Title stringclasses 18 values | Content stringlengths 30 5k ⌀ |
|---|---|
Chirurgie de Schwartz | d'accord avec la suspension ou l'arr t du traitement de survie, le chirurgien doit envisager de faire appel des consultants qui ont particip aux soins du patient, des experts en soins palliatifs ou de fin de vie ou recommander un deuxi me avis m dical. Si le deuxi me avis corrobore que le traitement de survie doit tre suspendu ou interrompu, mais que le patient/la famille continue d' tre en d saccord, le chirurgien doit envisager l'aide des ressources institutionnelles telles que le comit d' thique et l'administration de l'h pital. Bien que le chirurgien ne soit pas thiquement tenu de fournir un traitement qu il estime futile, il est responsable de la continuit des soins du patient, ce qui peut impliquer de transf rer le patient vers un chirurgien dispos pratiquer l intervention demand e.24 Foie d un donneur vivant. TransplantationUne question thique unique qui m rite une mention sp ciale est celle de la transplantation h patique partir d'un donneur vivant. La transplantation r nale partir d'un donneur vivant est pratiqu e depuis pr s de 50 ans et est devenue un l ment de routine des soins cliniques, mais la transplantation h patique partir d'un donneur vivant a t r alis e pour la premi re fois la fin des ann es 1980 avec des greffes parent-enfant et la fin des ann es 1990 pour des adultes. greffes adultes. Ces proc dures sont uniques dans la mesure o il y a deux patients, l'un avec un organe malade qui n cessite une intervention pour se r tablir et l'autre qui est en bonne sant et qui se sent mal, quoique g n ralement temporairement, pendant l'intervention. Effectuer une analyse thique de cette situation n cessite de consid rer la fois les risques et les b n fices pour chacun des patients individuellement. Pour le receveur, les avantages de recevoir un organe d'un donneur vivant par opposition un organe d'un donneur d c d sont nombreux : premi rement, le risque est r duit. de d c s sur la liste d'attente, et deuxi mement, il existe un potentiel d'am lioration des r sultats post-transplantation gr ce une meilleure ad quation entre les proches et l'absence d'instabilit h modynamique souvent pr sente avant le pr l vement d'organes chez un donneur d c d .30 En outre, l'utilisation de donneurs vivants les organes du donneur sont pris en charge par le directeur de utilit , maximisant l'utilisation efficace des organes.32Le b n fice pour le donneur d'organes r side dans la r alisation d'un id al altruiste et la satisfaction associ e au fait d'avoir prolong la vie du receveur, tandis que les risques sont ceux associ s une h patectomie partielle, une proc dure qui n'est pas sans risques. y compris les complications postop ratoires et la mortalit , dont le risque est estim 0,15 %.29 La pr occupation thique dans ce cas est d'avoir peut- tre viol le principe de non-malfaisance. Cette question thique particuli re souligne l'importance d'un consentement v ritablement clair . Le donneur doit recevoir des informations sur les taux locaux de complications et de mortalit et doit disposer de suffisamment de temps pour examiner les risques et les b n fices sans pression de la part des professionnels de sant .30 En outre, des centres exp riment s ont recommand que les donneurs vivants aient acc s des ressources suffisantes et des ressources solides. le soutien d'un comit d' thique d'un tablissement, tant donn la pression importante exerc e par la maladie grave d'un membre de la famille.31SOINS PALLIATIFSPrincipes g n raux des soins palliatifsLes soins palliatifs sont un effort interdisciplinaire coordonn qui vise soulager la souffrance et am liorer la qualit des soins. vie des patients et de leurs familles dans un contexte de maladie grave.33 Il est propos simultan ment tout autre traitement m dical appropri et son indication ne se limite pas aux situations associ es un mauvais tat de sant . pronostic de survie. Les soins palliatifs visent plus que le contr le des sympt mes, mais ils ne doivent pas tre confondus avec un traitement non curatif. L'Organisation mondiale de la sant d finit les soins palliatifs comme une approche qui am liore la qualit de vie des patients et de leurs familles confront s aux probl mes associ s des menaces de mort. -traiter la maladie, gr ce la pr vention et au soulagement de la souffrance au moyen d'une identification pr coce et d'une valuation et d'un traitement impeccables de la douleur et d'autres probl mes physiques, psychosociaux et spirituels. 34 Les soins palliatifs sont la fois une philosophie de soins et un syst me organis et hautement structur . syst me pour prodiguer des soins. Les soins palliatifs comprennent tout le spectre des interventions visant soulager les sympt mes et promouvoir la qualit de vie. Aucune th rapie sp cifique, y compris une intervention chirurgicale, n est exclue. Les chirurgiens ont donc une contribution pr cieuse apporter aux soins palliatifs. En fait, le terme soins pal |
Chirurgie de Schwartz | liatifs a t invent en 1975 par le chirurgien canadien Balfour Mount. En outre, les soins palliatifs chirurgicaux peuvent tre d finis comme le traitement de la souffrance et la promotion de la qualit de vie des patients gravement malades ou en phase terminale sous les soins de chirurgiens.36 La norme du traitement palliatif r side dans l'accord entre le patient et le m decin selon lequel le r sultat attendu est un soulagement des sympt mes p nibles, une diminution de la douleur et une am lioration de la qualit de vie. La d cision d'intervenir est bas e sur la capacit du traitement atteindre les objectifs fix s, plut t que sur son impact sur la maladie sous-jacente. Les l ments fondamentaux des soins palliatifs comprennent la gestion de la douleur et des sympt mes non douloureux, la communication entre les patients, leurs familles et les soins. prestataires et continuit des soins travers les syst mes de sant et tout au long de la trajectoire Brunicardi_Ch48_p2061-p2076.indd 206619/02/19 1:49 PM 2067 THIQUE, SOINS PALLIATIFS ET SOINS DE FIN DE VIECHAPITRE 48de la maladie. Les caract ristiques suppl mentaires des soins palliatifs syst miques sont la planification en quipe qui inclut le patient et sa famille ; une attention particuli re aux questions spirituelles; et un soutien psychosocial pour les patients, leurs familles et les prestataires de soins, y compris un soutien au deuil. Les indications de consultation en soins palliatifs en pratique chirurgicale comprennent : (a) les patients pr sentant des affections volutives et limitant l'esp rance de vie, en particulier si elles sont caract ris es par des pathologies lourdes. sympt mes, d clin fonctionnel et d ficits cognitifs progressifs ; (b) une aide la clarification ou la r orientation des objectifs de soins du patient/de sa famille ; (c) assistance la r solution de dilemmes thiques ; (d) les situations dans lesquelles un patient/un substitut refuse d'autres traitements invasifs ou curatifs avec une pr f rence d clar e pour les mesures de confort uniquement ; (e) les patients dont la mort est imminente ou peu apr s leur sortie de l h pital ; et (f) la fourniture d'un soutien au deuil pour le personnel soignant les patients, en particulier apr s la perte d'un coll gue soign 36 (tableau 48-1). Bien que tous les patients, quel que soit leur pronostic, puissent b n ficier des services d'un m decin de soins palliatifs, les soins palliatifs sont une forme sp cifique de soins palliatifs destin s aux patients dont le pronostic est estim 6 mois ou moins vivre. Les soins palliatifs sont couverts par Medicare Part A, et les prestations peuvent tre poursuivies au-del des 6 mois de survie initialement estim s si les m decins certifient que l'esp rance de vie reste limit e 6 mois ou moins. Bien que la plupart des Am ricains indiquent pr f rer mourir chez eux, pr s de 75 % meurent en milieu institutionnel. Une orientation plus pr coce et une utilisation plus large des prestations de soins palliatifs pourraient aider davantage de patients atteindre leur objectif de mourir la maison. Concepts de souffrance, de douleur, de sant et de gu rison. Les soins palliatifs abordent sp cifiquement l exp rience individuelle de souffrance due la maladie. En effet, les origines philosophiques des soins palliatifs ont commenc avec l attention port e la souffrance et aux questions existentielles qu elle engendre. Plus qu'une simple volution technologique dans la gestion des sympt mes, les premiers partisans des soins palliatifs recherchaient une r volution dans les fondements moraux de la m decine, remettant en question les hypoth ses qui semblaient si souvent aboutir des interventions invasives futiles, et identifiaient bon nombre des probl mes qui ont ensuite t r solus. repris par les thiciens m dicaux. Cette r orientation des objectifs des soins m dicaux, passant d'une focalisation sur la maladie et sa prise en charge l'exp rience du patient, concentre l'attention sur le but de la m decine et le sens de la sant et de la gu rison. Au cours du dernier demi-si cle, plusieurs concepts et th ories sur la nature de la douleur, de la souffrance et de la sant a t propos e au service du cadre conceptuel volutif des soins palliatifs. Par exemple, tout en consid rant les diff rences entre les approches ax es sur la maladie et celles ax es sur la maladie en mati re de soins aux patients gravement malades, le psychiatre Arthur Kleinman a crit : Il y a un noyau moral la gu rison dans toutes les soci t s. [La gu rison] est l objectif central de la m decine. . . le but de la m decine est la fois le contr le des processus pathologiques et le soin apport l exp rience de la maladie. Cela n'est nulle part plus clair que dans la relation entre les malades chroniques et leur syst me m dical : pour eux, le contr le de la maladie est par d finition limit ; le traitement des probl mes de vie cr s par le trouble est le probl me principal. 33 Le s |
Chirurgie de Schwartz | oulagement de la douleur a t le fondement clinique des soins palliatifs. La douleur est d finie par l'Association internationale pour l' tude des La douleur est une exp rience sensorielle et motionnelle d sagr able associ e des l sions tissulaires r elles ou potentielles, ou d crite en termes de telles l sions .38 Aux fins des soins palliatifs interdisciplinaires, le concept de douleur totale de Saunders37 constitue une d finition plus utile et est souvent utilis utilis comme base pour les valuations palliatives. La douleur totale est la somme de quatre domaines principaux de douleur : physique, psychologique, sociale ou socio- conomique et spirituelle. Chacun de ces l ments contribue la souffrance, mais n'est pas synonyme de celle-ci. Communication efficace et n gociation des objectifs des soins Changer les objectifs des soins de la gu rison la palliation vers la fin de la vie peut tre un d fi la fois motionnel et clinique. Cela d pend de la d termination d un pronostic clair et peut tre facilit par une communication efficace. Malheureusement, le pronostic peut tre notoirement difficile et inexact en cas de maladie avanc e, et Christakis a soutenu que, dans une large mesure, les m decins ont renonc leur responsabilit traditionnelle de fournir un pronostic clair concernant une maladie incurable et une mort imminente.40 Il existe cependant des outils valid s pour le pronostic. dans les maladies graves (APACHE, MODS, etc.) et dans les maladies les plus avanc es, l' tat fonctionnel est le pr dicteur de survie le plus puissant. Par exemple, les patients atteints d'un cancer m tastatique avanc qui se reposent ou dorment pendant 50 % ou plus des heures normales d' veil et qui ont besoin d'une certaine aide pour les activit s de la vie quotidienne (AVQ) ont une survie projet e de plusieurs semaines, et les patients qui sont essentiellement Les personnes alit es et d pendantes pour les AVQ ont une survie projet e de quelques jours une semaine ou deux au mieux. Le tableau 48-2 pr sente un outil pronostique simple pour aider les cliniciens reconna tre les patients en fin de vie. Alternativement, l' chelle de performance de Karnofsky est une chelle d' tat fonctionnel allant de 100 (niveau fonctionnel lev ) 0 (d c s). Il est couramment utilis en soins palliatifs pour valuer grossi rement les besoins anticip s d un patient ainsi que son pronostic. L chelle de performance palliative41 est une extension valid e42 de l chelle de performance de Karnofsky qui comprend cinq domaines ax s sur les soins palliatifs, notamment la marche, le niveau d activit , les soins personnels, l apport et le niveau de conscience, en plus des signes de maladie. L'indice de qualit de vie Missoula-Vitas est une chelle de 25 questions sp cifiquement destin e aux patients en soins palliatifs et en soins palliatifs qui value les sympt mes, le fonctionnement, les relations interpersonnelles, le bien- tre et la spiritualit . Des mises jour et des versions espagnoles sont disponibles.39 Quel que soit l'outil de pronostic utilis , le pronostic doit tre communiqu au patient et sa famille. Si elles sont bien men es, la communication et la n gociation avec les patients et leurs familles au sujet des maladies terminales avanc es peuvent potentiellement viter de graves cons quences. d ficitsAssistance la clarification ou la r orientation des objectifs de soins du patient/familleAssistance la r solution de dilemmes thiquesSituations dans lesquelles le patient/substitut refuse d'autres traitements invasifs ou curatifs avec une pr f rence d clar e pour mesures de confort uniquementPatients dont la mort est attendue de fa on imminente ou peu apr s leur sortie de l'h pitalFourniture d'un soutien au deuil pour le personnel soignant des patients, en particulier apr s la perte d'un coll gue soign Brunicardi_Ch48_p2061-p2076.indd 206719/02/19 1:49 PM 2068CONSIDERATIONS SP CIFIQUESPART IITableau 48-2Simple outil de pronostic en cas de maladie avanc e (en particulier le cancer)NIVEAU FONCTIONNEL TAT DE PERFORMANCE (ECOG)PRONOSSISCapable d'effectuer toutes les AVQ de base de mani re ind pendante et certaines AIVQ2MoisRepos/dormir jusqu' 50 % ou plus des heures d' veil et n cessitant une certaine assistance pour les AVQ de base3Semaines quelques moisD pendant des AVQ de base et du coucher existence de la chaise4Jours quelques semaines au maximumCes observations s'appliquent aux patients atteints de maladies avanc es, progressives et incurables maladies (par exemple, cancer m tastatique r fractaire au traitement). AVQ de base = activit s de la vie quotidienne (par exemple, se d placer, aller aux toilettes, prendre un bain, s'habiller et se nourrir) ; AIVQ = activit s instrumentales de la vie quotidienne (par exemple, activit s plus complexes telles que la pr paration des repas, l'ex cution des t ches m nag res, l' quilibre d'un ch quier, les courses, etc.) ; ECOG = statut fonctionnel (performance) de l'East |
Chirurgie de Schwartz | ern Cooperative Oncology Group. Tableau 48-3 Communiquer des nouvelles d favorables : principes importants Cadre : trouver un endroit calme et priv pour se rencontrer. Asseyez-vous pr s du patient. coutez : clarifiez la compr hension de la situation par le patient et/ou sa famille. Coup d'avertissement : pr parez le patient et sa famille et obtenez leur permission de communiquer de mauvaises nouvelles (par exemple, J'ai peur de avez de mauvaises nouvelles. ). Silence : faites une pause apr s avoir annonc une mauvaise nouvelle. Permettre au patient/ sa famille d'absorber/r agir la nouvelle. Encourager : transmettre un espoir r aliste et adapt aux circonstances (par exemple, le patient ne sera pas abandonn ; les sympt mes seront contr l s). Pour communiquer efficacement et avec compassion, il est utile de suivre un processus organis similaire l histoire structur e et physique centrale l valuation de tout patient. Une telle approche structur e pour transmettre des nouvelles d favorables propose six tapes qui peuvent tre facilement apprises par les cliniciens : (a) commencer par s lectionner le un cadre, des pr sentations et des si ges appropri s ; (b) d terminer ce que le patient ou sa famille sait ; (c) d terminer ce que le patient ou la famille veut savoir ; (d) donner les informations ; (e) exprimer de l'empathie ; et (f) l tablissement des attentes, la planification et le suivi (Tableau 48-3).43 Le succ s de cette approche pour annoncer de mauvaises nouvelles d pend essentiellement de la capacit du clinicien r pondre avec empathie au patient.'la r action du patient (et de sa famille) la nouvelle.44 La r ponse empathique n'exige pas que le chirurgien partage les m mes motions du patient, mais elle exige que le chirurgien identifie l' motion du patient et refl te avec pr cision cette conscience au patient. . Une telle communication efficace peut tre facilit e par la participation d autres membres de l quipe soignante qui ont d velopp des relations avec le patient et sa famille. L valuation des patients dans le cadre de ces conversations doit accorder la plus haute priorit l identification et la r ponse la source de d tresse la plus imm diate. Soulager un sympt me pressant est un pr alable une recherche plus approfondie d'autres sources potentielles de souffrance, et le processus d' valuation lui-m me peut tre th rapeutique s'il est men de mani re respectueuse et douce. SOINS EN FIN DE VIE Le processus de mourir et la prise en charge d'un patient au moment du d c s est une entit clinique distincte qui exige des comp tences sp cifiques de la part des m decins. Les enjeux sp cifiques la mort et les outils disponibles pour les soins empreints de compassion en fin de vie sont abord s dans cette section. Le syndrome de d c s imminent34,45Chez un patient qui a progress jusqu'au stade terminal d'une maladie avanc e (par exemple, un cancer), un De nombreux signes t moignent d une mort imminente. mesure que les patients en phase terminale avancent vers la mort, ils deviennent de plus en plus alit s, n cessitant une assistance pour toutes les activit s quotidiennes de base. Il y a une diminution constante du d sir et des demandes de nourriture et de liquides. Plus p nible pour le patient mourant est une bouche progressivement s che qui peut tre confondue par l' quipe soignante avec la soif. Elle est souvent exacerb e par les m dicaments anticholinergiques, la respiration buccale et l'administration d'un suppl ment d'oxyg ne (O2) sans humidification. Avec une d bilit , une fatigue et une perte de poids progressives, il est courant que les patients en phase terminale prouvent des difficult s croissantes avaler. Cela peut entra ner des pisodes d'aspiration et une incapacit avaler les comprim s, n cessitant des voies alternatives d'administration du m dicament (par exemple IV, SC, PR, sublinguale, buccale ou transdermique). En plus du risque accru d aspiration, les patients proches de la mort prouvent de grandes difficult s liminer les s cr tions oropharyng es et des voies respiratoires sup rieures, ce qui entra ne une respiration bruyante ou ce qu on appelle un r le de mort . l'approche de la mort, le sch ma respiratoire peut se transformer en p riodes d'apn e de plus en plus fr quentes, suivant souvent un sch ma de Cheyne-Stokes compos de respirations rapides et progressivement plus longues menant une p riode d'apn e. mesure que l'instabilit circulatoire se d veloppe l'approche de la mort, les patients peuvent pr senter des extr mit s froides et marbr es. Les p riodes de confusion s'accompagnent souvent d'une diminution du d bit urinaire et d' pisodes d'incontinence f cale et urinaire. Un certain nombre de changements cognitifs surviennent l'approche de la mort. Les patients qui sont dans les derniers jours de leur vie peuvent pr senter des signes de confusion ou de d lire. Le d lire agit est une caract ristique importante d une mort dif |
Chirurgie de Schwartz | ficile. D'autres changements cognitifs peuvent tre observ s, notamment une diminution de l'int r t pour les interactions sociales, une somnolence accrue, une capacit d'attention r duite, une d sorientation dans le temps (souvent avec des cycles veille-sommeil alt r s) et une vie de r ve alt r e, y compris des r ves veill s vifs ou des hallucinations visuelles. -nations. Une acuit auditive et visuelle r duite peut constituer un probl me pour certains patients ; cependant, les patients qui semblent dans le coma peuvent toujours tre conscients de leur environnement. Les patients gravement cachectiques peuvent perdre la capacit de garder les yeux ferm s pendant le sommeil en raison de la perte du coussinet adipeux r tro-orbital. Sympt mes courants en fin de vie et leur prise en charge34,45,46Les trois sympt mes majeurs les plus courants qui menacent le confort de mourir les patients dans leurs derniers jours sont respiratoires Brunicardi_Ch48_p2061-p2076.indd 206819/02/19 13:49 PM 2069 THIQUE, SOINS PALLIATIFS ET SOINS DE FIN DE VIECHAPITRE 48Tableau 48-4Principes de la pharmacoth rapie en soins palliatifs Croire aux sympt mes rapport s par le patient. Modifier le processus pathologique lorsque cela est possible et appropri . Chez les patients en phase terminale, viter les m dicaments qui ne sont pas directement li s aux sympt mes. contr le. Utiliser une approche multidisciplinaire. Envisager des approches non pharmacologiques autant que possible. Engager la participation du pharmacien clinicien au plan de traitement. Choisir des m dicaments qui peuvent effectuer plusieurs t ches (c.- -d. utiliser l'halop ridol pour le d lire agit et les naus es). , interventions chirurgicales, etc.). vitez les associations m dicamenteuses fixes. vitez les co ts excessifs. S lectionnez des agents ayant un minimum d'effets secondaires. Anticipez et prophylactez les effets secondaires. Pour les patients adultes plus g s, le hypoprot in mique, l'azot mique : Commencez doucement et allez-y lentement. Voie orale lorsque cela est possible et pratique. Pas d'injections intramusculaires. Dosage programm , pas si n cessaire, pour les sympt mes persistants. Approche par tapes. (Voir l' chelle analg sique de l'Organisation mondiale de la sant pour la douleur, tableau 48-5.) R valuer continuellement et titrer jusqu' effet. Utiliser des doses quianalg siques lors du changement d'opio des (voir Tableau 48-5). valuer la compr hension du plan de prise en charge par le patient et sa famille.Tableau 48-5L' chelle en trois tapes de l'Organisation mondiale de la sant pour le contr le de la douleur canc reuse30 tape 1 : douleur l g re (visuelle chelle analogique, 1 3) Nonopio de m dicament adjuvant tape 2 : douleur mod r e ( chelle visuelle analogique, 4 6) Opio de pour la douleur l g re mod r e et non opio de un adjuvant tape 3 : douleur intense ( chelle visuelle analogique, 7 10) Opio de pour la douleur mod r e s v re non opio de un adjuvantLe Le traitement principal de la dyspn e (faim d'air) chez le mourant repose sur les opio des, qui doivent tre soigneusement titr s pour augmenter le confort et r duire la tachypn e un certain niveau. de 15 20 respirations par minute. Le mouvement de l air sur le visage g n r par un ventilateur peut parfois tre tr s utile. Si cela n est pas efficace, l utilisation empirique d un suppl ment d O2 par canule nasale (2 3 L/min) peut apporter un certain soulagement subjectif, ind pendant des changements observables dans l oxym trie de pouls. L'O2 suppl mentaire doit tre humidifi pour viter l'exacerbation de la bouche s che. Les doses initiales typiques d'un opio de lib ration imm diate contre l'essoufflement devraient tre de la moiti deux tiers de la dose initiale du m me agent contre la douleur canc reuse. Pour les patients d j sous opio des contre la douleur, une augmentation de 25 50 % de la dose de l'agent lib ration imm diate actuel pour les acc s douloureux paroxystiques sera souvent efficace pour soulager l'essoufflement en plus des acc s douloureux paroxystiques. La disponibilit et la vari t des m dicaments ne devraient pas emp cher d envisager un traitement non pharmacologique. La massoth rapie, la musicoth rapie, l'art-th rapie, l'imagerie guid e, l'hypnose, la physioth rapie, la zooth rapie et autres jouent un r le constructif non seulement pour le soulagement des sympt mes, mais aussi pour promouvoir un sentiment d'espoir en am liorant la fonction, le plaisir esth tique, et la connectivit sociale. Les talents et les capacit s n glig s pendant le traitement et la progression de la maladie peuvent tre r cup r s m me aux stades les plus avanc s de la maladie. La douleur est souvent moins probl matique dans les derniers jours de la vie car le niveau d'activit r duit est associ une douleur incidente moindre. Ceci, combin une clairance r nale plus faible des opio des, peut entra ner une plus grande puissance des age |
Chirurgie de Schwartz | nts prescrits. Les crises douloureuses s v res sont heureusement rares, mais lorsqu elles ne sont pas trait es de mani re ad quate, elles peuvent provoquer une d tresse grande et durable (deuil compliqu ) pour les proches t moins des derni res heures ou jours d agonie. De telles situations peuvent n cessiter une administration continue d opio des par voie parent rale. mesure que la mort approche et que les patients deviennent moins verbaux, il est important d' valuer fr quemment la douleur, notamment en observant attentivement les signes non verbaux de d tresse (par exemple, grimaces, augmentation de la fr quence respiratoire). Un dosage ad quat des analg siques opio des peut n cessiter une ou plusieurs voies d'administration autres que la voie orale, car les patients deviennent plus somnolents ou d veloppent des difficult s de d glutition. Les opio des ne doivent pas tre arr t s brusquement, m me si le patient ne r pond plus, car un sevrage soudain peut provoquer une d tresse grave.49,50L' chec cognitif en fin de vie se manifeste chez la plupart des patients par une somnolence et un d lire croissants. Une somnolence progressivement croissante peut s'accompagner de p riodes de d sorientation et d'une l g re confusion, et elle peut r pondre la pr sence rassurante des proches et des soignants avec un besoin minimal de m dicaments. Une forme de d lire plus p nible peut galement entra ner de la d tresse, de la douleur et un chec cognitif. Les principes g n raux applicables la gestion des sympt mes au cours des derniers jours de la vie comprennent (a) l'anticipation des sympt mes avant qu'ils ne se d veloppent ; (b) minimiser les interventions technologiques (g rer g n ralement les sympt mes avec des m dicaments) ; et (c) planifier des voies alternatives pour les m dicaments en cas d' chec de la voie orale. Il est peut- tre possible de r duire prudemment la dose d'opio des et d'autres m dicaments mesure que la clairance r nale diminue vers la fin de la vie, mais il est important de se rappeler qu'une somnolence accrue et une diminution de la respiration sont des caract ristiques importantes du processus de mort, ind pendamment des effets secondaires des m dicaments. . L'arr t soudain des analg siques opio des vers la fin de la vie pourrait pr cipiter les sympt mes de sevrage et, par cons quent, les m dicaments ne doivent pas tre arr t s en raison d'une augmentation de la somnolence ou d'un ralentissement de la respiration. Les principes de la pharmacoth rapie pour les sympt mes douloureux et non douloureux dans le contexte des soins palliatifs sont d crits dans le tableau. 48-4. L Organisation mondiale de la sant 35, l Agence des tats-Unis pour les politiques et la recherche en mati re de soins de sant 47, l Acad mie des soins palliatifs et palliatifs48 et de nombreuses autres agences ont approuv une approche par chelons de la gestion de la douleur canc reuse qui peut, de mani re pr visible, entra ner une douleur satisfaisante. contr le chez la plupart des patients (Tableau 48-5). Les probl mes de douleur plus r fractaires n cessitent une expertise suppl mentaire et, occasionnellement, des approches plus invasives (Tableaux 48-6 et 48-7).Brunicardi_Ch48_p2061-p2076.indd 206919/02/19 1:49 PM 2070CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IITableau 48-6Analg siques pour la douleur persistanteDOSAGE INITIAL DES M DICAMENTS (ADULTE, > 60 kg)COMMENTAIRES Douleur l g re et persistante, chelle visuelle analogique (EVA) 1 3 Ac taminoph ne (Tylenol) 325 650 mg PO quatre fois par jour Maximum = 3 200 mg/24 h Utiliser < 2 400 mg si d'autres m dicaments potentiellement h patotoxiques sont pris. L'ac taminoph ne contenu dans des m dicaments en vente libre concomitants peut facilement d passer le maximum dose quotidienne admissible. Aspirine 600 1 500 mg PO quatre fois par jour Saignement gastrique, dysfonctionnement plaquettaire Trisalicylate de magn sium et de choline (Trilisate) 750 1 500 mg PO deux fois par jour Utile pour viter un dysfonctionnement plaquettaire Ibuprof ne (Advil, Motrin) 200 400 mg PO quatre fois par jour Maximum = 3 200 mg /24 hGastropathie, n phropathie, diminution de l'agr gation plaquettaire Naprox ne (Naprosyn)250 mg PO deux fois par jour Maximum = 1 300 mg/24 hDisponible sous forme de gel transcutan Douleur persistante mod r e, EVA 4 6 Hydrocodone (Vicodin, Lortab)5 7,5 mg PO toutes les 4 heuresM dicament le plus prescrit aux tats-UnisAc taminoph ne dans le m dicament compos limite l'utilisation une douleur mod r e Oxycodone5 mg PO toutes les 4 heuresVendu en monoth rapie ou en association avec de l'aspirine ou ac taminoph ne Forme lib ration lente disponible (Oxycontin) Douleur persistante s v re, VAS 7 10 Morphine 10 mg PO toutes les 2 4 heures 2 4 mg IV, SC toutes les 1 2 heures M dicament standard comparer aux opio des alternatifs. vitez ou faites preuve de prudence lorsque vous l'administrez des personnes g es, des patients pr sentant un d bit de filtration |
Chirurgie de Schwartz | glom rulaire diminu ou une maladie du foie. Formulaire de commande lib ration lente disponible (MS Contin). Hydromorphone1 3 mg PO, PR toutes les 4 heures 1 mg IV, SC toutes les 1 2 heuresForme suppositoire disponibleFormes posologiques orales limit es 4 mg maximum Fentanyl, patch transdermique de 12 g/h toutes les 72 heuresPas pour la gestion de la douleur aigu . Ne pas utiliser chez les patients na fs d opio des. Absorption impr visible chez les patients cachectiques. M thadoneUne consultation aupr s de sp cialistes de la gestion de la douleur, de pharmaciens cliniciens ou de services de soins palliatifs/hospices qualifi s dans l'utilisation de la m thadone est recommand e pour les personnes inexp riment es dans la prescription de m thadone. Ce n'est pas un agent de premi re intention, bien que tr s efficace, en particulier pour les douleurs composante neuropathique. Tr s peu co teux. Peut tre administr par PO, IV, SC, PR, sublinguale et vaginale. Sa longue demi-vie rend le dosage plus difficile que les autres opio des et une surveillance troite est requise lorsque De nombreux m dicaments, l'alcool et le tabagisme peuvent modifier ses taux s riques. Les m decins qui r digent des ordonnances de m thadone pour la douleur doivent pr ciser cette indication. L'utilisation de la m thadone pour le traitement du sevrage m dicamenteux n cessite une autorisation sp ciale. Les facteurs de risque de n phropathie induite par les AINS comprennent : l' ge avanc , une diminution du d bit de filtration glom rulaire, une insuffisance cardiaque congestive, une hypovol mie, des vasopresseurs, un dysfonctionnement h patique, des agents n phrotoxiques concomitants. La r duction de la dose et l'hydratation r duisent le risque. Les opio des compos s d'aspirine ou d'ac taminoph ne sont limit s au traitement de la douleur persistante mod r e en raison des toxicit s dose-limitantes de l'ac taminoph ne et de l'aspirine. Les pr parations lib ration lente de morphine et d'oxycodone peuvent tre administr es par voie rectale. Comprim s lib ration prolong e ou Les patchs ne doivent jamais tre cras s ou coup s. Les analg siques opio des sont les agents de choix pour les douleurs s v res li es au cancer. La s dation est un effet secondaire courant lors de l initiation d un traitement aux opio des. La tol rance cela se d veloppe g n ralement en quelques jours. Si la s dation persiste au-del de quelques jours, un stimulant (m thylph nidate 2,5 5 mg PO deux fois par jour) peut tre administr . Initier une prophylaxie par stimulants intestinaux contre la constipation lors de la prescription d'opio des, sauf contre-indication. Les agents adjuvants ou coanalg siques sont des m dicaments qui renforcent l'efficacit analg sique des opio des, traiter les sympt mes concomitants qui exacerbent la douleur ou fournir une analg sie ind pendante pour des types sp cifiques de douleur (par exemple, un antid presseur tricyclique pour traitement des douleurs neuropathiques). Des coanalg siques peuvent tre instaur s en cas de douleur persistante n'importe quel niveau de l' chelle visuelle analogique. La gabapentine est couramment utilis e comme agent initial pour la douleur neuropathique. La m p ridine (Demerol), le propoxyph ne (Darvon, Darvocet ou les agents mixtes agonistes-antagonistes [Stadol, Talwin]) n'ont pas leur place. Envisagez toujours des approches alternatives (axiales). analg sie, approches op ratoires, etc.) dans le cadre de la prise en charge d'une douleur persistante s v re. Remarque : Il ne s'agit pas de recommandations destin es des patients sp cifiques. La variabilit inter et intraindividuelle des opio des n cessite une dose et un titrage individualis s pour tre efficaces. Adapt avec la permission de Cameron JL : Current Surgical Therapy, 9e d. Philadelphie, Pennsylvanie : Elsevier ; 2008.Brunicardi_Ch48_p2061-p2076.indd 207019/02/19 1:49 PM 2071 THIQUE, SOINS PALLIATIFS ET SOINS DE FIN DE VIECHAPITRE 48Tableau 48-7Exemples de m dicaments adjuvants pour le traitement des douleurs neuropathiques, visc rales et osseusesaPOSOLOGIE CLASSINITIALE DES M DICAMENTS (ADULTE, > 60 kg)COMMENTAIRESAntid presseurs tricycliques Id al pour les br lures ou picotements continus et l'allodynie Efficacit contre la douleur non due l'effet antid presseurAmitriptyline 10-25 mg PO avant le coucherNortriptyline 10-25 mg PO une par jourLes propri t s s datives peuvent tre utiles pour soulager d'autres troubles concomitants. sympt mes. Les effets secondaires peuvent pr c der les b n fices. viter chez les patients adultes g s en raison des effets secondaires anticholinergiques. Dose g n ralement inf rieure celle requise pour l'effet antid presseur. Dox pine 10 25 mg PO avant le coucher. Moins d'effet anticholinergique. Dose augment e tous les quelques jours jusqu' l'effet. La douleur peut r pondre d'autres antid presseurs en l'absence de r ponse l'agent initial. Imipramine 10 25 mg PO une par jour Anticonvulsiv |
Chirurgie de Schwartz | ants Pour les douleurs lancinantes et lancinantes Gabapentine 100 1 200 mg PO trois fois par jour. Titrer rapidement si n cessaire. Max : 3 600 mg par jour en doses fractionn es Agent de premi re intention couramment utilis . G n ralement bien tol r . Ne n cessite pas de niveau sanguin surveillance. Carbamaz pine 200 mg PO toutes les 12 heures Dose initiale de pr gabaline 25 50 mg PO trois fois par jour Efficace. Bien tudi . N cessite une surveillance sanguine. Ne n cessite pas de surveillance sanguine. Acide valpro que 250 mg PO trois fois par jour Anesth siques locaux L'usage syst mique n cessite une surveillance. Des anesth siques locaux n bulis s (lidoca ne, bupivaca ne) peuvent tre utilis s en cas de toux s v re et r fractaire. Patch transdermique de lidoca ne 5 %. Appliquer sur les zones douloureuses. Max : 3 patchs simultan s sur 12 heures (chaque patch contient 700 mg de lidoca ne). Lidoca ne/priloca ne topique. Appliquer sur les zones douloureuses. Une toxicit syst mique peut r sulter d'une application sup rieure la quantit recommand e par unit de temps et chez les patients souffrant d'insuffisance h patique. Efficace pour la n vralgie postherp tique.DiversBisphosphonates (pamidronate, acide zol dronique)Pour les douleurs osseuses et l'incidence r duite des complications squelettiques secondaires une tumeur maligne : meilleurs r sultats dans le my lome et le cancer du sein. Contre-indiqu en cas d'insuffisance r nale. Spray nasal de calcitonine Douleurs osseuses r fractaires Dexam thasonePour les douleurs osseuses, la compression nerveuse aigu , les douleurs visc rales secondaires une infiltration tumorale ou une obstruction luminale en r duisant la composante inflammatoire de la tumeur Radionucl ides (Sr-89)Pour les douleurs osseuses malignes secondaires l'activit ost oclastique. Retard de b n fice de 4 6 semaines. N cessite une r serve ad quate de moelle osseuse. Pour un pronostic de plus de 3 mois. Octr otideR duit les s cr tions gastro-intestinales qui contribuent la douleur visc rale. Les recommandations sont bas es sur l'exp rience des praticiens des soins palliatifs et de la m decine palliative et, dans certains cas, ne refl tent pas les essais cliniques en cours. croissant agitation pouvant n cessiter l utilisation de m dicaments neuroleptiques. Des quantit s croissantes d'opio des et/ou de benzodiaz pines peuvent exacerber le d lire (surtout chez les personnes g es). Prononcer la mort51 Si le corps est en hypothermie ou a t en hypothermie, comme une victime de noyade tir e de l'eau en hiver, le m decin ne doit pas d clarer mort jusqu' ce que des tentatives de r chauffement aient t faites. l h pital, dans un centre de soins palliatifs ou domicile, la d claration de d c s devient partie int grante du dossier m dical ou juridique de l v nement. Il existe un certain nombre de signes physiques de d c s qu'un m decin doit rechercher pour confirmer le d c s du patient : absence totale de r activit aux stimuli verbaux ou tactiles, absence de battements cardiaques et de respirations, pupilles fixes, couleur de la peau prenant une teinte cireuse mesure que le sang s'installe. , po kilothermie progressive et rel chement du sphincter avec perte d'urine et de selles. En cas de d c s domicile impliquant des patients inscrits dans un centre de soins palliatifs, l'infirmi re de garde de l' tablissement doit tre contact e imm diatement. Dans certains tats, les d c s survenus la maison peuvent n cessiter une br ve enqu te polici re et un rapport. En cas de d c s l'h pital, la famille doit tre inform e (en personne, si possible). Il peut tre n cessaire de contacter un coroner ou un m decin l giste dans des circonstances sp cifiques (par exemple, d c s en salle d'op ration), mais la plupart des d c s ne n cessitent pas leurs services. Le m decin qui prononce devra remplir un certificat de d c s conform ment la r glementation locale. Les survivants peuvent galement tre contact s, le cas ch ant, concernant une ventuelle autopsie et un don d'organes. Enfin, il est important de tenir compte des rituels religieux qui peuvent tre importants pour le patient mourant ou sa famille. Le deuil est l'exp rience de la perte par la mort d'une personne laquelle on est attach . Le deuil est le processus d'adaptation une telle perte dans les pens es, les sentiments et les comportements que l'on prouve apr s la perte.52 Bien que le chagrin et le deuil soient accentu s dans la p riode qui suit imm diatement le d c s, il est important de noter que les patients et les familles Il se peut que le processus de deuil ait commenc bien avant le d c s, alors que les patients et leurs familles pleurent des pertes progressives d'ind pendance, de vitalit et de contr le. En plus des tres chers survivants, il est important de reconna tre que les soignants prouvent galement du chagrin cause de la perte de leurs patients.53,54Aide mourirCinq pays europ ens, le Canada et six |
Chirurgie de Schwartz | tats am ricains ont l galis le suicide m dicalement assist . aide m dicale mourir, ou aide mourir, sous une forme quelconque, allant des programmes en milieu hospitalier la fourniture de doses mortelles de m dicaments pour l'auto-administration domicile55-57. mourir est une question thique et juridique complexe qui suscite des opinions divergentes parmi le public et les prestataires de soins de sant .58,59 Bien que les lois sur l'aide mourir adopt es aux tats-Unis varient quelque peu, ces lois autorisent essentiellement toutes les m decins prescrire une dose mortelle de m dicament. des m dicaments des patients adultes mentalement comp tents et en phase terminale dans le but d'atteindre la fin de leur vie.60,61 Les principaux domaines de consid ration thique dans ce domaine comprennent les avantages et les inconv nients de la mort ; la relation entre l'euthanasie passive, l'euthanasie active, le refus de traitement et l'arr t du traitement ; la moralit de la participation des m decins et des infirmi res causer d lib r ment la mort ; et la gestion de l'objection de conscience.60,62 Bien que les chirurgiens en dehors du domaine des soins intensifs ne soient que rarement invit s participer l'aide mourir, il est important de se familiariser avec la l gislation locale afin que les informations appropri es puissent tre fournies aux patients. qui en font la demande. THIQUE PROFESSIONNELLE : CONFLIT D'INT R TS, RECHERCHE ET THIQUE CLINIQUEConflit de Int r tsLes conflits d int r ts pour les chirurgiens peuvent survenir dans de nombreuses situations dans lesquelles les b n fices ou gains potentiels que le chirurgien peut r aliser sont, ou sont per us comme tant, en conflit avec la responsabilit de faire passer les int r ts du patient avant les siens. Les conflits d int r ts pour le chirurgien peuvent impliquer des situations r elles ou per ues dans lesquelles l individu peut gagner financi rement gr ce son r le de m decin ou d enqu teur. Dans la communaut universitaire, le gain mon taire n est peut- tre pas le facteur principal. Au lieu de cela, des facteurs de motivation tels que le pouvoir, la titularisation ou la paternit d une publication peuvent constituer des sources potentielles de conflit d int r ts. Par exemple, l'accumulation de sujets dans des tudes de recherche ou de patients dans des s ries chirurgicales peut garantir aux chirurgiens une meilleure paternit ou davantage de gains financiers. Le double r le du chirurgien-scientifique doit donc tre pris en compte car le devoir de chirurgien peut entrer en conflit avec le r le de scientifique ou de chercheur clinique. thique de la rechercheAu cours des trois derni res d cennies aux tats-Unis, les exigences thiques pour la conduite des la recherche sur des sujets humains a t formalis e et largement accept e. Bien que le consentement clair et d taill soit une condition n cessaire la conduite d une recherche thiquement bonne sur des sujets humains, d autres facteurs d terminent galement si la recherche est con ue et men e de mani re thique. Emanuel et ses coll gues63 ont d crit sept exigences pour que toutes les tudes de recherche clinique soient thiquement solides : (a) valeur l'am lioration(s) de la sant ou des connaissances doit d couler de la recherche ; (b) validit scientifique la recherche doit tre m thodologiquement rigoureuse ; (c) une s lection quitable des sujets : les objectifs scientifiques, et non la vuln rabilit ou les privil ges, ainsi que le potentiel et la r partition des risques et des avantages, devraient d terminer les communaut s s lectionn es comme sites d' tude et les crit res d'inclusion pour les sujets individuels ; (d) rapport risque/b n fice favorable : dans le contexte de la pratique clinique standard et du protocole de recherche, les risques doivent tre minimis s, les b n fices potentiels accrus, et les b n fices potentiels pour les individus et les connaissances acquises pour la soci t doivent l'emporter sur les risques ; (e) examen ind pendant : les personnes non affili es doivent examiner la recherche et l'approuver, la modifier ou y mettre fin ; (f) consentement clair : les individus doivent tre inform s de la recherche et fournir leur consentement volontaire ; et (g) le respect des sujets inscrits les sujets doivent voir leur vie priv e prot g e, la possibilit de se retirer et leur bien- tre surveill .63 Pr occupations particuli res dans la recherche chirurgicale Un probl me important pour la recherche chirurgicale clinique est que de nombreuses tudes chirurgicales sont de nature r trospective et sont pas g n ralement entrepris de mani re prospective, en double aveugle et randomis e. Pour qu'un essai randomis soit entrepris, les chercheurs doivent tre dans un tat d' quilibre, c'est- -dire qu'il doit exister un tat d'incertitude r elle de la part de l'investigateur clinique ou de la communaut m dicale experte quant aux m rites th rapeutiques comparatif |
Chirurgie de Schwartz | s de chaque essai randomis . dans un essai.64 Pour randomiser des sujets afin qu'ils re oivent deux traitements diff rents, un chercheur doit croire que les donn es existantes ne sont pas suffisantes pour conclure qu'une strat gie de traitement est meilleure qu'une autre. Lors de la conception des essais chirurgicaux, les chirurgiens ont g n ralement l impression qu un traitement est meilleur qu un autre et ont souvent du mal maintenir l tat d quilibre. 77Brunicardi_Ch48_p2061-p2076.indd 207219/02/19 1:49 PM 2073 THIQUE, SOINS PALLIATIFS ET SOINS DE FIN DE VIECHAPITRE 48Tableau 48-8Crit res de paternit de l'ICMJESelon les recommandations de bonnes pratiques de l'ICMJE, les auteurs doivent remplir chacune des conditions suivantes quatre crit res67:1. Contributions substantielles la conception ou la conception de l uvre ; ou l'acquisition, l'analyse ou l'interpr tation de donn es pour le travail2. R diger l'ouvrage ou le r viser de mani re critique pour son contenu intellectuel important3. Approbation finale de la version publier4. Accord pour tre responsable de tous les aspects du travail en veillant ce que les questions li es l'exactitude ou l'int grit de toute partie du travail soient tudi es et r solues de mani re appropri e. Les contributeurs qui ne remplissent pas les quatre crit res doivent tre nomm s dans le manuscrit dans la section de remerciement. Adapt avec la permission de Cameron JL : Current Surgical Therapy, 9e d. Philadelphie, Pennsylvanie : Elsevier ; 2008. Un essai randomis est n cessaire ou r alisable, et les options th rapeutiques qui remettent en question la validit des principes cliniques sont difficiles accepter. Meakins a sugg r qu'une hi rarchie de preuves l g rement diff rente s'applique la chirurgie fond e sur des preuves.65 Un deuxi me probl me majeur pour les essais chirurgicaux est de savoir s'il est thiquement acceptable d'avoir un essai chirurgical contr l par placebo. Certains commentateurs ont soutenu que la chirurgie simul e est toujours une erreur car, contrairement un m dicament placebo qui est inoffensif, toute intervention chirurgicale comporte un certain risque.66 D'autres ont soutenu que les op rations simul es sont essentielles la conception d'un essai clinique randomis valide parce que, sans Dans le cadre d une op ration simul e, il n est pas possible de savoir si l intervention chirurgicale est la cause de l am lioration des sympt mes du patient ou si l am lioration est due l effet de la chirurgie.67,68 La plupart des chirurgiens conviennent volontiers que la conception d une chirurgie appropri e faible risque une proc dure chirurgicale factice cr erait des probl mes dans la relation chirurgien-patient dans la mesure o le le chirurgien devrait garder cette simulation secr te.69 En ce sens, un volet chirurgical fictif d'un essai est tr s diff rent d'un m dicament placebo dans la mesure o le chirurgien ne peut pas ignorer quelle proc dure a t entreprise. En cons quence, pour avoir un bras chirurgical fictif dans un essai clinique, les interactions entre le chirurgien et le sujet doivent tre limit es, et le chirurgien effectuant l'intervention ne doit pas tre le chercheur qui suit le sujet pendant l'essai. Malgr les difficult s li es la conception d un essai chirurgical dans lequel le chirurgien pourrait thiquement effectuer une op ration fictive, il existe des circonstances sp cifiques qui permettent de mener des op rations placebo, condition que certains crit res soient remplis et analys s au cas par cas. 70,71Innovation chirurgicaleUne question importante est de savoir si l innovation chirurgicale doit tre trait e comme une recherche ou comme une norme de soins. Tout au long de l histoire, de nombreuses avanc es dans les techniques et technologies chirurgicales ont r sult des innovations de chirurgiens individuels con ues au cours d op rations difficiles ces innovations et technologies ont servi faire progresser le domaine de la chirurgie.72 Lors des guerres de Cor e et du Vietnam, les militaires les lignes directrices pour le traitement des l sions vasculaires recommandaient la ligature et l'amputation plut t que la greffe par interposition des l sions vasculaires. Certains chirurgiens ont choisi d'ignorer ces lignes directrices et ont par la suite d montr la valeur des techniques de reconstruction qui sont finalement devenues la norme de soins. Il y a d bat sur la question de savoir si les modifications apport es une technique chirurgicale accept e chez un patient individuel, en fonction de sa situation et selon les comp tences et le jugement d'un chirurgien individuel, devraient n cessiter le m me type d'approbation pr alable que celle que justifierait l'inscription un essai clinique.73 Cependant, si un chirurgien d cide d'utiliser une nouvelle technique plusieurs reprises et d'en tudier les r sultats, l'approbation de l'Institutional Review Board et toutes les autres exigences thiques de la rec |
Chirurgie de Schwartz | herche sont n cessaires. Ces situations n cessitent une surveillance stricte ainsi que le consentement explicite du patient.74 En particulier, lors du d veloppement de techniques nouvelles et innovantes, le chirurgien doit travailler en troite consultation avec ses coll gues seniors, y compris le pr sident du service. Souvent, des personnes plus exp riment es peuvent fournir des conseils thiques avis s sur ce qui constitue des changements innovants mineurs dans une technique par rapport une v ritable recherche nouvelle. Compar au processus formalis d'approbation d'un nouveau m dicament par la Food and Drug Administration, le processus pour un chirurgien d veloppant une op ration innovante peut tre relativement non r glement et non supervis . L' thique de la paternit Authorship pr cise qui est responsable de la recherche publi e. Il conf re la fois une reconnaissance de la r ussite acad mique et une responsabilit quant l'int grit acad mique du contenu publi . La paternit est la valeur marchande de la productivit pour les chirurgiens universitaires, et elle joue un r le important dans la promotion et la titularisation. Il peut galement tre marchandis sous la forme de propri t intellectuelle et de brevets dans lesquels l auteur et son institution ont des int r ts directs. Pourtant, cela peut galement devenir un handicap si un travail donn est m l des accusations de plagiat, de fabrication de donn es ou d'autres fautes acad miques. Dans le pass , les crit res de paternit n' taient pas sp cifi s : ceux qui soumettaient des manuscrits num raient simplement les auteurs avec peu ou pas de besoin. pour justifier leur contribution aux travaux. Malheureusement, ce processus informel a conduit de la confusion, voire des abus. Par exemple, il existe une longue tradition selon laquelle le titre d auteur est attribu au chercheur qui a supervis ou obtenu un financement pour la recherche, quelle que soit la contribution sp cifique de cette personne au manuscrit. Cependant, les recommandations actuelles pr cisent que la supervision et le financement, en eux-m mes, ne constituent pas des crit res suffisants pour d terminer la paternit , et que ces personnes ne devraient donc tre incluses comme auteurs que si elles apportent une contribution directe l uvre.75,76 Un exemple plus troublant est la pratique de l' criture fant me par laquelle les chercheurs principaux publient des recherches r dig es par l'industrie sous leur propre nom pour renforcer leur productivit tout en donnant un clat d'int grit acad mique l'industrie. Pour r soudre ces conflits d'int r ts et fournir des conseils aux enqu teurs, le Comit international des sciences m dicales R dacteurs de revues (ICMJE) fournit des recommandations sur les crit res de paternit afin que les personnes qui ont contribu au contenu intellectuel d une uvre obtiennent le cr dit appropri et que tous ceux r pertori s comme auteurs assument la responsabilit de l uvre publi e. Les recommandations de l'ICMJE concernant la paternit se trouvent dans le tableau 48-8.75. En outre, l'ICMJE recommande que chaque auteur soit capable d'identifier la contribution de chaque autre auteur l'ouvrage et d'avoir confiance quant l'int grit de ses co-auteurs. . L'ICMJE recommande galement que les personnes qui ne r pondent pas ces crit res soient reconnues dans le manuscrit, en pr voyant des proc dures appropri es pour une telle reconnaissance. De plus, l'ICMJE Brunicardi_Ch48_p2061-p2076.indd 207319/02/19 13:49 PM 2074SPECIFIC CONSIDERATIONSPART II exclut sp cifiquement certains types de contributions, notamment l'acquisition de financement, la supervision g n rale d'un groupe de recherche, le soutien administratif, l'aide la r daction, les dition, dition linguistique et relecture.75 De nombreuses revues ont adopt ces crit res, les rendant op rationnels au moment de la soumission en demandant chaque auteur de pr ciser ses contributions. Ces contributions sont ensuite divulgu es dans le manuscrit publi pour pr ciser davantage comment le cr dit et la responsabilit sont partag s.77 Cette approche s'est av r e fournir des informations pr cieuses et s'est av r e r alisable dans plusieurs revues, dont The Lancet.78 mesure que la recherche devient de plus en plus interdisciplinaire et des quipes de contributeurs, il peut tre difficile de d terminer quelles contributions justifient la paternit compl te plut t qu'une simple reconnaissance. Les personnes travaillant ensemble sur des projets de recherche devraient avoir des discussions claires d s le d but du processus de planification sur la paternit , et ces discussions devraient se poursuivre tout au long du projet ou de l' tude. thique clinique : divulgation des erreursLa divulgation des erreurs, que ce soit en mati re m dicale ou de recherche, est importante. , mais souvent difficile (voir chapitre 12). Les erreurs de jugement, les erreurs techniques et les erreurs de syst me sont |
Chirurgie de Schwartz | responsables de la plupart des erreurs qui entra nent des complications et des d c s. Les h pitaux sont valu s en fonction du nombre de complications et de d c s survenant chez les patients chirurgicaux, et les chirurgiens examinent traditionnellement leurs complications et leurs d c s dans le cadre d'un exercice formel connu sous le nom de conf rence sur la mortalit et la morbidit , ou M&M. L'exercice accorde de l'importance la responsabilit du chirurgien traitant dans les erreurs commises, qu'il les ait commises lui-m me, et la valeur de l'exercice est li e l'effet de la pression des pairs l'ensemble du service conna t le cas sur la r duction des occurrences r p t es. d'une telle erreur. Bien qu'elle soit un rituel s culaire en chirurgie, la conf rence M&M n'en demeure pas moins une mauvaise m thode pour analyser les causes d'erreur et pour d velopper des m thodes permettant de les pr venir. De plus, les actes de la conf rence M&M sont prot g s contre toute divulgation par le privil ge de l examen par les pairs , et les d tails sont donc rarement partag s avec les patients ou les personnes ext rieures au d partement. Un rapport de l Institut de m decine des tats-Unis intitul To L erreur est humaine a soulign le grand nombre d erreurs m dicales qui se produisent et a encourag les efforts visant pr venir tout pr judice pour les patients.79 Les erreurs m dicales sont g n ralement consid r es comme des v nements m dicaux ind sirables vitables .80 Les erreurs m dicales se produisent avec une certaine fr quence, et les La question est de savoir quoi et comment les patients doivent tre inform s que une erreur m dicale s est produite.81La divulgation d une erreur est conforme la vertu thique de la franchise (par exemple, transparence et ouverture) et au principe thique du respect des personnes en impliquant les patients dans leurs soins. En revanche, ne pas divulguer les erreurs aux patients mine la confiance du public dans la m decine et compromet potentiellement un traitement ad quat des cons quences des erreurs et une intervention efficace pour pr venir de futures erreurs. En outre, le fait de ne pas divulguer soi-m me ses erreurs m dicales peut tre interpr t comme une violation de l thique professionnelle, car il s agit d un manquement agir dans le meilleur int r t du patient. Des informations concernant une erreur m dicale peuvent tre n cessaires pour que les patients puissent prendre des d cisions ind pendantes et clair es sur les futurs aspects de leurs soins. Les principes d'autonomie et de justice exigent que les chirurgiens respectent les individus en tant justes dans la fourniture d'informations pr cises sur tous les aspects de leurs soins, m me lorsqu'une erreur s'est produite. Divulguer ses propres erreurs fait donc partie de la norme thique de l'honn tet et faire passer les int r ts du patient avant les siens. Divulguer les erreurs d autrui est plus compliqu et peut n cessiter un examen et une consultation attentifs. Les chirurgiens d couvrent parfois qu'une op ration ant rieure comportait une erreur apparente ; une voie biliaire bless e ou une anastomose st nos e peut conduire l'affection pour laquelle le chirurgien traite actuellement le patient. Cependant, d clarer une constatation comme une erreur peut tre inexact et une valuation sans jugement de la situation est g n ralement recommand e. Lorsqu il existe des preuves videntes d une erreur, la responsabilit du chirurgien est d finie par son obligation d agir en tant qu agent du patient. R F RENCES Les entr es surlign es en bleu vif sont des r f rences cl s. 1. Aristote. thique Nicomaque, Livre VI. Dans Ackrill J, d. Un nouveau lecteur d'Aristote. Princeton, New Jersey : Princeton University Press ; 1987 : 416. 2. Beauchamp TL, Childress JF. Principes d' thique biom dicale, 3e d. New York : Presse universitaire d'Oxford ; 1989. 3. Bosk C. Pardonnez et souvenez-vous, 2e d. Chicago, Presses de l'Universit de Chicago, 2003 (1979). 4. McCullough LB, Jones JW, Brody BA, d. thique chirurgicale. New York : Presse universitaire d'Oxford ; 1998. 5. Faden RR, Beauchamp TL. Une histoire et une th orie du consentement clair . New York : Presse universitaire d'Oxford ; 1986. 6. Bernat JL, Peterson LM. Consentement clair centr sur le patient dans la pratique chirurgicale. Arch Surg. 2006;141 : 86-92. 7. SchneiderCE. La pratique de l'autonomie : patients, m decins et d cisions m dicales. New York : Presse universitaire d'Oxford ; 1998. 8. Robb A, Etchells E, Cusimano MD et al. Un essai randomis d'enseignement de la bio thique aux r sidents en chirurgie. Suis J Surg. 2005;189 : 453-457.9. Steinemann S, Furoy D, Yost F et al. Mariage des t ches professionnelles et techniques : une strat gie pour am liorer l'obtention du consentement clair . Suis J Surg. 2006;191 :696-700. 10. Guadagnoli E, Soumerai SB, Gurwitz JH et al. Am liorer le d bat sur les options de traitement chirurgical pour |
Chirurgie de Schwartz | les patientes atteintes d'un cancer du sein : les leaders d'opinion m dicaux locaux versus l'audit et le retour d'information sur les performances. Traitement du cancer du sein. 2000;61 : 171-175. 11. Braddock CH III, Edwards KA, Hasenberg NM et al. Prise de d cision clair e en pratique ambulatoire : il est temps de revenir l essentiel. JAMA. 1999 ; 282 : 2313-2320. 12. Leeper-Majors K, Veale JR, Westbrook TS et al. L'effet des commentaires standardis s des patients sur l'enseignement du consentement clair aux r sidents en chirurgie : r sultats d'une tude pilote. Curr Surg. 2003;60 :615-622. 13. Courtney MJ. Information sur la chirurgie : que veut savoir le public ? ANZ J Surg. 2001;71 : 24-26. 14. Newton-Howes PA, Dobbs B, Frizelle F. Consentement clair : que veulent savoir les patients ? NZ Med J. 1998 ; 111 : 340-342. 15. Streat S. Revue clinique : hypoth ses morales et processus de don d'organes en unit de soins intensifs. Soins critiques. 2004;8:382-388. 16. Williams MA, Lipsett PA, Rushton CH et al. Le r le du m decin dans la discussion sur le don d organes avec les familles. Soins critiques Med. 2003;31 : 1568-1573. 17. Pearson IY, Zurynski Y. Une enqu te sur les attitudes personnelles et professionnelles des intensivistes l' gard du don et de la transplantation d'organes. Anesth sie Soins Intensifs. 1995;23 :68-74. 18. Sulmasy DP, Lehmann LS, Levine DM et al. Perceptions des patients sur la qualit du consentement clair pour les actes m dicaux courants. thique de J Clin. 1994;5:189-194. 19. Ubel PA, Loewenstein G, Jepson C. Quelle qualit de vie ? Un commentaire explorant les carts entre les valuations de l' tat de sant des patients et du grand public. Qual Life Res. 2003;12:599-607. 20. Schneider CE. Apr s l'autonomie. Revue de la loi foresti re de Wake. 2006;41:411. 21. Shalowitz DI, Garrett-Mayer E, Wendler D. L'exactitude des d cideurs de substitution : une revue syst matique. Arch Intern Med. 2006;166(5) : 493-497. 22. Sulmasy DP, Hughes MT, Thompson RE et al. Comment les patients en phase terminale pourraient-ils demander d autres de prendre des d cisions leur place en cas d incapacit d cisionnelle ? Une tude longitudinale. J Am Geriatr Soc. 2007;55 :1981-1988. 23. SOUTENIR les enqu teurs principaux. Un essai contr l pour am liorer les soins aux patients hospitalis s gravement malades. L' tude pour comprendre les pronostics et les pr f rences concernant les r sultats et les risques des traitements (SUPPORT). Les chercheurs principaux du SUPPORT. JAMA. 1995 ; 274 : 1591-1598. 24. PawlikTM. Refus et arr t d un traitement de survie : le point de vue d un chirurgien. J Am Coll Surg. 2006;202 : 990-994. 25. Dans l'affaire Quinlan. 355 A2d 647 (JN). Vol 429 US 9221976. 26. Cruzan contre Directeur, Missouri Dept of Health, 497 (1990). 27. Annas GJ. Nancy Cruzan et le droit de mourir. N Engl J Med. 1990;323 :670-673. 28. Sykes N, Thorns A. L'utilisation d'opio des et de s datifs en fin de vie. Lancette Oncol. 2003;4:312-318. 29. Trotter JF, Adam R, Lo CM, Kenison J. D c s document s de donneurs de lobe h patique pour une transplantation h patique de donneur vivant. Transpl. 2006;12(10):1485-1488.30. Singer PA, Siegler M, Whitington PF et al. thique de la transplantation h patique avec donneur vivant. N Engl J Med. 1989;321(9):620-622. 31. Fournier V, Foureur N, Rari E. L' thique du don vivant pour la transplantation h patique : au-del de l'autonomie du donneur. Med Healthcare Philos. 2013;16(1):45-54. 32. Shapiro RS, Adams M. Questions thiques entourant la transplantation h patique d'un donneur vivant adulte adulte. Transpl. 2000 ; 6 (6 suppl ment 2) : S77-S80. 33. Kleinman A. Les r cits de maladie. Souffrance, gu rison et condition humaine. New York : Livres de base ; 1988. 34. Nelson KA, Walsh D, Behrens C et al. Le patient atteint d'un cancer mourant. Semin Oncol. 2000;27:84. 35. QUI. D finition des soins palliatifs, 2008. Organisation mondiale de la sant . Disponible : http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/. Consult le 29 ao t 2018. 36. Dunn G. Soins palliatifs chirurgicaux. Dans : Mosby, d. Th rapie chirurgicale actuelle, 9e d. Philadelphie : Elsevier ; 2008. 37. Saunders C. Le d fi des soins en phase terminale. Dans : Symington T, Carter R, d. Fondements scientifiques de l'oncologie. Londres : Heineman ; 1976 : 673. 38. Association internationale pour l' tude de la douleur, Sous-comit de taxonomie. Partie II. Termes douloureux : une liste actuelle avec des d finitions et des notes sur l'utilisation. Douleur. 1979;6:249. 39. Byock IR, d put de Merriman. Mesurer la qualit de vie des patients atteints d'une maladie en phase terminale : l'indice de qualit de vie Missoula-VITAS. Palliat Med. 1998;12:231-244. 40. Christakis NA, Lamont EB. Ampleur et d terminants de l erreur dans les pronostics des m decins chez les patients en phase terminale : tude de cohorte prospective. BMJ. 2000;320 : 469-472. 41. Anderson F, Downing GM, Hill J et coll |
