siques du protoxyde d'azote lors d'une intervention dentaire la Harvard Medical School en 1845. La d monstration publique a t un chec, du moins partiellement, en raison d'une mauvaise administration du gaz. Wells ne s'est jamais remis de son exp rience humiliante et s'est finalement suicid . Cependant, il occupe une place dans l'histoire en tant que premi re personne reconna tre et utiliser le seul anesth sique |
Chirurgie de Schwartz | des ann es 1800 encore utilis aujourd'hui : le protoxyde d'azote. Ether DayWilliam Morton (1819-1868) tait dentiste et partenaire d'Horace Wells. Apr s avoir suivi un cours d'anesth sie Wells, Morton a quitt le partenariat Hartford, dans le Connecticut, et s'est tabli Boston. Il a continu s'int resser l'anesth sie, mais en utilisant de l' ther di thylique au lieu du protoxyde d'azote. L' ther s'est av r un bon choix. Il pratiquait l'administration d' ther sur un chien et l'utilisait ensuite pour extraire les dents des patients de son cabinet. Le 16 octobre 1846, Morton fit la premi re d monstration publique de l' ther comme anesth sique pour Johns Collins Warren, un chirurgien distingu et l'un des fondateurs du Massachusetts General Hospital. Plusieurs chirurgiens, tudiants en m decine et un journaliste taient pr sents dans l'amphith tre chirurgical. Apr s l induction de l anesth sie, Warren a r ussi retirer une masse vasculaire du cou du patient sans effets n fastes (Fig. 46-1). La description de cette d monstration publique de l' ther a t publi e dans le Boston Medical and Surgical Journal (maintenant The New England Journal of Medicine).2 La stature de Warren a donn un cr dit consid rable l'av nement de l'anesth sie chirurgicale. La nouvelle s est r pandue rapidement et les chirurgiens du monde entier ont rapidement adopt cette nouvelle invention. Le Massachusetts General Hospital a restaur et pr serv l'amphith tre d'origine o s'est d roul e la manifestation, aujourd'hui appel Ether Dome. La description de la d monstration publique de l' ther a t lue article le plus important publi dans l'histoire du New England Journal of Medicine au cours de ses 200 premi res ann es.3L' re moderneL'anesth sie s'est d velopp e rapidement au cours du si cle dernier. Les anesth siques inhal s, initialement d couverts fortuitement par observation, ont t produits synth tiquement et restent le pilier de l'entretien anesth sique. L'av nement de la seringue et de l'aiguille creuses et la d couverte des anesth siques intraveineux action rapide ont permis une induction rapide de l'anesth sie. Le d veloppement de l intubation endotrach ale et de la ventilation m canique a r volutionn l administration d anesth siques inhal s. La d couverte des anesth siques locaux a conduit au d veloppement de blocs nerveux p riph riques Bref historique de l'anesth sie 2027D buts / 2027Le jour de l' ther / 2027L' re moderne / 2027Pharmacologie de base 2028Pharmacocin tique et pharmacodynamique / 2028Administration, distribution, m tabolisme et limination / 2029Pharmacodynamique / 2029Puissance, efficacit , Dose l tale et indice th rapeutique / 2029 Agents anesth siques 2029 Anesth siques inhal s / 2029 Anesth siques locaux / 2031 Bloqueurs neuromusculaires / 2031 Surveillance anesth sique 2032 valuation et pr paration p riop ratoires 2033 valuation de l' tat physique de l'ASA / 2034 valuation des voies respiratoires / 2034 Maladie cardiovasculaire / 2034 Maladie pulmonaire / 2035 Maladie r nale / 2036 Maladie h patique / 2036 Maladie endocrinienne / 2036 Je ne pr op ratoire / 2036 Patients avec directives avanc es / 2036 Estimation du risque / 2036 Prise en charge perop ratoire 2036 Anesth sie g n rale / 2036 Soins d'anesth sie surveill s / 2039 Anesth sie r gionale/douleur aigu / 2039R cup ration et complications2039L'unit de soins post-anesth sie / 2039R cup ration am lior e apr s une intervention chirurgicale / 2039Douleur postop ratoire aigu / 2039Hyperthermie maligne / 2040Complications cardiovasculaires / 2040Insuffisance respiratoire / 2040Complications neurologiques et psychiatriques / 2040Conclusion 2040Brunicardi_Ch46_p2027-p2044.indd 202701/03/19 11:03 AM 2028Figure 46-1. Robert Cutler Hinckley, La premi re op ration avec l' ther. (Reproduit avec la permission de la Boston Medical Library, Francis A. Countway Library of Medicine, Boston, Massachusetts.)Points cl s1 La d couverte de l'anesth sie a t l'une des avanc es les plus importantes et a permis la chirurgie d'occuper sa place fondamentale en m decine.2 Avanc es dans la surveillance anesth sique ont rendu l'administration de l'anesth sie plus s re que jamais. Les types de moniteurs cardiovasculaires comprennent les cath ters art riels, les cath ters veineux centraux et pulmonaires et l' chocardiographie trans sophagienne.3 Une valuation pr op ratoire d taill e doit tre effectu e sur chaque patient lorsque les circonstances le permettent, avec une attention particuli re accord e l' tat fonctionnel. Les lignes directrices de l American College of Cardiology/American Heart Association pour l valuation pr op ratoire peuvent guider le bilan.4 L'American Society of Anesthesiologists a labor des lignes directrices sp cifiques pour le je ne pr op ratoire afin d'att nuer le risque d'aspiration du contenu gastrique ; les patients individuels peuvent avoir besoin de mesures plus strictes p riodes de je ne pr op ratoires et/ou induct |
Chirurgie de Schwartz | ions s quence rapide.5 L'American Society of Anesthesiologists a d velopp un algorithme pour la prise en charge des voies respiratoires difficiles. Notamment, chez les patients chez qui l'intubation et la ventilation sont impossibles, l'algorithme n cessite la mise en place d'un masque laryng comme tape suivante et une anesth sie rachidienne. Parall lement, les techniques de surveillance physiologique ont progress pour rendre l'administration de l'anesth sie plus s re que jamais. Initialement, l'anesth sie tait administr e par des tudiants en m decine, des infirmi res et des dentistes, mais est finalement devenue une sp cialit m dicale part enti re. L'American Board of Anesthesiology a t cr en 1938. Au cours des 50 derni res ann es, l'anesth siologie s'est de plus en plus sp cialis e et s'est galement r pandue en dehors de la salle d'op ration dans les soins intensifs, la gestion de la douleur et la m decine p riop ratoire.PHARMACOLOGIE DE BASEPharmacocin tique et PharmacodynamiqueLa pharmacodynamique est l' tude de l'effet d'un m dicament sur le corps ; la pharmacocin tique est l' tude de l'action du corps sur un m dicament. Brunicardi_Ch46_p2027-p2044.indd 202801/03/19 11:04 AM 2029ANESTH SIE POUR PATIENTS CHIRURGICAUXCHAPITRE 46La conduite de l'anesth sie repose sur la pharmacodynamique et la pharmacocin tique des m dicaments utilis s.4Administration, distribution, m tabolisme et liminationL'administration d'un m dicament affecte sa pharmacocin tique. , comme il y aura diff rents taux d entr e de drogue dans la circulation. Par exemple, les m dicaments administr s par voie orale sont soumis l'effet de premier passage de la circulation porte ; ceci peut tre contourn par la voie IV, nasale ou sublinguale. Les autres voies d'administration du m dicament comprennent la voie transdermique, intramusculaire, sous-cutan e ou par inhalation. La distribution est la d livrance d'un m dicament de la circulation syst mique aux tissus. Une fois qu'un m dicament est entr dans la circulation syst mique, la vitesse laquelle il p n tre dans les tissus d pend du flux sanguin dans ce tissu, ainsi que de la taille mol culaire du m dicament, de la solubilit lipidique, de la perm abilit capillaire, de la polarit , des prot ines plasmatiques et de la liaison tissulaire. et volume de distribution, le volume de liquide dans lequel le m dicament est distribu . La distribution ou la redistribution des m dicaments peut jouer un r le essentiel dans l laboration de leur utilisation clinique. Par exemple, cliniquement, l'effet du propofol prend fin par sa redistribution dans les tissus adipeux et non par le m tabolisme du m dicament. Le m tabolisme est la d gradation permanente des compos s d'origine en m tabolites plus petits. L limination des m dicaments varie consid rablement ; certains m dicaments sont excr t s sous forme inchang e par l organisme, certains se d composent via les enzymes plasmatiques et certains sont d grad s dans le foie. De nombreux m dicaments d pendent de plusieurs voies de m tabolisme et d' limination (c'est- -dire m tabolis s par les enzymes h patiques puis excr t s par les reins). La demi-vie contextuelle est le temps n cessaire pour que les concentrations sanguines d'un m dicament diminuent de 50 % apr s son arr t. , qui est d termin e par l'interaction de la dur e d'administration, de la distribution et de l'accumulation, ainsi que du m tabolisme et de l'excr tion. La figure 46-2 illustre la mi-temps sensible au contexte pour les anesth siques et les opio des couramment utilis s.4PharmacodynamiqueLa pharmacodynamique, ou la mani re dont la concentration plasmatique d'un m dicament se traduit par son effet sur l'organisme, d pend de la variabilit biologique, de la physiologie des r cepteurs et des valuations cliniques. du m dicament lui-m me. Un agoniste est un m dicament qui provoque une r ponse (active un r cepteur). Un agoniste complet produit la r ponse compl te du r cepteur/tissu, et un agoniste partiel provoque une r ponse inf rieure la r ponse maximale induite par un agoniste complet. Un antagoniste est un m dicament qui bloque les r ponses m di es par les agonistes. Un effet additif signifie qu un deuxi me m dicament agit avec le premier m dicament et produira un effet gal la somme alg brique des deux m dicaments. Un effet synergique signifie que deux m dicaments interagissent pour produire un effet sup rieur celui attendu par la sommation alg brique des deux m dicaments. La tol rance, la d sensibilisation ou la tachyphylaxie se produisent lorsqu'une dose plus importante que pr vu est n cessaire pour produire une r ponse. La tol rance r sulte g n ralement d'une exposition chronique un m dicament, soit par induction enzymatique (par exemple, l'alcool), soit par d pl tion des neurotransmetteurs (par exemple, la coca ne).4Puissance, efficacit , dose mortelle et indice th rapeutiqueLa puissance d'un m dicament est la dose requise pour produire un effet donn . , comm |
Chirurgie de Schwartz | e un soulagement de la douleur ou une modification de la fr quence cardiaque. La sensibilit moyenne un m dicament particulier peut tre exprim e par le calcul de la dose efficace ; ED50 aurait l effet souhait chez 50 % de la population g n rale. L efficacit de tout agent th rapeutique r side dans sa capacit produire l effet souhait . Deux m dicaments peuvent avoir la m me efficacit mais des puissances diff rentes. Les courbes dose-r ponse montrent la relation entre la dose d'un m dicament administr e (ou la concentration plasmatique qui en r sulte) et l'effet pharmacologique du m dicament. La dose mortelle (DL50) d'un m dicament entra ne la mort chez 50 % des animaux auxquels il est administr , et la dose toxique (TD50) est la dose qui provoque une toxicit chez 50 % des humains auxquels il est administr . Le rapport entre la dose toxique et la dose efficace, TD50/ED50, constitue l'indice th rapeutique. Un m dicament avec un indice th rapeutique lev est plus s r qu'un m dicament avec un indice th rapeutique faible ou troit.4AGENTS ANESTH TIQUESAnesth siques inhal s Les anesth siques inhal s ont consid rablement progress depuis la d monstration originale avec l' ther. Les agents modernes permettent une induction et une mergence plus rapides et fournissent toutes les principales caract ristiques de l'anesth sie g n rale : perte de conscience, analg sie et relaxation musculaire. La concentration alv olaire minimale (MAC) est une mesure de la puissance anesth sique. Il s'agit de la DE50 d'un agent inhal (c'est- -dire la dose n cessaire pour emp cher tout mouvement en r ponse une incision cutan e chez 50 % des patients). Plus le MAC est lev , moins un agent est puissant. Les avantages et les inconv nients des anesth siques inhal s sont pr sent s dans le tableau 46-1.5 Oxyde nitreux. L'oxyde nitreux a une faible solubilit et est un agent anesth sique faible, mais il a une action et une compensation plus rapides. Parce que 600500400300Dur e de la perfusion (min)2001000020406080100120140Dur e n cessaire pour que les taux plasmatiques chutent de 50 % (min)AEtomidateMidazolamPropofolSufentanilFentanylR mifentanil600500400300Dur e de la perfusion (min)2001000020406080100120140Temps n cessaire pour que les niveaux plasmatiques chutent de 50 % (min)BFigure 46-2. Mi-temps sensible au contexte pour les anesth siques (A) et les opio des couramment utilis s (B). L'axe vertical repr sente la mi-temps, ou le temps n cessaire pour que les concentrations plasmatiques du m dicament chutent de 50 %. L'axe horizontal repr sente la dur e d'une perfusion continue. (Reproduit avec la permission de Longnecker DE, Mackey SC, Newman MF, et al : Anesthesiology, 3e d. New York, NY : McGraw-Hill Education ; 2018.)Brunicardi_Ch46_p2027-p2044.indd 202901/03/19 11h04 2030SP CIFIQUE CONSID RATIONSPARTIE IITableau 46-1Avantages et inconv nients de l'inhalation anesth siquesANESTH TIQUEAVANTAGESINCONV NIENTSOxyde nitreuxPas d'odeur, de go t ou de piquantAbsorption et limination rapidesEffet analg siqueD pression cardiovasculaire minimaleBiotransformation minimalePeu co teuxExpansion de l'espace a rienNaus es et vomissements accrusInhibe la m thionine synthasePolluant environnementalSupporte la combustionIsofluraneBon muscle relaxationBronchodilatationFr quence cardiaque stablePas cherAbsorption et limination lentesS voflurane Absorption et limination rapidesNon piquantD gradation en compos A dans le circuitPlus cher que l'isofluraneDesflurane Absorption et limination rapidesTr s faible biotransformationIrritant des voies respiratoiresN cessite un vaporisateur lectrique/chauff Co teuxDonn es de Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al : Anesthesiology, 2e d. New York, NY : McGraw-Hill Ediucation ; 2012. Son MAC est de 104%, il doit tre associ d'autres agents pour prodiguer une anesth sie g n rale. Un r cent essai contr l randomis a d montr que l'utilisation de protoxyde d'azote 70 %, administr dans le cadre d'une anesth sie g n rale, n'augmentait pas le risque de d c s ou d' v nements cardiovasculaires ind sirables majeurs.6 Il a t d montr que le protoxyde d'azote augmente le taux de naus es et de vomissements postop ratoires. (PONV). Agents volatils. Les anesth siques volatils inhal s sont g n ralement plus solubles dans le sang que le protoxyde d azote, sont plus puissants et n cessitent donc des concentrations inspir es plus faibles. Actuellement, l'isoflurane, le s voflurane et le desflurane sont les agents les plus couramment utilis s. Les agents plus anciens, notamment l'halothane, qui tait associ une h patotoxicit , ne sont plus largement utilis s. L'isoflurane est le moins co teux et le plus largement disponible des agents actuellement utilis s. Le s voflurane est absorb et limin relativement rapidement. Il n est pas non plus piquant et est donc couramment utilis pour l induction par inhalation. Le desflurane est celui qui absorbe et limine le plus rapidement les trois agents volatil |
Chirurgie de Schwartz | s les plus couramment utilis s. C est galement le plus cher, n cessite un vaporisateur lectrique chauff et irritant les voies respiratoires. Tous les agents volatils par inhalation ainsi que le bloqueur neuromusculaire d polarisant, la succinylcholine, sont des agents d clencheurs de l'hyperthermie maligne.5Agents intraveineux. Les agents intraveineux sont utilis s pour produire une perte de conscience, une analg sie, une relaxation musculaire et/ou une amn sie. Ils comprennent les barbituriques, le propofol, les benzodiaz pines, la k tamine, l' tomidate, les opio des et les analg siques non opio des.7Barbituriques Les barbituriques utilis s en anesth sie comprennent le thio-pental et le m thohexital. Ces m dicaments agissent comme agonistes du r cepteur de l acide -aminobutyrique (GABA), qui inhibent la transmission synaptique excitatrice. Cliniquement, ils produisent une induction rapide et douce de l anesth sie g n rale et disparaissent rapidement. Ils provoquent une hypotension et une d pression myocardique de mani re dose-d pendante. Les barbituriques sont rarement utilis s en anesth sie moderne, l'exception du m thohexital, qui est encore couramment utilis lors d'une th rapie par lectrochocs. Propofol Le propofol est un ph nol alkyl qui inhibe la transmission synaptique gr ce ses effets sur le r cepteur GABA. Il a une courte dur e, une r cup ration rapide et une faible incidence de naus es et de vomissements. C est donc l agent d induction de choix. Le propofol provoque une hypotension de mani re dose-d pendante et doit tre utilis avec prudence chez les patients souffrant d'une maladie cardiaque ou d'une hypovol mie. La perfusion continue de propofol est couramment utilis e pour la s dation en unit de soins intensifs. Les perfusions continues de propofol sont galement utilis es pour la s dation mod r e profonde dans de nombreuses proc dures et sont galement couramment incorpor es aux anesth siques intraveineux totaux (TIVA), le plus souvent pour les proc dures neurochirurgicales. Le propofol est un irritant et provoque fr quemment des douleurs lors de l'injection. Le propofol a galement propri t s anticonvulsivantes.Benzodiaz pines Les benzodiaz pines sont le plus souvent utilis es pour r duire l'anxi t et produire l'amn sie. Le midazolam, qui a un d but d'action rapide et une dur e d'action relativement courte, est de loin la benzodiaz pine la plus couramment utilis e en anesth sie. Le loraz pam et le diaz pam sont encore parfois utilis s comme anxiolytiques ou amn siques. Les benzodiaz pines agissent comme agonistes du r cepteur GABAA. Ils produisent une s dation, une vasodilatation et une d pression respiratoire de mani re dose-d pendante. Ils doivent tre utilis s avec prudence lorsqu ils sont administr s avec des opio des, car une r action synergique provoquant une d pression respiratoire est courante. Le midazolam oral est couramment utilis pour l'anxiolyse chez les enfants. Les benzodiaz pines sont d'excellents anticonvulsivants et ne provoquent que rarement des r actions allergiques. Les benzodiaz pines doivent tre administr es avec prudence chez les patients adultes g s en raison du risque accru de retard de r veil et de d lire postop ratoire. Etomidate L' tomidate est un d riv de l'imidazole utilis pour l'induction IV. Son hydrolyse rapide et presque compl te en m tabolites inactifs entra ne une compensation rapide. Comme les agents IV mentionn s pr c demment, l' tomidate agit sur le r cepteur GABA. L' tomidate a peu d'effet direct sur le d bit cardiaque et la fr quence cardiaque ; les doses d'induction entra nent donc une r duction moindre de la pression art rielle qu'avec le propofol. L' tomidate est associ des douleurs lors de l'injection. Notamment, l' tomidate provoque une suppression surr nalienne8,9, bien que la question de savoir si une dose unique d' tomidate administr e lors de l'induction provoque une suppression surr nalienne cliniquement pertinente reste controvers e.10-13Dexm d tomidine La dexm d tomidine est un agoniste 2-adr nergique IV, administr en perfusion continue, et a propri t s la fois s datives et analg siques. Il est utile pour la s dation dans une unit de soins intensifs et comme compl ment l'anesth sie g n rale, en particulier dans le cadre d'une anesth sie intraveineuse totale. Les effets secondaires comprennent l'hypotension et la bradycardie en fonction de la dose. Il ne provoque pas de d pression respiratoire aux doses couramment utilis es et est donc particuli rement utile pour la s dation proc durale des patients pr sentant un risque lev de complications respiratoires. Elle est synergique avec les opiac s et peut donc tre utilis e pour faciliter une anesth sie d' pargne des opiac s.14,15K tamine La k tamine diff re des agents IV mentionn s ci-dessus en ce sens qu'elle produit une analg sie ainsi qu'une amn sie. Son action principale est sur le r cepteur N m thyl-d-aspartate (NMDA). C'est une anesth sie dissociative |
Chirurgie de Schwartz | produisant un regard cataleptique avec nystag-mus. Les patients peuvent souffrir de d lire et d hallucinations lorsqu ils reprennent conscience. Il a t d montr que l ajout de benzodiaz pines r duit l incidence de ces effets secondaires. La k tamine augmente g n ralement la fr quence cardiaque et la tension art rielle, ce qui peut provoquer une isch mie myocardique chez les patients atteints de maladie coronarienne. La k tamine est souvent utilis e chez les patients gravement hypovol miques pour maintenir la tension art rielle via une stimulation sympathique. Il est important de noter que la k tamine est un d presseur myocardique direct chez les patients pr sentant un d ficit en cat cholamines, et elle peut produire une hypotension profonde et un faible d bit cardiaque chez ces patients. La k tamine est un bronchodilatateur et est parfois utilis e comme agent d'induction chez les patients asthmatiques. Il peut augmenter la pression intracr nienne et la pression intraoculaire, et son utilisation chez les patients pr sentant un traumatisme la t te et au cou est donc controvers e. La k tamine peut tre administr e par voie intramusculaire pour induire une anesth sie chez les patients qui ne tol reraient pas une induction par inhalation ou un placement IV, tels que les patients pr sentant un retard de d veloppement. Analg siques opio des Les opio des couramment utilis s : la morphine, la cod ine, l'hydromorphone, la m p ridine et les m dicaments base de fentanyl. compos s agissent sur les r cepteurs du cerveau et de la moelle pini re. Les principaux effets secondaires des opio des sont l'euphorie, la s dation, la constipation et la d pression respiratoire, qui sont galement m di s par les r cepteurs de mani re dose-d pendante. Bien que les opio des aient diff rentes puissances requises pour une analg sie efficace, des doses qui-analg siques d'opio des entra nent des degr s gaux de d pression respiratoire. Il n existe donc pas d analg sique opio de totalement s r, ni aucune raison de supposer qu un opio de est plus s r qu un autre. L'opio de synth tique fentanyl et ses analogues sufentanil, alfentanil et r mifentanil sont utilis s en salle d'op ration. Ils diff rent sur le plan pharmacocin tique par leur solubilit lipidique, leur liaison tissulaire et leurs profils d' limination et ont donc des puissances et des dur es d'action diff rentes. Le fentanyl, qui est hautement liposoluble, s'accumule dans les tissus et pr sente une forte augmentation de sa demi-vie contextuelle avec les perfusions. Le r mifentanil est remarquable en ce sens qu'il subit une hydrolyse rapide qui n'est pas affect e par le sexe, l' ge, le poids ou la fonction r nale ou h patique, m me apr s une perfusion prolong e. L'alfentanil et le sufentanil sont rarement utilis s, ayant t largement remplac s par le r mifentanil l' re moderne. La morphine et la m p ridine ont des m tabolites actifs qui sont excr t s par les reins et doivent donc tre utilis es avec prudence ou vit es chez les patients souffrant d'insuffisance r nale. La naloxone, un antagoniste des opio des, peut tre utilis e pour inverser rapidement les effets des opio des et est couramment utilis e pour sauver les patients de D pression respiratoire associ e aux opio des. Le Nalox-one est mal absorb par voie orale et est galement souvent associ des opio des oraux pour pr venir abus par injection de la drogue combin e. La m thylnaltrexone et l'alvimopan sont tous deux des antagonistes opio des p riph riques et peuvent inverser l'effet secondaire opio de de la constipation sans affecter l'analg sie.16,17Analg siques non opio des Le k torolac est un anti-inflammatoire non st ro dien (AINS) parent ral qui produit une analg sie en r duisant la formation de prostaglandines par inhibition. de l'enzyme cyclooxyg nase (COX). L'utilisation perop ratoire du k torolac r duit le besoin postop ratoire d'opio des. Le k torolac et d'autres AINS peuvent provoquer des effets secondaires majeurs, notamment des saignements, un dysfonctionnement plaquettaire et des l sions r nales aigu s, et doivent tre utilis s avec prudence chez les patients g s ou les patients pr sentant une insuffisance r nale. L'ac taminoph ne est un m dicament analg sique et antipyr tique ; son site d'action se situe dans le syst me nerveux central. Il a t d montr que l utilisation d ac taminoph ne r duit les besoins en opio des en postop ratoire. Disponible depuis longtemps sous forme d'administration orale ainsi que sous forme de suppositoire rectal, une formulation intraveineuse d'ac taminoph ne est d sormais disponible et est devenue largement utilis e en postop ratoire.18 La lidoca ne est un anesth sique local couramment utilis pour les infiltrations locales, les blocs nerveux, ou des perfusions p ridurales. R cemment, les perfusions intraveineuses de lidoca ne se sont r v l es b n fiques en p riode p riop ratoire. Une vaste m ta-analyse de 42 essais portant sur 2 800 patients a montr que |
Chirurgie de Schwartz | les perfusions intraveineuses de lidoca ne r duisaient l g rement la douleur postop ratoire, r duisaient les besoins en opio des et raccourcissaient le d lai de r cup ration de la fonction intestinale chez les patients subissant une chirurgie abdominale.19 Anesth siques locaux Les anesth siques locaux agissent sur les canaux sodiques pour bloquer transmission d'influx neuronaux. Ils sont divis s en deux groupes en fonction de leur structure chimique : les amides et les esters. En g n ral, les amides sont m tabolis s dans le foie et les esters sont m tabolis s par les cholinest rases plasmatiques, qui produisent des m tabolites ayant un potentiel allergique l g rement plus lev que les amides. Les amides comprennent la lidoca ne, la bupivaca ne, la m pivica ne, la priloca ne et la ropivica ne. La lidoca ne a un effet d'action assez rapide et a une action plus courte. La ropivic-a ne et la bupivaca ne ont un d but plus lent et durent plus longtemps. Tous les trois sont couramment utilis s pour l infiltration locale et les blocs nerveux r gionaux. Les amides sont m tabolis s 95 % dans le foie, une minorit tant excr t e sous forme inchang e dans les reins. La priloca ne et la m pivica ne sont actuellement rarement utilis es en anesth sie. Les esters comprennent la coca ne, la proca ne, la chloroproca ne, la t traca ne et la ben-zoca ne. Les esters sont hydrolys s dans le sang par les est rases plasmatiques. Lorsqu'ils sont utilis s en grande quantit sur une courte p riode de temps, les niveaux d'anesth siques locaux peuvent augmenter dans le sang et provoquer une toxicit pour le syst me nerveux central (SNC) et une toxicit cardiovasculaire. Les sympt mes de toxicit sur le SNC comprennent l'agitation, les acouph nes et les troubles de l' locution et peuvent voluer vers des convulsions et le coma. La toxicit cardiovasculaire peut se manifester par une hypotension, des anomalies de conduction conduisant un bloc cardiaque et des arythmies ventriculaires, et peut conduire un arr t cardiaque. Le type d'anesth sique local utilis affecte le risque de d velopper une toxicit ; La bupivica ne est le plus souvent associ e une toxicit cardiovasculaire. D'autres facteurs de risque de toxicit syst mique de l'anesth sique local comprennent la dose cumulative, le site d'injection et une maladie r nale, h patique ou cardiaque pr existante chez le patient.20 En plus de traiter la symptomatologie, la toxicit syst mique de l'anesth sique local peut tre trait e par l'administration intraveineuse de lipides. mulsion.21Bloqueurs neuromusculaires Bien que les anesth siques g n raux procurent une relaxation musculaire, ils le font g n ralement une profondeur anesth sique beaucoup plus profonde que celle requise pour l'amn sie et l'hypnose. Pour cette raison, les bloqueurs neuromusculaires sont couramment administr s pour obtenir une relaxation ad quate des niveaux d'anesth sie suffisants pour produire l'hypnose, l'amn sie et l'analg sie. Les bloqueurs neuromusculaires bloquent la conduction la jonction neu-romusculaire du muscle squelettique.22 Les deux cat gories de bloqueurs neuromusculaires utilis es sont les bloqueurs d polarisants et non d polarisants. Les caract ristiques des bloqueurs neuromusculaires actuellement utilis s sont r sum es dans le tableau 46-2. La succinylcholine est le seul agent d polarisant utilis actuellement. Il se lie aux r cepteurs de l'ac tylcholine sur la membrane postjonctionnelle de la jonction neuromusculaire et provoque une d polarisation des fibres musculaires. L'action rapide (moins de 60 secondes) et l' limination rapide (5 8 minutes) de la succinyl-choline la rendent id ale pour la prise en charge des voies respiratoires dans certains cas. -2 Neuromusculaire couramment utilis bloqueursAGENTTYPEINTUBATING DOSECONSID RATIONSSuccinylcholineD polariseur1 mg/kgPeut provoquer une hyperkali mie s v reContre-indiqu dans les br lures et les conditions d nervantesUne utilisation excessive ou prolong e peut conduire la phase II blocRocuroniumNondepolarizer0,6 mg/kg1,2 mg/kg pour RSIPm tabolisme principalement h patiquePeut tre invers avec le suggamadex ou un inhibiteur de l'ac tylcholinest raseVecuroniumNondepolarizer0,1 mg/kgM tabolisme principalement h patiquePeut tre invers avec le suggamadex ou l'ac tylcholinest rase inhibiteurCisatracuriumNond polariseur0,1 mg/kgD gradation de HoffmanPeut tre invers avec un inhibiteur de l'ac tylcholinest raseRSI = situations d'induction s quence rapide.23 La succinylcholine a plusieurs les effets ind sirables incluent une hyperkali mie transitoire, qui peut tre grave, voire mortelle, pour les patients souffrant de br lures et de blessures d nervantes. La succinylcholine peut provoquer une bradycardie, qui peut tre grave chez les enfants. Elle est galement associ e des augmentations transitoires de la pression intracr nienne et intraoculaire. La d polarisation provoqu e par la succinylcholine provoque une fasciculati |
