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Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t le transport du sel stimul par l'AVP par le membre ascendant pais et le transport de l'eau stimul par l'AVP par le conduit collecteur, ce qui CHAPITRE 64e D s quilibres des fluides et des lectrolytes et perturbations acido-basiques : exemples de cas 64e-4 exacerbant la polyurie associ e au lithium. L'entr e du lithium par le canal Na+ sensible l'amiloride ENaC (Fig. 64e-1) est n cessaire pour l'effet du m dicament sur les cellules principales, de sorte qu'un traitement combin avec du lithium et de l'amiloride peut att nuer le NDI associ au lithium. Cependant, le lithium provoque une cicatrisation tubulo-interstitielle chronique et une maladie r nale chronique apr s un traitement prolong , de sorte que les patients peuvent avoir un NDI persistant longtemps apr s l'arr t du m dicament, avec un b n fice th rapeutique r duit de l'amiloride. Notamment, ce patient particulier avait t trait par intermittence pendant plusieurs ann es avec du lithium, avec le d veloppement d'une maladie r nale chronique (cr atinine de base de 1,3-1,4) et d'un NDI qui persistait apr s l'arr t du m dicament. Comment ce patient doit-il tre trait ? Quels sont les principaux pi ges de la th rapie ? Ce patient a d velopp une hypernatr mie s v re due une diur se hydrique due un NDI associ au lithium. Le traitement de l'hypernatr mie doit inclure la fois le remplacement du d ficit en eau libre existant et le remplacement quotidien de la perte d'eau libre en cours. La premi re tape consiste estimer l'eau corporelle totale (TBW), g n ralement estim e 50 % du poids corporel chez les femmes et 60 % chez les hommes. Le d ficit en eau libre est ensuite calcul comme ([Na+ 140]/140) TBW. Chez ce patient, le d ficit en eau libre tait de 4,2 L un poids de 97,5 kg et une concentration plasmatique en Na+ de 150 meq/L. Ce d ficit en eau libre doit tre remplac lentement sur 48 72 h pour viter d'augmenter la concentration plasmatique en Na+ de >10 meq/L par 24 h. Une erreur courante est de remplacer ce d ficit tout en n gligeant de remplacer les pertes continues d'eau libre, de sorte que la concentration plasmatique de Na+ ne corrige pas ou, en fait, augmente. Les pertes continues d'eau libre peuvent tre estim es l'aide de l' quation pour la clairance de l'eau sans lectrolyte : PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies o V est le volume urinaire, UNa est urinaire [Na+], UK est urinaire [K+] et PNa est le plasma [Na+]. Pour ce patient, le CeH2O tait de 2,5 L/j lors de l' valuation initiale, c'est- -dire avec des concentrations urinaires de Na+ et K+ de 34 et 5,2 meq/L, une concentration plasmatique de Na+ de 150 meq/L et un volume urinaire de 3,4 L. Par cons quent, le patient a re u 2,5 L de D5W pendant les 24 premi res heures pour remplacer les pertes d'eau libre en cours, ainsi que 2,1 L de D5W pour remplacer la moiti de son d ficit en eau libre. Les lectrolytes urinaires al atoires quotidiens et la mesure du volume urinaire peuvent tre utilis s pour surveiller le CeH2O et ajuster l'administration quotidienne de liquide de cette mani re, tout en suivant la concentration de Na+ plasmatique. Les m decins calculent souvent le d ficit en eau libre pour guider le traitement de l'hypernatr mie, fournissant la moiti du d ficit dans les 24 premi res heures. Cette approche peut tre ad quate chez les patients qui n'ont pas de pertes continues significatives d'eau libre, par exemple, avec une hypernatr mie due une diminution de la consommation d'eau libre. Ce cas illustre comment les besoins en eau libre peuvent tre largement sous-estim s chez les patients hypernatr miques si les pertes quotidiennes en eau libre ne sont pas prises en compte. Un homme de 78 ans a t admis avec une pneumonie et une hyponatr mie. La concentration plasmatique de Na+ tait initialement de 129 meq/L, diminuant en 3 jours 118 120 meq/L malgr une restriction de liquide 1 L/j. Une tomodensitom trie thoracique (TDM) a r v l une masse infrahilaire droite de 2,8 1,6 cm et une pneumonie postobstructive. Le patient tait un fumeur actif. Les ant c dents m dicaux taient notables pour le carcinome du larynx trait 15 ans auparavant par radioth rapie, le carcinome cellules r nales, la maladie vasculaire p riph rique et l'hypothyro die. Apr s avoir examin les syst mes, il a ni les maux de t te, les naus es et les vomissements. Il avait des douleurs chroniques la hanche, g r es avec de l'ac taminoph ne et de la cod ine. D'autres m dicaments comprenaient le cilostazol, l'amoxicilline/clavulanate, la digoxine, le diltiazem et la thyroxine. Il tait euvol mique l'examen, sans ad nopathie et un examen thoracique normal. Na+ 120 K+ 4,3 Cl 89 HCO3 23 PAIN 8 Creat 1.0 Glu 93 Alb 3.1 Ca 8.9 Phos 2.8 Mg 2.0 Plasma osm 248 mOsm/kg Cortisol 25 g/dL TSH 2,6 Acide urique 2,7 mg/dL Urine : Na+ 97 K+ 22 Cl 86 Osm 597 Le patient a t trait avec du furos mide, 20 mg PO deux |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | fois par jour et des comprim s de sel. La concentration plasmatique de Na+ a augment 129 meq/L avec ce traitement ; cependant, le patient a d velopp une hypotension orthostatique et des tourdissements. Il a t mis sous d m clocycline, 600 mg PO le matin et 300 mg le soir, juste avant la sortie de l'h pital. La concentration plasmatique de Na+ a augment 140 meq/L avec un BUN de 23 et une cr atinine de 1,4, apr s quoi la d m clocycline a t r duite 300 mg PO deux fois par jour. La biopsie bronchoscopique a finalement montr un cancer du poumon petites cellules ; le patient a refus la chimioth rapie et a t admis l'hospice. Quels facteurs ont contribu l'hyponatr mie de ce patient ? Quelles sont les autres options th rapeutiques ? Cette patiente a d velopp une hyponatr mie dans le cadre d'une masse pulmonaire centrale et d'une pneumonie post-obstructive. Il tait cliniquement euvol mique, avec une concentration de Na+ dans l'urine g n reuse et une faible concentration d'acide urique dans le plasma. Il tait euthyro dien, sans signe de dysfonctionnement hypophysaire ni d'insuffisance surr nalienne secondaire. La pr sentation clinique est coh rente avec le syndrome d'antidiur se inappropri e (SIAD). Bien que la pneumonie ait t un contributeur potentiel la SIAD, il tait remarquable que la concentration plasmatique de Na+ ait diminu malgr une r ponse clinique aux antibiotiques. On soup onnait que ce patient avait un SIAD d un cancer du poumon petites cellules, avec une masse pulmonaire centrale sur la tomodensitom trie thoracique et des ant c dents de tabagisme importants. Il y avait des ant c dents de cancer du larynx et de cancer du rein, mais sans signe de maladie r currente ; ces tumeurs malignes n'ont pas t consid r es comme contribuant son SIAD. La biopsie de la masse pulmonaire a finalement confirm le diagnostic de cancer du poumon petites cellules, responsable de ~75 % des SIAD associ es une tumeur maligne ; ~10 % des patients atteints de cette tumeur neuroendocrine auront une concentration plasmatique de Na+ <130 meq/L lors de la pr sentation. Le patient n'avait pas d'autres stimuli non osmotiques pour une augmentation de la PVA, avec aucun m dicament associ la SIAD et une douleur ou des naus es minimes. La patiente ne pr sentait aucun sympt me attribuable une hyponatr mie, mais a t jug e risque d'aggravation de l'hyponatr mie due une SIAD s v re. Une hyponatr mie chronique persistante (dur e >48 h) entra ne un efflux d'osmolytes organiques (cr atine, b ta ne, glutamate, myoinositol et taurine) des cellules c r brales ; cette r ponse r duit l'osmolalit intracellulaire et le gradient osmotique favorisant l'entr e d'eau. Cette r ponse cellulaire ne prot ge pas compl tement les patients contre les sympt mes, qui peuvent inclure des vomissements, des naus es, de la confusion et des convulsions, g n ralement une concentration plasmatique de Na+ <125 meq/L. M me les patients jug s asymptomatiques peuvent manifester une d marche subtile et des d fauts cognitifs qui s'inversent avec la correction de l'hyponatr mie. L'hyponatr mie chronique augmente galement le risque de fractures osseuses en raison d'un risque accru de chutes et d'une r duction de la densit osseuse associ e l'hyponatr mie. Par cons quent, tout doit tre mis en uvre pour corriger la concentration plasmatique de Na+ en toute s curit chez les patients atteints d'hyponatr mie chronique. Cela est particuli rement vrai dans le SIAD associ la tumeur maligne, o cela peut prendre des semaines des mois pour un diagnostic tissulaire et la r duction subs quente de la PVA apr s l'initiation de la chimioth rapie, de la radioth rapie et/ou de la chirurgie. Quelles sont les autres options th rapeutiques ? La privation d'eau, pierre angulaire du traitement de la SIAD, a eu peu d'effet sur la concentration plasmatique de Na+ chez cette patiente. Le rapport urine : lectrolyte plasmatique (urinaire [Na+] + [K+]/plasma [Na+]) peut tre utilis pour estimer l'excr tion d'eau sans lectrolyte et le degr requis de restriction en eau ; les patients dont le rapport est >1 doivent tre soumis une restriction plus agressive (<500 mL/j), ceux dont le rapport est ~1 doivent tre limit s 500 700 mL/j et ceux dont le rapport est <1 doivent tre limit s <1 L/j. Ce patient avait un rapport urine : lectrolyte plasmatique de 1 et, de mani re pr visible, ne r pondait pas une restriction mod r e en eau d'environ1 L/j. Une restriction d'eau plus agressive aurait th oriquement r ussi ; cependant, cela peut tre tr s difficile tol rer pour les patients atteints de SIAD, tant donn que leur soif est galement stimul e de mani re inappropri e. La th rapie combin e avec le furos mide et les comprim s de sel peut souvent augmenter la concentration plasmatique de Na+ dans le SIAD ; le furos mide r duit la capacit maximale de concentration urinaire en inhibant le m canisme contre-c |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ourant, tandis que les comprim s de sel att nuent la perte de NaCl associ e aux diur tiques et amplifient la capacit excr ter l'eau libre en augmentant l'excr tion des solut s urinaires. Ce r gime n'est pas toujours efficace et n cessite une titration minutieuse des comprim s de sel pour viter une d pl tion volumique ; en effet, chez ce patient particulier, la concentration plasmatique de Na+ est rest e <130 meq/L et le patient est devenu orthostatique. La principale toxine cellulaire, la d m clocycline, est un agent oral alternatif dans SIAD. Le traitement par la d m clocycline a t tr s efficace chez cette patiente, avec une augmentation de la concentration plasmatique de Na+ 140 meq/L. Cependant, la d m clocycline peut tre natriur tique, entra nant une diminution pr r nale du DFG. La d m clocycline a galement t impliqu e dans des l sions n phrotoxiques, en particulier chez les patients atteints de cirrhose et de maladie h patique chronique, chez lesquels le m dicament s'accumule. Notamment, ce patient particulier a d velopp une diminution significative mais stable du DFG sous d m clocycline, n cessitant une r duction de la dose administr e. Une avanc e majeure dans la prise en charge de l'hyponatr mie a t le d veloppement clinique des antagonistes de l'AVP (vaptans). Ces agents inhibent l'effet de l'AVP sur les r cepteurs V2 r naux, entra nant l'excr tion d'eau sans lectrolyte et la correction de l'hyponatr mie. Les indications sp cifiques de ces agents ne sont pas encore claires, malgr l'approbation de la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis pour la prise en charge de l'hyponatr mie euvol mique et hypervol mique. Il est toutefois pr vu que les vaptans joueront un r le croissant dans la prise en charge de la SIAD et d'autres causes d'hyponatr mie. En effet, si ce patient particulier avait poursuivi le traitement actif de son cancer, la substitution de la d m clocycline par le tolvaptan oral (un vaptan oral sp cifique de V2) aurait t la prochaine tape appropri e, compte tenu du d veloppement de l'insuffisance r nale par la d m clocycline. Comme avec d'autres mesures pour corriger l'hyponatr mie (par exemple, solution saline hypertonique, d m clocycline), les vaptans ont le potentiel de surcorriger la concentration plasmatique de Na+ (une augmentation de >8 10 meq/L par 24 h ou 18 meq/L par 18 h), augmentant ainsi le risque de d my linisation osmotique (voir le cas 5). Par cons quent, la concentration plasmatique de Na+ doit tre surveill e de pr s pendant l'initiation du traitement avec ces agents. De plus, l'utilisation long terme du tolvaptan a t associ e des anomalies dans les tests de la fonction h patique ; par cons quent, l'utilisation de cet agent doit tre limit e seulement 1 2 mois. Une femme de 76 ans a pr sent des ant c dents de diarrh e de plusieurs mois, avec une aggravation marqu e au cours des 2 3 semaines pr c dant l'admission (jusqu' 12 selles par jour). L'examen des syst mes tait n gatif pour la fi vre, les vertiges orthostatiques, les naus es et vomissements ou les maux de t te. Les ant c dents m dicaux comprenaient l'hypertension, les calculs r naux et l'hypercholest rol mie ; les m dicaments comprenaient l'at nolol, la spironolactone et la lovastatine. Elle a galement consomm de mani re fiable >2 L de liquide par jour dans la prise en charge de la n phrolithiase. La patiente a re u 1 L de solution saline au cours des 5 premi res heures de son admission l'h pital. l'examen l'heure 6, la fr quence cardiaque tait de 72 en position assise et de 90 en position debout, et la pression art rielle tait de 105/50 mmHg en position couch e et debout. Sa pression veineuse jugulaire (JVP) tait indistincte sans d me p riph rique. l'examen abdominal, la patiente pr sentait une l g re augmentation des bruits intestinaux mais un abdomen non sensible et aucune organom galie. La concentration plasmatique de Na+ l'admission tait de 113 meq/L, avec une cr atinine de 2,35 (Tableau 64e-1). l'heure 7 de l'h pital, la concentration plasmatique de Na+ tait de 120 meq/L, 5,4 meq/L de potassium, 90 64e-5 meq/L de chlorure, 22 meq/L de bicarbonate, 32 mg/dL de BUN, 2,02 mg/dL de cr atinine, 89 mg/dL de glucose, 5,0 de prot ine totale et 1,9 d'albumine. L'h matocrite tait de 33,9, le nombre de blancs de 7,6 et les plaquettes de 405. Le cortisol du matin tait de 19,5, avec une hormone stimulant la thyro de (TSH) de 1,7. Le patient a t trait avec 1 g de DDAVP par voie intraveineuse, ainsi que 75 mL/h de solution saline semi-normale par voie intraveineuse. Apr s que la concentration plasmatique de Na+ ait chut 116 meq/L, le liquide intraveineux a t remplac par une solution saline normale au m me d bit de perfusion. Les r sultats sont indiqu s au tableau 1 ci-dessous. Ce patient pr sentait une hyponatr mie hypovol mique et une r duction pr r nale du DFG, avec une augmentation de la cr atinin mie. Elle souffrait de dia |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rrh e depuis un certain temps et manifestait une tachycardie orthostatique apr s un litre de solution saline normale. Comme pr vu pour l'hyponatr mie hypovol mique, la concentration urinaire de Na+ tait <20 meq/L en l'absence d'insuffisance cardiaque congestive ou d'autres causes d'hyponatr mie hypervol mique, et elle a r pondu l'hydratation saline par une augmentation de la concentration plasmatique de Na+ et une diminution de la cr atinine. L'hypovol mie initiale a augment la sensibilit de la r ponse de l'AVP de ce patient l'osmolalit , la fois en diminuant le seuil osmotique de lib ration de l'AVP et en augmentant la pente de la courbe de r ponse l'osmolalit . La PVA a une demi-vie de seulement 10 20 min ; par cons quent, l'augmentation aigu du volume intravasculaire apr s un litre de solution saline intraveineuse a entra n une r duction rapide de la PVA circulante. La diur se hydrique qui s'ensuit est la principale explication de l'augmentation rapide de la concentration plasmatique de Na+ dans les 7 premi res heures de son hospitalisation. La principale pr occupation dans ce cas tait la chronicit vidente de l'hyponatr mie du patient, avec plusieurs semaines de diarrh e suivies de 2 3 jours d'exacerbation aigu . Cette patiente a t jug e avoir une hyponatr mie chronique, c'est- -dire avec une dur e suspect e de >48 h ; ce titre, elle serait pr dispos e une d my linisation osmotique si elle subissait une correction trop rapide de sa concentration plasmatique en Na+, c'est- -dire de >8 10 meq/L en 24 h ou 18 meq/L en 48 h. Lors de la pr sentation, elle ne pr sentait aucun sympt me que l'on attribuerait g n ralement une hyponatr mie aigu , et la concentration plasmatique de Na+ avait d j augment d'une quantit suffisante pour prot ger de l' d me c r bral ; cependant, elle avait corrig de 1 meq/L par heure dans les 7 premi res heures d'admission, ce qui correspondait une surcorrection imminente. Pour r duire ou arr ter l'augmentation de la concentration plasmatique de Na+, le patient a re u 1 g de DDAVP par voie intraveineuse avec de l'eau libre par voie intraveineuse. Compte tenu de l'hypovol mie et de la r solution de l'insuffisance r nale aigu , il a t d cid d'administrer une solution saline semi-normale comme source d'eau libre, plut t que D5W ; celle-ci a t remplac e par une solution saline normale lorsque la concentration plasmatique de Na+ a chut de mani re aigu 117 meq/L (Tableau 64e-1). La surcorrection de l'hyponatr mie chronique est un facteur de risque majeur pour le d veloppement du syndrome de d my linisation osmotique (SDO). Les tudes animales montrent un b n fice neurologique et de survie dans les SACO de re-baisser la concentration plasmatique de Na+ avec la DDAVP et l'administration d'eau libre ; cette approche est manifestement s re chez les patients atteints d'hyponatr mie, sans risque vident de convulsions ou d'autres s quelles. Cette association peut tre utilis e pour pr venir une surcorrection ou pour r duire nouveau la concentration plasmatique de Na+ chez les patients qui ont d j surcorrig . La DDAVP est n cessaire parce que chez la plupart de ces patients, les niveaux d'AVP endog ne ont chut , entra nant une diur se d'eau libre ; l'administration d'eau libre seule a un effet minimal dans ce contexte, tant donn l'absence relative d'AVP circulante. Une approche alternative chez les patients qui pr sentent une hyponatr mie s v re consiste les traiter CHAPITRE 64e D s quilibres des fluides et des lectrolytes et perturbations acido-basiques : exemples de cas, coadministrer une solution saline hypertonique pour augmenter lentement la concentration de Na+ dans le plasma de mani re plus contr l e. Cr atinine (mg/dL) 1,2 2,35 2,10 2,02 1,97 1,79 1,53 1,20 1,13 jours apr s l'administration de DDAVP. Il est concevable que l'hyponatr mie hypovol mique r siduelle att nue la r cup ration de la concentration plasmatique de Na+. Alternativement, la r cup ration att nu e tait due aux effets persistants de la dose unique de DDAVP. Il convient de noter que, bien que la demi-vie plasmatique de la DDAVP ne soit que de 1 2 heures, les tudes pharmacodynamiques indiquent un effet beaucoup plus prolong sur la production d'urine et/ou l'osmolalit de l'urine. Une derni re consid ration est l'effet du dysfonctionnement r nal initial du patient sur la pharmacocin tique et la pharmacodynamique de la DDAVP administr e, qui est excr t e par voie r nale ; la DDAVP doit tre administr e avec prudence pour la r induction de l'hyponatr mie chez les patients atteints d'insuffisance r nale chronique ou de dysfonctionnement r nal aigu. Une femme de 44 ans a t r f r e d'un h pital local apr s avoir pr sent une paralysie flasque. Une hypokali mie s v re a t document e (2,0 meq/L) et une perfusion contenant du KCl a t initi e. PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies Sodium 140 meq/L Potassium 2,6 meq/ |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | L Chlorure 115 meq/L Bicarbonate 15 meq/L Anion gap 10 meq/L BUN 22 mg/dL Cr atinine 1,4 mg/dL pH 7,32 U PaCO2 30 mmHg HCO3 meq/l Facteur rhumato de positif, anti-Ro/SS-A positif et pH positif anti-La/SS-B = 6,0, s diment normal sans pr cipitations de globules blancs ou rouges et sans bact ries. Le rapport prot ine/cr atinine dans l'urine tait de 0,150 g/g. Les valeurs des lectrolytes urinaires taient : Na+ 35, K+ 40, Cl 18 meq/L. Par cons quent, l' cart anionique urinaire tait positif, indiquant une faible excr tion urinaire de NH4+. Le diagnostic dans ce cas est le dRTA hypokali mique classique du syndrome de Sj gren. Ce patient pr sentait une acidose m tabolique non AG. L'AG urinaire tait positif, indiquant une excr tion anormalement faible d'ammonium face une acidose syst mique. Le pH de l'urine tait mal alcalin, mais il n'y avait aucune preuve d'hypercalciurie, de n phrocalcinose ou de maladie osseuse. Il a ensuite t d montr que le patient pr sentait une hyperglobulin mie. Ces r sultats, pris ensemble, indiquent que la cause de l'hypokali mie et de l'acidose m tabolique non AG de ce patient tait une anomalie tubulaire r nale. L'hypokali mie et l'excr tion anormalement faible d'ammonium, telles qu'estim es par l'AG urinaire, en l'absence de glycosurie, de phosphaturie ou d'aminoacidurie (syndrome de Fanconi), d finissent l'entit de l'acidose tubulaire r nale distale classique (ATRd), galement connue sous le nom d'ATR de type 1. En raison de l'hyperglobulin mie, une s rologie suppl mentaire a t obtenue, fournissant des preuves pour le diagnostic du syndrome de Sj gren primaire. De plus, des ant c dents suppl mentaires ont indiqu une histoire de 5 ans de x rostomie et de k ratoconjonctivite siccative, mais sans synovite, arthrite ou ruption cutan e. La dRTA classique se produit fr quemment chez les patients atteints du syndrome de Sj gren et est le r sultat d'une attaque immunologique sur le tubule collecteur, provoquant l' chec de l'insertion de la H+-ATPase dans la membrane apicale des cellules intercal es de type A. Le syndrome de Sj gren est l'une des causes acquises les mieux document es de la dRTA classique. La perte de la fonction H+-ATPase se produit galement avec certaines formes h r ditaires de dRTA classique. Il n'y avait pas d'ant c dents familiaux dans le cas pr sent et les autres membres de la famille n'ont pas t affect s. Un certain nombre d'auto-anticorps ont t associ s au syndrome de Sj gren ; il est probable que ces auto-anticorps emp chent le trafic ou la fonction de la H+-ATPase dans la cellule intercal e de type A du tubule collecteur. Bien que des ACR proximaux aient galement t rapport s chez des patients atteints du syndrome de Sj gren, ils sont beaucoup moins fr quents et il n'y avait aucune caract ristique de dysfonctionnement des tubules proximaux (syndrome de Fanconi) chez ce patient. L'hypokali mie est due un hyperaldost ronisme secondaire d une d pl tion volumique. Le pronostic r nal long terme pour les patients atteints d'ACRd classique en raison du syndrome de Sj gren n'a pas t tabli. N anmoins, l'acidose m tabolique et l'hypokali mie r pondent au remplacement des alcalis par une solution de citrate de sodium (solution de Shohl) ou des comprim s de bicarbonate de sodium. De toute vidence, les d ficits en potassium doivent tre remplac s dans un premier temps, mais le remplacement du potassium n'est g n ralement pas n cessaire chez les patients atteints de dRTA long terme, car le traitement par bicarbonate de sodium (ou citrate) augmente le volume et corrige l'hyperaldost ronisme secondaire. Une cons quence de l'infiltration interstitielle observ e chez les patients atteints du syndrome de Sj gren et de dRTA classique est la progression de la maladie r nale chronique. Le traitement cytotoxique et les glucocortico des sont le pilier du traitement du syndrome de Sj gren depuis de nombreuses ann es, bien que l'infiltration des lymphocytes B dans les tissus des glandes salivaires s'att nue et que l'acidification urinaire s'am liore apr s le traitement par rituximab. Un homme de 32 ans a t admis l'h pital avec faiblesse et hypokali mie. Le patient tait en tr s bonne sant jusqu' 2 mois auparavant lorsqu'il a d velopp une faiblesse intermittente des jambes. Son examen des syst mes tait par ailleurs n gatif. Il a ni l'abus de drogues ou de laxatifs et ne prenait aucun m dicament. Les ant c dents m dicaux taient sans particularit , sans ant c dents de maladie neuromusculaire. Les ant c dents familiaux taient remarquables pour une s ur atteinte d'une maladie thyro dienne. L'examen physique n'a t remarquable que par une r duction des r flexes tendineux profonds. Sodium 139 143 meq/L Potassium 2,0 3,8 meq/L Chlorure 105 107 meq/L Bicarbonate 26 29 meq/L BUN 11 16 mg/dL Cr atinine 0,6 1,0 mg/dL Calcium 8,8 8,8 mg/dL Phosphate 1,2 mg/dL Albumine 3,8 meq/L TSH 0,08 UI/L (normale 0,2-5,39) T4 libre 41 pmol/L (norma |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | le 10 27) Ce patient a d velopp une hypokali mie due une redistribution du potassium entre les compartiments intracellulaire et extracellulaire ; cette physiopathologie tait facilement apparente suite au calcul du TTKG. Le TTKG est calcul comme (P U )/(P U Les valeurs attendues pour le TTKG sont <3 en pr sence d'hypokali mie et >7 8 en pr sence d'hyperkali mie (voir aussi Cas 2 et Cas 8). Alternativement, un rapport K+-to-cr atinine urinaire >13 mmol/g de cr atinine (>1,5 mmol/mmol de cr atinine) est compatible avec une excr tion r nale excessive de K+. Dans ce cas, le TTKG calcul tait de 2,5, ce qui correspond une conservation r nale appropri e de K+ et une cause non r nale d'hypokali mie. En l'absence de perte gastro-intestinale significative de K+, le patient a t diagnostiqu avec un sous-type redistributif d'hypokali mie. Plus de 98 % du potassium total du corps est intracellulaire ; le tamponnage r gul du K+ extracellulaire par ce grand pool intracellulaire joue un r le crucial dans le maintien d'une concentration plasmatique stable de K+. Cliniquement, des changements dans l' change et la distribution du K+ intra et extracellulaire peuvent provoquer une hyperkali mie hypoor significative. L'insuline, l'activit 2-adr nergique, l'hormone thyro dienne et l'alcalose favorisent l'absorption cellulaire de K+ par de multiples m canismes interd pendants, entra nant une hypokali mie. En particulier, les alt rations de l'activit du syst me nerveux sympathique endog ne peuvent provoquer une hypokali mie dans plusieurs contextes, notamment le sevrage alcoolique, l'hyperthyro die, l'infarctus aigu du myocarde et les traumatismes cr niens graves. La faiblesse est fr quente dans l'hypokali mie s v re ; l'hypokali mie provoque une hyperpolarisation musculaire, ce qui nuit la capacit de d polarisation et de contraction. Chez ce patient en particulier, la maladie de Graves a provoqu une hyperthyro die et une paralysie hypokali mique (paralysie p riodique thyrotoxique [TPP]). La TPP se d veloppe plus fr quemment chez les patients d'origine asiatique ou hispanique. Cette pr disposition a t li e la variation g n tique de Kir2.6, un canal K+ sp cifique aux muscles et induit par les hormones thyro diennes ; cependant, les m canismes physiopathologiques qui relient le dysfonctionnement de ce canal ionique au TPP n'ont pas encore t lucid s. L'hypokali mie dans le TPP est attribu e l'activation directe et indirecte de la Na+/ K+-ATPase par l'hormone thyro dienne, entra nant une augmentation de l'absorption de K+ par les muscles et d'autres tissus. L'hormone thyro dienne induit l'expression de multiples sous-unit s de la Na+/K+-ATPase dans le muscle squelettique, augmentant la capacit d'absorption de K+ ; on pense galement que les augmentations hyperthyro diennes de l'activit -adr nergique jouent un r le important dans la TPP. Cliniquement, les patients atteints de TPP pr sentent une faiblesse des extr mit s et de la ceinture des membres, avec des pisodes paralytiques qui se produisent le plus souvent entre 1 et 6 heures du matin. Les pr cipitants de la faiblesse comprennent des charges lev es en glucides et un exercice intense. Les signes et sympt mes d'hyperthyro die ne sont pas toujours pr sents, ce qui entra ne souvent des retards dans le diagnostic. L'hypokali mie est souvent profonde et g n ralement accompagn e d'hypophosphat mie redistributive, comme dans ce cas. Un TTKG <2 3 s pare les patients atteints de TPP de ceux atteints d'hypokali mie due une atrophie r nale du potassium, qui auront des valeurs de TTKG >4. Cette distinction est d'une importance consid rable pour le traitement ; les patients pr sentant un d ficit important en potassium n cessitent une r approvisionnement agressif en K+-Cl , qui pr sente un risque important d'hyperkali mie de rebond dans le TPP et les troubles connexes. En fin de compte, le traitement d finitif de la TPP n cessite un traitement de l'hyperthyro die associ e. court terme, cependant, le remplacement du potassium est n cessaire pour acc l rer la r cup ration musculaire et pr venir les arythmies cardiaques. Le temps de r cup ration moyen d'une crise aigu est r duit d'environ50 % chez les patients trait s par K+-Cl par voie intraveineuse un taux de 10 meq/h ; cependant, cela entra ne un risque important d'hyperkali mie de rebond, jusqu' 70 % d veloppant une concentration plasmatique de K+ >5,0 meq/L. Ce potentiel d'hyperkali mie de rebond est un probl me g n ral dans la gestion de toutes les causes d'hypokali mie redistributive, ce qui entra ne la n cessit de distinguer ces patients avec pr cision et rapidement de ceux pr sentant un d ficit important en K+ en raison d'une perte r nale ou extrar nale de K+. Une alternative int ressante au remplacement du K+-Cl dans le TPP est le traitement par propranolol forte dose (3 mg/kg), qui inverse rapidement l'hypokali mie, l'hypophosphat mie et la paralysie associ |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es. Notamment, l'hyperkali mie de rebond n'est pas associ e ce traitement. Un homme de 66 ans a t admis l'h pital avec une concentration de K+ plasmatique de 1,7 meq/L et une faiblesse profonde. Le patient avait constat une faiblesse progressive sur plusieurs jours, au point qu'il tait incapable de se lever du lit. Les ant c dents m dicaux taient notables pour le cancer du poumon petites cellules avec des m tastases au cerveau, au foie et aux surr nales. Le patient avait t trait avec un cycle de cisplatine/ toposide 1 an avant cette admission, ce qui tait compliqu par une insuffisance r nale aigu (pic de cr atinine de 5, avec insuffisance r nale chronique r siduelle), et trois cycles ult rieurs de cyclophosphamide/doxorubicine/vincristine, en plus de 15 traitements par radioth rapie du cerveau entier. l'examen physique, le patient a eu une jaunisse. La pression art rielle tait de 130/70 mmHg, augmentant 160/98 mmHg apr s 1 L de solution saline, avec une JVP 8 cm. Faiblesse musculaire g n ralis e Potassium 3,7 1,7 3,5 meq/L 7,47 Cr atinine 2,8 2,9 2,3 mg/dL Magn sium 1,3 1,6 2,4 mg/dL Albumine 3,4 2,8 2,3 Bilirubine totale 0,65 5,19 5,5 Abr viations : ACTH, hormone adr nocorticotrope ; HD2, jour 2 de l'h pital ; PTA, avant l'admission. L' volution hospitali re du patient a t compliqu e par une insuffisance respiratoire aigu attribu e une embolie pulmonaire ; il est d c d 2 semaines apr s son admission. Pourquoi ce patient tait-il hypokali mique ? Pourquoi tait-il faible ? Pourquoi avait-il une alcalose ? Cette patiente souffrait d'un cancer du poumon m tastatique petites cellules, persistant malgr plusieurs cycles de chimioth rapie et de radioth rapie. Il a pr sent une hypokali mie profonde, une alcalose, une hypertension, une faiblesse grave, une jaunisse et une aggravation des tests de la fonction h patique. En ce qui concerne l'hypokali mie, il n'y avait pas de cause vidente de perte de potassium non r nale, par exemple, la diarrh e. Le TTKG urinaire tait de 11,7, une concentration de K+ plasmatique de 1,7 meq/L ; cette valeur de TTKG est compatible avec une s cr tion inappropri e de K+ r nal, malgr une hypokali mie s v re. Le TTKG est calcul comme (P U )/(P U ). Les valeurs attendues pour le TTKG sont <3 en pr sence d'hypokali mie et >7 8 en pr sence d'hyperkali mie (voir aussi Cas 2 et Cas 6). La patiente avait plusieurs explications pour une perte r nale excessive de potassium. Premi rement, il avait des ant c dents de l sion r nale aigu associ e au cisplatine, avec une maladie r nale chronique r siduelle. Le cisplatine peut provoquer des anomalies tubulaires r nales persistantes, avec une hypokali mie et une hypomagn s mie pro minentes ; cependant, ce patient n'avait pas auparavant besoin d'une r pl tion de potassium ou de magn sium, ce qui sugg re que les anomalies tubulaires r nales associ es au cisplatine n'ont pas jou un r le majeur dans cette pr sentation avec une hypokali mie s v re. Deuxi mement, il tait hypomagn sien sur pr sentation, sugg rant une d pl tion totale du corps en magn sium. La d pl tion en magn sium a des effets inhibiteurs sur l'activit de la Na+/K+-ATPase musculaire, r duisant l'afflux dans les cellules musculaires et provoquant une augmentation secondaire de l'excr tion de K+. La d pl tion en magn sium augmente galement la s cr tion de K+ par le n phron distal ; ceci est attribu une r duction du bloc intracellulaire d pendant du magn sium de l'efflux de K+ travers le canal s cr toire de K+ des cellules principales (ROMK, Fig. 64e-1). Cliniquement, les patients hypomagn s miques sont CHAPITRE 64e D s quilibres des fluides et des lectrolytes et perturbations acido-basiques : Exemples de cas 64e-8 r fractaires au remplacement du K+ en l'absence de r pl tion de Mg2+. Encore une fois, cependant, ce patient n'avait pas d velopp auparavant d'hypokali mie significative, malgr une hypomagn s mie p riodique, de sorte que d'autres facteurs ont d causer l'hypokali mie s v re. L'hypertension associ e dans ce cas sugg rait une augmentation de l'activit des min ralocortico des, entra nant une activit accrue des canaux ENaC dans les cellules principales, une r tention de NaCl, une hypertension et une hypokali mie. L'augmentation du transport de Na+ m di par l'ENaC dans les cellules principales aurait entra n une augmentation de la diff rence de potentiel lumen-n gatif dans le tubule de connexion et le conduit de collecte cortical, entra nant une augmentation de la s cr tion de K+ par les canaux K+ apicaux (Fig. 64e-1). Cette explication est compatible avec le TTKG tr s lev , c'est- -dire une augmentation de l'excr tion de K+ inappropri e pour la concentration de K+ plasmatique. Qu'est-ce qui a provoqu une augmentation de l'activit des min ralocortico des chez ce patient ? La patiente pr sentait des m tastases surr nales bilat rales, indiquant qu'un hyperaldost ronisme prima |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ire tait peu probable. La pr sentation clinique (hypokali mie, hypertension et alcalose) et les ant c dents de cancer du poumon petites cellules sugg raient un syndrome de Cushing, avec une augmentation massive des glucocortico des circulants, en r ponse la s cr tion d'hormone adr nocorticotrope ectopique (ACTH) par sa tumeur au cancer du poumon petites cellules. La confirmation de ce diagnostic a t fournie par un taux de cortisol plasmatique tr s lev , un taux d'ACTH lev et une augmentation du cortisol urinaire (voir les donn es de laboratoire ci-dessus). Pourquoi une augmentation du cortisol circulant entra nerait-elle une augmentation apparente de l'activit des min ralocortico des ? Le cortisol et l'aldost rone ont une affinit gale pour le r cepteur des min ralocortico des (MLR) ; ainsi, le cortisol a une activit de type min ralocortico de ; cependant, les cellules du n phron distal aldost ronesensible (le tube distal convolut [DCT]), du tube de connexion (CNT) et du conduit de collecte sont prot g es du cortisol circulant par l'enzyme 11 -hydroxyst ro de d shydrog nase-2 (11 HSD-2), qui convertit le cortisol en cortisone (Fig. 64e-2) ; la cortisone a une affinit minimale pour le MLR. L'activation de la MLR provoque l'activation de la Na+/K+-ATPase basolat rale, l'activation du cotransporteur Na+-Cl sensible aux thiazides dans la DCT et l'activation de l'ENaC apicale PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies FIGuRE 64e-2 11 -Hydroxyst ro de d shydrog nase-2 (11 HSD-2) et syndromes d'exc s apparent de min ralocortico des. L'enzyme 11 HSD-2 prot ge les cellules du n phron distal sensible l'aldost rone (le tubule distal convolut [DCT ], le tubule de connexion [CNT] et le conduit de collecte) contre l'activation illicite des r cepteurs des min ralocortico des (MLR) par le cortisol. La liaison de l'aldost rone au MLR conduit l'activation du cotransporteur Na+-Cl sensible aux thiazides dans les cellules DCT et du canal sodique pith lial sensible aux amilorides (ENaC) dans les cellules principales (CNT et canal collecteur). L'aldost rone active galement la Na+/K+-ATPase basolat rale et, dans une moindre mesure, le canal K+ s cr toire apical ROMK (canal K+ m dullaire externe r nal). Le cortisol a une affinit pour la MLR quivalente celle de l'aldost rone ; le m tabolisme du cortisol en cortisone, qui n'a aucune affinit pour la MLR, emp che l'activation de ces cellules par le cortisol circulant. Le d ficit g n tique en 11 HSD-2 ou l'inhibition de son activit provoque les syndromes d'exc s apparent de min ralocortico des (voir Cas 8). canaux dans les cellules principales du CNT et du conduit de collecte (Fig. 64e-2). Des mutations r cessives de perte de fonction dans le g ne 11 HSD-2 entra nent une activation cortisol-d pendante de la MLR et le syndrome d'exc s apparent de min ralocortico des (SAME), comprenant l'hypertension, l'hypokali mie, l'hypercalciurie et l'alcalose m tabolique, avec suppression de l'activit r nine plasmatique (PRA) et suppression de l'aldost rone. Un syndrome similaire est caus par l'inhibition biochimique de 11 HSD-2 par l'acide glycyrrh tinique/ glycyrrhizinique (pr sent dans la r glisse, par exemple) et/ou la carb noxolone. Dans le syndrome de Cushing caus par une augmentation de l'ACTH hypophysaire, l'incidence de l'hypokali mie n'est que de 10 %, alors qu'elle est d'environ70 % chez les patients pr sentant une s cr tion ectopique d'ACTH, malgr une incidence similaire d'hypertension. L'activit de la 11 HSD-2 r nale est r duite chez les patients atteints d'ACTH ectopique par rapport au syndrome de Cushing, ce qui entra ne la M ME CHOSE ; la th orie dominante est que la production de cortisol beaucoup plus importante dans les syndromes d'ACTH ectopique submerge l'enzyme 11 HSD-2 r nale, ce qui entra ne l'activation des MLR r nales par le cortisol non m tabolis (Fig. 64e-2). Pourquoi le patient tait-il si faible ? La patiente tait profond ment affaiblie en raison de l'effet combin de l'hypokali mie et de l'augmentation du cortisol. L'hypokali mie provoque une hyperpolarisation du muscle, ce qui nuit la capacit de d polarisation et de contraction. La faiblesse et m me la paralysie ascendante peuvent souvent compliquer l'hypokali mie s v re. L'hypokali mie provoque galement une myopathie et pr dispose la rhabdomyolyse ; cependant, le patient pr sentait notamment un taux normal de cr atine phosphokinase (CPK). Le syndrome de Cushing s'accompagne souvent d'une myopathie proximale, due aux effets de perte de prot ines de l'exc s de cortisol. Le patient pr sentait un trouble mixte acido-basique, avec une alcalose m tabolique significative et une concentration en bicarbonate de 44 meq/L. Un gaz sanguin veineux a t pr lev peu apr s sa pr sentation ; les gaz sanguins veineux et art riels d montrent un haut niveau de concordance chez les patients h modynamiquement stables, permettant l'interpr tation des |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | troubles acido-basiques avec des r sultats de gaz sanguins veineux. En r ponse son alcalose m tabolique, le Pco2 aurait d augmenter de 0,75 mmHg pour chaque augmentation de 1 meq/L de bicarbonate ; le Pco2 attendu aurait d tre d'environ55 mmHg. Compte tenu du Pco2 de 62 mmHg, il pr sentait une acidose respiratoire suppl mentaire, probablement caus e par une faiblesse musculaire respiratoire due son hypokali mie aigu et son hypercortisolisme subaigu. L'AG ajust l'albumine du patient tait de 21 + ([4 2,8] 2,5) = 24 ; cela sugg re un troisi me trouble acido-basique, l'acidose AG. Notamment, l'AG mesur peut augmenter dans l'alcalose, en raison la fois de l'augmentation des concentrations de prot ines plasmatiques (dans l'alcalose hypovol mique) et de l'augmentation associ e l'alcal mie de la charge n gative nette des prot ines plasmatiques, entra nant toutes deux une augmentation des anions non mesur s ; cependant, ce patient n' tait ni d pourvu de volume ni particuli rement alcal mique, ce qui sugg re que ces effets ont jou un r le minime dans son AG augment . L'alcalose stimule galement une augmentation de la production d'acide lactique, en raison de l'activation de la phosphofructokinase et de la glycolyse acc l r e ; malheureusement, cependant, un taux d'acide lactique n'a pas t mesur chez cette patiente. Il convient de noter cet gard que l'alcalose augmente g n ralement les niveaux d'acide lactique de seulement 1,5 3 meq/L et que le patient n' tait pas significativement alcal mique. Ind pendamment de la physiopathologie sous-jacente, l'augmentation de l'AG tait probablement li e l'alcalose m tabolique, tant donn que l'AG tait tomb 18 au jour 2 de l'h pital, co ncidant avec une r duction du bicarbonate plasmatique. Pourquoi le patient avait-il une alcalose m tabolique ? L'activation des MLR dans le n phron distal augmente l'acidification du n phron distal et la s cr tion acide nette. En cons quence, l'exc s de min ralocortico des provoque une alcalose m tabolique r sistante au s rum physiologique, qui est exacerb e de mani re significative par le d veloppement d'une hypokali mie. L'hypokali mie joue un r le cl dans la g n ration de la plupart des formes d'alcalose m tabolique, stimulant la production tubulaire proximale d'ammonium, la r absorption tubulaire proximale du bicarbonate et l'activit tubulaire distale de la H+/K+-ATPase. La premi re priorit dans la prise en charge de ce patient tait d'augmenter rapidement ses concentrations plasmatiques de K+ et de magn sium ; les patients hypomagn s miques sont r fractaires au seul remplacement de K+, d'o la n cessit de corriger imm diatement l'hypomagn s mie. Ceci a t r alis par l'administration de K+-Cl par voie orale et intraveineuse, donnant un total de 240 meq au cours des 18 premi res heures ; 5 g de sulfate de magn sium par voie intraveineuse ont galement t administr s. Plusieurs minibags de 100 ml de solution saline contenant 20 meq chacun ont t perfus s, avec une surveillance cardiaque et une mesure fr quente des lectrolytes plasmatiques. Il convient de noter que le K+-Cl par voie intraveineuse doit toujours tre administr dans des solutions salines, car les solutions contenant du dextrose peuvent augmenter les taux d'insuline et exacerber l'hypokali mie. Ce cas illustre la difficult pr dire le d ficit du corps entier en K+ chez les patients hypokali miques. En l'absence de redistribution anormale de K+, le d ficit total est corr l la concentration plasmatique de K+, qui diminue d'environ 0,27 mM pour chaque r duction de 100 mmol des r serves corporelles totales ; cela sugg rerait un d ficit d'environ650 meq de K+ chez ce patient, la concentration plasmatique d'admission de 1,7 meq/L. Cependant, l'alcal mie induit un l ger d placement intracellulaire de K+ circulant de sorte que la concentration plasmatique initiale de K+ de ce patient n' tait pas un indicateur id al du d ficit total en potassium. Quelle que soit la physiopathologie sous-jacente dans ce cas, une surveillance troite de la concentration plasmatique de K+ est toujours essentielle lors de la correction de l'hypokali mie s v re afin d' valuer l'ad quation de la r pl tion et d' viter une surcorrection. La prise en charge ult rieure du syndrome de Cushing de ce patient et la s cr tion ectopique d'ACTH ont t compliqu es par les probl mes respiratoires. Le pronostic chez les patients pr sentant une s cr tion ectopique d'ACTH d pend de l'histologie tumorale et de la pr sence ou de l'absence de m tastases distance. Ce patient avait un pronostic exceptionnellement mauvais, avec un cancer du poumon petites cellules largement m tastatique qui avait chou au traitement ; d'autres patients avec une s cr tion d'ACTH ectopique caus e par des tumeurs plus b nignes et isol es, le plus souvent des tumeurs carcino des bronchiques, ont un bien meilleur pronostic. En l'absence de r section chirurgicale r ussie de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la tumeur causale, la prise en charge de ce syndrome peut inclure une surr nalectomie chirurgicale ou un traitement m dical pour bloquer la production de st ro des surr naliens. Un homme stupide de 22 ans a t admis avec des ant c dents de comportement trange. Ses amis ont indiqu qu'il avait r cemment prouv des probl mes motionnels d coulant d'une relation rat e et qu'il avait menac de se suicider. Il y avait des ant c dents d'abus d'alcool, mais ses amis n' taient pas au courant de la consommation r cente d'alcool. La patiente a t obtund e l'admission, sans d ficits neurologiques focaux vidents. Le reste est sans particularit . Na+ 140 meq/L K+ 5 meq/L Cl 95 meq/L HCO3 10 meq/L Glucose 125 mg/dL BUN 15 mg/dL Cr atinine 0,9 mg/dL Calcium ionis 4,0 mg/dL Osmolalit plasmatique 325 mOsm kg/H2O L'analyse d'urine a r v l une cristallurie, avec un m lange de cristaux en forme d'enveloppe et en forme d'aiguille. Ce patient pr sentait des manifestations du SNC et des ant c dents de comportement suspect, sugg rant l'ingestion d'une toxine. L'AG tait remarquablement lev 35 meq/L. Le AG de 25 d passait significativement le HCO3 de 15. Le fait que les valeurs de taient significativement disparates indique que le diagnostic acido-basique le plus probable chez ce patient est une acidose m tabolique mixte haute teneur en AG et une alcalose m tabolique. L'alcalose m tabolique dans ce cas peut avoir t le r sultat de vomissements. N anmoins, la constatation la plus utile est que l' cart osmolaire est lev . L' cart osmolaire de 33 (diff rence d'osmolalit mesur e et calcul e ou 325 292) face une acidose m tabolique lev e en AG est diagnostique d'un m tabolite osmotiquement actif dans le plasma ; une diff rence >10 mOsm/kg indique une concentration significative d'un osmolyte non mesur . Des exemples d'osmolytes toxiques comprennent l' thyl ne glycol, le di thyl ne glycol, le m thanol et le propyl ne glycol. Plusieurs mises en garde s'appliquent l'interpr tation de l' cart osmolaire et de 64e-9 AG dans le diagnostic diff rentiel des ingestions alcooliques toxiques. Tout d'abord, les osmolytes neutres non mesur s peuvent galement s'accumuler dans l'acidose lactique et l'acidoc tose alcoolique ; c'est- -dire qu'un cart osmolaire lev n'est pas sp cifique aux acidoses AG associ es aux ingestions d'alcool toxiques. Deuxi mement, les patients peuvent pr senter une forte m tabolisation de la toxine ing r e, avec un cart osmolaire insignifiant mais un AG important ; c'est- -dire que l'absence d'un cart osmolaire lev n'exclut pas l'ingestion d'alcool toxique. Troisi mement, l'inverse peut galement tre observ chez les patients qui se pr sentent plus t t apr s l'ingestion de la toxine, c'est- -dire un grand cart osmolaire avec une l vation minimale de l'AG. Enfin, les cliniciens doivent tre conscients de l'effet de l' thanol co-ing r , qui peut lui-m me augmenter l' cart osmolaire et r duire le m tabolisme des alcools toxiques via l'inhibition comp titive de l'alcool d shydrog nase (voir ci-dessous), att nuant ainsi l'augmentation attendue de l'AG. L' thyl ne glycol est couramment disponible sous forme d'antigel ou de solvants et peut tre ing r accidentellement ou comme tentative de suicide. Le m tabolisme de l' thyl ne glycol par l'alcool d shydrog nase g n re des acides tels que le glycoald hyde, l'acide glycolique et l'acide oxalique. Les premiers effets de l'intoxication sont sur le SNC et, dans les premiers stades, imitent l'ivresse, mais peuvent rapidement voluer vers un coma complet. Le retard dans le traitement est l'une des causes les plus fr quentes de mortalit par intoxication alcoolique toxique. Le rein pr sente des signes de l sion tubulaire aigu avec d p t g n ralis de cristaux d'oxalate de calcium dans les cellules pith liales tubulaires. L' d me c r bral est fr quent, tout comme le d p t de cristaux dans le cerveau ; ce dernier est irr versible. La cristallurie concomitante est typique de l'intoxication l' thyl ne glycol ; des cristaux d'oxalate de calcium monohydrat en forme d'aiguille et dihydrat en forme d'enveloppe peuvent tre observ s dans l'urine mesure que le processus volue. L'oxalate circulant peut galement se complexer avec le calcium plasmatique, r duisant le calcium ionis comme dans ce cas. Bien que l'intoxication l' thyl ne glycol doive tre v rifi e en mesurant les niveaux d' thyl ne glycol, le traitement doit tre initi imm diatement dans cette situation potentiellement mortelle. Bien que le traitement puisse tre initi en toute confiance dans les cas d'ingestion connue ou constat e, de tels ant c dents sont rarement disponibles. Le traitement doit donc tre initi chez les patients pr sentant une acidose m tabolique s v re et des lacunes anioniques et osmolaires lev es. D'autres caract ristiques diagnostiques, telles que l'hypocalc mie ou l'insuffisance r nale aigu avec cristallurie, peuvent fournir |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | une confirmation importante pour un traitement empirique urgent. tant donn que les quatre alcools toxiques osmotiquement actifs - thyl ne glycol, di thyl ne glycol, m thanol et propyl ne glycol - sont m tabolis s par l'alcool d shydrog nase pour g n rer des produits toxiques, l'inhibition comp titive de cette enzyme cl est commune au traitement des quatre intoxications. L'inhibiteur le plus puissant de l'alcool d shydrog nase, et le m dicament de choix dans cette circonstance, est le fom pizole (4-m thyl pyrazole). Le fom pizole doit tre administr par voie intraveineuse en dose de charge (15 mg/kg) suivie de doses de 10 mg/kg toutes les 12 h pendant quatre doses, puis de 15 mg/kg toutes les 12 h par la suite jusqu' ce que les taux d' thyl ne glycol aient t r duits <20 mg/dL et que le patient soit asymptomatique avec un pH normal. D'autres composants importants du traitement de l'ingestion d'alcool toxique comprennent la r animation liquidienne, la thiamine, la pyridoxine, le folate, le bicarbonate de sodium et l'h modialyse. L'h modialyse est utilis e pour liminer la fois le compos parent et les m tabolites toxiques, mais elle limine galement le fom pizole administr , ce qui n cessite un ajustement de la fr quence de dosage. L'aspiration gastrique, les vomissements induits ou l'utilisation de charbon actif ne sont efficaces que s'ils sont initi s dans les 30 60 minutes suivant l'ingestion de la toxine. Lorsque le fom pizole n'est pas disponible, l' thanol, qui a plus de 10 fois l'affinit pour l'alcool d shydrog nase par rapport aux autres alcools, peut tre substitu et est tr s efficace. L' thanol doit tre administr par voie intraveineuse pour atteindre un taux sanguin de 22 meq/L (100 mg/dL). Un inconv nient de l' thanol est l'obturation qui suit son administration, qui s'ajoute aux effets sur le SNC de l' thyl ne glycol. De plus, si l'h modialyse est utilis e, le d bit de perfusion de l' thanol doit tre augment car il est dialys rapidement. En g n ral, l'h modialyse est indiqu e pour tous les patients pr sentant une intoxication l' thyl ne glycol lorsque le pH art riel est <7,3 ou que l' cart osmolaire d passe 20 mOsm/kg H2O. CHAPITRE 64e D s quilibres des fluides et des lectrolytes et perturbations acido-basiques : exemples de cas TABLEAU 65-1 CAuSES de HyPERCALCEMiA Sundeep Khosla Hyperparathyro die primaire (ad nome, hyperplasie, rarement carcinome) L'ion calcium joue un r le essentiel dans la fonction cellulaire normale et la signalisation, r gulant divers processus physiologiques tels que la signalisation neuromusculaire, la contractilit cardiaque, la s cr tion hormonale et la coagulation sanguine. Ainsi, les concentrations de calcium extracellulaire sont maintenues dans une plage extr mement troite gr ce une s rie de m canismes de r troaction qui impliquent l'hormone parathyro dienne (PTH) et le m tabolite actif de la vitamine D, la 1,25-dihydroxyvitmine D [1,25(OH)2D]. Ces m canismes de r troaction sont orchestr s en int grant des signaux entre les glandes parathyro des, les reins, les intestins et les os (Fig. 65-1 ; Chap. 423). Les troubles de la concentration de calcium s rique sont relativement fr quents et servent souvent de signe avant-coureur d'une maladie sous-jacente. Ce chapitre fournit un bref r sum de l'approche pour les patients pr sentant des taux de calcium s rique modifi s. Voir pour une discussion d taill e de ces travaux. Les causes de l'hypercalc mie peuvent tre comprises et class es en fonction des d r glements des m canismes de r troaction normaux qui r gulent le calcium s rique (Tableau 65-1). La production excessive de PTH, qui n'est pas supprim e de mani re appropri e par une augmentation des concentrations s riques de calcium, se produit dans les troubles n oplasiques primaires des glandes parathyro des (ad nomes parathyro diens, hyperplasie ou, rarement, carcinome) associ s 1,25 (OH)2D FIguRE 65-1 M canismes de r troaction maintenant les concentrations de calcium extracellulaire dans une plage physiologique troite (8,9-10,1 mg/dL [2,2-2,5 mM]). Une diminution du calcium (Ca2+) extracellulaire (ECF) d clenche une augmentation de la s cr tion de l'hormone parathyro dienne (PTH) (1) via le r cepteur du capteur de calcium sur les cellules parathyro diennes. La PTH, son tour, entra ne une augmentation de la r absorption tubulaire du calcium par le rein (2) et de la r sorption du calcium de l'os (2) et stimule galement la production r nale 1,25(OH)2D (3). 1,25(OH)2D, son tour, agit principalement sur l'intestin pour augmenter l'absorption du calcium (4). Collectivement, ces m canismes hom ostatiques servent r tablir les taux de calcium s rique la normale. Hyperparathyro die tertiaire (stimulation long terme de la s cr tion de PTH dans l'insuffisance r nale) S cr tion de PTH ectopique (tr s rare) Mutations inactivatrices dans le CaSR ou dans les prot ines G (FHH) Alt rations de la fonction CaSR (lith |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | oth rapie) Hypercalc mie de malignit Surproduction de PTHrP (nombreuses tumeurs solides) M tastases squelettiques lytiques (sein, my lome) Production excessive de 1,25(OH)2D Maladies granulomateuses (sarco dose, tuberculose, silicose) Lymphomes Intoxication la vitamine D Augmentation primaire de la r sorption osseuse Hyperthyro die Immobilisation Apport excessif de calcium Syndrome lait-alcali Nutrition parent rale totale Autres causes Troubles endocriniens (insuffisance surr nale, ph ochromocytome, VIPome) M dicaments (thiazides, vitamine A, anti- strog nes) Abr viations : CaSR, r cepteur du capteur de calcium ; FHH, hypercalc mie hypocalciurique familiale ; PTH, hormone parathyro dienne ; PTHrP, peptide li la PTH. augmentation de la masse des cellules parathyro diennes et alt ration de l'inhibition de la r troaction par le calcium. Une s cr tion inappropri e de PTH pour le niveau ambiant de calcium s rique se produit galement avec des mutations h t rozygotes du r cepteur inactivant du calcium (CaSR) ou de la prot ine G, qui alt rent la d tection du calcium extracellulaire par les glandes parathyro des et les reins, entra nant une hypercalc mie hypocalcurique familiale (FHH). Bien que la s cr tion de PTH par les tumeurs soit extr mement rare, de nombreuses tumeurs solides produisent un peptide li la PTH (PTHrP), qui partage l'homologie avec la PTH dans les 13 premiers acides amin s et se lie au r cepteur de la PTH, imitant ainsi les effets de la PTH sur les os et les reins. Dans l'hypercalc mie maligne m di e par la PTHrP, les taux de PTH sont supprim s par les taux lev s de calcium s rique. L'hypercalc mie associ e une maladie granulomateuse (par exemple, une sarco dose) ou des lymphomes est caus e par une conversion accrue de 25(OH) D en 1,25(OH)2D puissant. Dans ces troubles, la 1,25(OH)2D am liore l'absorption intestinale du calcium, entra nant une hypercalc mie et une PTH supprim e. Les troubles qui augmentent directement la mobilisation du calcium partir des os, tels que l'hyperthyro die ou les m tastases ost olytiques, entra nent galement une hypercalc mie avec suppression de la s cr tion de PTH, tout comme la surcharge calcique exog ne, comme dans le syndrome lait-alcali, ou la nutrition parent rale totale avec suppl mentation excessive en calcium. Une hypercalc mie l g re (jusqu' 11-11,5 mg/dL) est g n ralement asymptomatique et reconnue uniquement sur les mesures de calcium de routine. Certains patients peuvent se plaindre de sympt mes neuropsychiatriques vagues, notamment de difficult s se concentrer, de changements de personnalit ou de d pression. D'autres sympt mes pr sents peuvent inclure l'ulc re gastro-duod nal ou la n phrolithiase, et le risque de fracture peut tre augment . Une hypercalc mie plus s v re (>12 13 mg/dL), en particulier si elle se d veloppe de mani re aigu , peut entra ner une l thargie, une stupeur ou un coma, ainsi que des sympt mes gastro-intestinaux (naus es, anorexie, constipation ou pancr atite). L'hypercalc mie diminue la capacit de concentration r nale, ce qui peut provoquer une polyurie et une polydipsie. Avec une hyperparathyro die de longue date, les patients peuvent pr senter des douleurs osseuses ou des fractures pathologiques. Enfin, l'hypercalc mie peut entra ner des modifications lectrocardiographiques importantes, notamment une bradycardie, un bloc AV et un court intervalle QT ; les modifications du calcium s rique peuvent tre surveill es en suivant l'intervalle QT. La premi re tape de l' valuation diagnostique de l'hyper ou de l'hypocalc mie consiste s'assurer que l'alt ration des taux de calcium s rique n'est pas due des concentrations anormales d'albumine. Environ 50 % du calcium total est ionis , et le reste est li principalement l'albumine. Bien que des mesures directes du calcium ionis soient possibles, elles sont facilement influenc es par les m thodes de collecte et d'autres artefacts ; ainsi, il est g n ralement pr f rable de mesurer le calcium total et l'albumine pour corriger le calcium s rique. Lorsque les concentrations s riques d'albumine sont r duites, une concentration de calcium corrig e est calcul e en ajoutant 0,2 mM (0,8 mg/dL) au taux de calcium total pour chaque d cr ment de 1,0 g/dL d'albumine s rique en dessous de la valeur de r f rence de 4,1 g/dL pour l'albumine et, inversement, pour les l vations de l'albumine s rique. Un historique d taill peut fournir des indices importants concernant l' tiologie de l'hypercalc mie (Tableau 65-1). L'hypercalc mie chronique est le plus souvent caus e par une hyperparathyro die primaire, par opposition la deuxi me tiologie la plus courante de l'hypercalc mie, une tumeur maligne sous-jacente. Les ant c dents doivent inclure l'utilisation de m dicaments, une chirurgie ant rieure du cou et des sympt mes syst miques vocateurs d'une sarco dose ou d'un lymphome. Une fois la v ritable hypercalc mie tablie, le deuxi me test de laboratoire |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | le plus important dans l' valuation diagnostique est un taux de PTH l'aide d'un test deux sites pour l'hormone intacte. Les augmentations de la PTH s'accompagnent souvent d'une hypophosphat mie. De plus, la cr atinin mie doit tre mesur e pour valuer la fonction r nale ; l'hypercalc mie peut alt rer la fonction r nale et la clairance r nale de la PTH peut tre modifi e en fonction des fragments d tect s par le test. Si le taux de PTH est augment (ou anormalement normal ) dans le cadre d'une l vation du calcium et d'une faible teneur en phosphore, le diagnostic est presque toujours une hyperparathyro die primaire. tant donn que les personnes atteintes de FHH peuvent galement pr senter des taux l g rement lev s de PTH et une hypercalc mie, ce diagnostic doit tre envisag et exclu car la chirurgie parathyro dienne est inefficace dans cette condition. Un rapport de clairance calcium/cr atinine (calcul en divisant le calcium urinaire/calcium s rique par la cr atinine urinaire/cr atinine s rique) <0,01 sugg re une HFH, en particulier lorsqu'il existe des ant c dents familiaux d'hypercalc mie l g re et asymptomatique. En outre, l'analyse de s quence du g ne CaSR est maintenant couramment effectu e pour le diagnostic d finitif de la FHH, bien que dans certaines familles, la FHH puisse tre caus e par des mutations dans les prot ines G qui m dient la signalisation par la CaSR. La s cr tion ectopique de PTH est extr mement rare. Un taux de PTH supprim face l'hypercalc mie est compatible avec une hypercalc mie non m di e par la parathyro de, le plus souvent due une tumeur maligne sous-jacente. Bien qu'une tumeur qui provoque une hypercalc mie soit g n ralement manifeste, un niveau de PTHrP peut tre n cessaire pour tablir le diagnostic d'hypercalc mie maligne. Les taux s riques de 1,25(OH)2D sont augment s dans les troubles granulomateux, et l' valuation clinique en combinaison avec des tests de laboratoire fournira g n ralement un diagnostic pour les diff rents troubles num r s dans le tableau 65-1. PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies Une hypercalc mie l g re et asymptomatique ne n cessite pas de traitement imm diat, et la prise en charge doit tre dict e par le diagnostic sous-jacent. En revanche, une hypercalc mie significative et symptomatique n cessite g n ralement une intervention th rapeutique ind pendante de l' tiologie de l'hypercalc mie. Le traitement initial de l'hypercalc mie significative commence par l'expansion du volume, car l'hypercalc mie entra ne invariablement une d shydratation ; 4 6 L de solution saline intraveineuse peuvent tre n cessaires au cours des 24 premi res heures, en gardant l'esprit que les comorbidit s sous-jacentes (par exemple, l'insuffisance cardiaque congestive) peuvent n cessiter l'utilisation de diur tiques de l'anse pour am liorer l'excr tion de sodium et de calcium. Cependant, les diur tiques de l'anse ne doivent pas tre initi s tant que l' tat du volume n'a pas t r tabli la normale. En cas d'augmentation de la mobilisation du calcium partir des os (comme dans le cas d'une tumeur maligne ou d'une hyperparathyro die s v re), des m dicaments qui inhibent la r sorption osseuse doivent tre envisag s. L'acide zol dronique (par exemple, 4 mg par voie intraveineuse pendant environ30 min), le pamidronate (par exemple, 60 90 mg par voie intraveineuse pendant 2 4 h) et l'ibandronate (2 mg par voie intraveineuse pendant 2 h) sont des bisphosphonates couramment utilis s pour le traitement de l'hypercalc mie maligne chez l'adulte. Le d but de l'action est dans les 1 3 jours, avec une normalisation des taux de calcium s rique chez 60 90 % des patients. Il peut tre n cessaire de r p ter les perfusions de bisphosphonates en cas de rechute de l'hypercalc mie. Une alternative aux bisphosphonates est le nitrate de gallium (200 mg/m2 par jour par voie intraveineuse pendant 5 jours), qui est galement efficace, mais pr sente une n phrotoxicit potentielle. Dans de rares cas, une dialyse peut tre n cessaire. Enfin, bien que le phosphate intraveineux ch late le calcium et diminue les taux de calcium s rique, ce traitement peut tre toxique car les complexes calcium-phosphate peuvent se d poser dans les tissus et causer des dommages importants aux organes. Chez les patients pr sentant une hypercalc mie m diation 1,25(OH) 2D, les glucocortico des sont le traitement pr f r , car ils diminuent la production de 1,25(OH)2D. L'hydrocortisone par voie intraveineuse (100 300 mg par jour) ou la prednisone par voie orale (40 60 mg par jour) pendant 3 7 jours est utilis e le plus souvent. D'autres m dicaments, tels que le k toconazole, la chloroquine et l'hydroxychloroquine, peuvent galement diminuer la production de 1,25(OH)2D et sont utilis s occasionnellement. Les causes de l'hypocalc mie peuvent tre diff renci es selon que les taux s riques de PTH sont faibles (hypoparathyro die) ou lev s (hyperparathyro die s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | econdaire). Bien qu'il existe de nombreuses causes potentielles d'hypocalc mie, la production alt r e de PTH et la production alt r e de vitamine D sont les tiologies les plus courantes (Tableau 65-2) (Chap. 424). tant donn que la PTH est la principale d fense contre l'hypocalc mie, les troubles associ s une production ou une s cr tion insuffisante de PTH peuvent tre associ s une hypocalc mie profonde et potentiellement mortelle. Chez les adultes, l'hypoparathyro die r sulte le plus souvent de l sions involontaires des quatre glandes au cours d'une chirurgie de la thyro de ou de la parathyro de. L'hypoparathyro die est une caract ristique cardinale des endocrinopathies auto-immunes (chap. 408) ; rarement, elle Carence en vitamine D ou alt ration de la production de 1,25(OH)2D/action Carence nutritionnelle en vitamine D (faible apport ou absorption) Insuffisance r nale avec alt ration de la production de 1,25(OH)2D R sistance la vitamine D, y compris les d fauts des r cepteurs M dicaments Ch lateurs du calcium Inhibiteurs de la r sorption osseuse (bisphosphonates, plicamycine) M tabolisme modifi de la vitamine D (ph nyto ne, k toconazole) Causes diverses Pancr atite aigu Rhabdomyolyse aigu Syndrome de l'os affam apr s parathyro dectomie M tastases ost oblastiques avec stimulation marqu e de la formation osseuse (cancer de la prostate) Abr viations : CaSR, r cepteur du capteur de calcium ; PTH, hormone parathyro dienne. peut tre associ e des maladies infiltrantes telles que la sarco dose. Une alt ration de la s cr tion de PTH peut tre secondaire une carence en magn sium ou l'activation de mutations dans le CaSR ou dans les prot ines G qui m dient la signalisation du CaSR, qui suppriment la PTH, entra nant des effets oppos s ceux qui se produisent dans la FHH. Une carence en vitamine D, une alt ration de la production de 1,25(OH)2D (principalement secondaire une insuffisance r nale) ou une r sistance la vitamine D provoquent galement une hypocalc mie. Cependant, le degr d'hypocalc mie dans ces troubles n'est g n ralement pas aussi grave que celui observ avec l'hypoparathyro die car les parathyro des sont capables de monter une augmentation compensatoire de la s cr tion de PTH. L'hypocalc mie peut galement survenir dans des conditions associ es des l sions tissulaires graves telles que des br lures, une rhabdomyolyse, une lyse tumorale ou une pancr atite. La cause de l'hypocalc mie dans ces contextes peut inclure une combinaison de faible taux d'albumine, d'hyperphosphat mie, de d p t tissulaire de calcium et d'alt ration de la s cr tion de PTH. Les patients atteints d'hypocalc mie peuvent tre asymptomatiques si les diminutions de la calc mie sont relativement l g res et chroniques, ou ils peuvent pr senter des complications potentiellement mortelles. L'hypocalc mie mod r e s v re est associ e des paresth sies, g n ralement des doigts, des orteils et des r gions circonf rentielles, et est caus e par une irritabilit neuromusculaire accrue. l'examen physique, un signe de Chvostek (contraction des muscles circonf rentiels en r ponse un tapotement doux du nerf facial juste avant l'oreille) peut tre provoqu , bien qu'il soit galement pr sent chez environ10 % des individus normaux. Le spasme carpien peut tre induit par le gonflage d'un brassard de pression art rielle 20 mmHg au-dessus de la pression art rielle systolique du patient pendant 3 min (signe de Trousseau). Une hypocalc mie s v re peut induire des convulsions, un spasme carpop dique, un bronchospasme, un laryngospasme et un allongement de l'intervalle QT. En plus de mesurer le calcium s rique, il est utile de d terminer les taux d'albumine, de phosphore et de magn sium. Quant l' valuation de l'hypercalc mie, la d termination du taux de PTH est au c ur de l' valuation de l'hypocalc mie. Un taux de PTH supprim (ou anormalement bas ) dans le contexte de l'hypocalc mie tablit une s cr tion de PTH absente ou r duite (hypoparathyro die) comme cause de l'hypocalc mie. Les ant c dents ult rieurs susciteront souvent la cause sous-jacente (c.