Title stringclasses 18 values | Content stringlengths 30 5k ⌀ |
|---|---|
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | naire chez un individu immunocomp tent soit trait e avec du fluconazole (200 400 mg/j pendant 3 6 mois). La cryptococcose extrapulmonaire sans atteinte du SNC chez un h te immunocomp tent peut tre trait e avec le m me sch ma, bien que l'amphot ricine B (AmB ; 0,5-1 mg/ kg par jour pendant 4 6 semaines) puisse tre n cessaire pour les cas plus graves. En g n ral, la cryptococcose extrapulmonaire sans atteinte du SNC n cessite un traitement moins intensif, avec la mise en garde que la morbidit et la mort dans la cryptococcose sont associ es une atteinte m ning e. Ainsi, la d cision de classer la cryptococcose comme extrapulmonaire sans implication du SNC ne devrait tre prise qu'apr s une valuation minutieuse du LCR ne r v le aucune preuve d'infection cryptococcique. Pour l'atteinte du SNC chez un h te sans sida ni d ficience immunitaire vidente, la plupart des autorit s recommandent un traitement initial par AmB (0,5-1 mg/kg par jour) pendant une phase d'induction, suivi d'un traitement prolong par fluconazole (400 mg/j) pendant une phase de consolidation. Pour la m ningo-enc phalite cryptococcique sans condition immunosuppressive concomitante, le sch ma recommand est AmB (0,5-1 mg/kg) plus flucytosine (100 mg/kg) par jour pendant 6 10 semaines. Alternativement, les patients peuvent tre trait s avec de l'AmB (0,5-1 1341 mg/kg) plus de la flucytosine (100 mg/kg) par jour pendant 2 semaines, puis avec du fluconazole (400 mg/j) pendant au moins 10 semaines. Les patients atteints d'immunosuppression sont trait s avec les m mes sch mas initiaux, sauf que le traitement de consolidation par fluconazole est administr pendant une p riode prolong e pour pr venir les rechutes. La cryptococcose chez les patients infect s par le VIH n cessite toujours un traitement agressif et est consid r e comme incurable moins que la fonction immunitaire ne s'am liore. Par cons quent, le traitement de la cryptococcose dans le contexte du sida comporte deux phases : le traitement d'induction (destin r duire la charge fongique et soulager les sympt mes) et le traitement d'entretien vie (pour pr venir une rechute clinique symptomatique). La cryptococcose pulmonaire et extrapulmonaire sans preuve d'atteinte du SNC peut tre trait e avec du fluconazole (200 400 mg/j). Chez les patients qui ont une maladie plus tendue, la flucytosine (100 mg/kg par jour) peut tre ajout e au sch ma th rapeutique du fluconazole pendant 10 semaines, avec un traitement d'entretien par le fluconazole vie par la suite. Pour les patients infect s par le VIH pr sentant des signes d'atteinte du SNC, la plupart des autorit s recommandent un traitement d'induction par AmB. Un sch ma acceptable est AmB (0,7-1 mg/kg) plus flucytosine (100 mg/kg) par jour pendant 2 semaines, suivi de fluconazole (400 mg/j) pendant au moins 10 semaines, puis d'un traitement d'entretien vie par fluconazole (200 mg/j). Le fluconazole (400 800 mg/j) plus la flucytosine (100 mg/kg par jour) pendant 6 10 semaines suivi du fluconazole (200 mg/j) comme traitement d'entretien est une alternative. Les triazoles plus r cents comme le voriconazole et le posaconazole sont tr s actifs contre les souches cryptococciques et semblent efficaces cliniquement, mais l'exp rience clinique avec ces agents dans le traitement de la cryptococcose est limit e. Les formulations lipidiques d'AmB peuvent tre substitu es au d soxycholate d'AmB chez les patients atteints d'insuffisance r nale. Ni la caspofungine ni la micafungine ne sont efficaces contre les esp ces de Cryptococcus ; par cons quent, aucun des deux m dicaments n'a de r le dans le traitement de la cryptococcose. La m ningo-enc phalite cryptocoques est souvent associ e une augmentation de la pression intracr nienne, qui serait responsable des dommages caus s au cerveau et aux nerfs cr niens. Une prise en charge appropri e de la cryptococcose du SNC n cessite une attention particuli re la prise en charge de la pression intracr nienne, y compris la r duction de la pression par ponction lombaire th rapeutique r p t e et la mise en place de shunts. Des tudes r centes sugg rent que l'ajout d'un cycle court d'interf ron au traitement antifongique chez les patients infect s par le VIH augmente la clairance des cryptocoques du LCR. Chez les patients infect s par le VIH atteints de cryptococcose pr c demment trait e qui re oivent un traitement d'entretien au fluconazole, il peut tre possible d'interrompre le traitement antifongique si le traitement antir troviral entra ne une am lioration immunologique. Cependant, certains b n ficiaires d'un traitement d'entretien qui ont des ant c dents de cryptococcose trait e avec succ s peuvent d velopper un syndrome de reconstitution immunitaire g nant lorsque le traitement antir troviral produit un rebond de la fonction immunologique. M me avec un traitement antifongique, la cryptococcose est associ e des taux lev s de morbidit et de d c s. Pour la majorit des pa |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tients atteints de cryptococcose, les facteurs pronostiques les plus importants sont l' tendue et la dur e des d ficits immunologiques sous-jacents qui les pr disposaient d velopper la maladie. Par cons quent, la cryptococcose est souvent curable avec un traitement antifongique chez les personnes sans dysfonctionnement immunologique apparent, mais chez les patients pr sentant une immunosuppression s v re (par exemple, ceux atteints du sida), le mieux que l'on puisse esp rer est que le traitement antifongique induise une r mission, qui peut ensuite tre maintenue avec un traitement suppressif vie. Avant l'av nement du traitement antir troviral, la p riode m diane de survie globale des patients atteints du sida atteints de cryptococcose tait inf rieure 1 an. La cryptococcose chez les patients atteints d'une maladie n oplasique sous-jacente a un pronostic particuli rement d favorable. Pour la cryptococcose du SNC, les marqueurs de mauvais pronostic sont un test du LCR positif pour les cellules de levure l'examen initial l'encre de Chine (preuve d'une lourde charge fongique), une pression lev e du LCR, de faibles taux de glucose dans le LCR, une faible pl ocytose du LCR (<2/ L), la r cup ration des cellules de levure des sites extraneuraires, l'absence d'anticorps contre le polysaccharide capsulaire 1342, un taux d'antig ne cryptococcique du LCR ou du s rum 1:32 et un traitement concomitant par glucocortico des ou une tumeur maligne h matologique. Une r ponse au traitement ne garantit pas la gu rison car la rechute de la cryptococcose est fr quente m me chez les patients dont le syst me immunitaire est relativement intact. Les complications de la cryptococcose du SNC comprennent les d ficits nerveux cr niens, la perte de vision et les troubles cognitifs. Aucun vaccin n'est disponible pour la cryptococcose. Chez les patients haut risque (par exemple, ceux pr sentant une infection VIH avanc e et un nombre de lymphocytes T CD4+ <200/ L), la prophylaxie primaire par fluconazole (200 mg/j) est efficace pour r duire la pr valence de la maladie. tant donn que le traitement antir troviral augmente le nombre de lymphocytes T CD4+, il constitue une forme immunologique de prophylaxie. Cependant, une cryptococcose dans le cadre de la reconstitution immunitaire a t rapport e chez des patients infect s par le VIH et chez des receveurs de greffes d'organes solides. Candidiasis John E. Edwards, Jr. Le genre Candida englobe plus de 150 esp ces, dont seules quelques-unes causent des maladies chez l'homme. de rares exceptions pr s (bien que les exceptions soient de plus en plus nombreuses), les agents pathog nes humains sont C. albicans, C. guilliermondii, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis, 240 C. kefyr, C. lusitaniae, C. dubliniensis et C. glabrata. De nature omnipr sente, ils habitent le tractus gastro-intestinal (y compris la bouche et l'oropharynx), le tractus g nital f minin et la peau. Bien que des cas de candidose aient t d crits depuis l'Antiquit chez des patients d bilit s, l'av nement des esp ces de Candida en tant qu'agents pathog nes humains courants date de l'introduction d'approches th rapeutiques modernes qui suppriment les m canismes de d fense normaux de l'h te. Parmi ces avanc es relativement r centes, la plus importante est l'utilisation d'agents antibact riens qui modifient le microbiote humain normal et permettent aux esp ces non bact riennes de devenir plus r pandues dans la flore commensale. Avec l'introduction d'agents antifongiques, les causes des infections Candida sont pass es d'une domination presque compl te de C. albicans l'implication commune de C. glabrata et les autres esp ces num r es ci-dessus. Les esp ces non albicanes repr sentent maintenant environ la moiti de tous les cas de candid mie et de candidose diss mination h matog ne. La reconnaissance de ce changement est cliniquement importante, car les diff rentes esp ces diff rent par leur sensibilit aux nouveaux agents antifongiques. Dans les pays d velopp s, o les th rapies m dicales sont couramment utilis es, les esp ces de Candida figurent d sormais parmi les agents pathog nes nosocomiaux les plus courants. Candida est une petite levure ovo de paroi mince qui mesure 4 6 m de diam tre et se reproduit par bourgeonnement. Les organismes de ce genre se pr sentent sous trois formes dans les tissus : les blastospores, les pseudohyphes et les hyphes. Candida pousse facilement sur un milieu simple ; la centrifugation de lyse am liore sa r cup ration du sang. Les esp ces sont identifi es par des tests biochimiques (actuellement avec des dispositifs automatis s) ou sur g lose sp ciale (par exemple, CHROMagar). Les organismes Candida sont omnipr sents dans la nature ; dans le monde entier, ces champignons sont pr sents chez l'homme en tant que commensaux, chez les animaux, dans les aliments et sur les objets inanim s. Dans les pays d velopp s, o les th rapies m dicales avanc es son |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t couramment utilis es (voir Traitement ci-dessous), les esp ces de Candida figurent d sormais parmi les agents pathog nes associ s aux soins de sant les plus courants. Aux tats-Unis, ces esp ces sont les quatri mes isolats les plus courants dans le sang des patients hospitalis s. Dans les pays o les soins m dicaux avanc s sont rarement disponibles, les infections mucocutan es Candida, telles que le muguet, sont plus fr quentes que les infections des organes profonds, qui se produisent rarement ; cependant, l'incidence de la candidose des organes profonds augmente r guli rement mesure que les progr s des soins de sant - tels que le traitement avec des antibiotiques large spectre, un traitement plus agressif du cancer et l'utilisation de l'immunosuppression pour soutenir les greffes d'organes - sont introduits et mis en uvre. Au cours des derni res d cennies, en raison de l' pid mie de VIH, l'incidence du muguet et de l' sophagite Candida a consid rablement augment . Globalement, l'incidence mondiale des infections dues aux esp ces de Candida a augment r guli rement au cours des derni res d cennies. Dans la forme la plus grave d'infection Candida, les organismes se diss minent de mani re h matog ne et forment des microabc s et de petits macroabc s dans les principaux organes. Bien que le m canisme exact ne soit pas connu, Candida p n tre probablement dans la circulation sanguine partir de la surface des muqueuses apr s s' tre d velopp en grand nombre la suite de la suppression bact rienne par des m dicaments antibact riens ; sinon, dans certains cas, l'organisme peut entrer par la peau. Un passage du stade blastospore aux stades pseudohyphes et hyphes est g n ralement consid r comme faisant partie int grante de la p n tration de l'organisme dans les tissus. Cependant, C. glabrata peut causer une infection tendue m me s'il ne se transforme pas en pseudohyphes ou en hyphes. L'adh sion aux cellules pith liales et endoth liales, consid r e comme la premi re tape de l'invasion et de l'infection, a t largement tudi e et plusieurs adh sines ont t identifi es. La formation de biofilms est galement consid r e comme importante dans la pathogen se. De nombreux examens de cas de candidose diss mination h matog ne ont identifi les facteurs pr disposants ou les conditions associ es la maladie diss min e (Tableau 240-1). Les femmes qui re oivent des agents antibact riens peuvent d velopper une candidose vaginale. L'immunit inn e est le m canisme de d fense le plus important contre la candidose diss mination h matog ne, et le neutrophile est la composante la plus importante de cette d fense. Les macrophages jouent galement un r le d fensif important. LES lymphocytes STAT1, Dectin-1, CARD9 et TH1 et TH17 contribuent de mani re significative la d fense inn e (voir Manifestations cliniques ci-dessous). Bien que de nombreuses personnes immunocomp tentes aient des anticorps contre Candida, le r le de ces anticorps dans la d fense contre l'organisme n'est pas clair. Les polymorphismes g n tiques multiples qui pr disposent la candidose diss min e seront tr s probablement identifi s dans de futures tudes. MANIFESTATIONS CLINIQUES La candidose mucocutan e est caract ris e par des plaques blanches, adh rentes, indolores, discr tes ou confluentes dans la bouche, sur la langue ou dans l' sophage, parfois avec des fissures aux coins de la bouche. Cette forme de maladie caus e par Candida peut galement se produire aux points de contact avec les proth ses dentaires. Les organismes sont identifiables dans les grattages de l sions color s au gramme. L'apparition du muguet chez une personne jeune, par ailleurs en bonne sant , devrait d clencher une enqu te sur l'infection sous-jacente par le VIH. Plus souvent, le muguet est consid r comme une manifestation non sp cifique d'une maladie d bilitante grave. La candidose vulvo-vaginale s'accompagne de prurit, de douleurs et de pertes vaginales qui sont g n ralement minces mais peuvent contenir des caill s blanch tres dans les cas graves. Un sous-groupe de patients atteints de vulvovaginite r currente pr sente un d ficit de l'expression de surface de la Dectine-1, un facteur de reconnaissance majeur du -glucane sur Candida. Cette d ficience conduit un fonctionnement sous-optimal de la voie CARD9, ce qui augmente finalement la propension aux infections vaginales r currentes. FiguRE 240-1 L sions macromodulaires cutan es associ es une candidose diss min e de mani re h matog ne. Les organismes Candida sont g n ralement mais pas toujours visibles l'examen histopathologique. Les champignons se d veloppent lorsqu'une partie de l' chantillon biopsi est cultiv e. Par cons quent, pour une identification optimale, l'histopathologie et la culture doivent tre effectu es. (Image reproduite avec l'aimable autorisation du Dr Noah Craft et de la collection Victor Newcomer UCLA, archiv e par Logical Images, Inc. ; avec permission |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | .) D'autres infections cutan es Candida comprennent la paronychie, un gonflement douloureux l'interface ongle-peau ; l'onychomycose, une infection fongique des ongles rarement caus e par ce genre ; l'intertrigo, une irritation ryth mateuse avec rougeur et pustules dans les plis cutan s ; la balanite, une infection ryth mateuse pustuleuse du gland du p nis ; l'erosio interdigitalis blastomycetica, une infection entre les doigts des mains ou des orteils ; la folliculite, avec des pustules se d veloppant le plus fr quemment dans la r gion de la barbe ; la candidose p rianale, une infection pruritique, ryth mateuse, pustuleuse entourant l'anus ; et l' ruption cutan e des couches, une infection p rin ale ryth mateuse-pustuleuse courante chez les nourrissons. La candidose cutan e diss min e g n ralis e, une autre forme d'infection qui survient principalement chez les nourrissons, se caract rise par des ruptions g n ralis es sur le tronc, le thorax et les extr mit s. Les l sions macronodulaires diagnostiques de la candidose diss mination h matog ne (Fig. 240-1) indiquent une forte probabilit de diss mination dans plusieurs organes ainsi que dans la peau. Bien que les l sions soient observ es principalement chez les patients immunod prim s trait s par des m dicaments cytotoxiques, elles peuvent galement se d velopper chez les patients sans neutrop nie. La candidose cutan o-muqueuse chronique est une infection h t rog ne des cheveux, des ongles, de la peau et des muqueuses qui persiste malgr un traitement intermittent. L'apparition de la maladie survient g n ralement au cours de la petite enfance ou au cours des deux premi res d cennies de la vie, mais dans de rares cas, elle survient plus tard dans la vie. L'affection peut tre l g re et limit e une zone sp cifique de la peau ou des ongles, ou elle peut prendre une forme gravement d figurante (granulome de Candida) caract ris e par des excroissances exophytiques sur la peau. La candidose mucocutan e chronique est g n ralement associ e un dysfonctionnement immunologique sp cifique ; le plus fr quemment signal est une incapacit des lymphocytes T prolif rer ou excr ter des cytokines en r ponse une stimulation par les antig nes de Candida in vitro. Un sous-ensemble des patients affect s pr sentent des mutations dans le g ne STAT1 entra nant une insuffisance d'interf ron , d'interleukine 17 et d'interleukine 22. Environ la moiti des patients atteints de candidose mucocutan e chronique ont des anomalies endocriniennes associ es qui, ensemble, sont appel es syndrome de polyendocrinopathie auto-immune - candidose - dystrophie rectodermique (APECED). Ce syndrome est d des mutations du g ne r gulateur auto-immun (AIRE) et est plus r pandu chez les Finlandais, les Juifs iraniens, les Sardes, les Italiens du Nord et les Su dois. Les conditions qui suivent g n ralement l'apparition de la maladie comprennent l'hypoparathyro die, l'insuffisance surr nalienne, la thyro dite auto-immune, la maladie de Graves, l'h patite chronique active, l'alop cie, l'an mie pernicieuse juv nile, la malabsorption et l'hypogonadisme primaire. En outre, une dysplasie de l' mail dentaire, un vitiligo, une dystrophie des ongles piqu s et une calcification des membranes tympaniques peuvent survenir. Les patients atteints de candidose cutan o-muqueuse chronique d veloppent rarement une candidose h matog ne 1343 diss min e, probablement parce que leur fonction neutrophile reste intacte. Candidiase profond ment invasive Les infections Candida profond ment invasives peuvent ou non tre dues l'ensemencement h matog ne. L'infection sophagienne profonde peut r sulter d'une p n tration par des organismes provenant d' rosions sophagiennes superficielles ; d'une infection articulaire ou d'une plaie profonde due la propagation contigu d'organismes de la peau ; d'une infection r nale due la propagation d'organismes par cath ter dans les voies urinaires ; d'une infection des organes intraabdominaux et du p ritoine due une perforation du tractus gastro-intestinal ; et d'une infection de la v sicule biliaire due une migration r trograde d'organismes du tractus gastro-intestinal dans le syst me de drainage biliaire. Cependant, beaucoup plus fr quemment, la candidose profond ment invasive r sulte de l'ensemencement h matog ne de divers organes en tant que complication de la candid mie. Une fois que l'organisme a acc s au compartiment intravasculaire (soit partir du tractus gastro-intestinal ou, moins souvent, de la peau travers le site d'un cath ter intravasculaire demeure), il peut se propager de mani re h matog ne une vari t d'organes profonds. Le cerveau, la chorior tine (Fig. 240-2), le c ur et les reins sont le plus souvent infect s et le foie et la rate moins fr quemment (le plus souvent chez les patients neutrop niques). En fait, presque tous les organes peuvent tre impliqu s, y compris les glandes endocrines, le pancr as, les valves cardia |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ques (natives ou proth tiques), les muscles squelettiques, les articulations (natives ou proth tiques), les os et les m ninges. Les organismes Candida peuvent galement se propager de mani re h matog ne la peau et provoquer des l sions macronodulaires classiques (Fig. 240-1). Fr quemment, une atteinte musculaire douloureuse est galement vidente sous la zone de la peau affect e. L'atteinte chorior tinienne et l'atteinte cutan e sont tr s importantes, car les deux r sultats sont associ s une tr s forte probabilit de formation d'abc s dans plusieurs organes profonds la suite d'un ensemencement h matog ne g n ralis . L'atteinte oculaire (Fig. 240-2) peut n cessiter un traitement sp cifique (par exemple, une vitrectomie partielle ou une injection intraoculaire d'agents antifongiques) pour pr venir la c cit permanente. Un examen oculaire est indiqu pour tous les patients atteints de candid mie, qu'ils pr sentent ou non des manifestations oculaires. Le diagnostic d'infection Candida est tabli par la visualisation de pseudohyphes ou d'hyphes sur support humide (solution saline et KOH 10 %), de la coloration de Gram des tissus, de la coloration p riodique de Schiff l'acide ou de la coloration la m th namine argent e en pr sence d'inflammation. L'absence d'organismes sur la coloration l'h matoxylin osine n'exclut pas de mani re fiable l'infection Candida. Le LIVRE le Endophtalmie Candida h matog ne FIGuRE 240-2. Une l sion classique blanc cass faisant saillie de la chorior tine dans le vitr provoque la brume environnante. La l sion est compos e principalement de cellules inflammatoires plut t que d'organismes. Les l sions de ce type peuvent voluer pour provoquer une inflammation vitr enne tendue et ventuellement une perte de l' il. La vitrectomie partielle, associ e un traitement antifongique intraveineux et ventuellement intravitr en, peut tre utile pour contr ler les l sions. (Image reproduite avec l'aimable autorisation du Dr Gary Holland.) L'aspect difficile du diagnostic consiste d terminer quels patients atteints d'isolats de Candida pr sentent une candidose diss mination h matog ne. Par exemple, la r cup ration de Candida partir d'expectorations, d'urine ou de cath ters p riton aux peut indiquer une simple colonisation plut t qu'une infection profonde, et l'isolement de Candida dans le sang de patients avec des cath ters intravasculaires demeure peut refl ter un ensemencement sans cons quence du sang ou une croissance des organismes sur le cath ter. Malgr des recherches approfondies sur les syst mes de d tection des antig nes et des anticorps, il n'existe actuellement aucun test diagnostique largement disponible et valid pour distinguer les patients avec un ensemencement sans cons quence du sang de ceux dont les h mocultures positives repr sentent une diss mination h matog ne plusieurs organes. De nombreuses tudes sont en cours pour tablir l'utilit du test au -glucane ; l'heure actuelle, sa plus grande utilit est sa valeur pr dictive n gative ( 90%). Pendant ce temps, la pr sence de l sions cutan es oculaires ou macronodulaires est tr s vocatrice d'une infection g n ralis e de plusieurs organes profonds. Bien que des recherches approfondies soient men es sur d'autres tests d'infection, tels que la PCR, aucun de ces tests n'est enti rement valid ou largement disponible l'heure actuelle. Le traitement de la candidose mucocutan e est r sum dans le tableau 240-2. Tous les patients atteints de candid mie sont trait s par un agent antifongique syst mique. Un certain pourcentage de patients, y compris beaucoup de ceux qui ont une candid mie associ e un cath ter intravasculaire demeure, ont probablement une candid mie b nigne plut t qu'un ensemencement d'organes profonds. Cependant, comme il n'existe aucun moyen fiable de distinguer la candid mie b nigne de l'infection des organes profonds et que des m dicaments antifongiques moins toxiques que l'amphot ricine B sont disponibles, le traitement antifongique de la candid mie, avec ou sans preuve clinique d'atteinte des organes profonds, est devenu la norme de pratique. De plus, si un cath ter intravasculaire demeure est pr sent, il est pr f rable de retirer ou de remplacer le dispositif chaque fois que cela est possible. Les m dicaments utilis s pour le traitement de la candid mie et de la candidose diss min e suspect e sont r pertori s dans le tableau 240-3. Diff rentes formulations lipidiques d'amphot ricine B, de trois chinocandines et des azoles fluconazole et voriconazole sont utilis es ; aucun agent au sein d'une classe donn e n'a t clairement identifi comme sup rieur aux autres. La plupart des tablissements choisissent un agent de chaque classe en fonction de leur propre pid miologie microbienne sp cifique, des strat gies visant minimiser les toxicit s et des consid rations de co t. moins qu'une r sistance l'azole ne soit consid r e comme probable, le fluconazole |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | est l'agent de choix pour le traitement de la candid mie et de la candidose diss min e suspect e chez les patients non neutrop niques et h modynamiquement stables. Le traitement initial dans le contexte d'une r sistance probable l'azole d pend, comme mentionn ci-dessus, de l' pid miologie de l'h pital individuel. Par exemple, certains h pitaux ont un taux lev de gu rison de C. glabrata, tandis que d'autres ne le font pas. Dans les tablissements o les esp ces de Candida non albicanes sont fr quemment r cup r es, le traitement par chinocandine est g n ralement commenc en attendant les r sultats des tests de sensibilit . Pour les patients h modynamiquement instables ou neutrop niques, un traitement initial avec des agents spectre plus large est souhaitable ; ces m dicaments comprennent les poly nes, les chinocandines ou les azoles de g n ration ult rieure tels que le voriconazole. Une fois que la r ponse clinique a t valu e et que l'agent pathog ne a t sp cifiquement identifi , le sch ma th rapeutique peut tre modifi en cons quence. l'heure actuelle, la grande majorit des isolats de C. albicans sont sensibles au fluconazole. Les isolats de C. glabrata et C. krusei sont moins sensibles au fluconazole et plus sensibles aux poly nes et aux chinocandines. C. parapsilosis est moins sensible aux chinocandines in vitro ; cependant, cette moindre sensibilit est consid r e comme non significative. Certaines g n ralisations existent concernant la prise en charge d'infections sp cifiques Candida. Le r tablissement de Candida partir des expectorations n'est presque jamais indicatif d'une candidose pulmonaire sous-jacente et ne justifie pas en soi un traitement antifongique. De m me, le Candida dans l'urine d'un patient avec un cath ter v sical demeure peut repr senter une colonisation seulement plut t qu'une infection v sicale ou r nale ; cependant, le seuil de traitement syst mique est plus bas chez les patients gravement malades dans Agent Voie d'administration Dosea Comment aPour les doses de charge et les ajustements en cas d'insuffisance r nale, voir Pappas PG et al : Clinical practice guidelines for the management of candidiasis : 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 48:503, 2009. La dur e recommand e du traitement est de 2 semaines apr s la derni re h moculture positive et la r solution des signes et sympt mes d'infection. bBien que le k toconazole soit approuv pour le traitement de la candidose diss min e, il a t remplac par les agents les plus r cents num r s dans ce tableau. Le posaconazole a t approuv pour la prophylaxie chez les patients neutrop niques et pour la candidose oropharyng e. FDA U.S. Food and Drug Administration cette cat gorie car il est impossible de distinguer la colonisation de l'infection des voies urinaires inf rieures ou sup rieures 1345. Si l'isolat est C. albicans, la plupart des cliniciens utilisent le fluconazole par voie orale plut t qu'un lavage de la vessie avec de l'amphot ricine B, qui tait plus couramment utilis dans le pass . David W. Denning La caspofungine a t utilis e avec succ s ; bien que les chinocandines soient mal excr t es dans l'urine, elles peuvent tre une option, en particulier pour les isolats non albicans. Les doses et la dur e sont les m mes que pour la candidose diss min e. La signification de la r cup ration de Candida partir des drains abdominaux chez les patients postop ratoires n'est pas claire, mais l encore, le seuil de traitement est g n ralement faible car la plupart des patients atteints ont t soumis des facteurs pr disposant la candidose diss min e. L'ablation de la valve infect e et le traitement antifongique long terme constituent un traitement appropri pour l'endocardite Candida. Bien que des tudes d finitives ne soient pas disponibles, les patients sont g n ralement trait s pendant des semaines avec un agent antifongique syst mique (Tableau 240-2), puis re oivent un traitement suppressif chronique pendant des mois ou des ann es (parfois ind finiment) avec un azole oral (g n ralement du fluconazole 400 800 mg/j). L'endophtalmie h matog ne Candida est un probl me particulier n cessitant une consultation ophtalmologique. Lorsque les l sions se dilatent ou menacent la macula, un poly ne IV associ la flucytosine (25 mg/kg quatre fois par jour) a t le r gime de choix, bien que des tudes comparatives avec d'autres r gimes n'aient pas encore t rapport es. Au fur et mesure que de nouvelles donn es sur les azoles et les chinocandines deviennent disponibles, de nouvelles strat gies impliquant ces agents se d veloppent. La d cision d'effectuer une vitrectomie partielle est d'une importance capitale. Cette proc dure att nue l'infection et peut pr server la vue, qui pourrait autrement tre perdue la suite d'une cicatrisation vitr enne. Tous les patients atteints de candid mie doivent subir un examen ophtalmologique en raison de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la fr quence relativement lev e de cette complication oculaire. Non seulement cet examen peut d tecter une l sion oculaire en d veloppement au d but de son volution ; en outre, l'identification d'une l sion signifie une probabilit d'environ90 % d'abc s d'organes profonds et peut entra ner une prolongation du traitement de la candid mie au-del des 2 semaines recommand es apr s la derni re h moculture positive. Bien que la base du consensus soit un tr s petit ensemble de donn es, le traitement recommand pour la m ningite Candida est un poly ne (tableau 240-3) plus la flucytosine (25 mg/kg quatre fois par jour). Le traitement r ussi du mat riel proth tique infect par Candida (par exemple, une articulation artificielle) n cessite presque toujours le retrait du mat riel infect suivi de l'administration long terme d'un agent antifongique s lectionn sur la base de la sensibilit de l'isolat et de la logistique d'administration. L'utilisation d'agents antifongiques pour pr venir les infections Candida a t controvers e, mais certains principes g n raux ont merg . La plupart des centres administrent du fluconazole prophylactique (400 mg/j) aux receveurs de greffes de cellules souches allog niques. Les receveurs de transplantation h patique haut risque re oivent galement une prophylaxie au fluconazole dans la plupart des centres. L'utilisation de la prophylaxie pour les patients neutrop niques a consid rablement vari d'un centre l'autre ; de nombreux centres qui choisissent de donner une prophylaxie cette population utilisent soit du fluconazole (200 400 mg/j), soit une formulation lipidique d'amphot ricine B (AmBiSome, 1 2 mg/j). La caspofungine (50 mg/j) a galement t recommand e. Certains centres ont utilis une suspension d'itraconazole (200 mg/j). Le posaconazole (200 mg trois fois par jour) a galement t approuv par la FDA pour la prophylaxie chez les patients neutrop niques et gagne en popularit . La prophylaxie est parfois administr e des patients chirurgicaux tr s haut risque. L'utilisation g n ralis e de la prophylaxie pour presque tous les patients dans les unit s de chirurgie g n rale ou de soins intensifs m dicaux n'est pas et ne devrait pas tre une pratique courante pour trois raisons : (1) l'incidence de la candidose diss min e est relativement faible, (2) le rapport co t-b n fice est sous-optimal et (3) une r sistance accrue avec une prophylaxie g n ralis e est une pr occupation valable. La prophylaxie de la candidose oropharyng e ou sophagienne chez les patients infect s par le VIH n'est pas recommand e, sauf en cas de r cidive fr quente. L'aspergillose est le terme collectif utilis pour d crire toutes les entit s pathologiques caus es par l'une des quelque 50 esp ces pathog nes et allerg nes d'Aspergillus. Seules les esp ces qui poussent 37 C peuvent causer une infection invasive, bien que certaines esp ces sans cette capacit puissent causer des syndromes allergiques. A. fumigatus est responsable de la plupart des cas d'aspergillose invasive, de presque tous les cas d'aspergillose chronique et de la plupart des syndromes allergiques. A. flavus est plus r pandu dans certains h pitaux et provoque une proportion plus lev e de cas d'infections des sinus, d'infections cutan es et de k ratite que A. fumigatus. A. niger peut provoquer une infection invasive, mais colonise plus souvent les voies respiratoires et provoque une otite externe. A. terreus ne provoque qu'une maladie invasive, g n ralement avec un mauvais pronostic. A. nidulans provoque occasionnellement une infection invasive, principalement chez les patients atteints de maladie granulomateuse chronique. Aspergillus a une distribution mondiale, poussant le plus souvent dans les mati res v g tales en d composition (c'est- -dire le compost) et dans la liti re. Cette moisissure hyaline (non pigment e), sept e et ramifi e produit un grand nombre de conidies (spores) sur les tiges au-dessus de la surface de la croissance myc lienne. Les aspergilles se trouvent dans l'air int rieur et ext rieur, sur les surfaces et dans l'eau des r servoirs de surface. Les expositions quotidiennes varient de quelques plusieurs millions de conidies ; ces derni res sont pr sentes en grand nombre dans les granges foin et dans d'autres environnements tr s poussi reux. La taille requise de l'inoculum infectieux est incertaine ; cependant, seules des expositions intenses (par exemple, pendant les travaux de construction, la manipulation d' corce ou de foin moisi ou le compostage) sont suffisantes pour causer des maladies chez des individus immunocomp tents en bonne sant . Les syndromes allergiques peuvent tre exacerb s par une exposition antig nique continue r sultant d'une colonisation des sinus ou des voies respiratoires ou d'une infection des ongles. La filtration haute efficacit de l'air particulaire (HEPA) prot ge souvent contre les infections ; par cons quent, les filtres HEPA doivent tre install s e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t surveill s pour leur efficacit dans les salles d'op ration et dans les zones de l'h pital qui abritent des patients haut risque. La p riode d'incubation de l'aspergillose invasive apr s exposition est tr s variable, s' tendant dans les cas document s de 2 90 jours. Ainsi, l'acquisition communautaire d'une souche infectieuse se manifeste fr quemment par une infection invasive pendant l'hospitalisation, bien que l'acquisition nosocomiale soit galement fr quente. Les closions sont g n ralement directement li es une source d'air contamin e l'h pital. accoupl (Tableau 241-1). Cependant, compte tenu de la capacit diagnostique inad quate dans presque tous les pays revenu faible et interm diaire, l'exactitude de ces estimations est incertaine. La fr quence des diff rentes manifestations de l'aspergillose varie consid rablement selon l'emplacement g ographique ; plus particuli rement, la sinusite granulomateuse chronique est rare en dehors du Moyen-Orient et de l'Inde, et la k ratite fongique est particuli rement fr quente au N pal, au Myanmar, au Bhoutan et en Inde (800 et 113 cas/100 000 habitants, respectivement). Les effets potentiels de l'aspergillose pulmonaire chronique apr s la tuberculose pulmonaire n'ont t appr ci s que r cemment et comprennent une h moptysie potentiellement mortelle, un diagnostic erron de tuberculose frottis n gatif et une exacerbation g n rale de la morbidit post-tuberculeuse. Les principaux facteurs de risque d'aspergillose invasive sont la neutrop nie profonde et l'utilisation de glucocortico des ; le risque augmente avec la dur e de ces affections. Des doses plus lev es de glucocortico des augmentent le risque d'acquisition d'aspergillose invasive et de d c s par infection. Le dysfonctionnement des neutrophiles et/ou des phagocytes est galement un facteur de risque important, comme en t moignent l'aspergillose dans la maladie granulomateuse chronique, l'infection VIH avanc e et la leuc mie r cidivante. Une incidence croissante d'aspergillose invasive dans les unit s de soins intensifs m dicaux sugg re que, chez les patients qui ne sont pas immunod prim s, l'abrogation temporaire des r ponses protectrices la suite de l'utilisation de glucocortico des ou d'un tat anti-inflammatoire g n ral est un facteur de risque important. Plusieurs Type de maladie Microscopie de culture ? ? Antig ne ? -D-glucane PCR en temps r el ? PCR en temps r el ? ? aLes chiffres d'incidence et de pr valence concernent l'Europe. De www.ecdc.europa.eu/en/publications/ publications/risk-assessment-impact-environmental-usage-of-triazoles-on-aspergillus- sppresistance-to-medical-triazoles.pdf. bLes personnes ne sont pas n es avec une maladie fongique allergique ; la fr quence annuelle avec laquelle elle se produit n'est pas connue. cAllergic bronchopulmonary aspergillosis and severe asthma with fungal sensitization. dGD Brown et al : Human fungal infections : the hidden killers. Sci Transl Med 2012:4: 165rv13.eKey pour la sensibilit : 1 contr le = limit (comme le texte l'indique, 10 30% pour la culture) ; 2 contr les = plus lev ; 3 contr les = >80% ; et 4 contr les = ~95%. Amplification en cha ne par polym rase les patients pr sentent des signes de maladie pulmonaire ant rieure, g n ralement des ant c dents de pneumonie ou de maladie pulmonaire obstructive chronique. Le traitement par infliximab, adalimumab, alemtuzumab, daclizumab, rituximab et ventuellement bevacizumab entra ne galement un risque accru d'aspergillose invasive, tout comme une maladie h patique grave et des niveaux lev s de fer stock dans la moelle osseuse. Les patients atteints d'aspergillose pulmonaire chronique pr sentent un large ventail de maladies pulmonaires sous-jacentes, notamment la tuberculose, un pneumothorax ant rieur ou une bronchopneumopathie chronique obstructive. Ces patients sont immunocomp tents l'exception de certains d fauts de r gulation des cytokines, dont la plupart sont compatibles avec une incapacit monter une r ponse immunitaire inflammatoire (de type TH1) ou la contr ler de mani re ad quate. Les glucocortico des acc l rent la progression de la maladie. L'aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA) est associ e des polymorphismes des g nes de l'interleukine (IL) 4Ra, IL-10 et SPA2 (et d'autres) et l'h t rozygotie du g ne du r gulateur de la conductance transmembranaire de la mucoviscidose (CFTR). Ces associations sugg rent une forte base g n tique pour le d veloppement d'une r ponse de type TH2 et allergique A. fumigatus. Les cellules T CD4+CD25+ (Treg) semblent galement tre essentielles pour d terminer le ph notype de la maladie. Remarquablement, le traitement par glucocortico des forte dose pour les exacerbations de l'ABPA n'entra ne presque jamais d'aspergillose invasive. Aspergillose pulmonaire invasive La fr quence de la maladie invasive et le rythme de sa progression augmentent a |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | vec des degr s plus lev s d'immunod pression. L'aspergillose invasive est arbitrairement class e comme aigu et subaigu , avec des cures de 1 mois et 1 3 mois, respectivement. Plus de 80 % des cas d'aspergillose invasive concernent les poumons. Le LIVRE le les caract ristiques cliniques courantes sont l'absence de sympt mes, la fi vre, la toux (parfois productive), une g ne thoracique indescriptible, une h moptysie triviale et un essoufflement. Bien que la fi vre r ponde souvent aux glucocortico des, la maladie progresse. Les cl s du diagnostic pr coce chez les patients risque sont un indice lev de suspicion, le d pistage de l'antig ne circulant (dans la leuc mie) et une tomodensitom trie urgente du thorax. L'aspergillose invasive est l'une des erreurs de diagnostic les plus courantes r v l es l'autopsie. Sinusite invasive Les sinus sont impliqu s dans 5 10% des cas d'aspergillose invasive, affectant en particulier les patients atteints de leuc mie et les receveurs de greffes de cellules souches h matopo tiques. En plus de la fi vre, les caract ristiques les plus courantes sont l'inconfort nasal ou facial, le nez bouch et les coulements nasaux (parfois sanglants). L'examen endoscopique du nez r v le un tissu p le, sombre ou d'aspect n crotique n'importe quel endroit. La tomodensitom trie ou l'IRM des sinus est essentielle mais ne distingue pas la sinusite invasive Aspergillus de la sinusite allergique ou bact rienne pr existante au d but du processus de la maladie. Trach obronchite Occasionnellement, seules les voies respiratoires sont infect es par Aspergillus. Les manifestations qui en r sultent vont de la bronchite aigu ou chronique la trach obronchite ulc reuse ou pseudomembraneuse. Ces entit s sont particuli rement courantes chez les receveurs de transplantation pulmonaire. L'obstruction par des bouchons muqueux se produit chez les personnes normales ; chez les personnes atteintes d'ABPA, de mucoviscidose et/ou de bronchiectasie ; et chez les patients immunod prim s. Aspergillose diss min e Chez les patients les plus gravement immunod prim s, Aspergillus se diss mine des poumons plusieurs organes - le plus souvent au cerveau, mais aussi la peau, la thyro de, aux os, aux reins, au foie, au tractus gastro-intestinal, aux yeux (endophtalmie) et la valve cardiaque. Mis part les l sions cutan es, les caract ristiques les plus courantes sont une d t rioration clinique progressive sur 1 3 jours, avec une faible fi vre et des caract ristiques de sepsis l ger, et des anomalies non sp cifiques dans les tests de laboratoire. Dans la plupart des cas, au moins une localisation devient apparente avant le d c s. Les h mocultures sont presque toujours n gatives. Aspergillose c r brale La diss mination h matog ne dans le cerveau est une complication d vastatrice de l'aspergillose invasive. Des l sions uniques ou multiples peuvent se d velopper. Dans la maladie aigu , l'infarctus h morragique est le plus Type de maladie typique, et l'abc s c r bral est fr quent. Les manifestations plus rares comprennent la m ningite, l'an vrisme mycosique et le granulome c r bral (imitant une tumeur c r brale). Une propagation locale des sinus cr niens se produit galement. L'infection postop ratoire se d veloppe rarement et est exacerb e par les glucocortico des, souvent administr s apr s une neurochirurgie. La pr sentation peut tre aigu ou subaigu , avec des changements d'humeur, des signes focaux, des convulsions et un d clin de l' tat mental. L'IRM est l'investigation imm diate la plus utile ; une tomodensitom trie c r brale non am lior e est g n ralement non sp cifique et le contraste est souvent contre-indiqu en raison d'une mauvaise fonction r nale. Endocardite La plupart des cas d'endocardite Aspergillus sont des infections valvulaires proth tiques r sultant d'une contamination pendant la chirurgie. Une valvulopathie native est signal e, en particulier en tant que caract ristique d'une infection diss min e et chez les personnes utilisant des drogues illicites par voie intraveineuse. L'endocardite culture n gative avec de grandes v g tations est la pr sentation la plus courante ; l'embolectomie r v le parfois le diagnostic. Aspergillose cutan e La diss mination d'Aspergillus entra ne parfois des caract ristiques cutan es, g n ralement une zone ryth mateuse ou violac e non sensible qui volue vers un escarre n crotique. Une invasion directe de la peau se produit chez les patients neutrop niques au site d'insertion du cath ter IV et chez les patients br l s ; une telle invasion peut galement suivre un traumatisme. Les plaies peuvent tre infect es par Aspergillus (en particulier A. flavus) apr s la chirurgie. Aspergillose pulmonaire chronique La caract ristique de l'aspergillose pulmonaire cavitaire chronique ( galement appel e aspergillose semi-invasive, aspergillose n crosante chronique ou aspergillome complexe) (Fig. 241-1) est une ou plusieurs cavit s pul |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | monaires en expansion sur une p riode de mois ou d'ann es en association avec des sympt mes pulmonaires et des manifestations syst miques telles que la fatigue et la perte de poids. (L'aspergillose pulmonaire se d veloppant sur <3 mois est mieux class e comme aspergillose invasive subaigu .) Souvent confondu initialement avec la tuberculose, presque tous les cas surviennent chez des patients atteints d'une maladie pulmonaire ant rieure (par exemple, tuberculose, infection mycobact rienne atypique, sarco dose, maladie pulmonaire rhumato de, pneumothorax, bulles) ou d'une chirurgie pulmonaire. L'apparition est insidieuse et les caract ristiques syst miques peuvent tre plus importantes que les sympt mes pulmonaires. Les cavit s peuvent avoir un niveau de liquide ou une boule fongique bien form e, mais les infiltrats p ricavitaires et les cavit s multiples - avec ou sans paississement pleural - sont typiques. Une surface de cavit interne irr guli re et des parois de cavit paissies sont indicatives de l'activit de la maladie. FIGuRE 241-1 tomodensitom trie de la poitrine chez un patient atteint d'aspergillose pulmonaire cavitaire chronique bilat rale de longue date. Cette patiente avait des ant c dents de plusieurs pneumothoraques bilat raux et avait n cessit une pleurod se bilat rale en 1990. La tomodensitom trie a ensuite mis en vidence plusieurs bulles et des cultures d'expectorations ont permis la croissance d'A. fumigatus. Le patient avait initialement des tests d'anticorps anti-aspergillus s riques faiblement et plus tard fortement positifs (pr cipitines). Ce scan (2003) montre un m lange de cavit s paisses et paroi mince dans les deux poumons (chacune marqu e de C), avec une probable boule fongique (fl che noire) faisant saillie dans la grande cavit sur le c t droit du patient (R). Il existe galement un paississement pleural bilat ral consid rable. Les anticorps IgG (g n ralement pr cipitant) contre Aspergillus sont presque toujours d tectables dans le sang, et les taux diminuent lentement avec un traitement r ussi. Certains patients ont des infections concomitantes, m me sans balle fongique, avec des mycobact ries atypiques et/ou d'autres agents pathog nes bact riens. Un ou plusieurs nodules d'Aspergillus qui ressemblent un carcinome pulmonaire pr coce et peuvent caviter ont t reconnus. En l'absence de traitement, l'aspergillose pulmonaire chronique volue g n ralement (parfois relativement rapidement) vers une fibrose unilat rale ou du lobe sup rieur. Cette entit en phase terminale est appel e aspergillose pulmonaire fibrosante chronique. Aspergillome L'aspergillome (boule fongique) se produit dans jusqu' 20 % des cavit s pulmonaires r siduelles 2,5 cm de diam tre. Les signes et sympt mes associ s aux aspergillomes simples sont mineurs, y compris la toux (parfois productive), l'h moptysie, la respiration sifflante et une l g re fatigue. Des signes et sympt mes plus significatifs sont associ s des troubles pulmonaires cavitaires chroniques l'aspergillose et doit tre trait e comme telle. La grande majorit des boules fongiques sont caus es par A. fumigatus, mais A. niger a t impliqu , en particulier chez les patients diab tiques ; les aspergillomes dus A. niger peuvent entra ner une oxalose avec dysfonctionnement r nal. La complication la plus importante de l'aspergillome est l'h moptysie potentiellement mortelle, qui peut tre la manifestation pr sente. Certaines billes fongiques se r solvent spontan ment, mais la cavit peut encore tre infect e. Sinusite chronique de l'aspergillus Trois entit s sont subsum es sous cette d signation g n rale : la boule fongique du sinus, la sinusite invasive chronique et la sinusite granulomateuse chronique. La boule fongique du sinus est limit e au sinus maxillaire (sauf dans de rares cas impliquant le sinus sph no de) et consiste en une entit saprophyte chronique dans laquelle la cavit sinusale est remplie d'une boule fongique. La maladie maxillaire est associ e un travail ant rieur du canal radiculaire de la m choire sup rieure et une sinusite chronique (bact rienne). Environ 90 % des tomodensitogrammes montrent une hyperatt nuation focale li e aux concr tions ; sur les IRM, le signal pond r en T2 est diminu , alors qu'il est augment dans la sinusite bact rienne. L' limination de la balle fongique est curative. Aucune invasion tissulaire n'est d montrable histologiquement ou radiologiquement. En revanche, la sinusite invasive chronique est un processus lentement destructeur qui affecte le plus souvent les sinus ethmo des et sph no des, mais peut impliquer n'importe quel sinus. Les patients sont g n ralement, mais pas toujours, immunod prim s dans une certaine mesure (par exemple, la suite d'un diab te ou d'une infection par le VIH). L'imagerie des sinus cr niens montre une opacification d'un ou plusieurs sinus, une destruction osseuse locale et une invasion des structures locales. Le diagnostic diff rentiel |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | est large, y compris les infections caus es par de nombreux autres champignons ; la sinusite sph no de est souvent caus e par des bact ries. Outre des ant c dents d' coulement nasal chronique et de blocage, de perte de l'odorat et de c phal es persistantes, les caract ristiques de pr sentation habituelles sont li es l'implication locale des structures critiques. Le syndrome de l'apex orbitaire (c cit et proptose) est caract ristique. Un gonflement du visage, une thrombose des sinus caverneux, une occlusion de l'art re carotide, une fosse pituitaire et une invasion de la base du cerveau et du cr ne ont t d crits. La sinusite granulomateuse chronique due Aspergillus est le plus souvent observ e au Moyen-Orient et en Inde et est souvent caus e par A. flavus. Il se pr sente g n ralement tardivement, avec un gonflement du visage et une proptose unilat rale. La r action granulomateuse pro minente distingue histologiquement cette maladie de la sinusite invasive chronique, dans laquelle une n crose tissulaire avec un infiltrat de cellules mixtes de bas grade est typique. Les anticorps IgG dirig s contre A. flavus sont g n ralement d tectables. Aspergillose broncho-pulmonaire allergique Dans presque tous les cas, l'ABPA repr sente une r action d'hypersensibilit A. fumigatus ; de rares cas sont dus d'autres aspergilles et d'autres champignons. L'ABPA survient chez ~ 2,5 % des patients asthmatiques qui sont orient s vers des soins secondaires et chez jusqu' 15 % des adultes atteints de mucoviscidose. Les pisodes d'obstruction bronchique avec bouchons muqueux entra nant des quintes de toux, de pneumonie , de consolidation et d'essoufflement sont typiques. De nombreux patients rapportent avoir crach des crachats pais. L' osinophilie se d veloppe g n ralement avant l'administration de glucocortico des syst miques. Les tests diagnostiques cardinaux comprennent un taux s rique lev d'IgE totales (g n ralement >1000 UI/mL), un test de piq re cutan e positif en r ponse l'extrait d'A. fumigatus ou la d tection d'anticorps IgE et IgG sp cifiques d'Aspergillus. La pr sence de mucus hyperatt nu dans les voies respiratoires est tr s sp cifique. La bronchectasie centrale est caract ristique et certains patients d veloppent une aspergillose pulmonaire cavitaire chronique. 1348 Asthme s v re avec sensibilisation fongique De nombreux adultes souffrant d'asthme s v re ne r pondent pas aux crit res de l'ABPA et sont pourtant allergiques aux champignons. Bien qu'A. fumigatus soit un allerg ne courant, de nombreux autres champignons (par exemple, les esp ces Cladosporium et Alternaria) sont impliqu s par des tests de piq re cutan e et/ou des tests de radioallergosorbant IgE sp cifiques. Les concentrations s riques totales d'IgE sont <1 000 UI/mL et la bronchiectasie est mod r ment fr quente. Sinusite allergique Comme les poumons, les sinus manifestent des r actions allergiques Aspergillus et d'autres champignons. Les patients atteints pr sentent une sinusite chronique (c'est- -dire p renne) qui est relativement peu sensible aux antibiotiques. Beaucoup de ces patients ont des polypes nasaux, et tous ont des muqueuses nasales congestionn es et des sinus pleins de mat riel muco de. Les caract ristiques histologiques de la sinusite fongique allergique sont l' osinophilie locale et les cristaux de Charcot-Leyden. L' limination du mucus anormal et des polypes, avec l'administration locale et parfois syst mique de glucocortico des, conduit g n ralement la r solution. Les signes et sympt mes persistants ou r currents peuvent n cessiter une intervention chirurgicale plus tendue ( thmo dectomie) et ventuellement un traitement antifongique local. La r cidive est fr quente, souvent apr s une autre infection bact rienne ou virale. Aspergillose superficielle Aspergillus peut provoquer une k ratite et une otite externe. Le premier peut tre difficile diagnostiquer assez t t pour sauver la vue du patient. Le traitement n cessite un d bridement chirurgical local ainsi qu'un traitement antifongique topique intensif. L'otite externe dispara t g n ralement avec le d bridement et l'application locale d'agents antifongiques. Plusieurs techniques sont n cessaires pour tablir le diagnostic de toute forme d'aspergillose avec confiance (Tableau 241-1). Les patients atteints d'aspergillose invasive aigu ont une charge fongique relativement lourde dans l'organe affect ; ainsi, la culture, le diagnostic mol culaire, la d tection d'antig nes et l'histopathologie confirment g n ralement le diagnostic. Cependant, le rythme de progression ne laisse qu'une fen tre troite pour poser le diagnostic sans perdre le patient, et certaines proc dures invasives ne sont pas possibles en raison de la coagulopathie, du compromis respiratoire et d'autres facteurs. Actuellement, ~40 % des cas d'aspergillose invasive sont manqu s cliniquement et ne sont diagnostiqu s qu' l'autopsie. L'examen histologique des tissus af |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | fect s r v le soit un infarctus, avec invasion des vaisseaux sanguins par de nombreux hyphes fongiques, soit une n crose aigu , avec inflammation limit e et moins d'hyphes. Les hyphes d'Aspergillus sont hyalins, troits et sept s, avec une ramification 45 ; aucune forme de levure n'est pr sente dans les tissus infect s. Les hyphes peuvent tre vus dans les pr parations de cytologie ou de microscopie, qui fournissent donc un moyen rapide de diagnostic pr somptif. La culture est importante pour confirmer le diagnostic, tant donn que plusieurs autres champignons (plus rares) peuvent imiter les esp ces d'Aspergillus sur le plan histologique. La g lose bact rienne est moins sensible que les milieux fongiques pour la culture. Ainsi, si les m decins ne demandent pas de culture fongique, le diagnostic peut tre manqu . La culture peut tre faussement positive (par exemple, chez les patients dont les voies respiratoires sont colonis es par Aspergillus) ou faussement n gative. Seulement 10 30 % des patients atteints d'aspergillose invasive ont une culture positive tout moment. La d tection d'antig nes et la r action en cha ne de la polym rase (PCR) en temps r el sont plus rapides et beaucoup plus sensibles que la culture d' chantillons respiratoires et de sang. Le test de l'antig ne d'Aspergillus repose sur la d tection de la lib ration de galactomannane par les organismes d'Aspergillus pendant la croissance. Les r sultats positifs de l'antig ne s rique pr c dent g n ralement de plusieurs jours les caract ristiques cliniques ou radiologiques. La sensibilit de la d tection des antig nes est r duite par la prophylaxie antifongique et le traitement empirique. La confirmation d finitive du diagnostic n cessite (1) une culture positive d'un chantillon pr lev directement sur un site normalement st rile (par exemple, un abc s c r bral) ou (2) des r sultats positifs la fois des tests histologiques et de la culture d'un chantillon pr lev sur un organe affect (par exemple, les sinus ou la peau). La plupart des diagnostics d'aspergillose invasive sont d duits de moins de donn es, y compris la pr sence du signe du halo sur un scanner thoracique haute r solution, dans lequel un aspect localis de verre d poli repr sentant un infarctus h morragique entoure un nodule. Alors qu'un signe de halo peut tre produit par d'autres champignons, les esp ces d'Aspergillus sont de loin la cause la plus fr quente. Les signes de halo sont pr sents pendant ~7 jours au d but de l'infection chez les patients neutrop niques et constituent une bonne caract ristique pronostique, refl tant un diagnostic pr coce. Les sections CT paisses peuvent donner la fausse apparence d'un signe de halo, tout comme d'autres facteurs techniques. Les autres caract ristiques radiologiques courantes de l'aspergillose pulmonaire invasive comprennent les nodules et l'infarctus ou la cavitation pleurale, avec un liquide pleural apparent chez 10 % des patients. Pour l'aspergillose invasive chronique, le test d'anticorps contre Aspergillus est inestimable bien que relativement impr cis. La biopsie de nouveaux nodules r v le des hyphes entour s de cellules d'inflammation chronique et parfois de granulomes. Les titres d'anticorps tombent avec un traitement r ussi. Les cultures sont rarement positives, mais sont importantes pour v rifier la r sistance l'azole. La PCR en temps r el des expectorations est souvent fortement positive. Certains patients atteints d'aspergillose pulmonaire chronique pr sentent galement des titres lev s d'IgE s riques totales et d'IgE sp cifiques l'aspergillus. L'ABPA et l'asthme s v re avec sensibilisation fongique sont diagnostiqu s s rologiquement avec des taux s riques d'IgE totaux et sp cifiques lev s et avec des tests cutan s. La sinusite allergique Aspergillus est g n ralement diagnostiqu e histologiquement, bien que des anticorps pr cipitants dans le sang puissent galement tre utiles. Les m dicaments antifongiques actifs contre Aspergillus comprennent le voriconazole, l'itraconazole, le posaconazole, la caspofungine, la micafungine et l'amphot ricine B (AmB). Les interactions m dicamenteuses avec les azoles doivent tre envisag es avant que ces agents ne soient prescrits. De plus, les concentrations plasmatiques d'azole varient consid rablement d'un patient l'autre, et de nombreuses autorit s recommandent une surveillance pour s'assurer que les concentrations de m dicament sont ad quates mais pas excessives. L'administration IV initiale est pr f r e pour l'aspergillose invasive aigu et l'administration orale pour toutes les autres maladies n cessitant un traitement antifongique. Les recommandations actuelles sont pr sent es dans le tableau 241-3. Le voriconazole est l'agent pr f r pour l'aspergillose invasive ; la caspofungine, le posaconazole et l'AmB associ aux lipides sont des agents de deuxi me intention. AmB n'est pas actif contre A. terreus ou A. nidulans. Une consultation pou |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | r maladie infectieuse est conseill e pour les patients atteints de maladie invasive, compte tenu de la complexit de la prise en charge. La th rapie combin e (voriconazole plus une chinocandine) pour l'aspergillose invasive aigu peut tre b n fique pour les patients non neutrop niques. La reconstitution immunitaire peut compliquer le r tablissement. La dur e du traitement de l'aspergillose invasive varie d'environ3 mois plusieurs ann es, en fonction de l' tat immunitaire du patient et de la r ponse au traitement. La rechute se produit si la r ponse est sous-optimale et que la reconstitution immunitaire n'est pas compl te. L'itraconazole est actuellement l'agent oral pr f r pour les formes chroniques et allergiques d'aspergillose. Le voriconazole ou le posaconazole peuvent tre substitu s en cas d' chec, d'apparition d'une r sistance ou d' v nements ind sirables. Une dose d'itraconazole de 200 mg deux fois par jour est recommand e, avec une surveillance des concentrations de m dicament dans le sang. L'aspergillose pulmonaire cavitaire chronique n cessite probablement un traitement vie, tandis que la dur e du traitement pour d'autres formes d'aspergillose chronique et allergique n cessite une valuation au cas par cas. La r sistance un ou plusieurs azoles, bien que rare, est pr sente dans les isolats de l'environnement dans de nombreuses r gions, notamment en Europe du Nord, en Inde, en Chine et en Am rique du Nord. La r sistance peut tre d riv e de l'utilisation de fongicides azol s pour les cultures. En outre, une r sistance r sultant de multiples m canismes peut se d velopper pendant le traitement long terme, et une culture positive pendant le traitement antifongique est une indication pour les tests de sensibilit . La r sistance combin e l'itraconazole et au voriconazole est le type de r sistance crois e le plus courant. Les glucocortico des ne doivent tre utilis s dans l'aspergillose pulmonaire cavitaire chronique que s'ils sont couverts par un traitement antifongique ad quat. Le traitement chirurgical est important dans plusieurs formes d'aspergillose, y compris la boule fongique du sinus et les aspergillomes simples, dans lesquels la chirurgie est curative ; aspergillose invasive impliquant des os, Prophylaxie Posaconazole, solution