Chirurgie de Schwartz | . chelle de performance palliative (PPS) : un nouvel outil. J Palliat Soins. 1996;12 :5-11. 42. Morita T, Tsunoda J, Inoue S et al. Validit de l' chelle de performance palliative dans une perspective de survie. J G rer les sympt mes de la douleur. 1999 ; 18 : 2-3. 43. Buckman R. Comment annoncer de mauvaises nouvelles. Un guide pour les professionnels de la sant . Baltimore : Presse universitaire Johns Hopkins ; 1992. 44. Kubler-Ross E. Sur la mort et l'agonie. Londres : Routledge ; 1973. 45. Twycross R, Lichter I. La phase terminale. Dans : Doyle D, Hanks G, MacDonald N, d. Manuel d'Oxford de m decine palliative. New York : Presse universitaire d'Oxford ; 1998 : 977. 46. Hinshaw DB. Enjeux spirituels dans les soins palliatifs chirurgicaux. Surg Clin Nord Am. 2005;85:257-272. 47. Jacox A, Carr D, Payne R et al. Prise en charge de la douleur canc reuse. Publication AHCPR n 94-052 : Directive de pratique clinique n 9. Rockville : D partement am ricain de la Sant et des Services sociaux, Service de sant publique ; 1994. 48. Storey P, Knight C. UNIPAC Three : valuation et traitement de la douleur chez les personnes en phase terminale. 2e d. New York : Mary Ann Liebert Inc ; 2003. 49. Rubenfeld GD, Crawford SW. Principes et pratique de l'arr t d'un traitement de maintien de la vie en soins intensifs. Dans : Curtis JR, Rubenfeld GD, d. G rer la mort en unit de soins intensifs. New York : Presse universitaire d'Oxford ; 2001. 50. Rousseau P. D tresse existentielle et s dation palliative. Anesth Analg. 2005;101:611-612, 51. Le projet EPEC-O, duquer les m decins en soins de fin de vie-oncologie : Module 6 : Derni res heures de la vie. Bethesda : Institut national du cancer ; 2007. 52. Worden J. Soins aux personnes en deuil. Philadelphie : Lippincott Williams et Wilkins ; 2002. 53. Bishop JP, Rosemann PW et Schmidt FW. Fides ancilla medici-nae : sur l'ersatz de liturgie de la mort en m decine biopsychosociospirituelle. Heythrop J.2008;49:20. 54. Schroeder-Sheker T. Transitus : Une mort b nie dans le monde moderne. Mont Angel : St. Dunstan's Press ; 2001. 55. Li M, Watt S, Escaf M et al. Aide m dicale mourir mise en uvre d'un programme en milieu hospitalier au Canada. N Engl J Med. 2017;376(21):2082-2088. 56. Emanuel EJ, Onwuteaka-Philipsen BD, Urwin JW, Cohen J. Attitudes et pratiques en mati re d'euthanasie et de suicide assist par un m decin aux tats-Unis, au Canada et en Europe. JAMA. 2016;316 : 79-90. 57. Trice Loggers E, Starks H, Shannon-Dudley M, Back AL, Appelbaum FR, Stewart FM. Mise en uvre d'un programme Mort dans la dignit dans un centre de canc rologie complet. N Engl J Med. 2013;368 : 1417-1424. 58. Rhee JY, Callaghan KA, Stahl A et al. Le suicide assist par un m decin et l'euthanasie sont incompatibles avec la m decine : une r ponse des tudiants en m decine. Soins critiques Med. 2017;45(6):e626-e627. est ce que je: 10.1097/CCM.0000000000002354. 59. Vogelstein E. valuation des arguments de l American Nurses Association contre la participation des infirmi res au suicide assist . thique des infirmi res. 2017;969733017694619. est ce que je: 10.1177/0969733017694619. 60. Sharpe JT. Existe-t-il une distinction morale significative entre l euthanasie active et passive ? Critique. 2011;5:11-16. 61. Buchbinder M. Lois sur l aide mourir et devoir d information du m decin. J Med thique. 2017;43(10):666-669. est ce que je : 10.1136/medethics-2016-103936. 62. Goligher EC, Ely EW, Sulmasy DP et al. Suicide m dicalement assist et euthanasie en soins intensifs : un dialogue sur les questions thiques fondamentales. Soins critiques Med. 2017;45(2):149-155. est ce que je: 10.1097/CCM.0000000000001818. 63. Emmanuel EJ, Wendler D, Grady C. Qu'est-ce qui rend la recherche clinique thique ? JAMA. 2000;283 :2701-2711. 64. Freedman B. Equipoise et thique de la recherche clinique. N Engl J Med. 1987 ; 317 : 141-145. 65. Meakins J. Innovation en chirurgie. Les r gles de la preuve. Suis J Surg. 2002;183 :399-405.66. Lefering R, Neugebauer E. Probl mes des essais contr l s randomis s en chirurgie. Article pr sent lors de : tudes cliniques comparatives non randomis es. Heidelberg, 1997. 67. Flum DR. Interpr ter les essais chirurgicaux avec des r sultats subjectifs : viter une conduite antisportive. JAMA. 2006;296:2483-2485.Brunicardi_Ch48_p2061-p2076.indd 207519/02/19 1:49 PM 2076CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART II 68. Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ, et al. Un essai contr l de chirurgie arthroscopique pour l'arthrose du genou. N Engl J Med. 2002;347:81. R sum pour les patients dans : J Fam Pract. 2002;51:813. 69. Angelos PA. La chirurgie fictive dans la recherche : le point de vue d un chirurgien. Suis J Bioeth. 2003;3:65-66. 70. Miller FG. Chirurgie fictive : une analyse thique. thique des sciences et de l'ing nierie. 2004;10 : 157-166. 71. Angelos P. Chirurgie fictive dans les essais cliniques. JAMA. 2007 ; 297 : 1545-1546, r ponse de l'auteur 1546. 72. Riskin DJ, Longaker MT, |
Chirurgie de Schwartz | Gertner M et al. L'innovation en chirurgie : une perspective historique. Ann Surg. 2006;244 :686-693. 73. Biffl WL, Espagne DA, Reitsma AM, et al. D veloppement responsable et application des innovations chirurgicales : un nonc de position de la Society of University Surgeons. J Am Coll Surg. 2008;206(6):1204-1209. 74. McKneally MF, Daar AS. Introduire de nouvelles technologies : prot ger les sujets d innovation et de recherche chirurgicale. Monde J Surg. 2003;27 : 930-934. 75. Comit international des r dacteurs de revues m dicales. D finir le r le des auteurs et des contributeurs. Disponible sur : http://www.icmje.org/recommendations/browse/roles-and respon-sabilities/defining-the-role-of-authors-and-contributors.html> Consult le 29 ao t 2018. 76. Eggert LD . Meilleures pratiques pour attribuer le cr dit et la responsabilit appropri s aux auteurs d ouvrages multi- articles r dig s. Psychologue avant. 2011;2:196. 77. Rennie D, Yank V, Emanuel L. Quand la paternit choue. Une proposition pour responsabiliser les contributeurs. JAMA. 1997;278(7):579-585. 78. Yank V, Rennie D. Divulgation des contributions des chercheurs : une tude d'articles de recherche originaux dans The Lancet. Ann Intern Med. 1999;130(8):661-670. 79. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. L'erreur est humaine : construire un syst me de sant plus s r. Washington : Presse de l'Acad mie nationale ; 2000. 80. Brennan TA, Leape LL, Laird NM et al. Incidence des v nements ind sirables et de la n gligence chez les patients hospitalis s. R sultats de l' tude sur la pratique m dicale de Harvard I. N Engl J Med. 1991 ; 324 : 370-376. 81. Hebert PC, Levin AV, Robertson G. Bio thique pour les cliniciens : 23. Divulgation d'une erreur m dicale. JAMC. 2001;164:509-513.Brunicardi_Ch48_p2061- p2076.indd 207619/02/19 13:49 Chirurgie mondialeKatherine E. Smiley, Haile T. Debas, Catherine R. deVries et Raymond R. Price 49chapitreINTRODUCTIONLa chirurgie moderne peut sauver des vies, contribuer d velopper les conomies et offrir de l'espoir aux individus et aux communaut s. Avant l acceptation et la disponibilit des techniques aseptiques pour pr venir ou diminuer les infections et l am lioration de l anesth sie pour contr ler la douleur, la chirurgie en tant que sp cialit tait tr s peu estim e par les m decins et le grand public. Au cours des 100 derni res ann es, la chirurgie est devenue une discipline tr s appr ci e qui offre non seulement des possibilit s de gu rison de certaines maladies, mais qui joue galement un r le particulier dans la pr vention et l'att nuation des handicaps. Pourtant, la chirurgie n'est actuellement pas accessible la plupart des gens dans le monde. La grande majorit (90 %) de la population mondiale ne re oit que 10 % des soins chirurgicaux prodigu s. Autrement dit, 90 % des ressources chirurgicales sont consomm es par les 10 % les plus privil gi s de la population mondiale. Plus de 5 milliards de personnes n ont pas acc s des soins chirurgicaux s rs, rapides et abordables.1 Tr s peu d interventions chirurgicales ont lieu dans les pays qui d pensent moins de 100 dollars am ricains en soins de sant par an, comparativement aux pays qui d pensent plus de 1 000 dollars am ricains par personne ( Fig. 49-1).2Les exemples de disparit s abondent. Dans de nombreux pays, y compris les plus riches, des lots de pauvret coexistent au sein de villes regorgeant de ressources mat rielles. Les h pitaux de niveau tertiaire fonctionnent proximit des bidonvilles dont les habitants n ont m me pas acc s aux soins de base. La plupart des personnes sans acc s les habitants des zones rurales et des pays dot s d infrastructures m diocres sont les plus expos es au risque de d c s ou d invalidit en raison du manque de soins chirurgicaux. Souvent, les pauvres acceptent et endurent de nombreuses affections douloureuses et mortelles potentiellement corrigibles comme une r alit de la vie.3-6 Les soins en cas de traumatisme et d'urgences obst tricales sont consid r s comme un besoin chirurgical fondamental mais sont absents dans de nombreuses r gions rurales. D autres maladies chroniques souvent tout aussi d bilitantes voluent vers la mort ou un handicap grave en raison du manque de chirurgie et d anesth sie disponibles et s res. De nombreux facteurs contribuent la disparit dans l acc s aux soins chirurgicaux. La pauvret , premier facteur de risque pour tous les types de maladies, constitue un obstacle majeur l acc s la chirurgie. Les professionnels de la sant , y compris les chirurgiens, migrent des zones qui en ont besoin en raison du manque d'infrastructures (h pitaux, routes et sources lectriques stables), de fournitures et d' quipements limit s, du manque de ressources humaines, du peu d'opportunit s de d veloppement professionnel et de pr occupations. pour la s curit personnelle. Jusqu r cemment, il y avait un manque important d informations concernant le fardeau des maladies chirurgicales et l impact positif |
Chirurgie de Schwartz | de la chirurgie sur les communaut s. Les recherches actuelles d montrent que l investissement dans les soins chirurgicaux am liore les conomies et constitue une composante int grale et n cessaire de la sant mondiale.7,8 Les disparit s en mati re de soins et de r sultats sont multidimensionnelles et il n existe pas de solution simple pour am liorer l acc s des soins chirurgicaux appropri s et abordables. Pourtant, cinq forces majeures remod lent les priorit s et les strat gies, menant la charge vers la mondialisation des soins chirurgicaux.1. La transition pid miologique des maladies principalement infectieuses vers des maladies plus chroniques2. La nature mobile des populations mondiales, permettant aux gens de se d placer librement entre les r gions les plus isol es du monde, conduisant une communaut mondiale plus int gr e3. Acc s omnipr sent l information de mani re exponentielle, permettant une participation g n ralis e la compr hension et la conception d opportunit s innovantes pour des soins chirurgicaux de haute qualit 4. Une r volution pour l quit et les droits humains o les pauvres du monde exigent des soins chirurgicaux similaires ceux que l on trouve dans les pays revenu lev (HIC)5. Reconnaissance du rapport co t-efficacit des soins chirurgicaux et de leur potentiel de cr ation d' conomies, d montrant l'int r t d'inclure la chirurgie dans les strat gies de sant mondiales9-12La plus grande charge de morbidit se situe dans les domaines o les ressources humaines (m decins, infirmi res, pharmaciens et autres prestataires de soins de sant ) travailleurs sont rares (Fig. 49-2).13 La proportion de m decins est faible la fois dans les zones forte population et dans les zones o la population cro t le plus rapidement (Fig. 49-3).14,15 Les chirurgiens et les anesth siologistes pleinement form s ne repr sentent qu'une petite proportion du nombre total de ressources humaines en sant (RHS), et les efforts visant r pondre aux exigences mondiales Chirurgie 2079 cosyst me chirurgical mondial / 2079Ressources humaines / 2081Fardeau des maladies chirurgicales / 2081Strat gies de d veloppement 2086Chirurgie essentielle : concepts actuels et en volution / 2086Sensibilisation et engagement / 2087Organisations internationales / 2088Chirurgie mondiale et sant publique / 2091Initiatives contre le cancer / 2098 Int gration de la valeur dans la chirurgie mondiale / 2102 Soins chirurgicaux avanc s dans les zones faibles ressources / 2102 Chirurgie mondiale acad mique / 2103 thique / 2105 Innovation en chirurgie mondiale / 2106 L'avenir de la chirurgie mondiale 2106 Brunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 207713/02/19 17:53 2078les besoins chirurgicaux adoptent d sormais une approche multiforme, incluant des praticiens de soins avanc s. La Commission Lancet sur la chirurgie mondiale estime que 143 millions d interventions chirurgicales suppl mentaires sont n cessaires chaque ann e dans les PRFI pour pr venir les d c s et les invalidit s caus s par le manque de soins.16 Les avantages potentiels des soins chirurgicaux pour la productivit conomique sont stup fiants. Consid rant que les pertes conomiques annuelles dues aux accidents de la route elles seules d passent 500 milliards de dollars am ricains l' chelle mondiale, un groupe d' conomistes experts lors du Consensus de Copenhague de 2012, dont quatre laur ats du prix Nobel, a donn la priorit au renforcement des capacit s chirurgicales comme huiti me plus rentable. investissements pour r soudre les probl mes les plus urgents du monde. Le Consensus s'est r uni nouveau en 2015, synchronisant ses recommandations avec les objectifs de d veloppement durable des Nations Unies et a r affirm que les initiatives li es la chirurgie (c'est- -dire la circoncision et le soutien obst trical qualifi ) offrent le meilleur rapport qualit -prix en termes de r duction de la pauvret mondiale.17-19 La Commission du Lancet sur la chirurgie mondiale, un groupe de travail de recherche et de conseil compos de contributeurs de 110 pays, a fait cho ces sentiments. La chirurgie doit tre consid r e comme un investissement plut t que comme un co t.16,20 Une grande partie de la mod lisation conomique et du renforcement de la volont politique li s aux soins chirurgicaux et d anesth sie a t r alis e par des groupes de collaboration et des consortiums comprenant des organisations universitaires, non gouvernementales et autres. Les efforts de ces groupes se sont v ritablement unis en 2015, lorsque plusieurs d clarations consensuelles majeures d organisations gouvernementales, telles que la Banque mondiale et l Assembl e mondiale de la sant , ont reconnu pour la premi re fois l importance de la chirurgie dans la sant publique. 3$100$101-400$401-1000> $100012,00010,00080006000400020000Nombre de proc dures/100 000 population$US/personne soins de sant /anFigure 49-1. Distribution mondiale d'interventions chirurgicales. (Donn es de Weiser TG, Regenbogen S |
Chirurgie de Schwartz | E, Thompson KD, et al. Une estimation du volume global de chirurgie : une strat gie de mod lisation bas e sur les donn es disponibles, Lancet. 12 juillet 2008; 372(9633):139-144.) Points cl s1 Il existe cinq forces majeures qui remod lent les priorit s et les strat gies de mondialisation des soins chirurgicaux :a. La transition pid miologique des maladiesb. La nature mobile des populations mondialesc. Informations omnipr sentes accessibles. Une r volution pour l quit et les droits de l homme. Reconnaissance du rapport co t-efficacit des soins chirurgicaux pour le traitement et la pr vention des maladies2 Le fardeau de la maladie est le plus lourd dans les domaines o les ressources humaines (m decins, infirmi res, pharmaciens et autres travailleurs de la sant ) sont les plus faibles.3 La chirurgie doit tre consid r e comme un investissement plut t qu'un co t.4 Les composants cl s de l' cosyst me chirurgical mondial comprennent la technologie, l' ducation, la communaut , les soins de sant , les affaires et l'engagement multidisciplinaire entre une vari t de disciplines.5 Comprendre et aborder les technologies de communication, d' nergie et de transport n cessaires tout au long du processus. avec le contexte culturel sous-jacent constitue le fondement essentiel la mise en uvre d une infrastructure durable pour des soins chirurgicaux appropri s.6 Il y a eu un changement significatif des causes de maladie transmissibles, maternelles, n onatales et nutritionnelles vers des causes non transmissibles, dont beaucoup n cessitent des soins chirurgicaux.7Patients et leurs communaut s dans les pays revenu faible et interm diaire (PRFI) supportent une part bien plus importante du fardeau du cancer que les pays revenu lev (HIC).8 l' chelle mondiale, les traumatismes sont devenus l'une des principales causes de d c s et d'invalidit ; 90 % des d c s par traumatisme surviennent dans les PRFI.9 Les services chirurgicaux essentiels devraient tre int gr s dans la prestation globale de soins de sant , avec le potentiel d' viter 1,5 million de d c s par an dans les PRFI.10 La chirurgie joue un r le de plus en plus reconnu dans l'am lioration de la sant publique, avoir un r le jouer dans la pr vention ainsi que dans le traitement.11 La rentabilit des soins chirurgicaux a t d montr e et sa valeur en tant qu investissement de sant publique est de plus en plus comprise par les d cideurs politiques.12 Le d veloppement des capacit s de soins chirurgicaux a pour capacit promouvoir le renforcement des syst mes dans les pays pauvres en ressources et att nuer la migration des professionnels de la sant tous les niveaux.13 La chirurgie universitaire mondiale offre un environnement unique pour tudier les syst mes de sant , identifier des solutions et les mettre en uvre en collaboration, remplissant ainsi les missions de nombreuses institutions visant renforcer la formation multidisciplinaire, le plaidoyer et la recherche.14 Les innovations chirurgicales qui apportent de la valeur en quilibrant les co ts et la qualit , con ues pour des environnements nerg tiques difficiles, favoriseront l' quit dans le secteur chirurgical. soins pour les PRFI.Brunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 207813/02/19 5:53 PM 2079CHIRURGIE MONDIALECHAPITRE 49La troisi me dition des priorit s de contr le des maladies de la Banque mondiale (DCP3) et la r solution 68.15 de l'Assembl e mondiale de la sant discutent toutes deux sp cifiquement de la nature vitale des soins chirurgicaux dans le cadre de tout syst me de sant .7,21 Ces r solutions repr sentent un changement radical dans la fa on dont la communaut politique mondiale per oit les soins chirurgicaux dans les PRFI et, en fait, dans le monde entier. Ce chapitre examine la n cessit actuelle d' tendre et de renforcer les soins chirurgicaux l' chelle mondiale, explore certains des d fis importants de la crise mondiale. chirurgie, et pr sente des concepts directeurs potentiels ainsi que des exemples de strat gies r ussies pour un d veloppement chirurgical durable. D FINIR LA CHIRURGIE MONDIALE cosyst me mondial de la chirurgiePour comprendre comment la chirurgie s'int gre dans les syst mes de sant et comprendre ses besoins uniques, il est utile de consid rer la chirurgie mondiale comme un cosyst me. Le domaine mergent de la chirurgie mondiale consid re les soins chirurgicaux comme un l ment fondamental de la sant mondiale. En tant que syst me la fois local et international, la chirurgie globale englobe non seulement les aspects m dicaux et techniques des soins chirurgicaux, mais galement le contexte soci tal et environnemental dans lequel la chirurgie est pratiqu e. La chirurgie mondiale fait galement r f rence une perspective mondiale travers laquelle nous envisageons les d fis de mani re collaborative ; ainsi, les chirurgiens du monde entier peuvent se concentrer sur des zones aux ressources limit es o les besoins sont profonds, mais le but ultime devrait tre d |
Chirurgie de Schwartz | e rendre les soins chirurgicaux quitables, accessibles et abordables pour chaque tre humain.22 La chirurgie en tant qu' cosyst me prend en compte les syst mes divers mais interd pendants. qui doit tre fonctionnel pour que des soins chirurgicaux de qualit soient d livr s. Seule une partie de ces syst mes rel ve de la formation traditionnelle des chirurgiens. Pourtant, les soins chirurgicaux modernes n cessitent que ces syst mes fonctionnent de mani re coordonn e pour soutenir trois priorit s essentielles au d veloppement de la chirurgie l chelle mondiale : l accessibilit , l abordabilit et l innovation (Fig. 49-4). La chirurgie mondiale est une mani re d envisager une pratique syst mique au-del d un seul h pital ou d une seule communaut , pour le b n fice des populations du monde entier. De nombreuses composantes interd pendantes de cet cosyst me chirurgical proviennent de l ext rieur de l h pital. Les disparit s dans les soins chirurgicaux ont des composantes g ographiques, socio- conomiques et culturelles. La plupart des habitants des grandes villes des h misph res nord et ouest tiennent pour acquis un r seau nerg tique fonctionnel. Le d veloppement de l nergie au-del des grandes villes a permis aux communaut s les plus riches d imaginer, et m me d attendre, des soins de sant disponibles tout moment et abordables. Pourtant, le manque de sources d nergie fiables constitue un facteur limitant majeur. Les technologies de communication et de transport, par exemple la t l phonie mobile et les voyages a riens et terrestres, ont consid rablement progress dans les pays revenu lev et interm diaire, mais restent rudimentaires dans les pays pauvres. Bon nombre des disparit s actuelles en mati re de soins de sant , notamment en mati re de soins chirurgicaux, sont dues au manque de p n tration de ces technologies. Comprendre et rem dier aux d ficits n cessaires en mati re de communication, d nergie et de transport ainsi que les nuances culturelles sous-jacentes sont n cessaires pour soutenir le d veloppement durable des soins chirurgicaux. L lectricit est n cessaire toute chirurgie moderne. La surveillance de l'anesth sie, l' clairage de la salle d'op ration, les appareils de caut risation, d'aspiration et de r chauffement des patients n cessitent tous des sources d' lectricit stables, sans surtensions lectriques normes. Ce n est qu au cours des 50 derni res ann es qu une lectricit stable pourrait tre attendue dans la plupart des villes riches. Cependant, m me dans les zones rurales des pays riches, l' lectricit reste impr visible (Fig. 49-5).23 Dans les pays les plus pauvres, le co t et la disponibilit de l' lectricit sont souvent le facteur limitant pour une technologie diagnostique et th rapeutique plus avanc e - issue des laboratoires. qui n cessitent de la r frig ration la radiologie dans toutes ses branches. La conception moderne des dispositifs chirurgicaux n a, pour l essentiel, pas pris en compte le large ventail d environnements nerg tiques dans lesquels la chirurgie est pratiqu e. Les instruments et moniteurs fragiles qui ne peuvent pas survivre aux rigueurs de l'environnement de travail r el limitent les types de chirurgie qui peuvent tre propos s.4535302520151050Pourcentage de la charge de morbidit mondialePourcentage de la main-d' uvre mondialeAm riquesEuropeOuestPacifiqueSud Asie de l EstAfriqueM diterran e orientale* M me avec des subventions et des pr ts de l' tranger.054045303520251015L'Afrique souffre de 24 % de la charge mondiale de morbidit mais n'a acc s qu' 3 % des agents de sant et moins de 1 % des ressources financi res mondiales.*Figure 49-2. R partition des agents de sant par charge de morbidit dans les r gions de l'OMS. (Reproduit avec la permission d'Intermountain Healthcare.)Brunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 207913/02/19 5:53 PM 2080CONSIDERATIONS SPECIFIQUESPARTIE IIComposants de l' cosyst me chirurgical mondial. Les am liorations en mati re d nergie, de transport et de communication sont essentielles pour soutenir la croissance des soins chirurgicaux.9 Le renforcement des capacit s en mati re de soins chirurgicaux n cessite une interaction entre les diff rents composants qui cr ent un syst me fonctionnel et durable. Lorsque les chirurgiens pensent la chirurgie, ils pensent g n ralement en termes de science et d expertise technique pratique. Cependant, la chirurgie mondiale n cessite une compr hension plus large des syst mes d autres disciplines. Les chirurgiens doivent travailler en collaboration avec les ing nieurs et les chefs d'entreprise pour d velopper une technologie capable de fonctionner dans les r gions inf rieures. 67 200 000 000 600 000,0000 200 000,000600 000 000 1 400 000 000Population20120,48 % 1,96 %1,96 % 3,45 %3,45 % 4,93 %Croissance de la population taux2012 1,01 % 0,48 %Figure 49-3. Nombre de m decins, populations mondiales et taux de croissance de la population mondiale. (Reproduit avec l'autorisation de l'Or |
Chirurgie de Schwartz | ganisation mondiale de la sant , 2018 (Densit des m decins [nombre total pour 1 000 habitants]) ; carte interactive de la fiche de donn es sur la population mondiale 2013 ; Banque mondiale, carte de la croissance d mographique (%) annuel.)Brunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 208013/ 19/02 17:53 2081CHIRURGIE GLOBALECHAPITRE 49environnements ressources. Ces innovations peuvent constituer une source de croissance conomique pour la communaut , qui son tour soutient de meilleurs soins de sant (Fig. 49-6). Aucun syst me chirurgical durable l' re moderne ne peut fonctionner sans sp cialistes en bio-ing nierie, en processus st riles, en cha ne d'approvisionnement et en h pitaux. la s curit et la gestion des d chets. Ces coll gues, souvent m connus, rendent possible la pratique quotidienne de la chirurgie. De m me, les sp cialistes en anesth sie, en soins infirmiers et dans les sp cialit s diagnostiques de radiologie, de pathologie et de services de laboratoire sont essentiels un service chirurgical pleinement fonctionnel. Ressources humaines Les m decins de soins primaires, les infirmi res, les sages-femmes ou les praticiens de soins avanc s (ACP) fournissent une grande partie des soins de base. soins chirurgicaux et anesth siques dans les PRFI. Lorsque la r glementation le permet, le partage des t ches , ou la formation des PVA fournir des services de chirurgie et d'anesth sie auparavant autoris s uniquement sous la responsabilit de sp cialistes pleinement form s, peut offrir un acc s largi aux soins.24-26 Les praticiens non m decins, appel s m decins adjoints ( Les AMO) ou tecnicos de cirurgia au Mozambique, poss dent souvent une vaste exp rience op ratoire, y compris en mati re de soins obst tricaux, et sont les principaux prestataires chirurgicaux dans certaines r gions.27-29 Le partage des t ches avec les ACP se produit galement. aux tats-Unis et dans d autres pays o ils r pondent un besoin autrement non satisfait par les sp cialistes, m me dans les grands centres de soins tertiaires.30 Cependant, des inqui tudes concernant la qualit des soins, le manque de supervision ad quate et l effet sur le prestige et le d veloppement professionnel des sp cialistes et des ACP , continuent de faire l objet de d bats.31,32La migration des praticiens vers des lieux conomiquement et culturellement favorables est universelle et ne se limite pas aux pays faibles ressources.33,34 Cependant, l impact net sur les pays pauvres est plus important. Dans une tude de 2004, plus de 23 % des m decins am ricains ont re u leur formation m dicale dans d'autres pays ; parmi eux, 64 % provenaient de pays faible revenu.35 En utilisant des donn es de 2013, une autre tude a montr que les taux d' migration annuels des m decins subsahariens vers les tats-Unis augmentent, malgr un code de bonnes pratiques mondial de l'Organisation mondiale de la sant de 2010 visant retenir la main-d' uvre des PRFI. .36 Les investissements dans la formation d un plus grand nombre de m decins dans ces pays, y compris de sp cialistes en chirurgie, n ont r ussi que partiellement r pondre la demande dans les pays pauvres. Jusqu ce que les conditions conomiques s am liorent ou que les opportunit s de d veloppement professionnel augmentent et que les incitations incitant les travailleurs de la sant migrer vers les pays revenu lev diminuent, il est peu probable que les praticiens les plus qualifi s restent dans des zones pauvres en ressources au-del de leurs obligations imm diates. 37-41Fardeau des maladies chirurgicalesTransition pid miologique de la maladie. La population sur Terre s' l ve actuellement plus de 7 milliards. M me si le taux de croissance a ralenti ces derni res ann es, les projections estiment que Accessibilit Abordabilit InnovationGLOBALSURGERYFigure 49-4. Priorit s chirurgicales mondiales. (Reproduit avec la permission du Centre de chirurgie mondiale et de soins de sant intermountain de l'Universit de l'Utah.)Figure 49-5. Carte de l' lectrification mondiale. (Reproduit avec la permission de la NASA, Visible Earth, disponible sur : http://visibleearth.nasa.gov/view.php?id=79765.)Brunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 208113/02/19 5:53 PM 2082CONSIDERATIONS SPECIFIQUESPARTIE IIla population continuera de cro tre pour atteindre 9 milliards d'ici 2050.42 Les caract ristiques de la population changent rapidement. Selon les estimations des Nations Unies, le monde entier vieillit, m me dans les pays faible revenu, et d'ici 2050, 2 milliards de personnes auront plus de 60 ans. Actuellement, l'Asie abrite 55 % de la population mondiale g e de plus de 60 ans. 60.43 Juste avant 2020, le pourcentage de la population mondiale g e de plus de 65 ans devrait d passer le pourcentage d'enfants de moins de 5 ans, ce qui entra nerait un renversement sans pr c dent des trajectoires de la population mondiale. les deux groupes d ge. Bien que cela repr sente une victoire pour le contr le des maladies infectieuses, l'augme |
Chirurgie de Schwartz | ntation spectaculaire de la long vit pr sentera de nouveaux d fis en termes de traitement des maladies non transmissibles chez les personnes g es.44 Dans le m me temps, la population de l'Afrique subsaharienne conna t une tendance tr s diff rente. : le baby-boom actuel am nera la r gion quadrupler sa population, de 960 millions 4 milliards, d'ici 2100.45Jusqu' r cemment, les maladies infectieuses dominaient la strat gie de sant publique. Aujourd hui, avec des fl aux majeurs comme la polio isol s dans des r gions relativement petites du monde, tandis que l impact relatif du VIH et du paludisme diminue. Dans le monde entier, les maladies chroniques et leurs complications, ainsi que les effets du vieillissement, dominent de plus en plus les besoins en mati re de soins de sant . La chirurgie est la meilleure fa on de traiter bon nombre de ces maladies chroniques. Le manque de mesures et le manque de donn es identifiant le fardeau non satisfait des besoins chirurgicaux dans de nombreux pays constituent des obstacles auxquels sont confront es les initiatives chirurgicales mondiales. L tude mondiale sur la charge de morbidit de 2010 a t la premi re valuation compl te de la charge de morbidit l chelle mondiale depuis l tude pid miologique initiale de 1990. En utilisant l'ann e de vie ajust e sur l'incapacit (DALY), une mesure qui prend en compte la fois la mortalit pr matur e et la pr valence et la gravit des maladies, les charges de morbidit ont t calcul es pour 291 causes dans 21 r gions du monde (dont 187 pays) pour 1990, 2005 et 2010 pour permettre l'identification de tendances significatives au fil du temps.46 M me si les DALY mondiales sont rest es stables de 1990 2010, l' tude a identifi un changement significatif entre causes transmissibles, maternelles, n onatales et nutritionnelles de la maladie aux causes non transmissibles (Fig. 49-7).47En 2015, l'estimation pr c dente de la deuxi me dition de Disease Control Priorities en 2006 d'un fardeau mondial de 11 % des maladies chirurgicales a t mis jour 30 %, obtenu partir des donn es d'enqu te aupr s des prestataires de la Commission Lancet.1,10 l'aide d'enqu tes d mographiques l' chelle nationale (Surgeons OverSeas Assessment of Surgical Need Survey [SOSAS]) en Sierra Leone, au Rwanda et au N pal, la pr sence globale d'affections traitables chirurgicalement tait de 11,2 %, avec 25,6 % de d c s potentiellement vitables si des soins chirurgicaux avaient t disponibles. L'application de ces pourcentages aux 48 pays faible revenu, tels que d finis par la Banque mondiale, sugg re que 288,2 millions de personnes vivent actuellement avec des maladies traitables chirurgicalement ; un meilleur acc s aux soins chirurgicaux pourrait viter 5,6 millions de d c s par an.48-50 Les affections chirurgicales aigu s et chroniques non trait es repr sentent un fardeau de morbidit non satisfait qui a un impact majeur sur les conomies de ces pays.7,16,51Le cancer. Les patients et leurs communaut s dans les PRFI supportent une part bien plus importante du fardeau du cancer que dans les HIC. L augmentation spectaculaire de la proportion de cas de cancer signal s dans les PRFI est le r sultat de la croissance d mographique, du vieillissement des populations et de la diminution de la mortalit due aux maladies infectieuses. En 1970, seulement 15 % des nouveaux cas de cancer signal s dans le monde provenaient des pays en d veloppement ; en 2008, cette proportion a augment de fa on spectaculaire pour atteindre 58 % et devrait atteindre 70 % d ici 2030.52 Depuis 2013, la deuxi me cause de d c s dans le monde est le cancer, et on estime que 20 % de toutes les interventions chirurgicales dans le monde sont d sormais li es au cancer. .53 Auparavant consid r comme un 67ElectricityLaundrySupply cha neConnaissanceCultureSoins de sant Soutien familialG ographiePatientInfrastructure routi re et de voyageSoins pr hospitaliersSpiritualit AttentesServices de laboratoireS curit hospitali reAdministrationEntrepriseSoins de sant Sant publiqueAssureursOrganismes de r glementationTechnologiePublic politique ducationCHIRURGICAL COSYST MEBio-ing nierieGestion des d chetsSt rile traitementAnesth siologieRadiologieSoins infirmiersPharmaciePathologieRESSOURCESCOMMUNAUT ENGAGEMENTS MULTIDISCIPLINAIRESINFRASTRUCTURE DE SOINS CHIRURGICAUXR sultats ax s sur la valeurSoins centr s sur le patientFigure 49-6. L cosyst me chirurgical mondial n cessite une large int gration de nombreux domaines dans un contexte multidisciplinaire. (Reproduit avec la permission d'Intermountain Healthcare.)Brunicardi_Ch49_p2077- p2112.indd 208213/02/19 5:53 PM 2083CHIRURGIE MONDIALECHAPITRE 49maladie presque exclusive aux pays revenu lev , pr s des deux tiers des 7,6 millions de d c s par cancer dans le monde surviennent dans les PRFI. La mortalit par cancer est inversement corr l e l' conomie d'un pays pour certains cancers traitables, notamment le cancer du sein, des |
Chirurgie de Schwartz | testicules et du col de l'ut rus. Les PRFI ont des taux de l talit plus lev s que les HIC (Fig. 49-8).52,54Par exemple, les taux de l talit par cancer du sein illustrent la grande disparit des r sultats entre les r gions. Les taux de l talit en Afrique de l Est atteignent un taux inacceptable de 59 %, contre 19 % aux tats-Unis.54 Dans les PRFI, les patients ont un acc s tr s limit au d pistage. Ils se pr sentent pour des soins des stades beaucoup plus avanc s de leur cancer. En Ha ti, apr s le grand tremblement de terre de 2010, avec son premier assaut de blessures orthop diques, de nombreuses organisations humanitaires se sont retrouv es confront es un fardeau sous-jacent de morbidit non satisfait, notamment au cancer du sein un stade avanc et d autres tumeurs (Fig. 49-9). Le DCP3 a consacr un chapitre entier au d pistage du cancer dans les PRFI, en soulignant l'importance d'une infrastructure appropri e pour le d pistage et le traitement, ainsi qu'en prenant en compte le rapport co t-efficacit et les pr occupations thiques li es au d pistage et au traitement ult rieur des cancers d tect s.55 Le nombre et la qualit des Les programmes de formation en oncologie chirurgicale sont galement inversement proportionnels au revenu d'un pays, laissant les PRFI avec peu de prestataires suffisamment form s. Les programmes de formation collaboratifs entre les centres HIC et PRFI, ainsi que le t l enseignement et la consultation mobile, peuvent rem dier cette p nurie de mani re relativement peu co teuse et fort impact.56Traumatisme. Les traumatismes sont devenus l une des principales causes de d c s (5,8 millions de personnes par an) et d invalidit dans le monde ; 90 % des d c s par traumatisme surviennent dans les PRFI.57 Environ 32 % de personnes de plus meurent des suites de blessures que du paludisme, de la tuberculose et de la tuberculose. Le VIH/SIDA combin repr sente 10 % des d c s dans le monde (Fig. 49-10).58,59 Les principales causes de d c s par blessures sont les accidents de la route, les suicides, les homicides, les chutes, les noyades et les br lures ; dans toutes les cat gories, l'exception des br lures, pr s de deux fois plus d'hommes meurent que de femmes.60847354354101119902010 % DALY dans le mondeBlessures transmissibles, maternelles, n onatales et nutritionnellesNon transmissiblesFigure 49-7. Evolution de la charge de morbidit 1990-2010. (Reproduit avec la permission d'Intermountain Healthcare.) Thyro de lev Haut-moyenFaible-moyenFaible0.80.60.40.20.0Rapport mortalit /incidenceClasse de revenuSeinCol de l'ut rusTesticulaireProstateColorectalFigure 49-8. Rapport mortalit /incidence par type de tumeur solide et revenu du pays (2008). (Reproduit avec la permission d'Intermountain Healthcare.)Brunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 208313/02/19 5:53 PM 2084CONSIDERATIONS SPECIFIQUESPARTIE IIPlus de 1,25 million de personnes meurent cause des ACR, ce qui fait perdre 3 % de leur PIB aux PRFI ; 50 millions de personnes suppl mentaires subissent des blessures non mortelles, dont beaucoup entra nent des incapacit s permanentes.61 l chelle mondiale, les ATR sont la principale cause de d c s des jeunes g s de 15 29 ans. Quarante-neuf pour cent de tous les d c s sur la route concernent des pi tons, des cyclistes et des pi tons. motos.62 Aux tats-Unis, un patient se pr sentant avec une blessure dans une communaut rurale a une mortalit plus lev e que celui venant d'un milieu urbain.63 Cette disparit est beaucoup plus prononc e dans les milieux conomiquement d favoris s. soci t s, o les patients gravement bless s dans des accidents de la route ont deux fois plus de risques de mourir que les patients ayant subi des blessures similaires dans un contexte revenu lev (Fig. 49-11).58,64 De plus, le risque de d c s est beaucoup plus lev dans les pays revenu lev . tablissements pr hospitaliers pour les patients bless s des pays faible revenu. Le manque de syst mes int gr s de communication et de transport d'urgence contribue au risque pr hospitalier, tandis que le manque d'infrastructures, de fournitures et de personnel contribue la mortalit inhospitali re. Le nombre de d c s dus aux ATR est rest le m me entre 2007 et 2013. L'augmentation pr vue de la mortalit due aux ATR est rest e la m me entre 2007 et 2013. Les ACR, attendus en raison de l'augmentation de la population et de la motorisation mondiale, ne se sont pas concr tis s, ce qui sugg re que les interventions visant am liorer la s curit routi re mondiale (c'est- -dire la D cennie d'action pour la s curit routi re) 2011-2020) pourrait avoir un certain succ s dans la pr vention des d c s dus aux ATR62. L'Organisation mondiale de la sant estime que 265 000 personnes meurent chaque ann e des suites de br lures, principalement (95 %) dans les PRFI ; la grande majorit ne se pr sente jamais pour recevoir des soins m dicaux.65 Les chaudures et les br lures lectriques repr sentent une autre source importante |
Chirurgie de Schwartz | de d c s et d'invalidit . Les femmes et les enfants des PRFI sont les plus susceptibles d tre br l s dans les cuisines domestiques ; les hommes sont plus susceptibles d' tre br l s sur leur lieu de travail. L impact conomique et social des longues hospitalisations et de la d figuration qui en r sulte g n re une stigmatisation n gative importante provoquant l ostracisme et le rejet. De toutes les formes de traumatisme dans le monde, les br lures sont le seul qui touche principalement les femmes et les enfants. L Asie du Sud-Est repr sente 27 % des d c s li s aux br lures dans le monde ; 70 % des personnes qui meurent de br lures dans cette r gion sont des femmes.66 Cuisiner sur des po les bois, charbon ou faible teneur en k ros ne expose galement les enfants des risques, notamment dus aux br lures (Fig. 49-12). Les jeunes enfants de la r gion africaine de l OMS connaissent trois fois plus de d c s par br lures que les enfants du monde entier. Comparez cette situation avec les tats-Unis, o davantage de br lures et de d c s par br lures touchent les hommes. Les personnes vivant dans les zones rurales souffrent de mani re disproportionn e parce qu'il y a moins d' tablissements capables de g rer les aspects aigus et chroniques des br lures et parce que la population est g n ralement plus pauvre. La greffe chirurgicale et la prise en charge des contractures sont souvent mieux r alis es dans des centres sp cialis s pour br l s, mais celles-ci sont rares dans les PRFI. Il a t d montr que la t l m decine est efficace pour g rer le vieillissement des br lures et pr venir les complications. Aujourd'hui, l' re des t l phones mobiles haute r solution, elle permet de diagnostiquer et de trier efficacement de nombreux patients br l s de mani re appropri e.67 La t l m decine peut galement tre utile pour fournir des services indispensables. formation des prestataires ruraux aux soins de base des br l s (Encadr : T l m decine et t l - ducation l'Universit de l'Utah).6801234567D c s par an (millions)BlessuresVIH/SIDA, tuberculose, et paludismeBlessures et violences :l'ampleur du probl meFigure 49-10. Blessures et violences : l'ampleur du probl me. (Reproduit avec la permission de l'Organisation mondiale de la sant , Gen ve. Blessures et violence : les faits. http://www.who.int/violence_injury_prevention/key_facts/VIP_key_fact_1.pdf.)Figure 49-9. Le fardeau sous-jacent du cancer non satisfait en Ha ti (2010). (Reproduit avec la permission d'Intermountain Healthcare. Contributeur photo : R. Dirk Noyes, MD.)Brunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 208413/02/19 17:54 2085CHIRURGIE GLOBALECHAPITRE 49Figure 49-11. Evolution du risque de mortalit routi re (d c s pour 10 000 personnes, 1975-1998). (Reproduit avec la permission d'Intermountain Healthcare.)T l m decine et t l - ducation l'Universit de l'UtahLe Burn Center de l'Universit de l'Utah a utilis le projet ECHO (Extension for Community Healthcare Outcomes), une plate-forme de t l - ducation conforme la HIPAA d velopp e l'Universit de New York. Mexique. Le projet ECHO fournit du mat riel ducatif en direct, gratuit et interactif aux zones rurales. m decins, infirmi res et ambulanciers dans huit tats voisins.69 Ce mod le a t tendu l' chelle internationale par l'interm diaire de l'Universit du Nouveau-Mexique 21 pays, avec le potentiel d'am liorer consid rablement la base de connaissances des prestataires dans de nombreux contextes aux ressources limit es.70Les soins directs aux patients ont a galement t r alis au Burn Center de l'Universit de l'Utah, gr ce son programme de sensibilisation en t l m decine. TeleBurn propose actuellement environ 400 consultations vid o par an, desservant 80 sites dans cinq tats voisins qui manquent de soins sp cialis s pour les br l s. Pour une r gion comme Intermountain West, o les d placements peuvent tre limit s par les intemp ries et les longues distances, le programme TeleBurn offre un meilleur acc s aux soins sp cialis s, moindre co t pour les patients.71Figure 49-12. Cuisine domestique : facteur de risque de br lures chez les femmes et les enfants dans les PRFI. (Utilis avec la permission de James H. Kenney, Jr.)CanadaAutricheFranceIndeChine tats-UnisColombieBotswana400350250200150100500 50 100Pays revenu lev Pays faible revenuPays revenu lev Pays faible revenuVariation en pourcentageBrunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 208513/02/19 5:54 PM 2086SPECIFIC CONSID RATIONSPARTIE ISTRAT GIES DE D VELOPPEMENTChirurgie essentielle : concepts actuels et en volutionDr. Jim Yong Kim, pr sident de la Banque mondiale, a d clar juste titre que la chirurgie est une partie indivisible et indispensable des soins de sant .72 La sagesse de cette d claration a t tay e par les conclusions de deux publications marquantes de 2015 : Disease Control Priorities, troisi me dition (DCP3) et de la Commission du Lancet sur la chirurgie mondiale 2030 (LCGS).7,16 Selon le DCP3, la fourniture d |
Chirurgie de Schwartz | interventions chirurgicales essentielles permettrait d viter 1,5 million de d c s par an ou 6,7 % de tous les d c s vitables dans les PRFI , et selon la Commission Lancet, 5 milliards de personnes n ont pas acc s des soins chirurgicaux et d anesth sie s rs et abordables en cas de besoin. Pris ensemble, ces r sultats et d autres sugg rent que sans la fourniture de soins chirurgicaux essentiels accessibles et abordables dans tous les PRFI, le noble objectif d un autre rapport de la Commission du Lancet, Global Health 2035 : A World Converging Within a Generation, serait irr alisable. .73 Cette pr c dente commission du Lancet estime qu avec des investissements ad quats dans la sant mondiale, tous les pays pourraient r duire leurs taux de mortalit infectieuse, maternelle et infantile jusqu ceux observ s actuellement dans les pays revenu interm diaire les plus performants. (par exemple, les pays 4C : Chili, Chine, Costa Rica et Cuba) au sein d une g n ration d ici 2035. Ils font galement une observation int ressante selon laquelle les PRFI peuvent utiliser leurs propres ressources pour une grande partie du financement n cessaire. Les services chirurgicaux et d'anesth sie essentiels la sant mondiale, en g n ral, et pour sauver des vies et des handicaps dans les PRFI, en particulier, ont t tablis par des preuves factuelles et des analyses fournies par les deux publications phares. de 2015, DCP3 et LCGS. Le tableau 49-1 r sume les principales conclusions et recommandations des deux publications. Le DCP3 a adopt une d finition de travail des affections chirurgicales essentielles comme celles qui (a) sont trait es principalement ou en grande partie par chirurgie ; (b) ont un lourd fardeau de sant ; et (c) peuvent tre trait s avec succ s par une proc dure chirurgicale rentable et r alisable promouvoir l' chelle mondiale. En utilisant cette d finition, le DCP3 a identifi 44 proc dures essentielles, dont la plupart peuvent tre r alis es dans les h pitaux de premier niveau (Tableau 49-2).74 L'h pital de premier niveau (de district) est la plate-forme appropri e pour fournir des services chirurgicaux essentiels. Ces proc dures comptent parmi les interventions les plus rentables et incluent celles qui traitent les blessures, les complications obst tricales (y compris les fistules), les urgences abdominales, les cataractes et les anomalies cong nitales. Le rapport LCGS, bas sur des recherches approfondies et une analyse de preuves factuelles. , fournit des recommandations pour am liorer l acc s des soins d anesth sie et chirurgicaux s rs et abordables dans les PRFI. Les services chirurgicaux essentiels doivent tre int gr s dans une plateforme globale de prestation de soins de sant . Au c ur de la prestation de chirurgie essentielle se trouve le premier h pital (de district), qui doit tre capable de r aliser trois proc dures chirurgicales essentielles de r f rence (hyst rectomie, laparotomie et traitement d'une fracture ouverte). Un h pital capable de pratiquer ces trois proc dures en toute s curit est pr sum disposer de l'expertise n cessaire en chirurgie g n rale et orthop dique, en obst trique et en anesth sie pour r aliser toutes les interventions chirurgicales essentielles. Le co t des affections chirurgicales non trait es est norme et, jusqu' pr sent, n'est pas reconnu. l heure actuelle, quelque 33 millions de personnes sont confront es des d penses de sant catastrophiques en mati re de soins chirurgicaux et d anesth sie dans les PRFI. Le LCGS estime qu'il en co terait 420 milliards de dollars pour accro tre le personnel chirurgical. millions de d c s, soit 6,7 % de tous les d c s vitables5 milliards de personnes n'ont pas acc s des soins chirurgicaux et d'anesth sie s rs et abordables en cas de besoinEssentiel les interventions chirurgicales comptent parmi les interventions de sant les plus rentables. 143 millions d op rations suppl mentaires sont n cessaires dans les PRFI, o seulement 6 % de toutes les proc dures mondiales sont d sormais r alis es. doneDes mesures efficaces et abordables (telles que le partage des t ches) augmentent l'acc s aux soins chirurgicaux. 33 millions de personnes sont confront es chaque ann e des d penses de sant catastrophiques dues la chirurgie et aux soins d'anesth sie. Des investissements doivent tre faits pour accro tre le renforcement des capacit s. Sans investissement urgent, les PRFI perdront 12,3 billions de dollars am ricains en productivit conomique entre 2015 et 2030Des disparit s substantielles existent entre les pays en mati re de s curit des soins chirurgicaux et anesth siques. Des mesures r alisables et abordables (par exemple, une liste de contr le de s curit chirurgicale) am liorent la s curit et la qualit . La chirurgie est une partie indivisible et indispensable des soins de sant . Les soins chirurgicaux devraient faire partie du syst me national de soins de sant et devraient tre disponibles, accessibles, s rs, |
Chirurgie de Schwartz | opportuns et abordables . La couverture universelle des interventions chirurgicales essentielles devrait tre financ e par l' tat d s le d but du chemin vers une couverture sanitaire universelle. Pays de revenuTableau 49-2Interventions chirurgicales essentielles pouvant tre pratiqu es dans les h pitaux de premier niveau (district) (DCP3)Complications obst tricales H morragie post-partum s v re, travail dystocique, travail prolong , clampsie, prolapsus du cordon, d tresse f tale, grossesse tubaire, endom trite/myom trite apr s avortement, septic mie apr s avortement, mort f tale intra-ut rineTraumatisme et violence Fracture/l sion majeure d'un membre, luxation articulaire, l sion majeure des tissus mous, pneumo/h mothorax, rupture de la rateUrgences chirurgicales aigu s Hernie trangl e, obstruction intestinale, perforation intestinale, appendicite, abc s du foie, infection majeure d'une plaie, ost omy lite/arthrite septiqueConditions chirurgicales non aigu s Hernie cong nitale, hernie, cancer du sein, ost omy lite chronique, hydroc le, st nose ur trale, hypertrophie prostatique, cataracte, blessure oculaireBrunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 208613/02/19 5:54 PM 2087GLOBAL CHIRURGIECHAPITRE 49avoir 20 prestataires de soins chirurgicaux, d'anesth sie et d'obst trique (SAOP) pour 100 000 habitants dans les PRFI d'ici 2030. Ce chiffre doit tre compar la perte de 20,7 billions de dollars am ricains dans l' conomie mondiale dont les conditions chirurgicales seraient responsables. Ces maladies repr sentent environ 18 % de la charge mondiale de morbidit . L investissement dans les services chirurgicaux essentiels est essentiel et doit tre r alis d s le d but du chemin vers la couverture sanitaire universelle (CSU). Les obstacles aux services chirurgicaux essentiels dans les PRFI sont formidables. La p nurie de personnel chirurgical est norme, et il est clair que le d ficit ne peut tre r solu de mani re satisfaisante sans partage des t ches. Les d ficits d infrastructures (cliniques, h pitaux, quipements, m dicaments, banques de sang, etc.) sont tout aussi normes. Le premier h pital (de district) constitue la plate-forme importante pour la prestation des services chirurgicaux essentiels. Le DCP3 estime qu il en co terait 43 millions de dollars par an en d penses suppl mentaires pour assurer une couverture universelle des interventions chirurgicales essentielles, applicable aux h pitaux de premier niveau du monde entier. Sensibilisation et engagement De nombreux mod les de sensibilisation et d engagement ont eu un impact positif sur l accessibilit de la chirurgie. Les organisations participant la sensibilisation sont guid es par un large ventail de motivations et de ressources (Fig. 49-13). Certaines organisations sont purement humanitaires et orient es vers le service ; d'autres sont avant tout ducatifs. Certains utilisent m me la promesse des soins de sant pour faire avancer des programmes politiques, religieux ou personnels. De nombreux patients ont b n fici de la multitude de missions b n voles ax es sur le service, fournissant des soins chirurgicaux indispensables qui autrement n'auraient pas t disponibles. M me si le volontariat et les missions m dicales fournissent les soins chirurgicaux cliniques n cessaires aux populations mal desservies, ils ne constituent peut- tre pas une solution durable aux p nuries de main-d' uvre long terme pour la sant .75 Des initiatives globales sont n cessaires pour impliquer les professionnels et les organisations de soins de sant locaux, les gouvernements et tablissements universitaires pour renforcer leurs capacit s durables.76Plateformes caritatives de prestation de soins chirurgicaux. Une part importante du fardeau des maladies chirurgicales est abord e par le biais d'organisations caritatives. Le DCP3 divise ces plates-formes chirurgicales caritatives en deux types : les plates-formes de livraison temporaires et les h pitaux chirurgicaux sp cialis s (Tableau 49-3).77 Les plates-formes chirurgicales caritatives court terme rassemblent des quipes chirurgicales enti res ainsi que l' quipement et les fournitures n cessaires pour op rer dans les zones chirurgicales locales. installations pour une courte p riode. Les m decins locaux assurent la majorit des soins de suivi.78-80 Des plates-formes autonomes transportent l ensemble de l infrastructure chirurgicale (salles d op ration enti rement fonctionnelles, capacit de r cup ration postop ratoire) via divers modes de transport : avions, bateaux, camions et bus. Ces plateformes autonomes ont tendance rester plus longtemps dans le pays, peuvent toujours fournir des soins court terme et ne laissent derri re elles aucune structure physique.78,80,81 Il existe peu d informations sur les r sultats et la rentabilit de ces plateformes chirurgicales temporaires. O aucun autre service Politiciens/AdministrateursRessourcesFinanci reHumainPolitiqueMotivationsHumanitaire ducatifAcad mi cPolitiqueAutreCata |
Chirurgie de Schwartz | racteHernieVesico fistule vaginaleChirurgie laparoscopiqueEnseignantsIndividusPrestataires de soins de sant PaysProvinceUrban vs.RuralMaladie (sp cifique la technique)G ographiquePublic cibleMondialchirurgie initiativesPoliticiens/administrateursFigure 49-13. Initiatives chirurgicales mondiales. (Reproduit avec autorisation d'Intermountain Healthcare.)Brunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 208713/02/19 5:54 PM 2088CONSIDERATIONS SPECIFIQUESPART IIexistent, ils peuvent fournir les services n cessaires. Cependant, certaines de ces organisations caritatives signalent des taux de complications plus lev s dans les contextes faibles ressources, qui semblent augmenter encore plus avec les proc dures complexes. Certaines de ces plateformes incluent une formation destin e aux prestataires de soins locaux ainsi que des soins cliniques. Alors que certains doutent de leur capacit former durablement des quipes chirurgicales locales, un partenariat caritatif avec des voyages de formation chirurgicale concentr s court terme sur 9 ans a document une transition l' chelle nationale de la chol cystectomie ouverte la chol cystectomie laparoscopique en Mongolie.82 Les h pitaux chirurgicaux sp cialis s cr ent des h pitaux ou des installations enti res. au sein des h pitaux existants. Certains ciblent des maladies sp cifiques (Addis Ababa Fistula Hospital) tandis que d autres fournissent une large gamme de services chirurgicaux et m dicaux (h pitaux de mission de l Acad mie panafricaine des chirurgiens chr tiens [PAACS]) ; beaucoup sont soutenus par le biais de partenariats avec diverses organisations caritatives et gouvernementales.77Organisations internationalesNations Unies. Engag s maintenir la paix internationale, d velopper des relations amicales entre les nations et promouvoir de meilleurs niveaux de vie (vaincre la faim, la maladie et l'analphab tisme) et les droits de l'homme, les repr sentants de 51 pays ont sign en 1945 la Charte des Nations Unies (ONU) aux Nations Unies. Conf rence des Nations Unies sur l'Organisation internationale San Francisco, en Californie.83 Il y a maintenant 193 tats membres.84 L'ONU promeut un programme de justice sociale pr nant la sant mondiale, l'engagement des organisations philanthropiques et de la soci t civile dans la sant mondiale. et il soutient les objectifs de d veloppement durable (ODD).85Objectifs de d veloppement durable. En septembre 2000, l ONU a men un effort organis l chelle mondiale pour tablir des crit res de d veloppement social, conomique et environnemental. Les dirigeants de 189 pays se sont mis d accord sur huit objectifs du mill naire pour le d veloppement (OMD) sp cifiques, couvrant la pauvret , la mortalit , l ducation, la durabilit et le d veloppement.86 Les OMD ont cr un cadre d am lioration que certains ont critiqu comme tant inaccessible ; n anmoins, pr s d un milliard de personnes sont sorties de l extr me pauvret et l ducation primaire des filles a apport des am liorations mesurables.87 De nombreux d fis subsistent n anmoins, dont certains li s au manque de soins chirurgicaux. En 2015, l Assembl e g n rale des Nations Unies s est r unie de nouveau pour relever la barre une fois de plus, dans ce qui a t d clar une vision extr mement ambitieuse et transformatrice .88 Huit OMD sont devenus 17 ODD avec 169 cibles sp cifiques, atteindre d ici 2030 (Tableau 49- 4).85 Le plus pertinent pour le chirurgien mondial est l'ODD n 3, bonne sant et bien- tre , qui s'appuie sur la mortalit principalement maternelle et infantile des OMD. ainsi que la pr vention des maladies transmissibles. L ODD n 3 largit le champ d action neuf cibles de sant , dont une r duction d un tiers des d c s dus aux maladies non transmissibles, ainsi que la r duction de moiti du taux de d c s et de blessures dus aux accidents de la route d ici 2020. En outre, une nouvelle initiative visant renforcer et retenir le personnel de sant mondial et les syst mes de protection et de pr vention des maladies rel vent galement directement du domaine du prestataire chirurgical. Enfin, les ODD ont suscit des loges pour la participation troite des parties prenantes locales, contrairement au consensus d'experts qui a donn naissance aux OMD. Le financement destin uvrer la r alisation des ODD est galement r parti entre les pays les plus riches et les pays les plus pauvres, alors que les OMD reposaient principalement sur le financement des HIC pour soutenir leur mission.89Organisation mondiale de la sant . La premi re Conf rence des Nations Unies en 1945 a vot la cr ation d une nouvelle organisation internationale de la sant . La Constitution de l Organisation mondiale de la sant (OMS) a t approuv e et ratifi e en 1948.83 La premi re Assembl e mondiale de 1948 a tabli le paludisme, la tuberculose, les maladies v n riennes, la sant maternelle et infantile, l ing nierie sanitaire et la nutrition comme priorit s de l OMS. L'une des plus gr |
