Title stringclasses 18 values | Content stringlengths 30 5k ⌀ |
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Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t ine; D, acide aspartique; E, acide glutamique; F, ph nylalanine; G, glycine; H, histidine; I, isoleucine; K, lysine; L, leucine; M, m thionine; N, asparagine; P, proline Q, glutamine; R, arginine; S, s rine; T, thr onine; V, valine; W, tryptophane et Y, tyrosine. la figure 2 repr sente le sch ma de synth se d'un adapteur oligonucl otidique pour la construction d'un fragment d'ADN codant pour les 6 acides amin s du propeptide et pour les 14 premiers acides amin s du polypeptide apo A-I mature, avec le codon ATG d'initiation. (Reproduit avec la permission de l'International Antiviral Society USA. AM Wensing, V Calvez, HR G nthard et al : 2014 Update of the Drug Resistance Mutations in HIV-1. Top Antivir Med. 2014 ; 22(3) :642 650. Des informations jour [et des notes explicatives d taill es] sont disponibles sur www.iasusa.org.) Maladie du virus de l'immunod ficience humaine : sida et troubles connexes 1280 mutations du g ne de la prot ase associ es la r sistance aux inhibiteurs de la prot ase Mutations dans le g ne de l'enveloppe associ es la r sistance aux inhibiteurs d'entr e Maraviroc Activit limit e aux patients atteints de virus R5 Les mutations du g ne de l'int grase associ es la r sistance aux inhibiteurs du transfert de brin de l'int grase ont augment les niveaux d'inhibiteurs calciques, d'antibiotiques macrolides, les principales raisons de l'arr t taient les l vations de la bilirubine et les inhibiteurs de l'HMG-CoA r ductase, et le sild nafil. Les niveaux d'effets secondaires atazana-gastro-intestinaux. vir sont plus faibles en pr sence de t nofovir ou d' favirenz. Dans ces contextes, le darunavir est un inhibiteur non peptidique de la prot ase du VIH initialement autoris , les niveaux d'atazanavir devraient tre augment s avec l'utilisation de en 2006. Il est indiqu en cas de coadministration avec 100 mg de ritonavir faible dose. Dans une comparaison directe, plus de patients et d'autres agents antir troviraux pour le traitement du VIH ont arr t l'atazanavir que le darunavir ou le ralt gravir. Son copr si dent. Lord PLUMB (PPE. Dans les tudes initiales chez les sujets pr trait s, 46 % des patients ont obtenu une r duction des charges virales d'ARN du VIH <50 copies/ ml. Des tudes chez des patients na fs de traitement ont d montr une efficacit sup rieure aux sch mas th rapeutiques contenant du lopinavir/ritonavir, mais inf rieure au dolut gravir. Une ruption cutan e, qui peut tre s v re, est observ e chez 7 % des patients et peut tre li e la fraction sulfonamide contenue dans la mol cule. L'intol rance gastro-intestinale et les maux de t te sont les autres effets secondaires les plus fr quents. Les inhibiteurs d'entr e agissent en interf rant avec la liaison du VIH son r cepteur ou co-r cepteur ou en interf rant avec le processus de fusion (voir ci-dessus). Le premier m dicament de cette classe tre homologu tait l'inhibiteur de fusion enfuvirtide, ou T-20, suivi de l'antagoniste CCR5 maraviroc. Une vari t de petites mol cules suppl mentaires qui se lient aux co-r cepteurs du VIH-1 font actuellement l'objet d'essais cliniques. L'enfuvirtide est un peptide synth tique lin aire de 36 acides amin s dont la terminaison N est ac tyl e et la terminaison C est un carboxamide. Il est compos de r sidus d'acides amin s L naturels et interf re avec la fusion des membranes virales et cellulaires en se liant la r gion HR1 dans la sous-unit gp41 de l'enveloppe du VIH-1. Cette liaison interf re avec l'interaction bobine-bobine n cessaire pour se rapprocher de l'enveloppe virale et de la membrane de la cellule h te pendant le processus de fusion virale. Enfuvirtide a t autoris en 2003 pour le traitement de l'infection par le VIH-1 en association avec d'autres agents antir troviraux chez des patients pr trait s pr sentant une r plication virale continue malgr le traitement antir troviral. L'enfuvirtide n'est pas actif contre le VIH-2. Les isolats du VIH r sistants aux enfuvirtides pr sentent des changements d'acides amin s dans les positions 36 45 de la gp41. Dans deux tudes ind pendantes, les patients qui pr sentaient une vir mie persistante malgr un traitement ant rieur avec des agents des trois classes de m dicaments disponibles ont t randomis s pour recevoir un traitement individualis (bas sur les ant c dents de traitement et le profil de r sistance) avec ou sans enfuvirtide. La variation de l'ARN plasmatique du VIH-1 par rapport la valeur initiale tait sup rieure d'environ1 log (-1,53 vs -0,68) chez les patients randomis s pour recevoir de l'enfuvirtide. Parmi les inconv nients de cet agent figurent la n cessit d'une injection deux fois par jour, la survenue de r actions au site d'injection chez pr s de 100 % des patients et une augmentation de la pneumonie bact rienne chez les patients trait s par l'enfuvirtide par rapport aux patients t moins (4,68 contre 0,61 v nements pour 100 patients-ann es) dans les tudes de phase III. Le |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | maraviroc est un antagoniste du CCR5 qui interf re avec la liaison au VIH au stade de l'engagement des co-r cepteurs. Il a t homologu en 2007 pour le traitement de l'infection par le VIH en association avec d'autres agents chez des patients pr trait s infect s uniquement par le virus tropisme CCR5 (R5) r sistant plusieurs agents. La licence a t tendue en 2009 pour inclure les patients na fs de traitement avec le virus R5. Un test de tropisme co-r cepteur doit tre effectu si l'on envisage l'utilisation de maraviroc pour s'assurer que le patient potentiel ne contient que des virus R5. Dans les essais de phase III chez des patients pr trait s randomis s pour recevoir un traitement optimal plus du maraviroc ou un placebo, 61 % des patients randomis s pour le maraviroc ont atteint des taux d'ARN du VIH <400 copies/mL contre 28 % des patients randomis s pour le placebo. Une h patotoxicit associ e une r action allergique a t rapport e avec le maraviroc. Parmi les effets secondaires les plus courants du maraviroc figurent les vertiges dus l'hypotension posturale, la toux, la fi vre, le rhume, les ruptions cutan es, les douleurs musculaires et articulaires et les douleurs l'estomac. Le maraviroc est un substrat du CYP3A et de la Pgp, et la dose recommand e varie en fonction des m dicaments concomitants. En association avec des analogues nucl osidiques, tipranavir/ritonavir, enfuvirtide et/ou n virapine, la dose est de 300 mg deux fois par jour. En pr sence d'inhibiteurs du CYP3A, tels que la plupart des inhibiteurs de prot ase, la dose est de 150 mg deux fois par jour. En pr sence d'inducteurs du CYP3A tels que l' favirenz, la dose est de 600 mg deux fois par jour. Les inhibiteurs de l'int grase agissent en bloquant l'action de l'enzyme int grase du VIH et en emp chant ainsi l'int gration du provirus du VIH dans le g nome de la cellule h te. Ils sont parmi les plus puissants et les plus s rs des m dicaments antir troviraux et font souvent partie des sch mas th rapeutiques combin s initiaux. Les trois inhibiteurs d'int grase sous licence sont le ralt gravir, l'elvit gravir et le dolut gravir. Le ralt gravir est un inhibiteur de l'enzyme virale int grase et le premier de cette classe tre approuv . Il agit en interf rant avec la liaison du complexe de pr -int gration l'ADN h te et, en tant que tel, est appel inhibiteur de transfert de brin d'int grase (INSTI). Le ralt gravir 1281 a t approuv en 2007 pour le traitement de l'infection par le VIH en association avec d'autres agents chez les patients pr trait s, et l'approbation a t tendue en 2009 pour inclure les patients na fs de traitement. Le ralt gravir pr sente un large ventail d'activit s contre le VIH-1 et le VIH-2, y compris des virus pr sentant de multiples mutations de r sistance d'autres classes de m dicaments. Comme pour plusieurs autres compos s, la r sistance au ralt gravir se fait au d triment de la capacit de r plication. Dans deux tudes de phase III dans lesquelles 436 patients pr sentant une r sistance aux m dicaments antir troviraux 3 classes ont t randomis s pour recevoir un traitement de fond optimis avec le ralt gravir ou un placebo, 76 % des patients recevant le ralt gravir ont atteint des taux d'ARN du VIH <400 copies/mL contre 41 % des patients randomis s dans le bras placebo. Contrairement de nombreux autres m dicaments antir troviraux, le profil des effets secondaires du ralt gravir est minime, avec des profils d'effets secondaires similaires not s pour les groupes ralt gravir et placebo. L'elvit gravir est un inhibiteur de l'int grase qui a t approuv en 2012 dans le cadre d'un comprim combin dose fixe contenant galement du t nofovir, de l'emtricitabine et du cobicistat (Stribild). Le cobicistat agit de la m me mani re que le ritonavir faible dose pour augmenter les concentrations d'elvit gravir en inhibant le CYP3A de sorte qu'une dose quotidienne de Stribild est suffisante. L'elvit gravir pr sente une r sistance crois e avec le ralt gravir. Dans deux essais contr l s randomis s, l'elvit gravir s'est av r non inf rieur l' favirenz dans une tude et non inf rieur l'atazanavir/ritonavir dans l'autre. Les effets ind sirables les plus couramment observ s avec l'elvit gravir sont la diarrh e, les naus es, les infections des voies respiratoires sup rieures et les maux de t te. Le composant cobicistat du comprim dose fixe inhibe la s cr tion tubulaire de cr atinine, entra nant une augmentation de la cr atinine s rique, et n'est pas recommand chez les patients dont la clairance de la cr atinine est estim e <70 ml/min. Le dolut gravir a t approuv en 2013 pour une utilisation dans le cadre d'un sch ma th rapeutique combin chez des patients na fs de traitement ou exp riment s. Il se pr sente sous la forme d'un comprim de 50 mg et est administr une fois par jour chez les patients na fs de traitement et deux fois par jour chez les patients pr trait s. Les isolats du VIH |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | qui ont d velopp une r sistance au ralt gravir ou l'elvit gravir peuvent encore tre sensibles au dolut gravir. Ses principaux effets secondaires sont l'insomnie et les maux de t te. Dans deux essais contr l s randomis s, il a t d montr qu'il tait sup rieur l' favirenz (n = 833) ou au darunavir/ ritonavir (n = 484) en association avec des analogues nucl os(t)ide en raison de taux d'arr t plus faibles. Dans un troisi me essai portant sur 822 patients, il a t d montr qu'il n' tait pas inf rieur au ralt gravir. Les principes du traitement de l'infection par le VIH ont t articul s par un panel parrain par le minist re am ricain de la Sant et des Services sociaux en tant que groupe de travail du Conseil consultatif du Bureau de la recherche sur le sida des NIH. Ces principes sont r sum s dans le tableau 226-23. Comme indiqu dans ces lignes directrices, le traitement antir troviral de l'infection par le VIH ne conduit pas l' radication ou la gu rison du VIH. La seule exception possible cette r gle est une personne infect e par le VIH qui a re u une greffe de cellules souches allog niques pour le traitement de la leuc mie my lo de aigu . Son r gime de conditionnement comprenait une chimioth rapie cytotoxique, une irradiation totale du corps et une immunoglobuline antithymocytaire. Les cellules donneuses taient homozygotes pour la mutation CCR5 32 (voir ci-dessus) et donc r sistantes l'infection par le VIH. Malgr l'arr t du traitement antir troviral le jour de la greffe, le patient ne pr sente aucun signe d'infection active par le VIH depuis plus de 8 ans. Les d cisions de traitement doivent tenir compte du fait qu'il s'agit d'une infection chronique qui n cessite un traitement quotidien. Bien que le traitement pr coce soit g n ralement la r gle dans les maladies infectieuses, le traitement imm diat de chaque personne infect e par le VIH au moment du diagnostic peut ne pas tre prudent et les d cisions th rapeutiques doivent tenir compte de l' quilibre entre les risques et les avantages. Les patients qui commencent un traitement antir troviral doivent tre pr ts s'engager dans un traitement vie et comprendre l'importance du respect de leur r gime prescrit. L'importance de l'observance est illustr e par l'observation que l'interruption du traitement est associ e une augmentation rapide des taux d'ARN du VIH, une diminution rapide du nombre de lymphocytes T CD4+ et un risque accru de progression clinique. Bien qu'il semble raisonnable de supposer que les complications associ es au cART pourraient tre minimis es par Maladie du virus de l'immunod ficience humaine : sida et troubles connexes 1. La r plication continue du VIH entra ne des dommages au syst me immunitaire, une progression vers le sida et une activation immunitaire syst mique. 2. Les taux plasmatiques d'ARN du VIH indiquent l'ampleur de la r plication du VIH et le taux de destruction des lymphocytes T CD4+. Le nombre de lymphocytes T CD4+ indique le niveau actuel de comp tence du syst me immunitaire. 3. La suppression maximale de la r plication virale est un objectif du traitement ; plus la suppression est importante, moins l'apparition de quasi-esp ces r sistantes aux m dicaments est probable. 4. Les strat gies th rapeutiques les plus efficaces impliquent l'initiation simultan e d'associations de m dicaments anti-VIH efficaces avec lesquels le patient n'a pas t pr alablement trait et qui ne pr sentent pas de r sistance crois e avec des agents antir troviraux que le patient a d j re us. 5. Les m dicaments antir troviraux utilis s en association doivent tre utilis s selon des sch mas et des posologies optimaux. 6. Le nombre de places disponibles est limit . Toute d cision concernant le traitement antir troviral a un impact long terme sur les options futures pour le patient. 7. Les femmes doivent recevoir un traitement antir troviral optimal, quel que soit le statut de leur grossesse. 8. Les m mes principes s'appliquent aux enfants et aux adultes. Le traitement des enfants infect s par le VIH implique des consid rations pharmacologiques, virologiques et immunologiques uniques. 9. L'observance est un l ment important pour assurer un effet maximal d'un r gime donn . Plus le r gime est simple, plus il est facile pour le patient d' tre conforme. Source : Modifi partir des Principes de th rapie de l'infection par le VIH, de l'USPHS et de la Fondation de la famille Henry J. Kaiser. les sch mas th rapeutiques intermittents con us pour minimiser l'exposition aux m dicaments en question, tous les efforts pour le faire ont paradoxalement t associ s une augmentation des v nements ind sirables graves chez les patients randomis s pour le traitement intermittent, ce qui sugg re que certains v nements ind sirables graves non associ s au sida tels que les crises cardiaques et les accidents vasculaires c r braux peuvent tre li s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la r plication du VIH. Ainsi, moins d' tre contre-indiqu s pour des raisons de toxicit , les patients ayant commenc un traitement antir troviral doivent rester sous traitement antir troviral. l'heure actuelle, le comit des directives du minist re am ricain de la Sant et des Services sociaux recommande que toutes les personnes infect es par le VIH soient trait es par TCC. Les preuves sont les plus solides pour les patients dont le nombre de lymphocytes T CD4+ est <350/ L. Des essais cliniques sont en cours pour d terminer plus soigneusement l'avantage d'initier un traitement chez les patients atteints de num ration des lymphocytes T CD4+ L En outre, on peut souhaiter administrer un traitement de 6 semaines des personnes non infect es imm diatement apr s une exposition haut risque au VIH. L'association du t nofovir et de l'emtricitabine est galement indiqu e pour la prophylaxie pr -exposition chez les personnes haut risque d'infection par le VIH. Pour les patients diagnostiqu s avec une infection opportuniste et une infection par le VIH en m me temps, on peut envisager un d lai de 2 4 semaines dans l'initiation du traitement antir troviral pendant lequel le traitement est ax sur l'infection opportuniste. Ce d lai peut diminuer la gravit de tout syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire ult rieur en r duisant la charge antig nique de l'infection opportuniste. Pour les patients un stade avanc de l'infection par le VIH (CD4+ <50 cellules/ L), cependant, le traitement antir troviral doit tre initi d s que possible. Une fois que la d cision a t prise d'initier le traitement, le prestataire de soins de sant doit d cider quels m dicaments utiliser en tant que premier sch ma th rapeutique. La d cision concernant le choix des m dicaments affectera non seulement la r ponse imm diate au traitement, mais aura galement des implications sur les options pour les futurs sch mas th rapeutiques. Le sch ma initial est g n ralement le plus efficace dans la mesure o le virus n'a pas encore d velopp de r sistance significative. Le VIH est capable de d velopper rapidement une r sistance n'importe quel agent unique, et le traitement doit tre administr sous forme de combinaison multi-m dicamenteuse. tant donn que les patients peuvent tre infect s par des virus porteurs de mutations de r sistance aux m dicaments, il est recommand de proc der un g notype viral avant le d but du traitement afin d'optimiser la s lection des agents antir troviraux. Les sch mas th rapeutiques combin s actuellement recommand s pour le traitement initial chez tout patient na f de traitement sont r pertori s dans le tableau 226-24. D'autres sch mas contenant de l'abacavir et de la rilpivirine peuvent tre appropri s pour les patients ayant des taux d'ARN du VIH <100 000 copies/ mL. Il n'est actuellement pas clair si les personnes na ves de traitement avec I. inhibiteur non nucl osidique de la transcriptase inverse II. Antiprot ases III. Inhibiteurs de l Int grase Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIVinfected adults and adolescents: <50 copies/mL d'ARN du VIH b n ficient de la TCC. Apr s l'initiation du traitement, on devrait s'attendre une r duction rapide d'au moins 1 log (dix fois) des taux plasmatiques d'ARN du VIH dans les 1 2 mois, puis une baisse plus lente des taux plasmatiques d'ARN du VIH <50 copies/ml dans les 6 mois. Pendant ce m me temps, il devrait y avoir une augmentation du nombre de lymphocytes T CD4+ de 100 150/ L qui est galement particuli rement rapide au cours du premier mois de traitement. Par la suite, il faut s'attendre une augmentation du nombre de cellules T CD4+ de 50 100 cellules/an jusqu' ce que le nombre se rapproche de la normale. De nombreux cliniciens estiment que l'incapacit atteindre ces crit res d' valuation est une indication d'un changement de traitement. Les autres raisons d'un changement de traitement comprennent une diminution persistante du nombre de lymphocytes T CD4+, une augmentation constante des taux d'ARN du VIH >200 copies/ml, une d t rioration clinique ou une toxicit m dicamenteuse (tableau 226-25). Comme dans le cas de l'initiation du traitement, le changement de traitement peut avoir un impact durable sur les options th rapeutiques futures. Lors d'un changement de traitement en raison de l' chec du traitement (progression clinique ou aggravation des param tres de laboratoire), il est important de tenter de fournir un sch ma th rapeutique avec au moins deux nouveaux m dicaments actifs. Cette d cision peut tre guid e par des tests de r sistance (voir ci-dessous). Chez le patient chez qui un changement est effectu pour des raisons de toxicit du m dicament, un simple remplacement d'un m dicament est raisonnable. Il convient de souligner que pour tenter de d terminer la toxicit d'un m dicament, il peut tre conseill de maintenir toute la th rapie pendant un certain temps pour faire la distinctio |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | n entre la toxicit du m dicament et la progression de la maladie. La toxicit des m dicaments commencera g n ralement montrer des signes d'inversion dans les 1 2 semaines. Avant de modifier un sch ma th rapeutique en raison d'une insuffisance m dicamenteuse, il est important de s'assurer que le patient a respect le sch ma prescrit. Comme dans le cas du traitement initial, plus le nouveau sch ma th rapeutique est simple, plus il est facile pour le patient d' tre conforme. Les taux plasmatiques d'ARN du VIH doivent tre surveill s tous les 3 6 mois pendant le traitement et plus fr quemment si l'on envisage un changement de r gime en raison d'une augmentation de la charge virale ou imm diatement apr s un changement de r gime. Afin de d terminer un sch ma th rapeutique optimal pour le traitement initial ou pour un patient en chec, on peut tenter de mesurer la sensibilit aux m dicaments antir troviraux par le g notypage ou le ph notypage des quasi-esp ces de VIH et de d terminer l'ad quation du dosage par la mesure des niveaux de m dicaments. Le g notypage peut tre effectu par s quen age de l'ADNc. Les dosages ph notypiques mesurent g n ralement la Moins de 1 log de baisse de l'ARN VIH plasmatique 4 semaines apr s le d but du traitement Une augmentation significative reproductible (d finie comme trois fois ou plus) par rapport au nadir du taux plasmatique d'ARN du VIH non attribuable une infection intercurrente, la vaccination ou la m thodologie de test aDe mani re g n rale, un changement doit impliquer l'initiation d'au moins deux m dicaments jug s efficaces chez le patient donn . L'exception cette r gle est lorsque des changements sont apport s pour g rer la toxicit , auquel cas une seule substitution est raisonnable. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIVinfected adults and adolescents: l'activit enzymatique des enzymes virales en pr sence ou en l'absence de diff rentes concentrations de diff rents m dicaments et ont galement t utilis es pour d terminer le tropisme des co-r cepteurs. Ces tests d tecteront g n ralement les quasi-esp ces pr sentes une fr quence 10 %. Le s quen age NextGen peut permettre la d tection de quasi-esp ces des fr quences allant jusqu' 1 %. G n ralement confi que les tests de r sistance soient utilis s dans la s lection du traitement initial dans les contextes o le risque de transmission du virus r sistant est lev (comme les tats-Unis et l'Europe) et dans la d termination de nouveaux sch mas th rapeutiques pour les patients pr sentant un chec virologique pendant le traitement. Les tests de r sistance peuvent tre particuli rement utiles pour distinguer le virus r sistant aux m dicaments d'une mauvaise observance du patient. En raison de la vitesse rapide laquelle les virus r sistants aux m dicaments redeviennent de type sauvage, il est recommand que les tests de r sistance effectu s en cas d' chec m dicamenteux soient effectu s alors que le patient est toujours sous traitement d faillant. La mesure des taux plasmatiques de m dicaments peut galement tre utilis e pour adapter un traitement individuel. Le quotient inhibiteur, d fini comme la concentration sanguine minimale/IC50 du virus du patient, est utilis par certains pour d terminer l'ad quation de la posologie d'un sch ma th rapeutique donn . Malgr les meilleurs efforts, il y aura toujours des patients pr sentant des niveaux lev s de r plication du VIH tout en recevant le meilleur traitement disponible. Ces patients b n ficieront de la poursuite du traitement antir troviral m me s'il n'est pas totalement suppressif. En plus des m dicaments autoris s mentionn s ci-dessus, un grand nombre d'agents exp rimentaux sont en cours d' valuation en tant que th rapies possibles pour l'infection par le VIH. Des strat gies th rapeutiques sont en cours d' laboration pour interf rer avec pratiquement toutes les tapes du cycle de r plication du virus (Fig. 226-3). En outre, mesure que l'on en d couvre davantage sur le r le du syst me immunitaire dans le contr le de la r plication virale, des strat gies suppl mentaires, g n ralement appel es th rapies immunitaires , sont en cours de d veloppement en compl ment du traitement antiviral. Parmi les agents antiviraux des premiers essais cliniques figurent des analogues nucl osidiques et nucl otidiques suppl mentaires, des inhibiteurs de prot ase, des inhibiteurs de fusion, des antagonistes des r cepteurs et des co-r cepteurs et des inhibiteurs de l'int grase, ainsi que de nouvelles strat gies antivirales comprenant des acides nucl iques antisens et des inhibiteurs de maturation. Parmi les th rapies immunitaires valu es figurent l'IFN- , la greffe de moelle osseuse, le transfert adoptif de lymphocytes g n tiquement modifi s pour r sister l'infection ou renforcer l'immunit sp cifique au VIH, l'immunoth rapie active avec le VIH inactiv ou ses composants, l'IL-7 et l'IL-15. Les travailleurs de la sant , en pa |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rticulier ceux qui traitent un grand nombre de patients infect s par le VIH, ont un risque faible mais certain d' tre infect s par le VIH la suite d'activit s professionnelles (voir Transmission professionnelle du VIH : travailleurs de la sant , travailleurs de laboratoire et milieu de soins de sant , ci-dessus). Le premier cas de transmission du VIH d'un patient un agent de sant a t signal en 1984. La transmission professionnelle du VIH a t signal e dans la plupart des pays ; comme indiqu ci-dessus, le nombre mondial d'infections VIH chez les travailleurs de la sant attribuables des ponctions/coupures a t estim 1000 cas (fourchette, 200 5000) par an. Aux tats-Unis, 57 travailleurs de la sant pour lesquels les enqu tes sur les cas taient termin es en 2010 avaient document des s roconversions au VIH la suite d'expositions professionnelles. Les voies d'exposition entra nant une infection taient les suivantes : 48 percutan es (ponction/coupure) ; 5 cutan o-muqueuses (membrane muqueuse et/ou peau) ; 2 la fois percutan es et cutan es-muqueuses ; et 2 de voie inconnue. Sur les 57 membres du personnel de sant , 49 ont t expos s du sang infect par le VIH ; 3 un virus concentr en laboratoire ; 1 un liquide visiblement sanglant ; et 4 un liquide non sp cifi . Les personnes ayant des s roconversions document es comprenaient 19 travailleurs de laboratoire (dont 16 taient des travailleurs de laboratoire clinique), 24 infirmi res, 6 m decins, 2 techniciens chirurgicaux, 1 technicien en dialyse, 1 inhaloth rapeute, 1 aide de sant , 1 technicien d'embaumeur/ morgue et 2 femmes de m nage/pr pos s l'entretien. En outre, plus de 140 cas possibles d'infection par le VIH d'origine professionnelle ont t signal s parmi le personnel de sant aux tats-Unis. Le nombre de ces travailleurs qui ont effectivement contract leur infection par exposition professionnelle n'est pas connu. Dans l'ensemble, les donn es de plusieurs grandes tudes sugg rent que le risque d'infection par le VIH 1283 apr s une exposition percutan e du sang contamin par le VIH est d'environ 0,3 % et apr s une exposition des muqueuses, d'environ0,09 %. Bien que des pisodes de transmission du VIH apr s une exposition cutan e non intacte aient t document s, le risque moyen de transmission par cette voie n'a pas t quantifi avec pr cision mais est estim inf rieur au risque d'exposition des muqueuses. Le risque de transmission apr s exposition des liquides ou des tissus autres que le sang infect par le VIH n'a pas non plus t quantifi , mais il est probablement consid rablement plus faible que pour les expositions sanguines. Une enqu te sur la s ropr valence men e aupr s de 3 420 chirurgiens orthop distes, dont 75 % exer aient dans une r gion o la pr valence de l'infection par le VIH tait relativement lev e et dont 39 % ont signal une exposition percutan e au sang du patient, g n ralement la suite d'un accident impliquant une aiguille suture, n'a r v l aucun cas d'infection professionnelle possible, ce qui sugg re que le risque d'infection avec une aiguille suture peut tre consid rablement inf rieur celui d'une aiguille pr l vement sanguin ( al sage creux). La plupart des cas de s roconversion du personnel de sant se produisent la suite de blessures par piq re d'aiguille. Lorsque l'on consid re les circonstances qui entra nent des blessures par piq re d'aiguille, il est imm diatement vident que le respect des directives standard pour le traitement des objets tranchants entra nerait une diminution significative de ce type d'accident. Dans une tude, 27 % des blessures par piq re d'aiguille r sultaient d'une limination incorrecte de l'aiguille (plus de la moiti d'entre elles taient dues un recapuchonnage de l'aiguille), 23 % taient survenues lors de tentatives de d but de perfusion IV, 22 % lors d'un pr l vement sanguin, 16 % taient associ es une injection IM ou SC et 12 % taient associ es une perfusion IV. Les cliniciens devraient envisager des expositions professionnelles potentielles Le VIH en tant que pr occupation m dicale urgente pour assurer une prise en charge post-exposition en temps opportun et l'administration ventuelle d'une prophylaxie antir trovirale post-exposition (PPE). Les recommandations concernant la PPE doivent tenir compte du fait que diverses circonstances d terminent le risque de transmission du VIH la suite d'une exposition professionnelle. cet gard, plusieurs facteurs ont t associ s un risque accru de transmission professionnelle de l'infection par le VIH, notamment une l sion profonde, la pr sence de sang visible sur l'instrument causant l'exposition, une l sion avec un dispositif qui avait t plac dans la veine ou l'art re du patient source, une maladie terminale chez le patient source et l'absence de cART post-exposition chez le travailleur de la sant expos . D'autres consid rations importantes lors de l'examen d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e la PPE chez le professionnel de la sant comprennent la grossesse ou l'allaitement connu ou suspect , la possibilit d'exposition un virus r sistant aux m dicaments et les toxicit s des r gimes de PPE. Quelle que soit la d cision d'utiliser la PPE, la plaie doit tre nettoy e imm diatement et un antiseptique appliqu . Si une d cision est prise d'offrir la PPE, les directives du Service de sant publique des tats-Unis recommandent (1) une combinaison de deux inhibiteurs de la transcriptase inverse analogues nucl osidiques administr s pendant 4 semaines pour des expositions moins s v res, ou (2) une combinaison de deux inhibiteurs de la transcriptase inverse analogues nucl osidiques plus un troisi me m dicament administr pendant 4 semaines pour des expositions plus s v res. La plupart des cliniciens administrent ce dernier sch ma dans tous les cas o une d cision est prise de traiter. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities , ASCCP-Sponsored Consensus Conference, Journal of the American Medical Association, vol. Le rapport souligne l'importance de l'adh sion la PPE lorsqu'elle est indiqu e, du suivi des travailleurs expos s pour am liorer l'adh sion la PPE, de la surveillance des v nements ind sirables (y compris la s roconversion) et de la consultation d'experts dans la gestion des expositions. Pour une consultation sur le traitement des expositions professionnelles au VIH et d'autres agents pathog nes transmissibles par le sang, le clinicien qui g re le patient expos peut appeler la ligne directe nationale de prophylaxie post-exposition des cliniciens (ligne PEP) au 888-448-4911. Ce service automatis est offert tous les jours, 24 heures sur 24. (Des informations suppl mentaires sur Internet sont disponibles sur www.nccc.ucsf.edu.) Le soutien de PEPline peut tre particuli rement utile dans des situations difficiles, par exemple lorsque des souches de VIH pharmacor sistantes sont soup onn es ou que le travailleur de la sant est enceinte. Les travailleurs de la sant peuvent minimiser leur risque d'infection par le VIH au travail en suivant les directives des CDC de juillet 1991, qui comprennent le respect des pr cautions universelles, l'abstention de soins directs aux patients si l'on a des l sions exsudatives ou une dermatite pleureuse, et la d sinfection et la st rilisation des dispositifs r utilisables utilis s dans les proc dures invasives. Maladie du virus de l'immunod ficience humaine : sida et troubles connexes 1284 La pr misse des pr cautions universelles est que chaque chantillon doit tre manipul comme s'il provenait d'une personne infect e par un agent pathog ne transmissible par le sang. Tous les chantillons doivent tre mis en double sac, des gants doivent tre port s lors du pr l vement de sang et les d versements doivent tre imm diatement d sinfect s avec de l'eau de Javel. En essayant de mettre en perspective ce risque faible mais certain pour le travailleur de la sant , il est important de souligner qu'environ200 travailleurs de la sant meurent chaque ann e des suites d'une infection par l'h patite B acquise au travail. La trag die dans ce cas est que ces infections et ces d c s dus au VHB pourraient tre consid rablement r duits par une utilisation plus tendue du vaccin contre le VHB. Le risque d'infection par le VHB la suite d'une blessure par piq re d'aiguille d'un patient porteur de l'antig ne de l'h patite est beaucoup plus lev que le risque d'infection par le VIH (voir Transmission ci-dessus). Il existe plusieurs exemples de blessures par piq re d'aiguille o le patient tait positif la fois pour le VHB et le VIH et le travailleur de la sant n'a t infect que par le VHB. Pour ces raisons, il est conseill , compte tenu de la forte pr valence de l'infection par le VHB chez les personnes infect es par le VIH, que tous les travailleurs de la sant qui traitent des patients infect s par le VIH soient vaccin s avec le vaccin contre le VHB. La tuberculose est une autre infection commune aux patients infect s par le VIH qui peut tre transmise au travailleur de la sant . Pour cette raison, tous les agents de sant doivent conna tre leur statut PPD, le faire v rifier chaque ann e et recevoir 6 mois de traitement l'isoniazide si leur test cutan devient positif. En outre, tous les patients chez lesquels un diagnostic de tuberculose est diagnostiqu doivent tre plac s imm diatement en isolement respiratoire, en attendant les r sultats de l' valuation diagnostique. L' mergence d'organismes r sistants aux m dicaments, y compris les souches de tuberculose largement r sistantes aux m dicaments qui ont t identifi es en Afrique, a fait de la tuberculose un probl me croissant pour les travailleurs de la sant . Cela est particuli rement vrai pour le travailleur de la sant ayant une infection VIH pr existante. L'un des probl mes les plus pineux entre les travailleurs de la sant et les patients e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | st celui de la transmission de l'infection des travailleurs de la sant infect s par le VIH leurs patients. Ceci est discut dans Transmission professionnelle du VIH : travailleurs de la sant , travailleurs de laboratoire et milieu de soins de sant , ci-dessus. Th oriquement, les m mes pr cautions universelles qui sont utilis es pour prot ger le travailleur de la sant du patient infect par le VIH prot geront galement le patient du travailleur de la sant infect par le VIH. tant donn que le comportement humain, en particulier le comportement sexuel humain, est extr mement difficile changer, une modalit essentielle pour pr venir la propagation de l'infection par le VIH est le d veloppement d'un vaccin s r et efficace. Historiquement, les vaccins ont fourni un moyen s r, rentable et efficace de pr venir les maladies, les incapacit s et les d c s dus aux maladies infectieuses. Les vaccins r ussis reposent pour la plupart sur l'hypoth se que le corps peut mettre en place une r ponse immunitaire ad quate au microbe ou au virus en question pendant l'infection naturelle et que le vaccin imitera la r ponse naturelle l'infection. M me avec des maladies graves, telles que la variole, la poliomy lite, la rougeole et la grippe, entre autres, le corps dans la grande majorit des cas limine l'agent infectieux et fournit une protection, qui dure g n ralement toute la vie contre une exposition future. Malheureusement, ce n'est pas le cas avec l'infection par le VIH, car la r ponse immunitaire naturelle l'infection par le VIH est incapable d' liminer le virus du corps et les cas de surinfection ne sont pas rares. Certains des facteurs qui contribuent la nature probl matique du d veloppement d'un vaccin pr ventif contre le VIH sont la forte mutabilit du virus, le fait que l'infection peut tre transmise par un virus acellulaire ou associ aux cellules, le fait que le provirus du VIH s'int gre dans le g nome de la cellule cible et peut rester sous une forme latente non expos e au syst me immunitaire, le besoin probable de d velopper une immunit muqueuse efficace et le fait qu'il a t difficile d' tablir les corr lats pr cis de l'immunit protectrice contre l'infection par le VIH. Une fraction d'un pour cent des personnes infect es par le VIH sont des contr leurs d' lite en ce sens qu'elles maintiennent des niveaux de vir mie extr mement faibles et m me ind tectables en l'absence de TARc, et un certain nombre de personnes ont t expos es au VIH plusieurs reprises mais restent non infect es ; ces faits sugg rent qu'il existe des l ments de d fense de l'h te ou une r ponse immunitaire sp cifique au VIH qui ont le potentiel d' tre protecteurs. Les premi res tentatives de d veloppement d'un vaccin avec la prot ine d'enveloppe gp120 visant induire des anticorps neutralisants chez l'homme ont chou dans la mesure o les antis rums provoqu s n'ont pas r ussi neutraliser les isolats primaires du VIH cultiv s et test s dans des cellules mononucl es du sang p riph rique frais. cet gard, deux essais de phase 3 ont t entrepris aux tats-Unis et en Tha lande l'aide de la gp120 soluble, et les vaccins n'ont pas r ussi prot ger les volontaires humains contre l'infection par le VIH. En outre, deux essais de vaccins distincts visant susciter des r ponses des lymphocytes T CD8+ pour pr venir l'infection et, en cas d' chec de la pr vention de l'infection pour contr ler la vir mie post-infection, ont galement chou aux deux objectifs. R cemment, un vaccin utilisant un vecteur prime de poxvirus exprimant diverses prot ines virales suivi d'un boost de prot ine d'enveloppe a t test dans un essai clinique de 16 000 personnes (RV144) men en Tha lande chez des h t rosexuels faible pr valence. Le vaccin a fourni le premier signal positif, bien que tr s modeste, jamais signal dans un essai de vaccin contre le VIH, montrant une protection de 31 % contre l'infection. Un tel r sultat n'est certainement pas une justification suffisante pour l'utilisation clinique du vaccin, mais il a constitu un premier pas important dans la direction du d veloppement d'un vaccin s r et efficace contre l'infection par le VIH. Les tudes de suivi de RV144 indiquent que les r ponses en anticorps non neutralisantes ou faiblement neutralisantes contre certains pitopes constants dans la r gion V1-V2 par ailleurs tr s variable de l'enveloppe du VIH peuvent tre associ es au faible degr de protection observ dans cet essai clinique. Des tudes suppl mentaires sont pr vues pour tenter d'am liorer les r sultats de RV144 par diverses approches, notamment en augmentant le nombre de rappels de vaccins avec des prot ines d'enveloppe. Un domaine de la recherche sur les vaccins contre le VIH qui est actuellement activement poursuivi est la tentative d'induire des anticorps neutralisants grande chelle en d veloppant comme immunog nes pour la vaccination certains pitopes sur l'enveloppe du VIH qui sont les cibles d'antic |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | orps neutralisants grande chelle d'origine naturelle pendant l'infection par le VIH. Il est curieux de constater que seulement environ 20 % des personnes infect es par le VIH d veloppent des anticorps largement neutralisants en r ponse une infection naturelle et qu'elles ne le font qu'apr s 2 3 ans d'infection continue. Au moment o ces anticorps apparaissent, ils peuvent neutraliser un large ventail d'isolats primaires du VIH, mais ils semblent inefficaces contre le virus autologue chez le sujet infect . Apr s un examen attentif, ces anticorps largement neutralisants manifestent un degr lev de mutations somatiques qui se sont accumul es au fil du temps et sont responsables de leur maturation d'affinit et de leur capacit largement neutralisante. L'objectif des efforts actuels est de d velopper les pitopes d'enveloppe VIH conformationnellement corrects qui, lorsqu'ils sont utilis s comme immunog nes, dirigeraient la r ponse immunitaire d'un individu non infect vers la production d'anticorps largement neutralisants sur une p riode raisonnable par des immunisations s quentielles. Il reste voir si ces m thodes continueront d tre appliqu es, m me si Bush est r lu. L' ducation, le conseil et la modification des comportements sont les pierres angulaires de toute strat gie de pr vention du VIH. Un probl me majeur aux tats-Unis et ailleurs est que de nombreuses infections sont transmises par ceux qui ne savent pas qu'ils sont infect s. Sur les ~ 1,1 million de personnes aux tats-Unis qui sont infect es par le VIH, on estime que ~16 18% ne connaissent pas leur statut VIH et environ 49% de toutes les nouvelles infections sont transmises par des personnes qui ne savent pas qu'elles sont infect es. cet gard, le CDC a recommand que le d pistage du VIH fasse partie des soins m dicaux de routine et que toutes les personnes g es de 13 64 ans soient test es au moins une fois. Ces personnes doivent tre inform es des tests et tre test es sans avoir besoin d'un consentement clair crit. Chaque individu pourrait se retirer du test, mais le test serait autrement administr de mani re routini re. Les personnes qui adoptent un comportement haut risque devraient tre test es plus souvent. En plus d'identifier les personnes qui pourraient b n ficier de la TCC, les informations recueillies partir d'une telle approche devraient servir de base aux programmes de modification du comportement, la fois pour les personnes infect es qui peuvent ne pas tre au courant de leur statut VIH et qui pourraient infecter d'autres personnes et pour les personnes non infect es qui adoptent un comportement haut risque. La pratique des rapports sexuels prot g s est le moyen le plus efficace pour les personnes non infect es sexuellement actives d' viter de contracter l'infection par le VIH et pour les personnes infect es d' viter de propager l'infection. L'abstinence de relations sexuelles est le seul moyen absolu de pr venir la transmission sexuelle de l'infection par le VIH. Cependant, pour de nombreuses personnes, cela peut ne pas tre possible, et il existe un certain nombre de pratiques relativement s res qui peuvent r duire consid rablement les risques de transmission de l'infection par le VIH. Les partenaires engag s dans des relations sexuelles monogames qui souhaitent tre assur s de leur s curit doivent tous deux subir un test de d pistage des anticorps anti-VIH. Si les deux sont n gatifs, il faut comprendre que toute divergence par rapport la monogamie met les deux partenaires en danger ; une discussion ouverte sur l'importance de l'honn tet dans de telles relations doit tre encourag e. Lorsque le statut VIH de l'un ou l'autre des partenaires n'est pas connu, ou lorsqu'un partenaire est positif, il existe un certain nombre d'options. L'utilisation de pr servatifs peut r duire consid rablement le risque de transmission du VIH. Il convient de rappeler que les pr servatifs ne sont pas efficaces 100 % pour pr venir la transmission de l'infection par le VIH et qu'il existe un taux d' chec d'environ10 % des pr servatifs utilis s des fins contraceptives. La plupart des d faillances du pr servatif r sultent d'une rupture ou d'une mauvaise utilisation, comme le fait de ne pas porter le pr servatif pendant toute la p riode des rapports sexuels. Les pr servatifs en latex sont pr f rables, car il a t d montr que le virus fuit travers les pr servatifs naturels. Les gels base de p trole ne doivent jamais tre utilis s pour la lubrification du pr servatif, car ils augmentent le risque de rupture du pr servatif. Certains hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes pratiquent la fellation comme une activit risque minimal par rapport aux rapports anaux. Il convient de souligner que la fellation r ceptive n'est certainement pas un rapport sexuel sans risque, et bien que l'incidence de la transmission par fellation soit consid rablement inf rieure celle des rapports rectaux ou vagina |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ux, il y a eu des documents de transmission du VIH o la fellation r ceptive tait le seul acte sexuel effectu (voir Transmission ci-dessus). Il a t d montr que les microbicides topiques compos s de gels contenant des m dicaments antir troviraux sont efficaces pour pr venir l'infection par le VIH chez les femmes ayant des rapports vaginaux. Cependant, il y a eu un degr consid rable de variabilit dans l'efficacit li e l'adh sion variable des participants l'utilisation de l'intervention. En g n ral, on estime que les microbicides peuvent tre assez efficaces ; cependant, l'adh sion est une pierre d'achoppement majeure 1285 leur efficacit globale. Il a t d montr que la prophylaxie pr -exposition (PreP) utilisant quotidiennement des m dicaments antir troviraux oraux chez les hommes non infect s ayant des rapports sexuels avec des hommes et les femmes transgenres tait efficace pour pr venir l'infection par le VIH. Le degr d'efficacit peut tre tr s lev (>90 %) si les sujets adh rent strictement au sch ma. Cependant, l'observance s'est av r e tre un probl me pour maximiser l'efficacit globale de cette approche. Il a t d montr que la circoncision masculine chez l'adulte entra nait une r duction de 50 % 65 % de l'acquisition du VIH chez le sujet circoncis. De toute vidence, cette approche pr sente un potentiel consid rable en tant que strat gie de pr vention de l'infection par le VIH et est actuellement poursuivie, en particulier dans les pays en d veloppement, en tant que composante de la pr vention du VIH. Le moyen le plus efficace de pr venir la transmission de l'infection par le VIH chez les UDI est d'arr ter l'utilisation de drogues injectables. Malheureusement, cela est extr mement difficile r aliser moins que la personne n'entre dans un programme de traitement. Pour ceux qui ne participeront pas ou ne pourront pas participer un programme de traitement de la toxicomanie et qui continueront s'injecter des drogues, viter le partage d'aiguilles et d'autres accessoires ( fonctionne ) est le meilleur moyen d' viter la transmission de l'infection. Cependant, les facteurs culturels et sociaux qui contribuent au partage de l'attirail sont complexes et difficiles surmonter. En outre, les aiguilles et les seringues peuvent manquer. Dans ces circonstances, les accessoires doivent tre nettoy s apr s chaque utilisation avec une solution virucide, telle que l'hypochlorite de sodium non dilu (eau de Javel domestique). Les programmes qui fournissent des aiguilles st riles aux toxicomanes en change d'aiguilles usag es ont entra n une diminution marqu e de la transmission du VIH sans augmenter l'utilisation de drogues injectables. Il est important que les UDI soient test s pour l'infection par le VIH et conseill s pour viter la transmission leurs partenaires sexuels. La PreP orale est galement efficace pour pr venir l'acquisition d'infections par le VIH chez les UDI. La pr vention de la transmission par le sang ou les produits sanguins et la pr vention de la transmission de la m re l'enfant sont abord es dans la section Transmission ci-dessus. Umesh D. Parashar, Roger I. Glass La gastro-ent rite infectieuse aigu est une maladie courante qui touche des personnes de tous ges dans le monde entier. C'est l'une des principales causes de mortalit chez les enfants dans les pays en d veloppement, repr sentant environ 0,7 million de d c s chaque ann e, et est responsable de jusqu' 10 12% de toutes les hospitalisations chez les enfants dans les pays industrialis s, y compris les tats-Unis. Les personnes g es, en particulier celles souffrant de probl mes de sant d bilitants, courent galement le risque de complications graves et de d c s par gastro-ent rite aigu . Chez les jeunes adultes en bonne sant , la gastro-ent rite aigu est rarement mortelle mais entra ne des co ts m dicaux et sociaux importants, y compris ceux du temps perdu au travail. Plusieurs virus ent riques ont t reconnus comme des agents tiologiques importants de la gastro-ent rite infectieuse aigu (Tableau 227-1, Fig. 227-1). Bien que la plupart des gastro-ent rites virales soient caus es par des virus ARN, les virus ADN qui sont occasionnellement impliqu s (par exemple, les ad novirus de types 40 et 41) sont inclus dans ce chapitre. La maladie caus e par ces virus se caract rise par l'apparition aigu de vomissements et/ou de diarrh e, qui peuvent s'accompagner de fi vre, de naus es, de crampes abdominales, d'anorexie et de malaise. Comme le montre le tableau 227-2, plusieurs caract ristiques peuvent aider distinguer la gastro-ent rite caus e par des virus de celle caus e par des agents bact riens. Cependant, la distinction bas e sur les seuls param tres cliniques et pid miologiques est souvent difficile et des tests de laboratoire sont n cessaires pour confirmer le diagnostic. HuMAN CALICIVIRuSES Agent tiologique Le virus Norwalk est la souche prototype d'un groupe de peti |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ts virus (27 40 nm), non envelopp s, ronds, icosa driques avec des caract ristiques de surface relativement amorphes lors de la visualisation par microscopie lectronique. Ces virus ont t difficiles classer car ils n'ont pas t adapt s la croissance en culture cellulaire et aucun mod le animal n'est disponible. Le clonage mol culaire et la caract risation ont d montr que les virus ont un seul g nome d'ARN brin positif d'une longueur d'environ 7,5 kb et poss dent une seule prot ine associ e au virion - semblable celle des calicivirus typiques - avec une masse mol culaire de 60 kDa. Sur la base de ces caract ristiques mol culaires, ces virus sont actuellement class s en deux genres appartenant la famille des Caliciviridae : les norovirus et les sapovirus (pr c demment appel s virus de type Norwalk et virus de type Sapporo, respectivement). pid miologie Les infections par le Norwalk et les calicivirus humains apparent s sont courantes dans le monde entier, et la plupart des adultes ont des anticorps contre ces virus. Les anticorps sont acquis un ge plus pr coce dans les pays en d veloppement - un sch ma compatible avec le mode pr sum de transmission f cale-orale. Les infections se produisent toute l'ann e, bien que, dans les climats temp r s, une nette augmentation ait t observ e pendant les mois froids. Les norovirus peuvent tre les agents infectieux les plus courants de la gastro-ent rite l g re dans la communaut et affecter tous les groupes d' ge, tandis que les sapovirus provoquent principalement une gastro-ent rite chez les enfants. Les norovirus provoquent galement la diarrh e du voyageur, et des pid mies se sont produites parmi le personnel militaire d ploy dans diverses r gions du monde. Les donn es limit es disponibles indiquent que le norovirus peut tre le deuxi me agent viral le plus fr quent (apr s le rotavirus) chez les jeunes Norovirus Caliciviridae Sens positif Tous ges + + EM, RT-PCR ARN simple brin Sapovirus Caliciviridae Enfants sens positif <5 ans + EM, RT-PCR ARN simple brin Astrovirus Astroviridae Positive-sense Children <5 ans + EM, EIA, RT-PCR ARN simple brin Ad novirus (principalement types Adenoviridae ADN double brin Enfants <5 ans +/+ + EM, EIA (commercial), PCR 40 et 41) Abr viations : EIA, immunoessai enzymatique ; EM, microscopie lectronique ; PAGE, lectrophor se sur gel de polyacrylamide ; PCR, r action en cha ne par polym rase ; RT-PCR, PCR par transcription inverse. et l'agent le plus courant chez les enfants plus g s et les adultes. Aux tats-Unis, avec le d clin de la maladie rotavirus s v re suite la mise en uvre de vaccins contre le rotavirus, le norovirus est devenu la principale cause de gastro-ent rite m dicalement assist e chez les jeunes enfants. Les norovirus sont galement reconnus comme la principale cause d' pid mies de gastro-ent rite dans le monde. Aux tats-Unis, plus de 90 % des pid mies de gastro-ent rite non bact rienne sont caus es par des norovirus. Le virus se transmet principalement par voie f cale-orale mais est