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Chirurgie de Schwartz | stic d'EIN. L'EIN est plus pr dictif que le CAH d'une tumeur maligne de l'endom tre sous-jacente.39 La plupart des rapports de pathologie sont fournis avec les deux diagnostics au fur et mesure de la transition. Les cliniciens doivent veiller ne pas confondre l'EIN avec le carcinome intra pith lial de l'endom tre (EIC). L'EIC est une l sion pr curseur du cancer s reux de l'endom tre, et les femmes ayant un diagnostic pr op ratoire d'EIC doivent toujours subir une hyst rectomie et une stadification chirurgicale appropri e. Proc dures effectu es pour les causes structurelles de saignements ut rins anormaux, dilatation et curetage. La patiente est plac e sur la table d'op ration en position de lithotomie, et le vagin et le col sont pr par s comme pour toute op ration vaginale. Le col est saisi sur la l vre ant rieure avec un tenaculum. Une certaine traction sur le col est n cessaire pour redresser le canal cervical et la cavit ut rine. Un son ut rin est ins r dans la cavit ut rine et la profondeur de l'ut rus est not e. Le canal cervical est ensuite syst matiquement dilat en commen ant par un petit dilatateur cervical. La plupart des op rations peuvent tre effectu es apr s que le col ait t dilat pour accueillir un dilatateur Hegar num ro 8 ou 9 ou son quivalent. La dilatation est r alis e par une pression ferme et constante avec un dilatateur dirig dans l'axe de l'ut rus (Fig. 41-10). La cavit endom triale est ensuite gratt e syst miquement avec une curette ut rine. L'utilisation de la plus grande curette disponible ou le curetage par aspiration est un choix plus s r qu'une petite curette, qui a tendance provoquer une perforation avec moins de pression. La perforation ut rine est la complication majeure de la dilatation et du curetage, diagnostiqu e lorsque l'op rateur ne trouve aucune r sistance au dilatateur ou la curette. La laparoscopie peut identifier tout dommage aux vaisseaux ou l'intestin si cela est cliniquement indiqu . Une perforation ut rine travers le fond de l'ut rus avec un dilatateur ou un son ut rin pr sente un faible risque de blessure et peut tre observ e sans laparoscopie si aucun saignement vaginal significatif n'est not . CommonductstonesearcherBACFigure 41-10. Dilatation et curetage de l'ut rus.Brunicardi_Ch41_p1783-p1826.indd 179618/02/19 16:34 1797GYN COLOGIECHAPITRE 41Hyst roscopie. L'hyst roscopie, comme la laparoscopie, a gagn un large soutien pour son utilisation la fois pour le diagnostic et le traitement des pathologies intra-ut rines et pour l'ablation de l'endom tre comme alternative l'hyst rectomie pour le traitement des saignements ut rins anormaux. Les hyst roscopes peuvent avoir une lentille d'objectif d cal e par rapport l'axe long de 0 30 . Hyst roscopie de diagnostic L'hyst roscope de diagnostic a g n ralement un diam tre externe de 5 mm. Certaines gaines de diagnostic permettent le passage d'instruments flexibles pour la biopsie et la d coupe. Apr s la dilatation du col, un hyst roscope diagnostique est plac et la cavit ut rine est distendue avec le m dia de son choix. L'inspection de la cavit comprend l'identification du fond ut rin, des cornes et de toute autre anomalie, notamment les polypes, les l iomyomes ou la cloison ut rine. Une dilatation et un curetage ou une polypectomie dirig e avec des forceps peuvent tre effectu s apr s identification. Des hyst roscopes de cabinet plus r cents peuvent tre utilis s pour effectuer une hyst roscopie au cabinet. Un bloc paracervical est plac et un hyst roscope flexible de 3 mm est utilis . G n ralement, l'hyst roscopie en cabinet est r alis e uniquement des fins de diagnostic. Hyst roscopie op ratoire Un hyst roscope op ratoire est plus large qu'un hyst roscope diagnostique et poss de g n ralement une anse de r section unipolaire ou bipolaire int grale identique un r sectoscope urologique. Les milieux de contact lectrolytique sont incompatibles avec les instruments r seccocopiques monopolaires conventionnels, mais les solutions isotoniques sans lectrolyte telles que 5 % de mannitol, 1,5 % de glycine et 3 % de sorbitol sont acceptables. Des d ficits de volume importants ont t associ s une hypervol mie hyponatr mique secondaire en raison de leur m tabolisme en eau libre apr s intravasation. Des syst mes de gestion des fluides sont disponibles pour surveiller la quantit de milieu de distension perdue pendant l'hyst roscopie afin d' viter une surcharge liquidienne. Lorsque les d ficits liquidiens atteignent 1 000 1 500 ml, la proc dure doit tre interrompue et les lectrolytes s riques du patient doivent tre valu s.40 Si des instruments bipolaires sont utilis s, les instruments r sectoscopiques peuvent tre utilis s sans les probl mes uniques li s aux solutions hypotoniques sans lectrolytes. 43Polypectomie hyst roscopique L'ablation d'un polype intra-ut rin peut tre r alis e apr s une hyst roscopie diagnostique par pr hension avec une pince polype. Alternativement, par h |
Chirurgie de Schwartz | yst roscopie op ratoire, la base du polype est incis e avec des ciseaux hyst roscopiques. L'hyst roscope, le manchon et le polype sont retir s simultan ment car la plupart des polypes ne passent pas par le canal op ratoire. Les polypes extr mement gros devront peut- tre tre retir s au coup par coup. Toute base r siduelle du polype peut tre retir e l'aide d'une pince biopsie. Ablation de l'endom tre Un traitement courant des saignements ut rins anormaux en l'absence d'hyperplasie de l'endom tre est l'ablation de l'endom tre. Historiquement, cela tait r alis avec un hyst roscope op ratoire utilisant une bille roulante lectrochirurgicale, o l'endom tre tait d truit jusqu'au myom tre de mani re syst matique. Actuellement, l'ablation hyst roscopique de l'endom tre a t largement supplant e par divers dispositifs, notamment le fluide libre chauff , la cryoth rapie, le ballon thermique, les micro-ondes et l' lectricit radiofr quence. La plupart des techniques d'ablation entra nent une am norrh e chez environ la moiti des patientes et une diminution des menstruations chez un autre tiers des patientes au cours de la premi re ann e de traitement.42 Une hyst rectomie ult rieure apr s l'ablation de l'endom tre est courante avec des taux pouvant atteindre 40 %.43L'ablation n'est pas recommand chez les femmes m nopaus es.Myomectomie La myomectomie (Fig. 41-11) est l'ablation des fibromes et peut tre un traitement pour saignements ut rins anormaux, sympt mes volumineux ou infertilit . L'h mostase pendant la myomectomie peut tre facilit e m dicalement par l'injection directe de vasopressine dilu e. Le l iomyome sous-muqueux peut tre retir en toute s curit par hyst roscopie. Le tissu du myome tant relativement dense, un instrument de coupe lectrique est n cessaire. La m thode la plus courante est l lectrochirurgie. Les fibromes p doncul s et sous-muqueux sont ras s en petits morceaux avec l'hyst ror sectoscope. La r section de la tige ne doit tre effectu e pour lib rer un fibrome p doncul que s'il mesure 10 mm ou moins ; les fibromes plus gros sont difficiles retirer d'un seul coup sans dilatation cervicale excessive.44 Les fibromes sous-s reux ou p doncul s peuvent n cessiter une approche ouverte ou laparoscopique en fonction de la taille et de l'emplacement du l iomyome. En plus de la vasopressine, l'h mostase peut tre g r e davantage en pla ant un drain de Penrose autour de la base de l'ut rus, tir travers de petites perforations du ligament large lat ral l'irrigation sanguine ut rine de chaque c t et serr pour former un garrot pour le sang ut rin. couler. Une incision est ensuite pratiqu e travers la s reuse ut rine jusqu'au myome. La pseudocapsule entourant la tumeur est identifi e et la tumeur est diss qu e sans ambages avec des ciseaux, ou sans ambages si elle est ouverte. Les vaisseaux menant au myome sont dess ch s avec l'appareil lectrochirurgical. Plusieurs myomes peuvent tre retir s par une seule incision, selon leur taille. Les incisions ut rines sont ensuite ferm es avec des sutures r sorbables pour oblit rer l'espace mort et assurer l'h mostase. La s reuse ut rine est ferm e par un fil r sorbable 3-0, plac si possible en sous-s reux. tant donn que les myomectomies sont associ es une formation consid rable d'adh rences postop ratoires, des techniques de barri re sont utilis es pour diminuer la formation d'adh rences. Au cours d'une myomectomie laparoscopique, l'h mostase est assist e par une injection intra-ut rine de vasopressine dilu e (10 U dans 50 ml) au site de l'incision, semblable une incision ouverte. proc dure. Ceci est g n ralement r alis par voie percutan e avec une aiguille vert brale. Les l iomyomes p doncul s peuvent tre excis s la base l aide de ciseaux ou d un instrument lectrique. Les l iomyomes intra-muros n cessitent une dissection profonde du tissu ut rin, qui doit ensuite tre ferm par des techniques de suture laparoscopique. Le retrait du sp cimen peut n cessiter un morcellement ; cela doit tre effectu apr s avoir plac l chantillon dans un sac. Bien que les morcellateurs lectriques aient d j t utilis s cette fin, un avertissement de la FDA en 2014 a pratiquement limin leur utilisation. De graves complications, notamment des dommages aux intestins environnants et aux structures vasculaires caus s par la lame en rotation du morcellateur, ont t signal s. Plusieurs rapports font tat de tissus b nins tels que le l iomyome et l'endom triose se dispersant et se dispersant sur les surfaces des organes abdominaux, entra nant une inflammation, une infection et une obstruction intestinale n cessitant souvent des interventions chirurgicales et des traitements suppl mentaires. La diss mination involontaire de cellules malignes aggrave le pronostic si une tumeur maligne non diagnostiqu e (le plus souvent un l iomyosarcome) tait morcell e. Bien que le contenu du morceau (dans un sac) puisse r duire ces risques, le consentement |
Chirurgie de Schwartz | clair du patient est prudent.45 Hyst rectomie abdominale totale (Fig. 41-12) Une fois l'abdomen p n tr , la partie sup rieure de l'abdomen est examin e la recherche de preuves d'effets extrapelviens. maladie, et un carteur appropri est plac dans l incision abdominale. L'ut rus est saisi par l'une ou l'autre corne avec des pinces et tir vers le haut dans l'incision. Le ligament rond est identifi et divis . L'incision p riton ale s' tend du ligament rond jusqu'au-del du hile ovarien, en lat ral du ligament infundibulopelvien, si les ovaires doivent tre retir s. L'espace r trop riton al est franchement ouvert, l'ure-ter identifi sur le feuillet m dial du ligament large et le ligament Brunicardi_Ch41_p1783-p1826.indd 179718/02/19 4:34 PM 1798CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIligament infundibulopelvien isol , clamp , coup et suture- ligatur ; une proc dure similaire est effectu e du c t oppos . Si les ovaires doivent tre laiss s in situ, l'uret re est identifi et une ouverture sous le ligament ut ro-ovarien et la trompe de Fallope est cr e. La trompe de Fallope et le ligament ut ro-ovarien sont clamp s, coup s et ligatur s. La vessie est mobilis e en la diss quant brusquement, libre de la surface ant rieure de l'ut rus et du col de l'ut rus. Des pinces sont plac es sur les vaisseaux ut rins au niveau de la jonction cervico-ut rine, et les vaisseaux sont coup s et sutur s. Les ligaments cardinaux sont ensuite clamp s, coup s et ligatur s en s rie. Apr s la division des ligaments cardinaux restants, l'ut rus est sur lev et le vagin clamp . Le col est amput du vagin avec des ciseaux ou un couteau. Des sutures sont plac es chaque angle lat ral du vagin et le reste du vagin est ferm avec une suture r sorbable courante ou interrompue. La rep riton alisation pelvienne n'est pas n cessaire. Hyst rectomie transvaginale (Fig. 41-13) L'hyst rectomie vaginale est l'approche privil gi e chez les patientes chez lesquelles l'ut rus descend et l'arc pubien laisse suffisamment d'espace pour une op ration vaginale. Un cath ter v sical peut tre plac avant l intervention et le patient est plac en position de lithotomie. Un sp culum vaginal lest est plac dans le vagin, et le col est saisi avec un tenaculum et tir dans l'axe du vagin. Injection du le col de l'ut rus et le tissu paracervical avec un analg sique avec de l' pin phrine peuvent tre utiles pour d finir les plans et diminuer les saignements obscurcissants. Une incision circonf rentielle peut tre pratiqu e avec un scalpel ou des ciseaux. L'impasse post rieure est identifi e et saisie aux ciseaux. Un long sp culum lest est ensuite plac travers cette ouverture dans la cavit p riton ale. Les ciseaux Metzenbaum sont utilis s pour diss quer ant rieurement le col de l'ut rus jusqu'au fascia pubocervico-v sical, refl tant la vessie du segment ut rin inf rieur. Lorsque le p ritoine du cul-de-sac ant rieur est identifi , il est p n tr avec les ciseaux et un carteur est plac dans le d faut. Les ligaments ut ro-sacr s sont identifi s, doublement clamp s, coup s et ligatur s. Des clamps en s rie sont plac s sur les structures param triques au-dessus du ligament ut ro-sacr ; ces p dicules sont coup s et ligatur s. Au niveau de la corne de l'ut rus, la trompe, le ligament rond et le ligament ut ro-ovarien de l'ovaire sont doublement clamp s et coup s. L'intervention est g n ralement r alis e simultan ment du c t oppos et l'ut rus est retir . Le bassin est inspect pour l'h mostase ; tout saignement doit tre m ticuleusement contr l ce stade. Le p ritoine pelvien est ferm par une suture en bourse int grant les p dicules ut ro-sacr s et ovariens, ceux qui ont t retenus. Cela ext riorise les zones qui pourraient avoir tendance saigner. Les sutures attach es aux p dicules ovariens sont coup es. Le vagin peut tre ferm avec des points de matelas interrompus, ABCDEFFigure 41-11. Myomectomy.Brunicardi_Ch41_p1783-p1826.indd 179818/02/19 4:34 PM 1799GYN COLOGIECHAPITRE 41Figure 41-12. Hyst rectomie.VessieVesieLigament rondLigament rondTrompe de FallopeTrome de FallopeOvaireBADCFEOvarien ligamentVaisseaux ut rinsUret reUret reAlligament cardinalUt rusBrunicardi_Ch41_p1783-p1826.indd 179918/02/19 4:34 PM 1800CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IIen incorporant les ligaments ut ro-sacraux dans le coin du vagin avec chaque point lat ral. Parfois, l'ut rus, qui est initialement trop gros pour tre retir par voie vaginale, peut tre r duit en taille par morcellement (Fig. 41-14). Une fois les vaisseaux ut rins clamp s et ligatur s, des cales en s rie sont pr lev es dans la partie centrale de l'ut rus afin de r duire la masse ut rine. Cette proc dure permettra l'accouchement vaginal m me de tr s gros l iomyomes ut rins. Hyst rectomie laparoscopique Les avantages de la laparoscopie par rapport la laparotomie comprennent une diminution de la douleur postop ratoire, des s jours hospitaliers plus courts et une perte de sang r duite. La laparoscopie a t ut |
Chirurgie de Schwartz | ilis e pour augmenter l'hyst rectomie vaginale afin d' viter la laparotomie chez les patientes pr sentant des adh rences pelviennes connues, de l'endom triose, ou pour garantir l'ablation de l'ovaire entier si une ovariectomie est pr vue ou si une masse annexielle est pr sente. On estime que plus de 20 % des hyst rectomies b nignes pratiqu es aux tats-Unis sont r alis es par laparoscopie.46 Bien qu'il existe de multiples variantes techniques, il existe trois approches laparoscopiques de base pour l'hyst rectomie : l'hyst rectomie vaginale assist e par laparoscopie (LAVH), la laparoscopie totale. hyst rectomie roscopique (TLH) et hyst rectomie supracervicale laparoscopique (LSH). Le plus simple techniquement est le LAVH. Une approche ports multiples est utilis e pour examiner la cavit p riton ale et toutes les adh rences pelviennes sont lys es. Les ligaments ronds sont ensuite occlus et divis s, et le p ritoine ut ro-v sical et le p ritoine lat ral au ligament ovarien sont incis s. Le trajet de l'uret re et les ventuelles adh rences ou implants, tels que l'endom triose, qui pourraient g ner la dissection chirurgicale, sont soigneusement diss qu s. Ensuite, l'apport sanguin ut rin proximal est diss qu pour identification, puis obstru avec un dispositif nerg tique laparoscopique. Lorsque les ovaires sont retir s, les ligaments infundibulopelviens contenant les vaisseaux ovariens sont divis s. Si les ovaires sont conserv s, le ligament ut ro-ovarien et les vaisseaux sanguins sont divis s et obstru s. Dans de nombreux cas, le cul-de-sac post rieur est galement incis par laparoscopie et les ligaments ut ro-sacr s s par s avec un appareil nerg tique. La quantit de dissection effectu e avant la partie vaginale d pend des caract ristiques individuelles de la patiente et du confort de l'op rateur avec l'approche vaginale. Elle peut inclure aussi peu que la gestion des ovaires et des adh rences jusqu' la dissection compl te, y compris la dissection de la vessie, avec seulement la derni re incision vaginale. r alis par voie vaginale. Lors d'une TLH, l'incision vaginale est r alis e par laparoscopie et l'incision vaginale peut tre ferm e par suture laparoscopique. Cette proc dure est utilis e pour les indications num r es pr c demment et galement lorsque l'absence de descente ut rine rend l'approche vaginale impossible.VaginaVaginaGIHCardinalligamentVaginaFigure 41-12. (Suite)Brunicardi_Ch41_p1783-p1826.indd 180018/02/19 4:34 PM 1801GYN COLOGIECHAPITRE 41Au cours d'une LSH, les vaisseaux ut rins sont divis s apr s la dissection de la vessie de l'ut rus ant rieur. Les branches ascendantes des art res ut rines sont obstru es et tout le fond ut rin est amput du col. L'endocol est soit caut ris , soit vid . Le fond d' il est ensuite morcell et un port abdominal est retir . Le r sultat final est un col intact, sans intervention chirurgicale. dissection r alis e sous l'art re ut rine. Cette approche vite la fois une grande incision abdominale et une incision vaginale. Les risques de LSH, y compris les saignements g nants ult rieurs de l'endom tre ou de l'endo-col restants et le risque de cancer du moignon cervical r siduel, combin s aux pr occupations concernant le morcellement m canique (voir la section pr c dente, Myomectomie ) ont rendu cette proc dure moins attrayante. Ovarien b nin et l sions des trompes de Fallope. Les signes b nins de l'ovaire les plus courants comprennent les kystes folliculaires fonctionnels, les endom triomes (dus l'endom triose ovarienne) et les l sions s reuses. cystad nomes ou cystad nofibromes. Celles-ci peuvent se manifester par des douleurs pelviennes des degr s divers, ou parfois tre compl tement asymptomatiques. L' chographie est la meilleure modalit d'imagerie initiale pour valuer les anomalies ovariennes. Cystectomie ovarienne. Lorsqu une l sion kystique persiste ou provoque des douleurs pelviennes, une intervention chirurgicale est g n ralement justifi e. La r alisation d'une cystectomie avec pr servation ovarienne est recommand e chez les femmes qui souhaitent une fertilit future. Que la cystectomie soit r alis e par laparoscopie ou par laparotomie, la proc dure est la Figure 41-13. Hyst rectomie vaginale.Brunicardi_Ch41_p1783-p1826.indd 180118/02/19 4:34 PM 1802CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIiniti e par l'inspection de la cavit p riton ale, du p ritoine, du diaphragme, du foie et du bassin. En l'absence de signes de malignit , des lavages pelviens sont obtenus et la capsule ovarienne est incis e superficiellement de mani re nette ou l'aide de l'appareil lectrochirurgical. Le kyste est soigneusement retir travers l incision. Lors d'une laparoscopie, il est plac dans un sac, intact si possible, et l'ouverture du sac est amen e par un port de 10 mm. Si un kyste se rompt avant son retrait, son contenu est soigneusement aspir et la paroi du kyste est retir e et envoy e pour valuation pathologique. La cavit p riton ale est abondamment rinc e |
Chirurgie de Schwartz | avec la solution de Ringer lactate. Ceci est particuli rement important en cas de rupture d'un kyste dermo de, car la mati re s bac e peut provoquer une p ritonite chimique moins que toute la substance huileuse visible ne soit soigneusement limin e. Un kyste devra peut- tre tre drain pour faciliter son retrait, mais seulement une fois que les bords du sac seront compl tement sortis de l'abdomen, garantissant ainsi l'absence de fuite dans l'abdomen. L'h mostase de l'ovaire est obtenue par lectrocoagulation bipolaire, mais l'ovaire n'est g n ralement pas ferm . S'il y a des excroissances solides dans le kyste, celui-ci doit tre envoy pour une coupe congel e afin de v rifier l'absence de tumeur maligne. Si une tumeur maligne est d tect e, une intervention chirurgicale d finitive imm diate est recommand e. Retrait d'Annexe. Les indications pour l'ablation des annexes comprennent un kyste ovarien persistant, des douleurs pelviennes, un souci de malignit et une chirurgie de r duction du risque chez les femmes pr sentant une pr disposition g n tique aux cancers de l'ovaire ou de l'endom tre (porteuses de la mutation BRCA1/2, syndrome de Lynch). En g n ral, le p ritoine lat ral au ligament infundibulopelvien (IP) est incis de mani re parall le pour permettre la dissection r trop riton ale et l'identification de l'uret re. Une fois cette op ration effectu e, le ligament IP est ligatur avec une suture ou une source d' nergie (ultrasonique ou bipolaire). La feuille post rieure restante du ligament large est incis e vers l'ut rus dans une direction parall le au ligament ut ro-ovarien pour viter une l sion ur t rale. La trompe de Fallope et les ligaments ut ro-ovariens sont ensuite ligatur s avec une suture ou une source d' nergie. S'ils sont r alis s par laparoscopie, le ou les chantillons sont retir s dans un sac comme d crit pr c demment. St rilisation des trompes. Comme pour la laparoscopie diagnostique, une technique un ou deux ports peut tre utilis e. Les trompes de Fallope sont obstru es dans la section mi-isthmique, environ 3 cm de la corne, l'aide de clips, d' lastiques ou d' lectrochirurgie bipolaire. En lectrochirurgie, environ 2 cm de tube doivent tre dess ch s. Les taux de grossesse apr s l'une de ces techniques ont t rapport s Figure 41-14. Morcellation ut rine par le vagin : de l'ordre de 3 pour 1 000 femmes. L'ablation compl te de la trompe de Fallope (salpingectomie) au moment de la st rilisation des trompes des fins de pr vention du cancer de l'ovaire est r cemment devenue plus courante47. Une technique d'occlusion des trompes transvaginale peut galement tre utilis e pour la st rilisation des trompes. Une hyst roscopie de routine est d'abord r alis e pour inspecter la cavit et identifier les ostiums tubaires. La gaine d'introduction de l'insert tubaire est ensuite plac e dans le canal op rateur de l'hyst roscope. L'insert est ensuite enfil dans la trompe de Fallope. Suite cette proc dure, le patient doit subir une hyst rosalpingographie pour confirmer l'occlusion des trompes 3 mois apr s l'intervention. Avant l hyst rosalpingographie, il est conseill la patiente d utiliser une m thode contraceptive fiable. La st rilisation tubaire transvaginale a t associ e une perforation de l'ut rus et/ou des trompes de Fallope, l'identification d'inserts dans la cavit abdominale ou pelvienne, des douleurs persistantes et des r actions allergiques ou d'hypersensibilit suspect es.Autres pathologies pelviennes b nignesDouleur pelvienne chronique. La douleur pelvienne chronique est d finie comme une douleur situ e sous l ombilic qui dure depuis au moins 6 mois ou entra ne un handicap fonctionnel n cessitant un traitement. Bien qu'il puisse y avoir des causes gastro-intestinales et urologiques aux douleurs pelviennes chroniques, des causes gyn cologiques sont fr quemment identifi es. Souvent, une valuation chirurgicale est n cessaire pour le diagnostic et/ou l intervention. Les causes gyn cologiques les plus courantes de douleurs pelviennes chroniques comprennent l'endom triose, l'ad nomyose, les douleurs ut rines. l iomyomes et maladies adh sives. Endom triose L'endom triose est la d couverte de glandes endom triales ectopiques et de stroma en dehors de l'ut rus. Elle touche 10 % de la population g n rale et constitue une d couverte fortuite au moment de la laparoscopie chez plus de 20 % des femmes asymptomatiques. Les douleurs pelviennes chroniques (80 %) et l'infertilit (20 50 %) sont les deux sympt mes les plus courants.27 La physiopathologie de l'endom triose est mal comprise ; Les th ories tiologiques expliquant la diss mination des glandes endom triales comprennent les menstruations r trogrades, la propagation lymphatique et vasculaire des glandes endom triales et la m taplasie coelomique. L'endom triose touche g n ralement les ovaires, les surfaces p riton ales pelviennes et les ligaments ut ro-sacr s. D'autres sites possibles incluent la cloison recto-vagi |
Chirurgie de Schwartz | nale, le c lon sigmo de, les organes intrap riton aux, l'espace r trop riton al, les uret res, les cicatrices d'incision, l'ombilic et m me la cavit thoracique. L'implication des trompes de Fallope peut entra ner des cicatrices, un blocage et une infertilit ult rieure. L atteinte ovarienne varie d implants superficiels de grandes masses ovariennes complexes appel es endom triomes ou kystes chocolat s . Les endom triomes sont retrouv s chez environ un tiers des femmes atteintes d'endom triose et sont souvent bilat raux. Bien que l'endom triose puisse tre totalement asymptomatique, les plaintes varient d'une dyspareunie l g re et d'une dysm norrh e cyclique des douleurs pelviennes chroniques d bilitantes accompagn es de dysm norrh e. Les manifestations moins courantes comprennent une d f cation douloureuse, une h matoch zie et une h maturie en cas d'atteinte intestinale et/ou v sicale. Un pneumothorax catamanial a t rapport la suite d'une endom triose implant e dans la pl vre. L'examen pelvien chez les patients symptomatiques d montre g n ralement une sensibilit pelvienne g n ralis e, une nodularit des ligaments ut ro-sacr s et, parfois, une masse pelvienne peut tre appr ci e en cas de pr sence d'un endom triome. La gravit des sympt mes n est pas corr l e au degr de maladie clinique pr sente. L'endom triose provoque g n ralement des l vations du s rum CA-125. Le diagnostic d finitif n cessite g n ralement une laparoscopie et la visualisation des implants endom triosiques pathognomoniques. Celles-ci apparaissent sous la forme de l sions bleues, brunes, noires, blanches ou jaunes qui peuvent tre sur lev es et parfois pliss es, donnant Brunicardi_Ch41_p1783-p1826.indd 180218/02/19 4:34 PM 1803GYN COLOGIECHAPITRE 41Tableau 41-4Le traitement recommand par les Centers for Disease Control and Prevention de maladie inflammatoire pelvienne (2015)RECOMMAND R GIMES INTRAMUSCULAIRES/ORAUXCeftriaxone 250 mg IM en dose uniquePLUSDoxycycline 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 14 joursavec* ou sans M tronidazole 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 14 joursORC foxitine 2 g IM en dose unique et Prob n cide, 1 g par voie orale administr s simultan ment en une seule dose dosePLUSDoxycycline 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 14 joursavec ou sans m tronidazole 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 14 joursOUAutres c phalosporines parent rales de troisi me g n ration (par ex. ceftizoxime ou c fotaxime)PLUSDoxycycline 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 14 joursavec* ou sans m tronidazole 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 14 jours gIV toutes les 12 heuresPLUSDoxycycline 100 mg par voie orale ou IV toutes les 12 heuresOUC foxitine 2 g IV toutes les 6 heuresPLUSDoxycycline 100 mg par voie orale ou IV toutes les 12 heuresORClindamycine 900 mg IV toutes les 8 heuresPLUSDose de charge de gentamicine IV ou IM (2 mg/kg), suivie d'une dose d'entretien (1,5 mg/kg) toutes les 8 heures. Une dose quotidienne unique (3 5 mg/kg) peut tre remplac e.R GIME PARENT RAL ALTERNatifAmpicilline/Sulbactam 3 g IV toutes les 6 heuresPLUSDoxycycline 100 mg par voie orale ou IV toutes les 12 heures*L'ajout du m tronidazole aux sch mas th rapeutiques avec des c phalosporines de troisi me g n ration doit tre envisag jusqu' ce que la n cessit d'une couverture ana robie tendue soit exclue. Donn es des Centers for Disease Control and Prevention. Directives de traitement des maladies sexuellement transmissibles 2015 : Maladie inflammatoire pelvienne. elles ont une apparence de poudre canon . La biopsie n'est pas syst matiquement pratiqu e, mais elle doit tre r alis e en cas de doute. Le traitement est guid par la gravit des sympt mes et par la volont de pr server la fertilit . Il varie selon qu'il s'agit d'une grossesse, d'un traitement m dical ou chirurgical.48,49 patients asymptomatiques. Les personnes pr sentant des sympt mes l gers peuvent tre trait es avec des pilules contraceptives orales et/ou une analg sie anti-inflammatoire non st ro dienne ; les sympt mes mod r s sont trait s avec de l'ac tate de m droxyprogest rone. Les sympt mes graves sont trait s avec des agonistes de l'hormone de lib ration des gonadotrophines (GnRH) pour induire une pseudom nopause m dicale. La prise en charge chirurgicale de l'endom triose varie en fonction de l' ge et des d sirs de fertilit de la patiente. Une laparoscopie diagnostique avec biopsies peut tre indiqu e pour confirmer le diagnostic d'endom triose. Si une endom triose est suspect e, une laparoscopie op ratoire avec ablation des implants endom triosiques diminue g n ralement la gravit de la douleur pelvienne. L'ablation des implants endom triosiques peut tre r alis e au laser CO2 ou par lectrocoagulation, et/ou la r section des implants endom triosiques profonds.48 Les endom triomes peuvent provoquer des douleurs et s'ils sont d tect s, ils doivent tre trait s par cystectomie ovarienne. |
Chirurgie de Schwartz | Une r section compl te de la paroi du kyste est n cessaire car la r cidive de l'endom triome est fr quente apr s une ablation partielle. Malheureusement, l'endom triose est une maladie chronique et un traitement conservateur, m dical ou chirurgical, n'apporte qu'un soulagement temporaire, la majorit des patientes rechutant au bout d'un deux ans. Pour les patientes pr sentant des sympt mes d bilitants graves qui ne souhaitent pas de fertilit future et qui n'ont pas r pondu une chirurgie extirpative de gestion conservatrice pour retirer l'ut rus, les ovaires et les trompes de Fallope ; cette intervention est curative et doit tre envisag e. Bien que l'endom triose ne soit g n ralement pas consid r e comme une l sion pr canc reuse, il existe un risque accru de cancer de l'ovaire de type I chez les femmes ayant des ant c dents d'endom triose.50 Preuve mol culaire que l'endom triose est probable une l sion pr curseur d'un carcinome cellules claires et d'un carcinome endom trio de inclut la pr sence de mutations dans PIK3CA et ARID1A dans des l sions endom triosiques b nignes chez proximit , ce qui sugg re que la perte d'expression de ces g nes se produit probablement au d but du d veloppement des carcinomes endom trio des.51,52 Maladie de l'adh sif pelvien Les adh rences pelviennes sont g n ralement li es une intervention chirurgicale ant rieure, une endom triose ou une infection, cette derni re pouvant tre soit g nitale (c.- -d. , maladie inflammatoire pelvienne) ou extrag nitale (par exemple, rupture de l'appendice). Les adh rences peuvent tre lys es m caniquement et de pr f rence avec un minimum de caut risation.Maladie inflammatoire pelvienne. La maladie inflammatoire pelvienne (MIP) est un trouble inflammatoire du tractus g nital f minin sup rieur, comprenant toute combinaison d'endom trite, de salpingite, d'abc s tubo-ovarien et de p ritonite pelvienne. Les organismes sexuellement transmissibles, en particulier N gonorrhoeae et C trachomatis, sont impliqu s dans de nombreux cas, bien que les micro-organismes qui composent la flore vaginale (par exemple, les ana robies, G vaginalis, Haemophilus influenzae, les b tonnets ent riques Gram n gatif et Streptococcus agalactiae) aient galement t impliqu s. La MIP peut en outre r sulter de l extension d autres infections pelviennes et abdominales, telles que l appendicite et la diverticulite, ou peut tre pr cipit e par une proc dure m dicale, telle qu une hyst rosalpingographie, une biopsie de l endom tre ou une dilatation et un curetage.53,54La pr sentation de la MIP peut tre subtile. Le diagnostic diff rentiel inclut l'appendicite, la chol cystite, la maladie inflammatoire de l'intestin, la py lon phrite, la n phrolithiase, la grossesse extra-ut rine et la torsion ovarienne. Les s quelles long terme peuvent inclure l'infertilit , des douleurs pelviennes chroniques et un risque accru de grossesse extra-ut rine. En raison de la gravit de ces s quelles, un traitement pr somptif est recommand chez les jeunes femmes sexuellement actives souffrant de douleurs pelviennes ou abdominales basses, lorsqu'aucune cause de la maladie autre que la MIP ne peut tre identifi e et si une sensibilit cervicale aux mouvements, une sensibilit ut rine ou une sensibilit annexielle sont pr sents l'examen. En raison de la complexit psychosociale associ e un diagnostic de MIP, des crit res suppl mentaires doivent tre utilis s pour am liorer la sp cificit des crit res cliniques minimaux lorsque cela est possible. Ceux-ci incluent les l ments suivants : temp rature buccale > 101 F (> 38,3 C) ; coulement mucopurulent cervical anormal ou friabilit cervicale ; pr sence Brunicardi_Ch41_p1783-p1826.indd 180318/02/19 4:34 PM 1804CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IId'un nombre abondant de globules blancs lors de la microscopie saline du liquide vaginal ; vitesse de s dimentation lev e des rythrocytes; prot ine C-r active lev e ; et documentation en laboratoire de l'infection cervicale par N gonorrhoeae ou C trachomatis. La laparoscopie peut tre utilis e pour obtenir un diagnostic plus pr cis de salpingite et un diagnostic bact riologique plus complet et est souvent utile pour exclure d'autres causes de p ritonite. Les r sultats laparoscopiques peuvent inclure un gonflement des trompes ryth mateuses avec des exsudats purulents.55 Plusieurs traitements antimicrobiens ambulatoires, parent raux et oraux, ont t efficaces pour obtenir une gu rison clinique et microbiologique. Une hospitalisation pour des antibiotiques intraveineux peut tre n cessaire dans les cas o des urgences chirurgicales ne peuvent tre exclues, un abc s tubo-ovarien est identifi , une grossesse, une maladie grave (naus es et vomissements ou forte fi vre), une incapacit suivre ou tol rer un r gime oral ambulatoire ; ou chec du traitement antimicrobien oral ambulatoire. Le traitement d'un abc s tubo-ovarien peut inclure la mise en place d'un drain percutan en plus des antibio |
Chirurgie de Schwartz | tiques intraveineux.55 Une intervention chirurgicale devient n cessaire si le traitement m dical choue ou si la patiente devient instable. L'hyst rectomie et la salpingo-ovariectomie bilat rale sont la proc dure de choix ; cependant, une chirurgie conservatrice doit tre envisag e chez les patientes jeunes d sirant une fertilit future. L'abdomen doit tre explor la recherche d'abc s m tastatiques, et une attention particuli re doit tre accord e la s curit de l'intestin, de la vessie et de l'uret re en raison de la friabilit du tissu infect et des adh rences couramment rencontr es au moment de la chirurgie. La mise en place d'un drain intrap riton al et la fermeture massive du p ritoine, des muscles et du fascia avec des sutures r sorption retard e sont conseill es. Une intervention chirurgicale conservatrice, lorsque cela est possible, peut tre tent e par laparoscopie et peut impliquer une salpingo-ovariectomie unilat rale ou un drainage de l'abc s et une irrigation lib rale de l'abdomen et du bassin.53 CONDITIONS CHIRURGICALES LI ES LA GROSSESSE De nombreuses femmes enceintes subiront des proc dures de diagnostic invasives pour un examen pr natal. diagnostic, et aux tats-Unis, pr s d un tiers de toutes les naissances sont des accouchements par c sarienne.56 Environ 1 femme enceinte sur 500 il faudra chirurgicale pour des probl mes non obst tricaux.57,58. Les d fis diagnostiques et les changements physiologiques dus la grossesse, ainsi que les risques uniques de l'anesth sie et les risques potentiels pour la grossesse, doivent tre gard s l'esprit, que le chirurgien principal soit un obst tricien, un gyn cologue ou un chirurgien g n ral (Tableau 41-5).58Le traumatisme chez la patiente obst tricale n cessite la stabilisation de la m re tout en tenant compte du compartiment f tal.58,59 L'hypovol mie li e au traumatisme peut tre aggrav e par la diminution induite par la grossesse de la r sistance vasculaire syst mique et, en d cubitus dorsal, du poids de l'ut rus gravide sur la veine cave. Lorsque cela est possible, une inclinaison lat rale gauche doit tre institu e pour am liorer le retour veineux vers le c ur droit. Plus tard au cours de la grossesse, l'intestin gr le est d plac vers la partie sup rieure de l'abdomen, ce qui le rend vuln rable aux blessures complexes caus es par un traumatisme p n trant de la partie sup rieure de l'abdomen. Bien que l'intestin gr le soit d plac du bassin, l'augmentation spectaculaire du flux sanguin pelvien peut entra ner une perte de sang rapide en raison d'un traumatisme pelvien p n trant, de fractures ou d'une avulsion des vaisseaux pelviens. La motilit gastrique est diminu e, augmentant le risque d'aspiration. Les signes p riton aux peuvent tre att nu s par l' tirement de la paroi abdominale. Plusieurs facteurs de coagulation sont galement augment s pendant la grossesse, augmentant ainsi le risque d' v nements thromboemboliques, mais donnant galement une fausse s curit au chirurgien sans m fiance lorsque des niveaux bas et normaux sont observ s lors des efforts de r animation. Seulement le troisi me 5Tableau 41-5Modifications physiologiques dues la grossesseModifications cardiovasculaires Augmentation du d bit cardiaque Augmentation du volume sanguin Augmentation de la fr quence cardiaque Diminution de la pression art rielle Diminution de la r sistance vasculaire syst mique Diminution du retour veineux des membres inf rieurs Modifications respiratoires Augmentation de la ventilation minute Diminution de la capacit r siduelle fonctionnelle Modifications gastro-intestinales Diminution de la motilit gastrique Retard de la vidange gastrique Modifications de la coagulation Augmentation des facteurs de coagulation (II, VII, VIII, IX, X) Augmentation du fibrinog ne Risque accru de thromboembolie veineuse Modifications r nales Augmentation du d bit plasmatique r nal et du DFG Dilatation ur t raleReproduit avec la permission de Gabbe S NJ, Simpson J : Obstetrics : Normal and Problem Pregnaries, 6e d. Philadelphie, Pennsylvanie : Elsevier/Saunders ; Le f tus du trimestre 2012 a une certaine capacit s'autor guler dans le contexte d'une diminution du flux sanguin ut rin et de l'apport d'oxyg ne. Au troisi me trimestre, l'accouchement par c sarienne p rimortem doit tre envisag dans le cadre de la r animation maternelle en cas de collapsus h modynamique maternel. Bien que le traitement du compartiment maternel soit la principale pr occupation, il convient galement de reconna tre que l'hypotension maternelle aura un impact significatif sur le f tus, car le sang peut tre loign de l'ut rus.Conditions et proc dures effectu es avant Viabilit Amniocent se/ chantillonnage de villosit s choriales. Les tests pr natals non invasifs ont pour la plupart remplac les tests f taux invasifs. L'amniocent se est une proc dure au cours de laquelle le liquide amniotique est aspir de la cavit ut rine et envoy pour des tests g n tiques ou de laboratoire, |
Chirurgie de Schwartz | g n ralement sous guidage chographique avec une aiguille de calibre 20 22. Cette proc dure peut tre utilis e pour confirmer des tests non invasifs anormaux. Fausses couches et interruptions de grossesse. Les fausses couches spontan es sont courantes. Bien que le taux de fausses couches chez les femmes qui savent qu'elles sont enceintes est d'environ 10 20 %, si le d but de la grossesse est fix la f condation, les taux peuvent atteindre 50 %. Les anomalies chromosomiques sont la cause sous-jacente des fausses couches et sont pr sentes dans plus de la moiti des cas. Le patient peut signaler des crampes, des saignements et un passage de tissus. Si les produits de conception ne sont pas limin s, le diagnostic peut tre pos par chographie transvaginale si un sac gestationnel vide est identifi ou si l'on constate qu'un embryon n'a pas de battement de c ur. Le traitement peut inclure une prise en charge enceinte, une prise en charge m dicale avec du misoprostol ou une prise en charge chirurgicale avec dilatation et curetage.60 La moiti de toutes les grossesses aux tats-Unis sont non d sir es, et bon nombre d'entre elles ne sont pas d sir es. Les autres raisons d'interruption de grossesse comprennent les anomalies f tales telles que les trisomies, les infections f tales et la sant maternelle. Les interruptions m dicales sont disponibles jusqu' 10 semaines de gestation, et les interruptions chirurgicales peuvent tre r alis es jusqu' viabilit . Les taux d interruptions de grossesse ont diminu en raison de la diminution de l acc s aux services d avortement et de la disponibilit g n ralis e des contraceptifs action prolong e (LARC). Les LARC sont s rs, efficaces, faciles utiliser et prot gent contre les grossesses non d sir es jusqu' 10 ans.61 Jusqu' 15 semaines de gestation, l'aspiration manuelle sous vide peut tre utilis e apr s une dilatation cervicale pour vacuer m caniquement le f tus ou l'embryon, le placenta et les membranes par aspiration. l'aide d'une seringue manuelle. Alternativement, une dilatation cervicale et un curetage par aspiration peuvent tre effectu s. Le col ut rin est saisi avec un tenaculum, puis dilat m caniquement de temps en temps l'aide de prostaglandines compl mentaires, et une canule vide de taille appropri e est ins r e dans l'ut rus et tourn e sur son axe pour liminer les produits de conception. La dilatation et l'extraction sont r alis es pour les grossesses du deuxi me trimestre. La dilatation cervicale suppl mentaire requise des ges gestationnels plus lev s est g n ralement un processus en deux tapes (souvent sur 2 jours). Osmotique des dilatateurs sont plac s dans le col un jour avant l'intervention et se dilatent mesure que l'eau est absorb e, dilatant passivement le canal endocervical. Ceux-ci sont retir s imm diatement avant l intervention et une dilatation m canique est ensuite r alis e si n cessaire. Des pinces sont ensuite utilis es pour retirer les parties f tales. Le curetage de l ut rus apr s un avortement doit tre abord avec pr caution car l ut rus est extr mement mou et une perforation peut survenir sans aucun avertissement. Les complications sont rares (en particulier si on les compare aux risques de grossesse et d'accouchement terme) mais comprennent les infections, les h morragies dues une atonie ut rine, les lac rations cervicales, les perforations ut rines et les l sions intestinales accidentelles caus es par la canule vide ou les forceps. L'insuffisance cervicale est d finie comme une dilatation cervicale indolore entra nant une perte de grossesse r currente au deuxi me trimestre, ou un raccourcissement de la longueur du col tel que d termin par chographie transvaginale, ou une modification cervicale avanc e avant 24 semaines de gestation chez une femme ayant d j accouch /perdu pr matur ment ou pr sentant un risque important. facteurs d insuffisance. Un cerclage cervical fait r f rence une proc dure dans laquelle une suture ou un ruban synth tique est utilis pour renforcer circonf rentiellement le col afin d'am liorer l'issue de la grossesse chez les patientes risque.62 Les techniques de Shirodkar et McDonald ont t d crites63,64 ; les deux impliquent la pose transvaginale d'une suture non r sorbable la jonction ut ro-cervicale pour allonger et fermer le col. Un cerclage abdominal du segment ut rin inf rieur r alis par laparotomie ou par laparotomie peut tre envisag pour une patiente pr sentant un col s v rement raccourci ou absent et qui n'a pas d j subi un cerclage transvaginal. Grossesses extra-ut rines. Les grossesses extra-ut rines se situent le plus souvent le long des trompes de Fallope, mais peuvent galement s'implanter sur l'ovaire. Dans de rares cas, l'implantation peut se produire principalement sur d'autres organes abdominaux ou sur des surfaces p riton ales. Un indice de suspicion lev et un diagnostic pr coce incluent g n ralement une augmentation anormale des dosages de b-hCG et |
Chirurgie de Schwartz | la pr sence d'une masse annexielle l' chographie transvaginale. Les grossesses extra-ut rines pr coces peuvent tre prises en charge m dicalement avec une injection de m thotrexate ; cependant, un suivi troit avec des tests de b-hCG deux fois par semaine est n cessaire. La laparoscopie constitue la prise en charge d finitive et peut tre utilis e soit comme traitement primaire, soit en cas d' chec de la prise en charge m dicale. La trompe doit tre retir e (salpingectomie) dans son int gralit si l'ectopique est identifi dans la trompe de Fallope. Cela peut tre r alis l aide d un dispositif de scellement de vaisseaux ou m me d une endo-boucle et d endo-cisailles. La laparotomie est r serv e aux patients instables pr sentant un h mop ritoine connu o des pinces de Kelly peuvent tre plac es le long du m sosalpinx pour contr ler le saignement. Les grossesses extra-ut rines cornuelles peuvent n cessiter une r section en coin de la s reuse ut rine et du myom tre, qui est ensuite ferm en deux couches.65 La salpin-gostomie lin aire le long de la fronti re antim sent rique et l'ablation des produits de conception sont d sormais rarement utilis es en raison des faibles taux de complications postop ratoires. fonction tubaire et grossesses extra-ut rines r currentes lev es, probablement dues des cicatrices. Conditions et proc dures effectu es apr s viabilit Lac rations et r parations obst tricales. Au moment de l'accouchement vaginal, les lac rations p rin ales sont fr quentes. Ces lac rations touchent, des degr s divers, la muqueuse vaginale, les l ments musculaires s'ins rant sur le corps p rin al, le releveur de l'anus, et dans 4 5 % des accouchements vaginaux, le sphincter anal ou muqueuse ano-rectale. Bien que les pisiotomies aient t historiquement pratiqu es titre prophylactique pour viter une d chirure non structur e du p rin e, cette pratique est tomb e en disgr ce car le b n fice de l' pisiotomie n'a pas t d montr . Lac ration p rin ale Les d chirures du premier degr concernent uniquement la peau p rin ale et peuvent ou non n cessiter r approcher. Les d chirures du deuxi me degr impliquent le corps p rin al et peuvent g n ralement tre r par es avec quelques variations en utilisant une seule technique de suture continue et non verrouillable, g n ralement une suture synth tique r sorbable retard e 2-0 ou 3-0. L'apex de l' pith lium vaginal est d'abord rapproch , y compris l' pith lium et le tissu sous-jacent pour construire le septum rectovaginal. En atteignant l'anneau hym nal, le corps p rin al et le muscle bulbocaverneux sont rapproch s et un point de transition est plac de la muqueuse vaginale, qui a t r par e le long d'un plan horizontal, la couche p rin ale profonde, qui se trouve dans un plan orient verticalement. Une fermeture continue est ensuite r alis e en int grant les tissus p rin aux profonds depuis l'intro t jusqu' l' tendue du d faut p rin al. ce stade, la peau p rin ale est ferm e de l'inf rieur au sup rieur de mani re sous-cuticulaire et attach e juste l'int rieur de l'intro t. Les lac rations du troisi me degr s' tendent travers le corps p rin al et impliquent le sphincter anal externe, tandis que les lac rations du quatri me degr impliquent l'int rieur. sphincter anal et muqueuse rectale. Lorsqu elles sont pr sentes, les lac rations du troisi me et du quatri me degr doivent tre r par es en premier avant de proc der la r paration du deuxi me degr . Ceci est accompli en fermant d'abord la muqueuse anale, puis en identifiant et en fermant le sphincter anal interne dans une deuxi me couche. Le sphincter anal externe est ensuite identifi et le cylindre musculaire est reconstruit en suturant les extr mit s sectionn es ensemble selon une technique de bout bout ou de chevauchement. Bien qu il s agisse g n ralement de fermetures en couches simples, la connaissance de l anatomie est importante. Reconstruction incompl te, en particulier de Les lac rations du troisi me ou du quatri me degr peuvent contribuer de futurs troubles du plancher pelvien, ainsi qu'au d veloppement de fistules ou d'incontinence. Lac rations cervicales et vaginales Des lac rations importantes du col de l'ut rus ou du vagin peuvent galement survenir lors de l'accouchement, en particulier lors d'accouchements instrument s ou macrosomiques. les nourrissons. Ces lac rations peuvent se pr senter sous la forme d'un saignement persistant, difficilement reconnaissable en raison de leur emplacement, et souvent associ un ut rus fermement contract . Les lac rations vaginales peuvent tre r par es en premier lieu, mais ne doivent tre ferm es qu'apr s avoir inspect les tissus plus profonds pour garantir l'absence de saignement actif. Les lac rations cervicales peuvent tre r par es de mani re continue et verrouill e, en garantissant que le sommet de la lac ration est incorpor dans la fermeture. Si l'apex est difficile atteindre, la fermeture peut tre commenc e plus distale |
Chirurgie de Schwartz | ment en utilisant la suture pour appliquer une traction afin que l'apex puisse tre ferm .Brunicardi_Ch41_p1783-p1826.indd 180518/02/19 4:34 PM 1806CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIP Traumatisme h matome puerp ral pendant l'accouchement peut occasionnellement entra ner la formation d'h matomes importants avec ou sans lac ration visible. Ces h matomes peuvent cacher une perte de sang importante et surviennent le plus souvent au niveau du r trop ritoine vulvaire, paravaginal et pelvien. La pr sentation typique est la douleur et l effet de masse. Les petits h matomes peuvent tre trait s de mani re conservatrice gr ce une observation troite et un suivi du patient. Bien qu il n existe aucun crit re de taille fond sur des donn es probantes, un patient instable ou des h matomes en expansion devraient justifier une intervention chirurgicale. Une fois l h matome incis et drain , on rencontre g n ralement un suintement veineux diffus plut t qu un seul vaisseau saignant. L'h mostase peut tre obtenue par lectrochirurgie ou par suture fine r sorbable, bien qu'il faille faire preuve de prudence en raison de la proximit de l'intestin, de la vessie et des uret res avec certains h matomes. Une pression sur la vulve ou un compactage du vagin, plut t que de la cavit de l'h matome, peuvent emp cher d'autres saignements.Accouchements par c sarienne. Les indications typiques d'un accouchement par c sarienne comprennent un tat f tal non rassurant, une pr sentation du si ge ou d'autres malformations, des gestations tripl es et d'ordre sup rieur, une disproportion c phalopelvienne, un retard dans la progression du travail, un placenta praevia et un herp s g nital actif. Un accouchement ant rieur par c sarienne transversale basse ne constitue pas une contre-indication un accouchement vaginal ult rieur apr s une c sarienne ; cependant, une grande partie de l augmentation des c sariennes au cours des deux derni res d cennies est imputable aux c sariennes r p t es planifi es. Les accouchements par c sarienne sont g n ralement pratiqu s via une incision transversale ut rine ant rieure inf rieure (caudale) car la perte de sang est r duite et le taux de rupture ut rine lors de grossesses futures est d'environ 0,5 % (Fig. 41-15). Un accouchement par c sarienne classique ant rieur est une indication absolue pour une c sarienne r p t e planifi e en raison d'un taux lev de rupture ut rine pendant le travail, contrairement l'incision transversale ut rine ant rieure inf rieure. L'acc s abdominal est obtenu par une inci-sion de Pfannenstiel, de Maylard ou verticale. Une fois l'abdomen p n tr , une r flexion v sico-ut rine se cr e si une incision ut rine transversale basse est pr vue. L'incision ut rine est ensuite pratiqu e et prolong e lat ralement en vitant les vaisseaux ut rins. Apr s l'amniotomie, le b b na t et l'ut rus est ferm . Environ 1 000 ml de sang sont g n ralement perdus lors d un accouchement par c sarienne. Parall lement la fermeture rapide de l'incision ut rine, des ut rotoniques, tels que l'ocytocine intraveineuse, sont administr s. Une incision ut rine classique et verticale est pratiqu e dans EDABCFigure 41-15. Incisions ut rines pour accouchement par c sarienne. (Reproduit avec la permission de Gabbe S, Niebyl J, Simpson J : Obstetrics : Normal and Problem Pregnancy, 5th ed. Philadelphia, PA : Elsevier/Churchill Livingstone ; 2007.) certaines gestations viables tr s pr coces, ou dans le cas de certains mensonges transversaux ou une placentation anormale. L'infection, la perte de sang excessive due l'atonie ut rine et les l sions des voies urinaires et intestinales sont des complications potentielles au moment de l'accouchement par c sarienne. Le risque de ces blessures, ainsi que d'une placentation anormale (placenta accreta, increta et percreta) augmente chaque c sarienne ult rieure. Le saignement ne peut tre contr l que dans certains cas en effectuant une hyst rectomie par c sarienne. H morragie post-partum. L'h morragie du post-partum est une urgence obst tricale qui peut suivre un accouchement par voie vaginale ou par c sarienne. L'h morragie est g n ralement caus e par une atonie ut rine, un traumatisme du tractus g nital ou, plus rarement, des troubles de la coagulation. L h morragie peut galement tre caus e par une placenta anormale ( galement appel e placenta morbide adh rent). La prise en charge consiste att nuer les causes obst tricales potentielles tout en agissant simultan ment pour viter ou traiter le choc hypovol mique. En l absence d atonie, le tractus g nital doit tre soigneusement valu pour d tecter tout traumatisme. L'atonie est la cause la plus fr quente d'h morragie du post-partum. Elle est g n ralement trait e par un massage fundique et des ut rotoniques tels que l'ocytocine, la m thylergonovine, le carboprost trom thamine et le misoprostol. En cas d' chec d'une prise en charge m dicale agressive, une prise en charge chirurgicale peut s'av rer n cessaire et sauver de |