d'itracon-AI azole Itraconazole pulmonaire chronique, voricon-BII azole ABPA/SAFS Itraconazole AI Interactions m dicamenteuses (en particulier avec la rifampicine), insuffisance r nale (IV uniquement) Diarrh e et vomissements avec itraconazole, interaction vincristine Maladie multicavitaire : mauvais r sultat de la chirurgie, traitement m dical pr f rable Mauvaise absorption des capsules d'itraconazole avec des inhibiteurs de la pompe protons ou des bloqueurs de H2 Certaines interactions glucocortico des, y compris avec des formulations inhal es AmB, caspofungine, posaconazole, micafungine Micafungine, AmB en a rosol Itraconazole, voriconazole, AmB intracavit Posaconazole, AmB IV, micafungine IV Voriconazole, posaconazole En tant que traitement principal, le voriconazole apporte 20 % de r ponses en plus que l'AmB. Envisager un traitement d'association initial avec une chinocandine chez les patients non neutrop niques. Certains centres surveillent les taux plasmatiques d'itraconazole et de posaconazole. Les grandes cavit s uniques avec un aspergillome sont mieux r s qu es. Une r sistance peut appara tre pendant le traitement, en particulier si les taux plasmatiques de m dicaments sont sous-th rapeutiques. Le traitement long terme est utile dans la plupart des cas. Aucune preuve n'indique si le traitement modifie la progression vers la bronchectasie/fibrose. aPour plus d'informations sur la dur e du traitement, voir le texte. bLes niveaux de preuve sont ceux utilis s dans les directives de traitement (TJ Walsh et al : Traitement de l'aspergillose : directives de pratique clinique de l'Infectious Diseases Society of America [IDSA]. Clin Infect Dis 46:327, 2008). Une consultation pour maladie infectieuse est appropri e pour ces patients. Remarque : La dose orale est g n ralement de 200 mg deux fois par jour pour le voriconazole et l'itraconazole et de 400 mg deux fois par jour pour la suspension de posaconazole. La dose IV de voriconazole pour les adultes est de 6 mg/kg deux fois des intervalles de 12 heures (doses de charge) suivies de 4 mg/kg toutes les 12 heures ; une dose plus importante est n cessaire pour les enfants et les adolescents. La surveillance du plasma est utile pour optimiser la posologie. La caspofungine est administr e en dose de charge unique de 70 mg, puis 50 mg/j ; certaines autorit s utilisent 70 mg/j pour les patients pesant >80 kg, et des doses plus faibles sont n cessaires en cas de dysfonctionnement h patique. La micafungine est administr e raison de 50 mg/j pour la prophylaxie et d'au moins 150 mg/j pour le traitement ; ce m dicament n'a pas encor |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e t approuv par la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis pour cette indication. Le d soxycholate AmB est administr une dose quotidienne de 1 mg/kg s'il est tol r . Plusieurs strat gies sont disponibles pour minimiser le dysfonctionnement r nal. L'AMB associ e aux lipides est administr e 3 mg/kg (AmBisome) ou 5 mg/kg (Abelcet). Diff rents sch mas th rapeutiques sont disponibles pour l'AmB en a rosol, mais aucun n'est approuv par la FDA. D'autres consid rations qui peuvent modifier le choix de la dose ou la voie d'administration comprennent l' ge ; les m dicaments concomitants ; le dysfonctionnement r nal, h patique ou intestinal ; et la tol rabilit des m dicaments. Abr viations : AmB, amphot ricine B ; ABPA, aspergillose broncho-pulmonaire allergique ; SAFS, asthme s v re avec sensibilisation fongique. valvule cardiaque, sinus et zones proximales du poumon ; abc s c r bral ; k ratite ; et endophtalmie. Dans la sinusite fongique allergique, l' limination du mucus anormal et des polypes, avec un traitement glucocortico de local et parfois syst mique, conduit g n ralement une r solution. Les signes et sympt mes persistants ou r currents peuvent n cessiter une intervention chirurgicale plus tendue ( thmo dectomie) et ventuellement un traitement antifongique local. La chirurgie est probl matique dans l'aspergillose pulmonaire chronique, entra nant g n ralement de graves complications. L'embolisation de l'art re bronchique est pr f r e pour l'h moptysie probl matique. Dans les situations o un risque mod r ou lev est pr vu (par exemple, apr s un traitement d'induction pour la leuc mie my lo de aigu ), la n cessit d'une prophylaxie antifongique pour la candidose superficielle et syst mique et pour l'aspergillose invasive est g n ralement accept e. Le fluconazole est couramment utilis dans ces situations, mais n'a aucune activit contre les esp ces d'Aspergillus. Les g lules d'itraconazole sont inefficaces et la solution d'itraconazole n'offre qu'une efficacit modeste. La solution de posaconazole est plus efficace. Certaines donn es soutiennent l'utilisation de la micafungine par voie intraveineuse. Aucun traitement prophylactique n'est compl tement efficace. L'aspergillose invasive est curable en cas de reconstitution immunitaire, alors que les formes allergiques et chroniques ne le sont pas. Le taux de mortalit pour l'aspergillose invasive est d'environ50 % si l'infection est trait e, mais de 100 % si le diagnostic est manqu . L'infection par une souche r sistante au voriconazole entra ne un taux de mortalit de 88 %. L'aspergillose c r brale, l'endocardite Aspergillus et l'aspergillose pulmonaire invasive tendue bilat rale ont de tr s mauvais r sultats, tout comme l'infection invasive chez les personnes atteintes de sida un stade avanc ou de leuc mie non contr l e r cidivante et chez les receveurs de greffes allog niques de cellules souches h matopo tiques. D t rioration sans traitement sur 12 mois Ant c dents naturels FIGuRE 241-2 Comparaison de l'impact du traitement par itraconazole (400 mg/j) et des soins standards sur l'aspergillose pulmonaire cavitaire chronique 6 et 12 mois. (Apr s R. Agarwal et al : Itraconazole in chronic cavitary pulmonary aspergillosis : a randomized controlled trial and systematic review of literature. Mycoses 56:559, 2013.) Le taux de mortalit pour l'aspergillose pulmonaire cavitaire chronique est de ~30 % 6 mois apr s la pr sentation, tombant ~15 % par an par la suite. Apr s 12 mois sans traitement antifongique, 70 % des patients se sont d t rior s et 30 % sont stables (Fig. 241-2). Le traitement choue chez ~30 % des b n ficiaires d'un traitement antifongique et encore plus souvent si une r sistance l'azole est pr sente. Les patients ABPA et SAFS r pondent au traitement antifongique ; ~60 % r pondent l'itraconazole et ~80 % au voriconazole et au posaconazole (s'ils sont tol r s). Si la gravit de l'asthme diminue, la dose de glucocortico des inhal e peut tre r duite et les glucocortico des oraux peuvent tre arr t s. Brad Spellberg, Ashraf S. Ibrahim La mucormycose repr sente un groupe d'infections potentiellement mortelles caus es par des champignons de l'ordre des mucorales du sous-embranchement Mucoromycotina (anciennement connu sous le nom de classe des zygomyc tes). L'infection caus e par les mucorales est plus pr cis ment appel e mucormycose, bien que le terme zygomycose puisse encore tre utilis par certaines sources. La mucormycose est hautement invasive et progresse sans rel che, ce qui entra ne des taux de morbidit et de mortalit plus lev s que de nombreuses autres infections. Cependant, des tudes r centes ont sugg r que les taux de mortalit dus la mucormycose ont diminu avec les nouvelles th rapies. Un indice lev de suspicion est essentiel pour le diagnostic, et l'initiation pr coce du traitement - souvent avant la confirmation du diagnostic - est n cessaire pour optimiser |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | les r sultats. Les champignons de l'ordre des Mucorales appartiennent sept familles m dicalement pertinentes (tableau 242-1), qui peuvent toutes provoquer une mucormycose. Parmi les Mucorales, Rhizopus oryzae (de la famille des Mucoraceae) est de loin la cause d'infection la plus fr quente dans l'h misph re occidental. Les esp ces moins fr quemment isol es de Mucoraceae qui provoquent un spectre similaire d'infections comprennent Rhizopus microsporus, Rhizomucor pusillus, Lichtheimia corymbifera (anciennement Absidia corymbifera), Apophysomyces elegans et Mucor (qui, malgr son nom, ne provoque que rarement une mucormycose). Un nombre croissant de cas de mucormycose due une infection par des esp ces de Cunninghamella (famille des Cunninghamellaceae) a galement t signal , en particulier chez les patients hautement immunod prim s. Les rapports de cas rares ont d montr la capacit des champignons dans les familles restantes des Mucorales provoquer une mucormycose, bien que d'autres Mucorales puissent tre la principale cause de maladie dans certaines zones g ographiques (par exemple, A. elegans en Inde et Mucor irregularis en Chine). Les Mucorales sont des champignons environnementaux omnipr sents auxquels les humains sont constamment expos s. Ces champignons provoquent une infection principalement chez les patients diab tiques ou pr sentant des anomalies de la fonction phagocytaire (par exemple, ceux associ s une neutrop nie ou un traitement par glucocortico des). Les patients pr sentant des taux lev s de fer libre, qui favorisent la croissance fongique dans le s rum et les tissus, courent galement un risque accru de mucormycose. Chez les patients surcharg s en fer pr sentant une insuffisance r nale terminale, le traitement par d f roxamine pr dispose au d veloppement d'une mucormycose diss min e rapidement mortelle ; cet agent, un ch lateur du fer pour l'h te humain, sert de sid rophore fongique, d livrant directement le fer aux muqueuses. De plus, les patients atteints d'acidoc tose diab tique (ACD) courent un risque lev de d velopper une mucormycose rhinoc r brale. L'acidose provoque la dissociation du fer des prot ines s questrantes dans le s rum, TABLEAU 242-1 TAxOnOMy OF FungI CAusIng MuCORMyCOsIs (suBPHyLuM MuCOROMyCOTInA, ORdER MuCORALEs) Lichtheimiaceae Lichtheimia (anciennement Mycocladus, anciennement Absidia) Cunninghamellaceae Cunninghamella Thamnidiaceae Cokeromyces Mortierellaceae Mortierella Saksenaceae Saksenaea Apophysomyces Syncephalastraceae Syncephalastrum r sultant en une survie et une virulence fongiques am lior es. N anmoins, la majorit des patients diab tiques qui pr sentent une mucormycose ne sont pas acidotiques et, m me en l'absence d'acidose, l'hyperglyc mie contribue directement au risque de mucormycose par au moins trois m canismes probables : (1) l'hyperglycation des prot ines s questrantes du fer, perturbant la s questration normale du fer ; (2) la r gulation positive d'un r cepteur cellulaire de mammif re (GRP78) qui se lie aux mucorales, permettant la p n tration dans les tissus (en raison la fois d'un effet direct de l'hyperglyc mie et de l'augmentation des niveaux de fer libre, qui am liore ind pendamment l'expression du GRP78) ; et (3) l'induction de d fauts mal caract ris s de la fonction phagocytaire. La mucormycose survient g n ralement chez les patients atteints de diab te sucr , de greffe d'organe solide ou de cellules souches h matopo tiques (GCSH), de neutrop nie prolong e ou de tumeur maligne. La majorit des patients diab tiques ne sont pas acidotiques sur pr sentation avec mucormycose. De plus, les patients n'ont souvent pas d'ant c dents de diab te sucr pr alablement reconnus lorsqu'ils pr sentent une mucormycose. Dans ces cas, la pr sentation d'une mucormycose peut entra ner la premi re reconnaissance clinique d'une hyperglyc mie, qui peut avoir t d masqu e par l'utilisation r cente de glucocortico des. Ainsi, un indice lev de suspicion de mucormycose doit tre maintenu, m me en l'absence d'ant c dents connus de diab te, en cas d'hyperglyc mie. Chez les patients subissant une GCSH, la mucormycose se d veloppe au moins aussi fr quemment pendant les p riodes non neutrop niques que pendant les p riodes neutrop niques, probablement en raison du traitement glucocortico de de la maladie du greffon contre l'h te. La mucormycose peut se produire sous forme d'infection cutan e ou sous-cutan e isol e chez des individus immunologiquement normaux apr s une implantation traumatique du sol ou de la v g tation (par exemple, en raison de catastrophes naturelles ou d'accidents de v hicules moteur) ou dans des contextes nosocomiaux via un acc s direct via des cath ters IV, des injections SC ou une mac ration de la peau par un pansement humide. Les patients recevant une prophylaxie antifongique avec de l'itraconazole ou du voriconazole peuvent pr senter un risque accru de mucormycose. Ces patients pr sentent g n ralement une |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | mucormycose diss min e, la forme la plus mortelle de la maladie. Une mucormycose avanc e a galement t d crite chez des patients recevant une prophylaxie au posaconazole ou l' chinocandine. La mucormycose peut tre divis e en au moins six cat gories cliniques en fonction de la pr sentation clinique et de l'implication d'un site anatomique particulier : rhino-orbital-c r bral, pulmonaire, cutan , gastro-intestinal, diss min et divers. Ces cat gories de mucormycose invasive ont tendance affecter les patients pr sentant des anomalies sp cifiques de la d fense de l'h te. Par exemple, les patients atteints d'ACD d veloppent g n ralement la forme rhino-orbitaire-c r brale et d veloppent beaucoup plus rarement une maladie pulmonaire ou diss min e. En revanche, la mucormycose pulmonaire survient le plus souvent chez les patients leuc miques qui re oivent une chimioth rapie et chez les patients qui subissent une GCSH. Maladie rhino-orbitaire-c r brale La mucormycose rhino-orbitaire-c r brale continue d' tre la forme la plus courante de la maladie. La plupart des cas surviennent chez des patients diab tiques, bien que de tels cas (probablement dus l'utilisation de glucocortico des) soient de plus en plus d crits dans le contexte de la transplantation, souvent avec le diab te sucr induit par les glucocortico des. Les sympt mes initiaux de la mucormycose rhino-orbito-c r brale sont non sp cifiques et comprennent des douleurs oculaires ou faciales et un engourdissement facial suivis de l'apparition d'une suffusion conjonctivale et d'une vision floue. La fi vre peut tre absente dans jusqu' la moiti des cas. Le nombre de globules blancs est g n ralement lev tant que le patient a une moelle osseuse fonctionnelle. En l'absence de traitement, l'infection se propage g n ralement du sinus ethmo de l'orbite, ce qui compromet la fonction musculaire extraoculaire et la proptose, g n ralement avec une chimiose. L'apparition de signes et de sympt mes dans l' il controlat ral, avec pour cons quence une proptose bilat rale, une chimiose, une perte de vision et une ophtalmopl gie, est inqui tante, sugg rant le d veloppement d'une thrombose des sinus caverneux. l'examen visuel, les tissus infect s peuvent sembler normaux aux premiers stades de la propagation fongique, puis progresser dans une phase ryth mateuse, avec ou sans d me, avant l'apparition d'un aspect violac et enfin le d veloppement d'une escarre n crotique noire. L'infection peut parfois s' tendre des sinus la bouche et produire des ulc rations n crotiques douloureuses du palais dur, mais il s'agit d'une d couverte tardive qui sugg re une infection tendue et bien tablie. Maladie pulmonaire La mucormycose pulmonaire est la deuxi me manifestation la plus fr quente. Les sympt mes comprennent la dyspn e, la toux et les douleurs thoraciques ; la fi vre est souvent pr sente, mais pas invariablement. L'angioinvasion entra ne une n crose, une cavitation et/ou une h moptysie. Une consolidation lobaire, des masses isol es, une maladie nodulaire, des cavit s ou des infarctus en forme de coin peuvent tre observ s sur la radiographie thoracique. La tomodensitom trie thoracique haute r solution est la meilleure m thode pour d terminer l' tendue de la mucormycose pulmonaire et peut d montrer des signes d'infection avant qu'elle ne soit vue la radiographie pulmonaire. Dans le contexte du cancer, o la mucormycose peut tre difficile diff rencier de l'aspergillose, la pr sence de 10 nodules pulmonaires, d'un panchement pleural ou d'une sinusite concomitante rend la mucormycose plus probable. Il est essentiel de distinguer la mucormycose de l'aspergillose aussi rapidement que possible, car les traitements de ces infections diff rent. En effet, le voriconazole - le traitement de premi re intention de l'aspergillose - exacerbe la mucormycose dans les mod les d'infection chez la souris et la mouche. Maladie cutan e La mucormycose cutan e peut r sulter de l'implantation externe du champignon ou inversement de la diss mination h matog ne. Une infection externe li e l'implantation a t d crite dans le contexte de l'exposition du sol un traumatisme (par exemple, dans un accident de v hicule moteur ou une catastrophe naturelle), une blessure p n trante avec du mat riel v g tal (par exemple, une pine), des injections de m dicaments (par exemple, de l'insuline), l'insertion d'un cath ter, la contamination des pansements chirurgicaux et l'utilisation de ruban adh sif pour fixer les tubes endotrach aux. La maladie cutan e peut tre tr s invasive, p n trant dans les muscles, le fascia et m me les os. Dans la mucormycose, la fasciite n crosante entra ne un taux de mortalit proche de 80 %. Les l sions cutan es n crotiques dans le cadre de la diss mination h matog ne sont galement associ es un taux de mortalit extr mement lev . Cependant, avec un d bridement chirurgical rapide et agressif, la mucormycose cutan e isol e a un prono |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | stic favorable et un faible taux de mortalit . Maladie gastro-intestinale Dans le pass , la mucormycose gastro-intestinale s'est produite principalement chez les nouveau-n s pr matur s en association avec une maladie diss min e et une ent rocolite n crosante. Cependant, il y a eu une augmentation marqu e des rapports de cas d crivant des adultes atteints de neutrop nie ou d'autres affections immunod primantes. De plus, une maladie gastro-intestinale a t signal e comme un processus nosocomial suite l'administration de m dicaments m lang s des b tons d'applicateur en bois contamin s. Les douleurs abdominales non sp cifiques et la distension associ es aux naus es et aux vomissements sont les sympt mes les plus courants. Les saignements gastro-intestinaux sont fr quents et des masses fongiques peuvent tre observ es dans l'estomac l'endoscopie. La maladie peut voluer vers une perforation visc rale, avec des taux de mortalit extr mement lev s. Formes diss min es et diverses de la maladie La mucormycose diss min e de mani re h matog ne peut provenir de n'importe quel site primaire d'infection. Le site de diss mination le plus fr quent est le cerveau, mais des l sions m tastatiques peuvent galement tre trouv es dans tout autre organe. Le taux de mortalit associ la diss mination dans le cerveau approche les 100 %. M me sans implication du syst me nerveux central (SNC), les taux de mortalit par mucormycose diss min e d passent 90 %. Diverses formes de mucormycose peuvent affecter n'importe quel site du corps, y compris les os, le m diastin, la trach e, les reins et (en association avec la dialyse) le p ritoine. Un indice lev de suspicion est n cessaire pour le diagnostic de mucormycose. Malheureusement, les s ries d'autopsies ont montr que jusqu' la moiti des cas ne sont diagnostiqu s que post-mortem. tant donn que les mucorales sont des isolats environnementaux, le diagnostic d finitif n cessite une culture positive partir d'un site st rile (par exemple, une ponction l'aiguille, un chantillon de biopsie tissulaire ou un liquide pleural) ou une preuve histopathologique de mucormycose invasive. Un diagnostic probable de mucormycose peut tre tabli par culture FiguRE 242-1 Histopathology sections of Rhizopus oryzae in infected brain. A. Hyphes larges, en forme de ruban, non septiques dans le parenchyme (fl ches) et un vaisseau sanguin thrombos avec des hyphes intravasculaires tendus (pointe de fl che) (h matoxyline et osine). B. Hyphes tendus, larges et en forme de ruban envahissant le parenchyme (argent m th namine Gomori). d'un site non st rile (par exemple, expectoration ou lavage broncho-alv olaire) lorsqu'un patient pr sente des facteurs de risque appropri s ainsi que des signes cliniques et radiographiques de la maladie. Cependant, tant donn l'urgence d'administrer le traitement t t, le patient doit tre trait en attendant la confirmation du diagnostic. La biopsie avec examen histopathologique reste la modalit la plus sensible et la plus sp cifique pour le diagnostic d finitif (Fig. 242-1). La biopsie r v le des l ments hyphes caract ristiques larges ( 6 30 m), pais, en forme de ruban, aseptis s qui se ramifient angle droit. D'autres champignons, y compris les esp ces Aspergillus, Fusarium et Scedosporium, ont des septums, sont plus minces et se ramifient angles aigus. Parce que les septums artificiels peuvent r sulter du pliage du tissu pendant le traitement (qui peut galement modifier l'apparence de l'angle de ramification), la largeur et la forme en ruban du champignon sont les caract ristiques les plus fiables qui distinguent la mucormycose. Les mucorales sont visualis es le plus efficacement avec une coloration p riodique l'acide Schiff ou la m th namine ou, si la charge de l'organisme est lev e, avec de l'h matoxyline et de l' osine. Alors que l'histopathologie peut identifier les Mucorales, des esp ces sp cifiques ne peuvent tre identifi es que par culture. La r action en cha ne de la polym rase (PCR) est l' tude en tant qu'outil de diagnostic de la mucormycose, mais n'est pas encore approuv e par la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis cette fin et n'est g n ralement pas disponible. Malheureusement, les cultures sont positives dans moins de la moiti des cas de mucormycose. N anmoins, les Mucorales ne sont pas des organismes fastidieux et ont tendance se d velopper rapidement (c.- -d. dans les 48 heures) sur des milieux de culture. L'explication probable de la faible sensibilit de la culture est que les Mucorales forment de longues structures filamenteuses qui sont tu es par homog n isation tissulaire - la m thode standard pour pr parer des cultures tissulaires dans le laboratoire de microbiologie clinique. Ainsi, le laboratoire doit tre inform lorsqu'un diagnostic de mucormycose est suspect , et le tissu doit tre coup en sections et plac au centre des bo tes de culture plut t qu'homog n is . Il exis |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | te galement une variabilit importante entre les isolats en ce qui concerne la temp rature de croissance optimale, de sorte que la croissance la temp rature ambiante et 37 C est recommand e. Les techniques d'imagerie produisent souvent des r sultats subtils qui sous-estiment l' tendue de la maladie. Par exemple, la constatation la plus courante la tomodensitom trie ou l'IRM de la t te ou des sinus d'un patient atteint de mucormycose rhino-orbitale est la sinusite qui ne se distingue pas de la sinusite bact rienne. Il est galement fr quent de ne d tecter aucune anomalie dans les os des sinus malgr des signes cliniques de progression de la maladie. L'IRM est plus sensible (~80 %) pour d tecter les maladies orbitales et du SNC que la tomodensitom trie. Les patients haut risque doivent toujours subir une endoscopie et/ou une exploration chirurgicale, avec biopsie des zones suspect es d'infection. En cas de suspicion de mucormycose, un traitement empirique initial par un agent antifongique poly nique doit tre initi pendant la confirmation du diagnostic. D'autres infections par des moisissures, notamment l'aspergillose, la sc dosporiose, la fusariose et les infections caus es par les champignons d matiac s (organismes du sol pigment brun 1352), peuvent provoquer des syndromes cliniques identiques la mucormycose. L'examen histopathologique permet g n ralement de distinguer les Mucorales de ces autres organismes, et une culture positive permet l'identification d finitive des esp ces. Comme indiqu ci-dessus, il est important de distinguer les Mucorales de ces autres champignons, car les traitements antifongiques pr f r s diff rent (c.- -d. poly nes pour les Mucorales par rapport aux triazoles spectre largi pour la plupart des moisissures sept es). Les entomophthoromycoses caus es par Basidiobolus et Conidiobolus peuvent galement provoquer des syndromes cliniques identiques. Ces champignons peuvent appara tre similaires aux mucorales en histopathologie et ne peuvent tre distingu s de mani re fiable de ces derniers que par culture. Chez un patient atteint de sinusite et de proptose, la cellulite orbitale et la thrombose sinusale caverneuse caus es par des agents pathog nes bact riens (le plus souvent Staphylococcus aureus, mais aussi des esp ces streptococciques et gram-n gatives) doivent tre exclues. Klebsiella rhinoscleromatis est une cause rare d'un syndrome de rhinoscl rome facial indolent qui peut ressembler une mucormycose. Enfin, le syndrome de Tolosa-Hunt provoque une ophtalmopl gie douloureuse, une ptose, des maux de t te et une inflammation des sinus caverneux ; des biopsies et un suivi clinique peuvent tre n cessaires pour distinguer le syndrome de Tolosa-Hunt de la mucormycose par l'absence de progression de l'ancienne entit . Le traitement r ussi de la mucormycose n cessite quatre tapes : (1) diagnostic pr coce ; (2) inversion des facteurs de risque pr disposants sous-jacents, si possible ; (3) d bridement chirurgical ; et (4) traitement antifongique rapide. Un diagnostic pr coce de mucormycose est essentiel, car l'initiation pr coce du traitement est associ e une am lioration des taux de survie. Il est galement crucial d'inverser (ou de pr venir) les d fauts sous-jacents de la d fense de l'h te pendant le traitement (par exemple, en arr tant ou en r duisant la dose de m dicaments immunosuppresseurs ou en r tablissant rapidement l'euglyc mie et le statut acido-basique normal). Enfin, l'administration de fer aux patients atteints de mucormycose active doit tre vit e, car le fer exacerbe l'infection chez les mod les animaux. La transfusion sanguine entra ne g n ralement une certaine lib ration de fer libre en raison de l'h molyse, il est donc conseill d'adopter une approche conservatrice des transfusions de globules rouges. La thrombose des vaisseaux sanguins et la n crose tissulaire qui en r sulte pendant la mucormycose peuvent entra ner une mauvaise p n tration des agents antifongiques sur le site de l'infection. Par cons quent, le d bridement de tous les tissus n crotiques est essentiel pour l' radication de la maladie. La chirurgie s'est av r e (par r gression logistique et dans plusieurs s ries de cas) tre une variable ind pendante pour un r sultat favorable chez les patients atteints de mucormycose. Les donn es limit es d'une tude r trospective soutiennent l'utilisation de coupes congel es perop ratoires pour d limiter les marges des tissus infect s, l' pargne des tissus ne pr sentant pas de signes d'infection. Une quipe multidisciplinaire, comprenant un interniste, un sp cialiste des maladies infectieuses et des sp cialistes en chirurgie dont l'expertise est pertinente pour les sites d'infection, est g n ralement requise pour la prise en charge de la mucormycose. Le traitement primaire de la mucormycose doit tre bas sur un agent antifongique poly nique (tableau 242-2), sauf peut- tre pour une infection localis e l g re (par exemple, une in |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | fection cutan e suprafasciale isol e) qui a t radiqu e chirurgicalement chez un patient immunocomp tent. Le d soxycholate d'amphot ricine B (AmB) reste le seul agent antifongique autoris pour le traitement de la mucormycose. Cependant, les formulations lipidiques d'AmB sont significativement moins n phrotoxiques, peuvent tre administr es des doses plus lev es et sont probablement plus efficaces que le d soxycholate d'AmB cette fin. L'amphot ricine B liposomale (LAmB) est pr f r e au complexe lipidique de l'amphot ricine B (ABLC) pour la gestion de l'infection du SNC sur la base de donn es de survie r trospectives et d'une p n tration c r brale sup rieure ; il n'y a aucun avantage clair de l'un ou l'autre agent pour les infections non SNC. aLe traitement primaire doit g n ralement inclure un poly ne. Les r gimes non base de poly ne peuvent tre appropri s pour les patients qui refusent ou sont intol rants au traitement par poly ne ou pour les patients relativement immunocomp tents atteints d'une maladie b nigne (par exemple, une infection cutan e suprafasciale isol e) qui peut tre radiqu e chirurgicalement. b Des essais randomis s prospectifs sont n cessaires pour confirmer le b n fice sugg r ( partir d' tudes animales et de petites tudes r trospectives chez l'homme) de la polyth rapie pour la mucormycose. L'augmentation de la dose de toute chinocandine n'est pas recommand e en raison d'une perte paradoxale du b n fice du traitement combin des doses d' chinocandine 3 mg/kg par jour. Abr viations : ABLC, complexe lipidique AmB ; AmB, amphot ricine B ; SNC, syst me nerveux central ; LAmB, AmB liposomal. Source : Modifi partir de B Spellberg et al : Clin Infect Dis 48:1743, 2009. Les doses optimales pour le traitement antifongique de la mucormycose ne sont pas connues. Des doses initiales de 1 mg/kg par jour pour AmB d soxycholate et de 5 mg/kg par jour pour LAmB et ABLC sont couramment administr es aux adultes et aux enfants. Une augmentation de la dose de LAmB 7,5 ou 10 mg/kg par jour pour la mucormycose du SNC peut tre envisag e la lumi re de la p n tration limit e des poly nes dans le cerveau. En raison de l'auto-induction du m tabolisme, qui entra ne paradoxalement des niveaux de m dicament plus faibles, il n'y a aucun avantage augmenter la dose de LAmB au-dessus de 10 mg/kg par jour, et des doses de 5 mg/kg par jour sont probablement ad quates pour les infections non SNC. Une augmentation de la dose d'ABLC sup rieure 5 mg/ kg par jour n'est pas recommand e compte tenu du manque de donn es pertinentes et de la toxicit potentielle du m dicament. Les combinaisons chinocandine-poly ne lipidique ont am lior les taux de survie chez les souris atteintes de mucormycose diss min e (y compris la maladie du SNC) et ont t associ es des r sultats significativement meilleurs que la monoth rapie par poly ne dans une petite tude clinique r trospective impliquant des patients atteints de mucormycose rhino-orbitaire-c r brale. Bien que la polyth rapie puisse tre envisag e sur la base de ces ensembles de donn es limit s, des essais cliniques d finitifs sont n cessaires pour tablir si elle offre un avantage r el par rapport la monoth rapie pour la mucormycose. Les chinocandines doivent tre administr es des doses standard approuv es par la FDA, car l'augmentation de la dose a entra n une perte paradoxale d'efficacit dans les mod les pr cliniques. Contrairement la d f roxamine, le d f rasirox, un ch lateur du fer, est fongicide contre les isolats cliniques des Mucorales. Chez les souris atteintes d'ACD et de mucormycose diss min e, la th rapie combin e d f rasirox-LAmB a entra n une am lioration synergique des taux de survie et r duit la charge fongique dans le cerveau. Malheureusement, un essai clinique de phase 2 randomis , en double aveugle, sur l'innocuit du traitement adjuvant par d f rasirox (plus LAmB) a document une surmortalit chez les patients trait s par d f rasirox. Il est noter que la population de l' tude comprenait principalement des patients pr sentant une tumeur maligne active, et peu de patients de l' tude avaient le diab te sucr comme seul facteur de risque. Le d f rasirox est donc contre-indiqu en tant que traitement chez les patients pr sentant une tumeur maligne active, mais son r le chez les patients atteints de diab te sucr sans tumeur maligne (le cadre dans lequel son efficacit pr clinique tait optimale) reste incertain. Le posaconazole est le seul azole approuv par la FDA ayant une activit in vitro contre les mucorales. Cependant, les donn es pharmacocin tiques/pharmacodynamiques soul vent des inqui tudes quant la fiabilit avec laquelle des niveaux ad quats in vivo de posaconazole administr par voie orale sont atteints. De plus, l'efficacit du posaconazole est inf rieure celle de l'AmB pour le traitement de la mucormycose murine et n'est pas sup rieure celle du placebo pour le traitement de l'infectio |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | n murine par R. oryzae. De plus, la polyth rapie posaconazole-poly ne n'est pas sup rieure la monoth rapie poly ne pour la mucormycose chez la souris, et aucune donn e comparative n'est disponible pour la polyth rapie chez l'homme. Les r les des cytokines recombinantes et des transfusions de neutrophiles dans le traitement primaire de la mucormycose ne sont pas clairs, bien qu'il soit intuitif que la r cup ration pr coce du nombre de neutrophiles devrait am liorer les taux de survie. Des donn es limit es indiquent que l'oxyg ne hyperbare peut tre utile dans les centres disposant de l'expertise technique et des installations appropri es. En g n ral, le traitement antifongique de la mucormycose doit tre poursuivi jusqu' la r solution des signes et sympt mes cliniques de l'infection et la r solution de l'immunosuppression sous-jacente. Pour les patients atteints de mucormycose qui re oivent des m dicaments immunosuppresseurs, la prophylaxie antifongique secondaire est g n ralement poursuivie aussi longtemps que le sch ma immunosuppresseur est administr . Le r le du suivi radiographique dans la d termination du pronostic et de la dur e th rapeutique est l' tude. L'analyse des donn es de l' tude de phase 2 Failure Mucor a indiqu que la progression radiographique pr coce (au cours des 2 premi res semaines) ne permettait pas de pr dire le risque de mortalit long terme, pas plus que la stabilit /r gression radiographique pr coce ne permettait de pr dire la survie long terme. Par cons quent, il convient de faire preuve de prudence en r agissant aux r sultats radiographiques court terme et en s rie, et de mettre davantage l'accent sur la r ponse clinique, en particulier dans les 2 4 premi res semaines suivant le d but du traitement. Carol A. Kauffman Les champignons dimorphes existent dans des niches environnementales discr tes sous forme de moisissures qui produisent des conidies, qui sont leur forme infectieuse. Dans les tissus et des temp ratures >35 C, la moisissure se transforme en levure. D'autres mycoses end miques - l'histoplasmose, la coccidio domycose et la blastomycose - sont abord es dans Chaps. 236, 237 et 238, respectivement. SPOROTRICHOSE Agent tiologique Sporothrix schenckii est un champignon thermiquement dimorphe que l'on trouve dans le monde entier dans la sphaigne, la v g tation en d composition et le sol. pid miologie et pathogen se La sporotrichose infecte le plus souvent les personnes qui participent des activit s de plein air telles que l'am nagement paysager, le jardinage et l'arboriculture. Les animaux infect s peuvent transmettre S. schenckii l'homme. Une pid mie de sporotrichose Rio de Janeiro qui a commenc en 1998 et qui a impliqu plus de 2 000 personnes a t attribu e aux chats, qui sont tr s sensibles cette infection. La sporotrichose est principalement une infection localis e de la peau et des tissus sous-cutan s qui suit l'inoculation traumatique de conidies. La sporotrichose ost oarticulaire est rare, survenant le plus souvent chez les hommes d' ge moyen qui abusent de l'alcool, et la sporotrichose pulmonaire survient presque exclusivement chez les personnes atteintes de bronchopneumopathie chronique obstructive qui ont inhal l'organisme de l'environnement. La diss mination se produit rarement, presque toujours chez les patients nettement immunod prim s, en particulier ceux atteints du sida. Manifestations cliniques Des jours ou des semaines apr s l'inoculation, une papule se d veloppe sur le site et s'ulc re g n ralement, mais n'est pas tr s douloureuse. Des l sions similaires se d veloppent s quentiellement le long des canaux lymphatiques proximit de la l sion d'origine (Fig. 243-1). Certains patients d veloppent une l sion cutan e fixe qui peut tre verruqueuse ou ulc rative et qui reste localis e sans extension lymphatique. Le diagnostic diff rentiel de la sporotrichose lymphocutan e comprend la nocardiose, la tular mie, l'infection mycobact rienne non tuberculeuse (en particulier celle due Mycobacterium marinum) et la leishmaniose. La sporotrichose ost o-articulaire peut se pr senter sous forme de synovite chronique ou d'arthrite septique. La sporotrichose pulmonaire doit tre diff renci e de la tuberculose et d'autres pneumonies fongiques. FIGuRE 243-1 Plusieurs l sions nodulaires qui se sont d velopp es apr s qu'un jeune gar on se soit piqu l'index avec une pine. Une culture a donn S. schenckii. (Avec la permission du Dr Angela Restrepo.) 1354 De nombreuses l sions cutan es ulc r es, avec ou sans propagation aux organes visc raux (y compris le syst me nerveux central [SNC]), sont caract ristiques de la sporotrichose diss min e. Diagnostic S. schenckii se d veloppe g n ralement facilement sous forme de moisissure lorsque le mat riel provenant d'une l sion cutan e est incub temp rature ambiante. L'examen histopathologique du mat riel de biopsie montre une r action mixte granulomateuse et pyog niqu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e, et de minuscules levures ovales ou en forme de cigare sont parfois visualis es avec des taches sp ciales. Les tests s rologiques ne sont pas utiles. Les directives de traitement et de pronostic pour la gestion des diff rentes formes de sporotrichose ont t publi es par l'Infectious Diseases Society of America (Tableau 243-1). L'itraconazole est le m dicament de choix pour la sporotrichose lymphocutan e. Le fluconazole est moins efficace ; le voriconazole et le posaconazole n'ont pas t utilis s pour la sporotrichose. La solution satur e d'iodure de potassium (SSKI) est galement efficace pour les infections lymphocutan es et co te beaucoup moins cher que l'itraconazole. Cependant, l'ICSS est mal tol r en raison de r actions ind sirables, notamment un go t m tallique, un gonflement des glandes salivaires, une ruption cutan e et de la fi vre. La terbinafine semble tre efficace, mais elle a t utilis e chez peu de patients. Le traitement de la sporotrichose lymphocutan e est poursuivi pendant 2 4 semaines apr s la r solution de toutes les l sions, g n ralement pendant un total de 3 6 mois. Les formes pulmonaires et ost oarticulaires de sporotrichose sont trait es par l'itraconazole pendant au moins 1 an. L'infection pulmonaire s v re et la sporotrichose diss min e, y compris celle impliquant le SNC, sont trait es initialement par l'amphot ricine B (AmB), suivie de l'itraconazole apr s une am lioration. Un traitement suppressif vie par l'itraconazole est n cessaire pour les patients atteints du sida. Le taux de r ussite du traitement de la sporotrichose lymphocutan e est de 90 100 %, mais d'autres formes de la maladie r pondent mal au traitement antifongique. aLa posologie de d part est de 5 10 gouttes tid dans de l'eau ou du jus. La posologie est augment e chaque semaine de 10 gouttes par dose, comme tol r , jusqu' 40 50 gouttes trois fois par jour. bLa posologie de lipide AmB est de 3 5 mg/kg par jour ; la posologie la plus lev e doit tre utilis e lorsque le syst me nerveux central est impliqu . cLa posologie de d soxycholate AmB est de 0,6-1,0 mg/kg par jour. Abr viations : AmB, amphot ricine B ; SSKI, solution satur e d'iodure de potassium ; TMPSMX, trim thoprime-sulfam thoxazole. Agent tiologique, pid miologie et pathogen se Paracoccidioides brasiliensis est un champignon thermiquement dimorphe qui est end mique dans les zones humides d'Am rique centrale et du Sud, en particulier au Br sil. Un rapport hommes/femmes frappant varie de 14:1 70:1 (dans les r gions rurales du Br sil). La plupart des patients sont des hommes d' ge moyen ou g s des zones rurales. La paracoccidio domycose se d veloppe apr s l'inhalation de conidies en a rosol rencontr es dans l'environnement. Pour la plupart des patients, la maladie se d veloppe rarement au moment de l'infection initiale mais appara t des ann es plus tard, probablement apr s la r activation d'une infection latente. Manifestations cliniques Deux syndromes majeurs sont associ s la paracoccidio domycose : la forme aigu ou juv nile et la forme chronique ou adulte. La forme aigu est rare, survient principalement chez les personnes <30 ans et se manifeste par une infection diss min e du syst me r ticulo-endoth lial. Les personnes immunod prim es manifestent galement ce type de maladie progression rapide. La forme chronique de paracoccidio domycose repr sente environ90 % des cas et touche principalement les hommes plus g s. La manifestation primaire est une maladie pulmonaire progressive, principalement dans les lobes inf rieurs, avec fibrose. Les l sions cutan o-muqueuses ulc reuses et nodulaires des narines et de la bouche - autre manifestation courante de la paracoccidio domycose chronique - doivent tre diff renci es de la leishmaniose (chap. 251) et du carcinome pidermo de (chap. 105). Diagnostic Le diagnostic est tabli par la croissance de l'organisme en culture. Un diagnostic pr sum peut tre tabli par la d tection de la levure distinctive paroi paisse, avec de multiples bourgeons col troit attach s circonf rentiellement, dans des biopsies purulentes de mat riau ou de tissu. Traitement et pronostic L'itraconazole est le traitement de choix pour la paracoccidio domycose (Tableau 243-1). Le k toconazole est galement efficace mais plus toxique ; le voriconazole et le posaconazole ont t utilis s avec succ s dans quelques cas. Les sulfamides sont galement efficaces et sont les agents les moins co teux, mais la r ponse est plus lente et le taux de rechute plus lev . Les patients gravement malades doivent tre trait s par AmB dans un premier temps. Les patients atteints de paracoccidio domycose ont une excellente r ponse au traitement, mais la fibrose pulmonaire est souvent progressive chez les personnes atteintes d'une maladie chronique. Agent tiologique, pid miologie et pathogen se Penicillium marneffei est un champignon thermiquement dimorphe qui est end mique dans le sol de certaines r |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | gions du Vietnam, de la Tha lande et de plusieurs autres pays d'Asie du Sud-Est. L' pid miologie de la p nicilliose est li e aux rats bambous, qui sont infect s par le champignon mais manifestent rarement la maladie. La maladie survient le plus souvent chez les personnes vivant dans les zones rurales o se trouvent les rats, mais il n'y a aucune preuve de transmission directe de l'infection du rat l'homme. L'infection est rare chez les h tes immunocomp tents, et la plupart des cas sont signal s chez des personnes atteintes du sida un stade avanc . L'infection r sulte de l'inhalation de conidies de l'environnement. L'organisme se convertit en phase de levure dans les poumons, puis se propage de mani re h matog ne au syst me r ticulo-endoth lial. Manifestations cliniques Les manifestations cliniques de la p nicilliose imitent celles de l'histoplasmose diss min e et comprennent la fi vre, la fatigue, la perte de poids, la dyspn e, la diarrh e (dans certains cas), l'ad nopathie, l'h patospl nom galie et les l sions cutan es, qui apparaissent comme des papules qui ombilient souvent et ressemblent du molluscum contagiosum (chap. 220e). Diagnostic La p nicilliose est diagnostiqu e par culture de P. marneffei partir de sang ou d' chantillons de biopsie de peau, de moelle osseuse ou de ganglion lymphatique. L'organisme se d veloppe g n ralement en 1 semaine sous forme de moisissure qui produit un pigment rouge distinctif. L'examen histopathologique des tissus et des frottis de sang ou de mat riel provenant de l sions cutan es montre des organismes ovales ou elliptiques ressemblant des levures avec une septation centrale et peut rapidement tablir un diagnostic pr sum . Traitement et pronostic Les patients atteints d'une maladie grave doivent tre trait s initialement par AmB jusqu' ce que leur tat s'am liore ; le traitement peut ensuite tre remplac par l'itraconazole (Tableau 243-1). Les patients pr sentant des sympt mes l gers peuvent tre trait s d s le d but par l'itraconazole. Pour les patients atteints du sida, un traitement suppressif par itraconazole est recommand jusqu' ce que la reconstitution immunitaire (li e au succ s du traitement de l'infection par le VIH avec des m dicaments antir troviraux) soit vidente. La p nicilliose diss min e est g n ralement mortelle si elle n'est pas trait e. Avec le traitement, le taux de mortalit est d'environ10%. Dans ces organismes communs du sol ( galement appel s champignons d matiac s), la m lanine provoque une pigmentation fonc e des hyphes et/ou des conidies. Le terme ph ohyphomycose est utilis pour d crire toute infection par une moisissure pigment e. Cette d finition englobe deux syndromes sp cifiques - eumyc tome et chromoblastomycose - ainsi que tous les autres types d'infections caus es par ces organismes. Il est important de noter que les eumyc tomes peuvent tre caus s par des moisissures hyalines ainsi que des moisissures brun-noir et que seulement environ la moiti de tous les myc tomes sont dus des champignons. Les actinomyc tes causent le reste (chap. 199). La plupart des champignons impliqu s provoquent des infections sous-cutan es localis es apr s l'inoculation directe, mais une infection diss min e et des infections visc rales focales graves se produisent galement, en particulier chez les patients immunod prim s. Agents tiologiques Un grand nombre de moisissures pigment es peut causer une infection humaine. Tous se trouvent dans le sol ou sur les plantes, et certains causent des maladies des plantes conomiquement importantes. La cause la plus fr quente d'eumyc tome est l'esp ce Madurella. Les esp ces Fonsecaea et Cladophialophora sont responsables de la plupart des cas de chromoblastomycose. Les infections diss min es et les infections visc rales focales sont caus es par une vari t de champignons d matiac s ; Alternaria, Exophiala, Curvularia et Wangiella sont parmi les moisissures les plus courantes signal es pour causer une infection humaine. R cemment, les esp ces d'Exserohilum ont provoqu une importante pid mie d'infections graves, parfois mortelles, du SNC et ost oarticulaires la suite de l'injection de m thylprednisolone contamin e par ce champignon. pid miologie et pathogen se L'Eumyc tome et la chromoblastomycose sont acquis par inoculation travers la peau. Ces deux syndromes sont observ s presque enti rement dans les zones tropicales et subtropicales et surviennent principalement chez les travailleurs ruraux qui sont fr quemment expos s aux organismes. D'autres infections avec des moisissures d matiac es sont acquises par inhalation, par inoculation traumatique dans l' il ou travers la peau, ou par injection de m dicaments contamin s. La m lanine est un facteur de virulence pour tous les moisissures pigment es. Plusieurs organismes, en particulier Cladophialophora bantiana et Rhinocladiella mackenziei, sont neurotropes et susceptibles de provoquer une infection du SNC. Chez un patient imm |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | unod prim ou lorsqu'une moisissure pigment e est inject e directement dans une structure profonde, ces organismes deviennent opportunistes, envahissant les vaisseaux sanguins et imitant des infections opportunistes plus connues, telles que l'aspergillose. Manifestations cliniques L'eumyc tome est une infection sous-cutan e et cutan e chronique qui survient g n ralement sur les membres inf rieurs et qui se caract rise par un gonflement, le d veloppement des sinus et l'apparition de grains qui sont en fait des colonies de champignons vacu s du sinus. Au fur et mesure que l'infection progresse, des structures apon vrotiques et osseuses adjacentes sont impliqu es. La maladie est indolente et d figurante, progressant lentement au fil des ans. Les complications comprennent des fractures de l'os infect et une surinfection bact rienne. La chromoblastomycose est une infection sous-cutan e indolente caract ris e par des l sions nodulaires, verruqueuses ou indolores ressemblant des plaques qui surviennent principalement sur les membres inf rieurs et se d veloppent lentement au fil des mois, voire des ann es. Il n'y a presque jamais d'extension aux structures adjacentes, comme on le voit avec l'eumyc tome. Les cons quences long terme comprennent la surinfection bact rienne, le lymph d me chronique et (rarement) le d veloppement d'un carcinome pidermo de. Les moisissures d matiac es sont la cause la plus fr quente de sinusite fongique allergique et une cause moins fr quente de sinusite fongique invasive. La k ratite survient lors d'une inoculation corn enne traumatique. M me chez de nombreux patients immunod prim s, l'inoculation travers la peau produit g n ralement des l sions nodulaires localis es ressemblant des kystes au niveau du site d'entr e. Cependant, d'autres patients immunod prim s d veloppent un pneumo-1355 nia, un abc s c r bral ou une infection diss min e. L'injection pidurale de st ro des contamin s par l'exs rohilum a entra n une m ningite, un accident vasculaire c r bral basilaire, un abc s pidural ou phlegmon, une ost omy lite vert brale et une arachno dite. Diagnostic Le diagnostic sp cifique d'infection par une moisissure pigment e est tabli par la croissance de l'organisme en culture. Cependant, dans l'eumyc tome, un diagnostic clinique provisoire peut tre pos lorsqu'un patient pr sente une l sion caract ris e par un gonflement, des voies sinusales et des grains. Un examen histopathologique et une culture sont n cessaires pour confirmer que l'agent tiologique est une moisissure et non un actinomyc te. Dans la chromoblastomycose, le diagnostic repose sur la mise en vidence histologique des corps scl ros s (champignons brun fonc , parois paisses, sept s formes qui ressemblent de grandes levures) dans les tissus ; la culture tablit quelle moisissure pigment e est l'origine de l'infection. Pour d'autres infections, la croissance de l'organisme est essentielle pour diff rencier l'infection par une moisissure hyaline (par exemple, Aspergillus ou Fusarium) de celle due une moisissure pigment e. Aucun dosage s rologique pour les moisissures pigment es n'est disponible. Les tests de r action en cha ne par polym rase (PCR) sont de plus en plus utilis s dans le diagnostic de l'infection due des moisissures pigment es, mais ne sont disponibles que dans les laboratoires de r f rence fongiques. Traitement et pronostic Le traitement de l'eumyc tome et de la chromoblastomycose implique la fois l'extirpation chirurgicale de la l sion et l'utilisation d'agents antifongiques. L'ablation chirurgicale des l sions de l'eumyc tome et de la chromoblastomycose est plus efficace si elle est effectu e avant une propagation tendue. Dans la chromoblastomycose, la cryochirurgie et la th rapie au laser ont t utilis es avec un succ s variable. Les agents antifongiques de choix sont l'itraconazole, le voriconazole et le posaconazole. Le plus d'exp rience a t accumul e avec l'itraconazole ; moins d'exp rience a t acquise avec les nouveaux azoles, qui sont actifs in vitro et ont t signal s comme efficaces chez quelques patients. La flucytosine et la terbinafine ont galement t utilis es pour traiter la chromoblastomycose. La chromoblastomycose et l'eumyc tome sont des infections chroniques indolentes qui sont difficiles gu rir mais qui ne mettent pas la vie en danger. Les infections visc rales diss min es et focales sont trait es avec l'agent antifongique appropri ; le choix de l'agent est bas sur la localisation et l' tendue de l'infection, les tests in vitro et l'exp rience clinique avec l'organisme infectieux sp cifique. L'AmB n'est pas efficace contre bon nombre de ces organismes, mais a t utilis avec succ s contre d'autres. La plus grande exp rience a t acquise avec l'itraconazole dans le traitement des infections localis es. Le voriconazole est de plus en plus utilis lorsque les infections sont diss min es ou impliquent le SNC parce que ce m |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | dicament atteint des concentrations ad quates dans le SNC et parce que des formulations orales intraveineuses et bien absorb es sont disponibles. Le r le du posaconazole n'a pas t tabli mais va probablement s' tendre. Les infections visc rales diss min es et focales, en particulier celles impliquant le SNC, sont associ es des taux de mortalit lev s. Deux genres de moisissures hyalines (non pigment es), Fusarium et Scedosporium, et un genre semblable la levure, Trichosporon, sont devenus des agents pathog nes importants chez les patients immunod prim s. Les infections caus es par les esp ces Fusarium et Scedosporium se chevauchent avec l'aspergillose invasive dans leurs manifestations cliniques et, lorsqu'elles sont observ es dans les tissus, ces organismes semblent similaires Aspergillus. Chez l'h te immunocomp tent, ces champignons provoquent des infections localis es de la peau, des structures cutan es et des tissus sous-cutan s, mais leur r le en tant que causes d'infection chez les patients immunod prim s sera soulign dans cette section. L'agent tiologique, l' pid miologie et la pathogen se Fusarium spe cies, que l'on trouve dans le monde entier dans le sol et sur les plantes, sont apparus comme des opportunistes majeurs chez les patients nettement immunod prim s. La plupart des infections humaines suivent l'inhalation de conidies, mais l'ingestion et l'inoculation directe peuvent galement entra ner des maladies. Une closion de k ratite s v re Fusarium chez les porteurs de lentilles corn ennes souples a t retrac e une marque particuli re de solution pour lentilles corn ennes et 1 356 cas individuels de lentilles corn ennes qui avaient t contamin s. L'infection diss min e est signal e le plus souvent chez les patients qui ont une tumeur maligne h matologique, qui sont neutrop niques, qui ont re u une greffe de cellules souches ou d'organes solides ou qui ont une br lure grave. Manifestations cliniques Chez les personnes immunocomp tentes, les esp ces de Fusarium provoquent des infections localis es de divers organes. Ces organismes provoquent g n ralement une k ratite fongique, qui peut s' tendre dans la chambre ant rieure de l' il, entra ner une perte de vision et n cessiter une greffe de corn e. L'onychomycose due aux esp ces Fusarium, bien qu'elle soit fondamentalement g nante chez les patients immunocomp tents, est une source de diss mination h matog ne ult rieure et doit tre recherch e et trait e de mani re agressive chez les patients neutrop niques. Chez les patients profond ment immunod prim s, la fusariose est angioinvasive et les manifestations cliniques imitent celles de l'aspergillose. L'infection pulmonaire est caract ris e par de multiples l sions nodulaires. L'infection des sinus est susceptible d'entra ner une invasion des structures adjacentes. La fusariose diss min e survient principalement chez les patients neutrop niques atteints de tumeurs malignes h matologiques et chez les receveurs de greffe de cellules souches allog niques, en particulier ceux atteints de la maladie du greffon contre l'h te. La fusariose diss min e diff re de l'aspergillose diss min e en ce sens que les l sions cutan es sont extr mement fr quentes avec la fusariose ; les l sions sont nodulaires ou n crotiques, sont g n ralement douloureuses et apparaissent au fil du temps diff rents endroits (Fig. 243-2). Diagnostic L'approche diagnostique comprend g n ralement la fois la documentation de la croissance des esp ces de Fusarium partir des tissus impliqu s et la d monstration de l'invasion par des techniques histopathologiques qui montrent des hyphes sept s dans les tissus. L'organisme est difficile diff rencier des esp ces d'Aspergillus dans les tissus ; ainsi, l'identification avec la culture est imp rative. Un indice diagnostique extr mement utile est la croissance des h mocultures, qui sont positives chez jusqu' 50 % des patients atteints de fusariose diss min e. Il n'y a pas de tests s rologiques pour Fusarium. Les techniques de PCR se sont r v l es utiles mais ne sont disponibles que dans les laboratoires de r f rence fongiques. Traitement et pronostic Les esp ces de Fusarium sont r sistantes de nombreux agents antifongiques. Une formulation lipidique d'AmB (au moins 5 mg/kg par jour), de voriconazole (200 400 mg deux fois par jour) ou de posaconazole (300 mg par jour) est recommand e. De nombreux m decins utilisent la fois une formulation lipidique d'AmB et du voriconazole ou du posaconazole, car les informations sur la sensibilit ne sont pas disponibles lorsque le traitement doit tre initi . Les concentrations s riques de m dicament doivent tre surveill es avec de l'azole pour s'assurer que l'absorption est ad quate et avec du voriconazole pour viter la toxicit . Les taux de mortalit par fusariose diss min e ont atteint 85 %. Avec le traitement antifongique am lior maintenant disponible, les taux de mortalit sont tomb s environ50 %. Cependant |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | , si la neutrop nie persiste, le taux de mortalit approche les 100 %. FIGuRE 243-2 L sion douloureuse du pied n crotique qui s'est d velopp e sur une semaine chez une femme atteinte de leuc mie aigu et neu-trop nique depuis 2 mois. Les esp ces de Fusarium ont t cultiv es partir d'une biopsie au poin on. (Avec la permission du Dr Nessrine Ktaich.) SCEDOSPORIOSIS Agent tiologique Le genre Scedosporium comprend plusieurs agents pathog nes. Les principales causes d'infections humaines sont Scedosporium apiospermum, qui dans son tat sexuel est appel Pseudallescheria boydii, et S. prolificans. Le complexe S. apiospermum englobe plusieurs esp ces, mais sera simplement appel ici S. apiospermum. pid miologie et pathogen se S. apiospermum se trouve dans le monde entier dans les climats temp r s des mar cages, des mar cages, des tangs, du fumier et du sol. Cet organisme est connu comme une cause de pneumonie, d'infection diss min e et d'abc s c r bral chez les victimes de quasi-noyade. S. prolificans se trouve galement dans le sol, mais est plus limit g ographiquement. L'infection se produit principalement par inhalation de conidies, mais une inoculation directe travers la peau ou dans l' il peut galement se produire. Manifestations cliniques Chez les personnes immunocomp tentes, les esp ces de Scedosporium sont une cause importante d'eumyc tome. La k ratite r sultant d'une inoculation accidentelle de la corn e est une infection mena ant la vue. Chez les patients atteints de tumeurs malignes h matologiques (en particulier la leuc mie aigu avec neutrop nie), les receveurs de greffes d'organes solides ou de cellules souches et les patients recevant des glucocortico des, les esp ces de Scedosporium sont angioinvasives, provoquant une pneumonie et une diss mination g n ralis e avec abc s. L'infection pulmonaire imite l'aspergillose ; les nodules, les cavit s et les infiltrats lobaires sont courants. L'infection diss min e concerne la peau, le c ur, le cerveau et de nombreux autres organes. Les l sions cutan es ne sont pas aussi fr quentes ou douloureuses que celles de la fusariose. Diagnostic Le diagnostic d pend de la croissance des esp ces de Scedosporium partir des tissus impliqu s et de la d monstration de l'invasion par des techniques histopathologiques qui montrent des hyphes sept s dans les tissus. Les preuves de culture sont essentielles car les esp ces de Scedosporium sont difficiles diff rencier d'Aspergillus dans les tissus. La d monstration de l'invasion tissulaire est essentielle car ces moisissures environnementales omnipr sentes peuvent tre de simples contaminants ou des colonisateurs. S. prolificans peut se d velopper dans des h mocultures, mais S. apiospermum ne le fait g n ralement pas. Il n'y a pas de tests s rologiques pour Scedosporium. Les techniques de PCR se sont r v l es utiles mais ne sont disponibles que dans les laboratoires de r f rence fongiques. Traitement et pronostic Les esp ces de Scedosporium sont r sistantes l'AmB, aux chinocandines et certains azoles. Le voriconazole est l'agent de choix pour S. apiospermum, et le posaconazole a galement t utilis pour cette infection. S. prolificans est r sistant in vitro presque tous les agents antifongiques disponibles ; l'ajout d'agents tels que la terbinafine un r gime de voriconazole a t tent car les donn es in vitro sugg rent une synergie possible contre certaines souches de S. prolificans. Les taux de mortalit pour les infections invasives S. apiospermum sont d'environ50 %, mais ceux pour les infections invasives S. apiospermum sont d'environ L'infection par S. prolificans reste aussi lev e que 85-100 %. Agent tiologique DE LA trichosporonose Le genre Trichosporon contient de nombreuses esp ces, dont certaines provoquent une infection localis e des cheveux et des ongles. Le principal agent pathog ne responsable de l'infection invasive est Trichosporon asahii. Les esp ces de trichosporons se d veloppent sous forme de colonies ressemblant des levures in vitro ; in vivo, cependant, des hyphes, des pseudohyphes et des arthroconidies peuvent galement tre observ s. pid miologie et pathogen se Ces levures se trouvent couramment dans le sol, les eaux us es et l'eau et, dans de rares cas, peuvent coloniser la peau humaine et le tractus gastro-intestinal humain. La plupart des infections suivent une inhalation ou une p n tration fongique via des cath ters veineux centraux. L'infection syst mique survient presque exclusivement chez les h tes immunod prim s, y compris ceux qui ont des tumeurs malignes h matologiques, qui sont neutrop niques, qui ont re u une greffe d'organe solide ou qui re oivent des glucocortico