Chirurgie de Schwartz | andes histoires de sant publique de l'OMS est l' radication mondiale de la variole, qui a commenc avec la proposition de l'URSS de mettre en place un programme dirig par l'OMS en 1958 et qui a culmin avec le dernier cas identifi en Somalie en 1977. Alors que la charge de morbidit due aux maladies transmissibles a diminu En grande partie gr ce ces interventions coop ratives internationales r ussies, peu de choses ont t faites pour faire face au fardeau mondial croissant des maladies chirurgicales. Malgr les objectifs louables de la D claration d'Alma Alta de 1978, qui exprimait la n cessit d'une action urgente de la part de la communaut mondiale pour prot ger et promouvoir la sant de tous, la d claration l'a fait en couronnant les soins de sant primaires comme la cl pour atteindre l'objectif de la sant pour tous, ce qui a ensuite t accept par les pays membres de l'Organisation mondiale de la sant .90 Bien que le slogan d'Alma Ata Tableau 49-3Exemples de plateformes caritatives de prestation de soins chirurgicauxLivraison temporaireVoyages de courte dur e World Surgical Foundation Kenya Programme orthop dique APRIDEC Medical Outreach Group Plateformes chirurgicales mobiles autonomes Fondation Mercy Ships Cinterandes H pitaux chirurgicaux sp cialis s H pital de la fistule d'Addis-Abeba Aravind Eye Hospital Mission Hospitals (PAACS*)*Association panafricaine des h pitaux chr tiensTableau 49-4Objectifs de d veloppement durable 1Pas de pauvret 2Faim z ro 3Bonne sant et bien- tre 4 ducation de qualit 5 galit des genres 6Eau propre et assainissement 7 nergie propre et abordable 8Travail d cent et croissance conomique 9Industrie, innovation et infrastructures10In galit s r duites11Villes et communaut s durables12Consommation et production responsables13Action climatique14Vie sous l'eau15Vie sur terre16Paix, justice et institutions fortes17Partenariats pour les objectifsBrunicardi_Ch49_p2077- p2112.indd 208813/02/19 17:54 PM 2089CHIRURGIE MONDIALECHAPITRE 49 la sant pour tous d'ici l'an 2000 ne s'est pas concr tis e, elle a plut t galvanis les efforts en faveur de partenariats mondiaux pour l'am lioration des soins de sant et la r duction de la pauvret . En 2015, l Assembl e mondiale de la sant (AMS) a publi la r solution WHA 68.15, qui proclame les soins chirurgicaux et d anesth sie comme un l ment crucial des soins primaires dans le monde pour la premi re fois dans l histoire. La r solution a exhort les tats membres mener neuf actions, notamment en donnant la priorit un ensemble de services essentiels de chirurgie et d'anesth sie d'urgence au niveau des soins primaires, en garantissant l'acc s aux m dicaments essentiels et aux techniques de contr le des infections et en laborant des politiques pour les comp tences minimales des prestataires, entre autres. . En outre, le directeur g n ral de l'OMS a t invit mener bien dix actions li es principalement aux efforts li s aux politiques et au plaidoyer au niveau international. La r solution a t vot e l'unanimit par 194 tats membres.91Le Programme de pr vention de la violence et des blessures (VIP) et l'Initiative mondiale pour les soins chirurgicaux d'urgence et essentiels (GIEESC) sont deux programmes li s la chirurgie au sein de l'OMS qui ont d but avant 2008. En r ponse une reconnaissance croissante de l importance des besoins chirurgicaux non satisfaits, en 2008, l OMS a pour la premi re fois inclus la chirurgie de base comme composante des soins de sant primaires communautaires (Fig. 49-14).92Initiative mondiale pour les soins chirurgicaux d urgence et essentiels. L' quipe des proc dures cliniques (CPR) du D partement des technologies essentielles de la sant (EHT) de l'OMS a r uni un groupe multidisciplinaire d'experts de diverses disciplines chirurgicales, de professionnels et de dirigeants civiques d'organisations nationales et internationales, ainsi que de repr sentants de diverses Les d partements de l'OMS, en d cembre 2005 Gen ve, en Suisse, pour organiser officiellement l'Initiative mondiale pour les soins chirurgicaux d'urgence et essentiels (GIEESC).93 L'objectif principal du GIEESC tait d'aider les tats membres renforcer leurs capacit s dans le domaine des d chets s rs. liminationinspectionMammographieAlcoolismeHerniePlacentapraeviaAccident de la circulationSoutien d'un consultantR f rence pour multir sistance aux droguesR f rence pour complicationsViolence de genreChirurgieMaternit Laboratoire de sant environnementaleFormation centreFormationsoutienCentre de d pistage du cancerRefuge pour femmesAlcooliquesanonymesUnit de sant communautaireService d'urgenceH pitalSoins sp cialis sServices de diagnosticCentre de lutte contre la tuberculoseCentre de lutte contre la tuberculoseClinique du diab teCTscanLaboratoire de cytologieSoutien au diagnostictests PapGroupe d'entraideLiaisonagent de sant communautaireAutreAutreServices sociauxONGServices de pr vention sp cialis sCommunaut Soins |
Chirurgie de Schwartz | primaires quipe : soins continus, complets et centr s sur la personneFigure 49-14. Chirurgie d urgence et essentielle : une partie int grante des soins primaires. (Reproduit avec la permission du Rapport sur la sant dans le monde 2008 Soins de sant primaires (maintenant plus que jamais). http://www.who.int/whr/2008/en/.)Mongolie GIEESCL'outil d'analyse situationnelle de l'OMS, d velopp en 2007 pour valuer la disponibilit des soins chirurgicaux d urgence et essentiels (CESE) dans chaque tablissement de sant , a t utilis e pour documenter les infrastructures limit es, les ressources humaines, les proc dures, les quipements et les fournitures disponibles, m me pour les CESE de base, dans de nombreux pays.95 Par exemple, il n'y avait ni chirurgiens ni anesth sistes qualifi s dans 44 h pitaux de premi re r f rence en Mongolie.3 Seuls 66 % des tablissements disposaient de l' lectricit et 45 % de l'eau courante (Fig. 49-15). La plupart des tablissements ne disposaient d'aucune politique en faveur du CESE. , la pr paration aux catastrophes, l' quipement de base pour fournir l'EESC, ou toute utilisation appropri e des soins chirurgicaux d'urgence et essentiels (proc dures, quipements) dans les tablissements de sant aux ressources limit es par le biais de programmes de formation et d' ducation. Le programme de formation a t construit autour de la bo te outils de l'OMS pour la prise en charge int gr e des soins chirurgicaux d'urgence et essentiels (IMEESC).94 La bo te outils comprenait des protocoles de bonnes pratiques, des lignes directrices sur les politiques, un programme de formation, du mat riel d'urgence, des diapositives p dagogiques et des services de suivi et d' valuation. instructions. De plus, des ditions faible co t du manuel Surgical Care at the District Hospital ont t mises disposition dans les langues locales. En 2015, le GIEESC comptait plus de 2 100 membres dans 140 pays.95 Une dition mongole a facilit l expansion pr coce du GIEESC dans tout le pays. La Mongolie a am lior ses infrastructures de base, ses ressources humaines et ses capacit s ; et l'utilisation du syst me de trousse outils a conduit son int gration dans le plan de sant national96 (Encadr : Mongolie GIEESC).Brunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 208913/02/19 5:54 PM 2090CONSIDERATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 49-15. H pital de premier niveau (Soum) ( gauche) ; Suture d'une langue lac r e la lumi re naturelle ( droite). (Reproduit avec la permission d'Intermountain Healthcare. Contributeur photo : Raymond R. Price, MD.)BayankhongorKhentiiBayan UlgiiBulganTuvDundgobiKhovdAltaiUvurkhangaiDornodDarkhanUulSukhbaatarOrkhonGobi-Sumber187 M decins du Soum des 14 Aimags (M decins du Soum = M decins des centres de sant )657 Chirurgiens et anesth sistes des aimags et des h pitaux municipaux 29 Sages-femmes et feldshers des provinces rurales50 Infirmi res des provinces ruralesFigure 49-16. Projet CESE : Mongolie 2004 2010. (Reproduit avec la permission de Henry JA, Orgoi S, Govind S et al : Renforcement des services chirurgicaux l'h pital du soum (premier recours : programme de soins d'urgence et de soins chirurgicaux essentiels (EESC) de l'OMS en Mongolie), World J Surg. 2012 oct. ;36(10):2359- 2370.)acc s la formation pour le CESE. Adoptant une approche de renforcement des syst mes de sant pour rem dier ces d ficiences flagrantes, la Mongolie a mis en uvre un programme national CESE impliquant 14 des 21 provinces (Aimags) de 2004 2010 (Fig. 49-16).96 En 6 ans, des am liorations spectaculaires court terme les mesures de processus ont t identifi es l'aide du formulaire de suivi et de processus de l'OMS : augmentation de 57,1 % de la disponibilit des salles d'urgence ; Augmentation de 59,1% de l offre de kits d outils d urgence ; et une augmentation de 73,6 % de l'enregistrement des cas d'urgence (Fig. 49-17 et 49-18).96 Plus important encore, la morbidit et la mortalit l' chelle nationale ont chut de mani re significative (Fig. 49-19).97 Pr vention de la violence et des blessures. Le programme de pr vention de la violence et des blessures (VIP) promeut de nombreuses activit s visant aider les pays pr venir et att nuer les cons quences de la violence et des blessures.98 Bien que la pr vention des blessures soit primordiale, VIP fournit des conseils pour renforcer les syst mes de traumatologie dans les pays de tous niveaux conomiques afin d'am liorer les soins d'urgence. et la r habilitation. VIP encourage le d veloppement d une collecte et d une analyse syst matiques de donn es pour mieux guider les interventions appropri es. Les programmes de pr vention incluent l'initiative Casque de l'OMS, tandis que le Projet de soins essentiels en traumatologie (EstC) cr e des normes pour les soins aux patients bless s et promeut le renforcement syst matique des capacit s. VIP plaide en faveur du soutien la D cennie d'action des Nations Unies pour la s curit routi re 2011-2020 et aux init |
Chirurgie de Schwartz | iatives visant atteindre l'ODD 3.6, Brunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 209013/02/19 5:54 PM 2091CHIRURGIE MONDIALECHAPITRE 49r duire de moiti le nombre de d c s et de blessures dus la circulation routi re dans le monde accidents fictifs d ici 2020, et l ODD 11.2, qui vise fournir tous un acc s des syst mes de transport s rs, abordables, accessibles et durables d ici 2030.99Initiative de l OMS Une chirurgie s re sauve des vies. Les chirurgiens ont toujours cherch des moyens de pr venir les complications p riop ratoires. La technique aseptique, l une des plus grandes formes de pr vention en mati re de soins chirurgicaux, n cessite un renforcement vigilant pour pr venir les infections graves des plaies. Dans les zones aux ressources limit es, une surveillance p riop ratoire inad quate, le manque de m dicaments essentiels et une documentation m diocre exposent les patients un risque accru de complications graves. L'initiative de l'OMS Une chirurgie s re sauve des vies est une tentative mondiale de pr vention des complications p riop ratoires.100Les d c s dus la chirurgie surviennent entre 0,4 % et 0,8 % l' chelle mondiale ; cependant, ils peuvent d passer 5 10 % dans les pays en d veloppement. Il y a environ 1 million de d c s et 7 millions de complications invalidantes li es la chirurgie dans le monde, dont 50 % sont estim es vitables. L'initiative de l'OMS Une chirurgie s re sauve des vies cible les blessures chirurgicales vitables.100 L'initiative a identifi 10 objectifs fondamentaux et essentiels qui peuvent aider pr venir les blessures p riop ratoires (Tableau 49-5).101 Une liste de contr le simple en trois tapes (lanc e lorsque le patient entre dans l'op ration) -ing room, juste avant l'intervention et juste avant que le patient ne quitte la chambre) mis en uvre dans huit pays revenu lev , interm diaire et faible, a r v l une r duction de 50 % du non-respect des normes de s curit de base, ce qui a entra n une r duction de 50 % du non-respect des normes de s curit de base. une diminution de 50 % de la mortalit (Fig. 49-20).102Chirurgie mondiale et sant publiqueLes soins chirurgicaux sont de plus en plus reconnus comme une composante int grante de la sant publique. L enseignement traditionnel pr sente la chirurgie comme l antith se de la sant publique : elle traite l individu plut t que la communaut , elle est r actionnaire plut t que pr ventive et trop co teuse, en particulier pour les pays conomie en d veloppement. Pourtant, en r alit , la chirurgie et la sant publique partagent de nombreuses priorit s et b n ficieraient d'une plus grande int gration dans de nombreux domaines (Fig. 49-21). Par exemple, fournir un acc s des soins obst tricaux ou des accoucheuses pour chaque accouchement pourrait 10AvantApr s0102030405060D bridement des plaiesSuture, pansement, retrait des suturesIncision et drainage des abc sR animationGestion des fracturesBlessures p n trantesBlessures contondantesAmputationGestion des br lures Greffe de peauLib ration de contractureInsertion d'un drain thoraciqueCricothyro dotomie/TracheostomieExtrait de corps trangers corpsCoupe p riph rique veineuseRupture ut rine/grossesse extra-ut rinePonction suspubienne/cystostomieIn ltration anesth sique localeFigure 49-17. Interventions chirurgicales r alis es 1 2 ans apr s la formation (13 h pitaux du Soum valu s). (Reproduit avec la permission de Henry JA, Orgoi S, Govind S, et al : Renforcement des services chirurgicaux l'h pital du soum (premier recours) : le programme de soins chirurgicaux d'urgence et essentiels (EESC) de l'OMS en Mongolie, World J Surg. 2012 octobre ; 36(10):2359-2370.)Brunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 209113/02/19 17h54 2092CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IIpr venir la majorit des fistules v sico-vaginales et r duire consid rablement la cause la plus fr quente de d c s maternel l'h morragie dans des communaut s enti res. Quatre-vingt-dix pour cent de la mortalit due des blessures survient dans les PRFI, ce qui offre un autre domaine aux quipes chirurgicales pour mener des strat gies pr ventives bas es sur la population afin d'am liorer la sant publique.103 La circoncision masculine est un autre exemple de proc dure chirurgicale pr ventive mineure bien document e. dure, capable de r duire la transmission du VIH.104,1050102030405060708090Mise en place d'une salle d'urgenceFourniture de kits d'urgenceEnregistrement des cas de soins d'urgenceInstructions sur l'utilisation de l' tablissement et des instrumentsAvantApr sFigure 49-18. valuation des h pitaux pilotes du Soum 2 ans apr s la formation. (Reproduit avec la permission de Henry JA, Orgoi S, Govind S et al : Renforcement des services chirurgicaux l'h pital du soum (premier recours : programme de soins d'urgence et de soins chirurgicaux essentiels (EESC) de l'OMS en Mongolie), World J Surg. 2012 oct. ;36(10):2359- 2370.).60.50.40.30.20.10.00200120022003200420052006200720082009Pourcentage de d c sPourcentag |
Chirurgie de Schwartz | e de complicationsFigure 49-19. Morbidit et mortalit chirurgicales : Mongolie 2001 2009. (Reproduit avec la permission d'Intermountain Healthcare.)Brunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 209213/02/19 5:54 PM 2093GLOBAL SURGERYCHAPITRE 49 consacre un volume entier la chirurgie essentielle, soulignant son importance en tant qu' l ment cl de la sant dans le monde.7 Il y a trois d veloppements significatifs. contribuer acc l rer l int gration de la chirurgie et de la sant publique :1. Meilleure compr hension du fardeau des maladies chirurgicales et de sa composante importante dans le fardeau global des maladies mondiales2. Reconnaissance du fait que la chirurgie joue un r le pr ventif primaire, secondaire et tertiaire (Tableau 49-6)3. Documentation selon laquelle les soins chirurgicaux peuvent tre rentables pour les soins de sant communautairesTableau 49-5Dix objectifs fondamentaux et essentiels pour une chirurgie s re (OMS*)1. Op rez le bon patient sur le bon site2. Utiliser une m thode connue pour pr venir les dommages li s l administration d anesth siques, tout en prot geant le patient de la douleur3. Reconna tre et se pr parer efficacement une perte des voies respiratoires ou de la fonction respiratoire potentiellement mortelle4. Reconna tre et se pr parer efficacement au risque de perte de sang lev e5. vitez de provoquer toute r action allergique ou ind sirable aux m dicaments connue pour constituer un risque important pour le patient6. Utiliser syst matiquement une m thode connue pour minimiser le risque d infection du site op ratoire7. Emp cher la r tention accidentelle d instruments ou d ponges dans les plaies chirurgicales8. S curisez et identifiez avec pr cision tous les chantillons chirurgicaux9. Communiquer et changer efficacement des informations critiques sur les patients pour le d roulement s r de l op ration10. tablir une surveillance de routine de la capacit , du volume et des r sultats chirurgicaux*OMS : Organisation mondiale de la sant .Donn es tir es des lignes directrices de l'OMS pour une chirurgie s re 2009.Pr ventiondiagnostictraitementr adaptationChirurgieSant PublicFigure 49-21. Priorit s chevauchantes de la chirurgie et de la sant publique. (Reproduit avec la permission d'Intermountain Healthcare.) M me apr s que Learmonth ait pr sent sa conf rence historique en 1949 Les contributions de la chirurgie la m decine pr ventive dans le cadre de la s rie de conf rences Heath Clark de l'Universit de Londres, la chirurgie a t n glig e en tant que composante de la sant publique.106,107 DCP3 Avant l'induction de l'anesth sie Avant l'incision cutan e Avant que le patient ne quitte la salle d'op ration Liste de contr le de s curit chirurgicale(avec au moins une infirmi re et un anesth siste)(avec une infirmi re, anesth siste et chirurgien)(avec infirmi re, anesth siste et chirurgien)Cette liste de contr le n'est pas cens e tre exhaustive. Les ajouts et modifications pour s'adapter la pratique locale sont encourag s. L'infirmi re confirme verbalement : Le nom de la proc dure La fin du comptage des instruments, des ponges et des aiguilles L' tiquetage des chantillons (lire haute voix les tiquettes des chantillons, y compris le nom du patient) S'il y a des probl mes d' quipement r soudre Au chirurgien, anesth siste et infirmi re : Quelles sont les principales pr occupations en mati re de r tablissement et de prise en charge de ce patient ? Bas sur la s curit chirurgicale de l'OMS Liste de contr lehttp://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598590_eng_Checklist.pdf Organisation mondiale de la Sant 2009 Tous droits r serv sLe patient a-t-il confirm son identit , son site, sa proc dure et son consentement ? OuiLe site est-il marqu ? Oui Sans objet L'appareil d'anesth sie et le contr le des m dicaments sont-ils termin s ? OuiL'oxym tre de pouls est-il sur le patient etfonctionne-t-il ? OuiLe patient a-t-il : Une allergie connue ? Non OuiVoies respiratoires difficiles ou risque d'aspiration ? Non Oui, et quipement/assistance disponibleRisque de perte de sang >500 ml (7 ml/kg chez les enfants) ? Non Oui, et deux IV/acc s central et fluides pr vus. Confirmez que tous les membres de l' quipe se sont pr sent s par leur nom et leur r le. Confirmez le nom du patient, la proc dure et l endroit o l incision sera pratiqu e. Une prophylaxie antibiotique a-t-elle t administr e au cours des 60 derni res minutes ? Oui Sans objet v nements critiques anticip s pour le chirurgien : Quelles sont les tapes critiques ou non routini res ? Combien de temps durera l'affaire ? Quelle est la perte de sang anticip e ? l anesth siste : Y a-t-il des pr occupations sp cifiques au patient ? l quipe infirmi re : La st rilit (y compris les r sultats des indicateurs) a-t-elle t confirm e ? Y a-t-il des probl mes d' quipement ou des pr occupations ? Les images essentielles sont-elles affich es ? Oui Sans objetFigure 49-20. S curit chirurgicale liste de contr le. (Reproduit av |
Chirurgie de Schwartz | ec la permission de la liste de contr le de s curit chirurgicale de l'OMS, 2009, http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598590_eng_Checklist.pdf. Organisation mondiale de la sant 2009 Tous droits r serv s.)Brunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 209313/02/19 17h54 2094CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IIStrat gies d'int gration de la chirurgie mondiale et de la sant publique. Trois domaines se pr sentent comme des opportunit s d int gration de la chirurgie mondiale et de la sant publique : l ducation, les soci t s professionnelles et les organisations multinationales de politique de sant . Du point de vue de l' ducation, plusieurs universit s des HIC ont d velopp des programmes formels pour l' tude de la chirurgie et de la sant publique.108,109 Maladies g n ralement pr sentes des stades tr s avanc s dans les PRFI et dans les populations d favoris es des pays d velopp s. De nombreuses affections morbides auraient pu tre gu ries alors qu'elles taient localis es leurs premiers stades et probablement radiqu es par une proc dure chirurgicale locale. La d tection et le traitement pr coces des maladies chirurgicalement corrigibles constituent un r le pr ventif essentiel de la chirurgie. De nombreuses interventions chirurgicales constituent non seulement une forme de pr vention tertiaire, mais galement des formes de pr vention primaire (Tableau 49-7).110Attribution des priorit s en mati re de maladies. Les interventions chirurgicales mondiales peuvent tre prioris es pour identifier les conditions dans lesquelles les cliniciens et les professionnels de la sant publique devraient collaborer le plus troitement, en ciblant les maladies qui imposent le plus grand fardeau une soci t et qui ont un r sultat chirurgical tr s r ussi (Tableau 49-8). .94,111 Il existe quatre grands domaines hautement prioritaires dans lesquels la chirurgie joue un r le important dans les interventions de sant publique : les soins de traumatologie ; urgences obst tricales; urgences chirurgicales aigu s ; et les conditions chirurgicales non aigu s qui affectent de mani re significative la qualit de vie (Tableau 49-9).10Soins en traumatologie. Le projet Essential Trauma Care (EstC) lanc en 2001 est un effort de collaboration entre l'Association internationale de chirurgie traumatologique et de soins intensifs, une soci t int gr e au sein de la Soci t internationale de chirurgie-Soci t -Internationale de Chirurgie (ISS-SIC) et le monde Organisation de la sant (OMS), en particulier l'unit de pr vention de la violence et des blessures. Le projet a abouti un document identifiant 11 services essentiels de soins de traumatologie ( les droits du patient bless ) qui devraient tre disponibles tous les niveaux des tablissements de sant (Tableau 49-10).112 En outre, le document a d limit 260 ressources humaines et physiques qui devraient tre disponibles en fonction du type d' tablissement (tableau 49-11).Tableau 49-6Strat gies de pr ventionSTRAT GIE DE PR VENTIONOBJECTIF1. PrincipalesCauses profondes de la maladie liminer ou r duire le risque de d velopper une maladie2. SecondaireMaladie ou maladie aux premiers stadesLimiter la progression de la maladie3. TertiaireMaladie des stades ult rieursGu rir ou limiter les effets d'une maladie existanteDonn es de deVries C, RR Prix : Chirurgie mondiale et sant publique : un nouveau paradigme, 1 re d. Sudbury, Massachusetts : Jones & Bartlett Learning, LLC ; 2012.Tableau 49-7Le r le de la chirurgie pour la pr vention primaire du cancerPROC DURE CHIRURGICALE TERTIAIRECANCER PRIMAIRE PR VENU Lumpectomie mammaire pour carcinome canalaire in situSeinColonoscopique polypectomieC lonColposcopie et excisionCervicalR section de la k ratose actiniquePeauR section de la leucoplasie et de l' rythroplasieOraleDonn es de Riviello R, Meara JG, Rogers SO. Commentaire : Soins et contr le du cancer le r le de la chirurgie. Chirurgie mondiale et anesth sie, 2010. http://www.ghdonline.org/surgery/discussion/cancer-care-and-control-the-role-of-surgery/.Table 49- 8Priorit des conditions chirurgicalesPRIORIT *CHARGE DE LA SANT PUBLIQUE PROC DURE CHIRURGICALE R USSIE RENTABLE ET FACILE PROMOUVOIR GLOBALEMENT1 lev lev lev 2Mod r Mod r mentMod r ment3FaibleNi fortement ni mod r mentFaible*La priorit 1 implique que les trois conditions doivent tre remplies. La priorit doit tre d plac e vers 2 ou 3 si l'une des conditions est mod r e ou faible. Donn es de Mock C, Cherian M, Juillard C et al : D velopper des priorit s pour aborder les conditions chirurgicales l' chelle mondiale : renforcer le lien entre la chirurgie et la politique de sant publique , Monde J Surg. 2010 Mar;34(3):381-385.Tableau 49-9Le r le de la chirurgie dans les strat gies de sant publiqueSoins de traumatologiePr vention des d c s et des incapacit s chroniques par la fourniture de soins chirurgicaux complets, sp cialis s et en temps opportunUrgences obst tricalesIntervention chirurgicale opportune en cas de |
Chirurgie de Schwartz | dystocie, en pr et en h morragie post-partum et autres complications obst tricalesUrgences chirurgicales aigu sFourniture d'une intervention chirurgicale comp tente pour traiter un large ventail d'urgences abdominales et non abdominales Conditions Conditions chirurgicales non aigu s Soins chirurgicaux pour plusieurs conditions lectives qui ont un effet significatif sur la qualit de vie, telles que la cataracte, l'otite moyenne, le pied bot et les hernies. Donn es de Jamison DT, Breman JG, Measham AR et al : Priorit s de contr le des maladies dans les pays en d veloppement, 2e d. . New York, NY : Oxford University Press pour la Banque mondiale ; 2006.Brunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 209413/02/19 5:54 PM 2095CHIRURGIE GLOBALECHAPITRE 49Les recommandations de l'EstC fournissent un cadre rentable aux PRFI pour am liorer leurs soins de traumatologie. Ces recommandations ont t utilis es comme guide de planification et comme outil de plaidoyer. d claration. Afin de catalyser le renforcement du renforcement des soins de traumatologie et d'urgence dans les pays revenu faible et interm diaire, l'AMS a adopt en 2007 une r solution sur les syst mes de soins d'urgence (r solution WHA 60.22).113,114 Cette toute premi re r solution de l'AMS consacr e sp cifiquement aux soins de traumatologie souligne l'importance accord e par le monde gouvernements soigner leurs bless s. Les programmes d am lioration de la qualit fournissent des outils peu co teux pour renforcer les syst mes de traumatologie. Les registres nationaux des traumatismes, qui font partie int grante de la recherche sur les traumatismes, peuvent tre utilis s pour surveiller et am liorer les r sultats pour les patients.115,116 Pourtant, tr s peu de registres des traumatismes existent dans les PRFI.117,118 La Banque mondiale a d clar : Il est essentiel que les PRFI cr ent ou renforcent les registres existants. syst mes de traumatologie pour am liorer les r sultats. 119,120 Les syst mes de traumatologie existent diff rents stades de d veloppement dans diff rents pays, et m me au sein des pays. Les initiatives visant renforcer les syst mes de traumatologie ciblent l'ensemble des services : pr vention, soins pr hospitaliers et hospitaliers d finitifs, r adaptation, am lioration des processus et initiatives de s curit des patients. Pr s de 2 millions de vies pourraient tre sauv es chaque ann e si les PRFI pouvaient concevoir et mettre en uvre des initiatives simples de soins de traumatologie qui r duisaient les taux de mortalit chez les patients gri vement bless s pour galer ceux des HIC (Fig. 49-22).119,120 Dans une province canadienne, introduction de services pr hospitaliers simples Tableau 49-10Services essentiels de soins de traumatologie1. Voies respiratoires obstru es entretenues de mani re appropri e2. Respiration alt r e soutenue3. Pneumothorax et h mothorax rapidement diagnostiqu s et trait s4. Saignement arr t rapidement (interne ou externe)5. Choc reconnu et trait de mani re appropri e (liquides intraveineux)6. D compression rapide des l sions occupant de l'espace pour pr venir les l sions c r brales secondaires7. Blessures abdominales diagnostiqu es et rapidement r par es (l sions intestinales et autres)8. Blessures invalidantes aux extr mit s corrig es9. L sions de la colonne vert brale potentiellement instables identifi es et prises en charge (immobilisation pr coce)10. Minimiser les cons quences des blessures gr ce des services de r adaptation appropri s11. M dicaments pour fournir les services ci-dessus et soulager la douleur facilement disponibles. Donn es de Mock C, Joshipura M, Goosen J et al : Aper u du projet Essential Trauma Care, World J Surg. 2006 Jun;30(6):919-929.Tableau 49-11Recommandations en mati re de gestion des voies respiratoires pour les ressources physiques et humaines en fonction du type d'installation ( chantillon de l'EstC*) NIVEAU DE L'INSTALLATIONCONNAISSANCES ET COMP TENCESBASIQUEG N RAL PRATICIENSSP CIALISTESTERTIAIRE valuation de la compromission des voies respiratoiresEEEEMan uvres manuelles (levage du menton, pouss e de la m choire)EEEEInsertion des voies respiratoires buccales ou nasalesDEEEIntubation endotrach aleDDEEE quipement et fournitures Voies respiratoires buccales ou nasalesDEEELaryngoscopeDDEESonde endotrach aleDDEECapnographieIDDDE : essentiel ; D : souhaitable ; I : non pertinent (ne doit g n ralement pas tre consid r comme le niveau en question).*EstTC : Essential Trauma Care. Donn es de Mock C, Lromand JD, Goosen J, et al : Lignes directrices pour les soins essentiels en traumatologie. Gen ve : Organisation mondiale de la sant ; 2004.Kumasi,Ghana0FaibleMoyenRevenu du pays lev 20406080D c s (pourcentage)(ISS 9)Monterrey,MexiqueSeattle,Washington tats-UnisFigure 49-22. Taux de l talit chez les personnes gravement bless es, 1998. Remarque : ISS = score de gravit des blessures. Les classifications de revenu sont bas es sur le statut au moment de l' tude. Le Ghana est d s |
Chirurgie de Schwartz | ormais un pays revenu interm diaire inf rieur et le Mexique un pays revenu interm diaire sup rieur. (Reproduit avec la permission d'Intermountain Healthcare.) Brunicardi_Ch49_p2077- p2112.indd 209513/02/19 5:54 PM 2096 CONSID RATIONS SP CIFIQUES Les interventions de la PARTIE II et l'am lioration de l'attention accord e aux traumatismes au niveau politique ont d montr une am lioration constante de la morbidit et de la mortalit li es aux traumatismes, sur une p riode relativement courte p riode (fig. 49-23).121Urgences obst tricales et autres urgences chirurgicales aigu s. La r duction des d c s maternels et des incapacit s de longue dur e sont des priorit s lev es pour la communaut internationale.122 Malgr la r duction de 44 % des d c s maternels entre 1990 et 2015, environ 830 femmes pour la plupart dans les PRFI meurent encore quotidiennement de causes vitables li es la grossesse et la grossesse. accouchement.123 Pour chaque d c s maternel, 30 femmes sont handicap es par des probl mes chroniques qui r duisent leur qualit de vie et leur capacit prendre soin de leur famille. Les interventions chirurgicales hautement prioritaires visant am liorer la sant maternelle comprennent la c sarienne, l'hyst rectomie en cas de saignement post-partum et de rupture ut rine, la prise en charge de la grossesse extra-ut rine, ainsi que la dilatation et le curetage.111 En 2015, le LCGS a rapport que la mortalit maternelle tait troitement li e la densit des interventions chirurgicales, anesth siques, et les prestataires obst tricaux (SAOP). Ils ont montr que la mortalit maternelle dans le monde semblait diminuer de 13,1 % en moyenne pour chaque augmentation de 10 unit s des SAOP pour 100 000 personnes, un argument solide en faveur de la lutte contre la mauvaise r partition des prestataires li e aux maladies chirurgicales.16En ce qui concerne les urgences chirurgicales aigu s non obst tricales, environ 90 % pourraient tre r solus en d veloppant la capacit de soigner les 10 affections chirurgicales aigu s les plus courantes dans n importe quelle r gion locale. Bien que quelques types de processus pathologiques varient selon la situation g ographique, il en existe beaucoup qui sont universels, notamment l'appendicite, la hernie trangl e, l'occlusion de l'intestin gr le, l'ulc re gastroduod nal perfor , les fractures, les lac rations et les plaies. Conditions chirurgicales non aigu s. M me des affections non aigu s courantes peuvent avoir un impact significatif sur la qualit de vie. Les hernies peuvent emp cher des personnes par ailleurs en bonne sant de travailler, en particulier dans les soci t s o l' conomie repose fortement sur le travail manuel. Les d formations de la fente labiale et palatine interf rent avec la capacit de parler ou de manger correctement et pr disposer les personnes affect es aux otites chroniques conduisant une perte auditive. Beaucoup vivent dans l'isolement parce que l'ostracisme social les emp che d'aller l' cole, de se marier ou d'occuper un emploi.124 Les chirurgiens plasticiens qui ont t les pionniers de la sensibilisation mondiale aux proc dures de reconstruction des fentes labiales et palatines ont ouvert la porte une sensibilisation ult rieure par d'autres sp cialit s, notamment l'ophtalmologie, l'orthop die, les soins g n raux. chirurgie, urologie et dentisterie.125-127La forme de c cit la plus courante est caus e par la cataracte. Les cataractes diminuent la qualit de vie et le statut socio- conomique de la personne aveugle et de sa famille. Le fait que 90 % des aveugles ne travaillent plus r v le le fardeau suppl mentaire support par les membres de la famille qui s occupent d eux.128 Le Projet sur la cataracte de l Himalaya (HCP) est une initiative tr s r ussie ax e sur la cataracte en Asie et en Afrique. Les priorit s des professionnels de sant et les r sultats mesurables illustrent comment la combinaison de concepts cl s de sant publique avec une approche globale des soins chirurgicaux cr e un mod le pour gu rir les maladies, construire des conomies et donner de l'espoir dans les r gions pauvres en ressources9 (Encadr : The Himalayan Cataract Project : Une approche de sant publique durable pour gu rir la c cit ).1992 930%10%20%30%Traumatisme mortalit 40%50%60%1993 941994 951995 961996 971997 981998 991999 002000 012001 021990 : Le gouvernement du Qu bec d finit la traumatologie comme une priorit 1993 : Quatre h pitaux qu b cois d sign s centres de traumatologie de niveau 11993 : Introduction de lignes directrices visant r duction des d lais pr hospitaliers 1995 : mise en uvre de protocoles de triage et de transfert en fonction de la gravit des blessures 1995 : d signation de centres de niveau II et III 1996-97 : centres de traumatologie sp cialis s d sign s 2002 : limination des m decins des soins pr hospitaliers 1994-95 : la traumatologie devient une priorit dans les centres de niveau 1 2000 : lignes directrices pour r d |
Chirurgie de Schwartz | uire l'affectation des m decins en traumatologie pr hospitali re Figure 49-23. Am lioration de la mortalit chez les patients gravement bless s au Canada gr ce des interventions volutives. Remarque : les crit res d'inclusion pr cisaient le d c s la suite d'une blessure ou d'un score de gravit des blessures (ISS) sup rieur 12, d'un indice pr hospitalier sup rieur 3, de deux blessures ou plus avec un score sur l' chelle abr g e des blessures de 3 ou plus, ou d'un s jour l'h pital d passant 3 jours. . (Adapt avec la permission de Liberman M, Mulder D, Lavoie A et al. Implementation of a Trauma Care System: Evolution through Evaluation, J Trauma. 2004 Jun;56(6):1330-1335.)Brunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 209613/ 19/02 17:54 2097CHIRURGIE GLOBALECHAPITRE 49Le Projet sur la cataracte de l'Himalaya (HCP) : une approche de sant publique durable pour gu rir la c cit Selon les crit res de l'OMS, 285 millions de personnes dans le monde sont atteintes d'une d ficience visuelle. Parmi cette population, 39 millions sont class es comme aveugles bilat ralement ; 90 % d entre eux vivent dans des pays en d veloppement o la mauvaise qualit de l eau, le manque d assainissement, la malnutrition et les services inad quats entra nent une incidence plus lev e de maladies oculaires.128 La cause la plus courante de c cit vitable dans les PRFI est la cataracte (43 %). Le N pal a l'une des incidences de cataractes les plus lev es, en partie cause de l'exposition accrue aux rayons ultraviolets du soleil rencontr s ses altitudes plus lev es ; Au N pal, 62 % de la c cit totale est due la cataracte.129En 1995, Sanduk Ruit s'est associ Geoffrey Tabin pour cr er le Projet sur la cataracte de l'Himalaya (HCP). Au d but des ann es 1990, une g ographie difficile avec des transports inad quats, le co t lev des lentilles intraoculaires et le manque d'ophtalmologistes, d'assistants et d'infirmi res qualifi s limitaient l'acc s des pauvres la chirurgie de la cataracte. Le HCP a d velopp et d fini six priorit s, chacune avec un public associ . le principe de sant et la mesure des r sultats qui ont servi de base l valuation du succ s et la mise en uvre du changement (Fig. 49-24). Le mod le de soins de HCP ciblait l ensemble de la population de personnes aveugles atteintes de cataracte, quelle que soit leur capacit de payer. tant donn que la plupart des patients potentiels vivaient dans des r gions loign es, HCP a jug imp ratif d'op rer la cataracte dans les communaut s locales. L'Institut d'ophtalmologie de Tilganga (TIO) Katmandou, au N pal, a servi de base partir de laquelle 493 m decins et plus de 19 000 personnels ophtalmologiques de tous niveaux ont re u une formation depuis 1994. Gr ce au TIO et ses programmes de sensibilisation, plus de 4 657 748 personnes ont t d pist es. , et plus de 307 611 chirurgies oculaires ont t r alis es depuis 1994 (Fig. 49-25).130Le TIO a d velopp un programme de formation en r sidence en ophtalmologie mettant en uvre les normes tablies par l'American Academy of Ophthalmology. En plus du programme formel de r sidence pour les ophtalmologistes, HCP a mis en place des programmes de formation pour les travailleurs communautaires des soins oculaires dans le cadre d'un programme de formation d'assistant en ophtalmologie de trois ans. Ruit a d velopp une technique innovante sans suture pour la chirurgie de la cataracte, donnant des r sultats quivalents ceux des pays d velopp s mais galement reproductibles dans zones aux ressources limit es. En repensant la conception de l'implant de lentille intraoculaire et en le produisant en masse localement au N pal pour 4 dollars am ricains, Ruit et Tabin ont fourni une alternative peu co teuse aux lentilles plus ch res produites dans les pays d velopp s. Un local entreprise la Fred Hollows Intraocular Lens Factory produit en masse les lentilles et soutient l' conomie locale en cr ant une nouvelle entreprise durable.131HCP a galement con u une m thode de recouvrement des co ts ax e sur la compassion et culturellement acceptable qui implique une chelle mobile de paiement : 45 % des patients paient 120 dollars am ricains ; 20 % paient un montant inf rieur en fonction de leur situation conomique ; et 35 % subissent une op ration de la cataracte pour gratuit. Face la rapidit et l ampleur du succ s connu au N pal, HCP et TIO ont commenc tendre leurs efforts l chelle mondiale. HCP travaille d sormais activement reproduire et faire prolif rer son mod le dans les pays d'Asie du Sud et d'Afrique en d veloppant des syst mes de soins oculaires de haute qualit , en soutenant les institutions locales et en formant des m decins et du personnel ophtalmologique locaux. Depuis 2005, HCP a form plus de 300 professionnels en ophtalmologie provenant de 19 pays.HCPprioritiesPublic sant principesMise en uvreAccessibleAppropri Technologie de ruptureCroissance durableAbordableDurabilit HumanitaireHaute qualit Inn |
Chirurgie de Schwartz | ovationDirect impactAbordabilit R plicationPopulation enti reSoins au niveau localSoins comparables aux normes occidentalesMaladie incidence/pr valence lev eCon u lentille 4 $Entreprise localeTransfert de comp tencesB tir des infrastructuresMod le de prestationCo t de 20 $/cataracteR pondre aux besoins de la population actuelleCulturellement et conomiquement acceptableFigure 49-24. Priorit s du projet sur la cataracte himalayenne, principes de sant publique et mesures des r sultats. (Tir de Himalayan Cataract Project et Tilganga Eye Center, Cureblindness.org, 129-131, avec autorisation. Illustration reproduite avec autorisation d'Intermountain Healthcare.)Brunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 209713/02/19 17:54 PM 2098CONSIDERATIONS SP CIFIQUESPART IICancer InitiativesLa chirurgie du cancer en sant publique joue un r le non seulement pour la chirurgie curative, mais aussi pour le diagnostic pr coce, la pr vention et les soins palliatifs.52,110,132,133 Les tumeurs solides, leurs premiers stades, se pr sentent insidieusement comme un probl me chirurgical non aigu. En raison de la r cente reconnaissance du cancer comme l une des principales causes de d c s, le cancer a t identifi comme une priorit en mati re de sant dans les PRFI. La plupart des tumeurs solides sont incurables sans intervention chirurgicale et n cessitent au minimum une excision chirurgicale de la l sion primaire.110 On ne se rend souvent pas compte que les chirurgiens fournissent une quantit importante de soins primaires et sont les principaux prestataires impliqu s dans le d pistage et le traitement endoscopiques des l sions gastro-intestinales. tumeurs dans les PRFI. Dans les pays d pourvus de services sp cialis s, des options de traitement peu co teuses et efficaces combinant pr vention et traitement pr coces avec l'utilisation de m dicaments non brevet s ont conduit la couverture du traitement du cancer par les r gimes nationaux d'assurance maladie de plusieurs pays revenu interm diaire.52 Soins contre le cancer offre une opportunit importante d'inclure la chirurgie dans les programmes de sant publique l' chelle communautaire en tant que priorit lev e selon le mod le de priorisation (voir tableau 49-6) ; Le cancer repr sente un lourd fardeau pour la sant publique, est trait avec des proc dures tr s efficaces et peut tre rentable et r alisable l' chelle mondiale. En 2009, une coalition de leaders dans le domaine des soins contre le cancer et de la sant publique a organis le Groupe de travail mondial sur l'acc s largi aux soins et au contr le du cancer dans les pays en d veloppement (GTFCCC).134 La mission du GTFCCC est d' largir l'acc s la pr vention, la d tection et aux soins du cancer dans les PRFI. . Des partenariats r ussis ont d j t conclus en Ha ti, au Rwanda, au Mexique, au Malawi et en Jordanie. Rentabilit des soins chirurgicaux. Les bailleurs de fonds du secteur de la sant recherchent un retour mesurable sur leurs investissements. M me si une comparaison des r sultats et des mesures objectives serait id ale, la r alit d montre que les budgets de sant sont plus souvent dict s par la politique que par les besoins r els. N anmoins, dans un monde aux ressources limit es et aux budgets de sant restreints, des analyses rentables des diverses options d intervention sont essentielles pour les d cideurs politiques. La comparaison de diverses options ayant des r sultats diff rents est une approche appel e analyse co t-utilit (AUC). Les interventions chirurgicales peuvent tre valu es par maladies ou affections sp cifiques, ou par syst mes ou services requis pour soutenir la prestation de soins chirurgicaux. En 1990, la Banque mondiale a d fini l'ann e de vie ajust e sur l'incapacit (DALY) comme la somme des ann es de vie perdues (YLL) en raison d'une mortalit pr matur e dans la population et des ann es perdues en raison du handicap (YLD) pour les personnes vivant avec ce probl me de sant . ou ses cons quences (DALY = YLL + YLD). L valuation du co t par DALY vit e est une approche permettant de comparer le rapport co t-utilit entre les interventions m dicales et chirurgicales. Des tudes r centes sur le co t chirurgical/DALY identifiant le rapport co t-efficacit de divers types de soins chirurgicaux ont permis d'envisager des initiatives chirurgicales lors de la priorisation des initiatives de sant publique. La Banque mondiale a arbitrairement d fini 100 $ US par DALY vit e par jour dans les pays faible revenu comme tant un co t lev . -efficace. Compar d'autres initiatives de sant publique, le d veloppement de soins chirurgicaux de base et d'urgence dans les h pitaux de district est aussi rentable, sinon plus, que les programmes de sant publique classiques tels que les traitements r troviraux contre le VIH/SIDA ou la vaccination contre la rougeole (Fig. 49). -26).135- 139En utilisant les normes de rentabilit de l'OMS, investir dans les syst mes obst tricaux d'urgence, y compris |
Chirurgie de Schwartz | l accouchement par c sarienne en temps opportun, peut galement tre consid r comme tr s rentable pour 48 des 49 pays dans lesquels le nombre d accouchements par c sarienne est actuellement insuffisant.140,141 Le co t m dian par DALY vit e par c sarienne tait de 304 dollars. En outre, le rapport co t-b n fice dans 46 des 49 pays tait sup rieur 1, ce qui sugg re que l'investissement dans l'accouchement par c sarienne est une proposition conomique viable. La r paration de la hernie inguinale est l'une des op rations les plus courantes pratiqu es dans le monde. Les r parations de hernie inguinale sans tension effectu es avec une moustiquaire ou un filet en polypropyl ne taient rentables dans l'ouest de l' quateur et l'ouest du Ghana (78,18 $ par DALY et 12,88 $ par DALY vit e, respectivement).136,142 L'utilisation d'une moustiquaire en Inde tait 3 700 fois moins ch re que l'utilisation du polypropyl ne traditionnel. mesh.143En utilisant les donn es sur la valeur de la production perdue (VLO) repr sentant 90 % de la population mondiale, on estime que les tats-Unis 20 700 milliards de dollars seraient perdus entre 2015 et 2030 en raison des besoins chirurgicaux non satisfaits et de leur morbidit et mortalit inh rentes.144 Projection 1119941996199820002002200420062008201020122014201635,00030,00025,00020,00015,00010,00050 000ChirurgiesAnn eFigure 49-25. Chirurgies oculaires au Tilganga Eye Center et sensibilisation. Remarque : 2015 a t l'ann e d'un tremblement de terre d vastateur au N pal. (Tir de Himalayan Cataract Project et Tilganga Eye Center, Cureblindness.org, 129-131, avec autorisation. Illustration reproduite avec autorisation d'Intermountain Healthcare.)Brunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 209813/02/19 17:54 PM 2099GLOBAL SURGERYCHAPITRE 49pertes conomiques de une telle ampleur a a soulign l'importance de donner la priorit aux infrastructures chirurgicales et la nature rentable de nombreuses interventions dans le domaine chirurgical. Facteurs affectant l'utilisation et les r sultats des soins chirurgicaux. Il existe trois facteurs majeurs qui limitent consid rablement l utilisation des services chirurgicaux :1. Facteurs socio conomiques et culturels2. Accessibilit des installations3. Qualit des soins (Fig. 49-27)145La d cision de rechercher des soins en temps opportun est affect e par les co ts associ s aux absences du travail et l'incapacit de subvenir aux besoins de la famille pendant l'absence, au transport et l'h bergement, ainsi qu'aux services chirurgicaux eux-m mes. Les traditions culturelles et religieuses peuvent d finir l'acceptabilit de diverses options de traitement. Par exemple, de nombreuses personnes en Mongolie refusent de se faire op rer le mardi, car cela est consid r comme un jour de malchance . Comprendre les coutumes locales et les pr occupations culturelles peut am liorer l'utilisation des services chirurgicaux. l'intersection du co t et de la culture se trouvent les mod les de volont de payer (WTP), qui pr disent comment les co ts per us par une soci t pour obtenir des soins par rapport la tol rance d'un probl me m dical conduiront ou les emp cher de recourir aux soins. De tels calculs peuvent indiquer quelles politiques sont les plus susceptibles d am liorer la sant d un pays ou d une r gion, et ils d pendent fortement du produit int rieur brut (PIB) par habitant et des DALY vit es. Il est essentiel de comprendre que ces mod les et les politiques qu ils clairent d pendent du contexte. Ce qui est per u comme socialement pr cieux en Tanzanie peut tre consid r comme trop cher ou inutile en Ha ti. Alors que les d fenseurs mondiaux de la chirurgie travaillent avec des experts en sant publique pour renforcer les syst mes chirurgicaux, il sera important de garder l esprit que le contexte, la culture et les co ts sont indissociables les uns des autres.146 Les environnements aust res, les terrains difficiles et les longues distances des tablissements de soins de sant retardent ou emp chent consid rablement acc s aux soins chirurgicaux. Les directives de triage et de transfert ainsi que la t l m decine ont le potentiel d'att nuer les limites de la g ographie. Cependant, sans prestataires de soins et personnel de soutien correctement form s, le risque d obtention de mauvais r sultats est accru. Reconnaissant ces trois facteurs importants pour accro tre l utilisation et les r sultats, la Mongolie a lanc une approche de sant publique pour la prise en charge des maladies de la v sicule biliaire, int grant une chirurgie mini-invasive (Encadr : L'approche de sant publique pour la prise en charge des maladies de la v sicule biliaire en Mongolie).Figure 49-26. Rentabilit des interventions chirurgicales, par rapport deux interventions m dicales cl s. Remarque : DALY = ann e de vie ajust e en fonction de l'incapacit . (Reproduit avec la permission d'Intermountain Healthcare.)Voyage de chirurgie orthop diqueCentre de traumatologieAccouch |
Chirurgie de Schwartz | ement par c sarienneR paration de l'hydroc phalieChirurgie du trachomeR paration de la fente labiale et palatineR paration de la hernieH pital chirurgicalChirurgie de la cataracteH pital obst tricalVaccination contre la rougeoleTh rapie antivirale contre le VIH10 $/DALY10 $/DALY100 $/DALY1 000 $/DALYCo t variable/DALY (2012 US$)Figure 49 -27. Facteurs affectant l'utilisation et les r sultats des soins chirurgicaux. (Adapt avec la permission de l'UNFPA Fonds des Nations Unies pour la population (UNFPA) ; tablir des normes pour les soins obst tricaux et n onatals d'urgence ; Disponible sur : https://www.unfpa.org/resources/setting-standardsemergency-obstetric-and- soins aux nouveau-n s. Illustration reproduite avec la permission d'Intermountain Healthcare.) Facteurs socio- conomiques/culturels Accessibilit des installations Qualit des soins Phase ID D cision de demander des soins Phase III Identification et atteindre un tablissement m dicalPhase IIIR ception d'un traitement ad quat et appropri Facteurs affectant l'utilisation et les r sultatsPhases de retardBrunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 209913/02/19 5:54 PM 2100CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IIL'approche de sant publique pour la prise en charge de la maladie de la v sicule biliaire MongolieLa Mongolie, le pays le moins peupl du monde, couvre une vaste zone g ographique nich e entre la Chine et la Sib rie.147 L'environnement aust re avec des conditions m t orologiques extr mes, des d serts secs et de hautes montagnes pr sente des obstacles importants la construction de routes limitant le transport des patients dans le vaste territoire. zones rurales (Fig. 49-28). Il existe des carences importantes en mati re d'infrastructures, de fournitures, d' quipements et de ressources humaines dans les tablissements de soins de sant primaires : lectricit sporadique, absence de chirurgiens ou d'anesth siologistes pleinement qualifi s et moins de la moiti des tablissements disposent de l'eau courante.3 En 2006, les d penses de sant n'ont atteint que 23,2 dollars am ricains par habitant. .148,149La deuxi me cause la plus fr quente de morbidit chez les patients hospitalis s en Mongolie est pass e aux maladies gastro-intestinales avec maladie du foie, appendicite et la maladie de la v sicule biliaire sont les trois principales causes.150 Alors que la chol cystectomie laparoscopique a t introduite en Mongolie en 1994, en 2005, seulement 2 % des v sicules biliaires taient retir es par laparoscopie, et seulement dans la capitale.151 Une tude de cohorte r alis e en 2005 comparant la chol cystectomie ouverte et laparoscopique par Le Dr Sergelen, chef du service de chirurgie l'Universit des sciences de la sant de Mongolie (HSUM), a constat que le taux d'infection des plaies tait de tre significativement plus faibles, les s jours hospitaliers plus courts et les d penses hospitali res 50 % inf rieures avec la laparoscopie par rapport la chol cystectomie ouverte.152Dr. Sergelen a labor un plan visant largir l'acc s la chirurgie laparoscopique dans toute la Mongolie. Ce plan ciblait les trois principaux domaines affectant l'utilisation et les r sultats :1. Qualit des soins :a. D velopper un parcours didactique et pratique de formation laparoscopique pour former les quipes chirurgicales et transf rer les comp tences en toute s curit .b. Am liorer l'infrastructure chirurgicale de chaque tablissement.c. largir la r sidence en chirurgie pour inclure une formation laparoscopique.2. Accessibilit des soins de qualit :a. Commencer former des quipes chirurgicales dans la capitale, puis les tendre quatre centres r gionaux de traitement diagnostique et de r f rence (RDTRC) soigneusement s lectionn s dans les quatre quadrants du pays.b. Inviter l'industrie proposer des fournitures et des pi ces de rechange abordables pour soutenir l' quipement laparoscopique en Mongolie.3. Facteurs socio conomiques/culturels :a. duquer le public sur les avantages accrus de la chirurgie laparoscopique afin qu'il lance des efforts de lobbying exigeant que le gouvernement augmente le financement de ces services.b. duquer les dirigeants gouvernementaux sur la n cessit et les avantages de la chol cystectomie laparoscopique pour le peuple mongol. L'initiative strat gique qui a commenc par tendre la chol cystectomie laparoscopique dans la capitale, puis dans les quatre centres r gionaux cl s de diagnostic et de traitement (RDTRC) a jet les bases d'un acc s l' chelle nationale. une chirurgie moderne de haute qualit pour une maladie pr valence r gionale (Fig. 49-29).147,153En 2011, gr ce un partenariat multinational (HSUM, la Dr. WC Swanson Family Foundation (SFF), la Society of American Gastrointestinal and Endoscopique Surgeons (SAGES) et le d partement de chirurgie de l'Universit de l'Utah), la Mongolie a connu un graphique 49-28. Allemagne rurale. (Utilis avec la permission de Michelle K. Price.)Brunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 210013/02/19 5:54 P |
Chirurgie de Schwartz | M 2101CHIRURGIE GLOBALECHAPITRE 49transformation dramatique de la chol cystectomie ouverte laparoscopique ; la laparoscopique a remplac la chol cystectomie ouverte et est devenue la principale m thode d'ablation de la v sicule biliaire en Mongolie (Fig. 49-30).154 Alors que les gens commen aient voir leurs voisins retrouver plus rapidement leurs capacit s fonctionnelles gr ce l'approche laparoscopique, les Mongols ont d velopp une confiance accrue dans leurs prestataires de soins de sant . et la qualit des soins qu'ils pourraient recevoir. Le minist re de la Sant a engag un financement accru pour la chirurgie laparoscopique et a modifi les lois existantes pour permettre aux h pitaux d'acheter plus facilement les quipements et les fournitures n cessaires, renfor ant ainsi les mod les financiers et commerciaux n cessaires pour soutenir la chirurgie laparoscopique en Mongolie. D'ici 2016, avec l'introduction de la formation laparoscopique en Mongolie. le programme de r sidence en chirurgie et le d veloppement d'une formation en bourse laparoscopique pour les quipes chirurgicales des provinces loign es, 17 des 21 provinces offrent d sormais la chol cystectomie laparoscopique permettant aux patients de b n ficier de moins d'avantages douleur, incisions plus petites, moins d'infections de plaies et retour au travail plus rapide (Fig. 49- 31).KhovdChoybalsanOulan-BatorErdenetArvaikheerMurunCentre r gional de diagnostic et de traitement d'ArvaikheerH pital n 1H pital n 2H pital du cancerH pital de NomunH pital g n ral de MurunCentre r gional de diagnostic et de traitement d'ErdenetCentre r gional de diagnostic et de traitement de Khovd et centre de r f rence pour le traitementCentre r gional de diagnostic et de r f rence pour le traitement de ChoybalsanRussieChineFigure 49- 29. L'approche de sant publique visant tendre la laparoscopie aux centres r gionaux de diagnostic, de traitement et de r f rence de Mongolie (RDTRC). (Reproduit avec la permission d'Intermountain Healthcare.)20050204060Pourcentage du total cas801002006200720082009Ann e2010201120122013U1BAU1BR1BR1BR2R3BR3R4BR2R5BR4R5BR6BU2 BU2BU1U3AU1Ap 0,001CROSSOVER DE L'OUVERT AU TOUR CHOLE(SAGES)(SAGES)RURALURBANU1BAU1BR1BR1BR2R3BR3R4BR2R5BR4R5BR6BU2BU2BU1U3AU1A(S AGES)= Ouvert= Laparoscopie= Plan d'expansion de la chirurgie abdominale l' chelle nationale= Cours avanc = Cours de base= UrbainN= RuralN= Num ro du centreABURNFigure 49-30. Transition de la chol cystectomie ouverte la laparoscopique en Mongolie. (Reproduit avec la permission de Wells KM, Lee YJ, Erdene S, et al : Building operative carecapacity in a Resource Limited Setting : The Mongolian model of the Expansion of Sustainable laparo-scopique cholecystectomy, Surgery. Ao t 2016 ; 160(2) : 509-517.)Brunicardi_Ch49_p2077- p2112.indd 210113/02/19 17 h 54 2102 CONSID RATIONS SP CIFIQUES PARTIE III Int gration de la valeur dans la chirurgie mondiale Un autre sujet troitement li la qualit est le concept de valeur dans les soins de sant , souvent d crit en termes d' quation de valeur. L quation de valeur indique que la valeur est gale la qualit plus le service, divis par le co t. Dans ce mod le, les syst mes qui g n rent des soins de haute qualit , moindre co t, produisent une plus grande valeur pour les parties prenantes de ce syst me (c'est- -dire les patients, les m decins, les assureurs et les h pitaux). Ce d bat est particuli rement pertinent dans les pays revenu lev comme les tats-Unis, o la hausse des d penses de sant est pr occupante. Cela est galement pertinent dans les PRFI, o les interventions propos es pour am liorer la qualit doivent galement contr ler les co ts. Un change bidirectionnel d'informations relatives aux syst mes chirurgicaux entre les HIC et les PRFI peut fournir une strat gie de r duction des co ts dans les HIC et de maximisation de la qualit dans les PRFI. Soins chirurgicaux avanc s pour les zones faibles ressources Ressources financi res, physiques et humaines limit es, les conflits politiques et sociaux et les environnements aust res am nent de nombreuses personnes croire que les soins chirurgicaux avanc s ne sont pas appropri s dans les pays pauvres en ressources.111,155-157 Mauvaise id e des besoins et des capacit s. du nombre de personnes dans les PRFI am nent certains d cideurs politiques ignorer le d sir des populations du monde entier de b n ficier de soins chirurgicaux avanc s.144 Le d veloppement de ces capacit s dans les pays pauvres en ressources a le potentiel de r duire le co t global et de d velopper r ellement l'infrastructure n cessaire pour attirer les m decins et autres travailleurs de la sant . rester dans leur propre pays. La mise en place de soins chirurgicaux avanc s n cessite une expertise et des services qui soutiennent et am liorent de mani re symbiotique les soins m dicaux g n raux. C est pourquoi de nombreux pays en d veloppement renforcent activement leurs capacit s et capacit s pour fourn |
Chirurgie de Schwartz | ir localement toute la gamme des soins chirurgicaux modernes.158 mesure que les conomies s am liorent et que les avantages de la chirurgie laparoscopique pour les zones faibles ressources deviennent mieux d limit s, les patients et les m decins, les soci t s chirurgicales, les minist res de la sant et les industries exigent les avantages de la chirurgie mini-invasive pour les patients et les communaut s.150,159-165 L'impact conomique de la laparoscopie pourrait tre encore plus important dans les PRFI que dans les pays d velopp s.166 Dans le monde entier, les chirurgiens ont identifi la formation laparoscopique comme l un de leurs plus grands besoins. Dans une enqu te de 2010, le d veloppement des comp tences laparoscopiques et endoscopiques a t identifi comme les comp tences les plus importantes souhait es par les chirurgiens du Coll ge des chirurgiens de l'Afrique de l'Ouest (WACS) (Fig. 49-32).167 La transplantation est un autre domaine qui int resse beaucoup les habitants des pays pauvres. en partie cause de la forte pr valence de l insuffisance r nale et du nombre limit d installations de dialyse chronique. L'h patome et l'insuffisance h patique sont tr s fr quents dans les pays forte pr valence d'h patite B et C. La transplantation est devenue le traitement de choix de l'insuffisance r nale terminale dans les pays d velopp s car elle am liore consid rablement la qualit de vie et augmente les taux de survie par rapport aux maladies r nales terminales. la gestion m dicale.168 Pourtant, la transplantation chappe la plupart des pays en d veloppement. Les premi res tentatives visant transporter des patients gravement malades des PRFI vers les pays d velopp s pour une transplantation r nale taient d'un co t prohibitif.169 Avec l'augmentation alarmante du taux de jeunes pr sentant une maladie r nale dans les pays en d veloppement, l'utilisation accrue des quelques appareils de dialyse a t crasante.170 Les unit s de dialyse qui taient auparavant utilis es trois fois par semaine fonctionnent d sormais 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, et ne peuvent pas commencer fournir les services n cessaires aux multitudes ayant besoin de traitement. M me les programmes visant d velopper la dialyse p riton ale ne peuvent pas compl tement r duire la demande.12 tats restants sans capacit de chirurgie laparoscopiqueLa chirurgie laparoscopique tendue avec des formateurs mongols internesChirurgie laparoscopique d velopp e avec HSUM/SFF/SAGES/U of U partenariatBayankhongorArhangaiKhovsgolZavkhanUvsKhentiiBayan UlgiiBulganTuvDundgobiOmnogoviDomogoviKhovdGovi alta UvurkhangaiDornodSelengeDarkhanUulSukhbaatarOrkhonGobi-SumberFigure 49-31. La chol cystectomie laparoscopique s'est tendue 17 des 21 provinces de Mongolie d'ici 2016. (Donn es de Raymond Price via une communication personnelle avec le Dr Erdene Sergelen. Illustration reproduite avec la permission d'Intermountain Healthcare.)Brunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 210213/02/19 17:54 PM 2103CHIRURGIE GLOBALECHAPITRE 49La majorit des greffes de rein dans les pays en d veloppement proviennent d'un don apparent un vivant en raison d'interdictions culturelles et juridiques interdisant la transplantation cadav rique. Le don laparoscopique li un vivant a le potentiel d'augmenter le bassin de donneurs volontaires, car les patients ont moins la douleur postop ratoire, le retour au travail et aux activit s plus rapide et ont une bien meilleure esth tique que la chirurgie ouverte.171 Des pr occupations thiques existent cependant pour les dons non li s, en raison du souci de coercition dans certains pays. S'adaptant aux ressources limit es, les chirurgiens ont d crit diverses techniques conomiques pour faciliter l'approche laparoscopique dans les zones pauvres en ressources, telles que l'utilisation d'endoclips au lieu d'agrafeuses pour le contr le vasculaire, des modifications de l'approche chirurgicale et l'extraction sus-pubienne du rein plut t qu'un endocatch. retrait.171-173Chirurgie universitaire mondialeIl y a eu un changement de paradigme depuis le recours traditionnel au volontariat intermittent court terme vers un renforcement des piliers de l' ducation et de la recherche pour les soins chirurgicaux dans les r gions en d veloppement, un r le Id alement adapt la chirurgie acad mique. La chirurgie mondiale appara t comme un nouveau domaine d'activit universitaire (Tableau 49-12). Les institutions universitaires ont t historiquement pionni res en mati re de d couverte des causes et des traitements des maladies. mesure que la mondialisation s tend, les programmes chirurgicaux universitaires commencent r agir en largissant leur vision et leur mission. Cette vision et cette mission incluent des approches interdisciplinaires et collaboratives pour concevoir des soins chirurgicaux innovants et abordables, accessibles tous gr ce la recherche, l' ducation, au d veloppement et au plaidoyer.174,175En r ponse aux d fis des di |