Chirurgie de Schwartz | on des muscles squelettiques, ce qui peut entra ner des myalgies postop ratoires. La succinylcholine est un d clencheur connu d hyperthermie maligne chez les individus sensibles. La succinylcholine est d compos e par la pseudocholinest rase ; les patients homozygotes en raison d'un d ficit en pseudocholinestrase pr senteront un blocage neuromusculaire prolong , qui dure g n ralement plusieurs heures. Il existe plusieurs agents de blocage neuromusculaire non d polarisants en utilisation clinique. Les agents action prolong e, notamment le pancuronium, ne sont plus largement utilis s. Les bloqueurs neuromusculaires de dur e interm diaire comprennent les m dicaments base de st ro des v curonium et rocuronium, qui sont m tabolis s par le foie ainsi que par les reins, et les m dicaments benzylisoquinolone atra-curium et cisatracurium, qui subissent une d gradation dans le plasma connue sous le nom d' limination de Hofmann. Tous les non-d polarisants se lient de mani re r versible la terminaison postsynaptique de la jonction neuromusculaire et emp chent l'ac tylcholine de d polariser le muscle. Le blocage musculaire se produit sans fasciculation et sans les effets secondaires ult rieurs observ s avec la succinylcholine. Le blocage neuromusculaire avec des m dicaments non d polarisants est g n ralement invers . L incapacit inverser correctement le bloc neuromusculaire est associ e un risque accru d insuffisance respiratoire p riop ratoire et de d c s. Les agents d'inversion comprennent les inhibiteurs de l'ac tylcholinest rase, notamment la n ostigmine, l' drophonium ou la pyridostigmine, qui sont administr s en m me temps que des anticholinergiques muscariniques, presque toujours de l'atropine ou du glycopyrrolate. R cemment, le suggama-dex, un agent ch lateur, a t approuv pour tre utilis comme agent d'inversion pour l'inversion du blocage neuromusculaire par les st ro des paralysants rocuronium et v curonium. Lorsqu'il est administr une dose tr s lev e, le suggamadex peut m me rapidement inverser l'effet d'une dose intubante d'un bloqueur neuromusculaire st ro de. SURVEILLANCE ANESTH TIQUE Au cours des derni res d cennies, les progr s dans la surveillance anesth sique ont rendu l'administration de l'anesth sie plus s re que jamais. L objectif de la surveillance anesth sique est de surveiller en permanence l tat cardiovasculaire, l tat pulmonaire, la physiologie respiratoire, la profondeur de l anesth sie, la concentration des gaz administr s et la temp rature des patients. L'American Society of Anesthesiology (ASA) a tabli des normes pour la surveillance perop ratoire de base qui sont r pertori es dans le tableau 46-3. Les types de surveillance anesth sique sont r pertori s dans le tableau 46-4. La surveillance cardiovasculaire comprend la surveillance continue de l'ECG ainsi que la surveillance de la pression art rielle, qui doit tre mesur e et enregistr e au moins toutes les 5 minutes. La surveillance de la pression art rielle peut tre effectu e l'aide de mesures non invasives par brassard ou de mani re invasive l'aide d'un cath ter art riel. D'autres moniteurs cardio-vasculaires incluent la surveillance de la pression veineuse centrale, de la pression art rielle pulmonaire et du d bit cardiaque. Dans les zones haut risque 22Tableau 46-3Normes de l'American Society of Anesthesiologists pour la surveillance perop ratoire de baseNormesNorme 1 : Du personnel d'anesth sie qualifi doit tre pr sent dans la salle tout au long de la conduite de toutes les anesth sies g n rales et des soins d'anesth sie r gionaux et surveill s.Norme 2 : Oxyg nation, ventilation, circulation, et la temp rature doivent tre continuellement valu es Oxyg nation Analyseur d'oxyg ne gazeux inspir Oxym trie de pouls Surveillance de l' tat clinique du patient Ventilation Auscultation Observation du patient Observation de la poche r servoir Analyse du dioxyde de carbone en fin d'expiration Circulation Affichage continu de l' lectrocardiogramme Fr quence cardiaque et tension art rielle enregistr es au moins toutes les 5 minutes valuation de la circulation : auscultation des bruits cardiaques, palpation du pouls, oxym trie de pouls, surveillance de la pression art rielle avec des moyens non invasifs ou intra-art riels mesure de la pression du cath ter Temp rature Temp rature centrale et/ou cutan eReproduit avec la permission de Longnecker DE, Mackey SC, Newman MF, et al : Anesthesiology, 3e d. New York, New York : McGraw-Hill Education ; 2018.Brunicardi_Ch46_p2027-p2044.indd 203201/03/19 11:04 AM 2033ANESTH SIE POUR PATIENTS CHIRURGICAUXCHAPITRE 46Tableau 46-4Types de moniteurs d'anesth sie et leurs propri t sTYPE DE MONITEURCE QUI EST MESUR INVASIVIT POTENTIEL POUR COMPLICATIONSExamen physiqueBruits cardiaques, bruits respiratoires, pouls, couleur, tat mental, etc.Non invasif Oxym trie de poulsSaturation art rielle en oxyg neNon invasif Cath ter art rielPression art rielle, tat acido-basiqueInvasif++Mesu |
Chirurgie de Schwartz | re non invasive de la pression art riellePression art rielleNon invasif+/ lectrocardiographieRythme cardiaque, fr quence, segments STNon invasif Capnographie tat ventilatoire, circulatoireNon invasif lectroenc phalogramme, indice bispectral, etcFonction c r brale, profondeur de l'anesth sieNon invasif+/ Sonde de temp ratureTemp rature corporelleNon invasif invasif+/ Pression veineuse centrale, pression art rielle pulmonaireFonction cardiaque, tat vol miqueInvasif+++Trans sophagien chocardiogrammeFonction cardiaque, tat du volumeInvasif+++Adapt avec la permission de Longnecker DE, Mackey SC, Newman MF, et al : Anesthesiology, 3e d. New York, New York : McGraw-Hill Education ; 2018. anesth siques tels que la transplantation h patique et la chirurgie cardiaque, l' chocardiographie trans sophagienne (ETO) est utilis e pour surveiller la fonction myocardique et l' tat vol mique. L'ETO perop ratoire peut galement tre utilis pour guider les chirurgiens lors de chirurgies cardiaques complexes, y compris le remplacement de valvules cardiaques. La surveillance de l'oxyg nation et de la ventilation comprend l'utilisation d'une oxym trie de pouls continue, la surveillance du dioxyde de carbone expir de fin d'expiration (ETCO2) et la surveillance de la fraction inspir e. oxyg ne. La surveillance du CO2 en fin d'expiration fournit galement des informations importantes sur la perfusion syst mique. Lors d'un arr t cardiaque, il n'y a pas d'apport de CO2 aux poumons et le CO2 de fin d'expiration est donc tr s faible, voire nul ; un pic soudain de CO2 de fin d'expiration pendant la r animation cardio-pulmonaire est en corr lation avec le retour de la circulation spontan e.24 Les ventilateurs modernes mesurent galement la pression inspiratoire de pointe et de plateau et la ventilation minute. L'ad quation de l'oxyg nation et de la ventilation peut galement tre confirm e par une analyse des gaz du sang art riel. La surveillance de la temp rature est effectu e l'aide d'une sonde de temp rature, g n ralement ins r e dans l' sophage ou le nasopharynx. La temp rature corporelle centrale peut tre mesur e l aide de cath ters de Foley d tection de temp rature. La temp rature peut galement tre mesur e au niveau de la peau. Il existe plusieurs moniteurs qui mesurent la profondeur de l'anesth sie, notamment le moniteur indice bispectral (BIS) et le moniteur SedLine. Bien que ces moniteurs aient t con us pour emp cher la conscience sous anesth sie, un essai multicentrique portant sur plus de 6 000 patients a montr que le titrage de la concentration anesth sique sur le moniteur BIS n' tait pas sup rieur au titrage de la profondeur anesth sique jusqu' la concentration anesth sique de fin d'expiration avec un objectif MAC sup rieur 0,7. .25Des stimulateurs nerveux p riph riques doivent tre utilis s pour surveiller la profondeur du blocage neuromusculaire. Un moniteur en train de quatre d livre quatre stimuli successifs sur 2 secondes. La pr sence de quatre contractions sans att nuation avec un rapport entre la hauteur de la premi re contraction et la hauteur de la quatri me contraction d'au moins 0,9 sugg re une inversion ad quate du bloc neuromusculaire.26 La pr sence d'une ou deux contractions (absence des deux ou trois derni res) est g n ralement suffisant pour la relaxation requise pour presque tout type d'op ration abdominale ou thoracique. VALUATION ET PR PARATION P RIOP RATOIRES L'ASA a adopt des normes de base pour l' valuation des patients avant la chirurgie. Ces normes exigent que l'anesth siologiste value l' tat m dical du patient, labore un plan de soins anesth siques et discute de ce plan avec le patient et/ou son tuteur l gal. Une valuation pr op ratoire comprend des ant c dents m dicaux suffisamment d taill s, les m dicaments actuels th rapie, examen physique appropri et examen des r sultats de laboratoire et de tests sp cifiques. Sur la base de ces r sultats, l anesth siologiste peut conclure qu un patient n est pas dans un tat m dical optimal pour subir une intervention chirurgicale lective. Ces r sultats et opinions sont ensuite discut s avec le m decin traitant ou le chirurgien du patient, et l'intervention chirurgicale peut tre retard e (ou annul e) jusqu' ce que l' tat de sant du patient soit valu et optimis . Les ant c dents m dicaux obtenus lors de la visite pr op ratoire doivent inclure l'exposition ant rieure du patient. et exp rience en mati re d'anesth sie, ainsi que tout ant c dent familial de probl mes d'anesth sie. L'histoire de l'atopie est un aspect important de cette valuation dans la mesure o elle peut pr disposer les patients former des anticorps contre des antig nes qui peuvent tre repr sent s par des agents administr s pendant la p riode p riop ratoire. Les m dicaments concomitants doivent tre pleinement valu s lorsque les circonstances le permettent, et les interactions ind sirables avec les agents administr s pendant la p riode p riop ratoire |
Chirurgie de Schwartz | doivent tre prises en compte. Un examen du fonctionnement des principaux syst mes organiques devrait galement tre effectu . L examen physique vise principalement le syst me nerveux central, le syst me cardiovasculaire, les poumons et les voies respiratoires. Les tests de laboratoire doivent tre bas s sur l tat du patient et la proc dure propos e. Par ailleurs, les patients en bonne sant n ont g n ralement pas besoin de tests de laboratoire pour des proc dures mineures. Des tests pr op ratoires peuvent tre n cessaires en raison des r sultats de l'examen physique ; par exemple, un lectrocardiogramme doit tre obtenu si un rythme cardiaque irr gulier est not , et un chocardiogramme peut tre indiqu si un nouveau souffle est observ lors de l'auscultation Brunicardi_Ch46_p2027-p2044.indd 203301/03/19 11:04 AM 2034CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIauscultation. Une imagerie thoracique ou des tests de la fonction pulmonaire peuvent tre indiqu s si des anomalies sont constat es lors de l'examen pulmonaire et peuvent tre pertinents pour l'administration de l'anesth sique ou la r cup ration apr s une anesth sie et une intervention chirurgicale. Les tests de grossesse urinaires sont g n ralement effectu s le jour de l'intervention chirurgicale chez les femmes en ge de procr er. valuation de l' tat physique ASA Le syst me de classification ASA est une chelle utilis e pour stratifier les patients en mati re de risque pour l'anesth sie et la chirurgie. L' chelle, allant de l' tat physique I VI, est pr sent e dans le tableau 46-5. Les patients subissant une intervention chirurgicale urgente sont d sign s par un E ; par exemple, un patient par ailleurs en bonne sant subissant une appendicectomie pour appendicite serait class comme ASA IE. Il a t d montr que la mortalit augmente avec l'augmentation du statut physique AAS, et qu'elle est plus lev e chez les patients subissant une intervention chirurgicale d'urgence.27 valuation des voies respiratoiresL'examen des voies respiratoires peut identifier la plupart des patients chez lesquels une prise en charge des voies respiratoires et des voies endotrach ales conventionnelles , piliersCLASSE 2 : Palais mou, anus, partie de la luetteCLASSE 3 : Palais mou, base de la luetteCLASSE 4 : Palais dur uniquementMALLAMPATI CLASSIFICATIONCLASSE 1CLASSE 2CLASSE 3CLASSE 4Figure 46-3. La classification de Mallampati.Tableau 46-5Classification de l' tat physique de l'American Society of AnesthesiologistsASA STATUSDESCRIPTIONIA patient en bonne sant sans maladie syst miqueIIA patient avec une maladie syst mique l g reIIIA patient avec une maladie syst mique s v reIVA patient avec une maladie syst mique grave qui constitue une menace constante pour la vieVA patient moribond ne devrait pas survivre sans l'op rationVIA a d clar un patient en mort c r brale dont les organes sont pr lev s pour un donDonn es de l'American Society of Anesthesiologists : ASA Physical Status Syst me de classification d velopp . Chambre des d l gu s/Comit ex cutif de l'ASA. Modifi : 15 octobre 2014. L'intubation peut tre difficile. Il est d une importance vitale de reconna tre ces patients avant d administrer des m dicaments provoquant l apn e. La classification de Mallampati (Fig. 46-3) est bas e sur les structures visualis es avec une ouverture buccale maximale et une protrusion de la langue en position assise.28 Les patients pr sentant une classification de Mallampati plus lev e, en combinaison avec d'autres anomalies des voies respiratoires, peuvent tre difficiles intuber. D autres facteurs pr dictifs d une intubation difficile comprennent un col court, une immobilit du cou29, une supraclusion importante, une petite mandibule ou l incapacit de d placer les incisives inf rieures devant les incisives sup rieures. La distance thyromentale, la distance entre le cartilage thyro de et la pointe du menton, doit tre sup rieure 6 cm ; une distance thyromentale inf rieure 6 cm a t associ e une intubation difficile.30 L'ob sit est galement un facteur de risque d'intubation difficile, et la circonf rence du cou a t identifi e comme un facteur de risque la fois d'intubation difficile et de ventilation au masque difficile.31Maladie cardiovasculaireCardiaque Le risque est largement consid r comme le risque le plus important associ l anesth sie et la chirurgie, et il a fait l objet d un nombre consid rable de recherches au cours des quatre derni res d cennies. L'indice de risque cardiaque r vis int gre six facteurs patients et chirurgicaux pour valuer le risque d' v nements cardiaques ind sirables majeurs au cours de la p riode p riop ratoire : ant c dents de cardiopathie isch mique, insuffisance cardiaque congestive, maladie c r brovasculaire, diab te n cessitant de l'insuline, maladie r nale chronique avec r f rence. cr atinine sup rieure 2 et si la chirurgie se d roule dans une zone haut risque, savoir vasculaire majeure, intrap riton ale ou intrathoracique. |
Chirurgie de Schwartz | En 2014, l'American College of Cardiology et l'American Heart Association ont publi des lignes directrices pour le bilan p riop ratoire et la prise en charge des patients atteints de maladies cardiovasculaires ; une version simplifi e est pr sent e sur la figure 46-4. Ces lignes directrices soulignent notamment l'importance de l' tat fonctionnel pour d terminer la n cessit d'une valuation plus approfondie ; les patients ayant un bon tat fonctionnel peuvent g n ralement subir une intervention chirurgicale sans valuation suppl mentaire. La capacit fonctionnelle est mesur e en quivalents m taboliques (MET), les patients incapables d'atteindre 4 MET tant consid r s comme ayant un mauvais tat fonctionnel. Activit s repr sentant 4 MET, notamment monter un escalier, gravir une colline ou marcher sur un terrain plat une vitesse de 3 4 miles par hour.3233Brunicardi_Ch46_p2027-p2044.indd 203401/03/19 11:04 AM 2035ANESTH SIE POUR PATIENTS CHIRURGICAUXCHAPITRE 46Ces directives r centes ont minimis le r le du d pistage de routine. Les lectrocardiogrammes pr op ratoires et les tests d'effort ne sont pas n cessaires chez les patients asymptomatiques subissant une intervention chirurgicale faible risque. Une attention particuli re est requise pour les patients porteurs de stents coronariens. Une intervention chirurgicale lective doit tre retard e une fois le stent ins r , ce qui lui laisse le temps de se stabiliser et de diminuer le risque de thrombose intra-stent. Les lignes directrices de l'ACC/AHA recommandent de retarder la chirurgie lective de 30 jours apr s la pose d'un stent en m tal nu et d'un an apr s la pose d'un stent lution m dicamenteuse. La bith rapie antiplaquettaire doit tre poursuivie pour les proc dures urgentes ou mergentes qui ont lieu avant la p riode d'attente minimale recommand e.32 Pour les chirurgies semi- lectives chez les patients porteurs de stents lution m dicamenteuse, o le risque de retarder l'intervention chirurgicale est sup rieur au risque d'in- thrombose du stent, les lignes directrices de l'ACC/AHA recommandent de retarder l'intervention chirurgicale de 180 jours. La recommandation actuelle est que les -bloquants et les statines doivent tre poursuivis chez les patients qui en prennent de fa on chronique. Les -bloquants peuvent tre instaur s pendant la p riode p riop ratoire chez les patients pr sentant plusieurs facteurs de risque RCRI ou pr sentant un risque interm diaire ou lev d'isch mie myocardique. S ils sont d but s pendant la p riode p riop ratoire, les b tabloquants doivent tre instaur s suffisamment longtemps avant l intervention chirurgicale pour garantir leur s curit , et non le jour de l intervention chirurgicale.32,33 De r cents essais randomis s de grande envergure ont d montr un risque excessif de mortalit et d accident vasculaire c r bral simultan ment avec une diminution risque d' v nements myocardiques chez les patients risque mod r et lev qui sont nouvellement trait s par des -bloquants dans le cadre d'une proc dure p riop ratoire.34,35Dispositifs cardiaques implant s, notamment des stimulateurs cardiaques et des implants les d fibrillateurs automatiques ont galement d importantes implications op rationnelles. Un avis pratique de l'ASA de 2011 a soulign l'importance de d terminer si des interf rences lectromagn tiques sont susceptibles de se produire pendant la proc dure planifi e, de d terminer la fonction actuelle et la n cessit du dispositif implant , de d terminer si une reprogrammation ou une d sactivation temporaire du dispositif est avantageuse, d'avoir th rapie alternative disponible pendant la p riode o l'appareil n'est pas disponible et restauration du fonctionnement de l'appareil pendant la p riode postop ratoire.36Maladie pulmonaireLa maladie pulmonaire chronique est une cause de morbidit et de mortalit de plus en plus reconnue chez les patients chirurgicaux. Pour les patients souffrant d'asthme ou de maladie pulmonaire obstructive chronique, la tol rance l'exercice ainsi que la fr quence et la gravit des exacerbations doivent tre valu es. Une anamn se cibl e, comprenant les admissions ant rieures et les intubations en cas d'exacerbations, doit tre obtenue. Le traitement par bronchodilatateurs en p riop ratoire est appropri , bien qu'il n'existe aucune litt rature pour guider ces soins ou pour en documenter les b n fices. La plupart des anesth siques inhal s agissent comme bronchodilatateurs.37 Le desflurane peut tre un irritant des voies respiratoires et il est souvent vit chez les patients atteints d'une maladie r active des voies respiratoires. L'incidence de l'apn e obstructive du sommeil (AOS) a augment avec l'incidence de l'ob sit . En 2014, l'ASA a publi des lignes directrices pour la prise en charge p riop ratoire des patients atteints d'AOS. Ces lignes directrices soulignent l'importance d'identifier les patients souffrant d'apn e obstructive du sommeil lors de l' valuation pr op rat |
Chirurgie de Schwartz | oire et d'obtenir une tude du sommeil, le cas ch ant. Ils soulignent galement l importance du d veloppement de protocoles par les anesth siologistes et les chirurgiens pour g rer l AOS en milieu p riop ratoire. Il existe un consensus sur le fait que ces patients ne doivent pas tre extub s tant qu'ils ne sont pas compl tement r veill s et qu'ils doivent tre trait s avec l'algorithme ACC/AHA d' valuation cardiaque en cas de chirurgie non cardiaque. Proc der la chirurgie avec r duction des risques m dicaux et surveillance p riop ratoire. Reporter la chirurgie jusqu' ce qu'elle soit stabilis e ou corrig e. Aucun pr dicteur clinique. Poursuivre la chirurgie. chirurgie 1 pr dicteurs cliniquesRisque interm diaire ou chirurgie vasculairePoursuivre la chirurgieProc der la chirurgie avec contr le de la fr quence cardiaque ou envisager une intervention non invasive tests si cela va changer de prise en charge Chirurgie d'urgence Maladies cardiaques actives Syndromes coronariens instables (angine de poitrine instable ou s v re, IM r cent) Insuffisance cardiaque d compens e (IC ; nouvelle apparition, classe IV de la NYHA) Arythmies importantes (blocage cardiaque de Mobitz ll ou troisi me degr , tachycardie supraventriculaire ou fibrillation auriculaire avec fr quence ventriculaire rapide (> 100), arythmie ventriculaire symptomatique ou bradycardie, nouvelle tachycardie ventriculaire) Maladie valvulaire s v re (st nose aortique ou mitrale s v re) tape 1 tape 2Chirurgie faible risque (risque <1%) Superficielle ou endoscopique Cataracte, sein Chirurgie ambulatoire tape 3Capacit fonctionnelleBonne ; 4 METS (peut monter un escalier sans sympt mes) tape 4Pr dicteurs cliniques Cardiopathie isch mique IC compens e ou ant rieure Maladie c r brovasculaire (accident vasculaire c r bral, AIT) Diab te sucr Insuffisance r nale tape 5Figure 46-4. valuation cardiaque simplifi e pour la chirurgie non cardiaque. (Donn es d'Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al : Mise jour des lignes directrices ACC/AHA pour l' valuation cardiovasculaire p riop ratoire pour la chirurgie non cardiaque r sum : un rapport du groupe de travail de l'American College of Cardiology/American Heart Association sur les lignes directrices de pratique (Comit pour mettre jour les lignes directrices de 1996 sur l' valuation cardiovasculaire p riop ratoire pour la chirurgie non cardiaque), J Am Coll Cardiol, f vrier 2002. 6;39(3):542-553.)Brunicardi_Ch46_p2027-p2044.indd 203501/03/19 11:04 AM 2036CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIventilation non invasive pression positive pendant la p riode postop ratoire, comme indiqu .38Maladie r naleGestion de l'anesth sie chez les patients pr sentant une insuffisance r nale chronique l'efficacit n cessite une attention particuli re la gestion p riop ratoire des fluides et l'hom ostasie acido-basique et lectrolytique. Les doses d'opio des et d'agents neuromusculaires sont g n ralement r duites et les intervalles entre les doses augment s pour compenser la diminution de l'excr tion r nale. Le cisatracurium est souvent choisi comme relaxant musculaire chez les patients pr sentant une insuffisance r nale s v re car son limination reste inchang e en cas d'insuffisance r nale. Le sugammadex, un agent d'inversion des bloqueurs neuromusculaires base de st ro des, n'est actuellement pas recommand chez les patients atteints d'insuffisance r nale chronique avanc e ou d'insuffisance r nale terminale. Maladie h patiqueLe dysfonctionnement h patique a de nombreuses causes et peut n cessiter des changements importants dans les soins anesth siques. Premi rement, les agents anesth siques m tabolis s dans le foie peuvent s accumuler chez ces patients et avoir un effet plus long. Pour att nuer ce ph nom ne, les agents action br ve sont fortement pr f r s chez ces patients. L hypoalbumin mie peut paradoxalement augmenter les taux plasmatiques libres des m dicaments, ce qui peut galement exag rer leurs effets. Chez les patients pr sentant une ascite importante, une pression intra-abdominale lev e peut augmenter le risque de reflux gastrique passif, et donc beaucoup de ces patients sont trait s comme s'ils avaient l'estomac plein, quelle que soit la dur e de leur NPO. Chez les patients pr sentant un dysfonctionnement h patocellulaire important et/ou une hypertension portale, l'association d'une thrombocytop nie et d'un d ficit en facteur de coagulation augmente non seulement le risque d'h morragie associ la chirurgie, mais constitue galement une contre-indication relative ou absolue un vari t de techniques d'anesth sie, telles que les blocs sous-arachno diens et l'anesth sie p ridurale. La pr sence de varices sophagiennes augmente le risque de sondes gastriques et d' chocardiographie trans sophagienne. Maladie endocrinienne La prise en charge p riop ratoire du patient diab tique peut tre particuli rement difficile. Un taux d'h moglobine A1c doit tre obtenu si un taux r cent n'est pas dispon |
Chirurgie de Schwartz | ible, car une augmentation du taux d'HbA1c est associ e une augmentation des complications p riop ratoires, notamment des infections de plaies.39-41 Plusieurs institutions ont mis en uvre des protocoles de gestion de la glyc mie chez les patients diab tiques. subissant une intervention chirurgicale, bien que les recommandations diff rent quant aux niveaux de glucose cibles appropri s.39,42,43 La chose la plus importante qu'un praticien doit savoir et retenir est peut- tre la diff rence entre le type 1 et le type 2. le diab te est important et que ces deux maladies diff rentes n cessitent des approches diff rentes pour leur prise en charge. En g n ral, les patients atteints de diab te de type 2 ont un risque plus faible de devenir hypoglyc mique, ont tendance avoir une glyc mie plus lev e au d part et tol rent des taux de glucose s rique plus lev s sans risque aigu significatif. Les patients atteints de diab te de type 1, qui ont un d ficit de production d'insuline et ont donc besoin d'une administration d'insuline pour pr venir la c tose, sont beaucoup plus susceptibles de devenir hypoglyc miques lorsqu'ils sont soumis au stress, et ils risquent galement de d velopper une acidoc tose avec hyperglyc mie. Les patients atteints de diab te de type 1 m ritent une surveillance plus attentive de leur glyc mie en p riode p riop ratoire que les patients atteints de diab te de type 2.44-47Je ne pr op ratoireL'ASA a labor des lignes directrices sp cifiques pour le je ne pr op ratoire afin d'att nuer le risque d'aspiration du contenu gastrique. Le tableau 46-6 pr sente les lignes directrices concernant l'apport alimentaire et liquidien pr op ratoire pour les proc dures lectives. Les patients individuels peuvent avoir besoin de p riodes de je ne plus longues que celles indiqu es dans les lignes directrices. Notamment, une induction et une intubation en s quence rapide doivent tre envisag es chez les patients qui pr sentent un risque plus lev d'aspiration, tels que ceux pr sentant un reflux gastro- sophagien tr s symptomatique, une achalasie, une gastropar sie ou une dysmotilit , quel que soit leur statut jeun.48Patients ayant des directives avanc esLes patients ne doivent pas tre r anim s. (DNR) et/ou ne pas intuber (DNI) pr sentent un d fi unique. Les patients ou leur mandataire peuvent choisir d'annuler ces directives pendant la p riode p riop ratoire, de les maintenir telles que prescrites initialement ou de les modifier pour permettre une r animation limit e. L'ASA et l'American College of Surgeons recommandent que les discussions pr op ratoires avec le patient et sa famille clarifient les souhaits du patient, et les deux soci t s soulignent que les politiques qui imposent une application uniforme ou le non-respect de toutes les ordonnances DNR privent les patients du droit l'autod termination. 49,50Estimation du risquePlusieurs calculateurs de risque ont t d velopp s pour estimer la morbidit et la mortalit p riop ratoires. Le calculateur de risque chirurgical du programme national d am lioration de la qualit chirurgicale de l American College of Surgeons (NSQIP) permet d estimer le risque de huit r sultats ind sirables diff rents, y compris la mortalit .51 Le calculateur de risque de la Society of Thoracic Surgeons estime le risque de morbidit et de mortalit apr s des interventions chirurgicales cardiaques.52 M me si ces estimateurs de risque peuvent fournir des estimations tr s diff rentes ou peuvent tre inexacts dans certaines situations53, ils restent une aide pr cieuse pour les discussions avec les patients et leurs familles au sujet d une intervention chirurgicale haut risque. GESTIONAnesth sie g n raleL'anesth sie g n rale reste la pierre angulaire de la pratique de l'anesth sie ; de nombreuses interventions chirurgicales ne peuvent pas tre r alis es avec des techniques r gionales ou des soins d'anesth sie surveill s avec s dation. L'induction de l'anesth sie g n rale peut pr cipiter des complications anesth siques catastrophiques. De nombreuses techniques diff rentes peuvent tre utilis es pour induire une anesth sie g n rale, chacune pr sentant des avantages et des inconv nients importants. L'induction intraveineuse, utilis e principalement chez l'adulte, produit rapidement une perte de conscience et, selon l'agent utilis , galement une apn e. Le propofol, l'agent d'induction le plus couramment utilis , peut provoquer une hypotension en raison de ses propri t s d primantes myocardiques et vasodilatatrices. Hypertension et 4Tableau 46-6Directives concernant l'apport alimentaire et liquidien avant une intervention chirurgicale programm eD LAVAGE AVANT LA CHIRURGIEPRISE D'ALIMENTS OU DE LIQUIDESJusqu' 8 heuresAliments et liquides au choixJusqu' 6 heuresaRepas l ger, pr parations pour nourrissonsJusqu' 4 heuresLait maternelJusqu' 2 heuresLiquides clairs uniquementaRepas l ger fait r f rence une quantit limit e de facilement aliments digestibles, comme du pain grill ou de |