des. Manifestations cliniques La trichosporonose diss min e ressemble une candidose invasive, et la fong mie est souvent la manifestation initiale de l'infection. La pneumonie, les l sions cutan es et le syndrome de septic mie sont fr quents. Les l sions |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | cutan es commencent par des papules ou des nodules entour s d' ryth me et voluent vers une n crose centrale. Une forme chronique d'infection imite la candidose h patospl nique (candidose diss min e chronique). Diagnostic Le diagnostic d'infection syst mique Trichosporon est tabli par la croissance de l'organisme partir des tissus impliqu s ou du sang. L'examen histopathologique d'une l sion cutan e montrant un m lange de formes de levures, d'arthroconidies et d'hyphes peut conduire un diagnostic pr somptif pr coce de trichosporonose. Le test d'agglutination du latex de l'antig ne cryptococcique s rique peut tre positif chez les patients atteints de trichosporonose diss min e parce que T. asahii et Cryptococcus neoformans partagent des antig nes polysaccharidiques. Traitement et pronostic Les taux de r ponse l'AmB ont t d cevants, et de nombreux isolats de Trichosporon sont r sistants in vitro. Le voriconazole semble tre l'agent antifongique de choix et est utilis une dose de 200 400 mg deux fois par jour. Les taux de mortalit pour l'infection diss min e Trichosporon ont t aussi lev s que 70 %, mais diminuent avec l'utilisation d'azoles plus r cents, tels que le voriconazole ; cependant, les patients qui restent neutrop niques sont susceptibles de succomber cette infection. Les infections fongiques de la peau et des structures cutan es sont caus es par des moisissures et des levures qui n'envahissent pas les tissus plus profonds mais provoquent plut t des maladies simplement en habitant les couches superficielles de la peau, les follicules pileux et les ongles. Ces agents sont la cause la plus fr quente d'infections fongiques chez l'homme, mais ne causent que rarement des infections graves. INFECTIONS LEVURES Agents tiologiques La levure lipophile Malassezia est dimorphe en ce sens qu'elle vit sur la peau dans la phase de levure mais se transforme en phase de moisissure car elle provoque une maladie. La plupart des esp ces ont besoin de lipides exog nes pour leur croissance. pid miologie et pathogen se Les esp ces de Malassezia font partie de la flore humaine indig ne que l'on trouve dans la couche corn e du dos, de la poitrine, du cuir chevelu et des r gions du visage riches en glandes s bac es. La maladie est plus fr quente dans les zones humides. Les organismes n'envahissent pas sous le stratum corneum et ne provoquent g n ralement que peu ou pas de r ponse inflammatoire. Manifestations cliniques Les esp ces de Malassezia causent la tinea versicolor ( galement appel e pityriasis versicolor), la folliculite et la dermatite s borrh ique. Tinea versicolor se pr sente sous la forme de plaques cailleuses plates et rondes de peau hypoor hyperpigment e sur le cou, la poitrine ou le haut des bras. Les l sions sont g n ralement asymptomatiques mais peuvent tre prurigineuses. Ils peuvent tre confondus avec le vitiligo, mais ce dernier n'est pas squameux. La folliculite se produit sur le dos et la poitrine et imite la folliculite bact rienne. La dermatite s borrh ique se manifeste par des l sions ryth mateuses prurigineuses squameuses dans les sourcils, la moustache, les plis nasog niens et le cuir chevelu. Les l sions du cuir chevelu sont appel es berceau chez les b b s et pellicules chez les adultes. La dermatite s borrh ique peut tre s v re chez les patients atteints du sida un stade avanc . Une fong mie et une infection diss min e surviennent rarement avec l'esp ce Malassezia, presque toujours chez les nouveau-n s pr matur s recevant des pr parations lipidiques parent rales par un cath ter veineux central. Diagnostic Les infections Malassezia sont diagnostiqu es cliniquement dans la plupart des cas. Si des grattages sont collect s sur une lame de microscope sur laquelle une goutte d'hydroxyde de potassium a t plac e, un m lange de levures en bourgeonnement et de courts hyphes sept s est observ . Afin de cultiver M. furfur chez les patients chez lesquels une infection diss min e est suspect e, de l'huile d'olive st rile doit tre ajout e au milieu. Traitement et pronostic Les cr mes et lotions topiques, y compris le shampooing au sulfure de s l nium, le shampooing ou la cr me au k toconazole, la cr me la terbinafine et la cr me au ciclopirox, sont efficaces dans le traitement des infections Malassezia et sont g n ralement administr es pendant 2 semaines. Des cr mes st ro des topiques douces sont parfois utilis es pour traiter la dermatite s borrh ique. Pour une maladie tendue, l'itraconazole (200 mg/j) ou le fluconazole (200 mg/j) peuvent tre utilis s pendant 5 7 jours. Les rares cas de fong mie caus s par l'esp ce Malassezia sont trait s avec de l'AmB ou du fluconazole, le retrait rapide du cath ter et l'arr t des perfusions lipidiques parent rales. Les infections cutan es Malassezia sont b nignes et auto-limit es, bien que les r cidives soient la r gle. L'issue d'une infection syst mique d pend des conditions sous-jacentes de l'h |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | te, mais la plupart des nourrissons infect s s'en sortent bien. INFECTIONS DERMATOPHYTES (MOISISSURES) Agents tiologiques Les moisissures qui causent des infections cutan es chez l'homme comprennent les genres Trichophyton, Microsporum et Epidermophyton. Ces organismes, qui ne sont pas des composants de la flore cutan e normale, 1357 peuvent vivre dans les structures k ratinis es de la peau, d'o le terme de dermatophytes. large, et les infections par ces organismes sont extr mement fr quentes. Certains organismes ne causent des maladies que chez l'homme et peuvent tre transmis par contact interpersonnel et par des agents pathog nes, tels que des brosses cheveux ou des sols humides, qui ont t contamin s par des personnes infect es. Plusieurs esp ces causent des infections chez les chats et les chiens et peuvent facilement tre transmises de ces animaux l'homme. Enfin, certains dermatophytes se propagent par contact avec le sol. La forme annulaire caract ristique des l sions cutan es est le r sultat de la croissance des organismes vers l'ext rieur selon un sch ma centrifuge dans la couche corn e. L'invasion fongique de l'ongle se produit g n ralement travers les plaques lat rales ou superficielles de l'ongle, puis se propage travers l'ongle ; lorsque les tiges capillaires sont envahies, les organismes peuvent tre trouv s soit l'int rieur de la tige, soit autour de celle-ci. Les sympt mes sont caus s par la r action inflammatoire provoqu e par les antig nes fongiques et non par l'invasion tissulaire. Les infections dermatophytes sont plus fr quentes chez les hommes que chez les femmes, et il a t d montr que la progest rone inhibe la croissance des dermatophytes. Manifestations cliniques L'infection cutan e par les dermatophytes est souvent appel e teigne. Ce terme est d routant car les vers ne sont pas impliqu s. Tinea, le mot latin pour ver, d crit la nature serpentine des l sions cutan es et est une d signation moins d routante qui est utilis e conjointement avec le nom de la partie du corps touch e, par exemple, tinea capitis (t te), tinea pedis (pieds), tinea corporis (corps), tinea cruris (entrejambe) et tinea unguium (ongles, bien que l'infection ce site soit plus souvent appel e onychomycose). Tinea capitis survient le plus souvent chez les enfants de 3 7 ans. Les enfants atteints de tinea capitis pr sentent g n ralement des plaques squameuses bien d limit es dans lesquelles les tiges des cheveux sont cass es juste au-dessus de la peau ; l'alop cie peut en r sulter. Tinea corporis se manifeste par des l sions bien d limit es, annulaires, prurigineuses et squameuses qui subissent une clairi re centrale. Habituellement, une ou plusieurs petites l sions sont pr sentes. Dans certains cas, tinea corporis peut impliquer une grande partie du tronc ou se manifester par une folliculite avec formation de pustules. L' ruption cutan e doit tre diff renci e de la dermatite de contact, de l'ecz ma et du psoriasis. Tinea cruris est observ presque exclusivement chez les hommes. L' ruption p rin ale est ryth mateuse et pustuleuse, a une bordure cailleuse discr te, est sans l sions satellites et est g n ralement prurigineuse. L' ruption doit tre diff renci e de la candidose intertrigineuse, de l' rythrasme et du psoriasis. Tinea pedis est galement plus fr quent chez les hommes que chez les femmes. Elle commence g n ralement dans les espaces de la toile des orteils ; le pelage, la mac ration et le prurit sont suivis par le d veloppement d'une ruption prurigineuse squameuse le long des surfaces lat rales et plantaires des pieds. Il s'ensuit souvent une hyperk ratose de la plante des pieds. Tinea pedis a t impliqu dans la cellulite des extr mit s inf rieures, car les streptocoques et les staphylocoques peuvent p n trer dans les tissus par des fissures entre les orteils. L'onychomycose affecte les ongles des orteils plus souvent que les ongles des doigts et est plus fr quente chez les personnes atteintes de tinea pedis. L'ongle s' paissit et se d colore et peut s'effriter ; l'onycholyse se produit presque toujours. L'onychomycose est plus fr quente chez les personnes g es et chez les personnes atteintes de maladie vasculaire, de diab te sucr et de traumatisme des ongles. L'infection fongique doit tre diff renci e du psoriasis, qui peut imiter l'onychomycose mais pr sente g n ralement des l sions cutan es associ es. Diagnostic De nombreuses infections dermatophytes sont diagnostiqu es par leur aspect clinique. En cas de doute sur le diagnostic, comme c'est souvent le cas chez les enfants atteints de tinea capitis, les grattages doivent tre pr lev s sur le bord d'une l sion avec une lame de scalpel, transf r s sur une lame laquelle une goutte d'hydroxyde de potassium est ajout e et examin s au microscope pour d tecter la pr sence d'hyphes. Les cultures sont indiqu es si une closion est suspect e ou si le patient ne r pond pas au traitement. La culture de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | l'ongle est particuli rement utile pour faciliter les d cisions concernant le diagnostic et le traitement. Traitement et pronostic Les infections dermatophytes r pondent g n ralement un traitement topique. Les lotions ou les sprays sont plus faciles appliquer que les cr mes sur les grandes surfaces ou les zones poilues. En particulier pour tinea cruris, les personnes touch es Terbinafine 250 mg/j pendant 1 2 semaines Effets ind sirables minimes avec une courte p riode de traitement Itraconazolea 200 mg/j pendant 1 2 semaines Effets ind sirables minimes avec une courte p riode de traitement, l'exception des interactions m dicamenteuses a Les g lules d'itraconazole n cessitent de la nourriture et de l'acide gastrique pour tre absorb es, tandis que la solution d'itraconazole est prise jeun. la zone doit tre maintenue aussi s che que possible. Lorsque les patients pr sentent des l sions cutan es tendues, l'itraconazole ou la terbinafine par voie orale peut acc l rer la r solution (Tableau 243-2). La terbinafine interagit avec moins de m dicaments que l'itraconazole et est g n ralement l'agent de premi re intention. L'onychomycose ne r pond pas au traitement topique, bien que la laque ongles ciclopirox appliqu e quotidiennement pendant un an soit parfois b n fique. L'itraconazole et la terbinafine s'accumulent tous deux dans la plaque ongles et peuvent tre utilis s pour traiter l'onychomycose (tableau 243-2). Ces agents sont plus efficaces et mieux tol r s que la gris ofulvine et le k toconazole. La principale d cision prendre en ce qui concerne le traitement est de savoir si l' tendue de l'atteinte des ongles justifie l'utilisation d'agents antifongiques syst miques qui ont des effets ind sirables, peuvent interagir avec d'autres m dicaments et sont co teux. Le traitement uniquement pour des raisons cosm tiques est d conseill . Les rechutes de tinea cruris et de tinea pedis sont courantes et doivent tre trait es t t avec des cr mes topiques pour viter le d veloppement d'une maladie plus tendue. Les rechutes d'onychomycose suivent le traitement dans 25 30 % des cas. Henry Masur, Alison Morris La pneumocystose est un agent pathog ne opportuniste qui est une cause importante de pneumonie chez les h tes immunod prim s, en particulier ceux infect s par le VIH (chap. 226), et chez les personnes ayant subi une greffe d'organe, celles atteintes de tumeurs malignes h matologiques et celles recevant un traitement immunosuppresseur. L'organisme a t d couvert chez les rongeurs en 1906 et on pensait initialement qu'il s'agissait d'un protozoaire. Parce que Pneumocystis ne peut pas tre cultiv , notre compr hension de sa biologie a t limit e, mais les techniques mol culaires ont d montr que l'organisme est en fait un champignon. Anciennement connue sous le nom de Pneumocystis carinii, l'esp ce infectant l'homme a t rebaptis e Pneumocystis jirovecii. La pneumonie P. jirovecii (PCP) a fait l'objet d'une attention m dicale lorsque des cas ont t signal s chez des orphelins malnutris en Europe pendant la Seconde Guerre mondiale. La maladie a ensuite t reconnue dans d'autres populations immunod prim es, mais elle tait rare l' poque pr c dant le VIH/sida et avant le traitement immunosuppresseur intensif pour la transplantation d'organes et les troubles auto-immuns. En 1981, le PCP a t signal pour la premi re fois chez les hommes ayant eu des rapports sexuels avec des hommes et chez les utilisateurs de drogues injectables qui n'avaient pas de cause vidente d'immunosuppression. Ces cas ont par la suite t reconnus comme les premiers cas de ce que l'on a appel le syndrome d'immunod ficience acquise (sida) (chap. 226). L'incidence de la PCP a augment de fa on spectaculaire mesure que l' pid mie de sida augmentait : sans chimioprophylaxie ni traitement antir troviral (TAR), 80 90 % des patients atteints du VIH/sida en Am rique du Nord et en Europe occidentale d veloppent finalement un ou plusieurs pisodes de PCP. Bien que son incidence ait diminu avec l'introduction de la prophylaxie anti-pneumocystis et de la TAR combin e, la PCP a continu d' tre l'une des principales causes de morbidit associ e au sida aux tats-Unis et en Europe occidentale, en particulier chez les personnes qui ne savent pas qu'elles sont infect es par le VIH jusqu' ce qu'elles soient profond ment immunod prim es et chez les patients infect s par le VIH qui ne re oivent pas de TAR ou de prophylaxie par PCP. La PCP se d veloppe galement chez les patients non infect s par le VIH qui sont immunod prim s la suite de n oplasmes h matologiques ou malins, de greffes de cellules souches ou d'organes solides et de m dicaments immunosuppresseurs. L'incidence du PCP d pend du degr d'immunosuppression. La PCP est de plus en plus signal e chez les personnes recevant des inhibiteurs du facteur de n crose tumorale et des anticorps monoclonaux antilymphocytes pour des maladies rhumatolo |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | giques ou autres. Bien que la PCP clinique chez les h tes immunocomp tents n'ait pas t clairement document e, des tudes ont montr que les organismes de Pneumocystis peuvent coloniser les voies respiratoires des enfants et des adultes qui ne sont pas ouvertement immunod prim s. La pertinence de ces organismes pour les syndromes aigus ou chroniques, tels que la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), chez les patients immunocomp tents est l' tude. Dans certains pays en d veloppement, l'incidence du PCP parmi Les personnes infect es par le VIH se sont av r es inf rieures celles des pays industrialis s. Cette incidence plus faible peut tre due une mortalit concurrente due des maladies infectieuses telles que la tuberculose et la pneumonie bact rienne, qui surviennent g n ralement avant que les patients ne deviennent suffisamment immunod prim s pour d velopper une PCP. Les variations g ographiques de l'exposition Pneumocystis et le sous-diagnostic peuvent galement expliquer la fr quence apparemment plus faible de PCP dans certains pays. PATHOGEN SE ET PATHOLOGIE Cycle de vie et transmission Le cycle de vie de la pneumocystose implique la fois la reproduction sexuelle et asexu e, et l'organisme existe en tant que forme trophique, kyste et pr kyste divers moments. Des tudes s rologiques et mol culaires ont d montr que la plupart des humains sont expos s Pneumocystis t t dans la vie. Historiquement, on pensait que Pneumocystis se d veloppait partir de la r activation d'une infection latente, mais des infections de novo provenant de sources environnementales et une transmission de personne personne se produisent galement. Les pid mies de PCP sugg rent que la transmission nosocomiale peut avoir lieu, et des tudes avec des rongeurs montrent que les animaux immunocomp tents peuvent servir de r servoirs pour la transmission de P. carinii (l'esp ce infectieuse chez les rongeurs) aux animaux immunocomp tents et immunod prim s. Cependant, les organismes de Pneumocystis sont sp cifiques aux esp ces, et donc les humains ne sont infect s que par d'autres humains qui transmettent P. jirovecii ; les humains ne peuvent pas tre infect s par des esp ces animales de Pneumocystis telles que P. murina (souris) ou P. oryctolagi (lapins). L'utilit de l'isolement respiratoire dans la pr vention de la transmission des patients atteints de PCP d'autres personnes immunod prim es a t d battue ; aucune preuve claire n'existe, bien qu'il semble prudent d'isoler les patients atteints de PCP active des autres patients immunod prim s. R le des d fauts d'immunit dans l'immunit cellulaire et/ou humorale pr disposent au d veloppement du PCP. Les lymphocytes T CD4+ sont essentiels la d fense de l'h te contre la pneumocystose. Pour les patients infect s par le VIH, l'incidence est inversement li e la num ration des lymphocytes T CD4+ : au moins 80 % des cas surviennent des num rations <200 cellules/ L, et la plupart de ces cas se d veloppent des num rations <100 cellules/ L. Le nombre de lymphocytes T CD4+ est moins sp cifique et donc moins utile pour pr dire le risque de PCP chez les patients immunod prim s non infect s par le VIH. Pathologie pulmonaire Pneumocystis a un tropisme unique pour le poumon. Il est vraisemblablement inhal dans l'espace alv olaire. Une pneumonie cliniquement apparente ne survient que si un individu est immunod prim . Pneumocystis prolif re dans les poumons, provoquant une cellule mononucl aire FIGuRE 244-1 Microscopie directe de la pneumonie Pneumocystis. A. La biopsie pulmonaire transbronchique color e l'h matoxyline et l' osine montre un remplissage alv olaire osinophilique. B. Liquide de lavage bronchoalv olaire (BAL) color la m th namine et l'argent. C. Liquide BAL tach de Giemsa. D. Tache immunofluorescente du liquide BAL. r ponse. Les alv oles se remplissent de mati re prot ique, et les dommages alv olaires entra nent une augmentation des l sions alv olaires-capillaires et des anomalies tensioactives. Les coupes pulmonaires color es montrent g n ralement des exsudats alv olaires mousseux et vacuol s compos s en grande partie d'organismes viables et non viables (Fig. 244-1A). Un d me interstitiel et une fibrose peuvent se d velopper, et des organismes peuvent tre observ s dans l'espace alv olaire avec de l'argent ou d'autres taches. De plus, les organismes peuvent tre vus lorsque le tissu est soumis une coloration colorim trique ou immunofluorescente (Fig. 244-1B-D). Pr sentation clinique FEATuRES La PCP se pr sente comme une pneumonie aigu ou subaigu qui peut initialement tre caract ris e par un vague sentiment de dyspn e seule, mais qui se manifeste ensuite par de la fi vre et une toux non productive avec essoufflement progressif entra nant finalement une insuffisance respiratoire et la mort. Les manifestations extrapulmonaires de la PCP sont rares, mais peuvent inclure l'atteinte de presque tous les organes |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | , notamment les ganglions lymphatiques, la rate et le foie. Examen physique Les r sultats de l'examen physique dans le PCP ne sont pas sp cifiques. Les patients pr sentent une diminution de la saturation en oxyg ne - au repos ou l'effort - qui, sans traitement, volue vers une hypox mie s v re. Les patients peuvent d'abord subir un examen thoracique normal et ne pas entendre de sons adventices, mais plus tard, sans traitement, d velopper des r les diffus et des signes de consolidation. Le muguet oral chez un patient infect par le VIH indique un risque accru de PCP. R sultats de laboratoire Les r sultats des tests de laboratoire de routine ne sont pas sp cifiques au PCP. Les taux s riques de lactate d shydrog nase (LDH) sont souvent lev s en raison de l sions pulmonaires ; cependant, un taux normal de LDH n'exclut pas la PCP, pas plus qu'une valeur lev e de LDH n'est sp cifique de la PCP. Le nombre de globules blancs p riph riques peut tre lev , mais l'augmentation est g n ralement modeste. Les fonctions h patiques et r nales sont g n ralement normales. R sultats radiographiques Bien que la radiographie thoracique initiale puisse tre normale lorsque les patients pr sentent des sympt mes l gers, l'apparence radiographique classique de la PCP consiste en des infiltrats interstitiels bilat raux diffus qui sont p rihilaires et sym triques (Fig. 244-2A) - encore un autre r sultat qui n'est pas sp cifique la PCP. Les infiltrats interstitiels peuvent voluer vers un remplissage alv olaire (Fig. 244-2B). La tomodensitom trie thoracique haute r solution montre des opacit s diffuses en verre d poli chez pratiquement tous les patients atteints de PCP (Fig. 244-2C). Un scanner thoracique normal exclut essentiellement le diagnostic de PCP. Les kystes et les pneumothoraces sont des r sultats fr quents de radiographie thoracique (Fig. 244-2D). Une grande vari t de r sultats radiographiques atypiques ont t d crits, y compris des sch mas asym triques, des infiltrats du lobe sup rieur, une ad nopathie m diastinale, des nodules, des cavit s et des panchements. L' chantillon optimal pour l'examen diagnostique d pend de la maladie du patient et des ressources disponibles. Avant les ann es 1990, les diagnostics de PCP taient g n ralement tablis par biopsie pulmonaire ouverte ; plus tard, une biopsie pulmonaire transbronchique a t utilis e. Coloration pulmonaire l'h matoxyline et l' osine FiguRE 244-2 Radiographies dans la pneumonie Pneumocystis. A. Radiographie thoracique post ro-ant rieure montrant des infiltrats interstitiels sym triques. B. Radiographie thoracique post ro-ant rieure montrant des infiltrats alv olaires sym triques (avec la permission d'Alison Morris). C. Image CT d montrant des infiltrats interstitiels sym triques et des opacit s de verre broy . D. Image tomodensitom trique montrant des infiltrats interstitiels sym triques, des opacit s de verre d poli et des pneumatoc les. tissu pr sente un infiltrat alv olaire mousseux et un infiltrat interstitiel mononucl aire (Fig. 244-2A). Cette apparence est pathognomonique pour le PCP m me si les organismes ne peuvent pas tre sp cifiquement identifi s avec cette coloration. Le diagnostic est g n ralement tabli dans le tissu pulmonaire ou les s cr tions pulmonaires par coloration tr s sp cifique du kyste - par exemple, avec de l'argent m th namine (Fig. 244-2B), du bleu de toluidine O ou du Giemsa (Fig. 244-2C)- ou par coloration avec un anticorps immunofluorescent sp cifique (Fig. 244-2D). La d monstration d'organismes dans le liquide de lavage broncho-alv olaire est presque 100 % sensible et sp cifique de la PCP chez les patients infect s par le VIH ou immunod prim s d'autres tiologies. Les organismes sont identifi s avec les taches sp cifiques indiqu es ci-dessus pour la biopsie pulmonaire. Alors que les expectorations ou les pr l vements de gorge expector s ont une tr s faible sensibilit , un chantillon d'expectorations induites obtenu et interpr t par un fournisseur exp riment peut tre tr s sensible et sp cifique. La sensibilit rapport e des expectorations induites pour la PCP est toutefois largement variable (55-90 %) et d pend la fois des caract ristiques du patient et de l'exp rience du centre effectuant le test. R cemment, de nombreux laboratoires ont propos des tests de r action en cha ne par polym rase (PCR) sur des chantillons respiratoires pour le Pneumocystis. Cependant, ces tests PCR sont si sensibles qu'il est difficile de distinguer les patients atteints de colonisation (c'est- -dire ceux dont la maladie pulmonaire aigu est due un autre processus mais qui ont de faibles niveaux d'ADN de Pneumocystis dans les poumons) de ceux atteints de pneumonie aigu due Pneumocystis. De tels tests PCR sur des chantillons appropri s peuvent tre plus utiles pour exclure un diagnostic de PCP s'ils sont n gatifs que pour attribuer d finitivement la maladie Pneumocystis. Les tests s rologiq |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ues tels que les dosages du (1 3)- -D-glucane, dont les taux sont fr quemment lev s chez les patients atteints de PCP, ont suscit un int r t consid rable. Cependant, aucun test s rologique d velopp ce jour n'offre une sensibilit ou une sp cificit substantielle. Non trait e, la PCP est invariablement mortelle. Les patients infect s par le VIH ont souvent une volution indolente qui se pr sente comme une l g re intol rance l'exercice ou une oppression thoracique sans fi vre ni toux et une radiographie thoracique post ro-ant rieure normale ou presque normale, avec une progression au fil des jours, des semaines ou m me de quelques mois en fi vre, toux, infiltrats alv olaires diffus et hypox mie profonde. Certains patients infect s par le VIH et la plupart des patients atteints d'autres types d'immunosuppression ont une maladie plus aigu qui volue en quelques jours vers une insuffisance respiratoire. Les patients rares d veloppent galement un choc distributif. Quelques patients inhabituels pr sentent des manifestations extrapulmonaires dans la peau ou les tissus mous, la r tine, le cerveau, le foie, les reins ou la rate qui sont de pr sentation non sp cifique et ne peuvent tre diagnostiqu es que par histologie. Les facteurs qui influencent le risque de mortalit comprennent l' ge du patient et son degr d'immunosuppression, ainsi que la pr sence d'une maladie pulmonaire pr existante, un faible taux d'albumine s rique, la n cessit d'une ventilation m canique et le d veloppement d'un pneumothorax. Avec les progr s des soins intensifs de soutien, le pronostic des patients atteints de PCP qui n cessitent une intubation et un soutien respiratoire s'est am lior et d pend maintenant dans une large mesure des comorbidit s et du pronostic de la maladie sous-jacente. tant donn que les patients ne r pondent g n ralement pas au traitement pendant 4 8 jours, des soins de soutien pendant un minimum de 10 jours sont une consid ration raisonnable si un tel soutien est compatible avec les souhaits du patient et le pronostic des comorbidit s. Les patients dont l' tat continue de se d t riorer apr s 3 ou 4 jours ou ne s'est pas am lior apr s 7 10 jours doivent tre r valu s pour d terminer si d'autres processus infectieux sont pr sents (qu'ils aient t manqu s lors de l' valuation initiale ou qu'ils se soient d velopp s pendant le traitement) ou si des processus non infectieux (par exemple, insuffisance cardiaque congestive, embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire, toxicit des m dicaments ou processus n oplasique) provoquent un dysfonctionnement pulmonaire. TREATMEnT p. jirovecii Pneumonie Le traitement de choix pour la PCP est le trim thoprime-sulfam thoxazole (TMP-SMX), administr par voie intraveineuse ou par voie orale pendant 14 21 jours (tableau 244-1). Le TMP-SMX, qui interf re avec le m tabolisme des folates de l'organisme, est au moins aussi efficace que les agents alternatifs et est mieux tol r . Cependant, le TMP-SMX peut provoquer une leucop nie, une h patite, des ruptions cutan es et de la fi vre ainsi que des r actions anaphylactiques et anaphylacto des, et les patients infect s par le VIH ont une incidence inhabituellement lev e d'hypersensibilit au TMP-SMX. La surveillance des taux s riques de m dicaments est utile si la fonction r nale ou les toxicit s sont des probl mes. Le maintien d'un taux de sulfam thoxazole apr s administration de 2 heures de 100 150 g/mL a t associ un r sultat positif. La r sistance au TMP-SMX ne peut pas tre mesur e par inhibition de la croissance de l'organisme en laboratoire car Pneumocystis ne peut pas tre cultiv . Cependant, des mutations dans le g ne cible du sulfam thoxazole qui conf rent une sulfor sistance in vitro d'autres organismes ont t trouv es chez Pneumocystis. La pertinence clinique de ces mutations pour la r ponse au traitement est inconnue. Sulfadiazine plus pyrim thamine, un traitement oral plus souvent utilis Abr viations : G6PD, glucose-6-phosphate d shydrog nase ; TMP-SMX, trim thoprimsulfam thoxazole. pour le traitement de la toxoplasmose, est galement tr s efficace. La dapsone 1361 plus la pyrim thamine ou la dapsone plus le trim thoprime peuvent galement tre utilis s. La pentamidine par voie intraveineuse ou l'association de clindamycine et de primaquine est une option pour les patients qui ne peuvent pas tol rer le TMP-SMX et pour les patients dans le traitement desquels le TMP-SMX semble chouer. La pentamidine doit tre administr e par voie intraveineuse pendant au moins 60 minutes pour viter une hypotension potentiellement mortelle. Les effets ind sirables peuvent tre graves et irr versibles et inclure un dysfonctionnement r nal, une dysglyc mie (hypoglyc mie potentiellement mortelle qui peut survenir des jours ou des semaines apr s la perfusion initiale et tre suivie d'une hyperglyc mie), une neutrop nie et des torsades des pointes. La clindamycine et la primaquine sont efficaces |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | , mais la primaquine ne peut tre administr e que par voie orale - un inconv nient pour les patients qui ne peuvent pas ing rer ou absorber de m dicaments par voie orale. Une avanc e majeure dans le traitement de la PCP a t la reconnaissance que les glucocortico des pouvaient am liorer les taux de survie chez les patients infect s par le VIH pr sentant une maladie mod r e s v re (PO2 dans l'air ambiant, <70 mmHg ; ou gradient d'oxyg ne art riel alv olaire, 35 mmHg). Les glucocortico des semblent r duire l'inflammation pulmonaire qui survient apr s le d but d'un traitement sp cifique et la mort des organismes, provoquant une inflammation. Le traitement par glucocortico des devrait tre la norme de soins pour les patients infect s par le VIH et est probablement galement efficace pour les patients pr sentant d'autres immunod ficiences. Ce traitement doit tre initi pour une maladie mod r e ou s v re lors de l'initiation du traitement par PCP, m me si le diagnostic n'a pas encore t confirm . Si les patients infect s par le VIH ou non infect s par le VIH re oivent des glucocortico des forte dose lorsqu'ils d veloppent une PCP, il y a des avantages th oriques augmenter ou diminuer la dose de st ro des, mais il n'y a aucune preuve convaincante sur laquelle baser une strat gie sp cifique. Aucun essai d finitif n'a d fini le meilleur algorithme th rapeutique pour les patients chez qui le traitement TMP-SMX pour la PCP choue. Si aucun autre processus infectieux ou non infectieux traitable n'est d tect et que le dysfonctionnement pulmonaire semble tre d au PCP seul, de nombreuses autorit s passeraient du TMP-SMX la pentamidine IV ou la clindamycine IV plus primaquine orale. Certaines autorit s ajouteraient le deuxi me m dicament ou la deuxi me combinaison de m dicaments au TMP-SMX plut t que de changer de sch ma posologique. Si les patients ne les re oivent pas d j , des glucocortico des doivent tre ajout s au sch ma th rapeutique ; la posologie et le sch ma th rapeutique, qui sont g n ralement choisis de mani re empirique, d pendent du sch ma glucocortico de (le cas ch ant) que le patient recevait au d but du traitement par PCP. Pour les patients infect s par le VIH qui pr sentent une PCP avant le d but du traitement antir troviral, le traitement antir troviral doit tre instaur dans les 2 premi res semaines de traitement par PCP dans la plupart des cas. Cependant, le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) peut survenir, et la d cision d'initier un TAR n cessite donc une expertise consid rable en termes de timing optimal par rapport au r tablissement de la PCP ainsi que dans les autres facteurs pertinents lorsque le TAR est INITI chez un patient. La m thode la plus efficace pour pr venir la PCP est d' liminer la cause de l'immunosuppression en arr tant le traitement immunosuppresseur ou en traitant la cause sous-jacente, par exemple l'infection par le VIH. Les patients sensibles la PCP b n ficient d'une chimioprophylaxie pendant la p riode de sensibilit . Pour les patients infect s par le VIH, le nombre de lymphocytes T CD4+ est un marqueur fiable de la sensibilit , et un nombre inf rieur 200 cellules/ L est une indication pour commencer la prophylaxie (Tableau 244-2). Pour les patients infect s par le VIH qui ne re oivent pas de TAR, une candidose orale ou une PCP ant rieure est galement une indication de chimioprophylaxie, quel que soit le nombre de lymphocytes T CD4+. Pour ces patients ne recevant pas de TAR, tout pisode ant rieur d'une maladie d finissant le sida ou d'une pneumonie devrait encourager l'utilisation de la chimioprophylaxie. Cependant, les patients qui n'adh rent pas au TAR ne sont pas susceptibles de prendre une chimioprophylaxie PCP. Pour les patients sans infection par le VIH, il n'existe aucun param tre de laboratoire, y compris le nombre de lymphocytes T CD4+, qui pr dit la sensibilit la PCP avec une pr cision positive et n gative ad quate. La p riode de sensibilit est g n ralement estim e sur la base de l'exp rience avec le Dose(s) du (des) m dicament (s), commentaires sur la TMP-SMX 1 comprim (double ou Incidence de la force hypersensisante) qd La tivit PO est lev e. Remettre en question l'hypersensibilit non mortelle ; envisager un protocole d'augmentation de la dose. Une absorption optimale des l ments nutritifs Abr viations : G6PD, glucose-6-phosphate d shydrog nase ; TMP-SMX, trim thoprimsulfam thoxazole. maladie sous-jacente et r gime immunosuppresseur. Les patients recevant une cure prolong e de glucocortico des forte dose semblent tre particuli rement sensibles au PCP. Le seuil d'exposition aux glucocortico des qui justifie une chimioprophylaxie est controvers , mais un tel traitement pr ventif doit tre fortement envisag pour tout patient recevant plus de l' quivalent de 20 mg de prednisone par jour pendant 30 jours. Le TMP-SMX est le m dicament prophylactique le plus effic |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ace : peu de patients connaissent une perc e en PCP lorsqu'ils prennent de mani re fiable un sch ma chimioprophylactique TMP-SMX recommand . Plusieurs protocoles TMPSMX ont t utilis s avec succ s. Un comprim double force par jour est le sch ma th rapeutique avec lequel il y a le plus d'exp rience, mais soit un comprim une seule force par jour, soit un comprim double force deux ou trois fois par semaine a galement t recommand pour diverses populations de patients. Pour les patients qui ne peuvent pas tol rer le TMP-SMX (g n ralement en raison d'une hypersensibilit ou d'une suppression de la moelle osseuse), les m dicaments alternatifs comprennent la dapsone quotidienne, la dapsone-pyrim thamine hebdomadaire et la pentamidine en a rosol mensuelle. Les patients qui d veloppent une hypersensibilit au TMP-SMX peuvent parfois tol rer le m dicament si un protocole d'augmentation progressive de la dose est utilis . La dapsone r agit de mani re crois e avec les sulfamides chez une fraction substantielle de patients et est donc rarement utile chez les patients ayant des ant c dents de r actions potentiellement mortelles au TMP-SMX. La pentamidine en a rosol est tr s efficace, mais elle n'est pas aussi efficace que le TMP-SMX et peut ne pas fournir de protection dans les zones du poumon qui ne sont pas bien ventil es. L'atovaquone est galement efficace et bien tol r e ; cependant, ce m dicament n'est disponible que sous forme de pr paration orale et l'absorption gastro-intestinale est impr visible chez les patients pr sentant une motilit ou une fonction gastro-intestinale anormale. 245e-1 Diagnostic en laboratoire des infections parasitaires Sharon L. Reed, Charles E. Davis La pierre angulaire du diagnostic des infections parasitaires est une histoire compl te de la maladie du patient. Les aspects pid miologiques de la maladie sont particuli rement importants car les risques d'acquisition de nombreux parasites T. saginata sont morphologiquement indiscernables de ceux de Taenia solium (la cause de la cysticercose), la motilit est une caract ristique distinctive importante. L'examen microscopique des mati res f cales n'est pas complet tant que les fixations humides directes n'ont pas t valu es et que des techniques de concentration ainsi que des taches permanentes n'ont pas t appliqu es. Avant d'accepter un rapport de n gativit pour les ovules et les parasites comme final, le m decin doit insister pour que le laboratoire entreprenne chacune de ces proc dures. Certains parasites intestinaux sont plus facilement d tect s dans des mati res autres que les mati res f cales. Par exemple, l'examen du contenu duod nal est parfois n cessaire pour 245e SECTIon 17 PRoTozoAL AND HELmInTHIC InfECTIonS : GEnERAL ConSIDERATIONS sont troitement li s l'occupation, aux loisirs ou aux voyages dans des zones de forte end micit . Sans une connaissance de base de l' pid miologie et des cycles de vie des principaux parasites, il est difficile d'aborder syst matiquement le diagnostic des infections parasitaires. En cons quence, la classification m dicale des parasites humains importants dans ce chapitre met l'accent sur leur r partition g ographique, leur transmission, ainsi que sur l'emplacement anatomique et les stades de leur cycle de vie chez l'homme. Le texte et les tableaux sont destin s servir de guide pour les proc dures de diagnostic correctes pour les principales infections parasitaires ; en outre, le lecteur est renvoy d'autres chapitres qui contiennent des informations plus compl tes sur chaque infection (Chaps. 2. Les tableaux 245e-1, 245e-2 et 245e-3 r sument les distributions g ographiques, les emplacements anatomiques et les m thodes utilis es pour le diagnostic des infections par les vers plats, les vers ronds et les protozoaires, respectivement. En plus de s lectionner les proc dures de diagnostic correctes, les m decins doivent conseiller leurs patients de s'assurer que les chantillons sont pr lev s correctement et arrivent rapidement au laboratoire. Par exemple, il est peu probable que le diagnostic de filariose bancroftienne soit confirm par le laboratoire moins que le sang ne soit pr lev vers minuit, lorsque les microfilaires nocturnes sont actives. Le personnel de laboratoire et les pathologistes chirurgicaux doivent tre inform s l'avance lorsqu'une infection parasitaire est suspect e. L'interaction continue avec le personnel du laboratoire et les pathologistes chirurgicaux augmente la probabilit que les parasites dans les fluides corporels ou les chantillons de biopsie soient examin s attentivement par les personnes les plus comp tentes. La plupart des helminthes et des protozoaires sortent du corps dans le flux f cal. De nombreux laboratoires utilisent maintenant un kit de pr l vement de selles avec des instructions pour que les patients transf rent des parties de l' chantillon directement dans un milieu porteur bact rien et un fixateur, ce qui augmente le re |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ndement. Si les kits ne sont pas disponibles, le patient doit tre invit collecter les mati res f cales dans un r cipient propre cir ou en carton et consigner l'heure du pr l vement sur le r cipient. La r frig ration permettra de conserver les trophozo tes pendant quelques heures et les kystes protozoaires et les ovules helminthiques pendant plusieurs jours. La contamination par l'eau (qui pourrait contenir des protozoaires libres) ou par l'urine (qui peut endommager les trophozo tes) doit tre vit e. Des chantillons de mati res f cales doivent tre pr lev s avant l'ingestion de baryum ou d'autres agents de contraste pour les proc dures radiologiques et avant le traitement avec des agents antidiarrh iques et des antiacides ; ces substances modifient la consistance des mati res f cales et interf rent avec la d tection microscopique des parasites. En raison de l'excr tion cyclique de la plupart des parasites dans les selles, un minimum de trois chantillons pr lev s tous les deux jours doit tre examin . L'examen d'un seul chantillon peut tre jusqu' 50 % moins sensible. L'analyse des chantillons f caux implique un examen macroscopique et microscopique. Les selles aqueuses ou molles sont plus susceptibles de contenir des trophozo tes protozoaires, mais les kystes protozoaires et tous les stades d'helminthes peuvent tre trouv s dans les excr ments form s. Si des vers adultes ou des segments de t nia sont observ s, ils doivent tre transport s rapidement au laboratoire ou lav s et conserv s dans un fixateur pour un examen ult rieur. Le seul t nia avec des segments mobiles est Taenia saginata, le t nia du boeuf, que les patients apportent parfois au m decin. Parce que les ovules des larves de Giardia lamblia, Cryptosporidium et Strongyloides sont d tect s. L'utilisation de la technique du ruban de cellophane pour d tecter les ovules d'oxyures sur la peau p rianale r v le parfois galement des ovules de T. saginata d pos s p rianalement lorsque les segments mobiles se d sint grent (Tableau 245e-4). Deux solutions de routine sont utilis es pour fabriquer des supports humides pour l'identification des diff rents stades de vie des helminthes et des protozoaires : une solution saline physiologique pour les trophozo tes, les kystes, les ovules et les larves et une solution d'iode dilu e pour les kystes et les ovules protozoaires. La solution d'iode ne doit jamais tre utilis e pour examiner les sp cimens la recherche de trophozo tes, car elle tue les parasites et limine ainsi leur motilit caract ristique. Les deux proc dures de concentration les plus courantes pour d tecter un petit nombre de kystes et d'ovules sont la s dimentation formol- ther et la flottation au sulfate de zinc. La technique formol- ther est pr f rable car tous les parasites s dimentent mais pas tous flottent. Les lames color es en permanence pour les trophozo tes doivent tre pr par es avant la concentration. Des lames suppl mentaires color es pour les kystes et les ovules peuvent tre fabriqu es partir du concentr . Dans de nombreux cas, en particulier dans la diff renciation d'Entamoeba histolytica des autres amibes, l'identification de parasites partir de montures ou de concentr s humides doit tre consid r e comme provisoire. Les frottis color s en permanence permettent d' tudier le d tail cellulaire n cessaire l'identification d finitive. La coloration fer-h matoxyline est excellente pour les travaux critiques, mais la coloration au trichrome, qui peut tre r alis e en 1 h, est une alternative satisfaisante qui r v le galement des parasites dans des chantillons conserv s dans un fixateur d'alcool polyvinylique. La coloration acido-r sistante modifi e et la microscopie l'auramine fluorescente sont des compl ments utiles pour la d tection et l'identification de plusieurs protozoaires intestinaux, y compris Cryptosporidium et Cyclospora, tandis que le test d'anticorps fluorescents directs est couramment utilis pour Cryptosporidium et Giardia. Les microsporidies, qui provoquent une diarrh e chronique chez les patients infect s par le VIH, peuvent tre manqu es moins qu'une coloration sp ciale au trichrome modifi ou un d pistage fluorescent au blanc de calcofluor ne soit demand (tableau 245e-3). L'invasion des tissus par les protozoaires et les helminthes rend le choix des techniques de diagnostic plus difficile. Par exemple, les m decins doivent comprendre que l'aspiration d'un abc s h patique amibien r v le rarement E. histolytica car les trophozo tes sont situ s principalement dans la paroi de l'abc s. Ils doivent se rappeler que le s diment urinaire offre la meilleure opportunit de d tecter Schistosoma haematobium chez le jeune immigrant thiopien ou le voyageur am ricain qui revient d'Afrique avec une h maturie. Les tableaux 245e-1, 245e-2 et 245e-3, qui offrent un guide rapide de la distribution g ographique et des emplacements anatomiques des principaux parasites tissulaires, devra |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ient aider le m decin s lectionner le liquide corporel ou le site de biopsie appropri pour l'examen microscopique. Les tableaux 245e-5 et 245e-6 fournissent des informations suppl mentaires sur l'identification des parasites dans les chantillons provenant d'emplacements anatomiques sp cifiques. Les proc dures de laboratoire pour la d tection des parasites dans d'autres fluides corporels sont similaires celles utilis es dans l'examen des mati res f cales. Le m decin doit insister sur les supports humides, les techniques de concentration et les taches permanentes pour tous les liquides corporels. La coloration au trichrome ou l'h matoxyline de fer est satisfaisante pour tous les helminthes tissulaires dans les fluides corporels autres que le sang, CHAPITRE 245e Diagnostic en laboratoire des infections parasitaires aLarvae peut galement m rir dans les villosit s intestinales des humains et des souris. bLorsqu' il y a deux h tes interm diaires, le premier est s par du second par un tiret. Les h tes d finitifs sont infect s par le deuxi me h te interm diaire. cT. solium peut causer des infections intestinales ou la cysticercose. Ses ovules sont identiques ceux de T. saginata ; les scolices et les segments des deux esp ces diff rent. dOva atteint rarement le flux f cal au cours d'une maladie aigu . Remarque : SNC, syst me nerveux central ; EIA, immunoessai enzymatique ; WB, Western blot. Les tests s rologiques r pertori s dans les tableaux 245e-1, 245e-2 et 245e-3 sont disponibles dans le commerce ou aupr s des Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA. mais les vers microfilariaux et les protozoaires sanguins sont plus facilement visualis s un filtre en polycarbonate (taille des pores, 3 5 m) facilite la d tection de la coloration de Giemsa ou de Wright. microfilaires. Les formes amastigotes intracellulaires des esp ces de Leishmania Les parasites les plus couramment d tect s dans le sang color par Giemsa et T. cruzi peuvent parfois tre visualis s dans les frottis color s des frottis p riph riques sont les plasmodes, les microfilaires et le sang eral des trypanosomes africains, mais les aspirats de la moelle osseuse, du foie et de la rate sont les (Tableau 245e-5). La plupart des patients atteints de la maladie de Chagas sont pr sents dans les meilleures sources de d tection microscopique et de culture de Leishmania en phase chronique, lorsque Trypanosoma cruzi n'est plus microscopiquement kala-azar et de T. cruzi dans la maladie de Chagas chronique. Le diagnostic de d tectable dans les frottis sanguins. Les supports humides sont parfois plus sensibles au paludisme et la distinction critique entre les diff rents frottis de Plasmodium que les frottis color s pour la d tection des microfilaires et des esp ces africaines est faite par examen microscopique des panosomes pais et minces color s car ces parasites actifs provoquent des films sanguins de mouvement perceptibles (Chap. 248). Parce que l'infrastructure de laboratoire et technique des rythrocytes dans le domaine microscopique. La filtration du sang par expertise peut ne pas tre disponible dans de nombreuses zones rurales avec des niveaux lev s de Trichuris trichiura Temperate and Soil, fecal-oral Humans Ova Feces Rectal prolapse (whipworm) tropical zones Ascaris lumbricoi-Temperate and Soil, fecal-oral Humans Ova Feces Sx of pulmonary des (migration des humains dans les zones tropicales des vers ronds) Ancylostoma duo-Eurasia, Afrique, Du sol la peau Humains Ovules/larves Mati res f cales Sx de denale pulmonaire (migration vers l'Ancien Monde Pacifique, an mie ankylostome) N cator am rique- tats-Unis, Afrique, Du sol la peau Humains Ovules/larves Mati res f cales Sx du nus pulmonaire (migration mondiale du Nouveau Monde, an mie ankylostome) EIA, RAPID, PCRb P riodicit nocturnea EIA, RAPID, PCRb Nocturne LIPSb, PCRb Peut tre visible dans les yeux, LIPSb diurne, PCRb Examiner les nodules ou les coupures cutan es Ancylostoma bra-Tropical et tem-Sol to skin Chiens/chats, Larves Peau Ziliense chien et chat (zones p rates rampantes Toxocara canis Tropical and tem-Soil, fecal-oral Dogs/cats, Larvae Viscera, CNS, eye EIA Also caused by and T. cati (visceral perate zones raccoons, roundworms of larva migrans), aException for infection acquired in the South Pacific, blood should be drawn at midnight. bLIPS (the luciferase immunoprecipitation system) for serology and PCR (polymerase chain reaction) are available from the Laboratory of Parasitic Diseases at the National Institutes of Health : 301-496-5398. Abr viations : SNC, syst me nerveux central ; LCR, liquide c phalo-rachidien ; EIA, immunoessai enzymatique ; dosage immunographique RAPIDE et rapide (disponible l' chelle internationale) ; Sx, signes/sympt mes. CHAPITRE 245e Diagnostic en laboratoire des infections parasitaires du paludisme, les tests de d tection rapide (TDR) sont de plus en plus utilis s pou |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | r combler cette lacune. Il s'agit de tests de capture immunochromatographiques avec des anticorps monoclonaux dirig s contre des antig nes sp cifiques l'esp ce (prot ine 2 riche en histidine [PfHRP2] ou aldolase de Plasmodium falciparum) ou des antig nes de Plasmodium conserv s (lactate d shydrog nase). L'Organisation mondiale de la sant a parrain un important programme de tests valuant les diff rents TDR. Des taux de performance plus faibles ont t rapport s dans une vari t de sites sur le terrain, en particulier dans les zones o des d l tions du g ne pfhrp2 ont t d tect es. L'infection subpatente et l'identification des esp ces de Plasmodium peuvent galement tre confirm es par r action en cha ne de la polym rase (PCR), mais cette fin, la PCR est principalement un outil de recherche. P. knowlesi, un parasite simien, a t identifi comme la cause d'un nombre croissant d'infections Born o en Malaisie et dans d'autres r gions de l'Asie du Sud-Est ; une PCR ou une autre m thode mol culaire est n cessaire pour diff rencier P. knowlesi de P. malariae. Bien que la plupart des parasites tissulaires se colorent avec l'h matoxyline et l' osine traditionnelles, des taches sp ciales appropri es doivent galement tre appliqu es sur les chantillons de biopsie chirurgicale. Il peut tre n cessaire de rappeler au pathologiste chirurgical qui est habitu appliquer des taches d'argent pour Pneumocystis aux expectorations induites et aux biopsies transbronchiques d'examiner les montures humides et les pr parations color es au fer et l'h matoxyline d' chantillons pulmonaires pour les ovules helminthiques et E. histolytica. Le clinicien doit galement tre en mesure de conseiller le chirurgien et le pathologiste sur les techniques optimales d'identification des parasites dans les chantillons obtenus par certaines proc dures mineures sp cialis es (tableau 245e-6). Par exemple, l'excision des coupures de peau pour le diagnostic de l'onchocercose, la collecte des coupures rectales aLa r sistance l'acide est mieux d montr e par la fluorescence de l'auramine ou la coloration acido-r sistante modifi e. bContacter le CDC au 404-718-4100. cL' agglutination par carte est fournie aux pays end miques par l'Organisation mondiale de la sant . dSp cificit limit e ; la plus sensible pour L. donovani. Abr viations : SNC, syst me nerveux central ; LCR, liquide c phalorachidien ; DFA, anticorps fluorescent direct ; EIA, immunoessai enzymatique ; IFA, anticorps fluorescent indirect ; IIF, immunofluorescence indirecte ; PCR, r action en cha ne par polym rase ; RDT, test de d tection rapide ; RE, r ticuloendoth lial ; troph, trophozo te ; tryp, forme trypomastigote. pour le diagnostic de la schistosomiase, et la biopsie au poin on des l sions cutan es Les helminthes intestinaux provoquent une osinophilie uniquement au cours des voies pulmonaires pour l'identification et la culture de la migration cutan e et mucocutan e des stades larvaires. L' osinophilie n'est pas une manifestation esp ce de Leishmania sont des proc dures simples, mais le diagnostic peut tre d'infections protozoaires. Les causes parasitaires de l' osinophilie chez les c r bromiss s si les chantillons sont mal obtenus ou trait s. le liquide c phalorachidien comprend les n matodes (par exemple, les esp ces Angiostrongylus, Gnathostoma, Toxocara et Baylisascaris) ainsi que les vers plats (par exemple, Esp ces T. solium et Schistosoma). Comme l'an mie microcytaire hypochrome de l'ankylostome lourd L' osinophilie (>500/ L) accompagne g n ralement les infections avec la plupart des infections, d'autres anomalies de laboratoire non sp cifiques peuvent sugg rer des helminthes tissulaires ; le nombre absolu d' osinophiles peut tre une infection parasitaire lev e chez les patients pr sentant une exposition g ographique et/ou une trichinellose appropri e et les phases migratoires de la filariose (Tableau 245e-7). Preuve biochimique d'une cirrhose ou d'une Ovules et segments de T. solium S rologie ; biopsie c r brale pour neurocysticercose Clonorchis (Opisthorchis) sinensis ovules Examen de la bile pour les ovules et les adultes dans la cholangite Fasciola hepatica ova Examen de la bile pour les ovules et les adultes dans la cholangite S rologie de Paragonimus ova ; expectorations ; biopsie du poumon ou du cerveau pour les larves Schistosoma ova S rologie pour tous ; coupures rectales (en particulier pour S. mansoni), urine (S. haematobium), biopsie h patique et chographie h patique Ascaris lumbricoides ovules et adultes Examen des expectorations la recherche de larves dans les maladies pulmonaires Ovules d'ankylostome et larves occasionnelles Examen des expectorations la recherche de larves dans les maladies pulmonaires Spores microsporidiennes L'aspirat duod nal ou la biopsie j junale aStains et les techniques de concentration sont discut s dans le texte. bIsospora et Cryptosporidium sont acido-r sistant |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s. Fluide corporel, enrichissement en parasites/technique de culture de taches Plasmodium Frottis pais et minces/ Inutile pour le diagnostic de Giemsa ou de Wright Leishmania spp. Manteau Buffy/Giemsa Media disponible aupr s du CDC Manteau Buffy trypanosomesa africain, anion Colonne de souris ou de rat/montage humide et inoculationb Giemsa aTrypanosoma rhodesiense et T. gambiense. bInjecter des souris par voie intrap riton ale avec 0,2 mL de sang total h parin (0,5 mL pour les rats). Apr s 5 jours, v rifiez quotidiennement la pr sence de trypanosomes dans le sang de la queue comme d crit ci-dessus. Appelez le CDC (770-488-7775) pour plus d'informations sur diagnostic et traitement. cD tectable dans le sang par des techniques conventionnelles uniquement pendant une maladie aigu . Le x nodiagnostic est r ussi chez environ50 % des patients atteints de la maladie de Chagas chronique. Des chantillons de sang doivent tre pr lev s le jour (1000 1400 h) et la nuit (2200-0200 h) pour maximiser les chances de d tecter Wuchereria (nocturne sauf pour les souches du Pacifique), Brugia (nocturne) et Loa loa (diurne). Loa loa adultes et O. volvulus adultes et microfilaires Ovules de Schistosoma de toutes les esp ces, mais surtout de S. mansoni Trypomastigotes de T. rhodesiense Trophozo tes ou kystes d'Acanthamoeba spp. Leishmania cutan e et mucocutan e spp. Ciseaux cutan s : Soulever la peau avec une aiguille et exciser 1 mg une profondeur de 0,5 mm partir de plusieurs sites. Peser chaque chantillon, le placer dans 0,5 mL de solution saline pendant 4 h et examiner les supports humides et les taches de Giemsa de la solution saline, soit directement, soit apr s filtration. Count microfilariae.a Biopsies de nodules sous-cutan s : Tachez les coupes histopathologiques de routine et les frottis d'impression avec Giemsa. Biopsies musculaires : Exciser environ1,0 g de muscle delto de ou gastrocn mien et craser entre deux lames de verre pour un examen microscopique direct. Coupures rectales : partir de quatre zones de la muqueuse, prendre des coupures de 2 mg, taquiner sur une lame de verre et aplatir avec une deuxi me lame avant d'examiner directement 10 . Les pr parations peuvent tre fix es dans de l'alcool ou color es. Aspirer le chancre ou le ganglion lymphatique :b Aspirer le centre avec une aiguille de calibre 18, placer une goutte sur une lame et examiner les formes mobiles. Un volume de mati re autrement insuffisant peut tre color avec du Giemsa. Raclages corn ens : demandez un ophtalmologiste d'obtenir un chantillon pour la coloration et la culture imm diates de Giemsa sur de la g lose nutritive recouverte d'Escherichia coli. Tampons, aspirats ou biopsies l'emporte-pi ce des l sions cutan es : obtenir un chantillon partir de la marge d'une l sion pour la coloration Giemsa des frottis d'empreinte ; section et culture sur des milieux sp ciaux du CDC. CHAPITRE 245e Diagnostic en laboratoire des infections parasitaires aDes doses >100/mg sont associ es un risque important de complications. bL' aspiration des ganglions lymphatiques est contre-indiqu e dans certaines infections et doit tre utilis e judicieusement. Taenia solium Pendant l'encystation musculaire et dans le liquide c phalo-rachidien avec neurocysticercose Paragonimus Uniform ment lev au stade aigu Fasciola hepatica Peut tre lev au stade aigu Clonorchis (Opisthorchis) sinensis Variable Schistosoma mansoni 50% des voyageurs infect s S. haematobium 25% des voyageurs infect s S. japonicum Jusqu' 6 000/ L dans l'infection aigu a Pratiquement tous les helminthes ont t associ s l' osinophilie. Ce tableau comprend les parasites courants et rares qui provoquent fr quemment une osinophilie au cours de l'infection. bWuchereria bancrofti, Brugia spp., Loa loa et Onchocerca volvulus. des s diments urinaires anormaux chez un immigrant africain soul vent certainement la possibilit d'une schistosomiase, et l'an mie et la thrombocytop nie chez un voyageur ou un immigrant f brile font partie des caract ristiques du paludisme. La tomodensitom trie et l'IRM contribuent galement au diagnostic des infections par de nombreux parasites tissulaires et sont devenues des auxiliaires inestimables dans le diagnostic de la neurocysticercose et de la toxoplasmose c r brale. Des dosages d'anticorps utiles pour de nombreux parasites tissulaires importants sont disponibles ; la plupart de ceux num r s dans le tableau 245e-8 peuvent tre obtenus aupr s des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) d'Atlanta. Les r sultats des tests s rologiques non list s dans les tableaux doivent tre interpr t s avec prudence. La valeur des dosages d'anticorps est limit e par plusieurs facteurs. Par exemple, la pr paration de frottis sanguins pais et minces reste la proc dure de choix pour le diagnostic du paludisme chez les patients individuels, car les titres diagno |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | stiques des plasmodes se d veloppent lentement et ne diff rencient pas les esp ces - une tape critique dans la gestion des patients. Les antig nes filariaux r agissent de mani re crois e avec ceux d'autres n matodes ; comme dans les tests d'anticorps contre la plupart des parasites, la pr sence d'anticorps dans le test filarial ne permet pas de faire la distinction entre l'infection pass e et actuelle. Malgr ces limitations sp cifiques, la r partition g ographique restreinte de nombreux parasites tropicaux augmente l'utilit diagnostique de la pr sence et de l'absence d'anticorps chez les voyageurs des pays industrialis s. En revanche, une grande partie de la population mondiale a t expos e Toxoplasma gondii, et la pr sence d'anticorps IgG contre T. gondii ne constitue pas une preuve de maladie active. Moins de dosages d'anticorps sont disponibles pour le diagnostic de l'infection par des parasites intestinaux. E. histolytica est l'exception majeure. Sensible Amibiase EIA EIA,b RAPIDE,b PCR Giardiase EIA,b RAPIDE,b DFA, PCR Cryptosporidiose EIA,b DFA, RAPID,b PCR Paludisme (toutes esp ces) IIFd RAPID, PCR Bab siose IIF PCR Maladie de Chagas IIF, EIA PCR Leishmaniose IIF, EIA PCRb Toxoplasmose IIF, EIA (IgM)e PCRb Microsporidiose DFA, PCR Naegleriasis DFA, PCR Balamuthiasis aSauf indication contraire, tous les tests sont disponibles au CDC. bLaboratoires de recherche ou commerciaux uniquement. cDisponible au NIH (301-496-5398) et dans le commerce. dUne utilisation limit e pour la gestion de la maladie aigu . eLa d termination de l'infection au cours des 3 derniers mois peut n cessiter des tests suppl mentaires par un laboratoire de recherche. Note : DFA, direct fluorescent antibody ; EIA, enzyme immunoassay ; IIF, indirect immunofluorescence ; PCR, polymerase chain reaction ; RAPID, rapid immunographic assay ; WB, western blot. La plupart des kits de d tection d'antig nes et d'anticorps antiparasitaires sont disponibles dans le commerce. La plupart des PCR r pertori es sont maintenant disponibles au CDC et dans les laboratoires commerciaux ou de recherche. Contactez le CDC (404-718-4100). des tests s rologiques sp cifiques sont