Chirurgie de Schwartz | s vies.66 Curetage ut rin Les produits de conception retenus peuvent entra ner une atonie ut rine. Il peut tre possible de retirer les produits retenus par extraction manuelle ou avec une pince anneau. L' chographie au chevet peut tre utile dans la localisation. En cas de suspicion clinique lev e, un curetage ut rin est indiqu . Une grande curette mouss e, une curette banjo, est introduite et l'ablation des tissus retenus entra ne g n ralement une contraction du myom tre et l'arr t du saignement. Proc dures sans hyst rectomie mesure que les saignements dus une h morragie du post-partum deviennent de plus en plus aigus, des interventions autres que l'hyst rectomie doivent tre effectu es rapidement tout en soutenant l' tat h modynamique de la patiente. et pr parer une ventuelle intervention chirurgicale d finitive. Un certain nombre de techniques de compactage et de tamponnement de l'ut rus ont t d crites, y compris un dispositif ballonnet rapport par Bakri et ses coll gues.67 Ceux-ci sont g n ralement laiss s en place pendant 24 36 heures et semblent tre des mesures conservatrices s res et souvent efficaces, en dehors de la laparotomie. et l'hyst rectomie. La suture de compression B-Lynch peut contr ler le saignement de l'atonie au moment de la c sarienne. Une suture est plac e travers l hyst rotomie, autour du fond de l ut rus d avant en arri re, puis travers le segment ut rin inf rieur post rieur, jusqu au c t controlat ral. ce stade, les tapes sont invers es avec la suture amen e autour du fond d' il d'avant en arri re, travers le c t controlat ral de l'hyst rotomie, puis nou e sur la ligne m diane pour comprimer l'ut rus. Les proc dures suppl mentaires d crites incluent la ligature de l art re ut rine O Leary et la ligature de l art re hypogastrique. Les points d'O'Leary sont une s rie de sutures plac es autour des branches de l'art re ut rine et travers le myom tre, entra nant une compression des vaisseaux contre l'ut rus. La ligature de l'art re hypogastrique entra ne l'isolement de l'art re iliaque interne au niveau de sa bifurcation avec l'art re iliaque externe. L'art re hypogastrique est ligatur e au moins 3 cm en aval de la bifurcation pour viter de compromettre la division post rieure. Hyst rectomie post-partum/c sarienne Une hyst rectomie c sarienne ou post-partum (en l'absence d'accouchement par c sarienne pr alable) implique les m mes tapes que chez une patiente non enceinte, mais elle est nettement diff rente en raison des vaisseaux engorg s et de la souplesse des tissus. Si une c sarienne a t pratiqu e, l'incision peut parfois tre utilis e pour la traction afin de maintenir les vaisseaux et les tissus att nu s. Les p dicules vasculaires doivent tre fix s avec des pinces, mais ne doivent pas tre ligatur s tant que les deux art res ut rines n'ont pas t s curis es, afin de contr ler compl tement le saignement. L'absence de rep res anatomiques typiques n cessite une identification minutieuse des uret res et du col dilat visuellement ou par palpation, pour les s parer de la vessie et du vagin (Fig. 41-16). Cette proc dure est souvent pratiqu e en cas d'h morragie potentiellement mortelle. Par cons quent, des produits sanguins appropri s, notamment des concentr s de globules rouges, du plasma frais congel , des plaquettes et du fibrinog ne, doivent tre disponibles et sont g n ralement n cessaires. Le fibrinog ne est g n ralement lev chez une femme enceinte, de sorte qu'un taux de fibrinog ne faible et normal peut tre alarmant, et un niveau suppl mentaire de fibrinog ne peut tre n cessaire avant que la coagulopathie de consommation ne s'inverse. Un protocole de transfusion massive est utile. Placentation anormale. Placenta accreta d crit l' tat clinique lorsque le placenta envahit et est ins parable de la paroi ut rine. Lorsque les villosit s choriales envahissent le myom tre, on parle de placenta increta ; tandis que le placenta percreta d crit une invasion travers le myom tre et la s reuse, et m me dans les organes adjacents tels que la vessie. Les placentations anormales ont augment parall lement au taux de c sarienne aux tats-Unis. Lorsque les cytotrophoblastes envahissent l'endom tre d cidualis et rencontrent une cicatrice ut rine, ils ne rencontrent pas les signaux myom triaux normaux pour arr ter l'invasion. Dans le cas d'un placenta praevia, la pr sence d'une cicatrice ut rine constitue un risque particulier de placenta accreta avec des taux de 11 %, 40 % et 61 % pour un, deux ou trois accouchements par c sarienne ant rieurs, respectivement.68 chographie ou IRM peut aider au diagnostic, en fonction de l'exp rience et du confort de l'imageur.69,70Les femmes pr sentant un risque de placentation anormale devraient id alement tre identifi es pendant la grossesse et pr par es une c sarienne. sec-tion suivie d'une hyst rectomie par c sarienne. tant donn que l apport sanguin l ut rus gravide est de 500 cc par minute, ces intervent |
Chirurgie de Schwartz | ions chirurgicales peuvent entra ner une perte de sang tr s lev e, ce qui peut alors conduire au d veloppement d une coagulation intravasculaire diss min e. Plus de 50 % des cas n cessitent la transfusion de plus de 4 unit s de sang. VessieUret re identifi Pinces sur vaisseaux ut rinsFigure 41-16. D monstration de l'emplacement de l'uret re distal et de la vessie, et de leur relation avec les vaisseaux ut rins. (Reproduit avec la permission de Nichols DH : Gynecologic and Obstetric Surgery, Vol. 1. Philadelphie, PA : Elsevier ; 1993.) Les blessures involontaires de la vessie ou de l'uret re sont galement courantes en raison d'une mauvaise visualisation et de mauvais plans de dissection. Pour ces raisons, les patientes chez lesquelles on soup onne un placenta accreta doivent tre accouch es dans un centre de soins tertiaires dot d'une quipe multidisciplinaire ayant la capacit d' tablir un protocole de transfusion sanguine massive. Bien que certains sites aient mis en uvre des protocoles impliquant la radiologie interventionnelle avec placement de ballons occlusifs dans les art res ut rines avant l'accouchement, il n'a pas t d montr que ces protocoles diminuent la morbidit ou la perte de sang globale. Une embolisation postop ratoire doit tre disponible. M me avec une livraison programm e dans un cadre dot de ressources suffisantes avec un personnel hautement exp riment et pr par En quipe multidisciplinaire, la morbidit d une placentation anormale est lev e. Les s jours en soins intensifs sont fr quents et une mortalit maternelle pouvant atteindre 7 % a t rapport e.69 L'hyst rectomie retard e, o le placenta est laiss en place apr s l'accouchement, s'il n'y a pas de saignement important et si la m re est stable, est pr conis e par certains centres, mais reste controvers e.71 Les risques li s la sortie du placenta in utero comprennent une h morragie ult rieure, une infection et une septic mie. Une hyst rectomie planifi e 6 12 semaines apr s l'accouchement est recommand e moins qu'une fertilit ult rieure ne soit fortement souhait e.69-71DYSFONCTIONNEMENT DU PLANCHER PELVIENLes troubles du plancher pelvien peuvent tre class s, d'un point de vue urogyn cologique, en trois sujets principaux : l'incontinence urinaire f minine et le dysfonctionnement de la miction, les probl mes des organes pelviens -d faillances et troubles de la d f cation.72 Environ 11 % des femmes subiront une intervention chirurgicale pour l'incontinence. ou prolapsus.73 Les fonctions normales de soutien, de stockage et d' vacuation peuvent tre alt r es par des perturbations de la fonction neuromusculaire la fois centralement et p riph riquement et par des modifications acquises du tissu conjonctif. Les chirurgiens reconstructeurs visent r parer ou compenser bon nombre de ces pertes. valuationLes valuations diagnostiques, en plus des ant c dents et des examens d crits pr c demment, peuvent aider au diagnostic de nombreux troubles du plancher pelvien. Une cystoscopie, une urodynamique multicanal et/ou une valuation fluoroscopique des voies urinaires peuvent tre obtenues chez les patients souffrant d'incontinence urinaire ou de dysfonctionnement de la miction.74 La d f cographie, la manom trie anale et l' chographie endorectale peuvent tre utiles pour le diagnostic d'un dysfonctionnement de la d f cation. Un examen standardis appel quantification du prolapsus des organes pelviens (POP-Q)74 permet de clarifier quel compartiment vaginal, et donc quelle structure sp cifique, a perdu son int grit anatomique chez les femmes pr sentant un prolapsus ut ro-vaginal. Enfin, l'IRM dynamique et l' lectromyographie du plancher pelvien sont de plus en plus utiles pour les trois troubles. Chirurgie du prolapsus des organes pelviens De nombreux facteurs sont importants pour d terminer quelle op ration de reconstruction est optimale pour un patient donn pr sentant un prolapsus des organes pelviens. Les d cisions chirurgicales reposent souvent sur des s ries de cas et des avis d experts qui peuvent ne pas avoir une applicabilit universelle. Cependant, les quelques rapports pr sentant le niveau de preuve le plus lev sugg rent que les taux d' chec de la reconstruction du prolapsus pourraient tre deux fois plus lev s avec l'approche vaginale qu'avec la voie abdominale.75,76Colporraphie. La colporraphie ant rieure, galement appel e r paration ant rieure , est r alis e pour une cystoc le symptomatique. La proc dure commence par une incision de l' pith lium vaginal ant rieur dans une direction sagittale m diane. L' pith lium est diss qu de la musculeuse vaginale sous-jacente. La musculeuse vaginale est repli e avec des points de suture r sorbables retard s et interrompus, apr s quoi l' pith lium est coup et r approch . Le canal vaginal est donc raccourci et r tr ci proportionnellement la quantit d pith lium retir . Une colporraphie post rieure est r alis e devant une rectoc le symptomatique. Cette proc dure est |
Chirurgie de Schwartz | r alis e de la m me mani re, incluant souvent les muscles pubococcygiens distaux dans la plicature. R cemment, dans le but de r duire les checs chirurgicaux voqu s pr c demment, de nombreux chirurgiens ont choisi d'utiliser des greffons et des treillis pour augmenter ces proc dures r alis es par voie vaginale. Malheureusement, le nombre apparent de complications postop ratoires, notamment l' rosion du treillis, les douleurs pelviennes et la dyspareunie, a incit la FDA publier un avertissement encourageant une utilisation beaucoup plus limit e du treillis vaginal pour la r paration du prolapsus jusqu' ce qu'une plus grande surveillance et des tudes plus rigoureuses puissent tre compl t es.77 et fixations du ligament ut ro-sacr . Les proc dures de fixation du ligament sacro- pineux (SSLF) et de fixation du ligament ut ro-sacr (USLF) sont des proc dures vaginales qui suspendent l'apex du vagin en utilisant du tissu natif pour le traitement du prolapsus apical. Le ligament sacro- pineux est int gr et en continuit avec le muscle coccygien, qui s' tend de la colonne ischiatique jusqu' la surface lat rale du sacrum. La proc dure commence par l'entr e dans l'espace recto-vaginal, g n ralement par une incision de la paroi vaginale post rieure au niveau de son attachement au corps p rin al. L'espace est d velopp jusqu'au niveau de l'apex vaginal et le pilier rectal est p n tr pour acc der l'espace pararectal. Un support de ligature longue est utilis pour placer des sutures en dedans de la colonne ischiatique, travers la substance du complexe ligament-muscle. Les structures risque dans cette proc dure comprennent le faisceau neurovasculaire pudendal, le faisceau neurovasculaire fessier inf rieur, le plexus lombo-sacr et le nerf sciatique. Une fois les points de suture plac s, les extr mit s libres sont cousues la surface inf rieure du brassard vaginal. Les points sacro- pineux sont nou s pour rapprocher fermement le vagin du ligament sans pontage de suture. Lors de l'utilisation des ligaments ut ro-sacr s pour r parer un prolapsus, il est important de rappeler que ces structures ne sont pas des ligaments au vrai sens du terme, mais plut t des ligaments au sens propre du terme. condensations de muscles lisses, de collag ne et d' lastine. Plusieurs sutures de soutien sont plac es depuis la partie la plus lat rale du brassard vaginal jusqu' la partie la plus distale du ligament et le brassard vaginal m dial. au ligament proximal. L' valuation perop ratoire des voies urinaires inf rieures est importante pour confirmer l'absence de compromission ur t rale. Colpocleisis. La colpocl isis est r serv e aux patients g s, qui ne souhaitent pas conserver leur capacit co tale et pour lesquels il existe de bonnes raisons de ne pas r aliser une op ration reconstructive plus tendue. Une colpocl isis enl ve une partie ou la totalit de l' pith lium vaginal, oblit rant la vo te vaginale et laissant les organes g nitaux externes inchang s. L'intervention peut tre r alis e avec ou sans hyst rectomie. Des sutures successives en bourse travers la musculeuse vaginale sont utilis es pour r duire les organes prolapsus au-dessus du niveau de la plaque releveuse.Sacrocolpopexie. L intervention pr sentant le plus faible risque de r cidive chez les patientes pr sentant un prolapsus de l apex vaginal est la colpopexie abdominale sacr e. Chez ces patients, la structure naturelle de soutien apicale, le complexe ligamentaire cardinal-ut ro-sacr , est souvent endommag e et att nu e. La mise en place abdominale, par opposition la mise en place vaginale, du mat riau de greffe pour compenser les structures de soutien vaginales d fectueuses est bien d crite.78 Les d fauts de soutien apical existent rarement de mani re isol e, et la sacrocol-popexie peut tre modifi e pour inclure les zones vaginales ant rieure et post rieure. parois ainsi que le corps p rin al en suspension. Les sacrocolpopexies peuvent tre r alis es par laparotomie ainsi que par laparoscopie ou par robot. Comme pour les rectopexies et les r sections ant rieures basses, un acc s pelvien profond est n cessaire. Des sutures importantes sous des angles vari s sont n cessaires. L'av nement du syst me laparoscopique robotique DaVinci a rendu la visualisation et le placement ad quat du treillis et des sutures plus faciles r aliser lors de l'utilisation de l'approche mini-invasive. Au cours d'une sacrocolpopexie, un stent rigide (g n ralement un calibreur EEA) est plac dans le vagin pour faciliter sa dissection de la vessie et du rectum sus-jacents et permettre au mat riau de greffe de se r partir uniform ment sur sa surface. Une bande de grillage synth tique est fix e sur les parois vaginales ant rieure et post rieure. Le p ritoine recouvrant la zone pr sacrale est ouvert, s' tendant jusqu'au cul-de-sac post rieur. Le c lon sigmo de est r tract m dialement et la face ant rieure du sacrum est squelett e. Deux quatre sutures permanentes sont plac |
Chirurgie de Schwartz | es travers le ligament longitudinal ant rieur sur la ligne m diane, en commen ant au niveau S2 et en progressant distalement. Les sutures sont pass es travers le greffon un endroit appropri pour soutenir la vo te vaginale sans tension. Le p ritoine est ensuite ferm par un fil de suture r sorbable. La complication potentielle la plus dangereuse de la sacrocolpopexie est l'h morragie sacr e. Chirurgie de l'incontinence urinaire d'effort On pense que l'incontinence d'effort est caus e par un manque de soutien ur tro-vaginal (hypermobilit ur trale) ou par un d ficit intrins que du sphincter (ISD). L'ISD est un terme appliqu un sous-ensemble de patients incontinents l'effort qui pr sentent des sympt mes particuli rement graves, notamment des fuites urinaires avec un effort minimal. Cette condition est souvent reconnue cliniquement comme un ur tre basse pression ou tuyau d vacuation . Le m canisme du sphincter ur tral chez ces patients est gravement endommag , limitant la coaptation de l'ur tre. Les proc dures chirurgicales standard utilis es pour corriger l'incontinence l'effort partagent une caract ristique commune : une obstruction ur trale partielle qui permet une fermeture ur trale sous stress. Proc dure de Burch. Malgr la large acceptation des proc dures de bandelette mi-ur trale, une proc dure d'ur thropexie r tropubienne appel e proc dure de Burch est toujours pratiqu e pour l'incontinence l'effort.79 L'espace de Retzius est approch par voie extrap riton ale, partir d'une approche abdominale, permettant la vessie d' tre mobilis e partir du tissu adipeux environnant et bassin lat ral. Deux paires de sutures non r sorbables de gros calibre sont plac es travers la paroi vaginale p ri-ur trale, une paire au niveau du milieu de l'ur tre et une la jonction ur tro-v sicale. Chaque point est ensuite ancr au ligament de Cooper ipsi-lat ral (iliopectin ). Les sutures sont nou es pour donner un soutien pr f rentiel la jonction ur tro-v sicale par rapport la paroi vaginale ant rieure sans surcorrection. Des tudes de r sultats long terme allant jusqu' 10 ans ont montr que la proc dure de Burch donne des taux de gu rison de 80 85 %. La bande vaginale sans tension (TVT) est une charpe modifi e qui utilise une bande de maille en polypropyl ne. Contrairement aux proc dures traditionnelles de fronde, le treillis est positionn au niveau du milieu de l'ur tre, et non la jonction ur tro-v sicale, et il n'est pas sutur ni fix d'une autre mani re. Les avantages du TVT incluent la possibilit d effectuer la proc dure sous anesth sie locale en ambulatoire. De petits tunnels sous- pith liaux sont pratiqu s bilat ralement jusqu'aux branches pubiennes descendantes par une incision de la paroi vaginale ant rieure. Une aiguille m tallique conique sp cialis e coupl e une poign e est utilis e pour enfoncer une extr mit de la bandelette travers la membrane p rin ale, l'espace de Retzius et travers l'une des deux petites incisions sus-pubiennes. La bande est mise en place sans aucune tension apr s avoir fait remonter l'autre extr mit de la bande par l'autre c t . R cemment, de multiples modifications ont t apport es pour faire passer la bande travers les parties m diales bilat rales de l'espace obtu-rateur (TVT-O). Les risques de la proc dure comprennent des l sions visc rales dues l'introduction aveugle de l'aiguille, des saignements et des l sions nerveuses et musculaires dans l'espace obturateur. En plus, Un dysfonctionnement de la miction et une rosion retard e du maillage dans la vessie ou l'ur tre ont t observ s. Injections ur trales de gonflement. Une injection transur trale ou p riur trale d agents gonflants est indiqu e chez les patients pr sentant un d ficit sphinct rien intrins que. Plusieurs agents synth tiques injectables, tels que le polydim thylsiloxane et l'hydroxylapatite de calcium, sont d sormais utilis s, car le collag ne cutan bovin r ticul au glutarald hyde (GAX) n'est plus disponible dans le commerce.80 L'anesth sie est facilement obtenue en utilisant une gel e intra-ur trale de lidoca ne 2 % et/ou une injection transvaginale de les tissus p riur traux avec 5 mL de lidoca ne 1 %. Le mat riau est inject sous la muqueuse ur trale, au niveau du col de la vessie et de l'ur tre proximal, plusieurs endroits, jusqu' ce que le volume de la muqueuse se soit am lior . Les patients doivent d montrer une r action n gative un test cutan de collag ne avant l injection. Le taux de gu rison long terme est de 20 30 %, avec 50 60 % suppl mentaires de patients d montrant une am lioration.72 Des injections r p t es sont fr quemment n cessaires en raison de la migration et de la dissolution du mat riau de collag ne.Mesh en chirurgie pelvienne reconstructive. Comme indiqu pr c demment, la chirurgie reconstructive pelvienne utilise fr quemment un treillis en polypropyl ne pour augmenter les proc dures dans l'espoir de fournir une r paration durable |
Chirurgie de Schwartz | . Cependant, l utilisation de treillis permanents est associ e des complications, notamment l rosion du treillis. En 2011, la FDA a publi une d claration mise jour pour stipuler les risques li s l'utilisation d'un filet ins r par voie transvaginale pour le prolapsus.81 En fin de compte, cela a conduit classer les produits filet transvaginal dans la cat gorie des dispositifs de classe III en 2016. En plus d'une s lection appropri e des patients et d'un consentement clair approfondi , l'American Urogynecologic Society recommande une formation appropri e pour effectuer les proc dures et g rer les complications.82,83CANCER GYN COLOGIQUECancer de la vulveCancer de la vulve est le quatri me cancer gyn cologique le plus fr quent. L' ge moyen au moment du diagnostic est de 65 ans, bien que cet ge ait tendance baisser au cours des derni res d cennies.84 Les preuves soutiennent une voie de carcinogen se d pendante du VPH avec des facteurs de risque similaires au VIN dans environ 60 % des cas. Une deuxi me voie ind pendante du VPH est associ e une inflammation chronique, la dystrophie vulvaire.85 Les patientes pr sentent g n ralement un ulc re ou une masse vulvaire. Le prurit est une plainte courante et les saignements vulvaires ou l'hypertrophie des ganglions lymphatiques inguinaux sont des signes d'une maladie avanc e. Une valuation minutieuse de la patiente est n cessaire pour exclure des l sions concomitantes du vagin et du col de l'ut rus. Une biopsie est n cessaire et doit tre suffisamment profonde pour permettre d' valuer l' tendue de l'invasion stromale. Les carcinomes vulvaires sont squameux dans 90 % des cas. D'autres histologies moins courantes comprennent le m lanome (5 %), le carcinome basocellulaire (2 %) et les sarcomes des tissus mous (1 2 %). La propagation du carcinome vulvaire se fait par extension locale directe et via la microembolisation lymphatique. La propagation h matog ne est rare, sauf pour le m lanome vulvaire. La propagation lymphatique semble suivre un sch ma pr visible et par tapes allant des ganglions superficiels, au-dessus du fascia cribriforme, aux ganglions inguino-f moraux profonds et, finalement, au bassin nodal pelvien, iliaque externe. iliaque v.Superficiel inguinallymphanglionsInguinal ligamentAnneau inguinal externeLigament rondFigure 41-17. Drainage lymphatique de la vulve d limit par Stanley Way. (Fig. 41-17).86,87 Le ganglion de Cloquet est un ganglion sentinelle important situ dans la voie de propagation vers les ganglions lymphatiques pelviens. La stadification et le traitement chirurgical primaire sont g n ralement pr -form en une seule proc dure et adapt chaque patient (Tableau 41-6). La stadification chirurgicale repr sente les facteurs pronostiques les plus importants, notamment la taille de la tumeur, la profondeur de l'invasion, l' tat du ganglion inguinof moral et la propagation distance. La proc dure la plus conservatrice doit tre r alis e compte tenu de la morbidit lev e d une prise en charge chirurgicale agressive. Il s'agit g n ralement d'une r section radicale de la tumeur vulvaire ciblant une marge de 1 2 cm autour de la l sion, et port e jusqu'au fascia p rin al profond du diaphragme urog nital avec un lymphad nectomie inguinof morale homolat rale ou bilat rale (Fig. 41-18). Pour les tumeurs de taille 2 cm avec invasion 1 mm (stade FIGO IA), la lymphad nectomie peut tre omise en toute s curit et une large locale ou Tableau 41-62009 Stadification FIGO du carcinome vulvaireIATumeur confin e la vulve ou au p rin e, de taille 2 cm avec invasion stromale 1 mm, ganglions n gatifs1BTumeur confin e la vulve ou au p rin e, >2 cm de taille ou avec invasion stromale > 1 mm, ganglions n gatifs II Tumeur de toute taille avec extension adjacente (1/3 de l'ur tre inf rieur, 1/3 du vagin inf rieur, anus), ganglions n gatifs III A Tumeur de toute taille avec ganglions lymphatiques inguino-f moraux positifs (i) 1 m tastases ganglionnaires 5 mm(ii) 1 2 m tastases ganglionnaires <5 mmIIIB(i) 2 m tastases ganglionnaires ou plus 5 mm(ii) 3 m tastases ganglionnaires ou plus <5 mmIIICGanglion(s) positif(s) avec propagation extracapsulaireIVA(i) La tumeur envahit d'autres structures r gionales (2/3 de l'ur tre sup rieur, 2/3 de la partie sup rieure du vagin), de la muqueuse v sicale, de la muqueuse rectale, ou fix l'os pelvien(ii) Ganglions lymphatiques inguino-f moraux fixes ou ulc r sIVBToute m tastase distance, y compris les ganglions lymphatiques pelviensModifi avec autorisation de Pecorelli S : r vision de la classification FIGO pour le carcinome de la vulve, du col de l'ut rus et de l'endom tre, Int J Gynaecol Obstet. Mai 2009;105(2):103- 104.Brunicardi_Ch41_p1783-p1826.indd 180918/02/19 4:34 PM 1810CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIL'excision locale radicale est ad quate. Les patients atteints de tumeurs IB ont une invasion plus profonde mais des ganglions n gatifs et ont donc un excellent pronostic. Le stade II com |
Chirurgie de Schwartz | prend les patients pr sentant une extension locale et des ganglions n gatifs et entra ne donc un pronostic similaire celui des autres patients sans ganglions. La maladie de stade III comprend les patients pr sentant des m tastases ganglionnaires, et la maladie de stade IV est soit localement avanc e, soit avec des m tastases distance. Les options de traitement pour les maladies de stade III et IV comprennent (a) une chimioradiation suivie d'une r section limit e si n cessaire ; (b) vulvectomie radicale ; et (c) vulvectomie radicale coupl e une exent ration pelvienne. La radioth rapie externe associ e une chimioth rapie radiosensibilisante au cisplatine et au 5-fluorouracile (5-FU) appara t comme la prise en charge initiale privil gi e de la maladie avanc e, suivie d'une r section chirurgicale limit e de la maladie r siduelle.88-90 Reconstruction de la vulve et de l'aine, si n cessaire , peut tre r alis e l'aide de greffons et de lambeaux rotatifs ou myocutan s en fonction de la taille et du type de d faut. La lymphad nectomie inguinof morale est indiqu e au-del des indications cliniques. tape IA. La lymphad nectomie unilat rale est recommand e pour les l sions lat ralis es ou bilat rale pour les l sions centrales qui traversent la ligne m diane ou celles impliquant la zone p riclitoridienne (Figs. 41-19 et 41-20). Les complications d'une lymphad nectomie f morale inguino compl te comprennent la d hiscence ou l'infection de la plaie et le lymph d me. La biopsie des ganglions lymphatiques sentinelles (SLNB) est une alternative la lymphad nectomie inguinof morale pour certains patients atteints d'une maladie de stade I ou II et sans ganglions inguinof moraux palpables. Le SLNB semble efficace pour d tecter les m tastases ganglionnaires inguino-f morales sans augmenter le risque de r cidive inguinale tout en vitant les morbidit s associ es un curage inguinof moral complet. Plusieurs tudes prospectives soutiennent cette approche.91,92 Cependant, il est reconnu que le succ s du SLNB d pend de l'exp rience de l'op rateur. Les chirurgiens ayant une exp rience limit e en SLNB (ayant effectu moins de 10 de ces proc dures) peuvent choisir de r aliser une dissection compl te des ganglions inguinaux ou d'utiliser cette proc dure uniquement pour les tumeurs de moins de 2 cm. L'insuffisance ganglionnaire de l'aine et du bassin est difficile d tecter. traiter avec succ s, et il est essentiel de pr ter attention la gestion primaire de ces zones. La radioth rapie inguinale et pelvienne adjuvante postop ratoire est indiqu e lorsque les ganglions inguinaux sont positifs et est sup rieure au lymphad nectomie pelvienne, largement abandonn e. Il est galement indiqu lorsque les marges de la vulvectomie sont positives ou presque positives pour la maladie et qu'une prise en charge chirurgicale ult rieure n'est pas anatomiquement r alisable. Cancer vaginal Le carcinome vaginal est une tumeur maligne gyn cologique rare et repr sente environ 3 % des cancers affectant le syst me reproducteur f minin.84. les carcinomes cellulaires repr sentent 85 90 % des cas ; plus des deux tiers des cancers du vagin sont diagnostiqu s chez des femmes de 60 ans ou plus. Les facteurs de risque sont similaires ceux d autres cancers du col de l ut rus et de la vulve li s au VPH. Un carcinome rare cellules claires du vagin est associ une exposition in utero au di thylstilbestrol (DES), qui pr sente d sormais un int r t historique en grande partie en raison du vieillissement de la cohorte expos e.93 Les patientes atteintes d'un cancer du vagin pr sentent g n ralement des sympt mes postm nopausiques et/ou saignements postco taux et peuvent galement se plaindre de pertes vaginales, de masse vaginale, de dysurie, d'h maturie, de saignements rectaux ou de douleurs pelviennes, qui peuvent tre le signe d'une maladie avanc e. Le diagnostic est pos par biopsie de l sions suspectes, qui peut n cessiter un guidage colposcopique.85Figure 41-18. tendue de l'h mivulvectomie radicale modifi e pour le cancer pidermo de de la vulve de stades I et II. Noeuds f moraux superficiels Fascia cribriforme Noeuds f moraux profonds F moral a. N f moral. Sartorius m. Iliopsoas m. F mur pidermus lat ral m dial Adducteur longus Pectineus m. F moral v. Fascia de Camper Figure 41-19. L'anatomie du triangle inguinal par coupe transversale. Tubercule pubienF moral v. Jonction saph no-f moraleFigure 41-20. Rep res pour choisir une incision pour un lymphad nectomie inguinale.Brunicardi_Ch41_p1783-p1826.indd 181018/02/19 4:34 PM 1811GYN COLOGIECHAPITRE 41Le cancer vaginal est valu cliniquement par un examen pelvien, une radiographie pulmonaire, une cystoscopie et une rectoscopie (Tableau 41-7). 94 Le cancer vaginal se propage par extension locale aux structures pelviennes adjacentes, par embolisation lymphatique aux ganglions lymphatiques r gionaux et, plus rarement, par voie h matog ne. Le drainage lymphatique est complexe, mais en g n ral, les l si |
Chirurgie de Schwartz | ons de la partie sup rieure du vagin se drainent vers les ganglions lymphatiques pelviens, tandis que les l sions impliquant le tiers inf rieur se drainent vers les ganglions lymphatiques inguinof moraux. La maladie de stade I, impliquant la partie sup rieure du vagin, peut tre trait e chirurgicalement ou par radioth rapie intracavitaire. th rapie.86,87,95 La chirurgie consiste en une hyst rectomie radicale, une vaginectomie sup rieure et une lymphad nectomie pelvienne bilat rale. La maladie de stade I dans le vagin moyen et inf rieur est trait e par radioth rapie et chimioth rapie concomitante. La radioth rapie pelvienne externe constitue le pilier du traitement pour les stades II IV et peut tre suivie d'un tableau intracavitaire 41-7Stading FIGO du carcinome vaginal0Carcinome in situ ; n oplasie intra pith liale grade 3ITumeur limit e la paroi vaginaleIILa tumeur a touch le tissu sous-vaginal mais ne s'est pas tendue au pelvien paroiIIILa tumeur s' tend la paroi pelvienneIVLa tumeur s'est tendue au-del du vrai bassin ou a touch la muqueuse de la vessie ou du rectumIVATumeur envahit la vessie et/ou la muqueuse rectale et/ou s'est tendue directement au-del du vrai bassinIVBM tastasis distance et/ou curieth rapie interstitielle. Le pronostic de la maladie trait e un stade pr coce est excellent avec plus de 90 % de taux de survie 5 ans. Cependant, la maladie un stade avanc comporte un mauvais pronostic avec seulement 15 40 % de taux de survie 5 ans. Cancer du col de l'ut rusPrincipes g n raux. Il y a plus de 12 000 nouveaux cas de cancer du col de l'ut rus et plus de 4 000 d c s par cancer du col de l'ut rus chaque ann e aux tats-Unis.96 Il s'agit d'une cause de d c s majeure dans le monde, causant 275 000 d c s par an.97 Les facteurs de risque des cellules squameuses du col de l'ut rus et de l'ad nocarcinome, les deux histologies les plus courantes, sont largement li e l acquisition et la r ponse immunitaire aux sous-types canc rig nes du virus HPV. Le d pistage du col de l'ut rus est corr l l'identification et au traitement pr coces des maladies pr invasives.98 Le cancer du col de l'ut rus est le plus souvent identifi chez les femmes avec de longs intervalles entre les d pistages ou sans d pistage pr alable. Il est galement associ un premier rapport sexuel pr coce, des partenaires sexuels multiples, au tabagisme et l'utilisation de contraceptifs oraux. Le cancer du col de l'ut rus pr coce est g n ralement asymptomatique, bien que des saignements irr guliers ou post-co taux puissent tre pr sents, en particulier dans les cas plus avanc s de la maladie. Le diagnostic de cancer du col de l'ut rus est pos par biopsie cervicale, soit d'une l sion macroscopique, soit d'une l sion identifi e par colposcopie. Le cancer du col de l'ut rus est class cliniquement en raison de la charge de morbidit lev e dans les pays en d veloppement.99 Malgr la valeur pronostique de la stadification clinique, dans les pays d velopp s, la stadification chirurgicale et radiologique est utilis e pour d terminer l' tendue de la propagation de la tumeur et identifier l'atteinte des ganglions lymphatiques. . Les m tastases ganglionnaires sont courantes et constituent l'un des facteurs pronostiques les plus importants dans cette maladie, et les tomographies par mission de positons sont utiles dans la planification pr alable au traitement et la d termination des champs de rayonnement chez les femmes atteintes d'une maladie localement avanc e. Les options de stadification et de prise en charge sont d crites dans le tableau 41-8.7. excision avec RAD ou ablation par c ne ou laserIC Confin au col de l'ut rusA1 : confin au col de l'ut rus, diagnostiqu uniquement par microscopie avec invasion de 3 mm de profondeur et propagation lat rale 7 mmA2 : confin au col de l'ut rus, diagnostiqu par microscopie avec invasion de > 3 mm et < 5 mm avec propagation lat rale 7 mmB1 : L sion cliniquement visible ou sup rieure A2, 4 cm dans la plus grande dimensionB2 : L sion cliniquement visible, >4 cm dans la plus grande dimension dimension A1 et quelques A2 : pr servation de la fertilit par grand c ne suivie d'une surveillance troite, suivie d'une hyst rectomie B1 et B2 : hyst rectomie radicale ou chimioradiation ; une trach lectomie radicale avec pr servation ut rine en vue de la grossesse est en cours d'investigation chez des patientes hautement s lectionn es pr sentant de petites l sionsIIA1 : Atteinte des deux tiers sup rieurs du vagin, sans invasion param trique, 4 cm dans la plus grande dimensionA2 : >4 cm dans la plus grande dimensionB : Atteinte param triquePour certains L'hyst rectomie radicale IIA peut tre envisag eIIA et B : la chimioradiation est pr f r eIIIA. Atteinte du tiers inf rieur du vaginB. Atteinte d'un param tre de la paroi lat rale ou obstruction d'un ou des deux uret res l'imagerieChemoradiationIVA. Atteinte locale de la vessie ou du rectumB. M tastases distanceA. |
Chirurgie de Schwartz | ChimioradiationB. Chimioth rapie avec radioth rapie palliative comme indiqu Donn es de Pecorelli S : classification FIGO r vis e pour le carcinome de la vulve, du col de l'ut rus et de l'endom tre, Int J Gynaecol Obstet. 2009 May;105(2):103- 104.Brunicardi_Ch41_p1783-p1826.indd 181118/02/19 4:34 PM 1812CONSIDERATIONS SPECIFIQUESPARTIE IIProc dures pour le traitement du cancer du col de l'ut rus. Certains cancers du col de l'ut rus confin s au col de l'ut rus peuvent tre trait s chirurgicalement. Les tr s petites l sions (moins de 7 mm de large, moins de 3 mm de profondeur) sans LVSI peuvent tre trait es par une simple hyst rectomie. Chez une femme qui souhaite une fertilit future, une biopsie conique avec des marges chirurgicales n gatives peut tre une alternative acceptable. Toute tumeur plus grande que cela (plus grande que le stade IA1) doit tre trait e par hyst rectomie radicale ou, dans des cas particuliers, par trach lectomie radicale pour pr server la fertilit . Certains auteurs pr conisent une biopsie grand c ne avec dissection des ganglions lymphatiques pour les tumeurs de stade IA2 chez les patients qui souhaitent une fertilit future, bien que cette recommandation soit quelque peu controvers e. Les tumeurs mesurant plus de 4 cm sont le plus souvent trait es par chimioRT, m me si elles sont de taille sup rieure 4 cm. Hyst rectomie radicale.BAUt rusOvaireTompe de FallopeCRLigament rondV sico-ut rinplisVaisseaux ut rinsEDEspace pararectalGanglions lymphatiquesEspace parav sicalFEvaisseaux iliaques externesGHIArt re v sicale sup rieureLes art res ut rines sont confin es au col de l'ut rus, tant donn la forte probabilit de n cessit d'une radioth rapie postop ratoire en raison de facteurs de risque cervicaux.Hyst rectomie radicale Cette proc dure peut tre r alis e via laparotomie, ou de plus en plus via une approche mini-invasive (laparoscopique ou robotique).100 Les l ments cl s sont la dissection des ganglions pelviens et p riaortiques et la dissection du param tre de la paroi lat rale pelvienne pour permettre un retrait en bloc avec l'ut rus. Les principales tapes d'une proc dure ouverte sont illustr es dans les figures 41-21. Contrairement une hyst rectomie simple typique, l'hyst rectomie radicale implique une dissection beaucoup plus proche de l'intestin, de la vessie, des uret res et des gros vaisseaux, ce qui entra ne un taux de complications plus lev pour ces organes. De plus, perturbation du Brunicardi_Ch41_p1783-p1826.indd 181218/02/19 4:35 PM 1813GYN COLOGIECHAPITRE 41MUreterVaginaJKOvary et ligamentTrompe de FallopeUreterLUterosacralligamentFigure 41-21. (Suite)Les nerfs irriguant la vessie et le rectum, qui traversent les ligaments cardinaux et ut ro-sacr s, peuvent entra ner un dysfonctionnement temporaire ou long terme de la vessie et de l'intestin. Les hyst rectomies radicales permettent le maintien des ovaires puisque l'incidence des m tastases dans cette zone est tr s faible, offrant un net avantage de la chirurgie sur la radioth rapie chez la patiente plus jeune. Trach lectomie radicale Int r t pour la pr servation de la fertilit avec les stades IA1 et 2, et Les l sions de stade IB1 ont conduit au d veloppement de m thodes de trach lectomie radicale avec pr servation ut rine. Cette proc dure d pend d un apport sanguin ad quat l ut rus provenant des anastamoses ovariennes, car la partie cervicale est retir e. Le segment ut rin inf rieur est ferm par un cerclage et fix directement la manchette vaginale. Les taux de r cidive, les issues de grossesse et les meilleurs candidats chirurgicaux pour cette chirurgie sont encore l' tude,101 mais il existe suffisamment de chiffres et d'exp riences, tant obst tricales que chirurgicales, pour sugg rer que cette proc dure est s re sur le plan oncologique et permet des naissances vivantes. pour les maladies r currentes (Fig. 41-22) Les r cidives du cancer du col de l'ut rus apr s une prise en charge chirurgicale primaire sont trait es par radioth rapie. La chirurgie peut tre envisag e chez certaines patientes atteintes d'un cancer du col de l'ut rus r current qui ont re u une radioth rapie maximale. Si la r cidive est localement confin e sans signe de propagation ou de maladie m tastatique, une exent ration pelvienne peut tre envisag e. Les tentatives d'exent ration sont interrompues en perop ratoire si une maladie m tastatique est d tect e. L'exent ration est adapt e la taille et l'emplacement de la maladie et peut tre supralevatrice ou s' tendre en dessous du muscle releveur de l'anus et n cessiter une r section vulvaire. La reconstruction du bassin peut n cessiter une poche urinaire continentale (si l'ent rite radique est limit e) ou un conduit il al et une colostomie, ainsi qu'une reconstruction du plancher pelvien et du vagin avec des greffons ou des lambeaux myocutan s. Cancer de l'ut rus Cancer de l'endom tre. Le cancer de l'endom tre est la tumeur maligne gyn cologique la plus courante et le quatri m |
Chirurgie de Schwartz | e cancer le plus fr quent chez les femmes.96 Il est plus fr quent chez les femmes m nopaus es au cours de la cinqui me d cennie de la vie ; jusqu' 15 25 % des cas surviennent avant la m nopause et 1 5 % avant l' ge de 40 ans. Les facteurs de risque du type le plus courant de cancer de l'endom tre comprennent une exposition accrue aux strog nes sans opposition ad quate par le progestatif-un, qu'il soit endog ne. (ob sit , anovulation chronique) ou exog nes (remplacement hormonal). Les facteurs de risque suppl mentaires comprennent le diab te, le syndrome de Lynch II (syndrome h r ditaire de non-polypose coli) et l'utilisation prolong e de tamoxif ne. Le tamoxif ne est un ligand mixte agoniste/antagoniste du r cepteur des strog nes. C'est un agoniste de l'ut rus et un antagoniste du sein et de l'ovaire. Les facteurs de protection contre le cancer de l'endom tre comprennent le tabagisme et l'utilisation de pilules contraceptives orales combin es. Les ad nocarcinomes sont le type histologique le plus r pandu. Les ad nocarcinomes de l'endom tre ont t historiquement divis s en tumeurs de type I et de type II avec cinq sous-types histologiques classiques. Les tumeurs de type I sont des endom trio des strog nes d pendants Brunicardi_Ch41_p1783-p1826.indd 181318/02/19 4:35 PM 1814CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 41-22. Exent ration pelvienne, histologie et ont un pronostic relativement favorable ; ils peuvent tre d compos s davantage par la pr sence ou l absence d instabilit des microsatellites. Les cancers de l'endom tre de type II sont ind pendants des strog nes, agressifs et caract ris s par des cellules non endom trio des, s reuses ou claires, une histologie ou un carcinosarcome.102 Des donn es mergentes sugg rent cependant que les caract ristiques mol culaires pourraient fournir des sous-types reproductibles qui ont le potentiel de guider et d'affiner le traitement. . L' tude mol culaire la plus compl te sur le cancer de l'endom tre ce jour a t l'Atlas du g nome du cancer, qui comprenait une combinaison de s quen age du g nome entier, de s quen age de l'exome, de tests d'instabilit des microsatellites, d'analyse du nombre de copies et de prot omique.103 Les informations mol culaires ont t utilis es pour classer 232 cancers de l'endom tre. patients r partis en quatre groupes : POLE ultramut , MSI hypermut , nombre de copies faible et nombre de copies lev en corr lation avec une absence de progression survie.103 Deux syst mes de classification pratiques et pur s pour identifier quatre sous-groupes mol culaires avec des r sultats pronostiques distincts ont t d crits.104,105 Les saignements postm nopausiques sont la pr sentation la plus courante du cancer de l'endom tre et permettent souvent un diagnostic un stade pr coce, entra nant un pronostic favorable. . Un saignement anormal devrait inciter une valuation et un pr l vement de l'endom tre, qui sont g n ralement effectu s avec une biopsie de l'endom tre en cabinet, bien qu'ils n cessitent parfois un curetage op ratoire ou une hyst roscopie diagnostique. chographie transvaginale (TVUS) souvent r v le une bande endom triale paissie. Une bandelette endom triale mesurant 5 mm ou plus chez une patiente m nopaus e pr sentant des saignements vaginaux est pr occupante et doit tre suivie d'un pr l vement endom trial ; les patientes pr sentant une bande de 4 mm ou moins pr sentent rarement une tumeur maligne occulte, et l'USV peut donc tre utilis e pour trier les patientes avant un pr l vement invasif de l'endom tre. M me avec une bandelette endom triale normale, un pr l vement endom trial doit tre effectu en cas de saignement postm nopausique persistant. Le stade du cancer de l'ut rus est d termin chirurgicalement et est class en fonction du degr de diff renciation histologique des composants glandulaires (Tableau 41-9).99 Le grade est un facteur pronostique important, ind pendant du stade. Le traitement est chirurgical et implique le plus souvent une hyst rectomie, un salpingo bilat ral. -ovariectomie, cytologie p riton ale et r section de toute maladie grave.87 Les donn es probantes soutiennent des r sultats oncologiques quivalents avec des approches mini-invasives.106 L'inclusion et L'utilit de la lymphad nectomie reste un sujet de controverse. Si une dissection des ganglions lymphatiques est r alis e, elle peut tre r alis e par laparotomie ou laparoscopie. G n ralement, les ganglions lymphatiques pelviens et para-aortiques bilat raux sont retir s. La dissection des ganglions pelviens comprend : l'ablation bilat rale du tissu ganglionnaire de la moiti distale de chaque art re iliaque commune, de la face ant rieure et m diale de la moiti proximale de l'art re et de la veine iliaques externes, et de la moiti distale du coussinet adipeux obturateur ant rieur. au nerf obturateur. La plupart des ganglions lymphatiques pelviens se trouvent en avant, en dedans et en arri re des vaisseaux iliaques externes et internes e |
Chirurgie de Schwartz | t du nerf obturateur. Il existe quelques n uds lat raux ces structures, entre les vaisseaux et la paroi lat rale pelvienne, et ceux-ci sont g n ralement retir s lors d'une dissection compl te. Les ganglions lymphatiques para-aortiques comprennent la r section du tissu ganglionnaire sur la veine cave distale depuis le niveau de l'art re m sent rique inf rieure jusqu' l'art re iliaque commune m diane droite et entre l'aorte et l'uret re gauche depuis l'art re m sent rique inf rieure jusqu' l'art re iliaque commune moyenne gauche. art re. Certains pr conisent galement la r section des ganglions lymphatiques entre l'IMA et les vaisseaux gonadiques, car certaines tumeurs du fond de l'ut rus peuvent s' couler directement dans ces ganglions lymphatiques.107 La n cessit d'une intervention postop ratoire est individualis e en fonction de l'histologie, du stade et des facteurs de risque tels que l' ge, la lymphe. -invasion de l'espace vasculaire et histologie. Patientes un stade pr coce Tableau 41-92009, F d ration internationale de gyn cologie et d'obst trique, Stadification du carcinome du corps ut rinI ATumeur confin e l'ut rus, pas ou < invasion myom trialeI BTumeur confin e l'ut rus, > invasion myom trialeIIInvasion stromale cervicale, mais pas au-del de l'ut rusIII ATumeur envahissant la s reuse ou les annexesIII BVaginale et/ou atteinte param trialeIII C1Atteinte des ganglions pelviensIII C2Atteinte para-aortiqueIV AInvasion tumorale de la vessie et/ou de la muqueuse intestinaleIV BM tastases distance, y compris m tastases abdominales et/ou ganglions lymphatiques inguinauxDonn es de Pecorelli S : Stadification FIGO r vis e pour le carcinome de la vulve, du col de l'ut rus et de l'endom tre, Int J Gynaecol Obstet . 2009 May;105(2):103-104.Brunicardi_Ch41_p1783-p1826.indd 181418/02/19 4:35 PM 1815GYNECOLOGYCHAPITRE 41sont g n ralement gu ris par la chirurgie seule, tandis que les patients pr sentant des facteurs de risque interm diaires lev s, tels que d finis par les groupes d'essais collaboratifs , re oivent g n ralement une curieth rapie intracavitaire pour diminuer les r cidive.108,109 Les patients pr sentant une maladie avanc e et des histologies de haut grade re oivent g n ralement une chimioth rapie base de platine avec ou sans radioth rapie. Comme dans le cas du cancer de la vulve d crit pr c demment, la biopsie du ganglion sentinelle devient de plus en plus fr quente dans le cancer de l'endom tre. Une biopsie du ganglion sentinelle peut tre envisag e en cas de tumeur maligne apparente confin e l'ut rus lorsqu'il n'y a pas de m tastase d montr e par les tudes d'imagerie ou pas de maladie extra-ut rine vidente au moment de l'exploration. Pour cette proc dure, le col de l'ut rus est le plus souvent inject avec un colorant ICG et la cam ra de d tection d'immunofluorescence est utilis e soit par robot, soit par laparoscopie pour identifier le ganglion sentinelle. Si aucun ganglion n'est cartographi , une lymphad nectomie compl te est g n ralement conseill e.110Syndrome de Lynch. Le syndrome de Lynch, un syndrome de la famille des cancers galement connu sous le nom de cancer colorectal h r ditaire sans polypose (HNPCC), est une pr disposition h r ditaire autosomique dominante au d veloppement d'un carcinome colorectal et de cancers extracoliques, incluant principalement les tumeurs de l'ut rus et des ovaires, incluant d sormais galement le cancer du sein. 111 Les g nes impliqu s dans HNPCC sont ceux n cessaires la r paration appropri e de l'ADN simple brin via la voie de r paration des m sappariements ; les plus couramment impliqu s sont MLH1, MSH2, MSH6 et PMS2. Le risque de carcinome colorectal atteint 75 % l ge de 75 ans. Les femmes affect es courent respectivement un risque de 40 % et 10 % au cours de leur vie de d velopper un cancer de l'ut rus et un cancer de l'ovaire. Il n'a pas t prouv que la surveillance permet d'identifier la maladie un stade pr coce chez ces patientes, bien qu'elle soit recommand e et devrait inclure une cytologie cervicale annuelle, une mammographie, une chographie transvaginale, des mesures du CA-125 et une biopsie de l'endom tre. L'ovariectomie salpingo avec hyst rectomie, r duisant le risque, est d sormais recommand e aux femmes qui ont termin leur grossesse, id alement 5 10 ans plus t t que le premier cas de cancer de l'endom tre ou de l'ovaire dans la famille. La d r gulation de la voie de r paration des m sappariements conduit au ph notype d'instabilit des microsatellites, maintenant connu pour tre associ la susceptibilit certains agents d'immunoth rapie. Sarcomes ut rins. Les sarcomes ut rins proviennent des l ments du muscle ut rin et du tissu conjonctif et sont g n ralement des tumeurs agressives avec un pronostic plus sombre que les carcinomes de l'endom tre plus courants. Les types histopathologiques les plus courants sont les sarcomes stromaux de l'endom tre, les sarcomes de l'endom tre indiff renci s et les l iomyosa |
Chirurgie de Schwartz | rcomes. Les facteurs de risque sont difficiles valuer, mais peuvent inclure une radioth rapie pelvienne ant rieure et une exposition au tamoxif ne. Les patientes pr sentent g n ralement des saignements ou des effets de masse, bien que certains soient d couverts accidentellement au moment de l'hyst rectomie pour d'autres indications. Le l iomyosarcome est le sarcome ut rin le plus courant et l'hyst rectomie avec salpingoophorectomie est le traitement de choix. Les m tastases ganglionnaires sont rares dans les sarcomes en g n ral et en l'absence de ganglions palpables ou de maladie extra-ut rine. Il existe peu de donn es pour tayer la cytor duction en cas de maladie extra-ut rine. Les b n fices du traitement adjuvant sont inconnus. La maladie avanc e est g n ralement trait e par chimioth rapie syst mique.112Cancer de l'ovaireCancer pith lial de l'ovaire, des trompes et du p riton al primitif. Le cancer de l'ovaire est une maladie rare qui touche 1 femme sur 70, avec un ge m dian au moment du diagnostic de 62 ans.96 Les tumeurs malignes pith liales constituent la grande majorit des cancers de l'ovaire. La majorit des femmes (70 %) re oivent un diagnostic de maladie un stade avanc , entra nant une faible survie associ e cette tumeur maligne. La survie dans les cas avanc s de la maladie est due la fois un diagnostic tardif et l'absence de traitement cytotoxique de deuxi me intention efficace pour la majorit des patients qui rechutent apr s une r ponse clinique compl te initiale une chimioth rapie base de platine. Malgr de multiples essais prospectifs bas s sur la population valuant l'utilisation du CA-125, des ultrasons ou des combinaisons de ces tests pour la d tection pr coce de la maladie, aucun b n fice des programmes de d pistage en mati re de mortalit n'a t d montr .113-116 Sympt mes b nins ou malins de l'ovaire Les tumeurs ne sont pas sp cifiques mais fr quentes et comprennent des ballonnements, des douleurs pelviennes ou abdominales, des difficult s manger ou se sentir rassasi rapidement, ainsi que des sympt mes d'urgence ou de fr quence urinaire,117 qui constituent la base d'une indice des sympt mes du cancer de l'ovaire (tableau 41-10). Lorsqu'ils sont nouvellement d velopp s et persistants, ces sympt mes doivent inciter une valuation sp cifiquement cibl e pour l'identification d'une malignit gyn cologique. L'h t rog n it histologique du cancer de l'ovaire est reconnue depuis longtemps, mais avec l' mergence de donn es cliniques copathologiques, mol culaires et g n tiques plus robustes au cours de la derni re d cennie. ces distinctions sont devenues plus clairement d finies. Les tumeurs de type I sont constitu es de carcinomes s reux de bas grade (LGS), de carcinomes endom trio des de bas grade, cellules claires (CCC) et de carcinomes mucineux et sont caract ris es par des mutations dans KRAS, BRAF, PTEN, PIK3CA, CTNNB1, ARID1A et PPP2R1A. . Les cancers de l'ovaire de type II sont les histotypes de cancer de l'ovaire les plus courants, compos s de carcinomes s reux de haut grade (70 %), d'endom trio de de haut grade, de carcinosarcomes et de carcinomes indiff renci s. Les tumeurs de type II sont d finies par des mutations TP53, qui sont rares dans les cancers de type I.118-121 Chacun de ces types pr sente des facteurs de risque distincts et des l sions pr curseurs potentielles.121Les facteurs de risque de d veloppement du cancer de l'ovaire comprennent des facteurs hormonaux tels que des r gles pr coces et une m nopause tardive. , et nulliparit . L utilisation de contraceptifs oraux r duit le risque de carcinome de l ovaire cette r duction du risque persiste jusqu 30 ans apr s l arr t de l utilisation.122 De plus, la ligature des trompes et l hyst rectomie diminuent le risque de cancer pith lial de l ovaire au niveau de la population. La pr disposition g n tique au cancer du sein ou de l'ovaire constitue le risque connu le plus important de d veloppement du cancer de l'ovaire, et 18 24 % des carcinomes de l'ovaire peuvent survenir en conjonction avec une pr disposition h r ditaire.123-128 Les mutations g n tiques germinales sont beaucoup plus fr quentes. parmi les cancers de l'ovaire de type II, tandis que l'endom triose et les facteurs hormonaux pr disposent aux cancers de l'ovaire de type I tumeurs malignes.121,126,129Depuis 2007, les lignes directrices du National Comprehensive Cancer Network ont commenc recommander que toutes les femmes diagnostiqu es avec un cancer de l'ovaire subissent des tests g n tiques, car jusqu' 20 % des patientes atteintes d'un cancer de l'ovaire sont porteuses de la mutation BRCA1/2.127,130-134 Bien que des ant c dents familiaux de cancer du sein et/ ou le cancer pith lial de l'ovaire est l'un des facteurs les plus importants de risque vie d'avoir un cancer du sein ou un cancer pith lial. cancer de l'ovaire, jusqu' 50 % des femmes atteintes d'un cancer de l'ovaire dont le test est positif pour une mutation BRCA n'on |