- -d. l'ag n sie parathyro dienne par rapport la destruction). En revanche, un taux lev de PTH (hyperparathyro die secondaire) devrait attirer l'attention sur l'axe de la vitamine D comme cause de l'hypocalc mie. La carence nutritionnelle en vitamine D est mieux valu e en obtenant des taux s riques de 25-hydroxyvitamine D, qui refl tent les r serves de vitamine D. Dans le cadre d'une insuffisance r nale ou d'une suspicion de r sistance la vitamine D, les taux s riques de 1,25(OH)2D sont informatifs. L'approche du traitement d pend de la gravit de l'hypocalc mie, de la rapidit avec laquelle elle se d veloppe et des complications qui l'accompagnent (par exemple, convulsions, laryngospasme). L'hypocalc mie aigu et symptomatique est initialement prise en charge avec du gluconate de calcium, 10 ml 10 % poids/vol (90 mg ou 2,2 mmol) par |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | voie intraveineuse, dilu dans 50 ml de dextrose 5 % ou de chlorure de sodium 0,9 %, administr par voie intraveineuse pendant 5 min. La poursuite de l'hypocalc mie n cessite souvent une perfusion intraveineuse constante (g n ralement 10 ampoules de gluconate de calcium ou 900 mg de calcium dans 1 L de dextrose 5 % ou de chlorure de sodium 0,9 % administr es sur 24 h). L'hypomagn s mie d'accompagnement, si elle est pr sente, doit tre trait e avec une suppl mentation en magn sium appropri e. L'hypocalc mie chronique due l'hypoparathyro die est trait e avec des suppl ments de calcium (1 000 1 500 mg/j de calcium l mentaire en doses fractionn es) et de la vitamine D2 ou D3 (25 000 100 000 U par jour) ou du calcitriol [1,25(OH)2D, 0,25 2 g/j]. D'autres m tabolites de la vitamine D (dihydrotachyst rol, alfacalcidiol) sont maintenant utilis s moins fr quemment. La carence en vitamine D, cependant, est mieux trait e en utilisant une suppl mentation en vitamine D, la dose d pendant de la gravit du d ficit et de la cause sous-jacente. Ainsi, la carence nutritionnelle en vitamine D r pond g n ralement des doses relativement faibles de vitamine D (50 000 U, 2 3 fois par semaine pendant plusieurs mois), alors que la carence en vitamine D due une malabsorption peut n cessiter des doses beaucoup plus lev es 315 (100 000 U/j ou plus). L'objectif du traitement est de ramener le calcium s rique dans la fourchette normale basse et d' viter l'hypercalciurie, qui peut entra ner une n phrolithiase. Dans les pays ayant un acc s plus limit aux soins de sant ou aux tests de laboratoire de d pistage des taux de calcium s rique, l'hyperparathyro die primaire se pr sente souvent sous sa forme s v re avec des complications squelettiques (ost ite fibrosa cystica) contrairement la forme asymptomatique qui est courante dans les pays d velopp s. En outre, la carence en vitamine D est paradoxalement fr quente dans certains pays malgr un ensoleillement important (par exemple, l'Inde) en raison de l' vitement de l'exposition au soleil et d'un faible apport alimentaire en vitamine D. Thomas D. DuBose, Jr. Le pH art riel syst mique est maintenu entre 7,35 et 7,45 par tamponnage chimique extracellulaire et intracellulaire ainsi que par des m canismes de r gulation respiratoire et r nale. Le contr le de la tension art rielle en CO2 (Paco2) par le syst me nerveux central (SNC) et le syst me respiratoire et le contr le du bicarbonate plasmatique par les reins stabilisent le pH art riel par excr tion ou r tention d'acide ou d'alcalin. Les composantes m taboliques et respiratoires qui r gulent le pH syst mique sont d crites par l' quation de Henderson-Hasselbalch : P = 6,1 + logPaco2 0,0301 Dans la plupart des cas, la production et l'excr tion de CO2 sont appari es et la Paco2 habituelle l' tat d' quilibre est maintenue 40 mmHg. La sous-excr tion de CO2 produit une hypercapnie, et la surexcr tion provoque une hypocapnie. N anmoins, la production et l'excr tion sont nouveau appari es un nouveau Paco2 l' tat d' quilibre. Par cons quent, le Paco2 est principalement r gul par des facteurs respiratoires neuronaux et n'est pas soumis la r gulation par le taux de production de CO2. L'hypercapnie est g n ralement le r sultat d'une hypoventilation plut t que d'une augmentation de la production de CO2. Les augmentations ou diminutions de Paco2 repr sentent des d rangements du contr le respiratoire neuronal ou sont dues des changements compensatoires en r ponse une alt ration primaire du plasma [HCO3 -]. Les troubles cliniques les plus courants sont les troubles acido-basiques simples, c'est- -dire l'acidose m tabolique ou l'alcalose ou l'acidose respiratoire ou l'alcalose. Les troubles respiratoires primaires (changements primaires de Paco2) provoquent des r ponses m taboliques compensatoires (changements secondaires de [HCO3 -]), et les troubles m taboliques primaires provoquent des r ponses respiratoires compensatoires pr visibles (changements secondaires de Paco2). La compensation physiologique peut tre pr dite partir des relations affich es dans le tableau 66-1. En g n ral, une exception pr s, les r ponses compensatoires ram nent le pH vers la valeur normale, mais pas celle-ci. L'alcalose respiratoire chronique prolong e est une exception cette r gle et ram ne souvent le pH une valeur normale. L'acidose m tabolique due une augmentation des acides endog nes (par exemple, l'acidoc tose) diminue le liquide extracellulaire [HCO3 -] et diminue le pH extracellulaire. Cela stimule les chimior cepteurs m dullaires pour augmenter la ventilation et revenir PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies Plage de valeurs Pr diction du rapport de [HCO3 -] Paco2, et donc du pH, vers, mais pas vers, la normale. Le degr de compensation respiratoire attendu dans une forme simple d'acidose m tabolique peut tre pr dit partir de la relation : Paco2 |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | = (1,5 [HCO3 -]) + 8 2. Ainsi, un patient pr sentant une acidose m tabolique et [HCO3 -] de 12 mmol/L devrait avoir un Paco2 entre 24 et 28 mmHg. Les valeurs de Paco2 <24 ou >28 mmHg d finissent une perturbation mixte (acidose m tabolique et alcalose respiratoire ou alcalose m tabolique et acidose respiratoire, respectivement). Les r ponses compensatoires pour les troubles m taboliques primaires d placent le Paco2 dans le m me sens que le changement de [HCO3 -], alors qu' l'inverse, la compensation pour les troubles respiratoires primaires d place le [HCO3 -] dans le m me sens que le changement primaire de Paco2 (Tableau 66-1). Par cons quent, les changements dans Paco2 et [HCO3 -] dans des directions oppos es (c'est- -dire que Paco2 ou [HCO3 -] est augment , tandis que l'autre valeur est diminu e) indiquent une perturbation mixte. Une autre fa on de juger de la pertinence de la r ponse dans [HCO3 -] ou Paco2 est d'utiliser un nomogramme acide-base (Fig. 66-1). Alors que les zones ombrag es du nomogramme montrent les limites de confiance 95 % pour la compensation normale dans les perturbations simples, trouver des valeurs acido-basiques dans la zone ombrag e n'exclut pas n cessairement une perturbation mixte. L'imposition d'un trouble sur un autre peut entra ner des valeurs situ es dans la zone d'un tiers. Ainsi, le nomogramme, bien que pratique, ne remplace pas les quations du tableau 66-1. Les troubles mixtes acido-basiques - d finis comme des troubles coexistants ind pendamment, et non simplement des r ponses compensatoires - sont souvent observ s chez les patients dans les unit s de soins intensifs et peuvent conduire des pH extr mes dangereux (tableau 66-2). Un patient atteint d'acidoc tose diab tique (acidose m tabolique) peut d velopper un probl me respiratoire ind pendant (par exemple, des limites (plage de valeurs) des compensations respiratoires et m taboliques normales pour les perturbations acido-basiques primaires. (De TD DuBose Jr : Acid-base disorders, in Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed, BM Brenner [ed]. Philadelphie, Saunders, 2008, pp 505 546, avec permission.) L gende : Acidose m tabolique AG normal lev ; Paco2 dominante inf rieure la valeur pr vue (Tableau 66-1) Exemple : Na+, 140 ; K+, 4,0 ; Cl-, 106 ; HCO3 -, 14 ; AG, 20 ; Paco2, 24 ; pH, 7,39 (acidose lactique, septic mie en USI) Acidose m tabolique-acidose respiratoire L gende : Acidose m tabolique AG normal lev ; Paco2 pr valant au-dessus de la valeur pr vue (Tableau 66-1) Exemple : Na+, 140 ; K+, 4,0 ; Cl-, 102 ; HCO3 -, 18 ; AG, 20 ; Paco2, 38 ; pH, 7,30 (pneumonie s v re, d me pulmonaire) Alcalose m tabolique-alcalose respiratoire Cl : Paco2 n'augmente pas comme pr vu ; pH plus lev que pr vu Exemple : Na+, 140 ; K+, 4,0 ; Cl-, 91 ; HCO3 -, 33 ; AG, 16 ; Paco2, 38 ; pH, 7,55 (foie Alcalose m tabolique-acidose respiratoire Cl : Paco2 plus lev que pr vu ; pH normal Exemple : Na+, 140 ; K+, 3,5 ; Cl-, 88 ; HCO3 -, 42 ; AG, 10 ; Paco2, 67 ; pH, 7,42 L gende : D tectable uniquement avec une acidose AG lev ; AG >> HCO3 Exemple : Na+, 140 ; K+, 3,0 ; Cl-, 95 ; HCO3 -, 25 ; AG, 20 ; Paco2, 40 ; pH, 7,42 (ur mie avec vomissements) L gende : Acidose mixte lev e-AG-normale-AG ; HCO3 expliqu e par la variation combin e de AG et Cl- Exemple : Na+, 135 ; K+, 3,0 ; Cl-, 110 ; HCO3 -, 10 ; AG, 15 ; Paco2, 25 ; pH, 7,20 (diarrh e et acidose lactique, toxicit du tolu ne, traitement de l'acidoc tose diab tique) Abr viations : AG, anion gap ; BPCO, bronchopneumopathie chronique obstructive ; USI, unit de soins intensifs. pneumonie) entra nant une acidose ou une alcalose respiratoire. Les patients atteints d'une maladie pulmonaire sous-jacente (par exemple, maladie pulmonaire obstructive chronique) peuvent ne pas r pondre l'acidose m tabolique avec une r ponse ventilatoire appropri e en raison d'une r serve respiratoire insuffisante. Une telle imposition d'acidose respiratoire sur l'acidose m tabolique peut entra ner une acid mie s v re. Lorsque l'acidose m tabolique et l'alcalose m tabolique coexistent chez le m me patient, le pH peut tre normal ou proche de la normale. Lorsque le pH est normal, un cart anionique lev (AG ; voir ci-dessous) indique de mani re fiable la pr sence d'une acidose m tabolique AG une albumine s rique normale de 4,5 g/dL. En supposant un AG normal de 10 mmol/L, un cart entre l' AG (pr valant moins l'AG normal) et l' HCO3 (valeur normale de 25 mmol/L moins l'HCO3 anormal chez le patient) indique la pr sence d'une acidose-alcalose m tabolique mixte fort cart (voir exemple ci-dessous). Un patient diab tique atteint d'acidoc tose peut pr senter un dysfonctionnement r nal entra nant une acidose m tabolique simultan e. Les patients qui ont ing r une surdose d'associations m dicamenteuses telles que les s datifs et les salicylates peuvent pr senter des troubles mixtes en raison de la r ponse acido-basique aux m dicaments individue |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ls (acidose m tabolique m lang e une acidose respiratoire ou une alcalose respiratoire, respectivement). Les perturbations acido-basiques triples sont plus complexes. Par exemple, les patients atteints d'acidose m tabolique due une acidoc tose alcoolique peuvent d velopper une alcalose m tabolique due des vomissements et une alcalose respiratoire superpos e due l'hyperventilation d'un dysfonctionnement h patique ou un sevrage alcoolique. Approche du patient dyspn ique Une approche progressive du diagnostic des troubles acido-basiques suit (Tableau 66-3). Des pr cautions doivent tre prises lors de la mesure des gaz du sang pour obtenir l' chantillon de sang art riel sans utiliser d'h parine excessive. Le sang pour les lectrolytes et les gaz du sang art riel doit tre pr lev simultan ment avant le traitement, car une augmentation de [HCO3 -] se produit avec l'alcalose m tabolique et l'acidose respiratoire. Inversement, une diminution de [HCO3 -] se produit dans l'acidose m tabolique et l'alcalose respiratoire. Dans la d termination des gaz du sang art riel par le laboratoire clinique, le pH et Paco2 sont mesur s, et le [HCO3 -] est calcul partir de l' quation de Henderson-Hasselbalch. Cette valeur calcul e doit tre compar e au [HCO3 -] (CO2 total) mesur sur le panneau lectrolytique. Ces deux valeurs doivent s'accorder 2 mmol/L. Sinon, les valeurs peuvent ne pas avoir t tir es simultan ment, une erreur de laboratoire peut tre pr sente ou une erreur peut avoir t commise dans le calcul du [HCO3 -]. Apr s avoir v rifi les valeurs acido-basiques dans le sang, le trouble acido-basique pr cis peut ensuite tre identifi . Toutes les valuations des troubles acido-basiques doivent inclure un calcul simple de l'AG ; il repr sente ces anions non mesur s dans le plasma (normalement 8-10 mmol/L) et est calcul comme suit : AG = Na+ (Cl-+ HCO3 -). Les anions non mesur s comprennent des prot ines anioniques (par exemple, l'albumine), du phosphate, du sulfate et des anions organiques. Lorsque des anions acides, tels que l'ac toac tate et le lactate, s'accumulent dans le liquide extracellulaire, l'AG augmente, provoquant un taux lev d'AG 1. Obtenir simultan ment des gaz du sang art riel (GAB) et des lectrolytes. 2. Comparez [HCO3 -] sur ABG et les lectrolytes pour v rifier l'exactitude. 3. Calculez l' cart anionique (AG). 4. Conna tre quatre causes d'acidose haute teneur en AG (acidoc tose, acidose lactique, insuffisance r nale et toxines). 5. Conna tre deux causes d'acidose hyperchlor mique ou nongap (perte de bicarbonate du tractus gastro-intestinal, acidose tubulaire r nale). 6. Estimer la r ponse compensatoire (Tableau 66-1). 7. Comparez AG et HCO3 . 8. Comparer la variation de [Cl-] avec la variation de [Na+]. acidose Une augmentation de l'AG est le plus souvent due une augmentation des anions non mesur s et, moins fr quemment, est due une diminution des cations non mesur s (calcium, magn sium, potassium). En outre, l'AG peut augmenter avec une augmentation de l'albumine anionique, en raison de l'augmentation de la concentration d'albumine ou de l'alcalose, qui modifie la charge d'albumine. Une diminution de l'AG peut tre due (1) une augmentation des cations non mesur s ; (2) l'ajout dans le sang de cations anormaux, tels que le lithium (intoxication au lithium) ou les immunoglobulines cationiques (dyscrasies plasmatiques) ; (3) une r duction de la concentration plasmatique majeure en albumine anionique (syndrome n phrotique) ; (4) une diminution de la charge anionique efficace sur l'albumine par acidose ; ou (5) une hyperviscosit et une hyperlipid mie s v re, pouvant entra ner une sous-estimation des concentrations en sodium et en chlorure. Une baisse de l'albumine s rique de 1 g/dL par rapport la valeur normale (4,5 g/dL) diminue l'AG de 2,5 meq/L. Conna tre les causes courantes d'une acidose haute teneur en AG (Tableau 66-3). Face une albumine s rique normale, une AG lev e est g n ralement due des acides non chlor s qui contiennent des anions inorganiques (phosphate, sulfate), organiques (acides c toniques, lactate, anions organiques ur miques), exog nes (salicylate ou toxines ing r es avec production d'acides organiques) ou non identifi s. L'AG lev est significatif m me si un trouble acido-basique suppl mentaire est superpos pour modifier le [HCO3 -] ind pendamment. L'acidose m tabolique simultan e de la vari t AG lev plus l'acidose respiratoire chronique ou l'alcalose m tabolique repr sente une telle situation dans laquelle [HCO3 -] peut tre normal ou m me lev (Tableau 66-3). Comparez la variation de [HCO3 -] ( HCO3 -) et la variation de l'AG ( AG). De m me, les valeurs normales de [HCO3 -], Paco2 et pH ne garantissent pas l'absence de perturbation acide-base. Par exemple, un alcoolique qui a vomi peut d velopper une alcalose m tabolique avec un pH de 7,55, Paco2 de 47 |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | mmHg, [HCO3 -] de 40 mmol/L, [Na+] de 135, [Cl-] de 80 et [K+] de 2,8. Si un tel patient d veloppait alors une acidoc tose alcoolique superpos e avec une concentration en -hydroxybutyrate de 15 mM, le pH art riel tomberait 7,40, [HCO3 -] 25 mmol/L et le Paco2 40 mmHg. Bien que ces gaz sanguins soient normaux, l'AG est lev 30 mmol/L, indiquant une alcalose m tabolique mixte et une acidose m tabolique. Un m lange d'acidose fort cart et d'alcalose m tabolique est facilement reconnu en comparant les diff rences (valeurs ) entre les valeurs normales et les valeurs pr valentes chez les patients. Dans cet exemple, HCO3 est 0 (25 25 mmol/L), mais AG est 20 (30 10 mmol/L). Par cons quent, 20 mmol/L n'est pas comptabilis dans la valeur / ( AG HCO3 -). L'acidose m tabolique peut se produire en raison d'une augmentation de la production d'acides endog nes (tels que le lactate et les acides c toniques), d'une perte de bicarbonate (comme dans la diarrh e) ou d'une accumulation d'acides endog nes (comme dans l'insuffisance r nale). L'acidose m tabolique a des effets profonds sur les syst mes respiratoire, cardiaque et nerveux. La baisse du pH sanguin s'accompagne d'une augmentation act rique de la ventilation, en particulier du volume courant (respiration de Kussmaul). La contractilit cardiaque intrins que peut tre d prim e, mais la fonction ino tropique peut tre normale en raison de la lib ration de cat cholamine. Les deux sont pr sents ; la diminution de la compliance vasculaire centrale et pulmonaire pr dispose l' d me pulmonaire avec une surcharge volumique m me minime. La fonction du SNC est d prim e, avec maux de t te, l thargie, stupeur et, dans certains cas, m me coma. Une intol rance au glucose peut galement survenir. Il existe deux grandes cat gories d'acidose m tabolique clinique : l'acidose AG lev et l'acidose non AG, ou acidose hyperchlor mique (Tableau 66-3 et Tableau 66. Le traitement de l'acidose m tabolique avec des alcalis doit tre r serv l'acid mie s v re, sauf lorsque le patient n'a pas de HCO3 - potentiel dans le plasma. Le potentiel [HCO3 -] peut tre estim partir de l'incr ment ( ) dans l'AG ( AG = AG du patient 10). Il faut d terminer si CAuSES de HigH-Anion gAP METABoLiC ACiDoSiS l'anion acide dans le plasma est m tabolisable (c'est- -dire -hydroxybutyrate, ac toac tate et lactate) ou non m tabolisable (anions qui s'accumulent dans l'insuffisance r nale chronique et apr s l'ingestion de toxines). Ce dernier n cessite le retour de la fonction r nale pour reconstituer le d ficit en [HCO3 -], un processus lent et souvent impr visible. Par cons quent, les patients pr sentant une acidose AG normale (acidose hyperchlor mique), une AG l g rement lev e (acidose mixte hyperchlor mique et AG) ou une AG attribuable un anion non m tabolisable face une insuffisance r nale doivent recevoir un traitement alcalin, soit PO (NaHCO3 ou solution de Shohl) ou IV (NaHCO3), en quantit n cessaire pour augmenter lentement le plasma [HCO3 -] dans la plage de 20 22 mmol/L. DOIT tre vit e. Une controverse existe cependant en ce qui concerne l'utilisation d'alcalis chez les patients pr sentant une acidose AG pure due l'accumulation d'un anion d'acide organique m tabolisable (acidoc tose ou acidose lactique). En g n ral, une acidose s v re (pH <7,10) justifie l'administration intraveineuse de 50 100 meq de NaHCO3, sur 30 45 min, pendant les 1 2 premi res heures de traitement. L'apport de quantit s aussi modestes d'alcali dans cette situation semble fournir une mesure suppl mentaire de s curit , mais il est essentiel de surveiller les lectrolytes plasmatiques au cours du traitement, car le [K+] peut diminuer mesure que le pH augmente. L'objectif est d'augmenter le [HCO3 -] 10 meq/L et le pH environ 7,20, et non d'augmenter ces valeurs la normale. PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies Approche du patient dyspn ique Il existe quatre causes principales d'une acidose haute teneur en AG : (1) l'acidose lactique, (2) l'acidoc tose, (3) les toxines ing r es et (4) l'insuffisance r nale aigu et chronique (tableau 66-4). Le d pistage initial pour diff rencier les acidoses haute teneur en AG devrait inclure (1) une enqu te sur les ant c dents d'ingestion de m dicaments et de toxines et la mesure des gaz du sang art riel pour d tecter les alcaloses respiratoires coexistantes (salicylates) ; (2) la d termination de la pr sence ou non de diab te sucr (acidoc tose diab tique) ; (3) la recherche de signes d'alcoolisme ou d'augmentation des taux de -hydroxybutyrate (acidoc tose alcoolique) ; (4) l'observation des signes cliniques d'ur mie et la d termination de l'azote ur ique sanguin (BUN) et de la cr atinine (acidose ur mique) ; (5) l'inspection de l'urine pour d tecter la pr sence de cristaux d'oxalate ( thyl ne glycol) ; et (6) la reconnaissance des nombreux contextes cliniques dans lesquels les t |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | aux de lactate peuvent tre augment s (hypotension, choc, insuffisance cardiaque, leuc mie, cancer et ingestion de m dicaments ou de toxines). Acidose lactique Une augmentation du L-lactate plasmatique peut tre secondaire une mauvaise perfusion tissulaire (type A) - insuffisance circulatoire (choc, insuffisance cardiaque), an mie s v re, anomalies enzymatiques mitochondriales et inhibiteurs (monoxyde de carbone, cyanure)-ou des troubles a robies (type B) tumeurs malignes, inhibiteurs de la transcriptase inverse des analogues nucl osidiques dans le VIH, diab te sucr , insuffisance r nale ou h patique, carence en thiamine, infections graves (chol ra, paludisme), convulsions ou m dicaments/toxines (biguanides, thanol, m thanol, propyl ne glycol, isoniazide et fructose). L'isch mie intestinale non reconnue ou l'infarctus chez un patient souffrant d'ath roscl rose s v re ou de d compensation cardiaque recevant des vasopresseurs est une cause fr quente d'acidose lactique. Une acid mie pyroglutamique a t rapport e chez des patients gravement malades recevant de l'ac taminoph ne, associ e une d pl tion en glutathion. L'acidose l'acide d-lactique, qui peut tre associ e un bypass j juno-il al, au syndrome de l'intestin court ou une obstruction intestinale, est due la formation de d-lactate par les bact ries intestinales. Approche du patient dyspn ique La condition sous-jacente qui perturbe le m tabolisme du lactate doit d'abord tre corrig e ; la perfusion tissulaire doit tre r tablie lorsqu'elle est inad quate. Les vasoconstricteurs doivent tre vit s, si possible, car ils peuvent aggraver la perfusion tissulaire. La th rapie alcaline est g n ralement pr conis e pour l'acid mie aigu et s v re (pH <7,15) afin d'am liorer la fonction cardiaque et l'utilisation du lactate. Cependant, le traitement par NaHCO3 peut paradoxalement r duire les performances cardiaques et exacerber l'acidose en augmentant la production de lactate (HCO3 stimule la phosphofructokinase). Bien que l'utilisation d'alcalis dans l'acidose lactique mod r e soit controvers e, il est g n ralement admis que les tentatives de ramener le pH ou [HCO3 -] la normale par l'administration de NaHCO3 exog ne sont d l t res. Une approche raisonnable consiste perfuser suffisamment de NaHCO3 pour augmenter le pH art riel pas plus de 7,2 sur 30 40 min. Le traitement par NaHCO3 peut provoquer une surcharge hydrique et une hypertension, car la quantit requise peut tre massive lorsque l'accumulation d'acide lactique est implacable. L'administration de liquide est mal tol r e en raison de la veinoconstriction centrale, en particulier chez le patient oligurique. Lorsque la cause sous-jacente de l'acidose lactique peut tre corrig e, le lactate sanguin sera converti en HCO3 et peut entra ner une alcalose excessive. Acidoc tose c toacidose dIAB TIQUE (dkA) Cette affection est caus e par une augmentation du m tabolisme des acides gras et l'accumulation d'acides c toniques (ac toac tate et -hydroxybutyrate). L'ACD survient g n ralement dans le diab te sucr insulino-d pendant en association avec l'arr t de l'insuline ou une maladie intercurrente telle qu'une infection, une gastro-ent rite, une pancr atite ou un infarctus du myocarde, ce qui augmente temporairement et de mani re aigu les besoins en insuline. L'accumulation d'acides c toniques explique l'augmentation de l'AG et s'accompagne le plus souvent d'une hyperglyc mie (glucose >17 mmol/L [300 mg/dL]). La relation entre AG et HCO3 est g n ralement de 1:1 dans DKA. Il convient de noter que, l'insuline emp chant la production de c tones, un traitement au bicarbonate est rarement n cessaire, sauf en cas d'acid mie extr me (pH < 7,1), et en quantit s limit es. Les patients atteints d'ACD sont g n ralement d pourvus de volume et n cessitent une r animation liquidienne avec une solution saline isotonique. La surexpansion du volume avec l'administration de liquide IV n'est cependant pas rare et contribue au d veloppement d'une acidose hyperchlor mique pendant le traitement de l'ACD. Le pilier du traitement de cette affection est l'insuline r guli re IV et est d crit plus en d tail au chapitre 417. KETOACIDOSE ALCOOLIQUE (AkA) Les alcooliques chroniques peuvent d velopper une acidoc tose lorsque la consommation d'alcool est brusquement r duite et que la nutrition est m diocre. L'AKA est g n ralement associ la consommation excessive d'alcool, aux vomissements, aux douleurs abdominales, la famine et l' puisement du volume. La concentration de glucose est variable et l'acidose peut tre grave en raison de l' l vation des c tones, principalement du -hydroxybutyrate. L'hypoperfusion peut augmenter la production d'acide lactique, l'alcalose respiratoire chronique peut accompagner une maladie du foie et l'alcalose m tabolique peut r sulter de vomissements (voir la relation entre AG et HCO3 -). Ainsi, les troubles mixtes acido-basiques sont fr quents chez AKA. Lorsq |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ue la circulation est r tablie par l'administration d'une solution saline isotonique, l'accumulation pr f rentielle de -hydroxybutyrate est ensuite d plac e vers l'ac toac tate. Cela explique l'observation clinique courante d'une r action au nitroprussiate de plus en plus positive mesure que le patient s'am liore. La r action la c tone nitroprussiale (Ac test) peut d tecter l'acide ac toac tique mais pas le -hydroxybutyrate, de sorte que le degr de c tose et de c tonurie peut non seulement changer avec le traitement, mais peut tre sous-estim initialement. Les patients atteints d'ALIAS pr sentent g n ralement une fonction r nale relativement normale, par opposition l'ACD, o la fonction r nale est souvent compromise en raison d'une d pl tion vol mique (diur se osmotique) ou d'une n phropathie diab tique. Le patient ALIAS ayant une fonction r nale normale peut excr ter des quantit s relativement importantes d'acides c toniques dans l'urine et, par cons quent, peut avoir une AG et une divergence dans la relation AG/ HCO3. Les d ficits en liquide extracellulaire accompagnent presque toujours AKA et doivent tre combl s par l'administration intraveineuse de solution saline et de glucose (5 % de dextrose dans 0,9 % de NaCl). L'hypophosphat mie, l'hypokali mie et l'hypomagn s mie peuvent coexister et doivent tre corrig es. L'hypophosphat mie appara t g n ralement 12 24 heures apr s l'admission, peut tre exacerb e par une perfusion de glucose et, si elle est grave, peut induire une rhabdomyolyse ou m me un arr t respiratoire. Une h morragie gastro-intestinale sup rieure, une pancr atite et une pneumonie peuvent accompagner ce trouble. Acidose induite par les m dicaments et les toxines SALICYLATES (voir galement chap. 472e) L'intoxication par les salicylates chez les adultes provoque g n ralement une alcalose respiratoire ou un m lange d'acidose m tabolique haute teneur en AG et d'alcalose respiratoire. Seule une partie de l'AG est due aux salicylates. La production d'acide lactique est galement souvent augment e. Un lavage gastrique vigoureux avec une solution saline isotonique (et non NaHCO3) doit tre initi imm diatement, suivi de l'administration de charbon actif par sonde nasogastrique. Chez le patient acidotique, pour faciliter l' limination du salicylate, du NaHCO3 IV est administr en quantit s suffisantes pour alcaliniser l'urine et maintenir le d bit urinaire (pH de l'urine >7,5). Bien que cette forme de traitement soit simple chez les patients acidotiques, une alcalose respiratoire coexistante peut rendre cette approche dangereuse. Les patients alcal miques ne doivent pas recevoir de NaHCO3. L'ac tazolamide peut tre administr en cas d'alcal mie, lorsqu'une diur se alcaline ne peut tre obtenue, ou pour att nuer la surcharge volumique associ e l'administration de NaHCO3, mais ce m dicament peut provoquer une acidose m tabolique syst mique si HCO3 n'est pas remplac . L'hypokali mie doit tre anticip e par une diur se alcaline et doit tre trait e rapidement et de mani re agressive. Les liquides contenant du glucose doivent tre administr s en raison du risque d'hypoglyc mie. Des pertes de liquide insensibles excessives peuvent entra ner une d pl tion volumique s v re et une hypernatr mie. Si l'insuffisance r nale emp che la clairance rapide du salicylate, l'h modialyse peut tre r alis e contre un dialysat de bicarbonate. ALCOOLS Dans la plupart des conditions physiologiques, le sodium, l'ur e et le glucose g n rent la pression osmotique du sang. L'osmolalit plasmatique est calcul e selon l'expression suivante : Posm = 2Na+ + Glu + BUN (tous en mmol/L), ou, en utilisant les valeurs conventionnelles de laboratoire dans lesquelles le glucose et le BUN sont exprim s en milligrammes par d cilitre : Posm = 2Na+ + Glu/18 + BUN/2,8. L'osmolalit calcul e et d termin e doit correspondre 10-15 mmol/kg H2O. Lorsque l'osmolalit mesur e d passe l'osmolalit calcul e de >10 15 mmol/kg H2O, l'une des deux circonstances pr vaut. Soit le sodium s rique est faussement bas, comme dans le cas de l'hyperlipid mie ou de l'hyperprot in mie (pseudohyponatr mie), soit des osmolytes autres que les sels de sodium, le glucose ou l'ur e se sont accumul s dans le plasma. Des exemples de tels osmolytes comprennent le mannitol, les milieux de contraste radioactif, l' thanol, l'alcool isopropylique, l' thyl ne glycol, le propyl ne glycol, le m thanol et l'ac tone. Dans cette situation, la diff rence entre l'osmolalit calcul e et l'osmolalit mesur e ( cart osmolaire) est proportionnelle la concentration du solut non mesur . Avec des ant c dents cliniques et un indice de suspicion appropri s, l'identification d'un cart osmolaire est utile pour identifier la pr sence d'une acidose AG associ e au poison. Trois alcools peuvent causer des intoxications mortelles : l' thyl ne glycol, le m thanol et l'alcool isopropylique. Tous provoquent un cart osmolaire lev , mais seuls les deux pr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | emiers provoquent une acidose haute teneur en AG. THYL NE gLYCOL (Voir aussi Chap. 472e) L'ingestion d' thyl ne glycol (couramment utilis dans l'antigel) entra ne une acidose m tabolique et de graves dommages au SNC, au c ur, aux poumons et aux reins. L'augmentation de l'AG et de l' cart osmolaire est attribuable l' thyl ne glycol et ses m tabolites, l'acide oxalique, l'acide glycolique et d'autres acides organiques. La production d'acide lactique augmente en raison de l'inhibition du cycle de l'acide tricarboxylique et de la modification de l' tat redox intracellulaire. Le diagnostic est facilit par la reconnaissance des cristaux d'oxalate dans l'urine, la pr sence d'un trou osmolaire dans le s rum et une acidose haute teneur en AG. Bien que l'utilisation d'une lampe de Wood pour 319 visualiser l'additif fluorescent l'antigel commercial dans l'urine des patients ayant ing r de l' thyl ne glycol, cela est rarement reproductible. La combinaison d'un AG lev et d'un cart osmolaire lev chez un patient suspect d'ingestion d' thyl ne glycol doit tre consid r e comme une preuve de toxicit de l' thyl ne glycol. Le traitement ne doit pas tre retard en attendant la mesure des niveaux d' thyl ne glycol dans ce r glage. Cela comprend l'instauration rapide d'une diur se saline ou osmotique, de suppl ments de thiamine et de pyridoxine, de fom pizole et g n ralement d'h modialyse. L'administration IV de l'inhibiteur de l'alcool d shydrog nase fom pizole (4-m thylpyrazole ; 15 mg/kg en dose de charge) est l'agent de choix et offre les avantages d'une baisse pr visible des taux d' thyl ne glycol sans obtundation excessive comme on le voit lors de la perfusion d'alcool thylique. En cas d'utilisation, l' thanol IV doit tre perfus pour atteindre un taux sanguin de 22 mmol/L (100 mg/dL). Le fom pizole et l' thanol r duisent tous deux la toxicit car ils sont en concurrence avec l' thyl ne glycol pour le m tabolisme par l'alcool d shydrog nase. L'h modialyse est indiqu e lorsque le pH art riel est <7,3 ou que l' cart osmolaire d passe 20 mOsm/kg. M THANOL (voir galement chap. 472e) L'ingestion de m thanol (alcool de bois) provoque une acidose m tabolique, et ses m tabolites, le formald hyde et l'acide formique, provoquent de graves l sions du nerf optique et du SNC. L'acide lactique, les acides c toniques et d'autres acides organiques non identifi s peuvent contribuer l'acidose. En raison de sa faible masse mol culaire (32 Da), un cart osmolaire est g n ralement pr sent. Ceci est similaire celui de l'intoxication l' thyl ne glycol, y compris les mesures de soutien g n rales, le fom pizole et l'h modialyse (comme ci-dessus). PROPYL NE gLYCOL Le propyl ne glycol est le v hicule utilis dans l'administration IV de diaz pam, loraz pam, ph nobarbital, nitroglyc rine, tomidate, noximone et ph nyto ne. Le propyl ne glycol est g n ralement sans danger pour une utilisation limit e dans ces pr parations IV, mais une toxicit a t rapport e, le plus souvent dans le cadre de l'unit de soins intensifs chez les patients recevant un traitement fr quent ou continu. Cette forme d'acidose cart lev doit tre envisag e chez les patients pr sentant une acidose cart lev inexpliqu e, une hyperosmolalit et une d t rioration clinique. Le propyl ne glycol, comme l' thyl ne glycol et le m thanol, est m tabolis par l'alcool d shydrog nase. En cas d'intoxication au propyl ne glycol, la premi re r ponse est d'arr ter la perfusion incrimin e. De plus, le fom pizole doit galement tre administr chez les patients acidotiques. ALCOOL ISOPROPYLIQUE L'isopropanol ing r est absorb rapidement et peut tre fatal lorsque seulement 150 ml d'alcool friction, de solvant ou de d givreur sont consomm s. Un taux plasmatique >400 mg/dL met la vie en danger. L'alcool isopropylique est m tabolis par l'alcool d shydrog nase en ac tone. Les caract ristiques diff rent de l' thyl ne glycol et du m thanol en ce sens que le compos parent, et non les m tabolites, provoque une toxicit et qu'une acidose AG n'est pas pr sente car l'ac tone est rapidement excr t e. L'alcool isopropylique et l'ac tone augmentent l' cart osmolaire, et l'hypoglyc mie est fr quente. Des diagnostics alternatifs doivent tre envisag s si le patient ne s'am liore pas de mani re significative en quelques heures. Les patients pr sentant une instabilit h modynamique avec des taux plasmatiques sup rieurs 400 mg/dL doivent tre envisag s pour une h modialyse. La toxicit de l'alcool isopropanol est trait e par une th rapie d'attente et de soutien vigilante, des liquides IV, des compresseurs, un soutien ventilatoire si n cessaire, et occasionnellement une h modialyse pour un coma prolong , une instabilit h modynamique ou des niveaux >400 mg/dL. 320 ACId PYROgLUTAMIQUE L'acidose m tabolique AG lev induite par l'ac taminoph ne est peu fr quente, mais elle est plus souvent reconnue chez les patients surdos s en ac tam |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | inoph ne ou chez les patients malnutris ou gravement malades recevant de l'ac taminoph ne une posologie typique. L'accumulation de 5-oxoproline apr s l'ac taminoph ne doit tre suspect e dans le cadre d'une acidose inexpliqu e taux lev d'AG sans l vation de l' cart osmolaire chez les patients recevant de l'ac taminoph ne. La premi re tape du traitement consiste arr ter imm diatement le m dicament. De plus, le bicarbonate de sodium IV doit tre administr . Bien que la N-ac tylcyst ine ait t sugg r e, on ne sait pas si elle acc l re le m tabolisme de la 5-oxoproline en augmentant les concentrations intracellulaires de glutathion dans ce contexte. Insuffisance r nale (Voir aussi Chap. 335) L'acidose hyperchlor mique de l'insuffisance r nale mod r e est finalement convertie en acidose AG lev de l'insuffisance r nale avanc e. Une mauvaise filtration et une mauvaise r absorption des anions organiques contribuent la pathogen se. Au fur et mesure que la maladie r nale progresse, le nombre de n phrons fonctionnels devient finalement insuffisant pour suivre le rythme de la production nette d'acide. L'acidose ur mique est donc caract ris e par un taux r duit de production et d'excr tion de NH4+. L'acide retenu dans l'insuffisance r nale chronique est tamponn par les sels alcalins des os. Malgr une r tention importante d'acide (jusqu' 20 mmol/j), le s rum [HCO3 -] ne diminue pas davantage, indiquant la participation de tampons en dehors du compartiment extracellulaire. L'acidose m tabolique chronique entra ne une perte significative de masse osseuse en raison de la r duction du carbonate de calcium osseux. L'acidose chronique augmente galement l'excr tion urinaire de calcium, proportionnelle la r tention d'acide cumulative. En raison de l'association de l'acidose de l'insuffisance r nale avec le catabolisme musculaire et la maladie osseuse, l'acidose ur mique et l'acidose hyperchlor mique de l'insuffisance r nale n cessitent un remplacement alcalin oral pour maintenir le [HCO3 -] >22 mmol/L. Cela peut tre accompli avec des quantit s relativement modestes d'alcali (1,0-1,5 mmol/kg de poids corporel par jour). Le citrate de sodium (solution de Shohl) ou les comprim s de NaHCO3 (comprim s de 650 mg contenant 7,8 meq) sont des sels alcalinisants tout aussi efficaces. Le citrate am liore l'absorption de l'aluminium par le tractus gastro-intestinal et ne doit jamais tre administr avec des antiacides contenant de l'aluminium en raison du risque d'intoxication l'aluminium. PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies Les alcalis peuvent tre perdus dans le tractus gastro-intestinal cause de la diarrh e ou des reins (acidose tubulaire r nale, ATR). Dans ces troubles (Tableau 66-5), les changements r ciproques de [Cl-] et de [HCO3 -] entra nent un AG normal. Dans l'acidose pure sans AG, par cons quent, l'augmentation de [Cl-] au-dessus de la valeur normale se rapproche de la diminution de [HCO3 -]. L'absence d'une telle relation sugg re une perturbation mitig e. En cas de diarrh e, les selles contiennent plus de [HCO3 -] et de HCO3 d compos que le plasma, de sorte que l'acidose m tabolique se d veloppe avec l' puisement du volume. Au lieu d'un pH urinaire acide (comme pr vu avec l'acidose syst mique), le pH urinaire est g n ralement >6 parce que l'acidose m tabolique et l'hypokali mie augmentent la synth se r nale et l'excr tion de NH4+, fournissant ainsi un tampon urinaire qui augmente le pH urinaire. L'acidose m tabolique due aux pertes gastro-intestinales avec un pH urinaire lev peut tre diff renci e de l'ATR parce que l'excr tion urinaire de NH4+ est g n ralement faible dans l'ATR et lev e avec la diarrh e. Les taux urinaires de NH4+ peuvent tre estim s en calculant l' cart anionique urinaire (UAG) : UAG = [Na+ + K+]u [Cl-]u. Lorsque [Cl-]u > [Na+ + K+]u, l'UAG est n gatif par d finition. Cela indique que le taux d'ammonium urinaire est augment de mani re appropri e, sugg rant une cause extrar nale de l'acidose. Inversement, lorsque l'UAG est positif, le taux d'ammonium urinaire est faible, sugg rant une cause r nale de l'acidose. CAuSES de non Anion gAP ACiDoSiS 1. Perte de bicarbonate gastro-intestinal A. Diarrh e B. Drainage externe du pancr as ou de l'intestin gr le C. Ur t rosygmo dostomie, boucle j junale, boucle il ale Infraction en mati re de drogue 1 2. 3. II. A. 1. RTA proximal (type 2) Induit par le m dicament : ac tazolamide, topiramate 2. ATR distal (classique) (type 1) M dicament induit : amphot ricine B, ifosfamide B. Hyperkali mie Dysfonctionnement n phronique distal g n ralis (ATR de type 4) a. b. R sistance aux min ralocortico des (PHA I, autosomique dominant) c. D faut de tension (PHA I, autosomique r cessif et PHA II) d. C. 1. Maladie r nale chronique III. A. Diur tiques pargneurs de potassium (amiloride, triamt r ne, spironolactone, pl r none |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ) B. D. F. IV. A. Charges acides (chlorure d'ammonium, hyperalimentation) B. Perte de bicarbonate potentiel : c tose avec excr tion de c tone D. E. Abr viations : ACE-I, inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ; ARA, inhibiteur des r cepteurs de l'angiotensine ; PHA, pseudohypoaldost ronisme ; ATR, acidose tubulaire r nale. Le RTA proximal (RTA de type 2) (chap. 339) est le plus souvent d un dysfonctionnement tubulaire proximal g n ralis se manifestant par une glycosurie, une aminoacidurie g n ralis e et une phosphaturie (syndrome de Fanconi). Avec un plasma faible [HCO3 -], le pH de l'urine est acide (pH <5,5). L'excr tion fractionn e de [HCO3 -] peut d passer 10-15 % lorsque l'HCO3 s rique - >20 mmol/L. tant donn que l'HCO3 n'est pas r absorb normalement dans le tubule proximal, le traitement par NaHCO3 augmentera l' maciation r nale du potassium et l'hypokali mie. Les r sultats typiques dans les formes acquises ou h rit es de RTA distal classique (RTA de type 1) comprennent l'hypokali mie, l'acidose m tabolique non AG, une faible excr tion urinaire de NH4+ (UAG positif, faible taux d'urine [NH4+]) et un pH urinaire anormalement lev (pH > 5,5). La plupart des patients souffrent d'hypocitraturie et d'hypercalciurie, de sorte que la n phrolithiase, la n phrocalcinose et les maladies osseuses sont courantes. Dans l'ATR distal g n ralis (ATR de type 4), l'hyperkali mie est disproportionn e par rapport la r duction du d bit de filtration glom rulaire (DFG) en raison d'un dysfonctionnement coexistant de la s cr tion de potassium et d'acide. L'excr tion urinaire d'ammonium est invariablement d prim e et la fonction r nale peut tre compromise, par exemple en raison d'une n phropathie diab tique, d'une uropathie obstructive ou d'une maladie tubulo-interstitielle chronique. L'hypoaldost ronisme hypor nin mique provoque g n ralement une acidose m tabolique non AG, le plus souvent chez les personnes g es atteintes de diab te sucr ou de maladie tubulo-interstitielle et d'insuffisance r nale. Les patients pr sentent g n ralement une IRC l g re mod r e (DFG, 20 50 ml/min) et une acidose, avec une l vation de la [K+] s rique (5,2-6,0 mmol/L), une hypertension concomitante et une insuffisance cardiaque congestive. L'acidose m tabolique et l'hyperkali mie sont hors de proportion avec l'alt ration du DFG. Les anti-inflammatoires non st ro diens, le trim thoprime, la pentamidine et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) peuvent galement provoquer une acidose m tabolique non AG chez les patients atteints d'insuffisance r nale (tableau 66-5). L'alcalose m tabolique se manifeste par un pH art riel lev , une augmentation du s rum [HCO3 -] et une augmentation de Paco2 la suite d'une hypoventilation alv olaire compensatoire (Tableau 66-1). Elle s'accompagne souvent d'hypochlor mie et d'hypokali mie. Le pH art riel tablit le diagnostic, car il est augment dans l'alcalose m tabolique et diminu ou normal dans l'acidose respiratoire. L'alcalose m tabolique se produit fr quemment en association avec d'autres troubles tels que l'acidose respiratoire ou l'alcalose ou l'acidose m tabolique. L'alcalose m tabolique se produit la suite d'un gain net de [HCO3 -] ou d'une perte d'acide non volatil (g n ralement HCl par vomissement) du liquide extracellulaire. Pour que le HCO3 soit ajout au liquide extracellulaire, il doit tre administr de mani re exog ne ou synth tis de mani re endog ne, en partie ou en totalit par les reins. Parce qu'il est inhabituel que des alcalis soient ajout s au corps, le trouble implique une tape g n rative, dans laquelle la perte d'acide provoque g n ralement une alcalose, et une tape d'entretien, dans laquelle les reins ne parviennent pas compenser en excr tant du HCO3 . Le maintien de l'alcalose m tabolique repr sente une incapacit des enfants liminer l'HCO3 de la mani re habituelle. Les reins retiendront, plut t qu'excr teront, l'exc s d'alcali et maintiendront l'alcalose si (1) une carence en volume, une carence en chlorure et une carence en K+ existent en combinaison avec un DFG r duit ; ou (2) une hypokali mie existe en raison d'un hyperaldost ronisme autonome. Dans le premier exemple, l'alcalose est corrig e par l'administration de NaCl et de KCl, alors que, dans ce dernier, il peut tre n cessaire de r parer l'alcalose par une intervention pharmacologique ou chirurgicale, et non par l'administration d'une solution saline. Pour tablir la cause de l'alcalose m tabolique (tableau 66-6), il est n cessaire d' valuer l' tat du volume de liquide extracellulaire (ECFV), la pression art rielle allong e et verticale, le s rum [K+] et le syst me r nine-aldost rone. Par exemple, la pr sence d'hypertension chronique et d'hypokali mie chronique chez un patient alcalotique sugg re soit un exc s de min ralocortico des, soit que le patient hypertendu re oit d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es diur tiques. Une faible activit de la r nine plasmatique et une urine normale [Na+] et [Cl-] chez un patient qui ne prend pas de diur tiques indiquent un syndrome primaire d'exc s de min ralocortico des. La combinaison d'hypokali mie et d'alcalose chez un patient normotendu et non d mateux peut tre due au syndrome de Bartter ou de Gitelman, une carence en magn sium, des vomissements, l'ingestion d'alcalis exog nes ou de diur tiques. La d termination des lectrolytes urinaires (en particulier l'urine [Cl-]) et le d pistage des diur tiques dans l'urine peuvent tre utiles. Si l'urine est alcaline, avec un taux lev de [Na+] et de [K+] mais faible de [Cl-], le diagnostic est g n ralement soit des vomissements (manifestes ou clandestins), soit une ingestion d'alcali. Si l'urine est relativement acide et pr sente de faibles concentrations de Na+, K+ et Cl-, les possibilit s les plus probables sont les vomissements ant rieurs, l' tat post-percapnique ou l'ingestion pr alable de diur tiques. Si, en revanche, ni les concentrations urinaires de sodium, de potassium ni de chlorure ne sont diminu es, une carence en magn sium, un syndrome de Bartter ou de Gitelman ou une ingestion actuelle de diur tiques doivent tre envisag s. Le syndrome de Bartter se distingue du syndrome de Gitelman par une hypocalcurie et une hypomagn s mie dans ce dernier trouble. Administration d'alcalis L'administration chronique d'alcalis des personnes ayant une fonction r nale normale provoque rarement une alcalose. Cependant, chez les patients pr sentant des troubles h modynamiques coexistants, l'alcalose peut se d velopper parce que la capacit normale d'excr tion de HCO3 peut tre d pass e ou qu'il peut y avoir une r absorption accrue de HCO3 -. Tels - les patients comprennent ceux qui re oivent HCO3 (PO ou IV), les charges d'ac tate CAuSES de METABoLiC ALKALoSiS I. Charges exog nes de HCO3 A. Administration aigu d'alcalis B. SYNDROME DE BURNETT II. Contraction efficace de l'ECFV, normotension, d ficit en K+ et hyperaldost ronisme hyperr n mique secondaire A. 1. 2. 3. 4. B. Origine r nale 1. 2. 3. 4. 5. Anions non r sorbables dont p nicilline, carb nicilline 6. D ficit en Mg2+ 7. 8. Syndrome de Bartter (perte des mutations fonctionnelles des transporteurs et des canaux ioniques dans la TALH) 9. Syndrome de Gitelman (mutation de perte de fonction dans Na+-Clcotransporteur dans DCT) III. Expansion de l'ECFV, hypertension, carence en K+ et exc s de min ralocortico des A. 1. 2. 3. 4. B. R nine basse Hyperaldost ronisme primaire b. c. 2. D fauts enzymatiques surr naliens a. D ficit en 11 -Hydroxylase b. D ficit en 17 -Hydroxylase 3. 4. a. b. c. IV. Mutation du gain de fonction du canal sodique r nal avec expansion de l'ECFV, hypertension, carence en K+ et hypoaldost ronisme hypor nin mique A. Abr viations : DCT, tubule convolut distal ; ECFV, volume de liquide extracellulaire ; TALH, membre ascendant pais de la boucle de Henle. (solutions d'hyperalimentation parent rale), charges de citrate (transfusions), ou antiacides plus r sines changeuses de cations (hydroxyde d'aluminium et polystyr ne sulfonate de sodium). Les patients en maison de retraite recevant une alimentation par sonde ont une incidence plus lev e d'alcalose m tabolique que les patients en maison de retraite recevant une alimentation par voie orale. ALCALOSE M TABOLIQUE ASSOCI E LA CONTRACTION DE L'ECFV, LA D PL TION EN K+, ET l'HYPERALDOST RONISME hyperr nin mique SECONDAIRE d'origine gastro-intestinale La perte gastro-intestinale de H+ due aux vomissements ou l'aspiration gastrique entra ne une r tention de HCO3 -. Pendant les vomissements actifs, la charge filtr e de bicarbonate est augment e de mani re aigu pour d passer la capacit de r absorption du tube proximal pour HCO3, de sorte que l'urine devient alcaline et riche en potassium. Lorsque les vomissements cessent, la persistance de l'appauvrissement en volume, en potassium et en chlorure provoque 322 le maintien de l'alcalose en raison d'une capacit accrue du n phron r absorber l'HCO3 -. La correction de l'ECFV contract par NaCl et la r paration des d ficits en K+ corrigent le trouble acido-basique en r tablissant la capacit du rein excr ter l'exc s de bicarbonate. Origine r nale dIURETICS (Voir aussi Chap. 279) Les m dicaments qui induisent la chloruration, tels que les thiazidiques et les diur tiques de l'anse (furos mide, bum tanide, tors mide et acide thacrynique), diminuent consid rablement le VECF sans modifier la teneur totale en bicarbonate du corps. Le s rum [HCO3 -] augmente parce que l'ECFV r duit contracte le [HCO3 -] dans le plasma (alcalose par contraction). L'administration chronique de diur tiques a tendance g n rer une alcalose en augmentant l'apport distal de sel, de sorte que la s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | cr tion de K+ et H+ est stimul e. L'alcalose est maintenue par la persistance de la contraction de l'ECFV, l'hyperaldost ronisme secondaire, le d ficit en K+ et l'effet direct du diur tique (tant que l'administration du diur tique se poursuit). La r paration de l'alcalose est r alis e en fournissant une solution saline isotonique pour corriger le d ficit en ECFV. SOLUTE LOSINg dISORdERS : SYNdROMEDE BARTTER ET SYNdROMEDE gITELMAN voir chap. ANIONS non r sorbables AND MAgNESIUM dEFICIENCY L'administration de grandes quantit s d'anions non r sorbables, tels que la p nicilline ou la carb nicilline, peut am liorer l'acidification distale et la s cr tion de K+ en augmentant la diff rence de potentiel trans pith lial. Une carence en Mg2+ entra ne une alcalose hypokali mique en augmentant l'acidification distale par stimulation de la r nine et donc de la s cr tion d'aldost rone. POTASSIUM dEPLETION La d pl tion chronique en K+ peut provoquer une alcalose m tabolique en augmentant l'excr tion d'acide urinaire. La production et l'absorption de NH4+ sont am lior es et la r absorption de HCO3 est stimul e. Le d ficit chronique en K+ r gule la hausse l'H+, K+-ATPase r nale pour augmenter l'absorption de K+ au d triment de la s cr tion accrue de H+. L'alcalose associ e une d pl tion s v re en K+ r siste l'administration de sel, mais la r paration de la carence en K+ corrige l'alcalose. APR S LE TRAITEMENT DE L'ACIDOSE LACTIQUE OU DE LA c toACIDOSE Lorsqu'un stimulus sous-jacent pour la g n ration d'acide lactique ou d'acide c to est limin rapidement, comme avec la r paration de l'insuffisance circulatoire ou avec l'insulinoth rapie, le lactate ou les c tones sont m tabolis s pour donner une quantit quivalente de HCO3 -. D'autres sources de nouveaux HCO3 s'ajoutent la quantit initiale g n r e par le m tabolisme des anions organiques pour cr er une surabondance de HCO3 -. Ces sources comprennent (1) de nouveaux HCO3 ajout s au sang par les reins la suite d'une excr tion acide accrue pendant la p riode pr existante de l'acidose, et (2) une th rapie alcaline pendant la phase de traitement de l'acidose. La contraction induite par l'acidose de l'ECFV et la carence en K+ agissent pour maintenir l'alcalose. POSTHYPERCAPNIE La r tention prolong e de CO2 avec une acidose respiratoire chronique am liore l'absorption r nale de HCO3 et la g n ration de nouvelles HCO3 (augmentation de l'excr tion nette d'acide). L'alcalose m tabolique r sulte de l'effet de l' l vation persistante de [HCO3 -] lorsque l' l vation de Paco2 revient brusquement la normale. ALCALOSE M TABOLIQUE ASSOCI E L'EXPANSION DE L'ECFV, L'HYPERTENSION ET L'HYPERALDOST RONISME L'augmentation des taux d'aldost rone peut tre le r sultat d'une surproduction surr nale primaire autonome ou d'une lib ration d'aldost rone secondaire due une surproduction r nale de r nine. L'exc s de min ralocortico des augmente l'excr tion nette d'acide et peut entra ner une alcalose m tabolique, qui peut tre aggrav e par une carence en K+ associ e. L'expansion de l'ECFV due la r tention de sel provoque l'hypertension. La kaliur se persiste en raison d'un exc s de min ralocortico des et d'une absorption distale de Na+ entra nant une excr tion accrue de K+, une d pl tion continue de K + avec polydipsie, une incapacit concentrer l'urine et une polyurie. Le syndrome de Liddle (chap. 339) r sulte d'une activit accrue du canal Na+ du canal collecteur (ENaC) et est une forme monog nique rare d'hypertension due l'expansion du volume se manifestant par une alcalose hypokali mique et des niveaux normaux d'aldost rone. Sympt mes Avec l'alcalose m tabolique, les changements dans le SNC et la fonction du syst me nerveux p riph rique sont similaires ceux de l'hypocalc mie (chap. 423) ; les sympt mes comprennent la confusion mentale ; l'obtundation ; et PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies une pr disposition aux convulsions, la paresth sie, aux crampes musculaires, la t tanie, l'aggravation des arythmies et l'hypox mie dans la maladie pulmonaire obstructive chronique. Les anomalies lectrolytiques associ es comprennent l'hypokali mie et l'hypophosphat mie. Cela vise principalement corriger le stimulus sous-jacent pour G n ration de HCO3. En cas d'aldost ronisme primaire, de st nose de l'art re r nale ou de syndrome de Cushing, la correction de la cause sous-jacente inversera l'alcalose. La perte de [H+] par l'estomac ou les reins peut tre att nu e par l'utilisation d'inhibiteurs de la pompe protons ou l'arr t des diur tiques. Le deuxi me aspect du traitement consiste liminer les facteurs qui soutiennent l'augmentation inappropri e de la r absorption de l'HCO3, tels que la contraction de l'ECFV ou la carence en K+. Les d ficits en K+ doivent toujours tre r par s. La solution saline isotonique est g n ralement suffisante pour inverser l'alcalose si la contraction de l'ECFV |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | est pr sente. Si des conditions associ es emp chent la perfusion de solution saline, la perte r nale d'HCO3 peut tre acc l r e par l'administration d'ac tazolamide, un inhibiteur de l'anhydrase carbonique, qui est g n ralement efficace chez les patients ayant une fonction r nale ad quate, mais peut aggraver les pertes de K+. L'acide chlorhydrique dilu (HCl 0,1 N) est galement efficace mais peut provoquer une h molyse et doit tre administr lentement dans une veine centrale. L'acidose respiratoire peut tre due une maladie pulmonaire grave, une fatigue des muscles respiratoires ou des anomalies du contr le ventilatoire et est reconnue par une augmentation de Paco2 et une diminution du pH (Tableau 66-7). Dans l'acidose respiratoire aigu , il y a une l vation compensatoire imm diate (due aux m canismes de tamponnage cellulaire) de l'HCO3 -, qui augmente de 1 mmol/L pour chaque augmentation de 10 mmHg de Paco2. Dans l'acidose respiratoire chronique (>24 h), l'adaptation r nale augmente le [HCO3 -] de 4 mmol/L pour chaque augmentation de 10 mmHg de Paco2. Le taux s rique de HCO3 n'augmente g n ralement pas au-dessus de 38 mmol/L. Les caract ristiques cliniques varient en fonction de la gravit et de la dur e de l'acidose respiratoire, de la maladie sous-jacente et de l'hypox mie qui l'accompagne. Une augmentation rapide de Paco2 peut causer de l'anxi t , de la dyspn e, de la confusion, de la psychose et des hallucinations et peut voluer vers le coma. Les degr s moindres de dysfonctionnement dans l'hypercapnie chronique comprennent les troubles du sommeil ; la perte de m moire ; la somnolence diurne ; les changements de personnalit ; l'alt ration de la coordination ; et les troubles moteurs tels que les tremblements, les saccades myocloniques et l'ast risque. Les maux de t te et autres signes qui imitent une pression intracr nienne lev e, tels qu'un d me papillaire, des r flexes anormaux et une faiblesse musculaire focale, sont dus une vasoconstriction secondaire la perte des effets vasodilatateurs du CO2. La d pression du centre respiratoire par une vari t de m dicaments, de blessures ou de maladies peut produire une acidose respiratoire. Cela peut se produire de mani re aigu avec les anesth siques g n raux, les s datifs et les traumatismes cr niens ou de mani re chronique avec les s datifs, l'alcool, les tumeurs intracr niennes et les syndromes de troubles respiratoires du sommeil, y compris les syndromes alv olaires primaires et d'ob sit hypoventilation (CHAPS. 