Chirurgie de Schwartz | s craquelins. Les patients individuels peuvent avoir besoin de p riodes de je ne plus longues que celles indiqu es dans ces lignes directrices. Adapt avec la permission de Longnecker DE, Mackey SC, Newman MF et al : Anesthesiology, 3e d. New York, New York : McGraw-Hill Education ; 2018.Brunicardi_Ch46_p2027-p2044.indd 203601/03/19 11:04 AM 2037ANESTH SIE POUR PATIENTS CHIRURGICAUXCHAPITRE 46la tachycardie survient fr quemment au cours d'une laryngoscopie ou d'une autre stimulation significative des voies respiratoires. L'objectif d'une induction s quence rapide (RSI) est d'obtenir une protection s curis e de la voies respiratoires avec une sonde endotrach ale ballonnet sans jamais masque pour ventiler un patient. Il est destin pr venir les vomissements et l'aspiration, et il est couramment utilis chez les patients pr sentant un risque accru d'aspiration. Il n'existe aucun essai contr l randomis d montrant un quelconque b n fice de l'induction en s quence rapide chez de tels patients, mais cela est n anmoins syst matiquement utilis cette fin aux tats-Unis. Les patients p diatriques ne se pr tent souvent pas la pose pr op ratoire d'un cath ter IV. Par cons quent, l induction de l anesth sie par inhalation est couramment utilis e chez les enfants, le placement IV se produisant apr s l induction. Cependant, m me chez les enfants, les patients pr sentant un risque accru d'aspiration ou ayant l'estomac plein peuvent tre mieux pris en charge par une pose IV pr op ratoire et une induction IV. Les patients pr sentant un retard de d veloppement peuvent ne pas se pr ter une pose IV pr op ratoire ou une induction de l'anesth sie par inhalation. Chez ces patients, l'administration intramusculaire d'un agent tel que la k tamine est souvent n cessaire pour induire une anesth sie. Gestion des voies respiratoires. La plupart des anesth siologistes pr f rent s curiser les voies respiratoires d'un patient subissant une anesth sie g n rale, et cela est g n ralement r alis imm diatement apr s l'induction de l'anesth sie. Les voies respiratoires peuvent tre g r es de plusieurs mani res, notamment par masque facial, avec un masque laryng (LMA) ou, plus d finitivement, par intubation endotrach ale avec une sonde endotrach ale ballonnet. Les voies respiratoires nasales et buccales peuvent aider tablir des voies respiratoires libres chez un patient ventil avec un masque en cr ant un passage d'air derri re la langue. Le LMA est une voie a rienne orale supraglottique ballonnet qui est ins r e dans l'oropharynx et id alement positionn e juste au-dessus de la glotte. ouverture. Il est pass l'aveugle et le brassard gonfl cr e un joint autour de l'entr e laryng e. Un LMA ne prot ge pas contre l'aspiration et ne doit g n ralement pas tre utilis chez les patients pr sentant un risque lev d'aspiration. L'intubation trach ale n cessite un op rateur qualifi et un quipement appropri . Dans la plupart des anesth siques lectifs, les tentatives d'intubation de la trach e sont facilit es par l'administration de relaxants musculaires chez un patient d j sous anesth sie g n rale. L'intubation est g n ralement r alis e sous visualisation directe avec un laryngoscope, en regardant le tube endotrach al passer travers les cordes vocales jusqu' la trach e. Pour obtenir une ligne de vue directe, le patient est plac en position de reniflement. Le cou est fl chi au niveau de la colonne cervicale inf rieure et tendu au niveau de l'articulation atlanto-occipitale. Cette flexion et cette extension sont amplifi es lors de la laryngoscopie. Les lames du goscope Laryn peuvent tre incurv es (Macintosh) ou droites (Miller). Les vues laryngoscopiques sont g n ralement rapport es dans un syst me de classification d velopp par Cormack et Lehane (Fig. 46-5). Gestion des voies respiratoires difficiles. Certains patients pr sentent des caract ristiques physiques ou des ant c dents sugg rant des difficult s placer une sonde endotrach ale. Un cou court, une mobilit limit e du cou, une petite distance inter-incisive, une courte distance thyromentale et des classes de Mallampati lev es peuvent tous repr senter un d fi pour la figure 46-5. Vues laryngoscopiques obtenues par Cormack et Lehane. Figure 46-6. Vid o-laryngoscopie avec le GlideScope.intubation endotrach ale. Plusieurs outils ont t d velopp s pour faciliter la gestion des voies respiratoires difficiles. Le Glidescope, un vid olaryngoscope, permet de visualiser le larynx sur un cran vid o (Fig. 46-6). Ayant plus de courbure qu'une lame Macintosh courb e standard, elle peut tre avantageuse pour visualiser et intuber la trach e chez les patients ayant de grandes langues ou des ouvertures de glotte relativement ant rieures. La mise en place de la sonde endotrach ale une fois le larynx visualis peut encore s'av rer difficile. Une tude r cente portant sur des patients en soins intensifs n cessitant une intubation a montr que la vid o-laryngoscopie n'am lior |
Chirurgie de Schwartz | ait pas le taux de r ussite de l'intubation orotrach ale au premier passage et tait associ e des taux plus lev s de complications graves potentiellement mortelles.54Le masque laryng d'intubation (ILMA) est une forme avanc e de LMA con ue pour pour maintenir des voies respiratoires d gag es et faciliter l'intubation trach ale. L'ILMA peut tre plac dans les voies respiratoires anticip es ou inattendues comme dispositif de sauvetage des voies respiratoires et comme guide pour l'intubation de la trach e. Le dispositif lui-m me est sensiblement plus rigide que les autres masques laryng s et comprend une poign e que l'op rateur peut utiliser pour d placer l'ouverture du dispositif. Un tube endotrach al sp cialement fabriqu peut tre pass en aveugle travers l'ILMA jusqu'au larynx, ou l'ILMA peut tre utilis comme conduit pour un endoscope fibre optique flexible. Une exp rience de la gestion des voies respiratoires en g n ral et de l'utilisation de cet appareil en particulier est essentielle pour son utilisation efficace dans les situations d'urgence ; les op rateurs peu exp riment s conna tront peu de succ s avec cet appareil. Le bronchoscope d'intubation fibre optique flexible est la r f rence en mati re d'intubation difficile. Il est indiqu dans les voies respiratoires difficiles ou compromises o l'extension du cou n'est pas souhaitable ou dans les cas pr sentant un risque de l sion dentaire. Le bronchoscope flexible permet une excellente visualisation des voies respiratoires et de l'ouverture glottique. Cette technique peut tre utilis e pour l'intubation orale et nasale, pour l'intubation veill e ou endormie et pour l'intubation chez le patient veill , ventilant spontan ment et dont les voies respiratoires ont t trait es avec un anesth sique local topique. L'ASA a d velopp un algorithme pour la gestion des voies respiratoires difficiles ( Fig. 46-7).55 Notamment chez les patients chez lesquels Brunicardi_Ch46_p2027-p2044.indd 203701/03/19 11:04 AM 2038CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IIFigure 46-7. Algorithme ASA pour voies respiratoires difficiles. (Reproduit avec la permission d'Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, et al : Lignes directrices de pratique pour la gestion des voies respiratoires difficiles : un rapport mis jour par le groupe de travail de l'American Society of Anesthesiologists sur Prise en charge des voies respiratoires difficiles, anesth siologie. 2013 Feb;118(2):251-270.)Brunicardi_Ch46_p2027- p2044.indd 203801/03/19 11:04 AM 2039ANESTH SIE POUR PATIENTS CHIRURGICAUXCHAPITRE 46l'intubation et la ventilation sont impossibles, l'algorithme demande le placement d'un LMA avec une tentative de ventilation via le LMA.Soins d'anesth sie surveill sLes soins d'anesth sie surveill s (MAC) se produisent lorsqu'un patient subit une proc dure sous anesth sie locale sous les soins d'un anesth siste qui peut fournir une s dation comme indiqu . La s da-tion est administr e un niveau qui permet au patient de maintenir ses r flexes respiratoires et de respirer spontan ment. Les avantages de l'anesth sie MAC incluent un caract re invasif r duit, car les voies respiratoires ne sont pas manipul es, et une r cup ration plus rapide. Des moniteurs standards ASA doivent tre utilis s, notamment la capnographie, qui permet une d tection rapide de l'apn e ou de l'hypoventilation. Dans certains cas, le plus souvent pour les proc dures de gastro-ent rologie, les patients re oivent une anesth sie intraveineuse qui est souvent class e comme MAC, m me si le patient est si profond ment anesth si qu'il n'a aucune r ponse significative une stimulation significative des voies respiratoires ; les voies respiratoires sont surveill es par l'anesth siste et s curis es si n cessaire. Anesth sie r gionale/douleur aigu L'anesth sie r gionale permet un blocage s lectif et constitue une excellente option anesth sique pour plusieurs types de proc dures diff rents. L'anesth sie r gionale peut galement fournir un excellent contr le de la douleur postop ratoire. Les techniques r gionales comprennent le blocage neuraxial, y compris les anesth sies rachidiennes et p ridurales, les blocs nerveux p riph riques et les blocs tronculaires. Les anesth sies rachidiennes ( galement appel es blocs sous-arachno diens) peuvent tre utilis es pour les proc dures des membres inf rieurs, de l'abdomen inf rieur, du bassin et des proc dures urologiques et gyn cologiques. Une aiguille de petit calibre (g n ralement de calibre 25 ou moins) est ins r e dans l'espace intrath cal de la queue d'aquin et sous le c ne m dullaire, et un petit volume d'anesth sique local est inject . La dur e et le niveau du bloc dans la moelle pini re d pendent de l'anesth sique utilis , de la dose utilis e et de la baricit de la solution inject e. Les complications peuvent inclure l'hypotension, la bradycardie, les c phal es post-durales, les l sions des structures ou des nerfs locaux et la formation d'h matomes. L'American Society of Regional Ane |
Chirurgie de Schwartz | sthesia publie des lignes directrices concernant les intervalles de s curit pour effectuer des anesth sies neuraxiales apr s l'administration d'agents anticoagulants et antiplaquettaires. Un cath ter p ridural peut tre utilis comme anesth sique primaire pour une proc dure, ou il peut tre plac en pr op ratoire et utilis en conjonction avec une anesth sie g n rale pour le contr le de la douleur postop ratoire. Les cath ters p riduraux peuvent tre plac s dans la colonne thoracique ou lombaire et peuvent rester en place pendant des jours apr s la chirurgie. Un anesth sique local dilu et/ou un opio de est administr par le cath ter pour fournir une analg sie. Les complications de l'anesth sie p ridurale sont similaires celles de la rachianesth sie. En plus d'un meilleur contr le de la douleur, les avantages de l'anesth sie p ridurale comprennent une r duction des complications pulmonaires56 et une diminution de la dur e de l'il us postop ratoire.57Le blocage des nerfs p riph riques peut galement tre utilis pour fournir une anesth sie chirurgicale ainsi qu'une analg sie postop ratoire, en particulier pour les chirurgies des membres sup rieurs ou inf rieurs. . Le nerf ou le plexus d int r t est localis l aide d ultrasons et/ou d un stimulateur nerveux p riph rique, et un anesth sique local est inject autour du nerf. Les blocs nerveux en un seul coup permettent une anesth sie chirurgicale et une analg sie postop ratoire imm diate et peuvent durer plusieurs heures. Des cath ters flexibles peuvent galement tre plac s proximit des nerfs pour permettre une perfusion continue et un blocage pouvant durer plusieurs jours. Les complications des blocs nerveux p riph riques comprennent des l sions des nerfs ou des structures voisines et une toxicit syst mique anesth sique locale. R cemment, les blocs tronculaires sont devenus plus couramment et plus largement utilis s pour le traitement de la douleur postop ratoire. Les blocs tronculaires comprennent le bloc du plan transversal de l'abdomen (TAP), le bloc de la gaine droite, le bloc du nerf pectoral et le bloc du plan ant rieur du serra tus. Ces blocs tronculaires sont g n ralement r alis s sous guidage chographique avec anesth sie locale inject e dans le plan appropri . Les blocs tronculaires sont g n ralement r alis s dans le cadre d'une approche multimodale de la douleur postop ratoire. Des preuves limit es sugg rent que l'utilisation de blocs tronculaires diminue les besoins postop ratoires en opio des.58,59 R CUP RATION ET COMPLICATIONSL'unit de soins post-anesth siquesL'av nement de l'unit de soins post-anesth siques moderne repr sente une avanc e majeure dans la s curit des soins p riop ratoires, car la surveillance troite qui y est effectu e peut emp cher ou acc l rer la gestion d'une vari t de complications graves. La ventilation, l'oxyg nation, l'h modynamique, la temp rature, les naus es et la douleur sont troitement surveill es dans la PACU, avec une attention particuli re galement accord e au d bit urinaire, aux saignements en cours et au drainage. Pour tre ligibles la sortie, les patients doivent tre revenus leur tat mental de base, tre oxyg n s et ventil s de mani re ad quate, avoir un contr le ad quat de la douleur et avoir des signes vitaux stables. Il existe plusieurs syst mes de notation qui peuvent tre utilis s pour valuer l'ad quation la sortie de l'USPA.60-62 Les h morragies postop ratoires, l'hypertension ou l'hypotension, l'isch mie myocardique, les arythmies et l'alt ration de l' tat mental se manifestent couramment dans l'unit de soins postop ratoires. Les naus es et vomissements postop ratoires (NVPO) surviennent Cela repr sente 20 30 % des cas chirurgicaux63, et c'est une cause fr quente d'augmentation de la dur e du s jour en USPA et de l'augmentation du co t du s jour en USPA.64 Pour cette raison, la plupart ou la plupart des patients subissant une anesth sie g n rale re oivent des anti m tiques prophylactiques. Parcours chirurgicauxLes parcours de r cup ration am lior e apr s chirurgie (ERAS) sont des parcours de soins p riop ratoires multimodaux con us pour acc l rer la r cup ration apr s une chirurgie lective. Ces voies peuvent inclure une ducation et des conseils pr op ratoires, une optimisation pr op ratoire, une limitation de la pr paration intestinale pr op ratoire, une limitation du je ne pr op ratoire, une analg sie multimodale (y compris une anesth sie r gionale) le cas ch ant, une minimisation de l'administration de liquide perop ratoire et une mobilisation pr coce. Il a t d montr que les voies ERAS r duisent la dur e de l'hospitalisation et le co t des soins p riop ratoires.65-67Douleur postop ratoire aigu La prise en charge de la douleur postop ratoire a radicalement chang l' re moderne, avec des approches multimodales et des techniques r gionales r duisant l'utilisation d'opiac s. Quoi qu il en soit, les opio des restent le pilier de l analg sie perop ratoire et postop ratoi |
Chirurgie de Schwartz | re, en particulier pour les interventions plus importantes et plus invasives. Les patients souffrant de douleur chronique ou de tol rance aux opiac s peuvent pr senter un d fi unique pendant la p riode p riop ratoire et peuvent b n ficier d'approches r gionales et multimodales. Ces patients peuvent b n ficier de l'intervention pr coce d'un sp cialiste en m decine de la douleur aigu . Au cours de la derni re d cennie, la douleur a t d crite comme le cinqui me signe vital et les m decins ont t fortement encourag s le faire. 2040CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IItraiter de mani re agressive la douleur chez ses patients. D une mani re g n rale, les m decins cherchaient atteindre cet objectif gr ce une utilisation plus lib rale des opiac s. La prescription d opio des s est ainsi envol e ces derni res ann es. Certaines tudes sugg rent que 3 7 % des patients chirurgicaux qui on a prescrit des opio des pendant la p riode postop ratoire continuent les utiliser pendant une p riode prolong e apr s la chirurgie,68,69 ce qui sugg re que l'abus d'opio des commence souvent au cours de la p riode postop ratoire. Les Centers for Disease Control and Prevention des tats-Unis ont r cemment d clar que l'abus de m dicaments sur ordonnance est une pid mie.70 Les m decins et les chirurgiens devront continuer rechercher la fronti re t nue entre un contr le ad quat de la douleur et des modes de prescription qui permettent la d pendance. Hyperthermie maligne Hyperthermie maligne (MH) ) est un trouble hyperm tabolique h r ditaire, potentiellement mortel, qui se d veloppe pendant ou apr s une anesth sie g n rale. L'incidence clinique de l'MH varie de 1 : 10 000 1 : 250 000.71 Une pr disposition g n tique et une exposition un ou plusieurs agents d clencheurs sont n cessaires pour voquer l'MH. Les agents d clencheurs comprennent tous les anesth siques volatils (par exemple, l'isoflurane, le s voflurane et le desflurane) et le bloqueur neuromusculaire d polarisant, la succinylcholine. Les anesth siques volatils et/ou la succinylcholine provoquent une augmentation de la concentration myoplasmique de calcium chez les patients sensibles, provoquant une contraction musculaire persistante, la production de grandes quantit s de dioxyde de carbone et d'acide lactique et une augmentation incessante de la temp rature corporelle. une maladie autosomique dominante associ e plusieurs locus g n tiques, principalement le g ne du r cepteur de la ryanodine RYR1. L MH peut tre diagnostiqu e gr ce au test l halothane de contracture la caf ine, qui n cessite une biopsie musculaire. Les tests g n tiques peuvent tre utiles apr s un pisode de MH. Il n'existe pas encore de test de d pistage sanguin simple et fiable pour le diagnostic. La crise classique de MH implique un tat hyperm tabolique avec tachycardie et augmentation du CO2 de fin d'expiration. Une contraction musculaire incessante provoque une acidose respiratoire et m tabolique, ainsi qu'une rhabdomyolyse, des arythmies, une hyperkali mie et m me un arr t cardiaque soudain. L'hyperthermie survient g n ralement apr s que l' pisode soit bien engag . Le traitement doit tre agressif et d buter d s qu un cas d MH est suspect . Les anesth siques volatils doivent tre arr t s imm diatement et le dantrol ne doit tre administr une dose initiale de 2,5 mg/kg par voie intraveineuse. La hotline nationale MH doit tre contact e pour obtenir de l aide dans la prise en charge de tout patient atteint de MH. Les patients doivent tre surveill s en soins intensifs pour d tecter une ventuelle recrudescence de l'MH. Complications cardiovasculaires Les perturbations h modynamiques sont courantes pendant la p riode p riop ratoire. Les arythmies peuvent appara tre avant, pendant et apr s une anesth sie et sont particuli rement fr quentes apr s une chirurgie cardiothoracique et sophagienne. L'hypotension peut tre due une an mie, une hypovol mie, une isch mie ou un dysfonctionnement du myocarde, ou d'autres v nements moins courants tels qu'une embolie pulmonaire et des r actions anaphylactiques. L'hypertension est galement fr quente, en particulier lorsque les sch mas antihypertenseurs sont modifi s au cours de la p riode p riop ratoire. Insuffisance respiratoireL'insuffisance et l'insuffisance respiratoire surviennent fr quemment au cours de la p riode postop ratoire. La d pression respiratoire peut survenir la suite d'un bloc neuromusculaire r siduel, d'anesth siques inhal s r siduels ou d'opio des. L'obstruction m canique des voies respiratoires peut tre att nu e par des man uvres de sauvetage ou par l'insertion d'une voie respiratoire buccale ou nasale. Il est imp ratif d valuer et de traiter les causes d insuffisance respiratoire li es l anesth sie. L'antagoniste des opio des, le nalox-one, peut tre administr en cas d'insuffisance respiratoire li e aux opio des, et un agent d'inversion suppl mentaire peut tre administr en cas d'insuffisance neuromusculaire r si |
Chirurgie de Schwartz | duelle. faiblesse. L'insuffisance respiratoire peut raisonnablement tre prise en charge dans de nombreux cas par une ventilation pression positive non invasive72 ; les patients qui chouent ou qui n en b n ficieront probablement pas doivent tre intub s. La canule nasale haut d bit est de plus en plus utilis e pour l'insuffisance respiratoire posttextubation73, et plusieurs tudes ont d montr ses avantages chez les patients postop ratoires.74-77Complications neurologiques et psychiatriques Les complications neurologiques et psychiatriques p riop ratoires comprennent les accidents vasculaires c r braux, la fois isch miques et h morragiques, le d lire postop ratoire et les troubles cognitifs postop ratoires. dysfonctionnement. Le traitement de l AVC p riop ratoire peut tre difficile car l instauration d une anticoagulation ou d une thrombolyse peut ne pas tre s re apr s une intervention chirurgicale. Le d lire postop ratoire est courant et passager. Le traitement comprend la r orientation, le traitement de la douleur, le bilan des perturbations m taboliques, h modynamiques ou respiratoires et la prise en compte des effets secondaires des anesth siques et analg siques administr s. Les antipsychotiques tels que l'halop ridol peuvent tre utiles dans le traitement du d lire postop ratoire.78 Le dysfonctionnement cognitif postop ratoire (POCD) est un d clin de la fonction cognitive qui peut durer des jours ou persister pendant des mois. Les facteurs de risque de POCD persistant comprennent l' ge avanc , des ant c dents d'accident vasculaire c r bral et un niveau d' ducation inf rieur.79 Il a t d montr que les taux de POCD chez les patients adultes plus g s atteignaient 40 % la sortie de l'h pital et 12 % 3 mois apr s la chirurgie. Notamment, aucun lien de causalit n a t tabli entre l administration de l anesth sie et le d veloppement d un POCD, ce qui sugg re que ce pourrait tre le stress physiologique de l exp rience p riop ratoire qui pourrait conduire un d clin de la fonction cognitive chez ces patients.80CONCLUSIONLa pratique de l anesth sie a consid rablement am lior e au cours du si cle dernier. Les progr s en mati re de formation, de pharmacologie, d' quipement d'anesth sie et de surveillance ont non seulement rendu l'anesth sie consid rablement plus s re, mais ont galement permis des patients toujours plus malades de b n ficier de la chirurgie. R F RENCES Les entr es surlign es en bleu vif sont des r f rences cl s. 1. HaridasRP. D monstration d Horace Wells sur l oxyde nitreux Boston. Anesth siologie. 2013;119 : 1014-1022. 2. Bigelow HJ. insensibilit lors d'op rations chirurgicales produite par inhalation. Boston Med Surg J. 1846 ; 35 : 309-317. Cet article, publi dans le pr d cesseur du New England Journal of Medicine, d crivait la premi re d monstration publique de l' ther au Massachusetts General Hospital. 3. Buckley K. L'article le plus important de l'histoire du NEJM. 2012. Disponible sur : https://blogs.nejm.org/now/index.php/explore-the-history-of-medical-discoveries/2012/01/26/. Consult le 20 ao t 2018. 4. Kim TK OS, Johnson KB. Principes de base de la pharmacologie. Dans : Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Cohen N, Young WL, d. L'anesth sie de Miller. 8e d. Philadelphie : Elsevier ; 2015 : 590-613. 5. Forman SA, Benkwitz C. Pharmacologie des anesth siques par inhalation. Dans : Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM, d. Anesth siologie. New York : McGraw-Hill ; 2012:596-616.Brunicardi_Ch46_p2027-p2044.indd 204001/03/19 11:04 AM 2041ANESTH SIE POUR PATIENTS CHIRURGICAUXCHAPITRE 46 6. Myles PS, Leslie K, Chan MT, et al. La s curit de l'ajout de protoxyde d'azote l'anesth sie g n rale chez les patients risque subissant une chirurgie majeure non cardiaque (ENIGMA-II) : un essai randomis en simple aveugle. Lancet (Londres, Angleterre). 2014;384 : 1446-1454. Cet essai randomis et contr l a d montr la s curit d'une technique d'anesth sie g n rale largement bas e sur le protoxyde d'azote. 7. Dershwitz MRC. Pharmacologie des anesth siques intraveineux. Dans : Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM, d. Anesth siologie. New York : McGraw-Hill ; 2012 : 687-702.8. Wagner RL, White PF, Kan PB et al. Inhibition de la st ro dogen se surr nalienne par l' tomidate anesth sique. N Engl J Med. 1984 ; 310 : 1415-1421. 9. Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al. Effet du traitement faibles doses d'hydrocortisone et de fludrocortisone sur la mortalit chez les patients en choc septique. JAMA. 2002;288 : 862-871. 10. McPhee LC, Badawi O, Fraser GL et al. L' tomidate dose unique n'est pas associ une mortalit accrue chez les patients atteints de sepsis en soins intensifs : analyse d'une grande base de donn es lectronique en soins intensifs. Soins critiques Med. 2013;41 : 774-783. 11. Absalom A, Pledger D, Kong A. Fonction corticosurr nalienne chez les patients gravement malades 24 h apr s une dose unique d' tomidate. Anesth si |
Chirurgie de Schwartz | e. 1999;54 :861-867. 12. Hohl CM, Kelly-Smith CH, Yeung TC et al. L'effet d'une dose bolus d' tomidate sur les niveaux de cortisol, la mortalit et l'utilisation des services de sant : une revue syst matique. Ann Emerg Med. 2010 ;56 : 105-113.e105. 13. Mozanski M, Tomaszewski D, Rybicki Z et al. L' tomidate, mais pas le thiopental, diminue la concentration s rique de cortisol chez les patients gravement ob ses. Un essai contr l randomis . Anesth sio-siol Ther intensif. 2016;48 : 7-12. 14. Su S, Ren C, Zhang H et al. L'effet d' pargne des opio des de la perfusion p riop ratoire de dexm d tomidine et de sufentanil pendant la neurochirurgie : une tude r trospective. Pharmacol avant. 2016;7:407. 15. Jessen Lundorf L, Korvenius Nedergaard H, Moller AM. Dexm d tomidine p riop ratoire pour les douleurs aigu s apr s chirurgie abdominale chez l'adulte. Syst me de base de donn es Cochrane R v. 2016;2:Cd010358. 16. Rosow CE, Dershwitz M. Pharmacologie des anesth siques opio des. Dans : Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM, d. Anesth siologie. New York : McGraw-Hill ; 2012 : 703-724. 17. Kraft M, MacLaren R, Du W et al. Alvimopan (Entereg) pour la prise en charge de l'il us postop ratoire chez les patients subissant une r section intestinale. Pharmath rapeute. 2010;35:44-49. 18. Chen L MJ, Mao J. Analg siques non opio des, dans : Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Cohen N, Young WL, eds. L'anesth sie de Miller. 8e d. Philadelphie : Elsevier ; 2015 : 915-918. 19. Weibel S, Jokinen J, Pace NL, et al.. Efficacit et s curit de la lidoca ne intraveineuse pour l'analg sie postop ratoire et la r cup ration apr s une intervention chirurgicale : une revue syst matique avec analyse s quentielle d'essais. F. J Anaesth. 2016;116 : 770-783. 20. Christie LE, Picard J, Weinberg GL. Toxicit syst mique de l'anesth sique local. BJA duc. 2015;15:136-142. 21. Heavner JE. Pharmacologie des anesth siques locaux. Dans : Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM, d. Anesth siologie. New York : McGraw-Hill ; 2012 : 767-782. 22. Naguib M, Lien C, Meistelman C. Pharmacologie des m dicaments bloquants neuromusculaires. Dans : Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Cohen N, Young WL, d. Anesth sie de Miller. 8e d. Philadelphie : Elsevier ; 2015 : 958-994. 23. Naguib M, Samarkandi AH, El-Din ME, et al. La dose de succinylcholine requise pour d'excellentes conditions d'intubation endotrach ale. Anesth Analg. 2006 ; 102 : 151-155. 24. Kodali BS, Urman RD. Capnographie pendant la r animation cardio-pulmonaire : preuves actuelles et orientations futures. J Emerg Traumatisme Choc. 2014;7:332-340. Cet article passe en revue l importance de la capnographie lors de la r animation cardio-pulmonaire. 25. Avidan MS, Jacobsohn E, Glick D et al. Pr vention de la conscience perop ratoire dans une population chirurgicale haut risque. N Engl J Med. 2011;365 : 591-600. Cette tude historique n'a d montr aucune r duction des taux de conscience perop ratoire avec l'utilisation du moniteur indice bispectral plut t que la surveillance de la concentration de gaz anesth siques. 26. Lien CA, Kopman AF. Recommandations actuelles pour surveiller la profondeur du blocage neuromusculaire. Avis actuel sur l'anesth siol. 2014;27:616-622. 27. Hopkins TJ, Raghunathan K, Barbeito A et al. Associations entre l' tat physique ASA et la mortalit postop ratoire 48 h : une analyse d'ensemble de donn es contemporaine par rapport une cohorte historique. Perioper Med (Londres, Angleterre). 2016;5:29. 28. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD et al. Un signe clinique pour pr dire une intubation trach ale difficile : une tude prospective. Can Anaesth Soc J. 1985 ; 32 : 429-434. L tude historique du Dr Mallampati a tabli la norme en mati re d examen pr op ratoire des voies respiratoires, et le syst me de classification d crit aide pr dire une intubation difficile. 29. Crosby et. Prise en charge des voies respiratoires chez l'adulte apr s un traumatisme de la colonne cervicale. Anesth siologie. 2006;104 : 1293-1318. 30. Shiga T, Wajima Z, Inoue T et al. Pr dire l'intuba-tion difficile chez des patients apparemment normaux : une m ta-analyse des performances des tests de d pistage au chevet. Anesth siologie. 2005;103 : 429-437. 31. Riad W, Vaez MN, Raveendran R et al. La circonf rence du cou comme pr dicteur d'une intubation difficile et d'une ventilation au masque difficile chez les patients souffrant d'ob sit morbide : une tude observationnelle prospective. Eur J Anesth siol. 2016;33 : 244-249. 32. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD et al. Ligne directrice ACC/AHA 2014 sur l' valuation cardiovasculaire p riop ratoire et la prise en charge des patients subissant une chirurgie non cardiaque : r sum : un rapport du groupe de travail de l'American College of Cardiology/American Heart Association sur les lignes directrices de pratique. Circulation. 2014;130 :2215-2245. Les lignes directrices de l'ACC/AHA on |