Chirurgie de Schwartz | t aucun ant c dent familial de l'une ou l'autre tumeur maligne, ce qui conforte l'importance de tester toutes les femmes ayant un diagnostic personnel de cancer de l'ovaire, quels que soient leurs ant c dents familiaux. L'identification des mutations d l t res permet des tests en cascade. Les proches du patient concern sont r f r s pour des tests g n tiques limit s la mutation identifi e. Le risque vie de d velopper un cancer de l'ovaire pour les porteuses de mutations des g nes BRCA1 et BRCA2 Brunicardi_Ch41_p1783- p1826.indd 181518/02/19 4:35 PM 1816CONSIDERATIONS SP CIFIQUESPART IIest estim entre 20 % et 45 % et 10 % et 20%, respectivement.123,130,135L un des d fis associ s aux premiers La d tection du cancer de l'ovaire a toujours t l'absence de l sion pr curseur identifiable. Cependant, en 2001, des changements dysplasiques dans les trompes de Fallope pr lev es chez des femmes pr sentant un risque accru de d velopper un carcinome de l'ovaire ont t d crits pour la premi re fois.136 Un examen microscopique minutieux ult rieur utilisant un protocole nouvellement d velopp de section et examen approfondi de l'extr mit fimbri e ( SEE-FIM) des trompes de Fallope et des ovaires tout fait normaux de femmes pr sentant des mutations BRCA1/2 ont r v l un cancer occulte des trompes et des pr cancers d sign s comme s reux des trompes. carcinome intra pith lial. La relation entre les carcinomes intra pith liaux s reux des trompes et les cancers s reux et endom trio des de haut grade est tay e par la pr sence omnipr sente de mutations TP53 et leur localisation typique dans l'extr mit fimbri e de la trompe de Fallope.118,121,137 Cancers pith liaux s reux de haut grade de il est d sormais reconnu que l'ovaire, la trompe de Fallope et le p ritoine ont une trompe de Fallope commune l sion pr curseur et souvent regroup es sous la rubrique cancer pith lial de l'ovaire (HGSOC). Pour les femmes pr sentant un risque accru de cancer de l'ovaire, la seule strat gie de pr vention confirm e est la salpingo-ooph rectomie r duisant le risque.138,139 Le risque vie de HGSOC est r duit moins de 3 % avec salpingo-ovariectomie r duisant le risque. Une compr hension moderne de la trompe de Fallope comme site d'origine de nombreux cancers de l'ovaire a conduit sugg rer que la salpingectomie opportuniste pourrait tre mise en uvre comme strat gie potentielle de pr vention du cancer dans la population g n rale. Des tudes de cohortes scandinaves bas es sur la population ont d montr une diminution significative du cancer pith lial de l'ovaire apr s une salpingectomie.140,141 La salpingectomie opportuniste est r alisable chez les femmes subissant une ligature des trompes, une hyst rectomie ou une autre intervention chirurgicale pelvienne.142 Cancer de l'ovaire un stade pr coce. Le cancer pith lial de l ovaire un stade pr coce a d excellents r sultats. La maladie de bas grade, de stades IA et B, peut tre gu rie dans 90 95 % des cas par une intervention chirurgicale compl te. La position dominante aux tats-Unis est que ces patients ne b n ficient pas de la chimioth rapie.143 8La norme de soins pour les femmes aux stades IC et II, et pour toutes les femmes pr sentant une histologie de grade 3 ou cellules claires, est une chimioth rapie adjuvante avec 3 6 cycles de chimioth rapie base de platine et de taxane.144 Cancer de l'ovaire avanc . Une masse pelvienne avec ascite, un g teau omental et un CA-125 lev est pathognomonique du cancer de l'ovaire avanc . La tomodensitom trie est la modalit d'imagerie de choix pour valuer la partie sup rieure de l'abdomen et la capacit potentielle de r s cation de la maladie. En ce qui concerne les r sultats de l'examen physique ou radiographique, il convient d'orienter vers un gyn cologue-oncologue (Tableau 41-10), car les tudes d montrent des r sultats inf rieurs pour les femmes ayant subi une intervention chirurgicale primaire par des oncologues non gyn cologiques. Les objectifs de la chirurgie du cancer de l'ovaire sont triples. La premi re consiste poser le diagnostic histologique. La seconde consiste valuer l' tendue de la maladie gr ce une stadification chirurgicale compl te (Tableaux 41-11 et 41-12). Lorsqu un cancer pith lial de l ovaire est identifi sur une coupe congel e et que la maladie est largement limit e au bassin, une stadification compl te avec dissection ganglionnaire clipsera pr s d un tiers des patientes.145 Le troisi me objectif est (si possible) une cytor duction chirurgicale ou une r duction du volume. L' tendue de la maladie l'entr e dans l'abdomen et la maladie r siduelle la fin de la chirurgie de r duction sont des variables pronostiques ind pendantes du r sultat pour le patient. Le groupe d'oncologie gyn cologique a d fini la maladie r siduelle optimale comme une tumeur r siduelle 1 cm dans le plus grand diam tre. Cependant, des donn es plus contemporaines sugg rent que les r sultats de survie les plus favorables |
Chirurgie de Schwartz | sont associ s une cytor duction compl te jusqu' l'absence de maladie r siduelle importante.146 Les d cisions concernant les avantages et les risques de la r duction radicale pour des pr sentations individuelles et diverses pathologies d pendent de l' ge et de la stabilit m dicale du patient, ainsi que le type pathologique du cancer. La publication de deux essais prospectifs randomis s sur la chimioth rapie n oadjuvante (NACT) pour le cancer de l'ovaire a conduit remettre en question le dogme de l'effort chirurgical maximal. Les deux essais n'ont r v l aucune diff rence de survie par rapport au d b-ulking primaire.147,148 Chez une patiente m dicalement compromise ou chez laquelle une cytor duction primaire compl te est peu probable, un n oadjuvant Tableau 41-10Indice des sympt mes du cancer de l'ovaire (2007) et lignes directrices de l'ACOG pour l'orientation des patientes vers une oncologie gyn cologiqueOVARIAN INDEX DES SYMPT MES DU CANCER LIGNES DIRECTRICES ACOG POUR LA R F RENCE DES FEMMES PR M NOPAUSES AVEC MASSE SUSPECT D'OVCA LIGNES DIRECTRICES DE L'ACOG POUR LA R F RENCE DES FEMMES POSTMENOPAUS ES PR SENTANT UNE MASSE SUSPECT D'OVCAD veloppement, modification et/ou persistance de : 1 ou plus de : 1 ou plus de : Ballonnements CA-125 > 200 U/mLE CA-125 lev Douleurs pelviennes ou abdominales Ascite Ascite Difficult manger ou sensation de sati t rapide. Preuve de douleurs abdominales ou distantes. m tastasesMasse pelvienne nodulaire ou fixeSympt mes urinaires d'urgence ou de fr quenceAnt c dents familiaux d'un ou plusieurs parents au premier degr atteints d'un cancer de l'ovaire ou du seinPreuve de m tastases abdominales ou distanceAnt c dents familiaux d'un ou plusieurs parents au premier degr atteints d'un cancer de l'ovaire ou du sein ACOG = Congr s am ricain des obst triciens et gyn cologues. Donn es de Goff BA, Mandel LS, Drescher CW et al. D veloppement d'un cancer de l'ovaire indice des sympt mes : possibilit s de d tection plus pr coce. Cancer. 2007 ; 109 : 221-227 ; Dearking AC, Aletti GD, McGree ME, Weaver AL, Sommerfield MK, Cliby WA. Dans quelle mesure les lignes directrices de l ACOG et du SGO sont-elles pertinentes pour la r f rence en cas de masse annexielle ? Obstet Gynecol. 2007;110:841-848.Brunicardi_Ch41_p1783-p1826.indd 181618/02/19 4:35 PM 1817GYN COLOGIECHAPITRE 41Tableau 41-112014 F d ration internationale de gyn cologie et d'obst trique stadification du cancer pith lial de l'ovaireITumeur confin e aux ovaires ou trompe(s) de FallopeT1IATumeur limit e un ovaire (capsule intacte) ou aux trompes de FallopeAucune tumeur la surface de l'ovaire ou des trompes de FallopeAucune cellule maligne dans l'ascite ou les lavages p riton auxT1aIBTumeur limit e aux deux ovaires (capsules intactes) ou aux trompes de FallopeAucune tumeur la surface de l'ovaire ou des trompes de FallopeNon cellules malignes dans l'ascite ou les lavages p riton auxT1bICTumeur limit e un ou les deux ovaires ou les trompes de Fallope, avec l'un des l ments suivants : IC1 D versement chirurgical perop ratoire IC2 Capsule rompue avant une intervention chirurgicale ou tumeur la surface de l'ovaire ou des trompes de Fallope IC3 Cellules malignes pr sentes dans l'ascite ou les lavages p riton aux T1cII La tumeur implique un ou les deux ovaires ou trompes de Fallope avec extension pelvienne (en dessous bord pelvien) ou cancer p riton al (Tp)T2IIAExtension et/ou implants sur le ut rus et/ou trompes de Fallope/et/ou ovairesT2aIIBExtension d'autres tissus intrap riton aux pelviensT2bIIILa tumeur implique un ou les deux ovaires, ou trompes de Fallope, ou un cancer p riton al primitif, avec propagation cytologiquement ou histologiquement confirm e au p ritoine en dehors du bassin et/ou m tastase au r trop riton al ganglions lymphatiquesT3IIIAM tastases aux ganglions lymphatiques r trop riton aux avec ou sans atteinte p riton ale microscopique au-del du bassinT1, T2, T3aN1IIIA1Ganglions lymphatiques r trop riton aux positifs uniquement (prouv s cytologiquement ou histologiquement) IIIA1(i)M tastases 10 mm dans la plus grande dimension ( noter qu'il s'agit de la dimension de la tumeur et non du ganglion lymphatique dimension)T3a/T3aN1IIIA1(ii)M tastases > 10 mm dans la plus grande dimension IIIA 2Atteinte p riton ale extrapelvienne microscopique (au-dessus du bord pelvien) avec ou sans ganglions lymphatiques r trop riton aux positifsT3a/T3aN1IIIBM tastases p riton ales macroscopiques au-del du bord pelvien 2 cm dans la plus grande dimension, avec ou sans m tastase la lymphe r trop riton ale ganglionsT3b/T3bN1III CM tastases p riton ales macroscopiques au-del du bord pelvien >2 cm dans la plus grande dimension, avec ou sans m tastases aux ganglions r trop riton aux (Note 1)T3c/T3cN1IVM tastases distance excluant les m tastases p riton ales Stade IV A : panchement pleural avec cytologie positiveStade IV B : m tastases au organes extra-abdominaux (y compris inguinaux ganglions lymphatique |
Chirurgie de Schwartz | s et ganglions lymphatiques l'ext rieur de la cavit abdominale) (Remarque 2) Tout T, tout N, M1 Reproduit avec la permission de Mutch DG, Prat J : 2014 Stadification FIGO pour le cancer de l'ovaire, des trompes de Fallope et du p riton al, Gynecol Oncol. juin 2014 ; 133(3):401-404.Tableau 41-12Composants d'une stadification chirurgicale compl te et d'une r duction du cancer pith lial de l'ovaireIncision abdominale verticale ad quate pour visualiser les diaphragmes vacuation des ascitesLavages p riton aux de chaque goutti re pelvienne et diaphragmeHyst rectomie en bloc et salpingo-ooph rectomie bilat raleOmentectomie infragastriqueLymphe r trop riton ale et pelvienne n ud dissectionExamen de l'intestin entierDes biopsies al atoires de zones apparemment non impliqu es du p ritoine, des goutti res p ricoliques, de la chimioth rapie du diaphragme suivies d'une r duction d'intervalle peuvent tre plus appropri es et sont tay es par de r cents essais contr l s randomis s. En r gle g n rale, le traitement par NACT comprend trois cycles de chimioth rapie base de platine avant la r duction ouverte, puis trois cycles suppl mentaires apr s la chirurgie. Une valuation diagnostique laparoscopique avant une chirurgie de cytor duction a t sugg r e comme moyen d' viter une laparotomie inutile, entra nant une cytor duction sous-optimale. Les patients jug s non candidats la cytor duction pourraient proc der imm diatement au NACT au moment de la collecte de tissus pour un diagnostic d finitif. Un indice pr dictif de Fagotti 8 (Tableau 41-13) est un pr dicteur de cytor duction sous-optimale dans le cancer de l'ovaire avanc avec une sensibilit raisonnable et une sp cificit lev e.149 Ces recommandations s'appliquent actuellement au HGSOC, au cancer cellules claires et au Brunicardi_Ch41_p1783 de l'ovaire endom trio de de haut grade. - p1826.indd 181718/02/19 16:35 1818CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IIcancers. Les tumeurs de bas grade sont moins sensibles la chimioth rapie et une r section chirurgicale primaire est recommand e lorsque cela est possible. Le traitement adjuvant standard du cancer pith lial de l'ovaire un stade avanc reste la chimioth rapie intraveineuse base de platine et de taxane.150 En 2006, le National Cancer Institute a mis une alerte clinique indiquant que la chimioth rapie postop ratoire combin e intraveineuse/intrap riton ale base de platine/taxane devrait tre consid r comme premi re intention pour les femmes pr sentant des COE cytor duits de mani re optimale. C'est le r sultat de la r alisation et de l'analyse de trois essais cliniques randomis s ind pendants montrant un avantage significatif en termes de survie pour le traitement intrap riton al.151,152 Le traitement intrap riton al (IP) est administr via un cath ter port veineux fran ais 9,6 implant , le port tant plac sur la marge costale droite ou gauche. . Le cath ter est tunnelis caudad avec insertion travers le fascia dans le bas de l'abdomen et la pointe dans le bassin. Le cath ter IP peut tre plac au moment de la r duction chirurgicale via une approche par laparotomie ouverte ou avant de commencer la chimioth rapie via une approche laparoscopique. Dans certains centres, le cath ter IP peut tre plac par radiologie interventionnelle sous guidage CT. Les patients dont la maladie un stade avanc a t r duite de mani re sous-optimale et/ou qui ne sont pas candidats un traitement intrap riton al doivent recevoir une chimioth rapie adjuvante intraveineuse. L'int r t a augment la fois pour l'administration de chimioth rapie IV dose dense ainsi que pour l'incorporation d'agents biologiques. Une cytor duction secondaire en cas de r cidive peut tre envisag e (Tableau 41-14). Tableau 41-13 valuation laparoscopique du cancer de l'ovaire avanc pour pr dire la r s cabilit chirurgicaleLAPAROSCOPIC FEATURESCORE 0SCORE 2Carcinose p riton aleCarcinose impliquant une zone limit e (le long de la goutti re paracolique ou du p ritoine pelvien) et amovible chirurgicalement par p ritonectomie Atteinte p riton ale massive non r s cable ainsi que avec un sch ma miliaire de distributionMaladie diaphragmatiquePas de carcinose infiltrante et pas de nodules confluents avec la majeure partie de la surface diaphragmatiqueCarcinose infiltrante tendue ou nodules confluents avec la majeure partie de la surface diaphragmatiqueMaladie m sent riquePas de nodules infiltrants volumineux et aucune atteinte de la racine du m sent re comme l'indiquerait un mouvement limit de les diff rents segments intestinauxGros nodules infiltrants ou atteinte de la racine du m sent re indiqu par un mouvement limit des diff rents segments intestinauxMaladie omentaleAucune diffusion tumorale observ e le long de l'omentum jusqu' la grande courbure de l'estomacDiffusion tumorale observ e le long de l'omentum jusqu' la grande courbure de l'estomacInfiltration intestinaleAucune r section intestinale n'a t suppos e et aucune carcinose miliaire |
Chirurgie de Schwartz | des anses observ eR section intestinale suppos e ou carcinose miliaire des anses observ eInfiltration de l'estomacPas vident Atteinte n oplasique de la paroi gastriqueAtteinte n oplasique vidente de la paroi gastriqueFoie m tastasesAucune l sion de surfaceToute l sion de surfaceTableau 41-14Lignes directrices pour le traitement secondaire du cancer pith lial de l'ovaireD LAI PARTIR DE LA FIN DU PRIMAIRE TH RAPIE D FINITION INTERVENTION Progression du traitement R fractaire au platine Aucune valeur de r duction secondaire moins de rem dier une complication telle qu'une occlusion intestinale Chimioth rapie sans platine Envisager un essai clinique Progression dans les 6 mois suivant la fin du traitement primaire R sistant au platine Aucune valeur de r duction secondaire moins de rem dier une complication telle qu'une occlusion intestinale Chimioth rapie sans platine envisager ajout de bevacizumabEnvisager une tude clinique essaiProgression 6 mois apr s la fin du traitement primaire Sensible au platineEnvisager une r duction secondaire si un intervalle sup rieur 12 moisEnvisager le platine +/ taxane +/ bevacizumab, +/ doxorubicine liposomale p gyl e, +/ gemcitabineEnvisager un inhibiteur de PARP d'entretienEnvisager un essai cliniqueBrunicardi_Ch41_p1783-p1826.indd 181818/02/19 4:35 PM 1819GYN COLOGIECHAPITRE 41p riode d'au moins 12 mois suivant une r ponse clinique initiale compl te la chirurgie et la chimioth rapie initiale, qui ne pr sentent aucun signe de carcinose l'imagerie et qui ont une maladie qui peut tre compl tement r s qu e sont consid r es candidats optimaux. Un essai contr l randomis rapport sous forme de r sum a d montr un b n fice de la cytor duction secondaire selon des crit res d'entr e stricts (DESKTOP3) ; l' tude GOG-0213 sur la cytor duction secondaire est en cours de maturation. Il n a pas t d montr que la chirurgie de r duction de volume pratiqu e apr s des rechutes ult rieures ou chez les femmes pr sentant une r cidive pr coce entra ne un b n fice en termes de r sultats et ne doit tre utilis e que pour pallier les complications de la maladie. La cause la plus fr quente de la chirurgie palliative est le pontage de l occlusion intestinale. La majorit des femmes atteintes d un cancer de l ovaire avanc finiront par d velopper et potentiellement mourir d une occlusion intestinale maligne. Bien que la prise en charge de ces cas soit controvers e, il a t d montr que dans certains cas, la correction chirurgicale prolonge la vie et am liore la qualit de vie.153 Les options non chirurgicales comprennent la mise en place d'une sonde de gastrostomie de ventilation, r alis e par voie endoscopique ou chirurgicale. La prise en charge de l'occlusion intestinale maligne chez les femmes atteintes d'une maladie r currente un stade avanc doit tre individualis e. La chimioth rapie est le pilier du traitement des COE r currents. Les approches th rapeutiques sont bas es sur la sensibilit au platine.154 L'orientation vers un oncologue poss dant une expertise sp cifique dans le traitement chimioth rapeutique du cancer de l'ovaire et l'acc s aux essais cliniques sont importants. Lors de la d termination du traitement secondaire et ult rieur, il convient de prendre en compte les traitements ant rieurs, les sites de la maladie, les organes risque de cancer, les organes ayant subi des l sions suite un traitement ant rieur et les d sirs de qualit de vie du patient. Tumeurs des cellules germinales de l'ovaire . Les tumeurs germinales de l'ovaire surviennent le plus souvent chez les femmes de moins de 30 ans. La tumeur b nigne des cellules germinales la plus courante est le t ratome kystique mature ; environ 1 % des t ratomes contiennent une tumeur maligne secondaire r sultant de l'un des composants, le plus souvent un cancer pidermo de et le plus souvent chez les femmes m nopaus es. Tumeurs germinales malignes souvent se d veloppent et se diss minent rapidement et sont symptomatiques. La croissance rapide peut s'accompagner d'une torsion ou d'une rupture, produisant un abdomen aigu et la n cessit d'une intervention urgente. Parce qu ils d rivent de cellules germinales primordiales, beaucoup produisent des marqueurs tumoraux caract ristiques. Les t ratomes immatures constituent une proportion importante de tumeurs germinales malignes et peuvent tre associ s une l vation du lactate. d shydrog nase (LDH) ou -f toprot ine (AFP). Hormis les t ratomes, la tumeur germinale maligne la plus courante est le dysgerminome, constitu de cellules germinales pures et indiff renci es. La bilat ralit survient chez jusqu' 15 % des patients ; La lactate d shydrog nase est g n ralement lev e et une l vation de la b-hCG peut survenir. Les tumeurs malignes des cellules germinales moins courantes comprennent les tumeurs du sinus endodermique ou du sac vitellin, les carcinomes embryonnaires, les n oplasmes mixtes des cellules germinales, les polyembryomes et les choriocarci |
Chirurgie de Schwartz | nomes. Les tumeurs des sinus endodermiques peuvent avoir des taux lev s d'AFP dans le sang, tandis que les tumeurs embryonnaires et cellules germinales mixtes peuvent avoir des taux lev s de b-hCG, de LDH ou d'AFP. Les marqueurs tumoraux sont utiles suivre pendant la surveillance et le traitement d finitif. Outre les t ratomes immatures de stade I compl tement r s qu s, une chimioth rapie adjuvante avec un sch ma th rapeutique contenant du platine a t historiquement recommand e.155 En raison des taux de r ponse lev s la chimioth rapie et de la toxicit long terme du traitement, une surveillance et L approche attendre avec un traitement uniquement en cas de r cidive a t sugg r e comme s re pour les patients s lectionn s et bien stadifi s atteints de tumeurs germinales.156 Le taux de gu rison reste lev , proche de 90 %, m me lorsque une maladie m tastatique est pr sente ; les maladies r currentes sont plus difficiles radiquer.155 La pr servation de la fertilit est l approche chirurgicale standard pour les tumeurs germinales de l ovaire, car la maladie a tendance tre diagnostiqu e au stade I et la chimioth rapie de rattrapage est globalement extr mement efficace. La stadification doit inclure l'ablation de l'ovaire impliqu , la biopsie de toute zone suspecte, la dissection des ganglions pelviens et para-aortiques et l'omentectomie. L'hyst rectomie ou l'ablation du deuxi me ovaire est rarement indiqu e. Le syndrome de t ratome croissant est une s quelle rare des tumeurs malignes des cellules germinales. De mani re caract ristique, pendant ou apr s la chimioth rapie, les tumeurs croissance lente augmentent en taille et peuvent m me comprimer les organes environnants. Une transformation maligne au sein de ces masses a t d crite. Le traitement repose sur la r section chirurgicale.157Tumeurs stromales du cordon sexuel ovarien. Les tumeurs des cellules stromales des cordons sexuels, tumeurs rares, d rivent de cellules qui soutiennent et entourent l'ovocyte et peuvent pr senter des sympt mes li s l'activit endocrinienne de la tumeur. Il s'agit notamment des tumeurs cellules de la granulosa (diff renci es chez les femmes), des fibromes th comes et des tumeurs cellules de Sertoli-Leydig (diff renci es chez les hommes). Les tumeurs des cellules de la granulosa sont les plus fr quentes dans ce groupe et constituent une tumeur maligne de bas grade avec moins de 3 % de bilat ralit . Elles sont trait es par une chirurgie conservatrice, semblable aux tumeurs germinales chez les jeunes femmes.155 L'hyst rectomie et la salpingo-ovariectomie bilat rale sont recommand es pour les femmes qui ont fini de procr er. La stadification ganglionnaire peut tre omise en toute s curit en l'absence de ganglions grossi rement impliqu s et la pr servation de la fertilit est possible dans le cas d'une maladie limit e un ovaire, la pr sentation la plus courante. La chirurgie de r duction est recommand e en cas de maladie plus tendue. Ces tumeurs et les th comes de la m me classe stimulent souvent la production d' strog nes et peuvent tre retrouv es en association avec une hyperplasie de l'endom tre et un cancer (5 %). Les tumeurs des cellules de la granulosa peuvent r cidiver sur une p riode prolong e en raison de leur faible taux de prolif ration et de leur tendance la r cidive locale ou intrap riton ale. Il a t d montr que l'inhibine est labor e par ces tumeurs et est souvent suivie pour identifier la r cidive de la maladie. Les tumeurs cellules de Sertoli/Leydig peuvent pr senter une virilisation comme sympt me principal. L' valuation de l'ovaire lorsque ce sympt me est d tect est toujours utile.Maladie trophoblastique gestationnelle. La maladie trophoblastique gestationnelle (GTD) est un spectre de prolif rations trophoblastiques anormales li es la grossesse. Les types histologiques pr canc reux comprennent les m les hydatiformes partielles et compl tes. La chirurgie primaire pour le diagnostic et le traitement initial est une dilatation par aspiration et un curetage. Cliniquement, les grains de beaut partiels se pr sentent sous la forme d'avortements manqu s et disparaissent g n ralement sous observation. Les taupes partielles sont triplo des, g n ralement XXY, qui peuvent r sulter de la f condation dispers e d'un uf. Une pr sentation classique d crite pr c demment d'hyper m se gravidique, d'hyperthyro die, de pr clampsie, d'embolisation trophoblastique pulmonaire et de taille ut rine sup rieure aux dates est rarement observ e aujourd'hui en raison des valuations chographiques de routine en d but de grossesse. Cependant, m me au cours du premier trimestre, une apparence caract ristique de temp te de neige peut tre observ e l chographie. L'examen pathologique ne montrera aucun tissu f tal et pr sentera un caryotype diplo de r sultant d'une duplication paternelle survenant apr s une perte de mat riel g n tique maternel, ou occasionnellement Brunicardi_Ch41_p1783-p1826.indd |
Chirurgie de Schwartz | 181918/02/19 4:35 PM 1820CONSIDERATIONS SP CIFIQUESPART IIavec f condation dispermique d'un ovule vide. Des kystes ovariens th que lut ine souvent associ s, qui peuvent mesurer plus de 6 cm de diam tre, sont observ s l' chographie. Ils doivent tre suivis sans intervention chirurgicale car ils disparaissent avec l ablation ou le traitement du GTD. Apr s ut rin En cas d' vacuation, les patientes pr sentant une grossesse molaire doivent tre suivies de pr s avec des b-hCG hebdomadaires jusqu' normalit pendant 3 semaines, puis mensuellement pendant au moins 6 mois. Une contraception doit tre fournie pour permettre la surveillance. Toute augmentation de la b-hCG devrait d clencher une valuation plus approfondie et envisager une chimioth rapie.158,159Les grains de beaut invasifs, le choriocarcinome et les tumeurs tropphoblastiques du site placentaire sont des troubles malins. Les grains de beaut invasifs sont diagnostiqu s apr s le diagnostic d'une grossesse molaire si l'un des l ments suivants est d montr : (a) un plateau de b-hCG dure quatre mesures sur une p riode de 3 semaines ou plus ; (b) une augmentation de la b-hCG pendant trois mesures hebdomadaires cons cutives sur au moins une p riode de 2 semaines ou plus ; ou (c) le niveau de b-hCG reste lev pendant 6 mois ou plus. La GTD m tastatique peut se pr senter sur le col de l'ut rus, le vagin, le foie, les poumons ou le cerveau et ne doit pas tre trait e chirurgicalement. Chez une femme en ge de procr er, un diagnostic de GTN m tastatique peut tre pos sans biopsie si la b-hCG s'av re lev e dans le cadre d'une maladie m tastatique g n ralis e. En fait, tant donn l'incidence des complications h morragiques, la biopsie n'est pas recommand e. La chimioth rapie est le principal traitement recommand . Selon la stadification et la classification FIGO de 2000, un score de risque de 6 ou moins est class comme risque faible et un score sup rieur 6 est consid r comme un risque lev (Tableau 41-15). Les patients faible risque sont trait s par chimioth rapie en monoth rapie (m thotrexate ou actinomycine-D) ; les patients haut risque re oivent une chimioth rapie multiagent. Dans les deux cas, la chimioth rapie se poursuit jusqu' ce que les taux de b-hCG se soient normalis s. Les taux de sauvetage et de gu rison modernes sont lev s, la survie 5 ans des patients haut risque atteignant 90 %.160 Douze mois de surveillance avec contraception sont recommand s apr s le traitement afin de permettre une surveillance compl te des rechutes. Au-del de la dilatation et du curetage, la chirurgie peut jouer un r le dans la gestion du GTD. L'hyst rectomie est recommand e pour les tumeurs trophoblastiques du site placentaire pour lesquelles les m tastases sont rares. La laparotomie peut tre indiqu e en cas de saignement intra-abdominal ou ut rin incontr l . La neurochirurgie peut tre n cessaire en cas d'h morragie intracr nienne ou d'augmentation de la pression intracr nienne due une maladie m tastatique.159CHIRURGIE GYN COLOGIQUE MINI-INVASIVEHyst roscopieVoir la section pr c dente, Hyst roscopie sous Proc dures effectu es pour les causes structurelles d'un saignement ut rin anormal . les m mes m thodes que toute chirurgie mini-invasive. En g n ral, un port cam ra est plac proximit de l'ombilic. Parfois, il faut le placer plus en direction c phalique si la patiente a un ut rus fibrome plus gros. Deux ports suppl mentaires sont plac s lat ralement, g n ralement juste au-dessus et en dedans des pines iliaques ant ro-sup rieures. Les proc dures laparoscopiques sur un seul site peuvent am liorer l'esth tique et r duire la douleur postop ratoire, mais les d fis, notamment le manque de triangulation et l'encombrement des instruments au niveau de l'ombilic, rendent cette technique difficile appliquer des proc dures plus complexes.161Chirurgie robotiqueAu cours de la derni re d cennie, son utilisation a augment . de robotique pour la chirurgie gyn cologique. Avec le syst me robotique DaVinci, le chirurgien s'assoit devant une console et visualise le champ op ratoire avec une optique tridimensionnelle. L utilisation de la chirurgie robotique a t d crite pour pratiquement toutes les interventions gyn cologiques r alis es par voie abdominale ou laparoscopique. Les instruments laparoscopiques sont poignets et se d placent lorsque les mains/doigts du chirurgien d placent les actionneurs de la console. Chirurgie robotique Tableau 41-15Syst me de notation de la F d ration internationale de gyn cologie et d'obst trique/Organisation mondiale de la sant pour la maladie trophoblastique gestationnelle bas sur des facteurs pronostiques SCORE 0124 ge<40>40 Grossesse ant rieureM leAvortementTermeIntervalle depuis la grossesse index, mois<44 67 12>12HCG avant traitement mUI/mL<103>103 104>104 105>105Plus grande taille de tumeur, y compris l'ut rus, cm 3 4 5 Site des m tastases, y compris l'ut rusPoumonRate, reinTrouct gastro-intestinalCerveau, f |
Chirurgie de Schwartz | oieNombre de m tastases identifi es 1 45 8>8 chec pr c dent chimioth rapie Un seul m dicamentDeux ou plus drugBrunicardi_Ch41_p1783-p1826.indd 182018/02/19 4:35 PM 1821GYNECOLOGYCHAPITRE 41utilise un port de cam ra, deux trois ports robotiques et un port accessoire. Une dissection plus m ticuleuse, une visualisation am lior e et la capacit d'op rer avec des pressions intra-abdominales plus faibles rendent la plate-forme robotique avantageuse, en particulier chez les patients ob ses. Un temps de configuration plus long et un co t plus lev constituent cependant des inconv nients vidents. L'unit robotique co te jusqu' 2,3 millions de dollars et est associ e des co ts de maintenance annuels de 180 000 dollars par an.162 Il existe des donn es significatives en faveur de la chirurgie robotique dans les tumeurs malignes gyn cologiques ; cependant, la plupart des proc dures peuvent tre r alis es avec succ s avec une plateforme robotique ou laparoscopique en fonction du confort et des comp tences de l'op rateur. Une grande tude a sugg r un taux de conversion plus faible la laparotomie pour l'hyst rectomie robotis e par rapport l'hyst rectomie laparoscopique, mais cela n' tait pas statistiquement significatif : la conversion la laparotomie pour l'hyst rectomie laparoscopique tait de 9,9 % contre 4,9 % pour les cas robotiques (P = 0,06).163Complications Pertinent la chirurgie gyn cologiqueVaisseaux de la paroi abdominale. Le vaisseau le plus risque de blessure lors de la mise en place du trocart lat ral est le vaisseau pigastrique inf rieur. art re. Les vaisseaux pigastriques superficiels et les vaisseaux iliaques circonflexes superficiels peuvent galement tre l s s (Fig. 41-23). Les principales m thodes pour viter les blessures aux vaisseaux sont la connaissance des vaisseaux risque et leur visualisation avant la mise en place du trocart, lorsque cela est possible. Les vaisseaux superficiels peuvent souvent tre vus et vit s par transillumination de la paroi abdominale avec le laparoscope. En revanche, les vaisseaux pigastriques inf rieurs les plus gros ne peuvent pas tre vus par transillumination en raison de leur localisation plus profonde ; ces vaisseaux peuvent souvent tre observ s par laparoscopie et vit s lorsqu'ils parcourent le p ritoine entre le pli ombilical lat ral de la vessie et l'insertion du ligament rond dans le canal inguinal. Les variations anatomiques et les anastomoses entre vaisseaux rendent impossible la localisation exacte de tous les vaisseaux de la paroi abdominale. Pour cette raison, d'autres strat gies doivent galement tre utilis es pour viter les l sions vasculaires, notamment l'utilisation de trocarts pointes coniques plut t que pyramidales et l'utilisation des plus petits trocarts possibles lat ralement la ligne m diane. Une autre complication potentiellement grave de la chirurgie laparoscopique est la l sion de l'intestin gr le ou du gros intestin. 10L'incidence estim e des l sions intestinales au cours d'une chirurgie gyn cologique laparoscopique est estim e 0,13 %, dont 41 % ont eu un diagnostic tardif.164 Des l sions intestinales peuvent survenir au moment de l'insertion du trocart, en particulier si la patiente a d j subi des interventions abdominales qui entra nent souvent dans les adh rences intestinales au p ritoine de la paroi abdominale ant rieure, mais les taux semblent similaires quelle que soit la technique d'entr e. En raison de la proximit de l'intervention chirurgicale avec l'intestin, les l sions thermiques dues l' lectrochirurgie sont galement fr quemment impliqu es dans les l sions intestinales. Dans ces cas, le d lai de diagnostic est g n ralement de plusieurs jours apr s l'op ration, car une blessure thermique met du temps m rir et se n croser. Blessures urologiques. Un risque de l sion du tractus urog nital est inh rent la chirurgie gyn cologique en raison de la proximit . La pr vention des blessures ainsi que la reconnaissance et la r paration perop ratoires sont essentielles pour viter les s quelles long terme. La plupart des fistules urog nitales sont le r sultat de l sions non reconnues du tractus urog nital au moment de l'intervention chirurgicale. L sion de la vessie. La mise en place d'un cath ter de Foley avant une chirurgie gyn cologique est essentielle pour r duire le risque de blessures la vessie. Les l sions de la vessie lors d'une chirurgie ouverte ou laparoscopique r sultent d'une perforation r trop riton ale lors de la mise en place d'un trocart inf rieur ou d'une dissection brutale de la vessie du segment ut rin inf rieur lors d'une hyst rectomie. Cette derni re de ces deux situations est g n ralement reconnue en perop ratoire ; le premier signe du premier peut tre une h maturie postop ratoire, un drainage incisionnel du port inf rieur ou une pneumoturie pendant la laparoscopie. Une fois diagnostiqu s, les d fauts importants n cessitent une fermeture en couches, tandis que les d fauts |
Chirurgie de Schwartz | plus petits se ferment g n ralement spontan ment en quelques jours ou semaines l'aide d'un drainage par cath ter transur tral. L sion ur t rale. Bien que les l sions ur t rales soient rares, survenant dans moins de 1 % des interventions gyn cologiques, elles constituent la plus grave des complications li es la chirurgie gyn cologique, en particulier si elles ne sont pas reconnues.165,166 Il existe trois localisations anatomiques o l'uret re est risque lors d'interventions gyn cologiques (voir Fig. 41-5) : (a) l'uret re descend sur le bord pelvien en passant par la bifurcation de l'art re iliaque commune dans les art res iliaques externes et internes juste en dessous des vaisseaux ovariens ; (b) dans le bassin, l'uret re s' tend le long de la face lat rale du ligament large pour p n trer dans la base du ligament large ; et (c) l'ure-ter se trouve moins de 2 cm lat ralement du col, passant sous l'art re ut rine puis m dialement au-dessus du for-nix vaginal ant rieur avant d'entrer dans le trigone de la vessie - c'est l'emplacement le plus courant de l'uret re. blessure. Les blessures ur t rales, y compris la ligature compl te, la r section partielle ou les blessures thermiques, se manifesteront g n ralement dans les heures ou les jours suivant l'intervention chirurgicale. Une obstruction compl te se manifeste le plus souvent par une douleur au flanc, tandis que le premier signe d'une section transversale partielle ou compl te peut tre des sympt mes d'irritation intra-abdominale provoqu e par une fuite d'urine. Les l sions thermiques transp riton ales r sultant d'une fulguration de l'endom triose peuvent tre similaires celles cons cutives une transection, mais l'apparition des sympt mes peut tre retard e de plusieurs jours jusqu' ce que la n crose des tissus se produise. La cystoscopie de routine apr s une hyst rectomie est pr conis e par certains gyn cologues. Pour les proc dures effectu es en cas de prolapsus ou d'incontinence o les l sions des voies urinaires sont les plus graves, une cystoscopie de routine est recommand e. La prise en compte du taux de complications individuel d un chirurgien et de la difficult d une proc dure individuelle sont des consid rations pour la prestation d une cystoscopie de routine.166D hiscence de la vo te vaginale. Cette complication de l'hyst rectomie semble tre plus fr quente dans les vaisseaux profonds laparoscopiques et robotiques. Emplacement des vaisseaux sanguins de la paroi abdominale ant rieure.Brunicardi_Ch41_p1783-p1826.indd 182118/02/19 4:35 PM 1822CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIchirurgies. Cela peut tre d l'utilisation d'un caut re pour diviser le manchon vaginal ou la m thode de fermeture vaginale lorsqu'elle est effectu e de mani re mini-invasive. La fermeture vaginale du brassard semble diminuer le taux de d hiscence du brassard vaginal lors d'une hyst rectomie MIS. Femmes h modynamiquement stables sans L visc ration intestinale peut tre candidate une r paration transvaginale sans exploration abdominale. L'approche vaginale peut galement tre appropri e dans certains cas d' visc ration dans lesquels l'intestin peut tre compl tement valu par voie vaginale. tant donn que l visc ration intestinale peut entra ner une p ritonite et une septic mie, toutes les femmes ayant subi une visc ration intestinale sont consid r es comme ayant une urgence chirurgicale, et l intervention chirurgicale ne doit pas tre retard e pour l imagerie. Dans la plupart des cas d' visc ration intestinale, une valuation de l'intestin par laparoscopie ou laparotomie est indiqu e pour garantir l'int grit intestinale. R F RENCES 1. Anson B. Atlas d'anatomie humaine. Philadelphie : WB Saunders, 1950. 2. Force USPST. D pistage des affections gyn cologiques avec examen pelvien : d claration de recommandation du US Preventive Services Task Force. JAMA. 2017;317 : 947-953. 3. McNicholas C, Peipert JF. Est-il temps d abandonner l examen pelvien de routine chez les femmes asymptomatiques non enceintes ? JAMA. 2017;317 : 910-911. 4. Schiffman M, Wentzensen N, Wacholder S, Kinney W, Gage JC, Castle PE. D pistage du virus du papillome humain dans la pr vention du cancer du col de l'ut rus. J Natl Cancer Inst. 2011;103 : 368-383. 5. Groupe de travail am ricain sur les services pr ventifs. Cancer du col de l'ut rus : d pistage. Disponible : https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/cervi cal-cancer-screening2. Consult le 11 ao t 2018. 6. Groupe de travail am ricain sur les services pr ventifs. D pistage du cancer du col de l'ut rus D claration de recommandation du groupe de travail sur les services de pr vention des tats-Unis. JAMA. 2018;320(7):674-686. 7. Petrosky E, Bocchini Jr JA, Hariri S et al. Utilisation du vaccin 9-valent contre le virus du papillome humain (VPH) : recommandations mises jour en mati re de vaccination contre le VPH du comit consultatif sur les pratiques d'immunisation. MMWR Morb Mo |
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Sean Grady 42chapitreVue d'ensemble 1827Neuroanatomie 1827Examen neurologique 1829 tudes diagnostiques / 1829Urgences neurologiques et neurochirurgicales 1831 Augmentation de la pression intracr nienne / 1831 Compression du tronc c r bral / 1833 Accident vasculaire c r bral / 1833Crise / 1833Traumatisme 1833Traumatisme cr nien / 1833Traumatisme de la colonne vert brale / 1842Traumatisme des nerfs p riph riques / 1847Maladie c r brovasculaire 1849Maladies isch miques / 1849Maladie thrombotique / 1849Maladie embolique / 1849Maladies h morragiques / 1850Tumeurs centrales Syst me nerveux 1854 Tumeurs intracr niennes / 1854 Tumeurs m tastatiques / 1854 Tumeurs gliales / 1855 Tumeurs neurales et tumeurs mixtes / 1857 Tumeurs de la cr te neurale / 1857 Tumeurs diverses / 1857 Tumeurs embryonnaires / 1858 Tumeurs de la colonne vert brale / 1859 Futur Directions / 1861 Colonne vert brale : concepts de base 1861 Stabilit / 1861 Compression neurale / 1862 Mod les de maladie / 1862 Chirurgie de fusion de la colonne vert brale / 1865 Instrumentation de la colonne vert brale / 1865 Arthrod se / 1866 Nerf p riph rique 1866 Tumeurs du nerf p riph rique / 1866 Neuropathies de pi geage / 1867 Troubles auto-immuns et inflammatoires / 1867 Infection 1867 Cr nienne / 1867 Colonne vert brale / 1868 Neurochirurgie fonctionnelle 1869 Chirurgie de l' pilepsie / 1869 Stimulation c r brale profonde / 1869 N vralgie du trijumeau / 1871 Radiochirurgie st r otaxique 1871 Malformations art rioveineuses / 1872 Schwannomes vestibulaires / 1872 M tastases intracr niennes / 1872 Anomalies cong nitales et du d veloppement 1872 Dysraphisme / 1872 Spina bifida occulta / 1872 Spina bifida avec my lom ningoc le / 1872 Enc phaloc le / 1872 Craniosynostose / 1872Hydroc phalie / 1873Malformation de Chiari I / 1873APER ULa chirurgie neurologique assure la prise en charge op ratoire et non op ratoire (c'est- -dire la pr vention, le diagnostic, l' valuation, le traitement, les soins intensifs et la r ducation) des troubles des syst mes nerveux central, p riph rique et autonome (SNA) . De tels troubles comprennent ceux du cerveau, des m ninges, du cr ne et de la base du cr ne, ainsi que de leur apport sanguin, y compris le traitement chirurgical et endovasculaire des troubles du syst me vasculaire intracr nien et extracr nien irriguant le cerveau et la moelle pini re ; troubles de l'hypophyse; troubles de la moelle pini re, des m ninges et de la colonne vert brale, y compris ceux qui peuvent n cessiter un traitement par fusion, instrumentation ou techniques endovasculaires ; et des troubles des nerfs cr niens et spinaux dans toute leur distribution. Une histoire pr cise est la premi re tape vers un diagnostic neurologique. Des ant c dents de traumatisme ou de sympt mes neurologiques pr sentent un int r t vident, mais les sympt mes constitutionnels g n raux sont galement importants. Les maladies neurologiques peuvent avoir des effets syst miques, tandis que les maladies d'autres syst mes peuvent affecter la fonction neurologique. La capacit m dicale g n rale du patient r sister au stress physiologique de l anesth sie et de la chirurgie doit tre compr |
Chirurgie de Schwartz | ise. Une histoire d taill e du patient et/ou de sa famille, ainsi qu'un examen physique fiable, clarifieront ces probl mes. NEUROANATOMIEUne compr hension de la neuroanatomie est la base d'un examen et d'un diagnostic neurologiques complets. Les caract ristiques saillantes seront consid r es, de la t te la t te. Les h misph res c r braux (ou t lenc phale) sont constitu s du cortex c r bral, de la substance blanche sous-jacente, des noyaux gris centraux, de l'hippocampe et de l'amygdale. Le cortex c r bral est la partie du syst me nerveux la plus r cente. Ses fonctions sont cartographi es sur des zones anatomiques discr tes. Les zones frontales sont impliqu es dans la fonction ex cutive, la prise de d cision et la ma trise des motions. La bande motrice, ou gyrus pr central, est la composante la plus post rieure des lobes frontaux et est dispos e le long d'un homoncule avec la t te inf rieure et lat rale aux membres inf rieurs sup rieurement et m dialement. L aire motrice de la parole (aire de Broca) se situe dans le lobe frontal post ro-inf rieur gauche chez presque tous les droitiers et chez jusqu 90 % des gauchers. Le lobe pari tal se situe entre le sillon central en avant et le lobe occipital en arri re. Le gyrus postcentral est la bande sensorielle, galement dispos e le long d'un homoncule. Le reste du lobe pari tal est impliqu dans la conscience de son corps dans l espace et par rapport l environnement imm diat, l orientation du corps et les relations spatiales. Les lobes occipitaux sont les plus post rieurs. Le cortex visuel est dispos le long des surfaces m diales adjacentes des lobes occipitaux. Le lobe occipital gauche re oit et int gre les donn es de la moiti gauche de chaque r tine. Une l sion occipitale gauche se traduirait donc par une incapacit voir les objets droite du centre. Les lobes temporaux se situent sous les fissures sylviennes. L hippocampe, l amygdale et les rayonnements optiques inf rieurs (anses de Meyer) sont des composants importants du lobe temporal et sont impliqu s respectivement dans la m moire, les motions et la vision. La zone r ceptive de la parole (zone de Wernicke) se trouve g n ralement dans la zone du lobe temporal post ro-sup rieur gauche et du lobe pari tal inf rieur. Les noyaux gris centraux comprennent le caud , le putamen, le globus pallidus, le noyau sous-thalamique, la substance noire et le noyau accumbens. Ces structures sont impliqu es dans la s lection, l'activation et la fin du mouvement et facilitent l'apprentissage de comportements moteurs appropri s d pendant du contexte. Le dienc phale, qui comprend le thalamus et l'hypothalamus, se trouve profond ment dans les h misph res c r braux. Le thalamus est un processeur cl et un circuit relais pour la plupart des informations motrices et sensorielles voyageant vers ou depuis le cortex. L'hypothalamus r gule l'hom ostasie via les syst mes autonome et neuroendocrinien. Le tronc c r bral est constitu du m senc phale (m senc phale), du pont (m tenc phale) et de la moelle (my lenc phale). Les fibres longitudinales parcourent le tronc c r bral et transportent les informations motrices et sensorielles entre les h misph res c r braux et la moelle pini re. Le tractus corticospinal est le principal tractus moteur, tandis que le lemniscus m dial et le tractus spinothalamique sont les principaux tractus sensoriels. Les noyaux des nerfs cr niens III XII sont galement situ s dans le tronc c r bral. Ces nerfs relaient les fonctions motrices, sensorielles et sensorielles sp ciales de l' il, du visage, de la bouche et de la gorge. Le cervelet na t de la face dorsale du tronc c r bral. Il int gre des informations somatosensorielles, vestibulaires et motrices pour la coordination et la synchronisation des mouvements. Les l sions de la ligne m diane, ou vermiennes, conduisent une ataxie tronculaire. Les l sions lat rales ou h misph riques entra nent des tremblements et une dyscoordination des extr mit s. Le syst me ventriculaire est le liquide c phalo-rachidien (LCR) contenant un espace contigu l'int rieur du cerveau, en continuit avec l'espace sous-arachno dien l'ext rieur du cerveau. Les ventricules lat raux appari s sont constitu s de cornes temporales, occipitales et frontales, ainsi que du corps principal. Le LCR se d place de chaque ventricule lat ral travers les foramens de Monroe jusqu'au troisi me ventricule, situ entre les thalami gauche et droit. Le LCR s' coule ensuite par l'aqueduc c r bral jusqu'au quatri me ventricule du tronc c r bral. Le foramen de Magendie (ligne m diane) et le foram-ina appari de Luschka (lat ral) se drainent vers l'espace sous-arachno dien. Le volume approximatif du LCR chez un adulte moyen est de 150 ml et le plexus choro de produit environ 500 ml de LCR par jour. La moelle pini re commence au bas de la moelle pini re et s' tend caudalement travers le canal rachidien jusqu' la premi re vert bre lombaire, environ. Les voies motrices (voies eff rentes) co |
Chirurgie de Schwartz | ntinuent du tronc c r bral vers les voies corticospinales lat rales et ant rieures jusqu'aux cellules de la corne ant rieure, puis sortent par les racines nerveuses ventrales. Les informations sensorielles (voies aff rentes) entrent par les racines nerveuses dorsales, se d placent cr nialement via les colonnes dorsales (proprioception et toucher fin) ou le tractus spinothalamique (douleur et temp rature) et dans le tronc c r bral. Des paires de nerfs sortent de la moelle pini re chaque niveau. Il y a 31 paires : 8 cervicales, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5 sacr es et 1 coccygienne. Les racines nerveuses dorsales et ventrales chaque niveau fusionnent pour former des nerfs spinaux mixtes moteurs-sensoriels et se propagent dans tout le corps pour assurer l'innervation des muscles et organes sensoriels. Les nerfs spinaux C5 T1 se croisent dans le plexus brachial et se divisent pour former les principales branches nerveuses du bras, notamment les nerfs m dian, cubital et radial. Les nerfs spinaux L2 S4 se croisent dans le plexus lombo-sacr et se divisent pour former les principales branches nerveuses de la jambe, y compris les nerfs f moral et sciatique. Le principal tractus moteur de la moelle pini re est le tractus cortico-spinal. Il s agit d un chemin deux neurones, comprenant un motoneurone sup rieur et un motoneurone inf rieur. Le corps cellulaire du motoneurone sup rieur est situ dans la bande motrice du cortex c r bral. L'axone traverse la capsule interne jusqu'au tronc c r bral, d cusse la jonction tronc c r bral-moelle pini re et descend le tractus corticospinal controlat ral jusqu'au moteur inf rieur. Points cl s1 La chirurgie neurologique est sp cialis e dans la prise en charge principalement chirurgicale des affections centrales, p riph riques et troubles du syst me nerveux autonome.2 Bien que l examen clinique soit primordial, le diagnostic et le traitement neurochirurgicaux sont largement facilit s par diverses modalit s, telles que l imagerie par r sonance magn tique et la surveillance de la pression intra-cr nienne.3 Le traitement courant les objectifs en mati re de traumatismes cr niens et de l sions de la colonne vert brale visent pr venir les agressions secondaires telles que l'hypoxie et l'hypotension.4 L'h morragie sous-arachno dienne an vrismale reste l'une des maladies neurochirurgicales les plus morbides et les plus intenses. La th rapie endovasculaire est une technologie en pleine croissance qui permet de s curiser plus s rement les an vrismes rompus.5 Les tumeurs c r brales peuvent provenir de tissus primaires ou m tastatiques. Le traitement implique g n ralement une r section, suivie d'une radioth rapie et/ou d'une chimioth rapie, en fonction du type et du grade de la tumeur.6 L'instrumentation rachidienne est utilis e pour la stabilisation chirurgicale de nombreux types d'instabilit vert brale, notamment traumatique, infectieuse, oncologique et d g n rative. .7 L'infection du syst me nerveux est un probl me m dical grave et r pandu. La prise en charge chirurgicale est indiqu e pour la plupart des affections caract ris es par une compression symptomatique des structures neuronales.8 La neurochirurgie fonctionnelle par implantation de dispositifs est une discipline en volution rapide qui est d j devenue la norme de soins dans le traitement de la maladie de Parkinson et des tremblements essentiels m dicalement r fractaires. Une plus grande vari t de cibles de stimulation c r brale profonde permettra de traiter d autres maladies neuropsychiatriques.9 La radiochirurgie st r otaxique est une option th rapeutique puissante pour les maladies intracr niennes, qu elles soient primaire ou compl mentaire. La chirurgie au couteau gamma peut tre utilis e pour traiter les tumeurs, les malformations vasculaires et les n vralgies cr niennes.Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 182801/03/19 7:16 PM 1829NEUROSURGERYCHAPITRE 42neurone de la corne ant rieure au niveau appropri . L axone du motoneurone inf rieur se d place ensuite via les nerfs p riph riques jusqu son muscle cible. Les dommages aux motoneurones sup rieurs entra nent g n ralement une hyperr flexie et une l g re atrophie. Les dommages aux motoneurones inf rieurs entra nent une flaccidit et une atrophie importante. Les deux principales voies sensorielles sont des voies trois neurones. Les signaux tactiles fins et proprioceptifs p n trent dans la moelle pini re via les ganglions de la racine dorsale, puis montent ipsilat ralement via les colonnes dorsales. Ensuite, ils se synapsent et se d cussent dans la moelle inf rieure, remontent le lemnisque m dial controlat ral pour former une deuxi me synapse dans le thalamus, puis montent enfin vers le cortex sensoriel. Les fibres de douleur et de temp rature se synapsent d'abord dans la corne dorsale de la moelle pini re leur niveau d'entr e, se d cussent, puis remontent les voies spinothalamiques controlat rales jusqu'au thalamus. La deuxi me synapse se produit dans le th |
Chirurgie de Schwartz | alamus et les axones de sortie montent jusqu'au cortex sensoriel. Les voies motrices et sensorielles susmentionn es constituent ensemble le syst me nerveux somatique. En plus de ce syst me, le SNA est l autre constituant du syst me nerveux. Le SNA transporte des messages pour l'hom ostasie et la r gulation visc rale du syst me nerveux central (SNC) vers des structures cibl es telles que les art res, les veines, le c ur, les glandes sudoripares et le tube digestif.1 Le contr le du SNA sur le SNA d coule particuli rement de l'hypothalamus et le noyau du tractus solitaire. Le SNA est divis en syst mes sympathique, parasympathique et ent rique. Le syst me sympathique pilote la r ponse combat ou fuite , en utilisant l pin phrine pour augmenter la fr quence cardiaque, la tension art rielle, la glyc mie et la temp rature, ainsi que pour dilater les pupilles. Il provient des segments rachidiens thoraco-lombaires. Le syst me parasympathique favorise l tat repos et digestion et utilise l ac tylcholine pour maintenir la fonction m tabolique basale dans des conditions non stressantes. Les fibres parasympathiques proviennent des nerfs cr niens III, VII, IX et X, ainsi que du deuxi me au quatri me segment sacr . Le syst me nerveux ent rique contr le la synchronisation complexe du tube digestif, en particulier du pancr as, de la v sicule biliaire et des intestins gr les et gros. Il peut se d rouler de mani re autonome mais est r gul par les syst mes sympathique et parasympathique.EXAMEN NEUROLOGIQUEL'examen neurologique est divis en plusieurs volets et s'effectue g n ralement de la t te aux pieds. Premi rement, il faut valuer l tat mental. Un patient peut tre veill , l thargique (il suivra les ordres et r pondra aux questions, puis se rendormir), stupeur (difficile r veiller) ou comateux (aucune r ponse intentionnelle la voix ou la douleur). Les nerfs cr niens peuvent tre minutieusement test s chez le patient veill , mais la r activit des pupilles, les mouvements oculaires, la sym trie faciale et les naus es sont les mesures les plus pertinentes lorsque l' tat mental est alt r . Les tests moteurs sont bas s sur l'effort maximal des principaux groupes musculaires chez ceux capables de suivre des commandes, tandis que l' valuation de l'amplitude et de la sym trie du mouvement jusqu' une douleur centrale profonde peut tre tout ce qui est possible pour les patients stup fiants. Le tableau 42-1 d taille la notation des tests d' valuation motrice. Les r actions motrices caract ristiques la douleur chez les patients pr sentant un tat mental d prim comprennent le retrait d'un stimulus, la localisation par rapport au stimulus, une posture de flexion (d cortication), une posture d'extenseur (d c r bration) ou l'absence de r action (par ordre d'aggravation de la pathologie). La figure 42-1 repr sente les sch mas cliniques de posture. Ceci constitue la base de la d termination du score moteur de l' chelle de Glasgow (GCS), comme d taill dans le tableau 42-2. Le toucher l ger, la proprioception, la temp rature et les tests de douleur peuvent tre utiles chez les patients veill s, mais sont souvent impossibles sans une bonne coop ration. Il est essentiel de documenter les sch mas sensoriels chez les patients atteints de l sions m dullaires (LME). Les r flexes d tirement musculaire doivent tre examin s. Souvent, comparer les r flexes de gauche droite ou des membres sup rieurs aux membres inf rieurs pour la sym trie est le plus utile pour localiser une l sion. Recherchez un clonus r flexe la cheville ou des orteils ascendants (test de Babinski). La pr sence de l'un ou l'autre est pathologique et signifie une maladie du motoneurone sup rieur. tudes diagnostiques Films simples. Les radiographies simples du cr ne peuvent mettre en vidence des fractures, des l sions ost olytiques ou ost oblastiques, des corps trangers radiotransparents ou une pneumoc phalie (air dans la t te). Des films simples de la colonne cervicale, thoracique et lombaire sont utilis s pour valuer les signes d'un traumatisme osseux ou d'un gonflement des tissus mous sugg rant une fracture. Des d formations de la colonne vert brale et des processus pathologiques ost olytiques ou ost oblastiques seront galement apparents. Cependant, l'utilisation de films simples a diminu en raison de la disponibilit rapide et du niveau de d tail consid rablement accru des tomodensitom tries (TDM). Ils sont g n ralement utilis s pour valuer l'alignement chez les patients pr sentant des fractures connues, pour la localisation perop ratoire et l' valuation postop ratoire de l'instrumentation vert brale.Tomographie par ordinateur. Le scanner de la t te sans contraste est un outil de diagnostic extr mement utile dans le cadre d'un nouveau d ficit neurologique focal, d'une diminution de l' tat mental ou d'un traumatisme. Il est rapide et presque universellement disponible dans les h pitaux des tats-Unis. Sa sensibilit permet la d tection d'une h morr |