galement pr sent dans le vomi. Parce qu'un inoculum avec tr s peu de virus peut tre infectieux, la transmission peut se produire par a rosolisation, par contact avec des fomites contamin s et par contact de personne personne. L'excr tion virale et l'infectiosit sont plus importantes pendant la maladie aigu , mais les tudes de provocation avec le virus Norwalk chez les volontaires indiquent que l'antig ne viral peut tre excr t par des personnes infect es asymptomatiquement et galement par des personnes symptomatiques avant l'apparition des sympt mes et pendant plusieurs semaines apr s la r solution de la maladie. L excr tion du virus peut persister longtemps chez les personnes immunod prim es. Pathogen se Les sites exacts et les r cepteurs cellulaires pour la fixation des particules virales n'ont pas t d termin s. Les donn es sugg rent que les glucides qui sont similaires aux antig nes du groupe histo-sang humain et qui sont pr sents sur l' pith lium gastroduod nal des individus avec le ph notype s cr teur peuvent servir de ligands pour la fixation du virus Norwalk. Suppl mentaire les tudes doivent mieux lucider les interactions norovirus-glucides, y compris les variations potentielles sp cifiques la souche. Apr s l'infection des volontaires, des l sions r versibles sont not es dans le j junum sup rieur, avec largissement et moussement des villosit s, raccourcissement des microvillosit s, vacuolisation de l' pith lium de la muqueuse, hyperplasie des cryptes et infiltration de la lamina propria par les neutrophiles polymorphonucl aires et les lymphocytes. Les l sions persistent pendant au moins 4 jours apr s la r solution des sympt mes et sont associ es une malabsorption des glucides et des graisses et une diminution du taux d'enzymes de bordure en brosse. FIGuRE 227-1 Agents viraux de gastro-ent rite. NV, norovirus ; SV, sapovirus. L'activit |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | de l'ad nylate cyclase n'est pas modifi e. Aucun changement histopathologique n'est observ dans l'estomac ou le c lon, mais la fonction motrice gastrique est retard e, et cette alt ration contribuerait aux naus es et vomissements typiques de cette maladie. Manifestations cliniques La gastro-ent rite caus e par Norwalk et les calicivirus humains apparent s appara t soudainement apr s une p riode d'incubation moyenne de 24 h (plage de 12 72 h). La maladie dure g n ralement de 12 60 heures et se caract rise par un ou plusieurs des sympt mes suivants : naus es, vomissements, crampes abdominales et diarrh e. Les vomissements sont plus fr quents chez les enfants, alors qu'une plus grande proportion d'adultes d veloppent une diarrh e. Les sympt mes constitutionnels sont fr quents, y compris les maux de t te, la fi vre, les frissons et les myalgies. Les selles sont g n ralement molles et liquides, sans sang, ni mucus, ni leucocytes. Le nombre de globules blancs est g n ralement normal ; rarement, une leucocytose avec une lymphop nie relative peut tre observ e. La mort est un r sultat rare et r sulte g n ralement d'une d shydratation s v re chez les personnes vuln rables (par exemple, les patients g s pr sentant des probl mes de sant d bilitants). Immunit Environ 50 % des personnes infect es par le virus Norwalk tombent malades et acqui rent une immunit court terme contre la souche infectieuse. L'immunit contre le virus Norwalk semble tre en corr lation inverse avec le niveau d'anticorps ; c'est- -dire que les personnes ayant des niveaux plus lev s d'anticorps pr existants contre le virus Norwalk sont plus sensibles la maladie. Cette observation sugg re que certaines personnes ont une pr disposition g n tique la maladie. Des ph notypes sp cifiques d'ABO, de Lewis et de groupe sanguin s cr teur peuvent influencer la sensibilit l'infection par le norovirus. Diagnostic Le clonage et le s quen age des g nomes de Norwalk et de plusieurs autres calicivirus humains ont permis le d veloppement de tests bas s sur la r action en cha ne par polym rase (PCR) pour la d tection du virus dans les selles et les vomissures. Des particules de type viral produites par l'expression de prot ines de capside dans un vecteur de baculovirus recombinant ont t utilis es pour d velopper des immunoessais enzymatiques (EIA) pour la d tection du virus dans les selles ou une r ponse s rologique un antig ne viral sp cifique. Ces nouvelles techniques de diagnostic sont consid rablement plus sensibles que les m thodes de d tection pr c dentes, telles que la microscopie lectronique, la microscopie lectronique immunitaire et les EIA bas es sur des r actifs d riv s de l'homme. Cependant, aucun test unique actuellement disponible ne peut d tecter tous les calicivirus humains en raison de leur grande diversit g n tique et antig nique. En outre, les tests sont encore encombrants et sont disponibles principalement dans les laboratoires de recherche, bien qu'ils soient de plus en plus adopt s par les laboratoires de sant publique pour le d pistage de routine des chantillons f caux de patients touch s par des pid mies de gastro-ent rite. Les kits d'EIE commerciaux ont une sensibilit et une utilit limit es dans la pratique clinique et sont les plus utiles dans les pid mies, dans lesquelles de nombreux chantillons sont test s et seuls quelques-uns doivent tre positifs pour identifier le norovirus comme cause. La maladie est auto-limit e et le traitement de r hydratation orale est g n ralement ad quat. Si une d shydratation s v re se d veloppe, une fluidoth rapie IV est indiqu e. Il n existe aucun traitement sp cifique. Pr vention La pr vention des pid mies repose sur des mesures sp cifiques la situation, telles que le contr le de la contamination des aliments et de l'eau, l'exclusion des manipulateurs d'aliments malades et la r duction de la propagation de personne personne gr ce une bonne hygi ne personnelle et la d sinfection des fomites contamin s. Le r le de l'immunoprophylaxie n'est pas clair, tant donn l'absence d'immunit long terme contre les maladies naturelles, mais les efforts pour d velopper des vaccins contre les norovirus sont en cours. Dans une tude clinique, il a t d montr qu'un vaccin candidat contre le norovirus particules de type viral prot ge contre la provocation virale homologue. ROTAVIRuS Agent tiologique Les rotavirus sont des membres de la famille des Reoviridae. Le g nome viral se compose de 11 segments d'ARN double brin qui sont enferm s dans une capside icosa drique non envelopp e triple couche de 75 nm de diam tre. La prot ine virale 6 (VP6), la prot ine structurelle majeure, est la cible d'immunodosages commerciaux et d termine la sp cificit de groupe des rotavirus. Il existe sept grands groupes de rotavirus (A G) ; la maladie humaine est principalement caus e par le groupe A et, dans une moindre mesure, par les groupes B et C. Deux prot ines de l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | a capside externe, VP7 (prot ine G) et VP4 (prot ine P), d terminent la sp cificit du s rotype, induisent des anticorps neutralisants et forment la base de la classification binaire des rotavirus (types G et P). Le g nome segment du rotavirus permet le r assortiment g n tique (c'est- -dire l' change de segments de g nome entre les virus) pendant la co-infection - une propri t qui peut jouer un r le dans l' volution virale et qui a t utilis e dans le d veloppement de vaccins r assortis base de rotavirus animal-humain. pid miologie Dans le monde, presque tous les enfants sont infect s par le rotavirus l' ge de 3 5 ans. Les infections n onatales sont fr quentes mais souvent asymptomatiques ou l g res, probablement en raison de la protection par les anticorps maternels ou le lait maternel. Par rapport la maladie rotavirus dans les pays industrialis s, la maladie dans les pays en d veloppement survient un ge plus jeune, est moins saisonni re et est plus souvent caus e par des souches rares de rotavirus. De plus, en raison d'un acc s sous-optimal la th rapie d'hydratation, le rotavirus est l'une des principales causes de mortalit diarrh ique chez les enfants des pays en d veloppement, avec les taux de mortalit les plus lev s chez les enfants d'Afrique subsaharienne et d'Asie du Sud (Fig. 227-2). Les premi res infections apr s l' ge de 3 mois sont susceptibles d' tre symptomatiques et l'incidence des pics de maladie chez les enfants de 4 23 mois. Les r infections sont courantes, mais la gravit de la maladie diminue chaque nouvelle infection. Par cons quent, les infections graves rotavirus sont moins fr quentes chez les enfants plus g s et les adultes que chez les personnes plus jeunes. N anmoins, le rotavirus peut causer des maladies chez les parents et les gardiens d'enfants atteints de diarrh e rotavirus, les personnes immunod prim es, les voyageurs et les personnes g es et doit tre pris en compte dans le diagnostic diff rentiel de gastro-ent rite chez les adultes. Dans les r gions tropicales, la maladie rotavirus survient toute l'ann e, avec des pics saisonniers moins prononc s que dans les r gions temp r es, o la maladie rotavirus survient principalement pendant les mois d'automne et d'hiver plus frais. Avant l'introduction du vaccin contre le rotavirus aux tats-Unis, la saison du rotavirus commen ait chaque ann e dans le sud-ouest pendant l'automne et le d but de l'hiver (d'octobre d cembre) et migrait travers le continent, culminant dans le nord-est la fin de l'hiver et au printemps (de mars mai). Les raisons de ce sch ma caract ristique ne sont pas claires, mais peuvent tre corr l es avec des diff rences de taux de natalit sp cifiques l' tat, ce qui pourrait influencer le taux d'accumulation des nourrissons sensibles apr s chaque saison de rotavirus. Apr s la mise en uvre de la vaccination syst matique des nourrissons am ricains contre le rotavirus en 2006, le sch ma g otemporel pr -vaccinal caract ristique du rotavirus am ricain a t consid rablement modifi , et ces changements ont t accompagn s d'une baisse substantielle des d tections de rotavirus par un r seau national de laboratoires sentinelles (Fig. 227-3). Au cours des deux derni res saisons avec des donn es disponibles (couvrant la p riode 2010 2012), le nombre de d tections de rotavirus a diminu de 74 90 % par rapport la r f rence pr -vaccinale et au commun. Bien que des souches de rotavirus humains poss dant un degr lev d'homologie g n tique avec des souches animales aient t identifi es, la transmission d'animal humain semble tre rare. Les rotavirus du groupe B ont t associ s plusieurs grandes pid mies de gastro-ent rite s v re chez les adultes en Chine depuis 1982 et ont galement t identifi s en Inde. Les rotavirus du groupe C ont t associ s une faible proportion de cas de gastro-ent rite p diatrique dans plusieurs pays du monde. <10 d c s pour 100 000 10 50 d c s pour 100 000 et finalement d truire les ent rocytes matures dans l' pith se villositaire 50 100 d c s pour 100 000 100 500 d c s pour 100 000 liums des taux proximaux de mortalit par rotavirus FIGuRE 227-2 par pays, pour 100 000 enfants <5 ans. (Dent reproduite. La perte de villosit s absorbantes avec la permission de UD Parashar et al : J Infect Dis 200 :S9, 2009.) pith lium, coupl la vie pro des cellules de la crypte s cr toire, entra ne une diarrh e s cr toire. La proportion annuelle en brosse des tests rotavirus positifs tait inf rieure 10 %. Les enzymes limitrophes caract ristiques des cellules diff renci es sont r duites, dans les deux saisons (par rapport une m diane de base pr -vaccinale de 26 %). Et ce changement conduit l'accumulation de disac non m tabolis . Un sch ma d'augmentations bisannuelles de l'activit rotavirus a merg pendant les charides et la diarrh e osmotique qui en r sulte. Des tudes chez la souris ont suivi cinq saisons post-vaccinales (2007 20 |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 12), mais l'activit est rest e constante : une prot ine rotavirus non structurelle, NSP4, fonctionne comme un niveau nettement inf rieur aux niveaux pr -vaccinaux chaque saison. ent rotoxine et contribue la diarrh e s cr toire en modifiant l' pi Pendant les pisodes de diarrh e associ e au rotavirus, le virus est excr t dans la fonction et la perm abilit des cellules th liales. De plus, le rotavirus peut tre pr sent en grande quantit dans les selles (107-1012/g). L'excr tion virale d tectable par l'EIA voque une s cr tion de liquide par activation du nerf ent rique qui dispara t g n ralement en 1 semaine mais peut persister pendant >30 jours dans l'immu-syst me de la paroi intestinale. Les donn es indiquent que les individus antigennocompromis par les rotavirus ; ils peuvent tre d tect s pendant de plus longues p riodes par l'emia et la vir mie sont fr quents chez les enfants ayant des tests mol culaires sensibles aux rotavirus aigus, tels que la PCR. Le virus est transmis avant l'infection, bien que les taux d'antig ne et d'ARN dans le s rum soient subalternes par la voie f cale-orale. Se propager par des voies respiratoires inf rieures celles des selles. les s cr tions, le contact de personne personne ou les surfaces environnementales contamin es ont t postul s pour expliquer l'acquisition rapide de manifestations anticliniques Le spectre clinique de l'organisme infect par le rotavirus au cours des 3 premi res ann es de vie, quelles que soient les conditions sanitaires. va de l'infection subclinique la gastro-ent rite s v re conduisant Au moins 10 s rotypes G diff rents du rotavirus du groupe A ont entra n une d shydratation potentiellement mortelle. Apr s une p riode d'incubation de 1 3 jours, identifi e chez l'homme, mais seulement 5 types (G1 G4 et G9), la maladie a une apparition soudaine, avec des vomissements pr c dant fr quemment l'apparition de la diarrh e. Jusqu' un tiers des patients peuvent avoir une temp rature >39 C. Les selles sont g n ralement molles et liquides et ne contiennent que rarement des globules rouges ou blancs. Les sympt mes gastro-intestinaux disparaissent g n ralement60 en 3 7 jours. Des caract ristiques respiratoires et neurologiques chez les enfants infect s par le rotavirus ont t rapport es, mais les associations causales n'ont pas t prouv es. De plus, l'infection rotavirus a t associ e une vari t d'autres conditions cliniques (par exemple, syndrome de mort subite du nourrisson, ent rocolite n crosante, intussusception, La maladie de Kawasaki et le diab te de type 1), mais aucun lien de causalit n'a t confirm avec l'un de ces syndromes. Le rotavirus ne semble pas tre un pathog ne opportuniste majeur chez les enfants infect s par le VIH. Chez les enfants gravement immunod ficients, le rotavirus peut provoquer une diarrh e prolong e avec excr tion virale prolong e et, dans de rares cas, peut se diss miner par voie syst mique. Les personnes immunod prim es pour une greffe de moelle osseuse courent galement un risque de maladie rotavirus grave, voire mortelle. FIGuRE 227-3 Pourcentage de tests de d pistage du rotavirus avec des r sultats positifs, par semaine de l'ann e, juillet-juin, 2000 2012. Le pourcentage maximal ou minimal de tests positifs au rotavirus pour 2000 Protection immunitaire contre la maladie rotavirus 2006 peut avoir eu lieu au cours de l'une des six saisons de r f rence. Les donn es provenant du National sont corr l es la pr sence d'un syst me de surveillance des virus respiratoires et ent riques sp cifiques aux virus. (Adapt de Centers for Disease Control and Secretory IgA Antibodies in the Intestine Prevention, 2012.) et, dans une certaine mesure, du s rum. Parce que Le pourcentage de tests positifs pour le rotavirus produisant des IgA sp cifiques au virus la surface intestinale est de courte dur e, la protection compl te contre la maladie n'est que temporaire. Cependant, chaque infection et r infection subs quente conf re une immunit progressivement plus grande ; ainsi, la maladie grave est plus fr quente chez les jeunes enfants atteints d'une premi re ou d'une deuxi me infection. On pense que la m moire immunologique est importante dans l'att nuation de la gravit de la maladie lors de la r infection. Diagnostic La maladie caus e par le rotavirus est difficile distinguer cliniquement de celle caus e par d'autres virus ent riques. tant donn que de grandes quantit s de virus sont excr t es dans les selles, le diagnostic peut g n ralement tre confirm par une grande vari t d'EIA disponibles dans le commerce ou par des techniques de d tection de l'ARN viral, telles que l' lectrophor se sur gel, l'hybridation de sondes ou la PCR. La gastro-ent rite rotavirus peut entra ner une d shydratation s v re. Un traitement appropri doit tre mis en place aussit t que possible. La th rapie de r hydratation orale standard est efficace pour la plupart des enfants qui peuvent |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | prendre des liquides par voie orale, mais un remplacement du liquide IV peut tre n cessaire pour les patients qui sont gravement d shydrat s ou qui sont incapables de tol rer la th rapie orale en raison de vomissements fr quents. Les r les th rapeutiques des probiotiques, du sous-salicylate de bismuth, des inhibiteurs de l'enk phalinase et du nitazoxanide ont t valu s dans des tudes cliniques, mais ne sont pas clairement d finis. Les antibiotiques et les agents antimotilit doivent tre vit s. Chez les enfants immunod prim s atteints d'une maladie rotavirus symptomatique chronique, les immunoglobulines ou le colostrum administr s par voie orale peuvent entra ner la r solution des sympt mes, mais les meilleurs choix concernant les agents et leurs doses n'ont pas t bien tudi s et les d cisions de traitement sont souvent empiriques. Pr vention Les efforts visant d velopper des vaccins contre le rotavirus ont t poursuivis en justice parce qu'il tait vident - compte tenu des taux similaires dans les pays moins d velopp s et industrialis s - que les am liorations de l'hygi ne et de l'assainissement taient peu susceptibles de r duire l'incidence des maladies. Le premier vaccin contre le rotavirus homologu aux tats-Unis en 1998 a t retir du march dans un d lai d'un an car il tait associ une faible incidence d'intussusception, une obstruction intestinale s v re. En 2006, des r sultats prometteurs en mati re d'innocuit et d'efficacit pour deux nouveaux vaccins contre le rotavirus ont t rapport s lors de grands essais cliniques men s en Am rique du Nord, en Europe et en Am rique latine. Les deux vaccins sont maintenant recommand s pour la vaccination syst matique de tous les nourrissons am ricains, et leur utilisation a rapidement entra n une baisse de plus de 70 80 % des hospitalisations pour rotavirus et des visites aux urgences dans les h pitaux travers les tats-Unis. Les avantages indirects de la vaccination (c'est- -dire l'immunit collective) ont galement t document s dans de nombreux contextes. En avril 2009, l'Organisation mondiale de la sant a recommand l'utilisation de vaccins antirotavirus dans tous les pays du monde. En mai 2013, 42 pays au total, dont 5 pays faible revenu d'Afrique et d'Asie, avaient int gr le vaccin antirotavirus dans leurs programmes nationaux de vaccination des enfants. Au Mexique et au Br sil, une baisse des d c s dus la diarrh e infantile suite l'introduction des vaccins antirotavirus a t document e. La surveillance post-commercialisation a identifi un faible risque d'intussusception dans certains pays ; cependant, les avantages de la vaccination d passent les risques, et aucun changement dans la politique d'administration des vaccins n'a t mis en uvre. L' pid miologie diff rente de la maladie rotavirus et la plus grande pr valence de co-infection avec d'autres agents pathog nes ent riques, de comorbidit s et de malnutrition dans les pays en d veloppement peuvent affecter n gativement les performances des vaccins oraux contre le rotavirus, comme c'est le cas avec les vaccins oraux contre la poliomy lite, le chol ra et la typho de dans ces r gions. Par cons quent, l' valuation de l'efficacit des vaccins antirotavirus dans les milieux pauvres en ressources d'Afrique et d'Asie a t sp cifiquement recommand e, et ces essais sont maintenant termin s. Comme pr vu, l'efficacit des vaccins antirotavirus tait mod r e (50 65 %) dans ces contextes par rapport celle des pays industrialis s. N anmoins, m me un vaccin contre le rotavirus mod r ment efficace serait susceptible d'avoir des avantages substantiels pour la sant publique dans ces zones o la charge de morbidit est lev e. Les ad novirus ent riques des s rotypes 40 et 41 appartenant au sous-groupe F sont des virus de 70 80 nm avec un ADN double brin qui causent ~2 12% de tous les pisodes de diarrh e chez les jeunes enfants. Contrairement aux ad novirus qui causent des maladies respiratoires, les ad novirus ent riques sont difficiles cultiver dans les lign es cellulaires, mais ils peuvent tre d tect s avec des EIA disponibles dans le commerce. Les types d'ad novirus 31 et 42 49 ont t associ s la diarrh e chez les personnes infect es par le VIH et d'autres personnes immunod prim es. Les astrovirus sont des virus de 28 30 nm avec une structure icosa drique caract ristique et un ARN simple brin de sens positif. Au moins sept s rotypes ont t identifi s, dont le s rotype 1 est le plus fr quent. Les astrovirus sont principalement des agents pathog nes p diatriques, responsables d'environ2 10 % des cas de gastro-ent rite l g re mod r e chez les enfants. La disponibilit de tests immunologiques simples pour d tecter le virus dans les chantillons f caux et de m thodes mol culaires pour confirmer et caract riser les souches permettra une valuation plus compl te du r le tiologique de ces agents. Les torovirus sont des virus ARN brin positi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | f, envelopp s, de 100 140 nm, reconnus comme causes de gastro-ent rite chez les chevaux (virus de Berne) et les bovins (virus Breda). Leur r le en tant que cause de diarrh e chez l'homme n'est toujours pas clair, mais des tudes men es au Canada ont d montr des associations entre l'excr tion de torovirus et la gastro-ent rite nosocomiale et l'ent rocolite n crosante chez les nouveau-n s. Ces associations n cessitent une valuation plus approfondie. Les picobirnavirus sont de petits virus ARN bisegment s double brin qui provoquent une gastro-ent rite chez une vari t d'animaux. Leur r le en tant que causes principales de gastro-ent rite chez l'homme reste incertain, mais plusieurs tudes ont trouv une association entre les picobirnavirus et la gastro-ent rite chez les adultes infect s par le VIH. Plusieurs autres virus (par exemple, ent rovirus, r ovirus, pestivirus et parvovirus B) ont t identifi s dans les f ces de patients souffrant de diarrh e, mais leur r le tiologique dans la gastro-ent rite n'a pas t prouv . La diarrh e a galement t not e comme une manifestation d'infection par des virus r cemment reconnus qui causent principalement des maladies respiratoires graves : le coronavirus associ au syndrome respiratoire aigu s v re (SRAS-CoV), le virus de la grippe A/H5N1 et la souche pand mique actuelle du virus de la grippe A/H1N1. Ent rovirus, Parechovirus et Jeffrey I. Cohen Les ent rovirus, membres de la famille des Picornaviridae, sont ainsi d sign s en raison de leur capacit se multiplier dans le tractus gastro-intestinal. Malgr leur nom, ces virus ne sont pas une cause importante de gastro-ent rite. Les ent rovirus englobent plus de 100 s rotypes humains : 3 s rotypes de poliovirus, 21 s rotypes de coxsackievirus A, 6 s rotypes de coxsackievirus B, 28 s rotypes d' chovirus, les ent rovirus 68 71 et plusieurs nouveaux ent rovirus ( commencer par l'ent rovirus 73) qui ont t identifi s par des techniques mol culaires. Les ent rovirus humains ont t reclass s en quatre esp ces d sign es A D. Les chovirus 22 et 23 ont t reclass s en parechovirus 1 et 2 sur la base d'une faible homologie nucl otidique et de diff rences dans les prot ines virales. La surveillance des ent rovirus men e aux tats-Unis par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en 2007 2008 a montr que le s rotype d'ent rovirus le plus courant, le coxsackievirus B1, tait suivi en fr quence par les chovirus 18, 9 et 6 ; ensemble, ces quatre virus repr sentaient 52 % de tous les isolats. Les ent rovirus humains contiennent un g nome d'ARN simple brin entour d'une capside icosa drique comprenant quatre prot ines virales. Ces virus n'ont pas d'enveloppe lipidique et sont stables en milieu acide, Infections ent rovirus, parachovirus et r ovirus 1290, y compris l'estomac. Ils sont sensibles aux nettoyants contenant du chlore mais r sistent l'inactivation par les d sinfectants standard (par exemple, l'alcool, les d tergents) et peuvent persister pendant des jours temp rature ambiante. Une grande partie de ce que l'on sait sur la pathogen se des ent rovirus provient d' tudes sur l'infection par le poliovirus. Apr s ingestion, on pense que le poliovirus infecte les cellules pith liales de la muqueuse du tractus gastro-intestinal, puis se propage et se r plique dans le tissu lympho de sous-muqueux des amygdales et des plaques de Peyer. Le virus se propage ensuite aux ganglions lymphatiques r gionaux, une phase vir mique s'ensuit et le virus se r plique dans les organes du syst me r ticulo-endoth lial. Dans certains cas, un deuxi me pisode de vir mie se produit et le virus se r plique davantage dans divers tissus, provoquant parfois une maladie symptomatique. On ne sait pas si le poliovirus atteint le syst me nerveux central (SNC) pendant la vir mie ou s'il se propage galement via les nerfs p riph riques. tant donn que la vir mie pr c de l'apparition d'une maladie neurologique chez l'homme, on a suppos que le virus p n tre dans le SNC par la circulation sanguine. Le r cepteur du poliovirus fait partie de la super-famille des immunoglobulines. L'infection par le poliovirus est limit e aux primates, en grande partie parce que leurs cellules expriment le r cepteur viral. Des tudes d montrant le r cepteur du poliovirus dans la r gion de la plaque terminale du muscle la jonction neuromusculaire sugg rent que, si le virus p n tre dans le muscle pendant la vir mie, il pourrait traverser la jonction neuromusculaire jusqu'aux cellules corn es ant rieures. Des tudes sur des singes et des souris transg niques exprimant le r cepteur du poliovirus montrent qu'apr s injection IM, le poliovirus n'atteint pas la moelle pini re si le nerf sciatique est coup . Pris ensemble, ces r sultats sugg rent que le poliovirus peut se propager directement du muscle au SNC par des voies neuronales. Le poliovirus peut g n ralement tre cultiv partir du sang 3 5 jours apr s l'infe |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ction, avant le d veloppement d'anticorps neutralisants. Alors que la r plication virale au niveau des sites secondaires commence ralentir 1 semaine apr s l'infection, elle se poursuit dans le tractus gastro-intestinal. Le poliovirus est excr t par l'oropharynx jusqu' 3 semaines apr s l'infection et par le tractus gastro-intestinal jusqu' 12 semaines ; les patients hypogammaglobulin miques peuvent excr ter le poliovirus pendant >20 ans. Au cours de la r plication dans le tractus gastro-intestinal, le poliovirus oral att nu peut muter, revenant un ph notype plus neurovirulent en quelques jours ; cependant, des mutations suppl mentaires sont probablement n cessaires pour une neurovirulence compl te. Un patient atteint d'hypogammaglobulin mie qui avait t infect 12 ans plus t t et recevait une immunoglobuline IV a soudainement d velopp une quadripl gie et une paralysie des muscles respiratoires et est d c d ; l'analyse a montr que le virus tait revenu une s quence de type plus sauvage. L'immunit humorale et s cr toire dans le tractus gastro-intestinal est importante pour le contr le des infections ent rovirus. Les ent rovirus induisent des IgM sp cifiques, qui persistent g n ralement pendant moins de 6 mois, et des IgG sp cifiques, qui persistent vie. La prot ine de capside VP1 est la cible pr dominante de l'anticorps neutralisant, qui conf re g n ralement une protection vie contre les maladies ult rieures caus es par le m me s rotype, mais n'emp che pas l'infection ou l'excr tion du virus. Les ent rovirus induisent galement une immunit cellulaire dont la signification est incertaine. Les patients dont l'immunit cellulaire est alt r e ne sont pas connus pour d velopper une maladie exceptionnellement grave lorsqu'ils sont infect s par des ent rovirus. En revanche, les infections graves chez les patients atteints d'agammaglobulin mie soulignent l'importance de l'immunit humorale dans le contr le des infections ent rovirus. Des infections ent rovirus diss min s sont survenues chez des receveurs de greffe de cellules h matopo tiques. Les anticorps IgA jouent un r le d terminant dans la r duction de la r plication et de l'excr tion du poliovirus dans le tractus gastro-intestinal. Le lait maternel contient des IgA sp cifiques aux ent rovirus et peut prot ger les humains contre les infections. Les ent rovirus ont une distribution mondiale. Plus de 50 % des infections ent rovirus non poliovirus et plus de 90 % des infections poliovirus sont subcliniques. Lorsque les sympt mes se d veloppent, ils sont g n ralement non sp cifiques et surviennent en conjonction avec de la fi vre ; seule une minorit d'infections sont associ es des syndromes cliniques sp cifiques. La p riode d'incubation pour la plupart des infections ent rovirus varie de 2 14 jours, mais est g n ralement <1 semaine. L'infection est plus fr quente dans les zones d favoris es sur le plan socio- conomique, surtout dans des conditions de promiscuit intense et dans les r gions tropicales o l'hygi ne laisse d sirer. L'infection est plus fr quente chez les nourrissons et les jeunes enfants ; une maladie grave se d veloppe le plus souvent au cours des premiers jours de la vie et chez les enfants plus g s et les adultes. Dans les pays en d veloppement, o les enfants sont infect s un ge pr coce, l'infection par le poliovirus a moins souvent t associ e la paralysie ; dans les pays ayant une meilleure hygi ne, les enfants plus g s et les adultes sont plus susceptibles d' tre s ron gatifs, d' tre infect s et de d velopper une paralysie. Les anticorps maternels acquis passivement r duisent le risque d'infection symptomatique chez les nouveau-n s. Les jeunes enfants sont les excr teurs les plus fr quents d'ent rovirus et sont g n ralement les cas index dans les pid mies familiales. Dans les climats temp r s, les infections ent rovirus surviennent le plus souvent en t et en automne ; aucune tendance saisonni re n'est apparente sous les tropiques. La plupart des ent rovirus sont transmis principalement par voie f cale-orale ou orale-orale. Les patients sont les plus contagieux peu de temps avant et apr s l'apparition de la maladie symptomatique, lorsque le virus est pr sent dans les selles et la gorge. L'ingestion d'aliments ou d'eau contamin s par le virus peut galement causer des maladies. Certains ent rovirus (tels que l'ent rovirus 70, qui provoque une conjonctivite h morragique aigu ) peuvent tre transmis par inoculation directe des doigts l' il. La transmission par voie a rienne est importante pour certains virus qui causent des maladies des voies respiratoires, comme le coxsackievirus A21. Les ent rovirus peuvent tre transmis travers le placenta de la m re au f tus, provoquant une maladie grave chez le nouveau-n . La transmission des ent rovirus par transfusions sanguines ou piq res d'insectes n'a pas t document e. La propagation nosocomiale du coxsackievirus et de l' chovirus a e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | u lieu dans les pouponni res des h pitaux. Infection CLINIQUE par le poliovirus FEATuRES La plupart des infections par le poliovirus sont asymptomatiques. Apr s une p riode d'incubation de 3 6 jours, ~5 % des patients pr sentent une maladie mineure (poliomy lite avort e) se manifestant par de la fi vre, un malaise, un mal de gorge, une anorexie, des myalgies et des maux de t te. Cette condition se r sout g n ralement en 3 jours. Environ 1 % des patients pr sentent une m ningite aseptique (poliomy lite non paralytique). L'examen du liquide c phalorachidien (LCR) r v le une pl ocytose lymphocytaire, un taux de glucose normal et un taux de prot ines normal ou l g rement lev ; les leucocytes polymorphonucl aires du LCR peuvent tre pr sents t t. Chez certains patients, en particulier les enfants, le malaise et la fi vre pr c dent l'apparition de la m ningite aseptique. poliomy lite paralytique La manifestation la moins fr quente est celle d'une maladie paralytique. Apr s un ou plusieurs jours, les signes de m ningite aseptique sont suivis de douleurs dorsales, cervicales et musculaires s v res et du d veloppement rapide ou progressif d'une faiblesse motrice. Dans certains cas, la maladie semble tre biphasique, avec une m ningite aseptique suivie d'une gu rison apparente, puis (1 2 jours plus tard) du retour de la fi vre et du d veloppement d'une paralysie ; cette forme est plus fr quente chez les enfants que chez les adultes. La faiblesse est g n ralement asym trique, proximale plus que distale et peut impliquer les jambes (le plus souvent) ; les bras ; ou les muscles abdominaux, thoraciques ou bulbaires. La paralysie se d veloppe pendant la phase f brile de la maladie et ne progresse g n ralement pas apr s la d fervescence. Une r tention urinaire peut appara tre exceptionnellement. L'examen r v le une faiblesse, des fasciculations, une diminution du tonus musculaire et des r flexes r duits ou absents dans les zones touch es. L'hyperr flexie transitoire pr c de parfois la perte des r flexes. Les patients signalent fr quemment des sympt mes sensoriels, mais des tests sensoriels objectifs donnent g n ralement des r sultats normaux. La paralysie bulbaire peut entra ner une dysphagie, une difficult manipuler les s cr tions ou une dysphonie. Une insuffisance respiratoire due une aspiration, une atteinte du centre respiratoire dans la moelle pini re ou une paralysie des nerfs phr niques ou intercostaux peut se d velopper, et une atteinte m dullaire grave peut entra ner un collapsus circulatoire. La plupart des patients atteints de paralysie r cup rent certaines fonctions des semaines des mois apr s l'infection. Environ les deux tiers des patients pr sentent des s quelles neurologiques r siduelles. La maladie paralytique est plus fr quente chez les personnes g es, les femmes enceintes et les personnes qui font de l'exercice intense ou qui subissent un traumatisme au moment des sympt mes du SNC. L'amygdalectomie pr dispose la poliomy lite bulbaire, et les injections IM augmentent le risque de paralysie dans le (s) membre(s) impliqu (s). poliomy lite associ e au vaccin Le risque de d velopper une poliomy lite apr s la vaccination orale est estim 1 cas pour 2,5 millions de doses. Le risque est ~2000 fois plus lev chez les personnes immunod ficientes, en particulier chez les personnes atteintes d'agammaglobulin mie hypoor. Avant 1997, une moyenne de huit cas de poliomy lite associ e au vaccin se produisaient - chez les vaccin s et leurs contacts - aux tats-Unis chaque ann e. Avec le passage des recommandations d'abord un sch ma s quentiel de vaccin antipoliomy litique inactiv (VPI) et de vaccin antipoliomy litique oral (VPO) en 1997, puis un sch ma tout-VPI en 2000, le nombre de cas de poliomy lite associ s au vaccin a diminu . De 1997 1999, six cas de ce type ont t signal s aux tats-Unis ; aucun cas n'a t signal depuis 1999. syndrome postpolio Le syndrome postpolio se pr sente comme une nouvelle apparition de faiblesse, de fatigue, de fasciculations et de douleur avec une atrophie suppl mentaire du groupe musculaire impliqu lors de la maladie paralytique initiale 20 40 ans plus t t. Le syndrome est plus fr quent chez les femmes et avec une augmentation du temps apr s une maladie aigu . L'apparition est g n ralement insidieuse et la faiblesse s' tend parfois aux muscles qui n' taient pas impliqu s lors de la maladie initiale. Le pronostic est g n ralement bon ; la progression vers une faiblesse suppl mentaire est g n ralement lente, avec des p riodes de plateau de 1 10 ans. On pense que le syndrome post-poliomy litique est d un dysfonctionnement progressif et la perte de motoneurones qui compensaient les neurones perdus lors de l'infection initiale et non une infection persistante ou r activ e par le poliovirus. Autres ent rovirus On estime que 5 10 millions de cas de maladies symptomatiques dues des ent rovirus autres que le poliovirus se pro |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | duisent aux tats-Unis chaque ann e. Chez les nouveau-n s, les ent rovirus sont la cause la plus fr quente de m ningite aseptique et de maladies f briles non sp cifiques. Certains syndromes cliniques sont plus susceptibles d' tre caus s par certains s rotypes (Tableau 228-1). maladie f brile non sp cifique (sUmmer grippe) La manifestation clinique la plus fr quente de l'infection ent rovirus est une maladie f brile non sp cifique. Apr s une p riode d'incubation de 3 6 jours, les patients pr sentent une apparition aigu de fi vre, de malaise et de maux de t te. Des cas occasionnels sont associ s des sympt mes respiratoires sup rieurs, et certains cas comprennent des naus es et des vomissements. Les sympt mes durent souvent de 3 4 jours, et la plupart des cas se r solvent en une semaine. Alors que les infections par d'autres virus respiratoires surviennent plus souvent de la fin de l'automne au d but du printemps, les maladies f briles dues aux ent rovirus surviennent fr quemment en t et au d but de l'automne. S rotype(s) de la maladie virus indiqu g n ralis e du nouveau-n La plupart des infections ent rovirus graves 1291 chez les nourrissons se d veloppent au cours de la premi re semaine de vie, bien que la maladie grave puisse survenir jusqu' l' ge de 3 mois. Les nouveau-n s pr sentent souvent une maladie ressemblant une septic mie bact rienne, avec de la fi vre, de l'irritabilit et de la l thargie. Les anomalies biologiques comprennent la leucocytose avec d calage gauche, la thrombocytop nie, des valeurs lev es dans les tests de la fonction h patique et la pl ocytose du LCR. La maladie peut tre compliqu e par une myocardite et une hypotension, une h patite fulminante et une coagulation intravasculaire diss min e, une m ningite ou une m ningo-enc phalite ou une pneumonie. Il peut tre difficile de distinguer l'infection n onatale ent rovirus de la septic mie bact rienne, bien que les ant c dents d'une maladie virale r cente chez la m re fournissent un indice. m ningite aseptique et encepHalite Chez les enfants et les jeunes adultes, les ent rovirus sont l'origine de jusqu' 90 % des cas de m ningite aseptique dans lesquels un agent tiologique peut tre identifi . Les patients atteints de m ningite aseptique pr sentent g n ralement une apparition aigu de fi vre, de frissons, de maux de t te, de photophobie et de douleur au mouvement des yeux. Les naus es et les vomissements sont des sympt mes tr s communs. L'examen r v le un m ningisme sans localiser les signes neurologiques ; la somnolence ou l'irritabilit peuvent galement tre apparentes. Dans certains cas, une maladie f brile peut tre signal e qui dispara t mais revient plusieurs jours plus tard en m me temps que des signes de m ningite. D'autres manifestations syst miques peuvent fournir des indices sur une cause ent rovirale, notamment la diarrh e, les myalgies, les ruptions cutan es, la pleurodynie, la myocardite et l'herpangine. L'examen du LCR r v le invariablement une pl ocytose ; le nombre de cellules du LCR montre un passage de la pr dominance des neutrophiles celle des lymphocytes dans la journ e suivant la pr sentation, et le nombre total de cellules ne d passe pas 1000/ L. Le taux de glucose dans le LCR est g n ralement normal (contrairement au faible taux de glucose dans le LCR des oreillons), avec une concentration en prot ines normale ou l g rement lev e. La m ningite bact rienne partiellement trait e peut tre particuli rement difficile exclure dans certains cas. La m ningite ent rovirale est plus fr quente en t et en automne dans les climats temp r s, tandis que la m ningite virale d'autres tiologies est plus fr quente en hiver et au printemps. Les sympt mes disparaissent g n ralement en une semaine, bien que les anomalies du LCR puissent persister pendant plusieurs semaines. La m ningite ent rovirale est souvent plus s v re chez l'adulte que chez l'enfant. Les s quelles neurologiques sont rares et la plupart des patients ont un excellent pronostic. L'enc phalite ent rovirale est beaucoup moins fr quente que la m ningite aseptique ent rovirale. Les cas occasionnels de m ningite ent rovirale hautement inflammatoire peuvent tre compliqu s par une forme l g re d'enc phalite reconnue sur la base d'une l thargie progressive, d'une d sorientation et parfois de convulsions. Moins fr quemment, une enc phalite primaire s v re peut se d velopper. On estime que 10 35 % des cas d'enc phalite virale sont dus des ent rovirus. Les patients immunocomp tents ont g n ralement un bon pronostic. Les patients atteints d'hypogammaglobulin mie, d'agammaglobulin mie ou d'immunod ficience combin e s v re peuvent d velopper une m ningite ou une enc phalite chronique ; environ la moiti de ces patients pr sentent un syndrome de type dermatomyosite, avec d me p riph rique, ruption cutan e et myosite. Ils peuvent galement avoir une h patite chronique. Les patients peuvent d velopper une maladie neur |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ologique tout en recevant un traitement de remplacement des immunoglobulines. Les chovirus (en particulier l' chovirus 11) sont les agents pathog nes les plus courants dans cette situation. La maladie paralytique due des ent rovirus autres que le poliovirus survient sporadiquement et est g n ralement moins grave que la poliomy lite. La plupart des cas sont dus l'ent rovirus 70 ou 71 ou au coxsackievirus A7 ou A9. Le syndrome de Guillain-Barr est galement associ une infection ent rovirus. Alors que des tudes ant rieures sugg raient un lien entre les ent rovirus et le syndrome de fatigue chronique, les tudes les plus r centes n'ont pas d montr une telle association. pleUrodynie (maladie de BornHolm) Les patients atteints de pleurodynie pr sentent une apparition aigu de fi vre et des spasmes pleuritiques thoraciques ou des douleurs abdominales sup rieures. Les douleurs thoraciques sont plus fr quentes chez les adultes et les douleurs abdominales chez les enfants. Les paroxysmes de douleurs s v res ressemblant des coups de couteau durent g n ralement de 15 30 minutes et sont associ s une diaphor se et une tachypn e. La fi vre atteint son maximum dans l'heure qui suit l'apparition des paroxysmes et dispara t lorsque la douleur dispara t. Les muscles impliqu s sont sensibles la palpation et un frottement pleural peut tre d tect . Globule blanc les r sultats de la num ration et de la radiographie pulmonaire sont g n ralement normaux. La plupart des cas sont dus au coxsackievirus B et surviennent pendant les pid mies. Les sympt mes disparaissent en quelques jours et les r cidives sont rares. Le traitement comprend l'administration d'agents anti-inflammatoires non st ro diens ou l'application de chaleur sur les muscles affect s. Ent rovirus, par chovirus et r ovirus Infections 1292 myocardite et p ricardite On estime que les ent rovirus causent jusqu' un tiers des cas de myocardite aigu . Le Coxsackievirus B et son ARN ont t d tect s dans le liquide p ricardique et le tissu myocardique dans certains cas de myocardite aigu et de p ricardite. La plupart des cas de myocardite ent rovirale ou de p ricardite surviennent chez les nouveau-n s, les adolescents ou les jeunes adultes. Plus des deux tiers des patients sont des hommes. Les patients pr sentent souvent une infection des voies respiratoires sup rieures suivie de fi vre, de douleurs thoraciques, de dyspn e, d'arythmies et parfois d'insuffisance cardiaque. Un frottement p ricardique est document dans la moiti des cas, et l' lectrocardiogramme montre des l vations du segment ST ou des anomalies de l'onde ST et T. Les taux s riques d'enzymes myocardiques sont souvent lev s. Les nouveau-n s ont g n ralement une maladie grave, tandis que la plupart des enfants plus g s et des adultes se r tablissent compl tement. Jusqu' 10 % des cas voluent vers une cardiomyopathie chronique dilat e. La p ricardite chronique constrictive peut galement tre une s quelle. l'infection par l'ent rovirus eXantHems est la principale cause d'exanth mes chez les enfants en t et en automne. Alors que les exanth mes sont associ s de nombreux ent rovirus, certains types ont t li s des syndromes sp cifiques. Les chovirus 9 et 16 ont souvent t associ s l'exanth me et la fi vre. Les ruptions cutan es peuvent tre discr tes ou confluentes, commen ant sur le visage et se propageant au tronc et aux extr mit s. L' chovirus 9 est la cause la plus fr quente d' ruption cutan e rubelliforme (discr te). Contrairement l' ruption de rub ole, l' ruption ent rovirale survient en t et n'est pas associ e une lymphad nopathie. Des ruptions cutan es de type ros ole se d veloppent apr s la d f vescence, avec des macules et des papules sur le visage et le tronc. L'exanth me de Boston, caus par l' chovirus 16, est une ruption de type ros ole. Une vari t d'autres ruptions cutan es ont t associ es aux ent rovirus, y compris l' ryth me polymorphe (voir Fig. 25e-25) et les l sions v siculaires, urticariennes, p t chiales ou purpuriques. Des nanth mes se produisent galement, y compris des l sions qui ressemblent aux taches de Koplik observ es avec la rougeole (voir Fig. 25e-2). Maladie main-pied-bouche (Fig. 228-1) Apr s une p riode d'incubation de 4 6 jours, les patients atteints de la maladie main-pied-bouche pr sentent de la fi vre, de l'anorexie et un malaise ; ces manifestations sont suivies du d veloppement de maux de gorge et de v sicules (voir Fig. 25e-23) sur la muqueuse buccale et souvent sur la langue, puis de l'apparition de l sions v siculaires tendres sur le dos des mains, parfois avec atteinte des paumes. Les v sicules peuvent former des bulles et s'ulc rer rapidement. Environ un tiers des patients ont galement des l sions sur les piliers du palais, de la luette ou des amygdales, et un tiers ont une ruption cutan e sur les pieds (y compris la plante des pieds) ou sur les fesses. La maladie est tr s contagieuse, ave |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | c des taux d'attaque de pr s de 100 % chez les jeunes enfants. Les l sions disparaissent g n ralement en 1 semaine. La plupart des cas sont dus au coxsackievirus A16 ou l'ent rovirus 71. Une pid mie d'infection par l'ent rovirus 71 Ta wan en 1998 a entra n des milliers de cas de malaise main-pied-bouche ou d'herpangine (voir ci-dessous). Les complications graves comprenaient une maladie du SNC, une myocardite et une h morragie pulmonaire. Environ 90 % des personnes d c d es taient des enfants de moins de 5 ans, et le d c s tait associ un d me pulmonaire ou une h morragie pulmonaire. La maladie du SNC comprenait la m ningite aseptique, la paralysie flasque (similaire celle observ e dans la poliomy lite) et la rhombenc phalite avec myoclonie et tremblement ou ataxie. L' ge moyen des patients pr sentant des complications du SNC tait de 2,5 ans, et l'IRM dans les cas d'enc phalite montrait g n ralement des l sions du tronc c r bral. Le suivi des enfants 6 mois a montr une dysphagie persistante, des paralysies du nerf cr nien, une hypoventilation, une faiblesse des membres et une atrophie ; 3 ans, des s quelles neurologiques persistantes ont t document es, avec un retard de d veloppement et une alt ration de la fonction cognitive. Une autre pid mie d'infection par l'ent rovirus 71 s'est produite en Chine en 2008 2010, avec pr s de 500 000 infections et 126 d c s. Les infections taient associ es de la fi vre, des ruptions cutan es, une enc phalite du tronc c r bral avec des secousses myocloniques et des tremblements des membres ; certains cas ont progress vers des convulsions et un coma. Les r sultats pulmonaires comprenaient un d me pulmonaire et une h morragie ; alors que le niveau de cr atine kinase MB tait parfois lev , une n crose myocardique n'a g n ralement pas t trouv e. Des pid mies cycliques se produisent tous les 2 3 ans dans d'autres pays asiatiques. Cependant, le virus circule des taux inf rieurs aux tats-Unis, en Europe et en Afrique. Aux tats-Unis, la maladie main-pied-bouche est le plus souvent associ e au coxsackievirus A16. Entre novembre 2011 et f vrier 2012, flamb es de fi vre aphteuse FIGuRE 228-1 ruptions v siculaires de la main (A), du pied (B) et de la bouche (C) d'un gar on de 6 ans infect par le coxsackievirus A6. (Images reproduites avec l'aimable autorisation des Centers for Disease Control and Prevention/Emerging Infectious Diseases.) en raison du coxsackievirus A6 s'est produit dans plusieurs tats am ricains, et 19 % des personnes touch es ont t hospitalis es. Herpangina Herpangina est g n ralement caus e par le coxsackievirus A et se pr sente sous forme de fi vre aigu , de mal de gorge, d'odynophagie et de l sions papulov siculaires blanc gris tre sur une base ryth mateuse qui ulc re. Les l sions peuvent persister pendant des semaines ; elles sont pr sentes sur le palais mou, les piliers ant rieurs des amygdales et la luette ; et sont concentr es dans la partie post rieure de la bouche. Contrairement la stomatite herp tique, l'herpangine ent rovirale n'est pas associ e la gingivite. La pharyngite lymphonodulaire aigu associ e au coxsackievirus A10 se pr sente sous la forme de nodules blancs ou jaunes entour s d'un ryth me dans l'oropharynx post rieur. Les l sions n'ulc rent pas. acUte HemorrHagic conjUnctivitis Les patients atteints de conjonctivite h morragique aigu pr sentent une apparition aigu de douleurs oculaires s v res, une vision floue, une photophobie et un coulement aqueux de l' il. L'examen r v le un d me, une chimiose et une h morragie sous-conjonctivale et montre souvent une k ratite ponctu e ainsi que des follicules conjonctivaux (Fig. 228-2). On trouve souvent une ad nopathie pr auriculaire. Des pid mies et une propagation nosocomiale ont t associ es l'ent rovirus 70 et au coxsackievirus A24. Les sympt mes syst miques, y compris les maux de t te et la fi vre, se d veloppent dans 20 % des cas, et la r cup ration est g n ralement compl te en 10 jours. L'apparition soudaine et la courte dur e de la maladie aident distinguer la conjonctivite h morragique aigu des autres infections oculaires, telles que celles dues l'ad novirus et Chlamydia trachomatis. La paralysie a t associ e certains cas de conjonctivite h morragique aigu due l'ent rovirus 70 pendant les pid mies. otSes manifestations Les ent rovirus sont une cause peu fr quente de pneumonie infantile et de rhume. l'automne 2014, l'infection par l'ent rovirus D68 a t confirm e chez plus de 500 personnes atteintes de maladies respiratoires l g res graves dans 43 tats am ricains. Presque tous les cas signal s concernaient des enfants, dont beaucoup souffraient d'asthme. L'ent rovirus D68 a t d tect dans des chantillons des voies respiratoires sup rieures de certains patients atteints d'une maladie neurologique aigu inexpliqu e lors d' pid mies d'infection par ce virus ; cependant, le virus n'a pas t d te |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ct dans le LCR et, l'heure actuelle, le lien entre le virus et la maladie neurologique est incertain. Le Coxsackievirus B a t isol l'autopsie du pancr as de quelques enfants pr sentant un type 1 diab te sucr ; cependant, la plupart des tentatives pour isoler le virus ont t infructueuses. D'autres maladies qui ont t associ es l'infection ent rovirus comprennent la parotidite, la bronchite, la bronchiolite, le croup, la lymphocytose infectieuse, la polymyosite, l'arthrite aigu et la n phrite aigu . L'isolement de l'ent rovirus en culture cellulaire est la proc dure de diagnostic traditionnelle. Alors que les cultures d' chantillons de selles, de rhinopharynx ou de gorge de patients atteints de maladies ent rovirus sont souvent positives, l'isolement du virus partir de ces sites ne prouve pas qu'il est directement associ la maladie, car ces sites sont fr quemment colonis s pendant des semaines dans FIGuRE 228-2 Conjonctivite h morragique aigu due l'ent rovirus 70. (Image reproduite avec la permission de Red Book 2012 : Committee on Infectious Diseases, 29th ed. Utilis avec la permission de l'American Academy of Pediatrics.) patients atteints d'infections subcliniques. L'isolement du virus de la gorge est 