318 et 319). Des anomalies ou une maladie des motoneurones, de la jonction neuromusculaire et du muscle squelettique peuvent provoquer une hypoventilation par fatigue des muscles respiratoires. La ventilation m canique, lorsqu'elle n'est pas correctement ajust e et supervis e, peut entra ner une acidose respiratoire, en particulier si la production de CO2 augmente soudainement (en raison de la fi vre, de l'agitation, de la septic mie ou de la suralimentation) ou si la ventilation alv olaire chute en raison de l'aggravation de la fonction pulmonaire. Des niveaux lev s de pression expiratoire positive en pr sence d'un d bit cardiaque r duit peuvent provoquer une hypercapnie en raison de fortes augmentations de l'espace mort alv olaire (Chap. 306e). L'hypercapnie permissive est utilis e de plus en plus fr quemment en raison d' tudes sugg rant des taux de mortalit plus faibles qu'avec la ventilation m canique conventionnelle, en particulier avec le SNC s v re ou une maladie cardiaque. L'acidose respiratoire associ e l'hypercapnie permissive peut n cessiter l'administration de NaHCO3 pour augmenter le pH art riel 7,25, mais une surcorrection de l'acid mie peut tre d l t re. L'hypercapnie aigu suit une occlusion soudaine des voies respiratoires sup rieures ou un bronchospasme g n ralis comme dans l'asthme s v re, l'anaphylaxie, I. Alcalose A. Stimulation du SNC 2. psychose anxieuse 4. 5. Meningite/encephalite 7. B. Hypox mie ou hypoxie tissulaire 1. 2. Pneumonie, d me pulmonaire 3. 4. C. M dicaments ou hormones 1. Grossesse, progest rone 2. 3. D. Stimulation des r cepteurs thoraciques 1. 2. 3. 4. E. Divers 1 2. 3. 4. 5. II. A. 1. M dicaments (anesth siques, morphine, s datifs) 2. 3. B. voie respiratoire 2. C. PARENCHYME 2. 3. 4. 5. D. Neuromuscular 2. 3. 4. E. Divers 1 2. 3. br lure par inhalation ou blessure par toxine. L'hypercapnie chronique et l'acidose respiratoire surviennent au stade terminal de la maladie pulmonaire obstructive. Les troubles restrictifs impliquant la fois la paroi thoracique et les poumons peuvent provoquer une acidose respiratoire car le co t m tabolique lev de la respiration provoque une fatigue des muscles ventilatoires. Stades avanc s des d fauts restrictifs intrapulmonaires et extrapulmonaires pr sents sou |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s forme d'acidose respiratoire chronique. Le diagnostic de l'acidose respiratoire n cessite la mesure de 323 Paco2 et du pH art riel. Des ant c dents d taill s et un examen physique indiquent souvent la cause. Les tudes de la fonction pulmonaire (chap. 306e), y compris la spirom trie, la capacit de diffusion du monoxyde de carbone, les volumes pulmonaires et la saturation art rielle en Paco2 et O2, permettent g n ralement de d terminer si l'acidose respiratoire est secondaire une maladie pulmonaire. Le bilan des causes non pulmonaires doit inclure des ant c dents m dicamenteux d taill s, une mesure de l'h matocrite et une valuation des voies respiratoires sup rieures, de la paroi thoracique, de la pl vre et de la fonction neuromusculaire. La prise en charge de l'acidose respiratoire d pend de sa gravit et de son taux d'apparition. L'acidose respiratoire aigu peut mettre la vie en danger, et des mesures pour inverser la cause sous-jacente doivent tre prises simultan ment avec la restauration d'une ventilation alv olaire ad quate. Cela peut n cessiter une intubation trach ale et une ventilation m canique assist e. L'administration d'oxyg ne doit tre ajust e avec pr caution chez les patients atteints de bronchopneumopathie obstructive s v re et de r tention chronique de CO2 qui respirent spontan ment (chap. 314). Lorsque l'oxyg ne est utilis de mani re imprudente, ces patients peuvent pr senter une progression de l'acidose respiratoire. La correction agressive et rapide de l'hypercapnie doit tre vit e, car la baisse de PaCO2 peut provoquer les m mes complications que celles observ es avec l'alcalose respiratoire aigu (arythmies cardiaques, r duction de la perfusion c r brale et convulsions). La PaCO2 doit tre abaiss e progressivement dans l'acidose respiratoire chronique, dans le but de r tablir la PaCO2 aux niveaux de base et de fournir suffisamment de Cland K+ pour am liorer l'excr tion r nale de HCO3 . L'acidose respiratoire chronique est souvent difficile corriger, mais des mesures visant am liorer la fonction pulmonaire (chap. 314) peuvent aider certains patients et pr venir une d t rioration suppl mentaire chez la plupart d'entre eux. L'hyperventilation alv olaire diminue Paco2 et augmente le rapport HCO3 -/ Paco2, augmentant ainsi le pH (Tableau 66-7). Les tampons cellulaires non bicarbonat s r agissent en consommant du HCO3 -. L'hypocapnie se d veloppe lorsqu'un stimulus ventilatoire suffisamment fort provoque une production de CO2 dans les poumons sup rieure sa production m tabolique par les tissus. Le pH plasmatique et le [HCO3 -] semblent varier proportionnellement Paco2 sur une plage allant de 40 15 mmHg. La relation entre la concentration art rielle de [H+] et Paco2 est d'environ0,7 mmol/L par mmHg (ou 0,01 unit de pH/mmHg), et que pour le plasma [HCO3 -] est de 0,2 mmol/L par mmHg. L'hypocapnie entretenue pendant >2 6 h est en outre compens e par une diminution de l'excr tion r nale d'ammonium et d'acide titrable et une r duction de la r absorption filtr e de HCO3. L'adaptation r nale compl te l'alcalose respiratoire peut prendre plusieurs jours et n cessite un tat de volume et une fonction r nale normaux. Les reins semblent r pondre directement la Paco2 r duite plut t qu' l'alcalose en soi. Dans l'alcalose respiratoire chronique, une diminution de 1 mmHg de Paco2 provoque une baisse de 0,4 0.5-mmol/L de [HCO3 -] et une diminution de 0.3-mmol/L (ou une augmentation de 0,003 du pH) de [H+]. Les effets de l'alcalose respiratoire varient en fonction de la dur e et de la gravit , mais sont principalement ceux de la maladie sous-jacente. La r duction du d bit sanguin c r bral en raison d'un d clin rapide de Paco2 peut provoquer des tourdissements, une confusion mentale et des convulsions, m me en l'absence d'hypox mie. Les effets cardiovasculaires de l'hypocapnie aigu chez l'humain conscient sont g n ralement minimes, mais chez le patient anesth si ou ventil m caniquement, le d bit cardiaque et la pression art rielle peuvent chuter en raison des effets d presseurs de l'anesth sie et de la ventilation pression positive sur la fr quence cardiaque, la r sistance syst mique et le retour veineux. Des arythmies cardiaques peuvent survenir chez les patients atteints de maladie cardiaque en raison de changements dans le d chargement d'oxyg ne par le sang partir d'un d calage gauche de la courbe de dissociation h moglobine-oxyg ne (effet Bohr). L'alcalose respiratoire aigu provoque des d placements intracellulaires de Na+, K+ et PO42et r duit la [Ca2+] libre en augmentant la fraction li e aux prot ines. L'hypokali mie induite par l'hypocapnie est g n ralement mineure. L'alcalose respiratoire chronique est la perturbation acido-basique la plus fr quente chez les patients gravement malades et, lorsqu'elle est grave, laisse pr sager un mauvais pronostic. De nombreux troubles cardio-pulmonaires manifestent une alcalose respiratoire 324 un stad |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e pr coce interm diaire, et la d couverte d'une normocapnie et d'une hypox mie chez un patient souffrant d'hyperventilation peut annoncer l'apparition d'une insuffisance respiratoire rapide et devrait inciter une valuation pour d terminer si le patient se fatigue. L'alcalose respiratoire est fr quente lors de la ventilation m canique. Le syndrome d'hyperventilation peut tre invalidant. Paresth sie ; engourdissement circonf rentiel ; oppression ou douleur de la paroi thoracique ; vertiges ; incapacit respirer suffisamment ; et, rarement, la t tanie peut tre suffisamment stressante pour perp tuer le trouble. L'analyse des gaz du sang art riel d montre une alcalose respiratoire aigu ou chronique, souvent avec une hypocapnie comprise entre 15 et 30 mmHg et aucune hypox mie. Les maladies ou les blessures du SNC peuvent produire plusieurs sch mas d'hyperventilation et des niveaux soutenus de Paco2 de 20 30 mmHg. L'hyperthyro die, les charges caloriques lev es et l'exercice augmentent le taux m tabolique basal, mais la ventilation augmente g n ralement proportionnellement, de sorte que les gaz du sang art riel restent inchang s et que l'alcalose respiratoire ne se d veloppe pas. Les salicylates sont la cause la plus fr quente d'alcalose respiratoire induite par un m dicament la suite d'une stimulation directe du chimior cepteur m dullaire (chap. 472e). Les m thylxanthines, la th ophylline et l'aminophylline stimulent la ventilation et augmentent la r ponse ventilatoire au CO2. La progest rone augmente la ventilation et abaisse la Paco2 art rielle jusqu' 5 10 mmHg. Par cons quent, l'alcalose respiratoire chronique est une caract ristique courante de la grossesse. L'alcalose respiratoire est galement importante dans l'insuffisance h patique, et la gravit est corr l e avec le degr d'insuffisance h patique. L'alcalose respiratoire est souvent une d couverte pr coce de la septic mie gram-n gative, avant que la fi vre, l'hypox mie ou l'hypotension ne se d veloppe. Le diagnostic d'alcalose respiratoire d pend de la mesure du pH art riel et de Paco2. Le plasma [K+] est souvent r duit et le [Cl-] augment . En phase aigu , l'alcalose respiratoire n'est pas associ e une augmentation de l'excr tion r nale de HCO3, mais en quelques heures, l'excr tion nette d'acide est r duite. En g n ral, la concentration de HCO3 diminue de 2,0 mmol/L pour chaque diminution de 10 mmHg de Paco2. L'hypocapnie chronique r duit le [HCO3 -] s rique de 4,0 mmol/L pour chaque diminution de 10 mmHg de Paco2. Il est inhabituel d'observer un HCO3 plasmatique <12 mmol/L la suite d'une alcalose respiratoire pure. Lorsqu'un diagnostic d'alcalose respiratoire est pos , sa cause doit tre tudi e. Le diagnostic de syndrome d'hyperventilation se fait par exclusion. Dans les cas difficiles, il peut tre important d'exclure d'autres conditions telles que l'embolie pulmonaire, la maladie coronarienne et l'hyperthyro die. La prise en charge de l'alcalose respiratoire vise soulager le trouble sous-jacent. Si l'alcalose respiratoire complique la gestion du ventilateur, des changements dans l'espace mort, le volume courant et la fr quence peuvent minimiser l'hypocapnie. Les patients atteints du syndrome d'hyperventilation peuvent b n ficier d'une r assurance, d'une r inhalation partir d'un sac en papier lors des crises symptomatiques et d'une attention au stress psychologique sous-jacent. Les antid presseurs et les s datifs ne sont pas recommand s. Les -bloquants adr nergiques peuvent am liorer les manifestations p riph riques de l' tat hyperadr nergique. Kevin T. McVary La dysfonction sexuelle masculine touche 10 25 % des hommes d' ge moyen et des hommes g s, et la dysfonction sexuelle f minine se produit avec une fr quence similaire. Les changements d mographiques, la popularit des nouveaux traitements et une plus grande sensibilisation des patients et de la soci t la dysfonction sexuelle ont entra n une augmentation du diagnostic et des d penses de sant associ es la prise en charge de ce trouble courant. tant donn que de nombreux patients h sitent entamer une discussion sur leur vie sexuelle, les m decins devraient aborder ce sujet directement pour obtenir des ant c dents de dysfonctionnement sexuel. La fonction sexuelle masculine normale n cessite (1) une libido intacte, (2) la capacit d'atteindre et de maintenir l' rection du p nis, (3) l' jaculation et (4) la d tumescence. La libido fait r f rence au d sir sexuel et est influenc e par une vari t de stimuli visuels, olfactifs, tactiles, auditifs, imaginatifs et hormonaux. Les st ro des sexuels, en particulier la testost rone, agissent pour augmenter la libido. La libido peut tre diminu e par des troubles hormonaux ou psychiatriques et par des m dicaments. La tumescence p nienne conduisant l' rection d pend d'un flux sanguin accru dans le r seau lacunaire accompagn d'un rel chement complet des art res et du muscle lisse corporel. La |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | microarchitecture des corpus est compos e d'une masse de muscle lisse (trab cule) qui contient un r seau de vaisseaux endoth liaux (espaces lacunaires). La compression ult rieure du muscle lisse trab culaire contre la tunique albugin e fibro lastique provoque une fermeture passive des veines missaires et une accumulation de sang dans les corpus. En pr sence d'une rection compl te et d'un m canisme valvulaire comp tent, les corps deviennent des cylindres non compressibles d'o le sang ne s' chappe pas. Le syst me nerveux central (SNC) exerce une influence importante en stimulant ou en antagonisant les voies vert brales qui m dient la fonction rectile et l' jaculation. La r ponse rectile est m di e par une combinaison d'innervation centrale (psychog ne) et d'innervation p riph rique (r flexog ne). Les nerfs sensoriels qui proviennent des r cepteurs de la peau du p nis et du gland convergent pour former le nerf dorsal du p nis, qui se d place vers les ganglions de la racine dorsale S2-S4 via le nerf pudendal. Les fibres nerveuses parasympathiques du p nis proviennent des neurones des colonnes interm diaires des segments rachidiens sacr s S2-S4. L'innervation sympathique provient des segments spinaux T11 L2 et descend travers le plexus hypogastrique. L'apport neuronal au tonus du muscle lisse est crucial pour l'initiation et le maintien d'une rection. Il existe galement une interaction complexe entre la cellule musculaire lisse corporelle et sa doublure cellulaire endoth liale sus-jacente (Fig. 67-1). L'oxyde nitrique, qui induit la relaxation vasculaire, favorise l' rection et est oppos l'endoth line 1 (ET-1) et la Rho kinase, qui m dient la contraction vasculaire. L'oxyde nitrique est synth tis partir de la l-arginine par l'oxyde nitrique synthase et est lib r de l'apport nerveux autonome non adr nergique, non cholinergique (NANC) pour agir en post-jonction sur les cellules musculaires lisses. L'oxyde nitrique augmente la production de 3 ,5 -guanosine monophosphate cyclique (GMP cyclique), ce qui induit une relaxation du muscle lisse (Fig. 67-2). Le GMP cyclique est progressivement d compos par la phosphodiest rase de type 5 (PDE-5). Les inhibiteurs de la PDE-5, tels que les m dicaments oraux sild nafil, vard nafil et tadalafil, maintiennent les rections en r duisant la d gradation des GMP cycliques. Cependant, si le monoxyde d'azote n'est pas produit un certain niveau, les inhibiteurs de la PDE-5 sont inefficaces, car ces m dicaments facilitent, mais n'initient pas, la cascade enzymatique initiale. En plus de l'oxyde nitrique, les prostaglandines vasoactives (PGE1, PGF2 ) sont synth tis es dans le tissu caverneux et augmentent les niveaux d'AMP cyclique, entra nant galement la relaxation des cellules du muscle lisse caverneux. Ca2+ PDE2, 3, 4 diminu s FIguRE 67-1 Voies qui r gulent la relaxation et l' rection des muscles lisses du p nis. A. L' coulement du syst me nerveux parasympathique entra ne une relaxation des sinuso des caverneuses de deux mani res, qui augmentent toutes deux la concentration d'oxyde nitrique (NO) dans les cellules musculaires lisses. Premi rement, le NO est le neurotransmetteur dans les fibres non adr nergiques et non cholinergiques (NANC) ; deuxi mement, la stimulation de l'oxyde nitrique synthase endoth liale (eNOS) par la production cholinergique entra ne une production accrue de NO. Le NO produit dans l'endoth lium diffuse ensuite dans les cellules musculaires lisses et diminue sa concentration de calcium intracellulaire par une voie m di e par le monophosphate de guanosine cyclique (GMPc), conduisant la relaxation. Un m canisme distinct qui diminue le taux de calcium intracellulaire est m di par l'ad nosine monophosphate cyclique (AMPc). Avec une augmentation du flux sanguin caverneux, ainsi que des niveaux accrus de facteur de croissance endoth lial vasculaire (VEGF), la lib ration endoth liale de NO est davantage soutenue par la voie de la phosphatidylinositol 3 (PI3) kinase. Les traitements actifs (bo tes rouges) comprennent les m dicaments qui affectent la voie des GMPc (inhibiteurs de la phosphodiest rase [PDE] de type 5 et agonistes de la guanylyl cyclase), la voie des AMPc (alprostadil) ou les deux voies (papav rine), ainsi que les m diateurs neuronaux (inhibiteurs de la phentolamine et de la Rho kinase). Les agents en cours de d veloppement comprennent les agonistes de la guanylyl cyclase (pour contourner le besoin de NO endog ne) et les inhibiteurs de la Rho kinase (pour inhiber la contraction tonique des cellules musculaires lisses m di e par l'endoth line). 1, r cepteur -adr nergique ; GPCR, r cepteur coupl la prot ine G, GTP, guanosine triphosphate ; PGE, prostaglandine E ; PGF, prostaglandine F. B. Voies biochimiques de synth se et d'action du NO. Le sild nafil, le vard nafil et le tadalafil am liorent la fonction rectile en inhibant la phosphodiest rase de type 5 (PDE-5), maintenant ainsi des niveaux lev s de 3 ,5 -gu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | anosine monophosphate cyclique (GMP cyclique). iCa2+, calcium intracellulaire ; nos, oxyde nitrique synthase. (Partie A de K McVary : N Engl J Med 357:2472, 2007 ; avec permission.) L' jaculation est stimul e par le syst me nerveux sympathique ; cela entra ne la contraction de l' pididyme, du canal d f rent, des v sicules s minales et de la prostate, provoquant l'entr e du liquide s minal dans l'ur tre. L' mission de liquide s minal est suivie de contractions rythmiques des muscles bulbocavernosus et ischiocavernosus, conduisant l' jaculation. L' jaculation pr coce est g n ralement li e l'anxi t ou un comportement appris et se pr te une th rapie comportementale ou un traitement avec des m dicaments tels que les inhibiteurs s lectifs de la recapture de la s rotonine (ISRS). L' jaculation r trograde se produit lorsque le sphincter ur tral interne ne se ferme pas ; elle peut survenir chez les hommes diab tiques ou apr s une intervention chirurgicale impliquant le col de la vessie. La d tumescence est m di e par la noradr naline des nerfs sympathiques, l'endoth line de la surface vasculaire et la contraction des muscles lisses induite par les r cepteurs -adr nergiques postsynaptiques et l'activation de la Rho kinase. Ces v nements augmentent l' coulement veineux et r tablissent l' tat flasque. La fuite veineuse peut provoquer une d tumescence pr matur e et est caus e par une relaxation insuffisante du muscle lisse corporel plut t que par un d faut anatomique sp cifique. Le priapisme fait r f rence une rection persistante et douloureuse et peut tre associ une dr panocytose, des tats hyper-coagulables, une l sion de la moelle pini re ou l'injection d'agents vasodilatateurs dans le p nis. PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies FIguRE 67-2 Voies biochimiques modifi es par les inhibiteurs de la phosphodiest rase de type 5 (PDE-5). Le sild nafil, le vard nafil, le tadalafil et l'avanafil am liorent la fonction rectile en inhibant la PDE-5, maintenant ainsi des niveaux lev s de 3 ,5 -guanosine monophosphate cyclique (GMP cyclique). iCa2+, calcium intracellulaire ; NO, oxyde nitrique ; nos, oxyde nitrique synthase. DYSFUNCTION RECTILE pid miologie La dysfonction rectile (DE) n'est pas consid r e comme une partie normale du processus de vieillissement. N anmoins, elle est associ e certains changements physiologiques et psychologiques li s l' ge. Dans la Massachusetts Male Aging Study (MMAS), une enqu te communautaire men e aupr s d'hommes g s de 40 70 ans, 52 % des r pondants ont signal un certain degr de dysfonction rectile. La dysfonction rectile compl te est survenue chez 10 % des r pondants, la dysfonction rectile mod r e chez 25 % et la dysfonction rectile minimale chez 17 %. L'incidence de la dysfonction rectile mod r e ou s v re a plus que doubl entre 40 et 70 ans. Dans l'Enqu te nationale sur la sant et la vie sociale (NHSLS), qui comprenait un chantillon d'hommes et de femmes g s de 18 59 ans, 10 % des hommes ont d clar tre incapables de maintenir une rection (ce qui correspond la proportion d'hommes dans le MMAS d clarant une dysfonction rectile s v re). L'incidence tait la plus lev e chez les hommes du groupe d' ge de 50 59 ans (21 %) et chez les hommes pauvres (14 %), divorc s (14 %) et moins instruits (13 %). L'incidence de la dysfonction rectile est galement plus lev e chez les hommes atteints de certains troubles m dicaux, tels que le diab te sucr , l'ob sit , les sympt mes des voies urinaires inf rieures secondaires l'hyperplasie b nigne de la prostate (HBP), les maladies cardiaques, l'hypertension, la diminution des taux de lipoprot ines de haute densit (HDL) et les maladies associ es une inflammation syst mique g n rale (par exemple, la polyarthrite rhumato de). Les maladies cardiovasculaires et la dysfonction rectile partagent des tiologies ainsi que la physiopathologie (par exemple, un dysfonctionnement endoth lial), et le degr de dysfonction rectile semble tre en corr lation avec la gravit de la maladie cardiovasculaire. Par cons quent, la dysfonction rectile repr sente un sympt me sentinelle chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires et vasculaires p riph riques occultes. Le tabagisme est galement un facteur de risque important dans le d veloppement de la dysfonction rectile. Les m dicaments utilis s dans le traitement du diab te ou des maladies cardiovasculaires sont des facteurs de risque suppl mentaires (voir ci-dessous). Il y a une incidence plus lev e de dysfonction rectile chez les hommes qui ont subi une radioth rapie ou une intervention chirurgicale pour un cancer de la prostate et chez ceux qui ont une l sion de la moelle pini re inf rieure. Les causes psychologiques de la dysfonction rectile comprennent la d pression, la col re, le stress d au ch mage et d'autres causes li es au stress. La DE physiopathologique peut r sulter de trois |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | m canismes de base : (1) le manque d'initiation (psychog ne, endocrinologique ou neurog ne), (2) le manque de remplissage (art riog nique) et (3) le manque de stockage d'un volume sanguin ad quat dans le r seau lacunaire (dysfonctionnement veino-occlusif). Ces cat gories ne s'excluent pas mutuellement et de multiples facteurs contribuent la dysfonction rectile chez de nombreux patients. Par exemple, une diminution de la pression de remplissage peut entra ner une fuite veineuse secondaire. Les facteurs psychog nes coexistent fr quemment avec d'autres facteurs tiologiques et doivent tre pris en compte dans tous les cas. Les causes diab tiques, ath roscl rotiques et li es aux m dicaments repr sentent plus de 80 % des cas de dysfonction rectile chez les hommes plus g s. VASCULOgENIC La cause organique la plus fr quente de dysfonction rectile est une perturbation du flux sanguin vers et depuis le p nis. La maladie art rielle ath roscl rotique ou traumatique peut diminuer le flux vers les espaces lacunaires, entra nant une diminution de la rigidit et une augmentation du temps jusqu' l' rection compl te. Un coulement excessif travers les veines malgr un flux entrant suffisant peut galement contribuer la dysfonction rectile. Des alt rations structurelles des composants fibro lastiques des corpus peuvent entra ner une perte de compliance et une incapacit comprimer les veines tuniques. Cette affection peut r sulter du vieillissement, d'une r ticulation accrue des fibres de collag ne induite par une glycosylation non enzymatique, d'une hypox mie ou d'une alt ration de la synth se du collag ne associ e une hypercholest rol mie. Les troubles NEUROg niques qui affectent la moelle pini re sacr e ou les fibres autonomes du p nis emp chent le rel chement du syst me nerveux du muscle lisse du p nis, entra nant ainsi la dysfonction rectile. Chez les patients pr sentant une l sion de la moelle pini re, le degr de dysfonction rectile d pend de l'exhaustivit et du niveau de la l sion. Les patients pr sentant des l sions ou des blessures incompl tes la partie sup rieure de la moelle pini re sont plus susceptibles de conserver leurs capacit s rectiles que ceux pr sentant des l sions ou des blessures compl tes la partie inf rieure. Bien que 75 % des patients atteints de l sions de la moelle pini re aient une certaine capacit rectile, seulement 25 % ont des rections suffisantes pour la p n tration. D'autres troubles neurologiques couramment associ s la dysfonction rectile comprennent la scl rose en plaques et la neuropathie p riph rique. Ce dernier est souvent d au diab te ou l'alcoolisme. La chirurgie pelvienne peut provoquer une dysfonction rectile en perturbant l'approvisionnement nerveux autonome. Les androg nes ENdOCRINOLOgiques augmentent la libido, mais leur r le exact dans la fonction rectile n'est pas clair. Les personnes pr sentant des taux de testost rone castr s peuvent obtenir des rections partir de stimuli visuels ou sexuels. N anmoins, des niveaux normaux de testost rone semblent tre importants pour la fonction rectile, en particulier chez les hommes plus g s. La th rapie de remplacement des androg nes peut am liorer la fonction rectile d prim e lorsqu'elle est secondaire l'hypogonadisme ; cependant, elle n'est pas utile pour la dysfonction rectile lorsque les niveaux de testost rone endog ne sont normaux. Une augmentation de la prolactine peut diminuer la libido en supprimant l'hormone de lib ration des gonadotrophines (GnRH), et elle entra ne galement une diminution des niveaux de testost rone. Le traitement de l'hyperprolactin mie avec des agonistes dopaminergiques peut restaurer la libido et la testost rone. la dysfonction rectile dIABETIC survient chez 35 75 % des hommes atteints de diab te sucr . Les m canismes pathologiques sont principalement li s aux complications vasculaires et neurologiques associ es au diab te. Les complications macrovasculaires diab tiques sont principalement li es l' ge, tandis que les complications microvasculaires sont corr l es la dur e du diab te et au degr de contr le glyc mique (chap. 417). Les personnes atteintes de diab te ont galement des quantit s r duites d'oxyde nitrique synthase dans les tissus endoth liaux et neuronaux. PSYCHOgENIC Deux m canismes contribuent l'inhibition des rections dans la DE psychog ne. Tout d'abord, les stimuli psychog nes du cordon sacr peuvent inhiber les r ponses r flexog nes, bloquant ainsi l'activation de l' coulement du vasodilatateur vers le p nis. Deuxi mement, une stimulation sympathique excessive chez un homme anxieux peut augmenter le tonus du muscle lisse du p nis. Les causes les plus courantes de dysfonction rectile psychog ne sont l'anxi t de performance, la d pression, les conflits relationnels, la perte d'attraction, l'inhibition sexuelle, les conflits de pr f rences sexuelles, les abus sexuels dans l'enfance et la peur de la grossesse ou d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es maladies sexuellement transmissibles. Presque tous les patients atteints de dysfonction rectile, m me lorsqu'ils ont une base organique claire, d veloppent une composante psychog ne en r action la dysfonction rectile. On estime que la dysfonction rectile li e la m dication (tableau 67-1) survient chez 25 % des hommes vus dans les cliniques externes de m decine g n rale. Les effets ind sirables li s au traitement m dicamenteux sont additifs, en particulier chez les hommes plus g s. En plus du m dicament lui-m me, la maladie trait e est susceptible de contribuer la dysfonction sexuelle. Parmi les antihypertenseurs, les diur tiques thiazidiques et les b ta-bloquants ont t les plus fr quemment impliqu s. Les inhibiteurs calciques et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine sont cit s moins fr quemment. Ces m dicaments peuvent agir directement au niveau corporel (par exemple, les inhibiteurs calciques) ou indirectement en r duisant la pression art rielle pelvienne, ce qui est important dans le d veloppement de la rigidit p nienne. Les -bloquants adr nergiques sont moins susceptibles de GnRH : La gonadolib rine cause ED. Les strog nes, les agonistes de la GnRH, les antagonistes H2 et la spironolactone provoquent la dysfonction rectile en supprimant la production de gonadotrophines ou en bloquant l'action des androg nes. Les antid presseurs et les antipsychotiques, en particulier les neuroleptiques, les tricycliques et les ISRS, sont associ s des difficult s rectiles, jaculatoires, orgasmiques et sexuelles. S'il existe une forte association entre l' tablissement d'un m dicament et l'apparition de la dysfonction rectile, des m dicaments alternatifs doivent tre envisag s. Sinon, il est souvent pratique de traiter la dysfonction rectile sans tenter de multiples modifications des m dicaments, car il peut tre difficile d' tablir un r le causal pour un m dicament. Approche du patient dyspn ique Une bonne relation m decin-patient aide d m ler les causes possibles de la dysfonction rectile, dont beaucoup n cessitent une discussion sur des sujets personnels et parfois embarrassants. Pour cette raison, un prestataire de soins primaires est souvent id alement plac pour initier l' valuation. Cependant, un pourcentage important d'hommes souffrent de dysfonction rectile et ne sont pas diagnostiqu s moins d' tre sp cifiquement interrog s ce sujet. Les deux raisons les plus courantes de la sous-d claration de la dysfonction rectile sont de loin l'embarras des patients et la perception de l'inattention des m decins la maladie. Une fois le sujet initi par le m decin, les patients sont plus dispos s discuter de leurs probl mes d'activit . Une prise en charge m dicale et sexuelle compl te Ant c dents : m dicaux, sexuels et psychosociaux Examen physique S rum : taux de testost rone et de prolactine Gestion des risques li s au mode de vie Examen des m dicaments FIguRE 67-3 Algorithme pour l' valuation et la prise en charge des patients atteints de dysfonction rectile. PDE, phosphodiest rase. l'histoire doit tre prise dans le but d' valuer si la cause de la dysfonction rectile est organique, psychog ne ou multifactorielle (Fig. 67-3). Le patient et son partenaire sexuel doivent tre interrog s sur les ant c dents sexuels. La dysfonction rectile doit tre distingu e des autres probl mes sexuels, tels que l' jaculation pr coce. Les facteurs li s au mode de vie tels que l'orientation sexuelle, la d tresse du patient due la dysfonction rectile, l'anxi t li e aux performances et les d tails des techniques sexuelles doivent tre abord s. Des questionnaires standardis s sont disponibles pour valuer la dysfonction rectile, y compris l'indice international de la fonction rectile (IIEF) et l'inventaire de la sant sexuelle des hommes (SHIM), une version abr g e valid e de l'IIEF. L' valuation initiale de la DE commence par un examen des ant c dents m dicaux, chirurgicaux, sexuels et psychosociaux du patient. Les ant c dents doivent indiquer si le patient a subi un traumatisme pelvien, une intervention chirurgicale ou une radioth rapie. la lumi re de la reconnaissance croissante de la relation entre les sympt mes des voies urinaires inf rieures et la dysfonction rectile, il est conseill d' valuer la pr sence de sympt mes d'obstruction de la sortie de la vessie. Les questions doivent porter sur l'apparition des sympt mes, la pr sence et la dur e des rections partielles et la progression de la dysfonction rectile. Des ant c dents d' rections nocturnes ou t t le matin sont utiles pour distinguer la dysfonction rectile physiologique de la dysfonction rectile psychog ne. Les rections nocturnes se produisent pendant le sommeil paradoxal et n cessitent des syst mes neurologiques et circulatoires intacts. Les causes organiques de la dysfonction rectile sont g n ralement caract ris es par un changement progressif et persistant de la r |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | igidit ou de l'incapacit maintenir des rections nocturnes, co tales ou auto-stimul es. Le patient doit tre interrog sur la pr sence d'une courbure du p nis ou d'une douleur avec co t. Il est galement important de traiter la libido, car une diminution de la libido et de la dysfonction rectile sont parfois les premiers signes d'anomalies endocriniennes (par exemple, augmentation de la prolactine, diminution des taux de testost rone). Il est utile de se demander si le probl me se limite au co t avec un partenaire ou implique galement d'autres partenaires ; la dysfonction rectile survient souvent en association avec des relations sexuelles nouvelles ou extraconjugales. La dysfonction rectile situationnelle, par opposition la dysfonction rectile constante, sugg re des causes psychog nes. L' jaculation est beaucoup moins souvent affect e que l' rection, mais des questions doivent tre pos es pour savoir si l' jaculation est normale, pr matur e, retard e ou absente. Les facteurs de risque pertinents doivent tre identifi s, tels que le diab te sucr , la coronaropathie et les troubles neurologiques. Les ant c dents chirurgicaux du patient doivent tre explor s en mettant l'accent sur les proc dures intestinales, v sicales, prostatiques et vasculaires. Un historique complet des m dicaments est galement important. Les changements sociaux qui peuvent pr cipiter la dysfonction rectile sont galement cruciaux pour l' valuation, y compris les probl mes de sant , le d c s du conjoint, le divorce, les difficult s relationnelles et les pr occupations financi res. Parce que la dysfonction rectile implique g n ralement une foule de facteurs de risque de cellules endoth liales, les hommes atteints de dysfonction rectile signalent des taux plus lev s d'infarctus du myocarde manifeste et silencieux. Par cons quent, la dysfonction rectile chez un homme par ailleurs asymptomatique justifie la prise en compte d'autres troubles vasculaires, y compris la coronaropathie. L'examen physique est un l ment essentiel dans l' valuation de la DE. Des signes d'hypertension ainsi que des signes de maladies thyro diennes, h patiques, h matologiques, cardiovasculaires ou r nales doivent tre recherch s. Une valuation doit tre faite des syst mes endocrinien et vasculaire, des organes g nitaux externes et de la prostate. Le p nis doit tre palp soigneusement le long des corpus pour d tecter les plaques fibrotiques. La r duction de la taille des testicules et la perte des caract ristiques sexuelles secondaires sugg rent un hypogonadisme. L'examen neurologique doit inclure une valuation du tonus du sphincter anal, une tude du r flexe bulbocaverneux et un test de neuropathie p riph rique. Bien que l'hyperprolactin mie soit peu fr quente, un taux s rique de prolactine doit tre mesur , car une diminution de la libido et/ou de la dysfonction rectile peut tre le sympt me d'un prolactinome ou d'une autre l sion massive du sella (chap. 403). Le taux s rique de testost rone doit tre mesur et, s'il est faible, les gonadotrophines doivent tre mesur es pour d terminer si l'hypogonadisme est d'origine primaire (testiculaire) ou secondaire (hypothalamo-hypophysaire) (chap. 411). Si elles ne sont pas effectu es r cemment, les chimies s riques, la formule sanguine compl te (NFS) et les profils lipidiques peuvent tre utiles, car ils peuvent r v ler des signes d'an mie, de diab te, d'hyperlipid mie ou d'autres maladies syst miques associ es la dysfonction rectile. La d termination de l'antig ne s rique sp cifique de la prostate (PSA) doit tre effectu e conform ment aux directives cliniques recommand es (chap. 115). Des tests diagnostiques suppl mentaires sont rarement n cessaires dans l' valuation de la dysfonction rectile. Cependant, chez certains patients, des tests sp cialis s peuvent fournir un aper u des m canismes pathologiques de la dysfonction rectile et aider la s lection des options de traitement. Les tests sp cialis s facultatifs comprennent des tudes sur la tumescence et la rigidit nocturnes du p nis, (2) des tests vasculaires (injection en cabinet de substances vasoactives, chographie Doppler p nienne, angiographie p nienne, cavernosographie/ cavernosom trie par perfusion dynamique), (3) des tests neurologiques (perception vibratoire class e par bioth siom trie, potentiels voqu s somatosensoriels) et des tests de diagnostic psychologique. Les informations potentiellement obtenues gr ce ces proc dures doivent tre mises en balance avec leur caract re envahissant et leur co t. PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies L' ducation des patients et des partenaires est essentielle dans le traitement de la dysfonction rectile. En th rapie cibl e, l' ducation facilite la compr hension de la maladie, les r sultats des tests et le choix du traitement. La discussion des options de traitement permet de clarifier comment le traitement est le mieux offert et de stratifier les |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | th rapies de premi re et de deuxi me intention. Les patients pr sentant des probl mes de mode de vie haut risque tels que l'ob sit , le tabagisme, l'abus d'alcool et la consommation de drogues r cr atives devraient tre conseill s sur le r le que ces facteurs jouent dans le d veloppement de la dysfonction rectile. Les th rapies actuellement utilis es pour le traitement de la dysfonction rectile comprennent la th rapie par inhibiteur de la PDE-5 par voie orale (la plus couramment utilis e), les th rapies par injection, la th rapie la testost rone, les dispositifs p niens et la th rapie psychologique. En outre, des donn es limit es sugg rent que les traitements pour les facteurs de risque sous-jacents et les comorbidit s - par exemple, la perte de poids, l'exercice, la r duction du stress et le sevrage tabagique - peuvent am liorer la fonction rectile. Les d cisions concernant le traitement doivent tenir compte des pr f rences et des attentes des patients et de leurs partenaires. Le sild nafil, le tadalafil, le vard nafil et l'avanafil sont les seuls agents oraux approuv s et efficaces pour le traitement de la dysfonction rectile. Ces quatre m dicaments ont nettement am lior la prise en charge de la dysfonction rectile car ils sont efficaces pour le traitement d'un large ventail de causes, notamment la prostatectomie psychog ne, diab tique, vasculog ne, post-radicalaire (proc dures d' pargne nerveuse) et les l sions de la moelle pini re. Ils appartiennent une classe de m dicaments qui sont des inhibiteurs s lectifs et puissants de la PDE-5, l'isoforme pr dominante de la phosphodiest rase trouv e dans le p nis. Ils sont administr s doses gradu es et am liorent les rections apr s une stimulation sexuelle. Le d but de l'action est d'environ 30 120 min, en fonction du m dicament utilis et d'autres facteurs, tels que la prise alimentaire r cente. Des doses initiales r duites doivent tre envisag es pour les patients g s, prenant des alpha-bloquants concomitants, pr sentant une insuffisance r nale ou prenant des m dicaments qui inhibent la voie m tabolique du CYP3A4 dans le foie (par exemple, rythromycine, cim tidine, k toconazole et ventuellement itraconazole et mib fradil), car ils peuvent augmenter la concentration s rique des inhibiteurs de la PDE-5 (PDE-5i) ou favoriser l'hypotension. Au d part, il y avait des inqui tudes quant l'innocuit cardiovasculaire des m dicaments PDE-5i. Ces agents peuvent agir comme un vasodilatateur l ger, et des avertissements existent au sujet de l'hypotension orthostatique avec l'utilisation concomitante d'alpha-bloquants. L'utilisation de la PDE-5i n'est pas contre-indiqu e chez les hommes qui re oivent galement des alpha-bloquants, mais ils doivent tre stabilis s sous ce m dicament antihypertenseur avant de commencer le traitement. On craignait galement que l'utilisation de la PDE-5i n'augmente les v nements cardiovasculaires. Cependant, l'innocuit de ces m dicaments a t confirm e dans plusieurs essais contr l s sans augmentation des v nements isch miques myocardiques ou de la mortalit globale par rapport la population g n rale. Plusieurs essais randomis s ont d montr l'efficacit de cette classe de m dicaments. Il n'y a pas de donn es convaincantes pour tayer la sup riorit d'une PDE-5i sur une autre. Les diff rences subtiles entre les agents ont une pertinence clinique variable (Tableau 67-2). Les patients peuvent ne pas r pondre une PDE-5i pour plusieurs raisons (Tableau 67-3). Certains patients peuvent ne pas tol rer la PDE-5i secondaire des v nements ind sirables dus la vasodilatation dans les tissus non p niens exprimant la PDE-5 ou l'inhibition d'isoenzymes non p niennes homologues (c'est- -dire la PDE-6 pr sente dans la r tine). Une vision anormale attribu e aux effets de la PDE-5i sur la PDE-6 r tinienne est de courte dur e, rapport e uniquement avec le sild nafil et n'est pas consid r e comme cliniquement significative. Une pr occupation plus s rieuse est la possibilit que la PDE-5i puisse causer une neuropathie optique isch mique ant rieure non art ritique ; bien que les donn es l'appui de cette association soient limit es, il est prudent d' viter l'utilisation de ces agents chez les hommes ayant des ant c dents de neuropathie optique isch mique ant rieure non art ritique. Une suppl mentation en testost rone combin e une PDE-5i peut tre b n fique pour am liorer la fonction rectile chez les hommes hypogonadiques atteints de dysfonction rectile qui ne r pondent pas la PDE-5i seule. Ces m dicaments n'affectent pas l' jaculation, l'orgasme ou la libido. Les effets secondaires associ s la PDE-5i comprennent les maux de t te (19 %), les bouff es vasomotrices (9 %), la dyspepsie (6 %) et la congestion nasale (4 %). Environ 7 % des hommes prenant du sild nafil peuvent ressentir une alt ration transitoire de la vision des couleurs (effet de halo bleu), et 6 % des hommes prenant du tadalafil pe |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | uvent ressentir une douleur lointaine. La PDE-5i est contre-indiqu e chez les hommes recevant un traitement aux nitrates pour une maladie cardiovasculaire, y compris les agents administr s par voie orale, sublinguale, transnasale et topique. Ces agents peuvent potentialiser son effet hypotenseur et peuvent entra ner un choc profond. De m me, les poppers de nitrate d'amyle/butyle peuvent avoir un effet synergique fatal sur la pression art rielle. La PDE-5i doit galement tre vit e chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque congestive et de cardiomyopathie en raison du risque de collapsus vasculaire. tant donn que l'activit sexuelle entra ne une augmentation des d penses physiologiques (5 6 quivalents m taboliques [METS]), il a t conseill aux m decins de faire preuve de prudence lorsqu'ils prescrivent un m dicament pour l'activit sexuelle aux personnes atteintes d'une maladie coronarienne active, d'insuffisance cardiaque, d'hypotension limite ou d'hypovol mie et aux personnes suivant des r gimes antihypertenseurs complexes. Bien que les diff rentes formes de PDE-5i aient un m canisme d'action commun, il existe quelques diff rences entre les quatre agents (Tableau 67-2). Le tadalafil est unique dans sa demi-vie plus longue, tandis que l'avanafil semble avoir le d but d'action le plus rapide. Les quatre m dicaments sont efficaces pour les patients atteints de dysfonction rectile, quels que soient leur ge, leur gravit et leur tiologie. Bien qu'il existe des diff rences pharmacocin tiques et pharmacodynamiques entre ces agents, les diff rences cliniquement pertinentes ne sont pas claires. Le remplacement de la testost rone est utilis pour traiter les causes primaires et secondaires de l'hypogonadisme (chap. 411). Suppl mentation en androg nes D but de l'action du m dicament Dose demi-vie Effets ind sirables Contre-indications Tmax du sild nafil, 30-120 min 2 5 h 25 100 mg Maux de t te, bouff es vasomotrices, dyspepsie, congestion nasale, Dur e, dose de d part de 4 h, alt ration de la vision de 50 mg DUR E : 2 Abr viations : ETOH, alcool ; Tmax, temps jusqu' la concentration plasmatique maximale. dans le cadre de la testost rone normale est rarement efficace dans le traitement de la dysfonction rectile et est d courag e. Les m thodes de remplacement des androg nes comprennent les timbres transdermiques et les gels, l'administration parent rale d'esters de testost rone action prolong e ( nanthate et cypionate) et les pr parations orales (d riv s 17 -alkyl s) (chap. 411). Les pr parations orales d'androg nes ont un potentiel d'h patotoxicit et doivent tre vit es. Les hommes qui re oivent de la testost rone doivent tre r valu s apr s 1 3 mois et au moins une fois par an par la suite pour les niveaux de testost rone, la fonction rectile et les effets ind sirables, qui peuvent inclure la gyn comastie, l'apn e du sommeil, le d veloppement ou l'exacerbation des sympt mes des voies urinaires inf rieures ou de l'HBP, le cancer de la prostate, l'abaissement du HDL, l' rythrocytose, l' l vation des tests de la fonction h patique et la r duction de la fertilit . La r valuation p riodique doit inclure la mesure du CBC et du PSA et l'examen rectal num rique. Le traitement doit tre interrompu chez les patients qui ne r pondent pas dans les 3 mois. Les dispositifs de constriction du vide (VCD) sont un traitement non invasif bien tabli. Ils constituent une alternative de traitement raisonnable pour certains patients qui ne peuvent pas prendre le sild nafil ou qui ne souhaitent pas d'autres interventions. Les VCD aspirent le sang veineux dans le p nis et utilisent un anneau de constriction pour limiter le retour veineux et maintenir la tumescence. Les v nements ind sirables avec VCD comprennent la douleur, l'engourdissement, les ecchymoses et l' jaculation alt r e. De plus, de nombreux patients se plaignent que les dispositifs sont encombrants et que les rections induites ont un aspect et une sensation non physiologiques. Si un patient ne r pond pas aux agents oraux, le choix suivant raisonnable est l'injection intra-ur trale ou l'auto-injection de substances vasoactives. iSSuES ConSiDER si PATiEnTS REPoRT fAiLuRE de PDE-5i iMPRovE ERECTiLE DySfunCTion Un essai de m dicament sur au moins 6 jours diff rents la dose maximale doit tre effectu avant de d clarer que le patient ne r pond pas l'utilisation de la PDE-5i Ne pas inclure la stimulation physique et psychique au moment des pr liminaires pour induire le NO endog ne Hypogonadisme non reconnu Abr viations : NO, oxyde nitrique ; PDE-5i, inhibiteur de la phosphodiest rase de type 5. congestion, rhinopharyngite, maux de dos Nitrates Hypotension Facteurs de risque cardiovasculaire R tinite pigmentaire Modifier la dose avec certains Devrait tre sous dose stable d'alpha-bloquants Identique au sild nafil Peut avoir une prolongation mineure Utilisation concomi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tante d'antiarythmique de classe I Identique au sild nafil Identique au sild nafil La prostaglandine intra-ur trale E1 (alprostadil), sous forme de pastille semi-solide (doses de 125 1000 g), est d livr e avec un applicateur. Environ 65 % des hommes recevant de l'alprostadil intra-ur tral r pondent par une rection lorsqu'ils sont test s au bureau, mais seulement 50 % atteignent un co t r ussi la maison. L'insertion intra-ur trale est associ e une incidence de priapisme nettement r duite par rapport l'injection intracaverneuse. L'injection de formulations synth tiques d'alprostadil est efficace chez 70 80 % des patients atteints de dysfonction rectile, mais les taux d'arr t sont lev s en raison de la nature invasive de l'administration. Les doses varient entre 1 et 40 g. La th rapie par injection est contre-indiqu e chez les hommes ayant des ant c dents d'hypersensibilit au m dicament et chez les hommes risque de priapisme ( tats hypercoagulables, dr panocytose). Les effets secondaires comprennent les v nements ind sirables locaux, les rections prolong es, la douleur et la fibrose avec une utilisation chronique. Diverses combinaisons d'alprostadil, de phentolamine et/ou de papav rine sont parfois utilis es. Une forme de th rapie moins fr quemment utilis e pour la dysfonction rectile implique l'implantation chirurgicale d'une proth se p nienne semi-rigide ou gonflable. Le choix de la proth se d pend des pr f rences du patient et doit tenir compte de l'habitus corporel et de la dext rit manuelle, qui peuvent affecter la capacit du patient manipuler le dispositif. En raison de la permanence des proth ses, il convient de conseiller aux patients d'envisager d'abord des options de traitement moins invasives. Ces traitements chirurgicaux sont invasifs, sont associ s des complications potentielles et sont g n ralement r serv s au traitement de la dysfonction rectile r fractaire. Malgr leur co t lev et leur caract re invasif, les proth ses p niennes sont associ es des taux lev s de satisfaction des patients et des partenaires. Un cours de sexoth rapie peut tre utile pour traiter des facteurs interpersonnels sp cifiques qui peuvent affecter le fonctionnement sexuel. La th rapie sexuelle consiste g n ralement en une discussion en s ance et des exercices domicile sp cifiques la personne et la relation. La th rapie psychosexuelle implique des techniques telles que la concentration sensorielle (massage non g nital), les exercices de sensibilisation sensorielle, la correction des id es fausses sur la sexualit et la th rapie des difficult s interpersonnelles (par exemple, la communication ouverte sur les probl mes sexuels, la planification de l'intimit physique et 330 interventions comportementales). Ces approches peuvent tre utiles chez les patients qui ont des composantes psychog nes ou sociales leur dysfonction rectile, bien que les donn es des essais randomis s soient rares et incoh rentes. Il est pr f rable que le traitement inclue les deux partenaires si le patient est impliqu dans une relation en cours. PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies La dysfonction sexuelle f minine (FSD) comprend traditionnellement des troubles du d sir, de l'excitation, de la douleur et de l'orgasme muet. Les facteurs de risque associ s la FSD sont similaires ceux des hommes : maladies cardiovasculaires, troubles endocriniens, hypertension, troubles neurologiques et tabagisme (Tableau 67-4). Les donn es pid miologiques sont limit es, mais les estimations disponibles sugg rent que jusqu' 43 % des femmes se plaignent d'au moins un probl me sexuel. Malgr l'int r t r cent pour les causes organiques de la FSD, les troubles du d sir et de la phase d'excitation (y compris les plaintes de lubrification) restent les probl mes les plus courants lorsqu'ils sont tudi s dans une population communautaire. La r ponse sexuelle f minine n cessite la pr sence d' strog nes. Un r le pour les androg nes est galement probable mais moins bien tabli. Dans le SNC, les strog nes et les androg nes agissent en synergie pour am liorer l'excitation et la r ponse sexuelles. Un certain nombre d' tudes rapportent une augmentation de la libido chez les femmes pendant les phases pr ovulatoires du cycle menstruel, sugg rant que les hormones impliqu es dans la pouss e ovulatoire (par exemple, les strog nes) augmentent le d sir. La motivation sexuelle est fortement influenc e par le contexte, y compris l'environnement et les facteurs li s au partenaire. Une fois qu'un d sir sexuel suffisant est atteint, l'excitation sexuelle est m di e par les syst mes nerveux central et autonome. On pense que l' coulement sympathique c r bral augmente le d sir, et l'activit parasympathique p riph rique entra ne une vasocongestion clitoridienne et une s cr tion vaginale (lubrification). Les neurotransmetteurs pour l'engorgement clitoridien corporel sont similaires ceux |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | de l'homme, avec un r le de premier plan pour l'oxyde nitrique (NO) neuronal, musculaire lisse et endoth lial. Un fin r seau de nerfs vaginaux et d'art rioles favorise un transsudat vaginal. Les principaux metteurs de cette r ponse vaginale complexe ne sont pas certains, mais les r les du NO et du polypeptide vaso-intestinal (VIP) sont suspect s. Les chercheurs qui tudient la r ponse sexuelle f minine normale ont contest la construction de longue date d'une relation lin aire et non att nu e entre le d sir initial, l'excitation, la vasocongestion, la lubrification et l'orgasme ventuel. Accompagnants Maladie neurologique : accident vasculaire c r bral, l sion de la moelle pini re, parkinsonisme Traumatisme, chirurgie g nitale, radioth rapie Endocrinopathies : diab te, hyperprolactin mie Facteurs psychologiques et troubles des relations interpersonnelles : abus sexuels, facteurs de stress de la vie Antiandrog nes : cim tidine, spironolactone Antid presseurs, alcool, hypnotiques, s datifs Amines sympathomim tiques Antihypertenseurs : diur tiques, inhibiteurs calciques GnRH : La gonadolib rine devrait envisager un paradigme d'un r sultat motionnel et physique positif avec un, plusieurs ou aucun pic et lib ration orgasmique. Bien qu'il existe des diff rences anatomiques ainsi que des variations dans la densit des lits vasculaires et neuronaux chez les hommes et les femmes, les principaux effecteurs de la r ponse sexuelle sont tonnamment similaires. La sensation intacte est importante pour l'excitation. Ainsi, des niveaux r duits de fonctionnement sexuel sont plus fr quents chez les femmes atteintes de neuropathies p riph riques (par exemple, le diab te). La lubrification vaginale est un transsudat de s rum qui r sulte de l'augmentation du d bit sanguin pelvien associ e l'excitation. L'insuffisance vasculaire due diverses causes peut compromettre une lubrification ad quate et entra ner une dyspareunie. La relaxation des muscles lisses caverneux et art rioles se produit via une activit accrue de l'oxyde nitrique synthase (nos) et produit un engorgement dans le clitoris et le vestibule environnant. L'orgasme n cessite une voie d' coulement sympathique intacte ; par cons quent, les troubles orgasmiques sont fr quents chez les patientes pr sentant des l sions de la moelle pini re. Approche du patient dyspn ique Beaucoup de femmes ne donnent pas volontairement d'informations sur leur r ponse sexuelle. Les questions ouvertes dans une atmosph re de soutien sont utiles pour lancer une discussion sur la condition sexuelle chez les femmes qui h sitent discuter de ces questions. Une fois qu'une plainte a t exprim e, une valuation compl te doit tre effectu e, y compris des ant c dents m dicaux, des ant c dents psychosociaux, un examen physique et des tests de laboratoire limit s. Les ant c dents doivent inclure les informations m dicales, chirurgicales, obst tricales, psychologiques, gyn cologiques, sexuelles et sociales habituelles. Les exp riences pass es, l'intimit , les connaissances et la disponibilit des partenaires doivent galement tre v rifi es. Les troubles m dicaux pouvant affecter la sant sexuelle doivent tre d limit s. Ils comprennent le diab te, les maladies cardiovasculaires, les affections gyn cologiques, les ant c dents obst tricaux, la d pression, les troubles anxieux et les maladies neurologiques. Les m dicaments doivent tre revus car ils peuvent affecter l'excitation, la libido et l'orgasme. Le besoin de conseil et de reconnaissance du stress de la vie doit tre identifi . L'examen physique doit valuer les organes g nitaux, y compris le clitoris. L'examen du plancher pelvien peut identifier un prolapsus ou d'autres troubles. Des tudes de laboratoire sont n cessaires, en particulier si le statut de la m nopause est incertain. L'estradiol, l'hormone folliculo-stimulante (FSH) et l'hormone lut inisante (LH) sont g n ralement obtenus, et la d hydro piandrost rone (DHEA) doit tre envisag e car elle refl te la s cr tion d'androg nes surr naliens. Une CBC, une valuation de la fonction h patique et des tudes sur les lipides peuvent tre utiles, si elles ne sont pas obtenues autrement. Les valuations diagnostiques compliqu es telles que l' chographie Doppler clitoridienne et la bioth siom trie n cessitent un quipement co teux et sont d'une utilit incertaine. Il est important que le patient identifie les sympt mes les plus p nibles. L' valuation de la FSD se d roulait auparavant principalement dans un contexte psychosocial. Cependant, les incoh rences entre les cat gories de diagnostic bas es uniquement sur des consid rations psychosociales et la reconnaissance mergente des tiologies organiques ont conduit une nouvelle classification de la FSD. Ce sch ma de diagnostic est bas sur quatre composantes qui ne s'excluent pas mutuellement : (1) le d sir sexuel hypoactif - le manque persistant ou r current de pens es sexuelles |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | et/ou de r ceptivit l'activit sexuelle, qui provoque une d tresse personnelle ; le d sir sexuel hypoactif peut r sulter d'une insuffisance endocrinienne ou peut tre associ des troubles psychologiques ou motionnels ; (2) le trouble de l'excitation sexuelle - l'incapacit persistante ou r currente d'atteindre ou de maintenir une excitation sexuelle, qui provoque une d tresse personnelle ; (3) le trouble orgasmique - la perte persistante ou r currente du potentiel orgasmique apr s une stimulation et une excitation sexuelles suffisantes, qui provoque une d tresse personnelle ; et (4) le trouble de la douleur sexuelle - la douleur g nitale persistante ou r currente associ e une stimulation sexuelle non co tale, qui provoque une d tresse personnelle. Cette nouvelle classification met l'accent sur la d tresse personnelle en tant qu'exigence de dysfonctionnement et fournit aux cliniciens un cadre organis pour l' valuation avant ou en conjonction avec des m thodes de conseil plus traditionnelles. CAuSES de HiRSuTiSM Une discussion ouverte avec le patient est importante car les couples peuvent avoir besoin d' tre inform s sur l'anatomie normale et les r ponses physiologiques, y compris le r le de l'orgasme, dans les relations sexuelles. Les changements physiologiques associ s au vieillissement et/ou la maladie doivent tre expliqu s. Il peut tre n cessaire de rappeler aux couples que la stimulation clitoridienne plut t que l'intromission co tale peut tre plus b n fique. La modification du comportement et les th rapies non pharmacologiques devraient tre une premi re tape. Les conseils aux patients et aux partenaires peuvent am liorer la communication et les tensions relationnelles. Les changements de mode de vie impliquant des facteurs de risque connus peuvent constituer une partie importante du processus de traitement. Il est important de mettre l'accent sur la maximisation de la sant physique et d' viter les modes de vie (par exemple, le tabagisme, l'abus d'alcool) et les m dicaments susceptibles de produire des FSD (Tableau 67-4). L'utilisation de lubrifiants topiques peut traiter les plaintes de dyspareunie et de s cheresse. Les m dicaments contributifs tels que les antid presseurs peuvent avoir besoin d' tre modifi s, y compris l'utilisation de m dicaments ayant moins d'impact sur la fonction sexuelle, la r duction de la dose, le changement