Title stringclasses 18 values | Content stringlengths 30 5k ⌀ |
|---|---|
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | imentation ent rale. Les patients atteints de myasth nie grave (chap. 461) et de polymyosite (chap. 388) peuvent r pondre au traitement m dical de la maladie neuromusculaire primaire. L'intervention chirurgicale avec myotomie cricopharyng e n'est g n ralement pas utile, l'exception de troubles sp cifiques tels que la barre cricopharyng e idiopathique, le diverticule de Zenker et la dystrophie musculaire oculopharyng e. Des troubles neurologiques chroniques tels que la maladie de Parkinson et la scl rose lat rale amyotrophique peuvent se manifester par une dysphagie oropharyng e s v re. L'alimentation par sonde nasogastrique ou par sonde de gastrostomie plac e par endoscopie peut tre envisag e pour le soutien nutritionnel ; cependant, ces man uvres ne fournissent pas de protection contre l'aspiration des s cr tions salivaires ou du contenu gastrique de reflux. Le traitement de la dysphagie sophagienne est trait en d tail au chapitre 347. La majorit des causes de dysphagie sophagienne sont g r es efficacement par dilatation sophagienne l'aide de dilatateurs bougie ou ballonnet. Le cancer et l'achalasie sont souvent pris en charge chirurgicalement, bien que des techniques endoscopiques soient disponibles pour la palliation et le traitement primaire, respectivement. Les tiologies infectieuses r pondent aux m dicaments antimicrobiens ou au traitement de l' tat immunosuppresseur sous-jacent. Enfin, l' sophagite osinophilique est apparue comme une cause importante de dysphagie pouvant tre trait e par l' limination des allerg nes alimentaires ou l'administration de glucocortico des action topique aval s. PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies naus es, vomissements et 54 indigestion William L. Hasler La naus e est le sentiment subjectif d'un besoin de vomir. Les vomissements (vomissements) sont l'expulsion orale du contenu gastro-intestinal en raison de contractions de la musculature de l'intestin et de la paroi thoraco-abdominale. Les vomissements contrastent avec la r gurgitation, le passage sans effort du contenu gastrique dans la bouche. La rumination est la r gurgitation r p t e de r sidus alimentaires, qui peuvent tre recousus et refaits. Contrairement aux vomissements, ces ph nom nes peuvent pr senter un contr le volitif. L'indigestion est un terme englobant une gamme de plaintes, y compris les naus es, les vomissements, les br lures d'estomac, la r gurgitation et la dyspepsie (la pr sence de sympt mes dont on pense qu'ils proviennent de la r gion gastroduod nale). Certaines personnes atteintes de dyspepsie signalent principalement des br lures pigastriques, des rongements ou des douleurs. D'autres souffrent de pl nitude postprandiale, de sati t pr coce (incapacit terminer un repas en raison d'une pl nitude pr matur e), de ballonnements, d' ructation ( ructations) et d'anorexie. Les vomissements sont coordonn s par le tronc c r bral et sont effectu s par des r ponses dans l'intestin, le pharynx et la musculature somatique. Les m canismes sous-jacents la naus e sont mal compris mais impliquent probablement le cortex c r bral, car la naus e n cessite une perception consciente. Ceci est tay par des tudes d'imagerie c r brale fonctionnelle montrant l'activation d'une gamme de r gions corticales c r brales pendant les naus es. La coordination du noyau du tronc c r bral d' m se - y compris le noyau du tractus solitaire ; les noyaux vagaux et phr niques dorsaux ; les noyaux m dullaires r gulant la respiration ; et les noyaux qui contr lent les mouvements du pharynx, du visage et de la langue - coordonne l'initiation des vomissements. Les voies de la neurokinine NK1, de la s rotonine 5-HT3 et de la vasopressine participent cette coordination. Les muscles somatiques et visc raux r pondent de mani re st r otyp e lors des vomissements. Les muscles inspiratoires de la paroi thoracique et abdominale se contractent, produisant des pressions intrathoraciques et intraabdominales lev es qui vacuent l'estomac. Le cardia gastrique hernie au-dessus du diaphragme, et le larynx se d place vers le haut pour propulser le vomi. Les contractions intestinales migration distale sont normalement r gul es par un ph nom ne lectrique, l'onde lente, qui se produit 3 cycles/min dans l'estomac et 11 cycles/ min dans le duod num. Pendant les vomissements, l'onde lente est abolie et remplac e par des pointes se propageant oralement qui voquent des contractions r trogrades qui aident l'expulsion du contenu intestinal. Les activateurs des stimuli m tiques Emesis agissent sur plusieurs sites. Les vomissements voqu s par des pens es ou des odeurs d sagr ables proviennent du cerveau, tandis que les nerfs cr niens provoquent des vomissements apr s l'activation du r flexe naus eux. Le mal des transports et les troubles de l'oreille interne agissent sur le syst me labyrinthique. Les irritants gastriques et les agents cytotoxiques comme le cisplatine stim |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ulent les nerfs aff rents vagaux gastroduod naux. Les aff rents non gastriques sont activ s par une obstruction intestinale et colique et une isch mie m sent rique. La zone postrema, dans la moelle, r pond aux stimuli transmissibles par le sang (m dicaments m tisants, toxines bact riennes, ur mie, hypoxie, acidoc tose) et est appel e zone de d clenchement des chimior cepteurs. Les neurotransmetteurs m diateurs des vomissements sont s lectifs pour diff rents sites. Les troubles labyrinthiques stimulent les r cepteurs vestibulaires muscariniques M1 et histaminergiques H1. Les stimuli aff rents vagaux activent les r cepteurs 5-HT3 de la s rotonine. La zone postrema est desservie par des nerfs agissant sur les sous-types 5-HT , M, H et dopamine D. Les voies CB cannabino des peuvent participer au cortex c r bral. Le traitement pharmacologique optimal des vomissements n cessite la compr hension de ces voies. Les naus es et les vomissements sont caus s par des conditions l'int rieur et l'ext rieur de l'intestin ainsi que par des m dicaments et des toxines en circulation (Tableau 54-1). Troubles intrap riton aux L'obstruction visc rale et l'inflammation des visc res creux et solides peuvent provoquer des vomissements. L'obstruction gastrique r sulte d'ulc res et de tumeurs malignes, tandis que le blocage de l'intestin gr le et du c lon se produit en raison d'adh rences, de tumeurs b nignes ou malignes, de volvulus, d'intussusception ou de maladies inflammatoires comme la maladie de Crohn. Le syndrome de l'art re m sent rique sup rieure, survenant apr s une perte de poids ou un repos prolong au lit, se produit lorsque le duod num est comprim par l'art re m sent rique sup rieure sus-jacente. L'irradiation abdominale alt re la fonction motrice intestinale et induit des st noses. Les coliques biliaires provoquent des naus es en agissant sur les nerfs aff rents locaux. Les vomissements avec pancr atite, chol cystite et appendicite sont dus une irritation visc rale et l'induction d'un il us. Les infections ent riques par des virus comme le norovirus ou le rotavirus ou des bact ries telles que Staphylococcus aureus et Bacillus cereus provoquent souvent des vomissements, en particulier chez les enfants. Les infections opportunistes comme le cytom galovirus ou le virus de l'herp s simplex induisent des vomissements chez les personnes immunod prim es. Le dysfonctionnement sensorimoteur intestinal provoque souvent des naus es et des vomissements. La gastropar sie pr sente des sympt mes de r tention gastrique avec des signes de vidange gastrique retard e et survient apr s une vagotomie ou un carcinome pancr atique, une insuffisance vasculaire m sent rique ou des maladies organiques comme le diab te, la scl rodermie et l'amylose. La gastropar sie idiopathique est l' tiologie la plus courante. Elle survient en l'absence de maladie syst mique et peut suivre une maladie virale, sugg rant un d clencheur infectieux. La pseudo-obstruction intestinale est caract ris e par une perturbation de l'activit motrice intestinale et colique avec r tention des r sidus et des s cr tions alimentaires ; une prolif ration bact rienne ; une malabsorption des nutriments ; et des sympt mes de naus es, de vomissements, de ballonnements, de douleurs et d'alt ration de la d f cation. La pseudo-obstruction intestinale peut tre idiopathique, h rit e d'une myopathie visc rale familiale ou d'une neuropathie, r sulter d'une maladie syst mique ou tre une cons quence paran oplasique d'une tumeur maligne (par exemple, un carcinome pulmonaire petites cellules). Les patients souffrant de reflux gastro- sophagien peuvent signaler des naus es et des vomissements, tout comme certains patients atteints du syndrome du c lon irritable (SCI) ou de constipation chronique. D'autres troubles gastroduod naux fonctionnels sans anomalies organiques ont t caract ris s chez l'adulte. La naus e idiopathique chronique est d finie comme une naus e sans vomissement survenant plusieurs fois par semaine. Les vomissements fonctionnels sont d finis comme un ou plusieurs pisodes de vomissements par semaine en l'absence de trouble de l'alimentation ou de maladie psychiatrique. Le syndrome des vomissements cycliques pr sente des pisodes p riodiques discrets de naus es et de vomissements incessants chez les enfants et les adultes et montre une association avec des migraines, ce qui sugg re que certains cas peuvent tre des variantes de la migraine. Certains cas adultes ont t d crits en association avec une vidange gastrique rapide. Une affection connexe, le syndrome d'hyper m se cannabino de, pr sente des vomissements cycliques avec des p riodes de bonne sant interm diaires chez les individus (principalement des hommes) qui consomment de grandes quantit s de cannabis pendant de nombreuses ann es et dispara t avec son arr t. Des comportements pathologiques tels que la prise de bains chauds prolong s ou de douches sont associ s au syndrome. Le syndro |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | me de rumination, caract ris par une r gurgitation r p titive d'aliments r cemment ing r s, est souvent diagnostiqu tort comme un vomissement r fractaire. Troubles extrap riton aux L'infarctus du myocarde et l'insuffisance cardiaque congestive peuvent provoquer des naus es et des vomissements. Les vomissements postop ratoires surviennent apr s 25 % des chirurgies, le plus souvent la laparotomie et la chirurgie orthop dique. L'augmentation de la pression intracr nienne due aux tumeurs, aux saignements, aux abc s ou au blocage de l' coulement du liquide c phalorachidien produit des vomissements avec ou sans naus es. Les patients atteints de maladies psychiatriques, y compris l'anorexie mentale, la boulimie mentale, l'anxi t et la d pression, signalent souvent des naus es importantes qui peuvent tre associ es une vidange gastrique retard e. M dicaments et troubles m taboliques Les m dicaments provoquent des vomissements par action sur l'estomac (analg siques, rythromycine) ou sur la zone postr mateuse (opiac s, antiparkinsoniens). Les autres agents m tisants comprennent les antibiotiques, les antiarythmiques cardiaques, les antihypertenseurs, les hypoglyc miants oraux, les pressants antide-259 (inhibiteurs s lectifs de la recapture de la s rotonine et de la s rotonine noradr naline), les m dicaments pour arr ter de fumer (var nicline, nicotine) et les contraceptifs. La chimioth rapie anticanc reuse provoque des vomissements aigus (dans les heures suivant l'administration), retard s (apr s 1 jour ou plus) ou anticip s. Les vomissements aigus dus des agents hautement m tisants (par exemple, le cisplatine) sont m di s par les voies 5-HT3, tandis que les vomissements retard s d pendent moins des m canismes 5-HT3. Les naus es anticipatoires peuvent r pondre au traitement anxiolytique plut t qu'aux anti m tiques. Les troubles m taboliques provoquent des naus es et des vomissements. La grossesse est la cause endocrinologique la plus r pandue et les naus es touchent 70 % des femmes au cours du premier trimestre. L'hyperemesis gravidarum est une forme grave de naus e de grossesse qui produit une perte de liquide importante et des perturbations lectrolytiques. L'ur mie, l'acidoc tose, l'insuffisance surr nalienne et les maladies parathyro diennes et thyro diennes sont d'autres tiologies m taboliques. Les toxines circulantes voquent des vomissements via des effets sur la zone postrema. Les toxines endog nes sont g n r es dans l'insuffisance h patique fulminante, tandis que les ent rotoxines exog nes peuvent tre produites par une infection bact rienne ent rique. L'intoxication l' thanol est une tiologie toxique courante des naus es et des vomissements. Approche du patient dyspn ique L'histoire aide d finir l' tiologie des naus es et des vomissements. Les m dicaments, les toxines et les infections provoquent souvent des sympt mes aigus, tandis que les maladies tablies voquent des plaintes chroniques. La gastropar sie et l'obstruction pylorique provoquent des vomissements dans l'heure qui suit le repas. Les vomissements dus un blocage intestinal se produisent plus tard. Les vomissements survenant dans les minutes qui suivent la consommation de repas incitent prendre en compte le syndrome de rumination. Avec de graves retards de vidange gastrique, le vomi peut contenir des r sidus alimentaires ing r s des heures ou des jours auparavant. L'h mat m se soul ve la suspicion d'un ulc re, d'une tumeur maligne ou d'une d chirure Mallory-Weiss. Un vomissement f culent est not avec une obstruction intestinale ou colique distale. Les vomissements bilieux excluent l'obstruction gastrique, tandis que les vomissements d'aliments non dig r s sont compatibles avec un diverticule de Zenker ou une achalasie. Les vomissements peuvent soulager les douleurs abdominales d'une obstruction intestinale, mais n'ont aucun effet sur la pancr atite ou la chol cystite. Une perte de poids profonde soul ve des inqui tudes quant la malignit ou l'obstruction. Les fi vres sugg rent une inflammation. Une source intracr nienne est envisag e en cas de maux de t te ou de modification du champ visuel. Vertige ou acouph ne indique une maladie labyrinthique. L'examen physique compl te l'anamn se. L'hypotension orthostatique et la r duction de la turgescence cutan e indiquent une perte de liquide intravasculaire. Les anomalies pulmonaires soul vent des inqui tudes quant l'aspiration des vomissements. L'auscultation abdominale peut r v ler l'absence de bruits intestinaux avec il us. Des joncs aigus sugg rent une obstruction intestinale, tandis qu'une claboussure de succussion lors d'un mouvement lat ral brusque du patient se trouve avec une gastropar sie ou une obstruction pylorique. La tendresse ou la garde involontaire soul ve des soup ons d'inflammation, tandis que le sang f cal sugg re une l sion des muqueuses due un ulc re, une isch mie ou une tumeur. La maladie neurologique pr sente un d me p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | apillaire, une perte du champ visuel ou des anomalies neuronales focales. Le n oplasme est sugg r par la palpation des masses ou l'ad nopathie. Pour les sympt mes insolubles ou un diagnostic insaisissable, des tests de d pistage s lectionn s peuvent orienter les soins cliniques. Le remplacement des lectrolytes est indiqu en cas d'hypokali mie ou d'alcalose m tabolique. L'an mie ferriprive n cessite une recherche de l sions muqueuses. La maladie pancr aticobiliaire est indiqu e par des biochimies pancr atiques ou h patiques anormales, tandis que les tiologies endocrinologiques, rhumatologiques ou paran oplasiques sont sugg r es par des anomalies hormonales ou s rologiques. En cas de suspicion d'obstruction intestinale, les radiographies abdominales en d cubitus dorsal et en position verticale peuvent montrer des niveaux de liquide d'air intestinal avec une r duction de l'air du c lon. L'il us est caract ris par des anneaux intestinaux remplis d'air dilat s de mani re diffuse. CHAPITRE 54 Naus es, vomissements et indigestion Des tudes anatomiques peuvent tre indiqu es si le test initial n'est pas diagnostique. L'endoscopie sup rieure d tecte les ulc res, les tumeurs malignes et les r sidus d'aliments gastriques retenus dans la gastropar sie. La radiographie du baryum de l'intestin gr le ou la tomodensitom trie (CT) diagnostique une obstruction partielle de l'intestin. La coloscopie ou la radiographie du lavement de contraste d tecte une obstruction du c lon. L' chographie ou la tomodensitom trie d finit l'inflammation intrap riton ale ; la tomodensitom trie et l'ent rographie par imagerie par r sonance magn tique (IRM) fournissent une d finition sup rieure de l'inflammation dans la maladie de Crohn. La tomodensitom trie ou l'IRM de la t te peuvent d limiter une maladie intracr nienne. L'angiographie m sent rique, la tomodensitom trie ou l'IRM sont utiles en cas de suspicion d'isch mie. Les tests de motilit gastro-intestinale peuvent d tecter un trouble moteur sous-jacent en l'absence d'anomalies anatomiques. La gastropar sie est g n ralement diagnostiqu e par scintigraphie gastrique, qui mesure la vidange d'un repas radiomarqu . Les tests respiratoires isotopiques et les m thodes de capsule de motilit sans fil sont des tests alternatifs pour d finir la gastropar sie dans diff rentes r gions du monde. La pseudo-obstruction intestinale est souvent sugg r e par un transit anormal du baryum et une dilatation luminale sur la radiographie de contraste du petit intestin. Le transit retard du petit intestin peut galement tre d tect par des techniques de capsule sans fil. La manom trie de l'intestin gr le peut confirmer le diagnostic et caract riser davantage l'anomalie motrice comme neuropathique ou myopathique en fonction des sch mas contractiles. Une telle investigation peut viter la n cessit d'une biopsie intestinale chirurgicale pour valuer la d g n rescence des muscles lisses ou des neurones. La combinaison de tests ambulatoires de pH/imp dance oesophagienne et de manom trie haute r solution peut faciliter le diagnostic du syndrome de rumination. PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies Le traitement des vomissements est adapt pour corriger les anomalies curables si possible. Une hospitalisation est envisag e en cas de d shydratation s v re, en particulier si le r approvisionnement en liquide buccal ne peut pas tre maintenu. Une fois la prise orale tol r e, les nutriments sont red marr s avec des liquides faibles en gras, car les lipides retardent la vidange gastrique. Les aliments riches en r sidus indigestibles sont vit s car ils prolongent la r tention gastrique. Le contr le de la glyc mie chez les diab tiques mal contr l s peut r duire les hospitalisations en gastropar sie. Les agents anti m tiques les plus couramment utilis s agissent sur les sites du syst me nerveux central (Tableau 54-2). Les antihistaminiques comme le dimenhydrinate et la m clizine et les anticholinergiques comme la scopolamine agissent sur les voies labyrinthiques pour traiter le mal des transports et les troubles de l'oreille interne. Les antagonistes de la dopamine D2 traitent les vomissements voqu s par les stimuli de la zone postrema et sont utilis s pour les tiologies m dicamenteuses, toxiques et m taboliques. Les antagonistes de la dopamine traversent la barri re h mato-enc phalique et provoquent de l'anxi t , des troubles du mouvement et des effets hyperprolactin miques (galactorrh e, dysfonctionnement sexuel). D'autres classes pr sentent des propri t s anti m tiques. Les antagonistes 5-HT3 tels que l'ondans tron et le granis tron peuvent pr venir les vomissements postop ratoires, les sympt mes induits par la radioth rapie et les vomissements induits par la chimioth rapie, mais sont galement utilis s pour d'autres causes de vomissements avec des preuves limit es d'efficacit . Les antid presseurs tricycliques offrent un b n fice symptomatique chez les pat |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ients souffrant de naus es idiopathiques chroniques et de vomissements fonctionnels, ainsi que chez les patients diab tiques de longue date souffrant de naus es et de vomissements. D'autres antid presseurs tels que la mirtazapine et l'olanzapine peuvent galement pr senter des effets anti m tiques. Les m dicaments qui stimulent la vidange gastrique sont utilis s pour la gastropar sie (Tableau 54-2). Le m toclopramide, un agoniste 5-HT4 et un antagoniste D2 combin s, est efficace dans la gastropar sie, mais les effets secondaires antidopaminergiques, tels que les dystonies et les troubles de l'humeur et du sommeil, limitent l'utilisation dans environ25 % des cas. L' rythromycine augmente la motilit gastroduod nale par action sur les r cepteurs de la motiline, un stimulant endog ne de l'activit motrice jeun. L' rythromycine par voie intraveineuse est utile pour les patients hospitalis s atteints de gastropar sie r fractaire, mais les formes orales ont une certaine utilit . La domp ridone, un antagoniste de D2 non disponible aux tats-Unis, pr sente des effets procin tiques et anti m tiques mais ne traverse pas la plupart des r gions du cerveau ; ainsi, l'anxi t et les r actions dystoniques sont rares. Les principaux effets secondaires de la domp ridone sont li s l'induction de l'hyperprolactin mie via des effets sur les r gions hypophysaires desservies par une barri re h mato-enc phalique poreuse. Les troubles de la motilit r fractaires posent des d fis importants. La pseudo-obstruction intestinale peut r pondre l'octr otide analogue de la somatostatine, qui induit des complexes moteurs petits intestinaux propagatifs. Les inhibiteurs de l'ac tylcholinest rase tels que la pyridostigmine sont galement b n fiques pour certains patients atteints de dysmotilit de l'intestin gr le. Des injections pyloriques de toxine botulinique sont rapport es dans des tudes non contr l es pour r duire les sympt mes de la gastropar sie, mais de petits essais contr l s observent des avantages pas plus importants que les traitements fictifs. La pyloroplastie chirurgicale a am lior les sympt mes dans les s ries de cas. Placer une j junostomie d'alimentation r duit les hospitalisations et am liore la sant globale chez certains patients atteints de gastropar sie r fractaire aux m dicaments. La gastropar sie post-vagotomie peut s'am liorer avec une r section gastrique presque totale ; des op rations similaires sont actuellement essay es pour d'autres tiologies de la gastropar sie. Les stimulateurs lectriques gastriques implant s peuvent r duire les sympt mes, am liorer la nutrition, am liorer la qualit de vie et diminuer les d penses de soins de sant dans la gastropar sie r fractaire aux m dicaments, mais les petits essais contr l s ne rapportent pas d'avantages convaincants. Les pr occupations en mati re de s curit concernant certains anti m tiques ont t soulign es. Les antidopaminergiques action centrale, en particulier le m toclopramide, peuvent provoquer des troubles du mouvement irr versibles tels que la dyskin sie tardive, en particulier chez les patients plus g s. Cette complication doit tre soigneusement expliqu e et document e dans le dossier m dical. Certains agents ayant des propri t s anti m tiques, notamment la domp ridone, l' rythromycine, les tricycliques et les antagonistes 5-HT3, peuvent induire de dangereuses perturbations du rythme cardiaque, en particulier chez les personnes ayant un allongement de l'intervalle QTc l' lectrocardiographie (ECG). Le test ECG de surveillance a t pr conis pour certains de ces agents. Certaines chimioth rapies anticanc reuses sont intens ment m tisantes (chap. 103e). La combinaison d'un antagoniste 5-HT3, d'un antagoniste NK1 et d'un glucocortico de permet un contr le significatif des vomissements aigus et retard s apr s une chimioth rapie hautement m tisante. Contrairement d'autres m dicaments de la m me classe, l'antagoniste 5-HT3 palonos tron pr sente une efficacit pour pr venir les vomissements retard s induits par la chimioth rapie. Les benzodiaz pines telles que le loraz pam peuvent r duire les naus es et vomissements anticip s. Les diverses th rapies b n fiques dans les vomissements induits par la chimioth rapie comprennent les cannabino des, l'olanzapine et les th rapies alternatives comme le gingembre. La plupart des traitements anti m tiques entra nent une r duction plus importante des vomissements que des naus es. Les cliniciens doivent faire preuve de prudence dans la prise en charge des patientes enceintes souffrant de naus es. Les tudes sur les effets t ratog nes des agents anti m tiques donnent des r sultats contradictoires. Peu d'essais contr l s ont t r alis s sur les naus es de grossesse. Les antihistaminiques tels que la m clizine et la doxylamine, les antidopaminergiques tels que la prochlorp razine et les antis rotoninergiques tels que l'ondans tron d montrent une efficacit limit e. Certains obst triciens pro |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | posent des th rapies alternatives telles que la pyridoxine, l'acupression ou le gingembre. La prise en charge du syndrome des vomissements cycliques est un d fi. La prophylaxie avec des antid presseurs tricycliques, de la cyproheptadine ou des antagonistes des r cepteurs -adr nergiques peut r duire la gravit et la fr quence des crises. Les antagonistes 5-HT3 intraveineux combin s aux effets s datifs d'une benzodiaz pine comme le loraz pam sont un pilier du traitement des pouss es aigu s. De petites tudes rapportent des avantages avec les agents antimigraineux, y compris l'agoniste 5-HT1 sumatriptan, ainsi que certains anticonvulsivants tels que le zonisamide et le l v tirac tam. Les causes les plus fr quentes d'indigestion sont le reflux gastro- sophagien et la dyspepsie fonctionnelle. D'autres cas sont la cons quence d'une maladie organique. reflux gastro- sophagien Le reflux gastro- sophagien r sulte de nombreux 261 d fauts physiologiques. La r duction du tonus du sphincter inf rieur de l' sophage (LES) contribue au reflux dans la scl rodermie et la grossesse et peut tre un facteur chez certaines patientes sans maladie syst mique. D'autres pr sentent des relaxations transitoires fr quentes DES (TLESR) qui provoquent un bain de l' sophage par un liquide acide ou non acide. La suralimentation et l'a rophagie supplantent la fonction de barri re des ERP, tandis que LES r ductions de la motilit du corps sophagien ou de la s cr tion salivaire prolongent l'exposition aux liquides. L'augmentation de la pression intragastrique favorise le reflux gastro- sophagien dans l'ob sit . Le r le des hernies hiatales est controvers : la plupart des patients souffrant de reflux ont des hernies hiatales, mais la plupart des patients atteints de hernies hiatales n'ont pas de br lures d'estomac excessives. dysfonctionnement moteur gastrique Une motilit gastrique perturb e peut contribuer au reflux gastro- sophagien dans jusqu' un tiers des cas. Une vidange gastrique retard e est galement retrouv e chez environ30% des dyspeptiques fonctionnels. Inversement, certains dyspeptiques pr sentent une vidange gastrique rapide. La relation entre ces d fauts et l'induction des sympt mes est incertaine ; des tudes montrent une faible corr lation entre la gravit des sympt mes et les degr s de dysfonctionnement moteur. Une alt ration de la relaxation du fond d' il gastrique apr s avoir mang (c.- -d. l'accommodation) peut tre l'origine de certains sympt mes dyspeptiques tels que ballonnements, naus es et sati t pr coce chez environ40 % des patients. Hypersensibilit Aff rente Visc rale La sensation gastrique perturb e est un autre facteur pathog ne de la dyspepsie fonctionnelle. L'hypersensibilit visc rale a d'abord t rapport e dans le SCI avec la d monstration d'une perception accrue du gonflement du ballonnet rectal sans changement d'observance. De m me, environ35% des patients dyspeptiques notent un inconfort avec une distension fundique des pressions plus faibles que les t moins sains. D'autres personnes atteintes de dyspepsie pr sentent une hypersensibilit la stimulation chimique par la capsa cine ou par l'exposition des acides ou des lipides dans le duod num. On pense que certaines personnes souffrant de br lures d'estomac fonctionnelles sans augmentation du reflux acide ou non acide ont une perception accrue du pH et du volume normaux de l' sophage. Autres facteurs Helicobacter pylori a un r le tiologique clair dans l'ulc re gastro-duod nal, mais les ulc res provoquent une minorit de cas de dyspepsie. H. pylori est un facteur mineur dans la gen se de la dyspepsie fonctionnelle. La dyspepsie fonctionnelle est associ e une fatigue chronique, produit un bien- tre physique et mental r duit et est exacerb e par le stress. L'anxi t , la d pression et la somatisation peuvent avoir des r les contributifs dans certains cas. Les tudes d'IRM fonctionnelle montrent une activation accrue de plusieurs r gions du cerveau, mettant l'accent sur les contributions des facteurs du syst me nerveux central. Les analg siques provoquent une dyspepsie, tandis que les nitrates, les inhibiteurs calciques, la th ophylline et la progest rone favorisent le reflux gastro- sophagien. D'autres stimuli qui induisent le reflux comprennent l' thanol, le tabac et la caf ine via la relaxation DES. Des facteurs g n tiques peuvent favoriser le d veloppement du reflux et de la dyspepsie. DIAGNOSE DIFF RENTIELLE Reflux gastro- sophagien La maladie de reflux gastro- sophagien (RGO) est pr valente. Les br lures d'estomac sont signal es une fois par mois par 40 % des Am ricains et quotidiennement par 7 10 %. La plupart des cas de br lures d'estomac se produisent en raison d'un reflux acide excessif, mais le reflux de liquide non acide produit des sympt mes similaires. L' sophagite par reflux alcalin produit des sympt mes semblables ceux du RGO le plus souvent chez les patients qui ont subi une intervention chirurgica |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | le pour un ulc re gastroduod nal. Dix pour cent des patients souffrant de br lures d'estomac pr sentent une exposition normale l'acide sophagien et aucune augmentation du reflux non acide (br lures d'estomac fonctionnelles). Dyspepsie fonctionnelle Pr s de 25 % de la population souffre de dyspepsie au moins six fois par an, mais seulement 10 20 % se pr sentent aux cliniciens. La dyspepsie fonctionnelle, cause des sympt mes chez >60 % des patients dyspeptiques, est d finie comme 3 mois de pl nitude postprandiale g nante, de sati t pr coce ou de douleur pigastrique ou de br lure avec apparition des sympt mes au moins 6 mois avant le diagnostic en l'absence de cause organique. La dyspepsie fonctionnelle est subdivis e en syndrome de d tresse postprandiale, caract ris par une pl nitude, une sati t et un inconfort pr coces induits par les repas, et un syndrome de douleur pigastrique, qui se pr sente avec une douleur br lante pigastrique sans rapport avec les repas. La plupart des cas suivent une volution b nigne, mais certains sont infect s par H. pylori ou prennent des anti-inflammatoires non st ro diens CHAPITRE 54 Les naus es, les vomissements et l'indigestion 262 (AINS) d veloppent des ulc res. Comme pour la gastropar sie idiopathique, certains cas de dyspepsie fonctionnelle r sultent d'une infection ant rieure. ulc re Maladie Chez la plupart des patients atteints de RGO, il n'y a pas de destruction de l' sophage. Cependant, 5 % d veloppent des ulc res de l' sophage et certains forment des st noses. Les sympt mes ne peuvent pas distinguer l' sophagite non rosive de l' sophagite rosive ou ulc reuse. Une minorit de cas de dyspepsie provient d'ulc res gastriques ou duod naux. Les causes les plus courantes d'ulc re sont Infection H. pylori et utilisation d'AINS. D'autres causes rares d'ulc res gastroduod naux comprennent la maladie de Crohn (chap. 351) et le syndrome de Zollinger-Ellison (chap. 348), r sultant d'une surproduction de gastrine par une tumeur endocrinienne. Tumeur maligne Les patients dyspeptiques cherchent souvent des soins en raison de la peur du cancer, mais peu de cas r sultent d'une tumeur maligne. Le carcinome pidermo de de l' sophage survient le plus souvent avec une consommation de tabac ou d' thanol de longue date. Les autres risques comprennent l'ingestion ant rieure de produits caustiques, l'achalasie et la tylose, un trouble h r ditaire. L'ad nocarcinome sophagien complique g n ralement le reflux acide prolong . Huit 20 % des patients atteints de RGO pr sentent une m taplasie intestinale sophagienne, appel e m taplasie de Barrett, une affection qui pr dispose l'ad nocarcinome sophagien (chap. 109). Les tumeurs malignes gastriques comprennent l'ad nocarcinome, qui est r pandu dans certaines soci t s asiatiques, et le lymphome. Autres causes Les infections fongiques ou oesophagiennes virales opportunistes peuvent provoquer des br lures d'estomac, mais elles provoquent plus souvent une odynophagie. Les autres causes d'inflammation de l' sophage comprennent l' sophagite osinophile et l' sophagite sous pilule. Les coliques biliaires sont dans le diagnostic diff rentiel des douleurs abdominales sup rieures inexpliqu es, mais la plupart des patients atteints de coliques biliaires signalent des pisodes aigus discrets de quadrant sup rieur droit ou de douleur pigastrique plut t que la br lure chronique, l'inconfort et la pl nitude de la dyspepsie. Vingt pour cent des patients atteints de gastropar sie signalent une pr dominance de la douleur ou de l'inconfort plut t que des naus es et des vomissements. La carence en lactase intestinale en tant que cause de gaz, de ballonnements et d'inconfort se produit chez 15 25 % des Blancs d'origine nord-europ enne, mais est plus fr quente chez les Noirs et les Asiatiques. L'intol rance d'autres glucides (par exemple, le fructose, le sorbitol) produit des sympt mes similaires. Une prolif ration bact rienne dans l'intestin gr le peut provoquer une dyspepsie, souvent associ e un dysfonctionnement, une distension et une malabsorption de l'intestin. L'infiltration osinophilique de la muqueuse duod nale est d crite chez certains dyspeptiques, en particulier avec le syndrome de d tresse postprandiale. La maladie coeliaque, la maladie pancr atique (pancr atite chronique, malignit ), le carcinome h patocellulaire, la maladie de M n trier, les maladies infiltrantes (sarco dose, gastro-ent rite osinophile), l'isch mie m sent rique, les maladies thyro diennes et parathyro diennes et les tensions de la paroi abdominale provoquent une dyspepsie. La sensibilit au gluten en l'absence de maladie c liaque voquerait des sympt mes abdominaux sup rieurs inexpliqu s. Les tiologies extrap riton ales de l'indigestion comprennent l'insuffisance cardiaque congestive et la tuberculose. Approche du patient dyspn ique PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies Les soins du patient souffrant d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 'indigestion n cessitent un entretien approfondi. LE RGO produit classiquement des br lures d'estomac, une chaleur substernale qui se d place vers le cou. Les br lures d'estomac sont souvent exacerb es par les repas et peuvent r veiller le patient. Les sympt mes associ s comprennent une r gurgitation de liquide acide ou non acide et une ruption cutan e, la lib ration r flexe de s cr tions salivaires sal es dans la bouche. Les sympt mes atypiques comprennent la pharyngite, l'asthme, la toux, la bronchite, l'enrouement et les douleurs thoraciques qui imitent l'angine de poitrine. Certains patients souffrant de reflux acide la suite d'un test de pH sophagien ne signalent pas de br lures d'estomac, mais notent des douleurs abdominales ou d'autres sympt mes. Les patients dyspeptiques signalent g n ralement des sympt mes se r f rant la partie sup rieure de l'abdomen qui peuvent tre li s aux repas, comme dans le syndrome de d tresse postprandiale, ou ind pendants de l'ingestion de nourriture, comme dans le syndrome de douleur pigastrique. La dyspepsie fonctionnelle chevauche d'autres troubles, notamment le RGO, le SCI et la gastropar sie idiopathique. Ant c dents familiaux de malignit gastro-intestinale L'examen physique avec RGO et dyspepsie fonctionnelle est g n ralement normal. Dans le RGO atypique, un ryth me pharyng et une respiration sifflante peuvent tre not s. Une r gurgitation acide r currente peut provoquer une mauvaise dentition. Les dyspeptiques peuvent pr senter une sensibilit ou une distension pigastrique. Discriminer les causes fonctionnelles et organiques des dates d'indigestion de l'homme en excluant certaines caract ristiques historiques et d'examen. L'odynophagie sugg re une infection de l' sophage. La dysphagie est pr occupante pour un blocage oesophagien b nin ou malin. D'autres caract ristiques d'alarme comprennent une perte de poids inexpliqu e, des vomissements r currents, des saignements occultes ou grossiers, une jaunisse, une masse palpable ou une ad nopathie, et des ant c dents familiaux de n oplasme gastro-intestinal. tant donn que l'indigestion est r pandue et que la plupart des cas r sultent d'un RGO ou d'une dyspepsie fonctionnelle, un principe g n ral consiste n'effectuer que des tests diagnostiques limit s et dirig s sur des individus s lectionn s. Une fois les facteurs d'alarme exclus (tableau 54-3), les patients atteints de RGO typi cal n'ont pas besoin d'une valuation plus approfondie et sont trait s empiri cally. L'endoscopie sup rieure est indiqu e pour exclure les l sions de la muqueuse en cas de sympt mes atypiques, de sympt mes ne r pondant pas la pression sup acide ou de facteurs d'alarme. Pour les br lures d'estomac d'une dur e >5 ans, en particulier chez les patients >50 ans, l'endoscopie est recommand e pour d pister la m taplasie de Barrett. Les avantages et le rapport co t-efficacit de cette approche n'ont pas t valid s dans les tudes contr l es. La fixation endoscopique ambulatoire la paroi sophagienne est envisag e pour les douleurs thoraciques. La manom trie sophagienne haute r solution est ordonn e lorsqu'un traitement chirurgical du RGO est envisag . Une faible pression DES pr dit l' chec du traitement m dicamenteux et fournit une justification pour proc der une intervention chirurgicale. Un mauvais p ristaltisme du corps sophagien soul ve des inqui tudes quant la dysphagie postop ratoire et oriente le choix de la technique chirurgicale. Le reflux non acide peut tre d tect par un test combin d'imp dance oesophagienne-pH chez les patients ne r pondant pas aux m dicaments. L'endoscopie sup rieure est recommand e comme test initial chez les patients atteints de dyspepsie inexpliqu e g s de plus de 55 ans ou pr sentant des facteurs d'alarme en raison des risques lev s pr sum s de malignit et d'ulc re dans ces groupes. Cependant, les r sultats endoscopiques dans la dyspepsie inexpliqu e comprennent l' sophagite rosive chez 13 %, l'ulc re gastroduod nal chez 8 % et la malignit gastrique ou sophagienne chez seulement 0,3 %. La prise en charge des patients <55 ans sans facteurs d'alarme d pend de la pr valence locale de l'infection H. pylori. Dans les r gions o la pr valence de H. pylori est faible (<10 %), un essai de 4 semaines d'un m dicament antiacide tel qu'un inhibiteur de la pompe protons (IPP) est recommand . Si cela choue, une approche tester et traiter est le plus souvent appliqu e. Le statut de H. pylori est d termin par un test respiratoire l'ur e, une mesure de l'antig ne des selles ou un test s rologique sanguin. Ceux qui sont positifs H. pylori re oivent un traitement pour radiquer l'infection. Si les sympt mes disparaissent sous l'un ou l'autre des r gimes, aucune autre intervention n'est n cessaire. Pour les patients dans les zones forte H. pylori pr vaut (>10 %), une approche initiale de test et de traitement est pr conis e, avec un essai ult rieur d'un sch m |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | a antiacide propos pour ceux chez qui le traitement par H. pylori choue ou pour ceux qui sont n gatifs pour l'infection. Dans chacun de ces sous-groupes de patients, l'endoscopie sup rieure est r serv e ceux dont les sympt mes ne r pondent pas au traitement. Des tests suppl mentaires sont indiqu s dans certains param tres. En cas de saignement, une num ration formule sanguine peut exclure l'an mie. Les chimies thyro diennes ou les taux de calcium permettent de d pister les maladies m taboliques, tandis que des s rologies sp cifiques peuvent sugg rer une maladie c liaque. Des chimies pancr atiques et h patiques sont obtenues pour d' ventuelles causes pancr aticobiliaires. Une chographie, une tomodensitom trie ou une IRM est effectu e si des anomalies sont d tect es. Le test de vidange gastrique est consid r comme excluant la gastropar sie pour les sympt mes dyspeptiques qui ressemblent une d tresse postprandiale en cas d' chec du traitement m dicamenteux et chez certains patients atteints de RGO, en particulier si une intervention chirurgicale est une option. Les tests respiratoires apr s l'ingestion de glucides d tectent une carence en lactase, une intol rance d'autres glucides ou une prolif ration bact rienne dans l'intestin gr le. Pour une indigestion l g re, l'assurance qu'une valuation minutieuse n'a r v l aucune maladie organique grave peut tre la seule intervention n cessaire. Les m dicaments qui provoquent un reflux gastro- sophagien ou une dyspepsie doivent tre arr t s, si possible. Les patients atteints de RGO doivent limiter la consommation d' thanol, de caf ine, de chocolat et de tabac en raison de leurs effets sur LES ERP. D'autres mesures dans le RGO comprennent l'ingestion d'un r gime faible en gras, l' vitement des collations avant le coucher et l' l vation de la t te du lit. Il peut galement tre conseill aux patients atteints de dyspepsie fonctionnelle de r duire leur consommation de mati res grasses, d'aliments pic s, de caf ine et d'alcool. Des th rapies sp cifiques pour les maladies organiques doivent tre propos es lorsque cela est possible. La chirurgie est appropri e pour les coliques biliaires, tandis que les changements de r gime alimentaire sont indiqu s pour le d ficit en lactase ou la maladie c liaque. Les ulc res peptiques peuvent tre gu ris par des traitements m dicaux sp cifiques. Cependant, comme la plupart des indigestions sont caus es par un RGO ou une dyspepsie fonctionnelle, des m dicaments qui r duisent l'acide gastrique, modulent la motilit ou la sensibilit gastrique contondante sont utilis s. Les m dicaments qui r duisent ou neutralisent l'acide gastrique sont souvent prescrits pour le RGO. Les antagonistes de l'histamine H2 comme la cim tidine, la ranitidine, la famotidine et la nizatidine sont utiles dans le RGO l ger mod r . Pour les sympt mes graves ou pour de nombreux cas d' sophagite rosive ou ulc reuse, des IPP tels que l'om prazole, le lansoprazole, le rab prazole, le pantoprazole, l' som prazole ou le dexlansoprazole sont n cessaires. Ces m dicaments inhibent la H+, la K+-ATPase gastrique et sont plus puissants que les antagonistes H2. Jusqu' un tiers des patients atteints de RGO ne r pondent pas aux doses standard d'IPP ; un tiers de ces patients ont un reflux non acide, tandis que 10 % ont une maladie persistante li e l'acide. De plus, les br lures d'estomac r pondent g n ralement mieux au traitement par IPP que la r gurgitation ou les sympt mes atypiques du RGO. Certaines personnes r pondent au doublement de la dose d'IPP ou l'ajout d'un antagoniste H2 au coucher. Les complications peu fr quentes du traitement par IPP long terme comprennent l'infection, la diarrh e (due une infection Clostridium difficile ou une colite microscopique), la prolif ration bact rienne dans les petits intestins, la carence en nutriments (vitamine B12, fer, calcium), l'hypomagn s mie, la d min ralisation osseuse, la n phrite interstitielle et l'absorption alt r e des m dicaments (par exemple, le clopidogrel). De nombreux patients ayant commenc un IPP peuvent tre r duits un antagoniste H2 ou passer un calendrier la demande. Les m dicaments suppresseurs d'acide sont galement efficaces chez certains patients atteints de dyspepsie fonctionnelle. Une m ta-analyse de huit essais contr l s a calcul un rapport de risque de 0,86, avec un intervalle de confiance 95 % de 0,78 0,95, favorisant le traitement par IPP par rapport au placebo. Les antagonistes H2 am lioreraient galement les sympt mes de la dyspepsie fonctionnelle ; cependant, les r sultats des essais de cette classe de m dicaments sont probablement influenc s par l'inclusion d'un grand nombre de patients atteints de RGO. Les antiacides sont utiles pour le contr le court terme du RGO l ger, mais ont moins d'avantages dans les cas graves, sauf s'ils sont administr s des doses lev es qui provoquent des effets secondaires (diarrh e et constipation avec des a |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | gents contenant du magn sium et de l'aluminium, respectivement). L'acide alginique combin des antiacides forme une barri re flottante au reflux chez les patients pr sentant des sympt mes verticaux. Le sucralfate, un sel d'hydroxyde d'aluminium et d'octasulfate de saccharose qui tamponne l'acide et se lie la pepsine et aux sels biliaires, montre une efficacit dans le RGO similaire aux antagonistes H2. L' radication de H. pylori n'est d finitivement indiqu e que pour l'ulc re gastroduod nal et le lymphome gastrique du tissu lympho de associ aux muqueuses. L'utilit du traitement d' radication dans la dyspepsie fonctionnelle est limit e, bien que certains cas (en particulier avec le sous-type de syndrome de douleur pigastrique) soient li s cette infection. Une m ta-analyse de 18 essais contr l s a calcul une r duction du risque relatif de 10 %, avec un intervalle de confiance 95 % de 6 14 %, favorisant l' radication de H. pylori par rapport au placebo. La plupart des associations m dicamenteuses (Chaps. 188 et 348) comprennent 10 14 jours d'IPP ou de sous-salicylate de bismuth en association avec deux antibiotiques. L'infection H. pylori est associ e une pr valence r duite du RGO, en particulier chez les personnes g es. Cependant, l' radication de l'infection n'aggrave pas les sympt mes du RGO. Aucune recommandation consensuelle concernant L' radication de H. pylori chez les patients atteints de RGO a t propos e. Les procin tiques comme le m toclopramide, l' rythromycine et la domp ridone ont une utilit limit e dans le RGO. Le baclof ne, un agoniste de l'acide -aminobutyrique B (GABA-B), r duit l'exposition oesophagienne aux fluides acides et non acides en r duisant les TLESR de 40 % ; ce m dicament est propos pour le reflux acide et non acide r fractaire. Plusieurs tudes ont promu l'efficacit des m dicaments stimulant la motricit dans la dyspepsie fonctionnelle, mais le biais de publication et la petite taille des chantillons soul vent des questions sur les avantages rapport s de ces agents. Certains cliniciens sugg rent que les patients atteints du sous-type de d tresse postprandiale peuvent r pondre pr f rentiellement aux m dicaments procin tiques. L'agoniste 5-HT1 buspirone peut am liorer certains sympt mes fonctionnels de la dyspepsie en am liorant l'accommodation gastrique induite par les repas. L'acotiamide favorise la vidange gastrique et augmente l'accommodation en augmentant la lib ration d'ac tylcholine gastrique via l'antagonisme des r cepteurs muscariniques et l'inhibition de l'ac tylcholinest rase. Cet agent est approuv pour la dyspepsie fonctionnelle au Japon et fait l'objet de tests ailleurs. Une chirurgie antireflux (fundoplication) pour augmenter la pression DES ERP peut tre propos e aux patients atteints de RGO qui sont jeunes et n cessitent un traitement vie, qui ont des br lures d'estomac et une r gurgitation typiques, qui r pondent aux IPP et qui pr sentent des signes de reflux acide lors de la surveillance du pH. La chirurgie est galement efficace dans certains cas de reflux non acide. Les personnes qui r pondent moins bien la fundopliculation comprennent celles qui pr sentent des sympt mes atypiques ou qui pr sentent des troubles moteurs du corps sophagien. La dysphagie, le syndrome de gas-bloat et la gastropar sie sont des complications long terme de ces proc dures ; environ60 % d veloppent des sympt mes r currents de RGO au fil du temps. L'utilit et la s curit des th rapies endoscopiques (ablation par radiofr quence, fundopliculation sans incision transorale) pour am liorer la fonction de la barri re gastro- sophagienne ont des avantages durables non prouv s pour le RGO r fractaire. Certains patients pr sentant des br lures d'estomac fonctionnelles et une dyspepsie fonctionnelle r fractaires aux traitements standard peuvent r pondre aux antid presseurs dans les classes d'inhibiteurs tricycliques et s lectifs de la recapture de la s rotonine, bien que les tudes soient limit es. Leur m canisme d'action peut impliquer un moussement du traitement de la douleur visc rale dans le cerveau. Les gaz et les ballonnements sont parmi les sympt mes les plus troublants chez certains patients souffrant d'indigestion et peuvent tre difficiles traiter. L'exclusion alimentaire des aliments producteurs de gaz tels que les l gumineuses et l'utilisation de sim thicone ou de charbon actif offrent des avantages dans certains cas. Les r gimes et les th rapies faible teneur en FODMAP (oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides et polyols fermentescibles) visant modifier la flore intestinale (antibiotiques non absorbables, probiotiques) r duisent les sympt mes gazeux chez certains patients atteints du SCI. L'utilit des r gimes faible teneur en FODMAP, des antibiotiques et des probiotiques dans la dyspepsie fonctionnelle n'est pas prouv e. Les rem des base de plantes tels que STW 5 (Iberogast, un m lange de neuf agents base de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | plantes) sont utiles chez certains patients dyspeptiques. Des traitements psychologiques (par exemple, th rapie comportementale, psychoth rapie, hypnoth rapie) peuvent tre propos s pour la dyspepsie fonctionnelle r fractaire, mais aucune donn e convaincante ne confirme leur efficacit . CHAPITRE 54 Naus es, vomissements et indigestion Diarrh e et constipation Michael Camilleri, Joseph A. Murray La diarrh e et la constipation sont extr mement courantes et, ensemble, entra nent un lourd tribut en termes de mortalit , de morbidit , d'inconv nients sociaux, de perte de productivit au travail et de consommation de ressources m diales. Dans le monde, plus d'un milliard de personnes souffrent d'un ou plusieurs 55264 pisodes de diarrh e aigu chaque ann e. Parmi les 100 millions de personnes touch es chaque ann e par la diarrh e aigu aux tats-Unis, pr s de la moiti doivent restreindre leurs activit s, 10 % consultent des m decins, environ250 000 n cessitent une hospitalisation et environ5000 meurent (principalement des personnes g es). Le fardeau conomique annuel de la soci t peut d passer 20 milliards de dollars. La diarrh e infectieuse aigu reste l'une des plus causes courantes de mortalit dans les pays en d veloppement, en particulier chez les nourrissons pauvres, repr sentant 1,8 million de d c s par an. La diarrh e aigu r currente chez les enfants des pays tropicaux entra ne une ent ropathie environnementale avec des impacts long terme sur le d veloppement physique et intellectuel. La constipation, en revanche, est rarement associ e la mortalit et est extr mement fr quente dans les pays d velopp s, conduisant une autom dication fr quente et, dans un tiers d'entre eux, une consultation m dicale. Les statistiques d mographiques sur la diarrh e chronique et la constipation sont plus incertaines, peut- tre en raison de d finitions et de rapports variables, mais la fr quence de ces affections est galement lev e. Les enqu tes aupr s de la population des tats-Unis valuent les taux de pr valence de la diarrh e chronique 2-7 % et de la constipation chronique 12-19 %, les femmes tant touch es deux fois plus souvent que les hommes. La diarrh e et la constipation sont parmi les plaintes les plus courantes des patients se pr sentant aux internistes et aux m decins de soins primaires, et elles repr sentent pr s de 50 % des r f rences aux gastro-ent rologues. Bien que la diarrh e et la constipation puissent pr senter de simples sympt mes de nuisance un extr me, elles peuvent tre graves ou mettre la vie en danger l'autre. M me des sympt mes l gers peuvent signaler une l sion gastro-intestinale sous-jacente grave, comme un cancer colorectal, ou un trouble syst mique, comme une maladie de la thyro de. Compte tenu des causes h t rog nes et de la gravit potentielle de ces plaintes courantes, il est imp ratif que les cliniciens appr cient la physiopathologie, la classification tiologique, les strat gies de diagnostic et les principes de gestion de la diarrh e et de la constipation, afin que des soins rationnels et rentables puissent tre prodigu s. Alors que la fonction principale de l'intestin gr le est la digestion et l'assimilation des nutriments partir des aliments, l'intestin gr le et le c lon remplissent ensemble des fonctions importantes qui r gulent la s cr tion et l'absorption de l'eau et des lectrolytes, le stockage et le transport ult rieur du contenu intraluminal par voie orale, et la r cup ration de certains nutriments qui ne sont pas absorb s dans l'intestin gr le apr s le m tabolisme bact rien des glucides permet la r cup ration des acides gras cha ne courte. Les principales fonctions du moteur sont r sum es dans le tableau 55-1. Les alt rations de la manipulation des liquides et des lectrolytes contribuent de mani re significative la diarrh e. Les alt rations des fonctions motrices et sensorielles du c lon entra nent H bergement, trituration, m lange, transit Estomac 3 h Petit intestin 3 h Colon : M lange irr gulier, Fermentation, Absorption, Transit Ascendant, transversal : r servoirs Descendant : conduit Sigmo de/rectum : r servoir volitionnel CMM (Complexe Myo lectrique Migrant) PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation de syndromes tr s r pandus tels que le syndrome du c lon irritable (SCI), la diarrh e chronique et la constipation chronique. L'intestin gr le et le c lon pr sentent une innervation intrins que et extrins que. L'innervation intrins que, galement appel e syst me nerveux ent rique, comprend les couches neuronales myent rique, sous-muqueuse et muqueuse. La fonction de ces couches est modul e par les interneurones par l'action d'amines ou de peptides neurotransmetteurs, notamment l'ac tylcholine, le peptide intestinal vasoactif (VIP), les opio des, la nor pin phrine, la s rotonine, l'ad nosine triphosphate (ATP) et l'oxyde nitrique (NO). Le plexus myent rique r gule la fonction du muscle lisse par le |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | biais de cellules interm diaires de type stimulateur cardiaque appel es cellules interstitielles de Cajal, et le plexus sous-muqueux affecte la s cr tion, l'absorption et le flux sanguin muqueux. Le syst me nerveux ent rique re oit des entr es des nerfs extrins ques, mais il est capable de contr ler ind pendamment ces fonctions. Les innervations extrins ques de l'intestin gr le et du c lon font partie du syst me nerveux autonome et modulent galement les fonctions motrices et s cr toires. Les nerfs parasympathiques transportent les voies sensorielles visc rales et les voies excitatrices vers l'intestin gr le et le c lon. Les fibres parasympathiques via le nerf vague atteignent l'intestin gr le et le c lon proximal le long des branches de l'art re m sent rique sup rieure. Le c lon distal est aliment par les nerfs parasympathiques sacr s) via le plexus pelvien ; ces fibres traversent la paroi du c lon S2 4 sous forme de fibres intracoloniques ascendantes jusqu'au c lon proximal et, dans certains cas, y compris le c lon proximal. Les principaux neurotransmetteurs excitateurs contr lant la fonction motrice sont l'ac tylcholine et les tachykinines, telles que la substance P. L'apport nerveux sympathique module les fonctions motrices et atteint l'intestin gr le et le c lon le long de leurs vaisseaux art riels. L'apport sympathique dans l'intestin excite g n ralement les sphincters et inhibe les muscles non sphinct riens. Les aff rences visc rales transmettent la sensation de l'intestin au syst me nerveux central (SNC) ; initialement, elles suivent les fibres sympathiques, mais mesure qu'elles s'approchent de la moelle pini re, elles se s parent, ont des corps cellulaires dans le ganglion de la racine dorsale et p n trent dans la corne dorsale de la moelle pini re. Les signaux aff rents sont transmis au cerveau le long du tractus spinothalamique lat ral et de la voie de la colonne dorsale nociceptive, puis sont projet s au-del du thalamus et du tronc c r bral vers l'insula et le cortex c r bral pour tre per us. D'autres fibres aff rentes se synapsent dans les ganglions pr vert braux et modulent par r flexe la motilit intestinale, le flux sanguin et la s cr tion. En moyenne par jour, 9 L de liquide p n trent dans le tractus gastro-intestinal (GI), environ1 L de liquide r siduel atteint le c lon et l'excr tion de liquide dans les selles constitue environ 0,2 L/j. Le c lon a une grande capacit et r serve fonctionnelle et peut r cup rer jusqu' quatre fois son volume habituel de 0,8 L/j, condition que le d bit permette la r absorption. Ainsi, le c lon peut partiellement compenser l'apport excessif de liquide au c lon qui peut r sulter de troubles intestinaux d'absorption ou de s cr tion. Dans l'intestin gr le et le c lon, l'absorption du sodium est principalement lectrog ne (c'est- -dire qu'elle peut tre mesur e en tant que courant ionique travers la membrane car il n'y a pas de perte quivalente d'un cation de la cellule), et l'absorption a lieu au niveau de la membrane apicale ; elle est compens e par les fonctions d'exportation de la pompe sodium basolat rale. Il existe plusieurs prot ines de transport actives au niveau de la membrane apicale, en particulier dans l'intestin gr le, l'entr e des ions sodium tant coupl e aux monosaccharides (par exemple, le glucose via le transporteur SGLT1 ou le fructose via GLUT-5). Le glucose sort ensuite de la membrane basale par une prot ine de transport sp cifique, GLUT-5, cr ant un gradient de concentration de glucose entre la lumi re et l'espace intercellulaire, attirant l'eau et les lectrolytes passivement de la lumi re. Une vari t de m diateurs neuronaux et non neuronaux r gulent le liquide colique et l' quilibre lectrolytique, y compris les m diateurs cholinergiques, adr nergiques et s rotoninergiques. L'angiotensine et l'aldost rone influencent galement l'absorption colique, refl tant le d veloppement embryologique commun de l' pith lium colique distal et des tubules r naux. Pendant la p riode de je ne, la motilit de l'intestin gr le est caract ris e par un v nement cyclique appel complexe moteur migrant (MMC), qui sert liminer les r sidus non digestibles de l'intestin gr le (la femme de m nage intestinale). Cette s rie de contractions organis es et propag es dure en moyenne 4 min, se produit toutes les 60 90 min et concerne g n ralement l'ensemble de l'intestin gr le. Apr s l'ingestion de nourriture, l'intestin gr le produit des contractions irr guli res et m lang es d'amplitude relativement faible, sauf dans l'il on distal o des contractions plus puissantes se produisent par intermittence et vident l'il on par des transferts de bolus. L'il on distal agit comme un r servoir, se vidant par intermittence par des mouvements de bolus. Cette action laisse du temps pour la r cup ration des liquides, des lectrolytes et des nutriments. La segmentation par haustra compartimente le c lon et facilite le m lange, la r tention des r |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sidus et la formation de selles solides. Il y a une appr ciation accrue de l'interaction intime entre la fonction colique et l' cologie luminale. Les micro-organismes r sidents, principalement des bact ries ana robies, dans le c lon sont n cessaires la digestion des glucides non absorb s qui atteignent le c lon m me en bonne sant , fournissant ainsi une source vitale de nutriments la muqueuse. La flore colique normale tient galement les agents pathog nes distance par une vari t de m canismes. En sant , les r gions ascendantes et transversales du c lon fonctionnent comme des r servoirs (temps de transit moyen, 15 h), et le c lon descendant agit comme un conduit (temps de transit moyen, 3 h). Le c lon est efficace pour conserver le sodium et l'eau, une fonction particuli rement importante chez les patients appauvris en sodium chez lesquels l'intestin gr le seul est incapable de maintenir l' quilibre sodique. La diarrh e ou la constipation peut r sulter d'une alt ration de la fonction r servoir du c lon proximal ou de la fonction propulsive du c lon gauche. La constipation peut galement r sulter de perturbations du r servoir rectal ou sigmo de, g n ralement la suite d'un dysfonctionnement du plancher pelvien, des sphincters anaux, de la coordination de la d f cation ou de la d shydratation. La CMM de l'intestin gr le ne se poursuit que rarement dans le c lon. Cependant, les contractions de courte dur e ou phasiques m langent le contenu du c lon, et les contractions propag es de grande amplitude (>75 mmHg) (HAPC) sont parfois associ es des mouvements de masse travers le c lon et se produisent normalement environ cinq fois par jour, g n ralement au r veil le matin et postprandialement. L'augmentation de la fr quence des HAPC peut entra ner une diarrh e ou une urgence. Les contractions phasiques pr dominantes dans le c lon sont irr guli res et non propag es et remplissent une fonction de m lange . Le tonus colique fait r f rence la contractilit de fond laquelle se superpose l'activit contractile phasique (g n ralement des contractions d'une dur e <15 s). C'est un cofacteur important dans la capacit (accommodation du volume) et la sensation du c lon. Apr s l'ingestion du repas, la contractilit phasique et tonique colique augmente pendant une p riode d'environ2 h. La phase initiale ( 10 min) est m di e par le nerf vague en r ponse une distension m canique de l'estomac. La r ponse ult rieure du c lon n cessite une stimulation calorique (par exemple, un apport d'au moins 500 kcal) et est m di e, au moins en partie, par des hormones (par exemple, la gastrine et la s rotonine). Contraction tonique de l'innervation sympathique du r flexe pubo-rectal. Comme les contractions sigmo des et rectales, ainsi que les tensions (man uvre de Valsalva), qui augmentent la pression intra-abdominale, augmentent la pression dans le rectum, l'angle rectosigmo de s'ouvre de >15 . La relaxation volontaire du sphincter anal externe (muscle stri innerv par le nerf pudendal) en r ponse la sensation produite par la distension permet l' vacuation des mati res f cales. La d f cation peut galement tre retard e volontairement par la contraction du sphincter anal externe. La diarrh e est d finie vaguement comme le passage de selles anormalement liquides ou non form es une fr quence accrue. Pour les adultes suivant un r gime occidental typique, un poids de selles >200 g/j peut g n ralement tre consid r comme diarrh ique. La diarrh e peut galement tre d finie comme aigu si elle dure <2 semaines, persistante si elle dure 2 4 semaines et chronique si elle dure >4 semaines. Deux affections courantes, g n ralement associ es au passage de selles totalisant <200 g/j, doivent tre distingu es de la diarrh e, car les algorithmes diagnostiques et th rapeutiques diff rent. La pseudodiarrh e, ou le passage fr quent de petits volumes de selles, est souvent associ e une urgence rectale, un t nesme ou un sentiment d' vacuation incompl te, et accompagne le SCI ou la proctite. L'incontinence f cale est la d charge involontaire du contenu rectal et est le plus souvent caus e par des troubles neuromusculaires ou des probl mes anorectaux structurels. La diarrh e et l'urgence, surtout si elles sont graves, peuvent aggraver ou causer l'incontinence. La pseudodiarrh e et l'incontinence f cale se produisent des taux de pr valence comparables ou sup rieurs ceux de la diarrh e chronique et doivent toujours tre pris en compte chez les patients se plaignant de diarrh e . Une diarrh e de d bordement peut survenir chez les patients des maisons de retraite en raison d'une impaction f cale facilement d tectable par un examen rectal. Une anamn se et un examen physique minutieux permettent g n ralement de distinguer ces affections de la vraie diarrh e. Plus de 90 % des cas de diarrh e aigu sont caus s par des agents infectieux ; ces cas s'accompagnent souvent de vomissements, de fi vre et de dou |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | leurs abdominales. Les 10 % restants sont caus s par des m dicaments, des ingestions toxiques, l'isch mie, des indiscr tions alimentaires et d'autres affections. Agents infectieux La plupart des diarrh es infectieuses sont acquises par transmission f cale-orale ou, plus souvent, par ingestion d'aliments ou d'eau contamin s par des agents pathog nes provenant de mati res f cales humaines ou animales. Chez la personne immunocomp tente, la microflore f cale r sidente, contenant >500 esp ces taxonomiquement distinctes, est rarement la source de la diarrh e musculaire, qui forme une lingue autour de la jonction recto-anale, est importante AB Descente du plancher pelvien pour maintenir la continence ; lors de def-FIguRE 55-1 Vue sagittale de l'anorectum (A) au repos et (B) lors des efforts pour d f quer. ecation, nerfs parasympathiques sacr s La continence est maintenue par une sensation rectale normale et une contraction tonique de l'anal interne d tend ce muscle, facilitant le sphincter et le muscle puborectal, qui s'enroule autour de l'anorectum, en maintenant un redressement anorectal de l'angle recto-anal entre 80 et 110 . Pendant la d f cation, les muscles du plancher pelvien (y compris la puborectale) (Fig. 55-1). La distension du rectum se d tend, permettant l'angle ano-rectal de se redresser d'au moins 15 , et le le p rin e descend de 1 3,5 cm. entra ne une relaxation transitoire du sphincter anal externe. Le sphincter anal externe se d tend galement et r duit la pression sur le canal anal. (Reproduit avec le sphincter anal interne via intrins que et la permission de A Lembo, M Camilleri : N Engl J Med 349:1360, 2003.) 