inestimables dans le diagnostic de l'amibiase. Des kits commerciaux pour la d tection d'antig nes par dosage immunoenzymatique ou d'organismes entiers par dosage d'anticorps fluorescents sont maintenant disponibles pour plusieurs protozoaires parasites (Tableau 245e-8). L'hybridation de l'ADN avec des sondes qui sont r p t es plusieurs fois dans le g nome d'un parasite sp cifique et l'amplification d'un fragment d'ADN sp cifique par PCR ont maintenant t tablies comme des techniques utiles pour le diagnostic de plusieurs infections protozoaires (Tableau 245e-8). Bien que la PCR soit tr s sensible, elle est un compl ment aux techniques conventionnelles de d tection des parasites et ne doit tre demand e que lorsque les proc dures microscopiques et immunodiagnostiques ne parviennent pas tablir le diagnostic probable. Par exemple, seuls de multiples frottis sanguins n gatifs ou l'absence d'identification de l'esp ce infectieuse justifient la PCR pour le diagnostic ou la bonne prise en charge du paludisme. En plus de la PCR du sang anticoagul , le CDC (www.cdc.gov/dpdx/) et plusieurs laboratoires commerciaux effectuent maintenant des PCR pour la d tection de certains parasites sp cifiques dans les chantillons de selles, les chantillons de biopsie et le liquide de lavage broncho-alv olaire (Tableau 245e-8). Bien que les PCR soient maintenant principalement utilis es pour la d tection des protozoaires, des efforts de recherche actifs sont susceptibles d' tablir leur faisabilit pour la d tection de plusieurs helminthes. Agents utilis s pour traiter les infections parasitaires Thomas A. Moore Les infections parasitaires touchent plus de la moiti de la population mondiale et imposent un fardeau sanitaire important, en particulier dans les 246e CHAPITRE 246e Agents utilis s pour traiter les infections parasitaires dans les pays o ils sont les plus r pandus. La port e de certaines maladies parasitaires, y compris le paludisme, s'est tendue au cours des derni res d cennies en raison de facteurs tels que la d forestation, les d placements de population, le r chauffement climatique et d'autres v nements climatiques. Malgr des efforts importants en mati re de d veloppement de vaccins et de lutte antivectorielle, la chimioth rapie reste le moyen le plus efficace de lutter contre les infections parasitaires. Les efforts pour lutter contre la propagation de certaines maladies sont entrav s par le d veloppement et la propagation de la r sistance aux m dicaments, l'introduction limit e de nouveaux agents antiparasitaires et la prolif ration de m dicaments contrefaits. Les raisons d tre optimistes ne manquent pas. Des initiatives mondiales ambitieuses visant contr ler ou liminer des menaces telles que le sida, la tuberculose et le paludi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sme ont d montr quelques premiers succ s. La reconnaissance du fardeau substantiel impos par les maladies tropicales n glig es a g n r des partenariats multinationaux pour d velopper et d ployer des agents antiparasitaires efficaces. Des vaccins contre plusieurs maladies tropicales sont en cours de d veloppement et les essais cliniques de vaccins contre les parasites se poursuivent. Ce chapitre traite exclusivement des agents utilis s pour traiter les infections dues aux parasites. Les recommandations de traitement sp cifiques pour les maladies parasitaires de l'homme sont num r es dans les chapitres suivants. Bon nombre des agents d crits ici sont approuv s par la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis, mais sont consid r s comme exp rimentaux pour le traitement de certaines infections. Les m dicaments marqu s d'un ast risque (*) dans le texte sont disponibles aupr s du Service des m dicaments des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (t l phone : 404-639-3670 ou 404-639-2888 ; www.cdc.gov/ncpdcid/dsr/). Les m dicaments marqu s d'un poignard ( ) ne sont disponibles que par l'interm diaire de leurs fabricants ; les coordonn es de ces fabricants peuvent tre disponibles aupr s du CDC. Le tableau 246e-1 pr sente un bref aper u de chaque agent (y compris certains m dicaments qui sont couverts dans d'autres chapitres), ainsi que les principales toxicit s, le spectre d'activit et la s curit d'utilisation pendant la grossesse 246e-1 et l'allaitement. Albendazole Comme tous les benzimidazoles, l'albendazole agit en se liant s lectivement la -tubuline libre chez les n matodes, inhibant la polym risation de la tubuline et l'absorption du glucose d pendante des microtubules. Des dommages irr versibles se produisent dans les cellules gastro-intestinales (GI) des n matodes, entra nant la famine, la mort et l'expulsion par l'h te. Cette perturbation fondamentale du m tabolisme cellulaire offre un traitement pour un large ventail de maladies parasitaires. L'albendazole est mal absorb par le tractus gastro-intestinal. L'administration avec un repas gras augmente son absorption de deux six fois. Une mauvaise absorption peut tre avantageuse pour le traitement des helminthes intestinaux, mais le traitement r ussi des infections helminthes tissulaires (par exemple, la maladie hydatique et la neurocysticercose) n cessite qu'une quantit suffisante de m dicament actif atteigne le site de l'infection. Le m tabolite albendazole sulfoxyde est responsable de l'effet th rapeutique du m dicament en dehors de la lumi re intestinale. Le sulfoxyde d'albendazole traverse la barri re h mato-enc phalique, atteignant un niveau significativement plus lev que celui atteint dans le plasma. Les concentrations lev es de sulfoxyde d'albendazole atteintes dans le liquide c phalorachidien (LCR) peuvent expliquer l'efficacit de l'albendazole dans le traitement de la neurocysticercose. L'albendazole est largement m tabolis dans le foie, mais il existe peu de donn es concernant l'utilisation du m dicament chez les patients atteints d'une maladie h patique. Le traitement par albendazole dose unique chez l'homme est en grande partie sans effets secondaires (fr quence globale, 1 %). Des traitements plus prolong s (par exemple, administr s pour une maladie chinococcique kystique et alv olaire) ont t associ s des anomalies de la fonction h patique et une toxicit de la moelle osseuse. Ainsi, lorsqu'une utilisation prolong e est pr vue, le m dicament doit tre administr selon des cycles de traitement de 28 jours interrompus par des intervalles de 14 jours sans traitement. Un traitement prolong par l'albendazole dose compl te (800 mg/j) doit tre abord avec prudence chez les patients recevant galement des m dicaments ayant des effets connus sur le syst me cytochrome P450. Amodiaquine L'amodiaquine est largement utilis e dans le traitement du paludisme depuis plus de 40 ans. Comme la chloroquine (l'autre principale 4-aminoquinol ine), l'amodiaquine est maintenant d'une utilisation limit e en raison de la propagation de la r sistance. L'amodiaquine interf re avec la formation d'h mozo ne Amodiaquine Malariab Agranulocytose, h patotoxicit Chloroquine Malariab Occasionnel : prurit, naus es, vomissements, maux de t te, d pigmentation des cheveux, dermatite exfoliative, opacit corn enne r versible. Rare : l sion r tinienne irr versible, d coloration des ongles, dyscrasies sanguines Primaquine Malariab Fr quent : h molyse chez les patients pr sentant un d ficit en G6PD Occasionnel : m th moglobin mie, troubles gastro-intestinaux. Rare : sympt mes du SNC Taf noquine Malariab Fr quent : h molyse chez les patients pr sentant un d ficit en G6PD, troubles gastro-intestinaux l gers. Occasionnel : m th moglobin mie, c phal es Aucune information Non Aucune information attribu e Antiacides et kaolin : r duit Non Oui absorption de la chloroquine assign ec Ampici |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lline : biodisponibilit r duite par la chloroquine Cim tidine : augmentation des taux s riques de chloroquine Cyclosporine : taux s riques augment s par la chloroquine Quinacrine : potentialis e Contre-indiqu e Aucune information sur la toxicit de la primaquine Amibiase paromomycine,b infection Dientamoeba fragilis, giardiase, cryptosporidiose, leishmaniose Amphot ricine B Leishmaniose,d m ningo-enc phalite amibienne Complexe lipidique d'amphot ricine B Amphot ricine B liposomale (AmBisome) Atovaquone Paludisme,b bab siose Fr quent : douleurs abdominales, diarrh e. Occasionnel : perturbations de l'ECG (allongement dose-d pendant de l'intervalle QTc et PR), naus es, prurit. Contre-indiqu chez les personnes qui ont une maladie cardiaque ou qui ont pris de la m floquine au cours des 3 semaines pr c dentes Occasionnel : naus es, vomissements, diarrh e, douleurs abdominales, anorexie, maux de t te, tourdissements Fr quent : troubles gastro-intestinaux (administration orale uniquement). Occasionnel : n phrotoxicit , ototoxicit , toxicit vestibulaire (administration parent rale uniquement) Fr quent : fi vre, frissons, hypokali mie, hypomagn s mie, n phrotoxicit . Occasionnel : vomissements, dyspn e, hypotension Fr quent : arthralgies/myalgies, pancr atite, modifications de l'ECG (allongement de l'intervalle QT, aplatissement ou inversion de l'onde T) Fr quent : arthralgies/myalgies, pancr atite, modifications de l'ECG (allongement de l'intervalle QT, aplatissement ou inversion de l'onde T) Occasionnel : neurotoxicit (ataxie, convulsions), naus es, vomissements, anorexie, dermatite de contact naus e vomissement Occasionnel : douleurs abdominales, maux de t te Utilisation concomitante d'agents prolongeant l'intervalle QTc contre-indiqu e Agents antin oplasiques : toxicit r nale, bronchospasme, hypotension Glucocortico des, ACTH, digitalique : hypokali mie Zidovudine : augmentation de la my lotoxicit et de la n phrotoxicit Antiarythmiques et antid presseurs tricycliques : risque accru de cardiotoxicit M floquine : diminution des taux et limination acc l r e par l'art sunate M floquine : augmentation de l'absorption Les taux plasmatiques ont diminu avec la rifampicine, la t tracycline ; la biodisponibilit a diminu avec le m toclopramide Albendazole Ascariasis, capillariasis, clonorchiasis, cutaneous larva migrans, cysticercosis,b echinococcosis,b enterobiasis, eosinophilic enterocolitis, gnathostomiasis, hookworm, lymphatic filariasis, microsporidiosis, strongyloidiasis, trichinellosis, trichostrongyliasis, trichuriasis, visceral larva migrans M bendazole Ascariose,b capillariose, ent rocolite osinophile, ent robiose,b ankylostome,b trichinellose, trichostrongyliose, trichurie,b larves visc rales migrans Thiabendazole Strongylo dose,b larve migrans cutan e,b larve migrans visc rale Triclabendazole Fascioliase, paragonimose Bab siose clindamycine, paludisme, toxoplasmose Eflornithineh (difluo-Trypanosomiase rom thylornithine, DFMO) Occasionnel : naus es, vomissements, douleurs abdominales, maux de t te, alop cie r versible, taux lev d'aminotransf rases. Rare : leucop nie, ruption cutan e Occasionnel : diarrh e, douleurs abdominales, taux lev d'aminotransf rases. Rare : agranulocytose, thrombocytop nie, alop cie Fr quents : anorexie, naus es, vomissements, diarrh e, maux de t te, tourdissements, odeur d'urine semblable celle des asperges. Occasionnel : somnolence, vertiges, cristallurie, taux lev d'aminotransf rases, psychose. Rare : h patite, convulsions, d me angioneurotique, syndrome de Stevens-Johnson, acouph nes Occasionnel : crampes abdominales, diarrh e, coliques biliaires, c phal es transitoires Fr quent : ruption cutan e, prurit, naus es, leucop nie, paresth sies Occasionnel : colite pseudomembraneuse, douleurs abdominales, diarrh e, naus es/vomissements. Rare : prurit, ruptions cutan es Fr quent : flatulences. Naus es, vomissements et diarrh e Prurit Fr quent : pancytop nie. Occasionnel : diarrh e, convulsions. Rare : perte auditive transitoire alcalo des vinca, pimozide, alprazolam, diaz pam, midazolam, triazolam, v rapamil, atorvastatine, c rivastatine, lovastatine, simvastatine, tacrolimus, sirolimus, indinavir, ritonavir, saquinavir, alfentanil, buspirone, m thylprednisolone, trim trexate : taux plasmatiques augment s par les azoles Carbamaz pine, ph nobarbital, ph nyto ne, isoniazide, rifabutine, rifampicine, antiacides, antagonistes des r cepteurs H2, inhibiteurs de la pompe protons, n virapine : diminution des taux plasmatiques d'azoles Clarithromycine, rythromycine, indinavir, ritonavir : augmentation des taux plasmatiques d'azoles Dexam thasone, praziquantel : taux plasmatique d'albendazole sulfoxyde augment de ~50 % Cim tidine : m tabolisme du m bendazole inhib Th ophylline : taux s riques augment |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s par le thiabendazole CHAPITRE 246e Agents utilis s pour traiter les infections parasitaires diarrh e, douleurs abdominales. Rare : angio- d me, ict re cholestatique augment par l'azithromycine Nelfinavir : augmentation des taux d'azithromycine Milt fosine Leishmanioseb, m ningo-enc phalite amibienne primitive Nitazoxanide Cryptosporidiose,b giardiaseb Amibiase m tronidazole,b balantidiase, dracunculose, giardiase, trichomonase,b infection D. fragilis Amibiase tinidazole, b-giardiase, trichomonase Paromomycine Amibiase, infection D. fragilis, giardiase, cryptosporidiose, leishmaniose Occasionnel : troubles gastro-intestinaux, ruptions cutan es transitoires. Rare : thrombocytop nie, allongement de l'intervalle QT chez le nourrisson, h patite cholestatique Fr quents : tourdissements, naus es, maux de t te. Occasionnel : confusion ; cauchemars ; insomnie ; troubles visuels ; anomalies ECG transitoires et cliniquement silencieuses, y compris bradycardie sinusale, arythmie sinusale, bloc AV du premier degr , allongement de l'intervalle QTc et ondes T anormales. Rare : psychose, convulsions, hypotension Fr quent : l sion myocardique, enc phalopathie, neuropathie p riph rique, hypertension. Occasionnel : h molyse induite par le G6PD, ryth me noueux l protique. Rare : hypotension Fr quent : douleurs abdominales, naus es, vomissements, diarrh e, maux de t te, vertiges, bronchospasme. Rare : sympt mes cholinergiques Fr quent : troubles gastro-intestinaux l gers et transitoires (1 2 jours) au cours des 2 premi res semaines de traitement (r solution apr s la fin du traitement) ; mal des transports. Occasionnel : l vations r versibles de la cr atinine et des aminotransf rases Occasionnel : naus es, vomissements, tourdissements, prurit Fr quents : naus es, vomissements, douleurs abdominales, insomnie, paresth sies, faiblesse, tremblements. Rare : convulsions (toutes r versibles et li es la dose) Occasionnel : douleurs abdominales, diarrh e. Rare : vomissements, maux de t te Fr quent : naus es, maux de t te, anorexie, arri re-go t m tallique. Occasionnel : vomissements, insomnie, vertiges, paresth sies, effets de type disulfirame. Rare : neuropathie p riph rique. Occasionnel : naus es, vomissements, go t m tallique Occasionnel : vertiges, somnolence, maux de t te, urine orange, taux lev d'aminotransf rases. Rare : Convulsions Fr quent : troubles gastro-intestinaux (administration orale uniquement). Occasionnel : n phrotoxicit , ototoxicit , toxicit vestibulaire (administration parent rale uniquement) Aucune interaction majeure Non attribu c Yesg L'administration d'halofan-C Oui trigone <3 semaines apr s l'utilisation de la m floquine peut entra ner un allongement fatal de l'intervalle QTc. La m floquine peut abaisser les taux plasmatiques d'anticonvulsivants. Les niveaux sont diminu s et la clairance est acc l r e par l'art sunate. Warfarine : effet renforc par B Oui m tronidazole r action psychotique Ph nobarbital, ph nyto ne : acc l rer l' limination du m tronidazole Lithium : taux s riques lev s par le m tronidazole Cim tidine : demi-vie prolong e du m tronidazole m tronidazole C Oui Aucune interaction majeure Orale : B Aucune information Parent ral : non attribu c CHAPITRE 246e Agents utilis s pour traiter les infections parasitaires Is thionate de pentamidine Leishmaniose, trypanosomiase Ascariose la pip razine, ent robiose Di thylcarbamazinee Filariose lymphatique, loiasis, osinophilie pulmonaire tropicale Praziquantel Clonorchiasis,b cysticercosis, diphyllobothriasis, hymenolepiasis, taeniasis, opisthorchiasis, intestinal trematodes, paragonimiasis, schistosomiasisb Pamoate de pyrantel Ascariasis, ent rocolite osinophile, ent robiose, ankylostome b, trichostrongylose Quinine et quinidine Paludisme, bab siose Ciprofloxacine Cyclosporose, isosporose Fr quent : hypotension, hypoglyc mie, pancr atite, abc s st riles aux sites d'injection IM, troubles gastro-intestinaux, insuffisance r nale r versible. Occasionnel : h patotoxicit , cardiotoxicit , d lire. Rare : anaphylaxie naus es, vomissements, diarrh e, douleurs abdominales, Rare : neurotoxicit , convulsions Fr quent : naus es li es la dose, vomissements. Rare : fi vre, frissons, arthralgies, maux de t te Fr quent : douleurs abdominales, diarrh e, vertiges, maux de t te, malaise. Occasionnel : fi vre, naus es. Rare : prurit, singulier Occasionnel : troubles gastro-intestinaux, maux de t te, tourdissements, taux lev d'aminotransf rases mal de t te, naus e, Fr quent : maux de t te, naus es, vomissements, go t amer. Occasionnel : d coloration jaune-orange de la peau, des scl res, des urines ; commence apr s 1 semaine de traitement et dure jusqu' 4 mois apr s l'arr t du m dicament. Rare : psychose, dermatite exfoliative, r tinopathie, h molyse induite par le G6PD, exacerbation du |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | psoriasis, effets de type disulfirame Fr quents : cinchonisme (acouph nes, surdit aigu , maux de t te, dysphorie, naus es, vomissements, douleurs abdominales, troubles visuels, hypotension posturale), hyperinsulin mie entra nant une hypoglyc mie potentiellement mortelle. Occasionnel : surdit , an mie h molytique, arythmies, hypotension due une perfusion IV rapide Occasionnel : naus es, diarrh e, vomissements, douleur/ inconfort abdominal, maux de t te, agitation, ruption cutan e. Rare : myalgies/ arthralgies, rupture de tendon, sympt mes du SNC (nervosit , agitation, insomnie, anxi t , cauchemars ou parano a) ; convulsions Aucun signal ce jour B Oui Primaquine : toxicit potenti-C Aucune information sur la quinacrine Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique X Yesg, diur tiques thiazidiques : r duction de l' limination r nale de la quinidine Amiodarone, cim tidine : augmentation des taux de quinidine Nif dipine : diminution des taux de quinidine ; la quinidine ralentit le m tabolisme de la nif dipine Ph nobarbital, ph nyto ne, rifampicine : limination h patique acc l r e de la quinidine V rapamil : diminution de la clairance h patique de la quinidine Diltiazem : diminution de la clairance de la quinidine Prob n cide : augmentation des taux s riques C Oui de ciprofloxacine Th ophylline, warfarine : taux s riques augment s par la ciprofloxacine T tracyclines Balantidiase, infection D. fragilis, paludisme ; filariose lymphatique (doxycycline) Fr quent : imm diat : fi vre, urticaire, naus es, vomissements, hypotension ; retard (jusqu' 24 h) : dermatite exfoliative, stomatite, paresth sies, photophobie, dysfonctionnement r nal. Occasionnel : n phrotoxicit , toxicit surr nale, atrophie optique, anaphylaxie Fr quent : troubles gastro-intestinaux. Dermatites par photosensibilit Rare : dermatite exfoliative, sophagite, h patotoxicit Aucune interaction majeure Non attribu Aucune information Warfarine : effet prolong D Oui par les t tracyclines a Bas sur les cat gories de grossesse A D, X de la Food and Drug Administration des tats-Unis. bApprouv par la FDA pour cette indication. cUtilisation pendant la grossesse recommand e par des organisations internationales en dehors des tats-Unis. dOnly AmBisome a t approuv par la FDA pour cette indication. eDisponible par le CDC. f Seul l'art m ther (en combinaison avec la lum fantrine) et l'art sunate ont t approuv s par la FDA pour cette indication. gNon consid r comme nocif. hDisponible par le fabricant. Abr viations : ACTH, hormone adr nocorticotrope ; AV, atrioventriculaire ; SNC, syst me nerveux central ; ECG, lectrocardiogramme ; G6PD, glucose 6-phosphate d shydrog nase ; GI, gastroin testinal ; MAO, monoamine oxydase. par complexation avec l'h me. Il est rapidement absorb et agit comme un prom dicament apr s administration orale ; le principal m tabolite plasmatique, la monod s thylamodiaquine, est l'agent antipaludique pr dominant. L'amodiaquine et ses m tabolites sont tous excr t s dans l'urine, mais il n'y a aucune recommandation concernant l'ajustement de la posologie chez les patients pr sentant une insuffisance r nale. L'agranulocytose et l'h patotoxicit peuvent se d velopper avec une utilisation r p t e ; par cons quent, ce m dicament ne doit pas tre utilis des fins prophylactiques. Malgr une r sistance g n ralis e, l'amodiaquine s'est r v l e efficace dans certaines r gions lorsqu'elle est associ e d'autres m dicaments antipaludiques (par exemple, l'art sunate, la sulfadoxine-pyrim thamine), en particulier chez les enfants. Bien qu'autoris e, l'amodiaquine n'est pas encore disponible aux tats-Unis. Amphot ricine B Voir Tableau 246e-1 et Chap. 235. Antimoniaux* Malgr les effets ind sirables associ s et la n cessit d'un traitement parent ral prolong , les compos s antimoniaux pentavalents (d sign s Sbv) sont rest s le traitement de premi re intention pour toutes les formes de leishmaniose dans le monde, principalement parce qu'ils sont abordables et efficaces et ont surv cu l' preuve du temps. Les antimoniaux pentavalents ne sont actifs qu'apr s bior duction en forme trivalente Sb(III), qui inhibe la trypanothione r ductase, une enzyme critique impliqu e dans la gestion du stress oxydatif des esp ces de Leishmania. Le fait que les esp ces de Leishmania utilisent le trypanothion plut t que le glutathion (qui est utilis par les cellules de mammif res) peut expliquer l'activit sp cifique des parasites des antimoniaux. Les m dicaments sont absorb s par le syst me r ticulo-endoth lial, et leur activit contre les esp ces de Leishmania peut tre renforc e par cette localisation. Le stibogluconate de sodium est le seul antimoniate pentavalent disponible aux tats-Unis ; l'antimoniate de m glumine est principalement utilis dans les pays francophones. La r sistance est un probl me majeur dans certaines zones. Bien qu'une faible insensibilit au Sbv ait t |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | identifi e en Inde dans les ann es 1970, des augmentations progressives de la dose quotidienne recommand e (jusqu' 20 mg/kg) et de la dur e du traitement (jusqu' 28 jours) ont compens de mani re satisfaisante la r sistance croissante jusqu'aux alentours de 1990. Depuis, il y a eu une rosion constante de la capacit du Sbv induire une gu rison long terme chez les patients atteints de kala-azar qui vivent dans l'est de l'Inde. La co-infection par le VIH alt re la r ponse au traitement. Le stibogluconate de sodium est disponible en solution aqueuse et est administr par voie parent rale. L'antimoine semble avoir deux phases d' limination. Lorsque le m dicament est administr par voie IV, la demi-vie moyenne de la premi re phase est <2 h ; la demi-vie moyenne de la phase d' limination terminale est de pr s de 36 h. Cette phase plus lente peut tre due la conversion de l'antimoine pentavalent en une forme trivalente qui est la cause probable des effets secondaires souvent observ s avec un traitement prolong . D riv s de l'art misinine * L'art sunate, l'art m ther, l'art ther et le compos parent, l'art misinine, sont des lactones sesquiterp niques d riv es de la plante d'absinthe Artemisia annua. Ces agents sont au moins dix fois plus puissants in vivo que d'autres m dicaments antipaludiques et ne pr sentent actuellement aucune r sistance crois e avec les m dicaments antipaludiques connus ; ils sont donc devenus des agents de premi re intention pour le traitement du paludisme grave falciparum. Les compos s d'art misinine sont rapidement efficaces contre les formes sanguines asexu es des esp ces de Plasmodium, mais ne sont pas actifs contre les formes intrah patiques. L'art misinine et ses d riv s sont hautement solubles dans les lipides et traversent facilement les membranes cellulaires de l'h te et du parasite. Un facteur qui explique la toxicit hautement s lective des m dicaments contre le paludisme est que les rythrocytes parasit s concentrent l'art misinine et ses d riv s des concentrations 100 fois plus lev es que celles des rythrocytes non infect s. Le l'effet antipaludique de ces agents r sulte principalement de la dihydroart misinine, un compos auquel l'art m ther et l'art sunate sont tous deux convertis. En pr sence d'h me ou de fer mol culaire, la fraction endoperoxyde de la dihydroart misinine se d compose, g n rant des radicaux libres et d'autres m tabolites qui endommagent les prot ines parasitaires. Les compos s sont disponibles pour une administration orale, rectale, IV ou IM, selon le d riv . Aux tats-Unis, l'art sunate IV est disponible pour le traitement du paludisme s v re non sensible la quinidine par le biais de la ligne d'assistance t l phonique des CDC sur le paludisme (770-488-7788, M F, 0800 1630 EST ; 770-488-7100 apr s les heures de bureau). L'art misinine et ses d riv s sont rapidement limin s de la circulation. Leurs demi-vies courtes limitent leur valeur pour la prophylaxie et la monoth rapie. Ces agents ne doivent tre utilis s qu'en association avec un autre agent action plus longue (par exemple, l'art sunate-m floquine, la dihydroart misininpip raquine). Une formulation combin e d'art m ther et de lum fantrine est disponible pour le traitement du paludisme aigu falciparum non compliqu acquis dans les zones o Plasmodium falciparum est r sistant la chloroquine et aux antifolates. Atovaquone L'atovaquone est une hydroxynaphtoquinone qui exerce une activit antiprotozoaire large spectre via l'inhibition s lective du transport des lectrons mitochondriaux parasites. Cet agent pr sente une activit puissante contre la toxoplasmose et la bab siose lorsqu'il est utilis avec la pyrim thamine et l'azithromycine, respectivement. L'atovaquone poss de un nouveau mode d'action contre les esp ces de Plasmodium, inhibant le syst me de transport des lectrons au niveau du complexe cytochrome bc1. Le m dicament est actif contre les stades rythrocytaire et exo rythrocytaire des esp ces de Plasmodium ; cependant, parce qu'il n' radique pas les hypnozo tes du foie, les patients atteints d'infections Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale doivent recevoir une prophylaxie radicale. Malarone est une association dose fixe d'atovaquone et de proguanil utilis e pour la prophylaxie du paludisme ainsi que pour le traitement du paludisme aigu et non compliqu P. falciparum. Il a t d montr que la malarone est efficace dans les r gions o P. falciparum est multir sistant. La r sistance l'atovaquone n'a pas encore t signal e. La biodisponibilit de l'atovaquone varie consid rablement. L'absorption apr s une dose orale unique est lente, augmente de trois fois avec une dose CHAPITRE 246e Agents utilis s pour traiter les infections parasitaires repas, et est limit une dose sup rieure 750 mg. La demi-vie d limination n est pas modifi e chez les patients souffrant d insuffisance h patique. En raison du potentiel d'accumulation du m dica |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ment, l'utilisation de l'atovaquone est g n ralement contre-indiqu e chez les personnes ayant un taux de clairance de la cr atinine <30 ml/min. Aucun ajustement posologique n'est n cessaire chez les patients atteints d insuffisance r nale l g re mod r e. Azithromycine Voir Tableau 246e-1 et Chap. 170. Azoles Voir Tableau 246e-1 et Chap. 235. Benznidazole* Ce d riv de nitroimidazole oral est utilis pour traiter la maladie de Chagas, avec des taux de gu rison de 80 90 % enregistr s dans les infections aigu s. On pense que le benznidazole exerce ses effets trypanocides en g n rant des radicaux oxyg ne auxquels les parasites sont plus sensibles que les cellules de mammif res en raison d'une carence relative en enzymes antioxydantes. Le benznidazole semble galement modifier l' quilibre entre les m diateurs anti-inflammatoires proand en r gulant la baisse la synth se du nitrite, de l'interleukine (IL) 6 et de l'IL-10 dans les macrophages. Le benznidazole est hautement lipophile et facilement absorb . Le m dicament est largement m tabolis ; seulement 5 % de la dose est excr t e sous forme inchang e dans l'urine. Le benznidazole est bien tol r ; les effets ind sirables sont rares et se manifestent g n ralement par des troubles gastro-intestinaux ou une ruption prurigineuse. Chloroquine Cette 4-aminoquinol ine a une activit schizonticide et gam tocide marqu e et rapide contre les formes sanguines de P. ovale et Plasmodium malariae et contre les souches sensibles de P. vivax et Plasmodium falciparum Il n'est pas actif contre les formes intra-h patiques (P. vivax et P. ovale). Les rythrocytes parasit s accumulent la chloroquine des concentrations significativement plus lev es que les rythrocytes normaux. La chloroquine, une base faible, se concentre dans les vacuoles alimentaires des parasites intra rythrocytaires en raison d'un gradient de pH relatif entre l'espace extracellulaire et la vacuole alimentaire acide. Une fois qu'elle p n tre dans la vacuole alimentaire acide, la chloroquine est rapidement convertie en une forme proton e imperm able la membrane et est pi g e. L'accumulation continue de chloroquine dans les vacuoles alimentaires acides du parasite entra ne des niveaux de m dicament 600 fois plus lev s ce site que dans le plasma. La forte accumulation de chloroquine entra ne une augmentation du pH dans la vacuole alimentaire un niveau sup rieur celui requis pour l'activit optimale des prot ases acides, inhibant la polym rase de l'h me parasite ; par cons quent, le parasite est efficacement tu avec ses propres d chets m taboliques. Par rapport aux souches sensibles, les plasmodes r sistants la chloroquine transportent la chloroquine hors des compartiments intraparasitaires plus rapidement et maintiennent des concentrations de chloroquine plus faibles dans leurs v sicules acides. L'hydroxychloroquine, un cong n re de la chloroquine, est quivalente la chloroquine dans son efficacit antipaludique mais est pr f r e la chloroquine pour le traitement des maladies auto-immunes car elle produit moins de toxicit oculaire lorsqu'elle est utilis e fortes doses. La chloroquine est bien absorb e. Cependant, comme il pr sente une liaison tissulaire tendue, une dose de charge est n cessaire pour obtenir des concentrations plasmatiques efficaces. Un niveau de m dicament th rapeutique dans le plasma est atteint 2 3 heures apr s l'administration orale (la voie pr f r e). La chloroquine peut tre administr e par voie intraveineuse, mais une administration parent rale trop rapide peut entra ner des convulsions et la mort par collapsus cardiovasculaire. La demi-vie moyenne de la chloroquine est de 4 jours, mais le taux d'excr tion diminue mesure que les taux plasmatiques diminuent, ce qui permet une administration hebdomadaire titre prophylactique dans les zones sensibles. Environ la moiti du m dicament parent est excr t e dans l'urine, mais la dose ne doit pas tre r duite pour les personnes atteintes de paludisme aigu et d'insuffisance r nale. Ciprofloxacine Voir Tableau 246e-1 et Chap. 170. Clindamycine Voir Tableau 246e-1 et Chap. 170. Dapsone Voir Tableau 246e-1 et Chap. 205e. D hydro m tine L' m tine est un alcalo de d riv de l'ip cac ; la d hydro m tine est synth tiquement d riv e de l' m tine et est consid r e comme moins toxique. Les deux agents sont actifs contre Entamoeba histolytica et semblent agir en bloquant l' longation des peptides et donc en inhibant la synth se des prot ines. L' m tine est rapidement absorb e apr s l'administration parent rale, rapidement distribu e dans tout le corps et lentement excr t e dans les urines sous forme inchang e. Les deux agents sont contre-indiqu s chez les patients atteints d'insuffisance r nale. Di thylcarbamazine* D riv de l'agent antihelminthique pip razine avec une longue histoire d'utilisation r ussie, la di thylcarbamazine (DEC) reste le traitement de choix pour la filariose lympha |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tique et la loiase et a galement t utilis e pour les larves migrans visc rales. Bien que la pip razine elle-m me n'ait pas d'activit antifilarienne, le cycle pip razine de DEC est essentiel l'activit du m dicament. Le m canisme d'action de la DEC reste d finir pleinement. Les m canismes propos s comprennent l'immobilisation due l'inhibition des r cepteurs musculaires cholinergiques parasitaires, la perturbation de la formation de microtubules et l'alt ration des membranes de surface helminthiques entra nant une destruction accrue par le syst me immunitaire de l'h te. La DEC am liore les propri t s d'adh rence des osinophiles. Le d veloppement d'une r sistance sous pression m dicamenteuse (c'est- -dire une diminution progressive de l'efficacit lorsque le m dicament est largement utilis dans les populations humaines) n'a pas t observ , bien que la DEC ait des effets variables lorsqu'elle est administr e des personnes atteintes de filariose. L'administration mensuelle fournit une prophylaxie efficace contre la filariose bancroftienne et la loiase. La DEC est bien absorb e apr s administration orale, les concentrations plasmatiques maximales tant atteintes en 1 2 heures. Aucune forme parent rale n'est disponible. Le m dicament est limin en grande partie par excr tion r nale, avec <5 % trouv s dans les selles. Si plus d'une dose doit tre administr e une personne atteinte d'insuffisance r nale, la dose doit tre r duite proportionnellement la r duction du taux de clairance de la cr atinine. L'alcalinisation de l'urine emp che l'excr tion r nale et augmente la demi-vie de DEC. L'utilisation chez les patients atteints d'onchocercose peut pr cipiter une r action de Mazzotti, avec prurit, fi vre et arthralgies. Comme d'autres pip razines, DEC est actif contre les esp ces Ascaris. Les patients co-infect s par ce n matode peuvent expulser les vers vivants apr s le traitement. Furoate de diloxanide Le furoate de diloxanide, un ac tanilide substitu , est un agent actif sur le plan lumineux utilis pour radiquer les kystes d'E. histolytica. Apr s ingestion, le furoate de diloxanide est hydrolys par des enzymes dans la lumi re ou la muqueuse de l'intestin, lib rant l'acide furo que et l'ester diloxanide ; ce dernier agit directement comme un amibicide. Le furoate de diloxanide est administr seul aux kystes asymptomatiques. Pour les patients pr sentant des infections amibiennes actives, le diloxanide est g n ralement administr en association avec un 5-nitroimidazole tel que le m tronidazole ou le tinidazole. Elle est rapidement absorb e apr s une administration orale. En cas de coadministration avec un 5-nitroimidazole, seul le diloxanide appara t dans la circulation syst mique ; les taux atteignent leur maximum en 1 h et disparaissent en 6 h. Environ 90 % d'une dose orale est excr t e dans l'urine dans les 48 heures, principalement sous forme de m tabolite glucuronide. Le furoate de diloxanide est contre-indiqu chez les femmes enceintes et allaitantes et chez les enfants de <2 ans. Eflornithine* L' flornithine (difluorom thylornithine, ou DFMO) est un analogue fluor de l'acide amin ornithine. Bien qu' l'origine con ue comme un agent antin oplasique, l' flornithine s'est av r e efficace contre certaines trypanosomatides. un moment donn , la production de cet agent efficace a cess malgr l'incidence croissante de la trypanosomiase humaine africaine ; cependant, la production a repris apr s la d couverte que l' flornithine tait un agent d pilatoire cosm tique efficace. L' flornithine a une activit sp cifique contre tous les stades de l'infection par Trypanosoma brucei gambiense ; cependant, elle est inactive contre Trypanosoma brucei rhodesiense. Le m dicament agit comme un inhibiteur de suicide irr versible de l'ornithine d carboxylase, la premi re enzyme dans la biosynth se des polyamines putrescine et spermidine. Les polyamines sont essentielles la synth se du trypanothione, une enzyme n cessaire au maintien des thiols intracellulaires dans le bon tat redox et l' limination des m tabolites r actifs de l'oxyg ne. Cependant, les polyamines sont galement essentielles pour la division cellulaire chez les eucaryotes, et l'ornithine d carboxylase est similaire chez les trypanosomes et les mammif res. L'activit antiparasitaire s lective de l' flornithine s'explique en partie par la structure de l'enzyme trypanosomique, qui manque d'une s quence C-terminale 36-amino-acide trouv e sur l'ornithine d carboxylase de mammif re. Cette diff rence entra ne un renouvellement plus faible de l'ornithine d carboxylase et une diminution plus rapide des polyamines dans les trypanosomes que chez l'h te mammif re. L'efficacit diminu e de l' flornithine contre T. b. rhodesiense semble tre due la capacit du parasite remplacer l'enzyme inhib e plus rapidement que T. b. gambiense. L' flornithine est moins toxique mais plus co teuse que le traitement conventionnel. Il p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | eut tre administr par voie IV ou PO. La dose doit tre r duite en cas d'insuffisance r nale. L' flornithine traverse facilement la barri re h mato-enc phalique ; les taux de LCR sont les plus lev s chez les personnes atteintes le plus gravement du syst me nerveux central (SNC). Fumagilline La fumagilline est un antibiotique insoluble dans l'eau d riv du champignon Aspergillus fumigatus et actif contre les microsporidies. Ce m dicament est efficace lorsqu'il est utilis par voie topique pour traiter les infections oculaires dues aux esp ces Encephalitozoon. Lorsqu'elle tait administr e par voie syst mique, la fumagilline tait efficace mais provoquait une thrombocytop nie chez tous les receveurs au cours de la deuxi me semaine de traitement ; cet effet secondaire a t facilement invers lorsque l'administration du m dicament a t arr t e. Les m canismes par lesquels la fumagilline inhibe la r plication microsporidienne sont mal compris, bien que le m dicament puisse inhiber la m thionine aminopeptidase 2 en bloquant de mani re irr versible le site actif. Furazolidone Ce d riv de nitrofurane est un agent alternatif efficace pour le traitement de la giardiase et pr sente galement une activit contre Isospora belli.Parce que c'est le seul agent actif contre Giardia qui est disponible sous forme liquide, il est le plus souvent utilis pour traiter les jeunes enfants.La furazolidone subit une activation r ductrice dans les trophozo tes de Giardia lamblia - un v nement qui, contrairement l'activation r ductrice du m tronidazole, implique une NADH oxydase. L'effet de destruction est corr l la toxicit des produits r duits, qui endommagent des composants cellulaires importants, y compris l'ADN. Bien que la furazolidone ait t consid r e comme largement non absorb e lorsqu'elle est administr e par voie orale, la survenue d'effets ind sirables syst miques indique que ce n'est pas le cas. Plus de 65 % de la dose de m dicament peut tre r cup r e dans l'urine sous forme de m tabolites color s. L'om prazole r duit la biodisponibilit orale de la furazolidone. La furazolidone est un inhibiteur de la monoamine oxydase (MAO) ; il convient donc de faire preuve de prudence lors de son administration concomitante avec d'autres m dicaments (en particulier les amines sympathomim tiques action indirecte) et lors de la consommation d'aliments et de boissons contenant de la tyramine pendant le traitement. Cependant, des crises hypertensives n'ont pas t rapport es chez les patients recevant de la furazolidone, et il a t sugg r que - parce que la furazolidone inhibe progressivement les AAM sur plusieurs jours - les risques sont faibles si le traitement est limit un cours de 5 jours. tant donn que l'an mie h molytique peut survenir chez les patients pr sentant un d ficit en glucose-6-phosphate d shydrog nase (G6PD) et une instabilit du glutathion, le traitement par furazolidone est contre-indiqu chez les m res qui allaitent et chez les nouveau-n s. Halofantrine Ce 9-ph nanthr ne-m thanol est l'une des trois classes d'arylaminoalcools identifi es pour la premi re fois comme agents antipaludiques potentiels par le programme de chimioth rapie antipaludique de la Seconde Guerre mondiale. On pense que son activit est similaire celle de la chloroquine, bien qu'il s'agisse d'une alternative orale pour le traitement du paludisme d la r sistance la chloroquine Plasmodium falciparum Bien que le m canisme d'action soit mal compris, on pense que l'halofantrine partage le (s) m canisme(s) avec les 4-aminoquinol ines, formant un complexe avec la ferriprotoporphyrine IX et interf rant avec la d gradation de l'h moglobine. L'halofantrine pr sente une biodisponibilit erratique, mais son absorption est significativement am lior e lorsqu'elle est prise avec un repas gras. La demi-vie d' limination de l'halofantrine est de 1 2 jours ; elle est excr t e principalement dans les selles. L'halofantrine est m tabolis e en N-debutyl-halofantrine par l'enzyme CYP3A4 du cytochrome P450. Le jus de pamplemousse doit tre vit pendant le traitement car il augmente la fois la biodisponibilit de l'halofantrine et l'allongement de l'intervalle QT induit par l'halofantrine en inhibant le CYP3A4 au niveau des ent rocytes. Iodoquinol L'iodoquinol (diiodohydroxyquine), une hydroxyquinol ine, est un agent luminal efficace pour le traitement de l'amibiase, de la balantidiase et de l'infection Dientamoeba fragilis. Son m canisme d action biochimique est inconnu. Il est mal absorb . tant donn que le m dicament contient 64 % d'iode li organiquement, il doit tre utilis avec prudence chez les patients atteints de maladie thyro dienne. La dermatite l'iode survient occasionnellement pendant le traitement l'iodoquinol 246e-9. Les taux s riques d'iode li s aux prot ines peuvent tre augment s pendant le traitement et peuvent interf rer avec certains tests de la fonction thyro dienne. Ces effets peuv |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ent persister jusqu' 6 mois apr s l'arr t du traitement. L'iodoquinol est contre-indiqu chez les patients atteints d'une maladie du foie. Les plus graves sont les r actions li es un traitement prolong forte dose (n vrite optique, neuropathie p riph rique), qui ne devraient pas survenir si les sch mas posologiques recommand s sont suivis. Ivermectine L'ivermectine (22,23-dihydroavermectine) est un d riv de la lactone avermectine macrocyclique produite par l'actinomyc te du sol Streptomyceces avermitilis. L'ivermectine est active faibles doses contre un large ventail d'helminthes et d'ectoparasites. C'est le m dicament de choix pour le traitement de l'onchocercose, de la strongylo diose, des larves migrans cutan es et de la gale. L'ivermectine est tr s active contre les microfilaires des filariases lymphatiques mais n'a pas d'activit macrofilaricide. Lorsque l'ivermectine est utilis e en association avec d'autres agents tels que le DEC ou l'albendazole pour le traitement de la filariose lymphatique, une activit synergique est observ e. Bien qu'active contre les helminthes intestinaux Ascaris lumbricoides et Enterobius vermicularis, l'ivermectine n'est efficace que de mani re variable dans la trichurie et est inefficace contre les ankylostomes. L'utilisation g n ralis e de l'ivermectine pour le traitement des infections intestinales n matodes chez les ovins et les caprins a conduit l' mergence d'une r sistance aux m dicaments dans la pratique v t rinaire ; ce d veloppement peut pr sager des probl mes dans l'utilisation m dicale humaine. Les donn es sugg rent que l'ivermectine agit en ouvrant les canaux chlorures neuromusculaires associ s la membrane et d pendants du glutamate. L'afflux d'ions chlorure entra ne une hyperpolarisation et une paralysie musculaire, en particulier du pharynx des n matodes, ce qui bloque l'ingestion orale de nutriments. Comme ces canaux chlorures ne sont pr sents que chez les invert br s, la paralysie n'est observ e que chez le parasite. L'ivermectine est disponible pour l'administration l'homme uniquement sous forme orale. Le m dicament est fortement li aux prot ines ; il est presque compl tement excr t dans les selles. Les aliments et la bi re augmentent consid rablement la biodisponibilit de l'ivermectine. L'ivermectine est largement distribu e dans tout le corps ; des tudes animales indiquent qu'elle s'accumule la plus forte concentration dans le tissu adipeux et le foie, avec peu d'accumulation dans le cerveau. Peu de donn es existent pour guider le traitement chez les h tes dont les conditions peuvent influencer la pharmacocin tique des m dicaments. L'ivermectine est g n ralement administr e en dose unique de 150 200 g/kg. En l'absence d'infection parasitaire, les effets ind sirables de l'ivermectine des doses th rapeutiques sont minimes. Les effets ind sirables chez les patients atteints d'infections filariennes comprennent la fi vre, la myalgie, le malaise, les tourdissements et (occasionnellement) l'hypotension posturale. La gravit de ces effets secondaires est li e l'intensit de l'infection parasitaire, avec plus de sympt mes chez les personnes ayant un lourd fardeau parasitaire. Dans l'onchocercose, un d me cutan , un prurit et une l g re irritation des yeux peuvent galement survenir. Les effets ind sirables sont g n ralement auto-limitants et ne n cessitent qu'occasionnellement un traitement symptomatique avec des antipyr tiques ou des antihistaminiques. Les complications plus graves du traitement par ivermectine pour l'onchocercose comprennent l'enc phalopathie chez les patients fortement infect s par Loa loa. Lum fantrine La lum fantrine (benflum tol), un d riv d'arylaminoalcool fluor synth tis dans les ann es 1970 par l'Acad mie chinoise des sciences m dicales militaires (P kin), a marqu l'activit schizonticide du sang contre un large ventail de plasmodia. Cet agent se conforme structurellement et en mode d'action d'autres arylaminoalcools (quinine, m floquine et halofantrine). La lum fantrine exerce son effet antipaludique en cons quence de son interaction avec l'h me, un produit de d gradation du m tabolisme de l'h moglobine. Bien que son activit antipaludique soit plus lente que celle des m dicaments base d'art misinine, le taux de recrudescence avec le sch ma recommand de lum fantrine est plus faible. Les propri t s pharmacocin tiques de la lum fantrine rappellent celles de l'halofantrine, avec une biodisponibilit orale variable, une augmentation consid rable de la biodisponibilit orale par la prise concomitante de graisses et une demi-vie d' limination terminale d'environ4 5 jours chez les patients atteints de paludisme. L'art m ther et la lum fantrine ont une activit synergique, et la formulation combin e d'art m ther et de lum fantrine est efficace pour le traitement du paludisme falciparum dans les zones o P. falciparum est r sistant la chloroquine et aux antifolates. CHAPITRE |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 246e Agents utilis s pour traiter les infections parasitaires M bendazole Ce benzimidazole est un agent antiparasitaire large spectre largement utilis pour traiter les helminthiases intestinales. Son m canisme d'action est similaire celui de l'albendazole ; cependant, il est un inhibiteur plus puissant de la d shydrog nase malique parasitaire et pr sente un effet plus sp cifique et s lectif contre les n matodes intestinaux que les autres benzimidazoles. Le m bendazole est disponible uniquement sous forme orale mais est mal absorb par le tractus gastro-intestinal ; seulement 5 10 % d'une dose standard sont mesurables dans le plasma. La proportion absorb e par le tractus gastro-intestinal est largement m tabolis e dans le foie. Les m tabolites apparaissent dans l'urine et la bile ; une alt ration de la fonction h patique ou biliaire entra ne des taux plasmatiques de m bendazole plus lev s chez les patients trait s. Aucune r duction de dose n'est justifi e chez les patients pr sentant une insuffisance r nale. Le m bendazole tant mal absorb , son incidence d'effets secondaires est faible. Des douleurs abdominales transitoires et de la diarrh e surviennent parfois, g n ralement chez les personnes souffrant de charges parasitaires massives. M floquine La m floquine est le m dicament pr f r pour la prophylaxie du paludisme r sistant la chloroquine ; des doses lev es peuvent tre utilis es pour le traitement. Malgr le d veloppement de souches de P. falciparum r sistantes aux m dicaments dans certaines r gions d'Afrique et d'Asie du Sud-Est, la m floquine est un m dicament efficace dans la majeure partie du monde. La r sistance crois e de la m floquine avec l'halofantrine et la quinine a t document e dans des zones limit es. Comme la quinine et la chloroquine, cette quinol ine n'est active que contre les stades rythrocytaires asexu s des parasites du paludisme. Contrairement la quinine, cependant, la m floquine a une affinit relativement faible pour l'ADN et, par cons quent, n'inhibe pas la synth se des acides nucl iques et des prot ines parasites. Bien que la m floquine et la chloroquine inhibent la formation d'h mozo ne et la d gradation de l'h me, la m floquine diff re en ce qu'elle forme un complexe avec l'h me qui peut tre toxique pour le parasite. Le chlorhydrate de m floquine est peu soluble dans l'eau et intens ment irritant lorsqu'il est administr par voie parent rale ; il est donc disponible uniquement sous forme de comprim s. Son absorption est affect e n gativement par les vomissements et la diarrh e, mais est significativement am lior e lorsque le m dicament est administr avec ou apr s les aliments. Environ 98 % du m dicament se lie aux prot ines. La m floquine est excr t e principalement dans la bile et les selles ; par cons quent, aucun ajustement posologique n'est n cessaire chez les personnes souffrant d'insuffisance r nale. Le m dicament et son principal m tabolite ne sont pas limin s de mani re appr ciable par h modialyse. Aucun ajustement posologique chimioprophylactique sp cial n'est indiqu pour atteindre des concentrations plasmatiques similaires celles des personnes en bonne sant chez les patients dialys s. Des diff rences pharmacocin tiques ont t d tect es parmi diverses populations ethniques. Dans la pratique, cependant, ces distinctions sont d'une importance mineure par rapport au statut immunitaire de l'h te et la sensibilit aux parasites. Chez les patients pr sentant une insuffisance h patique, l' limination de la m floquine peut tre prolong e, entra nant des taux plasmatiques plus lev s. La m floquine doit tre utilis e avec prudence par les personnes participant des activit s n cessitant vigilance et coordination motrice fine. Un examen r cent de la FDA a r v l que les vertiges, les vertiges ou les acouph nes peuvent persister ou devenir permanents la suite d'un traitement par le m dicament ; un avertissement encadr a donc t requis. Si le m dicament doit tre administr pendant une p riode prolong e, des valuations p riodiques sont recommand es, y compris des tests de la fonction h patique et des examens ophtalmologiques. Des anomalies du sommeil (insomnie, r ves anormaux) ont parfois t rapport es. La psychose et les crises se produisent rarement ; la m floquine ne doit pas tre prescrite aux patients atteints de troubles neuropsychiatriques, y compris la d pression, le trouble anxieux g n ralis , la psychose, la schizophr nie et le trouble pileptique. Si une anxi t aigu , une d pression, une agitation ou une confusion se d veloppe pendant la prophylaxie, ces sympt mes psychiatriques peuvent tre consid r s comme prodromiques un v nement plus grave, et le m dicament doit tre arr t . L'utilisation concomitante de quinine, de quinidine ou de m dicaments produisant un blocage -adr nergique peut provoquer des anomalies lectrocardiographiques importantes ou un arr t cardiaque. L'halofantrine ne doit pas tre admin |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | istr e simultan ment ou <3 semaines apr s la m floquine, car un allongement potentiellement fatal de l'intervalle QTc l' lectrocardiographie peut survenir. Aucune donn e n'existe sur l'utilisation de la m floquine apr s l'utilisation de l'halofantrine. L'administration de m floquine avec de la quinine ou de la chloroquine peut augmenter le risque de convulsions. La m floquine peut abaisser les taux plasmatiques d'anticonvulsivants. La prudence s'impose en cas de traitement antir troviral concomitant, car il a t d montr que la m floquine exerce des effets variables sur la pharmacocin tique du ritonavir qui ne sont pas expliqu s par l'activit h patique du CYP3A4 ou la liaison aux prot ines du ritonavir. Les vaccinations avec des bact ries vivantes att nu es doivent tre effectu es au moins 3 jours avant la premi re dose de m floquine. Les femmes en ge de procr er qui se rendent dans des r gions o le paludisme est end mique doivent tre mises en garde contre la grossesse et encourag es pratiquer la contraception pendant la prophylaxie antipaludique la m floquine et jusqu' 3 mois apr s. Cependant, en cas de grossesse non planifi e, l'utilisation de la m floquine n'est pas consid r e comme une indication d'interruption de grossesse. L'analyse des cas suivis de mani re prospective d montre une pr valence des malformations cong nitales et de la perte f tale comparable aux taux de base. M larsoprol* Le m larsoprol est utilis depuis 1949 pour le traitement de la trypanosomiase humaine africaine. Ce compos arsenical trivalent est indiqu pour le traitement de la trypanosomiase africaine avec atteinte neurologique et pour le traitement de la maladie pr coce r sistante la suramine ou la pentamidine. Le m larsoprol, comme d'autres m dicaments contenant des m taux lourds, interagit avec les groupes thiol de plusieurs prot ines diff rentes ; cependant, ses effets antiparasitaires semblent tre plus sp cifiques. La trypanothione r ductase est une enzyme cl impliqu e dans la gestion du stress oxydatif des esp ces Trypanosoma et Leishmania, aidant maintenir un environnement r ducteur intracellulaire en r duisant le disulfure de trypanothione en son d riv dithiol dihydrotrypanothione. Le m larsoprol s questre le dihydrotrypanothione, privant le parasite de son principal antioxydant sulfhydryle, et inhibe la trypanothione r ductase, privant le parasite du syst me enzymatique essentiel qui est responsable de la r duction de la trypanothione. Ces effets sont synergiques. La s lectivit de l'action arsenicale contre trypanosomes est due au moins en partie la plus grande affinit du m larsoprol de trypanothione r duit que d'autres monothiols (par exemple, la cyst ine) dont l'h te mammif re d pend pour le maintien de niveaux lev s de thiol. Le m larsoprol p n tre dans le parasite par un transporteur d'ad nosine ; les souches r sistantes aux m dicaments n'ont pas ce syst me de transport. Le m larsoprol est toujours administr par voie intraveineuse. Une petite quantit th rapeutiquement significative du m dicament p n tre dans le LCR. Le compos est excr t rapidement, avec ~80 % de l'arsenic pr sent dans les selles. Le m larsoprol est tr s toxique. L'effet ind sirable le plus grave est l'enc phalopathie r active, qui affecte 6 % des personnes trait es et se d veloppe g n ralement dans les 4 jours suivant le d but du traitement, avec un taux moyen de l talit de 50 %. Les glucocortico des sont administr s avec le m larsoprol pour pr venir ce d veloppement. Parce que le m larsoprol est intens ment irritant, des pr cautions doivent tre prises pour viter l'infiltration du m dicament. Metrifonate Metrifonate a une activit s lective contre Schistosoma haematobium. Ce compos organophosphor est un prom dicament qui est converti de mani re non enzymatique en dichlorvos (2,2-dichlorovinyl dim thylphosphate, DDVP), un produit chimique tr s actif qui inhibe de mani re irr versible l'enzyme ac tylcholinest rase. La cholinest rase schistosomale est plus sensible au dichlorvos que l'enzyme humaine correspondante. Le m canisme d'action exact du m trifonate est incertain, mais on pense que le m dicament inhibe les r cepteurs de l'ac tylcholine t gumentaire qui m dient le transport du glucose. Le m trifonate est administr en une s rie de trois doses des intervalles de 2 semaines. Apr s une dose orale unique, le m trifonate produit une diminution de 95 % de l'activit cholinest rase plasmatique en 6 h, avec un retour assez rapide la normale. Cependant, 2,5 mois sont n cessaires pour que les taux de cholinest rase rythrocytaire reviennent la normale. Les personnes trait es ne doivent pas tre expos es des agents bloquants neuromusculaires ou des insecticides organophosphor s pendant au moins 48 heures apr s le traitement. M tronidazole et autres nitroimidazoles Voir tableau 246e-1 et chap. 170. Milt fosine Au d but des ann es 1990, on a d couvert que la milt fosine (hexad cyl |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | phosphocholine), d velopp e l'origine comme agent antin oplasique, avait une activit antiprolif rative significative contre les esp ces de Leishmania, Trypanosoma cruzi et les parasites T. brucei in vitro et dans des mod les animaux exp rimentaux. La milt fosine est le premier m dicament oral qui s'est av r tr s efficace et comparable l'amphot ricine B contre la leishmaniose visc rale en Inde, o les cas de r sistance antimoniale sont fr quents. La milt fosine est galement efficace dans les infections visc rales non trait es auparavant. Les taux de gu rison de la leishmaniose cutan e sont comparables ceux obtenus avec l'antimoine. La milt fosine s'est galement r v l e efficace contre l'amibe libre Naegleria fowleri. L'activit de la milt fosine est attribu e l'interaction avec les voies de transduction du signal cellulaire et l'inhibition de la biosynth se des phospholipides et des st rols. Aucune r sistance la milt fosine n'a t observ e cliniquement. Le m dicament est facilement absorb par le tractus gastro-intestinal, est largement distribu et s'accumule dans plusieurs tissus. L'efficacit d'un traitement de 28 jours dans la leishmaniose visc rale indienne est quivalente celle d'un traitement l'amphot ricine B ; cependant, il semble qu'un traitement raccourci de 21 jours puisse tre tout aussi efficace. Les recommandations g n rales pour l'utilisation de la milt fosine sont limit es par l'exclusion de groupes sp cifiques des essais cliniques publi s : personnes <12 ou >65 ans, personnes atteintes de la maladie la plus avanc e, femmes allaitantes, patients infect s par le VIH et personnes pr sentant une insuffisance r nale ou h patique significative. Niclosamide Le niclosamide est actif contre une grande vari t de t nias adultes, mais pas contre les cestodes tissulaires. C'est galement un molluscicide utilis dans les programmes de lutte contre les escargots. Le m dicament d couple la phosphorylation oxydative dans les mitochondries du parasite, bloquant ainsi l'absorption du glucose par le t nia intestinal et entra nant la mort du parasite. Le niclosamide provoque rapidement une paralysie spastique des cestodes intestinaux in vitro. Son utilisation est limit e par ses effets secondaires, la dur e n cessairement longue du traitement, l'utilisation recommand e de purgatifs et, surtout, la disponibilit limit e (c'est- -dire sur une base de patient nomm par le fabricant). Le niclosamide est mal absorb . Les comprim s sont administr s jeun le matin apr s un repas liquide la veille, et cette dose est suivie d'une autre 1 h plus tard. Pour le traitement de l'hym nol piase, le m dicament est administr pendant 7 jours. Un deuxi me cours est souvent prescrit. Le scolex et les segments proximaux des t nias sont tu s au contact du niclosamide et peuvent tre dig r s dans l'intestin. Cependant, la d sint gration du t nia adulte entra ne la lib ration d'ovules viables, ce qui peut th oriquement entra ner une auto-infection. Bien que les craintes de d veloppement de la cysticercose chez les patients atteints d'infections Taenia solium se soient r v l es infond es, il est toujours recommand d'administrer un purgatif rapide 2 heures apr s la premi re dose. Nifurtimox* Ce compos nitrofurane est un agent oral peu co teux et efficace pour le traitement de la maladie de Chagas aigu . Les trypanosomes manquent de catalase et ont de tr s faibles niveaux de peroxydase ; par cons quent, ils sont tr s vuln rables aux sous-produits de la r duction de l'oxyg ne. Lorsque le nifurtimox est r duit dans le trypanosome, un radical anionique nitro est form et subit une auto-oxydation, entra nant la g n ration de l'anion superoxyde O2 , du peroxyde d'hydrog ne (H2O2), du radical hydroperoxyle (HO2) et d'autres mol cules hautement r actives et cytotoxiques. Malgr l'abondance de catalases, de peroxydases et de superoxyde dismutases qui neutralisent ces radicaux destructeurs dans les cellules de mammif res, le nifurtimox a un faible indice th rapeutique. Une utilisation prolong e est n cessaire, mais le traitement peut devoir tre interrompu en raison de la toxicit du m dicament, qui se d veloppe chez 40 70 % des receveurs. Le nifurtimox est bien absorb et subit une biotransformation rapide et tendue ; <0,5 % du m dicament d'origine est excr t dans l'urine. Nitazoxanide Le nitazoxanide est un compos 5-nitrothiazole utilis pour le traitement de la cryptosporidiose et de la giardiase ; il est galement actif contre d'autres protozoaires intestinaux. L'utilisation du m dicament est approuv e chez les enfants g s de 1 11 ans. On pense que l'activit antiprotozoaire du nitazoxanide est due une interf rence avec la r action de transfert d' lectrons d pendante de l'enzyme pyruvate-ferr doxine oxydor ductase (PFOR) qui est essentielle au m tabolisme nerg tique ana robie. Des tudes ont montr que l'enzyme PFOR de G. lamblia r duit