Chirurgie de Schwartz | sparit s, de nouvelles g n rations d' tudiants, de professeurs, de philanthropes, les dirigeants du secteur priv et les d cideurs politiques ont d montr une passion croissante pour aborder la chirurgie mondiale dans le cadre de la sant mondiale.176,177 Avant 1984, seulement 0,32 % des m decins et 0,12 % des infirmi res taient impliqu es dans la sant internationale (soit r mun r es, soit b n voles).178 R cemment, l'int r t pour la sant mondiale a explos parmi les tudiants en m decine, les r sidents et les professeurs aux tats-Unis.179,180Figure 49-32. Coll ge ouest-africain des chirurgiens : comp tences les plus recherch es. CT = tomodensitom trie ; IRM = imagerie par r sonance magn tique. (Adapt avec la permission de l'enqu te Akporiaye L. Trigen : West African College of Surgeons. Trigen, Lagos, Nigeria. Donn es non publi es. 2010. Illustration reproduite avec la permission d'Intermountain Healthcare.)706050403020100Comp tences chirurgicales ouvertes (sutures, dissection)Comp tences d'acc s minimalesComp tences endoscopiquesChirurgical critique soinsSurveillance respiratoire et h modynamique perop ratoireInterpr tation d'images radiologiques( chographie, tomodensitom trie, IRM)Comp tences en chographieTableau 49-12Exemples de programmes universitaires de chirurgie mondialeINSTITUTIONNOM DU GLOBAL SURGERY CENTERBrigham and Women's HospitalCentre de chirurgie et de sant publiqueEmory University School of MedicineGlobal Surgery ProgramHarvard Medical SchoolProgram in Global Surgery and Social ChangeKing's College LondonKing's Centre for Global Health and Health PartnershipsUniversit McGillCentre of Global ChirurgieUniversit de la sant et des sciences de l'OregonProgramme mondial de d fense de la sant en ChirurgieUniversit de Colombie-BritanniqueBranch for International Surgical CareUniversity of California San FranciscoCenter for Global Surgical StudiesUniversity of ChicagoGlobal Surgery ProgramUniversity of UtahCenter for Global SurgeryBrunicardi_Ch49_p2077- p2112.indd 210313/02/19 5:54 PM 2104CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIAL'implication universitaire dans la chirurgie mondiale fournit une formation pour la prochaine g n ration de leaders chirurgicaux o ils peuvent acqu rir les comp tences n cessaires pour d velopper des syst mes de soins chirurgicaux de qualit et abordables, tant au niveau local qu'international. Les dirigeants du 21e si cle devront savoir comment fournir des soins cliniques exceptionnels et rentables dans tous les environnements. Les programmes mondiaux de chirurgie utilisent diverses m thodes pour impliquer les professeurs, les r sidents et les tudiants afin de favoriser un environnement de cr ativit et d'innovation n cessaire pour g n rer de nouvelles id es pour r soudre certains des probl mes les plus pineux de la sant mondiale. Par exemple, certains programmes de collaboration universitaire pr sentent aux tudiants en m decine, en ing nierie et en commerce le monde fascinant de l'innovation en mati re de dispositifs m dicaux, en se concentrant sur une vari t de communaut s aux ressources tr s limit es.181,182 D'autres efforts universitaires comprennent des rotations mondiales de r sidents en chirurgie, des bourses, clubs de lecture, cours (localement et en ligne), certificats, ma trises en sant publique, programmes d' change bilat raux et une vari t de r unions ducatives, de recherche et d'entrepreneuriat (locales, nationales et internationales). Bon nombre de ces activit s offrent des opportunit s de travail scientifique collaboratif (publications de revues, livres, chapitres de livres, films, subventions, essais de recherche) qui pr sentent de nouvelles voies de progr s acad mique en soutenant la fois les coll gues trangers et l' tablissement d'origine. Plus important encore, les minist res de la Sant r agissent aux r sultats de ces travaux universitaires en laborant des politiques qui incluent les soins chirurgicaux dans leurs plans de sant nationaux. Le partenariat avec des programmes universitaires de pays revenu lev avec des PRFI et/ou avec des ONG offre des opportunit s. pour la collaboration183 (Encadr : Academic Global Surgery 13Engagements mondiaux en chirurgieNIVEAU D'INT GRATIONAssociationAllianceCollaborationPartnership+ Figure 49-33. R sultats de la formation de Partenariat ONG/universitaire. (Reproduit avec la permission d IVUmed et Intermountain Healthcare.) Partenariats universitaires mondiaux en chirurgieA. Rwanda Human Resources for Health (HRH) ProgrammeLe programme Rwanda Human Resources for Health (HRH) est un programme ambitieux de 7 ans du minist re de la Sant (MOH) du Rwanda, financ par le gouvernement am ricain et le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. Le programme RHS vise largir et am liorer consid rablement le personnel de sant du Rwanda en renfor ant les programmes nationaux de formation des m decins sp cialis s, des infirmi res, des prestataires de soins bucco-dentaires e |
Chirurgie de Schwartz | t des gestionnaires de sant . Le programme RHS est galement con u pour renforcer la capacit des institutions universitaires du Rwanda soutenir les programmes de formation initi s et soutenus par le programme RHS travers (a) le recrutement et la r tention de professeurs rwandais, (b) le transfert de connaissances et de comp tences aux professeurs rwandais, (c) l tablissement de partenariats et de collaborations acad miques suppl mentaires entre les institutions universitaires rwandaises et les institutions universitaires am ricaines. Actuellement, 22 centres m dicaux universitaires et universit s am ricaines participent ce programme, en collaboration avec la facult de formation de l Universit du Rwanda Coll ge de m decine et des sciences de la sant (UR-CMHS). Depuis le lancement du programme en 2012, les tablissements am ricains ont d ploy environ 100 professeurs par an dans ces quatre professions li es la sant . Les professeurs am ricains recrut s sont jumel s avec des professeurs de l'UR et des stagiaires seniors, jumel s autour d'objectifs et d'int r ts communs, et ensemble, ils s'engagent dans une diversit d'activit s, notamment des projets d'enseignement, de formation, de recherche, de soins cliniques et d'am lioration de la prestation des soins. Le programme est actuellement en cours. dans sa cinqui me ann e (ao t 2016-juillet 2017). En centrant notre discussion sur les disciplines chirurgicales, le nombre annuel d tudiants de troisi me cycle (r sidents) a consid rablement augment . La r sidence en anesth siologie, dont le nombre annuel d'inscriptions variait de z ro trois r sidents, admet d sormais r guli rement 10 nouveaux r sidents par an. La r sidence en chirurgie est divis e en quatre sp cialit s : chirurgie g n rale, orthop die, urologie et neurochirurgie. Le nombre annuel d inscriptions dans tous les programmes varie d sormais de 15 20, contre 3 6 avant le soutien du programme HRH au service de chirurgie. En juillet 2016, l'UR a dipl m huit nouveaux chirurgiens g n ralistes et un nouvel urologue, soit le plus grand nombre de dipl m s ce jour. Des r sultats de formation similaires sont galement constat s dans les autres disciplines et sp cialit s. En cons quence, le Rwanda est d sormais en bonne voie pour atteindre la plupart de ses objectifs en mati re de personnel de sant . La plupart des dipl m s sont d ploy s dans les h pitaux provinciaux pour fournir des soins sp cialis s de mani re d centralis e, tandis qu'une partie est maintenue dans les h pitaux universitaires pour tre recrut e en tant que nouveau professeur. Le programme RHS vise galement renforcer la qualit des programmes de formation gr ce une formation bas e sur les comp tences et l'innovation p dagogique, des am liorations des infrastructures et des quipements au sein des coles du CMHS et des h pitaux universitaires, et une meilleure administration des programmes de formation. Alors que le programme HRH entre dans ses derni res ann es, des efforts sont en cours pour mettre en place un programme de d veloppement professionnel du corps professoral qui garantira la fois que l'UR-CMHS est capable de cr er des partenariats). Les engagements chirurgicaux mondiaux existent selon un continuum allant de simples associations des alliances, des collaborations ou des partenariats formels (Fig. 49-33). Un v ritable partenariat implique g n ralement des droits et des responsabilit s sp cifi s et communs. Les autres engagements varient en fonction du degr d'int gration entre les institutions et les organisations. Des progr s durables et r ussis en mati re de chirurgie mondiale peuvent se produire n importe quel niveau d engagement. De nombreux partenariats commencent par une simple association ou alliance avant de se transformer en un partenariat formel. Academic Global Surgery a contribu faire progresser les connaissances fondamentales en d finissant le fardeau des maladies chirurgicales, en clarifiant le rapport co t-efficacit des soins chirurgicaux et en tablissant des valeurs de base pour les soins chirurgicaux. 184 Des travaux suppl mentaires sont n cessaires pour aller au-del de la collecte de donn es et utiliser ces connaissances fondamentales pour d velopper d s maintenant des strat gies d'intervention et stimuler des solutions durables pour des soins chirurgicaux accessibles, abordables et appropri s pour les patients. all.185Brunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 210413/02/19 5:54 PM 2105GLOBAL CHIRURGIECHAPITRE 49continuer r aliser les gains en ressources humaines susmentionn s ind pendamment de cette importante subvention d'aide trang re, et que les relations et les collaborations nou es entre les institutions universitaires puissent continuer se d velopper et trouver de nouvelles des pistes pour un travail productif ensemble.186 Robert Riviello, MD, MPH, FACSB. Coordination des organisations non gouvernementales (ONG) et des organisations universitaires : IVUmedLes organisatio |
Chirurgie de Schwartz | ns but non lucratif (ONG) ont occup un cr neau en tablissant des soins chirurgicaux dans les pays o les centres de formation et les syst mes de sant sont historiquement inexistants ou en sous-effectif. Plus r cemment, les organisations professionnelles se sont concentr es sur des maladies ou des groupes de patients sp cifiques et sont devenues une ressource pour l' ducation et la formation dans les pays pauvres. Depuis plus de 20 ans, l'ONG IVUmed se concentre sur l' ducation et la formation pratique en urologie en Afrique, Asie et Am rique latine. IVUmed est n d'un besoin identifi par des chirurgiens plasticiens qui avaient vu de nombreux enfants souffrant d'hypospadias et d'autres anomalies urologiques, telles que l'exstrophie, lors de la prise en charge d'enfants pr sentant une fente labio-palatine. Les chirurgiens adultes n' taient pas form s la reconstruction d licate des anomalies g nito-urinaires p diatriques, et les chirurgiens p diatriques n' taient pas form s la chirurgie urologique endoscopique ou reconstructive. Le programme s'est largi pour soutenir la formation dans tous les aspects des soins urologiques, y compris la reconstruction chez l'adulte, l'oncologie et la gestion endoscopique des calculs et des maladies prostatiques. En tant qu'organisation but non lucratif, IVUmed est un partenariat entre chirurgiens, anesth siologistes et infirmi res, centres m dicaux universitaires, centres urologiques. associations professionnelles, industrie et grand public ayant une formation en chirurgie urologique dans plus de 20 pays. Il offre galement des bourses aux stagiaires nord-am ricains pour voyager dans des pays faibles ressources afin d'apprendre et de partager les connaissances acquises dans le cadre de leurs propres programmes. De nombreux anciens boursiers deviennent des mentors pour d autres r sidents une fois leur formation termin e. Les sites avec les collaborations les plus anciennes ont d velopp leurs propres programmes ducatifs en urologie g n rale ou dans des domaines de sous-sp cialit et proposent d sormais une formation et des soins avanc s localement (voir Fig. 49-33).C. Consortium sur les disparit s en mati re de cancer en Afrique de l'OuestLes maladies non transmissibles, telles que le cancer, constituent un probl me de sant publique majeur dans les pays revenu faible et interm diaire (PRFI). Dans de nombreux PRFI, les chirurgiens, en raison du manque d'oncologues m dicaux, traitent tous les stades des cancers non infectieux, tels que le cancer du sein et colorectal (CCR). En 2011, pour rem dier la disparit des r sultats pour les patients atteints de cancer en Afrique de l'Ouest par rapport aux tats-Unis, une collaboration de recherche et de formation a t form e entre l'h pital universitaire Obafemi Awolowo au Nigeria et le Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSK) New York. . Cette relation s'est maintenant d velopp e pour devenir un consortium de cinq h pitaux nig rians et de l' quipe de la Global Cancer Disparity Initiative de MSK. Le consortium a commenc par se concentrer sur des questions importantes concernant le CCR : comment identifier les patients un stade pr coce ; quelles sont les donn es d mographiques des patients atteints de CCR au Nigeria ; et la biologie du CCR est-elle diff rente au Nigeria par rapport aux tats-Unis ? On r pond ces questions, avec le soutien de deux subventions du NIH, en cr ant une base de donn es prospective robuste avec une biobanque correspondante. Avec plus de 250 patients, le consortium peut d sormais d crire les sch mas m tastatiques, les stades de pr sentation et les facteurs de risque du CCR en Afrique de l'Ouest. tant donn que plus de 65 % des patients pr sentent une maladie de stade IV, le d veloppement d'un mod le de risque permettant d'identifier les patients pr sentant une maladie un stade pr coce est une priorit . Ceci est r alis gr ce un essai prospectif de coloscopie portant sur 400 patients g s de plus de 45 ans pr sentant des saignements rectaux dans trois villes nig rianes. Les projets futurs incluent l tude de nouvelles technologies pour le CRC et le d pistage du cancer du sein. Peter Kingham, MD, FACSEthicsL thique impliqu e dans le travail en dehors de son propre pays est complexe. Alors que le champ d exercice d un praticien est g n ralement limit par la r glementation en Am rique et en Europe, dans de nombreux pays, les limites de ce que l on peut faire ne sont ni r glement es ni appliqu es. Les lignes directrices sur ce qui doit tre fait, o et dans quelles circonstances d passent l expertise de certains minist res de la sant . Certains probl mes sont tellement pisodiques qu on ne les anticipe pas, et il existe peu de lignes directrices. Par exemple, lors de catastrophes naturelles et d urgences, tout prestataire volontaire de n importe quel pays devrait-il tre autoris prodiguer des soins ? Une formation sp cifique li e aux catastrophes devrait-elle tre encourag e ou |
Chirurgie de Schwartz | exig e ?187,188 Dans le contexte non aigu, les praticiens non agr s ou accr dit s dans leur environnement d'origine devraient-ils tre autoris s effectuer des op rations chirurgicales b n voles dans d'autres pays ? Quelle entit devrait superviser le flux des praticiens b n voles ? Un ensemble standard de lignes directrices peut-il r pondre aux besoins de la plupart des pays ? Actuellement, il existe peu d accords transnationaux entre les entit s tatiques, comme les minist res de la sant et les organisations et individus ind pendants. Alors que de nombreux pays exigent au moins un permis temporaire, certains ne le font pas. Dans de nombreux cas, l'application des r gles est incoh rente. En ce qui concerne la recherche, les pauvres n'ont jamais b n fici des recherches men es sur eux. Dans les tudes internationales, m me les collaborateurs locaux ont t exclus de la conception et de la publication des tudes.189 mesure que les communications Internet se sont am lior es, ces manquements ne sont plus tol r s.190 Le consentement clair aux interventions chirurgicales, dans la langue appropri e et respectueux des coutumes locales, devient la norme. Peu d h pitaux en dehors des centres m dicaux universitaires disposent de comit s d examen institutionnels (IRB) pour superviser la mise en uvre et l examen de la recherche clinique. Ces derni res ann es, les revues comit de lecture sont devenues plus soucieuses de l'attribution du cr dit, et les auteurs sont fortement encourag s concevoir et rapporter des tudes avec une contribution locale tous les niveaux. En ce qui concerne la transplantation, de nombreux pays ont des lois contre les transplantations cadav riques en raison des cons quences tr s r elles. pr occupation concernant la commercialisation ill gale d organes. M me avec un donneur vivant Brunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 210513/02/19 5:54 PM 2106CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART II, la transplantation a connu des effets de coercition dans certaines r gions et pour certaines populations telles que les prisonniers. N anmoins, le besoin et le d sir populaire de transplantation acc l rent l acquisition de comp tences et de technologies permettant de rendre la transplantation accessible dans le monde entier.191Enfin, ce qui est consid r comme thique dans un pays ou une communaut peut tre consid r comme hautement contraire l thique dans un autre. Le consentement une intervention chirurgicale peut, dans un contexte, appartenir au patient, mais dans un autre, la communaut ou la famille. Les valeurs concernant la vie priv e varient consid rablement d une r gion l autre. Dans de nombreuses cultures, l'information sur la sant est consid r e comme une pr occupation communautaire et non comme la propri t personnelle d'un patient individuel. Innovation en chirurgie mondiale Le besoin pressant de soins chirurgicaux tous les niveaux et la p nurie de chirurgiens, d'anesth siologistes et de personnel de soutien pleinement form s ainsi que l quipement et les fournitures signifient que les opportunit s d innovation abondent. Les innovations en mati re d ducation, notamment la simulation, peuvent r duire le temps n cessaire l apprentissage des comp tences techniques. La technologie des jeux peut enseigner des algorithmes pour l interpr tation des rayons X et des ultrasons. La t l m decine/t l sant transforme l ducation en combinant un apprentissage bas sur des cas cliniques et des cours en ligne massivement ouverts (MOOC) (Encadr : T l m decine). Le potentiel d'innovation en mati re d' ducation en chirurgie au-del du syst me d'apprentissage d fendu par Halsted en 1904 est vaste.14Une technologie sophistiqu e qui simplifie des mod les commerciaux innovants et faible co tUn r seau de valeurs conomiquement coh rent Des r glementations et des normes qui facilitent le changementFigure 49-34. l ments d innovation disruptive. (Reproduit avec la permission d'Intermountain Healthcare.) L'innovation qui change radicalement notre fa on de faire les choses et qui change le paradigme d'un service ou d'un syst me est appel e perturbatrice ; il modifie brusquement un syst me plus ancien et plus co teux en faveur d'une technologie ou d'un processus moins co teux et plus largement disponible. La capacit des innovations de rupture transformer les produits et services en r alit s abordables n cessite trois facteurs principaux : une technologie sophistiqu e qui simplifie, un mod le commercial faible co t et un r seau de valeur conomiquement coh rent (Fig. 49-34).195 Des r glementations et des normes qui varient entre les pays et les localit s peut faciliter ou emp cher des changements perturbateurs. Bien que les perturbations ne soient souvent pas qualitativement sup rieures au statu quo, elles rendent le processus la fois moins co teux et plus accessible et, gr ce de multiples it rations, am liorent finalement la qualit au fur et mesure du processus de transformation. D centraliser |
Chirurgie de Schwartz | l' ducation, les tests de laboratoire et les dossiers m dicaux ont t rendus possibles gr ce des logiciels, des applications et des appareils gratuits et open source tels que les t l phones intelligents, les tablettes et les ordinateurs portables. Les dispositifs de surveillance et d'imagerie ainsi que les instruments laparoscopiques con us pour les environnements faibles ressources ont le potentiel non seulement d'am liorer l'accessibilit dans les pays pauvres, mais galement de r duire radicalement les co ts chirurgicaux dans les pays riches.196L'AVENIR DE LA CHIRURGIE MONDIALELes chirurgiens du futur devront se former domaines qui n ont pas t historiquement enseign s dans les programmes de chirurgie. Au-del des aspects techniques de la pratique chirurgicale, il existe un cosyst me complexe qui soutient les soins chirurgicaux. Les chirurgiens doivent devenir plus conscients de la complexit des co ts afin de pouvoir fa onner l'environnement dans lequel ils travaillent. Ils doivent mieux comprendre ce que les patients attendent de l exp rience chirurgicale, plut t que de se concentrer principalement sur une vision troite de ce que la chirurgie pourrait avoir offrir. Les chirurgiens doivent participer l laboration de politiques et plaider en faveur de soins chirurgicaux abordables et accessibles sans sacrifier la qualit . Une conception technologique r fl chie peut se concentrer sur l am lioration de la qualit et la diminution des co ts, tant dans les pays pauvres que riches. Renforcer les capacit s chirurgicales gr ce une approche centr e sur les syst mes de sant , avec une collecte de donn es robuste et la cr ation de centres chirurgicaux mondiaux de t l mentorat en chirurgie mondiale. Un excellent exemple de t l mentorat r ussi en chirurgie est un programme lanc par Allan Okrainec, MD, chirurgien mini-invasif. l'Universit de Toronto, et Georges Azzie, MD, chirurgien p diatrique l'Hospital for Sick Children de Toronto. Au milieu des ann es 2000, les deux hommes ont imagin d utiliser des box laparoscopiques et la technologie de vid oconf rence via Skype pour enseigner les techniques mini-invasives aux chirurgiens des PRFI.192 Dans le cadre de l initiative Go Global de la Society of American Gastrointestinal and Endoscopique Surgeons (SAGES) , l' quipe du Dr Okrainec s'est rendue au Botswana en 2007 pour enseigner les principes fondamentaux de la chirurgie laparoscopique (FLS) de 3 jours. cours en personne. M me si seulement deux chirurgiens sur vingt ont obtenu leur certification, les r sultats moyens aux post-tests ont montr une am lioration prometteuse. R alisant que le mentorat continu favorise la r ussite, l quipe du Dr Okrainec a reconfigur son mod le d enseignement pour inclure la t l simulation. En 2009, ils ont r alis un cours de 8 semaines en FLS, avec des r unions hebdomadaires par vid oconf rence et d monstration et retour d'exp rience par simulation en temps r el entre le Botswana et Toronto. Cette fois, 100 % des participants au groupe de t l simulation ont obtenu la certification.193 Par la suite, l' quipe a tendu son programme la Colombie, avec un succ s similaire en mati re d'acquisition de comp tences.194 Depuis 2009, le programme s'est tendu 15 pays, avec des sites de t l simulation par satellite. en Colombie et en Ukraine. Ils ont form plus de 300 personnes aux comp tences FLS dans le monde entier.Brunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 210613/02/19 5:54 PM 2107GLOBAL SURGERYCHAPITRE 49l'excellence stimulera les am liorations dans le fourniture de services chirurgicaux et d'anesth sie.197 Une int gration plus pouss e des soins chirurgicaux dans les plans nationaux de sant des gouvernements devrait encourager l'augmentation des investissements et la volont politique n cessaire pour cr er les capacit s, conduisant des soins chirurgicaux opportuns et de qualit pour tous sans risque de ruine financi re. 16,91 Nos coll gues de la sant publique et de la Banque mondiale, Paul Farmer et Jim Kim, nous ont mis au d fi : Nous avons besoin que nos coll gues chirurgiens parlent couramment de la reconstruction des infrastructures, de la formation, du personnel et de la prestation de soins de haute qualit aux les plus pauvres. 106R F RENCESLes entr es surlign es en bleu vif sont des r f rences cl s. 1. Shrime MG, Bickler SW, Alkire BC, Mock C. Fardeau mondial des maladies chirurgicales : une estimation du point de vue du prestataire. Lancet Glob Sant . 2015;3(suppl ment 2) :S8-S9. 2. Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD et al. Une estimation du volume global de chirurgie : une strat gie de mod lisation bas e sur les donn es disponibles. Lancette. 2008;372(9633):139-144.3. Chang L, Lacy BE, Spiegel BM. Quantification de la disponibilit chirurgicale et anesth sique dans les tablissements de sant primaires en Mongolie. Monde J Surg. 2011;35(2):272-279. 4. Contini S, Taqdeer A, Cherian M et al. Services d urgence et chirurgicaux essentiels en Afghanistan |
Chirurgie de Schwartz | : toujours un d fi manquant. Monde J Surg. 2010;34(3):473-479. 5. Choo S, Perry H, Hesse AA et al. valuation de la capacit en mati re de chirurgie, d'obst trique et d'anesth sie dans 17 h pitaux ghan ens l'aide d'un outil d' valuation de l'OMS. Trop Med Int Sant . 2010;15(9):1109-1115. 6. Kushner AL, Cherian MN, Noel L, Spiegel DA, Groth S, Etienne C. Aborder les objectifs du Mill naire pour le d veloppement d'un point de vue chirurgical : chirurgie essentielle et anesth sie dans 8 pays revenu faible et interm diaire. Arch Surg. 2010;145(2):154-159.7. Debas HT, Donkor P, Gawande A, Jamison DT, Kruk ME, Mock CN, d. Chirurgie essentielle. Priorit s en mati re de contr le des maladies. 3e d. Vol 1. Washington, DC : Banque mondiale ; 2015. est ce que je : 10.1596/978-1-4648-0346-8. 8. Alkire BC, Shrime MG, Dare AJ, Vincent JR, Meara JG. Cons quences conomiques mondiales de certaines maladies chirurgicales : une tude de mod lisation. Lancet Glob Sant . 2015;3 :S21-S27.9. deVries C, Prix RR. Chirurgie mondiale et sant publique : un nouveau paradigme. 1 re d. Sudbury, MA : Jones et Bartlett Learning ; 2012 : 300. 10. Debas HT. Chirurgie. Dans : Jamison DT, d. Priorit s de lutte contre les maladies dans les pays en d veloppement. 2e d. New York : Presse universitaire d'Oxford ; 2006 : 1245-1259. 11. Chao TE, Sharma K, Mandigo M et al. Rentabilit de la chirurgie et ses implications politiques pour la sant mondiale : un examen et une analyse syst matiques. Lancet Glob Sant . 2014;2(6):e334-e345. 12. Grimes CE, Henry JA, Maraka J et al. Rentabilit de la chirurgie dans les pays revenu faible et interm diaire : une revue syst matique. Monde J Surg. 2014;38(1):252-263. 13. Soci t financi re internationale. L activit de la sant en Afrique : tablir des partenariats avec le secteur priv pour am liorer la vie des populations. Disponible : https://www.unido.org/sites/default/files/2016-01/IFC_HealthinAfrica_Final_0.pdf. Consult le 22 ao t 2018. 14. Central Intelligence Agency. Livre d'information mondial de la CIA. 2018. Disponible sur : https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/. Consult le 22 ao t 2018. 15. Organisation mondiale de la sant . Statistiques sanitaires mondiales 2012. Disponible sur : http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2012/en/. Consult le 22 ao t 2018. 16. Meara JG, Leather AJM, Hagander L et al. Chirurgie mondiale 2030 : preuves et solutions pour parvenir la sant , au bien- tre et au d veloppement conomique. Lancette. 2015;386(9993):569-624.17. Casey KM. Remettre le global dans la sant mondiale. Arch Surg. 2012;147(5):404-407. 18. Centre de consensus de Copenhague. Laur ats du prix Nobel : Il faudrait d penser davantage pour lutter contre la faim et la sant : d' minents conomistes identifient les investissements les plus intelligents pour les d cideurs politiques et les philanthropes. 2012. Disponible sur : https://www.copenhagenconsensus.com/sites/default/files/CC12+Results+Press+Release+Final_0.pdf. 19. Kydland F, Stokey N, Schelling T et al. Consensus post-2015. Consensus de Copenhague Disponible sur : http://www.copenhagen-consensus.com/sites/default/files/outcomedocument_col.pdf. Consult le 22 ao t 2018. 20. Commissaires du Lancet. Commission Lancet sur la chirurgie mondiale, 2015. Disponible sur : http://www.lancetglobalsurgery.org/lancet-commissioners. Consult le 22 ao t 2018. 21. 68e Assembl e mondiale de la Sant . Soins chirurgicaux d'urgence et essentiels, Organisation mondiale de la sant . Disponible sur : http://who.int/surgery/wha-eb/en/ 22. Dare AJ, Grimes CE, Gillies R, et al. Chirurgie mondiale : d finir un domaine mergent de la sant mondiale. Lancette. 2014;384 : 2245-2247. 23. deVries CR, Rosenberg JS. cosyst mes chirurgicaux mondiaux : n cessit de renforcer les syst mes. Ann Glob Sant . 2016;82(4):605-613. 24. Chu K, Rosseel P, Gielis P, Ford N. D placement des t ches chirurgicales en Afrique subsaharienne. PLoS Med. 2009;6:e1000078. 25. Sheldon GF, Ricketts TC, Charles A, King J, Fraher EP, Meyer A. La p nurie mondiale de personnels de sant : r le des chirurgiens et autres prestataires. Chirurgien avanc . 2008;42 :63-85. 26. Crisp N, Chen L. Offre mondiale de professionnels de la sant . Nouvel Anglais J Med. 2014;370 : 950-957. 27. Mkandawire N, Ngulube C, Lavy C. Programme de responsables cliniques orthop diques au Malawi : un mod le pour la fourniture de soins orthop diques. Clin Orthop Relat Res. 2008;466(10):2385-2391. 28. Pereira C, Cumbi A, Malalane R et al. R pondre aux besoins de soins obst tricaux d'urgence au Mozambique : performances professionnelles et ant c dents des m decins et des m decins assistants form s la chirurgie. BJOG. 2007;114(12):1530-1553. 29. Kruk ME, Pereira C, Vaz F, Bergstr m S, Galea S. valuation conomique des m decins assistants form s en chirurgie pour effectuer des chirurgies obst tricales majeures au Mozambique. BJOG. 2007;114(10):1253-1260. 30. She |
Chirurgie de Schwartz | rwood KL, Price RR, White TW, Stevens MH, Van Boerum DH. Un r le dans les soins de traumatologie pour les cliniciens en pratique avanc e. JAAPA. 2009;22(6):33-36, 41. 31. Ozgediz D, Kijjambu S, Galukande M et al. La crise du personnel chirurgical n glig en Afrique. Lancette. 2008;371 :627-628. 32. Rodriguez MI, Gordon-Maclean C. La s curit , l'efficacit et l'acceptabilit de la st rilisation tubaire partag e par les prestataires de niveau interm diaire : une revue syst matique. Contraception. 2014;89(6):504-511. 33. Mullan, F. Les mesures de la fuite des cerveaux des m decins. N Engl J Med. 2005;353(17):1810-1818. 34. Humphries N, McAleese S, Matthews A, Brugha R. L' migration est une question d'auto-pr servation. Les conditions de travail... nous tuent lentement : aper us qualitatifs sur l' migration des professionnels de la sant depuis l'Irlande. Hum Ressource Sant . 2015;13:35. 35. Hagopian A, Thompson MJ, Fordyce M, Johnson KE, Hart LG. La migration des m decins d'Afrique subsaharienne vers les tats-Unis d'Am rique : mesures de la fuite des cerveaux africains. Hum Ressource Sant . 2004;2(1):17. 36. Tankwanchi AB, Vermund SH et Perkins DD. Surveillance de la migration et du recrutement des m decins d'Afrique subsaharienne apr s l'adoption du code de pratique de l'OMS : mod les temporels et g ographiques aux tats-Unis. PLoS Un. 2015;10(4):e0124734.Brunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 210713/02/19 5:54 PM 2108CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART II 37. Hagander LE, Hughes CD, Nash K, et al. Migration des chirurgiens entre les pays en d veloppement et les tats-Unis : former, retenir et tirer profit de la fuite des cerveaux. Monde J Surg. 2013;37(1):14-23. 38. Mills EJ, Schabas WA, Volmink J et al. Le recrutement actif d agents de sant d Afrique subsaharienne devrait-il tre consid r comme un crime ? Lancette. 2008;371 :685-688. 39. McCoy D, Bennett S, Witter S et al. Salaires et revenus des agents de sant en Afrique subsaharienne. Lancette. 2008;371(9613):675-681. 40. Riviello R, Ozgediz D. Dipl m s en m decine internationaux et personnel chirurgical mondial : le point de vue de l'autre c t . J Am Coll Surg. 2008;207(1):143-144. 41. Organisation mondiale de la sant . Des agents de sant pour tous et tous pour les agents de sant . La d claration de Kampala et le programme d action mondiale. Disponible sur : http://www.who.int/workforceal liance/Kampala%20Declaration%20and%20Agenda%20web%20file.%20FINAL.pdf. Consult le 22 ao t 2018. 42. La population mondiale devrait d passer les 10 milliards d'ici 2100, selon les projections de l'ONU. Actualit s de l'ONU. 3 mai 2011. Disponible sur : http://www .un.org/apps/news/story.asp?NewsID=38253#.UST1tDfheSp. 43. Vieillissement de la population et d veloppement : dix ans apr s Madrid. disponible : http://www.un.org/esa/population/publications/popfacts/popfacts_2012-4.pdf. Consult le 22 ao t 2018. 44. He W, Goodkind D, Kowal P. An Aging World : 2015. Disponible sur : https://www.census.gov/content/dam/Census/library/publi-cations/2016/ d mo/p95-16-1.pdf. Consult le 22 ao t 2018. 45. Husain I, Patierno K, Zosa-Feranil I et al. Favoriser la croissance conomique, l' quit et la r silience en Afrique subsaharienne : le r le de la planification familiale. Disponible sur : https://www.prb.org/wp-content/uploads/2016/10/pace10.16-report-FosteringEconomic-Growth Equity.pdf. Consult le 22 ao t 2018. 46. Salomon JA, Vos T, Hogan DR. Valeurs communes dans l' valuation des r sultats sur la sant li s aux maladies et aux blessures : tude de mesure du poids de l'incapacit pour l' tude sur la charge mondiale de morbidit 2010. Lancet. 2012;380(9859):2129-2143.47. Murray CJ, Vos T, Lozano R et al. Ann es de vie ajust es sur l'incapacit (DALY) pour 291 maladies et blessures dans 21 r gions, 1990-2010 : une analyse syst matique pour l' tude sur la charge mondiale de morbidit 2010. Lancet. 2012;380(9859):2197-2223. 48. Groen RS, Samai M, Stewart KA et al. Conditions chirurgicales non trait es en Sierra Leone : une enqu te randomis e, transversale, l' chelle nationale. Lancette. 2012;380(9847):1082-1087. 49. Petroze RT, Groen RS, Niyonkuru F et al. Estimation de la pr valence des maladies op ratoires dans un pays faible revenu : r sultats d'une enqu te d mographique nationale au Rwanda. Chirurgie. 2013;153(4):457-464. 50. Gupta S, Groen RS, Kyamanywa P et al. Besoins en soins chirurgicaux des populations faibles ressources : une estimation de la pr valence des affections traitables chirurgicalement et des d c s vitables dans 48 pays. Lancette. 2015 ; 385 (suppl ment 2) : S1. 51. Duda RB, Hill AG. Chirurgie dans les pays en d veloppement : la chirurgie devrait-elle jouer un r le dans les soins de sant bas s sur la population ? Suis Coll Surg Bull. 2007;92(5):12-18, 35. 52. Farmer P, Frenk J, Knaul FM et coll. Expansion des soins et de la lutte contre le cancer dans les pays revenu faible et interm diaire : un appel l'action. Lancette. 2010;376(9747):118 |
Chirurgie de Schwartz | 6-1193. 53. Collaboration sur la charge mondiale de morbidit contre le cancer. Le fardeau mondial du cancer 2013. JAMA Oncol. 2015;1:505-527. 54. Mody GN, Nduaguba A, Ntirenganya F, Riviello R. Caract ristiques et pr sentation des patientes atteintes d'un cancer du sein au Rwanda. Suis J Surg. 2013;205 : 409-413. 55. Gelband H, Jha P, Sankaranarayanan R, Horton S, d. Cancer : priorit s en mati re de contr le des maladies. 3e d. Vol 3. Washington, DC : Banque mondiale ; 2015. 56. Hoekstra HJ, Wobbes T, Heineman E et al. Combattre les disparit s mondiales en mati re de soins contre le cancer : un point de vue sur l'oncologie chirurgicale. Ann Surg Oncol. 2016;23:2131-2136. 57. Mock C, Joshipura M, Goosen J, Maier R. Aper u du projet Essential Trauma Care. Monde J Surg. 2006;30 : 919-929. 58. Mock C. Renforcer les soins aux bless s dans le monde. J Traumatisme. 2011;70(6):1307-1316. 59. Organisation mondiale de la sant . Blessures et violences : les faits. 2004 Disponible sur : http://www.who.int/violence_injury_pre vention/key_facts/VIP_key_fact_1.pdf. Consult le 22 ao t 2018. 60. Organisation mondiale de la sant . Pr vention de la violence et des blessures : Blessures et violence : les faits. Disponible sur : http://www.who.int/violence_injury_prevention/key_facts/VIP_key_facts.pdf?ua=1. Consult le 22 ao t 2018. 61. Lozano R, Naghavi M, Foreman K et al. Mortalit mondiale et r gionale due 235 causes de d c s pour 20 groupes d' ge en 1990 et 2010 : une analyse syst matique pour l' tude Global Burden of Dis-ease 2010. Lancet. 2012;380(9859):2095-2128. 62. Organisation mondiale de la sant . Rapport de situation mondial sur la s curit routi re 2015. Disponible sur : http://www.who.int/violence_injury_pre-vention/road_safety_status/2015/en/. Consult le 22 ao t 2018. 63. American College of Surgeons. Cours de d veloppement d quipes de traumatologie rurale. 3e d. Disponible sur : https://www.facs.org/quality-programs/trauma/education/rttdc. Consult le 22 ao t 2018. 64. Kopits E, Cropper M. D c s de la route et croissance conomique. Accid Anal Pr c dent 2005;37 : 169-178. 65. Organisation mondiale de la sant . Br le. Disponible sur : http://www .who.int/mediacentre/factsheets/fs365/en/. Consult le 22 ao t 2018. 66. Organisation mondiale de la sant . Un plan de l'OMS pour la pr vention et les soins des br lures. Disponible : http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/97852/9789241596299_eng.pdf?sequence. Consult le 22 ao t 2018. 67. Saffle JR, Edelman L, Theurer L, Morris SE, Cochran A. L' valuation par t l m decine des br lures aigu s est pr cise et rentable. J Traumatisme. 2009;67(2):358-365. 68. Shokrollahi K, Sayed M, Dickson W et al. T l phones portables pour l valuation des br lures : nous avons la technologie. Emerg Med J. 2007;24(11):753-755.69. Keough GJ, Matherly AF, Cochran A. largir les connaissances sur les soins des br l s dans une r gion rurale gr ce l'extension de projets pour les r sultats des soins de sant communautaires. JAMA Surg. 2017;152(4):401-402. 70. cole de m decine du Nouveau-Mexique. Projet ECHO. Disponible sur : https://echo.unm.edu. Consult le 22 ao t 2018. 71. Universit de sant de l'Utah. T l m decine : soins des t l br lures. Disponible sur : http://healthcare.utah.edu/burncenter/telemedi-cine.php. Consult le 22 ao t 2018. 72. Kim JY. Discours d'ouverture de la r union inaugurale de la Commission Lancet sur la chirurgie mondiale . La Banque mondiale. 17 janvier 2014. Boston, Massachusetts. http://www.lancetglobalsurgery.org/january-videos73. Jamison DT, Summers LH, Alleyne G et al. Sant mondiale 2035 : un monde convergeant en une g n ration. Lancette. 2013;82(9908):1898-1955. 74. Luboga S, Macfarlane SB, von Schreeb J et al. Accro tre l'acc s aux services chirurgicaux en Afrique subsaharienne : priorit s des agences nationales et internationales recommand es par le Bellagio Essential Surgery Group. PLoS Med. 2009;6(12):e1000200. 75. Kingham TP, Price RR, Casey KM, Rogers SO, Kushner AI. Au-del du volontariat : augmenter les soins chirurgicaux dans les contextes ressources limit es. Bull Am Col Sur. 2011;96(7):16-21. 76. Gosselin RA, Gyamfi YA, Contini S. Les d fis de la satisfaction des besoins chirurgicaux dans les pays en d veloppement. Monde J Surg. 2011;35(2):258-261. 77. Shrime MG, Sleemi A, Ravilla TD. Plateformes chirurgicales sp cialis es. Dans : Chirurgie essentielle : priorit s de contr le des maladies. 3e d. Vol 1. Washington DC : Banque mondiale ; 2015 : 231-244.Brunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 210813/02/19 17:54 PM 2109CHIRURGIE GLOBALECHAPITRE 49 78. Groupe de sensibilisation m dicale APRIDEC. Disponible sur : http://apridec.org. Consult le 22 ao t 2018. 79. Price R, Sergelen O, Unursaikhan C. Am liorer les soins chirurgicaux en Mongolie : un mod le de d veloppement durable. Monde J Surg. 2013;37(7):1492-1499. 80. Cheng LH, McColl L, Parker G. Chirurgie de la thyro de au Royaume-Uni et bord des Mercy Ships. Br J Oral Ma |
Chirurgie de Schwartz | xillofac Surg. 2012;50(7):592-596. 81. Rodas E, Vicuna A, Merrell RC. Services chirurgicaux intermittents et mobiles : logistique et r sultats. Monde J Surg. 2005;29(10):1335-1339. 82. Wells KM, Lee YJ, Erdene S et al. Renforcer les capacit s de soins op ratoires dans un contexte de ressources limit es : le mod le mongol d expansion des chol cystectomie laparoscopique durable. Chirurgie. 2016;160(2):509-517. 83. Les Nations Unies. Origine et histoire. Disponible sur : http://www.un.org/en/about-un/index.html. Consult le 22 ao t 2018. 84. Les Nations Unies. propos de l'ONU : aper u. Disponible sur : http://www.un.org/en/sections/about-un/overview/index.html. Consult le 22 ao t 2018. 85. Les Nations Unies. Objectifs de d veloppement durable : 17 objectifs pour transformer notre monde. Disponible sur : http://www .un.org/sustainabledevelopment/sustainable-development-goals/. Consult le 22 ao t 2018. 86. Brooks World Poverty Institute de l Universit de Manchester. Les objectifs du Mill naire pour le d veloppement (OMD) : une br ve histoire de la plus grande promesse du monde. Disponible sur : https://www.unidev.info/Portals/0/pdf/bwpi-wp-10009.pdf. Consult le 22 ao t 2018. 87. Objectifs du Mill naire pour le d veloppement et au-del 2015. 2018. Projet du Mill naire des Nations Unies, http://www.un.org/mil lenniumgoals/bkgd.shtml. 88. Les Nations Unies. Transformer notre monde : le Programme de d veloppement durable l'horizon 2030. Assembl e g n rale des Nations Unies, soixante-dixi me session, 25 septembre 2015. Disponible sur : http://www.un.org/ga/search/view_doc.asp?symbol=A/RES/70/1&Lang=E. Consult le 22 ao t 2018. 89. Kumar S, Kumar N, Vivekadhish S. Objectifs du Mill naire pour le d veloppement (OMD) et objectifs de d veloppement durable (ODD) : aborder le programme inachev et renforcer le d veloppement durable et le partenariat. Communaut indienne J Med. 2016;41 : 1-4. 90. D claration d'Alma Ata. 31 octobre 2012. Disponible sur : http://en.wikipedia.org/wiki/Alma_Ata_Declaration. Consult en 2018. 91. Price R, Makasa E, Hollands M. R solution WHA68.15 de l Assembl e mondiale de la Sant : renforcer les soins chirurgicaux d urgence et essentiels et l anesth sie en tant que composante de la couverture sanitaire universelle combler les lacunes en mati re de sant publique r sultant du manque de soins chirurgicaux s rs et accessibles. et services d'anesth sie. Monde J Surg. 2015;39 : 2115-2125. 92. Organisation mondiale de la sant . Soins de sant primaires : maintenant plus que jamais. Disponible sur : http://www.who.int/whr/2008/whr08_en.pdf. Consult le 22 ao t 2018. 93. Organisation mondiale de la sant . Rapport : R union de l'OMS vers une initiative mondiale pour les soins chirurgicaux d'urgence et essentiels (GIEESC). 2005. Disponible sur : http://www.who.int/chirurgie/mission/GIEESC2005_Report.pdf. Consult le 22 ao t 2018. 94. Spiegel DA, Abdullah F, Price RR, Gosselin RA, Bickler SW. Initiative mondiale de l'Organisation mondiale de la sant pour les soins chirurgicaux d'urgence et essentiels : 2011 et au-del . Monde J Surg. 2012;1462-1469. 95. Organisation mondiale de la sant . Initiative mondiale de l'OMS pour les soins chirurgicaux d'urgence et essentiels, sixi me r union biennale et dixi me anniversaire. Disponible sur : http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/206541/1/WHO_HIS_SDS_2016.11_eng.pdf?ua=. Consult le 22 ao t 2018. 96. Henry JA, Orgoi S, Govind S, Price RR, Lundeg G, Kehrer B. Renforcement des services chirurgicaux l'h pital du Soum (premier recours): les soins chirurgicaux d'urgence et essentiels de l'OMS (CESE ) programme en Mongolie. Monde J Surg. 2012;36(10):2359-2370. 97. Indicateurs d'op ration chirurgicale (Mongolie 2001-2009). 2010 [cit le 25 mars 2017] ; Disponible sur : www.doh.gov.mn. 98. Organisation mondiale de la sant . Blessures et violences : les faits. Disponible : http://www.who.int/violence_injury_preven-tion/key_facts/VIP_key_facts.pdf?ua=1. Consult le 22 ao t 2018. 99. Les Nations Unies. Collaboration des Nations Unies en mati re de circulation routi re : l'Assembl e g n rale des Nations Unies adopte une r solution Am liorer la s curit routi re mondiale . Disponible : http://www.who.int/violence_injury_prevention/media/news/2016/15_04/en/. Consult le 22 ao t 2018. 100. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR et al. Une liste de contr le de s curit chirurgicale pour r duire la morbidit et la mortalit dans une population mondiale. N Engl J Med. 2009;360(5):491-499. 101. Organisation mondiale de la sant . Lignes directrices de l'OMS pour une chirurgie s re 2009 : Une chirurgie s re sauve des vies. Disponible sur : http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44185/9789241598552_eng.pdf?sequence=1. Consult le 22 ao t 2018. 102. Liste de contr le de l'OMS pour la s curit chirurgicale de l'Organisation mondiale de la sant . Disponible sur : http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/checklist/en/. Consult le 22 ao t 2018. 103. |
Chirurgie de Schwartz | Peden M, McGee K, Krug E. Blessures : une des principales causes du fardeau mondial de la maladie. Gen ve : Organisation mondiale de la sant ; 2002. 104. Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, Sobngwi-Tambekou J, Sitta R, Puren A. Essai d'intervention randomis et contr l sur la circoncision masculine pour la r duction du risque d'infection par le VIH : l'essai ANRS 1265. PLOS Med. 2005;3(5):e226. 105. Weiss HA, Quigley MA, Hayes RJ. Circoncision masculine et risque d'infection par le VIH en Afrique subsaharienne : une revue syst matique et une m ta-analyse. SIDA. 2000;14:2361-2370. 106. Agriculteur PE, Kim JY. Chirurgie et sant mondiale : une vision au-del du bloc op ratoire. Monde J Surg. 2008;32(4):533-536. 107. Learmonth J. Les contributions de la chirurgie la m decine pr ventive. Londres : Oxford University Press, Geoffrey Cumberlege, diteur de l'universit ; 1951 : 55. 108. H pital Brigham et femmes. Centre de Chirurgie et de Sant Publique. Disponible sur : http://www.brighamandwomens.org/research/labs/CenterforSurgeryandPublicHealth/default.aspx. Consult le 22 ao t 2018. 109. cole de m decine de l'UC San Diego, D partement de chirurgie. Disponible sur : https://medschool.ucsd.edu/som/surgery/educa-tion/Pages/Global-Surgery.aspx 110. Riviello R, Meara JG, Rogers SO. Commentaire : soins et contr le du cancer le r le de la chirurgie. Global Surgery and Anes-thesia 2010. Disponible sur : http://www.ghdonline.org/surgery/discussion/cancer-care and-control-the-role-of-surgery/. Consult le 22 ao t 2018. 111. Mock C, Cherian M, Juillard C et al. D velopper des priorit s pour lutter contre les pathologies chirurgicales l chelle mondiale : renforcer le lien entre la chirurgie et la politique de sant publique. Monde J Surg, 2010;34(3):381-385. 112. Mock C, Lormand JD, Goosen J, Joshipura M, Peden M, Lignes directrices pour les soins essentiels en traumatologie. Gen ve : Organisation mondiale de la sant ; 2004 : 106. 113. Soixanti me Assembl e mondiale de la Sant . Syst mes de sant : syst mes de soins d urgence. Disponible sur : http://www.wpro.who.int/mnh/A60_R22-en.pdf. Consult le 22 ao t 2018. 114. Mock C. R solution de l'AMH sur les services de traumatologie et de soins d'urgence. Inj Pr c. 2007;13(4):285-286. 115. Haider AH, Hashmi ZG, Gupta S et al. Analyse comparative des soins de traumatologie dans le monde : la valeur potentielle d'une banque internationale de donn es sur la traumatologie (ITDB). Monde J Surg. 2014;38(8):1882- 1891.Brunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 210913/02/19 17:54 PM 2110CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART II 116. Mann NC, Mullins RJ, MacKenzie EJ, et al. Examen syst matique des preuves publi es concernant l'efficacit du syst me de traumatologie. J Traumatisme. 1999 ; 47 (3 suppl ment) : S25-S33. 117. O'Reilly GM, Joshipura M, Cameron PA, Gruen R. Registres des traumatismes dans les pays en d veloppement : une revue de l'exp rience publi e. Blessure. 2013;44(6):713-721. 118. Stelfox HT, Joshipura M, Chadunchachai W et al. Am lioration de la qualit des traumatismes dans les pays revenu faible et interm diaire de la r gion Asie-Pacifique : une tude m thodes mixtes. Monde J Surg. 2012;36(8):1978-1992. 119. Gosselin R, Charles A, Joshipura M et al. Chirurgie et soins de traumatologie. Priorit s de contr le des maladies. 3e d. Vol 1. New York : Banque mondiale ; 2015. 120. Mock C, Joshipura M, Arreola-Risa C, Quansah R. Une estimation du nombre de vies qui pourraient tre sauv es gr ce l'am lioration des soins de traumatologie l' chelle mondiale. Monde J Surg. 2012;36(5):959-963. 121. Liberman M, Mulder D, Lavoie A et al. Mise en place d'un syst me de soins en traumatologie : volution par l' valuation. J Traumatisme. 2004;56 : 1330-1335. 122. Khan KS, Wojdyla D, Say L, G lmezoglu AM, Van Look PF. Analyse de l'OMS des causes de d c s maternels : une revue syst matique. Lancette. 2006;367(9516):1066-1074. 123. Organisation mondiale de la sant . Fiche d'information sur la mortalit maternelle. 2016 Disponible sur : http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/en/index.html. Consult le 22 ao t 2018. 124. Corlew DS. Perspectives sur la chirurgie plastique et la sant mondiale. Ann Plast Surg. 2009;62(5):473-477. 125. Train du sourire. 2017. Disponible sur : http://www.smiletrain.org/. Consult le 22 ao t 2018. 126. Op ration Smile. 2017. Disponible sur : http://www.operations-mile.org/. Consult le 22 ao t 2018. 127. ReSurge International. 2016. Disponible sur : http://resurge.org/home/home.cfm. Consult le 22 ao t 2018. 128. Aper u de la c cit dans le monde. 2017. Disponible sur : http://www .cureblinness.org/world-blindness/. Consult le 22 ao t 2018. 129. N pal. 2017. Disponible sur : http://www.cureblindness.org/where/himalayas/nepal/. Consult le 22 ao t 2018. 130. Tilganga Eye Centre. 2017. Disponible sur : http://www.cureblindness.org/what/infrastructure/specialty-hospitals/tilganga/. Consult le 22 ao t 2018. 131. Mod le de soins oculaires de HC |
Chirurgie de Schwartz | P. 2017. Disponible sur : http://www.cure-blindness.org/what/hcp-eye care-model/. Consult le 22 ao t 2018.132. Kushner A. Programme de soins palliatifs pour le cancer de l' sophage au Malawi. Dans : Kingham P, d. Bulletin trimestriel, Soci t internationale des chirurgiens humanitaires. New York ; Soci t internationale des chirurgiens humanitaires : 2009. 133. Agarwal G, Ramakant P, Forgach ER, et al. Soins du cancer du sein dans les pays en d veloppement. Monde J Surg. 2009;33(10):2069-2076. 134. Groupe de travail mondial sur l'acc s largi aux soins et la lutte contre le cancer dans les pays en d veloppement : 2017 Disponible sur : http://gtfccc.harvard.edu/icb/icb.do?keyword=k69586&tabgroupid= icb.tabgroup132925. Consult le 22 ao t 2018. 135. Ozgediz D, Riviello R. Les autres maladies n glig es en sant publique mondiale : conditions chirurgicales en Afrique subsaharienne. PLoS Med. 2008;5(6):e121. 136. Shillcutt SD, Clarke MG, Kingsnorth AN. Rentabilit de la chirurgie de la hernie de l'aine dans la r gion occidentale du Ghana. Arch Surg. 2010;145(10):954-961. 137. Gosselin RA, Heitto M. Rentabilit d'un h pital de traumatologie de district Battambang, Cambodge. Monde J Surg. 2008;32(11):2450-2453. 138. Gosselin RA, Thind A, Bellardinelli A. Co t/DALY vit dans un petit h pital de Sierra Leone : quel est le rapport contribution de diff rents services ? Monde J Surg. 2006;30(4):505-511. 139. McCord C, Chowdhury Q. Un petit h pital rentable au Bangladesh : ce que cela peut signifier pour les soins obst tricaux d'urgence. Int J Gynaecol Obstet. 2003;81(1):83-92. 140. Alkire BC, Vincent JR, Burns CT, Metzler IS, Farmer PE, Meara JG. Travail dystocique et accouchement par c sarienne : le co t et les avantages de l'intervention chirurgicale. PLoS Un. 2012;7(4):e34595. 141. Le juge en chef Murray. Quantifier la charge de morbidit : la base technique des ann es de vie corrig es de l'incapacit . Organe mondial de la sant Bull. 1994;72 :429-445.142. Shillcutt SD, Sanders DL, Teresa Butr n-Vila M, Kingsnorth AN. Rentabilit de la chirurgie de la hernie inguinale dans le nord-ouest de l' quateur. Monde J Surg. 2013;37(1):32-41. 143. Tongaonkar RR, et al. Essai multicentrique pr liminaire d'un tissu de moustiquaire indig ne bon march pour la r paration des hernies sans tension. Indien J Surg. 2003;65(1):89-95. 144. Alkire BC, Shrime MG, Dare AJ et al. Les cons quences conomiques mondiales de certaines maladies chirurgicales : une tude de mod lisation. Lancet Glob Sant . 2015;3(suppl ment 2) :S21-S27. 145. Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP) ; Fournir des soins obst tricaux et n onatals d urgence tous ceux qui en ont besoin. Disponible sur : http://www.unfpa.org/public/mothers/pid/4385. Consult le 22 ao t 2018. 146. Marseille E, Larson B, Kazi DS et al. Seuils de rentabilit des interventions : approches alternatives. Organe mondial de la sant Bull. 2015;93 : 118-124. 147. Price R, Sergelen O, Unursaikhan C. Am liorer les soins chirurgicaux en Mongolie : un mod le de d veloppement durable. Monde J Surg. 2012;37 : 1492-1499. 148. Gunsentsoodol B, Nachin B, Dashzeveg T. Chirurgie en Mongo-lia. Arch Surg. 2006;141(12):1254-1257. 149. Liste des pays par d penses totales de sant par habitant. Disponible sur : http://en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_by_total_health_expenditure_%28PPP%29_per_capita. Consult le 22 ao t 2018. 150. Indicateurs de sant 2007, Centre national pour le d veloppement de la sant : Oulan-Bator. Minist re de la Sant , Mongolie. Disponible : http://www.chd.mohs.mn/images/pdf/sma/uzululelt/ENGLISH2007.pdf. Consult le 30 octobre 2018. 151. Rusher AH. Chirurgie de proximit . La technologie chirurgicale arrive en Mongolie. Bull Am Coll Surg. 1999;84(3):21-25. 152. Sergelen O. D veloppement de la chirurgie laparoscopique en Mongolie. 2006. Disponible sur : http://www.gfmer.ch/Medical_education_En/PGC_RH_2006/Reviews/pdf/Orgoi_laparoscopy_2006.pdf. Consult le 22 ao t 2018. 153. Straub CM, Price RR, Matthews D, Handrahan DL, Sergelen D. Extension de la chol cystectomie laparoscopique aux zones rurales de Mongolie. Monde J Surg. 2011;35(4):751-759. 154. Wells KM, Lee YJ, Erdene S et al. Renforcer les capacit s de soins op ratoires dans un contexte de ressources limit es : le mod le mongol d expansion de la chol cystectomie laparoscopique durable. Chirurgie. 2016;160(2):509-517. 155. Manning RG, Azziz AQ. La chol cystectomie laparoscopique devrait-elle tre pratiqu e dans les pays en d veloppement ? L'exp rience du premier programme de formation en Afghanistan. Ann Surg. 2009 ; 249(5):794-798.156. Contini S, Taqdeer A, Gosselin RA. La chol cystectomie laparoscopique devrait-elle tre pratiqu e dans les pays en d veloppement ? L'exp rience du premier programme de formation en Afghanistan. Ann Surg. 2010;251(3):574; r ponse de l'auteur 575. 157. Alfa-Wali M, Antoniou A. La chol cystectomie laparoscopique devrait-elle tre pratiqu e dans les pa |
Chirurgie de Schwartz | ys en d veloppement ? Ann Surg. 2010;251(2):387; r ponse de l'auteur 387-388. 158. Castadot RG, Magarick RH, Sheppard L, Burkman RT. Une revue de dix ann es d exp rience avec le mat riel chirurgical dans les programmes de sant internationaux. Int J Gynaecol Obstet. 1986;24(1):53- 60.Brunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 211013/02/19 17:54 PM 2111CHIRURGIE GLOBALECHAPITRE 49 159. Udwadia TE. Naviguer dans la chirurgie laparoscopique au cours de la prochaine d cennie dans les pays en d veloppement : une perspective personnelle. Langenbecks Arch Surg. 2007;392(1):99-104. 160. Udwadia TE. Un monde, un peuple, une chirurgie. Chirurgie Endosc. 2001;15(4):37-343. 161. Vargas G, Price RR, Sergelen O, Lkhagvabayar B, Batcholuun P, Enkhamagalan T. Un mod le r ussi pour la formation laparoscopique en Mongolie. Chirurgie Int. 2012;97(4):363-371. 162. Clegg-Lamptey JN, Amponsah G. Chol cystectomie laparoscopique l'h pital universitaire Korle Bu, Accra, Ghana : un rapport initial. Afr Ouest J Med. 2010;29(2):113-116. 163. Baigrie RJ, Stupart D. Introduction de la chirurgie laparoscopique du cancer colorectal dans les pays en d veloppement. F. J Surg. 2010;97(5):625-627. 164. Udwadia TE. Chol cystectomie laparoscopique faible co t. (Br J Surg. 2002 ; 89 : 1602-1607). F. J Surg. 2003;90(6):761. 165. Piukala S. Chol cystectomie laparoscopique : complications et exp riences aux Tonga. Bo te de dialogue de sant Pac. 2006;13(2) : 107-110. 166. Udwadia TE, Udwadia RT, Menon K et al. Chirurgie laparoscopique dans les pays en d veloppement. Un aper u de la sc ne indienne. Chirurgie Int. 1995;80(4):371-375. 167. Enqu te Akporiaye L. Trigen : Coll ge ouest-africain des chirurgiens. Trigen, Lagos, Nig ria. Donn es non publi es. 2010. 168. Al-Bazzaz PH. Transplantation r nale Erbil, Irak : une exp rience monocentrique. Saoudien J Rein Dis Transpl. 2010;21(2):359-362. 169. Basinda SL, Maro EE, McLarty DG, Young AE, Wing AJ. Dix transplantations tanzaniennes : probl mes et perspectives. Postgrad Med J. 1988;64(756):778-782. 170. Korle-Bu va commencer la transplantation r nale au dernier trimestre. 2012. Disponible sur : http://www.ghanaweb.com/GhanaHomePage/NewsArchive/artikel.php?ID=238839. Consult le 22 ao t 2018. 171. Kumar A, Dubey D, Gogoi S, Arvind NK. N phrectomie avec donneur vivant assist e par laparoscopie : une approche modifi e et rentable pour les pays en d veloppement. J Endourol. 2002;16(3):155-159. 172. Kumar A, Chaudhary H, Srivastava A, Raghavendran M. N phrectomie laparoscopique avec donneur vivant : modifications pour les pays en d veloppement. BJU Int. 2004;93(9):1291-1295. 173. Simforoosh N, Basiri A, Tabibi A, Shakhssalim N. N phrectomie laparoscopique avec donneur un mod le iranien pour les pays en d veloppement : une approche rentable et sans pr cipitation. Transplantation Exp Clin. 2004;2(2):249-253. 174. Wells KM, Price RR, Finlayson SG, deVries CR. Fondamentaux pour cr er et maintenir un centre universitaire de chirurgie mondiale : l'exp rience de l'Universit de l'Utah. Lancet Glob Sant . 2014;2(S47):47. 175. Price RR, Butler MW, deVries CR, Abdullah F. Promouvoir, d velopper et maintenir des programmes universitaires mondiaux de chirurgie. Dans : Swaroop M, Krishnaswami S, d. Chirurgie mondiale acad mique. New York : ditions Springer International ; 2016. 176. Banerjee A. Cours m dicaux optionnels : une chance pour la sant internationale. JR Soc Med. 2010;103(1):6-8. 177. Powell AC, Casey K, Liewehr DJ, Hayanga A, James TA, Cherr GS. R sultats d'une enqu te nationale sur l'int r t des r sidents en chirurgie pour l'exp rience internationale, les cours au choix et le b n volat. J Am Coll Surg. 2009;208(2):304-312. 178. Baker TD, Weisman C, Piwoz E. M decins am ricains en sant internationale. Rapport d'une enqu te en cours. JAMA. 1984;251(4):502-504. 179. Busnaina I. M decin d'admission la facult de m decine. 2012. Disponible sur : https://www.usnews.com/education/blogs/medical school-admissions-doctor/2012/04/09/medical-students-should-consider-overseas-clinical-experience. 180. Provenzano AM, Graber LK, Elansary M, Khoshnood K, Rastegar A, Barry M. Projets de recherche en sant mondiale court terme men s par des tudiants en m decine am ricains : d fis thiques pour les partenariats. Am J Trop Med Hyg. 2010;83(2):211-214. 181. Universit de sant de l'Utah : Transformer les soins de sant gr ce l'innovation : Centre pour l'innovation m dicale. Disponible sur : http://healthsciences.utah.edu/center-for medical-innovation/ 182. Universit de Stanford : Extreme : Design for Extreme Affordability. Disponible sur : https://extreme.stanford.edu.) 183. Busse H, Azazh A, Teklu S et al. Cr er du changement gr ce la collaboration : un partenariat de jumelage pour renforcer la m decine d urgence l Universit d Addis-Abeba/H pital sp cialis Tikur Anbessa un mod le de partenariats internationaux en mati re d ducation m dicale. Acad Emerg Med. 2013;20(12):1310-1318. 184. Blair KJ, Paladino |