de m dicament ou les vacances m dicamenteuses. Chez les femmes m nopaus es, la th rapie de remplacement des strog nes peut tre utile dans le traitement de l'atrophie vaginale, la diminution de la douleur co tale et l'am lioration de la sensibilit clitoridienne (Chap. 413). Le remplacement des strog nes sous forme de cr me locale est la m thode pr f r e, car elle vite les effets secondaires syst miques. Les taux d'androg nes chez les femmes diminuent consid rablement avant la m nopause. Cependant, de faibles niveaux de testost rone ou de DHEA ne sont pas des pr dicteurs efficaces d'un r sultat th rapeutique positif avec la th rapie androg nique. L'utilisation g n ralis e d'androg nes exog nes n'est pas tay e par la litt rature, sauf dans certaines circonstances (insuffisance ovarienne pr matur e ou tats m nopausiques) et dans les troubles de l'excitation secondaire. L'efficacit de la PDE-5i dans le SDF a t une d ception marqu e la lumi re du r le propos de la physiologie d pendante de l'oxyde nitrique dans la r ponse sexuelle f minine normale. L'utilisation de la PDE-5i pour la FSD doit tre d courag e en attendant la preuve de son efficacit . Chez les patients pr sentant des difficult s d'excitation et d'orgasme, la possibilit d'utiliser un dispositif d'aspiration clitoridienne peut tre explor e. Cet appareil portatif piles est dot d'un petit gobelet en plastique souple qui applique un vide sur le clitoris stimul . Cela provoque une augmentation du flux sanguin caverneux, un engorgement et une lubrification vaginale. Hirsutisme David A. Ehrmann L'hirsutisme, qui est d fini comme la croissance excessive des cheveux masculins d pendants des androg nes, affecte environ 10 % des femmes. L'hirsutisme est le plus souvent idiopathique ou la cons quence d'un exc s d'androg nes associ au syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Moins fr quemment, elle 68 peut r sulter d'une surproduction d'androg nes surr naliens comme cela se produit dans l'hyperplasie cong nitale des surr nales (ACS) non classique (Tableau 68-1). Rarement, c'est le signe d'une affection sous-jacente grave. Les manifestations cutan es couramment associ es l'hirsutisme comprennent l'acn et la calvitie masculine (alop cie androg nique). La virilisation fait r f rence une affection dans laquelle les taux d'androg nes sont suffisamment lev s pour provoquer des signes et sympt mes suppl mentaires, tels qu'un approfondissement de la voix, une atrophie mammaire, Syndromes de r sistance extr me l'insuline (par exemple, lipodystrophie) Le th |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | come de la grossesse a augment le volume musculaire, la clitorom galie et la libido ; la virilisation est un signe inqui tant qui sugg re la possibilit d'un n oplasme ovarien ou surr nal. Les cheveux peuvent tre class s en deux cat gories : v lin (fin, doux et non pigment ) ou terminal (long, grossier et pigment ). Le nombre de follicules pileux ne change pas au cours de la vie d'un individu, mais la taille des follicules et le type de cheveux peuvent changer en r ponse de nombreux facteurs, en particulier les androg nes. Les androg nes sont n cessaires au d veloppement terminal des cheveux et des glandes s bac es et m dient la diff renciation des unit s pilos bac es (PSU) en follicule pileux terminal ou en glande s bac e. Dans le premier cas, les androg nes transforment le cheveu vellus en un cheveu terminal ; dans le second cas, la composante s bac e prolif re et le cheveu reste vellus. Il y a trois phases dans le cycle de croissance des cheveux : (1) anag ne (phase de croissance), (2) catag ne (phase d'involution) et (3) t log ne (phase de repos). Selon le site du corps, la r gulation hormonale peut jouer un r le important dans le cycle de croissance des cheveux. Par exemple, les sourcils, les cils et les poils du v lin sont insensibles aux androg nes, tandis que les zones axillaires et pubiennes sont sensibles de faibles niveaux d'androg nes. La croissance des cheveux sur le visage, la poitrine, le haut de l'abdomen et le dos n cessite des niveaux plus lev s d'androg nes et est donc plus caract ristique du sch ma g n ralement observ chez les hommes. L'exc s d'androg nes chez les femmes entra ne une augmentation de la croissance des cheveux dans la plupart des sites sensibles aux androg nes, sauf dans la r gion du cuir chevelu, o la perte de cheveux se produit parce que les androg nes font que les cheveux du cuir chevelu passent moins de temps dans la phase anag ne. Bien que l'exc s d'androg nes soit la base de la plupart des cas d'hirsutisme, il n'y a qu'une corr lation modeste entre les niveaux d'androg nes et la quantit de croissance des cheveux. Cela est d au fait que la croissance des cheveux partir du follicule d pend galement de facteurs de croissance locaux, et il existe une variabilit dans la sensibilit des organes terminaux (PSU). Les facteurs g n tiques et l'origine ethnique influencent galement la croissance des cheveux. En g n ral, les personnes aux cheveux bruns ont tendance tre plus hirsutes que les personnes blondes ou blondes. Les Asiatiques et les Am rindiens ont des cheveux relativement clairsem s dans les r gions sensibles aux niveaux lev s d'androg nes, tandis que les personnes d'origine m diterran enne sont plus hirsutes. Les l ments historiques pertinents pour l' valuation de l'hirsutisme comprennent l' ge d'apparition et le taux de progression de la croissance des cheveux et les sympt mes ou signes associ s (par exemple, l'acn ). Selon la cause, la croissance excessive des cheveux est g n ralement observ e pour la premi re fois au cours des deuxi me et troisi me d cennies de la vie. La croissance est g n ralement lente mais progressive. Le d veloppement soudain et la progression rapide de l'hirsutisme sugg rent la possibilit d'un n oplasme s cr tant des androg nes, auquel cas une virilisation peut galement tre pr sente. L' ge au d but des cycles menstruels (m narche) et le sch ma du cycle menstruel doivent tre d termin s ; les cycles irr guliers partir du moment de la m narche sont plus susceptibles de r sulter d'un exc s d'androg nes ovariens plut t que surr naliens. Les sympt mes associ s tels que la galactorrh e devraient inciter l' valuation de l'hyperprolactin mie (chap. 403) et ventuellement de l'hypothyro die (chap. 405). L'hypertension, les stries, les ecchymoses faciles, la prise de poids centrip te et la faiblesse sugg rent un hypercortisolisme (syndrome de Cushing ; chap. 406). Rarement, les patients pr sentant un exc s d'hormone de croissance (c'est- -dire une acrom galie) pr sentent un hirsutisme. L'utilisation de m dicaments tels que la ph nyto ne, le minoxidil et la cyclosporine peut tre associ e une croissance excessive des cheveux ind pendante des androg nes (c'est- -dire une hypertrichose). Des ant c dents familiaux d'infertilit et/ou d'hirsutisme peuvent indiquer des troubles tels que l'HAC non classique (chap. 406). La lipodystrophie est souvent associ e une augmentation de la production d'androg nes ovariens r sultant de la r sistance l'insuline. Les patients atteints de lipodystrophie ont une pr pond rance de distribution de graisse centrale ainsi qu'un tissu adipeux sous-cutan peu abondant dans les membres sup rieurs et inf rieurs. L'examen physique doit inclure la mesure de la taille et du poids et le calcul de l'indice de masse corporelle (IMC). Un IMC >25 kg/m2 indique un exc s de poids pour la taille, et des valeurs >30 kg/m2 sont souvent observ es en association avec l'hirsutisme, probable |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ment le r sultat d'une conversion accrue des pr curseurs androg nes en testost rone. La pression art rielle doit tre not e, car les causes surr nales peuvent tre associ es l'hypertension. Les signes cutan s parfois associ s un exc s d'androg nes et une r sistance l'insuline comprennent l'acanthosis nigricans et les tiquettes cutan es. La r partition de la graisse corporelle doit galement tre not e. Une valuation clinique objective de la distribution et de la quantit de cheveux est essentielle l' valuation chez toute femme pr sentant un hirsutisme. Cette valuation permet de faire la distinction entre l'hirsutisme et l'hypertrichose et fournit un point de r f rence de base pour valuer la r ponse au traitement. Une m thode simple et couramment utilis e pour valuer la croissance des cheveux est l' chelle modifi e de Ferriman et Gallwey (Fig. 68-1), dans laquelle chacun des neuf sites sensibles aux androg nes est class de 0 4. Environ 95 % des femmes blanches ont un score inf rieur 8 sur cette chelle ; il est donc normal que la plupart des femmes aient une certaine croissance des cheveux dans les sites sensibles aux androg nes. Les scores sup rieurs 8 sugg rent une croissance excessive des cheveux induite par les androg nes, une conclusion qui devrait tre valu e davantage au moyen d'une valuation hormonale (voir ci-dessous). Dans les groupes raciaux/ethniques qui sont moins susceptibles de manifester un hirsutisme (par exemple, les femmes asiatiques), des preuves cutan es suppl mentaires d'exc s d'androg nes doivent tre recherch es, y compris l'acn pustuleuse et l'amincissement des cheveux du cuir chevelu. Les androg nes sont s cr t s par les ovaires et les glandes surr nales en r ponse leurs hormones tropicales respectives : l'hormone lut inisante (LH) et l'hormone adr nocorticotrope (ACTH). Les principaux st ro des circulants impliqu s dans l' tiologie de l'hirsutisme sont la testost rone, l'androst nedione et la d hydro piandrost rone (DHEA) et sa forme sulfat e (DHEAS). Les ovaires et les glandes surr nales contribuent normalement peu pr s galement la production de testost rone. Environ la moiti de la testost rone totale provient de la s cr tion glandulaire directe, et le reste provient de la conversion p riph rique de l'androst nedione et de la DHEA (chap. 411). PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies Bien qu'il s'agisse de l'androg ne circulant le plus important, la testost rone est en effet l'avant-dernier androg ne dans l'hirsutisme m diateur ; elle est convertie en dihydrotestost rone (DHT) plus puissante par l'enzyme 5 -r ductase, qui est situ e dans le PSU. La DHT a une affinit plus lev e pour le r cepteur des androg nes et une dissociation plus lente de celui-ci. La production locale de DHT lui permet de servir de m diateur primaire de l'action des androg nes au niveau de l'unit pilos bac e. Il existe deux isoenzymes de la 5 -r ductase : le type 2 se trouve dans la prostate et dans les follicules pileux, et le type 1 se trouve principalement dans les glandes s bac es. Une approche de l' valuation de l'hirsutisme est d crite dans la Fig. 68-2. En plus de mesurer les taux sanguins de testost rone et de DHEAS, il est important de mesurer le taux de testost rone libre (ou non li e). La fraction de testost rone qui n'est pas li e sa prot ine porteuse, la globuline liant les hormones sexuelles (SHBG), est biologiquement disponible pour la conversion en DHT et la liaison aux r cepteurs androg nes. L'hyperinsulin mie et/ou l'exc s d'androg nes diminuent la production h patique de SHBG, entra nant des niveaux de testost rone totale dans la plage normale lev e, alors que l'hormone non li e est plus lev e. Bien qu'il y ait une baisse de la production de testost rone ovarienne apr s la m nopause, la production d' strog nes ovariens diminue encore plus et la concentration de SHBG est r duite. Par cons quent, il y a une augmentation de la proportion relative de testost rone non li e, et cela peut exacerber l'hirsutisme apr s la m nopause. Un taux plasmatique de testost rone totale de base >12 nmol/L (>3,5 ng/mL) indique g n ralement une tumeur virilisante, alors qu'un taux >7 nmol/L (>2 ng/ mL) est suggestif. Un niveau DHEAS de base >18,5 mol/L (>7000 g/L) sugg re une tumeur surr nalienne. Bien que le DHEAS ait t propos comme marqueur de l'exc s pr dominant d'androg nes surr naliens, il n'est pas rare de trouver des l vations modestes du DHEAS chez les femmes atteintes de SOPK. La tomodensitom trie (TDM) ou l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) doivent tre utilis es pour localiser une masse surr nalienne, et l' chographie transvaginale suffit g n ralement identifier une masse ovarienne si l' valuation clinique et les niveaux hormonaux sugg rent ces possibilit s. Le SOPK est la cause la plus fr quente d'exc s d'androg nes ovariens (chap. 412). Un rapport accru de LH l'hormone folliculo-stimulante ( |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | FSH) est caract ristique chez les patients atteints de SOPK soigneusement tudi s. Cependant, en raison de la nature pulsatile de la s cr tion de gonadotrophines, cette d couverte peut tre absente chez jusqu' la moiti des femmes atteintes du SOPK. Par cons quent, la mesure de la LH et de la FSH plasmatiques n'est pas n cessaire pour tablir un diagnostic de SOPK. L' chographie transvaginale montre classiquement une hypertrophie des ovaires et une augmentation du stroma chez les femmes atteintes de SOPK. Cependant, les ovaires kystiques peuvent galement tre trouv s chez les femmes sans caract ristiques cliniques ou de laboratoire du SOPK. Il a t sugg r que la mesure des taux circulants d'hormone antim ll rienne (AMH) peut aider tablir le diagnostic du SOPK ; cependant, cela reste controvers . Les taux d'AMH refl tent la r serve ovarienne et sont en corr lation avec le nombre folliculaire. La mesure de l'AMH peut tre utile lors de l'examen de l'insuffisance ovarienne pr matur e chez une patiente qui pr sente une oligom norrh e, auquel cas un taux d'AMH inf rieur la normale sera pr sent. tant donn que les androg nes surr naliens sont facilement supprim s par de faibles doses de glucocortico des, le test de suppression des androg nes la dexam thasone peut largement distinguer la surproduction ovarienne de la surproduction d'androg nes surr naliens. Un chantillon de sang est pr lev avant et apr s l'administration de dexam thasone (0,5 mg par voie orale toutes les 6 h pendant 4 jours). Une source surr nalienne est sugg r e par la suppression de la testost rone non li e dans la plage normale ; une suppression incompl te sugg re un exc s d'androg nes ovariens. Un test de suppression de la dexam thasone de 1 mg pendant la nuit, avec une mesure du cortisol s rique 8 h, est utile en cas de suspicion clinique de syndrome de Cushing (chap. 406). La CAH non classique est le plus souvent due un d ficit en 21-hydroxylase, mais peut galement tre caus e par des d fauts r cessifs autosomiques d'autres enzymes st ro dog nes n cessaires la synth se des corticost ro des surr naliens (chap. 406). En raison du d faut enzymatique, la glande surr nale ne peut pas s cr ter efficacement des glucocortico des (en particulier du cortisol). Il en r sulte une diminution de la r tro-inhibition n gative de l'ACTH, entra nant une hyperplasie surr nale compensatoire et l'accumulation de pr curseurs st ro des qui sont ensuite convertis en androg nes. Carence chelle de notation de l'hirsutisme FIguRE 68-1 de Ferriman et Gallwey. Les neuf zones du corps qui ont des zones sensibles aux androg nes sont not es de 0 (pas de poil terminal) 4 (franchement virile) pour obtenir un score total. Un score d'hirsutisme normal est <8. (Modifi partir de DA Ehrmann et al : Hyperandrogenism, hirsutism, and polycystic ovary syndrome, in LJ DeGroot and JL Jameson [eds], Endocrinology, 5th ed. Philadelphia, Saunders, 2006 ; avec permission.) de la 21-hydroxylase peut tre exclue de mani re fiable en d terminant un taux de 17-hydroxyprogest rone du matin <6 nmol/L (<2 g/L) (tir dans la phase folliculaire). Alternativement, le d ficit en 21-hydroxylase peut tre diagnostiqu par la mesure de la 17-hydroxyprogest rone 1 h apr s l'administration de 250 g d'ACTH synth tique (cosyntropine) par voie intraveineuse. Le traitement de l'hirsutisme peut tre accompli pharmacologiquement ou par des moyens m caniques d' pilation. Les traitements non pharmacologiques doivent tre consid r s chez tous les patients soit comme le seul traitement, soit comme un compl ment au traitement m dicamenteux. PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies valuation en laboratoire Testost rone totale et libre R assurance DHEASApproches non pharmacologiques liminer le n oplasme ovarien ou surr nalienNormalIncr ment Traiter empiriquement ou envisager des tests suppl mentaires Suppression de la dexam thasone causes surr naliennes vsovariennes ; R/O Cushing's Stimulation ACTH valuer l' l vation marqu e CAH non classiqueTestost rone totale >7 nmol/L(>2 ng/mL)DHEAS >18,5 mol/L (>7000 g/L)Oui FIguRE 68-2 Algorithme pour l' valuation et le diagnostic diff rentiel de l'hirsutisme. ACTH, hormone surr nocorticotrope ; CAH, hyperplasie cong nitale des surr nales ; DHEAS, forme sulfat e de la d hydro piandrost rone ; SOPK, syndrome des ovaires polykystiques. Les traitements non pharmacologiques comprennent (1) le blanchiment ; (2) l' pilation ( limination de la surface de la peau), comme le rasage et les traitements chimiques ; et (3) l' pilation ( limination des poils, y compris la racine), comme l'arrachage, l' pilation la cire, l' lectrolyse et la th rapie au laser. Malgr les perceptions contraires, le rasage n'augmente pas le taux ou la densit de la croissance des cheveux. Les traitements chimiques d pilatoires peuvent tre utiles pour l'hirsutisme l ger qui n'affecte que des zones limit es de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la peau, bien qu'ils puissent provoquer une irritation de la peau. Le traitement la cire limine temporairement les poils mais est inconfortable. L' lectrolyse est efficace pour une pilation plus permanente, en particulier dans les mains d'un lectricien qualifi . La phototh rapie au laser semble tre efficace pour l' pilation. Il retarde la repousse des poils et provoque une pilation permanente chez la plupart des patients. Les effets long terme et les complications associ es au traitement au laser sont en cours d' valuation. La th rapie pharmacologique vise interrompre une ou plusieurs des tapes de la voie de synth se et d'action des androg nes : suppression de la production d'androg nes surr naliens et/ou ovariens ; am lioration de la liaison des androg nes aux prot ines de liaison au plasma, en particulier la SHBG ; (3) alt ration de la conversion p riph rique des pr curseurs d'androg nes en androg nes actifs ; et (4) inhibition de l'action des androg nes au niveau du tissu cible. L'att nuation de la croissance des cheveux n'est g n ralement pas vidente avant 4 6 mois apr s le d but du traitement m dical et, dans la plupart des cas, ne conduit qu' une r duction modeste de la croissance des cheveux. Le traitement combin oestrog ne-progestatif sous forme de contraceptif oral est g n ralement le traitement endocrinien de premi re intention de l'hirsutisme et de l'acn , apr s une prise en charge cosm tique et dermatologique. Le composant strog nique de la plupart des contraceptifs oraux actuellement utilis s est l' thinylestradiol ou le mestranol. La suppression de la LH entra ne une r duction de la production d'androg nes ovariens. La r duction des taux d'androg nes entra ne galement une augmentation dose-d pendante de la SHBG, r duisant ainsi la fraction de testost rone plasmatique non li e. Il a galement t d montr que le traitement combin diminuait le DHEAS, peut- tre en r duisant les taux d'ACTH. Les strog nes ont galement un effet suppressif direct et dose-d pendant sur la fonction des cellules s bac es. Le choix d'un contraceptif oral sp cifique doit tre fond sur la composante progestative, car les progestatifs varient dans leur effet suppressif sur les taux de SHBG et dans leur potentiel androg ne. Le diac tate d' thynodiol a un potentiel androg ne relativement faible, tandis que les progestatifs tels que le norgestrel et le l vonorgestrel sont particuli rement androg nes, en juger par leur att nuation de l'augmentation de la SHBG induite par les strog nes. Norgestimate illustre la nouvelle g n ration de progestatifs qui sont pratiquement non androg nes. La drospir none, un analogue de la spironolactone qui a la fois des activit s antimin ralocortico de et antiandrog nique, a t approuv e pour une utilisation en tant qu'agent progestatif en association avec l' thinylestradiol. Les contraceptifs oraux sont contre-indiqu s chez les femmes ayant des ant c dents de maladie thromboembolique et chez les femmes pr sentant un risque accru de cancer du sein ou d'autres cancers strog no-d pendants (chap. 413). Il existe une contre-indication relative l'utilisation de contraceptifs oraux chez les fumeurs et les personnes souffrant d'hypertension ou ayant des ant c dents de migraines. Dans la plupart des essais, le traitement par oestrog ne-progestatif seul am liore l' tendue de l'acn d'un maximum de 50 70 %. L'effet sur la croissance des cheveux peut ne pas tre vident pendant 6 mois, et l'effet maximum peut n cessiter de 9 12 mois en raison de la longueur du cycle de croissance des cheveux. Les am liorations de l'hirsutisme sont g n ralement de l'ordre de 20 %, mais il peut y avoir un arr t de la progression de la croissance des cheveux. Les androg nes surr naliens sont plus sensibles que le cortisol aux effets suppressifs des glucocortico des. Par cons quent, les glucocortico des sont le pilier du traitement chez les patients atteints d'HAC. Bien que des glucocortico des aient t rapport s pour restaurer la fonction ovulatoire chez certaines femmes atteintes de SOPK, cet effet est tr s variable. En raison des effets secondaires d'un exc s de glucocortico des, de faibles doses doivent tre utilis es. La dexam thasone (0,2-0,5 mg) ou la prednisone (5 10 mg) doivent tre prises au coucher pour obtenir une suppression maximale en inhibant la pouss e nocturne d'ACTH. L'ac tate de cyprot rone est l'anti-androg ne prototypique. Il agit principalement par inhibition comp titive de la liaison de la testost rone et de la DHT au r cepteur des androg nes. En outre, il peut am liorer la clairance m tabolique de la testost rone en induisant des enzymes h patiques. Bien qu'il ne soit pas disponible aux tats-Unis, l'ac tate de cyprot rone est largement utilis au Canada, au Mexique et en Europe. La cyprot rone (50 100 mg) est administr e les jours 1 15 et l' thinylestradiol (50 g) est administr les jours 5 26 du cycle menstruel. Les effets secondaires comp |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rennent des saignements ut rins irr guliers, des naus es, des maux de t te, de la fatigue, une prise de poids et une diminution de la libido. Troubles menstruels et douleurs pelviennes Janet E. Hall Le dysfonctionnement menstruel peut signaler une anomalie sous-jacente qui peut avoir des cons quences long terme sur la sant . Bien que fr quents ou prolong s 69 La spironolactone, qui est g n ralement utilis e comme antagoniste des min ralocortico des, est galement un faible anti-androg ne. Il est presque aussi efficace que l'ac tate de cyprot rone lorsqu'il est utilis des doses suffisamment lev es (100 200 mg par jour). Les patients doivent tre surveill s par intermittence pour d tecter une hyperkali mie ou une hypotension, bien que ces effets secondaires soient peu fr quents. La grossesse doit tre vit e en raison du risque de f minisation d'un f tus masculin. La spironolactone peut galement causer des irr gularit s menstruelles. Il est souvent utilis en combinaison avec un contraceptif oral, qui supprime la production d'androg nes ovariens et aide pr venir la grossesse. Le flutamide est un puissant antiandrog ne non st ro dien qui est efficace dans le traitement de l'hirsutisme, mais les pr occupations concernant l'induction du dysfonctionnement h patocellulaire ont limit son utilisation. Le finast ride est un inhibiteur comp titif de la 5 -r ductase de type 2. Des effets b n fiques sur l'hirsutisme ont t rapport s, mais la pr dominance de la 5 -r ductase de type 1 dans le PSU semble expliquer son efficacit limit e. On s'attend galement ce que le finast ride alt re la diff renciation sexuelle chez un f tus masculin, et il ne doit pas tre utilis chez les femmes susceptibles de devenir enceintes. La cr me l' flornithine (Vaniqa) a t approuv e en tant que nouveau traitement des poils ind sirables du visage chez la femme, mais son efficacit long terme reste tablir. Il peut provoquer une irritation de la peau dans des conditions d'utilisation exag r es. En fin de compte, le choix de tout agent sp cifique doit tre adapt aux besoins uniques du patient trait . Comme indiqu pr c demment, les traitements pharmacologiques de l'hirsutisme doivent tre utilis s conjointement avec des approches non pharmacologiques. Il est galement utile d'examiner le sch ma de distribution des cheveux f minins dans la population normale pour dissiper les attentes irr alistes. les saignements incitent g n ralement une femme consulter un m decin, les saignements peu fr quents ou absents peuvent sembler moins troublants et le patient peut ne pas les porter l'attention du m decin. Ainsi, une histoire menstruelle cibl e est une partie essentielle de chaque rencontre avec une patiente. La douleur pelvienne est une plainte courante qui peut tre li e une anomalie des organes reproducteurs, mais peut galement tre d'origine gastro-intestinale, urinaire ou musculo-squelettique. Selon sa cause, la douleur pelvienne peut n cessiter une intervention chirurgicale urgente. L'am norrh e fait r f rence l'absence de r gles. L'am norrh e est class e comme primaire si les saignements menstruels ne se sont jamais produits en l'absence de traitement hormonal ou secondaire si les r gles cessent pendant 3 6 mois. L'am norrh e primaire est un trouble rare qui survient chez <1 % de la population f minine. Cependant, entre 3 et 5 % des femmes souffrent d'au moins 3 mois d'am norrh e secondaire au cours d'une ann e donn e. Il n'y a aucune preuve que la race ou l'origine ethnique influence la pr valence de l'am norrh e. Cependant, en raison de l'importance d'une nutrition ad quate pour une fonction reproductive normale, l' ge la m narche et la pr valence de l'am norrh e secondaire varient consid rablement selon les r gions du monde. L'oligom norrh e est d finie comme une dur e de cycle >35 jours ou <10 r gles par an. La fr quence et la quantit de saignements vaginaux sont irr guli res dans l'oligom norrh e, et les sympt mes moliminaux (sensibilit pr menstruelle des seins, fringales, labilit de l'humeur), sugg rant l'ovulation, sont pr sents de mani re variable. L'anovulation peut galement se pr senter avec des intervalles intermenstruels de 335 <24 jours ou saignement vaginal pendant >7 jours. Les saignements irr guliers fr quents ou abondants sont qualifi s de saignements ut rins dysfonctionnels si des l sions anatomiques de l'ut rus et des voies de sortie ou une diath se h morragique ont t exclues. Am norrh e primaire L'absence de r gles l' ge de 16 ans a t utilis e traditionnellement pour d finir l'am norrh e primaire. Cependant, d'autres facteurs, tels que la croissance, les caract ristiques sexuelles secondaires, la pr sence de douleurs pelviennes cycliques et la tendance s culaire un ge plus pr coce de la m narche, en particulier chez les filles afro-am ricaines, influencent galement l' ge auquel l'am norrh e primaire doit tre tudi e. Ainsi, une valuation de l'am no |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rrh e doit tre initi e l' ge de 15 ou 16 ans en pr sence d'une croissance normale et de caract ristiques sexuelles secondaires ; l' ge de 13 ans en l'absence de caract ristiques sexuelles secondaires ou si la taille est inf rieure au troisi me percentile ; l' ge de 12 ou 13 ans en pr sence de d veloppement mammaire et de douleurs pelviennes cycliques ; ou dans les 2 ans suivant le d veloppement mammaire si la m narche, d finie par la premi re p riode menstruelle, ne s'est pas produite. Am norrh e secondaire ou oligom norrh e L'anovulation et les cycles irr guliers sont relativement fr quents jusqu' 2 ans apr s la m narche et 1 2 ans avant la derni re p riode menstruelle. Dans les ann es interm diaires, la dur e du cycle menstruel est d'environ28 jours, avec un intervalle intermenstruel normalement compris entre 25 et 35 jours. La variabilit d'un cycle l'autre chez une femme ovulant r guli rement est g n ralement de +/- 2 jours. La grossesse est la cause la plus fr quente d'am norrh e et doit tre exclue t t dans toute valuation de l'irr gularit menstruelle. Cependant, de nombreuses femmes manquent occasionnellement une seule p riode. Trois mois ou plus d'am norrh e secondaire devraient entra ner une valuation, tout comme des ant c dents d'intervalles intermenstruels >35 ou <21 jours ou des saignements qui persistent pendant >7 jours. L' valuation de la dysfonction menstruelle d pend de la compr hension des interrelations entre les quatre composants critiques de l'appareil reproducteur : (1) l'hypothalamus, (2) l'hypophyse, (3) les ovaires et (4) l'ut rus et le tractus de sortie (Fig. 69-1 ; Chap. 412). Ce syst me est maintenu par des boucles de r troaction n gatives et positives complexes impliquant les st ro des ovariens (estradiol et progest rone) et les peptides (inhibine B et inhibine A) et les composants hypothalamiques (hormone de lib ration de gonadotrophine [GnRH]) et hypophysaires (hormone folliculo-stimulante [FSH] et hormone lut inisante [LH]) de ce syst me (Fig. 69-1). Les troubles de la fonction menstruelle peuvent tre consid r s dans deux cat gories principales : les troubles de l'ut rus et des voies d' coulement et les troubles de l'ovulation. Bon nombre des conditions qui causent l'am norrh e primaire sont cong nitales mais ne sont pas reconnues jusqu'au moment de la pubert normale (par exemple, anomalies g n tiques, chromosomiques et anatomiques). Toutes les causes d'am norrh e secondaire peuvent galement provoquer une am norrh e primaire. Troubles de l'ut rus ou de la voie d' coulement Anomalies de l'ut rus et de la voie d' coulement g n ralement pr sentes sous forme d'am norrh e primaire. Chez les patientes ayant un d veloppement pubertaire normal et un vagin aveugle, le diagnostic diff rentiel comprend l'obstruction par un septum vaginal transverse ou un hymen imperfor ; l'ag n sie m ll rienne (syndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser), qui a t associ e des mutations du g ne WNT4 ; et le syndrome d'insensibilit aux androg nes (SIA), qui est un trouble r cessif li l'X qui repr sente environ10 % de tous les cas d'am norrh e primaire (chap. 411). Les patients atteints de SIA ont un caryotype 46,XY, mais en raison du manque de r activit des r cepteurs aux androg nes, ceux qui ont un SIA complet ont une sous-androg nisation s v re et des organes g nitaux externes f minins. L'absence de poils pubiens et axillaires les distingue cliniquement des patients atteints d'ag n sie m ll rienne, tout comme un taux lev de testost rone. Le syndrome d'Asherman se pr sente comme une am norrh e secondaire ou une hypom norrh e et r sulte d'une oblit ration partielle ou compl te de la cavit ut rine par des adh rences qui emp chent la croissance normale et l'excr tion de l'endom tre. Le curetage effectu pour les complications de la grossesse repr sente >90 % des cas ; la tuberculose g nitale est une cause importante dans les r gions o elle est end mique. Am norrh e secondaire Ils peuvent survenir en association avec d'autres caract ristiques sugg rant un dysfonctionnement hypothalamique ou hypophysaire, telles que la petite taille, le diab te insipide, la galactorrh e et les maux de t te. Un hypogonadisme hypogonadotrope peut galement tre observ apr s une irradiation cr nienne. Dans la p riode post-partum, elle peut tre caus e par une n crose hypophysaire (syndrome de Sheehan) ou une hypophysite lymphocytaire. tant donn que le dysfonctionnement de la reproduction est couramment associ une hyperprolactin mie due des l sions neuroanatomiques ou des m dicaments, la prolactine doit tre mesur e chez tous les patients atteints d'hypogonadisme hypogonadotrope (chap. 403). L'hypogonadisme hypogonadotrope isol (HIH) survient chez les femmes, bien qu'il soit trois fois plus fr quent chez les hommes. L'IHH pr sente g n ralement une am norrh e primaire, bien que 50 % aient un certain degr de d veloppement mammaire et qu'une deux menstruations aient |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t d crites dans ~10 % des cas. L'IHH est associ e une anosmie chez environ 50 % des femmes (appel e syndrome de Kallmann). Les causes g n tiques de l'HI ont t identifi es chez ~60 % des patients (Chaps. 411 et 412). L'am norrh e hypothalamique fonctionnelle (HA) est caus e par un d calage entre les d penses nerg tiques FIguRE 69-1 Role of the hypothalamic-pituitary-gonadal axis in the etiology of diture and energy intake. Des tudes r centes sugg rent une am norrh e. S cr tion de l'hormone de lib ration des gonadotrophines (GnRH) partir de l'hypothalamus que des variantes dans les g nes associ s l'IHH peuvent augmenter la sensibilit ces facteurs environnementaux de l'hypophyse pour induire la folliculogen se ovarienne et la st ro dogen se. La s cr tion ovarienne d'intrants, expliquant en partie la variation clinique de l'estradiol et de la progest rone, contr le l'excr tion de l'endom tre, entra nant des r gles, capacit dans ce trouble. La s cr tion de leptine peut et, en combinaison avec les inhibiteurs, fournit une r tro-r gulation de l'hypothalamus et joue un r le cl dans la transduction des signaux de l'hypophyse pour contr ler la s cr tion de FSH et de LH. La pr valence de l'am norrh e r sultant de la p riph rie de l'hypothalamus dans l'HA. Les anomalies chaque niveau du syst me reproducteur (hypothalamus, hypophyse, ovaire, ut rus et voie d' coulement) varient selon que l'am norrh e est primaire ou secondaire. PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies Dystrophie ovarienne L'obstruction de la voie d' coulement n cessite une correction chirurgicale. Le risque d'endom triose est augment avec cette affection, peut- tre en raison d'un flux menstruel r trograde. L'ag n sie de Mler peut galement n cessiter une intervention chirurgicale pour permettre les rapports sexuels, bien que la dilatation vaginale soit ad quate chez certaines patientes. Parce que la fonction ovarienne est normale, les techniques de procr ation assist e peuvent tre utilis es avec un porteur de substitution. Le syndrome de r sistance aux androg nes n cessite une gonadectomie car il existe un risque de gonadoblastome dans les gonades dysg n tiques. La question de savoir si cela doit tre effectu dans la petite enfance ou apr s la fin du d veloppement du sein est controvers e. Le remplacement des strog nes est indiqu apr s la gonadectomie, et une dilatation vaginale peut tre n cessaire pour permettre les rapports sexuels. Troubles de l'ovulation Une fois que les anomalies de l'ut rus et des voies de sortie ont t exclues, d'autres causes d'am norrh e impliquent des troubles de l'ovulation. Le diagnostic diff rentiel est bas sur les r sultats des tests initiaux, y compris un test de grossesse, un taux de FSH (pour d terminer si la cause est susceptible d' tre ovarienne ou centrale) et une valuation de l'hyperandrog nie (Fig. 69- 2). HYPOgONAdOTROPIC HYPOgONAdISM De faibles taux d' strog nes en combinaison avec des taux normaux ou faibles de LH et de FSH sont observ s avec des anomalies anatomiques, g n tiques ou fonctionnelles qui interf rent avec la s cr tion hypothalamique de GnRH ou la r ponse hypophysaire normale la GnRH. Bien que relativement rares, les tumeurs et les maladies infiltrantes doivent tre prises en compte dans le diagnostic diff rentiel de l'hypogonadisme hypogonadotrope (chap. 403). Ces troubles peuvent pr senter un r le avec un r le primaire. Le diagnostic de HA peut g n ralement tre sur la base d'une anamn se minutieuse, d'un examen physique et de la mise en vidence de faibles taux de gonadotrophines et de taux normaux de prolactine. Les troubles de l'alimentation et les maladies chroniques doivent tre sp cifiquement exclus. Des ant c dents atypiques, des maux de t te, des signes d'un autre dysfonctionnement hypothalamique ou une hyperprolactin mie, m me l g re, n cessitent une imagerie cr nienne avec tomodensitom trie (CT) ou imagerie par r sonance magn tique (IRM) pour exclure une cause neuroanatomique. HYPERgONAdOTROPIC HYPOgONAdISM L'insuffisance ovarienne est consid r e comme pr matur e lorsqu'elle survient chez les femmes <40 ans et repr sente ~10 % de l'am norrh e secondaire. L'insuffisance ovarienne primaire (IPO) a g n ralement remplac les termes m nopause pr matur e et insuffisance ovarienne pr matur e, reconnaissant que ce trouble repr sente un continuum d'alt ration de la fonction ovarienne. L'insuffisance ovarienne est associ e la perte de la contrainte de r troaction n gative sur l'hypothalamus et l'hypophyse, entra nant une augmentation des taux de FSH et de LH. La FSH est un meilleur marqueur de l'insuffisance ovarienne car ses taux sont moins variables que ceux de la LH. Les taux d'hormone antim ll rienne (AMH) seront galement faibles chez les patients atteints d'IPO, mais sont plus fr quemment utilis s dans la prise en charge de l'infertilit . Comme pour la m nopause naturelle, les POI peuvent s'aggraver et d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | iminuer, et des mesures en s rie peuvent tre n cessaires pour tablir le diagnostic. Une fois le diagnostic de PI tabli, une valuation plus approfondie est indiqu e en raison d'autres probl mes de sant pouvant tre associ s la PI. Par exemple, le POI se produit en association avec une vari t d'anomalies chromosomiques, y compris le syndrome de Turner, les syndromes d'insuffisance polyglandulaire auto-immune, la radio et la chimioth rapie et la galactos mie. La reconnaissance que l'insuffisance ovarienne pr coce survient chez les porteurs de la pr mutation du syndrome de l'X fragile est importante en raison du risque accru de retard mental grave chez les enfants de sexe masculin porteurs de mutations de la FMR1. Dans la majorit des cas, une cause de POI n'est pas d termin e. Bien qu'il y ait de plus en plus de cas de mutations g n tiques chez les individus et les familles atteints d'IPO, il n'est pas recommand de rechercher des anomalies chromosomiques et des mutations de la FMR1. Anomalie neuroanatomique ou hypogonadisme idiopathique Hypogonadisme Am norrh e hypothalamique 2 Am norrh eM dicaments R/O, TSH 1 Am norrh e, petite taille ou suspicion clinique Hyperandrog nisme Testost rone, hirsutisme, acn R/O Tumeur R/O D ficit en hydroxylase 21 Syndrome des ovaires polykystiques Augmentation IRM Normale PRL Insuffisance ovarienne Normale ou faible Augmentation (x2) R f rence GYN R f rence GYN Syndrome d'Asherman FSH -hCG Grossesse Normale Anormale PRL Normale, FSH Essai n gatif d' strog ne/ progest rone Ag n sie m lienne, st nose cervicale, septum vaginal, hymen imperfo-rate Instrumentation ut rine Syndrome d'insensibilit aux androg nes + R/O trouble de l'alimentation, maladie chronique FIguRE 69-2 Algorithme d' valuation de l'am norrh e. -hCG, gonadotrophine chorionique humaine ; FSH, hormone folliculo-stimulante ; GYN, gyn cologue ; IRM, imagerie par r sonance magn tique ; PRL, prolactine ; R/O, exclure ; TSH, hormone stimulant la thyro de. L'hypogonadisme hypergonadotrope survient rarement dans d'autres troubles, tels que des mutations des r cepteurs FSH ou LH. Une carence en aromatase et une carence en 17 -hydroxylase sont associ es une diminution des strog nes et une l vation des gonadotrophines et une hyperandrog nie et une hypertension, respectivement. Les tumeurs s cr tant des gonadotrophines chez les femmes en ge de procr er pr sentent g n ralement des taux d' strog nes lev s plut t que faibles et provoquent une hyperstimulation ovarienne ou des saignements dysfonctionnels. L'am norrh e est presque toujours associ e des niveaux chroniquement bas d' strog nes, qu'elle soit caus e par un hypogonadisme hypogonadotrope ou une insuffisance ovarienne. Le d veloppement de caract ristiques sexuelles secondaires n cessite un titrage progressif du remplacement de l' stradiol avec ajout ventuel de progestatif. Le remplacement hormonal par des sch mas oestrog niques/progestatifs faible dose ou des pilules contraceptives orales est recommand jusqu' l' ge habituel de la m nopause pour la protection osseuse et cardiovasculaire. Les patients atteints d'hypogonadisme hypogonadotrope qui s'int ressent la fertilit n cessitent un traitement par FSH exog ne associ la LH ou la GnRH pulsatile. Les patientes atteintes d'insuffisance ovarienne peuvent envisager le don d'ovocytes, qui a un taux de r ussite lev dans cette population, bien que son utilisation chez les femmes atteintes du syndrome de Turner soit limit e par un risque cardiovasculaire maternel important. SYNDROME OVARIEN POLYKYSTIQUE (SOPK) Le SOPK est diagnostiqu sur la base d'une combinaison de preuves cliniques ou biochimiques d'hyperandrog nie, d'am norrh e ou d'oligom norrh e, et de l'apparence chographique des ovaires polykystiques. Environ la moiti des patients atteints de SOPK sont ob ses et les anomalies de la dynamique de l'insuline sont fr quentes, tout comme le syndrome m tabolique. Les sympt mes commencent g n ralement peu de temps apr s la m narche et sont lentement progressifs. Les patients oligo-ovulatoires maigres atteints de SOPK ont g n ralement des taux lev s de LH en pr sence de taux normaux faibles de FSH et d'estradiol. Le rapport LH/FSH est moins prononc chez les patients ob ses chez lesquels la r sistance l'insuline est une caract ristique plus importante. Une anomalie majeure chez les patients atteints de SOPK est l' chec d'une ovulation r guli re et pr visible. Ainsi, ces patients sont risque de d velopper des saignements dysfonctionnels et une hyperplasie de l'endom tre associ s une exposition aux strog nes sans opposition. La protection de l'endom tre peut tre obtenue avec l'utilisation de contraceptifs oraux ou de progestatifs (ac tate de m droxyprogest rone, 5 10 mg, ou prom trium, 200 mg par jour pendant 10 14 jours de chaque mois). Les contraceptifs oraux sont galement utiles pour la prise en charge des sympt mes hyperandrog niques, tout c |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | omme la spironolactone et l'ac tate de cyprot rone (non disponibles aux tats-Unis), qui fonctionnent comme de faibles bloqueurs des r cepteurs aux androg nes. La prise en charge du syndrome m tabolique associ peut tre appropri e pour certains patients (Chap. 422). Pour les patientes int ress es par la fertilit , le contr le du poids est une premi re tape cruciale. Le citrate de clomiph ne est tr s efficace comme traitement de premi re intention, et il existe de plus en plus de preuves que l'inhibiteur de l'aromatase, le l trozole, peut galement tre efficace. Les gonadotrophines exog nes peuvent tre utilis es par des praticiens exp riment s ; un diagnostic d'ovaires polykystiques en pr sence ou en l'absence d'anomalies du cycle augmente le risque d'hyperstimulation. Les m canismes qui causent des douleurs pelviennes sont similaires ceux qui causent des douleurs abdominales (chap. 20) et comprennent l'inflammation du p ritoine pari tal, l'obstruction des visc res creux, les troubles vasculaires et les douleurs provenant de la paroi abdominale. La douleur pelvienne peut refl ter la maladie pelvienne en soi, mais peut galement refl ter des troubles extrapelviens qui renvoient la douleur au bassin. Dans jusqu' 60 % des cas, la douleur pelvienne peut tre attribu e 338 probl mes gastro-intestinaux, y compris l'appendicite, la chol cystite, les infections, l'obstruction intestinale, la diverticulite et les maladies inflammatoires de l'intestin. Les troubles des voies urinaires et musculo-squelettiques sont galement des causes fr quentes de douleurs pelviennes. Approche du patient dyspn ique PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies Comme pour tous les types de douleurs abdominales, la premi re priorit est d'identifier les affections potentiellement mortelles (choc, signes p riton aux) pouvant n cessiter une prise en charge chirurgicale mergente. La possibilit d'une grossesse doit tre identifi e d s que possible par des ant c dents menstruels et/ou des tests. Une histoire compl te qui comprend le type, l'emplacement, la radiation et l' tat en ce qui concerne l'augmentation ou la diminution de la gravit peut aider identifier la cause de la douleur pelvienne aigu . Des associations sp cifiques avec des saignements vaginaux, une activit sexuelle, la d f cation, la miction, le mouvement ou l'alimentation doivent tre sp cifiquement recherch es. D terminer si la douleur est aigu par rapport chronique et cyclique par rapport non cyclique dirigera une enqu te plus approfondie (Tableau 69-1). Cependant, les troubles qui causent des douleurs cycliques peuvent occasionnellement causer des douleurs non cycliques, et l'inverse est galement vrai. La maladie inflammatoire pelvienne se pr sente le plus souvent avec des douleurs abdominales inf rieures bilat rales. Il est g n ralement d'apparition r cente et est exacerb par les rapports sexuels ou les mouvements discordants. La fi vre est pr sente chez environ la moiti de ces patients ; des saignements ut rins anormaux surviennent chez environ un tiers d'entre eux. De nouveaux coulements vaginaux, de l'ur trite et des frissons peuvent tre pr sents, mais ce sont des signes moins sp cifiques. La pathologie annexielle peut se pr senter de mani re aigu et peut tre due une rupture, un saignement ou une torsion de kystes ou, beaucoup moins fr quemment, des n oplasmes de l'ovaire, des trompes de Fallope ou des zones paraovariennes. La fi vre peut tre pr sente avec une torsion ovarienne. La grossesse extra-ut rine est associ e une douleur abdominale inf rieure droite ou gauche, les signes cliniques apparaissant g n ralement 6 8 semaines apr s la derni re p riode menstruelle normale. L'am norrh e est pr sente dans ~75 % des cas et les saignements vaginaux dans ~50 % des cas. Des signes orthostatiques et de la fi vre peuvent tre pr sents. Les facteurs de risque comprennent la pr sence d'une maladie tubaire connue, des grossesses extra-ut rines ant rieures, des ant c dents d'infertilit , l'exposition de la m re au di thylstilbestrol (des) in utero ou des ant c dents d'infections pelviennes. Une menace d'avortement peut galement entra ner une am norrh e, des douleurs abdominales et des saignements vaginaux. Bien que plus fr quente que la grossesse extra-ut rine, elle est rarement associ e des signes syst miques. La pathologie ut rine comprend l'endom trite et, moins fr quemment, les l iomyomes d g n ratifs (fibromes). L'endom trite est souvent associ e des saignements vaginaux et des signes syst miques d'infection. Elle survient dans le contexte d'infections sexuellement transmissibles, d'instrumentation ut rine ou d'infection post-partum. Un test de grossesse sensible, une num ration formule sanguine compl te avec diff rentiel, une analyse d'urine, des tests de d pistage des infections chlamydia et gonocoque et une chographie abdominale aident tablir le diagnostic et orienter la prise |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | en charge ult rieure. Le traitement de la douleur pelvienne aigu d pend de l' tiologie suspect e, mais peut n cessiter une intervention chirurgicale ou gyn cologique. La prise en charge conservatrice est une consid ration importante pour les kystes ovariens, si la torsion n'est pas suspect e, afin d' viter une chirurgie pelvienne inutile et le risque ult rieur d'infertilit d aux adh rences. Un traitement chirurgical peut tre n cessaire pour les grossesses extra-ut rines ; cependant, environ 35 % des grossesses extra-ut rines ne sont pas interrompues et peuvent tre appropri es pour le traitement par le m thotrexate, qui est efficace dans environ90 % des cas. Certaines femmes ressentent une g ne au moment de l'ovulation (mittelschmerz). La douleur peut tre assez intense mais est g n ralement de courte dur e. On pense que le m canisme implique une expansion rapide du follicule dominant, bien qu'il puisse galement tre caus par une irritation p riton ale par le liquide folliculaire lib r au moment de l'ovulation. De nombreuses femmes pr sentent des sympt mes pr menstruels tels qu'une g ne mammaire, des fringales, des ballonnements abdominaux ou une g ne. Ces sympt mes molimaux sont un bon marqueur de l'ovulation pr alable, bien que leur absence soit moins utile. Dysm norrh e La dysm norrh e fait r f rence l'inconfort de la ligne m diane abdominale inf rieure qui commence avec le d but des saignements menstruels et diminue progressivement au cours des 12 72 prochaines ann es. h. Elle peut tre associ e des naus es, des diarrh es, de la fatigue et des maux de t te et survient chez 60 93 % des adolescentes, en commen ant par l' tablissement de cycles ovulatoires r guliers. Sa pr valence diminue apr s la grossesse et avec l'utilisation de contraceptifs oraux. La dysm norrh e primaire r sulte d'une augmentation des stocks de pr curseurs des prostaglandines, g n r s par une stimulation s quentielle de l'ut rus par les strog nes et la progest rone. Pendant la menstruation, ces pr curseurs sont convertis en prostaglandines, qui provoquent des contractions ut rines intenses, une diminution du flux sanguin et une augmentation de l'hypersensibilit des nerfs p riph riques, entra nant des douleurs. La dysm norrh e secondaire est caus e par une pathologie pelvienne sous-jacente. L'endom triose r sulte de la pr sence de glandes endom triales et de stroma l'ext rieur de l'ut rus. Ces d p ts d'endom tre ectopique r pondent la stimulation hormonale et provoquent une dysm norrh e, qui commence plusieurs jours avant les r gles. L'endom triose peut galement tre associ e des rapports sexuels douloureux, des selles douloureuses et des nodules sensibles dans le ligament ut ro-sacr . La fibrose et les adh rences peuvent provoquer un d placement lat ral du col de l'ut rus. L' chographie pelvienne transvaginale fait partie du bilan initial et peut d tecter un endom triome dans les nodules ovariens, rectovaginaux ou v sicaux, ou une atteinte ur t rale. Le niveau de CA125 peut tre augment , mais il a une faible valeur pr dictive n gative. Le diagnostic d finitif n cessite une radiographie. La symptomatologie ne pr dit pas toujours l' tendue de l'endom triose. La pr valence est plus faible chez les femmes noires et hispaniques que chez les Caucasiennes et les Asiatiques. D'autres causes secondaires de dysm norrh e comprennent l'ad nomyose, une affection caus e par la pr sence de glandes endom triales ectopiques et de stroma dans le myom tre. La st nose cervicale peut r sulter d'un traumatisme, d'une infection ou d'une intervention chirurgicale. L'application locale de chaleur ; l'apport alimentaire en produits laitiers ; l'utilisation de vitamines B1, B6 et E et d'huile de poisson ; l'acupuncture ; le yoga ; et l'exercice sont b n fiques pour le traitement de la dysm norrh e. Les tudes sur la vitamine D3 ne sont pas encore suffisantes pour fournir une recommandation. Cependant, les anti-inflammatoires non st ro diens (AINS) sont le traitement le plus efficace et fournissent >80 % de taux de r ponse soutenue. L'ibuprof ne, le naprox ne, le k toprof ne, l'acide m fanamique et le nim sulide sont tous sup rieurs au placebo. Le traitement doit tre d but un jour avant les r gles pr vues et se poursuit g n ralement pendant 2 3 jours. Les contraceptifs oraux r duisent galement les sympt mes de la dysm norrh e. L'utilisation de tocolytiques, d'inhibiteurs de l'antiphosphodiest rase et de magn sium a t sugg r e, mais Approche du patient atteint d'un trouble cutan Thomas J. Lawley, Kim B. Yancey Le d fi de l'examen de la peau consiste distinguer les r sultats normaux des r sultats anormaux, en distinguant les r sultats significatifs de 70 SECTion 9 ALTERATionS dans LE SKIN CHAPITRE 70 Approche du patient pr sentant des troubles cutan s insignifiants, et int gration des signes et sympt mes pertinents dans un diagnostic diff rentiel appropri . Le fait que le plus grand organe du c |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | orps soit visible est la fois un avantage et un inconv nient pour ceux qui l'examinent. C'est avantageux car aucune instrumentation sp ciale n'est n cessaire et parce que la peau peut tre biopsi e avec peu de morbidit . Cependant, l'observateur occasionnel peut tre induit en erreur par une vari t de stimuli et ignorer des signes importants et subtils de maladie cutan e ou syst mique. Par exemple, les diff rences parfois mineures de couleur et de forme qui distinguent un m lanome (Fig. 70-1) d'un naevus n vom lanocytaire b nin (Fig. 70-2) peuvent tre difficiles reconna tre. Une vari t de termes descriptifs ont t d velopp s qui caract risent les l sions cutan es (Tableaux 70-1, 70-2 et Tableaux 70-3 ; Fig. 70-3), aidant ainsi leur interpr tation et la formulation d'un diagnostic diff rentiel (Tableau 70-4). Par exemple, la d couverte de papules de d tartrage, pr sentes dans le psoriasis ou la dermatite atopique, place le patient dans une cat gorie diagnostique diff rente de celle des papules h morragiques, ce qui peut indiquer une vascularite ou une septic mie (Figs. Cette description est donn e titre purement illustratif et non limitatif. Il est galement important de diff rencier les l sions cutan es primaires des l sions cutan es secondaires. Si l'examinateur se concentre sur les rosions lin aires recouvrant une zone d' ryth me et de desquamation, il peut supposer tort que l' rosion est la l sion primaire et que la rougeur et la desquamation sont secondaires, alors que l'interpr tation correcte serait que le patient a une dermatite ecz mateuse prurigineuse avec des rosions caus es par des gratignures. FIguRE 70-1 M lanome superficiel se propageant. C'est le type le plus courant. Ces l sions pr sentent g n ralement une asym trie, une irr gularit de la bordure, une variation de couleur (noir, bleu, brun, rose et blanc), un diam tre >6 mm et des ant c dents de changement (par exemple, une augmentation de la taille ou le d veloppement de sympt mes associ s tels que prurit ou douleur). les donn es sont insuffisantes pour les recommander. L' chec de la r ponse 339 aux AINS et/ou aux contraceptifs oraux sugg re un trouble pelvien tel que l'endom triose, et une laparoscopie diagnostique doit tre envisag e pour guider le traitement ult rieur. FIguRE 70-2 Nevomelanocytic nevus. Les Nevi sont des prolif rations b nignes de n vom lanocytes caract ris es par des macules ou des papules de forme r guli re et de couleur uniforme. Macule : Une l sion plate et color e, <2 cm de diam tre, non sur lev e au-dessus de la surface de la peau environnante. Une tache de rousseur , ou ph lide, est une macule pigment e prototypique. Patch : Une grande l sion plate (>2 cm) avec une couleur diff rente de la peau environnante. Cela ne diff re d'une macule que par sa taille. Papule : Une petite l sion solide, <0,5 cm de diam tre, sur lev e au-dessus de la surface de la peau environnante et donc palpable (par exemple, un com don ferm , ou whitehead, dans l'acn ). Nodule : Une l sion plus grande (0,5 5,0 cm), ferme, sur lev e au-dessus de la surface de la peau environnante. Cela ne diff re d'une papule que par sa taille (par exemple, un grand naevus n vom lanocytaire dermique). Tumeur : Une croissance solide et sur lev e >5 cm de diam tre. Plaque : Une l sion importante (>1 cm), plate et sur lev e ; les bords peuvent tre distincts (par exemple, dans le psoriasis) ou se m langer progressivement avec la peau environnante (par exemple, dans la dermatite ecz mateuse). V sicule : Une petite l sion remplie de liquide, <0,5 cm de diam tre, sur lev e au-dessus du plan de la peau environnante. Le liquide est souvent visible et les l sions sont translucides (par exemple, des v sicules dans la dermatite de contact allergique caus e par le toxicodendron [sumac v n neux]). Pustule : V sicule remplie de leucocytes. Remarque : La pr sence de pustules ne signifie pas n cessairement l'existence d'une infection. Bulla : Une l sion remplie de liquide, sur lev e, souvent translucide >0,5 cm de diam tre. Bl : papule ou plaque sur lev e, ryth mateuse et d mateuse, repr sentant g n ralement une vasodilatation et une vasoperm abilit de courte dur e. T langiectasie : Vaisseau sanguin dilat et superficiel. Lich nification : Un paississement distinctif de la peau qui se caract rise par des marques de plis cutan s accentu s. Echelle : Accumulation excessive de stratum corneum. Cro te : Exsudat s ch de fluides corporels qui peuvent tre jaunes (c.- -d. cro te s reuse) ou rouges (c.- -d. cro te h morragique). Erosion : Perte d' piderme sans perte de derme associ e. Ulc re : Perte de l' piderme et d'au moins une partie du derme sous-jacent. Excoriation : rosions lin aires et angulaires qui peuvent tre recouvertes de cro te et qui sont caus es par des rayures. Atrophie : Perte de substance acquise. Dans la peau, cela peut appara tre comme une d pressi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | on avec un piderme intact (c.- -d. perte de tissu dermique ou sous-cutan ) ou comme des sites de l sions brillantes, d licates et rid es (c.- -d. atrophie pidermique). Cicatrice : Un changement dans la peau secondaire un traumatisme ou une inflammation. Les sites peuvent tre ryth mateux, hypopigment s ou hyperpigment s en fonction de leur ge ou de leur caract re. Les sites sur les zones porteuses de poils peuvent tre caract ris s par la destruction des follicules pileux. Alop cie : Perte de cheveux, partielle ou compl te. Annulaire : En forme d'anneau. Kyste : Une l sion molle, sur lev e et encapsul e remplie de contenu semi-solide ou liquide. Herp tiforme : En configuration group e. ruption lich no de : L sions violac es violettes, polygonales qui ressemblent celles observ es dans le lichen plan. Milia : Petites papules blanches fermes remplies de k ratine. ruption morbilliforme : Petites macules et/ou papules ryth mateuses g n ralis es qui ressemblent des l sions observ es dans la rougeole. Nummulaire : En forme de pi ce. Poikilodermie : Peau qui pr sente une pigmentation panach e, une atrophie et des t langiectases. L sions polycycliques : Configuration de l sions cutan es form es d'anneaux coalescents ou d'anneaux incomplets. Prurit : Une sensation qui suscite l'envie de se gratter. Le prurit est souvent le sympt me pr dominant des maladies inflammatoires de la peau (par exemple, la dermatite atopique, la dermatite de contact allergique) ; il est galement couramment associ la x rose et au vieillissement cutan . Les affections syst miques qui peuvent tre associ es au prurit comprennent l'insuffisance r nale chronique, la cholestase, la grossesse, la malignit , la maladie de la thyro de, la polycyth mie vraie et les d lires de parasitose. PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies Approche du patient dyspn ique Lors de l'examen de la peau, il est g n ralement conseill d' valuer le patient avant de prendre un historique complet. Cette approche garantit que toute la surface cutan e sera valu e et que des r sultats objectifs peuvent tre int gr s aux donn es historiques pertinentes. Quatre caract ristiques fondamentales d'une l sion cutan e doivent tre not es et prises en compte lors d'un examen physique : la r partition de l' ruption, les types de l sions primaires et secondaires, la forme des l sions individuelles et la disposition des l sions. Un examen cutan id al comprend l' valuation de la peau, des cheveux et des ongles ainsi que des muqueuses de la bouche, des yeux, du nez, du nasopharynx et de la r gion anog nitale. Lors de l'examen initial, il est important que le patient soit d shabill aussi compl tement que possible afin de minimiser les risques de rater des l sions cutan es individuelles importantes et de permettre une valuation pr cise de la distribution de l' ruption. Le patient doit d'abord tre observ une distance d'environ 1,5 2 m (4 6 pi) afin que le caract re g n ral de la peau et la r partition des l sions puissent tre valu s. En effet, la r partition des l sions est souvent fortement corr l e au diagnostic (Fig. 70-6). Par exemple, un patient hospitalis avec un exanth me ryth mateux g n ralis est plus susceptible d'avoir une ruption m dicamenteuse qu'un patient avec une ruption cutan e similaire limit e aux parties du visage expos es au soleil. Une fois la r partition des l sions tablie, la nature de la l sion primaire FIguRE 70-3 Une repr sentation sch matique de plusieurs l sions cutan es primaires courantes (voir Tableau 70-1). doit tre d termin . Ainsi, lorsque les l sions sont r parties sur les coudes, les genoux et le cuir chevelu, la possibilit la plus probable bas e uniquement sur la distribution est le psoriasis ou la dermatite herp tiforme (Figs. 70-7 et 70-8, respectivement). La l sion primaire dans le psoriasis est une papule squameuse qui forme rapidement des plaques ryth mateuses recouvertes d'une chelle blanche, alors que celle de la dermatite herp tiforme est une papule urticarienne qui devient rapidement une petite v sicule. De cette mani re, l'identification de la l sion primaire oriente l'examinateur vers le diagnostic appropri . Les changements secondaires de la peau peuvent galement tre tr s utiles. Par exemple, le tartre repr sente un piderme excessif, tandis que la cro te est le r sultat d'une couche cellulaire pith liale discontinue. La palpation des l sions cutan es peut donner un aper u du caract re d'une ruption. Ainsi, les papules rouges sur les membres inf rieurs qui blanchissent sous pression peuvent tre une manifestation de nombreuses maladies diff rentes, mais les papules rouges h morragiques qui ne blanchissent pas sous pression indiquent un purpura palpable caract ristique de la vascularite n crosante (Fig. 70-4). La forme des l sions est galement une caract ristique importante. Les papules et les plaques pla |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tes, rondes et ryth mateuses sont courantes dans de nombreuses maladies cutan es. Cependant, les l sions en forme de cible qui consistent en partie en plaques ryth mateuses sont sp cifiques de l' ryth me polymorphe (Fig. 70-9). De m me, la disposition des l sions individuelles est importante. Les papules et les v sicules ryth mateuses peuvent se produire dans de nombreuses conditions, mais leur disposition dans un r seau lin aire sp cifique sugg re une tiologie externe telle que la dermatite de contact allergique (Fig. 70-10) ou la dermatite irritante primaire. En revanche, les l sions avec un arrangement g n ralis sont fr quentes et sugg rent une tiologie syst mique. Comme dans d'autres branches de la m decine, un historique complet doit tre obtenu pour souligner les caract ristiques suivantes : 1. volution des l sions a. Site d'apparition b. Mani re dont l' ruption a progress ou s'est propag e c. d. P riodes de r solution ou d'am lioration des ruptions chroniques 2. Sympt mes associ s l' ruption a. D mangeaisons, br lures, douleurs, engourdissements b. Qu'est-ce qui, le cas ch ant, a soulag les sympt mes c. Moment de la journ e o les sympt mes sont les plus graves 3. M dicaments actuels ou r cents (prescrits ainsi qu'en vente libre) 4. Sympt mes syst miques associ s (p. ex., malaise, fi vre, arthralgie) 5. 