Chirurgie de Schwartz | agie aigu . La tomodensitom trie en coupes fines de la colonne vert brale est utile pour d finir l'anatomie et la pathologie osseuses et constitue la m thode de choix pour identifier les fractures de la colonne vert brale. En fournissant une valuation de l'alignement de la colonne vert brale, les tomodensitogrammes peuvent fournir une valuation indirecte des l sions ligamentaires, par exemple, la r gle de Spence pour valuer les l sions du ligament transversal lors de fractures de Jefferson (voir la section Traumatisme de la colonne vert brale plus loin dans ce chapitre). La tomodensitom trie conventionnelle avec contraste am lior aidera montrer les processus n oplasiques ou infectieux. l' re actuelle, la tomodensitom trie de contraste est g n ralement utilis e pour les patients qui ne peuvent pas subir d'imagerie par r sonance magn tique (IRM) en raison de la pr sence d'un stimulateur cardiaque ou de m tal dans les orbites (voir la section suivante pour une discussion sur l'angiographie par tomodensitom trie, la veinographie et la perfusion). Magn tique Imagerie par r sonance. L'imagerie par r sonance magn tique (IRM) fournit une excellente imagerie des structures des tissus mous de la t te et de la colonne vert brale. C'est une science complexe et volutive. Plusieurs des s quences IRM les plus utiles sur le plan clinique m ritent d tre d crites. Les s quences T1 r alis es avant et apr s l'administration de gadolin-ium sont utiles pour d tecter les processus n oplasiques et infectieux. Les s quences T2 facilitent l' valuation du 2Tableau 42-1Score moteur systemGRADEDESCRIPTION0Aucune contraction musculaire1Contraction musculaire visible sans mouvement travers l'articulation2Mouvement dans le plan horizontal, incapable de surmonter la gravit 3Mouvement contre la gravit 4Mouvement contre une certaine r sistance5Force normaleBrunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 182901/03/19 7:16 PM 1830CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IITable 42-2Le score de l' chelle de GlasgowaR PONSE MOTRICE R PONSE VERBALE R PONSE D'OUVERTURE DES YEUX Ob it aux ordres6Orient 5S'ouvre spontan ment4Localise la douleur5Confus4S'ouvre la parole3Se retire de la douleur4Mots inappropri s3S'ouvre la douleur2Postures de flexion3Sons inintelligibles2Pas d'ouverture des yeux1Position d'extenseur2Aucun son1 Aucun mouvement1 aAjoutez les trois scores pour obtenir l' chelle de Glasgow (GCS), qui peut aller de 3 15. Ajoutez T apr s le GCS si intub et qu aucun score verbal n est possible. Pour ces patients, le GCS peut aller de 3T 10T. d me associ aux l sions dans le cerveau et compression neurale dans la colonne vert brale par la pr sence ou l'absence de signaux brillants du CSF T2. L imagerie FLAIR (Fluide-Attenuated Inversion Recovery) est une s quence T2 avec suppression du signal du LCR, de mani re souligner les l sions et les d mes, notamment adjacents aux ventricules. Les images pond r es en diffusion constituent la r f rence en mati re d'identification des accidents vasculaires c r braux isch miques dans les 12 heures suivant l'apparition des sympt mes.2 Les s quences d' cho de gradient (GRE) peuvent tre utilis es pour identifier les produits sanguins aigus et subaigus et sont utilis es pour valuer les micro-h morragies dans l sion axonale diffuse traumatique (DAI), angiopathie amylo de, ainsi que dans le diagnostic des malformations caverneuses. Dans la colonne vert brale, une courte r cup ration par inversion de tau (STIR) ou des s quences T2 avec suppression de graisse sont utiles pour valuer l'acuit des fractures (en mesurant l' d me osseux) et identifier les l sions ligamentaires. Angiographie CT et IRM. Les progr s r cents de la technologie CT, tels que les temps d'acquisition courts gr ce la technologie multid tecteurs, ont permis l'imagerie de l'anatomie vasculaire. Les tomodensitogrammes en coupes fines peuvent tre combin s avec un bolus chronom tr de contraste intraveineux au cours de la phase art rielle (angiographie, CTA) et de la phase veineuse (phl bographie, CTV) pour valuer respectivement le syst me vasculaire art riel et veineux. Bien que l'angiographie traditionnelle par cath ter reste la r f rence, le CTA et le CTV fournissent la figure 42-1. Mod les de r ponses motrices associ es diverses l sions. A. L sion h misph rique gauche avec h mipl gie droite et localisation gauche. B. L sion c r brale/thalamique profonde avec posture bilat rale des fl chisseurs. C. L sion du m senc phale ou du pontin avec posture d'extenseur bilat ral. D. L sion m dullaire avec flaccidit g n rale. (Adapt avec la permission de Rengachary SS, Ellenbogen RG : Principles of Neurosurgery, 2e d. New York, NY : Elsevier/Mosby ; 2005.)Brunicardi_Ch42_p1827- p1878.indd 183001/03/19 7:16 PM 1831NEUROSURGERYCHAPITRE 42alternative non invasive pour le valuation pr alable et suivi initial des patients pr sentant des l sions vasculaires suspect es ou connues, ainsi que l' valuation du vasospasme. De m me, les imag |
Chirurgie de Schwartz | es axiales de temps de vol en coupes fines peuvent tre reformat es en trois dimensions pour cr er des angiographies IRM et des phl bographies IRM. Les angiographies IRM peuvent d tecter une st nose des art res carotides cervicales ou des an vrismes intracr niens > 3 mm de diam tre. Les phl bographies IRM peuvent valuer la perm abilit ou la thrombose des sinus veineux duraux. L'imagerie bidimensionnelle temps de vol effectue des reconstructions vasculaires uniquement bas es sur le flux et ne n cessite pas d'administration de contraste au gadolinium. CT et MR Perfusion. Les examens de perfusion sont r cemment apparus comme une m thode d' valuation globale de l'int grit vasculaire dans les h misph res c r braux, ce qui est tr s important dans l' valuation de l'AVC isch mique (voir AVC ). Les scans de perfusion CT g n rent des cartes couleur quantitatives qui indiquent divers param tres physiologiques tels que le d bit sanguin c r bral (CBF), le volume sanguin c r bral (CBV) et le temps de transit moyen (MTT) gr ce l'analyse quantitative de s quences d'images acquises rapidement pendant le contraste intraveineux. administration. Semblable la tomodensitom trie de perfusion, l IRM de perfusion peut tre utilis e pour g n rer des cartes couleur quantitatives de CBV c r bral relatif et MTT. Ces mesures bas es sur la perfusion peuvent tre utilis es avec l imagerie pond r e en diffusion dans l valuation de l AVC isch mique, en particulier pour identifier une p nombre isch mique ou un tissu isch mique mais pas encore infarci, et qui peut tre sauv par une intervention.3 ,4Angiographie. L'angiographie transart rielle par cath ter reste la r f rence en mati re d' valuation des pathologies vasculaires du cerveau et de la colonne vert brale. L' tat actuel de la technique est l'imagerie biplanaire pour r duire la charge de colorant et faciliter les proc dures interventionnelles. Les technologies de soustraction num rique minimisent les interf rences osseuses dans les images r sultantes. Les art res carotides bilat rales et les art res vert brales bilat rales peuvent tre inject es et suivies travers les phases art rielle, capillaire et veineuse pour une angiographie c r brale compl te. lectroenc phalographie. L' lectroenc phalographie (EEG) consiste mesurer les signaux lectriques faibles du cerveau qui sont transmis travers le cr ne au moyen d' lectrodes appliqu es sur le cuir chevelu. On pense que les fluctuations de tension d tect es par l EEG refl tent la somme des potentiels membranaires du tissu c r bral sous-jacent. Cliniquement, l'EEG est utile pour d tecter les convulsions, les marqueurs intercritiques des tissus pileptog nes et les anomalies g n ralis es des fonctions c r brales, telles que l'enc phalopathie diffuse. L'EEG est galement utilis de concert avec la stimulation lectrique pour d tecter les potentiels voqu s sensoriels qui peuvent tre utiles pour la cartographie perop ratoire lors d'une chirurgie cr nienne et vert brale. lectromyographie et tudes de conduction nerveuse. L' lectromyographie et les tudes de conduction nerveuse (EMG/NCS) sont utiles pour valuer la fonction des nerfs p riph riques. L'EMG enregistre l'activit musculaire en r ponse une stimulation proximale du nerf moteur. NCS enregistre la vitesse et l'amplitude du potentiel d'action nerveuse. L'EMG/NCS est g n ralement effectu environ 3 4 semaines apr s une blessure aigu , car les nerfs distaux par rapport la blessure continuent de transmettre normalement des impulsions lectriques jusqu' ce que la d g n rescence du nerf distal progresse. Surveillance invasive. Le moniteur le plus fiable est toujours un patient alerte b n ficiant d un examen neurologique fiable. Si un examen neurologique fiable n'est pas possible en raison de la pr sence d'une l sion c r brale, de s datifs ou de paralytiques, ou en cas de pathologie intracr nienne active et instable, une surveillance invasive est n cessaire. Il existe plusieurs m thodes de surveillance de la physiologie intracr nienne. Les m thodes d crites dans les sections suivantes sont des proc dures en unit de soins intensifs (USI) au chevet qui permettent une surveillance continue. Les deux proc dures consistent percer un petit trou dans le cr ne avec une perceuse main. Ils sont g n ralement plac s dans la r gion frontale droite pour minimiser l'impact neurologique d' ventuelles complications telles qu'une h morragie.Drain ventriculaire externe. Un drain ventriculaire externe est galement appel ventriculostomie. Un cath ter en plastique perfor est ins r dans la corne frontale du ventricule lat ral. Une colonne de liquide ininterrompue travers un tube rigide permet la transduction de la pression intracr nienne (ICP). Le LCR peut galement tre drain pour r duire la PIC ou chantillonn pour des tudes en laboratoire. Surveillance physiologique intraparenchymateuse. Les moniteurs intraparenchymal peuvent tre ins r s dans le cerveau via une tige |
Chirurgie de Schwartz | filet e solidement verrouill e dans un trou de fraise, commun ment appel boulon. Un boulon permet la surveillance de la PIC avec un transducteur de pression fibre optique, mais il est plus petit et moins invasif qu'une ventriculostomie et peut tre associ moins de complications, bien que les donn es ne le soutiennent pas clairement. En outre, un boulon peut galement tre utilis pour introduire des sondes afin de mesurer l'oxyg nation des tissus c r braux, la temp rature c r brale et pour effectuer une microdialyse d' chantillons parenchymateux ; cependant, l'utilit de ces derni res mesures dans la pratique clinique est encore l' tude. Les patients pr sentant des l sions c r brales graves dues un traumatisme ou une h morragie an vrismale peuvent b n ficier du placement de ces capteurs en plus d'une ventriculostomie pour drainer le LCR afin de contr ler la PIC. Une telle surveillance n cessite deux trous h lico daux, qui peuvent tre plac s sur les c t s adjacents ou oppos s de la t te. URGENCE NEUROLOGIQUE ET NEUROSURGIQUE Pression intracr nienne augment e La PIC varie normalement entre 4 et 14 mmHg. Des niveaux de PIC soutenus sup rieurs 20 mmHg peuvent blesser le cerveau. La doctrine Monro-Kellie stipule que la vo te cr nienne est une structure rigide et que, par cons quent, le volume total du contenu d termine l'ICP. Les trois contenus normaux de la vo te cr nienne sont les tissus c r braux, le sang et le LCR. Le contenu du cerveau peut se dilater en raison d un gonflement d un traumatisme cr nien (TCC), un accident vasculaire c r bral ou un d me r actif. Le volume sanguin peut augmenter par extravasation pour former un h matome, ou par vasodilatation r active chez un patient hypercarbique hypoventil . Le volume du LCR augmente en cas d hydroc phalie. La figure 42-2 montre les r sultats classiques de la tomodensitom trie de l'hydroc phalie. L'ajout d'une l sion, telle qu'une tumeur ou un abc s, augmentera galement la PIC. La courbe pression-volume repr sent e sur la figure 42-3 montre une r gion compens e avec un petit P/ V et une r gion non compens e avec un grand P/ V. Dans la r gion compens e, l augmentation du volume est compens e par la diminution du volume du LCR et du sang. Une augmentation de la PIC peut blesser le cerveau de plusieurs mani res. Les l sions de masse focales provoquent un d placement et une hernie. Les l sions temporales poussent l'uncus m dialement et compriment le m senc phale. Ce ph nom ne est connu sous le nom de hernie uncale. L'art re c r brale post rieure (APC) passe entre l'uncus et le m senc phale et peut tre obstru e, entra nant un infarctus occipital. Les masses situ es plus haut dans l'h misph re peuvent pousser le gyrus cingulaire sous la faux c r brale. Ce processus est connu sous le nom de hernie sous-falcine. Les branches de l'art re c r brale ant rieure (ACA) longent la surface m diale du gyrus cingulaire et peuvent tre occluses dans ce cas, conduisant des infarctus m diaux frontaux et pari taux. Des augmentations diffuses de pression Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 183101/03/19 7:16 PM 1832CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIdans les h misph res c r braux peuvent conduire une hernie centrale ou transtentoriale. Une pression accrue dans la fosse post rieure peut entra ner une hernie centrale ascendante ou une hernie amygdalienne descendante travers le foramen magnum. Les hernies uncales, transtentorielles et amygdaliennes peuvent causer des dommages directs au tronc c r bral. La figure 42-4 repr sente les sch mas de hernie. Les patients pr sentant une PIC accrue ou une hypertension intracr nienne pr senteront souvent des maux de t te, des naus es, des vomissements et un d clin progressif de leur tat mental. La triade de Cushing est la pr sentation classique de l hypertension, de la bradycardie et des respirations irr guli res. Des d ficits neurologiques focaux tels qu'une h mipar sie peuvent tre pr sents s'il existe une l sion de masse focale l'origine du probl me. Les patients pr sentant ces sympt mes doivent subir imm diatement un scanner cr nien et une valuation neurochirurgicale rapide. La prise en charge initiale de l'hypertension intracr nienne comprend la protection des voies respiratoires et une ventilation ad quate. Un bolus de man-nitol allant jusqu' 1 g/kg provoque une diur se hydrique libre, une augmentation de l'osmolalit s rique et une extraction de l'eau du cerveau. L'effet est retard d'environ 20 minutes et pr sente un b n fice passager. Une osmolalit s rique sup rieure 300 mOsm/L pr sente un b n fice ind termin et peut avoir des effets secondaires cardiovasculaires d l t res, tels qu'une hypovol mie qui entra ne une hypotension et une diminution de la perfusion c r brale. Une ventriculostomie et/ou une craniectomie peuvent tre n cessaires pour une d compression d finitive. Il est essentiel de noter que les patients l thargiques ou obtus ont souvent une diminution de la pulsion respiratoire. Cela pro |
Chirurgie de Schwartz | voque une augmentation de la pression partielle du dioxyde de carbone art riel (Paco2), entra nant une vasodilatation c r brale et une aggravation de l'hypertension intracr nienne. Ce cycle provoque un patient en chute libre caract ristique, qui perd rapidement la protection des voies respiratoires, devient apn ique et pr sente des hernies. L'intubation et la ventilation d'urgence pour r duire la Paco2 environ 35 mmHg peuvent inverser ce processus.Figure 42-2. Tomodensitom trie de la t te d montrant une hydroc phalie. Le troisi me ventricule (3e) est largi et arrondi, les cornes ant rieures des ventricules lat raux sont dodues et un coulement de liquide c phalo-rachidien entra n par la pression dans le parenchyme c r bral adjacent aux ventricules est visible (t te de fl che). C'est ce qu'on appelle le flux transepen-dymal du liquide c phalo-rachidien. conformit ecnailpmoc oNecnailpmoc hgiHFigure 42-3. Courbe pression-volume d montrant l'effet de la modification du volume du contenu intracr nien sur la pression intracr nienne. Notez la zone compens e, avec peu de changement de pression avec changement de volume, et la zone non compens e, avec changement de pression important avec changement de volume. (Adapt avec la permission de Ellenbogen RG, Abdulrauf SI, Sekhar LN : Principes de neurochirurgie, 3e d. Philadelphie, PA : Elsevier/Saunders ; 2012.)Brunicardi_Ch42_p1827- p1878.indd 183201/03/19 19:16 1833NEUROSURGERYCHAPITRE 42Compression du tronc c r bralLa fosse post rieure (tronc c r bral et cervelet) n cessite une attention particuli re car le volume de la fosse post rieure dans la vo te cr nienne est petit. Les l sions de la fosse post rieure telles que les tumeurs, les h morragies ou les accidents vasculaires c r braux peuvent provoquer un effet de masse pouvant rapidement tuer le patient de deux mani res. L'occlusion du quatri me ventricule peut entra ner une hydroc phalie obstructive aigu , une augmentation de la PIC, une hernie et ventuellement la mort. Cet effet de masse peut galement conduire directement une compression du tronc c r bral (Fig. 42-5). Les sympt mes de la compression du tronc c r bral comprennent l'hypertension, l'agitation et l'obnubilation progressive, rapidement suivies d'une mort c r brale. Un patient pr sentant l un de ces sympt mes n cessite une valuation neurochirurgicale d urgence pour une ventuelle ventriculostomie ou crani-ectomie sous-occipitale (ablation de l os recouvrant le cervelet). Cette situation est particuli rement critique, car une d compression rapide peut conduire une r cup ration fonctionnelle significative. le plus rapidement possible. Un scanner cr nien mergent doit tre effectu . L' tude est souvent normale car les modifications tomodensitom triques dues un accident vasculaire c r bral isch mique peuvent mettre jusqu' 24 heures appara tre (Fig. 42-6). Un patient avec un diagnostic clinique d'accident vasculaire c r bral aigu datant de moins de 4,5 heures, sans h morragie au scanner, peut tre candidat un traitement thrombolytique avec un activateur tissulaire du plasminog ne (tPA). Lorsqu'une obstruction proximale d'un gros vaisseau est suspect e, les patients doivent tre valu s pour une thrombectomie m canique endovasculaire si le traitement peut tre instaur dans les 6 8 heures suivant l'apparition des sympt mes. Le tPA par voie intraveineuse doit malgr tout tre administr , mais une tude vasculaire intracr nienne non invasive telle qu'une angiographie tomodensitom trique doit galement tre effectu e. obtenus dans ces cas. Une IRM mergente est utile mais pas toujours n cessaire au diagnostic. ConvulsionsUne crise est d finie comme une organisation synchrone incontr l e de l'activit lectrique neuronale. Une nouvelle crise signifie souvent une l sion massive irritative dans le cerveau, en particulier chez les adultes, chez qui les tumeurs se pr sentent g n ralement avec des convulsions. Les patients pr sentant une h morragie intracr nienne traumatique courent un risque de convulsions. En plus des probl mes des voies respiratoires et de la ventilation, un patient convulsif court galement un risque d'excitotoxicit neuronale si l'activit est prolong e, comme en cas d' tat de mal pileptique. Tout patient pr sentant une nouvelle crise doit subir une imagerie c r brale une fois la crise ma tris e et le patient r anim .TRAUMATraumatisme est la principale cause de d c s chez les enfants et les jeunes adultes ; cependant, l incidence des d c s et des invalidit s dus des traumatismes diminue lentement. Cette baisse est en partie imputable une sensibilisation accrue aux dispositifs de s curit tels que les ceintures de s curit et les casques d'automobiliste. N anmoins, les traumatismes restent une cause majeure de morbidit et de mortalit et peuvent affecter tous les principaux syst mes organiques du corps. Les trois principaux domaines d'intervention neurochirurgicale sont : les traumatismes cr niens (TCC), les l sio |
Chirurgie de Schwartz | ns de la moelle pini re (SCI) et les l sions nerveuses p riph riques. Head TraumaGlasgow Coma Scale Score. L' valuation initiale du patient traumatis comprend l'examen primaire, la r animation, 1324Figure 42-4. Dessin sch matique des mod les de hernie c r brale. 1. Hernie sous-falcine. Le gyrus cingulaire se d place sur la ligne m diane sous la faux c r brale. 2. Hernie uncale. L'uncus (gyrus du lobe temporal m dial) se d place m dialement et comprime le m senc phale et le p doncule c r bral. 3. Hernie transtentorielle centrale. Le dienc phale et le m senc phale se d placent caudalement travers l'inci-sura tentorielle. 4. Hernie amygdalienne. L'amygdale c r belleuse se d place caudalement travers le foramen magnum. (Reproduit avec la permission de Wilkins RH, Rengachary SS : Neurosurgery, 2e d. New York, NY : McGraw Hill Education ; 1996.)Figure 42-5. AVC c r belleux en cours de maturation observ comme une zone hypodense dans l'h misph re c r belleux droit (t te de fl che) sur la tomodensitom trie de la t te chez un patient pr sentant une obtondation voluant rapidement 2 jours apr s l'apparition initiale des sympt mes. Le gonflement du tissu infarci provoque un effet de masse dans la fosse post rieure. Le quatri me ventricule est oblit r et non visible, et le tronc c r bral est comprim .Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 183301/03/19 7:16 PM 1834CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIenqu te secondaire et soins d finitifs. L' valuation neurochirurgicale commence lors de l'enqu te primaire avec la d termination du score GCS (g n ralement appel simplement GCS) pour le patient. Le GCS est d termin en additionnant les scores des meilleures r ponses du patient dans chacune des trois cat gories. Le score moteur varie de 1 6, verbal de 1 5 et oculaire de 1 4. Le GCS varie donc de 3 15, comme d taill dans le tableau 42-2. L'intubation trach ale ou un gonflement s v re du visage ou des yeux peuvent entraver les r ponses verbales et oculaires. Dans ces circonstances, le patient re oit le score de 1 avec un modificateur, tel que 1T verbal o T = tube.Blessure du cuir chevelu. Un traumatisme contondant ou p n trant la t te peut provoquer des l sions du cuir chevelu dens ment vascularis , entra nant une perte de sang importante. Une pression directe contr le initialement le saignement, permettant une inspection minutieuse de la blessure. Si une simple lac ration est constat e, elle doit tre abondamment irrigu e et referm e en priorit . Si la lac ration est courte, une suture percutan e monocouche suffira. Si la lac ration est longue ou comporte plusieurs bras, le patient peut avoir besoin d'un d bridement et d'une fermeture dans la salle d'op ration, avec un clairage sup rieur et un plus grand choix d'instruments et de mat riel de suture. Un rapprochement soigneux de la gal a permettra une fermeture plus s re et une meilleure h mostase. ACBFigure 42-6. A. Tomodensitom trie de la t te d'un patient ayant subi un accident vasculaire c r bral g de 4 jours ayant obstru les art res c r brales moyennes et post rieures droites. Le tissu infarci est la zone hypodense (sombre) indiqu e par les pointes de fl ches. Le patient a pr sent une faiblesse du c t gauche et une perte du champ visuel gauche, mais est ensuite devenu moins r actif, ce qui a conduit cette tomodensitom trie de la t te. Notez le d calage de la ligne m diane de droite gauche. B. M me tat du patient apr s h micraniectomie droite d compressive. Notez la libre expansion du cerveau enfl en dehors des limites normales du cr ne. C. Patient ayant subi un accident vasculaire c r bral isch mique de l'art re c r brale moyenne droite avec des zones de conversion h morragique, vues comme des zones hyperdenses (lumineuses) dans le tissu infarci. Ce patient a galement n cessit une h micraniectomie en raison d'un effet de masse s v re. Notez l'absence de d placement de la ligne m diane en postop ratoire.Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 183401/03/19 7:16 PM 1835NEUROSURGERYCHAPITRE 42Un traumatisme contondant peut galement provoquer une blessure par crasement suivie d'une n crose tissulaire. Ces plaies n cessitent un d bridement et la prise en compte de lambeaux d'avancement pour couvrir le d faut. Fractures du cr ne. Le syst me de classification habituel des fractures osseuses peut tre appliqu au cr ne. La fracture peut tre caract ris e par des radiographies du cr ne ou par une tomodensitom trie de la t te.5 Une fracture ferm e est recouverte par une peau intacte. Une fracture ouverte ou compos e est associ e une peau sus-jacente perturb e. Les lignes de fracture peuvent tre uniques (lin aires) ; multiple et rayonnant partir d'un point (stellaire) ; ou multiples, cr ant des fragments d'os (broy ). Les fractures ferm es du cr ne ne n cessitent normalement pas de traitement sp cifique. Les fractures ouvertes n cessitent une r paration du cuir chevelu et un d bridement op ratoire. Les indications de la craniotomie comprennent une d pre |
Chirurgie de Schwartz | ssion sup rieure l' paisseur cr nienne, un h matome intracr nien et une atteinte du sinus frontal.6 Les fractures du cr ne indiquent g n ralement qu'une force importante a t transmise la t te et devraient augmenter la suspicion d'une l sion intracr nienne. Les fractures qui traversent les art res m ning es peuvent provoquer la rupture des vaisseaux sous-jacents et la formation ult rieure d'un h matome pidural (EDH). Les fractures d prim es du cr ne peuvent r sulter d'une l sion focale d'une force importante. Les cortex interne et externe du cr ne sont perturb s et un fragment d'os est press vers le cerveau par rapport au cr ne intact adjacent. Le fragment peut chevaucher le bord de l os intact ou plonger compl tement en dessous du niveau du cr ne normal adjacent. Le cortex interne des fragments osseux pr sente souvent de multiples ar tes vives qui peuvent lac rer la dure-m re, le cerveau et les vaisseaux. Une craniotomie est n cessaire pour lever la fracture, r parer la rupture durale et obtenir l'h mostase dans ces cas (Fig. 42-7). Cependant, les fractures recouvrant les sinus veineux duraux n cessitent une contention. L'exploration chirurgicale peut entra ner une h morragie potentiellement mortelle due au sinus lac r . Les fractures de la base du cr ne sont fr quentes chez les patients bless s la t te et indiquent un impact important. Ils sont g n ralement apparents sur le scanner cr nien de routine, mais ils doivent tre valu s avec un scanner d di en coupe coronale coupe fine pour documenter et d limiter l' tendue de la fracture et les structures impliqu es. S ils sont asymptomatiques, ils ne n cessitent aucun traitement. Les fractures de la base du cr ne n cessitant une intervention comprennent celles associ es un d ficit du nerf cr nien ou une fuite du LCR. Une fracture de l'os temporal, par exemple, peut endommager le nerf facial ou vestibulocochl aire, entra nant des vertiges, une surdit homolat rale ou une paralysie faciale. Une communication peut s' tablir entre l'espace sous-arachno dien et l'oreille moyenne, permettant le drainage du LCR vers le pharynx via la trompe d'Eustache ou depuis l'oreille (otorrh e). L extravasation de sang entra ne des ecchymoses derri re l oreille, connues sous le nom de signe de Battle. Une fracture de la base ant rieure du cr ne peut entra ner une anosmie (perte de l'odorat due une l sion du nerf olfactif), un drainage du LCR par le nez (rhinorrh e) ou des ecchymoses p riorbitaires, connues sous le nom d'yeux de raton laveur. Un drainage clair et abondant du nez ou l oreille rend le diagnostic de fuite de LCR vident. Souvent, cependant, le drainage peut tre d color par du sang ou de faible volume si du sang s' coule dans la gorge. Dans les cas ind termin s, il est important de prendre en compte les r sultats radiographiques du scanner pr s de la fracture qui sugg rent une fuite de LCR, tels qu'un pneumoc phale, un sang sous-arachno dien ou intraparenchymateux au site de la fracture. Le test halo value la pr sence d'un double anneau lorsqu'une goutte de liquide tombe sur une surface absorbante, mais il s'est av r avoir une faible utilit clinique.7 Le liquide peut tre envoy pour un test de transferrine -2, un isoforme de transferrine sans glucides pr sente exclusivement dans le LCR ; cependant, ces tests prennent souvent 1 2 semaines et peuvent galement tre difficiles int grer dans la pratique clinique.BAFigure 42-7. A. Tomodensitom trie (TDM) t te axiale en fen tre osseuse d'un patient qui s'est pr sent aphasique apr s avoir t frapp avec le fond d'une bouteille de bi re. Le scanner montre une fracture du cr ne d prim e dans la r gion temporopari tale post rieure gauche. B. TDM t te axiale en fen tre c r brale d montrant un h matome intraparenchymateux provoqu par une lac ration des vaisseaux corticaux par le bord de l'os fractur . La pointe de fl che indique une h morragie sous-arachno dienne traumatique dans la fissure sylvanienne.Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 183501/03/19 7:16 PM 1836CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART II De nombreuses fuites de LCS gu rissent avec l vation de la t te du lit pendant plusieurs jours. Une l vation de la t te du lit r duit la pression hydrostatique de la colonne de liquide LCR dans la vo te cr nienne, proximit du site du d faut. Ainsi, lorsque la fuite de LCR se situe dans le sac th cal lombaire, la t te du lit doit tre plate afin de maximiser la pression hydrostatique de la colonne de liquide LCR au niveau de la vo te cr nienne, loin du site du d faut. De plus, un drain lombaire peut tre utilis pour r duire la pression du LCR. Lorsqu il existe une contre-indication la mise en place d un drain lombaire (telle qu une l sion de masse intracr nienne ou un h matome), un drain extraventriculaire doit tre utilis pour la d rivation du LCR. Bien qu il ait t d montr que les fuites persistantes de LCR augmentent le risque de m ningite8, il n existe aucune preuve appuyant l utilisati |
Chirurgie de Schwartz | on d antibiotiques prophylactiques pour pr venir la m ningite chez les patients pr sentant des fuites de LCR.9 Les neuropathies cr niennes traumatiques peuvent g n ralement tre prises en charge de mani re conservatrice, avec une documentation des l tendue de la d ficience et les signes de r tablissement. Les patients atteints de paralysies traumatiques du nerf facial peuvent b n ficier d une cure de st ro des, bien que leurs bienfaits ne soient pas prouv s. Les patients pr sentant une paralysie du nerf facial d'apparition brutale, qui ne r pondent pas aux st ro des dans les 48 72 heures, peuvent tre envisag s pour une d compression chirurgicale de la partie p treuse du nerf facial. Les patients peuvent galement pr senter une paralysie du nerf facial apparition retard e. Encore une fois, des st ro des sont utilis s et une intervention chirurgicale peut tre envisag e, avec des r sultats mitig s. Traumatisme cr nien ferm . Le traumatisme cr nien ferm (CHI) est le type de traumatisme cr nien le plus courant et une cause importante de morbidit et de mortalit aux tats-Unis. Il y en a deux 9-9.pdf.docx 9-10.pdf.docx facteurs importants qui affectent les r sultats du CHI en g n ral. L'impact initial provoque la blessure primaire, d finie comme la blessure imm diate des neurones due la transmission de la force d'impact. Les axones longs et d licats des neurones peuvent se cisailler lorsqu'ils subissent une acc l ration ou une d c l ration diff rentielle le long de leurs trajectoires saillantes. Les strat gies de pr vention, comme le port du casque, restent le meilleur moyen de r duire l'invalidit due une blessure primaire. Les l sions neuronales ult rieures dues aux s quelles d un traumatisme sont appel es l sions secondaires. L'hypoxie, l'hypotension, l'hydroc phalie, l'hypertension intracr nienne, la thrombose et l'h morragie intracr nienne peuvent tous tre des m canismes de l sion secondaire. L'un des objectifs de la recherche fondamentale en mati re de traumatisme cr nien, de m decine de soins intensifs et d'intervention neurochirurgicale est de r duire les effets des blessures secondaires. Le r sum le plus r cent de la Brain Trauma Foundation des recommandations de prise en charge des patients atteints de traumatisme cr nien a t publi en 2016 et est approuv par l'American Association. des chirurgiens neurologiques, du Congr s des chirurgiens neurologiques et de l'Organisation mondiale de la sant .10 Les lignes directrices standardisent les soins de ces patients dans l'espoir d'am liorer les r sultats. Les recommandations de niveau I sont bas es sur un ensemble de donn es probantes de haute qualit , telles que de vastes essais contr l s randomis s bien re us. Les recommandations de niveaux II et III sont bas es respectivement sur des preuves de qualit mod r e et faible. Certains des types courants de CHI, notamment les commotions c r brales, les contusions et les l sions axonales diffuses, sont abord s dans la section Types de traumatismes cr niens ferm s .11 valuation initiale L' valuation initiale d'un patient traumatis reste la m me, que l'enqu teur principal soup onne ou non un traumatisme cr nien. . Les trois premiers l ments des ABCD de la citation du r sum voies respiratoires, respiration et circulation doivent tre valu s et stabilis s. On sait que l'hypoxie et l'hypotension aggravent l'issue des traumatismes cr niens (en raison d'une blessure secondaire), ce qui rend la stabilisation cardio-pulmonaire essentielle. Les patients qui ne peuvent pas suivre les commandes doivent tre intub s pour prot ger les voies respiratoires et contr ler la ventilation. Le quatri me l ment, l' valuation de D , pour handicap, est entrepris ensuite. L'activit motrice, la parole et l'ouverture des yeux peuvent tre valu es en quelques secondes et un score GCS attribu . Voici un exemple de la fa on dont un enqu teur principal peut valuer efficacement le handicap et le GCS : approchez le patient et entrez dans son champ de vision. Observez si le patient est visuellement attentif. Commandez clairement : Dis-moi ton nom. Demandez ensuite au patient de lever successivement deux doigts de chaque c t et de remuer les orteils. Un patient qui ne r pond pas visuellement ou verbalement doit tre valu pour d terminer sa r ponse des stimuli p riph riques tels qu'une pression sur le lit de l'ongle ou une stimulation douloureuse centrale profonde, telle qu'un pincement ferme et tordu de la peau supraclaviculaire sensible. Surveillez l ouverture des yeux et les mouvements des extr mit s, qu ils soient intentionnels ou r flexifs. valuez la r ponse verbale. Les scores moteurs, verbaux et r v lateurs peuvent tre correctement attribu s l aide de cet examen rapide. Une premi re valuation de la probabilit d'un traumatisme cr nien important peut tre r alis e, en supposant que des l ments pharmacologiques et toxiques n'aient pas obscurci l'examen. L'arpenteur doit galement prendre note |
Chirurgie de Schwartz | de tout signe externe de traumatisme cr nien, notamment un saignement du cuir chevelu, du nez ou des oreilles, ou une d formation du cr ne ou du visage. Classification Le TBI peut tre class comme l ger, mod r ou grave. Pour les patients ayant des ant c dents de traumatisme cr nien, la classification est la suivante : traumatisme cr nien grave si le score GCS est compris entre 3 et 8, traumatisme cr nien mod r si le score GCS est compris entre 9 et 12 et traumatisme cr nien l ger si le score GCS est compris entre 13. 15. De nombreux patients se pr sentent aux urgences et aux services de traumatologie avec des ant c dents de traumatisme cr nien. Un syst me de triage doit tre utilis pour maximiser l'utilisation des ressources tout en minimisant les risques de blessures occultes ou volutives. Les patients TCC asymptomatiques, qui n'ont que des maux de t te, des tourdissements ou des lac rations du cuir chevelu et qui n'ont pas perdu connaissance, ont un faible risque de blessure intracr nienne et peuvent tre renvoy s chez eux sans scanner cr nien.12,13 Les patients bless s la t te qui sortent doivent tre renvoy s chez eux avec des membres de la famille ou des amis fiables qui peuvent observer le patient pour la premi re fois apr s le jury. jour. Des instructions de sortie imprim es, d crivant la surveillance de la confusion, des naus es persistantes, de la faiblesse ou des difficult s d' locution, doivent tre fournies au soignant. Le patient doit retourner au service des urgences pour valuer ces sympt mes. Les patients ayant des ant c dents d'alt ration de la conscience, d'amn sie, de maux de t te progressifs, de fracture du cr ne ou du visage, de vomissements ou de convulsions pr sentent un risque mod r de l sion intracr nienne et doivent subir une hospitalisation rapide. scanner de la t te. Si le scanner est normal et que l'examen neurologique est revenu ses valeurs initiales ( l'exclusion de l'amn sie de l' v nement), le patient peut alors tre confi aux soins d'un adulte responsable, toujours avec des crit res imprim s pour son retour aux urgences. Dans le cas contraire, le patient doit tre admis pour une p riode d'observation de 24 heures. Les patients pr sentant une conscience d prim e, des d ficits neurologiques focaux, une l sion p n trante, une fracture du cr ne d prim e ou un examen neurologique changeant pr sentent un risque lev de l sion intracr nienne. Ces patients doivent subir imm diatement un scanner cr nien et tre admis pour observation ou intervention si n cessaire. Types de traumatismes cr niens ferm s Commotion c r brale Une commotion c r brale est d finie comme un traumatisme neuronal temporaire. dysfonctionnement suite un traumatisme cr nien non p n trant. Le scanner cr nien est normal et les d ficits disparaissent en quelques minutes ou quelques heures. Les d finitions varient ; certains n cessitent une perte de conscience transitoire, tandis que d'autres incluent des patients pr sentant une alt ration de l' tat mental. Les difficult s de m moire, notamment l'amn sie de l' v nement, sont tr s courantes. Les commotions c r brales peuvent tre class es. Une m thode est le syst me de notation Col-orado.14 Les patients traumatis s cr niens avec confusion seulement sont au grade 1, les patients souffrant d'amn sie sont au grade 2 et les patients qui perdent connaissance sont au grade 3. Des tudes ont montr que le cerveau reste dans un tat hyperm tabolique pendant une semaine apr s la blessure. Le cerveau est galement beaucoup plus susceptible aux blessures dues un traumatisme cr nien, m me mineur, au cours des 1 2 premi res semaines suivant une commotion c r brale. C'est ce qu'on appelle le syndrome du deuxi me impact. Les patients doivent tre inform s que, m me apr s un l ger traumatisme cr nien, ils peuvent prouver des difficult s de m moire ou des maux de t te persistants. Les directives de retour au jeu apr s une commotion c r brale li e au sport sont controvers es et font l'objet d'un d bat actif.15Contusion Une contusion est une contusion du cerveau et survient lorsque la force du traumatisme est suffisante pour provoquer la rupture des petits vaisseaux et l'extravasation de sang dans le cerveau. cerveau. Les zones contus es apparaissent brillantes au scanner, comme le montre la Fig. 42-8. Les p les frontal, occipital et temporal sont le plus souvent touch s. Le cerveau subit des blessures lorsqu il entre en collision avec des surfaces rugueuses et osseuses. Les contusions elles-m mes provoquent rarement un effet de masse significatif car elles repr sentent de petites quantit s de sang dans le parenchyme l s plut t que des caillots sanguins coh rents. Un d me peut se d velopper autour d'une contusion, provoquant un effet de masse. Les contusions peuvent s'agrandir ou voluer vers un h matome franc, en particulier au cours des premi res 24 heures. Des contusions peuvent galement survenir dans le tissu c r bral oppos au site d'impact. C est ce q |
Chirurgie de Schwartz | u on appelle une blessure de contre-coup. Ces contusions r sultent d'une d c l ration du cerveau contre le cr ne. L sion axonale diffuse Une l sion axonale diffuse (DAI) est caus e par des dommages aux axones dans tout le cerveau, dus l'acc l ration rotationnelle puis la d c l ration. Les axones peuvent tre compl tement perturb s puis se r tracter, formant des boules d'axones. De petites h morragies peuvent tre observ es dans les cas plus graves, notamment l IRM. L'h morragie est classiquement observ e dans le corps calleux et le m senc phale dorsolat ral. La DAI peut tre consid r e comme une forme grave de commotion c r brale, souvent aux cons quences irr versibles. Cela peut souvent expliquer un mauvais examen neurologique (comme une alt ration de l' veil) dans les cas sans signes radiographiques clairs de l sion globale du son, en particulier lorsqu'il y a des dommages dans les structures, telles que le syst me d'activation r ticulaire pontique ou les thalami bilat raux, qui sont n cessaires pour veil. Dans ces cas, d'autres explications d'une mauvaise excitation, comme un thrombus basilaire, doivent galement tre tudi es. L sion p n trante Ces blessures sont complexes et doivent tre valu es individuellement. Les deux principaux sous-types sont les missiles (par exemple, cause de balles ou de dispositifs fragmentation) et les non-missiles (par exemple, cause de couteaux ou de pics glace). Certains principes g n raux s appliquent. Si disponibles, des radiographies du cr ne et des tomodensitogrammes sont utiles pour valuer la nature de la blessure. Une angiographie c r brale doit tre envisag e si l'objet passe proximit d'une art re majeure ou d'un sinus veineux dural. Une exploration op ratoire est n cessaire pour retirer tout objet d passant du cr ne, ainsi que pour le d bridement, l'irrigation, l'h mostase et la fermeture d finitive. Les petits objets contenus dans le parenchyme c r bral sont souvent laiss s en place pour viter des l sions c r brales secondaires iatrog nes. Les blessures caus es par les missiles grande vitesse (provenant de fusils de chasse de grande puissance ou d'armes militaires) sont particuli rement mortelles, car l'onde de choc associ e provoque la destruction des tissus cavitaires d'une zone beaucoup plus grande que le projectile lui-m me. Les projectiles qui p n trent dans les deux h misph res ou traversent les ventricules sont presque universellement mortels. Des antibiotiques sont administr s pour r duire les risques de m ningite ou de formation d'abc s ; cependant, les preuves tayant l utilisation d antibiotiques suite des blessures caus es par un missile sont faibles et proviennent en grande partie d tudes de cas r trospectives et d opinions d experts. Des lignes directrices r centes publi es concernant la pr vention des infections li es au combat recommandent un traitement antimicrobien pendant 5 jours ou jusqu' la r solution de la fuite de LCR associ e, bien qu'avec des preuves limit es l'appui.16 H matomes intracr niens traumatiques. Les divers h matomes intracr niens traumatiques contribuent la mort et l'invalidit secondaires un traumatisme cr nien. Les h matomes peuvent se d velopper rapidement et provoquer un d placement c r bral et une hernie ult rieure. Une valuation et une intervention neurochirurgicales mergentes sont souvent n cessaires. L'h matome pidural EDH est l'accumulation de sang entre le cr ne et la dure-m re. L'EDH r sulte g n ralement d'une perturbation art rielle, en particulier de l'art re m ning e moyenne. La dure-m re adh re l os et une certaine pression est n cessaire pour la sectionner entre les deux. Au scanner de la t te, le caillot sanguin est brillant, de forme biconvexe (lentiforme) et pr sente une bordure bien d finie qui respecte g n ralement les lignes de suture cr nienne. Une EDH se trouve g n ralement au-dessus des convexit s, mais peut rarement se produire galement dans la fosse post rieure. L EDH pr sente une pr sentation clinique classique en trois temps, probablement observ e dans seulement 20 % des cas. Le patient est initialement inconscient cause de l aspect commotionnel du traumatisme cr nien. Le Le patient se r veille alors et a un intervalle de lucidit , tandis que l h matome se d veloppe de mani re subclinique. mesure que le volume de l'h matome augmente, la r gion d compens e de la courbe pression-volume est atteinte, la PIC augmente et le patient devient rapidement l thargique et fait une hernie. La hernie uncale d'une EDH provoque classiquement une paralysie homolat rale du troisi me nerf et une h mipar sie controlat rale. Une craniectomie ouverte pour l' vacuation du caillot fig et l'h mostase est g n ralement indiqu e pour l'EDH. Dans certains cas, l'EDH peut tre provoqu e par un saignement veineux osseux auto-limit (Figure 42-8). Contusions bilat rales s v res dans la face basale des lobes frontaux, caus es par le d placement du cerveau sur la base rugueuse et |
Chirurgie de Schwartz | irr guli re du cr ne lors d'une soudaine acc l ration cr nienne. Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 183701/03/19 7:16 PM 1838 CONSID RATIONS SP CIFIQUES PART II et peuvent ne pas n cessiter de chirurgie. intervention. G n ralement, les patients qui r pondent tous les crit res suivants peuvent tre pris en charge de mani re conservatrice : volume du caillot <30 cm3, paisseur maximale <1,5 cm et score GCS >8.10. Le pronostic apr s une vacuation r ussie est meilleur pour l'EDH que pour l'h matome sous-dural (SDH). Les EDH sont associ s des traumatismes faible nergie entra nant moins de l sions c r brales primaires. De bons r sultats peuvent tre observ s chez 85 90 % des patients, avec une tomodensitom trie et une intervention rapides.11 Dans certains cas, l'EDH peut galement tre caus e par des d chirures du sinus veineux dural qui se d veloppent rapidement et sont g n ralement associ es un degr lev de morbidit lorsque trait chirurgicalement.H matome sous-dural aigu Une HDS aigu est le r sultat d'une accumulation de sang entre la membrane arachno dienne et la dure-m re. L'HSD aigu r sulte g n ralement d'un saignement veineux, g n ralement de la d chirure d'une veine de pont allant du cortex c r bral aux sinus dural. Les veines pontantes sont sujettes des tirements et des d chirures lors des acc l rations/d c l rations de la t te, car le cerveau se d place par rapport la dure-m re, qui adh re fermement au cr ne. Les patients g s et alcooliques courent un risque plus lev de formation aigu de SDH apr s un traumatisme cr nien d une atrophie c r brale. Au scanner cr nien, le caillot est brillant ou de densit mixte, en forme de croissant (lunaire), peut avoir une bordure moins distincte, et ne traverse pas la ligne m diane en raison de la pr sence de la faux. La plupart des HDS se produisent au-dessus des h misph res c r braux, mais elles peuvent galement survenir entre les h misph res ou dans une couche situ e au-dessus de la tente. Une craniotomie ouverte pour l' vacuation d'une HDS aigu est indiqu e pour l'un des l ments suivants : paisseur > 1 cm, d placement de la ligne m diane > 5 mm ou GCS. baisse de deux points ou plus entre le moment de la blessure et l'hospitalisation. Les h matomes trait s de mani re non chirurgicale peuvent se stabiliser et ventuellement se r sorber, ou voluer vers des HDS chroniques.17 Cette prise en charge n cessite des examens neurologiques fr quents jusqu' ce que le caillot se stabilise, sur la base de tomodensitom tries de la t te en s rie. Le pronostic de r cup ration fonctionnelle est significativement pire pour l'HSD aigu que pour l'EDH, car il est associ e des l sions primaires plus importantes du parenchyme c r bral dues des impacts haute nergie. Une reconnaissance et une intervention rapides minimisent les blessures secondaires. Les patients g s pr sentant un GCS faible admission ou une PIC postop ratoire lev e obtiennent de mauvais r sultats, avec seulement 5 % atteignant une r cup ration fonctionnelle.18 H matome sous-dural chronique L'HDS chronique est un ensemble de produits de d gradation du sang datant d'au moins 2 3 semaines. Les h matomes aigus sont d'un blanc clatant (hyperdense) au scanner pendant environ 3 jours, apr s quoi ils s'estompent jusqu' devenir isodens avec le cerveau, puis jusqu' hypodensit apr s 2 3 semaines. Un v ritable SDH chronique sera presque aussi sombre que le LCR au scanner. Des traces blanches sont souvent observ es en raison de petites h morragies r currentes dans la collection. Ces petits saignements peuvent largir suffisamment la collection pour la rendre symptomatique. Ce ph nom ne est appel SDH aigu sur chronique. La figure 42-9 montre l'aspect tomodensitom trique d'une HDS aigu ou chronique. Des membranes vascularis es se forment au sein de l'h matome mesure qu'il m rit. Ces membranes peuvent tre l'origine d'une h morragie aigu . Les HDS chroniques surviennent souvent chez des patients sans ant c dents clairs de traumatisme cr nien, car elles peuvent r sulter d'un traumatisme cr nien mineur. Les alcooliques, les personnes g es et les patients sous anticoagulation courent un risque plus lev de d velopper une HDS chronique. Les patients peuvent pr senter des maux de t te, des convulsions, une confusion, une h mipar sie controlat rale ou un coma. Une SDH chronique > 1 cm ou toute SDH symptomatique doit tre drain e chirurgicalement. Contrairement la SDH aigu , qui consiste en un caillot pais et fig , la SDH chronique consiste g n ralement en un liquide visqueux dont la texture et la couleur brun fonc rappellent l'huile de moteur. Un simple trou de fraise peut drainer efficacement la plupart des HDS chroniques. Cependant, le traitement optimal de l'HSD chronique reste controvers .19 Des donn es r centes sugg rent que la craniotomie ouverte est efficace pour r duire les r cidives, mais peut tre associ e des complications plus court terme.20 La plupart des autor |
Chirurgie de Schwartz | it s s'accordent sur le fait que le drainage par tr pan devrait tre tent en premier pour viter les risques de craniotomie formelle.21 Un seul trou de fraise plac sur le bord d pendant de la collection peut tre r alis , et l'espace est copieusement irrigu jusqu' ce que le liquide soit clair. Un deuxi me trou de fraise, plus ant rieur, peut alors tre plac si la collection ne s' coule pas de mani re satisfaisante en raison du confinement par des membranes. La proc dure est convertie en craniotomie ouverte si la SDH est trop fig e pour le drainage par irrigation, si le complexe de membranes emp che un drainage efficace ou si une h morragie persistante se produit qui ne peut pas tre atteint avec un caut risation bipolaire travers le trou de la fraise. La pr paration chirurgicale et le drapage requis sont toujours effectu s pour permettre une conversion simple en craniotomie, et l'incision du cuir chevelu et les trous de fraise sont plac s pour permettre une incorporation facile dans des lambeaux cutan s plus grands. Il existe diverses strat gies pour emp cher la r accumulation de sang. Les drains sous-duraux ou sous-gal aux peuvent tre laiss s en place pendant 1 2 jours. Il a t d montr que les drains sous-duraux r duisent le risque de r cidive, alors que l'utilisation de corticost ro des chez cette population de patients a t associ e une morbidit plus lev e sans b n fice.20 Une l g re hydratation et un alitement avec la t te du lit plat peuvent appara tre. Tomodensitom trie de la t te d'un patient g pr sentant une h mipl gie gauche et une l thargie volutives, d montrant un h matome sous-dural aigu sur chronique. L'histoire a r v l que le patient avait fait une chute 4 semaines avant sa pr sentation. Les pointes de fl ches d crivent l'h matome. La composante aigu est l g rement plus dense et est consid r e comme la zone hyperdense dans la partie d pendante.Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 183801/03/19 7:16 PM 1839NEUROSURGERYCHAPITRE 42encourage l'expansion c r brale. Des niveaux lev s d oxyg ne inspir peuvent aider extraire l azote de la cavit . Quelle que soit la strat gie utilis e, des tomodensitogrammes de suivi de la t te sont n cessaires en postop ratoire et environ 1 mois plus tard pour documenter la r solution. H morragie intraparenchymateuse Les h matomes isol s dans le parenchyme c r bral sont le plus souvent associ s une h morragie hypertensive ou des malformations art rio-veineuses (MAV). Un saignement peut survenir dans une zone contusionn e du cerveau. L'effet de masse d au d veloppement d'h matomes peut se pr senter comme un d ficit neurologique retard . Une h morragie intrac r brale traumatique retard e est plus susceptible de survenir dans les premi res 24 heures. Les patients pr sentant une contusion lors du scanner cr nien initial doivent tre r imag s 24 heures apr s le traumatisme pour documenter une pathologie stable. Les indications de la craniotomie comprennent : tout volume de caillot > 50 cm3 ou un volume de caillot > 20 cm3 avec une d t rioration neurologique r f rable (GCS 6-8) et un d placement de la ligne m diane associ > 5 mm ou une citerne basale. compression.22Pneumoc phale Le pneumoc phale, ou air dans la cavit intracr nienne, est fr quemment observ chez les patients neurochirurgicaux la suite d'un traumatisme cr nien ou d'une chirurgie intracr nienne.23 Le pneumoc phale n cessite un d faut dans le cr ne qui permet l'air de p n trer dans la cavit intracr nienne. Cela peut survenir la suite d'un d faut iatrog ne cr la suite d'une chirurgie cr nienne ou d'un traumatisme cr nien. Environ 66 % des tomodensitogrammes post-craniotomie d montrent une certaine tendue de pneumoc phalie.24 L'identification d'une pneumoc phalie suite un traumatisme cr nien peut fournir des indices importants sur l' tendue de la blessure, comme la pr sence de fractures du cr ne ou d'une fuite de LCR. Dans de rares cas, une pneumoc phalie peut galement tre associ e des tumeurs ou des infections du cr ne. Une pneumoc phalie sous tension se produit lorsque la poche d'air intracr nienne est sous tension, ce qui peut entra ner une hernie potentiellement mortelle si elle n'est pas trait e. Il s agit d une urgence neurochirurgicale et n cessite une consultation neurochirurgicale urgente. Deux caract ristiques radiographiques ont t associ es un pneumo-c phalie sous tension25 (Fig. 42-10). Tout d abord, le signe Mont Fuji , o la poche d air s pare les lobes frontaux et largit la fissure inter-h misph rique, imitant la silhouette du Mont Fuji. Deuxi mement, le signe bulle d air , o il existe des poches d air multifocales dans les citernes sous-arachno diennes, putativement dans l espace sous-arachno dien. Ces r sultats radiographiques sont des indices utiles ; cependant, le diagnostic de pneumoc phalie sous tension n cessite galement une aggravation de l'examen neurologique compatible avec une augmentation de la pression intra-cr nienne |