Chirurgie de Schwartz | L, Shaw PL, Shapiro MB, Nwomeh BC, Swaroop M. Soins chirurgicaux et traumatologiques dans les pays revenu faible et interm diaire : un examen des valuations des capacit s. J Surg R s. 2017;210 : 139-151. 185. Carlson LC, Lin JA, Ameh EA et al. Passer de la collecte de donn es l'application : une revue syst matique de la litt rature sur les valuations de la capacit chirurgicale et leurs applications. Monde J Surg. 2015;39(4):813-821. 186. Cancedda C, Riviello R, Wilson K et al. Renforcer les capacit s de la main-d' uvre l' tranger tout en renfor ant les programmes de sant mondiale au pays : participation de sept institutions affili es Harvard une initiative de formation des professionnels de la sant au Rwanda. Acad Med. 2017;92(5):649-658.187. Sztajnkrycer MD, Madsen BE, Alejandro Baez A. Plateaux thiques instables et triage des catastrophes. Emerg Med Clin Nord Am. 2006;24(3):749-768. [ PubMed ] 188. Ramsey KM, Weijer CR. thique de la formation chirurgicale dans les pays en d veloppement. Monde J Surg. 2007;31(11):2067-2069; d bat 2070-2071. [ Article gratuit PMC ] [ PubMed ] 189. Zumla A, Costello A. thique de la recherche en soins de sant dans les pays en d veloppement. JR Soc Med. 2002;95(6):275-276. 190. Kushner AL, Kyamanywa P, Adisa CA et al. Politique ditoriale en mati re de co-auteur d'articles provenant de pays revenu faible et interm diaire. Monde J Surg, 2011 ; 35 : 2367-2368. 191. Cameron JS, Hoffenberg R. L' thique de la transplantation d'organes reconsid r e : don d'organes r mun r et utilisation de prisonniers ex cut s comme donneurs. Rein Int. 1999;55(2):724-732. 192. Chirurgie internationale Canada. T l mentorat au Botswana. Disponible sur : http://internationalsurgerycanada.com/telemen-toring-in botswana. Consult le 22 ao t 2018. 193. Okrainec A, Henao O, Azzie G. T l simulation : une m thode efficace pour enseigner les principes fondamentaux de la chirurgie laparoscopique dans les pays ressources limit es. Chirurgie Endosc. 2010;24(2):417-422. 194. Henao O, Escallon J, Green J et al. Fondamentaux de la chirurgie laparoscopique en Colombie par t l simulation : un outil p dagogique efficace pour l'enseignement distance. Biom decine. 2013;33(1):107-114. 195. Christensen CM, Grossman JH, Hwang J. La prescription de l'innovateur. New York : McGraw-Hill ; 2009 : 441. 196. Beck M. Un nouvel outil chirurgical faible co t pourrait aider les patients du tiers monde. Le Wall Street Journal. 23 septembre 2016. 197. Ng-Kamstra JS, Greenberg SLM, Abdullah F et al. Chirurgie mondiale 2030 : une feuille de route pour les acteurs des pays revenu lev . BMJ Sant mondiale. 2016;1(1):e000011.Brunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 211113/02/19 17:54 Brunicardi_Ch49_p2077-p2112.indd 211213/02/19 17:54Cette page est intentionnellement laiss e vierge R CUP RATION AM LIOR E APR S CHIRURGIEHistorique et aper u de la r cup ration am lior e mesure que les techniques d'anesth sie, les antibiotiques et la chirurgie mini-invasive ont am lior les soins chirurgicaux au fil des si cles, d'autres strat gies visant continuer d'am liorer les r sultats pour les patients ont merg . Un nouveau r gime p riop ratoire pour les patients apr s une chirurgie du c lon utilisant une nutrition orale pr coce, une mobilisation pr coce et une analg sie p ridurale a t d crit pour la premi re fois en 1995 par le professeur Hen-rik Kehlet de Copenhague, au Danemark, dans un petit groupe de neuf patients.1 Il a ensuite pr sent un sch ma plus d taill . approche multimodale des soins p riop ratoires en 1997, r duisant la dur e du s jour une m diane de 2 jours apr s une r section sigmo de, et a donc t d crite comme la fondatrice d'une r cup ration am lior e apr s une intervention chirurgicale. (ERAS).2,3 Peu de temps apr s, plusieurs autres ont r p t que l'application de protocoles de soins p riop ratoires standard pouvait r duire la dur e du s jour apr s une chirurgie du c lon.4 Le groupe d' tude ERAS a t fond en 2001 par le professeur Ken Fearon et le professeur Olle Ljungqvist pour d velopper davantage les id es propos par le professeur Kehlet. Comme il existait un grand cart entre les pratiques r elles et les meilleures pratiques fond es sur des donn es probantes, ainsi que les variations g ographiques et professionnelles en mati re de soins, le groupe souhaitait cr er un consensus sur les meilleures pratiques avec des lignes directrices qui pourraient tre utilis es dans le domaine clinique. L'objectif principal d'ERAS est de traiter le patient chirurgical dans le cadre d'une approche d' quipe multidisciplinaire tout au long du parcours p riop ratoire avec l'objectif unifi d'acc l rer la r cup ration fonctionnelle et d'optimiser les r sultats pour les patients sur la base d'une m decine factuelle (Fig. 50-1). Pour d velopper les principes cl s d'ERAS, les d tails des soins pr op ratoires, des techniques chirurgicales et anesth siques perop ratoires et des soins postop ratoires ont t e |
Chirurgie de Schwartz | xamin s et des normes pour chaque facette des soins ont t labor es (Fig. 50-2).ERAS et ses principes associ s ont v ritablement repr sent un changement de paradigme dans les soins p riop ratoires, rompant avec l'enseignement classique du je ne prolong en postop ratoire jusqu' l'apparition de signes de fonction intestinale, d'une administration excessive de liquide et d'une mobilisation postop ratoire retard e. Au lieu de cela, att nuer les r ponses m taboliques et au stress la chirurgie gr ce des soins multimodaux et l'utilisation d'une m decine fond e sur des donn es probantes permet une r cup ration acc l r e et de meilleurs r sultats. Chaque facette des soins p riop ratoires peut avoir un b n fice modeste pour le patient lorsqu'elle est appliqu e seule, mais lorsqu une voie de r cup ration am lior e (ERP) int gr e et multimodale est utilis e, les effets b n fiques deviennent synergiques. Les patients retrouvent plus rapidement leur tat fonctionnel pr chirurgical, passent moins de temps l h pital et connaissent moins de morbidit .5 De plus, l utilisation des ressources est r duite, le co t du syst me de sant est moindre et le co t soci tal est inf rieur avec un retour au travail plus rapide et des besoins r duits en mati re de soins domicile. .6 Bien que les premi res tudes sur l'ERP aient t r alis es principalement pour la chirurgie colorectale, l'ERP peut tre appliqu e une grande vari t de sp cialit s en milieu hospitalier et ambulatoire, notamment l'urologie, l'orthop die et la gyn cologie. Optimisation pr op ratoirePropos e pour la premi re fois en 1949 par l'anesth siologiste, le Dr J. Albert Lee, une valuation pr anesth sique et pr chirurgicale par un anesth siste est associ e de meilleurs r sultats pour l'efficacit de la salle d'op ration, de l'h pital et, surtout, du patient.7 Le recours une valuation pr op ratoire permet d'identifier les patients risque respiratoire lev , une diminution de 55 % des tests pr op ratoires, une r duction de 88 % des annulations de cas, une r duction du nombre de jours des retards chirurgicaux, une dur e totale de s jour r duite, un impact positif sur les finances de l'h pital avec une r duction des co ts et une mortalit hospitali re plus faible.8-13 Par cons quent, bien qu'il soit tr s important pour le chirurgien de voir le patient avant une intervention chirurgicale. , c'est aussi 1Optimisation des soins p riop ratoires : r cup ration am lior e et m decine chinoiseJennifer Holder-Murray, Stephen Esper, Zhiliang Wang, Zhigang Cui et Xima Wang 50chapitreR cup ration am lior e apr s une chirurgie 2113Historique et aper u de la r cup ration am lior e / 2113Optimisation pr op ratoire / 2113R ponse au stress m tabolique la chirurgie / 2116Je ne pr op ratoire et charge glucidique pr op ratoire / 2117Consid rations perop ratoires / 2117Gestion de la douleur p riop ratoire / 2119Pr vention des naus es et vomissements postop ratoires / 2121Nutrition pr coce et pr vention de l'il us postop ratoire / 2121Mobilisation / 2122ERAS en SRC / 2122ERAS en chirurgie h patopancr atobiliaire / 2123ERAS en gastrectomie et sophagectomie / 2123ERAS en chirurgie bariatrique / 2123ERAS en autres sp cialit s chirurgicales / 2123Mise en place d'un programme ERAS / 2124M decine traditionnelle chinoise chez les patients chirurgicaux 2124Histoire de la m decine traditionnelle chinoise / 2124Optimisation nutritionnelle pr op ratoire / 2126 Pr paration intestinale pour la chirurgie / 2126 Optimisation pr op ratoire pendant la septic mie et l'infection / 2126 Gestion de la douleur p riop ratoire / 2127 Pr vention postop ratoire des naus es et des vomissements / 2127 Nutrition pr coce et pr vention postop ratoire de l'il us / 2127 M decine traditionnelle chinoise dans les conditions chirurgicales courantes / 2127 Brunicardi_Ch50_p2113-p2136.indd 211301/03/19 9:39 2114Points cl s1 La r cup ration am lior e apr s chirurgie (ERAS) constitue un changement de paradigme dans les soins chirurgicaux des patients. En tant que parcours de soins multimodal, int gr et fond sur des donn es probantes, ERAS optimise les soins aux patients en milieu pr op ratoire, perop ratoire et postop ratoire afin d'obtenir les meilleurs r sultats pour les patients. Les patients r cup rent plus rapidement, subissent moins de stress physiologique, b n ficient de s jours hospitaliers plus courts et ont moins de complications.2 D finir des attentes appropri es, optimiser l' tat nutritionnel et physique gr ce la pr -adaptation et traiter les comorbidit s m dicales optimise les patients avant la chirurgie.3 Atteindre une normovol mie la fois perop ratoire et post-op ratoire. -op ratoirement est important afin de maintenir la perfusion sans surcharge vol mique, car l'hypervol mie et l'hypovol mie sont toutes deux associ es des complications importantes. Les approches th rapeutiques cibl es maintiennent la normovol mie avec un quilibre hydrique nul.4 L'administration intraveineuse |
Chirurgie de Schwartz | d'une solution saline normale entra ne une hyperchlor mie, qui a t associ e une mortalit et une morbidit accrues.5 Comme la douleur est une r ponse subjective et ne peut donc pas tre ressentie en cas d'inconscience, l'utilisation d'opio des en perop ratoire doit g n ralement tre vit e afin pour minimiser les effets secondaires de ces m dicaments sur le syst me multiorganique. De plus, viter les opio des perop ratoires am liore r ellement les scores de douleur postop ratoire et r duit le besoin d opio des postop ratoires.6 L'analg sie multimodale, qui comprend une analg sie non opio de orale ou IV et des techniques analg siques r gionales, peut r duire le stress physiologique postop ratoire et diminuer les complications associ es la chirurgie dans le cadre d'un r gime de gestion de la douleur. Il a t d montr que l'analg sie multimodale r duit le nombre d'opio des requis pour l'analg sie.7 Les strat gies pour viter les naus es et les vomissements postop ratoires comprennent l' vitement de l'anesth sie g n rale, l'utilisation d'une anesth sie totalement intraveineuse, l' vitement du protoxyde d'azote et des agents volatils, la minimisation perop ratoire. et des opio des postop ratoires, ainsi qu'une hydratation ad quate.8 Des parcours de soins am lior s pour la r cup ration apr s une chirurgie peuvent tre appliqu s de nombreux types de chirurgie, notamment colorectale, h patique, chirurgie pancr atique, bariatrique, gyn cologique et urologique avec succ s.9 La m decine traditionnelle chinoise est pratiqu e depuis des milliers d'ann es et constitue un h ritage culturel distinct de la Chine. Ses th ories et m thodes uniques sont encore largement appliqu es dans la pratique de la m decine moderne, notamment dans la pr vention, le traitement des maladies et la gestion p riop ratoire.10 L'acupuncture et l' lectroacupuncture transcutan e peuvent r duire le nombre d'opio des utilis s en p riop ratoire. De plus, l'acupuncture, l' lectroacupuncture transcutan e et certaines d coctions d'herbes chinoises sont efficaces dans la pr vention et le traitement des naus es et des vomissements postop ratoires. Il est tr s important que le patient ait l'occasion de discuter de l'exp rience p richirurgicale et p rianesth sique venir avec un m decin qui est form dans le domaine de l optimisation p riop ratoire. D finition des attentes et ducation des patients. D finir les attentes lors de la clinique pr op ratoire aide orienter les patients sur l'ensemble de l'exp rience chirurgicale, depuis ce qu'ils sont cens s faire domicile avant l'op ration jusqu' toute la dur e de la convalescence, l'h pital et domicile. Les informations sur la proc dure et le r tablissement typique doivent tre claires, bien d finies et syst matiquement renforc es par tout le personnel de sant qui interagit avec le patient. Les attentes claires quant aux objectifs avant l intervention chirurgicale, l h pital et apr s la sortie doivent tre communiqu es bien avant l intervention chirurgicale. La dur e pr vue du s jour et la d cision doivent galement tre clairement communiqu es afin d'optimiser la sortie en temps opportun. La clinique pr op ratoire contribue ce r le et faire du patient le leader de ses propres soins. Le patient doit comprendre que sa participation active tout au long de l'exp rience p riop ratoire facilitera son r tablissement. Un chirurgien peut faire une op ration. Un anesth siste peut maintenir un patient en vie pendant qu'il dort. Mais en r alit , c est au patient de faire de ses propres soins une priorit . Si les individus s entra nent pour une course, ne devraient-ils pas galement pr parer leur d marche afin que la reprise soit rapide ? L'optimisation du succ s de l'intervention chirurgicale commence en pr op ratoire avec l'arr t du tabac, l'exercice et la nutrition, mais elle se poursuit galement l'h pital et apr s la sortie avec le contr le de la douleur, l'activit physique, la planification de la sortie et le retour aux activit s quotidiennes. Des attentes claires chaque tape du continuum p riop ratoire, qui sont communiqu es au patient, am lioreront l'exp rience p riop ratoire du patient et du prestataire. Selon Costa, les preuves montrent que les patients souffrent inutilement en raison d'une pr paration pr op ratoire inad quate et du manque d'informations concernant leur volution postop ratoire comme indiqu par des rapports faisant tat de douleurs inattendues, de fatigue et d'incapacit de prendre soin de soi. 14 Les patients entrent dans les cabinets et les proc dures du m decin avec beaucoup de peur et d'anxi t li es l'identification d'une maladie, aux cons quences du traitement de cette maladie et /ou la peur de la mort. Suivre les pr occupations du patient et lui fournir une communication et une ducation optimales peuvent apaiser une grande partie de cette peur et de cette anxi t . Il y a un changement substantiel de culture p riop ratoire provoqu par les l me |
Chirurgie de Schwartz | nts d ERAS, et de nombreux patients ont personnellement subi ou ont eu un parent proche qui a subi une intervention chirurgicale qui n'incluait probablement pas de nombreux 2ERAS : Approche centr e sur l' quipePatient quipe chirurgicale quipe de soins infirmiers pr op ratoires quipe d'anesth siologie quipe de soins infirmiers de l'UCU quipe de soins infirmiers pour patients hospitalis s quipe de bureau/clinique ducateur ERASPharmacieChef de projet ERAS quipe technologique de l'informationFigure 50-1. quipe multidisciplinaire de r cup ration am lior e. ERAS = r cup ration am lior e apr s une intervention chirurgicale ; PACU = postanesthesia care unit.Brunicardi_Ch50_p2113-p2136.indd 211401/03/19 9:39 AM 2115OPTIMISATION DES SOINS P RIOP RATOIRES : R CUP RATION AM LIOR E ET M DECINE CHINOISECHAPITRE 50composants de l'ERA. Par cons quent, ce changement de culture doit tre clairement diffus aupr s des patients et inclure de nouvelles directives de je ne, la gestion des analg siques et la participation des patients l'optimisation pr op ratoire. Les patients peuvent alors anticiper et planifier certains v nements et sensations, comme quoi et quand manger et boire, comment faire de l'exercice, quels m dicaments seront utilis s, quels tubes ou lignes seront pr sents et quels crit res sont utilis s pour la sortie et retour aux activit s quotidiennes. Ce type d'enseignement a t d fini comme une communication th rapeutique visant aider le patient affronter et g rer l'intervention chirurgicale de mani re calme.15 Environ 90 millions de personnes ont des difficult s comprendre et r agir par la suite aux informations de sant qui leur sont distribu es.16 , la capacit des patients traiter et comprendre les informations de base pour prendre des d cisions de sant appropri es est directement li e au statut socio- conomique et la race caucasienne ; en outre, la lisibilit du mat riel de soins de sant destin aux patients peut tre trop avanc e pour tre comprise par une grande partie de la population chirurgicale.17,18 Ainsi, il est appropri que le mat riel d'information sur les patients ne soit pas sup rieur un niveau de lecture de sixi me ann e, convivial, clair. , concis et con u simplement. L'emploi d'aides audiovisuelles peut galement aider certains patients.Nutrition. La chirurgie entra ne une r ponse catabolique importante au stress du corps, d clenchant une inflammation et un puisement des nutriments. Cette r ponse au stress entra ne des effets en aval sur de nombreux syst mes organiques et peut entra ner un risque plus lev de complications postop ratoires. Assurer une nutrition pr op ratoire ad quate est imp ratif avant une intervention chirurgicale importante afin d'att nuer les cons quences ind sirables. Bien qu'une suppl mentation nutritionnelle ent rale ou parent rale puisse tre envisag e pour le patient le plus nutritionnellement compromis, la voie ent rale est toujours pr f r e si elle est cliniquement appropri e et peut tre r alis e de mani re ad quate. en temps opportun. Deux approches principales de la nutrition ent rale pr op ratoire comprennent les suppl ments nutritionnels oraux standard et les suppl ments d'immunonutrition, chacun fournissant des prot ines et des calories suppl mentaires pour compl ter le r gime. Il n existe aucune diff rence statistique en termes d infections, de complications et de dur e d hospitalisation entre les patients recevant des suppl ments oraux standards et ceux recevant des suppl ments d immunonutrition.19 Les produits nutritionnels oraux standards sont riches en prot ines, contiennent des vitamines et des min raux et sont largement disponibles. De m me, les suppl ments d immunonutrition contiennent g n ralement beaucoup de prot ines, de vitamines et de min raux, mais ils contiennent galement de l arginine pour am liorer l immunit et la r paration des tissus, ainsi que des acides gras om ga-3 pour m dier la r ponse inflammatoire.19 Le dosage exact d arginine et d acides gras om ga-3 les acides qui contribuent l am lioration des r sultats ne sont pas connus. Les produits de nutrition orale standard peuvent contenir des quantit s nulles ou moindres d'arginine et d'acides gras om ga-3 par rapport aux suppl ments d'immunonutrition. La dur e et la fr quence exactes de la suppl mentation n ont pas t tablies ; cependant, il est clair que l'utilisation de produits de nutrition orale standard a un impact positif sur les r sultats chirurgicaux en r duisant les complications postchirurgicales.19Exercice et pr adaptation. La pr adaptation est d finie comme le processus d'am lioration de la capacit fonctionnelle de l'individu pour lui permettre de r sister un v nement stressant .20,21 L'exercice et la pr adaptation, qui se sont jusqu' pr sent concentr s sur la r ducation cardio-pulmonaire avant la chirurgie, sont tr s importants pour l optimisation des r sultats pour les patients. Les tests d'effort cardio-pulmonaire p riop ratoires et |
Chirurgie de Schwartz | la pr ducation en relation avec les programmes ERAS dans le monde entier ont t analys s, et il a t not qu'une r duction de la condition physique avant la chirurgie est associ e une mortalit et une morbidit accrues dans le domaine postop ratoire.22 Les patients qui faire de l exercice activement, m me en cas de maladie coronarienne, d insuffisance cardiaque, d hypertension, de diab te, de maladie pulmonaire obstructive chronique, de d pression, de d mence, de cancer et d accident vasculaire c r bral, donne de meilleurs r sultats.23-36 De plus, d autres publications soutiennent les m rites importants de l exercice th rapie et th rapie par les exercices cardiopulmonaires avant et apr s une intervention chirurgicale majeure, avec la capacit de r duire les infections, les complications associ es l'h pital, la dur e du s jour et la mortalit postop ratoire.37 Il existe une quantit importante de preuves indiquant que l'entra nement physique est r alisable et s r chez les patients avec un Il s agit d un spectre de maladies cardiaques et pulmonaires graves, car bon nombre de ces patients n cessitent une intervention chirurgicale pour g rer d autres processus pathologiques. Un essai contr l randomis portant sur 246 patients faible risque subissant une chirurgie cardiaque a rapport une r duction d'un jour du s jour aux soins intensifs et une r duction de la dur e du s jour l'h pital dans le groupe d'intervention.38 La condition cardiopulmonaire s'est av r e tre un puissant pr dicteur ind pendant de survie apr s une chirurgie pulmonaire. , en particulier pour le cancer du poumon non petites cellules.39 Phase pr op ratoire pr liminaire non randomis e ducation du patient et attentes d finies Arr t du tabac et de l'alcool Pr ducation avec r gime et exercice Je ne raccourci Antimicrobien prophylaxieProphylaxie TEVMinimiser la pr paration intestinalePhase perop ratoireBlocs de la douleurChirurgie mini-invasiveTh rapie liquidienne dirig e vers un objectifSoulagement multimodal de la douleurPr vention des PONVA vitement des trompes, drains, LignesNormothermiePhase postop ratoireTh rapie liquidienne dirig e vers un objectifPr vention de la PONVD ambulation pr coceAlimentation pr coceSoulagement multimodal de la douleurRetrait pr coce du cath ter urinaireCrit res de sortie d finisFigure 50-2. Phases et composants d un parcours de r cup ration am lior e apr s une intervention chirurgicale. TEV = thromboembolie veineuse ; PONV = naus es et vomissements postop ratoires.Brunicardi_Ch50_p2113-p2136.indd 211501/03/19 9:39 AM 2116CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IILes donn es de patients subissant une chirurgie lective du cancer rectal dans le cadre d'un programme ERAS ont montr la faisabilit d'un entra nement cardio-pulmonaire par intervalles programme offert trois fois par semaine pour 6 semaines en milieu hospitalier apr s une chimioradioth rapie n oadjuvante et avant une intervention chirurgicale.40 L'intervalle qui suit le traitement n oadjuvant offre une fen tre de temps unique pour am liorer la condition physique et la nutrition de nombreux patients atteints de cancer, ce qui est particuli rement important car ces patients peuvent souvent tre parmi les plus vuln rables. L'ajout de la condition physique et de l'activit physique un r gime pr op ratoire pour les patients g s subissant une chirurgie abdominale majeure a am lior de mani re significative la mortalit , le retour domicile par rapport un tablissement de soins et la dur e du s jour.41 Bien que cette tude ait montr que les patients ont b n fici de s ances de 60 minutes 2 4 semaines avant la chirurgie, m me d'un traitement bref avant la chirurgie, allant de 1 jour 7 jours avant une chirurgie abdominale majeure, ont t associ s une diminution significative des complications postop ratoires.42,43 Par cons quent, certains patients oncologiques ou semi-urgents peuvent effectivement b n ficier de programmes d'exercices cardio-pulmonaires pr op ratoires. Il est clair que l'usage du tabac, en particulier le tabagisme, a t bien document dans toutes les sp cialit s chirurgicales pour augmenter la mortalit postop ratoire, ainsi que les complications postop ratoires, notamment la ventilation prolong e, la pneumonie, la thrombose veineuse profonde, l'infection des plaies, le retard de la cicatrisation des plaies et fusion osseuse r duite.44-47 Physiologiquement, le monoxyde de carbone et la nicotine contenus dans les produits du tabac augmentent la fr quence cardiaque et la pression art rielle ainsi que la demande du corps en oxyg ne. La nicotine provoque galement une vasoconstriction, r duisant la perfusion dans de nombreux lits de tissus. Il est videmment avantageux pour les patients d arr ter de fumer en pr op ratoire. Il y a un d bat sur la dur e des jours sans nicotine n cessaires en pr op ratoire pour offrir les meilleurs r sultats, bien que la litt rature sugg re que la dur e plus longue du sevrage tabagique avant la chiru |
Chirurgie de Schwartz | rgie laisse pr sager de meilleurs r sultats.48 Cela permettra probablement un remodelage bronchiolaire et du collag ne et les plusieurs semaines suivant la derni re exposition sont n cessaires pour obtenir un sang exempt de nicotine et de ses d riv s. R ponse au stress m tabolique la chirurgie Plusieurs syst mes d'organes interagissent dans de nombreuses cascades m taboliques et inflammatoires suite la r ponse au stress la chirurgie conduisant une r sistance l'insuline et des prot ines. catabolisme (Fig. 50-3). Des r ponses neuroendocrines, des cascades d'hormones de stress, l'activation de cytokines et des r actions immunitaires se produisent toutes, conduisant un tat catabolique.49 Au c ur de cette cascade m tabolique et inflammatoire se trouve le d veloppement de la r sistance l'insuline, par lequel une concentration normale d'insuline entra ne un r ponse biologique inf rieure la normale. L insuline tant la principale hormone anabolisante impliqu e dans le contr le du glucose, le m tabolisme des graisses et l quilibre prot ique, la r sistance l insuline perturbe de nombreuses voies m taboliques. L hyperglyc mie due la r sistance l insuline r sulte d une augmentation de la production de glucose et d une diminution de l absorption du glucose par la p riph rie. Lorsqu'on est nourri, les niveaux d'insuline atteignent 6 8 fois les niveaux basaux, ce qui arr te la production de glucose et multiplie par trois ou quatre l'absorption p riph rique du glucose.50 jeun, les niveaux d'insuline restent dans un tat relativement stable avec des effets minimes sur le m tabolisme du glucose et des prot ines. M me lorsque les niveaux d insuline augmentent jusqu trois fois les niveaux basaux, il n y a pas d augmentation de l absorption p riph rique du glucose. Par cons quent, l' tat de je ne postop ratoire, sans l'aide d'insuline exog ne, des hormones contre-r gulatrices p riph riques, des cytokines, la glycog nolyse, le glucose, la lipolyse, la r sistance l'insuline, corpscatabolisme des prot inesGlucon ogen seHypothalamushypophyseGlyc rolAcides amin sPhase aigu prot inesHyperglyc miePyruvateGlycolyseProt olyseLactateBlessure siteNerfssensitifs aff rentsNerfs sympathiquesAgents humorauxInflux neuronalFigure 50-3. La r ponse au stress m tabolique li la chirurgie entra ne une r sistance l insuline. (Reproduit avec la permission du Bureau d' ducation des patients du Centre universitaire de sant McGill, Montr al, Qu bec, Canada.)Brunicardi_Ch50_p2113- p2136.indd 211601/03/19 9:39 AM 2117OPTIMISATION DES SOINS P RIOP RATOIRES : R CUP RATION AM LIOR E ET M DECINE CHINOISECHAPITRE 50l'absorption du glucose est r duite. L'hyperglyc mie qui en r sulte peut cependant tre corrig e par l'utilisation d'insuline exog ne, et lorsque la normoglyc mie est atteinte pendant la p riode p riop ratoire, les principales composantes du m tabolisme se normalisent galement.51 L' tat de je ne pr op ratoire et postop ratoire d clenche une r sistance l'insuline, entra nant un tat catabolique avec glucon o -gen se et d gradation des prot ines. Apr s des tats de je ne prolong s accompagn s de stress, comme apr s une intervention chirurgicale, le catabolisme des prot ines peut tre multipli par plusieurs par rapport la valeur initiale. Comme moins de glycog ne est stock dans le muscle et qu une perte de masse maigre se produit, la fonction musculaire est r duite et donc la capacit de mobilisation moindre. En plus des effets m taboliques typiques de la chirurgie, il a t d montr que la douleur augmente la r sistance l insuline. Chez des volontaires masculins en bonne sant soumis une stimulation douloureuse, l'absorption du glucose a t r duite en cons quence directe d'une diminution de la sensibilit l'insuline.52 De plus, le cortisol s rique, l' pin phrine et les acides gras libres ont tous augment apr s une stimulation douloureuse. La chirurgie lective entra ne un tat de r sistance l'insuline. , l'ampleur de la chirurgie correspondant une diminution de la sensibilit l'insuline.53 Par exemple, la diff rence de sensibilit l'insuline apr s une chol cystectomie laparoscopique par rapport une chol cystectomie ouverte est de 2,5 fois. Une chirurgie abdominale plus complexe telle qu'une r section colorectale ouverte entra ne une multiplication par 3,5 de la r sistance l'insuline par rapport la chol cystectomie laparoscopique. mesure que les niveaux de r sistance l'insuline augmentent, les complications augmentent galement.54 En plus d'une association avec les complications, il a t d montr que la r sistance l'insuline est un pr dicteur ind pendant de la dur e du s jour.53 L'augmentation des complications postop ratoires associ es la r sistance l'insuline peut ne pas tre uniquement des effets m taboliques directs de l'insuline sur le glucose, mais galement de la formation de radicaux libres. Dans les tissus p riph riques qui sont ind pendants du m tabolisme de l'i |
Chirurgie de Schwartz | nsuline et ne stockent donc pas de glycog ne, l'augmentation des taux de glucose plasmatique entra ne une plus grande glycolyse et une plus grande formation de radicaux libres d'oxyg ne. Cela entra ne des alt rations de l expression des g nes, qui leur tour propagent un cycle d inflammation accrue provoquant encore plus de r sistance l insuline.55 La chirurgie lective a t impliqu e dans l augmentation des voies g n tiques inflammatoires et dans les modifications des g nes de signalisation de l insuline dans les muscles adipeux et squelettiques. tissus.56,57Les composants d un ERP peuvent compenser les r ponses m taboliques et au stress de la chirurgie. Il a t d montr qu'une suppl mentation pr op ratoire en glucides contrecarre les effets cataboliques de l' tat de je ne en stimulant l'absorption du glucose et en faisant passer le m tabolisme vers un tat plus anabolique avec une sensibilit am lior e l'insuline.58 La suppl mentation pr op ratoire en glucides r duit galement la perte de prot ines et am liore la force musculaire apr s l'op ration. tivement.59-61 Lorsqu une suppl mentation pr op ratoire en glucides est ajout e l analg sie p ridurale, la r sistance l insuline s am liore encore plus.62Je ne pr op ratoire et charge glucidique pr op ratoireTraditionnellement, les patients ont re u pour instruction de je ner pendant 6 12 heures avant la chirurgie afin de r duire le risque d'aspiration du contenu gastrique pendant l'induction de l'anesth sie. Cet tat de je ne entra ne une p riode prolong e sans nutriments ni hydratation avant et pendant la chirurgie, et peut entra ner une r sistance l'insuline, une hyperglyc mie, l'incapacit d'atteindre un tat anabolique post-chirurgical et parfois le besoin d'insuline. Les lignes directrices des soci t s europ ennes et am ricaines d'anesth siologie soutiennent l'utilisation d'un liquide clair par voie orale jusqu' 2 heures avant l'intervention chirurgicale, l'exception des patients souffrant de gastropar sie, d'obstruction intestinale ou de dysphagie.63-65 Apport oral de glucides jusqu' 2 heures avant l'intervention chirurgicale. la chirurgie n augmente pas l aspiration chez les adultes en bonne sant subissant une intervention chirurgicale lective et r duit en fait la faim, la soif, l anxi t et les naus es pr op ratoires.66,67 De plus, un temps de je ne de 2 4 heures contre plus de 4 heures entra nent en fait un volume gastrique plus petit et une valeur de pH gastrique plus lev e.68-75 N anmoins, avant l'introduction de l'ERAS, le dogme du statut prolong de rien par la bouche largement adopt il y a plusieurs d cennies n'avait que peu de soutien. changer, malgr les preuves soutenant des param tres de je ne plus lib raux. Les directives actuelles pr conisent le je ne partir de liquides clairs pendant 2 heures et d'aliments solides pendant 6 heures. La charge pr op ratoire en glucides avant la chirurgie sous la forme d'un liquide clair riche en glucides am liore les naus es et l'inconfort du patient en cas d'hydratation pr op ratoire par l'eau ou d'un tat de je ne prolong .76 Cela peut pr sentent galement d'autres avantages par rapport aux boissons liquides claires faible teneur en glucides ou au je ne en changeant l' tat de je ne nocturne en un tat nourri et en modifiant ainsi le glucose, le m tabolisme des prot ines et des graisses en augmentant la sensibilit postop ratoire l'insuline.77-79 De plus, chez les patients dont la dur e pr vue de s jour est sup rieure 2 jours, il existe une r duction significative de la dur e de s jour chez les patients qui re oivent une charge pr op ratoire en glucides.80 Le meilleur la boisson riche en glucides n'est pas claire car les tudes sont h t rog nes et la teneur en glucides est variable. N anmoins, la boisson glucidique doit tre hypo-osmolaire pour une vidange gastrique plus rapide, aboutir un tat d'alimentation avec des r serves de glycog ne pleines et r duire la r sistance l'insuline postop ratoire. La boisson de charge en glucides la plus couramment tudi e comprend 100 g de glucides la veille au soir et 50 g de glucides 2 3 heures avant la chirurgie. Consid rations perop ratoires Consid rations chirurgicales. La pr vention de l infection du site op ratoire consiste utiliser des modalit s m caniques, chimiques et/ou antimicrobiennes. Les m thodes m caniques et chimiques comprennent le bain du patient en pr op ratoire et la pr paration de la peau avec de la b tadine, de la chlorhexidine ou un produit chimique similaire afin de limiter le contenu microbien de la peau. De plus, l'utilisation appropri e de la prophylaxie antimicrobienne doit tre utilis e et suivre les directives sp cifiques au type de chirurgie et la dur e de l'administration prophylactique antimicrobienne. Les approches chirurgicales mini-invasives doivent tre envisag es, car les techniques mini-invasives ont d montr de meilleurs r sultats dans toutes les sp cialit s chirurgicales, y compris |
Chirurgie de Schwartz | la r duction. -tions en mati re de dur e de s jour et de complications postop ratoires. De plus, l utilisation de cath ters ou de drains doit tre limit e moins que cela ne soit n cessaire, car ils g nent la capacit per ue du patient se d placer.81-84Pr vention de l hypothermie. L'hypothermie est un probl me p riop ratoire courant. Jusqu' 90 % de tous les patients subissant une intervention chirurgicale lective souffrent d'hypothermie postop ratoire accidentelle.85,86 Les personnes les plus risque comprennent les patients g s de plus de 60 ans et/ou les patients souffrant de malnutrition, d'hypothermie pr existante, de comorbidit s m dicales pr existantes qui alt rent leur sant . r gulant la temp rature corporelle (y compris un diab te avanc avec neuropathie et hypothyro die), qui subissent une anesth sie g n rale et qui subissent une intervention chirurgicale longue et importante. De plus, chez les patients souffrant d'hypothermie, les complications chirurgicales sont accrues, notamment une cicatrisation alt r e, une infection de la plaie, des escarres, des troubles cardiaques, notamment une arythmie et un infarctus, ainsi qu'une augmentation des saignements n cessitant une transfusion sanguine (Tableau 50-1). Brunicardi_Ch50_p2113-p2136.indd 211701/03/19 9:39 2118SP CIFIQUE CONSID RATIONSPARTIE IITableau 50-1Risque relatif de complications chirurgicales lectives secondaires l'hypothermie86 RISQUE RELATIFINTERVALLES DE CONFIANCE 95 %Difficiles de cicatrisation des plaies3,251,35 7,84Troubles cardiaques4,491 20,16Transfusion sanguine1,331,06 1,66Les raisons de l'hypothermie sont multifactorielles. Le rayonnement, le transfert de chaleur par ondes lectromagn tiques travers l'espace sans milieu, repr sente 50 70 % des pertes de chaleur. La convection, la perte de chaleur travers le flux d'air ambiant, repr sente 15 25 % des pertes de chaleur. L' vaporation repr sente 5 20 % et la conduction, 3 5 %.85 La r duction de la temp rature peut galement tre acc l r e par des liquides intraveineux froids, des temp ratures basses dans la salle d'op ration et une diminution du seuil de thermor gulation, qui se produit lors de l'administration de anesth sie g n rale. De plus, la capacit de compenser la r duction de la temp rature corporelle est galement compromise par la relaxation musculaire et l'anesth sie en g n ral, car ces processus alt rent les frissons et la vasoconstriction thermor gulatrice.87 Il existe des mesures prendre pour pr venir cette hypothermie, notamment un chauffage actif et par convection l'aide d'eau propre et filtr e. , couvertures chauffantes air puls chez les patients en zone pr op ratoire (pr chauffage) et galement pendant l'anesth sie ; isolation thermique; temp ratures ambiantes plus chaudes dans la salle d'op ration, solutions d'irrigation r chauff es pendant l'intervention chirurgicale ; et des perfusions et des produits sanguins r chauff s.88-99Prophylaxie de la thromboembolie veineuse. La thromboembolie veineuse (TEV), qui comprend la thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire (EP), est la premi re cause de d c s potentiellement vitable parmi les causes courantes mais vitables de morbidit et de mortalit chez le patient p riop ratoire. Plusieurs organisations nationales d'am lioration de la qualit ont cit la prophylaxie de la TEV chez les patients risque comme une priorit pour les m decins individuels et pour les h pitaux, car cette intervention r duit les r sultats ind sirables pour les patients et les co ts hospitaliers. Les patients chirurgicaux pr sentent un risque accru de TEV en raison de l' ge avanc , de multiples comorbidit s m dicales, d'une les d lais d'intervention, l' tat inflammatoire et hypercoagulable de la chirurgie et l'immobilit . Les facteurs de risque sp cifiques comprennent la chirurgie g n rale majeure, vasculaire ou orthop dique ; paralysie des membres inf rieurs due une l sion de la moelle pini re ; fracture du bassin, de la hanche ou des os longs ; traumatismes multiples; cancer; TEV ant rieure ; ge de 40 ans et plus ; ob sit ; immobilit ; utilisation de contraceptifs oraux ; syndromes d'hypervisibilit ; et une maladie cardiopulmonaire grave (infarctus du myocarde ant rieur, insuffisance cardiaque congestive, maladie pulmonaire obstructive chronique). La TVP postop ratoire est g n ralement asymptomatique et une EP mortelle peut souvent tre le premier signe de TEV. La TVP survient apr s environ 25 % de toutes les interventions chirurgicales majeures sans prophylaxie, et l'EP survient apr s 7%. tant donn que les modalit s de d pistage (telles que l'imagerie duplex veineuse) chez les patients asymptomatiques ont une faible sensibilit pour d tecter un caillot, la meilleure approche consiste appliquer syst matiquement des strat gies de pr vention tous les patients subissant une intervention chirurgicale, avec des choix de traitement bas s sur le patient et la proc dure. risques associ s. La pr |
Chirurgie de Schwartz | ophylaxie de la TEV est donc un l ment important des soins p riop ratoires optimaux et de la pratique chirurgicale actuelle et devrait tre incluse dans toutes les lignes directrices de pratique. Une prophylaxie appropri e contre la TEV doit tre administr e en pr op ratoire, perop ratoire et postop ratoire en fonction des lignes directrices actuelles pour le type d'intervention chirurgicale.100 Des exemples de m thodes non pharmacologiques comprennent la d ambulation pr coce, les bas de contention gradu s et les dispositifs de compression pneumatique intermittente. Les m thodes pharmacologiques comprennent l'utilisation d'h parine non fractionn e faible dose, d'h parine de faible poids mol culaire et, dans certains cas, d'inhibiteurs du facteur Xa. Gestion des fluides p riop ratoires. Les strat gies actuelles et traditionnelles de gestion des fluides, bas es sur un besoin fixe en fluides par patient et par cas, n'ont pas r ussi am liorer les r sultats. Les approches plus modernes de th rapie dirig e vers un objectif (GDT) par fluide intraveineux reposent sur l'utilisation de dispositifs m dicaux avanc s, notamment des moniteurs Doppler sophagien et d'autres mod les non invasifs de d bit cardiaque ou de bioimp dance, pour d terminer si les patients sont ou non sensibles aux fluides pendant la chirurgie.101 Dans le r glage d'une fraction d' jection normale, le liquide n'est administr que lorsque l'on s'attend ce que le d bit cardiaque augmente, et des vasopresseurs sont utilis s si les dispositifs susmentionn s montrent que le liquide n'augmentera pas le d bit cardiaque. Un exc s de liquide dans certains cas de chirurgie g n rale peut provoquer un il us et un d me intestinal, et dans les cas cardiaques, il peut provoquer une h modilution. Les patients randomis s pour recevoir des strat gies de r animation liquidienne restreinte et lib rale ont constat une relation lin aire claire entre le total des liquides administr s (et la prise de poids) et les complications cons cutives une chirurgie colorectale, notamment l' d me pulmonaire et les complications de la cicatrisation des tissus.102 D'autres tudes multiples d montrent moins de complications avec normovol mie qu'avec des strat gies lib rales de r animation liquidienne.102-108Il faut comprendre que la th rapie cibl e ne signifie en aucun cas une r duction de l'administration de liquides. Pour certaines proc dures, il peut tre n cessaire d'administrer des volumes de liquide plus importants que pr vu (orthop die), tandis que pour d'autres, l'inverse peut tre vrai (abdominale). La normovol mie est importante pour maintenir la perfusion sans surcharge vol mique. Ainsi, l id e derri re la th rapie cibl e est de maintenir un quilibre hydrique nul associ un gain ou une perte de poids minimal. L'hypovol mie est associ e une r duction du volume sanguin circulant, une diminution de la perfusion r nale, une alt ration de la coagulation, un compromis de la microcirculation et un dysfonctionnement endoth lial, entre autres processus. L'hypervol mie est associ e un d me splanchnique, une diminution des changes gazeux pulmonaires secondaire un d me pulmonaire, une cicatrisation alt r e des plaies, une d hiscence anastomotique, une mobilit r duite, une alt ration de la coagulation et un dysfonctionnement endoth lial, entre autres processus109 (Fig. 50-4). Le Doppler sophagien est un mode par lequel les ultrasons sont utilis s pour surveiller et guider la gestion des fluides perop ratoires et a t utilis assez fr quemment. L'utilisation de ce dispositif pour l'optimisation des fluides a t tudi e dans plusieurs essais contr l s randomis s ou m ta-analyses, qui ont tous montr une r duction significative de la dur e du s jour allant jusqu' 4 jours.110,111 Des r ductions de la dur e du s jour ont t observ es dans chirurgie gastro-intestinale, chirurgie traumatologique, chirurgie urologique, ainsi que population orthop dique.112-116 Des dispositifs alternatifs tels que des analyseurs de forme d'onde art rielle et des analyseurs de forme d'onde d'oxym tre de pouls ont t tudi s et peut tre prometteur avec l'avantage suppl mentaire d'un co t inf rieur par rapport au Doppler sophagien. En postop ratoire, une fois que le patient tol re ad quatement au moins un r gime liquide et maintient une hydratation ad quate, 3Brunicardi_Ch50_p2113- p2136.indd 211801/03/19 9:39 AM 2119OPTIMISATION DES SOINS P RIOP RATOIRES : R CUP RATION AM LIOR E ET M DECINE CHINOISCHAPITRE 50Les liquides intraveineux suppl mentaires doivent tre minimis s ou arr t s. L'utilisation de Dopplers ou d'autres analyseurs de forme d'onde de l' tat du volume n'a pas t tudi e chez le patient postop ratoire non ventil et ne peut donc pas tre utilis e pour valuer de mani re fiable l' tat du volume. Le jugement clinique bas sur les facteurs du patient, le type d intervention chirurgicale et les r sultats cliniques doit tre pris en compte dans la d cision de |
Chirurgie de Schwartz | poursuivre les injections intraveineuses de liquides. Cependant, une fois que le patient est capable de maintenir une hydratation ad quate, des liquides suppl mentaires doivent tre utilis s judicieusement pour limiter la surcharge liquidienne, l' d me des tissus et des membres inf rieurs, ainsi que les contraintes qu'impose le p le de m dicaments intraveineux lors de la marche initi e par le patient. normovol mie, mais il faut galement consid rer le type de liquide utiliser pour la r animation. D'apr s une r cente revue Cochrane, il n'existe aucune preuve que les collo des soient sup rieurs aux cristallo des pour la r animation des patients.117 Par cons quent, les liquides cristallo des devraient g n ralement tre le principal liquide intraveineux pendant le d roulement p riop ratoire. En chirurgie cardiaque, l'utilisation d'une solution saline normale 0,9 % a t associ e une hyperchlor mie et de mauvais r sultats postop ratoires, notamment une dur e de s jour plus longue et mortalit accrue.118 De plus, un cristallo de plus quilibr , tel que Plasma-Lyte, a t associ de meilleurs r sultats chez 22 851 patients chirurgicaux.119 Dans cette tude, il y avait un facteur pr dictif de mortalit de 2,05 avec une solution saline normale. D'autres complications telles qu'une l sion r nale aigu , des complications gastro-intestinales, une h morragie majeure et une infection majeure ont galement augment dans le groupe de patients hyperchlor miques apr s l'administration normale de solution saline. Sur la base de telles preuves, il semblerait prudent d opter pour une solution plus quilibr e, telle que PlasmaLyte, pour r duire les complications. Gestion de la douleur p riop ratoire Selon la taxonomie de l Association internationale pour l tude de la douleur (IASP), la d finition de la douleur est d crite comme une exp rience sensorielle et motionnelle d sagr able associ e des l sions tissulaires r elles ou potentielles, ou d crite en termes de telles l sions .120 Il y a deux implications importantes cela : la douleur est compl tement subjective dans le sens o elle est ce que le patient dit et les patients ne peuvent pas ressentir de douleur lorsqu'ils sont inconscients.121 Cela a certains effets sur la fa on dont l'anesth siologiste traite la stimulation sympathique dans la salle d'op ration. Jusqu' pr sent, les l vations de la fr quence cardiaque et de la pression art rielle taient trait es avec des m dicaments opio des, car ces marqueurs sympathiques taient consid r s comme des substituts pour les patients ressentant de la douleur sous anesth sie g n rale. Cependant, d'autres m dicaments peuvent tre utilis s pour traiter la r ponse sympathique la chirurgie, comme les b tabloquants et l'approfondissement de l'anesth sie, sans administrer de m dicaments opio des alors que le patient est incapable de ressentir la douleur. Historiquement, le soulagement de la douleur reposait presque exclusivement sur opio des, en particulier avec l'utilisation d'appareils d'analg sie contr l s par le patient (PCA). Cependant, limiter la consommation d opio des en p riop ratoire pr sente un avantage substantiel. En fait, les opio des r duisent la douleur imm diatement apr s leur administration. Cependant, ils aggravent galement les scores de douleur apr s leur disparition, augmentent les besoins postop ratoires en opio des, augmentent les naus es et les vomissements, provoquent une d pression respiratoire, r duisent la motilit gastro-intestinale, aggravent la r tention urinaire, induisent un dysfonctionnement endocrinien et suppriment le syst me immunitaire.87. un certain nombre d'essais contr l s randomis s qui ont montr qu' mesure que l'administration d'opio des augmente, les scores de douleur et les naus es et vomissements postop ratoires augmentent.121-129 Exposition tout fentanyl ou opio de dans la salle d'op ration. aggrave les scores de douleur postop ratoire et doit donc tre limit ou omis.122,123,127,129 Les PCA contenant des opio des constituent la norme pour l'administration d'opio des en raison de leur s curit et de leur efficacit chez les patients pour contr ler l'administration d'opio des. Cependant, tant donn qu un PCA ne propose que des m dicaments opio des, il est possible que l effet analg sique souhait soit associ aux complications susmentionn es des opio des. Malgr leurs inconv nients, les opio des restent tr s utiles dans le traitement de la douleur. Cependant, les protocoles ERAS se concentrent sur les opio des en tant que composant unique d une strat gie globale de soulagement de la douleur, et non en tant que pilier du traitement. Au lieu de cela, multimodal 45 Complications et morbidit postop ratoire Normovol mie tat du volume Cons quences de l'hypervol mie Acidose hyperchlor mique d me pulmonaire Cicatrisation alt r e D hiscence anastamotique Diminution de la perfusion tissulaire Coagulation alt r e D faillance multivisc rale Cons quences de l'hyp |
Chirurgie de Schwartz | ovol mie R duction du volume intravasculaire Hypotension Dysfonctionnement endoth lial Coagulation alt r e Diminution du d bit sanguin r nal HypoxieFigure 50-4. L' tat vol mique affecte la morbidit postop ratoire. (Reproduit avec la permission de Francis N, Kennedy RH, Ljungqvist O, et al : Manual of Fast Track Recovery for Colorectal Surgery. Londres : Springer Verlag ; 2012.)Brunicardi_Ch50_p2113-p2136.indd 211901/03/19 9:39 AM 2120CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IITableau 50-2Analg sique m dicaments AVANTAGESINCONV NIENTSOpio des141Soulager la douleur imm diatement apr s l'administrationAggraver les scores de douleur apr s la disparition des opio desAugmenter les besoins postop ratoires en opio desSyst me nerveux central : Euphorie/dysphorie S dation D pression respiratoire Naus es/vomissementsSuppression de la touxCardiovasculaire : Bradycardie/tachycardieDilatation art rielle/veineuseR nal : Antidiur tique Augmentation de la r sorption du sodium Urinaire r tentionGastro-intestinal : Diminution de la motilit Constipation Coliques biliairesEndocrinien : Stimule la lib ration de l'hormone antidiur tique Stimule la lib ration de prolactine Stimule la lib ration de la somatotropine Diminue l'hormone lut inisanteImmunologique : Diminution de la fonction du syst me immunitaire Croissance du cancerAINS142R duire l'inflammationEffet synergique avec les opio desInsuffisance r naleSaignement accruRetarder la gu risonRisque cardiovasculaire ind sirableLocal anesth siques140Effet d' pargne des opio desDiminution du PONVR duit l'il usEffet anticanc reux possibleToxicit cardiaqueToxicit du syst me nerveux centralK tamine136,137,143Effet d' pargne des opio desPeut pr venir l'hyperalg sie et la douleur chronique induites par les opio des syndromesDysphorieHallucinationsGabapentino des130-135Effet d' pargne des opio desR duire le c t opio de effetsR duire la douleur postop ratoireLes troubles visuels et l'analg sie doivent tre accentu s en utilisant plusieurs m dicaments pour limiter la douleur postop ratoire et donc l'utilisation d'opio des. L'analg sie multimodale att nue les effets secondaires des opio des en r duisant les opio des et am liore la gestion de la douleur. L'administration pr op ratoire et postop ratoire d'ac taminoph ne et de c l -coxib ou d'autres m dicaments anti-inflammatoires non st ro diens, ainsi que de gabapentine, s'est r v l e efficace.130-135 En perop ratoire, l'utilisation de k tamine, de lidoca ne et de magn sium agit comme mesures compl mentaires pour limiter la douleur et ont t utilis es pour r duire l'utilisation d'opio des pendant la p riode postop ratoire.136-140 Administration de lidoca ne et la k tamine peuvent galement tre poursuivies en postop ratoire (Tableau 50-2). L'analg sie opio de neuraxiale, c'est- -dire l'administration d'opio des par voie intrath cale ou p ridurale, peut tre r alis e soit par une seule injection (rachidienne et p ridurale) ou th rapie par cath ter (p ridurale). Il a t d montr que l utilisation d opio des par cette voie am liore le soulagement de la douleur par rapport la morphine pr op ratoire orale, IV ou intramusculaire.144 De plus, l analg sie opio de neuraxiale est associ e des scores de douleur postop ratoire plus faibles chez les adultes et les enfants qui subissent une intervention chirurgicale.145 L analg sie neuraxiale peut galement tre r alis e sous anesth sie locale uniquement. Enfin, l'American Pain Society (APS) recommande l'utilisation de telles m thodes analg siques postop ratoires chez les patients qui subissent des interventions chirurgicales majeures, notamment thoraciques et abdominales. CHAPITRE M DECINE 50 interventions, c sariennes et chirurgies de la hanche et des membres inf rieurs ; ceci est particuli rement recommand pour les patients risque de complications cardio-pulmonaires ou d'il us prolong .145 L'analg sie multimodale peut galement inclure des techniques analg siques r gionales telles que des blocs nerveux p riph riques, des blocs paravert braux, des blocs plexus et une infiltration locale, qui peuvent r duire le stress physiologique postop ratoire et diminuer les complications associ es chirurgicale dans le cadre d'un r gime.146 Il a t d montr que ces techniques r duisent la quantit d'opio des n cessaire l'analg sie et qu'elles r duisent galement les v nements ind sirables observ s lors de la p ridurale. anesth siques locaux (tels que r tention urinaire et hypotension) et/ou PCA contenant des opio des. Pr vention des naus es et vomissements postop ratoiresLes naus es et vomissements postop ratoires (NVPO) sont tr s fr quents et peuvent causer une d tresse importante aux patients, avec une incidence de vomissements d'environ 30 %, de naus es 50 % et de combinaison de NVPO pouvant atteindre 80 %. Tous ces r sultats entra nent une faible satisfaction des patients, une augmentation de la dur e du s jour en salle de r veil et des co ts plus lev s pour le syst me de sant .147-15 |
Chirurgie de Schwartz | 2 Cela pourrait encore augmenter le temps n cessaire la premi re alimentation, ce qui pourrait prolonger l'il us et/ou le s jour l'h pital.Dr . Gan et ses coll gues ont labor une ligne directrice consensuelle pour la prise en charge des naus es et des vomissements et d taillent le risque et les choix possibles pour le traitement des NVPO.153 Les facteurs de risque comprennent le sexe f minin, les ant c dents de NVPO ou de mal des transports, le fait de ne pas fumer, le jeune ge, le caract re g n ral versus anesth sie r gionale, utilisation d'anesth siques volatils et de protoxyde d'azote, opio des postop ratoires, dur e de l'anesth sie et type de chirurgie, y compris chol cystectomie, laparoscopie, gyn cologique et strabisme. Les strat gies pour viter les NVPO comprennent l vitement de l anesth sie g n rale, le recours une anesth sie totalement intraveineuse, l vitement du protoxyde d azote et des agents volatils, la minimisation des opio des perop ratoires et postop ratoires et une hydratation ad quate.150,152,154-159 Les m dicaments pour pr venir, avorter et r duire les NVPO comprennent la perph nazine, l'apr pitant, la dexam thasone, la scopolamine, le dolas tron, le granis tron et l'ondans tron, entre autres.160-164 Les NVPO doivent tre cibl s avant qu'ils ne surviennent pour une pr vention optimale (Fig. 50-5). Nutrition pr coce et pr vention de l'il us postop ratoireL'il us postop ratoire est la cause la plus fr quente de s jour hospitalier prolong et de r admissions apr s une intervention chirurgicale sur le tube digestif, survenant dans jusqu' 19 % des cas.165 Non seulement cela est n faste pour le patient individuel sur le plan clinique, mais cela galement entra ne un doublement du co t total du s jour hospitalier de r f rence et entra ne ainsi un impact socio- conomique consid rable l' chelle mondiale.166 De nombreux facteurs de risque contribuent l'il us postop ratoire et comprennent la chirurgie ouverte, la dur e accrue de l'intervention chirurgicale. temps, transfusion sanguine, je ne, surcharge hydrique, opio des, naus es et vomissements postop ratoires et autres agents pharmacologiques. Si certains facteurs de risque sont in vitables chez certains patients, d'autres sont modifiables et il est donc possible de minimiser le risque d'il us postop ratoire. Les sondes nasogastriques (NGT) taient auparavant utilis es titre prophylactique pour pr venir l'il us, limiter la distension de l'anastomose gastro-intestinale, ainsi que pour pr venir les complications pulmonaires. Cependant, l'utilisation des NGT retarde en fait le retour de l'activit gastro-intestinale et augmente les complications pulmonaires sans pr venir les fuites anastomotiques dans de nombreux types de chirurgie, notamment gastroduod nale, biliaire, traumatique et sophagienne.167-169 Par cons quent, l'utilisation syst matique des NGT des fins prophylactiques devrait tre vit . La prise en compte des nombreux facteurs de risque d'il us postop ratoire pr sente un avantage sur la r duction de l'incidence de l'il us postop ratoire. Par exemple, att nuer le traumatisme chirurgical gr ce 67 Facteurs de risque : Ant c dents de NVPO/mal des transports Non-fumeur Sexe f minin Opio des postop ratoires Chirurgie m tog ne Faible : Choisissez 1 traitement Moyen/ lev : Choisissez 2 traitements Anesth sie totalement intraveineuse Anesth sie r gionale Dexam thasone Antidopaminergique 5-HT3 antagonisteDimenhydrinateScopolaminePatientPerphenazineFigure 50-5. Facteurs de risque et options de traitement pour les naus es et vomissements postop ratoires. NVPO = naus es et vomissements postop ratoires.Brunicardi_Ch50_p2113-p2136.indd 212101/03/19 9:39 AM 2122CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIUne chirurgie mini-invasive et une chirurgie m ticuleuse avec une perte de sang minime r duisent l'il us postop ratoire, soit directement en limitant la r ponse inflammatoire avec des incisions plus petites, soit indirectement gr ce une r duction des opio des use.170-174 La technique anesth sique peut galement aider pr venir les naus es et les vomissements postop ratoires, ce qui r duit le besoin d'opio des parent raux, un facteur de risque connu d'il us postop ratoire. Les strat gies multimodales contre la douleur et les blocs neuraxiaux r duisent la consommation d'opio des et minimisent donc les naus es, am liorent la nutrition ent rale pr coce, limitent l'administration de liquide intraveineux et am liorent la marche. Le maintien de la normovol mie en p riop ratoire doit tre obtenu car la surcharge hydrique et la d shydratation affectent toutes deux n gativement le retour de la fonction intestinale, la dur e du s jour et les complications.105,106,175 De toute vidence, chaque facette du processus de soins p riop ratoires est troitement li e le suivant et a des implications sur l'hom ostasie du corps total. D'autres mesures peuvent galement aider la pr vention de l'il us postop ratoire ; cependant, le r le de chacun dans la |