1293 plus susceptible d' tre associ une maladie que l'isolement des selles puisque le virus est excr t pendant des p riodes plus courtes de la gorge. Les cultures de LCR, de s rum, de liquide provenant de cavit s corporelles ou de tissus sont moins fr quentes, mais un r sultat positif indique une maladie caus e par un ent rovirus. Dans certains cas, le virus est isol uniquement partir du sang ou uniquement partir du LCR ; par cons quent, il est important de cultiver plusieurs sites. Les cultures sont plus susceptibles d' tre positives plus t t que plus tard au cours de l'infection. La plupart des ent rovirus humains peuvent tre d tect s dans la semaine suivant l'inoculation des cultures cellulaires. Les cultures peuvent tre n gatives en raison de la pr sence d'anticorps neutralisants, du manque de sensibilit des cellules utilis es ou d'une manipulation inappropri e de l' chantillon. Le Coxsackievirus A peut n cessiter une inoculation dans des lign es de culture cellulaire sp ciales ou chez des souris allaitantes. L'identification du s rotype d'ent rovirus est principalement utile pour les tudes pid miologiques et, quelques exceptions pr s, a peu d'utilit clinique. Il est important d'identifier les infections graves ent rovirus pendant les pid mies et de distinguer la souche vaccinale du poliovirus des autres ent rovirus dans la gorge ou dans les selles. Des chantillons de selles et de gorge pour la culture ainsi que des chantillons de s rum en phase aigu et convalescente doivent tre pr lev s chez tous les patients pr sentant une suspicion de poliomy lite. En l'absence d'une culture positive du LCR, une culture positive des selles obtenue dans les 2 premi res semaines apr s l'apparition des sympt mes est le plus souvent utilis e pour confirmer le diagnostic de poliomy lite. En cas de suspicion d'infection par le poliovirus, deux ou plusieurs chantillons d' couvillonnage des selles et de la gorge doivent tre pr lev s au moins un jour d'intervalle et mis en culture pour d tecter la pr sence d'ent rovirus d s que possible. Si le poliovirus est isol , il doit tre envoy aux CDC pour identification en tant que virus de type sauvage ou virus vaccinal. La r action en cha ne de la polym rase (PCR) par transcriptase inverse a t utilis e pour amplifier l'acide nucl ique viral du LCR, du s rum, de l'urine, des selles, de la conjonctive, des couvillons de gorge et des tissus. Un test PCR pan-ent rovirus peut d tecter tous les ent rovirus humains. Avec les contr les appropri s, la PCR du LCR est tr s sensible (70 100%) et sp cifique (>80%) et est plus rapide que la culture. La PCR du LCR est moins susceptible d' tre positive lorsque les patients sont pr sents 3 jours apr s le d but de la m ningite ou avec une infection ent rovirus 71 ; dans ces cas, la PCR de la gorge ou des couvillons rectaux - bien que moins sp cifique que la PCR du LCR - devrait tre envisag e. La PCR du s rum est galement tr s sensible et sp cifique dans le diagnostic de la maladie diss min e. La PCR peut tre particuli rement utile pour le diagnostic et le suivi de la maladie ent rovirus chez les patients immunod ficients recevant un traitement par immunoglobulines, dont les cultures virales peuvent tre n gatives. La d tection des antig nes est moins sensible que la PCR. Le diagnostic s rologique de l'infection ent rovirus est limit par le grand nombre de s rotypes et l'absence d'un antig ne commun. La d monstration de la s roconversion peut tre utile dans de rares cas pour confirmer les r sultats des cultures, mais les tests s rologiques sont g n ralement limit s aux tudes pid miologiques. Le s rum doit tre pr lev et congel peu apr s l'apparition de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la maladie et nouveau ~4 semaines plus tard. La mesure des titres neutralisants est la m thode la plus pr cise pour la d termination des anticorps ; la mesure des titres de fixation du compl ment est g n ralement moins sensible. Les titres d'IgM sp cifiques du virus sont lev s dans les infections aigu s et chroniques. La plupart des infections ent rovirus sont l g res et disparaissent spontan ment ; cependant, des soins de soutien intensifs peuvent tre n cessaires pour une maladie cardiaque, h patique ou du SNC. L'immunoglobuline IV, intrath cale ou intraventriculaire a t utilis e avec un succ s apparent dans certains cas pour le traitement de la m ningo-enc phalite ent rovirus chronique et de la dermatomyosite chez les patients atteints d'hypogammaglobulin mie ou d'agammaglobulin mie. La maladie peut se stabiliser ou dispara tre pendant le traitement ; cependant, certains patients d clinent inexorablement malgr le traitement. L'immunoglobuline IV pr vient souvent la maladie ent rovirale s v re chez ces patients. L'administration IV d'immunoglobulines avec des titres lev s d'anticorps contre le virus infectieux a t utilis e dans certains cas d'infection potentiellement mortelle chez les nouveau-n s, qui peuvent ne pas avoir d'anticorps acquis par la m re. Dans un essai impliquant des nouveau-n s atteints d'infections ent rovirus, l'immunoglobuline contenant des titres tr s lev s d'anticorps contre le virus infectieux a r duit les taux de vir mie ; cependant, l' tude tait trop petite pour montrer un b n fice clinique substantiel. Le niveau de laide Ent rovirus, Parechovirus et Reovirus Infections 1294 Les anticorps ent roviraux varient avec la pr paration d'immunoglobulines. Un essai de phase 2 du pleconaril pour la maladie ent rovirale n onatale s v re a t achev ; cependant, ce jour, les r sultats n'ont pas t rapport s et le m dicament n'est pas disponible sur une base d'utilisation compassionnelle. Les glucocortico des sont contre-indiqu s. De bonnes pratiques de lavage des mains et l'utilisation de blouses et de gants sont importantes pour limiter la transmission nosocomiale des ent rovirus pendant les pid mies. Les pr cautions ent riques sont indiqu es pendant 7 jours apr s l'apparition des infections ent rovirus. Des candidats vaccins contre l'ent rovirus 71 sont en cours de d veloppement. (Voir aussi le chapitre 148) Apr s un pic de 57 879 cas d' litie poliomy litique aux tats-Unis en 1952, l'introduction du VPI en 1955 et du VPO en 1961 a finalement radiqu la maladie due au poliovirus de type sauvage dans l'h misph re occidental. Cette maladie n'a pas t document e aux tats-Unis depuis 1979, lorsque des cas sont survenus parmi les groupes religieux qui avaient refus la vaccination. Dans l'h misph re occidental, la paralysie due au poliovirus de type sauvage a t document e pour la derni re fois en 1991. En 1988, l'Organisation mondiale de la sant a adopt une r solution visant radiquer la poliomy lite d'ici l'an 2000. De 1988 2001, le nombre de cas dans le monde a diminu de plus de 99 %, avec seulement 496 cas confirm s signal s en 2001. Le poliovirus sauvage de type 2 n'a pas t d tect dans le monde depuis 1999. Les Am riques ont t certifi es exemptes de transmission indig ne du poliovirus de type sauvage en 1994, la r gion du Pacifique occidental en 2000 et la r gion europ enne en 2002. Cependant, en 2002, il y a eu 1922 cas de polio, avec 1600 cas signal s en Inde. En fait, apr s le nadir de 496 cas en 2001, 21 pays qui taient auparavant exempts de poliomy lite ont signal des cas import s de 6 pays o la poliomy lite tait end mique en 2002 2005. En 2006, la transmission de la poliomy lite avait t r duite dans la plupart de ces 21 pays. En 2012, 293 cas de poliomy lite ont t signal s (le plus faible nombre jamais enregistr en un an) ; 85 % provenaient du Nig ria, du Pakistan et de l'Afghanistan, les seuls pays o la poliomy lite reste end mique (tableau 228-2). En novembre 2013, il y avait eu 390 cas de poliomy lite en 2013 contre 293 cas en 2012. L'augmentation a t associ e une augmentation marqu e des cas import s, dont plus de 180 cas en Somalie, plus de 10 cas chacun au Kenya et en Syrie, et des cas en Cameroun et Ethiopie. galement en 2013, le poliovirus de type sauvage a t d tect dans les eaux us es en Isra l, ce qui a entra n une campagne de vaccination massive avec le VPO. En novembre 2013, l'Inde n'avait signal aucun cas de poliomy lite depuis janvier 2011. La poliomy lite est une source de pr occupation pour les voyageurs non vaccin s ou partiellement vaccin s. L'importation de poliovirus repr sentait ~50 % des cas en 2013. De toute vidence, l' radication mondiale de la poliomy lite est n cessaire pour liminer le risque d'importation de virus de type sauvage. On pense que les pid mies ont t facilit es par des taux de vaccination sous-optimaux, des poches isol es d'enfants non vaccin s, un mauvais assain |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | issement et un surpeuplement, des conditions de stockage inappropri es du vaccin et un niveau de r ponse r duit l'un des s rotypes du vaccin. Pays Type de transmission Nombre de cas aDans ces cas, 8 taient d riv s du vaccin. bDans ces cas, 16 taient d riv s du vaccin. cDans ces cas, 9 taient d riv s du vaccin. dDans ces cas, 12 taient d riv s du vaccin. (Source: Organisation Mondiale de la Sant ) Alors que la campagne mondiale d' radication a consid rablement r duit le nombre de cas de poliomy lite end mique, des doutes ont t mis quant savoir si l' radication est un objectif r aliste, compte tenu du grand nombre d'infections asymptomatiques et de l'instabilit politique dans les pays en d veloppement. La fr quence des pid mies de poliomy lite dues au poliovirus circulant d riv du vaccin des trois types a augment , en particulier dans les zones faible taux de vaccination. En gypte, 32 cas de poliomy lite d'origine vaccinale se sont produits en 1983 1993 ; en R publique dominicaine et en Ha ti, 21 cas se sont produits en 2000 2001 ; en Indon sie, 46 cas ont t signal s en 2005 ; au Nig ria, 385 cas se sont produits en 2005 2012 ; en R publique d mocratique du Congo, 64 cas ont t signal s en 2008 2012 ; au Pakistan, 16 cas se sont produits en 2012 et au moins 30 cas se sont produits en 2013. Ces virus d riv s du VPO sont revenus un ph notype plus neurovirulent apr s une circulation non d tect e (probablement pendant >2 ans). L' pid mie Hispaniola a rapidement pris fin apr s une vaccination intensive par le VPO. En 2005, un cas de poliomy lite d'origine vaccinale s'est produit chez une Am ricaine non vaccin e revenant d'une visite en Am rique centrale et en Am rique du Sud. La m me ann e, on a constat qu'un nourrisson immunod prim non vaccin du Minnesota excr tait le poliovirus d riv du vaccin ; une enqu te plus approfondie a identifi 4 des 22 nourrissons de la m me communaut qui excr taient le virus. Les 5 nourrissons taient asymptomatiques. Ces flamb es soulignent la n cessit de maintenir des niveaux lev s de couverture vaccinale et une surveillance continue du virus en circulation. Le VPI est utilis dans la plupart des pays industrialis s et le VPO dans la plupart des pays en d veloppement, y compris ceux dans lesquels la polio est encore end mique ou l'a t r cemment. Bien que les injections IM d'autres vaccins (vivants ou att nu s) puissent tre administr es en m me temps que le VPO, les injections IM inutiles doivent tre vit es au cours du premier mois suivant la vaccination contre le VPO, car elles augmentent le risque de paralysie associ e au vaccin. Depuis 1988, un vaccin antipoliomy litique inactiv puissance accrue est disponible aux tats-Unis. Apr s plusieurs doses de VPO seul, le taux de s ropositivit pour les s rotypes individuels de poliovirus peut encore tre sous-optimal pour les enfants dans les pays en d veloppement ; une ou plusieurs doses suppl mentaires de VPI peuvent augmenter le taux de s ropositivit pour ces s rotypes. Contre un s rotype donn , le VPO monovalent ne contenant que ce s rotype est plus immunog ne que le vaccin trivalent en raison d'un manque d'interf rence des autres s rotypes. Avec l' radication du poliovirus de type sauvage de type 2, le VPO bivalent (types 1 et 3), qui s'est av r sup rieur au VPO trivalent, a t le vaccin de choix pour liminer la poliomy lite et a consid rablement r duit les taux de poliomy lite au Nig ria. Alors que la fr quence de la poliomy lite de type sauvage diminue et que les rapports de poliomy lite associ s aux virus d riv s du vaccin en circulation augmentent, l'Organisation mondiale de la sant tudie si le VPI peut tre produit partir de souches de VPO qui n cessitent moins de bioconfinement, rempla ant finalement le VPO. OPV et IPV induisent des anticorps qui persistent pendant au moins 5 ans. Les deux vaccins induisent des anticorps IgG et IgA. Par rapport aux receveurs de VPI, les receveurs de VPO excr tent moins de virus et d veloppent moins fr quemment une r infection par un virus de type sauvage apr s une exposition au poliovirus. Bien que le VPI soit s r et efficace, le VPO offre les avantages de faciliter l'administration, de r duire les co ts et d'induire une immunit intestinale, ce qui r duit le risque de transmission communautaire du virus de type sauvage. En raison des progr s r alis s vers l' radication mondiale de la poliomy lite et de la survenue continue de cas de poliomy lite associ s au vaccin, un sch ma tout-VPI a t recommand en 2000 pour la vaccination contre le poliovirus chez l'enfant aux tats-Unis, avec l'administration du vaccin 2, 4 et 6 18 mois et 4 6 ans. Le risque de poliomy lite associ e au vaccin doit tre discut avant l'administration du VPO. Les recommandations pour la vaccination des adultes sont num r es dans le tableau 228-3. On s'inqui te de l'arr t de la vaccination dans le cas o la propagation end mique du poliovirus |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | serait limin e. Parmi les raisons de ces pr occupations, citons le fait que le poliovirus est excr t par certaines personnes immunod prim es depuis plus de 10 ans, que le poliovirus d riv d'un vaccin peut circuler et causer des maladies et que le poliovirus de type sauvage est pr sent dans les laboratoires de recherche. Les parechovirus humains (HPeV), comme les ent rovirus, sont des membres de la famille des Picornaviridae. Les 16 s rotypes de HPeV provoquent g n ralement 1. La plupart des adultes aux tats-Unis ont t vaccin s pendant l'enfance et sont peu expos s au virus de type sauvage aux tats-Unis. La vaccination est recommand e pour les personnes pr sentant un risque d'exposition plus lev que la population g n rale, notamment : a. les voyageurs se rendant dans des r gions o le poliovirus est ou peut tre pid mique ou end mique ; b. membres de communaut s ou de groupes de population atteints d'une maladie caus e par des poliovirus de type sauvage ; c. d. travailleurs de la sant en contact troit avec des patients susceptibles d'excr ter des poliovirus de type sauvage. 2. Trois doses de VPI sont recommand es pour les adultes qui doivent tre vaccin s. La deuxi me dose doit tre administr e 1 2 mois apr s la premi re dose ; la troisi me dose doit tre administr e 6 12 mois apr s la deuxi me dose. 3. Les adultes qui courent un risque accru d'exposition au poliovirus de type sauvage et qui ont d j termin la primovaccination doivent recevoir une dose unique de VPI. Les adultes qui n'ont pas termin la primovaccination doivent recevoir les doses restantes requises de VPI. Vaccin antipoliomy litique inactiv Source : Modifi partir de Pickering LK, d. Livre rouge 2012 : Comit sur les maladies infectieuses, 29e d. Dans la petite enfance Les infections HPeV-1 se produisent tout au long de l'ann e, tandis que d'autres infections parechovirus se produisent plus fr quemment en t et en automne. Les infections HPeV sont similaires celles dues aux ent rovirus et peuvent provoquer une maladie g n ralis e du nouveau-n , une m ningite aseptique, une enc phalite, une paralysie transitoire, des exanth mes, une maladie des voies respiratoires et une gastro-ent rite. Alors que le HPeV-1 est le s rotype le plus courant et provoque g n ralement une maladie b nigne, les d c s de nourrissons aux tats-Unis ont t associ s aux HPeV-1, HPeV-3 et HPeV-6. Les HPeV peuvent tre isol s partir des m mes sites que les ent rovirus, y compris les s cr tions du nasopharynx, des selles et des voies respiratoires. La PCR utilisant des amorces de panent rovirus ne d tecte pas les HPeV, et bien que les tests de PCR soient effectu s par les CDC et les laboratoires de recherche, de nombreux laboratoires commerciaux n'effectuent pas le test. Les r ovirus sont des virus ARN double brin comprenant trois s rotypes. Les tudes s rologiques indiquent que la plupart des humains sont infect s par des r ovirus pendant l'enfance. La plupart des infections sont asymptomatiques ou provoquent des sympt mes l gers des voies respiratoires sup rieures. Le r ovirus est consid r comme une cause rare de gastro-ent rite ou de m ningite l g re chez les nourrissons et les enfants. Les sp culations concernant une association du r ovirus de type 3 avec l'h patite n onatale idiopathique et l'atr sie biliaire extrah patique sont bas es sur une pr valence lev e d'anticorps contre le r ovirus chez certains patients atteints et la d tection d'ARN viral par PCR dans les tissus h patobiliaires dans certaines tudes. De nouveaux orthor ovirus ont t associ s des maladies humaines, par exemple, les virus Melaka et Kampar avec de la fi vre et une maladie respiratoire aigu en Malaisie, et le virus Nelson Bay avec une maladie respiratoire aigu chez un voyageur de Bali. Rougeole (Rubeola) Kaitlin Rainwater-Lovett, William J. Moss D FINITION La rougeole est une maladie virale tr s contagieuse qui se caract rise par une maladie prodromique de fi vre, de toux, de coryza et de conjonctivite suivie de l'apparition d'une ruption maculopapuleuse g n ralis e. 229 Avant l'utilisation g n ralis e des vaccins contre la rougeole, on estimait que la rougeole causait entre 5 et 8 millions de d c s dans le monde chaque ann e. tion. Dans les Am riques, les efforts intensifs de vaccination et de surveillance - bas s en partie sur la strat gie r ussie de l'Organisation panam ricaine de la sant de campagnes p riodiques de vaccination contre la rougeole l' chelle nationale (activit s de vaccination suppl mentaires, ou EIS)- et des niveaux lev s de couverture vaccinale syst matique contre la rougeole ont interrompu la transmission end mique du virus de la rougeole. Aux tats-Unis, une couverture de haut niveau avec deux doses de vaccin contre la rougeole a limin la transmission end mique du virus de la rougeole en 2000. Plus r cemment, des progr s ont t r alis s dans la r duction de l'in |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | cidence de la rougeole et des taux de mortalit en Afrique subsaharienne et en Asie en raison de l'augmentation de la couverture vaccinale syst matique contre la rougeole et de la fourniture d'une deuxi me dose de vaccin contre la rougeole par le biais de campagnes de vaccination de masse contre la rougeole et de programmes de vaccination des enfants. En 2003, l'Assembl e mondiale de la Sant a approuv une r solution exhortant les pays membres r duire le nombre de d c s attribu s la rougeole de 50 % (par rapport aux estimations de 1999) d'ici la fin de 2005. Cet objectif a t atteint. Les taux mondiaux de mortalit par rougeole ont encore diminu en 2008 ; au cours de cette ann e, on estime 164 000 le nombre de d c s dus la rougeole (incertitude bornes : 115 000 et 222 000 morts). Ces r alisations t moignent de l' norme importance de la vaccination contre la rougeole pour la sant publique. Cependant, les grandes pid mies r centes de rougeole en Europe et en Afrique illustrent les d fis rencontr s pour maintenir la lutte contre la rougeole : lors de ces pid mies, la rougeole a t import e dans des pays qui avaient limin la transmission indig ne du virus de la rougeole. L'Initiative contre la rougeole et la rub ole, un partenariat dirig par la Croix-Rouge am ricaine, la Fondation des Nations Unies, l'UNICEF, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des tats-Unis et l'Organisation mondiale de la sant (OMS), joue un r le important dans la r duction de l'incidence mondiale de la rougeole et des taux de mortalit . Depuis sa cr ation en 2001, l'Initiative a fourni aux gouvernements et aux communaut s de plus de 80 pays un soutien technique et financier pour les activit s de vaccination de routine, les campagnes de vaccination de masse et les syst mes de surveillance des maladies. Gr ce son Plan strat gique mondial contre la rougeole et la rub ole 2012 2020, l'Initiative vise r duire les d c s dus la rougeole de 95 % (par rapport aux estimations de l'an 2000) d'ici 2015 et liminer la rougeole d'au moins cinq des six r gions de l'OMS d'ici 2020. Alors que des objectifs r gionaux pour l' limination de la rougeole sont fix s, l' radication mondiale de la rougeole est susceptible de devenir un objectif de sant publique dans un proche avenir. Le virus de la rougeole est un virus ARN sph rique, non segment , monocat naire, sens n gatif et membre du genre Morbillivirus de la famille des Paramyxoviridae. La rougeole tait l'origine une infection zoonotique, r sultant de la transmission d'animal humain d'un morbillivirus ancestral il y a environ10 000 ans, lorsque les populations humaines avaient atteint une taille suffisante pour maintenir la transmission du virus. Bien que les virus ARN aient g n ralement des taux de mutation lev s, le virus de la rougeole est consid r comme un virus antig niquement monotypique ; c'est- -dire que les prot ines de surface responsables de l'induction de l'immunit protectrice ont conserv leur structure antig nique dans le temps et distance. L'importance de cette stabilit pour la sant publique est que les vaccins contre la rougeole d velopp s il y a des d cennies partir d'une seule souche du virus de la rougeole restent protecteurs dans le monde entier. Le virus de la rougeole est tu par la lumi re ultraviolette et la chaleur, et les virus att nu s du vaccin contre la rougeole conservent ces caract ristiques, n cessitant une cha ne du froid pour le transport et le stockage du vaccin. Le virus de la rougeole est l'un des agents pathog nes directement transmis les plus contagieux. Les pid mies peuvent survenir dans des populations o <10 % des personnes sont sensibles. Les cha nes de transmission sont courantes chez les contacts familiaux, les enfants d' ge scolaire et les travailleurs de la sant . Il n'y a pas d'infections latentes ou persistantes par le virus de la rougeole qui entra nent une contagiosit prolong e, ni de r servoirs animaux pour le virus. Ainsi, le virus de la rougeole ne peut tre maintenu dans les populations humaines que par une cha ne ininterrompue d'infections aigu s, ce qui n cessite 1296 un approvisionnement continu en individus sensibles. Les nouveau-n s deviennent sensibles l'infection par le virus de la rougeole lorsque les anticorps maternels acquis passivement sont perdus ; lorsqu'ils ne sont pas vaccin s, ces nourrissons repr sentent la majeure partie des nouveaux individus sensibles. La rougeole end mique pr sente un sch ma temporel typique caract ris par des pid mies saisonni res annuelles superpos es des cycles pid miques plus longs de 2 5 ans ou plus. Dans les climats temp r s, les pid mies annuelles de rougeole se produisent g n ralement la fin de l'hiver et au d but du printemps. Ces flamb es annuelles sont probablement attribuables aux r seaux sociaux facilitant la transmission (par exemple, la congr gation d'enfants l' cole) et aux facteurs environnementaux favo |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | risant la viabilit et la transmission du virus de la rougeole. Les cas de rougeole continuent de se produire pendant les p riodes inter pid miques dans de grandes populations, mais faible incidence. Les cycles pid miques plus longs qui se produisent tous les plusieurs ann es r sultent de l'accumulation de personnes sensibles au cours des cohortes de naissance successives et de la diminution subs quente du nombre de personnes sensibles la suite d'une pid mie. Les taux d'attaques secondaires chez les contacts familiaux et institutionnels sensibles d passent g n ralement 90 %. L' ge moyen auquel la rougeole survient d pend des taux de contact avec les personnes infect es, du d clin des anticorps maternels protecteurs et de la couverture vaccinale. Dans les zones urbaines dens ment peupl es o la couverture vaccinale est faible, la rougeole est une maladie des nourrissons et des jeunes enfants. La distribution cumul e peut atteindre 50% l' ge de 1 an, avec une proportion importante de jeunes filles qui contractent la rougeole avant 9 mois - l' ge de la vaccination de routine dans de nombreux pays, conform ment au calendrier recommand par le Programme Elargi de Vaccination mesure que la couverture vaccinale contre la rougeole augmente ou que la densit de la population diminue, la r partition par ge se d place vers les enfants plus g s. Dans de telles situations, les cas de rougeole pr dominent chez les enfants d' ge scolaire. Les nourrissons et les jeunes enfants, bien que sensibles s'ils ne sont pas prot g s par la vaccination, ne sont pas expos s, transmis par contact direct avec les s cr tions infect es, mais ne survivent pas longtemps sur les fomites. La p riode d'incubation pour la rougeole est d'environ10 jours avant l'apparition de la fi vre et de 14 jours avant l'apparition de l' ruption cutan e. Cette p riode peut tre plus courte chez les nourrissons et plus longue (jusqu' 3 semaines) chez les adultes. L'infection est d clench e lorsque le virus de la rougeole est d pos sur les cellules pith liales des voies respiratoires, de l'oropharynx ou de la conjonctive (Fig. 229-1A). Au cours des 2 4 premiers jours suivant l'infection, le virus de la rougeole prolif re localement dans la muqueuse respiratoire et se propage aux ganglions lymphatiques drainants. Le virus p n tre ensuite dans la circulation sanguine des leucocytes infect s (principalement des monocytes), produisant la vir mie primaire qui diss mine l'infection dans tout le syst me r ticulo-endoth lial. Une r plication suppl mentaire entra ne une vir mie secondaire qui commence 5 7 jours apr s l'infection et diss mine le virus de la rougeole dans tout le corps. La r plication du virus de la rougeole dans ces organes cibles, ainsi que la r ponse immunitaire de l'h te, sont responsables des signes et sympt mes de la rougeole qui surviennent 8 12 jours apr s l'infection et marquent la fin de la p riode d'incubation (Fig. 229-1B). au virus de la rougeole un taux suffisant pour causer une charge de morbidit importante dans ce groupe d' ge. mesure que la couverture vaccinale augmente, la r partition par ge des cas peut tre d plac e l'adolescence et l' ge adulte ; cette r partition est observ e dans les pid mies de rougeole aux tats-Unis et dans les groupes d' ge. Les personnes atteintes de rougeole sont infectieuses pendant plusieurs jours avant et apr s l'apparition de l' ruption cutan e, lorsque les niveaux de virus de la rougeole dans le sang et les fluides corporels sont les plus lev s et lorsque la toux, le coryza et les ternuements, qui facilitent la propagation du virus, sont les plus graves. La contagiosit de la rougeole avant l'apparition d'une maladie reconnaissable entrave l'efficacit des mesures de quarantaine. L'excr tion virale par les enfants dont l'immunit m diation cellulaire est alt r e peut tre prolong e. Les milieux m dicaux sont des sites bien connus de transmission du virus de la rougeole. Les enfants peuvent se pr senter dans les tablissements de soins de sant pendant le prodrome, lorsque le diagnostic n'est pas vident, bien que l'enfant soit infectieux quelques jours apr s l'infection et soit susceptible d'infecter les contacts sensibles. Les agents de sant peuvent contracter la rougeole chez les enfants infect s et transmettre le virus de la rougeole d'autres personnes. La transmission nosocomiale peut tre r duite par le maintien d'un indice lev de suspicion clinique, l'utilisation de pr cautions d'isolement appropri es en cas de suspicion de rougeole, l'administration du vaccin antirougeoleux aux enfants et aux travailleurs de la sant sensibles et la documentation de l'immunit des travailleurs de la sant contre la rougeole (c'est- -dire la preuve de la r ception de deux doses de vaccin antirougeoleux ou la d tection d'anticorps contre le virus de la rougeole). mesure que les efforts de lutte contre la rougeole sont de plus en plus fructueux, les pe |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rceptions du public quant au risque de rougeole en tant que maladie diminuent et sont remplac es par des pr occupations concernant d' ventuels v nements ind sirables associ s au vaccin contre la rougeole. En cons quence, de nombreuses pid mies de rougeole se sont produites en raison de l'opposition la vaccination pour des motifs religieux ou philosophiques ou de craintes infond es d' v nements ind sirables graves (voir Vaccination active ci-dessous). Le virus de la rougeole est transmis principalement par des gouttelettes respiratoires sur de courtes distances et, moins fr quemment, par des a rosols de petites particules qui restent en suspension dans l'air pendant de longues p riodes. La transmission par voie a rienne semble tre importante dans certains contextes, notamment les coles, les cabinets de m decins, les h pitaux et les lieux publics ferm s. Le virus peut tre transmis de : FIGuRE 229-1 Infection par le virus de la rougeole : pathogen se, caract ristiques cliniques et r ponses immunitaires. A. Propagation du virus de la rougeole, de l'infection initiale des voies respiratoires la diss mination cutan e. B. Apparition de signes et sympt mes cliniques, y compris les taches et les ruptions cutan es de Koplik. C. R ponses des anticorps et des lymphocytes T au virus de la rougeole. Les signes et sympt mes de la rougeole apparaissent en m me temps que la r ponse immunitaire de l'h te. (Source : Modifi partir de WJ Moss, DE Griffin : Nat Rev Microbiol 4:900, 2006.) Les r ponses immunitaires de l'h te au virus de la rougeole sont essentielles pour la clairance virale, la r cup ration clinique et l' tablissement d'une immunit long terme (Fig. 229-1C). Les r ponses immunitaires pr coces non sp cifiques (inn es) au cours de la phase prodromique comprennent l'activation des cellules tueuses naturelles et l'augmentation de la production de prot ines antivirales. Les r ponses immunitaires adaptatives sont constitu es d'anticorps sp cifiques du virus de la rougeole et de r ponses cellulaires. L'efficacit protectrice des anticorps contre le virus de la rougeole est illustr e par l'immunit conf r e aux nourrissons contre les anticorps maternels acquis passivement et la protection des personnes expos es et sensibles apr s l'administration d'immunoglobulines anti-virus de la rougeole. Les premiers anticorps sp cifiques du virus de la rougeole produits apr s l'infection sont du sous-type IgM, avec un passage ult rieur des isotypes principalement IgG1 et IgG4. La r ponse en anticorps IgM est g n ralement absente apr s la r exposition ou la revaccination et sert de marqueur de l'infection primaire. L'importance de l'immunit cellulaire contre le virus de la rougeole est d montr e par la capacit des enfants atteints d'agammaglobulin mie (incapacit cong nitale produire des anticorps) se remettre compl tement de la rougeole et par le tableau contrast des enfants pr sentant des anomalies graves de la fonction des lymphocytes T, qui d veloppent souvent une maladie grave ou mortelle (chap. 374). La r ponse TH1 pr dominante initiale (caract ris e par l'interf ron ) est essentielle pour la clairance virale, et la r ponse TH2 ult rieure (caract ris e par l'interleukine 4) favorise le d veloppement d'anticorps sp cifiques du virus de la rougeole qui sont essentiels pour la protection contre la r infection. On pense g n ralement que la dur e de l'immunit protectrice apr s une infection par le virus de la rougeole de type sauvage dure toute la vie. La m moire immunologique du virus de la rougeole comprend la fois la production continue d'anticorps sp cifiques du virus de la rougeole et la circulation des lymphocytes T CD4+ et CD8+ sp cifiques du virus de la rougeole. Cependant, les r ponses immunitaires intenses induites par l'infection par le virus de la rougeole sont paradoxalement associ es des r ponses d prim es des antig nes non apparent s (non li s au virus de la rougeole), qui persistent pendant plusieurs semaines plusieurs mois apr s la r solution de la maladie aigu . Cet tat de suppression immunitaire augmente la sensibilit aux infections secondaires par des bact ries et des virus qui causent la pneumonie et la diarrh e et est responsable d'une proportion importante de la morbidit et des d c s li s la rougeole. Les r ponses d'hypersensibilit de type retard aux antig nes de rappel, tels que la tuberculine, sont supprim es et les r ponses cellulaires et humorales aux nouveaux antig nes sont alt r es. La r activation de la tuberculose et la r mission des maladies auto-immunes apr s la rougeole ont t d crites et sont attribu es cette p riode de suppression immunitaire. Approche du patient dyspn ique Les cliniciens doivent envisager la rougeole chez les personnes pr sentant de la fi vre et une ruption ryth mateuse g n ralis e, en particulier lorsque le virus de la rougeole est connu pour circuler ou que le patient a des ant c dents de voyage |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | dans des zones end miques. Des pr cautions appropri es doivent tre prises pour pr venir la transmission nosocomiale. Le diagnostic n cessite une confirmation en laboratoire, sauf lors de grandes pid mies au cours desquelles un lien pid miologique avec un cas confirm peut tre tabli. Les soins sont en grande partie de soutien et consistent en l'administration de vitamine A et d'antibiotiques (voir Traitement ci-dessous). Les complications de la rougeole, y compris les infections bact riennes secondaires et l'enc phalite, peuvent survenir apr s une maladie aigu et n cessitent une surveillance troite, en particulier chez les personnes immunod prim es. Chez la plupart des personnes, les signes et sympt mes de la rougeole sont tr s caract ristiques (Fig. 229-1B). La fi vre et le malaise qui commencent ~10 jours apr s l'exposition sont suivis par la toux, le coryza et la conjonctivite. Ces signes et sympt mes augmentent en gravit sur 4 jours. Les taches de Koplik (voir Fig. 25e-2) se d veloppent sur la muqueuse buccale ~2 jours avant l'apparition de l' ruption cutan e. L' ruption caract ristique de la rougeole (voir Fig. 25e-3) commence 2 semaines apr s l'infection, lorsque les manifestations cliniques sont les plus graves et signalent la r ponse immunitaire de l'h te au virus se r pliquant. 1297 Des maux de t te, des douleurs abdominales, des vomissements, de la diarrh e et des myalgies peuvent tre pr sents. Les taches de Koplik (voir Fig. 25e-2) sont pathognomoniques de la rougeole et se composent de points blancs bleut s d'environ1 mm de diam tre entour s d' ryth me. Les l sions apparaissent d'abord sur la muqueuse buccale en face des molaires inf rieures mais augmentent rapidement en nombre pour impliquer toute la muqueuse buccale. Ils s'estompent avec l'apparition de l' ruption cutan e. L' ruption de la rougeole commence par des macules ryth mateuses derri re les oreilles et sur le cou et la racine des cheveux. L' ruption progresse pour impliquer le visage, le tronc et les bras (voir Fig. 25e-3), avec une implication des jambes et des pieds la fin de la deuxi me journ e. Des zones d' ruption cutan e confluente apparaissent sur le tronc et les extr mit s, et des p t chies peuvent tre pr sentes. L' ruption s'estompe lentement dans le m me ordre de progression qu'elle est apparue, commen ant g n ralement le troisi me ou le quatri me jour apr s l'apparition. La r solution de l' ruption cutan e peut tre suivie d'une desquamation, en particulier chez les enfants sous-aliment s. Parce que l' ruption caract ristique de la rougeole est une cons quence de la r ponse immunitaire cellulaire, elle peut ne pas se d velopper chez les personnes ayant une immunit cellulaire alt r e (par exemple, celles atteintes du sida ; Chap. 226). Ces personnes ont un taux de l talit lev et d veloppent fr quemment une pneumopathie cellules g antes caus e par le virus de la rougeole. Les anomalies des lymphocytes T dues des causes autres que l'infection par le VIH-1 (par exemple, la chimioth rapie anticanc reuse) sont galement associ es une gravit accrue de la rougeole. Un syndrome rougeoleux atypique s v re a t observ chez les receveurs d'un vaccin antirougeoleux inactiv au formol (utilis aux tats-Unis de 1963 1967 et au Canada jusqu'en 1970) qui ont ensuite t expos s au virus de la rougeole de type sauvage. L' ruption atypique a commenc sur les paumes et les semelles et s'est tendue de mani re centrip te aux extr mit s proximales et au tronc, pargnant le visage. L' ruption tait initialement ryth mateuse et maculopapuleuse, mais a fr quemment progress vers des l sions v siculaires, p t chiales ou purpuriques (voir Fig. 25e-22). Le diagnostic diff rentiel de la rougeole comprend d'autres causes de fi vre, d' ruption cutan e et de conjonctivite, notamment la rub ole, la maladie de Kawasaki, la mononucl ose infectieuse, la ros ole, la scarlatine, la fi vre pourpr e des montagnes Rocheuses, l'infection ent rovirus ou ad novirus et la sensibilit aux m dicaments. La rub ole est une maladie plus b nigne sans toux et avec une ad nopathie distinctive. L' ruption de ros ole (exanth me subalterne) (voir Fig. 25e-5) appara t apr s la disparition de la fi vre. La lymphocytose atypique dans la mononucl ose infectieuse contraste avec la leucop nie couramment observ e chez les enfants atteints de rougeole. La rougeole est facilement diagnostiqu e sur le plan clinique par des cliniciens familiers avec la maladie, en particulier lors d' pid mies. Les taches de Koplik (voir Fig. 25e-2) sont particuli rement utiles car elles apparaissent t t et sont pathognomoniques. Le diagnostic clinique est plus difficile (1) pendant la maladie prodromique ; (2) lorsque l' ruption cutan e est att nu e par des anticorps acquis passivement ou une vaccination pr alable ; (3) lorsque l' ruption cutan e est absente ou retard e chez les enfants immunod prim s ou les enfants gravement sous-aliment s av |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ec une immunit cellulaire alt r e ; et (4) dans les r gions o l'incidence de la rougeole est faible et o d'autres agents pathog nes sont responsables de la majorit des maladies avec fi vre et ruption cutan e. La d finition de cas des CDC pour la rougeole n cessite (1) une ruption maculopapuleuse g n ralis e d'une dur e d'au moins 3 jours ; (2) une fi vre d'au moins 38,3 C (101 F) ; et (3) une toux, un coryza ou une conjonctivite. La s rologie est la m thode de diagnostic en laboratoire la plus courante. La d tection d'IgM sp cifiques du virus de la rougeole dans un seul chantillon de s rum ou de liquide buccal est consid r e comme un diagnostic d'infection aigu , tout comme une augmentation de quatre fois ou plus des taux d'anticorps IgG sp cifiques du virus de la rougeole entre les chantillons de s rum en phase aigu et en phase de convalescence. L'infection primaire chez l'h te immunocomp tent entra ne des anticorps qui sont d tectables dans les 1 3 jours suivant l'apparition de l' ruption cutan e et atteignent des niveaux maximaux en 2 4 semaines. Les anticorps IgM sp cifiques du virus de la rougeole peuvent ne pas tre d tectables jusqu' 4 5 jours ou plus apr s l'apparition de l' ruption et tombent g n ralement des niveaux ind tectables dans les 4 8 semaines suivant l'apparition de l' ruption. Plusieurs m thodes de mesure des anticorps contre le virus de la rougeole sont disponibles. Les tests de neutralisation sont sensibles et sp cifiques, et les r sultats sont fortement corr l s l'immunit protectrice ; cependant, ces tests 1298 n cessitent la propagation du virus de la rougeole en culture cellulaire et sont donc co teux et laborieux. Les immunoessais enzymatiques disponibles dans le commerce sont les plus fr quemment utilis s. La rougeole peut galement tre diagnostiqu e par isolement du virus dans une culture cellulaire partir de s cr tions respiratoires, d' couvillons nasopharyng s ou conjonctivaux, de sang ou d'urine. La d tection directe de cellules g antes dans les s cr tions respiratoires, l'urine ou les tissus obtenus par biopsie constitue une autre m thode de diagnostic. Pour la d tection de l'ARN du virus de la rougeole par amplification en cha ne par polym rase transcriptase inverse de l'ARN extrait d' chantillons cliniques, des amorces cibl es sur des r gions hautement conserv es des g nes du virus de la rougeole sont utilis es. Extr mement sensible et sp cifique, ce test peut galement permettre l'identification et la caract risation des g notypes du virus de la rougeole pour les tudes pid miologiques mol culaires et peut distinguer les souches de virus sauvages des souches de virus vaccinaux. Il n'existe pas de traitement antiviral sp cifique contre la rougeole. Le traitement consiste en des mesures g n rales de soutien, telles que l'hydratation et l'administration d'agents antipyr tiques. tant donn que les infections bact riennes secondaires sont une cause majeure de morbidit et de d c s attribuables la rougeole, une prise en charge efficace des cas implique un traitement antibiotique rapide pour les patients pr sentant des signes cliniques d'infection bact rienne, notamment une pneumonie et une otite moyenne. Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae de type b sont des causes fr quentes de pneumonie bact rienne la suite de la rougeole ; les vaccins contre ces agents pathog nes r duisent probablement l'incidence des infections bact riennes secondaires la suite de la rougeole. La vitamine A est efficace dans le traitement de la rougeole et peut r duire consid rablement les taux de morbidit et de mortalit . L'OMS recommande l'administration de doses une fois par jour de 200 000 UI de vitamine A pendant 2 jours cons cutifs tous les enfants atteints de rougeole g s de 12 mois. Des doses plus faibles sont recommand es pour les enfants plus jeunes : 100 000 UI par jour pour les enfants de 6 12 mois et 50 000 UI par jour pour les enfants de moins de 6 mois. Une troisi me dose est recommand e 2 4 semaines plus tard pour les enfants pr sentant des signes de carence en vitamine A. Bien qu'une telle carence ne soit pas un probl me largement reconnu aux tats-Unis, de nombreux enfants am ricains atteints de rougeole ont en fait de faibles taux s riques de vitamine A, et ces enfants souffrent d'une morbidit accrue associ e la rougeole. Le Comit des maladies infectieuses de l'American Academy of Pediatrics recommande que l'administration de deux doses quotidiennes cons cutives de vitamine A soit envisag e pour les enfants hospitalis s pour la rougeole et ses complications, ainsi que pour les enfants atteints de rougeole qui sont immunod ficients ; qui pr sentent des signes ophtalmologiques de carence en vitamine A, d'absorption intestinale alt r e ou de malnutrition mod r e s v re ; ou qui ont r cemment immigr de r gions o les taux de mortalit par rougeole sont lev s. Des formulations parent rales et orales de vitamine A |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sont disponibles. Des rapports anecdotiques ont d crit la r cup ration de patientes enceintes et immunod prim es pr c demment en bonne sant atteintes de pneumonie rougeoleuse et de patientes immunod prim es atteintes d'enc phalite rougeoleuse apr s traitement par a rosol et ribavirine IV. Cependant, les avantages cliniques de la ribavirine dans la rougeole n'ont pas t d montr s de mani re concluante dans les essais cliniques. La plupart des complications de la rougeole concernent les voies respiratoires et comprennent les effets de la r plication du virus de la rougeole lui-m me et les infections bact riennes secondaires. La laryngotrach obronchite aigu (croup) peut survenir pendant la rougeole et peut entra ner une obstruction des voies respiratoires, en particulier chez les jeunes enfants. La pneumopathie cellules g antes due la r plication du virus de la rougeole dans les poumons peut se d velopper chez les enfants immunod prim s, y compris ceux infect s par le VIH-1. De nombreux enfants atteints de rougeole d veloppent une diarrh e, ce qui contribue la d nutrition. La plupart des complications de la rougeole r sultent d'infections bact riennes secondaires des voies respiratoires qui sont attribuables un tat de suppression immunitaire qui dure plusieurs semaines plusieurs mois apr s la rougeole aigu . L'otite moyenne et la bronchopneumonie sont les plus courantes et peuvent tre caus es par S. pneumoniae, H. influenzae de type b ou des staphylocoques. La r cidive de la fi vre ou l' chec de la fi vre s'apaiser avec l' ruption cutan e sugg re une infection bact rienne secondaire. Les complications rares mais graves de la rougeole impliquent le syst me nerveux central (SNC). L'enc phalomy lite post-rougeole complique ~1 cas sur 1000, affectant principalement les enfants plus g s et les adultes. L'enc phalomy lite survient dans les 2 semaines suivant l'apparition de l' ruption cutan e et se caract rise par de la fi vre, des convulsions et diverses anomalies neurologiques. La d couverte d'une d my linisation p riventriculaire, l'induction de r ponses immunitaires la prot ine de base de la my line et l'absence de virus de la rougeole dans le cerveau sugg rent que l'enc phalomy lite post-m gasque est une maladie auto-immune d clench e par l'infection par le virus de la rougeole. D'autres complications du SNC qui surviennent des mois des ann es apr s l'infection aigu sont l'enc phalite corporelle avec inclusion de la rougeole (MIBE) et la panenc phalite scl rosante subaigu (SSPE). Contrairement l'enc phalomy lite post-rougeoleuse, la MIBE et la SSPE sont caus es par une infection persistante par le virus de la rougeole. La MIBE est une complication rare mais fatale qui affecte les personnes ayant une immunit cellulaire d fectueuse et survient g n ralement des mois apr s l'infection. La SSPE est une maladie progression lente caract ris e par des convulsions et une d t rioration progressive des fonctions cognitives et motrices, le d c s survenant 5 15 ans apr s l'infection par le virus de la rougeole. La SSPE se d veloppe le plus souvent chez les personnes infect es par le virus de la rougeole moins de 2 ans. La plupart des personnes atteintes de rougeole se r tablissent et d veloppent une immunit protectrice long terme contre la r infection. Les proportions de l talit de la rougeole varient en fonction de l' ge moyen de l'infection, de l' tat nutritionnel et immunologique de la population, de la couverture vaccinale contre la rougeole et de l'acc s aux soins de sant . Parmi les personnes pr c demment vaccin es qui sont infect es, la maladie est moins grave et les taux de mortalit sont significativement plus faibles. Dans les pays d velopp s, <1 enfant sur 1000 atteint de rougeole meurt. Dans les zones end miques d'Afrique subsaharienne, la proportion de cas de rougeole peut tre de 5 10 %, voire plus. La rougeole est une cause majeure de d c s d'enfants dans les camps de r fugi s et dans les populations d plac es l'int rieur du pays, o les proportions de l talit ont atteint 20 30 %. PR VENTION Immunisation passive L'immunoglobuline humaine administr e peu de temps apr s l'exposition peut att nuer l' volution clinique de la rougeole. Chez les personnes immunocomp tentes, l'administration d'immunoglobulines dans les 72 heures suivant l'exposition pr vient g n ralement l'infection par le virus de la rougeole et pr vient presque toujours la rougeole clinique. Administr e jusqu' 6 jours apr s l'exposition, l'immunoglobuline pr viendra ou modifiera toujours la maladie. Une prophylaxie l'immunoglobuline est recommand e pour les contacts familiaux et nosocomiaux susceptibles de d velopper une rougeole s v re, en particulier les enfants de <1 an, les personnes immunod prim es (y compris les personnes infect es par le VIH qui ont d j t immunis es avec le vaccin vivant att nu contre la rougeole) et les femmes enceintes. l'exception des nourrissons |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | pr matur s, les enfants de moins de 6 mois seront g n ralement partiellement ou compl tement prot g s par des anticorps maternels acquis passivement. Si la rougeole est diagnostiqu e chez un membre du m nage, tous les enfants non vaccin s du m nage doivent recevoir des immunoglobulines. La dose recommand e est de 0,25 mL/kg par voie intramusculaire. Les personnes immunod prim es doivent recevoir 0,5 ml/ kg. La dose maximale journali re est de 1,6 ml. L'immunoglobuline IV contient des anticorps contre le virus de la rougeole ; la dose habituelle de 100 400 mg/kg fournit g n ralement une prophylaxie ad quate pour les expositions la rougeole se produisant aussi longtemps que 3 semaines ou plus apr s l'administration d'immunoglobulines IV. Immunisation active Le premier vaccin vivant att nu contre la rougeole a t mis au point par le passage de la souche Edmonston dans des fibroblastes d'embryon de poulet pour produire le virus Edmonston B, qui a t homologu en 1963 aux tats-Unis. Le passage ult rieur du virus Edmonston B a produit le vaccin Schwarz plus att nu qui sert actuellement de norme dans une grande partie du monde. La souche Moraten ( Enders plus att nu e ), qui a t homologu e en 1968 et est utilis e aux tats-Unis, est g n tiquement troitement li e la souche Schwarz. Les vaccins contre la rougeole lyophilis s sont relativement stables, mais le vaccin reconstitu perd rapidement de sa puissance. Les vaccins vivants att nu s contre la rougeole sont inactiv s par la lumi re et la chaleur et perdent environ la moiti de leur puissance 20 C et presque toute leur puissance 37 dans l'heure qui suit la reconstitution. 