266 et peut effectivement jouer un r le dans la suppression de la croissance des agents pathog nes ing r s. Les perturbations de la flore par les antibiotiques peuvent entra ner des diarrh es en r duisant la fonction digestive ou en permettant la prolif ration d'agents pathog nes, tels que Clostridium difficile (chap. 161). Une infection ou une blessure aigu survient lorsque l'agent ing r submerge ou contourne les d fenses immunitaires et non immunitaires des muqueuses de l'h te (acide gastrique, enzymes digestives, s cr tion de mucus, p ristaltisme et flore r sidente suppressive). Les associations cliniques tablies avec des ent ropathog nes sp cifiques peuvent offrir des indices diagnostiques. Aux tats-Unis, cinq groupes haut risque sont reconnus : 1. Voyageurs Pr s de 40 % des touristes dans les r gions end miques d'Am rique latine, d'Afrique et d'Asie d veloppent ce qu'on appelle la diarrh e du voyageur, le plus souvent due Escherichia coli ent rotoxique ou ent roagr gative, ainsi qu' Campylobacter, Shigella, Aeromonas, norovirus, Coronavirus et Salmonella. Les visiteurs en Russie (en particulier Saint-P tersbourg) peuvent pr senter un risque accru de diarrh e associ e la Giardia ; les visiteurs au N pal peuvent contracter Cyclospora. Les campeurs, les randonneurs et les nageurs dans les zones sauvages peuvent tre infect s par Giardia. Les navires de croisi re peuvent tre affect s par des pid mies de gastro-ent rite caus es par des agents tels que le norovirus. 2. Consommateurs de certains aliments. La diarrh e qui suit de pr s la consommation d'aliments lors d'un pique-nique, d'un banquet ou d'un restaurant peut sugg rer une infection par Salmonella, Campylobacter ou Shigella partir de poulet ; E. coli ent roh morragique (O157 :H7) partir d'un hamburger insuffisamment cuit ; Bacillus cereus partir de riz frit ou d'autres aliments r chauff s ; Staphylococcus aureus ou Salmonella partir de mayonnaise ou de cr mes ; Salmonella partir d' ufs ; Listeria partir d'aliments non cuits ou de fromages p te molle ; et Vibrio, Salmonella ou h patite A aigu partir de fruits de mer, en particulier s'ils sont crus. Les d partements d' tat de la sant publique publient des communications concernant les maladies li es aux aliments, qui peuvent provenir du pays ou avoir t import es, mais qui provoquent finalement des pid mies aux tats-Unis (par exemple, l' pid mie de Cyclospora de 2013 dans les tats du Midwest r sultant de salades en sac). 3. Personnes immunod ficientes. Les personnes risque de diarrh e comprennent celles qui pr sentent une immunod ficience primaire (par exemple, d ficit en IgA, hypogammaglobulin mie variable commune, maladie granulomateuse chronique) ou les tats d'immunod ficience secondaire beaucoup plus courants PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies (par exemple, sida, s nescence, suppression pharmacologique). Les agents pathog nes ent riques courants provoquent souvent une maladie diarrh ique plus grave et prolong e et, en particulier chez les personnes atteintes du sida, des infections opportunistes, telles que celles dues l'esp ce Mycobacterium, certains virus (cytom galovirus, ad novirus et herp s simplex) et des protozoaires (Cryptosporidium, Isospora belli, Microspori |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | da et Blastocystis hominis) peuvent galement jouer un r le (chap. 226). Chez les patients atteints du sida, les agents transmis par voie v n rienne par le rectum (par exemple, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Chlamydia) peuvent contribuer la proctocolite. Les personnes atteintes d'h mochromatose sont particuli rement sujettes aux infections ent riques invasives, voire mortelles, avec les esp ces Vibrio et les infections Yersinia et devraient viter le poisson cru. 4. ... et les membres de leur famille Les infections par Shigella, Giardia, Cryptosporidium, rotavirus et d'autres agents sont tr s fr quentes et doivent tre envisag es. 5. Personnes en institution La diarrh e infectieuse est l'une des cat gories d'infections nosocomiales les plus fr quentes dans de nombreux h pitaux et tablissements de soins de longue dur e ; les causes sont une vari t de micro-organismes, mais le plus souvent C. difficile. C. difficile peut affecter les personnes sans ant c dents d'utilisation d'antibiotiques et peut tre acquise dans la communaut . La physiopathologie sous-jacente la diarrh e aigu par des agents infectieux produit des caract ristiques cliniques sp cifiques qui peuvent galement tre utiles pour le diagnostic (Tableau 55-2). Une diarrh e aqueuse abondante secondaire une hypers cr tion intestinale se produit lors de l'ingestion de toxines bact riennes pr form es, de bact ries productrices d'ent rotoxines et d'agents pathog nes ent roadh rents. Une diarrh e associ e des vomissements marqu s et une fi vre minime ou nulle peut survenir brusquement quelques heures apr s l'ingestion des deux premiers types ; les vomissements sont g n ralement moins nombreux, les crampes abdominales ou les ballonnements sont plus importants et la fi vre est plus lev e avec ces derniers. Les micro-organismes producteurs de cytotoxines et invasifs provoquent tous une forte fi vre et des douleurs abdominales. Les bact ries invasives et Entamoeba histolytica provoquent souvent une diarrh e sanglante (appel e dysenterie). Yersinia envahit la muqueuse terminale il ale et proximale du c lon et peut causer des douleurs abdominales particuli rement s v res avec une sensibilit imitant l'appendicite aigu . Enfin, la diarrh e infectieuse peut tre associ e des manifestations syst miques. L'arthrite r active (anciennement connue sous le nom de syndrome de Reiter), l'arthrite, l'ur trite et la conjonctivite peuvent accompagner ou suivre 1 2+, aqueux, p teux 1 3+, g n ralement aqueux, parfois 1 3+, initialement aqueux, rapidement sanglant 1 4+, aqueux ou sanglant Source : Adapt de DW Powell, in T Yamada (ed) : Textbook of Gastroenterology and Hepatology, 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2019. infections par Salmonella, Campylobacter, Shigella et Yersinia. La yersiniose peut galement entra ner une thyro dite de type auto-immun, une p ricardite et une glom rulon phrite. E. coli ent roh morragique (O157 :H7) et Shigella peuvent toutes deux entra ner le syndrome h molytique-ur mique avec un taux de mortalit lev . Le syndrome du SCI post-infectieux a maintenant t reconnu comme une complication de la diarrh e infectieuse. De m me, une gastro-ent rite aigu peut pr c der le diagnostic de maladie c liaque ou de maladie de Crohn. La diarrh e aigu peut galement tre un sympt me majeur de plusieurs infections syst miques, notamment l'h patite virale, la list riose, la l gionellose et le syndrome de choc toxique. Autres causes Les effets secondaires des m dicaments sont probablement les causes non infectieuses les plus courantes de diarrh e aigu , et l' tiologie peut tre sugg r e par une association temporelle entre l'utilisation et l'apparition des sympt mes. Bien que d'innombrables m dicaments puissent produire de la diarrh e, certains des plus fr quemment incrimin s comprennent les antibiotiques, les antid presseurs cardiaques, les antihypertenseurs, les anti-inflammatoires non st ro diens (AINS), certains antid presseurs, les agents chimioth rapeutiques, les bronchodilatateurs, les antiacides et les laxatifs. La colite isch mique occlusive ou non occlusive survient g n ralement chez les personnes de plus de 50 ans ; se pr sente souvent sous la forme de douleurs abdominales inf rieures aigu s pr c dant une diarrh e aqueuse, puis sanglante ; et entra ne g n ralement des modifications inflammatoires aigu s du c lon sigmo de ou gauche tout en pargnant le rectum. La diarrh e aigu peut accompagner la diverticulite colique et la maladie du greffon contre l'h te. La diarrh e aigu , souvent associ e un compromis syst mique, peut suivre l'ingestion de toxines, y compris les insecticides organophosphor s, l'amanita et d'autres champignons, l'arsenic et les toxines environnementales pr form es dans les fruits de mer, telles que la ciguatera et le scombro de. L'anaphylaxie aigu l'ingestion d'aliments peut avoir une pr sentation similaire. Les affections provoquant |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | une diarrh e chronique peuvent galement tre confondues avec une diarrh e aigu au d but de leur volution. Cette confusion peut se produire avec la maladie inflammatoire de l'intestin (MII) et certaines des autres diarrh es chroniques inflammatoires qui peuvent avoir une apparition soudaine plut t qu'insidieuse et pr senter des caract ristiques qui imitent l'infection. Approche du patient dyspn ique La d cision d' valuer la diarrh e aigu d pend de sa gravit et de sa dur e et de divers facteurs propres l'h te (Fig. 55-2). La plupart des pisodes de diarrh e aigu sont l gers et auto-limit s et ne justifient pas le co t et le taux de morbidit potentiel des interventions diagnostiques ou pharmacologiques. Les indications pour l' valuation comprennent une diarrh e abondante avec d shydratation, des selles tr s sanglantes, une fi vre 38,5 C ( 101 F), une dur e >48 h sans am lioration, une utilisation r cente d'antibiotiques, de nouvelles pid mies communautaires, des douleurs abdominales s v res associ es chez les patients >50 ans et les patients g s ( 70 ans) ou immunod prim s. Dans certains cas de diarrh e f brile mod r ment s v re associ e des leucocytes f caux (ou une augmentation des niveaux f caux des prot ines leucocytaires, telles que la calprotectine) ou une h morragie, une valuation diagnostique pourrait tre vit e en faveur d'un essai antibiotique empirique (voir ci-dessous). La pierre angulaire du diagnostic chez les personnes suspect es de diarrh e infectieuse aigu s v re est l'analyse microbiologique des selles. Le bilan comprend des cultures pour les agents pathog nes bact riens et viraux, une inspection directe pour les ovules et les parasites, et des dosages immunologiques pour certaines toxines bact riennes (C. difficile), les antig nes viraux (rotavirus) et les antig nes protozoaires (Giardia, E. histolytica). Les associations cliniques et pid miologiques susmentionn es peuvent aider cibler l' valuation. Si un agent pathog ne particulier ou un ensemble d'agents pathog nes possibles est ainsi impliqu , alors soit l'ensemble du panel d' tudes de routine peut ne pas tre n cessaire, soit, dans certains cas, des cultures sp ciales peuvent tre appropri es, comme pour les E. coli ent roh morragiques et d'autres types d'E. coli, les esp ces Vibrio et Yersinia. Le diagnostic mol culaire des agents pathog nes dans les selles peut tre effectu par l'identification de s quences d'ADN uniques ; et l' volution des technologies de micror seaux a conduit un diagnostic plus rapide, plus sensible, plus sp cifique et plus rentable. CHAPITRE 55 Diarrh e et constipation Ant c dents et examen physique Mod r (activit s modifi es) L ger (sans restriction) Respecter Resolves Persiste* Remplacement s v re (inapte) des liquides et des lectrolytes de l'Institut Antidiarrh iques Resolves Persiste* tudes de microbiologie des selles Pathog ne trouv Fi vre 38,5 C, selles sanglantes, globules blancs f caux, h te immunod prim ou g valuer et traiter en cons quence Diarrh e aigu Probablement non infectieuse Probablement infectieuse Oui Non Oui Non S lectionner un traitement sp cifique Traitement empirique + valuation plus approfondie FIguRE 55-2 Algorithme pour la prise en charge de la diarrh e aigu . Envisager un traitement empirique avant l' valuation par (*) m tronida-zole et par ( ) quinolone. globules blancs La diarrh e persistante est g n ralement due Giardia (chap. 247), mais d'autres organismes causaux qui devraient tre pris en compte comprennent C. difficile (surtout si des antibiotiques avaient t administr s), E. histolytica, Cryptosporidium, Campylobacter et autres. Si les tudes sur les selles ne sont pas r v latrices, une sigmo doscopie flexible avec biopsies et une endoscopie sup rieure avec aspirats duod naux et biopsies peuvent tre indiqu es. La diarrh e c r brale est une entit de plus en plus reconnue caract ris e par une diarrh e soudaine qui persiste pendant au moins 4 semaines, mais peut durer de 1 3 ans, et on pense qu'elle est d'origine infectieuse. Elle peut tre associ e une inflammation subtile de l'intestin gr le distal ou du c lon proximal. L'examen structurel par sigmo doscopie, coloscopie ou tomodensitom trie abdominale (CT) (ou d'autres approches d'imagerie) peut tre appropri chez les patients pr sentant une diarrh e persistante non caract ris e pour exclure les MII ou comme approche initiale chez les patients pr sentant une diarrh e aigu non infectieuse suspect e telle que celle pouvant tre caus e par une colite isch mique, une diverticulite ou une obstruction intestinale partielle. Le remplacement des liquides et des lectrolytes est d'une importance capitale pour toutes les formes de diarrh e aigu . Le remplacement de liquide seul peut suffire pour les cas b nins. Les solutions orales d' lectrolytes de sucre (boissons sportives iso-osmolaires ou formulations con ues) doivent tre institu es rapidement avec une d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | iarrh e s v re pour limiter la d shydratation, qui est la principale cause de d c s. Les patients profond ment d shydrat s, en particulier les nourrissons et les personnes g es, n cessitent une r hydratation IV. Dans les diarrh es mod r ment s v res non f briles et non sanglantes, les agents anti-motilit et antis cr toires tels que le lop ramide peuvent tre des adjuvants utiles pour contr ler les sympt mes. De tels agents doivent tre vit s avec 268 dysenterie f brile, qui peut tre exacerb e ou prolong e par eux. Le subsalicylate de bismuth peut r duire les sympt mes de vomissements et de diarrh e, mais ne doit pas tre utilis pour traiter les patients immunod prim s ou ceux atteints d'insuffisance r nale en raison du risque d'enc phalopathie bismuthale. L'utilisation judicieuse d'antibiotiques est appropri e dans certains cas de diarrh e aigu et peut r duire sa gravit et sa dur e (Fig. 55-2). De nombreux m decins traitent empiriquement des patients atteints de dysenterie f brile mod r e s v re sans valuation diagnostique l'aide d'une quinolone, telle que la ciprofloxacine (500 mg deux fois par jour pendant 3 5 jours). Un traitement empirique peut galement tre envisag en cas de suspicion de giardiase avec le m tronidazole (250 mg une fois par jour pendant 7 jours). La s lection des antibiotiques et des sch mas posologiques est autrement dict e par des agents pathog nes sp cifiques, des mod les g ographiques de r sistance et des conditions trouv es (Chaps. 160, 186 et 190 196). La couverture antibiotique est indiqu e, qu'un organisme causal soit d couvert ou non, chez les patients immunod prim s, porteurs de valves cardiaques m caniques ou de greffes vasculaires r centes, ou g s. Le sous-salicylate de bismuth peut r duire la fr quence de la diarrh e du voyageur. La prophylaxie antibiotique n'est indiqu e que pour certains patients se rendant dans des pays haut risque dans lesquels la probabilit ou la gravit de la diarrh e acquise serait particuli rement lev e, y compris ceux atteints d'immunod pression, de MII, d'h mochromatose ou d'achlorhydrie gastrique. L'utilisation de la ciprofloxacine, de l'azithromycine ou de la rifaximine peut r duire de 90 % la diarrh e bact rienne chez ces voyageurs, bien que la rifaximine ne soit pas adapt e aux maladies invasives, mais plut t comme traitement de la diarrh e du voyageur non compliqu e. Enfin, les m decins doivent tre vigilants pour identifier si une pid mie de maladie diarrh ique se produit et pour alerter rapidement les autorit s de sant publique. Cela peut r duire la taille finale de la population touch e. PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies Une diarrh e d'une dur e >4 semaines justifie une valuation pour exclure une pathologie sous-jacente grave. Contrairement la diarrh e aigu , la plupart des causes de diarrh e chronique sont non infectieuses. La classification de la diarrh e chronique par m canisme physiopathologique facilite une approche rationnelle de la prise en charge, bien que de nombreuses maladies provoquent la diarrh e par plus d'un m canisme (Tableau 55-3). Causes s cr toires Les diarrh es s cr toires sont dues des d rangements dans le transport des fluides et des lectrolytes travers la muqueuse ent ro-colonique. Ils sont caract ris s cliniquement par des sorties f cales aqueuses et volumineuses qui sont g n ralement indolores et persistent jeun. Comme il n'y a pas de solut malabsorb , l'osmolalit des selles est expliqu e par des lectrolytes endog nes normaux sans cart osmotique f cal. MEdICATIONS Les effets secondaires de l'ingestion r guli re de m dicaments et de toxines sont les causes s cr toires les plus courantes de diarrh e chronique. Des centaines de m dicaments sur ordonnance et en vente libre (voir la section pr c dente, Diarrh e aigu , autres causes ) peuvent produire de la diarrh e. L'utilisation clandestine ou habituelle de laxatifs stimulants (par exemple, s n , cascara, bisacodyl, acide ricinol ique [huile de ricin]) doit galement tre envisag e. La consommation chronique d' thanol peut provoquer une diarrh e de type s cr toire due une l sion ent rocytaire avec une absorption alt r e du sodium et de l'eau ainsi qu'un transit rapide et d'autres alt rations. L'ingestion involontaire de certaines toxines environnementales (par exemple, l'arsenic) peut entra ner des formes chroniques plut t qu'aigu s de diarrh e. Certaines infections bact riennes peuvent parfois persister et tre associ es une diarrh e de type s cr toire. R SECTION BOWEL, DISEASE MUQUEUSE OU FISTULE ENTEROCOLIQUE Ces conditions peuvent entra ner une diarrh e de type s cr toire en raison d'une surface inad quate pour la r absorption des fluides et des lectrolytes s cr t s. Contrairement d'autres diarrh es s cr toires, ce sous-ensemble de conditions a tendance s'aggraver avec l'alimentation. En cas de maladie (par exemple, il ite de Crohn) ou de r section de <100 cm d'il |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | on terminal, les acides biliaires dihydroxy peuvent chapper l'absorption et stimuler la s cr tion colique (diarrh e chol rh ique). Ce m canisme peut contribuer ce que l'on appelle la diarrh e s cr toire idiopathique ou la diarrh e des acides biliaires (MAD), dans laquelle les acides biliaires sont fonctionnellement malabsorb s partir d'un il on terminal d'apparence normale. Cette malabsorption idiopathique des acides biliaires (MBA) peut repr senter en moyenne 40 % des diarrh es chroniques inexpliqu es. R duction de la r gulation par r troaction n gative des acides biliaires Laxatifs stimulants exog nes Ingestion chronique d' thanol Autres m dicaments et toxines Laxatifs endog nes (dihydroxyacides biliaires) Diarrh e s cr toire idiopathique ou diarrh e biliaire Certaines infections bact riennes R section intestinale, maladie ou fistule ( absorption) Obstruction intestinale partielle ou impaction f cale Tumeurs productrices d'hormones (carcino de, VIPome, cancer m dullaire de la thyro de, mastocytose, gastrinome, ad nome villositaire colorectal) Maladie d'Addison D fauts cong nitaux d'absorption des lectrolytes Laxatifs osmotiques (Mg2+, PO4 3, SO4 Lactase et autres carences en disaccharides Glucides non absorbables (sorbitol, lactulose, poly thyl ne glycol) Intol rance au gluten et au FODMAP Mauvaise digestion intraluminale (insuffisance pancr atique exocrine, prolif ration bact rienne, chirurgie bariatrique, maladie du foie) Malabsorption muqueuse (sprue c liaque, maladie de Whipple, infections, ab talipoprot in mie, isch mie, ent ropathie m dicamenteuse) Maladie inflammatoire idiopathique de l'intestin (maladie de Crohn, colite ulc reuse chronique) Colite lymphocytaire et collag ne Maladie des muqueuses d'origine immunitaire (1 ou 2 immunod ficiences, allergie alimentaire, gastro-ent rite osinophilique, maladie du greffon contre l'h te) Infections (bact ries invasives, virus et parasites, diarrh e de Brainerd) L sion par rayonnement Malignit s gastro-intestinales Vagotomie, fundoplication Abr viation : FODMAP, oligosaccharides fermentescibles, disaccharides, monosaccharides et polyols. la synth se dans les h patocytes par le facteur de croissance des fibroblastes 19 (FGF-19) produit par les ent rocytes il aux entra ne un degr de synth se des acides biliaires qui d passe la capacit normale de r absorption il ale, produisant de MAUVAISES. Une autre cause de MAUVAIS est une variation g n tique des prot ines r ceptrices ( -klotho et facteur de croissance des fibroblastes 4) sur l'h patocyte qui m dient normalement l'effet du FGF-19. Le dysfonctionnement de ces prot ines emp che l'inhibition par le FGF-19 de la synth se des acides biliaires des h patocytes. L'obstruction partielle de l'intestin, la st nose de la stomie ou l'impaction f cale peuvent paradoxalement entra ner une augmentation de la production f cale en raison de l'hypers cr tion de liquide. HORMONES Bien que rares, les exemples classiques de diarrh e s cr toire sont ceux m di s par les hormones. Les tumeurs carcino des gastro-intestinales m tastatiques ou, rarement, les carcino des bronchiques primaires peuvent produire une diarrh e aqueuse seule ou dans le cadre du syndrome carcino de qui comprend une rougeur pisodique, une respiration sifflante, une dyspn e et une valvulopathie droite. La diarrh e est due la lib ration dans la circulation de s cr tagogues intestinaux puissants, notamment la s rotonine, l'histamine, les prostaglandines et diverses kinines. Des l sions cutan es de type pellagre peuvent rarement survenir la suite d'une surproduction de s rotonine associ e une d pl tion en niacine. Le gastrinome, l'une des tumeurs neuroendocrines les plus courantes, se pr sente le plus souvent avec des ulc res gastro-duod naux r fractaires, mais la diarrh e survient dans jusqu' un tiers des cas et peut tre la seule manifestation clinique dans 10 % des cas. Alors que d'autres s cr tagogues lib r s avec de la gastrine peuvent jouer un r le, la diarrh e r sulte le plus souvent d'une mauvaise digestion des graisses due l'inactivation des enzymes pancr atiques par un faible pH intraduod nal. Le syndrome de la diarrh e aqueuse, de l'hypokali mie et de l'achlorhydrie, galement appel chol ra pancr atique, est d un ad nome pancr atique non cellules , appel VIPome, qui s cr te VIP et une foule d'autres hormones peptidiques, notamment le polypeptide pancr atique, la s cr tine, la gastrine, le polypeptide inhibiteur de la gastrine ( galement appel peptide insulinotrope glucose-d pendant), la neurotensine, la calcitonine et les prostaglandines. La diarrh e s cr toire est souvent massive avec des volumes de selles >3 L/j ; des volumes quotidiens allant jusqu' 20 L ont t rapport s. Une d shydratation potentiellement mortelle ; un dysfonctionnement neuromusculaire d une hypokali mie, une hypomagn s mie ou une hypercalc mie associ es ; des bouff es vasomotrices ; et une hyperglyc mie peuve |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nt accompagner un VIPoma. Le carcinome m dullaire de la thyro de peut pr senter une diarrh e aqueuse caus e par la calcitonine, d'autres peptides s cr toires ou des prostaglandines. La diarrh e pro minente est souvent associ e une maladie m tastatique et un mauvais pronostic. La mastocytose syst mique, qui peut tre associ e la l sion cutan e urticaire pigmentaire, peut provoquer une diarrh e s cr toire et m di e par l'histamine ou inflammatoire due une infiltration intestinale par les mastocytes. Les grands ad nomes villositaires colorectaux peuvent rarement tre associ s une diarrh e s cr toire pouvant provoquer une hypokali mie, peuvent tre inhib s par les AINS et sont apparemment m di s par les prostaglandines. CONGENITAL d FECTIONS dans L'ABSORPTION D'IONS Rarement, des d fauts dans des transporteurs sp cifiques associ s l'absorption d'ions provoquent une diarrh e aqueuse d s la naissance. Ces troubles comprennent un change Cl /HCO3 d fectueux (chloridorrh e cong nitale) avec une alcalose (qui r sulte d'une mutation du g ne DRA [r gul la baisse dans l'ad nome]) et un change Na+/H+ d fectueux (diarrh e sodique cong nitale), qui r sulte d'une mutation du g ne NHE3 ( changeur sodium-hydrog ne) et entra ne une acidose. Certaines carences hormonales peuvent tre associ es une diarrh e aqueuse, comme cela se produit avec une insuffisance corticosurr nale (maladie d'Addison) qui peut s'accompagner d'une hyperpigmentation cutan e. Causes osmotiques La diarrh e osmotique se produit lorsque des solut s ing r s, faiblement absorbables et osmotiquement actifs aspirent suffisamment de liquide dans la lumi re pour d passer la capacit de r absorption du c lon. La production d'eau f cale augmente proportionnellement une telle charge de solut . La diarrh e osmotique cesse typiquement avec le je ne ou l'arr t de l'agent causal. LAXATIFS OSMOTIQUES L'ingestion d'antiacides, de suppl ments de sant ou de laxatifs contenant du magn sium peut induire une diarrh e osmotique caract ris e par un cart osmotique dans les selles (>50 mosmol/L) : osmolarit s rique (g n ralement 290 mosmol/kg) (2 [concentration de sodium + potassium dans les selles]). La mesure de l'osmolarit f cale n'est plus recommand e car, m me mesur e imm diatement apr s l' vacuation, elle peut tre erron e car les glucides sont m tabolis s par les bact ries coliques, entra nant une augmentation de l'osmolarit . MALABSORPTION CARBOHYDRATE La malabsorption des glucides due des anomalies acquises ou cong nitales des disaccharidases de la bordure de la brosse et d'autres enzymes entra ne une diarrh e osmotique faible pH. L'une des causes les plus fr quentes de diarrh e chronique chez les adultes est la carence en lactase, qui affecte les trois quarts des personnes non blanches dans le monde et 5 30 % des personnes aux tats-Unis ; la charge totale en lactose tout moment influence les sympt mes ressentis. La plupart des patients apprennent viter les produits laitiers sans n cessiter de traitement avec des suppl ments enzymatiques. Certains sucres, tels que le sorbitol, le lactulose ou le fructose, sont souvent mal absorb s, et la diarrh e s'ensuit avec l'ingestion de m dicaments, de gommes ou de bonbons sucr s avec ces sucres mal ou incompl tement absorb s. wHEAT ET INTOL RANCE LA FOdMAP La diarrh e chronique, les ballonnements et 269 douleurs abdominales sont reconnus comme des sympt mes d'intol rance au gluten non c liaque (associ e une alt ration de la fonction de barri re intestinale ou colique) et d'intol rance aux oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides et polyols fermentescibles (FODMAP). Les effets de ce dernier repr sentent l'interaction entre le microbiome gastro-intestinal et les nutriments. Causes de la st atorrh e La malabsorption des graisses peut entra ner une diarrh e grasse, naus abonde et difficile rincer, souvent associ e une perte de poids et des carences nutritionnelles dues une malabsorption concomitante des acides amin s et des vitamines. L'augmentation de la production f cale est caus e par les effets osmotiques des acides gras, en particulier apr s l'hydroxylation bact rienne, et, dans une moindre mesure, par la graisse neutre Quantitativement, la st atorrh e est d finie comme la graisse des selles d passant la normale de 7 g/j ; la diarrh e transit rapide peut entra ner une graisse f cale allant jusqu' 14 g/j ; la graisse f cale quotidienne est en moyenne de 15 25 g avec des maladies intestinales et est souvent >32 g avec une insuffisance exocrine pancr atique. Une maldigestion intraluminale, une malabsorption muqueuse ou une obstruction lymphatique peuvent produire une st atorrh e. MALDIGESTION INTRALUMINALE Cette affection r sulte le plus souvent d'une insuffisance pancr atique exocrine, qui survient lorsque >90 % de la fonction s cr toire pancr atique est perdue. La pancr atite chronique, g n ralement une suite d'abus d' thanol, pro |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | voque le plus souvent une insuffisance pancr atique. Les autres causes comprennent la fibrose kystique, l'obstruction du canal pancr atique et, rarement, le somatostatinome. La prolif ration bact rienne dans l'intestin gr le peut d conjuguer les acides biliaires et modifier la formation de micelles, alt rant la digestion des graisses ; elle se produit avec une stase due un diverticule en boucle aveugle, un petit intestin ou une dysmotilit et est particuli rement probable chez les personnes g es. Enfin, une cirrhose ou une obstruction biliaire peut entra ner une st atorrh e l g re due une concentration insuffisante d'acides biliaires intraluminaux. MALABSORPTION MUQUEUSE LA MALABSORPTION muqueuse se produit partir d'une vari t d'ent ropathies, mais elle se produit le plus souvent partir de la maladie c liaque. Cette ent ropathie sensible au gluten affecte tous les ges et se caract rise par une atrophie villositaire et une hyperplasie des cryptes dans l'intestin gr le proximal et peut pr senter une diarrh e grasse associ e de multiples carences nutritionnelles de gravit variable. La maladie coeliaque est beaucoup plus fr quente qu'on ne le pensait auparavant ; elle touche environ1 % de la population, se pr sente fr quemment sans st atorrh e, peut imiter le SCI et pr sente de nombreuses autres manifestations gastro-intestinales et extra-intestinales. La sprue tropicale peut produire un syndrome histologique et clinique similaire, mais survient chez les r sidents ou les voyageurs des climats tropicaux ; l'apparition soudaine et la r ponse aux antibiotiques sugg rent une tiologie infectieuse. La maladie de Whipple, due au bacille Tropheryma whipplei et l'infiltration histiocytaire de la muqueuse de l'intestin gr le, est une cause moins fr quente de st atorrh e qui survient le plus souvent chez les hommes jeunes ou d' ge moyen ; elle est fr quemment associ e des arthralgies, de la fi vre, une lymphad nopathie et une fatigue extr me, et elle peut affecter le SNC et l'endocarde. Un tableau clinique et histologique similaire r sulte de l'infection Mycobacterium avium-intracellulare chez les patients atteints du sida. L'ab talipoprot in mie est un d faut rare de formation de chylomicrons et de malabsorption des graisses chez les enfants, associ aux rythrocytes acanthocytaires, l'ataxie et la r tinite pigmentaire. Plusieurs autres affections peuvent provoquer une malabsorption muqueuse, notamment des infections, en particulier avec des protozoaires tels que Giardia ; de nombreux m dicaments (par exemple, l'olm sartan, le mycoph nolate mof til, la colchicine, la cholestyramine, la n omycine) ; l'amylose ; et l'isch mie chronique. OBSTRUCTION LYMPHATIQUE POST-TUMORALE La physiopathologie de cette affection, qui est due une lymphangiectasie intestinale cong nitale rare ou une obstruction lymphatique acquise secondaire un traumatisme, une tumeur, une maladie cardiaque ou une infection, conduit la constellation unique de malabsorption des graisses avec pertes ent riques de prot ines (souvent l'origine d'un d me) et lymphocytop nie. L'absorption des glucides et des acides amin s est pr serv e. Causes inflammatoires Les diarrh es inflammatoires s'accompagnent g n ralement de douleurs, de fi vre, de saignements ou d'autres manifestations inflammatoires. Le m canisme de la diarrh e peut non seulement tre une exsudation mais, selon le site de la l sion, peut inclure une malabsorption des graisses, une absorption perturb e des fluides/ lectrolytes et une hypers cr tion ou une hypermotilit partir de la lib ration de 270 cytokines et d'autres m diateurs inflammatoires. La caract ristique unificatrice de l'analyse des selles est la pr sence de leucocytes ou de prot ines d riv es des leucocytes telles que la calprotectine. En cas d'inflammation s v re, la perte de prot ines exsudatives peut entra ner un anasarque ( d me g n ralis ). Toute personne d' ge moyen ou g e souffrant de diarrh e chronique de type inflammatoire, en particulier avec du sang, doit tre soigneusement valu e pour exclure une tumeur colorectale. IdIOPATHIC INFLAMMATORY BOwEL dISEASE Les maladies de cette cat gorie, qui comprennent la maladie de Crohn et la colite ulc reuse chronique, font partie des causes organiques les plus courantes de diarrh e chronique chez l'adulte et leur gravit varie de l g re fulminante et met la vie en danger. Ils peuvent tre associ s une uv ite, des polyarthralgies, une maladie cholestatique du foie (cholangite scl rosante primitive) et des l sions cutan es ( ryth me noueux, pyoderma gangrenosum). La colite microscopique, y compris la colite lymphocytaire et la colite collag ne, est une cause de plus en plus reconnue de diarrh e aqueuse chronique, en particulier chez les femmes d' ge moyen et celles qui prennent des AINS, des statines, des inhibiteurs de la pompe protons (IPP) et des inhibiteurs s lectifs de la recapture de la s rotonine (ISRS) ; la biopsie |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | d'un c lon d'apparence normale est n cessaire pour le diagnostic histologique. Il peut coexister avec des sympt mes sugg rant un SCI ou avec une carie c liaque ou une ent ropathie m dicamenteuse. Il r pond g n ralement bien aux anti-inflammatoires (par exemple, le bismuth), l'agoniste opio de lop ramide ou au bud sonide. FORMES PRIMAIRES OU SECONDAIRES DE L'IMMUNODEFICIENCE L'IMMUNODEFICIENCE peut entra ner une diarrh e infectieuse prolong e. En cas de d ficit s lectif en IgA ou d'hypogammaglobulin mie variable courante, la diarrh e est particuli rement fr quente et souvent le r sultat d'une giardiase, d'une prolif ration bact rienne ou d'une carie. GASTROENTERITIS OSINOPHILIQUE L'infiltration osinophilique de la muqueuse, du muscle ou de la s reuse n'importe quel niveau du tractus gastro-intestinal peut causer de la diarrh e, de la douleur, des vomissements ou de l'ascite. Les patients atteints ont souvent des ant c dents atopiques, des cristaux de Charcot-Leyden en raison du contenu en osinophiles extrud s peuvent tre observ s lors de l'inspection microscopique des selles, et l' osinophilie p riph rique est pr sente chez 50 75 % des patients. Bien que l'hypersensibilit certains aliments survienne chez les adultes, une v ritable allergie alimentaire provoquant une diarrh e chronique est rare. AUTRES CAUSES La diarrh e inflammatoire chronique peut tre caus e par l'ent rocolite radiologique, la maladie chronique du greffon contre l'h te, le syndrome de Beh et et le syndrome de Cronkhite-Canada, entre autres. Dysmotilit Causes Le transit rapide peut accompagner de nombreuses diarrh es en tant que ph nom ne secondaire ou contributif, mais la dysmotilit primaire est une tiologie inhabituelle de la vraie diarrh e. Les caract ristiques des selles sugg rent souvent une diarrh e s cr toire, mais une st atorrh e l g re allant jusqu' 14 g de graisse par jour peut tre produite par une maldigestion due au seul transit rapide. L'hyperthyro die, le syndrome carcino de et certains m dicaments (par exemple, les prostaglandines, les agents prokin tiques) peuvent produire une hypermotilit avec une diarrh e r sultante. Les neuromyopathies visc rales primaires ou la pseudo-obstruction intestinale acquise idiopathique peuvent entra ner une stase avec une prolif ration bact rienne secondaire provoquant une diarrh e. La diarrh e diab tique, souvent accompagn e de neuropathies autonomes p riph riques et g n ralis es, peut survenir en partie cause de la dysmotilit intestinale. Le SII extr mement fr quent (pr valence ponctuelle de 10 %, incidence de 1 2 % par an) se caract rise par des r ponses motrices et sensorielles intestinales et coliques perturb es divers stimuli. Les sympt mes de la fr quence des selles cessent g n ralement la nuit, alternent avec des p riodes de constipation, s'accompagnent de douleurs abdominales soulag es par la d f cation et entra nent rarement une perte de poids. Causes factices La diarrh e factice repr sente jusqu' 15 % des diarrh es inexpliqu es r f r es aux centres de soins tertiaires. Soit comme une forme de syndrome de Munchausen (tromperie ou automutilation pour un gain secondaire) ou de troubles de l'alimentation, certains patients s'auto-administrent secr tement des laxatifs seuls ou en combinaison avec d'autres m dicaments (par exemple, des diur tiques) ou ajoutent subrepticement de l'eau ou de l'urine aux selles envoy es pour analyse. Ces patients sont g n ralement des femmes, souvent avec des ant c dents de maladie psychiatrique, et de mani re disproportionn e des carri res dans les soins de sant . L'hypotension et l'hypokali mie sont des caract ristiques communes de co-pr sentation. L' valuation de ces patients peut tre difficile : la contamination des selles par de l'eau ou de l'urine est sugg r e par une osmolarit des selles tr s faible ou lev e, respectivement. PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies Ces patients nient souvent cette possibilit lorsqu'ils sont confront s, mais ils b n ficient de conseils psychiatriques lorsqu'ils reconnaissent leur comportement. Approche du patient dyspn ique Les outils de laboratoire disponibles pour valuer le probl me tr s courant de la diarrh e chronique sont nombreux, et beaucoup sont co teux et invasifs. En tant que tel, l' valuation diagnostique doit tre rationnellement dirig e par des ant c dents minutieux, y compris des m dicaments, et un examen physique (Fig. 55-3A). Lorsque cette strat gie n'est pas r v latrice, de simples tests de triage sont souvent justifi s pour orienter le choix d'investigations plus complexes (Fig. 55-3B). Les ant c dents, l'examen physique (tableau 55-4) et les tudes sanguines de routine doivent tenter de caract riser le m canisme de la diarrh e, d'identifier les associations diagnostiques utiles et d' valuer l' tat hydrique/ lectrolytique et nutritionnel du patient. Les patients doivent tre interrog s sur l'apparition, la dur |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e, le sch ma, les facteurs aggravants (en particulier le r gime alimentaire) et soulageants et les caract ristiques des selles de leur diarrh e. Il convient de noter la pr sence ou l'absence d'incontinence f cale, de fi vre, de perte de poids, de douleur, de certaines expositions (voyages, m dicaments, contacts avec la diarrh e) et de manifestations extra-intestinales courantes (changements cutan s, arthralgies, ulc res aphtes oraux). Des ant c dents familiaux de MII ou de carie peuvent indiquer ces possibilit s. Les r sultats physiques peuvent fournir des indices tels qu'une masse thyro dienne, une respiration sifflante, des souffles cardiaques, un d me, une h patom galie, des masses abdominales, une lymphad nopathie, des anomalies cutan o-muqueuses, des fistules p rianales ou un rel chement du sphincter anal. La leucocytose sanguine p riph rique, le taux de s dimentation lev ou la prot ine C-r active sugg rent une inflammation ; l'an mie refl te une perte de sang ou des carences nutritionnelles ; ou l' osinophilie peut survenir avec des parasitoses, une n oplasie, une maladie vasculaire du collag ne, une allergie ou une gastro-ent rite osinophile. Les analyses de sang peuvent d montrer des perturbations lectrolytiques, h patiques ou m taboliques. La mesure des anticorps IgA transglutaminase tissulaires peut aider d tecter la maladie c liaque. La diarrh e biliaire est confirm e par un test scintigraphique de r tention d'acide biliaire radiomarqu ; cependant, cela n'est pas disponible dans de nombreux pays. Les approches alternatives sont un test sanguin de d pistage (C4 s rique ou FGF-19), la mesure des acides biliaires f caux ou un essai th rapeutique avec un s questrant des acides biliaires (par exemple, cholestyramine ou colesevelam). Un essai th rapeutique est souvent appropri , d finitif et tr s rentable lorsqu'un diagnostic sp cifique est sugg r lors de la premi re rencontre avec le m decin. Par exemple, la diarrh e aqueuse chronique, qui cesse avec le je ne chez un jeune adulte en bonne sant , peut justifier un essai d'un r gime restreint en lactose ; les ballonnements et la diarrh e persistants depuis un voyage en montagne peuvent justifier un essai de m tronidazole pour une giardiase probable ; et la diarrh e postprandiale persistante apr s une r section de l'il on terminal peut tre due une malabsorption des acides biliaires et tre trait e avec de la cholestyramine ou du colesevelam avant une valuation plus approfondie. Les sympt mes persistants n cessitent une investigation suppl mentaire. Certains diagnostics peuvent tre sugg r s lors de la rencontre initiale (par exemple, une MII idiopathique) ; cependant, des valuations cibl es suppl mentaires peuvent tre n cessaires pour confirmer le diagnostic et caract riser la gravit ou l' tendue de la maladie afin que le traitement puisse tre mieux guid . Les patients soup onn s d'avoir un SCI doivent d'abord tre valu s par sigmo doscopie flexible avec biopsies colorectales pour exclure les MICI, ou en particulier la colite microscopique, qui est cliniquement indiscernable du SCI avec diarrh e ; ceux ayant des r sultats normaux pourraient tre rassur s et, comme indiqu , trait s empiriquement avec des antispasmodiques, des antidiarrh iques ou des antid presseurs (par exemple, des agents tricycliques). Tout patient qui pr sente une diarrh e chronique et une h matochimie doit tre valu avec des tudes microbiologiques sur les selles et une coloscopie. Dans environ deux tiers des cas, la cause de la diarrh e chronique reste incertaine apr s la premi re rencontre, et des tests suppl mentaires sont n cessaires. La collecte et l'analyse quantitatives des selles peuvent donner Exclure le probl me iatrog ne : m dicaments, chirurgie Pr. du sang Coloscopie + biopsie Caract ristiques, par exemple, selles, sugg rent une malabsorption Intestin gr le : imagerie, biopsie, aspirat Douleur aggrav e avant bm, soulag e par bm, vacuation incompl te des sens Suspecter IBS D pistage limit des maladies organiques Pas de sang, caract ristiques de la malabsorption Envisager la diarrh e fonctionnelle Exclusion alimentaire, par exemple, lactose, sorbitol Diarrh e chronique D pistage limit des maladies organiques Diarrh e chronique Vol. selles, OSM, pH ; D pistage laxatif ; D pistage hormonal Diarrh e chronique persistante Graisse f cale >20 g/jour Fonction pancr atique Titrer Rx la vitesse de transit Opio de Rx + suivi Faible K+ Tests de d pistage tous normaux Coloscopie + biopsie Graisse normale et f cale <14 g/jour Intestin gr le : radiographie, biopsie, aspiration ; selles 48- h Transit intestinal complet Faible Hb, Alb ; MCV anormal, MCH ; exc s de graisse dans les selles FIguRE 55-3 Diarrh e chronique. A. Prise en charge initiale bas e sur les sympt mes ou les caract ristiques qui l'accompagnent. B. valuation bas e sur les r sultats d'un d pistage limit et adapt l' ge pour les maladies organiques. Alb, albumine ; bm, se |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lles ; Hb, h moglobine ; IBS, syndrome du c lon irritable ; MCH, h moglobine corpusculaire moyenne ; MCV, volume corpusculaire moyen ; OSM, osmolalit ; pr, par rectum. (Reproduit de M Camilleri : Clin Gastroenterol Hepatol. 2:198, 2004.) des donn es objectives importantes qui peuvent tablir un diagnostic ou caract riser le type de diarrh e en tant que triage pour des tudes suppl mentaires cibl es (Fig. 55-3B). Si le poids des selles est >200 g/j, des analyses suppl mentaires des selles doivent tre effectu es, pouvant inclure une concentration en lectrolytes, 1. Existe-t-il des caract ristiques g n rales sugg rant une malabsorption ou une maladie inflammatoire de l'intestin (MII) telles que l'an mie, la dermatite herp tiforme, l' d me ou le clubbing ? 2. Existe-t-il des caract ristiques sugg rant une neuropathie autonome sous-jacente ou une maladie vasculaire du collag ne chez les pupilles, l'orthostase, la peau, les mains ou les articulations ? 3. Y a-t-il une masse abdominale ou une sensibilit ? 4. Y a-t-il des anomalies de la muqueuse rectale, des d fauts rectaux ou des fonctions alt r es du sphincter anal ? 5. Existe-t-il des manifestations cutan o-muqueuses de maladies syst miques telles que la dermatite herp tiforme (maladie coeliaque), l' ryth me noueux (colite ulc reuse), les bouff es vasomotrices (carcino des) ou les ulc res buccaux pour les MII ou la maladie coeliaque ? pH, analyse de sang occulte, inspection des leucocytes (ou dosage des prot ines leucocytaires), quantification des graisses et criblages laxatifs. Pour les diarrh es s cr toires (lacune osmotique aqueuse et normale), les ventuels effets secondaires li s aux m dicaments ou l'utilisation clandestine de laxatifs doivent tre reconsid r s. Des tudes microbiologiques doivent tre effectu es, y compris des cultures bact riennes f cales (y compris les milieux pour Aeromonas et Plesiomonas), l'inspection des ovules et des parasites et le dosage de l'antig ne Giardia (le test le plus sensible pour la giardiase). La prolif ration bact rienne du petit intestin peut tre exclue par les aspirats intestinaux avec des cultures quantitatives ou avec des tests respiratoires au glucose ou au lactulose impliquant la mesure de l'hydrog ne, du m thane ou d'un autre m tabolite de l'haleine. Cependant, l'interpr tation de ces tests respiratoires peut tre confondue par des perturbations du transit intestinal. L'endoscopie sup rieure et la coloscopie avec biopsies et radiographies du petit intestin (anciennement baryum, mais de plus en plus tomodensitom trie avec ent roclyse ou r sonance magn tique avec ent roclyse) sont utiles pour exclure une maladie inflammatoire structurelle ou occulte. Lorsque les ant c dents ou d'autres r sultats le sugg rent, des tests de d pistage des hormones peptidiques doivent tre effectu s (par exemple, gastrine s rique, VIP, calcitonine, hormone thyro dienne/hormone stimulant la thyro de, acide 5-hydroxyindolac tique urinaire, histamine). Une valuation plus approfondie de la diarrh e osmotique devrait inclure des tests d'intol rance au lactose et d'ingestion de magn sium, les deux causes les plus courantes. Un faible pH f cal sugg re une malabsorption des glucides ; la malabsorption du lactose peut tre confirm e par un test respiratoire au lactose ou par un essai th rapeutique avec exclusion du lactose et observation de l'effet de la provocation au lactose (par exemple, un litre de lait). La d termination de la lactase par biopsie du petit intestin n'est g n ralement pas disponible. Si les niveaux de magn sium f cal ou de laxatif sont lev s, une ingestion involontaire ou clandestine doit tre envisag e et une aide psychiatrique doit tre recherch e. Pour les personnes ayant une diarrh e grasse prouv e, une endoscopie avec biopsie du petit intestin (y compris une aspiration pour Giardia et des cultures quantitatives) doit tre effectu e ; si cette proc dure n'est pas r v latrice, une radiographie du petit intestin est souvent la prochaine tape appropri e. Si les tudes de l'intestin gr le sont n gatives ou si une maladie pancr atique est suspect e, l'insuffisance exocrine pancr atique doit tre exclue avec des tests directs, tels que le test de stimulation s cr tine-chol cystokinine ou une variation qui pourrait tre r alis e par endoscopie. En g n ral, les tests indirects tels que le dosage de l' lastase f cale ou de l'activit de la chymotrypsine ou un test au bentiromure sont tomb s en disgr ce en raison de leur faible sensibilit et sp cificit . Les diarrh es chroniques de type inflammatoire doivent tre suspect es par la pr sence de sang ou de leucocytes dans les selles. Ces r sultats justifient la culture de selles ; l'inspection des ovules et des parasites ; le dosage de la toxine C. difficile ; la coloscopie avec biopsies ; et, si indiqu , des tudes de contraste sur le petit intestin. Le traitement de la diarrh e chronique d pend de l' tiologie sp |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | cifique et peut tre curatif, suppressif ou empirique. Si la cause peut tre radiqu e, le traitement est curatif comme la r section d'un cancer colorectal, l'administration d'antibiotiques pour la maladie de Whipple ou la sprue tropicale, ou l'arr t d'un m dicament. Pour de nombreuses maladies chroniques, la diarrh e peut tre contr l e par la suppression du m canisme sous-jacent. Les exemples incluent l' limination du lactose alimentaire pour la carence en lactase ou du gluten pour la fi vre coeliaque, l'utilisation de glucocortico des ou d'autres agents anti-inflammatoires pour les MICI idiopathiques, les s questrants des acides biliaires pour la malabsorption des acides biliaires, les IPP pour l'hypers cr tion gastrique des gastrinomes, les analogues de la somatostatine tels que l'octr otide pour le syndrome carcino de malin, les inhibiteurs de la prostaglandine tels que l'indom thacine pour le carcinome m dullaire de la thyro de et le remplacement des enzymes pancr atiques pour l'insuffisance pancr atique. Lorsque la cause ou le m canisme sp cifique de la diarrh e chronique chappe au diagnostic, un traitement empirique peut tre b n fique. Les opiac s l gers, tels que le diph noxylate ou le lop ramide, sont souvent utiles dans les diarrh es aqueuses l g res ou mod r es. Pour les personnes souffrant de diarrh e plus s v re, la cod ine ou la teinture d'opium peuvent tre b n fiques. De tels agents antimotilit doivent tre vit s en cas de MII grave, car un m gac lon toxique peut tre pr cipit . La clonidine, un agoniste 2-adr nergique, peut permettre de contr ler la diarrh e diab tique, bien que le m dicament puisse tre mal tol r car il provoque une hypotension posturale. Les antagonistes des r cepteurs 5-HT3 (par exemple, l'alos tron) peuvent soulager la diarrh e et l'urgence chez les patients atteints de diarrh e du SCI. Pour tous les patients souffrant de diarrh e chronique, le remplissage en liquide et en lectrolytes est un l ment important de la prise en charge (voir Diarrh e aigu plus haut). Le remplacement des vitamines liposolubles peut galement tre n cessaire chez les patients atteints de st atorrh e chronique. PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies La constipation est une plainte courante dans la pratique clinique et fait g n ralement r f rence une d f cation persistante, difficile, peu fr quente ou apparemment incompl te. En raison du large ventail d'habitudes intestinales normales, la constipation est difficile d finir avec pr cision. La plupart des personnes ont au moins trois selles par semaine ; cependant, la faible fr quence des selles n'est pas le seul crit re pour le diagnostic de constipation. De nombreux patients constip s ont une fr quence normale de d f cation, mais se plaignent de fatigue excessive, de selles dures, de pl nitude abdominale inf rieure ou d'un sentiment d' vacuation incompl te. Les sympt mes de chaque patient doivent tre analys s en d tail pour d terminer ce que l'on entend par constipation ou difficult d f quer. La forme et la consistance des selles sont bien corr l es avec le temps coul depuis la d f cation pr c dente. Les selles dures et granuleuses se produisent avec un transit lent, tandis que les selles molles et aqueuses sont associ es un transit rapide. Les selles granuleuses ou tr s grosses sont plus difficiles expulser que les selles normales. La perception de selles dures ou de fatigue excessive est plus difficile valuer objectivement, et le besoin de lavements ou de d simpaction num rique est un moyen cliniquement utile de corroborer les perceptions du patient de d f cation difficile. Des facteurs psychosociaux ou culturels peuvent galement tre importants. Une personne dont les parents attachent une grande importance la d f cation quotidienne deviendra tr s pr occup e lorsqu'elle manquera une selle quotidienne ; certains enfants retiennent leurs selles pour attirer l'attention ou par peur de la douleur caus e par une irritation anale ; et certains adultes ignorent ou retardent habituellement l'appel pour avoir une selle. Sur le plan physiopathologique, la constipation chronique r sulte g n ralement d'un apport insuffisant en fibres ou en liquides ou d'un trouble du transit colique ou de la fonction anorectale. Ceux-ci r sultent de perturbations neurogastroent rologiques, de certains m dicaments, de l' ge avanc ou en association avec un grand nombre de maladies syst miques affectant le tractus gastro-intestinal (tableau 55-5). La constipation d'apparition r cente peut tre un sympt me d'une maladie organique importante telle qu'une tumeur ou une st nose. Dans la constipation idiopathique, un sous-ensemble de patients pr sente une vidange retard e du c lon ascendant et transversal avec une prolongation du transit (souvent dans le c lon proximal) et une fr quence r duite de HAPC propulsifs. L'obstruction de la sortie la d f cation ( galement appel e troubles de l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ' vacuation) repr sente environ un quart des cas pr sentant une constipation dans les soins tertiaires et peut provoquer un retard du transit colique, qui est g n ralement corrig par le recyclage par biofeedback de la d f cation d sordonn e. La constipation, quelle qu'en soit la cause, peut tre exacerb e par une hospitalisation ou des maladies chroniques qui entra nent une d ficience physique ou mentale et entra nent une inactivit ou une immobilit physique. Exemples de types de constipation et de causes Obstruction du c lon N oplasme ; st nose : spasme du sphincter anal isch mique, diverticulaire, inflammatoire Fissure anale, h morro des douloureuses M dicaments Troubles de l' vacuation rectale Constipation pr dominante, alternance d'inhibiteurs de Ca2+, d'antid presseurs Constipation lente, m gac lon (maladies rares de Hirschsprung et de Chagas) Dysfonction du plancher pelvien ; anismus ; syndrome du p rin e descendant ; prolapsus de la muqueuse rectale ; rectocele Hypothyro die, hypercalc mie, grossesse D pression, troubles de l'alimentation, m dicaments Parkinsonisme, scl rose en plaques, colonne vert brale Approche du patient dyspn ique Une anamn se minutieuse doit explorer les sympt mes du patient et confirmer s'il est effectivement constip en fonction de la fr quence (par exemple, moins de trois selles par semaine), de la consistance (grumeleuse/dure), des efforts excessifs, du temps de d f cation prolong ou de la n cessit de soutenir le p rin e ou de dig rer l'anorectum pour faciliter l' vacuation des selles. Dans la grande majorit des cas (probablement >90 %), il n'y a pas de cause sous-jacente (par exemple, cancer, d pression ou hypothyro die), et la constipation r pond une hydratation abondante, l'exercice et une suppl mentation en fibres alimentaires (15 25 g/j). Une bonne alimentation, des ant c dents m dicamenteux et une attention aux probl mes psychosociaux sont essentiels. L'examen physique et, en particulier, l'examen rectal doivent exclure l'impaction f cale et la plupart des maladies importantes associ es la constipation et ventuellement indiquer des caract ristiques sugg rant un trouble de l' vacuation (par exemple, tonus lev du sphincter anal, chec de la descente p rin ale ou contraction paradoxale de la puborectale pendant l'effort pour simuler l' vacuation des selles). La pr sence d'une perte de poids, d'un saignement rectal ou d'une an mie avec constipation n cessite une sigmo doscopie flexible plus un lavement baryt ou une coloscopie seule, en particulier chez les patients >40 ans, pour exclure les maladies structurelles telles que le cancer ou les st noses. La coloscopie seule est la plus rentable dans ce contexte, car elle permet de biopsier les l sions de la muqueuse, d'effectuer une polypectomie ou de dilater les st noses. Le lavement baryt pr sente des avantages par rapport la coloscopie chez le patient souffrant de constipation isol e car il est moins co teux et identifie la dilatation du c lon et toutes les l sions ou st noses importantes des muqueuses susceptibles de pr senter une constipation. La m lanose colique, ou pigmentation de la muqueuse du c lon, indique l'utilisation de laxatifs anthraquinoniques tels que la cascara ou le s n ; cependant, cela ressort g n ralement d'une histoire attentive. Un trouble inattendu tel que le m gac lon ou le c lon cathartique peut galement tre d tect par des radiographies du c lon. La mesure des taux s riques de calcium, de potassium et d'hormones stimulant la thyro de identifiera les patients rares pr sentant des troubles m taboliques. Les patients pr sentant une constipation plus g nante peuvent ne pas r pondre aux fibres seules et peuvent tre aid s par un sch ma d'entra nement intestinal, qui consiste prendre un laxatif osmotique (par exemple, sels de magn sium, lactulose, sorbitol, poly thyl ne glycol) et vacuer avec un lavement ou un suppositoire (par exemple, glyc rine ou bisacodyl) au besoin. Apr s le petit-d jeuner, 15 20 minutes sans distraction sur les toilettes sans forcer sont encourag es. Une tension excessive peut entra ner le d veloppement d'h morro des et, en cas de faiblesse du plancher pelvien ou de l sion du nerf pudendal, peut entra ner une d f cation obstru e due au syndrome du p rin e descendant plusieurs ann es plus tard. Les quelques personnes qui ne b n ficient pas des mesures simples d crites ci-dessus, qui n cessitent un traitement long terme ou qui ne r pondent pas aux laxatifs puissants devraient faire l'objet d'une enqu te plus approfondie (Fig. 55-4). De nouveaux agents qui induisent la s cr tion (par exemple, la lubiprostone, un activateur des canaux