6. Ant c dents d'allergies 7. Pr sence de photosensibilit 8. Revisi n de sistemas Ant c dents familiaux (particuli rement pertinents pour les patients atteints de m lanome, d'atopie, de psoriasis ou d'acn ) 10. Ant c dents sociaux, sexuels ou de voyage De nombreuses maladies de la peau peuvent tre diagnostiqu es sur la base de l'apparence clinique globale, mais parfois des proc dures de diagnostic relativement simples peuvent fournir des informations pr cieuses. Dans la plupart des cas, ils peuvent tre effectu s au chevet du patient avec un minimum d' quipement. Biopsie cutan e Une biopsie cutan e est une intervention chirurgicale mineure simple ; cependant, il est important de faire une biopsie d'une l sion qui est la plus susceptible de donner des r sultats diagnostiques. Cette d cision peut n cessiter une expertise dans les maladies de la peau et une connaissance des structures anatomiques superficielles dans certaines zones du corps. Dans cette proc dure, une petite zone de la peau est anesth si e avec 1% de lidoca ne avec ou sans pin phrine. La l sion cutan e en question peut tre excis e ou soucoup e au scalpel ou enlev e par biopsie au poin on. Dans cette derni re technique, un poin on est press contre la surface de la peau et tourn avec une pression vers le bas jusqu' ce qu'il p n tre dans le tissu sous-cutan . La biopsie circulaire est ensuite soulev e avec une pince et le fond est coup avec des ciseaux iris. Les sites de biopsie peuvent n cessiter ou non la fermeture de la suture, en fonction de la taille et de l'emplacement. Pr paration de KOH Une pr paration d'hydroxyde de potassium (KOH) est per-hyph e dans les infections dermatophytes, les pseudohyphes et les bourgeons form s sur les l sions cutan es squameuses o une infection fongique est suspect e. levures dans les infections Candida, et levure spaghetti et boulettes de viande Le bord d'une telle l sion est racl doucement avec un scalpel n 15 en versicolore de coquille. La m me technique d' chantillonnage peut tre utilis e lame. Le tartre retir est recueilli sur une lame de microscope en verre pour obtenir un tartre pour la culture d'organismes pathog nes s lectionn s, puis trait avec 1 ou 2 gouttes d'une solution de KOH 10-20 %. KOH dissout la k ratine et permet une visualisation plus facile du frottis fongique ele-Tzanck Un frottis de Tzanck est une technique cytologique le plus souvent utilis e. Un bref chauffage de la lame acc l re la dissolution de la k ratine. utilis dans le diagnostic des infections herp svirus (herp s simplex Lorsque la pr paration est vue au microscope, le virus r fractile [HSV] ou le virus varicelle-zona [VZV]) (voir Figs. 217-1 hyphes sont plus facilement visibles lorsque l'intensit lumineuse est r duite et 217-3). Une v sicule pr coce, et non une pustule ou une l sion en cro te, est le condenseur est abaiss . Cette technique peut tre utilis e pour identifier sans toiture, et la base de la l sion est racl e doucement avec un scalpel PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies FIguRE 70-4 Vascularite n crosante. Des papules purpuriques palpables sur le bas des jambes sont observ es chez ce patient atteint de vascularite cutan e des petits vaisseaux. (Avec la permission de Robert Swerlick, MD ; avec la permission.) lame. Le mat riau est plac sur une lame de verre, s ch l'air et color avec la tache de Giemsa ou de Wright. Des cellules pith liales g antes multinucl es sugg rent la pr sence du HSV ou du VZV ; une culture, une microscopie immunofluorescence ou des t |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ests g n tiques doivent tre effectu s pour identifier le virus sp cifique. FIguRE 70-5 M ningococc mie. Un exemple de m ningococc mie fulminante avec des patchs purpuriques angulaires tendus. (Avec la permission de Stephen E. Gellis, MD.) Diascopie La diascopie est con ue pour valuer si une l sion cutan e blanchira sous l'effet de la pression, par exemple pour d terminer si une l sion rouge est h morragique ou simplement remplie de sang. L'urticaire (Fig. 70-11) blanchira avec la pression, alors qu'une l sion purpurique caus e par une vascularite n crosante (Fig. 70-4) ne blanchira pas. La diascopie est r alis e en appuyant une lame de microscope ou une loupe contre une l sion et en notant la quantit de blanchiment qui se produit. Les granulomes ont souvent un aspect opaque transparent, brun-ros de gel e de pomme sur la diascopie. Lumi re de Wood Une lampe de Wood g n re une lumi re ultraviolette de 360 nm ( noire ) qui peut tre utilis e pour aider l' valuation de certains troubles cutan s. FIguRE 70-6 Distribution de certaines maladies et l sions dermatologiques courantes. FIguRE 70-7 Psoriasis. Cette maladie de la peau papulosquameuse est caract ris e par de petites et grandes papules ryth mateuses et des plaques avec une caille argent e adh rente sus-jacente. FIguRE 70-10 Dermatite allergique de contact (DAC). A. Un exemple de DAA dans sa phase aigu , avec des plaques d'ecz ma-tous fortement d limit es, pleureuses, dans une distribution p riorale. B. ACD dans sa phase chronique, avec une plaque ryth mateuse, lich nifi e, pleurant sur la peau expos e de fa on chronique au nickel en un clin d' il m tallique. (B, Avec la permission de Robert Swerlick, MD.) CHAPITRE 70 Approche du patient atteint d'un trouble cutan FIguRE 70-8 Dermatite herp tiforme. Ce trouble pr sente g n ralement des papulov sicules prurigineuses group es sur les coudes, les genoux, les fesses et le cuir chevelu post rieur. Les v sicules sont souvent excori es en raison d'un prurit associ . Par exemple, une lampe de Wood provoquera l' rythrasme (une infection superficielle et intertrigineuse caus e par Corynebacterium minutissimum) pour montrer une couleur rose corail caract ristique, et les plaies colonis es par Pseudomonas appara tront en bleu p le. Tinea capitis caus e par certains dermatophytes (par exemple, Microsporum canis ou M. audouinii) pr sente une fluorescence jaune. Les l sions pigmentaires de l' piderme telles que les taches de rousseur sont accentu es, tandis que les pigments dermiques tels que l'hyperpigmentation postinflammatoire s'estompent sous une lumi re de Wood. Le vitiligo (Fig. 70- 12) appara t FIguRE 70-9 Eryth me multiforme. Cette ruption est caract ris e par de multiples plaques ryth mateuses avec une morphologie de cible ou d'iris. Il repr sente g n ralement une r action d'hypersensibilit aux m dicaments (par exemple, les sulfamides) ou aux infections (par exemple, le HSV). (Avec la permission de la collection de diapositives des r sidents de Yale.) FIguRE 70-11 Urticaire. Discr tes et confluentes, des papules et des plaques d mateuses et ryth mateuses sont caract ristiques de cette ruption cyn g tique. CLiniCAL fEATuRES de AToPiC DERMATiTiS FIguRE 70-12 Vitiligo. Les l sions caract ristiques pr sentent une distribution acrale et une d pigmentation frappante la suite de la perte de m lanocytes. totalement blanc sous une lampe de Wood, et des zones d'implication auparavant insoup onn es deviennent souvent apparentes. Une lampe de Wood peut galement aider la d monstration de tinea versicolor et la reconnaissance des taches de feuilles de fr ne chez les patients atteints de scl rose tub reuse. Tests de patch Le test de patch est con u pour documenter la sensibilit un antig ne sp cifique. Dans cette proc dure, une batterie d'allerg nes suspects est appliqu e sur le dos du patient sous des pansements occlusifs et laiss e en contact avec la peau pendant 48 h. Les pansements sont retir s et la zone est examin e pour d tecter des signes de r actions d'hypersensibilit retard es (par exemple, ryth me, d me ou papulov sicules). Ce test est mieux effectu par des m decins ayant une expertise particuli re dans les tests picutan s et est souvent utile dans l' valuation des patients atteints de dermatite chronique. Ecz ma, psoriasis, infections cutan es, acn et autres troubles cutan s courants Leslie P. Lawley, Calvin O. McCall, Thomas J. Lawley ECZ MA ET DERMATITE 71 L'ecz ma est un type de dermatite, et ces termes sont souvent utilis s comme synonymes (par exemple, ecz ma atopique ou dermatite atopique [DA]). L'ecz ma est un mod le de r action qui pr sente des r sultats cliniques variables et le r sultat histologique commun de la spongiose ( d me intercellulaire de l' piderme). L'ecz ma est la derni re expression courante pour un certain nombre de troubles, y compris ceux discut s dans les sections suivantes. Les l sio |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ns primaires peuvent inclure des macules ryth mateuses, des papules et des v sicules, qui peuvent fusionner pour former des plaques et des plaques. Dans l'ecz ma s v re, des l sions secondaires d'infection ou d'excoriation, marqu es par des pleurs et des cro tes, peuvent pr dominer. En cas d'ecz ma chronique, la lich nification (hypertrophie cutan e et accentuation des marques cutan es normales) peut alt rer l'aspect caract ristique de l'ecz ma. La DA est l'expression cutan e de l' tat atopique, caract ris e par des ant c dents familiaux d'asthme, de rhinite allergique ou d'ecz ma. La pr valence de la MA augmente dans le monde entier. Certaines de ses caract ristiques sont pr sent es dans le tableau 71-1. L' tiologie de la MA n'est que partiellement d finie, mais il existe une pr disposition g n tique claire. Lorsque les deux parents sont touch s par la MA, plus de 80 % de leurs enfants manifestent la maladie. Lorsqu'un seul parent est touch , la pr valence tombe un peu plus de 50 %. Un d faut caract ristique de la MA qui contribue la physiopathologie est un PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies 1. 2. 3. L sions typiques de la dermatite ecz mateuse 4. Ant c dents personnels ou familiaux d'atopie (asthme, rhinite allergique, allergies alimentaires ou ecz ma) 5. 6. Lich nification de la barri re pidermique alt r e de la peau. Chez de nombreux patients, une mutation du g ne codant pour la filaggrine, une prot ine structurelle du stratum corneum, est responsable. Les patients atteints de DA peuvent pr senter une vari t d'anomalies immunor gulatrices, notamment une augmentation de la synth se des IgE, une augmentation des taux s riques d'IgE et une alt ration des r actions d'hypersensibilit de type retard . Le tableau clinique varie souvent avec l' ge. La moiti des patients atteints de DA sont pr sents au cours de la premi re ann e de vie et 80 % sont pr sents avant l' ge de 5 ans. Environ 80 % coexpriment finalement la rhinite allergique ou l'asthme. Le motif infantile est caract ris par des taches inflammatoires pleureuses et des plaques cro t es sur le visage, le cou et les surfaces extenseurs. Le sch ma de l'enfance et de l'adolescence est caract ris par une dermatite de la peau flexionnelle, en particulier dans les fosses ant cubitale et poplit e (Fig. 71-1). La MA peut se r sorber spontan ment, mais environ 40 % de toutes les personnes touch es en tant qu'enfants auront une dermatite l' ge adulte. La distribution des l sions chez les adultes peut tre similaire celle observ e dans l'enfance ; cependant, les adultes ont souvent une maladie localis e se manifestant par un lichen simplex chronicus ou un ecz ma des mains (voir ci-dessous). Chez les patients atteints d'une maladie localis e, la MA peut tre suspect e en raison d'ant c dents personnels ou familiaux typiques ou de la pr sence de stigmates cutan s de la MA tels que la p leur p riorale, un pli cutan suppl mentaire sous la paupi re inf rieure (plis de Dennie-Morgan), des marques cutan es palmaires accrues et une incidence accrue d'infections cutan es, en particulier avec Staphylococcus aureus. Ind pendamment des autres manifestations, le prurit est une caract ristique importante de la MA dans tous les groupes d' ge et est exacerb par la peau s che. Bon nombre des r sultats cutan s chez les patients atteints, tels que la lich nification, sont secondaires aux frottements et aux gratignures. Le traitement de la MA doit inclure l' vitement des irritants cutan s, une hydratation ad quate par l'application d' mollients, une utilisation judicieuse d'agents anti-inflammatoires topiques et un traitement rapide des infections secondaires. Les patients doivent tre inform s de ne pas se baigner plus souvent que tous les jours, en utilisant de l'eau chaude ou froide, et de n'utiliser que du savon de bain doux. Imm diatement apr s le bain, alors que la peau est encore humide, un agent anti-inflammatoire topique dans une cr me ou une base de pommade doit tre appliqu sur les zones de dermatite, et toutes les autres zones de la peau doivent tre lubrifi es avec un hydratant. Environ 30 g d'un agent topique sont n cessaires pour couvrir toute la surface du corps d'un adulte moyen. FIguRE 71-1 Dermatite atopique. Une hyperpigmentation, une lich nification et une desquamation des fosses ant cubitales sont observ es chez ce patient atteint de dermatite atopique. (Avec la permission de Robert Swerlick, MD.) Les glucocortico des topiques de faible moyenne puissance sont utilis s dans la plupart des r gimes de traitement de la MA. L'atrophie cutan e et le potentiel d'absorption syst mique sont des pr occupations constantes, en particulier avec des agents plus puissants. Les glucocortico des topiques ou les anti-inflammatoires non glucocortico des de faible puissance doivent tre s lectionn s pour une utilisation sur le visage et dans les zones intertrigineuses afin de minimiser l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e risque d'atrophie cutan e. Deux anti-inflammatoires non glucocortico des sont disponibles : la pommade tacrolimus et la cr me pimecrolimus. Ces agents sont des immunosuppresseurs macrolides approuv s par la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis pour une utilisation topique dans la maladie d'Alzheimer. Des rapports d'efficacit plus large apparaissent dans la litt rature. Ces agents ne provoquent pas d'atrophie cutan e et ne suppriment pas l'axe hypothalamo-hypophyso-surr nalien. Cependant, des inqui tudes ont merg concernant le potentiel de lymphomes chez les patients trait s avec ces agents. Ainsi, la prudence est de mise lorsque ces agents sont envisag s. Actuellement, ils sont galement plus co teux que les glucocortico des topiques. Les produits de r paration de la barri re qui tentent de restaurer la barri re pidermique alt r e sont galement des agents non glucocortico des et gagnent en popularit dans le traitement de la MA. Une infection secondaire de la peau ecz mateuse peut entra ner une exacerbation de la DA. Des l sions cutan es cro t es et pleureuses peuvent tre infect es par S. aureus. En cas de suspicion d'infection secondaire, les l sions ecz mateuses doivent tre cultiv es et les patients trait s avec des antibiotiques syst miques actifs contre S. aureus. L'utilisation initiale de p nicillines ou de c phalosporines r sistantes la p nicillinase est pr f rable. La dicloxacilline ou la c phalexine (250 mg une fois par jour pendant 7 10 jours) est g n ralement ad quate pour les adultes ; cependant, la s lection des antibiotiques doit tre dirig e par les r sultats de la culture et la r ponse clinique. Plus de 50 % des isolats de S. aureus sont maintenant r sistants la m thicilline dans certaines communaut s. Les recommandations actuelles pour le traitement de l'infection par ces souches de S. aureus r sistantes la m thicilline acquises dans la communaut (CA-MRSA) chez l'adulte comprennent le trim thoprimsulfam thoxazole (1 comprim double force deux fois par jour), la minocycline (100 mg deux fois par jour), la doxycycline (100 mg deux fois par jour) ou la clindamycine (300 450 mg deux fois par jour). La dur e du traitement doit tre de 7 10 jours. La r sistance inductible peut limiter l'utilit de la clindamycine. Une telle r sistance peut tre d tect e par le test de diffusion sur double disque, qui doit tre command si l'isolat est r sistant l' rythromycine et sensible la clindamycine. En compl ment, des lavages antibact riens ou des bains d'hypochlorite de sodium dilu s (eau de Javel 0,005 %) et de la mupirocine nasale intermittente peuvent tre utiles. Le contr le du prurit est essentiel pour le traitement, car la MA repr sente souvent une d mangeaison qui ruption cutan e . Les antihistaminiques sont le plus souvent utilis s pour contr ler le prurit. La diph nhydramine (25 mg toutes les 4 6 heures), l'hydroxyzine (10 25 mg toutes les 6 heures) ou la dox pine (10 25 mg au coucher) sont utiles principalement en raison de leur action s dative. Des doses plus lev es de ces agents peuvent tre n cessaires, mais la s dation peut devenir g nante. Les patients doivent tre inform s de la conduite ou de l'utilisation d' quipements lourds apr s avoir pris ces m dicaments. Lorsqu'ils sont utilis s au coucher, les antihistaminiques s datifs peuvent am liorer le sommeil du patient. Bien qu'ils soient efficaces dans l'urticaire, les antihistaminiques non s datifs et les anti-H2 s lectifs sont peu utiles pour contr ler le prurit de la MA. Le traitement par glucocortico des syst miques doit tre limit aux exacerbations s v res ne r pondant pas au traitement topique. Chez le patient atteint de DA chronique, le traitement par glucocortico des syst miques ne nettoiera g n ralement la peau que bri vement, et l'arr t du traitement syst mique s'accompagnera invariablement d'un retour, sinon d'une aggravation, de la dermatite. Les patients qui ne r pondent pas aux traitements conventionnels doivent tre consid r s pour un test picutan afin d'exclure la dermatite de contact allergique (DCA). Le r le des allerg nes alimentaires dans la MA est controvers , et il y a peu de preuves qu'ils jouent un r le en dehors de la petite enfance, au cours de laquelle un petit pourcentage de patients atteints de MA peut tre affect par les allerg nes alimentaires. Le lichen simplex chronicus peut repr senter le stade terminal d'une vari t de troubles prurigineux et ecz mateux, y compris la MA. Il s'agit d'une plaque circonscrite ou de plaques de peau lich nifi e en raison d'un grattage ou d'un frottement chronique 345. Les zones communes concern es comprennent la r gion nucale post rieure, le dos des pieds et les chevilles. Le traitement du lichen simplex chronicus consiste briser le cycle des d mangeaisons et des grattages chroniques. Les glucocortico des topiques haute puissance sont utiles dans la plupart des cas, mais, dans les cas r calcitrants, l'appli |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | cation de glucocortico des topiques sous occlusion ou l'injection intral sionnelle de glucocortico des peut tre n cessaire. La dermatite de contact est un processus cutan inflammatoire caus par un ou plusieurs agents exog nes qui blessent directement ou indirectement la peau. Dans la dermatite de contact irritante (DCI), cette l sion est caus e par une caract ristique inh rente un compos , par exemple un acide ou une base concentr e. Les agents qui provoquent la DAA induisent une r ponse immunitaire sp cifique l'antig ne (par exemple, la dermatite au sumac v n neux). Les l sions cliniques de la dermatite de contact peuvent tre aigu s (humides et d mateuses) ou chroniques (s ches, paissies et squameuses), en fonction de la persistance de l'insulte (voir Fig. 70-10). Dermatite de contact irritante La CIM est g n ralement bien d limit e et souvent localis e sur des zones de peau fine (paupi res, zones intertriginales) ou sur des zones o l'irritant a t occlus. Les l sions peuvent aller d'un ryth me cutan minime des zones d' d me marqu , de v sicules et d'ulc res. Une exposition pr alable l'agent incrimin n'est pas n cessaire et la r action se d veloppe en quelques minutes quelques heures. La dermatite irritante chronique de bas grade est le type de DCI le plus courant, et la zone d'atteinte la plus fr quente est les mains (voir ci-dessous). Les irritants les plus courants rencontr s sont le travail humide chronique, les savons et les d tergents. Le traitement doit viser viter les irritants et utiliser des gants ou des v tements de protection. La dermatite allergique de contact (DCA) est une manifestation d'hypersensibilit de type retard m di e par les lymphocytes T de la m moire dans la peau. Une exposition pr alable l'agent fautif est n cessaire pour d velopper la r action d'hypersensibilit , qui peut prendre aussi peu que 12 heures ou jusqu' 72 heures pour se d velopper. La cause la plus fr quente de TCA est l'exposition aux plantes, en particulier aux membres de la famille des Anacardiaceae, y compris le genre Toxicodendron. Le sumac v n neux, le sumac v n neux et le sumac v n neux sont membres de ce genre et provoquent une r action allergique marqu e par un ryth me, une v siculation et un prurit s v re. L' ruption est souvent lin aire ou angulaire, correspondant des zones o les plantes ont touch la peau. L'antig ne sensibilisant commun ces plantes est l'urushiol, une ol or sine contenant le principe actif pentad cylcat chol. L'ol or sine peut adh rer la peau, aux v tements, aux outils et aux animaux domestiques, et les articles contamin s peuvent provoquer une dermatite m me apr s un stockage prolong . Le liquide v sical ne contient pas d'urushiol et n'est pas capable d'induire une ruption cutan e chez les sujets expos s. Si une dermatite de contact est suspect e et qu'un agent incrimin est identifi et retir , l' ruption se r soudra. Habituellement, un traitement avec des glucocortico des topiques puissants suffit soulager les sympt mes pendant que la dermatite suit son cours. Pour les patients qui n cessitent un traitement syst mique, la prednisone orale quotidienne - partir de 1 mg/kg, mais g n ralement 60 mg/j - est suffisante. La dose doit tre r duite sur 2 3 semaines et chaque dose quotidienne doit tre prise le matin avec de la nourriture. L'identification d'un allerg ne de contact peut tre une t che difficile et longue. Une dermatite de contact allergique doit tre suspect e chez les patients atteints de dermatite ne r pondant pas au traitement conventionnel ou pr sentant une distribution inhabituelle et structur e. Les patients doivent tre interrog s attentivement sur les expositions professionnelles et les m dicaments topiques. Les sensibilisants courants comprennent les conservateurs dans les pr parations topiques, le sulfate de nickel, le dichromate de potassium, le thim rosal, le sulfate de n omycine, les parfums, le formald hyde et les agents de durcissement du caoutchouc. Le test de patch est utile pour identifier ces agents, mais ne doit pas tre tent lorsque les patients pr sentent une dermatite active g n ralis e ou prennent des glucocortico des syst miques. CHAPITRE 71 Ecz ma, psoriasis, infections cutan es, acn et autres troubles cutan s courants PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies FIguRE 71-2 Ecz ma dyshidrotique. Cet exemple est caract ris par des v sicules profondes et un d tartrage sur les paumes et les doigts lat raux, et la maladie est souvent associ e une diath se atopique. L'ecz ma des mains est un trouble cutan chronique tr s fr quent dans lequel des facteurs exog nes et endog nes jouent un r le important. Il peut tre associ d'autres troubles cutan s tels que la MA, et le contact avec divers agents peut tre impliqu . L'ecz ma des mains repr sente une grande proportion des cas de maladies de la peau li es l'occupation. Une exposition chronique et excessi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ve l'eau et aux d tergents, aux produits chimiques agressifs ou aux allerg nes peut initier ou aggraver ce trouble. Il peut pr senter une s cheresse et des fissures de la peau des mains ainsi que des quantit s variables d' ryth me et d' d me. Souvent, la dermatite commence sous les anneaux, o l'eau et les irritants sont pi g s. L'ecz ma dyshidrotique, une variante de l'ecz ma des mains, se pr sente avec de multiples petites papules et v sicules intens ment prurigineuses sur les minences th nar et hypoth nar et les c t s des doigts (Fig. 71-2). Les l sions ont tendance se produire dans les cultures qui forment lentement des cro tes, puis gu rissent. L' valuation d'un patient souffrant d'ecz ma des mains doit inclure une valuation des expositions potentielles associ es l'occupation. Les ant c dents doivent tre orient s vers l'identification d'expositions possibles aux irritants ou aux allerg nes. Le traitement de l'ecz ma des mains vise viter les irritants, identifier les allerg nes de contact possibles, traiter les infections coexistantes et appliquer des glucocortico des topiques. Dans la mesure du possible, les mains doivent tre prot g es par des gants, de pr f rence en vinyle. L'utilisation de gants en caoutchouc (latex) pour prot ger la peau dermatique est parfois associ e au d veloppement de r actions d'hypersensibilit aux composants des gants. Les patients peuvent tre trait s avec des compresses fra ches et humides, suivies de l'application d'un glucocortico de topique de puissance moyenne lev e dans une base de cr me ou de pommade. Comme dans la MA, le traitement de l'infection secondaire est essentiel pour un bon contr le. De plus, les patients atteints d'ecz ma des mains doivent tre examin s pour une infection dermatophyte par pr paration et culture de KOH (voir ci-dessous). L'ecz ma nummulaire est caract ris par des l sions circulaires ou ovales ressemblant des pi ces de monnaie , commen ant par de petites papules d mateuses qui deviennent cro t es et squameuses. L' tiologie de l'ecz ma nummulaire est inconnue, mais la peau s che est un facteur contributif. Les endroits communs sont le tronc ou les surfaces extenseurs des extr mit s, en particulier sur les zones pr tibiales ou le dos des mains. L'ecz ma nummulaire survient plus fr quemment chez les hommes et est plus fr quent l' ge moyen. Le traitement de l'ecz ma nummulaire est similaire celui de la MA. L'ecz ma ast atotique, galement connu sous le nom d'ecz ma x rotique ou d mangeaison hivernale , est une dermatite l g rement inflammatoire qui se d veloppe dans les zones de peau extr mement s che, en particulier pendant les mois d'hiver secs. Cliniquement, il peut y avoir un chevauchement consid rable avec l'ecz ma nummulaire. Cette forme d'ecz ma repr sente un grand nombre de visites chez le m decin en raison du prurit associ . De fines fissures et des squames, avec ou sans ryth me, se d veloppent de mani re caract ristique dans les zones de peau s che, en particulier sur les surfaces ant rieures des membres inf rieurs chez les patients g s. L'ecz ma ast atotique r pond bien aux hydratants topiques et l' vitement des irritants cutan s. Les bains excessifs et l'utilisation de savons agressifs exacerbent l'ecz ma ast atotique. La dermatite de stase se d veloppe sur les membres inf rieurs secondaires l'incomp tence veineuse et l' d me chronique. Les patients peuvent pr senter des ant c dents de thrombose veineuse profonde et des signes d'ablation veineuse ou de varices. Les premiers r sultats de la dermatite de stase consistent en un ryth me l ger et une desquamation associ e un prurit. Le site d'atteinte initial typique est l'aspect m dial de la cheville, souvent sur une veine distendue (Fig. 71-3). La dermatite de stase peut s'enflammer de fa on aigu , avec formation de cro tes et d'exsudats. Dans cet tat, il est facilement confondu avec la cellulite. La dermatite de stase chronique est souvent associ e une fibrose dermique qui est cliniquement reconnue comme un d me muscl de la peau. Au fur et mesure que la maladie progresse, la dermatite devient progressivement pigment e en raison d'une extravasation rythrocytaire chronique conduisant un d p t cutan d'h mosid rine. La dermatite de stase peut tre compliqu e par une infection secondaire et une dermatite de contact. Une dermatite de stase s v re peut pr c der le d veloppement d'ulc res de stase. Les patients atteints de dermatite de stase et d'ulc ration de stase b n ficient grandement de l' l vation des jambes et de l'utilisation syst matique de bas de compression avec un gradient d'au moins 30 40 mmHg. Les bas offrant moins de compression, tels que les tuyaux antiembolie, sont des substituts m diocres. L'utilisation d' mollients et/ou de glucocortico des topiques de puissance moyenne et l' vitement des irritants sont galement utiles dans le traitement de la dermatite de stase. La protection des jambes cont |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | re les blessures, y compris les rayures, et le contr le de l' d me chronique sont essentiels pour pr venir les ulc res. Des diur tiques peuvent tre n cessaires pour contr ler ad quatement l' d me chronique. Les ulc res de stase sont difficiles traiter et leur r solution est lente. Il est extr mement important d' lever le membre affect autant que possible. L'ulc re doit tre maintenu l' cart du mat riau n crotique par d bridement doux et recouvert d'un pansement semi-perm able et d'un pansement de compression ou d'un bas de compression. Les glucocortico des ne doivent pas tre appliqu s sur les ulc res, car ils peuvent retarder la gu rison ; cependant, ils peuvent tre appliqu s sur la peau environnante pour contr ler les d mangeaisons, les rayures et les traumatismes suppl mentaires. Les l sions secondaires infect es doivent tre trait es avec des antibiotiques oraux appropri s, mais il convient de noter que tous les ulc res seront colonis s par des bact ries et que le but de l'antibioth rapie ne doit pas tre d' liminer toute croissance bact rienne. Des pr cautions doivent tre prises pour exclure les causes traitables des ulc res de jambe (hypercoagulation, vascularite) avant de commencer la prise en charge chronique d crite ci-dessus. Dermatite de stase FIguRE 71-3. Un exemple de dermatite de stase montrant des plaques ryth mateuses, squameuses et suintantes sur le bas de la jambe. Plusieurs ulc res de stase sont galement observ s chez cette patiente. Dermatite s borrh ique FIguRE 71-4. Un ryth me facial central avec une caille grasse et jaun tre sus-jacente est observ chez cette patiente. (Avec la permission de Jean Bolognia, MD.) La dermatite s borrh ique est une maladie chronique courante caract ris e par des cailles grasses recouvrant des plaques ou des plaques ryth mateuses. L'induration et l' chelle sont g n ralement moins importantes que dans le psoriasis, mais il existe un chevauchement clinique entre ces maladies ( s bopsoriasis ). L'emplacement le plus courant est dans le cuir chevelu, o il peut tre reconnu comme pellicules graves. Sur le visage, la dermatite s borrh ique affecte les sourcils, les paupi res, la glabelle et les plis naso-labiaux (Fig. 71-4). La desquamation du canal auditif externe est fr quente dans la dermatite s borrh ique. De plus, les zones postauriculaires deviennent souvent mac r es et tendres. Une dermatite s borrh ique peut galement se d velopper dans la poitrine centrale, l'aisselle, l'aine, les plis sous-mammaires et la fente fessi re. Rarement, elle peut provoquer une dermatite g n ralis e g n ralis e. Le prurit est variable. La dermatite s borrh ique peut tre vidente au cours des premi res semaines de vie, et dans ce contexte, elle se produit g n ralement dans le cuir chevelu ( berceau ), le visage ou l'aine. Il est rarement observ chez les enfants au-del de la petite enfance, mais redevient vident l' ge adulte. Bien qu'elle soit fr quemment observ e chez les patients atteints de la maladie de Parkinson, chez ceux qui ont eu des accidents vasculaires c r braux et chez ceux qui sont infect s par le VIH, l' crasante majorit des personnes atteintes de dermatite s borrh ique ne pr sentent aucun trouble sous-jacent. Le traitement par des glucocortico des topiques de faible puissance en association avec un agent antifongique topique, tel que la cr me de k toconazole ou la cr me de ciclopirox, est souvent efficace. Les zones du cuir chevelu et de la barbe peuvent b n ficier de shampooings antipelliculaires, qui doivent tre laiss s en place 3 5 minutes avant le rin age. Les solutions topiques de glucocortico des haute puissance (b tam thasone ou clob tasol) sont efficaces pour contr ler l'atteinte s v re du cuir chevelu. Les glucocortico des haute puissance ne doivent pas tre utilis s sur le visage car ce traitement est souvent associ une rosac e ou une atrophie induite par les st ro des. Le psoriasis est l'une des maladies dermatologiques les plus courantes, affectant jusqu' 2 % de la population mondiale. Il s'agit d'une maladie m diation immunitaire caract ris e cliniquement par des papules ryth mateuses fortement d limit es et des plaques arrondies recouvertes d'une chelle micac e argent e. Les l sions cutan es du psoriasis sont plus ou moins prurigineuses. Les zones traumatis es d veloppent souvent des l sions de psoriasis (ph nom ne de Koebner ou isomorphe). En outre, d'autres facteurs externes peuvent exacerber le psoriasis, notamment les infections, le stress et les m dicaments (lithium, b ta-bloquants et antipaludiques). La vari t de psoriasis la plus courante est appel e de type plaque. Les patients atteints de psoriasis en plaques ont des plaques stables, s' largissant lentement, qui restent essentiellement inchang es pendant de longues p riodes. Les zones les plus fr quemment concern es sont les coudes, les genoux, la fente fessi re et le cuir chevelu. L'implication a tendance tre s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ym trique. Le psoriasis en plaques se d veloppe g n ralement lentement et suit un cours indolent. Il dispara t rarement spontan ment. Le psoriasis inverse affecte les r gions intertrigineuses, y compris l'aisselle, l'aine, la r gion sous-mammaire et le nombril ; il a galement tendance affecter le cuir chevelu, les paumes et la plante des pieds. Les l sions individuelles sont des plaques nettement d limit es (voir Fig. 70-7), mais elles peuvent tre humides et sans cailles en raison de leur emplacement. Le psoriasis en gouttes (psoriasis ruptif) est plus fr quent chez les enfants et les jeunes adultes. Il se d veloppe de mani re aigu chez les personnes sans psoriasis ou chez celles atteintes de psoriasis en plaques chronique. Les patients pr sentent de nombreuses petites papules ryth mateuses et squameuses, souvent apr s une infection des voies respiratoires sup rieures par des streptocoques -h molytiques. Le diagnostic diff rentiel doit inclure le pityriasis ros et la syphilis secondaire. Dans le psoriasis pustuleux, les patients peuvent avoir une maladie localis e aux paumes et la plante des pieds, ou la maladie peut tre g n ralis e. Quelle que soit l' tendue de la maladie, la peau est ryth mateuse, avec des pustules et une chelle variable. Localis sur les paumes et la plante des pieds, il se confond facilement avec l'ecz ma. Lorsqu'il est g n ralis , les pisodes sont caract ris s par une fi vre (39 40 C) de plusieurs jours, une ruption g n ralis e de pustules st riles et un fond d' ryth me intense ; les patients peuvent devenir rythrodermiques. Les pisodes de fi vre et de pustules sont r currents. Les irritants locaux, la grossesse, les m dicaments, les infections et le sevrage syst mique des glucocortico des peuvent pr cipiter cette forme de psoriasis. Les r tino des oraux sont le traitement de choix chez les patientes non enceintes. CHAPITRE 71 Ecz ma, psoriasis, infections cutan es, acn et autres troubles cutan s courants Psoriasis Plaques ryth mateuses nettement d limit es l' chelle du mica ; principalement sur les coudes, les genoux et le cuir chevelu ; les formes atypiques peuvent se localiser dans les zones intertrigineuses ; les formes ruptives peuvent tre associ es une infection Lichen plan Papules polygonales violettes marqu es par un prurit s v re ; marques blanches de dentelle, particuli rement associ es des l sions des muqueuses Pityriasis rosea ruption cutan e souvent pr c d e d'un patch h raldique ; plaques ovales rondes avec chelle tra nante ; affecte le plus souvent le tronc ; l' ruption s'aligne en plis cutan s donnant un aspect sapin ; pargne g n ralement les paumes et les semelles Dermatophytose Apparence polymorphe en fonction du dermatophyte, du site corporel et de la r ponse de l'h te ; nettement d finie des plaques squameuses mal d limit es avec ou sans inflammation ; peut tre associ e une perte de cheveux Peut tre aggrav e par certains m dicaments, une infection ; formes graves observ es en association avec le VIH Certains m dicaments peuvent induire : thiazidiques, antipaludiques Prurit variable ; spontan ment r solutif en 2 8 semaines ; peut tre imit par une syphilis secondaire La pr paration de KOH peut pr senter des hyphes ramifi s ; culture utile Acanthose, prolif ration vasculaire PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies L'atteinte des ongles, apparaissant sous forme de piq res ponctuelles, d'onycholyse, d' paississement des ongles ou d'hyperk ratose sous-ungu ale, peut tre un indice du diagnostic de psoriasis lorsque la pr sentation clinique n'est pas classique. Selon la National Psoriasis Foundation, jusqu' 30 % des patients atteints de psoriasis souffrent de rhumatisme psoriasique (RP). Il existe cinq sous-types de RP : sym trique, asym trique, pr dominante interphalangienne distale (DIP), spondylarthrite et arthrite mutilante. L'arthrite sym trique ressemble la polyarthrite rhumato de, mais elle est g n ralement plus l g re. L'arthrite asym trique peut toucher n'importe quelle articulation et se pr senter sous la forme de doigts de saucisse . Le DIP est la forme classique, mais ne se produit que chez environ 5 % des patients atteints de rhumatisme psoriasique. Cela peut impliquer les doigts et les orteils. La spondylarthrite survient galement chez environ 5 % des patients atteints de RP. L'arthrite mutilante est s v re et d formante. Elle affecte principalement les petites articulations des mains et des pieds. Il repr sente moins de 5 % des cas de rhumatisme psoriasique. Un risque accru de syndrome m tabolique, y compris une morbidit et une mortalit accrues dues des v nements cardiovasculaires, a t d montr chez les patients atteints de psoriasis. Des tests de d pistage appropri s doivent tre effectu s. L' tiologie du psoriasis est encore mal comprise, mais il y a clairement une composante g n tique la maladie. Dans diverses tud |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es, 30 50 % des patients atteints de psoriasis rapportent des ant c dents familiaux positifs. Les l sions psoriasiques contiennent des infiltrats de lymphocytes T activ s qui sont cens s laborer des cytokines responsables de l'hyperprolif ration des k ratinocytes, ce qui aboutit aux r sultats cliniques caract ristiques. Les agents inhibant l'activation des lymphocytes T, l'expansion clonale ou la lib ration de cytokines pro-inflammatoires sont souvent efficaces pour le traitement du psoriasis s v re (voir ci-dessous). Le traitement du psoriasis d pend du type, de l'emplacement et de l' tendue de la maladie. Tous les patients doivent tre inform s d' viter un dess chement excessif ou une irritation de leur peau et de maintenir une hydratation cutan e ad quate. La plupart des cas de psoriasis localis de type plaque peuvent tre pris en charge avec des glucocortico des topiques de puissance moyenne, bien que leur utilisation long terme s'accompagne souvent d'une perte d'efficacit (tachyphylaxie) et d'une atrophie de la peau. Un analogue topique de la vitamine D (calcipotri ne) et un r tino de (tazarot ne) sont galement efficaces dans le traitement du psoriasis limit et ont largement remplac d'autres agents topiques tels que le goudron de houille, l'acide salicylique et l'anthraline. La lumi re ultraviolette (UV), naturelle ou artificielle, est un traitement efficace pour de nombreux patients atteints de psoriasis g n ralis . Les rayons ultraviolets B (UVB), les rayons UVB bande troite et les rayons ultraviolets A (UVA) avec des psoral nes oraux ou topiques (PUVA) sont utilis s en clinique. On pense que les propri t s immunosuppressives de la lumi re UV sont responsables de son activit th rapeutique dans le psoriasis. Il est galement mutag ne, ce qui peut entra ner une incidence accrue de cancer de la peau non m lanome et m lanome. La th rapie par la lumi re UV est contre-indiqu e chez les patients recevant de la cyclosporine et doit tre utilis e avec beaucoup de soin chez tous les patients immunod prim s en raison du risque accru de cancer de la peau. Divers agents syst miques peuvent tre utilis s pour traiter une maladie psoriasique grave et g n ralis e (tableau 71-3). Les glucocortico des oraux ne doivent pas tre utilis s pour le traitement du psoriasis en raison du potentiel de d veloppement d'un psoriasis pustuleux potentiellement mortel l'arr t du traitement. Le m thotrexate est un agent efficace, en particulier chez les patients atteints de rhumatisme psoriasique. L'acitr tine r tino de synth tique est utile, en particulier lorsque l'immunosuppression doit tre vit e ; cependant, la t ratog nicit limite son utilisation. Les preuves impliquant le psoriasis en tant que trouble m di par les lymphocytes T ont orient les efforts th rapeutiques vers l'immunor gulation. La cyclosporine et d'autres agents immunosuppresseurs peuvent tre tr s efficaces dans le traitement du psoriasis, et une grande attention est actuellement port e au d veloppement d'agents biologiques ayant des propri t s immunosuppressives plus s lectives et de meilleurs profils de s curit (Tableau 71-4). L'exp rience avec ces agents biologiques est limit e et des informations concernant la polyth rapie et les v nements ind sirables continuent d' merger. L'utilisation d'inhibiteurs du facteur de n crose tumorale (TNF- ) peut aggraver l'insuffisance cardiaque congestive (ICC), et ils doivent tre utilis s avec prudence chez les patients risque ou connus pour avoir une ICC. De plus, aucun des agents immunosuppresseurs utilis s dans le traitement du psoriasis ne doit tre initi si le patient a une infection grave ; les patients sous un tel traitement doivent faire l'objet d'un d pistage syst matique de la tuberculose. Des cas de leucoenc phalopathie multifocale progressive ont t rapport s en association avec un traitement par les inhibiteurs du TNF- . Les tumeurs malignes, y compris un risque ou des ant c dents de certaines tumeurs malignes, peuvent limiter l'utilisation de ces agents syst miques. M canisme d'action de l'agent d'administration Indication Fr quence des itin raires Avertissements Abr viations : ICC, insuffisance cardiaque congestive ; IL, interleukine ; IM, intramusculaire ; Ps, psoriasis ; PsA, rhumatisme psoriasique ; SC, sous-cutan ; TNF, facteur de n crose tumorale. FIguRE 71-5 Lichen plan. Un exemple de lichen plan montrant plusieurs papules et plaques violac es sommet plat. La dystrophie des ongles, comme on le voit sur la vignette de ce patient, peut galement tre une caract ristique. (Avec la permission de Robert Swerlick, MD.) Le lichen plan (LP) est un trouble papulosquameux qui peut affecter la peau, le cuir chevelu, les ongles et les muqueuses. Les l sions cutan es primaires sont des papules violac es prurigineuses, polygonales, sommet plat. Un examen attentif de la surface de ces papules r v le souvent un r seau de lignes grises (stries de Wickham). Les |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | l sions cutan es peuvent survenir n'importe o , mais ont une pr dilection pour les poignets, les tibias, le bas du dos et les organes g nitaux (Fig. 71-5). L'atteinte du cuir chevelu (lichen planopilaris) peut entra ner une alop cie cicatricielle, et l'atteinte des ongles peut entra ner une d formation permanente ou une perte des ongles des doigts et des orteils. La LP implique g n ralement des muqueuses, en particulier la muqueuse buccale, o elle peut se pr senter sur un spectre allant d'une ruption l g re, blanche et r ticul e de la muqueuse une stomatite rosive s v re. La stomatite rosive peut persister pendant des ann es et peut tre li e un risque accru de carcinome pidermo de buccal. Des ruptions cutan es ressemblant cliniquement la LP ont t observ es apr s l'administration de nombreux m dicaments, y compris les diur tiques thiazidiques, l'or, les antipaludiques, la p nicillamine et les ph nothiazines, et chez les patients pr sentant des l sions cutan es de la maladie chronique du greffon contre l'h te. De plus, la LP peut tre associ e une infection par le virus de l'h patite C. L' volution de la LP est variable, mais la plupart des patients ont des r missions spontan es 6 mois 2 ans apr s le d but de la maladie. Les glucocortico des topiques sont le pilier du traitement. Pityriasis rosea (PR) est une ruption papulosquameuse d' tiologie inconnue survenant plus fr quemment au printemps et l'automne. Sa premi re manifestation est le d veloppement d'une l sion annulaire de 2 6 cm (le patch h raldique). Ceci est suivi en quelques jours quelques semaines par l'apparition de nombreuses l sions annulaires ou papulaires plus petites avec une pr dilection pour se produire sur le tronc (Fig. 71-6). Les l sions sont g n ralement ovales, avec leur grand axe parall le aux lignes de pli cutan . Les l sions individuelles peuvent varier en couleur du rouge au brun et avoir une chelle de tra n e. La RP partage de nombreuses caract ristiques cliniques avec l' ruption de la syphilis secondaire, mais les l sions de la paume et de la semelle sont extr mement rares dans la RP et fr quentes dans la syphilis secondaire. L' ruption a tendance tre mod r ment prurigineuse et dure de 3 8 semaines. Le traitement vise soulager le prurit et consiste en des antihistaminiques oraux ; des glucocortico des topiques de puissance moyenne ; et, dans certains cas, une phototh rapie UVB. IMPETIgO, ECTHYMA ET FURUNCULOSIS L'imp tigo est une infection bact rienne superficielle fr quente de la peau caus e le plus souvent par S. aureus (chap. 172) et dans certains cas par des streptocoques -h molytiques du groupe A (chap. 173). La l sion primaire est une pustule superficielle qui se rompt et forme un brun-jaune caract ristique FIguRE 71-6 Pityriasis rosea. Chez ce patient atteint de pityriasis rosea, de multiples plaques ryth mateuses rondes ovales avec une fine chelle centrale sont r parties le long des lignes de tension cutan e sur le tronc. cro te de couleur miel (voir Fig. 173-3). Les l sions peuvent survenir sur une peau normale (infection primaire) ou dans des zones d j touch es par une autre maladie de la peau (infection secondaire). Les l sions caus es par les staphylocoques peuvent tre des bulles tendues et claires, et cette forme moins courante de la maladie est appel e imp tigo bulleux. Les cloques sont caus es par la production de toxine exfoliative par le phage S. aureus de type II. Il s'agit de la m me toxine responsable du syndrome de la peau chaud e staphylococcique, entra nant souvent une perte dramatique de l' piderme superficiel due des cloques. Ce dernier syndrome est beaucoup plus fr quent chez les enfants que chez les adultes ; cependant, il doit tre consid r avec une n crolyse pidermique toxique et des ruptions m dicamenteuses graves chez les patients pr sentant des cloques cutan es g n ralis es. L'ecthyma est une variante non bulleuse profonde de l'imp tigo qui provoque des l sions ulc reuses perfor es. Elle est le plus souvent caus e par une infection primaire ou secondaire Streptococcus pyogenes. L'ecthyme est une infection plus profonde que l'imp tigo typique et se r sorbe avec des cicatrices. Le traitement de l'ecthyme et de l'imp tigo implique un d bridement doux des cro tes adh rentes, ce qui est facilit par l'utilisation de trempes et d'antibiotiques topiques en conjonction avec des antibiotiques oraux appropri s. La furonculose est galement caus e par S. aureus, et ce trouble a pris de l'importance au cours de la derni re d cennie en raison du SARM-CA. Un furoncle, ou bullition, est un nodule ryth mateux douloureux qui peut se produire sur n'importe quelle surface cutan e. Les l sions peuvent tre solitaires mais sont le plus souvent multiples. Les patients croient souvent avoir t piqu s par des araign es ou des insectes. Membres de la famille ou amis les contacts troits peuvent galement tre affect s. Les furoncles peuvent se rom |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | pre et s' goutter spontan ment ou n cessiter une incision et un drainage, ce qui peut constituer un traitement ad quat pour les petits furoncles solitaires sans cellulite ni sympt mes syst miques. Dans la mesure du possible, du mat riel l sionnel doit tre envoy pour la culture. Les recommandations actuelles pour les infections sensibles la m thicilline sont les antibiotiques -lactamines. Le traitement du SARM-CA a t discut pr c demment (voir Dermatite atopique ). Les compresses chaudes et la mupirocine nasale sont des ajouts th rapeutiques utiles. Les infections graves peuvent n cessiter des antibiotiques IV. voir chap. Les dermatophytes sont des champignons qui infectent la peau, les cheveux et les ongles et comprennent des membres des genres Trichophyton, Microsporum et Epidermophyton (Chap. 243). Tinea corporis, ou infection de la peau relativement sans poils du corps (peau glabre), peut avoir un aspect variable en fonction de l'ampleur de la r action inflammatoire associ e. Les infections typiques se composent de plaques ryth mateuses et squameuses, avec une apparence annulaire qui explique le nom commun de teigne . Des nodules ou granulomes inflammatoires profonds se produisent dans CHAPITRE 71 Ecz ma, psoriasis, infections cutan es, acn et autres troubles cutan s courants PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies certaines infections, le plus souvent celles trait es de mani re inappropri e avec des glucocortico des topiques de puissance moyenne lev e. L'atteinte de l'aine (tinea cruris) est plus fr quente chez les m les que chez les femelles. Il se pr sente comme une ruption ryth mateuse et squameuse pargnant le scrotum. L'infection du pied (tinea pedis) est l'infection dermatophyte la plus fr quente et est souvent chronique ; elle se caract rise par un ryth me variable, un d me, une desquamation, un prurit et parfois une v siculation. L'infection peut tre g n ralis e ou localis e, mais implique g n ralement l'espace Web entre le quatri me et le cinqui me orteil. L'infection des ongles (tinea unguium ou onychomycose) survient chez de nombreux patients atteints de tinea pedis et se caract rise par des ongles opacifi s et paissi et des d bris sous-ungu aux. La variante distale-lat rale est la plus fr quente. L'onychomycose sous-ungu ale proximale peut tre un marqueur de l'infection par le VIH ou d'autres tats immunod prim s. L'infection dermatophyte du cuir chevelu (tinea capitis) reste fr quente, affectant particuli rement les enfants des centres-villes mais aussi les adultes. L'organisme pr dominant est le tonsurien Trichophyton, qui peut produire une infection relativement non inflammatoire avec une l g re desquamation et une perte de cheveux diffuse ou localis e. T. tonsurans peut galement provoquer une dermatose nettement inflammatoire avec d me et nodules. Cette derni re pr sentation est un kerion. Le diagnostic de tinea peut tre fait partir de grattages cutan s, de grattages d'ongles ou de cheveux par culture ou examen microscopique direct l'hydroxyde de potassium (KOH). Des coupures d'ongles peuvent tre envoy es pour un examen histologique avec une tache p riodique d'acide-Schiff (pas). Les th rapies topiques et syst miques peuvent tre utilis es dans les infections dermatophytes. Le traitement d pend du site concern et du type d'infection. Le traitement topique est g n ralement efficace pour le tinea corporis non compliqu , le tinea cruris et le tinea pedis limit . Les agents topiques ne sont pas efficaces en monoth rapie pour la tinea capitis ou l'onychomycose (voir ci-dessous). Les imidazoles, triazoles et allylamines topiques peuvent tre des th rapies efficaces contre les infections dermatophytes, mais la nystatine n'est pas active contre les dermatophytes. Les topiques sont g n ralement appliqu s deux fois par jour et le traitement doit se poursuivre pendant 1 semaine apr s la r solution clinique de l'infection. Tinea pedis n cessite souvent des traitements plus longs et rechute fr quemment. Des agents antifongiques oraux peuvent tre n cessaires pour les tinea pedis ou tinea corporis r calcitrants. Des agents antifongiques oraux sont n cessaires pour les infections dermatophytes impliquant les cheveux et les ongles et pour d'autres infections ne r pondant pas au traitement topique. Une tiologie fongique doit tre confirm e par un examen microscopique direct ou par une culture avant que des agents antifongiques oraux ne soient prescrits. Tous les agents oraux peuvent provoquer une h patotoxicit . NeoSpect ne doit pas tre utilis chez les femmes enceintes ou pendant l allaitement. La gris ofulvine est approuv e aux tats-Unis pour les infections dermatophytes impliquant la peau, les cheveux ou les ongles. Lorsque la gris ofulvine est utilis e, une dose quotidienne de 500 mg en format micro ou 375 mg en format ultramicro, administr e avec un repas gras, est ad quate pour la plupart des infections de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rmatophytes. Des doses plus lev es sont n cessaires pour certains cas de tinea pedis et de tinea capitis. La tinea capitis nettement inflammatoire peut entra ner des cicatrices et une perte de cheveux, et les glucocortico des syst miques ou topiques peuvent tre utiles pour pr venir ces s quelles. La dur e du traitement par gris ofulvine peut tre de 2 semaines pour le tinea corporis non compliqu , de 8 12 semaines pour le tinea capitis ou de 6 18 mois pour les infections des ongles. En raison des taux de rechute lev s, la gris ofulvine est rarement utilis e pour les infections des ongles. Les effets secondaires courants de la gris ofulvine comprennent la d tresse gastro-intestinale, les maux de t te et l'urticaire. L'itraconazole oral est approuv pour l'onychomycose. L'itraconazole est administr avec de la nourriture sous forme de traitement quotidien continu (200 mg/j) ou de l gumineuses (200 mg deux fois par jour pendant 1 semaine par mois). Les ongles n cessitent 2 mois de traitement continu ou deux impulsions. Les ongles des orteils n cessitent 3 mois de traitement continu ou trois impulsions. L'itraconazole a le potentiel d'interactions graves avec d'autres m dicaments n cessitant le syst me enzymatique P450 pour le m tabolisme. L'itraconazole ne doit pas tre administr aux patients pr sentant des signes de dysfonction ventriculaire ou aux patients pr sentant une ICC connue. La terbinafine (250 mg/j) est galement efficace pour l'onychomycose, et la version granul e est approuv e pour le traitement de la tinea capitis. Le traitement par la terbinafine est poursuivi pendant 6 semaines pour les infections des ongles et du cuir chevelu et 12 semaines pour les infections des ongles des orteils. La terbinafine a moins d'interactions avec d'autres m dicaments que l'itraconazole, mais il faut tre prudent avec les patients qui prennent plusieurs m dicaments. Le rapport b n fice/risque doit tre pris en compte lorsqu'une infection asymptomatique de l'ongle est trait e avec des agents syst miques. Tinea versicolor est caus e par un champignon dimorphe non dermatophytique, Malassezia furfur, un habitant normal de la peau. L'expression de l'infection est favoris e par la chaleur et l'humidit . Les l sions typiques sont constitu es de macules cailleuses ovales, de papules et de plaques concentr es sur la poitrine, les paules et le dos, mais rarement sur le visage ou les extr mit s distales. Sur la peau fonc e, les l sions apparaissent souvent comme des zones hypopigment es, tandis que sur la peau claire, elles sont l g rement ryth mateuses ou hyperpigment es. Une pr paration de KOH partir de l sions de d tartrage d montrera une confluence d'hyphes courts et de spores rondes ( spaghettis et boulettes de viande ). Les lotions ou shampooings contenant du soufre, de l'acide salicylique ou du sulfure de s l nium limineront l'infection s'ils sont utilis s quotidiennement pendant 1 2 semaines, puis une fois par semaine par la suite. Ces pr parations sont irritantes si elles sont laiss es sur la peau pendant >10 min ; elles doivent donc tre compl tement lav es. Le traitement avec certains agents antifongiques oraux est galement efficace, mais ils ne donnent pas de r sultats durables et ne sont pas approuv s par la FDA pour cette indication. Un traitement tr s court de k toconazole a t utilis , tout comme l'itraconazole et le fluconazole. Le patient doit transpirer apr s avoir pris le m dicament pour qu'il soit efficace. La gris ofulvine n'est pas efficace et la terbinafine n'est pas efficace de mani re fiable pour le tinea versicolor. La candidose est une infection fongique caus e par un groupe apparent de levures dont les manifestations peuvent tre localis es sur la peau et les muqueuses ou, rarement, peuvent tre syst miques et mettre la vie en danger (chap. 240). L'organisme responsable est g n ralement Candida albicans. Ces organismes sont des habitants saprophytes normaux du tractus gastro-intestinal, mais peuvent prolif rer en raison d'un traitement antibiotique large spectre, du diab te sucr ou de l'immunosuppression et causer des maladies. La candidose est une cavit buccale fr quemment impliqu e. Des l sions peuvent survenir sur la langue ou une infection tr s fr quente chez les personnes infect es par le VIH (chap. 226). La muqueuse buccale (muguet) et apparaissent sous forme de plaques blanches. Des l sions fissur es et mac r es aux coins de la bouche (perl che) sont souvent observ es chez les personnes ayant des proth ses mal ajust es et peuvent galement tre associ es une infection candidale. De plus, les infections candidales ont une affinit pour les sites chroniquement humides et mac r s, y compris la peau autour des ongles (onycholyse et paronychie), et dans les zones intertriginaires. Les l sions intertrigineuses sont typiquement d mateuses, ryth mateuses et squameuses, avec des pustules satellites dispers es. Chez les hommes, il y a souvent une implication |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | du p nis et du scrotum ainsi que de l'aspect interne des cuisses. Contrairement aux infections dermatophytes, les infections candidales sont souvent douloureuses et accompagn es d'une r ponse inflammatoire marqu e. Le diagnostic de l'infection candidale est bas sur le sch ma clinique et la d monstration de la levure sur la pr paration ou la culture de KOH. Le traitement implique l' limination de tous les facteurs pr disposants tels que l'antibioth rapie ou l'humidit chronique et l'utilisation d'agents antifongiques topiques ou syst miques appropri s. Les topiques efficaces comprennent la nystatine ou les azoles (miconazole, clotrimazole, conazole ou k toconazole). La r ponse inflammatoire associ e accompagnant l'infection candidale sur la peau glabre peut tre trait e avec une lotion ou une cr me glucocortico de douce (2,5 % d'hydrocortisone). Le traitement syst mique est g n ralement r serv aux patients immunod prim s ou aux personnes atteintes d'une maladie chronique ou r currente qui ne r pondent pas au traitement topique appropri . Les agents oraux approuv s pour le traitement de la candidose comprennent l'itraconazole et le fluconazole. La nystatine orale n'est efficace que pour la candidose du tractus gastro-intestinal. La gris ofulvine et la terbinafine ne sont pas efficaces. Les verrues sont des n oplasmes cutan s caus s par les papillomavirus. Plus de 100 papillomavirus humains (VPH) diff rents ont t d crits. Une verrue typique, verruca vulgaris, est sessile, en forme de d me, et g n ralement d'environ un centim tre de diam tre. Sa surface est hyperk ratosique, constitu e de nombreuses petites projections filamenteuses. Les types de VPH qui causent des verrues vulgaires typiques causent galement des verrues plantaires, des verrues plates (verruca plana) et des verrues filiformes typiques. Les verrues plantaires sont endophytes et sont recouvertes de k ratine paisse. L' pluchage de la verrue r v lera g n ralement un