Chirurgie de Schwartz | et une hernie imminente. Un trou de fraise peut tre utilis pour soulager la pression intracr nienne, la discr tion de l' quipe neurochirurgicale. Lorsqu'elle n'est pas associ e une dynamique de tension, la signification clinique et la prise en charge de la pneumoc phalie d pendent du m canisme sous-jacent. On pense qu'il existe deux m canismes principaux par lesquels la pneumoc phalie se d veloppe.24 Premi rement, le m canisme du clapet bille implique le passage de l'air dans la cavit intracr nienne pendant les p riodes de pression positive, par lequel le d faut du cr ne agit comme une valve unidirectionnelle. . Dans ces cas, la prise en charge consiste viter la ventilation pression positive et poser la t te du lit plat pour minimiser la circulation de l'air vers le haut dans la cavit cr nienne. Deuxi mement, le m canisme de la bouteille invers e implique que l air p n tre dans l espace intracr nien en raison d un gradient de pression n gative cr par le drainage du LCR. Dans la plupart des cas, le drainage se produit par une fuite traumatique ou iatrog ne du LCR, mais il peut galement se produire par drainage ventriculaire ou lombaire. Dans ces cas, la prise en charge doit viser minimiser le drainage du LCR travers le d faut. Si la fuite de LCR se situe la base du cr ne, comme c'est le cas suite des fractures basilaires du cr ne ou celles impliquant les alv oles masto diennes, alors la t te de lit doit tre sur lev e de mani re r duire la pression hydrostatique dans la colonne de liquide ventriculaire du LCR, et une d rivation contr l e du LCR peut tre r alis e l'aide d'un drain extraventriculaire ou lombaire (voir Fractures du cr ne pour une discussion plus approfondie). La r paration d finitive du d faut bas sur le cr ne peut galement tre envisag e, mais elle est souvent effectu e de mani re lective. En g n ral, la non-tension la pneumoc phalie se r sorbera d'elle-m me avec le temps, mesure qu'elle sera r sorb e dans la circulation sanguine. Un suppl ment d oxyg ne 100 % peut tre utilis pour augmenter le taux de r sorption en augmentant le gradient de diffusion de la poche d air intracr nienne pr dominance azot e et de la circulation sanguine.26 Prise en charge des traumatismes cr niens Prise en charge m dicale g n rale Plusieurs mesures m dicales peuvent tre prises pour minimiser les blessures secondaires et les cons quences syst miques d'un traumatisme cr nien. Les patients pr sentant un CHI document et des signes d'h morragie intracr nienne ou de fracture du cr ne d prim e doivent recevoir une dose de charge de Keppra de 1 g, suivie d'une semaine de traitement d'entretien th rapeutique de Keppra, g n ralement 500 mg deux fois par jour. Il a t d montr que la prophylaxie anti pileptique diminue l'incidence des crises post-traumatiques pr coces.27 Il n'existe aucune preuve appuyant l'utilisation long terme d'agents anti pileptiques prophylactiques. M me si les tudes cliniques soutenant la prophylaxie anti- pileptique pr coce utilisaient la ph nyto ne, Keppra est g n ralement utilis dans la pratique clinique en raison d'un profil d'effets secondaires plus favorable. La glyc mie doit tre troitement surveill e par des contr les gratuits de la glyc mie et contr l e avec de l'insuline chelle mobile. Les fi vres doivent galement tre valu es et contr l es avec des antipyr tiques, ainsi qu'un traitement dirig la source lorsque cela est possible. L'hyperglyc mie et l'hyperthermie sont toxiques pour les neurones bless s et contribuent aux l sions secondaires. Les patients bless s la t te ont une pr valence accrue d'ulc res gastroduod naux et d'h morragies gastro-intestinales. Les ulc res gastroduod naux survenant chez les patients pr sentant un traumatisme cr nien ou une PIC lev e sont appel s ulc res de Cushing. Une prophylaxie contre l ulc re doit tre utilis e. Des bas de compression ou des pompes athrombiques doivent tre utilis s lorsque le patient ne peut pas tre mobilis rapidement pour la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde. St ro des et traumatismes cr niens Selon une recommandation de niveau 1 (preuves de haute qualit ) de la Brain Trauma Foundation,10 st ro des ne sont pas recommand s pour la prise en charge des traumatismes cr niens ou la r duction d une PIC lev e. En outre, la m thyl-prednisolone forte dose est contre-indiqu e en cas de traumatisme cr nien grave. Un vaste essai contr l randomis (CRASH ; n = 9 673, suivi de 6 mois,28 Figure 42-10. L'image tomodensitom trique de gauche illustre le signe du Mont Fuji (t te de fl che) et l'air intraparnchymateux (fl che). l'image sur R illustre une hernie c r brale dans le sinus ethmo dal (t te de fl che).Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 183901/03/19 19:16 PM 1840CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART II a d montr un risque accru de mortalit 6 mois dans les cas de traumatisme cr nien grave (GCS 3-8) ayant re u de la m thylprednisolone (47 %), par rapport au |
Chirurgie de Schwartz | placebo (42 %, P = 0,0024). Cet effet tait galement pr sent lors de l'analyse des traumatismes cr niens de tous les niveaux de gravit (25,7 % m th-ylprednisolone contre 22,3 % du placebo, P = 0,0001). Gestion de la pression art rielle La gestion de la pression art rielle dans le cadre d'un traumatisme cr nien est un probl me complexe. D'une part, l'hypotension entra ne une hypoperfusion qui peut aggraver les l sions c r brales qui surviennent apr s un traumatisme cr nien. , l'hypertension peut entra ner une expansion des h matomes intracr niens qui sont souvent observ s dans les traumatismes cr niens. Des tudes r trospectives ont clairement d montr qu'une hypotension franche (TAS < 90 mmHg) est associ e une mortalit accrue en cas de traumatisme cr nien, en particulier en milieu pr hospitalier et pendant la r animation.29 Une vaste tude de cohorte r trospective (n = 15 733) a identifi des seuils d'hypotension associ s un risque accru de mortalit chez les patients atteints de traumatisme cr nien de diff rents niveaux. ge.30 Sur la base de ces donn es, les lignes directrices de la Brain Trauma Foundation10 fournissent une recommandation de niveau III (de faible qualit ) selon laquelle le maintien d'une pression art rielle systolique > 100 mmHg ( g s de 50 69 ans) ou > 110 mmHg ( g s de 15 49 ans ou > 70 ans) peuvent tre envisag s pour r duire la mortalit et am liorer les r sultats. Plus r cemment, une vaste tude r trospective31 a d montr une relation dose-d pendante entre la dur e de l'hypotension pr hospitali re et l'augmentation de la mortalit chez les patients atteints de traumatisme cr nien, de telle sorte qu'une augmentation de 10 points de la pression art rielle systolique sur une large plage (40 119 mmHg) tait associ e. avec une diminution de 18,8 % de la probabilit ajust e de mortalit hospitali re. Ces r sultats sugg rent qu'avoir un seul seuil d'hypotension pourrait ne pas tre suffisant dans la prise en charge du traumatisme cr nien et pourrait n cessiter une prise en charge plus agressive que celle actuellement utilis e. De plus, la tension art rielle de base du patient est un l ment important et sous-estim dans la gestion de la pression art rielle. Les tudes futures devraient valuer les objectifs de gestion de la pression art rielle adapt s la tension art rielle de base de chaque patient. D un autre c t , l hypertension associ e au traumatisme cr nien peut avoir des implications dans l expansion de l h matome intracr nien. Il est courant dans la pratique clinique de recommander que la pression art rielle systolique soit maintenue <160 mmHg pour att nuer le risque d'expansion de l'h matome. Les preuves l appui de cette pratique sont largement extrapol es partir de patients non-TCC. Une petite tude r trospective (n = 69)32 a d montr un risque accru d'h matome intracr nien post-cr niotomie chez les patients souffrant d'hypertension perop ratoire (62 % contre 34 % des t moins, P <0,001) et d'hypertension postop ratoire dans les 12 heures suivant la chirurgie ( 62 % contre 25 % des t moins, P <0,001). Une r cente vaste tude r trospective men e chez des patients pr sentant un h matome intracr nien associ aux anticoagulants a d montr qu'une diminution de la PAS moins de 160 mmHg dans les 4 heures suivant l'admission tait associ e un risque r duit d'expansion de l'h matome (n = 691, 33,1 % <160 mmHg contre 52,4 % pour 160 mmHg ; P < 0,001).33 Cependant, il n'existe aucune recommandation sp cifique de la Brain Trauma Foundation sur un seuil d'hypertension viter chez les patients pr sentant un h matome intracr nien traumatique. Inversion de l'anticoagulation et prophylaxie Patients pr sentant un h matome intracr nien qui sont sous anticoagulation pour des indications cardiovasculaires ( fibrillation auriculaire, stents cardiaques ou valvules m caniques) ou la pr vention des accidents vasculaires c r braux repr sentent une population difficile. L'inversion de l'anticoagulation est importante pour r duire le risque d'expansion de l'h matome ; cependant, l'inversion des anticoagulants est galement associ e des complications cardiovasculaires thrombotiques. Une tude r trospective r cente chez des patients pr sentant un h matome intracr nien non traumatique associ un anticoagulant oral a montr qu'une diminution de l'INR < 1,3 dans les 4 heures suivant l'admission tait un pr dicteur ind pendant de l'expansion de l'h matome (n = 853 ; 19,8 % contre 41,5 % pour un INR 1,3 ; P < 0,001). De plus, cette tude a montr que le risque de complications isch miques tait plus lev chez les patients qui n'avaient pas repris une anticoagulation orale par rapport ceux qui avaient t repris par la suite (n = 719 ; 5,2 % contre 15 %, pas de reprise, P <0,001 ); cependant, ils n ont pas observ d augmentation significative du risque d h morragie avec la reprise de l anticoagulation (n = 719 ; 8,1 %, contre 6,6 %, P = 0,48). Le d lai m dian avant la reprise |
Chirurgie de Schwartz | de l'anticoagulation tait de 30 jours apr s la sortie (intervalle interquartile de 18 65). Par cons quent, ces donn es ne parlent pas des risques et des avantages de la reprise de l'anticoagulation dans l'intervalle aigu post-h morragique. Il est important de noter que les risques et les avantages de la reprise du traitement anticoagulant varient en fonction de chaque patient et des indications du traitement anticoagulant (par exemple, valvule cardiaque m canique ou fibrillation auriculaire). ce titre, une collaboration troite entre les quipes de neurochirurgie et de cardiologie est importante pour optimiser une strat gie de prise en charge de ces patients. La prophylaxie anticoagulante pour la pr vention de la thrombose veineuse implique galement une analyse risque-b n fice. Conform ment une recommandation de niveau III (faible qualit ) des lignes directrices de la Brain Trauma Foundation10, une prophylaxie anticoagulante avec de l'h parine de faible poids mol culaire ou de l'h parine non fractionn e faible dose peut tre utilis e pour r duire le risque de thrombose veineuse, m me si elle est associ e. avec un risque accru d'expansion de l'h matome intracr nien. Il peut tre raisonnable de commencer une anticoagulation prophylactique 24 heures apr s qu'un h matome intracr nien soit jug stable. Une tude r trospective monocentrique (n = 236) a r v l qu'une telle strat gie tait associ e une diminution du risque de TVP (0 % contre 5,6 % (n = 6), P <0,001), mais n'a pas observ de diff rences significatives dans les taux d'embolie pulmonaire (0,78 % (n = 1) contre 3,74 % (n = 4), P = 0,18) ou d'expansion d'h matome intracr nien (0,7 % [1] contre 2,8 % [3], P = 0,3). Cependant, en raison du faible taux d' v nements cliniques observ s dans cette s rie, l' tude n'a peut- tre pas t suffisamment puissante pour identifier de petites diff rences dans l'embolie pulmonaire ou l'expansion de l'h matome. Indications de la surveillance intracr nienne invasive Chez les patients pr sentant un traumatisme cr nien s v re (GCS <8), le cerveau Les lignes directrices de la Trauma Foundation approuvent une recommandation de niveau IIB (preuves de faible qualit ) pour la PIC et la pression de perfusion c r brale (CPP) afin de r duire la mortalit court terme (dans les 2 semaines suivant l'hospitalisation). Ils fournissent galement des recommandations de niveau IIB pour traiter une PIC > 22 mmHg et un niveau de CPP compris entre 60 et 70 mmHg afin d'optimiser les r sultats. Ces recommandations sont tay es par une r cente tude de cohorte r trospective (n = 459)34 qui a identifi les seuils ICP et CPP qui discriminent le mieux entre les survivants et les non-survivants en cas de traumatisme cr nien grave, ainsi qu'entre les survivants avec un score m diocre et favorable .' r sultats ( chelle de r sultats de Glasgow 1 3 contre 4 6). Un vaste essai contr l randomis multicentrique r alis dans 6 h pitaux d' quateur et de Bolivie n'a pas soutenu l'affirmation selon laquelle la surveillance intracr nienne des traumatismes cr niens s v res entra ne une am lioration des r sultats cliniques. Chestnut et al. en 2012 n'ont pas observ de diff rence significative en mati re de mortalit ou d' volution favorable (telles qu' valu es par l' chelle de r sultats de Glasgow) lorsque les patients atteints d'un traumatisme cr nien grave taient pris en charge avec un moniteur intracr nien (n = 56) ou avec une imagerie et un examen clinique (n = 53, P = 0,43). Une surveillance multimodale avanc e telle que la surveillance de l'oxyg ne des tissus c r braux (PbrO2), la surveillance du bulbe jugulaire de la diff rence de teneur en oxyg ne art rio-veineux (AVDO2), l'autor gulation c r brale avec TCD et la microdialyse sont en cours d'investigation active. Seule la surveillance du bulbe jugulaire de l'AVDO2 est associ e une recommandation de niveau III (preuves de mauvaise qualit ) pour guider la prise en charge des traumatismes cr niens s v res. Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 184001/03/19 7:16 PM 1841NEUROSURGERYCHAPITRE 42Les essais de surveillance de l'oxyg ne des tissus c r braux dans les traumatismes cr niens (BOOST) tudient activement le b n fice suppl mentaire de l'oxyg nation des tissus c r braux au-del de la surveillance de la pression intracr nienne dans les traumatismes cr niens s v res. Craniectomie d compressive pour les traumatismes cr niens s v res Une craniectomie d compressive TBI peut tre r alis e pour soulager la pression intracr nienne associ e un d me c r bral diffus en cas de traumatisme cr nien s v re sans l sions massives (par exemple, h matome extra-axial). Il s agit d une question controvers e car il existe un manque de preuves de haute qualit apportant un soutien clair pour ou contre cette intervention. L'essai DECRA (un essai multicentrique, randomis et contr l , n = 155) a compar la craniectomie d compressive bifrontale la chirurgie m dicale. prise en charge du traitement des p |
Chirurgie de Schwartz | atients pr sentant un traumatisme cr nien s v re et une pression intracr nienne lev e r fractaire aux th rapies de premier niveau (ICP > 20 mmHg pendant au moins 15 minutes en une heure). Ils n ont trouv aucune diff rence significative dans la mortalit six mois et ont constat que les r sultats fonctionnels (tels que mesur s par l chelle de r sultats tendue de Glasgow) taient pires chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale. Ils ont constat une nette am lioration de la PCI et du nombre de jours pass s en soins intensifs chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale par rapport la prise en charge m dicale. Il convient de noter qu ils ont utilis une analyse en intention de traiter, de sorte que 18 % des patients du groupe de prise en charge m dicale ont subi une craniotomie retard e comme proc dure salvatrice. Plus r cemment, l'essai RES CUE-ICP36 (un essai multicentrique, randomis et contr l , n = 408) a compar la craniotomie d compressive et les soins m dicaux continus chez des patients pr sentant un traumatisme cr nien s v re (sans l sions massives) avec une PIC lev e (> 25 mmHg) r fractaire au premier et interventions de deuxi me niveau (prise en charge m dicale et ventriculostomie). Les patients ont t randomis s pour recevoir une perfusion de barbiturique (groupe m dical) ou subir une craniotomie d compressive (groupe chirurgical ; h micraniectomie unilat rale ou craniotomie bifrontale en fonction du degr de gonflement bilat ral et de la discr tion du chirurgien). Encore une fois, ils ont utilis une analyse en intention de traiter de telle sorte que 37 % des patients du groupe m dical ont subi une h micraniectomie d compressive. 6 mois, la crani-ectomie d compressive chez les patients pr sentant un traumatisme cr nien et une hypertension intracr nienne r fractaire a entra n une mortalit plus faible et des taux d' tat v g tatif plus lev s, un handicap s v re inf rieur et un handicap s v re sup rieur que les soins m dicaux. Les taux d'incapacit mod r e et de bonne r cup ration taient similaires dans les deux groupes. Les r centes lignes directrices de la Brain Trauma Foundation proposent une recommandation de niveau II (qualit mod r e) contre la r alisation d'une h micraniectomie d compressive bifrontale pour am liorer les r sultats fonctionnels 6 mois chez les patients pr sentant un traumatisme cr nien s v re avec l sion diffuse et sans l sions de masse, et avec une PIC lev e. m dicalement r fractaire. Ils notent qu il a t d montr que cette proc dure r duit le temps pass en USI et ICP. Cependant, ils n'ont pas formul de recommandation mise jour depuis la publication des r sultats de l'essai RESCUE-ICP. Les r sultats des essais DECRA et RESCUE-ICP sugg rent une prudence et un examen attentif avant d'effectuer une craniotomie d compressive dans le traitement d'un TCC s v re sans masse. l sions. Il existe d sormais des preuves que cette proc dure peut sauver des vies et r duire la mortalit 6 mois ; cependant, il n'est pas clair que les survivants aient un r sultat fonctionnel favorable (tel que mesur grossi rement par l'Extended Glasgow Outcome Scale). En am liorant la PIC et en r duisant le temps pass en unit de soins intensifs, cela pourrait acc l rer le processus de r cup ration en permettant aux patients de commencer leur r ducation plus t t. Aussi, plusieurs questions restent sans r ponse. Par exemple, les r sultats pourraient-ils tre am lior s si une craniectomie d compressive tait r alis e plus t t, avant que le patient ne d veloppe une PIC r fractaire et probablement une l sion c r brale secondaire ? En tant que telle, la d cision d effectuer ou non une craniotomie d compressive doit tre soigneusement examin e dans le contexte du sc nario clinique de chaque patient, du syst me de soutien social disponible pour le patient, ainsi que de la disposition et des objectifs de soins de la famille. L sion vasculaire. Un traumatisme la t te ou au cou peut endommager les syst mes carotidien ou vert brobasilaire. G n ralement, la dissection fait r f rence une violation de l'intima de la paroi vasculaire. Le sang aux pressions art rielles peut alors ouvrir un plan entre l'intima et la m dia, l'int rieur de la m dia, ou entre la m dia et l'adventice. L espace nouvellement cr l int rieur de la paroi vasculaire est appel fausse lumi re. Les tissus ou organes fournis par les vaisseaux diss qu s peuvent ensuite tre bless s de plusieurs mani res. L'expansion de l'h matome dans la paroi vasculaire peut entra ner un r tr cissement de la v ritable lumi re du vaisseau et une r duction ou un arr t du flux sanguin distal. Le sang qui s' coule lentement ou stagne dans la fausse lumi re expos e aux l ments de la paroi vasculaire thrombog ne peut thromboser. Des morceaux de thrombus peuvent alors se d tacher et provoquer une occlusion art rielle embolique distale. En outre, la paroi vasculaire restante d' paisseur partielle peut se rompre, e |
Chirurgie de Schwartz | ndommageant les structures adjacentes. Une dissection traumatique peut survenir dans l'art re carotide (circulation ant rieure) ou dans les art res vert brales ou basilaires (circulation post rieure). Les dissections peuvent tre extradurales ou intradurales. La dissection intradurale peut se manifester par une h morragie sous-arachno dienne (HSA). L'angiographie traditionnelle reste la base du diagnostic et de la caract risation de la dissection art rielle. Les anomalies angiographiques comprennent une st nose de la vraie lumi re, ou string-sign , des lambeaux intimaux visibles et l'apparition de contraste dans la fausse lumi re. Une angiographie c r brale de quatre vaisseaux doit tre r alis e en cas de suspicion de dissection. Historiquement, les patients pr sentant une dissection art rielle document e ont t anticoagul s avec de l'h parine puis de la warfarine pour pr venir un accident vasculaire c r bral thromboembolique. Les patients traumatis s pr sentent souvent des contre-indications absolues ou relatives l'anticoagulation, ce qui complique la prise en charge. Le traitement antiplaquettaire est souvent mis en uvre la place d'une anticoagulation compl te. Cependant, il n'existe aucun essai clinique randomis comparant les deux traitements.37 Envisager des techniques chirurgicales ou interventionnelles en cas de maladie embolique persistante et de dissections vert brales. pr sentation avec SAH. Les options chirurgicales comprennent la ligature des vaisseaux et le pontage. Les techniques de radiologie interventionnelle comprennent la pose de stents et l'occlusion des vaisseaux. Les techniques d'occlusion n cessitent une circulation collat rale suffisante pour perfuser le territoire vasculaire pr c demment aliment par le vaisseau occlus. Dissection carotidienne La dissection carotidienne peut r sulter d'une extension du cou combin e une flexion lat rale du c t oppos , ou d'un traumatisme d une ceinture scapulaire mal plac e qui se serre autour du cou. dans un accident de voiture. L'extension ou la flexion tire la carotide sur les apophyses transversales osseuses des vert bres cervicales, tandis que les blessures caus es par la ceinture de s curit provoquent un traumatisme direct. Les sympt mes de la dissection de la carotide cervicale comprennent un d ficit neurologique controlat ral d une isch mie c r brale, des maux de t te et un syndrome de Horner homolat ral d une perturbation des voies sympathiques ascendantes du ganglion stellaire la surface de l'art re carotide. Le patient peut se plaindre d'un bruit. Une l sion traumatique de la paroi vasculaire de la partie de l'art re carotide qui traverse le sinus caverneux peut entra ner une fistule carotide-caverneuse (FCC). Cela cr e un sch ma de flux sanguin physiopathologique haute pression et haut d bit. Les CCF se pr sentent classiquement avec une exophtalmie pulsatile (le globe pulse vers l'ext rieur avec une pulsation art rielle), une douleur r tro-orbitaire et une diminution de l'acuit visuelle ou une perte des mouvements oculaires normaux (en raison de dommages Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 184101/03/19 7 : 16 heures 1842 CONSID RATIONS SP CIFIQUES PARTIE II nerfs cr niens III, IV et VI lors de leur passage dans le sinus caverneux). Les CCF symptomatiques doivent tre trait s pour pr server la fonction oculaire. Les fistules peuvent tre ferm es par occlusion par ballonnet l'aide de techniques de neuroradiologie interventionnelle. Les fistules col large sont difficiles traiter et peuvent n cessiter une occlusion totale de l'art re carotide m re. Dissection vert brobasilaire La dissection vert brobasilaire peut r sulter d'une rotation ou d'une flexion/extension soudaine du cou, d'une manipulation chiropratique ou d'un coup direct sur le cou. Les sympt mes courants sont des douleurs au cou, des maux de t te et un accident vasculaire c r bral du tronc c r bral ou SAH. Les risques et les avantages du traitement par l'aspirine ne sont pas clairs lorsqu'une dissection vert brale s' tend de mani re intracr nienne. La friabilit th oriquement accrue de la paroi vasculaire peut augmenter le risque d'HSA lorsqu'elle est associ e un agent antiplaquettaire. La consultation d'un neurologue sp cialis dans les accidents vasculaires c r braux est recommand e dans cette situation.Mort c r brale. La mort c r brale survient en l'absence de signes de fonction du tronc c r bral ou de r ponse motrice une douleur centrale profonde, en l'absence de conditions m dicales pharmacologiques ou syst miques susceptibles d'alt rer la fonction c r brale. Examen clinique Un neurologue, un neurochirurgien ou un r animateur en g n ral effectue l examen clinique de la mort c r brale. Deux examens compatibles avec une mort c r brale 12 heures d'intervalle, ou un examen compatible avec une mort c r brale suivi d'une tude de confirmation coh rente suffisent g n ralement pour d clarer une mort c r brale (voir paragraphes suivants). Les |
Chirurgie de Schwartz | r glementations hospitali res et les lois locales concernant la documentation doivent tre suivies de pr s. tablissez l absence de conditions compliqu es avant de commencer l examen. Le patient doit tre normotendu, euthermique et bien oxyg n . Le patient ne doit pas tre sous l'effet de m dicaments s datifs ou paralytiques. La documentation de l'absence de fonction du tronc c r bral n cessite les l ments suivants : pupilles non r actives ; absence de clignement corn en, de r flexes oculoc phaliques (yeux de poup e), oculo-vestibulaires (caloriques froids); et perte de volont de respirer (test d'apn e). Le test d'apn e ne d montre aucune respiration spontan e m me lorsque Paco2 peut d passer 60 mmHg. Des stimuli douloureux centraux profonds sont fournis par un pincement bilat ral de torsion puissant de la peau supraclaviculaire et une pression sur l'encoche canthal m diale. Les r ponses pathologiques telles que la posture des fl chisseurs ou des extenseurs ne sont pas compatibles avec la mort c r brale. Les r flexes rachidiens li s la douleur p riph rique, comme la triple flexion des membres inf rieurs, sont compatibles avec la mort c r brale. tudes de confirmation Des tudes de confirmation sont r alis es apr s un examen clinique document compatible avec une mort c r brale. Une tude compatible avec la mort c r brale pourrait viter d'avoir attendre 12 heures pour un deuxi me examen. Ceci est particuli rement important lorsque le patient est un donneur potentiel d organes, car les patients en mort c r brale pr sentent souvent une instabilit h modynamique progressive. Un manque de flux sanguin c r bral compatible avec une mort c r brale peut tre document par une angiographie c r brale ou une tude des radionucl ides au techn tium. Un sch ma de va-et-vient sur l' chographie Doppler transcr nienne indique l'absence de flux net vers l'avant travers le syst me vasculaire c r bral, ce qui est compatible avec une mort c r brale. Un lectroenc phalogramme (EEG) documentant le silence lectrique a t utilis mais n'est g n ralement pas privil gi car il existe souvent des artefacts importants qui nuisent l'interpr tation.Traumatisme de la colonne vert braleLa colonne vert brale est une structure biom canique complexe. La colonne vert brale fournit un soutien structurel au corps en tant que composant principal du squelette axial, tout en prot geant la moelle pini re et les racines nerveuses. Un traumatisme peut fracturer les os ou provoquer une rupture ligamentaire. Souvent, les l sions osseuses et ligamentaires surviennent simultan ment. Les dommages caus s ces l ments r duisent la force de la colonne vert brale et peuvent provoquer une instabilit , ce qui compromet la fois les fonctions de soutien et de protection. Un traumatisme de la colonne vert brale peut survenir avec ou sans l sion neurologique. L sion neurologique due Les traumatismes de la colonne vert brale sont class s comme incomplets ou complets. S'il existe une fonction neurologique motrice ou sensorielle r siduelle en dessous du niveau de la l sion, telle qu' valu e par l'examen clinique, la blessure est d finie comme incompl te.38 Un patient pr sentant un dysfonctionnement neurologique complet persistant 24 heures apr s la blessure a un tr s faible probabilit de retour de la fonction dans la zone impliqu e. Des l sions neurologiques dues un traumatisme de la colonne vert brale peuvent survenir imm diatement ou de mani re retard e. Une l sion neurologique imm diate peut tre due des l sions directes de la moelle pini re ou des racines nerveuses caus es par des blessures p n trantes, en particulier par des coups de couteau ou par balle. Un traumatisme contondant peut transf rer une force suffisante la colonne vert brale pour provoquer une rupture aigu des os et des ligaments, conduisant une subluxation, qui est un d placement d'un l ment vert bral par rapport au niveau adjacent. La subluxation diminue la taille du canal rachidien et des foramens neuraux et provoque une compression de la moelle ou des racines. Un tel impact neural peut galement r sulter de la r tropulsion de fragments osseux dans le canal lors d'une fracture. La section, l' crasement et la compression du cordon alt rant la perfusion sont des m canismes conduisant une LM. Des l sions neurologiques retard es peuvent survenir pendant le transport, l'examen d'un patient mal immobilis ou lors d'un pisode d'hypotension. La m canique des traumatismes de la colonne vert brale. Les traumatismes provoquent une grande vari t de types de blessures dans la colonne vert brale en raison de leur complexit biom canique. Une approche m caniste facilite la compr hension des types de blessures, car seuls quelques types de forces peuvent tre appliqu es la colonne vert brale. Bien que ces forces soient discut es individuellement, elles se produisent souvent en combinaison. Plusieurs des types de blessures les plus courants sont ensuite pr sent s pour ill |
Chirurgie de Schwartz | ustrer les r sultats cliniques de ces forces appliqu es des niveaux pathologiquement lev s. Flexion/Extension Plier la t te et le corps vers l'avant dans une position f tale fl chit la colonne vert brale. La flexion charge la colonne vert brale vers l'avant (les corps vert braux) et distrait la colonne vert brale vers l'arri re (l'apophyse pineuse et les ligaments inter pineux). Des forces de flexion lev es se produisent lors de collisions frontales de v hicules automobiles et des chutes vers l'arri re lorsque la t te heurte en premier. Cambrer le cou et le dos tend la colonne vert brale. L'extension charge la colonne vert brale vers l'arri re et la distrait vers l'avant. Des forces d'extension lev es se produisent lors de collisions arri re de v hicules moteur (surtout s'il n'y a pas d'appui-t te), de chutes vers l'avant lorsque la t te heurte en premier ou de plong e dans des eaux peu profondes. La force de compression/distraction appliqu e le long de l'axe de la colonne vert brale (charge axiale) se comprime. la colonne vert brale. La compression charge la colonne vert brale en avant et en arri re. Des forces de compression lev es se produisent lorsqu'un objet tombant heurte la t te ou les paules, ou lors de l'atterrissage sur les pieds, les fesses ou la t te apr s une chute de hauteur. Une force de traction align e avec l axe rachidien distrait la colonne vert brale. La dis-traction d charge la colonne vert brale en avant et en arri re. Les forces de distraction se produisent lors d'une suspension, lorsque le menton ou l'occiput heurte d'abord un objet lors d'une chute, ou lorsqu'un passager sous-marin passe sous une ceinture de s curit l che lors d'une collision frontale avec un v hicule automobile. La force de rotation appliqu e tangentiellement l'axe de la colonne vert brale fait tourner la colonne vert brale. . La rotation d pend de l amplitude de mouvement des facettes articulaires intervert brales. Des forces de rotation lev es se produisent lors d'impacts d centr s sur le corps ou la t te ou lors d'accidents d'automobile avec coup d' il. Types de blessures. Certains types de blessures r sultant de combinaisons des forces mentionn es pr c demment se produisent fr quemment et doivent tre reconnus lors d'une imagerie sur film simple de la colonne vert brale. valuez toujours compl tement la colonne vert brale. Un patient pr sentant une l sion de la colonne vert brale un niveau pr sente un risque important de blessures suppl mentaires d'autres niveaux. Cervical La colonne cervicale est plus mobile que la colonne thoraco-lombaire. La stabilit provient principalement des multiples connexions ligamentaires des niveaux vert braux adjacents. La rupture des ligaments cervicaux peut entra ner une instabilit en l'absence de fracture. La masse de la t te transmet des forces importantes la colonne cervicale lors d'une acc l ration ou d'une d c l ration brusque, augmentant ainsi le risque de blessure. Fracture de Jefferson Une fracture de Jefferson est une fracture clatante de l'anneau de C1 (l'atlas) due aux forces de compression. Il y a g n ralement deux fractures ou plus travers l anneau de C1. La vue odonto de bouche ouverte peut montrer une luxation lat rale des masses lat rales de C1. La r gle de Spence stipule qu'une luxation combin e de 7 mm ou plus indique une rupture du ligament transversal. Le ligament transverse stabilise C1 par rapport C2. Les fractures de Jefferson lux es <7 mm sont g n ralement trait es avec un collier rigide, tandis que celles lux es de 7 mm ou plus sont g n ralement trait es avec un gilet halo. L'intervention chirurgicale n'est pas indiqu e. Fractures odonto des L'apophyse odonto de, ou tani re, est la grande ellipse osseuse naissant en avant de C2 (l'axe) et se projetant vers le haut travers l'anneau de C1 (l'atlas). Plusieurs ligaments solides relient les tani res C1 et la base du cr ne. Les fractures odonto des r sultent g n ralement de forces de flexion. Les fractures odonto des sont class es en type I, II ou III. Une fracture de type I concerne uniquement la pointe. Une fracture de type II traverse la base du processus odonto de. Une fracture de type III traverse le corps de C2. Les types II et III sont consid r s comme instables et doivent tre immobilis s de l'ext rieur ou fusionn s. chirurgicalement. La chirurgie est souvent entreprise pour les fractures largement d plac es (faible risque de fusion) et pour celles qui chouent l'immobilisation externe. Les fractures de type I fusionnent g n ralement avec une immobilisation externe uniquement. Fracture du pendu Traditionnellement consid r e comme une blessure par hyperextension/distraction due au placement du n ud coulant sous l'angle de la m choire, les fractures du pendu peuvent galement survenir avec hyperextension/compression, comme lors d'accidents de plong e, ou hyper-flexion. La l sion est d finie par des fractures bilat rales de la pars interarticularis C2. La pars inte |
Chirurgie de Schwartz | rarticularis est l os situ entre les facettes articulaires sup rieure et inf rieure. Ainsi, la connexion osseuse post rieure entre C1 et C3 est perdue. Les fractures du pendu gu rissent bien avec une immobilisation externe. La chirurgie est indiqu e en cas de compression m dullaire ou apr s chec d'un examen externe. immobilisation.Facettes saut es Blessure par hyperflexion Les facettes articulaires de la colonne cervicale sont inclin es vers l'avant. Dans une l sion d'hyperflexion, la facette sup rieure peut sauter par-dessus la facette inf rieure du niveau sup rieur si la capsule articulaire est d chir e. L'hyperflexion/rotation peut provoquer un saut de facette unilat ral, tandis que l'hyperflexion/distraction conduit des facettes saut es bilat rales. Les patients pr sentant une l sion unilat rale sont g n ralement intacts sur le plan neurologique. Cependant, les personnes pr sentant une l sion bilat rale souffrent g n ralement de l sions de la moelle pini re, car le diam tre ant ropos-ant rieur du canal rachidien est compromis par une l sion bilat rale, entra nant une compression de la moelle pini re (Fig. 42-11). Thoraco-lombaire La colonne thoracique est stabilis e de mani re significative par la cage thoracique. La colonne lombaire poss de des vert bres relativement grandes. Ainsi, la colonne thoraco-lombaire a un seuil de blessure plus lev que la colonne cervicale. Un mod le trois colonnes est utile pour cat goriser les blessures thoraco-lombaires.39 Le ligament longitudinal ant rieur et la moiti ant rieure du corps vert bral constituent la colonne ant rieure. La moiti post rieure du corps vert bral et le ligament longitudinal post rieur constituent la colonne m diane. Les p dicules, les facettes articulaires, les lames, les apophyses pineuses et les ligaments inter pineux constituent la colonne post rieure. Fracture par compression La fracture par compression est une blessure par compression/flexion provoquant une d faillance de la colonne ant rieure uniquement. Elle est stable et n'est pas associ e un d ficit neurologique, bien que le patient puisse encore ressentir une douleur importante (Fig. 42-12). Fracture par clatement La fracture par clatement est une l sion par compression axiale pure provoquant une d faillance des colonnes ant rieure et moyenne. Elle est instable et peut- tre la moiti des patients pr sentent un d ficit neurologique d la compression de la moelle ou de la queue de cheval caus e par des fragments osseux r tropuls s dans le canal rachidien. Fracture al atoire La fracture al atoire est une l sion de flexion-distraction provoquant une d faillance des colonnes m diane et post rieure. , parfois avec coincement ant rieur. La blessure typique est due une hyperflexion de la ceinture de s curit abdominale associ e une blessure abdominale. Elle est souvent instable et associ e un d ficit neurologique. Fracture-Luxation La fracture-luxation est une d faillance des colonnes ant rieure, moyenne et post rieure provoqu e par des forces de flexion/distraction, de cisaillement ou de compression. Un d ficit neurologique peut r sulter de la r tropulsion de fragments osseux de la colonne moyenne dans le canal rachidien ou d'une subluxation entra nant une diminution du diam tre du canal (Fig. 42-13). valuation initiale et prise en charge. La possibilit d une blessure la colonne vert brale doit tre envisag e chez tous les patients traumatis s. Un patient ne pr sentant aucun sympt me li une l sion neurologique, un examen neurologique normal, aucune douleur au cou ou au dos et un m canisme de blessure connu peu susceptible de provoquer une l sion de la colonne vert brale pr sente un risque minime de blessure importante la colonne vert brale. Les victimes de traumatismes mod r s ou graves, en particulier celles pr sentant des l sions d'autres syst mes organiques, ne r pondent g n ralement pas ces crit res ou ne peuvent pas tre valu es de mani re ad quate. Cette derni re est souvent due une alt ration sensorielle ou une douleur importante. En raison des cons quences potentiellement catastrophiques de l'absence d'instabilit occulte de la colonne vert brale chez un patient neurologiquement intact, un niveau lev de suspicion clinique doit r gir les soins du patient jusqu' la fin de l' valuation clinique et radiographique. Le patient traumatis doit tre maintenu sur une planche dure et plate avec des sangles et coussinets utilis s pour l'immobilisation. Un collier cervical rigide est maintenu en place. Ces tapes minimisent les forces transf r es travers la colonne vert brale et diminuent donc le risque de provoquer une luxation, une subluxation ou une compression neurale pendant le transport vers la salle de traumatologie. Le patient est ensuite d plac de la planche vers une civi re plate. L'examen primaire et la r animation sont termin s. Un examen physique et des radiographies initiales suivent. Pour l'examen, approchez le patient comme d crit |
Chirurgie de Schwartz | dans Examen neurologique plus haut dans ce chapitre. L' valuation de la colonne vert brale ou des l sions m dullaires est plus facile et plus informative chez les patients veill s. Si le patient est veill , demandez-lui s'il se souvient des d tails de la nature du traumatisme et s'il a eu une perte de conscience, un engourdissement ou une incapacit bouger un ou tous les membres. valuez la fonction motrice en r ponse aux commandes ou la douleur, selon le cas. valuez la piq re d pingle, le toucher l ger et la position de l articulation, si possible. La d termination du niveau anatomiquement le plus bas de sensation intacte peut identifier le niveau de la l sion le long de la colonne vert brale. Tester la sensation de mani re ascendante permettra au patient de mieux discerner le v ritable stimulus Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 184301/03/19 7:16 PM 1844CONSIDERATIONS SP CIFIQUESPART II, par opposition d terminer quand il est teint. Documentez les r flexes d' tirement musculaire, les r flexes sacr s inf rieurs (c'est- -dire le clin d' il anal et le bulbocaverneux) et le tonus rectal.Classification de l'American Spinal Injury Association L'American Spinal Injury Association propose une m thode de classification des patients souffrant de blessures la colonne vert brale. La classification indique l'exhaustivit et le niveau de la blessure et le d ficit associ . Un formulaire similaire celui illustr la Fig. 42-14 doit tre disponible dans l'infirmerie de traumatologie et rempli pour tout patient bless la colonne vert brale. L'association a galement travaill l' laboration de recommandations et de lignes directrices pour normaliser les soins des patients atteints de LM dans le but d'am liorer la qualit des soins.Syndromes neurologiques. Les l sions m dullaires p n trantes, compressives ou isch miques peuvent conduire plusieurs pr sentations caract ristiques Figure 42-11. A. Radiographie lat rale du rachis cervical d'une femme g e qui s'est cogn e la t te lors d'une chute en arri re. La pointe de fl che pointe vers les facettes saut es en C5 C6. Notez le d placement ant rieur du corps C5 par rapport au corps C6. B. Imagerie par r sonance magn tique sagittale pond r e T2 du m me patient, r v lant une atteinte du canal rachidien et une compression de la moelle. Notez le signal lumineux dans la moelle pini re au niveau de compression, indiquant une l sion de la moelle pini re. C. Radiographie lat rale de la colonne cervicale du m me patient apr s application de la traction cervicale et de la r duction manuelle. Notez le r tablissement de l alignement normal. D. Radiographie lat rale de la colonne cervicale apr s fusion cervicale post rieure pour restabiliser le segment C5 C6 de la colonne vert brale.ABCDBrunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 184401/03/19 7:16 PM 1845NEUROSURGERYCHAPITRE 42Figure 42-12. A. Radiographie du rachis lombaire lat ral montrant une fracture par compression de L2. La pointe de fl che indique une d formation en coin ant rieur. Notez que la paroi post rieure du corps vert bral a conserv une hauteur et un alignement normaux. B. Tomodensitom trie axiale travers la m me fracture. Arrowhead d montre une discontinuit transversale dans la plaque terminale sup rieure du corps L2.ABFigure 42-13. Reconstruction sagittale d'une tomodensitom trie axiale en coupe fine travers la colonne lombaire d montrant une fracture-luxation grave travers le corps de L2, bas e sur l'anatomie de la blessure. Les d ficits neurologiques peuvent tre d duits de l'anatomie des voies sensorielles et motrices longues et de la compr hension de leurs d cussations (Fig. 42-15). Quatre mod les sont discut s. Premi rement, une l sion de l'ensemble du cordon un niveau donn entra ne une section anatomique ou fonctionnelle du cordon avec une perte totale des fonctions motrices et sensorielles en dessous du niveau de la l sion. Le m canisme typique est une subluxation vert brale traumatique s v re r duisant le diam tre du canal rachidien et crasant la moelle. Deuxi mement, une l sion de la moiti de la moelle un niveau donn entra ne le syndrome de Brown-S quard, avec perte du contr le moteur et de la proprioception ipsilat rale et perte de la nociception et de la thermoception controlat ralement. Le m canisme typique est une blessure par arme blanche ou par balle. Troisi mement, une l sion de la substance grise int rieure de la moelle cervicale entra ne un syndrome de la moelle centrale, avec une faiblesse des membres sup rieurs pire que celle des membres inf rieurs et divers degr s d'engourdissement. Le m canisme typique est une compression transitoire de la moelle cervicale par le flambage du ligament jaune lors d'une hyperextension traumatique du cou. Ce syndrome survient chez les patients pr sentant une st nose cervicale pr existante. Quatri mement, une l sion de la moiti ventrale de la moelle entra ne le syndrome de la moelle ant rieure, avec paralysie et perte de la nociception |
Chirurgie de Schwartz | et de la thermoception bilat ralement. Le m canisme typique est une hernie discale aigu ou une isch mie due une occlusion de l'art re spinale ant rieure. Les films simples ant ropost rieurs et lat raux permettent une tude rapide de la colonne osseuse. Les films simples d tectent bien les fractures et les luxations. Une visualisation ad quate de la colonne cervicale inf rieure et de la colonne thoracique sup rieure est souvent impossible en raison de la ceinture scapulaire. L imagerie compl te sur film simple de la colonne cervicale comprend une vue bouche ouverte pour valuer le processus odonto de et les masses lat rales de C1. La tomodensitom trie en coupes fines avec reconstructions sagittales et coronales fournit de bons d tails de l'anatomie osseuse et est utile pour caract riser les fractures observ es sur les films ordinaires, ainsi que pour visualiser C7-T1 lorsqu'elles ne sont pas bien visibles sur les films ordinaires. L'IRM fournit la meilleure imagerie des tissus mous. Une atteinte canalaire due une subluxation, une hernie discale aigu ou une perturbation ligamentaire est clairement visible. L'IRM peut galement d tecter des EDH ou des l sions de la moelle pini re elle-m me, notamment des contusions ou des zones d'isch mie. important de consid rer le pr sence de l sions vasculaires c r brales contondantes chez les patients pr sentant un traumatisme de la colonne cervicale ; cependant, les indications sp cifiques pour obtenir une tude d'angiographie CT de d pistage sont controvers es. De nombreux centres de traumatologie s'appuient sur les crit res de Denver.40 Ces crit res indiquent que le d pistage doit tre utilis pour une fracture du corps vert bral cervical ou du foramen transversal, une subluxation ou une l sion ligamentaire n'importe quel niveau, ou pour toute fracture au niveau C1 C3. entre autres indications comme celles concernant le m canisme, les fractures m dio-faciales de Lefort ou les fractures basilaires par le canal carotidien. Une r cente tude r trospective monocentrique41 (n = 1 717 fractures de la colonne cervicale) a r v l un risque plus lev de l sion de l'art re vert brale uniquement dans le cas de fractures de C1 et C2. (combin s), ceux qui impliquent le foramen transversal ou qui pr sentent une subluxation importante. Ils n ont pas constat que les fractures de la colonne cervicale haut risque , telles que d finies par les crit res de Denver, taient associ es un risque accru de l sions vasculaires c r brales contondantes. Sur la base de ces donn es, nous pensons qu'il est appropri d'utiliser un ensemble de crit res de d pistage plus d finis, comme indiqu par Lock-wood et al., pour r duire les co ts et l'exposition aux contrastes chez les patients souffrant de fractures de la colonne cervicale.Figure 42-14. Syst me de l'American Spinal Injury Association pour cat goriser les patients atteints de l sions de la moelle pini re en fonction du niveau et du degr de d ficit neurologique. Colonne dorsale (toucher, vibration) Trajet corticospinal (moteur sup rieur) Corne ant rieure (moteur inf rieur) Trajet spinothalmique (douleur, temp rature) Transection Cordon central Marron- SequardAnterior spinal a.Figure 42-15. Mod les de l sions de la moelle pini re. un. = art re. (Adapt avec la permission de Hoff J, Boland M : Neurosurgery, dans Schwartz SI : Principles of Surgery, 7e d., New York, NY : McGraw-Hill Education ; 1999.)Brunicardi_Ch42_p1827- p1878.indd 184601/03/19 7 : 16h 1847NEUROSURGERIECHAPITRE 42Prise en charge d finitive St ro des dose spinale Plusieurs tudes ont tudi l'utilisation de la m thylprednilosone dans les l sions aigu s de la moelle pini re. Les tudes nationales sur les l sions m dullaires aigu s (NASCIS I, II et III) ont confort dans une certaine mesure l'id e selon laquelle l'administration de fortes doses de m thylprednilosone en cas de l sion m dullaire aigu entra ne une am lioration des r sultats neurologiques. Une analyse post-hoc r alis e dans le cadre de NASCIS II a d montr une am lioration des r sultats neurologiques si la m thylprednilosone tait administr e dans les 8 heures suivant la blessure. Une analyse post-hoc dans NASCIS III a montr une am lioration des r sultats 6 semaines et 6 mois, mais pas 1 an lorsque la m thylprednilosone tait administr e dans les 3 et 8 heures suivant la blessure.42,43,44 Cependant, ces r sultats sont temp r s par le fait que ces les b n fices taient modestes et d montr s uniquement dans des analyses post-hoc et par le taux lev de complications m dicales associ es l'administration de corticost ro des. Les trois essais NASCIS ont montr que la m thylprednilosone tait associ e un taux plus lev de complications telles que la pneumonie, la septic mie grave et une mauvaise cicatrisation des plaies. Une revue Cochrane r cente n'a pas observ d'augmentation significative des complications ou de la mortalit associ e l'administration de m thylprednilosone dans les |
Chirurgie de Schwartz | l sions aigu s de la moelle pini re, mais a observ une tendance vers cet effet.45 Malgr le manque de preuves claires sur cette question, la plus r cente revue Cochrane Les lignes directrices sur les l sions m dullaires fournissent une recommandation controvers e de niveau I contre l'utilisation de corticost ro des en cas de l sion m dullaire aigu .46 Certains auteurs ont plaid en faveur de l'utilisation de la m thylprednilosone dans les 8 heures suivant une l sion m dullaire aigu dans des conditions prudentes. patients s lectionn s (par exemple, les jeunes hommes qui sont moins sujets aux complications m dicales associ es aux corticost ro des47). Il n existe donc pas de consensus clair sur l utilisation de st ro des dose spinale.48 La d cision d utiliser ou non des st ro des dose spinale peut tre dict e par les pratiques locales ou r gionales, en particulier compte tenu des questions de responsabilit juridique li es aux l sions m dullaires. Les patients pr sentant des l sions par balle ou des racines nerveuses (cauda equina), ou ceux qui sont enceintes, g s de moins de 14 ans ou qui prennent des st ro des chroniques ont t exclus des tudes NASCIS et ne doivent pas recevoir de st ro des dose spinale. En plus des st ro des, l'hypothermie pour les l sions m dullaires a galement retenu l'attention. Il existe encore moins de preuves appuyant l'utilisation de ce traitement et, par cons quent, il n'est pas actuellement recommand .49Orth ses Des orth ses externes rigides peuvent stabiliser la colonne vert brale en diminuant l'amplitude des mouvements et en minimisant le stress transmis travers la colonne vert brale. Les orth ses cervicales rigides couramment utilis es comprennent les colliers Philadelphia et Miami-J. Les colliers cervicaux sont inad quats en cas d'instabilit C1, C2 ou cervicothoracique. Les orth ses cervicothoraciques soutiennent la partie sup rieure du thorax et le cou, am liorant ainsi la stabilisation de la r gion cervicothoracique. Les appareils Minerva am liorent la stabilisation cervicale lev e en s' tendant de la partie sup rieure du thorax au menton et l'occiput. Les ensembles de gilets Halo offrent la stabilisation cervicale la plus externe. Quatre broches sont enfonc es dans le cr ne pour verrouiller l'anneau halo en position. Quatre poteaux issus d'un gilet en plastique rigide bien ajust immobilisent l'anneau aur ole. La stabilisation lombaire peut tre assur e par des orth ses thoracolombosacr es. Diverses entreprises fabriquent des gammes d orth ses vert brales. Un m decin familier avec la technique doit installer un gilet halo. L'assistance d'un orth siste qualifi am liore la mise en place et l'ajustement des autres appareils. Chirurgie L'intervention neurochirurgicale poursuit deux objectifs : la d compression de la moelle pini re et des racines nerveuses et la stabilisation de la colonne vert brale. Lorsqu'une l sion de la moelle pini re est caus e par une l sion d'hyperflexion-distraction entra nant une compression de la moelle pini re et une colonne vert brale instable, une d compression chirurgicale et une fusion sont g n ralement n cessaires. Cependant, en cas de l sion d'hyperextension provoquant un syndrome du cordon central d une st nose cervicale chronique, une d compression chirurgicale peut tre n cessaire sans avoir recours une fixation interne. Dans les cas o il existe un ant rolisth sis important (facettes cervicales sous-axiales saut es ou perch es), la r duction de la fracture peut tre importante la fois pour la d compression et la stabilisation. Cependant, dans certains cas, la r duction de la fracture peut ne pas suffire la d compression et une nouvelle intervention chirurgicale d compressive peut encore tre n cessaire. n cessaire.50Plusieurs sujets controvers s m ritent d tre examin s ici. Premi rement, le moment de l intervention chirurgicale est un sujet controvers . Dans le pass , il a t sugg r que les patients pr sentant une blessure incompl te ou un examen se d t riorant justifiaient une d compression urgente, alors que les patients pr sentant des blessures compl tes pouvaient subir une intervention chirurgicale de mani re non urgente. Il est important d'appr cier les risques li s la chirurgie d'un patient m dicalement instable, comme un patient polytraumatis avec choc h morragique ou un patient atteint d'une l sion m dullaire compl te en choc neurog ne. Cependant, la d compression chirurgicale pr coce pr sente des avantages vidents : elle peut permettre une mobilisation pr coce, des soins infirmiers agressifs et une th rapie physique. En outre, une r cente tude de cohorte prospective a r v l que les chances d observer une augmentation de deux points du grade ASIA 6 mois taient plus lev es chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale dans les 24 heures que chez ceux ayant subi une intervention chirurgicale apr s 24 heures.51 Ces donn es sugg rent qu'une sous-population de patients peut b n f |
Chirurgie de Schwartz | icier de mani re significative d'une intervention chirurgicale pr coce ; cependant, les caract ristiques de ces patients n'ont pas t d crites, sugg rant une population h t rog ne en termes de grade ASIA pr op ratoire et d'imagerie. En g n ral, les patients traumatis s de la colonne vert brale pr sentant un d ficit neurologique complet, sans aucun signe de gu rison, ou ceux sans aucun signe de gu rison. Les d ficits rologiques qui pr sentent une l sion osseuse ou ligamentaire n cessitant une fixation ouverte peuvent tre m dicalement stabilis s avant de subir une intervention chirurgicale. Une stabilisation chirurgicale peut tre indiqu e pour certaines blessures qui pourraient ventuellement gu rir gr ce un traitement conservateur. Une stabilisation chirurgicale solide peut galement permettre un patient d' tre pris en charge avec un collier cervical rigide qui n cessiterait autrement une immobilisation avec un gilet halo.Soins continus. Les centres r gionaux de LME dot s d'infirmi res, d'inhaloth rapeutes, de pneumologues, de physioth rapeutes, de physiateurs et de neurochirurgiens sp cifiquement form s pour prendre soin de ces patients pourraient am liorer les r sultats. Les probl mes fr quemment rencontr s en soins intensifs comprennent l'hypotension due un choc neurog ne (d la perte du tonus sympathique) et la pneumonie par aspiration. Les directives r centes recommandent de maintenir des PAM > 85 pendant 7 jours apr s une blessure.46 De mani re chronique, la pr vention et le traitement de la thrombose veineuse profonde, de l'hyperr flexie autonome et de la formation d'ulc res de d cubitus sont importants. De nombreux patients pr sentant des l sions cervicales ou du cordon thoracique lev n cessitent une assistance ventilatoire prolong e jusqu' ce que la paroi thoracique devienne suffisamment rigide pour offrir une r sistance la respiration diaphragmatique. Les patients pr sentant des l sions importantes de la moelle cervicale (C4 ou plus) auront souvent besoin d'une assistance ventilatoire permanente. Les patients doivent tre transf r s vers des centres de r adaptation SCI apr s stabilisation des probl mes m dicaux et chirurgicaux. Traumatisme nerveux p riph rique Le syst me nerveux p riph rique s' tend dans tout le corps et est sujet des blessures dues une grande vari t de traumatismes. Les nerfs p riph riques transmettent les informations motrices et sensorielles du SNC au corps. Un nerf individuel peut avoir des fonctions motrices pures, sensorielles pures ou mixtes. La cl Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 184701/03/19 7:16 PM 1848CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IILa structure porteuse d'informations du nerf est l'axone. L'axone transmet les informations du corps cellulaire neuronal et peut mesurer de <1 mm >1 m de longueur. Les axones qui parcourent une distance importante sont souvent recouverts de my line, une gaine riche en lipides et lectriquement isolante form e par les cellules de Schwann. Les axones my linis s transmettent des signaux beaucoup plus rapidement que les axones non my linis s, car les changements de tension et les courants qui d finissent les potentiels d'action sautent efficacement d'un espace l'autre sur les longueurs isol es de l'axone. Les axones, qu'ils soient my linis s ou non, voyagent travers un tissu conjonctif collag ne appel endon vre. . Des groupes d'axones et leur endon vre forment des faisceaux appel s fascicules. Les fascicules traversent un tissu collag ne tubulaire appel p rin vre. Des groupes de fascicules sont suspendus dans le m son vre. Les fascicules et leur m son vre traversent un autre tissu collag ne tubulaire appel pineurium. L' pin vre et son contenu forment le nerf. Il existe quatre m canismes principaux de l sion des nerfs p riph riques. Les nerfs peuvent tre lac r s, tir s, comprim s ou contus. Les couteaux, les balles qui passent ou les fractures osseuses dentel es peuvent lac rer les nerfs. Des h matomes en expansion adjacents ou des fractures lux es peuvent tirer les nerfs. Des h matomes en expansion, des orth ses externes telles que des pl tres ou des appareils orthodontiques, ou un traumatisme contondant sur un nerf superficiel peuvent comprimer ou craser les nerfs. Les ondes de choc mises par les balles grande vitesse peuvent contusionner les nerfs. Ces m canismes de l sion provoquent des dommages aux diff rents composants anatomiques du nerf. Les types de dommages sont class s en Types de blessures . Certains segments nerveux sont particuli rement vuln rables aux blessures. Les quatre caract ristiques suivantes rendent un segment nerveux plus vuln rable : proximit d'une articulation, parcours superficiel, passage dans un espace confin et fixation. Types de blessures. Le syst me de classification traditionnel des l sions nerveuses p riph riques est la classification de Seddon. Seddon a d crit trois types de blessures telles que d finies dans les sections Neurapraxie , Axonotm sis et Neurotm |