chlorure, ou le linaclotide, un agoniste de la guanylate cyclase C qui active la s cr tion de chlorure) sont galement disponibles. Une petite minorit (probablement <5 %) de patients ont une constipation s v re ou intraitable ; environ 25 % ont des troubles de l' vacuation. Ce sont le |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s patients les plus susceptibles de n cessiter une valuation par des gastro-ent rologues ou dans des centres de r f rence. Une observation plus approfondie du patient peut parfois r v ler une cause non reconnue auparavant, telle qu'un trouble d' vacuation, un abus de laxatifs, une manipulation ou un trouble psychologique. Chez ces patients, les valuations de la fonction physiologique du c lon et du plancher pelvien et de l' tat psychologique aident dans le choix rationnel du traitement. M me chez ces patients hautement s lectionn s souffrant de constipation s v re, une cause ne peut tre identifi e que chez environ un tiers des patients r f r s dans le tertiaire, les autres tant diagnostiqu s avec une constipation de transit normale. Tests cliniques et de laboratoire de base Sang, poitrine et abdomen Radiographie Exclure l'obstruction m canique, par exemple, la coloscopie Transit colique Envisager une maladie intestinale fonctionnelle Trouble connu Rx Aucun trouble sous-jacent connu Manom trie anorectale et expulsion par ballonnet Transit colique lent Mesure de l'angle rectoanal normal, proctographie de d f cation ? Rx appropri : programme de r adaptation, chirurgie ou autre constipation chronique normale anormale FIguRE 55-4 Algorithme pour la prise en charge de la constipation. abd, abdominale. Les tests de transit des marqueurs radio-opaques du transit colique sont faciles, r p tables, g n ralement s rs, peu co teux, fiables et hautement applicables l' valuation des patients constip s dans la pratique clinique. Plusieurs m thodes valid es sont tr s simples. Par exemple, des marqueurs radio-opaques sont ing r s ; un film plat abdominal pris 5 jours plus tard devrait indiquer le passage de 80 % des marqueurs hors du c lon sans l'utilisation de laxatifs ou de lavements. Ce test ne fournit pas d'informations utiles sur le profil de transit de l'estomac et de l'intestin gr le. La radioscintigraphie avec une capsule lib ration retard e contenant des particules radiomarqu es a t utilis e pour caract riser de mani re non invasive la fonction colique normale, acc l r e ou retard e sur 24 48 h avec une faible exposition au rayonnement. Cette approche value simultan ment le transit gastrique, l'intestin gr le (ce qui peut tre important chez environ20% des patients pr sentant un retard du transit colique car ils refl tent un trouble de la motilit gastro-intestinale plus g n ralis ) et le transit colique. Les inconv nients sont le co t plus lev et le besoin de mat riaux sp cifiques pr par s dans un laboratoire de m decine nucl aire. Tests du plancher anorectal et pelvien Le dysfonctionnement du plancher pelvien est sugg r par l'incapacit d' vacuer le rectum, une sensation de pl nitude rectale persistante, des douleurs rectales, la n cessit d'extraire num riquement les selles du rectum, l'application d'une pression sur la paroi post rieure du vagin, le soutien du p rin e pendant les efforts et les efforts excessifs. Ces sympt mes significatifs doivent tre mis en contraste avec le simple sentiment d' vacuation rectale incompl te, qui est courant dans le SCI. L' valuation psychologique formelle peut identifier les troubles de l'alimentation, les probl mes de contr le , la d pression ou les troubles de stress post-traumatique qui peuvent r pondre une intervention cognitive ou autre et peuvent tre importants pour r tablir la qualit de vie des patients qui pourraient pr senter une constipation chronique. Un simple test clinique au bureau pour documenter un muscle puborectal non rel chant consiste demander au patient d'expulser l'index lors d'un examen rectal num rique. Le mouvement de la puborectale vers l'arri re pendant l'effort indique une bonne coordination des muscles du plancher pelvien. Un mouvement ant rieur avec une contraction paradoxale lors d'une vacuation simul e indique un dysfonctionnement du plancher pelvien. La mesure de la descente p rin ale est relativement facile valuer cliniquement en pla ant le patient en position de d cubitus gauche et en surveillant 274 le p rin e pour d tecter une descente inad quate (<1,5 cm, signe de dysfonctionnement du plancher pelvien) ou un ballonnement p rin al pendant les efforts par rapport aux points de rep re osseux (>4 cm, sugg rant une descente p rin ale excessive). Un test global utile d' vacuation est le test d'expulsion du ballon. Un cath ter urinaire embout ballon est plac et gonfl avec 50 mL d'eau. Normalement, un patient peut l'expulser lorsqu'il est assis sur une toilette ou en position de d cubitus lat ral gauche. En position lat rale, le poids n cessaire pour faciliter l'expulsion du ballon est d termin ; normalement, l'expulsion se produit avec <200 g ajout s ou sans aide dans les 2 min. La manom trie anorectale, lorsqu'elle est utilis e dans l' valuation des patients souffrant de constipation s v re, peut trouver un tonus trop lev au repos (>80 mmHg) ou une compression du sphincter anal, su |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | gg rant un anisme (spasme du sphincter anal). Ce test identifie galement des syndromes rares, tels que la maladie de Hirschsprung chez l'adulte, par l'absence du r flexe inhibiteur rectoanal. La d f cographie (un lavement dynamique au baryum comprenant des vues lat rales obtenues lors de l'expulsion du baryum ou un d f cogramme par r sonance magn tique) r v le des anomalies molles chez de nombreux patients ; les r sultats les plus pertinents sont les changements mesur s de l'angle rectoanal, les d fauts anatomiques du rectum tels que le prolapsus de la muqueuse interne et les ent roc les ou rectoc les. Les affections pouvant faire l'objet d'une intervention chirurgicale ne sont identifi es que chez quelques patients. Il s'agit notamment d'une intussusception s v re de toute l' paisseur avec obstruction compl te de la sortie en raison d'un colmatage en forme d'entonnoir au niveau du canal anal ou d'une rectoc le extr mement grande qui se remplit de pr f rence lors des tentatives de d f cation au lieu de l'expulsion du baryum par l'anus. En r sum , la d f cographie n cessite un radiologue int ress et exp riment , et les anomalies ne sont pas pathognomoniques pour le dysfonctionnement du plancher pelvien. La cause la plus fr quente d'obstruction de la sortie est l'incapacit du muscle puborectal se d tendre ; cela n'est pas identifi par la d f cographie au baryum, mais peut tre d montr par la d f cographie par r sonance magn tique, qui fournit plus d'informations sur la structure et la fonction du plancher pelvien, du colorectum distal et des sphincters anaux. Les tests neurologiques ( lectromyographie) sont plus utiles dans l' valuation des patients souffrant d'incontinence que de ceux pr sentant des sympt mes sugg rant une d f cation obstru e. L'absence de signes neurologiques dans les membres inf rieurs sugg re que toute d nervation document e de la puborectale r sulte d'une l sion pelvienne (par exemple obst tricale) ou d'un tirement du nerf pudendal par une tension chronique de longue date. La constipation est fr quente chez les patients pr sentant des l sions de la moelle pini re, des maladies neurologiques telles que la maladie de Parkinson, la scl rose en plaques et la neuropathie diab tique. Les r ponses voqu es par la colonne vert brale pendant la stimulation rectale lectrique ou la stimulation de la contraction externe du sphincter anal en appliquant une stimulation magn tique sur le cordon lombo-sacr identifient les patients pr sentant des neuropathies sacr es limit es avec une conduction nerveuse r siduelle suffisante pour tenter un entra nement de biofeedback. En r sum , un test d'expulsion par ballonnet est un test de d pistage important du dysfonctionnement anorectal. Rarement, une valuation anatomique du rectum ou des sphincters anaux et une valuation de la relaxation du plancher pelvien sont les outils permettant d' valuer les patients chez lesquels une d f cation obstru e est suspect e et associ e des sympt mes de prolapsus de la muqueuse rectale, de pression de la paroi post rieure du vagin pour faciliter la d f cation ( vocation d'une rectoc le ant rieure) ou d'une chirurgie pelvienne pr alable pouvant tre compliqu e par une ent roc le. Une fois la cause de la constipation caract ris e, une d cision de traitement peut tre prise. La constipation lente n cessite un traitement m dical ou chirurgical agressif ; un dysfonctionnement de l'anismus ou du plancher pelvien r pond g n ralement la gestion du biofeedback (Fig. 40-4). Les 60 % restants des patients souffrant de constipation ont un transit colique normal et peuvent tre trait s de mani re symptomatique. Les patients atteints de l sions de la moelle pini re ou d'autres troubles neurologiques n cessitent un r gime intestinal d di qui comprend souvent une stimulation rectale, une th rapie par lavement et une th rapie laxative soigneusement programm e. Les patients souffrant de constipation sont trait s avec des laxatifs en vrac, osmotiques, pro-cin tiques, s cr toires et stimulants, y compris les fibres, le psyllium, le lait de magn sie, le lactulose, le poly thyl ne glycol (lavage du c lon PARTIE 2 Cardinal Manifestations and Presentation of Diseases solution), lubiprostone, linaclotide, and bisacodyl, or, in some countries, prucalopride, a 5-HT4 agonist. Si un essai de traitement m dical de 3 6 mois choue, non associ une d f cation obstru e, les patients doivent tre envisag s pour une colectomie laparoscopique avec il orectostomie ; cependant, cela ne doit pas tre entrepris s'il existe des signes persistants d'un trouble d' vacuation ou d'une dysmotilit gastro-intestinale g n ralis e. L'orientation vers un centre sp cialis pour d'autres tests de la fonction motrice du c lon est justifi e. La d cision de recourir la chirurgie est facilit e en pr sence de m gac lon et de m garectum. Les complications apr s la chirurgie comprennent l'obstruction de l'intestin gr le (11 %) et les salissures f |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | cales, en particulier la nuit pendant la premi re ann e postop ratoire. La fr quence de la d f cation est de 3 8 par jour au cours de la premi re ann e, tombant 1 3 par jour partir de la deuxi me ann e apr s la chirurgie. Les patients qui pr sentent un trouble combin ( vacuation et transit/motilit ) doivent d'abord suivre un recyclage du plancher pelvien (biofeedback et relaxation musculaire), un conseil psychologique et des conseils di t tiques. Si les sympt mes sont insolubles malgr le biofeedback et le traitement m dical optimis , la colectomie et l'il orectostomie pourraient tre envisag es tant que le trouble d' vacuation est r solu et que le traitement m dical optimis est infructueux. Chez les patients pr sentant un dysfonctionnement du plancher pelvien seul, le biofeedback a un taux de r ussite de 70 80 %, mesur par l'acquisition d'habitudes de selles confortables. Les tentatives de prise en charge du dysfonctionnement du plancher pelvien avec des op rations (division musculaire du sphincter anal interne ou du puborectal) ou des injections de toxine botulinique n'ont connu qu'un succ s m diocre et ont t largement abandonn es. Russell G. Robertson, J. Larry Jameson La perte de poids involontaire est souvent insidieuse et peut avoir des implications importantes, servant souvent de signe avant-coureur d'une maladie sous-jacente grave. La perte de poids cliniquement importante est d finie comme la perte de 10 livres (4,5 kg) ou >5 % de son poids corporel sur une p riode de 6 12 mois. L'IWL est pr sent chez jusqu' 8 % de tous les patients ambulatoires adultes et 27 % des personnes fragiles g es de 65 ans et plus. Il n'y a pas de cause identifiable chez jusqu' un quart des patients malgr une enqu te approfondie. Inversement, jusqu' la moiti des personnes qui pr tendent avoir perdu du poids n'ont aucune preuve document e de perte de poids. Les personnes sans cause connue de perte de poids ont g n ralement un meilleur pronostic que celles dont les causes sont connues, en particulier lorsque la source est n oplasique. La perte de poids chez les personnes g es est associ e divers effets d l t res, notamment une fracture de la hanche, des escarres, une alt ration de la fonction immunitaire et une diminution de l' tat fonctionnel. Sans surprise, une perte de poids significative est associ e une mortalit accrue, qui peut aller de 9 % 38 % en 1 2,5 ans en l'absence de sensibilisation et d'attention cliniques. (Voir aussi Chaps. 94e et 415e) Chez les personnes g es en bonne sant , le poids corporel total culmine au cours de la sixi me d cennie de vie et reste g n ralement stable jusqu' la neuvi me d cennie, apr s quoi il diminue progressivement. En revanche, la masse corporelle maigre (masse sans graisse) commence diminuer un taux de 0,3 kg par an au cours de la troisi me d cennie, et le taux de d clin augmente encore partir de 60 ans chez les hommes et de 65 ans chez les femmes. Ces changements dans la masse corporelle maigre refl tent en grande partie le d clin d pendant de l' ge de la s cr tion de l'hormone de croissance et, par cons quent, les niveaux circulants de facteur de croissance analogue l'insuline de type I (IGF-I) qui se produisent avec le vieillissement normal. La perte de st ro des sexuels, la m nopause chez la femme et plus progressivement avec le vieillissement chez l'homme, contribue galement ces changements dans la composition corporelle. Chez les personnes g es en bonne sant , une augmentation du tissu adipeux quilibre la perte de masse corporelle maigre jusqu' un ge tr s avanc , lorsque la perte de graisse et de muscle squelettique se produit. Des changements li s l' ge se produisent galement au niveau cellulaire. Les t lom res raccourcissent et la masse cellulaire - la partie sans graisse des cellules - diminue r guli rement avec le vieillissement. Entre 20 et 80 ans, l'apport nerg tique moyen est r duit jusqu' 1200 kcal/j chez les hommes et 800 kcal/j chez les femmes. La diminution de la faim est le reflet d'une activit physique r duite et d'une perte de masse corporelle maigre, entra nant une baisse de la demande de calories et de l'apport alimentaire. Plusieurs changements physiologiques importants associ s l' ge pr disposent galement les personnes g es la perte de poids, tels que le d clin de la fonction chimiosensorielle (odeur et go t), la diminution de l'efficacit de la mastication, le ralentissement de la vidange gastrique et les alt rations de l'axe neuroendocrinien, y compris les changements dans les niveaux de leptine, de chol cystokinine, de neuropeptide Y et d'autres hormones et peptides. Ces changements sont associ s une sati t pr coce et une diminution de l'app tit et de l'appr ciation h doniste de la nourriture. Collectivement, ils contribuent l'anorexie du vieillissement . La plupart des causes de IWL appartiennent l'une des quatre cat gories suivantes : (1) n oplasmes malins, |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | (2) maladies inflammatoires ou infectieuses chroniques, (3) troubles m taboliques (par exemple, hyperthyro die et diab te) ou (4) troubles psychiatriques (Tableau 56-1). Il n'est pas rare que plus d'une de ces causes puisse tre responsable du IWL. Dans la plupart des s ries, le IWL est caus par une maladie maligne chez un quart des patients et par une maladie organique chez un tiers, le reste tant d une maladie psychiatrique, des m dicaments ou des causes incertaines. Les causes malignes les plus courantes du IWL sont gastro-intestinales, h patobiliaires, h matologiques, pulmonaires, mammaires, g nito-urinaires, ovariennes et prostatiques. La moiti de tous les patients atteints de cancer perdent un peu de poids corporel ; CAuSES de invoLunTARy wEigHT LoSS Les troubles de la bouche et des dents perdent plus de 5 % de leur poids corporel d'origine, et jusqu' 20 % 275 de tous les d c s par cancer sont directement caus s par la cachexie (par l'immobilit et/ou l'insuffisance cardiaque/respiratoire). L'incidence la plus lev e de perte de poids est observ e chez les patients atteints de tumeurs solides. La malignit qui se manifeste par une perte de poids importante a g n ralement un tr s mauvais pronostic. En plus des tumeurs malignes, les causes gastro-intestinales sont parmi les causes les plus importantes de IWL. L'ulc re peptique, la maladie inflammatoire de l'intestin, les syndromes de dysmotilit , la pancr atite chronique, la maladie coeliaque, la constipation et la gastrite atrophique sont quelques-unes des entit s les plus courantes. Les probl mes bucco-dentaires sont facilement n glig s et peuvent se manifester par une halitose, une mauvaise hygi ne buccale, une x rostomie, une incapacit m cher, une force masticatoire r duite, une non-occlusion, un syndrome des articulations temporo-mandibulaires, une dentation et des douleurs dues des caries ou des abc s. La tuberculose, les maladies fongiques, les parasites, l'endocardite bact rienne subaigu et le VIH sont des causes bien document es du IWL. Les maladies cardiovasculaires et pulmonaires entra nent une perte de poids involontaire gr ce une augmentation de la demande m tabolique et une diminution de l'app tit et de l'apport calorique. L'ur mie produit des naus es, de l'anorexie et des vomissements. Les maladies des tissus conjonctifs peuvent augmenter la demande m tabolique et perturber l' quilibre nutritionnel. Comme l'incidence du diab te sucr augmente avec le vieillissement, la glucosurie associ e peut contribuer la perte de poids. L'hyperthyro die chez les personnes g es peut avoir des caract ristiques sympathomim tiques moins importantes et peut se pr senter sous la forme d'une hyperthyro die apathique ou d'une toxicose T3 (chap. 405). Les l sions neurologiques telles que les accidents vasculaires c r braux, la quadripl gie et la scl rose en plaques peuvent entra ner un dysfonctionnement visc ral et autonome pouvant nuire l'apport calorique. La dysphagie due ces agressions neurologiques est un m canisme courant. Le handicap fonctionnel qui compromet les activit s de la vie quotidienne (AVQ) est une cause fr quente de d nutrition chez les personnes g es. Une d ficience visuelle due des troubles ophtalmiques ou du syst me nerveux central tels qu'un tremblement peut limiter la capacit des personnes pr parer et manger des repas. L'IWL peut tre l'une des premi res manifestations de la d mence d'Alzheimer. L'isolement et la d pression sont des causes importantes de IWL qui peuvent se manifester par une incapacit prendre soin de soi, y compris les besoins nutritionnels. Une cascade m tabolique inflammatoire m di e par les cytokines peut tre la fois une cause et une manifestation de la d pression. Le deuil peut tre une cause de IWL et, lorsqu'il est pr sent, est plus prononc chez les hommes. Des formes plus intenses de maladie mentale telles que les troubles parano aques peuvent conduire des id es d lirantes sur la nourriture et entra ner une perte de poids. L'alcoolisme peut tre une source importante de perte de poids et de malnutrition. Les personnes g es vivant dans la pauvret peuvent avoir choisir d'acheter de la nourriture ou d'utiliser l'argent pour d'autres d penses, y compris les m dicaments. L'institutionnalisation est un facteur de risque ind pendant, car jusqu' 30 50 % des patients des maisons de retraite ont un apport alimentaire insuffisant. Les m dicaments peuvent causer de l'anorexie, des naus es, des vomissements, une d tresse gastro-intestinale, de la diarrh e, une s cheresse de la bouche et des changements de go t. C'est particuli rement un probl me chez les personnes g es, dont beaucoup prennent cinq m dicaments ou plus. Les quatre principales manifestations du IWL sont (1) l'anorexie (perte d'app tit), (2) la sarcop nie (perte de masse musculaire), (3) la cachexie (un syndrome qui combine perte de poids, perte de muscle et de tissu ad |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ipeux, anorexie et faiblesse) et (4) la d shydratation. L' pid mie d'ob sit actuelle ajoute de la complexit , car l'exc s de tissu adipeux peut masquer le d veloppement de la sarcop nie et retarder la prise de conscience du d veloppement de la cachexie. S'il n'est pas possible de mesurer le poids directement, un changement de taille de v tement, la corroboration de la perte de poids par un parent ou un ami et une estimation num rique de la perte de poids fournie par le patient sugg rent une perte de poids r elle. L' valuation initiale comprend des ant c dents complets et physiques, une num ration formule sanguine compl te, des tests des taux d'enzymes h patiques, de la prot ine C r active, du taux de s dimentation des rythrocytes, des tudes de la fonction r nale, des tests de la fonction thyro dienne, une radiographie thoracique et une chographie abdominale (tableau 56-2). Des tests de d pistage du cancer sp cifiques l' ge, au sexe et au facteur de risque, tels que la mammographie et la coloscopie, doivent tre effectu s (chap. 100). Les patients risque devraient subir un test de d pistage du VIH. Tous les patients g s pr sentant une perte de poids doivent subir un d pistage de la d mence et de la d pression l'aide d'instruments tels que le PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies Perte de poids de 10 % en 180 j Panneau lectrolytique et m tabolique complet, y compris les tests de la fonction h patique et r nale Indice de masse corporelle <21 Tests de la fonction thyro dienne 25 % des aliments non consomm s apr s 7 jours Taux de s dimentation des rythrocytes Changement de l'ajustement des v tements Prot ine C-r active Changement de l'app tit, de l'odorat ou du go t Ferritine Douleurs abdominales, naus es, vomissements, d pistage du VIH, si indiqu diarrh e, constipation, dysphagie aPeut tre plus sp cifique pour valuer la perte de poids chez les personnes g es. Mini-examen de l' tat mental et chelle de d pression g riatrique, respectivement (chapitre 11). La Mini valuation nutritionnelle (www .mna-elderly.com) et l'Initiative de d pistage nutritionnel (http ://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1694757/) sont galement disponibles pour l' valuation nutritionnelle des patients g s. Presque tous les patients atteints d'une tumeur maligne et >90 % des personnes atteintes d'autres maladies organiques pr sentent au moins une anomalie de laboratoire. Chez les patients pr sentant un LIO important, les principales maladies organiques et malignes sont peu probables lorsqu'une valuation de base est compl tement normale. Un suivi attentif plut t que des tests non dirig s est conseill car le pronostic de perte de poids de cause ind termin e est g n ralement favorable. La premi re priorit dans la gestion de la perte de poids est d'identifier et de traiter syst matiquement les causes sous-jacentes. Le traitement des troubles m taboliques, psychiatriques, infectieux ou autres troubles syst miques sous-jacents peut tre suffisant pour r tablir progressivement le poids et l' tat fonctionnel. Les m dicaments qui causent des naus es ou de l'anorexie doivent tre retir s ou modifi s, si possible. Pour ceux qui ont un IWL inexpliqu , les suppl ments nutritionnels oraux tels que les boissons nergisantes inversent parfois la perte de poids. Conseiller aux patients de consommer des suppl ments entre les repas plut t qu'avec un repas peut aider minimiser la suppression de l'app tit et faciliter une consommation globale accrue. Les agents orexig nes, anabolisants et anticytokines sont l' tude. Chez certains patients, l'antid presseur mirtazapine entra ne une augmentation significative du poids corporel, de la masse grasse et de la concentration de leptine. Les patients souffrant d' maciation qui peuvent se conformer un programme d'exercice appropri gagnent de la masse prot ique musculaire, de la force et de l'endurance et peuvent tre plus capables d'effectuer des AVQ. Les saignements gastro-intestinaux (GIB) repr sentent environ150 hospitalisations pour 100 000 habitants chaque ann e aux tats-Unis, la GIB sup rieure (UGIB) tant environ 1,5 2 fois plus fr quente que la GIB inf rieure (LGIB). L'incidence de la GIB a diminu au cours des derni res d cennies, principalement en raison d'une r duction de l'UGIB, et la mortalit a galement diminu <5 %. Aujourd'hui, les patients meurent rarement d'exsanguination, mais plut t de d compensation d'autres maladies sous-jacentes. La GIB se pr sente comme un saignement manifeste ou occulte. La GIB manifeste se manifeste par une h mat m se, des vomissements de sang rouge ou de caf ; des selles m l na, noires, goudronneuses et naus abondes ; et/ou une h matochimie, le passage de sang rouge vif ou marron du rectum. La GIB occulte peut tre identifi e en l'absence de saignement manifeste lorsque les patients pr sentent des sympt mes de perte de sang ou d'an mie tels que des tourdissements, une syncope, une |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | angine ou une dyspn e ; ou lorsque l' valuation diagnostique de routine r v le une an mie ferriprive ou un test sanguin occulte f cal positif. La GIB est galement class e par le site de saignement comme UGIB, LGIB ou GIB obscur si la source n'est pas claire. SOuRCES OF gASTROINTESTINAL BLEEDING Upper gastrointestinal Sources of Bleeding (Tableau 57-1) Les ulc res peptiques sont la cause la plus fr quente d'UGIB, repr sentant environ50 % des cas. Les larmes de Mallory-Weiss repr sentent environ5 10 % des cas. La proportion de patients saignant de varices varie consid rablement d'environ5 40 %, selon la population. La gastropathie h morragique ou rosive (par exemple, due des anti-inflammatoires non st ro diens [AINS] ou l'alcool) et l' sophagite rosive provoquent souvent une BGU l g re, mais les saignements majeurs sont rares. ULC RES PEPTIQUES Les caract ristiques d'un ulc re l'endoscopie fournissent des informations pronostiques importantes. Un tiers des patients pr sentant un saignement actif ou un vaisseau visible sans saignement pr sentent un saignement suppl mentaire qui n cessite une intervention chirurgicale urgente s'ils sont trait s de mani re conservatrice. Ces patients b n ficient d'une th rapie endoscopique avec lectrocoagulation bipolaire, sonde chauffante, th rapie par injection (par exemple, alcool absolu, pin phrine 1:10 000) et/ou clips avec des r ductions des saignements, du s jour l'h pital, de la mortalit et des co ts. En revanche, les patients atteints d'ulc res propres ont des taux de saignements r currents proches de z ro. S'ils sont stables sans autre raison d'hospitalisation, ces patients peuvent tre renvoy s la maison apr s une endoscopie. Les patients sans ulc res propres restent g n ralement l'h pital pendant 3 jours car la plupart des pisodes de saignements r currents se produisent dans les 3 jours. Les essais contr l s randomis s documentent que l'inhibiteur de la pompe protons (IPP) IV haute dose et perfusion constante (bolus de 80 mg et perfusion de 8 mg/h), con u pour maintenir un pH intragastrique >6 et am liorer la stabilit du caillot, diminue davantage les saignements et la mortalit chez les patients pr sentant des ulc res haut risque (saignement actif, vaisseau visible sans saignement, caillot adh rent) lorsqu'il est administr apr s un traitement endoscopique. Les patients pr sentant des r sultats faible risque (tache pigment e plate ou base propre) ne n cessitent pas d'endoscopie Sources de saignements Proportion de patients, % Source : Donn es sur les hospitalisations partir de l'an 2000 partir de Am J Gastroenterol 98:1494, 2003 ; Gastrointest Endosc 57 : AB147, 2003 ; 60 ; 875, 2004 ; Eur J Gastroenterol Hepatol 16:177, 2004 ; 17:641, 2005 ; J Clin Gastroenterol 42:128, 2008 ; World J Gastroenterol 14:5046, 2008 ; Dig Dis Sci 54:333, 2009 ; Gut 60:1327, 2011 ; Endoscopie 44:998, 2012 ; J Clin Gastroenterol 48:113, 2014. et recevoir des doses standard d'IPP par voie orale. Environ un tiers des patients pr sentant des ulc res h morragiques subiront un nouveau saignement au cours des 1 2 prochaines ann es si aucune strat gie pr ventive n'est employ e. La pr vention des saignements r currents se concentre sur les trois principaux facteurs de la pathogen se de l'ulc re, Helicobacter pylori, les AINS et l'acide. L' radication de H. pylori chez les patients pr sentant des ulc res h morragiques diminue les taux de saignement <5 %. Si un ulc re h morragique se d veloppe chez un patient prenant des AINS, les AINS doivent tre arr t s. Si des AINS doivent tre administr s, un inhibiteur s lectif de la cyclooxyg nase 2 (COX-2) (coxib) plus un IPP doivent tre utilis s. La co-th rapie IPP seule ou un coxib seul est associ e un taux de saignement annuel d'environ10 % chez les patients pr sentant un ulc re h morragique r cent, alors que l'association d'un coxib et d'un IPP entra ne une diminution significative suppl mentaire des saignements ulc reux r currents. Les patients atteints d'une maladie cardiovasculaire tablie qui d veloppent des ulc res h morragiques tout en prenant de l'aspirine faible dose doivent reprendre l'aspirine d s que possible apr s leur pisode h morragique (1 7 jours). Un essai randomis a montr que le fait de ne pas red marrer l'aspirine n' tait associ aucune diff rence significative de saignement (5 % contre 10 % 30 jours) mais une augmentation significative de la mortalit 30 jours (9 % contre 1%) et 8 semaines (13% vs. 1%) par rapport la r institution imm diate de l'aspirine. Les patients pr sentant des ulc res h morragiques non li s H. pylori ou aux AINS doivent rester sous traitement par IPP ind finiment. Les ulc res peptiques sont discut s au chapitre 348. LARMES DOULOUREUSES L'histoire classique est celle des vomissements, des naus es ou de la toux pr c dant l'h mat m se, en particulier chez un patient alcoolique. Les saignements de ces larmes, qui se trouvent g n |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ralement du c t gastrique de la jonction gastro- sophagienne, s'arr tent spontan ment chez 80 90 % des patients et ne r apparaissent que chez 0 10 % d'entre eux. Le traitement endoscopique est indiqu pour les saignements actifs des larmes de Mallory-Weiss. Un traitement angiographique avec embolisation et un traitement op ratoire avec surjet de la d chirure sont rarement n cessaires. Les larmes de Mallory-Weiss sont discut es au chapitre 347. VARICES ESOPHAgEAL Les patients atteints d'h morragie variqueuse ont de moins bons r sultats que les patients atteints d'autres sources d'UGIB. Une endoscopie urgente dans les 12 heures est recommand e chez les cirrhotiques avec UGIB, et si des varices sophagiennes sont pr sentes, une ligature endoscopique est effectu e et un m dicament vasoactif IV (par exemple, un bolus d'octr otide de 50 g et une perfusion de 50 g/h) est administr pendant 2 5 jours. Le traitement combin endoscopique et m dical semble tre sup rieur l'un ou l'autre traitement seul dans la diminution des saignements. Chez les patients atteints d'une maladie h patique avanc e (par exemple, Child-Pugh classe C avec un score de 10 13), un shunt portosyst mique intrah patique transjugulaire (TIPS) doit tre fortement envisag dans les 1 2 premiers jours d'hospitalisation, car les essais randomis s montrent une diminution significative du saignement et de la mortalit par rapport au traitement endoscopique et m dical standard. long terme, le traitement par b ta-bloquants non s lectifs et ligature endoscopique est recommand car l'association d'un traitement endoscopique et d'un traitement m dical est plus efficace que l'un ou l'autre seul pour r duire les saignements variqueux oesophagiens r currents. Chez les patients pr sentant des saignements persistants ou r currents malgr un traitement endoscopique et m dical, TIPS est recommand . Une chirurgie d compressive (par exemple, un shunt spl no-r nal distal) peut tre envisag e la place des POINTES chez les patients pr sentant une cirrhose bien compens e. L'hypertension portale est galement responsable des saignements dus aux varices gastriques, aux varices du petit et du gros intestin, ainsi qu' la gastropathie hypertensive portale et l'ent rocolopathie. Les varices gastriques h morragiques dues une cirrhose sont trait es par injection endoscopique d'adh sif tissulaire (par exemple, cyanoacrylate de n-butyle), si disponible ; sinon, DES POURBOIRES sont effectu s. Gastropathie h morragique et ROSIVE ( gASTRITIS ) La gastrite h morragique et rosive, souvent appel e gastrite, fait r f rence des h morragies et des rosions sous- pith liales visualis es par endoscopie. Il s'agit de l sions muqueuses et ne provoquent pas de saignement majeur en raison de l'absence d'art res et de veines dans la muqueuse. Les rosions se d veloppent dans divers contextes cliniques, dont les plus importants sont l'utilisation d'AINS, la consommation d'alcool et le stress. La moiti des patients qui ing rent de mani re chronique des AINS pr sentent des rosions, tandis que jusqu' 20 % des patients alcooliques buvant activement et pr sentant des sympt mes d'UGIB pr sentent des signes d'h morragies ou d' rosions sous- pith liales. Les l sions de la muqueuse gastrique li es au stress ne surviennent que chez des patients extr mement malades, tels que ceux qui ont subi un traumatisme grave, une intervention chirurgicale majeure, des br lures couvrant plus d'un tiers de la surface corporelle, 277 maladies intracr niennes majeures ou une maladie m dicale grave (c.- -d. d pendance au ventilateur, coagulopathie). Les saignements s v res ne doivent pas se d velopper moins qu'une ulc ration ne se produise. Le taux de mortalit chez ces patients est assez lev en raison de leurs maladies sous-jacentes graves. L'incidence des saignements dus aux l sions de la muqueuse gastrique li es au stress a consid rablement diminu au cours des derni res ann es, probablement en raison d'une meilleure prise en charge des patients gravement malades. Une prophylaxie pharmacologique des saignements peut tre envisag e chez les patients haut risque mentionn s ci-dessus. Les m ta-analyses des essais randomis s indiquent que les IPP sont plus efficaces que les antagonistes des r cepteurs H2 dans la r duction des UGIB manifestes et cliniquement importantes sans diff rence de mortalit ou de pneumonie nosocomiale. AUTRES CAUSES Les autres causes moins fr quentes d'UGIB comprennent la duod nite rosive, les n oplasmes, les fistules aorto-ent riques, les l sions vasculaires (y compris les t langiectasies h morragiques h r ditaires [Osler-Weber-Rendu] et l'ectasie vasculaire antrale gastrique [ estomac de past que ]), la l sion de Dieulafoy (dans laquelle un vaisseau aberrant de la muqueuse saigne d'un d faut localis de la muqueuse), le prolapsus gastropathique (prolapsus de l'estomac proximal dans l' sophage avec rechute, en particulier chez le |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s alcooliques) et l'h mobilie ou l'h mosuccus pancr atique (saignement du canal biliaire ou du canal pancr atique). Sources de saignements dans l'intestin gr le Les sources de saignements dans l'intestin gr le (saignements provenant de sites hors de port e de l'endoscope sup rieur standard) sont souvent difficiles diagnostiquer et sont responsables de la majorit des cas de GIB obscure. Heureusement, les saignements de l'intestin gr le sont rares. Les causes les plus fr quentes chez les adultes sont les ectasies vasculaires, les tumeurs (par exemple, tumeur stromale gastro-intestinale, carcino de, ad nocarcinome, lymphome, m tastases) et les rosions et ulc res induits par les AINS. D'autres causes moins fr quentes chez les adultes comprennent la maladie de Crohn, l'infection, l'isch mie, la vascularite, les varices de l'intestin gr le, les diverticules, le diverticule de Meckel, les kystes de duplication et l'intussusception. Le diverticule de Meckel est la cause la plus fr quente de LGIB importante chez les enfants, sa fr quence diminuant en tant que cause de saignement avec l' ge. Chez les adultes <40 50 ans, les tumeurs du petit intestin repr sentent souvent une GIB obscure ; chez les patients >50 60 ans, les ectasies vasculaires et les l sions induites par les AINS sont plus souvent responsables. Les ectasies vasculaires doivent tre trait es par un traitement endoscopique si possible. Bien que des compos s d' strog ne/progest rone aient t utilis s pour les ectasies vasculaires, un grand essai en double aveugle n'a trouv aucun avantage dans la pr vention des saignements r currents. L'octr otide est galement utilis , sur la base de s ries de cas, mais pas d'essais randomis s. Un essai randomis a rapport un b n fice significatif de la thalidomide et attend une confirmation suppl mentaire. D'autres l sions isol es, telles que les tumeurs, sont g n ralement trait es par r section chirurgicale. Les sources coliques de saignements Les h morro des sont probablement la cause la plus fr quente de LGIB ; les fissures anales provoquent galement des saignements et des douleurs mineures. Si ces processus anaux locaux, qui n cessitent rarement une hospitalisation, sont exclus, les causes les plus fr quentes de LGIB chez l'adulte sont les diverticules, les ectasies vasculaires (en particulier dans le c lon proximal des patients >70 ans), les n oplasmes (principalement l'ad nocarcinome), la colite (maladie intestinale inflammatoire isch mique, infectieuse et idiopathique) et les saignements post-polypectomiques. Les causes moins fr quentes comprennent les ulc res ou la colite induits par les AINS, la radioproctopathie, le syndrome d'ulc re rectal solitaire, les traumatismes, les varices (le plus souvent rectales), l'hyperplasie nodulaire lympho de, la vascularite et les fistules aortocoliques. Chez les enfants et les adolescents, les causes coliques les plus courantes de GIB importante sont la maladie inflammatoire de l'intestin et les polypes juv niles. Les saignements diverticulaires sont d'apparition soudaine, g n ralement indolores, parfois massifs et souvent partir du c lon droit ; les saignements chroniques ou occultes ne sont pas caract ristiques. Les rapports cliniques sugg rent que les diverticules coliques h morragiques cessent de saigner spontan ment chez ~80 % des patients et, lors d'un suivi long terme, refont leur saignement chez ~15 25 % des patients. Les s ries de cas sugg rent que le traitement endoscopique peut diminuer les saignements r currents dans le cas peu fr quent o la coloscopie identifie le diverticule h morragique sp cifique. Lorsqu'un saignement diverticulaire est d tect l'angiographie, l'embolisation art rielle transcath ter par technique supers lective arr te le saignement chez la majorit des patients. Si le saignement persiste ou r appara t, une r section chirurgicale segmentaire est indiqu e. Les saignements dus des ectasies vasculaires du c lon droit chez les personnes g es peuvent tre manifestes ou occultes ; ils ont tendance tre chroniques et ne sont h modynamiquement significatifs qu'occasionnellement. Le traitement h mostatique endoscopique peut tre utile dans le traitement des ectasies vasculaires, ainsi que des ulc res h morragiques discrets et des saignements post-polypectomiques. Un traitement chirurgical est g n ralement n cessaire pour les saignements majeurs, persistants ou r currents provenant de la grande vari t de sources coliques de GIB qui ne peuvent pas tre trait s m dicalement, angiographiquement ou endoscopiquement. Approche du patient dyspn ique La mesure de la fr quence cardiaque et de la pression art rielle est le meilleur moyen d' valuer initialement un patient atteint de GIB. Des saignements cliniquement significatifs entra nent des changements posturaux de la fr quence cardiaque ou de la pression art rielle, une tachycardie et, enfin, une hypotension allong e. En revanche, l'h moglobine ne diminue pas |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | imm diatement avec la GIB aigu , en raison de r ductions proportionnelles des volumes de plasma et de globules rouges (c.- -d. les gens saignent du sang total ). Ainsi, l'h moglobine peut tre normale ou seulement minimalement diminu e lors de la pr sentation initiale d'un pisode h morragique s v re. Lorsque le liquide extravasculaire p n tre dans l'espace vasculaire pour restaurer le volume, l'h moglobine chute, mais ce processus peut prendre jusqu' 72 heures. La transfusion est recommand e lorsque l'h moglobine tombe en dessous de 7 g/dL, sur la base d'un grand essai randomis montrant que cette strat gie de transfusion restrictive diminue le rebleeding et le d c s dans l'UGIB aigu par rapport un seuil de transfusion de 9 g/dL. Les patients atteints de GIB lente et chronique peuvent avoir des taux d'h moglobine tr s bas malgr une pression art rielle et une fr quence cardiaque normales. Avec le d veloppement de l'an mie ferriprive, le volume corpusculaire moyen sera faible et la largeur de distribution des globules rouges augmentera. L'h mat m se indique une source de saignement gastro-intestinal sup rieur (au-dessus du ligament de Treitz). Melena indique que le sang est pr sent dans le tractus gastro-intestinal depuis au moins 14 h et aussi longtemps que 3 5 jours. Plus le site de saignement est proximal, plus la m l na est susceptible de se produire. L'h matochimie repr sente g n ralement une source de saignement gastro-intestinal inf rieur, bien qu'une l sion gastro-intestinale sup rieure puisse saigner si rapidement que le sang transite dans l'intestin avant que la m l na ne se d veloppe. Lorsque l'h matochimie est le sympt me pr sent de l'UGIB, elle est associ e une instabilit h modynamique et une chute de l'h moglobine. Les l sions h morragiques de l'intestin gr le peuvent se pr senter sous forme de m l na ou d'h matochimie. D'autres indices d'UGIB incluent des bruits intestinaux hyperactifs et un taux lev d'azote ur ique sanguin (en raison de l' puisement du volume et des prot ines sanguines absorb es dans l'intestin gr le). PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies Un aspirat nasogastrique non sanglant peut tre observ chez environ18 % des patients atteints d'UGIB, g n ralement partir d'une source duod nale. M me un aspect biliaire color n'exclut pas une l sion postpylorique h morragique car les rapports de bile dans l'aspirat sont incorrects dans ~50 % des cas. Le test des aspirats qui ne sont pas grossi rement sanglants pour le sang occulte n'est pas utile. EVALuATION ET GESTION DE ugIB (FIg. 57-1) Lors de la pr sentation, les patients sont g n ralement stratifi s comme pr sentant un risque plus ou moins lev de saignement et de d c s. Les caract ristiques de base pr dictives d'un nouveau saignement et d'un d c s comprennent un compromis h modynamique (tachycardie ou hypotension), une augmentation de l' ge et des comorbidit s. La perfusion d'IPP peut tre envisag e lors de la pr sentation : elle diminue les stigmates d'ulc res haut risque (par exemple, les saignements actifs) et la n cessit d'un traitement endoscopique, mais n'am liore pas les r sultats cliniques tels que les saignements suppl mentaires, la chirurgie ou le d c s. Un traitement pour am liorer la visualisation endoscopique avec l'agent de promotion de l' rythromycine, 250 mg par voie intraveineuse ~30 minutes avant l'endoscopie, peut galement tre envisag : il fournit une augmentation faible mais significative du rendement diagnostique et une diminution des secondes endoscopies, mais n'est pas document pour diminuer les saignements suppl mentaires ou le d c s. Les patients cirrhotiques pr sentant un UGIB doivent tre plac s sous antibiotiques (par exemple, quinolone, ceftriaxone) et commencer prendre un m dicament vasoactif (octr otide, terlipressine, somatostatine, vapr otide) d s leur pr sentation, avant m me l'endoscopie. Les antibiotiques diminuent les infections bact riennes, le saignement et la mortalit dans cette population, et les m dicaments vasoactifs semblent am liorer le contr le des saignements au cours des 12 premi res heures suivant la pr sentation. L'endoscopie sup rieure doit tre r alis e dans les 24 heures chez la plupart des patients atteints d'UGIB. Les patients risque plus lev (par exemple, instabilit h modynamique, cirrhose) peuvent b n ficier d'une endoscopie plus urgente dans les 12 heures. L'endoscopie pr coce est galement b n fique chez les patients faible risque pour les d cisions de prise en charge. Les patients pr sentant des saignements majeurs et des r sultats endoscopiques haut risque (par exemple, varices, ulc res avec saignement actif ou un vaisseau visible) b n ficient d'un traitement h mostatique endoscopique, tandis que les patients pr sentant des l sions faible risque (par exemple, ulc res base propre, larmes de Mallory-Weiss sans saignement, gastropathie rosive ou h morragique) qui pr sentent des signe |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s vitaux stables et de l'h moglobine et aucun autre probl me m dical ne peuvent tre renvoy s la maison. EVALuATION ET GESTION DE LgIB (FIg. 57-2) Les patients atteints d'h matochimie et d'instabilit h modynamique doivent subir une endoscopie sup rieure pour exclure une source gastro-intestinale sup rieure avant l' valuation du tractus gastro-intestinal inf rieur. La coloscopie apr s une solution de lavage orale est la proc dure de choix chez la plupart des patients admis avec LGIB moins que le saignement ne soit trop massif, auquel cas une angiographie est recommand e. La sigmo doscopie est principalement utilis e chez les patients de moins de 40 ans pr sentant des saignements mineurs. Chez les patients dont aucune source n'a t identifi e par coloscopie, des tudes d'imagerie peuvent tre utilis es. L'analyse des globules rouges tiquet e 99mTc permet une imagerie r p t e jusqu' 24 h et peut identifier l'emplacement g n ral du saignement. Cependant, les scanners de radionucl ides doivent tre interpr t s avec prudence car les r sultats, en particulier partir d'images ult rieures, sont tr s variables. La tomodensitom trie (TDM) angiographie est une technique de plus en plus utilis e qui est probablement sup rieure la scintigraphie nucl aire. Dans la LGIB active, l'angiographie peut d tecter le site du saignement (extravasation du contraste dans l'intestin) et permet un traitement par embolisation. M me apr s l'arr t du saignement, l'angiographie peut identifier des l sions avec un syst me vasculaire anormal, telles que des ectasies vasculaires ou des tumeurs. Saignement gastro-intestinal sup rieur aigu en unit de soins intensifs pendant 1 2 jours ; unit de soins intensifs pendant 2 3 jours Ligature + m dicament vasoactif IV (par exemple, octr otide) Varices sophagiennes corchure de Mallory-Weiss D charge de base propre Pas d'IPP IV ou de traitement endoscopique Saignement actif ou vaisseau visible en unit de soins intensifs pendant 1 jour ; unit de soins intensifs pendant 2 jours Traitement par IPP IV + traitement endoscopique Caillot adh rent Unit de soins intensifs pendant 2 3 jours Traitement par IPP IV +/ traitement endoscopique Point plat pigment Pas d'IPP IV ou traitement endoscopique Salle pendant 3 jours Saignement actif Pas de saignement actif Pas de traitement endoscopique D charge Traitement endoscopique Salle pendant 1 2 jours FIguRE 57-1 Algorithme sugg r pour les patients pr sentant un saignement gastro-intestinal (GI) sup rieur aigu. Les recommandations sur le niveau de soins et le moment de la sortie supposent que le patient est stabilis sans autre saignement ou autre probl me m dical concomitant. USI, unit de soins intensifs ; IPP, inhibiteur de la pompe protons. Instabilit h modynamique Site identifi ; arr t des saignements Angiographie Bilan h morragique obscur Sigmo doscopie flexible (coloscopie en cas d'an mie ferriprive, de cancer du c lon familial ou de saignement abondant)* Saignement persistant Chirurgie Saignement gastro-intestinal inf rieur aigu Pas d'instabilit h modynamique ge 40 ans Endoscopie sup rieure ^ ge <40 ans Coloscopie Coloscopie Site identifi ; saignement persistant Site non identifi ; saignement persistant FIguRE 57-2 Algorithme sugg r pour les patients pr sentant un saignement gastro-intestinal inf rieur aigu (GI). *Certains sugg rent une coloscopie pour tout degr de saignement rectal chez les patients <40 ans galement. ^Si l'endoscopie gastro-intestinale sup rieure r v le une source pr cise, aucune autre valuation n'est n cessaire. Si un saignement massif ne laisse pas le temps de se laver le c lon, passez l'angiographie. La GIB obscure est d finie comme un saignement persistant ou r current pour lequel aucune source n'a t identifi e par des tudes endoscopiques et radiographiques de contraste de routine ; il peut tre manifeste (m l na, h matochimie) ou occulte (an mie ferriprive). Les directives actuelles sugg rent l'angiographie comme test initial pour les saignements massifs obscurs, et l'endoscopie par capsule vid o, qui permet l'examen de l'ensemble de l'intestin gr le, pour tous les autres. L'ent roscopie par pouss e, g n ralement r alis e avec un coloscope p diatrique, pour inspecter l'ensemble du duod num et du j junum proximal peut galement tre consid r e comme une valuation initiale. Une revue syst matique de 14 essais comparant l'ent roscopie push la capsule a r v l des r sultats cliniquement significatifs chez 26 % et 56 % des patients, respectivement. Cependant, contrairement l'ent roscopie, le manque de contr le de la capsule emp che sa manipulation et la visualisation compl te de l'intestin ; en outre, les tissus ne peuvent pas tre pr lev s et le traitement ne peut pas tre appliqu . Si l'endoscopie par capsule est positive, la prise en charge est dict e par la constatation. Si l'endoscopie par capsule est n gative, les recommandations actuelles sugg rent |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | que les patients peuvent tre observ s ou, si leur traitement clinique le requiert (par exemple, saignement r current, besoin de transfusions ou hospitalisation), subir des tests suppl mentaires. L'ent roscopie profonde (par exemple, ent roscopie double ballonnet, ballonnet unique et spirale) est g n ralement le prochain test entrepris chez les patients pr sentant une GIB obscure cliniquement importante, car elle permet l'endoscopiste d'examiner, d'obtenir des chantillons et de fournir un traitement une grande partie ou la totalit de l'intestin gr le. La tomodensitom trie et l'ent rographie par r sonance magn tique sont galement utilis es pour examiner l'intestin gr le. D'autres techniques d'imagerie parfois utilis es dans l' valuation de la GIB obscure comprennent la scintigraphie des globules rouges marqu e au 99mTc, l ' angiographie par tomodensitom trie multid tecteur, l'angiographie et la scintigraphie au 99mTc-pertechn tate pour le diverticule de Meckel (en particulier chez les jeunes patients). Si tous les tests ne sont pas r v lateurs, l'endoscopie perop ratoire est indiqu e chez les patients pr sentant des saignements s v res r currents ou persistants n cessitant des transfusions r p t es. Le test sanguin occulte f cal est recommand uniquement pour le d pistage du cancer colorectal et peut tre utilis partir de 50 ans chez les adultes risque moyen et partir de 40 ans chez les adultes ayant un parent au premier degr avec un n oplasme colorectal 60 ans ou deux parents au deuxi me degr avec un cancer colorectal. Un test positif n cessite une coloscopie. Si l' valuation du c lon est n gative, un bilan suppl mentaire n'est pas recommand , sauf si une an mie ferriprive ou des sympt mes gastro-intestinaux sont pr sents. Savio John, Daniel S. Pratt La jaunisse, ou ict re, est une d coloration jaun tre des tissus r sultant du d p t de bilirubine. Le d p t tissulaire de bilirubine se produit uniquement en pr sence d'hyperbilirubin mie s rique et est un signe d'une maladie du foie ou, moins souvent, d'un trouble h molytique. Le degr d' l vation de la bilirubine s rique peut tre estim par examen physique. De l g res augmentations du taux de bilirubine s rique sont mieux d tect es en examinant les scl res, qui ont une affinit particuli re pour la bilirubine en raison de leur teneur lev e en lastine. La pr sence d'un ict re scl ral indique un taux de bilirubine s rique d'au moins 51 mol/L (3 mg/dL). La capacit de d tecter l'ict re scl ral est rendue plus difficile si la salle d'examen est clair e par un clairage fluorescent. Si l'examinateur soup onne un ict re scl ral, un deuxi me site examiner se trouve sous la langue. mesure que les taux s riques de bilirubine augmentent, la peau deviendra ventuellement jaune chez les patients la peau claire et m me verte si le processus dure depuis longtemps ; la couleur verte est produite par oxydation de la bilirubine en biliverdine. Le diagnostic diff rentiel de jaunissement de la peau est limit . En plus de la jaunisse, elle comprend la carot nodermie, l'utilisation du m dicament quinacrine et une exposition excessive aux ph nols. La carot nodermie est la couleur jaune conf r e la peau des personnes en bonne sant qui ing rent des quantit s excessives de l gumes et de fruits contenant du carot ne, tels que les carottes, les l gumes feuilles, les courges, les p ches et les oranges. Dans la jaunisse, la coloration jaune de la peau est uniform ment r partie sur le corps, tandis que dans la carot nodermie, le pigment est concentr sur les paumes, la plante des pieds, le front et les plis nasog niens. La carot nodermie peut tre distingu e de la jaunisse par l' pargne des scl res. La quinacrine provoque une d coloration jaune de la peau chez 4 37 % des patients trait s avec elle. Un autre indicateur sensible de l'augmentation de la bilirubine s rique est l'assombrissement de l'urine, qui est d l'excr tion r nale de la bilirubine conjugu e. Les patients d crivent souvent leur urine comme tant de couleur th ou cola. La bilirubinurie indique une l vation de la fraction de bilirubine s rique directe et, par cons quent, la pr sence d'une maladie h patique. Les taux s riques de bilirubine augmentent lorsqu'il existe un d s quilibre entre la production et la clairance de la bilirubine. Une valuation logique du patient qui a une jaunisse n cessite une compr hension de la production et du m tabolisme de la bilirubine. (Voir aussi Chap. 359) La bilirubine, un pigment de t trapyrrole, est un produit de d gradation de l'h me (ferroprotoporphyrine IX). Environ 70 80 % des 250 300 mg de bilirubine produits chaque jour proviennent de la d gradation de l'h moglobine dans les globules rouges s nescents. Le reste provient de cellules rythro des pr matur ment d truites dans la moelle osseuse et du renouvellement des h moprot ines telles que la myoglobine et les cytochromes pr sents dans les tissus d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e tout le corps. La formation de bilirubine se produit dans les cellules r ticulo-endoth liales, principalement dans la rate et le foie. La premi re r action, catalys e par l'enzyme microsomique h me oxyg nase, clive oxydativement le pont du groupe porphyrine et ouvre le cycle h me. Les produits finaux de cette r action sont la biliverdine, le monoxyde de carbone et le fer. La deuxi me r action, catalys e par l'enzyme cytosolique biliverdin r ductase, r duit le pont m thyl ne central de la biliverdine et le convertit en bilirubine. La bilirubine form e dans les cellules r ticulo-endoth liales est pratiquement insoluble dans l'eau en raison de la liaison hydrog ne interne troite entre les fractions hydrosolubles de la bilirubine, c'est- -dire la liaison des groupes carboxyle de l'acide proprionique d'une moiti dipyrrolique de la mol cule avec les groupes imino et lactame de la moiti oppos e. Cette configuration bloque l'acc s des solvants aux r sidus polaires de la bilirubine et place les r sidus hydrophobes l'ext rieur. Pour tre transport e dans le sang, la bilirubine doit tre solubilis e. La solubilisation est r alis e par la liaison r versible et non covalente de la bilirubine l'albumine. La bilirubine non conjugu e li e l'albumine est transport e vers le foie. L , la bilirubine - mais pas l'albumine - est absorb e par les h patocytes via un processus qui implique au moins en partie le transport membranaire m di par le porteur. Aucun transporteur sp cifique de bilirubine n'a encore t identifi (Chap. 359, Fig. 359-1). Apr s tre entr e dans l'h patocyte, la bilirubine non conjugu e est li e dans le cytosol un certain nombre de prot ines, y compris des prot ines de la superfamille des glutathion-S-transf rases. Ces prot ines servent la fois r duire l'efflux de bilirubine dans le s rum et pr senter la bilirubine pour la conjugaison. Dans le r ticulum endoplasmique, la bilirubine est solubilis e par conjugaison avec l'acide glucuronique, un processus qui perturbe les liaisons hydrog ne internes et produit du monoglucuronide et du diglucuronide de bilirubine. La conjugaison de l'acide glucuronique la bilirubine est catalys e par la bilirubine uridine diphosphate-glucuronosyl transf rase (UDPGT). Les conjugu s de bilirubine d sormais hydrophiles diffusent du r ticulum endoplasmique la membrane canaliculaire, o le monoglucuronide et le diglucuronide de bilirubine sont activement transport s dans la bile canaliculaire par un m canisme d pendant de l' nergie impliquant la prot ine 2 associ e la multir sistance aux m dicaments (MRP2). La bilirubine conjugu e excr t e dans la bile s' coule dans le duod num et passe inchang e travers l'intestin gr le proximal. La bilirubine conjugu e n'est pas absorb e par la muqueuse intestinale. Lorsque la bilirubine conjugu e atteint l'il on distal et le c lon, elle est hydrolys e en bilirubine non conjugu e par des -glucuronidases bact riennes. La bilirubine non conjugu e est r duite par les bact ries intestinales normales pour former un groupe de t trapyrroles incolores appel s urobilinog nes. Environ 80 90 % de ces produits sont excr t s dans les selles, sous forme inchang e ou oxyd e en d riv s orang s appel s urobilines. Les 10 20 % restants des urobilinog nes sont absorb s passivement, p n trent dans le sang veineux porte et sont r -excr t s par le foie. Une petite fraction (g n ralement <3 mg/dL) chappe l'absorption h patique, filtre travers le glom rule r nal et est excr t e dans l'urine. Les termes bilirubine directe et indirecte - c'est- -dire bilirubine conjugu e et bilirubine non conjugu e, respectivement - sont bas s sur la r action de van den Bergh d'origine. Ce dosage, ou une variante de celui-ci, est toujours utilis dans la plupart des laboratoires de chimie clinique pour d terminer le taux de bilirubine s rique. Dans ce test, la bilirubine est expos e l'acide sulfanilique diazot et se divise en deux azopigments dipyrrylm th ne relativement stables qui absorbent PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies au maximum 540 nm, permettant l'analyse photom trique. La fraction directe est celle qui r agit avec l'acide sulfanilique diazot en l'absence d'une substance acc l ratrice telle que l'alcool. La fraction directe fournit une approximation du taux de bilirubine conjugu e dans le s rum. La bilirubine s rique totale est la quantit qui r agit apr s l'ajout d'alcool. La fraction indirecte est la diff rence entre les taux de bilirubine totale et directe et fournit une estimation de la bilirubine non conjugu e dans le s rum. Avec la m thode de van den Bergh, la concentration normale de bilirubine s rique est g n ralement de 17 mol/L (<1 mg/dL). Jusqu' 30 %, ou 5,1 mol/L (0,3 mg/dL), du total peut tre de la bilirubine r action directe (conjugu e). Les concentrations s riques totales de bilirubine se situent entre 3,4 et 15,4 mol/L (0,2 et 0,9 mg/dL) dans 95 % d'une popula |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tion normale. Plusieurs nouvelles techniques, bien que moins pratiques r aliser, ont consid rablement enrichi notre compr hension du m tabolisme de la bilirubine. Premi rement, les tudes utilisant ces m thodes d montrent que, chez les personnes normales ou celles atteintes du syndrome de Gilbert, pr s de 100 % de la bilirubine s rique est non conjugu e ; <3 % est de la bilirubine monoconjugu e. Deuxi mement, chez les patients ict res atteints de maladie h patobiliaire, la concentration totale de bilirubine s rique mesur e par ces nouvelles m thodes plus pr cises est inf rieure aux valeurs trouv es avec les m thodes diazo. Ce r sultat sugg re qu'il existe des compos s diazo-positifs distincts de la bilirubine dans le s rum des patients atteints de maladie h patobiliaire. Troisi mement, ces tudes indiquent que, chez les patients atteints d'ict re avec maladie h patobiliaire, les monoglucuronides de la bilirubine pr dominent sur les diglucuronides. Quatri mement, une partie de la fraction de bilirubine r action directe comprend la bilirubine conjugu e qui est li e de mani re covalente l'albumine. Cette fraction de bilirubine li e l'albumine (fraction delta, ou biliprot ine) repr sente une fraction importante de la bilirubine s rique totale chez les patients atteints de cholestase et de troubles h patobiliaires. La fraction delta (delta bilirubine) se forme dans le s rum lorsque l'excr tion h patique des glucuronides de bilirubine est alt r e et que les glucuronides s'accumulent dans le s rum. En raison de sa liaison troite l'albumine, le taux de clairance de la bilirubine delta partir du s rum se rapproche de la demi-vie de l'albumine (12 14 jours) plut t que de la demi-vie courte de la bilirubine (environ 4 h). La demi-vie prolong e de la bilirubine conjugu e li e l'albumine explique deux nigmes pr c demment inexpliqu es chez les patients atteints de maladie du foie : (1) que certains patients atteints d'hyperbilirubin mie conjugu e ne pr sentent pas de bilirubinurie pendant la phase de r cup ration de leur maladie parce que la bilirubine est li e de mani re covalente l'albumine et n'est donc pas filtr e par les glom rules r naux, et (2) que le taux lev de bilirubine s rique diminue plus lentement que pr vu chez certains patients qui semblent se r tablir de mani re satisfaisante. Tard dans la phase de r cup ration des troubles h patobiliaires, toute la bilirubine conjugu e peut tre sous forme li e l'albumine. La bilirubine non conjugu e est toujours li e l'albumine dans le s rum, n'est pas filtr e par le rein et ne se trouve pas dans l'urine. La bilirubine conjugu e est filtr e au niveau du glom rule, et la majorit est r absorb e par les tubules proximaux ; une petite fraction est excr t e dans l'urine. Toute bilirubine trouv e dans l'urine est de la bilirubine conjugu e. La pr sence d'une bilirubinurie implique la pr sence d'une maladie du foie. Un test de bandelette urinaire (Ictotest) donne les m mes informations que le fractionnement de la bilirubine s rique et est tr s pr cis. Un r sultat faussement n gatif est possible chez les patients pr sentant une cholestase prolong e en raison de la pr dominance de la bilirubine delta, qui est li e de mani re covalente l'albumine et n'est donc pas filtr e par les glom rules r naux. Approche du patient dyspn ique Le but de ce chapitre n'est pas de fournir un examen encyclop dique de toutes les conditions qui peuvent causer l'ict re. Au contraire, le chapitre vise offrir un cadre qui aide un m decin valuer le patient atteint d'ict re de mani re logique (Fig. 58-1). Ant c dents (accent sur l'exposition aux m dicaments) Examen physique Examens de laboratoire : Bilirubine avec fractionnement, ALAT, ASAT, phosphatase alcaline, temps de prothrombine et albumine l vation isol e de la bilirubine Hyperbilirubin mie indirecte (directe < 15 %) Voir Tableau 58-1 Hyperbilirubin mie directe (directe > 15 %) Voir Tableau 58-1 M dicaments Rifampicine Prob n cide Troubles h r ditaires Syndrome de Dubin-Johnson Syndrome du rotor 1. SEROLOGIE virale Hepatitis A IgM Hepatitis B surface antigen and core antibody (IgM) Hepatitis C RNA 2. Toxicologie d pistage Ac taminoph ne niveau 3. C ruloplasmine (si patient < 40 ans) 4. ANA, SMA, SPEP Troubles h r ditaires Syndrome de Gilbert Syndrome de Crigler-Najjar Troubles h molytiques rythropo se inefficace Bilirubine et autres tests h patiques lev s Sch ma h patocellulaire : Alt/AST lev hors de proportion par rapport la phosphatase alcaline Voir Tableau 58-2 Sch ma cholestatique : Phosphatase alcaline hors de proportion Alt/AST Voir Tableau 58-3 Canalisations dilat es Cholestase extrah patique CT/MRCP/ERCP Biopsie h patique Biopsie h patique MRCP/Biopsie h patique R sultats n gatifs R sultats n gatifs Tests virologiques suppl mentaires ADN du CMV, antig ne de la capside de l'EBV Anticorps de l'h patite D (si indiqu ) IgM de l'h patite E (si indiqu ) R sultats n gatifs AMA p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ositifs Tests s rologiques AMA H patite s rologiques H patite A, CMV, EBV M dicaments d'examen (voir Tableau 58-3) Ducs chographiques non dilat s Cholestase intrah patique FIguRE 58-1 Evaluation du patient atteint de jaunisse. Alt, alanine aminotransf rase ; AMA, anticorps antimitochondrial ; ANA, anticorps antinucl aire ; AST, aspartate aminotransf rase ; CMV, cytom galovirus ; EBV, virus d'Epstein-Barr ; LKM, anticorps microsomique foie-rein ; MRCP, cholangiopancr atographie par r sonance magn tique ; SMA, anticorps du muscle lisse ; SPEP, lectrophor se des prot ines s riques. En termes simples, la premi re tape consiste effectuer des analyses sanguines appropri es afin de d terminer si le patient pr sente une l vation isol e de la bilirubine s rique. Si oui, l' l vation de la bilirubine est-elle due une augmentation de la fraction non conjugu e ou conjugu e ? Si l'hyperbilirubin mie est accompagn e d'autres anomalies des tests h patiques, le trouble est-il h patocellulaire ou cholestatique ? S'il est cholestatique, est-il intra- ou extra-h patique ? Toutes ces questions peuvent tre r pondues par une histoire r fl chie, un examen physique et une interpr tation des tests et proc dures de laboratoire et radiologiques. La bilirubine pr sente dans le s rum repr sente un quilibre entre l'apport provenant de la production de bilirubine et l' limination h patique/biliaire du pigment. L'hyperbilirubin mie peut r sulter (1) d'une surproduction de bilirubine ; (2) d'une alt ration de l'absorption, de la conjugaison ou de l'excr tion de bilirubine ; ou (3) d'une r gurgitation de bilirubine non conjugu e ou conjugu e partir d'h patocytes ou de voies biliaires endommag s. Une augmentation de la bilirubine non conjugu e dans le s rum r sulte d'une surproduction, d'une absorption alt r e ou d'une conjugaison de la bilirubine. Une augmentation de la bilirubine conjugu e est due une diminution de l'excr tion dans les canaux biliaires ou une fuite vers l'arri re du pigment. Les premi res tapes de l' valuation du patient atteint de jaunisse consistent d terminer (1) si l'hyperbilirubin mie est de nature principalement conjugu e ou non conjugu e et (2) si d'autres tests biochimiques du foie sont anormaux. L'interpr tation r fl chie de donn es limit es permet une valuation rationnelle du patient (Fig. 58-1). La discussion suivante se concentrera uniquement sur l' valuation du patient adulte atteint de jaunisse. L VATION ISOL E DE L'HYPERBILIRUBIN MIE non conjugu e SERUM BILIRuBIN Le diagnostic diff rentiel de l'hyperbilirubin mie non conjugu e isol e est limit (Tableau 58-1). La d termination critique est de savoir si le patient souffre d'un processus h molytique entra nant une surproduction de bilirubine (troubles h molytiques et rythropo se inefficace) ou d'une alt ration de l'absorption/conjugaison h patique de la bilirubine (effet m dicamenteux ou troubles g n tiques). Les troubles h molytiques qui provoquent une production excessive d'h me peuvent tre h r ditaires ou acquis. Les troubles h r ditaires comprennent la sph rocytose, la dr panocytose, la thalass mie et la carence en enzymes rythrocytaires telles que la pyruvate kinase et la glucose-6-phosphate d shydrog nase. Dans ces conditions, le taux de bilirubine s rique d passe rarement 86 mol/L (5 mg/dL). Des niveaux plus lev s peuvent survenir en cas de dysfonctionnement r nal ou h patocellulaire coexistant ou en cas d'h molyse aigu , telle qu'une crise dr panocytaire. Lors de l' valuation de la jaunisse chez les patients atteints d'h molyse chronique, il est important de se rappeler la forte incidence de calculs biliaires pigment s (bilirubinate de calcium) trouv s dans ces CAuSES de iSoLATED HyPERBiLiRuBinEMiA PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies I. Hyperbilirubin mie indirecte des nouveau-n s A. Troubles h molytiques 1. H rit a. D ficits en sph rocytose, elliptocytose, glucose-6-phosphate d shydrog nase et pyruvate kinase b. 2. Acquis a. b. c. d. e. B. 1. Cobalamine, folate et carences s v res en fer 2. C. Augmentation de la production de bilirubine 1. 