noyau central de d bris k ratinis s et des points de saignement ponctu s. Les verrues filiformes sont le plus souvent observ es sur le visage, le cou et les plis cutan s et se pr sentent sous la forme de l sions papillomateuses sur une base troite. Les verrues plates ne sont que l g rement sur lev es et ont une surface velout e et non verruqueuse. Ils ont une propension pour le visage, les bras et les jambes et se propagent souvent par le rasage. Les verrues g nitales commencent par de petits papillomes qui peuvent se d velopper pour former de grandes l sions fongiques. Chez la femme, elles peuvent toucher les l vres, le p rin e ou la peau p rianale. De plus, la muqueuse du vagin, de l'ur tre et de l'anus peut tre impliqu e ainsi que l' pith lium cervical. Chez les hommes, les l sions surviennent souvent initialement dans le sillon coronaire, mais peuvent tre observ es sur la tige du p nis, le scrotum ou la peau p rianale ou dans l'ur tre. Des preuves appr ciables se sont accumul es indiquant que le VPH joue un r le dans le d veloppement de la n oplasie du col ut rin et de la peau anog nitale (chap. 117). Les types de VPH 16 et 18 ont t les plus intens ment tudi s et sont les principaux facteurs de risque de n oplasie intra pith liale et de carcinome pidermo de du col de l'ut rus, de l'anus, de la vulve et du p nis. Le risque est plus lev chez les patients immunod prim s apr s une greffe d'organe solide et chez ceux infect s par le VIH. Des preuves r centes impliquent galement d'autres types de VPH. L'examen histologique des chantillons biopsi s provenant des sites affect s peut r v ler des changements associ s aux verrues typiques et/ou des caract ristiques typiques du carcinome intra pidermique (maladie de Bowen). Des carcinomes pidermo des associ s des infections VPH ont galement t observ s dans la peau extrag nitale (chap. 105), le plus souvent chez des patients immunod prim s apr s une transplantation d'organe. Les patients sous immunosuppression long terme doivent tre surveill s pour le d veloppement d'un carcinome pidermo de et d'autres tumeurs malignes cutan es. Le traitement des verrues, autres que les verrues anog nitales, doit tre temp r par l'observation que la majorit des verrues chez les individus normaux disparaissent spontan ment en 1 2 ans. Il existe de nombreuses modalit s disponibles pour traiter les verrues, mais aucun traitement unique n'est universellement efficace. Les facteurs qui influencent le choix du traitement comprennent l'emplacement de la verrue, l' tendue de la maladie, l' ge et l' tat immunologique du patient, et le d sir du patient de suivre un traitement. La m thode la plus utile et la plus pratique pour traiter les verrues dans presque tous les endroits est peut- tre la cryoth rapie l'azote liquide. L'utilisation d'agents k ratolytiques tels que des pansements ou des solutions d'acide salicylique est tout aussi efficace pour les verrues non g nitales, mais n cessite beaucoup plus d'observance |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | de la part des patients. Pour les verrues g nitales, l'application en cabinet d'une solution de podophylline est mod r ment efficace mais peut tre associ e des r actions locales marqu es. Des pr parations sur ordonnance de podophylline dilu e et purifi e sont disponibles pour un usage domestique. L'imiquimod topique, un puissant inducteur de la lib ration locale de cytokines, a t approuv pour le traitement des verrues g nitales. Un nouveau compos topique compos d'extraits de th vert (sin cat chines) est galement disponible. Des interventions chirurgicales conventionnelles et au laser peuvent tre n cessaires pour les verrues r calcitrantes. La r currence des verrues semble tre commune toutes ces modalit s. Un vaccin tr s efficace contre certains types de VPH a t approuv par la FDA, et son utilisation semble r duire l'incidence des carcinomes anog nitaux et cervicaux. voir chap. voir chap. L'acn vulgaire est un trouble auto-limit principalement chez les adolescents et les jeunes adultes, bien que peut- tre 10 20 % des adultes puissent continuer souffrir d'une forme quelconque du trouble. Le facteur permissif pour l'expression de la maladie l'adolescence est l'augmentation de la production de s bum par les glandes s bac es apr s la pubert . De petits kystes, appel s com dons, se forment dans les follicules pileux en raison du blocage de l'orifice folliculaire par r tention des mati res k ratiniques et du s bum. L'activit des bact ries (Propionibacterium acnes) au sein des com dons lib re des acides gras libres du s bum, provoque une inflammation au sein du kyste et entra ne la rupture de la paroi du kyste. Une r action inflammatoire corps tranger se d veloppe la suite de l'extrusion de d bris huileux et k ratiniques du kyste. La caract ristique clinique de l'acn vulgaire est le com don, qui peut tre ferm (point blanc) ou ouvert (point noir). Les com dons ferm s apparaissent comme des papules blanches de galets de 1 2 mm, qui sont accentu es lorsque la peau est tir e. Ils sont les pr curseurs des l sions inflammatoires de l'acn vulgaire. Le contenu des com dons ferm s ne s'exprime pas facilement. Les com dons ouverts, qui entra nent rarement des l sions inflammatoires de l'acn , ont un grand orifice folliculaire dilat et sont remplis de d bris oxyd s, assombris et huileux facilement expressibles. Les com dons sont g n ralement accompagn s de l sions inflammatoires : papules, pustules ou nodules. Les premi res l sions observ es l'adolescence sont g n ralement des com dons l g rement enflamm s ou non inflammatoires sur le front. Par la suite, des l sions inflammatoires plus typiques se d veloppent sur les joues, le nez et le menton (Fig. 71-7). L'emplacement le plus courant de l'acn est le visage, mais l'atteinte de la poitrine et du dos est fr quente. La plupart des maladies restent b nignes et n'entra nent pas de cicatrices. Un petit nombre de patients d veloppent de gros kystes et nodules inflammatoires, qui peuvent s' couler et entra ner des cicatrices importantes. Quelle que soit la gravit , l'acn peut affecter la qualit de vie d'un patient. Avec un traitement ad quat, cet effet peut tre transitoire. En cas d'acn s v re et cicatricielle, les effets peuvent tre permanents et profonds. Une intervention th rapeutique pr coce dans l'acn s v re est essentielle. Les facteurs exog nes et endog nes peuvent alt rer l'expression de l'acn vulgaire. Frottement et traumatisme (des bandeaux ou des jugulaires des casques de sport), application d'agents topiques com dog nes (cosm tiques CHAPITRE 71 Ecz ma, psoriasis, infections cutan es, acn et autres troubles cutan s courants PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies FIguRE 71-7 Acn vulgaire. Un exemple d'acn vulgaire avec papules, pustules et com dons inflammatoires. (Avec la permission de Kalman Watsky, MD ; avec la permission.) ou des pr parations capillaires), ou une exposition topique chronique certains compos s industriels peut provoquer ou aggraver l'acn . Les glucocortico des, topiques ou syst miques, peuvent galement provoquer de l'acn . D'autres m dicaments syst miques tels que les pilules contraceptives orales, le lithium, l'isoniazide, les st ro des androg nes, les halog nes, la ph nyto ne et le ph nobarbital peuvent produire des ruptions acn iformes ou aggraver l'acn pr existante. Les facteurs g n tiques et la polykystose ovarienne peuvent galement jouer un r le. Le traitement de l'acn vulgaire vise liminer les com dons en normalisant la k ratinisation folliculaire, en diminuant l'activit des glandes s bac es, en diminuant la population de P. acnes et en diminuant l'inflammation. La maladie pauci-inflammatoire minimale mod r e peut r pondre de mani re ad quate au traitement local seul. Bien que les zones touch es par l'acn doivent tre maintenues propres, un frottement trop vigoureux peut aggraver l'acn en raison de la rupture m cani |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | que des com dons. Des agents topiques tels que l'acide r tino que, le peroxyde de benzoyle ou l'acide salicylique peuvent modifier le sch ma de desquamation pidermique, emp chant la formation de com dons et aidant la r solution des kystes pr existants. Les agents antibact riens topiques (tels que l'acide az la que, l' rythromycine, la clindamycine ou la dapsone) sont galement des compl ments utiles au traitement. Les patients atteints d'acn mod r e s v re avec une composante inflammatoire importante b n ficieront de l'ajout d'un traitement syst mique, tel que la t tracycline des doses de 250 500 mg deux fois par jour ou la doxycycline des doses de 100 mg deux fois par jour. La minocycline est galement utile. De tels antibiotiques semblent avoir des effets anti-inflammatoires ind pendants de leurs effets antibact riens. Les patientes qui ne r pondent pas aux antibiotiques oraux peuvent b n ficier d'un traitement hormonal. Plusieurs contraceptifs oraux sont maintenant approuv s par la FDA pour une utilisation dans le traitement de l'acn vulgaire. Les patients atteints d'acn nodulocystique s v re ne r pondant pas aux th rapies d crites ci-dessus peuvent b n ficier d'un traitement par le r tino de synth tique isotr tino ne. Sa dose est bas e sur le poids du patient et il est administr une fois par jour pendant 5 mois. Les r sultats sont excellents chez les patients s lectionn s de mani re appropri e. Son utilisation est fortement r glement e en raison de son potentiel d'effets ind sirables graves, principalement la t ratog nicit et la d pression. De plus, les patients recevant ce m dicament d veloppent une peau extr mement s che et une ch ilite et doivent tre suivis pour le d veloppement d'une hypertriglyc rid mie. l'heure actuelle, les prescripteurs doivent s'inscrire un programme con u pour pr venir la grossesse et les v nements ind sirables pendant que les patients prennent de l'isotr tino ne. Ces mesures sont impos es pour s'assurer que tous les prescripteurs connaissent les risques de l'isotr tino ne ; que toutes les patientes subissent deux tests de grossesse n gatifs avant le d but du traitement et un test de grossesse n gatif avant chaque recharge ; et que toutes les patientes ont t averties des risques associ s l'isotr tino ne. FIguRE 71-8 Acn rosac e. Un ryth me facial pro minent, des t langiecta-sia, des papules parses et de petites pustules sont observ s chez ce patient atteint d'acn rosac e. (Avec la permission de Robert Swerlick, MD.) L'acn rosac e, commun ment appel e rosac e, est une maladie inflammatoire affectant principalement le visage central. Les personnes les plus souvent touch es sont les Caucasiens d'origine nord-europ enne, mais la rosac e survient galement chez les patients la peau fonc e. La rosac e est observ e presque exclusivement chez les adultes, n'affectant que rarement les patients <30 ans. La rosac e est plus fr quente chez les femmes, mais les hommes sont les plus gravement touch s. Elle est caract ris e par la pr sence d' ryth me, de t langiectases et de pustules superficielles (Fig. 71-8) mais n'est pas associ e la pr sence de com dons. La rosac e touche rarement la poitrine ou le dos. Il existe une relation entre la tendance au rin age du visage et le d veloppement ult rieur de l'acn rosac e. Souvent, les personnes atteintes de rosac e pr sentent initialement une r action de bouff es vasomotrices prononc e. Cela peut tre d la chaleur, aux stimuli motionnels, l'alcool, aux boissons chaudes ou aux aliments pic s. Au fur et mesure que la maladie progresse, la rougeur persiste de plus en plus longtemps et peut ventuellement devenir permanente. Les papules, les pustules et les t langiectases peuvent se superposer la rougeur persistante. Une rosac e de tr s longue dur e peut entra ner une prolif ration du tissu conjonctif, en particulier du nez (rhinophyma). La rosac e peut galement tre compliqu e par divers troubles inflammatoires de l' il, notamment la k ratite, la bl pharite, l'iritis et le chalazion r current. Ces probl mes oculaires sont potentiellement mena ants pour la vue et justifient une valuation ophtalmologique. L'acn rosac e peut tre trait e par voie topique ou syst mique. La maladie b nigne r pond souvent au m tronidazole topique, au sulfac tamide sodique ou l'acide azal ique. Une maladie plus grave n cessite des t tracyclines orales : t tracycline, 250 500 mg deux fois par jour ; doxycycline, 100 mg deux fois par jour ; ou minocycline, 50 100 mg deux fois par jour. La t langiectasie r siduelle peut r pondre au traitement au laser. Les glucocortico des topiques, en particulier les agents puissants, doivent tre vit s car l'utilisation chronique de ces pr parations peut provoquer la rosac e. L'application d'agents topiques sur la peau n'est pas un traitement efficace des maladies oculaires. Bien que les vaccinations contre la variole aient t interrompues il y a plusieurs d cen |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nies pour la population g n rale, elles sont toujours n cessaires pour certains militaires et premiers intervenants. En l'absence d'une attaque bioterroriste et d'une exposition r elle ou potentielle la variole, une telle vaccination est contre-indiqu e chez les personnes ayant des ant c dents de maladies de la peau telles que la MA, l'ecz ma et le psoriasis, qui ont une incidence plus lev e d' v nements ind sirables associ s la vaccination contre la variole. Dans le cas d'une telle exposition, le risque d'infection par la variole l'emporte sur le risque d' v nements ind sirables dus au vaccin (chap. 261e). Manifestations cutan es de maladies internes Jean L. Bolognia, Irwin M. Braverman Il est g n ralement admis en m decine que la peau peut d velopper des signes de maladies internes. Par cons quent, dans les manuels de m decine, on trouve un chapitre d crivant en d tail les principaux troubles syst miques que 72 peuvent tre identifi s par des signes cutan s. L'hypoth se sous-jacente d'un tel chapitre est que le clinicien a t en mesure d'identifier le trouble sp cifique chez le patient et n'a besoin que de le lire dans le manuel. En r alit , les diagnostics diff rentiels concis et l'identification de ces troubles sont en r alit difficiles pour le non dermatologue car il ne conna t pas bien la reconnaissance des l sions cutan es ou leur spectre de pr sentation. Par cons quent, ce chapitre couvre ce sujet particulier de la m decine cutan e non seulement en se concentrant sur des maladies individuelles, mais en d crivant les diff rents signes et sympt mes cliniques qui indiquent des troubles sp cifiques. Des diagnostics diff rentiels concis seront g n r s dans lesquels les maladies importantes seront distingu es des troubles cutan s plus courants qui ont une signification minimale ou nulle en ce qui concerne la maladie interne associ e. Ces derniers troubles sont examin s sous forme de tableau et doivent toujours tre exclus lors de l'examen du premier. Pour une description d taill e des maladies individuelles, le lecteur doit consulter un texte dermatologique. (Tableau 72-1) Lorsqu'une ruption est caract ris e par des l sions lev es, soit des papules (<1 cm) ou des plaques (>1 cm), en association avec le tartre, elle est appel e papulosquameuse. Les maladies papulosquameuses les plus courantes - cobaye, psoriasis, pityriasis rosea et lichen plan - sont des troubles cutan s primaires (chap. 71). Lorsque les l sions psoriasiques sont accompagn es d'arthrite, la possibilit d'arthrite psoriasique ou d'arthrite r active (anciennement connue sous le nom de syndrome de Reiter) doit tre envisag e. Des ant c dents d'ulc res buccaux, de conjonctivite, d'uv ite et/ou d'ur trite indiquent ce dernier diagnostic. Le lithium, les b ta-bloquants, le VIH ou les infections streptocoques et une diminution rapide des glucocortico des syst miques sont connus pour exacerber le psoriasis. Les comorbidit s chez les patients atteints de psoriasis comprennent les maladies cardiovasculaires et le syndrome m tabolique. Chaque fois que le diagnostic de pityriasis rosea ou de lichen plan est pos , il est important de revoir les m dicaments du patient car l' ruption peut se r soudre en arr tant simplement l'agent incrimin . Les ruptions m dicamenteuses de type pityriasis rosea sont le plus souvent observ es avec les b ta-bloquants, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) et le m tronidazole, tandis que les m dicaments pouvant produire une ruption lich no de comprennent les thiazidiques, les antipaludiques, la quinidine, les b ta-bloquants et les inhibiteurs de l'ECA. Dans certaines populations, la pr valence de l'infection virale par le virus de l'h patite C est plus lev e chez les patients atteints de lichen plan. Des l sions de type lichen plan sont galement observ es dans la maladie chronique du greffon contre l'h te. ses d buts, la forme mycosis fongo de (MF) du lymphome cutan cellules T (LTC) peut tre confondue avec l'ecz ma ou le psoriasis, mais elle ne r pond souvent pas au traitement appropri pour ces maladies inflammatoires. La FM peut se d velopper dans les l sions de parapsoriasis grande plaque et est sugg r e par une augmentation de l' paisseur des l sions. Le diagnostic de MF est tabli par biopsie cutan e dans laquelle des collections de lymphocytes T atypiques se trouvent dans l' piderme et le derme. Au fur et mesure que la maladie progresse, des tumeurs cutan es et une atteinte des ganglions lymphatiques peuvent appara tre. Dans la syphilis secondaire, il y a des papules brun-rouge parpill es avec des cailles minces. L' ruption implique souvent les paumes et la plante des pieds et peut ressembler au pityriasis rosea. Les r sultats associ s sont utiles pour tablir le diagnostic et comprennent des plaques annulaires sur le visage, une alop cie non caressante, un condylome lata (large et humide) et des plaques muqueuses, ainsi qu'une lymphad nopathi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e, un malaise, de la fi vre, des maux de t te et des myalgies. L'intervalle entre le chancre primaire et le stade secondaire est g n ralement de 4 8 semaines, et une r solution spontan e sans traitement appropri se produit. S LECTION de CAuSES de PAPuLoSquAMouS SKin LESionS 1. Affections cutan es primaires a. b. c. d. e. Parapsoriasis, petite plaque et grande plaque f. 2. 3. a. Lupus ryth mateux, principalement des l sions subaigu s ou chroniques (disco des) c b. Lymphome cutan cellules T, en particulier mycosis fongo ded c. d. Arthrite r active (anciennement connue sous le nom de syndrome de Reiter) e. aDiscut en d tail au chapitre 71 ; les maladies cardiovasculaires et le syndrome m tabolique sont des comorbidit s dans le psoriasis ; principalement en Europe, le virus de l'h patite C est associ au lichen plan oral. bAssoci l'exposition chronique au soleil plus souvent que l'exposition l'arsenic ; g n ralement une ou quelques l sions. cVoir aussi L sions rouges dans les l sions cutan es papulonodulaires . d galement les l sions cutan es de la leuc mie/lymphome cellules T chez l'adulte associ e au HTLV-1. eVoir aussi L sions rouge-brun dans les l sions cutan es papulonodulaires . (Tableau 72-2) L' rythrodermie est le terme utilis lorsque la majorit de la surface de la peau est ryth mateuse (de couleur rouge). Il peut y avoir des squames, des rosions ou des pustules associ es ainsi que la chute des cheveux et des ongles. Les manifestations syst miques potentielles comprennent la fi vre, les frissons, l'hypothermie, l'ad nopathie r active, l' d me p riph rique, l'hypoalbumin mie et l'insuffisance cardiaque haut d bit. Les principales tiologies de l' rythrodermie sont (1) les maladies cutan es telles que le psoriasis et la dermatite (tableau 72-3) ; (2) les m dicaments ; (3) les maladies syst miques, le plus souvent le LTC ; et (4) l'idiopathie. Dans les trois premiers groupes, la localisation et la description des l sions initiales, avant le d veloppement de l' rythrodermie, aident au diagnostic. Par exemple, des ant c dents de plaques squameuses rouges sur les coudes et les genoux indiqueraient un psoriasis. Il est galement important d'examiner attentivement la peau pour d tecter une migration de l' ryth me et les modifications secondaires associ es telles que les pustules ou les rosions. Des vagues migratoires d' ryth me parsem es de pustules superficielles sont observ es dans le psoriasis pustuleux. L' rythrodermie m dicamenteuse (dermatite exfoliative) peut commencer par une ruption exanth matique (morbilliforme) (chap. 74) ou peut survenir sous forme d' ryth me diffus. Un certain nombre de m dicaments peuvent produire une rythrodermie, notamment les p nicillines, les sulfamides, la carbamaz pine, la ph nyto ne et l'allopurinol. La fi vre et l' osinophilie p riph rique accompagnent souvent l' ruption, et il peut galement y avoir un gonflement du visage, une h patite, une myocardite, une thyro dite et une n phrite interstitielle allergique ; cette constellation est souvent appel e r action m dicamenteuse avec osinophilie et sympt mes syst miques (DRESS) ou r action d'hypersensibilit m dicamenteuse (DIHS). De plus, ces r actions, en particulier aux anticonvulsivants aromatiques, peuvent conduire un syndrome de pseudolymphome (avec ad nopathie et CAuSES de ERyTHRoDERMA 1. Affections cutan es primaires a. b. c. 2. 3. a. Lymphome cutan cellules T (syndrome de S zary, mycosis rythrodermique fongo de) b. 4. Idiopathique (g n ralement des hommes plus g s) a Discut en d tail au chapitre 71. CHAPITRE 72 Manifestations cutan es de maladies internes PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies Abr viations : Ab, anticorps ; HSV, virus de l'herp s simplex ; IL, interleukine ; IM, intramusculaire ; IV, intraveineuse ; MTX, m thotrexate ; PUVA, psoral nes + irradiation ultraviolette A ; SAPHO, synovite, acn , pustulose, hyperostose et ost ite ( galement appel e ost omy lite multifocale r currente chronique) ; TNF, facteur de n crose tumorale ; UV-A, irradiation ultraviolette A ; UV-B, irradiation ultraviolette B. lymphocytes atypiques circulants), alors que les r actions l'allopurinol peuvent Les causes les plus courantes d'alop cie non caricaturale comprennent l'androgebe accompagn e de saignements gastro-intestinaux. alop cie n tique, effluvium t log ne, alop cie areata, tinea capitis et La tumeur maligne la plus fr quente associ e l' rythrodermie en phase pr coce de l'alop cie traumatique (Tableau 72-5). Chez les femmes atteintes de LTC androis ; dans certaines s ries, jusqu' 25 % des cas d' rythrodermie taient des cas d'alop cie g n tique, une l vation des taux circulants d'androg nes peut tre due au LTC. La patiente peut progresser partir de plaques isol es et vues la suite d'un dysfonctionnement des ovaires ou des glandes surr nales o |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | u de tumeurs n oplasiques, mais plus fr quemment, l' rythrodermie est pr sente partout lorsqu'il y a des signes de virilisation, tels qu'une voix plus profonde et l' volution de la maladie (syndrome de S zary). Dans le syndrome de S zary, une hypertrophie du clitoris, la possibilit d'une tumeur de l'ovaire ou des glandes surr nales, il existe des lymphocytes T atypiques clonaux circulants, un prurit et une ad nopathie lymphatique. Dans les cas d' rythrodermie o il n'y a pas de cause apparente, l'exposition divers m dicaments peut galement provoquer une perte de cheveux diffuse (idiopathique), une valuation longitudinale est obligatoire pour surveiller g n ralement en induisant un effluvium t log ne. Une exception est le d veloppement anag ne possible du LTC. Des cas isol s d'effluvium ont t observ s avec des agents antimitotiques tels que la daunorubicine. d' rythrodermie secondaire certaines tumeurs solides - poumon, foie, prostate, L'alop cie est un effet secondaire des m dicaments suivants : warfarine, h parine, thyro de et c lon - mais elle survient principalement un stade avanc de la maladie. propylthiouracile, carbimazole, isotr tino ne, acitr tine, lithium, b ta-bloquants, interf rons, colchicine et amph tamines. Heureusement, la repousse spontan e suit g n ralement l'arr t de l'agent incrimin . (Tableau 72-4) Les deux principales formes d'alop cie sont la cicatrisation et l'alop cie non caressante est g n ralement associ e au lupus ryth mateux. L'alop cie cicatricielle est associ e la fibrose, l'inflammation, au th matose et la syphilis secondaire. Dans le lupus syst mique, il y a deux follicules pileux et une perte de ceux-ci. Un cuir chevelu lisse avec un nombre r duit de formes d'alop cie - l'une est une cicatrisation secondaire des l sions disco des (voir les ouvertures folliculaires sont g n ralement observ es cliniquement, mais chez certains patients, ci-dessous), et l'autre est non caressante. Cette derni re forme co ncide avec les changements observ s uniquement dans les chantillons de biopsie provenant des zones touch es. Dans les pouss es de maladie syst mique et peuvent impliquer l'ensemble du cuir chevelu ou simplement l'alop cie non carrossante, les tiges capillaires sont absentes ou miniaturis es, mais le cuir chevelu frontal, avec l'apparition de multiples poils courts ( les follicules pileux du lupus sont pr serv s, ce qui explique la nature r versible des poils non carrossables ) en tant que signe de repousse initiale. Alop cie annulaire dispers e et mal circonscrite. Des plaques d'alop cie avec un aspect mang par les papillons de nuit sont une manifestation Causes inflammatoires de l'alop cie I. Alop cie non caressante A. Affections cutan es primaires 1. 2. 3. 4. 5. B. Drogues C. Maladies syst miques 2. 3. 4. 5. 6. Carences en prot ines, en biotine, en zinc et peut- tre en fer II. A. 1. 2. 3. 4. 5. B. Maladies syst miques L sions disco des dans le cadre du lupus ryth mateux diss min 2. 3. a La plupart des patients atteints de trichotillomanie, d'alop cie induite par la pression ou d'alop cie de traction un stade pr coce. b Bien que la majorit des patients pr sentant des l sions disco des ne pr sentent qu'une maladie cutan e, ces l sions repr sentent l'un des 11 crit res de l'American College of Rheumatology (1982) pour le lupus ryth mateux syst mique. c Peut impliquer des muscles sous-jacents et des structures osseuses. du stade secondaire de la syphilis. L'amincissement diffus des cheveux est galement associ l'hypothyro die et l'hyperthyro die (Tableau 72-4). L'alop cie cicatricielle est plus souvent le r sultat d'un trouble cutan primaire tel que le lichen plan, la folliculite d calvane, le lupus cutan chronique (disco de) ou la scl rodermie lin aire (morph e) qu'un signe de maladie syst mique. Bien que les l sions cicatricielles du lupus disco de puissent tre observ es chez les patients atteints de lupus syst mique, chez la majorit des patients, le processus de la maladie se limite la peau. Les causes moins fr quentes d'alop cie cicatricielle comprennent la sarco dose (voir L sions cutan es papulonodulaires ci-dessous) et les m tastases cutan es. Dans les premi res phases du lupus disco de, du lichen plan et de la folliculite d calvane, il existe des zones d'alop cie circonscrites. La fibrose et la perte subs quente de follicules pileux sont observ es principalement au centre de ces plaques alop ciques, tandis que le processus inflammatoire est le plus important la p riph rie. Les zones d'inflammation active dans le lupus disco de sont ryth mateuses avec chelle, alors que les zones d'inflammation ant rieure sont souvent hypopigment es avec un rebord d'hyperpigmentation. Dans le lichen plan, les macules p rifolliculaires la p riph rie sont g n ralement de couleur violette. Un examen complet de la peau et de la |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | muqueuse buccale combin une biopsie et une microscopie immunofluorescence directe de la peau enflamm e aidera distinguer ces deux entit s. Les l sions actives p riph riques de la folliculite d calvane sont des pustules folliculaires ; ces patients peuvent d velopper une arthrite r active. (Tableau 72-6) Dans les ruptions figuratives, les l sions forment des anneaux et des arcs qui sont g n ralement ryth mateux mais peuvent tre de couleur de peau brun. Le plus souvent, ils sont dus des maladies cutan es primaires telles que le tinea, l'urticaire, le granulome annulaire et l' ryth me annulaire centrifuge (CHAPS. et 73 Une maladie syst mique sous-jacente se trouve dans un deuxi me groupe moins fr quent d' ryth mes annulaires migrateurs. Il comprend l' ryth me migrant, l' ryth me gyratum repens, l' ryth me marginatum et l' ryth me migratoire n crolytique. Dans erythema gyratum repens, on voit de nombreux arcs concentriques mobiles et des fronts d'onde qui ressemblent au grain du bois. Recherche d'un CHAPITRE 72 Manifestations cutan es de maladies internes Perte diffuse de poils normaux Suit un stress majeur (forte fi vre, infection grave) ou une modification des taux hormonaux (post-partum) Miniaturisation des poils le long de la ligne m diane du cuir chevelu R cession de la ligne ant rieure du cuir chevelu chez les hommes et certaines femmes Zones circulaires bien circonscrites de perte de cheveux, 2 5 cm de diam tre Dans de nombreux cas, coalescence des l sions et/ou atteinte d'autres surfaces du corps portant des poils Aspect piq re ou sabl des ongles Varie de la mise l' chelle avec une perte de cheveux minimale des taches discr tes avec des points noirs (cheveux infect s cass s) la plaque mar cageuse avec des pustules (kerion)b Poils cass s, souvent de longueurs variables Contour irr gulier Le stress entra ne une plus grande synchronisation des cycles de croissance asynchrones des poils individuels ; par cons quent, un plus grand nombre de poils en croissance (anag nes) entrent simultan ment dans la phase de mort (t log ne) Sensibilit accrue des cheveux touch s aux effets des androg nes Augmentation des taux d'androg nes circulants (source ovarienne ou surr nalienne chez la femme) Les zones germinatives des follicules pileux sont entour es de lymphocytes T Maladies associ es occasionnelles : hyperthyro die, hypothyro die, vitiligo, syndrome de Down Invasion des poils par les dermatophytes, le plus souvent les tonsuriens Trichophyton Traction avec bigoudis, lastiques, tressage Exposition la chaleur ou des produits chimiques (par exemple, des lisseurs de cheveux) Tir m canique (trichotillomanie) Observation ; arr ter tout m dicament qui a l'alop cie comme effet secondaire ; doit exclure les causes m taboliques sous-jacentes, par exemple, l'hypothyro die, l'hyperthyro die Si aucun signe d'hyperandrog n mie, alors minoxidil topique ; finast ridea ; spironolactone (femmes) ; greffe de cheveux Shampooing oral la gris ofulvine ou la terbinafine plus 2,5 % de sulfure de s l nium ou de k toconazole ; examiner les membres de la famille Arr t de la coiffure incrimin e ou des traitements chimiques ; le diagnostic de trichotillomanie peut n cessiter l'observation de poils ras s (pour la croissance) ou une biopsie, ventuellement suivie d'une psychoth rapie ce jour, approuv e par la Food and Drug Administration pour les hommes. bLa carie de l'alop cie peut survenir sur les sites de k rions. cPeut galement tre cicatricielle, en particulier l'alop cie de traction un stade avanc . CAuSES de figuRATE SKin LESionS I. AFFECTION DE LA PEAU A. Dermatophytoses B. Urticaire (primaire chez 90 % des patients) C. GRANULOME ANNULAIRE D. Eryth me annulaire centrifuge E. Psoriasis II. A. 1. ryth me migrant (la d finition de cas des CDC est 5 cm de diam tre) 2. Urticaire ( 10 % des patients) 3. 4. 5. 6. B. Non migratoire 1. 2. 3. 4. Lymphome cutan cellules T (en particulier mycosis fongo de) a ryth me migratoire avec rosion ; favorise les membres inf rieurs et la r gion de la ceinture. Centres de contr le et de pr vention des maladies la malignit sous-jacente est obligatoire chez un patient avec cette ruption. L' ryth me migrant est la manifestation cutan e de la maladie de Lyme, caus e par le spiroch te Borrelia burgdorferi. Au stade initial (3 30 jours apr s la piq re de tique), une seule l sion annulaire est g n ralement observ e, qui peut atteindre 10 cm de diam tre. En quelques jours, jusqu' la moiti des patients d veloppent de multiples l sions ryth mateuses plus petites sur des sites loign s de la morsure. Les sympt mes associ s comprennent la fi vre, les maux de t te, la photophobie, les myalgies, les arthralgies et les ruptions malaires. L' ryth me marginal est observ chez les patients att |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | eints de rhumatisme articulaire aigu, principalement sur le tronc. Les l sions sont de couleur rose-rouge, plates minimalement lev es et transitoires. Il existe d'autres maladies cutan es qui se pr sentent sous forme d' ruptions annulaires mais qui manquent d'une composante migratoire vidente. Les exemples incluent le LTC, le lupus cutan subaigu, la syphilis secondaire et la sarco dose (voir L sions cutan es papulonodulaires ci-dessous). (Tableau 72-7) En plus de l'acn vulgaire et de l'acn rosac e, les deux principales formes d'acn (Chap. 71), il existe des m dicaments et des maladies syst miques qui peuvent entra ner des ruptions acn iformes. Les patients atteints du syndrome carcino de pr sentent des pisodes de bouff es vasomotrices de la t te, du cou et parfois du tronc. Les modifications cutan es du visage qui en r sultent, en particulier les t langiectasies, peuvent imiter l'apparence clinique de l'acn rosac e. CAuSES d'ACnEifoRM ERuPTionS I. AFFECTION DE LA PEAU A. Acne vulgaris B. Acn rosac e II. M dicaments, par exemple, st ro des anabolisants, glucocortico des, lithium, inhibiteurs de l'EGFRa, iodures III. A. 1. Origine surr nale, par exemple, maladie de Cushing, d ficit en 21-hydroxylase 2. Origine ovarienne, par exemple, syndrome des ovaires polykystiques, hyperth cose ovarienne B. Cryptococcose g n ralis e C. Infections fongiques D. Maladie de Beh et aEGFR, r cepteur du facteur de croissance pidermique. PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies Les ruptions acn iformes (voir Acn ci-dessus) et la folliculite repr sentent les dermatoses pustuleuses les plus courantes. Une consid ration importante dans l' valuation des pustules folliculaires est la d termination de l'agent pathog ne associ , par exemple, la flore normale, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa (folliculite du bain remous ), Malassezia, dermatophytes (granulome de Majocchi) et Demodex spp. Les formes non infectieuses de folliculite comprennent la folliculite osinophilique associ e l'immunosuppression du VIH ou et la folliculite secondaire des m dicaments tels que les glucocortico des, le lithium et les inhibiteurs du r cepteur du facteur de croissance pidermique (EGFR). L'administration de glucocortico des syst miques forte dose peut entra ner une ruption g n ralis e de pustules folliculaires sur le tronc, caract ris es par des l sions au m me stade de d veloppement. En ce qui concerne les maladies syst miques sous-jacentes, les pustules non folliculaires sont un composant caract ristique du psoriasis pustuleux (st rile) et peuvent tre observ es dans les emboles septiques d'origine bact rienne ou fongique (voir Purpura ci-dessous). Chez les patients atteints de pustulose exanth matique g n ralis e aigu (PEAG) due principalement des m dicaments (par exemple, les c phalosporines), il existe de grandes zones d' ryth me parsem es de multiples pustules st riles en plus de la neutrophilie. (Tableau 72-8) Pour distinguer les diff rents types de t langiectasie, il est important d'examiner la forme et la configuration des vaisseaux sanguins dilat s. Des t langiectasies lin aires sont observ es sur le visage des patients CAuSES de TELAngiECTASiAS I. AFFECTION DE LA PEAU A. Lin aire/ramification 1. 2. 3. 4. 5. 6. B. Po kilodermie 2. Parapsoriasis en grandes plaques C. Angiome arachn en 2. II. A. 1. 2. 3. B. Po kilodermie 2. 3. C. MAT 1 Scl rose syst mique (scl rodermie) D. P riungual/cuticulaire 1. 2. 3. 4. E. Angioed me Angiomatose de Rendu-Osler F. Angiome arachn en Cirrhose aDevenir moins fr quent. avec la peau actiniquement endommag e et l'acn rosac e, et ils se trouvent sur les jambes des patients souffrant d'hypertension veineuse et de t langiectasie essentielle g n ralis e. Les patients atteints d'une forme inhabituelle de mastocytose (telangiectasia macularis eruptiva perstans) et du syndrome carcino de (voir Acn ci-dessus) ont galement des t langiectasies lin aires. Enfin, les t langiectasies lin aires se retrouvent dans les zones d'inflammation cutan e. Par exemple, les l sions du lupus disco de contiennent fr quemment des t langiectasies. La po kilodermie est un terme utilis pour d crire une zone cutan e pr sentant : (1) une hypo et une hyperpigmentation r ticul es, (2) des rides secondaires une atrophie pidermique et (3) des t langiectasies. La po kilodermie n'implique pas une seule entit pathologique - bien qu'elle devienne moins fr quente, elle est observ e dans la peau endommag e par les rayonnements ionisants ainsi que chez les patients atteints de maladies auto-immunes du tissu conjonctif, principalement la dermatomyosite (DM) et les g nodermatoses rares (par exemple, le syndrome de Kindler). Dans la scl rodermie syst mique (scl rodermie), les vai |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sseaux sanguins dilat s ont une configuration unique et sont connus sous le nom de t langiectasie mat. Les l sions sont de larges macules qui mesurent g n ralement de 2 7 mm de diam tre, mais qui sont parfois plus grandes. Les tapis ont une forme polygonale ou ovale, et leur couleur ryth mateuse peut sembler uniforme, mais, y regarder de plus pr s, l' ryth me est le r sultat de t langiectasies d licates. Les endroits les plus courants pour les t langiectasies mattes sont le visage, la muqueuse buccale et les sites p riph riques des mains qui sont sujets une isch mie intermittente. La forme limit e de scl rose syst mique, souvent appel e variante de la CR TE (calcinose cutan e, ph nom ne de Raynaud, dysmotilit sophagienne, scl rodactylie et t langiectasie) (chap. 382), est associ e une volution chronique et des anticorps anticentrom res. Les t langiectasies mat sont un indice important pour le diagnostic de cette variante ainsi que de la forme diffuse de la scl rose syst mique car elles peuvent tre la seule d couverte cutan e. Les t langiectasies p riungu ales sont des signes pathognomoniques des trois principales maladies du tissu conjonctif auto-immunes : le lupus ryth mateux, la scl rose syst mique et le diab te sucr . Ils sont facilement visualisables l' il nu et surviennent chez au moins les deux tiers de ces patients. Dans le DM et le lupus, il y a un ryth me pliss des ongles associ , et dans le DM, l' ryth me est souvent accompagn de cuticules en lambeaux et d'une sensibilit du bout des doigts. Sous un grossissement de 10 , les vaisseaux sanguins dans les plis des ongles des patients atteints de lupus sont tortueux et ressemblent des glom rules , alors que dans la scl rose syst mique et le DM, il y a une perte des boucles capillaires et celles qui restent sont nettement dilat es. Dans la t langiectasie h morragique h r ditaire (maladie d'Osler-Rendu-Weber), les l sions apparaissent g n ralement l'adolescence (muqueuse) et l' ge adulte (cutan e) et sont le plus souvent observ es sur les muqueuses (nasale, orolabiale), le visage et les extr mit s distales, y compris sous les ongles. Ils repr sentent des malformations art rioveineuses (AV) de la microvascularisation dermique, sont de couleur rouge fonc et sont g n ralement l g rement lev s. Lorsque la peau est tir e sur une l sion individuelle, un punctum excentrique avec des jambes rayonnantes est vu. Bien que le degr d'implication syst mique varie dans cette maladie autosomique dominante (due principalement des mutations du g ne de l'endogline ou de la kinase semblable au r cepteur de l'activine), les principaux sympt mes sont l' pistaxis r currente et les saignements gastro-intestinaux. Le fait que ces t langiectasies muqueuses soient en fait des communications AV aide expliquer leur tendance saigner. (Tableau 72-9) Les troubles de l'hypopigmentation sont souvent class s comme diffus ou localis s. L'exemple classique d'hypopigmentation diffuse est l'albinisme oculocutan (OCA). Les formes les plus courantes sont dues des mutations du g ne de la tyrosinase (type I) ou du g ne P (type II) ; les patients atteints d'OCA de type IA ont un manque total d'activit enzymatique. la naissance, diff rentes formes d'OCA peuvent appara tre similaires : cheveux blancs, yeux gris-bleu et peau rose-blanche. Cependant, les patients sans activit tyrosinase conservent ce ph notype, tandis que ceux dont l'activit est diminu e acqui rent une certaine pigmentation des yeux, des cheveux et de la peau mesure qu'ils vieillissent. Le degr de formation de pigment est galement fonction du contexte racial, et la dilution pigmentaire est plus facilement apparente lorsque les patients sont compar s leurs parents au premier degr . Les r sultats oculaires dans l'OCA sont en corr lation avec le degr d'hypopigmentation et CAuSES de HyPoPigMEnTATion I. AFFECTION DE LA PEAU A. diffus Vitiligoa g n ralis B. LOCALISE 2. 3. 4. 5. 6. 7. II. A. 1. 2. Syndrome d'Hermansky-Pudlakb,c 3. Syndrome de Ch diak-Higashib,d 4. B. LOCALISE 2. Leucodermie associ e au m lanome, spontan e ou induite par l'immunoth rapie 3. 4. 5. 6. 7. 8. Hypopigmentation n vo de lin aire (hypom lanose de l'ITO)e 9. 10. 11. aAbsence de m lanocytes dans les zones de leucodermie. bNombre normal de m lanocytes. cD faut de stockage des plaquettes et maladie pulmonaire restrictive secondaire des d p ts de mat riel de type c ro de ou une immunod ficience ; en raison de mutations de la sous-unit de la prot ine adaptatrice 3 ainsi que des sous-unit s de biogen se du complexe organellaire li aux lysosomes (BLOC)-1, -2 et -3. dLes granules lysosomaux g ants et les infections r currentes. eLa majorit des patients dans un contexte non r f rentiel pr sentent des anomalies syst miques (musculo-squelettique, syst me nerveux central, oculaire). co |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | mprennent une diminution de l'acuit visuelle, un nystagmus, une photophobie, un strabisme et un manque de vision binoculaire normale. Le diagnostic diff rentiel de l'hypom lanose localis e comprend les troubles cutan s primaires suivants : hypom lanose idiopathique en gouttes, hypopigmentation postinflammatoire, pityriasis versicolore, vitiligo, leucodermie induite par un produit chimique ou un m dicament, naevus d pigmentosus (voir ci-dessous) et pi baldisme (tableau 72-10). Dans ce groupe de maladies, les zones d'atteinte sont des macules ou des patchs avec une diminution ou une absence de pigmentation. Les patients atteints de vitiligo ont galement une incidence accrue de plusieurs maladies auto-immunes, notamment la thyro dite de Hashimoto, la maladie de Graves, l'an mie pernicieuse, la maladie d'Addison, l'uv ite, l'alop cie areata, la candidose cutan o-muqueuse chronique et les syndromes polyendocriniens auto-immuns (types I et II). Les maladies de la glande thyro de sont les troubles les plus fr quemment associ s, survenant chez jusqu' 30 % des patients atteints de vitiligo. On trouve souvent des auto-anticorps circulants, et les plus courants sont les anticorps antithyroglobuline, antimicrosomaux et antithyro diens. Il existe quatre maladies syst miques qui devraient tre envisag es chez un patient pr sentant des r sultats cutan s sugg rant un syndrome de vitiligo-Vogt-Koyanagi-Harada, une scl rose syst mique, une onchocercose et une leucodermie associ e au m lanome. Des ant c dents de m ningite aseptique, d'uv ite non traumatique, d'acouph nes, de perte auditive et/ou de dysacousie indiquent le diagnostic du syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada. Chez ces patients, le visage et le cuir chevelu sont les endroits les plus courants de perte de pigment. Le CHAPITRE 72 Manifestations cutan es de maladies internes 358 TABLEAU 72-10 HyPoPigMEnTATion (PRiMARy CuTAnEouS DiSoRDERS, LoCALizED) PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies Peut se d velopper dans des l sions actives, comme dans le lupus cutan subaigu, ou apr s la disparition de la l sion, comme dans la dermatite atopique Tronc et cou sup rieurs (distribution en forme de ch le), aine Zones sym triques de perte totale de pigment P riorifique - autour de la bouche, du nez, des yeux, des mamelons, de l'ombilic, de l'anus Autres zones - poignets fl chisseurs, extr mit s distales extenseurs La forme segmentaire est moins fr quente - unilat rale, de type dermatomique Aspect similaire au vitiligo Commence souvent sur les mains lorsqu'il est associ une exposition chimique L sions satellites dans les zones non expos es aux produits chimiques Cong nital, stable Les zones d'am lanose contiennent des macules normalement pigment es et hyper-pigment es de diff rentes tailles Implication sym trique du front central, du tronc ventral et des r gions moyennes des membres sup rieurs et inf rieurs Moins d'am lioration que le vitiligo Am lioration de la leucodermie et des macules hyperpigment es Diminution brutale de la teneur en m lanine de l' piderme Le type d'infiltrat inflammatoire d pend d'une maladie sp cifique Etudi sous toutes les cailles , le cheveu ne rec le plus gu re de secrets pour les scientifiques. Diminution du nombre ou absence de m lanocytes Zones am lanotiques - peu ou pas de m lanocytes Mutations somatiques possibles comme reflet du vieillissement ou de l'exposition aux UV Le blocage du transfert de la m lanine des m lanocytes aux k ratinocytes pourrait tre secondaire un d me ou une diminution du temps de contact Destruction des m lanocytes si les cellules inflammatoires attaquent la couche basale de l' piderme Invasion de la couche corn e par la levure La levure est lipophile et produit des acides dicarboxyliques en C9 et C11, qui inhibent in vitro la tyrosinase Ph nom ne auto-immun qui entra ne la destruction des m lanocytes - principalement cellulaires (cellules T auto-r actives circulantes de la peau) Exposition des produits chimiques qui d truisent s lectivement les m lanocytes, en particulier les ph nols et les cat chols (germicides ; adh sifs) ou l'ingestion de m dicaments tels que l'imatinib La lib ration d'antig nes cellulaires et l'activation des lymphocytes circulants peuvent expliquer le ph nom ne satellite Inhibition possible du r cepteur du KIT D faut de migration des m lanoblastes de la cr te neurale vers la peau touch e ou incapacit des m lanoblastes survivre ou se diff rencier dans ces zones Mutations au sein du protooncog ne c-kit qui code le r cepteur de la tyrosine kinase pour le facteur de croissance des cellules souches (ligand kit) Aucune Sulfure de s l nium 2,5 % ; imidazoles topiques ; triazoles oraux Glucocortico des topiques ; inhibiteurs topiques de la calcineurine ; NBUV-B ; PUVA ; greffes, si stables ; d pigmentation (MBEH topique), si r pandue vitez |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | l'exposition l'agent incrimin , puis traitez-le comme du vitiligo La variante induite par le m dicament peut subir une repigmentation lorsque le m dicament est arr t Abr viations : MBEH, monobenzyl ther d'hydroquinone ; NBUV-B, ultraviolet B bande troite ; PUVA, psoral nes + irradiation ultraviolette A. la leucodermie de type vitiligo observ e chez les patients atteints de scl rose syst mique pr sente une ressemblance clinique avec le vitiligo idiopathique qui a commenc se repigmenter la suite du traitement ; c'est- -dire que des macules p rifolliculaires de pigmentation normale sont observ es dans les zones de d pigmentation. La base de cette leucodermie est inconnue ; il n'y a aucune preuve d'inflammation dans les zones d'atteinte, mais elle peut se r soudre si la maladie sous-jacente du tissu conjonctif devient inactive. Contrairement au vitiligo idiopathique, la leucodermie associ e au m lanome commence souvent sur le tronc, et son apparition, si elle est spontan e, devrait inciter rechercher une maladie m tastatique. Il est galement observ chez les patients subissant une immunoth rapie pour le m lanome, y compris l'ipilimumab, avec des lymphocytes T cytotoxiques reconnaissant vraisemblablement les antig nes de surface cellulaire communs aux cellules de m lanome et aux m lanocytes, et est associ une plus grande probabilit de r ponse clinique. Il existe deux troubles syst miques (neurocristopathies) qui peuvent avoir les r sultats cutan s du pi baldisme (Tableau 72-9). Il s'agit du syndrome de Shah-Waardenburg et du syndrome de Waardenburg. Une explication possible de ces deux troubles est une migration embryonnaire anormale ou la survie de deux l ments d riv s de la cr te neurale, l'un tant des m lanocytes et l'autre des cellules ganglionnaires myent riques (conduisant la maladie de Hirschsprung dans le syndrome de Shah-Waardenburg) ou des cellules nerveuses auditives (syndrome de Waardenburg). Ce dernier syndrome se caract rise par une perte auditive neurosensorielle cong nitale, une dystopie cantorale (d placement lat ral du canthi interne mais distance interpupillaire normale), des iris h t rochromes et une large racine nasale, en plus du pi baldisme. Le dysmorphisme facial peut s'expliquer par l'origine de la cr te neurale des tissus conjonctifs de la t te et du cou. Il a t d montr que les patients atteints du syndrome de Waardenburg pr sentent des mutations dans quatre g nes, dont PAX-3 et MITF, qui codent tous pour des prot ines de liaison l'ADN, tandis que les patients atteints de la maladie de Hirschsprung et de taches blanches pr sentent des mutations dans l'un des trois g nes : endoth line 3, r cepteur de l'endoth line B et SOX-10. Dans la scl rose tub reuse, le signe cutan le plus pr coce est l'hypom lanose maculaire, appel e tache fr ne. Ces l sions sont souvent pr sentes la naissance et sont g n ralement multiples ; cependant, la d tection peut n cessiter un examen la lampe de Wood, en particulier chez les personnes la peau claire. Le pigment qu'ils contiennent est r duit, mais pas absent. La taille moyenne est de 1 3 cm, et les formes courantes sont polygonales et en forme de lance. Il est recommand d'examiner le patient pour rechercher d'autres signes cutan s tels que de multiples angiofibromes du visage (ad nome s bac ), des fibromes ungu aux et gingivaux, des plaques fibreuses du front et des naevus du tissu conjonctif (plaques de shagreen). Il est important de se rappeler qu'une tache de feuille de fr ne sur le cuir chevelu entra nera une tache circonscrite de cheveux l g rement pigment s. Les manifestations internes comprennent les convulsions, le retard mental, les hamartomes du syst me nerveux central (SNC) et de la r tine, la lymphangioleiomyomatose pulmonaire (femmes), les angiomyolipomes r naux et les rhabdomyomes cardiaques. Ce dernier peut tre d tect chez jusqu' 60 % des enfants (<18 ans) atteints de scl rose tub reuse par chocardiographie. Nevus depigmentosus est une hypom lanose stable et bien circonscrite qui est pr sente la naissance. Il y a g n ralement une seule l sion ovale ou rectangulaire, mais lorsqu'il y a plusieurs l sions, la possibilit d'une scl rose tub reuse doit tre envisag e. Dans l'hypopigmentation n vo de lin aire, un terme qui remplace l'hypom lanose de l'ITO et le naevus d pigmentosus segmentaire ou syst matis , des stries et des tourbillons d'hypopigmentation sont observ s. Jusqu' un tiers des patients en milieu de soins tertiaires pr sentaient des anomalies associ es impliquant le syst me musculo-squelettique (asym trie), le SNC (convulsions et retard mental) et les yeux (strabisme et hypert lorisme). Un mosa cisme chromosomique a t d tect chez ces patients, soutenant l'hypoth se selon laquelle le sch ma cutan est le r sultat de la migration de deux clones de m lanocytes primordiaux, chacun avec un potentiel pigmentaire diff rent. Des zones localis es de diminution de la pigment |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ation sont couramment observ es la suite d'une inflammation cutan e (tableau 72-10) et ont t observ es dans la peau recouvrant des l sions actives de sarco dose (voir L sions cutan es papulonodulaires ci-dessous) ainsi que dans le LTC. Les infections cutan es se pr sentent galement sous forme de troubles de l'hypopigmentation et, dans la l pre tuberculo de, il existe quelques plaques asym triques d'hypom lanose associ es une anesth sie, une anhidrose et une alop cie. Des chantillons de biopsie de la bordure palpable montrent des granulomes dermiques qui contiennent des organismes Mycobacterium leprae rares, voire inexistants. (Tableau 72-11) Les troubles de l'hyperpigmentation sont galement divis s en deux groupes : localis s et diffus. Les formes localis es sont dues une alt ration pidermique, une prolif ration de m lanocytes ou une augmentation de la production de pigments. Les k ratoses s borrh iques et l'acanthosis nigricans appartiennent toutes deux au premier groupe. Les k ratoses s borrh iques sont des l sions courantes, mais dans un contexte clinique rare, elles sont un signe de maladie syst mique, et ce contexte est l'apparition soudaine de l sions multiples, souvent avec une base inflammatoire et en association avec des acrochordons ( tiquettes cutan es) et des acanthosis nigricans. C'est ce qu'on appelle le signe de Leser-Tr lat et alerte le clinicien pour rechercher une malignit interne. L'acanthosis nigricans peut galement tre le reflet d'une tumeur maligne interne, le plus souvent du tractus gastro-intestinal, et elle appara t comme une hyperpigmentation velout e, principalement dans les zones de flexion. Cependant, chez la majorit des patients, l'acanthosis nigricans est associ l'ob sit et la r sistance l'insuline, bien qu'il puisse tre le reflet d'une endocrinopathie telle que l'acrom galie, le syndrome de Cushing, le syndrome des ovaires polykystiques ou le diab te sucr insulinor sistant (formes de type A, de type B et lipodystrophiques). Une prolif ration de m lanocytes entra ne les l sions pigment es suivantes : lentigo, naevus m lanocytaire et m lanome (chap. 105). Chez l'adulte, la majorit des lentigines sont li es l'exposition au soleil, ce qui explique leur distribution. Cependant, dans les syndromes Peutz-Jeghers et L OPARD (lentigines ; anomalies de l'ECG, principalement des d fauts de conduction ; hypert lorisme oculaire ; st nose pulmonaire et st nose valvulaire subaortique ; anomalies des organes g nitaux [cryptorchidie, hypospadias] ; retard de croissance ; et surdit [neurosensorielle]), les lentigines servent d'indice de maladie syst mique. Dans le syndrome du L OPARD, des centaines de lentigines se d veloppent pendant l'enfance et sont dispers es sur toute la surface du corps. Les lentigines chez les patients atteints du syndrome de Peutz-Jeghers sont situ es principalement autour du nez et de la bouche, sur les mains et les pieds, et dans la cavit buccale. Alors que les macules pigment es sur le visage peuvent s'estomper avec l' ge, les l sions buccales persistent. Cependant, des l sions intra-buccales similaires sont galement observ es dans la maladie d'Addison, dans le syndrome de Laugier-Hunziker (pas de manifestations internes) et comme une constatation normale chez les individus pigment s fonc s. Les patients atteints de ce syndrome autosomique dominant (d des mutations dans un nouveau g ne de la s rine thr onine kinase) pr sentent de multiples polypes b nins du tractus gastro-intestinal, des tumeurs testiculaires ou ovariennes et un risque accru de d velopper des cancers gastro-intestinaux (principalement du c lon) et pancr atiques. Dans le complexe de Carney, de nombreuses lentigines sont galement observ es, mais elles sont associ es des myxomes cardiaques. Ce trouble autosomique dominant est galement connu sous le nom de syndrome de LAMB (lentigines, myxomes auriculaires, myxomes cutan o-muqueux et naevus bleu) ou de syndrome de NAME (naevus, myxome auriculaire, neurofibrome myxo de et ph lides [taches de rousseur]). Ces patients peuvent galement pr senter des signes d'hyperactivit endocrinienne sous forme de syndrome de Cushing (maladie nodulaire corticosurr nale pigment e) et d'acrom galie. Le troisi me type d'hyperpigmentation localis e est d une augmentation locale de la production de pigments, et il comprend les ph lides et les caf au lait macules (CALM). Alors qu'un seul CALME peut tre observ dans jusqu' 10 % de la population normale, la pr sence de CALM multiples ou de grande taille soul ve la possibilit d'une g nodermatose associ e, par exemple, une neurofibromatose (NF) ou un syndrome de McCune-Albright. Les CALM sont plats, de couleur brun uniforme (g n ralement deux nuances plus fonc es que la peau non impliqu e) et peuvent varier en taille de 0,5 12 cm. Environ 80 90 % des patients adultes atteints de NF de type I auront six CALM ou plus mesurant 1,5 cm de diam tre. D'autres r |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sultats sont discut s dans la section sur les neurofibromes (voir L sions cutan es papulonodulaires ci-dessous). Par rapport la NF, les CALM chez les patients atteints du syndrome de McCune-Albright (dysplasie fibreuse polyostotique avec pubert pr coce chez les femmes due au mosa cisme pour une mutation activatrice d'un g ne de la prot ine G [Gs ]) sont g n ralement plus importants, ont un contour plus irr gulier et ont tendance respecter la ligne m diane. Dans l'incontinence pigmenti, la dysk ratose cong nitale et la pigmentation par la bl omycine, les zones d'hyperpigmentation localis e forment un motif tourbillonnant dans la premi re, r ticul dans la deuxi me et flagell dans la troisi me. Dans la dysk ratose cong nitale, atrophique r ticul e CHAPITRE 72 Manifestations cutan es de maladies internes CAuSES de HyPERPigMEnTATion I. AFFECTION DE LA PEAU A. LOCALISE Alt ration pidermique a. b. 2. Prolif ration des m lanocytes a. b. c. 3. Augmentation de la production de pigments a. b. c. B. 1. M dicaments (par exemple, minocycline, hydroxychloroquine, bl omycine) II. A. A. Alt ration pidermique a. K ratoses s borrh iques (signe de Leser-Tr lat) b. Acanthosis nigricans (r sistance l'insuline, autres troubles endocriniens, paran oplasique) 2. Prolif ration des m lanocytes a. b. 3. Augmentation de la production de pigments a. Caf au lait macules (neurofibromatose, syndrome de McCune-Albrightb) b. 4. Pigmentation dermique b. B. 1. Endocrinopathies a. b. c. d. 2. M tabolique a. b. c. Vitamine B12, carence en folate d. e. Malabsorption, y compris la maladie de Whipple 3. M lanose secondaire un m lanome m tastatique 4. a. b. c. 5. M dicaments et m taux (par exemple, l'arsenic) aAussi lentigines. bDysplasie fibreuse polyostotique. cVoir aussi L sions cutan es papulonodulaires . dDe la fin des ann es 1980. Abr viations : AGNEAU, lentigines, myxomes auriculaires, myxomes cutan o-muqueux et naevus bleus ; L OPARD, lentigines, anomalies de l'ECG, hypert lorisme oculaire, st nose pulmonaire et st nose valvulaire subaortique, organes g nitaux anormaux, retard de croissance et surdit (neurosensorielle) ; NOM, naevus, myxome auriculaire, neurofibrome myxo de et ph lides (taches de rousseur) ; PO MES, polyneuropathie, organom galie, endocrinopathies, prot ine M et changements cutan s. PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies L'hyperpigmentation est observ e sur le cou, le tronc et les cuisses et s'accompagne d'une dystrophie des ongles, d'une pancytop nie et d'une leucoplasie des muqueuses buccales et anales. Ce dernier se d veloppe souvent en carcinome pidermo de. En plus de la pigmentation flagell e (stries lin aires) sur le tronc, les patients recevant de la bl omycine pr sentent souvent une hyperpigmentation recouvrant les coudes, les genoux et les petites articulations de la main. L'hyperpigmentation localis e est consid r e comme un effet secondaire de plusieurs autres m dicaments syst miques, y compris ceux qui produisent des r actions m dicamenteuses fixes (anti-inflammatoires non st ro diens [AINS], sulfamides, barbituriques et t tracyclines) et ceux qui peuvent se complexer avec la m lanine (antipaludiques) ou le fer (minocycline). Les ruptions m dicamenteuses fixes se reproduisent exactement au m me endroit que les zones circulaires de l' ryth me qui peuvent devenir bulleuses puis se r sorber en macules brunes. L' ruption appara t g n ralement dans les heures suivant l'administration de l'agent incrimin , et les endroits communs comprennent les organes g nitaux, les extr mit s distales et la r gion p riorale. La chloroquine et l'hydroxychloroquine produisent une d coloration gris-brun bleu-noir des tibias, du palais dur et du visage, tandis que des macules bleues (souvent diagnostiqu es tort comme des ecchymoses) peuvent tre observ es sur les membres inf rieurs et dans les sites d'inflammation avec une administration prolong e de minocycline. Les strog nes contenus dans les contraceptifs oraux peuvent induire des taches brunes sym trie de m lasma sur le visage, en particulier les joues, la l vre sup rieure et le front. Des changements similaires sont observ s pendant la grossesse et chez les patientes recevant de la ph nyto ne. Dans les formes diffuses d'hyperpigmentation, l'assombrissement de la peau peut tre d'intensit gale sur tout le corps ou peut tre accentu dans les zones expos es au soleil. Les causes de l'hyperpigmentation diffuse peuvent tre divis es en quatre groupes principaux : endocrinien, m tabolique, auto-immun et m dicamenteux. Les endocrinopathies qui ont fr quemment associ une hyperpigmentation comprennent la maladie d'Addison, le syndrome de Nelson et le syndrome ectopique de l'ACTH. Dans ces maladies, l'augmentation de la pigmentation est diffuse mais est accentu e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | dans les zones expos es au soleil, les plis palmaires, les sites de friction et les cicatrices. Une surproduction des hormones hypophysaires -MSH (hormone de stimulation des m lanocytes) et ACTH peut entra ner une augmentation de l'activit m lanocytaire. Ces peptides sont des produits du g ne de la proopiom lanocortine et pr sentent une homologie ; par exemple, l' -MSH et l'ACTH partagent 13 acides amin s. Une minorit de patients atteints de la maladie de Cushing ou d'hyperthyro die pr sentent une hyperpigmentation g n ralis e. Les causes m taboliques de l'hyperpigmentation comprennent la porphyrie cutan e tardive (PCT), l'h mochromatose, la carence en vitamine B12, la carence en acide folique, la pellagre et la malabsorption, y compris la maladie de Whipple. Chez les patients atteints de PCT (voir V sicules/Bullae ci-dessous), l'assombrissement de la peau est observ dans les zones expos es au soleil et refl te les propri t s photor actives des porphyrines. L'augmentation du taux de fer dans la peau des patients atteints d'h mochromatose de type 1 stimule la production de pigments m laniques et conduit la couleur bronze classique. Les patients atteints de pellagre pr sentent une d coloration brune de la peau, en particulier dans les zones expos es au soleil, en raison d'une carence en acide nicotinique (niacine). Dans les zones de pigmentation accrue, il y a une fine caille semblable du vernis. Ces changements sont galement observ s chez les patients carenc s en vitamine B6, pr sentant des tumeurs carcino des fonctionnelles (consommation accrue de niacine) ou prenant de l'isoniazide. Environ 50 % des patients atteints de la maladie de Whipple pr sentent une hyperpigmentation g n ralis e associ e la diarrh e, la perte de poids, l'arthrite et la lymphad nopathie. Une couleur diffuse bleu ardoise gris-brun est observ e chez les patients atteints de m lanose secondaire un m lanome m tastatique. La couleur refl te le d p t g n ralis de m lanine dans le derme en raison de la forte concentration de pr curseurs de m lanine en circulation. Parmi les maladies auto-immunes associ es l'hyperpigmentation diffuse, la cirrhose biliaire et la scl rose syst mique sont les plus courantes et, parfois, les deux troubles sont observ s chez le m me patient. La peau est de couleur brun fonc , en particulier dans les zones expos es au soleil. Dans la cirrhose biliaire, l'hyperpigmentation s'accompagne de prurit, de jaunisse et de xanthomes, tandis que dans la scl rose syst mique, elle s'accompagne d'une scl rose des extr mit s, du visage et, moins fr quemment, du tronc. D'autres indices permettant de diagnostiquer la scl rose syst mique sont les t langiectasies mattes et p riungu ales, la calcinose cervicale, le ph nom ne de Raynaud et les ulc rations distales (voir T langiectasies ci-dessus). Le diagnostic diff rentiel de la scl rose cutan e avec l'hyperpigmentation comprend les PO MES (polyneuropathie ; organom galie [foie, rate, ganglions lymphatiques] ; endocrinopathies [impuissance, gyn comastie] ; prot ine M ; et changements cutan s). Les changements cutan s comprennent l'hyperpigmentation, l'induration, l'hypertrichose, les angiomes, le clubbing et la lipoatrophie faciale. L'hyperpigmentation diffuse due des m dicaments ou des m taux peut r sulter de l'un de plusieurs m canismes : l'induction de la formation de pigments de m lanine, la complexation du m dicament ou de ses m tabolites en m lanine et les d p ts du m dicament dans le derme. Le busulfan, le cyclophosphamide, le 5-fluorouracile et l'arsenic inorganique induisent la production de pigments. Des complexes contenant de la m lanine ou du fer plus le m dicament ou ses m tabolites sont observ s chez les patients recevant de la minocycline, et un aspect diffus, gris-bleu et boueux dans les zones expos es au soleil peut se d velopper, en plus de la pigmentation des muqueuses, des dents, des ongles, des os et de la thyro de. L'administration d'amiodarone peut entra ner la fois une ruption phototoxique (coup de soleil exag r ) et/ou une d coloration gris ardoise violac e de la peau expos e au soleil. Des chantillons de biopsie de ces derniers montrent des granules jaune-brun dans les macrophages dermiques, qui repr sentent des accumulations intralysosomales de lipides, d'amiodarone et de ses m tabolites. Les d p ts r els d'un m dicament ou d'un m tal particulier dans la peau sont observ s avec l'argent (argyrie), o la peau appara t de couleur bleu-gris ; l'or (chrysiase), o la peau a une couleur brune bleu-gris ; et la clofazimine, o la peau appara t brun rouge tre. La pigmentation associ e est accentu e dans les zones expos es au soleil, et une d coloration de l' il est observ e avec de l'or (scl rotiques) et de la clofazimine (conjonctive). (Tableau 72-12) Selon leur taille, les cloques cutan es sont appel es v sicules (<1 cm) ou bulles (>1 cm). Les principaux troubles auto-immuns de la formation de cloque |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s comprennent le pemphigus vulgaire, le pemphigus foliac , le pemphigus paran oplasique, la pemphigo de bulleuse, la pemphigo de gestationnelle, la pemphigo de cicatricielle, l' pidermolyse bulleuse acquise, la dermatose bulleuse IgA lin aire (LABD) et la dermatite herp tiforme (chap. 73). Des v sicules et des bulles sont galement observ es dans la dermatite de contact, la fois sous forme allergique et irritante (chap. 71). Lorsqu'il existe un arrangement lin aire de l sions v siculaires, une cause exog ne ou un zona doit tre suspect . La maladie bulleuse secondaire l'ingestion de m dicaments peut prendre plusieurs formes, notamment des ruptions phototoxiques, des bulles isol es, le syndrome de Stevens-Johnson (SJS) et la n crolyse pidermique toxique (TEN) (chap. 74). Cliniquement, les ruptions phototoxiques ressemblent un coup de soleil exag r avec ryth me diffus et bulles dans les zones expos es au soleil. Les m dicaments les plus couramment associ s sont la doxycycline, les quinolones, les thiazidiques, les AINS, le voriconazole et les psoral nes. Le d veloppement d'une ruption phototoxique d pend des doses du m dicament et de l'irradiation ultraviolette (UV)-A. La n crolyse pidermique toxique est caract ris e par des bulles qui apparaissent sur des zones tendues d' ryth me tendre, puis par des bourbiers. Il en r sulte de grandes zones de peau d nud e. La morbidit associ e, telle que la septic mie, et les taux de mortalit sont relativement lev s et d pendent de l' tendue de la n crose pidermique. De plus, ces patients peuvent galement avoir une atteinte des muqueuses et des voies respiratoires et intestinales. Les drogues sont la principale cause de TEN, et les contrevenants les plus courants sont les anticonvulsivants aromatiques (ph nyto ne, barbituriques, carbamaz pine), les sulfamides, les aminop nicillines, l'allopurinol et les AINS. La maladie aigu s v re du greffon contre l'h te (grade 4), le LABD induit par la van-comycine et le syndrome aigu de pan pidermolyse apoptotique (ASAP) chez les patients atteints de lupus peuvent galement ressembler TEN. Dans l' ryth me polymorphe (EM), les l sions primaires sont des macules rose-rouge et des papules oed mateuses, dont les centres peuvent devenir v siculaires. Contrairement un exanth me morbilliforme, l'indice du diagnostic de ME, et en particulier de SJS, est le d veloppement d'une couleur violette sombre au centre des l sions. Les l sions cibles sont galement caract ristiques de la ME et surviennent la suite de centres et de fronti res actifs en combinaison avec la propagation centrifuge. Cependant, il n'est pas n cessaire que les l sions cibles soient pr sentes pour tablir le diagnostic d'EM. La ME a t subdivis e en deux grands groupes : (1) la ME mineure due au virus de l'herp s simplex (VHS) et (2) la ME majeure due au VHS ; Mycoplasma pneumoniae ; ou, occasionnellement, des m dicaments. "Participation des CAuSES de vESiCLES/BuLLAE I. Maladies mucocutan es primaires A. Maladies cloquantes primaires (auto-immunes) 1. Pemphigus, foliac et vulgarisa 2. 