Chirurgie de Schwartz | d finition d un parcours ERAS n est pas clair. On suppose que le chewing-gum r duit l'il us postop ratoire en stimulant le r flexe c phalovagal et est consid r comme une forme d'alimentation fictive. Avant l'introduction de l'ERAS, l'utilisation de la gomme m cher dans de multiples chirurgies abdominales d montrait une r cup ration intestinale plus rapide avec un impact variable sur la dur e du s jour.176-178 Suite l'utilisation de l'ERAS et l'alimentation ent rale pr coce associ e, les avantages de la gomme m cher sont moins vidents. .179,180 Alvimopan est un antagoniste des r cepteurs opio des mu administr avant la chirurgie et deux fois par jour apr s l'op ration. L'analyse group e des essais de phase III a d montr une r duction de l'utilisation postop ratoire du NGT, un retour plus rapide de la fonction intestinale et une sortie plus pr coce de 0,7 jour.181 Cependant, suite la mise en uvre d'ERAS, de petites tudes d montrent une r duction de l'il us et de la dur e du s jour avec l'utilisation de l'alvimopan dans les chirurgies ouvertes sans b n fice en chirurgie laparoscopique.182-184MobilisationBien qu'aucune mesure de mobilisation n'ait t clairement d finie, la mobilisation pr coce apr s la chirurgie est un facteur important composant d ERAS qui acc l re le retour l tat fonctionnel de base. Un alitement postop ratoire prolong entra ne un d conditionnement, un risque accru de thrombose veineuse profonde et une perte de masse musculaire. Une d t rioration de la mobilit et des activit s de la vie quotidienne peut tre observ e chez les patients g s apr s seulement 2 jours d'hospitalisation.185 Par cons quent, l'encouragement pr op ratoire d'un programme d'exercices et d'une mobilisation p riop ratoire peut avoir des impacts dramatiques non seulement sur les personnes g es mais sur tous les patients subissant une intervention chirurgicale. Les patients qui commencent un programme d'exercices pr op ratoires sont plus actifs apr s l'op ration et ont un retour plus rapide leur capacit d'exercice de base par rapport aux patients qui suivent un programme d'exercices postop ratoires.186 Comme les patients participant un programme ERAS sont invit s passer du temps hors du lit et se d placer , une mobilisation pr coce est donc encourag e. De nombreuses autres facettes d'ERAS contribueront cette mobilisation pr coce : pr vention des naus es postop ratoires, limitation de l'utilisation des drains et am lioration du contr le de la douleur. La d finition des attentes pr op ratoires en mati re de mobilit gr ce l' ducation des patients en milieu clinique et l'engagement postop ratoire des unit s de soins infirmiers dans la promotion de la mobilit fournit le cadre appropri pour une meilleure observance des patients lors d'une mobilisation pr coce et fr quente. Cependant, le respect de ces r gles est tr s variable et difficile suivre et peut tre entrav si la douleur n'est pas suffisamment contr l e ou si le patient est attach des dispositifs tels que des drains, des cath ters et des perfusions intraveineuses. Comme pour les autres composantes d'ERAS, l'engagement de tous les prestataires de soins aux patients, des soins infirmiers ambulatoires aux soins infirmiers hospitaliers, en passant par les m decins et les physioth rapeutes, am liorera l'observance non seulement de la mobilit , mais souvent galement d'autres composantes. Le renforcement des attentes peut tre obtenu gr ce des brochures ducatives pr op ratoires, des listes de t ches quotidiennes postop ratoires, des journaux de mobilit et des podom tres.ERAS dans les CRSA, le d veloppement initial des voies ERAS a eu lieu chez des patients op r s du c lon, la plus grande pr pond rance de donn es existe dans ce domaine chirurgical. sp cialit avec les premi res lignes directrices ERAS labor es en 2012 apr s que de nombreuses tudes ont d montr des r sultats positifs en appliquant les principes de base de la chirurgie ERAS.81 En 1997, Henrik Kehlet a publi la s rie initiale de patients, appliquant de nouvelles strat gies de soins p riop ratoires aux patients ayant subi une r section du c lon.2,3 Par la suite, plusieurs groupes ont galement appliqu ces principes aux patients ayant subi une r section du c lon. Ces tudes ont d montr que les principes de mobilisation pr coce, d'alimentation pr coce et L'administration optimis e de liquide intraveineux a permis aux patients de tol rer un r gime plus t t, un retour plus rapide de la fonction intestinale et une sortie plus pr coce.187-189 De plus, ces tudes ont mis en vidence une r duction des complications telles que les infections des voies urinaires, l'il us et les complications cardio-pulmonaires. Nygren et al ont galement d montr que la force musculaire et la fonction pulmonaire taient moins r duites apr s une r section du c lon dans le cadre d'un protocole de r cup ration am lior par rapport aux soins p riop ratoires traditionnels.187 De plus, comme |
Chirurgie de Schwartz | l'ERAS devrait diminuer la r ponse au stress m tabolique et hormonal la chirurgie, l'att nuation de Le TNF- , l'IL-1 , l'IL-6 et l'IFG- sont apparus apr s les cas d'ERAS par rapport aux soins p riop ratoires traditionnels, et il n'a pas t constat que les taux de cortisol augmentaient imm diatement apr s l'op ration dans l'ERAS, alors que ceux b n ficiant de soins p riop ratoires traditionnels ont connu une l vation imm diate et soutenue du cortisol.190Des s ries plus importantes de patients ont t suivies par Delaney et al publiant une exp rience institutionnelle unique de 1 000 patients cons cutifs ayant subi une colectomie laparoscopique avec une courte dur e de s jour et de faibles taux de r admission et de mortalit .191. Ce protocole a ensuite t appliqu avec succ s la chirurgie rectale.187,192 Des m ta-analyses et des revues syst matiques d montrent une consommation moindre d'opio des, une dur e de s jour plus courte, une diminution de la morbidit , et aucune augmentation des taux de r admission pour les r sections laparoscopiques ou ouvertes du c lon ou rectale lorsqu'un protocole ERAS est utilis .193-197 Plusieurs groupes ont m me lib r des patients en aussi peu que 24 heures apr s la r s cation du c lon, Gignoux et al. le m me jour.198-200 ERAS peut galement tre appliqu des patients octog naires en respectant les protocoles et sans augmentation des taux de r admission ou de mortalit .201 De plus, les patients atteints de Les stomies de d rivation peuvent b n ficier des protocoles ERAS, bien que la d rivation d'il ostomie puisse l g rement retarder la sortie chez les patients sans il ostomie.202 L'adh sion aux nombreux principes d'ERAS est inversement li e la dur e du s jour postop ratoire en chirurgie colorectale.203,204 Lorsque l'observance des mesures ERAS est moindre. , la dur e du s jour est plus longue. Les pr dicteurs les plus puissants d'une dur e de s jour plus courte comprennent la charge pr op ratoire en glucides, l'absence de sonde nasogastrique, une mobilisation pr coce, une nutrition orale pr coce, une anesth sie totalement intraveineuse, le retrait pr coce du cath ter urinaire et l'utilisation d'une analg sie non opio de. Les facteurs pr dictifs d'un cart par rapport un programme ERAS et donc d'une dur e de s jour plus longue qui en r sulte comprennent le diagnostic pathologique, les complications perop ratoires, la perte de sang lev e, la dur e de la chirurgie, le manque de mobilisation, les vomissements, l'utilisation persistante de liquides intraveineux, la r insertion d'un cath ter urinaire et un mauvais contr le de la douleur. 205-208 Bien que les r admissions ne soient pas plus lev es que les soins p riop ratoires traditionnels, plusieurs facteurs ont t impliqu s dans la r admission, notamment une mauvaise observance ERAS et Brunicardi_Ch50_p2113-p2136.indd 212201/03/19 9:39 AM 2123OPTIMISATION DES SOINS P RIOP RATOIRES : R CUP RATION AM LIOR E ET M DECINE CHINOISECHAPITRE 50chimioradioth rapie n oadjuvante pr op ratoire.209,210 Les outils pr dictifs utilisant des r seaux neuronaux artificiels peuvent aider la prise de d cision clinique.209 Les raisons de r admission les plus courantes comprennent l occlusion intestinale et les infections de la peau et des tissus mous. Bien que les r sultats pour les patients et la qualit soient clairement importants, l avantage suppl mentaire des conomies de co ts a t d montr . La chirurgie utilisant les principes de l ERAS est la fois moins co teuse en termes de co ts directs et indirects pour l h pital et efficace.211 De plus, les patients participant un programme ERAS sont retourn s au travail plus rapidement et ont eu moins de fardeau pour les soignants, ce qui a galement permis d normes conomies indirectes.6ERAS dans le domaine h patopancr atique et biliaire ChirurgieUne premi re exp rience d'application d'un protocole ERAS chez 61 patients cons cutifs subissant une r section h patique a d montr que 92 % des patients tol raient un r gime au premier jour postop ratoire, une r duction de la dur e de s jour de 8 6 jours, et aucune augmentation des r admissions ou de la morbidit .212 Un essai randomis ult rieur chez des patients subissant une r section h patique majeure ouverte a d montr une r duction de la dur e du s jour de 7 4 jours avec une diminution des complications postop ratoires m dicalement li es et aucune augmentation des chirurgies. -complications caloriques ou r admission ; Les patients ERAS ont galement signal une qualit de vie am lior e par rapport aux t moins.213 Plusieurs m ta-analyses ont galement soutenu l'utilisation des protocoles ERAS en chirurgie h patique, citant une r duction de la morbidit , des s jours l'h pital, des co ts et du temps n cessaire la r cup ration de la fonction intestinale sans augmenter la mortalit ou les taux de r admission. .214-216 Lorsque le respect de tous les l ments d'un protocole ERAS pour la r section h patique tait moindre, la dur e d |
Chirurgie de Schwartz | u s jour l'h pital tait plus longue.217 En 2012, la soci t ERAS a publi des recommandations pour les patients subissant pancr aticoduod nectomie apr s que plusieurs tudes ont publi des r sultats pr coces dans cette population chirurgicale.82 Les patients subissant une pancr aticoduod nectomie pr sentent souvent des taux lev s de vidange gastrique retard e ; l'utilisation d'ERAS a r duit de pr s de moiti l'incidence de la vidange gastrique retard e, permettant ainsi une alimentation plus pr coce dans cette population de patients complexe.218,219 De plus, plusieurs tudes de cohorte prospectives ou r trospectives ont montr que les protocoles ERAS offrent des avantages significatifs aux patients subissant des traitements distaux. pancr atectomie et pancr aticoduod nectomie avec une dur e d'hospitalisation et des complications r duites.220-226 Plusieurs m ta-analyses ou revues syst matiques ont confirm une dur e plus courte de la s jours, diminution des complications et r duction des co ts avec les protocoles ERAS.227-230. De plus, l'utilisation des protocoles ERAS chez les patients g s subissant une pancr aticoduod nectomie continue de montrer de meilleurs r sultats en termes de dur e de s jour et de morbidit , montrant que les protocoles ERAS permettent ce patient plus fragile population r cup rer plus rapidement.231,232ERAS dans la gastrectomie et l' sophagectomieLes patients subissant une chirurgie de l'intestin ant rieur ont notoirement t soumis des p riodes prolong es de La d compression de la sonde nasogastrique et la famine qui en r sultait alors que le dogme chirurgical dictait ce temps de je ne diminuaient le risque de complications dues une fuite anastomotique. N anmoins, une ablation plus lib rale de la sonde nasogastrique et un je ne limit , en tant que composants des protocoles ERAS, ont d montr une am lioration de la r cup ration et des r sultats. Des essais contr l s randomis s d montrent que le retrait de la sonde nasogastrique en salle d'op ration et une alimentation pr coce, en tant que composants d'un programme ERAS, entra nent une dur e de s jour plus courte, moins de complications postop ratoires de grade III ou plus et un retour plus rapide au poids et l' tat fonctionnel de base. 233,234 Plusieurs tudes non randomis es et m ta-analyses v rifient une r duction de la dur e du s jour et aucune augmentation des complications.235-238 En 2014, des lignes directrices consensuelles pour l'ERAS apr s gastrectomie ont t publi es, et celles-ci incluent l'absence d'utilisation syst matique de la d compression nasogastrique, une alimentation pr coce d s le premier jour postop ratoire et une prise en compte pr coce d'un soutien nutritionnel si le patient souffre de malnutrition ou est incapable de maintenir au moins 60 % de ses besoins caloriques.239 La chirurgie de l' sophagectomie est notoirement compliqu et sem de complications secondaires de multiples facteurs, notamment la complexit chirurgicale et la comorbidit m dicale. La prise en charge postop ratoire est r gie par les particularit s du chirurgien op ratoire plus que de nombreuses autres sp cialit s et donc h t rog ne. Bien que les tudes sur l'ERAS dans le cadre de la gastrectomie sugg rent qu'il n'y a pas d'utilisation syst matique de sondes nasogastriques et incluent une alimentation pr coce, la plupart des programmes ERAS pour l' sophagectomie englobent tous les composants non li s l'alimentation, mais une d compression nasogastrique prolong e demeure.240 Beaucoup de ces patients re oivent cependant une nutrition ent rale pr coce. gr ce l'utilisation de tubes de j junostomie g n ralement plac s au moment de la r section. Lorsque des protocoles d finis sont suivis dans cette cohorte de patients, la dur e du s jour est r duite et les complications et les r admissions ne sont, au minimum, pas augment es.241-243 Des revues syst matiques d montrent une r duction de la dur e du s jour, des fuites anastomotiques et des complications pulmonaires sans augmentation de la mortalit ou de la r admission.244,245ERAS en chirurgie bariatriqueLes chirurgiens bariatriques appliquent depuis de nombreuses ann es des parcours cliniques aux p riodes pr op ratoires et postop ratoires, ce qui a abouti de meilleurs r sultats. L'adoption des protocoles ERAS dans ces parcours cliniques a offert davantage de succ s ces patients. Un essai randomis sur la gastrectomie laparoscopique en manchon a d montr une dur e de s jour r duite 1 jour apr s l'op ration chez les patients ERAS, et d'autres ont galement lib r des patients le jour postop ratoire 1 apr s le pontage gastrique Roux-en-Y.246-248. Il n a pas t d montr que les patients au premier jour postop ratoire augmentaient l utilisation des ressources, sans augmentation des appels t l phoniques des patients, des visites aux urgences ou des r admissions.249 Une m ta-analyse confirme le succ s de ERAS en chirurgie bariatrique avec r duction de la dur e du s jour sans a |
Chirurgie de Schwartz | ugmentation des complications ou de la gravit des complications, tandis qu'une deuxi me m ta-analyse d montre une augmentation des complications mineures sans augmenter la morbidit des patients.250,251 Apr s une revue approfondie de la litt rature soutenant son utilisation, le La soci t ERAS a publi des lignes directrices pour les protocoles bariatriques ERAS en 2016.84ERAS dans d'autres sp cialit s chirurgicales Bien qu'ERAS ait t appliqu plus largement la chirurgie abdominale complexe, il est surprenant peu de donn es sur son utilisation dans la r paration des grosses hernies ventrales et d'autres techniques de reconstruction de la paroi abdominale. Trois tudes rapportent une exp rience dans la r paration ouverte d'une grande hernie ventrale avec diverses techniques de reconstruction de la paroi abdominale, y compris la lib ration myofasciale.252-254 Chaque tude cite un retour plus rapide de la fonction gastro-intestinale et une r duction de la dur e du s jour jusqu' 2,5 jours. De plus, il n y a eu aucune augmentation des r admissions, des complications postop ratoires ou des r op rations. Bien qu'il n'y ait pas de suivi long terme, il n'y a aucun rapport indiquant qu'une alimentation pr coce entra ne une compromission intestinale due une fermeture serr e ou une r cidive pr coce de la hernie. En fait, comme l'ERAS r duit l'incidence des vomissements et de l'il us postop ratoires, il est probablement tr s b n fique pour cette population de patients. L'ERAS a galement t introduit dans des sous-sp cialit s de chirurgie non g n rale. Des proc dures urologiques complexes telles que la cystectomie radicale ont test l'ERAS au cours de la derni re d cennie avec des r sultats favorables. Dans cette population de patients, la dur e du s jour a t r duite et les complications ont t similaires ou r duites lorsque Brunicardi_Ch50_p2113-p2136.indd 212301/03/19 9:39 AM 2124CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART II par rapport aux contr les de base.255-257 De m me, ERAS a t appliqu la fois mini-invasif et complexe ouvert, cytor ducteur gyn cologique chirurgie oncologique avec des r sultats favorables pour une sortie plus rapide et une diminution de la douleur.258-263 Chirurgie de remplacement articulaire total en L'orthop die a galement utilis ERAS avec une mobilit pr coce am lior e, une r duction significative de la dur e du s jour et une diminution de la morbidit .264,265 Mise en place d'un programme ERASLa mise en uvre r ussie d'un programme de r cup ration am lior e d pend fortement du changement culturel et d'un excellent comportement organisationnel. tant donn que le programme ERAS englobe de nombreuses facettes des soins aux patients, l' quipe de mise en uvre doit non seulement inclure des chirurgiens et des anesth siologistes, mais galement des infirmi res hospitali res et ambulatoires, des pharmaciens, des sp cialistes des technologies de l'information, des responsables de la conformit et l'administration de l'h pital. La strat gie initiale de mise en uvre d'ERAS doit d finir le champ d application du changement de pratique en identifiant l tat actuel et l tat objectif des soins. Le contenu du protocole peut tre discut au sein d un petit groupe de parties prenantes engag es. Une fois les l ments du protocole d finis, toutes les parties prenantes doivent examiner et discuter du protocole en d tail afin d'identifier les obstacles la mise en uvre, identifier les solutions ces obstacles et finaliser le protocole. Cela permet toutes les parties prenantes de rester engag es et de s approprier le protocole. Des ressources d'information appropri es pour la formation du personnel des h pitaux et des cabinets sont cr es afin de mener une campagne ducative approfondie et r ussie. Des ressources d'information pour les patients doivent galement tre d velopp es afin de d finir des attentes claires tout au long du processus p riop ratoire. De plus, et c'est important, des ensembles d'ordonnances standardis s sont galement d velopp s pour garantir que tous les composants d'un programme ERAS pr sentent peu de variations afin d'am liorer la conformit . Une date finale de mise en uvre est d finie apr s s' tre assur e que toutes les parties prenantes sont effectivement pr tes pour le lancement. Des campagnes ducatives appropri es sont men es en temps opportun avant leur mise en uvre finale aupr s du personnel des cabinets ambulatoires, des unit s de soins hospitaliers, des unit s de soins pr op ratoires et postop ratoires, du personnel et des m decins des salles d'op ration, ainsi que des prestataires et stagiaires de niveau interm diaire (Fig. 50-6). Conformit et audit doit tre effectu avec une fr quence relative au d but, d'une fois par semaine une fois par deux, puis mensuellement. Les r unions d' quipe avec toutes les parties prenantes pr sentes permettent l' quipe de r soudre tous les probl mes en temps opportun avec une approche multidisciplinaire et de respecter |
Chirurgie de Schwartz | ainsi la responsabilit . La fr quence des r unions aux points de contr le peut tre r duite au fil du temps. Le partage des donn es sur les r ussites et les checs maintient l engagement de l quipe. Il est galement recommand de faire appel une quipe financi re. Les conomies financi res apr s l'adoption d'un protocole ERAS peuvent tre substantielles gr ce la r duction de la dur e du s jour, de l'utilisation des m dicaments et de l'utilisation des ressources. Id alement, une partie des conomies de co ts devrait tre r inject e dans le programme ERAS afin d'assurer le maintien et la conformit du programme et galement de contribuer l'expansion d'autres lignes de services ou des projets d'am lioration des soins aux patients.M DECINE TRADITIONNELLE CHINOIS CHEZ LES PATIENTS CHIRURGICAUXHistoire de la m decine traditionnelle chinoiseTraditionnelle La m decine chinoise est l'un des h ritages culturels nationaux exceptionnels de la Chine et la quintessence de la Chine, partageant une histoire profonde et une homologie commune avec la culture chinoise.266 Elle est d riv e de la la riche exp rience et les connaissances th oriques que les Chinois utilisent pour lutter contre les maladies depuis des milliers d'ann es. Les r alisations de la m decine traditionnelle chinoise ont attir l'attention du monde entier car elle examine chaque fonction de l'organisme humain et ajuste ces fonctions pour atteindre l' quilibre ultime. La m decine traditionnelle chinoise est la m decine la plus ancienne de Chine. Il s agit d un syst me m dical dot d une th orie, d un style, de diagnostics et de traitements uniques, qui se sont progressivement form s tout au long de la pratique m dicale historique de la nation chinoise. Son d veloppement ne d pendait pas seulement de la pratique, mais r sultait galement du mode de pens e syst mique et de la philosophie chinoise de protection de la forme de la vie. Pourtant, il s agit d un sujet traditionnel qui existe toujours dans le monde scientifique moderne. La th orie de la m decine traditionnelle chinoise est principalement issue d un r sum de la pratique et a t continuellement enrichie et d velopp e dans la pratique. Il y a 2000 ans d j , Huang Di Nei Jing a crit la premi re th orie existante de la m decine traditionnelle chinoise en Chine, r sumant l'exp rience th rapeutique et la th orie m dicale de cette poque. Combinant les r alisations d'autres branches des sciences naturelles avec le mat rialisme simple et la pens e dialectique de la culture chinoise, Huang Di Nei Jing a expos de mani re exhaustive les connaissances de l'anatomie, de la physiologie et de la pathologie humaines et a galement expos le diagnostic, le traitement et la pr vention des maladies. fondant ainsi la base th orique pr liminaire de la m decine traditionnelle chinoise. Bas e sur les rem des base de plantes des peuples primitifs, Shen Nong Ben Cao tait la premi re monographie existante sur la pharmacologie base de plantes en Chine.267 Elle r sumait l' tude de l'herbologie date, y compris 365 types de drogues jusqu' la dynastie Han. La pratique clinique long terme et la recherche scientifique moderne montrent que les effets des m dicaments d crits dans le livre sont pour la plupart corrects. Au troisi me si cle, le c l bre m decin Zhongjing Zhang de la dynastie des Han de l'Est s'est plong dans les livres de m decine classiques tels que Su Wen, Zhen Jing et Nan Jing ont collect de mani re approfondie les prescriptions efficaces, en les combinant avec sa propre exp rience clinique. Il a publi un livre c l bre sur la fi vre typho de, Shang Han Bing Za Lun. Ce livre a tabli le syst me th orique et principes de traitement qui ont appliqu la th rapie dialectique de la m decine chinoise et ont influenc l'avenir de la m decine traditionnelle chinoise. En 610 apr s JC, Yuanfang Chao et al ont crit le Trait sur l' tiologie de diverses maladies, qui est la premi re monographie existante sur les causes de la symptomatologie. en Chine. Ce livre a galement enregistr l'anastomose intestinale, l'avortement, l'extraction dentaire et d'autres op rations, indiquant l' tendue de la chirurgie pratiqu e cette poque. Par la suite, l ancien gouvernement chinois, en 659 apr s J.-C. a publi Tang Xiu Ben Cao ; ce fut non seulement la premi re pharmacop e de la Chine ancienne mais aussi la premi re pharmacop e nationale du monde. Elle a t publi e 883 ans plus t t que la Pharmacop e de Nuremberg, publi e par le gouvernement europ en de Nuremberg en 1542 apr s JC. Le m decin de la dynastie Tang, Simiao Sun, est l'auteur de Bei Ji Qian Jin Yao Fang et Qian Jin Yi Fang. Dans ces deux livres, des sujets cliniques, l'acupuncture, la th rapie di t tique, la pr vention des maladies et la pr servation de la vie ont t abord s. Il s agissait d une r alisation exceptionnelle de l poque, en particulier dans la pr vention et le traitement des maladies li es aux carences nutritionnelles. Entre le XIIe et le |
Chirurgie de Schwartz | XIVe si cle, c est- -dire les poques Jin et Yuan de la Chine, plusieurs nouvelles th ories de la m decine chinoise ont merg . Il y avait quatre savants repr sentatifs. Wansu Liu (1120-1200 apr s J.-C.) pensait que les sympt mes du shanghan (maladie f brile exog ne) taient li s une chaleur interne excessive , c'est pourquoi l'herbe ET M DECINE CHINOISCHAPITRE 50Figure 50-6. Processus de mise en uvre d un parcours de r cup ration am lior e apr s chirurgie. ERAS = r cup ration am lior e apr s une intervention chirurgicale ; CRNA = infirmi re anesth siste certifi e; NP = infirmi re praticienne; PA = assistant m dical; informatique = technologie de l'information ; PACU = unit de soins post-anesth sie ; APP = prestataire de pratique avanc e ; LOS = dur e du s jour ; PCA = analg sie contr l e par le patient. D finir l' quipe ERASR unions de flux de travail sur le siteCommunication et formationMise en uvre et surveillance initialeD finir les chefs d' quipe sp cifiques au site : Anesth siste Chirurgien Infirmi re coordinatrice de la qualit D finir les membres de l' quipe de mise en uvre, notamment :Anesth siologistes, chirurgiens, infirmi res, CRNA, IP, AM, coll gues, r sidents , R union d' quipe ITIntro Pr sentation g n rale d'ERAS avec l' quipe de direction principaleDiscuter de la logistique du protocole et du flux de travail : Site r unions pour discuter de la logistique de la mise en uvre d'ERASEescalade des probl mes du site vers l' quipe principale Direction du site pour transmettre les probl mes l' quipe de directionPlanification de la mise en uvre : quipe de direction du site pour s'assurer que tous les probl mes de flux de travail ont t r solus et la date de mise en uvre planifi eFormation sur le protocole et l'ensemble des commandes : Clinique Pr op ratoire infirmi res Infirmi res de PACU et anesth sie Infirmi res d' tage APPsSurveillance mensuelle des principaux r sultats 3 mois (minimum) : Y compris : dur e de s jour globale, dur e de s jour post-op ratoire, R admission dans les 30 jours et utilisation du PCA, et autres. R union mensuelle 3 mois (minimum) : Discussion sur les probl mes de mise en uvre initiale. Inclure tous les membres de l' quipe de mise en uvre sp cifique au site. date de mise en ligne du protocole et de la commande d finie par l' quipe du site et le chef de projet ERAS. La date de mise en service doit tre communiqu e au PM d'ERAS au moins 1 mois avant mise en service L'infirmi re enseignante ERAS doit assurer la liaison avec les champions du site. L'ordonnance ERAS doit tre mise en uvre jusqu' deux semaines avant le protocole de saisie des commandes. L' quipe de direction ERAS doit fournir des r sultats l' quipe du site ERAS. utilis dans le traitement, et cela tait connu sous le nom de style de traitement froid et frais . Congzheng Zhang (environ 1156-1228 apr s J.-C.) pensait que la cause de la maladie tait un mal exog ne (facteur pathog ne exog ne) envahissant le corps humain ; par cons quent, le traitement se concentrait sur l limination du mal , travers les m thodes diaphor se, m tique et/ou purgative, connues sous le nom de style de pr cipitation offensive . Dongyuan Li (1180-1251 apr s J.-C.) a propos que les l sions internes des visc res provoquent diverses maladies et que la tonification pyr tique de la rate et de l'estomac tait soulign e dans le traitement, connu sous le nom de style revigorant la rate . Zhenheng Zhu (1281-1358 apr s J.-C.) pensait que le yang tait toujours excessif, tandis que le yin tait toujours insuffisant dans le corps, le traitement tait donc ax sur la nutrition du yin et la r duction de la chaleur, ce qui tait connu sous le nom de style yin nourrissant . Vers le 11e si cle, les Chinois ont commenc utiliser l'exposition aux v sicules de variole humaine comme vaccin pour pr venir la variole et ont ainsi t pionniers dans le domaine de l'immunologie m dicale et de la vaccination. Aux XVIIe et XIXe si cles, en raison des pid mies de maladies infectieuses, la th orie de la maladie f brile saisonni re s'est d velopp e. Cette th orie a bris la conception long terme de la m decine traditionnelle chinoise selon laquelle les agents pathog nes envahissaient de la surface vers l int rieur du corps. Au milieu du XVIIe si cle, alors que la bact riologie n' tait pas encore apparue, il s'agissait sans aucun doute d'un grand travail de pionnier et de la fondation de l' pid miologie de la propagation des maladies. Entre la guerre de l'opium (1838-1842 apr s J.-C.) et la fondation de la R publique populaire de Chine en 1949 apr s JC, la m decine occidentale a t introduite sur le continent chinois. Cependant, les th ories de la m decine occidentale et de la m decine chinoise taient uniques l une par rapport l autre. Il n'y avait presque aucun change entre eux, ni en th orie ni en pratique ; Pourtant, ensemble, ils formaient un syst me th orique unique et relativement |
Chirurgie de Schwartz | mature. Dans les ann es 1920 et 1930, la m decine occidentale proposait d abolir la m decine chinoise. Dans le m me temps, la m decine chinoise ne nie pas les m rites de la m decine occidentale mais consid re que la m decine chinoise est sup rieure la m decine occidentale. Cependant, plusieurs partisans de la combinaison des th ories ont publi des ouvrages tels que La m decine chinoise pour l'essentiel, la m decine occidentale pour l'usage , Utiliser leurs forces respectives, atteindre le m me objectif par des moyens diff rents et La m decine chinoise traite les maladies internes, La m decine occidentale traite les maladies chirurgicales. 268 En bref, l'opinion dominante tait qu'il fallait apprendre des points forts de l'autre pour combler ses lacunes. Cela a ouvert la voie l tablissement de la m decine int grative chinoise moderne. Au cours de la derni re d cennie, une s rie de progr s et de perc es significatives ont t r alis es dans l tude moderne de la th orie de la m decine traditionnelle chinoise et de son application la pratique clinique. Par exemple, l'anesth sie par acupuncture peut tre utilis e pour la fixation de petites attelles, et le traitement de l'abdomen aigu int gre la fois la m decine traditionnelle chinoise et occidentale.269 Plus r cemment, l' quipe de Tu Yo Yo a d couvert que l'art misinine, d riv e de l'absinthe, traite le paludisme, et l' quipe a re u le prix Nobel en 2015. De toute vidence, l'int gration de la m decine traditionnelle chinoise avec la science et la technologie modernes fera progresser la connaissance et le traitement. Les instruments et techniques de diagnostic modernes sont devenus des m thodes auxiliaires de diagnostic clinique et de traitement de la m decine traditionnelle chinoise, compensant le d ficit des m thodes traditionnelles des quatre voies de diagnostic et am liorant la pr cision et l'efficacit du diagnostic et du traitement de la m decine traditionnelle chinoise. Ainsi, l'infiltration, la transformation et l'int gration de la science et de la technologie modernes dans tous les aspects de la m decine chinoise seront l'une des caract ristiques distinctives du d veloppement futur de la m decine chinoise. En r sum , la m decine et la pharmacie traditionnelles chinoises constituent une partie importante du splendide culture de la nation chinoise, apportant des contributions exceptionnelles au fil des milliers d'ann es en raison de sa th orie syst mique, de ses m thodes de traitement distinctives, de son efficacit significative et de sa documentation historique abondante. La m decine chinoise moderne inclut la m decine traditionnelle chinoise et offre ainsi des services de sant int gr s et de qualit sup rieure. Cette int gration des id es et philosophies m dicales orientales et occidentales est importante pour l'avenir de cette re m dicale moderne.270 Optimisation nutritionnelle pr op ratoire De nombreuses maladies abdominales chirurgicales ont une longue p riode d'incubation avant la pr sentation clinique, p riode pendant laquelle les patients peuvent d velopper une malnutrition, y compris des carences nutritionnelles sp cifiques et hypoprot in mie. Ces comorbidit s influencent directement le traitement chirurgical et l effet postop ratoire du patient op r . Dans ce contexte, certains experts pr conisent le recours la nutrition parent rale et d autres mesures nutritionnelles compl mentaires. Ces mesures peuvent souvent am liorer l' tat nutritionnel du patient, mais elles sont difficiles vulgariser en raison du co t lev du traitement et des complications courantes li es la nutrition parent rale. Dans la th orie de la m decine traditionnelle chinoise, on pense qu'il existe une vari t de sympt mes asth niques . chez les patients qui ont besoin d'un traitement chirurgical et que l'application du principe th rapeutique de traiter les carences par tonification am liore les conditions dans tout le corps. Sur la base de la th orie de la m decine traditionnelle chinoise du concept de holisme et du traitement selon la diff renciation des syndromes , la d coction enti rement nourrissante (d coction de Shiquan Dabu) et la d coction de Buzhong Yiqi sont utilis es chez les patients pr sentant un d ficit d' nergie vitale . syndrome d' nergie et de sang avant la chirurgie et ont obtenu de bons r sultats.271-275 Des succ s similaires ont t d montr s avec l'injection de Shenmai et l'injection d'astragale.276,277 Par exemple, Lorsque la m decine traditionnelle chinoise est utilis e efficacement pour traiter les patientes atteintes d'un cancer du sein avant une op ration, elle am liore l' tat g n ral du corps, am liore l' nergie de la patiente et r gule les fonctions h patiques et r nales, ce qui favorise en fin de compte le succ s de l'op ration et contr le la progression de la tumeur.278,279Pr paration intestinale la chirurgieEn chirurgie gastro-intestinale, la m thode de purgation et pr cipitation offen |
Chirurgie de Schwartz | sive est utilis e en pr paration l op ration. La grande d coction de Chengqi ou la d coction d'assaisonnement de Chengqi augmentent consid rablement la motilit gastro-intestinale et nettoient la stagnation gastro-intestinale pour pr parer l'intestin la chirurgie. Ces d coctions am liorent galement le flux sanguin visc ral et l'absorption p riton ale, favorisent une r cup ration pr coce de la fonction intestinale postop ratoire et pr viennent l'infection superpos e de l'intestin et l'effet de l'endotoxine.280,281Optimisation pr op ratoire pendant la septic mie et l'infectionEn raison d'une infection, d'une endotox mie, d'une perte de sang et d'une En raison d autres facteurs, de nombreux patients gravement malades conna tront une d t rioration ou un tat de choc. Une intervention chirurgicale initiale en cas de choc profond peut tre contre-productif jusqu ce qu une r animation ad quate soit obtenue. En plus de la r animation, de la transfusion sanguine et du traitement antimicrobien s'il est indiqu en cas de sepsis, le traitement de m decine traditionnelle chinoise bas sur la dialectique peut contribuer cr er des conditions favorables la chirurgie, si indiqu .9Brunicardi_Ch50_p2113-p2136.indd 212601/03/19 9:39 AM 2127OPTIMISATION DES SOINS P RIOP RATOIRES : R CUP RATION AM LIOR E ET M DECINE CHINOISCHAPITRE 50Pour les patients en choc traumatique et en choc anaphylactique, l'utilisation de d coction de ginseng pur aromatis compl t e par une transfusion sanguine et d'autres m dicaments complets Les mesures antichocs peuvent augmenter rapidement la tension art rielle et fournir un r glage plus optimal pour le traitement chirurgical.282 La d coction Qingdan et la d coction Qingyi, compos es d'herbes pour liminer la chaleur et les toxines, liminer la stase, purger l'intestin et sont utilis es pour traiter la cholangite suppur e obstructive aigu et la pancr atite h morragique et/ou n crosante.283- 285Gestion de la douleur p riop ratoireApplication de la m decine traditionnelle chinoise la douleur p riop ratoire la gestion est devenue plus r pandue ces derni res ann es. La recherche sur l'acupuncture pour l'analg sie a commenc dans les ann es 1950 en Chine et s'est d velopp e vers une anesth sie combin e d'acupuncture et de m decine qui est actuellement reconnue par le domaine m dical.286 Pendant la chirurgie, l'anesth sie combin e est compos e d'acupuncture et de m dicaments opio des. Les donn es exp rimentales montrent que l'anesth sie combin e par acupuncture pourrait r duire la dose d'opio de de 50 %.287 L'acupuncture aide galement g rer la douleur postop ratoire en augmentant le niveau d'opio de endog ne, l'enc phaline. L'enc phaline emp che la transmission du signal de douleur au syst me nerveux central, bloque la r action du corps la douleur et augmente le seuil de douleur en cons quence.288 Dans plusieurs essais cliniques, les doses d'opio des n cessaires 8, 24 et 72 heures apr s l'op ration ont t r duites dans les groupes d'acupuncture par rapport aux groupes t moins.289 De plus, il a t d montr que l' lectro-acupuncture est efficace pour soulager la douleur postop ratoire et faciliter la r cup ration. Un essai contr l randomis montre que l lectroacupuncture r duit consid rablement la dose de fentanyl utilis e, am liore la qualit de la r cup ration et diminue l incidence des effets secondaires li s l anesth sie chez les patients subissant une intervention chirurgicale.290 Pr vention postop ratoire des naus es et des vomissements Les NVPO sont une complication courante apr s une intervention chirurgicale. L'acupuncture et les herbes peuvent tre appliqu es pour pr venir et traiter les NVPO. L'acupuncture ou l' lectroacupuncture transcutan e am liore la d ficience des fonctions de motilit gastrique induite par le stress, inhibe de mani re significative la fr quence des relaxations transitoires du sphincter inf rieur de l' sophage en r ponse une distension gastrique et supprime la contraction p ristaltique r trograde.291-293 Dans les essais cliniques, l'acupuncture perop ratoire P6 la stimulation du point d'acupuncture Neiguan pendant la chirurgie r duit consid rablement l'incidence des NVPO sur 24 heures et l'efficacit de la stimulation P6 est similaire celle des m dicaments anti m tiques couramment utilis s dans la pr vention des NVPO.294 De plus, l' lectroacupuncture restreint la lib ration de peptides gastro-intestinaux et soulage par cons quent les NVPO avec une efficacit comparable l'ondans tron.295 De plus, un essai clinique randomis , prospectif et en double aveugle montre que l'acupression auriculaire dans les 24 heures postop ratoires a un effet similaire pour pr venir les NVPO.296 De plus, certaines d coctions d'herbes chinoises, telles que Liu Jun Les d coctions de Zi et de Cheng Qi, administr es de mani re p riop ratoire, montrent une efficacit possible pour r duire la gravit des NVPO et soulager la distension abdominale.297,298Nutrition pr c |
Chirurgie de Schwartz | oce et pr vention de l'il us postop ratoireEn m decine traditionnelle chinoise, l'acupuncture et les d coctions jouent un r le dans la pr vention de l'il us postop ratoire. . Par exemple, l'acupuncture pr coce sur les points d'acupuncture Zusanli, Shangjuxu et Xijuxu, combin e une nutrition ent rale pr coce, peut am liorer efficacement la fonction gastro-intestinale et raccourcir la dur e du s jour apr s une intervention chirurgicale.299 De plus, la d coction de Dachengqi appliqu e aux patients apr s une laparotomie am liore la dysrythmie gastrique, favorise le p ristaltisme intestinal et am liore la motilit gastro-intestinale.300,301 De plus, dans un essai randomis , la combinaison La d coction de Simo et l'acupuncture r duisent l'incidence de l'il us postop ratoire et raccourcissent le s jour l'h pital des patients subissant une chirurgie abdominale par rapport l'utilisation p riop ratoire de chewing-gum.302 D'autres m thodes de m decine traditionnelle chinoise telles que l' lectro-acupuncture combin e la compresse chaude Evodia , conf re un b n fice dans la r cup ration postop ratoire de la fonction gastro-intestinale des patients ayant subi une chirurgie abdominale.303M decine traditionnelle chinoise dans les conditions chirurgicales courantesChirurgie du c lon. Plusieurs d coctions de m decine traditionnelle chinoise peuvent aider la pr paration intestinale avant la chirurgie. Par exemple, lors du nettoyage intestinal avant une intervention chirurgicale, la d coction de Dachengqi peut tre utilis e pour favoriser le p ristaltisme et l' vacuation intestinale, emp chant ainsi la contamination pendant l'intervention chirurgicale et r duisant le risque de complications postop ratoires d'infection. Alli suppl mentaire, apr s une chirurgie du c lon, les th rapies de m decine traditionnelle chinoise telles que l'acupuncture et les d coctions pr venir l'il us postop ratoire, r duire l'incidence des NVPO et favoriser la r cup ration de la fonction du c lon. En cons quence, la m decine traditionnelle chinoise peut raccourcir le s jour l'h pital apr s une chirurgie du c lon.Appendicite. En g n ral, les patients souffrant d'appendicite aigu subiront une appendicectomie. Exceptionnellement, lorsqu'un cas d'appendicite simple aigu ou d'abc s p ri-appendiculaire est rencontr , les herbes chinoises associ es aux antibiotiques peuvent constituer un traitement alternatif. Au d but de l'appendicite aigu simple, la d coction orale de Qinghua peut aider r soudre l'infection de l'appendice sans prise en charge chirurgicale.304 Ce traitement non chirurgical peut galement tre appliqu aux patients pr sentant un abc s p riappendiculaire impropre la chirurgie. Ces herbes de m decine chinoise activent la circulation sanguine, dissolvent la stase, liminent la chaleur et liminent la toxicit . Maladie biliaire. La lithiase biliaire est une maladie courante des voies biliaires qui peut entra ner une chol cystite et la n cessit ventuelle d'une chol cystectomie. Plusieurs herbes de la m decine traditionnelle chinoise peuvent soulager les sympt mes de la chol cystite aigu et retarder la progression de la maladie, vitant ainsi ventuellement la n cessit d'une chol cystectomie. Ces herbes de m decine chinoise sont compos es d'herbes pour liminer la chaleur et s cr ter la bile (Qing Re Li Dan), d'herbes pour favoriser la circulation du Qi et soulager la douleur (Xing Qi Zhi Tong) et d'herbes pour liminer la chaleur et favoriser la diur se (Qing Re. Li Shi). Selon diff rentes th rapies de m decine chinoise, l'utilisation de ces herbes peut galement tre appliqu e aux patients postop ratoires d'une chirurgie abdominale ou biliaire pour ajuster l'excr tion biliaire et/ou pr venir la cholestase. Malheureusement, une chol cystite ou une cholangite grave peut voluer vers un abc s du foie. Lorsqu'un abc s du foie se d veloppe, le drainage percutan par cath ter et les herbes m dicinales chinoises sont utilis s dans la pratique de la m decine chinoise.305 G n ralement, au stade pr coce de l'abc s, les herbes m dicinales chinoises sont utilis es pour liminer la chaleur et liminer la toxicit (Qing Re Jie Du) et pour favoriser la circulation sanguine et liminer la stase sanguine (Huo Xue Hua Yu). Lorsqu'un abc s est vident, des herbes m dicinales chinoises sont ajout es pour liminer la chaleur et refroidir le sang.305 La fonction principale de ces herbes m dicinales chinoises est de soulager l'infection, de r duire l'inflammation et d'activer la motilit intestinale afin d' vacuer le sang. 212701/03/19 9:39 2128SP CIFIQUE CONSID RATIONSPART IItoxicit , r duire la r ponse inflammatoire et ainsi acc l rer la gu rison. Chirurgie du pancr as. Ces derni res ann es, l'utilisation pr coce de la m decine traditionnelle chinoise et du traitement de nutrition ent rale chez les patients apr s une pancr aticoduod nectomie peut aider acc l rer la r cup ration de la fonction gastro-intestinale, am liorer l' tat nutri |
Chirurgie de Schwartz | tionnel et la fonction immunitaire, et galement r duire les complications postop ratoires. L'utilisation combin e de la nutrition parent rale totale et de l'injection d'astragale peut am liorer l' tat nutritionnel des patients atteints d'ict re obstructif et am liorer la fonction immunitaire de ces patients.306 La d coction All Nourishing (Shiquan Dabu) a pour r le d'augmenter le taux d'albumine plasmatique et d'h moglobine, qui peut tre utilis e comme recette dans la th rapie nutritionnelle chirurgicale.307Obstruction intestinale. L'il us adh sif est le type d'obstruction de l'intestin gr le le plus courant et c'est galement celui auquel les th rapies de m decine traditionnelle chinoise s'appliquent largement. Les m thodes de traitement de la m decine traditionnelle chinoise comprennent l'acupuncture, le lavement aux herbes chinoises et l'intuba-tion gastro-intestinale. L'acupuncture ou l' lectroacupuncture transcutan e appliqu e des points d'acupuncture tels que le point Zusanli, le point Neiguan, le point Zhongwan et le point Tianshu a des effets r gulateurs remarquables sur la fonction gastro-intestinale et peut favoriser le soulagement de l'obstruction.308 D coction de Dachengqi combin e aux herbes de la m decine chinoise pour liminer la chaleur et liminer la toxicit . (Qing Re Jie Du), et pour favoriser la circulation sanguine et liminer la stase sanguine (Huo Xue Hua Yu), peut am liorer la motilit gastro-intestinale, am liorer la circulation sanguine de l'intestin, r duire la capacit de perm abilit capillaire intestinale, prot ger la fonction barri re de la muqueuse intestinale et aider r soudre l' d me inflammatoire.309 De plus, l'acupuncture, le lavement aux herbes chinoises et l'intubation gastro-intestinale peuvent raccourcir la dur e de l' v nement obstructif et r duire la dur e du s jour. chez les patients souffrant d'obstruction intestinale adh sive.310 Ces m thodes de traitement de m decine traditionnelle chinoise peuvent galement tre appliqu es au traitement de l'il us postop ratoire.R F RENCESLes entr es surlign es en bleu vif sont essentielles r f rences. 1. Bardram L, Funch-Jensen P, Jensen P et al. R cup ration apr s une chirurgie lao-aroscopique du c lon avec analg sie p ridurale, nutrition et mobilisation orale pr coce. Lancette. 1995 ; 345 : 763-764. 2. Kehlet H. Approche multimodale pour contr ler la physiopathologie postop ratoire et la r adaptation. F. J Anaesth. 1997;78 :606-617. 3. Kehlet H, Mogensen T. S jour hospitalier de 2 jours apr s sigmo dectomie ouverte avec un programme de r ducation multimodal. F. J Surg. 1999 ; 86 : 227-230. 4. Delaney CP, Fazio VW, Senagore AJ et al. Protocole de prise en charge postop ratoire acc l r pour les patients pr sentant une comorbidit lev e subissant une chirurgie colorectale abdominale et pelvienne complexe. F. J Surg. 2001;88 : 1533-1538. 5. Nicholson A, Lowe MC, Parker J et al. Revue syst matique et m ta-analyse de la r cup ration am lior e programmes chez les patients chirurgicaux. F. J Surg. 2014;101 : 172-188. 6. Lee L, Mata J, Ghitulescu GA et al. Rentabilit d'une r cup ration am lior e par rapport la prise en charge p riop ratoire conventionnelle pour la chirurgie colorectale. Ann Surg. 2015;262 :1026-1033.7. Lee JA. La clinique externe d'anesth sie. Anesth sie. 1949;4:169-174. 8. Chase CR, Merz BA, Mazuzan JE. valuation du patient assist e par ordinateur (CAPE) : un syst me informatique polyvalent pour un service d'anesth sie. Anesth Analg. 1983;62 : 198-206. 9. Fischer SP. D veloppement et efficacit d'une clinique d' valuation pr op ratoire d'anesth sie dans un h pital universitaire. Anesth siologie. 1996 ; 85 : 196-206. 10. van Klei WA, Moons KG, Rutten CL et al. L'effet de l' valuation pr op ratoire ambulatoire des patients hospitalis s sur l'annulation de la chirurgie et la dur e du s jour l'h pital. Anesth Analg. 2002;94 :644-649. 11. Gibby GL. Comment les programmes d valuation pr op ratoire peuvent tre justifi s financi rement aupr s des administrateurs d h pitaux. Int Anesthesiol Clin. 2002;40 : 17-30. 12. Ferschl MB, Tung A, Sweitzer B et al. Les visites cliniques pr op ratoires r duisent les annulations et les retards en salle d op ration. Anesth siologie. 2005;103 : 855-859. 13. Blitz JD, Kendale SM, Jain SK et coll. la visite clinique d' valuation pr op ratoire est associ e une diminution du risque de mortalit postop ratoire l'h pital. Anesth siologie. 2016 ; 125 : 280-294. 14. Costa MJ. L exp rience p riop ratoire v cue des patients en chirurgie ambulatoire. AORN J. 2001;74 : 874-881.15. Kruzik N. Avantages de l' ducation pr op ratoire pour les patients adultes en chirurgie lective. AORN J.2009 ;90 : 381-387. 16. Nielsen-Bohlman L, Panzer AM, Kindig DA, d. Litt ratie en sant : une prescription pour mettre fin la confusion. Washington DC ; 2004. 17. Stallings E. L'alphab tisation et la culture comme d terminants de la sant : concevoir l' ducation pour de meilleurs r su |
Chirurgie de Schwartz | ltats. Drew University, 2015. 18. Badarudeen S, Sabharwal S. valuation de la lisibilit du mat riel ducatif pour les patients : r le actuel en orthop die. Clin Orthop Relat Res. 2010;468 : 2572-2580. 19. Hegazi RA, Hustead DS, Evans DC. Suppl ments nutritionnels oraux standards pr op ratoires vs immunonutrition : r sultats d'une revue syst matique et d'une m ta-analyse. J Am Coll Surg. 2014;219 : 1078-1087. 20. Ditmyer MM, Topp R, Pifer M. Pr ducation en pr paration la chirurgie orthop dique. Infirmi res orthop diques. 2002;21 :43-51 ; quiz 52-54. 21. Topp R, Ditmyer M, King K et al. L'effet du repos au lit et le potentiel de pr ducation sur les patients en unit de soins intensifs. Probl mes de clinique AACN. 2002;13 : 263-276. 22. Levett DZ, d put de Grocott. Tests d'effort cardio-pulmonaire, pr -r ducation et r cup ration am lior e apr s chirurgie (ERAS). Can J Anesth. 2015;62 : 131-142. 23. Thompson PD, Franklin BA, Balady GJ et al. Exercice et v nements cardiovasculaires aigus mettant les risques en perspective : une d claration scientifique du Conseil de l'American Heart Association sur la nutrition, l'activit physique et le m tabolisme et du Conseil de cardiologie clinique. Circulation. 2007;115 : 2358-2368. 24. Thompson PD, Buchner D, Pina IL et al. Exercice et activit physique dans la pr vention et le traitement des maladies cardiovasculaires ath roscl reuses : une d claration du Conseil de cardiologie clinique (Sous-comit sur l'exercice, la r adaptation et la pr vention) et du Conseil sur la nutrition, l'activit physique et le m tabolisme (Sous-comit sur activit physique). Circulation. 2003;107 : 3109-3116. 25. Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G et al. Essai randomis et contr l sur l'entra nement physique mod r long terme dans l'insuffisance cardiaque chronique : effets sur la capacit fonctionnelle, la qualit de vie et les r sultats cliniques. Circulation. 1999;99 : 1173-1182. 26. Mandic S, Myers J, Selig SE et al. R sistance versus entra nement a robique dans l'insuffisance cardiaque chronique. Curr Heart Fail Rep. 2012;9:57-64. 27. O'Connor CM, Whellan DJ, Lee KL et al. Efficacit et s curit de l'entra nement physique chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique : essai contr l randomis HF-ACTION. JAMA. 2009;301 :1439-1450. 28. Cornelissen VA, ach te R, Smart NA. L'exercice d'endurance affecte de mani re b n fique la pression art rielle ambulatoire : une revue syst matique et une m ta-analyse. J Hypertens. 2013;31:639- 648.Brunicardi_Ch50_p2113-p2136.indd 212801/03/19 9:39 AM 2129OPTIMISATION DES SOINS P RIOP RATOIRES : R CUP RATION AM LIOR E ET M DECINE CHINOISCHAPITRE 50 29. Cornelissen VA, Smart NA. Entra nement physique pour la pression art rielle : une revue syst matique et une m ta-analyse. J Am Heart Assoc. 2013;2:e004473. 30. Hayashino Y, Jackson JL, Fukumori N et al. Effets de l'exercice supervis sur les profils lipidiques et le contr le de la pression art rielle chez les personnes atteintes de diab te sucr de type 2 : une m ta-analyse d'essais contr l s randomis s. Diab te Res Clin Pract. 2012;98 : 349-360. 31. Thomas DE, Elliott EJ, Naughton GA. Exercice pour le diab te sucr de type 2. Syst me de base de donn es Cochrane R v. 2006 ; CD002968. 32. Waschki B, Kirsten A, Holz O et al. L'activit physique est le pr dicteur le plus puissant de mortalit toutes causes confondues chez les patients atteints de BPCO : une tude de cohorte prospective. Poitrine. 2011 140 : 331-342. 33. Cooney GM, Dwan K, Greig CA et al. Exercice pour la d pression. Syst me de base de donn es Cochrane R v. 2013 ; CD004366. 34. Forbes D, Thiessen EJ, Blake CM et al. Programmes d'exercices pour les personnes atteintes de d mence. Syst me de base de donn es Cochrane R v. 2013 : CD006489. 35. Saunders DH, Sanderson M, Brazzelli M et al. Entra nement physique pour les patients victimes d'un AVC. Syst me de base de donn es Cochrane R v. 2013 : CD003316. 36. Des Guetz G, Uzzan B, Bouillet T, et al. Impact de l'activit physique sur la survie sp cifique au cancer et globale des patients atteints d'un cancer colorectal. Gastroenterol Res Pract. 2013 : 340851. 37. Hoogeboom TJ, Dronkers JJ, Hulzebos EH et al. Avantages de la th rapie par l'exercice avant et apr s une intervention chirurgicale majeure. Avis actuel sur l'anesth siol. 2014;27 : 161-166. 38. Arthur HM, Daniels C, McKelvie R et al. Effet d'une intervention pr op ratoire sur les r sultats pr op ratoires et postop ratoires chez les patients faible risque en attente d'un pontage aorto-coronarien lectif. Un essai randomis et contr l . Ann Intern Med. 2000;133 : 253-262. 39. Jones LW, Watson D, Herndon JE et al. Consommation maximale d'oxyg ne et mortalit toutes causes confondues long terme dans le cancer du poumon non petites cellules. Cancer. 2010;116 :4825-4832. 40. West MA, Lythgoe D, Barben CP et al. Les variables d'exercice cardiopulmonaire sont associ es la morbidit postop ratoire apr s une |
Chirurgie de Schwartz | chirurgie colique majeure : une tude observationnelle prospective en aveugle. F. J Anaesth. 2014;112:665-671. 41. Dronkers JJ, Chorus AMJ, van Meeteren NLU, et al. L'association de la condition physique pr op ratoire et de l'activit physique avec les r sultats apr s une chirurgie abdominale majeure programm e. Anesth sie. 2013;68 :67-73. 42. Fagevik Olsen M, Hahn I, Nordgren S et al. Essai contr l randomis de physioth rapie thoracique prophylactique en chirurgie abdominale majeure. F. J Surg. 1997;84 : 1535-1538. 43. Kundra P, Vitheeswaran M, Nagappa M et al. Effet de la spirom trie incitative pr op ratoire et postop ratoire sur les fonctions pulmonaires apr s chol cystectomie laparoscopique. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2010;20 : 170-172. 44. Krueger JK, Rohrich RJ. Dissiper la fum e : la justification scientifique de l'abstention tabagique gr ce la chirurgie plastique. Plast Reconstr Surg. 2001 ; 108 : 1063-1073 ; discussion 1074-1077. 45. Furlong C. Arr t du tabac et ses effets sur les r sultats des interventions chirurgicales. Observatoire de la sant de Londres et Barnet PCT, 2005. Disponible sur : www.LHO.org.uk. 46. Ngaage DL, Martins E, Orkell E et al. L'impact de la dur e de la ventilation m canique sur l'issue respiratoire chez les fumeurs subissant une chirurgie cardiaque. Chirurgie Cardiovasculaire. 2002;10 : 345-350. 47. Cole CW, Hill GB, Farzad E et al. Tabagisme et maladie art rielle occlusive p riph rique. Chirurgie. 1993 ; 114 : 753-756 ; discussion 756-757. 48. Theadom A, Cropley M : Effets de l'arr t pr op ratoire du tabac sur l'incidence et le risque de complications perop ratoires et postop ratoires chez les fumeurs adultes : une revue syst matique. Contr le Tob. 2006;15:352-358. 49. Ljungqvist O, Fearon K, Little R. Dans Gibney M, Elia M, Ljungqvist O et al, d. La s rie de manuels sur la nutrition humaine. Oxford, Royaume-Uni : Blackwell Science ; 2005. 50. Nygren J, Thorell A, Efendic S et al. Site de r sistance l'insuline apr s chirurgie : l'apport de la nutrition hypocalorique et de l'alitement. Clin Sci (Londres). 1997;93 : 137-146. 51. Brandi LS, Frediani M, Oleggini M et al. R sistance l insuline apr s chirurgie : normalisation par traitement insulinique. Clin Sci (Londres). 1990;79 :443-450. 52. Greisen J, Juhl CB, Grofte T et al. La douleur aigu induit une r sistance l'insuline chez l'homme. Anesth siologie. 2001;95 : 578-584.53. Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O. R sistance l'insuline : un marqueur du stress chirurgical. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 1999;2:69-78. 54. Sato H, Carvalho G, Sato T et al. L'association du contr le glyc mique pr op ratoire, de la sensibilit l'insuline perop ratoire et des r sultats apr s une chirurgie cardiaque. J Clin Endocrinol M tab. 2010;95 : 4338-4344. 55. Brownlee M. La pathobiologie des complications diab tiques : un m canisme unificateur. Diab te. 2005;54 : 1615-1625. 56. Witasp A, Nordfors L, Schalling M et al. Expression accrue des g nes de la voie inflammatoire dans le muscle squelettique pendant la chirurgie. Clin Nutr. 2009;28 :291-298. 57. Witasp A, Nordfors L, Schalling M et al. Expression de g nes de signalisation inflammatoires et insuliniques dans le tissu adipeux en r ponse une intervention chirurgicale lective. J Clin Endocrinol M tab. 2010;95 : 3460-3469. 58. Svanfeldt M, Thorell A, Hausel J et al. Effet du traitement oral pr op ratoire par les glucides sur l action de l insuline une tude randomis e, crois e et sans insu chez des sujets sains. Clin Nutr. 2005;24:815-821. 59. Henriksen MG, Hessov I, Dela F et al. Effets des glucides et des peptides oraux pr op ratoires sur la r ponse endocrinienne postop ratoire, la mobilisation, la nutrition et la fonction musculaire en chirurgie abdominale. Acta Anesth siol Scand. 2003;47 : 191-199. 60. Crowe PJ, Dennison A, Royle GT. L'effet de la charge pr op ratoire en glucose sur le m tabolisme postop ratoire de l'azote. F. J Surg. 1984;71 :635-637. 61. Yuill KA, Richardson RA, Davidson HI et al. L'administration orale d'un liquide contenant des glucides avant une intervention chirurgicale majeure lective du tractus gastro-intestinal sup rieur pr serve la masse musculaire squelettique postop ratoire - un essai clinique randomis . Clin Nutr. 2005;24:32-37. 62. Soop M, Carlson GL, Hopkinson J et al. Essai clinique randomis valuant les effets de la nutrition ent rale imm diate sur le m tabolisme r ponses une chirurgie colorectale majeure dans un protocole de r cup ration am lior e. F. J Surg. 2004;91 : 1138-1145. 63. Lignes directrices de pratique pour le je ne pr op ratoire et l'utilisation d'agents pharmacologiques pour r duire le risque d'aspiration pulmonaire : application aux patients en bonne sant subissant des proc dures lectives : un rapport du groupe de travail de l'American Society of Anesthesi-ologist sur le je ne pr op ratoire. Anesth siologie. 1999;90 : 896-905. 64. Comit de la Soci t am ricaine des anesth siologistes. Lignes |
Chirurgie de Schwartz | directrices de pratique pour le je ne pr op ratoire et l'utilisation d'agents pharmacologiques pour r duire le risque d'aspiration pulmonaire : application aux patients en bonne sant subissant des proc dures lectives : un rapport mis jour du comit de l'American Society of Anesthesiologists sur les normes et les param tres de pratique. Anesth siologie. 2011;114 : 495-511. 65. Smith I, Kranke P, Murat I et al. Je ne p riop ratoire chez l'adulte et l'enfant : lignes directrices de la Soci t europ enne d'anesth siologie. Eur J Anesth siol. 2011;28 : 556-569. 66. Hausel J, Nygren J, Lagerkranser M et al. Une boisson riche en glucides r duit l'inconfort pr op ratoire chez les patients en chirurgie lective. Anesth Analg. 2001;93:1344-1350.Brunicardi_Ch50_p2113- p2136.indd 212901/03/19 9:39 AM 2130CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART II 67. Brady M, Kinn S, Stuart P. Je ne pr op ratoire pour les adultes afin de pr venir les complications p riop ratoires. Syst me de base de donn es Cochrane R v. 2003 ; CD004423. 68. Agarwal A, Chari P, Singh H. Privation de liquide avant l'op ration. L'effet d'une petite boisson. Anesth sie. 1989 ; 44 : 632-634. 69. Hutchinson A, Maltby JR, Reid CR. Volume et pH du liquide gastrique chez les patients hospitalis s lectivement. Partie I : caf ou jus d'orange contre je ne du jour au lendemain. Can J Anesth. 1988 ; 35 : 12-15. 70. Maltby JR, Sutherland AD, Sale JP et al. Fluides oraux pr op ratoires : un je ne de cinq heures est-il justifi avant une intervention chirurgicale programm e ? Anesth Analg. 1986;65 : 1112-1116. 71. McGrady EM, Macdonald AG. Effet de l'administration pr op ratoire d'eau sur le volume gastrique et le pH. F. J Anaesth. 1988;60 : 803-805. 72. Phillips S, Hutchinson S, Davidson T. La consommation d'alcool pr op ratoire n'affecte pas le contenu gastrique. F. J Anaesth. 1993;70 :6-9. 73. Lisez MS, Vaughan RS. Autoriser les patients pr op ratoires boire : effets sur la s curit et le confort des patients de l eau orale volont jusqu 2 heures avant l anesth sie. Acta Anesth siol Scand. 1991;35 :591-595.74. Sutherland AD, Maltby JR, Sale JP et coll. L'effet du liquide buccal pr op ratoire et de la ranitidine sur le volume et le pH du liquide gastrique. Can J Anesth. 1987;34 : 117-121. 75. Yagci G, Can MF, Ozturk E et al. Effets de la charge pr op ratoire en glucides sur le m tabolisme du glucose et le contenu gastrique chez les patients subissant une chirurgie mod r e : un essai randomis et contr l . Nutrition. 2008;24 : 212-216. 76. Hausel J, Nygren J, Lagerkranser M et al. Une boisson riche en glucides r duit l'inconfort pr op ratoire chez les patients en chirurgie lective. Anesth Analg. 2001;93 : 1344-1350. 77. Smith MD, McCall J, Plank L et al. Traitement pr op ratoire aux glucides pour am liorer la r cup ration apr s une intervention chirurgicale lective. Syst me de base de donn es Cochrane R v. 2014 ; CD009161. 78. Soop M, Nygren J, Myrenfors P et al. Un traitement glucidique oral r op ratoire att nue la r sistance l'insuline postop ratoire imm diate. Am J Physiol Endocrinol M tab. 2001 ;280(4) : E576-E583. 79. Nygren J, Soop M, Thorell A et al. Glucides oraux pr op ratoires et r sistance l'insuline postop ratoire. Clin Nutr. 1999 ; 18 : 117-120. 80. Awad S, Varadhan KK, Ljungqvist O et al. Une m ta-analyse d'essais contr l s randomis s sur le traitement pr op ratoire des glucides par voie orale en chirurgie lective. Clin Nutr. 2013;32 : 34-44. 81. Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W et al. Lignes directrices pour les soins p riop ratoires en chirurgie colique lective : recommandations de la soci t Enhanced Recovery After Surgery (ERAS[R]). Clin Nutr. 2012;31 : 783-800. 82. Lassen K, Coolsen MM, Slim K et al. Lignes directrices pour les soins p riop ratoires en cas de pancr aticoduod nectomie : recommandations de la soci t Enhanced Recovery After Surgery (ERAS[R]). Monde J Surg. 2013;37 : 240-258. 83. Nygren J, Thacker J, Carli F et al. Lignes directrices pour les soins p riop ratoires en chirurgie rectale/pelvienne lective : recommandations de la soci t Enhanced Recovery After Surgery (ERAS[R]). Clin Nutr. 2012;31 : 801-816. 84. Thorell A, MacCormick AD, Awad S et al. Lignes directrices pour les soins p riop ratoires en chirurgie bariatrique : recommandations de la soci t Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). Monde J Surg. 2016;40(9):2065-2083. 85. Torossian A, Brauer A, Hocker J et al. Pr venir l hypothermie p riop ratoire accidentelle. Dtsch Arztebl Int. 2015 ; 112 : 166-172. 86. Moola S, Lockwood C. Efficacit des strat gies de gestion et/ou de pr vention de l'hypothermie dans l'environnement p riop ratoire des adultes. Int J Evid Based Healthc. 2011;9:337-345. 87. Barash PG CB, Stoelting RK. Anesth sie clinique. Philadelphie : Lippincott Williams & Wilkins ; 2006 : 1 400. 88. Jin Y, Tian J, Sun M et al. Une revue syst matique des essais contr l s randomis s sur les effets du liquide d'irrigation r chauff sur la temp rature cor |