12 Par cons quent, une cha ne du froid doit tre maintenue avant et apr s la reconstitution. Les anticorps apparaissent pour la premi re fois 12 15 jours apr s la vaccination et les titres atteignent leur maximum entre 1 et 3 mois. Les vaccins contre la rougeole sont souvent combin s d'autres vaccins virus vivants att nu s, tels que ceux contre les oreillons et la rub ole (RRO) et contre les oreillons, la rub ole et la varicelle (RRO-V). L' ge recommand pour la premi re vaccination varie de 6 15 mois et repr sente un quilibre entre l' ge optimal pour la s roconversion et la probabilit de contracter la rougeole avant cet ge. La proportion d'enfants qui d veloppent des niveaux protecteurs d'anticorps apr s la vaccination contre la rougeole est d'environ 85 % l' ge de 9 mois et de 95 % l' ge de 12 mois. Les maladies infantiles courantes concomitantes la vaccination peuvent r duire le niveau de r ponse immunitaire, mais une telle maladie n'est pas une raison valable pour refuser la vaccination. Les vaccins contre la rougeole ont t bien tol r s et immunog nes chez les enfants et les adultes infect s par le VIH-1, bien que les taux d'anticorps puissent diminuer. En raison de la gravit potentielle de l'infection par le virus de la rougeole de type sauvage chez les enfants infect s par le VIH-1, la vaccination syst matique contre la rougeole est recommand e, sauf pour ceux qui sont gravement immunod prim s. La vaccination contre la rougeole est contre-indiqu e chez les personnes pr sentant d'autres d ficiences graves de l'immunit cellulaire en raison de la possibilit de maladie due une infection pulmonaire ou du SNC progressive par le virus vaccinal. La dur e de l'immunit induite par le vaccin est d'au moins plusieurs d cennies, voire plus. Les taux d' chec du vaccin secondaire 10 15 ans apr s la vaccination ont t estim s ~5 %, mais sont probablement plus faibles lorsque la vaccination a lieu apr s l' ge de 12 mois. La diminution des concentrations d'anticorps n'implique pas n cessairement une perte compl te de l'immunit protectrice : une r ponse immunitaire secondaire se d veloppe g n ralement apr s une r exposition au virus de la rougeole, avec une augmentation rapide des titres d'anticorps en l'absence de maladie clinique manifeste. Les doses standard de vaccins antirougeoleux actuellement homologu s sont sans danger pour les enfants et les adultes immunocomp tents. La fi vre 39,4 (103) survient chez ~5 % des vaccin s s ron gatifs, et 2 % des vaccin s d veloppent une ruption cutan e transitoire. Une thrombocytop nie transitoire l g re a t rapport e, avec une incidence d'environ1 cas pour 40 000 doses de vaccin ROR. Depuis la publication d'un rapport en 1998 faisant l'hypoth se que le vaccin ROR peut causer un syndrome d'autisme et d'inflammation intestinale, une grande partie de l'attention du public s'est concentr e sur cette pr tendue association. Les v nements qui ont suivi la publication de ce rapport ont entra n une diminution de la couverture vaccinale au Royaume-Uni et fournissent des le ons importantes sur la mauvaise interpr tation des preuves pid miologiques et la communication des r sultats scientifiques au public. La publication qui a suscit l'inqui tude tait une s rie de cas d crivant 12 enfants attein |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ts d'un trouble du d veloppement r gressif et d'ent rocolite chronique ; 9 de ces enfants taient autistes. Dans 8 des 12 cas, les parents ont associ l'apparition du retard de d veloppement la vaccination ROR. Cette simple association temporelle a t mal interpr t e et pr sent e comme une possible relation de cause effet, d'abord par l'auteur principal de l' tude, puis par des l ments des m dias et du public. Par la suite, plusieurs revues compl tes et tudes pid miologiques suppl mentaires ont r fut les preuves d'une relation de cause effet entre la vaccination ROR et l'autisme. Les progr s dans la lutte mondiale contre la rougeole ont relanc le d bat sur l' radication de la rougeole. Contrairement l' radication du poliovirus, l' radication du virus de la rougeole n'entra nera pas de d fis pos s par l'excr tion prolong e de virus vaccinaux potentiellement virulents et de r servoirs viraux environnementaux. Cependant, par rapport l' radication de la variole, des niveaux plus lev s d'immunit de la population seront n cessaires pour interrompre la transmission du virus de la rougeole, des travailleurs de la sant plus qualifi s seront n cessaires pour administrer les vaccins contre la rougeole, et le confinement par la d tection des cas et la vaccination en anneau sera plus difficile pour le virus de la rougeole en raison de l'infectivit avant l'apparition de l' ruption cutan e. De nouveaux outils, tels que l'administration en a rosol de vaccins contre la rougeole, faciliteront les campagnes de vaccination de masse. Malgr d' normes progr s, la rougeole reste l'une des principales causes de mortalit infantile vitables par la vaccination dans le monde et continue de provoquer des pid mies dans les communaut s faible taux de couverture vaccinale dans les pays industrialis s. Laura A. Zimmerman, Susan E. Reef La rub ole tait historiquement consid r e comme une variante de la rougeole ou de la scarlatine. Ce n'est qu'en 1962 que l'on a isol un agent viral distinct pour la rub ole. Apr s une pid mie de rub ole en Australie au d but des ann es 1940, l'ophtalmologiste Norman Gregg a remarqu la survenue de cataractes cong nitales chez les nourrissons dont les m res avaient signal une infection rub ole au d but de la grossesse, et le syndrome de rub ole cong nitale (SCR ; voir Manifestations cliniques ci-dessous) a t d crit pour la premi re fois. Le virus de la rub ole est un membre de la famille des Togaviridae et le seul membre du genre Rubivirus. Ce virus ARN simple brin envelopp mesure 50 70 nm de diam tre. Sa prot ine centrale est entour e d'une enveloppe de lipoprot ines monocouche avec des projections en forme de pointes contenant deux glycoprot ines, E1 et E2. Il n'existe qu'un seul type antig nique de virus de la rub ole, et les humains en sont le seul r servoir connu. Bien que la pathogen se de la rub ole postnatale (acquise) ait t bien document e, les donn es sur la pathologie sont limit es en raison de la douceur de la maladie. Le virus de la rub ole se transmet d'une personne l'autre par des gouttelettes respiratoires. L'implantation primaire et la r plication dans le nasopharynx sont suivies d'une propagation aux ganglions lymphatiques. Une vir mie subs quente se produit, qui chez les femmes enceintes entra ne souvent une infection du placenta. La r plication du virus placentaire peut entra ner une infection des organes f taux. La pathologie du SRC chez le f tus infect est bien d finie, avec presque tous les organes infect s ; cependant, la pathogen se du SRC n'est que mal d limit e. Dans les tissus, les infections par le virus de la rub ole ont des effets divers, allant de l'absence d'impact vident la destruction cellulaire. La caract ristique de l'infection f tale est la chronicit , avec une persistance tout au long du d veloppement f tal in utero et jusqu' 1 an apr s la naissance. Les personnes atteintes de rub ole acquise peuvent excr ter le virus de 7 jours avant l'apparition de l' ruption cutan e ~5 7 jours apr s. Les infections cliniques et subcliniques sont consid r es comme contagieuses. Les nourrissons atteints de SRC peuvent excr ter de grandes quantit s de virus partir de s cr tions corporelles, en particulier de la gorge et dans l'urine, jusqu' l' ge de 1 an. Les pid mies de rub ole, y compris certaines dans des contextes nosocomiaux, ont pour origine des cas index de SRC. Ainsi, seules les personnes immunis es contre la rub ole doivent tre en contact avec des nourrissons atteints de SRC ou infect s cong nitalement par le virus de la rub ole mais ne pr sentant pas de signes de SRC. La plus grande pid mie de rub ole r cente aux tats-Unis a eu lieu en 1964 1965, o environ 12,5 millions de cas se sont produits, entra nant ~20 000 cas de SRC. Depuis l'introduction du programme de vaccination syst matique contre la rub ole aux tats-Unis en 1969, le nombre de cas de rub ole signal s chaque ann e a diminu de plus |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | de 99 % ; le taux de couverture vaccinale par le vaccin contenant la rub ole a t de plus de 90 % chez les enfants g s de 19 35 mois depuis 1995 et de plus de 95 % chez les enfants de maternelle et de premi re ann e depuis 1980. En 1989, un objectif d' limination de la rub ole et du SRC aux tats-Unis a t fix et, en 2004, un groupe d'experts a convenu l'unanimit que la rub ole n' tait plus une maladie end mique dans ce pays. Les crit res utilis s pour documenter l'absence de transmission end mique comprenaient une faible incidence de la maladie, une forte s ropr valence des anticorps antirub oleux l' chelle nationale, des pid mies peu nombreuses et contenues (c.- -d. un petit nombre de cas) et l'absence de transmission du virus end mique (telle qu' valu e par s quen age g n tique). Aux tats-Unis, l'interruption de la transmission end mique du virus de la rub ole s'est maintenue depuis 2001 ; en 2012, cependant, trois cas de SRC ont t signal s chez des nourrissons dont les m res avaient contract l'infection la rub ole l' tranger. Ainsi, les prestataires de soins de sant doivent rester vigilants, compte tenu de la possibilit d'infection par la rub ole chez les patients migrant ou revenant de pays sans programmes de contr le de la rub ole et du risque de SRC chez leurs nourrissons. FIGURE 230e-1 ruption maculopapuleuse l g re de rub ole chez un enfant. Bien que la rub ole et le SRC ne soient plus end miques dans le tats-Unis, ils restent d'importants probl mes de sant publique l' chelle mondiale. Le nombre de cas de rub ole signal s dans le monde en 1999 tait d'environ900 000 ; ce chiffre a diminu r guli rement pour atteindre 94 030 en 2012. Cependant, le nombre de cas de rub ole est consid rablement sous-estim car, dans de nombreux pays, les cas sont identifi s gr ce des syst mes de surveillance de la rougeole qui ne sont pas sp cifiques la rub ole. En 2010, on estimait que 103 000 cas de SRC se produisaient dans le monde. CARACT RISTIQUES CLINIQUES Rub ole acquise La rub ole acquise pr sente g n ralement une ruption maculopapuleuse g n ralis e qui dure g n ralement jusqu' 3 jours (Fig. 230e-1), bien que jusqu' 50 % des cas puissent tre subcliniques ou sans ruption cutan e. Lorsqu'elle survient, l' ruption est g n ralement l g re et peut tre difficile d tecter chez les personnes la peau plus fonc e. Chez les enfants, l' ruption cutan e est g n ralement le premier signe de la maladie. Cependant, chez les enfants plus g s et les adultes, un prodrome de 1 5 jours pr c de souvent l' ruption cutan e et peut inclure une faible fi vre, un malaise et des sympt mes des voies respiratoires sup rieures. La p riode d'incubation est de 14 jours (plage, 12 23 jours). Une ad nopathie, en particulier occipitale et postauriculaire, peut tre observ e au cours de la deuxi me semaine suivant l'exposition. Bien que la rub ole acquise soit g n ralement consid r e comme une maladie b nigne, l'arthralgie et l'arthrite sont courantes chez les adultes infect s, en particulier les femmes. La thrombocytop nie et l'enc phalite sont des complications moins fr quentes. Syndrome de rub ole cong nitale La cons quence la plus grave de l'infection par le virus de la rub ole peut se d velopper lorsqu'une femme est infect e pendant la grossesse, en particulier au cours du premier trimestre. Les complications qui en r sultent peuvent inclure une fausse couche, la mort f tale, un accouchement pr matur ou une naissance vivante avec des malformations cong nitales. Les nourrissons infect s par le virus de la rub ole in utero peuvent pr senter une myriade de d fauts physiques (tableau 230e-1), qui concernent le plus souvent les yeux, les oreilles et le c ur. Cette constellation de malformations cong nitales graves est connue sous le nom de syndrome de rub ole cong nitale. En plus des manifestations permanentes, il existe une foule de manifestations physiques transitoires, y compris la thrombocytop nie avec purpura/p t chies (par exemple, rythropo se cutan e, syndrome du muffin aux myrtilles ). Certains nourrissons peuvent na tre avec une infection cong nitale par le virus de la rub ole, mais ne pr sentent aucun signe ou sympt me apparent de SRC et sont appel s nourrissons atteints uniquement d'une infection cong nitale par la rub ole . DIAGNOSTIC Rub ole acquise LE diagnostic clinique de la rub ole acquise est difficile en raison du mim tisme de nombreuses maladies avec des ruptions cutan es, les Pneumopathie interstitielle Malformations cardiaques cong nitales (canal art riel perm able, art re pulmonaire Thrombocytop nie avec purpura/ st nose) p t chies (par exemple, rythropo se dermique ou syndrome du muffin aux myrtilles ) D fauts oculaires (cataracte, corn e trouble, microphtalmie, an mie retih molytique pigmentaire, glaucome cong nital) Radiolucences osseuses Microc phalie Retard de croissance intra-ut rin S quelles du syst me nerveux central Ad nopa |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | thie (retard mental et moteur, autisme) Pr sentations cliniques de m ningo-enc phalite et taux lev s de maladies subcliniques et l g res. Les maladies qui peuvent tre similaires la rub ole en pr sentation comprennent la scarlatine, la ros ole, la toxoplasmose, la cinqui me maladie, la rougeole et les maladies avec ad nopathie sous-occipitale et postauriculaire. Ainsi, la documentation en laboratoire de l'infection par le virus de la rub ole est consid r e comme le seul moyen fiable de confirmer la maladie aigu . L' valuation en laboratoire de l'infection rub ole est effectu e par des m thodes s rologiques et virologiques. Pour la rub ole acquise, le diagnostic s rologique est le plus courant et d pend de la mise en vidence d'anticorps IgM dans un chantillon de s rum en phase aigu ou d'une multiplication par quatre du titre d'anticorps IgG entre les chantillons en phase aigu et en phase de convalescence. La technique de capture des IgM par dosage immuno-enzymatique est consid r e comme la plus pr cise pour le diagnostic s rologique, mais le dosage indirect des IgM est galement acceptable. Apr s l'infection par le virus de la rub ole, les anticorps IgM peuvent tre d tectables jusqu' 6 semaines. En cas de r sultat n gatif pour les IgM dans les chantillons pr lev s avant le jour 5 apr s l'apparition de l' ruption cutan e, un test s rologique doit tre r p t . Bien que peu fr quent, une r infection par le virus de la rub ole est possible et des anticorps IgM peuvent tre pr sents. Pour d tecter une augmentation du titre d'anticorps IgG indiquant une maladie aigu , l' chantillon de s rum de phase aigu doit tre pr lev dans les 7 10 jours suivant l'apparition de la maladie et l' chantillon de phase de convalescence ~14 21 jours apr s le premier chantillon. Le test d'avidit IgG est utilis conjointement avec le test IgG. Les anticorps de faible avidit indiquent une infection r cente. Les anticorps IgG matures ( forte avidit ) indiquent tr s probablement une infection survenant au moins 2 mois auparavant. Ce test permet de distinguer l'infection primaire de la r infection. Les tests d'avidit peuvent tre particuli rement utiles pour diagnostiquer la rub ole chez les femmes enceintes et valuer le risque de SRC. Le virus de la rub ole peut tre isol dans le sang et le nasopharynx pendant la p riode prodromique et jusqu' 2 semaines apr s l'apparition de l' ruption cutan e. Cependant, comme la s cr tion de virus chez les personnes atteintes de rub ole acquise est maximale juste avant ou jusqu' 4 jours apr s l'apparition de l' ruption cutan e, il s'agit du d lai optimal pour pr lever des chantillons pour les cultures virales. La rub ole peut galement tre diagnostiqu e par d tection de l'ARN viral dans un test de r action en cha ne de la polym rase par transcriptase inverse (RT-PCR). Syndrome de rub ole cong nitale Un diagnostic clinique de SRC est raisonnable lorsqu'un nourrisson pr sente une combinaison de cataractes, de d ficience auditive et de malformations cardiaques ; ce sch ma est observ chez ~10 % des nourrissons atteints de SRC. Les nourrissons peuvent pr senter diff rentes combinaisons de d fauts en fonction du moment o l'infection se produit pendant la gestation. La d ficience auditive est le d faut unique le plus courant du SRC. Cependant, comme pour la rub ole acquise, le diagnostic en laboratoire d'une infection cong nitale est fortement recommand , en particulier parce que la plupart des caract ristiques de la pr sentation clinique ne sont pas sp cifiques et peuvent tre associ es d'autres infections intra-ut rines. Le diagnostic pr coce du SRC facilite une intervention m dicale appropri e pour des handicaps sp cifiques et incite la mise en uvre de mesures de contr le des infections. Les tests diagnostiques utilis s pour confirmer le SRC comprennent les tests s rologiques et la d tection du virus. Chez un nourrisson atteint d'une infection cong nitale, les anticorps IgM s riques sont normalement pr sents jusqu' 6 mois, mais peuvent tre d tect s jusqu' 1 an apr s la naissance. Dans certains cas, les IgM peuvent ne pas tre d tectables avant l' ge de 1 mois ; par cons quent, les nourrissons qui pr sentent des sympt mes compatibles avec le SRC mais dont le test est n gatif peu de temps apr s la naissance doivent tre retest s 1 mois. Un titre d'IgG s rique de rub ole persistant au-del du temps pr vu apr s le transfert passif d'anticorps IgG maternels (c'est- -dire un titre de rub ole qui ne diminue pas au rythme attendu d'une dilution deux fois par mois) est un autre crit re s rologique utilis pour confirmer le SRC. Dans le cas d'une infection cong nitale, le virus de la rub ole est isol le plus souvent partir d' couvillons de la gorge et moins souvent partir de l'urine et du liquide c phalorachidien. Les nourrissons atteints de rub ole cong nitale peuvent excr ter le virus jusqu' 1 an, mais les chantillons pour l'isolement du virus |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sont plus susceptibles d' tre positifs s'ils sont obtenus dans les 6 premiers mois apr s la naissance. Le virus de la rub ole chez les nourrissons atteints de SRC peut galement tre d tect par RT-PCR. Diagnostic de la rub ole chez les femmes enceintes Aux tats-Unis, le d pistage des anticorps IgG contre la rub ole est recommand dans le cadre des soins pr natals de routine. Les femmes enceintes ayant un test s rologique positif aux anticorps IgG sont consid r es comme immunis es. Les femmes enceintes sensibles doivent tre vaccin es apr s l'accouchement. Une femme enceinte sensible expos e au virus de la rub ole doit tre test e pour d tecter la pr sence d'anticorps IgM et/ou une multiplication par quatre du titre d'anticorps IgG entre les chantillons de s rum en phase aigu et en phase de convalescence afin de d terminer si elle a t infect e pendant la grossesse. Les femmes enceintes pr sentant des signes d'infection aigu doivent faire l'objet d'une surveillance clinique et l' ge gestationnel au moment de l'infection maternelle doit tre d termin pour valuer la possibilit d'un risque pour le f tus. Chez les femmes infect es par le virus de la rub ole au cours des 11 premi res semaines de gestation, jusqu' 90 % accouchent d'un nourrisson atteint du SRC ; pour l'infection maternelle au cours des 20 premi res semaines de grossesse, le taux de SRC est de 20 %. Aucun traitement sp cifique n'est disponible pour l'infection par le virus de la rub ole. Le traitement symptomatique de diverses manifestations, telles que la fi vre et l'arthralgie, est appropri . L'immunoglobuline ne pr vient pas l'infection par le virus de la rub ole apr s l'exposition et n'est donc pas recommand e comme prophylaxie post-exposition de routine. Bien que les immunoglobulines puissent modifier ou supprimer les sympt mes, elles peuvent cr er un sentiment de s curit injustifi : les nourrissons atteints de rub ole cong nitale sont n s de femmes qui ont re u des immunoglobulines peu de temps apr s l'exposition. L'administration d'immunoglobulines ne doit tre envisag e que si une femme enceinte qui a t expos e la rub ole n'envisage en aucun cas d'interrompre sa grossesse. Dans de tels cas, l'administration IM de 20 ml d'immunoglobuline dans les 72 heures suivant l'exposition la rub ole peut r duire - mais n' limine pas - le risque de rub ole. Apr s l'isolement du virus de la rub ole au d but des ann es 1960 et l'apparition d'une pand mie d vastatrice, un vaccin contre la rub ole a t mis au point et homologu en 1969. Actuellement, la majorit des vaccins contenant la rub ole (RCV) utilis s dans le monde sont des formulations combin es contre la rougeole et la rub ole (MR) ou contre la rougeole, les oreillons et la rub ole (ROR). Un vaccin t travalent contre la rougeole, les oreillons, la rub ole et la varicelle (RROV) est disponible mais n'est pas largement utilis . La charge de sant publique de l'infection rub ole est mesur e principalement par les cas de SRC qui en r sultent. L' pid mie de rub ole de 1964 1965 aux tats-Unis a englob plus de 30 000 infections pendant la grossesse. Le SRC est survenu chez environ20 000 nourrissons n s vivants, dont plus de 11 000 nourrissons sourds, plus de 3 500 nourrissons aveugles et pr s de 2 000 nourrissons arri r s mentaux. Le co t de cette pid mie a d pass 1,5 milliard de dollars. En 1983, le co t par enfant atteint de CRS tait estim 200 000 $ . Dans la plupart des pays, il existe peu de preuves document es pour clairer l' pid miologie du SRC. Des groupes de cas de CRS ont t signal s dans les pays en d veloppement. Avant l'introduction d'un programme de vaccination, l'incidence du SRC tait de 0,1-0,2 pour 1 000 naissances vivantes pendant les p riodes end miques et de 1 4 pour 1 000 naissances vivantes pendant les p riodes pid miques. Lorsque le virus de la rub ole circule et que les femmes en ge de procr er sont sensibles, des cas de SRC continueront de se produire. La m thode la plus efficace pour pr venir la rub ole acquise et le SRC est la vaccination avec un RCV. Une dose induit une s roconversion chez 95 % des personnes g es de 1 an. L'immunit est consid r e long terme et 230e-3 3500 Kilom tres Non (60 pays ou 31%) Oui (134 pays ou 69%) 0 875 1750 FIGURE 230e-2 Pays utilisant le vaccin contre la rub ole dans leur calendrier national de vaccination, 2012. (De l'Organisation mondiale de la sant .) est probablement vie. Le vaccin le plus couramment utilis dans le monde est la souche du virus RA27/3. La recommandation actuelle pour la vaccination de routine contre la rub ole aux tats-Unis est une premi re dose de vaccin ROR l' ge de 12 15 mois et une deuxi me dose l' ge de 4 6 ans. Les groupes cibles pour le vaccin contre la rub ole comprennent les enfants g s de 1 an, les adolescents et les adultes sans preuve document e d'immunit , les personnes en congr gation (par exemple, les tudiants, le personnel milita |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ire, les gardes d'enfants et les travailleurs de la sant ) et les femmes sensibles avant et apr s la grossesse. En raison du risque th orique de transmission du virus vivant att nu du vaccin contre la rub ole au f tus en d veloppement, les femmes connues pour tre enceintes ne devraient pas recevoir de VRC. De plus, la grossesse doit tre vit e pendant 28 jours apr s la r ception d'un RCV. Dans les tudes de suivi de 680 femmes enceintes sans le savoir qui ont re u le vaccin contre la rub ole, aucun nourrisson n'est n avec le SRC. La r ception d'un RCV pendant la grossesse n'est g n ralement pas une raison d'envisager l'interruption de la grossesse. En 2012, 134 (69 %) des 194 pays membres de l'Organisation mondiale de la sant ont recommand l'inclusion d'un CVR dans le calendrier de vaccination syst matique des enfants (Fig. 230e-2). Des objectifs de contr le ou d' limination de la rub ole et du SRC ont t tablis dans la r gion am ricaine, la r gion europ enne, la r gion de l'Asie du Sud-Est et la r gion du Pacifique occidental. Les deux autres r gions (M diterran e orientale et Afrique) n'ont pas encore fix de tels objectifs. Oreillons Steven A. Rubin, Kathryn M. Carbone D FINITION Les oreillons sont une maladie caract ris e par une sensibilit aigu unilat rale ou bilat rale, un gonflement auto-limit de la parotide ou d'autres glandes salivaires qui dure au moins 2 jours et n'a pas d'autre cause apparente. 231e Les oreillons sont caus s par un paramyxovirus avec un g nome d'ARN non segment brin n gatif de 15 384 bases codant pour au moins 8 prot ines : les prot ines nucl o(N), phospho (P), V, matrice (M), fusion (F), petite hydrophobe (SH), h magglutinine-neuraminidase (HN) et grande (L). Les prot ines N, P et L fournissent ensemble l'activit polym rase responsable de la transcription et de la r plication du g nome. Le g nome viral est entour d'une enveloppe bicouche lipidique d riv e de la cellule h te contenant les prot ines M, F, SH et HN. La prot ine M est impliqu e dans l'assemblage viral, tandis que les prot ines HN et F sont responsables de la fixation et de l'entr e des cellules et sont les principales cibles des anticorps neutralisant les virus. Les prot ines V et SH sont des prot ines accessoires, agissant comme antagonistes de la r ponse antivirale de l'h te ; la premi re interf re avec la r ponse de l'interf ron et la seconde avec la voie de signalisation apoptotique m di e par le facteur de n crose tumorale (TNF- ). En raison de l'hypervariabilit du g ne SH, sa s quence nucl otidique est utilis e pour g notyper le virus des fins pid miologiques mol culaires. Jusqu' pr sent, 12 g notypes du virus des oreillons ont t attribu s par la s quence du g ne SH et sont d sign s A N ( l'exclusion de E et M, qui ont t fusionn s avec les g notypes C et K, respectivement). Le s quen age nucl otidique des isolats cliniques montre que les g notypes D et G des virus circulent principalement dans les r gions occidentales H misph re ; g notypes F, C et I dans la r gion Asie-Pacifique ; et g notypes B, H, J et K dans l'h misph re sud (Fig. 231e-1). Bien que de nombreux g notypes de virus des oreillons aient t identifi s et que certains varient antig niquement d'autres, un seul s rotype existe, et il n'y a aucune preuve sugg rant que certaines souches de virus en circulation sont plus virulentes ou contagieuses que d'autres. Les oreillons sont end miques dans le monde entier, avec des pid mies tous les 3 5 ans dans les populations non vaccin es. Ces pid mies se produisent g n ralement dans des endroits o les enfants et les jeunes adultes se rassemblent, tels que les coles, les casernes militaires et d'autres institutions. Dans les pays sans programmes nationaux de vaccination contre les oreillons, l'incidence mondiale annuelle estim e est de 100 1000 cas pour 100 000 habitants. Apr s l'introduction du vaccin contre les oreillons aux tats-Unis en 1967, le nombre de cas signal s a consid rablement diminu . En 2001, moins de 300 cas ont t signal s, ce qui repr sente une r duction de 99,8 % par rapport aux niveaux pr -vaccinaux. L'incidence des oreillons est rest e des niveaux historiquement bas aux tats-Unis jusqu'en 2006, date laquelle 6 584 cas ont t signal s - la plus importante pid mie depuis 1987. Au moment de l' pid mie de 2006, la maladie r apparaissait dans le monde entier, m me dans les populations ayant une couverture vaccinale lev e. Nombre d' v nements signal s Les cas aux tats-Unis ont diminu brusquement au cours des 2 ann es qui ont suivi, mais ont ensuite augment en 2009 2010, avec des closions focales New York et au New Jersey, et nouveau en 2011, avec une closion focale en Californie. Une tude r cente des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a montr que la couverture deux doses du vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rub ole (ROR) dans les grandes villes am ricaines (94,8 %) reste au nive |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | au ou tr s proche du niveau n cessaire pour contenir ces infections infantiles. Cependant, les zones focales avec une couverture vaccinale inad quate laissent encore certains enfants risque. Des pid mies sporadiques d'oreillons grande chelle continuent d' tre signal es dans le monde entier, parfois dans des pays o la maladie tait autrefois ma tris e. Bien qu'historiquement une maladie des enfants non vaccin s, avec la plus grande proportion de cas survenant chez les enfants de 5 9 ans pendant l' re pr -vaccinale, les oreillons se produisent maintenant fr quemment dans les groupes d' ge plus g s - principalement les tudiants, dont la plupart ont t vaccin s dans la petite enfance. Ce changement dans la r partition par ge et l'apparition des oreillons dans les populations vaccin es sont probablement le r sultat de plusieurs circonstances co ncidentes, y compris (1) des situations favorisant la propagation des virus respiratoires chez les jeunes adultes (par exemple, la r sidence dans les dortoirs universitaires), (2) la diminution de l'immunit vaccinale avec le temps, (3) l'absence de virus de type sauvage circulation end mique pour stimuler p riodiquement les r ponses immunitaires induites par le vaccin et (4) la poursuite des pid mies mondiales (en raison de l'absence de programmes de vaccination contre les oreillons ou, lorsque de tels programmes existent, de faibles taux de vaccination contre les oreillons). Le notable FIGurE 231e-1 R partition des g notypes d'oreillons signal s, 2005 2011 (donn es au 20 avril 2012). La taille de la tranche de tarte est proportionnelle au nombre d'ann es pendant lesquelles chaque g notype a t signal . (Figure gracieuset de l'OMS, avec la permission ; http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/ mumps/en/index.html ; consult le 11 septembre 2012.) le d clin de l'immunit induite par la vaccination contre les oreillons avec le temps peut tre d la fois la baisse des titres et la diminution de l'avidit des anticorps. Le d clin de l'immunit contre les oreillons au fil du temps est tay par des tudes sugg rant qu'une troisi me dose de vaccin ROR r duit consid rablement le taux d'attaque des oreillons ; cependant, ces tudes n'ont pas t suffisamment contr l es pour exclure la possibilit que les diminutions observ es de l'incidence des oreillons n' taient pas li es l'intervention. Par cons quent, l'efficacit d'une troisi me dose de vaccin ROR reste d montrer. Les humains sont les seuls h tes naturels de l'infection par le virus des oreillons. La p riode d'incubation des oreillons est d'environ19 jours (plage de 7 23 jours). Le virus est transmis par voie respiratoire via des gouttelettes, de la salive et des fomites. Le virus des oreillons est g n ralement excr t entre 1 semaine avant et 1 semaine apr s l'apparition des sympt mes, bien que cette fen tre semble tre plus troite chez les personnes vaccin es. Les personnes sont les plus contagieuses 1 2 jours avant l'apparition des sympt mes cliniques. L'inf rence de maladies respiratoires apparent es et d' tudes animales indique que la r plication primaire se produit probablement dans la muqueuse nasale ou l' pith lium de la muqueuse respiratoire sup rieure. Les cellules mononucl es et les cellules dans les ganglions lymphatiques r gionaux peuvent tre infect es ; une telle infection facilite le d veloppement de la vir mie et pr sente un risque pour un large ventail de r actions inflammatoires aigu s. Les sites classiques de r plication du virus des oreillons comprennent les glandes salivaires, les testicules, le pancr as, les ovaires, les glandes mammaires et le syst me nerveux central (SNC). On sait peu de choses sur la pathologie des oreillons, car la maladie est rarement mortelle. Le virus se r plique bien dans l' pith lium glandulaire, mais la parotidite classique n'est pas une composante n cessaire de l'infection par les oreillons. Les glandes atteintes contiennent des infiltrats de cellules mononucl es p rivasculaires et interstitielles et pr sentent une h morragie avec d me pro minent. La n crose des cellules des canaux acineux et pith liaux est vidente dans les glandes salivaires et dans l' pith lium germinal des tubules s minif res des testicules. Le virus p n tre probablement dans le liquide c phalo-rachidien (LCR) par le plexus choro de ou par les cellules mononucl es en transit pendant la vir mie plasmatique. Bien que les donn es pertinentes soient limit es, l'enc phalite typique des oreillons semble tre secondaire la propagation respiratoire et est probablement un processus parainfectif, comme le sugg rent la d my linisation p rivasculaire, l'inflammation des cellules mononucl aires p rivasculaires et l' pargne relative des neurones. Bien que rare, une enc phalite primaire pr sum e a t associ e l'isolement du virus des oreillons dans le tissu c r bral. Des signes de propagation placentaire et intra-ut rine pendant la grossesse ont t t |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rouv s la fois au d but et la fin de la gestation. Jusqu' la moiti des infections par le virus des oreillons sont asymptomatiques ou entra nent des sympt mes respiratoires non sp cifiques. Les infections inapparentes sont plus fr quentes chez les adultes que chez les enfants. Le prodrome des oreillons se compose de fi vre de bas grade, de malaise, de myalgie, de maux de t te et d'anorexie. Oreillons parotidite aigu gonflement unilat ral ou bilat ral de la parotide ou d'autres glandes salivaires qui dure >2 jours et n'a pas d'autre cause apparente - se d veloppe dans 70 90 % des infections symptomatiques, g n ralement dans les 24 heures suivant les sympt mes prodromiques, mais parfois jusqu' 1 semaine apr s. La parotidite est g n ralement bilat rale, bien que les deux c t s puissent ne pas tre impliqu s de mani re synchrone. L'implication unilat rale est document e dans environ un tiers des cas. Le gonflement de la parotide s'accompagne d'une sensibilit et d'une oblit ration de l'espace entre le lobe de l'oreille et l'angle de la mandibule (Fig. 231e-2 et 231e-3). Le patient signale fr quemment un mal d'oreille et a du mal manger, avaler ou parler. L'orifice du conduit parotidien est g n ralement rouge et enfl . Les glandes sous-maxillaires et sublinguales sont moins souvent impliqu es que la glande parotide et ne sont presque jamais impliqu es seules. Le gonflement glandulaire augmente pendant quelques jours, puis s'att nue progressivement, disparaissant en 1 semaine. La sialad nite r cidivante est une s quelle rare de la parotidite des oreillons. Dans environ6 % des cas d'oreillons, l'obstruction du drainage lymphatique secondaire un gonflement bilat ral des glandes salivaires peut entra ner un d me pr existant, souvent associ une ad nite sous-mandibulaire et rarement un d me supraglottique plus mortel. FIGurE 231e-2 Comparaison d'une personne avant l'acquisition des oreillons (A) et au jour 3 (B) de la parotidite bilat rale aigu . (Avec la permission du patient C.M. De Shanley JD. La r surgence des oreillons chez les jeunes adultes et les adolescents. Cleve Clin J Med 2007 ; 74:42-48. Reproduit avec l'autorisation. Copyright 2007 Cleveland Clinic Foundation. Tous droits r serv s. L' pididymo-orchite est la deuxi me manifestation la plus fr quente des oreillons, se d veloppant dans 15 30 % des cas chez les hommes post-pub res, avec une implication bilat rale dans 10 30 % de ces cas. L'orchite, accompagn e de fi vre, survient g n ralement au cours de la premi re semaine de la parotidite, mais peut se d velopper jusqu' 6 semaines apr s la parotidite ou en son absence. Le testicule est douloureux et tendre et peut tre agrandi plusieurs fois sa taille normale ; cette condition dispara t g n ralement en 1 semaine. L'atrophie testiculaire se d veloppe chez la moiti des hommes atteints. La st rilit apr s les oreillons est rare, bien que la sous-fertilit soit estim e 13% des cas d'orchite unilat rale et 30 87% des cas d'orchite bilat rale. L'oophorite survient chez ~5 % des femmes souffrant d'oreillons et peut tre associ e des douleurs et des vomissements abdominaux inf rieurs, mais n'a que rarement t associ e la st rilit ou la m nopause pr matur e. L'infection des oreillons chez les femmes post-pub res peut galement pr senter une mammite. Une pl ocytose document e du LCR indique que le virus des oreillons envahit le SNC dans ~50 % des cas ; cependant, une maladie symptomatique du SNC, g n ralement sous la forme d'une m ningite aseptique, survient dans <10 % des cas, avec une pr dominance masculine. Les sympt mes du SNC de la m ningite aseptique (par exemple, raideur du cou, maux de t te et somnolence) apparaissent ~5 jours apr s la parotidite et se produisent galement souvent en l'absence d'atteinte parotidienne. Dans les 24 premi res heures, les leucocytes polymorphonucl aires peuvent pr dominer dans le LCR (1000 2000 cellules/ L), mais au deuxi me jour, presque toutes les cellules sont des lymphocytes. Le taux de glucose dans le LCR peut tre faible et la concentration en prot ines lev e, un sch ma qui rappelle la m ningite bact rienne. La m ningite oreillons est une manifestation auto-limit e sans risque significatif de d c s ou de s quelles long terme. Les paralysies du nerf cr nien ont parfois conduit des s quelles permanentes, en particulier la surdit . L'incidence rapport e de la perte auditive associ e aux oreillons varie entre 1 sur 1000 et 1 sur 100 000. Dans ~ 0,1 % des infections, le virus des oreillons peut provoquer une enc phalite, qui se pr sente sous la forme d'une forte fi vre avec des changements marqu s du niveau de conscience, des convulsions et des sympt mes neurologiques focaux. Des anomalies lectroenc phalographiques peuvent tre observ es. Les s quelles permanentes sont parfois identifi es chez les survivants, et les infections chez les adultes ont plus souvent de mauvais r sultats que les infections p diatriq |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ues. Le taux de mortalit associ l'enc phalite aux oreillons est d'environ 1,5 %. D'autres probl mes du SNC occasionnellement associ s aux oreillons comprennent l'ataxie c r belleuse, la paralysie faciale, la my lite transverse, l'hydroc phalie, le syndrome de Guillain-Barr , la paralysie flasque et les changements de comportement. Figure 231e-3 Sch ma d'une glande parotide infect e par le virus des oreillons ( droite) par rapport une glande normale ( gauche). Un ganglion cervical hypertrophi est g n ralement post rieur la ligne imaginaire. (Reproduit avec la permission de Gershon A et al : Mumps, dans Krugman's Infectious Diseases of Children, 11e d. Philadelphie, Elsevier, 2004, p 392.) La pancr atite des oreillons, qui peut se pr senter sous forme de douleur abdominale, survient dans environ4 % des infections, mais elle est difficile diagnostiquer car un taux lev d'amylase s rique peut tre associ une parotidite ou une pancr atite. Une association tiologique du virus des oreillons et du diab te sucr juv nile reste controvers e. La myocardite et la fibro lastose endocardiaque sont rares et auto-limit es, mais peuvent repr senter des complications graves de l'infection des oreillons ; cependant, des anomalies lectrocardiographiques associ es aux oreillons ont t rapport es dans jusqu' 15 % des cas. D'autres complications inhabituelles comprennent la thyro dite, la n phrite, l'arthrite, la maladie h patique, la k ratouveite et le purpura thrombocytop nique. Une fonction r nale anormale est fr quente, mais une n phrite grave mena ant le pronostic vital est rare. Il reste savoir si un nombre excessif d'avortements spontan s sont associ s des oreillons gestationnels. Les oreillons pendant la grossesse ne semblent pas entra ner de naissance pr matur e, de faible poids la naissance ou de malformations f tales. Lors d'une closion d'oreillons, le diagnostic est facilement pos chez les patients atteints de parotidite et ayant des ant c dents d'exposition r cente ; cependant, lorsque l'incidence de la maladie est faible, d'autres causes de parotidite doivent tre envisag es et des tests de laboratoire sont n cessaires pour la confirmation du cas. Les causes infectieuses de la parotidite comprennent d'autres virus (par exemple, le VIH, le virus coxsackiev, le virus parainfluenza de type 3, le virus de la grippe A, le virus d'Epstein-Barr, l'ad novirus, le parvovirus B19, le virus de la choriom ningite lymphocytaire, le virus de l'herp s humain 6), les bact ries Gram positif, les mycobact ries atypiques et les esp ces de Bartonella. Rarement, d'autres bact ries gram-n gatives ou ana robies sont associ es la parotidite. La parotidite peut galement se d velopper dans le contexte de la sarco dose, du syndrome de Sj gren, du syndrome de Mikulicz, du syndrome de Parinaud, de l'ur mie, du diab te sucr , de l'ingestion d'amidon de lessive, de la malnutrition, de la cirrhose et de certains traitements m dicamenteux. La parotidite unilat rale peut tre caus e par une obstruction canalaire, des kystes et des tumeurs. En l'absence de parotidite ou d'une autre hypertrophie des glandes salivaires, les sympt mes d'une autre atteinte visc rale et/ou du SNC peuvent pr dominer, et un diagnostic de laboratoire est n cessaire. D'autres entit s doivent tre envisag es lorsque des manifestations compatibles avec les oreillons apparaissent dans des organes autres que la parotide. La torsion testiculaire peut produire une masse scrotale douloureuse semblable celle observ e dans l'orchite des oreillons. D'autres virus (par exemple, les ent rovirus) peuvent provoquer une m ningite aseptique cliniquement indiscernable de celle due au virus des oreillons. Le diagnostic de laboratoire repose principalement sur la d tection de l'ARN viral par r action en cha ne de la polym rase transcriptase inverse (RT-PCR) ou sur la s rologie. La d tection d'antig nes viraux (par exemple, par coloration immunofluorescente sp cifique au virus des oreillons d' chantillons cliniques cultiv s) est comparativement inefficace et n'est plus couramment effectu e. Pour les tests bas s sur la RT-PCR, l'ARN viral peut tre extrait soit directement partir d' chantillons cliniques, soit partir de cultures cellulaires incub es avec des chantillons cliniques. Les couvillons buccaux semblent tre les meilleurs chantillons pour la d tection du virus, en particulier lorsqu'ils sont obtenus dans les 2 jours suivant l'apparition clinique ; cependant, le virus des oreillons peut galement tre d tect facilement dans les couvillons de la gorge et de la salive et, en cas de m ningite, dans le LCR. Malgr la fr quence apparemment lev e de la vir mie pendant les oreillons, le virus des oreillons a rarement t d tect dans le sang. La capacit d tecter l'ARN viral dans les chantillons cliniques diminue rapidement au-del de la premi re semaine apr s l'apparition des sympt mes, et 231e-3 dans plusieurs tudes |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | , les taux de d tection du virus taient consid rablement plus faibles chez les receveurs de deux doses de vaccin que chez les personnes non vaccin es ou les receveurs d'une dose. Le taux de r sultats de RT-PCR faux n gatifs peut tre assez lev , approchant 70 % dans certaines tudes. Un diagnostic s rologique des oreillons est g n ralement effectu par dosage immuno-enzymatique (ELISA). Les donn es doivent par cons quent tre interpr t es avec pr caution. Chez les personnes vaccin es atteintes d'oreillons, les IgM sont g n ralement absentes ; ainsi, un r sultat n gatif des IgM chez une personne vaccin e n'exclut pas les oreillons. De plus, quel que soit le statut vaccinal, les IgM peuvent ne pas tre d tectables si le s rum est dos trop t t (avant le jour 3 de l'apparition des sympt mes) ou trop tard (au-del de 6 semaines apr s l'apparition des sympt mes) au cours de la maladie. La d pendance l' gard d'une augmentation du titre en IgG dans les s rums appari s en phase aigu et en phase de convalescence est galement probl matique : les titres en IgG dans les s rums en phase de convalescence ne peuvent tre que nominalement sup rieurs ceux des s rums en phase aigu . Ainsi, l'heure actuelle, la capacit de la d tection de l'ARN ou de l'antig ne viral confirmer les cas est beaucoup plus grande que celle des tests s rologiques. Les tests s rologiques traditionnels et forte intensit de main-d' uvre tels que la fixation du compl ment, l'inhibition de l'h magglutination et la neutralisation du virus ne sont plus que rarement effectu s. Le principal inconv nient du remplacement de ces dosages s rologiques fonctionnels par la m thode ELISA plus rapide est la d tection par cette derni re de tous les anticorps sp cifiques du virus, y compris ceux qui ne sont pas neutralisants (c'est- -dire non protecteurs). Ainsi, une personne s ropositive par ELISA peut manquer de niveaux protecteurs d'anticorps. Bien qu'il existe une forte association entre la pr sence d'anticorps neutralisant le virus des oreillons et la protection contre la maladie, un titre absolu d'anticorps pr dictif de la protection s rologique fait d faut ; cet gard, les oreillons diff rent des autres infections respiratoires, telles que la rougeole. Les oreillons sont g n ralement une maladie b nigne qui se r sout d'elle-m me. Le traitement de la parotidite et d'autres manifestations cliniques est bas sur les sympt mes et favorable. L'administration d'analg siques et l'application de compresses chaudes ou froides sur la zone parotide peuvent tre utiles. La douleur testiculaire peut tre minimis e par l'application locale de compresses froides et un soutien doux du scrotum. Des blocs anesth siques peuvent galement tre utilis s. Ni l'administration de glucocortico des ni l'incision de la tunique albugin e n'ont de valeur prouv e dans les orchites s v res. Des informations anecdotiques sur un petit nombre de patients atteints d'orchite sugg rent que l'administration SC d'interf ron 2b peut aider pr server l'organe et la fertilit . Une ponction lombaire est parfois pratiqu e pour soulager les maux de t te associ s la m ningite. L'immunoglobuline contre les oreillons n'a pas toujours d montr son efficacit dans la pr vention des oreillons et n'est pas recommand e pour le traitement ou la prophylaxie post-exposition. La vaccination est la seule mesure de contr le pratique. Presque tous les pays d velopp s utilisent des vaccins contenant des oreillons, mais dans de nombreux pays, les oreillons ne sont pas une maladie d claration obligatoire et la vaccination est souvent volontaire. Cependant, lorsqu'elle est utilis e, la vaccination contre les oreillons a eu un impact consid rable, avec des r ductions de l'incidence et de la morbidit d passant g n ralement 90 %. Malgr l' norme succ s des programmes de vaccination contre les oreillons, de grandes pid mies d'oreillons continuent de se produire dans le monde, m me dans les contextes de couverture vaccinale deux doses de haut niveau. Alors que les pid mies concernaient historiquement de jeunes enfants (souvent non vaccin s) dans les coles primaires et secondaires, les pid mies plus r centes ont principalement touch de jeunes adultes, en particulier sur les campus coll giaux et universitaires. Bien que les checs de vaccination primaire et secondaire (diminution de l'immunit ) aient t suppos s tre des facteurs d' closions d'oreillons dans plusieurs pays, dans certains pays, d'autres facteurs peuvent avoir jou un r le, tels que le non-respect du calendrier vaccinal recommand , des changements dans les calendriers de vaccination entra nant des cohortes manqu es ou des changements dans la d mographie de la population, tels qu'une immigration grande chelle. Aux tats-Unis, les ratios avantages-co ts pour la vaccination contre les oreillons seule sont >13 pour les co ts directs (par exemple, les frais m dicaux) et >24 pour les co ts soci taux (y compris les pertes de p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | roductivit pour les patients et les soignants). Plusieurs vaccins contre le virus des oreillons sont utilis s dans le monde entier ; aux tats-Unis, seule la souche Jeryl Lynn att nu e vivante est utilis e. Les recommandations actuelles sont que le vaccin contre les oreillons soit administr dans le cadre du vaccin trivalent combin rougeole-oreillons-rub ole (M-M-R II) ou du vaccin quadrivalent rougeole-oreillons-rub ole-varicelle (ProQuad ). Le vaccin monovalent n'est plus produit pour le march am ricain mais est disponible dans d'autres pays. Avant d'administrer un vaccin contenant des oreillons, les m decins doivent toujours consulter les derni res recommandations du Comit consultatif sur les pratiques de vaccination (ACIP). Les recommandations actuelles pour les enfants sp cifient deux doses de vaccin contenant des oreillons : la premi re dose administr e le ou apr s le premier anniversaire et la deuxi me dose administr e au plus t t 28 jours apr s la premi re. Aux tats-Unis, les enfants re oivent souvent la deuxi me dose entre l' ge de 4 et 6 ans. En 2009, l'ACIP a r vis ses recommandations concernant la preuve de l'immunit contre les oreillons chez le personnel de sant pour inclure (1) l'administration document e de deux doses d'une pr paration contenant le vaccin vivant contre les oreillons, (2) la preuve en laboratoire de l'immunit ou la confirmation en laboratoire de la maladie, ou (3) la date de naissance avant 1957. Pour le personnel de sant non vaccin n avant 1957 qui n'a pas de preuve en laboratoire de l'immunit contre les oreillons ou de confirmation en laboratoire des oreillons, les tablissements de sant devraient envisager deux doses de vaccin ROR s par es par l'intervalle appropri ; lors d'une pid mie d'oreillons, la vaccination de ces personnes est recommand e. Le vaccin contre les oreillons contient un virus vivant att nu . Il n'est pas recommand pour les femmes enceintes, pour les personnes qui ont eu une r action allergique potentiellement mortelle aux composants du vaccin, ou pour les personnes en situation d'immunosuppression primaire ou secondaire cliniquement significative. (Pour plus de d tails, voir les directives de l'ACIP sur le site Web de la CDC [www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm].) Parfois, des r actions f briles et une parotidite ont t rapport es peu de temps apr s la vaccination contre les oreillons. Les r actions allergiques apr s la vaccination (par exemple, ruption cutan e et prurit) sont peu fr quentes et sont g n ralement l g res et auto-limit es. Des complications plus graves, telles que la m ningite aseptique, ont t causalement associ es certaines souches vaccinales, mais pas la souche Jeryl Lynn. L'immunit contre les oreillons est associ e au d veloppement d'anticorps neutralisants, bien qu'une corr lation sp cifique de la protection n'ait pas t tablie. La s roconversion se produit chez ~95 % des receveurs de la souche Jeryl Lynn ; cependant, l'efficacit du vaccin est de ~80 % pour une dose et de 90 % pour deux doses. Des donn es r centes indiquent une baisse des taux de s ropositivit avec le temps depuis la vaccination. Des tudes sont en cours pour valuer la valeur de l'inclusion d'une troisi me dose dans le calendrier de vaccination. Bien qu'il soit g n ralement admis que le virus des oreillons est s rologiquement monotypique, des diff rences antig niques entre les isolats de virus ont t d tect es. Il n'est pas clair si de telles diff rences peuvent conduire une vasion immunitaire. Le r le du bras cellulaire de la r ponse immunitaire n'est pas clair, mais il existe des preuves qu'il peut aider limiter la propagation du virus et les complications. Les auteurs remercient et reconnaissent le Dr Anne Gershon, l'auteur de ce chapitre dans les ditions pr c dentes. Rage et autres infections rhabdovirus CHAPTER 232Rabie et autres infections rhabdovirus Alan C. Jackson RAGE LA RAGE est une maladie infectieuse aigu volution rapide du syst me nerveux central (SNC) 232 chez l'homme et l'animal qui est caus e par une infection par le virus de la rage. L'infection est normalement transmise par des vecteurs animaux. La rage a des formes enc phaliques et paralytiques qui progressent vers la mort. Le virus de la rage est un membre de la famille des Rhabdoviridae. Deux genres de cette famille, le Lyssavirus et le V siculovirus, contiennent des esp ces qui causent des maladies humaines. Le virus de la rage est un lyssavirus qui infecte un large ventail d'animaux et provoque de graves maladies neurologiques lorsqu'il est transmis l'homme. Ce virus ARN simple brin a un g nome non segment , sens n gatif (antisens) qui se compose de 11 932 nucl otides et code pour 5 prot ines : la prot ine nucl ocapside, la phosphoprot ine, la prot ine matricielle, la glycoprot ine et une grande prot ine polym rase. Les variants du virus de la rage, qui peuvent tre caract ris s par des s quences nucl otidiq |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ues distinctes, sont associ s des r servoirs animaux sp cifiques. Six autres esp ces de virus autres que la rage dans le genre Lyssavirus ont t signal es pour provoquer un tableau clinique similaire celui de la rage. Le virus de la stomatite v siculeuse, un v siculovirus, provoque une v siculation et une ulc ration chez les bovins, les chevaux et d'autres animaux et provoque une maladie auto-limit e, l g re et syst mique chez l'homme (voir Autres rhabdovirus ci-dessous). 