3. 4. 5. Dermatite herp tiformeb,c 6. 7. Epidermolyse bulleuse acquisitab,d B. Phlyct nes secondaires 1. Dermatite de contacta,b 2. 3. 4. C. Infections 1. Virus varicelle-zonaa,f 2. Virus de l'herp s simplexa,f 3. Ent rovirus, p. ex., maladie main-pied-bouchef 4. Syndrome de la peau chaud e staphylococciquea,g 5. II. A. 1. Pemphigus paran oplasique B. Infections 1. Embolib cutan C. M tabolique 1. Bulle diab tique,b 2. 3. 4. 5. Dermatose bulleuse de l'h modialyseb D. Isch mie 1. Coma bullae aIntraepidermal. bSubepidermal. cAssociated with gluten enteropathy. dAssociated with inflammatory bowel disease. eDegeneration of cells within the basal layer of the epidermis can give impression split is subepidermal. fAlso systemic. gIn adults, associated with renal failure and immunocompromised state. les muqueuses (oculaires, nasales, buccales et g nitales) sont plus fr quentes sous cette derni re forme. Les cro tes h morragiques des l vres sont caract ristiques de l'EM major et du SJS ainsi que de l'herp s simplex, du pemphigus vulgaire et du pemphigus paran oplasique. La fi vre, le malaise, les myalgies, les maux de gorge et la toux peuvent pr c der ou accompagner l' ruption. Les l sions de ME disparaissent g n ralement en 2 4 semaines, mais peuvent tre r currentes, en particulier en raison du VHS. En plus du VHS (dans lequel les l sions apparaissent g n ralement 7 12 jours apr s l' ruption virale), l'EM peut galement suivre les vaccinations, la radioth rapie et l'exposition aux toxines environnementales, y compris l'ol or sine dans le sumac v n neux. L'induction du SJS est le plus souvent due des m dicaments, en particulier les sulfamides, la ph nyto ne, les barbituriques, la lamotrigine, les aminop nicillines, les inhi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | biteurs non nucl osidiques de la transcriptase inverse (par exemple, la n virapine) et la carbamaz pine. Des macules sombres r pandues et une atteinte muqueuse importante sont caract ristiques du SJS, et les l sions cutan es peuvent ou non d velopper un d collement pidermique. Si ce dernier se produit, par d finition, il est limit <10% de la surface corporelle (BSA). Une plus grande implication conduit au diagnostic de chevauchement SJS/TEN (10 30% BSA) ou TEN (>30% BSA). En plus des troubles v siculaires primaires et des r actions d'hypersensibilit , les infections bact riennes et virales peuvent entra ner des v sicules et des bulles. Les agents infectieux les plus courants sont le HSV (chap. 216), le virus varicellazoster (chap. 217) et S. aureus (chap. 172). CHAPITRE 72 Manifestations cutan es de maladies internes Le syndrome de la peau chaud e staphylococcique (SSS) et l'imp tigo bulleux sont deux troubles cloquants associ s l'infection staphylococcique (groupe de phages II). Dans les SSS, les premiers r sultats sont une rougeur et une sensibilit du visage central, du cou, du tronc et des zones intertrigineuses. Elle est suivie de bulles flasques de courte dur e et d'un bourbier ou d'une exfoliation de l' piderme superficiel. Les zones cro t es se d veloppent ensuite, de mani re caract ristique autour de la bouche selon un motif radial. Les SSS se distinguent des DIX par les caract ristiques suivantes : groupe d' ge plus jeune (principalement les nourrissons), site plus superficiel de formation de cloques, absence de l sions buccales, volution plus courte, taux de morbidit et de mortalit plus faibles et association avec la toxine exfoliative staphylococcique ( exfoliatine ), et non avec les m dicaments. Un diagnostic rapide des SSS par rapport aux TEN peut tre effectu par une section congel e du toit de la plaquette thermoform e ou par une cytologie exfoliative du contenu de la plaquette thermoform e. Dans les SSS, le site de l'infection staphylococcique est g n ralement extracutan (conjonctivite, rhinorrh e, otite moyenne, pharyngite, amygdalite) et les l sions cutan es sont st riles, tandis que dans l'imp tigo bulleux, les l sions cutan es sont le site de l'infection. L'imp tigo est plus localis que les SSS et se pr sente g n ralement avec des cro tes de couleur miel. Parfois, des cloques purulentes superficielles se forment galement. Les emboles cutan es provenant d'infections Gram n gatif peuvent se pr senter sous forme de bulles isol es, mais la base de la l sion est purpurique ou n crotique, et elle peut se transformer en ulc re (voir Purpura ci-dessous). Plusieurs troubles m taboliques sont associ s la formation de cloques, notamment le diab te sucr , l'insuffisance r nale et la porphyrie. L'hypox mie locale secondaire une diminution du d bit sanguin cutan peut galement produire des cloques, ce qui explique la pr sence de bulles sur les points de pression chez les patients comateux (coma bulleux). Dans le diab te sucr , des bulles tendues avec un liquide visqueux st rile clair apparaissent sur une peau normale. Les l sions peuvent atteindre 6 cm de diam tre et sont situ es aux extr mit s distales. Il existe plusieurs types de porphyrie, mais la forme la plus courante avec des signes cutan s est la porphyrie cutan e tardive (PCT). Dans les zones expos es au soleil (principalement le visage et les mains), la peau est tr s fragile, avec des traumatismes conduisant des rosions m lang es des v sicules tendues. Ces l sions cicatrisent ensuite avec des cicatrices et la formation de milia ; ces derni res sont des papules blanches ou jaunes fermes de 1 2 mm qui repr sentent des kystes d'inclusion pidermo de. Les r sultats associ s peuvent inclure une hypertrichose de la r gion malaire lat rale (hommes) ou du visage (femmes) et, dans les zones expos es au soleil, une hyperpigmentation et des plaques scl rotiques fermes. Un niveau lev le taux d'uroporphyrines urinaires confirme le diagnostic et est d une diminution de l'activit de l'uroporphyrinog ne d carboxylase. Le PCT peut tre exacerb par l'alcool, l'h mochromatose et d'autres formes de surcharge en fer, les hydrocarbures chlor s, les infections par l'h patite C et le VIH et les h patomes. Le diagnostic diff rentiel de la PCT comprend (1) la porphyrie variegata - les signes cutan s de la PCT plus les r sultats syst miques de la porphyrie aigu intermittente ; il a une mission de fluorescence de porphyrine plasmatique diagnostique 626 nm ; (2) la pseudoporphyrie induite par les m dicaments - les r sultats cliniques et histologiques sont similaires la PCT, mais les porphyrines sont normales ; les agents tiologiques comprennent le naprox ne et d'autres AINS, le furos mide, la t tracycline et le voriconazole ; (3) la dermatose bulleuse de l'h modialyse - la m me apparence que la PCT, mais les porphyrines sont g n ralement normales ou parfois lev es la limite ; les patients ont une |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | insuffisance r nale chronique et sont sous h modialyse ; (4) la PCT associ e aux h patomes et l'h modialyse ; et (5) l' pidermolyse bulleuse (chap. 73). (Tableau 72-13) Les exanth mes se caract risent par une ruption aigu g n ralis e. La pr sentation la plus fr quente est celle des macules et papules ryth mateuses (morbilliformes) et moins souvent de l' ryth me blanchissant confluent (scarlatiniformes). Les ruptions morbilliformes sont g n ralement dues des m dicaments ou des infections virales. Par exemple, jusqu' 5 % des patients recevant des p nicillines, des sulfamides, de la ph nyto ne ou de la n virapine d velopperont une ruption maculopapuleuse. Les signes d'accompagnement peuvent inclure le prurit, la fi vre, l' osinophilie et l'ad nopathie transitoire. Des ruptions maculopapulaires similaires sont observ es dans les exanth mes viraux classiques de l'enfance, y compris (1) la rub ole (rougeole)- un prodrome de coryza, de toux et de conjonctivite suivi des taches de Koplik sur la muqueuse buccale ; l' ruption commence derri re les oreilles, la racine des cheveux et sur le front, puis se propage le long du corps, devenant souvent confluente ; (2) la rub ole - l' ruption commence sur le front et le visage PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies CAuSES d'ExAnTHEMS I. ERUPTION MORBILLIFORME A. Drogues B. Viral 1. 2. 3. Eryth me infectieux ( ryth me des joues ; r ticul sur les extr mit s) 4. Virus Epstein-Barr, chovirus, coxsackievirus, CMV, ad novirus, HHV-6/HHV-7a, virus de la dengue et infections par le virus du Nil occidental 5. C. Bact riennes 2. 3. 4. 5. D. Maladie aigu du greffon contre l'h te (AGVHD) E. Maladie de Kawasaki II. A. B. D.) Syndrome de la peau chaud e staphylococcique pr coce aInfection primaire chez les nourrissons et r activation dans le cadre de l'immunosuppression. Abr viations : CMV, cytom galovirus ; HHV, herp svirus humain ; VIH, virus de l'immunod ficience humaine. puis se propage dans le corps ; il se r sout dans le m me ordre et est associ une lymphad nopathie r troauriculaire et sous-occipitale ; et (3) ryth me infectieux (cinqui me maladie) l' ryth me des joues est suivi d'un motif r ticul sur les extr mit s ; il est secondaire une infection par le parvovirus B19 et une arthrite associ e est observ e chez les adultes. La rougeole et la rub ole peuvent se produire chez les adultes non vaccin s, et une forme atypique de rougeole est observ e chez les adultes vaccin s avec le vaccin antirougeoleux tu ou le vaccin tu suivi temps par un vaccin vivant. Contrairement la rougeole classique, l' ruption de la rougeole atypique commence sur les paumes, les plantes, les poignets et les chevilles, et les l sions peuvent devenir purpuriques. Le patient atteint de rougeole atypique peut avoir une atteinte pulmonaire et tre assez malade. Les ruptions rubelliformes et ros oliformes sont galement associ es au virus d'Epstein-Barr (5 15 % des patients), l' chovirus, au coxsackievirus, au cytom galovirus, l'ad novirus, au virus de la dengue et aux infections par le virus du Nil occidental. La d tection d'anticorps IgM sp cifiques ou d' l vations quadruples des anticorps IgG permet un diagnostic appropri , mais la r action en cha ne par polym rase (PCR) remplace progressivement les tests s rologiques. Parfois, une ruption maculopapuleuse est le reflet d'une infection virale sous-jacente. Par exemple, environ95 % des patients atteints de mononucl ose infectieuse qui re oivent de l'ampicilline d velopperont une ruption cutan e. Il convient de noter qu'au d but de l' volution des infections Rickettsia et m ningocoque, avant le d veloppement des p t chies et du purpura, les l sions peuvent tre des macules et des papules ryth mateuses. C'est galement le cas chez la varicelle avant le d veloppement des v sicules. Les ruptions maculopapulaires sont associ es une infection pr coce par le VIH, une syphilis secondaire pr coce, la fi vre typho de et une maladie aigu du greffon contre l'h te. Dans le dernier cas, les l sions commencent fr quemment sur les mains dorsales et les avant-bras ; les taches de rose maculaire de la fi vre typho de concernent principalement le tronc ant rieur. L' ruption scarlatiniforme prototypique est observ e dans la scarlatine et est due une toxine rythrog ne produite par des streptocoques -h molytiques du groupe A contenant des bact riophages, le plus souvent dans le cadre d'une pharyngite. Cette ruption est caract ris e par un ryth me diffus, qui commence sur le cou et le haut du tronc, et une puncta folliculaire rouge. Les autres r sultats comprennent une langue de fraise blanche (enrobage blanc avec des papilles rouges) suivie d'une langue de fraise rouge (langue rouge avec des papilles rouges) ; des p t chies du palais ; une rougeur du visage avec une p leur circonf rent |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ielle ; des p t chies lin aires dans les fosses ant cubitales ; et une desquamation de la peau, des paumes et des semelles impliqu es 5 20 jours apr s le d but de l' ruption. Une desquamation similaire des paumes et de la plante des pieds est observ e dans le syndrome de choc toxique (SCT), dans la maladie de Kawasaki et apr s de graves maladies f briles. Certaines souches de staphylocoques produisent galement une rythrotoxine qui conduit aux m mes r sultats cliniques que dans la scarlatine streptococcique, sauf que les titres anti-streptolysine O ou -DNase B ne sont pas lev s. Dans le syndrome de choc toxique, les infections staphylocoques (groupe de phages I) produisent une exotoxine (TSST-1) qui provoque la fi vre et l' ruption cutan e ainsi que des ent rotoxines. Initialement, la majorit des cas ont t signal s chez des femmes menstru es qui utilisaient des tampons. Cependant, d'autres sites d'infection, y compris les plaies et l'emballage nasal, peuvent conduire au SCT. Le diagnostic du SCT est bas sur des crit res cliniques (chapitre 172), et trois d'entre eux impliquent des sites cutan o-muqueux ( ryth me diffus de la peau, desquamation des paumes et de la plante des pieds 1 2 semaines apr s l'apparition de la maladie et atteinte des muqueuses). Cette derni re est caract ris e par une hyper mie du vagin, de l'oropharynx ou de la conjonctive. Des r sultats syst miques similaires ont t d crits dans le syndrome de choc toxique streptococcique (chap. 173), et bien qu'un exanth me soit observ moins souvent que dans le SCT en raison d'une infection staphylococcique, l'infection sous-jacente est souvent dans les tissus mous (par exemple, la cellulite). L' ruption cutan e de la maladie de Kawasaki (chap. 385) est polymorphe, mais les deux formes les plus courantes sont morbilliformes et scarlatiniformes. Les r sultats mucocutan s suppl mentaires comprennent l'injection conjonctivale bilat rale ; l' ryth me et l' d me des mains et des pieds suivis de la desquamation ; et l' ryth me diffus de l'oropharynx, de la langue de fraise rouge et des l vres fissur es s ches. Ce tableau clinique peut ressembler au SCT et la scarlatine, mais les indices du diagnostic de la maladie de Kawasaki sont l'ad nopathie cervicale, la ch ilite et la thrombocytose. La constatation syst mique associ e la plus grave dans cette maladie est l'an vrisme coronarien secondaire l'art rite. Des ruptions scarlatiniformes sont galement observ es dans la phase pr coce des SSS (voir V sicules/Bullae , ci-dessus), chez les jeunes adultes atteints d'une infection Arcanobacterium haemolyticum et en tant que r actions aux m dicaments. (Tableau 72-14) L'urticaire (urticaire) est une l sion transitoire compos e d'une papule centrale entour e d'un halo ou d'une pouss e ryth mateuse. Les l sions individuelles sont rondes, ovales ou figuratives et sont souvent prurigineuses. L'urticaire aigu et chronique pr sente une grande vari t d' tiologies allergiques et refl te un d me du derme. Des l sions urticariennes peuvent galement tre observ es chez les patients atteints de mastocytose (urticaire pigmentaire), d'hyperthyro die hypoor et d'arthrite juv nile idiopathique syst mique (maladie de Still). Dans la maladie de Still juv nile et adulte, les l sions CAuSES de uRTiCARiA AnD AngioEDEMA I. AFFECTION DE LA PEAU A. aigu et chronique B. DERMOGRAPHISME 2. 3. 4. C. Angio- d me (h r ditaire et acquis)b,c II. A. B. D.) aUne petite minorit d veloppe une anaphylaxie. b galement syst mique. cL' angio- d me acquis peut tre idiopathique, associ un trouble lymphoprolif ratif ou d un m dicament, par exemple, des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA). co ncident avec le pic de fi vre, sont transitoires et sont dus des infiltrats dermiques 363 de neutrophiles. Les urticaires physiques courantes comprennent le dermatographisme, l'urticaire solaire, l'urticaire froide et l'urticaire cholinergique. Les patients atteints de dermatographie pr sentent des papules lin aires la suite d'une l g re pression ou d'un grattage de la peau. Il s'agit d'un trouble courant, affectant ~5 % de la population. L'urticaire solaire se produit g n ralement quelques minutes apr s l'exposition au soleil et est le signe cutan d'une maladie syst mique : la protoporphyrie rythropo tique. En plus de l'urticaire, ces patients pr sentent de subtiles cicatrices piqu es du nez et des mains. L'urticaire froide est pr cipit e par l'exposition au froid et, par cons quent, les zones expos es sont g n ralement affect es. Chez les patients occasionnels, la maladie est associ e des prot ines circulantes anormales - plus souvent des cryoglobulines et moins souvent des cryofibrinog nes. Les sympt mes syst miques suppl mentaires comprennent la respiration sifflante et la syncope, ce qui explique la n cessit pour ces patients d' viter de nager dans l'eau froide. L'urti |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | caire froide autosomique pr dominance h r ditaire est associ e un dysfonctionnement de la cryopyrine. L'urticaire cholinergique est pr cipit e par la chaleur, l'exercice ou l' motion et se caract rise par de petites papules avec des pouss es relativement importantes. Il est parfois associ une respiration sifflante. Alors que les urticaires sont le r sultat d'un d me dermique, l' d me sous-cutan conduit au tableau clinique de l'angio- d me. Les sites d'atteinte comprennent les paupi res, les l vres, la langue, le larynx et le tractus gastro-intestinal ainsi que le tissu sous-cutan . L'angio- d me survient seul ou en association avec l'urticaire, y compris la vascularite urticarienne et les urticaires physiques. Des formes acquises et h r ditaires (autosomiques dominantes) d'angio- d me se produisent (chap. 376), et dans ce dernier cas, l'urticaire est rarement, voire jamais, observ e. La vascularite urticarienne est une maladie complexe immunitaire qui peut tre confondue avec l'urticaire simple. Contrairement l'urticaire simple, les l sions individuelles ont tendance durer plus de 24 heures et d veloppent g n ralement des p t chies centrales qui peuvent tre observ es m me apr s la r solution de la phase urticarienne. Le patient peut galement se plaindre de br lure plut t que de prurit. la biopsie, il y a une vascularite leucocytoclasique des petits vaisseaux sanguins dermiques. Bien que de nombreux cas de vascularite urticarienne soient d'origine idiopathique, ils peuvent tre le reflet d'une maladie syst mique sous-jacente telle que le lupus ryth mateux, le syndrome de Sj gren ou une carence en compl ment h r ditaire. Il existe un spectre de vascularite urticarienne qui va de l'atteinte purement cutan e l'atteinte multisyst mique. Les signes et sympt mes syst miques les plus courants sont l'arthralgie et/ou l'arthrite, la n phrite et les crampes abdominales, l'asthme et la maladie pulmonaire obstructive chronique tant moins fr quents. L'hypocompl ment mie survient chez les deux tiers des patients, m me dans les cas idiopathiques. Une vascularite urticarienne peut galement tre observ e chez les patients atteints d'infections par l'h patite B et l'h patite C, de maladie s rique et de maladies apparent es la maladie s rique (par exemple, dues au c faclor, la minocycline). (Tableau 72-15) Dans les maladies papulonodulaires, les l sions sont lev es au-dessus de la surface de la peau et peuvent fusionner pour former des plaques plus grandes. L'emplacement, la consistance et la couleur des l sions sont les cl s de leur diagnostic ; cette section est organis e en fonction de la couleur. Dans la calcinose cutan e, il y a des papules blanches jaunes blanches fermes avec une surface irr guli re. Lorsque les contenus sont exprim s, un mat riau blanc crayeux est visible. Une calcification dystrophique est observ e sur les sites d'inflammation ou de l sions cutan es ant rieures. Il se d veloppe dans les cicatrices d'acn ainsi que sur les extr mit s distales des patients atteints de scl rose syst mique et dans le tissu sous-cutan et les plans fasciaux intermusculaires dans le DM. Ce dernier est plus tendu et est plus fr quemment observ chez les enfants. Un taux lev de phosphate de calcium, le plus souvent d une hyperparathyro die secondaire dans le cadre d'une insuffisance r nale, peut entra ner des nodules de calcinose cuiteuse m tastatique, qui ont tendance tre sous-cutan e et p riarticulaire. Ces patients peuvent galement d velopper une calcification des art res musculaires et une n crose isch mique ult rieure (calciphylaxie). Osteoma cutis, sous forme de petites papules, se produit le plus souvent sur le visage CHAPITRE 72 Manifestations cutan es de maladies internes PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies I. Blanc A. Calcinose cutan e B. Osteoma cutis ( galement de couleur de peau ou bleu) II. A. B. C. Angiofibromes (scl rose tub reuse, syndrome de MEN, type 1) D. Ad nomatose endocrinienne multiple de type 2b E. 1. 2. F. Ost omes (survenant dans le cr ne et la m choire dans le syndrome de Gardner) G. Affections cutan es primaires 1. 2. III. A. Amylose primaire B. IV. A. B. D.) E. V. A. 1. 2. B. Papules/plaques 1. 2. 3. 4. C. Nodules 2. Vascularite vasculaire de taille moyenne (par exemple, polyart rite noduleuse cutan e) D. Affections cutan es primaires 1. 2. 3. Infections, par exemple, cellulite streptococcique, sporotrichose 4. 5. VI. A. B. D.) VII. A. Malformations veineuses (par exemple, syndrome de la bulle bleue) B. 1. 2. VIII. A. B. IX. A. B. X. XI. A. aSi plusieurs personnes ont un d but d'enfance, envisagez le syndrome de Gardner. bPeut avoi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | r une teinte plus fonc e chez les personnes plus fonc es. cVoir aussi Hyperpigmentation . Ad nomatose endocrinienne multiple des individus ayant des ant c dents d'acn vulgaire, alors que des l sions en forme de plaques se produisent dans les syndromes g n tiques rares (chap. 82). Il existe plusieurs types de l sions cutan es, notamment les kystes d'inclusion pidermo de, les lipomes, les nodules rhumato des, les neurofibromes, les angiofibromes, les n vromes et les tumeurs annexes telles que les trichol momes. Les kystes d'inclusion pidermo de et les lipomes sont des nodules sous-cutan s mobiles tr s courants - les premiers sont caoutchouteux et ressemblent du fromage (s bum et k ratine) s'ils sont incis s. Les lipomes sont fermes et quelque peu lobul s la palpation. Lorsque de vastes kystes d'inclusion pidermo de faciale se d veloppent pendant l'enfance ou qu'il existe des ant c dents familiaux de telles l sions, le patient doit tre examin pour d tecter d'autres signes de syndrome de Gardner, notamment des ost omes et des tumeurs desmo des. Les nodules rhumato des sont des nodules fermes de 0,5 4 cm qui favorisent l'aspect extenseur des articulations, en particulier des coudes. Ils sont observ s chez ~20 % des patients atteints de polyarthrite rhumato de et 6 % des patients atteints de la maladie de Still. Les biopsies des nodules montrent des granulomes palissadiques. Des l sions similaires plus petites et de dur e de vie plus courte sont observ es dans la fi vre rhumatismale. Les neurofibromes (tumeurs b nignes cellules de Schwann) sont des papules molles ou des nodules qui pr sentent le signe de la boutonni re ; c'est- -dire qu'ils invaginent dans la peau sous pression d'une mani re similaire une hernie. Des l sions uniques sont observ es chez les individus normaux, mais des neurofibromes multiples, g n ralement en combinaison avec six CALM ou plus mesurant >1,5 cm (voir Hyperpigmentation ci-dessus), des taches de rousseur axillaires et des nodules de Lisch multiples, sont observ s dans la maladie de von Recklinghausen (NF type I) (chap. 118). Chez certains patients, les neurofibromes sont localis s et unilat raux en raison d'un mosa sme somatique. Les angiofibromes sont des papules fermes de couleur rose peau qui mesurent de 3 mm quelques centim tres de diam tre. Lorsque plusieurs l sions sont localis es sur les joues centrales (ad nome s bac ), le patient pr sente une scl rose tub reuse ou un syndrome de n oplasie endocrinienne multiple (HOMMES), de type 1. Le premier est un trouble autosomique d des mutations dans deux g nes diff rents, et les r sultats associ s sont discut s dans la section sur les taches de feuilles de fr ne ainsi qu'au chapitre 118. Les neuromes (prolif rations b nignes des fibres nerveuses) sont galement des papules fermes de couleur de peau. On les trouve plus souvent sur les sites d'amputation et sous forme de chiffres surnum raires rudimentaires. Cependant, lorsqu'il y a plusieurs n vromes sur les paupi res, les l vres, la langue distale et/ou la muqueuse buccale, le patient doit tre examin pour d'autres signes du syndrome MEN, de type 2b. Les r sultats associ s comprennent l'habitus marfano de, les l vres protub rantes, les ganglioneuromes intestinaux et le carcinome m dullaire de la thyro de (>75 % des patients ; chap. 408). Les tumeurs annexes sont d riv es de cellules pluripotentes de l' piderme qui peuvent se diff rencier vers les glandes capillaires, s bac es, apocrines ou eccrines ou rester indiff renci es. Les carcinomes basocellulaires (CBC) sont des exemples de tumeurs annexes qui pr sentent peu ou pas de signes de diff renciation. Cliniquement, ce sont des papules translucides avec des bordures roul es, des t langiectasies et une rosion centrale. Les CBC surviennent g n ralement dans la peau endommag e par le soleil de la t te et du cou ainsi que du haut du tronc. Lorsqu'un patient pr sente plusieurs CBC, en particulier avant l' ge de 30 ans, la possibilit d'un syndrome de carcinome basocellulaire n vo de doit tre soulev e. Il est h rit en tant que trait dominant autosomique et est associ des kystes de la m choire, des fosses palmaires et plantaires, un bossage frontal, des m dulloblastomes et une calcification du falx cerebri et du diaphragme sellae. Les tricholemmomes sont galement des tumeurs annexes de couleur cutan e mais se diff rencient vers les follicules pileux et peuvent avoir un aspect verruqueux. La pr sence de trichol momes multiples sur le visage et le pavage de la muqueuse buccale indiquent le diagnostic de maladie de Cowden (syndrome du hamartome multiple) due des mutations du g ne homologue de la phosphatase et de la tensine (PTEN). L'atteinte des organes internes (par ordre d croissant de fr quence) comprend la maladie fibrokystique et le carcinome du sein, les ad nomes et les carcinomes de la thyro de et la polypose gastro-intestinale. Des k ratoses des paumes, de la plante de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s pieds et de l'aspect dorsal des mains sont galement observ es. Les l sions cutan es associ es l'amylose syst mique primaire sont souvent de couleur rose et translucides. Les endroits communs sont le visage, en particulier les r gions p riorbitaire et p riorale, et les zones de flexion. la biopsie, des d p ts homog nes d'amylo de sont observ s dans le derme et dans les parois des vaisseaux sanguins ; ces derniers entra nent une augmentation de la fragilit de la paroi vasculaire. En cons quence, les p t chies et le purpura se d veloppent dans une peau cliniquement normale ainsi que dans une peau l sionnelle la suite d'un traumatisme mineur, d'o le terme de purpura pinc . Des d p ts amylo des sont galement observ s dans le muscle stri de la langue et entra nent une macroglossie. M me si des l sions cutan o-muqueuses sp cifiques ne sont pr sentes que chez ~30 % des patients atteints d'amylose syst mique primaire (AL), le diagnostic peut tre tabli par un examen histologique de la graisse sous-cutan e abdominale, en conjonction avec un dosage de la cha ne l g re sans s rum. Par coloration sp ciale, des d p ts amylo des sont observ s autour des vaisseaux sanguins ou des cellules adipeuses individuelles chez 40 50 % des patients. Il existe galement trois formes d'amylose qui se limitent la peau et qui ne doivent pas tre interpr t es comme des l sions cutan es d'amylose syst mique. Il s'agit de l'amylose maculaire (haut du dos), de l'amylose lich nique (g n ralement des membres inf rieurs) et de l'amylose nodulaire. Dans l'amylose maculaire et lich nique, les d p ts sont compos s de k ratine pidermique alt r e. L'amylose maculaire d but pr coce et l'amylose lich nique ont t associ es au syndrome de MEN, type 2a. Les patients atteints de r ticulohistiocytose multicentrique ont galement des papules et des nodules de couleur rose sur le visage et les muqueuses ainsi que sur la surface extenseur des mains et des avant-bras. Ils ont une polyarthrite qui peut imiter cliniquement la polyarthrite rhumato de. l'examen histologique, les papules ont des cellules g antes caract ristiques qui ne sont pas visibles dans les biopsies de nodules rhumato des. Des papules de couleur rose peau, fermes, de 2 5 mm de diam tre et souvent en arrangement lin aire, sont observ es chez les patients atteints de mucinose papulaire. Cette maladie est galement appel e lichen myx d mateux g n ralis ou scl ro-myx d me. Ce dernier nom vient de l'induration du visage et des extr mit s qui peut accompagner l' ruption papulaire. Les chantillons de biopsie des papules montrent un d p t localis de mucine, et l' lectrophor se des prot ines s riques ainsi que l' lectrophor se par immunofixation d montrent un pic monoclonal d'IgG, g n ralement avec une cha ne l g re . Plusieurs troubles syst miques sont caract ris s par des papules ou des plaques cutan es de couleur jaune - hyperlipid mie (xanthomes), goutte (tophi), diab te (n crobiose lipo dique), pseudoxanthome lastique et syndrome de Muir-Torre (tumeurs s bac es). Les xanthomes ruptifs sont la forme la plus courante de xanthomes et sont associ s une hypertriglyc rid mie (principalement une hyperlipoprot in mie de types I, IV et V). Les cultures de papules jaunes avec halos ryth mateux se produisent principalement sur les surfaces extenseurs des extr mit s et des fesses, et elles se d veloppent spontan ment avec une chute des triglyc rides s riques. Les types II et III entra nent un ou plusieurs des types de xanthomes suivants : xanth lasma, xanthomes tendineux et xanthomes plans. Les xanthomes se trouvent sur les paupi res, tandis que les xanthomes tendineux sont fr quemment associ s aux tendons des doigts d'Achille et des extenseurs ; les xanthomes plans sont plats et favorisent les plis palmaires, le cou, le haut du tronc et les plis de flexion. Les xanthomes tub reux sont fr quemment associ s une hypertriglyc rid mie, mais ils sont galement observ s chez les patients atteints d'hypercholest rol mie et se trouvent le plus souvent 365 fois sur les grandes articulations ou la main. Des chantillons de biopsie de xanthomes montrent des collections de macrophages contenant des lipides (cellules de mousse). Les patients atteints de plusieurs troubles, y compris la cirrhose biliaire, peuvent pr senter une forme secondaire d'hyperlipid mie avec des xanthomes tub reux et plans associ s. Cependant, les patients atteints de dyscrasie plasmatique pr sentent des xanthomes plan normolip miques. Cette derni re forme de xanthome peut avoir un diam tre 12 cm et est le plus souvent observ e sur le haut du tronc ou sur le c t du cou. Il est important de noter que le param tre le plus courant pour les xanthomes ruptifs est le diab te sucr incontr l . Le signe le moins sp cifique de l'hyperlipid mie est le xanth lasma, car au moins 50 % des patients pr sentant ce r sultat ont des profils lipidiques normaux. Dans la goutte tophac e, il y a des d p ts |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | d'urate monosodique dans la peau autour des articulations, en particulier celles des mains et des pieds. D'autres sites de formation de tophus comprennent l'h lice de l'oreille et l'olecranon et les bourses pr patellaires. Les l sions sont fermes, de couleur jaune et lib rent occasionnellement un mat riau crayeux. Leur taille varie de 1 mm 7 cm, et le diagnostic peut tre tabli par microscopie lumi re polaris e du contenu aspir d'une l sion. Les l sions de la n crobiose lipo dique se trouvent principalement sur les tibias (90 %), et les patients peuvent avoir le diab te sucr ou le d velopper par la suite. Les r sultats caract ristiques comprennent une couleur jaune centrale, une atrophie (transparence), des t langiectasies et une bordure rouge rouge-brun. Des ulc rations peuvent galement se d velopper dans les plaques. Les chantillons de biopsie montrent une n crobiose du collag ne et une inflammation granulomateuse. Dans le pseudoxanthome lastique (PXE), en raison de mutations dans le g ne ABCC6, il y a un d p t anormal de calcium sur les fibres lastiques de la peau, des yeux et des vaisseaux sanguins. Dans la peau, les zones de flexion telles que le cou, les aisselles, les fosses ant cubitales et la zone inguinale sont les principaux sites d'atteinte. Les papules jaunes fusionnent pour former des plaques r ticul es qui ont un aspect similaire celui de la peau de poulet plum e. Dans la peau gravement affect e, des plis pendants et redondants se d veloppent. Des chantillons de biopsie de peau impliqu e montrent des fibres lastiques gonfl es et irr guli rement agglom r es avec des d p ts de calcium. Dans l' il, les d p ts de calcium dans la membrane de Bruch entra nent des stries angio des et une choro dite ; dans les art res du c ur, des reins, du tractus gastro-intestinal et des extr mit s, les d p ts entra nent respectivement l'angine de poitrine, l'hypertension, les saignements gastro-intestinaux et la claudication. Les tumeurs annexes qui se sont diff renci es vers les glandes s bac es comprennent l'ad nome s bac , le carcinome s bac et l'hyperplasie s bac e. l'exception de l'hyperplasie s bac e, qui est couramment observ e sur le visage, ces tumeurs sont assez rares. Les patients atteints du syndrome de Muir-Torre ont un ou plusieurs ad nomes s bac s, et ils peuvent galement avoir des carcinomes s bac s et une hyperplasie s bac e ainsi que des k ratoacanthomes. Les manifestations internes du syndrome de Muir-Torre comprennent de multiples carcinomes du tractus gastro-intestinal (principalement du c lon) ainsi que des cancers du larynx, des voies g nito-urinaires et du sein. Les l sions cutan es de couleur rouge ont une grande vari t d' tiologies ; dans le but de simplifier leur identification, elles seront subdivis es en papules, papules/plaques et nodules sous-cutan s. Les papules rouges communes comprennent les morsures d'arthropodes et les h mangiomes de cerise ; ces derniers sont de petites papules en forme de d me rouge vif qui repr sentent une prolif ration b nigne des capillaires. Chez les patients atteints du sida (chap. 226), le d veloppement de l sions multiples de type h mangiome rouge indique une angiomatose bacillaire, et les chantillons de biopsie montrent des grappes de bacilles qui se colorent positivement avec la coloration de Warthin-Starry ; les agents pathog nes ont t identifi s comme Bartonella henselae et Bartonella quintana. La maladie visc rale diss min e est observ e principalement chez les h tes immunod prim s, mais peut survenir chez les individus immunocomp tents. Plusieurs angiok ratomes sont observ s dans la maladie de Fabry, une maladie de stockage lysosomale r cessive li e l'X qui est due une carence en -galactosidase A. Les l sions sont de couleur rouge rouge-bleu et peuvent tre assez petites (1 3 mm), l'emplacement le plus courant tant le tronc inf rieur. Les r sultats associ s comprennent l'insuffisance r nale chronique, la neuropathie p riph rique et les opacit s corn ennes (corn e verticale). Les photomicrographies lectroniques des angiok ratomes et de la peau cliniquement normale d montrent des d p ts lipidiques lamellaires dans les fibroblastes, les p ricytes et les cellules endoth liales CHAPITRE 72 Manifestations cutan es d'une maladie interne 366 cellules qui sont diagnostiques de cette maladie. Les ruptions aigu s g n ralis es de papules ryth mateuses sont discut es dans la section sur les exanth mes. Il existe plusieurs maladies infectieuses qui se pr sentent sous forme de papules ou de nodules ryth mateux dans un sch ma lymphocutan ou sporotricho de, c'est- -dire dans un arrangement lin aire le long des canaux lymphatiques. Les deux tiologies les plus courantes sont Sporothrix schenckii (sporotrichose) et la mycobact rie atypique Mycobacterium marinum. Les organismes sont introduits la suite d'un traumatisme, et un site d'inoculation primaire est souvent observ en plus des nodules lymphatiques. D |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 'autres causes incluent Nocardia, Leishmania et d'autres mycobact ries atypiques et champignons dimorphes ; la culture de tissu l sionnel aidera au diagnostic. Les maladies caract ris es par des plaques ryth mateuses avec chelle sont examin es dans la section papulosquameuse, et les diff rentes formes de dermatite sont discut es dans la section sur l' rythrodermie. D'autres troubles dans le diagnostic diff rentiel des papules/ plaques rouges comprennent la cellulite, l' ruption lumineuse polymorphe (PMLE), l'hyperplasie lympho de cutan e (lymphocytome cutis), le lupus cutan , le lymphome cutis et la leuc mie cutis. Les trois premi res maladies repr sentent des troubles cutan s primaires, bien que la cellulite puisse s'accompagner d'une bact ri mie. Le PMLE est caract ris par des papules et des plaques ryth mateuses dans un dorsum de distribution principalement expos au soleil de la main, de l'avant-bras extenseur et du tronc sup rieur. Les l sions suivent l'exposition aux UV-B et/ou aux UV-A, et aux latitudes plus lev es, le PMLE est plus grave la fin du printemps et au d but de l' t . Un processus appel durcissement se produit avec une exposition continue aux UV, et l' ruption s'estompe, mais dans les climats temp r s, elle se reproduira au printemps. Le PMLE doit tre diff renci du lupus cutan , et ceci est accompli par l'observation de l'histoire naturelle, l'examen histologique et l'immunofluorescence directe des l sions. L'hyperplasie lympho de cutan e (pseudolymphome) est une prolif ration polyclonale b nigne de lymphocytes dans la peau qui se pr sente sous forme de papules et de plaques infiltr es rose-rouge rouge-violet ; elle doit tre distingu e du lymphome cutis. Plusieurs types de plaques rouges sont observ s chez les patients atteints de lupus syst mique, notamment (1) des plaques urticariennes ryth mateuses sur les joues et le nez dans l' ruption papillon classique ; (2) des l sions disco des ryth mateuses avec une chelle fine ou tapis collant , des t langiectasies, une hypopigmentation centrale, une hyperpigmentation p riph rique, un colmatage folliculaire et une atrophie situ es sur le visage, le cuir chevelu, les oreilles externes, les bras et le tronc sup rieur ; et (3) des l sions psoriasiformes ou annulaires du lupus cutan subaigu avec des centres hypopigment s situ s principalement sur les bras extenseurs et le tronc sup rieur. Les r sultats mucocutan s suppl mentaires comprennent (1) une rougeur violac e sur le visage et le V du cou ; (2) la photosensibilit ; (3) la vascularite urticarienne (voir Urticaire ci-dessus) ; (4) la panniculite lupique (voir ci-dessous) ; (5) l'alop cie diffuse ; (6) l'alop cie secondaire aux l sions disco des ; (7) les t langiectasies p riungiques et l' ryth me ; (8) les l sions de type EM qui peuvent devenir bulleuses ; (9) les ulc res buccaux ; et (10) les ulc rations distales secondaires au ph nom ne de Raynaud, la vascularite ou la vascularopathie livedo de. Les patients pr sentant uniquement des l sions disco des ont g n ralement la forme d'un lupus limit la peau. Cependant, jusqu' 10 % de ces patients finissent par d velopper un lupus syst mique. L'immunofluorescence directe de la peau atteinte, en particulier des l sions disco des, montre des d p ts d'IgG ou d'IgM et de C3 dans une distribution granulaire le long de la jonction dermo- pidermique. Dans le lymphome cutis, il y a une prolif ration de lymphocytes malins dans la peau, et l'aspect clinique ressemble celui de l'hyperplasie lympho de cutan e infiltr e de papules et de plaques rose-rouge rouge-violet. Le lymphome cutis peut survenir n'importe o la surface de la peau, tandis que les sites de pr dilection pour les lymphocytomes comprennent la cr te malaire, le bout du nez et les lobes des oreilles. Les patients atteints de lymphome non hodgkinien pr sentent des l sions cutan es sp cifiques plus souvent que ceux atteints de la maladie de Hodgkin et, occasionnellement, les nodules cutan s pr c dent le d veloppement d'un lymphome extracutan non hodgkinien ou repr sentent le seul site d'atteinte (par exemple, lymphome cutan primitif cellules B). Des l sions arqu es sont parfois observ es dans le lymphome et le lymphocytome cutis ainsi que dans le LTC. La leuc mie/ lymphome cellules T de l'adulte qui se d veloppe en association avec l'infection HTLV-1 est caract ris e par des plaques cutan es, une hypercalc mie et des lymphocytes CD25+ circulants. La leuc mie cutis a la m me apparence que le lymphome cutis, et des l sions sp cifiques sont observ es plus fr quemment dans les leuc mies monocytaires que dans les leuc mies lymphocytaires ou granulocytaires. Cutan PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies Les chloromes (sarcomes granulocytaires) peuvent pr c der l'apparition de blastes circulants dans la leuc mie my lo de aigu et, ce titre, repr sentent une forme de leuc mie aleuc mique cutis. Le syndrome sucr est ca |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ract ris par des plaques oed mateuses rose-rouge rouge-brun qui sont fr quemment douloureuses et se produisent principalement sur la t te, le cou et les extr mit s sup rieures (et, moins souvent, inf rieures). Les patients ont galement de la fi vre, une neutrophilie et un infiltrat dermique dense de neutrophiles dans les l sions. Chez ~10 % des patients, il existe une tumeur maligne associ e, la plupart Leuc mie my log ne aigu Un syndrome sucr a galement t signal avec une maladie inflammatoire de l'intestin, un lupus ryth mateux syst mique et des tumeurs solides (principalement des voies g nito-urinaires) ainsi que des m dicaments (par exemple, acide r tino que tout-trans, facteur de stimulation des colonies de granulocytes [G-CSF]). Le diagnostic diff rentiel comprend l'hidrosad nite neutrophile eccrine ; les formes bulleuses de pyoderma gangrenosum ; et, occasionnellement, la cellulite. Les sites d'atteinte extracutan e comprennent les articulations, les muscles, les yeux, les reins (prot inurie, parfois glom rulon phrite) et les poumons (infiltrats neutrophiles). La forme idiopathique du syndrome de Sweet est observ e plus souvent chez les femmes, la suite d'une infection des voies respiratoires. Les causes courantes de nodules ryth mateux sous-cutan s comprennent les kystes d'inclusion pidermo de enflamm s, les kystes d'acn et les furoncles. La panniculite, une inflammation de la graisse, se pr sente galement sous forme de nodules sous-cutan s et est souvent un signe de maladie syst mique. Il existe plusieurs formes de panniculite, notamment l' ryth me noueux, l' ryth me induratum/vascularite nodulaire, la panniculite lupique, la lipodermatoscl rose, le d ficit en 1-antitrypsine, la n crose faciale et la n crose graisseuse secondaire une maladie pancr atique. l'exception de l' ryth me noueux, ces l sions peuvent se d composer et ulc rer ou gu rir avec une cicatrice. Le tibia est l'endroit le plus fr quent pour les nodules de l' ryth me noueux, tandis que le mollet est l'endroit le plus fr quent pour les l sions de l' ryth me induratum. Dans l' ryth me noueux, les nodules sont initialement rouges, mais d veloppent ensuite une couleur bleue au fur et mesure de leur r solution. Les patients atteints d' ryth me noueux mais d'aucune maladie syst mique sous-jacente peuvent encore avoir de la fi vre, un malaise, une leucocytose, une arthralgie et/ou de l'arthrite. Cependant, la possibilit d'une maladie sous-jacente doit tre exclue, et les associations les plus courantes sont les infections streptococciques, les infections virales des voies respiratoires sup rieures, la sarco dose et les maladies inflammatoires de l'intestin, en plus des m dicaments (contraceptifs oraux, sulfamides, p nicillines, bromures, iodures). Les associations moins fr quentes comprennent la gastro-ent rite bact rienne (Yersinia, Salmonella) et la coccidio domycose suivies de la tuberculose, de l'histoplasmose, de la brucellose et des infections Chlamydophila pneumoniae ou Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae ou au virus de l'h patite B. L' ryth me induratum et la vascularite nodulaire ont des caract ristiques qui se chevauchent cliniquement et histologiquement, et le fait qu'ils repr sentent deux entit s distinctes ou les extr mit s d'un seul spectre de maladie est un sujet de d bat ; en g n ral, ce dernier est g n ralement idiopathique et le premier est associ la pr sence d'ADN de Mycobacterium tuberculosis par PCR dans les l sions cutan es. Les l sions du lupus panniculite se trouvent principalement sur les joues, le haut des bras et les fesses (sites de graisse abondante) et sont observ es la fois dans les formes cutan es et syst miques du lupus. La peau sus-jacente peut tre normale, ryth mateuse ou pr senter les modifications du lupus disco de. La n crose graisseuse sous-cutan e associ e la maladie pancr atique est probablement secondaire aux lipases circulantes et est observ e chez les patients atteints de carcinome pancr atique ainsi que chez les patients atteints de pancr atite aigu et chronique. Dans ce trouble, il peut y avoir une arthrite associ e, de la fi vre et une inflammation de la graisse visc rale. L'examen histologique des chantillons de biopsie incisionnelle profonde aidera diagnostiquer le type particulier de panniculite. Des nodules ryth mateux sous-cutan s sont galement observ s dans la polyart rite nodose cutan e et comme manifestation de vascularite syst mique lorsqu'il y a atteinte de vaisseaux de taille moyenne, par exemple, polyart rite nodose syst mique, granulomatose allergique ou granulomatose avec polyang ite (de Wegener) (chap. 385). La polyart rite nodosale cutan e pr sente des nodules et des ulc res sous-cutan s douloureux dans un r seau rouge-violet de livedo reticularis. Ce dernier est d au ralentissement du flux sanguin travers le plexus veineux horizontal superficiel. La majorit des l sions se trouvent sur les membres inf rieurs |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | , et bien que les arthralgies et les myalgies puissent accompagner la polyart rite nodulaire cutan e, il n'y a aucune preuve d'atteinte syst mique. Dans les formes cutan es et syst miques de vascularite, les chantillons de biopsie cutan e des nodules associ s montreront les changements caract ristiques d'une vascularite n crosante et/ou d'une inflammation granulomateuse. Les l sions cutan es dans la sarco dose (chap. 390) sont classiquement de couleur rouge brun-rouge, et la diascopie (pression avec une lame de verre), on observe une couleur r siduelle jaune-brun secondaire l'infiltrat granulomateux. Les papules cireuses et les plaques peuvent tre trouv es n'importe o sur la peau, mais le visage est l'endroit le plus courant. Habituellement, il n'y a pas de changements de surface, mais parfois les l sions auront une chelle. Les chantillons de biopsie des papules montrent des granulomes nus dans le derme, c'est- -dire des granulomes entour s d'un nombre minimal de lymphocytes. D'autres r sultats cutan s dans la sarco dose comprennent des l sions annulaires avec un centre atrophique ou squameux, des papules dans les cicatrices, des papules et des plaques hypopigment es, l'alop cie, l'ichtyose acquise, l' ryth me noueux et le lupus pernio (voir ci-dessous). Le diagnostic diff rentiel de la sarco dose comprend les granulomes corps tranger produits par des produits chimiques tels que le b ryllium et le zirconium, la syphilis secondaire tardive et le lupus vulgaire. Le lupus vulgaire est une forme de tuberculose cutan e observ e chez des personnes pr c demment infect es et sensibilis es. Il y a souvent une tuberculose active sous-jacente ailleurs, g n ralement dans les poumons ou les ganglions lymphatiques. Les l sions se produisent principalement dans la r gion de la t te et du cou et sont des plaques rouge-brun avec une couleur jaune-brun la diascopie. Des cicatrices secondaires et des carcinomes pidermo des peuvent se d velopper dans les plaques. Des cultures ou une analyse PCR des l sions doivent tre effectu es, ainsi qu'un test de lib ration d'interf ron dans le sang p riph rique, car il est rare que la coloration acido-r sistante pr sente des bacilles dans les granulomes dermiques. Une distribution g n ralis e de macules et papules brun-rouge est observ e sous forme de mastocytose connue sous le nom d'urticaire pigmentaire (chap. 376). Chaque l sion repr sente un ensemble de mastocytes dans le derme, avec hyperpigmentation de l' piderme sus-jacent. Des stimuli tels que le frottement provoquent la d granulation de ces mastocytes, ce qui conduit la formation d'urticaire localis e (signe de Darier). D'autres sympt mes peuvent r sulter de la d granulation des mastocytes et inclure des maux de t te, des bouff es vasomotrices, de la diarrh e et du prurit. Les mastocytes s'infiltrent galement dans divers organes tels que le foie, la rate et le tractus gastro-intestinal, et l'accumulation de mastocytes dans les os peut produire des l sions ost oscl rotiques ou ost olytiques sur les radiographies. Chez la majorit de ces patients, cependant, l'implication interne reste indolente. Un sous-type de vascularite cutan e chronique des petits vaisseaux, l'erythema elevatum diutinum (EED), pr sente galement des papules de couleur rouge-brun. Les papules se fondent en plaques sur les surfaces extenseurs des genoux, des coudes et des petites articulations de la main. Des pouss es de DEE ont t associ es des infections streptocoques. Les l sions de couleur bleue sont le r sultat d'ectasies vasculaires, d'hyperplasies et de tumeurs ou de pigment m lanique dans le derme. Les lacs veineux (ectasias) sont des l sions bleu fonc compressibles que l'on trouve couramment dans la r gion de la t te et du cou. Les malformations veineuses sont galement des papulonodules bleus compressibles et des plaques qui peuvent se produire n'importe o sur le corps, y compris la muqueuse buccale. Lorsqu'il y a plusieurs l sions cong nitales plut t qu'une seule, le patient peut avoir le syndrome de la bulle bleue ou le syndrome de Maffucci. Les patients atteints du syndrome des h morragies bleues pr sentent galement des anomalies vasculaires du tractus gastro-intestinal qui peuvent saigner, tandis que les patients atteints du syndrome de Maffucci pr sentent des ost ochondromes associ s. Des naevus bleus (taupes) sont observ s lorsqu'il y a des collections de cellules naevus productrices de pigments dans le derme. Ces l sions papulaires b nignes sont en forme de d me et surviennent le plus souvent sur le dos de la main ou du pied ou dans la r gion de la t te et du cou. Des papules et des plaques violentes sont observ es dans le lupus pernio, le lymphome cuit et le lupus cutan . Le lupus pernio est un type particulier de sarco dose qui implique la pointe et le rebord d'alarme du nez ainsi que les lobes d'oreille, avec des l sions de couleur violac e plut t que brun-rouge. Cette forme 367 de sarco d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ose est associ e une atteinte des voies respiratoires sup rieures. Les plaques de lymphome cutis et de lupus cutan peuvent tre de couleur rouge ou violac e et ont t discut es ci-dessus. Des papules et des plaques de couleur violette sont observ es dans les tumeurs vasculaires, telles que le sarcome de Kaposi (chap. 226) et l'angiosarcome, et lorsqu'il y a extravasation de globules rouges dans la peau en association avec une inflammation, comme dans le purpura palpable (voir Purpura ci-dessous). Les patients atteints de fistules AV cong nitales ou acquises et d'hypertension veineuse peuvent d velopper des papules violettes sur les membres inf rieurs qui peuvent ressembler cliniquement et histologiquement au sarcome de Kaposi ; cette affection est appel e pseudo-sarcome de Kaposi (angiodermatite acrale). L'angiosarcome se trouve le plus souvent sur le cuir chevelu et le visage des patients g s ou dans les zones de lymph d me chronique et se pr sente sous forme de papules et de plaques violettes. Dans la r gion de la t te et du cou, la tumeur s' tend souvent au-del des limites cliniquement d finies et peut tre accompagn e d'un d me facial. Les papules de couleur brune et noire sont examin es dans la section Hyperpigmentation ci-dessus. Ceux-ci sont discut s en dernier parce qu'ils peuvent avoir une large gamme de couleurs. Le plus souvent, ils se pr sentent sous forme de nodules sous-cutan s fermes de couleur de peau ou de papulonodules fermes rouge rouge-brun. Les l sions du lymphome cutis sont de couleur rose-rouge prune, tandis que le m lanome m tastatique peut tre de couleur rose, bleue ou noire. Les m tastases cutan es se d veloppent partir de la propagation h matog ne ou lymphatique et sont le plus souvent dues aux carcinomes primaires suivants : chez les hommes, m lanome, oropharynx, poumon et c lon ; et chez les femmes, sein, m lanome et ovaire. Ces l sions m tastatiques peuvent tre la pr sentation initiale du carcinome, en particulier lorsque le site principal est le poumon. (Tableau 72-16) Le purpura est observ lorsqu'il y a une extravasation des globules rouges dans le derme et que, par cons quent, les l sions ne blanchissent pas sous pression. Cela contraste avec les l sions ryth mateuses ou de couleur violette qui sont dues une vasodilatation localis e : elles blanchissent sous pression. Le purpura ( 3 mm) et les p t chies ( 2 mm) sont divis s en deux groupes principaux : palpables et non palpables. Les causes les plus fr quentes de p t chies et de purpura non palpables sont les troubles cutan s primaires tels que les traumatismes, le purpura solaire (actinique) et la capillarite. Les causes moins fr quentes sont le purpura st ro dien et la vascularopathie vascularo de (voir Ulc res ci-dessous). Le purpura solaire est observ principalement sur les avant-bras extenseurs, tandis que le purpura st ro dien secondaire aux glucocortico des topiques puissants ou au syndrome de Cushing endog ne ou exog ne peut tre plus r pandu. Dans les deux cas, il y a une alt ration du tissu conjonctif de soutien qui entoure les vaisseaux sanguins dermiques. En revanche, les p t chies qui r sultent d'une capillarite se trouvent principalement sur les membres inf rieurs. Dans la capillarite, il y a une extravasation des rythrocytes la suite d'une inflammation lymphocytaire p rivasculaire. Les p t chies sont d'un rouge vif, d'une taille de 1 2 mm, et dispers es l'int rieur de taches jaune-brun. La couleur jaune-brun est caus e par des d p ts d'h mosid rine dans le derme. Les causes syst miques du purpura non palpable entrent dans plusieurs cat gories, et celles secondaires aux troubles de la coagulation et la fragilit vasculaire seront abord es en premier. Le premier groupe comprend la thrombocytop nie (chap. 140), une fonction plaquettaire anormale comme on le voit dans l'ur mie et des anomalies du facteur de coagulation. Le site initial de pr sentation des p t chies induites par la thrombocytop nie est le membre inf rieur distal. La fragilit capillaire entra ne un purpura non palpable chez les patients atteints d'amylose syst mique (voir L sions cutan es papulonodulaires ci-dessus), de troubles de la production de collag ne tels que le syndrome d'Ehlers-Danlos et de scorbut. Dans le scorbut, il y a des poils de tire-bouchon aplatis avec une h morragie environnante sur les membres inf rieurs, en plus de la gingivite. La vitamine C est un cofacteur de la lysyl hydroxylase, une enzyme impliqu e dans la modification post-traductionnelle du procollag ne n cessaire la formation de la r ticulation. CHAPITRE 72 Manifestations cutan es de maladies internes CAuSES de PuRPuRA PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies I. AFFECTION DE LA PEAU A. Nonpalpable 1. 