Chirurgie de Schwartz | porelle centrale pendant les chirurgies endoscopiques. J Clin Infirmi res. 2011;20 : 305-316. 89. Roberson MC, Dieckmann LS, Rodriguez RE et al. Un examen des preuves pour le r chauffement pr op ratoire actif des adultes sous anesth sie g n rale. AANA J. 2013;81 : 351-356. 90. Horn EP, Schroeder F, Gottschalk A et al. R chauffement actif lors d'un accouchement par c sarienne. Anesth Analg. 2002;94 : 409-414. 91. Horn EP, Bein B, Bohm R et al. L'effet de courtes p riodes de r chauffement pr op ratoire dans la pr vention de l'hypothermie p riop ratoire. Anesth sie. 2012;67 : 612-617. 92. Vanni SM, Braz JR, Modolo NS et al. Le r chauffement pr op ratoire combin au r chauffement perop ratoire de la surface cutan e vite l'hypothermie caus e par l'anesth sie g n rale et la chirurgie. J Clin Anesth. 2003;15:119-125. 93. Kellam MD, Dieckmann LS, Austin PN. Appareils de r chauffement air puls et risque d infection du site op ratoire. AORN J. 2013;98 : 354-366 ; quiz 367-369. 94. Galvao CM, Marck PB, Sawada NO, et al. Une revue syst matique de l'efficacit des syst mes de r chauffement cutan pour pr venir l'hypothermie. J Clin Infirmi res. 2009;18 : 627-636. 95. De Witte JL, Demeyer C, Vandemaele E. Chauffage r sistif ou r chauffement air puls pour la pr vention de l'hypothermie de redistribution. Anesth Analg. 2010;110 : 829-833. 96. Sessler DI, McGuire J, Sessler AM. Isolation thermique p riop ratoire. Anesth siologie. 1991;74 : 875-879. 97. Alderson P, Campbell G, Smith AF et al. Isolation thermique pour viter une hypothermie p riop ratoire accidentelle. Syst me de base de donn es Cochrane R v. 2014 ; CD009908. 98. Sessler DI. Complications et traitement de l'hypothermie l g re. Anesth siologie. 2001;95 : 531-543. 99. Andrzejowski JC, Turnbull D, Nandakumar A et al. Une tude randomis e en simple aveugle sur l'administration de liquide pr chauff par rapport au r chauffement actif du liquide sur l'incidence de l'hypothermie p riop ratoire lors d'interventions chirurgicales courtes. Anesth sie. 2010;65 : 942-945. 100. Douketis JD. Les lignes directrices de traitement 2016 de l'American College of Chest Physicians pour la thromboembolie veineuse : une revue et une valuation critique. Stagiaire Emerg Med. 2016;11:1031-1035. 101. Reid TR, Race ER, Wolff BH et al. R ponse th rapeutique in vivo am lior e l'interf ron chez des souris atteintes d'un lymphome cellules B in vitro r sistant l'interf ron. Cancer R s. 1989;49 :4163-4169. 102. Brandstrup B, Tonnesen H, Beier Holgersen R et al. Effets de la restriction liquidienne intraveineuse sur les complications postop ratoires : comparaison de deux r gimes liquidiens p riop ratoires : un essai multicentrique randomis en aveugle avec valuateur. Ann Surg. 2003;238 :641-648. 103. Gonzalez-Fajardo JA, Mengibar L, Brizuela JA et al. Effet de la th rapie liquidienne restrictive postop ratoire sur la r cup ration des patients ayant subi une chirurgie vasculaire abdominale. Eur J Vasc Endo-vasc Surg. 2009;37 : 538-543. 104. Holte K, Foss NB, Andersen J et coll. Administration de fluides lib rale ou restrictive en chirurgie colique acc l r e : une tude randomis e en double aveugle. F. J Anaesth. 2007;99 :500-508. 105. Lobo DN, Bostock KA, Neal KR et al. Effet de l' quilibre sel et eau sur la r cup ration de la fonction gastro-intestinale apr s une r section lective du c lon : un essai contr l randomis . Lancette. 2002;359 : 1812-1818. 106. MacKay G, Fearon K, McConnachie A et al. Essai clinique randomis sur l'effet de la restriction hydrique intraveineuse postop ratoire sur la r cup ration apr s une chirurgie colorectale lective. F. J Surg. 2006;93 : 1469-1474. 107. McArdle GT, McAuley DF, McKinley A et al. R sultats pr liminaires d'un essai prospectif randomis sur le r gime restrictif versus Brunicardi_Ch50_p2113-p2136.indd 213001/03/19 9:39 AM 2131OPTIMISATION DES SOINS P RIOP RATOIRES : R CUP RATION AM LIOR E ET M DECINE CHINOISCHAPITRE 50r gime liquidien standard dans la r paration lective ouverte de l'an vrisme de l'aorte abdominale. Ann Surg. 2009 ; 250 : 28-34. 108. Vermeulen H, Hofland J, Legemate DA, et al. Restriction hydrique intraveineuse apr s une chirurgie abdominale majeure : un essai clinique randomis en aveugle. Essais. 2009;10h50. 109. Francis N, Kennedy RH, Ljunggvist O, Mythen M. Manuel de r cup ration rapide pour la chirurgie colorectale. Londres : Springer ; 2012. 110. Walsh SR, Tang T, Bass S et al. Gestion des fluides perop ratoires guid e par Doppler lors d'une chirurgie abdominale majeure : revue syst matique et m ta-analyse. Int J Clin Pract. 2008;62 : 466-470. 111. Giglio MT, Marucci M, Testini M et al. Th rapie h modynamique cibl e et complications gastro-intestinales en chirurgie majeure : une m ta-analyse d'essais contr l s randomis s. F. J Anaesth. 2009;103 : 637-646. 112. Gan TJ, Soppitt A, Maroof M et al. L'administration perop ratoire cibl e de liquides r duit la dur e du s jour l'h pital apr s une intervention c |
Chirurgie de Schwartz | hirurgicale majeure. Anesth siologie. 2002;97 : 820-826. 113. Noblett SE, Snowden CP, Shenton BK et al. Essai clinique randomis valuant l'effet de la gestion des fluides optimis e par Doppler sur les r sultats apr s une r section colorectale lective. F. J Surg. 2006;93 : 1069-1076. 114. Pillai P, McEleavy I, Gaughan M et al. Un essai clinique contr l randomis en double aveugle pour valuer l'effet de la gestion perop ratoire optimis e des fluides Dop-pler sur les r sultats apr s une cystectomie radicale. J Urol. 2011 ; 186 : 2201-2206. 115. Sinclair S, James S, Singer M. Optimisation perop ratoire du volume intravasculaire et dur e du s jour l'h pital apr s r paration d'une fracture f morale proximale : essai contr l randomis . BMJ. 1997;315 :909-912. 116. Wakeling HG, McFall MR, Jenkins CS, et coll. La gestion des fluides guid e par Doppler sophagien perop ratoire raccourcit le s jour postop ratoire l'h pital apr s une chirurgie intestinale majeure. F. J Anaesth. 2005;95 :634-642. 117. Perel P, Roberts I, Ker K. Collo des versus cristallo des pour la r animation liquidienne chez les patients gravement malades. Syst me de base de donn es Cochrane R v. 2013 ; CD000567. 118. McCluskey SA, Karkouti K, Wijeysundera D, et al. L'hyperchlor mie apr s une chirurgie non cardiaque est ind pendamment associ e une morbidit et une mortalit accrues : une tude de cohorte propension appari e. Anesth Analg. 2013;117 : 412-421. 119. Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL et coll. Complications majeures, mortalit et utilisation des ressources apr s une chirurgie abdominale ouverte : solution saline 0,9 % par rapport Plasma-Lyte. Ann Surg. 2012;255 : 821-829. 120. IASP. Partie III : termes douloureux, une liste actuelle avec des d finitions et des notes sur l'utilisation. Dans : Merskey H, d. Classification de la douleur chronique. 2e d. Seattle : IASP Press ; 1994 : 209-214. 121. Thiele RH HT. R cup ration am lior e apr s chirurgie (ERAS) : protocole de chirurgie colorectale. Deuxi me conf rence annuelle de suivi, D partement d'anesth siologie de l'UPMC. Pittsburgh, Pennsylvanie, 2014. 122. Chia YY, Liu K, Wang JJ et al. Le fen-tanyl forte dose perop ratoire induit une tol rance postop ratoire au fentanyl. Can J Anesth. 1999 ; 46 : 872-877. 123. Collard V, Mistraletti G, Taqi A et al. La perfusion perop ratoire d'esmolol en l'absence d'opio des pargne le fen-tanyl postop ratoire chez les patients subissant une chol cystectomie laparoscopique ambulatoire. Anesth Analg. 2007;105 : 1255-1262. 124. Coloma M, Chiu JW, White PF et al. L'utilisation de l'esmolol comme alternative au r mifentanil pendant l'anesth sie au desflurane pour la chirurgie laparoscopique gyn cologique ambulatoire acc l r e. Anesth Analg. 2001;92 : 352-357. 125. Crawford MW, Galton S, Naser B. Consommation postop ratoire de morphine chez les enfants dr panocytaires. P diatre Anesth siste. 2006;16 : 152-157. 126. Gottschalk A, Durieux ME, Nemergut EC. La m thadone perop ratoire am liore le contr le de la douleur postop ratoire chez les patients subissant une chirurgie complexe de la colonne vert brale. Anesth Analg. 2011 ; 112 : 218-223. 127. Guignard B, Bossard AE, Coste C, et al. Tol rance aigu aux opio des : le r mifentanil perop ratoire augmente la douleur postop ratoire et les besoins en morphine. Anesth siologie. 2000;93 : 409-417. 128. Mendel HG, Guarnieri KM, Sundt LM et al. Les effets du k torolac et du fentanyl sur les vomissements postop ratoires et les besoins analg siques chez les enfants subissant une chirurgie du strabisme. Anesth Analg. 1995;80 :1129-1133. 129. Sukhani R, Vazquez J, Pappas AL et al. R cup ration apr s propo-fol avec et sans fentanyl perop ratoire chez les patients subissant une laparoscopie gyn cologique ambulatoire. Anesth Analg. 1996 ; 83 : 975-981. 130. Rorarius MG, Mennander S, Suominen P et al. Gabapentine pour la pr vention des douleurs postop ratoires apr s une hyst rectomie vaginale. Douleur. 2004;110 : 175-181. 131. Parikh HG, Dash SK, Upasani CB. tude de l'effet de la gabapentine orale utilis e comme analg sie pr ventive pour att nuer la douleur postop ratoire chez les patients subissant une chirurgie abdominale sous anesth sie g n rale. Saoudien J Anaesth. 2010;4:137-141. 132. Pandey CK, Sahay S, Gupta D et al. La gabapentine pr ventive diminue la douleur postop ratoire apr s une disco dectomie lombaire. Can J Anesth. 2004;51 : 986-989. 133. Pandey CK, Priye S, Singh S et al. L'utilisation pr ventive de gaba-pentine diminue consid rablement la douleur postop ratoire et les besoins en analg siques de secours lors d'une chol cystectomie laparoscopique. Can J Anesth. 2004;51 : 358-363. 134. Dirks J, Fredensborg BB, Christensen D et al. Une tude randomis e des effets de la gabapentine en dose unique par rapport au placebo sur la douleur postop ratoire et la consommation de morphine apr s mastectomie. Anesth siologie. 2002;97 :560-564. 135. Dierking G, Duedahl TH, Rasmussen ML et al. Effets |
Chirurgie de Schwartz | de la gabapentine sur la consommation postop ratoire de morphine et la douleur apr s une hyst rectomie abdominale : un essai randomis en double aveugle. Acta Anesth siol Scand. 2004;48:322-327. 136. Bell RF, Dahl JB, Moore RA et al. K tamine p riop ratoire pour la douleur postop ratoire aigu : une revue syst matique quantitative et qualitative (revue Cochrane). Acta Anesth siol Scand. 2005;49:1405-1428. 137. Celerier E, Rivat C, Jun Y et al. Hyperalg sie de longue dur e induite par le fentanyl chez le rat : effet pr ventif de la k tamine. Anesth siologie. 2000;92 : 465-472. 138. Seyhan TO, Tugrul M, Sungur MO et al. Effets de trois sch mas posologiques diff rents de magn sium sur les besoins en propofol, les variables h modynamiques et le soulagement de la douleur postop ratoire en chirurgie gyn cologique. F. J Anaesth. 2006;96 : 247-252. 139. Dub L, Granry JC. L'usage th rapeutique du magn sium en anesth siologie, soins intensifs et m decine d'urgence : une revue. Can J Anesth. 2003;50 : 732-746. 140. Vigneault L, Turgeon AF, C te D, et al. Perfusion intraveineuse p riop ratoire de lidoca ne pour le contr le de la douleur postop ratoire : une m ta-analyse d'essais contr l s randomis s. Can J Anesth. 2011;58 : 22-37. 141. Benyamin R, Trescot AM, Datta S et al. Complications et effets secondaires des opio des. M decin de la douleur. 2008;11 :S105-S120. 142. de Cosmo G. L'utilisation des AINS dans la p riode postop ratoire : avantage et inconv nients. J Anesth Soins critiques. 2015;3(4). 143. Kurdi MS, Theerth KA, Deva RS. K tamine : actuelle applications en anesth sie, douleur et soins intensifs. Essais d'Anesth Res. 2014;8:283-290. 144. Groupe de travail de l'American Society of Anesthesiologists sur la gestion de la douleur aigu . Lignes directrices de pratique pour la gestion de la douleur aigu en milieu p riop ratoire : un rapport mis jour du groupe de travail de l'American Society of Anesthesiologists sur la gestion de la douleur aigu . Anesth siologie. 2012;116:248-273.Brunicardi_Ch50_p2113- p2136.indd 213101/03/19 9:39 AM 2132CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART II 145. Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al. Gestion de la douleur postop ratoire : lignes directrices de pratique clinique de l'American Pain Society, de l'American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine et du comit sur l'anesth sie r gionale, du comit ex cutif et du conseil d'administration de l'American Society of Anesthesiologists. J Douleur. 2016;17 : 131-157. 146. De Pinto M, Dagal A, O'Donnell B et al. Anesth sie r gionale pour la prise en charge de la douleur aigu en unit de soins intensifs. Int J Crit Illn Inj Sci. 2015;5:138-143. 147. Fortier J, Chung F, Su J. Admission impr vue apr s une chirurgie ambulatoire une tude prospective. Can J Anesth. 1998;45 :612-619. 148. Gold BS, Kitz DS, Lecky JH et al. Admission inopin e l h pital suite une chirurgie ambulatoire. JAMA. 1989 ; 262 : 3008-3010. 149. Hill RP, Lubarsky DA, Phillips-Bute B et al. Rentabilit du traitement anti m tique prophylactique avec l'ondans tron, le drop ridol ou le placebo. Anesth siologie. 2000;92 : 958-967. 150. Sinclair DR, Chung F, Mezei G. Peut-on pr dire les naus es et vomissements postop ratoires ? Anesth siologie. 1999;91 :109-118. 151. Koivuranta M, Laara E, Snare L et al. Une enqu te sur les naus es et vomissements postop ratoires. Anesth sie. 1997;52 :443-449. 152. Apfel CC, Laara E, Koivuranta M et al. Un score de risque simplifi pour pr dire les naus es et vomissements postop ratoires : conclusions des validations crois es entre deux centres. Siologie de l'anesth sie. 1999;91 :693-700. 153. Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS et al. Lignes directrices consensuelles pour la prise en charge des naus es et vomissements postop ratoires. Anesth Analg. 2014;118 :85-113. 154. Apfel CC, Korttila K, Abdalla M et al. Un essai factoriel de six interventions pour la pr vention des naus es et vomissements postop ratoires. N Engl J Med. 2004;350 :2441-2451. 155. Apfel CC, Philip BK, Cakmakkaya OS, et al. Qui est risque de naus es et de vomissements apr s une chirurgie ambulatoire ? Anesth siologie. 2012;117 : 475-486. 156. Kranke P, Apefel CC, Papenfuss T et al. Un indice de masse corporelle accru ne constitue pas un facteur de risque de naus es et de vomissements postop ratoires. Une revue syst matique et les r sultats des donn es originales. Acta Anesth siol Scand. 2001;45 : 160-166. 157. Scuderi PE, James RL, Harris L et al. La prise en charge anti m tique multimodale pr vient les vomissements postop ratoires pr coces apr s laparoscopie ambulatoire. Anesth Analg. 2000;91 : 1408-1414. 158. Tramer M, Moore A, McQuay H. Omission du protoxyde d'azote dans l'anesth sie g n rale : m ta-analyse de la conscience perop ratoire et des vomissements postop ratoires dans des essais contr l s randomis s. F. J Anaesth. 1996;76 : 186-193.159. Tramer M, Moore A, McQuay H. Comparaison m ta-analytique de l'efficacit anti m tique prophylactique |
Chirurgie de Schwartz | pour les naus es et vomissements postop ratoires : anesth sie au propofol vs omission de protoxyde d'azote vs i.v. totale anesth sie au propofol. F. J Anaesth. 1997;78:256-259. 160. Tramer MR, Reynolds DJ, Moore RA, et al. Efficacit , dose-r ponse et s curit de l'ondans tron dans la pr vention des naus es et vomissements postop ratoires : une revue syst matique quantitative d'essais randomis s contr l s par placebo. Anesth siologie. 1997;87 : 1277-1289. 161. Schnabel A, Eberhart LH, Muellenbach R et al. Efficacit de la perph nazine pour pr venir les naus es et vomissements postop ratoires : une revue syst matique quantitative. Eur J Anesth siol. 2010;27 : 1044-1051. 162. Gan TJ, Apfel CC, Kovac A et al. Une comparaison randomis e en double aveugle de l'antagoniste NK1, l'apr pitant, par rapport l'ondan s tron pour la pr vention des naus es et vomissements postop ratoires. Anesth Analg. 2007;104 : 1082-1089. 163. Wang JJ, Ho ST, Lee SC et al. L'utilisation de la dexam thasone pour pr venir les naus es et vomissements postop ratoires chez les femmes subissant une thyro dectomie : une tude de dosage. Anesth Analg. 2000;91 : 1404-1407. 164. Bailey PL, Streisand JB, Pace NL et al. La scopol-amine transdermique r duit les naus es et les vomissements apr s une laparoscopie ambulatoire. Anesth siologie. 1990;72 :977-980. 165. Delaney CP, Senagore AJ, Viscusi ER et al. R cup ration gastro-intestinale sup rieure et inf rieure postop ratoire et morbidit gastro-intestinale chez les patients subissant une r section intestinale : analyse group e des donn es placebo de 3 essais contr l s randomis s. Suis J Surg. 2006 ; 191 : 315-319. 166. Asgeirsson T, El-Badawi KI, Mahmood A et al. Il us postop ratoire : cela co te plus cher que pr vu. J Am Coll Surg. 2010 ; 210 : 228-231. 167. Nelson R, Tse B, Edwards S. Revue syst matique de la d compression nasogastrique prophylactique apr s des op rations abdominales. F. J Surg. 2005;92 :673-680. 168. Nelson R, Edwards S, Tse B. D compression nasogastrique prophylactique apr s une chirurgie abdominale. Syst me de base de donn es Cochrane R v. 2005 ; CD004929. 169. Daryaei P, Vaghef Davari F, Mir M et al. Omission de sonde naso-gastrique application dans les soins postop ratoires de l' sophagectomie. Monde J Surg. 2009;33 : 773-777. 170. Chapuis PH, Bokey L, Keshava A et al. Facteurs de risque d'il us prolong apr s r section d'un cancer colorectal : une tude observationnelle de 2 400 patients cons cutifs. Ann Surg. 2013;257 : 909-915. 171. Lacy AM, Garcia Valdecasas JC, Pique JM et al. Analyse des r sultats court terme d'une tude randomis e comparant la colectomie laparoscopique la colectomie ouverte pour le cancer du c lon. Chirurgie Endosc. 1995;9 : 1101-1105. 172. Schwenk W, Bohm B, Haase O et al. R section laparoscopique versus r section colorectale conventionnelle : une tude prospective randomis e de l'il us postop ratoire et de l'alimentation postop ratoire pr coce. Langenbecks Arch Surg. 1998 ; 383 : 49-55. 173. Shussman N, Brown MR, Johnson MC et al. La d compression par sonde nasogastrique est-elle moins souvent utilis e avec la laparoscopie et l'assistance manuelle qu'avec la colectomie ouverte ? Chirurgie Endosc. 2013;27:4564-4568. 174. Uemura K, Tatewaki M, Harris MB et al. L'ampleur de l'incision abdominale affecte la dur e de l'il us postop ratoire chez le rat. Chirurgie Endosc. 2004;18 :606-610. 175. Varadhan KK, Lobo DN. Une m ta-analyse d'essais contr l s randomis s sur la fluidoth rapie intraveineuse dans le cadre d'une chirurgie abdominale ouverte majeure et lective : trouver le bon quilibre. Proc Nutr Soc. 2010;69 : 488-498. 176. Ho YM, Smith SR, Pockney P et al. Une m ta-analyse sur l'effet de l'alimentation fictive apr s une colectomie : la mastication de gomme devrait-elle tre incluse dans les protocoles de r cup ration am lior e apr s une intervention chirurgicale ? Dis Colon Rectum. 2014;57 : 115-126. 177. Purkayastha S, Tilney HS, Darzi AW et al. M ta-analyse d' tudes randomis es valuant le chewing-gum pour am liorer la r cup ration postop ratoire apr s colectomie. Arch Surg. 2008;143 : 788-793. 178. Short V, Herbert G, Perry R et al. Chewing-gum pour la r cup ration postop ratoire de la fonction gastro-intestinale. Syst me de base de donn es Cochrane R v. 2015 ; CD006506. 179. Atkinson C, Penfold CM, Ness AR et al. Essai clinique randomis comparant le chewing-gum postop ratoire par rapport aux soins standard apr s r section colorectale. F. J Surg. 2016;103 : 962-970. 180. Lim P, Morris OJ, Nolan G et al. Alimentation simul e avec du chewing-gum apr s une chirurgie r section colorectale lective : un essai clinique randomis . Ann Surg. 2013;257 : 1016-1024. 181. Delaney CP, Wolff BG, Viscusi ER et al. Alvimopan, pour l'il us postop ratoire apr s r section intestinale : une analyse group e des tudes de phase III. 2007 ; Ann Surg 245 : 355-363. 182. Adam MA, Lee LM, Kim J, et al. Alvimopan apporte une am lioration suppl mentaire des r |
Chirurgie de Schwartz | sultats et des conomies de co ts dans la chirurgie colorectale r cup ration am lior e. Ann Surg. 2016;264 :141-146. 183. Barletta JF, Asgeirsson T, El-Badawi KI, et al. Introduction de l'alvimopan dans un protocole de r cup ration am lior e pour la colectomie Brunicardi_Ch50_p2113-p2136.indd 213201/03/19 9:39 AM 2133OPTIMISATION DES SOINS P RIOP RATOIRES : R CUP RATION AM LIOR E ET M DECINE CHINOISECHAPITRE 50offre un b n fice dans la colectomie ouverte mais non laparoscopique. J Lapa-roendosc Adv Surg Tech A. 2011;21:887-891. 184. Keller DS, Flores-Gonzalez JR, Ibarra S et al. L'alvimopan est-il utile en chirurgie colorectale mini-invasive ? Suis J Surg. 2016;212 : 851-856. 185. Hirsch CH, Sommers L, Olsen A et al. L'histoire naturelle de la morbidit fonctionnelle chez les patients g s hospitalis s. J Am Geriatr Soc. 1990;38 : 1296-1303. 186. Gillis C, Li C, Lee L et al. Pr adaptation versus r adaptation : un essai contr l randomis chez des patients subissant une r section colorectale pour un cancer. Anesth siologie. 2014;121 : 937-947.187. Nygren J, Soop M, Thorell A et al. Un protocole de r cup ration am lior e am liore les r sultats apr s r section colorectale d s la premi re ann e : une exp rience monocentrique chez 168 patients cons cutifs. Dis Colon Rectum. 2009;52 : 978-985. 188. Teeuwen PH, Bleichrodt RP, Strik C et al. R cup ration am lior e apr s chirurgie (ERAS) par rapport aux soins postop ratoires conventionnels en chirurgie colorectale. J Gastrointest Surg. 2010;14:88-95. 189. Zargar-Shoshtari K, Connolly AB, Israel LH et al. La chirurgie acc l r e peut r duire les complications suite une chirurgie majeure du c lon. Dis Colon Rectum. 2008;51 : 1633-1640. 190. Ren L, Zhu D, Wei Y et al. Le programme Enhanced Recovery After Sur-gery (ERAS) att nue le stress et acc l re la r cup ration chez les patients apr s une r section radicale pour un cancer colorectal : un essai contr l randomis prospectif. Monde J Surg. 2012;36 : 407-414. 191. Delaney CP, Brady K, Woconish D et al. Vers l'optimisation des soins colorectaux p riop ratoires : r sultats de 1 000 proc dures laparoscopiques cons cutives du c lon utilisant des voies de r cup ration am lior es. Suis J Surg. 2012 ; 203 : 353-355 ; discussion 355-356. 192. Keane C, Savage S, McFarlane K et al. R cup ration am lior e apr s une intervention chirurgicale par rapport aux soins conventionnels en chirurgie colique et rectale. ANZ J Surg. 2012;82 : 697-703. 193. Esteban F, Cerdan FJ, Garcia-Alonso M et al. Une comparaison multicentrique d'un protocole postop ratoire acc l r ou conventionnel apr s une chirurgie laparoscopique ou ouverte lective pour la chirurgie du cancer colorectal. Dis. Colorectal. 2014;16:134-140. 194. Gouvas N, Gogos-Pappas G, Tsimogiannis K et al. Mise en uvre de protocoles acc l r s en chirurgie ouverte et laparoscopique du cancer rectal pr servant le sphincter : tude multicentrique, comparative, prospective, non randomis e tude. Creuse Surg. 2012;29 : 301-309. 195. Greco M, Capretti G, Beretta L et al. Programme de r cup ration am lior e en chirurgie colorectale : une m ta-analyse d'essais contr l s randomis s. Monde J Surg. 2014;38 : 1531-1541. 196. Vlug MS, Wind J, van der Zaag E et al. Revue syst matique de la chirurgie laparoscopique et ouverte du c lon dans le cadre d'un programme de r cup ration am lior e. Dis. Colorectal. 2009;11 : 335-343. 197. Zhuang CL, Huang DD, Chen FF et al. Chirurgie laparoscopique versus chirurgie colorectale ouverte dans le cadre de programmes de r cup ration am lior e apr s une chirurgie : une revue syst matique et une m ta-analyse d'essais contr l s randomis s. Chirurgie Endosc. 2015;29 : 2091-2100. 198. Garulli G, Lucchi A, Berti P et al. Ultra E.R.A.S. en colectomie laparoscopique pour cancer : coulement apr s les premiers flatulences ? Un essai prospectif et randomis . Chirurgie Endosc. 2017;31 : 1806-1813. 199. Gignoux B, Pasquer A, Vulliez A, et al. Collecte ambulatoire dans le cadre d'un programme de r cup ration am lior e. J Visc Surg. 2015;152 : 11-15. 200. Lawrence JK, Keller DS, Samia H et al. Le cong dans les 24 72 heures suivant une chirurgie colorectale est associ de faibles taux de r admission lors de l'utilisation des voies de r cup ration am lior es. J Am Coll Surg. 2013;216 : 390-394. 201. Pawa N, Cathcart PL, Arulampalam TH et al. Programme de r cup ration am lior apr s r section colorectale chez le patient g . Monde J Surg. 2012;36 : 415-423. 202. Anderin K, Gustafsson UO, Thorell A et al. L'effet de la d rivation de la stomie sur la morbidit postop ratoire apr s une faible r section ant rieure pour un cancer rectal chez les patients trait s dans le cadre d'un programme ERAS. Eur J Surg Oncol. 2015;41:724-730. 203. Groupe EC : impact de la conformit am lior e au protocole de r cup ration sur la r section lective du cancer colorectal : r sultats d'un registre international. Ann Surg. 2015;261 : 1153-1159. 204. Bakker N, Cakir H, Doodeman H |
Chirurgie de Schwartz | J et al. Huit ann es d'exp rience avec une r cup ration am lior e apr s une intervention chirurgicale chez des patients atteints d'un cancer du c lon : impact des mesures visant am liorer l'observance. Chirurgie. 2015 ; 157 : 1130-1136. 205. Boulind CE, Yeo M, Burkill C et al. Facteurs pr disant un cart par rapport un programme de r cup ration am lior et un cong retard apr s une chirurgie colorectale laparoscopique. Dis. Colorectal. 2012;14 : e103-110. 206. Keller DS, Bankwitz B, Woconish D et al. Pr dire qui chouera une sortie pr coce apr s une chirurgie colorectale laparoscopique avec une voie de r cup ration am lior e tablie. Chirurgie Endosc. 2014;28 : 74-79. 207. Oh HK, Ihn MH, Son IT et al. Facteurs associ s l' chec des programmes de r cup ration am lior e apr s une chirurgie laparoscopique du cancer du c lon : une tude r trospective monocentrique. Chirurgie Endosc. 2016;30 : 1086-1093. 208. Smart NJ, White P, Allison AS et coll. D viation et chec de la r cup ration am lior e apr s chirurgie suite une chirurgie colorectale laparoscopique : mod le de pr diction pr coce. Dis. Colorectal. 2012;14 : e727-e734. 209. Francis NK, Luther A, Salib E et al. L'utilisation de r seaux neuronaux artificiels pour pr dire les retards de sortie et de r admission en cas de r cup ration am lior e apr s une chirurgie laparoscopique du cancer colorectal. Technologie Coloproctol. 2015;19 : 419-428. 210. Francis NK, Mason J, Salib E et al. Facteurs pr disant une r admission 30 jours apr s une chirurgie laparoscopique du cancer colorectal dans le cadre d'un programme de r cup ration am lior e. Dis. Colorectal. 2015;17 :O148-O154. 211. Lee L, Li C, Landry T et al. Une revue syst matique des valuations conomiques des voies de r cup ration am lior es pour la chirurgie colorectale. Ann Surg. 2014;259 : 670-676. 212. van Dam RM, Hendry PO, Coolsen MM et al. Premi re exp rience avec un programme multimodal de r cup ration am lior e chez des patients subissant une r section h patique. F. J Surg. 2008;95 : 969-975. 213. Jones C, Kelliher L, Dickinson M et al. Essai clinique randomis sur la r cup ration am lior e par rapport aux soins standard apr s une r section h patique ouverte. F. J Surg. 2013;100 : 1015-1024. 214. Ni TG, Yang HT, Zhang H et al. R cup ration am lior e apr s des programmes chirurgicaux chez les patients subissant une h patectomie : une m ta-analyse. Monde J Gastroenterol. 2015;21:9209-9216. 215. Wang C, Zheng G, Zhang W et al. Programmes am lior s de r cup ration apr s chirurgie pour r section h patique : une m ta-analyse. J Gas-trointest Surg. 2017;21 : 472-486. 216. Yang R, Tao W, Chen YY et al. Programmes de r cup ration am lior e apr s chirurgie par rapport aux soins p riop ratoires traditionnels en cas d'h patectomie laparoscopique : une m ta-analyse. Int J Surg. 2016 ; 36 : 274-282. 217. Xu X, Wang Y, Feng T et al. R cup ration am lior e non stricte et individuelle apr s chirurgie (ERAS) en h patectomie partielle. Springerplus. 2016;5:2011. 218. Balzano G, Zerbi A, Braga M et al. Un programme de r cup ration acc l r e apr s une pancr aticoduod nectomie r duit le retard de la vidange gastrique. F. J Surg. 2008;95 : 1387-1393. 219. Zouros E, Liakakos T, Machairas A et al. Am lioration de la vidange gastrique par une r cup ration am lior e apr s pancr aticoduod nectomie. Pancr at h patobiliaire Dis Int. 2016;15:198-208. 220. Abu Hilal M, Di Fabio F, Badran A et al. Mise en uvre d'un programme de r cup ration am lior e apr s pancr atoduod nectomie : une tude pilote monocentrique au Royaume-Uni. Pancr atologie. 2013;13:58-62. 221. Braga M, Pecorelli N, Ariotti R et al. Am lioration de la r cup ration apr s la chirurgie chez les patients subissant une pancr aticoduod nectomie. Monde J Surg. 2014;38:2960-2966.Brunicardi_Ch50_p2113-p2136.indd 213301/03/19 9:39 AM 2134CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART II222. Coolsen MM, van Dam RM, Chigharoe A et al. Am liorer les r sultats apr s une pancr aticoduod nectomie : exp riences de mise en uvre d'un programme de r cup ration am lior e apr s chirurgie (ERAS). Creuse Surg. 2014;31 : 177-184. 223. Dai J, Jiang Y, Fu D. R duire les complications postop ratoires et am liorer les r sultats cliniques : am lioration de la r cup ration apr s une intervention chirurgicale lors d'une pancr aticoduod nectomie une tude de cohorte r trospective. Int J Surg. 2017;39 : 176-181. 224. Morgan KA, Lancaster WP, Walters ML et al. Les protocoles de r cup ration am lior e apr s une intervention chirurgicale sont pr cieux chez les patients op r s du pancr as. J Am Coll Surg. 2016;222 :658-664. 225. Pecorelli N, Capretti G, Balzano G et al. Voie de r cup ration am lior e chez les patients subissant une pancr atectomie distale : une tude de cas. HPB (Oxford). 2017;19 : 270-278. 226. Richardson J, Di Fabio F, Clarke H et al. Mise en uvre d'un programme de r cup ration am lior e pour la pancr atectomie distale laparoscopique : analyse de faisabilit , de s curit et d |
Chirurgie de Schwartz | e co ts. Pancr atologie. 2015;15:185-190. 227. Coolsen MM, van Dam RM, van der Wilt AA et al. Revue syst matique et m ta-analyse de la r cup ration am lior e apr s une chirurgie pancr atique avec un accent particulier sur les pancr atico-duod nectomies. Monde J Surg. 2013;37 : 1909-1918. 228. Kagedan DJ, Ahmed M, Devitt KS et al. R cup ration am lior e apr s une chirurgie pancr atique : une revue syst matique des preuves. HPB (Oxford). 2015;17 : 11-16. 229. Lei Q, Wang X, Tan S et al. Application du programme de r cup ration am lior e apr s chirurgie dans la prise en charge p riop ratoire de la pancr aticoduod nectomie : une revue syst matique (en chinois). Zhong-hua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2015;18 : 143-149. 230. Xiong J, Szatmary P, Huang W et al. Programme de r cup ration am lior e apr s une intervention chirurgicale chez les patients subissant une pancr aticoduode-nectomie : une revue syst matique et une m ta-analyse conformes PRISMA. M decine (Baltimore). 2016;95 :e3497. 231. Coolsen MM, Bakens M, van Dam RM et al. Mettre en uvre un programme de r cup ration am lior e apr s pancr aticoduod nectomie chez les patients g s : est-ce r alisable ? Monde J Surg. 2015;39 : 251-258. 232. Partelli S, Crippa S, Castagnani R et al. valuation d'un protocole de r cup ration am lior e apr s pancr aticoduod nectomie chez les patients g s. HPB (Oxford). 2016;18 : 153-158. 233. Tanaka R, Lee SW, Kawai M et al. Un protocole de r cup ration am lior e apr s une intervention chirurgicale am liore les r sultats court terme pour les patients atteints d'un cancer gastrique : un essai clinique randomis . Cancer gastrique. 2017;20(5):861-871. 234. Mingjie X, Luyao Z, Ze T et al. Gastrectomie radicale laparoscopique pour le cancer gastrique avanc r s cable dans le cadre de programmes de r cup ration am lior e : un essai contr l randomis prospectif. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2017;27(9):959-964. 235. Abdikarim I, Cao XY, Li SZ et al. Am lioration de la r cup ration apr s une intervention chirurgicale gr ce une gastrectomie radicale laparoscopique pour les carcinomes de l'estomac. Monde J Gastroenterol. 2015;21 : 13339-13344. 236. Beamish AJ, Chan DS, Blake PA et coll. Revue syst matique et m ta-analyse des programmes de r cup ration am lior e en chirurgie gastrique du cancer. Int J Surg. 2015;19 : 46-54. 237. Chen ZX, Liu AH, Cen Y. Programme acc l r vs soins traditionnels en chirurgie du cancer gastrique. Monde J Gastroenterol. 2014;20 : 578-583. 238. Makuuchi R, Sugisawa N, Kaji S et al. R cup ration am lior e apr s une intervention chirurgicale pour un cancer gastrique et valuation de la charge glucidique pr op ratoire. Eur J Surg Oncol. 2017;43 : 210-217. 239. Mortensen K, Nilsson M, Slim K et al. Lignes directrices consensuelles pour une r cup ration am lior e apr s une gastrectomie : recommandations de la soci t Enhanced Recovery After Surgery (ERAS[R]). F. J Surg. 2014;101 : 1209-1229. 240. Gemmill EH, Humes DJ, Catton JA. Revue syst matique de la r cup ration am lior e apr s une chirurgie du cancer gastro- sophagien. Ann R Coll Surg Engl. 2015;97 : 173-179. 241. Ford SJ, Adams D, Dudnikov S et al. La mise en uvre et l'efficacit d'un programme de r cup ration am lior e apr s sophago-gastrectomie : une tude de cohorte prospective. Int J Surg. 2014;12:320-324. 242. Schmidt HM, El Lakis MA, Markar SR, et al. r cup ration acc l r e dans le cadre de parcours de r cup ration standardis s apr s une sophagectomie : une tude de cohorte prospective valuant les effets d'une sortie pr coce sur les r sultats, les r admissions, la satisfaction des patients et les co ts. Ann Thorac Chirurgie. 2016;102 : 931-939. 243. Tang J, Humes DJ, Gemmil E et al. R duction de la dur e de s jour des patients subissant des r sections sophagiennes et gastriques avec mise en place de packages de r cup ration renforc e. Ann R Coll Surg Engl. 2013;95 : 323-328. 244. Findlay JM, Gillies RS, Millo J et al. R cup ration am lior e pour l' sophagectomie : une revue syst matique et des lignes directrices fond es sur des preuves. Ann Surg. 2014;259 :413-431. 245. Markar SR, Karthikesalingam A, Low DE. Des voies de r cup ration am lior es conduisent une am lioration des r sultats postop ratoires apr s une sophagectomie : revue syst matique et analyse pool e. Dis sophage. 2015;28 : 468-475. 246. Barreca M, Renzi C, Tankel J et al. Existe-t-il un r le pour une r cup ration am lior e apr s une chirurgie bariatrique laparoscopique ? R sultats pr liminaires d'un centre sp cialis dans le traitement de l'ob sit . Surg Obes Relat Dis. 2016;12:119-126. 247. Hahl T, Peromaa-Haavisto P, Tarkiainen P, et al. R sultat du pontage gastrique laparoscopique (LRYGB) avec un programme de r cup ration am lior e apr s chirurgie (ERAS). Ob s Surg. 2016;26:505-511. 248. Lemanu DP, Singh PP, Berridge K et al. Essai clinique randomis sur la r cup ration am lior e par rapport aux soins standard apr s une gastrectomie laparoscopique en manchon |
Chirurgie de Schwartz | . F. J Surg. 2013;100 : 482-489. 249. Rickey J, Gersin K, Yang W et al. Une sortie pr coce dans la population bariatrique n augmente pas l utilisation des ressources apr s la sortie. Chirurgie Endosc. 2017;31:618-624. 250. Malczak P, Pisarska M, Piotr M et al. R cup ration am lior e apr s chirurgie bariatrique : revue syst matique et m ta-analyse. Ob s Surg. 2017;27 : 226-235. 251. Singh PM, Panwar R, Borle A et al. Effets sur l'efficacit et la s curit de l'application des protocoles ERAS la chirurgie bariatrique : une revue syst matique avec m ta-analyse et analyse s quentielle des preuves. Ob s Surg. 2017;27 : 489-501. 252. Fayezizadeh M, Petro CC, Rosen MJ et al. R cup ration am lior e apr s une intervention chirurgicale pour la reconstruction de la paroi abdominale : tude pilote et r sultats pr liminaires. Plast Reconstr Surg. 2014;134 :151S-159S. 253. Jensen KK, Brondum TL, Harling H et al. R cup ration am lior e apr s r paration d une hernie ventrale g ante. Hernie. 2016;20 :249-256. 254. Majumder A, Fayezizadeh M, Neupane R et al. Avantages de la voie de r cup ration multimodale am lior e chez les patients subissant une r paration de hernie ventrale ouverte. J Am Coll Surg. 2016;222 :1106-1115. 255. Arumainayagam N, McGrath J, Jefferson KP et al. Introduction d'un protocole de r cup ration am lior e pour la cystectomie radicale. BJU Int. 2008;101 : 698-701. 256. Cerruto MA, De Marco V, D'Elia C, et al. Chirurgie acc l r e pour r duire les complications court terme apr s une cystectomie radicale et une d rivation urinaire intestinale avec la n ovessie Vescica Ileale Padovana : proposition d'un protocole de r cup ration am lior e sur mesure et rapport pr liminaire d'une tude pilote. Urol Int. 2014;92 : 41-49. 257. Mukhtar S, Ayres BE, Issa R et al. D fier les limites : un programme de r cup ration am lior pour la cystectomie radicale. Ann R Coll Surg Engl. 2013;95 : 200-206. 258. Campos PAC, Martinez JG, Fernandez PJG et al. Programme p riop ratoire acc l r de chimioth rapie intrap riton ale hyperthermique perop ratoire (HIPEC) apr s une chirurgie cytor ductrice dans le cancer de l'ovaire avanc . Eur J Surg Oncol. 2011;37:543-548.Brunicardi_Ch50_p2113-p2136.indd 213401/03/19 9:39 AM 2135OPTIMISATION DES SOINS P RIOP RATOIRES : R CUP RATION AM LIOR E ET M DECINE CHINOISECHAPITRE 50 259. Chapman JS, Roddy E, Ueda S, et al. des voies de r cup ration am lior es pour am liorer les r sultats apr s une chirurgie oncologique gyn cologique mini-invasive. Obstet Gynecol. 2016;128 : 138-144. 260. de Groot JJ, van Es LE, Maessen JM et al. Diffusion des principes de r cup ration am lior e en chirurgie gyn cologique oncologique : une mise en uvre active est-elle encore n cessaire ? Gyn col Oncol. 2014;134 : 570-575. 261. Lindemann K, Kok PS, Stockler M et al. r cup ration am lior e apr s une intervention chirurgicale pour un cancer de l'ovaire avanc : une revue syst matique des interventions test es. Int J Gynecol Cancer. 2017;27 : 1274-1282. 262. Marx C, Rasmussen T, Jakobsen DH et al. L'effet de la r ducation acc l r e sur la r cup ration apr s une intervention chirurgicale pour une malignit ovarienne. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85 : 488-492. 263. Wijk L, Franzen K, Ljungqvist O et al. La mise en uvre d'un protocole structur de r cup ration am lior e apr s chirurgie (ERAS) r duit la dur e du s jour apr s une hyst rectomie abdominale. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014;93 : 749-756. 264. Khan SK, Malviya A, Muller SD, et al. R duction des complications et de la mortalit court terme suite une arthroplastie primaire de la hanche et du genou r cup ration am lior e : r sultats de 6 000 proc dures cons cutives. Acta Orthop. 2014;85 : 26-31. 265. Scott N.-B., McDonald D, Campbell J et coll. L'utilisation des principes de r cup ration am lior e apr s chirurgie (ERAS) dans les unit s orthop diques cossaises - une mise en uvre et un suivi 1 an, 2010-2011 : un rapport de l'Audit musculo-squelettique, cosse. Chirurgie de traumatologie de la vo te plantaire. 2013;133 : 117-124. 266. Zhou B, Sun R. propos du soutien culturel au d veloppement de la m decine traditionnelle chinoise. Le 12e Symposium national sur la culture de la m decine chinoise. 74-79. 267. Yang M, Li J. Analyse sur le d veloppement de la m decine traditionnelle chinoise. Forum de m decine contemporaine. 2014;12:277-278. 268. Yu M. M decine chinoise et m decine occidentale : deux types de philosophies et deux cultures m dicales diff rentes. Journal de l'Universit de l'industrie l g re de Zhengzhou (sciences sociales). 2012;13 : 7-12. 269. Yue X. Les tapes historiques de la formation et du d veloppement de la m decine traditionnelle chinoise. Journal Guangming de m decine chinoise (CJGMCM). 2012;27 : 207-210.270. Tong X, Zhang Z, Li A. La confusion du d veloppement de la m decine chinoise et de ses contre-mesures. Journal chinois de m decine fondamentale en m decine traditionnelle chinoise. 2003;9 :52-55. 271. Geng D. Pr |
Chirurgie de Schwartz | ogr s de la recherche sur la d coction de shiquan dabu. M decine traditionnelle chinoise des patients. 2003;25:837-840. 272. Han D, Chen Z, Xing B. R gles th rapeutiques de prescriptions analogues pour tonifier et reconstituer le qi moyen. Archives chinoises de m decine traditionnelle chinoise. 2010;28 : 595-598. 273. Liu K, Wang B. Influences de la d coction Buzhong Yiqi sur la fonction gastro-intestinale et l' tat nutritionnel du carcinome gastrique apr s op ration. Journal chinois des formules m dicales traditionnelles exp rimentales. 2015;21 : 152-156. 274. Su P, Li W. L'effet de la d coction Shiquan Dabu avec la nutrition ent rale pour les patients atteints d'un cancer du poumon apr s une intervention chirurgicale. Journal de l'Universit de m decine traditionnelle chinoise de Nanjing. 2015;31 : 17-20. 275. Yang A, Xiang F, Yang L. Effet du Shiquan Dabu Tang combin avec Wuwei Xiaodu Yin sur les fonctions immunitaires chez les patients postop ratoires de Qi et de carence sanguine atteints d'un cancer de l' sophage. Journal chinois des formules m dicales traditionnelles exp rimentales. 2016;22 : 174-178. 276. Cui J. Les effets de l'injection de Shenmai sur la fonction immunologique cellulaire chez les patients p riop ratoires atteints de tumeurs gastro-ent rologiques. Pratique Clin Med. 2007;8:39-41. 277. Liang C. Observation clinique sur l'effet protecteur de l'injection de huangqi sur le myocarde des maladies coronariennes en p riode p riop ratoire. Journal Shan Xi de m decine traditionnelle chinoise. 2011;17:17-18. 278. Ruan L, Deng Y. tude de l'effet du xiaoaiping sur l'am lioration de l'efficacit de la chimioth rapie n oadjuvante pour le cancer du sein et son m canisme. Journal de la mati re m dicale chinoise. 2005;40 : 749-752. 279. Tan M, Guo Z, Bin X. L'effet de la perfusion intra-art rielle locale d'elemene sur l'apoptose et la prolif ration du cancer du sein. Chinois J Clin Oncol. 2001;28 : 267-269. 280. Wu X. Recherche sur l'abdomen aigu. 1 re d. Chine; 1988. 281. Xie J, Wu X. Recherche sur la d coction de trois cheng qi utilis e dans la pr paration intestinale. Journal chinois de chirurgie de m decine traditionnelle et occidentale int gr e. 1996;2:355-357. 282. Li X. D coction de ginseng pur aromatis e traitant 75 cas de choc traumatique. Journal d'urgence en m decine traditionnelle chinoise. 2003;12:413. 283. Ji C, Liu J, Chen H. Effet de la d coction de Qingdan combin une d compression biliaire sur la fonction h patique et des facteurs inflammatoires chez des rats de type grave de cholangite aigu . Journal de m decine traditionnelle chinoise. 2013;54 :512-515. 284. Wang X, Zhang X. L'effet de la d coction de Qingyi sur la translocation bact rienne et endotoxine de l'intestin dans la pancr atite n crosante h morragique aigu chez le rat. Journal chinois de chirurgie g n rale. 2010;19 : 255-258. 285. Yao G, Wu X. tude clinique du traitement de la pancr atite aigu s v re avec la d coction de Qingyi. Journal chinois de chirurgie de m decine traditionnelle et occidentale int gr e. 1997;3:244-246. 286. Han J. Recherche sur l'anesth sie-analg sie par acupuncture. Acupuncture R s. 2016;41 : 377-387. 287. Arranz L, Guayerbas N, Siboni L. Effet du traitement d'acupuncture sur la d ficience de la fonction immunitaire constat e chez les femmes anxieuses. Suis J Chinois Med. 2007;35:35-51. 288. Liu Y. L'effet de l' lectroacupuncture transcutan e sur le taux s rique de glucose et de cortisol chez un patient ayant subi une thyro dectomie. Journal chinois des sciences et technologies m dicales traditionnelles. 2013;20 : 180-181. 289. Sun Y, Gan TJ, Dubose JW et al. Acupuncture et techniques associ es pour la douleur postop ratoire : une revue syst matique des essais contr l s randomis s. F. J Anaesth. 2008 ; 101 : 151-160. 290. Zhang Q, Gao Z, Wang H et al. L'effet du pr traitement par stimulation lectrique transcutan e des points d'acupuncture sur la qualit de la r cup ration apr s une chirurgie mammaire ambulatoire : un essai contr l randomis prospectif. Anesth sie. 2014;69 : 832-839. 291. Zou D, Chen WH, Iwakiri K et al. Inhibition des relaxations transitoires du sphincter inf rieur de l' sophage par stimulation lectrique des points d'acupuncture. Am J Physiol Gastrointest Foie Physiol. 2005;289 : G197-G201. 292. Shiotani A, Tatewaki M, Hoshino E et al. Effets de l' lectroacupuncture sur l'activit myo lectrique gastrique chez l'homme en bonne sant . Neurogastroent rol Motil. 2004;16:293-298. 293. Tatewaki M, Strickland C, Fukuda H et al. Effets de l'acupuncture sur les vomissements induits par la vasopressine chez les chiens conscients. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2005;288 :R401-R408. 294. Arnberger M, Stadelmann K, Alischer P et al. La surveillance du bloc neuromusculaire au point d'acupuncture P6 r duit l'incidence des naus es et vomissements postop ratoires. Anesth siologie. 2007;107 : 903-908. 295. El-Deeb AM, Ahmady MS. Effet de l'acupuncture sur les naus es et/ou |
Chirurgie de Schwartz | vomissements pendant et apr s une c sarienne en comparaison avec l'ondans tron. J Anesth. 2011;25:698-703. 296. Feng C, Popovic J, Kline R et al. acupression auriculaire dans la pr vention des naus es postop ratoires et des vomissements, un essai contr l randomis . Bull Hosp Jt Dis (2013). 2017;75 : 114-118. 297. Okuno S, Hirayama K, Inoue J. Effets du rikkunshito sur les naus es et vomissements postop ratoires (NVPO) apr s une chirurgie gyn cologique laparoscopique. Masui. 2008;57:1502- 1509.Brunicardi_Ch50_p2113-p2136.indd 213501/03/19 9:39 AM 2136CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART II 298. Zhang X, Zhang D, Yang Y. Effets de Houpupaiqi Heji sur la fonction gastro-intestinale des patients apr s une chirurgie du cancer gastrique. Mod Oncol. 2015;23 : 1268-1270. 299. Zhang X, Yuan H, Qin W. tude sur la nutrition ent rale pr coce combin e l'acupuncture pour favoriser la r cup ration de la fonction gastro-intestinale chez les patients apr s une intervention chirurgicale. Journal chinois de chirurgie int gr e M decine traditionnelle et occidentale. 2016;22:542-545. 300. Jian W, Heng L, Hui QQ. Effet de Da Cheng-Qi-Tang sur la motilit gastro-intestinale chez les patients subissant une laparotomie. H patogastro-ent rologie. 2011;58 : 1887-1892. 301. You S, Wu X, Liu M. Effets de la d coction de dachengqi sur les hormones intestinales et le mouvement intestinal apr s une chol cystectomie. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. 1994;14 :522-524. 302. Yang Y, QG Zuo, Li Z, et al. Comparaison de l'efficacit de la d coction de simo et de l'acupuncture ou du chewing-gum seuls sur l'il us postop ratoire dans la r section du cancer colorectal : un essai randomis . Sci Rep.2017;7:37826. 303. Chen Z, Cao L, Wen Z et al. Etude de la compresse chaude Evodia plus lectroacupuncture chez des patients ayant subi une chirurgie abdominale. Int J Clin Exp Med. 2015;8:16167-16174. 304. Wu X. Pratique de la chirurgie abdominale. 3e d. Presse scientifique et technologique de Tianjin ; 2004. 305. Cui Z, Kong D. 74 cas d'abc s biliaire du foie trait s avec la m decine traditionnelle et occidentale int gr e. Journal chinois de chirurgie de m decine traditionnelle et occidentale int gr e. 2014;20 : 167-169. 306. Sun S, Xu W. Effets du TPN et du r gulateur immunitaire radix astragali sur les patients postop ratoires atteints d'ict re obstructif. J Parenter Enteral Nutr. 2002;9 : 151-157.307. Ma X, Yang W, Zhang X. L' tude de l'effet de la d coction de shiquan dabu en th rapie nutritionnelle chirurgicale. Journal de P kin de m decine traditionnelle chinoise. 1991;4:31-32. 308. Dong Y, Cui Z. Recherche en acupuncture sur l'obstruction intestinale adh sive. Clin J M d. Chinoise. 2001;3:86-88. 309. Li G, Ma J, Shang H et al. Application de la d coc-tion Dechengqi en chirurgie abdominale. Journal chinois mondial des digestions. 2008;16 : 1672-1676. 310. Li H, Hong Y, Huang M. Observation de l'effet clinique du lavement aux herbes chinoises, de l'application externe et de l'acupuncture dans l'il us adh sif. Journal de l'Universit de m decine traditionnelle chinoise de Guangzhou. 2007;24:282-285.Brunicardi_Ch50_p2113-p2136.indd 213601/03/19 9:39 Comprendre, valuer et utiliser les donn es probantes pour la pratique chirurgicaleAndrew J. Benjamin, Andrew B. Schneider, Jeffrey B. Matthews et Gary An 51chapitreINTRODUCTIONL'importance singuli re de ce chapitre repose sur la cha ne de raisonnement suivante :1. L' tat de la science et des connaissances chirurgicales est en constante volution.2. La formation d'un chirurgien est un processus continu.3. Les chirurgiens doivent savoir comment valuer les nouvelles connaissances chirurgicales pour maintenir leur formation afin de mieux servir leurs patients.4. Ce chapitre fournit des conseils sur la mani re dont les chirurgiens peuvent naviguer, interpr ter et appliquer ces nouvelles connaissances. Notamment, ce raisonnement s'applique galement au processus d'acquisition de nouvelles connaissances lui-m me, ce qui explique pourquoi ce chapitre inaugural sur la m decine factuelle se d roule au 11e si cle. dition de ce livre. Reconna tre l impermanence et la fluidit des connaissances est une id e essentielle pour le chirurgien responsable, mais il est galement important de comprendre que les bonnes pratiques ne peuvent exister sans points de r f rence quant ce qui doit tre fait tant donn l tat imparfait actuel des connaissances. Ces doubles reconnaissances clairent l organisation de ce chapitre, qui introduit et d crit l approche actuellement accept e de la m decine factuelle, puis note une s rie de probl mes actuels qui anticipent la probabilit que ce que l on entend par m decine factuelle voluer dans les ann es venir. Notez galement que ce chapitre n est pas destin tre une introduction aux statistiques et la conception des essais cliniques ; il existe des manuels entiers consacr s ces sujets. Ce chapitre se concentrera plut t sur la mani re dont ces outils sont |
Chirurgie de Schwartz | regroup s et pr sent s afin d'informer le chirurgien sur la mani re de se tenir au courant des d veloppements actuels de la pratique. , souvent fond sur des justifications qui ne d coulent pas d'un processus scientifique rigoureux et qui sont soutenus par les obstacles fondamentaux associ s la capacit d'apprendre de son exp rience (par exemple, les biais cognitifs). Par exemple, des traitements tels que la saign e et la purge taient bas s sur des principes ostensibles d humeurs corporelles originaires des Grecs de l Antiquit et ont persist jusqu au XVIIIe si cle malgr des r sultats d sastreux r p t s. Dans une large mesure, l objectif de la m thode scientifique, en mettant l accent sur le scepticisme et la falsifiabilit , repose sur l limination des biais observationnels/exp rientiels par l application d une m thodologie d analyse statistique rigoureuse. Les dangers des pr jug s ont t reconnus l aube de l re scientifique et continuent de se manifester aujourd hui (Encadr : L histoire et les sources des biais dans la litt rature biom dicale).Introduction2137Qu est-ce que la m decine factuelle ?2137Recherche d informations : Patient/Population, Intervention, comparaison et r sultat / 2139Types d' tudes / 2139Hi rarchies des donn es probantes / 2140Outils pour valuer un ensemble de donn es probantes / 2140Synth se des donn es probantes Lignes directrices cliniques / 2142Les d fis li s l'application de l'EBM la chirurgie2144Analyse d'un essai chirurgical randomis contr l / 2144 Validit interne / 2144 Validit externe / 2146 D fis suppl mentaires li s la r alisation d'un ECR chirurgical / 2146 Utilisation et mauvaise utilisation de la signification statistique 2147 Erreurs de type I et de type II / 2147 Valeurs P / 2147 Alternative aux valeurs P / 2148 Comment fonctionnent les outils d'EBM ? 2148 Coh rence externe / 2148 Coh rence interne / 2148 Probl mes de syst me / 2148 Validit / 2149 Implications de l'EBM / 2149 Les alternatives l'EBM2149 Que peuvent faire les chercheurs pour am liorer la validit des r sultats de la recherche ? 2149 L'histoire et les sources des biais dans la litt rature biom dicale Dans la description initiale de la m thode scientifique par Sir Francis Bacon dans son Novum Organum1, il note ce qu'il appelle le idoles de l esprit , reconnaissant et classifiant essentiellement les sources de biais cognitifs qui limitent la fiabilit de l observation et de l interpr tation subjectives. Ces idoles sont : Idoles de la tribu (Idola tribus) : Une tendance des humains percevoir plus d'ordre et de r gularit dans les syst mes qu'il n'en existe r ellement, et d coule de leurs id es pr con ues sur les choses. Idoles de la grotte (Idola specus ) : D coulant des limitations personnelles d'un individu dans son raisonnement en raison de personnalit s particuli res, de go ts subjectifs et n'aime pasBrunicardi_Ch51_p2137-p2152.indd 213728/02/19 4:19 PM 2138 Idoles du march (Idola fori) : d coulant de la confusion dans l'utilisation du langage et prenant certains mots en science pour avoir un sens diff rent de celui leur usage courant Idoles du th tre (Idola theatri) : d coulant de la suite d'un dogme acad mique et non poser des questions sur le mondeCes descriptions r sonnent encore aujourd'hui, illustrant quel point les dangers des biais cognitifs sont reconnus depuis longtemps et quel point ces tendances peuvent tre ancr es. Par exemple, les l ments suivants sont des sources de biais dans la litt rature biom dicale : Biais de publication : les diteurs sont incit s accepter des r sultats positifs Biais de terrain dominant : soutenir des opinions bien ancr es Biais de citation : tendance citer des tudes positives Biais de d calage : retarder la publication des r sultats n gatifs Biais de d claration : privil gier les r sultats positifs plut t que n gatifsPoints cl s1 Les biais cognitifs sont in vitables et limitent la capacit des praticiens individuels et du domaine chirurgical en g n ral progresser et s'am liorer d'un point de vue scientifique. mode. La m decine factuelle est une tentative de codifier le processus d'interpr tation de l'exp rience, d' valuation de la litt rature et de sa traduction en pratique.2 Traiter et interpr ter la grande quantit de litt rature chirurgicale disponible sur Internet peut s'av rer intimidant, et cette t che peut tre facilit e. par l'application de formats identifi s pour l'ex cution de recherches en ligne. Le format PICO (Patient/Population, Intervention, Comparison and Outcome) est une m thode couramment utilis e pour codifier la recherche en ligne.3 Toutes les publications ou donn es probantes ne sont pas gales. Il existe diverses approches, telles que les niveaux de preuve du Oxford Centre for Evidence Based Medicine (CEBM) ou le syst me GRADE (Grading and Recommendations, Assessment, Development and Evaluation), qui ont t d velopp es pour fournir des conseils dans l' valuation et la r ificatio |
Chirurgie de Schwartz | n de la litt rature scientifique. 4 La conversion des donn es probantes en pratique clinique se manifeste souvent par la cr ation de lignes directrices cliniques. Comme pour tout ce qui concerne la m decine fond e sur des donn es probantes, toutes les lignes directrices ne sont pas gales et certaines caract ristiques peuvent donc tre utilis es pour valuer la qualit d'une ligne directrice clinique particuli re.5 L'application de lignes directrices fond es sur des donn es probantes pr sente des d fis sp cifiques. de la m decine la chirurgie, la moindre difficult tant la r alisation d'un essai clinique v ritablement randomis . Les lignes directrices CONSORT (Consolidated Standard of Reporting Clinical Trials) ont t labor es pour servir de recommandations minimales pour la d claration des essais cliniques randomis s.6 Le dicton bien connu Il y a des mensonges, de foutus mensonges, puis des statistiques souligne la reconnaissance du fait que les outils statistiques peut tre sujette des abus, et souligne la n cessit de comprendre l application appropri e, les limites et l interpr tation des statistiques rapport es.7 Jusqu pr sent, la m decine factuelle n a pas t soumise ses propres normes de preuve. Reconna tre que les preuves disponibles constituent un paysage en constante volution devrait nous mettre en garde contre les dangers de la certitude pist mique et souligner en outre le fait que l' ducation chirurgicale est un processus continu et perp tuel. Dans le domaine m dical, la transition de l'anecdote accumul e la r alit L analyse statistique peut tre observ e dans l mergence de l pid miologie clinique en tant que domaine en 1938, qui a commenc d placer l attention des descriptions de patients individuels vers les tendances affectant des populations enti res. Ce changement s'est toutefois accompagn de nouveaux d fis, car diff rents moyens de transformer une exp rience anecdotique en statistiques (par exemple, s ries de cas, tudes observationnelles, tudes r trospectives, tudes prospectives) signifiaient que les praticiens devaient d sormais tre en mesure de comparer ces donn es scientifiques . pr sentations les unes contre les autres afin d' tablir au mieux leurs pratiques. Les processus et m thodes permettant de regrouper, de comparer et de traduire ces diff rents types de donn es de la litt rature m dicale dans la pratique clinique ont t explicitement tablis dans la derni re partie du 20e si cle, notamment gr ce aux efforts de l'Universit McMaster, qui ont finalement conduit un cadre fondamental pour une prise de d cision m dicale fond e sur la litt rature, connu sous le nom de La m decine factuelle (EBM). L'EBM est d finie comme l'utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures donn es probantes actuelles pour prendre des d cisions concernant le traitement de patients individuels. 2,3 Ce terme a t invent par Gordon Guyatt en 1991, en se concentrant sur valuer la cr dibilit de la litt rature m dicale, comprendre les r sultats pr sent s et appliquer les informations la pratique individuelle. L'EBM est d finie par trois principes pist mologiques4 : Principe 1 : Toutes les preuves ne sont pas gales et la pratique de la m decine doit tre bas e sur les meilleures preuves disponibles. Principe 2 : La recherche de la v rit est mieux accomplie par l' valuation de la totalit des preuves, et non s lection de preuves qui favorisent une affirmation particuli re. Principe 3 : La prise de d cision clinique n cessite la prise en compte des valeurs et des pr f rences des patients. L'adoption de l'EBM dans la discipline chirurgicale a pris du retard par rapport aux sp cialit s non chirurgicales. Dans une large mesure, cela est d aux difficult s rencontr es pour atteindre le plus haut niveau de preuve mentionn dans le principe 1 : les conclusions d finitives d'un essai contr l randomis (ECR). Une analyse de la litt rature MEDLINE de 1966 2000 a d montr que seulement 15,1 % des 134 689 ECR valuaient un sujet chirurgical.5 Aux d buts de l EBM, dans les ann es 1990, les ECR chirurgicaux ne repr sentaient que 7 % des articles publi s dans des revues chirurgicales ; la plupart des articles taient des tudes r trospectives et des s ries de cas6, qui sont essentiellement des anecdotes agr g es. Au cours de la d cennie suivante, la fr quence relative des ECR en chirurgie a encore diminu , repr sentant 3,4 % de toutes les publications en 2003.5 En cons quence, la plupart des preuves disponibles pour guider la pratique chirurgicale aujourd'hui restent bas es sur des revues r trospectives, des essais non randomis s. , et avis d'experts. Les obstacles la r alisation d'ECR prospectifs en chirurgie restent importants : la standardisation de la pr sentation clinique et, bien s r, la prise en compte des variations dans la technique op ratoire et la possibilit de mener des tudes en aveugle pour r duire les biais exp rimentaux. Le manque rel |