1300 PID MIOLOGIE La rage est une infection zoonotique qui survient chez une vari t de mammif res travers le monde, sauf en Antarctique et sur certaines les. Le virus de la rage est g n ralement transmis l'homme par la morsure d'un animal infect . Dans le monde entier, on estime que la rage canine end mique cause 55 000 d c s humains par an. La plupart de ces d c s surviennent en Asie et en Afrique, les populations rurales et les enfants tant les plus fr quemment touch s. Ainsi, dans de nombreux pays pauvres en ressources et aux ressources limit es, la rage canine continue d' tre une menace pour l'homme. Cependant, en Am rique latine, les efforts de lutte contre la rage chez les chiens ont t tr s fructueux ces derni res ann es. La rage canine end mique a t limin e des tats-Unis et de la plupart des autres pays riches en ressources. La rage est end mique chez les esp ces sauvages, et une vari t de r servoirs animaux ont t identifi s dans diff rents pays. Les donn es de surveillance de 2012 ont identifi 6162 cas confirm s de rage chez les animaux aux tats-Unis (y compris Porto Rico). Seulement 8 % de ces cas concernaient des animaux domestiques, dont 257 cas chez les chats, 84 chez les chiens et 115 chez les bovins. Dans les r servoirs fauniques nord-am ricains, y compris les chauves-souris, les ratons laveurs, les mouffettes et les renards, l'infection est end mique, avec l'implication d'une ou plusieurs variantes du virus de la rage dans chaque esp ce r servoir (Fig. 232-1). La rage se propage d'autres esp ces sauvages et aux animaux domestiques. Des variantes du virus de la rage des chauves-souris sont pr sentes dans tous les tats, l'exception d'Hawa , et sont responsables de la plupart des cas de rage humaine acquis localement aux tats-Unis. La rage du raton laveur est end mique sur toute la c te est des tats-Unis. La rage Skunk est pr sente dans les tats du Midwest, avec un autre foyer en Californie. La rage chez le renard se produit au Texas, au Nouveau-Mexique, en Arizona et en Alaska. Au Canada et en Europe, les pizooties de la rage chez le renard roux ont t bien contr l es par l'utilisation d'app ts contenant le vaccin antirabique. Une approche similaire est utilis e au Canada pour lutter contre la rage du raton laveur. Les variants du virus de la rage isol s partir d'humains ou d'autres esp ces de mammif res peuvent tre identifi s par amplification et s quen age par r action en cha ne par polym rase transcription inverse (RT-PCR) ou par caract risation avec des anticorps monoclonaux. Ces techniques sont utiles dans les cas humains sans ant c dents connus d'exposition. Dans le monde entier, la plupart des cas de rage humaine sont transmis par les chiens dans les pays o la rage canine et la transmission chien chien sont end miques, et les cas humains peuvent tre import s par les voyageurs revenant de ces r gions. En Am rique du Nord, les maladies humaines sont g n ralement associ es avec transmission par les chauves-souris ; il peut n'y avoir aucun ant c dent connu de morsure de chauve-souris ou d'autre exposition aux chauves-souris dans ces cas. La plupart des cas humains sont dus une variante du virus de la rage de la chauve-souris associ e des chauves-souris aux cheveux argent s et tricolores. Ce sont de petites chauves-souris dont la morsure peut ne pas tre reconnue, et le virus s'est adapt la r plication la temp rature de la peau et dans les types de cellules pr sents dans la peau. La transmission par des expositions sans morsure est relativement rare. Les a rosols g n r s en laboratoire ou dans des grottes contenant des millions de chauves-souris queue libre br siliennes ont rarement caus la rage humaine. La transmission a r sult d'une greffe de corn e et galement d'une greffe d'organe solide et d'un conduit vasculaire (pour une greffe de foie) de donneurs non diagnostiqu s atteints de rage au Texas, en Floride et en Allemagne. La transmission interhumaine est extr mement rare, bien que des pr occupations hypoth tiques concernant la transmission aux travailleurs de la sant aient incit mettre en uvre des techniques de barri re pour pr venir les expositions. La p riode d'incubation de la rage (d finie comme l'intervalle entre l'exposition et l'apparition de la maladie clinique) est g n ralement de 20 90 jours, mais dans de rares cas, elle est aussi courte que quelques jours ou >1 an. Pendant la majeure partie de la p riode d'incubation, on pense |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | que le virus de la rage est pr sent au site d'inoculation ou proximit (Fig. 232-2). Dans les muscles, le virus est connu pour se lier aux r cepteurs nicotiniques de l'ac tylcholine sur les membranes post-synaptiques aux jonctions neuromusculaires, mais les d tails exacts de l'entr e du virus dans la peau et les tissus SC n'ont pas encore t clarifi s. Le virus de la rage se propage de mani re centrip te le long des nerfs p riph riques vers le SNC une vitesse allant jusqu' ~250 mm/j via un transport axonal rapide r trograde vers la moelle pini re ou le tronc c r bral. Une fois que le virus p n tre dans le SNC, il se diss mine rapidement dans d'autres r gions du SNC par transport axonal rapide le long des connexions neuroanatomiques. Les neurones sont infect s de mani re pro minente par la rage ; l'infection des astrocytes est inhabituelle. Une fois l'infection du SNC tablie, il y a propagation centrifuge le long des nerfs sensoriels et autonomes vers d'autres tissus, y compris les glandes salivaires, le c ur, les glandes surr nales et la peau. Le virus de la rage se r plique dans les cellules acineuses des glandes salivaires et est s cr t dans la salive des animaux enrag s qui servent de vecteurs de FIGuRE 232-1 Distribution of the major rabies virus variants among wild terrestrial reservoirs in the United States and Puerto Rico, 2008 2012. * v nement potentiel de changement d'h te. (De JL Dyer et al : J Am Vet Med Assoc 243:805, 2013.) Glandes salivaires oculaires Ganglion de la racine dorsale Moelle pini re Cerveau Infection des neurones c r braux avec dysfonctionnement neuronal 6 Propagation centrifuge le long des nerfs vers les glandes salivaires, la peau, la corn e et d'autres organes 7 Le virus se lie aux r cepteurs nicotiniques de l'ac tylcholine la jonction neuromusculaire 3 R plication dans les motoneurones de la moelle pini re et des ganglions locaux de la racine dorsale et ascension rapide vers le cerveau 5 Inoculation du virus 1 R plication virale dans le muscle 2 Le virus se d place dans les axones des nerfs p riph riques via un transport axonal rapide r trograde 4 Nerfs sensoriels vers la peau Muscle squelettique FIGuRE 232-2 Repr sentation sch matique des v nements pathog n tiques suite l'inoculation p riph rique du virus de la rage par une morsure animale. (Adapt de Jackson AC : Human disease, in Rabies : scientific basis of the disease and its management, 3rd ed., AC Jackson [ed], Oxford, Royaume-Uni, Elsevier Academic Press, 2013, pp 269 298 ; avec permission.) Dans le cas de la rage, l'accent doit tre mis sur la prophylaxie post-exposition (PPE) initi e avant l'apparition de tout sympt me ou signe. La rage doit g n ralement tre suspect e sur la base du tableau clinique. La maladie se pr sente g n ralement comme une enc phalite atypique avec une relative pr servation de la conscience. La rage peut tre difficile reconna tre la fin de l' volution clinique lorsque la progression vers le coma s'est produite. Une minorit de patients pr sente une paralysie flasque aigu . Il existe des phases prodromiques, neurologiques aigu s et comateuses qui voluent g n ralement vers la mort malgr un traitement agressif (Tableau 232-1). Caract ristiques prodromiques Les caract ristiques cliniques de la rage commencent par des manifestations prodromiques non sp cifiques, notamment de la fi vre, un malaise, des maux de t te, des naus es et des vomissements. De l'anxi t ou de l'agitation peuvent galement survenir. Les premiers sympt mes neurologiques sp cifiques de la rage comprennent les paresth sies, la douleur ou le prurit pr s du site d'exposition, dont un ou plusieurs se produisent chez 50 80 % des patients et sugg rent fortement la rage. La plaie a g n ralement gu ri ce stade, et ces sympt mes refl tent probablement une infection associ e des modifications inflammatoires de la racine dorsale locale ou des ganglions sensoriels cr niens. Rage enc phalitique Deux formes neurologiques aigu s de rage sont observ es chez l'homme : enc phalitique (furieuse) chez 80 % et paralytique chez 20 %. Certaines des manifestations de la rage enc phalitique, notamment la fi vre, la confusion, les hallucinations, la combativit et les convulsions, peuvent galement tre observ es dans d'autres enc phalites virales. Le dysfonctionnement autonome est courant et peut entra ner une hypersalivation, une chair de poule, une arythmie cardiaque et un priapisme. Dans la rage enc phalitique, les pisodes d'hyperexcitabilit sont g n ralement suivis de p riodes de lucidit compl te qui deviennent plus courtes mesure que la maladie progresse. L'enc phalite la rage se distingue par une atteinte pr coce du tronc c r bral, qui se traduit par les caract ristiques classiques de l'hydrophobie (contraction involontaire et douloureuse du diaphragme et des muscles respiratoires, laryng s et pharyng s accessoires en r ponse l'ingestion de liquides). Il n'existe aucune preuve bien docum |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ent e de la propagation h matog ne du virus de la rage. Les tudes pathologiques montrent de l gers changements inflammatoires du SNC dans la rage, avec une infiltration inflammatoire mononucl aire dans les leptom ninges, les r gions p rivasculaires et le parenchyme, y compris les nodules microgliaux appel s nodules de Babes. Les changements neuronaux d g n ratifs ne sont g n ralement pas importants et il y a peu de signes de mort neuronale ; une neuronophagie est observ e occasionnellement. Les changements pathologiques sont tonnamment l gers compte tenu de la gravit clinique et de l'issue fatale de la maladie. La d couverte pathologique la plus caract ristique dans la rage est le corps de Negri (Fig. 232-3). Les corps de Negri sont des inclusions cytoplasmiques osinophiles dans les neurones du cerveau qui sont compos s de prot ines du virus de la rage et d'ARN viral. Ces inclusions se produisent dans une minorit de neurones infect s, sont couramment observ es dans les cellules de Purkinje du cervelet et dans les neurones pyramidaux de l'hippocampe, et sont moins fr quentes dans les neurones corticaux et du tronc c r bral. Les corps de Negri ne sont pas observ s dans tous les cas de rage. L'absence de changements neuronaux d g n ratifs importants a conduit l'id e que le dysfonctionnement neuronal - plut t que la mort neuronale - est responsable de la maladie clinique de la rage. La base des changements de comportement, y compris le comportement agressif des animaux enrag s, n'est pas bien comprise. et l'a rophobie (les m mes caract ristiques caus es par la stimulation d'un courant d'air). Ces sympt mes sont probablement dus un dysfonctionnement des neurones infect s du tronc c r bral qui inhibent normalement les neurones inspiratoires pr s du noyau ambigu, ce qui entra ne des r flexes de d fense exag r s qui prot gent les voies respiratoires. La combinaison de l'hypersalivation et du dysfonctionnement pharyng est galement responsable de l'apparition classique de mousse la bouche (Fig. 232-4). Le dysfonctionnement du tronc c r bral progresse rapidement et le coma - suivi en quelques jours par la mort - est la r gle, moins que le cours ne soit prolong par des mesures de soutien. Avec de telles mesures, les complications tardives peuvent inclure une insuffisance cardiaque et/ou respiratoire, des perturbations de l' quilibre hydrique (syndrome de s cr tion inappropri e d'hormone antidiur tique ou diab te insipide), un d me pulmonaire non cardiog ne et une h morragie gastro-intestinale. Les arythmies cardiaques peuvent tre dues un dysfonctionnement affectant les centres vitaux du tronc c r bral ou une myocardite. La d faillance de plusieurs organes est fr quente chez les patients trait s de mani re agressive dans les unit s de soins intensifs. Rage paralytique Environ 20 % des patients ont une rage paralytique dans laquelle la faiblesse musculaire pr domine et les caract ristiques cardinales de la rage enc phalitique (hyperexcitabilit , hydrophobie et a rophobie) font d faut. Il y a une faiblesse musculaire flasque pr coce et pro minente, commen ant souvent dans l'extr mit mordue et se propageant pour produire une quadripar sie et une FIGuRE 232-3 Trois gros corps de Negri dans le cytoplasme d'une cellule de Purkinje c r belleuse d'un gar on de 8 ans d c d de la rage apr s avoir t mordu par un chien enrag au Mexique. (De AC Jackson, E Lopez-Corella : N Engl J Med 335:568, 1996. Massachusetts Medical Society.) faiblesse. L'atteinte du sphincter est fr quente, l'atteinte sensorielle est g n ralement b nigne, et ces cas sont souvent diagnostiqu s tort comme le syndrome de Guillain-Barr . Les patients atteints de rage paralytique survivent g n ralement quelques jours de plus que ceux atteints de rage enc phalitique, mais une d faillance de plusieurs organes s'ensuit n anmoins. La plupart des tests de laboratoire de routine sur la rage donnent des r sultats normaux ou montrent des anomalies non sp cifiques. Les num rations globulaires compl tes sont g n ralement normales. L'examen du liquide c phalorachidien (LCR) r v le souvent une l g re pl ocytose mononucl aire avec un niveau l g rement lev de prot ines. La pl ocytose s v re (>1000 globules blancs/ L) est inhabituelle et devrait inciter rechercher un diagnostic alternatif. Les tomodensitogrammes sont g n ralement normaux dans le cas de la rage. Les IRM c r brales peuvent montrer des anomalies de signal dans le tronc c r bral ou d'autres zones de mati re grise, mais ces r sultats sont variables et non sp cifiques. Les lectroenc phalogrammes ne pr sentent que des anomalies non sp cifiques. Bien s r, les tests importants dans les cas suspects de rage comprennent ceux qui peuvent identifier un diagnostic alternatif potentiellement traitable (voir Diagnostic diff rentiel ci-dessous). Source : MAW Hattwick : Rabies virus, dans Principles and Practice of Infectious Diseases, GL Mandell et al (eds). New Yor |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | k, Wiley, 1979, pp 1217 1228. Adapt avec autorisation FIGuRE 232-4 Spasme hydrophobe des muscles inspiratoires associ la terreur chez un patient atteint de rage enc phalitique (furieuse) qui tente d'avaler de l'eau. (Copyright DA Warrell, Oxford, Royaume-Uni ; avec autorisation.) En Am rique du Nord, un diagnostic de rage n'est souvent envisag que relativement tard dans l' volution clinique, m me avec un tableau clinique typique. Ce diagnostic doit tre envisag chez les patients pr sentant une enc phalite atypique aigu ou une paralysie flasque aigu , y compris ceux chez lesquels le syndrome de Guillain-Barr est suspect . L'absence d'historique de morsures d'animaux est fr quente en Am rique du Nord. L'absence d'hydrophobie n'est pas inhabituelle chez la rage. Une fois la rage suspect e, des tests de laboratoire sp cifiques la rage doivent tre effectu s pour confirmer le diagnostic. Les chantillons utiles pour le diagnostic comprennent le s rum, le LCR, la salive fra che, les chantillons de biopsie cutan e du cou et les tissus c r braux (rarement obtenus avant la mort). Parce que la biopsie cutan e repose sur la d monstration de l'antig ne du virus de la rage dans les nerfs cutan s la base des follicules pileux, les chantillons sont g n ralement pr lev s sur la peau velue la nuque. Les frottis d'empreinte corn enne ont un faible rendement diagnostique et ne sont g n ralement pas effectu s. Les tests de laboratoire n gatifs antemortem sp cifiques la rage n'excluent jamais un diagnostic de rage, et les tests peuvent devoir tre r p t s apr s un intervalle pour confirmation du diagnostic. Anticorps sp cifiques du virus de la rage Chez un patient non immunis auparavant, les anticorps neutralisants s riques contre le virus de la rage sont diagnostiques. Cependant, comme le virus de la rage infecte les tissus neuronaux immunologiquement privil gi s, les anticorps s riques peuvent ne se d velopper que tardivement dans la maladie. Les anticorps peuvent tre d tect s quelques jours apr s l'apparition des sympt mes, mais certains patients meurent sans anticorps d tectables. La pr sence d'anticorps sp cifiques du virus de la rage dans le LCR sugg re une enc phalite rabique, quel que soit le statut vaccinal. Un diagnostic de rage est discutable chez les patients qui se r tablissent de la rage sans d velopper d'anticorps neutralisant le s rum contre le virus de la rage. Amplification RT-PCR La d tection de l'ARN du virus de la rage par RT-PCR est tr s sensible et sp cifique. Cette technique peut d tecter le virus dans les chantillons de salive fra che, la peau, le LCR et les tissus c r braux. De plus, la RT-PCR avec s quen age g n tique permet de distinguer les variants du virus de la rage, ce qui permet d'identifier la source probable d'une infection. Test direct d'anticorps fluorescents Le test direct d'anticorps fluorescents (DFA) avec des anticorps du virus de la rage conjugu s des colorants fluorescents est tr s sensible et sp cifique et peut tre effectu rapidement et appliqu sur des biopsies cutan es et des tissus c r braux. Dans les biopsies cutan es, l'antig ne du virus de la rage peut tre d tect dans les nerfs cutan s la base des follicules pileux. Le diagnostic de la rage peut tre difficile sans ant c dents d'exposition un animal, et aucune exposition un animal (par exemple, une chauve-souris) ne peut tre rappel e. La pr sentation de la rage est g n ralement tr s diff rente de celle de l'enc phalite virale aigu en raison de la plupart des autres causes, y compris l'enc phalite herp s simplex et l'enc phalite arbovirale (par exemple, du Nil occidental). Des sympt mes neurologiques pr coces peuvent survenir au site de la morsure, et il peut y avoir des caract ristiques pr coces de l'implication du tronc c r bral dans la pr servation de la conscience. L'enc phalite aux r cepteurs anti-N-m thyl-d-aspartate (anti-NMDA) survient chez les jeunes patients (en particulier les femmes) et se caract rise par des changements de comportement, une instabilit autonome, une hypoventilation et des convulsions. L'enc phalomy lite post-infectieuse ( m diation immunitaire) peut suivre la grippe, la rougeole, les oreillons et d'autres infections ; elle peut galement se produire sous forme de s quelles de l'immunisation avec un vaccin antirabique d riv de tissus neuronaux, qui sont utilis s uniquement dans les pays ressources limit es et pauvres en ressources. La rage peut pr senter des sympt mes neuropsychiatriques inhabituels et peut tre diagnostiqu e tort comme un trouble psychiatrique. L'hyst rie de la rage peut se produire en r ponse psychologique la peur de la rage et se caract rise souvent par une p riode d'incubation plus courte que celle de la rage, un comportement agressif, une incapacit communiquer et une longue p riode de r tablissement. Comme mentionn pr c demment, la rage paralytique peut imiter le syndrome de Guillain-Barr . Dans ces cas |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | , la fi vre, le dysfonctionnement de la vessie, un examen sensoriel normal et la pl ocytose du LCR favorisent un diagnostic de rage. Inversement, le syndrome de Guillain-Barr peut survenir en tant que complication de la vaccination contre la rage avec un produit d riv du tissu nerveux (par exemple, le vaccin c r bral de la souris allaitante) et peut tre confondu avec la rage paralytique (c'est- -dire l' chec du vaccin). Il n y a pas de traitement actuellement contre la rage. Il y a eu de nombreux checs de traitement r cents avec la combinaison de m dicaments antiviraux, de k tamine et de coma-mesures th rapeutiques (induites) qui ont t utilis es chez un survivant en bonne sant chez qui des anticorps contre le virus de la rage ont t d tect s lors de la pr sentation. Il convient de demander l'avis d'un expert avant d'entreprendre un traitement exp rimental. Une approche palliative peut tre appropri e pour certains patients. La rage est une maladie presque uniform ment mortelle, mais elle est presque toujours vitable avec un traitement post-exposition appropri pendant la p riode d'incubation pr coce (voir ci-dessous). Il existe sept cas bien document s de survie la rage. Tous ces patients sauf un avaient re u le vaccin antirabique avant l'apparition de la maladie. Le seul survivant qui n'avait pas re u le vaccin avait des anticorps neutralisants contre le virus de la rage dans le s rum et le LCR lors de la pr sentation clinique. La plupart des patients atteints de rage meurent dans les jours suivant le d but de la maladie, malgr des soins agressifs dans une unit de soins intensifs. PR VENTION Prophylaxie post-exposition Comme il n'existe pas de traitement efficace contre la rage, il est extr mement important de pr venir la maladie apr s une exposition animale. La figure 232-5 montre les tapes impliqu es dans la prise de d cisions concernant la PPE. Sur la base des ant c dents d'exposition et des informations pid miologiques locales, le m decin doit d cider si l'initiation de la PPE est justifi e. Les chiens, chats ou furets en bonne sant peuvent tre confin s et observ s pendant 10 jours. La PPE n'est pas n cessaire si l'animal reste en bonne sant . Si l'animal d veloppe des signes de rage pendant la p riode d'observation, il doit tre euthanasi imm diatement ; la t te doit tre transport e au laboratoire sous r frig ration, le virus de la rage doit tre recherch par test DFA et l'isolement viral doit tre tent par culture cellulaire et/ou inoculation la souris. Tout animal autre qu'un chien, un chat ou un furet doit tre euthanasi imm diatement et la t te soumise un examen de laboratoire. Dans les expositions haut risque et dans les zones o la rage canine est end mique, la prophylaxie contre la rage doit tre initi e sans attendre les r sultats de laboratoire. Si les r sultats de laboratoire s'av rent n gatifs, on peut conclure sans risque que la salive de l'animal n'a pas L'animal a-t-il mordu le patient ou la salive a-t-elle contamin une gratignure, une abrasion, une plaie ouverte ou une muqueuse ? La rage est-elle connue ou suspect e d' tre pr sente dans l'esp ce et la zone g ographique ? L'animal a-t-il t captur ? L'examen en laboratoire du cerveau par coloration aux anticorps fluorescents confirme-t-il la rage ? L'animal tait-il un chien, un chat ou un furet au comportement normal ? L'animal tombe-t-il malade sous observation au cours des 10 prochains jours ? Algorithme FIGuRE 232-5 pour la prophylaxie post-exposition de la rage. RIG, immunoglobuline antirabique. (De L Corey, dans Harrison's Principles of Internal Medicine, 15e d. E Braunwald et al [eds] : New York, McGraw-Hill, 2001 ; adapt avec permission.) contiennent le virus de la rage, et l'immunisation devrait tre interrompue. Si un animal s' chappe apr s une exposition, il doit tre consid r comme enrag et la PPE doit tre initi e, sauf indication contraire des autorit s de sant publique (c.- -d. qu'il n'y a pas de rage end mique dans la r gion). Bien que controvers e, l'utilisation de la PPE peut tre justifi e lorsqu'une personne (par exemple, un petit enfant ou un adulte endormi) a t pr sente dans le m me espace qu'une chauve-souris et qu'une morsure non reconnue ne peut tre exclue de mani re fiable. La PPE comprend le soin local des plaies et la vaccination active et passive. Les soins locaux des plaies sont essentiels et peuvent r duire consid rablement le risque d'infection par le virus de la rage. Les soins des plaies ne doivent pas tre retard s, m me si le d but de la vaccination est report en attendant les r sultats de la p riode d'observation de 10 jours. Toutes les plaies et gratignures par morsure doivent tre lav es soigneusement l'eau et au savon. Les tissus d vitalis s doivent tre d brid s, une prophylaxie du t tanos doit tre administr e et un traitement antibiotique doit tre instaur chaque fois que cela est indiqu . Toutes les perso |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nnes pr c demment non vaccin es (mais pas celles qui ont d j t vaccin es) doivent tre immunis es passivement avec de l'immunoglobuline antirabique (RIG). Si la PLATEFORME n'est pas imm diatement disponible, elle doit tre administr e au plus tard 7 jours apr s la premi re dose de vaccin. Apr s le 7e jour, des anticorps endog nes sont produits et l'immunisation passive peut en fait tre contre-productive. Si cela est anatomiquement possible, la totalit de la dose de l'APPAREIL DE FORAGE (20 UI/kg) doit tre infiltr e au site de la morsure ; sinon, tout APPAREIL DE FORAGE restant apr s l'infiltration du site de la morsure doit tre administr par voie intramusculaire un site loign . En cas de plaies multiples ou volumineuses, il peut tre n cessaire de diluer la pr paration de l'appareil de FORAGE afin d'obtenir un volume suffisant pour une infiltration ad quate de tous les sites de la plaie. Si l'exposition implique une membrane muqueuse, la totalit de la dose doit tre administr e par voie intramusculaire. Le vaccin antirabique et le RIG ne doivent jamais tre administr s au m me site ou avec la m me seringue. La PLATE-FORME disponible dans le commerce aux tats-Unis est purifi e partir du s rum de donneurs humains hyperimmunis s. Ces pr parations DE PLATE-FORME humaine sont beaucoup mieux tol r es que les pr parations d'origine quine encore utilis es dans 1304 certains pays (voir ci-dessous). Les effets ind sirables graves de l'appareil de FORAGE humain sont rares. Des douleurs locales et une faible fi vre peuvent survenir. Deux vaccins antirabiques inactiv s purifi s sont disponibles pour la PPE antirabique aux tats-Unis. Ils sont hautement immunog nes et remarquablement s rs par rapport aux vaccins ant rieurs. Quatre doses de 1 ml de vaccin antirabique doivent tre administr es par voie intramusculaire dans la r gion delto de. (L'aspect ant rolat ral de la cuisse est galement acceptable chez les enfants.) Les injections glut ales, qui peuvent ne pas toujours atteindre les muscles, ne doivent pas tre administr es et ont t associ es de rares checs vaccinaux. Id alement, la premi re dose doit tre administr e d s que possible apr s l'exposition ; d faut, elle doit tre administr e sans plus tarder. Les trois doses suppl mentaires doivent tre administr es les jours 3, 7 et 14 ; une cinqui me dose le jour 28 n'est plus recommand e. L immunisation n est pas contre-indiqu e en cas de grossesse Note de bas de page 8. Les glucocortico des et autres m dicaments immunosuppresseurs peuvent interf rer avec le d veloppement de l'immunit active et ne doivent pas tre administr s pendant la PPE moins qu'ils ne soient essentiels. La mesure de routine des titres d'anticorps neutralisants s riques n'est pas n cessaire, mais les titres doivent tre mesur s 2 4 semaines apr s l'immunisation chez les personnes immunod prim es. Les r actions locales (douleur, ryth me, d me et prurit) et les r actions syst miques l g res (fi vre, myalgies, maux de t te et naus es) sont fr quentes ; des anti-inflammatoires et des antipyr tiques peuvent tre utilis s, mais la vaccination ne doit pas tre interrompue. Les r actions allergiques sont rares. peu fr quent, mais l'anaphylaxie se produit rarement et peut tre trait e avec de l' pin phrine et des antihistaminiques. Le risque de d veloppement de la rage doit tre soigneusement pris en compte avant de prendre la d cision d'interrompre la vaccination en raison d'un effet ind sirable. La majeure partie du fardeau de la PPE antirabique est support e par les personnes ayant le moins de ressources. En plus des vaccins contre la rage discut s ci-dessus, les vaccins cultiv s dans des lign es cellulaires primaires (hamster ou rein de chien) ou continues (cellules Vero) sont satisfaisants et sont disponibles dans de nombreux pays en dehors des tats-Unis. Des vaccins moins co teux d riv s de tissus neuronaux sont encore utilis s dans un nombre d croissant de pays en d veloppement ; cependant, ces vaccins sont associ s de graves complications neuroparalytiques, y compris l'enc phalomy lite post-infectieuse et le syndrome de Guillain-Barr . L'utilisation de ces vaccins doit tre interrompue d s que possible et des progr s ont t r alis s cet gard. Dans le monde, plus de 10 millions de personnes re oivent le vaccin antirabique post-exposition chaque ann e. Si la PLATE-FORME humaine n'est pas disponible, la PLATE-FORME quine purifi e peut tre utilis e de la m me mani re une dose de 40 UI/kg. Avant l'administration de l'appareil de FORAGE quin, l'hypersensibilit doit tre valu e par un test intradermique avec une dilution 1:10. L'incidence des r actions anaphylactiques et de la maladie s rique a t faible avec les produits de PLATE-FORME quine r cents. Vaccination pr -exposition contre la rage La prophylaxie pr -exposition contre la rage doit tre envisag e pour les personnes pr sentant un risque professionnel ou r cr atif d'exposition la rage, y comp |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ris certains voyageurs se rendant dans des zones d'end mie de la rage. Le sch ma principal consiste en trois doses de vaccin antirabique administr es aux jours 0, 7 et 21 ou 28. Les tests d'anticorps neutralisants s riques aident d terminer la n cessit de doses de rappel ult rieures. Lorsqu'une personne pr c demment immunis e est expos e la rage, deux doses de rappel de vaccin doivent tre administr es les jours 0 et 3. Le soin des plaies reste essentiel. Comme indiqu ci-dessus, la PLATEFORME ne doit pas tre administr e des personnes pr c demment vaccin es. Un nombre croissant de lyssavirus autres que le virus de la rage ont t d couverts pour infecter les populations de chauves-souris en Europe, en Afrique, Asie / Australie Six de ces virus ont produit un tr s petit nombre de cas de maladie humaine indiscernable de la rage : les lyssavirus des chauves-souris europ ennes 1 et 2, le lyssavirus des chauves-souris australiennes, le virus Irkut et le virus Duvenhage. Le virus Mokola, un lyssavirus qui a t isol partir de musaraignes avec une esp ce r servoir inconnue en Afrique, peut galement produire une maladie humaine indiscernable de la rage. La stomatite v siculeuse est une maladie virale du b tail, des chevaux, des porcs et de certains mammif res sauvages. Le virus de la stomatite v siculeuse est un membre du genre Vesiculovirus de la famille des Rhabdoviridae. Des flamb es de stomatite v siculeuse chez les chevaux et les bovins se produisent sporadiquement dans le sud-ouest des tats-Unis. L'infection animale est associ e une v siculation s v re et une ulc ration des tissus buccaux, des trayons et des pieds et peut tre cliniquement indiscernable de la fi vre aphteuse, plus dangereuse. Les pid mies sont g n ralement saisonni res, d butant g n ralement la fin du printemps, et sont probablement dues des arthropodes vecteurs. Une propagation directe d'animal animal peut galement se produire, bien que le virus ne puisse pas p n trer la peau intacte. La transmission l'homme r sulte g n ralement d'un contact direct avec des animaux infect s (en particulier des bovins) et suit parfois une exposition en laboratoire. Dans les maladies humaines, la conjonctivite pr coce est suivie d'une maladie grippale aigu avec de la fi vre, des frissons, des naus es, des vomissements, des maux de t te, des douleurs r trobulbaires, des myalgies, des douleurs substernales, un malaise, une pharyngite et une lymphad nite. De petites l sions v siculaires peuvent tre pr sentes sur la muqueuse buccale ou sur les doigts. est tr s rare. La maladie dure g n ralement de 3 6 jours, avec un r tablissement complet. les infections sont fr quentes Un diagnostic s rologique peut tre tabli sur la base d'une augmentation du titre d'anticorps fixant ou neutralisant le compl ment. Le traitement est bas sur les sympt mes. Jens H. Kuhn, Clarence J. Peters Ce chapitre r sume les principales caract ristiques de certains virus transmis par les arthropodes et les rongeurs. De nombreux virus de cette cat gorie se transmettent dans la nature entre animaux sans jamais infecter l'homme. D'autres virus infectent incidemment les humains, mais seule une partie de ces virus induit des maladies humaines. De plus, certains agents viraux sont r guli rement introduits dans les populations humaines ou propag s chez l'homme par certains arthropodes (en particulier les insectes et les tiques) ou par des rongeurs infect s de mani re chronique. Ces virus zoonotiques sont taxonomiquement divers et diff rent donc fondamentalement les uns des autres en termes de morphologie des virions, de strat gies de r plication, d'organisation g nomique et de s quence g nomique. Alors que la classification d'un virus dans un taxon est clairante en ce qui concerne les strat gies d'entretien naturel, la sensibilit aux agents antiviraux et les aspects particuliers de la pathogen se, la classification ne pr dit pas n cessairement les signes et sympt mes cliniques (le cas ch ant) que le virus causera chez l'homme. Les virus zoonotiques voluent et de nouveaux virus zoonotiques sont r guli rement d couverts. L' pizootiologie et l' pid miologie des virus zoonotiques continuent de changer en raison des alt rations environnementales affectant les vecteurs, les r servoirs, la faune, le b tail et les humains. Les virus zoonotiques sont les plus nombreux sous les tropiques, mais on les trouve galement dans les climats temp r s et m me froids. La distribution et l'activit saisonni re d'un virus zoonotique peuvent varier, et la vitesse laquelle il change est susceptible de d pendre en grande partie des conditions cologiques (par exemple, les pr cipitations et la temp rature), ce qui peut affecter la densit des vecteurs et des r servoirs du virus et le d veloppement de l'infection. Les virus transmis par les arthropodes (arbovirus) infectent leurs vecteurs apr s l'ingestion d'une farine de sang provenant d'un vert br vir mique, |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | g n ralement non humain ; certains arthropodes peuvent galement tre infect s par une transmission activ e par la salive. Les vecteurs arthropodes d veloppent ensuite une infection syst mique chronique mesure que les virus p n trent dans l'intestin et se propagent dans tout le corps aux glandes salivaires ; une telle diss mination du virus, appel e incubation extrins que, dure g n ralement de 1 3 semaines chez les moustiques. ce stade, si les glandes salivaires sont impliqu es, le vecteur arthropode est comp tent pour poursuivre la cha ne de transmission en infectant un vert br lors d'un repas sanguin ult rieur. Un autre m canisme de maintien du virus chez son vecteur arthropode est la transmission transovarienne. L'arthropode est g n ralement indemne de l'infection, et le partenaire vert br naturel n'a g n ralement qu'une vir mie transitoire sans maladie manifeste. Les virus transmis par les rongeurs sont maintenus dans la nature par transmission entre les rongeurs, qui deviennent chroniquement infect s. Habituellement, un degr lev de sp cificit du virus rongeur est observ , et une maladie manifeste chez l'h te r servoir est rare. Les virus zoonotiques transmis par les arthropodes et les rongeurs appartiennent au moins sept familles : Arenaviridae, Bunyaviridae, Flaviviridae, Orthomyxoviridae, Reoviridae, Rhabdoviridae et Togaviridae (tableau 233-1). Les membres de la famille des Arenaviridae qui infectent les humains sont tous affect s au genre Arenavirus. Les membres de ce genre sont divis s en deux branches phylog n tiques principales : les virus de l'Ancien Monde (le s rocomplexe de la choriom ningite lymphocytaire de Lassa) et les virus du Nouveau Monde (le s rocomplexe de Tacaribe). Les ar navirus humains forment des virions envelopp s et dop s sph riques, ovales ou pl omorphes (~50 300 nm de diam tre) qui bourgeonnent de la membrane plasmique de la cellule infect e. Les particules contiennent deux ARN g nomiques simple brin (S, ~ 3,5 kb ; et L, ~7,5 kb) codant pour des prot ines structurales dans une orientation ambisense. La plupart des ar navirus persistent dans la nature en infectant de mani re chronique les rongeurs. Les virus de l'Ancien Monde sont maintenus par des rongeurs murins qui sont souvent vir miques de mani re persistante et transmettent g n ralement les virus verticalement et horizontalement. Les virus du Nouveau Monde se trouvent chez les rongeurs cricetid s ; la transmission horizontale est typique, une infection verticale peut survenir et une vir mie persistante peut tre observ e. Fait frappant, chaque ar navirus est principalement adapt un type particulier de rongeur. Les humains sont g n ralement infect s par inhalation ou contact direct avec des excr ments ou des s cr tions de rongeurs infect s (par exemple, des a rosols de rongeurs dans des machines de r colte ; de l'urine ou des excr ments de rongeurs s ch s en a rosol dans des granges ou des maisons ; contact direct avec des rongeurs dans des pi ges). La transmission interhumaine des ar navirus est rare. La famille des Bunyaviridae comprend quatre genres m dicalement significatifs : Hantavirus, Nairovirus, Orthobunyavirus et Phlebovirus. Les membres de tous ces genres forment des virions envelopp s sph riques pl omorphes contenant trois ARN simple brin g nomiques (S, ~1 2 kb ; M, 3,6-5,3 kb ; et L, 6,4-12,3 kb) de polarit n gative (hantavirus, nairovirus, orthobunyavirus) ou ambisense (nairovirus). Les bunyavirus m rissent en particules d'environ80 120 nm de diam tre dans le complexe de Golgi des cellules infect es et sortent de ces cellules par exocytose. Les hantavirus sont uniques parmi les bunyavirus en ce sens qu'ils ne sont pas transmis par les arthropodes mais sont maintenus dans la nature par des rongeurs qui perdent de fa on chronique des virions. Les hantavirus de l'Ancien Monde sont h berg s par des rongeurs murins et cricetid s, et les hantavirus du Nouveau Monde sont maintenus par des rongeurs cricetid s. Comme pour les ar navirus, les hantavirus individuels sont g n ralement sp cifiquement adapt s un type particulier de rongeur. Cependant, les hantavirus ne provoquent pas de vir mie chronique chez leurs h tes rongeurs et ne se transmettent qu'horizontalement d'un rongeur l'autre. Comme les ar navirus, les hantavirus infectent les humains principalement par inhalation ou contact direct avec des excr ments ou des s cr tions de rongeurs, et la transmission de personne personne n'est pas un v nement courant ( l'exception notable du virus des Andes). Bien qu'il y ait chevauchement, les hantavirus humains de l'Ancien Monde sont g n ralement les agents tiologiques de la fi vre h morragique avec syndrome r nal, alors que les virus du Nouveau Monde provoquent g n ralement le syndrome pulmonaire hantavirus. Les na rovirus sont maintenus par les tiques ixodides, qui transmettent verticalement (transovariale et transstadiale) ces virus aux g n rations de tiques pro |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | g nitrices et les propagent horizontalement par l'interm diaire d'h tes vert br s vir miques. Les humains sont g n ralement infect s par une piq re de tique ou lors de la manipulation de vert br s infect s. Les orthobunyavirus sont en grande partie transmis par les moustiques et rarement transmis par les moucherons et ont des h tes interm diaires vert br s vir miques. De nombreux orthobunyavirus sont galement transmis par voie transovarienne chez leur h te moustique. De nombreux orthobunyavirus ont t associ s une infection et une maladie humaines. Ils ont t consid r s comme membres d'environ19 s rogroupes bas s sur des r actions crois es antig niques, mais ce groupe est actuellement en cours de r vision avec l'accumulation de nouvelles donn es g nomiques 1305 et d'analyses phylog n tiques. Les virus humains se trouvent dans au moins neuf s rogroupes. Les phl bovirus sont transmis verticalement (transovarialement) dans leurs h tes arthropodes et horizontalement par des h tes vert br s vir miques. Les phl bovirus sont divis s en deux groupes : les virus du groupe phl botome sont transmis par les phl botomes et les virus du groupe Uukuniemi par les tiques. Les phl bovirus sont assign s au moins 10 s rocomplexes ; des agents pathog nes humains se trouvent dans au moins quatre de ces s rocomplexes. La famille des Flaviviridae comprend actuellement quatre genres, dont l'un (Flavivirus) comprend les virus humains transmis par les arthropodes. Les flavivirus sensu stricto ont des g nomes d'ARN simple brin sens positif (~11 kb) et forment des particules sph riques envelopp es de 40 60 nm de diam tre. Les flavivirus discut s ici appartiennent deux groupes phylog n tiquement et antig niquement distincts et sont transmis chez les vert br s par les moustiques et les tiques ixodides, respectivement. Les vecteurs sont g n ralement infect s lorsqu'ils se nourrissent d'h tes vir miques ; comme dans le cas de la plupart des autres virus discut s ici, les humains sont des h tes accidentels qui sont g n ralement infect s par des piq res d'arthropodes. Les arthropodes maintiennent les infections flavivirus horizontalement, bien que la transmission transovariale ait t document e. Dans certaines circonstances, les flavivirus peuvent galement tre transmis par des a rosols ou par l'interm diaire de produits alimentaires contamin s ; en particulier, le lait cru peut transmettre le virus de l'enc phalite transmise par les tiques. La famille des Orthomyxoviridae comprend deux genres de virus transmis par les arthropodes m dicalement pertinents : le Quaranjavirus et le Thogotovirus. Les quaranjavirus sont transmis chez les oiseaux par les tiques ixodides, tandis que les thogotovirus ont une pr dilection pour les r servoirs h tes mammif res et peuvent tre transmis la fois par les tiques ixodides et les moustiques. La famille des Reoviridae contient des virus avec des g nomes d'ARN double brin lin aires, multisegment s (~16 29 kb au total). Ces virus produisent des particules qui ont une sym trie icosa drique et ont un diam tre de 60 80 nm. Contrairement tous les autres virions discut s ici, les r ovirions ne sont pas envelopp s et sont donc insensibles l'inactivation du d tergent. Quinze genres de r ovirus sont actuellement reconnus. Les virus transmis par les arthropodes humains se trouvent parmi les genres Coltivirus (sous-famille Spinareovirinae), Orbivirus et Seadornavirus (sous-famille Sedoreovirinae). Les coltivirus transmis par les arthropodes poss dent 12 segments g nomiques. Les coltivirus sont transmis par de nombreux types de tiques transstadialement mais pas transovarially. Le maintien global du cycle de transmission implique donc des h tes mammif res vir miques infect s par des piq res de tiques. Les orbivirus transmis par les arthropodes ont 10 segments g nomiques et sont transmis par les moustiques ou les tiques ixodides, tandis que les seadornavirus pertinents ont 12 segments g nomiques et sont transmis exclusivement par les moustiques. La famille des Rhabdoviridae est incluse dans l'ordre des Mononegavirales. Les virus des neuf genres de rhabdovirus ont des g nomes d'ARN simple brin lin aires, non segment s, de polarit n gative (~11 15 kb) et forment des particules envelopp es en forme de balle pl omorphes (100 430 nm de long et 45 100 nm de large). Seul le genre Vesiculovirus comprend les virus transmis par les arthropodes humains, qui sont tous transmis par les insectes (moucherons piqueurs, moustiques et phl botomes). Les propri t s g n rales des rhabdovirus sont discut es plus en d tail au chapitre 232. Les membres de la famille des Togaviridae ont des g nomes d'ARN monocat naires lin aires brin positif (~ 9,7-11,8 kb) et forment des virions icosa driques envelopp s (~60 70 nm de diam tre) qui bourgeonnent de la membrane plasmique de la cellule infect e. Les togavirus discut s ici sont tous membres du genre Alphavirus et sont transmis chez les vert br |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s par les moustiques. Inconnu Inconnu Eulipotyphla, moindre belette (Mustela nivalis), rongeurs Inconnu Inconnu Oiseaux, bovins, rongeurs Oiseaux Bovins, porcs Chauves-souris, chameaux, chevaux Chameaux, bovins Opossums quatre yeux gris (Philander opossum) Bovins, chevaux, porcs Bovins, porcins et chevaux Phlebotomus papatasi P. perfiliewi, P. perniciosus) Phl botomes (Phlebotomus spp.) Phlebotomus papatasi P. perfiliewi) Tiques ixodides (Ixodes spp.) Moustiques (Aedes, Anopheles, Culiseta spp.) Moustiques (Aedes, Anopheles, Culex spp.), tiques ixodides (Dermacentor, Hyalomma, Ornithodoros spp.) Tiques ixodides (Amblyomma, Hyalomma, Rhipicephalus spp.) Moustiques (Aedes aegypti), phl botomes (Phlebotomus, Sergentomyia spp.) Moustiques (Aedes, Culex, Toxorhynchites spp.) Mouches des sables (Lutzomyia spp.) Moucherons piqueurs (Culicoides spp.), mouches chloropides, moustiques (Culex, Mansonia spp.), mouches musco des (Musca spp.), mouches simuliides M/FM/FM/FM/FM/FM/F F / H E, F/M E, F/M F/M a Les abr viations font r f rence au syndrome le plus souvent associ au virus : A/R, arthrite/ ruption cutan e ; E, enc phalite ; F/M, fi vre/myalgie ; P, pulmonaire ; VHF, fi vre h morragique virale. Les abr viations sont plac es entre parenth ses lorsque les cas sont extr mement rares ou controvers s. bDans la litt rature plus ancienne, le virus du chikungunya est souvent galement r pertori comme un agent causal de la FHV. Cependant, des tudes ult rieures ont r v l que, dans la plupart des cas, les personnes atteintes de fi vre h morragique du chikungunya taient co-infect es par un ou plusieurs virus de la dengue, une observation sugg rant que la FHV tait en fait une dengue s v re. cLe virus Arroyo de l'eau blanche est souvent r pertori comme agent causal de la FHV dans la litt rature, mais des donn es convaincantes associant ce virus la FHV n'ont pas t publi es. dInclut galement le virus Kunjin. eInclut la variante Alkhurma/Alkhumra r cemment d crite du virus de la maladie de la for t de Kyasanur. f galement connu sous le nom de virus Ganjam. g galement connu sous le nom de virus Brezov , virus Cvil n, virus Kharagysh, virus Koliba ou virus Lipovn k. h galement connu sous le nom de virus alovo ou virus Chittoor. i galement connu sous le nom de virus Palma. j Le nom du virus n'a pas encore t d cid . Les alternatives utilis es dans la litt rature sont le virus Huaiyangshan (HYSV) et le virus de la fi vre du Henan (HNFV). k galement connu sous le nom de virus Astra et de virus Batken. Les distributions des virus transmis par les arthropodes et les rongeurs sont limit es par les zones habit es par leurs h tes r servoirs et/ou leurs vecteurs. Par cons quent, l'origine g ographique ou les ant c dents de voyage d'un patient peuvent fournir des indices importants dans le diagnostic diff rentiel. Le tableau 233-2 indique la r partition g ographique approximative de la plupart des infections transmises par les arthropodes et les rongeurs. Bon nombre de ces maladies peuvent tre contract es en milieu rural ou urbain ; ces maladies comprennent la fi vre jaune, la dengue (anciennement appel e dengue), la dengue s v re (anciennement appel e dengue h morragique et syndrome de choc de la dengue), la maladie virus chikungunya, la fi vre h morragique avec syndrome r nal caus e par le virus de S oul, la fi vre phl botomes caus e par la fi vre phl botomes de Naples et les virus siciliens, et la maladie virus Oropouche. Chez les patients pr sentant une infection virale suspect e, des ant c dents reconnus de piq re de moustique ont peu de signification diagnostique, mais des ant c dents de piq re de tique sont plus utiles pour le diagnostic. L'exposition des rongeurs est parfois signal e par des personnes infect es par des ar navirus ou des hantavirus. Un diagnostic en laboratoire est n cessaire dans tous les cas, bien que les pid mies fournissent parfois suffisamment d'indices cliniques et pid miologiques pour un diagnostic tiologique pr somptif. Pour la plupart des virus transmis par les arthropodes et les rongeurs, des chantillons de s rum en phase aigu (pr lev s dans les 3 ou 4 jours suivant l'apparition) ont donn des isolats. Des chantillons de s rum appari s ont t utilis s pour d montrer une augmentation des titres d'anticorps. Des efforts intensifs pour d velopper des tests rapides pour les fi vres h morragiques virales ont abouti des tests immunosorbants li s l'enzyme de d tection des antig nes fiables (ELISA), des ELISA de capture d'IgM et des tests de r action en cha ne par polym rase multiplex (PCR). Ces tests peuvent fournir un diagnostic bas sur un seul chantillon de s rum en quelques heures et sont particuli rement utiles chez les patients atteints d'une maladie grave. Des tests de PCR transcription inverse (RT-PCR) plus sensibles peuvent donner des diagnostics bas s sur des chantillon |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s sans antig ne d tectable et peuvent galement fournir des informations g n tiques utiles sur l'agent tiologique. Les infections hantavirus diff rent des autres infections virales discut es ici en ce sens que la maladie aigu s v re est immunopathologique ; les patients pr sentent des IgM s riques qui servent de base un test sensible et sp cifique. Au moment du diagnostic, les patients atteints d'enc phalites ne sont g n ralement plus vir miques ou antig niques et n'ont g n ralement pas de virions dans le liquide c phalo-rachidien (LCR). Dans cette situation, la valeur des m thodes s rologiques pour la d termination des IgM et la RT-PCR est lev e. Le test ELISA de capture d'IgM est de plus en plus utilis pour le test simultan du s rum et du LCR. IgG ELISA ou s rologie classique est utile dans l' valuation de l'exposition pass e aux virus, dont beaucoup circulent dans des zones avec des infrastructures m dicales minimales et ne causent parfois qu'une infection l g re ou subclinique. Le spectre des r ponses humaines possibles l'infection par les virus transmis par les arthropodes ou les rongeurs est large, et les connaissances sur l'issue de la plupart de ces infections sont limit es. Les personnes infect es par ces virus peuvent ne pas d velopper de signes de maladie. Si une maladie virale est reconnue, elle peut g n ralement tre regroup e dans l'une des cinq grandes cat gories suivantes : arthrite et ruption cutan e, enc phalite, fi vre et myalgie, maladie pulmonaire ou fi vre h morragique virale (FHV) (tableau 233-3). Ces cat gories se chevauchent souvent. Par exemple, les infections du Nil occidental et des quid s v n zu liens Type de maladiea Type de maladiea Europe Lymphocytic (Avalon) and Bhanja virus Dengue/severe Dhori and Eyach, Chikungunya choriomeningitis/ infections ; California dengue ; tick-Thogoto virus Kemerovo, infections hemorrhagic fever with renal rhagic fever ; syndrome ; Inkoo virus infec- (Usutu virus infection ; sandfly fever/Pappataci tion) ; West Nile fever/phlebotomus fever ; virus infection Uukuniemi virus infection aQuotation marks indicate common use in the absence of International Classification of Disease version 10 (ICD-10) recognition. Les maladies non reconnues par la CIM-10 sont d sign es comme infection virale . Les noms de maladies sont plac s entre parenth ses lorsque les cas sont extr mement rares ou controvers s. les noms de virus sont plac s entre parenth ses lorsque les infections humaines sont extr mement rares ou controvers es. les virus de l'enc phalite sont discut s ici comme des enc phalites, mais pendant les pid mies, de nombreux patients pr sentent des syndromes f briles beaucoup plus l gers. De m me, le virus de la fi vre de la vall e du Rift est mieux connu comme une cause de FHV, mais les taux d'attaque pour la maladie f brile sont beaucoup plus lev s, et l'enc phalite et la c cit se produisent parfois aussi. Le virus de la choriom ningite lymphocytaire est class ici comme cause de fi vre et de myalgie car ce syndrome est la manifestation la plus fr quente de la maladie ; m me lorsque la maladie du syst me nerveux central (SNC) volue au cours de l'infection par ce virus, les manifestations neuronales sont g n ralement l g res et sont pr c d es de fi vre et de myalgie. L'infection par tout type de virus de la dengue (1, 2, 3 ou 4) est consid r e comme une cause de fi vre et de myalgie, car ce syndrome est de loin la manifestation la plus fr quente dans le monde. Cependant, la dengue s v re est une FHV avec une pathogen se compliqu e qui est d'une importance capitale dans la pratique p diatrique dans certaines r gions du monde. Malheureusement, la plupart des maladies virales connues transmises par les rongeurs arthropodores n'ont pas t tudi es en d tail avec des approches m dicales modernes ; les donn es disponibles peuvent donc tre incompl tes ou biais es. Le lecteur doit tre conscient que les donn es sur la distribution g ographique sont souvent floues : la litt rature n'est souvent pas claire quant savoir si les donn es se rapportent la distribution d'un virus particulier ou aux zones o une maladie humaine a t observ e. En outre, les d signations des virus et des maladies virales ont chang plusieurs reprises au cours des d cennies. Ici, les noms des virus et des taxons sont conformes aux derniers rapports du Comit international de taxonomie des virus, et les noms des maladies sont en grande partie conformes la Classification internationale des maladies version 10 (CIM-10) de l'Organisation mondiale de la sant et des mises jour plus r centes. Les arthritides accompagnent souvent plusieurs maladies virales, telles que l'h patite B, l'infection par le parvovirus B19 et la rub ole, et accompagnent parfois l'infection due aux ad novirus, aux ent rovirus, aux herp svirus et au virus des oreillons. Deux bunyavirus non group s, le virus Gan Gan et le virus Trubanaman, et le virus flaviv |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | irus Kokobera ont t associ s des cas uniques de maladie polyarthritique. Les alphavirus transmis par les arthropodes sont galement des causes fr quentes d'arthritides, g n ralement des maladies f briles aigu s accompagn es du d veloppement d'une ruption maculopapuleuse. L'atteinte rhumatismale comprend l'arthralgie seule, le gonflement p riarticulaire et (moins fr quemment) les panchements