2. Purpura solaire (actinique, s nile) 3. 4. 5. Vascularopathie survivo de dans le contexte de l'hypertension veineusea II. A. A. Tro |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ubles de la coagulation a. b. c. B. Fragilisation vasculaire b. c. C. Thrombi a. b. c. d. e. f. g. h. D. Embolie a. b. E. Complexe immunitaire possible a. b. B. 1. Vascularite a. Vascularite cutan e des petits vaisseaux, y compris dans le cadre de vascularites syst miques b. 2. Embolib a. b. c. d. a galement associ des troubles sous-jacents entra nant une hypercoagulabilit , par exemple, facteur V Leiden, dysfonctionnement/carence en prot ine C. bBact rien (y compris rickettsien), fongique ou parasitaire. Maladie de Werlhof Contrairement au groupe de troubles pr c dent, le purpura (non inflammatoire avec un contour retraform ) observ dans le groupe de maladies suivant est associ la formation de thrombus dans les vaisseaux. Il est important de noter que ces thrombus sont d montrables dans les chantillons de biopsie cutan e. Ce groupe de troubles comprend la coagulation intravasculaire diss min e (CIVD), la cryoglobulin mie monoclonale, la thrombocytose, le purpura thrombocytop nique thrombotique, le syndrome des anticorps antiphospholipides et les r actions la warfarine et l'h parine (thrombocytop nie et thrombose induites par l'h parine). La CID est d clench e par plusieurs types d'infection (Gram n gatif, Gram positif, viral et rickettsial) ainsi que par des l sions tissulaires et des n oplasmes. Un purpura g n ralis et des infarctus h morragiques des extr mit s distales sont observ s. Des l sions similaires se trouvent dans purpura fulminans, qui est une forme de DIC associ e la fi vre et l'hypotension qui survient plus fr quemment chez les enfants la suite d'une maladie infectieuse telle que la varicelle, la scarlatine ou une infection des voies respiratoires sup rieures. Dans les deux troubles, des bulles h morragiques peuvent se d velopper dans la peau atteinte. La cryoglobulin mie monoclonale est associ e des dyscrasies plasmatiques, une leuc mie lympho de chronique et un lymphome. Des purpura, principalement des membres inf rieurs, et des infarctus h morragiques des doigts, des orteils et des oreilles sont observ s chez ces patients. Les exacerbations de l'activit de la maladie peuvent suivre une exposition au froid ou une augmentation de la viscosit s rique. Les chantillons de biopsie montrent des pr cipit s de cryoglobuline dans les vaisseaux dermiques. Des d p ts similaires ont t trouv s dans les glom rules pulmonaires, c r braux et r naux. Les patients atteints de purpura thrombocytop nique thrombotique peuvent galement avoir des infarctus h morragiques la suite de thromboses intravasculaires. Les signes suppl mentaires incluent l'an mie h molytique microangiopathique et les anomalies neurologiques fluctuantes, en particulier les maux de t te et la confusion. L'administration de warfarine peut entra ner des zones douloureuses d' ryth me qui deviennent purpuriques puis n crotiques avec une escarre noire adh rente ; la maladie est appel e n crose induite par la warfarine. Cette r action est observ e plus souvent chez les femmes et dans les zones o la graisse sous-cutan e est abondante : les seins, l'abdomen, les fesses, les cuisses et les mollets. L' ryth me et le purpura se d veloppent entre le troisi me et le dixi me jour de traitement, probablement en raison d'un d s quilibre transitoire des taux de facteurs anticoagulants et procoagulants d pendants de la vitamine K. La poursuite du traitement n'exacerbe pas les l sions pr existantes, et les patients pr sentant une carence h r ditaire ou acquise en prot ine C courent un risque accru de cette r action particuli re ainsi que de purpura fulminans et de calciphylaxie. La purpura secondaire l'embolie du cholest rol est g n ralement observ e sur les membres inf rieurs des patients atteints de maladie vasculaire ath roscl reuse. Ils suivent souvent un traitement anticoagulant ou une proc dure vasculaire invasive telle qu'un art riogramme, mais se produisent galement spontan ment partir de la d sint gration des plaques ath romateuses. Les r sultats associ s comprennent le livedo reticularis, la gangr ne, la cyanose et les ulc rations isch miques. Des sections en plusieurs tapes de l' chantillon de biopsie peuvent tre n cessaires pour d montrer les fentes de cholest rol dans les vaisseaux. Les p t chies sont galement un signe important d'embolie graisseuse et se produisent principalement sur le haut du corps 2 3 jours apr s une blessure majeure. En utilisant des fixateurs sp ciaux, les embolies peuvent tre d montr es dans des chantillons de biopsie des p t chies. Des emboles de tumeur ou de thrombus sont observ es chez les patients atteints de myxomes auriculaires et d'endocardite marantique. Dans le syndrome de Gardner-Diamond (sensibilit auto- rythrocytaire), les patientes d veloppent de gros ecchymoses dans les zones d' ryth me douloureux et chaud. Les injections intradermiques d' rythr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ocytes autologues ou de phosphatidyl s rine d riv s de la membrane des globules rouges peuvent reproduire les l sions chez certains patients ; cependant, il existe des cas o une r action est observ e au niveau d'un site d'injection de l'avant-bras, mais pas dans la r gion du milieu du dos. Ce dernier a conduit certains observateurs consid rer le syndrome de Gardner-Diamant comme une manifestation cutan e d'un stress motionnel s v re. Plus r cemment, la possibilit d'un dysfonctionnement plaquettaire (tel qu' valu par des tudes d'agr gation) a t soulev e. Le purpura hypergammaglobulin mique de Waldenstr m est un trouble chronique caract ris par des p t chies des membres inf rieurs. Il existe des complexes circulants de mol cules IgG anti-IgG, et les exacerbations sont associ es une position debout ou une marche prolong e. Le purpura palpable est en outre subdivis en vasculaire et embolique. Dans le groupe des troubles vasculitiques, la vascularite cutan e des petits vaisseaux, galement connue sous le nom de vascularite leucocytoclastique (VLC), est la plus couramment associ e au purpura palpable (chap. 385). Les tiologies sous-jacentes comprennent les m dicaments (par exemple, les antibiotiques), les infections (par exemple, le virus de l'h patite C) et les maladies du tissu conjonctif auto-immunes (par exemple, la polyarthrite rhumato de, le syndrome de Sj gren, le lupus). Le purpura de Henoch-Sch nlein (PSH) est un sous-type de LCV aigu qui est observ plus fr quemment chez les enfants et les adolescents la suite d'une infection des voies respiratoires sup rieures. La majorit des l sions se trouvent sur les membres inf rieurs et les fesses. Les manifestations syst miques comprennent la fi vre, les arthralgies (principalement des genoux et des chevilles), les douleurs abdominales, les saignements gastro-intestinaux et la n phrite. L'examen par immunofluorescence directe montre des d p ts d'IgA dans les parois des vaisseaux sanguins dermiques. La maladie r nale est particuli rement pr occupante chez les adultes atteints de HSP. Dans la polyart rite noueuse, des l sions cutan es sp cifiques r sultent d'une vascularite des vaisseaux art riels (art rite), ou il peut y avoir un LCV associ . L'art rite entra ne un infarctus de la peau, et CAuSES de MuCoCuTAnEouS uLCERS ceci explique le contour irr gulier du purpura (voir ci-dessous). Plusieurs types d'embolies infectieuses peuvent donner lieu un purpura palpable. Ces l sions emboliques ont g n ralement un contour irr gulier par opposition aux l sions du LCV, qui ont un contour circulaire. Le contour irr gulier indique un infarctus cutan , et la taille correspond la zone de la peau qui a re u son apport sanguin de cette art riole ou art re particuli re. Le purpura palpable dans le LCV est circulaire parce que les rythrocytes diffusent simplement uniform ment partir des veinules postcapillaires la suite d'une inflammation. Les emboles infectieuses sont le plus souvent dues des cocci gram-n gatifs (m ningocoque, gonocoque), des b tonnets gram-n gatifs (Enterobacteriaceae) et des cocci gram-positifs (Staphylocoque). Les causes suppl mentaires comprennent la rickettsie et, chez les patients immunod prim s, Aspergillus et d'autres champignons opportunistes. Les l sions emboliques dans la m ningococc mie aigu se trouvent principalement sur le tronc, les membres inf rieurs et les sites de pression, et une couleur gris acier se d veloppe souvent en leur sein. Leur taille varie de quelques millim tres plusieurs centim tres, et les organismes peuvent tre cultiv s partir des l sions. Les r sultats associ s comprennent une infection ant rieure des voies respiratoires sup rieures ; fi vre ; m ningite ; DIC ; et, chez certains patients, une d ficience des composants terminaux du compl ment. Dans l'infection gonococcique diss min e (syndrome de l'arthrite-dermatite), un petit nombre de papules inflammatoires et de v sicopustules, souvent avec purpura central ou n crose h morragique, se trouvent aux extr mit s distales. Les autres sympt mes comprennent les arthralgies, la t nosynovite et la fi vre. Pour tablir le diagnostic, une coloration de Gram de ces l sions doit tre effectu e. La fi vre pourpr e des montagnes Rocheuses est une maladie transmise par les tiques qui est caus e par Rickettsia rickettsii. Des ant c dents de plusieurs jours de fi vre, de frissons, de maux de t te s v res et de photophobie pr c dent le d but de l' ruption cutan e. Les l sions initiales sont des macules et des papules ryth mateuses sur les poignets, les chevilles, les paumes et la plante des pieds. Avec le temps, les l sions se propagent de mani re centrip te et deviennent purpuriques. Les l sions de l'ecthyma gangrenosum commencent par des papules ou des plaques d mateuses et ryth mateuses, puis d veloppent un purpura central et une n crose. La formation de bulles se produit galement dans ces l sions, et on les trouve fr quemment dan |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s la r gion de la ceinture. L'organisme classiquement associ ecthyma gangrenosum est Pseudomonas aeruginosa, mais d'autres b tonnets gram-n gatifs tels que Klebsiella, Escherichia coli et Serratia peuvent produire des l sions similaires. Chez les h tes immunod prim s, la liste des agents pathog nes potentiels est largie pour inclure Candida et d'autres champignons opportunistes (par exemple, Aspergillus, Fusarium). L'approche du patient avec un ulc re cutan est d crite dans le tableau 72-17. Les maladies vasculaires p riph riques des extr mit s sont pass es en revue au chapitre 302, tout comme le ph nom ne de Raynaud. La vascularopathie veineuse (vascularite veineuse ; atrophie blanche) repr sente une combinaison d'une vascularopathie et d'une thrombose intravasculaire. Des l sions purpuriques et des livedo reticularis sont retrouv es en association avec des ulc rations douloureuses des membres inf rieurs. Ces ulc res sont souvent lents gu rir, mais quand ils le font, des cicatrices blanches de forme irr guli re se forment. La majorit des cas sont secondaires l'hypertension veineuse, mais les maladies sous-jacentes possibles comprennent la cryofibrinog n mie et les troubles de l'hypercoagulabilit , par exemple, le syndrome des antiphospholipides (CHAPS. 142 et 379). Chez pyoderma gangrenosum, la bordure des ulc res actifs non trait s pr sente un aspect caract ristique constitu d'un bord violac n crotique fragilis et d'un halo ryth mateux p riph rique. Les ulc res commencent souvent par des pustules qui se d veloppent ensuite assez rapidement jusqu' une taille aussi grande que 20 cm. Bien que ces l sions se trouvent le plus souvent sur les membres inf rieurs, elles peuvent survenir n'importe o la surface du corps, y compris sur les sites de traumatisme (pathergie). On estime que 30 50 % des cas sont idiopathiques et que les troubles associ s les plus courants sont la colite ulc reuse et la maladie de Crohn. Moins fr quemment, la pyodermite gangr neuse est associ e une polyarthrite rhumato de s ropositive, une leuc mie my lo de aigu et chronique, une leuc mie tricholeucocytes, une my lofibrose ou une gammopathie monoclonale, g n ralement des IgA. Parce que l'histologie de pyoderma gangrenosum peut tre non sp cifique I. AFFECTION DE LA PEAU A. Maladie vasculaire p riph rique (chap. 302) 1. 2. B. Vascularopathie survivo de dans le cadre de l'hypertension veineuseb C. Carcinome pidermo de, par exemple, dans les cicatrices, les carcinomes basocellulaires D. Infections, par exemple, ecthyma caus par Streptococcus (chap. 173) E. Physique, par exemple, traumatisme, pression F. M dicaments, par exemple, hydroxyur e II. A. 1. 2. H moglobinopathies (chap. 127) 3. Cryoglobulin mie,c cryofibrinog n mie 4. 5. 6. Syndrome des antiphospholipides (chap. 141) 7. Neuropathie (chap. 417) 8. 9. Sarcome de Kaposi, angiodermatite acrale 10. B. Les mains et les pieds Ph nom ne de Raynaud (chap. 302) 2. C. R ciprocit Pyoderma gangrenosum, mais le plus souvent les jambes 2. Calciphylaxie (chap. 424) 3. Infections, par exemple, champignons dimorphes, leishmaniose 4. D. Visage, notamment p ri- et anog nital 1. Herp s simplexf chronique III. A. La Maladie de Beh et B. ryth me multiforme, syndrome de Stevens- Johnson Troubles v siculaires primaires (chap. 73) D.) Lupus ryth mateux, lichen plan E. F. G. Arthrite r active (anciennement connue sous le nom de syndrome de Reiter) aAth roscl rose sous-jacente. b galement associ e des troubles sous-jacents qui conduisent une hypercoagulabilit , par exemple, facteur V Leiden, dysfonctionnement/carence en prot ine C, anticorps antiphospholipides. cR vu dans la section sur Purpura. dR vu dans la section sur les l sions cutan es papulonodulaires. eFavorise la surface plantaire du pied. fSign d'immunosuppression. TEN (n crolyse pidermique toxique) (infiltration dermique de neutrophiles l' tat non trait ), le diagnostic n cessite une corr lation clinico-pathologique, en particulier l'exclusion des ulc res d'apparence similaire tels que la vascularite n crosante, l'ulc re de Meleney (infection synergique sur un site de traumatisme ou de chirurgie), les champignons dimorphes, l'amibiase cutan e, les piq res d'araign es et les factices. Dans les troubles my loprolif ratifs, les ulc res peuvent tre plus superficiels avec une bordure pustulobulle, et ces l sions tablissent un lien entre le pyoderma gangrenosum classique et la dermatose neutrophile f brile aigu (syndrome de Sweet). Les principales consid rations chez un patient souffrant de fi vre et d' ruption cutan e sont les maladies inflammatoires par rapport aux maladies infectieuses. En milieu hospitalier, le sc nario le plus courant est un patient qui a une ruption cutan e m dicamenteuse plus une fi vre secondaire une |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | infection sous-jacente. Il faut toutefois remarquer que les r sultats enregistr s pour la m me p riode CHAPITRE 72 Manifestations cutan es de l sions de maladies internes. maladies cutan es m diation immunologique Kim B. Yancey, Thomas J. Lawley Un certain nombre de maladies cutan es m diation immunologique et de troubles syst miques m diation immunologique avec des manifestations cutan es 73 PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies ont soulign qu'une r action m dicamenteuse peut entra ner la fois une ruption cutan e et une fi vre ( fi vre m dicamenteuse ), en particulier dans le cadre d'une r action de type DRESS, AGEP ou maladie s rique. D'autres maladies inflammatoires souvent associ es une fi vre comprennent le psoriasis pustuleux, l' rythrodermie et le syndrome de Sweet. La maladie de Lyme, la syphilis secondaire et les exanth mes viraux et bact riens (voir Exanth mes ci-dessus) sont des exemples de maladies infectieuses qui produisent une ruption cutan e et de la fi vre. Enfin, il est important de d terminer si les l sions cutan es repr sentent ou non des embolies septiques (voir Purpura ci-dessus). Ces l sions pr sentent g n ralement des signes d'isch mie sous forme de purpura, de n crose ou de n crose imminente (couleur gris gunmetal). Chez le patient atteint de thrombocytop nie, cependant, le purpura peut tre observ dans des r actions inflammatoires telles que les ruptions de m dicaments morbilliformes et les infections sont maintenant reconnues comme des entit s distinctes avec des r sultats cliniques, histologiques et immunopathologiques coh rents. Cliniquement, ces troubles sont caract ris s par une morbidit (douleur, prurit, d figuration) et, dans certains cas, entra nent la mort (en grande partie due la perte de la fonction de barri re pidermique et/ou une infection secondaire). Les principales caract ristiques des maladies cutan es m diation immunologique les plus courantes sont r sum es dans ce chapitre (tableau 73-1), tout comme les troubles syst miques auto-immuns avec manifestations cutan es. aLes auto-antig nes li s par les auto-anticorps de ces patients sont d finis comme suit : Dsg1, desmogl ine 1 ; Dsg3, desmogl ine 3 ; BPAG1, antig ne pemphigo de bulleux 1 ; BPAG2, antig ne pemphigo de bulleux 2. Abr viation : BMZ, zone membranaire du socle. Le pemphigus fait r f rence un groupe de maladies cloques intra pidermiques m di es par des auto-anticorps caract ris es par une perte de coh sion entre les cellules pidermiques (un processus appel acantholyse). Une pression manuelle sur la peau de ces patients peut provoquer la s paration de l' piderme (signe de Nikolsky). Cette d couverte, bien que caract ristique du pemphigus, n'est pas sp cifique ce groupe de troubles et est galement observ e dans la n crolyse pidermique toxique, le syndrome de Stevens-Johnson et quelques autres maladies de la peau. Le pemphigus vulgaire (PV) est une maladie cutan o-muqueuse qui survient principalement chez les patients g s de plus de 40 ans. La PV commence g n ralement sur les surfaces muqueuses et progresse souvent pour impliquer la peau. Cette maladie est caract ris e par des cloques fragiles et flasques qui se rompent pour produire une d nudation tendue des muqueuses et de la peau (Fig. 73-1). La bouche, le cuir chevelu, le visage, le cou, l'aisselle, l'aine et le tronc sont g n ralement impliqu s. La PV peut tre associ e une douleur cutan e s v re ; certains patients souffrent galement de prurit. Les l sions gu rissent g n ralement sans cicatrice, sauf sur des sites compliqu s par une infection secondaire ou des plaies dermiques induites m caniquement. L'hyperpigmentation postinflammatoire est g n ralement pr sente pendant un certain temps sur les sites des l sions cicatris es. Les biopsies des l sions pr coces d montrent la formation de v sicules intra pidermiques secondaire la perte de coh sion entre les cellules pidermiques (c'est- -dire des cloques acantholytiques). Les cavit s des cloques contiennent des cellules pidermiques acantholytiques, qui apparaissent comme des cellules homog nes rondes contenant des noyaux hyperchromatiques. Les k ratinocytes basaux restent attach s la membrane basale pidermique ; par cons quent, la formation de cloques a lieu dans la partie suprabasale de l' piderme. La peau l sionnelle peut contenir des collections focales d' osinophiles intra pidermiques dans les cavit s des cloques ; les alt rations dermiques sont l g res, souvent limit es un infiltrat leucocytaire pr dominance osinophile. La microscopie par immunofluorescence directe de la peau l sionnelle ou intacte du patient montre des d p ts d'IgG la surface des k ratinocytes ; les d p ts de composants du compl ment se trouvent g n ralement dans la peau l sionnelle mais pas dans la peau non impliqu e. Les d p ts d'IgG sur les k ratinocytes sont d riv s d'auto-anticorps circulants vers des auto-antig nes de su |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rface cellulaire. De tels auto-anticorps circulants FIguRE 73-1 Pemphigus vulgaris. A. Les bulles flasques se rompent facilement, entra nant de multiples rosions et plaques cro t es. B. L'implication de la muqueuse buccale, qui est presque invariable, peut pr senter des rosions sur la gencive, la muqueuse buccale, le palais, le pharynx post rieur ou la langue. (B, Avec la permission de Robert Swerlick, MD ; avec la permission.) peut tre d montr chez 80 90 % des patients PV par microscopie immunofluorescence indirecte ; l' sophage de singe est le substrat optimal pour ces tudes. Les patients atteints de PV ont des auto-anticorps IgG contre les desmogl ines (Dsgs), des glycoprot ines desmosomales transmembranaires qui appartiennent la famille des cadh rines des mol cules d'adh sion d pendantes du calcium. De tels auto-anticorps peuvent tre quantifi s avec pr cision par dosage immuno-enzymatique (ELISA). Les patients atteints de PV pr coce (c.- -d. maladie des muqueuses) ont des auto-anticorps IgG dirig s contre Dsg3 ; les patients atteints de PV avanc e (c.- -d. maladie mucocutan e) ont des auto-anticorps IgG dirig s contre Dsg3 et Dsg1. Des tudes exp rimentales ont montr que les auto-anticorps des patients atteints de PV sont pathog nes (c'est- -dire responsables de la formation de cloques) et que leur titre est corr l l'activit de la maladie. Des tudes r centes ont montr que le profil d'auto-anticorps anti-Dsg dans les s rums de ces patients ainsi que la distribution tissulaire de Dsg3 et Dsg1 d terminent le site de formation de cloques chez les patients atteints de PV. La co-expression de Dsg3 et Dsg1 par les cellules pidermiques prot ge contre les anticorps IgG pathog nes dirig s contre l'une ou l'autre de ces cadh rines, mais pas contre les auto-anticorps pathog nes dirig s contre les deux. Ceci peut mettre votre vie en danger. Avant la disponibilit des glucocortico des, les taux de mortalit variaient de 60 % 90 % ; le chiffre actuel est d'environ5 %. Les causes courantes de morbidit et de d c s sont l'infection et les complications du traitement par glucocortico des. Les facteurs 371 de mauvais pronostic comprennent l' ge avanc , l'implication g n ralis e et la n cessit de fortes doses de glucocortico des (avec ou sans autres agents immunosuppresseurs) pour le contr le de la maladie. L' volution de la PV chez les patients individuels est variable et difficile pr dire. Certains patients connaissent une r mission, tandis que d'autres peuvent n cessiter un traitement long terme ou succomber des complications de leur maladie ou de son traitement. Le pilier du traitement est constitu par les glucocortico des syst miques. Les patients atteints de PV mod r e s v re commencent g n ralement prendre de la prednisone la dose de 1 mg/kg par jour. Si de nouvelles l sions continuent d'appara tre apr s 1 2 semaines de traitement, il peut tre n cessaire d'augmenter la dose et/ou de combiner la prednisone avec d'autres agents immunosuppresseurs tels que l'azathioprine (2 2,5 mg/kg par jour), le mycoph nolate mof til (20 35 mg/kg par jour) ou le cyclophosphamide (1 2 mg/kg par jour). Les patients atteints d'une maladie s v re et r sistante au traitement peuvent tirer profit de la plasmaph r se (six changes volume lev [c.- -d. 2 3 L par change] sur ~2 semaines), de l'immunoglobuline IV (IgIV) (2 g/kg sur 3 5 jours toutes les 6 8 semaines) ou du rituximab (375 mg/m2 par semaine 4, ou 1 000 mg les jours 1 et 15). Il est important de ma triser rapidement la maladie grave ou progressive afin de r duire la gravit et/ou la dur e de ce trouble. En cons quence, certains ont sugg r que le rituximab et les glucocortico des quotidiens devraient tre utilis s t t chez les patients PV pour viter le d veloppement d'une maladie r sistante au traitement. Le pemphigus foliac (PF) se distingue du PV par plusieurs caract ristiques. Dans la PF, les cloques acantholytiques sont situ es haut dans l' piderme, g n ralement juste sous la couche corn e. Par cons quent, la FP est une maladie v sicante plus superficielle que la PV. La r partition des l sions dans les deux troubles est peu pr s la m me, sauf que dans le PF les muqueuses sont presque toujours pargn es. Les patients atteints de FP ont rarement des cloques intactes, mais pr sentent plut t des rosions peu profondes associ es un ryth me, une desquamation et la formation de cro te. Les cas b nins de PF ressemblent une dermatite s borrh ique s v re ; une PF s v re peut provoquer une exfoliation tendue. L'exposition au soleil (rayonnement ultraviolet) peut tre un facteur aggravant. Le PF pr sente des caract ristiques immunopathologiques communes avec le PV. Plus pr cis ment, la microscopie immunofluorescence directe de la peau p ril sionnelle d montre la pr sence d'IgG la surface des k ratinocytes. De m me, les patients atteints de FP ont des auto-anticorps IgG circulants dirig s contre |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la surface des k ratinocytes. Dans le PF, les auto-anticorps sont dirig s contre Dsg1, une cadh rine desmosomale de 160 kDa. Ces auto-anticorps peuvent tre quantifi s par ELISA. Comme indiqu pour la PV, le profil d'auto-anticorps chez les patients atteints de PF (c.- -d. IgG anti-Dsg1) et la distribution tissulaire de cet auto-antig ne (c.- -d. expression dans la muqueuse buccale compens e par la coexpression de Dsg3) sont cens s expliquer la distribution des l sions dans cette maladie. On trouve des formes end miques de PF dans le centre-sud du Br sil rural, o la maladie est connue sous le nom de fogo salvagem (FS), ainsi que dans certains sites en Am rique latine et en Tunisie. La FP end mique, comme d'autres formes de cette maladie, est m di e par des auto-anticorps IgG dirig s contre Dsg1. Les grappes de FS se chevauchent avec celles de la leishmaniose, une maladie transmise par les piq res de la mouche du sable Lutzomyia longipalis. Des tudes r centes ont montr que les antig nes salivaires des phl botomes (en particulier, la prot ine salivaire LJM11) sont reconnus par les auto-anticorps IgG des patients atteints de FS (ainsi que par anticorps monoclonaux contre Dsg1 d riv s de ces patients). De plus, les souris immunis es avec LJM11 produisent des anticorps contre Dsg1. Ainsi, ces r sultats sugg rent que les piq res d'insectes peuvent d livrer des antig nes salivaires qui initient une r ponse immunitaire humorale r action crois e, ce qui peut conduire la FS chez les individus g n tiquement sensibles. Bien que le pemphigus ait t associ plusieurs maladies auto-immunes, son association avec le thymome et/ou la myasth nie grave est particuli rement notable. ce jour, plus de 30 cas de thymome et/ou de myasth nie grave ont t rapport s en association avec le pemphigus, g n ralement avec PF. Les patients peuvent galement d velopper un pemphigus la suite d'une exposition un m dicament ; le pemphigus induit par un m dicament ressemble g n ralement un PF plut t qu' un PV. Les m dicaments contenant un groupe thiol dans leur structure chimique (par exemple, p nicillamine, captopril, nalapril) sont le plus souvent associ s au pemphigus induit par un m dicament. Les m dicaments non thiol li s au pemphigus comprennent les p nicillines, les c phalosporines et le piroxicam. Il a t sugg r que 372 m dicaments contenant du thiol et non contenant du thiol induisent le pemphigus via des m canismes biochimiques et immunologiques, respectivement, d'o un meilleur pronostic lors du retrait du m dicament dans les cas de pemphigus induit par des m dicaments contenant du thiol. Certains cas de pemphigus induit par un m dicament sont durables et n cessitent un traitement avec des glucocortico des syst miques et/ou des agents immunosuppresseurs. La FP est g n ralement une maladie moins grave que la PV et porte un meilleur pronostic. La maladie localis e peut parfois tre trait e avec des glucocortico des topiques ou intral sionnels ; les cas plus actifs peuvent g n ralement tre contr l s avec des glucocortico des syst miques. Les patients atteints d'une maladie s v re et r sistante au traitement peuvent n cessiter des interventions plus agressives, comme d crit ci-dessus pour les patients atteints de PV. Le pemphigus paran oplasique (PNP) est une maladie mucocutan e acantholytique auto-immune associ e un n oplasme occulte ou confirm . Les patients atteints de PNP pr sentent g n ralement des l sions douloureuses rosives des muqueuses en association avec des ruptions papulosquameuses et/ou lich no des qui voluent souvent vers des cloques. L'atteinte de la paume et de la semelle est fr quente chez ces patients et soul ve la possibilit que des rapports ant rieurs d' ryth me polymorphe associ une n oplasie aient pu repr senter des cas non reconnus de PNP. Les biopsies de la peau l sionnelle de ces patients montrent des combinaisons variables d'acantholyse, de n crose des k ratinocytes et de dermatite interface vacuolaire. La microscopie par immunofluorescence directe de la peau d'un patient montre des d p ts d'IgG et de compl ment la surface des k ratinocytes et d'immunor actifs (de mani re variable) similaires dans la zone membranaire pidermique basale. Les patients atteints de PNP ont des auto-anticorps IgG contre les prot ines cytoplasmiques qui sont membres de la famille de la plakine (par exemple, les desmoplakines I et II, l'antig ne pemphigo de bulleux [BPAG]1, l'envoplakine, la p riplakine et la plectine) et contre les prot ines de surface cellulaire qui sont membres de la famille de la cadh rine (par exemple, Dsg1 et Dsg3). Les tudes de transfert passif ont montr que les auto-anticorps des patients atteints de PNP sont pathog nes dans les mod les animaux. Les n oplasmes pr dominants associ s la PNP sont le lymphome non hodgkinien, la leuc mie lympho de chronique, le thymome, les tumeurs des cellules du fuseau, la macroglobulin mie de Waldenstr m et la maladie de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Castleman ; ce dernier n oplasme est particuli rement fr quent chez les enfants atteints de PNP. De rares cas de PNP s ron gative ont t rapport s chez des patients atteints de tumeurs malignes cellules B pr c demment trait s par rituximab. En plus des l sions cutan es graves, de nombreux patients atteints de PNP d veloppent une bronchiolite oblit rante potentiellement mortelle. La PNP est g n ralement r sistante aux th rapies conventionnelles (c.- -d. celles utilis es pour traiter la PV) ; rarement, la maladie d'un patient peut s'am liorer ou m me dispara tre apr s l'ablation ou l' limination des n oplasmes sous-jacents. La pemphigo de bulleuse (BP) est une maladie v siculeuse sous- pidermique auto-immune polymorphe habituellement observ e chez les personnes g es. Les l sions initiales peuvent consister en des plaques urticariennes ; la plupart des patients pr sentent ventuellement des cloques tendues sur une peau d'apparence normale ou ryth mateuse (Fig. 73-2). Les l sions sont g n ralement r parties sur le bas-ventre, l'aine et la surface fl chisseuse des extr mit s ; des l sions de la muqueuse buccale sont observ es chez certains patients. Le prurit peut tre inexistant ou s v re. Au fur et mesure que les l sions voluent, les cloques tendues ont tendance se rompre et tre remplac es par des rosions avec ou sans cro te surmontante. Les ampoules non traumatis es gu rissent sans cicatrices. L'all le HLA-DQ 1 *0301 du complexe majeur d'histocompatibilit de classe II est pr valent chez les patients atteints de BP. Malgr des rapports isol s, plusieurs tudes ont montr que les patients atteints de BP n'ont pas une incidence plus lev e de malignit que les t moins correctement adapt s l' ge et au sexe. Les biopsies de la peau l sionnelle pr coce montrent des cloques sous- pidermiques et des caract ristiques histologiques qui sont en corr lation approximative avec le caract re clinique de la l sion particuli re l' tude. Les l sions sur une peau d'apparence normale contiennent g n ralement un infiltrat leucocytaire p rivasculaire clairsem avec certains osinophiles ; inversement, les biopsies de l sions inflammatoires montrent g n ralement un infiltrat riche en osinophiles aux sites de formation de v sicules et dans les zones p rivasculaires. En plus des osinophiles, les l sions riches en cellules contiennent galement des cellules mononucl es et des neutrophiles. Il n'est pas possible de distinguer la pression art rielle des autres maladies cloquantes sous- pidermiques par des tudes histologiques de routine uniquement. PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies FIguRE 73-2 Pemphigo de bulleuse v sicules et bulles tendues sur bases ryth mateuses, urticariennes. (Avec la permission de la collection de diapositives des r sidents de Yale.) La microscopie par immunofluorescence directe de la peau p ril sionnelle d'apparence normale de patients atteints de PA montre des d p ts lin aires d'IgG et/ ou de C3 dans la membrane basale pidermique. Les s rums d'environ70 % de ces patients contiennent des auto-anticorps IgG circulants qui se lient la membrane basale pidermique de la peau humaine normale en microscopie immunofluorescence indirecte. Les IgG provenant d'un pourcentage encore plus lev de patients r agissent avec le c t pidermique d'une peau fendue en NaCl 1 M (un substrat de test de microscopie immunofluorescente alternatif utilis pour distinguer les auto-anticorps IgG circulants de la membrane basale chez les patients atteints de PA de ceux des patients atteints de maladies similaires, mais diff rentes, des cloques sous- pidermiques ; voir ci-dessous). Dans la PA, les auto-anticorps circulants reconnaissent les prot ines associ es aux h midesmosomes de 230 et 180 kDa dans les k ratinocytes basaux (c'est- -dire BPAG1 et BPAG2, respectivement). On pense que les auto-anticorps contre BPAG2 se d posent in situ, activent le compl ment, produisent une d granulation des mastocytes dermiques et g n rent des infiltrats riches en granulocytes qui causent des l sions tissulaires et la formation de cloques. La pression art rielle peut persister pendant des mois, voire des ann es, avec des exacerbations ou des r missions. Une implication tendue peut entra ner des rosions g n ralis es et compromettre l'int grit cutan e ; les patients g s et/ou affaiblis peuvent mourir. Le pilier du traitement est constitu par les glucocortico des syst miques. La maladie locale ou minimale peut parfois tre contr l e avec des glucocortico des topiques seuls ; les l sions plus tendues r pondent g n ralement aux glucocortico des syst miques seuls ou en combinaison avec des agents immunosuppresseurs. Les patients r pondent g n ralement la prednisone (0,75 1 mg/kg par jour). Dans certains cas, l'azathioprine (2-2,5 mg/kg par jour), le mycoph nolate mof til (20 35 mg/kg par jour) ou le cyclophosphamide (1 2 mg/kg par jour) sont des adjuvants n cessaires. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | La pemphigo de gestationnelle (PG), galement connue sous le nom d'herp s gestationnel, est une maladie rare, non virale, sous- pidermique de la grossesse et des suites de couches. Le PG peut commencer pendant n'importe quel trimestre de la grossesse ou tre pr sent peu de temps apr s l'accouchement. Les l sions sont g n ralement r parties sur l'abdomen, le tronc et les extr mit s ; les l sions des muqueuses sont rares. L sions cutan es dans ces patients peuvent tre assez polymorphes et se composer de papules et de plaques urticariennes ryth mateuses, de v siculopapules et/ou de bulles franches. Les l sions sont presque toujours extr mement prurigineuses. Les exacerbations s v res de PG suivent fr quemment l'accouchement, g n ralement dans les 24 48 heures. Le PG a tendance se reproduire lors des grossesses ult rieures, commen ant souvent plus t t au cours de ces gestations. De br ves pouss es de la maladie peuvent survenir avec la reprise des r gles et peuvent se d velopper chez les patients expos s ult rieurement aux contraceptifs oraux. Parfois, les nourrissons des m res touch es pr sentent des l sions cutan es transitoires. Des biopsies de peau l sionnelle pr coce montrent des v sicules sous- pidermiques en forme de larme se formant dans les papilles dermiques en association avec un infiltrat leucocytaire eosinophilrich. Il est difficile de diff rencier le PG des autres maladies bulleuses sous- pidermiques par microscopie photonique. Cependant, la microscopie immunofluorescence directe de la peau p ril sionnelle de patients atteints de GP r v le la caract ristique immunopathologique de ce trouble : des d p ts lin aires de C3 dans la membrane basale pidermique. Ces d p ts se d veloppent la suite de l'activation du compl ment produite par les auto-anticorps anti-membrane basale IgG dirig s contre BPAG2, la m me prot ine associ e aux h midesmosomes qui est cibl e par les auto-anticorps chez les patients atteints de BP - une maladie bulleuse sous- pidermique qui ressemble PG cliniquement, histologiquement et immunopathologiquement. Les objectifs du traitement chez les patients atteints de PG sont de pr venir le d veloppement de nouvelles l sions, de soulager le prurit intense et de soigner les rosions sur les sites de formation de cloques. De nombreux patients ont besoin d'un traitement avec des doses mod r es de glucocortico des quotidiens (c.- -d. 20 40 mg de prednisone) un moment donn de leur traitement. Les cas b nins (ou les pouss es br ves) peuvent tre contr l s par l'utilisation vigoureuse de glucocortico des topiques puissants. Les nourrissons n s de m res atteintes de PG semblent courir un risque accru de na tre l g rement pr matur s ou petits pour les dates . Les donn es actuelles sugg rent qu'il n'y a pas de diff rence dans l'incidence des naissances vivantes non compliqu es entre les patients atteints de PG trait s par glucocortico des syst miques et ceux trait s de mani re plus conservatrice. Si des glucocortico des syst miques sont administr s, les nouveau-n s risquent de d velopper une insuffisance surr nalienne r versible. La dermatite herp tiforme (DH) est une maladie cutan e papulov siculaire intens ment prurigineuse caract ris e par des l sions r parties sym triquement sur les surfaces extenseurs (c.- -d. coudes, genoux, fesses, dos, cuir chevelu et cou post rieur) (voir Fig. 70-8). Les l sions primaires de ce trouble sont constitu es de papules, de papulov sicules ou de plaques urticariennes. Parce que le prurit est pro minent, les patients peuvent pr senter des excoriations et des papules cro t es mais aucune l sion primaire observable. Les patients signalent parfois que leur prurit a une composante distincte de br lure ou de picotement ; l'apparition de tels sympt mes locaux annonce de mani re fiable le d veloppement de l sions cliniques distinctes 12 24 heures plus tard. Presque tous les patients atteints de DH pr sentent une ent ropathie associ e, g n ralement subclinique, sensible au gluten (chap. 349), et >90 % expriment les haplotypes HLA-B8/DRw3 et HLA-DQw2. La DH peut se pr senter tout ge, y compris dans l'enfance ; l'apparition au cours de la deuxi me la quatri me d cennie est la plus fr quente. La maladie est g n ralement chronique. La biopsie de la peau l sionnelle pr coce r v le des infiltrats riches en neutrophiles dans les papilles dermiques. Les neutrophiles, la fibrine, l' d me et la formation de microv sicules ces sites sont caract ristiques de la maladie pr coce. Les l sions plus anciennes peuvent pr senter des caract ristiques non sp cifiques d'une bulle sous- pidermique ou d'une papule excori e. tant donn que les caract ristiques cliniques et histologiques de cette maladie peuvent tre variables et ressembler celles d'autres troubles de la formation de cloques sous- pidermiques, le diagnostic est confirm par microscopie immunofluorescence directe de la peau p ril sionnelle d'apparence normale. De telles tudes |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | d montrent des d p ts granulaires d'IgA (avec ou sans composants du compl ment) dans le derme papillaire et le long de la zone membranaire basale pidermique. Les d p ts d'IgA dans la peau ne sont pas affect s par le contr le de la maladie avec les m dicaments ; cependant, ces immunor actifs diminuent en intensit ou disparaissent chez les patients maintenus pendant de longues p riodes avec un r gime strict sans gluten (voir ci-dessous). Les patients atteints de DH pr sentent des d p ts granulaires d'IgA dans leur zone membranaire basale pidermique et doivent tre distingu s des personnes pr sentant des d p ts lin aires d'IgA ce site (voir ci-dessous). Bien que la plupart des patients atteints de DH ne signalent pas de sympt mes gastro-intestinaux manifestes ni de signes de malabsorption en laboratoire, les biopsies de l'intestin gr le r v lent g n ralement un moussement des villosit s intestinales et un infiltration lymphocytaire dans la lamina propria. Comme c'est le cas pour les patients atteints de la maladie c liaque, cette anomalie gastro-intestinale peut tre invers e par un r gime sans gluten. De plus, s'il est maintenu, ce r gime seul peut contr ler la maladie de la peau et entra ner la clairance des d p ts d'IgA des zones membranaires basales pidermiques de ces patients. L'exposition ult rieure au gluten chez ces patients modifie la morphologie de leur intestin gr le, provoque une pouss e de leur maladie cutan e et est associ e la r apparition d'IgA dans leurs zones membranaires pidermiques basales. Comme chez les patients atteints de la maladie coeliaque, la sensibilit alimentaire au gluten chez les patients atteints de DH est associ e des auto-anticorps endomysiaux IgA qui ciblent la transglutaminase tissulaire. Des tudes indiquent que les patients atteints de DH ont galement des auto-anticorps IgA forte avidit contre la transglutaminase 3 pidermique et que cette derni re est co-localis e avec des d p ts granulaires d'IgA dans le derme papillaire des patients atteints de DH. Les patients atteints de DH ont galement une incidence accrue d'anomalies thyro diennes, d'achlorhydrie, de gastrite atrophique et d'auto-anticorps contre les cellules pari tales gastriques. Ces associations sont probablement li es la fr quence lev e de l'haplotype HLA-B8/DRw3 chez ces patients, car ce marqueur est couramment li aux maladies auto-immunes. Le pilier du traitement de la DH est la dapsone, une sulfone. Les patients r pondent rapidement (24 48 h) la dapsone (50 200 mg/j), mais n cessitent une valuation minutieuse avant le traitement et un suivi troit pour s'assurer que les complications sont vit es ou contr l es. Tous les patients prenant de la dapsone une dose >100 mg/j pr senteront une h molyse et une m th moglobin mie, qui sont des effets secondaires pharmacologiques attendus de cet agent. La restriction du gluten peut contr ler la DH et r duire les besoins en dapsone ; ce r gime doit exclure rigoureusement le gluten pour tre b n fique au maximum. Plusieurs mois de restriction alimentaire peuvent tre n cessaires avant d'obtenir un r sultat b n fique. Un bon conseil di t tique par une di t tiste qualifi e est essentiel. La maladie des IgA lin aires, autrefois consid r e comme une forme variante de DH, est en fait une entit distincte et distincte. Cliniquement, les patients atteints d'une maladie IgA lin aire peuvent ressembler des personnes atteintes de DH, de BP ou d'autres maladies cloquantes sous- pidermiques. Les l sions se composent g n ralement de papulov sicules, de bulles et/ou de plaques urticariennes qui se d veloppent principalement sur les sites centraux ou flexionnels. L'atteinte de la muqueuse buccale survient chez certains patients. Le prurit s v re ressemble celui observ chez les patients atteints de DH. Les patients atteints d'une maladie IgA lin aire n'ont pas une fr quence accrue de l'haplotype HLA-B8/DRw3 ou d'une ent ropathie associ e et ne sont donc pas candidats au traitement par un r gime sans gluten. Les alt rations histologiques des l sions pr coces peuvent tre pratiquement indiscernables de celles de la DH. Cependant, la microscopie immunofluorescence directe de la peau p ril sionnelle d'apparence normale r v le une bande lin aire d'IgA (et souvent de C3) dans la zone de la membrane basale pidermique. La plupart des patients atteints d'une maladie IgA lin aire ont des auto-anticorps circulants de la membrane basale IgA dirig s contre les n o pitopes dans le domaine extracellulaire trait par prot olyse de BPAG2. Ces patients r pondent g n ralement au traitement par la dapsone (50 200 mg/j). L' pidermolyse bulleuse acquise (EBA) est une maladie rare, non h r ditaire, polymorphe, chronique et sous- pidermique. (La forme h rit e est discut e au chapitre 427.) Les patients atteints d'EBA classique ou non inflammatoire pr sentent des cloques sur la peau non enflamm e, des cicatrices atrophiques, des miliums, une dystrophie de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s ongles et des l sions buccales. Parce que les l sions se produisent g n ralement sur des sites expos s un traumatisme mineur, l'EBA classique est consid r e comme une maladie m canobulleuse. D'autres patients atteints d'EBA pr sentent des cicatrices inflammatoires g n ralis es et des l sions bulleuses qui ressemblent une PA s v re. L'ABE inflammatoire peut voluer vers la forme classique et non inflammatoire de cette maladie. Rarement, les patients pr sentent des l sions qui pr dominent sur les muqueuses. L'haplotype HLA-DR2 est trouv avec une fr quence accrue chez les patients EBA. Des tudes sugg rent que l'EBA est parfois associ e une maladie inflammatoire de l'intestin (en particulier la maladie de Crohn). L'histologie de la peau l sionnelle varie en fonction du caract re de la l sion tudi e. Les bulles non inflammatoires sont sous- pidermiques, pr sentent un infiltrat leucocytaire clairsem et ressemblent aux l sions chez les patients atteints de porphyrie cutan e tardive. Les l sions inflammatoires sont constitu es de cloques sous- pidermiques neutrophiles. Les patients EBA ont des d p ts continus d'IgG (et souvent de C3) selon un sch ma lin aire dans la zone de la membrane basale pidermique. Ultrastructuralement, ces immunor actifs se trouvent dans la r gion sublamina densa en association avec des fibrilles d'ancrage. Environ 50 % des patients EBA ont des auto-anticorps de membrane basale IgG circulants d montrables dirig s contre le collag ne de type VII - l'esp ce de collag ne qui constitue les fibrilles d'ancrage. De tels auto-anticorps IgG se lient au c t dermique de la peau fendue de NaCl 1 M (contrairement aux auto-anticorps IgG chez les patients atteints de PA). Des tudes ont montr que le transfert passif d'IgG exp rimentales ou cliniques contre le collag ne de type 374 VII peut produire des l sions chez la souris qui ressemblent cliniquement, histologiquement et immunopathologiquement celles des patients atteints d'EBA inflammatoire. Le traitement de l'EBA est g n ralement insatisfaisant. Certains patients atteints d'EBA inflammatoire peuvent r pondre aux glucocortico des syst miques, seuls ou en association avec des agents immunosuppresseurs. D'autres patients (en particulier ceux pr sentant des l sions inflammatoires riches en neutrophiles) peuvent r pondre la dapsone. La forme chronique et non inflammatoire de l'ABE est largement r sistante au traitement, bien que certains patients puissent r pondre la cyclosporine, l'azathioprine ou aux IgIV. La pemphigo de muqueuse (MMP) est une maladie immunobulleuse sous- pith liale acquise rare caract ris e par des l sions rosives des muqueuses et de la peau qui entra nent une cicatrisation d'au moins certains sites d'atteinte. Les sites communs comprennent la muqueuse buccale (en particulier la gencive) et la conjonctive ; d'autres sites qui peuvent tre affect s comprennent la muqueuse nasopharyng e, laryng e, sophagienne et anog nitale. Les l sions cutan es (pr sentes chez environ un tiers des patients) ont tendance pr dominer sur le cuir chevelu, le visage et le haut du tronc et se composent g n ralement de quelques rosions dispers es ou de cloques tendues sur une base ryth mateuse ou urticarienne. La MPM est g n ralement un trouble chronique et progressif. Des complications graves peuvent survenir la suite de l sions oculaires, laryng es, sophagiennes ou anog nitales. La conjonctivite rosive peut entra ner des fornices raccourcis, le symblepharon, l'ankyloblepharon, l'entropion, des opacit s corn ennes et (dans les cas graves) la c cit . De m me, les l sions rosives du larynx peuvent provoquer un enrouement, une douleur et une perte tissulaire qui, si elles ne sont pas reconnues et trait es, peuvent entra ner une destruction compl te des voies respiratoires. Les l sions sophagiennes peuvent entra ner une st nose et/ou des st noses qui pourraient exposer les patients un risque d'aspiration. Les images peuvent galement compliquer l'atteinte anog nitale. Les biopsies du tissu l sionnel montrent g n ralement des v siculobulles sous- pith liales et un infiltrat leucocytaire mononucl aire. Les neutrophiles et les osinophiles peuvent tre observ s lors de biopsies de l sions pr coces ; les l sions plus anciennes peuvent pr senter un infiltrat leucocytaire peu important et une fibrose. La microscopie par immunofluorescence directe du tissu p ril sionnel r v le g n ralement des d p ts d'IgG, d'IgA et/ou de C3 dans la membrane basale pidermique. tant donn que de nombreux patients atteints de MMP ne pr sentent aucune preuve d'auto-anticorps circulants de la membrane basale, le test de la peau p ril sionnelle est important sur le plan diagnostique. Bien que la MMP ait t autrefois consid r e comme une entit nosologique unique, elle est maintenant largement consid r e comme un ph notype de maladie qui peut se d velopper la suite d'une r action auto-immune une vari t de mol cules dans la membrane basale |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | pidermique (par exemple, BPAG2, laminine-332, collag ne de type VII et autres antig nes encore d finir compl tement). Des tudes sugg rent que les patients MMP pr sentant des auto-anticorps contre la laminine-332 ont un risque relatif accru de cancer. Le traitement de la MPM d pend en grande partie des sites d'implication. En raison de complications potentiellement graves, les patients pr sentant une atteinte oculaire, laryng e, sophagienne et/ou anog nitale n cessitent un traitement syst mique agressif par la dapsone, la prednisone ou cette derni re en association avec un autre agent immunosuppresseur (par exemple, l'azathioprine, le mycoph nolate mof til, le cyclophosphamide ou le rituximab) ou un IgIV. Des formes moins mena antes de la maladie peuvent tre g r es avec des glucocortico des topiques ou intral sionnels. PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies Les manifestations cutan es de la dermatomyosite (chap. 388) sont souvent distinctives mais peuvent parfois ressembler celles du lupus ryth mateux diss min (LED) (chap. 378), de la scl rodermie (chap. 382) ou d'autres maladies du tissu conjonctif qui se chevauchent (chap. 382). L' tendue et la gravit de la maladie cutan e peuvent ou non tre corr l es l' tendue et la gravit de la myosite. Les manifestations cutan es de la dermatomyosite sont similaires, que la maladie apparaisse chez les enfants ou chez les personnes g es, sauf que la calcification du tissu sous-cutan est une s quelle tardive courante dans la dermatomyosite infantile. Les signes cutan s de dermatomyosite peuvent pr c der ou suivre le d veloppement de la myosite de plusieurs semaines plusieurs ann es. Cas manquant de muscle FIguRE 73-3 Dermatomyosite. L' ryth me violac p riorbitaire caract rise l' ruption h liotrope classique. (Gracieuset de James Krell, MD ; avec la permission.) une implication (c.- -d., dermatomyosite sine myosite) a galement t signal e. La manifestation la plus fr quente est une d coloration violet-rouge des paupi res sup rieures, parfois associ e une desquamation ( ryth me h liotrope ; Fig. 73-3) et un d me p riorbitaire. L' ryth me sur les joues et le nez dans une distribution papillon peut ressembler l' ruption malaire du LED. Les plaques de desquamation ryth mateuses ou violac es sont courantes sur la partie sup rieure de la poitrine ant rieure, le cou post rieur, le cuir chevelu et les surfaces extensibles des bras, des jambes et des mains. L' ryth me et la desquamation peuvent tre particuli rement importants sur les coudes, les genoux et les articulations interphalangiennes dorsales. Environ un tiers des patients ont des papules violac es sommet plat sur les articulations interphalangiennes dorsales qui sont pathognomoniques de la dermatomyosite (papules de Gottron). Les papules violac es minces et les plaques sur les coudes et les genoux des patients atteints de dermatomyosite sont appel es signe de Gottron (Fig. 73-4). Ces l sions peuvent tre mises en contraste avec l' ryth me et la desquamation du dos des doigts qui pargnent la peau sur les articulations interphalangiennes de certains patients atteints de LED. La t langiectasie p riungu ale peut tre importante chez les patients atteints de dermatomyosite. La dentelle ou l' ryth me r ticul peuvent tre associ s une desquamation fine de l'extenseur et des surfaces lat rales des cuisses et du haut des bras. D'autres patients, en particulier ceux atteints d'une maladie de longue date, d veloppent des zones d'hypopigmentation, d'hyperpigmentation, d'atrophie l g re et de t langiectasie connues sous le nom de poikilodermie. La po kilodermie est rare dans le LED et la scl rodermie et peut donc servir de signe clinique qui distingue la dermatomyosite de ces deux maladies. Les changements cutan s peuvent tre similaires dans la dermatomyosite et divers syndromes de chevauchement o l' paississement et la liaison de la peau des mains (scl rodactylie) ainsi que le ph nom ne de Raynaud peuvent tre observ s. Cependant, la pr sence d'une maladie musculaire grave, des papules de Gottron, de l' ryth me h liotrope et de la po kilodermie permet de distinguer les patients atteints de dermatomyosite. La biopsie cutan e des l sions ryth mateuses et squameuses de la dermatomyosite peut ne r v ler qu'une l g re inflammation non sp cifique, mais peut parfois montrer des changements indiscernables de ceux observ s dans le LED, notamment une atrophie pidermique, une d g n rescence hydropique des k ratinocytes basaux, un d me du derme sup rieur et un l ger infiltrat de cellules mononucl aires. La microscopie par immunofluorescence directe de la peau l sionnelle est g n ralement n gative, bien que des d p ts granulaires d'immunoglobuline(s) et de compl ment dans la zone de la membrane basale pidermique aient t d crits chez certains patients. Le traitement doit tre dirig contre la maladie syst mique. Les glucocortico des topiques sont parfo |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | is utiles ; les patients doivent viter l'exposition aux rayons ultraviolets et utiliser de mani re agressive des mesures photoprotectrices, y compris des crans solaires large spectre. FIguRE 73-4 Papules de Gottron. La dermatomyosite implique souvent les mains sous forme de papules ryth mateuses dessus plat sur les phalanges. Les t langiectases p ri-ungiennes sont galement videntes. Les manifestations cutan es du lupus ryth mateux (LE) (Chap. 378) peuvent tre divis s en types aigu, subaigu et chronique ou disco de. Le LE cutan aigu est caract ris par un ryth me du nez et des minences malaires dans une distribution papillon (Fig. 73-5A). L' ryth me appara t souvent soudainement, accompagn d'un d me et d'une caille fine, et FIguRE 73-5 Lupus ryth mateux cutan aigu (LE). A. LE cutan aigu sur le visage, montrant un ryth me malaire pro minent et squameux. L'implication d'autres sites expos s au soleil est galement fr quente. B. LE cutan aigu sur le haut de la poitrine, montrant des papules et des plaques ryth mateuses vives et l g rement d mateuses. (B, Gracieuset de Robert Swerlick, MD ; avec la permission.) corr l avec une implication syst mique. Les patients peuvent avoir une atteinte tendue du visage ainsi qu'un ryth me et une desquamation des surfaces extenseurs des extr mit s et du haut de la poitrine (Fig. 73-5B). Ces l sions aigu s, bien que parfois vanescentes, durent g n ralement plusieurs jours et sont souvent associ es des exacerbations de la maladie syst mique. La biopsie cutan e des l sions aigu s peut ne montrer qu'un infiltrat dermique clairsem de cellules mononucl es et un d me dermique. Dans certains cas, les infiltrations cellulaires autour des vaisseaux sanguins et des follicules pileux sont notables, tout comme la d g n rescence hydropique des cellules basales de l' piderme. La microscopie par immunofluorescence directe de la peau l sionnelle r v le fr quemment des d p ts d'immunoglobuline(s) et de compl ment dans la zone membranaire basale pidermique. Le traitement vise contr ler la maladie syst mique. La photoprotection est tr s importante dans ce domaine ainsi que dans d'autres formes de LE. Le lupus ryth mateux cutan subaigu (LECS) se caract rise par une ruption largement photosensible et non caressante. Chez la plupart des patients, l'atteinte r nale et du syst me nerveux central est l g re ou absente. Le SCLE peut se pr senter comme une ruption papulosquameuse qui ressemble au psoriasis ou comme des l sions polycycliques annulaires qui ressemblent celles observ es dans l' ryth me polymorphe. Sous forme papulosquameuse, des papules ryth mateuses discr tes apparaissent sur le dos, la poitrine, les paules, les surfaces extensibles des bras et le dos des mains ; les l sions sont rares sur la face centrale et les surfaces fl chissantes des bras ainsi qu'en dessous de la taille. Ces papules l g rement cailleuses ont tendance se fondre en grandes plaques, certaines avec un aspect r ticul . La forme annulaire implique les m mes zones et pr sente des papules ryth mateuses qui voluent en l sions ovales, circulaires ou polycycliques. Les l sions du SCLE sont plus r pandues mais ont moins tendance la cicatrisation que les l sions du LE disco de. La biopsie cutan e r v le une infiltration de cellules mononucl aires denses autour des follicules pileux et des vaisseaux sanguins dans le derme superficiel, combin e une d g n rescence hydropique des cellules basales dans l' piderme. La microscopie par immunofluorescence directe de la peau l sionnelle r v le des d p ts d'immunoglobuline(s) dans la zone membranaire basale pidermique dans environ la moiti de ces cas. Un mod le particulaire de d p t d'IgG dans tout l' piderme a t associ au SCLE. La plupart des patients atteints de LCS ont des auto-anticorps anti-Ro. Le traitement local seul est g n ralement infructueux. La plupart des patients n cessitent un traitement par des m dicaments antipaludiques base d'aminoquinol ine. Un traitement faible dose par glucocortico des oraux est parfois n cessaire. Les mesures photoprotectrices contre les longueurs d'onde ultraviolettes B et A sont tr s importantes. Le lupus ryth mateux disco de (LED, galement appel LE cutan chronique) se caract rise par des l sions discr tes, le plus souvent sur le visage, le cuir chevelu et/ou les oreilles externes. Les l sions sont des papules ou des plaques ryth mateuses avec une chelle paisse et adh rente qui occlut les follicules pileux (colmatage folliculaire). Lorsque l' caille est enlev e, sa face inf rieure pr sente de petites excroissances qui sont en corr lation avec les ouvertures des follicules pileux (ce qu'on appelle le collage du tapis ), une constatation relativement sp cifique pour le DLE. Les l sions de longue date d veloppent une atrophie centrale, des cicatrices et une hypopigmentation, mais ont souvent des bordures ryth mateuses, parfois sur lev es (Fig. 73-6). Ces |
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