directement le nitazoxanide par transfert |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | d' lectrons en l'absence de ferr doxine. La s quence de la prot ine PFOR d riv e de l'ADN de Cryptosporidium parvum semble tre similaire celle de Giardia L'interf rence avec la r action de transfert d' lectrons d pendant de l'enzyme PFOR peut ne pas tre la seule voie par laquelle le nitazoxanide 246e-11 exerce une activit antiprotozoaire. Apr s administration orale, le nitazoxanide est rapidement hydrolys en un m tabolite actif, le tizoxanide (d sac tyl-nitazoxanide). Le tizoxanide subit ensuite une conjugaison, principalement par glucuronidation. Il est recommand de prendre le nitazoxanide avec de la nourriture ; cependant, aucune tude n'a t men e pour d terminer si la pharmacocin tique du tizoxanide et du glucuronide de tizoxanide diff re chez les sujets jeun par rapport aux sujets nourris. Le tizoxanide est excr t dans l'urine, la bile et les selles, et le tizoxanide glucuronide est excr t dans l'urine et la bile. Les caract ristiques pharmacocin tiques du sild nafil n ont pas t tudi es chez les insuffisants h patiques s v res. Le tizoxanide est fortement li aux prot ines plasmatiques (>99,9 %). Par cons quent, il faut faire preuve de prudence lors de l'administration de cet agent en m me temps que d'autres m dicaments fortement li s aux prot ines plasmatiques avec des indices th rapeutiques troits, car une comp tition pour les sites de liaison peut se produire. Oxamniquine Ce d riv de t trahydroquinol ine est un agent alternatif efficace pour le traitement de Schistosoma mansoni, bien que la sensibilit ce m dicament pr sente des variations r gionales. L'oxamniquine pr sente des propri t s anticholinergiques, mais son mode d'action principal semble d pendre de l'activation enzymatique du m dicament d pendant de l'ATP g n rant un interm diaire qui alkylate les macromol cules essentielles, y compris l'ADN. Dans les schistosomes adultes trait s, l'oxamniquine produit des alt rations t gumentaires marqu es qui sont similaires celles observ es avec le praziquantel, mais qui se d veloppent moins rapidement, devenant videntes 4 8 jours apr s le traitement. L'oxamniquine est administr e par voie orale en une seule dose et est bien absorb e. La nourriture retarde l'absorption et r duit la biodisponibilit . Environ 70 % d'une dose administr e est excr t e dans l'urine sous forme d'un m lange de m tabolites pharmacologiquement inactifs. Les patients doivent tre avertis que leur urine peut avoir une couleur orange-rouge intense. Les effets secondaires sont rares et g n ralement l gers, bien que des hallucinations et des convulsions aient t rapport es. Paromomycine (Aminosidine) Isol pour la premi re fois en 1956, cet aminoglycoside est un agent oral efficace pour le traitement des infections dues aux protozoaires intestinaux. La paromomycine parent rale semble tre efficace contre la leishmaniose visc rale en Inde. La paromomycine inhibe la synth se des prot ines protozoaires en se liant l'ARN ribosomique 30S dans le site de l'aminoacyl-ARNt, provoquant une mauvaise lecture des codons de l'ARNm. La paromomycine est moins active contre G. lamblia que les agents standard ; cependant, comme d'autres aminoglycosides, la paromomycine est mal absorb e par la lumi re intestinale, et les niveaux lev s de m dicament dans l'intestin compensent cette activit relativement faible. En cas d'absorption ou d'administration syst mique, la paromomycine peut provoquer une ototoxicit et une n phrotoxicit . Cependant, l'absorption syst mique est tr s limit e et la toxicit ne devrait pas tre un probl me chez les personnes ayant des reins normaux. Les formulations topiques ne sont g n ralement pas disponibles. Is thionate de pentamidine Cette diamidine est un agent alternatif efficace pour certaines formes de leishmaniose et de trypanosomiase. Il est disponible pour l'administration parent rale et en a rosol. Bien que son m canisme d'action reste ind fini, il est connu pour exercer un large ventail d'effets, notamment l'interaction avec l'ADN kin toplaste trypanosomique ; l'interf rence avec la synth se de polyamine par une diminution de l'activit de l'ornithine d carboxylase ; et l'inhibition de l'ARN polym rase, de la fonction ribosomale et de la synth se des acides nucl iques et des prot ines. L'is thionate de pentamidine est bien absorb , fortement li aux tissus et est excr t lentement sur plusieurs semaines, avec une demi-vie d' limination de 12 jours. Aucune concentration plasmatique l' tat d' quilibre n'est atteinte chez les personnes recevant des injections quotidiennes ; le r sultat est une accumulation importante de pentamidine dans les tissus, principalement le foie, les reins, les surr nales et la rate. La pentamidine ne p n tre pas bien dans le SNC. Les concentrations pulmonaires de pentamidine sont augment es lorsque le m dicament est administr sous forme d'a rosol. Pip razine L'activit antihelminthique de la pip razine se limite l'ascariase |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | et l'ent robiose. La pip razine agit comme un agoniste des r cepteurs extrasynaptiques de l'acide -aminobutyrique (GABA), provoquant un afflux d'ions chlorure dans la musculature somatique des n matodes. Bien que le r sultat initial soit une hyperpolarisation des fibres musculaires, l'effet final est flasque CHAPITRE 246e Agents utilis s pour traiter la paralysie des infections parasitaires, conduisant l'expulsion des vers vivants. Les patients doivent tre avertis, car cet v nement peut tre troublant. Praziquantel Ce d riv h t rocyclique de pyrazinoisoquinol ine est tr s actif contre un large spectre de tr matodes et de cestodes. C'est le pilier du traitement de la schistosomiase et un l ment essentiel des programmes de contr le communautaires. Tous les effets du praziquantel peuvent tre attribu s directement ou indirectement une alt ration des concentrations intracellulaires de calcium. Bien que le m canisme d'action exact reste flou, le m canisme majeur est la perturbation du t gument parasitaire, provoquant des contractures t taniques avec perte d'adh rence aux tissus h tes et, finalement, d sint gration ou expulsion. Le praziquantel induit des modifications de l'antig nicit du parasite en provoquant l'exposition d'antig nes dissimul s. Le praziquantel produit galement des alt rations du m tabolisme du glucose schistosomal, notamment une diminution de l'absorption du glucose, de la lib ration de lactate, de la teneur en glycog ne et des taux d'ATP. Le praziquantel exerce ses effets parasites directement et n'a pas besoin d' tre m tabolis pour tre efficace. Il est bien absorb mais subit une clairance h patique de premier passage tendue. Les niveaux du m dicament sont augment s lorsqu'il est pris avec de la nourriture, en particulier des glucides, ou avec de la cim tidine. Les taux s riques sont r duits par les glucocortico des, la chloroquine, la carbamaz pine et la ph nyto ne. Le praziquantel est compl tement m tabolis chez l'homme, 80 % de la dose tant r cup r e sous forme de m tabolites dans l'urine dans les 4 jours. On ne sait pas dans quelle mesure le praziquantel traverse le placenta, mais des tudes r trospectives sugg rent qu'il est sans danger pendant la grossesse. Les patients atteints de schistosomiase qui ont un lourd fardeau parasitaire peuvent d velopper une g ne abdominale, des naus es, des maux de t te, des tourdissements et de la somnolence. Les sympt mes commencent 30 minutes apr s l'ingestion, peuvent n cessiter des spasmolytiques pour le soulagement et disparaissent g n ralement spontan ment apr s quelques heures. Phosphate de primaquine La primaquine, une 8-aminoquinol ine, a un large spectre d'activit contre tous les stades du d veloppement plasmodique chez l'homme, mais elle a t utilis e le plus efficacement pour l' radication du stade h patique de ces parasites. Malgr sa toxicit , il reste le m dicament de choix pour la gu rison radicale des infections P. vivax. La primaquine doit tre m tabolis e par l'h te pour tre efficace. Il est, en fait, rapidement m tabolis ; seule une petite fraction de la dose du m dicament parent est excr t e inchang e. Bien que l'activit parasiticide des trois m tabolites oxydatifs reste incertaine, on pense qu'ils affectent la fois la synth se de la pyrimidine et la cha ne de transport des lectrons mitochondriaux. Les m tabolites semblent avoir une activit antipaludique significativement inf rieure celle de la primaquine ; cependant, leur activit h molytique est sup rieure celle du m dicament d'origine. La primaquine provoque une hypotension marqu e apr s administration parent rale et n'est donc administr e que par voie orale. Il est rapidement et presque compl tement absorb par le tractus gastro-intestinal. Les patients doivent tre test s pour un d ficit en G6PD avant de recevoir la primaquine. Le m dicament peut induire l'oxydation de l'h moglobine en m th moglobine, quel que soit le statut G6PD du patient. La primaquine est par ailleurs bien tol r e. Proguanil (Chloroguanide) Le proguanil inhibe la dihydrofolate r ductase plasmodiale et est utilis avec l'atovaquone pour le traitement oral du paludisme non compliqu ou avec la chloroquine pour la prophylaxie du paludisme dans certaines r gions d'Afrique sans P. falciparum r sistant la chloroquine. Le proguanil exerce son effet principalement au moyen du m tabolite cycloguanil, dont l'inhibition de la dihydrofolate r ductase dans le parasite perturbe la synth se du d soxythymidylate, interf rant ainsi avec une voie cl impliqu e dans la biosynth se des pyrimidines n cessaires la r plication des acides nucl iques. Il n'y a pas de donn es cliniques indiquant que la suppl mentation en folate diminue l'efficacit du m dicament ; les femmes en ge de procr er pour lesquelles l'atovaquone/proguanil est prescrit doivent continuer prendre des suppl ments de folate pour pr venir les malformations cong nitales du tube neural. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Le proguanil est largement absorb ind pendamment de la prise alimentaire. Le m dicament est li 75 % aux prot ines. Les principales voies d' limination sont la biotransformation h patique et l'excr tion r nale ; 40 60 % de la dose de proguanil sont excr t s par les reins. Les taux de m dicaments sont augment s et l' limination est alt r e chez les patients atteints d'insuffisance h patique. Pyrantel Pamoate Le pyrantel est une t trahydropyrimidine formul e sous forme de pamoate. Ce m dicament s r, bien tol r et peu co teux est utilis pour traiter une vari t d'infections intestinales n matodes, mais il est inefficace dans le cas de la trichurie. Le pamoate de pyrantel est g n ralement efficace en une seule dose. Sa cible est le r cepteur nicotinique de l'ac tylcholine la surface du muscle somatique du n matode. Le pyrantel d polarise la jonction neuromusculaire du n matode, entra nant sa paralysie irr versible et permettant l'expulsion naturelle du ver. Le pamoate de pyrantel est mal absorb par l'intestin ; >85 % de la dose est pass e inalt r e dans les selles. La partie absorb e est m tabolis e et excr t e dans l'urine. La pip razine est antagoniste du pamoate de pyrantel et ne doit pas tre utilis e de mani re concomitante. Le pamoate de pyrantel a une toxicit minimale aux doses orales utilis es pour traiter l'infection intestinale helminthique. Il n'est pas recommand pour les femmes enceintes ni pour les enfants de moins de 12 mois. Pyrim thamine Lorsqu'elle est associ e des sulfamides courte dur e d'action, cette diaminopyrimidine est efficace contre le paludisme, la toxoplasmose et l'isosporose. Contrairement aux cellules de mammif res, les parasites qui causent ces infections ne peuvent pas utiliser des pyrimidines pr form es obtenues par des voies de r cup ration, mais d pendent plut t enti rement de la synth se de novo de la pyrimidine, pour laquelle les d riv s foliques sont des cofacteurs essentiels. L'efficacit de la pyrim thamine est de plus en plus limit e par le d veloppement de souches r sistantes de P. falciparum et P. vivax. Les substitutions d'acides amin s uniques la dihydrofolate r ductase parasite conf rent une r sistance la pyrim thamine en diminuant l'affinit de liaison de l'enzyme pour le m dicament. La pyrim thamine est bien absorb e ; le m dicament est li 87 % aux prot ines plasmatiques humaines. Chez les volontaires sains, les concentrations de m dicaments restent des niveaux th rapeutiques jusqu' 2 semaines ; les niveaux de m dicaments sont plus faibles chez les patients atteints de paludisme. la posologie habituelle, la pyrim thamine seule provoque peu de toxicit l'exception d' ruptions cutan es occasionnelles et, plus rarement, de dyscrasies sanguines. La suppression de la moelle osseuse se produit parfois aux doses plus lev es utilis es pour la toxoplasmose ; ces doses, le m dicament doit tre administr avec de l'acide folinique. Pyronaridine Ce puissant antipaludique est un d riv de la benzonaphtyridine synth tis pour la premi re fois par des chercheurs chinois en 1970. Comme la chloroquine, la pyronaridine cible la formation d'h matine, inhibant la production de -h matine en formant des complexes avec elle, avec pour cons quence une augmentation de l'h molyse induite par l'h matine. Cependant, ce m dicament est plus puissant que la chloroquine : pour une lyse compl te, la pyronaridine est n cessaire seulement 1/100e de la concentration n cessaire avec la chloroquine. Il inhibe galement la d gradation de l'h me d pendante du glutathion. Malgr son mode d'action similaire, la pyronaridine reste efficace contre les souches r sistantes la chloroquine. Lorsqu'il est associ l'art sunate, il s'est av r efficace pour le traitement de l'infection aigu non compliqu e caus e par P. falciparum ou P. vivax dans les zones de faible transmission avec des signes de r sistance l'art misinine. La pyronaridine est facilement absorb e, largement distribu e dans tout le corps, m tabolis e par le foie et excr t e dans l'urine et les selles. Son utilisation est contre-indiqu e chez les patients atteints d'insuffisance h patique ou r nale s v re. Il a t d montr in vitro que la pyronaridine est un inhibiteur du CYP2D6 et de la glycoprot ine P, et ces effets peuvent avoir une pertinence clinique pour les patients prenant des m dicaments pour les maladies cardiaques (par exemple, le m toprolol et la digoxine). Quinacrine* La quinacrine est le seul m dicament approuv par la FDA pour le traitement de la giardiase. Bien que sa production ait t arr t e en 1992, la quinacrine peut tre obtenue aupr s de sources alternatives via le CDC Drug Service. Le m canisme antiprotozoaire de la quinacrine n'a pas t enti rement lucid . Le m dicament inhibe la NADH oxydase, la m me enzyme qui active la furazolidone. La diff rence de taux relatif d'absorption de la quinacrine entre les cellules humaines et G. lamblia peu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t expliquer la toxicit s lective du m dicament. La r sistance est corr l e une diminution de l'absorption du m dicament. La quinacrine est rapidement absorb e par le tractus intestinal et est largement distribu e dans les tissus corporels. Il est pr f rable d' viter l'alcool en raison d'un effet semblable celui du disulfirame. Quinine et quinidine Lorsqu'il est associ un autre agent, l'alcalo de quinquino de quinquina est efficace pour le traitement oral du paludisme et de la bab siose, la fois simples et r sistants la chloroquine. La quinine agit rapidement contre les stades sanguins asexu s de toutes les formes de parasites du paludisme humain. Pour le paludisme s v re, seule la quinidine (le dextroisom re de la quinine) est disponible aux tats-Unis. La quinine se concentre dans les vacuoles alimentaires acides des esp ces de Plasmodium. Le m dicament inhibe la polym risation non enzymatique de la mol cule d'h me toxique hautement r active en h mozo ne pigmentaire polym re non toxique. La quinine est facilement absorb e lorsqu'elle est administr e par voie orale. Chez les patients atteints de paludisme, la demi-vie d' limination de la quinine augmente en fonction de la gravit de l'infection. Cependant, la toxicit est vit e par une augmentation de la concentration des glycoprot ines plasmatiques. Les alcalo des de la quinquina sont largement m tabolis s, en particulier par le CYP3A4 ; seulement 20 % de la dose est excr t e sous forme inchang e dans l'urine. Les m tabolites du m dicament sont galement excr t s dans l'urine et peuvent tre responsables de la toxicit chez les patients atteints d'insuffisance r nale. L'excr tion r nale de quinine est diminu e lorsque la cim tidine est prise et augment e lorsque l'urine est acide. Le m dicament traverse facilement le placenta. La quinidine est la fois plus puissante comme antipaludique et plus toxique que la quinine. Son utilisation n cessite une surveillance cardiaque. Une r duction de la dose est n cessaire chez les personnes atteintes d'insuffisance r nale s v re. Spiramycine Ce macrolide est utilis pour traiter la toxoplasmose aigu pendant la grossesse et la toxoplasmose cong nitale. Bien que le m canisme d'action soit similaire celui des autres macrolides, l'efficacit de la spiramycine dans la toxoplasmose semble provenir de sa p n tration intracellulaire rapide et tendue, ce qui entra ne des concentrations de m dicaments macrophages 10 20 fois sup rieures aux concentrations s riques. La spiramycine est rapidement et largement distribu e dans tout le corps et atteint des concentrations dans le placenta jusqu' cinq fois sup rieures celles du s rum. Cet agent est excr t principalement dans la bile. En effet, chez l'homme, l'excr tion urinaire de compos s actifs ne repr sente que 20% de la dose administr e. Les r actions graves la spiramycine sont rares. Parmi les macrolides disponibles, la spiramycine semble pr senter le risque le plus faible d'interactions m dicamenteuses. Les complications du traitement sont rares mais, chez les nouveau-n s, peuvent inclure des arythmies ventriculaires potentiellement mortelles qui disparaissent avec l'arr t du m dicament. Sulfonamides Voir Tableau 246e-1 et Chap. 170. Suramine* Ce d riv de l'ur e est le m dicament de choix pour le stade pr coce de la trypanosomiase africaine. Le m dicament est polyanionique et agit en formant des complexes stables avec les prot ines, inhibant ainsi de multiples enzymes essentielles au m tabolisme nerg tique parasitaire. La suramine semble inhiber toutes les enzymes glycolytiques des trypanosomes plus efficacement qu'elle n'inhibe les enzymes h tes correspondantes. La suramine est administr e par voie parent rale. Il se lie aux prot ines plasmatiques et persiste de faibles niveaux pendant plusieurs semaines apr s la perfusion. Son m tabolisme est n gligeable. Ce m dicament ne p n tre pas dans le SNC. Taf noquine La taf noquine est une 8-aminoquinol ine activit prophylactique causale. Sa demi-vie prolong e (2 3 semaines) permet des intervalles d'administration plus longs lorsque le m dicament est utilis des fins prophylactiques. HEXAVAC a t en g n ral bien tol r au cours des tudes cliniques. Lorsque la taf noquine est prise avec de la nourriture, son absorption est augment e de 50 % et l' v nement ind sirable le plus fr quemment signal - troubles gastro-intestinaux l gers - est diminu . Comme la primaquine, la taf noquine est un agent oxydant puissant, provoquant une h molyse chez les patients pr sentant un d ficit en G6PD ainsi qu'une m th moglobin mie. T tracyclines Voir Tableau 246e-1 et Chap. 170. Thiabendazole D couvert en 1961, le thiabendazole reste l'un des plus puissants des nombreux d riv s du benzimidazole. Cependant, son utilisation a consid rablement diminu en raison d'une fr quence plus lev e d'effets ind sirables 246e-13 que celle observ e avec d'autres agents tout aussi effi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | caces. Le thiabendazole est actif contre la plupart des n matodes intestinaux qui infectent les humains. Bien que le m canisme exact de son activit antihelminthique n'ait pas t enti rement lucid , il est susceptible d' tre similaire celui d'autres m dicaments base de benzimidazole : savoir, l'inhibition de la polym risation de la -tubuline parasitaire. Le m dicament inhibe galement l'enzyme sp cifique aux helminthes, la fumarate r ductase. Chez l'animal, le thiabendazole a des effets anti-inflammatoires, antipyr tiques et analg siques, ce qui peut expliquer son utilit dans la dracunculose et la trichinellose. Le thiabendazole supprime galement la production d' ufs et/ou de larves par certains n matodes et peut inhiber le d veloppement ult rieur des ufs ou des larves transmis dans les selles. Malgr l' mergence et la propagation mondiale de la trichostrongylose r sistante au thiabendazole chez les moutons, aucun cas de pharmacor sistance chez l'homme n'a t signal . Le thiabendazole est disponible sous forme de comprim et de suspension buvable. Le m dicament est rapidement absorb par le tractus gastro-intestinal, mais peut galement tre absorb par la peau. Le thiabendazole doit tre pris apr s les repas. Cet agent est largement m tabolis dans le foie avant d' tre finalement excr t ; la majeure partie de la dose est excr t e dans les 24 premi res heures. La dose habituelle de thiabendazole est d termin e par le poids du patient, mais certains sch mas th rapeutiques sont sp cifiques aux parasites. Aucun ajustement particulier n'est recommand chez les patients pr sentant une insuffisance r nale ou h patique ; seule une utilisation prudente est recommand e. L'administration concomitante de thiabendazole des patients prenant de la th ophylline peut entra ner une augmentation des taux de th ophylline de >50 %. Par cons quent, les taux s riques de th ophylline doivent tre surveill s de pr s dans cette situation. Tinidazole Ce nitroimidazole est efficace pour le traitement de l'amibiase, de la giardiase et de la trichomonase. Comme le m tronidazole, le tinidazole doit subir une activation r ductrice par le syst me m tabolique du parasite avant de pouvoir agir sur des cibles protozoaires. Le tinidazole inhibe la synth se du nouvel ADN dans le parasite et provoque la d gradation de l'ADN existant. Les d riv s radicaux libres r duits alkylent l'ADN, avec des dommages cytotoxiques cons quents au parasite. Ces dommages semblent tre produits par des interm diaires de r duction de courte dur e, entra nant une d stabilisation de l'h lice et une rupture de la souche d'ADN. Le m canisme d'action et les effets secondaires du tinidazole sont similaires ceux du m tronidazole, mais les v nements ind sirables semblent moins fr quents et moins graves avec le tinidazole. De plus, la demi-vie significativement plus longue du tinidazole (>12 h) offre une gu rison potentielle avec une dose unique. Triclabendazole Bien que la plupart des benzimidazoles aient une activit antihelminthique large spectre, ils pr sentent une activit minimale ou nulle contre Hepatica En revanche, l'activit antihelminthique du triclabendazole est tr s sp cifique des esp ces Fasciola et Paragonimus, avec peu d'activit contre les n matodes, les cestodes et autres tr matodes. Le triclabendazole est efficace contre tous les stades de l'esp ce Fasciola. Le m tabolite sulfoxyde actif du triclabendazole se lie la tubuline de la douve en adoptant une configuration non plane unique et perturbe les processus bas s sur les microtubules. Une r sistance au triclabendazole usage v t rinaire a t rapport e en Australie et en Europe ; cependant, aucune r sistance n'a t document e chez l'homme. Le triclabendazole est rapidement absorb apr s l'ingestion orale ; l'administration avec de la nourriture am liore son absorption et raccourcit la demi-vie d' limination du m tabolite actif. Les m tabolites sulfoxyde et sulfone sont tous deux fortement li s aux prot ines (>99 %). Le traitement par triclabendazole est g n ralement administr en une ou deux doses. Aucune donn e clinique n'est disponible concernant l'ajustement de la dose en cas d'insuffisance r nale ou h patique ; cependant, compte tenu de la courte dur e du traitement et du m tabolisme h patique tendu du triclabendazole, il est peu probable qu'un ajustement de la dose soit n cessaire. Aucune information n'existe sur les interactions m dicamenteuses. Trim thoprime-Sulfam thoxazole Voir Tableau 246e-1 et Chap. 170. CHAPITRE 246e Agents utilis s pour traiter les infections parasitaires Amebiasis and Infection with Free-Living Amebas Rosa M. Andrade, Sharon L. D FINITION DE L'AMIBIASE Reed 247 sec TIOn 18 Amibiase et infection par des amibes libres L'amibiase est une infection par le protozoaire intestinal Entamoeba histolytica. Environ 90 % des infections sont asymptomatiques et les 10 % restants produisent un ventail de syndromes |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | cliniques allant de la dysenterie aux abc s du foie ou d'autres organes. E. histolytica s'acquiert par l'ingestion de kystes viables provenant d'eau, d'aliments ou de mains contamin s par des mati res f cales. L'exposition d'origine alimentaire est plus fr quente et est particuli rement probable lorsque les manipulateurs d'aliments perdent des kystes ou que des aliments sont cultiv s avec du sol contamin par des mati res f cales, de l'engrais ou de l'eau. Outre la consommation d'eau contamin e, les moyens de transmission les moins courants comprennent les pratiques sexuelles orales et anales et, dans de rares cas, l'inoculation rectale directe par des dispositifs d'irrigation du c lon. Les trophozo tes motiles sont lib r s par les kystes dans l'intestin gr le et, chez la plupart des patients, restent des commensaux inoffensifs dans le gros intestin. Apr s l'enkystement, les kystes infectieux sont excr t s dans les selles et peuvent survivre pendant plusieurs semaines dans un environnement humide. Chez certains patients, les trophozo tes envahissent soit la muqueuse intestinale, provoquant une colite symptomatique, soit la circulation sanguine, provoquant des abc s distants du foie, des poumons ou du cerveau. Les trophozo tes peuvent ne pas s'enkyster chez les patients atteints de dysenterie active, et les trophozo tes h matophages mobiles sont fr quemment pr sents dans les selles fra ches. Cependant, les trophozo tes sont rapidement tu s par l'exposition l'air ou l'acide gastrique et ne peuvent donc pas transmettre d'infection. Environ 10 % de la population mondiale est infect e par Entamoeba, la majorit avec Entamoeba dispar non invasive. L'amibiase r sulte d'une infection par E. histolytica et est la troisi me cause la plus fr quente de d c s par maladie parasitaire (apr s la schistosomiase et le paludisme). La colite invasive et les abc s du foie sont sept fois plus fr quents chez les hommes que chez les femmes ; cette diff rence a t attribu e une disparit dans l' limination induite par le compl ment. Le large spectre de maladies cliniques caus es par Entamoeba est d en partie aux diff rences entre ces deux esp ces infectieuses. E. histolytica poss de des isoenzymes, des antig nes de surface, des marqueurs d'ADN et des propri t s de virulence uniques qui le distinguent d'autres esp ces g n tiquement apparent es et morphologiquement identiques, telles que E. dispar et E. moshkovskii. La plupart des porteurs asymptomatiques, y compris les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (HSH) et les patients atteints du sida, sont porteurs d'E. dispar et ont des infections auto-limit es. cet gard, E. dispar est diff rent d'autres agents pathog nes ent riques tels que Cryptosporidium et Cystoisospora belli, qui peuvent causer des maladies auto-limit es chez les h tes immunocomp tents mais une diarrh e d vastatrice chez les patients atteints du sida. Ces observations indiquent que E. dispar est incapable de provoquer une maladie invasive. Contrairement E. dispar, E. histolytica peut provoquer une maladie invasive, comme le d montrent des rapports r cents en Cor e, en Chine et en Inde qui sugg rent des pr valences plus lev es de s roconversion amibienne, d'amibiase invasive et d'abc s h patiques amibiens chez les patients s ropositifs que chez les patients s ron gatifs. Dans une autre tude, 10 % des patients asymptomatiques colonis s par E. histolytica ont d velopp une colite amibienne, tandis que le reste est rest asymptomatique et a limin l'infection en 1 an. Le potentiel d'E. moshkovskii provoquer la diarrh e, la perte de poids et la colite a t r cemment d montr dans un mod le murin d'infection c cale. Cependant, le potentiel pathog ne de cette esp ce n'est pas clair. Une valuation prospective des enfants de la communaut Mirpur de Dhaka, au Bangladesh, a r v l que la plupart des enfants atteints de maladies diarrh iques associ es E. moshkovskii taient simultan ment infect s par au moins un autre agent pathog ne ent rique. Les zones o l'incidence de l'infection Entamoeba est la plus lev e (en raison d'un assainissement inad quat et de la surpopulation) comprennent la plupart des pays en d veloppement des tropiques, en particulier le Mexique, l'Inde et les pays d'Am rique centrale et du Sud, d'Asie tropicale et d'Afrique. Dans une tude de suivi de 4 ans men e aupr s d'enfants d' ge pr scolaire dans une zone hautement end mique du Bangladesh, 80 % des enfants ont eu au moins un pisode d'infection E. histolytica et 53 % ont eu plus d'un pisode. L'immunit naturellement acquise s'est d velopp e mais tait g n ralement de courte dur e et corr l e la pr sence dans les selles d'anticorps IgA s cr toires dirig s contre la principale lectine d'adh rence, le galactose, le N-ac tylgalactosamine (Gal/GalNAc). Les principaux groupes risque d'amibiase dans les pays d velopp s sont les voyageurs de retour, les immigrants r cents, les HSH, |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | le personnel militaire et les d tenus des institutions. Les donn es du r seau de surveillance GeoSentinel, qui proviennent de cliniques de m decine tropicale sur six continents, ont montr que, parmi les voyageurs de longue dur e (dur e du voyage, >6 mois), la diarrh e due E. histolytica figurait parmi les diagnostics les plus courants. 1364 PATHOGEN SE ET PATHOLOGIE Les trophozo tes (Fig. 247-1) et les kystes (Fig. 247-2) se trouvent dans la lumi re intestinale, mais seuls les trophozo tes d'E. histolytica envahissent les tissus. Le trophozo te a un diam tre de 20 60 m et contient des vacuoles et un noyau avec un nucl ole central caract ristique. Chez les animaux, l' puisement du mucus intestinal, l'inflammation diffuse et la perturbation de la barri re pith liale pr c dent le contact des trophozo tes avec la muqueuse colique. Les trophozo tes se fixent au mucus colique et aux cellules pith liales par leur lectine Gal/ GalNAc. Les l sions intestinales les plus pr coces sont des microulc rations de la muqueuse du caecum, du c lon sigmo de ou du rectum qui lib rent des rythrocytes, des cellules inflammatoires et des cellules pith liales vivantes. La proctoscopie r v le de petits ulc res avec des marges entass es et une muqueuse interpos e normale (Fig. 247-3A). L'extension sous-muqueuse des ulc rations sous la muqueuse superficielle d'apparence viable provoque l'ulc re classique en forme de flacon contenant des trophozo tes aux marges des tissus morts et viables. Bien que les infiltrats neutrophiles puissent accompagner les l sions pr coces chez les animaux, l'infection intestinale humaine est marqu e par une p nurie de cellules inflammatoires, probablement en partie cause de la mort des neutrophiles par les trophozo tes (Fig. 247-3B). Les ulc res trait s gu rissent g n ralement avec peu ou pas de cicatrices. Parfois, cependant, une n crose et une perforation de pleine paisseur se produisent. Rarement, une infection intestinale entra ne la formation d'une l sion de masse, ou amibome, dans la lumi re intestinale. La muqueuse sus-jacente est g n ralement mince et ulc r e, tandis que d'autres couches de la paroi sont paissies, oed mateuses et h morragiques ; cette condition entra ne la formation exub rante de tissu de granulation avec peu de r ponse du tissu fibreux. Un certain nombre de facteurs de virulence ont t li s la capacit d'E. histolytica envahir l' pith lium interglandulaire. Un facteur est constitu par les cyst ine prot inases extracellulaires qui d gradent le collag ne, l' lastine, les IgA, les IgG et les anaphylatoxines C3a et C5a. D'autres enzymes peuvent perturber les liaisons glycoprot iques entre les cellules pith liales muqueuses de l'intestin. Les amibes peuvent lyser les neutrophiles, les monocytes, les lymphocytes et les cellules des lign es coliques et h patiques. L'effet cytolytique de l'amibe semble n cessiter un contact direct avec les cellules cibles et peut tre li la lib ration de phospholipase A et de peptides porog nes. Les trophozo tes d'E. histolytica provoquent galement l'apoptose des cellules humaines. La phagocytose est un facteur de virulence qui conduit une prolif ration parasitaire d fectueuse si elle est inhib e. Ce processus est potentiellement modul par la prot ine 3 de liaison au calcium de type calmoduline, qui s'associe l'actine et la myosine pendant l'initiation et la formation des phagosomes. Un autre facteur de virulence est la capacit r sister aux esp ces r actives de l'oxyg ne, aux esp ces r actives de l'azote telles que l'oxyde nitrique ou aux S-nitrosothiols tels que le S-nitrosoglutathion (GSNO) et la S-nitrosocyst ine (CySNO). Les trophozo tes d'E. histolytica sont constamment expos s des esp ces r actives d'oxyg ne et d'azote provenant de leur propre m tabolisme et des d fenses de l'h te lors de l'invasion tissulaire. La surexpression de la prot ine de liaison au motif de r gulation du peroxyde d'hydrog ne semble augmenter la cytotoxicit d'E. histolytica. tant donn qu'E. histolytica manque de glutathion et de glutathion r ductase, elle s'appuie sur son syst me thior doxine/thior doxine r ductase pour pr venir, r guler et r parer les dommages caus s par le stress oxydatif. Ce syst me antioxydant est polyvalent en ce sens qu'il peut r duire FIGuRE 247-1 Trophozo te d'E. histolytica. Un seul noyau avec un nucl ole central en forme de point est observ (coloration au trichrome). FiguRE 247-2 Kyste d'E. histolytica. Trois des quatre noyaux sont visibles (coloration au trichrome). FIGuRE 247-3 Caract ristiques endoscopiques et histopathologiques de l'amibiase intestinale. A. Apparition d'ulc res la coloscopie (fl ches). B. Infiltrat inflammatoire et trophozo tes d'E. histolytica (fl che) dans la colite amibienne invasive (h matoxyline et osine). (Avec l'aimable autorisation du D partement de pathologie et de gastroent rologie, VA San Diego Medical Center.) esp ces azot es r actives et utiliser un |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | donneur d' lectrons alternatif tel que la forme r duite de nicotinamide ad nine dinucl otide. Le m tronidazole, la norme actuelle de traitement de l'amibiase, semble exercer son effet antiparasitaire par l'inhibition de ce syst me antioxydant. De nouveaux candidats th rapeutiques ciblant ce syst me, tels que l'auranofine, ont galement d montr une efficacit in vitro et in vivo contre ce parasite. Les abc s h patiques sont toujours pr c d s d'une colonisation intestinale, qui peut tre asymptomatique. Les vaisseaux sanguins peuvent tre compromis t t par la lyse de la paroi et la formation de thrombus. Les trophozo tes envahissent les veines pour atteindre le foie par le syst me veineux porte. E. histolytica est r sistant la lyse induite par le compl ment - une propri t essentielle la survie dans la circulation sanguine. En revanche, E. dispar est rapidement lys par le compl ment et est donc limit la lumi re intestinale. L'inoculation d'amibes dans le syst me porte des hamsters entra ne un infiltrat cellulaire aigu compos principalement de neutrophiles. Plus tard, les neutrophiles sont lys s par contact avec des amibes, et la lib ration de toxines neutrophiles peut contribuer la n crose des h patocytes. Le parenchyme h patique est remplac par un mat riau n crotique entour d'un mince bord de tissu h patique congestionn . Le contenu n crotique d'un abc s h patique est classiquement d crit comme une p te d'anchois , bien que le liquide soit de couleur variable et soit compos de d bris granulaires bact riologiquement st riles avec peu ou pas de cellules. Les amibes, si elles sont vues, ont tendance se trouver pr s de la capsule de l'abc s. L'immunit inn e et adaptative de l'h te est un facteur important qui d termine la sensibilit la maladie invasive et son r sultat clinique. Alors que l'on pensait que les neutrophiles contribuaient aux l sions tissulaires dans l'amibiase intestinale et h patique en raison de leurs effets cytotoxiques sur les cellules pith liales de l'h te, un rapport r cent sugg re qu'ils pourraient exercer un effet protecteur chez les souris sensibles. La neutrop nie, induite par un anticorps contre Gr-1 (c'est- -dire contre les neutrophiles p riph riques), a entra n la mort chez les souris C3H/HeJ et une maladie grave chez les souris CBA (qui sont toutes deux relativement sensibles Infection E. histolytica), alors qu'elle n'a eu aucun effet sur les souris C57BL/6, connues pour leur r sistance intrins que l'infection par ce parasite. Les peptides antimicrobiens, tels que les cath licidines, sont une partie importante de l'immunit inn e et sont induits par E. histolytica lors de l'invasion intestinale dans un mod le murin. Dans ce mod le, l'ARNm du peptide antimicrobien li la cath licidine (CRAMPE) a augment de plus de quatre fois en 3 jours et de plus de 100 fois 7 jours. Cependant, E. histolytica est rest e r sistante la destruction induite par la cath licidine, probablement parce que le peptide antimicrobien tait dig r par les cyst ine prot inases amibiennes. Les IgA jouent un r le essentiel dans l'immunit acquise contre E. histolytica. Une tude men e aupr s d' coliers bangladais a r v l qu'une r ponse intestinale IgA Gal/GalNAc r duisait le risque de nouveaux Infection E. histolytica de 64 %. L'anticorps IgG s rique n'est pas protecteur ; les titres sont en corr lation avec la dur e de la maladie plut t qu'avec la gravit de la maladie. En effet, les enfants bangladais avec une r ponse IgG s rique taient plus susceptibles que ceux sans une telle r ponse de d velopper de nouvelles Infection E. histolytica. Chez les nourrissons de cette m me communaut bangladaise, l'immunit passive conf r e par les IgA sp cifiques aux parasites maternels par l'allaitement maternel a entra n une r duction de 39 % du risque d'infection et une r duction de 64 % du risque de maladie diarrh ique due E. histolytica au cours de la premi re ann e de vie. Un lien entre la nutrition et l'immunit est d montr par le taux lev d'infections dues aux parasites protozoaires, notamment E. histolytica, chez les enfants sous-aliment s dans les pays en d veloppement. La r sistance l'amibiase est associ e un polymorphisme du r cepteur de l'adipocytokine leptine. Les enfants d'une cohorte bangladaise pr sentant un all le mutant du r cepteur de la leptine R223 taient pr s de quatre fois plus susceptibles d' tre infect s par E. histolytica que ceux porteurs de l'all le ancestral Q223. Cet all le mutant est surrepr sent dans de nombreuses zones g ographiques forte pr valence d'amibiase, comme le Bangladesh et l'Inde. SYNDROMES CLINIQUES Amibiase intestinale Le type d'infection amibienne le plus courant est le passage asymptomatique des kystes. M me dans les zones hautement end miques, la plupart des patients h bergent E. dispar. La colite amibienne symptomatique se d veloppe 2 6 semaines apr s l'ingestion de kystes infec |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tieux d'E. histolytica. L'apparition progressive de douleurs abdominales basses et d'une diarrh e l g re est suivie d'un malaise, d'une perte de poids et de douleurs abdominales basses ou dorsales diffuses. L'atteinte caecale peut imiter l'appendicite aigu 1365. Les patients atteints de dysenterie part enti re peuvent passer 10 12 selles par jour. Les selles contiennent peu de mati res f cales et se composent principalement de sang et de mucus. Contrairement aux personnes atteintes de diarrh e bact rienne, moins de 40 % des patients atteints de dysenterie amibienne sont f briles. Pratiquement tous les patients ont des selles h mo-positives. Une infection intestinale plus fulminante, avec des douleurs abdominales s v res, une forte fi vre et une diarrh e abondante, est rare et survient principalement chez les enfants. Les patients peuvent d velopper un m gac lon toxique, dans lequel il y a une dilatation intestinale s v re avec de l'air intramural. Les patients recevant des glucocortico des sont risque d'amibiase s v re. Rarement, les patients d veloppent une forme chronique de colite amibienne, qui peut tre confondue avec une maladie inflammatoire de l'intestin. L'association entre les complications s v res de l'amibiase et le traitement par glucocortico des souligne l'importance d'exclure l'amibiase en cas de suspicion de maladie inflammatoire de l'intestin. Un patient occasionnel pr sente seulement une masse abdominale asymptomatique ou tendre caus e par un am bome, qui est facilement confondu avec le cancer dans les tudes sur le baryum. Un test s rologique ou une biopsie positifs peuvent emp cher une intervention chirurgicale inutile dans ce contexte. Le syndrome de la colite post-amibienne, c'est- -dire la diarrh e persistante apr s une gu rison document e de la colite amibienne, est controvers ; aucune preuve d'infection amibienne r currente ne peut tre trouv e et le retraitement n'a g n ralement aucun effet. Abc s h patique amibien L'infection extra-intestinale par E. histolytica implique le plus souvent le foie. Parmi les voyageurs qui d veloppent un abc s h patique amibien apr s avoir quitt une zone end mique, 95 % le font dans les 5 mois. Les jeunes patients pr sentant un abc s h patique amibien sont plus susceptibles que les patients plus g s de pr senter en phase aigu des sympt mes pro minents d'une dur e inf rieure 10 jours. La plupart des patients sont f briles et ont une douleur sup rieure droite, qui peut tre de nature sourde ou pleuritique et peut irradier jusqu' l' paule. La sensibilit ponctuelle sur le foie et l' panchement pleural droit sont fr quents. La jaunisse est rare. Bien que le site initial de l'infection soit le c lon, moins d'un tiers des patients atteints d'un abc s amibien ont une diarrh e active. Les patients plus g s des zones end miques sont plus susceptibles d'avoir une volution subaigu d'une dur e de 6 mois, avec perte de poids et h patom galie. Environ un tiers des patients avec des pr sentations chroniques sont f briles. Ainsi, le diagnostic clinique d'un abc s h patique amibien peut tre difficile tablir car les sympt mes et les signes sont souvent non sp cifiques. tant donn que 10 15 % des patients ne pr sentent que de la fi vre, l'abc s h patique amibien doit tre pris en compte dans le diagnostic diff rentiel de la fi vre d'origine inconnue (chap. 26). Complications de l'abc s h patique amibien L'atteinte pleuropulmonaire, rapport e chez 20 30 % des patients, est la complication la plus fr quente de l'abc s h patique amibien. Les manifestations comprennent des panchements st riles, une propagation contigu du foie et une rupture dans l'espace pleural. Les panchements st riles et la propagation contigu disparaissent g n ralement avec un traitement m dical, mais une rupture franche dans l'espace pleural n cessite un drainage. Une fistule h patobronchique peut provoquer une toux produisant de grandes quantit s de mat riel n crotique pouvant contenir de l'amibe. Cette complication dramatique porte un bon pronostic. Les abc s qui se rompent dans le p ritoine peuvent se pr senter sous la forme d'une fuite indolente ou d'un abdomen aigu et n cessitent la fois un drainage par cath ter percutan et un traitement m dical. Rupture dans le p ricarde, g n ralement des abc s du lobe gauche du foie, porte le pronostic le plus grave ; elle peut survenir pendant le traitement m dical et n cessite un drainage chirurgical. Autres sites extra-intestinaux L'appareil g nito-urinaire peut tre atteint par extension directe de l'amibiase partir du c lon ou par propagation h matog ne de l'infection. Des ulc res g nitaux douloureux, caract ris s par un aspect perfor et des coulements abondants, peuvent se d velopper la suite d'une extension de l'intestin ou du foie. Ces deux conditions r pondent bien au traitement m dical. Une atteinte c r brale a t rapport e chez moins de 0,1 % des patients dans les grandes s ries cliniques. Les s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ympt mes et le pronostic d pendent de la taille et de l'emplacement de la l sion. TESTS DIAGNOSTIQUES Diagnostic en laboratoire Les examens des selles, les tests s rologiques et l'imagerie non invasive du foie sont les proc dures les plus importantes dans le diagnostic de l'amibiase. R sultats f caux sugg rant une colite amibienne L'amibiase et l'infection par Amebas 1366 vie libre comprennent un test positif pour l'h me, une p nurie de neutrophiles et des kystes ou trophozo tes amibiens. Le diagnostic d finitif de colite amibienne est pos par la mise en vidence de trophozo tes h matophages d'E. histolytica (Fig. 247-1). tant donn que les trophozo tes sont tu s rapidement par l'eau, le s chage ou le baryum, il est important d'examiner au moins trois chantillons de selles fra ches. L'examen d'une combinaison de supports humides, de concentr s color s l'iode et de pr parations de selles fra ches et de concentr s color s au trichrome pour d tecter les kystes (Fig. 247-2) ou les trophozo tes (Fig. 247-1) confirme le diagnostic dans 75 95 % des cas. La culture des amibes est plus sensible, mais cette m thode de diagnostic n'est pas syst matiquement disponible. Si les examens des selles sont n gatifs, une sigmo doscopie avec biopsie du bord des ulc res peut augmenter le rendement, mais cette proc dure est dangereuse pendant la colite fulminante en raison du risque de perforation. Les trophozo tes dans un chantillon de biopsie provenant d'une masse colique confirment le diagnostic d'amibome, mais les trophozo tes sont rares dans les aspirats h patiques car ils se trouvent dans la capsule d'abc s et non dans le centre n crotique facilement aspir . Un diagnostic pr cis n cessite de l'exp rience, car les trophozo tes peuvent tre confondus avec les neutrophiles et les kystes doivent tre diff renci s morphologiquement de ceux d'Entamoeba hartmanni, Entamoeba coli et Endolimax nana, qui ne causent pas de maladie clinique et ne justifient pas de traitement. Malheureusement, les kystes d'E. histolytica ne peuvent pas tre distingu s microscopiquement de ceux d'E. dispar ou E. moshkovskii. Par cons quent, le diagnostic microscopique d'E. histolytica ne peut tre effectu que par la d tection des trophozo tes d'Entamoeba qui ont ing r des rythrocytes. En termes de sensibilit , les tests de diagnostic des selles bas s sur la d tection de la lectine Gal/GalNAc d'E. histolytica se comparent favorablement la r action en cha ne de la polym rase et l'isolement en culture suivi d'une analyse des isoenzymes. La s rologie est un ajout important aux m thodes utilis es pour le diagnostic parasitologique de l'amibiase invasive. Les tests immunosorbants li s l'enzyme et les tests de diffusion sur gel g los sont positifs chez plus de 90 % des patients atteints de colite, d'amibomes ou d'abc s h patique. Des r sultats positifs en conjonction avec le syndrome clinique appropri sugg rent une maladie active, car les r sultats s rologiques reviennent g n ralement n gatifs dans les 6 12 mois. M me dans les zones hautement end miques comme l'Afrique du Sud, moins de 10 % des individus asymptomatiques ont une s rologie amibienne positive. L'interpr tation du test d'h magglutination indirecte est plus difficile car les titres peuvent rester positifs jusqu' 10 ans. Jusqu' 10 % des patients pr sentant un abc s h patique amibien aigu peuvent pr senter des r sultats s rologiques n gatifs ; dans les cas suspects avec un r sultat initialement n gatif, le test doit tre r p t dans 1 semaine. Contrairement aux porteurs de E. dispar, la plupart des porteurs asymptomatiques d'E. histolytica d veloppent des anticorps. Ainsi, les tests s rologiques sont utiles pour valuer le risque d'amibiase invasive chez les personnes asymptomatiques qui passent par des kystes dans les zones non end miques. Des tests s rologiques doivent galement tre effectu s chez les patients atteints de colite ulc reuse avant l'instauration d'un traitement par glucocortico des pour pr venir le d veloppement d'une colite s v re ou d'un m gac lon toxique en raison d'une amibiase insoup onn e. Les tests h matologiques et chimiques de routine ne sont g n ralement pas tr s utiles dans le diagnostic de l'amibiase invasive. Environ les trois quarts des patients pr sentant un abc s h patique amibien ont une leucocytose (>10 000 cellules/ L) ; cette condition est particuli rement probable si les sympt mes sont aigus ou si des complications se sont d velopp es. L'amibiase invasive ne provoque pas d' osinophilie. L'an mie, si elle est pr sente, est g n ralement multifactorielle. M me avec de gros abc s du foie, les taux d'enzymes h patiques sont normaux ou minimalement lev s. Le taux de phosphatase alcaline est le plus souvent lev et peut le rester pendant des mois. Les l vations des aminotransf rases sugg rent une maladie aigu ou une complication. tudes radiographiques Les tudes radiographiques sur le baryum sont potentielleme |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nt dangereuses dans la colite amibienne aigu . Les am bomes sont g n ralement identifi s en premier par un lavement au baryum, mais la biopsie est n cessaire pour la diff renciation du carcinome. Les techniques radiographiques telles que l' chographie, la tomodensitom trie et l'IRM sont toutes utiles pour la d tection du kyste hypo chog ne rond ou ovale d'un abc s h patique amibien. Plus de 80 % des patients pr sentant des sympt mes depuis plus de 10 jours pr sentent un seul abc s du lobe droit du foie (Fig. 247-4). Environ 50 % des patients qui pr sentent des sympt mes depuis moins de 10 jours pr sentent des abc s multiples. Les r sultats associ s aux complications comprennent de grands abc s (>10 cm) dans la partie sup rieure du lobe droit, qui peuvent se rompre dans l'espace pleural ; des l sions multiples, qui doivent tre diff renci es des abc s pyog niques ; et des l sions du lobe gauche, qui peuvent se rompre dans le p ricarde. tant donn que les abc s disparaissent lentement et peuvent augmenter en taille chez les patients qui r pondent cliniquement au traitement, une chographie de suivi fr quente peut s'av rer d routante. La r solution compl te d'un abc s h patique dans les 6 mois peut tre anticip e chez les deux tiers des patients, mais 10 % peuvent pr senter des anomalies persistantes pendant un an. FIGuRE 247-4 Tomodensitom trie abdominale d'un gros abc s amibien du lobe droit du foie. (Avec la permission du D partement de radiologie, UCSD Medical Center, San Diego.) Diagnostic diff rentiel Le diagnostic diff rentiel de l'amibiase intestinale comprend les diarrh es bact riennes (chap. 160) caus es par Campylobacter (chap. 192) ; Escherichia coli ent ro-invasive (chap. 186) ; et les esp ces de Shigella (chap. 191), Salmonella (chap. 190) et Vibrio (chap. 193). Bien que le patient typique atteint de colite amibienne ait moins de fi vre que dans ces autres affections ainsi que des selles h mo-positives avec peu de neutrophiles, un diagnostic correct n cessite des cultures bact riennes, un examen microscopique des selles et des tests s rologiques amibiens. Comme cela a d j t mentionn , l'amibiase doit tre exclue chez tout patient soup onn d'avoir une maladie inflammatoire de l'intestin. En raison de la vari t des signes et sympt mes pr sent s, l'abc s h patique amibien peut facilement tre confondu avec une maladie pulmonaire ou de la v sicule biliaire ou avec toute maladie f brile avec peu de signes localisants, tels que le paludisme (chap. 248) ou la fi vre typho de (chap. 190). Le diagnostic doit tre envisag chez les membres des groupes haut risque qui ont r cemment voyag l'ext rieur des tats-Unis (chapitre 149) et chez les d tenus des tablissements. Une fois que les tudes radiographiques ont identifi un abc s dans le foie, le diagnostic diff rentiel le plus important est entre l'abc s amibien et l'abc s pyog nique. Les patients atteints d'abc s pyog nique sont g n ralement plus g s et ont des ant c dents de maladie intestinale sous-jacente ou d'intervention chirurgicale r cente. La s rologie amibienne est utile, mais l'aspiration de l'abc s, avec coloration de Gram et culture du mat riau, peut tre n cessaire pour la diff renciation des deux maladies. Les m dicaments utilis s pour traiter l'amibiase peuvent tre class s en fonction de leur site d'action principal (tableau 247-1). Les am bicides luminaux sont mal absorb s ; ils atteignent des concentrations lev es dans l'intestin, mais leur activit se limite aux kystes et trophozo tes proches de la muqueuse. Seuls deux m dicaments luminaux sont disponibles aux tats-Unis : l'iodoquinol et la paromomycine. Les indications pour l'utilisation d'agents luminaux comprennent l' radication des kystes chez les patients atteints de colite ou d'abc s h patique et le traitement des porteurs asymptomatiques. La majeure partie du Transport asymptomatique Agent luminal : iodoquinol (comprim s de 650 mg), (comprim s de 250 mg), 500 mg trois fois par jour pendant 10 jours Colite aigu M tronidazole (250 ou 500 mg comprim s), tinidazole, 2 g/j PO pendant 3 jours Agent luminal comme ci-dessus Abc s h patique amibien M tronidazole, 750 mg PO ou IV pendant 5 10 jours ; ou tinidazole, 2 g PO une fois ; ou ornidazole, 2 g Agent luminal comme ci-dessus aNon disponible aux tats-Unis. les personnes asymptomatiques qui transmettent des kystes sont colonis es par E. dis-par, ce qui ne justifie pas un traitement sp cifique. Cependant, il est prudent de traiter les personnes asymptomatiques qui passent des kystes moins que la colonisation par E. dispar puisse tre d finitivement d montr e par des tests de d tection d'antig nes sp cifiques. Les am bicides tissulaires atteignent des concentrations lev es dans le sang et les tissus apr s administration orale ou parent rale. Le d veloppement de compos s nitroimidazole, en particulier le m tronidazole, a constitu une avanc e majeure dans le traitement de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | l'amibiase invasive. Les patients atteints de colite amibienne doivent tre trait s par voie intraveineuse ou orale avec du m tronidazole. Les effets secondaires comprennent des naus es, des vomissements, une g ne abdominale et une r action de type disulfirame. Un autre compos imidazole action plus longue, le tinidazole, est galement efficace et disponible aux tats-Unis. Tous les patients doivent galement recevoir un traitement complet avec un agent luminal, car le m tronidazole n' radique pas les kystes. La r sistance au m tronidazole a t s lectionn e en laboratoire mais n'a pas t retrouv e dans les isolats cliniques. Les rechutes ne sont pas rares et repr sentent probablement une r infection ou une incapacit radiquer les amibes de l'intestin en raison d'une posologie ou d'une dur e de traitement inad quates. Le m tronidazole est le m dicament de choix pour l'abc s h patique amibien. Les nitroimidazoles action prolong e (tinidazole et ornidazole) ont t efficaces en tant que traitement dose unique dans les pays en d veloppement. Avec un diagnostic et un traitement pr coces, les taux de mortalit dus un abc s h patique amibien non compliqu sont <1 %. Il n'y a aucune preuve que le traitement combin avec deux m dicaments soit plus efficace que le sch ma un seul m dicament. Des tudes men es aupr s de Sud-Africains pr sentant des abc s du foie ont d montr que 72 % des patients sans sympt mes intestinaux pr sentaient une infection intestinale avec E. histolytica ; ainsi, tous les sch mas th rapeutiques doivent inclure un agent luminal pour radiquer les kystes et pr venir toute transmission ult rieure. L'abc s amibien du foie se reproduit rarement. Plus de 90 % des patients r pondent de mani re spectaculaire au traitement par m tronidazole avec une diminution de la douleur et de la fi vre dans les 72 heures. Les indications de l'aspiration des abc s h patiques sont (1) la n cessit d' liminer un abc s pyog nique, en particulier chez les patients pr sentant des l sions multiples ; (2) l'absence de r ponse clinique dans les 3 5 jours ; (3) la menace d'une rupture imminente ; et (4) la n cessit de pr venir la rupture des abc s du lobe gauche dans le p ricarde. Il n'y a aucune preuve que l'aspiration, m me de gros abc s (jusqu' 10 cm), acc l re la gu rison. Le drainage percutan peut tre r ussi m me si l'abc s h patique a d j rompu. La chirurgie doit tre r serv e aux cas de perforation intestinale et de rupture du p ricarde. L'infection amibienne se propage par ingestion d'aliments ou d'eau contamin s par des kystes. tant donn qu'un porteur asymptomatique peut excr ter jusqu' 15 millions de kystes par jour, la pr vention de l'infection n cessite un assainissement ad quat et l' radication du portage des kystes. Dans les zones haut risque, l'infection peut tre minimis e en vitant les fruits et l gumes non pel s et en utilisant de l'eau en bouteille. Parce que les kystes sont r sistants aux niveaux facilement atteignables de chlore 1367, la d sinfection par iodation (hydrop riodure de t traglycine) est recommand e. Il n'y a pas de prophylaxie efficace. Les amibes libres des genres Acanthamoeba et Naegleria sont r parties dans le monde entier et ont t isol es d'une grande vari t d'eaux douces et saum tres, y compris celles des lacs, des robinets, des sources chaudes, des piscines, des unit s de chauffage et de climatisation, et m me des voies nasales d'enfants en bonne sant . L'encystation peut prot ger les protozoaires de la dessiccation et de la privation de nourriture. La persistance de Legionella pneumophila dans l'approvisionnement en eau peut tre attribuable en partie une infection chronique des amibes libres, en particulier Naegleria. Des amibes libres du genre Balamuthia ont t isol s partir d' chantillons de sol, y compris un chantillon d'un pot de fleurs li une infection mortelle chez un enfant. La m ningo-enc phalite amibienne primaire caus e par Naegleria fowleri suit l'aspiration d'eau contamin e par des trophozo tes ou des kystes ou l'inhalation de poussi res contamin es, entra nant une invasion du neuro pith lium olfactif. L'infection est plus fr quente chez les enfants ou les jeunes adultes par ailleurs en bonne sant , qui d clarent souvent avoir r cemment nag dans des lacs ou des piscines chauff es. Rarement, certains cas se produisent lorsque de l'eau contamin e est utilis e pour l'irrigation nasale. Apr s une p riode d'incubation de 2 15 jours, des maux de t te s v res, une forte fi vre, des naus es, des vomissements et un m ningisme se d veloppent. La photophobie et les paralysies des troisi me, quatri me et sixi me nerfs cr niens sont courantes. Une progression rapide vers les convulsions et le coma peut s'ensuivre. Le pronostic est uniform ment mauvais : la plupart des patients meurent en une semaine. R cemment, deux enfants survivants ont t trait s avec de la miltefosine, un m dicament exp rimental disponible aupr s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) pour le traitement des infections Naegleria. Le diagnostic d'infection Naegleria doit tre envisag chez tout patient pr sentant une m ningite purulente sans signe de bact rie sur la coloration de Gram, le test de d tection des antig nes et la culture. D'autres r sultats de laboratoire ressemblent ceux de la m ningite bact rienne fulminante, avec une pression intracr nienne lev e, un nombre lev de globules blancs (jusqu' 20 000/ L), des concentrations lev es en prot ines et de faibles taux de glucose dans le liquide c phalorachidien (LCR). Le diagnostic d pend de la d tection de trophozo tes mobiles dans les montures humides de liquide c phalo-rachidien frais. Des anticorps contre l'esp ce Naegleria ont t d tect s chez des adultes en bonne sant ; les tests s rologiques ne sont pas utiles dans le diagnostic d'une infection aigu . INFECTIONS ACANTHAMOEBA Enc phalite amibienne granulomateuse L'infection Acanthamoeba suit une volution plus indolente et survient g n ralement chez les patients atteints de maladies chroniques ou d bilit s. Les facteurs de risque comprennent les troubles lymphoprolif ratifs, la chimioth rapie, la th rapie glucocortico de, le lupus ryth mateux et le sida. L'infection atteint g n ralement le syst me nerveux central de mani re h matog ne partir d'un foyer principal dans les sinus, la peau ou les poumons. Dans le syst me nerveux central, l'apparition est insidieuse et le syndrome imite souvent une l sion occupant l'espace. Une alt ration de l' tat mental, des maux de t te et une raideur du cou peuvent s'accompagner de r sultats focaux tels que des paralysies du nerf cr nien, une ataxie et une h mipar sie. Des ulc res cutan s ou des nodules durs contenant des amibes sont fr quemment d tect s chez les patients atteints du sida avec une infection Acanthamoeba diss min e et peuvent constituer un site de diagnostic important. L'examen du LCR la recherche de trophozo tes peut tre utile sur le plan diagnostique, mais la ponction lombaire peut tre contre-indiqu e en raison de l'augmentation de la pression intrac r brale. La tomodensitom trie r v le fr quemment des l sions corticales et sous-corticales de densit r duite compatibles avec des infarctus emboliques. Chez d'autres patients, de multiples l sions renfor antes avec d me peuvent imiter l'aspect tomographique calcul de la toxoplasmose (chap. 253). La d monstration des trophozo tes et