2. R sorption de l'h matome D. Infraction en mati re de drogue 1 2. 3. E. Maladies h r ditaires 2. II. A. B. patients, ce qui augmente la probabilit de chol docholithiase comme autre explication de l'hyperbilirubin mie. an mie lytique (par exemple, syndrome h molytique-ur mique), h moglobinurie noc turnal paroxystique, an mie cellules perons, h molyse immunitaire et infections parasitaires (par exemple, paludisme et bab siose). Une rythro-po se inefficace se produit dans les carences en cobalamine, en folate et en fer. La r sorption a augment la lib ration d'h moglobine et la surproduction de bilirubine. En l'absence d'h molyse, le m decin doit envisager un probl me d'absorption h patique ou de conjugaison de la bilirubine. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Certains m dicaments, notamment la rifampicine et le prob n cide, peuvent provoquer la bilirubine. La conjugaison alt r e de la bilirubine se produit dans trois conditions g n tiques : le syndrome de Crigler-Najjar de types I et II et le syndrome de Gilbert. Crigler-Najjar de type I est une affection exceptionnellement rare >342 mol/L [>20 mg/dL]) et une d ficience neurologique due au kernicterus, entra nant fr quemment la mort dans la petite enfance ou l'enfance. Ces patients pr sentent une absence totale d'activation de la bilirubine UDPGT, g n ralement due des mutations dans le domaine 3 critique du g ne UDPGT ; sont totalement incapables de conjuguer la bilirubine ; et ne peuvent donc pas l'excr ter. Le Crigler-Najjar de type II est un peu plus fr quent que le type I. Les patients vivent l' ge adulte avec des taux de bilirubine s rique de 103-428 mol/L (6 25 mg/dL). Chez ces patients, des mutations de la bilirubine Le g ne UDPGT provoque la r duction - mais pas l' radication compl te - de l'activit de l'enzyme. L'activit UDPGT de la bilirubine peut tre induite par l'administration de ph nobarbital, ce qui peut r duire les taux s riques de bilirubine chez ces patients. Malgr une jaunisse marqu e, ces patients survivent g n ralement l' ge adulte, bien qu'ils puissent tre sensibles au kernict re sous le stress d'une maladie intercurrente ou d'une intervention chirurgicale. Le syndrome de Gilbert est galement marqu par l'alt ration de la conjugaison de la bilirubine ( environ un tiers de la normale) en raison de la r duction de l'activit UDPGT de la bilirubine. Les patients atteints du syndrome de Gilbert pr sentent une hyperbilirubin mie l g re non conjugu e, avec des taux s riques presque toujours <103 mol/L (6 mg/dL). Les taux s riques peuvent fluctuer et la jaunisse n'est souvent identifi e que pendant les p riodes de je ne. Le d faut mol culaire dans le syndrome de Gilbert est li une r duction de la transcription du g ne UDPGT de la bilirubine due des mutations dans le promoteur et, rarement, dans la r gion codante. Contrairement aux deux syndromes de Crigler-Najjar, le syndrome de Gilbert est tr s fr quent. L'incidence signal e est de 3 7 % de la population, les hommes pr dominant sur les femmes dans un rapport de 2 7:1. Hyperbilirubin mie conjugu e L'hyperbilirubin mie conjugu e lev e se retrouve dans deux maladies h r ditaires rares : le syndrome de Dubin-Johnson et le syndrome de Rotor (Tableau 58-1). Les patients pr sentant l'une ou l'autre condition pr sentent une jaunisse asymptomatique. Le d faut du syndrome de Dubin-Johnson est la pr sence de mutations dans le g ne de la MRP2. Ces patients ont alt r l'excr tion de la bilirubine dans les voies biliaires. Le syndrome du rotor peut repr senter une d ficience des principaux transporteurs d'absorption h patique de m dicaments OATP1B1 et OATP1B3. La diff renciation entre ces syndromes est possible mais n'est pas cliniquement n cessaire en raison de leur nature b nigne. Le reste de ce chapitre se concentrera sur l' valuation des patients atteints d'hyperbilirubin mie conjugu e dans le cadre d'autres anomalies des tests h patiques. Ce groupe de patients peut tre divis en ceux qui ont un processus h patocellulaire primaire et ceux qui ont une cholestase intra ou extra-h patique. Cette distinction, qui repose sur les ant c dents et l'examen physique ainsi que sur le sch ma des anomalies des tests h patiques, guide l' valuation du clinicien (Fig. 58-1). Ant c dents Un historique m dical complet est peut- tre la partie la plus importante de l' valuation du patient atteint d'ict re inexpliqu . Les consid rations importantes comprennent l'utilisation ou l'exposition tout produit chimique ou m dicament, qu'il soit prescrit par un m decin, en vente libre, compl mentaire ou alternatif (par exemple, des pr parations base de plantes et de vitamines) ou d'autres m dicaments tels que les st ro des anabolisants. Le patient doit tre soigneusement interrog sur les expositions parent rales possibles, y compris les transfusions, l'utilisation de drogues par voie intraveineuse et intranasale, le tatouage et l'activit sexuelle. D'autres points importants comprennent les ant c dents de voyage r cents ; l'exposition des personnes atteintes de jaunisse ; l'exposition des aliments potentiellement contamin s ; l'exposition professionnelle aux h patotoxines ; la consommation d'alcool ; la dur e de la jaunisse ; et la pr sence de tout signe et sympt me d'accompagnement, tels que les arthralgies, les myalgies, les ruptions cutan es, l'anorexie, la perte de poids, les douleurs abdominales, la fi vre, le prurit et les changements dans l'urine et les selles. Bien qu'aucune de ces derni res manifestations ne soit sp cifique une condition, aucune d'entre elles peut sugg rer un diagnostic particulier. Des ant c dents d'arthralgies et de myalgies ant rieures la jaunisse sugg rent une h patite, virale ou m d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | icamenteuse. La jaunisse associ e l'apparition soudaine d'une douleur s v re dans le quadrant sup rieur droit et de frissons tremblants sugg re une chol docholithiase et une cholangite ascendante. Examen physique L' valuation g n rale doit inclure l' valuation de l' tat nutritionnel du patient. L'atrophie musculaire temporale et proximale sugg re une maladie de longue date telle que le cancer du pancr as ou la cirrhose. Les stigmates de la maladie chronique du foie, y compris les naevus d'araign e, l' ryth me palmaire, la gyn comastie, les m duses caput, les contractures de Dupuytren, l' largissement de la glande parotide et l'atrophie testiculaire, sont couramment observ s dans la cirrhose alcoolique avanc e (cirrhose de Laennec) et occasionnellement dans d'autres types de cirrhose. Un ganglion supraclaviculaire gauche hypertrophi (ganglion de Virchow) ou un nodule p ri-ombilical (nodule de Soeur Mary Joseph) sugg re une malignit abdominale. La distension veineuse jugulaire, signe d'insuffisance cardiaque droite, sugg re une congestion h patique. Un panchement pleural droit en l'absence d'ascite cliniquement apparente peut tre observ dans la cirrhose avanc e. L'examen abdominal doit se concentrer sur la taille et la consistance du foie, si la rate est palpable et donc largie, et si l'ascite est pr sente. Les patients atteints de cirrhose peuvent pr senter une hypertrophie du lobe gauche du foie, ressentie sous le xipho de, et une hypertrophie de la rate. Un foie nodulaire grossi rement agrandi ou une masse abdominale vidente sugg re une tumeur maligne. Une hypertrophie du foie sensible pourrait signifier une h patite virale ou alcoolique ; un processus infiltrant tel que l'amylo dose ; ou, moins souvent, un foie fortement congestionn secondaire une insuffisance cardiaque droite. Une sensibilit s v re du quadrant sup rieur droit avec arr t respiratoire l'inspiration (signe de Murphy) sugg re une chol cystite. L'ascite en pr sence d'ict re sugg re une cirrhose ou une tumeur maligne avec propagation p riton ale. Tests de laboratoire Une batterie de tests est utile dans l' valuation initiale d'un patient souffrant d'ict re inexpliqu . Ceux-ci comprennent la mesure de la bilirubine s rique totale et directe avec fractionnement ; la d termination des concentrations s riques d'aminotransf rase, de phosphatase alcaline et d'albumine ; et les tests de temps de prothrombine. Les tests enzymatiques (alanine aminotransf rase [ALT], aspartate aminotransf rase [AST] et phosphatase alcaline [ALP]) sont utiles pour diff rencier un processus h patocellulaire d'un processus cholestatique (Tableau 358-1 ; Fig. 58-1) une tape critique pour d terminer quel bilan suppl mentaire est indiqu . Les patients ayant un processus h patocellulaire ont g n ralement une augmentation des aminotransf rases disproportionn e celle de la PAL, tandis que les patients ayant un processus cholestatique ont une augmentation de la PAL disproportionn e celle des aminotransf rases. La bilirubine s rique peut tre lev e de mani re importante dans les conditions h patocellulaires et cholestatiques et n'est donc pas n cessairement utile pour diff rencier les deux. En plus des tests enzymatiques, tous les patients atteints d'ict re doivent subir des tests sanguins suppl mentaires - en particulier, un taux d'albumine et un temps de prothrombine - pour valuer la fonction h patique. Un faible taux d'albumine sugg re un processus chronique tel qu'une cirrhose ou un cancer. Un taux normal d'albumine sugg re un processus plus aigu tel qu'une h patite virale ou une chol docholithiase. Un temps de prothrombine lev indique soit une carence en vitamine K due une jaunisse prolong e et une malabsorption de la vitamine K, soit un dysfonctionnement h patocellulaire important. L' chec du temps de prothrombine corriger avec l'administration parent rale de vitamine K indique une l sion h patocellulaire grave. Les r sultats des tests de bilirubine, d'enzyme, d'albumine et de temps de prothrombine indiqueront g n ralement si un patient ict re a une maladie h patocellulaire ou cholestatique et offriront une indication de la dur e et de la gravit de la maladie. Les causes et les valuations des maladies h patocellulaires et cholestatiques sont tr s diff rentes. Affections h patocellulaires Les maladies h patocellulaires qui peuvent causer la jaunisse comprennent l'h patite virale, la toxicit m dicamenteuse ou environnementale, l'alcool et la cirrhose au stade terminal, quelle qu'en soit la cause (tableau 58-2). La maladie de Wilson survient principalement chez les jeunes adultes. L'h patite auto-immune est g n ralement observ e chez les femmes jeunes d' ge moyen, mais peut toucher les hommes et les femmes de tout ge. L'h patite alcoolique peut tre diff renci e de l'h patite virale et de l'h patite li e la toxine par le sch ma des aminotransf rases : les patients atteints d'h patite alcoolique ont g n ralement un |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rapport ASAT/ALT d'au moins 2:1, et le taux d'ASAT d passe rarement 300 U/L. Les patients atteints d'h patite virale aigu et de l sions li es la toxine suffisamment graves pour produire une jaunisse ont g n ralement des taux d'aminotransf rases >500 U/L, avec un taux d'ALAT sup rieur ou gal l'ASAT. Alors que des valeurs d'ALAT et d'ASAT <8 fois normales peuvent tre observ es dans les h patopathies h patocellulaires ou cholestatiques, des valeurs 25 fois normales ou plus sont observ es principalement dans les maladies h patocellulaires aigu s. Les patients atteints de jaunisse due une cirrhose peuvent avoir des taux d'aminotransf rases normaux ou l g rement lev s. Lorsque le clinicien d termine qu'un patient a une maladie h patocellulaire, les tests appropri s pour l'h patite virale aigu comprennent A, B, C, D et E. Pr visible, dose-d pendante (par exemple, ac taminoph ne) Impr visible, idiosyncratique (par exemple, isoniazide) Champignons sauvages-Amanita phalloides, A. verna a hepatitis A IgM antibody assay, a hepatitis B surface antigen and core IgM antibody assay, a hepatitis C viral RNA test, and, depending on the circumstances, a hepatitis E IgM antibody assay. Parce qu'il peut prendre plusieurs semaines pour que l'anticorps contre l'h patite C devienne d tectable, son dosage est un test peu fiable si l'h patite C aigu est suspect e. Des tudes sur les virus de l'h patite D et E, le virus d'Epstein-Barr (EBV) et le cytom galovirus (CMV) peuvent galement tre indiqu es. La c ruloplasmine est le test de d pistage initial de la maladie de Wilson. Test pour la mesure autoim d'immunoglobulines sp cifiques. Les l sions h patocellulaires induites par les m dicaments peuvent tre class es comme pr visibles ou impr visibles. Les r actions m dicamenteuses pr visibles d pendent de la dose et affectent tous les patients qui ing rent une dose toxique du m dicament en question. L'exemple classique est l'h patotoxicit de l'ac taminoph ne. Les r actions m dicamenteuses impr visibles ou idiosyncratiques ne sont pas dose-d pendantes et surviennent chez une minorit de patients. Un grand nombre de m dicaments peuvent causer des l sions h patiques idiosyncratiques. Les toxines environnementales sont galement une cause importante de l sions h patocellulaires. Les exemples incluent les produits chimiques industriels tels que le chlorure de vinyle, les pr parations base de plantes contenant des alcalo des de pyrrolizidine (th de brousse jama cain) ou du kava kava, et les champignons Amanita phalloides et A. verna, qui contiennent des amatoxines hautement h patotoxiques. Conditions cholestatiques Lorsque le sch ma des tests h patiques sugg re un trouble cholestatique, l' tape suivante consiste d terminer s'il s'agit d'une cholestase intra ou extra-h patique (Fig. 58-1). Il peut tre difficile de distinguer la cholestase intra-h patique de la cholestase extra-h patique. Les ant c dents, l'examen physique et les tests de laboratoire ne sont souvent pas utiles. Le prochain test appropri est une chographie. L' chographie est peu co teuse, n'expose pas le patient aux rayonnements ionisants et peut d tecter la dilatation de l'arbre biliaire intra et extra-h patique avec un degr lev de sensibilit et de sp cificit . L'absence de dilatation biliaire sugg re une cholestase intra-h patique, tandis que sa pr sence indique une cholestase extra-h patique. Des r sultats faussement n gatifs se produisent chez les patients pr sentant une obstruction partielle des voies biliaires communes ou chez les patients atteints de cirrhose ou de cholangite scl rosante primitive (CSP), dans lesquels la cicatrisation emp che les voies intrah patiques de se dilater. sis, il identifie rarement le site ou la cause de l'obstruction. Le canal biliaire commun distal est une zone particuli rement difficile visualiser par chographie en raison du gaz intestinal sus-jacent. Les tests suivants appropri s comprennent la tomodensitom trie, la cholangiopancr atographie par r sonance magn tique (MRCP), la cholangiopancr atographie r trograde endoscopique (ERCP) et L' chographie endoscopique (EUS). CAT scan La MRCP est meilleure que l' chographie pour valuer la t te du pancr as et pour identifier la chol docholithiase dans le canal biliaire commun distal, en particulier lorsque les canaux ne sont pas dilat s. La CPRE est l ' talon-or pour identifier la chol docholithiase. Au-del de ses capacit s diagnostiques, la CPRE permet des interventions th rapeutiques, notamment l' limination des calculs des voies biliaires communes et la mise en place d'endoproth ses. La MRCP a remplac l'ERCP en tant que test de diagnostic initial dans les cas o le besoin d'intervention est consid r comme faible. L'EUS pr sente une sensibilit et une sp cificit comparables celles de la MRCP dans la d tection de l'obstruction des voies biliaires. L'EUS permet galement la biopsie de l sions malignes pr sum es, mai |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s est invasive et n cessite une s dation. Chez les patients pr sentant une cholestase intrah patique apparente, le diagnostic est souvent pos par des tests s rologiques en association avec une biopsie h patique percutan e.La liste des causes possibles de cholestase intrah patique est longue et vari e (Tableau 58-3).Un certain nombre de conditions qui provoquent g n ralement un sch ma h patocellulaire de l sion peuvent galement se pr senter sous la forme d'une variante cholestatique. Les virus de l'h patite B et C peuvent provoquer une h patite cholestatique (h patite cholestatique fibrosante). Cette variante de la maladie a t rapport e chez des patients ayant subi une transplantation d'organe solide. Les h patites A et E, l'h patite alcoolique et les infections EBV ou CMV peuvent galement se pr senter sous forme de maladie h patique cholestatique. Les m dicaments peuvent provoquer une cholestase intrah patique qui est g n ralement r versible apr s l'arr t de l'agent incrimin , bien que la r solution de la cholestase puisse prendre plusieurs mois. Les m dicaments les plus couramment associ s la cholestase sont les st ro des anabolisants et contraceptifs. Une h patite cholestatique a t rapport e avec la chlorpromazine, l'imipramine, le tolbutamide, le sulindac, la cim tidine et l'estolate d' rythromycine. Elle survient galement chez les patients prenant du trim thoprime, du sulfam thoxazole et des antibiotiques base de p nicilline tels que l'ampicilline, la dicloxacilline et l'acide clavulanique. Rarement, la cholestase peut tre chronique et associ e une fibrose progressive malgr l'arr t pr coce du m dicament incrimin . La cholestase chronique a t associ e la chlorpromazine et la prochlorp razine. La cirrhose biliaire primitive est une maladie auto-immune affectant principalement les femmes d' ge moyen et caract ris e par une destruction progressive des voies biliaires interlobulaires. Le diagnostic est pos par la d tection d'anticorps antimitochondriaux, que l'on retrouve chez 95% des patients. La cholangite scl rosante primitive est caract ris e par la destruction et la fibrose des plus grands canaux biliaires. Le diagnostic de PSC est fait par cholangiographie (soit MRCP ou ERCP), ce qui d montre les st noses segmentaires pathognomoniques. Environ 75 % des patients atteints de PSC ont une maladie inflammatoire de l'intestin. Le syndrome des voies biliaires en voie de disparition et la canalop nie biliaire de l'adulte sont des affections rares dans lesquelles une diminution du nombre de voies biliaires est observ e dans les chantillons de biopsie h patique. Le tableau histologique est similaire celui de la cirrhose biliaire primitive. Cette image est observ e chez les patients qui d veloppent un rejet chronique apr s une greffe de foie et chez ceux qui d veloppent une maladie du greffon contre l'h te apr s une greffe de moelle osseuse. Le syndrome des voies biliaires vanescentes se produit galement dans de rares cas de sarco dose, chez les patients prenant certains m dicaments (y compris la chlorpromazine) et de mani re idiopathique. Il existe galement des formes familiales de cholestase intrah patique. Les syndromes cholestatiques intrah patiques familiaux comprennent la cholestase intrah patique familiale progressive (PFIC) de types 1 3 et la cholestase r currente b nigne (BRC). PFIC1 et BRC sont des maladies autosomiques r cessives qui r sultent de mutations dans le g ne ATP8B1 qui code pour une prot ine appartenant la sous-famille des ATPases de type P ; la fonction exacte de cette prot ine reste mal d finie. Alors que le PFIC1 est une maladie progressive qui se manifeste dans l'enfance, le BRC se pr sente plus tard et est marqu par des pisodes r currents de jaunisse et de prurit ; les pisodes sont auto-limit s mais peuvent tre d bilitants. PFIC2 est caus e par des mutations dans le g ne ABCB11, qui code pour la pompe d'exportation des sels biliaires, et PFIC3 est caus e par des mutations dans la glycoprot ine P 3 multir sistante. La cholestase de la grossesse se produit au cours des deuxi me et troisi me trimestres et dispara t apr s l'accouchement. Sa cause est inconnue, mais la maladie est probablement h r ditaire et la cholestase peut tre d clench e par l'administration d' strog nes. PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies I. Intrah patique A. h patite virale 2. H patite A, infection par le virus d'Epstein-Barr, infection par le cytom galovirus B. H patite alcoolique C. Intoxication m dicamenteuse 2. H patite cholestatique-chlorpromazine, estolate d' rythromycine 3. D. CBP E. Cholangite scl rosante primitive F. Syndrome de rar faction des canalicules biliaires Rejet chronique des greffes de foie 2. 3. G. H patopathie congestive et h patite isch mique H. Maladies h r ditaires 2. I. Cholestase gravidique J. Nutrition parent rale totale K. Septic |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | mie non h patobiliaire L. Cholestase postop ratoire b nigne M. Syndrome paran oplasique N. Maladie veino-occlusive O. MALADIE DU GREFFON CONTRE L'HOTE P. Maladie infiltrante 1. 2. 3. Q. Infections 1. 2. II. A. 1. 2. 3. 4. 5. Atteinte maligne des ganglions lymphatiques de la porte h patique B. b nin/b nigne 2. 3. 4. 5. 6. 7. Les autres causes de cholestase intrah patique comprennent la nutrition parent rale totale (NPT) ; la septic mie non h matobiliaire ; la cholestase postop ratoire b nigne ; et un syndrome paran oplasique associ un certain nombre de tumeurs malignes diff rentes, y compris la maladie de Hodgkin, le cancer de la thyro de m dullaire, le cancer des cellules r nales, le sarcome r nal, le lymphome cellules T, le cancer de la prostate et plusieurs tumeurs malignes gastro-intestinales. Le terme syndrome de Stauffer a t utilis pour la cholestase intrah patique sp cifiquement associ e au cancer cellules r nales. Chez les patients d veloppant une cholestase dans l'unit de soins intensifs, les principales consid rations devraient tre la septic mie, l'h patite isch mique ( foie de choc ) et la jaunisse de la NPT. La jaunisse survenant apr s une greffe de moelle osseuse est tr s probablement due une maladie veino-occlusive ou une maladie du greffon contre l'h te. En plus de l'h molyse, la dr panocytose peut provoquer une cholestase intrah patique et extrah patique. La jaunisse est une constatation tardive de l'insuffisance cardiaque caus e par la congestion h patique et l'hypoxie h patocellulaire. L'h patite isch mique est une entit distincte de l'hypoperfusion aigu caract ris e par une l vation aigu et spectaculaire des aminotransf rases s riques suivie d'un pic progressif de la bilirubine s rique. Une jaunisse associ e un dysfonctionnement h patique peut tre observ e dans les cas graves de paludisme Plasmodium falciparum. L'ict re dans ces cas est d une combinaison d'hyperbilirubin mie indirecte par h molyse et d'ict re cholestatique et h patocellulaire. La maladie de Weil, une pr sentation s v re de la leptospirose, est marqu e par une jaunisse avec insuffisance r nale, de la fi vre, des maux de t te et des douleurs musculaires. Les causes de la cholestase extrah patique peuvent tre divis es en malignes et b nignes (Tableau 58-3). Les causes malignes comprennent les cancers du pancr as, de la v sicule biliaire et de l'ampoule ainsi que le cholangiocarcinome. Cette derni re malignit est le plus souvent associ e la PSC et est exceptionnellement difficile diagnostiquer car son aspect est souvent identique celui de la PSC. Les tumeurs du pancr as et de la v sicule biliaire ainsi que le cholangiocarcinome sont rarement r s cables et ont de mauvais pronostics. Le carcinome ampullaire a le taux de gu rison chirurgicale le plus lev de toutes les tumeurs qui se pr sentent comme une jaunisse indolore. L'ad nopathie hilaire due des m tastases d'autres cancers peut provoquer une obstruction de l'arbre biliaire extrah patique. La chol docholithiase est la cause la plus fr quente de cholestase extrah patique. La pr sentation clinique peut aller d'un l ger inconfort du quadrant sup rieur droit avec seulement des l vations minimales des valeurs des tests enzymatiques une cholangite ascendante avec jaunisse, septic mie et collapsus circulatoire. La PSC peut survenir avec des st noses cliniquement importantes limit es l'arbre biliaire extrah patique. La cholangite associ e aux IgG4 est marqu e par un r tr cissement de l'arbre biliaire. Il est essentiel que le clinicien diff rencie cette affection de la PSC car elle r pond au traitement par glucocortico des. Dans de rares cas, la pancr atite chronique provoque des st noses du canal biliaire commun distal, o elle traverse la t te du pancr as. La cholangiopathie due au sida est une affection qui est g n ralement due une infection de l' pith lium des voies biliaires par le CMV ou la cryptosporidie et qui a un aspect cholangiographique similaire celui de la PSC. Les patients atteints pr sentent g n ralement des taux s riques de phosphatases alcalines tr s lev s (moyenne, 800 UI/L), mais le taux de bilirubine est souvent proche de la normale. Ces patients ne pr sentent g n ralement pas de jaunisse. cONSID RATIONS GLOBAL Bien que l'obstruction biliaire extrah patique et les m dicaments soient des causes courantes de jaunisse nouvelle dans les pays d velopp s, les infections restent la principale cause dans les pays en d veloppement. L'atteinte h patique et la jaunisse sont observ es avec de nombreuses infections, en particulier le paludisme, la bab siose, la leptospirose s v re, les infections dues Mycobacterium tuberculosis and the Mycobacterium avium complex, typhoid fever, viral hepatitis secondary to infection with hepatitis virus A E, EBV and CMV infections, late phases of yellow fever, dengue hemo |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rrhagic fever, schistosomiasis, fascioliasis, clonorchiasis, opisthorchiasis, ascariasis, echinococcosis, hepatosplenic candidiasis, disseminated histoplasmosis, cryptococcosis, coccidioimycosis, ehrlichiosis, chronic Q fever, yersiniosis, brucellosis, syphilis, and lep rosy. Les infections bact riennes qui n'impliquent pas n cessairement le foie et les voies biliaires peuvent galement entra ner une jaunisse, comme dans la cholestase de la septic mie. Ce chapitre est une version r vis e des chapitres parus dans les ditions pr c dentes de Harrison dans lesquelles Marshall M. Kaplan tait co-auteur avec Daniel Pratt. Kathleen E. Corey, Lawrence S. Friedman L'enflure abdominale est une manifestation de nombreuses maladies. Les patients peuvent se plaindre de ballonnements ou de pl nitude abdominale et peuvent remarquer une augmentation de la circonf rence abdominale en raison de l'augmentation de la taille des v tements ou de la ceinture. Un inconfort abdominal est souvent signal , mais la douleur est moins fr quente. Lorsque des douleurs abdominales accompagnent un gonflement, elles r sultent souvent d'une infection intraabdominale, d'une p ritonite ou d'une pancr atite. Les patients pr sentant une distension abdominale de l'ascite (liquide dans l'abdomen) peuvent signaler la nouvelle apparition d'une hernie inguinale ou ombilicale. La dyspn e peut r sulter de la pression exerc e contre le diaphragme et de l'incapacit dilater compl tement les poumons. Les causes de l'enflure abdominale peuvent tre facilement rappel es comme les six F : le flatus, la graisse, le liquide, le f tus, les f ces ou une croissance fatale (souvent un n oplasme). Flatus L'enflure abdominale peut tre le r sultat d'une augmentation des gaz intestinaux. L'intestin gr le normal contient environ 200 ml de gaz compos d'azote, d'oxyg ne, de dioxyde de carbone, d'hydrog ne et de m thane. L'azote et l'oxyg ne sont consomm s (aval s), tandis que le dioxyde de carbone, l'hydrog ne et le m thane sont produits par voie intraluminale par fermentation bact rienne. Une augmentation des gaz intestinaux peut se produire dans un certain nombre de conditions. L'a rophagie, l'ingestion d'air, peut entra ner une augmentation des quantit s d'oxyg ne et d'azote dans l'intestin gr le et entra ner un gonflement abdominal. L'a rophagie r sulte g n ralement de l'ingestion d'aliments, de la mastication de chewing-gum, du tabagisme ou de l'anxi t , ce qui peut entra ner des ructations r p titives. Dans certains cas, l'augmentation des gaz intestinaux est la cons quence du m tabolisme bact rien de substances fermentescibles en exc s telles que le lactose et d'autres oligosaccharides, ce qui peut conduire la production d'hydrog ne, de dioxyde de carbone ou de m thane. Dans de nombreux cas, la cause pr cise de la distension abdominale ne peut tre d termin e. Chez certaines personnes, en particulier celles atteintes du syndrome du c lon irritable et de ballonnements, le sens subjectif de la pression abdominale est attribuable une alt ration du transit intestinal des gaz plut t qu' une augmentation du volume de gaz. La distension abdominale - une augmentation objective de la circonf rence - est le r sultat d'un manque de coordination entre la contraction diaphragmatique et la relaxation de la paroi abdominale ant rieure, une r ponse dans certains cas une augmentation des charges volumiques intra-abdominales. Parfois, une lordose lombaire accrue explique une distension abdominale apparente. Graisse Le gain de poids avec une augmentation de la graisse abdominale peut entra ner une augmentation de la circonf rence abdominale et peut tre per u comme un gonflement abdominal. La graisse abdominale peut tre caus e par un d s quilibre entre l'apport calorique et la d pense nerg tique associ une mauvaise alimentation et un mode de vie s dentaire ; elle peut galement tre une manifestation de certaines maladies, telles que le syndrome de Cushing. L'exc s de graisse abdominale a t associ un risque accru de r sistance l'insuline et de maladies cardiovasculaires. Liquide L'accumulation de liquide dans la cavit abdominale (ascite) entra ne souvent une distension abdominale et est discut e en d tail ci-dessous. La grossesse du f tus entra ne une augmentation de la circonf rence abdominale. En r gle g n rale, une augmentation de la taille abdominale est d'abord not e 12 14 semaines de gestation, lorsque l'ut rus passe du bassin l'abdomen. Une distension abdominale peut tre observ e avant ce point en raison de la r tention d'eau et de la relaxation des muscles abdominaux. Selles En cas de constipation s v re ou d'obstruction intestinale, une augmentation des selles dans le c lon entra ne une augmentation de la circonf rence abdominale. Ces affections sont souvent accompagn es d'inconfort ou de douleurs abdominales, de naus es et de vomissements et peuvent tre diagnostiqu es par des tudes d'imagerie. Croi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ssance fatale Une masse abdominale peut entra ner un gonflement abdominal. L' largissement des organes intraabdominaux, en particulier le foie (h patom galie) ou la rate (spl nom galie), ou un an vrisme de l'aorte abdominale 286 peut entra ner une distension abdominale. La distension de la vessie peut galement entra ner un gonflement abdominal. De plus, les tumeurs malignes, les abc s ou les kystes peuvent atteindre des tailles qui entra nent une augmentation de la circonf rence abdominale. Approche du patient dyspn ique PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies La d termination de l' tiologie de l'enflure abdominale commence par la prise des ant c dents et un examen physique. Les patients doivent tre interrog s sur les sympt mes sugg rant une tumeur maligne, notamment la perte de poids, les sueurs nocturnes et l'anorexie. L'incapacit passer les selles ou les flasques avec des naus es ou des vomissements sugg re une obstruction intestinale, une constipation s v re ou un il us (absence de p ristaltisme). L'augmentation de l' ructation et des escarres peut indiquer une a rophagie ou une augmentation de la production intestinale de gaz. Les patients doivent tre interrog s sur les facteurs de risque ou les sympt mes d'une maladie chronique du foie, y compris la consommation excessive d'alcool et la jaunisse, qui sugg rent une ascite. Les patients doivent galement tre interrog s sur d'autres sympt mes d'affections m dicales, y compris l'insuffisance cardiaque et la tuberculose, qui peuvent provoquer une ascite. L'examen physique doit inclure une valuation des signes de maladie syst mique. La pr sence d'une ad nopathie, en particulier d'une ad nopathie supraclaviculaire (ganglion de Virchow), sugg re une malignit abdominale m tastatique. Des pr cautions doivent tre prises lors de l'examen cardiaque pour valuer l' l vation de la pression veineuse jugulaire (JVP) ; le signe de Kussmaul ( l vation de la JVP pendant l'inspiration) ; un coup p ricardique, qui peut tre vu dans l'insuffisance cardiaque ou la p ricardite constrictive ; ou un murmure de r gurgitation tricuspide. Les angiomes araign es, l' ryth me palmaire, les veines superficielles dilat es autour de l'ombilic (caput medusae) et la gyn comastie sugg rent une maladie chronique du foie. L'examen abdominal doit commencer par une inspection de la pr sence d'une distension in gale ou d'une masse vidente. doivent suivre L'absence de bruits intestinaux ou la pr sence de bruits intestinaux localis s aigus pointent vers un il us ou une obstruction intestinale. Un bourdonnement veineux ombilical peut sugg rer la pr sence d'hypertension portale, et un bruit s v re sur le foie est rarement entendu chez les patients atteints de carcinome h patocellulaire ou d'h patite alcoolique. Le gonflement abdominal caus par les gaz intestinaux peut tre diff renci du gonflement caus par un liquide ou une masse solide par percussion ; un abdomen rempli de gaz est tympanique, tandis qu'un abdomen contenant une masse ou un liquide est terne la percussion. L'absence de ternissement abdominal, cependant, n'exclut pas l'ascite, car un minimum de 1500 ml de liquide ascitique est n cessaire pour la d tection l'examen physique. Enfin, l'abdomen doit tre palp pour valuer la sensibilit , la masse, l' largissement de la rate ou du foie, ou la pr sence d'un foie nodulaire sugg rant une cirrhose ou une tumeur. Une l g re palpation du foie peut d tecter des pulsations sugg rant un flux vasculaire r trograde du c ur chez les patients pr sentant une insuffisance cardiaque droite, en particulier une r gurgitation tricuspide. Les radiographies abdominales peuvent tre utilis es pour d tecter les boucles dilat es de l'obstruction intestinale ou de l'il us. L' chographie abdominale peut d tecter aussi peu que 100 ml de liquide ascitique, une h patospl nom galie, un foie nodulaire ou une masse. L' chographie est souvent inad quate pour d tecter une ad nopathie r trop riton ale ou une l sion pancr atique en raison des gaz intestinaux sus-jacents. Si une tumeur maligne ou une maladie pancr atique est suspect e, peut tre effectu e. La tomodensitom trie peut galement d tecter des changements associ s une cirrhose avanc e et une hypertension portale (Fig. 59-1). L' valuation en laboratoire doit inclure des tests biochimiques du foie, la mesure du taux d'albumine s rique et la d termination du temps de prothrombine (rapport normalis international) pour valuer la fonction h patique ainsi qu'une num ration formule sanguine compl te pour valuer la pr sence de cytop nies pouvant r sulter d'une hypertension portale ou d'une leucocytose, d'une an mie et d'une thrombocytose pouvant r sulter d'une infection syst mique. Les taux s riques d'amylase et de lipase doivent tre v rifi s pour valuer la pancr atite aigu chez le patient. La quantification des prot ines urinaires est indiqu e en cas de suspicion de syndrome n phrotique, suscep |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tible de provoquer une ascite. TDM FIguRE 59-1 d'un patient pr sentant une cirrhose, un foie nodulaire (fl che blanche), une spl nom galie (fl che jaune) et une ascite (pointes de fl che). Dans certains cas, le gradient de pression veineuse h patique (pression travers le foie entre la veine porte et la veine h patique) peut tre mesur par canulation de la veine h patique pour confirmer que l'ascite est caus e par une cirrhose (Chap. 365). Dans certains cas, une biopsie du foie peut tre n cessaire pour confirmer la cirrhose. L'ascite chez les patients atteints de cirrhose est le r sultat de l'hypertension portale et de la r tention r nale de sel et d'eau. Des m canismes similaires contribuent la formation d'ascite dans l'insuffisance cardiaque. L'hypertension portale signifie une l vation de la pression dans la veine porte. Selon la loi d'Ohm, la pression est le produit de la r sistance et de l' coulement. L'augmentation de la r sistance h patique se produit par plusieurs m canismes. Tout d'abord, le d veloppement de la fibrose h patique, qui d finit la cirrhose, perturbe l'architecture normale des sinuso des h patiques et entrave le flux sanguin normal travers le foie. Deuxi mement, l'activation des cellules stellaires h patiques, qui m dient la fibrog n se, entra ne une contraction des muscles lisses et une fibrose. Enfin, la cirrhose est associ e une diminution de la production d'oxyde nitrique synth tase endoth liale (eNOS), ce qui entra ne une diminution de la production d'oxyde nitrique et une augmentation de la vasoconstriction intrah patique. Le d veloppement de la cirrhose est galement associ une augmentation des taux syst miques circulants d'oxyde nitrique (contrairement la diminution observ e par voie intrah patique) ainsi qu' une augmentation des taux de facteur de croissance endoth lial vasculaire et de facteur de n crose tumorale qui entra nent une vasodilatation art rielle splanchnique. La vasodilatation de la circulation splanchnique entra ne une accumulation de sang et une diminution du volume circulant effectif, qui est per u par les reins comme une hypovol mie. Il s'ensuit une vasoconstriction compensatoire via la lib ration d'hormone antidiur tique ; les cons quences sont la r tention d'eau libre et l'activation du syst me nerveux sympathique et du syst me r nine angiotensine aldost rone, qui entra nent leur tour une r tention r nale de sodium et d'eau. L'ascite en l'absence de cirrhose r sulte g n ralement d'une carcinomatose p riton ale, d'une infection p riton ale ou d'une maladie pancr atique. La carcinomatose p riton ale peut r sulter de tumeurs malignes p riton ales primaires telles que le m soth liome ou le sarcome, de tumeurs malignes abdominales telles que l'ad nocarcinome gastrique ou colique, ou d'une maladie m tastatique due au cancer du sein ou du poumon ou au m lanome (Fig. 59-2). Les cellules tumorales qui tapissent le p ritoine produisent un liquide riche en prot ines qui contribue au d veloppement de l'ascite. Le liquide de l'espace extracellulaire est aspir dans le p ritoine, contribuant ainsi au d veloppement de l'ascite. La p ritonite tuberculeuse provoque des ascites par un m canisme similaire ; les tubercules d pos s sur le p ritoine d gagent un liquide prot ique. L'ascite pancr atique r sulte d'une fuite d'enzymes pancr atiques dans le p ritoine. FIguRE 59-2 CT d'un patient atteint de carcinomatose p riton ale (fl che blanche) et d'ascite (fl che jaune). La cirrhose repr sente 84 % des cas d'ascite. Les ascites cardiaques, la carcinomatose p riton ale et les ascites mixtes r sultant d'une cirrhose et d'une deuxi me maladie repr sentent 10 15 % des cas. Les causes moins fr quentes d'ascite comprennent les m tastases h patiques massives, les infections (tuberculose, infection Chlamydia), la pancr atite et les maladies r nales (syndrome n phrotique). Les causes rares d'ascite comprennent l'hypothyro die et la fi vre m diterran enne familiale. Une fois la pr sence d'ascite confirm e, l' tiologie de l'ascite est mieux d termin e par paracent se, une proc dure de chevet dans laquelle une aiguille ou un petit cath ter est pass par voie transcutan e pour extraire le liquide ascitique du p ritoine. Les quadrants inf rieurs sont les sites les plus fr quents de paracent se. Le quadrant inf rieur gauche est pr f r en raison de la plus grande profondeur des ascites et de la paroi abdominale plus mince. La paracent se est une proc dure s re m me chez les patients atteints de coagulopathie ; 287 complications, y compris les h matomes de la paroi abdominale, l'hypotension, le syndrome h pator nal et l'infection, sont rares. Une fois que le liquide ascitique a t extrait, son aspect brut doit tre examin . Le liquide turbide peut r sulter de la pr sence d'une infection ou de cellules tumorales. Le liquide blanc et laiteux indique un taux de triglyc rides >200 mg/ dL (et souvent >1000 mg/dL), qui est la marque de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | fabrique de l'ascite chyleuse. L'ascite chyleuse r sulte d'une perturbation lymphatique pouvant survenir lors d'un traumatisme, d'une cirrhose, d'une tumeur, d'une tuberculose ou de certaines anomalies cong nitales. Le liquide brun fonc peut refl ter une concentration lev e de bilirubine et indiquer une perforation des voies biliaires. Le liquide noir peut indiquer la pr sence d'une n crose pancr atique ou d'un m lanome m tastatique. Le liquide ascitique doit tre envoy pour mesurer les taux d'albumine et de prot ines totales, les num rations cellulaire et diff rentielle et, en cas de suspicion d'infection, la coloration et la culture de Gram, avec inoculation dans des flacons de culture sanguine au chevet du patient pour maximiser le rendement. Un taux d'albumine s rique doit tre mesur simultan ment pour permettre le calcul du gradient d'albumine s rique-ascite (SAAG). Le SAAG est utile pour distinguer les ascites caus es par l'hypertension portale des ascites hypertensives non portales (Fig. 59-3). Le SAAG refl te la pression dans les sinuso des h patiques et est en corr lation avec le gradient de pression veineuse h patique. Le SAAG est calcul en soustrayant la concentration d'albumine ascitique du taux d'albumine s rique et ne change pas avec la diur se. Un SAAG 1,1 g/dL refl te la pr sence d'hypertension portale et indique que l'ascite est due une pression accrue dans les sinuso des h patiques. Selon la loi de Starling, un SAAG lev refl te la pression oncotique qui contrebalance la pression du portail. Les causes possibles comprennent la cirrhose, l'ascite cardiaque, la thrombose veineuse h patique (syndrome de Budd-Chiari), le syndrome d'obstruction sinuso dale (maladie veino-occlusive) ou des m tastases h patiques massives. Un SAAG <1,1 g/dL indique que l'ascite n'est pas li e l'hypertension portale, comme dans la p ritonite tuberculeuse, la carcinomatose p riton ale ou l'ascite pancr atique. Pour les ascites SAAG lev ( 1,1), le taux de prot ines ascitiques peut fournir d'autres indices sur l' tiologie (Fig. 59-3). Un taux de prot ines ascitiques 2,5 g/dL indique que les sinuso des h patiques sont normales et permettent le passage des prot ines dans l'ascite, comme cela se produit dans l'ascite cardiaque, le syndrome de Budd-Chiari pr coce ou le syndrome d'obstruction sinuso dale. Un taux de prot ines ascitiques <2,5 g/dL indique que les sinuso des h patiques ont t endommag es et marqu es et ne permettent plus le passage des prot ines, comme cela se produit avec la cirrhose, le syndrome de Budd-Chiari tardif ou les m tastases h patiques massives. Le peptide natriur tique de type pro-cerveau (BNP) est une hormone natriur tique lib r e par le c ur en raison de l'augmentation du volume et de l' tirement de la paroi ventriculaire. Des niveaux lev s de BNP dans le s rum se produisent dans l'insuffisance cardiaque et peuvent tre utiles pour identifier l'insuffisance cardiaque comme la cause des ascites SAAG lev . D'autres tests ne sont indiqu s que dans des circonstances cliniques sp cifiques. Lorsqu'une p ritonite secondaire r sultant d'une visque creuse perfor e est suspect e, les taux de glucose ascitique et de lactate d shydrog nase (LDH) peuvent tre < 1,1 g/dL Prot ine ascitique 2,5 g/dL Cirrhose Syndrome de Budd-Chiari tardif M tastases h patiques massives 1,1 g/dL Insuffisance cardiaque/p ricardite constrictive Syndrome de Budd-Chiari pr coce Obstruction IVC Syndrome d'obstruction sinuso dale Fuite biliaire Syndrome n phrotique Pancr atite Carcinomatose p riton ale Tuberculose Prot ine ascitique < 2.5 g/dL SAAG FIguRE 59-3 Algorithme pour le diagnostic des ascites selon le gradient s rum-ascite albumine (SAAG). Veine cave caudale Renforcement des capacit s mars 2007 Troisi me recommandation : Contrairement la p ritonite bact rienne spontan e , qui peut compliquer l'ascite cirrhotique (voir Complications ci-dessous), la p ritonite secondaire est sugg r e par un taux de glucose ascitique <50 mg/dL, un taux de LDH ascitique sup rieur au taux de LDH s rique et la d tection de plusieurs agents pathog nes sur culture de liquide ascitique. En cas de suspicion d'ascite pancr atique, le taux d'amylase ascitique doit tre mesur et est g n ralement >1000 mg/dL. La cytologie peut tre utile dans le diagnostic de la carcinomatose p riton ale. Au moins 50 ml de liquide doivent tre obtenus et envoy s pour traitement imm diat. La p ritonite tuberculeuse est g n ralement associ e la lymphocytose du liquide ascitique, mais peut tre difficile diagnostiquer par paracent se. Un frottis pour les bacilles acido-r sistants a une sensibilit diagnostique de seulement 0 3% ; une culture augmente la sensibilit 35 50%. Chez les patients sans cirrhose, un taux lev d'ad nosine d saminase ascitique a une sensibilit >90 % lorsqu'une valeur seuil de 30 45 U/L est utilis e. Lorsque la cause de l'ascite reste incertaine, la laparotomie ou la laparoscopie ave |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | c biopsies p riton ales pour l'histologie et la culture reste l' talon-or. Le traitement initial de l'ascite cirrhotique est la restriction de l'apport en sodium 2 g/j. Lorsque la restriction sodique seule est insuffisante pour contr ler l'ascite, des diur tiques oraux - typiquement l'association de spironolactone et de furos mide - sont utilis s. La spironolactone est un antagoniste de l'aldost rone qui inhibe la r sorption du sodium dans le tube spiral distal du rein. L'utilisation de la spironolactone peut tre limit e par une hyponatr mie, une hyperkali mie et une gyn comastie douloureuse. Si la gyn comastie est p nible, l'amiloride (5 40 mg/j) peut tre substitu la spironolactone. Le furos mide est un diur tique de l'anse qui est g n ralement associ la spironolactone dans un rapport de 40:100 ; les doses quotidiennes maximales de spironolactone et de furos mide sont respectivement de 400 mg et 160 mg. L'ascite cirrhotique r fractaire est d finie par la persistance de l'ascite malgr la restriction en sodium et l'utilisation maximale (ou maximale tol r e) de diur tiques. Le traitement pharmacologique de l'ascite r fractaire comprend l'ajout de midodrine, un antagoniste 1-adr nergique, ou de clonidine, un antagoniste 2-adr nergique, au traitement diur tique. Ces agents agissent comme des vasoconstricteurs, contrecarrant la vasodilatation splanchnique. La midodrine seule ou en association avec la clonidine am liore l'h modynamique syst mique et le contr le de l'ascite par rapport celle obtenue avec les diur tiques seuls. Bien que les b ta-bloquants (b ta-bloquants) soient souvent prescrits pour pr venir les h morragies variqueuses chez les patients atteints de cirrhose, l'utilisation de b ta-bloquants chez les patients atteints d'ascite r fractaire est associ e une diminution des taux de survie. Lorsque le traitement m dical seul est insuffisant, l'ascite r fractaire peut tre prise en charge par une paracent se volume lev (LVP) r p t e ou un shunt p riton al intrah patique transjugulaire (TIPS), un shunt porto-syst mique radiologiquement plac qui d comprime les sinuso des h patiques. La perfusion intraveineuse d'albumine accompagnant la LVP diminue le risque de dysfonctionnement circulatoire post-paracent se et de d c s. Les patients subissant une LVP doivent recevoir des perfusions IV d'albumine de Partie 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies 6 8 g/L de liquide ascitique enlev . Le placement des POINTES est sup rieur la LVP pour r duire la r accumulation de l'ascite, mais est associ une fr quence accrue d'enc phalopathie h patique, sans diff rence dans les taux de mortalit . L'ascite maligne ne r pond pas la restriction en sodium ou aux diur tiques. Les patients doivent subir des LVP en s rie, la pose d'un cath ter de drainage transcutan ou, rarement, la cr ation d'un shunt p riton oveineux (un shunt de la cavit abdominale la veine cave). L'ascite caus e par une p ritonite tuberculeuse est trait e avec un traitement antituberculeux standard. Les ascites non cirrhotiques d'autres causes sont trait es par la correction de la condition pr cipitante. La p ritonite bact rienne spontan e (pas ; chap. 159) est une complication fr quente et potentiellement mortelle de l'ascite cirrhotique. Parfois, la pas complique galement les ascites caus es par le syndrome n phrotique, l'insuffisance cardiaque, l'h patite aigu et l'insuffisance h patique aigu , mais elle est rare dans les ascites malignes. Les patients atteints de pas notent g n ralement une augmentation de la circonf rence abdominale ; cependant, la sensibilit abdominale ne se trouve que chez 40 % des patients, et la sensibilit au rebond est rare. Les patients peuvent pr senter de la fi vre, des naus es, des vomissements ou l'apparition ou l'exacerbation d'une enc phalopathie h patique pr existante. La pas est d finie par un nombre de polynucl aires neutrophiles (PMN) de ffi250/ L dans le liquide ascitique. Les cultures de liquide ascitique r v lent g n ralement un agent pathog ne bact rien. La pr sence de plusieurs agents pathog nes dans le cadre d'un nombre lev de PMN ascitiques sugg re une p ritonite secondaire partir d'une visque ou d'un abc s rompu (chap. 159). La pr sence de plusieurs agents pathog nes sans un nombre lev de PMN sugg re une perforation intestinale de l'aiguille de paracent se. La pas est g n ralement le r sultat de bact ries ent riques qui se sont translocalis es travers une paroi intestinale d mateuse. Les agents pathog nes les plus courants sont les b tonnets Gram n gatif, y compris Escherichia coli et Klebsiella, ainsi que les streptocoques et les ent rocoques. Le traitement de la pas avec un antibiotique tel que le c fotaxime IV est efficace contre les a robies gram-n gatifs et gram-positifs. Un traitement de 5 jours est suffisant si le patient s'am liore cliniquement. La pas nosocomiale ou acquise dans le cadre de soins de sant |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | est souvent caus e par des bact ries multir sistantes, et l'antibioth rapie initiale doit tre guid e par l' pid miologie bact rienne locale. Les patients cirrhotiques ayant des ant c dents de pas, une concentration en prot ines totales du liquide ascitique <1 g/dL ou des saignements gastro-intestinaux actifs doivent recevoir des antibiotiques prophylactiques pour pr venir la pas ; la norfloxacine orale quotidienne est couramment utilis e. La diur se augmente l'activit des opsonines prot iques du liquide ascitique et peut diminuer le risque de pas. L'hydrothorax h patique se produit lorsque l'ascite, souvent caus e par une cirrhose, migre par des fen tres dans le diaphragme dans l'espace pleural. Cette condition peut entra ner un essoufflement, une hypoxie et une infection. Le traitement est similaire celui de l'ascite cirrhotique et comprend la restriction en sodium, les diur tiques et, si n cessaire, la thoracent se ou le placement DES POINTES. Le placement du tube thoracique doit tre vit . Dysurie, douleur v sicale et syndrome de cystite interstitielle/douleur v sicale John W. Warren La dysurie et la douleur v sicale sont deux sympt mes qui appellent couramment la s cr tion d'ATTEN-60E 7 tion dans les voies urinaires inf rieures. La dysurie, ou douleur qui survient pendant la miction, est g n ralement per ue comme une br lure ou une piq re dans l'ur tre et est un sympt me de plusieurs syndromes. La pr sence ou l'absence d'autres sympt mes est souvent utile pour distinguer ces affections. Certains de ces syndromes diff rent chez les hommes et les femmes. Environ 50 % des femmes souffrent de dysurie un moment de leur vie ; 20 % d clarent avoir eu une dysurie au cours de l'ann e coul e. La plupart des syndromes de dysurie chez les femmes peuvent tre class s en deux grands groupes : la cystite bact rienne et les infections des voies g nitales inf rieures. La cystite bact rienne est g n ralement caus e par Escherichia coli ; quelques autres b tonnets Gram n gatif et Staphylococcus saprophyticus peuvent galement en tre responsables. La cystite bact rienne est aigu et se manifeste non seulement par une dysurie, mais aussi par une fr quence urinaire, une urgence urinaire, une douleur suprapubienne et/ou une h maturie. Les infections des voies g nitales inf rieures comprennent la vaginite, l'ur trite et les l sions ulc reuses ; bon nombre de ces infections sont caus es par des organismes sexuellement transmissibles et devraient tre envisag es en particulier chez les jeunes femmes qui ont de nouveaux partenaires sexuels ou des partenaires sexuels multiples ou dont le (s) partenaire(s) n'utilisent pas de pr servatifs. L'apparition de la dysurie associ e ces syndromes est plus progressive que dans la cystite bact rienne et on pense (mais pas prouv ) qu'elle r sulte de l' coulement de l'urine sur l' pith lium endommag . La fr quence, l'urgence, la douleur suprapubienne et l'h maturie sont rapport es moins fr quemment que dans la cystite bact rienne. La vaginite, caus e par Candida albicans ou Trichomonas vaginalis, se pr sente sous forme d' coulement vaginal ou d'irritation. L'ur trite est une cons quence de l'infection par Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae. Les l sions g nitales ulc reuses peuvent tre caus es par le virus de l'herp s simplex et plusieurs autres organismes sp cifiques. Chez les femmes pr sentant une dysurie, la probabilit de cystite bact rienne est d'environ50%. Ce chiffre s' l ve >90% si quatre crit res sont remplis : dysurie et fr quence sans coulement vaginal ni irritation. Les normes actuelles sugg rent que les femmes r pondant ces quatre crit res, si elles sont par ailleurs en bonne sant , ne sont pas enceintes et ont un appareil urinaire apparemment normal, peuvent tre diagnostiqu es avec une cystite bact rienne non compliqu e et trait es empiriquement avec des antibiotiques appropri s. D'autres femmes souffrant de dysurie doivent tre valu es davantage par bandelette urinaire, culture d'urine et examen pelvien. La dysurie est moins fr quente chez les hommes. Les syndromes se pr sentant sous forme de dysurie sont similaires ceux des femmes, mais avec quelques distinctions importantes. Chez la majorit des hommes souffrant de dysurie, de fr quence, d'urgence et/ou de douleurs suprapubiennes, p niennes et/ou p rin ales, la prostate est impliqu e, soit comme source d'infection, soit comme obstruction du flux urinaire. La prostatite bact rienne est g n ralement caus e par E. coli ou une autre tige gram-n gative, avec l'une des deux pr sentations. La prostatite bact rienne aigu pr sente de la fi vre et des frissons ; l'examen de la prostate doit tre doux ou ne pas tre effectu du tout, car le massage peut entra ner une vague de bact ri mie. La prostatite bact rienne chronique se pr sente sous la forme d' pisodes r currents de cystite ; l'examen de la prostate avec massage met en vidence des bact ries prostatiques |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | et des leucocytes. L'hyperplasie b nigne de la prostate (HBP) peut obstruer le flux urinaire, entra nant des sympt mes de faible coulement, d'h sitation et de dribble. Si une infection bact rienne se d veloppe derri re la prostate obstruante, une dysurie et d'autres sympt mes de cystite se produiront. Les hommes dont les sympt mes sont compatibles avec une cystite bact rienne doivent tre valu s par analyse d'urine et culture d'urine. Plusieurs infections sexuellement transmissibles peuvent se manifester par une dysurie. L'ur trite (g n ralement sans fr quence urinaire) se pr sente sous la forme d'un coulement ur tral et peut tre caus e par C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum ou T. vaginalis. L'herp s simplex, le chancre mou et d'autres l sions ulc reuses peuvent se pr senter sous forme de dysurie, l encore sans fr quence urinaire. Pour plus de d tails, voir Chaps. 