Chirurgie de Schwartz | atif d'ECR en chirurgie rend encore plus important que les chirurgiens comprennent les meilleures m thodes pour valuer de mani re critique les preuves disponibles, tout en reconnaissant le les limites et les pi ges potentiels de ces m thodes, afin d'optimiser leur pratique et leur prise de d cision concernant les soins aux patients lorsque des preuves de haute qualit peuvent ne pas tre disponibles. Nous pr sentons ici les tapes d'un tel flux de travail, en commen ant par une recherche initiale d'informations, l'identification des classes d'informations qu'une telle recherche peut renvoyer, puis des lignes directrices par lesquelles ces informations sont valu es, compar es et agr g es. Information : Patient/Population, Intervention, Comparaison et R sultatsLa technologie a consid rablement modifi la mani re dont les informations peuvent tre recherch es et r cup r es. Les moteurs de recherche en ligne tels que MEDLINE via PubMed, qui contiennent plus de 26 millions de citations, ont consid rablement am lior la capacit d'acc s la litt rature biom dicale.7 Cependant, il existe un risque tr s r el que cet acc s devienne crasant. L utilisation efficace et efficiente des moteurs de recherche peut tre am lior e en formulant la question clinique dans un format con u pour am liorer la pertinence des r sultats de recherche. PICO est l'un de ces formats, o l'acronyme signifie Patient/Population, Intervention, Comparaison et R sultat.8 Le patient ou la population est le groupe sp cifique d'individus pour lequel les questions sont pos es. L'intervention est le traitement ou la technique d'int r t. pour le patient ou la population d finie. L'intervention peut tre une proc dure, telle qu'une appendicectomie laparoscopique , ou tre d finie comme une exposition int ressante, telle que fumer . La comparaison est le traitement ou la technique alternative laquelle vous comparez l'intervention. Les termes peuvent inclure, par exemple, appendicectomie ouverte ou observation . Le r sultat d int r t est la derni re tape du format PICO. Les exemples incluent la mortalit , la dur e op ratoire et l infection des plaies . Comme pour toutes les strat gies de recherche en ligne, il existe un compromis entre la sp cificit de la recherche et l tendue des l ments renvoy s. Lorsque l on utilise PICO pour clairer la prise de d cision clinique, il est g n ralement avantageux d tre aussi pr cis et sp cifique que possible lors du lancement d une recherche : cela augmente la probabilit que la recherche renvoie les informations les plus pertinentes pour le sc nario clinique particulier. Ceci est accompli par l'utilisation de ET dans le cadrage de la recherche pour englober l'ensemble des questions d'int r t. Par exemple, on pourrait construire une requ te comprenant une proc dure particuli re, avec une m thode particuli re, avec une mesure de r sultat particuli re, telle que (pancr atectomie distale) ET spl nectomie ET (pr servation spl nique) ET morbidit pour formuler une question PICO. Le principe d' tudes 1 de l'EBM stipule que toutes les preuves ne sont pas gales ; par cons quent, l valuation de la qualit probante des r sultats d une recherche en ligne n cessite de classer les l ments de recherche renvoy s par type d tude. Comme indiqu pr c demment, sachant que le niveau de preuve de r f rence , les ECR, est rare dans la litt rature chirurgicale, l application de l EBM la chirurgie n cessite une familiarit accrue avec les types d tudes alternatives disponibles, avec leurs forces et leurs faiblesses relatives. Ces types sont r pertori s ci-dessous : M ta-analyse : une m ta-analyse est une technique permettant de combiner des donn es publi es de mani re similaire afin d'augmenter la puissance statistique globale par rapport chaque tude individuellement. Le degr d'h t rog n it entre les tudes (m thodes, population tudi e, crit res d' valuation, etc.) doit tre limit pour permettre la g n ration de conclusions informatives. La mise en commun d' tudes similaires permet aux chercheurs de g n rer une nouvelle conclusion statistique bas e sur un chantillon nettement plus grand. Ces approches, bien qu'utiles, ont leurs limites : l'inclusion d' tudes inappropri es et l' tiquetage erron d'une m ta-analyse conduisant des conclusions inexactes. L'attention doit tre port e sur ce type de preuves lorsqu'il n'existe pas de lignes directrices cliniques. Revue syst matique : comme les m ta-analyses, les revues syst matiques utilisent des m thodes standardis es pour rechercher et valuer des tudes afin de tenter de r duire les biais. Cependant, les revues syst matiques n'utilisent pas de m thodes quantitatives pour r sumer les r sultats. Pour cette raison, les revues syst matiques ne sont souvent pas consid r es comme fournissant la m me force de preuve qu'une m ta-analyse. tudes transversales : dans une tude transversale, les expositions et les r sultats sont mesur s |
Chirurgie de Schwartz | un moment donn . La pr valence du r sultat est ensuite compar e chez les patients qui ont t expos s et ceux qui n'en ont pas t expos s. Plusieurs expositions et r sultats peuvent tre mesur s en m me temps, ce qui constitue un avantage ; cependant, il existe des limites importantes. Une limite importante est qu il est impossible de d terminer une relation temporelle entre l exposition et le r sultat, car ils sont mesur s simultan ment. Ces tudes constitueront souvent la base d' tudes plus d finitives. tude cas-t moins : dans une tude cas-t moins, les cohortes sont d termin es par la pr sence ou l'absence d'un r sultat particulier d'int r t. Cela contraste avec une tude transversale dans laquelle les chantillons sont d termin s par la pr sence ou l'absence d'une exposition. Une fois que les chantillons ont t identifi s en fonction des r sultats, les expositions ant rieures possibles sont identifi es et les probabilit s de ces expositions sont compar es entre les cohortes. caract ristiques; cela n'inclut g n ralement pas la description d'un groupe t moin. Les s ries de cas sont r pandues dans le domaine de la chirurgie, et certaines des proc dures ponymes les plus c l bres sont issues de s ries de cas, notamment la proc dure de Whipple9 et la fundoplicature de Nissen.10 Ce type d' tude fournit des preuves faibles en raison de probl mes de s lection des patients, de biais, et des facteurs de confusion. Cependant, les r sultats d'une s rie de cas peuvent tre utilis s pour g n rer des hypoth ses pour un essai contr l randomis . Opinion d'expert : les opinions d'experts repr sentent le niveau de preuve le plus bas et sont repr sentatives de l'exp rience individuelle et des anecdotes d'un clinicien. Avant la m decine factuelle, l opinion d experts tait le principal moyen d enseigner la m decine et de fa onner le domaine. Cependant, les opinions des cliniciens peuvent varier consid rablement, ce qui conduit un large ventail de traitements potentiels non prouv s pour un probl me m dical. Ainsi, l opinion d experts ne devrait tre sollicit e qu en l absence totale de preuves dans la litt rature. Il convient galement de noter que quel que soit le type d tude ou de recommandation, d autres facteurs peuvent contribuer aux biais de publication. Dans une large mesure, il s'agit d'extrapolations des sources de biais cognitifs individuels, mais qui s' tendent largement une communaut enti re (voir l'encadr : L'histoire et les sources des biais dans la litt rature biom dicale).Brunicardi_Ch51_p2137-p2152.indd 213928/02/19 4:19 PM 2140 CONSID RATIONS SP CIFIQUES PARTIE II Hi rarchies des preuves Les architectes originaux d'EBM a codifi l'id e selon laquelle certains types de preuves sont sup rieurs d'autres sur la base des caract ristiques de la conception de l' tude, d crivant ce concept comme une pyramide , avec l'opinion d'experts constituant la base de la pyramide et les essais contr l s randomis s au sommet (Fig. .51-1). Bien que conceptuellement attrayante, cette tentative initiale de classer les donn es probantes tait relativement simpliste et reposait sur des hypoth ses non prouv es selon lesquelles les ECR taient intrins quement sup rieurs aux tudes observationnelles. Bien que les ECR fournissent en th orie des preuves de meilleure qualit que les tudes observationnelles, ils peuvent galement pr senter des limites et des biais importants (voir la section suivante, Les d fis li s l'application de l'EBM la chirurgie ). En outre, traduire les r sultats d ECR bien con us peut s av rer difficile, car les crit res restrictifs sp cifiques pour l ex cution d un ECR de haute qualit peuvent intrins quement limiter son applicabilit des sc narios cliniques non sp cifiquement not s ou test s dans l ECR. Par cons quent, on pourrait se retrouver dans la situation d essayer de comparer un ECR sur un cas d utilisation connexe mais clairement distinct avec une tude d observation bien r alis e qui se rapproche davantage du sc nario clinique en question. Cela a conduit au d veloppement ult rieur de cadres plus raffin s pour valuer la qualit des donn es probantes afin de tenter de r soudre ces probl mes, bien qu il n existe actuellement aucun consensus sur un cadre unique. La situation actuelle est que m me si de nombreux syst mes plus r cents ont con u des moyens permettant aux tudes de monter et descendre dans la pyramide, pour les tudes bien con ues, la pyramide reste en grande partie intacte. Les hi rarchies initiales des preuves taient limit es car elles enchev traient la m thode de collecte des preuves. avec conception de l tude sous-jacente. Ils n ont pas reconnu le principe 2 de l EBM : la recherche de la v rit est mieux accomplie par l valuation de l ensemble des preuves et le principe selon lequel les all gations de sant doivent tre fond es sur des revues syst matiques qui r sument les meilleures preuves disponibles. 4 Les premi res les hi rarchies ont plac |
Chirurgie de Schwartz | les revues syst matiques au sommet de la pyramide, suivies par les ECR ; cependant, cette classification ne reconna t pas que les revues syst matiques peuvent r sumer tout type de preuves. Les tudes de cohorte, les tudes cas-t moins et m me les rapports de cas peuvent faire l'objet d'un examen syst matique. L'importance de l'examen syst matique en EBM ne peut tre sous-estim e : les examens syst matiques sont le type d' tude le plus cit , et ces tudes sont essentielles pour l' laboration de lignes directrices cliniques et pour influencer l'orientation des tudes futures.2,11 Lorsqu'elles sont appliqu es en temps opportun De cette mani re, des revues syst matiques ont abouti des changements majeurs dans les pratiques, par exemple en encourageant l alimentation ent rale postop ratoire pr coce par rapport la nutrition parent rale pour pr venir la septic mie.12Outils pour valuer un ensemble de donn es probantesEn 2002, Il existait plus de 100 syst mes uniques d valuation des preuves2, et les diff rences entre eux peuvent tre non n gligeables. Selon les crit res sp cifiques utilis s, la force des preuves peut diff rer consid rablement d un syst me l autre. Par exemple, l'Association am ricaine des chirurgiens orthop diques (AAOS) a publi en 2009 des lignes directrices pour la pr vention de la thromboembolie veineuse (TEV) chez les patients subissant une chirurgie de la hanche ou du genou, qui taient en contradiction avec les lignes directrices largement utilis es de l'American College of Chest Physician (ACCP), malgr avoir acc s aux m mes donn es. Alors que l'ACCP consid rait la prophylaxie de la TEV comme une recommandation de grade 1 avec des preuves de niveau A, la recommandation de l'AAOS variait en fonction du risque d'embolie pulmonaire et de saignement, aucune recommandation n' tant sup rieure B et toutes les recommandations tant bas es sur le niveau III.13 Dans la section suivante, nous pr sentons quelques-uns des outils les plus largement accept s pour valuer la qualit des preuves.Niveaux de preuve du CEBM. L un des syst mes les plus largement adopt s pour classer les preuves est le niveau de preuve du Oxford Centre for Evi-dence Based Medicine (CEBM). Le syst me CEBM original a t publi en 2000 et a ensuite t mis jour en 2011. Les syst mes ant rieurs de classement des preuves ont t critiqu s parce qu'ils pla aient cat goriquement les essais randomis s au-dessus des tudes observationnelles, bien que les tudes observationnelles et m me les anecdotes puissent parfois fournir les meilleures preuves. dans certaines situations cliniques. Le CEBM a donc t d velopp non seulement pour am liorer le classement des preuves, mais galement pour aider les cliniciens rechercher rapidement les meilleures preuves disponibles pour une question clinique donn e (Tableau 51-1). Il est con u la fois comme un outil d valuation critique traditionnelle et comme un syst me pragmatique que les cliniciens peuvent utiliser pour r pondre des questions cliniques en temps r el. Il peut tre utilis comme une heuristique que les cliniciens et les patients peuvent utiliser pour r pondre rapidement des questions cliniques et sans recourir des sources pr -appr ci es.14 Le syst me de niveaux de preuve du CEBM commence par choisir une question clinique dans la premi re colonne du tableau fourni par le cr ateurs (voir Tableau 51-1) (par exemple, Quelle est la fr quence du probl me ? , Cette intervention est-elle utile ? ou Ce test en vaut-il la peine ? ). Par cons quent, chaque ligne des niveaux de preuve du CEBM repr sente une s rie d tapes suivre pour trouver les meilleures preuves pour la question choisie. Les preuves solides seront probablement trouv es dans les colonnes de gauche du tableau, tandis que les preuves faibles seront trouv es dans les colonnes de droite. Apr s avoir r pondu une requ te clinique l'aide du tableau, un niveau de preuve final est attribu sur une chelle de 1 5 en fonction des types d' tudes trouv es pour r pondre la question initiale (1 = preuve la mieux not e ; 5 = preuve la moins bien not e). . Cependant, les niveaux ne visent pas fournir un jugement d finitif sur la qualit des preuves. Il peut y avoir des cas o des preuves de niveau inf rieur par exemple, une tude observationnelle avec un effet th rapeutique important fournissent des preuves plus solides qu une tude de niveau sup rieur , comme une revue syst matique avec un r sultat non concluant. Le CEBM devrait tre consid r e comme une hi rarchie des meilleures preuves probables. Un avantage du CEBM est qu'il permet de recourir des tudes individuelles pour obtenir les meilleures preuves, alors que d'autres syst mes supposent g n ralement qu'il existe un RCTC syst matique tude courte tude cas-t moinsS rie de casRapports de casRecherche animaleRecherche in vitroExp rience/opinion d'expertFigure 51-1. Hi rarchie fond e sur des preuves.Brunicardi_Ch51_p2137-p2152.in |
Chirurgie de Schwartz | dd 214028/02/19 4:19 PM 2141COMPRENDRE, VALUER ET UTILISER LES PREUVES POUR LA PRATIQUE CHIRURGICALECHAPITRE 51Tableau 51-1Oxford Center for Evidence-based Medicine 2011 niveaux de preuveQUESTIONS TAPE 1 (NIVEAU 1*) TAPE 2 (NIVEAU 2*) TAPE 3 (NIVEAU 3*) TAPE 4 (NIVEAU 4*) TAPE 5 (NIVEAU 5)Quelle est la fr quence du probl me ?Enqu tes par sondage al atoire locales et actuelles (ou recensements)Examen syst matique des enqu tes qui permettent une correspondance avec les circonstances locales** chantillon local non al atoire**S rie de cas**n/aCe test de diagnostic ou de surveillance est-il pr cis ? (Diagnostic)Revue syst matique des tudes transversales avec une norme de r f rence appliqu e de mani re coh rente et en aveugle tudes transversales individuelles avec une norme de r f rence coh rente Norme de r f rence appliqu e et mise en aveugle tudes non cons cutives ou tudes sans normes de r f rence appliqu es de mani re coh rente** tudes cas-t moins, ou norme de r f rence m diocre ou non ind pendante**Raisonnement bas sur un m canismeQue se passera-t-il si nous n'ajoutons pas de th rapie ? (Pronostic)Revue syst matique des tudes de cohorte initiales tudes de cohorte initiale tude de cohorte ou bras t moin d'un essai randomis *S rie de cas ou tudes cas-t moins, ou tude de cohorte pronostique de mauvaise qualit **n/aCette intervention est-elle utile ? (B n fices du traitement)Revue syst matique d'essais randomis s ou d'essais n sur 1Essai randomis ou tude observationnelle avec effet dramatiqueCohorte contr l e non randomis e/ tude de suivi**S ries de cas, tudes cas-t moins ou tudes historiquement contr l es**Bas sur un m canisme raisonnementQuels sont les pr judices COURANTS ? (M faits du traitement)Revue syst matique des essais randomis s, revue syst matique des tudes cas-t moins imbriqu es, essai n sur 1 avec le patient pour lequel vous soulevez la question, ou tude observationnelle avec un effet dramatiqueEssai randomis individuel ou (exceptionnellement) tude observationnelle avec un effet dramatique effet tude de suivi/cohorte contr l e non randomis e (surveillance post-commercialisation), condition qu'il y ait un nombre suffisant pour exclure un pr judice courant. (Pour les pr judices long terme, la dur e du suivi doit tre suffisante.)**S ries de cas, tudes cas-t moins ou tudes historiquement contr l es**Raisonnement bas sur un m canismeQuels sont les pr judices RARE ? (M fait du traitement)Revue syst matique des essais randomis s ou essai n-of-1Essai randomis ou (exceptionnellement) tude observationnelle avec effet dramatique Ce test (de d tection pr coce) en vaut-il la peine ? (S lection)Revue syst matique des essais randomis sEssai randomis Cohorte contr l e non randomis e/ tude de suivi**S ries de cas, tudes cas-t moins ou tudes historiquement contr l es**Raisonnement bas sur un m canisme*Le niveau peut tre d grad en fonction de la qualit de l' tude , Impr cision, caract re indirect (l' tude PICO ne correspond pas aux questions PICO), en raison d'une incoh rence entre les tudes ou parce que la taille de l'effet absolu est tr s faible ; Le niveau peut tre augment s'il existe une taille d'effet importante ou tr s importante.**Comme toujours, une revue syst matique est g n ralement meilleure qu'une tude individuelle.Comment citer le Tableau des niveaux de preuveGroupe de travail sur les niveaux de preuve de l'OCEBM*. Les niveaux de preuve d'Oxford 2011 . Centre d'Oxford pour la m decine factuelle. http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653*Groupe de travail sur la table des preuves de l'OCEBM = Jeremy Howick, Iain Chalmers (Biblioth que James Lind), Paul Glasziou, Trish Greenhaigh, Carl Heneghan, Alessandro Liberati, Ivan Moschetti , Bob Phillips, Hazel Thornton, Olive Goddard et Mary HodgkinsanBrunicardi_Ch51_p2137-p2152.indd 214128/02/19 4:19 PM 2142CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IID finitions de la qualit des preuves GRADEHaute qualit Il est tr s peu probable que des recherches plus approfondies modifient la confiance dans l'estimation de l'effet. Qualit mod r e Des recherches plus approfondies auront probablement un impact important sur la confiance dans l'estimation de l'effet et peut modifier l'estimation.Faible qualit Des recherches plus pouss es auront tr s probablement un impact important sur la confiance dans l estimation de l effet et modifieront probablement l estimation. Tr s faible qualit Toute estimation de l effet est tr s incertaine. revue disponible. De plus, d'autres syst mes sont construits autour de la solidit des preuves des effets et des inconv nients th rapeutiques, tandis que le CEBM permet d' valuer les preuves de la pr valence de la maladie, de l'exactitude des tests de diagnostic, du pronostic, des effets th rapeutiques, des inconv nients rares, des inconv nients courants et de l'utilit du d pistage. Notation et recommandations, valuation, d veloppement et valuation. Alternativement, le syst me GRADE (Grading and Recomm |
Chirurgie de Schwartz | endations, Assessment, Development and Evaluation) classe la qualit des preuves selon l un des quatre niveaux suivants : lev e, mod r e, faible et tr s faible15 (Encadr : D finitions de la qualit des preuves GRADE). La qualit des preuves dans le syst me GRADE n'est pas attribu e uniquement la conception de l' tude. Par exemple, un essai contr l randomis commence avec une haute qualit , mais peut tre r trograd en raison d'un ou plusieurs des l ments suivants : limites de l' tude, r sultats incoh rents, caract re indirect des preuves, impr cision ou biais de rapport. Alternativement, les tudes observationnelles ( tudes de cohorte ou tudes cas-t moins) commencent comme tant de faible qualit , mais peuvent tre am lior es s'il existe une grande ampleur de l'effet du traitement, des preuves d'une relation dose-r ponse, ou si tous les biais plausibles diminueraient l'ampleur. d un effet th rapeutique. Ainsi, le syst me GRADE d' valuation de la qualit des preuves offre plus de granularit que le syst me hi rarchique traditionnel, qui attribue la qualit sur la seule base de la conception de l' tude. Bien que le syst me GRADE pr sente des avantages significatifs, il est plus complexe et n cessite une courbe d apprentissage plus abrupte que les syst mes traditionnels. Enfin, GRADE est destin valuer un ensemble de preuves, par exemple dans le cadre d'une revue syst matique. En plus de fournir une approche transparente pour valuer la qualit des preuves, le syst me GRADE d crit une approche pour le d veloppement et l'attribution de la force aux recommandations cliniques. La hi rarchie sophistiqu e des preuves de GRADE permet au syst me de prot ger la fois contre une valuation superficielle et une confiance injustifi e dans toutes les cat gories de donn es. conception d tude. Depuis son d veloppement, l utilisation croissante de GRADE a entra n une meilleure qualit et une plus grande rigueur des revues syst matiques gr ce aux normes d finies par le syst me.15 En cr ant une recommandation concernant un ensemble de preuves, GRADE permet aux experts de tenir compte des limites des ensembles de preuves comprenant d'ECR, tout en permettant galement de classer les tudes observationnelles comme tant de haute qualit dans les cas o les ECR ne sont pas r alisables (c'est- -dire qu'un ECR ne peut pas tre r alis d'un point de vue thique). GRADE permet donc potentiellement aux tudes observationnelles de fournir des preuves d finitives d'une association causale (par exemple, l'alcool provoquant une cirrhose ou l'amiante provoquant un m soth liome) l o les ECR peuvent ne pas tre thiques ou n cessaires. L'un des principaux avantages de GRADE est qu'il aborde sp cifiquement le processus. de passer des preuves aux recommandations. Le processus commence par la cr ation d un tableau r capitulatif des r sultats. Un tableau r capitulatif des r sultats consiste en une pr sentation non seulement de la qualit des preuves, mais galement des estimations des effets relatifs et absolus des r sultats centr s sur le patient (Fig. 51-2). Le format de r sum des r sultats a t cr pour minimiser les effets de cadrage, dans lesquels diff rents valuateurs peuvent parvenir des conclusions vari es bas es sur des informations identiques en raison de la pr sentation contrast e des informations en termes de gain par rapport la perte.16 GRADE et les syst mes EBM similaires prennent sp cifiquement en consid ration le jugement des risques par rapport aux avantages, l'utilisation des ressources, la faisabilit et l' quit pour tenter de rendre la prise de d cision aussi coh rente que possible entre un ventail d'examinateurs.2 Malgr toutes les consid rations susmentionn es lors de l' laboration d'une ligne directrice, il est important de r aliser que les valeurs ou les pr f rences du patient peuvent imm diatement invalider toute recommandation. Les preuves sont souvent construites sur la base de la mesure de r sultats tels que la morbidit , la mortalit ou la survie ; cependant, les patients peuvent tre plus pr occup s par la qualit de vie ou par le fait d' viter les interventions invasives. GRADE tente de reconna tre cette variabilit intrins que au sein de son syst me de notation. En termes de force globale d'une recommandation que GRADE peut attribuer, deux notes sont possibles : forte et faible . Une recommandation forte est celle o les effets positifs d une intervention l emportent clairement sur les effets n gatifs ou vice versa. Une recommandation faible est une recommandation dont l association est moins claire, soit en raison de preuves de faible qualit , soit parce que les preuves sugg rent clairement que les effets positifs et n gatifs sont similaires. Cependant, la qualit des donn es probantes n'est pas le seul facteur qui affecte la force d'une recommandation (tableau 51-2). Des facteurs tels que l'incertitude quant aux valeurs du patient ou au fait qu'une intervention constitue un |
Chirurgie de Schwartz | e utilisation appropri e des ressources peuvent galement jouer un r le dans la force d'une recommandation. Il est donc important de noter qu une recommandation forte ou faible peut tre donn e quelle que soit la classification des preuves. Par exemple, il existe une forte recommandation selon laquelle les patients atteints du syndrome de Zollinger-Ellison soient trait s par IPP. Cette recommandation est faite malgr la faiblesse des preuves tayant cette pratique, car les avantages potentiels d passent de loin les risques potentiels.17 Bien que les syst mes de notation des preuves soient bien d velopp s, il est important de se rappeler que les tudes utilis es pour les preuves sont jug es. en fonction de leur validit interne, ou de la mesure dans laquelle une conclusion causale est justifi e sur la base de l'application des r sultats la population tudi e. Cela signifie qu'il faut faire preuve de prudence lors de l'application d'une recommandation un patient donn , car la validit externe d'une recommandation ou la g n ralisation d'une conclusion causale des populations en dehors de la port e des tudes initiales peuvent ne pas tre appropri es. Par cons quent, toutes les preuves doivent tre appliqu es dans le contexte du patient en face de vous. Synth se des preuves Lignes directrices cliniques L'Institute of Medicine d finit une ligne directrice clinique comme des nonc s qui incluent des recommandations, destin es optimiser les soins aux patients, qui sont clair es par un examen syst matique des preuves et une valuation des avantages et des inconv nients des options de soins alternatifs. 18 Les lignes directrices cliniques peuvent refl ter des tudes publi es ant rieures de conception et de qualit variables, ainsi que l'opinion d'experts, et repr sentent souvent le plus haut niveau de recherche clinique appliqu e. preuve. De nombreuses lignes directrices ont t publi es ; cependant, comme pour les tudes individuelles, m me la qualit des lignes directrices peut varier. Les lignes directrices de la plus haute qualit et les plus utiles sur le plan clinique ont tendance avoir les qualit s suivantes :4Brunicardi_Ch51_p2137-p2152.indd 214228/02/19 4:19 PM 2143COMPRENDRE, VALUER ET UTILISER LES PREUVES POUR LA PRATIQUE CHIRURGICALECHAPITRE 51R sum des r sultats :Les bas de contention compar s aucun bas de contention pour les personnes prenant du temps volsPatients ou population : Toute personne prenant un vol long (d'une dur e sup rieure 6 heures)Param tres : Voyage a rien internationalIntervention : Bas de contention1Comparaison : Sans basR sultatsRisques comparatifs illustratifs* (IC 95 %)Effet relatif (IC 95 %)Nombre de participants ( tudes)Qualit des preuves (GRADE )Commentaires Risque assum Risque correspondantSans basAvec basSymptomatiqueveine profonde thrombose (TVP)Voir commentaire Voir commentaire Non estimable2821 (9 tudes)Voir commentaire0 participants ont d velopp une TVP symptomatique dans ces tudes.Veine profonde sans sympt mes thrombose Population faible risque2RR 0,10(0,04 0,26) 2637(9 tudes) ++++ lev 10 pour 10 001 pour 1 000 (0 3)Population risque lev 230 pour 10 003 pour 1 000(1 8)Thrombose veineuse superficielle13 pour 10 006 pour 1 000(2 15)RR 0,45 (0,18 1,13) 1 804 (8 tudes) +++ O Mod r 3 d me Valeurs apr s le vol mesur es sur une chelle de 0, pas d' d me, 10, d me maximum. Le score moyen d' d me variait entre 6 et 9 dans les groupes t moins. Le score dans les groupes d'intervention tait en moyenne inf rieur de 4,7 (IC 95 % 4,9 4,5). 1246(6 tudes)++OOLFaible4 Embole pulmonaireVoir commentaireVoir commentaireNon estimable2821(9 tudes)Voir commentaire0 participant a d velopp une embolie pulmonaire dans ces tudes.5D c sVoir commentaireVoir commentaireNon estimable2821(9 tudes)Voir commentaire0 participant est d c d dans ces tudes.Effets ind sirablesVoir commentaireVoir commentaireNon estimable1182(4 tudes)Voir commentaireLa tol rance des bas a t d crite comme tr s bonne sans aucune plainte des effets secondaires dans 4 tudes.6*La base du risque pr sum est fournie dans les notes de bas de page. Le risque correspondant (et son intervalle de confiance 95 %) est bas sur le risque suppos dans le groupe d'intervention et l'effet relatif de l'intervention (et son IC 95 %).CI : Intervalle de confiance ; RR : risque relatif GRADE : niveaux de preuves du groupe de travail GRADE (voir explications)11 Tous les bas des 9 essais inclus dans cette revue taient des bas de contention sous le genou. Dans quatre essais, la force de compression tait de 20 30 mmHg au niveau de la cheville. Elle tait de 10 20 mmHg dans les quatre autres essais. Les bas sont disponibles en diff rentes tailles. Si un bas est trop serr autour du genou, cela peut emp cher le retour veineux essentiel, provoquant ainsi une accumulation de sang autour du genou. Les bas de compression doivent tre correctement ajust s. Un bas trop serr |
Chirurgie de Schwartz | pourrait couper la peau lors d'un long vol et potentiellement provoquer une ulc ration et un risque accru de TVP. Certains bas peuvent tre l g rement plus pais que les couvre-jambes normaux et peuvent tre potentiellement restrictifs en cas de port de pieds serr s. C'est une bonne id e de porter des bas dans la maison avant de voyager pour garantir un bon ajustement et un confort optimal. Les bas ont t enfil s 2 3 heures avant le vol dans la plupart des essais. La disponibilit et le co t des bas peuvent varier.2Deux essais ont recrut des participants haut risque d finis comme ceux ayant d j eu des pisodes de TVP, des troubles de la coagulation, une ob sit s v re, une mobilit limit e en raison de probl mes osseux ou articulaires, une maladie n oplasique au cours des deux ann es pr c dentes, de grosses varices. ou, dans l'une des tudes, des participants mesurant plus de 190 cm et pesant plus de 90 kg. L'incidence des 7 essais excluant les participants haut risque tait de 1,45 % et l'incidence des 2 essais ayant recrut des participants haut risque (avec au moins un facteur de risque) tait de 2,43 %. Nous les avons arrondis 10 et 30 pour 1000 respectivement.3L'intervalle de confiance ne croise aucune diff rence et n'exclut pas une l g re augmentation.4La mesure de l' d me n'a pas t valid e ou n'a pas t prise en compte par l'intervention. Toutes ces tudes ont t men es par les m mes chercheurs.5 S'il y a tr s peu ou pas d' v nements et que le nombre de participants est important, le jugement sur la qualit des preuves (en particulier les jugements sur la pr cision) peut tre bas sur l'effet absolu. Ici, la note de qualit peut tre consid r e comme lev e si le r sultat a t correctement valu et si l' v nement, en fait, ne s'est pas produit chez les 2 821 participants tudi s.6 Aucun des autres essais n'a rapport d'effets ind sirables, l'exception de 4 cas de thrombose veineuse superficielle chez les varices. veines de la r gion du genou qui ont t comprim es par le bord sup rieur du bas lors d'un essai.Figure 51-2. Exemple de tableau r sum des r sultats .Brunicardi_Ch51_p2137-p2152.indd 214328/02/19 4:19 PM 2144CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IITableau 51-2Facteurs qui affectent la force d'un recommandationFACTEUREXEMPLES DE RECOMMANDATIONS FORTESEXEMPLES DE RECOMMANDATIONS FAIBLESQualit des preuvesDe nombreux essais randomis s de haute qualit ont montr le b n fice des st ro des inhal s dans l'asthmeSeules des s ries de cas ont examin l'utilit de la pleurod se dans le pneumothoraxIncertitude quant l' quilibre entre les effets souhaitables et ind sirablesL'aspirine dans l'infarctus du myocarde r duit la mortalit avec une toxicit et des inconv nients minimes et le co t de la warfarine chez les patients faible risque atteints de fibrillation auriculaire entra ne une r duction des petits accidents vasculaires c r braux mais un risque accru de saignement et des inconv nients substantiels. Incertitude ou variabilit des valeurs et des pr f rences. Les jeunes patients atteints de lymphome accorderont invariablement une valeur plus lev e aux effets de la chimioth rapie qui prolongent la vie qu' la toxicit du traitement. Les patients plus g s atteints d'un lymphome peuvent ne pas accorder une valeur plus lev e aux effets de prolongation de la vie. effets de la chimioth rapie que sur la toxicit du traitementIncertitude quant savoir si l'intervention repr sente une utilisation judicieuse des ressourcesLe faible co t de l'aspirine comme prophylaxie contre les accidents vasculaires c r braux chez les patients atteints de accidents isch miquesLe co t lev du clopidogrel et de l'association dipyridamole et aspirine comme prophylaxie contre les accidents vasculaires c r braux chez les patients pr sentant des accidents isch miques transitoires1. Une description explicite des processus de d veloppement et de financement qui est accessible au public.2. Un processus transparent qui minimise les pr jug s, les distorsions et les conflits d'int r ts.3. D velopp par un panel multidisciplinaire compos de : cliniciens, m thodologistes des experts et des repr sentants, y compris un patient ou un consommateur, des populations susceptibles d' tre affect es par la ligne directrice.4. Utilise un examen syst matique et rigoureux des preuves et prend en compte la qualit , la quantit et la coh rence de l'ensemble des preuves disponibles.5. R sume les preuves sur les avantages et les inconv nients potentiels pertinents pour chaque recommandation.6. Explique le r le que jouent les valeurs, l'opinion, la th orie et l'exp rience clinique dans l' laboration des recommandations.7.Fournit une valuation du niveau de confiance dans les preuves qui sous-tendent chaque recommandation et une valuation de la force de chaque recommandation.8. Fait l'objet d'un examen externe approfondi qui comprend une p riode ouverte aux commentaires du public.9. Dispose d'un m canisme de r vision lo |
Chirurgie de Schwartz | rsque de nouvelles preuves deviennent disponibles. En fonction de la question clinique, ces lignes directrices sont souvent interpr t es comme la norme de soins. Cependant, plusieurs lignes directrices cliniques peuvent tre applicables divers aspects d une situation clinique donn e et ne doivent pas tre suivies aveugl ment sans consid rer les probl mes situationnels sp cifiques travers le prisme d un clinicien exp riment . De plus, il n existe pas (et ne peut probablement pas) de lignes directrices pour toutes les situations cliniques. Les cliniciens doivent souvent recourir d'autres ressources pour enrichir le contexte dans lequel les d cisions sont prises et, comme pour toutes les donn es probantes, il faut veiller ne pas extrapoler l'application d'une directive clinique au-del de ses conditions sp cifiques. CHIRURGIEComme indiqu pr c demment, l'application de l'EBM la chirurgie est la tra ne par rapport d'autres domaines de la m decine, et cela a t attribu la difficult d' tablir une masse suffisante de preuves avec l'ECR de r f rence . Nous d crivons ici le processus d' valuation de la qualit d'un ECR et notons les d fis li s l'ex cution d'un ECR de haute qualit dans un contexte chirurgical.Analyse d'un essai chirurgical contr l randomis Une connaissance suffisante de l'exactitude m thodologique et des r sultats de l'essai est essentielle pour valuation. Cependant, moins de la moiti des articles de revues rendent compte de mani re ad quate de la conception de l tude.19 Cette lacune a conduit l laboration des lignes directrices Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) en 1992, qui ont ensuite t r vis es en 2010.20 Ces lignes directrices constituent un minimum. ensemble de recommandations pour la d claration des ECR (en aveugle, randomisation, etc.) afin de faciliter l' valuation critique. De nombreuses revues chirurgicales exigent d sormais de remplir une liste de contr le CONSORT avant de soumettre le manuscrit de l'ECR (Fig. 51-3). L' tablissement de cette exigence a standardis la mani re dont les articles sont pr sent s et analys s. Les deux aspects cl s sur lesquels se concentrer lors de l' valuation d'un ECR sont la validit interne et externe. Validit interne D terminer le degr d'exactitude et de coh rence des r sultats de l'ECR pour l' chantillon de patients est appel validit interne. Sans validit interne, une tude ne peut pas tre correctement valu e, car l' tude n'a pas t construite correctement pour r pondre l'hypoth se sans viter les biais ou les facteurs de confusion.21 La validit interne d'un ECR n cessite l' valuation de plusieurs propri t s : randomisation, mise en aveugle, quivalence. entre les groupes, l'exhaustivit du suivi et l'exactitude de l'analyse. Ces propri t s sont discut es dans la section suivante.Randomisation. La randomisation est la cr ation de groupes de participants pr sentant des facteurs pronostiques connus et inconnus similaires pour atteindre l'objectif d' liminer les biais de s lection. Par exemple, si l'investigateur peut d cider quel traitement le patient re oit, il peut affecter un participant un groupe d' tude plus favorable pour ce patient sp cifique. Lors de l'analyse des r sultats, certains groupes peuvent avoir un effet th rapeutique surestim en raison de la s lection des patients et pas n cessairement de l'intervention elle-m me. La m thodologie 5Brunicardi_Ch51_p2137-p2152.indd 214428/02/19 4:19 PM 2145COMPRENDRE, VALUER ET UTILISER LES PREUVES POUR LA PRATIQUE CHIRURGICALECHAPITRE 51SectionArticle NoEl ment de la liste de contr leTitre et r sum 1aIdentification en tant qu'essai randomis dans le titre1bR sum structur de la conception de l'essai, des m thodes, r sultats et conclusionsContexte et objectifs2aContexte scientifique et explication de la justification2bObjectifs ou hypoth ses sp cifiquesConception de l'essai3aDescription de la conception de l'essai (par exemple parall le, factoriel), y compris le ratio d'allocation3bChangements importants apport s aux m thodes apr s le d but de l'essai avec raisonsParticipants4aCrit res d' ligibilit pour les participants4bParam tres et lieux o les donn es ont t collect esInterventions5Les interventions pour chaque groupe avec suffisamment de d tails pour permettre la r plication, y compris comment et quand ils ont t R sultats administr s6aMesures de r sultats primaires et secondaires pr d finies enti rement d finies, y compris comment et quand elles ont t valu es6bTout changement dans les r sultats de l'essai apr s le d but de l'essai, avec les raisonsTaille de l' chantillon7aComment la taille de l' chantillon a t d termin e7bLe cas ch ant, explication de toutes les analyses interm diaires et directives d'arr tRandomisation : g n ration de s quences8aM thode utilis e pour g n rer la s quence d'allocation al atoire8bType de randomisation ; d tails de toute restriction (telle que le blocage et la taille des blocs) M canisme de dissim |
Chirurgie de Schwartz | ulation de l'allocation 9 M canisme utilis pour mettre en uvre la s quence d'allocation al atoire Mise en uvre 10 Qui a g n r l'allocation al atoire s quence, qui a recrut les participants et qui a attribu les interventions. Aveugle11aSi cela est fait, qui a t mis en aveugle apr s l'affectation aux interventions et comment11bLe cas ch ant, description de la similarit des interventionsR sultats Flux de participants13aPour chaque groupe, le nombre de participants qui ont t assign s au hasard, ont re u le traitement pr vu et ont t analys s pour le r sultat principal13bPour chaque groupe, pertes et exclusions apr s randomisation, ainsi que les raisonsRecrutement14aDates d finissant les p riodes de recrutement et de suivi14bPourquoi le l'essai a pris fin ou a t arr t Donn es de base15Un tableau montrant les caract ristiques d mographiques et cliniques de base de chaque groupeNombres analys s16Pour chaque groupe, nombre de participants (d nominateur) inclus dans chaque analyse et si l'analyse a t effectu e par groupes initialement assign sR sultats et estimation17aPour chaque r sultat principal et secondaire, r sultats pour chacun groupe, ainsi que l'ampleur de l'effet estim e et sa pr cision (telle qu'un intervalle de confiance 95 %)17bPour les r sultats binaires, la pr sentation de l'ampleur de l'effet absolue et relative est recommand e. analyses18R sultats de toute autre analyse effectu e, y compris les analyses de sous-groupes et les analyses ajust es, en distinguant les pr judices pr d finis des analyses exploratoires19Tous les pr judices importants ou les effets involontaires dans chaque groupeLimites de la discussion20Limites des essais, traitant des sources de biais potentiels, d'impr cision et, le cas ch ant, de multiplicit des analysesG n ralisabilit 21G n ralisabilit (validit externe , applicabilit ) des r sultats de l'essaiInterpr tation22Interpr tation coh rente avec les r sultats, quilibrant les avantages et les inconv nients, et en tenant compte d'autres preuves pertinentesAutres informations Enregistrement23Num ro d'enregistrement et nom du registre de l'essaiProtocole24O le protocole d'essai complet peut tre consult , s'il est disponibleFinancement25Sources de financement et autres soutiens (tels que l'approvisionnement en m dicaments), r le des bailleurs de fondsFigure 51-3. Liste de contr le CONSORT. (Reproduit avec la permission de Schulz KF, Altman DG, Moher D, et al : d claration CONSORT 2010 : lignes directrices mises jour pour la d claration des essais randomis s en groupes parall les, Int J Surg. 2011;9(8):672-677.)Brunicardi_Ch51_p2137-p2152. indd 214528/02/19 16:19 2146 CONSID RATIONS SP CIFIQUES LA PARTIE II de la randomisation doit toujours tre rapport e et soigneusement analys e par le lecteur. Certaines approches de randomisation appel es r partition quasi al atoire (date de naissance, jour de la semaine, num ro de participant, etc.) ne sont pas v ritablement al atoires et ne peuvent tre enti rement cach es au personnel de l' tude. De plus, le concept de randomisation liminant les biais n est que th orique. Pour garantir v ritablement la probabilit que les facteurs de confusion soient galement quilibr s entre les groupes, un essai doit tre r p t ind finiment. Comprenant ce caract re peu pratique, nous acceptons que la randomisation suffira. La mise en aveugle vise r duire certains biais pouvant affecter les r sultats de l tude. La connaissance qu a un sujet du groupe dans lequel il a t randomis peut conduire un biais de performance, qui peut influencer les r sultats subjectifs (effet placebo). Il est important de noter que les auteurs doivent pr ciser clairement quels groupes (sujets, cliniciens, valuateurs) sont aveugles et viter d utiliser des expressions non sp cifiques telles que en double aveugle ou en triple aveugle . La mise en aveugle et la minimisation des biais constituent un obstacle majeur l ex cution d ECR chirurgicaux, o se posent les dilemmes thiques entourant la chirurgie factice ou placebo22 (bien que pour un contre-argument, voir la r f rence n 23). De plus, la mise en aveugle est impossible lorsque l'on compare une intervention op ratoire par rapport une intervention non op ratoire. quivalence entre les groupes. Lors de l'accumulation, la randomisation permet de garantir que chaque groupe de l' tude partage des donn es d mographiques de base quivalentes et des biais non mesur s. Cependant, tout au long de l' tude, chaque groupe doit tre trait de la m me mani re ( l'exclusion de l'intervention proprement dite) en ce qui concerne le nombre de visites cliniques, de tests de diagnostic, etc. L'application du m me protocole chaque participant l' tude r duit encore davantage les sources de biais et permet d'augmenter validit lors de l'analyse finale. Int gralit du suivi. Le biais d'attrition correspond aux diff rences qui se produisent entre les groupes lorsque les participants se retirent |
Chirurgie de Schwartz | de l' tude. Un mod le peut g n ralement tre identifi (le traitement, les effets secondaires du traitement, la longue dur e de suivi ou d'autres facteurs) qui conduit au retrait de l' tude. Ces v nements peuvent entraver la capacit interpr ter les r sultats de l tude, et les chercheurs doivent tenir compte de ces implications lors de la conception de l essai. En outre, le m canisme d attrition peut se manifester par un biais ; les patients qui choisissent de rester dans une tude peuvent en fait s lectionner des caract ristiques qui affectent ou d terminent l'efficacit (voir la section suivante). Pr cision de l'analyse. L'analyse des r sultats des seuls participants ayant effectu toutes les visites de suivi tout au long de l' tude peut conduire des conclusions fauss es et inexactes. Ainsi, la plupart des ECR suivent le principe de l analyse en intention de traiter (ITT). L'analyse ITT inclut les participants l' tude qui ont subi une randomisation initiale, quels que soient les v nements survenus apr s la randomisation ; ainsi, l analyse ITT est souvent d crite comme une fois randomis e, toujours analys e . La suppression des non-conformistes de l analyse statistique peut surestimer l ampleur de l effet de l intervention. De plus, en pratique clinique, un Une partie des patients ne sera pas conforme et l'analyse ITT repr sentera donc plus pr cis ment la population globale. Validit externe L'objectif d'un ECR est de montrer une relation causale entre une intervention et un r sultat. Cependant, pour changer la pratique clinique, les r sultats des ECR doivent tre la fois pertinents et g n ralisables la population clinique ; cette valuation est appel e validit externe. Nombre n cessaire traiter. Le nombre n cessaire traiter (NNT) est d fini comme le nombre de patients qui subissent l'intervention avant qu'un seul patient n'en b n ficie par rapport au groupe t moin de l'essai. Il est calcul comme l inverse de la diff rence de risque entre deux groupes. Plus le NNT est petit, plus le traitement est efficace. Par exemple, dans un ECR comparant la chol cystectomie laparoscopique l observation visant pr venir une pancr atite aigu idiopathique r currente, le nombre de patients traiter tait de cinq.24 Le NNT doit galement tre mis en balance avec les effets ind sirables de l intervention. Alors que NNT indique le nombre de patients qui subissent l'intervention avant qu'un seul patient n'en profite, le nombre n cessaire pour nuire (NNH) d crit le nombre de patients qui subissent l'intervention pour qu'une personne subisse un v nement ind sirable. Plus le NNH est lev , plus le traitement est s r. En g n ral, les interventions avec un NNT faible et un NNH lev sont privil gi es. Cependant, NNT et NNH ne doivent pas tre utilis s isol ment pour d terminer le caract re appropri d'une intervention, car aucun des deux chiffres ne prend en compte le degr de b n fice par rapport au pr judice. G n ralisabilit des r sultats. Les ECR comportent des crit res d'exclusion et d'inclusion sp cifiques pour recruter une population d' tude homog ne dans le but de limiter les sources de biais. Bien que cette m thode soit appropri e pour les ECR, les r sultats peuvent ne pas se traduire directement par des situations r elles avec une plus grande h t rog n it au sein de la population cible potentielle (voir le commentaire pr c dent dans Hi rarchies des preuves ), ce qui conduit un cart potentiellement significatif entre les r sultats des essais. et leur mise en uvre pour les d cisions cliniques quotidiennes. De plus, les ECR aboutissent souvent une conclusion qui d termine le meilleur traitement pour le patient moyen inscrit l essai. Cependant, la plupart des patients ne sont pas moyens et la conclusion propos e pourrait donc ne pas tre pertinente. Des tudes suppl mentaires sur l intervention d int r t aupr s de populations plus h t rog nes peuvent aider convaincre les m decins de modifier leur pratique clinique ; ceux-ci sont en corr lation avec les essais pharmaceutiques de phase 4 et soulignent l'importance de la collecte et de l'analyse continues des donn es sur les changements post-pratiques. Plus important encore, le principe 3 de l'EBM, qui stipule que les d cisions cliniques doivent tre influenc es par les valeurs et les pr f rences des patients , doit tre pris en compte, en particulier avec la mise en uvre d'une nouvelle ligne directrice ou d'un nouveau mod le de pratique.D fis suppl mentaires li s la r alisation d'un ECR chirurgicalEn outre Outre les probl mes m thodologiques qui pourraient limiter la fiabilit d'un ECR, il existe galement des obstacles logistiques consid rables la r alisation d'un ECR. Ce ne sont pas des facteurs anodins, et ils contribuent largement au nombre et la taille des ECR qui peuvent tre r alis s, en particulier dans les populations chirurgicales.Recrutement. L'un des aspects les plus difficiles d'un ECR consiste recru |
Chirurgie de Schwartz | ter un nombre ad quat de patients pour fournir un degr lev et suffisant de puissance statistique pour d montrer une diff rence mesurable entre les interventions. Cela devient exponentiellement plus difficile avec la pr valence de certaines maladies rares. Pour aider surmonter le faible taux d'accumulation, de nombreux essais tendent leur tude d'autres h pitaux et tablissements au d triment d'une h t rog n it accrue. Bien que cela puisse diminuer la validit interne, l'avantage est l'augmentation de la validit externe. Courbes d'apprentissage et conception bas e sur l'expertise. Les ECR base pharmaceutique ont normalement une validit interne plus lev e que les essais chirurgicaux en raison de l'effet de l'exp rience et de la technique du chirurgien sur les r sultats pour les patients ; cela est particuli rement important lorsque de nouvelles proc dures chirurgicales sont introduites. Bien que l'administration d'un m dicament soit un processus simple sans cart mesurable, on ne peut pas en dire autant Brunicardi_Ch51_p2137-p2152.indd 214628/02/19 4:19 PM 2147COMPRENDRE, VALUER ET UTILISER LES PREUVES POUR LA PRATIQUE CHIRURGICALECHAPITRE 51Tableau 51-3D cisions concernant l'annulation hypoth seTABLE D'ERREUR TYPES HYPOTH SE NULLE (H0) ISTRUEFALSD cision concernant l'hypoth se nulle (H0) RejeterErreur de type I (faux positif)Inf rence correcte (vrai positif) chec du rejetInf rence correcte (vrai n gatif)Erreur de type II (faux n gatif) concernant la chirurgie. Les nouvelles proc dures chirurgicales ont d fini des courbes d'apprentissage, m me pour les chirurgiens les plus exp riment s. Au cours de ce processus d'apprentissage, l'inexp rience du chirurgien, que ce soit dans les caract ristiques techniques de la proc dure ou dans la prise de d cision li e la proc dure, peut conduire des r sultats d favorables pour les patients. Ainsi, n gliger la courbe d apprentissage peut conduire une sous-estimation du succ s de l intervention exp rimentale ; l inverse, il peut tre n cessaire de tenir compte de la courbe d apprentissage pour valuer la meilleure mani re de diffuser une nouvelle proc dure au sein de la communaut . En outre, au-del de l' valuation de nouvelles proc dures, m me avec des proc dures tablies, chaque chirurgien est susceptible d'avoir acquis tout au long de sa carri re des techniques et des habitudes uniques lorsqu'il op re sur des patients. Ce L h t rog n it de l exp rience et de la technique des chirurgiens peut limiter la standardisation d une intervention d essai. Pour aider r soudre le probl me de l h t rog n it et de l inexp rience des chirurgiens, les ECR peuvent recourir une conception bas e sur l expertise . Dans cette m thode, les patients restent randomis s soit pour l'intervention, soit pour le contr le, mais les chirurgiens op ratoires sont des experts dans la chirurgie qu'ils pratiquent. Cette technique est d j suivie lors d'ECR inter-sp cialit s, tels que la pose d'une sonde de gastrostomie ouverte versus la pose d'une sonde de gastrostomie en radiointerventionnelle (IR). Toutefois, cela ne correspond pas la pratique clinique quotidienne, car tous les chirurgiens ne sont pas consid r s comme des experts dans la proc dure d crite dans un essai particulier. Situation du tout ou rien. Malgr la pression constante pour prouver l effet du traitement au moyen d un ECR, il existe des situations dans lesquelles mener un essai n a pas de sens thique ou contraire au bon sens. Un exemple c l bre est tir du British Medical Journal de 2003 qui se demandait pourquoi il n'existait pas d'ECR valuant l'utilisation de parachutes lors d'une chute libre gravitationnelle.25 Les auteurs affirment que les preuves l'appui de l'utilisation de parachutes sont purement observationnelles, mais qu'elles le sont. consid r e comme une pratique de r f rence . Cela d montre le concept d'une situation tout ou rien, dans laquelle la population tudi e expos e un risque subit le r sultat et aucun membre de la population ne subit le r sultat de l'intervention. R aliser un ECR sur ce type de situation serait dangereux et contraire l' thique, et donc des donn es purement observationnelles peuvent fournir un degr lev de preuves suffisantes. Essais de non-inf riorit . Comme nous l avons vu pr c demment, tester une nouvelle th rapie par rapport un placebo ou un placebo soul ve de s rieuses questions thiques, en particulier lorsqu une th rapie efficace a d j t tablie. De plus, une partie des essais contr l s randomis s valuent aujourd'hui des crit res d' valuation secondaires, tels que la qualit de vie, la s curit et la rentabilit d'un nouveau traitement par rapport l' talon-or existant. Ces tudes sont appel es essais de non-inf riorit , dans le but de prouver une efficacit qui n'est pas pire que celle du traitement existant. Par exemple, une tude de 2004 a compar la colectomie ouverte la colectomie laparoscopique pour le cancer du c lon. L'objectif |
Chirurgie de Schwartz | tait de montrer des crit res d' valuation oncologiques similaires avec des r sultats secondaires am lior s (am lioration de l'esth tique, diminution de la douleur postop ratoire, diminution de l'incidence des hernies).26 La pr valence de ces essais a consid rablement augment , passant de moins de 100 en 2005 pr s de 600 en 2015.27 La consid ration la plus importante lors de l' valuation ce type d essai constitue la marge de non-inf riorit pr d finie, valeur largement arbitraire dans la litt rature28. USAGE ET ABUS DES STATISTIQUES IMPORTANCEL'utilisation de m thodes statistiques est au c ur du processus scientifique ; ce n est qu travers les statistiques que le probl me de l induction29 peut tre r solu. Bien que ce chapitre ne soit pas destin tre une description compl te des m thodes statistiques, il est essentiel de comprendre l'application appropri e des outils statistiques pour pouvoir valuer les conclusions pr sent es dans la litt rature. C'est pourquoi nous pr sentons un r sum des termes statistiques qui sont utilis s. le plus pertinent pour pouvoir interpr ter une tude clinique.Erreurs de type I et de type IIPar n cessit , les tests statistiques n cessitent la d claration d'une hypoth se nulle, correspondant g n ralement l' tat par d faut (c'est- -dire aucune diff rence ou le patient est en bonne sant ). L hypoth se alternative annulerait alors l hypoth se nulle nonc e (c est- -dire qu il y a une diff rence ou que le patient est en mauvaise sant ). Le r sultat d'un test de signification statistique peut soit rejeter, soit accepter l'hypoth se nulle, et ce r sultat peut correspondre au v ritable tat (une d cision correcte) ou ne pas correspondre au v ritable tat (une erreur). Deux types d'erreur sont possibles (Tableau 51-3). Erreur de type I. Une erreur de type I se produit lorsque l hypoth se nulle est rejet e alors qu elle est en r alit vraie dans la population. Cela peut galement tre appel un faux positif. Le taux d erreur de type I, d sign par la lettre grecque (alpha), est la probabilit que l hypoth se nulle soit rejet e tant donn qu elle est vraie. Le taux d'erreur peut galement tre appel niveau de signification, et souvent une valeur de 0,05, ou 5 %, est fr quemment utilis e dans la litt rature. Erreur de type II. Une erreur de type II est le fait de ne pas rejeter l hypoth se nulle lorsque celle-ci est fausse. Cette erreur peut galement tre appel e faux n gatif. Le taux d erreur de type II est d sign par la lettre grecque (b ta) et est li la puissance d une tude. La puissance peut varier de 0 1, et mesure que la puissance augmente, la probabilit de commettre une erreur de type II diminue. La puissance est li e trois facteurs principaux : (a) le crit re de signification statistique de l' tude, (b) l'ampleur de l'effet d'int r t et (c) la taille de l' chantillon utilis pour d tecter l'effet. L'analyse de puissance peut tre utilis e pour calculer la taille minimale de l' chantillon requis pour une tude afin que l'on puisse tre susceptible de d tecter un effet d'une taille donn e. Valeurs P La valeur P tait une innovation la plus troitement associ e Sir Ronald Fisher, l'un des fondateurs de statistiques modernes. La d finition d'une valeur P est la probabilit d'un r sultat observ tant donn l'hypoth se selon laquelle l'hypoth se nulle est vraie. La valeur arbitraire tablie pour un r sultat ayant une signification statistique plut t qu'un pur hasard est inf rieure 1 sur 20, d finie comme une valeur P inf rieure 0,05.30 En d'autres termes, la probabilit de tirer une conclusion faussement positive est de 5 % une valeur P de 0,05 (erreur de type I). Ce risque de parvenir une conclusion faussement positive est appel type I . erreur." Il est important de noter que la valeur P rapport e dans l tude est sp cifique l chantillon de patients de cette tude et peut ne pas tre g n ralisable la population globale. La probabilit qu'un rapport de faux positif n'ait pas r ellement d'association ne d pend pas seulement de la valeur P associ e, mais aussi de la probabilit pr alable que l'association soit r elle et de la valeur statistique. puissance de l tude donn e.31,32 La base de ceci est due la perp tuelle sous- chantillonnage de toutes les relations possibles dans un domaine scientifique donn . Cela conduira intrins quement des erreurs de type I dans toutes les possibilit s cliniques. R cemment, des statisticiens ont postul que l'utilisation d'une valeur P de 0,05 conduirait des conclusions erron es au moins 30 % du temps et pourrait tre encore plus lev e avec des tudes de faible puissance.33 L'utilisation de valeurs P cat gorise galement les conclusions statistiques dans un format binaire. Une valeur P de 0,049 devrait-elle tre significative mais une valeur P de 0,051 ne devrait-elle pas l' tre ? De plus, les valeurs P ne donnent aucun aper u de l ampleur de l effet mesur . Simplement, une intervention peut t |
Chirurgie de Schwartz | re statistiquement significative mais d pourvue de toute signification clinique. Utiliser uniquement une valeur P pour d terminer la valeur des r sultats de la recherche sans valuer l ampleur de l effet, l intervalle de confiance et la puissance de l tude peut tre trompeur. Malgr ces d fauts identifi s dans les valeurs P, la fr quence de leur apparition dans la litt rature moderne a continu d augmenter. .34 Chaque lecteur doit tre soigneusement sceptique quant aux valeurs P et attendre une r plication avec une signification similaire pour confirmation. Fisher n'a pas anticip ni approuv l'utilisation des crit res modernes P <0,05. Il envisageait plut t que les exp riences seraient r p t es jusqu' ce que l'enqu teur soit s r d'avoir appris utiliser l'intervention exp rimentale pour obtenir un r sultat pr visible. Alternative aux valeurs P Une alternative potentielle l'approche de Fisher et la limitation des valeurs P est Statistiques bay siennes. L' l ment commun des statistiques bay siennes est de fournir une probabilit qu'une hypoth se soit vraie en utilisant des connaissances ant rieures ou des donn es empiriques pour estimer quatre probabilit s :1. La probabilit que l'hypoth se soit vraie.2. La probabilit que l'hypoth se soit vraie compte tenu des donn es observ es.3. La probabilit que l'hypoth se alternative soit vraie.4. La probabilit que les donn es auraient t observ es si l'hypoth se alternative tait vraie. Ces param tres sont utilis s pour calculer un facteur Bayes, ou un rapport de la probabilit de vraisemblance de deux hypoth ses concurrentes. L une des difficult s rencontr es par de nombreuses tudes r side dans le fait qu il existe tr s peu de donn es fiables pouvant tre utilis es pour estimer ces param tres de probabilit . Il est important de se rappeler que les valeurs P et les facteurs Bayes sont des entit s d finies math matiquement, et bon nombre des probl mes qui ont t soulev s. Les valeurs P sont dues la fa on dont elles sont interpr t es par les scientifiques et les cliniciens. Une fausse interpr tation d'un facteur Bayesien est tout aussi g nante qu'une fausse interpr tation d'une valeur P. COMMENT FONCTIONNENT LES OUTILS D'EBM ? Comme mentionn pr c demment, GRADE a t largement adopt par les soci t s m dicales nationales et internationales, les branches li es la sant . du gouvernement, des organismes de r glementation des soins de sant et des ressources m dicales en ligne telles que UpToDate.16 L'utilisation g n ralis e du syst me a mis l'accent sur la coh rence dans l' valuation des lignes directrices et une valuation de la force facile comprendre bas e sur la qualit des preuves. Cependant, au c ur de tout syst me EBM se trouve un paradoxe central : mesure que les syst mes ont volu au cours du mouvement EBM, rien ne prouve que les syst mes eux-m mes soient fiables.7 Coh rence externeGRADE est l'un des nombreux syst mes EBM qui visent valuer les preuves et cr er des recommandations, mais on ne sait pas comment il se compare d'autres syst mes pr c demment tablis. Le groupe de travail GRADE a tent de r pondre cette question en comparant six syst mes diff rents (The American College of Chest Physicians Evidence-Based Guidelines, Australian National Health and Medical Research Council Lignes directrices, Centre d'Oxford pour la m decine factuelle, R seau de lignes directrices intercoll giales cossaises, Recommandations du groupe de travail am ricain sur les services pr ventifs, Groupe de travail am ricain sur les recommandations du Groupe de travail am ricain sur les services pr ventifs communautaires) sur 12 crit res pour valuer l'utilit globale de chaque approche. Les auteurs ont constat qu'il y avait un faible consensus sur la sensibilit des six syst mes.35 tant donn qu'il n'existe pas d' talon-or convenu ou prouv , on peut s'inqui ter du manque de coh rence externe entre les diff rents syst mes. GRADE a t construit pour surmonter ces probl mes ; cependant, la capacit du syst me y parvenir n'a jamais t formellement valu e. L'exemple de la campagne Surviving Sepsis (SSC), une tentative importante visant produire des lignes directrices pour am liorer les soins des patients atteints de sepsis ou de choc septique, sugg re que GRADE n'a pas surmont ces probl mes. probl mes. Le soutien de nombreuses organisations influentes la CSS souligne son importance. N anmoins, le SSC illustre certaines des difficult s importantes li es la notation en g n ral et au syst me GRADE (Encadr : Exemples d'utilisation incoh rente de l'EBM). Exemples d'utilisation incoh rente de l'EBMSCampagne Surviving Sepsis La campagne Surviving Sepsis a recommand l'utilisation rapide de antibiotiques dans leurs lignes directrices de 2004, qui ont re u une la note E36 , correspondant une recommandation bas e sur des preuves de niveau IV ou V, ou les niveaux les plus bas possibles. Dans la mise jour de 2008, la m me recommandation a t do |
Subsets and Splits
No community queries yet
The top public SQL queries from the community will appear here once available.