Chirurgie de Schwartz | t tabli la norme en mati re d' valuation et de prise en charge cardiovasculaires pr op ratoires pour les patients subissant une chirurgie non cardiaque. 33. London MJ, Hur K, Schwartz GG et al. Association du b ta-blocage p riop ratoire avec la mortalit et la morbidit cardiovasculaire apr s une chirurgie non cardiaque majeure. JAMA. 2013;309 : 1704-1713. 34. Blessberger H, Kammler J, Domanovits H et al. B ta-bloquants p riop ratoires pour pr venir la mortalit et la morbidit li es la chirurgie. Syst me de base de donn es Cochrane R v. 2014 ; Cd004476. 35. Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S et al. Effets du succinate de m toprolol lib ration prolong e chez les patients subissant une chirurgie non cardiaque (essai POISE) : un essai contr l randomis . Lancet (Londres, Angleterre). 2008;371 : 1839-1847. 36. Soci t am ricaine des anesth siologistes. Avis de pratique pour la prise en charge p riop ratoire des patients porteurs de dispositifs lectroniques cardiaques implantables : stimulateurs cardiaques et d fibrillateurs automatiques implantables : un rapport mis jour du groupe de travail de l'American Society of Anesthesiologists sur la prise en charge p riop ratoire des patients porteurs de dispositifs lectroniques cardiaques implantables. Anesth siologie. 2011;114 : 247-261. 37. Mutlu GM, Factor P, Schwartz DE, et al. Asthme-icus s v re : prise en charge avec hypercapnie permissive et anesth sie par inhalation. Soins critiques Med. 2002;30 : 477-480. 38. Soci t am ricaine des anesth siologistes. Lignes directrices de pratique pour la prise en charge p riop ratoire des patients souffrant d'apn e obstructive du sommeil : un rapport mis jour par le groupe de travail de l'American Society of Anesthesi-ologists sur la prise en charge p riop ratoire des patients souffrant d'apn e obstructive du sommeil. Anesth siologie. 2014;120 : 268-286. 39. Stryker LS, Abdel MP, Morrey ME, et al. Une glyc mie postop ratoire lev e et un taux d'h moglobine A1C pr op ratoire sont Brunicardi_Ch46_p2027-p2044.indd 204101/03/19 11:04 AM 2042SPECIFIC CONSID RATIONSPARTIE IIassoci e une augmentation des complications de la plaie apr s une arthroplastie totale de l'articulation. Chirurgie de l'articulation osseuse J. 2013;95 : 808-814, s801-s802. 40. Alserius T, Anderson RE, Hammar N et al. Un taux d'h moglobine glycosyl (HbA1c) lev est un marqueur de risque dans le pontage aorto-coronarien. Scand Cardiovasc J. 2008;42:392-398. 41. Halkos ME, Puskas JD, Lattouf OM, et al. Un taux d'h moglobine A1c pr op ratoire lev est pr dictif d' v nements ind sirables apr s un pontage aorto-coronarien. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;136 :631-640. 42. Dhatariya K, Levy N, Kilvert A et al. Lignes directrices du NHS Diabetes pour la prise en charge p riop ratoire du patient adulte diab tique. Diab te Med. 2012;29:420-433. 43. Joshi GP, Chung F, Vann MA et al. D claration de consensus de la Society for Ambulatory Anesthesia sur la gestion p riop ratoire de la glyc mie chez les patients diab tiques subissant une chirurgie ambulatoire. Anesth Analg. 2010;111 : 1378-1387. 44. Sudhakaran S, Surani SR. Lignes directrices pour la prise en charge p riop ratoire du patient diab tique. Pratique de chirurgie chirurgicale. 2015 ; 2015 : 284063. 45. Sebranek JJ, Lugli AK, Coursin DB. Contr le glyc mique en p riode p riop ratoire. F. J Anaesth. 2013;111(suppl. 1):i18-i34. 46. Duncan AE. Hyperglyc mie et gestion p riop ratoire de la glyc mie. Curr Pharm Des. 2012;18 : 6195-6203. 47. Lipshutz AKM, Gropper MA. Contr le glyc mique p riop ratoire : une revue fond e sur des donn es probantes. Anesth siologie. 2009;110 : 408-421. 48. Soci t am ricaine des anesth siologistes. Lignes directrices de pratique pour le je ne pr op ratoire et l'utilisation d'agents pharmacologiques pour r duire le risque d'aspiration pulmonaire : application aux patients en bonne sant subissant des proc dures lectives : un rapport mis jour du comit de l'American Society of Anesthesiologists sur les normes et les param tres de pratique. Anesth siologie. 2011;114 : 495-511. 49. Coll ge am ricain des chirurgiens. D claration sur les directives anticip es des patients : ne pas r animer en salle d'op ration. Bull Am Coll Surg. 2014;99 : 42-43. 50. Soci t am ricaine des anesth siologistes. Lignes directrices thiques pour les soins d'anesth sie des patients ayant re u des ordres de ne pas r animer ou d'autres directives limitant le traitement. Disponible sur : https://www .asahq.org/resources/ethics-and-professionalism. Consult le 20 ao t 2018. 51. Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL et al. D veloppement et valuation du calculateur universel de risque chirurgical ACS NSQIP : un outil d'aide la d cision et de consentement clair pour les patients et les chirurgiens. J Am Coll Surg. 2013;217:833-842.e831-833. 52. Prins C, De Villiers Jonker I, Smit FE, et al. Mod les de stratification des risques en chirurgie cardiaque. Cardiovasc J Afrique. 2012;23 : 160-164. 53. J |
Chirurgie de Schwartz | ohnson C, Campwala I, Gupta S. Examen de la validit du calculateur de risque ACS-NSQIP en chirurgie plastique : manque de sp cificit d'entr e, variabilit des r sultats et calculs de risque impr cis. J Invest Med. 2017;65 :722-725. 54. Lascarrou JB, Boisrame-Helms J, Bailly A, et al. Vid o-laryngoscopie vs laryngoscopie directe sur une intubation orotrach ale r ussie de premier passage chez les patients en soins intensifs : un essai clinique randomis . JAMA. 2017;317 : 483-493. Cette tude r cente n'a montr aucune diff rence dans les taux de r ussite de l'intubation au premier passage entre la laryngoscopie directe et la vid o-laryngoscopie. 55. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA et al. Lignes directrices pratiques pour la prise en charge des voies respiratoires difficiles : rapport mis jour par le groupe de travail de l'American Society of Anesthesiologists sur la prise en charge des voies respiratoires difficiles. Anesth siologie. 2013;118 : 251-270. L'algorithme ASA pour voies respiratoires difficiles, mis jour pour la derni re fois en 2013, fournit des lignes directrices pour la prise en charge des patients pr sentant des difficult s respiratoires attendues ou inattendues. 56. Popping DM, Elia N, Marret E et al. Effets protecteurs de l'analg sie p ri-durale sur les complications pulmonaires apr s chirurgie abdominale et thoracique : une m ta-analyse. Arch Surg. (Chicago, Illinois 1960). 2008 ; 143 : 990-999 ; discussion 1000. 57. Manion SC, Brennan TJ. Analg sie p ridurale thoracique et gestion de la douleur aigu . Anesth siologie. 2011;115 : 181-188. 58. Bashandy GMN, Elkholy AHH. R duire la consommation postop ratoire d'opio des en ajoutant un bloc de gaine droite guid par chographie l'analg sie multimodale pour la chirurgie du cancer abdominal avec incision m diane. Anesth siol Douleur Med. 2014 ; 4 : e18263. 59. Ris F, Findlay JM, Hompes R et al. L'ajout d'un bloc plan transversal de l'abdomen l'analg sie contr l e par le patient pour la r section laparoscopique haute ant rieure am liore l'analg sie, r duit les besoins en opio des et acc l re la r cup ration de la fonction intestinale. Ann R Coll Surg Engl. 2014;96 : 579-585. 60. Palumbo P, Tellan G, Perotti B et al. PADSS modifi (syst me de notation des sorties post-anesth siques) pour surveiller la sortie des patients ambulatoires. Ann Ital Chir. 2013;84 : 661-665. 61. Phillips NM, Street M, Kent B et al. Crit res de notation de sortie post-anesth sique : principaux r sultats d'une revue syst matique. Int J Evid Bas sur la sant . 2013;11 : 275-284. 62. Phillips NM, Haesler E, Street M et al. Crit res de notation de sortie post-anesth sique : une revue syst matique. JBI Libr Syst R v. 2011;9:1679-1713. 63. Watcha MF, Blanc PF. Naus es et vomissements postop ratoires. Son tiologie, son traitement et sa pr vention. Anesth siologie. 1992;77 : 162-184. 64. Habib AS, Chen YT, Taguchi A et al. Naus es et vomissements postop ratoires suite des interventions chirurgicales hospitalis es dans un h pital universitaire : une analyse r trospective d'une base de donn es. Avis Curr Med Res. 2006;22 : 1093-1099. 65. Eskicioglu C, Forbes SS, Aarts MA et al. Programmes de r cup ration am lior e apr s chirurgie (ERAS) pour les patients subissant une chirurgie colorectale : une m ta-analyse d'essais randomis s. J Gastrointest Surg. 2009;13 : 2321-2329. 66. Sammour T, Zargar-Shoshtari K, Bhat A et al. Un programme de r cup ration am lior e apr s chirurgie (ERAS) est une intervention rentable en chirurgie colique lective. NZ Med J. 2010 ; 123 : 61-70. 67. Reurings JC, Spanjersberg WR, Oostvogel HJ et al. Une tude de cohorte prospective visant tudier la minimisation des co ts de la r cup ration traditionnelle ouverte et rapide et de la gestion multimodale laparoscopique acc l r e, pour les patients chirurgicaux atteints de carcinomes du c lon ( tude TAPAS). BMC Surg. 2010;10:18. 68. Carroll I, Barelka P, Wang CK et al. Une tude de cohorte pilote sur les d terminants de la consommation longitudinale d'opio des apr s une intervention chirurgicale. Anesth Analg. 2012;115:694-702. 69. Clarke H, Soneji N, Ko DT et al. Taux et facteurs de risque d'utilisation prolong e d'opio des apr s une intervention chirurgicale majeure : tude de cohorte bas e sur la population. BMJ. 2014;348 :g1251. 70. Grandes s ances du CDC : surdoses de m dicaments sur ordonnance : une pid mie aux tats-Unis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012 ; 61 : 10-13. 71. Rosenberg H, Pollock N, Schiemann A et al. Hyperthermie maligne : une revue. Orphanet J Rare Dis. 2015;10:93. 72. Jaber S, Lescot T, Futier E et al. Effet de la ventilation non invasive sur la r intubation trach ale chez les patients pr sentant une insuffisance respiratoire hypox mique apr s une chirurgie abdominale : un essai clinique randomis . JAMA. 2016;315 : 1345-1353. 73. Hernandez G, Vaquero C, Gonzalez P et al. Effet de la canule nasale haut d bit postextu-bation par rapport l'oxyg noth rapie conventio |
Chirurgie de Schwartz | nnelle sur la r intubation chez les patients faible risque : un essai clinique randomis . JAMA. 2016;315 : 1354-1361. 74. Corley A, Bull T, Spooner AJ et al. Extubation directe sur des canules nasales haut d bit apr s une chirurgie cardiaque par rapport au traitement standard chez les patients avec un IMC >/= 30 : un essai contr l randomis . Soins intensifs Med. 2015;41:887-894. 75. Ansari BM, Hogan MP, Collier TJ, et al. Un essai contr l randomis d'oxyg ne nasal haut d bit (optiflow) dans le cadre d'un programme de r cup ration am lior e apr s une chirurgie de r section pulmonaire. Ann Thorac Chirurgie. 2016;101:459-464.Brunicardi_Ch46_p2027-p2044.indd 204201/03/19 11:04 AM 2043ANESTH SIE POUR PATIENTS CHIRURGICAUXCHAPITRE 46 76. Parke R, McGuinness S, Dixon R, et al. tude ouverte de phase II sur l'oxyg noth rapie nasale de routine haut d bit chez les patients en chirurgie cardiaque. F. J Anaesth. 2013;111:925-931. 77. Stephan F, Barrucand B, Petit P, et al. Oxyg ne nasal haut d bit vs pression positive non invasive des voies respiratoires chez les patients hypox miques apr s une chirurgie cardiothoracique : un essai clinique randomis . JAMA. 2015;313 : 2331-2339. 78. Vijayakumar B, Elango P, Ganessan R. D lire postop ratoire chez les patients g s. Indien J Anaesth. 2014;58 : 251-256. 79. Monk TG, Weldon BC, Garvan CW et al. Pr dicteurs de dysfonctionnement cognitif apr s une chirurgie non cardiaque majeure. Anesth siologie. 2008 ; 108 : 18-30. 80. Crosby G, Culley DJ, Hyman BT. valuation cognitive pr op ratoire du patient chirurgical g : un appel l'action. Anesth siologie. 2011;114:1265-1268.Brunicardi_Ch46_p2027-p2044.indd 204301/03/19 11:04 Brunicardi_Ch46_p2027-p2044.indd 204401/03/19 11:04 AMCette page est intentionnellement laiss e vierge Consid rations chirurgicales chez les personnes g esAnne M. Suskind et Emily Finlayson 47chapitreINTRODUCTION mesure que la population vieillit, un nombre croissant de personnes g es d velopperont des maladies chirurgicales. Le segment de la population am ricaine g de 65 ans et plus devrait doubler d'ici 2050. Les personnes g es pr sentent des d fis uniques en mati re de gestion chirurgicale et de prise de d cision. L accumulation de comorbidit s et de vuln rabilit physiologique qui se produit avec l ge expose les personnes g es un risque lev de morbidit et de mortalit majeures apr s une intervention chirurgicale. Il est essentiel que les chirurgiens abordent cette population avec un nouvel ensemble de comp tences et de connaissances afin de prodiguer des soins optimaux cette population vuln rable. Une compr hension globale des vuln rabilit s uniques des personnes g es (syndromes g riatriques et facteurs de risque) est n cessaire pour estimer avec pr cision le risque chirurgical, clairer la prise de d cision chirurgicale et guider la gestion p riop ratoire. Dans ce chapitre, nous (a) discuterons des conditions physiologiques courantes chez les personnes g es qui sont essentielles l' valuation du risque chirurgical des personnes g es envisageant une intervention chirurgicale, (b) d crirons les meilleures pratiques en mati re p riop ratoire. soins chez la personne g e, et (c) discuter des consid rations particuli res et des pi ges courants li s aux conditions chirurgicales courantes chez la personne g e. SYNDROMES G RIATRIQUES Environ un tiers des personnes g es subissant une chirurgie vasculaire et urologique souffrent de syndromes g riatriques.1,2 Ce terme est utilis pour d crire des affections cliniques qui ne rentrent pas dans des cat gories de maladies distinctes mais qui peuvent avoir un impact n gatif consid rable sur la qualit de vie et entra ner une invalidit . Les syndromes g riatriques impliquent souvent de multiples facteurs et syst mes organiques sous-jacents (c'est- -dire des causes multiples d'une manifestation unifi e3) et comprennent la fragilit , les chutes, le d lire, la malnutrition, les tourdissements, la syncope, l'incontinence urinaire et les escarres, entre autres. Ces syndromes peuvent tre pr sents avant la chirurgie et/ou se d velopper la suite d'une intervention chirurgicale et d'une hospitalisation.1,2 De plus, une attention particuli re la pr sence et au d veloppement de syndromes g riatriques chez les candidats chirurgicaux est importante et souvent n glig e, rendant les patients chirurgicaux sont uniques par rapport leurs homologues plus jeunes et en meilleure sant . Fragilit La fragilit fait partie des syndromes g riatriques les plus tudi s dans la litt rature chirurgicale. Les personnes g es fragiles courent un risque lev de subir des v nements ind sirables li s des facteurs de stress tels que la chirurgie. Ils sont plus susceptibles de subir des complications chirurgicales, un retard de r cup ration, des chutes et de d velopper une d ficience fonctionnelle. La fragilit est galement associ e un risque plus lev de d c s. On pense que la fragilit est une maladi |
Chirurgie de Schwartz | e chronique et progressive qui repr sente un spectre ; les individus moins fragiles peuvent r agir des strat gies ou des interventions visant am liorer ses manifestations cliniques, tandis que les individus plus fragiles peuvent pr senter un tat irr versible avant la mort avec une esp rance de vie limit e.4 Il a t d montr que la fragilit est un pr dicteur ind pendant de mauvais r sultats postop ratoires. Makary et al ont tudi 594 patients g s se pr sentant pour une intervention chirurgicale lective dans un h pital universitaire et ont d montr que les personnes fragiles pr sentaient un risque accru de complications postop ratoires (RC 2,54 ; IC 95 % 1,12 5,77), une dur e de s jour plus longue (taux d'incidence 1,69). ; IC 95 % 1,28-2,23), et sortie vers un tablissement d'h bergement qualifi ou assist apr s avoir v cu auparavant la maison (OR 20,48 ; IC 95 % 5,54-75,68).5 Des r sultats similaires ont t repris dans toute la litt rature chirurgicale, y compris les proc dures vasculaires, colorectales, cardiaques, urologiques et autres.6-11Les d finitions de la fragilit se r partissent en deux grands mod les ; un mod le ph notypique et un mod le d'accumulation de d ficits. Le mod le ph notypique a t initialement d crit par Linda Fried l'aide des donn es de la Cardiovascular Health Study, qui est une tude observationnelle men e aupr s d'hommes et de femmes vivant dans la communaut g s de 65 ans et Introduction 2045Syndromes g riatriques 2045Fragilit /2045Chutes/2047D lire/2047 valuation pr op ratoire 2047Meilleures pratiques : valuation pr op ratoire/ 2048 valuation de la fragilit / 2049 valuation cognitive et comportementale / 2049 valuation m dicale / 2050 valuation nutritionnelle / 2051Consid rations psychosociales / 2052R vision des m dicaments / 2052Conseil aux patients / 2052Pr paration pr op ratoire 2052Objectifs, pr f rences et directives anticip es du patient / 2052Je ne pr op ratoire / 2053Prophylaxie antibiotique et Pr vention de la thromboembolie veineuse / 2053 Pr adaptation chirurgicale / 2053 Services de soins palliatifs pour les patients chirurgicaux plus g s / 2053 Consid rations sp ciales 2054 R cup ration fonctionnelle / 2054 Chirurgie du cancer / 2055 Chirurgie d'urgence / 2055 Chirurgie cardiovasculaire / 2055 Remplacement valvulaire / 2055 Chirurgie endovasculaire de l'aorte / 2056 Chirurgie palliative / 2056R sum 2056Brunicardi_Ch47_p2045-p2060.indd 204528/02/19 2:08 PM 2046Tableau 47-1Crit res utilis s pour d finir la fragilit Perte de poids : Au cours de la derni re ann e, avez-vous perdu plus de 10 livres involontairement (c'est- -dire non cause d'un r gime ou exercice)?" Si oui, alors fragile pour le crit re de perte de poids. Lors du suivi, la perte de poids a t calcul e comme suit : (Poids de l'ann e pr c dente poids mesur actuel)/(poids de l'ann e pr c dente) = K. Si K 0,05 et que le sujet ne d clare pas qu'il essayait de perdre du poids. (c'est- -dire une perte de poids involontaire d'au moins 5 % du poids corporel de l'ann e pr c dente), alors fragile pour la perte de poids = Oui. puisement : l'aide de l' chelle de d pression CES-D, les deux nonc s suivants sont lus. (a) Je sentais que tout ce que je faisais tait un effort ; (b) Je ne pouvais pas y aller. La question est pos e : quelle fr quence au cours de la semaine derni re avez-vous ressenti cela ? 0 = rarement ou jamais (<1 jour), 1 = parfois ou peu de temps (1 2 jours), 2 = une partie mod r e du temps (3 4 jours) ou 3 = la plupart du temps. le temps. Les sujets r pondant 2 ou 3 l'une ou l'autre de ces questions sont class s comme fragiles selon le crit re d' puisement. tondre la pelouse, ratisser, jardiner, faire de la randonn e, du jogging, du v lo, du v lo d'exercice, de la danse, de l'a robic, du bowling, du golf, du tennis en simple, du tennis en double, du racquetball, de la gymnastique su doise, de la natation. Les Kcal par semaine d pens e sont calcul es l'aide d'un algorithme standardis . Cette variable est stratifi e selon le sexe. Hommes : Ceux qui ont un Kcal d'activit physique par semaine < 383 sont fragiles. Femmes : celles qui ont des Kcal par semaine <270 sont fragiles. Temps de marche, stratifi par sexe et par taille (seuil sp cifique au sexe : taille moyenne). Hommes Taille 173 cm Taille > 173 cm Temps limite pour marcher 15 pieds crit re de fragilit 7 secondes 6 secondes Femmes Taille 159 cm Taille > 159 cm 7 secondes 6 secondes Force de pr hension, stratifi e par sexe et indice de masse corporelle (IMC) quartiles : Hommes IMC 24 IMC 24,1 26 IMC 26,1 28 IMC >28Crit re de force de pr hension (kg) pour la fragilit 29 30 30 32 Femmes IMC 23 IMC 23,1-26 IMC 26,1-29 IMC >29 17 17,3 18 21Reproduit avec la permission de Fried LP, Tangen CM, Walston J et coll. Fragilit chez les personnes g es : preuve d'un ph notype, J Gerontol A Biol Sci Med Sci. Mars 2001;56(3):M146-M156.older. Les individus de cette cohorte ont |
Chirurgie de Schwartz | subi des valuations de base et ont b n fici d'un suivi de 4 7 ans avec des examens annuels et une surveillance des r sultats suivants : incident de maladie, hospitalisation, chutes, invalidit et mortalit . Sur la base des observations r alis es aupr s de ces personnes au fil du temps, les crit res suivants ont t identifi s pour d finir la fragilit : perte de poids, puisement, activit physique, temps de marche et force de pr hension (tableau 47-1). La pr sence d un ou deux de ces facteurs est associ e un risque interm diaire de mauvais r sultats, c est- -dire un ph notype pr fragile , et la pr sence de trois ou plus de ces facteurs est associ e un risque lev de mauvais r sultats, c est- -dire , un ph notype fragile .12 Cette tude a en outre d montr que la fragilit est fortement associ e. Points cl s1 La fragilit , la d mence et la d ficience fonctionnelle contribuent de mani re significative la morbidit et la mortalit apr s une intervention chirurgicale. L' valuation de ces facteurs de risque est essentielle dans une population plus g e.2 Les voies p riop ratoires g riatriques sont efficaces pour pr venir le d lire, une complication postop ratoire morbide et co teuse associ e au d clin cognitif.3 Les donn es bas es sur la population d montrent que la mortalit apr s une chirurgie d'urgence et les interventions chirurgicales contre le cancer haut risque sont consid rablement plus lev es chez les personnes g es que dans une population plus jeune.4 L'insuffisance cardiaque est responsable de plus de la moiti des d c s postop ratoires chez les patients adultes plus g s. Une attention particuli re doit donc tre accord e l' tat du volume intravasculaire. pendant la p riode p riop ratoire.5 De nombreuses personnes g es fragiles subissent un d clin fonctionnel important et soutenu apr s la chirurgie.6 Les personnes g es souffrant d'une pathologie abdominale aigu (appendicite, chol cystite) n'ont souvent pas de fi vre, de nombre lev de globules blancs ou de signes physiques de p ritonite. Brunicardi_Ch47_p2045-p2060.indd 204628/02/19 14:08 2047CHIRURGICAL CONSID RATIONS CHEZ LES PERSONNES G ESCHAPITRE 47ayant plusieurs maladies chroniques majeures, notamment les maladies cardiovasculaires, les maladies pulmonaires et le diab te ; cependant, toutes les personnes fragiles n ont pas d montr ces associations. Il en va de m me pour le handicap. Bien qu il existe un certain chevauchement entre la fragilit et le handicap, toutes les personnes fragiles ne sont pas handicap es. Ces r sultats sugg rent que m me s il peut y avoir un chevauchement entre ces trois concepts chez certains individus, la fragilit est un processus distinct la fois de la comorbidit et du handicap.12 Alternativement, le mod le d accumulation de d ficit, d velopp par Rockwood et al, sugg re que la fragilit est d finie par des checs discrets de syst mes physiologiques redondants. Plus il y a de d ficits, plus il est probable que des r sultats n gatifs en r sulteront. l'aide des donn es de l' tude canadienne sur la sant et le vieillissement, une tude longitudinale portant sur des individus g s de 65 ans et plus, les auteurs ont d velopp un indice de fragilit repr sent par la proportion cumulative de 92 d ficits accumul s, qui comprennent des sympt mes, des signes, des d ficiences fonctionnelles et des analyses de laboratoire. anomalies. Ils ont d montr que les d ficits s accumulaient raison de 3 % par an dans leur cohorte, repr sentaient une distribution gamma et augmentaient avec l ge chronologique ; ils ont propos que ce mod le soit utilis comme indicateur du vieillissement et de la mortalit .13 Bien que ces mod les soient utiles pour conceptualiser la fragilit , aucun mod le n est exhaustif et chacun peut tre applicable dans diff rents contextes. Par exemple, le ph notype de fragilit n'inclut pas d' l ments sur la cognition ou l'humeur et peut ne pas tre facilement applicable un environnement clinique tr s occup .14 Le mod le d'accumulation de d ficits est id al pour une utilisation dans de grandes bases de donn es, telles que l'American College of Surgeons National Surgical. Le projet d am lioration de la qualit (ACS NSQIP)15 peut tre utile des fins de recherche, de sant publique et de politique, mais il n est pas pratique pour les soins cliniques. La mesure de la fragilit en milieu clinique sera abord e plus loin dans ce chapitre. Bien que la fragilit soit souvent d finie comme un syndrome g riatrique, il est galement plausible que d'autres syndromes g riatriques (c'est- -dire l'incontinence urinaire, les chutes, les escarres, le d lire et le d clin fonctionnel) peut d montrer des facteurs de risque partag s qui conduisent la fragilit . son tour, la fragilit peut galement entra ner davantage de facteurs de risque et davantage de syndromes g riatriques.16 Ind pendamment de l'association et de la direction entre la fragilit et d'autres syndromes g riatriques, l'ide |
Chirurgie de Schwartz | ntification de chacun est essentielle dans le contexte pr op ratoire afin d'aider stratifier le risque et potentiellement d'att nuer risque pour les patients envisageant une intervention chirurgicale.ChutesLes adultes plus g s courent un risque nettement accru de chutes, et un adulte sur trois g de 65 ans et plus d clare avoir fait une chute au cours de la derni re ann e. L'incidence des chutes augmente avec l' ge, et pr s de 60 % des personnes qui ont chut au cours de la derni re ann e chuteront nouveau au cours de l'ann e suivante. Les chutes sont associ es des d clins ult rieurs de l' tat fonctionnel, probabilit d' tre plac dans une maison de retraite, recours accru aux services m dicaux et d veloppement d'une peur de tomber. Environ la moiti des personnes g es qui chutent sont incapables de se relever, ce qui entra ne un long mensonge , qui est en outre associ un d clin fonctionnel durable.17 En fait, les chutes peuvent tre si pr judiciables aux personnes g es que la Joint Commission (United tats-Unis) a fait de la pr vention des chutes l un de ses objectifs nationaux de s curit en 2015.18Les causes des chutes peuvent tre multifactorielles, comme pour d autres syndromes g riatriques. Les facteurs comprennent le d clin li l ge, les maladies chroniques, les m dicaments, les facteurs environnementaux, les changements de position, les activit s de routine, les comportements risque, les maladies aigu s ou les dangers situationnels tels que le cadre inconnu des h pitaux et des tablissements de soins de longue dur e.17Il a Il a t d montr que les chutes pr op ratoires sont associ es de mauvais r sultats postop ratoires chez les patients subissant une intervention chirurgicale lective. Une tude portant sur 7 982 de ces patients a r v l qu'un ant c dent pr op ratoire d'une, deux ou trois chutes ou plus pr disait des chutes postop ratoires 30 jours (OR ajust 2,3, 3,6, 5,5, respectivement) et 1 an (OR ajust 2,3, 3,4, 6,9). , respectivement), en plus de pr dire une baisse de l' tat fonctionnel 30 jours (OR ajust 1,2, 2,4, 2,4, respectivement) et 1 an (OR ajust 1,3, 1,5, 3,2, respectivement) et les complications hospitali res (OR ajust 1,2, 1,3, 2,0, respectivement).18 De plus, les chutes pr op ratoires sont un pr dicteur majeur de mauvais r sultats. r sultats postop ratoires et peut constituer un outil d' valuation pr op ratoire pr cieux dans le cadre des soins pr op ratoires de routine. D lire Le d lire est un trouble de l'attention et de la conscience. qui se d veloppe de mani re aigu et a tendance fluctuer, tel que d fini par les nouveaux crit res du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, cinqui me dition (DSM-5). Le d lire est si fr quent chez les personnes g es que jusqu' un tiers des patients g s de 70 ans et plus admis l'h pital souffrent de d lire, dont la moiti ont un d lire l'admission et l'autre moiti d veloppe un d lire au cours de l'hospitalisation elle-m me.19 Taux de d lire le d lire chez les patients g s subissant une intervention chirurgicale varie de 4 5 % dans le cas d'interventions de cataracte et d'urologie, 50 60 % dans le cadre d'une r paration d'un AAA sous-r nal ou d'une chirurgie pour fracture de la hanche.20 Patients qui d veloppent un d lire postop ratoire ont un risque de mortalit deux trois fois plus lev au cours de la premi re ann e suivant la chirurgie.21 L' valuation pr op ratoire doit se concentrer sur l'identification des facteurs de risque de d lire, notamment l' ge de 70 ans ou plus, les troubles cognitifs, la fonction physique limit e, les ant c dents. d'abus d'alcool, de sodium s rique anormal, de potassium ou de glucose, de chirurgie intrathoracique et de chirurgie AAA. L' valuation pr op ratoire et la documentation de l' tat mental sont imp ratives afin d' tablir une base de r f rence pour la comparaison postop ratoire. La perte de sang perop ratoire est un autre facteur de risque de d lire postop ratoire, et les patients pr sentant un h matocrite postop ratoire inf rieur 30 % courent un risque accru, quels que soient les facteurs de risque de base. En postop ratoire, le sous-traitement de la douleur est un facteur de risque important de d lire. La gestion des anomalies liquidiennes, lectrolytiques et m taboliques, l'optimisation du remplacement des pertes sanguines, le maintien des rythmes circadiens et la prescription prudente de m dicaments et la gestion de la douleur comptent parmi les m thodes les plus importantes permettant de minimiser le risque de d lire postop ratoire chez les patients. patients chirurgicaux.20 De plus, de nombreux m dicaments couramment utilis s peuvent provoquer le d lire et doivent tre vit s. Ils comprennent des m dicaments dot s de propri t s anticholinergiques, des corticost ro des, de la merp ridine et des hypnotiques s datifs. Enfin, il a t d montr que les offres group es de soins postop ratoires r duisent avec succ s l'incidence du d lire. |