articulaires. La plupart des infections alphavirus sont moins graves et ont moins de manifestations articulaires chez les enfants que chez les adultes. Dans les climats temp r s, ces maladies sont des maladies d' t . Il n'existe pas de traitements sp cifiques ou de vaccins homologu s. Les arthritides alphavirus les plus importants sont l'infection par le virus de la for t de Barmah, la maladie du virus du chikungunya, la maladie de Ross River et l'infection par le virus Sindbis. Une pid mie importante (>2 millions de cas), bien qu'isol e, a t caus e par le virus o'nyong nyong en 1959 1961 (fi vre o'nyong nyong). Les virus Mayaro, Semliki Forest et Una ont caus des cas isol s ou des pid mies limit es et peu fr quentes (30 plusieurs centaines de cas par an) dans le pass . Les signes et sympt mes d'infections par ces virus sont souvent similaires ceux observ s avec la maladie virus chikungunya. Maladie du virus du chikungunya La maladie caus e par le virus du chikungunya est end mique dans les zones rurales d'Afrique. Des pid mies intermittentes ont lieu dans les villes d'Afrique et d'Asie. Les moustiques Aedes aegypti sont les vecteurs habituels de la maladie dans les zones urbaines. En 2004, une pid mie massive a commenc dans la r gion de l'oc an Indien (en particulier sur les les de la R union et de Maurice) et s'est tr s probablement propag e par les voyageurs ; Aedes albopictus a t identifi comme le principal vecteur du virus du chikungunya au cours de cette pid mie. Entre 2013 et 2014, plusieurs milliers d'infections par le virus du chikungunya ont t signal es (et plusieurs dizaines de milliers de cas suspect s) dans les les des Cara bes. Le virus a t import en Italie, en France et aux tats-Unis par des voyageurs des Cara bes. Le virus du chikungunya constitue une menace pour la partie continentale des tats-Unis, car des moustiques vecteurs appropri s sont pr sents dans les tats du sud. La maladie est plus fr quente chez les adultes, chez qui la pr sentation clinique peut tre dramatique. L'apparition soudaine de la maladie virus du chikungunya suit une p riode d'incubation de 2 10 jours. La fi vre (souvent s v re) dos de selle et l'arthralgie s v re s'accompagnent de frissons et de sympt mes et signes constitutionnels, tels que douleurs abdominales, anorexie, injection conjonctivale, maux de t te, naus es et photophobie. La polyarthrite migratoire touche principalement les petites 1313 articulations des chevilles, des pieds, des mains et des poignets, mais les plus grandes articulations ne sont pas n cessairement pargn es. L' ruption cutan e peut appara tre au d but ou plusieurs jours apr s le d but de la maladie ; son d veloppement co ncide souvent avec la d fervescence, qui survient vers le deuxi me ou le troisi me jour de la maladie. L' ruption cutan e est plus intense sur le tronc et les membres et peut desquamer. Les jeunes enfants d veloppent des signes moins marqu s et sont donc moins fr quemment hospitalis s. Les enfants d veloppent galement souvent une ruption bulleuse plut t qu'une ruption maculopapuleuse/ p t chiale. Une transmission materno-f tale a t signal e et, dans certains cas, a entra n la mort f tale. Le r tablissement peut prendre des semaines et certains patients g s peuvent continuer ressentir des douleurs articulaires, des panchements r currents ou une raideur pendant plusieurs ann es. Cette persistance des signes et sympt mes peut tre particuli rement fr quente chez les patients HLA-B27-positifs. En plus de l'arthrite, des p t chies sont parfois observ es et l' pistaxis n'est pas rare, mais le virus du chikungunya ne doit pas tre consid r comme un agent de la FHV. Quelques patients d veloppent une leucop nie. Des concentrations lev es d'aspartate aminotransf rase (ASAT) et de prot ine C-r active ont t d crites, tout comme une l g re diminution du nombre de plaquettes. Le traitement de la maladie virus du chikungunya repose sur des anti-inflammatoires non st ro diens et parfois sur la chloroquine pour l'arthrite r fractaire. Infection par le virus de la for t de Barmah et maladie de Ross Le virus de la for t de Barmah et le virus de Ross River provoquent des maladies qui ne peuvent tre distingu es pour des raisons cliniques uniquement (d'o la polyarthrite pid mique pr c demment courante pour les deux infections). Le virus de la rivi re Ross a provoqu des pid mies en Australie, en Papouasie-Nouvelle-Guin e et dans le Pacifique Sud depuis le d but du XXe si cle et continue d' tre responsable d'environ4800 cas de maladie dan |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s les zones rurales et suburbaines chaque ann e. En 1979 1980, le virus a balay les les du Pacifique, provoquant plus de 500 000 infections. Le virus de la rivi re Ross est principalement transmis par Aedes normanensis, Aedes vigilax et Culex annulirostris. Les wallabies et les rongeurs sont probablement les principaux h tes vert br s. Les infections par le virus de la for t de Barmah ont augment ces derni res ann es. En 2005-2006, environ 2000 cas ont t enregistr s en Australie. Le virus de la for t de Barmah est transmis par les moustiques Aedes et Culex et a t isol partir de moucherons piqueurs. Les h tes vert br s restent d terrer, mais les tudes s rologiques impliquent des chevaux et des opossums. Parmi les infections humaines virus de la for t de Barmah et de Ross River tudi es, 55 75 % taient asymptomatiques ; cependant, ces maladies virales peuvent tre d bilitantes. La p riode d'incubation est de 7 9 jours ; l'apparition de la maladie est soudaine et la maladie est g n ralement provoqu e par des douleurs articulaires sym triques invalidantes. Une ruption maculopapuleuse non irrit e et diffuse (plus fr quente dans l'infection par le virus de la for t de Barmah) se d veloppe g n ralement par co ncidence ou peu de temps apr s, mais chez certains patients, elle peut pr c der les douleurs articulaires de plusieurs jours. Les sympt mes constitutionnels tels que la fi vre de bas grade, l'asth nie, les maux de t te, la myalgie et les naus es ne sont pas importants ou sont absents chez de nombreux patients. La plupart des patients sont incapables pendant des p riodes consid rables ( 6 mois) par une atteinte articulaire, qui interf re avec la pr hension, le sommeil et la marche. Les articulations de la cheville, de l'interphalangienne, du genou, du m tacarpophalangienne et du poignet sont le plus souvent impliqu es, bien que les coudes, les paules et les orteils puissent galement tre affect s. Le gonflement p riarticulaire et la t nosynovite sont fr quents, et un tiers des patients ont une v ritable arthrite (plus fr quente dans la maladie de Ross River). La myalgie et la raideur nucale peuvent accompagner les douleurs articulaires. Seulement la moiti de tous les patients atteints d'arthrite peuvent reprendre leurs activit s normales dans les 4 semaines, et 10% doivent encore limiter leur activit apr s 3 mois. Les patients occasionnels sont symptomatiques pendant 1 3 ans, mais sans arthropathie progressive. Dans le diagnostic de l'une ou l'autre infection, les valeurs de laboratoire clinique sont normales ou variables. Les tests pour le facteur rhumato de et les anticorps antinucl aires sont n gatifs et la vitesse de s dimentation des rythrocytes est extr mement lev e. Le liquide articulaire contient 1 000 60 000 cellules mononucl es/ L, et l'antig ne viral peut g n ralement tre d tect dans les macrophages. Les anticorps IgM sont pr cieux dans le diagnostic de cette infection, bien que ces anticorps persistent parfois pendant des ann es. L'isolement du virus du sang apr s l'inoculation des moustiques ou la croissance du virus en culture cellulaire est possible au d but de la maladie. En raison de l'impact conomique important des pid mies annuelles en Australie, un vaccin inactiv contre le virus de Ross River est en cours de d veloppement. Les anti-inflammatoires non st ro diens tels que le naprox ne ou l'acide ac tylsalicylique sont efficaces pour le traitement. 1314 Infection par le virus Sindbis Le virus Sindbis est transmis chez les oiseaux par les moustiques infect s. Les infections avec des variantes d'Europe du Nord ou d'Afrique australe sont particuli rement probables dans les environnements ruraux. Apr s une p riode d'incubation de <1 semaine, l'infection par le virus Sindbis commence par une ruption cutan e et une arthralgie. Les signes cliniques constitutionnels ne sont pas marqu s et la fi vre est modeste ou totalement absente. L' ruption cutan e, qui dure environ1 semaine, commence sur le tronc, se propage aux extr mit s et volue de macules en papules qui v siculent souvent. L'arthrite est multiarticulaire, migratoire et incapacitante, avec r solution de la phase aigu en quelques jours ; les chevilles, les coudes, les genoux, les articulations phalangiennes, les poignets et, dans une moindre mesure, les articulations proximales et axiales sont impliqu es. La persistance de douleurs articulaires et parfois d'arthrite est un probl me majeur et peut persister pendant des mois voire des ann es malgr l'absence de d formations. Infection par le virus Zika Le virus Zika est un agent pathog ne mergent qui est transmis entre les primates non humains et les humains par les moustiques Aedes. Les infections humaines sont g n ralement b nignes et sont tr s probablement diagnostiqu es tort comme la dengue ou la grippe. L'infection par le virus Zika se caract rise par des signes cliniques pseudo-grippaux, notamment de la fi vre, des maux de t te et |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | un malaise. Une ruption maculopapuleuse, une conjonctivite, une myalgie et une arthralgie accompagnent ou suivent g n ralement ces manifestations. L'infection par le virus Zika a t document e pour la premi re fois en Afrique en 1947 et a ensuite t reconnue en Asie du Sud-Est et du Sud. Ces derni res ann es, le nombre d'infections par le virus Zika signal es en Micron sie et en Polyn sie a augment r guli rement. Les principaux virus de l'enc phalite se trouvent dans les familles Bunyaviridae, Flaviviridae, Rhabdoviridae et Togaviridae. Cependant, des agents individuels d'autres familles, y compris le virus Dhori et le thogotovirus (Orthomyxoviridae) ainsi que le virus Banna (Reoviridae), sont galement connus pour causer des cas isol s d'enc phalite. Les enc phalites arbovirales sont des maladies saisonni res, qui surviennent g n ralement pendant les mois les plus chauds. Leur incidence varie consid rablement avec le temps et le lieu, en fonction de facteurs cologiques. Les virus responsables diff rent consid rablement en termes de rapport cas-infection (c.- -d. le rapport des infections cliniques aux infections subcliniques), de taux de l talit et de maladie r siduelle. Les humains ne sont pas des amplificateurs importants de ces virus. Toutes les enc phalites virales discut es dans cette section ont une pathogen se similaire. Un arthropode infect ing re le sang d'un humain et d clenche ainsi une infection. On pense que la vir mie initiale provient du syst me lympho de. La vir mie entra ne une entr e multifocale dans le SNC, probablement par infection du neuro pith lium olfactif, avec passage travers la plaque cribriforme ; entr e cheval de Troie avec macrophages infect s ; ou infection des capillaires c r braux. Au cours de la phase vir mique, il peut y avoir peu ou pas de maladie reconnaissable, sauf dans les enc phalites flavivirus transmises par les tiques, qui peuvent se manifester par des phases clairement d limit es de fi vre et de maladie syst mique. Les l sions du SNC proviennent en partie d'une infection neuronale directe et de dommages ult rieurs et en partie d'un d me, d'une inflammation et d'autres effets indirects. Les caract ristiques pathologiques habituelles des enc phalites arbovirales sont les n croses focales des neurones, les nodules gliaux inflammatoires et le brassard lympho de p rivasculaire. Les zones concern es pr sentent le ph nom ne de perfusion de luxe , avec un d bit sanguin total normal ou accru et une faible extraction d'oxyg ne. Le patient typique pr sente un prodrome de signes et sympt mes constitutionnels non sp cifiques, notamment de la fi vre, des douleurs abdominales, des maux de gorge et des signes respiratoires. Les maux de t te, les signes m ning s, la photophobie et les vomissements suivent rapidement. La gravit de l'infection humaine varie d'une absence de signes/sympt mes des c phal es f briles, une m ningite aseptique et une enc phalite part enti re. Les proportions et la gravit de ces manifestations varient avec le virus infectieux. L'implication de structures c r brales plus profondes dans des cas moins graves peut tre signal e par une l thargie, une somnolence et un d ficit intellectuel (comme le r v le l'examen de l' tat mental). Les patients les plus gravement touch s sont videmment d sorient s et peuvent devenir comateux. Les tremblements, la perte des r flexes abdominaux, les paralysies du nerf cr nien, l'h mipar sie, la monopar sie, la difficult avaler, le syndrome de la ceinture des membres et les signes du lobe frontal sont tous courants. Les maladies de la colonne vert brale et des motoneurones sont document es apr s les infections par le virus du Nil occidental et de l'enc phalite japonaise. Les convulsions et les signes focaux peuvent tre vidents t t ou peuvent appara tre au cours de la maladie. Certains patients pr sentent une apparition soudaine de fi vre, de convulsions et d'autres signes d'atteinte du SNC. L'enc phalite aigu dure g n ralement de quelques jours 2 3 semaines. Les infections peuvent tre fatales, ou la gu rison peut tre lente, avec des semaines ou des mois n cessaires pour le retour d'une fonction r cup rable maximale, ou incompl te, avec des d ficits persistants long terme. La difficult se concentrer, la fatigabilit , les tremblements et les changements de personnalit sont fr quents pendant la r cup ration. Le diagnostic des enc phalites arbovirales d pend de l' valuation minutieuse d'un patient f brile atteint d'une maladie du SNC et de la r alisation d' tudes de laboratoire pour d terminer l' tiologie. Les cliniciens doivent (1) envisager un traitement empirique par acyclovir pour la m ningo-enc phalite herp svirus et un traitement antibiotique pour la m ningite bact rienne jusqu' ce que les r sultats des tests soient re us ; (2) exclure l'intoxication et les causes m taboliques ou oncologiques, y compris les syndromes paran oplasiques, l'hyperammoni mie, l'insuffis |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ance h patique et l'enc phalite aux r cepteurs anti-NMDA ; et (3) exclure un abc s c r bral ou un accident vasculaire c r bral. La leptospirose, la neurosyphilis, la maladie de Lyme, la maladie des griffes du chat et les enc phalites virales d crites plus r cemment (par exemple, l'infection par le virus Nipah) doivent tre envisag es si elles sont pertinentes sur le plan pid miologique. L'examen du LCR montre g n ralement une augmentation modeste du nombre de leucocytes - des dizaines, des centaines ou peut- tre quelques milliers. Au d but du processus, une proportion importante de ces leucocytes peut tre polymorphonucl aire, mais les cellules mononucl aires sont g n ralement pr dominantes plus tard. Les concentrations de glucose dans le LCR sont g n ralement normales. Il existe des exceptions ce mod le de r sultats : dans l'enc phalite quine orientale, par exemple, les leucocytes polymorphonucl aires peuvent pr dominer pendant les 72 premi res heures de la maladie et une hypoglycorachie peut tre d tect e. Dans la choriom ningite/m ningo-enc phalite lymphocytaire, le nombre de lymphocytes peut tre de plusieurs milliers et la concentration de glucose peut tre diminu e. Une r ponse immunitaire humorale est g n ralement d tectable l'apparition ou proximit de l'apparition de la maladie. Le s rum (phase de convalescence aigu ou phase de convalescence) et le LCR doivent tre examin s pour les anticorps IgM et les virus par test de neutralisation de la r duction de la plaque et/ou (RT)-PCR. Le virus ne peut g n ralement pas tre isol du sang ou du LCR, bien que le virus de l'enc phalite japonaise ait t r cup r du LCR de patients atteints d'une maladie grave. L'analyse RT-PCR du LCR peut donner des r sultats positifs. L'antig ne viral est pr sent dans le tissu c r bral, bien que sa distribution puisse tre focale. L' lectroenc phalographie pr sente g n ralement des anomalies diffuses et n'est pas directement utile. L'exp rience en imagerie m dicale continue d' voluer. La tomodensitom trie (CT) et l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) peuvent tre normales, sauf en cas de signes de conditions pr existantes ou d' d me diffus occasionnel. L'imagerie est g n ralement non sp cifique en ce sens que la plupart des patients ne pr sentent pas de l sions pathognomoniques, mais elle peut tre utilis e pour exclure d'autres causes suspectes de la maladie. Il est important de se rappeler que l'imagerie peut donner des r sultats n gatifs si elle est effectu e t t dans l' volution de la maladie, mais plus tard peut d tecter des l sions. Par exemple, l'enc phalite quine orientale (anomalies focales) et l'enc phalite japonaise s v re (l sions thalamiques bilat rales h morragiques) ont provoqu des l sions d tectables par imagerie m dicale. Les patients comateux peuvent n cessiter une prise en charge des l vations de la pression intracr nienne, une s cr tion inappropri e d'hormone antidiur tique, une insuffisance respiratoire ou des convulsions. Des traitements sp cifiques pour ces enc phalites virales ne sont pas disponibles. Les seules mesures pr ventives pratiques sont la gestion des vecteurs et la protection personnelle contre l'arthropode transmettant le virus. Pour l'enc phalite japonaise ou l'enc phalite virale transmise par les tiques, la vaccination doit tre envisag e dans certaines circonstances (voir les sections pertinentes ci-dessous). Bunyavirus : enc phalite californienne (m ning e) L'isolement du virus de l'enc phalite californienne a tabli que les orthobunyavirus du s rogroupe californien taient des causes d'enc phalites. Cependant, le virus de l'enc phalite de Californie n'a t impliqu que dans tr s peu de cas d'enc phalite, alors que son proche parent, le virus de La Crosse, est la principale cause d'enc phalite dans ce s rogroupe (~70 cas par an aux tats-Unis). L'enc phalite californienne (m ningite) due l'infection par le virus de La Crosse est le plus souvent signal e dans le haut Midwest des tats-Unis, mais on la trouve galement dans d'autres r gions du centre et de l'est du pays, le plus souvent en Virginie-Occidentale, au Tennessee, en Caroline du Nord et en G orgie. Le s rogroupe comprend 13 autres virus, dont certains (par exemple, les virus Inkoo, Jamestown Canyon, Lumbo, li vre d'Am rique et Tahy a) causent galement des maladies humaines. La transmission transovarienne est une composante importante de la transmission des virus du s rogroupe californien chez les moustiques Aedes et Ochlerotatus. Le moustique vecteur du virus de La Crosse est Ochlerotatus triseriatus. En plus de la transmission transovarienne, l'acquisition par l'alimentation de tamias vir miques et d'autres mammif res ainsi que la transmission v n rienne peuvent entra ner l'infection de ce moustique. O. triseriatus se reproduit dans des sites tels que des trous d'arbres, des pneus abandonn s et des morsures pendant la journ e. Les habitudes de ce moustique sont en corr lation avec les facteur |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s de risque pour les cas humains : loisirs dans les zones bois es, r sidence en lisi re de for t et pr sence de pneus abandonn s contenant de l'eau autour de la maison. Une modification intensive de l'environnement bas e sur ces r sultats a r duit l'incidence de la maladie dans une zone hautement end mique du Midwest am ricain. La plupart des humains sont infect s de juillet septembre. Le moustique tigre asiatique (A. albopictus) transmet efficacement le virus de La Crosse la souris et transmet galement l'agent par voie transovariale en laboratoire ; ce moustique anthropophile agressif a la capacit de s'urbaniser, et son impact possible sur la transmission du virus l'homme est pr occupant. La pr valence des anticorps contre le virus de La Crosse chez l'homme est 20 % dans les zones end miques, un chiffre indiquant que l'infection est fr quente mais souvent asymptomatique. La maladie du SNC a t reconnue principalement chez les enfants de moins de 15 ans. La maladie due au virus de La Crosse varie d'une m ningite aseptique accompagn e de confusion une enc phalite s v re et parfois mortelle (taux de l talit <0,5 %). La p riode d incubation est de 3 6jours. Bien qu'il puisse y avoir des sympt mes/signes prodromiques, l'apparition de la maladie du SNC est soudaine, avec de la fi vre, des maux de t te et de la l thargie souvent accompagn s de naus es et de vomissements, de convulsions (chez la moiti des patients) et de coma (chez un tiers des patients). Les crises focales, l'h mipar sie, les tremblements, l'aphasie, la chor e, les signes de Babinski et d'autres signes de dysfonctionnement neurologique important sont fr quents, mais la maladie r siduelle ne l'est pas. Environ 10 % des patients ont des crises r currentes au cours des mois suivants. D'autres s quelles graves de l'infection par le virus de La Crosse sont rares, bien qu'une diminution de la position scolaire chez les enfants ait t rapport e et qu'un l ger changement de personnalit ait parfois t sugg r . Le nombre de leucocytes dans le sang est g n ralement lev chez les patients infect s par le virus de La Crosse, atteignant parfois 20 000/ L, et s'accompagne g n ralement d'un d calage vers la gauche. Le nombre de leucocytes dans le LCR est g n ralement de 30 500/ L avec une pr dominance de cellules mononucl es (bien que 25 90 % des cellules soient polymorphonucl es chez certains patients). La concentration en prot ines sanguines est normale ou l g rement augment e, et la concentration en glucose est normale. Le diagnostic virologique sp cifique bas sur les dosages de capture d'IgM du s rum et du LCR est efficace. Le seul site anatomique humain partir duquel le virus a t isol est le cerveau. Le traitement est favorable sur une phase aigu de 1 2 semaines au cours de laquelle l' tat d' pilepsie, l' d me c r bral et la s cr tion inappropri e d'hormone antidiur tique sont des pr occupations importantes. Un essai clinique de phase 2B sur la ribavirine IV chez des enfants infect s par le virus de La Crosse a t interrompu pendant l'escalade de la dose en raison d'effets ind sirables. Le virus Jamestown Canyon a t impliqu dans plusieurs cas d'enc phalite chez l'adulte, g n ralement avec une maladie respiratoire importante au d but. L'infection humaine par ce virus a t document e New York, au Wisconsin, en Ohio, au Michigan, en Ontario et dans d'autres r gions d'Am rique du Nord o le moustique vecteur, Aedes stimulans, se nourrit de son h te principal, le cerf de Virginie. Le virus Tahy a se trouve en Europe centrale, en Russie, en Chine et en Afrique. Le virus est une cause importante de maladie f brile, mais peut galement causer une pharyngite, des syndromes pulmonaires, une m ningite aseptique ou une m ningo-enc phalite. Flavivirus Les enc phalites flavivirus les plus importantes sont l'enc phalite japonaise, l'enc phalite de Saint-Louis, l'enc phalite tiques et l'infection par le virus du Nil occidental. L'enc phalite australienne (enc phalite de Murray Valley) et l'infection par le virus Rocio ressemblent l'enc phalite japonaise, mais ne sont document es qu'occasionnellement en Australie et au Br sil, respectivement. Le virus Powassan a caus ~50 cas de maladie souvent grave (taux de l talit , ~10 %), survenant fr quemment chez les enfants de l'est du Canada et des tats-Unis. Le virus Usutu n'a caus que des cas individuels d'infection humaine, mais ces infections peuvent tre sous-diagnostiqu es. enc phalite japonaiseL' enc phalite japonaise est l'enc phalite virale la plus importante en Asie. Chaque ann e, 35 000 50 000 cas et plus de 15 000 d c s sont signal s. Le virus de l'enc phalite japonaise se trouve en 1315 dans toute l'Asie, y compris l'extr me est de la Russie, le Japon, la Chine, l'Inde, le Pakistan et l'Asie du Sud-Est, et provoque des pid mies occasionnelles dans les les du Pacifique occidental. Le virus a t d tect dans les les du d troit de Torres et ci |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nq cas d'enc phalite humaine ont t identifi s sur le continent australien voisin. Le virus est particuli rement fr quent dans les zones o les rizi res irrigu es attirent les h tes vert br s aviaires naturels et fournissent des sites de reproduction abondants pour les moustiques tels que Culex tritaeniorhynchus, qui transmettent le virus l'homme. Une amplification suppl mentaire par les porcs, qui subissent un avortement, et les chevaux, qui d veloppent une enc phalite, peut galement tre significative. La vaccination de ces h tes amplificateurs suppl mentaires peut r duire la transmission du virus. Les signes cliniques de l'enc phalite japonaise apparaissent apr s une p riode d'incubation de 5 15 jours et vont d'une pr sentation f brile non sp cifique (naus es, vomissements, diarrh e, toux) une m ningite aseptique, une m ningo-enc phalite, une paralysie flasque aigu et une enc phalite s v re. Les r sultats les plus courants sont les signes c r belleux, les paralysies du nerf cr nien et les troubles cognitifs et de la parole. Une pr sentation parkinsonienne et des convulsions sont typiques dans les cas graves. Des vaccins efficaces sont disponibles. La vaccination est indiqu e pour les voyageurs d' t en Asie rurale, o le risque de contracter une enc phalite japonaise est consid r comme tant d'environ 1 pour 5 000 1 pour 20 000 voyageurs par semaine si la dur e du voyage d passe 3 semaines. Habituellement, deux doses intramusculaires du vaccin sont administr es 28 jours d'intervalle, la deuxi me dose tant administr e au moins 1 semaine avant le voyage. st. loUis encepHalitis Le virus de l'enc phalite de Saint-Louis est transmis entre les moustiques et les oiseaux. Ce virus provoque une infection end mique de faible niveau chez les r sidents ruraux de l'ouest et du centre des tats-Unis, o Culex tarsalis est le vecteur (voir Enc phalite quine de l'Ouest ci-dessous). Les moustiques plus urbanis s Culex pipiens et Culex quinquefasciatus ont t responsables d' pid mies entra nant des centaines, voire des milliers de cas dans les villes du centre et de l'est des tats-Unis. La plupart des cas se produisent de juin octobre. Les moustiques urbains se reproduisent dans des accumulations d'eau stagnante et d'eaux us es haute teneur organique et se nourrissent facilement des humains dans et autour des maisons au cr puscule. L' limination des gouts ciel ouvert et des syst mes de drainage remplis de d chets est co teuse et peut ne pas tre possible, mais le d pistage des maisons et la mise en uvre de mesures de protection individuelle peuvent tre une approche efficace pour la pr vention de l'infection. Le moustique vecteur rural est le plus actif au cr puscule et l'ext rieur ; ses piq res peuvent tre vit es en modifiant les activit s et en utilisant des r pulsifs. La gravit de la maladie augmente avec l' ge. Les infections par le virus de l'enc phalite de Saint-Louis qui entra nent une m ningite aseptique ou une enc phalite l g re sont concentr es chez les enfants et les jeunes adultes, tandis que les cas graves et mortels touchent principalement les personnes g es. Les taux d'infection sont similaires dans tous les groupes d' ge ; ainsi, la plus grande sensibilit des personnes g es la maladie est une cons quence biologique du vieillissement. L'enc phalite de Saint-Louis appara t brusquement apr s une p riode d'incubation de 4 21 jours, parfois la suite d'un prodrome, et commence par de la fi vre, de la l thargie, de la confusion et des maux de t te. De plus, la rigidit nucale, l'hypotonie, l'hyperr flexie, la myoclonie et les tremblements sont fr quents. Les cas graves peuvent inclure des paralysies du nerf cr nien, une h mipar sie et des convulsions. Les patients signalent souvent une dysurie et peuvent avoir un antig ne viral dans l'urine ainsi qu'une pyurie. Le taux global de l talit est g n ralement de ~7 % mais peut atteindre 20 % chez les patients >60 ans. Les fondements de la politique de recouvrement des co ts sont les suivants : La labilit motionnelle, les difficult s de concentration et de m moire, l'asth nie et les tremblements sont g n ralement prolong s chez les patients convalescents plus g s. Le LCR des patients atteints d'enc phalite de Saint-Louis contient g n ralement des dizaines des centaines de leucocytes, avec une pr dominance lymphocytaire et un d calage gauche. La concentration de glucose dans le LCR est normale chez ces patients. encepHalite virale transmise par les tiques Les virus de l'enc phalite transmise par les tiques sont actuellement subdivis s en quatre groupes : le sous-type occidental/europ en (anciennement appel virus de l'enc phalite d'Europe centrale), le sous-type (Oural-) sib rien (anciennement appel virus de l'enc phalite printani re- t russe), le sous-type extr me-oriental et le sous-type malade loupant (anciennement appel virus malade loupant ou, au Japon, virus Negishi).Les petits mammif res et les t t |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ras, les cerfs et les moutons sont les amplificateurs vert br s de ces virus, qui sont transmis par les tiques.Le risque d'infection varie selon la zone g ographique et peut tre tr s localis dans une zone donn e ; les infections humaines 1316 suivent g n ralement des activit s en plein air entra nant des piq res de tiques ou la consommation de lait cru (non pasteuris ) provenant de ch vres infect es ou, moins fr quemment, d'autres animaux infect s (vaches, moutons). Le lait semble repr senter la principale voie de transmission des virus loupants, qui ne causent que tr s rarement des maladies. Les virus de sous-type occidental/europ en sont transmis principalement par Ixodes ricinus de la Scandinavie vers les montagnes de l'Oural. Les virus (Oural-)sib riens sont transmis principalement par Ixodes persulcatus d'Europe travers les montagnes de l'Oural jusqu' l'oc an Pacifique ; les virus loupants semblent tre principalement confin s la Grande-Bretagne. Plusieurs milliers d'infections par le virus de l'enc phalite tiques sont enregistr es chaque ann e chez des personnes de tous ges. L'enc phalite virale humaine transmise par les tiques se produit entre avril et octobre, avec un pic en juin et juillet. Les virus occidentaux/europ ens provoquaient classiquement des maladies bimodales. Apr s une p riode d'incubation de 7 14 jours, la maladie commence par une phase fi vre-myalgie (arthralgie, fi vre, maux de t te, myalgie, naus es) qui dure 2 4 jours et dont on pense qu'elle est en corr lation avec la vir mie. Une r mission ult rieure de plusieurs jours est suivie de la r cidive de la fi vre et de l'apparition des signes m ning s. La phase du SNC (7 10 jours avant le d but de l'am lioration) varie d'une m ningite aseptique l g re, plus fr quente chez les patients plus jeunes, une (m ningo-)enc phalite s v re avec coma, convulsions, tremblements et signes moteurs. L'atteinte rachidienne et m dullaire peut entra ner une paralysie typique des ceintures des membres et une paralysie respiratoire. La plupart des patients atteints d'infections virales occidentales/europ ennes se r tablissent (taux de l talit , 1 %), et seule une minorit de patients pr sente des d ficits significatifs. Cependant, le taux de l talit de (Ural- )Les infections par le virus sib rien atteignent 7 8 %. Les infections par les virus d'Extr me-Orient ont g n ralement une volution plus brutale. Le syndrome enc phalitique caus par ces virus d bute parfois sans r mission de la phase fi vre-myalgie et pr sente des manifestations plus s v res que le syndrome occidento-europ en. Le taux de l talit est lev (20-40 %) et les s quelles majeures, notamment les paralysies des neurones moteurs inf rieurs des muscles proximaux des extr mit s, du tronc et du cou, sont courantes et se d veloppent chez environ la moiti des patients. La thrombocytop nie se d veloppe parfois au cours de la maladie f brile initiale, ressemblant la phase h morragique pr coce de certaines autres infections flavivirus transmises par les tiques, telles que la maladie de la for t de Kyasanur. Au stade pr coce de la maladie, le virus peut tre isol du sang. En phase SNC, les anticorps IgM sont d tectables dans le s rum et/ou le LCR. Le diagnostic de l'enc phalite virale transmise par les tiques repose principalement sur la s rologie et la d tection des g nomes viraux par RT-PCR. Il n'y a pas de traitement sp cifique pour l'infection. Cependant, des vaccins antiviraux efficaces adjuvant d'alun et inactiv s au formol sont produits en Autriche, en Allemagne et en Russie dans des cellules embryonnaires de poulet (FSME-Immun et Encepur ). Deux doses du vaccin autrichien s par es par un intervalle de 1 3 mois semblent tre efficaces sur le terrain, et les r ponses en anticorps sont similaires lorsque le vaccin est administr aux jours 0 et 14. tant donn que de rares cas de syndrome de Guillain-Barr post-vaccinal ont t signal s, la vaccination doit tre r serv e aux personnes susceptibles de subir une exposition rurale dans une zone end mique pendant la saison de transmission. La neutralisation crois e pour les variantes occidentales/europ ennes et d'Extr me-Orient a t tablie, mais il n'y a pas d' tudes de terrain publi es sur la protection crois e entre les vaccins inactiv s au formol. tant donn que 0,2 4 % des tiques dans les zones end miques peuvent tre infect es, l'utilisation d'immunoglobulines pour la prophylaxie de l'enc phalite virale transmise par les tiques a t augment e. L'administration rapide de pr parations d'anticorps sp cifiques titr es doit probablement tre entreprise, bien qu'aucune donn e contr l e ne soit disponible pour prouver l'efficacit de cette mesure. Les immunoglobulines doivent tre envisag es en raison du risque d'augmentation de l'infection induite par les anticorps ou de d p t de complexes antig ne-anticorps dans les tissus. infection par le virus du Nil occidental Le virus du Nil occidental est maintena |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nt la principale cause d'enc phalite arbovirale aux tats-Unis. En 2012, 2873 cas de maladie neuroinvasive (par exemple, m ningite, enc phalite, paralysie flasque aigu ), avec 270 d c s, et 2801 cas d'infection non neuroinvasive ont t signal s. Le virus du Nil occidental a t initialement d crit comme tant transmis parmi les oiseaux sauvages par les moustiques Culex en Afrique, en Asie et dans le sud de l'Europe. En outre, le virus a t impliqu dans une n crose h patique grave et mortelle en Afrique. Le virus du Nil occidental a t introduit New York en 1999 et s'est ensuite propag d'autres r gions du nord-est des tats-Unis, provoquant la mort des corbeaux, des oiseaux de zoo exotiques et d'autres oiseaux. Le virus a continu se propager et se trouve maintenant dans presque tous les tats ainsi qu'au Canada, au Mexique, en Am rique du Sud et dans les les des Cara bes. C. pipiens reste le principal vecteur dans le nord-est des tats-Unis, mais plusieurs autres esp ces de Culex et A. albopictus sont galement impliqu es. Les geais rivalisent avec les corbeaux et autres corvid s en tant qu'amplificateurs et cibles mortelles dans d'autres r gions du pays. Le virus du Nil occidental est une cause fr quente de maladie f brile sans atteinte du SNC (p riode d'incubation, 3 14 jours), mais il provoque parfois une m ningite aseptique et une enc phalite s v re, en particulier chez les personnes g es. Le syndrome fi vre-myalgie caus par le virus du Nil occidental diff re de celui caus par d'autres virus en termes d'apparition fr quente - plut t qu'occasionnelle - d'une ruption maculopapuleuse concentr e sur le tronc (en particulier chez les enfants) et de d veloppement d'une lymphad nopathie. Les maux de dos, la fatigue, les maux de t te, les myalgies, les douleurs r troorbitaires, les maux de gorge, les naus es et vomissements et l'arthralgie (mais pas l'arthrite) sont des accompagnements courants qui peuvent persister pendant plusieurs semaines. L'enc phalite, les s quelles et le d c s sont tous plus fr quents chez les patients g s, diab tiques et hypertendus et chez les patients ayant d j subi des agressions du SNC. En plus des s quelles motrices et cognitives plus graves, les r sultats plus l gers peuvent inclure des tremblements, de l g res anomalies de la motricit et une perte des fonctions ex cutives. L'int r t clinique intense et la disponibilit de m thodes de diagnostic de laboratoire ont permis de d finir un certain nombre de caract ristiques cliniques inhabituelles. Ces caract ristiques comprennent la chorior tinite, la paralysie flasque avec des l sions histologiques ressemblant la poliomy lite et la pr sentation initiale avec de la fi vre et des d ficits neurologiques focaux en l'absence d'enc phalite diffuse. Les patients immunod prim s peuvent avoir des cycles fulminants ou d velopper une infection persistante du SNC. La transmission du virus par transplantation et transfusion sanguine a n cessit un d pistage des donneurs de sang et d'organes par des tests base d'acides nucl iques. Parfois, les femmes enceintes infectent leurs f tus avec le virus du Nil occidental. Rhabdovirus : Infection par le virus Chandipura Le virus Chandipura semble tre un virus humain mergent et de plus en plus important en Inde, o il est transmis chez les h rissons par les moustiques et les phl botomes. Chez l'homme, la maladie commence comme une maladie pseudo-grippale, avec de la fi vre, des maux de t te, des douleurs abdominales, des naus es et des vomissements ; ces manifestations sont suivies d'une d ficience neurologique et d'une enc phalite li e l'infection ou m diation auto-immune. L'infection par le virus Chandipura est caract ris e par une l talit lev e chez les enfants. Plusieurs centaines de cas d'infection sont enregistr s en Inde chaque ann e. Les infections par d'autres rhabdovirus transmis par les arthropodes (Ispahan, Piry, stomatite v siculeuse Indiana, stomatite v siculeuse New Jersey) peuvent imiter le stade f brile pr coce de l'infection par le virus Chandipura. Togavirus encepHalite quine de l'Est Cette maladie se rencontre principalement dans les foyers mar cageux le long de la c te est des tats-Unis, avec quelques foyers int rieurs aussi loign s que le Michigan. Humains infect s pr sents pour des soins m dicaux de juin octobre. Au cours de cette p riode, le cycle oiseau-moustique de Culiseta se propage d'autres moustiques tels que Aedes sollicitans ou Aedes vexans, qui sont plus susceptibles de se nourrir de mammif res. On s'inqui te du r le potentiel de l'esp ce de moustique anthropophile introduite A. albopictus, qui s'est av r e infect e par le virus de l'enc phalite quine de l'Est et qui est un vecteur exp rimental efficace en laboratoire. Les chevaux sont une cible courante du virus. Le contact avec des chevaux non vaccin s peut tre associ une maladie humaine, mais les chevaux ne jouent probablement pas un r le significatif dans l'amplifi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | cation du virus. L'enc phalite quine orientale est l'une des maladies arbovirales les plus destructrices, avec une apparition soudaine apr s une p riode d'incubation d'environ5 10 jours, une progression rapide, une l talit de 50 75 % et des s quelles fr quentes chez les survivants. Cette gravit se refl te dans les l sions n crotiques tendues et les infiltrats polymorphonucl aires trouv s lors de l'examen post-mortem du cerveau. La pl ocytose polymorphonucl aire aigu du LCR, qui survient souvent au cours des 1 3 premiers jours de la maladie, est une autre indication de la gravit . De plus, la leucocytose avec d calage gauche est une caract ristique courante. Un vaccin inactiv au formol a t utilis pour prot ger les travailleurs de laboratoire, mais il n'est g n ralement pas disponible ou applicable. venezUelan eQUine encepHalitis Les virus de l'enc phalite quine v n zu lienne sont s par s en virus pizootiques (sous-types IA/B et IC) et virus enzootiques (sous-types ID, IE et IF). Les virus enzootiques troitement apparent s sont le virus des Everglades, le virus Mucambo et le virus Tonate. Les virus enzootiques se trouvent principalement dans les habitats des for ts tropicales humides et sont maintenus entre les moustiques culico des et les rongeurs. Ces virus provoquent des maladies humaines mais ne sont pas pathog nes pour les chevaux et ne provoquent pas d' pizooties. Les virus enzootiques sont des causes fr quentes de maladie f brile aigu . Le virus des Everglades a provoqu une enc phalite chez l'homme en Floride. L'extrapolation partir du taux de changement g n tique sugg re que le virus des Everglades a peut- tre t introduit en Floride il y a moins de 200 ans. Le virus des Everglades est le plus troitement li aux virus du sous-type ID qui semblent avoir donn une augmentation volutive aux variants pizootiques actifs en Am rique du Sud. Les virus pizootiques ont un cycle naturel inconnu mais provoquent p riodiquement des pizooties/ pid mies tendues chez les quid s et les humains dans les Am riques. Ces pizooties/ pid mies sont le r sultat d'une vir mie de haut niveau chez les chevaux et les mulets, qui transmettent l'infection plusieurs types de moustiques. Les moustiques infect s infectent leur tour les humains et perp tuent la transmission du virus. Les humains ont galement une vir mie de haut niveau, mais leur r le dans la transmission du virus n'est pas clair. Des pizooties de peste quine v n zu lienne se sont produites plusieurs reprises en Am rique du Sud des intervalles 10 ans des ann es 1930 jusqu'en 1969, date laquelle une pizootie massive s'est propag e travers l'Am rique centrale et le Mexique, atteignant le sud du Texas en 1971. Le s quen age g n tique a sugg r que le virus de cette pid mie provenait du virus de sous-type IA/B non inactiv r siduel dans les vaccins v t rinaires. L' pid mie a pris fin au Texas avec un vaccin vivant att nu (TC-83) d velopp l'origine pour l'usage humain par le Arm e am ricaine ; le virus pizootique a ensuite t utilis pour la production ult rieure de vaccins v t rinaires inactiv s. Aucune autre maladie pizootique n'a t identifi e jusqu'en 1995, date laquelle d'autres pizooties ont eu lieu en Colombie, au Venezuela et au Mexique. Les virus impliqu s dans ces pizooties ainsi que les virus CI pr c demment pizootiques sont des parents phylog n tiques proches des virus ID enzootiques connus. Cette d couverte sugg re que l' volution active et la s lection des virus pizootiques sont en cours en Am rique du Sud. Pendant les pizooties, une infection humaine tendue est la r gle, avec une maladie clinique chez 10 60 % des personnes infect es. La plupart des infections entra nent une maladie f brile aigu notable, tandis que relativement peu d'infections (5 15 %) entra nent une maladie neurologique. Un faible taux d'invasion du SNC est soutenu par l'absence d'enc phalite parmi les nombreuses infections r sultant de l'exposition aux a rosols en laboratoire ou d'accidents de vaccination. La plus r cente grande pizootie de peste quine v n zu lienne s'est produite en Colombie et au Venezuela en 1995 ; sur plus de 85 000 cas cliniques, 4 % (avec une proportion plus lev e chez les enfants que chez les adultes) comprenaient des sympt mes/signes neurologiques et 300 cas se sont sold s par un d c s. La pr vention de la peste quine v n zu lienne pizootique d pend de la vaccination des chevaux avec le vaccin att nu TC-83 ou avec un vaccin inactiv pr par partir de cette variante. Les virus enzootiques sont g n tiquement et antig niquement diff rents des virus pizootiques, et la protection contre les premiers avec des vaccins pr par s partir de ces derniers est relativement inefficace. Les humains peuvent tre prot g s par la vaccination avec des vaccins similaires pr par s partir du virus des Everglades, du virus de Mucambo et du virus de l'enc phalite quine v n zu lienne |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | , mais l'utilisation des vaccins est limit e au personnel de laboratoire en raison de la r actog nicit , de la pathog nicit f tale possible et de la disponibilit limit e. encepHalite quine occidentale Le cycle d'entretien principal du virus de l'enc phalite quine occidentale aux tats-Unis se situe entre C. tarsalis et les oiseaux, principalement les moineaux et les pinsons. Les quid s et les humains sont infect s et souffrent tous deux d'enc phalite sans amplifier le virus dans la nature. Le virus de l'enc phalite de Saint-Louis est transmis dans un cycle similaire dans les m mes r gions abritant le virus de l'enc phalite quine de l'Ouest ; la maladie caus e par le premier se produit environ un mois plus t t que celle caus e par le second (juillet octobre). De grandes pid mies d'enc phalite quine occidentale se sont produites dans l'ouest et le centre des tats-Unis et au Canada au cours des ann es 1930 1950, mais ces derni res ann es, la maladie a t rare. De 1964 2010, seulement 640 cas ont t signal s aux tats-Unis. Cette baisse de l'incidence peut refl ter en partie l'approche int gr e de la gestion des moustiques qui a t utilis e dans les projets d'irrigation et l'utilisation croissante de 1 317 pesticides agricoles. La diminution de l'incidence de l'enc phalite quine occidentale refl te presque certainement la tendance accrue des humains tre l'int rieur derri re des fen tres ferm es au cr puscule - la p riode de pointe des piq res par le vecteur principal. Apr s une p riode d'incubation d'environ5 10 jours, le virus de l'enc phalite quine de l'Ouest provoque une enc phalite virale diffuse typique, avec un taux d'attaque accru et une morbidit accrue chez les jeunes, en particulier les enfants de moins de 2 ans. De plus, le taux de l talit est lev chez les jeunes et les personnes tr s g es (3 7% globalement). Un tiers des personnes qui ont des convulsions pendant la maladie aigu ont une activit pileptique ult rieure. Les nourrissons de <1 an, en particulier ceux des premiers mois de la vie, courent un risque s rieux de dommages moteurs et intellectuels. Deux fois plus d'hommes que de femmes d veloppent une enc phalite clinique apr s l' ge de 5 9 ans. Cette diff rence d'incidence peut tre li e une plus grande exposition des gar ons au vecteur l'ext rieur, mais peut galement tre due en partie des diff rences biologiques. Un vaccin inactiv au formol a t utilis pour prot ger les travailleurs de laboratoire, mais n'est g n ralement pas disponible. Le syndrome de fi vre et de myalgie est le plus souvent associ une infection par le virus zoonotique. Bon nombre des nombreux virus r pertori s dans le tableau 233-1 causent probablement au moins quelques cas de ce syndrome, mais seuls certains de ces virus ont des associations importantes avec le syndrome et sont d'importance biom dicale. Le syndrome de fi vre et de myalgie commence g n ralement par l'apparition soudaine de fi vre, de frissons, de myalgies intenses et de malaises. Les patients peuvent galement signaler des douleurs articulaires ou musculaires, mais la v ritable arthrite n'est pas trouv e. L'anorexie est caract ristique et peut s'accompagner de naus es, voire de vomissements. La c phal e est fr quente et peut tre s v re, avec photophobie et douleur r troorbitaire. Les r sultats physiques sont minimes et se limitent g n ralement une injection conjonctivale avec douleur la palpation des muscles ou de l' pigastre. La dur e des sympt mes/signes est assez variable (g n ralement 2 5 jours), avec une volution biphasique dans certains cas. Le spectre de la maladie varie de subclinique temporairement invalidante. Les r sultats moins constants incluent une ruption maculopapuleuse non prurigineuse. Une pistaxis peut survenir mais n'indique pas n cessairement une diath se h morragique. Une minorit de patients peut d velopper une m ningite aseptique. Ce diagnostic est difficile faire dans les r gions loign es, compte tenu de la photophobie et de la myalgie des patients ainsi que du manque de possibilit d'examiner le LCR. Bien qu'une pharyngite ou des preuves radiographiques d'infiltrats pulmonaires soient trouv es chez certains patients, les agents responsables de ce syndrome ne sont pas des agents pathog nes respiratoires primaires. Le diagnostic diff rentiel comprend la leptospirose anict rique, les maladies rickettsiques et les premiers stades d'autres syndromes discut s dans ce chapitre. Le syndrome de fi vre et de myalgie est souvent d crit comme pseudo-grippal , mais l'absence habituelle de toux et de coryza fait de la grippe un facteur de confusion improbable, sauf aux premiers stades. Le traitement est favorable, mais l'acide ac tylsalicylique est vit en raison du risque de saignement exacerb ou de syndrome de Reye. La gu rison compl te est le r sultat g n ral pour les personnes atteintes de ce syndrome, bien qu'une asth nie prolong e et des sympt mes non sp c |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ifiques aient t d crits chez certains patients, en particulier apr s une infection par le virus de la choriom ningite lymphocytaire ou le virus de la dengue de types 1 4. Les efforts de pr vention de l'infection virale sont mieux bas s sur la lutte antivectorielle, qui, cependant, peut tre co teuse ou impossible. Pour la lutte contre les moustiques, la destruction des sites de reproduction est g n ralement l'approche la plus conomique et la plus respectueuse de l'environnement. Les technologies de confinement mergentes comprennent la lib ration de moustiques g n tiquement modifi s et la propagation de la bact rie Wolbachia pour limiter les taux de multiplication des moustiques. Selon le vecteur et ses habitudes, d'autres approches possibles comprennent l'utilisation d' crans ou d'autres barri res (par exemple, des moustiquaires impr gn es de perm thrine) pour emp cher le vecteur d'entrer dans les habitations, l'application judicieuse de r pulsifs contre les arthropodes tels que le N,N, -di thyltoluamide (DEET) sur la peau, le port de v tements manches longues et id alement impr gn s de perm thrine, et l' vitement des habitats et des p riodes de pointe d'activit des vecteurs. Ar navirus La choriom ningite/m ningo-enc phalite lymphocytaire est la seule infection ar navirus humaine entra nant principalement de la fi vre 1318 et des myalgies. Le virus de la choriom ningite lymphocytaire est transmis l'homme par la souris commune (Mus musculus) par des a rosols d'excr ments et de s cr tions. Le virus est maintenu chez la souris principalement par transmission verticale partir de m res infect es. La souris infect e verticalement reste vir mique et rejette le virus vie, avec des concentrations lev es de virus dans tous les tissus. Les colonies infect es de hamsters de compagnie peuvent galement servir de lien avec les humains. Les infections chez les scientifiques et les gardiens d'animaux peuvent se produire parce que le virus est largement utilis dans les laboratoires d'immunologie comme mod le de Fonction des lymphocytes T et peut infecter silencieusement les cultures cellulaires et les lign es tumorales transmises. En outre, les patients peuvent avoir des ant c dents de r sidence dans des logements infest s de rongeurs ou d'autres expositions des rongeurs. Une pr valence d'anticorps d'environ5 10 % a t rapport e chez des adultes d'Argentine, d'Allemagne et des tats-Unis. La choriom ningite/m ningo-enc phalite lymphocytaire diff re du syndrome g n ral de fi vre et de myalgie en ce que l'apparition est progressive. Les affections parfois associ es la maladie sont l'orchite, l'alop cie transitoire, l'arthrite, la pharyngite, la toux et l' ruption maculopapuleuse. On estime qu'un quart des patients (ou moins) connaissent une phase f brile de 3 6 jours. Apr s une br ve r mission, beaucoup d veloppent une fi vre renouvel e accompagn e de maux de t te s v res, de naus es et de vomissements, et de signes m ning s d'une dur e d'environ1 semaine (phase du SNC). Ces patients se r tablissent presque toujours compl tement, tout comme les rares patients pr sentant des signes vidents d'enc phalite. La r cup ration peut tre retard e par une hydroc phalie transitoire. Au cours de la phase f brile initiale, la leucop nie et la thrombocytop nie sont courantes et le virus peut g n ralement tre