162 et 163. D'autres causes de dysurie peuvent tre trouv es chez les patients des deux sexes. Certains cas sont aigus et comprennent des calculs des voies urinaires inf rieures, des traumatismes et une exposition ur trale des produits chimiques topiques. D'autres peuvent tre relativement chroniques et attribuables aux cancers des voies urinaires inf rieures, certains m dicaments, au syndrome de Beh et, l'arthrite r active, une entit mal comprise connue sous le nom de syndrome ur tral chronique et au syndrome de la cystite interstitielle/douleur v sicale (voir ci-dessous). Des tudes indiquent que les patients per oivent la douleur comme provenant de la vessie si elle est suprapubienne, si elle se modifie avec le remplissage ou la vidange de la vessie et/ou si elle est associ e des sympt mes urinaires tels que l'urgence et la fr quence. La douleur v sicale aigu (c.- -d. pendant des heures ou un jour ou deux) est utile pour distinguer la cystite bact rienne de l'ur trite, de la vaginite et d'autres infections g nitales. La douleur chronique ou r currente de la vessie peut accompagner les calculs des voies urinaires inf rieures ; le cancer de la vessie, de l'ut rus, du col de l'ut rus, du vagin, de l'ur tre ou de la prostate ; le diverticule ur tral ; la cystite induite par des radiations ou certains m dicaments ; la cystite tuberculeuse ; l'obstruction du col de la vessie ; la vessie neurog ne ; le prolapsus urog nital ; ou l'HBP. En l'absence de ces conditions, le diagnostic de cystite interstitielle/syndrome de douleur v sicale (IC/BPS) doit tre envisag . La plupart des cliniciens ayant des pratiques ambulatoires voient des cas non diagnostiqu s d'IC/BPS. Cette affection chronique se caract rise par une douleur per ue comme provenant de la vessie, une urgence et une fr quence urinaires et une nycturie. La majorit des cas sont diagnostiqu s chez les femmes. Les sympt mes s'aggravent et diminuent pendant des mois ou des ann es, voire pour le reste de la vie du patient. Le spectre d'intensit des sympt mes est large. La douleur peut tre atroce, l'urgence peut tre p nible, la fr quence peut atteindre 60 fois par 24 heures et la nycturie peut entra ner une privation de sommeil. Ces sympt mes peuvent perturber les activit s quotidiennes, les horaires de travail et les relations personnelles ; les patients atteints d'IC/BPS rapportent moins de satisfaction de vie que ceux atteints d'insuffisance r nale terminale. IC/BPS n'est pas une maladie nouvelle, ayant t d crite pour la premi re fois la fin du XIXe si cle chez un patient pr sentant les sympt mes mentionn s ci-dessus et un seul ulc re visible la cystoscopie (maintenant appel e l sion de Hunner d'apr s l'urologue qui l'a signal e pour la premi re fois). Au cours des d cennies suivantes, il est devenu clair que de nombreux patients pr sentant des sympt mes similaires ne pr sentaient pas d'ulc re. Il est maintenant reconnu que seulement jusqu' 10 % des patients atteints d'IC/BPS ont une l sion de Hunner. La d finition de l'IC/BPS, ses caract ristiques diagnostiques, et m me son nom continuent d' voluer. L'American Urological Association a d fini l'IC/BPS comme une sensation d sagr able (douleur, pression, inconfort) per ue comme tant li e la vessie, associ e des sympt mes des voies urinaires inf rieures de plus de six semaines, en l'absence d'infection ou d'autres causes identifiables . CHAPITRE 60e Dysurie, douleur v sicale et cystite interstitielle/syndrome de douleur v sicale 60e-2 De nombreux patients atteints de CI/BPS ont galement d'autres syndromes, tels que la fibromyalgie, le syndrome de fatigue chronique, le syndrome du c lon irritable et la migraine. Ces syndromes sont collectivement connus sous le nom de syndromes somatiques fonctionnels (SSF) : des affections chroniques dans lesquelles la douleur et la fatigue sont des caract ristiques importantes, mais les tests de laboratoire et les r sultats histologiques sont normaux. Comme IC/BPS, les FSS sont souvent associ s la d pression |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | et l'anxi t . La majorit des FSS affectent plus de femmes que d'hommes, et plus d'un FSS peut affecter un seul patient. En raison de ses caract ristiques similaires et de sa comorbidit , IC/BPS est parfois consid r comme un FSS. Les tudes d mographiques contemporaines sur l'IC/BPS aux tats-Unis indiquent une pr valence de 3 6% chez les femmes et de 2 4% chez les hommes. Pendant des d cennies, on a pens que l'IC/BPS se produisait principalement chez les femmes. Ces r sultats de pr valence, cependant, ont g n r des recherches visant d terminer la proportion d'hommes qui pr sentent des sympt mes g n ralement diagnostiqu s comme une prostatite chronique (maintenant connue sous le nom de prostatite chronique/syndrome de douleur pelvienne chronique) mais qui ont r ellement une IC/BPS. Chez les femmes, l' ge moyen d'apparition des sympt mes d'IC/BPS est au d but de la quarantaine, mais la fourchette va de l'enfance au d but des ann es soixante. Les facteurs de risque (caract ristiques ant rieures qui distinguent les cas des contr les) ont principalement t les FSS. En effet, les probabilit s d'IC/BPS augmentent avec le nombre de tels syndromes pr sents. La chirurgie a longtemps t consid r e comme un facteur de risque d'IC/BPS, mais les analyses ajustant pour les FSS ont r fut cette association. Environ un tiers des patients semblent pr senter une cystite bact rienne au d but de l'IC/BPS. L'histoire naturelle de l'IC/BPS n'est pas connue. Bien que des tudes issues des pratiques d'urologie et d'urogyn cologie aient t interpr t es comme montrant que l'IC/BPS dure toute la vie du patient, des tudes de population sugg rent que certaines personnes atteintes d'IC/BPS ne consultent pas de sp cialistes et peuvent ne pas consulter de soins m dicaux du tout, et la plupart des tudes de pr valence ne montrent pas de tendance la hausse avec l' ge - une tendance qui serait attendue avec des cas incidents tout au long de l' ge adulte suivis de la persistance vie d'une maladie non mortelle. Il peut tre raisonnable de conclure que les patients dans une pratique d'urologie repr sentent ceux qui pr sentent les IC/BPS les plus s v res et les plus r calcitrants. Pour les 10% de patients IC/BPS pr sentant une l sion de Hunner, le terme cystite interstitielle peut en effet d crire le tableau histopathologique. La plupart de ces patients pr sentent une inflammation importante, des mastocytes et du tissu de granulation. Cependant, chez les 90 % de patients ne pr sentant pas de telles l sions, la muqueuse v sicale et l'interstitium sont relativement normaux, avec peu d'inflammation. De nombreuses hypoth ses sur la pathogen se de l'IC/BPS ont t avanc es. Il n'est pas surprenant que la plupart des premi res th ories se soient concentr es sur la vessie. Par exemple, l'IC/BPS a t tudi comme une infection chronique de la vessie. Les technologies sophistiqu es n'ont pas identifi d'organisme causal dans l'urine ou dans le tissu v sical ; cependant, les patients tudi s par ces m thodes pr sentaient une CI/BPS de longue dur e, et les r sultats n'excluent pas la possibilit que l'infection puisse d clencher le syndrome ou puisse tre une caract ristique de la CI/BPS pr coce. D'autres facteurs inflammatoires, y compris un r le des mastocytes, ont t postul s, mais (comme indiqu ci-dessus) les 90 % de patients sans ulc re de Hunner ont peu d'inflammation de la vessie et n'ont pas une pro minence des mastocytes dans le tissu v sical. L'auto-immunit a t envisag e, mais les auto-anticorps sont faibles en titre, non sp cifiques et consid r s comme un r sultat plut t qu'une cause d'IC/BPS. L'augmentation de la perm abilit de la muqueuse v sicale due un pith lium ou un glycosaminoglycane d fectueux (rev tement muqueux de la vessie) a t tudi e fr quemment, mais les r sultats n'ont pas t concluants. Les enqu tes sur les causes en dehors de la vessie ont t motiv es par la pr sence de FSS comorbides. De nombreux patients atteints de FSS pr sentent une sensibilit anormale la douleur, comme en t moignent (1) de faibles seuils de douleur dans des zones du corps non li es au syndrome diagnostiqu , (2) un contr le neurologique descendant dysfonctionnel des signaux tactiles et (3) une am lioration des r ponses c r brales au toucher dans les tudes de neuroimagerie fonctionnelle. De plus, chez les patients atteints d'IC/BPS, les surfaces du corps loign es de la vessie sont plus sensibles la douleur que chez les personnes sans IC/BPS. Tous PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies ces r sultats sont compatibles avec une r gulation la hausse du traitement sensoriel dans le cerveau. En effet, une th orie dominante est que ces syndromes concomitants ont en commun une anomalie du traitement c r bral de l'entr e sensorielle. Cependant, l'ant c dent est un crit re critique de causalit , et aucune tude n'a d montr qu'une sensibilit anormale la douleur pr c de l'I |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | C/BPS ou les FSS. Chez certains patients, l'IC/BPS a une apparition progressive et/ou les sympt mes cardinaux de douleur, d'urgence, de fr quence et de nycturie apparaissent s quentiellement sans ordre coh rent. D'autres patients peuvent identifier la date exacte d'apparition des sympt mes IC/BPS. Plus de la moiti de ces derniers patients d crivent une dysurie d butant cette date. Comme indiqu , seule une minorit de patients IC/BPS qui obtiennent des soins m dicaux peu de temps apr s l'apparition des sympt mes ont des bact ries uropathog nes ou des leucocytes dans l'urine. Ces patients - et beaucoup d'autres atteints de CI/BPS nouvellement apparus - sont trait s avec des antibiotiques pour une cystite bact rienne pr sum e ou, s'il s'agit d'un homme, une prostatite bact rienne chronique. Les sympt mes persistants ou r currents sans bact riurie finissent par provoquer un diagnostic diff rentiel, et l'IC/BPS est envisag e. Traditionnellement, le diagnostic d'IC/BPS a t retard pendant des ann es, mais l'int r t r cent pour la maladie a raccourci cet intervalle. La douleur de l'IC/BPS comprend une pro minence suprapubienne et des changements avec le cycle de miction. Les deux tiers des femmes atteintes d'IC/BPS signalent deux ou plusieurs sites de douleur. Le site le plus fr quent (impliqu dans 80% des femmes) et g n ralement celui avec la douleur la plus s v re est la zone supra-pubienne. Environ 35 % des patientes ont des douleurs dans l'ur tre, 25 % dans d'autres parties de la vulve et 30 % dans les zones non urog nitales, principalement le bas du dos et galement les cuisses ant rieures ou post rieures ou les fesses. La douleur de l'IC/BPS est le plus souvent d crite comme douloureuse, pressante, lancinante, tendre et/ou per ante. Ce qui peut distinguer IC/BPS des autres douleurs pelviennes, c'est que, chez 95 % des patients, le remplissage de la vessie exacerbe la douleur et/ou la vidange de la vessie la soulage. Presque autant de patients signalent un sch ma d routant dans lequel certaines substances alimentaires aggravent la douleur de l'IC/BPS. Des proportions plus faibles - mais toujours la majorit - des patients rapportent que leur douleur IC/BPS est aggrav e par les menstruations, le stress, les v tements serr s, l'exercice et la conduite en voiture ainsi que pendant ou apr s les rapports vaginaux. Les douleurs ur trales et vulvaires de l'IC/BPS m ritent une mention sp ciale. En plus des adjectifs descriptifs pour IC/BPS mentionn s ci-dessus, ces douleurs sont g n ralement d crites comme br lantes, piquantes et aigu s et comme tant aggrav es par le toucher, les tampons et les rapports vaginaux. Les patients rapportent que la douleur ur trale augmente pendant la miction et diminue g n ralement par la suite. Ces caract ristiques ont g n ralement entra n le diagnostic de la douleur ur trale de l'IC/BPS en tant que syndrome ur tral chronique et de la douleur vulvaire en tant que vulvodynie. Chez de nombreux patients atteints d'IC/BPS, il existe un lien entre la douleur et l'urgence urinaire ; c'est- -dire que les deux tiers des patients d crivent l'envie d'uriner comme un d sir de soulager leur douleur v sicale. Seulement 20 % d clarent que l'envie d coule d'un d sir de pr venir l'incontinence ; en effet, tr s peu de patients atteints de CI/BPS sont incontinents. Comme mentionn ci-dessus, la fr quence urinaire peut tre s v re, avec environ85 % des patients miction plus de 10 fois par 24 heures et certains aussi souvent que 60 fois. L' vanouissement se poursuit pendant la nuit, et la nycturie est fr quente, fr quente et souvent associ e la privation de sommeil. Au-del de ces sympt mes courants d'IC/BPS, d'autres sympt mes urinaires et autres peuvent tre pr sents. Parmi les sympt mes urinaires figurent la difficult d marrer le flux urinaire, les perceptions de difficult vider la vessie et les spasmes v sicaux. D'autres sympt mes comprennent les manifestations de FSS comorbides ainsi que des sympt mes qui ne constituent pas des syndromes reconnus, tels qu'un engourdissement, des spasmes musculaires, des tourdissements, des bourdonnements dans les oreilles et une vision floue. La douleur, l'urgence et la fr quence des IC/BPS peuvent tre d bilitantes. La proximit d'une salle de bain est une pr occupation constante, et les patients signalent des difficult s sur le lieu de travail, dans leurs activit s de loisirs, dans leurs d placements et simplement lorsqu'ils quittent leur domicile. Les relations familiales et sexuelles peuvent tre tendues. Traditionnellement, l'IC/BPS a t consid r comme une maladie rare qui est diagnostiqu e par les urologues la cystoscopie. Cependant, ce trouble est beaucoup plus fr quent qu'on ne le pensait autrefois ; il est maintenant envisag plus t t dans son volution et est diagnostiqu et g r plus souvent par des cliniciens de soins primaires. Les r sultats de l'examen physique, de l'analyse d'urine et des proc dures urolo |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | giques sont insensibles et/ou non sp cifiques. Ainsi, le diagnostic repose sur la pr sence de sympt mes appropri s et l'exclusion de maladies pr sentant une pr sentation similaire. Trois cat gories de troubles peuvent tre consid r es dans le diagnostic diff rentiel de l'IC/BPS. La premi re comprend les maladies qui se manifestent par des douleurs v sicales (voir ci-dessus) ou des sympt mes urinaires. Parmi ces derni res maladies figure l'hyperactivit v sicale, une affection chronique de la femme et de l'homme qui se pr sente comme une urgence et une fr quence et qui peut tre distingu e de l'IC/BPS par les ant c dents du patient : la douleur n'est pas une caract ristique de l'hyperactivit v sicale, et son urgence d coule de la n cessit d' viter l'incontinence. L'endom triose est un cas particulier : elle peut tre asymptomatique ou peut causer des douleurs pelviennes, une dysm norrh e et une dyspareunie, c'est- -dire des types de douleur qui imitent les IC/BPS. Les implants endom triaux sur la vessie (bien que peu fr quents) peuvent provoquer des sympt mes urinaires, et le syndrome qui en r sulte peut imiter IC/BPS. M me si l'endom triose est identifi e, il est difficile, en l'absence d'implants v sicaux, de d terminer si elle est causale ou accessoire aux sympt mes d'IC/BPS chez une femme sp cifique. La deuxi me cat gorie de troubles englobe les FSS qui peuvent accompagner les IC/BPS. IC/BPS peut tre diagnostiqu tort comme une douleur pelvienne chronique gyn cologique, un syndrome du c lon irritable ou une fibromyalgie. Le diagnostic correct ne peut tre pos que lorsque des changements de douleur avec une modification du volume de la vessie ou des sympt mes urinaires deviennent plus importants. La troisi me cat gorie concerne les syndromes que l'IC/BPS imite par le biais de sa douleur r f r e, tels que la vulvodynie et le syndrome ur tral chronique. Par cons quent, l'IC/BPS doit tre pris en compte dans le diagnostic diff rentiel d ' infection des voies urinaires (IVU) persistante ou r currente avec des cultures d'urine st riles ; hyperactivit v sicale avec douleur ; douleur pelvienne chronique, endom triose, vulvodynie ou FSS avec sympt mes urinaires ; et prostatite chronique . Comme mentionn ci-dessus, les indices importants pour le diagnostic d'IC/BPS sont la douleur qui change avec le volume de la vessie ou avec certains aliments ou boissons. Parmi ceux-ci, les piments, le chocolat, les agrumes, les tomates, l'alcool, les boissons caf in es et les boissons gazeuses sont courants ; des listes compl tes des aliments d clencheurs courants sont disponibles sur les sites Web cit s dans la section traitement ci-dessous. La cystoscopie sous anesth sie tait autrefois consid r e comme n cessaire pour le diagnostic d'IC/BPS en raison de sa capacit r v ler une l sion de Hunner ou, chez 90 % des patients sans ulc re, des h morragies p t chiales apr s distension de la vessie. Cependant, comme les l sions de Hunner sont rares dans les IC/BPS et que les p t chies ne sont pas sp cifiques, la cystoscopie n'est plus n cessaire pour le diagnostic. En cons quence, les indications pour l'orientation urologique ont volu vers la n cessit d'exclure d'autres maladies ou d'administrer un traitement plus avanc . Un patient typique se pr sente au clinicien principal apr s des jours, des semaines ou des mois de douleur, d'urgence, de fr quence et/ou de nycturie. La pr sence de nitrites urinaires, de leucocytes ou de bact ries uropathog nes devrait inciter au traitement des infections urinaires chez les femmes et de la prostatite bact rienne chronique chez les hommes. La persistance ou la r currence des sympt mes en l'absence de bact riurie devrait entra ner un examen pelvien chez les femmes, un dosage de l'antig ne s rique sp cifique de la prostate chez les hommes, une cytologie urinaire et l'inclusion de l'IC/BPS dans le diagnostic diff rentiel pour les deux sexes. Dans le diagnostic d'IC/BPS, des questions sur la douleur, la pression et l'inconfort sont utiles ; IC/BPS doit tre pris en compte si l'une de ces sensations est not e dans un ou plusieurs sites ant rieurs ou post rieurs entre l'ombilic et le haut des cuisses. Les questions non directionnelles sur l'effet des changements de volume de la vessie comprennent l'approche de votre prochaine miction, cette douleur s'am liore-t-elle, s'aggrave-t-elle ou reste-t-elle la m me ? et Apr s avoir urin , cette douleur s'am liore-t-elle, s'aggrave-t-elle ou reste-t-elle la m me ? tablir que la douleur est exacerb e par la consommation de certains aliments et boissons soutient non seulement le diagnostic d'IC/BPS, mais sert galement de base l'une des premi res tapes de la prise en charge de ce syndrome. Une fa on non directive de poser des questions sur l'urgence est de la d crire au patient comme une envie imp rieuse d'uriner qu'il est difficile de reporter ; des questions de suivi peuvent d terminer si cette envie est |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | destin e soulager la douleur ou pr venir l'incontinence. Pour valuer la gravit et fournir des mesures quantitatives de base, la douleur et l'urgence doivent tre estim es par le patient sur une chelle de 0 10, 0 tant nul et 10 le pire 60e-3 imaginable. La fr quence par p riode de 24 heures doit tre d termin e et la nycturie valu e comme le nombre de fois par nuit o le patient est r veill par la n cessit d'uriner. Environ la moiti des patients atteints d'IC/BPS pr sentent une h maturie microscopique intermittente ou persistante ; cette manifestation et la n cessit d'exclure les calculs v sicaux ou le cancer n cessitent une r f rence urologique ou urogyn cologique. L'initiation du traitement pour IC/BPS n'entrave pas l' valuation urologique ult rieure. Le but de la th rapie est de soulager les sympt mes de l'IC/BPS ; le d fi r side dans le fait qu'aucun traitement ne r ussit uniform ment. Cependant, la plupart des patients finissent par obtenir un soulagement, g n ralement avec une approche multiples facettes. Les directives de l'American Urological Association pour la gestion des IC/BPS sont une excellente ressource. La bonne strat gie consiste commencer par des th rapies conservatrices et passer des mesures plus risqu es uniquement si n cessaire et sous la supervision d'un urologue ou d'un urogyn cologue. Les tactiques conservatrices comprennent l' ducation, la r duction du stress, les changements alimentaires, les m dicaments, la physioth rapie du plancher pelvien et le traitement des FSS associ s. Des mois, voire des ann es, peuvent s' tre coul s depuis l'apparition des sympt mes, et la vie du patient peut avoir t perturb e continuellement, les visites m dicales r p t es provoquant frustration et consternation chez le patient et le m decin. Dans ce cas, le simple fait de donner un nom au syndrome est b n fique. Le m decin doit discuter de la maladie, des strat gies diagnostiques et th rapeutiques et du pronostic avec le patient et avec le conjoint et/ou d'autres membres de la famille concern s, qui peuvent avoir besoin d' tre inform s que, bien que l'IC/BPS n'ait pas de manifestations visibles, le patient souffre de douleurs et de souffrances importantes. Cette information est particuli rement importante pour les partenaires sexuels, car l'exacerbation de la douleur pendant et apr s les rapports sexuels est une caract ristique courante de l'IC/BPS. Parce que le stress peut aggraver les sympt mes d'IC/ BPS, une r duction du stress et des mesures actives telles que des exercices de yoga ou de m ditation peuvent tre sugg r es. L'Association de la cystite interstitielle (http://www.ichelp.com) et le R seau de la cystite interstitielle (http://www.ic-network.com) peuvent tre utiles dans ce processus ducatif. Lors de la construction d'un r gime alimentaire b nin, certains des nombreux patients qui identifient des aliments et des boissons particuliers qui exacerbent leurs sympt mes trouvent utile d'exclure tous les d linquants possibles et d'ajouter des l ments dans le r gime un la fois pour confirmer lesquels aggravent leurs sympt mes. Les patients doivent galement exp rimenter avec des volumes de liquide ; certains trouvent un soulagement avec moins de liquide, d'autres avec plus. Le plancher pelvien est souvent sensible chez les patients IC/BPS. Deux essais contr l s randomis s ont montr que la physioth rapie hebdomadaire ax e sur la relaxation des muscles pelviens donnait significativement plus de soulagement qu'un programme similaire de massage g n ral du corps. Cette intervention peut tre initi e sous la direction d'un kin sith rapeute comp tent qui reconna t que l'objectif est de d tendre le plancher pelvien, et non de le renforcer. Parmi les m dicaments oraux, les anti-inflammatoires non st ro diens sont couramment utilis s mais sont controvers s et souvent infructueux. Deux essais contr l s randomis s ont montr que l'amitriptyline peut diminuer les sympt mes de CI/BPS si une dose ad quate ( 50 mg par nuit) peut tre administr e. Ce m dicament n'est pas utilis pour son activit antid pressive, mais en raison de ses effets prouv s sur la douleur neuropathique ; cependant, il n'est pas approuv par la Food and Drug Administration des tats-Unis pour le traitement de l'IC/BPS. Une dose initiale de 10 mg au coucher est augment e chaque semaine jusqu' 75 mg (ou moins si une dose plus faible soulage ad quatement les sympt mes). Des effets secondaires peuvent tre attendus et comprennent la s cheresse de la bouche, la prise de poids, la s dation et la constipation. Si ce sch ma ne contr le pas les sympt mes de mani re ad quate, le polysulfate de pentosan, un polysaccharide semi-synth tique, peut tre ajout une dose de 100 mg trois fois par jour. Son effet th orique est de reconstituer une couche de glycosaminoglycane ventuellement d fectueuse sur la muqueuse v sicale ; les essais contr l s randomis s sugg rent seulement CHAPITRE 60e Dysurie, |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | douleur v sicale et cystite interstitielle/syndrome de douleur v sicale 60e-4 un avantage modeste par rapport au placebo. Les effets ind sirables sont peu fr quents et comprennent les sympt mes gastro-intestinaux, les maux de t te et l'alop cie. Le polysulfate de pentosan a de faibles effets anticoagulants et devrait peut- tre tre vit par les patients pr sentant des anomalies de la coagulation. Des rapports anecdotiques sugg rent que le traitement r ussi d'un FSS s'accompagne d'une diminution des sympt mes d'autres FSS. Comme cela a t not ici, IC/BPS est souvent associ un ou plusieurs FSS. Ainsi, il semble raisonnable d'esp rer que, dans la mesure o les FSS accompagnants sont trait s avec succ s, les sympt mes de CI/BPS seront galement soulag s. Si plusieurs mois de ces traitements combin s ne soulagent pas les sympt mes de mani re ad quate, le patient doit tre r f r un urologue ou un urogyn cologue qui a acc s des modalit s suppl mentaires. La cystoscopie sous anesth sie permet la distension de la vessie avec de l'eau, une proc dure qui procure 40 % des patients avec plusieurs mois de soulagement et qui peut tre r p t e. Pour les quelques patients atteints d'une l sion de Hunner, la fulguration peut offrir un soulagement. L'instillation v sicale de solutions contenant de la lidoca ne ou du dim thylsulfoxyde peut tre administr e. Les m decins exp riment s dans la prise en charge des patients IC/BPS ont utilis des anticonvulsivants, des narcotiques et de la cyclosporine comme composants du traitement. Les sp cialistes de la douleur peuvent vous aider. La neuromodulation sacr e avec une lectrode percutan e temporaire peut tre test e et, si elle est efficace, peut ensuite tre effectu e avec un dispositif implant . Chez un tr s petit nombre de patients pr sentant des sympt mes r calcitrants, les chirurgies, y compris la cystoplastie, la cystectomie partielle ou totale et le d tournement urinaire, peuvent apporter un soulagement. PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies Azot mie et anomalies urinaires Julie Lin, Bradley M. Denker Les fonctions r nales normales se produisent par le biais de nombreux processus cellulaires pour maintenir l'hom ostasie corporelle. Des perturbations dans l'une de ces 61 fonctions peuvent entra ner des anomalies qui peuvent nuire la survie. Les manifestations cliniques de ces troubles d pendent de la physiopathologie de la l sion r nale et sont souvent identifi es comme un complexe de sympt mes, de r sultats physiques anormaux et de changements de laboratoire qui constituent des syndromes sp cifiques. Ces syndromes r naux (tableau 61-1) peuvent provenir d'une maladie syst mique ou d'une maladie r nale primaire. Les syndromes n phrologiques se composent g n ralement de plusieurs l ments qui refl tent les processus pathologiques sous-jacents, comprenant g n ralement un ou plusieurs des l ments suivants : (1) r duction du taux de filtration glom rulaire 289 (DFG) (azot mie), (2) anomalies des s diments urinaires (globules rouges [RBC], globules blancs [WBC], pl tres et cristaux), excr tion anormale des prot ines s riques (prot inurie), (4) perturbations du volume urinaire (oligurie, anurie, polyurie), (5) pr sence d'hypertension et/ou volume total des fluides corporels ( d me), (6) anomalies lectrolytiques et (7) dans certains syndromes, fi vre/douleur. La combinaison sp cifique de ces r sultats devrait permettre d'identifier l'un des principaux syndromes n phrologiques (Tableau 61-1) et de r duire les diagnostics diff rentiels afin de d terminer l' volution diagnostique et th rapeutique appropri e. Tous ces syndromes et leurs maladies associ es sont discut s plus en d tail dans les chapitres suivants. Ce chapitre se concentre sur plusieurs aspects des anomalies r nales qui sont d'une importance critique pour distinguer entre ces processus : (1) r duction du DFG conduisant l'azot mie, alt rations des s diments urinaires et/ou de l'excr tion de prot ines, et anomalies du volume urinaire. Le suivi du DFG est important dans les milieux hospitaliers et ambulatoires, et plusieurs m thodologies diff rentes sont disponibles. Le DFG est la principale mesure de la fonction r nale, et sa mesure directe implique l'administration d'un isotope radioactif (tel que l'inuline ou l'iothalamate) qui est filtr au niveau du glom rule dans l'espace urinaire mais qui n'est ni r absorb ni s cr t dans tout le tubule. Le DFG - c'est- -dire la clairance de l'inuline ou de l'iothalamate en millilitres par minute - est calcul partir du taux d'apparition de l'isotope dans l'urine sur plusieurs heures. Dans la plupart des circonstances cliniques, la mesure directe du DFG n'est pas possible et le taux de cr atinine plasmatique est utilis comme substitut pour estimer le DFG. La cr atinine plasmatique (PCr) est le marqueur le plus largement utilis pour le DFG, qui est directement li l'excr tion de cr atinine urinaire (UCr) et inversement |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | au PCr. Sur la base de cette relation (avec quelques mises en garde importantes, comme discut ci-dessous), le DFG tombera peu pr s en proportion inverse de l'augmentation du PCr. Le fait de ne pas tenir compte des r ductions du DFG dans la posologie des m dicaments peut entra ner une morbidit et un d c s importants dus la toxicit des m dicaments (par exemple, digoxine, aminoglycosides). Dans le cadre ambulatoire, le PCr sert d'estimation pour le DFG (bien que beaucoup moins pr cis ; voir ci-dessous). Chez les patients atteints d'insuffisance r nale chronique progressive, il existe une relation approximativement lin aire entre 1/PCr (axe des y) et le temps (axe des x). La pente de cette ligne restera constante pour un individu ; PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies lorsque les valeurs s' cartent, une enqu te sur un processus aigu superpos (par exemple, puisement du volume, r action m dicamenteuse) doit tre lanc e. Les signes et sympt mes de l'ur mie se d veloppent des niveaux significativement diff rents de PCr, en fonction du patient (taille, ge et sexe), de l'insuffisance r nale sous-jacente, de l'existence de maladies concomitantes et du vrai DFG. En g n ral, les patients ne d veloppent pas d'ur mie symptomatique jusqu' ce que l'insuffisance r nale soit s v re (DFG <15 mL/min). Un DFG significativement r duit (aigu ou chronique) se traduit g n ralement par une augmentation du PCr, entra nant la r tention de d chets azot s (d finis comme l'azot mie) tels que l'ur e. L'azot mie peut r sulter d'une r duction de la perfusion r nale, d'une maladie r nale intrins que ou de processus postr naux (obstruction ur t rale ; voir ci-dessous et Fig. 61-1). La d termination pr cise du DFG est probl matique, car les deux indices couramment mesur s (ur e et cr atinine) ont des caract ristiques qui affectent leur pr cision en tant que marqueurs de la clairance. La clairance de l'ur e peut sous-estimer significativement le DFG en raison de la r absorption de l'ur e par le tubule. En revanche, la cr atinine est d riv e du m tabolisme musculaire de la cr atine, et sa g n ration varie peu d'un jour l'autre. La clairance de la cr atinine (ClCr), une approximation du DFG, est mesur e partir des taux d'excr tion de cr atinine plasmatique et urinaire pendant une p riode d finie (g n ralement 24 h) et est exprim e en millilitres par minute : ClCr = (Uvol UCr)/(PCr Tmin). La cr atinine est utile pour estimer le DFG car il s'agit d'un petit solut filtr librement qui n'est pas r absorb par les tubules. Les niveaux de PCr peuvent augmenter de fa on aigu partir de AZOT MIE Analyse d'urine et chographie r nale Hydron phrose Taille r nale parenchyme Analyse d'urine valuation urologique Soulager l'obstruction Petits reins, cortex mince, s diments fades, isosth nurie <3,5 g de prot ines/24 h Taille normale reins Parenchyme intacte Bact ries Py lon phrite Insuffisance r nale chronique Progression retard e du traitement symptomatique En phase terminale, se pr parer la dialyse Analyse d'urine normale avec oligurie Analyse d'urine anormale WBC, castes osinophiles N phrite interstitielle Globules rouges Occlusion de l'art re ou de la veine r nale lectrolytes urinaires Castes bruns boueux, s diments amorphes + prot ines Castes RBC Prot inurie Angiogramme FeNa < 1 % U osmolalit > 500 mosmol FeNa >1 % U osmolalit < 350 mosmol Biopsie r nale Pr r nale Azot mie Contraction de volume, insuffisance cardiaque, vasodilatation, m dicaments, sepsis, vasoconstriction r nale, autogulation alt r e Acutule Nub culaire Glom rone ou complexe vasculaire, anti-BM Maladie aigu FIguRE 61-1 Approche du patient atteint d'azot mie. FeNa, excr tion fractionn e de sodium ; GBM, membrane basale glom rulaire ; globules rouges, globules rouges ; globules blancs, globules blancs. l'ingestion alimentaire de viande cuite, cependant, et la cr atinine peuvent tre s cr t es dans le tubule proximal par une voie de cation organique (en particulier dans la maladie r nale chronique progressive avanc e), conduisant une surestimation du DFG. Lorsqu'un pr l vement chronom tr pour le CrCl n'est pas disponible, les d cisions concernant le dosage du m dicament doivent tre bas es sur le PCr seul. Deux formules sont largement utilis es pour estimer la fonction r nale partir de la PCr : (1) Cockcroft-Gault et (2) MDRD quatre variables (modification du r gime alimentaire dans les maladies r nales). Cockcroft-Gault : CrCl (mL/min) = (140 ge (ann es) poids (kg) [0,85 si femme])/(72 PCr (mg/dL). MDRD : DFGe (mL/min par 1,73 m2) = 186,3 PCr (e 1,154) ge (e 0,203) (0,742 si femme) (1,21 si noir). De nombreux sites Web sont disponibles pour aider ces calculs (www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm). Un nouveau DFGe CKDEPI, qui a t d velopp en regroupant plusieurs cohortes avec et sans maladie r nale qui avaient des donn es sur le DFG directement mesur , semble tre |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | plus pr cis : CKD-EPI : eGFR = 141 min (PCr/k, 1)a max (PCr/k, 1) 1,209 0,993Age 1,018 [si femme] 1,159 [si noir], o PCr est la cr atinine plasmatique, k est 0,7 pour les femmes et 0,9 pour les hommes, a est 0,329 pour les femmes et 0,411 pour les hommes, min indique le minimum de PCr/k ou 1, et max indique le maximum de PCr/k ou 1 (http ://www.qxmd.com/renal/Calculate- CKD-EPI-GFR.php). Il existe des limites toutes les estimations du DFG bas es sur la cr atinine. Chaque quation, ainsi que la collecte d'urine sur 24 heures pour la mesure de la clairance de la cr atinine, est bas e sur l'hypoth se que le patient est l' tat d' quilibre, sans augmentation ou diminution quotidienne de la PCr en raison de l' volution rapide du DFG. L' quation MDRD est mieux corr l e avec le vrai DFG lorsque le DFG est <60 mL/min par 1,73 m2. La perte progressive de muscle due une maladie chronique, l'utilisation chronique de glucocortico des ou la malnutrition peut masquer des changements significatifs du DFG avec des changements faibles ou imperceptibles de la PCr. La cystatine C, un membre de la superfamille des inhibiteurs de la cyst ine prot ase, est produite un taux relativement constant partir de toutes les cellules nucl es. Il a t propos que la cystatine C s rique soit un marqueur plus sensible du d clin pr coce du DFG que la PCr ; cependant, comme la cr atinine s rique, la cystatine C est influenc e par l' ge, la race et le sexe du patient et est galement associ e au diab te, au tabagisme et aux marqueurs de l'inflammation. Approche du patient dyspn ique Une fois la r duction du DFG tablie, le m decin doit d cider si elle repr sente une l sion r nale aigu ou chronique. La situation clinique, les ant c dents et les donn es de laboratoire en font souvent une distinction facile. Cependant, les anomalies de laboratoire caract ristiques de l'insuffisance r nale chronique, notamment l'an mie, l'hypocalc mie et l'hyperphosphat mie, sont souvent galement pr sentes chez les patients pr sentant une insuffisance r nale aigu . Les signes radiographiques d'ost odystrophie r nale (chap. 335) ne peuvent tre observ s que dans l'insuffisance r nale chronique, mais il s'agit d'une constatation tr s tardive, et ces patients sont g n ralement dialys s. L'analyse d'urine et l' chographie r nale peuvent faciliter la distinction entre l'insuffisance r nale aigu et chronique. Une approche de l' valuation des patients azot miques est illustr e la Fig. 61-1. Les patients pr sentant une insuffisance r nale chronique avanc e pr sentent souvent une prot inurie, une urine non concentr e (isosth nurie ; isosmose avec plasma) et de petits reins l' chographie, caract ris s par une chog nicit accrue et un amincissement cortical. Le traitement doit viser ralentir la progression de la maladie r nale et soulager les sympt mes de l' d me, de l'acidose, de l'an mie et de l'hyperphosphat mie, comme indiqu au chapitre 335. L'insuffisance r nale aigu (chap. 334) peut r sulter de processus qui affectent le flux sanguin r nal (azot mie pr r nale), de maladies r nales intrins ques (affectant les petits vaisseaux, les glom rules ou les tubules) ou de processus postr naux (obstruction du flux urinaire dans les uret res, la vessie ou l'ur tre) (chap. 343). La diminution de la perfusion r nale repr sente 40 80 % des cas d'insuffisance r nale aigu et, si elle est trait e de mani re appropri e, elle est facilement r versible. Les tiologies de l'azot mie pr r nale comprennent toute cause de diminution du volume sanguin circulant (h morragie gastro-intestinale, br lures, diarrh e, diur tiques), de s questration du volume (pancr atite, p ritonite, rhabdomyolyse) ou de diminution du volume art riel effectif (choc cardiog nique, septic mie). La perfusion r nale peut galement tre affect e par des r ductions du d bit cardiaque dues une vasodilatation p riph rique (septic mie, m dicaments) ou une vasoconstriction r nale profonde (insuffisance cardiaque s v re, syndrome h pator nal, agents tels que les anti-inflammatoires non st ro diens [AINS]). L'hypovol mie art rielle vraie ou efficace entra ne une chute de la pression art rielle moyenne, ce qui d clenche son tour une s rie de r ponses neuronales et humorales, notamment l'activation des syst mes nerveux sympathique et r nine-angiotensine-aldost rone et la lib ration de l'hormone antidiur tique (ADH). Le DFG est maintenu par la relaxation des art rioles aff rentes induite par les prostaglandines et la constriction des art rioles eff rentes induite par l'angiotensine II. Une fois que la pression art rielle moyenne tombe en dessous de 80 mmHg, le DFG diminue fortement. Le blocage de la production de prostaglandines par les AINS peut entra ner une vasoconstriction s v re et une insuffisance r nale aigu . Le blocage de l'action de l'angiotensine avec des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) ou des inhibiteurs des r cep |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | teurs de l'angiotensine (ARA) diminue le tonus art riolaire eff rent et diminue son tour la pression de perfusion capillaire glom rulaire. Les patients prenant des AINS et/ou des IEC/ARA sont les plus sensibles l'insuffisance r nale aigu m diation h modynamique lorsque le volume sanguin est r duit pour quelque raison que ce soit. Les patients pr sentant une st nose bilat rale de l'art re r nale (ou une st nose dans un rein solitaire) d pendent d'une vasoconstriction art riolaire eff rente pour le maintien de la pression de filtration glom rulaire et sont particuli rement sensibles une baisse pr cipit e du DFG lorsqu'ils re oivent des inhibiteurs de l'ECA ou des ARA. Une hypoperfusion r nale prolong e peut entra ner une n crose tubulaire aigu (NTA), une maladie r nale intrins que dont il est question ci-dessous. L'analyse d'urine et les mesures d' lectrolytes urinaires peuvent tre utiles pour distinguer l'azot mie pr r nale de l'ATN (Tableau 61-2). Le Na urinaire et l'osmolalit des patients atteints d'azot mie pr r nale peuvent tre pr dits partir des actions stimulatrices de la noradr naline, de l'angiotensine II, de l'ADH et du faible d bit de liquide tubulaire. Dans des conditions pr r nales, les tubules sont intacts, ce qui conduit une urine concentr e (>500 mosmol), une r tention avide de Na (concentration de Na dans l'urine, <20 mmol/L ; excr tion fractionn e de Na, <1 %) et une UCr/PCr >40 (Tableau 61-2). Le s diment urinaire pr r nal est g n ralement normal ou pr sente des coul es hyalines et granulaires, tandis que le s diment d'ATN est g n ralement rempli de d bris cellulaires, de coul es pith liales tubulaires et de coul es granulaires sombres (brun boueux). L'obstruction des voies urinaires repr sente <5 % des cas d'insuffisance r nale aigu , mais elle est g n ralement r versible et doit tre exclue au d but de l' valuation (Fig. 61-1). Puisqu' un seul rein est capable de Rapport BUN/PCr Urine sodium UNa, meq/L Osmolalit urinaire, mosmol/L H2O Excr tion fractionn e de sodiuma Urine/cr atinine plasmatique UCr/PCr Analyse d'urine (casts) FENa = . PNa >20:1 granulaire 10 15:1 >40 <350 >2% <20 Marron boueux Abr viations : BUN, azote ur ique sanguin ; PCr, concentration plasmatique de cr atinine ; PNa, concentration plasmatique de sodium ; UCr, concentration urinaire de cr atinine ; UNa, concentration urinaire de sodium. clairance, une insuffisance r nale aigu obstructive n cessite une obstruction la sortie de l'ur tre ou de la vessie, une obstruction ur t rale bilat rale ou une obstruction unilat rale chez un patient avec un seul rein fonctionnel. L'obstruction est g n ralement diagnostiqu e par la pr sence d'une dilatation ur t rale et r nale pelvienne l' chographie r nale. Cependant, au d but de l'obstruction ou si les uret res sont incapables de se dilater (par exemple, enveloppement par des tumeurs pelviennes ou p riur t rales), l'examen chographique peut tre n gatif. Les conditions urologiques sp cifiques qui provoquent une obstruction sont discut es au chapitre 343. Lorsque l'azot mie pr r nale et l'azot mie postr nale ont t exclues comme tiologies de l'insuffisance r nale, une maladie r nale parenchymateuse intrins que est pr sente. L'insuffisance r nale intrins que peut r sulter de processus impliquant de grands vaisseaux r naux, la microvascularisation intrar nale et les glom rules, ou le tubulointerstitium. L'ATN isch mique et toxique repr sente environ90 % des cas d'insuffisance r nale intrins que aigu . Comme indiqu dans la Fig. 61-1, le cadre clinique et l'analyse d'urine sont utiles pour s parer les tiologies possibles. L'azot mie pr r nale et l'ATN font partie d'un spectre d'hypoperfusion r nale ; des signes de l sion des tubules structurels sont pr sents dans l'ATN, tandis qu'une r versibilit rapide se produit avec l'azot mie pr r nale lors de la restauration d'une perfusion r nale ad quate. Ainsi, l'ATN peut souvent tre distingu de l'azot mie pr r nale par analyse d'urine et composition des lectrolytes urinaires (Tableau 61-2 et Fig. 61-1). L'ATN isch mique est observ e le plus fr quemment chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale majeure, un traumatisme, une hypovol mie s v re, une septic mie accablante ou des br lures tendues. L'ATN n phrotoxique complique l'administration de nombreux m dicaments courants, g n ralement en induisant une combinaison de vasoconstriction intrar nale, de toxicit tubulaire directe et/ ou d'obstruction tubulaire. Le rein est vuln rable aux l sions toxiques en raison de sa richesse en sang (25 % du d bit cardiaque) et de sa capacit concentrer et m taboliser les toxines. Une recherche diligente d'hypotension et de n phrotoxines r v le g n ralement l' tiologie sp cifique de l'ATN. L'arr t des n phrotoxines et la stabilisation de la pression art rielle suffisent souvent sans n cessiter de dialyse pendant la r cup ration des tubules. Une liste exhaustive des m dicaments e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t toxines potentiels impliqu s dans l'ATN se trouve au chapitre 334. Les processus impliquant les tubules et l'interstitium peuvent entra ner une l sion r nale aigu (ira), un sous-type d'insuffisance r nale aigu . Ces processus comprennent la n phrite interstitielle induite par un m dicament (en particulier par les antibiotiques, les AINS et les diur tiques), les infections graves (bact riennes et virales), les maladies syst miques (par exemple, le lupus ryth mateux diss min ) et les troubles infiltrants (par exemple, la sarco dose, le lymphome ou la leuc mie). Une liste des m dicaments associ s la n phrite interstitielle allergique se trouve au chapitre 340. L'analyse d'urine montre g n ralement une prot inurie l g re mod r e, une h maturie et une pyurie (~75 % des cas) et parfois des coul es de globules blancs. La d couverte de pl tres de globules rouges dans la n phrite interstitielle a t rapport e mais devrait inciter rechercher des maladies glom rulaires (Fig. 61-1). Parfois, une biopsie r nale sera n cessaire pour distinguer ces possibilit s. La pr sence d' osinophiles dans les urines sugg re une n phrite interstitielle allergique ou une maladie r nale ath roembolique et est observ e de mani re optimale avec la coloration de Hansel. L'absence d' osinophilurie n'exclut cependant pas ces tiologies. L'occlusion de gros vaisseaux r naux, y compris les art res et les veines, est une cause rare d'insuffisance r nale aigu . Une r duction significative du DFG par ce m canisme sugg re des processus bilat raux ou, chez un patient avec un seul rein fonctionnel, un processus unilat ral. Les art res r nales peuvent tre occluses par des ath roemboles, des thromboemboles, une thrombose in situ, une dissection aortique ou une vascularite. L'insuffisance r nale ath roembolique peut survenir spontan ment, mais elle est le plus souvent associ e une instrumentation aortique r cente. Les emboles sont riches en cholest rol et se logent dans les art res r nales moyennes et petites, avec une r action inflammatoire cons quente riche en osinophiles. Les patients atteints d'insuffisance r nale aigu ath roembolique subissent souvent une analyse d'urine normale, mais l'urine peut contenir des osinophiles et des pl tres. Le diagnostic peut tre confirm par biopsie r nale, mais cette proc dure est souvent inutile lorsque d'autres stigmates d'ath roemboles sont pr sents (livedo reticularis, infarctus p riph rique distal, osinophilie). La thrombose de l'art re r nale peut entra ner PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies HEMATURIA Proteinuria (>500 mg/24 h), Dysmorphic RBCs or RBCs Pyuria, WBCs Urine culture Urine eosinophils Hemoglobin electrophoresis Urine cytology UA of family members 24 h urinary calcium/uric acid IVP +/Renal ultrasound As indicated : retrograde pyelography or arteriogram, or kysst aspiration Cystoscopy Urogenital biopsy and evaluation Renal CT scan Renal biopsy of mass/lesion Follow periodic urinalysis Renal biopsy FIguRE 61-2 Approach to the patient with hematuria. ANCA, anticorps cytoplasmique antin utrophile ; ASLO, antistreptolysine O ; CT, tomodensitom trie ; GBM, membrane basale glom rulaire ; IVP, py lographie intraveineuse ; RBC, globules rouges ; UA, analyse d'urine ; VDRL, Venereal Disease Research Laboratory ; WBC, globules blancs. valuation s rologique et h matologique : h mocultures, anticorps anti-GBM, ANCA, taux de compl ment, cryoglobulines, s rologies de l'h patite B et C, VDRL, VIH, prot inurie et h maturie l g res, alors que la thrombose veineuse r nale induit g n ralement une prot inurie et une h maturie lourdes. Ces complications vasculaires n cessitent souvent une angiographie pour confirmation et sont discut es au chapitre 341. Les maladies des glom rules (glom rulon phrite et vascularite) et de la microvascularisation r nale (syndromes h molytiques-ur miques, purpura thrombocytop nique thrombotique et hypertension maligne) sont g n ralement pr sentes avec diverses combinaisons de l sions glom rulaires : prot inurie, h maturie, DFG r duit et alt rations de l'excr tion de sodium qui entra nent une hypertension, un d me et une congestion circulatoire (syndrome n phritique aigu). Ces r sultats peuvent appara tre comme des maladies r nales primaires ou comme des manifestations r nales de maladies syst miques. Le contexte clinique et d'autres donn es de laboratoire aident distinguer les maladies r nales primaires des maladies syst miques. La d couverte de rejets de globules rouges dans l'urine est une indication de biopsie r nale pr coce (Fig. 61-1), car le sch ma pathologique a des implications importantes pour le diagnostic, le pronostic et le traitement. L'h maturie sans moulage de globules rouges peut galement tre une indication de maladie glom rulaire ; cette valuation est r sum e dans la Fig. 61-2. Une discussion d taill e de la glom rulon phrite et des maladies de la microvascularisation se trouve au chapitre 340. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | L'oligurie se r f re un d bit urinaire de 24 heures <400 ml, et l'anurie est l'absence totale de formation d'urine (<100 ml). L'anurie peut tre caus e par une obstruction totale des voies urinaires, une occlusion totale de l'art re ou de la veine r nale et un choc (se manifestant par une hypotension s v re et une vasoconstriction r nale intense). La n crose corticale, l'ATN et la glom rulon phrite progression rapide provoquent parfois une anurie. L'oligurie peut accompagner une insuffisance r nale aigu de toute tiologie et porte un pronostic plus grave de r cup ration r nale dans toutes les conditions, l'exception de l'azot mie pr r nale. La non-oligurie fait r f rence un d bit urinaire >400 ml/j chez les patients atteints d'azot mie aigu ou chronique. Avec l'ATN non oligurique, les perturbations de l' quilibre du potassium et de l'hydrog ne sont moins graves que chez les patients oliguriques, et le r tablissement de la fonction r nale normale est g n ralement plus rapide. L' valuation de la prot inurie est sch matis e sur la Fig. 61-3 et est g n ralement initi e apr s la d tection de la prot inurie par un examen sur bandelette r active. La jauge ne d tecte que l'albumine et donne des r sultats faussement positifs pH >7,0 ou lorsque l'urine est tr s concentr e ou contamin e par du sang. Comme la jauge d pend de la concentration urinaire d'albumine, une urine tr s dilu e peut masquer une prot inurie importante l'examen de la jauge. La quantification de l'albumine urinaire sur un chantillon d'urine ponctuel (id alement partir d'un premier vide matinal) par la mesure d'un rapport albumine-cr atinine (ACR) est utile pour approcher un taux d'excr tion d'albumine (AER) de 24 heures, o ACR (mg/g) AER (mg/24 h). De plus, une prot inurie qui n'est pas principalement due l'albumine sera manqu e par le d pistage sur bandelette. Ces informations sont particuli rement importantes pour la d tection des prot ines de Bence-Jones dans l'urine des patients atteints de my lome multiple. Les tests pour mesurer avec pr cision la concentration totale de prot ines dans l'urine reposent sur la pr cipitation avec de l'acide sulfosalicylique ou trichlorac tique (Fig. 61-3). L'ampleur de la prot inurie et sa composition dans l'urine d pendent du m canisme de la l sion r nale qui entra ne des pertes de prot ines. La s lectivit de la charge et de la taille emp che normalement la quasi-totalit de l'albumine plasmatique, des globulines et d'autres prot ines de poids mol culaire lev de traverser la paroi glom rulaire ; cependant, si cette barri re est perturb e, les prot ines plasmatiques peuvent fuir dans l'urine (prot inurie glom rulaire ; Fig. 61-3). Les prot ines plus petites (<20 kDa) sont filtr es librement mais sont facilement r absorb es par le tubule proximal. Traditionnellement, les individus en bonne sant excr tent <150 mg/j de prot ines totales et <30 mg/j d'albumine. Cependant, m me des niveaux d'albuminurie <30 mg/j, le risque de progression vers une n phropathie manifeste ou une maladie cardiovasculaire ult rieure est augment . Le reste de la prot ine dans l'urine est s cr t par 293 tubules (Tamm-Horsfall, IgA et urokinase) ou repr sente de petites quantit s de 2-microglobuline filtr e, d'apoprot ines, d'enzymes et d'hormones peptidiques. Un autre m canisme de la prot inurie implique une production excessive d'une prot ine anormale qui d passe la capacit de r absorption du tubule. Cette situation se produit le plus souvent avec des dyscrasies plasmatiques, telles que le my lome multiple, l'amylose et les lymphomes, qui sont associ es la production monoclonale de cha nes l g res d'immunoglobulines. La cellule endoth liale glom rulaire normale forme une barri re compos e de pores d'environ100 nm qui retiennent les cellules sanguines mais offrent peu d'obstacles au passage de la plupart des prot ines. La membrane basale glom rulaire pi ge la plupart des grandes prot ines (>100 kDa), et les processus du pied des cellules pith liales (podocytes) couvrent le c t urinaire de la membrane basale glom rulaire et produisent une s rie de canaux troits (diaphragmes fendus) pour permettre le passage mol culaire des petits solut s et de l'eau mais pas des prot ines. Certaines maladies glom rulaires, telles que la maladie du changement minimal, provoquent la fusion des processus des cellules pith liales glom rulaires du pied, entra nant principalement une perte s lective (Fig. 61-3) d'albumine. D'autres maladies glom rulaires peuvent se pr senter avec une perturbation de la membrane basale et des diaphragmes fendus (par exemple, par d p t de complexes immuns), entra nant des pertes d'albumine et d'autres prot ines plasmatiques. La fusion des processus du pied provoque une augmentation de la pression travers la membrane basale capillaire, entra nant des zones avec des tailles de pores plus grandes (et une prot inurie non s lective plus s v re (Fig. 61-3). Lorsque l'excr tion |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | urinaire quotidienne totale de prot ines est >3,5 g, une hypoalbumin mie, une hyperlipid mie et un d me (syndrome n phrotique ; Fig. 61-3) sont galement souvent pr sents. Cependant, l'excr tion quotidienne totale de prot ines urinaires >3,5 g peut se produire sans les autres caract ristiques du syndrome n phrotique dans une vari t d'autres maladies r nales, y compris le diab te (Fig. 61-3). Les dyscrasies plasmatiques (my lome multiple) peuvent tre associ es de grandes quantit s de cha nes l g res excr t es dans l'urine, qui peuvent ne pas tre d tect es par la bandelette r active. Les cha nes l g res sont filtr es par le glom rule et submergent la capacit de r absorption du tubule proximal. L'insuffisance r nale due ces troubles se produit par le biais de divers m canismes, notamment la l sion des tubules proximaux, l'obstruction des tubules (n phropathie de Cast) et le d p t de cha nes l g res (chap. 340). Cependant, toutes les cha nes l g res excr t es ne sont pas n phrotoxiques. PROT INURIE sur BANDELETTE URINAIRE Quantifier par excr tion urinaire de 24 heures de prot ines et d'albumine ou premi re tache matinale Rapport albumine/cr atinine RBC ou rejets de globules rouges sur analyse d'urine En plus des troubles num r s sous microalbuminurie, consid rer la maladie r nale associ e au my lome (voir UPEP) Prot inurie intermittente Prot inurie posturale Insuffisance cardiaque congestive Exercice Aller la Fig. 61-2 Macroalbuminurie 300-3500 mg/j ou 300-3500 mg/g Microalbuminurie 30-300 mg/j ou 30-300 mg/g Gamme n phrotique > 3500 mg/j ou > 3500 mg/g + Consid rer le diab te pr coce Hypertension art rielle essentielle Stades pr coces de la glom rulon phrite (en particulier avec les globules rouges, les castes de globules rouges)Consid rer le diab te pr coce Hypertension art rielle essentielle Stades pr coces de la glom rulon phrite (en particulier avec les globules rouges, les castes de globules rouges) Syndrome n phrotique Diab te Amylose Maladie de changement minime FSGS Glom rulopathie membranaire IgA n phropathie FIguRE 61-3 Approche du patient atteint de prot inurie. L'investigation de la prot inurie est souvent initi e par une bandelette positive l'analyse d'urine de routine. Les jauges conventionnelles d tectent principalement l'albumine et fournissent une valuation semi-quantitative (trace, 1+, 2+ ou 3+), qui est influenc e par la concentration urinaire telle que refl t e par la gravit sp cifique de l'urine (minimum, <1,005 ; maximum 1,030). Cependant, une d termination plus pr cise de la prot inurie devrait utiliser un rapport prot ine/cr atinine ponctuel du matin (mg/g) ou un pr l vement d'urine sur 24 heures (mg/24 heures). FSGS, glom ruloscl rose segmentaire focale ; globules rouges, globules rouges ; UPEP, lectrophor se des prot ines urinaires. L'hypoalbumin mie dans le syndrome n phrotique se produit par des pertes urinaires excessives et une augmentation du catabolisme des tubules proximaux de l'albumine filtr e. L' d me se forme partir de la r tention de sodium r nale et de la r duction de la pression oncotique plasmatique, ce qui favorise le mouvement des fluides des capillaires vers l'interstitium. Pour compenser la diminution per ue du volume intravasculaire efficace, l'activation du syst me r nine-angiotensine, la stimulation de l'ADH et l'activation du syst me nerveux sympathique ont lieu, favorisant la r absorption continue du sel et de l'eau r naux et l' d me progressif. Malgr ces changements, l'hypertension est rare dans les maladies r nales primaires entra nant le syndrome n phrotique (Fig. 61-3 et Chap. 338). La perte urinaire de prot ines r gulatrices et les modifications de la synth se h patique contribuent aux autres manifestations du syndrome n phrotique. Un tat hypercoagulable peut r sulter de pertes urinaires d'antithrombine III, d'une r duction des taux s riques de prot ines S et C, d'une hyperfibrinog n mie et d'une augmentation de l'agr gation plaquettaire. L'hypercholest rol mie peut tre s v re et r sulter d'une augmentation de la synth se des lipoprot ines h patiques. La perte d'immunoglobulines contribue un risque accru d'infection. De nombreuses maladies (certaines num r es la Fig. 61-3) et m dicaments peuvent causer le syndrome n phrotique ; une liste compl te se trouve au Chap. 338. HEMATuRIA, PYuRIA ET MOULAGES Une h maturie isol e sans prot inurie, sans autres cellules ou sans pl tres indique souvent un saignement des voies urinaires. L'h maturie est d finie comme deux cinq globules rouges par champ de forte puissance (HPF) et peut tre d tect e par bandelette r active. Une bandelette faux-positif pour l'h maturie (o aucun globule rouge n'est observ la microscopie urinaire) peut survenir en pr sence d'une myoglobinurie, souvent dans le cadre d'une rhabdomyolyse. Les causes courantes d'h maturie isol e comprennent les calculs, les n oplasmes, la tuberculose, les traumatismes et la prostatite. L'h maturie globale avec |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | caillots sanguins n'est g n ralement pas un processus r nal intrins que ; elle sugg re plut t une source post-r nale dans le syst me de collecte urinaire. L' valuation des patients pr sentant une h maturie microscopique est d crite dans la Fig. 61-2. Une seule analyse d'urine avec h maturie est courante et peut r sulter d'une menstruation, d'une maladie virale, d'une allergie, d'un exercice ou d'un traumatisme l ger. Une h maturie persistante ou significative (>3 globules rouges/ HPF sur trois analyses d'urine, une seule analyse d'urine avec >100 globules rouges, ou h maturie globale) est associ e des l sions r nales ou urologiques significatives dans 9,1 % des cas. Le niveau de suspicion de n oplasmes urog nitaux chez les patients pr sentant une h maturie indolore isol e et des globules rouges non dysmorphiques augmente avec l' ge. Les n oplasmes sont rares dans la population p diatrique, et l'h maturie isol e est plus susceptible d' tre idiopathique ou associ e une anomalie cong nitale. L'h maturie avec pyurie et bact riurie est typique de l'infection et doit tre trait e avec des antibiotiques apr s des cultures appropri es. Une cystite aigu ou une ur trite chez la femme peut provoquer une h maturie globale. L'hypercalciurie et l'hyperuricosurie sont galement des facteurs de risque d'h maturie isol e inexpliqu e chez les enfants et les adultes. Chez certains de ces patients (50-60 %), la r duction de l'excr tion de calcium et d'acide urique par des interventions di t tiques peut liminer l'h maturie microscopique. L'h maturie microscopique isol e peut tre une manifestation de maladies glom rulaires. Les globules rouges d'origine glom rulaire sont souvent dysmorphiques lorsqu'ils sont examin s par microscopie contraste de phase. Les formes irr guli res des globules rouges peuvent galement r sulter de changements de pH et d'osmolarit produits le long du n phron distal. La variabilit des observateurs dans la d tection des globules rouges dysmorphiques est fr quente. Les tiologies les plus courantes de l'h maturie glom rulaire isol e sont la n phropathie IgA, la n phrite h r ditaire et la maladie de la membrane basale mince. La n phropathie IgA et la n phrite h r ditaire peuvent entra