Chirurgie de Schwartz | Ces strat gies comprennent l'am lioration sensorielle (lunettes, appareils auditifs), la mobilit pr coce, l'orientation cognitive et les activit s th rapeutiques ainsi que les protocoles de sommeil. Le traitement du d lire postop ratoire doit se concentrer sur les tiologies traitables (Fig. 47-1) et le traitement pharmacologique doit tre r serv aux patients qui risquent de se faire du mal ou de faire du mal autrui. VALUATION PR OP RATOIREL' valuation pr op ratoire chez les personnes g es est plus complexe que chez les individus plus jeunes. , car de nombreuses caract ristiques uniques doivent tre prises en compte. Le but de l' valuation Brunicardi_Ch47_p2045-p2060.indd 204728/02/19 2:08 PM 2048CONSIDERATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 47-1. Un algorithme utile pour d terminer la prise en charge pr op ratoire d'un patient souffrant d'un d lire aigu ne consiste pas autoriser le patient subir une intervention chirurgicale, mais plut t minimiser les risques et optimiser les bons r sultats. L'ACS NSQIP et l'American Geriatrics Society (AGS) ont publi des lignes directrices sur les meilleures pratiques pour aider optimiser ce processus. La planification pr op ratoire doit tre proactive, commen ant au moment de la prise de d cision chirurgicale, voire plus t t. cette fin, l'ACS NSQIP/AGS a produit des lignes directrices sur les meilleures pratiques et une liste de contr le de prise en charge pr op ratoire pour fournir un cadre de r flexion sur les probl mes critiques dans cette population de patients (Tableau 47-2).22 En plus de ces probl mes, ils soulignent l'importance de planifier des strat gies d'analg sie, faire des efforts pour minimiser la consommation d'opio des et pr venir le d clin fonctionnel et cognitif, obtenir une consultation multidisciplinaire pr coce et la participation pr coce du personnel param dical (c'est- -dire, physioth rapie ou ergoth rapie) et anticiper les besoins en mati re de sant domicile qui peuvent tre n cessaires cong .23Bonnes pratiques : valuation pr op ratoirefonctionnelle valuation. Comme indiqu pr c demment, une mauvaise fonction physique avant la chirurgie est associ e un risque plus lev de complications postop ratoires majeures, un besoin accru de TRAVAIL intensifExamen physique V rifier la plaie chirurgicale V rifier la pr sence de tubes/conduites/drains Analyse d'urine CBC, BMP Peut envisager : TSH, NH3, LFT, EtoH/tox Cultures de sang, d'expectorations et d'urine - Signes vitaux, pouls, valuation de la douleur Examen des m dicaments valuation en laboratoire : --- Poitrine XRAnt c dents de toxicomanie - GESTION PHARMACOLOGIQUE : UNIQUEMENT POUR LE D LIRIUM AGIT ET LA S CURIT DES PATIENTS Agent de choix : Halop ridol faible dose 0,5 mg PO : 1 2 heures pour l'effet, peut redoser dans 60 m0,5 mg IM/IV : 20 40 min prendre effet, peut redoser 30 mLa plupart des patients r pondent un total de 1 2 mgV rifiez l'ECG 12 d rivations, maintenez si QTc >500----Utilisez des benzos uniquement en cas de risque de sevrageM DICAMENT DE DIAGNOSTIC DIFF RENTIEL !!! lectrolytes, changement d'environnement Manque de m dicaments (sevrage), manque de sommeil Infection, idiopathique Contraintes, apport sensoriel r duit (vision/ou e) Intracr nien (AVC, saignement, post-critique, m ningite) R tention urinaire ou impaction f cale M tabolique, y compris PE/ IM, ur mie, ammoniac, thyro deD LIRIUMV rifiez toujours la liste des m dicaments : il existe une charge d'effet cumulatif, tout nouveau m dicament ou dose r cente un changement est suspectAlgorithme pour le patient souffrant de d lire aigu.Pour la pr vention chez les patients risque, veuillez vous r f rer au c t oppos .Pourquoi d lirent-ils ?M dicaments courants induisant le d lireFacteurs de risqueFacteurs pr cipitants, en plus de la CHIRURGIEContraintes physiquesMalnutrition3 classes de m dicaments ajout esCath ter v sicalDouleur incontr l e----- PR VENTION/GESTION CONSERVATIVESensoriel am lioration : appareils auditifs, lunettes Au chevet du litMobilisationOrientation et stimulation cognitivesAm lioration du sommeilR vision des m dicamentsNormaliser l'environnement Se d barrasser des attaches Garder la pi ce calme et tranquille Encourager la participation de la famille/des soignants------ Traiter/supprimer les facteurs ou agents d clenchantsSi MB envisage de consulter un hospitaliste - Sont-ils un danger pour eux-m mes ou pour autrui ? ge > 65 D ficience cognitiveFardeau de comorbidit Mauvais tat fonctionnelD ficience auditive/visionD pression------Anticholinergiques : Tricycliques, antihistaminiques, anti-H2, antimuscariniques, antispasmodiques, prom thazine, olanzapine, parox tine Corticost ro des : m thylprednisone, prednisone M p ridine Hypnotiques s datifs : benzos, zolpidem ---- Nu-DESC cran : Score Chaque l ment a obtenu un score de 0 2 D sorientation Comportement inappropri Communication inappropri e Illusions / hallucinations Psychomotrice retardVotre |
Chirurgie de Schwartz | patient souffre-t-il d'un d lire aigu ?Oui ?Diff rentiel et workupBrunicardi_Ch47_p2045-p2060.indd 204828/02/19 2:08 PM 2049CONSID RATIONS CHIRURGICALES CHEZ LES PERSONNES G ESCHAPITRE 47Tableau 47-2Liste de contr le de prise en charge pr op ratoire imm diate de l'ACS NSQIP/AGS1. Confirmer et documenter les objectifs et les pr f rences de traitement du patient, y compris les directives anticip es2. Confirmer et documenter le mandataire en mati re de soins de sant du patient ou le d cideur substitut3. Chez les patients ayant d j re u des directives anticip es, discutez des nouveaux risques associ s l intervention chirurgicale et d une approche pour les probl mes potentiellement mortels, coh rente avec les valeurs et les pr f rences du patient4. Envisagez un je ne liquidien raccourci (liquides clairs jusqu deux heures avant l anesth sie)5. Adh rer aux meilleures pratiques existantes en mati re de prophylaxie antibiotique et de la thromboembolie veineuse6. Assurez-vous que les m dicaments non essentiels ont t arr t s et que les m dicaments essentiels ont t pris. Adapt avec la permission de Mohanty S, Rosenthal RA, Russell MM, et al : Optimal Perioperative Management of the Geriatric Patient : A Best Practices Guideline from the American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics. Soci t , J Am Coll Surg. 2016 mai ;222(5):930-947.services de r adaptation, augmentation des taux de renvoi vers un tablissement de soins infirmiers qualifi s ou assist s et mortalit plus lev e.24-26 L' valuation de la fonction physique et de l' tat de performance en milieu pr op ratoire est recommand e par l'ACS. Lignes directrices sur les meilleures pratiques NSQIP/AGS.22 Il existe plusieurs m thodes permettant de mesurer la fonction physique. L' tat fonctionnel global peut tre v rifi en valuant la capacit d'un individu effectuer des activit s de la vie quotidienne (AVQ) et des AVQ instrumentales. Les AVQ comprennent l'habillage, le bain, la toilette, les transferts, la continence et l'alimentation autonome.25 Les AVQ instrumentales mesurent la capacit d'un individu vivre de mani re ind pendante et incluent la capacit effectuer les t ches suivantes : faire les courses, la lessive, le mode de transport, la capacit g rer ses finances, la responsabilit . pour les m dicaments gagn s, la pr paration des aliments et l'entretien m nager.27 En plus de l' valuation des AVQ et des AVQ instrumentales, le chirurgien doit galement valuer les d ficits de vision, d'audition et de d glutition, s'enqu rir des ant c dents de chutes au cours de l'ann e coul e, valuer les limitations de la d marche et de la mobilit et d terminer le risque de chute, qui peut tre effectu via le test timed up and go (TUGT). Ce test mesure les d ficiences de la d marche et de la mobilit et est associ un risque accru de chutes chez les personnes ambulatoires. Tout ce dont vous avez besoin pour effectuer ce test est une chaise, une marque 10 pieds devant la chaise et un chronom tre. Il est demand aux individus de faire les choses suivantes pendant qu'ils sont chronom tr s :1. Levez-vous de la chaise (sans utiliser d'accoudoirs, si possible)2. Marchez jusqu' la marque (10 pieds devant eux)3. Tournez4. Revenez la chaise5. Asseyez-vous sur la chaise Un temps 15 secondes indique un risque lev de chutes et doit inciter consulter une th rapie physique pour une valuation plus approfondie. Dans une cohorte prospective d'individus g s de 65 ans et plus subissant une intervention chirurgicale, les temps TUGT ont t stratifi s en trois groupes fortement corr l s avec un risque variable de complications postop ratoires et de mortalit 1 an. Ces groupes taient lents ( 15 secondes), interm diaires (11 14 secondes) et rapides ( 10 secondes). Les complications postop ratoires et la mortalit 1 an dans le groupe lent taient significativement plus lev es que dans le groupe rapide, 52 % 77 % contre 11 % 13 % pour les complications et 31 % contre 3 % pour la mortalit , respectivement. 9 valuation de la fragilit Comme indiqu pr c demment, la fragilit est une consid ration importante dans la planification pr op ratoire pour les personnes g es. La mesure de la fragilit peut prendre plusieurs formes. Une m thode consiste appliquer la d finition op rationnelle propos e par Fried (voir Tableau 47-1), qui a t appliqu e des patients chirurgicaux et qui s'est r v l e tre un pr dicteur ind pendant d' v nements ind sirables postop ratoires, d'une dur e de s jour accrue et d'une probabilit plus lev e de cong vers un tablissement de vie qualifi ou assist .5Le ph notype de fragilit , cependant, peut tre difficile appliquer dans un environnement clinique tr s fr quent . cette fin, Robinson a propos des d finitions et des m thodes alternatives pour mesurer la fragilit . Une de ces m thodes inclut les crit res suivants : d ficience cognitive (score Mini-Cog 3), mauvaise alimentation (albumine s |
Chirurgie de Schwartz | rique 3), ant c dents de chutes ( 1 chute au cours des 6 derniers mois) et h matocrite faible (< 35 %).26 Une deuxi me d finition inclut la d ficience fonctionnelle (TUGT 15 secondes et d pendance dans toute AVQ) et la comorbidit (score d'indice de Charlson 3).28 valuation cognitive et comportementale Les troubles cognitifs pr op ratoires sont fortement li s au d lire postop ratoire, de moins bons r sultats chirurgicaux, des s jours hospitaliers plus longs, un risque accru de d clin fonctionnel et m me la mortalit . Les ant c dents et l valuation cognitive sont importants prendre en compte d s le d but chez tous les candidats chirurgicaux g s de 65 ans et plus en contexte pr op ratoire. Le Mini-Cog, compos des tests de rappel et de tirage d'horloge en trois l ments, peut tre utilis pour compl ter cette valuation (Tableau 47-3). Si possible, une personne qui conna t bien le patient (comme un conjoint ou un membre de la famille) doit tre interrog e sur la pr sence et l' volution de tout d clin cognitif chez le patient. En cas de d clin, le patient doit tre orient vers un m decin de premier recours, un g riatre ou un sp cialiste de la sant mentale pour une valuation plus approfondie. La documentation de l' tat cognitif pr op ratoire aidera en outre l'identification de tout dysfonctionnement cognitif postop ratoire.22 Les facteurs de risque de d lire postop ratoire doivent galement tre valu s au cours de la p riode pr op ratoire et sont d taill s dans le tableau 47-4. En plus de mesurer l' tat cognitif , l' valuation de la capacit de prise de d cision du patient est galement importante pour d terminer la capacit du patient fournir un consentement chirurgical clair . Il est utile de demander au patient de d crire, dans ses propres mots, les aspects importants de la discussion, la condition et les indications de la chirurgie, ainsi que les risques, les avantages et les alternatives la chirurgie. Il existe quatre crit res juridiquement pertinents pour la capacit de d cision22 : 1. Le patient peut indiquer clairement son choix de traitement.2. Le patient comprend les informations pertinentes communiqu es par le m decin.3. Le patient reconna t son tat de sant , ses options de traitement et ses r sultats probables.4. Le patient peut engager une discussion rationnelle sur les options de traitement. La d pression doit galement tre d pist e en pr op ratoire, puisque jusqu' 11 % de la population g e de 71 ans et plus aux tats-Unis souffre de cette maladie.29 Facteurs de risque 2Brunicardi_Ch47_p2045 -p2060.indd 204928/02/19 14:08 2050SP CIFIQUE CONSID RATIONSPARTIE IITableau 47-4Facteurs de risque de d lire postop ratoireTroubles cognitifs et comportementaux : D ficience cognitive et d mence Douleur non trait e ou insuffisamment contr l e D pression Consommation d'alcool Privation de sommeilMaladie ou maladie li e : Maladie grave ou comorbidit s Insuffisance r nale An mie HypoxieM tabolique : Mauvaise nutrition D shydratation Anomalies lectrolytiquesD ficiences fonctionnelles : Mauvaise fonctionnalit statut Immobilisation D ficience auditive ou visuelleAutre : ge avanc 70 ans Polypharmacie et utilisation de m dicaments psychotropes (benzodiaz pines, anticholinergiques et antihistaminiques) Risque de r tention urinaire ou de constipation, pr sence de cath ter urinaireReproduit avec l'autorisation de Chow WB, Rosenthal RA , Merkow RP, et al. valuation pr op ratoire optimale du patient chirurgical g riatrique : lignes directrices sur les meilleures pratiques du programme national d'am lioration de la qualit chirurgicale de l'American College of Surgeons et de l'American Geriatrics Society, J Am Coll Surg. 2012 Oct;215(4):453-466.Tableau 47-3 valuation cognitive : rappel de trois l ments et tirage de l'horloge1. Attirez l attention du patient et dites-lui : Je vais dire trois mots dont je veux que vous vous souveniez maintenant et plus tard. Ces mots sont banane, lever de soleil, chaise. S'il vous pla t, dites-les pour moi maintenant. Donnez au patient trois essais pour r p ter les mots. Si impossible apr s trois essais, passez l' l ment suivant.2. Dites toutes les phrases suivantes dans l ordre indiqu : Veuillez dessiner une horloge dans l espace ci-dessous. Commencez par dessiner un grand cercle. Mettez tous les chiffres dans le cercle et r glez les aiguilles pour qu'elles indiquent 11h10 (11 heures 10). Si le sujet n'a pas fini de dessiner l'horloge en 3 minutes, arr tez et demandez des l ments de rappel.3. Dites : Quels sont les trois mots que je vous ai demand de retenir ? Notation : Rappel de 3 l ments (0-3 points) : 1 point pour chaque mot correct Tirage d'horloge (0-2 points) : 0 point pour horloge anormale ; 2 points pour une horloge normale Une horloge normale comporte tous les l ments suivants : 1. Tous les chiffres de 1 12, chacun uniquement une fois, sont pr sents dans le bon ordre et dans le bon sens (dans le s |
Chirurgie de Schwartz | ens des aiguilles d une montre) l int rieur du cercle. 2. Deux aiguilles sont pr sentes, l'une pointant vers 11 et l'autre vers 2. 3. Toute horloge manquant l'un de ces l ments est consid r e comme anormale. le refus de dessiner une horloge est consid r comme anormalUn score total de 0, 1 ou 2 sugg re une d ficience possibleUn score total de 3, 4 ou 5 sugg re l'absence de d ficienceReproduit avec la permission de Borson S, Scanlan J, Brush M et al. Le mini-rouage : une mesure cognitive des signes vitaux pour le d pistage de la d mence chez les personnes g es multilingues, Int J Geriatr Psychiatry. 2000 Nov;15(11):1021-1027. Pour la d pression chez les personnes g es, on inclut le sexe f minin, le handicap, le deuil et les troubles du sommeil. Un mauvais tat de sant , des troubles cognitifs, le fait de vivre seul et une nouvelle maladie peuvent galement contribuer la d pression.30Le Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2) peut tre utilis pour d pister la d pression via les deux questions suivantes31:1. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous d j v cu un moment o vous vous tes senti triste, d prim , d prim ou d prim la plupart du temps pendant au moins deux semaines ?2. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous d j v cu une p riode, durant au moins deux semaines, o vous ne vous souciiez pas des choses qui vous tiennent habituellement c ur ou o vous n'appr ciiez pas les choses que vous aimez habituellement ? Si le patient r pond oui l une ou l autre question, une r valuation plus approfondie avec un m decin de premier recours, un g riatre ou un psychiatre est recommand e. Le d pistage de l abus d alcool et de substances est galement recommand , car la consommation d alcool est courante chez les personnes g es. Jusqu' 13 % des hommes et 8 % des femmes de 65 ans consomment au moins 2 verres par jour et 14,5 % des hommes et 3,3 % des femmes consomment 5 verres ou plus par jour.32 L'abus d'alcool et de substances est associ une augmentation taux de mortalit et de complications postop ratoires, notamment pneumonie, septic mie, infection et perturbation de la plaie, ainsi que dur e de s jour prolong e.33,34 L'ACS NSQIP/AGS recommande le d pistage de l'alcool et la toxicomanie chez les personnes g es avec le questionnaire CAGE modifi en association avec la prescription quotidienne de multivitamines. y compris l'acide folique et une dose lev e (100 mg) de thiamine par voie orale ou parent rale aux patients qui boivent de l'alcool.22,35 valuation m dicaleUne valuation m dicale approfondie doit tre effectu e chez tous les candidats op ratoires plus g s et doit inclure une valuation cardiaque, une valuation pulmonaire, une valuation nutritionnelle et une m dication. valuation et prise en charge, le cas ch ant. Les v nements ind sirables cardiaques sont la cause la plus fr quente de morbidit et de mortalit p riop ratoires graves chez les patients subissant des op rations non cardiaques et surviennent plus fr quemment chez les personnes g es.36,37 Pour ces raisons, L' valuation cardiaque peut tre utile pour identifier les patients plus g s pr sentant un risque plus lev de complications cardiaques et susceptibles d' tre candidats une optimisation p riop ratoire. Cette valuation doit suivre l'algorithme de l'American College of Cardiology et de l'American Heart Association (ACC/AHA) pour l' valuation et les soins cardiaques. Il s'agit d'une approche par tapes qui int gre les facteurs suivants : (a) urgence de la chirurgie (si la proc dure est une urgence) ; la (b) la pr sence de facteurs de risque cardiaques majeurs actifs (c.- -d. syndromes coronariens instables, insuffisance cardiaque d compens e, arythmies importantes ou maladie valvulaire grave) qui n cessiteraient une r f rence un cardiologue ; (c) si des facteurs de risque de maladie coronarienne stable sont pr sents, alors le calcul du risque d' v nements cardiaques ind sirables majeurs l'aide du calculateur ACS NSQIP 3Brunicardi_Ch47_p2045-p2060.indd 205028/02/19 2:08 PM 2051 CONSID RATIONS CHIRURGICALES CHEZ LES ADULTES G S CHAPITRE 47 est recommand ; (d) si le patient pr sente un faible risque d' v nements cardiaques majeurs (<1 %), aucun test suppl mentaire n'est n cessaire ; (e) si le patient pr sente un risque lev d' v nements cardiaques majeurs, la d termination de la capacit fonctionnelle l'aide d'une mesure ou d'une chelle objective peut tre utile ; (f) si la capacit fonctionnelle est faible, des tests suppl mentaires tels que des tests d'effort pharmacologiques peuvent tre utiles ; et enfin (g) si les tests n'ont pas d'impact sur les soins, il faut alors proc der une intervention chirurgicale ou envisager des strat gies de traitement alternatives.38 Les lectrocardiogrammes de routine ne sont pas indiqu s chez les patients g s subissant une intervention chirurgicale faible risque en l'absence d'autres facteurs de risque.39-41. L'effet de l' puisement du volume intravasculaire, l'a |
Chirurgie de Schwartz | lt ration de la r ponse aux cat cholamines li e l' ge et l'augmentation du temps de relaxation myocardique affectent n gativement la fonction cardiaque d'un patient adulte g soumis un stress pendant la p riode p riop ratoire. Il a t d montr que le vieillissement entra ne une diminution du d bit cardiaque d'environ 1 % par an. Les individus plus g s ne parviennent pas augmenter leur fr quence cardiaque dans la m me mesure que les individus plus jeunes. Plus important encore, la capacit de L'augmentation du d bit cardiaque avec le vieillissement d pend de la dilatation ventriculaire, qui est d termin e par la pr charge. Par cons quent, une attention particuli re doit tre port e l tat vol mique pendant la p riode p riop ratoire. Plus de la moiti de tous les d c s postop ratoires chez les patients adultes g s et 11 % des complications postop ratoires sont le r sultat d'une alt ration de la fonction car-diac sous un stress physiologique. Une vidange incompl te du ventricule en fin de systole et une r duction ult rieure de la fraction d' jection sont caract ristiques du c ur vieillissant. Une distensibilit r duite, en plus des facteurs de stress aigus, entra ne une alt ration de la perfusion coronarienne et une isch mie cardiaque. Un pr dicteur important des r sultats chirurgicaux et des complications cardiaques chez la personne g e est l'insuffisance cardiaque congestive (ICC). L'ICC est pr sente chez environ 10 % des patients de plus de 65 ans et est la principale cause de morbidit et de mortalit postop ratoires. Cette pr valence augmentera probablement mesure que les interventions percutan es et le traitement m dical prolongeront la survie l'isch mie myocardique et l'infarctus aigu du myocarde. Par cons quent, il est essentiel d identifier les maladies cardiovasculaires corrigibles et non corrigibles avant les interventions chirurgicales lectives. Les complications pulmonaires postop ratoires courantes chez les personnes g es comprennent l at lectasie, la pneumonie et la ventilation m canique prolong e.42 Ces complications peuvent contribuer de mani re significative la morbidit et la mortalit globales chez les personnes g es, affectant jusqu' 15 % des personnes de 70 ans ou plus en situation postop ratoire.22,43 Les facteurs de risque de complications pulmonaires postop ratoires comprennent la fois les facteurs li s au patient et l'intervention. Les facteurs li s au patient comprennent l' ge > 60 ans, la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), la classe II ou sup rieure de l'American Society of Anesthesiologists (ASA), la d pendance fonctionnelle, l'insuffisance cardiaque congestive, l'apn e obstructive du sommeil, l'hypertension pulmonaire, la consommation actuelle de cigarettes. , alt ration sensorielle, sepsis pr op ratoire, perte de poids > 10 % en 6 mois, albumine s rique < 3,5 mg/dL et azote ur ique du sang (BUN) 7,5 mmol/L ( 1,5 mg/dL). Les facteurs li s la chirurgie comprennent une op ration prolong e de plus de 3 heures, le site chirurgical, une op ration d'urgence, une anesth sie g n rale, une transfusion p riop ratoire et un bloc neuromusculaire r siduel apr s une op ration. Il convient de noter que l ob sit , l asthme bien contr l et le diab te ne sont pas des facteurs de risque de complications pulmonaires postop ratoires. Il est recommand que les patients atteints de BPCO et d'asthme mal contr l s subissent une optimisation pr op ratoire de la fonction pulmonaire et d'autres recommandations g n rales incluent l'arr t du tabac, un entra nement intensif pr op ratoire des muscles inspiratoires, une radiographie thoracique s lective et des tests de la fonction pulmonaire.22En g n ral, l'utilisation de routine Le d pistage pr op ratoire combin au co t lev des tests inutiles contestent l'utilisation d'une batterie syst matique de tests de d pistage pr op ratoire chez tous les patients. Au lieu de cela, il est pr f rable d'effectuer des tests s lectionn s chez les patients haut risque en fonction des ant c dents, de l'examen physique, des comorbidit s connues et du type d'intervention envisag e.22 valuation nutritionnelle L' tat nutritionnel doit galement tre valu chez les personnes g es avant la chirurgie, car une mauvaise nutrition est potentiellement modifiable et li un risque accru de complications postop ratoires. Les v nements ind sirables les plus courants li s un mauvais tat nutritionnel sont les complications infectieuses (c'est- -dire les infections du site op ratoire, la pneumonie, les infections des voies urinaires), les complications des plaies (c'est- -dire la d hiscence et les fuites anastomotiques) et l'augmentation de la dur e du s jour. Les lignes directrices de bonnes pratiques ACS NSQIP/AGS recommandent ce qui suit pour d pister un mauvais tat nutritionnel :1. Documentez la taille et le poids et calculez l indice de masse corporelle (IMC). Un IMC <18,5 kg/m2 expose un individu un risque et doit inciter |
Chirurgie de Schwartz | l'orienter vers une valuation nutritionnelle compl te.2. Mesurer les niveaux de base d albumine s rique et de pr albumine. Une albumine s rique < 3,0 g/dL (sans signe de dysfonctionnement h patique ou r nal) doit inciter une orientation vers une valuation nutritionnelle compl te.3. Renseignez-vous sur la perte de poids involontaire au cours de la derni re ann e. Une perte de poids involontaire > 10 % 15 % au cours des 6 derniers mois est associ e un risque nutritionnel grave et doit n cessiter une valuation par un di t ticien.22 L'American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) soutient que la mesure de l'albumine s rique et de la pr albumine refl te la gravit de la r ponse inflammatoire plut t qu un v ritable mauvais tat nutritionnel. Ils privil gient plut t une approche plus individualis e selon laquelle la pr sence de l un des six facteurs suivants permettrait de classer un individu souffrant de malnutrition :1. Apport nerg tique insuffisant. La malnutrition s v re dans le contexte d'une maladie chronique est d finie comme < 75 % des besoins nerg tiques estim s pendant 1 mois.2. Perte de poids. La malnutrition s v re dans le contexte d'une maladie chronique est d finie comme une perte de poids > 5 % en 1 mois, une perte de poids > 7,5 % en 3 mois, une perte de poids > 10 % en 6 mois et une perte de poids > 20 % en 1 an.3. Perte de masse musculaire. La malnutrition s v re est d finie comme une fonte musculaire s v re des tempes, des clavicules, des paules, des muscles interosseux, de l'omoplate, de la cuisse et du mollet.4. Perte de graisse sous-cutan e. La malnutrition s v re est d finie comme une perte de graisse sous-cutan e (par exemple, orbitaire, triceps, graisse recouvrant les c tes).5. Accumulation de liquide localis e ou g n ralis e pouvant parfois masquer une perte de poids. Cela peut tre d montr par une accumulation de liquide vident l examen (par ex. extr mit s, d me vulvaire/scrotal ou ascite).6. Diminution de l tat fonctionnel mesur par la force de pr hension de la main. Les mesures de la force de pr hension sont bas es sur des normes normatives fournies par le fabricant de l'appareil de mesure.44 Quelle que soit la m thode utilis e pour mesurer l' tat nutritionnel, il est imp ratif d'accorder une attention particuli re au diagnostic et la prise en charge de la malnutrition en contexte p riop ratoire pour optimiser r sultats postop ratoires.4Brunicardi_Ch47_p2045-p2060.indd 205128/02/19 14:08 2052 CONSID RATIONS SP CIFIQUES PARTIE II Consid rations psychosociales L'anxi t , la d pression, la toxicomanie et l'isolement social sont des affections courantes et sous-diagnostiqu es chez les personnes g es. Un d pistage minutieux peut identifier ces obstacles potentiels au r tablissement, la sortie en toute s curit apr s la chirurgie et au maintien de l'ind pendance. Examen des m dicaments Un examen minutieux et la documentation de l'historique complet des m dicaments du patient sont importants dans le cadre pr op ratoire. L'examen doit inclure l'utilisation d'agents en vente libre, y compris les anti-inflammatoires non st ro diens (AINS), les vitamines, les gouttes pour les yeux, les agents topiques et les produits base de plantes en vente libre. De plus, il est important d'arr ter les m dicaments qui devraient tre vit s. avant la chirurgie afin de minimiser les v nements ind sirables et les interactions potentiels. Il s'agit notamment de l'arr t de tous les m dicaments non essentiels associ s un risque chirurgical accru et des m dicaments susceptibles d'interagir avec l'anesth sie. Les m dicaments base de plantes doivent tre arr t s au moins 7 jours avant la chirurgie et les crit res de Beers doivent tre revus. M dicaments susceptibles de provoquer un sevrage (par exemple, inhibiteurs s lectifs du recaptage de la s rotonine [ISRS], antid presseurs tricycliques, benzodiaz pines, antipsychotiques, inhibiteurs de la monoamine oxydase [IMAO], -bloquants, clonidine, statines et corticost ro des) en plus des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et les bloqueurs des r cepteurs de l'angiotensine II doivent tre poursuivis sauf si l'hypertension est bien contr l . Les m dicaments associ s un risque accru de d lire postop ratoire doivent galement tre vit s et remplac s par des m dicaments plus s rs. Par exemple, les benzodiaz pines doivent tre arr t es ou r duites, lorsque cela est possible. La douleur doit tre contr l e de mani re ad quate et la m p ridine doit tre vit e pour g rer la douleur. Il convient d' tre prudent lors de la prescription d'antagonistes antihistaminiques H1 (tels que la diphenhydramine/Benadryl) et de m dicaments ayant des effets antihistaminiques. Il convient de noter qu'il n'y a pas d'augmentation du risque associ aux neuroleptiques (antipsychotiques) et la digoxine et aucune preuve concluante contre l'utilisation d'agonistes H2, d'antid presseurs tricycliques, de m dicaments antiparkinsonien |