isol du sang. Au cours de la phase du SNC, le virus peut se trouver dans le LCR et des anticorps sont pr sents dans le sang. On pense que la pathogen se de la choriom ningite/m ningo-enc phalite lymphocytaire ressemble celle qui suit l'inoculation intracr nienne directe du virus chez la souris adulte. L'apparition de la r ponse immunitaire conduit une m ningite immunopathologique m diation par les lymphocytes T. Au cours de la phase m ning e, le nombre de cellules mononucl es du LCR varie de quelques centaines quelques milliers par microlitre, et l'hypoglycorachie est pr sente chez un tiers des patients. La capture d'IgM ELISA, l'immunochimie et la RT-PCR sont utilis es dans le diagnostic de la choriom ningite/m ningo-enc phalite lymphocytaire. Les tests ELISA de capture d'IgM du s rum et du LCR donnent g n ralement des r sultats positifs ; des tests RT-PCR ont t d velopp s pour sonder le LCR. Parce que les patients qui ont des infections fulminantes transmises par une transplantation d'organe r cente ne montent pas de r ponse immunitaire, l'immunohistochimie ou la RT-PCR est n cessaire pour le diagnostic. Une infection doit tre suspect e chez les patients f briles gravement malades pr sentant une leucop nie et une thrombocytop nie marqu es. Chez les patients atteints de m ningite aseptique, l'un des sympt mes suivants sugg re une choriom ningite/m ningo-enc phalite lymphocytaire : un prodrome f brile bien marqu , un ge adulte, une survenue l'automne, un faible taux de glucose dans le LCR ou un nombre de cellules mononucl es dans le LCR >1000/ L. Chez les femmes enceintes, l'infect |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ion peut entra ner une invasion f tale entra nant une hydroc phalie cong nitale et une chorior tinite. tant donn que l'infection maternelle peut tre l g re, ne provoquant qu'une courte maladie f brile, des anticorps contre le virus doivent tre recherch s chez la m re et le f tus dans des circonstances suspectes, en particulier dans l'hydroc phalie n onatale n gative (toxoplasmose, rub ole, cytom galovirus, herp s simplex et VIH). Bunyavirus De nombreux bunyavirus provoquent de la fi vre et des myalgies. Beaucoup de ces virus causent des infections individuelles et n'entra nent g n ralement pas d' pid mies, par exemple, les virus du s rogroupe orthobunyavirus Anopheles A (par exemple, le virus Tacaiuma), le s rogroupe Bwamba (virus Bwamba, virus Pongola), le s rogroupe Guama (virus Catu, virus Guama), le s rogroupe Nyando (virus Nyando) et le s rogroupe Wyeomyia (virus Wyeomyia) ; le virus bunyavirus non class Tataguine ; le complexe phlebovirus Bhanja (virus Bhanja, virus Heartland) et le complexe Candiru (virus Alenquer, Candiru, Escharate, Maldonado, Morumbi et Serra Norte) ; le virus hantavirus Choclo ; et les na rovirus de la maladie du mouton de Dugbe et Nairobi. Dans le s rogroupe orthobunyaviral Bunyamwera concern (virus Bunyamwera, Batai, Cache Valley, Fort Sherman, Germiston, Guaroa, Ilesha, Ngari, Shokwe et Xingu), le virus Ngari a r cemment t impliqu dans une grande pid mie en Afrique. ortHobUnyavirLes virus GroUp c serogroUp Ape , Carapar , Itaqu , Madrid, Marituba, Murutuc , Nepuyo, Oriboca, Ossa, Restan et Zungarococha sont parmi les causes les plus courantes d'infection arbovirale chez les humains entrant dans la jungle sud-am ricaine. Ces virus provoquent des maladies f briles aigu s et sont transmis par les moustiques dans les for ts n otropicales. ortHobUnyavirLe virus simbU serogroUp Oropouche est transmis en Am rique centrale et en Am rique du Sud par un moucheron mordant, Culicoides paraensis, qui se reproduit souvent haute densit dans les enveloppes de cacao et autres d tritus v g taux trouv s dans les villes. Des pid mies explosives impliquant des milliers de patients ont t signal es dans plusieurs villes du Br sil et du P rou. Des ruptions cutan es et des m ningites aseptiques ont t d tect es chez un certain nombre de patients. Le virus Iquitos, un r assortiment r cemment d couvert et proche parent du virus Oropouche, provoque une maladie qui est facilement confondue avec la maladie virus Oropouche ; sa signification pid miologique globale reste d terminer. pHlebovirUs sandfly fever serogroUp Une d signation ant rieure de la fi vre du phl botome, fi vre de 3 jours , d crit de mani re instructive le bref cours d bilitant associ cette infection essentiellement b nigne. Il n'y a ni ruption cutan e ni atteinte du SNC, et le r tablissement complet est la r gle. La fi vre du phl botome est caus e par au moins six phl bovirus distincts du s rocomplexe phl bovirus de la fi vre du phl botome (virus de Chagres, virus de Chypre de la fi vre du phl botome, virus de Naples de la fi vre du phl botome, virus sicilien de la fi vre du phl botome, virus de la dinde de la fi vre du phl botome et virus de la Toscane). Le virus de Naples de la fi vre des phl botomes, le virus sicilien de la fi vre des phl botomes et les virus de la Toscane sont les agents pathog nes humains les plus importants de ce groupe. Les phl botomes transmettent les virus, probablement chez les petits mammif res, et infectent les humains par des piq res. Les femelles phl botomes peuvent tre infect es par voie orale lorsqu'elles prennent un repas de sang et peuvent transmettre le virus leur prog niture lorsqu'elles pondent leurs ufs apr s un deuxi me repas de sang. Cette transmission transovarienne importante confond le contr le des virus. La fi vre des phl botomes se trouve dans la r gion circum-m diterran enne, s' tendant l'est travers les Balkans dans certaines parties de la Chine ainsi que dans l'Asie occidentale. Le virus de Chagres est end mique au Panama. Les phl botomes se trouvent dans les milieux ruraux et urbains et sont connus pour leurs courtes distances de vol et leurs petites tailles ; ces derni res leur permettent de p n trer dans les moustiquaires et les moustiquaires standard. Des pid mies ont t d crites la suite de catastrophes naturelles et de guerres. Apr s la Seconde Guerre mondiale, les pulv risations intensives dans certaines parties de l'Europe pour lutter contre le paludisme ont consid rablement r duit les populations de phl botomes et la transmission du virus de Naples ; l'incidence de la fi vre des phl botomes reste faible. Un sch ma courant de maladie dans les zones end miques consiste en des taux d'attaque lev s chez les voyageurs et le personnel militaire et peu ou pas de maladie dans la population locale, qui est prot g e apr s l'infection infantile. L'infection par le virus de la Toscane est fr quente pendant l' t chez les r siden |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ts ruraux et les vacanciers, en particulier en Italie, en Espagne et au Portugal ; un certain nombre de cas ont t identifi s chez les voyageurs retournant en Allemagne et en Scandinavie. La maladie peut se manifester par une maladie f brile non compliqu e, mais elle est souvent associ e une m ningite aseptique, le virus tant isol du LCR. Le virus Punta Toro est un phl bovirus qui ne fait pas partie du s rocomplexe de la fi vre des phl botomes mais qui, comme les membres de ce complexe, est transmis par les phl botomes. Le virus Punta Toro provoque une maladie semblable la fi vre du phl botome dans la for t tropicale d'Am rique latine, o les vecteurs reposent sur des contreforts d'arbres. Aucune pid mie n'a t signal e, mais la pr valence des anticorps chez les habitants des villages situ s dans des zones end miques indique un taux d'exposition cumul au cours de la vie >50 %. Les flavivirus Les flavivirus les plus importants sur le plan clinique qui causent la fi vre et le syndrome myalgique sont les virus de la dengue 1 4. En fait, la dengue est probablement la maladie virale transmise par les arthropodes la plus importante au monde, avec 50 100 millions d'infections par an. La transmission des virus de la dengue 1 4 se produit toute l'ann e entre les latitudes de 25 N et 25 S, mais des incursions saisonni res des virus aux tats-Unis et en Europe ont t document es. Les quatre virus ont A. aegypti comme principal vecteur. En raison de la propagation croissante des moustiques dans les r gions tropicales et subtropicales et des voyages internationaux d'humains infect s, de vastes r gions du monde sont devenues vuln rables l'introduction de virus de la dengue. Ainsi, la dengue et la dengue s v re (voir Fi vres h morragiques virales ci-dessous) sont de plus en plus courantes. Par exemple, les conditions favorables la transmission du virus de la dengue 1 4 via A. aegypti existe Hawa et dans le sud des tats-Unis. L'aire de r partition d'un vecteur moindre du virus de la dengue, A. albopictus, s' tend maintenant de l'Asie aux tats-Unis, l'oc an Indien, certaines parties de l'Europe et Hawa . A. aegypti se reproduit g n ralement proximit d'habitations humaines, en utilisant de l'eau relativement fra che provenant de sources telles que des pots d'eau, des vases, des contenants jet s, des enveloppes de noix de coco et de vieux pneus. Le moustique habite g n ralement les habitations et les piq res pendant la journ e. Des pouss es de cas de dengue sont pr voir dans le sud des tats-Unis, en particulier le long de la fronti re mexicaine, o les conteneurs d'eau peuvent tre infest s par A. aegypti. Les habitations ferm es avec climatisation peuvent inhiber la transmission de nombreux arbovirus, y compris les virus de la dengue 1 4. La dengue commence apr s une p riode d'incubation de 4 7 jours en moyenne, lorsque le patient typique ressent l'apparition soudaine de fi vre, de maux de t te frontaux, de douleurs r troorbitales et de maux de dos ainsi que de myalgies s v res. Ces sympt mes ont donn lieu la d signation famili re de la dengue comme fi vre des os . Souvent, une ruption maculaire transitoire appara t le premier jour, tout comme l'ad nopathie, les v sicules palatales et l'injection scl rale. La maladie peut durer une semaine, avec des sympt mes et des signes cliniques suppl mentaires comprenant g n ralement une anorexie, des naus es ou des vomissements, et une hypersensibilit cutan e marqu e. Vers le moment de la d fervescence aux jours 3 5, une ruption maculopapuleuse commence sur le tronc et se propage aux extr mit s et au visage. L' pistaxis et les p t chies dispers es sont souvent not es dans la dengue non compliqu e, et des l sions gastro-intestinales pr existantes peuvent saigner pendant la maladie aigu . Les r sultats de laboratoire de la dengue comprennent la leucop nie, la thrombocytop nie et, dans de nombreux cas, des l vations des concentrations s riques d'aminotransf rases. Le diagnostic est fait par IgM ELISA ou s rologie par paires lors de la r cup ration ou par ELISA de d tection d'antig nes ou RT-PCR lors de la phase aigu . Le virus est facilement isol du sang dans la phase aigu si l'inoculation de moustiques ou la culture de cellules de moustiques est utilis e. R ovirus Plusieurs orbivirus (virus Lebombo, Kemerovo, Orungo et Tribe ) et coltivirus (virus de la tique du Colorado, Eyach et Salmon River) peuvent causer de la fi vre et des myalgies chez l'homme. l'exception des virus Lebombo et Orungo, tous ces virus sont transmis par les tiques. La plus importante maladie r ovirale transmise par les arthropodes est la fi vre tiques du Colorado. Plusieurs centaines de patients atteints de cette maladie sont signal s chaque ann e aux tats-Unis. L'infection est contract e entre mars et novembre par la piq re d'une tique ixodide infect e, la tique des bois des montagnes Rocheuses (Dermacentor andersoni), dans les r gi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ons montagneuses de l'ouest des altitudes de 1200 3000 m. Les petits mammif res servent d'h tes amplificateurs. La pr sentation la plus fr quente est la fi vre et la myalgie ; la m ningo-enc phalite n'est pas rare, et une maladie h morragique, une p ricardite, une myocardite, une orchite et des pr sentations pulmonaires ont galement t rapport es. Une ruption cutan e se d veloppe chez une minorit de patients. La leucop nie et la thrombocytop nie sont galement not es. La maladie dure g n ralement de 7 10 jours et est souvent biphasique. Les consid rations diagnostiques diff rentielles les plus importantes depuis le d but du XXe si cle ont t la fi vre pourpr e des montagnes Rocheuses (bien que la fi vre tiques du Colorado soit beaucoup plus fr quente dans le Colorado) et la tular mie. Le virus de la fi vre tiques du Colorado se r plique pendant plusieurs semaines dans les cellules rythropo tiques et peut tre trouv dans les rythrocytes. Cette caract ristique, d tect e dans les frottis rythro des color s par immunofluorescence, peut tre utile pour le diagnostic et est importante lors du d pistage des donneurs de sang. Le syndrome pulmonaire hantavirus (SPH) a t d crit pour la premi re fois en 1993, mais l'identification r trospective des cas par immunohistochimie (1978) et s rologie (1959) soutient l'id e que le SPH est une maladie r cemment d couverte plut t qu'une maladie vraiment nouvelle. Les agents responsables sont les hantavirus d'une lign e phylog n tique distincte associ e la sous-famille des rongeurs cricetides Sigmodontinae. Le virus Sin Nombre, qui infecte de mani re chronique les souris cerfs d'Am rique du Nord (Peromyscus maniculatus), est l'agent le plus important de la SPH aux tats-Unis. Plusieurs autres virus apparent s (Anajatuba, Andes, Araraquara, Arauc ria, Bayou, Bermejo, Black Creek Canal, Blue River, Castelo dos Sonhos, El Moro Canyon, Juquitiba, Laguna Negra, Lechiguanas, Maciel, Monongahela, Muleshoe, New York, Or n, Parano , Pergamino, R o Mamor et Tunari) causent la maladie en Am rique du Nord et du Sud, 1319, mais le virus Andes est inhabituel en ce qu'il a t impliqu dans la transmission homme-homme. La SPH affecte particuli rement les r sidents ruraux vivant dans des logements perm ables l'entr e des rongeurs ou travaillant dans des professions qui pr sentent un risque d'exposition aux rongeurs. Chaque type de rongeur a ses propres habitudes ; dans le cas des souris cerfs, ces comportements incluent la vie dans et autour de l'habitation humaine. Le SPH commence par un prodrome d'environ3 4 jours (plage de 1 11 jours) comprenant de la fi vre, un malaise, des myalgies et, dans de nombreux cas, des troubles gastro-intestinaux tels que des douleurs abdominales, des naus es et des vomissements. Les tourdissements sont fr quents et les vertiges occasionnels. Les sympt mes/ signes prodromiques graves peuvent amener certains patients consulter un m decin, mais la plupart des cas sont reconnus au d but de la phase pulmonaire. Les signes typiques sont une l g re baisse de la pression art rielle, une tachycardie, une tachypn e, une hypox mie l g re, une thrombocytop nie et des signes radiographiques pr coces d' d me pulmonaire. Les r sultats physiques dans la poitrine sont souvent tonnamment rares. Les signes conjonctivaux et cutan s d'atteinte vasculaire observ s dans les FHV hantavirus (voir ci-dessous) sont peu fr quents. Au cours des prochaines heures, la d compensation peut voluer rapidement vers une hypox mie s v re et une insuffisance respiratoire. Le diagnostic diff rentiel de la SPH comprend les affections chirurgicales abdominales et la py lon phrite ainsi que la maladie rickettsique, la septic mie, la m ningococc mie, la peste, la tular mie, la grippe et la fi vre r currente. Un diagnostic sp cifique est mieux tabli par le test d'anticorps IgM du s rum en phase aigu , qui a donn des r sultats positifs m me dans le prodrome. Les tests utilisant un antig ne du virus Sin Nombre d tectent les anticorps contre les hantavirus apparent s causant le HPS. Parfois, les virus h t rotypiques ne r agiront que dans le IgG ELISA, mais une telle d couverte est tr s suspecte compte tenu de la tr s faible s ropr valence de ces virus dans les populations normales. La RT-PCR est g n ralement positive lorsqu'elle est utilis e pour tester les caillots sanguins obtenus au cours des 7 9 premiers jours de la maladie et lorsqu'elle est utilis e pour tester les tissus ; ce test est utile pour identifier le virus infectieux dans des zones situ es l'ext rieur du domaine vital des souris cerfs et dans les cas atypiques. Au cours du prodrome, le diagnostic diff rentiel de la SPH est difficile, mais au moment de la pr sentation ou dans les 24 heures qui suivent, un certain nombre de caract ristiques cliniques diagnostiques utiles deviennent apparentes. La toux n'est g n ralement pas pr sente au d but. L' d me interstitiel est vident sur une r |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | adiographie pulmonaire. Plus tard, un d me alv olaire bilat ral distribution centrale se d veloppe dans le cadre d'un c ur de taille normale ; occasionnellement, l' d me est initialement unilat ral. Des panchements pleuraux sont souvent observ s. La thrombocytop nie, les lymphocytes atypiques circulants et un d calage gauche (souvent avec leucocytose) sont presque toujours vidents ; la thrombocytop nie est un indice pr coce particuli rement important. L'h moconcentration, l'hypoalbumin mie et la prot inurie doivent galement tre recherch es pour le diagnostic. Bien que la thrombocytop nie se d veloppe pratiquement toujours et que la prolongation du temps de thromboplastine partiel soit la r gle, des preuves cliniques de coagulopathie ou des indications de laboratoire de coagulation intravasculaire diss min e (CIVD) ne sont trouv es que chez une minorit de patients gravement malades. Les patients atteints d'une maladie grave pr sentent galement une acidose et des concentrations s riques lev es de lactate. Des valeurs l g rement augment es dans les tests de la fonction r nale sont courantes, mais les patients atteints de SPH s v re ont souvent des concentrations s riques de cr atinine nettement lev es. Certains hantavirus du Nouveau Monde autres que le virus Sin Nombre (par exemple, le virus des Andes) ont t associ s une plus grande atteinte r nale, mais peu de cas de ce type ont t tudi s. La gestion de la SPH pendant les premi res heures suivant la pr sentation est essentielle. L'objectif est de pr venir l'hypox mie s v re par oxyg noth rapie, avec intubation et prise en charge respiratoire intensive si n cessaire. Pendant cette p riode, l'hypotension et le choc avec l'augmentation de l'h matocrite invitent une administration agressive de liquide, mais cette intervention doit tre entreprise avec une grande prudence. En raison du faible d bit cardiaque avec une d pression myocardique et une perm abilit vasculaire pulmonaire accrue, le choc doit tre g r de mani re attendue avec des presseurs et une perfusion modeste de liquide guid e par la pression capillaire pulmonaire. Les cas b nins peuvent tre pris en charge par une surveillance fr quente et une administration d'oxyg ne sans intubation. De nombreux patients ont besoin d'intubation pour g rer l'hypox mie et le choc en d veloppement. L'oxyg nation membranaire extracorporelle est institu e dans les cas graves, id alement avant le d but du choc. Le la proc dure est indiqu e chez les patients qui ont un indice cardiaque de 2,3 L/min/m2 ou un rapport tension art rielle en oxyg ne/oxyg ne inspir fractionn (PaO2/FiO2) de 1320 <50 et qui ne r pondent pas au soutien conventionnel. Les taux de l talit restent ~30-40 % m me avec une bonne prise en charge, mais la plupart des patients survivant aux 48 premi res heures d'hospitalisation sont extub s et lib r s en quelques jours sans r sidus apparents long terme. Le m dicament antiviral ribavirine inhibe les hantavirus in vitro mais n'a pas eu d'effet marqu sur les patients trait s dans une tude en ouvert. La VHF est une constellation de r sultats bas s sur l'instabilit vasculaire et la diminution de l'int grit vasculaire. Une agression, directe ou indirecte, sur la microvascularisation entra ne une augmentation de la perm abilit et (en particulier lorsque la fonction plaquettaire est diminu e) une perturbation r elle et une h morragie locale (signe de garrot positif). La pression art rielle est diminu e et, dans les cas graves, le choc survient. Les bouff es vasomotrices cutan es et la suffusion conjonctivale sont des exemples d'anomalies courantes et observables dans le contr le de la circulation locale. L'h morragie se produit rarement. Chez la plupart des patients, l'h morragie est une indication de l sions vasculaires g n ralis es plut t qu'une perte de volume sanguin potentiellement mortelle. Dans certaines VHF, des organes sp cifiques peuvent tre particuli rement alt r s. Par exemple, les reins sont les cibles principales de la fi vre h morragique avec syndrome r nal (HFRS), et le foie est une cible principale de la fi vre jaune et des maladies filovirus. Cependant, dans toutes ces maladies, les troubles circulatoires g n ralis s sont d'une importance cruciale. La pathogen se de la FHV est mal comprise et varie parmi les virus r guli rement impliqu s dans le syndrome. Dans certaines infections virales, les dommages directs au syst me vasculaire ou m me aux cellules parenchymateuses des organes cibles sont un facteur important ; dans d'autres infections virales, on pense que les m diateurs solubles jouent un r le majeur dans le d veloppement de l'h morragie ou de la redistribution des fluides. La phase aigu dans la plupart des cas de FHV est associ e la r plication continue du virus et la vir mie. Les VHF commencent par de la fi vre et des myalgies, g n ralement d'apparition soudaine. (Les infections ar navirus sont les exceptions car elles se d veloppe |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nt souvent progressivement.) En quelques jours, le patient se pr sente aux soins m dicaux en raison d'une prostration croissante qui s'accompagne souvent de douleurs abdominales ou thoraciques, d'anorexie, de vertiges, de maux de t te s v res, d'hyperesth sie, de photophobie, de naus es ou de vomissements et d'autres troubles gastro-intestinaux. L'examen initial r v le souvent seulement un patient gravement malade avec suffusion conjonctivale, sensibilit la palpation des muscles ou de l'abdomen, et hypotension limite ou hypotension posturale, peut- tre avec tachycardie. Les p t chies (souvent mieux visualis es dans les axilles), les bouff es vasomotrices de la t te et du thorax, l' d me p riorbitaire et la prot inurie sont fr quents. Les concentrations d'ASAT sont g n ralement lev es lors de la pr sentation ou dans un jour ou deux par la suite. L'h moconcentration due aux fuites vasculaires, qui est g n ralement vidente, est plus marqu e dans les cas de SRHF et de dengue s v re. Le patient gravement malade progresse vers des signes cliniques plus graves et d veloppe un choc et d'autres r sultats typiques du virus causal. Le choc, les saignements multifocaux et l'atteinte du SNC (enc phalopathie, coma, convulsions) sont tous des signes de mauvais pronostic. L'un des principaux indices diagnostiques de la FHV est de se rendre dans une zone end mique au cours de la p riode d'incubation pour un syndrome donn . l'exception des infections par les virus de S oul, de la dengue et de la fi vre jaune, qui ont des h tes/vecteurs urbains, les voyages en milieu rural sont particuli rement vocateurs d'un diagnostic de FHV. En outre, plusieurs maladies consid r es dans le diagnostic diff rentiel - le paludisme falciparum, la shigellose, la fi vre typho de, la leptospirose, la fi vre r currente et les maladies rickettsiques - sont traitables et potentiellement mortelles. La reconnaissance pr coce de la FHV est importante en raison de la n cessit d'un traitement sp cifique au virus et de mesures de soutien. Ces mesures comprennent une hospitalisation rapide et atraumatique ; une fluidoth rapie judicieuse qui tient compte de la perm abilit capillaire accrue du patient ; l'administration de m dicaments cardiotoniques ; l'utilisation de presseurs pour maintenir la pression art rielle des niveaux qui soutiendront la perfusion r nale ; le traitement des infections bact riennes secondaires relativement courantes (et des infections fongiques plus rares) ; le remplacement des facteurs de coagulation et des plaquettes comme indiqu ; et les mesures de pr caution habituelles utilis es dans le traitement des patients atteints de diath ses h morragiques. La CID ne doit tre trait e que si des preuves de laboratoire claires de son existence sont trouv es et si une surveillance en laboratoire du traitement est possible ; il n'y a aucun avantage prouv d'un tel traitement. Les preuves disponibles sugg rent que les patients atteints de FHV ont un d bit cardiaque r duit et r pondent mal la charge de liquide, car elle est souvent pratiqu e dans le traitement du choc associ la septic mie bact rienne. Un traitement sp cifique est disponible pour plusieurs des VHF. Des soins infirmiers stricts et d'autres pr cautions contre l'infection du personnel m dical et des visiteurs sont indiqu s lorsque des FHV sont rencontr es, sauf lorsque la maladie est due aux virus de la dengue, aux hantavirus, au virus de la fi vre de la vall e du Rift ou au virus de la fi vre jaune. De nouveaux agents causant la VHF sont encore en cours de d couverte. Outre les virus num r s ci-dessous, le dernier ajout pourrait tre le virus non classifi du rhabdovirus Bas-Congo, qui a t associ trois cas de FHV en R publique d mocratique du Congo. Cependant, les postulats de Koch n'ont pas encore t remplis pour prouver la cause et l'effet. Ar navirus Les ar navirus les plus importants l'origine de la FHV sont le virus Jun n, le virus Lassa et le virus Machupo. Les virus Chapare, Guanarito, Lujo et Sabi ont provoqu des pid mies ou des cas individuels limit s et/ou peu fr quents. jUn n/argentin et macHUpo/bolivien Fi vres h morragiques Ces maladies graves (avec des taux de l talit f tale atteignant 15 30 %) sont caus es par le virus Jun n et le virus Machupo, respectivement. Leurs pr sentations cliniques sont similaires, mais leur pid miologie diff re en raison de la distribution et du comportement des r servoirs de rongeurs des virus. La fi vre h morragique Jun n/ argentine n'a jusqu' pr sent t enregistr e que dans les zones rurales d'Argentine, tandis que la fi vre h morragique Machupo/bolivienne semble se limiter la Bolivie rurale. L'infection par les agents responsables entra ne presque toujours une maladie, et tous les ges et les deux sexes sont touch s. La transmission de personne personne ou nosocomiale est rare mais s'est produite. La transmission de la fi vre h morragique Jun n/argentine des hommes convalesc |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ents leurs pouses sugg re la n cessit de conseiller les patients atteints de fi vre h morragique ar navirus concernant l' vitement des contacts intimes pendant plusieurs semaines apr s la gu rison. Par rapport au sch ma de la fi vre de Lassa (voir ci-dessous), la thrombocytop nie - souvent marqu e - est la r gle, l'h morragie est fr quente et le dysfonctionnement du SNC (par exemple, confusion marqu e, tremblements des membres sup rieurs et de la langue et signes c r belleux) est beaucoup plus fr quent dans les maladies caus es par le virus Jun n et le virus Machupo. Certains cas suivent une volution pr dominance neurologique, avec un mauvais pronostic. Le laboratoire clinique est utile pour le diagnostic, car la thrombocytop nie, la leucop nie et la prot inurie sont des r sultats typiques. La fi vre h morragique Jun n/ argentine est facilement trait e avec du plasma en phase de convalescence administr dans les 8 premiers jours de la maladie. En l'absence de traitement par anticorps passif, la ribavirine IV la dose recommand e pour la fi vre de Lassa est susceptible d' tre efficace dans toutes les FHV sud-am ricaines caus es par les ar navirus. Il existe un vaccin att nu vivant, s r et efficace contre la fi vre h morragique Jun n/argentine. Apr s vaccination de plus de 250 000 personnes haut risque dans la zone d'end mie, l'incidence de cette FHV a nettement diminu . Chez les animaux de laboratoire, ce vaccin est une protection crois e contre la fi vre h morragique machupo/bolivienne. fi vre de Lassa Le virus de Lassa est connu pour causer des maladies end miques et pid miques au Nig ria, en Sierra Leone, en Guin e et au Lib ria, bien qu'il soit probablement plus largement r pandu en Afrique de l'Ouest. Dans les pays o le virus Lassa est end mique, la fi vre de Lassa peut tre une cause importante de maladie f brile. Par exemple, dans un h pital en Sierra Leone, la fi vre de Lassa confirm e en laboratoire est syst matiquement responsable d'un cinqui me des admissions dans les services m dicaux. Rien qu'en Afrique de l'Ouest, des dizaines de milliers d'infections par le virus Lassa se produisent probablement chaque ann e. Le virus Lassa peut tre transmis par contact troit de personne personne. Le virus est souvent pr sent dans l'urine pendant la convalescence et est soup onn d' tre pr sent dans le liquide s minal au d but de la convalescence. Une propagation nosocomiale s'est produite, mais elle est peu fr quente si des techniques parent rales st riles appropri es sont utilis es. Tous les ges et les deux sexes sont touch s ; l'incidence de la maladie est la plus lev e pendant la saison s che, mais la transmission a lieu toute l'ann e. Parmi les agents de la FHV, seuls les ar navirus sont g n ralement associ s une apparition progressive de la maladie, qui commence apr s une p riode d'incubation de 5 16 jours. L'h morragie n'est observ e que dans ~15-30 % des patients atteints de fi vre de Lassa ; une ruption maculopapuleuse est souvent observ e chez les patients la peau claire. Les panchements sont fr quents et une p ricardite dominante masculine peut se d velopper tardivement. La l talit maternelle est plus lev e que les 15 30% habituels et est particuli rement augment e au cours du dernier trimestre. Le taux de mortalit f tale atteint 90 %. L'excavation de l'ut rus peut augmenter les taux de survie des femmes enceintes, mais les donn es sur la fi vre de Lassa et la grossesse sont encore rares. Ces chiffres sugg rent que l'interruption de la grossesse des femmes infect es par le virus Lassa devrait tre envisag e. Le nombre de globules blancs est normal ou l g rement lev , et le nombre de plaquettes est normal ou quelque peu faible. La surdit co ncide avec une am lioration clinique chez ~20 % des patients et est permanente et bilat rale chez certains patients. Une r infection peut survenir mais n'a pas t associ e une maladie grave. Une vir mie de haut niveau ou une concentration s rique lev e d'ASAT pr dit statistiquement une issue fatale. Ainsi, les patients ayant une concentration d'ASAT >150 UI/mL doivent tre trait s avec de la ribavirine IV. Cet analogue nucl osidique antiviral semble tre efficace pour r duire les taux de l talit par rapport ceux document s chez les t moins r trospectifs. Cependant, il faut garder l'esprit les effets secondaires possibles, tels que l'an mie r versible (qui ne n cessite g n ralement pas de transfusion), l'an mie h molytique d pendante et la suppression de la moelle osseuse. La ribavirine doit tre administr e par perfusion IV lente la dose de 32 mg/kg ; cette dose doit tre suivie de 16 mg/kg toutes les 6 h pendant 4 jours, puis de 8 mg/kg toutes les 8 h pendant 6 jours. Les vaccins inactiv s contre le virus Lassa ont chou dans les tudes pr cliniques. Bunyavirus Les bunyavirus les plus importants causant des VHF sont le virus de la fi vre h morragique de Crim e-Congo, les hantavirus, le virus de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la fi vre de la vall e du Rift et une fi vre s v re avec le virus du syndrome de thrombocytop nie . D'autres bunyavirus - par exemple, la variante Garissa du virus Ngari et le virus Ilesha - ont provoqu des pid mies sporadiques de VHF en Afrique. crimean-congo HemorrFi vre h morragique (ccHf) Cette FHV s v re a une large r partition g ographique, pouvant merger partout o se trouvent des tiques porteuses de virus. En raison de la propension des tiques transmettant le virus de la CCHF se nourrir de b tail domestique et de certains mammif res sauvages, les enqu tes s rologiques v t rinaires sont le m canisme le plus efficace pour la surveillance de la circulation du virus dans une r gion particuli re. Les infections humaines sont acquises par des piq res de tiques ou lors de l' crasement des tiques infect es. Les animaux domestiques ne tombent pas malades mais d veloppent une vir mie. Ainsi, il existe un risque de contracter la CCHF lors de la tonte, de l'abattage et du contact avec des peaux ou des carcasses infect es d'animaux infect s r cemment abattus. Les pid mies nosocomiales sont fr quentes et sont g n ralement li es une exposition sanguine tendue ou des piq res d'aiguilles. Bien que g n ralement similaire aux autres VHF, la CCHF provoque des l sions h patiques tendues, entra nant une jaunisse chez certains patients. Les valeurs de laboratoire clinique indiquent une CIVD et montrent des l vations des concentrations d'ASAT, de cr atine phosphokinase et de bilirubine. Les patients qui ne survivent pas pr sentent g n ralement des changements plus distincts que les survivants dans les concentrations de ces marqueurs, m me dans les premiers jours de la maladie, et d veloppent galement une leucocytose plut t qu'une leucop nie. De plus, la thrombocytop nie est plus marqu e et se d veloppe plus t t chez les patients qui ne survivent pas que chez les survivants. Le b n fice de la ribavirine IV pour le traitement reste vivement d battu, mais l'exp rience clinique et la comparaison r trospective des patients avec des valeurs cliniques de laboratoire inqui tantes sugg rent que la ribavirine peut tre efficace. Aucun vaccin humain ou v t rinaire n'est recommand . Fi vre h morragique avec syndrome r nal HFRS est la FHV la plus importante aujourd'hui, avec plus de 100 000 cas de maladie grave en Asie chaque ann e et des infections plus b nignes qui se comptent par milliers en Europe. La maladie est largement r pandue en Eurasie. Les principaux virus responsables sont le virus Puumala (Europe), le virus Dobrava-Belgrade (Balkans) et le virus Hantaan (Asie orientale). Les virus Amur/Soochong, Gou, Kurkino, Muju, Saaremaa, Sochi et Tula causent galement des HFRS, mais beaucoup moins fr quemment et dans des zones plus confin es g ographiquement d termin es par la r partition des h tes du r servoir. Le virus de S oul est exceptionnel en ce qu'il est associ des rats bruns (Rattus norvegicus) ; par cons quent, le virus a une distribution mondiale en raison de la migration de ces rongeurs sur les navires. Malgr la large distribution du virus de S oul, seul le HFRS l ger ou mod r se produit en Asie, et les maladies humaines ont t difficiles identifier dans de nombreuses r gions du monde. La plupart des cas de SRHF surviennent chez les r sidents ruraux ou les vacanciers ; l'exception est l'infection par le virus de S oul, qui peut tre contract e en milieu urbain ou rural ou partir de colonies de rats de laboratoire contamin es. L'infection par le virus Hantaan classique en Cor e et dans la Chine rurale est plus fr quente au printemps et l'automne et 1321 est li e la densit des rongeurs et aux pratiques agricoles. L'infection humaine est acquise principalement par des a rosols d'urine de rongeur, bien que le virus soit galement pr sent dans la salive et les selles des rongeurs. Les patients atteints de HFRS ne sont pas infectieux. Les cas graves de SRHF voluent en quatre tapes identifiables. Le stade f brile dure 3 ou 4 jours et est identifi par l'apparition soudaine de fi vre, de maux de t te, de myalgies s v res, de soif, d'anorexie et souvent de naus es et de vomissements. La photophobie, la douleur r troorbitaire et la douleur sur le mouvement oculaire sont courantes, et la vision peut devenir floue avec l'inflammation du corps ciliaire. Le rin age du visage, de la zone V du cou et du dos est caract ristique, tout comme l'injection pharyng e, l' d me p riorbitaire et la suffusion conjonctivale. Les p t chies se d veloppent souvent dans les zones de pression, les conjonctives et les axilles. Les douleurs dorsales et la sensibilit aux percussions l'angle costovert bral refl tent un d me r trop riton al massif. Des preuves biologiques de CIVD l g re mod r e sont pr sentes. D'autres r sultats de laboratoire de HFRS comprennent la prot inurie et les s diments urinaires actifs. La phase d'hypotension dure de quelques heures 48 heures et commence par une chute de la p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ression art rielle et parfois un choc. La bradycardie relative typique de la phase f brile est remplac e par une tachycardie. L'activation du kinin est marqu e. L'augmentation de l'h matocrite refl te une augmentation des fuites vasculaires. Une leucocytose avec d calage gauche se d veloppe et la thrombocytop nie se poursuit. Les lymphocytes atypiques, qui sont en fait des lymphocytes CD8+ activ s et, dans une moindre mesure, des lymphocytes T CD4+, circulent. La prot inurie est marqu e et la gravit sp cifique de l'urine tombe 1,010. La circulation r nale est congestionn e et compromise par des changements circulatoires locaux et syst miques entra nant une n crose des tubules, en particulier la jonction corticom dullaire, et une oligurie. Au stade oligurique, les tendances h morragiques se poursuivent, probablement en grande partie cause de d fauts h morragiques ur miques. L'oligurie persiste pendant 3 10 jours avant que le retour de la fonction r nale ne marque le d but du stade polyurique (diur se et hyposth nurie), qui comporte un risque de d shydratation et d'anomalies lectrolytiques. Les cas b nins de SRHF peuvent tre beaucoup moins st r otyp s. La pr sentation peut inclure uniquement de la fi vre, des anomalies gastro-intestinales et une oligurie transitoire suivie d'une hyposth nurie. Les infections par le virus Puumala, la cause la plus fr quente de SRHF en Europe (n phropathie pid mique), se traduisent par un tableau tr s att nu mais la m me pr sentation g n rale. Les manifestations h morragiques ne se retrouvent que chez 10 % des patients, l'hypotension plut t que le choc est g n ralement document e, et l'oligurie n'est pr sente que chez environ la moiti des patients. Les caract ristiques dominantes peuvent tre la fi vre, les douleurs abdominales, la prot inurie, l'oligurie l g re et parfois une vision floue ou un glaucome suivi d'une polyurie et d'une hyposth nurie en convalescence. Le taux de l talit est <1%. HFRS doit tre suspect chez les patients expos s en milieu rural dans une zone end mique. La reconnaissance rapide de la maladie permet une hospitalisation rapide et une prise en charge attendue du choc et de l'insuffisance r nale. Les param tres de laboratoire clinique utiles comprennent la leucocytose, qui peut tre leuc mo de et est associ e un d calage gauche ; la thrombocytop nie ; et la prot inurie. HFRS est facilement diagnostiqu par un ELISA de capture d'IgM qui est positif l'admission ou dans les 24 48 heures qui suivent. L'isolement des hantavirus est difficile, mais la RT-PCR d'un caillot sanguin pr lev t t dans l' volution clinique ou des tissus obtenus post mortem devraient donner des r sultats positifs. Un tel test est g n ralement entrepris si l'identification d finitive du virus infectieux est n cessaire. Le traitement repose sur la prise en charge du choc, la d pendance aux vasopresseurs, la perfusion mod r e de cristallo des, l'administration intraveineuse d'albumine s rique humaine et le traitement de l'insuffisance r nale par une dialyse rapide pour pr venir la surhydratation pouvant entra ner un d me pulmonaire et contr ler l'hypertension qui augmente le risque d'h morragie intracr nienne. L'utilisation de la ribavirine IV a r duit la l talit et la morbidit dans les cas graves, condition que le traitement soit commenc dans les 4 premiers jours de la maladie. La l talit peut atteindre 15 %, mais avec un traitement appropri , elle devrait tre < 5 % Les s quelles n'ont pas t d finitivement tablies. fi vre de la vall e du Rift La gamme naturelle du virus de la fi vre de la vall e du Rift tait auparavant limit e l'Afrique subsaharienne, la circulation du virus tant nettement renforc e par des pr cipitations importantes. Le ph nom ne d'oscillation australe El Ni o de 1997 a facilit la propagation ult rieure de la fi vre de la vall e du Rift 1322 la p ninsule arabique, avec une pid mie de maladie en 2000. Le virus a galement t trouv Madagascar et a t introduit en gypte, o il a provoqu des pid mies majeures en 1977 1979, 1993 et par la suite. Le virus de la fi vre de la vall e du Rift est maintenu dans la nature par transmission transovariale dans les moustiques Aedes des eaux de crue et poss de probablement galement un amplificateur vert br . Une transmission accrue lors de pluies particuli rement fortes conduit des pizooties caract ris es par une vir mie de haut niveau chez les bovins, les ch vres ou les ovins. De nombreux types de moustiques se nourrissent alors de ces animaux et s'infectent, augmentant ainsi le risque d'infections humaines. La t l d tection par satellite peut d tecter les changements cologiques associ s des pr cipitations lev es qui pr disent la probabilit de transmission du virus de la fi vre de la vall e du Rift. Les satellites haute r solution peuvent galement d tecter les d pressions sp ciales dans les eaux de crue d'o mergent les moustiques. En outre, le virus p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | eut tre transmis par contact avec du sang ou des a rosols provenant d'animaux domestiques. Le risque de transmission est donc lev pendant l'accouchement, et les avortements et les placentas doivent tre manipul s avec prudence. Les animaux abattus ne sont pas infectieux car la glycolyse ana robie dans les tissus post-mortem entra ne un environnement acide qui inactive rapidement les bunyavirus. Ni la transmission de personne personne ni la transmission nosocomiale de la fi vre de la vall e du Rift n'ont t document es. Le virus de la fi vre de la vall e du Rift est inhabituel en ce sens qu'il provoque plusieurs syndromes cliniques. La plupart des infections se manifestent par le syndrome fi vre-myalgie. Une petite proportion d'infections entra ne une FHV avec une atteinte h patique particuli rement importante. L'insuffisance r nale et la CIVD sont galement des caract ristiques communes. Peut- tre que 10 % des infections par ailleurs b nignes entra nent une vascularite r tinienne, et certains patients ont une d ficience visuelle permanente. L'examen funduscopique r v le un d me, des h morragies et un infarctus de la r tine ainsi qu'une d g n rescence du nerf optique. Chez une faible proportion de patients (<1 sur 200), la vascularite r tinienne est suivie d'une enc phalite virale. Il n'existe aucun traitement prouv pour la fi vre de la vall e du Rift. La maladie r tinienne et l'enc phalite surviennent apr s la r solution du syndrome f brile aigu et le d veloppement d'anticorps neutralisant le s rum - des v nements sugg rant que seuls des soins de soutien doivent tre prodigu s. La vaccination du b tail est le meilleur moyen de pr venir les maladies pid miques. La capacit de ce virus se propager apr s son introduction en gypte sugg re que d'autres zones potentiellement r ceptives, y compris les tats-Unis, devraient laborer des plans de r ponse. La fi vre de la vall e du Rift, comme l'enc phalite quine v n zu lienne, ne sera probablement contr l e qu'avec des stocks ad quats d'un vaccin vivant att nu efficace, mais de tels stocks mondiaux ne sont pas disponibles. Un vaccin inactiv au formol conf re une immunit chez l'homme, mais les quantit s sont limit es et trois injections sont n cessaires ; ce vaccin est recommand pour les travailleurs de laboratoire potentiellement expos s et pour les m decins v t rinaires travaillant en Afrique subsaharienne. Un nouveau vaccin vivant att nu , le MP-12, est en cours de test chez l'homme et pourrait bient t tre disponible pour un usage g n ral. Le vaccin est s r et autoris pour une utilisation chez les ovins et les bovins. fi vre s v re avec syndrome d'hrombocytop nie Il s'agit d'une maladie transmise par les tiques r cemment d crite, caus e par un phl bovirus jusqu'alors inconnu et toujours non class . De nombreuses infections humaines ont t signal es au cours des derni res ann es en Chine, et plusieurs cas ont galement t d tect s au Japon et en Cor e du Sud. Le tableau clinique va d'une fi vre l g re non sp cifique une FHV s v re avec un taux de l talit lev (>12 %). Les flavivirus Les flavivirus les plus importants qui causent la FHV sont les virus de la dengue 1 4 transmis par les moustiques et les virus de la fi vre jaune. Ces virus sont largement distribu s et causent des dizaines des centaines de milliers d'infections chaque ann e. Le virus de la maladie de la for t de Kyasanur et le virus de la fi vre h morragique d'Omsk sont des flavivirus g ographiquement tr s limit s mais importants transmis par les tiques qui causent la FHV, parfois avec une enc phalite virale subs quente. Le virus de l'enc phalite tiques a caus la FHV chez quelques patients. Il n'existe actuellement aucun traitement pour ces VHF, mais un vaccin inactiv a t utilis en Inde pour pr venir la maladie de la for t de Kyasanur. s v re dengUe Plusieurs semaines apr s la convalescence d'une infection par le virus de la dengue 1, 2, 3 ou 4, la protection transitoire conf r e par cette infection contre la r infection par un virus h t rotypique de la dengue diminue g n ralement. La r infection h t rotypique peut entra ner une dengue classique ou, moins fr quemment, une dengue s v re. Au cours des 20 derni res ann es, A. aegypti a progressivement envahi l'Am rique latine et d'autres r gions, et les voyages fr quents des personnes infect es ont introduit de multiples variantes des virus de la dengue 1 4 provenant de nombreuses zones g ographiques. Ainsi, le sch ma de transmission hyperend mique de multiples s rotypes du virus de la dengue tabli dans les Am riques et les Cara bes a conduit l' mergence de la dengue s v re en tant que probl me majeur. Parmi les millions d'infections par le virus de la dengue 1 4, environ500 000 cas de dengue s v re se produisent chaque ann e, avec un taux de l talit d'environ 2,5 %. L'induction de la perm abilit vasculaire et du choc d pend de multiples facteurs, tels que la pr sence ou l'absence d'anticorps renfor |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ateurs et non neutralisants, l' ge (sensibilit aux chutes s v res de la dengue consid rablement apr s 12 ans), le sexe (les femmes sont plus souvent touch es que les hommes), la race (les blancs sont plus souvent touch s que les noirs), l' tat nutritionnel (la malnutrition est protectrice) ou la s quence d'infections (par exemple, l'infection par le virus de la dengue 1 suivie de l'infection par le virus de la dengue 2 semble tre plus dangereuse que l'infection par le virus de la dengue 4 suivie de l'infection par le virus de la dengue 2). De plus, il existe une h t rog n it consid rable entre chaque population de virus de la dengue. Par exemple, les variantes du virus de la dengue de l'Asie du Sud-Est 2 sont plus susceptibles de provoquer une dengue grave que les autres variantes. La dengue s v re est identifi e par la d tection de tendances h morragiques (test du garrot, p t chies) ou de saignements manifestes en l'absence de causes sous-jacentes, telles que des l sions gastro-intestinales pr existantes. Un choc peut r sulter d'une augmentation de la perm abilit vasculaire. Dans les cas plus l gers de dengue s v re, l'agitation, la l thargie, la thrombocytop nie (<100 000/ L) et l'h moconcentration sont d tect es 2 5 jours apr s le d but de la dengue typique, g n ralement au moment de la d f vescence. L' ruption maculopapuleuse qui se d veloppe souvent dans la dengue peut galement appara tre dans la dengue s v re. Dans les cas plus graves, un choc franc est apparent, avec une faible pression cardiaque, une cyanose, une h patom galie, des panchements pleuraux et une ascite ; chez certains patients, des ecchymoses s v res et des saignements gastro-intestinaux se d veloppent. La p riode de choc ne dure que 1 ou 2 jours. Un diagnostic virologique de dengue s v re peut tre tabli par les moyens habituels. Cependant, de multiples infections flavivirus entra nent des r ponses immunitaires tendues plusieurs membres du genre, et cette situation peut entra ner un manque de sp cificit virale des r ponses immunitaires IgM et IgG. Une r ponse anticorps secondaire peut tre recherch e avec des tests contre plusieurs antig nes de flavivirus pour d montrer le large spectre de r activit caract ristique. La plupart des patients en tat de choc r pondent rapidement une surveillance troite, l'administration d'oxyg ne et la perfusion de cristallo des ou, dans les cas graves, de collo des. Les taux de l talit rapport s varient consid rablement avec la d termination des cas et la qualit du traitement ; cependant, la plupart des patients atteints de dengue s v re r pondent bien au traitement de soutien, et le taux de l talit global dans un centre exp riment sous les tropiques est probablement aussi faible que 1 %. La cl du contr le de la dengue et de la dengue s v re est le contr le de A. aegypti, qui r duit galement le risque de circulation de la fi vre jaune urbaine et du virus du chikungunya. Les efforts de contr le ont t entrav s par la pr sence de pneus non d gradables et de conteneurs en plastique longue dur e de vie dans les d p ts de d chets (lieux de reproduction parfaits pour les moustiques lorsqu'ils sont remplis d'eau pendant les pluies) et par la r sistance aux insecticides. La pauvret urbaine et l'incapacit de la communaut de sant publique mobiliser la population pour r pondre la n cessit d' liminer les sites de reproduction des moustiques sont galement des facteurs d'absence de contr le des moustiques. Un vaccin t travalent vivant att nu contre la dengue bas sur la plateforme att nu e du virus de la fi vre jaune 17D est actuellement valu dans le cadre d'essais cliniques de phase 3 en Am rique latine, en Asie et en Australie. Au moins deux autres vaccins vivants candidats att nu s base de virus recombinants modifi s de la dengue ont t valu s dans des tudes cliniques de phase 1, mais les r sultats n'ont pas t prometteurs. fi vre jaune Le virus de la fi vre jaune avait provoqu des pid mies majeures en Afrique et en Europe avant que sa transmission par les moustiques A. aegypti ne soit d couverte en 1900. La fi vre jaune urbaine s'est tablie dans le Nouveau Monde la suite de la colonisation par A. aegypti, l'origine un moustique africain. Par la suite, diff rents types de moustiques et de primates non humains ont t trouv s pour maintenir le virus de la fi vre jaune en Afrique et aussi dans les jungles d'Am rique centrale et du Sud. La transmission l homme se fait Infections Ebolavirus et Marburgvirus Jens H. Kuhn Plusieurs virus de la famille des Filoviridae provoquent des fi vres h morragiques virales s v res et souvent mortelles chez l'homme. L'introduction des filovirus 234 est accidentelle, se produisant par des piq res de moustiques qui se sont nourris de singes vir miques. Apr s l'identification des moustiques A. aegypti comme vecteurs de la fi vre jaune, les strat gies de confinement visaient accro tre le contr le des m |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | oustiques. Aujourd'hui, la transmission urbaine de la fi vre jaune ne se produit que dans certaines villes africaines, mais la menace existe dans les grandes villes d'Am rique du Sud, o la r infestation par A. aegypti a eu lieu et o la transmission du virus de la dengue 1 4 par le m me moustique est fr quente. Malgr l'existence d'un vaccin tr s efficace et s r, plusieurs centaines de cas de fi vre jaune de la jungle se produisent chaque ann e en Am rique du Sud, et des milliers de cas de jungle et urbains se produisent chaque ann e en Afrique (29 000 60 000 estim s pour 2013). La fi vre jaune est une FHV typique accompagn e d'une n crose h patique importante. Une p riode de vir mie, qui dure g n ralement 3 ou 4 jours, est suivie d'une p riode d ' intoxication . Au cours de cette derni re phase, dans les cas graves, une jaunisse caract ristique, des h morragies, des vomissements noirs, une anurie et un d lire terminal se produisent, peut- tre en partie li s une atteinte h patique tendue. Le nombre de leucocytes sanguins peut tre normal ou r duit et est souvent lev aux stades terminaux. L'albuminurie est g n ralement not e et peut tre marqu e. Comme la fonction r nale choue dans les cas terminaux ou graves, la concentration d'azote ur ique dans le sang augmente proportionnellement. Les anomalies d tect es dans les tests de la fonction h patique vont d'une l vation modeste des concentrations d'ASAT dans les cas b nins un d r glement grave. La fi vre jaune urbaine peut tre vit e par le contr le d'A. aegypti. Les cycles sylvatiques continus n cessitent la vaccination de tous les visiteurs dans les zones de transmission potentielle avec le variant vivant att nu du virus vaccinal 17D, qui ne peut pas tre transmis par les moustiques. quelques exceptions pr s, les r actions au vaccin sont minimes ; l'immunit est fournie dans les 10 jours et dure au moins 25 35 ans. Une allergie aux ufs exige de la prudence dans l'administration du vaccin. Bien qu'il n'y ait pas d'effets nocifs document s du vaccin sur les f tus, les femmes enceintes ne doivent tre vaccin es que si elles sont d finitivement risque d'exposition au virus de la fi vre jaune. tant donn que la vaccination a t associ e plusieurs cas d'enc phalite chez les enfants de moins de 6 mois, elle est contre-indiqu e dans ce groupe d' ge et n'est pas non plus recommand e pour les nourrissons de 6 8 mois, sauf si le risque d'exposition est tr s lev . Des effets ind sirables rares, graves et multisyst miques (parfois mortels) ont t rapport s, en particulier chez les personnes g es, et le rapport b n fice/risque doit tre pes avant l'administration du vaccin aux personnes g es de 60 ans et plus. N anmoins, le nombre de d c s de voyageurs non vaccin s atteints de fi vre jaune d passe le nombre de d c s dus la vaccination, et une politique de vaccination lib rale pour les voyageurs dans les zones concern es devrait tre poursuivie. Des informations opportunes sur les changements dans la distribution de la fi vre jaune et les exigences en mati re de vaccin contre la fi vre jaune peuvent tre obtenues aupr s du U.S. Centers for Disease Control and Prevention (http://www.cdc.gov/ vaccines/vpd-vac/yf/default.htm). dans les populations humaines est un v nement extr mement rare qui se produit tr s probablement par contact direct ou indirect avec des h tes de filovirus mammif res sains ou par contact avec des primates non humains infect s, malades ou d c d s. Les filovirus sont tr s infectieux mais pas tr s contagieux. La transmission naturelle interhumaine a lieu par contact direct de personne personne (g n ralement peau peau) ou par exposition des fluides corporels et des tissus infect s ; il n'y a aucune preuve d'une telle transmission par a rosol ou par gouttelettes respiratoires. Les infections voluent rapidement des manifestations grippales aux manifestations h morragiques et aboutissent g n ralement un syndrome de dysfonctionnement multivisc ral et un choc. Le traitement des infections filovirus est n cessairement enti rement favorable car il n'existe pas encore d'agents antiviraux ou de vaccins efficaces cific spe-1323. Les filovirus sont class s comme agents pathog nes du groupe de risque 4 de l'Organisation mondiale de la sant (OMS). Par cons quent, tous les travaux avec du mat riel soup onn de contenir des filovirus ne doivent tre effectu s que dans des laboratoires de confinement maximal (niveau de bios curit 4). Le personnel exp riment manipulant ces virus doit porter un quipement de protection individuelle appropri (voir Pr vention ci-dessous) et suivre des proc dures op rationnelles standard rigoureuses. Les autorit s comp tentes et LES laboratoires de r f rence de l'OMS doivent tre contact s imm diatement en cas de suspicion d'infection filovirus. La famille des Filoviridae comprend trois genres : Cuevavirus, Ebolavirus et Marburgvirus (Tableau 234-1 et Fig. 234-1) |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | . Les donn es disponibles sugg rent que le seul cuevavirus connu, le virus Lloviu (LLOV), et un ebolavirus, le virus Reston (RESTV), ne sont pas pathog nes pour l'homme. Les quatre autres ebolavirus - le virus Bundibugyo (BDBV), le virus Ebola (EBOV), le virus du Soudan (SUDV) et le virus Ta Forest (TAFV)- causent la maladie virus Ebola (MVE ; Classification internationale des maladies, dixi me r vision [CIM-10], code A98.4). Les deux virus marburg, le virus de Marburg (MARV) et le virus Ravn (RAVV), sont les agents tiologiques de la maladie virus de Marburg (MVD ; code A98.3 de la CIM-10). Les filovirus ont des g nomes d'ARN lin aires, non segment s, monocat naires, sens n gatif, d'une longueur d'environ19 kb. Ces g nomes contiennent six ou sept g nes qui codent pour les sept prot ines structurales suivantes : nucl oprot ine, cofacteur polym rase (VP35), prot ine matricielle (VP40), glycoprot ine (GP1,2), cofacteur transcriptionnel (VP30), prot ine matricielle secondaire (VP24) et ARN polym rase ARN-d pendante (prot ine L). Les cuevavirus et les bolavirus, mais pas les marburgvirus, codent galement pour trois prot ines non structurales de fonction inconnue (sGP, ssGP et -peptide). Les filovirions sont uniques parmi les particules virales humaines en ce sens qu'ils sont principalement des filaments pl omorphes mais prennent galement des formes de type tore 6 (largeur, ~80 nm ; longueur moyenne, 790 nm). Ces virions envelopp s contiennent des ribonucl ocapsides h lico dales et sont recouverts de pointes GP1,2 (Fig. 234-2). Virus 1 : Virus Marburg Virus : Lac Victoria (MARV) Marburgvirus (MARV) Virus 2 : Virus Ravn (RAVV) Genre Ebolavirus Genre Ebolavirus Esp ce Ta Forest ebolavirus Esp ce Cote d'Ivoire ebolavirus [sica] Virus : Ta Forest virus Virus : Cote d'Ivoire ebolavirus (TAFV) Esp ce Reston ebolavirus Esp ce Reston ebolavirus Virus : Reston virus (RESTV) Virus : Reston ebolavirus (REBOV) Esp ce Sudan ebolavirus Esp ce Sudan ebolavirus Virus : Sudan virus (SUDV) Virus : Sudan ebolavirus (SEBOV) Esp ce Zaire ebolavirus Esp ce Zaire ebolavirus Virus : Ebola virus (EBOV) Virus : Zaire ebolavirus (ZEBOV) Esp ce Bundibugyo ebolavirus Virus : Bundibugyo virus (BDBV) Genus Cuevavirus Esp ce Lloviu cuevavirus Virus : Lloviu virus (LLOV) aL' orthographe correcte du pays pour lequel ce virus est nomm est la C te d'Ivoire. L'absence d'un circonflexe dans cote dans la d signation du virus a produit un faux nom de pays. Ce fait est d sign par [sic] . DQ447652 marburgvirus 1 100 DQ447650 DQ447653 filovirus 10 436 7 583 3 210 2 128 bolavirus 4 364 3 807 0,2 1 Phylog nie/ volution du filovirus FIGuRE 234-1. Analyse coalescente bay sienne de variants repr sentatifs de tous les clades de filovirus connus (repr sent s par des num ros d'accession GenBank soulign s). L'arbre de cr dibilit maximale du clade est affich avec l'anc tre commun le plus r cent (MRCA) chaque n ud. Les valeurs de probabilit post rieures sont indiqu es sous les estimations de la MRCA en ann es. L' chelle est en substitutions/site sur la base d'une analyse effectu e par la Dre Serena Carroll, Centers for Disease Control and Prevention. BDBV, virus Bundibugyo ; EBOV, virus Ebola ; LLOV, virus Lloviu ; MARV, virus Marburg ; RAVV, virus Ravn ; RESTV, virus Reston ; SUDV, virus Soudan ; TAFV, virus Ta Forest. ce jour (c.