Chirurgie de Schwartz | sis . La classification de Seddon fournit une approche simple et anatomique du nerf p riph rique blessure.52Neurapraxie La neurapraxie est d finie comme une d faillance temporaire de la fonction nerveuse sans perturbation axonale physique. La d g n rescence des axones ne se produit pas. Le retour la fonction axonale normale se produit en quelques heures, voire plusieurs mois, souvent entre 2 et 4 semaines. Axonotm sis L'axonotm sis est la perturbation des axones et de la my line. Les tissus conjonctifs environnants, y compris l'endo-neurium, sont intacts. Les axones d g n rent de mani re proximale et distale partir de la zone bless e. La d g n rescence distale est connue sous le nom de d g n rescence wall rienne. La r g n ration des axones dans les voies des tissus conjonctifs peut se produire, conduisant la restauration de la fonction. Les axones se r g n rent raison de 1 mm par jour. Une r cup ration fonctionnelle significative peut survenir jusqu' 18 mois. Les cicatrices sur le site de la blessure caus es par une r action du tissu conjonctif peuvent former un n vrome et interf rer avec la r g n ration. Neurotm sis La neurotm sis est la perturbation des axones et des tubes endoneuriaux. Les composants collag nes p riph riques, tels que l' pin vre, peuvent tre intacts ou non. Une d g n rescence axonale proximale et distale se produit. La probabilit d'une r g n ration axonale efficace sur le site de la l sion d pend de l' tendue de la formation du n vrome et du degr d'alignement anatomique persistant des structures du tissu conjonctif. Par exemple, une blessure peut endommager les axones, la my line et l endon vre, mais laisser le p rin vre intact. Dans ce cas, la gaine fasciculaire est intacte et une r g n ration axonale appropri e est plus susceptible de se produire que si la gaine est interrompue. Prise en charge des l sions nerveuses p riph riques. Les d ficits sensoriels et moteurs doivent tre document s avec pr cision. Les d ficits sont g n ralement imm diats. Un d ficit progressif sugg re un processus tel qu'un h matome en expansion et peut justifier une exploration chirurgicale pr coce. Les blessures propres et tranchantes peuvent galement b n ficier d une exploration et d une r anastomose pr coces. La plupart des autres l sions des nerfs p riph riques doivent tre observ es. Les tudes EMG/NCS doivent tre effectu es 3 6 semaines apr s la blessure si les d ficits persistent. Les segments axonaux distaux par rapport au site de la blessure conduiront normalement les potentiels d'action jusqu' ce que la d g n rescence wall rienne se produise, rendant l'EMG/NCS avant 3 semaines non informatifs. Une observation continue est indiqu e si la fonction s am liore. Une exploration chirurgicale du nerf peut tre entreprise si aucune am lioration fonctionnelle n'appara t au bout de 3 mois. Si les tests lectriques perop ratoires r v lent une conduction travers la blessure, poursuivez l observation. En l absence de conduction, le segment l s doit tre r s qu et une anastomose primaire termino-terminale doit tre tent e. Cependant, les anastomoses sous tension ne gu rissent pas. Une greffe nerveuse peut tre n cessaire pour combler l cart entre les extr mit s nerveuses proximale et distale. Le nerf sural est souvent pr lev , car il ne transporte que des fibres sensorielles et laisse un d ficit mineur une fois r s qu . Les structures du tissu conjonctif du greffon nerveux peuvent fournir une voie pour une repousse axonale efficace travers la blessure. Types de l sions Plexus brachial Le plexus brachial peut tre bless de diverses mani res. L'accouchement ou un accident de moto peuvent entra ner des l sions du plexus dues une luxation de l'articulation gl nohum rale. Tenter d arr ter une chute avec les mains peut entra ner une l sion par tirement du plexus due un mouvement brusque de la ceinture scapulaire. Une tumeur du poumon apical (Pancoast) peut provoquer des l sions par compression du plexus. Il existe de nombreux types de d ficits neurologiques possibles avec des l sions des divers composants du plexus brachial, et les comprendre tous n cessiterait une discussion neuroanatomique approfondie. Deux syndromes ponymes bien connus sont la paralysie d Erb et la paralysie de Klumpke. Une l sion du plexus haut des racines C5 et C6 r sultant d'une luxation gl nohum rale provoque la paralysie d'Erb avec la position caract ristique de la pointe du chasseur . Le bras pend sur le c t , tourn vers l'int rieur. Les mouvements des mains ne sont pas affect s. Une blessure au bas du plexus, aux racines C8 et T1, r sultant d'une blessure par tirement ou compression, provoque la paralysie de Klumpke avec la d formation caract ristique en main en griffe . Il existe une faiblesse des muscles intrins ques de la main, semblable celle observ e en cas de l sion du nerf cubital. Nerf radial Le nerf radial traverse l'aisselle, puis lat ralement et post rieurement dans le sillon en spirale d |
Chirurgie de Schwartz | e l'hum rus. Une mauvaise utilisation des b quilles peut endommager la partie axillaire. La section du nerf traversant le sillon en spirale peut tre endommag e par des fractures de l'hum rus ou par une pression due un mauvais positionnement pendant le sommeil. Cela se produit classiquement lorsque le patient est ivre et est appel paralysie du samedi soir . La principale constatation est la chute du poignet (c'est- -dire une faiblesse des extenseurs de la main et des doigts). Une blessure axillaire (proximale) provoque une faiblesse du triceps en plus de la chute du poignet. Neuropathie p roni re commune Le nerf p ronier commun forme la moiti lat rale du nerf sciatique (la moiti m diale tant le nerf tibial). Il re oit les contributions des L4, L5, S1 et S2. Il merge comme un nerf s par dans la fosse poplit e et s'enroule lat ralement autour du col fibulaire, apr s quoi il se divise pour former les nerfs p roniers profonds et superficiels. L'emplacement superficiel et fixe au niveau du col fibulaire rend le nerf p ronier commun sensible la compression. La cause classique de la neuropathie traumatique des p roniers est une blessure par crasement provoqu e par un pare-chocs de voiture frappant la face lat rale de la jambe au niveau du genou. Sympt mes de la neuropathie p roni re commune comprennent le pied tombant (faiblesse du tibial ant rieur), une faiblesse d' version et un engourdissement de la surface ant rolat rale du bas de la jambe et du dos du pied. En revanche, un pied tombant d une radiculopathie L5 pargne l version car les fibres S1 sont intactes. L'exploration chirurgicale d'une l sion p roni re commune par crasement est g n ralement une entreprise faible rendement. De rares cas peuvent tre dus des fibres compressives ou des adh rences qui peuvent tre lys es, avec possibilit de retour de la fonction. C'est beaucoup plus fr quent que les convulsions ou les tumeurs. Les structures vasculaires sont soumises une vari t de processus pathologiques chroniques qui compromettent l int grit des parois vasculaires. Le diab te, l hypercholest rol mie, l hypertension art rielle et le tabagisme comorbidit s courantes dans la population g n rale sont des facteurs de risque importants de maladies vasculaires. Ces conditions peuvent entra ner des l sions vasculaires par des m canismes tels que le d p t d'ath rome provoquant une st nose luminale, des l sions endoth liales favorisant la thrombogen se et un affaiblissement de la paroi vasculaire entra nant la formation ou la dissection d'un an vrisme. Ces processus peuvent coexister. Par exemple, un vaisseau contenant une plaque d ath rome aura un diam tre luminal r duit. La plaque peut galement avoir compromis l'endoth lium, offrant ainsi la possibilit de formation de thrombus, ce qui peut conduire une occlusion totale aigu de la lumi re restante. Les an vrismes et les dissections surviennent souvent dans les vaisseaux ath romateux. Les types sp cifiques de maladies li es au syst me vasculaire c r bral comprennent l'occlusion carotidienne ath romateuse et thrombotique, l'isch mie c r brale due une maladie embolique proximale, la rupture de la paroi vasculaire conduisant une h morragie et la rupture de structures anormales parois minces, en particulier les an vrismes et les MAV. Maladies isch miques AVC isch mique repr sente environ 85 % des v nements vasculaires c r braux aigus. Les sympt mes d'un accident vasculaire c r bral isch mique aigu varient en fonction des fonctions des tissus neuraux fournis par le vaisseau obstru et de la pr sence ou de l'absence de circulation collat rale. Le cercle de Willis assure une circulation collat rale tendue, car il relie les art res carotides droite et gauche entre elles et chacune au syst me vert brobasilaire. Les patients pr sentant une occlusion compl te de l'art re carotide proximale au cercle de Willis peuvent tre asymptomatiques si les sch mas de flux sanguin peuvent changer et fournir une circulation suffisante vers l'h misph re c r bral homolat ral partir de la carotide controlat rale et de l'art re basilaire. Cependant, l'anatomie du cercle de Willis est tr s variable. Les patients peuvent avoir une art re communicante cong nitalement hypoplasique ou manquante, ce qui entra ne un apport bilat ral d'ACA par une carotide, ou l'ACP peut tre aliment e par l'art re carotide plut t que par la basilaire. De m me, une art re vert brale est souvent dominante et l autre est hypoplasique. Ces variations peuvent rendre la maladie dans un vaisseau particulier plus d vastatrice sur le plan neurologique que chez un patient pr sentant une circulation collat rale compl te. L'occlusion distale par rapport au cercle de Willis entra ne g n ralement un accident vasculaire c r bral dans le territoire desservi par cette art re particuli re. Le d ficit neurologique d une maladie occlusive peut tre temporaire ou permanent. Un patient pr sentant un d ficit neurologique focal soudain q |
Chirurgie de Schwartz | ui dispara t en 24 heures a eu un accident isch mique transitoire (AIT). Un patient pr sentant un d ficit permanent a subi un accident vasculaire c r bral complet. Maladie thrombotique La zone la plus courante de thrombose vasculaire neurologiquement significative est l'art re carotide du cou. La maladie survient au niveau de la bifurcation carotidienne. La thrombose d'une art re carotide chroniquement r tr cie par l'ath rome peut conduire une occlusion carotidienne aigu . Comme indiqu pr c demment, cela peut tre asymptomatique en raison d une garantie suffisante. Le probl me le plus courant est le thrombo me-bolus. Une occlusion art rielle intracr nienne par formation locale de thrombus peut survenir, mais elle est rare par rapport l'occlusion embolique. L'occlusion compl te de l'art re carotide sans d ficit neurologique r f rable ne n cessite aucun traitement. Un patient pr sentant un nouveau d ficit neurologique et une occlusion carotidienne compl te confirm e par angiographie, controlat ral aux sympt mes, doit tre envisag pour une endart riectomie carotidienne mergente.53 La chirurgie doit tre effectu e dans les 2 heures suivant l'apparition des sympt mes et ne doit pas tre pratiqu e sur des patients inconscients ou comateux. Ces restrictions r duisent consid rablement le nombre de candidats op rationnels. Dans des cas non urgents, les r sultats de l essai grande chelle nord-am ricain sur la st nose symptomatique de la carotide (NASCET) ont d montr un b n fice en mati re de r duction des accidents vasculaires c r braux gr ce la revascularisation chirurgicale chez les patients pr sentant une st nose s v re, d finie comme une occlusion de 70 % 99 % de la carotide.54 Lignes directrices de pratique recommander une revascularisation ce niveau de st nose m me asymptomatique. Les options chirurgicales pour ces patients comprennent la fois l'endart riectomie carotidienne et la pose d'un stent carotidien, qui se sont r v l es produire des r sultats gaux au cours d'un suivi long terme.55Maladie emboliqueLes embolies provoquant des accidents vasculaires c r braux peuvent provenir d'un certain nombre de sources, notamment : l'oreillette gauche en cas de fibrillation auriculaire, un segment de paroi ventriculaire gauche hypokin tique, des v g tations valvulaires, un arc aortique ath romateux, une carotide st nos e/ath romateuse bifurcations, ou du syst me veineux syst mique en pr sence d'un shunt droit-gauche, tel qu'un foramen ovale perm able. La majorit des emboles p n trent par la partie ant rieure (carotide) circulation plut t que la circulation post rieure (vert bro-basilaire). Les syndromes cliniques caract ristiques r sultent de l'occlusion embolique de divers vaisseaux au sein de ces circulations. Types courants d'accidents vasculaires c r braux Accident vasculaire c r bral ant rieur L'ACA irrigue les lobes frontaux m diaux et pari taux lorsqu'elle p n tre dans la fissure inter h misph rique. En raison de son apport vasculaire au cortex moteur, l'accident vasculaire c r bral ACA entra ne g n ralement une faiblesse de la jambe controlat rale. Accident vasculaire c r bral de l'art re c r brale moyenne Le MCA irrigue les lobes lat raux frontaux et pari taux ainsi que le lobe temporal. L AVC MCA entra ne une faiblesse controlat rale du visage et du bras. L accident vasculaire c r bral MCA dans l h misph re dominant provoque des d ficits de langage en raison de la pr sence de l aire de Broca, de l aire de Wernicke et des voies de substance blanche qui relient les deux. L'occlusion proximale de l'ACM avec isch mie et gonflement sur l'ensemble du territoire de l'ACM peut entra ner un effet de masse intracr nienne significatif et un d placement de la ligne m diane (voir Fig. 42-6), appel accident vasculaire c r bral malin de l'ACM. Accident vasculaire c r bral post rieur de l'art re L'APC irrigue le lobe occipital. L'AVC de l'ACP entra ne une h mianopsie homonyme controlat rale (voir Fig. 42-6). AVC de l'art re c r belleuse post rieure et inf rieure Le PICA alimente la moelle lat rale et la moiti inf rieure du cervelet Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 184901/03/19 7 : 16h 18h50 SP CIFIQUE CONSID RATIONSPARTIE IIh misph res. L AVC PICA entra ne des naus es, des vomissements, un nystagmus, une dysphagie, un syndrome de Horner ipsilat ral et une ataxie des membres homolat rale. La constellation de sympt mes r sultant de l occlusion PICA est appel e syndrome m dullaire lat ral ou syndrome de Wallenberg. La prise en charge de l AVC isch mique a deux objectifs : rouvrir le vaisseau occlus et maintenir le flux sanguin vers les tissus isch miques de p nombre bordant le territoire vasculaire. La r ouverture du vaisseau a toujours t tent e avec du tPA recombinant.56 L'administration de tPA dans les 3 heures suivant l'apparition du d ficit neurologique am liore les r sultats 3 mois. En cas de suspicion d'accident vasculaire c r bral isch mique, un scanner de la t te doit tre r alis im |
Chirurgie de Schwartz | m diatement pour diff rencier l'accident vasculaire c r bral isch mique de l'accident vasculaire c r bral h morragique. Une h morragie intracr nienne, une intervention chirurgicale majeure au cours des 2 semaines pr c dentes, une h morragie gastro-intestinale ou g nito-urinaire au cours des 3 semaines pr c dentes, une num ration plaquettaire inf rieure 100 000/ L et une tension art rielle systolique > 185 mmHg font partie des contre-indications au traitement par tPA. Ces derni res ann es, un paradigme Un changement dans la prise en charge de l AVC isch mique s est produit avec l av nement de la thrombectomie m canique endovasculaire. Bien que le tPA puisse tre efficace pour les accidents vasculaires c r braux des petits vaisseaux, il produit une recanalisation dans seulement 20 % des accidents vasculaires c r braux isch miques des gros vaisseaux, et encore moins pour l'occlusion de l'art re carotide interne.57 Dans la thrombectomie m canique, la circulation intracr nienne est accessible par voie endovasculaire et le stent- des dispositifs de r cup ration peuvent tre d ploy s pour liminer d finitivement le caillot et l'endoproth se ouverte des vaisseaux impliqu s. Les premi res recherches sur cette technologie ont d but en 1999 avec un succ s variable. Les progr s technologiques se sont poursuivis et, en 2015, des essais cliniques grande chelle portant sur la thrombectomie m canique pour l'occlusion des gros vaisseaux ont t publi s. L essai MR-CLEAN en fait partie. Dans cet essai, 500 patients ont t randomis s pour recevoir du tPA et un traitement m dical plut t qu'une thrombectomie m canique. Ce dernier groupe a eu un r sultat nettement meilleur 90 jours. Un effet domino s'est ensuivi, dans lequel quatre autres essais grande chelle similaire (par exemple, REVASCAT)58 ont t interrompus pr matur ment. Les avantages de la thrombectomie m canique comprennent des crit res moins stricts que l'administration de tPA, une th rapie cibl e et des fen tres temporelles comprises entre 6 et 12 heures. dans les preuves. Actuellement, la thrombectomie m canique est utilis e pour l'occlusion des gros vaisseaux dans les 6 heures suivant l'apparition des sympt mes chez les patients non ligibles au tPA, ce qui repr sente environ 10 % des accidents vasculaires c r braux isch miques. Ses indications et la technologie associ e continuent d' voluer. Il convient de noter que les lignes directrices actuelles soutiennent toujours le tPA comme traitement de premi re intention, m me pour les personnes ligibles une thrombectomie m canique. Les patients non ligibles au tPA ou la thrombectomie m canique n cessitent une optimisation h modynamique et une surveillance neurologique. Admettez ces patients au service d AVC de l USI pour la gestion de la pression art rielle et des contr les neurologiques fr quents. L'hypertension permissive permet une perfusion c r brale maximale. Une pression art rielle systolique > 180 mmHg peut n cessiter un traitement, mais l'objectif optimal de pression art rielle moyenne se situe entre 100 et 140 mmHg. Donnez une solution saline normale sans glucose (qui pourrait endommager les neurones de la p nombre en raison du d placement du liquide osmotique) et visez la normovol mie. Un patient victime d'un AVC dont l' tat clinique s'aggrave doit subir une nouvelle tomodensitom trie de la t te pour valuer l'h morragie ou l'augmentation de l'effet de masse d au gonflement, qui culmine g n ralement 3 5 jours apr s l'AVC. Un gonflement important d un MCA ou un accident vasculaire c r bral c r belleux peut provoquer une hernie et des l sions du tronc c r bral. Une h micraniectomie d compressive ou une craniectomie sous-occipitale peut tre une intervention vitale pour ces patients s lectionn s victimes d'un AVC. Dans les tudes sur le syndrome malin de MCA, l'h micraniectomie d compressive a montr une mortalit et des r sultats fonctionnels favorables.59 Cette option de traitement doit cependant tre envisag e en tenant compte d'une r cup ration fonctionnelle potentiellement m diocre, quel que soit le traitement. Une tude a montr que moins de la moiti des patients atteints de MCA malin ayant subi un traitement d compressif L'h micraniectomie est revenue la maison apr s la r ducation, ce qui est encore moins le cas pour ceux qui suivent un traitement m dical.60Maladies h morragiquesL'h morragie intracr nienne due des structures vasculaires anormales ou malades repr sente environ 15 % des v nements c r brovasculaires aigus. L'hypertension et l'angiopathie amylo de sont responsables de la plupart des h morragies intraparenchymateuses, bien que les MAV, les an vrismes, la thrombose veineuse, les tumeurs, la conversion h morragique de l'infarctus isch mique et les infections fongiques puissent galement en tre la cause. Le terme h morragie intracr nienne est fr quemment utilis pour d signer une h morragie intraparenchymateuse et sera utilis ici. L'h morragie intracr nienne p |
Chirurgie de Schwartz | rovoque des l sions et un dysfonctionnement neuronal local et peut galement provoquer un dysfonctionnement global d un effet de masse si elle est suffisamment importante. L'h morragie intrac r brale (score ICH) est couramment utilis e pour stratifier le risque de ces patients et prend en compte le GCS, l' ge, le volume de l'h morragie, la pr sence d'une h morragie intraventriculaire et l'emplacement pour pr dire la mortalit . La rupture d'une MAV ou d'un an vrisme (ainsi que le traumatisme voqu pr c demment dans ce chapitre) entra ne une h morragie sous-arachno dienne (HSA) car les principaux vaisseaux sanguins c r braux et corticaux se d placent dans l'espace sous-arachno dien, entre la pie et les membranes arachno diennes. L'HSA peut provoquer un dysfonctionnement neuronal imm diat de type commotion c r brale en exposant le cerveau des pulsations de pression intra-art rielle pendant l'h morragie. De plus, cela peut provoquer une isch mie retard e due un vasospasme art riel c r bral, qui peut se manifester par une aggravation aigu de l tat neurologique du patient quelques jours ou semaines apr s la blessure. Les patients pr sentant des h morragies intracr niennes qui ne suivent pas de sch mas typiques doivent subir une angiographie c r brale ou une IRM pour valuer d' ventuelles l sions sous-jacentes, telles qu'une MAV ou une tumeur. L'accident vasculaire c r bral h morragique survient le plus souvent dans les noyaux gris centraux ou le cervelet. Le patient est g n ralement hypertendu son admission et a des ant c dents d hypertension mal contr l e. Ces patients sont plus susceptibles de pr senter une l thargie ou une obnubilation que ceux qui souffrent d un accident vasculaire c r bral isch mique. L' tat mental d prim r sulte de l'effet de masse de l'h matome dans les structures profondes, qui peut produire un d placement de la ligne m diane ou une hernie. L AVC isch mique ne provoque pas d effet de masse aigu. Par cons quent, les patients sont plus susceptibles de pr senter une conscience normale et un d ficit neurologique focal. Les accidents vasculaires c r braux h morragiques ont tendance se manifester par un d clin relativement progressif de la fonction neurologique mesure que l'h matome se d veloppe, plut t que par les sympt mes imm diatement maximaux provoqu s par un accident vasculaire c r bral isch mique. Le tableau 42-3 fournit une liste des incidences relatives d'h morragie intracr nienne par r partition anatomique.Hypertension. L hypertension augmente d environ quatre fois le risque relatif d h morragie intracr nienne, probablement en raison d une vasculopathie d g n rative chronique. Les h morragies hypertensives se pr sentent souvent dans les noyaux gris centraux, le thalamus ou le pont et r sultent de la rupture de petites art res perforantes qui bifurquent de vaisseaux parents beaucoup plus gros (Fig. 42-16). La plupart des h morragies hypertensives doivent tre m dicalement prises en charge. L'h matome contient souvent des axones intacts et r cup rables, car le sang diss que travers et le long des voies neurales et l' vacuation chirurgicale du caillot d truit ces axones. Les facteurs potentiellement favorisant la chirurgie comprennent : la localisation superficielle du caillot, le jeune ge, l'h misph re non dominant, la d t rioration rapide et une Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 185001/03/19 7:16 PM 1851NEUROSURGERYCHAPITRE 42Tableau 42-3R partition anatomique des h morragies intracr niennes et sympt mes corr l s% DES INTRACRANIENS H MORRAGESLOCALISATIONSYMPTOMES CLASSIQUES50Ganglions de la base (putamen, globus pallidus), capsule interneH mipar sie controlat rale15ThalamusPerte h misensorielle controlat rale10 20Mati re blanche c r brale (lobaire)D pend de l'emplacement (faiblesse, engourdissement, perte partielle du champ visuel)10 15PonsH mipar sie ; peut tre d vastateur10CerveletL thargie ou coma d une compression du tronc c r bral et/ou une hydroc phalie1 6Tronc c r bral ( l'exclusion du pont)Souvent d vastateurFigure 42-16. A. La tomodensitom trie de la t te d'un patient pr sentant une faiblesse du c t gauche et une l thargie progressive r v le une h morragie des noyaux gris centraux droits (t te de fl che). Le caillot de sang est d un blanc clatant. L'hypodensit autour du caillot repr sente un d me c r bral. Il y a du sang dans le syst me ventriculaire. B. Un autre patient pr sentant une extension intraventriculaire d'une h morragie des noyaux gris centraux. Le patient a d velopp une faiblesse du c t droit puis une l thargie. La tomodensitom trie de la t te a indiqu une hydroc phalie. Une ventriculostomie a t plac e pour le drainage du liquide c phalo-rachidien (la pointe de fl che indique une vue en coupe transversale du cath ter entrant dans la corne ant rieure du ventricule lat ral droit).effet de masse. Cependant, les essais cliniques randomis s les plus complets ce jour n'ont pas montr d'am lioration globale des r sultats en cas d'h mo |
Chirurgie de Schwartz | rragie intracr nienne vacu e chirurgicalement, l'exception du sous-groupe de patients pr sentant un caillot < 1 cm de la surface corticale.61 Des tudes plus r centes ont valu le r le de vacuation invasive du caillot par cath ter ; ces investigations sont en cours.62 La prise en charge m dicale reste cependant la r f rence et comprend un contr le mod r de la pression art rielle, la normalisation de la fonction plaquettaire et de la coagulation, la ph nyto ne ou le l v tirac tam pour la prophylaxie des crises, et gestion des lectrolytes. Intuber les patients qui ne peuvent pas suivre clairement les commandes pour viter l aspiration et l hypercapnie. Suivez et documentez l'examen neurologique et communiquez avec la famille concernant la pertinence de la r ducation par rapport l'arr t des soins. Angiopathie amylo de. La pr sence de d p ts amylo des pathologiques dans la m dia des petits vaisseaux corticaux compromet l'int grit des vaisseaux et tend provoquer des h morragies plus superficielles (lobaires) que l'h morragie intracr nienne hypertensive. Les vaisseaux charg s d amylo de peuvent h morragiser plusieurs fois. La localisation superficielle des h morragies amylo des peut rendre l' vacuation chirurgicale moins morbide que les h morragies hypertensives profondes typiques. N anmoins, la prise en charge m dicale et le conseil familial doivent tre abord s de la m me mani re pour les patients souffrant d'h morragies hypertensives. Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 185101/03/19 7:16 PM 1852 CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IITableau 42-5Le syst me de notation clinique de Hunt-Hess pour les sous-arachno diens h morragieGRADE HUNT-HESS PR SENTATION CLINIQUE0Asymptomatique ; an vrisme non rompu1 veill ; mal de t te asymptomatique ou l ger ; l g re rigidit nucale2 veil ; maux de t te mod r s s v res, paralysie des nerfs cr niens (par ex. nerf cr nien III ou IV), rigidit nucale3L thargique ; d ficit neurologique focal l ger (par exemple, d rive pronatrice)4Stuporeux ; d ficit neurologique important (par ex. h mipl gie)5Comateux ; postureTable 42- 4Pr valence de l'an vrisme c r bral par localisationLOCALISATION DE LA PR VALENCEAN VRYSME (NOM VERNACULAIRE)Circulation ant rieure 85 % 30 % Art re communicante ant rieure (A-Comm)25 % Art re communicante post rieure (P-Comm)20 % Bifurcation de l'art re c r brale moyenne10 % AutreCirculation post rieure 15 % 10 % Art re basilaire, le plus souvent au niveau pointe basilaire5% Art re vert brale, g n ralement au niveau de l'art re c r belleuse post ro-inf rieureAn vrisme c r bral. Un an vrisme est une dilatation focale de la paroi vasculaire et se pr sente le plus souvent sous la forme d'un ballonnet, mais peut galement tre fusiforme. Les an vrismes surviennent g n ralement au niveau des embranchements des vaisseaux majeurs (par exemple, bifurcation de l'art re carotide interne) ou l'origine de vaisseaux plus petits (par exemple, art re communicante post rieure ou art re ophtalmique). Environ 85 % des an vrismes proviennent de la circulation ant rieure (carotide) et 15 % de la circulation post rieure (vert brobasilaire). Le tableau 42-4 montre la r partition en pourcentage des an vrismes c r braux par localisation. Les an vrismes ont une paroi mince et risquent de se rompre. Les principaux vaisseaux c r braux, et donc les an vrismes, se situent dans l'espace sous-arachno dien. La rupture entra ne une HSA. La d chirure an vrismale peut tre petite et se sceller rapidement, ou non. L'HSA peut consister en une fine couche de sang dans les espaces du LCR, ou en d' paisses couches de sang autour du cerveau et s' tendant jusqu'au parenchyme c r bral, entra nant un caillot avec effet de masse. tant donn que les muqueuses m ning es du cerveau sont sensibles et contiennent des terminaisons nerveuses libres, l HSA entra ne g n ralement un mal de t te soudain et s v re en coup de tonnerre . Un patient d crira classiquement le pire mal de t te de ma vie . Les sympt mes neurologiques peuvent aller d un l ger mal de t te au coma, voire la mort subite. Le syst me de notation Hunt-Hess cat gorise les patients sur le plan clinique (Tableau 42-5). L chelle de notation SAH de la F d ration mondiale de chirurgie neurologique (WFNS) est galement utilis e cette fin. L' chelle de Fisher et une forme modifi e plus r cente utilisent les caract ristiques du scanner cr nien, d crites dans la section suivante, pour stratifier les patients en fonction du risque d'isch mie c r brale retard e induite par un vasospasme. Les deux chelles sont utilis es conjointement comme moyen rapide de communiquer la gravit de l'HSA an vrismale. Les patients pr sentant des sympt mes suspects d'HSA doivent subir imm diatement un scanner cr nien. L'HSA aigu appara t sous la forme d'un signal lumineux dans les fissures et les citernes du LCR autour de la base du cerveau, comme le montre la Fig. 42-17. La tomodensitom trie est rapide, non invasive et sensible environ 95 %. Chez les pat |
Chirurgie de Schwartz | ients pr sentant des sympt mes suspects mais un scanner cr nien n gatif, une ponction lombaire (LP) doit tre r alis e. Une LP avec xanthochromie et un nombre lev de globules rouges (g n ralement 100 000/mL), qui ne diminue pas entre les tubes 1 et 4, est compatible avec une HAS. Les CT et LP n gatifs excluent essentiellement l HSA. Les patients diagnostiqu s avec une HSA n cessitent une angiographie c r brale de quatre vaisseaux dans les 24 heures pour rechercher un an vrisme ou une autre malformation vasculaire. L'angiographie par cath ter reste la r f rence pour valuer le syst me vasculaire c r bral du patient, les anomalies pertinentes, ainsi que la pr sence, la localisation et la morphologie des an vrismes c r braux. La figure 42-18A montre la vue angiographique par soustraction num rique ant ropost rieure typique d'un an vrisme c r bral. La figure 42-18B montre l'anatomie du cercle de Willis dans une repr sentation graphique simplifi e pour aider visualiser l'emplacement de divers an vrismes c r braux. Les patients SAH doivent tre admis l'USI neurologique. Les patients de grade Hunt-Hess 4 et 5 n cessitent une intubation, une surveillance et une stabilisation h modynamiques. La norme actuelle de soins pour les an vrismes rompus n cessite une occlusion an vrismale pr coce. Il existe deux options d'occlusion. Le patient peut subir une craniotomie avec dissection microchirurgicale et mise en place d'une pince en titane sur le col de l'an vrisme pour exclure l'an vrisme de la circulation et reconstituer la lumi re du vaisseau parent. La deuxi me option consiste utiliser une approche endovasculaire pour le traitement, qui est traditionnellement utilis e. pris la forme d un enroulement . Le patient est emmen au service de neuroradiologie interventionnelle pour la mise en place de spirales en titane en boucle l'int rieur du d me de l'an vrisme. Les spirales favorisent la thrombose et pr viennent la thrombose. Figure 42-17. Le scanner sans contraste de gauche montre du sang sous-arachno dien diffus dans les citernes avec une certaine concentration dans la r gion des art res c r brales ant rieures. Ceci est confirm par l'image de droite, une angiographie CT, o la fl che indique une art re communicante ant rieure. an vrisme.Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 185201/03/19 7:16 PM 1853NEUROSURGERIECHAPITRE 42Figure 42-18. A. La vue ant ropost rieure apr s injection de produit de contraste dans l'art re carotide interne droite montre un an vrisme de la bifurcation de l'art re c r brale moyenne. B. Figure illustrant l'anatomie du cercle de Willis et les sites communs aux an vrismes. ICA = art re c r brale interne ; MCA = art re c r brale moyenne. (Reproduit avec la permission de Osborn AG : Handbook of Neuroradiology : Brain and Skull. St. Louis, MO : Mosby-Year Book, Inc ; 1991.) A An vrismes intracr niens Art re communicante ant rieure 30 % 35 % Bifurcation MCA 20 % Basilaire 5 % Fosse post rieure Divers sites distalto cercle de Willis1% 3%ICA/post rieurcommuniquant30% 35 % de sang coule dans l an vrisme. Les options endovasculaires les plus r centes incluent la d rivation du flux et l'enroulement assist par stent. Les facteurs favorisant la craniotomie et la tonte comprennent le jeune ge, un bon tat m dical et des cols d'an vrisme larges. Les facteurs favorisant le coiling comprennent l ge, les comorbidit s m dicales et les cols troits des an vrismes. En raison de la migration ou du compactage des spirales au fil du temps, on pense que la coupe chirurgicale aboutit une gu rison plus d finitive. La d cision de clipser ou d enrouler est complexe et doit tre pleinement explor e. Les normes de pratique ont chang ces derni res ann es avec l av nement de techniques endovasculaires et d options de traitement plus nuanc es, comme d crit pr c demment. Les lignes directrices actuelles privil gient le traitement endovasculaire comme approche privil gi e de premi re intention. Les chercheurs de l International Subarachnoid Aneurysm Trial ont sugg r que l occlusion endovasculaire entra nait de meilleurs r sultats en mati re de mortalit pour certains types d an vrismes c r braux, bien que cet essai ait t g ch par de mauvaises techniques de s lection et de randomisation et que la validit de ses conclusions ait t remise en question.63 long terme les r sultats peuvent tre meilleurs chez les patients plus jeunes pr sentant des an vrismes coup s, comme l'a d montr l'essai Barrow Ruptured Aneurysm Trial (BRAT).64 Cependant, ce proc s suscite galement un certain nombre de critiques similaires. Le d bat se poursuit galement concernant les soins optimaux pour les an vrismes intracr niens non rompus, une tude r cente grande chelle ne montrant aucun avantage clair des approches chirurgicales ouvertes par rapport aux approches endovasculaires.65 Les patients SAH n cessitent souvent 1 3 semaines de soins en soins intensifs apr s l'occlusion de l'an vrisme pour des complications m dicale |
Chirurgie de Schwartz | s qui accompagner une l sion neurologique. En plus des probl mes de routine en soins intensifs, les patients SAH courent galement un risque de vasospasme c r bral. Dans le vasospasme, les art res c r brales se contractent pathologiquement et peuvent provoquer une isch mie ou un accident vasculaire c r bral de 4 21 jours apr s l'HSA. La prophylaxie actuelle du vasospasme comprend le maintien d'une perfusion optimale en cas d'hypertension et d'hypervol mie l g re, ainsi que l'administration de nimodipine, un inhibiteur calcique qui peut diminuer l'incidence et le degr des spasmes, bien que son m canisme soit d battu. Les options neurointerventionnelles pour traiter le vasospasme symptomatique comprennent la papav rine ou la nicardipine intra-art rielle et l'angioplastie par ballonnet pour les vaisseaux de plus gros calibre. L'HSA an vrismale a un taux de mortalit d'environ 50 % au cours du premier mois. Environ un tiers des survivants retrouvent leur fonction avant l'HSA, et les deux tiers restants pr sentent un handicap l ger grave. La plupart n cessitent une r ducation apr s une hospitalisation. Malformations art rioveineuses. Les MAV sont des art res et des veines anormales et dilat es sans lit capillaire interm diaire. Le nidus de l'AVM contient une masse de vaisseaux enchev tr e mais aucun tissu neural. Les MAV peuvent tre asymptomatiques ou pr senter une HAS, une h morragie intra-parenchymateuse ou des convulsions. Les petites MAV pr sentent plus souvent des h morragies que les grandes MAV, qui ont tendance pr senter des convulsions. Les maux de t te, les bruits ou les d ficits neurologiques focaux sont des sympt mes moins courants. Les h morragies des MAV se situent en moyenne entre 2 et 4 % par an. La figure 42-19 montre l'aspect angiographique d'une MAV aux phases art rielle et veineuse. Pour les MAV non rompues, des preuves r centes provenant de plus de deux cents patients soutiennent la prise en charge m dicale seule plut t qu'une intervention en raison du risque d'accident vasculaire c r bral.66 Parce que la rupture d'une MAV peut se pr senter radiographiquement comme une HSA. , il est important de prendre en compte plusieurs diff rences de prise en charge par rapport l'HSA an vrismale. Le traitement d finitif de la MAV est g n ralement retard de 3 4 semaines pour permettre au cerveau de se remettre d'une blessure aigu . Il existe moins de risques de r cidive h morragique pr coce et d vastatrice due aux MAV, et le vasospasme est beaucoup moins fr quent. Trois modalit s th rapeutiques pour les MAV sont actuellement couramment utilis es : l'excision microchirurgicale, la radiologie interventionnelle ou embolisation endovasculaire et la radiochirurgie st r otaxique (SRS). Les MAV qui sont volumineuses, presque loquentes, ou qui drainent vers des structures veineuses profondes sont consid r es comme de haut grade et plus difficiles r s quer chirurgicalement sans provoquer de d ficit neurologique significatif. La radiochirurgie permet de traiter ces l sions, m me si elle se limite aux l sions < 3 cm diam tre et a un d lai de 2 ans (c'est- -dire que la MAV peut saigner dans l'intervalle). L'embolisation r duit le flux travers la MAV. Il est g n ralement consid r comme un traitement d'appoint, mais il peut servir de traitement unique pour les l sions profondes et inaccessibles.4Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 185301/03/19 7:16 PM 1854SPECIFIC CONSID RATIONS SUR LES PARTIES DU SYST ME NERVEUX CENTRAL Une grande vari t de tumeurs affectent le cerveau et la colonne vert brale. Les tumeurs b nignes et malignes primitives proviennent de divers l ments du SNC, notamment des neurones, des cellules gliales et des m ninges. Les tumeurs m tastasent dans le SNC partir de nombreuses sources primaires. La pr sentation varie consid rablement en fonction de la neuroanatomie concern e. Le pronostic d pend de l'histologie et de l'anatomie. Les centres modernes de traitement des tumeurs c r brales utilisent des approches d' quipe pour les tumeurs du SNC, car les patients peuvent avoir besoin d'une combinaison de chirurgie (y compris des approches plus r centes et moins invasives), de radioth rapie, de chimioth rapie, de SRS et d'inscription un protocole de recherche pour des tudes valuant l'efficacit de nouvelles approches. comme l'immunoth rapie. Les tumeurs affectant le syst me nerveux p riph rique sont abord es dans la section Nerf p riph rique . Tumeurs intracr niennes Les tumeurs intracr niennes peuvent provoquer des l sions c r brales dues un effet de masse, un dysfonctionnement ou une destruction des structures neuronales adjacentes, un gonflement ou une activit lectrique anormale (convulsions). Les tumeurs supratentorielles pr sentent g n ralement un d ficit neurologique focal, tel qu'une faiblesse du membre controlat ral, un d ficit du champ visuel, des maux de t te ou des convulsions. Les tumeurs infratentorielles provoquent souvent une augmentation de la PIC en raison |
Chirurgie de Schwartz | d'une hydroc phalie due la compression du quatri me ventricule, entra nant des maux de t te, des naus es, des vomissements ou une diplopie. Un dysfonctionnement de l h misph re c r belleux ou du tronc c r bral peut entra ner une ataxie, un nystagmus ou des paralysies des nerfs cr niens. Les tumeurs infratentorielles provoquent rarement des convulsions. Tous les patients pr sentant des sympt mes concernant une tumeur c r brale doivent subir une IRM avec et sans gadolinium. Le produit de contraste base de gadolinium peut identifier les emplacements de rupture de la barri re h mato-enc phalique des tumeurs et, lorsqu'il est utilis conjointement avec d'autres s quences IRM, il est essentiel pour affiner le diagnostic diff rentiel. La prise en charge initiale d'un patient pr sentant une tumeur c r brale symptomatique comprend g n ralement de la dexam thasone pour r duire l' d me vasog nique, et de la ph nyto ne ou du l v tirac tam si le patient a des convulsions. Les patients pr sentant une faiblesse significative, une l thargie ou une hydroc phalie doivent tre admis en observation jusqu' ce que des soins d finitifs soient administr s. Tumeurs m tastatiquesLes m tastases c r brales sont le type de tumeur intracr nienne le plus courant. La survie prolong e des patients atteints de cancer et l'am lioration de l'imagerie du SNC ont augment la probabilit de diagnostiquer des m tastases c r brales. Les sources de la plupart des m tastases c r brales sont (en fr quence d croissante) : les poumons, le sein, les reins, le tractus gastro-intestinal et le m lanome. Les cancers du poumon et du sein repr sentent plus de la moiti des m tastases c r brales. Les cellules m tastatiques se d placent g n ralement vers le cerveau par voie h matog ne et ensemencent fr quemment la jonction gris-blanc en raison d'un changement caract ristique du calibre des vaisseaux sanguins. D'autres emplacements courants sont le cervelet et les m ninges. L'atteinte m ning e peut entra ner une m ningite carcinomateuse, galement connue sous le nom de carcinose leptom ning e. L'administration de l'IRM avant et apr s le produit de contraste est l' tude de choix pour l' valuation. La figure 42-20 montre des m tastases c r belleuses bilat rales. Ces l sions sont g n ralement bien circonscrites, rondes et multiples. De tels r sultats devraient inciter un bilan m tastatique, comprenant une tomodensitom trie du thorax, de l'abdomen et du bassin, ainsi qu'une scintigraphie osseuse. La prise en charge d pend en grande partie de la tumeur primitive, de la charge tumorale globale, de l' tat de sant du patient, ainsi que de l'emplacement et du nombre de m tastases. Les convictions du patient et de sa famille concernant les soins agressifs doivent tre prises en compte, dans le but principal d'optimiser la dur e de survie tout en maintenant ou en am liorant la fonction neurologique. Une intervention neurochirurgicale peut tre indiqu e pour plusieurs raisons. Une biopsie peut tre obtenue pour fournir un diagnostic tissulaire et une th rapie directe ult rieure. L'hydroc phalie due une augmentation de la pression intracr nienne due la charge tumorale intracr nienne peut tre temporis e via la mise en place d'un shunt ventricu-lop riton al. La craniotomie peut tre utilis e pour r duire la charge tumorale intracr nienne ou pour la r section. Les donn es provenant d'essais contr l s randomis s ont soutenu l'utilisation de la craniotomie pour la r section tumorale associ e une radioth rapie du cerveau entier (WBRT) ou une radiochirurgie st r otaxique (SRS) pour les patients pr sentant une seule l sion m tastatique accessible chirurgicalement, par rapport la radioth rapie seule. Dans un essai randomis valuant la chirurgie et la WBRT par rapport la WBRT seule, la r cidive locale a diminu et la m diane 5ABFigure 42-19. A. La vue lat rale apr s injection de produit de contraste dans l'art re carotide interne gauche montre une malformation art rioveineuse frontale gauche de 3 4 cm indiqu e par des pointes de fl ches. Cette image a t prise 1,06 seconde apr s l'injection du colorant et est appel e image de phase art rielle. B. M me vue prise 4,10 secondes apr s l'injection du colorant, fournissant une image en phase veineuse. La fl che pointe vers le nidus de malformation art rioveineuse. Les pointes de fl ches indiquent deux veines drainantes pathologiquement largies. ACA = art re c r brale ant rieure ; ICA = art re carotide interne ; MCA = art re c r brale moyenne.Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 185401/03/19 7:16 PM 1855NEUROSURGERYCHAPITRE 42la survie est pass e de 15 40 semaines.67 Pour plusieurs m ta- Il convient de noter que la craniotomie destin e principalement la r section n'est g n ralement pas indiqu e moins que toutes les m tastases d tectables puissent tre r s qu es. Il peut cependant toujours tre utile pour le soulagement symptomatique d'une l sion primaire. Des donn es r centes sugg rent que le SRS (par exemple G |
Chirurgie de Schwartz | amma Knife) peut tre appliqu plusieurs m tastases en une seule s ance avec de meilleurs r sultats.68 Tumeurs glialesLes cellules gliales fournissent le soutien anatomique et physiologique aux neurones et leurs processus dans le cerveau. Les tumeurs provenant des cellules gliales sont appel es gliomes et repr sentent la tumeur c r brale primitive la plus courante. Les diff rents types de cellules gliales donnent lieu des n oplasmes primaires distincts du SNC.Astrocytome. L'astrocytome est la tumeur primitive du SNC la plus courante. Le terme gliome est souvent utilis pour d signer sp cifiquement les astrocytomes, l'exclusion des autres tumeurs gliales. Les astrocytomes sont class s de I IV. Les grades I et II sont appel s astrocytome de bas grade ou gliome de bas grade, le grade III d'astrocytome anaplasique et le grade IV de glioblastome multiforme (GBM). La pronostic varie significativement entre les grades I/II, III et IV, mais pas entre I et II. La survie m diane est de 8 ans apr s le diagnostic pour une tumeur de bas grade, de 2 3 ans pour un astrocytome anaplasique et d'environ 1 an pour un GBM. Les GBM repr sentent pr s des deux tiers de tous les astrocytomes, les astrocytomes anaplasiques repr sentent les deux tiers du reste et les astrocytomes de bas grade le reste. Les figures 42-21 montrent l'aspect typique d'un GBM. La grande majorit des astrocytomes infiltrent le cerveau adjacent. Les astrocytomes pilocytaires juv niles et les xantho-astrocytomes pl omorphes constituent des exceptions. Ces tumeurs sont circonscrites, de bas grade et associ es un bon pronostic. Les caract ristiques histologiques associ es un grade plus lev comprennent l'hypercellularit , les atypies nucl aires et l'hyperplasie endovasculaire. La n crose n'est pr sente qu'avec les GBM ; elle est n cessaire au diagnostic. Une r section totale macroscopique doit tre tent e en cas de suspicion d'astrocytome. Le cortex moteur, les centres du langage, les structures profondes ou m dianes ou la localisation du tronc c r bral peuvent rendre cela impossible sans d ficit neurologique inacceptable et d vastateur. L'imagerie avanc e, telle que l'imagerie du tenseur de diffusion (DTI) et l'IRM fonctionnelle (IRMf), est de plus en plus utilis e comme moyen d' valuer la structure et la fonction p ritumorales pour guider la prise de d cision chirurgicale. Cependant, certaines l sions peuvent se trouver dans des r gions si pr caires qu elles se limitent un chantillon de biopsie st r otaxique l aiguille. La r section totale macroscopique suivie d'une radioth rapie fractionn e (FRT) am liore la survie tous les grades, bien que la radioth rapie puisse tre retard e jusqu' la r cidive dans les tumeurs de bas grade. Parall lement au FRT, une chimioth rapie adjuvante au t mozolomide a t d montr e dans un essai contr l randomis pour augmenter le taux de survie court terme.69 Le bevacizumab, un anticorps anti-VEGF, est une autre option th rapeutique l' tude. Diverses tudes de recherche sont en cours sur le traitement adjuvant du GBM ; ceux-ci doivent tre discut s avec le patient et sa famille. D'autres options incluent des ballons contenant de l'Iotrex pour la radiocurieth rapie conformationnelle (Glia-Site), plac s dans la cavit de r section au moment de l'intervention chirurgicale ABFigure 42-20. A. Imagerie par r sonance magn tique axiale pond r e en T1 avec pr contraste d montrant des m tastases c r belleuses h morragiques bilat rales. Le patient pr sentait une ataxie puis une l thargie voluant vers un coma profond. Ce patient pr sente un effacement total du quatri me ventricule et une compression s v re du tronc c r bral. L espace du liquide c phalo-rachidien du quatri me ventricule doit se trouver la pointe de la pointe de la fl che. Le patient a retrouv son tat mental normal apr s une craniotomie mergente de la fosse post rieure. B. Imagerie par r sonance magn tique axiale pond r e en T1 post-contraste d montrant une l sion en anneau dans le lobe temporal lat ral gauche avec un d me mod r . L'uncus (U) comprime le p doncule c r bral gauche (CP) et d place le tronc c r bral vers la droite.Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 185501/03/19 7:17 PM 1856CONSIDERATIONS SPECIFIQUESPART IIen cas de r cidive. Le traitement adjuvant reste peu efficace ; la survie a peu chang au cours des derni res d cennies. Oligodendroglioma. Les oligodendrogliomes repr sentent environ 10 % des gliomes et proviennent des oligodendrocytes qui cr ent la my line dans le SNC. Ils pr sentent souvent des convulsions. Des calcifications et des h morragies au scanner ou l'IRM voquent le diagnostic. Les oligodendrogliomes sont galement class s de I IV ; le grade laisse pr sager un pronostic. Le pronostic est globalement meilleur que pour les astrocytomes. La survie m diane varie respectivement de 2 7 ans pour les tumeurs de grade le plus lev et le plus bas. La r section agressive am liore la survie. De nombreux oligodendro |
Chirurgie de Schwartz | gliomes r pondront la chimioth rapie la procarbazine, la lomustine (CCNU) et la vincristine (PCV). Une d l tion chromosomique particuli re, 1p19q, a t associ e une r ponse robuste l'agent chimioth rapeutique t mozolomide. Il n a pas t clairement d montr que les radiations prolongent la survie. Des mises jour r centes de la classification des tumeurs c r brales par l OMS (discut es dans la section suivante) notent que les oligodendrogliomes et les astrocytomes de haut grade (au moins II ou III) sont class s ensemble comme gliomes diffus. En fait, on observe davantage de similitudes entre les astrocytomes de haut grade et les oligodendrolgiomes qu'entre les astrocytomes de haut grade et les astrocytomes de bas grade. Une discussion plus approfondie de cette nosologie d passe le cadre de ce chapitre, mais les implications pour l'avenir de la neuro-oncologie sont discut s ici.Ependymoma. La muqueuse du syst me ventriculaire est constitu e de cellules pendymaires cubo des/colonnaires partir desquelles peuvent survenir des pendymomas. Bien que la plupart des pendymomes p diatriques soient supratentoriaux, les deux tiers des pendymomes adultes sont infratentoriaux. Les pendymomes supratentoriaux proviennent des ventricules lat raux ou troisi mes. Les tumeurs infratentorielles proviennent du plancher du quatri me ventricule (c'est- -dire du tronc c r bral post rieur). Les sympt mes les plus courants sont des maux de t te, des naus es, des vomissements ou des vertiges, secondaires une augmentation de la PIC due une obstruction du flux de LCR dans le quatri me ventricule. Les tumeurs peuvent se d velopper hors des foramens de Luschka pour former une masse angle ponto-c r belleux. Ils peuvent galement se propager travers le LCR pour former des gouttes dans le canal rachidien. Les deux principaux sous-types histologiques sont papillaires et anaplasiques, ce dernier tant caract ris par une activit mitotique accrue et des zones de n crose. La r section totale globale est souvent impossible car la tumeur provient du tronc c r bral. Le but de la chirurgie est d obtenir une r section maximale sans blesser le tronc c r bral tr s d licat. La craniotomie sous-occipitale et la s paration m diane des h misph res c r belleux permettent d'acc der aux tumeurs du quatri me ventricule. La radioth rapie postop ratoire am liore consid rablement la survie. Les patients pr sentant une propagation du LCR document e par LP ou par IRM de contraste doivent galement recevoir une radioth rapie de toute la colonne vert brale ainsi que des doses cibl es pour visualiser les m tastases. Papillome du plexus choro de. Le plexus choro de est compos de nombreuses petites touffes vasculaires recouvertes d'un pith lium cubo de. Il repr sente une partie de l interface entre le sang et le cerveau. Les cellules choro des cr ent du LCR partir du sang par ultrafiltration et le lib rent dans le syst me ventriculaire. Des papillomes du plexus choro de et des carcinomes du plexus choro de (rares, principalement p diatriques) peuvent provenir de ces cellules. Les papillomes surviennent g n ralement chez les nourrissons (g n ralement supratentoriels dans le ventricule lat ral), mais galement chez les adultes (g n ralement sous-tentoriels dans le quatri me ventricule). Papillomes ABFigure 42-21. A. Imagerie par r sonance magn tique axiale pond r e en T1 post-contraste d montrant une l sion en anneau dans le lobe temporal ant rom dial droit avec n crose centrale (zone sombre) compatible avec un glioblastome multiforme. B. Imagerie par r sonance magn tique axiale pond r e en T2 avec un signal lumineux tendu signifiant un d me p ritumoral observ avec un glioblastome multiformes.Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 185601/03/19 7:17 PM 1857NEUROSURGERYCHAPITRE 42sont bien circonscrits et s'am liorent vivement en raison d'un syst me vasculaire tendu. Comme les pendymomes, les papillomases du plexus choro de adultes pr sentent g n ralement des sympt mes d'augmentation de la PIC. Le traitement est l'excision chirurgicale. L'excision chirurgicale totale est curative ; les papillomes r currents doivent tre r s qu s. La radioth rapie et la chimioth rapie ne sont pas indiqu es pour les papillomes. La radioth rapie est compl mentaire une intervention chirurgicale agressive pour les carcinomes, mais les r sultats sont g n ralement m diocres. Tumeurs neurales et tumeurs mixtes Les tumeurs neurales et mixtes constituent un groupe diversifi qui comprend des tumeurs contenant diversement des neurones normaux ou anormaux et/ou des cellules gliales normales ou anormales. Les tumeurs neuroectodermiques primitives proviennent de cellules bipotentielles, capables de se diff rencier en neurones ou en cellules gliales.M dulloblastome. Le m dulloblastome est classiquement d crit comme le type le plus courant de tumeur neuroectodermique primitive (PNET), bien que ce terme ait t supprim dans la derni re classification de l'OMS d |