des kystes d'Acanthamoeba sur des supports humides ou dans des chantillons de biopsie tablit le diagnostic. La culture sur des plaques de g lose non nutritives ensemenc es avec Escherichia coli peut galement tre utile. L'antis rum marqu la fluoresc ine est disponible Amibiase et infection par des amibes libres FIGuRE 247-5 Kyste double paroi d'Acanthamoeba castellanii, tel que vu par microscopie contraste de phase. (De DJ Krogstad et al, dans A Balows et al [eds] : Manual of Clinical Microbiology, 5th ed. Washington, DC, American Society for Microbiology, 1991.) du CDC pour la d tection des protozoaires dans les chantillons de biopsie. L'enc phalite amibienne granulomateuse chez les patients atteints du sida peut avoir une volution acc l r e (avec une survie de seulement 3 40 jours) en raison d'une mauvaise formation de granulome chez ces personnes. Divers agents antimicrobiens ont t utilis s pour traiter l'infection Acanthamoeba, mais l'infection est presque uniform ment mortelle. Le CDC a maintenant rendu la milt fosine disponible en raison de l'am lioration des taux de survie lorsque le m dicament est inclus dans les sch mas th rapeutiques. K ratite L'incidence de la k ratite caus e par Acanthamoeba a augment au cours des 30 derni res ann es, en partie gr ce l'am lioration du diagnostic. Les infections ant rieures taient associ es un traumatisme oculaire et une exposition de l'eau contamin e. l'heure actuelle, la plupart des infections sont li es des lentilles de contact port prolong , et de rares cas sont associ s une k ratomileusie in situ assist e par laser (LASIK). Les facteurs de risque comprennent l'utilisation d'une solution saline maison, le port de lentilles pendant la baignade et une d sinfection inad quate. tant donn que les lentilles corn ennes causent vraisemblablement un traumatisme microscopique, les premiers r sultats corn ens peuvent tre non sp cifiques. Les premiers sympt mes comprennent g n ralement la d chirure et la sensation douloureuse d'un corps tranger. Une fois l'infection tablie, la progression est rapide ; le signe clinique caract ristique est un anneau corn en paracentral annulaire repr sentant un abc s corn en. Une invasion corn enne plus profonde et une perte de vision peuvent s'ensuivre. Le diagnostic diff rentiel comprend les infections bact riennes, mycobact riennes et herp tiques. Les kystes polygonaux irr guliers d'Acanthamoeba (Fig. 247-5) peuvent tre identifi s dans |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | les grattages corn ens ou le mat riel de biopsie, et les trophozo tes peuvent tre cultiv s sur des milieux sp ciaux. Les kystes sont r sistants aux m dicaments disponibles et les r sultats du traitement m dical ont t d cevants. Certains rapports ont sugg r des r ponses partielles aux gouttes oculaires d'is thionate de propamidine. Les infections graves n cessitent g n ralement une k ratoplastie. Balamuthia mandrillaris, une amibe libre pr c demment appel e amibe leptomyxide, est un important agent tiologique de la m ningo-enc phalite amibienne chez les h tes immunocomp tents. Le cours est g n ralement subaigu, avec des signes neurologiques focaux, de la fi vre, des convulsions et des maux de t te entra nant la mort dans la semaine plusieurs mois apr s l'apparition. L'examen du LCR r v le une pl ocytose mononucl aire ou neutrophile, des taux lev s de prot ines et des concentrations de glucose normales faibles. Les l sions hypodenses multiples sont g n ralement d tect es par des tudes d'imagerie (Fig. 247-6). Cette image mitig e de l sions occupant l'espace avec pl ocytose du LCR est vocatrice de Balamuthia. Des anticorps fluorescents sont disponibles aupr s des CDC pour les chantillons de biopsie c r brale. La vari t de m dicaments utilis s pour traiter les quelques patients survivants (c'est- -dire moins de cinq signal s aux tats-Unis) comprend la pentamidine, la flucytosine, la sulfadiazine et les macrolides. Le CDC recommande que la milt fosine soit maintenant incluse, comme pour les autres amibes libres. Le diagnostic diff rentiel comprend les tuberculomes (chap. 202) et la neurocysticercose (chap. 260). FIGuRE 247-6 IRM c r brale de m ningo-enc phalite amibienne due Balamuthia mandrillaris. Une grande l sion du lobe pari to-occipital et d'autres l sions plus petites sont observ es. (Avec l'aimable autorisation du D partement de radiologie, UCSD Medical Center, San Diego.) Nicholas J. White, Joel G. Breman L'humanit n'a que trois grands ennemis : la fi vre, la famine et la guerre ; de ceux-ci, de loin le plus grand, de loin le plus terrible, est la fi vre. - William Osler Le paludisme est une maladie protozoaire transmise par la piq re de moustiques anoph les infect s. La plus importante des maladies parasitaires de l'homme, elle est transmise dans 106 pays contenant 3 milliards de personnes et cause environ 2 000 d c s chaque jour ; les taux de mortalit diminuent la suite de programmes de contr le tr s efficaces dans plusieurs pays. Le paludisme a t limin des tats-Unis, du Canada, de l'Europe et de la Russie ; la fin du XXe si cle et au d but du XXIe si cle, cependant, sa pr valence a augment dans de nombreuses r gions des tropiques. Les augmentations de la r sistance aux m dicaments du parasite, de la r sistance aux insecticides de ses vecteurs, des voyages et des migrations humaines ont contribu cette r surgence. Une transmission locale occasionnelle apr s l'importation du paludisme s'est produite dans plusieurs r gions du sud et de l'est des tats-Unis et en Europe, indiquant le danger continu pour les pays non impalud s. Bien qu'il existe de nombreuses nouvelles initiatives de lutte r ussies ainsi que des initiatives de recherche prometteuses, le paludisme reste aujourd'hui, comme il l'a t pendant des si cles, un lourd fardeau pour les communaut s tropicales, une menace pour les pays non end miques et un danger pour les voyageurs. Six esp ces du genre Plasmodium causent presque toutes les infections palud ennes chez l'homme. Il s'agit de P. falciparum, P. vivax, deux esp ces sympatriques morphologiquement identiques de P. ovale (comme le sugg rent des preuves r centes), P. malariae et, en Asie du Sud-Est, le parasite du paludisme du singe P. knowlesi (tableau 248-1). Alors que presque tous les d c s sont caus s en Asie du Sud-Est, le parasite du paludisme du singe P. knowlesi provoque galement des maladies chez l'homme. Les jeunes formes d'anneaux ressemblent celles de P. falciparum, tandis que les trophozo tes plus g s ressemblent ceux de p malariae Une identification fiable n cessite un g notypage mol culaire. bLes parasit mies >2 % sugg rent une infection P. falciparum. Les anticorps contre les sporozo tes bloquent l'invasion des h patocytes Les anticorps contre les m rozo tes bloquent l'invasion des globules rouges Anticorps contre les toxines du paludisme Les anticorps dirig s contre les antig nes parasites sur les globules rouges infect s bloquent la cytoadh rence l'endoth lium Les anticorps bloquent la f condation, le d veloppement et l'invasion par le paludisme falciparum, P. knowlesi et parfois P. vivax peuvent galement causer une maladie grave. L'infection humaine commence lorsqu'un moustique anoph le femelle inocule des sporozo tes plasmodiaux de sa glande salivaire lors d'un repas sanguin (Fig. 248-1). Ces formes mobiles microscopiques du parasite du paludisme sont transport es rapidement par |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la circulation sanguine vers le foie, o elles envahissent les cellules parenchymateuses h patiques et commencent une p riode de reproduction asexu e. Par ce processus d'amplification (connu sous le nom de schizogonie ou m rogonie intrah patique ou pr rythrocytaire), un seul sporozo te peut ventuellement produire de 10 000 >30 000 m rozo tes filles. Les cellules h patiques infect es gonfl es finissent par clater, d chargeant des m rozo tes motiles dans la circulation sanguine. Ces m rozo tes envahissent alors les globules rouges (GR) et se multiplient six vingt fois toutes les 48 h (P. knowlesi, 24 h ; P. malariae, 72 h). Lorsque les parasites atteignent des densit s de ~50/ L de sang (~100 millions de parasites dans le sang d'un adulte), le stade symptomatique de l'infection commence. Dans les infections P. vivax et P. ovale, une partie des formes intrah patiques ne se divisent pas imm diatement mais restent inertes pendant une p riode allant de 3 semaines 1 an avant le d but de la reproduction. Ces formes dormantes, ou hypnozo tes, sont l'origine des rechutes qui caract risent l'infection par ces deux esp ces. Apr s leur entr e dans la circulation sanguine, les m rozo tes envahissent rapidement les rythrocytes et deviennent des trophozo tes. L'attachement est m di par un r cepteur de surface rythrocytaire sp cifique. Pour P. falciparum, l'homologue 5 de la prot ine de liaison aux r ticulocytes (PfRh5) est indispensable pour l'invasion rythrocytaire. Basigin (CD147, EMMPRIN) est le r cepteur rythrocytaire de PfRh5. Dans le cas de P. vivax, ce r cepteur est li l'antig ne du groupe sanguin Duffy Fya ou Fyb. La plupart des Africains de l'Ouest et des personnes originaires de cette r gion portent le ph notype FyFy Duffy n gatif et sont donc r sistants au paludisme P. vivax. Au cours du stade pr coce du d veloppement intra rythrocytaire, les petites formes annulaires des diff rentes esp ces parasitaires apparaissent similaires en microscopie photonique. mesure que les trophozo tes s'agrandissent, les caract ristiques sp cifiques l'esp ce deviennent videntes, le pigment devient visible et le parasite prend une forme irr guli re ou amibienne. la fin du cycle de vie intra rythrocytaire, le parasite a consomm les deux tiers de l'h moglobine des globules rouges et a grandi pour occuper la majeure partie de la cellule. On l'appelle maintenant schizont. De multiples divisions nucl aires ont eu lieu (schizogonie ou m rogonie). La globule rouge se rompt ensuite pour lib rer 6 30 m rozo tes filles, chacune potentiellement capable d'envahir une nouvelle globule rouge et de r p ter le cycle. La maladie chez les tres humains est caus e par les effets directs du parasite asexu - invasion et destruction des globules rouges - et par la r action de l'h te. Apr s lib ration du foie (P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi), certains des parasites au stade sanguin se d veloppent en parasites morphologiquement distincts, FIGuRE 248-1 Le cycle de transmission du paludisme du moustique l'homme et aux cibles de l'immunit . Globule rouge 1370 formes sexuelles plus longue dur e de vie (gam tocytes) qui peuvent transmettre le paludisme. Dans le paludisme falciparum, un retard de plusieurs cycles asexu s pr c de ce passage la gam tocytogen se. Apr s avoir t ing r s dans la farine de sang d'un moustique anoph le femelle piqueur, les gam tocytes m les et femelles forment un zygote dans l'intestin moyen de l'insecte. Ce zygote m rit en ookin te, qui p n tre et s'enracine dans la paroi intestinale du moustique. L'oocyste r sultant se d veloppe par division asexu e jusqu' ce qu'il clate pour lib rer une myriade de sporozo tes mobiles, qui migrent ensuite dans l'h molymphe vers la glande salivaire du moustique pour attendre l'inoculation un autre humain lors de la prochaine alimentation. Inde Mer d Oman Golfe du Le paludisme est pr sent dans la plupart des r gions tropicales du monde (Fig. 248-2). P. falciparum pr domine en Afrique, en Nouvelle-Guin e et en Hispaniola (c.- -d. en R publique dominicaine et en Ha ti) ; P. vivax est plus fr quent en Am rique centrale. La pr valence de ces deux esp ces est peu pr s gale en Am rique du Sud, dans le sous-continent indien, en Asie orientale et en Oc anie. P. malariae se trouve dans la plupart des zones end miques, en particulier dans toute l'Afrique subsaharienne, mais est beaucoup moins fr quent. P. ovale est relativement inhabituel en dehors de l'Afrique et, l o il se trouve, comprend <1 % des isolats. Des patients infect s par P. knowlesi ont t identifi s sur l' le de Born o et, dans une moindre mesure, ailleurs en Asie du Sud-Est, o se trouvent les principaux h tes, les macaques longue queue et les macaques queue de cochon. Afrique du SudMexiqueArgentineBolivieColombieVenezuelaP rouBr silFran aisGuin eSurinameGuyanaChiliEcuadorGalapagosIslandParaguayUruguayFalklandIslandR publique dominicaine Ha tiBel |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ize Guatemala El Salvador Nicaragua Costa Rica Panama Honduras Mongolie Chine Japon Cor e du Nord Philippines Taiwan Australie Nouvelle-Z lande Nouvelle-Cal donie Vanuatu les Salomon Papouasie-Nouvelle-Guin e les du Pacifique (Palaos) Fidji Inde IranIraq Jordanie Tha landeBangladesh Laos Bhoutan N pal Sri Lanka Madagascar Pakistan Afghanistan Turkm nistan Ouzb kistan Kirghizistan Azerba djan Arm nie G orgie Arabie saoudite Turquie Malaisie Vietnam Macao Indon sie Alg rie Libye Maroc Namibie Nig ria Cameroun Togo B nin Ghana Niger Tchad R publique centrafricaine Soudan Mali Burkina Faso Sahara occidental thiopie Botswana Angola Zambie DROC Rwanda Ouganda Tanzanie Kenya Burundi Somalie Syrie ChypreIsra l Tunisie Gr ce Y men rythr e Oman Singapour Portugal Espagne France Myanmar Gabon Congo Guin e quatoriale Sierra Leone Liberia C te d'Ivoire Lesotho Swaziland Zimbabwe Malawi mirats arabes unis Kowe t Qatar Chloroquine r sistante Chloroquine sensible None Malaria-Endemic Areas Djibouti FIGURE 248-2 Malemic end countries in the bottom Americas (Americas) and the Africa, the Middle East Asia, the South Pacific, the top (2007). RCA, R publique centrafricaine ; DROC, R publique d mocratique du Congo ; eau, mirats arabes unis. Plusieurs pays des Am riques, du Moyen-Orient et d'Afrique du Nord sont sur le point d' liminer le paludisme. L' pid miologie du paludisme est complexe et peut varier consid rablement m me dans des zones g ographiques relativement petites. L'end micit a traditionnellement t d finie en termes de taux de parasit mie ou de taux de rate palpable chez les enfants de 2 9 ans et class e comme hypoend mique (<10 %), m soend mique (11 50 %), hyperend mique (51 75 %) et holoend mique (>75 %). Jusqu' r cemment, il tait rare d'utiliser ces indices pour planifier des programmes de contr le ; cependant, de nombreux pays m nent maintenant des enqu tes nationales pour valuer les progr s des programmes. Dans les zones holo- et hyperend miques (par exemple, certaines r gions d'Afrique tropicale ou c ti res de la Nouvelle-Guin e) o il y a une transmission intense de P. falciparum, les gens peuvent subir plus d'une piq re de moustique infectieux par jour et sont infect s plusieurs reprises tout au long de leur vie. Dans de tels contextes, les taux de morbidit et de mortalit dus au paludisme sont consid rables pendant la petite enfance. L'immunit contre la maladie est difficilement acquise dans ces r gions, et le fardeau de la maladie chez les jeunes enfants est lev ; l' ge adulte, cependant, la plupart des infections palud ennes sont asymptomatiques. mesure que les mesures de contr le progressent et que l'urbanisation se d veloppe, les conditions environnementales deviennent moins propices la transmission et tous les groupes d' ge peuvent perdre leur immunit protectrice et devenir sensibles aux maladies. Une infection constante, fr quente et permanente est appel e transmission stable. Dans les zones o la transmission est faible, erratique ou focale, l'immunit protectrice compl te n'est pas acquise et une maladie symptomatique peut survenir tous les ges. Cette situation existe g n ralement dans les zones hypoend miques et est appel e transmission instable. M me dans les zones de transmission stable, il y a souvent une incidence accrue de paludisme symptomatique co ncidant avec une augmentation de la reproduction et de la transmission des moustiques pendant la saison des pluies. Le paludisme peut se comporter comme une maladie pid mique dans certaines r gions, en particulier celles o le paludisme est instable, comme le nord de l'Inde (r gion du Pendjab), la corne de l'Afrique, le Rwanda, le Burundi, l'Afrique australe et Madagascar. Une pid mie peut se d velopper lorsqu'il y a des changements dans les conditions environnementales, conomiques ou sociales, telles que de fortes pluies la suite d'une s cheresse ou de migrations (g n ralement de r fugi s ou de travailleurs) d'une r gion non touch e par le paludisme vers une zone de forte transmission, ainsi que l'absence d'investissement dans les programmes nationaux ; une panne dans les services de lutte et de pr vention du paludisme caus e par la guerre ou les troubles civils peut intensifier les conditions pid miques. Cette situation entra ne g n ralement une mortalit consid rable dans tous les groupes d' ge. Les principaux d terminants de l' pid miologie du paludisme sont le nombre (densit ), les habitudes de piq re humaine et la long vit des vecteurs moustiques anoph les. Plus de 100 des >400 esp ces d'anoph les peuvent transmettre le paludisme, mais les ~40 esp ces qui le font varient g n ralement consid rablement dans leur efficacit en tant que vecteurs du paludisme. Plus pr cis ment, la transmission du paludisme est directement proportionnelle la densit du vecteur, au carr du nombre de piq res humaines par jour par moustique et la dixi me puissance de la probabilit de survie du moustique pendant 1 |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | jour. La long vit des moustiques est particuli rement importante car la partie du cycle de vie du parasite qui a lieu au sein du moustique - de l'ingestion de gam tocytes l'inoculation ult rieure (sporogonie)- dure 8 30 jours, en fonction de la temp rature ambiante ; ainsi, pour transmettre le paludisme, le moustique doit survivre pendant >7 jours. La sporogonie n'est pas termin e des temp ratures plus froides, c'est- -dire < 16 C (60,8 F) pour P. vivax et <21 C (69,8 F) pour P. falciparum ; ainsi, la transmission ne se produit pas en dessous de ces temp ratures ou haute altitude, bien que des pid mies de paludisme et la transmission se soient produites dans les hautes terres (>1500 m) de l'Afrique de l'Est, qui taient auparavant exemptes de vecteurs. Les moustiques vecteurs les plus efficaces du paludisme sont ceux, tels que Anopheles gambiae en Afrique, qui vivent longtemps, se produisent dans des densit s lev es dans les climats tropicaux, se reproduisent facilement et piquent les humains de pr f rence aux autres animaux. Le taux d'inoculation entomologique (c'est- -dire le nombre de piq res de moustiques sporozo tes positifs par personne et par an) est la mesure la plus courante de la transmission du paludisme et varie de <1 dans certaines parties de l'Am rique latine et de l'Asie du Sud-Est >300 dans certaines parties de l'Afrique tropicale. Apr s avoir envahi un rythrocyte, le parasite palud en en croissance consomme et d grade progressivement les prot ines intracellulaires, principalement l'h moglobine. L'h me potentiellement toxique est d toxifi par cristallisation 1371 m diation lipidique en h mozo ne biologiquement inerte (pigment du paludisme). Le parasite modifie galement la membrane des globules rouges en modifiant ses propri t s de transport, en exposant des antig nes de surface cryptiques et en ins rant de nouvelles prot ines d riv es du parasite. Les globules rouges deviennent plus irr guliers, plus antig niques et moins d formables. Dans les infections P. falciparum, des protub rances membranaires apparaissent la surface de l' rythrocyte 12 15 h apr s l'invasion de la cellule. Ces boutons extrudent une prot ine adh sive membranaire rythrocytaire sp cifique la souche (PfEMP1) de haut poids mol culaire, variant antig niquement, qui m diatise la fixation aux r cepteurs de l'endoth lium veineux et capillaire - un v nement appel cytoadh rence. Plusieurs r cepteurs vasculaires ont t identifi s, dont la mol cule d'adh sion intercellulaire 1 est probablement la plus importante dans le cerveau, le sulfate de chondro tine B dans le placenta et le CD36 dans la plupart des autres organes. Ainsi, les rythrocytes infect s restent l'int rieur et finissent par bloquer les capillaires et les veinules. Au m me stade, ces Les globules rouges infect s par P. falciparum peuvent galement adh rer des globules rouges non infect s (pour former des rosettes) et d'autres rythrocytes parasit s (agglutination). Les processus de cytoadh rence, de rosettage et d'agglutination sont au c ur de la pathogen se du paludisme falciparum. Ils entra nent la s questration des globules rouges contenant des formes matures du parasite dans les organes vitaux (en particulier le cerveau), o ils interf rent avec le flux microcirculatoire et le m tabolisme. Les parasites s questr s continuent de se d velopper hors de port e du principal m canisme de d fense de l'h te : le traitement spl nique et la filtration. En cons quence, seules les formes annulaires plus jeunes des parasites asexu s circulent dans le sang p riph rique dans le paludisme falciparum, et le niveau de parasit mie p riph rique sous-estime le nombre r el de parasites dans le corps. Le paludisme s v re est galement associ une d formabilit r duite des rythrocytes non infect s, ce qui compromet leur passage travers les capillaires et les veinules partiellement obstru s et raccourcit la survie des globules rouges. Dans les autres cas de paludisme humain, la s questration ne se produit pas et tous les stades de d veloppement du parasite sont vidents sur les frottis de sang p riph rique. Alors que P. vivax, P. ovale et P. malariae montrent une pr dilection marqu e pour les jeunes globules rouges (P. vivax, P. ovale) ou les vieilles cellules (P. malariae) et produisent un niveau de parasit mie qui est rarement >2%, P. falciparum peut envahir les rythrocytes de tous ges et peut tre associ des niveaux tr s lev s de parasit mie. Initialement, l'h te r pond l'infection plasmodiale en activant des m canismes de d fense non sp cifiques. Les fonctions immunologiques spl niques et de clairance filtrative sont augment es dans le paludisme, et l' limination des rythrocytes parasit s et non infect s est acc l r e. La rate est capable d' liminer les parasites en forme d'anneau endommag s et de renvoyer les rythrocytes autrefois infect s dans la circulation, o leur p riode de survie est ra |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ccourcie. Les cellules parasit es chappant l'ablation spl nique sont d truites lors de la rupture du schizont. Le mat riel lib r induit l'activation des macrophages et la lib ration de cytokines pro-inflammatoires, qui provoquent de la fi vre et exercent d'autres effets pathologiques. Des temp ratures 40 C (104 F) endommagent les parasites matures ; dans les infections non trait es, l'effet de ces temp ratures est de synchroniser davantage le cycle parasitaire, avec la production ventuelle des pics de fi vre r guliers et des rigueurs qui ont servi l'origine caract riser les diff rentes malaria. Ces sch mas de fi vre r guli re (quotidienne, quotidienne ; tertienne, tous les 2 jours ; quartan, tous les 3 jours) sont rarement observ s aujourd'hui chez les patients qui re oivent un traitement antipaludique rapide et efficace. Les distributions g ographiques de la dr panocytose, des h moglobines C et E, de l'ovalocytose h r ditaire, des thalass mies et du d ficit en glucose-6-phosphate d shydrog nase (G6PD) ressemblent troitement celles du paludisme falciparum avant l'introduction des mesures de contr le. Cette similitude sugg re que ces troubles g n tiques conf rent une protection contre la mort due au paludisme falciparum. Par exemple, les h t rozygotes HbA/S (trait dr panocytaire) ont une r duction de six fois du risque de mourir du paludisme grave falciparum. Les globules rouges contenant de l'h moglobine S nuisent la croissance du parasite de faibles tensions en oxyg ne, et les globules rouges infect s par P. falciparum contenant des h moglobines S et C pr sentent une cytoadh rence r duite en raison de la pr sentation superficielle r duite de l'adh sine PfEMP1. La multiplication des parasites chez les h t rozygotes HbA/E est r duite des densit s de parasites lev es de 1372. En M lan sie, les enfants atteints d' -thalass mie semblent avoir un paludisme plus fr quent (vivax et falciparum) dans les premi res ann es de leur vie, et ce sch ma d'infection semble les prot ger contre les maladies graves. Dans l'ovalocytose m lan sienne, les rythrocytes rigides r sistent l'invasion des m rozo tes et le milieu intra rythrocytaire est hostile. Les m canismes de d fense non sp cifiques de l'h te arr tent l'expansion de l'infection, et la r ponse immunitaire subs quente sp cifique la souche contr le alors l'infection. Finalement, l'exposition des souches suffisantes conf re une protection contre la parasit mie et la maladie de haut niveau, mais pas contre l'infection. En raison de cet tat d'infection sans maladie (pr munition), la parasit mie asymptomatique est fr quente chez les adultes et les enfants plus g s vivant dans des r gions transmission stable et intense (c'est- -dire des zones d'hyperend mie holoor) et galement dans certaines parties des zones faible transmission. L'immunit est principalement sp cifique la fois l'esp ce et la souche du parasite du paludisme infectieux. L'immunit humorale et l'immunit cellulaire sont toutes deux n cessaires la protection, mais les m canismes de chacune sont mal compris (Fig. 248-1). Les personnes immunis es ont une augmentation polyclonale des taux s riques d'IgM, d'IgG et d'IgA, bien qu'une grande partie de cet anticorps ne soit pas li e la protection. Les anticorps dirig s contre une vari t d'antig nes parasitaires agissent probablement de concert pour limiter la r plication in vivo du parasite. Dans le cas du paludisme falciparum, le plus important de ces antig nes est l'adh sine de surface - la prot ine variante PfEMP1. Il a t d montr que les IgG transf r es passivement par des adultes immuns r duisent les niveaux de parasit mie chez les enfants. Le transfert passif d'anticorps maternels contribue la protection relative (mais non compl te) des nourrissons contre le paludisme grave au cours des premiers mois de leur vie. Cette immunit complexe la maladie diminue lorsqu'une personne vit en dehors d'une zone end mique pendant plusieurs mois ou plus. Plusieurs facteurs retardent le d veloppement de l'immunit cellulaire contre le paludisme. Ces facteurs comprennent l'absence d'antig nes majeurs d'histocompatibilit la surface des globules rouges infect s, ce qui emp che la reconnaissance directe des lymphocytes T ; l'absence de r ponse immunitaire sp cifique l'antig ne du paludisme ; et l' norme diversit des souches de parasites du paludisme, ainsi que la capacit des parasites exprimer des antig nes immunodominants variants la surface des rythrocytes qui changent au cours de l'infection. Les parasites peuvent persister dans le sang pendant des mois ou des ann es (ou, dans le cas de P. malariae, pendant des d cennies) si le traitement n'est pas administr . La complexit de la r ponse immunitaire dans le paludisme, la sophistication des m canismes d' vasion des parasites et l'absence d'une bonne corr lation in vitro avec l'immunit clinique ont tous ralenti les progr s vers un vaccin efficace. Le |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | paludisme est une cause tr s fr quente de fi vre dans les pays tropicaux. Les premiers sympt mes du paludisme ne sont pas sp cifiques ; l'absence de sentiment de bien- tre, les maux de t te, la fatigue, l'inconfort abdominal et les douleurs musculaires suivies de fi vre sont tous similaires aux sympt mes d'une maladie virale mineure. Dans certains cas, une pro minence de maux de t te, de douleurs thoraciques, de douleurs abdominales, de toux, d'arthralgie, de myalgie ou de diarrh e peut sugg rer un autre diagnostic. Bien que les c phal es puissent tre graves dans le paludisme, la raideur du cou et la photophobie observ es dans la m ningite ne se produisent pas. Bien que la myalgie puisse tre importante, elle n'est g n ralement pas aussi grave que dans la dengue et les muscles ne sont pas tendres que dans la leptospirose ou le typhus. Les naus es, les vomissements et l'hypotension orthostatique sont fr quents. Les paroxysmes palud ens classiques, dans lesquels des pics de fi vre, des frissons et des frissons surviennent intervalles r guliers, sont relativement inhabituels et sugg rent une infection par P. vivax ou P. ovale. La fi vre est g n ralement irr guli re au d but (celle du paludisme falciparum peut ne jamais devenir r guli re) ; la temp rature des personnes non immunis es et des enfants d passe souvent 40 C (104 F) en conjonction avec la tachycardie et parfois le d lire. Bien que des convulsions f briles chez l'enfant puissent survenir avec l'un des palud ens, les crises g n ralis es sont sp cifiquement associ es au paludisme falciparum et peuvent annoncer le d veloppement d'une enc phalopathie (paludisme c r bral). De nombreuses anomalies cliniques ont t d crites dans le paludisme aigu, mais la plupart des patients atteints d'infections non compliqu es pr sentent peu de signes physiques anormaux autres que de la fi vre, un malaise, une an mie l g re et (dans certains cas) une rate palpable. L'an mie est fr quente chez les jeunes enfants vivant dans des zones transmission stable, en particulier lorsque la r sistance a compromis l'efficacit des antipaludiques. Chez les personnes non immunis es atteintes de paludisme aigu, la rate met plusieurs jours devenir palpable, mais l'hypertrophie spl nique se retrouve chez une forte proportion de personnes par ailleurs en bonne sant dans les zones d'end mie palustre et refl te des infections r p t es. Une l g re hypertrophie du foie est galement fr quente, en particulier chez les jeunes enfants. La jaunisse l g re est fr quente chez les adultes ; elle peut se d velopper chez les patients atteints de paludisme autrement non compliqu et se r sorbe g n ralement en 1 3 semaines. Le paludisme n'est pas associ une ruption cutan e comme celles observ es dans la septic mie m ningocoque, le typhus, la fi vre ent rique, les exanth mes viraux et les r actions m dicamenteuses. Les h morragies p t chiales de la peau ou des muqueuses - caract ristiques des fi vres h morragiques virales et de la leptospirose - ne se d veloppent que tr s rarement dans le paludisme grave falciparum. Le paludisme falciparum non compliqu (c'est- -dire que le patient peut avaler des m dicaments et de la nourriture), trait de mani re appropri e et rapide, entra ne un taux de mortalit <0,1 %. Cependant, une fois qu'un dysfonctionnement des organes vitaux se produit ou que la proportion totale d' rythrocytes infect s augmente >2 % (un niveau correspondant >1012 parasites chez un adulte), le risque de mortalit augmente fortement. Les principales manifestations du paludisme grave falciparum sont pr sent es dans le tableau 248-2, et les caract ristiques indiquant un mauvais pronostic sont r pertori es dans le tableau 248-3. Coma inarr table/ D faut de localiser ou de r pondre de mani re appropri e Acid mie/acidose pH art riel <7,25 ou taux plasmatique de bicarbonate <15 mmol/L ; taux de lactate veineux >5 mmol/L ; se manifeste par une respiration profonde laborieuse, souvent appel e d tresse respiratoire Normochrome s v re, h matocrite <15 % ou taux d'h moglobine d'an mie normocytaire <50 g/L (<5 g/dL) avec parasit mie <10 000/ L Insuffisance r nale Taux de cr atinine s rique ou plasmatique >265 mol/L (>3 mg/dL) ; d bit urinaire (24 h) <400 mL chez l'adulte ou <12 mL/kg chez l'enfant ; aucune am lioration avec la r hydratation d me pulmonaire/adulte d me pulmonaire non cardiog ne, souvent d tresse respiratoire aggrav e par un syndrome de surhydratation Hypoglyc mie Taux de glucose plasmatique <2,2 mmol/L (<40 mg/dL) Hypotension/choc Pression art rielle systolique <50 mmHg chez les enfants de 1 5 ans ou <80 mmHg chez les adultes ; diff rence de temp rature c ur/ peau >10 C ; remplissage capillaire >2 s coagulation intravasculaire des gencives, du nez et du tractus gastro-intestinal et/ou signes de coagulation intravasculaire diss min e Convulsions Plus de deux crises g n ralis es en 24 h ; signes d'une activit convu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lsive continue, parfois subtile (par exemple, mouvements oculaires tonico-cloniques sans mouvement des membres ou du visage) aL' h moglobinurie peut galement survenir dans le paludisme non compliqu et chez les patients pr sentant un d ficit en G6PD qui prennent de la primaquine. b Chez les enfants qui sont normalement capables de s'asseoir. Glucose 6-phosphate dehydrogenase Agitation marqu e Hyperventilation (d tresse respiratoire) Hypothermie (<36,5 C ; <97,7 F) H morragie Coma profond Convulsions r p t es Anurie Choc Hypoglyc mie (<2,2 mmol/L) Acidose (pH art riel <7,3, HCO3 s rique <15 mmol/L) Enzymes h patiques lev es (ASAT/ALAT 3 fois la limite sup rieure de la normale) Enzymes musculaires lev es (CPK , myoglobine ) Leucocytose (>12 000/ L) Diminution de la num ration plaquettaire (<50 000/ L) Augmentation de la mortalit >100 000/ L Mortalit lev e >500 000/ L >20 % des parasites identifi s comme des trophozo tes contenant des pigments et >5 % des neutrophiles avec des pigments visibles Abr viations : ALAT, alanine aminotransf rase ; ASAT, aspartate aminotransf rase ; CPK, cr atine phosphokinase ; PCV, volume cellulaire tass . Le coma du paludisme c r bral est une caract ristique et une caract ristique inqui tante du paludisme falciparum et, malgr le traitement, est associ des taux de mortalit d'environ20 % chez les adultes et de 15 % chez les enfants. Toute obtundation, d lire ou comportement anormal doit tre pris tr s au s rieux. L'apparition peut tre progressive ou soudaine la suite d'une convulsion. Le paludisme c r bral se manifeste par une enc phalopathie sym trique diffuse ; les signes neurologiques focaux sont inhabituels. Bien qu'une certaine r sistance passive la flexion de la t te puisse tre d tect e, les signes d'irritation m ning e sont absents. Les yeux peuvent tre divergents et un r flexe de moue est courant, mais d'autres r flexes primitifs sont g n ralement absents. Les r flexes corn ens sont pr serv s, sauf dans le coma profond. Le tonus musculaire peut tre augment ou diminu . Les r flexes tendineux sont variables, et les r flexes plantaires peuvent tre fl chisseurs ou extenseurs ; les r flexes abdominaux et cr mast riques sont absents. Une posture de fl chisseur ou d'extenseur peut tre observ e. Sur la funduscopie de routine, ~15 % des patients pr sentent des h morragies r tiniennes ; avec dilatation pupillaire et ophtalmoscopie indirecte, ce chiffre passe 30 %. D'autres anomalies funduscopiques (Fig. 248-3) comprennent des taches discr tes d'opacification r tinienne (30-60 %), un d me papillaire (8 % chez les enfants, rare chez les adultes), des taches de coton (<5 %) et la d coloration d'un vaisseau r tinien ou d'un segment de vaisseau (cas occasionnels). Les convulsions, g n ralement g n ralis es et souvent r p t es, surviennent chez ~10 % des adultes et jusqu' 50 % des enfants atteints de paludisme c r bral. Une activit convulsive plus secr te est galement courante, en particulier chez les enfants, et peut se manifester par des mouvements oculaires tonico-cloniques r p titifs ou m me une hypersalivation. Alors que les adultes souffrent rarement (c'est- -dire dans <3 % des cas) de s quelles neurologiques, ~10 % des enfants qui survivent au paludisme c r bral - en particulier ceux souffrant d'hypoglyc mie, d'an mie s v re, de convulsions r p t es et de coma profond - pr sentent des d ficits neurologiques r siduels lorsqu'ils reprennent conscience ; une h mipl gie, une paralysie c r brale, une c cit corticale, une surdit et une alt ration de la cognition ont t rapport es. La majorit de ces d ficits s'am liorent nettement ou disparaissent compl tement dans les 6 mois. Cependant, la pr valence de certains autres d ficits augmente avec le temps ; ~10 % des enfants qui survivent au paludisme c r bral pr sentent un d ficit persistant du langage. Il peut galement y avoir des d ficits dans l'apprentissage, la planification et les fonctions ex cutives, l'attention, la m moire et le fonctionnement non verbal. L'incidence de l' pilepsie est augment e et l'esp rance de vie diminu e chez ces enfants. FIGuRE 248-3 L' il dans le paludisme c r bral : blanchiment p rimaculaire et h morragies r tiniennes centre p le. (Gracieuset de N. Beare, T. Taylor, S. Harding, S. Lewallen et M. Molyneux ; avec permission.) Hypoglyc mie L'hypoglyc mie, une complication importante et fr quente du paludisme grave, est associ e un mauvais pronostic et est particuli rement probl matique chez les enfants et les femmes enceintes. L'hypoglyc mie dans le paludisme r sulte d'un chec de la glucon ogen se h patique et d'une augmentation de la consommation de glucose la fois par l'h te et, dans une moindre mesure, par les parasites du paludisme. Pour aggraver la situation, la quinine, qui est encore largement utilis e pour le traitement du paludisme falciparum grave et non compliqu , est un puissant stimulant de l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | a s cr tion d'insuline pancr atique. L'hypoglyc mie hyperinsulin mique est particuli rement g nante chez les femmes enceintes recevant un traitement la quinine. En cas de maladie grave, le diagnostic clinique d'hypoglyc mie est difficile : les signes physiques habituels (transpiration, chair de poule, tachycardie) sont absents et la d ficience neurologique caus e par l'hypoglyc mie ne peut tre distingu e de celle caus e par le paludisme. Acidose L'acidose, une cause importante de d c s par paludisme grave, r sulte de l'accumulation d'acides organiques. L'hyperlactat mie coexiste g n ralement avec l'hypoglyc mie. Chez les adultes, l'insuffisance r nale concomitante aggrave souvent l'acidose ; chez les enfants, l'acidoc tose peut galement y contribuer. D'autres acides organiques encore non identifi s sont des contributeurs majeurs l'acidose. La respiration acidotique, parfois appel e d tresse respiratoire , est un signe de mauvais pronostic. Elle est souvent suivie d'une insuffisance circulatoire r fractaire l'expansion volumique ou au traitement m dicamenteux inotrope et finalement d'un arr t respiratoire. Les concentrations plasmatiques de bicarbonate ou de lactate sont les meilleurs pronostiqueurs biochimiques dans le paludisme s v re. L'hypovol mie n'est pas un facteur majeur d'acidose. L'acidose lactique est caus e par la combinaison de la glycolyse ana robie dans les tissus o les parasites s questr s interf rent avec le flux microcirculatoire, de la production de lactate 1374 par les parasites et d'un chec de la clairance h patique et r nale du lactate. Le pronostic de l'acidose s v re est mauvais. d me pulmonaire non cardiog ne Les adultes atteints de paludisme grave falciparum peuvent d velopper un d me pulmonaire non cardiog ne m me apr s plusieurs jours de traitement antipaludique. La pathogen se de cette variante du syndrome de d tresse respiratoire de l'adulte n'est pas claire. Le taux de mortalit est >80%. Cette condition peut tre aggrav e par une administration trop vigoureuse de liquide IV. Un d me pulmonaire non cardiog ne peut galement se d velopper dans le cas du paludisme vivax non compliqu , o la gu rison est habituelle. Insuffisance r nale Les l sions r nales aigu s sont fr quentes dans le paludisme grave falciparum, mais l'insuffisance r nale oligurique est rare chez les enfants. La pathogen se de l'insuffisance r nale n'est pas claire mais peut tre li e la s questration des rythrocytes et l'agglutination interf rant avec le flux micro-circulatoire r nal et le m tabolisme. Cliniquement et pathologiquement, ce syndrome se manifeste par une n crose tubulaire aigu . La n crose corticale r nale ne se d veloppe jamais. L'insuffisance r nale aigu peut survenir simultan ment avec d'autres dysfonctionnements des organes vitaux (auquel cas le risque de mortalit est lev ) ou peut progresser mesure que d'autres manifestations de la maladie disparaissent. Chez les survivants, le d bit urinaire reprend en moyenne 4 jours et les taux de cr atinine s rique reviennent la normale en moyenne 17 jours (chap. 334). La dialyse pr coce ou l'h mofiltration augmente consid rablement la probabilit de survie d'un patient, en particulier en cas d'insuffisance r nale hypercatabolique aigu . Anomalies h matologiques L'an mie r sulte d'une limination acc l r e des globules rouges par la rate, d'une destruction obligatoire des globules rouges lors de la schizogonie parasitaire et d'une rythropo se inefficace. Dans le paludisme grave, les globules rouges infect s et non infect s pr sentent une d formabilit r duite, ce qui est en corr lation avec le pronostic et le d veloppement de l'an mie. La clairance spl nique de tous les globules rouges est augment e. Chez les personnes non immunis es et dans les zones transmission instable, l'an mie peut se d velopper rapidement et une transfusion est souvent n cessaire. la suite d'infections palud ennes r p t es, les enfants de nombreuses r gions d'Afrique et de l' le de Nouvelle-Guin e peuvent d velopper une an mie grave r sultant la fois d'une survie raccourcie des globules rouges non infect s et d'une dys rythropo se marqu e. L'an mie est une cons quence fr quente de la r sistance aux m dicaments antipaludiques, qui entra ne une infection r p t e ou continue. De l g res anomalies de la coagulation sont courantes dans le paludisme falciparum et une l g re thrombocytop nie est habituelle (une num ration plaquettaire normale devrait soulever des questions sur le diagnostic du paludisme). Parmi les patients atteints de paludisme grave, <5 % pr sentent des saignements importants avec des signes de coagulation intravasculaire diss min e. Une h mat m se due une ulc ration de stress ou une rosion gastrique aigu peut galement survenir rarement. Dysfonctionnement h patique La jaunisse h molytique l g re est fr quente dans le paludisme. La jaunisse s v re est associ e aux infections P. falciparum ; elle e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | st plus fr quente chez les adultes que chez les enfants ; et r sulte d'une h molyse, d'une l sion h patocytaire et d'une cholestase. Lorsqu'il est accompagn d'un autre dysfonctionnement des organes vitaux (souvent une insuffisance r nale), le dysfonctionnement h patique porte un mauvais pronostic. Le dysfonctionnement h patique contribue l'hypoglyc mie, l'acidose lactique et l'alt ration du m tabolisme des m dicaments. Les patients occasionnels atteints de paludisme falciparum peuvent d velopper une jaunisse profonde (avec des composants h molytiques, h patiques et cholestatiques) sans preuve d'un autre dysfonctionnement des organes vitaux, auquel cas le pronostic est bon. Autres complications Le VIH/sida et la malnutrition pr disposent un paludisme plus grave chez les personnes non immunis es ; l'an mie palustre est aggrav e par des infections concomitantes avec des helminthes intestinaux, en particulier l'ankylostome. La septic mie peut compliquer le paludisme grave, en particulier chez les enfants. Il est tr s difficile de diff rencier le paludisme grave de la septic mie avec parasit mie accidentelle chez l'enfant. Dans les zones end miques, la bact rie Salmonella a t associ e sp cifiquement aux infections P. falciparum. Les infections thoraciques et les infections des voies urinaires induites par cath ter sont fr quentes chez les patients qui sont inconscients depuis plus de 3 jours. La pneumonie par aspiration peut suivre des convulsions g n ralis es. Les fr quences des complications du paludisme grave falciparum sont r sum es dans le tableau 248-4. Le paludisme en d but de grossesse provoque l'avortement. Dans les zones de transmission lev e du paludisme, le paludisme falciparum chez les femmes primiand secundigravid Remarque : , rare ; +, peu fr quent ; ++, fr quent ; +++, tr s fr quent. est associ un faible poids la naissance (r duction moyenne, ~170 g) et par cons quent une augmentation des taux de mortalit infantile. En g n ral, les m res infect es dans les zones de transmission stable restent asymptomatiques malgr une accumulation intense d' rythrocytes parasit s dans la microcirculation placentaire. L'infection maternelle par le VIH pr dispose les femmes enceintes des infections palustres plus fr quentes et de plus forte densit , pr dispose leurs nouveau-n s une infection palustre cong nitale et exacerbe la r duction du poids la naissance associ e au paludisme. Dans les zones de transmission instable du paludisme, les femmes enceintes sont sujettes des infections graves et sont particuli rement vuln rables aux parasit mies lev es avec an mie, hypoglyc mie et d me pulmonaire aigu. La d tresse f tale, le travail pr matur et la mortinatalit ou le faible poids la naissance sont des r sultats courants. La mort f tale est fr quente dans le paludisme grave. Le paludisme cong nital survient chez <5 % des nouveau-n s dont la m re est infect e ; sa fr quence et le niveau de parasit mie sont directement li s la densit parasitaire dans le sang maternel et dans le placenta. Le paludisme P. vivax pendant la grossesse est galement associ une r duction du poids la naissance (moyenne, 110 g), mais, contrairement la situation du paludisme falciparum, cet effet est plus prononc chez les femmes multigraves que chez les femmes primigraves. Environ 350 000 femmes meurent chaque ann e l'accouchement, la plupart des d c s se produisant dans les pays faible revenu ; la mort maternelle par h morragie l'accouchement est corr l e l'an mie induite par le paludisme. La plupart des 660 000 personnes qui meurent du paludisme falciparum chaque ann e sont de jeunes enfants africains. Les convulsions, le coma, l'hypoglyc mie, l'acidose m tabolique et l'an mie s v re sont relativement fr quents chez les enfants atteints de paludisme grave, tandis que la jaunisse profonde, les l sions r nales aigu s oliguriques et l' d me pulmonaire aigu sont inhabituels. Les enfants gravement an miques peuvent pr senter une respiration profonde laborieuse, qui dans le pass a t attribu e tort une insuffisance cardiaque congestive an mique , mais qui est en fait g n ralement caus e par une acidose m tabolique, souvent aggrav e par une hypovol mie. En g n ral, les enfants tol rent bien les antipaludiques et r pondent rapidement au traitement. Le paludisme peut tre transmis par une transfusion sanguine, une blessure par piq re d'aiguille, le partage d'aiguilles par des utilisateurs de drogues injectables infect s ou une greffe d'organe. La p riode d'incubation dans ces milieux est souvent courte car il n'y a pas de stade de d veloppement pr rythrocytaire. Les caract ristiques cliniques et la prise en charge de ces cas sont les m mes que pour les infections naturellement acquises. La chimioth rapie radicale la primaquine n'est pas n cessaire pour les infections P. vivax et P. ovale transmises par transfusion. Les infections palud ennes chr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | oniques ou r p t es produisent une hypergammaglobulin mie, une an mie normochrome normocytaire et, dans certaines situations, une spl nom galie. Certains r sidents des zones end miques du paludisme en Afrique tropicale et en Asie pr sentent une r ponse immunologique anormale aux infections r p t es qui se caract rise par une spl nom galie massive, une h patom galie, des l vations marqu es des titres s riques d'IgM et d'anticorps antipaludiques, une lymphocytose h patique sinuso dale et (en Afrique) une lymphocytose p riph rique cellules B. Ce syndrome a t associ la production d'anticorps IgM cytotoxiques contre les lymphocytes T CD8+, d'anticorps contre les lymphocytes T CD5+ et une augmentation du rapport des lymphocytes T CD4+ aux lymphocytes T CD8+. Ces v nements peuvent conduire une production non inhib e d'IgM par les lymphocytes B et la formation de cryoglobulines (agr gats d'IgM et complexes immuns). Ce processus immunologique stimule l'hyperplasie r ticulo-endoth liale et l'activit de clairance et finit par produire une spl nom galie. Les patients atteints de spl nom galie palud enne hyperr active pr sentent une masse abdominale ou une sensation de tra n e dans l'abdomen et des douleurs abdominales aigu s occasionnelles sugg rant une p rispl nite. L'an mie et un certain degr de pancytop nie sont g n ralement vidents, et dans certains cas, les parasites du paludisme ne peuvent pas tre trouv s dans les frottis de sang p riph rique. La vuln rabilit aux infections respiratoires et cutan es est accrue ; de nombreux patients meurent d'une septic mie accablante. Les personnes atteintes de spl nom galie paludique hyperr active qui vivent dans des zones end miques devraient recevoir une chimioprophylaxie antipaludique ; les r sultats sont g n ralement bons. Dans les zones non end miques, un traitement antipaludique est conseill . Dans certains cas r fractaires au traitement, la lymphoprolif ration clonale peut se d velopper et voluer vers un trouble lymphoprolif ratif malin. Les infections chroniques ou r p t es par P. malariae (et ventuellement par d'autres esp ces palud ennes) peuvent causer des l sions du complexe immunitaire soluble aux glom rules r naux, entra nant le syndrome n phrotique. D'autres facteurs non identifi s doivent contribuer ce processus car seule une tr s faible proportion de patients infect s d veloppent une maladie r nale. L'aspect histologique est celui d'une glom rulon phrite focale ou segmentaire avec clivage de la membrane basale capillaire. Des d p ts denses sous-endoth liaux sont observ s en microscopie lectronique, et l'immunofluorescence r v le des d p ts de compl ment et d'immunoglobulines ; dans des chantillons de tissu r nal d'enfants, des antig nes de P. malariae sont souvent visibles. Un sch ma granulaire grossier de d p ts immunofluorescents de membrane basale (principalement IgG3) avec prot inurie s lective porte un meilleur pronostic qu'un sch ma granulaire fin, principalement IgG2 avec prot inurie non s lective. La n phropathie au quartan r pond g n ralement mal au traitement par des antipaludiques ou des glucocortico des et des m dicaments cytotoxiques. Il est possible que le d r glement immunitaire li au paludisme provoque une infection par les virus du lymphome. Le lymphome de Burkitt est fortement associ au virus d'Epstein-Barr. La pr valence de cette tumeur infantile est lev e dans les zones impalud es d'Afrique. Le diagnostic du paludisme repose sur la mise en vidence de formes asexu es du parasite dans des frottis sanguins p riph riques color s. Apr s un frottis sanguin n gatif, des frottis r p t s doivent tre effectu s s'il y a un degr lev de suspicion. Parmi les taches Romanowsky, la Giemsa pH 7,2 est pr f r e ; la tache de Field, de Wright ou de Leishman peut galement tre utilis e. Les deux minces (Fig. 248-4 et 248-5 ; voir galement les figures 250e-3 et 250e-4) et pais (Fig. 248-6, 248-7, 248-8 et 248-9) les frottis sanguins doivent tre examin s. Le frottis sanguin mince doit tre rapidement s ch l'air, fix dans du m thanol anhydre et color ; les globules rouges dans la queue du film doivent ensuite tre examin s sous immersion dans l'huile (grossissement 1000). Le niveau de parasit mie est exprim par le nombre d' rythrocytes parasit s pour 1000 globules rouges. Le film sanguin pais doit tre d' paisseur in gale. Le frottis doit tre soigneusement s ch et tach sans fixation. Comme de nombreuses couches d' rythrocytes se recouvrent et sont lys es pendant la proc dure de coloration, le film pais a l'avantage de concentrer les parasites (de 40 100 fois par rapport un film sanguin mince) et d'augmenter ainsi la sensibilit diagnostique. Les parasites et les globules blancs sont compt s, et le nombre de parasites par unit de volume est calcul partir du nombre total de leucocytes. Alternativement, un nombre de globules blancs de 8000/ L est suppos . Ce chiffre est converti en nombre d' rythr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ocytes parasit s par microlitre. Un minimum de 200 globules blancs doit tre compt sous immersion dans l'huile. L'interpr tation des films de frottis de sang n cessite une certaine exp rience car les artefacts sont courants. Avant qu'un frottis pais ne soit jug n gatif, 100 200 champs doivent tre examin s sous immersion dans l'huile. Dans les zones haute transmission, la pr sence de jusqu' 10 000 parasites/ L de sang peut tre tol r e sans sympt mes ni signes chez les individus partiellement immunis s. Ainsi, dans ces zones, la d tection des parasites du paludisme est sensible mais pr sente une faible sp cificit dans l'identification FIGuRE 248-4 Films sanguins minces de Plasmodium falciparum. A. Jeunes trophozo tes. B. Vieux trophozo tes. C. Pigment dans les cellules polymorphonucl aires et les trophozo tes. D. Schizontes matures. E. Gam tocytes femelles. F. Gam tocytes m les. (Reproduit de Bench Aids for the Diagnosis of Malaria Infections, 2e d., avec la permission de l'Organisation mondiale de la sant .) FIGuRE 248-5 Films sanguins minces de Plasmodium vivax. A. Jeunes trophozo tes. B. Vieux trophozo tes. C. Schizontes matures. D. Les gam tocytes femelles. E. Gam tocytes m les. (Reproduit de Bench Aids for the Diagnosis of Malaria Infections, 2e d., avec la permission de l'Organisation mondiale de la sant .) FIGuRE 248-6 Films sanguins pais de Plasmodium falciparum. A. Trophozo tes. Gam tocyte (Reproduit de Bench Aids for the Diagnosis of Malaria Infections, 2e d., avec la permission de l'Organisation mondiale de la sant .) le paludisme comme cause de la maladie. La parasit mie de faible densit est fr quente dans d'autres affections provoquant de la fi vre. Des tests de diagnostic rapides, simples, sensibles et sp cifiques bas s sur des anticorps ou des tests Card qui d tectent des antig nes sp cifiques de P. falciparum, de la prot ine 2 riche en histidine (PfHRP2), de la lactate d shydrog nase ou de l'aldolase dans des chantillons de sang pr lev s par piq re au doigt sont maintenant largement utilis s dans les programmes de contr le (Tableau 248-5). Certains de ces tests de diagnostic rapide portent un deuxi me anticorps, ce qui permet de distinguer le paludisme falciparum des paludisme moins dangereux. Les tests base de PfHRP2 peuvent rester positifs pendant plusieurs semaines apr s une infection aigu . Cette caract ristique est un inconv nient dans les zones haute transmission o les infections sont fr quentes, mais elle est utile dans le diagnostic du paludisme grave chez les patients qui ont pris des antipaludiques et limin la parasit mie p riph rique (mais chez lesquels le test PfHRP2 reste fortement positif). Les tests de diagnostic rapide remplacent la microscopie dans de nombreux domaines en raison de leur simplicit et de leur rapidit . Leur inconv nient est qu'ils ne quantifient pas la parasit mie. La relation entre la parasit mie et le pronostic est complexe ; en g n ral, les patients avec >105 parasites/ L courent un risque accru de mourir, mais les patients non immunis s peuvent mourir avec un nombre beaucoup plus faible et les personnes partiellement immunis es peuvent tol rer des niveaux de parasit mie beaucoup plus lev s avec seulement des sympt mes mineurs. Dans le paludisme grave, un mauvais pronostic est indiqu par une pr dominance de P. falciparum plus mature FIGuRE 248-7 Films sanguins pais de Plasmodium vivax. A. Trophozo tes. Schizontes Gam tocyte (Reproduit de Bench Aids for the Diagnosis of Malaria Infections, 2e d., avec la permission de l'Organisation mondiale de la sant .) FIGuRE 248-8 Films sanguins pais de Plasmodium ovale. A. Trophozo tes. Schizontes Gam tocyte (Reproduit de Bench Aids for the Diagnosis of Malaria Infections, 2e d., avec la permission de l'Organisation mondiale de la sant .) FIGuRE 248-9 Films sanguins pais de Plasmodium malariae. A. Trophozo tes. Schizontes Gam tocyte (Reproduit de Bench Aids for the Diagnosis of Malaria Infections, 2e d., avec la permission de l'Organisation mondiale de la sant .) Plasmodium LDH dipstick ou Une goutte de sang est plac e sur le b ton ou la carte, ce qui Rapide ; la sensibilit similaire au test de la carte de pr paration ou l g rement plus difficile est ensuite immerg e dans des solutions de lavage. Monoclonal l g rement inf rieur celui des tests pais que PfHRP2 ; peut manquer la capture d'anticorps de faible niveau d'antig nes parasitaires se lit comme deux films pour P. falciparum (~ 0,001 % de parasit mie avec P. vivax, P. ovale et bandes color es. Une bande est sp cifique au genre (tous les paludisme), parasit mie) P. malariae et peut ne pas sp cifier et l'autre est sp cifique pour Plasmodium falciparum Le paludisme ne peut pas tre diagnostiqu cliniquement avec pr cision, mais le traitement doit tre commenc pour des raisons cliniques si la confirmation en laboratoire est susceptible d' tre retard e. Dans les r gions du monde o le paludi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sme est end mique et la transmission lev e, une parasit mie asymptomatique de bas niveau est fr quente chez les personnes par ailleurs en bonne sant . Ainsi, le paludisme peut ne pas tre la cause d'une fi vre, bien que dans ce contexte, la pr sence de >10 000 parasites/ L (~ 0,2 % de parasit mie) indique que le paludisme en est la cause. Les tests d'anticorps et de r action en cha ne de la polym rase n'ont aucun r le dans le diagnostic du paludisme, sauf que la PCR est de plus en plus utilis e pour le g notypage et la sp ciation dans les infections mixtes et pour la d tection des parasit mies de faible niveau chez les r sidents asymptomatiques des zones end miques. bParasites sexuels/200 globules blancs 40 = nombre de parasites/ L (suppose un nombre de globules blancs de 8000/ L). Voir les FIG. 248-6 248-9. cP. falciparum gametocytemia peut persister pendant des jours ou des semaines apr s l' limination des parasites asexu s. Gametocytemia without asexual parasitemia does not indicate active infection. dParasitized RBCs (%) hematocrit 1256 = parasite count/ L. Voir les FIG. 248-4 et 248-5. eLa pr sence de >100 000 parasites/ L (~2 % de parasit mie) est associ e un risque accru de paludisme grave, mais certains patients ont un paludisme grave avec des num rations plus faibles. tout niveau de parasit mie, la constatation que >50 % des parasites sont des anneaux minuscules ( paisseur du cytoplasme inf rieure la moiti de la largeur du noyau) porte un pronostic relativement bon. La pr sence de pigment visible dans >20 % des parasites ou de pigment phagocyt dans >5 % des leucocytes polymorphonucl aires (indiquant une schizogonie r cente massive) porte un pronostic plus mauvais. fLa persistance de PfHRP2 est un inconv nient dans les milieux haute transmission, o de nombreuses personnes asymptomatiques ont des tests positifs, mais peut tre utilis e des fins diagnostiques dans les milieux faible transmission lorsqu'un patient malade a d j re u un traitement inconnu (qui, dans les zones end miques, consiste souvent en m dicaments antipaludiques). Un test PfHRP2 positif indique que la maladie est le paludisme falciparum, m me si le frottis sanguin est n gatif. Abr viations : LDH, lactate d shydrog nase ; PfHRP2, prot ine 2 riche en histidine de P. falciparum ; globules rouges, globules rouges ; globules blancs, globules blancs. 