ner une h maturie grossi re pisodique. Des ant c dents familiaux d'insuffisance r nale sont souvent pr sents dans la n phrite h r ditaire, et les patients atteints d'une maladie de la membrane basale mince ont souvent des membres de la famille atteints d'h maturie microscopique. Une biopsie r nale est n cessaire pour le diagnostic d finitif de ces troubles, qui sont discut s plus en d tail au chapitre 338. Une h maturie avec des globules rouges dysmorphiques, des coul es de globules rouges et une excr tion de prot ines >500 mg/j est pratiquement un diagnostic de glom rulon phrite. Les globules rouges se forment sous forme de globules rouges qui p n trent dans le liquide du tubule et sont pi g s dans un moule cylindrique de prot ine Tamm-Horsfall g lifi e. M me en l'absence d'azot mie, ces patients doivent subir une valuation s rologique et une biopsie r nale, comme indiqu dans la Fig. 61-2. PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies Une pyurie isol e est inhabituelle car des r actions inflammatoires dans le rein ou le syst me de collecte sont galement associ es une h maturie. La pr sence de bact ries sugg re une infection, et les moulages de globules blancs avec des bact ries indiquent une py lon phrite. Des cas de globules blancs et/ou de globules blancs peuvent galement tre observ s dans la glom rulon phrite aigu ainsi que dans les processus tubulo-interstitiels tels que la n phrite interstitielle et le rejet de greffe. Des cas peuvent tre observ s dans les maladies r nales chroniques. Des pl tres cellulaires d g n r s appel s pl tres cireux ou pl tres larges (apparaissant dans les tubules dilat s qui ont subi une hypertrophie compensatoire en r ponse une masse r nale r duite) peuvent tre observ s dans l'urine. Par histoire, il est souvent difficile pour les patients de distinguer la fr quence urinaire (souvent de petits volumes) de la vraie polyurie (>3 L/j), et une quantification du volume par collecte d'urine sur 24 heures peut tre n cessaire (Fig. 61-4). La polyurie r sulte de deux m canismes potentiels : l'excr tion de solut s non absorbables (tels que le glucose) ou l'excr tion d'eau (g n ralement d'un d faut de production d'ADH ou de r activit r nale). Pour distinguer une diur se de solut d'une diur se d'eau et pour d terminer si la diur se est appropri e aux circonstances cliniques, l'osmolalit urinaire est mesur e. La personne moyenne excr te entre 600 et 800 mosmoles de solut s par jour, principalement sous forme d'ur e et d' lectrolytes. Si le d bit urinaire est >3 L/j et que l'urine est dilu e (<250 mosmol/L), l'excr tion totale de mosmol est normale et une diur se hydrique est pr sente. Cette circonstance peut r sulter d'une polydipsi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e, d'une s cr tion insuffisante de vasopressine (diab te insipide central) ou d'une incapacit des tubules r naux r pondre la vasopressine (diab te insipide n phrog nique). Si le volume d'urine est >3 L/j et l'urine POLYURIE (>3 L/24 h) Osmolalit urinaire < 250 mosmol Ant c dents, faible taux s rique de sodium Test de privation d'eau ou taux d'ADH Polydipsie primaire Psychog ne Maladie hypothalamique M dicaments (thioridazine, chlorpromazine, agents anticholinergiques) > 300 mosmol Diab te insipide (DI) Diur se en solution Glucose, mannitol, radiocontraste, ur e (provenant d'une alimentation riche en prot ines), maladies kystiques m dullaires, r solution de l'ATN ou obstruction, diur tiques posthypophysectomie, traumatisme, histiocystose ou granulome, empi tement par an vrisme, Syndrome de Sheehan, infection, Guillain-Barr , embole grasse, Maladies tubulaires acquises : py lon phrite, n phropathie analg sique, my lome multiple, amylose, obstruction, sarco dose, hypercalc mie, hypokali mie, syndrome de Sjren, dr panocytose M dicaments ou toxines : lithium, d m clocycline, m thoxyflurane, thanol, diph nylhydanto ne, propoxyph ne, amphot ricine Cong nitale : maladie kystique h r ditaire, polykystique ou m dullaire FIguRE 61-4 Approche du patient atteint de polyurie. ADH, hormone antidiur tique ; ATN, n crose tubulaire aigu . l'osmolalit est >300 mosmol/L, une diur se du solut est clairement pr sente et une recherche du (des) solut (s) responsable (s) est obligatoire. Une filtration excessive d'un solut mal r absorb tel que le glucose ou le mannitol peut r duire la r absorption du NaCl et de l'eau dans le tubule proximal et entra ner une augmentation de l'excr tion dans l'urine. Le diab te sucr mal contr l avec glucosurie est la cause la plus fr quente de diur se en solution, entra nant une d pl tion volumique et une hypertonicit s rique. Comme la concentration de sodium dans l'urine est inf rieure celle du sang, plus d'eau que de sodium est perdue, provoquant une hypernatr mie et une hypertonicit . La diur se iatrog ne fr quente des solut s se produit en association avec l'administration de mannitol, les milieux de contraste radiologique et l'alimentation riche en prot ines (ent rale ou parent rale), entra nant une augmentation de la production et de l'excr tion d'ur e. Moins fr quemment, une perte excessive de sodium peut r sulter de maladies r nales kystiques ou du syndrome de Bartter ou peut se d velopper au cours d'un processus tubulo-interstitiel (tel que la r solution de l'ATN). Dans ces troubles dits de perte de sel, les dommages au tubule entra nent une alt ration directe de la r absorption du sodium et r duisent indirectement la r activit du tubule l'aldost rone. Habituellement, les pertes en sodium sont l g res et le d bit urinaire obligatoire est <2 L/j ; la r solution de l'ATN et de la diur se postobstructive sont des exceptions et peuvent tre associ es une natriur se et une polyurie importantes. La formation de grands volumes d'urine dilu e est g n ralement due des tats polydipsiques ou au diab te insipide. La polydipsie primaire peut r sulter d'une habitude, de troubles psychiatriques, de l sions neurologiques ou de m dicaments. Lors d'une polydipsie d lib r e, le volume de liquide extracellulaire est normal ou dilat et les taux de vasopressine plasmatique sont r duits car l'osmolalit s rique a tendance tre proche des limites inf rieures de la normale. L'osmolalit urinaire est galement dilu e au maximum 50 mosmol/L. Le diab te insipide central peut tre d'origine idiopathique ou secondaire diverses affections, notamment l'hypophysectomie, les traumatismes, les maladies n oplasiques, inflammatoires, vasculaires ou hypothalamiques infectieuses. Le diab te insipide central idiopathique est associ la destruction s lective des neurones s cr tant de la vasopressine dans les noyaux supraoptiques et paraventriculaires et peut tre h rit en tant que trait dominant autosomique ou se produire spontan ment. Le diab te insipide n phrog nique peut survenir dans diverses situations cliniques, comme r sum dans la Fig. 61-4. Un taux de vasopressine plasmatique est recommand comme meilleure m thode pour distinguer le diab te insipide central du diab te insipide n phrog nique. Alternativement, un test de privation d'eau et de vasopressine exog ne peut distinguer la polydipsie primaire du diab te insipide central et n phrog nique. Affaires indiennes et du Nord canadien, tableaux personnalis s du recensement. Atlas des s diments urinaires et des biopsies r nales Agnes B. Fogo, Eric G. Neilson Les principales caract ristiques diagnostiques de certaines maladies de la biopsie r nale sont illus-tr es, avec des images de lumi re, d'immunofluorescence et de 62e microscopiques lectroniques. Les r sultats courants de l'analyse d'urine sont galement document s. Figure 62e-1 Maladie changement minimal. Dans la maladie change |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ment minimal, la microscopie optique est sans particularit (A), tandis que la microscopie lectronique (B) r v le une l sion des podocytes mise en vidence par un effacement complet du processus du pied. (Collection ABF/Vanderbilt.) CHAPITRE 62e Atlas des s diments urinaires et des biopsies r nales Figure 62e-2 Glom ruloscl rose segmentaire focale (FSGS). Il y a une augmentation segmentaire bien d finie de la matrice et de l'effacement des boucles capilaires-laires (fl che), la condition sine qua non de la scl rose segmentaire de type non sp cifi (nos). (Collection EGN/UPenn.) Figure 62e-3 Glom rulopathie collapsale. Il y a col-lapse segmentaire (fl che) des boucles capillaires glom rulaires et hyperplasie podocytaire sus-jacente. Cette l sion peut tre idiopathique ou associ e l'infection par le VIH et a un pronostic particuli rement mauvais. (Collection ABF/Vanderbilt.) Figure 62e-4 Variante hilaire de FSGS. Il existe une scl rose segmentaire de la touffe glom rulaire au p le vasculaire avec hyalinose associ e, galement pr sente dans l'art riole aff rente (fl ches). Cette l sion se produit souvent comme une r ponse secondaire lorsque la masse du n phron est perdue en raison, par exemple, d'une cicatrice due d'autres affections. Les patients ont g n ralement moins de prot inurie et moins de r ponse st ro dienne que les patients de type FSGS, nos. (Collection ABF/Vanderbilt.) Figure 62e-5 Variante de l sion de la pointe de la FSGS. Il y a une scle-rosis segmentaire des boucles capillaires glom rulaires la sortie tubulaire proximale (fl che). Cette l sion a un meilleur pronostic que les autres types de FSGS. (Collection ABF/Vanderbilt.) PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies Figure 62e-6 Glom rulon phrite post-infectieuse (post-streptococcique). La touffe glom rulaire pr sente des modifications prolif ratives avec de nombreux leucocytes polymorphonucl aires (PMN), avec une r action crescentique (fl che) dans les cas s v res (A). Ces d p ts se localisent dans le m sange et le long de la paroi capillaire selon un sch ma sous- pith lial et tachent principalement pour C3 et dans une moindre mesure pour IgG (B). Les d p ts en forme de bosse sous- pith liale sont vus par microscopie lectronique (fl che) (C). (Collection ABF/Vanderbilt.) Figure 62e-7 Glom rulopathie membranaire. La glom rulopathie membranaire est due des d p ts sous- pith liaux, entra nant une r action de la membrane basale, entra nant l'apparition de projections en forme de pointes sur la tache d'argent (A). Les d p ts sont directement visualis s par l'anti-IgG fluorescent, r v lant la coloration de la boucle capillaire granulaire diffuse (B). Par microscopie lectronique, l'emplacement sous- pith lial des d p ts et la r action pr coce de la membrane basale environnante sont vidents, avec un effacement du processus du pied sus-jacent (C). (Collection ABF/Vanderbilt.) Figure 62e-8 N phropathie IgA. L'expansion m sangiale est variable en raison des d p ts m sangiaux, certains cas pr sentant galement une prolif ration endocapillaire ou une scl rose segmentaire (A). Par immunofluorescence, les d p ts d'IgA m sangiales sont vidents (B). (Collection ABF/Vanderbilt.) CHAPITRE 62e Atlas des s diments urinaires et des biopsies r nales Figure 62e-9 Glom rulon phrite membranoprolif rative. Il y a expansion m sangiale et prolif ration endocapillaire avec interposition cellulaire en r ponse aux d p ts sous-endoth liaux, ce qui entra ne le tram-track de la duplication de la membrane basale glom rulaire. (Collection EGN/ UPenn.) Figure 62e-10 Maladie des d p ts denses (glom rulon phrite membranoprolif rative de type II). Par microscopie optique, il existe un motif membranoprolif ratif. Par microscopie lectronique, il y a une transformation dense de la membrane basale glom rulaire avec des d p ts globulaires ronds dans le m sangium. Par immunofluorescence, seule la coloration C3 est g n ralement pr sente. La maladie des d p ts denses fait partie du groupe de maladies r nales appel es glom rulopathie C3, li es la d r gulation sous-jacente du compl ment. (Collection ABF/Vanderbilt.) Figure 62e-12 Glom rulon phrite C3. Par immunofluorescence, seule la coloration C3 est g n ralement pr sente, avec occasionnellement un minimum d'immu-noglobuline, dans une paroi capillaire irr guli re et une distribution m sangiale. (Collection ABF/Vanderbilt.) PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies Figure 62e-11 Glom rulon phrite C3. Par microscopie optique, il existe un motif membranoprolif ratif. La glom rulon phrite C3 fait partie du groupe de maladies r nales appel es glom rulopathie C3, li es la d r gulation sous-jacente du compl ment. (Collection ABF/ Vanderbilt.) Figure 62e-13 Glom rulon phrite C3. Par microscopie lectronique, des d p ts de densit habituels sont pr sents (fl ches), y compris des d p ts m sangiaux, sous-endoth liaux et s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ous- pith liaux occasionnels de type bosse. (Collection ABF/ Vanderbilt.) Figure 62e-14 Glom rulon phrite prolif rative et membranaire mixte. Ce sp cimen montre des d p ts sous- pith liaux roses avec une r action de pointe, et le signe tram-track de r duplication de la membrane basale glom rulaire, r sultant de d p ts sous-endoth liaux, comme on peut le voir dans la n phrite mixte lupus membraneux et prolif ratif (Soci t internationale de n phrologie [ISN]/Soci t de pathologie r nale [RPS] classe V et IV). (Collection EGN/UPenn.) Figure 62e-16 Granulomatose avec polyang ite (de Wegener). Cette glom rulon phrite n crosante crescentique pauci-immune pr sente de nombreuses ruptures de la membrane basale glom rulaire avec n crose fibrino de segmentaire associ e et un croissant form par la prolif ration de l' pith lium pari tal. Notez que le segment non impliqu du glom rule ( environ5 heures) ne montre aucun signe de prolif ration ou de complexes immuns. (Collection ABF/Vanderbilt.) CHAPITRE 62e Atlas des s diments urinaires et des biopsies r nales Figure 62e-15 N phrite lupique. La n phrite lupique prolif rative, ISN/RPS de classe III (focale) ou IV (diffuse), se manifeste par une prolif ration endocapillaire, qui peut entra ner une n crose segmentaire due des d p ts, en particulier dans la zone sous-endoth liale (A). Par immunofluorescence, de gros d p ts irr guliers de boucles m sangiales et capillaires sont vidents, certains des d p ts de boucles p riph riques ayant un contour externe moul et lisse en raison de leur emplacement sous-endoth lial. Ces d p ts tachent g n ralement les trois immunoglobulines, IgG, IgA, IgM et C3 et C1q (B). Par microscopie lectronique, des d p ts complexes immunitaires denses sous-endoth liaux (fl che), m sangiaux (pointe de fl che blanche) et sous- pith liaux rares (pointe de fl che noire) sont vidents, ainsi qu'un effacement important du processus du pied (C). (Collection ABF/Vanderbilt.) PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies Figure 62e-17 Glom rulon phrite m diation par anticorps basaux anti-glom rulaire. Il y a une n crose segmentaire avec une rupture de la membrane basale glom rulaire (fl che) et un croissant cellulaire (A), et l'immunofluorescence pour les IgG montre une coloration lin aire de la membrane basale glom rulaire avec un petit croissant environ1 heure (B). (Collection ABF/Vanderbilt.) Figure 62e-18 Amylose. L'amylose montre une expansion acellulaire amorphe du m sangium, le mat riau s'infiltrant souvent galement dans les membranes basales glom rulaires, les vaisseaux et l'interstitium, avec une bir fringence vert pomme par coloration rouge Congo polaris e (A). Les d p ts sont compos s de fibrilles de 9 11 nm organis es al atoirement par microscopie lectronique (B). (Collection ABF/Vanderbilt.) Maladie des cha nes l g res Il existe une expansion m sangiale, souvent nodulaire par microscopie optique (A), avec une immunofluorescence montrant une coloration monoclonale, plus fr quente avec la cha ne l g re kappa que lambda, des tubules (B) et des touffes glom rulaires. Par microscopie lectronique (C), les d p ts pr sentent un aspect granulaire amorphe et tapissent l'int rieur de la membrane basale glom rulaire (fl ches) et se trouvent galement le long des membranes basales tubulaires. (Collection ABF/Vanderbilt.) Figure 62e-20 N phropathie l g re (my lome r nal). Les cha nes l g res monoclonales pr cipitent dans les tubules et entra nent une r action des cellules g antes syncytiales (fl che) entourant les pl tres et une n phrite interstitielle chronique environnante avec fibrose tubulo-interstitielle. (Collection ABF/ Vanderbilt.) CHAPITRE 62e Atlas des s diments urinaires et des biopsies r nales Figure 62e-21 Maladie de Fabry. En raison d'une d ficience en -galactosidase, il y a une accumulation anormale de glycolipides, ce qui entra ne la formation de podocytes mousseux par microscopie optique (A). Ces d p ts peuvent tre directement visualis s par microscopie lectronique (B), o le glycosphingolipide appara t comme des corps dits my lo des tourbillonn s, en particulier dans les podocytes. (Collection ABF/Vanderbilt.) Manifestations cardinales et pr sentation des maladies Figure 62e-22 Syndrome d'Alport et l sion mince de la membrane basale glom rulaire. Dans le syndrome d'Alport, il y a un amincissement irr gulier alternant avec une organisation anormale paissie de la membrane basale glom rulaire (A). Dans l'h maturie familiale b nigne, ou dans les cas pr coces du syndrome d'Alport ou de porteurs f minins, seul un amincissement important de la membrane basale glom rulaire est observ par microscopie lectronique (B). (Collection ABF/Vanderbilt.) Figure 62e-23 N phropathie diab tique. Au stade pr coce de la n phropathie diab tique, seule une l g re augmentation m sangiale et des membranes basales glom rulaires pro minentes (dont l' paississement |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | par microscopie lectronique a t confirm ) sont pr sentes (A). Aux stades l g rement plus avanc s, une expansion m sangiale plus marqu e avec formation pr coce de nodules se d veloppe, avec une hyaline art riolaire vidente (B). Dans la n phropathie diab tique tablie, il existe une expansion m sangiale nodulaire, appel e nodules de Kimmelstiel-Wilson, avec une matrice et une cellularit m sangiales accrues, une formation de microan vrisme dans le glom rule gauche et des membranes basales glom rulaires pro minentes sans preuve de d p ts immunitaires et d'hyalinose art riolaire des art rioles aff rentes et eff rentes (C). (Collection ABF/Vanderbilt.) Figure 62e-24 Art rion phroscl rose. Les l sions associ es l'hypertension se manifestent souvent par une scl rose globale tendue des glom rules, accompagn e d'une fibrose tubulo-interstitielle et d'une fibrose p ricapsulaire proportionnelles, et il peut y avoir une scl rose segmentaire (A). Les vaisseaux pr sentent des modifications disproportionn es de la fibrose intimale, de l'hypertrophie m diale et des d p ts hyalins art riolaires (B). (Collection ABF/Vanderbilt.) Figure 62e-26 Syndrome h molytique-ur mique. Il existe des thrombus fibrineux intraglom rulaires caract ristiques, avec un aspect rose pais (microangiopathie thrombotique) (fl che). La partie restante de la touffe capillaire montre une ondulation de la membrane glom rulaire du socle due une isch mie. (Collection ABF/Vanderbilt.) B Figure 62e-27 Scl rose syst mique progressive. Il existe une n crose fibrino de aigu des vaisseaux interlobulaires et des plus gros vaisseaux, avec intervention de vaisseaux normaux et modification isch mique des glom rules (A). Chroniquement, cette l sion entra ne une prolif ration intimale, l'apparence dite de peau d'oignon (B). (Collection ABF/Vanderbilt.) CHAPITRE 62e Atlas des s diments urinaires et des biopsies r nales Figure 62e-25 Emboles de cholest rol. Les emboles de cholest rol provoquent des espaces de type fente (fl che) o le lipide a t extrait pendant le traitement, avec des contours ext rieurs lisses et une r action cellulaire fibrotique et mononucl aire environnante dans ces art rioles. (Collection ABF/Vanderbilt.) Figure 62e-28 Py lon phrite aigu . Il existe des bouchons intra-tubulaires caract ristiques et des moulages de PMN (fl che) avec une inflammation s' tendant dans l'interstitium environnant et accompagnant une l sion tubulaire. (Collection ABF/ Vanderbilt.) Figure 62e-29 L sion tubulaire aigu . Il y a un aplatissement important de l' pith lium tubulaire et une perte de la bordure de la brosse, avec un l ger d me interstitiel, caract ristique d'une l sion tubulaire aigu due une isch mie. (Collection ABF/ Vanderbilt.) Figure 62e-30 N phrite interstitielle aigu . Il existe un infiltrat lymphoplasmocytaire interstitiel tendu avec un d me l ger et une l sion tubulaire associ e (A), qui est fr quemment associ e aux osinophiles interstitiels (B) lorsqu'elle est caus e par une r action d'hypersensibilit m dicamenteuse. (Collection ABF/Vanderbilt.) B Figure 62e-31 Oxalose. Les cristaux d'oxalate de calcium ont caus des l sions tubulaires tendues, avec aplatissement et r g n ration de l' pith lium tubulaire (A). Les cristaux sont bien visualis s sous forme de gerbes lorsqu'ils sont vus sous une lumi re polaris e (B). (Collection ABF/Vanderbilt.) Figure 62e-32 N phropathie aigu au phosphate. Il existe une l sion tubulaire aigu tendue avec des cristaux de phate de calcium intratubulaires non polarisables. (Collection ABF/Vanderbilt.) Figure 62e-35 Coul e granulaire grossi re. (Collection ABF/Vanderbilt.) Figure 62e-33 Sarco dose. Il existe une n phrite interstitielle chronique avec de nombreux granulomes confluents non croquants. Les glom rules sont sans particularit , mais il existe une atrophie tubulaire mod r e et une fibrose interstitielle. (Collection ABF/Vanderbilt.) Figure 62e-36 Moulages granulaires fins. (Collection ABF/Vanderbilt.) CHAPITRE 62e Atlas des s diments urinaires et des biopsies r nales Figure 62e-34 Moulage hyalin. (Collection ABF/Vanderbilt.) Figure 62e-37 Fonte des globules rouges. (Collection ABF/Vanderbilt.) Figure 62e-38 Fonte des globules blancs. (Collection ABF/Vanderbilt.) Figure 62e-40 Formation de croix de Malte dans un corps gras ovale. (Collection ABF/Vanderbilt.) Figure 62e-39 Triples cristaux de phosphate. (Collection ABF/Vanderbilt.) Figure 62e-41 Cristaux d'acide urique. (Collection ABF/Vanderbilt.) 295 perturbations des fluides ET des lectrolytes David B. Mount SODIuM ET EAU COMPOSITION DU CORPS FLuIDS L'eau est le constituant le plus abondant dans le corps, repr sentant environ 50 % du poids corporel chez les femmes et 60 % chez les hommes. L'eau corporelle totale-63 est r partie dans deux compartiments principaux : 55 75% est intracellulaire (liquide intracellulaire [ICF]) et 25 45% est extracellulaire (liquide ex |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tracellulaire [ECF]). Le DCE est en outre subdivis en espaces intravasculaires (eau plasmatique) et extravasculaires (interstitiels) dans un rapport de 1:3. Le mouvement du fluide entre les espaces intravasculaire et interstitiel se produit travers la paroi capillaire et est d termin par les forces de Starling, c'est- -dire la pression hydraulique capillaire et la pression osmotique collo dale. Le gradient de pression hydraulique transcapillaire d passe le gradient de pression oncotique correspondant, favorisant ainsi le mouvement de l'ultrafiltrat de plasma dans l'espace extravasculaire. Le retour du liquide dans le compartiment intravasculaire se fait par coulement lymphatique. La concentration en solut ou en particules d'un fluide est connue sous le nom d'osmolalit , exprim e en milliosmoles par kilogramme d'eau (mOsm/kg). L'eau se diffuse facilement travers la plupart des membranes cellulaires pour atteindre l' quilibre osmotique (osmolalit ECF = osmolalit ICF). Notamment, les compositions de solut s extracellulaires et intracellulaires diff rent consid rablement en raison de l'activit de divers transporteurs, canaux et pompes membrane entra n es par l'ATP. Les principales particules de ECF sont Na+ et ses anions d'accompagnement Cl et HCO3 , tandis que K+ et les esters phosphat s organiques (ATP, cr atine phosphate et phospholipides) sont les osmoles pr dominantes de l'ICF. Les solut s qui sont limit s l'ECF ou l'ICF d terminent la tonicit ou l'osmolalit efficace de ce compartiment. Certains solut s, en particulier l'ur e, ne contribuent pas aux d placements de l'eau travers la plupart des membranes et sont donc connus sous le nom d'osmoles inefficaces. La s cr tion de vasopressine, l'ingestion d'eau et le transport r nal de l'eau collaborent pour maintenir l'osmolalit des fluides corporels humains entre 280 et 295 mOsm/kg. La vasopressine (AVP) est synth tis e dans les neurones magnocellulaires de l'hypothalamus ; les axones distaux de ces neurones se projettent vers l'hypophyse post rieure ou neurohypophyse, d'o l'AVP est lib r e dans la circulation. Un r seau de neurones centraux osmor cepteurs , qui comprend les neurones magnocellulaires exprimant l'AVP eux-m mes, d tecte l'osmolalit circulante via des canaux cationiques non s lectifs activ s par tirement. Ces neurones osmor cepteurs sont activ s ou inhib s par des augmentations et des diminutions modestes de l'osmolalit circulante, respectivement ; l'activation conduit la lib ration de l'AVP et la soif. La s cr tion d'AVP est stimul e lorsque l'osmolalit syst mique augmente au-dessus d'un seuil d'environ285 mOsm/kg, au-dessus duquel il existe une relation lin aire entre l'osmolalit et l'AVP circulante (Fig. 63-1). La soif et donc l'ingestion d'eau sont galement activ es ~285 mOsm/kg, au-del desquelles il y a une augmentation lin aire quivalente de l'intensit per ue de la soif en fonction de l'osmolalit circulante. Les changements dans le volume sanguin et la pression art rielle sont galement des stimuli directs pour la lib ration d'AVP et la soif, mais avec un profil de r ponse moins sensible. D'une pertinence clinique peut- tre plus grande pour la physiopathologie de l'hom ostasie de l'eau, le volume du ECF module fortement la relation entre l'osmolalit circulante et la lib ration d'AVP, de sorte que l'hypovol mie r duit le seuil osmotique et augmente la pente de la courbe de r ponse l'osmolalit ; l'hypervol mie a un effet oppos , augmentant le seuil osmotique et r duisant la pente de la courbe de r ponse (Fig. 63-1). Notamment, l'AVP a une demi-vie dans la circulation de seulement 10 20 minutes ; ainsi, les changements dans le volume du DCE et/ou l'osmolalit circulante peuvent rapidement affecter l'hom ostasie de l'eau. En plus de l' tat de volume, un certain nombre d'autres stimuli non osmotiques ont des effets activateurs puissants sur les neurones osmosensibles et la lib ration d'AVP, y compris la naus e, l'angiotensine II intrac r brale, la s rotonine et de multiples m dicaments. L'excr tion ou la r tention d'eau sans lectrolyte par le rein est modul e par l'AVP circulante. L'AVP agit sur les r cepteurs r naux de type V2 dans FIguRE 63-1 Niveaux circulants de vasopressine (AVP) en r ponse aux changements de l'osmolalit . L'AVP plasmatique devient d tectable chez les individus en bonne sant et euvol miques un seuil d'environ285 mOsm/kg, au-dessus duquel il existe une relation lin aire entre l'osmolalit et l'AVP circulante. La r ponse de la vasopressine l'osmolalit est fortement modul e par l' tat volumique. Le seuil osmotique est ainsi l g rement inf rieur dans l'hypovol mie, avec une courbe de r ponse plus raide ; l'hypervol mie r duit la sensibilit des taux d'AVP circulants l'osmolalit . le membre ascendant pais de Henle et les cellules principales du canal de collecte (CD), augmentant les niveaux intracellulaires d'AMP cyclique et activant la pho |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sphorylation d pendante de la prot ine kinase A (PKA) de plusieurs prot ines de transport. L'activation d pendante de l'AVP et de la PKA du transport du Na+-Cl et du K+ par le membre ascendant pais de la boucle de Henle (TALH) est un participant cl du m canisme contre-courant (Fig. 63-2). Le m canisme contre-courant augmente finalement l'osmolalit interstitielle dans la moelle interne du rein, entra nant l'absorption d'eau travers la MC r nale. Cependant, le transport de l'eau, du sel et du solut par les segments n phroniques proximaux et distaux participe au m canisme de concentration r nale (Fig. 63-2). Le transport d'eau travers les canaux d'eau aquaporin-1 apicaux et basolat raux dans le membre mince descendant de la boucle de Henle est donc impliqu , tout comme l'absorption passive de Na+-Cl PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies 3 Excr tion corticale. Le cotransporteur Na+-Cl apical sensible aux thiazides (NCC) r absorbe 5 10 % du Na+-Cl filtr dans le 3 TCD Les cellules principales du CNT et du CD r absorbent le Na+ via des canaux Na+ pith liaux lectrog niques sensibles aux amilorides (ENaC) ; les ions Cl sont principalement r absorb s par les cellules intercal es adjacentes, via un change de Cl apical (Cl -OH et Vasa Recta change Cl--HCO, m di par l'anion SLC26A4 AQP1, UT-B 3 changeur H2O) (Fig. 63-4). AQP2 4 La r absorption tubulaire r nale du Na+-Cl filtr est r gul e par de multiples hormones circulantes et paracrines, en plus de l'activit des nerfs r naux. L'angiotensine II active la r absorption proximale du Na+-Cl , tout comme les r cepteurs adr nergiques sous l'influence de l'innervation sympathique r nale ; la dopamine g n r e localement, en revanche, a un effet natriur tique. L'aldost rone active principalement R absorption du Na+-Cl au sein du FIguRE 63-2 sensible l'aldost rone Le m canisme de concentration r nale. Eau, sel et solut trans-distal nephron. En particulier, l'aldost rone active le port par les segments n phroniques proximaux et distaux participe au canal con-ENaC r nal dans les cellules principales, induisant un m canisme de centrage de l'absorption de Na+ (voir le texte pour plus de d tails). Diagramme montrant l'emplacement de l'excr tion et favorisant l'excr tion de K+ (Fig. 63-4). principales prot ines de transport impliqu es ; une boucle de Henle est repr sent e gauche, l'int grit circulatoire est essentielle pour le canal de perfusion et le canal ING droite. AQP, aquaporine ; CLC-K1, canal chlorure ; NKCC2, fonction Na-K-2Cl des organes vitaux. Sous-remplissage de l'art totransporteur ; ROMK, canal K+ m dullaire externe r nal ; UT, transporteur d'ur e. (La circulation du rial utilis est d tect e par les voies ventriculaire et vasculaire avec la permission de JM Sands : approches mol culaires des transporteurs d'ur e. J Am Soc pressure receptors, resulting in a neurohumoral acti-Nephrol 13:2795, 2002.) vation (increased sympathetic tone, activation of the by the thin ascending limb, via apical and basolateral CLC-K1 chloride channels and paracellular Na+ transport. Le transport r nal de l'ur e joue son tour un r le important dans la g n ration du gradient osmotique m dullaire et la capacit excr ter l'eau sans solut dans des conditions d'apport lev et faible en prot ines (Fig. 63-2). La phosphorylation du canal aquaporine-2 dans les cellules principales, induite par l'AVP et d pendante de la PKA, stimule l'insertion de canaux d'eau actifs dans la lumi re de la MC, entra nant une absorption d'eau trans pith liale le long du gradient osmotique m dullaire (Fig. 63-3). Dans des conditions antidiur tiques , avec une AVP circulante accrue, le rein r absorbe l'eau filtr e par le glom rule, quilibrant l'osmolalit travers l' pith lium de la MC pour excr ter une urine hypertonique concentr e (osmolalit allant jusqu' 1200 mOsm/kg). En l'absence d'AVP circulante, l'insertion des canaux aquaporine-2 et l'absorption d'eau travers la MC sont essentiellement abolies, entra nant la s cr tion d'une urine hypotonique dilu e (osmolalit aussi faible que 30 50 mOsm/kg). Les anomalies de cette voie commune finale sont impliqu es dans la plupart des troubles de l'hom ostasie de l'eau, par exemple, une insertion r duite ou absente des canaux d'eau aquaporine-2 actifs dans la membrane des cellules principales du diab te insipide. Entretien de l'int grit circulatoire art rielle Le sodium est activement pomp hors des cellules par la pompe membrane Na+/K+-ATPase. En cons quence, 85 90 % du Na+ corporel est extracellulaire, et le volume du ECF (ECFV) est fonction de la teneur totale en Na+ corporel. La perfusion art rielle et l'int grit circulatoire sont, leur tour, d termin es par la r tention ou l'excr tion r nale de Na+, en plus de la modulation de la r sistance art rielle syst mique. Au sein du rein, le Na+ est filtr par les glom rules puis s qu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | entiellement r absorb par les tubules r naux. Le cation Na+ est g n ralement r absorb par l'anion chlorure (Cl ) et, par cons quent, l'hom ostasie du chlorure affecte galement l'ECFV. Sur le plan quantitatif, un d bit de filtration glom rulaire (DFG) de 180 L/j et un Na+ s rique de ~140 mM, le rein filtre quelque 25 200 mmol/j de Na+. Cela quivaut ~ 1,5 kg de sel, qui occuperait environ 10 fois l'espace extracellulaire ; 99,6 % du Na+-Cl filtr doit tre r absorb pour excr ter 100 mM par jour. Des modifications minimes de l'excr tion r nale de Na+-Cl auront donc des effets significatifs sur l'ECFV, entra nant des syndromes d' d me ou une hypovol mie. Environ les deux tiers du Na+-Cl filtr sont r absorb s par le tubule proximal r nal, via des m canismes lulaires paracellulaires et transcellulaires. La TALH r absorbe ensuite 25 30 % de Na+-Cl filtr par l'interm diaire du cotransporteur Na+-K+-2Cl apical, sensible la mar e furose. Le n phron distal adjacent sensible l'aldost rone, comprenant le tube convolut dis tal (DCT), le tube de connexion (CNT) et la MC, accomplit le r glage fin du Na+-Cl r nal ADH FIguRE 63-3 Vasopressine et la r gulation de la perm abilit l'eau dans le conduit collecteur r nal. La vasopressine se lie au r cepteur de la vasopressine de type 2 (V2R) sur la membrane basolat rale des cellules principales, active l'ad nylyl cyclase (AC), augmente l'ad nosine monophosphatase cyclique intracellulaire (AMPc) et stimule l'activit de la prot ine kinase A (PKA). Des v sicules cytoplasmiques portant des prot ines du canal hydrique de l'aquaporine-2 (AQP) sont ins r es dans la membrane luminale en r ponse la vasopressine, augmentant ainsi la perm abilit l'eau de cette membrane. Lorsque la stimulation par la vasopressine se termine, les canaux d'eau sont r cup r s par un processus endocytaire et la perm abilit l'eau revient son faible taux basal. Les canaux d'eau AQP3 et AQP4 sont exprim s sur la membrane basolat rale et compl tent la voie transcellulaire de r absorption de l'eau. pAQP2, aquaporine-2 phosphoryl e. (De JM Sands, DG Bichet : Nephrogenic diabetes insipidus. Ann Intern Med 144:186, 2006, avec permission.) axe r nine-angiotensine-aldost rone, et augmentation de l'AVP circulante) qui augmente de mani re synergique la r absorption r nale de Na+-Cl , la r sistance vasculaire et la r absorption r nale de l'eau. Cela se produit dans le contexte d'une diminution du d bit cardiaque, comme cela se produit dans les tats hypovol miques, d'une insuffisance cardiaque faible d bit, d'une diminution de la pression oncotique et/ou d'une augmentation de la perm abilit capillaire. Alternativement, une vasodilatation art rielle excessive entra ne un sous-remplissage art riel relatif, conduisant une activation neurohumorale dans la d fense de la perfusion tissulaire. Ces r ponses physiologiques jouent un r le important dans de nombreux troubles abord s dans ce chapitre. En particulier, il est important de comprendre que l'AVP joue un r le dans la d fense de l'int grit circulatoire, en induisant une vasoconstriction, en augmentant le tonus du syst me nerveux sympathique, en augmentant la r tention r nale d'eau et de Na+-Cl et en modulant le r flexe du baror cepteur art riel. La plupart de ces r ponses impliquent l'activation des r cepteurs V1A AVP syst miques, mais l'activation concomitante des r cepteurs V2 dans le rein peut entra ner une r tention d'eau r nale et une hyponatr mie. tiologie de l'hypovol mie L' puisement du volume r el, ou hypovol mie, fait g n ralement r f rence un tat de perte combin e de sel et d'eau, entra nant la contraction de l'ECFV. La perte de sel et d'eau peut tre d'origine r nale ou non r nale. CAUSES R NALES Na+-Cl urinaire excessif et la perte d'eau est une caract ristique de plusieurs conditions. Une charge filtr e lev e de solut s endog nes, tels que le glucose et l'ur e, peut alt rer la r absorption tubulaire du Na+-Cl et de l'eau, entra nant une diur se osmotique. Le mannitol exog ne, souvent utilis pour diminuer la pression intrac r brale, est filtr par les glom rules mais non r absorb par le tubule proximal, provoquant ainsi une diur se osmotique. Les diur tiques pharmacologiques alt rent s lectivement la r absorption de Na+-Cl des sites sp cifiques le long du n phron, entra nant une augmentation de l'excr tion urinaire de Na+-Cl . D'autres m dicaments peuvent induire une natriur se en tant qu'effet secondaire. Par exemple, l'ac tazolamide peut inhiber l'absorption tubulaire proximale de Na+-Cl via son inhibition de l'anhydrase carbonique ; d'autres m dicaments, tels que le H2O AQP-2 AQP-3,4 H2O FIguRE 63-4 Transport du sodium, de l'eau et du potassium dans les cellules principales (PC) et les cellules -intercal es adjacentes (B-IC). L'absorption de Na+ via le canal sodique pith lial sensible l'amiloride (ENaC) g n re une diff rence de potentiel lumen-n gatif, qui entra ne l'excr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tion de K+ travers le canal K+ s cr toire apical ROMK (canal K+ m dullaire externe r nal) et/ou le canal BK d pendant du flux. Le transport trans pith lial de Cl se produit dans les cellules -intercal es adjacentes, via les canaux chlorures basolat raux CLC apicaux Cl--HCO3 et Cl--OH- ( changeur d'anions SLC26A4, galement connu sous le nom de pendrine). L'eau est absorb e le long du gradient osmotique par les cellules principales, travers l'aquaporine-2 apicale (AQP-2) et l'aquaporine-3 et l'aquaporine-4 basolat rales (Fig. 63-3). les antibiotiques trim thoprime et pentamidine, inhibent la r absorption tubulaire distale de Na+ par le canal ENaC sensible aux amilorides, entra nant une perte urinaire de Na+-Cl . Les d fauts h r ditaires des prot ines de transport r nal sont galement associ s une r absorption r duite du Na+-Cl filtr et/ ou de l'eau. Alternativement, la carence en min ralocortico des, la r sistance aux min ralocortico des ou l'inhibition du r cepteur min ralocortico de (MLR) peuvent r duire la r absorption de Na+-Cl par le n phron distal sensible l'aldost rone. Enfin, les l sions tubulo-interstitielles, comme dans la n phrite interstitielle, les l sions tubulaires aigu s ou l'uropathie obstructive, peuvent r duire l'absorption tubulaire distale de Na+-Cl et/ou d'eau. L'excr tion excessive d'eau libre, c'est- -dire d'eau sans lectrolytes, peut galement entra ner une hypovol mie. Cependant, l'effet sur l'ECFV est g n ralement moins marqu , tant donn que les deux tiers du volume d'eau sont perdus de l'ICF. L'excr tion excessive d'eau r nale se produit dans le cadre d'une diminution de l'AVP circulante ou d'une r sistance r nale l'AVP (diab te insipide central et n phrog nique, respectivement). CAUSES EXTRAR NALES Les causes non r nales de l'hypovol mie comprennent la perte de liquide du tractus gastro-intestinal, de la peau et du syst me respiratoire. L'accumulation de liquide dans des compartiments tissulaires sp cifiques, g n ralement l'interstitium, le p ritoine ou le tractus gastro-intestinal, peut galement provoquer une hypovol mie. Environ 9 L de liquide p n trent quotidiennement dans le tractus gastro-intestinal, 2 L par ingestion et 7 L par s cr tion ; pr s de 98 % de ce volume est absorb , de sorte que la perte quotidienne de liquide f cal n'est que de 100 200 ml. Une alt ration de la r absorption gastro-intestinale ou une augmentation de la s cr tion de liquide peut provoquer une hypovol mie. Parce que les s cr tions gastriques ont un pH bas (concentration lev e de H+ 298), alors que les s cr tions biliaires, pancr atiques et intestinales d'hypovol mie, telles que la n crose tubulaire aigu ; de m me, les patients atteints sont alcalins (concentration lev e de HCO3), les vomissements et la diarrh e sont des diab tes insipides auront une urine dilu e de mani re inappropri e. souvent accompagn e d'une alcalose m tabolique et d'une acidose, respectivement. L' vaporation de l'eau de la peau et des voies respiratoires (ce qu'on appelle les pertes insensibles ) constitue la principale voie de perte de PARTIE 2 L'eau des manifestations cardinales et de la pr sentation des maladies, qui est g n ralement de 500 650 ml/j chez les adultes en bonne sant . Cette perte par vaporation peut augmenter lors d'une maladie f brile ou d'une exposition prolong e la chaleur. L'hyperventilation peut galement augmenter les pertes insensibles via les voies respiratoires, en particulier chez les patients ventil s ; l'humidit de l'air inspir est un autre facteur d terminant. De plus, une augmentation de l'effort et/ou de la temp rature ambiante augmentera les pertes insensibles par la transpiration, qui est hypotonique au plasma. Une transpiration abondante sans remplissage ad quat d'eau et de Na+-Cl peut donc entra ner la fois une hypovol mie et une hypertonicit . Alternativement, le remplacement de ces pertes insensibles par une surabondance d'eau libre, sans remplacement ad quat des lectrolytes, peut entra ner une hyponatr mie hypovol mique. Une accumulation excessive de liquide dans les espaces interstitiels et/ou p riton aux peut galement provoquer une hypovol mie intravasculaire. Les augmentations de la perm abilit vasculaire et/ou une r duction de la pression oncotique (hypoalbumin mie) modifient les forces de Starling, entra nant un troisi me espacement excessif de l'ECFV. Cela se produit dans le syndrome de septic mie, les br lures, la pancr atite, l'hypoalbumin mie nutritionnelle et la p ritonite. Alternativement, une hypovol mie distributive peut survenir en raison de l'accumulation de liquide dans des compartiments sp cifiques, par exemple dans la lumi re intestinale lors d'une obstruction gastro-intestinale ou d'un il us. L'hypovol mie peut galement survenir apr s une h morragie extracorporelle ou apr s une h morragie importante dans un espace expansible, par exemple le r trop ritoine. valuation diagnostique Une histoire atten |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tive d terminera g n ralement la cause tiologique de l'hypovol mie. Les sympt mes de l'hypovol mie ne sont pas sp cifiques et comprennent la fatigue, la faiblesse, la soif et les vertiges posturaux ; les sympt mes et les signes les plus graves comprennent l'oligurie, la cyanose, les douleurs abdominales et thoraciques et la confusion ou l'obtundation. Les troubles lectrolytiques associ s peuvent provoquer des sympt mes suppl mentaires, par exemple une faiblesse musculaire chez les patients atteints d'hypokali mie. l'examen, la diminution de la turgescence cutan e et la s cheresse des muqueuses buccales ne sont pas des marqueurs id aux d'une diminution de l'ECFV chez les patients adultes ; les signes plus fiables d'hypovol mie comprennent une diminution de la pression veineuse jugulaire (JVP), une tachycardie orthostatique (une augmentation de >15 20 battements/min en position debout) et une hypotension orthostatique (une baisse de >10 20 mmHg de la pression art rielle en position debout). Une perte de liquide plus s v re entra ne un choc hypovol mique, avec hypotension, tachycardie, vasoconstriction p riph rique et hypoperfusion p riph rique ; ces patients peuvent pr senter une cyanose p riph rique, des extr mit s froides, une oligurie et une alt ration de l' tat mental. Les produits chimiques de routine peuvent r v ler une augmentation de l'azote ur ique sanguin (BUN) et de la cr atinine, refl tant une diminution du DFG. La cr atinine est la mesure la plus fiable du DFG, car les taux de CHIGNON peuvent tre influenc s par une augmentation de la r absorption tubulaire ( azot mie pr r nale ), une augmentation de la production d'ur e dans les tats cataboliques, une hyperalimentation ou des saignements gastro-intestinaux et/ou une diminution de la production d'ur e dans la diminution de l'apport en prot ines. En cas de choc hypovol mique, les tests de la fonction h patique et les biomarqueurs cardiaques peuvent montrer des signes d'isch mie h patique et cardiaque, respectivement. Les produits chimiques de routine et/ou les gaz du sang peuvent r v ler des signes de troubles acido-basiques. Par exemple, la perte de bicarbonate due une maladie diarrh ique est une cause tr s fr quente d'acidose m tabolique ; alternativement, les patients pr sentant un choc hypovol mique s v re peuvent d velopper une acidose lactique avec un cart anionique lev . La r ponse neurohumorale l'hypovol mie stimule une augmentation de la r absorption tubulaire r nale de Na+ et d'eau. Par cons quent, la concentration urinaire de Na+ est g n ralement <20 mM dans les causes non r nales d'hypovol mie, avec une osmolalit urinaire >450 mOsm/kg. La r duction du DFG et de l'administration tubulaire distale de Na+ peut provoquer un d faut d'excr tion r nale de potassium, avec une augmentation de la concentration plasmatique de K+. Il est noter que les patients souffrant d'hypovol mie et d'alcalose hypochlor mique due des vomissements, la diarrh e ou des diur tiques auront g n ralement une concentration urinaire de Na+ >20 mM et un pH urinaire >7,0, en raison de l'augmentation du HCO3 filtr ; la concentration urinaire de Cl dans ce contexte est un indicateur plus pr cis de l' tat du volume, avec un niveau <25 mM sugg rant une hypovol mie. La concentration urinaire de Na+ est souvent >20 mM chez les patients atteints de causes r nales Les objectifs th rapeutiques de l'hypovol mie sont de restaurer la normovol mie et de remplacer les pertes de liquide en cours. Une hypovol mie l g re peut g n ralement tre trait e par hydratation orale et reprise d'un r gime alimentaire d'entretien normal. Une hypovol mie plus s v re n cessite une hydratation intraveineuse, en adaptant le choix de la solution la physiopathologie sous-jacente. La solution saline isotonique normale (0,9 % NaCl, 154 mM Na+) est le liquide de r animation le plus appropri pour les patients normonatr miques ou hyponatr miques souffrant d'hypovol mie s v re ; les solutions collo dales telles que l'albumine intraveineuse ne sont pas manifestement sup rieures cet effet. Les patients hypernatr miques doivent recevoir une solution hypotonique, 5 % de dextrose s'il n'y a eu qu'une perte d'eau (comme dans le diab te insipide), ou une solution saline hypotonique (1/2 ou 1/4 de solution saline normale) s'il y a eu de l'eau et une perte de Na+-Cl . Les patients pr sentant une perte de bicarbonate et une acidose m tabolique, comme cela se produit fr quemment dans la diarrh e, doivent recevoir du bicarone par voie intraveineuse, soit une solution isotonique (150 meq de Na+-HCO3 dans du dextrose 5 %), soit une solution de bicarbonate plus hypotonique dans du dextrose ou une solution saline dilu e. Les patients pr sentant une h morragie ou une an mie s v re doivent recevoir des transfusions de globules rouges, sans augmenter l'h matocrite au-del de 35 %. Les troubles de la concentration s rique de Na+ sont caus s par des anomalies de l'hom ostasie de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | l'eau, entra nant des modifications du rapport relatif du Na+ l'eau corporelle. La prise d'eau et l'AVP circulante constituent les deux principaux effecteurs de la d fense de l'osmolalit s rique ; des d fauts dans l'un ou l'autre de ces deux m canismes de d fense provoquent la plupart des cas d'hyponatr mie et d'hypernatr mie. En revanche, les anomalies de l'hom ostasie du sodium en soi entra nent un d ficit ou un exc dent de la teneur en Na+-Cl du corps entier, un d terminant cl de l'ECFV et de l'int grit circulatoire. Notamment, l' tat volumique module galement la lib ration d'AVP par l'hypophyse post rieure, de sorte que l'hypovol mie est associ e des niveaux circulants plus lev s de l'hormone chaque niveau d'osmolalit s rique. De m me, dans les causes hypervol mique de sous-remplissage art riel, par exemple, l'insuffisance cardiaque et la cirrhose, l'activation neurohumorale associ e est associ e une augmentation de l'AVP circulante, entra nant une r tention d'eau et une hyponatr mie. Par cons quent, un concept cl dans les troubles sodiques est que la concentration absolue de Na+ plasmatique ne dit rien sur l' tat volumique d'un patient donn , qui doit en outre tre pris en compte dans l'approche diagnostique et th rapeutique. L'hyponatr mie, qui est d finie comme une concentration plasmatique de Na+ <135 mM, est un trouble tr s fr quent, survenant chez jusqu' 22 % des patients hospitalis s. Ce trouble est presque toujours le r sultat d'une augmentation de l'AVP circulante et/ou d'une sensibilit r nale accrue l'AVP, combin e une consommation d'eau libre ; une exception notable est l'hyponatr mie due une faible consommation de solut (voir ci-dessous). La physiopathologie sous-jacente de la r ponse AVP exag r e ou inappropri e diff re chez les patients atteints d'hyponatr mie en fonction de leur ECFV. L'hyponatr mie est ainsi subdivis e sur le plan diagnostique en trois groupes, en fonction des ant c dents cliniques et de l' tat du volume, c'est- -dire hypovol mique , euvol mique et hypervol mique (Fig. 63-5). Hyponatr mie hypovol mique L'hypovol mie provoque une activation neurohumorale marqu e, augmentant les taux circulants d'AVP. L'augmentation de l'AVP circulante aide pr server la pression art rielle via les r cepteurs vasculaires et baror cepteurs V1A et augmente la r absorption de l'eau via les r cepteurs r naux ; l'activation des r cepteurs V peut entra ner une hyponatr mie dans le cadre d'une augmentation de la consommation d'eau libre. Les causes non r nales de l'hyponatr mie hypovol mique comprennent la perte gastro-intestinale (par exemple, vomissements, diarrh e, drainage par sonde) et la perte insensible (transpiration, br lures) de Na+-Cl et d'eau, en l'absence d'un remplacement oral ad quat ; la concentration de Na+ dans l'urine est g n ralement <20 mM. Notamment, ces patients peuvent tre cliniquement class s comme euvol mique, avec seulement la concentration urinaire r duite de Na+ FIguRE 63-5 L'approche diagnostique de l'hyponatr mie. (De S Kumar, T Berl : Maladies du m tabolisme de l'eau, dans Atlas des maladies du rein, RW Schrier [ed]. Philadelphie, Current Medicine, Inc, 1999 ; avec permission.) indiquent la cause de leur hyponatr mie. En effet, une concentration urinaire de Na+ <20 mM, en l'absence de cause d'hyponatr mie hypervol mique, pr dit une augmentation rapide de la concentration plasmatique de Na+ en r ponse une solution saline normale intraveineuse ; la th rapie saline induit donc une diur se de l'eau dans ce contexte, car les taux d'AVP circulants chutent. Les causes r nales de l'hyponatr mie hypovol mique partagent une perte inappropri e de Na+-Cl dans l'urine, entra nant une d pl tion vol mique et une augmentation de l'AVP circulante ; la concentration de Na+ dans l'urine est g n ralement >20 mM (Fig. 63-5). Une d ficience en aldost rone circulante et/ou ses effets r naux peuvent entra ner une hyponatr mie dans l'insuffisance surr nale primaire et d'autres causes d'hypoaldost ronisme ; l'hyperkali mie et l'hyponatr mie chez un patient hypotenseur et/ou hypovol mique avec une concentration lev e de Na+ dans l'urine (bien sup rieure 20 mM) devraient fortement sugg rer ce diagnostic. Les n phropathies qui perdent du sel peuvent entra ner une hyponatr mie lorsque l'apport en sodium est r duit, en raison d'une alt ration de la fonction tubulaire r nale ; les causes typiques comprennent la n phropathie par reflux, les n phropathies interstitielles, l'uropathie postobstructive, la maladie kystique m dullaire et la phase de r cup ration de la n crose tubulaire aigu . Les diur tiques thiazidiques provoquent une hyponatr mie par le biais d'un certain nombre de m canismes, notamment la polydipsie et la d pl tion volumique induite par les diur tiques. Notamment, les thiazidiques n'inhibent pas le m canisme de concentration r nale, de sorte que l'AVP circulante conserve un effet complet sur la r tention d'eau |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | r nale. En revanche, les diur tiques de l'anse, qui sont moins fr quemment associ s l'hyponatr mie, inhibent l'absorption de Na+-Cl et K+ par la TALH, moussant le m canisme contre-courant et r duisant la capacit concentrer l'urine. L'excr tion accrue d'un solut osmotiquement actif non r sorbable ou mal r sorbable peut galement entra ner une d pl tion volumique et une hyponatr mie ; les causes importantes comprennent la glycosurie, la c tonurie (par exemple, en cas de famine ou d'acidoc tose diab tique ou alcoolique) et la bicarbonaturie (par exemple, en cas d'acidose tubulaire r nale ou d'alcalose m tabolique, o la bicarbonaturie associ e entra ne une perte de Na+). Enfin, le syndrome de perte de sel c r brale est une cause rare d'hyponatr mie hypovol mique, englobant l'hyponatr mie avec hypovol mie clinique et natriur se inappropri e en association avec une maladie intracr nienne ; les troubles associ s comprennent une h morragie sous-arachno dienne, une l sion c r brale traumatique, une craniotomie, une enc phalite et une m ningite. La distinction avec le syndrome plus courant d'antidiur se inappropri e est essentielle car l'amaigrissement c r bral r pond g n ralement une r pl tion agressive de Na+-Cl . Hyponatr mie hypervol mique Les patients atteints d'hyponatr mie hypervol mique d veloppent une augmentation du Na+-Cl total du corps qui s'accompagne d'une augmentation proportionnellement plus importante de l'eau totale du corps, entra nant une r duction de la concentration plasmatique de Na+. Comme dans l'hyponatr mie hypovol mique, les troubles causaux peuvent tre s par s par l'effet sur la concentration de Na+ dans l'urine, avec une insuffisance r nale aigu ou chronique uniquement associ e une augmentation de la concentration de Na+ dans l'urine (Fig. 63-5). La physiopathologie de l'hyponatr mie dans les troubles oed mateux avides de sodium (insuffisance cardiaque congestive [ICC], cirrhose et syndrome n phrotique) est similaire celle de l'hyponatr mie hypovol mique, sauf que le remplissage art riel et l'int grit circulatoire sont diminu s en raison de facteurs tiologiques sp cifiques (par exemple, dysfonctionnement cardiaque dans l'ICC, vasodilatation p riph rique dans la cirrhose). La concentration urinaire de Na+ est g n ralement tr s faible, c'est- -dire <10 mM, m me apr s hydratation avec une solution saline normale ; cet tat de Na+ -avide peut tre obscurci par un traitement diur tique. Le degr d'hyponatr mie fournit un indice indirect de l'activation neurohumorale associ e et est un indicateur pronostique important dans l'hyponatr mie hypervol mique. Hyponatr mie euvol mique L'hyponatr mie euvol mique peut survenir dans une hypothyro die mod r e s v re, avec une correction apr s avoir atteint un tat euthyro dien. L'hyponatr mie s v re peut galement tre une cons quence de l'insuffisance surr nalienne secondaire due une maladie hypophysaire ; alors que le d ficit en aldost rone circulante dans l'insuffisance surr nalienne primaire provoque une hyponatr mie hypovol mique, la carence pr dominante en glucocortico des dans l'insuffisance surr nalienne secondaire est associ e une hyponatr mie euvol mique. Les glucocortico des exercent une r troaction n gative sur la lib ration d'AVP par l'hypophyse post rieure de sorte que le remplacement de l'hydrocortisone chez ces patients normalisera rapidement la r ponse de l'AVP l'osmolalit , r duisant ainsi l'AVP circulante. Le syndrome d'antidiur se inappropri e (AID) est la cause la plus fr quente d'hyponatr mie euvol mique (Tableau 63-1). La g n ration d'hyponatr mie dans le SIAD n cessite un apport d'eau libre, avec un apport persistant des osmolalit s s riques inf rieures au seuil habituel de soif ; comme on pouvait s'y attendre, le seuil osmotique et les courbes de r ponse osmotique la sensation de soif sont d cal s vers le bas chez les patients atteints de SIAD. Quatre mod les distincts de s cr tion d'AVP ont t reconnus chez les patients atteints de SIAD, ind pendants pour la plupart de la cause sous-jacente. Une s cr tion non r gul e et erratique d'AVP est observ e chez environ un tiers des patients, sans corr lation vidente entre l'osmolalit s rique et les taux d'AVP circulants. D'autres patients ne parviennent pas supprimer la s cr tion d'AVP aux osmolalit s s riques inf rieures, avec une courbe de r ponse normale aux conditions hyperosmolaires ; d'autres ont un osmostat de r initialisation , avec une osmolalit de seuil inf rieure et une courbe de r ponse osmotique d cal e gauche. Enfin, le quatri me sous-ensemble de patients n'a essentiellement pas de Troubles des maladies malignes centrales Troubles pulmonaires M dicaments du syst me nerveux Autres causes PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation de maladies associ es la porphyrie respiratoire pression positive M dicaments qui stimulent la lib ration d'AVP ou renforcent son action Chlorpropamide ISRS Antid p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | resseurs tricycliques Clofibrate Carbamaz pine Vincristine Nicotine Narcotiques Antipsychotiques Ifosfamide Analogues de la MDMA ( ecstasy ) AVP Desmopressine Oxytocine Vasopressine H r ditaire (mutations du gain de fonction dans le r cepteur V2 de la vasopressine) Exercice d'endurance transitoire idiopathique Anesth sie g n rale Naus es Douleur Stress Abr viations : AVP, vasopressine ; MDMA ; 3,4-m thyl nedioxym thamph tamine ; ISRS, inhibiteur s lectif de la recapture de la s rotonine. Source : De DH Ellison, T Berl : Syndrome d'antidiur se inappropri e. N Engl J Med 356:2064, 2007. aVP circulante, sugg rant soit un gain de fonction dans la r absorption de l'eau r nale, soit une substance antidiur tique circulante distincte de l'AVP. Des mutations de gain en fonction d'un seul r sidu sp cifique dans le r cepteur V2 AVP ont t d crites chez certains de ces patients, conduisant une activation constitutive du r cepteur en l'absence d'AVP et de SIAD n phrog nique . Strictement parlant, les patients atteints de SIAD ne sont pas euvol miques mais subcliniquement dilat s en volume, en raison de l'eau induite par l'AVP et de la r tention de Na+-Cl ; les m canismes d' chappement de l'AVP invoqu s par des augmentations soutenues de l'AVP servent limiter le transport tubulaire r nal distal, en pr servant un tat d' quilibre l g rement hypervol mique. L'acide urique s rique est souvent faible (<4 mg/dL) chez les patients atteints de SIAD, ce qui correspond la suppression du transport tubulaire proximal dans le contexte d'un transport tubulaire distal accru de Na+-Cl et d'eau ; en revanche, les patients atteints d'hyponatr mie hypovol mique seront souvent hyperuric miques, en raison d'une activation partag e du transport tubulaire proximal de Na+-Cl et d'urate. Les causes courantes de SIAD comprennent les maladies pulmonaires (par exemple, pneumonie, tuberculose, panchement pleural) et les maladies du syst me nerveux central (SNC) (par exemple, tumeur, h morragie sous-arachno dienne, m ningite). Le SIAD survient galement avec des tumeurs malignes, le plus souvent avec un carcinome pulmonaire petites cellules (75 % du SIAD associ une tumeur maligne) ; ~10 % des patients atteints de cette tumeur auront une concentration plasmatique de Na+ <130 mM lors de la pr sentation. La SIAD est galement une complication fr quente de certains m dicaments, le plus souvent les inhibiteurs s lectifs de la recapture de la s rotonine (ISRS). D'autres m dicaments peuvent potentialiser l'effet r nal de l'AVP, sans exercer d'effets directs sur les taux d'AVP circulants (Tableau 63-1). Faible apport en solut s et hyponatr mie L'hyponatr mie peut parfois survenir chez les patients ayant un tr s faible apport en solut s alimentaires. Classiquement, cela se produit chez les alcooliques dont le seul nutriment est la bi re, d'o l' tiquette diagnostique de la potomanie de la bi re ; la bi re est tr s faible en teneur en prot ines et en sel, ne contenant que 1 2 mM de Na+. Le syndrome a galement t d crit chez des patients non alcooliques ayant un apport en solut s tr s restreint en raison de r gimes restreints en nutriments, par exemple, des r gimes v g tariens extr mes. Les patients pr sentant une hyponatr mie due une faible consommation de solut pr sentent g n ralement une osmolalit urinaire tr s faible (<100 200 mOsm/kg) avec une concentration de Na+ urinaire <10 20 mM. L'anomalie fondamentale est l'apport alimentaire insuffisant en solut s ; la r duction de l'excr tion urinaire des solut s limite l'excr tion d'eau de sorte que l'hyponatr mie survient apr s une polydipsie relativement modeste. Les taux d'AVP n'ont pas t rapport s chez les patients atteints de potomanie la bi re, mais on s'attend ce qu'ils soient supprim s ou rapidement suppressibles avec une hydratation saline ; cela correspond la correction trop rapide de la concentration plasmatique de Na+ qui peut tre observ e avec une hydratation saline. La reprise d'un r gime alimentaire normal et/ou d'une hydratation saline corrigera galement le d ficit causal de l'excr tion urinaire des solut s, de sorte que les patients atteints de potomanie la bi re corrigeront g n ralement leur concentration plasmatique de Na+ rapidement apr s leur admission l'h pital. Caract ristiques cliniques de l'hyponatr mie L'hyponatr mie induit un gonflement cellulaire g n ralis , cons quence du mouvement de l'eau le long du gradient osmotique de l'ECF hypotonique l'ICF. Les sympt mes de l'hyponatr mie sont principalement neurologiques, refl tant le d veloppement d'un d me c r bral dans un cr ne rigide. La r ponse initiale du SNC l'hyponatr mie aigu est une augmentation de la pression interstitielle, conduisant la d rivation du DCE et des solut s de l'espace interstitiel dans le liquide c phalo-rachidien, puis dans la