Chirurgie de Schwartz | es tumeurs du syst me nerveux central. La plupart surviennent au cours de la premi re d cennie de la vie, mais il existe un deuxi me pic vers l ge de 30 ans. Le m dulloblastome est la tumeur c r brale maligne p diatrique la plus courante. Ils sont g n ralement m dians. La plupart surviennent dans le cervelet et pr sentent des sympt mes d augmentation de la PIC. Les caract ristiques histologiques comprennent de petites cellules rondes dens ment peupl es avec de gros noyaux et un cytoplasme maigre. Ils ne sont g n ralement pas encapsul s, se diss minent fr quemment dans le SNC et doivent subir une r section chirurgicale suivie d'une radioth rapie et d'une chimioth rapie.Gangliogliome. Le gangliogliome est une tumeur mixte dans laquelle les neurones et les cellules gliales sont n oplasiques. Ils surviennent au cours des trois premi res d cennies de la vie, souvent dans le lobe temporal m dial, sous la forme de masses circonscrites pouvant contenir des kystes ou du calcium et pouvant s'accentuer. Le sympt me pr sent est g n ralement une convulsion, en raison de la localisation temporale m diale. Les patients ont un bon pronostic apr s une r section chirurgicale compl te. Tumeurs de la cr te neurale Les cellules multipotentes de la cr te neurale se d veloppent en une vari t de types de cellules disparates, notamment des cellules musculaires lisses, des neurones sympathiques et parasympathiques, des m lanocytes, des cellules de Schwann et des cellules de la calotte arachno dienne. Ils migrent au d but du d veloppement partir du tube neural primitif dans tout le corps. Diverses tumeurs M ningiome. Les m ningiomes d rivent des cellules de la calotte arachno dienne de l'arachno de m re. Elles semblent provenir grossi rement de la dure-m re et l'IRM et sont commun ment appel es tumeurs base durale. Les localisations intracr niennes les plus courantes se situent le long de la faux (Fig. 42-22), les convexit s (c'est- -dire au-dessus des h misph res c r braux) et l'aile sph no de. Les emplacements moins courants incluent le foramen magnum, le sillon olfactif et l'int rieur du ventricule lat ral. La plupart sont des tumeurs b nignes, encapsul es, croissance lente. Des m ningiomes agressifs, atypiques ou malins, peuvent envahir l'os adjacent ou du cortex c r bral. Une irradiation cr nienne ant rieure augmente l incidence des m ningiomes. Environ 10 % des patients atteints d'un m ningiome ont plusieurs m ningiomes. La r section totale est curative, bien que l'atteinte des petites art res perforantes ou des nerfs cr niens puisse rendre impossible la r section totale des tumeurs de la base du cr ne sans d ficit neurologique significatif. L' chelle de notation de Simpson est utilis e pour caract riser l' tendue de la r section. Les petits m ningiomes asymptomatiques peuvent tre suivis jusqu' ce qu'ils deviennent symptomatiques ou jusqu' ce qu'une croissance significative soit document e sur des tudes d'imagerie en s rie. Les m ningiomes atypiques et malins peuvent n cessiter une radioth rapie postop ratoire. Les patients peuvent d velopper des r cidives partir du lit chirurgical ou des tumeurs distantes de novo. Schwannome vestibulaire (neurome acoustique). Les schwannomes vestibulaires proviennent principalement de la moiti sup rieure de la partie vestibulaire du nerf vestibulocochl aire (nerf cr nien VIII) (Fig. 42-23). G n ralement, les patients pr sentent une perte auditive progressive, des acouph nes ou des difficult s d quilibre. Les grosses tumeurs peuvent provoquer une compression du tronc c r bral et une hydroc phalie obstructive. Les neurinomes acoustiques bilat raux sont pathognomoniques de la neurofibromatose de type 2 (NF2), un syndrome r sultant d'une mutation du chromosome 22. Les patients atteints de NF2 pr sentent une incidence accrue de m ningiomes et de gliomes rachidiens et cr niens. Les schwannomes vestibulaires peuvent tre trait s par r section microchirurgicale ou SRS. (Radiochirurgie Gamma Knife ou technologie d acc l rateur lin aire). La principale complication du traitement est une l sion du nerf facial (nerf cr nien VII), qui traverse le conduit auditif interne avec le nerf vestibulocochl aire. Le risque de dysfonctionnement du nerf facial augmente avec l augmentation du diam tre de la tumeur. Le SRS est pr f r pour les tumeurs <3 cm, et la r section microchirurgicale pour celles >3 cm (le SRS peut tre compl t pour toute tumeur r siduelle apr s r section).Ad nome hypophysaire. Les ad nomes hypophysaires proviennent de l'hypophyse ant rieure (ad nohypophyse). Les tumeurs <1 cm de diam tre sont consid r es comme des microad nomes ; les tumeurs plus grosses sont des macroad nomes. Figure 42-22. Imagerie par r sonance magn tique coronale pond r e en T1 post-contraste d montrant une l sion nettement rehauss e provenant de la faux c r brale avec un d me mod r et un effet de masse sur le ventricule lat ral droit. Il s'agit d'un m ningiome falciforme. Notez galement le petit m ning |
Chirurgie de Schwartz | iome s par provenant de la dure-m re au-dessus de la convexit c r brale.Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 185701/03/19 7:17 PM 1858CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IILes tumeurs pituitaires peuvent tre fonctionnelles (c'est- -dire s cr ter des compos s endocrinologiques actifs des niveaux pathologiques) ou non fonctionnel (c'est- -dire ne s cr te rien ou des compos s inactifs). Les tumeurs fonctionnelles sont souvent diagnostiqu es lorsqu elles sont assez petites, en raison d un dysfonctionnement endocrinien. Les syndromes endocriniens les plus courants sont la maladie de Cushing, due la s cr tion d'hormones adr nocorticotropes, le syndrome de Forbes-Albright, d la s cr tion de prolactine, et l'acrom galie, due la s cr tion d'hormone de croissance. Les tumeurs non fonctionnelles sont g n ralement diagnostiqu es comme des l sions plus larges provoquant des effets de masse tels que des d ficits du champ visuel dus la compression du chiasma optique ou un panhypopituitisme d la compression de la glande. La figure 42-24 montre un gros ad nome hypophysaire. L'h morragie d'une tumeur hypophysaire provoque des sympt mes brusques de maux de t te, de troubles visuels, d'alt ration de l' tat mental et de dysfonctionnement endocrinien. C'est ce qu'on appelle l'apoplexie hypophysaire. Les tumeurs hypophysaires symptomatiques doivent tre d comprim es chirurgicalement pour liminer l'effet de masse et/ou tenter une gu rison endocrinienne. Cependant, les tumeurs s cr tant de la prolactine (prolactinomes) diminuent g n ralement avec le traitement dopaminergique seul. La pharmacoth rapie de premi re intention pour les petits prolactinomes est la cabergoline, un agoniste dopaminergique qui inhibe la production et la s cr tion de prolactine, et est pr f r la bromocriptine pour son profil d'effets secondaires sup rieur. Envisager une intervention chirurgicale pour les prolactinomes avec effet de masse persistant ou dysfonctionnement endocrinologique malgr un traitement agoniste dopaminergique ad quat. La plupart des tumeurs hypophysaires sont abord es par voie transnasale via l'approche transsph no dale, et des techniques chirurgicales endoscopiques mini-invasives sont de plus en plus utilis es. H mangioblastome. Les h mangioblastomes surviennent presque exclusivement dans la fosse post rieure, avec environ 20 % survenant chez les patients atteints de la maladie de von Hippel-Lindau (VHL), une maladie n oplasique multisyst mique. Les autres tumeurs associ es au VHL sont le carcinome r nal, le ph ochromocytome et l'angiomas r tinien. Beaucoup apparaissent comme des tumeurs kystiques avec une tumeur rehauss e sur la paroi du kyste, connue sous le nom de nodule mural. La r section chirurgicale est curative des tumeurs sporadiques (non associ es au VHL). La pathologie r v le d'abondants canaux vasculaires parois minces ; la r duction interne peut tre sanglante. La r section en bloc du nodule mural seule, laissant la paroi du kyste, suffit.Lymphome. Le lymphome du SNC peut survenir principalement dans le SNC ou secondairement partir d'une maladie syst mique. L'augmentation r cente de l'incidence pourrait tre due l'augmentation des populations de greff s et de personnes atteintes du SIDA. Les sympt mes pr sent s comprennent des changements d' tat mental, des maux de t te dus une augmentation de la PIC et une paralysie des nerfs cr niens due une m ningite lymphomateuse (analogue la m ningite carcinomateuse). Souvent, le lymphome appara t hyperdense au scanner en raison de sa CELLULARIT dense. La plupart des l sions s'am liorent g n ralement avec le contraste sur l'IRM et peuvent tre diff renci s par restriction de diffusion sur les s quences pond r es en diffusion. L'excision chirurgicale n'est pas indiqu e. Un chantillon de biopsie st r otaxique l'aiguille confirme g n ralement le diagnostic. Le traitement ult rieur comprend des st ro des, une radioth rapie du cerveau entier et une chimioth rapie. Le m thotrexate intrath cal est une option de traitement suppl mentaire. Tumeurs embryonnaires Les tumeurs embryonnaires r sultent de restes embryonnaires qui ne parviennent pas s'involuer compl tement ou se diff rencier correctement au cours du d veloppement. Les craniopharyngiomes sont des l sions kystiques b nignes qui surviennent dans la r gion sellaire et qui surviennent le plus fr quemment chez les enfants. Un deuxi me pic d'incidence existe galement vers 50 ans. Les craniopharyngiomes proviennent de restes de tissu embryonnaire dans la tige pituitaire. La calcification se produit dans tous les craniopharyngiomes p diatriques et dans environ la moiti des craniopharyngiomes adultes. Les sympt mes r sultent de la compression des structures adjacentes, notamment du chiasma optique. Un dysfonctionnement hypophysaire ou hypothalamique ou une hydroc phalie peuvent se d velopper. Le traitement est avant tout chirurgical. Excision ABFigure 42-23. A. Imagerie par r sonance magn tique axiale pond r |
Chirurgie de Schwartz | e en T1 post-contraste d montrant une masse brillamment rehauss e sur le nerf vestibulaire droit avec une queue rehauss e entrant dans le conduit auditif interne (t te de fl che). La pathologie d montrait un schwannome vestibulaire. B. Imagerie par r sonance magn tique sagittale pond r e T1 post-contraste de la m me l sion, indiqu e par la pointe de fl che. Notez un petit m ningiome accidentel en haut du scan.Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 185801/03/19 7:17 PM 1859NEUROSURGERYCHAPITRE 42est un peu plus facile chez les enfants, car la tumeur est souvent molle et facilement aspir e. Les tumeurs adultes sont souvent fermes et adh rentes aux structures vitales adjacentes. La perte visuelle, l'hypofonction endocrinienne hypophysaire, le diab te insipide et les troubles cognitifs dus une l sion frontale basale sont des complications courantes. pidermo de. Les tumeurs pidermo des sont des l sions kystiques avec des parois pith liales pavimenteuses stratifi es provenant de restes de cellules ectodermiques pi g es qui se d veloppent lentement et lin airement par desquamation dans la cavit du kyste. Les kystes contiennent de la k ratine, du cholest rol et des d bris cellulaires (Fig. 42-25). Ils surviennent le plus souvent dans l angle cer-ebellopontin et peuvent provoquer des sympt mes dus une compression du tronc c r bral. Des pisodes r currents de m ningite aseptique peuvent survenir en raison de la lib ration du contenu irritant du kyste dans l espace sous-arachno dien (m ningite de Mollaret). Le traitement consiste en un drainage chirurgical et l'ablation de la paroi du kyste. Le d versement perop ratoire du contenu du kyste peut entra ner une m ningite chimique grave et doit tre vit par confinement et aspiration. Dermo de. Les dermo des sont moins fr quentes que les tumeurs pidermo des. Ils contiennent des follicules pileux et des glandes s bac es en plus d'un pith lium pavimenteux. Les dermo des peuvent tre trouv s n'importe o le long de l'axe craniospinal. Il s agit plus souvent de structures m dianes et sont associ es plus d anomalies que les pidermo des. Ils peuvent tre associ s un traumatisme, comme une ponction lombaire qui entra ne les structures cutan es dans la colonne vert brale. Une m ningite bact rienne peut survenir lorsque les dermo des sont associ s un tractus sinusal dermique. Le traitement des l sions symptomatiques est la r section chirurgicale, toujours en prenant soin de contr ler le contenu du kyste. T ratome. Les t ratomes sont des tumeurs des cellules germinales qui apparaissent sur la ligne m diane, souvent dans la r gion pin ale (la zone situ e derri re le troisi me ventricule, au-dessus du m senc phale et du cervelet). Ils contiennent des l ments des trois couches embryonnaires : l'ectoderme, le m so-derme et l'endoderme. Les t ratomes peuvent contenir de la peau, du cartilage, des glandes gastro-intestinales et des dents. Les t ratomes pr sentant des caract ristiques plus primitives sont plus malins, tandis que ceux pr sentant des tissus plus diff renci s sont plus b nins. Une excision chirurgicale peut tre tent e. Cependant, le pronostic des t ratomes malins est tr s sombre. Tumeurs de la colonne vert brale Environ 20 % des tumeurs du SNC surviennent dans la colonne vert brale et il existe une grande vari t de tumeurs de la colonne vert brale. Contrairement aux tumeurs cr niennes, la majorit des tumeurs de la colonne vert brale sont histologiquement b nignes. Comprendre deux concepts majeurs de la colonne vert brale la stabilit et la compression neurale facilite la compr hension des effets des tumeurs de la colonne vert brale. La destruction des os ou des ligaments peut provoquer une instabilit de la colonne vert brale, entra nant des d formations telles que la compression, la cyphose, la subluxation, qui rec lent toutes le potentiel d'une compression neuronale ult rieure. La croissance d'une tumeur dans le canal rachidien ou les foramens neuraux peut provoquer une compression directe de la moelle pini re ou des racines nerveuses et provoquer des douleurs et une perte de fonction. Classiquement, la douleur est pire la nuit. La cat gorisation anatomique constitue l approche la plus logique de ces tumeurs. Certaines tumeurs sont pr sentes des endroits caract ristiques. La compr hension de l'anatomie conduit la compr hension de la pr sentation clinique et des options th rapeutiques possibles. Tumeurs extradurales. Les tumeurs extradurales repr sentent environ 55 % des tumeurs de la colonne vert brale. Cette cat gorie comprend les tumeurs Figure 42-24. Imagerie par r sonance magn tique sagittale pond r e T1 post-contraste d montrant une l sion sellaire/suprasellaire importante (pointes de fl ches) impliquant le troisi me ventricule en haut et butant sur le m senc phale et le pont en arri re. Le patient s est pr sent avec une perte progressive du champ visuel et de l acuit . L'anatomopathologie et les travaux de laboratoire ont r v l un ad nome |
Chirurgie de Schwartz | hypophysaire non fonctionnel.Figure 42-25. Imagerie par r sonance magn tique axiale pond r e T1 post-contraste d montrant une masse sans rehaussement dans l'angle ponto-c r belleux gauche avec le cerveau compression de la tige. La pointe de fl che blanche indique l'interface entre la tumeur et le tronc c r bral. La pointe de fl che noire indique une d formation du quatri me ventricule. La pathologie a r v l une tumeur pidermo de. Brunicardi_Ch42_p1827- p1878.indd 185901/03/19 7:17 PM 1860 CONSID RATIONS SP CIFIQUES PARTIE II apparaissant l'int rieur des structures vert brales osseuses et de l'espace pidural. La destruction de l'os peut entra ner une instabilit et fractures, provoquant des douleurs et/ou des d formations. L'expansion p ridurale peut entra ner une compression de la moelle pini re ou des racines nerveuses accompagn e d'une my lopathie, d'une radiculopathie ou d'une combinaison de celles-ci. Tumeurs m tastatiques Les tumeurs m tastatiques sont les tumeurs extradurales les plus courantes. Les m tastases vert brales surviennent le plus souvent dans les corps vert braux thoraciques et lombaires, car le plus grand volume de moelle osseuse rouge se trouve dans ces r gions. Les principales sources de m tastases vert brales les plus courantes sont le lymphome, le poumon, le sein et la prostate. D'autres sources incluent les reins, le c lon, la thyro de, le sarcome et le m lanome. La plupart des m tastases vert brales cr ent des l sions ost olytiques. Les l sions ost oblastiques et scl rotiques sugg rent un cancer de la prostate chez l'homme et un cancer du sein chez la femme. Les patients pr sentant un dysfonctionnement neurologique progressif d une l sion m tastatique doivent subir une intervention chirurgicale urgente suivie d'une radioth rapie.70 Les patients souffrant de douleurs d bilitantes peuvent subir une radioth rapie sous surveillance troite pour des raisons neurologiques. d t rioration. La fonction neurologique pr op ratoire est en corr lation avec la fonction postop ratoire. Les patients peuvent perdre leur fonction au fil des heures. Ces patients doivent recevoir de la dexam thasone IV forte dose, tre imm diatement emmen s l'IRM, puis au bloc op ratoire ou la salle de radioth rapie. Les indications chirurgicales comprennent l' chec de la radioth rapie, l'instabilit vert brale, la r cidive apr s la radioth rapie et la n cessit d'un diagnostic en cas de tumeurs primitives inconnues. La plupart des cas pr sentant une atteinte osseuse importante n cessitent la fois une d compression et une fusion. La fusion osseuse prend g n ralement 2 3 mois. Le pronostic r git les d cisions op ratoires. Il est peu probable que la chirurgie am liore la qualit de vie des patients ayant une esp rance de vie de 3 mois ou moins, mais elle am liorera probablement la qualit de vie des patients ayant une esp rance de vie de 6 mois ou plus. Le b n fice pour les patients ayant une esp rance de vie de 3 6 mois n est pas clair et n cessite une discussion franche avec le patient et sa famille. Les patients qui sont peu susceptibles de tol rer une anesth sie g n rale, qui sont d j compl tement paralys s ou qui ont des tumeurs tr s radiosensibles telles que le my lome multiple et le lymphome, ne doivent g n ralement pas subir de chirurgie. Principes de prise en charge de la compression de la moelle pini re dans le cancer m tastatique de la colonne vert brale Compression de la moelle pini re due Il est important de distinguer la charge tumorale car elle peut, comme toute autre forme de compression du cordon, provoquer une paralysie et une perte de la fonction intestinale et v sicale. Un essai contr l randomis a d montr que les patients pr sentant une compression m dullaire due une tumeur m tastatique obtiennent de meilleurs r sultats avec la chirurgie d compressive et la radioth rapie qu'avec la radioth rapie seule.70 Les patients atteints de tumeurs radiosensibles, telles que le my lome multiple et le lymphome, sont exclus de ce groupe. Un autre outil important pour valuer ces patients est le SINS (Spinal Instabil-ity Neoplastic Score). Cette chelle value l'utilit d'une intervention chirurgicale dans le cancer m tastatique de la colonne vert brale en fonction de la douleur, de la d formation, de l'emplacement, du type de l sion osseuse, de l'int grit du corps vert bral et de l'implication des l ments post rieurs.71 Tumeurs primaires Les h mangiomes sont des tumeurs b nignes trouv es dans 10 % de personnes l'autopsie. Ils surviennent dans les corps vert braux du rachis thoraco-lombaire et sont fr quemment asymptomatiques. Ils sont souvent vasculaires et peuvent provoquer des h morragies, provoquant des douleurs ou un d ficit neurologique. Les h mangiomes volumineux peuvent d stabiliser la colonne vert brale et pr disposer aux fractures. Les l sions ost oblastiques comprennent l'ost ome ost o de et l'ost oblastome. Cette derni re a tendance tre plus grande et plus dest |
Chirurgie de Schwartz | ructrice. Les kystes osseux an vrismals sont des l sions lytiques non n oplasiques, expansives, contenant des cavit s sanguines paroi mince qui se produisent g n ralement dans la lame ou les apophyses pineuses de la colonne cervicothoracique. Ils peuvent provoquer des douleurs ou affaiblir suffisamment l os pour provoquer une fracture. Les cancers apparaissant principalement dans la colonne osseuse comprennent le sarcome d'Ewing, l'ost osarcome, le chondro-sarcome et le plasmocytome. Tumeurs extram dullaires intradurales Les tumeurs extram dullaires intradurales constituent environ 40 % des tumeurs de la colonne vert brale et proviennent des m ninges ou des l ments des racines nerveuses. Ils peuvent comprimer la moelle pini re, provoquant une my lopathie, ou les racines nerveuses, provoquant une radiculopathie. Les tumeurs extram dullaires intradurales les plus courantes sont g n ralement b nignes, croissance lente et bien circonscrites. Les masses pidurales b nignes rares comprennent les kystes arachno diens, les dermo des et les pidermo des. Les tumeurs pidurales malignes rares comprennent les m tastases et les gliomes de haut grade, ou les m tastases en goutte des gliomes de la fosse post rieure. M ningiome Les m ningiomes proviennent de l'arachno de m re. Ils semblent tre d origine durale et s am liorent en IRM. Une queue durale am lior e peut tre observ e. Ils surviennent le plus souvent dans la colonne thoracique (Fig. 42-26), mais apparaissent galement dans les r gions cervicale et lombaire. Certains m ningiomes rachidiens se d veloppent jusqu' la figure 42-26. Imagerie par r sonance magn tique sagittale pond r e T2 du rachis m diothoracique montrant une tumeur bien encapsul e naissant de la dure-m re en arri re et comprimant la moelle pini re. Pointe de fl che indique l'emplacement dorsal de la masse. Le patient pr sentait une d t rioration de sa d marche et une spasticit des membres inf rieurs. La pathologie a d montr un m ningiome.Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 186001/03/19 7:17 PM 1861NEUROSURGERYCHAPITRE 42espace pidural. La croissance provoque une compression du cordon et une my lopathie progressive avec hyperr flexie, spasticit et difficult s de marche. L'excision chirurgicale est le traitement de choix. Le chirurgien trouve souvent une marge nette entre la tumeur, la dure-m re et la moelle pini re, permettant une r section en bloc sans endommager la moelle. Schwannome Les schwannomes sont d riv s des cellules de Schwann de la gaine nerveuse p riph rique. Ce sont des tumeurs b nignes et encapsul es qui subissent rarement une d g n rescence maligne. Alors que les deux tiers sont enti rement intraduraux, un sixi me est enti rement extradural et un sixi me a une forme classique en halt re compos e de composants intraduraux et extra-duraux. Les sympt mes r sultent d'une radiculopathie, se pr sentant souvent sous forme de douleur ou de my lopathie. Les l sions symptomatiques doivent tre r s qu es chirurgicalement. La racine nerveuse m re peut g n ralement tre conserv e. Les patients atteints de plusieurs schwannomes sont probablement atteints de NF2. Chez ces patients, un examen neurologique minutieux est n cessaire pour d terminer quelles l sions sont symptomatiques et n cessitent une r section. Neurofibrome Contrairement aux schwannomes, les neurofibromes ont tendance appara tre plus fusiformes et se d velopper dans le nerf parent, plut t que de former une masse encapsul e se ramifiant partir du nerf. . Les neurofibromes sont b nins mais non encapsul s. Ils se pr sentent de la m me mani re que les schwannomes, et les deux peuvent tre difficiles diff rencier en imagerie. La r cup ration du nerf parent est plus difficile avec les neurofibromes. Pour am liorer la probabilit d'une r section totale, les racines nerveuses thoraciques et cervicales hautes peuvent tre sacrifi es avec un d ficit minimal. Les patients atteints de plusieurs neurofibromes souffrent probablement de NF1, galement connue sous le nom de neurofibromatose de von Recklinghausen. Une r section des l sions symptomatiques doit tre propos e. Tumeurs intram dullaires. Les tumeurs intram dullaires constituent environ 5 % des tumeurs de la colonne vert brale. Ils proviennent du parenchyme de la moelle pini re. Les sympt mes courants sont une dysesth sie locale, une douleur br lante, une douleur radiculaire, une perte sensorielle, une faiblesse ou un dysfonctionnement du sphincter. Les patients pr sentant de tels sympt mes doivent subir une IRM de toute la colonne vert brale avec et sans rehaussement. pendymome Les pendymomes sont les tumeurs intram dullaires les plus courantes chez l'adulte. Il existe plusieurs variantes histologiques. Le type myxopapillaire appara t dans le c ne m dullaire ou le filum terminale dans la r gion lombaire et pr sente le meilleur pronostic apr s r section. Le type cellulaire est plus fr quent dans la moelle cervicale. De nombreux pendymomes rachidiens pr |
Chirurgie de Schwartz | sentent des zones kystiques et peuvent contenir des h morragies. L'ablation chirurgicale peut am liorer la fonction. Il existe souvent une marge tumorale distincte, permettant une excision plus s re. La radioth rapie postop ratoire apr s r section subtotale peut prolonger le contr le de la maladie. Astrocytome Les astrocytomes sont les tumeurs intram dullaires les plus courantes chez les enfants, bien qu'elles surviennent galement chez les adultes. Ils peuvent survenir tous les niveaux, bien que plus souvent au niveau de la moelle cervicale. La tumeur peut interf rer avec le canal central de la moelle pini re contenant le LCR, conduisant un canal central dilat , appel syringomy lie (syrinx). Les astrocytomes rachidiens sont g n ralement de bas grade, mais une excision compl te est rarement possible en raison de la nature infiltrante et non encapsul e de la tumeur. En cons quence, les patients atteints d'astrocytomes s'en sortent globalement moins bien que les patients atteints d' pendymomes.Autres tumeurs. D'autres types de tumeurs rares comprennent les astrocytomes de haut grade, les dermo des, les pidermo des, les t ratomes, les h mangiomes, les h mangioblastomes et les m tastases. Les patients se pr sentent g n ralement avec de la douleur. Le pronostic d pend g n ralement de la fonction pr op ratoire et des caract ristiques histologiques de la l sion. Orientations futures Les orientations futures de la prise en charge neurochirurgicale des tumeurs c r brales sont li es l'am lioration de la caract risation g n tique des tumeurs c r brales et aux progr s technologiques. En ce qui concerne la premi re, la r cente mise jour de la classification des tumeurs du syst me nerveux central de l'Organisation mondiale de la sant , voqu e plus haut dans ce chapitre, met l'accent sur une approche de classification int gr e utilisant la fois les caract ristiques histologiques et mol culaires.72 L'ajout de cette derni re caract ristique souligne des avanc es significatives. dans la g n tique des tumeurs du SNC, qui sont en cours de traduction en traitement. L immunoth rapie, par exemple, est un domaine de recherche actif dans le traitement du GBM. Dans cette approche, les cellules immunitaires telles que les cellules T et les cellules dendritiques sont exploit es pour cibler les tissus sp cifiques la tumeur. Ces approches joueront un r le important en tant que th rapie adjuvante aux approches neurochirurgicales. Les progr s r cents de la technologie neurochirurgicale sont utilis s pour rem dier aux limitations op ratoires ant rieures. La fluoresc ine perop ratoire est tudi e comme moyen de marquer les tissus anormaux qui semblent tout fait normaux afin de maximiser la r section et de minimiser la r cidive. Les indications du SRS s' largissent et offrent une option non invasive qui peut tre utilis e en monoth rapie ou en compl ment d'une intervention chirurgicale. De plus, de nouvelles techniques mini-invasives, telles que la th rapie thermique interstitielle au laser guid e par IRM (MRgLITT), sont activement tudi es pour permettre un acc s moins morbide des tumeurs autrement difficiles atteindre. Colonne vert brale : CONCEPTS DE BASE La colonne vert brale est une structure complexe et est sujet un large ventail de processus pathologiques, notamment la d g n rescence, l inflammation, l infection, la n oplasie et le traumatisme. Les discussions sur les traumatismes de la colonne vert brale, les tumeurs et les infections sont abord es s par ment dans ce chapitre dans les sections Infection Colonne vert brale , Tumeurs de la colonne vert brale et Traumatisme de la colonne vert brale . Des concepts g n raux, des sch mas courants de malaise et des interventions chirurgicales de base sont pr sent s ici. La colonne vert brale se compose d'une s rie de vert bres empil es, de disques interm diaires et de ligaments longitudinaux. Les vert bres sont constitu es du corps vert bral en avant et des p dicules, des facettes articulaires, des lames et des apophyses pineuses en arri re. Les disques intervert braux comportent deux composants. L'anneau fibreux r sistant qui s' tend autour du diam tre ext rieur des deux corps vert braux adjacents est connu sous le nom d'anneau fibreux. Le mat riau spongieux l int rieur de l anneau de l anneau est connu sous le nom de noyau pulpeux. L'anneau et le noyau fournissent un coussin entre les corps vert braux adjacents, absorbent les forces transmises la colonne vert brale et permettent un certain mouvement entre les corps vert braux. Les ligaments stabilisent la colonne vert brale en limitant le mouvement des vert bres adjacentes. La stabilit et la compression neurale sont les deux concepts essentiels la compr hension de la m canique et des processus pathologiques affectant la colonne vert brale. Stabilit La colonne vert brale est le principal composant structurel de la colonne vert brale axiale, et elle doit supporter des charges importantes. La |
Chirurgie de Schwartz | taille des vert bres augmente du haut vers le bas de la colonne vert brale, en corr lation avec l'augmentation des charges totales que doivent supporter les l ments les plus caudaux. La colonne cervicale est la plus mobile. La stabilit cervicale d pend grandement de l int grit des ligaments qui s tendent d un niveau l autre. La colonne thoracique est la moins mobile, en raison de l'effet stabilisateur de la cage thoracique. La colonne lombaire poss de des vert bres relativement massives, supporte de lourdes charges et pr sente une mobilit interm diaire. La colonne sacr e est fusionn e et n a aucune mobilit intrins que. La charge support e par le rachis lombaire est transmise au sacrum puis au bassin par les articulations sacro-iliaques. Le coccyx est le segment le plus inf rieur de la colonne vert brale et ne contribue pas de mani re significative la portance de la charge ou la mobilit . Une colonne vert brale stable est une colonne capable de supporter les forces normalement exerc es r sultant de la masse corporelle, du mouvement et de la contraction musculaire, tout en conservant une structure et une structure normales. alignement. Une colonne vert brale instable se d placera ou subluxera sous ces forces. Les d terminants de la stabilit de la colonne vert brale varient dans les parties cervicale, thoracique et lombaire. Sous sa forme l mentaire, la stabilit d pend de l'int grit structurelle des l ments osseux durs de la colonne vert brale, ainsi que de l'int grit en traction et de la s curit des attaches ligamentaires de soutien. Les radiographies simples et les tomodensitogrammes sont sensibles pour d tecter les d fauts osseux tels que les fractures ou les subluxations, tandis que l'IRM d tecte mieux les perturbations des tissus mous, notamment les ligaments et les disques intervert braux. Des anomalies sp cifiques observ es lors des tudes d'imagerie peuvent sugg rer ou diagnostiquer une instabilit vert brale. Une forme courante d'instabilit vert brale non traumatique est le spondylolisth sis barre lombaire, qui est g n ralement un glissement vers l'avant d'une vert bre lombaire par rapport la vert bre inf rieure sur laquelle elle repose. Cela r sulte d une perturbation cong nitale ou d g n rative de la pars interarticularis, le pont osseux critique qui enjambe les facettes articulaires adjacentes. Dans le cas d'un d faut pars, il n'y a pas de connexion osseuse solide entre les vert bres adjacentes. La colonne vert brale est instable et une listh sis ant rieure (glissement) peut en r sulter. Les patients pr sentent g n ralement des lombalgies s v res qui sont exacerb es par le mouvement et la mise en charge (lombalgie m canique). Dans ce contexte, la radiculopathie indique une compression neuroforaminale. La figure 42-27 montre un spondylolisth sis L4 et L5. Compression neuronale En plus de fournir un l ment central et stable de la structure de soutien du corps, la colonne vert brale prot ge galement la moelle pini re et les racines nerveuses lorsqu'elles traversent les foramens neuraux pour former le syst me nerveux p riph rique. Dans une colonne vert brale saine, la moelle pini re et les racines nerveuses sont en suspension dans le LCR, sans compression m canique. Les processus pathologiques pouvant conduire un conflit dans l'espace du LCR et une compression neurale comprennent : des modifications d g n ratives hypertrophiques des disques intervert braux et des facettes articulaires, une expansion de masses pidurales telles que des tumeurs ou des abc s, et une subluxation (c'est- -dire un glissement) des corps vert braux adjacents. . La subluxation peut tre due un traumatisme d passant les capacit s de charge de la colonne vert brale et entra nant une d faillance structurelle ou une d gradation structurelle chronique due une maladie d g n rative, une infection ou une tumeur. La subluxation r duit la section transversale du canal central et des foramens neuraux (voir Fig. 42-10B). Une zone r duite du canal central peut conduire une my lop-athy. Une zone foraminale neurale r duite peut conduire une radiculopathie. My lopathie. La compression de la moelle pini re peut provoquer une perturbation fonctionnelle connue sous le nom de my lopathie. Ce dysfonctionnement peut tre secondaire aux effets directs de la compression, une isch mie du cordon due une perfusion r duite ou des changements pathologiques dus des traumatismes r p t s du cordon. Ces m canismes conduisent une d my linisation des voies corticospinales, qui sont de longues voies motrices descendantes. Les l sions du tractus corticospinal conduisent la partie sup rieure signes et sympt mes des motoneurones, notamment hyperr flexie, spasticit et faiblesse. Ces m canismes provoquent galement des dommages aux colonnes dorsales, qui transportent des informations de proprioception ascendante, de vibration et de discrimination deux points. La perte de proprioception rend difficiles les t ches |
Chirurgie de Schwartz | de motricit fine et la d ambulation. Radiculopathie. La compression des racines nerveuses provoque une perturbation de la fonction radiculaire, appel e radiculopathie. Les signes caract ristiques de la radiculopathie comprennent des signes et sympt mes des motoneurones inf rieurs (hypor flexie, atrophie et faiblesse) et des troubles sensoriels tels qu'un engourdissement ou des sensations de picotements (paresth sies), des sensations de br lure (dysesth sies) et des douleurs lancinantes (radiculaires). La my lopathie et la radiculopathie se pr sentent souvent ensemble dans des maladies impliquant le canal central et les foramens neuraux. Cette combinaison peut conduire un dysfonctionnement des motoneurones inf rieurs au niveau de la maladie et un dysfonctionnement des motoneurones sup rieurs en dessous de ce niveau.Mod les de maladieRadiculopathie cervicale. Les racines nerveuses cervicales sortent du canal central au-dessus du p dicule de la vert bre portant le m me num ro et au niveau du disque intervert bral adjacent sup rieur. Par exemple, la racine nerveuse C6 passe au-dessus du p dicule C6 au niveau des disques C5-C6. Les racines nerveuses cervicales peuvent tre comprim es de mani re aigu par une hernie discale ou de mani re chronique par des modifications d g n ratives hypertrophiques des disques, des facettes et des ligaments. Le tableau 42-6 r sume les effets de diverses hernies discales. La plupart des patients pr sentant une hernie discale aigu s'am lioreront sans chirurgie. Les AINS ou la traction cervicale peuvent aider soulager les sympt mes. Les patients dont les sympt mes ne disparaissent pas ou qui pr sentent une faiblesse importante doivent subir une chirurgie d compressive. Les deux principales options de d compression des racines nerveuses sont la discectomie et fusion cervicales ant rieures (ACDF) et la foraminotomie cervicale post rieure (foraminotomie en trou de serrure). L'ACDF permet un acc s et une limination plus directs de la pathologie (ant rieure la racine nerveuse). Cependant, la proc dure n cessite une fusion car la discectomie provoque un effondrement de l'espace intersomatique et une instabilit est susceptible de se produire. La figure 42-28 montre un ACDF C6-C7 avec le syst me typique de greffon et de placage interpos s. La foraminotomie en trou de serrure permet une d compression sans n cessiter la Figure 42-27. La radiographie du rachis lombaire lat ral montre un glissement ant rieur de 25 % de L4 sur L5 en raison d'un d faut de la pars interar-ticulaire de L4. C'est ce qu'on appelle spondylolisth sis.Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 186201/03/19 7:17 PM 1863NEUROSURGERYCHAPITRE 42Tableau 42-6Hernies discales cervicales et sympt mes par niveauNIVEAUFR QUENCE (%)RACINE BLESS R FLEXFAIBLESNUMBNESSC4 C52C5 Delto de pauleC5 C619C6BicepsBiceps brachiiPouceC6 C769C7TricepsExtenseurs du poignet (chute du poignet)Deuxi me et troisi me chiffresC7 T110C8 Intrins ques de la mainQuatri me et cinqui me chiffresAdapt avec la permission de Greenberg MS. Manuel de neurochirurgie, 7e d. New York, New York : Thi me ; 2010.BAFigure 42-28. A. Radiographie du rachis cervical ant ropost rieur montrant la position d'une plaque cervicale ant rieure utilis e pour la stabilisation apr s discectomie C6 C7. Le patient pr sentait une faiblesse du triceps droit et des dysesth sies au cinqui me doigt droit. L imagerie par r sonance magn tique a r v l une hernie discale paracentrale droite C6 C7 comprimant la racine nerveuse C7 sortante. B. La radiographie lat rale de la colonne cervicale du m me patient montre clairement la position de la plaque et des vis. L'espaceur osseux d'allogreffe plac dans l'espace discal perc est galement apparent.fusion, mais il est moins efficace pour liminer la pathologie du canal localis au centre.My lopathie spondylotique cervicale. Le terme spondylose fait r f rence des modifications d g n ratives et hypertrophiques diffuses des disques, des articulations intervert brales et des ligaments, qui entra nent collectivement une st nose vert brale. Le dysfonctionnement de la moelle pini re (my lopathie) d la compression de la moelle due une maladie d g n rative de la colonne cervicale est donc appel my lopathie spondylotique cervicale (CSM). Classiquement, le CSM pr sente une spasticit et une hyperr flexie dues un dysfonctionnement du tractus corticospinal, une faiblesse des membres sup rieurs et une atrophie due la d g n rescence des neurons moteurs dans les cornes ant rieures de la mati re grise de la colonne vert brale, et une perte de proprioception des membres inf rieurs due une l sion de la colonne dorsale. La figure 42-29 illustre les r sultats typiques. Certains patients se plaignent de difficult s boutonner des chemises, utiliser des ustensiles et se d placer. La spondylose est g n ralement diffuse, de sorte que le traitement habituel du CSM est une laminectomie cervicale plusieurs niveaux (g n ralement C3 C7), bi |
Chirurgie de Schwartz | en que les patients pr sentant une maladie localis e sur un trois niveaux puissent tre candidats une d compression ant rieure et une fusion. Les figures 42 30 montrent l'aspect postop ratoire d'une corpectomie vert brale et d'une fusion pour CSM. La laminectomie cervicale approfondie d compresse le cordon vers l'arri re. Les patients se r tablissent souvent lentement en raison des modifications chroniques importantes de la moelle cervicale et peuvent b n ficier de programmes de r ducation. L autre maladie qui pr sente classiquement des sympt mes combin s des motoneurones sup rieurs et inf rieurs est la scl rose lat rale amyotrophique (SLA). Il faut prendre soin d' viter de proposer une laminectomie cervicale un patient atteint de SLA non diagnostiqu e. Deux d couvertes aident diff rencier la CSM de la SLA : un dysfonctionnement des nerfs cr niens tel que la dysphagie (g n ralement caus e par une maladie de la colonne cervicale) et des troubles sensoriels (introuvables dans la SLA). Hernie discale thoracique. La hernie discale thoracique repr sente <1 % des hernies discales. Un patient peut pr senter une douleur radiculaire ou des modifications sensorimotrices dans les membres inf rieurs dues la compression du cordon. Une approche post rieure via une incision m diane et une laminectomie doit tre vit e en raison de l'incidence lev e de l sions du cordon dues la manipulation et la r traction. Les approches ant rieures par thoracotomie minimisent le risque pour le cordon et permettent un excellent acc s au disque. Les art res radiculaires allant de l'aorte la moelle thoracique doivent tre pargn es, lorsque cela est possible, pour viter une isch mie. Alternativement, une approche post ro-lat rale est possible via la r section de la t te costale et de l'articulation facettaire. Enfin, une approche transp diculaire peut tre tent e pour les hernies discales lat rales.73 Radiculopathie lombaire. Les racines nerveuses lombaires sortent du sac th cal, passent au-dessus de l'espace discal adjacent sup rieur et sortent du canal sous le p dicule de la vert bre portant le m me num ro. La racine nerveuse L5 passe donc au-dessus de l espace discal L4-L5 et ressort sous le p dicule L5 (Fig. 42-31). Les disques lombaires peuvent pr senter une hernie avec ou sans ant c dents de traumatisme ou de tension. Normalement, ils provoquent une douleur lancinante (radiculaire) le long de la jambe (Tableau 42-7). La plupart des hernies discales lombaires aigu s s am liorent symptomatiquement sans chirurgie. La chirurgie est indiqu e pour les sympt mes persistant plus de 6 8 semaines, un d ficit moteur progressif (par exemple, pied tombant) ou pour les patients pr sentant une douleur invalidante non g rable avec des analg siques. Un r cent essai contr l randomis (Spine Patients Outcome Research Trial [SPORT])74 n a pas observ de diff rences significatives entre les patients randomis s pour subir une intervention chirurgicale et ceux recevant une prise en charge conservatrice lors de l utilisation d une analyse en intention de traiter. En raison du nombre lev de croisements bidirectionnels entre le groupe chirurgical et le groupe conservateur, une r analyse ult rieure des donn es sous forme d'analyse de cohorte observationnelle a d montr une am lioration des r sultats fonctionnels en termes de douleur et de fonction physique, davantage 3 mois qu' 3 mois. 2 ans.74La discectomie est r alis e l'aide d'une incision m diane, de l'ablation partielle des lames sus-jacentes (h milamectomie ou lami-notomie), de l'identification du sac th cal et de la racine nerveuse et de l'extraction de fragments de disque. Des fragments de disques flottants peuvent tre trouv s. Souvent, cependant, le mat riau de la hernie discale est toujours contenu dans l'anneau, ce qui n cessite une incision du ligament longitudinal post rieur et un curetage de l'espace discal. Apr s une discectomie lombaire, environ les deux tiers des patients b n ficieront d'un soulagement complet de la douleur et jusqu' 85 % conna tront une am lioration significative. Claudication neurog ne. La claudication neurog ne se caract rise par des douleurs dans le bas du dos et dans les jambes qui surviennent lors de la marche et sont soulag es en s'arr tant, en se penchant en avant ou en s'asseyant. Elle est normalement caus e par une st nose lombaire d g n rative provoquant une compression de la queue de cheval. La claudication neurog ne doit tre distingu e de la claudication vasculaire, qui a tendance se r sorber rapidement avec l'arr t de la marche. Il n est g n ralement pas n cessaire de changer de position et la douleur suit une r partition en bas plut t qu une r partition dermatomique. La p leur et le froid des pieds ainsi qu'un examen neurologique normal sont galement typiques, bien que les patients diab tiques puissent pr senter un d fi au niveau microvasculaire. Imagerie par r sonance magn tique sagittale pond r e T2 de la colonne cervica |
Chirurgie de Schwartz | le montrant des modifications d g n ratives plusieurs niveaux provoquant une st nose vert brale qui est pire en C5 C6. Notez le signal lumineux dans la moelle ce niveau, coh rent avec une my lopathie.Figure 42-30. Statut radiologique de la colonne cervicale lat rale apr s corpec-tomie C5 pour my lopathie spondylotique cervicale. Cela implique le retrait du disque C4-C5, du corps vert bral C5 et du disque C5-C6, avec d compression deux niveaux. Une entretoise osseuse est visible reliant C4 C6. La plaque et les vis stabilisent les segments.Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 186401/03/19 7:17 PM 1865NEUROSURGERYCHAPITRE 42neuropathie. Les patients atteints de claudication neurog ne voluent lentement et peuvent tre candidats une intervention chirurgicale lorsque leur douleur interf re avec leur mode de vie. La chirurgie habituelle est une laminectomie lombaire L3 L5 pour d comprimer les racines nerveuses. Un r cent essai contr l randomis n'a pas observ de diff rence significative dans les r sultats entre la prise en charge chirurgicale et conservatrice de la st nose lombaire 1 an.75 Ainsi, la prise en charge chirurgicale de la st nose de la barre lombaire devrait tre r serv e aux patients qui ne s'am liorent pas avec la physioth rapie. Cauda Equina Syndrome. Le syndrome de la queue de cheval est d une compression de la queue de cheval et peut r sulter d'une hernie discale massive, d'une EDH, d'un abc s p ridural, d'une tumeur ou d'une subluxation due un traumatisme. Les patients pr sentant une compression de la queue de cheval pr sentent souvent une r tention urinaire, une anesth sie en selle ou une faiblesse progressive des jambes. L'anesth sie en selle est un engourdissement du p rin e, des organes g nitaux, des fesses et de l'int rieur du haut des cuisses. Les patients chez lesquels on soup onne un syndrome de la queue de cheval doivent subir imm diatement une IRM de la colonne lombaire pour rechercher une l sion chirurgicale. Les l sions massives doivent tre limin es d'urgence par laminectomie pour pr server la fonction du sphincter et la marche. Chirurgie de fusion de la colonne vert braleLa chirurgie de fusion est souvent n cessaire pour les patients pr sentant une instabilit vert brale r sultant d'une maladie, d'une intervention chirurgicale ou des deux. Les proc dures de fusion verrouillent les vert bres adjacentes ensemble. La fusion se produit lorsque le corps forme une masse osseuse solide incorporant les vert bres adjacentes, liminant ainsi les mouvements intervert braux normaux. La stabilisation et l'immobilisation favorisent la fusion osseuse. Des instruments internes et des orth ses externes sont souvent utilis s pour stabiliser et immobiliser les segments rachidiens fusionn s. Instrumentation rachidienneDes dispositifs de fixation internes pour l'immobilisation segmentaire rachidienne ont t d velopp s pour tous les niveaux de la colonne vert brale. La plupart des constructions d instruments rachidiens comportent deux l ments. Le premier l ment est un dispositif qui se fixe solidement aux corps vert braux. Les options incluent des fils enroul s autour des lames ou des apophyses pineuses, des crochets plac s sous la lame ou autour des p dicules, ou des vis plac es dans les p dicules ou les corps vert braux. Le deuxi me l ment est un dispositif qui traverse les segments vert braux. Les options incluent des tiges et des plaques qui se verrouillent directement sur les fils, crochets ou vis chaque niveau vert bral. Des appareils d'instrumentation rachidienne sont disponibles pour la fusion ant rieure et post rieure dans les r gions cervicale, thoracique et lombaire. La plupart des appareils d'instrumentation rachidienne modernes sont fabriqu s en titane pour minimiser les probl mes li s aux futurs examens IRM (Fig. 42-32). Toutes les constructions d'instruments rachidiens finiront par chouer en se desserrant ou en se cassant si la fusion osseuse ne se produit pas.6ABFigure 42-31. A. L imagerie par r sonance magn tique sagittale pond r e T2 montre une hernie discale L5 S1 entra nant une atteinte canalaire importante et un d placement des racines nerveuses. B. L'imagerie par r sonance magn tique axiale pond r e en T2 du m me patient montre la grande hernie discale paracentrale gauche en L5 S1. Les pointes de fl ches d limitent l' tendue de la hernie. La fl che indique le passage de la racine nerveuse S1 droite sans compression. La racine nerveuse S1 gauche est soumise une compression s v re et n'est pas visible.Tableau 42-7Hernies discales lombaires et sympt mes par niveauNIVEAUFR QUENCE (%)RACINE BLESS ER FLEXFAIBLESSENUMBNESSL3 L45L4PatellaireQuadricepsCuisse ant rieureL4 L545L5 Tibial ant rieur (pied tombant)Grand orteilL5 S150S1AchilleGastrocn mienPied lat ralAdapt avec la permission de Greenberg MS. Manuel de neurochirurgie, 7e d. New York, New York : Thi me ; 2010.Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 186501/03/19 7:17 PM 1866CONSID RATIONS SP CIFIQUES |
Chirurgie de Schwartz | PART IIFigure 42-32. A. Radiographie du rachis lombaire lat ral montrant les vis p diculaires et les bielles utilis es pour stabiliser L4 par rapport L5. Cette instrumentation a t plac e dans le cadre d une op ration de fusion visant stabiliser un spondylolisth sis progressif L4 L5 avec une lombalgie intraitable. B. Radiographie du rachis lombaire ant ropost rieur montrant les instruments L3 L5 avec vis p diculaires et bielles. Le patient avait d j subi une fracture clat e de L4. Notons la perte de hauteur importante du corps L4 par rapport aux niveaux adjacents. La petite rang e d'agrafes droite d limite l'incision sur la cr te iliaque utilis e pour pr lever l'os spongieux en tant que fusion d'autogreffe ost oinductive non structurelle con ue pour induire la formation d'un pont osseux solide de L3 L5. (arthrod se).Arthrod seL'arthrod se fait r f rence l'oblit ration du mouvement ou de l'instabilit en incorporant les composants pertinents dans une masse solide d'os. L'arthrod se doit survenir dans tout segment fusionn pour avoir une stabilit long terme. L chec de l arthrod se entra ne un chec de la fusion, souvent sous la forme d une pseudarthrose fibreuse. Les taux de fusion r ussie sont plus lev s dans la colonne cervicale que dans la colonne lombaire. L arthrod se n cessite la croissance d un nouvel os form par les ost oblastes du patient travers le d faut instable. L'insertion d'un mat riau de greffe, tel qu'une autogreffe ou une allogreffe, dans le d faut fournit un pont pour les ost oblastes et favorise la fusion. Le terme autogreffe fait r f rence l os du patient, souvent pr lev sur la cr te iliaque. La greffe osseuse de la cr te iliaque est une source d'os cortical et spongieux. L'os cortical fournit un soutien structurel, tandis que l'os spongieux fournit une matrice pour la croissance osseuse. Le terme allogreffe d signe un os st rilis provenant de banques de tissus humains. Les allogreffes peuvent galement tre corticales, spongieuses ou les deux. L'allogreffe ne dispose pas de la gamme de compos s endog nes ost oinducteurs intrins ques l'autogreffe, bien que des produits suppl mentaires tels que la p te de matrice osseuse d min ralis e puissent tre ajout s pour encourager la formation de nouveaux os. D'autres techniques permettant d'augmenter les taux de fusion r ussie sont en cours de d veloppement, notamment l'int gration de prot ines morphog n tiques osseuses ost oinductives, connues sous le nom de BMP, dans les constructions de fusion. La stabilisation dynamique fait r f rence la cr ation d'une stabilit vert brale sans parvenir une fusion osseuse. Le concept s applique aux segments de mouvement cervicaux et lombaires. Les th rapies artificielles de remplacement des disques lombaires et cervicaux sont des d veloppements r cents dans le domaine des maladies d g n ratives de la colonne vert brale qui abordent ce concept. Toutefois, leur utilisation est limit e des cas tr s particuliers. Une autre technique de pr servation du mouvement qui pourrait s'av rer prometteuse est la stabilisation segmentaire douce .77 Dans les cas de spondylolisth sie d g n rative, de tels syst mes dans la colonne lombaire permettent une laminectomie d compressive sans augmenter le glissement. En th orie, les facettes et les disques adjacents sont pargn s par les contraintes d'un bras de moment de fusion osseuse voisin. NERVE P RIPH RIQUE Les processus pathologiques courants qui compromettent le fonctionnement du syst me nerveux p riph rique comprennent la compression m canique, isch mie, inflammation et n oplasie. Tumeurs des nerfs p riph riques La plupart des tumeurs des nerfs p riph riques sont b nignes et se d veloppent lentement. Une douleur importante augmente le risque que le patient ait une tumeur maligne. Le traitement des tumeurs des nerfs p riph riques consiste en une r section chirurgicale pour tablir le diagnostic et valuer les signes de malignit . Ces tumeurs ont divers degr s d implication dans le nerf parent. Certains peuvent tre r s qu s avec un minimum ou aucun dommage au nerf. Les tumeurs qui se d veloppent dans le nerf contiennent souvent des fascicules fonctionnels. L'excision totale de ces tumeurs n cessite le sacrifice du nerf parent. Le choix de la r section subtotale, de la pr servation du nerf et de l'observation par rapport la r section totale avec sacrifice nerveux d pend de l'histologie de la tumeur et de la fonction du nerf parent.Schwannome. Les schwannomes sont les tumeurs des nerfs p riph riques les plus courantes, galement appel es neurilemomes ou neurinomes. La plupart surviennent au cours de la troisi me d cennie de la vie. Ces tumeurs b nignes proviennent des cellules de Schwann, qui forment de la my line dans les nerfs p riph riques. La pr sentation la plus caract ristique est une l sion massive avec une sensibilit ponctuelle et des douleurs lancinantes la palpation directe. Une douleur spontan e ABBrunicardi_Ch42_p1827-p1 |