Chirurgie de Schwartz | s, de st ro des, d'AINS et d'antimuscariniques en p riop ratoire. Certains m dicaments, tels que comme les -bloquants ou les statines, il peut tre b n fique de commencer en pr op ratoire afin de r duire le risque d' v nements ind sirables p riop ratoires comme les complications cardiaques et les accidents vasculaires c r braux. Il existe des lignes directrices de l'ACC/AHA pour soutenir l'utilisation de b tabloquants p riop ratoires chez les patients qui les prennent d j , en particulier ceux pr sentant des indications cardiaques ind pendantes telles qu'une arythmie ou des ant c dents d'infarctus du myocarde et chez les patients qui subissent un risque interm diaire ou une chirurgie vasculaire sans maladie coronarienne connue ou pr sentant de multiples facteurs de risque cliniques de cardiopathie isch mique. Les statines doivent tre instaur es le plus t t possible avant la chirurgie chez les patients qui ont connu une maladie vasculaire, un taux lev de cholest rol des lipoprot ines de basse densit ou une isch mie lors du test au thallium. Ils peuvent galement tre envisag s chez les patients subissant une chirurgie vasculaire ou risque interm diaire. De plus, les doses de m dicaments doivent tre ajust es en fonction de la fonction r nale. Les patients plus g s courent un plus grand risque d insuffisance r nale et de maladie r nale chronique ; de plus, l'ajustement des m dicaments qui sont limin s par les reins est une consid ration importante. Le d bit de filtration glom rulaire (DFG), plut t que la cr atinine, est la meilleure mesure globale de la fonction r nale en raison du fait que le rapport du DFG la cr atinine diminue avec l' ge.22Enfin, l'utilisation de m dicaments est tr s courante parmi la population plus g e et chez les personnes g es. doit tre surveill pour d celer toute polypharmacie et toute interaction ind sirable potentielle. Ceci est tr s pr occupant puisque 40 % des personnes g es de 65 ans et plus prennent au moins cinq m dicaments prescrits par plus d un m decin.45 De plus, 68 % des personnes g es utilisent simultan ment des m dicaments en vente libre, des compl ments alimentaires ou les deux. avec des m dicaments sur ordonnance.46 Il convient de noter que la polypharmacie a t associ e un risque accru de troubles cognitifs, de morbidit et de mortalit , et que le risque d effets ind sirables augmente avec un plus grand nombre de m dicaments.45,47Patient ConseilsLa d termination des pr f rences et des attentes du patient avant la chirurgie est un l ment essentiel de l' valuation pr op ratoire et de la prise de d cision. Une tude a d montr que l accord entre les patients et leurs substituts (prestataires de soins primaires et membres de la famille proche) tait m diocre, m me si les patients pr disaient que leurs m decins (90 %) et les membres de leur famille (87 %) repr senteraient avec pr cision leurs souhaits. Au lieu de cela, ils ont constat que le pourcentage d accord variait entre 59 % et 88 %, ce qui sugg re que le jugement substitu n est peut- tre pas un bon indicateur pour un individu. souhaits du patient.48 Une autre tude a port sur des patients plus g s ayant une esp rance de vie limit e en raison d'un cancer, d'une insuffisance cardiaque congestive ou d'une maladie pulmonaire obstructive chronique et a r v l que 99 % des patients suivraient un traitement faible charge pour restaurer leur tat de sant actuel (l'alternative tant d c s), mais que 74 % et 89 % renonceraient au traitement s'il entra nait respectivement une d ficience fonctionnelle ou cognitive grave.49 En outre, il est imp ratif que le chirurgien ait une discussion approfondie avec le patient avant l'intervention chirurgicale pour d terminer leurs pr f rences et leurs attentes et que les membres de la famille et les substituts potentiels la prise de d cision soient impliqu s. Les lignes directrices ACS NSQIP/AGS recommandent que les quatre points suivants soient inclus dans ces conversations :1. Assurez-vous que le patient dispose de directives anticip es et d'un mandataire d sign en mati re de soins de sant .2. Discutez des objectifs et des plans de traitement avec le patient pour vous assurer que le m decin comprend les pr f rences et les attentes du patient. Cela doit tre document dans le dossier m dical.3. Le chirurgien doit d crire l' volution postop ratoire attendue et les complications possibles, y compris le potentiel de d clin fonctionnel et la n cessit d'une r ducation ou de soins en maison de retraite, le cas ch ant.4. Le m decin doit d terminer les syst mes de soutien familial et social du patient. Si le soutien est insuffisant, une orientation vers un travailleur social doit tre envisag e.22L'American College of Surgeons a cr une liste de contr le pour l' valuation pr op ratoire optimale du patient chirurgical g riatrique (voir Tableau 47-2).PR PARATION PR OP RATOIREDans la p riode pr op ratoire imm diate, une planification minutieuse est essentielle pour |
Chirurgie de Schwartz | optimiser les soins du patient g fragile. Objectifs, pr f rences et directives pr alables du patient Il est important que les chirurgiens comprennent bien les objectifs et les souhaits des patients concernant leurs soins m dicaux, notamment en fin de vie. Ceci doit tre tabli en milieu clinique avant l'intervention chirurgicale et doit tre confirm et document tout au long du processus. De plus, les patients devraient tre encourag s d signer un mandataire en mati re de soins de sant pour les aider dans ce processus, s'ils sont incapables de prendre leurs propres d cisions m dicales. L' quipe soignante doit galement envisager une consultation pr coce en soins palliatifs chez les personnes ayant un mauvais pronostic qui choisissent de subir une intervention chirurgicale, en particulier si leur esp rance de vie est inf rieure 6 mois. , les patients n' taient pas autoris s prendre par voie orale des liquides ou des solides. Cependant, des publications plus r centes sugg rent qu il pourrait n y avoir aucun avantage clair des p riodes de je ne prolong es sup rieures 6 heures.50 D apr s les lignes directrices de pratique de l American Society of Anesthesiologists de 2011 destin es tous les adultes, le je ne devrait prendre la forme d un arr t des liquides clairs un moment donn . au moins 2 heures avant les proc dures lectives, en arr tant la consommation d'aliments l gers et/ou de lait non humain 6 heures avant les proc dures lectives et en arr tant les aliments frits, gras et la viande au moins 8 heures avant les proc dures lectives. Il convient de noter que les patients pr sentant des comorbidit s ou des maladies pouvant affecter la vidange gastrique (par exemple, diab te, hernie hiatale) peuvent n cessiter des p riodes de je ne suppl mentaires. Prophylaxie antibiotique et pr vention de la thromboembolie veineuse La prophylaxie antibiotique pour les personnes g es doit tre conforme aux directives standard tablies par la Society for Healthcare. pid miologie d'Am rique/Surgical Infection Society/American Society of Health-System Pharmacists/Infectious Disease Society. Les personnes g es qui re oivent des antibiotiques pr op ratoires appropri s d montrent un b n fice en mati re de mortalit 60 jours.51,52 Les antibiotiques appropri s doivent tre administr s dans les 60 minutes pr c dant l'incision chirurgicale. Les personnes g es courent un risque plus lev de thromboembolie veineuse (TEV), ce qui entra ne une stratification du risque de TEV. parmi cette population essentielle. Les personnes g es subissant une intervention orthop dique (c.- -d. arthroplastie totale de la hanche ou du genou) ou ayant subi une fracture de la hanche doivent tre trait es avec de l'h parine de bas poids mol culaire (HBPM) (en commen ant soit 13 heures ou plus en pr op ratoire, soit 12 heures ou plus en postop ratoire) pendant un minimum de 10 14 jours et jusqu' 35 jours. Les personnes g es subissant une chirurgie non orthop dique (c'est- -dire une chirurgie g n rale, abdominopelvienne, bariatrique, vasculaire plastique/reconstructive et thoracique) doivent recevoir une HBPM ou de l'h parine non fractionn e faible dose (LDUH) et une prophylaxie m canique avec compression pneumatique intermittente (IPC). Les personnes g es subissant une craniotomie/chirurgie de la colonne vert brale ou une chirurgie cardiaque devraient subir une CIP. Enfin, les personnes g es ayant subi un traumatisme majeur et une l sion de la moelle pini re devraient utiliser l'HLDH/HBPM et l'IPC si elles ne sont pas contre-indiqu es.23 Pr adaptation chirurgicaleL'un des objectifs de l' valuation pr op ratoire est d'identifier les facteurs de risque potentiellement modifiables afin d'optimiser les r sultats chirurgicaux. Plusieurs programmes de pr adaptation ont vu le jour pour contribuer r pondre ce besoin et ont d montr des r sultats prometteurs. L un des premiers programmes de ce type a t appel tude POPS (Proactive Care of Older People subissant une intervention chirurgicale) men e par le National Health Service (NHS) du Royaume-Uni. Ce projet a t con u pour diminuer complications entra nant une augmentation de la dur e du s jour l h pital chez les personnes g es risque subissant une intervention chirurgicale lective. Les auteurs ont r alis une intervention structur e en quipe g riatrique pour identifier les patients risque et pour ensuite faciliter les soins multidisciplinaires coordonn s sous la forme de tourn es quotidiennes de patients hospitalis s, de r unions multidisciplinaires hebdomadaires et de tourn es bihebdomadaires dirig es par un consultant POPS/une infirmi re clinicienne sp cialis e. . Les r sultats chez les patients chirurgicaux subissant l'intervention POPS ont t compar s ceux des patients ne subissant pas l'intervention. Le groupe POPS pr sentait moins de complications postop ratoires, notamment des taux plus faibles de pneumonie (4 % contre 20 %, P = 0,008) et de d lire (4 % |
Chirurgie de Schwartz | contre 19 %, P = 0,028), un meilleur contr le de la douleur (2 % contre 19 %, P = 0,028). 30 %, P <0,001), des taux plus faibles de mobilisation retard e (9 % contre 28 %, P = 0,-12) et des taux plus faibles d'utilisation inappropri e du cath ter (7 % contre 37 %, P = 0,046). Ils ont galement d montr une r duction de la dur e du s jour l'h pital de 4,5 jours.53Le Michigan Surgical Home and Optimization Program (MSHOP) est un autre exemple de programme de pr adaptation r ussi. Il s'agit d'un programme de formation pr op ratoire structur domicile qui cible les interventions physiques, nutritionnelles et psychologiques. L'intervention comprenait les quatre composantes suivantes : (a) un programme de marche domicile avec des rappels et des commentaires quotidiens ; (b) des instructions de spirom trie incitative commen ant une semaine avant la chirurgie ; (c) l' ducation sur la nutrition, la gestion du stress et la planification des soins ; et (d) des ressources pour arr ter de fumer, le cas ch ant. Quatre-vingt-deux pour cent des personnes inscrites l' tude taient activement engag es dans le programme. Par rapport aux individus n'ayant pas subi l'intervention, les patients inscrits l'essai ont d montr une r duction de 31 % de la dur e du s jour l'h pital et une r duction de 28 % des co ts.64 Collectivement, l' tude POPS et les tudes MSHOP illustrent la notion que l'attention port e l' valuation pr et p riop ratoire chez la population g e entra ne de meilleurs r sultats postop ratoires qui profitent au patient, l'h pital et au syst me de soins de sant . Services de soins palliatifs pour les patients chirurgicaux plus g s Parmi les individus gravement malades, les services de soins palliatifs ont le potentiel d augmenter la qualit de vie, d am liorer les sympt mes et la satisfaction des patients, et de r duire le fardeau des soignants.55-57 Le r le des soins palliatifs chez les patients chirurgicaux plus g s n est pas aussi bien compris, et il n est pas largement compris dans la population chirurgicale.58 Il y a plus de dix ans, le groupe de travail sur les soins palliatifs de l American College of Surgeons a identifi les comp tences de base des soins palliatifs chirurgicaux.59 Les deux l ments cl s des soins palliatifs la gestion de la douleur et les comp tences en communication sont essentiels. Pour les chirurgiens qui soignent fr quemment des personnes pr sentant un risque lev de morbidit et de mortalit , il existe six domaines de comp tences de base suppl mentaires : soins aux patients, connaissances m dicales, apprentissage bas sur la pratique, comp tences interpersonnelles, comp tences en communication et professionnalisme. (Tableau 47-5).Des donn es mergentes sugg rent que les patients chirurgicaux b n ficient de l'ajout de principes et de services de soins palliatifs. Un essai interventionnel valuant une intervention d cisionnelle prenant en compte des proc dures incluant des informations sur l' tat de sant et le pronostic a augment la probabilit de choisir des options de traitement moins agressives chez les patients atteints de fragilit (OR 3,41, IC 95 % 1,39-8,39) ou de d mence (OR 1,66). , IC 95 % : 1,06 2,64).60 Dans une tude sur les consultations de soins pr op ratoires chez des personnes g es fragiles, Ernst et al. ont d couvert que les consultations pr op ratoires de soins palliatifs taient associ es une r duction de la mortalit .61 Plusieurs tudes ont montr que les soins palliatifs postop ratoires am liorent les sympt mes, y compris l'incertitude, la d tresse symptomatique et la d pression, et am liorent la qualit de vie.62-63Brunicardi_Ch47_p2045-p2060.indd 205328/02/ 19 14:08 2054CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IITableau 47-5Comp tences de base en chirurgie palliative careDOMAINCOMPETENCYSoins des patients Poss der la capacit de guider la transition des objectifs curatifs et palliatifs du traitement vers les objectifs palliatifs uniquement en fonction des informations et des pr f rences du patient, des preuves scientifiques et des r sultats, et d'un jugement clinique solide. Effectuer une valuation et recueillir des informations cliniques essentielles sur les sympt mes, la douleur et la souffrance. proc dures palliatives avec comp tence et jugement pour atteindre les objectifs de soins du patient en fin de vieAssurer la gestion de la douleur et d'autres sympt mes pour soulager la souffranceCommuniquer efficacement et avec compassion nouvelles et mauvais pronosticsOrganiser une r union avec le patient et sa famille concernant les directives anticip es et les d cisions de fin de vieFaire preuve d'un bon jugement clinique et de comp tences en mati re de retrait et de suspension des soins de survieConnaissances m dicalesGestion de la douleur aigu et chroniqueGestion des sympt mes non douloureuxBase thique et juridique des directives anticip es, inform consentement, retrait et refus de maintien de la vie, et futilit Deuil et deuil en |
Chirurgie de Schwartz | cas de maladie chirurgicaleR sultats en mati re de qualit de vie et pronosticR le de la spiritualit en fin de vieInterpersonnel et comp tences en communication. Les chirurgiens doivent tre des communicateurs comp tents et compatissants avec les patients, les familles et les autres prestataires de soins de sant . Ils devraient tre efficaces pour communiquer de mauvaises nouvelles et des pronostics et pour red finir l'espoir dans le contexte de la culture. diversit . La nature interdisciplinaire des soins palliatifs exige que le chirurgien soit comp tent la fois en tant que leader et membre d'une quipe interdisciplinaire et qu'il entretienne des relations coll giales avec d'autres prestataires de soins de sant . Professionnalisme Les chirurgiens doivent maintenir un engagement professionnel envers des soins thiques et empathiques, ax s sur le patient, avec une attention gale au soulagement de la souffrance ainsi qu' la th rapie curative. Le respect et la compassion pour la diversit culturelle, le genre et le handicap sont particuli rement importants en ce qui concerne les rituels et le deuil en fin de vie. Le maintien de normes thiques lors du retrait et du retrait des soins de survie est essentiel. Pratique syst mique Les chirurgiens doivent tre conscients et inform s des multiples composantes du syst me de sant qui fournissent des soins palliatifs et de fin de vie. Les chirurgiens doivent tre comp tents et dispos s orienter les patients vers des soins palliatifs, des soins palliatifs, des services de gestion de la douleur, des soins pastoraux, des services sociaux, etc., et comprendre les probl mes d'utilisation des ressources et de remboursement impliqu s. Donn es de Mohanty S, Rosenthal RA, Russell MM, et al : Prise en charge p riop ratoire optimale du patient g riatrique : lignes directrices sur les meilleures pratiques de l'American College of Surgeons NSQIP et de l'American Geriatrics Society, J Am Coll Surg. Mai 2016;222(5):930-947.SP CIAL CONSID RATIONSR cup ration fonctionnelleAu cours de la derni re d cennie, une attention croissante a t port e l'examen des r sultats fonctionnels apr s une intervention chirurgicale majeure dans la population g riatrique. Dans une vaste tude de cohorte prospective portant sur des patients g s de 60 ans et plus subissant une chirurgie abdominale, Lawrence et al. ont constat que les personnes g es avaient besoin de plusieurs mois pour reprendre compl tement leurs activit s de base de la vie quotidienne (AVQ) et jusqu' 6 mois pour devenir ind pendantes dans des domaines plus complexes. activit s instrumentales de la vie quotidienne (IADL).65 Les personnes g es sont fr quemment renvoy es vers des tablissements de soins post-aigus, m me lorsqu'elles sont fonctionnellement d pendantes au d part et ont un d roulement postop ratoire simple.66Chez les personnes g es fragiles, le d clin fonctionnel apr s la chirurgie est souvent important et soutenue. Des tudes examinant les r sultats fonctionnels apr s une intervention chirurgicale chez les r sidents des maisons de retraite ont d montr que la majorit des r sidents des maisons de retraite qui subissent une intervention chirurgicale ne retrouvent pas leurs niveaux de fonction de base apr s l'op ration.67-68 Parmi les r sidents ayant subi une colectomie pour un cancer, 53 % sont d c d s apr s 1 an, et plus de la moiti des survivants 1 an ont connu un d clin fonctionnel.68 Pour les r sidents qui subissent un pontage des membres inf rieurs, la moiti d c de dans l ann e suivant l op ration.67 1 an, 13 % de la dur e initiale La cohorte de chirurgie vasculaire tait ambulatoire et 18 % avaient maintenu ou am lior leur tat fonctionnel de base, remettant en question l efficacit de cette proc dure en maison de retraite. Une tude sur la r paration des fractures de la hanche chez les r sidents des maisons de retraite a r v l que plus d'un tiers des r sidents sont d c d s et que plus de la moiti des r sidents taient d c d s ou avaient connu un d clin fonctionnel dans les 180 jours suivant la fracture. Les r sidents pr sentant de multiples comorbidit s et des troubles cognitifs avanc s et ceux qui n'ont pas subi de correction chirurgicale de la fracture ont connu le pire results.5Brunicardi_Ch47_p2045-p2060.indd 205428/02/19 2:08 PM 2055CONSID RATIONS CHIRURGICALES CHEZ LES ADULTES G SCHAPITRE 47Chirurgie du cancerEnviron 50 % des diagnostics de cancer sont actuellement pos s chez des patients g s de 70 ans ou plus.69 Il est pr dit que l'augmentation du nombre de personnes g es la population repr sentera jusqu' un Augmentation de 50 % du nombre de patients subissant des proc dures oncologiques d'ici 2020. L'esp rance de vie accrue des patients g riatriques, associ e l'incidence croissante du cancer avec l' ge, entra nera une pr valence accrue de maladies malignes n cessitant une intervention chirurgicale. Il s agit d un domaine d un grand int r t tant donn l absence d essais cli |
Chirurgie de Schwartz | niques randomis s visant d terminer les r sultats des patients adultes g s subissant des r sections curatives, ainsi qu un traitement n oadjuvant et adjuvant. De plus, les patients adultes plus g s sont rarement inclus dans les essais cliniques ; par cons quent, les d cisions de traitement sont souvent bas es sur l'exp rience individuelle du chirurgien et sur des donn es non g riatriques, et elles peuvent tre fauss es par des biais inh rents concernant le r sultat des r sections oncologiques compl tes chez les patients adultes plus g s. Les chirurgiens peuvent galement tre r ticents exposer des patients g s aux effets toxiques de la chimioth rapie et de la radioth rapie sans efficacit prouv e dans cette population g riatrique. Cela souligne la n cessit de mener des recherches ciblant les besoins sp cifiques des patients adultes g s atteints d'une tumeur maligne afin de contribuer l' laboration de lignes directrices th rapeutiques sp cifiques pour divers cancers au sein de cette cohorte d' ge. De nombreuses tudes ont document un risque accru de morbidit et de mortalit postop ratoires chez les personnes g es atteintes de malignit . cancer. L' valuation d'un registre chirurgical national a r v l que les personnes g es subissant une intervention chirurgicale gastro-intestinale majeure courent des risques de complications et de d c s consid rablement plus lev s que les personnes de moins de 65 ans.70 L'impact de l' ge sur le risque tait pr sent dans toutes les op rations, mais avait plus d'impact sur le foie et chirurgie rectale. Les chirurgiens doivent d cider si une intervention chirurgicale majeure est justifi e chez les patients adultes g s, en particulier ceux dont l'esp rance de vie est limit e. L'efficacit de la chirurgie oncologique chez les patients adultes g s d pend de si une gu rison peut tre obtenue en toute s curit sans compromettre l' tat fonctionnel ou la qualit de vie. L'esp rance de vie postop ratoire devrait tre am lior e par la chirurgie, ou, tout le moins, ne pas diminuer. Chirurgie d'urgence La chirurgie mergente comporte un risque exceptionnellement lev de carie pour les patients adultes g s. Dans une analyse de patients g s de 90 ans et plus, la mortalit 90 jours apr s une intervention gastro-intestinale d'urgence tait de 54 %.71 Dans une large cohorte de patients subissant une r paration endovasculaire pour rupture d'an vrisme de l'aorte, la mortalit 30 jours tait de 35 % apr s une intervention gastro-intestinale d'urgence. et 52 % apr s une conversion ouverte d'une r paration endovasculaire de l'aorte.72 Les personnes g es fragiles plac es en institution courent un risque important de mauvais r sultats chirurgicaux apr s une chirurgie mergente. Dans une analyse de plus de 70 000 r sidents de maisons de retraite qui ont subi des op rations abdominales d urgence (chirurgie d un ulc re h morragique, chol cystectomie, appendicectomie et colectomie), la mortalit op ratoire tait deux trois fois plus lev e que chez les a n s appari s vivant dans la communaut .73 De plus, les interventions invasives de maintien de la vie apr s une intervention chirurgicale taient significativement plus lev es dans la population des maisons de retraite que parmi les inscrits Medicare non institutionnalis s, allant de 18 % contre 5 %, respectivement, apr s chol cystectomie 55 % contre 43 %, respectivement, apr s chirurgie ulc reuse. Les effets combin s d une mauvaise alimentation, d une diminution de la cognition et de d ficiences immunitaires dues des facteurs nutritionnels ou pharmacologiques cr ent une situation dangereuse pour les patients adultes plus g s pr sentant des sympt mes mal d finis ou qui pr sentent une maladie plus avanc e. Dans les affections abdominales aigu s, telles que l'appendicite aigu et la chol cystite aigu , un tiers des patients adultes g s n'auront pas un nombre lev de globules blancs, un tiers n'auront pas de fi vre et un tiers n'auront pas de signes physiques de p ritonite localis e. 74 Ces d ficits contribuent un taux trois fois plus lev d'appendicite perfor e et de gangr ne de la v sicule biliaire chez les patients adultes plus g s que chez les patients jeunes. Un examen physique peu impressionnant chez un patient g pr sentant des sympt mes abdominaux aigus ne doit jamais tre consid r comme un signe de l'absence de maladie chirurgicale. Chirurgie cardiovasculaire Gr ce aux progr s de la technique de pontage cardio-pulmonaire, de la protection myocardique et de l'am lioration des soins p riop ratoires, les maladies coronariennes Les pontages art riels (PAC) et les op rations de remplacement valvulaire sont devenus plus s rs chez les patients g s. Lorsqu on envisage une chirurgie cardiovasculaire chez les personnes g es, il est essentiel de consid rer que l ge avanc n est pas le meilleur pr dicteur de r sultats m diocres ou d une mortalit accrue par rapport aux patients plus g s. Il a t d mont |
Chirurgie de Schwartz | r que les op rations d'urgence, la classe fonctionnelle pr op ratoire 3 ou sup rieure de la New York Heart Association (NYHA) et l'insuffisance r nale chronique sont les pr dicteurs ind pendants les plus puissants d'une mortalit op ratoire accrue.75 Dans une tude, la dysfonction r nale pr op ratoire, les maladies c r brovasculaires, la chirurgie valvulaire et l' tat catastrophique taient des pr dicteurs ind pendants d'une mortalit accrue chez les patients adultes plus g s.76 Les patients adultes plus g s pr sentant une insuffisance r nale non dialys e avaient un risque de d c s de 60 % au cours d'un suivi de 5 ans. p riode contre 25 % chez les patients adultes g s sans ant c dents de dysfonctionnement r nal. De m me, la pr sence d'une maladie c r brovasculaire a entra n une multiplication par deux de la mortalit chez les patients adultes plus g s.76 M me les patients g s de 80 ans ou plus ne pr sentaient pas d'augmentation significative du risque chirurgical et au sein de cette population, et le La survie actuarielle 4 ans tait de 70,5 % avec une survie sans v nement de 60,6 %. Il y a eu une augmentation des interventions chirurgicales d finitives chez les patients g s atteints d'une maladie coronarienne op rable. La Society of Thoracic Surgeons rapporte que les taux de mortalit p riop ratoire varient de 1,6 % chez les patients g s de 51 60 ans 7,7 % chez les patients g s de 81 90 ans.77 Les patients plus g s sont plus susceptibles de souffrir d'une maladie tritronculaire significative accompagn e d'un mauvais fraction d' jection, une hypertrophie ventriculaire gauche, une maladie valvulaire importante et des ant c dents d'infarctus du myocarde que les patients plus jeunes.77 Les patients plus g s sont galement plus susceptibles d' tre class s dans la classe fonctionnelle NYHA 3 ou sup rieure et sont plus susceptibles de se pr senter sur une base mergente, en partie cause de la r ticence pratiquer une intervention chirurgicale lective en raison de r sultats pr sum s plus faibles. Malgr le risque accru de morbidit et de mortalit par rapport aux patients plus jeunes, les patients adultes plus g s, y compris ceux de plus de 80 ans, peuvent subir un PAC avec un risque de mortalit acceptable. Le taux de mortalit global est d'environ 7 % 12 % pour les patients adultes plus g s, y compris ceux chez qui un PAC est r alis en urgence. Le taux de mortalit diminue environ 2,8 % lorsque le PAC est r alis de mani re lective avec une valuation pr op ratoire minutieuse.78 Remplacement valvulaire mesure que la population vieillit, l'incidence de la st nose aortique calcifi e s nile et le recours au remplacement valvulaire aortique augmentent. La mortalit op ratoire due au remplacement valvulaire aortique est estim e entre 3 % et 10 %, avec une moyenne d'environ 7,7 %.76 Si la st nose aortique progresse sans intervention chirurgicale, une ICC s'ensuivra. La survie moyenne de ces patients est d'environ 1,5 2 ans. Si un patient est jug apte une intervention chirurgicale, l' ge ne doit pas tre modifi . 6Brunicardi_Ch47_p2045-p2060.indd 205528/02/19 14:08 2056CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART II tre dissuasif, surtout si l'on consid re le potentiel d'augmentation de l'esp rance de vie. Il a t recommand que l'octog naire soigneusement s lectionn , pr sentant des sympt mes minimes et pr sentant une st nose aortique, soit consid r comme un patient faible risque et qu'il soit attendu qu'il connaisse un d roulement op ratoire sans incident et un r tablissement rapide. Plus important encore, si les proc dures lectives sont retard es jusqu' l'apparition de sympt mes ou d'un dysfonctionnement ventriculaire gauche, les patients peuvent souffrir d'un risque op ratoire et d'une mortalit inutilement accrus.75 Une intervention pr coce entra ne une am lioration d montrable de la qualit de vie de ces patients, nombre d'entre eux am liorant leur classification fonctionnelle NYHA. .Les patients plus g s sont candidats une chirurgie de la valvule mitrale en cas de r gurgitation isch mique. La chirurgie de la valvulopathie mitrale comporte un risque de morbidit et de mortalit plus lev que pour une intervention aortique, avec un taux de mortalit estim pouvant atteindre 20 %.77 La fonction ventriculaire gauche est g n ralement compromise chez les patients n cessitant une intervention, ce qui entra ne de moins bons r sultats chez ces patients. Le r sultat chirurgical des interventions valvulaires mitrales d pend de l' tendue de la maladie, de l' ge du patient, de la pr sence d'une hypertension pulmonaire et de l' tendue de la maladie coronarienne. La pr sence de comorbidit s combin e au caract re mergent de la chirurgie chez un pourcentage lev de patients g s aggrave encore les r sultats. Par cons quent, la d cision concernant la prise en charge de la maladie de la valvule mitrale doit tre individualis e pour chaque patient. Une autre pr occupation concernant les pati |