circulation syst mique. Cela s'accompagne d'un efflux des principaux ions intracellulaires, Na+, K+ et Cl , des ce |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | llules c r brales. L'enc phalopathie hyponatr mique aigu survient lorsque ces m canismes de r gulation du volume sont submerg s par une diminution rapide de la tonicit , entra nant un d me c r bral aigu. Les premiers sympt mes peuvent inclure des naus es, des maux de t te et des vomissements. Cependant, les complications graves peuvent voluer rapidement, y compris l'activit pileptique, la hernie du tronc c r bral, le coma et la mort. Une complication cl de l'hyponatr mie aigu est l'insuffisance respiratoire normocapn ique ou hypercapn ique ; l'hypoxie associ e peut amplifier la l sion neurologique. L'insuffisance respiratoire normocapn ique dans ce contexte est g n ralement due un d me pulmonaire neurog ne non cardiog nique, avec une pression capillaire pulmonaire normale. L'hyponatr mie symptomatique aigu est une urgence m dicale, survenant dans un certain nombre de contextes sp cifiques (Tableau 63-2). Les femmes, en particulier avant la m nopause, sont beaucoup plus susceptibles que les hommes de d velopper une enc phalopathie et des s quelles neurologiques graves. L'hyponatr mie aigu a souvent une composante iatrog ne, par exemple, lorsque des liquides intraveineux hypotoniques sont administr s des patients postop ratoires avec une augmentation de la PVA circulante. Hyponatr mie associ e l'exercice, un probl me clinique important CAuSES de ACuTE HyPonATREMiA Femmes non m nopaus es Liquides hypotoniques l'origine de la vasopressine Irrigation la glycine : RTUP, chirurgie ut rine Institution r cente de thiazidiques MDMA ( ecstasy , Molly ) par ingestion Multifactorielle, par exemple, thiazide et polydipsie Abr viations : MDMA, 3,4-m thyl nedioxym thamph tamine ; RTUP, r section transur trale de la prostate. marathons et autres preuves d'endurance, a galement t li e la fois une augmentation non osmotique de l'AVP circulante et une consommation excessive d'eau libre. Les drogues r cr atives Molly et ecstasy, qui partagent un principe actif (MDMA, 3,4-m thyl nedioxym thamph tamine), provoquent une induction rapide et puissante de la soif et de l'AVP, entra nant une hyponatr mie aigu s v re. L'hyponatr mie chronique persistante entra ne un efflux d'osmolytes organiques (cr atine, b ta ne, glutamate, myoinositol et taurine) des cellules c r brales ; cette r ponse r duit l'osmolalit intracellulaire et le gradient osmotique favorisant l'entr e d'eau. Cette r duction des osmolytes intracellulaires est en grande partie compl te dans les 48 h, p riode de temps qui d finit cliniquement l'hyponatr mie chronique ; cette d finition temporelle a une pertinence consid rable pour le traitement de l'hyponatr mie (voir ci-dessous). La r ponse cellulaire l'hyponatr mie chronique ne prot ge pas compl tement les patients contre les sympt mes, qui peuvent inclure des vomissements, des naus es, de la confusion et des convulsions, g n ralement une concentration plasmatique de Na+ <125 mM. M me les patients jug s asymptomatiques peuvent manifester une d marche subtile et des d fauts cognitifs qui s'inversent avec la correction de l'hyponatr mie ; notamment, l'hyponatr mie asymptomatique chronique augmente le risque de chutes. L'hyponatr mie chronique augmente galement le risque de fractures osseuses en raison du dysfonctionnement neurologique associ et d'une r duction de la densit osseuse associ e l'hyponatr mie. Par cons quent, tout doit tre fait pour corriger en toute s curit la concentration plasmatique de Na+ chez les patients atteints d'hyponatr mie chronique, m me en l'absence de sympt mes manifestes (voir la section sur le traitement de l'hyponatr mie ci-dessous). La prise en charge de l'hyponatr mie chronique est compliqu e de mani re significative par l'asym trie de la r ponse cellulaire la correction de la concentration plasmatique de Na+. Plus pr cis ment, la r accumulation d'osmolytes organiques par les cellules c r brales est att nu e et retard e mesure que l'osmolalit augmente apr s la correction de l'hyponatr mie, entra nant parfois une perte d g n rative d'oligodendrocytes et un syndrome de d my linisation osmotique (SDO). Une correction trop rapide de l'hyponatr mie (>8 10 mM en 24 h ou 18 mM en 48 h) est galement associ e une perturbation de l'int grit de la barri re h mato-enc phalique, permettant l'entr e de m diateurs immunitaires pouvant contribuer la d my linisation. Les l sions d'ODS affectent classiquement le pons, une structure dans laquelle le retard dans la r accumulation des osmolytes osmotiques est particuli rement prononc ; cliniquement, les patients atteints de my linolyse pontine centrale peuvent pr senter 1 ou plusieurs jours apr s une surcorrection de l'hyponatr mie avec parapar sie ou quadripar sie, dysphagie, dysarthrie, diplopie, un syndrome d'enfermement et/ou une perte de conscience. D'autres r gions du cerveau peuvent galement tre impliqu es dans l'ODS, le plus |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | souvent en association avec des l sions du pons mais parfois isol es ; par ordre de fr quence, les l sions de my linolyse extrapontine peuvent se produire dans le cervelet, le corps g nicul lat ral, le thalamus, le putamen et le cortex ou le sous-cortex c r bral. La pr sentation clinique des SACO peut donc varier en fonction de l' tendue et de la localisation de la my linolyse extrapontine, avec le d veloppement signal d'ataxie, de mutisme, de parkinsonisme, de dystonie et de catatonie. La relance de la concentration de Na+ plasmatique apr s une correction trop rapide peut pr venir ou att nuer les SACO (voir la section sur le traitement de l'hyponatr mie ci-dessous). Cependant, m me une correction suffisamment lente peut tre associ e aux SACO, en particulier chez les patients pr sentant des facteurs de risque suppl mentaires ; ceux-ci comprennent l'alcoolisme, la malnutrition, l'hypokali mie et la transplantation h patique 301. valuation diagnostique de l'hyponatr mie L' valuation clinique des patients hyponatr miques doit se concentrer sur la cause sous-jacente ; des ant c dents m dicamenteux d taill s sont particuli rement cruciaux (Tableau 63-1). Une valuation clinique minutieuse de l' tat volumique est obligatoire pour l'approche diagnostique classique de l'hyponatr mie (Fig. 63-5). L'hyponatr mie est souvent multifactorielle, en particulier lorsqu'elle est s v re ; l' valuation clinique doit tenir compte de toutes les causes possibles de la PVA circulante excessive, y compris l' tat du volume, les m dicaments et la pr sence de naus es et/ou de douleurs. L'imagerie radiologique peut galement tre appropri e pour valuer si les patients ont une cause d'hyponatr mie pulmonaire ou du SNC. Une radiographie pulmonaire de d pistage peut ne pas d tecter un carcinome petites cellules du poumon ; une tomodensitom trie du thorax doit tre envisag e chez les patients haut risque pour cette tumeur (par exemple, les patients ayant des ant c dents de tabagisme). L'investigation en laboratoire doit inclure une mesure de l'osmolalit s rique pour exclure la pseudohyponatr mie, qui est d finie comme la coexistence d'une hyponatr mie avec une tonicit plasmatique normale ou accrue. La plupart des laboratoires cliniques mesurent la concentration de Na+ plasmatique en testant des chantillons dilu s avec des lectrodes automatis es sensibles aux ions, en corrigeant cette dilution en supposant que le plasma est constitu 93 % d'eau. Ce facteur de correction peut tre inexact chez les patients atteints de pseudohyponatr mie due une hyperlipid mie extr me et/ou une hyperprot in mie, chez lesquels les lipides ou les prot ines s riques repr sentent un pourcentage plus important du volume plasmatique. L'osmolalit mesur e doit galement tre convertie en osmolalit efficace (tonicit ) en soustrayant la concentration mesur e d'ur e (divis e par 2,8, si elle est exprim e en mg/dL) ; les patients atteints d'hyponatr mie ont une osmolalit efficace <275 mOsm/kg. Un taux lev de BUN et de cr atinine dans les produits chimiques de routine peut galement indiquer un dysfonctionnement r nal comme cause potentielle d'hyponatr mie, tandis qu'une hyperkali mie peut sugg rer une insuffisance surr nalienne ou un hypoaldost ronisme. La glyc mie doit galement tre mesur e ; la concentration plasmatique de Na+ diminue d'environ 1,6 2,4 mM pour chaque augmentation de 100 mg/dL du glucose, en raison de l'efflux d'eau induit par le glucose des cellules ; cette vraie hyponatr mie dispara t apr s correction de l'hyperglyc mie. La mesure de l'acide urique s rique doit galement tre effectu e ; alors que les patients pr sentant une physiologie de type SIAD seront g n ralement hypouric miques (acide urique s rique <4 mg/dL), les patients appauvris en volume seront souvent hyperuric miques. Dans le cadre clinique appropri , la fonction thyro dienne, surr nalienne et hypophysaire doit galement tre test e ; l'hypothyro die et l'insuffisance surr nalienne secondaire dues une insuffisance hypophysaire sont des causes importantes d'hyponatr mie euvol mique, tandis que l'insuffisance surr nalienne primaire provoque une hyponatr mie hypovol mique. Un test de stimulation la cosyntropine est n cessaire pour valuer l'insuffisance surr nalienne primaire. Les lectrolytes urinaires et l'osmolalit sont des tests cruciaux dans l' valuation initiale de l'hyponatr mie. Une concentration urinaire de Na+ <20 30 mM est compatible avec une hyponatr mie hypovol mique, en l'absence clinique d'un syndrome hypervol mique avide de Na+ tel que l'ICC (Fig. 63-5). En revanche, les patients atteints de SIAD excr tent g n ralement de l'urine avec une concentration de Na+ >30 mM. Cependant, il peut y avoir un chevauchement important des valeurs de concentration urinaire de Na+ chez les patients atteints de SIAD et d'hyponatr mie hypovol mique, en particulier chez les personnes g es ; l ' talon-or ultime pour le diagnostic d'hyponatr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | mie hypovol mique est la d monstration que la concentration plasmatique de Na+ se corrige apr s hydratation avec une solution saline normale. Les patients pr sentant une hyponatr mie associ e aux thiazides peuvent galement pr senter une concentration de Na+ dans l'urine plus lev e que pr vu et d'autres r sultats sugg rant un SIAD ; il convient de diff rer le diagnostic de SIAD chez ces patients jusqu' 1 2 semaines apr s l'arr t du thiazide. Une osmolalit urinaire <100 mOsm/kg sugg re une polydipsie ; une osmolalit urinaire >400 mOsm/kg indique que l'exc s d'AVP joue un r le plus dominant, tandis que les valeurs interm diaires sont plus coh rentes avec la physiopathologie multifactorielle (par exemple, l'exc s d'AVP avec une composante significative de la polydipsie). Les patients atteints d'hyponatr mie due une diminution de la consommation de solut s (potomanie de la bi re) ont g n ralement une concentration de Na+ dans l'urine <20 mM et une osmolalit urinaire comprise entre <100 et 200 s. Enfin, la mesure de la concentration de K+ dans l'urine est n cessaire pour calculer le rapport lectrolytes urine/plasma, ce qui est utile pour pr dire la r ponse la restriction hydrique (voir la section sur le traitement de l'hyponatr mie ci-dessous). Trois consid rations majeures guident le traitement de l'hyponatr mie. Tout d'abord, la pr sence et/ou la gravit des sympt mes d terminent l'urgence et les objectifs du traitement. Les patients atteints d'hyponatr mie aigu (tableau 63-2) pr sentent des sympt mes pouvant aller de maux de t te, de naus es et/ou de vomissements, des convulsions, une obtundation et une hernie centrale ; les patients atteints d'hyponatr mie chronique, pr sents depuis plus de 48 heures, sont moins susceptibles d'avoir des sympt mes graves. Deuxi mement, les patients souffrant d'hyponatr mie chronique sont risque de SACO si la concentration plasmatique de Na+ est corrig e par >8 10 mM dans les 24 premi res heures et/ou par >18 mM dans les 48 premi res heures. Troisi mement, la r ponse aux interventions telles que la solution saline hypertonique, la solution saline isotonique ou les antagonistes de l'AVP peut tre tr s impr visible, de sorte qu'une surveillance fr quente de la concentration plasmatique de Na+ pendant le traitement correctif est imp rative. Une fois que l'urgence de corriger la concentration plasmatique de Na+ a t tablie et qu'un traitement appropri a t instaur , l'accent doit tre mis sur le traitement ou le retrait de la cause sous-jacente. Les patients atteints d'hyponatr mie euvol mique due une SIAD, une hypothyro die ou une insuffisance surr nalienne secondaire r pondront au traitement r ussi de la cause sous-jacente, avec une augmentation de la concentration plasmatique de Na+. Cependant, toutes les causes de SIAD ne sont pas imm diatement r versibles, ce qui n cessite un traitement pharmacologique pour augmenter la concentration plasmatique de Na+ (voir ci-dessous). L'hyponatr mie hypovol mique r pondra l'hydratation intraveineuse avec une solution saline isotonique normale, avec une r duction rapide de l'AVP circulante et une diur se d'eau vive ; il peut tre n cessaire de r duire le taux de correction si les ant c dents sugg rent que l'hyponatr mie a t chronique, c'est- -dire pr sente depuis plus de 48 h (voir ci-dessous). Hyponatr mie hypervol mique due l'ICC r pondent souvent un traitement am lior de la cardiomyopathie sous-jacente, par exemple, la suite de l'institution ou de l'intensification de l'inhibition de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA). Enfin, les patients pr sentant une hyponatr mie due une potomanie de la bi re et une faible consommation de solut r pondront tr s rapidement la solution saline intraveineuse et la reprise d'un r gime alimentaire normal. Notamment, les patients atteints de potomanie de la bi re ont un risque tr s lev de d velopper un SACO, en raison de l'hypokali mie, de l'alcoolisme, de la malnutrition et du risque lev de surcorrection de la concentration plasmatique de Na+. La privation d'eau est depuis longtemps la pierre angulaire du traitement de l'hyponatr mie chronique. Cependant, les patients qui excr tent un minimum d'eau sans lectrolyte auront besoin d'une restriction hydrique agressive ; cela peut tre tr s difficile tol rer pour les patients atteints de SIAD, tant donn que leur soif est galement stimul e de mani re inappropri e. Le rapport lectrolyte urinaire/ lectrolyte plasmatique (urinaire [Na+] + [K+]/plasma [Na+]) peut tre exploit comme un indicateur rapide de l'excr tion d'eau sans lectrolyte (tableau 63-3) ; les patients ayant un rapport >1 devraient tre restreints de mani re plus agressive PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies 1. Estimation de l'eau corporelle totale (TBW) : 50 % du poids corporel chez les femmes et 60 % chez les hommes 2. Calculer le d ficit en eau libre : [(Na+ 140)/140] TBW |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 3. Administrer le d ficit sur 48 72 h, sans diminution de la concentration plasmatique de Na+ de >10 mM/24 h 4. Calculez la clairance de l'eau libre, CeH2O : o V est le volume urinaire, U est le [Na+] urinaire, U est le [K+] urinaire et P est de 5. ~10 mL/kg par jour : moins si ventil , plus si f brile 6. Ajoutez des composants pour d terminer le d ficit en eau et la perte en eau continue ; corrigez le d ficit en eau sur 48 72 h et remplacez la perte en eau quotidienne. viter la correction du plasma [Na+] par >10 mM/j. (<500 mL/j), ceux avec un rapport d'environ1 doivent tre limit s 500 700 mL/j, et ceux avec un rapport <1 doivent tre limit s <1 L/j. Chez les patients hypokali miques, le remplacement du potassium servira augmenter la concentration plasmatique de Na+, tant donn que la concentration plasmatique de Na+ est une fonction la fois du Na+ changeable et du K+ changeable divis e par l'eau totale du corps ; un corollaire est que la recharge agressive de K+ a le potentiel de sur-corriger la concentration plasmatique de Na+ m me en l'absence de solution saline hypertonique. La concentration plasmatique de Na+ aura galement tendance r pondre une augmentation de l'apport alimentaire en solut s, ce qui augmente la capacit excr ter de l'eau libre ; cependant, l'utilisation d'ur e orale et/ou de comprim s de sel cette fin n'est g n ralement pas pratique ou bien tol r e. Les patients chez qui le traitement par restriction hydrique, remplacement du potassium et/ou augmentation de l'apport en solut choue peuvent m riter un traitement pharmacologique pour augmenter leur concentration plasmatique de Na+. De nombreux patients atteints de SIAD r pondent un traitement combin avec du furos mide par voie orale, 20 mg deux fois par jour (des doses plus lev es peuvent tre n cessaires en cas d'insuffisance r nale) et des comprim s de sel par voie orale ; le furos mide sert inhiber le m canisme contre-courant r nal et la capacit de concentration urinaire mouss e, tandis que les comprim s de sel neutralisent la natriur se associ e aux diur tiques. La d m clocycline est un puissant inhibiteur des cellules principales et peut tre utilis e chez les patients dont les taux de Na n'augmentent pas en r ponse au furos mide et aux comprim s de sel. Cependant, cet agent peut tre associ une r duction du DFG, en raison d'une natriur se excessive et/ou d'une toxicit r nale directe ; il doit tre vit chez les patients cirrhotiques en particulier, qui pr sentent un risque plus lev de n phrotoxicit en raison de l'accumulation de m dicaments. Les antagonistes de l'AVP (vaptans) sont tr s efficaces dans le SIAD et dans l'hyponatr mie hypervol mique due une insuffisance cardiaque ou une cirrhose, augmentant de mani re fiable la concentration plasmatique de Na+ en raison de leurs effets aquaretiques (augmentation de la clairance de l'eau libre). La plupart de ces agents antagonisent sp cifiquement le r cepteur V2 AVP ; le tolvaptan est actuellement le seul antagoniste V2 oral tre approuv par la Food and Drug Administration des tats-Unis. Le conivaptan, le seul vaptan intraveineux disponible, est un antagoniste mixte V1A/V2, avec un risque modeste d'hypotension d l'inhibition des r cepteurs V1A. Le traitement par vaptans doit tre initi en milieu hospitalier, avec une lib ralisation de la restriction hydrique (>2 L/j) et une surveillance troite de la concentration plasmatique de Na+. Bien qu'approuv pour la prise en charge de toutes les hyponatr mies sauf l'hypovol mie et l'hyponatr mie aigu , les indications cliniques de ces agents ne sont pas tout fait claires. Le tolvaptan oral est peut- tre le plus appropri pour la prise en charge de la SIAD significative et persistante (par exemple, dans le carcinome pulmonaire petites cellules) qui n'a pas r pondu la restriction hydrique et/ou au furos mide oral et aux comprim s de sel. Des anomalies des tests de la fonction h patique ont t rapport es avec le traitement chronique par tolvaptan ; par cons quent, l'utilisation de cet agent doit tre limit e <1 2 mois. Le traitement de l'hyponatr mie symptomatique aigu doit inclure une solution saline hypertonique 3 % (513 mM) pour augmenter de mani re aigu la concentration plasmatique de Na+ de 1 2 mM/h pour atteindre un total de 4 6 mM ; cette augmentation modeste est g n ralement suffisante pour soulager les sympt mes aigus graves, apr s quoi des directives correctives pour l'hyponatr mie chronique sont appropri es (voir ci-dessous). Un certain nombre d' quations ont t d velopp es pour estimer le taux requis de solution saline hypertonique, qui a une concentration en Na+-Cl de 513 mM. L'approche traditionnelle consiste calculer un d ficit en Na+, o le d ficit en Na+ = 0,6 poids corporel (concentration cible de Na+ dans le plasma concentration de Na+ dans le plasma de d part), suivi d'un calcul du taux requis. Quelle que soit la m t |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | hode utilis e pour d terminer le taux d'administration, l'augmentation de la concentration plasmatique de Na+ peut tre tr s impr visible pendant le traitement avec une solution saline hypertonique, en raison de changements rapides dans la physiologie sous-jacente ; la concentration plasmatique de Na+ doit tre surveill e toutes les 2 4 heures pendant le traitement, avec des changements appropri s dans le traitement en fonction du taux de changement observ . L'administration d'oxyg ne suppl mentaire et d'un soutien ventilatoire est galement essentielle dans l'hyponatr mie aigu , dans le cas o les patients d veloppent un d me pulmonaire aigu ou une insuffisance respiratoire hypercapn ique. Les diur tiques intraveineux de l'anse aideront traiter l' d me pulmonaire aigu et augmenteront galement l'excr tion d'eau libre, en interf rant avec le syst me de multiplication contre-courant r nal. Les antagonistes de l'AVP n'ont pas de r le approuv dans la prise en charge de l'hyponatr mie aigu . Le taux de correction doit tre relativement lent dans l'hyponatr mie chronique (<8 10 mM dans les 24 premi res heures et <18 mM dans les 48 premi res heures), afin d' viter les SACO ; des taux cibles plus faibles sont appropri s chez les patients pr sentant un risque particulier de SACO, tels que les alcooliques ou les patients hypokali miques. Une surcorrection de la concentration plasmatique de Na+ peut se produire lorsque les taux d'AVP se normalisent rapidement, par exemple apr s le traitement des patients atteints d'hyponatr mie hypovol mique chronique avec une solution saline intraveineuse ou apr s le remplacement des glucocortico des des patients atteints d'hypopituitarisme et d'insuffisance surr nale secondaire. Environ 10 % des patients trait s par vaptans auront une correction excessive ; le risque est accru si la consommation d'eau n'est pas lib ralis e. Dans le cas o la concentration plasmatique de Na+ surcorrige apr s le traitement, que ce soit avec une solution saline hypertonique, une solution saline isotonique ou un vaptan, l'hyponatr mie peut tre r induite ou stabilis e en toute s curit par l'administration de l'ac tate de desmopressine agoniste de l'AVP (DDAVP) et/ou l'administration d'eau libre, g n ralement par voie intraveineuse D5W ; le but est de pr venir ou d'inverser le d veloppement de l'ODS. Alternativement, le traitement des patients pr sentant une hyponatr mie marqu e peut tre initi avec l'administration deux fois par jour de DDAVP pour maintenir une bioactivit AVP constante, combin e l'administration d'une solution saline hypertonique pour corriger lentement le sodium s rique de mani re plus contr l e, r duisant ainsi d'embl e le risque de surcorrection. HYPERNATR MIE Etiologie L'hypernatr mie est d finie comme une augmentation de la concentration plasmatique de Na+ >145 mM. Bien moins fr quente que l'hyponatr mie, l'hypernatr mie est n anmoins associ e des taux de mortalit allant jusqu' 40-60 %, principalement en raison de la gravit des processus pathologiques sous-jacents associ s. L'hypernatr mie est g n ralement le r sultat d'un d ficit combin en eau et en lectrolytes, avec des pertes de H2O sup rieures Na+. Moins fr quemment, l'ingestion ou l'administration iatrog ne d'un exc s de Na+ peut tre causale, par exemple apr s l'administration IV d'un exc s de Na+-Cl ou Na+-HCO3 hypertonique (Fig. 63-6). Les personnes g es ayant une soif r duite et/ou un acc s r duit aux liquides sont les plus risque de d velopper une hypernatr mie. Les patients atteints d'hypernatr mie peuvent rarement pr senter un d faut central de la fonction des osmor cepteurs hypothalamiques, avec un m lange de diminution de la soif et de r duction de la s cr tion d'AVP. Les causes de ce diab te insipide adipique comprennent une tumeur primaire ou m tastatique, une occlusion ou une ligature de l'art re communicante ant rieure, un traumatisme, une hydroc phalie et une inflammation. FIguRE 63-6 L'approche diagnostique de l'hypernatr mie. Liquide extracellulaire L'hypernatr mie peut se d velopper la suite de la perte d'eau par 303 voies r nales et non r nales. Les pertes insensibles d'eau peuvent augmenter en cas de fi vre, d'exercice, d'exposition la chaleur, de br lures graves ou de ventilation m canique. La diarrh e est, son tour, la cause gastro-intestinale la plus fr quente d'hypernatr mie. Notamment, la diarrh e osmotique et les gastro-ent rites virales g n rent g n ralement des selles avec Na+ et K+ <100 mM, entra nant ainsi une perte d'eau et une hypernatr mie ; en revanche, la diarrh e s cr toire entra ne g n ralement des selles isotoniques et donc une hypovol mie avec ou sans hyponatr mie hypovol mique. Les causes courantes de perte d'eau r nale comprennent la diur se osmotique secondaire l'hyperglyc mie, l'exc s d'ur e, la diur se postobstructive ou le mannitol ; ces troubles partagent une augmentation de l'excr tion urinaire des solut s et de l'osmolalit |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | urinaire (voir Approche diagnostique ci-dessous). L'hypernatr mie due une diur se hydrique survient dans le diab te insipide central ou n phrog nique (DI). La DI n phrog nique (NDI) est caract ris e par une r sistance r nale l'AVP, qui peut tre partielle ou compl te (voir Approche diagnostique ci-dessous). Les causes g n tiques comprennent des mutations de perte de fonction dans le r cepteur V2 li l'X ; les mutations dans le canal d'eau aquaporine-2 sensible l'AVP peuvent provoquer un NDI autosomique r cessif et autosomique dominant, tandis que la d ficience r cessive du canal d'eau aquaporine-1 provoque un d faut de concentration plus modeste (Fig. 63-2). L'hypercalc mie peut galement provoquer une polyurie et une NDI ; les signaux calciques directement via le r cepteur de d tection du calcium r gulent la baisse le transport de Na+, K+ et Cl par la TALH et le transport de l'eau dans les cellules principales, r duisant ainsi la capacit de concentration r nale dans l'hypercalc mie. Une autre cause acquise courante de NDI est l'hypokali mie, qui inhibe la r ponse r nale l'AVP et r gule la baisse l'expression de l'aquaporine-2. Plusieurs m dicaments peuvent provoquer un NDI acquis, en particulier le lithium, l'ifosfamide et plusieurs agents antiviraux. Le lithium provoque le NDI par de multiples m canismes, y compris l'inhibition directe de la glycog ne synthase kinase-3 r nale (GSK3), une kinase consid r e comme la cible pharmacologique du lithium dans la maladie bipolaire ; GSK3 est n cessaire pour la r ponse des cellules principales l'AVP. L'entr e du lithium par le canal Na+ sensible l'amiloride ENaC (Fig. 63-4) est n cessaire pour l'effet du m dicament sur les cellules principales, de sorte qu'un traitement combin au lithium et l'amiloride peut att nuer le NDI associ au lithium. Cependant, le lithium provoque une cicatrisation tubulo-interstitielle chronique et une maladie r nale chronique apr s un traitement prolong , de sorte que les patients peuvent avoir un NDI persistant longtemps apr s l'arr t du m dicament, avec un b n fice th rapeutique r duit de l'amiloride. Enfin, la DI gestationnelle est une complication rare de la grossesse tardive dans laquelle l'augmentation de l'activit d'une prot ase placentaire circulante avec une activit vasopressinase entra ne une diminution de la PAV circulante et une polyurie, souvent accompagn e d'une hypernatr mie. La DDAVP est un traitement efficace pour ce syndrome, compte tenu de sa r sistance l'enzyme vasopressinase. Caract ristiques cliniques L'hypernatr mie augmente l'osmolalit du DCE, g n rant un gradient osmotique entre le DCE et le DCE, un efflux d'eau intracellulaire et un r tr cissement cellulaire. Comme dans l'hyponatr mie, les sympt mes de l'hypernatr mie sont principalement neurologiques. L'alt ration de l' tat mental est la manifestation la plus fr quente, allant d'une l g re confusion et d'une l thargie un coma profond. Le r tr cissement soudain des cellules c r brales dans l'hypernatr mie aigu peut entra ner des h morragies parenchymateuses ou sous-arachno diennes et/ou des h matomes sous-duraux ; cependant, ces complications vasculaires sont principalement rencontr es chez les patients p diatriques et n onatals. Les l sions osmotiques des membranes musculaires peuvent galement entra ner une rhabdomyolyse hypernatr mique. Les cellules c r brales s'adaptent une augmentation chronique de l'osmolalit ECF (>48 h) en activant les transporteurs membranaires qui m dient l'afflux et l'accumulation intracellulaire d'osmolytes organiques (cr atine, b ta ne, glutamate, myoinositol et taurine) ; cela entra ne une augmentation de l'eau ICF et une normalisation du volume parenchymateux c r bral. En cons quence, les patients atteints d'hypernatr mie chronique sont moins susceptibles de d velopper un trouble neurologique grave. Cependant, la r ponse cellulaire l'hypernatr mie chronique pr dispose ces patients au d veloppement d'un d me c r bral et de convulsions lors d'une hydratation trop rapide (surcorrection de la concentration plasmatique de Na+ de >10 mM/j). Approche diagnostique L'historique doit se concentrer sur la pr sence ou l'absence de soif, de polyurie et/ou d'une source extrar nale de perte d'eau, 304 telle que la diarrh e. L'examen physique doit inclure un examen neurologique d taill et une valuation de l'ECFV ; les patients pr sentant un d ficit en eau particuli rement important et/ou un d ficit combin en lectrolytes et en eau peuvent tre hypovol miques, avec une JVP et une orthostase r duites. Une documentation pr cise de la consommation quotidienne de liquide et de la production quotidienne d'urine est galement essentielle pour le diagnostic et la prise en charge de l'hypernatr mie. L'examen en laboratoire doit inclure une mesure de l'osmolalit s rique et urinaire, en plus des lectrolytes urinaires. La r ponse appropri e l'hypernatr mie et une osmolalit s rique >2 |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 95 mOsm/kg est une augmentation de l'AVP circulante et l'excr tion de faibles volumes (<500 mL/j) d'urine concentr e au maximum, c'est- -dire d'urine avec une osmolalit >800 mOsm/kg ; dans ce cas, une source extrar nale de perte d'eau est principalement responsable de la g n ration de l'hypernatr mie. De nombreux patients atteints d'hypernatr mie sont polyuriques ; si une diur se osmotique est responsable, avec une excr tion excessive de Na+-Cl , de glucose et/ou d'ur e, l'excr tion quotidienne de solut sera >750 1000 mOsm/j (>15 mOsm/kg d'eau corporelle par jour) (Fig. 63-6). Plus fr quemment, les patients atteints d'hypernatr mie et de polyurie pr senteront une diur se hydrique pr dominante, avec une excr tion excessive d'urine dilu e hypotonique. Une diff renciation ad quate entre les causes n phrog niques et centrales de DI n cessite la mesure de la r ponse de l'osmolalit urinaire la DDAVP, combin e la mesure de l'AVP circulante dans le cadre de l'hypertonicit . Par d finition, les patients pr sentant une hypernatr mie l'inclusion sont hypertoniques, avec un stimulus ad quat pour l'AVP par l'hypophyse post rieure. Par cons quent, contrairement aux patients polyuriques pr sentant une concentration plasmatique de Na+ et une osmolalit normales ou r duites l'inclusion, un test de privation d'eau (chap. 61) n'est pas n cessaire en cas d'hypernatr mie ; en effet, la privation d'eau est absolument contre-indiqu e dans ce contexte, tant donn le risque d'aggravation de l'hypernatr mie. Les patients atteints de NDI ne r pondront pas la DDAVP, avec une osmolalit urinaire qui augmente de <50 % ou <150 mOsm/kg par rapport la valeur initiale, en combinaison avec un taux d'AVP circulante normal ou lev ; les patients atteints d'ID centrale r pondront la DDAVP, avec une AVP circulante r duite. Les patients peuvent pr senter une r ponse partielle la DDAVP, avec une augmentation >50 % de l'osmolalit urinaire qui ne parvient n anmoins pas atteindre 800 mOsm/kg ; le niveau d'AVP circulante aidera diff rencier la cause sous-jacente, c'est- -dire l'IDN par rapport l'ID centrale. Chez les patientes enceintes, les dosages de l'AVP doivent tre effectu s dans des tubes contenant de la 1,10-ph nanthroline, un inhibiteur de la prot ase, afin de pr venir la d gradation in vitro de l'AVP par la vasopressinase placentaire. Pour les patients atteints d'hypernatr mie due une perte r nale d'eau, il est essentiel de quantifier les pertes quotidiennes continues l'aide de la clairance de l'eau sans lectrolyte calcul e, en plus du calcul du d ficit hydrique de base (les formules pertinentes sont discut es dans le tableau 63-3). Cela n cessite une mesure quotidienne des lectrolytes urinaires, combin e une mesure pr cise du volume quotidien d'urine. PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies La cause sous-jacente de l'hypernatr mie doit tre retir e ou corrig e, qu'il s'agisse de m dicaments, d'hyperglyc mie, d'hypercalc mie, d'hypokali mie ou de diarrh e. L'approche de la correction de l'hypernatr mie est d crite dans le tableau 63-3. Il est imp ratif de corriger lentement l'hypernatr mie pour viter l' d me c r bral, en rempla ant g n ralement le d ficit en eau libre calcul sur 48 h. Notamment, la concentration plasmatique de Na+ ne doit pas tre corrig e de plus de 10 mM/j, ce qui peut prendre plus de 48 h chez les patients atteints d'hypernatr mie s v re (>160 mM). Une exception rare concerne les patients pr sentant une hypernatr mie aigu (<48 h) due une charge en sodium, qui peut tre corrig e rapidement et en toute s curit une vitesse de 1 mM/h. L'eau doit id alement tre administr e par voie orale ou par sonde nasogastrique, comme moyen le plus direct de fournir de l'eau gratuite, c'est- -dire de l'eau sans lectrolytes. Alternativement, les patients peuvent recevoir de l'eau gratuite dans des solutions intraveineuses contenant du dextrose, telles que du dextrose 5 % (D5W) ; la glyc mie doit tre surveill e en cas d'hyperglyc mie. Selon les ant c dents, la pression art rielle ou l' tat du volume clinique, il peut tre appropri de traiter initialement avec des solutions salines hypotoniques (1/4 ou 1/2 solution saline normale) ; une solution saline normale est g n ralement inappropri e en l'absence d'hypernatr mie tr s s v re, o la solution saline normale est proportionnellement plus hypotonique par rapport au plasma, ou d'hypotension franche. Le calcul de la clairance de l'eau urinaire sans lectrolyte (tableau 63-3) est n cessaire pour estimer la perte quotidienne et continue d'eau libre chez les patients atteints de NDI ou de DI centrale, qui doit tre reconstitu e quotidiennement. Un traitement suppl mentaire peut tre r alisable dans des cas sp cifiques. Les patients atteints d'ID centrale doivent r pondre l'administration de DDAVP par voie intraveineuse, intranasale ou orale. Les patients atteints de NDI due au lithium peuvent r duire leur poly |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | urie avec de l'amiloride (2,5-10 mg/j), ce qui diminue l'entr e du lithium dans les cellules principales en inhibant l'ENaC (voir ci-dessus) ; en pratique, cependant, la plupart des patients atteints de DI associ e au lithium sont en mesure de compenser leur polyurie en augmentant simplement leur consommation quotidienne d'eau. Les thiazidiques peuvent r duire la polyurie due la NDI, apparemment en induisant une hypovol mie et en augmentant la r absorption tubulaire proximale de l'eau. Parfois, des anti-inflammatoires non st ro diens (AINS) ont t utilis s pour traiter la polyurie associ e la NDI, r duisant ainsi l'effet n gatif des prostaglandines intrar nales sur les m canismes de concentration urinaire ; cependant, cela suppose les risques de toxicit gastrique et/ou r nale associ e aux AINS. En outre, il convient de souligner que les thiazidiques, les amilorides et les AINS ne sont appropri s que pour la prise en charge chronique de la polyurie partir du NDI et n'ont aucun r le dans la prise en charge aigu de l'hypernatr mie associ e, o l'accent est mis sur le remplacement des d ficits en eau libre et de la perte d'eau libre continue. 3,5 et 5,0 mM, malgr une variation marqu e de l'apport alimentaire en K+. Chez un individu en bonne sant l' tat d' quilibre, la totalit de l'apport quotidien en potassium est excr t e, environ 90 % dans l'urine et 10 % dans les selles ; ainsi, le rein joue un r le dominant dans l'hom ostasie du potassium. Cependant, plus de 98 % du potassium total du corps est intracellulaire, principalement dans les muscles ; la mise en m moire tampon du K+ extracellulaire par ce grand pool intracellulaire joue un r le crucial dans la r gulation de la concentration plasmatique de K+. Les changements dans l' change et la distribution du K+ intra et extracellulaire peuvent ainsi conduire une hyperkali mie hypoor marqu e. Un corollaire est que la n crose massive et la lib ration concomitante de K+ tissulaire peuvent provoquer une hyperkali mie s v re, en particulier dans le contexte d'une l sion r nale aigu et d'une r duction de l'excr tion de K+. Les modifications de la teneur en K+ du corps entier sont principalement m di es par le rein, qui r absorbe le K+ filtr dans les tats hypokali miques et d ficients en K+ et s cr te du K+ dans les tats hyperkali miques et pleins de K+. Bien que le K+ soit transport le long de tout le n phron, ce sont les cellules principales du segment de connexion (CNT) et de la CD corticale qui jouent un r le dominant dans la s cr tion r nale de K+, alors que les cellules alpha-intercal es de la CD m dullaire externe fonctionnent dans la r absorption tubulaire r nale du K+ filtr dans les tats d ficients en K+. Dans les cellules principales, l'entr e de Na+ apicale via l'ENaC sensible l'amiloride g n re une diff rence de potentiel lumen-n gatif, ce qui entra ne la sortie passive de K+ par les canaux K + apicaux (Fig. 63-4). Deux canaux K+ majeurs m dient la s cr tion tubulaire distale de K+ : le canal K+ s cr toire ROMK (canal K+ m dullaire externe r nal ; galement connu sous le nom de Kir1.1 ou KcnJ1) et le canal gros potassium (BK) ou maxi-K K+ sensible l' coulement. ROMK est consid r comme m diateur de la majeure partie de la s cr tion constitutive de K+, tandis que les augmentations du d bit distal et/ou l'absence g n tique de ROMK activent la s cr tion de K+ via le canal BK. Une valuation de la relation entre l'entr e de Na+ d pendante de l'ENaC et la s cr tion distale de K+ (Fig. 63-4) est n cessaire pour l'interpr tation au chevet du patient des troubles potassiques. Par exemple, une diminution de l'administration distale de Na+, comme cela se produit dans les tats hypovol miques et pr r naux, tend att nuer la capacit d'excr tion de K+, entra nant une hyperkali mie ; d'autre part, une augmentation de l'administration distale de Na+ et du d bit distal, comme cela se produit apr s un traitement par thiazidiques et diur tiques de l'anse, peut augmenter la s cr tion de K+ et entra ner une hypokali mie. L'hyperkali mie est galement une cons quence pr visible des m dicaments qui inhibent directement l'ENaC, en raison du r le de ce canal Na+ dans la g n ration d'une diff rence de potentiel lumen-n gatif. L'aldost rone son tour a une influence majeure sur l'excr tion du potassium, augmentant l'activit des canaux ENaC et amplifiant ainsi la force motrice de la s cr tion de K+ travers la membrane luminale des cellules principales. Des anomalies du syst me r nine-angiotensine-aldost rone peuvent donc provoquer la fois une hypokali mie et une hyperkali mie. Notamment, cependant, l'exc s de potassium et la restriction en potassium ont des effets oppos s ind pendants de l'aldost rone sur la densit et l'activit des canaux K+ apicaux dans le n phron distal, c'est- -dire que des facteurs autres que l'aldost rone modulent la capacit r nale s cr ter du K+. De plus, la restriction potassique et l'hypokali mie activent l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | a r absorption distale du K+ filtr ind pendante de l'aldost rone, activant l'activit apicale de la H+/K+-ATPase dans les cellules intercal es dans la MC m dullaire externe. Refl tant peut- tre cette physiologie, les changements de la concentration plasmatique de K+ ne sont pas universels dans les troubles associ s aux changements de l'activit de l'aldost rone. L'hypokali mie, d finie comme une concentration plasmatique de K+ <3,5 mM, survient chez jusqu' 20 % des patients hospitalis s. L'hypokali mie est associ e une augmentation de 10 fois de la mortalit l'h pital, en raison d'effets ind sirables sur le rythme cardiaque, la pression art rielle et la morbidit cardiovasculaire. M caniquement, l'hypokali mie peut tre caus e par une redistribution de K+ entre les tissus et le DCE ou par une perte r nale et non r nale de K+ (Tableau 63-4). L'hypomagn s mie syst mique peut galement provoquer une hypokali mie r sistante au traitement, en raison d'une combinaison d'une absorption cellulaire r duite de K+ et d'une s cr tion r nale exag r e. L'hypokali mie parasite ou pseudohypokali mie peut parfois r sulter de l'absorption cellulaire in vitro de K+ apr s la ponction veineuse, par exemple, en raison d'une leucocytose profonde dans la leuc mie aigu . La redistribution et l'hypokali mie L'insuline, l'activit 2-adr nergique, l'hormone thyro dienne et l'alcalose favorisent l'absorption cellulaire de K+ par la Na +/K+ -ATPase, entra nant une hypokali mie. L'inhibition de l'efflux passif de K+ peut galement provoquer une hypokali mie, bien que rarement ; cela se produit g n ralement dans le cadre de l'inhibition syst mique des canaux K+ par des ions baryum toxiques. L'insuline exog ne peut provoquer une hypokali mie iatrog ne, en particulier lors de la prise en charge d' tats d ficients en K+ tels que l'acidoc tose diab tique. Alternativement, la stimulation de l'insuline endog ne peut provoquer une hypokali mie, une hypomagn s mie et/ou une hypophosphat mie chez les patients malnutris ayant re u une charge en glucides. Les alt rations de l'activit du syst me nerveux sympathique endog ne peuvent provoquer une hypokali mie dans plusieurs contextes, notamment le sevrage alcoolique, l'hyperthyro die, l'infarctus aigu du myocarde et les traumatismes cr niens graves. Les agonistes 2, y compris les bronchodilatateurs et les tocolytiques (ritodrine), sont de puissants activateurs de l'absorption cellulaire de K+ ; les sympathomim tiques cach s , tels que la pseudo ph drine et l' ph drine dans le sirop contre la toux ou les agents amaigrissants, peuvent galement provoquer une hypokali mie inattendue. Enfin, l'activation d pendante de la xanthine de la signalisation d pendante de l'AMPc, en aval du r cepteur 2, peut entra ner une hypokali mie, g n ralement en cas de surdosage (th ophylline) ou de suringestion marqu e (caf ine alimentaire). Une hypokali mie redistributive peut galement survenir dans le cadre d'une hyperthyro die, avec des crises p riodiques de paralysie hypokali mique (paralysie p riodique thyr otoxique [TPP]). Des pisodes similaires de faiblesse hypokali mique en l'absence d'anomalies thyro diennes se produisent dans la paralysie p riodique hypokali mique familiale, g n ralement caus e par des mutations faux-sens des domaines des capteurs de tension au sein de la sous-unit 1 des canaux calciques de type L ou du canal Na+ squelettique ; ces mutations g n rent un courant interstitiel anormal activ par hyperpolarisation. La TPP se d veloppe plus fr quemment chez les patients d'origine asiatique ou hispanique ; cette pr disposition partag e a t li e une variation g n tique de Kir2.6, un canal K+ sp cifique aux muscles et sensible aux hormones thyro diennes. Les patients atteints de TPP pr sentent g n ralement une faiblesse des extr mit s et des ceintures des membres, avec des pisodes paralytiques qui se produisent le plus souvent entre 1 et 6 heures du matin. Les signes et sympt mes d'hyperthyro die ne sont pas invariablement pr sents. L'hypokali mie est g n ralement profonde et presque invariablement accompagn e d'hypophosphat mie et d'hypomagn s mie. L'hypokali mie dans la TPP est attribu e l'activation directe et indirecte de la Na+/ K+-ATPase, entra nant une augmentation de l'absorption de K+ par les muscles et les autres tissus. L'augmentation de l'activit -adr nergique joue un r le important dans le fait que le propranolol forte dose (3 mg/kg) inverse rapidement l'hypokali mie, l'hypophosphat mie et la paralysie associ es. Perte non r nale de potassium La perte de K+ dans la sueur est g n ralement faible, sauf en cas d'effort physique extr me. Les pertes gastriques directes de K+ dues aux vomissements ou l'aspiration nasogastrique sont galement minimes ; cependant, l'alcalose hypochlor mique qui s'ensuit entra ne une kaliur se persistante due l'hyperaldost ronisme secondaire et la bicarbonaturie, c'est- -dire une perte r nale CAuSES de HyPoKALEMi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | A I. Diminution de la prise alimentaire A. Inanition B. Ingestion d'argile II. A. 1. Alcalose m tabolique B. Hormonale 2. Augmentation de l'activit sympathique 2-adr nergique : infarctus post-myocardique, traumatisme cr nien 3. agonistes 2-adr nergiques bronchodilatateurs, tocolytiques 4. 5. 6. Stimulation en aval de Na+/K+-ATPase : th ophylline, caf ine C. tat anabolique 1. 2. 3. D. Autre 1 2. 3. 4. Toxicit au baryum : inhibition syst mique des canaux K+ de fuite III. A. 1. 2. B. R nal 1. Augmentation du d bit distal et de l'administration distale de Na+ : diur tiques, diur se osmotique, n phropathies salines 2. Augmentation de la s cr tion de potassium a. Exc s de min ralocortico des : hyperaldost ronisme primaire (ad nomes producteurs d'aldost rone, hyperplasie surr nale primaire ou unilat rale, hyperaldost ronisme idiopathique d une hyperplasie surr nale bilat rale et carcinome surr nalien), hyperaldost ronisme g n tique (hyperaldost ronisme familial de type I/II/III, hyperplasie surr nale cong nitale), hyperaldost ronisme secondaire (hypertension maligne, tumeurs s cr tant de la r nine, st nose de l'art re r nale, hypovol mie), syndrome de Cushing, syndrome de Bartter, syndrome de Gitelman b. Exc s apparent de min ralocortico des : d ficit g n tique en 11 -d shydrog nase-2 (syndrome d'exc s apparent de min ralocortico des), inhibition de la 11 -d shydrog nase-2 (acide glycyrrh tinique/ glycyrrhizinique et/ou carb noxolone ; r glisse, produits alimentaires, m dicaments), syndrome de Liddle (activation g n tique des canaux Na+ pith liaux) c. Administration distale d'anions non r absorb s : vomissements, succion nasogastrique, acidose tubulaire r nale proximale, acidoc tose diab tique, reniflement de colle (abus de tolu ne), d riv s de la p nicilline (p nicilline, nafcilline, dicloxacilline, ticarcilline, oxacilline et carb nicilline) 3. Carence en magn sium La diarrh e est une cause mondiale importante d'hypokali mie, compte tenu de la pr valence mondiale des maladies diarrh iques infectieuses. Les processus gastro-intestinaux non infectieux tels que la maladie coeliaque, l'il ostomie, les ad nomes villositaires, la maladie inflammatoire de l'intestin, la pseudo-obstruction colique (syndrome d'Ogilvie), les VIPomes et l'abus chronique de laxatifs peuvent galement provoquer une hypokali mie importante ; une s cr tion intestinale exag r e de potassium par les canaux BK coliques r gul s la hausse a t directement impliqu e dans la pathogen se de l'hypokali mie dans bon nombre de ces troubles. La perte r nale de m dicaments base de potassium peut augmenter l'excr tion r nale de K+ par divers m canismes diff rents. Les diur tiques sont une cause particuli rement fr quente, en raison de l'augmentation associ e de l'apport tubulaire distal de Na+ et du d bit tubulaire distal de 306, en plus de l'hyperaldost ronisme secondaire. Les thiazidiques ont un effet plus important sur la concentration plasmatique de K+ que les diur tiques de l'anse, malgr leur effet natriur tique moindre. L'effet diur tique des thiazides est en grande partie d l'inhibition du NCC cotransporteur Na+-Cl dans les cellules DCT. Cela conduit une augmentation directe de l'apport de Na+ luminal aux cellules principales imm diatement en aval dans le CNT et le CD cortical, ce qui augmente l'entr e de Na+ via l'ENaC, augmente la diff rence de potentiel lumen-n gatif et amplifie la s cr tion de K+. La propension plus lev e des thiazidiques provoquer une hypokali mie peut galement tre secondaire une hypocalciurie associ e aux thiazidiques, par rapport l'hypercalciurie observ e avec les diur tiques de l'anse ; les augmentations du calcium luminal en aval en r ponse aux diur tiques de l'anse inhibent l'ENaC dans les cellules principales, r duisant ainsi la diff rence de potentiel lumen-n gatif et att nuant l'excr tion distale de K+. Des doses lev es d'antibiotiques li s la p nicilline (nafcilline, dicloxacilline, ticarcilline, oxacilline et carb nicilline) peuvent augmenter l'excr tion obligatoire de K+ en agissant comme des anions non r sorbables dans le n phron distal. Enfin, plusieurs toxines tubulaires r nales provoquent une atrophie r nale du K+ et du magn sium, entra nant une hypokali mie et une hypomagn s mie ; ces m dicaments comprennent les aminosides, l'amphot ricine, le foscarnet, le cisplatine et l'ifosfamide (voir galement Carence en magn sium et hypokali mie ci-dessous). L'aldost rone active le canal ENaC dans les cellules principales via de multiples m canismes synergiques, augmentant ainsi la force motrice de l'excr tion de K+. En cons quence, des augmentations de la bioactivit de l'aldost rone et/ ou des gains en fonction des voies de signalisation d pendantes de l'aldost rone sont associ s une hypokali mie. Les augmentations de l'aldost rone circulante (hyperal |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | dost ronisme) peuvent tre primaires ou secondaires. L'augmentation des taux de r nine circulante dans les formes secondaires d'hyperaldost ronisme entra ne une augmentation de l'angiotensine II et donc de l'aldost rone ; la st nose de l'art re r nale est peut- tre la cause la plus fr quente (Tableau 63-4). L'hyperaldost ronisme primaire peut tre g n tique ou acquis. L'hypertension et l'hypokali mie, dues une augmentation de la 11-d soxycorticost rone circulante, surviennent chez les patients pr sentant une hyperplasie cong nitale des surr nales caus e par des anomalies de la 11 -hydroxylase st ro dienne ou de la 17 -hydroxylase st ro dienne ; une 11 -hydroxylase d ficiente entra ne une virilisation associ e et d'autres signes d'exc s d'androg nes, tandis qu'une r duction des st ro des sexuels dans le d ficit en 17 -hydroxylase entra ne un hypogonadisme. Les principales formes d'hyperaldost ronisme g n tique primaire isol sont l'hyperaldost ronisme familial de type I (FH-I, galement connu sous le nom d'hyperaldost ronisme m diation glucocortico de [GRA]) et l'hyperaldost ronisme familial de types II et III (FH-II et FH-III), dans lesquels la production d'aldost rone n'est pas reproductible par les glucocortico des exog nes. La FH-I est caus e par une duplication g nique chim rique entre les g nes homologues 11 -hydroxylase (CYP11B1) et aldost rone synthase (CYP11B2), fusionnant le promoteur 11 -hydroxylase sensible l'hormone adr nocorticotrope (ACTH) la r gion codante de l'aldost rone synthase ; ce g ne chim rique est sous le contr le de l'ACTH et donc r pressible par les glucocortico des. FH-III est caus e par des mutations dans le g ne KCNJ5, qui code pour le canal K+ redresseur entrant activ par la prot ine G (GIRK4) ; ces mutations conduisent l'acquisition de la perm abilit au sodium dans les canaux GIRK4 mutants, provoquant une d polarisation membranaire exag r e dans les cellules de la glom rule surr nale et l'activation des canaux calciques voltage-d pendants. L'afflux de calcium qui en r sulte est suffisant pour produire une s cr tion d'aldost rone et une prolif ration cellulaire, entra nant des ad nomes surr naliens et un hyperaldost ronisme. Les causes acquises de l'hyperaldost ronisme primaire comprennent les ad nomes producteurs d'aldost rone (APA), l'hyperplasie surr nale primaire ou unilat rale (HTAP), l'hyperaldost ronisme idiopathique (IHA) d l'hyperplasie surr nale bilat rale et le carcinome surr nalien ; l'APA et l'IHA repr sentent respectivement pr s de 60 % et 40 % de l'hyperaldost ronisme diagnostiqu . Des mutations somatiques acquises dans KCNJ5 ou moins fr quemment dans les g nes ATP1A1 (une sous-unit Na+/K+ ATPase ) et ATP2B3 (une Ca2+ ATPase) peuvent tre d tect es dans les APA ; comme dans FH-III (voir ci-dessus), la d polarisation exag r e des cellules de la glom rule surr nale caus e par ces mutations est impliqu e dans la prolif ration surr nale excessive et la lib ration exag r e d'aldost rone. Le test al atoire de l'activit r nine plasmatique (ARP) et de l'aldost rone est un outil de d pistage utile chez les patients hypokali miques et/ou hypertendus, avec un rapport aldost rone :ARP >50 sugg rant un risque primaire PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies hyperaldost ronisme. L'hypokali mie et les m dicaments antihypertenseurs multiples peuvent modifier le rapport aldost rone :ARP en supprimant l'aldost rone ou en augmentant l'ARP, conduisant un rapport <50 chez les patients qui ont en fait un hyperaldost ronisme primaire ; par cons quent, le contexte clinique doit toujours tre pris en compte lors de l'interpr tation de ces r sultats. Le cortisol glucocortico de a une affinit gale pour le r cepteur min ralocortico de (MLR) celle de l'aldost rone, avec une activit min ralocortico de r sultante. Cependant, les cellules du n phron distal aldost ronesensible sont prot g es de cette activation illicite par l'enzyme 11 -hydroxyst ro de d shydrog nase-2 (11 HSD-2), qui convertit le cortisol en cortisone ; la cortisone a une affinit minimale pour la MLR. Des mutations r cessives de perte de fonction dans le g ne 11 HSD-2 sont donc associ es une activation cortisol-d pendante de la MLR et au syndrome d'exc s apparent de min ralocortico des (SAME), englobant l'hypertension, l'hypokali mie, l'hypercalciurie et l'alcalose m tabolique, avec une PRA supprim e et une aldost rone supprim e. Un syndrome similaire est caus par l'inhibition biochimique de 11 HSD-2 par l'acide glycyrrh tinique/glycyrrhizinique et/ou la carb noxolone. L'acide glycyrrhizinique est un dulcorant naturel pr sent dans la racine de r glisse, g n ralement pr sent dans la r glisse et ses nombreuses formes ou en tant qu'agent aromatisant dans le tabac et les produits alimentaires. Enfin, une hypokali mie peut galement survenir avec des augmentations syst miques des glucocortico des. Dans le syndrome de Cushing caus par une augmentation de l'ACT |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | H hypophysaire (chap. 406), l'incidence de l'hypokali mie n'est que de 10 %, alors qu'elle est de 60 100 % chez les patients pr sentant une s cr tion ectopique d'ACTH, malgr une incidence similaire d'hypertension. Des preuves indirectes sugg rent que l'activit de la 11 HSD-2 r nale est r duite chez les patients atteints d'ACTH ectopique par rapport au syndrome de Cushing, ce qui entra ne la M ME CHOSE. Enfin, des d fauts dans de multiples voies de transport tubulaires r nales sont associ s une hypokali mie. Par exemple, les mutations de perte de fonction dans les sous-unit s de la H+-ATPase acidifiante dans les cellules alpha-intercal es provoquent une acidose tubulaire r nale distale hypokal mique, tout comme de nombreux troubles acquis du n phron distal. Le syndrome de Liddle est caus par des mutations autosomiques dominantes de gain en fonction des sous-unit s de l'ENaC. Les mutations associ es la maladie activent directement le canal ou annulent la r cup ration inhib e par l'aldost rone des sous-unit s ENaC de la membrane plasmique ; le r sultat final est une augmentation de l'expression des canaux ENaC activ s au niveau de la membrane plasmique des cellules principales. Les patients atteints du syndrome de Liddle manifestent classiquement une hypertension s v re avec hypokali mie, ne r pondant pas la spironolactone mais sensible l'amiloride. L'hypertension et l'hypokali mie sont cependant des aspects variables du ph notype de Liddle ; les caract ristiques les plus constantes comprennent une r ponse mouss e de l'aldost rone l'ACTH et une r duction de l'excr tion urinaire d'aldost rone. La perte des fonctions de transport des segments n phroniques TALH et DCT provoque une alcalose hypokal mique h r ditaire, le syndrome de Bartter (BS) et le syndrome de Gitelman (GS), respectivement. Les patients atteints de BS classique souffrent g n ralement de polyurie et de polydipsie, en raison de la r duction de la capacit de concentration r nale. Ils peuvent avoir une augmentation du calcium urinaire excr tion, et 20% sont hypomagn siques. D'autres caract ristiques comprennent une activation marqu e de l'axe r nine-angiotensine-aldost rone. Les patients atteints de BS pr natale souffrent d'un trouble syst mique grave caract ris par une atrophie lectrolytique marqu e, des polyhydramnios et une hypercalciurie avec n phrocalcinose ; la synth se et l'excr tion des prostaglandines r nales sont consid rablement augment es, ce qui explique une grande partie des sympt mes syst miques. Il existe cinq g nes de maladie pour BS, tous fonctionnant dans certains aspects du transport r gul de Na+, K+ et Cl par le TALH. En revanche, la GS est g n tiquement homog ne, caus e presque exclusivement par des mutations de perte de fonction dans le cotransporteur Na+-Cl sensible aux thiazides de la DCT. Les patients atteints de SG sont uniform ment hypomagn siques et pr sentent une hypocalciurie marqu e, plut t que l'hypercalciurie g n ralement observ e dans la BS ; l'excr tion urinaire de calcium est donc un test de diagnostic critique dans la SG. La GS est un ph notype plus doux que la BS ; cependant, les patients atteints de GS peuvent souffrir de chondrocalcinose, un d p t anormal de pyrophosphate de calcium dihydrat (CPPD) dans le cartilage articulaire (chap. 339). Carence en magn sium et hypokali mie L' puisement du magn sium a des effets inhibiteurs sur l'activit de la Na+/K+-ATPase musculaire, r duisant l'afflux dans les cellules musculaires et provoquant une kaliur se secondaire. De plus, la d pl tion en magn sium provoque une s cr tion exag r e de K+ par le n phron distal ; cet effet est attribu une r duction du bloc intracellulaire d pendant du magn sium de l'efflux de K+ travers le canal K+ s cr toire des cellules principales (ROMK ; Fig. 63-4). En cons quence, les patients hypomagn s miques sont cliniquement r fractaires au remplacement de K+ en l'absence de r pl tion de Mg2+. Notamment, la carence en magn sium est galement un concomitant fr quent de l'hypokali mie car de nombreux troubles du n phron distal peuvent provoquer la fois une atrophie du potassium et du magn sium (chap. 339). Caract ristiques cliniques L'hypokali mie a des effets importants sur les cellules musculaires cardiaques, squelettiques et intestinales. En particulier, l'hypokali mie est un facteur de risque majeur d'arythmie ventriculaire et auriculaire. L'hypokali mie pr dispose la toxicit de la digoxine par un certain nombre de m canismes, y compris une r duction de la comp tition entre le K+ et la digoxine pour les sites de liaison partag s sur les sous-unit s cardiaques Na+/K+-ATPase. Les changements lectrocardiographiques dans l'hypokali mie comprennent les larges ondes T plates, la d pression ST et l'allongement de l'intervalle QT ; ceux-ci sont les plus marqu s lorsque le s rum K+ est <2,7 mmol/L. L'hypokali mie peut donc tre un important d clencheur d'arythmie chez les patients pr sentant des c |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | auses g n tiques ou acquises suppl mentaires d'allongement de l'intervalle QT. L'hypokali mie entra ne galement une hyperpolarisation du muscle squelettique, alt rant ainsi la capacit de d polarisation et de contraction ; une faiblesse et m me une paralysie peuvent s'ensuivre. Elle provoque galement une myopathie squelettique et pr dispose la rhabdomyolyse. Enfin, les effets paralytiques de l'hypokali mie sur le muscle lisse intestinal peuvent provoquer un il us intestinal. Les effets fonctionnels de l'hypokali mie sur les reins peuvent inclure R tention de Na+-Cl et HCO3, polyurie, phosphaturie, hypocitraturie et activation de l'ammoniagen se r nale. La r tention de bicarbonate et d'autres effets acido-basiques de l'hypokali mie peuvent contribuer la g n ration d'alcalose m tabolique. La polyurie hypokali mique est due une combinaison de polydipsie centrale et d'un d faut de concentration r nale r sistant l'AVP. Les modifications structurelles du rein dues l'hypokali mie comprennent une l sion vacuolisante relativement sp cifique des cellules tubulaires proximales, une n phrite interstitielle et des kystes r naux. L'hypokali mie pr dispose galement aux l sions r nales aigu s et peut entra ner une insuffisance r nale terminale chez les patients atteints d'hypokali mie de longue date en raison de troubles de l'alimentation et/ou d'abus de laxatifs. L'hypokali mie et/ou la r duction du K+ alimentaire sont impliqu es dans la physiopathologie et la progression de l'hypertension, de l'insuffisance cardiaque et des accidents vasculaires c r braux. Par exemple, la restriction court terme du K+ chez les humains en bonne sant et les patients souffrant d'hypertension essentielle induit une r tention de Na+-Cl et une hypertension. La correction de l'hypokali mie est particuli rement importante chez les patients hypertendus trait s par diur tiques, chez qui la pression art rielle s'am liore avec l' tablissement de la normokali mie. Approche diagnostique La cause de l'hypokali mie est g n ralement vidente partir des ant c dents, de l'examen physique et/ou des tests de laboratoire de base. Les ant c dents doivent se concentrer sur les m dicaments (par exemple, les laxatifs, les diur tiques, les antibiotiques), l'alimentation et les habitudes alimentaires (par exemple, la r glisse) et/ou les sympt mes sugg rant une cause particuli re (par