1378 parasites (soit >20 % des parasites avec pigment visible) dans le film sanguin p riph rique ou par la pr sence de pigment palud en phagocyt chez >5 % des neutrophiles. Dans les infections P. falciparum, la gam tocyt mie culmine 1 semaine apr s le pic des parasites asexu s. tant donn que les gam tocytes matures de P. falciparum (contrairement ceux d'autres plasmodes) ne sont pas affect s par la plupart des m dicaments antipaludiques, leur persistance ne constitue pas une preuve de r sistance aux m dicaments. Le pigment palud en phagocyt est parfois vu l'int rieur des monocytes du sang p riph rique ou des leucocytes polymorphonucl aires et peut fournir un indice d'infection r cente si les parasites du paludisme ne sont pas d tectables. Apr s l' limination des parasites, ce pigment palud en intraphagocytaire est souvent vident pendant plusieurs jours dans les films sanguins p riph riques ou plus longtemps dans les ponctions de moelle osseuse ou les frottis de liquide exprim s apr s la ponction intradermique. La coloration des parasites avec le colorant fluorescent acridine orange permet un diagnostic plus rapide du paludisme (mais pas la sp ciation de l'infection) chez les patients atteints de parasit mie de faible niveau. Le diagnostic mol culaire par amplification par r action en cha ne de la polym rase (PCR) de l'acide nucl ique parasitaire est plus sensible que la microscopie ou les tests de diagnostic rapide pour d tecter les parasites du paludisme et d finir les esp ces palud ennes. Bien qu'actuellement peu pratique dans le cadre clinique standard, la PCR est utilis e dans les centres de r f rence dans les zones end miques. Dans les enqu tes pid miologiques, la d tection par PCR sensible peut s'av rer tr s utile pour identifier les infections asymptomatiques, car les programmes de contr le et d' radication r duisent la pr valence des parasites des niveaux tr s faibles. Le diagnostic s rologique avec des dosages d'anticorps fluorescents indirects ou d'immunosorbant li une enzyme peut s'av rer utile comme mesure de l'intensit de la transmission dans de futures tudes pid miologiques. La s rologie n'a pas sa place dans le diagnostic de la maladie aigu . An mie normochrome normocytaire Le nombre de leucocytes est g n ralement normal, bien qu'il puisse tre augment dans les infections tr s graves. Il y a une l g re monocytose, une lymphop nie et une osinop nie, avec une lymphocytose r active et une osinophilie dans les semaines qui suivent l'infection aigu . La vitesse de s dimentation des rythrocytes, la viscosit plasmatique et |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | les niveaux de prot ine C-r active et d'autres prot ines de phase aigu sont lev s. La num ration plaquettaire est g n ralement r duite ~105/ L. Les infections s v res peuvent s'accompagner de temps de prothrombine et de thromboplastine partiels prolong s et d'une thrombocytop nie plus s v re. Les niveaux d'antithrombine III sont r duits m me en cas d'infection l g re. Dans le paludisme non compliqu , les concentrations plasmatiques d' lectrolytes, d'azote ur ique sanguin (BUN) et de cr atinine sont g n ralement normales. Les r sultats du paludisme grave peuvent inclure une acidose m tabolique, avec de faibles concentrations plasmatiques de glucose, de sodium, de bicarbonate, de calcium, de phosphate et d'albumine, ainsi que des l vations des enzymes lactate, CHIGNON, cr atinine, urate, muscle et foie, et de la bilirubine conjugu e et non conjugu e. L'hypergammaglobulin mie est habituelle chez les sujets immunitaires et semi-immuns. L'analyse d'urine donne g n ralement des r sultats normaux. Chez les adultes et les enfants atteints de paludisme c r bral, la pression moyenne d'ouverture du liquide c phalorachidien (LCR) la ponction lombaire est d'environ160 mm ; g n ralement, la teneur en LCR est normale ou il y a une l g re l vation du taux de prot ines totales (<1,0 g/L [<100 mg/dL]) et du nombre de cellules (<20/ L). (Tableau 248-6) Lorsqu'un patient dans ou partir d'une zone palud enne pr sente de la fi vre, des frottis sanguins pais et minces doivent tre pr par s et examin s imm diatement pour confirmer le diagnostic et identifier l'esp ce de parasite infectieux (Figs. 248-4 248-9). Des frottis sanguins r p t s doivent tre effectu s au moins toutes les 12 24 heures pendant 2 jours si les premiers frottis sont n gatifs et que le paludisme est fortement suspect . Alternativement, une carte de d tection rapide de l'antig ne ou un test en b ton doit tre effectu . Les patients atteints de paludisme grave ou incapables de prendre des m dicaments par voie orale doivent recevoir un traitement antipaludique parent ral. En cas de doute sur l' tat de r sistance de l'organisme infectant, il doit tre consid r comme r sistant. Des tests de sensibilit aux m dicaments antipaludiques peuvent tre effectu s, mais ils sont rarement disponibles, ont une faible valeur pr dictive dans un cas individuel et donnent des r sultats trop lents pour influencer le choix du traitement. Il existe plusieurs m dicaments pour le traitement et la prophylaxie. Le choix du m dicament d pend de la sensibilit probable de Type de maladie ou r gime(s) de traitement Chloroquine-Chloroquine connue (10 mg de base/kg STAT suivi de 5 mg/souches sensibles de kg 12, 24 et 36 h ou de 10 mg/kg 24 h et Plasmodium vivax, 5 mg/kg 48 h) P. malariae, P. ovale, ou P. knowlesi, Amodiaquine (10 12 mg de base/kg qd pendant 3 jours) P. falciparumb Traitement radicalaire En plus de la chloroquine ou de l'amodiaquine comme d taill pour P. vivax ou P. ovale ci-dessus, la primaquine (0,5 mg de base/kg qd dans les r gions d'infection tropicale et 0,25 mg/kg pour P. vivax d'origine temp r e) doit tre administr e pendant 14 jours pour pr venir les rechutes. En cas de d ficit l ger en G6PD, 0,75 mg de base/kg doit tre administr une fois par semaine pendant 8 semaines. La primaquine ne doit pas tre administr e en cas de d ficit s v re en G6PD. P. falciparum (25 mg/kg)/pyrim thamine (1,25 mg/kg) en dose unique de paludisme Art mis (4 mg/kg 1 f.p.j. pendant 3 jours) plus amodiaquine (10 mg de base/kg 1 f.p.j. pendant 3 jours)e Multir sistant Soit art m ther-lum fantrine (1.5/9 mg/kg bid for Paludisme P. falciparum 3 jours avec de la nourriture) Art mis (4 mg/kg qd pendant 3 jours) plus m floquine (24 25 mg de base/kg - soit 8 mg/kg qd pendant 3 jours ou 15 mg/kg le jour 2, puis 10 mg/kg le jour 3)e Dihydroart misinine-pip raquin e (2.5/20 mg/kg qd pendant 3 jours) Traitement de deuxi me intention - soit art son (2 mg/kg qd pendant 7 jours), soit quinine ment/traitement de (10 mg de sel/kg tid pendant 7 jours) plus 1 des 3 l ments suivants : paludisme import 1. 2. 3. Atovaquone-proguanil (20/8 mg/kg qd pendant 3 jours avec de la nourriture) Art mis (2,4 mg/kg stat IV suivi de 2,4 mg/kg 12 et 24 h puis quotidiennement si n cessaire)h ou, en cas d'indisponibilit , Art m therd (3,2 mg/kg stat IM suivi de 1,6 mg/ kg qd) ou, en cas d'indisponibilit , Dichlorhydrate de quinine (20 mg de sel/kgi infus pendant 4 h, suivi de 10 mg de sel/kg infus pendant 2 8 h toutes les 8 h) ou, si non disponible, Quinidine (10 mg de base/kgi perfus s pendant 1 2 h, suivis de 1,2 mg de base/kg par heure avec surveillance lectrocardiographique) a Dans les zones end miques, sauf chez les femmes enceintes et les nourrissons, une dose unique de primaquine (0,25 mg de base/kg) doit tre ajout e en tant que gam tocytocide tous les traitements contre le paludisme falciparum |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | pour pr venir la transmission. Cet ajout est consid r comme s r m me en cas de d ficit en G6PD. bTr s peu de zones ont maintenant un paludisme P. falciparum sensible la chloroquine (Fig. 248-2). cDans les zones o le m dicament partenaire de l'art sunate est connu pour tre efficace. les d riv s de dArt misinine ne sont pas facilement disponibles dans certains pays temp r s. des combinaisons coformul es dose fixe sont disponibles. L'Organisation mondiale de la sant recommande maintenant l'association d'art misinine comme traitement de premi re intention du paludisme falciparum dans tous les pays tropicaux et pr conise l'utilisation d'associations dose fixe. fLa t tracycline et la doxycycline ne doivent pas tre administr es aux femmes enceintes ou aux enfants de moins de 8 ans. gLe traitement oral doit tre remplac d s que le patient se r tablit suffisamment pour prendre des liquides par la bouche. hL' art sunate est le m dicament de choix lorsqu'il est disponible. Les doses chez les enfants pesant <20 kg doivent tre de 3 mg/kg. Les donn es de grandes tudes en Asie du Sud-Est ont montr un taux de mortalit inf rieur de 35% celui de la quinine, et de tr s grandes tudes en Afrique ont montr une r duction de 22,5% du taux de mortalit par rapport la quinine. La dose de charge iA ne doit pas tre administr e si des doses th rapeutiques de quinine ou de quinidine ont d finitivement t administr es au cours des 24 heures pr c dentes. Certaines autorit s recommandent une dose plus faible de quinidine. jLes perfusions peuvent tre administr es dans une solution saline 0,9 % et dans 5 10 % de dextrose dans l'eau. Les taux de perfusion de quinine et de quinidine doivent tre soigneusement contr l s. Glucose 6-phosphate dehydrogenase les parasites infectants. Malgr des preuves croissantes de r sistance la chloroquine chez P. vivax (dans certaines parties de l'Indon sie, de l'Oc anie, de l'Asie orientale et m ridionale et de l'Am rique centrale et du Sud), la chloroquine reste un traitement de premi re intention pour les paludisme non falciparum (P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi), sauf en Indon sie et en Papouasie-Nouvelle-Guin e, o des niveaux lev s de r sistance chez P. vivax sont r pandus. Le traitement du paludisme falciparum a radicalement chang ces derni res ann es. Dans toutes les zones d'end mie, l'Organisation mondiale de la sant (OMS) recommande d sormais les combinaisons base d'art misinine (Act) comme traitement de premi re intention du paludisme falciparum non compliqu . Ces associations sont galement tr s efficaces pour les autres formes de paludisme. Ces m dicaments rapides et fiables ne sont parfois pas disponibles dans les pays temp r s, o les recommandations de traitement sont limit es par les m dicaments disponibles enregistr s. Les antipaludiques faux ou inf rieurs aux normes sont couramment vendu dans de nombreux pays asiatiques et africains. Ainsi, une attention particuli re est requise au moment de l'achat et plus tard, en particulier si le patient ne r pond pas comme pr vu. Les caract ristiques des antipaludiques sont pr sent es dans le tableau 248-7. Dans de grandes tudes, l'art sunate parent ral, un d riv hydrosoluble de l'art misinine, a r duit les taux de mortalit dans le paludisme grave falciparum chez les adultes et les enfants asiatiques de 35 % et chez les enfants africains de 22,5 % par rapport aux taux de mortalit avec le traitement la quinine. L'art sunate est donc devenu le m dicament de choix pour tous les patients atteints de paludisme grave partout dans le monde. L'art sunate est administr par injection IV mais peut galement tre administr par injection IM. L'art m ther et le m dicament troitement apparent art motil (art ther) sont des formulations base d'huile administr es par injection IM ; ils sont absorb s de mani re erratique et ne conf rent pas le m me b n fice de survie que l'art sunate. Une formulation rectale d'art sunate a t d velopp e en tant que traitement communautaire pr alable l'orientation pour les patients des tropiques ruraux qui ne peuvent pas prendre de m dicaments par voie orale. Il a t d montr que l'administration pr alable d'art sunate rectal r duisait le risque de mortalit chez les enfants gravement malades dans les communaut s n'ayant pas acc s un traitement parent ral imm diat. Bien que les compos s d'art misinine soient plus s rs que la quinine et consid rablement plus s rs que la quinidine, une seule formulation est disponible aux tats-Unis. L'art sunate IV a t approuv par la Food and Drug Administration des tats-Unis pour une utilisation d'urgence contre le paludisme grave et peut tre obtenu aupr s du service des m dicaments des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (voir la fin du chapitre pour les coordonn es). Le gluconate de quinidine antiarythmique est aussi efficace que la quinine et, comme il tait plus facilement disponible, a rempl |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ac la quinine pour le traitement du paludisme aux tats-Unis. L'administration de quinidine doit tre troitement surveill e si l'on veut viter les dysrythmies et l'hypotension. Si les concentrations plasmatiques totales d passent 8 g/mL ou si l'intervalle QTc d passe 0,6 s ou si le complexe QRS s' largit de plus de 25 % par rapport la valeur initiale, les vitesses de perfusion doivent tre ralenties ou la perfusion arr t e temporairement. En cas d'arythmie ou d'hypotension saline, le traitement par ce m dicament doit tre interrompu. La quinine est plus s re que la quinidine ; une surveillance cardiovasculaire n'est pas n cessaire, sauf lorsque le receveur a une maladie cardiaque. Le paludisme grave falciparum constitue une urgence m dicale n cessitant des soins infirmiers intensifs et une prise en charge prudente. Le patient doit tre pes et, s'il est dans le coma, plac sur le c t . La r valuation de l tat du patient est essentielle. Les traitements adjuvants tels que les glucocortico des forte dose, l'ur e, l'h parine, le dextran, la desferrioxamine, les anticorps dirig s contre le facteur de n crose tumorale , le ph nobarbital forte dose (20 mg/kg), le mannitol ou les bolus de liquide ou d'albumine grand volume se sont r v l s inefficaces ou nocifs dans les essais cliniques et ne doivent pas tre utilis s. En cas d'insuffisance r nale aigu ou d'acidose m tabolique s v re, l'h mofiltration ou l'h modialyse doit tre commenc e le plus t t possible. En cas de paludisme grave, le traitement antipaludique parent ral doit tre instaur imm diatement. L'art sunate, administr par injection IV ou IM, est l'agent de choix ; il est simple administrer, s r et rapidement efficace. Il ne n cessite pas d'ajustement posologique en cas de dysfonctionnement h patique ou d'insuffisance r nale, et il doit tre utilis chez les femmes enceintes atteintes de paludisme grave. Si l'art sunate n'est pas disponible et que l'art m ther, la quinine ou la quinidine sont utilis s, une dose de charge initiale doit tre administr e afin que 1379 concentrations th rapeutiques soient atteintes d s que possible. La quinine et la quinidine provoqueront toutes deux une hypotension dangereuse si elles sont inject es rapidement ; lorsqu'elles sont administr es par voie intraveineuse, elles doivent tre administr es avec pr caution par perfusion d bit contr l uniquement. Si cette approche n'est pas possible, la quinine peut tre administr e par des injections IM profondes dans la cuisse ant rieure. La fourchette th rapeutique optimale pour la quinine et la quinidine dans le paludisme grave n'est pas connue avec certitude, mais les concentrations plasmatiques totales de 8 15 mg/L pour la quinine et de 3,5-8,0 mg/L pour la quinidine sont efficaces et ne provoquent pas de toxicit grave. La clairance syst mique et le volume apparent de distribution de ces alcalo des sont nettement r duits et la liaison aux prot ines plasmatiques est augment e dans le paludisme grave, de sorte que les concentrations sanguines atteintes avec une dose donn e sont plus lev es. Si le patient reste gravement malade ou en insuffisance r nale aigu pendant >2 jours, les doses d'entretien de quinine ou de quinidine doivent tre r duites de 30 50 % pour pr venir l'accumulation toxique du m dicament. Les doses initiales ne doivent jamais tre r duites. Si cela est s r et r alisable, une transfusion d' change peut tre envisag e pour les patients atteints de paludisme grave, bien que les indications pr cises de cette proc dure n'aient pas t convenues et qu'il n'existe aucune preuve claire que cette mesure soit b n fique, en particulier avec le traitement par l'art sunate. Les convulsions doivent tre trait es rapidement avec des benzodiaz pines IV (ou rectales). Le r le des anticonvulsivants prophylactiques chez les enfants est incertain. En l'absence d'assistance respiratoire, une dose de charge compl te de ph nobarbital (20 mg/kg) pour pr venir les convulsions ne doit pas tre administr e car elle peut provoquer un arr t respiratoire. Lorsque le patient est inconscient, la glyc mie doit tre mesur e toutes les 4 6 heures. Tous les patients doivent recevoir une perfusion continue de dextrose et, id alement, les concentrations sanguines doivent tre maintenues au-dessus de 4 mmol/L. L'hypoglyc mie (<2,2 mmol/L ou 40 mg/ dL) doit tre trait e imm diatement avec du bolus de glucose. Le nombre de parasites et le taux d'h matocrite doivent tre mesur s toutes les 6 12 heures. L'an mie se d veloppe rapidement ; si l'h matocrite tombe <20 %, le sang total (de pr f rence frais) ou les cellules emball es doivent tre transfus s lentement, en accordant une attention particuli re l' tat circulatoire. La fonction r nale doit tre v rifi e quotidiennement. Les enfants pr sentant une an mie s v re et une respiration acidotique n cessitent une transfusion sanguine imm diate. Une valuation pr cise est essentielle. La gestion de l' quilibre |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | hydrique est difficile dans le paludisme grave, en particulier chez les adultes, en raison de la mince ligne de d marcation entre la surhydratation (entra nant un d me pulmonaire) et la sous-hydratation (contribuant l'insuffisance r nale). D s que le patient peut prendre des liquides, la th rapie orale doit tre substitu e au traitement parent ral. Les infections dues des souches sensibles de P. vivax, P. knowlesi, P. malariae et P. ovale doivent tre trait es avec de la chloroquine orale (dose totale, 25 mg de base/kg) ou avec un ATC connu pour tre efficace. Dans la plupart des r gions tropicales, la distribution, la fr quence et l'intensit du P. falciparum r sistant aux m dicaments ont augment . Il est maintenant admis que, pour pr venir la r sistance, le paludisme falciparum doit tre trait avec des combinaisons de m dicaments et non avec des m dicaments uniques dans les zones end miques ; le m me raisonnement a t appliqu avec succ s au traitement de la tuberculose, du VIH/sida et des cancers. Cette strat gie de combinaison est bas e sur l'utilisation simultan e de deux m dicaments ou plus avec diff rents modes d'action. Les sch mas ACT sont maintenant recommand s comme traitement de premi re intention du paludisme falciparum dans le monde touch par le paludisme. Ces sch mas sont s rs et efficaces chez les adultes, les enfants et apr s le premier trimestre de la grossesse (l'incertitude concernant la s curit emp che actuellement leur utilisation au cours du premier trimestre). Le composant d'art misinine limination rapide est g n ralement un d riv d'art misinine (art sunate, art m ther ou dihydroart misinine) administr pendant 3 jours, et le m dicament partenaire est g n ralement un antipaludique limination plus lente auquel P. falciparum est sensible. Cinq protocoles ACT sont actuellement recommand s par l'OMS. Dans les zones o le paludisme falciparum est multir sistant (certaines r gions d'Asie et d'Am rique du Sud, y compris celles o les parasites sont r sistants la m floquine ; Fig. 248-10), l'art m ther-lum fantrine, l'art sunate-m floquine ou la dihydroart misinine-pip raquine doivent tre utilis s ; ces sch mas th rapeutiques fournissent des taux de gu rison >90 %. Dans les zones avec des parasites sensibles, les combinaisons susmentionn es, l'art sunatesulfadoxine-pyrim thamine ou l'art sunate-amodiaquine peuvent galement tre aHalofantrine ne doit pas tre utilis par les patients avec de longs intervalles QTc ECG ou des troubles de la conduction connus ou par ceux qui prennent des m dicaments qui peuvent affecter la repolarisation ventriculaire, par exemple, la quinidine, la quinine, la m floquine, la chloroquine, les neuroleptiques, les antiarythmiques, les antid presseurs tricycliques et certains antihistaminiques. bLa t tracycline et la doxycycline ne doivent pas tre administr es aux femmes enceintes ou aux enfants de moins de 8 ans. Abr viations : Cl, clairance syst mique ; ECG, lectrocardiogramme ; G6PD, glucose-6-phosphate d shydrog nase ; Vd , volume de distribution apparent total. Mer d'Andaman Golfe de Tha lande ChineMyanmarTha landeCambodiaBhutanIndeBangladeshVietnamLaosMalaysiaFIGuRE 248-10 R sistance la m floquine et l'art misinine chez Plasmodium falciparum en Asie du Sud-Est : r sistance la m floquine de haut niveau (rouge fonc ), r sistance la m floquine de bas niveau (rose) et sensibilit la m floquine (taux d' chec, <20 % ; vert). Les informations sont insuffisantes pour les autres domaines. La r sistance l'art misinine est maintenant r pandue dans les zones o une r sistance la m floquine a t signal e (zones roses). d'exploiter les donn es. Le pyronaridine-art sunate est toujours en cours d' valuation. L'atovaquoneproguanil est tr s efficace partout, bien qu'il soit rarement utilis dans les zones end miques en raison de son co t lev et de la propension l' mergence rapide de r sistances. L' mergence de P. falciparum r sistant l'art misinine dans l'ouest du Cambodge et l'est du Myanmar est tr s pr occupante. Les infections par ces parasites sont limin es lentement du sang, avec des temps d' limination d passant g n ralement 3 jours, et les taux de gu rison avec les Act sont r duits. Les r gimes ACT de 3 jours sont tous bien tol r s, bien que la m floquine soit associ e des taux accrus de vomissements et de vertiges. En tant que traitements de deuxi me intention pour la recrudescence apr s le traitement de premi re intention, un r gime ACT diff rent peut tre administr ; une autre alternative est un cours de 7 jours d'art sunate ou de quinine plus t tracycline, doxycycline ou clindamycine. La t tracycline et la doxycycline ne peuvent pas tre administr es aux femmes enceintes ou aux enfants de <8 ans. La quinine orale est extr mement am re et produit r guli rement un cinchonisme comprenant des acouph nes, une surdit aigu , des naus es, des vomissements et une dysphorie. L'observance est faible ave |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | c les sch mas posologiques requis de 7 jours de quinine. Les patients doivent tre surveill s pour des vomissements pendant 1 h apr s l'administration de tout m dicament antipaludique oral. S'il y a des vomissements, la dose doit tre r p t e. Le traitement bas sur les sympt mes, avec une ponge ti de et l'administration d'ac taminoph ne, fait baisser la fi vre et r duit ainsi la propension du patient vomir ces m dicaments. Les r actions mineures du syst me nerveux central (naus es, tourdissements, troubles du sommeil) sont fr quentes. L'incidence des r actions neuropsychiatriques ind sirables graves au traitement la m floquine est d'environ1 sur 1000 en Asie, mais peut atteindre 1 sur 200 chez les Africains et les Caucasiens. Toutes les quinol ines antipaludiques (chloroquine, m floquine et quinine) exacerbent l'hypotension orthostatique associ e au paludisme, et toutes sont mieux tol r es par les enfants que par les adultes. Les femmes enceintes, les jeunes enfants, les patients incapables de tol rer un traitement oral et les personnes non immunis es (par exemple, les voyageurs) soup onn es de paludisme doivent tre valu s attentivement et leur hospitalisation envisag e. En cas de doute sur l'identit de l'esp ce infect e par le paludisme, un traitement contre le paludisme falciparum doit tre administr . Un frottis sanguin n gatif rend le paludisme improbable mais ne l'exclut pas compl tement ; les films sanguins pais doivent tre v rifi s nouveau 1 et 2 1381 jours plus tard pour exclure le diagnostic. Les patients non immunis s recevant un traitement contre le paludisme doivent subir une num ration parasitaire quotidienne jusqu' ce que les films pais soient n gatifs. Si le niveau de parasit mie ne descend pas en dessous de 25 % de la valeur d'admission en 48 heures ou si la parasit mie n'a pas disparu au bout de 7 jours (et que l'observance est assur e), une r sistance aux m dicaments est probable et le sch ma th rapeutique doit tre modifi . Pour radiquer les stades h patiques persistants et pr venir les rechutes (traitement radical), la primaquine (0,5 mg de base/kg ou, dans les infections acquises dans les zones temp r es, 0,25 mg/kg) doit tre administr e quotidiennement pendant 14 jours aux patients atteints d'infections P. vivax ou P. ovale apr s que les tests de laboratoire pour le d ficit en G6PD se soient r v l s n gatifs. Si le patient pr sente une variante l g re du d ficit en G6PD, la primaquine peut tre administr e la dose de 0,75 mg de base/kg (45 mg maximum) une fois par semaine pendant 8 semaines. Les femmes enceintes atteintes de paludisme vivax ou ovale ne doivent pas recevoir de primaquine, mais doivent recevoir une prophylaxie suppressive la chloroquine (5 mg de base/kg par semaine) jusqu' l'accouchement, apr s quoi un traitement radical peut tre administr . COMPLICATIONS Insuffisance r nale aigu Si le taux plasmatique de BUN ou de cr atinine augmente malgr une r hydratation ad quate, l'administration de liquide doit tre limit e pour viter une surcharge volumique. Comme dans d'autres formes d'insuffisance r nale aigu hypercatabolique, le traitement de remplacement r nal est mieux effectu un stade pr coce (chap. 334). L'h mofiltration et l'h modialyse sont plus efficaces que la dialyse p riton ale et sont associ es un risque de mortalit plus faible. Certains patients atteints d'insuffisance r nale passent de petits volumes d'urine suffisants pour permettre le contr le de l' quilibre hydrique ; ces cas peuvent tre g r s de mani re conservatrice si d'autres indications de dialyse ne se pr sentent pas. La fonction r nale s'am liore g n ralement en quelques jours, mais la r cup ration compl te peut prendre des semaines. d me pulmonaire aigu (syndrome de d tresse respiratoire aigu ) Les patients doivent tre positionn s avec la t te du lit une l vation de 45 et recevoir de l'oxyg ne et des diur tiques IV. Les pressions d'occlusion de l'art re pulmonaire peuvent tre normales, indiquant une augmentation de la capacit de perm ation capillaire pulmonaire. La ventilation pression positive doit tre d marr e t t si les mesures imm diates chouent (chap. 326). Hypoglyc mie Une injection lente initiale de 50 % de dextrose (0,5 g/kg) doit tre suivie d'une perfusion de 10 % de dextrose (0,10 g/kg par heure). La glyc mie doit tre v rifi e r guli rement par la suite car une hypoglyc mie r currente est fr quente, en particulier chez les patients recevant de la quinine ou de la quinidine. Chez les patients gravement malades, l'hypoglyc mie survient souvent en m me temps que l'acidose m tabolique (lactique) et porte un mauvais pronostic. Autres complications Les patients qui d veloppent des saignements spontan s doivent recevoir du sang frais et de la vitamine K par voie intraveineuse. Les convulsions doivent tre trait es avec des benzodiaz pines par voie intraveineuse ou rectale et, si n cessaire, un soutien respiratoire. Une pneum |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | onie par aspiration doit tre suspect e chez tout patient inconscient pr sentant des convulsions, en particulier avec une hyperventilation persistante ; des agents antimicrobiens IV et de l'oxyg ne doivent tre administr s et des toilettes pulmonaires doivent tre entreprises. Une hypoglyc mie ou une septic mie Gram n gatif doit tre suspect e lorsque l' tat d'un patient se d t riore soudainement sans raison vidente pendant le traitement antipaludique. Dans les zones d'end mie palustre o une forte proportion d'enfants sont parasit miques, il est g n ralement impossible de distinguer en toute confiance le paludisme grave du sepsis bact rien. Ces enfants doivent tre trait s la fois avec des antipaludiques et des antibiotiques large spectre d s le d part. tant donn que les infections Salmonella non typho diennes sont particuli rement fr quentes, des antibiotiques empiriques doivent tre s lectionn s pour couvrir ces organismes. Les antibiotiques doivent tre envisag s pour les patients gravement malades de tout ge qui ne r pondent pas au traitement antipaludique. Ces derni res ann es, des progr s consid rables ont t r alis s dans la pr vention, le contr le et la recherche sur le paludisme. Il a t d montr que la distribution de 1382 moustiquaires impr gn es d'insecticide r duit de 20 % la mortalit toutes causes confondues chez les enfants africains. De nouveaux m dicaments ont t d couverts et d velopp s, et un candidat vaccin (le vaccin RTS,S) sera bient t envisag pour l'enregistrement. Le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, l'Initiative pr sidentielle contre le paludisme (financ e par l'Agence des tats-Unis pour le d veloppement international et g r e par le CDC en partenariat avec les pays d'end mie), l'UNICEF et d'autres organisations ach tent des m dicaments tr s efficaces, des moustiquaires impr gn es d'insecticide de longue dur e et des insecticides pour la pulv risation des habitations dans les pays d'end mie. La recherche et la lutte contre le paludisme sont fortement soutenues par l'Institut national des allergies et des maladies infectieuses, les CDC, le Wellcome Trust, la Fondation Bill & Melinda Gates, l'Initiative multilat rale sur le paludisme, le Partenariat Roll Back Malaria et l'OMS, entre autres. Bien qu'il s'agisse d'un objectif louable, l' radication mondiale du paludisme n'est pas r alisable dans un avenir imm diat en raison de la distribution g n ralis e des sites de reproduction de l'anoph le, du grand nombre de personnes infect es, de l'utilisation continue de m dicaments antipaludiques inefficaces et de l'insuffisance des ressources humaines et mat rielles, des infrastructures et des programmes de contr le. L'appel et l'engagement de la Fondation Gates en faveur de l' radication d finitive du paludisme en 2007, appuy s par Margaret Chan, Directrice g n rale de l'OMS, ont donn une grande impulsion toutes les initiatives de lutte contre le paludisme, en particulier celles visant d couvrir et mettre en uvre de nouvelles interventions. Le paludisme peut tre contenu par l'utilisation judicieuse d'insecticides pour tuer le moustique vecteur, un diagnostic rapide, la prise en charge des patients et, lorsque cela est efficace et possible, l'administration d'un traitement pr ventif intermittent, d'une chimiopr vention du paludisme saisonnier ou d'une chimioprophylaxie des groupes haut risque tels que les femmes enceintes, les jeunes enfants et les voyageurs des r gions non end miques. Les chercheurs sur le paludisme intensifient leurs efforts pour mieux comprendre les interactions parasite-homme-moustique et pour d velopper des interventions de contr le et de pr vention plus efficaces. Malgr l' norme investissement dans les efforts pour d velopper un vaccin antipaludique et l'efficacit de 30 60% chez les enfants africains d'un vaccin adjuvant prot ine recombinante ciblant les sporozo tes (RTS,S) dans les essais sur le terrain, aucun vaccin s r, hautement efficace et durable ne sera probablement disponible pour une utilisation g n rale dans un proche avenir (Chap. 148). En effet, la protection contre les RTS,S chez les tr s jeunes receveurs est tomb e 16 % seulement 4 ans apr s la vaccination. Bien qu'il y ait de grandes promesses pour un ou plusieurs vaccins antipaludiques un horizon plus lointain, les mesures de pr vention et de contr le continuent de s'appuyer sur des strat gies antivectorielles et d'utilisation de m dicaments. De plus, les gains r cents sont menac s par l'augmentation de la r sistance aux insecticides et des changements de comportement (pour viter le contact avec les MII) chez les vecteurs des moustiques anoph les et par la propagation de la r sistance l'art misinine chez P. falciparum. Des mesures simples pour r duire la fr quence des piq res de moustiques infect s dans les zones impalud es sont tr s importantes. Ces mesures comprennent l' vitement de l'exposition aux moustiques aux h |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | eures de pointe de leur alimentation (g n ralement du cr puscule l'aube) et l'utilisation d'insectifuges contenant 10 35 % de DEET (ou, si le DEET est inacceptable, 7 % de picaridine), de v tements appropri s et de moustiquaires impr gn es d'insecticide ou d'autres mat riaux impr gn s d'insecticide. L'utilisation g n ralis e de moustiquaires trait es avec des pyr thro des r siduels r duit l'incidence du paludisme dans les zones o les vecteurs piquent l'int rieur la nuit. (Tableau 248-8 ; wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2014/chapter-3infectious-diseases-related-to-travel/malaria) Les recommandations pour la prophylaxie d pendent de la connaissance des mod les locaux de sensibilit aux m dicaments de l'esp ce Plasmodium et de la probabilit de contracter une infection palud enne. En cas d'incertitude, des m dicaments efficaces contre les r sistants P. falciparum doit tre utilis (atovaquone-proguanil [Malarone], doxycycline ou m floquine). La chimioprophylaxie n'est jamais enti rement fiable, et le paludisme doit toujours tre pris en compte dans le diagnostic diff rentiel de la fi vre chez les patients qui ont voyag dans des zones end miques, m me s'ils prennent des antipaludiques prophylactiques. Les femmes enceintes qui se rendent dans des zones impalud es doivent tre averties des risques potentiels. Toutes les femmes enceintes risque dans les zones d'end mie devraient tre encourag es se rendre dans des cliniques pr natales r guli res. La m floquine est le seul m dicament conseill aux femmes enceintes se rendant dans des zones o le paludisme est pharmacor sistant ; ce m dicament est g n ralement consid r comme s r aux deuxi me et troisi me trimestres de la grossesse, et les donn es sur l'exposition au premier trimestre, bien que limit es, sont rassurantes. La chloroquine et le proguanil sont consid r s comme s rs. La s curit d'autres antipaludiques prophylactiques pendant la grossesse n'a pas t tablie. Il a t d montr que la prophylaxie antipaludique r duit les taux de mortalit chez les enfants g s de 3 mois 4 ans dans les zones d'end mie palustre ; cependant, ce n'est pas une option logistique ou conomiquement r alisable dans de nombreux pays. L'alternative - donner un traitement pr ventif intermittent ou une chimiopr vention du paludisme saisonnier - promet une utilisation plus r pandue chez les nourrissons, les jeunes enfants et les femmes enceintes. Les enfants n s de m res non immunis es dans des zones end miques (g n ralement des expatri s se d pla ant vers des zones d'end mie palustre) doivent recevoir une prophylaxie d s la naissance. Les voyageurs doivent commencer prendre des m dicaments antipaludiques 2 jours 2 semaines avant le d part afin que toute r action ind sirable puisse tre d tect e et que des concentrations sanguines antipaludiques th rapeutiques soient pr sentes en cas de besoin (tableau 248-8). La prophylaxie antipaludique doit se poursuivre pendant 4 semaines apr s que le voyageur a quitt la zone end mique, sauf si l'atovaquone-proguanil ou la primaquine a t prise ; ces m dicaments ont des activit s significatives contre le stade h patique de l'infection (prophylaxie causale) et peuvent tre arr t s 1 semaine apr s le d part de la zone end mique. Si une suspicion de paludisme se d veloppe pendant qu'un voyageur est l' tranger, l'obtention d'un diagnostic fiable et d'un traitement antipaludique local est une priorit absolue. L'auto-traitement pr sum du paludisme avec de l'atovaquoneproguanil (pendant 3 jours cons cutifs) ou un autre m dicament peut tre envisag dans des circonstances particuli res ; un avis m dical sur l'auto-traitement doit tre demand avant le d part pour les zones impalud es et d s que possible apr s le d but de la maladie. Tout doit tre mis en uvre pour confirmer le diagnostic par des tudes parasitologiques. L'atovaquone-proguanil (Malarone ; 3.75/1.5 mg/kg ou 250/100 mg, dose quotidienne adulte) est un agent prophylactique combinaison fixe, une fois par jour, tr s bien tol r par les adultes et les enfants, avec moins d'effets gastro-intestinaux ind sirables que le chloroquine-proguanil et moins d'effets ind sirables sur le syst me nerveux central que la m floquine. C'est le proguanil lui-m me, plut t que le m tabolite antifolate cycloguanil, qui agit en synergie avec l'atovaquone. Cette combinaison est efficace contre tous les types de paludisme, y compris le paludisme falciparum multir sistant. Il est pr f rable de prendre l'atovaquone-proguanil avec de la nourriture ou une boisson laiteuse pour optimiser l'absorption. Les donn es sur l'innocuit de ce sch ma th rapeutique pendant la grossesse sont insuffisantes. La m floquine (250 mg de sel par semaine, dose adulte) a t largement utilis e pour la prophylaxie antipaludique car elle est g n ralement efficace contre le paludisme falciparum multir sistant et est raisonnablement bien tol r e. Le m dicament a t associ de rares pisode |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s de psychose et de convulsions des doses prophylactiques ; ces r actions sont plus fr quentes aux doses plus lev es utilis es pour le traitement. Les effets secondaires les plus courants des doses prophylactiques de m floquine comprennent des naus es l g res, des tourdissements, des pens es floues, des troubles du sommeil, des r ves vifs et un malaise. Le m dicament est contre-indiqu pour les voyageurs pr sentant une hypersensibilit connue la m floquine ou des compos s apparent s (par exemple, quinine, quinidine) et pour les personnes souffrant de d pression active ou r cente, de trouble anxieux, de psychose, de schizophr nie, d'un autre trouble psychiatrique majeur ou de convulsions ; la m floquine n'est pas recommand e pour les personnes pr sentant des anomalies de la conduction cardiaque, bien que les preuves qu'elle soit cardiotoxique soient tr s faibles. La confiance augmente en ce qui concerne l'innocuit de la prophylaxie la m floquine pendant la grossesse ; dans des tudes en Afrique, la prophylaxie la m floquine s'est r v l e efficace et s re pendant la grossesse. Cependant, dans une tude men e en Tha lande, le traitement du paludisme par la m floquine a t associ un risque accru de mortinatalit ; cet effet n'a pas t observ par la suite. L'administration quotidienne de doxycycline (100 mg par jour, dose adulte) est une alternative efficace l'atovaquone-proguanil ou la m floquine. La doxycycline est g n ralement bien tol r e, mais peut causer le muguet vulvo-vaginal, la diarrh e et la photosensibilit et ne peut pas tre utilis e par les enfants de <8 ans ou par les femmes enceintes. On ne peut plus compter sur la chloroquine pour pr venir les infections P. falciparum dans la plupart des r gions, mais elle est utilis e pour pr venir et traiter le paludisme d aux autres esp ces humaines de Plasmodium et pour Paludisme P. falciparum dans les pays d'Am rique centrale l'ouest et au nord du Panama Primaquine Pour la pr vention du paludisme 30 mg de base 0,5 mg de base/kg (0,8 mg de Begin 1 2 jours avant le voyage dans les zones impalud es. dans les zones contenant principalement (52,6 mg de sel) sel/kg) PO qd, jusqu' la dose adulte ; Prendre tous les jours la m me heure chaque jour pendant P. vivax PO qd doit tre pris avec de la nourriture dans les zones impalud es et pendant 7 jours apr s avoir quitt ces zones. La primaquine est contre-indiqu e chez les patients qui pr sentent un d ficit s v re en G-6-PD. Il est galement contre-indiqu pendant la grossesse et l'allaitement, moins que le nourrisson allait n'ait un taux de G6PD normal document . Primaquine Utilis e pour une dose pr sum e de 30 mg de base 0,5 mg de base/kg (0,8 mg de Ce traitement est indiqu pour les personnes qui ont un traitement anti-rechute (52,6 mg de sel) PO sel/kg), jusqu' la dose adulte, PO qd a eu une exposition prolong e P. vivax et/ou (prophylaxie terminale) qd pendant 14 jours apr s pendant 14 jours apr s le d part de P. ovale. Il est contre-indiqu chez les personnes atteintes de G6PD, moins que le nourrisson allait n'ait un taux de G6PD normal document . aUn comprim adulte contient 250 mg d'atovaquone et 100 mg de chlorhydrate de proguanil. bUn comprim p diatrique contient 62,5 mg d'atovaquone et 25 mg de chlorhydrate de proguanil. cTr s peu de zones ont maintenant un paludisme sensible la chloroquine (Fig. 248-2). Source : CDC : www.cdc.gov/malaria/travelers/drugs.html. Le canal, les pays des Cara bes et certains pays du Moyen-Orient. probl me potentiel d'utilisation prophylactique prolong e ; une telle myopathie est P. vivax r sistant la chloroquine a t signal e dans certaines parties de l'est plus susceptibles de se produire aux doses lev es utilis es dans le traitement du rhumatisme - Asie, Oc anie et Am rique centrale et du Sud. Ce m dicament est la polyarthrite g n ro de. Les r actions neuropsychiatriques et les ruptions cutan es sont inhabituelles. bien tol r es, bien que certains patients ne puissent pas le prendre en raison de Lorsqu'elle est utilis e en continu, l'amodiaquine, une aminoquinol ine apparent e, est un malaise, des maux de t te, des sympt mes visuels (dus une k ratopathie r versible), associ s un risque lev d'agranulocytose (~1 personne en 2000) et d'intol rance gastro-intestinale ou de prurit. La chloroquine est consid r e comme une h patotoxicit (~1 personne sur 16 000) ; cet agent ne devrait donc pas tre sans danger pendant la grossesse. Avec une administration chronique pendant >5 ans, une r tinopathie act rique li e la dose peut se d velopper, mais cette affection est la primaquine (dose quotidienne adulte, 0,5 mg de base/kg ou 30 mg pris rarement aux doses utilis es pour la prophylaxie antipaludique. Idiosyncratique ou avec de la nourriture), un compos de 8-aminoquinol ine, s'est av r s r et les r actions allergiques sont galement rares. La myopathie squelettique et/ou cardiaque est efficace d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ans la pr vention du paludisme falciparum et vivax 1384 pharmacor sistant chez l'adulte. Ce m dicament peut tre envisag pour les personnes qui voyagent dans des r gions avec ou sans P. falciparum r sistant aux m dicaments et qui sont intol rantes aux autres m dicaments recommand s. Les douleurs abdominales et l'h molyse oxydante - les principaux effets ind sirables - ne sont pas fr quents tant que le m dicament est pris avec de la nourriture et n'est pas administr aux personnes d ficientes en G6PD, chez lesquelles il peut provoquer une h molyse grave. Les voyageurs doivent tre test s pour un d ficit en G6PD et il doit tre d montr qu'ils ont un niveau dans la plage normale avant de recevoir la primaquine. ProQuad ne doit pas tre administr aux femmes enceintes. La primaquine, administr e en dose unique de 0,25 mg/kg sous forme de gam tocytocide, ainsi qu'un ACT sont recommand s dans les sch mas th rapeutiques contre le paludisme falciparum dans les programmes d' limination du paludisme. Dans le pass , les inhibiteurs de la dihydrofolate r ductase pyrim thamine et proguanil (chloroguanide) taient largement administr s, mais la s lection rapide de la r sistance chez P. falciparum et P. vivax a limit leur utilisation. Alors que les quinol ines antipaludiques telles que la chloroquine (une 4-aminoquinol ine) agissent sur le stade rythrocytaire du d veloppement parasitaire, les inhibiteurs de la dihydrofolate r ductase inhibent galement la croissance pr rythrocytaire dans le foie (prophylaxie causale) et le d veloppement chez le moustique (activit sporontocide). Le proguanil est s r et bien tol r , bien que des ulc rations buccales surviennent chez environ8 % des personnes utilisant ce m dicament ; il est consid r comme s r pour la prophylaxie antipaludique pendant la grossesse. L'utilisation prophylactique de l'association de pyrim thamine et de sulfadoxine n'est pas recommand e en raison d'une incidence inacceptable de toxicit s v re, principalement de dermatite exfoliative et d'autres ruptions cutan es, d'agranulocytose, d'h patite et d' osinophilie pulmonaire (incidence, 1:7000 ; r actions fatales, 1:18 000). L'association de pyrim thamine avec la dapsone (0.2/1.5 mg/kg par semaine ; 12.5/100 mg, dose adulte) a t utilis e dans certains pays. La dapsone peut provoquer une m th moglobin mie et des r actions allergiques et ( des doses plus lev es) peut pr senter un risque important d'agranulocytose. Le proguanil et l'association pyrim thamine-dapsone ne sont pas disponibles aux tats-Unis. En raison de la propagation et de l'intensit croissantes de la r sistance aux m dicaments antipaludiques (Figs. 248-2 et 248-10), le CDC recommande aux voyageurs et leurs prestataires de prendre en compte leur destination, le type de voyage, les m dicaments actuels et les risques pour la sant lorsqu'ils choisissent la chimioprophylaxie antipaludique. Il existe un probl me de plus en plus appr ci de m dicaments antipaludiques contrefaits et de qualit inf rieure (et d'autres m dicaments) sur les tag res des pharmacies en Asie du Sud-Est et en Afrique subsaharienne ; par cons quent, les voyageurs doivent acheter leurs m dicaments pr ventifs aupr s d'une source r put e avant de se rendre dans un pays impalud . La consultation pour l' valuation des checs de la prophylaxie ou le traitement du paludisme peut tre obtenue aupr s des services de sant tatiques et locaux et de la ligne d'assistance t l phonique des CDC pour le paludisme (770-488-7788) ou du Centre des op rations d'urgence des CDC (770-488-7100). Edouard G. Vannier, Peter J. Krause La bab siose est une maladie infectieuse mergente transmise par les tiques, caus e par des parasites protozoaires du genre Babesia qui envahissent et finissent par lyser les globules rouges (GR). La plupart des cas sont dus Babesia microti et surviennent aux tats-Unis, en particulier dans le nord-est et le haut Midwest. L'infection est g n ralement b nigne chez les personnes jeunes et en bonne sant , mais peut tre grave et parfois mortelle chez les personnes de plus de 50 ans et chez les patients immunod prim s. Des cas sporadiques ont t signal s en Europe et dans le reste du monde. TIOLOGIE ET PID MIOLOGIE R partition g ographique Plus de 100 esp ces de Babesia se trouvent chez les animaux sauvages et domestiques ; quelques-unes de ces esp ces causent une infection chez l'homme (Fig. 249-1). B. microti, un parasite des petits rongeurs, est l'agent tiologique le plus courant de la bab siose humaine et est end mique dans le nord-est et le haut Midwest des tats-Unis. Sept tats de ces deux r gions (Connecticut, Massachusetts, Minnesota, New Jersey, New York, Rhode Island et Wisconsin) repr sentent plus de 95 % des cas signal s. Les autres agents tiologiques comprennent les organismes de type Babesia duncani et B. duncani sur la c te ouest et les organismes de type Babesia divergens dans le Kentucky, le Missouri et l' tat de Washington. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Le principal agent causal de la bab siose humaine en Europe est B. divergens, mais Babesia venatorum et B. microti ont galement t rapport s. En Asie, des cas dus des organismes de type B. microti ont t document s au Japon, Ta wan et en R publique populaire de Chine. Un cas caus par B. venatorum a galement t signal en R publique populaire de Chine. Un cas d'infection B. microti a t d crit en Australie. Des cas sporadiques dus des esp ces non caract ris es ont t signal s en Colombie, en gypte, en Inde, au Mozambique et en Afrique du Sud. Incidence Plus de 1100 cas ont t signal s aux tats-Unis en 2011, ann e o la maladie est devenue d claration obligatoire l' chelle nationale. Ce chiffre repr sente une multiplication par cinq de l'incidence au cours de la derni re d cennie. L'incidence de la bab siose est nettement sous-estim e parce que les sympt mes ne sont pas sp cifiques et parce que les jeunes individus en bonne sant souffrent g n ralement d'une infection l g re ou asymptomatique et peuvent ne pas consulter un m decin. Moins de 50 cas d'infections B. divergens, B. divergens-like et B. venatorum ont t signal s. Caus par Les organismes de type B. duncani et B. duncani ont galement t sporadiques, avec moins de 10 cas signal s. Modes de transmission Aux tats-Unis, B. microti est transmis l'homme principalement par le stade nymphal de la tique du chevreuil (Ixodes scapularis), la m me tique qui transmet les agents responsables de la maladie de Lyme (chap. 210) et de l'anaplasmose granulocytotrope humaine (chap. 211). La transmission a g n ralement lieu de mai octobre, les trois quarts des cas se pr sentant en juillet et en ao t. On pense que les vecteurs de transmission des organismes semblables B. duncani et B. divergens sont Ixodes pacificus et Ixodes dentatus, respectivement. En Europe, Ixodes ricinus est le vecteur de B. divergens et B. venatorum. Au Japon, des organismes ressemblant B. microti ont t trouv s chez les tiques Ixodes ovatus. La bab siose est parfois acquise par transfusion de sang ou de produits sanguins. B. microti est l'agent pathog ne transmis par transfusion le plus fr quemment signal la Food and Drug Administration des tats-Unis, et plus de 170 cas de ce type ont t identifi s. Trois cas de transmission transfusionnelle caus s par B. duncani ont t document s. Les cas transmis par transfusion se produisent toute l'ann e, bien que la plupart des cas se produisent de juin novembre. Plus de 80 % des cas surviennent dans des zones end miques. La bab siose transmise par transfusion se produit dans les zones non end miques lorsque des produits sanguins non reconnus contamin s par Babesia sont import s des zones end miques : les r sidents asymptomatiquesment infect s des zones end miques font un don de sang dans les zones non end miques, ou les r sidents des zones non end miques se rendent dans les zones end miques, sont infect s et font un don de sang apr s leur retour la maison. Environ les trois quarts des cas de bab siose transmissibles par transfusion signal s entre 1979 et 2009 se sont produits au cours de la derni re d cennie de cette p riode, et environ un cinqui me des patients sont d c d s. Sept cas d'infection cong nitale probable ou confirm e B. microti ont t d crits. D'autres cas de bab siose n onatale ont t acquis par transfusion ou piq re de tique. MANIFESTATIONS CLINIQUES Infection asymptomatique B. microti Au moins 20 % des adultes et 40 % des enfants ne pr sentent aucun sympt me la suite de l'infection B. microti. L'infection asymptomatique, qu'elle soit trait e ou non, peut persister pendant >1 an apr s une maladie bab sienne aigu . Il n'y a aucune preuve de complications long terme la suite d'une infection asymptomatique ; cependant, les personnes infect es asymptomatiquement peuvent transmettre l'infection lorsqu'elles font un don de sang. Maladie de B. microti l g re mod r e Les sympt mes se d veloppent g n ralement apr s une p riode d'incubation de 1 4 semaines apr s la piq re de tique et de 1 9 semaines (mais aussi longtemps que 6 mois) apr s la transfusion de produits sanguins. Les patients ressentent un d but progressif de malaise, de fatigue et de faiblesse. Fi vre I. persulcatus B. duncani I. scapularis B. microti B. divergens I. ricinus I. ovatus FIGuRE 249-1 Distribution mondiale de la bab siose humaine. Les couleurs fonc es d signent les zones o la bab siose humaine est end mique ou sporadique (telle que d finie par plus de trois cas de tiques signal s dans un pays ou un tat). Les cas isol s de bab siose sont d sign s par des cercles. Les couleurs d signent les esp ces causales de Babesia : organismes de type Babesia microti et B. microti en rouge, organismes de type Babesia duncani et B. duncani en orange, organismes de type Babesia divergens et B. divergens en bleu, organismes de type Babesia venatorum en violet, KO1 en noir et organisme |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s de type Babesia non sp ci s en blanc. En raison de contraintes d'espace, les 10 cas signal s au Mont n gro sont indiqu s par un seul cercle blanc, et ceux de l'Australie, du Mozambique et de l'Afrique du Sud ne sont pas repr sent s. Les couleurs claires d signent les zones enzootiques pour les esp ces de tiques Ixodes connues pour transmettre une ou plusieurs esp ces de Babesia mais o la bab siose humaine n'a pas encore t document e. (Adapt de E Vannier, PJ Krause : N Engl J Med 366:2397, 2012.) peut atteindre 40,9 C (105,6 F) et est accompagn d'un ou de plusieurs des l ments suivants : frissons, sueurs, maux de t te, myalgie, arthralgie, naus es, anorexie et toux s che. Les sympt mes moins fr quents comprennent les maux de gorge, la photophobie, les douleurs abdominales, les vomissements, la perte de poids, l'essoufflement et la d pression. l'examen physique, la fi vre est la caract ristique saillante. Des ecchymoses et des p t chies ont t rapport es. Un ryth me migrant signifie une maladie de Lyme concomitante (chap. 210). Une spl nom galie et une h patom galie sont parfois not es. La lymphad nopathie est absente. Une jaunisse, un l ger ryth me pharyng et une r tinopathie avec des h morragies clatantes et des infarctus de la r tine se produisent rarement. Les sympt mes durent g n ralement 1 2 semaines, mais la fatigue peut persister pendant plusieurs mois. Maladie grave de B. microti La bab siose s v re n cessite une hospitalisation et survient g n ralement chez les patients pr sentant un ou plusieurs des sympt mes suivants : ge >50 ans, pr maturit n onatale, sexe masculin, aspl nie, VIH/sida, tumeur maligne, h moglobinopathie et traitement immunosuppresseur. Plus d'un tiers des patients hospitalis s d veloppent des complications, notamment le syndrome de d tresse respiratoire aigu , la coagulation intravasculaire diss min e, l'insuffisance cardiaque congestive, l'insuffisance r nale, les infarctus spl niques et la rupture spl nique. Les patients qui d veloppent des complications ont tendance avoir une an mie s v re (h moglobine 10 g/L). Les facteurs pronostiques de laboratoire pour les r sultats graves - d finis par une hospitalisation pendant >14 jours, un s jour en unit de soins intensifs de >2 jours ou un d c s - comprennent un taux lev de phosphatases alcalines (>125 U/L) et une parasit mie de >4 %. Le taux de mortalit est de 5 9 % chez les patients hospitalis s, mais est d'environ20 % chez les patients immunod prim s et les patients atteints de bab siose transmise par transfusion. Autres infections Babesia La gravit des cas d'infection B. duncani varie de asymptomatique mortelle. Les manifestations cliniques sont similaires celles rapport es pour l'infection B. microti. Les trois patients infect s par des organismes de type B. divergens aux tats-Unis ont d tre hospitalis s ; l'un d'entre eux est d c d . La plupart des cas d'infection B. divergens en Europe sont survenus chez des personnes d pourvues de rate. La p riode d'incubation est de 1 3 semaines. Les sympt mes apparaissent soudainement et se composent de fi vre (>41 C ou 105,8 F), de frissons, de sueurs tremblantes, de maux de t te, de myalgies et de douleurs lombaires et abdominales. Une h moglobinurie et une jaunisse sont fr quemment observ es, et une h patom galie l g re peut survenir. Si l'infection n'est pas trait e, les patients d veloppent souvent un d me pulmonaire et une insuffisance r nale. Les quatre patients infect s par B. venatorum en Europe avaient t spl nectomis s ; leur maladie variait de l g re grave, et aucun n'est d c d . Un enfant en Chine qui a d velopp une maladie B. venatorum avait une rate intacte et a surv cu l'infection. L'an mie est une caract ristique cl de la pathogen se de la bab siose. L'an mie h molytique caus e par la rupture des globules rouges infect s g n re des d bris cellulaires qui peuvent s'accumuler dans les reins et provoquer une insuffisance r nale. L'an mie r sulte galement de la clairance des globules rouges intacts lorsqu'ils traversent la pulpe rouge spl nique et rencontrent des macrophages r sidents. Les antig nes de Babesia exprim s au niveau de la membrane des globules rouges favorisent l'opsonisation et facilitent l'absorption par les macrophages spl niques. De plus, les globules rouges sont mal d formables la suite de l'oxydation g n r e par le parasite et la r ponse immunitaire de l'h te et sont filtr s lorsqu'ils tentent de se faufiler dans le syst me vasculaire veineux. La suppression de la moelle osseuse due la production de cytokines peut galement contribuer l'an mie. Une r ponse immunitaire appropri e est n cessaire pour le contr le et la clairance de Babesia. Cependant, plusieurs l ments de preuve sugg rent qu'une r ponse excessive contribue la pathogen se. Des tudes utilisant des souris de laboratoire ont clairement tabli que les lymphocytes T CD4+ sont essentiels la r sistance et la r soluti |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | on de l'infection B. microti. Les lymphocytes T CD4+ sont une source majeure d'interf ron (IFN- ), et l'absence de cette cytokine rend les souris r sistantes tr s sensibles B. microti. L'IFN- est au c ur de la r sistance de l'h te dans l'infection B. duncani, mais les cellules tueuses naturelles en sont la principale source. L'infection B. duncani est plus grave que l'infection B. microti chez les rongeurs et se caract rise par une inflammation pulmonaire. Le facteur de n crose tumorale est exprim autour des septums alv olaires, tandis que l'IFN- est d tect autour des vaisseaux pulmonaires. Le blocage de l'une ou l'autre des cytokines favorise la survie des souris infect es par B. duncani. Un diagnostic de bab siose doit tre envisag pour tout patient qui vit ou voyage dans une zone d'end mie bab sienne et pr sente une maladie f brile la fin du printemps, en t ou au d but de l'automne ou dans les 6 mois suivant une transfusion sanguine. La co-infection par Babesia doit tre envisag e en cas de maladie de Lyme ou d'anaplasmose granulocytotrope humaine lorsque les sympt mes sont plus s v res ou prolong s que d'habitude. Les tests de laboratoire de d pistage peuvent aider soutenir le diagnostic de bab siose. Une num ration formule sanguine compl te montre souvent une an mie et une thrombocytop nie. Les faibles taux d'h matocrite, d'h moglobine et d'haptoglobine et les taux lev s de r ticulocytes et de lactate d shydrog nase sont compatibles avec l'an mie h molytique. Les tests des enzymes h patiques r v lent souvent des niveaux lev s de phosphatase alcaline, d'aspartate et d'alanine aminotransf rases, et de bilirubine. L'analyse d'urine peut montrer une h moglobinurie, un exc s d'urobilinog ne et une prot inurie. Des taux lev s d'azote ur ique sanguin et de cr atinine s rique indiquent une alt ration r nale. Un diagnostic sp cifique est g n ralement tabli par un examen microscopique des frottis sanguins minces color s la Giemsa (Fig. 249-2). Les trophozo tes de Babesia apparaissent ronds, en forme de poire ou amibo des. La forme annulaire est la plus courante et manque du d p t brun tre central (h mozo ne) typique des trophozo tes de Plasmodium falciparum (voir Fig. 250e-1C). D'autres caract ristiques distinctives sont l'absence de schizontes et de gam tocytes et la pr sence occasionnelle de t trades ( croix de Malte ). FiguRE 249-2 Films sanguins minces color s au Giemsa montrant des parasites Babesia microti. B. microti sont des parasites obligatoires des rythrocytes. Les trophozo tes peuvent appara tre sous forme de cycles (A) ou sous forme d'amibo des (B). Les m rozo tes peuvent tre dispos s en t trades et sont pathognomoniques (C). Des parasites extracellulaires peuvent tre not s, en particulier lorsque la parasit mie est lev e (D). (Adapt de E Vannier, PJ Krause : N Engl J Med 366:2397, 2012.) Les t trades sont caract ristiques des organismes semblables B. microti, B. duncani et B. divergens dans les rythrocytes humains. tant donn que le nombre de globules rouges parasit s peut tre faible, en particulier au d but des sympt mes, l'identification du parasite peut n cessiter plusieurs frottis sanguins sur plusieurs jours. Les niveaux de parasit mie peuvent varier de 1 % 20 % chez les h tes immunocomp tents et peuvent atteindre 85 % chez les patients immunod prim s. Si les parasites ne peuvent pas tre identifi s par microscopie et que la maladie est toujours suspect e, l'amplification du g ne de l'ARNr 18S bab sien par r action en cha ne par polym rase (PCR) est recommand e. La PCR quantitative a consid rablement abaiss le seuil de d tection de l'ADN de B. microti. La s rologie peut sugg rer ou confirmer le diagnostic de bab siose. Un test d'anticorps immunofluorescent indirect pour B. microti est le plus couramment utilis . Titres IgM 1:64 et titres IgG de 1:1024 sugg rent une infection active ou r cente. Les titres diminuent g n ralement sur 6 12 mois. Les anticorps dirig s contre B. microti ne r agissent pas de mani re crois e avec B. duncani ou Antig ne B. divergens. Chez B. divergens, la s rologie est d'une utilit limit e car les sympt mes apparaissent souvent avant la d tection des anticorps. S rums de patients infect s par des organismes de type B. divergens ou B. venatorum sont r actifs contre l'antig ne B. divergens. INFECTION ASYMPTOMATIQUE B. MICROTI Les personnes qui souffrent d'une infection asymptomatique B. microti ne sont souvent pas diagnostiqu es et trait es. Les directives actuelles recommandent un traitement antibiotique pour les porteurs asymptomatiques uniquement si la parasit mie persiste pendant >3 mois. Des tests en laboratoire sont en cours de d veloppement dans le but de d pister l'approvisionnement en sang et aboutiront l'identification d'un plus grand nombre de porteurs asymptomatiques de B. microti, soulevant la question de savoir s'ils doivent tre trait s. MALADIE DE B. MICRO |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | TI L G RE MOD R E L'atovaquone plus l'azithromycine, administr e par voie orale pendant 7 10 jours, est l'association antibiotique recommand e pour les traitements l gers mod r s Infection B. microti (maladie l g re mod r e,b) Atovaquone (750 mg toutes les 12 heures PO) Atovaquone (20 mg/kg toutes les 12 heures PO ; maximum, 750 mg/dose) Azithromycine (500 mg/j PO le jour 1, 250 mg/j PO par la suite) Azithromycine (10 mg/kg qd PO le jour 1 [maximum, 500 mg/dose], 5 mg/kg qd PO par la suite [maximum, 250 mg/dose]) Infection B. microti (Maladie gravec,d) Infection B. divergens Clindamycine (7 10 mg/kg toutes les 6 8 heures par voie intraveineuse ou 7 10 mg/kg toutes les 6 8 heures par voie orale ; maximum, 600 mg/dose) Quinine (8 mg/kg toutes les 8 heures PO ; maximum, 650 mg/dose) Clindamycine (600 mg toutes les 6 8 heures IV) Clindamycine (7 10 mg/kg toutes les 6 8 heures IV ; maximum, 600 mg/dose) Quinine (650 mg toutes les 8 heures PO) Quinine (8 mg/kg toutes les 8 heures PO ; maximum, aDur e du traitement, 7 10 jours. bUne dose lev e d'azithromycine (600 1000 mg) associ e l'atovaquone a t recommand e pour les h tes immunod prim s. cLe traitement est g n ralement administr pendant 7 10 jours, mais sa dur e peut varier. Chez les patients gravement immunod prim s, le traitement doit tre poursuivi pendant au moins 6 semaines, y compris 2 semaines apr s que les parasites ne sont plus d tect s sur le frottis sanguin. dPlusieurs protocoles alternatifs ont t utilis s dans un nombre limit de cas de B. microti, et leur efficacit est incertaine. Ces r gimes comprennent l'atovaquone, l'azithromycine et la clindamycine ; l'atovaquone, l'azithromycine et la doxycycline ; l'atovaquone, la clindamycine et la doxycycline ; l'atovaquone, la doxycycline et l'art misinine ; l'atovaquone-proguanil ; l'azithromycine et la quinine ; et l'azithromycine, la clindamycine et la doxycycline. Sources : (1) ME Falagas, MS Klempner : Clin Infect Dis 22:809, 1996. (2) PJ Krause et al : N Engl J Med 343:1454, 2000. (3) PJ Krause et al : Clin Infect Dis 46:370, 2008. (4) CM Shih, CC Wang : Am J Trop Med Hyg 59:509, 1998. (5) CP Stowell et al : N Engl J Med 356:2313, 2007. (6) JM Vyas et al : Clin Infect Dis 45:1588, 2007. (7) GP Wormser et al : Clin Infect Dis 50:381, 2010. bab siose (Tableau 249-1). La clindamycine plus quinine est un deuxi me choix. Les sympt mes commencent g n ralement se r sorber dans les 48 heures suivant le d but du traitement, mais la r solution compl te peut prendre des semaines