Chirurgie de Schwartz | ents g s candidats une chirurgie valvulaire est le besoin suppl mentaire de revascularisation coronaire, un contributeur important la morbidit et la mortalit dues l'intervention chirurgicale. Pour att nuer le risque, un patient g pr sentant de multiples pathologies comorbides n cessitant une proc dure combin e ne devrait subir que le pontage des vaisseaux gravement st nos s.79 Les complications neurologiques li es la chirurgie valvulaire sont particuli rement fr quentes chez les patients g s. Il a t estim qu'environ 30 % des patients de plus de 70 ans qui subissent une intervention valvulaire d veloppent un dysfonctionnement neurologique transitoire ou permanent.22 Ceci est souvent le r sultat d'une embolie due des d bris d log s de la valvule au cours de l'intervention ou un thrombus form dans la valve. oreillette droite. Une consid ration importante dans les proc dures de remplacement valvulaire chez les patients g s est le type de proth se utiliser. Les patients plus g s courent un risque accru de complications anticoagulantes associ es aux saignements. Ce risque est particuli rement important chez les patients ayant subi des chutes et des traumatismes mineurs ayant entra n une h morragie intracr nienne. Pour viter d'avoir recours des anticoagulants vie, les valvules bioproth tiques doivent tre utilis es la place des valvules m caniques dans la mesure du possible.79 Bien que les valvules bioproth tiques ne soient pas aussi durables que les valvules m caniques, les tudes d montrent une excellente int grit structurelle 10 ans apr s l'intervention, ce qui en fait un choix appropri chez les patients plus g s. L'implantation/remplacement de la valve aortique par cath ter (TAVI/TAVR) est de plus en plus utilis pour traiter la st nose aortique. Initialement, cette technique tait r serv e aux personnes pr sentant un risque chirurgical lev . Une revue syst matique de l'implantation valvulaire aortique par cath ter par rapport au remplacement chirurgical de la valvule aortique a r v l que, par rapport la r paration chirurgicale, l'approche transcath ter peut avoir des r sultats similaires ou meilleurs court et moyen terme, y compris chez les patients risque faible interm diaire.80 En outre, il existe de plus en plus de preuves que sugg re que le TAVI donne des r sultats acceptables long terme chez la population adulte g e.81,82Chirurgie endovasculaire de l'aorteAvec l'utilisation croissante de la tomodensitom trie abdominale et des chographies de d pistage pour l' valuation de diverses plaintes abdominales, les l sions aortiques abdominales Les an vrismes (AAA) sont identifi s plus fr quemment. Le pourcentage d'AAA augmente d'environ 1 % entre 55 et 60 ans environ 10 % chez les patients de 80 ans ou plus.83 Historiquement, les patients tr s g s taient consid r s comme de mauvais candidats l'intervention chirurgicale. pour la r paration ouverte traditionnelle tant donn la pr sence fr quente de conditions comorbides et la r serve car-diopulmonaire limit e pour tol rer une op ration majeure ou les nombreuses heures de temps op ratoire et d'anesth sie g n rale requises. La diffusion des techniques endovasculaires pour la r paration des AAA a toutefois modifi le rapport b n fice-risque de l'intervention chirurgicale, permettant ainsi une plus grande esp rance de vie pour la r paration lective de cette affection potentiellement mortelle, avec les avantages d'une approche mini-invasive. des tudes ont d montr que la r paration endovasculaire de l'aorte (EVAR) est r alisable et efficace chez les patients adultes plus g s, y compris ceux pr c demment consid r s comme inaptes une r paration ouverte. EVAR est une technique mini-invasive dans laquelle un greffon proth tique est introduit dans la lumi re aortique via l'art re f morale commune pour exclure le sac an vrismal aortique. EVAR r duit consid rablement les dur es op ratoires et d'anesth sie, les pertes de sang, les besoins en soins intensifs, la dur e des s jours et la morbidit postop ratoire majeure associ e la r paration ouverte des AAA. Cette proc dure peut galement tre r alis e sous anesth sie p ridurale pour les candidats haut risque qui peuvent mal tol rer l'anesth sie g n rale (Fig. 47-2). Un examen attentif de l'esp rance de vie et du risque de rupture dicte la n cessit d'une intervention. EVAR reste une option viable dans patients adultes plus g s. La prise en charge non op ratoire est justifi e chez les patients g s fragiles pr sentant de multiples comorbidit s et une esp rance de vie r duite dont les risques op ratoires sont sup rieurs au risque de rupture et chez ceux qui ne survivront probablement pas assez longtemps pour b n ficier de la r paration. Chirurgie palliative La chirurgie palliative est d finie comme une intervention chirurgicale cibl pour soulager les sympt mes d'un patient, am liorant ainsi sa qualit de vie malgr un impact minimal sur sa survie.54 Avec un |
Chirurgie de Schwartz | nombre croissant de patients g s pr sentant une maladie avanc e, les chirurgiens doivent se familiariser avec le concept de palliatifs pour contr ler les sympt mes. Ce concept vise fournir le b n fice maximal au patient en utilisant l'intervention la moins invasive. Id alement, cette intervention conduit au soulagement des sympt mes et la pr servation de la qualit de vie dans les tats pathologiques en phase terminale en att nuant les sympt mes tels que les vomissements intraitables et les douleurs intenses. Le succ s de la chirurgie palliative repose sur un quilibre d licat entre l obtention d un soulagement des sympt mes sans le d veloppement de nouveaux sympt mes r sultant de l intervention elle-m me. Une m ta-analyse r cente des r sultats apr s une chirurgie palliative pour une occlusion intestinale maligne due une carcinose p riton ale a r v l que, bien que la chirurgie palliative puisse b n ficier certains patients, de nombreux patients pr sentent des complications graves, une r solution incompl te des sympt mes et une hospitalisation importante par rapport la dur e de survie restante du patient. .84 Il est essentiel de fournir aux patients des informations r alistes sur les r sultats attendus apr s une chirurgie palliative afin de garantir que cette intervention chirurgicale correspond leurs pr f rences en mati re de soins. Les comp tences de base en mati re de soins palliatifs chirurgicaux sont pr sent es dans le tableau 47-5. R SUM Les interventions chirurgicales majeures chez les personnes g es n cessitent un examen attentif. En plus des probl mes de sant chroniques, de nombreuses personnes g es souffrent de syndromes g riatriques qui les exposent un risque lev de morbidit accrue, Brunicardi_Ch47_p2045-p2060.indd 205628/02/19 2:08 PM 2057CONSID RATIONS CHIRURGICALES CHEZ LES ADULTES G SCHAPITRE 47Figure 47-2. La r paration endovasculaire des an vrismes de l'aorte abdominale (AAA) a gagn en faveur chez les patients adultes g s appropri s pour pr venir la rupture. Gr ce des incisions minimes l'aine, ce patient de 82 ans a subi la r paration d'un AAA et d'un an vrisme de l'art re iliaque droite et a obtenu son cong au deuxi me jour postop ratoire. Mortalit et mauvaise r cup ration fonctionnelle apr s l'op ration. Le d pistage et l'optimisation de plusieurs domaines de vuln rabilit sont essentiels pour am liorer les r sultats dans cette population vuln rable. De plus, l'int gration des principes des soins palliatifs dans les soins chirurgicaux des personnes g es fragiles am liorera la prise de d cision centr e sur le patient, la gestion des sympt mes et la qualit de vie. R F RENCES Les entr es surlign es en bleu vif sont des r f rences cl s. 1. McRae PJ, Peel NM, Walker PJ, de Looze JW et Mudge AM. Syndromes g riatriques chez les individus admis dans les unit s de chirurgie vasculaire et urologique. J Am Geriatr Soc. 2014;62(6):1105-1109.2. McRae PJ, Walker PJ, Peel NM et coll. Syndromes de fragilit et g riatriques chez les patients du service de chirurgie vasculaire. Ann Vasc Chirurgie. 2016;35 :9-18. 3. Flacker JM. Au fait, qu est-ce qu un syndrome g riatrique ? J Am Geri-atr Soc. 2003;51(4):574-576. 4. LP frit. Fragilit . Dans : Medina-Walpole A, Pacala JT, Potter JF, d. Programme de r vision g riatrique. 9e d. New York : Soci t am ricaine de g riatrie ; 2016. 5. Makary MA, Segev DL, Pronovost PJ, et al. La fragilit comme pr dicteur des r sultats chirurgicaux chez les patients g s. J Am Coll Surg. 2010;210(6):901-908. 6. Suskind AM, Jin C, Cooperberg MR et al. La fragilit pr op ratoire est associ e au renvoi vers des tablissements d'h bergement qualifi s ou assist s apr s des proc dures urologiques de complexit variable. Urologie. 2016;97 : 25-32. 7. Suskind AM, Walter LC, Jin C et al. Impact de la fragilit sur les complications chez les patients subissant des proc dures urologiques courantes : une tude de la base de donn es nationale sur l'am lioration de la qualit chirurgicale de l'American College of Surgeons. BJU Int. 2016;117(5):836-842. 8. Robinson TN, Wu DS, Pointer L, Dunn CL, Cleveland JC Jr, Moss M. Le score de fragilit simple pr dit les complications postop ratoires dans toutes les sp cialit s chirurgicales. Suis J Surg. 2013;206(4):544-550. 9. Robinson TN, Wu DS, Sauaia A et al. Une vitesse de marche plus lente pr voit une augmentation de la morbidit postop ratoire et de la mortalit un an dans toutes les sp cialit s chirurgicales. Ann Surg. 2013;258(4):582-588; discussion 588-590. 10. Revenig LM, Canter DJ, Kim S, et al. Rapport d'un score de fragilit simplifi pr dictif de la morbidit et de la mortalit postop ratoires court terme. J Am Coll Surg. 2015;220(5):904-911 e901. 11. Revenig LM, Canter DJ, Master VA et al. Une tude prospective examinant l'association entre la fragilit pr op ratoire et les complications postop ratoires chez les patients subissant une chirurgie mini-invasive. J Endourol. 2014;28(4):476-480. 12. |
Chirurgie de Schwartz | Fried LP, Tangen CM, Walston J et coll. Fragilit chez les personnes g es : preuve d'un ph notype. J G rontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M156. 13. Mitnitski AB, Mogilner AJ, Rockwood K. Accumulation de d ficits comme mesure indirecte du vieillissement. Sci World J. 2001;1:323-336.14. Sternberg SA, Wershof Schwartz A, Karunananthan S, Bergman H, Mark Clarfield A. L'identification de la fragilit : une revue syst matique de la litt rature. J Am Geriatr Soc. 2011;59(11):2129-2138. 15. Velanovich V, Antoine H, Swartz A, Peters D, Rubinfeld I. Mod le de d ficits accumul s de fragilit et de mortalit et de morbidit postop ratoires : son application une base de donn es nationale. J R s. chirurgicale. 2013;183(1):104-110. 16. Inouye SK, Studenski S, Tinetti ME, Kuchel GA. Syndromes g riatriques : implications cliniques, de recherche et politiques d'un concept g riatrique fondamental. J Am Geriatr Soc. 2007;55(5):780-791. 17. Berry SD, Kiel DP. Chutes. Dans : Medina-Walpole A, Pacala JT, Potter JF, d. Programme de r vision g riatrique. 9e d. New York : Soci t am ricaine de g riatrie ; 2016. 18. Kronzer VL, Jerry MR, Ben Abdallah A, et al. Les chutes pr op ratoires pr disent les chutes postop ratoires, le d clin fonctionnel et les complications chirurgicales. EBioM decine. 2016;12:302-308.Brunicardi_Ch47_p2045-p2060.indd 205728/02/19 2:08 PM 2058CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART II 19. Marcantonio ER. D lire. Dans : Medina-Walpole A, Pacala JT, Potter JF, d. Programme de r vision g riatrique. 9e d. New York : Soci t am ricaine de g riatrie ; 2016. 20. No l C, Pacala JT. Soins p riop ratoires. Dans : Medina-Walpole A, Pacala JT, Potter CT, d. Programme de r vision g riatrique. 9e d. New York : Soci t am ricaine de g riatrie ; 2016. 21. McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau F, Belzile E. Delirium pr dit la mortalit 12 mois. Arch Int Med. 2002;162(4):457-463. 22. Chow WB, Rosenthal RA, Merkow RP et al. valuation pr op ratoire optimale du programme national d'am lioration de la qualit chirurgicale des chirurgiens et de l'American Geriatrics Society. J Am Coll Surg. 2012;215(4):453-466. 23. Mohanty S, Rosenthal RA, Russell MM, Neuman MD, Ko CY, Esnaola NF. Prise en charge p riop ratoire optimale du patient g riatrique : lignes directrices sur les meilleures pratiques de l'American College of Surgeons NSQIP et de l'American Geriatrics Society. J Am Coll Surg. 2016;222(5):930-947. 24. Stefan M, Iglesia Lino L, Fernandez G. Consultation m dicale et meilleures pratiques pour l' valuation pr op ratoire des patients adultes g s. Pratique hospitali re. 2011;39(1):41-51. 25. Shelkey M, Wallace M. Katz indice d'ind pendance dans les activit s de la vie quotidienne (ADL). Directeur. 2000;8(2):72-73. 26. Robinson TN, Eiseman B, Wallace JI et al. Red finir l' valuation pr op ratoire g riatrique en utilisant la fragilit , le handicap et la comorbidit . Ann Surg. 2009;250(3):449-455. 27. Graf C. L' chelle des activit s instrumentales de Lawton de la vie quotidienne (IADL). http://ConsultGeri/try-this/issue-23.pdf, 14 janvier 2016. 28. Robinson TN, Wallace JI, Wu DS et al. Les caract ristiques de fragilit accumul es pr disent l'institutionnalisation de la sortie postop ratoire chez le patient g riatrique. J Am Coll Surg. 2011;213(1):37-42; discussion 42-34. 29. Steffens DC, Fisher GG, Langa KM, Potter GG, Plassman BL. Pr valence de la d pression chez les Am ricains g s : tude sur le vieillissement, la d mographie et la m moire. Int Psychog riatre. 2009;21(5):879-888. 30. Cole MG, Dendukuri N. Facteurs de risque de d pression chez les sujets communautaires g s : une revue syst matique et une m ta-analyse. Suis J Psychiatrie. 2003;160(6):1147-1156. 31. Li C, Friedman B, Conwell Y, Fiscella K. Validit du Patient Health Questionnaire 2 (PHQ-2) pour identifier la d pression majeure chez les personnes g es. J Am Geriatr Soc. 2007;55(4):596-602. 32. Directeur g n ral de Blazer, Wu LT. L' pid miologie de la consommation excessive d'alcool et risque chez les adultes d' ge moyen et plus g s de la communaut : Enqu te nationale sur la consommation de drogues et la sant . Suis J Psychiatrie. 2009;166(10):1162-1169. 33. Nath B, Li Y, Carroll JE, Szabo G, Tseng JF, Shah SA. L'exposition l'alcool comme facteur de risque d'issues ind sirables lors d'une intervention chirurgicale lective. J Gastrointest Surg. 2010;14(11):1732-1741.34. Tonnesen H, Kehlet H. Alcoolisme pr op ratoire et morbidit postop ratoire. F. J Surg. 1999;86(7):869-874. 35. Institut national sur l'abus d'alcool et l'alcoolisme. Questionnaire CAGE. 2002. Disponible sur : https://pubs.niaaa.nih.gov/publications/aa65/aa65.htm. Consult le 21 ao t 2018. 36. Gal J, Bogar L, Acsady G, Kertai MD. R duction du risque cardiaque en chirurgie non cardiaque : le r le des techniques d'anesth sie et de surveillance. Eur J Anesth siol. 2006;23(8):641-648. 37. Puig-Barbera J, Marquez-Calderon S, Vila-Sanchez M. Complications car-diac d'une c |
Chirurgie de Schwartz | hirurgie non cardiaque lective majeure : incidence et facteurs de risque (en espagnol). R v rend Esp Cardiol. 2006;59(4):329-337. 38. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD et al. Ligne directrice ACC/AHA 2014 sur l' valuation cardiovasculaire p riop ratoire et la prise en charge des patients subissant une chirurgie non cardiaque : r sum : un rapport du groupe de travail de l'American College of Cardiology/American Heart Association sur les lignes directrices de pratique. D velopp en collaboration avec l'American College of Surgeons, l'American Society of Anesthesiologists, l'American Society of Echocardiography, l'American Society of Nuclear Cardiology, la Heart Rhythm Society, la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, la Society of Cardiovascular Anesthesiologists et la Society of Vascular Medicine. Approuv par le Soci t de m decine hospitali re. J Nucl Cardiol. 2015;22(1):162-215. 39. Ansaloni L, Catena F, Chattat R et al. Facteurs de risque et incidence du d lire postop ratoire chez les patients adultes plus g s apr s une intervention chirurgicale lective et d'urgence. F. J Surg. 2010;97(2):273-280. 40. Landesberg G, Beattie WS, Mosseri M, Jaffe AS, Alpert JS. Infarctus du myocarde p riop ratoire. Circulation. 2009;119(22):2936-2944. 41. Smetana GW, Macpherson DS. Les arguments contre les tests de laboratoire pr op ratoires de routine. Med Clin Nord Am. 2003;87(1):7-40. 42. Smetana GW, Cohn SL, Lawrence VA. Actualisation en m decine p riop ratoire. Ann Intern Med. 2004;140(6):452-461. 43. Johnson RG, Arozullah AM, Neumayer L, Henderson WG, Hosokawa P, Khuri SF. Pr dicteurs multivari s de l'insuffisance respiratoire postop ratoire apr s chirurgie g n rale et vasculaire : r sultats de l' tude sur la s curit des patients en chirurgie. J Am Coll Surg. 2007;204(6):1188-1198. 44. White JV, Guenter P, Jensen G et al. D claration de consensus : Acad mie de nutrition et de di t tique et Soci t am ricaine de nutrition parent rale et ent rale : caract ristiques recommand es pour l'identification et la documentation de la malnutrition chez l'adulte (d nutrition). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012;36(3):275-283. 45. Barnett SR. Polypharmacie et m dicaments p riop ratoires chez la personne g e. Anesth siol Clin. 2009;27(3):377-389. 46. Qatar DM, Alexander GC, Conti RM, Johnson M, Schumm P, Lindau ST. Utilisation de m dicaments et de compl ments alimentaires sur ordonnance et en vente libre chez les personnes g es aux tats-Unis. JAMA. 2008;300(24):2867-2878. 47. Hajjar ER, Cafiero AC, Hanlon JT. Polypharmacie chez les patients adultes g s. Suis J Geriatr Pharmacother. 2007;5(4):345-351. 48. Seckler AB, Meier DE, Mulvihill M, Paris BE. Jugement substitu : quelle est la pr cision des pr dictions par procuration ? Ann Intern Med. 1991;115(2):92-98. 49. Fried TR, Bradley EH, Towle VR, Allore H. Comprendre les pr f rences de traitement des patients gravement malades. N Engl J Med. 2002;346(14):1061-1066. 50. American Society of Anesthesiologists C. Lignes directrices de pratique pour le je ne pr op ratoire et l'utilisation d'agents pharmacologiques pour r duire le risque d'aspiration pulmonaire : application aux patients en bonne sant subissant des proc dures lectives : un rapport mis jour du Comit des normes et des normes de l'American Society of Anesthesiologists. Param tres de pratique. Anesth siologie. 2011;114(3):495-511. 51. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP. Le moment de l administration prophylactique des antibiotiques et le risque d infection de la plaie chirurgicale. N Engl J Med. 1992;326(5):281-286. 52. Silber JH, Rosenbaum PR, Trudeau ME, et al. Antibiotiques pr op ratoires et mortalit chez la personne g e. Ann Surg. 2005;242(1):107-114. 53. Harari D, Hopper A, Dhesi J, Babic Illman G, Lockwood L, Martin F. Soins proactifs des personnes g es subissant une intervention chirurgicale ( POPS ) : conception, int gration, valuation et financement d'un service complet d' valuation g riatrique pour les personnes g es lectives. patients chirurgicaux. ge Vieillissement. 2007;36(2):190-196. 54. Englesbe MJ, Grenda DR, Sullivan JA, et al. Le Michigan Surgical Home and Optimization Program est un mod le volutif visant am liorer les soins et r duire les co ts. Chirurgie. 2017;161(6) : 1659-1666. 55. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A et al. Soins palliatifs pr coces pour les patients atteints d'un cancer du poumon non petites cellules m tastatique. N Ing J Med. 2010;363(8):733- 742.Brunicardi_Ch47_p2045-p2060.indd 205828/02/19 2:08 PM 2059CONSID RATIONS CHIRURGICALES CHEZ LES PERSONNES G ESCHAPITRE 47 56. Kavialieratos D, Corbelli J, Zhang D, et al. Association entre les soins palliatifs et les r sultats pour les patients et les soignants. Une revue syst matique et une m ta-analyse. JAMA. 2016;316(20):2104-2114. 57. Zimmermann C, Swami N, Krzyzanowska M et al. Soins palliatifs pr coces pour les patients atteints d'un cancer avanc |
Chirurgie de Schwartz | : un essai contr l randomis en cluster. Lancette. 2014;383(9930) : 1721-1730. 58. Olmsted CL, Johnson AM, Kaboli P et al. Utilisation des soins palliatifs et des soins palliatifs parmi les sp cialit s chirurgicales et m dicales de la Veterans Health Administration. JAMA Surg. 2014;149(11):1169- 1175. 59. Groupe de travail des chirurgiens sur les soins palliatifs. Bureau de promotion de l excellence dans les soins de fin de vie : rapport du groupe de travail sur les soins palliatifs du chirurgien sur le terrain. J Am Coll Surg. 2003;197(4):661-686.60. Moorhouse P, Mallery LH. Harmonisation palliative et th rapeutique : un mod le pour une prise de d cision appropri e chez les personnes g es fragiles. J Am Geriatr Soc. 2012;60(12):2326-2332. 61. Ernst KF, Hall DE, Schmid KK et al. Consultations de soins palliatifs chirurgicaux au fil du temps en relation avec le d pistage de la fragilit l' chelle du syst me. JAMA Surg. 2014;149(11):1121-1126.62. McCorkle R, Dowd M, Ercolano E et al. Effets d'une intervention infirmi re sur la qualit de vie des femmes post-chirurgicales atteintes de cancers gyn cologiques. Psychooncologie. 2009;18(1):62-70. 63. McCorkle R, Strumpf NE, Nuamah IF et al. Une intervention sp cialis e en soins domicile am liore la survie des patients g s atteints d'un cancer post-chirurgical. J Am Geriatr Soc. 2000;48(12):1707-1713.64. Englesbe MJ, Grenda DR, Sullivan JA et al. Le Michigan Sur-gical Home and Optimization Program est un mod le volutif visant am liorer les soins et r duire les co ts. Chirurgie. 2017;161(6):1659-1666.65. Lawrence VA, Hazuda HP, Cornell JE et al. Ind pendance fonctionnelle apr s une chirurgie abdominale majeure chez la personne g e. J Am Coll Surg. 2004;199(5):762-772. 66. Balentin CJ, Naik AD, Berger DH et al. Soins post-aigus apr s une chirurgie abdominale majeure chez les patients adultes g s : intersection de l' ge, de l' tat fonctionnel et des complications postop ratoires. JAMA Surg. 2016;151(8):759-766. 67. Oresanya L, Zhao S, Gan S et al. R sultats fonctionnels apr s revascularisation des membres inf rieurs chez les r sidents des maisons de retraite : une tude de cohorte nationale. JAMA Stagiaire M d. 2015;175(6):951-957. 68. Finlayson E, Zhaao S, Boscardin WJ et al. tat fonctionnel apr s une chirurgie du cancer du c lon chez les r sidents g s des maisons de retraite. J Am Geriatr Soc. 2012;60(5):967-673. 69. Pasetto LM, Lise M, Monfardini S. valuation pr op ratoire d'un patient atteint de cancer chez une personne g e. Crit R v Oncol H matol. 2007;64:10. 70. Yeo HL, O'Mahoney PR, Lachs M et al. R sultats de l'oncologie chirurgicale dans la population am ricaine vieillissante. J Surg R s. 2016;205(1):11-18. 71. Sudlow A, Tuffaha H, Strearns AT et al. R sultats de la chirurgie chez les patients g s de >=90 ans en milieu chirurgical g n ral. Ann R Coll Surg Engl. 2018;24 :1-6. 72. Scali ST, Runge SJ, Feezor RJ et al. R sultats apr s conversion de r paration d'an vrisme endovasculaire et r paration primaire de l'aorte pour les indications urgentes et d'urgence dans le cadre de l'initiative de qualit de la Society for Vascular Surgery. J. Vasc Surg. 2016;64(2):338-347. 73. Finlayson E, Wang L, Landefeld CS et al. Chirurgie abdominale majeure chez les r sidents des maisons de retraite : une tude nationale. Ann Surg. 2011;254(6):921-926. 74. Zenilman ME. Chirurgie chez la personne g e. Curr Probl Surg. 1998;35 :99-179. 75. Cerillo AG, Kodami AA, Solinas M et al. Chirurgie valvulaire aortique chez le patient adulte g : une revue r trospective. Interagir Car-diovasc Thorac Surg. 2007;6:308-313. 76. Srinivasan AK, Oo AY, Grayson AD et al. Survie moyen terme apr s une chirurgie cardiaque chez les patients adultes g s : analyse des facteurs pr dictifs d'une mortalit accrue. Interagir Cardiovasc Thorac Surg. 2004;3:289-293. 77. Davis EA, Gardner TJ, Gillinov AM et al. Maladie valvulaire chez la personne g e : influence sur les r sultats chirurgicaux. Ann Thorac Chirurgie. 1993;55:333-337. 78. Richmond TS, Kaunder D, Strumpf N et al. Caract ristiques et cons quences des blessures traumatiques graves chez les personnes g es. J Am Geri-atr Soc. 2002;50 : 215-222. 79. Aziz S, Grover FL. Chirurgie cardiovasculaire chez la personne g e. Cardiol Clin. 1999 ; 17 : 213-231. 80. Garguilo G, Sannino A, Capodanno D et al. Implantation valvulaire aortique par cath ter versus remplacement chirurgical de la valvule aortique : une revue syst matique et une m ta-analyse. Ann Intern Med. 2016;165(50):334-344. 81. Chakos A, Wilson Smith A, Arora S et al. R sultats long terme de l'implantation valvulaire aortique par cath ter (TAVI) : une revue syst matique de la survie 5 ans et au-del . Ann Chirurgie Cardiothoracique. 2017;6(5):432-443. 82. D'Onofrio A, Facchin M, Besola L, et al. R sultats cliniques et h modynamiques interm diaires apr s implantation valvulaire aortique par cath ter. Ann Thorac Chirurgie. 2016 ; 101 : 881-8 ; discussion 888. 83. |
Chirurgie de Schwartz | Biebl M, Lau LL, Hakaim AG et al. R sultats moyen terme de la r paration endovasculaire des an vrismes de l aorte abdominale chez les octog naires : l exp rience d une seule institution. J. Vasc Surg. 2004;40 : 435-442. 84. Olson P, Pinkerton C, Brasel KJ et al. Chirurgie palliative de l'occlusion intestinale maligne due la carcinose : une revue syst mique. JAMA Surg. 2014;149(4):383-392.Brunicardi_Ch47_p2045-p2060.indd 205928/02/19 14:08 Brunicardi_Ch47_p2045-p2060.indd 206028/02/19 14:08Cette page est intentionnellement laiss e vierge thique, soins palliatifs et soins de fin de vieDaniel E. Hall, Eliza W. Beal, Peter A. Angelos, Geoffrey P. Dunn, Daniel B. Hinshaw et Timothy M. Pawlik48chapitreD di l'avancement de la chirurgie travers ses aspects scientifiques et c t moral. 10 juin 1926, inauguration de l'Auditorium Murphy, premier si ge de l'American College of Surgeons. POURQUOI L' THIQUE EST IMPORTANTE Les pr occupations thiques impliquent non seulement les int r ts des patients mais aussi ceux des chirurgiens et de la soci t . Les chirurgiens choisissent parmi les options qui s offrent eux parce qu ils ont des opinions particuli res sur ce qui serait bon (ou mauvais) pour leurs patients. Aristote a d crit la sagesse pratique (en grec : phronesis) comme la capacit de choisir la meilleure option parmi plusieurs alternatives imparfaites (Fig. 48-1).1 Fr quemment, les chirurgiens sont confront s des situations cliniques ou interpersonnelles dans lesquelles les informations sont incompl tes et les r sultats incertains. , et/ou des relations personnelles et familiales complexes. La capacit de choisir judicieusement dans de telles circonstances est le d fi de la pratique chirurgicale. D FINITIONS ET APER U L' thique biom dicale est le syst me d'analyse et de d lib ration d di guider les chirurgiens vers le bien dans la pratique de la chirurgie. L un des syst mes thiques les plus influents dans le domaine de l thique biom dicale est l approche principauiste telle qu articul e par Beauchamp et Childress.2 Dans cette approche des questions thiques, les dilemmes moraux sont d lib r s l aide de quatre principes directeurs : l autonomie, la bienfaisance, la non-malfaisance et la justice.2Le principe d autonomie respecte la capacit des individus choisir leur propre destin et implique que les individus ont le droit de prendre des d cisions. ces choix. Cela implique galement l obligation pour les m decins de permettre aux patients de faire des choix autonomes concernant leurs soins m dicaux. La bienfaisance exige que les actions propos es visent et r alisent quelque chose de bien, tandis que la non-malfaisance vise viter un pr judice concret : primum non nocere.* La justice exige l' quit . o les avantages et les fardeaux d'une action particuli re sont r partis quitablement. L'histoire de l' thique m dicale trouve ses origines dans l'Antiquit . Le serment d'Hippocrate ainsi que d'autres codes professionnels guident les actions des m decins depuis des milliers d'ann es. Cependant, les capacit s techniques croissantes de la m decine moderne soul vent de nouvelles questions qui taient inconcevables pour les g n rations pr c dentes. Le maintien de la vie, la dialyse et les m dicaments modernes, ainsi que la transplantation d'organes et de cellules, ont engendr de nouvelles questions morales et thiques. En tant que tels, les d fis thiques auxquels est confront le chirurgien sont devenus plus complexes et n cessitent une plus grande attention. Le paradigme de bio thique bas sur des cas est utilis lorsque l quipe clinique est confront e une situation dans laquelle deux ou plusieurs valeurs ou principes entrent en conflit apparent. La premi re tape consiste clarifier les principes pertinents (par exemple, l'autonomie, la bienfaisance, la non-malfaisance et la justice) et les valeurs en jeu (par exemple, l'autod termination, la qualit de vie). Apr s avoir identifi les principes et les valeurs qui affectent la situation, une proposition de plan d'action est envisag e compte tenu des circonstances. Une grande partie du discours en bio thique adopte cette approche principaliste dans laquelle les principes pertinents sont identifi s, pes s et quilibr s. puis appliqu pour formuler un plan d action. Cette approche de la bio thique est une technique puissante pour r fl chir aux probl mes moraux, car les quatre principes aident identifier les enjeux de toute ligne d action propos e. Toutefois, les principes eux-m mes ne r solvent pas les dilemmes thiques. En travaillant ensemble, les patients et les chirurgiens doivent faire preuve de discernement pour choisir le meilleur plan d'action pour le cas sp cifique.Pourquoi l' thique est importante 2061D finitions et aper u 2061Questions sp cifiques l' thique chirurgicale 2062 Consentement clair / 2062 Les limites de l'autonomie : directives anticip es et procurations / 2064 Retrait et refus de th rapies vitales / |