Chirurgie de Schwartz | 878.indd 186601/03/19 7:17 PM 1867NEUROSURGERYCHAPITRE 42 ou une douleur continue sugg re une malignit . Les schwannomes ont tendance se d velopper lentement et de mani re excentrique sur les nerfs parents. La localisation excentrique et la nature discr te et encapsul e de ces tumeurs permettent souvent une r section totale sans dommage significatif au nerf parent. La r section et l'observation sous-totales sont raisonnables pour les schwannomes enlac s dans des nerfs importants, car l'incidence de transformation maligne est extr mement faible.Neurofibrome. Les neurofibromes apparaissent dans le nerf et ont tendance tre des masses fusiformes, contrairement aux schwannomes, qui ont tendance se d velopper hors du nerf. Les neurofibromes se pr sentent souvent comme une masse sensible la palpation. Ils ne ressentent g n ralement pas les douleurs lancinantes caract ristiques des schwannomes. Les neurofibromes sont souvent difficiles r s quer compl tement sans sacrifier le nerf parent. Les neurofibromes ont une incidence plus lev e de transformation maligne ; par cons quent, les patients pr sentant des tumeurs r siduelles connues n cessitent une observation troite. Les patients atteints de NF1 pr sentent souvent de multiples neurofibromas. Ces patients doivent se voir proposer une r section pour les tumeurs symptomatiques. Le risque de d g n rescence maligne peut atteindre 10 %. Les neurofibromes malins ont les caract ristiques histologiques du sarcome. Tumeurs malignes de la gaine nerveuse. Les tumeurs malignes de la gaine nerveuse comprennent les sarcomes solitaires, les neurofibromes d g n r s et les neuro pith liomes. Les patients atteints de tumeurs malignes des nerfs p riph riques se plaignent g n ralement d'une douleur constante, plut t que d'une douleur uniquement la palpation, et sont plus susceptibles de pr senter des d ficits moteurs et sensoriels dans la distribution du nerf parent. Le traitement de ces tumeurs est l'excision radicale. Cela n cessite souvent le sacrifice du nerf parent. Une invasion des tissus mous voisins peut survenir et n cessiter une r section large ou une amputation pour tenter de pr venir les m tastases syst miques. Neuropathies de pi geage La neuropathie de pi geage se pr sente comme un dysfonctionnement neurologique dans les nerfs traversant un espace pathologiquement petit et fixe. Le dysfonctionnement nerveux peut r sulter directement d une pression chronique et r p titive sur le nerf ou d une l sion isch mique due une perfusion alt r e.77 Le pi geage provoquant un dysfonctionnement de la signalisation nerveuse peut tre associ un engourdissement, des paresth sies, une faiblesse ou une atrophie musculaire. Les deux sites les plus courants de neuropathie de pi geage sont le nerf cubital la face m diale du coude et le nerf m dian au poignet. Habituellement, l'EMG/NCS d montre un ralentissement travers le segment pi g du nerf. Les troubles m caniques des nerfs p riph riques r sultant d'un traumatisme (perturbation du plexus brachial, l sions du nerf radial dues des fractures de l'hum rus et blessures courantes par crasement du nerf p ronier) sont abord s dans la section Traumatisme . Neuropathie ulnaire. Le nerf ulnaire a des contributions des racines nerveuses C7, C8 et T1, na t de la moelle m diale du plexus brachial et fournit la plupart des muscles intrins ques de la main (interosseux et troisi me et quatri me lumbrical) et la sensation aux quatri me et quatri me nerfs. cinqui me chiffres. Il passe en arri re de l' picondyle m dial au niveau du coude dans le sillon condylien. Ce segment est superficiel et soumis des compressions externes et des chocs mineurs et r p titifs. Les patients pr sentant un coincement ulnaire au coude pr sentent un engourdissement et des picotements dans la paume m diale, ainsi qu'au niveau des quatri me et cinqui me chiffres. Les d ficits moteurs comprennent une faiblesse et une atrophie des muscles intrins ques de la main. Le traitement de la neuropathie symptomatique de pi geage ulnaire consiste en une exploration chirurgicale et une incision de l'arc apon vrotique fibreux qui recouvre le nerf. Une incision curviligne de 6 cm centr e entre l' pi-condyle m dial et l'ol crane permet l'exploration jusqu' 10 cm du nerf et la lyse des tissus compressifs.Syndrome du canal carpien. Le nerf m dian a des contributions des racines nerveuses C5 T1, provient des cordons m dial et lat ral du plexus brachial et alimente les muscles de flexion et de sensation du poignet et des doigts vers la face palmaire du premier, du deuxi me et du troisi me. chiffres. Le nerf m dian traverse le canal carpien du poignet, se trouvant superficiellement par rapport aux quatre tendons fl chisseurs profonds et superficiels. Le ligament transversal du carpe est un ligament dur et r sistant. bande fibreuse qui forme le toit du canal carpien. Le ligament s'attache au pisiforme et l'hamate m dialement et au trap ze et au scapho de lat raleme |
Chirurgie de Schwartz | nt. Les patients se plaignent d'engourdissements et de picotements dans les doigts fournis, de maladresses et d'aggravation avec le sommeil ou les mouvements r p titifs du poignet. Les patients peuvent remarquer une atrophie de l minence th nar. Le traitement du syndrome symptomatique du canal carpien ne r pondant pas aux attelles, aux analg siques et au repos consiste en une division chirurgicale du r tinaculum des fl chisseurs. Cela permet souvent un soulagement rapide des sympt mes de la douleur et une lente r cup ration de l'engourdissement et de la force. Troubles auto-immuns et inflammatoires Il ne s'agit pas de maladies chirurgicales, mais elles m ritent une br ve mention car elles sont incluses dans le diagnostic diff rentiel de l'apparition d'une faiblesse. Leurs pr sentations caract ristiques permettent de les distinguer d'une faiblesse due des l sions structurelles.Syndrome de Guillain-Barr . Le syndrome de Guillain-Barr est une polyradiculopathie inflammatoire d my linisante aigu survenant souvent apr s une infection virale, une intervention chirurgicale, des inoculations ou des infections mycoplasmes. Les patients pr sentent classiquement une faiblesse remontant des jambes vers le corps, les bras et m me les nerfs cr niens. Les sympt mes progressent g n ralement sur 2 4 semaines, puis disparaissent. Les soins sont solidaires. Une faiblesse respiratoire peut n cessiter une assistance ventilatoire. Myasth nie grave. La myasth nie grave est un processus auto-immun dans lequel des anticorps se forment contre les r cepteurs de l'ac tylcholine des muscles, entra nant une faiblesse fluctuante. La plupart des patients pr sentent soit une hyperplasie thymique, soit un thymome. Les sympt mes les plus courants sont la diplopie, le ptosis, la dysarthrie et la dysphagie. Les cas plus graves impliquent une atteinte des membres ou des voies respiratoires. La faiblesse s'aggrave avec les mouvements r p titifs. Le traitement repose sur des inhibiteurs de l'ac tylcho-linest rase et une ventuelle thymectomie. Syndrome d'Eaton-Lambert. Le syndrome d'Eaton-Lambert est un processus auto-immun avec des anticorps dirig s contre les canaux calciques pr synaptiques. Il s agit d un syndrome paran oplasique le plus souvent associ au carcinome cellules de l avoine. Les patients pr sentent une faiblesse des muscles des membres proximaux qui s am liore avec les mouvements r p titifs. Ce diagnostic doit inciter une valuation oncologique.INFECTIONLes infections du SNC qui int ressent les neurochirurgiens comprennent celles qui provoquent un d ficit neurologique focal d un effet de masse, n cessitent une aspiration ou un drainage chirurgical parce que l'antibioth rapie seule est insuffisante, provoquent une instabilit m canique de la colonne vert brale ou surviennent apr s une intervention neurochirurgicale. proc dures.Ost omy lite cr nienne. Le cr ne est tr s vasculaire et r sistant aux infections. L'ost omy lite du cr ne peut se d velopper par propagation contigu d'une maladie des sinus pyog ne ou d'une contamination par un traumatisme p n trant. Staphylococcus aureus et S epidermidis sont les organismes responsables les plus fr quents. Les patients pr sentent g n ralement des rougeurs, des gonflements et des douleurs. La tomodensitom trie de la t te de contraste facilite le diagnostic et montre l' tendue de l'os impliqu , ainsi que les abc s ou l'empy me associ s. Le traitement de l'ost omy lite implique un d bridement chirurgical de l'os impliqu suivi de 2 4 mois d'antibiotiques. Les infections des plaies de craniotomie sont particuli rement pr occupantes, car la r alisation d une craniotomie cr e un lambeau osseux libre d vascularis , susceptible l infection et non p n tr par les antibiotiques. Ces plaies doivent tre d brid es et les lambeaux osseux retir s et jet s. Les soins ult rieurs impliquent une antibioth rapie appropri e, l'observation des signes d'infection r currente due aux antibiotiques et le retour au bloc op ratoire pour une cranioplastie en titane ou en m thacrylate de m thyle 6 12 mois plus tard. Empy me sous-dural. L'empy me sous-dural est une infection pyog ne volution rapide. L'espace sous-dural ne dispose pas d'obstacles importants la propagation de l'infection, tels qu'une compartimentation ou des cloisons. Les empy mes sous-duraux surviennent g n ralement au niveau des convexit s c r brales. Les sources infectieuses potentielles comprennent la maladie des sinus, les traumatismes p n trants et les otites. Les streptocoques et les staphylocoques en sont les sources les plus fr quentes. Les sympt mes pr sent s comprennent de la fi vre, des maux de t te, une raideur de la nuque, des convulsions ou un d ficit neurologique focal. Le d ficit neurologique r sulte d'une inflammation des vaisseaux sanguins corticaux, conduisant une thrombose et un accident vasculaire c r bral. Le d ficit le plus courant est l h mipar sie controlat rale. Les patients pr sentant des sympt |
Chirurgie de Schwartz | mes vocateurs doivent subir un scanner contraste rapide. La LP ne parvient souvent pas c der l organisme incrimin et risque une hernie en raison de l effet de masse. Le traitement typique consiste en une h mi-craniectomie large, une ouverture durale et un lavage. Le pus peut tre pais ou cloisonn , ce qui rend le drainage des tr pans ou une petite craniotomie insuffisants. Les patients ont alors besoin de 1 2 mois d'antibiotiques. L'empy me sous-dural pr sente un risque de mortalit de 10 20 % et des s quelles chroniques courantes, notamment le d veloppement d'un trouble pileptique et d'une h mipar sie r siduelle. Cependant, de nombreux patients se r tablissent bien. Abc s c r bral. L'abc s c r bral est une infection encapsul e dans le parenchyme c r bral. Il peut se propager de mani re h matog ne chez les patients pr sentant une endocardite ou des shunts intracardiaques ou intrapulmonaires de droite gauche, par migration depuis les sinus ou l'oreille, ou par ensemencement direct par traumatisme p n trant. La c r brite d sorganis e pr c de souvent la formation de l'abc s organis et mur . Les patients peuvent pr senter des sympt mes non sp cifiques tels que maux de t te, naus es. mer, ou l thargie, ou avec un d ficit neurologique focal tel qu'une h mi-par sie. Alternativement, les patients peuvent se pr senter in extremis si l'abc s se rompt dans le syst me ventriculaire. Les abc s apparaissent sous la forme de l sions bien d limit es, paroi mince, rehauss es d'anneaux, au scanner et l'IRM, et sont souvent associ es un d me et un effet de masse. Les patients n cessitent un traitement antibiotique apr s une aspiration l aiguille ou une vacuation chirurgicale. Une antibioth rapie sans vacuation chirurgicale peut tre envisag e pour les patients pr sentant des abc s petits, multiples ou de localisation critique. Les abc s qui sont volumineux, provoquent un effet de masse, une diminution de l' tat mental ou dont la taille ne diminue pas apr s 1 semaine d'antibiotiques doivent tre vacu s. La prise en charge non chirurgicale n cessite toujours une aspiration ou une biopsie d' chantillon pour la culture et les sensibilit s de l'organisme. Les h mocultures et les h mocultures du LCR donnent rarement un diagnostic d finitif. L'ablation d'un abc s encapsul r duit consid rablement la dur e du traitement antibiotique n cessaire pour liminer tous les organismes. Les s quelles chroniques courantes apr s un traitement r ussi comprennent des convulsions ou un d ficit neurologique focal. Colonne vert braleOst omy lite vert brale pyog ne. L'ost omy lite vert brale pyog ne est une infection bact rienne destructrice des vert bres, g n ralement du corps vert bral. L'ost omy lite vert brale r sulte fr quemment de la propagation h matog ne d'une maladie distance, mais peut survenir comme une extension d'une maladie adjacente, telle qu'un abc s du psoas ou un abc s p rin phrique. S aureus et Enterobacter spp. sont les organismes tiologiques les plus fr quents. Les patients pr sentent g n ralement de la fi vre et des maux de dos. Les diab tiques, les toxicomanes IV et les patients dialys s ont une incidence accrue d'ost omy lite vert brale. L'extension p ridurale peut entra ner une compression de la moelle pini re ou des racines nerveuses, entra nant un d ficit neurologique. L'ost omy lite pr sente un tableau lytique l'imagerie et doit tre distingu e de la maladie n oplasique. L'atteinte des disques intervert braux adjacents survient fr quemment en cas d'ost omy lite pyog ne, mais rarement en cas de n oplasie. Les films simples et la tomodensitom trie aident valuer l' tendue de la destruction osseuse ou d'une d formation telle que la cyphose. L'IRM montre des tissus mous adjacents ou une maladie pidurale. La plupart des cas peuvent tre trait s avec succ s avec des antibiotiques seuls, m me si l'organisme doit tre isol pour orienter le choix des antibiotiques. Les h mocultures peuvent tre positives. Une intervention chirurgicale peut tre n cessaire pour le d bridement lorsque les antibiotiques seuls chouent, ou pour la stabilisation et la fusion en cas d'instabilit et de d formation. Ost omy lite vert brale tuberculeuse. L ost omy lite vert brale tuberculeuse, galement connue sous le nom de maladie de Pott, survient le plus souvent dans les pays sous-d velopp s et chez les personnes immunod prim es. Plusieurs caract ristiques diff rencient l ost omy lite tuberculeuse de l ost omy lite bact rienne. L'infection est indolente et les sympt mes progressent souvent lentement au fil des mois. La tuberculose touche rarement le disque intervert bral. Les corps concern s peuvent pr senter des modifications scl rotiques plut t que lytiques. Plusieurs vert bres non adjacentes peuvent tre impliqu es. Les vert bres lombaires sup rieures et thoraciques inf rieures sont les plus fr quemment touch es. Le diagnostic n cessite la documentation des bacilles acido-r sistants. Le traitement impliqu |
Chirurgie de Schwartz | e des m dicaments antimycobact riens long terme. Les patients pr sentant une instabilit vert brale ou une compression neurale due au tissu inflammatoire pidural doivent subir un d bridement et une fusion si n cessaire.Discite. L'infection primaire de l'espace disque intervert bral, ou discite, est le plus souvent secondaire des infections postop ratoires. La discite spontan e survient plus fr quemment chez les enfants. S aureus et S epidermidis repr sentent la plupart des cas. Le principal sympt me est le mal de dos. D'autres signes et sympt mes comprennent des douleurs radiculaires, de la fi vre, des spasmes musculaires paraspinaux et une sensibilit localis e la palpation. De nombreux cas se r soudront sans antibiotiques, qui sont g n ralement administr s en cas de cultures de sang ou de biopsies positives ou de sympt mes constitutionnels persistants. La plupart des patients auront une fusion spontan e travers le disque impliqu et n'auront pas besoin de d bridement ou de fusion. Abc s pidural. Les abc s piduraux peuvent survenir ou s' tendre l'os ou au disque adjacent, il peut donc tre difficile de faire la distinction entre une ost omy lite ou une discite vert brale et un abc s pidural rachidien. Les signes et sympt mes les plus courants sont les maux de dos, la fi vre et la sensibilit la palpation de la colonne vert brale. Le risque le plus important d abc s p ridural est une faiblesse voluant vers une paralysie due une l sion de la moelle pini re ou des racines nerveuses. Les l sions du cordon et des racines peuvent tre dues une compression directe ou une thrombose inflammatoire entra nant un infarctus veineux. S aureus et Streptococcus spp. sont les organismes les plus courants. Les S aureus r sistants la m thicilline constituent d sormais une proportion significative de ces infections, pouvant atteindre 40 %.78 La source peut tre une propagation h matog ne, une extension locale ou une contamination op ratoire. L'IRM d montre le mieux l'espace p ridural et le degr de compromission neuronale. Les patients pr sentant un abc s pidural rachidien et une atteinte neurologique doivent subir un d bridement chirurgical pour la d compression et le diagnostic, suivi d'une antibioth rapie dirig e par Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 186801/03/19 7:17 PM 1869NEUROSURGERYCHAPITRE 42. Les contre-indications relatives la chirurgie comprennent des comorbidit s prohibitives ou une absence totale de fonction neurologique en dessous du niveau concern . Les patients sans d ficit neurologique et avec un organisme identifi peuvent tre trait s uniquement avec des antibiotiques et observation tr s attentive. Cependant, cette strat gie de prise en charge reste quelque peu controvers e car ces patients peuvent subir un d clin neurologique rapide et irr versible. La plupart des abc s piduraux sont accessibles par laminectomie sans fusion. Les collections principalement ant rieures la moelle cervicale ou thoracique peuvent n cessiter une approche ant rieure et une fusion. NEUROSURGERIE FONCTIONNELLE Chirurgie de l' pilepsie Les convulsions r sultent d'une activit lectrique neuronale incontr l e. Les convulsions peuvent r sulter de l sions irritatives du cerveau, telles que des tumeurs ou des h matomes, ou d'anomalies physiologiques ou structurelles. Les convulsions peuvent toucher une partie du cerveau (focales) ou le cerveau tout entier (g n ralis es). Les crises focales peuvent tre associ es une conscience normale (simple) ou une conscience diminu e (complexe). Toutes les crises g n ralis es entra nent une perte de conscience. Les crises focales peuvent se g n raliser secondairement. Les patients pr sentant plusieurs crises non provoqu es au fil du temps sont consid r s comme souffrant d pilepsie. Le type d' pilepsie d pend de facteurs tels que le type de crises, les r sultats lectroenc phalographiques (EEG), les syndromes associ s et les tiologies identifiables. Tous les patients pr sentant des convulsions inexpliqu es (c'est- -dire sans cause vidente telle qu'un traumatisme cr nien ou un sevrage alcoolique) n cessitent une valuation neurologique approfondie, y compris une imagerie pour rechercher une l sion massive. Les m dicaments anti pileptiques (DEA) constituent la premi re ligne de traitement de l' pilepsie, d'abord en monoth rapie, puis en th rapie combin e. Les patients pileptiques qui n ont pas r ussi les essais satisfaisants de plusieurs sch mas th rapeutiques combin s de DAE peuvent tre candidats une intervention chirurgicale. Le manque de contr le des crises ou l intol rance du patient aux m dicaments peuvent constituer un chec. La chirurgie de l' pilepsie peut diminuer la fr quence des crises en r section de la source lectrique des crises, ou diminuer la gravit des crises en d connectant les voies de la substance blanche travers lesquelles l'activit lectrique anormale se propage. Quatre types de chirurgie de l' pilepsie sont abord s dans les sectio |
Chirurgie de Schwartz | ns qui suivent. La chirurgie de l' pilepsie semble tre extr mement sous-utilis e, compte tenu du risque relativement faible des proc dures et des effets sociaux et conomiques paralysants d'une pilepsie non contr l e ou partiellement contr l e.79 Patients pr sentant des sympt mes, des anomalies d'imagerie et une analyse EEG compatible avec un foyer de crise sp cifique. sont les plus susceptibles d'obtenir de bons r sultats apr s une chirurgie de l' pilepsie. Lobectomie temporale ant rieure. Les anomalies structurelles du lobe temporal m dial peuvent conduire des crises partielles complexes (CPS). De nombreux patients atteints du SPC ont un mauvais contr le des crises gr ce aux m dicaments. Les patients atteints de CPS peuvent pr senter une r duction significative de la fr quence des crises ou un arr t des crises apr s r section du lobe temporal ant rieur. L'amygdale et la t te du pocampe de la hanche sont retir es dans le cadre de la lobectomie. La r section peut tre reprise environ 4,5 cm de la pointe temporale dans l'h misph re dominante linguistique et 6 cm de la pointe temporale dans l'h misph re langue non dominante, avec un faible risque de d ficits neurologiques importants.80 Les deux principaux risques de la lobectomie temporale ant rieure sont troubles de la m moire et perte visuelle. L'ablation de l'hippocampe chez un patient pr sentant un hippocampe controlat ral atrophi ou non fonctionnel entra ne un d ficit de m moire global. L'interruption des rayonnements optiques, qui transportent les signaux visuels des quadrants visuels sup rieurs controlat raux des deux yeux, provoque une quadrantanopie sup rieure controlat rale, connue sous le nom de coupe de champ de tarte dans le ciel. Callosotomie du corps. Les patients pr sentant des convulsions g n ralis es, des crises atoniques associ es des crises de chute ou des crises d'absence, qui pr sentent des d charges corticales pathologiques coordonn es bilat ralement l'EEG et qui chouent au traitement par DEA, peuvent tre candidats une callosotomie corporelle. Le corps caleux est un vaste tractus de substance blanche qui relie les h misph res c r braux. La perte de conscience n cessite une activit convulsive simultan e dans les deux h misph res. Les crises focales ou partielles peuvent se propager via le corps calleux jusqu' l'h misph re controlat ral, provoquant une g n ralisation et une perte de conscience. La division du corps calleux peut interrompre cette propagation. Les patients peuvent pr senter une diminution du nombre de convulsions et/ou moins d pisodes de perte de conscience. Habituellement, seule la moiti ant rieure ou les deux tiers du corps calleux sont divis s, car une division plus tendue augmente le risque de syndrome de d connexion. Les patients atteints du syndrome de d connexion sont incapables de faire correspondre des objets dans les h michamps visuels oppos s, d'identifier les objets tenus dans une main avec l'autre h michamp, et d' crire avec la main gauche ou de nommer les objets tenus dans la main gauche (chez les patients dominante h misph re gauche) .H misph rectomie. Les enfants atteints d' pilepsie intraitable, d'anomalies structurelles dans un h misph re et d'h mipl gie controlat rale peuvent avoir un meilleur contr le des crises apr s la r section de l'h misph re (h misph rectomie anatomique) ou la perturbation de toutes les connexions l'h misph re (h misph rectomie fonctionnelle). L'h misph rectomie fonctionnelle est souvent pr f r e l'h misph rectomie anatomique en raison de l'incidence lev e de complications telles que la formation d'h matomes et la d pendance au shunt ventriculo-p riton al associ es cette derni re. Stimulation du nerf vague. Les traitements neuromodulateurs comme la stimulation du nerf vague (VNS), approuv s par la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis en 1997, sont moins invasifs et offrent une certaine titrabilit en plus de la r versibilit contrairement les options chirurgicales r sectives d crites pr c demment. Depuis son apparition en 1985, le VNS s'est r v l efficace chez certaines populations de patients pour plusieurs troubles tels que le trouble d pressif majeur r sistant au traitement, le trouble bipolaire et l' pilepsie. Dans le VNS, un g n rateur d'impulsions est plac sous la peau de la poitrine et est reli au nerf vague par un fil lectrique. La VNS chronique et intermittente s'est av r e tre une option efficace pour les patients souffrant de crises m dicalement r fractaires qui ne sont pas candidats une r section chirurgicale. Bien que seule une petite minorit de patients soient totalement exempts de crises, trois essais contr l s randomis s en aveugle ont examin la VNS et ont d montr une am lioration clinique significative par rapport une simulation.81-83. En g n ral, la VNS est bien tol r e et s re, car l'implantation du dispositif est associ e un faible taux de complications p riop ratoires. De plus, la majorit des eff |
Chirurgie de Schwartz | ets secondaires d pendent de la stimulation et sont donc r versibles. Pour l essentiel, le VNS est limit dans son application car il ne peut exercer ses effets qu en modifiant l activit neuronale via le nerf vague. Des proc dures sp cifiques une r gion c r brale sont l' tude. Stimulation c r brale profonde Le r sum suivant sur la stimulation c r brale profonde (DBS) comprendra un examen des indications actuelles approuv es par la FDA, ainsi que des applications croissantes de cette th rapie, actuellement tudi es au niveau pr clinique et dans le cadre d'essais cliniques. . Tandis que le Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 186901/03/19 19:17 1870SPECIFIQUE CONSIDERATIONSPART IILe m canisme d'action du DBS continue d' chapper notre compr hension, il est bien tabli que l'administration d'une stimulation lectrique un noyau du cerveau connu pour tre impliqu dans une maladie donn e peut perturber les signaux pathologiques manant de ou vers cette r gion du cerveau. . Un fin fil lectrique est plac dans un noyau profond du cerveau et connect des g n rateurs d'impulsions plac s dans la poitrine, la mani re d'un stimulateur cardiaque. Les fils de connexion partent des g n rateurs dans l'espace sous-cutan jusqu'au cou et dans l'espace sous-gal al de la t te, pour connecter les g n rateurs d'impulsions aux fils lectriques. Le placement correct des sondes est r alis gr ce un guidage st r otaxique. Un cadre est fix rigidement la t te du patient et une IRM est obtenue avec le cadre en place. Le calcul des coordonn es des noyaux c r braux profonds de taille millim trique est effectu par rapport l'espace tridimensionnel d fini par le cadre fixe, permettant un ciblage pr cis du noyau (Fig. 42-33). En postop ratoire, les g n rateurs d'impulsions peuvent tre interrog s et ajust s avec des dispositifs portatifs, transcutan s et non invasifs, selon les besoins, pour le contr le des sympt mes. Tremblements essentiels. Le tremblement essentiel est le trouble du mouvement le plus courant dans le monde occidental et se caract rise par un tremblement d'action (oscillations rythmiques de 4 8 Hz) des mains, des avant-bras, de la t te et de la voix. Les tremblements essentiels apparaissent souvent au cours de la troisi me ou quatri me d cennie de la vie et augmentent en fr quence et en amplitude avec l' ge. Les -bloquants peuvent diminuer les sympt mes, mais les patients pr sentant un mauvais contr le m dical et une d ficience fonctionnelle importante b n ficient de mani re significative du placement d'un stimulateur c r bral profond dans le noyau interm diaire ventralis controlat ral du thalamus. Chez des patients correctement s lectionn s, la DBS de cette r gion du thalamus semble permettre un contr le robuste et durable des sympt mes.84,85Maladie de Parkinson. La maladie de Parkinson est un trouble progressif caract ris par une rigidit , une bradykin sie et des tremblements au repos, dus la perte des neurones s cr tant de la dopamine dans la substance noire. Les agents dopaminergiques tels que la l vodopa/carbidopa et les agents anticholinergiques tels que l'amantadine et la s l giline constituent la base du traitement m dical. Les patients pr sentant un mauvais contr le m dical ou des effets secondaires m dicamenteux importants peuvent b n ficier de mani re significative de la mise en place de stimulateurs c r braux profonds bilat raux dans les noyaux sous-thalamiques. Bien que le globus pallidus interne ait galement t une zone largement cibl e, les noyaux sous-thalamiques sont d sormais la cible la plus accept e dans la stimulation c r brale profonde pour la maladie de Parkinson.86 La stimulation c r brale profonde procure un soulagement durable des sympt mes avec une bonne fonction neuropsychologique postop ratoire chez des patients correctement s lectionn s. 87R cemment, un vaste essai contr l randomis a compar la DBS bilat rale (n = 121) au meilleur traitement m dical dans la maladie de Parkin-son avanc e (n = 121). 134).88 Le groupe DBS a obtenu des r sultats significativement meilleurs en termes de fonction motrice et de qualit de vie. Alors que les v nements ind sirables taient 3,8 fois plus probables dans le groupe DBS, 99 % de ces v nements avaient disparu au bout de 6 mois. Il y avait un risque de d c s d la proc dure de 0,8 % et il n'y avait aucune diff rence dans le risque d' v nements ind sirables lorsque l'on comparait les patients plus g s ( 70 ans) aux patients plus jeunes (<70 ans). Ainsi, les avantages de la DBS par rapport au traitement m dical sont clairs, en particulier si l'on consid re les mesures de la qualit de vie. Un autre essai contr l randomis r cent s'est concentr sur la d finition des cibles optimales de la DBS dans la maladie de Parkinson.89 Alors que le noyau sous-thalamique (STN) et le globus pallidus interne (GPi) ont t cibl s avec succ s dans le pass , une comparaison directe des deux manquait. Dans cette tude, 299 sujets ont t randomi |
Chirurgie de Schwartz | s s pour recevoir des stimulateurs bilat raux STN ou GPi et ont t valu s pendant 2 ans. Le crit re de jugement principal tait la fonction motrice, telle qu valu e par la partie III de l tude unifi e sur la maladie de Parkinson. chelle de notation (UPDRS). L' tude n'a trouv aucune diff rence significative dans l'am lioration motrice entre les sites cibles. Cependant, une diff rence significative a t constat e dans un crit re de jugement secondaire mesurant la d pression. Sur le Beck Depression Inventory, le groupe de stimulation pallidale s'est l g rement am lior par rapport au groupe STN, qui s'est en fait l g rement aggrav . N anmoins, l'incidence r elle des pisodes d pressifs n cessitant une hospitalisation prolong e ou nouvelle tait respectivement de 2,6 % et 0,7 % dans les groupes GPi et STN, ce qui n' tait pas significativement diff rent. En revanche, il a t constat que le groupe STN n cessitait moins de pharmacoth rapie dopaminergique compl mentaire que le groupe GPi. En termes d v nements ind sirables globaux graves, il n y avait aucune diff rence entre les groupes. Les enqu teurs ont conclu que les deux sites cibles sont efficaces et que des facteurs non moteurs tels que les sympt mes psychiatriques peuvent tre pris en compte dans la s lection des cibles DBS. Dystonie. L'exemption de la FDA relative aux dispositifs humanitaires a t accord e pour le DBS pour la dystonie, mais est limit e aux patients g s de 7 ans atteints de dystonie primaire, y compris la dystonie g n ralis e et/ou segmentaire, l'h midystonie ou la dystonie cervicale (torticolis). La dystonie se caract rise par des contractions musculaires soutenues qui provoquent des mouvements r p titifs et des postures involontaires. Les fonctions cognitives sont g n ralement pargn es et le traitement pharmacologique est souvent inad quat. L'impact positif de la DBS sur la maladie de Parkinson et les tremblements essentiels a conduit les neurologues et les neurochirurgiens porter leur attention sur la DBS pour le traitement de la dystonie focale et g n ralis e idiopathique. Bien que la physiopathologie de la dystonie idiopathique ne soit pas claire, des tudes de tomographie par mission de positons ont montr un m tabolisme perturb du glucose dans le GPi, sugg rant une activation pathologique secondaire du cortex moteur. En effet, le GPi est actuellement consid r comme la cible la plus efficace contre la dystonie, et des essais contr l s indiquent une am lioration d'environ 50 % de la fonction motrice et du handicap.90 Depuis que de nombreux patients subissent un traitement 8Figure 42-33. Imagerie par r sonance magn tique coronale cho de spin rapide d montrant la position bilat rale des fils du stimulateur c r bral profond dans les noyaux sous-thalamiques. Les lectrodes semblent paisses et ondul es en raison de la susceptibilit magn tique artefact.Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 187001/03/19 7:17 PM 1871NEUROSURGERYCHAPITRE 42chirurgie de la dystonie chez les enfants et les jeunes adultes, la DBS est une option chirurgicale int ressante car elle peut tre titr e, r vis e et invers e en fonction des besoins individuels et des mod les de croissance. Trouble obsessionnel compulsif. La s curit et l'efficacit du DBS, ainsi que sa titrabilit et sa r versibilit , qui ont t d montr es pour le traitement des troubles du mouvement dans les ann es 1990 et 2000, ont suscit un int r t et une prise de conscience croissants des capacit s des traitements chirurgicaux non l sionnels pour les maladies du cerveau. Une cons quence vidente de la DBS pour les troubles du mouvement a t le traitement des troubles psychiatriques m dicalement r fractaires. Malgr la sombre histoire des proc dures de leucotomie frontale qui ont domin le d but du 20e si cle, les DBS non l sionnelles pour les troubles psychiatriques sont d sormais consid r es comme des strat gies de traitement potentielles. La neuroimagerie fonctionnelle a impliqu certaines r gions du cerveau dans la pathogen se de divers troubles psychiatriques. La FDA a approuv une exemption de dispositif humanitaire pour le DBS ciblant la capsule ventrale/le striatum ventral en cas de trouble obsessionnel-compulsif (TOC) grave. Des rapports de cas r cents et des tudes pilotes ont fait tat d'une r mission chez des patients souffrant de TOC r fractaire apr s DBS. Une tude pilote utilisant une conception en aveugle et d but chelonn a r v l que quatre (66,7 %) des six patients r pondaient un crit re strict de r pondeurs (am lioration 35 %), selon l' chelle obsessionnelle compulsive de Yale-Brown apr s 12 mois de stimulation. .91 Dans cette tude, les patients ne se sont pas am lior s pendant la phase fictive. Les v nements ind sirables taient g n ralement l gers et modifiables avec des changements de param tres, et l'interruption de la stimulation a conduit au d veloppement rapide mais r versible de sympt mes d pressifs dans deux cas. Ainsi, la DBS est promette |
Chirurgie de Schwartz | use en tant que th rapie de dernier recours pour des cas soigneusement s lectionn s de TOC s v res. Indications croissantes de la stimulation c r brale profonde. Il existe de multiples troubles, la fois psychiatriques et neurologiques, qui se sont r v l s tr s prometteurs en tant qu'indications potentielles du DBS dans des essais grande chelle. R cemment, des am liorations significatives de la d pression r fractaire ont t rapport es avec la DBS. Lozano et ses coll gues ont r alis une tude ouverte avec un suivi prolong sur 20 patients ciblant une zone du gyrus cingulaire sous-calleux (SCG) avec un DBS bilat ral.92 Lors de la derni re visite de suivi de cette tude (plage : 3 6 ans), le taux de r ponse moyen tait de 64 %, selon l' chelle d' valuation de la d pression de Hamilton. Il convient de noter que la d ficience du fonctionnement social s est am lior e et qu aucun v nement ind sirable significatif n a t signal . tant donn que deux patients se sont suicid s lors de rechutes d pressives, il reste difficile de savoir si la DBS peut uniquement am liorer la qualit de vie ou supprimer de mani re significative les rechutes et prolonger la dur e de vie de cette population de patients extr mement d licate. Il convient de noter que, comme on le voit dans le TOC, la capsule ventrale/striatum ventral a galement t cibl e pour la d pression, ainsi que le noyau accumbens directement, qui se trouve dans le striatum ventral. Les tudes sur le DBS dans cette r gion rapportent environ 40 % Un taux de r ponse de 60 % et les r sultats d'un r cent essai contr l randomis multicentrique sont en attente.93 Le DBS en tant que traitement potentiel de l' pilepsie ciblant le noyau ant rieur du thalamus a t tudi dans un essai randomis multicentrique en double aveugle ( SANTE).94 Dans cet essai, le groupe recevant la DBS a montr une r duction de 29 % plus importante de la fr quence des crises par rapport au groupe fictif au cours du dernier mois de la phase en aveugle. Les crises partielles complexes et les crises les plus graves ont t significativement r duites dans la cohorte qui avait le stimulateur sur le groupe DBS-on. Une fois la phase en aveugle de l'essai termin e, 54 % des patients ont pr sent une r duction des crises d'au moins 50 %. Quatorze patients n'ont eu aucune crise pendant au moins 6 mois ; huit taient sans crises depuis au moins un an, quatre depuis au moins deux ans et un patient depuis plus de quatre ans. En raison du b n fice modeste apport au cours de la phase en aveugle de cet essai, l'approbation de la FDA n'a pas encore t accord e au DBS pour l' pilepsie ciblant le thalamus aux tats-Unis, bien que l'approbation ait t donn e en Europe et au Canada. Les capacit s neuromodulatrices sp cifiques la r gion de DBS ont inspir l'utilisation ouverte de cette technique dans de nombreux autres troubles neurologiques et psychiatriques, y compris, mais sans s'y limiter, le syndrome de Gilles de la Tourette, la maladie de Huntington et la maladie d'Alzheimer. Les tudes pr cliniques sur la toxicomanie et l'ob sit se sont galement r v l es prometteuses.95,96 La possibilit de mod liser les comportements de recherche de r compense associ s ces troubles chez les animaux offre la possibilit non seulement de tester la s curit , mais galement d' tudier les m canismes et d' clairer la conception de futurs essais cliniques.N vralgie du trijumeauLa n vralgie du trijumeau, galement connue sous le nom de tic douloureux, se caract rise par des douleurs r p titives, unilat rales, aigu s et lancinantes dans la distribution, g n ralement, du deuxi me, mais parfois troisi me, branche du nerf cr nien V, le nerf trijumeau. Le patient peut d crire un point d clencheur , une zone du visage qui provoque la douleur au toucher. Une hypoth se tiologique majeure actuelle pour la n vralgie du trijumeau est l'irritation et la compression pulsatile de la zone d'entr e radiculaire du nerf par une art re de la fosse post rieure, g n ralement une anse de l'art re c r belleuse sup rieure. La douleur est atroce et peut tre d bilitante. Un traitement m dical, notamment la carbamaz pine et l'amitriptyline, peut r duire la fr quence des v nements. Les options pour les cas m dicalement r fractaires comprennent l'injection percutan e de glyc rol dans le trajet du nerf, la section p riph rique des branches nerveuses, la SRS et la d compression microvasculaire (MVD). La MVD implique la r alisation d'une petite crani-otomie de la fosse post rieure sur le c t . des sympt mes, r traction de l'h misph re c r belleux et exploration du nerf cr nien V. Si une art re est trouv e proximit du nerf, le vaisseau est lib r de tout des adh rences et du mat riel non r sorbable sont plac s entre la racine nerveuse et l art re. La MVD reste la premi re option de prise en charge d finitive car la SRS est associ e une incidence importante d'engourdissement du visage.97,98 RADIOCHIRURGIE ST R OTACTIQUELe terme ra |
Chirurgie de Schwartz | diochirurgie st r otaxique (SRS) fait r f rence des techniques qui permettent d'administrer un rayonnement haute dose qui pouse la forme de la cible et qui a chute rapide des isodoses, minimisant les dommages aux structures neuronales adjacentes. Les deux dispositifs les plus couramment utilis s pour la SRS conformationnelle pour les l sions intracr niennes sont le LINAC (acc l rateur lin aire) et le couteau gamma. Le LINAC d livre un faisceau focalis de rayons X partir d un port qui entoure partiellement la t te du patient. Les acc l rateurs lin aires sont couramment utilis s pour fournir un rayonnement fractionn pour les l sions situ es en dehors du SNC. On les retrouve dans la plupart des services de radio-oncologie. Apr s la mise niveau du logiciel et des collimateurs, la SRS peut tre r alis e avec ces unit s existantes. Le couteau gamma d livre 201 faisceaux focalis s de rayonnement gamma provenant de sources de cobalt travers un casque en forme de passoire sp cialement con u. Les couteaux gamma sont utilis s uniquement pour les maladies intracr niennes et co tent jusqu' 5 millions de dollars ; ils sont donc plus appropri s dans les centres volume de patients lev . Il y a un d bat en cours dans la litt rature 9Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 187101/03/19 7:17 PM 1872SPECIFIC CONSID RATIONSPARTIE II concernant les deux technologies.99-101 Les deux continuent d' voluer, permettant une conformation isodose plus pr cise et plus complexe pour des l sions complexes. La plupart des l sions peuvent tre trait es aussi bien avec l une ou l autre technologie. Les l sions adjacentes la moelle pini re ou la moelle pini re ne doivent pas tre trait es par SRS car ces structures ne tol rent pas la dose de rayonnement d livr e aux structures situ es moins de millim tres de la cible. En outre, une compression m dullaire ou m dullaire peut r sulter d'un gonflement de la l sion apr s l'administration d'une dose de radiochirurgie, entra nant un d ficit neurologique d vastateur. Le faisceau de protons est une technologie SRS en volution qui peut jouer un r le sp cialis dans le traitement des l sions o le rayonnement est post-cible. limite les th rapies bas es sur les photons.102 Par exemple, les propri t s physiques des photons provoquent une destruction l'entr e et la sortie des tissus, ce qui peut tre particuli rement nocif pour les l sions de la base du cr ne ou du clivage telles que les chordomes, dans dont la voie de sortie traverse le tronc c r bral. La th rapie par faisceau de protons utilise des protons acc l r s, qui dissipent l' nergie lors de l'impact et ne provoquent pas de dommages suppl mentaires. Actuellement, tr s peu de centres utilisent cette technologie. Le CyberKnife est un autre syst me de radiochirurgie dot de fonctionnalit s neurochirurgicales. application. Il s'agit d'un syst me robotique sans cadre bas sur LINAC qui permet de cibler les n oplasmes de la colonne vert brale avec une r solution plus lev e que la radioth rapie externe conventionnelle.103 Gr ce au suivi d'imagerie en temps r el, le CyberKnife est capable de s'ajuster aux artefacts respiratoires et aux mouvements du patient. L'application de cette technologie conna t une croissance rapide. Malformations art rioveineusesLe SRS s'est av r tre un traitement autonome efficace pour les MAV jusqu' 3 cm de diam tre. La SRS est la meilleure solution pour les l sions difficiles d'acc s chirurgicalement en raison de la forte probabilit de d ficit neurologique postop ratoire. Cependant, le SRS n'est pas efficace pour les l sions > 3 cm. L'oblit ration efficace et l' limination du risque d'h morragie prennent 2 3 ans. Dans l ensemble, l incidence annuelle des h morragies MAV est d environ 2 %,104 bien qu une tude ait r v l une diminution de 50 % du taux d h morragie pendant la p riode de latence pr c dant l oblit ration angiographique.105 N anmoins, l excision chirurgicale reste la modalit th rapeutique privil gi e, tandis que la SRS est r serv e aux cas consid r s comme pr sentant un risque tr s lev de chirurgie en raison de l'emplacement ou de facteurs li s au patient.106 Certains patients pr sentant des MAV volumineuses qui subissent une intervention chirurgicale auront des l sions r siduelles non r s cables. Chez ces patients, le SRS peut tre utilis comme traitement d'appoint efficace. Schwannomes vestibulairesLe SRS a t introduit comme alternative th rapeutique la r section microchirurgicale pour les schwannomes vestibulaires jusqu' 2,5 cm de diam tre maximum. Le SRS offre des taux lev s d arr t de la croissance tumorale et une r duction possible de la taille avec de faibles taux de paralysie du nerf facial. Les patients ayant une audition fonctionnelle ipsilat rale avant l'intervention peuvent tre plus susceptibles de conserver une audition fonctionnelle apr s l'intervention qu'avec la microchirurgie. Les limites du SRS comprennent l'incapacit de traiter les tumeurs > 2,5 cm, la |
Chirurgie de Schwartz | possibilit d'une transformation maligne radio-induite de ces tumeurs b nignes et le manque de suivi long terme. Les centres SRS accumulent de l'exp rience avec ces tumeurs et accumulent des donn es sur les r sultats long terme.107,108 Les indications de la microchirurgie et du SRS continueront d' voluer. L'une ou l'autre approche doit tre entreprise dans un centre volume lev , car les tudes montrent que les r sultats pour les patients s'am liorent avec l'exp rience accrue du chirurgien.109M tastases intracr niennesLes patients pr sentant des m tastases intracr niennes uniques ou multiples peuvent tre trait s principalement par SRS.110 Les patients ont am lior leur survie apr s une SRS par rapport l'absence de traitement. ou WBRT, et une survie similaire celle des patients subissant une r section chirurgicale totale. Les patients pr sentant des l sions > 3 cm de diam tre ou des signes d'HIC doivent subir une d compression chirurgicale plut t qu'une SRS. Certaines tudes montrent une survie am lior e avec jusqu' sept masses intracr niennes. Les patients pr sentant de multiples masses intracr niennes ont une survie long terme presque nulle et la plupart mourront de leur maladie intracr nienne. Les patients pr sentant des m tastases intracr niennes vivent en moyenne 3 6 mois avec des soins m dicaux et une WBRT. Cette p riode peut tre prolong e jusqu' 9 16 mois avec une SRS ou une intervention chirurgicale, selon le type de tumeur, l' ge et l' tat du patient.111ANOMALIES CONG NITALES ET DU D VELOPPEMENTDysraphismeLe dysraphisme d crit des d fauts de fusion du tube neural impliquant le tube neural lui-m me, ou l'os ou la peau sus-jacent. Un dysraphisme peut survenir au niveau de la colonne vert brale ou de la t te. Les anomalies du tube neural font partie des anomalies cong nitales les plus courantes. Les vitamines pr natales, en particulier l'acide folique, r duisent l'incidence des anomalies du tube neural. Spina Bifida Occulta La Spina bifida occulta est une absence cong nitale d' l ments vert braux post rieurs. L'apophyse pineuse est toujours absente, les lames peuvent manquer des degr s divers, mais les tissus neuraux sous-jacents ne sont pas impliqu s. Le spina bifida occulta est pr sent chez 25 % de la population g n rale et est asymptomatique sauf s'il est associ d'autres anomalies du d veloppement. Spina bifida avec my lom ningoc le Le spina bifida avec my lom ningoc le d crit l'absence cong nitale d' l ments vert braux post rieurs avec protrusion des m ninges travers le d faut, avec une anomalies structurelles neuronales. Les signes courants incluent une faiblesse et une atrophie des membres inf rieurs, des troubles de la d marche, une incontinence urinaire, une constipation et des d formations du pied. Les my lom ningoc les provenant de la moelle lombaire haute provoquent g n ralement une paralysie totale et une incontinence, tandis que celles provenant de la moelle sacr e peuvent n'entra ner qu'un griffage du pied et une perte partielle de la fonction urinaire. Les patients atteints de my lom ningoc le souffrent souvent d'hydroc phalie et d'une malformation de Chiari II, une hernie anormale vers le bas du cervelet et du tronc c r bral travers le foramen magnum. Les patients pr sentant une protrusion anormale des m ninges travers le d faut osseux sans anomalies du tissu neural sous-jacent ont une m ningoc le. La plupart de ces patients sont neurologiquement normaux. Enc phaloc le La hernie du cerveau envelopp e dans les m ninges travers le cr ne qui forme une masse intracr nienne est appel e enc phaloc le. La hernie des m ninges sans tissu c r bral est appel e m ningoc le. La plupart se produisent sur la convexit du cr ne. Plus rarement, le tissu d passe de la base du cr ne jusque dans les sinus. Le traitement implique l'excision du tissu herni et la fermeture du d faut. La plupart des patients atteints d'enc phaloc les et de m ningoc les ont un d veloppement cognitif alt r . Les patients pr sentant de plus grandes quantit s de tissu neural herni ont tendance avoir des troubles cognitifs plus graves. d ficits.CraniosynostoseLa craniosynostose est la fusion pr coce anormale d'une ligne de suture cr nienne avec une restriction r sultante de la croissance du cr ne dans la zone affect e Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 187201/03/19 7:17 PM 1873NEUROSURGERYCHAPITRE 42Figure 42-34. A. Tomodensitom trie de la t te axiale r v lant un syst me ventriculaire dilat . Notez les oreillettes dilat es des ventricules lat raux (pointes de fl ches) et le troisi me ventricule arrondi (fl che). La grande taille des ventricules et l'absence de flux trans pendymaire indiquent un processus chronique (contrairement la Fig. 42-2). Le patient souffrait d'hydroc phalie pression normale et avait am lior sa marche apr s la pose d'un shunt ventriculo-p riton al. B. Coupe sup rieure du m me scan montrant un cath ter ventriculaire en place dans la corne frontale du ventricule lat |
Chirurgie de Schwartz | ral droit. ABand un renflement compensatoire au niveau des autres sutures. La croissance du cr ne se produit au niveau des sutures cr niennes pendant les 2 premi res ann es de la vie, la fin desquelles le cr ne a atteint > 90 % de sa taille adulte ventuelle. La fusion de la suture sagittale, ou synostose sagittale, aboutit une t te en forme de bateau, connue sous le nom de scaphoc phalie. La synostose coronale unilat rale entra ne un aplatissement du front homolat ral et une d viation de l'orbite vers l'ext rieur, connue sous le nom de plagioc phalie. Le front normal contralat- ral semble bomb en comparaison. La synostose coronale bilat rale se traduit par un front large et aplati, appel brachyc phalie, et est souvent associ e une hypoplasie maxillaire et une exophtalmie. La synostose lambdo de unilat rale ou bilat rale entra ne un aplatissement de l'occiput. L'aplatissement occipital peut r sulter d'une fusion anormale des sutures (synostose) ou d'un remodelage physique du cr ne provoqu par le fait de toujours placer le b b en position couch e sur le dos pour dormir (appel e plagioc phalie positionnelle). Placer le b b en position couch e ou inclin sur le c t controlat ral peut restaurer une forme presque normale du cr ne dans la plupart des cas de synostose lambdo de, vitant ainsi une intervention chirurgicale. Le traitement des synostoses en g n ral est chirurgical, impliquant la r section de la suture fusionn e ou des techniques de reconstruction plus complexes pour les cas graves ou r fractaires. Hydroc phalie L'exc s de LCR dans le cerveau qui entra ne une hypertrophie des ventricules est connu sous le nom d'hydroc phalie. Le LCR s' coule des ventricules vers l'espace sous-arachno dien et est ensuite absorb dans le sang veineux travers les granulations arachno diennes. L'hydroc phalie peut tre class e comme communicante ou obstructive (d crites dans les deux sections suivantes) et cong nitale ou acquise. Les l sions cong nitales associ es ou provoquant l'hydroc phalie comprennent la st nose de l'aqueduc c r bral, la malformation de Chiari, la my lom ningoc le et l'infection intra-ut rine. L'hydroc phalie acquise peut r sulter de l'occlusion des granulations arachno diennes par une m ningite, une h morragie de la matrice germinale ou une HSA. Les voies du LCR peuvent tre obstru es par des tumeurs adjacentes (Fig. 42-34).Hydroc phalie communicante. Une obstruction au niveau des granulations arachno diennes constitue une hydroc phalie communicante. Cela provoque g n ralement une dilatation gale des ventricules lat ral, troisi me et quatri me. Les causes les plus fr quentes chez les adultes sont la m ningite et l HSA. L'hydroc phalie peut tre transitoire apr s une HAS, avec r tablissement de l'absorption normale du LCR apr s le retour de la teneur en prot ines du LCR la normale et la r ouverture des granulations. Hydroc phalie obstructive. L obstruction des voies du LCR est connue sous le nom d hydroc phalie obstructive. Les ventricules proximaux par rapport l'obstruction se dilatent, tandis que ceux distaux par rapport l'obstruction restent de taille normale. Les sch mas typiques incluent une dilatation des ventricules lat raux due un kyste collo de obstruant le foramen de Monro, une dilatation des ventricules lat raux et du troisi me ventricule due un gliome tectal (du m senc phale) ou une tumeur de la r gion pin ale obstruant l'aqueduc c r bral, ou une dilatation des ventricules lat raux et tiers. ventricules avec oblit ration du quatri me ventricule par une tumeur intraventriculaire du quatri me ventricule. L'hydroc phalie obstructive peut se pr senter pr cipitamment et n cessiter un shunt urgent pour pr venir la hernie. Malformation de Chiari I La malformation de Chiari I est le d placement caudal des amygdales cer- belleuses sous le foramen magnum. Cela peut tre consid r comme une d couverte fortuite sur les examens IRM chez des patients asymptomatiques. Les patients symptomatiques pr sentent g n ralement des maux de t te, des douleurs au cou ou des sympt mes de my lopathie, notamment un engourdissement ou une faiblesse des extr mit s. Un syrinx peut tre associ , mais le tronc c r bral et les nerfs cr niens inf rieurs sont normaux dans les malformations de Chiari I. Les malformations de Chiari II sont plus graves et impliquent un d placement caudal du tronc c r bral inf rieur et un tirement des nerfs cr niens inf rieurs. Les patients symptomatiques peuvent tre trait s par craniectomie sous-occipitale pour retirer l'arc post rieur du foramen magnum, ainsi que par retrait de l'anneau post rieur Brunicardi_Ch42_p1827-p1878.indd 187301/03/19 7:17 PM 1874SPECIFIC CONSID RATIONSPARTIE IIFigure 42-35. Imagerie par r sonance magn tique sagittale pond r e T1 d un patient pr sentant une malformation de Chiari I. La grande pointe de fl che pointe vers les amygdales c r belleuses. La petite pointe de fl che pointe vers l'arc post rieur du foramen magnum de C1. L' lim |
Chirurgie de Schwartz | ination de ces structures osseuses soulage la compression des amygdales c r belleuses et de la jonction cervico-m dullaire et peut permettre le r tablissement des sch mas normaux d' coulement du LCR. La figure 42-35 montre l'aspect IRM typique d'un Chiari I. malformation.REFERENCESEntries surlign es en bleu vif sont des r f rences cl s. 1. Kandel E, Schwartz J, Jessell T. Principes de la science neuronale, 4e d. New York : Professionnel McGraw-Hill ; 2000. 2. Schellinger PD, Bryan RN, Caplan LR et al. Ligne directrice fond e sur des donn es probantes : le r le de l IRM de diffusion et de perfusion pour le diagnostic de l AVC isch mique aigu. Rapport du sous-comit d' valuation th rapeutique et technologique de l'Acad mie am ricaine de neurologie. Neurologie. 2010;75(2):177-185. 3. Wintermark M, Flanders AE, Velthuis B et al. valuation par perfusion-CT du noyau et de la p nombre de l'infarctus. Accident vasculaire c r bral. 2006;37(4):979-985. 4. 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