des mois. Une r ponse atypique ou m diocre au traitement devrait susciter des inqui tudes quant la possibilit d'une maladie de Lyme concomitante (chap. 210) ou d'une anaplasmose granulocytotrope humaine (chap. 211). Dans le premier essai prospectif de traitement antibab sique, l'association de l'atovaquone et de l'azithromycine a t compar e la clindamycine et la quinine chez l'adulte. Ces deux associations m dicamenteuses ont t tout aussi efficaces pour r soudre les sympt mes et liminer la parasit mie. Des effets ind sirables ont t signal s chez 15 % des participants l'essai qui ont re u de l'atovaquone plus de l'azithromycine, mais chez 72 % de ceux qui ont re u de la clindamycine plus de la quinine. Les effets ind sirables taient si graves que le traitement a d tre arr t chez environ un tiers des participants prenant de la clindamycine et de la quinine, mais chez seulement 2 % de ceux prenant de l'atovaquone et de l'azithromycine. MALADIE GRAVE B. MICROTI La clindamycine administr e par voie intraveineuse et la quinine administr e par voie orale pendant 7 10 jours constituent le traitement recommand pour la bab siose s v re. La quinidine par voie intraveineuse peut tre utilis e la place de la quinine par voie orale, mais n cessite une surveillance cardiaque en raison du risque d'allongement de l'intervalle QT et de tachycardie ventriculaire polymorphe. Le traitement antimicrobien standard est parfois insuffisant pour r soudre les sympt mes et liminer la parasit mie, en particulier chez les patients pr sentant une immunosuppression marqu e due la spl nectomie, au sida, la malig-13 nancy et au traitement immunosuppresseur (y compris le rituximab pour les lymphomes cellulaires). Chez ces patients, le traitement antimicrobien doit tre administr pendant au moins des semaines, y compris 2 semaines apr s que les parasites ne sont plus observ s sur le frottis sanguin. L'azithromycine forte dose (00-1000 mg/j) et l'atovauone ont t utilis es avec succ s chez des patients immunod prim s. Une r sistance l'atovauone et l'azithromycine s'est produite dans quelques cas. Chez les patients qui ne r pondent pas l'atovauone plus azithromycine ou qui ne tol rent pas la clindamycine plus l'uinine, d'autres sch mas th rapeutiques ont t utilis s (Tableau 21). Une transfusion d' change C partielle ou compl |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | te est recommand e chez les patients pr sentant une parasit mie de haut grade (0, an mie s v re (h moglobine, 0 gdL), ou une insuffisance pulmonaire, h patique ou r nale. La parasit mie et l'h matocrite doivent tre surveill s quotidiennement jusqu' ce que les sympt mes disparaissent et que le niveau de parasit mie soit Le sch ma th rapeutique pour les infections B. duncani consiste g n ralement en clindamycine intraveineuse (00 mg trois fois par jour ou 1200 mg deux fois par jour) plus uinine orale (00 50 mg trois fois par jour) pendant 7 10 jours. Un sch ma souvent utilis pour Les infections de type B. divergens sont la clindamycine intraveineuse (00 mg trois fois par jour, 0 mg trois fois par jour ou 1200 mg deux fois par jour) plus l'uinine ou l'uinidine par voie orale (50 mg trois fois par jour). En Europe, l'infection B. divergens est consid r e comme une urgence m dicale. Le traitement recommand est une transfusion sanguine compl te imm diate et un traitement par clindamycine intraveineuse plus uinine orale ou uinidine intraveineuse. Certains cas ont t gu ris par transfusion d' change et clindamycine en monoth rapie. L'an mie peut persister pendant un mois et n cessiter une transfusion suppl mentaire. Aucun vaccin n'est disponible pour un usage humain. Il n'y a pas de r le pour la prophylaxie antibiotique. Les personnes qui r sident dans des zones end miques, en particulier celles risque de bab siose s v re, doivent porter des v tements qui couvrent la partie inf rieure du corps, appliquer des r pulsifs contre les tiques (tels que le DEET) sur les v tements et limiter les activit s de plein air o les tiques peuvent abonder de mai octobre. La peau doit tre soigneusement examin e apr s les activit s de plein air et les tiques doivent tre enlev es avec une pince piler. Les personnes ayant des ant c dents de bab siose symptomatique ou ayant une s rologie Babesia positive sont report es ind finiment du don de sang. Atlas des frottis sanguins du paludisme et de la bab siose Nicholas J. White, Joel G. Breman Six esp ces de parasites protozoaires sanguins causent le paludisme humain (Chap. 248) : le Plasmodium falci-parum potentiellement mortel et souvent r sistant aux m dicaments ; les parasites r currents Plasmodium vivax et Plasmodium ovale 250e (avec ce qui semble tre deux esp ces sympatriques morphologiquement identiques de P. ovale) ; Plasmodium malariae, qui peut persister de faibles densit s pendant des ann es ; et, dans les infections chez les individus vivant dans ou proximit des for ts tropicales en Asie du Sud-Est, Plasmodium knowlesi, un parasite singe qui ressemble microscopiquement P. falciparum (formes jeunes) et P. malariae (formes plus anciennes) mais est identifi d finitivement par des m thodes mol culaires. Les parasites du paludisme sont facilement visibles au microscope (grossissement 1000 250e-1) dans des frottis sanguins pais et minces tach s de colorants supravitaux (par exemple, Giemsa's, Field's, Wright's, Leishman's). Les caract ristiques morphologiques des parasites sont r sum es dans le tableau 250e-1. Dans le film pais, la lyse des globules rouges par l'eau laisse les globules blancs et les parasites color s, ce qui permet de d tecter des densit s aussi faibles que 50 parasites/ L. Ce degr de sensibilit est jusqu' 100 fois sup rieur celui du film mince, dans lequel les cellules sont fix es et les parasites du paludisme sont vus l'int rieur des globules rouges. Le film mince est meilleur pour la sp ciation et fournit des informations pronostiques utiles dans le paludisme grave falciparum. Plusieurs r sultats sont associ s un risque accru de mortalit : nombre lev de parasites, parasites plus matures (>20 % contenant un pigment de paludisme visible) et pigment de paludisme phagocyt chez >5 % des neutrophiles. Babesia microti (Chap. 249) appara t sous la forme d'un petit anneau ressemblant Plasmodium falciparum Contrairement Plasmodium, Babesia ne provoque pas la production de pigment chez les parasites, ni la formation de schizontes ou de gam tocytes. aLes premiers trophozo tes de Plasmodium knowlesi ressemblent ceux de P. falciparum. Les trophozo tes et schizontes tardifs et matures de P. knowlesi apparaissent tr s similaires ceux de P. malariae. Les diff rences sont que (1) les trophozo tes de P. knowlesi peuvent avoir des points de chromatine doubles, avec deux ou trois parasites par globule rouge, et peuvent causer une parasit mie de niveau sup rieur ; et (2) Les schizontes matures de P. knowlesi ont 16 m rozo tes plut t que les 8 10 trouv s avec P. malariae. bDeux esp ces sympatriques morphologiquement identiques, selon des preuves r centes. Globule rouge CHAPITRE 250e Atlas des frottis sanguins du paludisme et de la bab siose Figure 250e-1 Films sanguins minces de Plasmodium falciparum. A. Jeunes trophozo tes. B. Vieux trophozo tes. C. Pigment dans les cellules polymorphonuc |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | l aires et les trophozo tes. D. Schizontes matures. E. Gam tocytes femelles. F. Gam tocytes m les. (Reproduit de Bench Aids for the Diagnosis of Malaria Infections, 2e d., avec la permission de l'Organisation mondiale de la sant .) Figure 250e-2 Films sanguins minces de Plasmodium vivax. A. Jeunes trophozo tes. B. Vieux trophozo tes. C. Schizontes matures. D. Les gam tocytes femelles. E. Gam tocytes m les. (Reproduit de Bench Aids for the Diagnosis of Malaria Infections, 2e d., avec la permission de l'Organisation mondiale de la sant .) Figure 250e-3 Films sanguins minces de Plasmodium ovale. A. Vieux trophozo tes. B. Schizontes matures. C. Gam tocytes m les. D. Les gam tocytes femelles. (Reproduit de Bench Aids for the Diagnosis of Malaria Infections, 2e d., avec la permission de l'Organisation mondiale de la sant .) Figure 250e-4 Films sanguins minces de Plasmodium malariae. A. Vieux trophozo tes. B. Schizontes matures. C. Gam tocytes m les. D. Les gam tocytes femelles. (Reproduit de Bench Aids for the Diagnosis of Malaria Infections, 2e d., avec la permission de l'Organisation mondiale de la sant .) Figure 250e-5 Films sanguins pais de Plasmodium falciparum. A. Trophozo tes. Gam tocyte (Reproduit de Bench Aids for the Diagnosis of Malaria Infections, 2e d., avec la permission de l'Organisation mondiale de la sant .) CHAPITRE 250e Atlas des frottis sanguins du paludisme et de la bab siose Figure 250e-6 Films sanguins pais de Plasmodium vivax. A. Trophozo tes. Schizontes Gam tocyte (Reproduit de Bench Aids for the Diagnosis of Malaria Infections, 2e d., avec la permission de l'Organisation mondiale de la sant .) Figure 250e-7 Films sanguins pais de Plasmodium ovale. A. Trophozo tes. Schizontes Gam tocyte (Reproduit de Bench Aids for the Diagnosis of Malaria Infections, 2e d., avec la permission de l'Organisation mondiale de la sant .) Figure 250e-8 Films sanguins pais de Plasmodium malariae. A. Trophozo tes. Schizontes Gam tocyte (Reproduit de Bench Aids for the Diagnosis of Malaria Infections, 2e d., avec la permission de l'Organisation mondiale de la sant .) Figure 250e-9 Film sanguin mince montrant des trophozo tes de Babesia. (Reproduit de Bench Aids for the Diagnosis of Malaria Infections, 2e d., avec la permission de l'Organisation mondiale de la sant .) 1387 Leishmaniose D FINITION de Shyam Sundar Englobant un groupe complexe de troubles, la leishmaniose est caus e par des protozoaires intracellulaires obligatoires eucaryotes unicellulaires du genre Leishmania et affecte principalement le syst me r ticulo-endoth lial de l'h te. 251 Les esp ces de Leishmania produisent des syndromes cliniques tr s vari s allant des ulc res cutan s auto-gu rissants aux maladies visc rales mortelles. Ces syndromes se r partissent en trois grandes cat gories : la leishmaniose visc rale (CV), la leishmaniose cutan e (CL) et la leishmaniose muqueuse (ML). La leishmaniose est caus e par ~20 esp ces du genre Leishmania de l'ordre des Kinetoplastida et de la famille des Trypanosomatidae (tableau 251-1). Plusieurs esp ces cliniquement importantes sont de la sous-esp ce Viannia. Les organismes sont transmis par les phl botomes du genre Phlebotomus dans le Vieux Monde (Asie, Afrique et Europe) et du genre Lutzomyia dans le Nouveau Monde (les Am riques). La transmission peut tre anthroponotique (c'est- -dire que le vecteur transmet l'infection d'humains infect s des humains en bonne sant ) ou zoonotique (c'est- -dire que le vecteur transmet l'infection d'un r servoir animal des humains). La transmission interhumaine via des aiguilles infect es partag es a t document e chez des utilisateurs de drogues par voie intraveineuse dans la r gion m diterran enne. La transmission in utero au f tus se produit rarement. Les organismes de Leishmania se pr sentent sous deux formes : des promastigotes extracellulaires et flagell s (longueur, 10 20 m) dans le vecteur du phl botome et des amastigotes intracellulaires et non flagell s (longueur, 2 4 m ; Fig. 251-1) chez les h tes vert br s, y compris les humains. Les promastigotes sont introduits par la trompe du phl botome femelle dans la peau de l'h te vert br . Les neutrophiles pr dominent parmi les cellules h tes qui rencontrent et absorbent les promastigotes pour la premi re fois sur le site d'administration du parasite. Les neutrophiles infect s peuvent subir une apoptose et lib rer des parasites viables qui sont absorb s par les macrophages, ou les cellules apoptotiques peuvent elles-m mes tre absorb es par les macrophages et les cellules dendritiques. Les parasites se multiplient en tant qu'amastigotes l'int rieur macrophages, provoquant une rupture cellulaire avec invasion ult rieure d'autres macrophages. Tout en se nourrissant d'h tes infect s, les phl botomes ramassent les amastigotes, qui se transforment en forme flagell e dans l'intestin moyen post rieur des mouches et se multiplient par fission binair |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e ; les promastigotes migrent ensuite vers l'intestin moyen ant rieur et peuvent infecter un nouvel h te lorsque les mouches prennent un autre repas sanguin. La leishmaniose se produit dans 98 pays - la plupart en d veloppement - dans les r gions tropicales et temp r es (Fig. 251-2). Plus de 1,5 million de cas se produisent chaque ann e, dont 0,7 1,2 million de CL (et ses variations) et 200 000 400 000 VL. Plus de 350 millions de personnes sont risque, avec une pr valence globale de 12 millions. Bien que la distribution de Leishmania soit limit e par la distribution de vecteurs de phl botomes, la leishmaniose humaine est en augmentation dans le monde entier. La CV ( galement connue sous le nom de kala-azar, un terme hindi signifiant fi vre noire ) est caus e par le complexe Leishmania donovani, qui comprend L. donovani et Leishmania infantum (cette derni re tant d sign e Leishmania chagasi dans le Nouveau Monde) ; ces esp ces sont responsables de la transmission anthroponotique et zoonotique, respectivement. L'Inde et le Bangladesh, le Soudan, le Soudan du Sud, l' thiopie et le Br sil voisins sont les quatre plus grands foyers de CV et repr sentent 90 % du fardeau de la CV dans le monde, l'Inde tant la plus touch e. La CV zoonotique est signal e dans tous les pays du Moyen-Orient, du Pakistan et d'autres pays, de l'Asie occidentale la Chine. Des foyers end miques existent galement dans les tats ind pendants de l'ex-Union sovi tique, principalement en G orgie et en Azerba djan. Dans la Corne de l'Afrique, le Soudan, le Soudan du Sud, l' thiopie, le Kenya, l'Ouganda et la Somalie signalent une CV. Au Soudan et au Soudan du Sud, on pense que les grandes pid mies sont anthroponotiques, bien que la transmission zoonotique se produise galement. La CV est rare en Afrique de l'Ouest et en Afrique subsaharienne. Organisme, syndrome de la r gion end mique clinique Esp ce Transmission du r servoir vectoriel param tre aL. infantum est d sign L. chagasi dans le Nouveau Monde. Abr viations : CL, leishmaniose cutan e ; DCL, leishmaniose cutan e diffuse ; ML, leishmaniose muqueuse ; PKDL, leishmaniose dermique post kala-azar ; VL, leishmaniose visc rale. La CV m diterran enne, une maladie end mique tablie de longue date en raison du syst me immunitaire. Les utilisateurs de drogues par voie intraveineuse sont particuli rement risque. Autre L. infantum, a un grand r servoir canin et a t observ principalement dans des formes d'immunosuppression (par exemple, celle associ e aux trans-infants d'organes avant l'apparition de l'infection par le VIH. En Europe m diterran enne, la plantation) pr dispose galement la CV. Dans les Am riques, la maladie caus e par 70 % des cas de CV chez l'adulte est associ e la co-infection par le VIH. Le com-L. infantum est end mique du Mexique l'Argentine, mais 90 % des cas de bination sont mortels en raison de l'impact des deux infections ensemble. Le Nouveau Monde est signal dans le nord-est du Br sil. FIGuRE 251-1 Un macrophage avec de nombreux amasti-gotes intracellulaires (2 4 m) dans un frottis spl nique color la Giemsa provenant d'un patient atteint de leishmaniose visc rale. Chaque amastigote contient un noyau et un kin toplaste caract ristique constitu de multiples copies d'ADN mitochondrial. Quelques parasites extracellulaires sont galement visibles. Immunopathogen se La majorit des personnes infect es par L. donovani ou L. infantum d veloppent une r ponse immunitaire r ussie et contr lent l'infection, ne d veloppant jamais de maladie symptomatique. Quarante-huit heures apr s l'injection intradermique de promastigotes tu s, ces personnes pr sentent une hypersensibilit de type retard (DTH) aux antig nes leishmaniaux dans le test cutan la leishmanine ( galement appel test cutan du Mont n gro). Les r sultats des mod les murins indiquent que le d veloppement de la r sistance acquise l'infection leishmaniale est contr l par la production d'interleukine (IL) 12 par les cellules pr sentatrices d'antig ne et la s cr tion subs quente d'interf ron (IFN) , du facteur de n crose tumorale (TNF) et d'autres cytokines pro-inflammatoires par le sous-ensemble T helper 1 (TH1) des lymphocytes T. La r ponse immunitaire chez les patients d veloppant une CV active est complexe ; en plus de l'augmentation de la production de plusieurs cytokines et chimiokines pro-inflammatoires, les patients atteints d'une maladie active ont des niveaux nettement lev s d'IL-10 dans le s rum ainsi qu'une augmentation de l'expression de l'ARNm de l'IL-10 dans les tissus l sionnels. La principale activit de promotion de la maladie de l'IL-10 dans la CV peut tre de conditionner les macrophages h tes pour am liorer la survie et la croissance du parasite. L'IL-10 1389 peut rendre les macrophages insensibles aux signaux d'activation et inhiber la destruction des amastigotes en r gulant la baisse la production de TNF- et d'oxyde nitrique. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | De multiples fonctions de pr sentation d'antig nes des cellules dendritiques et des macrophages sont galement supprim es par l'IL-10. Les patients pr sentant une telle suppression n'ont pas de tests cutan s positifs la leishmanine, et leurs cellules mononucl es du sang p riph rique ne r pondent pas aux antig nes leishmaniens in vitro. Les organes du syst me r ticulo-endoth lial sont principalement touch s, avec un largissement remarquable de la rate, du foie et des ganglions lymphatiques dans certaines r gions. Les amygdales et la sous-muqueuse intestinale sont galement fortement infiltr es de parasites. Le dysfonctionnement de la moelle osseuse entra ne une pancytop nie. Caract ristiques cliniques Sur le sous-continent indien et dans la Corne de l'Afrique, les personnes de tous ges sont touch es par la CV. Dans les zones end miques des Am riques et du bassin m diterran en, les nourrissons et les jeunes enfants immunocomp tents ainsi que les adultes immunod ficients sont particuli rement souvent touch s. La pr sentation la plus courante de la CV est l'apparition soudaine d'une fi vre mod r e forte associ e la rigueur et aux frissons. La fi vre peut persister pendant plusieurs semaines avec une intensit d croissante, et le patient peut devenir imp brile pendant une courte p riode avant de conna tre un autre pisode de fi vre. La rate peut tre palpable la deuxi me semaine de la maladie et, en fonction de la dur e de la maladie, peut devenir extr mement largie (Fig. 251-3). L'h patom galie (g n ralement mod r e) suit rapidement. La lymphad nopathie est fr quente dans la plupart des r gions end miques du monde l'exception du sous-continent indien, o elle est rare. Les patients perdent du poids et se sentent faibles, et la peau d veloppe progressivement une d coloration fonc e due l'hyperpigmentation qui est le plus facilement observ e chez les personnes la peau brune. un stade avanc de la maladie, l'hypoalbumin mie peut se manifester par un d me des p dales et une ascite. L'an mie appara t t t et peut devenir suffisamment grave pour provoquer une insuffisance cardiaque congestive. L' pistaxis, les h morragies r tiniennes et les saignements gastro-intestinaux sont associ s la thrombocytop nie. Les infections secondaires telles que la rougeole, la pneumonie, la tuberculose, la dysenterie bacillaire ou amibienne et la gastro-ent rite sont courantes. L'herp s zoster, la varicelle, les furoncles dans la peau et la gale peuvent galement survenir. Non trait e, la maladie est mortelle chez la plupart des patients, y compris chez 100 % des patients co-infect s par le VIH. La leucop nie et l'an mie surviennent pr cocement et sont suivies d'une thrombocytop nie. Il y a une augmentation polyclonale marqu e des immunoglobulines s riques. Les taux s riques d'aminotransf rases h patiques sont lev s dans une proportion significative de patients, et les taux s riques de bilirubine sont parfois lev s. Le dysfonctionnement r nal est rare. Diagnostic en laboratoire La d monstration des amastigotes dans les frottis d'aspirats tissulaires est l' talon-or pour le diagnostic de la CV (Fig. 251-1). Le FIGuRE 251-2 Distribution mondiale de la leishmaniose humaine. CL, leishmaniose cutan e ; CV, leishmaniose visc rale. FIGuRE 251-3 Un patient atteint de leishmaniose visc rale pr sente une rate extr mement largie visible travers la surface de l'abdomen. La spl nom galie est la caract ristique la plus importante de la leishmaniose visc rale. la sensibilit des frottis spl niques est >95 %, alors que les frottis de moelle osseuse (60-85 %) et les ponctions ganglionnaires (50 %) sont moins sensibles. La culture d'aspirats tissulaires augmente la sensibilit . L'aspiration spl nique est invasive et peut tre dangereuse entre des mains non entra n es. Plusieurs techniques s rologiques sont actuellement utilis es pour d tecter les anticorps contre Leishmania. Un dosage immuno-enzymatique (ELISA) et le test d'anticorps immunofluorescents indirects (IFAT) sont utilis s dans des laboratoires sophistiqu s. Sur le terrain, cependant, un test immunochromatographique rapide bas sur la d tection d'anticorps contre un antig ne recombinant (rK39) constitu de 39 acides amin s conserv s dans la r gion kin sine de L. infantum est utilis dans le monde entier. Le test ne n cessite qu'une goutte de sang ou de s rum, et le r sultat peut tre lu dans les 15 minutes. Sauf en Afrique de l'Est (o sa sensibilit et sa sp cificit sont plus faibles), la sensibilit du test de diagnostic rapide (TDR) rK39 chez les individus immunocomp tents est d'environ98 % et sa sp cificit est de 90 %. Au Soudan, un TDR bas sur une nouvelle polyprot ine synth tique, rK28, tait plus sensible (96,8 %) et sp cifique (96,2 %) que les TDR base de rK39. La d tection qualitative de l'acide nucl ique leishmanial par r action en cha ne de la polym rase (PCR) et la d tection quantitative par PCR en temps r el sont limit es au |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | x laboratoires sp cialis s et n'ont pas encore t utilis es pour le diagnostic de routine de la CV dans les zones end miques. La PCR peut faire la distinction entre les principales esp ces de Leishmania infectant l'homme. Le diagnostic diff rentiel de la CV est facilement confondu avec le paludisme. D'autres maladies f briles qui peuvent imiter la CV comprennent la fi vre typho de, la tuberculose, la brucellose, la schistosomiase et l'histoplasmose. La spl nom galie due l'hypertension portale, la leuc mie my lo de chronique, au syndrome de spl nom galie tropicale et (en Afrique) la schistosomiase peut galement tre confondue avec la CV. La fi vre avec neutrop nie ou pancytop nie chez les patients d'une r gion end mique sugg re fortement un diagnostic de CV ; l'hypergammaglobulin mie chez les patients atteints d'une maladie de longue date renforce le diagnostic. Dans les pays non end miques, des ant c dents de voyage minutieux sont essentiels lorsqu'un patient pr sente de la fi vre. L'an mie s v re doit tre corrig e par transfusion sanguine, et d'autres affections comorbides doivent tre prises en charge rapidement. Le traitement de la CV est complexe car le m dicament optimal, la posologie et la dur e varient en fonction de la r gion end mique. Malgr la fin du traitement recommand , certains patients pr sentent une rechute (le plus souvent dans les 6 mois) et un suivi prolong est recommand . Un antimonial pentavalent est le m dicament de choix dans la plupart des r gions end miques du monde, mais il existe une r sistance g n ralis e l'antimoine dans l' tat indien du Bihar, o le d soxycholate d'amphot ricine B (AmB) ou la milt fosine est pr f r . Les exigences de dose pour l'AmB sont plus faibles en Inde que dans les Am riques, en Afrique ou dans la r gion m diterran enne. Dans les pays m diterran ens, o le co t est rarement un probl me, l'AmB liposomal est le m dicament de choix. Chez les patients immunocomp tents, les rechutes sont rares avec l'AmB dans ses formulations de d soxycholate et de lipides. La th rapie antil ishmaniale a r cemment volu mesure que de nouveaux m dicaments et syst mes d'administration sont devenus disponibles et que la r sistance aux compos s antimoniaux a merg . l'exception de l'AmB (formulations de d soxycholate et de lipides), les m dicaments antileishmaniaux sont disponibles aux tats-Unis uniquement aupr s des Centers for Disease Control and Prevention. Deux pr parations d'antimoniate pentavalent (SbV) sont disponibles : le stibogluconate de sodium (100 mg de SbV/mL) et l'antimoniate de m glumine (85 mg de SbV/mL). La dose quotidienne est de 20 mg/kg par perfusion IV ou injection IM, et le traitement se poursuit pendant 28 30 jours. Les taux de gu rison d passent 90 % en Afrique, dans les Am riques et dans la plupart du Vieux Monde, mais sont inf rieurs 50 % au Bihar, en Inde, en raison de la r sistance. Les effets ind sirables du traitement par SbV sont fr quents et comprennent l'arthralgie, la myalgie et des taux s riques lev s d'aminotransf rases. Les changements lectrocardiographiques sont fr quents. L' l vation concave du segment ST n'est pas significative, mais un allongement de l'intervalle QTc >0,5 s peut annoncer une arythmie ventriculaire et une mort subite. La pancr atite chimique est fr quente mais ne n cessite g n ralement pas l'arr t du traitement ; une pancr atite clinique s v re survient chez les patients immunod prim s. L'AmB est actuellement utilis comme m dicament de premi re intention au Bihar, en Inde. Dans d'autres parties du monde, il est utilis lorsque le traitement antimonial initial choue. Le d soxycholate AmB conventionnel est administr des doses de 0,75-1,0 mg/kg deux jours sur deux pour un total de 15 perfusions. La fi vre avec frissons est une r action ind sirable presque universelle aux perfusions d'AmB. Les naus es et les vomissements sont galement fr quents, tout comme la thrombophl bite dans les veines perfus es. Les toxicit s aigu s peuvent tre minimis es par l'administration d'antihistaminiques comme la chlorph niramine et d'agents antipyr tiques comme l'ac taminoph ne avant chaque perfusion. L'AmB peut provoquer un dysfonctionnement r nal et une hypokali mie et, dans de rares cas, provoquer des r actions d'hypersensibilit , une suppression de la moelle osseuse et une myocardite, qui peuvent toutes tre fatales. Les diff rentes formulations lipidiques d'AmB d velopp es pour remplacer la formulation de d soxycholate sont pr f rentiellement reprises par les tissus r ticulo-endoth liaux. tant donn que tr s peu de m dicaments gratuits sont disponibles pour provoquer une toxicit , une grande quantit de m dicament peut tre administr e sur une courte p riode. L'AmB liposomale a t largement utilis e pour traiter la CV dans toutes les r gions du monde. Avec une demi-vie terminale d'environ150 h, l'AmB liposomale peut tre d tect e dans le foie et la rate des animaux pendant plusieurs s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | emaines apr s une dose unique. C'est le seul m dicament approuv par l'Agence am ricaine des produits alimentaires et m dicamenteux Administration (FDA) pour le traitement de la CV ; le sch ma est de 3 mg/kg par jour les jours 1 5, 14 et 21 (dose totale, 21 mg/kg). Cependant, la dose totale requise pour diff rentes r gions du monde varie consid rablement. En Asie, il est de 10 15 mg/kg ; en Afrique, ~18 mg/kg ; et dans les r gions m diterran ennes/am ricaines, 20 mg/kg. La dose quotidienne est flexible (1 10 mg/kg). Dans une tude en Inde, une dose unique de 10 mg/kg a gu ri l'infection chez 96 % des patients. Les effets ind sirables de l'AmB liposomale sont g n ralement l gers et comprennent des r actions la perfusion, des maux de dos et une n phrotoxicit r versible occasionnelle. La paromomycine (aminosidine) est un antibiotique aminocyclitol-aminoglycoside ayant une activit antileishmaniale. Son m canisme d'action contre Leishmania n'a pas encore t mis en place. La paromomycine est approuv e en Inde pour le traitement de la CV une dose IM de 11 mg de base/kg par jour pendant 21 jours ; ce r gime produit un taux de gu rison de 95 %. Cependant, la dose optimale n'a pas t tablie dans d'autres r gions end miques. La paromomycine est un m dicament relativement s r, mais certains patients d veloppent une h patotoxicit , une ototoxicit r versible et (dans de rares cas) une n phrotoxicit et une t tanie. La milt fosine, une alkylphosphocholine, est le premier compos oral approuv pour le traitement de la leishmaniose. Ce m dicament a une longue demi-vie (150 200 h) ; son m canisme d'action n'est pas clairement compris. Les sch mas th rapeutiques recommand s pour les patients du sous-continent indien sont une dose quotidienne de 50 mg pendant 28 jours pour les patients pesant <25 kg, une dose biquotidienne de 50 mg pendant 28 jours pour les patients pesant 25 kg et 2,5 mg/kg pendant 28 jours pour les enfants g s de 2 11 ans. Ces sch mas ont abouti un taux de gu rison de 94 % en Inde. Cependant, des tudes r centes du sous-continent indien indiquent une baisse du taux de gu rison. Les doses dans d'autres r gions restent tablir. En raison de sa longue demi-vie, la milt fosine est susceptible d'induire une r sistance la leishmaniose. Ses effets ind sirables comprennent des vomissements et des diarrh es l gers mod r s chez 40 % et 20 % des patients, respectivement ; ces r actions disparaissent g n ralement spontan ment apr s quelques jours. De rares cas de dermatite allergique s v re, d'h patotoxicit et de n phrotoxicit ont t signal s. tant donn que la milt fosine est co teuse et qu'elle est associ e des v nements ind sirables importants, il est pr f rable de l'administrer en tant que traitement directement observ pour assurer la fin du traitement et minimiser le risque d'induction de r sistance. La milt fosine tant t ratog ne chez le rat, son utilisation est contre-indiqu e pendant la grossesse et (sauf si les mesures contraceptives sont strictement respect es pendant au moins 3 mois apr s le traitement) chez les femmes en ge de procr er. La multith rapie pour la leishmaniose est susceptible d' tre pr f r e l'avenir. Ses avantages potentiels en mati re de CV comprennent (1) une meilleure observance et des co ts plus faibles associ s des cycles de traitement plus courts et une diminution des hospitalisations, (2) une toxicit moindre en raison de doses de m dicament plus faibles et/ou d'une dur e de traitement plus courte, et (3) une probabilit r duite que la r sistance l'un ou l'autre agent se d veloppe. Dans une tude men e en Inde, une dose d'AmB liposomale (5 mg/kg) suivie de milt fosine pendant 7 jours, de paromomycine pendant 10 jours ou de milt fosine et de paromomycine simultan ment pendant 10 jours ( leurs doses quotidiennes habituelles) a produit un taux de gu rison >97 % (les trois combinaisons). En Afrique, une combinaison de SbV et de paromomycine administr e pendant 17 jours tait aussi efficace et s re que la SbV administr e pendant 30 jours. La r cup ration de la CV est rapide. Dans la semaine suivant le d but du traitement, la d fervescence, la r gression de la spl nom galie, la prise de poids et la r cup ration des param tres h matologiques sont videntes. Avec un traitement efficace, aucun parasite n'est r cup r des ponctions tissulaires lors de l' valuation post-traitement. Une am lioration clinique continue sur 6 12 mois sugg re une gu rison. Un petit pourcentage de patients (avec le chiffre exact en fonction du sch ma th rapeutique utilis ) rechutent mais r pondent bien au traitement par le d soxycholate AmB ou les formulations lipidiques. Une co-infection VIH/CV a t signal e dans 35 pays. Lorsque les deux infections sont end miques, la CV se comporte comme une infection opportuniste chez les patients infect s par le VIH-1. L'infection par le VIH peut multiplier par plusieurs le risque de d velopper une CV dans les zon |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es end miques. Les patients co-infect s pr sentent g n ralement les signes classiques de la CV, mais ils peuvent pr senter des caract ristiques atypiques en raison de la perte d'immunit et de l'implication d'emplacements anatomiques inhabituels, avec, par exemple, une infiltration de la peau, de la muqueuse buccale, du tractus gastro-intestinal, des poumons et d'autres organes. Les tests s rodiagnostiques sont g n ralement n gatifs. Les parasites peuvent tre r cup r s partir de sites inhabituels tels que le liquide de lavage bronchoalv olaire et le manteau bouffi. L'AmB liposomal est le m dicament de choix pour la co-infection VIH/VL, la fois pour le traitement primaire et pour le traitement des rechutes. Une dose totale de 40 mg/kg, administr e raison de 4 mg/kg les jours 1 5, 10, 17, 24, 31 et 38, est consid r e comme optimale et est approuv e par la FDA, mais la plupart des patients pr sentent une rechute dans l'ann e. Les antimoniaux pentavalents et le d soxycholate d'AmB peuvent galement tre utilis s lorsque l'AmB liposomal n'est pas accessible. La reconstitution de l'immunit des patients par la th rapie antir trovirale a entra n une baisse spectaculaire de l'incidence des co-infections dans le bassin m diterran en. En revanche, la co-infection VIH/CV est la hausse dans les pays africains et asiatiques. L' thiopie est la plus touch e : jusqu' 30 % des patients atteints de CV sont galement infect s par le VIH. tant donn que la restauration du nombre de lymphocytes T CD4+ >200/ L diminue la fr quence des rechutes, le traitement antir troviral (en plus du traitement antileishmanial) est une pierre angulaire de la prise en charge de la co-infection VIH/CV. Il a t d montr que la prophylaxie secondaire par AmB liposomal retarde les rechutes, mais aucun sch ma th rapeutique n'a t tabli comme optimal. Sur le sous-continent indien et au Soudan et dans d'autres pays d'Afrique de l'Est, 2 50% des patients d veloppent des l sions cutan es concomitantes ou post rieures la gu rison de la CV. Les plus courantes sont les macules hypopigment es, les papules et/ou les nodules ou l'infiltration diffuse de la peau et parfois de la muqueuse buccale. Les maladies africaines et indiennes diff rent plusieurs gards ; les caract ristiques importantes de la leishmaniose dermique post kala-azar (PKDL) dans ces deux r gions sont num r es dans le tableau 251-2, et la maladie chez un patient indien est repr sent e dans la figure 251-4. Dans les PKDL, les parasites sont rares dans les macules hypopigment es mais peuvent tre vus et cultiv s plus facilement partir de l sions nodulaires. Les infiltrats cellulaires sont plus lourds dans les nodules que dans les macules. Les lymphocytes sont les cellules dominantes ; les suivants les plus courants sont les histiocytes et le plasma TABLE 251-2 CLINICAL, EPIdEMIOLOgic, ET THERAPEUTIC FEATuRES OF POsT KALA-AzAR dERMAL LEIsHMAnIAsIs : EAsT AFRICA And THE INDIAN Sous-continent FIGuRE 251-4 Leishmaniose dermique post-kala-azar chez un patient indien. Noter des nodules de taille variable touchant l'ensemble du visage. Le visage est ryth mateux et la surface de certains des gros nodules est d color e. vivantes. Dans environ la moiti des cas, des cellules pith lio des - dispers es individuellement ou formant des granulomes compacts - sont observ es. Le diagnostic est bas sur les ant c dents et les r sultats cliniques, mais rK39 et d'autres tests s rologiques sont positifs dans la plupart des cas. La PKDL indienne est trait e avec des antimoniaux pentavalents pendant 60 120 jours. Ce cours prolong conduit fr quemment la non-conformit . L'alternative - plusieurs cures d'AmB r parties sur plusieurs mois - est co teuse et inacceptable pour la plupart des patients. La milt fosine orale pendant 12 semaines, aux doses quotidiennes habituelles, gu rit la plupart patients atteints de PKDL indienne. En Afrique de l'Est, une majorit de patients connaissent une gu rison spontan e. Chez les personnes pr sentant des l sions persistantes, la r ponse 60 jours de traitement par un antimonial pentavalent est bonne. CL peut tre largement divis en formes de l'Ancien Monde et du Nouveau Monde. Old World CL caus e par Leishmania tropica est anthroponotique et se limite aux zones urbaines ou suburbaines de toute son aire de r partition. La CL zoonotique est le plus souvent due Leishmania major, qui parasite naturellement plusieurs esp ces de rongeurs du d sert qui agissent comme r servoirs sur de vastes zones du Moyen-Orient, de l'Afrique et de l'Asie centrale. Les pid mies locales de maladies humaines sont fr quentes. Des pid mies majeures affectent actuellement l'Afghanistan et le Pakistan en association avec les r fugi s et les mouvements de population. La CL est de plus en plus observ e chez les touristes et le personnel militaire en mission dans les r gions o la CL est end mique dans des pays comme l'Afghanistan et comme co-infectio |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | n chez les patients infect s par le VIH. Leishmania aethiopica est limit aux hautes terres d' thiopie, du Kenya et d'Ouganda, o il est un parasite naturel des hyraxes. New World CL est principalement zoonotique et est le plus souvent caus e par Leishmania mexicana, Leishmania (Viannia) panamensis et Leishmania amazonensis. Un large ventail d'animaux forestiers servent de r servoirs, et les infections humaines par ces esp ces sont principalement rurales. En raison de l'urbanisation et de la d forestation tendues, Leishmania (Viannia) braziliensis s'est adapt aux animaux p ridomestiques et urbains, et la CL due cet organisme devient de plus en plus une maladie urbaine. Aux tats-Unis, quelques cas de CL ont t acquis localement au Texas. Immunopathogen se Comme dans la CV, la r ponse pro-inflammatoire (TH1) dans la CL peut entra ner une infection asymptomatique ou subclinique. Cependant, chez certaines personnes, la r ponse immunitaire provoque des l sions cutan es ulc reuses, dont la majorit gu rissent spontan ment, laissant une cicatrice. La gu rison est g n ralement suivie d'une immunit la r infection par cette esp ce de parasite. Caract ristiques cliniques Quelques jours ou semaines apr s la morsure d'un phl botome, une papule se d veloppe et se transforme en nodule qui s'ulc re au bout de quelques semaines ou mois. La base de l'ulc re, qui est g n ralement indolore, se compose de tissu n crotique et de s rum en cro te, mais une infection bact rienne secondaire se produit parfois. Les bords de l'ulc re sont sur lev s et indur s. Les l sions peuvent tre simples ou multiples et varier en taille de 0,5 >3 cm (Fig. 251-5). La propagation lymphatique et l'atteinte des glandes lymphatiques peuvent tre palpables et pr c der l'apparition de la l sion cutan e. Il peut y avoir des l sions satellites, en particulier dans les infections L. major et L. tropica. Les l sions gu rissent g n ralement spontan ment apr s 2 15 mois. Callosit s dues la gr le L. major et L. mexicana ont tendance gu rir rapidement, alors que ceux dus L. tropica et les parasites de la sous-esp ce Viannia gu rissent plus lentement. Dans la CL caus e par L. tropica, de nouvelles l sions - g n ralement des papules et des nodules squameux, ryth mateux - se d veloppent au centre ou la p riph rie d'une plaie cicatris e, une affection connue sous le nom de leishmaniose r cidivante. Les l sions de L. mexicana et de Leishmania (Viannia) peruviana ressemblent beaucoup celles observ es dans l'Ancien Monde ; cependant, les l sions sur le pavillon de l'oreille sont courantes, chroniques et destructrices dans les premi res infections. L. mexicana est responsable de l'ulc re de chiclero, la plaie dite d'auto-gu rison du Mexique. Les l sions de CL sur les parties du corps expos es (par exemple, le visage et les mains), la formation de cicatrices permanentes et la stigmatisation sociale peuvent causer de l'anxi t et de la d pression et peuvent affecter la qualit de vie des patients atteints de CL. Diagnostic diff rentiel Une histoire typique (une piq re d'insecte suivie des v nements conduisant une ulc ration) chez un r sident ou un voyageur d'un foyer end mique sugg re fortement une CL. La tuberculose cutan e, les infections fongiques, la l pre, la sarco dose et les ulc res malins sont parfois confondus avec la CL. Diagnostic en laboratoire La d monstration d'amastigotes dans le mat riel obtenu partir d'une l sion reste la r f rence en mati re de diagnostic. L'examen microscopique des frottis cutan s fendus, des aspirats ou des biopsies de la l sion est utilis pour la d tection des parasites. La culture de frottis ou de mat riel de biopsie peut donner Leishmania. La PCR est plus sensible que la microscopie et la culture et permet l'identification de Leishmania au niveau de l'esp ce. Ces informations sont importantes dans les d cisions concernant le traitement, car les r ponses au traitement peuvent varier selon l'esp ce. Le profilage des isoenzymes est utilis pour d terminer les esp ces des fins de recherche. FIGuRE 251-5 Leishmaniose cutan e chez un enfant bolivien. Il y a plusieurs ulc res r sultant de plusieurs piq res de phl botomes. Les bords des ulc res sont sur lev s. (Avec la permission de P. Desjeux, m decin la retraite, Organisation mondiale de la sant , Gen ve, Suisse.) Bien que les l sions gu rissent spontan ment dans la majorit des cas, leur propagation ou leur persistance indique qu'un traitement peut tre n cessaire. Une ou quelques petites l sions dues des esp ces auto-gu rissantes peuvent tre trait es avec des agents topiques. Un traitement syst mique est n cessaire pour les l sions sur le visage, les mains ou les articulations ; l sions multiples ; grands ulc res ; propagation lymphatique ; CL New World avec le potentiel de d veloppement de ML ; et CL chez les patients co-infect s par le VIH. Un antimonial pentavalent est le m dicament de premi re intention |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | pour toutes les formes de CL et est utilis la dose de 20 mg/kg pendant 20 jours, comme pour la CV. Les exceptions cette r gle sont la CL caus e par Leishmania (Viannia) guyanensis, pour laquelle l'is thionate de pentamidine est le m dicament de choix (deux injections de 4 mg de sel/kg s par es par un intervalle de 48 heures), et la CL due L. aethiopica, qui r pond la paromomycine (16 mg/kg par jour) mais pas aux antimoniaux. Les rechutes r pondent g n ralement un deuxi me traitement. Au P rou, il a t d montr que l'imiquimod topique (5-7,5 %) et les antimoniaux parent raux gu rissent la CL plus rapidement que les antimoniaux seuls. Les azoles et les triazoles ont t utilis s avec des r ponses mixtes dans la CL de l'Ancien et du Nouveau Monde, mais n'ont pas t valu s de mani re ad quate pour cette indication dans les essais cliniques. Chez L. infection majeure, le fluconazole oral (200 mg/j pendant 6 semaines) a entra n un taux de gu rison plus lev que le placebo (79 % contre 34 %) et a galement gu ri l'infection plus rapidement. Les effets ind sirables comprennent les sympt mes gastro-intestinaux et l'h patotoxicit . Le k toconazole (600 mg/j pendant 28 jours) est efficace 76-90 % dans la CL en raison de L. (V.) panamensis et L. mexicana au Panama et au Guatemala. La milt fosine a t utilis e en CL des doses de 2,5 mg/kg pendant 28 jours. Cet agent est efficace contre les infections L. major. En Colombie, o la CL est due L. (V.) panamensis, la milt fosine tait galement efficace, avec un taux de gu rison de 91 %. Pour les infections L. (V.) braziliensis, cependant, les r sultats avec la milt fosine sont moins coh rents. Au Br sil, la milt fosine a gu ri 71 % des patients atteints d'une infection L. (V.) guyanensis. D'autres m dicaments, tels que la dapsone, l'allopurinol, la rifampicine, l'azithromycine et la pentoxifylline, ont t utilis s seuls ou en combinaison, mais la plupart des tudes pertinentes ont eu des limites de conception qui excluent des conclusions significatives. Les petites l sions ( 3 cm de diam tre) peuvent tre trait es de mani re pratique chaque semaine jusqu' gu rison avec une injection intral sionnelle d'un antimonial pentavalent une dose suffisante pour blanchir la l sion (0,2-2,0 ml). Une pommade contenant 15 % de sulfate de paromomycine, seule ou avec 0,5 % de gentamicine ou 12 % de chlorure de m thylbenzonium, a gu ri 70 82 % des l sions dues L. major en 20 jours et peut convenir aux l sions caus es par d'autres esp ces. La thermoth rapie avec un g n rateur de radiofr quence approuv par la FDA et la cryoth rapie avec de l'azote liquide ont galement t utilis es avec succ s. Leishmaniose cutan e diffuse (LDC) Le LDC est une forme rare de leishmaniose caus e par L. amazonensis et L. mexicana en Am rique du Sud et en Am rique centrale et par L. aethiopica en thiopie et au Kenya. Le DCL se caract rise par l'absence de r ponse immunitaire m diation cellulaire au parasite, dont la multiplication incontr l e se poursuit ainsi sans rel che. La r ponse DTH ne se d veloppe pas et les lymphocytes ne r pondent pas aux antig nes leishmaniens in vitro. Les patients DCL ont une r ponse immunitaire polaris e avec des niveaux lev s de cytokines immunosuppressives, y compris l'IL-10, le facteur de croissance transformant (TGF) et l'IL-4, et de faibles concentrations d'IFN- . L'immunosuppression profonde conduit une maladie cutan e g n ralis e. Les l sions peuvent d'abord tre confin es au visage ou un membre, mais s' tendre sur des mois ou des ann es d'autres zones de la peau. Ils peuvent tre distribu s sym triquement ou asym triquement et inclure des papules, des nodules, des plaques et des zones d'infiltration diffuse. Ces l sions n'ulc rent pas. La peau sus-jacente est g n ralement ryth mateuse chez les patients la peau p le. Les l sions regorgent de parasites, qui sont donc faciles r cup rer. Le DCL ne gu rit pas spontan ment et est difficile traiter. Si l'on veut pr venir les rechutes et la pharmacor sistance, le traitement doit tre poursuivi pendant un certain temps apr s la cicatrisation des l sions et la disparition des parasites. Dans le Nouveau Monde, des cours r p t s de 20 jours d'antimoniaux pentavalents sont donn s, avec une p riode sans drogue de 10 jours. La milt fosine est utilis e depuis plusieurs mois avec une bonne r ponse initiale. Les combinaisons doivent tre essay es. 1393 En thiopie, une association de paromomycine (14 mg/kg par jour) et de stibogluconate de sodium (10 mg/kg par jour) est efficace. Le sous-genre Viannia est r pandu du bassin amazonien au Paraguay et au Costa Rica et est responsable des plaies profondes et du ML (Tableau 251-1). Dans les infections L. (V.) braziliensis, les l sions cutan es peuvent tre simultan ment accompagn es d'une propagation muqueuse de la maladie ou suivies d'une propagation des ann es plus tard. La ML est g n ralement caus e par L. (V.) brazili |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ensis et rarement par L. amazonensis, L. (V.) guyanensis et L. (V.) panamensis. Les jeunes hommes pr sentant des l sions chroniques de CL sont particuli rement risque. Dans l'ensemble, ~3 % des personnes infect es d veloppent une ML. Tous les patients atteints de ML n'ont pas d'ant c dents de CL. Le ML est presque enti rement confin aux Am riques. Dans de rares cas, la ML peut galement tre caus e par des esp ces de l'Ancien Monde comme L. major, L. infantum (L. chagasi) ou L. donovani. Immunopathogen se et caract ristiques cliniques La r ponse immunitaire est polaris e vers une r ponse TH1, avec des augmentations marqu es de l'IFN- et du TNF- et des niveaux variables de cytokines TH2 (IL-10 et TGF- ). Les patients ont une r ponse DTH plus forte avec la ML qu'avec la CL, et leurs cellules mononucl es du sang p riph rique r pondent fortement aux antig nes leishmaniaux. Le parasite se propage par les voies lymphatiques ou la circulation sanguine aux tissus muqueux des voies respiratoires sup rieures. Une inflammation intense conduit la destruction, et une invalidit grave s'ensuit. Les l sions dans ou autour du nez ou de la bouche (espundia ; Fig. 251-6) sont la pr sentation typique de la ML. Les patients pr sentent g n ralement des ant c dents de CL auto-gu rison pr c dant la ML de 1 5 ans. En r gle g n rale, la ML se manifeste par une congestion nasale et des saignements suivis d'une destruction du cartilage nasal, d'une perforation de la cloison nasale et d'un effondrement du pont nasal. L'atteinte ult rieure du pharynx et du larynx entra ne des difficult s de d glutition et de phonation. FIGuRE 251-6 Leishmaniose muqueuse chez un patient br silien. Il y a une inflammation tendue autour du nez et de la bouche, une destruction de la muqueuse nasale, une ulc ration de la l vre sup rieure et du nez et une destruction de la cloison nasale. (Avec la permission de R. Dietz, Universidade Federal do Esp rito Santo, Vit ria, Br sil.) dans le Nouveau Monde. Maladie de Chagas et trypanosomiase africaine Louis V. Kirchhoff, Anis Rassi Jr. Bien que le genre Trypanosoma contienne de nombreuses esp ces de protozoaires, seuls T. cruzi, T. brucei gambiense et T. brucei rhodesiense causent 252 1394 Les l vres, les joues et le palais mou peuvent galement tre affect s. L'infection bact rienne secondaire est fr quente et la pneumonie par aspiration peut tre fatale. Malgr le degr lev d'immunit TH1 et la forte r ponse DTH, la ML ne gu rit pas spontan ment. Diagnostic de laboratoire La biopsie tissulaire est essentielle pour l'identification des parasites, mais le taux de d tection est faible moins que des techniques de PCR ne soient utilis es. La r ponse DTH fortement positive ne fait pas la distinction entre l'infection pass e et pr sente. Le sch ma th rapeutique de choix est un agent antimonial pentavalent administr la dose de 20 mg de SbV/kg pendant 30 jours. Les patients atteints de ML n cessitent un suivi long terme avec des examens oropharyng s et nasaux r p t s. En cas d' chec du traitement ou de rechute, les patients peuvent recevoir un autre traitement antimonial, mais deviennent ensuite insensibles, probablement en raison de la r sistance du parasite. Dans cette situation, l'AmB doit tre utilis . Une dose de d soxycholate AmB totalisant 25 45 mg/kg est appropri e. Il n'y a pas d'essais contr l s sur l'AmB liposomale, mais l'administration de 2 3 mg/kg pendant 20 jours est consid r e comme ad quate. La milt fosine (2,5 mg/kg pendant 28 jours) a gu ri 71 % des patients atteints de ML en Bolivie. Plus la maladie est tendue, plus le pronostic est mauvais ; un traitement rapide et efficace et un suivi r gulier sont donc essentiels. Aucun vaccin n'est disponible pour toute forme de leishmaniose. L'inoculation avec L. major vivant ( leishmanisation ) est pratiqu e en Iran. La leishmaniose anthroponotique est contr l e par la recherche de cas, le traitement et la lutte antivectorielle avec des moustiquaires impr gn es d'insecticide et des rideaux et la pulv risation d'insecticide r siduel. Le contr le de la leishmaniose zoonotique est plus difficile. L'utilisation de colliers impr gn s d'insecticide pour les chiens, le traitement des chiens domestiques infect s et l'abattage des chiens de rue sont des mesures qui ont t utilis es avec une efficacit incertaine pour pr venir la transmission de L. infantum Au Br sil, un vaccin canin a t trouv pour favoriser une diminution de l'incidence humaine et canine de la CV zoonotique. Deux vaccins, Leishmune et Leish-Tec , sont homologu s au Br sil ; Leishmune offre une protection importante aux chiens vaccin s. CaniLeish est le premier vaccin canin homologu d velopp en Europe. La prophylaxie personnelle avec des moustiquaires et des r pulsifs peut r duire le risque d'infection CL chez l'homme. T. cruzi est l'agent tiologique de la maladie de Chagas dans les Am riques ; T. b. gambiense et T. b. rhodesiense provoquent la tryp |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | anosomiase africaine. La maladie de Chagas, ou trypanosomiase am ricaine, est une zoonose caus e par le parasite protozoaire T. cruzi. La maladie de Chagas aigu est g n ralement une maladie f brile l g re qui r sulte d'une infection initiale par l'organisme. Apr s la r solution spontan e de la maladie aigu , la plupart des personnes infect es restent vie dans la phase ind termin e de la maladie de Chagas chronique, qui se caract rise par une parasit mie sous patente, des anticorps IgG facilement d tectables contre T. cruzi et une absence de signes et sympt mes associ s. Chez 10 30 % des patients infect s de fa on chronique, des sympt mes cardiaques et/ou gastro-intestinaux se d veloppent pouvant entra ner une morbidit grave et m me la mort. T. cruzi est transmis parmi ses h tes mammif res par des insectes triatomines h matophages, souvent appel s insectes r duviides. Les insectes s'infectent en su ant le sang des animaux ou des humains avec des parasites en circulation. Les organismes ing r s se multiplient dans l'intestin des triatomines, et les formes infectieuses sont vacu es avec les mati res f cales au moment des repas sanguins ult rieurs. La transmission un deuxi me h te vert br se produit lorsque des ruptures de la peau, des muqueuses ou des conjonctives sont contamin es par des excr ments d'insectes contenant des parasites infectieux. T. cruzi peut galement tre transmis par transfusion de sang donn par des personnes infect es, par transplantation d'organe, de la m re l'enfant na tre, par ingestion d'aliments ou de boissons contamin s et lors d'accidents de laboratoire. L'infection initiale au site d'entr e du parasite est caract ris e par des changements histologiques locaux qui comprennent la pr sence de parasites dans les leucocytes et les cellules des tissus sous-cutan s et le d veloppement d'un d me interstitiel, d'une infiltration lymphocytaire et d'une hyperplasie r active des ganglions lymphatiques adjacents. Apr s la diss mination des organismes travers les lymphatiques et la circulation sanguine, principalement les muscles (y compris le myocarde) (Fig. 252-1) et les cellules ganglionnaires peuvent devenir fortement parasit s. Les pseudocystes caract ristiques pr sents dans des sections de tissus infect s sont des agr gats intracellulaires de parasites se multipliant. Chez les personnes atteintes d'infections chroniques T. cruzi qui d veloppent des manifestations cliniques connexes, le c ur est l'organe le plus souvent affect . Les changements comprennent l'amincissement des parois ventriculaires, l' largissement biventriculaire, les an vrismes apicaux et les thrombus muraux. Une infiltration lymphocytaire g n ralis e, une fibrose interstitielle diffuse et une atrophie des cellules myocardiques sont souvent apparentes. Bien que les parasites soient difficiles trouver dans le tissu myocardique par des m thodes histologiques conventionnelles, des techniques plus sensibles de d tection des parasites, telles que l'immunohistochimie et la r action en cha ne par polym rase (PCR), ont plus fr quemment d montr des antig nes de T. cruzi et de l'ADN parasitaire dans les l sions chroniques. Les anomalies du syst me de conduction affectent souvent la branche droite et la branche ant rieure gauche du faisceau de His. Dans la maladie de Chagas chronique du tractus gastro-intestinal (m gadisease), l' sophage et le c lon peuvent pr senter des degr s de dilatation variables. l'examen microscopique, des l sions inflammatoires focales avec infiltration lymphocytaire sont observ es et le nombre de neurones dans le plexus myent rique peut tre nettement r duit. L'accumulation de preuves implique la persistance des parasites et l'inflammation chronique qui l'accompagne - plut t que les m canismes auto-immuns - comme base de la pathologie chez les patients atteints de maladies chroniques Infection T. cruzi. FIGuRE 252-1 Trypanosoma cruzi dans le muscle cardiaque d'un enfant d c d d'une myocardite aigu Chagas. Un myocyte infect contenant plusieurs dizaines de T. cruzi amastigotes est au centre du champ (h matoxyline et osine, 900 ). T. cruzi ne se trouve que dans les Am riques. Des mammif res sauvages et domestiques abritant T. cruzi et des triatomines infect es se trouvent dans des distributions in gales du sud des tats-Unis au sud de l'Argentine. Les humains sont impliqu s dans le cycle de transmission lorsque les vecteurs infect s s'installent dans les maisons primitives en bois, en adobe et en pierre communes dans une grande partie de l'Am rique latine. Ainsi, l'infection humaine T. cruzi est un probl me de sant principalement chez les pauvres des zones rurales du Mexique et d'Am rique centrale et du Sud. Les plus r cents Les infections T. cruzi en milieu rural surviennent chez les enfants, mais l'incidence est inconnue car la plupart des cas ne sont pas diagnostiqu s. Historiquement, la transmission transfusionnelle de T. cruzi tait u |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | n grave probl me de sant publique dans de nombreux pays end miques. La transmission par cette voie a toutefois t largement limin e, car des programmes efficaces de d pistage s rologique des dons de sang ont t mis en uvre. Plusieurs dizaines de patients infect s par le VIH et des infections chroniques T. cruzi qui ont subi une recrudescence aigu de ces derni res ont t d crits. Ces patients pr sentaient g n ralement des abc s c r braux T. cruzi, une manifestation de la maladie qui ne se produit pas chez les personnes immunocomp tentes. Actuellement, on estime que 8 millions de personnes sont chroniquement infect es par T. cruzi et que 14 000 d c s dus la maladie surviennent chaque ann e. La morbidit et la mortalit qui en r sultent font de la maladie de Chagas la charge de morbidit parasitaire la plus importante en Am rique latine. Ces derni res ann es, le taux de transmission de T. cruzi a consid rablement diminu dans plusieurs pays end miques gr ce des programmes r ussis de lutte antivectorielle, de d pistage des dons de sang et d' ducation des populations risque. Un programme majeur, qui a d but en 1991 dans les pays du c ne sud d'Am rique du Sud (Uruguay, Paraguay, Bolivie, Br sil, Chili et Argentine), a fourni le cadre d'une grande partie de ces progr s. L'Uruguay et le Chili ont t certifi s exempts de transmission par les principales esp ces de vecteurs domiciliaires (Triatoma infestans) la fin des ann es 1990, et le Br sil a t d clar exempt de transmission en 2006. La transmission a galement t consid rablement r duite en Argentine. Des programmes de contr le similaires ont t lanc s dans les pays du nord de l'Am rique du Sud et dans les pays d'Am rique centrale. La maladie de Chagas aigu est rare aux tats-Unis, o 22 cas de transmission autochtone et sept cas de transmission par transfusion sanguine ont t signal s. De plus, T. cruzi a t transmis cinq receveurs d'organes de trois donneurs infect s par T. cruzi, dont deux ont t infect s par des transplantations cardiaques. La maladie de Chagas aigu a t signal e chez un seul touriste revenant d'Am rique latine aux tats-Unis, bien que trois cas de ce type aient t signal s en Europe ainsi qu'un au Canada. En revanche, la pr valence des infections chroniques T. cruzi aux tats-Unis a consid rablement augment ces derni res ann es. On estime que 23 millions d'immigrants des pays end miques de Chagas vivent actuellement aux tats-Unis, dont ~17 millions sont mexicains. Le nombre total de On estime 300 000 le nombre de personnes infect es par T. cruzi- vivant aux tats-Unis. Le d pistage de l'infection T. cruzi dans l'approvisionnement en sang aux tats-Unis a commenc en janvier 2007. La pr valence globale de l'infection T. cruzi chez les donneurs est d'environ1 sur 13 300, et ce jour, pr s de 3 000 donneurs infect s ont t identifi s et diff r s de fa on permanente (voir Diagnostic ci-dessous). Les premiers signes de la maladie de Chagas aigu se d veloppent au moins 1 semaine apr s l'invasion par les parasites. Lorsque les organismes p n trent par une rupture de la peau, une zone indur e d' ryth me et de gonflement (le chagome), accompagn e d'une lymphad nopathie locale, peut appara tre. Le signe de Roma a - la d couverte classique dans la maladie de Chagas aigu , qui consiste en un d me indolore unilat ral des palp brales et des tissus p rioculaires - peut survenir lorsque la conjonctive est la porte d'entr e. Ces premiers signes locaux peuvent tre suivis de malaise, de fi vre, d'anorexie et d' d me du visage et des membres inf rieurs. Une ad nopathie g n ralis e et une h patospl nom galie peuvent se d velopper. La myocardite s v re se d veloppe rarement ; la plupart des d c s dans la maladie de Chagas aigu sont dus une insuffisance cardiaque. Les signes neurologiques ne sont pas fr quents, mais la m ningo-enc phalite survient occasionnellement, en particulier chez les enfants de <2 ans. Habituellement, dans les 4 8 semaines, les signes et sympt mes aigus disparaissent spontan ment chez pratiquement tous les patients, avec le d but de la forme asymptomatique ou ind termin e de l'infection chronique T. cruzi. La maladie de Chagas chronique symptomatique devient apparente des ann es 1395 ou m me des d cennies apr s l'infection initiale. Le c ur est g n ralement impliqu et les sympt mes sont caus s par des troubles du rythme, une cardiomyopathie segmentaire ou dilat e et une thromboembolie. Le bloc de branche droite est une anomalie lectrocardiographique courante, mais d'autres types de blocs intraventriculaires et auriculo-ventriculaires, des contractions ventriculaires pr matur es et des tachyarythmies et bradyarythmies se produisent fr quemment. La cardiomyopathie entra ne souvent une insuffisance cardiaque biventriculaire, avec une pr dominance de l'insuffisance du c t droit aux stades avanc s. Une embolisation des thrombus muraux vers le cerveau ou d'autres |
Subsets and Splits
No community queries yet
The top public SQL queries from the community will appear here once available.