Chirurgie de Schwartz | 2065 Transplantation h patique d'un donneur vivant / 2066 Soins palliatifs 2066 Principes g n raux des soins palliatifs / 2066 Concepts de souffrance, de douleur, de sant et de gu rison / 2067Communication efficace et n gociation des objectifs de soins / 2067Soins en fin de vie 2068Le syndrome de d c s imminent / 2068Sympt mes courants en fin de vie et leur prise en charge / 2068Prononcer la mort / 2072Aide mourir / 2072 thique professionnelle : conflits d'int r ts, recherche et clinique thique 2072Conflit d int r ts / 2072 thique de la recherche / 2072Pr occupations particuli res en mati re de recherche chirurgicale / 2072Innovation chirurgicale / 2073 thique de la paternit / 2073 thique clinique : Divulgation des erreurs / 2074* Tout d abord, ne faites pas de mal. Brunicardi_Ch48_p2061-p2076.indd 206119/02/19 13:49 2062Figure 48-1. Buste d'Aristote. Marbre, copie romaine d'apr s un original grec en bronze de Lysippe de 330 av. (De http://en.wikipedia.org/wiki/File:Aristotle_Altemps_Inv8575.jpg : Collection Ludovisi, num ro d'accession Inv. 8575, Palazzo Altemps, emplacement au rez-de-chauss e, succursale du Mus e national romain. Photographe/-source Jastrow [2006 ] de Wikip dia.) Choisir judicieusement n cessite la vertu de la sagesse pratique d crite pour la premi re fois par Aristote (voir Fig. 48-1). Avec les autres vertus cardinales que sont le courage, la justice et la temp rance, la sagesse pratique est un l ment central de l thique des vertus qui compl te l thique principaliste en guidant les choix vers les meilleures options de traitement. La sagesse pratique ne s apprend pas dans les livres et ne se d veloppe que par l exp rience. Le mod le d'apprentissage de la r sidence en chirurgie favorise le d veloppement de la sagesse pratique par l'exp rience. Plus qu un simple enseignement de ma trise technique, la r sidence en chirurgie est aussi une formation morale. En fait, le sociologue Charles Bosk soutient que la formation postuniversitaire des chirurgiens est avant tout une formation thique .3 QUESTIONS SP CIFIQUES L THIQUE CHIRURGICALE Consentement clair Bien qu elle soit un d veloppement relativement r cent, la doctrine du consentement clair est l un des principes les plus largement tablis de la th orie moderne. thique biom dicale. Au XIXe et au d but du XXe si cle, la plupart des m decins pratiquaient une forme de paternalisme bienveillant selon laquelle les patients taient rarement impliqu s dans le processus de prise de d cision concernant leurs soins m dicaux, s'appuyant plut t sur la bienfaisance du m decin. Le consensus au sein du grand public a finalement chang , de sorte que les chirurgiens sont d sormais cens s avoir une discussion ouverte sur le diagnostic et le traitement avec le patient afin d'obtenir son consentement clair . Aux tats-Unis, la doctrine juridique du consentement simple date de la d cision de 1914 dans l'affaire Schloendorff c. The Society of New York Hospital concernant une affaire dans laquelle un chirurgien avait retir un ut rus malade apr s que la patiente avait consenti un examen sous anesth sie, mais avec la stipulation expresse qu'aucune excision op ratoire ne doit tre pratiqu e. Le m decin a fait valoir que sa d cision tait justifi e par l'obligation bienfaisante d' viter les risques d'une seconde anesth sie. Cependant, le juge Benjamin Cardozo a d clar : Tout tre humain adulte et sain d esprit a le droit de d terminer ce qui sera fait de son corps ; et un chirurgien qui pratique une op ration sans le consentement de son patient commet une agression dont il est responsable en dommages-int r ts. . . sauf en cas d'urgence, o le patient est inconscient et o il est n cessaire d'op rer avant de pouvoir obtenir le consentement.4Apr s avoir tabli que les patients ont le droit de d terminer ce qui arrive leur corps, il a fallu un certain temps pour que le concept moderne de consentement clair mergeant de la doctrine initiale du consentement simple. L'approche initiale faisait appel une norme de pratique professionnelle selon laquelle les m decins taient oblig s de divulguer aux patients le type d'informations que les chirurgiens exp riment s divulguaient habituellement.5 Cependant, cette divulgation n' tait pas toujours adapt e aux besoins des patients. Dans les Points cl s de 19721, le m decin doit documenter que le patient ou sa m re porteuse a la capacit de prendre une d cision m dicale.2 Des d tails suffisants concernant le diagnostic et les options de traitement doivent tre divulgu s au patient afin que celui-ci puisse donner son consentement clair .3 Les testaments de vie sont r dig s pour anticiper les options et les choix de traitement au cas o un patient deviendrait incomp tent en raison d'une maladie en phase terminale.4 La procuration durable en mati re de soins de sant identifie les d cideurs substituts et leur conf re le pouvoir de prendre des d cisions en mati re de soins de sant au nom des patients dans le |
Chirurgie de Schwartz | cas o ils seraient incapables de parler pour eux-m mes.5 Les chirurgiens devraient encourager leurs patients terminer leur vie. ing volont et identifier clairement leurs m res porteuses au d but du traitement.6 Des r f rences plus pr coces et un recours plus large aux soins palliatifs et aux soins palliatifs peuvent aider davantage de patients atteindre leurs objectifs en fin de vie.7 Sept exigences pour la conduite thique des tudes de recherche clinique ont t formul es : valeur, validit scientifique, s lection quitable des sujets, rapport risque-b n fice favorable, examen ind pendant, consentement clair et respect des sujets inscrits.8 Les personnes travaillant ensemble sur des projets de recherche devraient avoir des discussions claires d s le d but du processus de planification sur la paternit , et ces discussions devraient se poursuivre tout au long le projet ou l tude.9 La divulgation d erreurs est conforme aux r cents progr s thiques de la m decine vers plus de transparence, d ouverture avec les patients et d implication des patients dans leur care.Brunicardi_Ch48_p2061-p2076.indd 206219/02/19 1:49 PM 2063 THIQUE, SOINS PALLIATIFS ET SOINS DE FIN DE VIECHAPITRE 48Le patient s' tablit en tant que d cideurNonOuiEngager le patient directement dans le processus de consentement clair et dans tous les aspects des soinsIdentifier l'identit culturelle du patient et, si Pr f rences explicites possibles pour la prise de d cisions, y compris le degr d'implication de la famille Maintenir une conscience accrue des interactions patient-famille ou patient-substitut S'assurer que la famille ou un autre substitut est dispos participer au processus de consentement clair R valuer en permanence les signes indiquant que le patient n'est pas satisfait de son r le actuel dans le processus de consentement clair Garantir une discussion priv e avec le patient et rappeler au patient son droit un consentement clair processus Assurez-vous que le patient n'a pas report involontairement la prise de d cision. Figure 48-2. Algorithme pour naviguer dans le processus de consentement clair . (Modifi avec la permission de Childers R, Lipsett A, Pawlik T. Consentement clair et chirurgien, J Am Coll Surg. 2009 avril; 208 (4): 627-634.) affaire historique, Canterbury contre Spence, le tribunal a rejet la norme de pratique professionnelle en faveur de la norme de la personne raisonnable selon laquelle les m decins sont tenus de divulguer aux patients toutes les informations concernant le diagnostic, les options de traitement et les risques qu un patient raisonnable voudrait conna tre de mani re similaire. situation. Plut t que de s appuyer sur les pratiques ou le consensus de la communaut m dicale, la norme de la personne raisonnable habilite le public (les personnes raisonnables) d terminer la quantit d informations qui doivent tre divulgu es par les m decins pour garantir que le consentement est v ritablement clair . Le tribunal a toutefois reconnu qu'il existe des limites pratiques la quantit d'informations qui peuvent tre communiqu es ou assimil es.5 Les litiges ult rieurs ont tourn autour de ce que les personnes raisonnables s'attendent ce qu'elles soient divulgu es dans le cadre du processus de consentement, y compris la nature et la fr quence des complications potentielles. , l'esp rance de vie pronostique6 et les taux de r ussite sp cifiques au chirurgien.4 Malgr l'environnement litigieux de la pratique m dicale, il est difficile de poursuivre un cas de consentement clair inad quat tant que le clinicien a fait un effort concert et document impliquer le patient dans le processus de prise de d cision. Un consentement clair ad quat implique au moins quatre l ments de base : (a) le m decin documente que le patient ou sa m re porteuse a la capacit de prendre une d cision m dicale ; (b) le chirurgien divulgue suffisamment au patient les d tails concernant le diagnostic et les options de traitement pour que le patient puisse faire un choix clair ; (c) le patient d montre sa compr hension des informations divulgu es avant (d) d'autoriser librement un plan de traitement sp cifique sans influence indue (Fig. 48-2). Ces objectifs visent respecter la pr rogative de chaque patient l autod termination autonome. Pour atteindre ces objectifs, le chirurgien doit engager une discussion sur les causes et la nature de la maladie du patient, les risques et les avantages des options de traitement disponibles, ainsi que des d tails sur ce quoi les patients peuvent s'attendre apr s une intervention chirurgicale, y compris les r sultats et complications possibles.7-14Certains contextes cliniques rendent difficile l'obtention d'un consentement clair . Par exemple, obtenir le consentement pour une intervention chirurgicale d urgence peut tre difficile, car l quipe clinique est oblig e de prendre des d cisions avec des informations incompl tes. Le consentement d urgence exige que le chir |
Chirurgie de Schwartz | urgien examine si et comment des interventions possibles pourraient sauver la vie d un patient et, en cas de succ s, quel type de handicap pourrait tre anticip . Les urgences chirurgicales sont l un des rares cas o les limites de l autonomie du patient sont librement reconnues, et les chirurgiens sont habilit s par la loi et l thique agir rapidement dans le meilleur int r t de leurs patients, selon leur jugement. La plupart des lois m dicales applicables exigent que les m decins fournissent des soins de qualit aux patients incapables, m me si cela implique des proc dures invasives sans le consentement explicite du patient ou de sa m re porteuse. Dans la mesure du possible, les chirurgiens devraient demander l'autorisation de leurs patients pour prodiguer un traitement, mais lorsque des conditions m dicales d'urgence emp chent les patients d'accorder cette autorisation, et lorsque tout retard est susceptible d'avoir de graves cons quences, les chirurgiens sont l galement et thiquement justifi s de pratiquer tout acte chirurgical. traitement que le chirurgien juge n cessaire pour pr server la vie et restaurer la sant .4 Cette justification repose sur le consensus social selon lequel la plupart des gens souhaiteraient que leur vie et leur sant soient ainsi prot g es, et ce consensus se manifeste dans l'orientation g n rale de la profession m dicale de pr server vie. Il se peut que les soins ult rieurs soient interrompus ou suspendus lorsque le pronostic clinique est plus clair, mais dans le contexte de la r animation initiale des patients bless s, des informations incompl tes rendent impossible un jugement clair sur le pronostic final ou l'issue du patient. La population p diatrique pr sente galement des d fis uniques. pour le processus de consentement. Pour de nombreuses raisons, les enfants et les adolescents ne peuvent pas participer au processus de consentement clair de la m me mani re que les adultes. Selon leur ge, les enfants peuvent manquer de maturit cognitive et motionnelle pour participer pleinement au processus. De plus, en fonction de l ge de l enfant, de sa situation sp cifique ainsi que de la juridiction locale, les enfants peuvent ne pas avoir la capacit juridique de participer pleinement par eux-m mes, ind pendamment de leurs parents. Le recours aux parents ou aux tuteurs comme d cideurs de substitution ne r pond que partiellement la responsabilit thique du chirurgien d'impliquer l'enfant dans le processus de consentement clair . Le chirurgien doit s'efforcer d'accro tre le r le des d cideurs en impliquant l'enfant dans le processus. Plus pr cis ment, les enfants doivent recevoir des informations adapt es leur ge sur leur situation clinique et leurs options th rapeutiques, d livr es dans un cadre et un ton appropri s afin que le chirurgien puisse solliciter l accord de l enfant pour le traitement. De cette mani re, m me si les parents ou les d cideurs donnent formellement leur consentement clair , l'enfant reste une partie int grante du processus. Certaines pratiques religieuses peuvent pr senter des d fis suppl mentaires lors du traitement d'enfants mineurs dont les parents refusent les transfusions sanguines m dicalement indiqu es ; cependant, la jurisprudence a clairement tabli un pr c dent selon lequel les parents, quelles que soient leurs convictions, ne peuvent pas exposer leurs enfants mineurs un risque mortel. Dans une telle circonstance, le m decin doit demander conseil l quipe m dico-l gale de l h pital ainsi qu l quipe d thique de l tablissement. La jurisprudence a g n ralement tabli que l'h pital ou le m decin peut proc der la fourniture de tous les soins n cessaires l'enfant. L'obtention du consentement au don d'organes m rite une mention particuli re.15 Historiquement, la discussion sur le don d'organes avec les familles des donneurs potentiels tait r alis e par des professionnels de la transplantation, qui ont t pr sent s aux familles par des intensivistes apr s que la mort c r brale ait t confirm e et que la famille ait t inform e du d c s. Dans d autres cas, le consentement pourrait tre obtenu par les r animateurs qui s occupent du donneur, car ils sont suppos s conna tre la famille du patient et pourraient faciliter le processus. Cependant, les questions de neutralit morale dans le cadre des soins de fin de vie en unit de soins intensifs ont entra n un changement dans la fa on dont l obtention du consentement au don d organes est trait e. La responsabilit d obtenir le consentement de la famille du donneur est d sormais confi e des demandeurs d sign s (ou coordinateurs de pr l vement d organes )16 ou des r animateurs ind pendants qui n ont pas de relation clinique th rapeutique avec le donneur potentiel.17 De cette mani re, la famille du donneur peut tre autoris e prendre la d cision concernant le don dans un environnement neutre sans rosion de la relation th rapeutique avec le m decin traita |
Chirurgie de Schwartz | nt ni perception de pression excessive de la part de l' quipe de transplantation. Le processus de consentement clair peut galement tre limit par la capacit du patients assimiler des informations dans le contexte de sa maladie. Par exemple, malgr tous les efforts des chirurgiens, les donn es sugg rent que les patients retiennent rarement une grande partie de ce qui a t r v l lors de la conversation de consentement, et qu ils peuvent ne pas se souvenir d avoir discut des d tails de la proc dure qui deviennent pertinents lorsque des complications postop ratoires surviennent.18 Il est important reconna tre que la doctrine du consentement clair met le plus l'accent sur le principe d'autonomie pr cis ment dans les situations cliniques o , en raison de leur maladie grave ou de leur mort imminente, les patients sont souvent priv s de leur autonomie. Les limites de l'autonomie : les directives anticip es et Procurations Une maladie grave et une mort imminente peuvent souvent rendre les patients incapables d'exercer leur autonomie concernant les d cisions m dicales. Une approche face ces situations difficiles consiste prendre des d cisions dans le meilleur int r t des patients, mais comme de telles d cisions n cessitent des jugements de valeur sur lesquels les personnes r fl chies sont souvent en d saccord, les thiciens, les avocats et les l gislateurs ont recherch une solution plus fiable. Des directives anticip es sous diverses formes ont t d velopp es pour perp tuer dans le futur les choix autonomes des adultes comp tents en mati re de d cisions de sant . En outre, les tribunaux acceptent souvent des directives anticip es informelles sous la forme de t moignages sous serment sur les d clarations faites par le patient un moment donn avant sa maladie. Lorsqu'il n'existe pas de document formel exprimant les directives anticip es du patient, les chirurgiens doivent tenir compte des commentaires que font les patients et leurs familles lorsqu'ils sont interrog s sur leurs souhaits dans le cadre d'une maladie d bilitante. Les testaments de vie sont r dig s pour anticiper les options et les choix de traitement dans le cas o un patient est frapp d'incapacit en raison d'une maladie en phase terminale. Dans son testament de vie, la patiente indique les traitements qu'elle souhaite autoriser ou interdire en cas de maladie en phase terminale. Les traitements possibles abord s comprennent souvent la ventilation m canique, la r animation cardio-pulmonaire, la nutrition artificielle, la dialyse, les antibiotiques ou la transfusion de produits sanguins. Malheureusement, les testaments de vie sont souvent trop vagues pour offrir des conseils concrets dans des situations cliniques complexes, et le langage utilis ( maladie en phase terminale , nutrition artificielle ) peut tre interpr t de nombreuses fa ons. De plus, en limitant la directive uniquement aux affections terminales , elle ne fournit pas d orientation pour les sc narios cliniques courants tels que la d mence avanc e, le d lire ou les tats v g tatifs persistants dans lesquels le patient est incapable de prendre des d cisions, mais n est pas malade en phase terminale . . Peut- tre plus probl matique encore est la preuve qui d montre que les patients en bonne sant ne peuvent pas pr dire de mani re fiable leurs pr f rences alors qu ils sont r ellement malades. Ce ph nom ne est appel pr vision affective et s applique de nombreuses situations. Par exemple, le grand public estime le score de qualit de vie li e la sant (QVLS) des patients dialys s 0,39, bien que les patients dialys s eux-m mes valuent leur QVLS 0,56.19. De m me, les patients ayant subi une colostomie ont valu leur QVLS 0,92, contre 0,92. un score de 0,80 attribu par le grand public aux patients ayant subi une colostomie.19 Pour ces raisons et d'autres encore, les testaments biologiques sont souvent incapables de fournir la l tendue de l assistance qu ils promettent.20Une alternative au testament biologique est le pouvoir durable de procureur en mati re de soins de sant dans lequel les patients identifient des d cideurs de substitution et leur conf rent le pouvoir de prendre des d cisions en mati re de soins de sant en leur nom au cas o ils seraient incapables de parler. pour eux-m mes. Les partisans de cette approche esp rent que la m re porteuse sera capable de prendre des d cisions qui refl tent les choix que les patients eux-m mes feraient s'ils en taient capables. Malheureusement, plusieurs tudes d montrent que les substituts ne sont gu re meilleurs que le hasard pour pr dire les choix que font les patients lorsqu ils sont capables d exprimer une pr f rence. Par exemple, une m ta-analyse r cente a r v l que les m res porteuses pr disaient les pr f rences de traitement des patients avec une pr cision de seulement 68 %.21 Ces donn es r v lent une faille dans le principe directeur de la prise de d cision par les m res porteuses : |
Chirurgie de Schwartz | les m res porteuses n'ont pas n cessairement un aper u privil gi des pr f rences autonomes des patients. . Cependant, la procuration durable permet au moins aux patients de choisir la personne qui prendra ventuellement les d cisions prudentielles en leur nom et dans leur meilleur int r t ; par cons quent, respecter le jugement de la m re porteuse est une mani re de respecter l'autod termination du patient incapable.22 Il existe un enthousiasme continu pour un recours plus large aux directives anticip es. En fait, le Patient Self Determination Act de 1991 exige que tous les tablissements de sant am ricains (a) informent les patients de leurs droits avoir des directives anticip es, et (b) Il est important de documenter ces directives anticip es dans le dossier au moment o tout patient est admis dans l' tablissement de sant .4 Cependant, seule une minorit de patients dans les h pitaux am ricains disposent de directives anticip es, malgr les efforts concert s visant informer le public de leurs avantages et fournir des ressources pour les aider. aider les patients les pr parer et les entretenir. Par exemple, l ambitieux essai SUPPORT a fait appel des infirmi res sp cialement form es pour promouvoir la communication entre les m decins, les patients et leurs substituts afin d am liorer les soins et la prise de d cision des patients gravement malades. Malgr cet effort concert , l'intervention a d montr "aucun changement significatif dans le moment des ordonnances de non-r animation (DNR), dans l'accord du m decin-patient sur les ordonnances de DNR, dans le nombre de jours ind sirables (exp riences des patients), dans la pr valence de la douleur ou dans les ressources consomm es. la r ticence autour du m decin-patient Un accord sur les ordonnances DNR peut refl ter l anxi t du patient et de sa famille l id e que les ordonnances DNR quivalent ne pas traiter . Les patients et leurs familles doivent tre assur s, le cas ch ant, que les d clarations de non-intubation ou de non-intuber n'entra neront pas n cessairement une modification des soins cliniques de routine en cours. La question de l'annulation temporaire des ordres de non-intuber/non-refusement au moment d'une intervention chirurgicale peut galement devoir tre abord e avec la famille. Les patients doivent tre encourag s identifier clairement leurs m res porteuses, de mani re formelle et informelle, d s le d but du processus. traitement et avant toute op ration lective majeure. Souvent, au moment de l intervention chirurgicale ou en fin de vie, l autonomie du patient dans la prise de d cision m dicale est limit e. La recherche de directives anticip es ou d'un d cideur de substitution demande du temps qui n'est pas toujours disponible lorsque la situation clinique se d grade. C est pourquoi ces questions doivent tre clarifi es le plus t t possible dans la relation patient-m decin. Retrait et refus des th rapies de maintien de la vie La mise en uvre de diverses formes de technologies de maintien de la vie soul ve un certain nombre de pr occupations juridiques et thiques quant au moment o elles sont autoris es. de retirer ou de refuser la technologie th rapeutique disponible. Il existe un consensus g n ral parmi les thiciens sur le fait qu il n y a pas de diff rence philosophique entre l arr t (l arr t) ou la suspension (ne pas commencer) de traitements qui ne sont plus b n fiques.24 Cependant, le droit de refuser, de retirer et de suspendre des traitements b n fiques n a pas t tabli avant cette date historique. cas de Karen Ann Quinlan. En 1975, Quinlan est tomb dans un tat v g tatif persistant n cessitant une assistance respiratoire. Apr s plusieurs mois sans am lioration clinique, les parents de Quinlan ont demand l h pital de retirer l assistance respiratoire. L'h pital a refus , craignant des poursuites pour euthanasie. L'affaire a fait l'objet d'un appel devant la Cour supr me du New Jersey, o les juges ont statu qu'il tait permis de retirer l'assistance respiratoire.25 Cette affaire a tabli un droit d sormais commun ment reconnu de retirer une technologie extraordinaire qui sauve des vies si elle n'est plus souhait e par le patient ou la personne porteuse du patient. La diff rence entre les soins ordinaires et extraordinaires , et la question de savoir s'il existe une diff rence thique entre la r tention ou le retrait des soins ordinaires et extraordinaires , a t un domaine de r flexion. beaucoup de contestations. L affaire Nancy Cruzan de 1983 a mis en lumi re ce probl me. Dans ce cas, Cruzan avait subi de graves blessures dans un accident de voiture qui l'avaient mise dans un tat v g tatif persistant. La famille de Cruzan a demand que son alimentation par sonde soit suspendue, mais l h pital a refus . L'affaire a fait l'objet d'un appel devant la Cour supr me des tats-Unis, qui a statu que l'alimentation par sonde pouvait tre suspendue si ses parents d montraient des preuve |
Chirurgie de Schwartz | s claires et convaincantes que la patiente incapable aurait rejet le traitement.26 Dans cette d cision, la cour a essentiellement statu qu'il Il n y avait aucune distinction juridique entre les th rapies ordinaires et extraordinaires de maintien de la vie.27 En autorisant le retrait de la sonde d alimentation, le tribunal a accept le principe selon lequel une personne comp tente (m me par une d cision de substitution) fabricant) a le droit de refuser un traitement en vertu du quatorzi me amendement de la Constitution am ricaine. Le tribunal a toutefois not qu'il doit y avoir une preuve claire et convaincante de la volont du patient (conform ment au principe d'autonomie) et que le fardeau de l'intervention m dicale doit l'emporter sur ses avantages (conform ment aux principes de bienfaisance et de non-malfaisance). ).En d lib rant sur la question du retrait ou du refus des th rapies de maintien de la vie, le principe du double effet est souvent mentionn . Selon le principe du double effet , un traitement (par exemple, l'administration d'opio des chez une personne en phase terminale) qui vise aider et non nuire au patient (c'est- -dire soulager la douleur) est thiquement acceptable m me s'il entra ne une cons quence involontaire (effet secondaire) de son administration est de raccourcir la vie du patient (par exemple, par d pression respiratoire). En vertu du principe du double effet, un m decin peut suspendre ou interrompre un traitement de survie si l intention du chirurgien est de soulager la souffrance et non de pr cipiter la mort. La formulation classique du double effet comporte quatre l ments (Fig. 48-3). Le refus ou l'arr t d'un traitement de maintien de la vie est thiquement justifi par le principe du double effet si l'intention du m decin est de soulager la souffrance et non de tuer le patient. patient. Ainsi, dans la gestion de la d tresse des mourants, il existe une diff rence thique fondamentale entre titrer rapidement des m dicaments pour obtenir un soulagement de la d tresse et administrer un tr s gros bolus avec le m me effet. . Les quatre l ments du principe du double effet : (1) Le bon effet est produit directement par l'action et non par le mauvais effet. (2) La personne ne doit avoir pour intention que le bon effet, m me si le mauvais effet peut tre pr vu. (3) L acte lui-m me ne doit pas tre intrins quement mauvais, ou doit au moins tre neutre. (4) Le bon effet est suffisamment souhaitable pour compenser l'autorisation du mauvais effet.Brunicardi_Ch48_p2061-p2076.indd 206519/02/19 1:49 PM 2066CONSIDERATIONS SPECIFIQUESPART IIintention de provoquer une apn e. Il est toutefois important de noter que m me si l'utilisation de Les opio des pour soulager la douleur en cas de maladie avanc e sont fr quemment cit s comme l'exemple classique de la r gle du double effet, les opio des peuvent tre utilis s en toute s curit sans risque significatif. En fait, s ils sont administr s de mani re appropri e, dans la grande majorit des cas, il n est pas n cessaire d invoquer la r gle du double effet lors de l administration d opio des pour soulager les sympt mes d une maladie avanc e.28 En acceptant l quivalence thique de la suspension et de l arr t d un traitement de survie, les chirurgiens peuvent faire des d cisions th rapeutiques difficiles face l incertitude pronostique.24 la lumi re de cela, certains principes importants consid rer lors de l examen de l arr t d un traitement de maintien de la vie comprennent : (a) Tout traitement peut tre retir . Si les circonstances justifient l'arr t d'un traitement (par exemple, vasopresseurs IV, antibiotiques), elles peuvent galement justifier l'arr t d'autres traitements ; (b) tre conscient de la valeur symbolique de la poursuite de certaines th rapies (par exemple, nutrition, hydratation) m me si leur r le palliatif est discutable ; (c) Avant d'arr ter une th rapie de survie, demandez au patient et sa famille si un conseiller spirituel (par exemple, pasteur, imam, rabbin ou pr tre) doit tre appel ; et (d) Envisager de demander une consultation thique. Bien que le cadre clinique puisse sembler limit , une gamme d'options existe g n ralement en ce qui concerne l'arr t ou la suspension du traitement, permettant une approche progressive, par exemple (a) poursuivre le r gime actuel sans ajouter de nouvelles interventions ou tests ; (b) poursuivre le r gime actuel mais retirer les l ments lorsqu'ils ne sont plus b n fiques ; et (c) l'arr t et la suspension de tous les traitements qui ne visent pas soulager les sympt mes et maximiser le confort du patient.34 Le chirurgien pourrait envisager de discuter de la situation clinique avec le patient ou un d cideur mandat , d'identifier les diff rentes options th rapeutiques et de d limiter les raisons pour lesquelles suspendre ou interrompre un traitement de survie serait dans le meilleur int r t du patient. Si le patient (ou le d cideur mandataire d sign ) n'est pas |
Subsets and Splits
No community queries yet
The top public SQL queries from the community will appear here once available.