exemple, faiblesse p riodique, diarrh e). L'examen physique doit porter une attention particuli re la pression art rielle, l' tat du volume et aux signes sugg rant des troubles hypokali miques sp cifiques, par exemple, l'hyperthyro die et le syndrome de Cushing. L' valuation initiale en laboratoire doit inclure les lectrolytes, le BUN, la cr atinine, l'osmolalit s rique, le Mg2+, le Ca2+, une num ration formule sanguine compl te et le pH urinaire, l'osmolalit , la cr atinine et les lectrolytes (Fig. 63-7). La pr sence d'une acidose non anionique sugg re une acidose tubulaire r nale distale hypokal mique ou une diarrh e ; le calcul de l' cart anionique urinaire peut aider diff rencier ces deux diagnostics. L'excr tion r nale de K+ peut tre valu e avec un recueil d'urine sur 24 heures ; une excr tion de K+ sur 24 heures <15 mmol indique une cause extrar nale d'hypokali mie (Fig. 63-7). Si seul un chantillon d'urine ponctuel al atoire est disponible, l'osmolalit s rique et urinaire peut tre utilis e pour calculer le gradient transtubulaire K+ (TTKG), qui doit tre <3 en pr sence d'hypokali mie (voir galement Hyperkali mie ). Alternativement, un rapport K+ urinaire/cr atinine >13 mmol/g de cr atinine (>1,5 mmol/ mmol de cr atinine) est compatible avec une excr tion r nale excessive de K+. La Cl urinaire est g n ralement diminu e chez les patients atteints d'hypokali mie partir d'un anion non r sorbable, tel que les antibiotiques ou le HCO3 . Les causes les plus courantes de l'alcalose hypokali mique chronique sont les vomissements clandestins, l'abus de diur tiques et la GS ; ceux-ci peuvent tre distingu s par le sch ma des lectrolytes urinaires. Les patients hypokali miques souffrant de vomissements dus la boulimie auront donc un Cl urinaire <10 mmol/L ; les taux urinaires de Na+, K+ et 307 Cl sont constamment lev s dans la SG, en raison de la perte de fonction du cotransporteur Na+-Cl sensible aux thiazidiques, mais moins lev s dans l'abus de diur tiques et avec une plus grande variabilit . Des tests diur tiques urinaires pour les diur tiques de l'anse et les thiazidiques peuvent tre n cessaires pour exclure davantage l'abus de diur tiques. D'autres tests, tels que le Ca2+ urinaire, les tests de la fonction thyro dienne et/ou les taux d'ARP et d'aldost rone, peuvent galement tre appropri s dans des cas sp cifiques. Un rapport aldost rone plasmatique :ARP >50, en raison de la suppression de la r nine circulante et d'une l vation de l'aldost rone circulante, sugg re un hyperaldost ronisme. Les patients atteints d'hyp |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | eraldost ronisme ou d'exc s apparent de min ralocortico des peuvent n cessiter des tests suppl mentaires, par exemple un pr l vement d' chantillons de veines surr nales (chap. 406) ou les tests cliniques disponibles pour des causes g n tiques sp cifiques (par exemple, FH-I, IDEM, syndrome de Liddle). Les patients atteints d'aldost ronisme primaire doivent donc tre test s pour le g ne chim rique FH-I/GRA (voir ci-dessus) s'ils ont moins de 20 ans ou ont des ant c dents familiaux d'aldost ronisme primaire ou d'accident vasculaire c r bral un jeune ge (<40 ans). La diff renciation pr liminaire du syndrome de Liddle d aux canaux ENaC mutants du M ME en raison du mutant 11 HSD-2 (voir ci-dessus), qui provoquent tous deux une hypokali mie et une hypertension avec suppression de l'aldost rone, peut tre effectu e sur une base clinique, puis confirm e par une analyse g n tique ; les patients atteints du syndrome de Liddle doivent r pondre l'amiloride (inhibition de l'ENaC) mais pas la spironolactone, tandis que les patients atteints du M ME syndrome r pondront la spironolactone. Les objectifs du traitement de l'hypokali mie sont de pr venir les cons quences chroniques graves et/ou potentiellement mortelles, de remplacer le d ficit en K+ associ et de corriger la cause sous-jacente et/ou d'att nuer l'hypokali mie future. L'urgence du traitement d pend de la gravit de l'hypokali mie, des facteurs cliniques associ s (par exemple, maladie cardiaque, traitement par digoxine) et du taux de diminution du K+ s rique. Les patients avec un intervalle QT prolong et/ou d'autres facteurs de risque d'arythmie doivent tre surveill s par t l m trie cardiaque continue pendant le remplissage. Un remplacement K+ urgent mais prudent doit tre envisag chez les patients pr sentant une hypokali mie redistributive s v re (concentration plasmatique de K+ <2,5 mM) et/ou en cas de complications graves ; cependant, cette approche pr sente un risque d'hyperkali mie de rebond apr s r solution aigu de la cause sous-jacente. Lorsque l'activit excessive du syst me nerveux sympathique est consid r e comme jouant un r le dominant dans l'hypokali mie redistributive, comme dans le TPP, le surdosage en th ophylline et les traumatismes cr niens aigus, une forte dose de propranolol (3 mg/kg) doit tre envisag e ; ce b-bloquant adr nergique non sp cifique corrigera l'hypokali mie sans risque d'hyperkali mie de rebond. Le remplacement oral par K+-Cl est le pilier du traitement de l'hypokali mie. Le phosphate de potassium, oral ou IV, peut tre appropri chez les patients pr sentant une hypokali mie et une hypophosphat mie combin es. Le bicarbonate de potassium ou le citrate de potassium doivent tre envisag s chez les patients pr sentant une acidose m tabolique concomitante. Notamment, les patients hypomagn s miques sont r fractaires au remplacement du K+ seul, de sorte que le d ficit concomitant en Mg2+ doit toujours tre corrig par une r pl tion orale ou intraveineuse. Le d ficit en K+ et le taux de correction doivent tre estim s aussi pr cis ment que possible ; la fonction r nale, les m dicaments et les affections comorbides telles que le diab te doivent galement tre pris en compte, afin d' valuer le risque de surcorrection. En l'absence de redistribution anormale de K+, le d ficit total est corr l avec le K+ s rique, de sorte que le K+ s rique diminue d'environ 0,27 mM pour chaque r duction de 100 mmoles des r serves corporelles totales ; la perte de 400 800 mmol de K+ corporel total entra ne une r duction du K+ s rique d'environ 2,0 mM. Notamment, compte tenu du retard dans la redistribution du potassium dans les compartiments intracellulaires, ce d ficit doit tre remplac progressivement sur 24-48 h, avec un suivi fr quent de la concentration plasmatique de K+ pour viter une surcharge transitoire et une hyperkali mie transitoire. L'utilisation de l'administration intraveineuse doit tre limit e aux patients incapables d'utiliser la voie ent rale ou en cas de complications graves (par exemple, paralysie, arythmie). Le K+-Cl intraveineux doit toujours tre administr dans des solutions salines, plut t que dans du dextrose, car l'augmentation de l'insuline induite par le dextrose peut tre aigu PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies Hypokali mie (K+ s rique <3,5 mmol/l) <15 mmol/jour OU <15 mmol/g Cr >15 mmol/g Cr OU >15 mmol/jour Perte r nale TTKG S cr tion distale de K+ Flux tubulaire - Diur se osmotique BP et/ou Volume Perte extrar nale/perte r nale distance Acidose m tabolique -IG Perte de K+ Normale -Sudation diffuse Alcalose m tabolique -Utilisation diur tique distance -Vomissements distance ou drainage gastrique -Sudation diffuse Anions non r sorbables autres que HCO3 -Hippurate -P nicillines Acidose m tabolique -RTA proximal -RTA Distal -DKA -Amphot ricine B -Ac tazolamide Statut acido-basique faible OU normal Statut acido-basique variable Aldost rone lev e lev e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lev e lev e lev e lev e Normale Cortisol r nine K+ Urgence ? Pseudohypokali mie ? Passer au traitement Ant c dents, examen physique et tests de laboratoire de base Preuve claire de d calage transcellulaire Pas de traitement suppl mentaire Traiter en cons quence Preuve claire de faible apport Traiter en cons quence et r valuer Oui Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non - Exc s d'insuline - Agonistes 2-adr nergiques -FHPP - Hyperthyro die - Intoxication au baryum -Th ophylline -Chloroquine >4 > 20 >0,20 <0,15 < 10 <2 Alcalose m tabolique Urine Ca/Cr (rapport molaire) -Vomissement -Chlorure diarrh e Urine Cl (mmol/l) -Diur tique en boucle -Syndrome de Bartter -Diur tique thiazidique -Syndrome de Gitelman -RAS -RST - HTN malin -PA -FH-I -Syndrome de Cushing -Syndrome de Liddle -Syndice - IDEM FIguRE 63-7 L'approche diagnostique de l'hypokali mie. On trouvera une information plus d taill e dans le texte. AME, exc s apparent de min ralocortico des ; BP, pression art rielle ; CCD, canal collecteur cortical ; DKA, acidoc tose diab tique ; FH-I, hyperaldost ronisme familial de type I ; FHPP, paralysie p riodique hypokali mique familiale ; GI, gastro-intestinal ; GRA, aldost ronisme corrigeable par glucocortico des ; HTN, hypertension ; PA, aldost ronisme primaire ; ras, st nose de l'art re r nale ; RST, tumeur s cr tant de la r nine ; RTA, acidose tubulaire r nale ; IDEM, syndrome d'exc s apparent de min ralocortico des ; TTKG, gradient de potassium transtubulaire. (Utilis avec la permission de DB Mount, K Zandi-Nejad K : Disorders of potassium balance, in Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed, BM Brenner [ed]. Philadelphia, W.B. Saunders & Company, 2008, pp 547-587.) exacerbent l'hypokali mie. La dose intraveineuse p riph rique est g n ralement de 20 40 mmol de K+-Cl par litre ; des concentrations plus lev es peuvent provoquer une douleur localis e due une phl bite chimique, une irritation et une scl rose. Si l'hypokali mie est s v re (<2,5 mmol/L) et/ou gravement symptomatique, le K+-Cl par voie intraveineuse peut tre administr par une veine centrale avec surveillance cardiaque en milieu de soins intensifs, des taux de 10 20 mmol/h ; des taux plus lev s doivent tre r serv s aux complications graves mena ant le pronostic vital. La quantit absolue de K+ administr e doit tre limit e (par exemple, 20 mmol dans 100 mL de solution saline) pour viter une perfusion accidentelle d'une forte dose. Les veines f morales sont pr f rables, car la perfusion par les lignes centrales jugulaires internes ou sous-clavi res peut augmenter de mani re aigu la concentration locale de K+ et affecter la conduction cardiaque. Des strat gies visant minimiser les pertes de K+ doivent galement tre envisag es. Ces mesures peuvent inclure la minimisation de la dose de diur tiques n' pargnant pas le K +, la restriction de l'apport en Na+ et l'utilisation de combinaisons cliniquement appropri es de m dicaments n' pargnant pas le K + et pargnant le K+ (par exemple, les diur tiques de l'anse avec des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine). L'hyperkali mie est d finie comme un taux de potassium plasmatique de 5,5 mM, survenant chez jusqu' 10 % des patients hospitalis s ; une hyperkali mie s v re (>6,0 mM) survient chez environ 1 % des patients, avec un risque de mortalit significativement accru. Bien que la redistribution et la r duction de l'absorption tissulaire puissent causer une hyperkali mie aigu , une diminution de l'excr tion r nale de K+ est la cause sous-jacente la plus fr quente (tableau 63-5). La consommation excessive de K+ est une cause rare, tant donn la capacit d'adaptation pour augmenter la s cr tion r nale ; cependant, la consommation alimentaire peut avoir un effet majeur chez les patients sensibles, par exemple, les diab tiques atteints d'hypoaldost ronisme hypor nin mique et de maladie r nale chronique. Les m dicaments qui ont un impact sur l'axe r nine-angiotensine-aldost rone sont galement une cause majeure d'hyperkali mie. CAuSES de HyPERKALEMiA I. Pseudohyperkali mie A. Efflux cellulaire ; thrombocytose, rythrocytose, leucocytose, h molyse in vitro B. D fauts h r ditaires dans le transport membranaire des globules rouges II. A. B. Hyperosmolalit ; radiocontraste, dextrose hypertonique, mannitol D.) Digoxine et glycosides apparent s (laurier jaune, girofle, bufadi nolide) E. F. Lysine, arginine et acide -aminocapro que (structurellement similaire, charg positivement) G. Succinylcholine ; traumatisme thermique, l sion neuromusculaire, atrophie de d su tude, mucite ou immobilisation prolong e H. III. A. Inhibition de l'axe r nine-angiotensine-aldost rone ; risque d'hyperkali mie en cas d'utilisation en association 1. 2. Inhibiteurs de la r nine ; aliskiren (en association avec des inhibiteurs de l'ECA ou des inhibiteurs des r cepteurs de l'angiotensine [ARA]) 3. 4. B |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | locage du r cepteur des min ralocortico des : spironolactone, pl r none, drospir none 5. Blocage du canal sodique pith lial (ENaC) : amiloride, triamt r ne, trim thoprime, pentamidine, nafamostat B. 1. 2. 1. Maladies tubulo-interstitielles : lupus ryth mateux diss min (LED), dr panocytose, uropathie obstructive 2. Diab te, n phropathie diab tique 3. M dicaments : anti-inflammatoires non st ro diens (AINS), inhibiteurs de la cyclooxyg nase 2 (COX2), b tabloquants, cyclosporine, tacrolimus 4. Maladie r nale chronique, ge avanc 5 ans. Pseudohypoaldost ronisme de type II : d fauts des kinases WNK1 ou WNK4, Kelch-like 3 (KLHL3) ou Cullin 3 (CUL3) D. R sistance r nale aux min ralocortico des 1. Maladies tubulo-interstitielles : LED, amylose, dr panocytose, uropathie obstructive, n crose tubulaire post-aigu 2. H r ditaire : pseudohypoaldost ronisme de type I ; anomalies du r cepteur des min ralocortico des ou du canal sodique pith lial (ENaC) E. 1. 2. 3. F. 1. Autoimmune : maladie d'Addison, endocrinopathie polyglandulaire 2. Infectieux : VIH, cytom galovirus, tuberculose, infection fongique diss min e 3. Infiltrative : amylose, tumeur maligne, cancer m tastatique 4. M dicament associ : h parine, h parine de faible poids mol culaire 5. H r ditaire : hypoplasie surr nale cong nitale, hyperplasie surr nale lipo de cong nitale, d ficit en aldost rone synthase 6. H morragie ou infarctus des surr nales, y compris dans le syndrome des antiphospholipides Pseudohyperkali mie L'hyperkali mie doit tre distingu e de l'hyperkali mie factice ou pseudohyperkali mie , une augmentation art factuelle du K+ s rique due la lib ration de K+ pendant ou apr s la ponction veineuse. La pseudohyperkali mie peut survenir dans le cadre d'une activit musculaire excessive pendant la ponction veineuse (par exemple, le pincement du poing), d'une augmentation marqu e des l ments cellulaires (thrombocytose, leucocytose et/ou rythrocytose) avec efflux in vitro de K+ et d'une anxi t aigu pendant la ponction veineuse avec alcalose respiratoire et hyperkali mie redistributive. Le refroidissement du sang apr s la ponction veineuse est une autre cause, en raison de la r duction de l'absorption cellulaire ; l'inverse est l'augmentation de l'absorption de K+ par les cellules des temp ratures ambiantes lev es, conduisant des valeurs normales pour les patients hyperkali miques et/ou une hypokali mie parasite chez les patients normokali miques. Enfin, il existe de multiples sous-types g n tiques de pseudohyperkali mie h r ditaire, caus s par une augmentation de la perm abilit passive au K+ des rythrocytes. Par exemple, des mutations causales ont t d crites dans l' changeur d'anions rythrocytaires (AE1, cod par le g ne SLC4A1), entra nant une r duction du transport des anions rythrocytaires, une an mie h molytique, l'acquisition d'une nouvelle fuite de K+ induite par AE1 et une pseudohyperkali mie. Redistribution et hyperkali mie Plusieurs m canismes diff rents peuvent induire un efflux de K+ intracellulaire et une hyperkali mie. L'acid mie est associ e l'absorption cellulaire de H+ et un efflux associ de K+ ; on pense que cet change K+-H+ efficace sert aider maintenir le pH extracellulaire. Notamment, cet effet de l'acidose est limit aux causes non anioniques de l'acidose m tabolique et, dans une moindre mesure, aux causes respiratoires de l'acidose ; l'hyperkali mie due un d placement induit par l'acidose du potassium des cellules vers l'ECF ne se produit pas dans l'acidose lactique et l'acidoc tose anionique. L'hyperkali mie due au mannitol hypertonique, la solution saline hypertonique et l'immunoglobuline intraveineuse est g n ralement attribu e un effet de tra n e de solvant , car l'eau sort des cellules le long du gradient osmotique. Les diab tiques sont galement sujets l'hyperkali mie osmotique en r ponse au glucose hypertonique intraveineux, lorsqu'il est administr sans insuline ad quate. Les acides amin s cationiques, en particulier la lysine, l'arginine et l'acide epsilonaminocapro que, un m dicament structurellement apparent , provoquent un efflux de K+ et une hyperkali mie, gr ce un changecation-K + efficace d'identit et de m canisme inconnus. La digoxine inhibe la Na+/K+-ATPase et alt re l'absorption de K+ par le muscle squelettique 310, de sorte qu'un surdosage en digoxine entra ne de mani re pr visible une hyperkali mie. Des glycosides structurellement apparent s se trouvent dans des plantes sp cifiques (par exemple, le laurier jaune, la gueule de renard) et dans le crapaud des cannes, Bufo marinus (bufadi nolide) ; l'ingestion de ces substances et de leurs extraits peut galement provoquer une hyperkali mie. Enfin, les ions fluorure inhibent galement la Na+/K+-ATPase, de sorte que l'empoisonnement au fluorure est g n ralement associ l'hyperkali mie. La succinylc |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | holine d polarise les cellules musculaires, provoquant un efflux de K+ travers les r cepteurs de l'ac tylcholine (AChR). L'utilisation de cet agent est contre-indiqu e chez les patients qui ont subi un traumatisme thermique, une l sion neuromusculaire, une atrophie de d su tude, une mucite ou une immobilisation prolong e. Ces troubles partagent une augmentation marqu e et la redistribution des AChR au niveau de la membrane plasmique des cellules musculaires ; la d polarisation de ces AChR r gul es la hausse par la succinylcholine conduit un efflux exag r de K+ travers les canaux cationiques associ s aux r cepteurs, entra nant une hyperkali mie aigu . Hyperkali mie caus e par un apport excessif ou une n crose tissulaire Une consommation accrue de K+, m me en petites quantit s, peut provoquer une hyperkali mie s v re chez les patients pr sentant des facteurs de pr disposition ; par cons quent, une valuation de l'apport alimentaire est cruciale. Les aliments riches en potassium comprennent les tomates, les bananes et les agrumes ; les sources occultes de K+, en particulier les substituts du sel contenant du K+, peuvent galement y contribuer de mani re significative. Les causes iatrog nes comprennent un simple remplacement excessif par K+-Cl ou l'administration d'un m dicament contenant du potassium (par exemple, K+ -p nicilline) un patient sensible. La transfusion de globules rouges est une cause bien d crite d'hyperkali mie, g n ralement dans le cadre de transfusions massives. Enfin, une n crose tissulaire s v re, comme dans le syndrome de lyse tumorale aigu et la rhabdomyolyse, provoquera de mani re pr visible une hyperkali mie partir de la lib ration de K+ intracellulaire. Hypoaldost ronisme et hyperkali mie La lib ration d'aldost rone par la glande surr nale peut tre r duite par l'hypoaldost ronisme hypor nin mique, les m dicaments, l'hypoaldost ronisme primaire ou une carence isol e en ACTH (hypoaldost ronisme secondaire). L'hypoaldost ronisme primaire peut tre g n tique ou acquis (chap. 406), mais il est g n ralement caus par l'auto-immunit , soit dans la maladie d'Addison, soit dans le contexte d'une endocrinopathie polyglandulaire. Le VIH a d pass la tuberculose en tant que principale cause infectieuse d'insuffisance surr nalienne. L'implication surr nalienne dans la maladie du VIH est g n ralement subclinique ; cependant, l'insuffisance surr nalienne peut tre pr cipit e par le stress, des m dicaments tels que le k toconazole qui inhibent la st ro dogen se ou le sevrage aigu d'agents st ro diens tels que le m gestrol. L'hypoaldost ronisme hypor nin mique est un facteur pr disposant tr s fr quent chez plusieurs sous-groupes de patients hyperkali miques qui se chevauchent : les diab tiques, les personnes g es et les patients atteints d'insuffisance r nale. Classiquement, les patients doivent avoir supprim l'ARP et l'aldost rone ; environ 50 % ont une acidose associ e, avec une r duction de l'excr tion r nale de NH4+, un cart d'anions urinaires positif et un pH urinaire <5,5. La plupart des patients ont un volume augment , avec des augmentations secondaires du peptide natriur tique auriculaire (PNA) circulant qui inhibent la fois la lib ration de r nine r nale et la lib ration d'aldost rone surr nale. Maladie r nale et hyperkali mie L'insuffisance r nale chronique et l'insuffisance r nale terminale sont des causes tr s fr quentes d'hyperkali mie, en raison du d ficit ou de l'absence de n phrons fonctionnels qui y sont associ s. L'hyperkali mie est plus fr quente dans les l sions r nales aigu s oliguriques ; le d bit tubulaire distal et l'administration de Na+ sont des facteurs moins limitatifs chez les patients non oliguriques. Une hyperkali mie disproportionn e par rapport au DFG peut galement tre observ e dans le contexte d'une maladie tubulo-interstitielle qui affecte le n phron distal, telle que l'amylose, la dr panocytose, la n phrite interstitielle et l'uropathie obstructive. Les causes r nales h r ditaires de l'hyperkali mie ont des caract ristiques cliniques qui se chevauchent avec l'hypoaldost ronisme, d'o l' tiquette diagnostique pseudohypoaldost ronisme (PHA). La PHA de type I (PHA-I) a la fois une forme autosomique r cessive et une forme autosomique dominante. La forme autosomique dominante est due des mutations de perte de fonction dans la MLR ; la forme r cessive est caus e par diverses combinaisons de mutations dans les trois sous-unit s de l'ENaC, entra nant une alt ration de l'activit des canaux Na+ dans les cellules principales et d'autres tissus. Les patients atteints de PHA-I r cessif souffrent d' maciation saline vie, d'hypotension et d'hyperkali mie, tandis que le ph notype de PHA-I autosomique dominant d un dysfonctionnement de la MLR s'am liore l' ge adulte. La PHA de type II (PHA- II ; galement connue sous le nom d'hypertension h r ditaire avec hyperkali mie) est tous gards l'image miroir de PARTIE 2 Manifesta |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tions cardinales et pr sentation des maladies GS caus e par une perte de fonction dans le NCC, le cotransporteur Na+ -Cl sensible aux thiazides (voir ci-dessus) ; le ph notype clinique comprend l'hypertension, l'hyperkali mie, l'acidose m tabolique hyperchlor mique, la suppression de l'ARP et de l'aldost rone, l'hypercalciurie et la r duction de la densit osseuse. La PHA-II se comporte donc comme un gain de fonction dans le CCN, et le traitement par les thiazides entra ne la r solution de l'ensemble du ph notype clinique. Cependant, le g ne NCC n'est pas directement impliqu dans la PHA-II, qui est caus e par des mutations dans les s rine-thr onine kinases WNK1 et WNK4 ou l'amont Kelch-like 3 (KLHL3) et Cullin 3 (CUL3), deux composants d'un complexe d'ubiquitine ligase E3 qui r gule ces kinases ; ces prot ines r gulent collectivement l'activit de la NCC, avec une activation du transporteur associ e la PHA-II. Hyperkali mie associ e aux m dicaments La plupart des m dicaments associ s l'hyperkali mie provoquent l'inhibition de certains composants de l'axe r ninangiotensine-aldost rone. Les inhibiteurs de l'ECA, les inhibiteurs des r cepteurs de l'angiotensine, les inhibiteurs de la r nine et les RML sont des causes pr visibles et courantes d'hyperkali mie, en particulier lorsqu'ils sont prescrits en association. L'agent contraceptif oral Yasmin-28 contient le progestatif drospir none, qui inhibe la MLR et peut provoquer une hyperkali mie chez les patients sensibles. La cyclosporine, le tacrolimus, les AINS et les inhibiteurs de la cyclooxyg nase 2 (COX2) provoquent une hyperkali mie par de multiples m canismes, mais partagent la capacit de provoquer un hypoaldost ronisme hypor nin mique. Notamment, la plupart des m dicaments qui affectent l'axe r nine-angiotensine-aldost rone bloquent galement la r ponse surr nale locale l'hyperkali mie, att nuant ainsi la stimulation directe de la lib ration d'aldost rone par une augmentation de la concentration plasmatique de K+. L'inhibition de l'activit de l'ENaC apicale dans le n phron distal par l'amiloride et d'autres diur tiques pargnant le K+ entra ne une hyperkali mie, souvent accompagn e d'une acidose hyperchlor mique voltage-d pendante et/ou d'une hyponatr mie hypovol mique. L'amiloride est structurellement similaire aux antibiotiques trim thoprime (TMP) et pentamidine, qui bloquent galement l'ENaC ; les facteurs de risque d'hyperkali mie associ e au TMP comprennent la dose administr e, l'insuffisance r nale et l'hypoaldost ronisme hypor nin mique. L'inhibition indirecte de l'ENaC au niveau de la membrane plasmique est galement une cause d'hyperkali mie associ e aux m dicaments ; le nafamostat, un inhibiteur de prot ase utilis dans certains pays pour la prise en charge de la pancr atite, inhibe les prot ases r nales induites par l'aldost rone qui activent l'ENaC par clivage prot olytique. Caract ristiques cliniques L'hyperkali mie est une urgence m dicale en raison de ses effets sur le c ur. Les arythmies cardiaques associ es l'hyperkali mie comprennent la bradycardie sinusale, l'arr t sinusal, les rythmes idioventriculaires lents, la tachycardie ventriculaire, la fibrillation ventriculaire et l'asystole. De l g res augmentations du K+ extracellulaire affectent la phase de repolarisation du potentiel d'action cardiaque, entra nant des changements dans la morphologie de l'onde T ; une augmentation suppl mentaire de la concentration de K+ plasmatique diminue la conduction intracardiaque, avec un allongement progressif des intervalles PR et QRS. L'hyperkali mie s v re entra ne une perte de l'onde P et un largissement progressif du complexe QRS ; le d veloppement d'un rythme sinuso dal sinuso dal sugg re une fibrillation ventriculaire imminente ou une asystole. L'hyperkali mie peut galement provoquer un sch ma de Brugada de type I dans l' lectrocardiogramme (ECG), avec un bloc de branche pseudo-droite et persistant l vation du segment ST en au moins deux fils pr cordiaux. Ce signe de Brugada hyperkali mique survient chez des patients gravement malades atteints d'hyperkali mie s v re et peut tre diff renci du syndrome de Brugada g n tique par une absence d'ondes P, un largissement marqu du QRS et un axe QRS anormal. Classiquement, les manifestations lectrocardiographiques de l'hyperkali mie progressent des ondes T hautes pic (5,5-6,5 mM), une perte des ondes P (6,5-7,5 mM) un complexe QRS largi (7,0-8,0 mM) et, finalement, un sch ma sinuso dal (>8,0 mM). Cependant, ces changements sont notoirement insensibles, en particulier chez les patients atteints d'insuffisance r nale chronique ou terminale. L'hyperkali mie de diverses causes peut galement se pr senter avec une paralysie ascendante, appel e paralysie hyperkali mique secondaire pour la diff rencier de la paralysie p riodique hyperkali mique familiale (HYPP). La pr sentation peut inclure une paralysie diaphragmatique et une insuffisance respiratoire. Les patie |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nts atteints d'HYPP familial d veloppent une faiblesse myopathique lors d'une hyperkali mie induite par une augmentation de l'apport en K+ ou un repos apr s un exercice intense. La d polarisation du muscle squelettique par hyperkali mie d masque un d faut d'inactivation du canal Na+ squelettique ; les mutations autosomiques dominantes dans le g ne SCN4A codant pour ce canal sont la cause pr dominante. Dans le rein, l'hyperkali mie a des effets n gatifs sur la capacit excr ter une charge acide, de sorte que l'hyperkali mie en soi peut contribuer l'acidose m tabolique. Ce d faut semble tre d en partie la comp tition entre K+ et NH4+ pour la r absorption par la TALH et la multiplication subs quente contre-courant, r duisant finalement le gradient m dullaire pour l'excr tion de NH3/NH4 par le n phron distal. Quel que soit le m canisme sous-jacent, la restauration de la normokali mie peut, dans de nombreux cas, corriger l'acidose m tabolique hyperkali mique. Approche diagnostique La premi re priorit dans la prise en charge de l'hyperkali mie est d' valuer la n cessit d'un traitement d'urgence, suivi d'un bilan complet pour en d terminer la cause (Fig. 63-8). Les ant c dents et l'examen physique doivent se concentrer sur les m dicaments, le r gime alimentaire et les compl ments alimentaires, les facteurs de risque d'insuffisance r nale, la r duction de la production d'urine, la pression art rielle et l' tat du volume. Les tests initiaux de laboratoire 311 doivent inclure les lectrolytes, le BUN, la cr atinine, l'osmolalit s rique, le Mg2+ et le Ca2+, une num ration formule sanguine compl te et le pH urinaire, l'osmolalit , la cr atinine et les lectrolytes. Une concentration urinaire de Na+ <20 mM indique que l'administration distale de Na+ est un facteur limitant de l'excr tion de K+ ; le remplissage volumique avec une solution saline 0,9 % ou un traitement par furos mide peut tre efficace pour r duire la concentration plasmatique de K+. L'osmolalit s rique et urinaire est n cessaire pour le calcul du gradient transtubulaire K+ (TTKG) (Fig. 63-8). Les valeurs attendues du TTKG sont largement bas es sur des donn es historiques, et sont <3 en pr sence d'hypokali mie et >7 8 en pr sence d'hyperkali mie. CHAPITRE 63 Perturbations des fluides et des lectrolytes Hyperkali mie(K+ s rique 5,5 mmol/l) Ant c dents, examen physique et tests de laboratoire de base Diminution de l'excr tion urinaire de K+ (<40 mmol/jour) lectrolytes urinaires TTKG Preuve d'une augmentation de la charge en potassium Urine Na+ <25 mmol/L R duction du d bit tubulaire R duction de la s cr tion distale de K+ (DFG >20 ml/min) Insuffisance r nale avanc e (DFG 20 ml/min) R duction de l'ECV TTKG <8 (r sistance tubulaire) TTKG 8 Faible taux d'aldost rone Renine 9 -Fludrocortisone Traiter en cons quence et r valuer la pseudohyperkali mie ? Preuve d'un d placement transcellulaire Aucune autre actionK+ ~6,0 ou modifications de l'ECG Traitement d'urgence Oui Oui Diminution de l'administration distale de Na+ Oui Traiter en cons quence et r valuer -Hypertonicit (par exemple, mannitol) -Hyperglyc mie -Succinylcholine - Acide aminocapro que -Digoxine - -bloqueurs -Acidose m tabolique (non organique) -Infusion d'arginine ou de lysine -Paralyse p riodique hyperkali mique -Insuline -Exercice Oui Non Non Non Non >8 <5 M dicaments de haut niveau -Amiloride -Spironolactone -Triamt r ne -Trim thoprime -Pentamidine - pl r none - Drospir none -Inhibiteurs de la calcineurine Autres causes -Maladies tubulo-interstititielles -Obstruction des voies urinaires -PHA de type I -PHA de type II -Maladie falciforme -Transplantation r nale -SLE -Insuffisance surr nale primaire -D ficience en aldost rone isol e -H parine/ LMW h parine -ACE-I/ ARB -K toconazole -Diab te sucr -Acute GN -Maladies tubulo-interstititielles -PHA de type II - AINS - -Bloquants FIguRE 63-8 L'approche diagnostique de l'hyperkali mie. On trouvera une information plus d taill e dans le texte. ECA-I, inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ; ARA, inhibiteur des r cepteurs de l'angioten-sin II ; CCD, canal de collecte corticale ; ECG, lectrocardiogramme ; ECV, volume circulatoire efficace ; DFG, d bit de filtration glom rulaire ; GN, glom rulon phrite ; VIH, virus de l'immunod ficience humaine ; LMW h parine, h parine de faible poids mol culaire ; AINS, anti-inflammatoires non st ro diens ; PHA, pseudohypoaldost ronisme ; LED, lupus ryth mateux syst mique ; TTKG, gradient de potassium transtubulaire. (Utilis avec la permission de DB Mount, K Zandi-Nejad K : Disorders of potassium balance, in Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed, BM Brenner [ed]. Philadelphie, W.B. Saunders & Company, 2008, pp 547-587.) Les manifestations lectrocardiographiques de l'hyperkali mie doivent tre consid r es comme une urgence m dicale et trait es d'urgence. Cependant, les patients pr sentant une hyperkali mie significative (concentration de K+ plasmatique 6,5 mM) |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | en l'absence de modifications de l'ECG doivent galement tre pris en charge de mani re agressive, compte tenu des limites des modifications de l'ECG en tant que facteur pr dictif de toxicit cardiaque. La prise en charge urgente de l'hyperkali mie comprend l'admission l'h pital, la surveillance cardiaque continue et le traitement imm diat. Le traitement de l'hyperkali mie est divis en trois tapes : 1. Antagonisme imm diat des effets cardiaques de l'hyperkali mie. Le calcium intraveineux sert prot ger le c ur, tandis que d'autres mesures sont prises pour corriger l'hyperkali mie. Le calcium augmente le seuil du potentiel d'action et r duit l'excitabilit , sans modifier le potentiel de la membrane au repos. En r tablissant la diff rence entre les potentiels de repos et de seuil, le calcium inverse le blocage de la d polarisation d l'hyperkali mie. La dose recommand e est de 10 ml de gluconate de calcium 10 % (3 4 ml de chlorure de calcium), perfus par voie intraveineuse pendant 2 3 min avec surveillance cardiaque. L'effet de la perfusion commence dans 1 3 min et dure 30 60 min ; la dose doit tre r p t e s'il n'y a pas de changement dans les r sultats de l'ECG ou s'ils r apparaissent apr s l'am lioration initiale. L'hypercalc mie potentialise la toxicit cardiaque de la digoxine ; par cons quent, le calcium intraveineux doit tre utilis avec une extr me prudence chez les patients prenant ce m dicament ; si cela est jug n cessaire, 10 ml de gluconate de calcium 10 % peuvent tre ajout s 100 ml de dextrose 5 % dans l'eau et perfus s pendant 20 30 minutes pour viter l'hypercalc mie aigu . 2. R duction rapide de la concentration plasmatique de K+ par redistribution dans les cellules. L'insuline abaisse la concentration plasmatique de K+ en d pla ant le K+ dans les cellules. La dose recommand e est de 10 unit s d'insuline r guli re intraveineuse suivies imm diatement de 50 ml de dextrose 50 % (D50W, 25 g de glucose total) ; l'effet commence dans 10 20 min, culmine 30 60 min et dure 4 6 h. Le bolus D50W sans insuline n'est jamais appropri , compte tenu du risque d'aggravation aigu de l'hyperkali mie due l'effet osmotique du glucose hypertonique. L'hypoglyc mie est fr quente avec l'insuline plus le glucose ; par cons quent, elle doit tre suivie d'une perfusion de dextrose 10 % 50 75 ml/h, avec une surveillance troite de la concentration de glucose plasmatique. Chez les patients hyperkali miques avec des concentrations de glucose 200 250 mg/dL, l'insuline doit tre administr e sans glucose, toujours avec une surveillance troite des concentrations de glucose. les 2-agonistes, le plus souvent l'albut rol, sont des agents efficaces mais sous-utilis s pour la prise en charge aigu de l'hyperkali mie. L'albut rol et l'insuline avec du glucose ont un effet additif sur la concentration plasmatique de K+ ; cependant, ~20 % des patients atteints d'insuffisance r nale terminale (IRT) sont r sistants l'effet des 2-agonistes ; par cons quent, ces m dicaments ne doivent pas tre utilis s sans insuline. La dose recommand e d'albut rol inhal est de 10 20 mg d'albut rol n bulis dans 4 mL de solution saline normale, inhal pendant 10 min ; l'effet commence environ 30 min, atteint son pic environ 90 min et dure 2 6 h. L'hyperglyc mie est un effet secondaire, avec la tachycardie. Les 2-agonistes doivent tre utilis s avec prudence chez les patients hyperkali miques pr sentant une maladie cardiaque connue. Le bicarbonate par voie intraveineuse n'a aucun r le dans le traitement aigu de l'hyperkali mie, mais peut att nuer lentement l'hyperkali mie avec une administration prolong e sur plusieurs heures. Il ne doit pas tre administr de mani re r p t e sous forme de bolus intraveineux hypertonique d'ampoules non dilu es, compte tenu du risque d'hypernatr mie associ e, mais doit plut t tre perfus dans un liquide isotonique ou hypotonique (par exemple, 150 mEqu dans 1 L de D5W). Chez les patients atteints d'acidose m tabolique, une baisse retard e de la concentration plasmatique de K+ peut tre observ e apr s 4 6 heures de perfusion de bicarbonate isotonique. 3. Enl vement du potassium. Ceci est g n ralement accompli l'aide de r sines changeuses de cations, de diur tiques et/ou de dialyse. La r sine changeuse de cations polystyr ne sulfonate de sodium (SPS) change Na+ pour K+ dans le tractus gastro-intestinal et augmente l'excr tion f cale de K+ ; les r sines alternatives base de calcium, lorsqu'elles sont disponibles, peuvent Partie 2 Les manifestations cardinales et la pr sentation des maladies sont plus appropri es chez les patients pr sentant une augmentation de l'ECFV. La dose recommand e de SPS est de 15 30 g de poudre, presque toujours administr e dans une suspension pr fabriqu e contenant 33 % de sorbitol. L'effet du SPS sur la concentration plasmatique de K+ est lent ; l'effet complet peut prendre jusqu' 24 heures et n cessite g n ralement des |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | doses r p t es toutes les 4 6 heures. La n crose intestinale, g n ralement du c lon ou de l'il on, est une complication rare mais g n ralement mortelle du SPS. La n crose intestinale est plus fr quente chez les patients recevant le SPS par lavement et/ou chez les patients pr sentant une motilit intestinale r duite (par exemple, l' tat postop ratoire ou apr s un traitement aux opio des). L'administration concomitante de SPS et de sorbitol semble augmenter le risque de n crose intestinale ; cependant, cette complication peut galement survenir avec le SPS seul. En l'absence de SPS sans sorbitol, les cliniciens doivent d terminer si un traitement par SPS dans le sorbitol est absolument n cessaire. Le risque faible mais r el de n crose intestinale avec SPS, qui peut parfois tre le seul traitement disponible ou appropri pour l' limination du potassium, doit tre mis en balance avec l'apparition tardive de l'efficacit . Dans la mesure du possible, des th rapies alternatives pour la prise en charge aigu de l'hyperkali mie (c'est- -dire un traitement redistributif agressif, une perfusion de bicarbonate isotonique, des diur tiques et/ou une h modialyse) doivent tre utilis es la place du SPS. Le traitement par solution saline intraveineuse peut tre b n fique chez les patients hypovol miques pr sentant une oligurie et une diminution de l'administration distale de Na+, avec les r ductions associ es de l'excr tion r nale de K+. Les diur tiques de la boucle et les diur tiques thiazidiques peuvent tre utilis s pour r duire la concentration plasmatique de K+ chez les patients en volume ou hypervol miques ayant une fonction r nale suffisante pour une r ponse diur tique ; il peut tre n cessaire de les combiner avec une solution saline intraveineuse ou du bicarbonate isotonique pour atteindre ou maintenir l'euvol mie. L'h modialyse est la m thode la plus efficace et la plus fiable pour r duire la concentration plasmatique de K+ ; la dialyse p riton ale est consid rablement moins efficace. Les patients atteints d'une l sion r nale aigu n cessitent un acc s veineux temporaire et urgent pour l'h modialyse, avec les risques qui en d coulent ; en revanche, les patients atteints d'IRT ou d'insuffisance r nale chronique avanc e peuvent avoir un acc s veineux pr existant. La quantit de K+ limin e au cours de l'h modialyse d pend de la distribution relative de K+ entre ICF et ECF (potentiellement affect e par le traitement ant rieur de l'hyperkali mie), du type et de la surface du dialyseur utilis , des d bits de dialysat et de sang, du d bit de dialysat, de la dur e de la dialyse et du gradient de K+ plasma dialysat. D s quilibres des fluides et des lectrolytes et perturbations acido-basiques : exemples de cas David B. Mount, Thomas D. DuBose, Jr. CAS 1 Une femme de 23 ans a t admise avec des ant c dents de fi vre de 3 jours, une toux produisant des expectorations teint es de sang, une confusion et une orthostase. Les ant c dents m dicaux comprenaient le diab te sucr de type 1. Un examen physique au service des urgences a indiqu une hypotension posturale, une tachycardie et une respiration de Kussmaul. On a not que l'haleine sentait l'ac tone . L'examen du thorax a sugg r une consolidation du lobe inf rieur droit. Sodium 130 meq/L Potassium 5,0 meq/L Chlorure 96 meq/L CO2 14 meq/L Azote ur ique sanguin (BUN) 20 mg/dL Cr atinine 1,3 mg/dL Glucose 450 mg/dL Infiltration pneumonique, lobe inf rieur droit Le diagnostic du trouble acido-basique doit se faire par tapes : 1. L' cart anionique normal (AG) est de 8 10 meq/L, mais dans ce cas, l'AG est lev (20 meq/L). Par cons quent, la variation de AG ( AG) = ~10 meq/L. 2. Comparez le AG et le [HCO3 ]. Dans ce cas, le AG, comme indiqu ci-dessus, est de 10, et le [HCO3 ] (25 14) est de 11. Par cons quent, l'incr ment dans l'AG est approximativement gal au d cr ment dans le bicarbonate. 3. Estimer la r ponse compensatoire respiratoire. Dans ce cas, le Paco2 pr dit pour un [HCO3 ] de 14 devrait tre d'environ 29 mmHg. Cette valeur est obtenue en ajoutant 15 au [HCO3 ] mesur (15 + 14 = 29) ou en calculant le Paco2 pr dit partir de l' quation d'hiver : 1,5 [HCO3 ] + 8. Dans les deux cas, la valeur pr dite pour Paco2 de 29 est significativement plus lev e que la valeur mesur e de 24. Par cons quent, la Paco2 dominante d passe la plage de compensation seule et est trop faible, indiquant une alcalose respiratoire superpos e. 4. Par cons quent, ce patient pr sente une perturbation mixte acide-base avec deux composants : (a) une acidose AG lev e secondaire une acidoc tose et (b) une alcalose respiratoire (qui tait secondaire une pneumonie acquise dans la communaut dans ce cas). Ce dernier a entra n un compo-64e-1 nent suppl mentaire d'hyperventilation qui a d pass la r ponse compensatoire entra n e par l'acidose m tabolique, expliquant le pH normal. La constatation d'une alcalose respiratoire da |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ns le cadre d'une acidose AG lev e sugg re une autre cause de la composante respiratoire. L'alcalose respiratoire accompagne fr quemment la pneumonie communautaire. Les caract ristiques cliniques dans ce cas comprennent l'hyperglyc mie, l'hypovol mie, l'acidoc tose, les signes de confusion du syst me nerveux central (SNC) et la pneumonie superpos e. Ce sc nario clinique est coh rent avec le d veloppement d'une acidoc tose diab tique (ACD) chez un patient atteint de diab te sucr de type 1 connu. Les infections dans l'ACD sont fr quentes et peuvent tre une caract ristique pr cipitante dans le d veloppement de l'acidoc tose. Le diagnostic d'ACD n'est g n ralement pas difficile, mais doit tre envisag chez tous les patients pr sentant une AG lev e et une acidose m tabolique. L'hyperglyc mie et la c ton mie (ac toac tate positif une dilution de 1:8 ou plus) sont des crit res suffisants pour le diagnostic chez les patients atteints de diab te sucr de type 1. Le [HCO3 ] devrait se rapprocher de l'augmentation du plasma AG ( AG), mais cette galit peut tre modifi e par plusieurs facteurs. Par exemple, le AG diminuera souvent avec l'hydratation IV, mesure que la filtration glom rulaire augmente et que les c tones sont excr t es dans l'urine. La d cr mentation du sodium plasmatique est le r sultat d'une hyperglyc mie, qui induit le mouvement de l'eau dans le compartiment extracellulaire partir du compartiment intracellulaire des cellules qui ont besoin d'insuline pour le transport du glucose. De plus, une natriur se se produit en r ponse une diur se osmotique associ e une hyperglyc mie. De plus, chez les patients atteints d'ACD, la soif est tr s fr quente et l'ingestion d'eau se poursuit souvent. La concentration plasmatique de potassium est g n ralement l g rement lev e, mais face l'acidose, et en raison de la diur se osmotique en cours, un d ficit total important du corps en potassium est presque toujours pr sent. La reconnaissance du d ficit total du corps en potassium est d'une importance cruciale. L'inclusion du remplacement du potassium dans le sch ma th rapeutique au moment appropri et avec les indications appropri es (voir ci-dessous) est essentielle. L' puisement du volume est une constatation tr s fr quente dans l'ACD et constitue un l ment essentiel de la pathogen se de la maladie. Les patients atteints d'ACD pr sentent souvent un d ficit soutenu et important en sodium, potassium, eau, bicarbonate et phosphate. L'approche g n rale du traitement n cessite de pr ter attention toutes ces anomalies. Le traitement r ussi de l'ACD implique une approche progressive, comme suit : 1. Remplacer les d ficits en volume du liquide extracellulaire (ECF). tant donn que la plupart des patients pr sentent une hypotension r elle ou relative et, parfois, un choc imminent, le liquide initial administr doit tre du NaCl 0,9% perfus rapidement jusqu' ce que la pression art rielle systolique soit >100 mmHg ou jusqu' ce que 2 3 L cumulativement aient t administr s. Au cours des 2 3 premi res heures de perfusion de solution saline, la baisse de la glyc mie peut tre expliqu e par la dilution et l'augmentation de l'excr tion r nale. Le glucose doit tre ajout la perfusion sous forme de solution saline D5 normale (NS) ou D5 0,45 % NS une fois que la glyc mie diminue 230 mg/dL ou moins. 2. R duire la production d'acides c toniques. L'insuline r guli re est n cessaire pendant l'ACD en bolus initial de 0,1 U/kg de poids corporel (PC) IV, suivie imm diatement d'une perfusion continue de 0,1 U/kg PC par heure en NS. L'efficacit de l'insuline IV (non sous-cutan e) peut tre suivie en observant la baisse des c tones plasmatiques. Parce que l'augmentation de l'AG au-dessus de la valeur normale de 10 meq/L repr sente les acides c toniques accumul s dans DKA, la disparition des anions d'acides c toniques se refl te par le r tr cissement et la correction ventuelle de l'AG. En r gle g n rale, l'AG plasmatique revient la normale dans les 8 12 heures. 3. Remplacer les d ficits en potassium. Bien que les patients atteints d'ACD pr sentent souvent une hyperkali mie due une carence en insuline, ils sont g n ralement s v rement d prim s en K+. Le KCl (20 meq/L) doit tre ajout chaque litre de liquides IV lorsque le d bit urinaire est tabli et que l'insuline a t administr e. 4. Corriger l'acidose m tabolique. La concentration plasmatique de bicarbonate n'augmentera g n ralement pas pendant plusieurs heures en raison de la dilution partir du NaCl IV administr . Le plasma [HCO ] approche les 18 meq/L une fois l'acidoc tose disparue. Le traitement au bicarbonate de sodium n'est souvent pas recommand ou n cessaire et est contre-indiqu CHAPITRE 64e D s quilibres des fluides et des lectrolytes et perturbations acido-basiques : exemples de cas 64e-2 pour les enfants. Le bicarbonate est administr aux adultes atteints d'ACD pour une acid mie extr me (pH <7,1 |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ) ; pour les patients g s (>70 ans), un pH seuil de 7,20 est recommand . Le bicarbonate de sodium, s'il est administr , ne doit tre administr qu'en petites quantit s. tant donn que les acides c toniques sont m tabolis s en r ponse l'insulinoth rapie, le bicarbonate sera ajout au DCE mesure que les acides c toniques sont convertis. Une alcalose de d passement peut survenir en associant l'administration exog ne de bicarbonate de sodium la production m tabolique de bicarbonate. 5. Phosphate Au cours des 6 8 premi res heures de traitement, il peut tre n cessaire d'infuser du potassium avec du phosphate en raison du d masquage de la d pl tion en phosphate pendant le traitement combin par insuline et glucose. Ce dernier chasse le phosphate dans la cellule. Par cons quent, chez les patients atteints d'ACD, le taux de phosphate plasmatique doit tre suivi de pr s, mais le phosphate ne doit jamais tre remplac empiriquement. Le phosphate doit tre administr aux patients dont le taux de phosphate plasmatique diminue une fois que le taux de phosphate descend un niveau normal bas. Le traitement est conseill sous forme de phosphate de potassium raison de 6 mmol/h. 6. Recherchez toujours les facteurs sous-jacents, tels que l'infection, l'infarctus du myocarde, la pancr atite, l'arr t de l'insulinoth rapie ou d'autres v nements responsables de l'initiation de l'ACD. Le cas pr sent ici illustre ce sc nario commun. 7. La surexpansion du volume avec l'administration de liquide IV n'est pas rare et contribue au d veloppement d'une acidose hyperchlor mique au cours des derniers stades du traitement de l'ACD. La surexpansion du volume doit tre vit e. Un homme de 25 ans ayant des ant c dents de VIH-sida compliqu s r cemment par une pneumonie Pneumocystis jiroveci (PCP) a t trait avec du trim thoprime-sulfam thoxazole par voie intraveineuse (20 mg de trim thoprime/kg par jour). Au jour 4 du traitement, les donn es de laboratoire suivantes ont t PARTIE 2 Manifestations cardinales et pr sentation des maladies H2O AQP-2AQP-3, 4 H2O FIGuRE 64e-1 Transport d'eau, de sodium, de potassium, d'ammoniac et de protons dans les cellules principales (PC) et les cellules intercal es de type A adjacentes (A-IC). L'eau est absorb e le long du gradient osmotique par les cellules principales, travers les canaux de l'aquaporine-2 apicale (AQP-2) et de l'aquaporine-3 basolat rale (AQP-3) et de l'aquaporine-4 (AQP-4). L'absorption de Na+ via le canal sodique pith lial sensible aux amilorides (ENaC) g n re une diff rence de potentiel lumen-n gatif, qui entra ne l'excr tion de K+ travers le canal K+ s cr toire apical, le ROMK (canal K+ m dullaire externe r nal) et/ou le canal maxi-K d pendant du flux. Le transport d'ammoniac trans pith lial (NH3) et le transport de protons se produisent dans les cellules intercal es de type A adjacentes, via les canaux ammoniacaux apicaux et basolat raux et les pompes apicales H+-ATPase, respectivement ; NH4+ est finalement excr t dans l'urine, dans la d fense du pH syst mique. La s cr tion de protons lectrog nes par les cellules intercal es de type A est galement affect e par la diff rence de potentiel lumen-n gatif g n r e par les cellules principales adjacentes, de sorte que la r duction de ce gradient lectrique lumen-n gatif peut r duire l'excr tion de H+. Les cellules intercal es de type A r absorbent galement le K+ filtr dans les tats d ficients en potassium, via la H+/K+-ATPase apicale. l'hyperkali mie et l'acidose m tabolique ne sont pas rares dans ce contexte. La s cr tion de H+ via les pompes apicales H+-ATPase dans les cellules intercal es de type A adjacentes (Fig. 64e-1) est galement lectrog ne, de sorte que la r duction de la diff rence de potentiel lumen-n gatif due au trim thoprime inhibe la s cr tion distale de H+ ; cela est souvent appel une forme de d faut de tension de dRTA. L'hyperkali mie syst mique supprime galement l'ammoniagen se r nale, l'excr tion d'ammonium et, par cons quent, l'excr tion d'acide ; c'est- -dire que l'hyperkali mie en soi a de multiples effets sur l'acidification urinaire. L'effet inhibiteur du trim thoprime sur la s cr tion de K+ et H+ dans le tube collecteur cortical suit une relation dose-r ponse, et par cons quent, les doses plus lev es de cet agent utilis es chez les patients VIH/sida atteints de PCP ou dans les infections des tissus profonds avec Staphylococcus aureus r sistant la m thicilline (SARM) entra nent une pr valence plus lev e d'hyperkali mie et d'acidose. Les doses conventionnelles de trim thoprime peuvent galement induire une hyperkali mie et/ou une acidose chez les patients pr dispos s, en particulier les personnes g es, les patients pr sentant une insuffisance r nale et/ou ceux pr sentant un hypoaldost ronisme hypor nin mique l'inclusion. L'un des moyens d' valuer le r le du rein dans le d veloppement de l'hyperkali mie consiste calculer, par |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tir d'un chantillon ponctuel d'urine et de plasma co ncident, le gradient transtubulaire de potassium (TTKG). Le TTKG est calcul comme (Posmol ). Les valeurs attendues du TTKG sont <3 en pr sence d'hypokali mie (voir aussi Cas 7 et Cas 8) et >7 8 en pr sence d'hyperkali mie. obtenu : 135 60 6,5 15 110 43 15 0 7,30 5,5 14 0,9 268 270 Qu'est-ce qui a caus l'hyperkali mie et l'acidose m tabolique chez ce patient ? Quels autres m dicaments peuvent tre associ s une pr sentation similaire ? Comment utiliser les donn es des lectrolytes urinaires pour d terminer si l'hyperkali mie est d'origine r nale ou due un d placement de la cellule vers le compartiment extracellulaire ? L'hyperkali mie survient chez 15 20 % des patients hospitalis s atteints du VIH/ sida. Les causes habituelles sont soit l'insuffisance surr nale, le syndrome d'hypoaldost ronisme hypor nin mique, soit l'un de plusieurs m dicaments, notamment le trim thoprime, la pentamidine, les anti-inflammatoires non st ro diens, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), les antagonistes des r cepteurs de l'angiotensine II, la spironolactone et l' pl r none. Le trim thoprime est g n ralement administr en association avec le sulfam thoxazole ou la dapsone pour le PCP et, en moyenne, augmente la concentration plasmatique de K+ d'environ 1 meq/l ; cependant, l'hyperkali mie peut tre s v re. Le trim thoprime est structurellement et chimiquement li l'amiloride et au triamt r ne et, de cette mani re, peut fonctionner comme un diur tique pargnant le potassium. Cet effet entra ne une inhibition du canal sodique pith lial (ENaC) dans la cellule principale du conduit collecteur. En bloquant le canal Na+, la s cr tion de K+ est galement inhib e ; la s cr tion de K+ d pend de la diff rence de potentiel lumen-n gatif g n r e par l'entr e de Na+ travers l'ENaC (Fig. 64e-1). Le trim thoprime est associ une acidose non AG qui est parall le au d veloppement de l'hyperkali mie de sorte que la co-occurrence de Dans ce cas, la valeur du TTKG d'environ 2 indique que l'excr tion r nale du potassium est anormalement faible pour l'hyperkali mie dominante. Par cons quent, le TTKG insuffisamment bas indique que l'hyperkali mie est d'origine tubulaire r nale. La connaissance des facteurs contr lant la s cr tion de potassium par la cellule principale du tubule collecteur cortical peut tre utile pour comprendre la base du traitement de l'hyperkali mie, surtout si l'arr t de l'agent incrimin n'est pas une option clinique raisonnable. La s cr tion de potassium est favoris e par un d bit urinaire plus lev , une administration distale accrue de sodium, une administration distale d'un anion mal r absorb (tel que le bicarbonate) et/ou l'administration d'un diur tique de l'anse. Par cons quent, l'approche du traitement chez ce patient doit inclure du NaCl 0,9 % par voie intraveineuse pour largir le DCE et administrer plus de Na+ et de Cl au tubule collecteur cortical. De plus, comme la mol cule de trim thoprime doit tre proton e pour inhiber l'ENaC, l'alcalinisation du liquide du tubule r nal am liore la s cr tion tubulaire distale de K+. Au lieu d'induire une bicarbonaturie pour aider la s cr tion de potassium, un inhibiteur de l'anhydrase carbonique peut tre administr pour induire une kaliur se. Cependant, dans le cas pr sent ici, pour que l'ac tazolamide soit efficace, il faudrait d'abord corriger l'acidose m tabolique non AG chez ce patient ; l'ac tazolamide n cessiterait donc la coadministration de bicarbonate de sodium par voie intraveineuse pour un b n fice maximal. Enfin, l'hyperkali mie syst mique supprime directement l'ammoniagen se r nale, l'excr tion d'ammonium et, par cons quent, l'excr tion acide. La correction de l'hyperkali mie avec une r sine fixant le potassium (Kayexalate) est parfois appropri e chez ces patients ; la baisse ult rieure de la concentration plasmatique de K+ augmentera galement l'excr tion urinaire d'ammonium, ce qui aidera corriger l'acidose. Un homme de 63 ans a t admis l'unit de soins intensifs (USI) avec une pneumonie s v re par aspiration. Les ant c dents m dicaux comprenaient la schizophr nie, pour laquelle il avait besoin de soins en tablissement ; le traitement comprenait des neuroleptiques et du lithium intermittent, ce dernier ayant repris 6 mois avant l'admission. Le patient a t trait avec des antibiotiques et intub pendant plusieurs jours, avec le d veloppement d'une polyurie (3 5 L/j), d'une hypernatr mie et d'une insuffisance r nale aigu ; la concentration plasmatique maximale de Na+ tait de 156 meq/L et le pic de cr atinine tait de 2,6 mg/dL. L'osmolalit urinaire a t mesur e une fois et rapport e 157 mOsm/kg, avec une osmolalit plasmatique co ncidente de 318 mOsm/kg. Le lithium a t arr t l'admission l'unit de soins intensifs. l'examen physique, le patient tait alerte, extub et avait soif. Le poids tait de 97,5 kg. Le d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | bit urinaire des 24 heures pr c dentes avait t de 3,4 L, avec un apport IV de 2 L/j de D5W. Apr s 3 jours d'hydratation intraveineuse, un test de privation d'eau a t r alis . Une dose unique de 2 g de desmopressine IV (DDAVP) a t administr e 9 h (+9) : Pourquoi le patient a-t-il d velopp une hypernatr mie, une polyurie et une insuffisance r nale aigu ? Que d montre le test de privation d'eau ? Quelle est la physiopathologie sous-jacente du syndrome hypernatr mique de ce patient ? Ce patient est devenu polyurique apr s son admission l'unit de soins intensifs avec une pneumonie s v re, d veloppant une hypernatr mie importante et une insuffisance r nale aigu . La polyurie peut r sulter d'une diur se osmotique ou d'une diur se hydrique. Une diur se osmotique peut tre caus e par une excr tion excessive de Na+-Cl , de mannitol, de glucose et/ou d'ur e, avec une excr tion quotidienne de solut de >750 1000 mOsm/j (>15 mOsm/kg d'eau corporelle par jour). Dans ce cas, cependant, le patient excr tait de grands volumes d'urine tr s hypotonique, avec une osmolalit urinaire nettement inf rieure celle du plasma ; il s'agissait, par d finition, d'une diur se hydrique, entra nant une excr tion inappropri e d'eau libre et une hypernatr mie. La r ponse appropri e l'hypernatr mie et une osmolalit plasmatique >295 mOsm/kg est une augmentation de la vasopressine circulante (AVP) et l'excr tion de faibles volumes (<500 mL/j) d'urine concentr e au maximum, c'est- -dire d'urine avec une osmolalit >800 mOsm/kg. La r ponse de ce patient l'hypernatr mie tait clairement inappropri e, en raison soit d'une perte d'AVP circulante (diab te insipide central [CDI]), soit d'une insuffisance r nale r sistance l'AVP (diab te insipide n phrog nique [NDI]). La perte continue d'eau libre tait suffisamment s v re chez ce patient pour qu'une hypovol mie absolue s'ensuive, malgr le fait qu'environ les deux tiers de l'eau excr t e provenaient du compartiment liquide intracellulaire plut t que du compartiment ECF. L'hypovol mie a entra n une diminution aigu du d bit de filtration glom rulaire (DFG), c'est- -dire une insuffisance r nale aigu , avec une am lioration progressive apr s hydratation (voir ci-dessous). Suite la correction de l'hypernatr mie et de l'insuffisance r nale aigu avec une hydratation appropri e (voir ci-dessous), le patient a t soumis un test de privation d'eau suivi de l'administration de DDAVP. Ce test aide d terminer si une diur se de l'eau inappropri e est caus e par CDI ou NDI. Le patient a t soumis une restriction d'eau t t le matin, avec une surveillance attentive des signes vitaux et de la production d'urine ; la privation d'eau pendant la nuit des patients atteints de diab te insipide est dangereuse et cliniquement inappropri e, compte tenu du risque d'hypernatr mie s v re. La concentration de Na+ plasmatique, qui est plus pr cise et plus imm diatement disponible que l'osmolalit plasmatique, a t surveill e toutes les heures pendant la privation d'eau. Un chantillon de base de l'AVP a t pr lev au d but du test, avec un deuxi me chantillon pr lev une fois que le Na+ plasmatique a atteint 148 150 meq/L. ce stade, une dose unique de 2 g de l'agoniste du r cepteur de l'AVP V2, la DDAVP, a t administr e. Une autre approche aurait consist mesurer l'AVP et administrer la DDAVP lorsque le patient tait initialement hypernatr mique ; cependant, il aurait t moins s r d'administrer la DDAVP en cas d'insuffisance r nale, car la clairance de la DDAVP d pend de la fonction r nale. Le test de privation d'eau du patient tait conforme la NDI, avec un taux d'AVP dans la plage normale dans le cadre de l'hypernatr mie (c.- -d. aucun signe d'ICD) et une osmolalit urinaire insuffisamment faible qui n'a pas augment de >50 % ou >150 mOsm/kg apr s la privation d'eau et l'administration de DDAVP. Ce d faut serait consid r comme compatible avec un NDI complet ; les patients avec un NDI partiel peuvent atteindre des osmolalit s urinaires de 500 600 mOsm/kg apr s le traitement par DDAVP, mais ne concentreront pas au maximum leur urine 800 mOsm/kg ou plus. Le NDI a un certain nombre de causes g n tiques et acquises, qui partagent toutes une interf rence avec certains aspects du m canisme de concentration r nale. Par exemple, des mutations de perte de fonction dans le r cepteur V2 AVP provoquent un NDI li l'X. Ce patient souffrait de NDI en raison de la th rapie au lithium, peut- tre la cause la plus fr quente de NDI en m decine adulte. Le lithium provoque le NDI via l'inhibition directe de la glycog ne synthase kinase-3 r nale (GSK3), une kinase consid r e comme la cible pharmacologique du lithium dans les maladies psychiatriques ; la GSK3 r nale est n cessaire pour la r ponse des cellules principales l'AVP. Le lithium induit galement l'expression de la cyclooxyg nase-2 (COX2) dans la moelle r nale ; les prostaglandines d riv es de la COX2 inhiben |
Subsets and Splits
No community queries yet
The top public SQL queries from the community will appear here once available.