- -d. au 3 d cembre 2014), un total de 20 012 infections filovirus humain et 8058 d c s ont t enregistr s (Fig. 234-3). Ces chiffres soulignent la fois le degr lev de l talit (nombre de d c s par nombre de personnes malades ; 40,3 %) et la faible mortalit globale (impact sur la population en bonne sant ) des infections filovirus. Au moins pour le moment, les infections filovirus naturel ne Particule du virus Ebola FIGuRE 234-2 : la premi re micrographie lectronique de transmission d'un virion Ebola dans une culture de cellules Vero inocul es avec un chantillon de sang d'un patient de l' pid mie de maladie virus Ebola au Za re en 1976. On voit la structure filamenteuse et pl omorphe typique et unique des filovirions. (PHIL ID#1833, prise par le Dr Fredrick A. Murphy, Centers for Disease Control and Prevention.) constituent une menace mondiale. Les filovirus pathog nes pour l'homme semblent tre exclusivement end miques l'Afrique quatoriale, bien que cette distribution puisse changer si des alt rations environnementales naturelles ou artificielles conduisent la migration des h tes filovirus et une augmentation des contacts entre les h tes non humains et les humains (Fig. 234-4). La majorit des pid mies de MVE et de MVD enregistr es peuvent tre attribu es des cas index uniques qui ont transmis l'infection d'autres personnes. Ces cha nes de contacts sugg rent que seulement une cinquantaine d' v nements naturels de d bordement interhumain se sont produits depuis la d couverte des filovirus en 1967. La fr quence des pid mies, le nombre de cas et |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la l talit globale d pendent probablement de l'agent tiologique particulier, de la situation g ographique et des conditions socio- conomiques du pays touch , ainsi que des coutumes locales. En particulier, la disponibilit d' quipements de protection individuelle et d' quipements m dicaux r utilisables, tels que des seringues et des aiguilles, a affect le nombre total de cas dans le pass , et les pid mies ont t ma tris es lorsque les pratiques d'inhumation locales, telles que le lavage rituel, ont t emp ch es ou modifi es par l'utilisation de gants. L'incidence de la MVE et de la MVD a peut- tre augment au cours des deux derni res d cennies (Figs. 234-3 et 234-4), mais les chercheurs se demandent si le changement observ est d une activit accrue du filovirus, des contacts plus fr quents entre les h tes du filovirus et les humains ou une am lioration continue des capacit s de surveillance. Les pid mies de MVE et de MVD sont associ es des conditions m t orologiques et g ographiques distinctes et sont probablement associ es des h tes ou des r servoirs distincts. Les quatre ebolavirus qui causent des maladies chez l'homme sont end miques dans les for ts tropicales humides. Les pid mies de MVE ont souvent t li es la chasse ou au contact avec la viande de brousse (c.- -d. la viande de singes, d'autres primates non humains, de duikers ou de porcs de brousse) dans les for ts. Des tudes cologiques indiquent que l'EBOV peut tre l'agent tiologique d' pizooties tendues et souvent mortelles chez les populations de chimpanz s et de gorilles sauvages. Cependant, des isolats de r plication d'ebolavirus provenant de primates sauvages non humains n'ont t obtenus jusqu' pr sent que dans le cas du TAFV, qui a t isol d'un chimpanz occidental succomb en C te d'Ivoire en 1994. Les marburgvirus MARV et RAVV, en revanche, semblent infecter les h tes habitant les for ts arides. Les pid mies de MVD ont presque toujours t li es pid miologiquement aux visites ou au travail dans des grottes ou des mines naturelles ou artificielles. Une chauve-souris pt ropide (fruit), la rousette gyptienne cavernicole (Rousettus aegyptiacus), sert de r servoir naturel et infect subcliniquement la fois pour le MARV et le RAVV. Bien que les chauves-souris soient soup onn es d' tre les h tes des ebolavirus comme FIGuRE 234-3 Caract ristiques des foyers de maladie filovirus humain. Six des huit filovirus connus ont caus des maladies chez l'homme dans le pass . Les pid mies sont r pertori es par virus dans l'ordre chronologique. Les infections de laboratoire sont gris es et en italique. Les fl ches indiquent l'exportation internationale de cas. Le nombre total de cas et le nombre total de cas mortels sont r sum s dans la colonne du milieu (infections EBOV de 2014 au 3 d cembre). Le taux de l talit /l talit (points noirs) pour chaque pid mie est trac sur une chelle de 0 100 % avec des intervalles de confiance de 99 % (lignes horizontales noires). Le taux global de l talit pour la maladie caus e par un virus particulier est d limit par des lignes verticales en gras, avec des lignes verticales en pointill s en gras indiquant les intervalles de confiance correspondants 99 % ; le taux global de l talit pour toutes les infections virus Ebola, toutes les infections virus Marburg et toutes les infections virus Filovirus est indiqu par des barres grises verticales. BDBV, virus Bundibugyo ; COD, R publique d mocratique du Congo (anciennement Za re) ; COG, R publique du Congo ; EBOV, virus Ebola ; MARV, virus de Marburg ; RAVV, virus Ravn ; SUDV, virus du Soudan ; TAFV, virus de la for t de Ta ; Royaume-Uni, Royaume-Uni ; URSS, Union des R publiques socialistes sovi tiques (aujourd'hui la Russie). FIGuRE 234-4 Distribution g ographique des pid mies de filovirus humains et des ann es d'apparition. Les fl ches indiquent l'exportation internationale de cas. BDBV, virus Bundibugyo ; COD, R publique d mocratique du Congo (anciennement Za re) ; COG, R publique du Congo ; EBOV, virus Ebola ; MARV, virus de Marburg ; RAVV, virus de Ravn ; SUDV, virus du Soudan ; TAFV, virus de la for t de Ta . eh bien, il manque encore des preuves d finitives. En fait, jusqu' pr sent, seuls EBOV et RESTV ont t vaguement connect s aux chauves-souris frugivores et insectivores au moyen de la d tection d'anticorps ou de fragments de g nome, tandis que les h tes de BDBV, SUDV et TAFV restent flous. Les infections humaines se produisent g n ralement par exposition directe de l sions cutan es ou de surfaces muqueuses des fluides ou des mat riaux corporels contamin s ou par inoculation parent rale (par exemple, par des piq res d'aiguilles accidentelles ou la r utilisation d'aiguilles dans des h pitaux mal quip s). De nombreuses tudes, la fois in vitro et in vivo (dans plusieurs mod les animaux de maladie humaine), ont mis en lumi re des v nements pathog n tiques cl s qui voluent la suite de l'ex |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | position au filovirion. Les pointes GP1,2 la surface des filovirions d terminent leur tropisme cellulaire et tissulaire en engageant des mol cules de surface cellulaire encore non identifi es et le r cepteur intracellulaire Niemann-Pick C1. L'une des caract ristiques pathog n tiques de l'infection filovirus est une suppression prononc e du syst me immunitaire. Les premi res cibles des filovirions sont les macrophages locaux, les monocytes et les cellules dendritiques. Plusieurs prot ines structurelles des filovirions, en particulier VP35, VP40 et VP24, suppriment ensuite les r ponses immunitaires inn es cellulaires en inhibant, par exemple, la voie de l'interf ron et en permettant ainsi une infection productive par le filovirus. Le r sultat est la s cr tion d'un grand nombre de virions de descendance, comme en t moignent les titres lev s dans la circulation sanguine (>106 unit s formant plaque [pfu]/mL de s rum chez l'homme) et les cellules lymphatiques, et la diss mination dans la plupart des tissus. Les filovirions infectent ensuite d'autres cellules phagocytaires, telles que d'autres macrophages (alv olaire, p riton al, pleural), des cellules de Kupffer dans le foie et la microglie, ainsi que d'autres cibles, telles que les cellules corticales surr nales, les fibroblastes, les h patocytes, les cellules endoth liales et une vari t de cellules pith liales. L'infection conduit la s cr tion de mol cules de signalisation solubles (variant selon le type de cellule) qui sont tr s probablement des facteurs cruciaux dans la modulation de la r ponse immunitaire et le d veloppement du syndrome de dysfonctionnement multiorganique. Par exemple, les macrophages infect s r agissent en s cr tant des cytokines pro-inflammatoires, une r ponse qui conduit un recrutement suppl mentaire des macrophages sur le site de l'infection. En revanche, les cellules dendritiques infect es ne sont pas activ es pour s cr ter des cytokines, et l'expression des principaux antig nes de classe II d'histocompatibilit est partiellement supprim e. L'immunosuppression se produit en partie par une d pl tion lympho de massive dans les ganglions lymphatiques, la rate et le thymus en l'absence de r ponses cellulaires inflammatoires r actives. Les r sultats d' tudes animales sugg rent que la d pl tion est une cons quence directe de l'apoptose consid rable des lymphocytes chez les passants ; cette explication expliquerait galement la lymphop nie s v re qui se d veloppe chez les patients. La cons quence de ces v nements est non seulement la diss mination du filovirus floride, mais aussi une propension du patient des infections bact riennes et fongiques secondaires. Les autres caract ristiques pathog n tiques des infections filovirus sont une perturbation grave du syst me de coagulation et une alt ration de l'int grit vasculaire. La coagulation intravasculaire diss min e est la cause du d s quilibre s v re du syst me de coagulation des patients infect s par le filovirus. La thrombocytop nie, l'augmentation des concentrations de facteur tissulaire, la consommation de facteurs de coagulation, l'augmentation des concentrations de produits de d gradation de la fibrine (d-dim res) et la diminution des concentrations de prot ine C sont des caract ristiques typiques de l'infection. Par cons quent, l'occlusion de petits vaisseaux par des microthrombi largement distribu s conduit des n croses tendues/infarctus hypoxiques dans les tissus cibles (en particulier les gonades, les reins, le foie et la rate) en l'absence de r ponses 1327 inflammatoires marqu es. De plus, des p t chies, des ecchymoses, des panchements visc raux tendus et d'autres signes h morragiques sont observ s dans les organes internes, les muqueuses et la peau. La perte de sang grave r elle, cependant, est un v nement rare. L'aberrance dans les cytokines ou d'autres facteurs tels que l'oxyde nitrique et l'infection directe et l'activation des cellules endoth liales sont tr s probablement responsables de la perm abilit r gul e la hausse de l'endoth lium des vaisseaux sanguins. Cette r gulation la hausse entra ne une redistribution des liquides (troisi me espacement) ; l' d me interstitiel et myocardique et le choc hypovol mique sont des d veloppements courants. L'am lioration clinique est rare et se caract rise g n ralement par une baisse des titres viraux au cours du d veloppement d'une r ponse immunitaire sp cifique au virus. La MVD et la MVE ne peuvent pas tre diff renci es par la simple observation de manifestations cliniques. L'incidence des signes cliniques ne diff re pas significativement entre les infections caus es par des filovirus disparates (tableau 234-2). La p riode d'incubation varie de 3 25 jours, apr s quoi les personnes infect es d veloppent un syndrome biphasique avec un d lai de 1 2 jours Abr viations : BDBV, virus Bundibugyo ; EBOV, virus Ebola ; MARV, virus Marburg ; NR, non d clar . 1328 r mission relative s parant le |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s deux phases. La premi re phase (apparition de la maladie jusqu'aux alentours des jours 5 7) ressemble la grippe et se caract rise par l'apparition soudaine de fi vre et de frissons, de maux de t te s v res, de toux, de myalgie, de pharyngite, d'arthralgie des grandes articulations, de d veloppement d'une ruption maculopapuleuse et d'autres signes/sympt mes (Tableau 234-2). La deuxi me phase (environ 5 7 jours apr s l'apparition de la maladie et par la suite) implique le tractus gastro-intestinal (douleurs abdominales avec vomissements et/ ou diarrh e), les voies respiratoires (douleurs thoraciques, toux), le syst me vasculaire (hypotension posturale, d me) et le syst me nerveux central (confusion, coma, maux de t te). Les manifestations h morragiques telles que l'injection sous-conjonctivale, les saignements de nez, l'h mat m se, l'h maturie et la m l na sont typiques (Tableau 234-2). Les r sultats de laboratoire typiques sont la leucop nie (avec des num rations cellulaires aussi basses que 1000/ L) avec un d calage gauche avant la leucocytose, la thrombocytop nie (avec des num rations aussi basses que 50 000/ L), des concentrations accrues d'enzymes h patiques et pancr atiques (aspartate aminotransf rase > alanine aminotransf rase, -glutamyltransf rase, amylase s rique), l'hypokali mie, l'hypoprot in mie, des concentrations accrues de cr atinine et d'ur e avec prot inurie, et des temps de prothrombine et de thromboplastine partiels prolong s. Les patients succombent g n ralement la maladie 4 14 jours apr s l'infection. Les patients qui survivent pr sentent des s quelles prolong es et parfois incapacitantes telles qu'une arthralgie, une asth nie, une iridocyclie, une perte auditive, une myalgie, une orchite, une parotidite, une psychose, une h patite r currente, une my lite transverse ou une uv ite. La perte temporaire de cheveux et la desquamation des zones cutan es pr c demment touch es par une ruption maculopapuleuse typique sont des cons quences visibles de la maladie. Rarement, les filovirus peuvent persister dans le foie, les yeux ou les testicules des survivants et peuvent provoquer une maladie r currente des mois apr s la convalescence. Les infections filovirus ne peuvent pas tre diagnostiqu es sur la seule base de la pr sentation clinique. De nombreuses maladies typiques de l'Afrique quatoriale doivent tre prises en compte dans le diagnostic diff rentiel d'un patient f brile. Presque toutes ces maladies surviennent une incidence beaucoup plus lev e que les infections filovirus et sont donc les candidats les plus probables lors des d lib rations de diagnostic diff rentiel. Les maladies infectieuses les plus importantes qui imitent troitement la MVE et la MVD sont le paludisme falciparum et la fi vre typho de ; sont galement importantes l'ent rite Escherichia coli ent roh morragique, la septic mie Gram n gatif (y compris la shigellose), la septic mie m ningocoque, les infections rickettsies, l'h patite virale fulminante, la leptospirose, la rougeole et toutes les autres fi vres h morragiques virales (en particulier la fi vre jaune). D'autres affections, telles que les morsures de serpents venimeux, l'intoxication la warfarine et les nombreux troubles plaquettaires et vasculaires transitoires ou h r ditaires, doivent galement tre prises en compte. Les visites dans des grottes ou des mines et le contact direct avec des chauves-souris, des primates non humains (en particulier des singes) ou de la viande de brousse devraient susciter des soup ons d'infection filovirus, tout comme l'admission ou le traitement dans des h pitaux ruraux ou le contact direct avec des r sidents locaux gravement malades. Si la MVE ou la MVD est suspect e sur la base d'ant c dents pid miologiques, d'ant c dents d'exposition et/ou de manifestations cliniques, les sp cialistes des maladies infectieuses et les autorit s de sant publique comp tentes, y compris l'OMS, doivent tre inform s imm diatement. Le diagnostic en laboratoire de la MVE et de la MVD est relativement simple mais n cessite un confinement maximal (niveau de bios curit 4), qui n'est g n ralement pas disponible dans les pays o le filovirus est end mique, ou l'implication d'un personnel sur place form l'utilisation de tests de diagnostic adapt s une utilisation sur le terrain. Par cons quent, les chantillons de diagnostic doivent tre pr lev s avec une grande prudence et en utilisant un quipement de protection individuelle appropri et des techniques strictes de soins infirmiers. Conformit aux: des mesures de pr caution tablies en mati re de bios curit , les chantillons doivent tre envoy s dans des moyens de transport appropri s aux laboratoires de r f rence nationaux ou internationaux de l'OMS. Le sang/s rum en phase aigu est l' chantillon de diagnostic pr f r car il contient g n ralement des titres lev s de filovirions et d'anticorps sp cifiques au filovirion. Les m thodes actuelles de choix |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | pour le diagnostic de l'infection filovirus sont la r action en cha ne de la polym rase par transcription inverse (limite de d tection, 1000 2000 copies du g nome du virus par millilitre de s rum) et le dosage immunosorbant li l'enzyme de capture de l'antig ne (ELISA) pour la d tection des g nomes de filovirus et des composants de filovirion, respectivement. L'IgM directe et l'IgG ou l'ELISA de capture d'IgM sont utilis es pour la d tection des anticorps ciblant le filovirion chez les patients aux stades ult rieurs de la maladie, c'est- -dire ceux qui ont t capables de monter une r ponse immunitaire d tectable, y compris les survivants. Tous ces tests peuvent tre effectu s sur des chantillons trait s avec de l'isothiocyanate de guanidinium (pour la r action en cha ne par polym rase) ou une irradiation au cobalt-60 (pour l'ELISA) ou soumis d'autres mesures efficaces qui rendent les filovirus non infectieux. L'isolement du virus dans des cultures cellulaires et des tests de plaque pour la quantification ou la confirmation du diagnostic est relativement facile, mais doit tre effectu dans des laboratoires de confinement maximal. Si disponible, l'examen au microscope lectronique d' chantillons ou de cultures correctement inactiv s peut confirmer le diagnostic car les filovirions ont des formes filamenteuses uniques (Fig. 234-2). Les biopsies cutan es fix es au formol peuvent tre utiles pour des diagnostics post-mortem s rs. Tout traitement de patients pr sentant une infection filovirus suspect e ou confirm e doit tre administr sous des pr cautions de s curit accrues par des sp cialistes exp riment s utilisant un quipement de protection individuelle appropri (voir Pr vention ci-dessous). Le traitement de la MVE et de la MVD est enti rement favorable car aucun agent antiviral ou vaccin accept /approuv , efficace et sp cifique n'est encore disponible. La seule exception est l'immunoglobuline quine hyperimmune, qui a t approuv e en Russie - en l'absence de donn es d'efficacit convaincantes - pour le traitement d'urgence des infections de laboratoire. Compte tenu de la l talit extraordinairement lev e des filovirus, des protocoles sp ciaux peuvent tre tablis par des groupes d'experts ad hoc pour d crire le traitement des personnes expos es avec l'un des nombreux sch mas th rapeutiques qui se sont r v l s prometteurs chez les primates non humains exp rimentaux. Les options actuelles comprennent la vaccination post-exposition avec le virus de la stomatite v siculeuse r plication recombinante GP1,2 du filovirus Indiana ; l'administration de petits ARN interf rents ciblant le g nome ou le transcrit du filovirus ou d'oligom res morpholino du phosphorodiamidate ; l'administration d'anticorps sp cifiques du filoviruss ou de cocktails d'anticorps (les s rums convalescents n'ont pas encore prouv leur efficacit ) ; et l'utilisation d'un analogue synth tique de l'ad nosine (BCX4430) qui agit comme un terminateur de cha ne d'ARN non obligatoire. En l'absence de ces traitements candidats, les mesures visant stabiliser les patients comprennent celles g n ralement recommand es pour la septic mie/septic mie/choc s v re. Les contre-mesures doivent traiter l'hypotension et l'hypoperfusion, les fuites vasculaires dans le syst me circulatoire syst mique et pulmonaire, la coagulation intravasculaire diss min e et les h morragies manifestes, l'insuffisance r nale aigu et les d s quilibres lectrolytiques (en particulier le potassium). La prise en charge de la douleur et l'administration d'antipyr tiques et d'anti m tiques doivent toujours tre envisag es. Compte tenu de l'immunosuppression s v re induite par l'infection filovirus, les infections secondaires doivent tre gard es l'esprit et trait es de mani re appropri e le plus t t possible. La grossesse et le travail entra nent des complications graves et souvent mortelles dans les infections filovirus en raison de la consommation de facteurs de coagulation, de la perte f tale et/ou de la perte s v re de sang pendant l'accouchement. Le pronostic des infections filovirus est g n ralement m diocre, bien que l'issue d pende probablement quelque peu du virus particulier qui cause l'infection (Fig. 234-3). La convalescence peut prendre des mois, avec l' pluchage de la peau, l'alop cie, la prostration, la perte de poids, l'orchite, l'amn sie, la confusion et l'anxi t comme s quelles typiques. Rarement, les filovirus persistent chez les survivants apparemment en bonne sant et sont soit r activ s par des moyens inconnus un stade ult rieur, soit transmis sexuellement. L'utilisation de pr servatifs ou l'abstinence d'activit sexuelle pendant au moins 3 mois apr s la disparition des signes cliniques est donc recommand e pour les survivants. Actuellement, les vaccins contre les filovirus ne sont pas disponibles. La pr vention de l'infection filovirus dans la nature est difficile car l' cologie des virus n'est pas compl tement comp |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rise. Comme indiqu ci-dessus, diagnostic des grottes frugivores et traitement des infections fongiques John E. Edwards, Jr. TERMINOLOGIE ET MICROBIOLOGIE Traditionnellement, les infections fongiques ont t class es en cat-235 sECTIOn 16 Fungal InFECTIOns sp cifiques Diagnostic et traitement des infections fongiques Les chauves-souris pt ropides (rousettes gyptiennes) ont t identifi es comme porteuses saines du MARV et du RAVV. viter tout contact direct ou indirect avec ces chauves-souris est donc un conseil utile aux personnes entrant ou vivant dans des zones o les animaux peuvent tre trouv s. La pr vention semble tre plus difficile dans le cas des ebolavirus, pour lesquels des r servoirs d finis n'ont pas encore t identifi s. Les pid mies de MVE ont t associ es non pas aux chauves-souris, mais plut t la chasse ou la consommation de primates non humains. Le m canisme d'introduction des ebolavirus dans les populations de primates non humains n'est pas clair. Par cons quent, le meilleur conseil aux habitants et aux voyageurs est d' viter tout contact avec la viande de brousse, les primates non humains et les chauves-souris. Des techniques de soins infirmiers barri res relativement simples, l'utilisation vigilante d'un quipement de protection individuelle appropri et des mesures de quarantaine suffisent g n ralement mettre fin ou au moins contenir les pid mies de maladie filovirus. L'isolement des personnes infect es par le filovirus et le fait d' viter tout contact direct entre personnes sans quipement de protection individuelle appropri suffisent g n ralement pr venir la propagation, car les agents pathog nes ne sont pas transmis par des gouttelettes ou des a rosols dans des conditions naturelles. L' quipement de protection typique suffisant pour pr venir les infections filovirus se compose de gants, de blouses et de couvre-chaussures jetables, ainsi que d'un cran facial et/ou de lunettes. Si disponible, des respirateurs N-95/N-100 peuvent tre utilis s pour limiter davantage le risque d'infection. Les respirateurs pression atmosph rique positive doivent tre envisag s pour les proc dures m dicales haut risque telles que l'intubation ou l'aspiration. L' quipement m dical utilis dans les soins d'un patient infect par le filovirus, tel que des gants ou des seringues, ne doit jamais tre r utilis moins que des m thodes de st rilisation ou de d sinfection test es en toute s curit ne soient correctement appliqu es. tant donn que les filovirions sont envelopp s, la d sinfection avec des d tergents, tels que le d soxycholate de sodium 1 %, l' ther di thylique ou les compos s ph noliques, est relativement simple. Des solutions d'eau de Javel de 1:100 et 1:10 sont recommand es pour la d sinfection de surface et l'application sur les excr ments/cadavres, respectivement. Dans la mesure du possible, les mat riaux potentiellement contamin s doivent tre autoclav s, irradi s ou d truits. gories bas es la fois sur la localisation anatomique et l' pid miologie. Les cat gories anatomiques g n rales les plus courantes sont les infections cutan o-muqueuses et les infections des organes profonds ; les cat gories pid miologiques g n rales les plus courantes sont les infections end miques et opportunistes. Bien que les infections cutan o-muqueuses puissent causer une morbidit grave, elles sont rarement mortelles. Les infections des organes profonds provoquent galement des maladies graves dans de nombreux cas et, contrairement aux infections cutan o-muqueuses, sont souvent mortelles. Les mycoses end miques (par exemple, la coccidio domycose) sont caus es par des organismes fongiques qui ne font pas partie du microbiote humain normal mais qui sont plut t acquis partir de sources environnementales. En revanche, les mycoses opportunistes sont caus es par des organismes (par exemple, Candida et Aspergillus) qui sont g n ralement des composants du microbiote humain normal et dont l'ubiquit dans la nature les rend facilement acquises par l'h te immunod prim (Tableau 235-1). Les champignons opportunistes provoquent des infections graves lorsque la r ponse immunologique de l'h te devient inefficace, ce qui permet aux organismes de passer de commensaux inoffensifs des agents pathog nes invasifs. Fr quemment, la diminution de l'efficacit du syst me immunitaire est le r sultat de th rapies modernes avanc es qui, par co ncidence, provoquent un d s quilibre dans le microbiote de l'h te ou interf rent directement avec les r ponses immunologiques. Les mycoses end miques provoquent des sympt mes plus graves Pneumocystose aLes mycoses end miques peuvent galement se produire sous forme d'infections opportunistes. maladie chez les patients immunod prim s que chez les personnes immunocomp tentes. Les patients contractent une infection des organes profonds par des champignons end miques presque exclusivement par inhalation. Les infections cutan es r sultent soit de la d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | iss mination h matog ne, soit, le plus souvent, du contact direct avec le sol, r servoir naturel de la grande majorit des mycoses end miques. Les champignons dermatophytes peuvent tre acquis par transmission interhumaine, mais la majorit des infections r sultent d'un contact avec l'environnement. En revanche, le champignon opportuniste Candida envahit l'h te partir de sites de colonisation normaux, g n ralement les muqueuses du tractus gastro-intestinal. En g n ral, l'immunit inn e est le principal m canisme de d fense contre les champignons. Bien que les anticorps se forment lors de nombreuses infections fongiques (et m me lors du commensalisme), ils ne constituent g n ralement pas le principal mode de d fense de l'h te. N anmoins, dans certaines infections, comme indiqu ci-dessous, la mesure des titres d'anticorps peut tre un test de diagnostic utile. Trois autres termes fr quemment utilis s dans les discussions cliniques sur les infections fongiques sont levure, moisissure et champignon dimorphe. Les levures sont consid r es comme des cellules uniques arrondies ou comme des organismes en bourgeonnement. Candida et Cryptococcus sont traditionnellement class s comme levures. Les moisissures se d veloppent sous forme filamenteuse appel e hyphes la fois temp rature ambiante et dans les tissus envahis. Aspergillus, Rhizopus (le genre qui cause la mucormycose, galement connue sous le nom de zygomycose) et les champignons qui infectent couramment la peau pour causer la teigne et les affections cutan es connexes sont class s comme des moisissures. Des variations se produisent au sein de cette classification des levures et des moisissures. Par exemple, lorsque Candida infecte les tissus, des levures et des formes filamenteuses peuvent tre pr sentes (sauf avec C. glabrata, qui ne forme que des levures dans les tissus) ; en revanche, Cryptococcus n'existe que sous forme de levure. Dimorphique est le terme utilis pour d crire les champignons qui se d veloppent sous forme de levures ou de grandes structures sph riques dans les tissus, mais sous forme filamenteuse temp rature ambiante dans l'environnement. Sont class s dans ce groupe les organismes responsables de la blastomycose, de la paracoccidio domycose, de la coccidio domycose, de l'histoplasmose et de la sporotrichose. L'incidence de presque toutes les infections fongiques a consid rablement augment . Les infections opportunistes ont augment en fr quence en raison de l'immunosuppression intentionnelle dans la transplantation d'organes et de cellules souches et d'autres troubles, de l'administration de chimioth rapie cytotoxique pour les cancers, de l'utilisation lib rale d'agents antibact riens et, plus r cemment, de l'utilisation croissante d'anticorps monoclonaux. Dans un contexte mondial, l'incidence des mycoses end miques conna t une croissance d mographique importante. Lorsque des progr s dans les soins m dicaux (par exemple, un traitement plus agressif du cancer ou une greffe d'organe) sont introduits dans une zone donn e, les mycoses opportunistes augmentent en incidence. 1330 DIAGNOSTIC Le diagnostic d finitif de toute infection fongique n cessite l'identification histopathologique du champignon envahissant le tissu et la preuve d'une r ponse inflammatoire. L'identification d'une r ponse inflammatoire a t particuli rement importante en ce qui concerne l'infection Aspergillus. Aspergillus est omnipr sent et peut flotter dans l'air sur le mat riel de biopsie. Par cons quent, dans des cas rares mais importants, ce champignon est un contaminant ex vivo lors du traitement d'un chantillon pour la microscopie, avec un diagnostic incorrect en cons quence. Les taches les plus couramment utilis es pour identifier les champignons sont l'acide p riodique - Schiff et la m th namine Gomori - argent. Candida, contrairement d'autres champignons, est visible sur les frottis de tissus color s au gramme. La coloration l'h matoxyline et l' osine n'est pas suffisante pour identifier Candida dans les chantillons de tissus. Lorsqu'elle est positive, une pr paration l'encre de Chine de liquide c phalorachidien (LCR) est un diagnostic de cryptococcose. La plupart des laboratoires utilisent maintenant la coloration blanche calcofluor coupl e la microscopie fluorescente pour identifier les champignons dans les chantillons liquides. Des recherches approfondies sur le diagnostic des infections fongiques des organes profonds ont donn lieu une vari t de tests avec diff rents degr s de sp cificit et de sensibilit . Les tests les plus fiables sont la d tection d'anticorps contre Coccidioides immitis dans le s rum et le LCR ; d'antig ne Histoplasma capsulatum dans l'urine, le s rum et le LCR ; et d'antig ne polysaccharidique cryptococcique dans le s rum et le LCR. Ces tests ont une sensibilit et une sp cificit g n rales de 90 % ; cependant, en raison de la variabilit entre les laboratoires, des tests plusieurs reprises sont re |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | command s. Le test pour le galactomannane a t largement utilis en Europe et est maintenant approuv aux tats-Unis pour le diagnostic de l'aspergillose. Les sources de pr occupation concernant le galactomannane sont l'incidence des r sultats faussement n gatifs et la n cessit de multiples tests en s rie pour r duire cette incidence. Le test -glucane pour Candida est galement en cours d' valuation mais, comme le test au galactomannane, n cessite encore une validation suppl mentaire ; ce test a une valeur pr dictive n gative de ~90%. Ces deux tests sont utilis s de plus en plus fr quemment, en particulier pour guider le moment de l'initiation et la dur e du traitement. Le test au galactomannane est en cours d' valuation dans le s rum et le liquide de lavage broncho-alv olaire. De nombreux tests de r action en cha ne par polym rase pour d tecter les antig nes sont au stade de d veloppement, tout comme les techniques d'hybridation des acides nucl iques ; actuellement, ces tests ne sont pas largement disponibles. Parmi les organismes fongiques, Candida est de loin le plus fr quemment r cup r du sang. Bien que les esp ces de Candida puissent tre d tect es avec l'un des syst mes d'h moculture automatis s largement utilis s l'heure actuelle, la technique de lyse-centrifugation augmente la sensibilit des h mocultures pour Candida et pour les organismes moins courants (par exemple, H. capsulatum). La lyse-centrifugation doit tre utilis e en cas de suspicion d'infection fongique diss min e. Sauf dans les cas de coccidio domycose, de cryptococcose et d'histoplasmose, il n'existe pas de tests enti rement valid s et largement utilis s pour le s rodiagnostic de l'infection fongique diss min e. Les tests cutan s pour les mycoses end miques ne sont plus disponibles. Cette discussion se veut un bref aper u des strat gies g n rales d'utilisation des agents antifongiques dans le traitement des infections fongiques. Les sch mas, les calendriers et les strat gies sont d taill s dans les chapitres sur les mycoses sp cifiques qui suivent dans cette section. Les doses cit es ici sont des doses standard pour les adultes atteints d'une infection invasive. tant donn que les organismes fongiques sont des cellules eucaryotes qui contiennent la plupart des m mes organites (avec beaucoup des m mes fonctions physiologiques) que les cellules humaines, l'identification de m dicaments qui tuent ou inhibent s lectivement les champignons mais ne sont pas toxiques pour les cellules humaines a t tr s probl matique. Beaucoup moins d'agents antifongiques que d'agents antibact riens ont t introduits en m decine clinique. L'introduction de l'amphot ricine B (AmB) la fin des ann es 1950 a r volutionn le traitement des infections fongiques dans les organes profonds. Avant que l'AmB ne soit disponible, la m ningite cryptococcique et d'autres infections fongiques diss min es taient presque toujours mortelles. Pendant pr s d'une d cennie apr s l'introduction de l'AmB, c' tait le seul agent efficace pour le traitement des infections fongiques potentiellement mortelles. L'AmB reste l'agent antifongique spectre le plus large, mais pr sente plusieurs inconv nients, notamment une n phrotoxicit importante, l'absence de pr paration orale et des effets secondaires d sagr ables (fi vre, frissons et naus es) pendant le traitement. Pour contourner la n phrotoxicit et les effets secondaires de la perfusion, des formulations lipidiques d'AmB ont t d velopp es et ont virtuellement remplac la formulation originale de d soxycholate collo dal en utilisation clinique (bien que l'ancienne formulation soit toujours disponible). Les formulations lipidiques comprennent l'AmB liposomale (L- AmB ; 3 5 mg/kg par jour) et le complexe lipidique AmB (ABLC ; 5 mg/kg par jour). Une troisi me pr paration, la dispersion collo dale AmB (ABCD ; 3 4 mg/kg par jour), est rarement utilis e en raison de la forte incidence d'effets secondaires associ s la perfusion. Les formulations lipidiques d'AmB pr sentent l'inconv nient d' tre consid rablement plus ch res que la formulation de d soxycholate. L'exp rience s'accumule encore sur l'efficacit , la toxicit et les avantages comparatifs des diff rentes formulations pour des infections fongiques cliniques sp cifiques, y compris les infections du syst me nerveux central (SNC). La question de savoir s'il existe une diff rence cliniquement significative entre ces m dicaments en ce qui concerne la p n tration dans le SNC ou la n phrotoxicit reste controvers e. Malgr ces probl mes et malgr les co ts, les formulations lipidiques sont maintenant beaucoup plus couramment utilis es que le d soxycholate d'AmB dans les pays d velopp s. Dans les pays en d veloppement, le d soxycholate d'AmB est toujours pr f r en raison du co t des formulations lipidiques. Cette classe de m dicaments antifongiques offre des avantages importants par rapport l'AmB : les azoles provoquent peu ou pas de n phrotoxicit et son |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t disponibles en formulations orales. Les premiers azoles comprenaient le k toconazole et le miconazole, qui ont t remplac s par de nouveaux agents pour le traitement des infections fongiques des organes profonds. Le m canisme d'action des azoles est l'inhibition de la synth se de l'ergost rol dans la paroi cellulaire fongique. Contrairement l'AmB, ces m dicaments sont consid r s comme fongistatiques et non fongicides. Fluconazole Depuis son introduction, le fluconazole a jou un r le extr mement important dans le traitement d'une grande vari t d'infections fongiques graves. Ses principaux avantages sont la disponibilit des formulations orales et IV, une longue demi-vie, une p n tration satisfaisante de la plupart des fluides corporels (y compris le liquide oculaire et le LCR) et une toxicit minimale (en particulier par rapport celle de l'AmB). Ses inconv nients comprennent une h patotoxicit (g n ralement r versible) et - fortes doses - une alop cie, une faiblesse musculaire et une bouche s che au go t m tallique. Le fluconazole n'est pas efficace pour le traitement de l'aspergillose, de la mucormycose ou des infections Scedosporium apiospermum. Il est moins efficace que les nouveaux azoles contre Candida glabrata et Candida krusei. Le fluconazole est devenu l'agent de choix pour le traitement de la m ningite coccidio de, bien que des rechutes aient suivi le traitement avec ce m dicament. En outre, le fluconazole est utile la fois comme traitement de consolidation et d'entretien de la m ningite cryptococcique. Cet agent s'est av r aussi efficace que l'AmB dans le traitement de la candid mie. L'efficacit du fluconazole dans la candid mie et la toxicit relativement minime du m dicament, associ es l'inad quation des tests de diagnostic pour la candidose diss mination h matog ne g n ralis e, ont conduit un changement de paradigme pour la prise en charge de la candid mie. La norme de soins est maintenant de traiter tous les patients candid miques avec un agent antifongique et de modifier toutes leurs lignes intravasculaires, si possible, plut t que de simplement retirer une ligne intravasculaire suspecte singuli re et d'observer ensuite le patient. Le sch ma habituel de fluconazole pour le traitement de la candid mie est de 400 mg/j jusqu' 2 semaines apr s la derni re h moculture positive. Le fluconazole est consid r comme efficace en tant que prophylaxie fongique chez les receveurs de greffe de moelle osseuse et les patients haut risque de greffe de foie. Son utilisation g n rale pour la prophylaxie chez les patients atteints de leuc mie, chez les patients atteints du sida avec un faible nombre de lymphocytes T CD4+ et chez les patients en unit de soins intensifs chirurgicaux reste controvers e. En raison des pr occupations concernant la possibilit d'une infection due des esp ces de Candida r sistantes et d'une infection par des esp ces d'Aspergillus, de nombreux cliniciens commencent un traitement par une chinocandine, qui est ensuite remplac e par du fluconazole une fois qu'une esp ce de Candida sensible est r cup r e et que les pr occupations concernant Aspergillus sont diminu es. Voriconazole Le voriconazole, qui est disponible en formulations orale et IV, a un spectre plus large que le fluconazole contre les esp ces Candida (y compris C. glabrata et C. krusei) et est actif contre Aspergillus, Scedosporium et Fusarium. Il est g n ralement consid r comme le m dicament de premi re intention de choix pour le traitement de l'aspergillose. Quelques rapports de cas ont montr que le voriconazole tait efficace chez des patients atteints de coccidio domycose, de blastomycose et d'histoplasmose, mais en raison de donn es limit es, cet agent n'est pas recommand pour le traitement primaire des mycoses end miques. Parmi les inconv nients du voriconazole (par rapport au fluconazole) figurent ses interactions plus nombreuses avec de nombreux m dicaments utilis s chez les patients pr dispos s aux infections fongiques. L'h patotoxicit , les ruptions cutan es (y compris la photosensibilit ) et les troubles visuels sont relativement fr quents. La surveillance du cancer de la peau est maintenant recommand e pour les patients prenant du voriconazole. De plus, le voriconazole est consid rablement plus cher que le fluconazole. De plus, il est conseill de surveiller les taux de voriconazole chez certains patients car (1) ce m dicament est compl tement m tabolis dans le foie par le CYP2C9, le CYP3A4 et le CYP2C19 ; et (2) il existe une variabilit g n tique humaine de l'activit du CYP2C19. Les doses doivent tre r duites en cons quence chez les patients atteints d'insuffisance h patique. Il n'est pas n cessaire d'ajuster la dose en cas d'insuffisance r nale ; cependant, tant donn que la formulation IV est pr par e avec de la cyclodextrine, elle ne doit pas tre administr e aux patients pr sentant une insuffisance r nale s v re. Itraconazole L'itraconazole est disponibl |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e en formulations IV et orales (g lule et suspension). Les taux sanguins variables chez les patients prenant de l'itraconazole par voie orale refl tent un d savantage par rapport aux autres azoles. L'itraconazole est le m dicament de choix pour l'histoplasmose l g re mod r e et la blastomycose et a souvent t utilis pour la candidose cutan o-muqueuse chronique. Il a t approuv par les Am ricains. Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis pour une utilisation chez les patients neutrop niques f briles. L'itraconazole s'est galement av r utile pour le traitement de la coccidio domycose chronique, de la sporotrichose et de l'infection S. apiospermum. Les infections fongiques cutan o-muqueuses et cutan es qui ont t trait es avec succ s avec l'itraconazole comprennent la candidose oropharyng e (en particulier chez les patients atteints du sida), le tinea versicolor, le tinea capitis et l'onychomycose. Les inconv nients de l'itraconazole comprennent sa faible p n tration dans le LCR, l'utilisation de la cyclodextrine dans la suspension orale et la formulation IV, l'absorption variable du m dicament sous forme de g lule et la n cessit de surveiller les taux sanguins chez les patients prenant des g lules pour les mycoses diss min es. Les cas signal s d'insuffisance cardiaque congestive s v re chez les patients prenant de l'itraconazole ont t une source de pr occupation. Comme les autres azoles, l'itraconazole peut provoquer une toxicit h patique. Posaconazole Le posaconazole est approuv par la FDA pour la prophylaxie de l'aspergillose et de la candidose chez les patients haut risque de d velopper ces infections en raison d'une immunod pression s v re. Il a galement t approuv pour le traitement de la candidose oropharyng e et a t valu comme traitement de la zygomycose, de la fusariose, de l'aspergillose, de la cryptococcose et de diverses autres formes d'infection candidale. Les tudes pertinentes du posaconazole dans la zygomycose, la fusariose et l'aspergillose ont examin le traitement de rattrapage. Une tude portant sur plus de 90 patients dont la zygomycose tait r fractaire un autre traitement a donn des r sultats encourageants. Aucun essai de posaconazole pour le traitement de la candid mie n'a encore t rapport . Des rapports de cas ont d crit l'efficacit du m dicament dans la coccidio domycose et l'histoplasmose. Les essais contr l s ont montr son efficacit en tant qu'agent prophylactique chez les patients atteints de leuc mie aigu et chez les receveurs de greffe de moelle osseuse. De plus, le posaconazole s'est av r efficace contre les esp ces Candida r sistantes au fluconazole. Les r sultats d'une tude grande chelle sur l'utilisation du posaconazole comme traitement de rattrapage de l'aspergillose ont indiqu qu'il s'agissait d'une alternative d'autres agents pour le traitement de rattrapage ; cependant, cette tude tait ant rieure l'utilisation du voriconazole et des chinocandines. Les chinocandines, y compris les m dicaments approuv s par la FDA, la caspofungine, l'anidulafungine et la micafungine, ont consid rablement enrichi l'arsenal antifongique. Ces trois agents inhibent la -1,3-glucane synthase, qui est n cessaire la synth se de la paroi cellulaire chez 1331 champignons et qui n'est pas un composant des cellules humaines. Aucun de ces agents n'est actuellement disponible sous forme orale. Les chinocandines sont consid r es comme fongicides pour Candida et fongistatiques pour Aspergillus. Leur plus grande utilisation ce jour est contre les infections candidose. Ils offrent deux avantages : une activit large spectre contre toutes les esp ces de Candida et une toxicit relativement faible. Les concentrations minimales inhibitrices (CMI) de toutes les chinocandines sont les plus lev es contre Candida parapsilosis ; il n'est pas clair si ces valeurs de CMI plus lev es repr sentent une efficacit clinique moindre contre cette esp ce. Les chinocandines sont parmi les agents antifongiques les plus s rs. Dans les essais contr l s, la caspofungine a t au moins aussi efficace que l'AmB pour le traitement de la candid mie et de la candidose invasive et aussi efficace que le fluconazole pour le traitement de l' sophage candidose. De plus, la caspofungine s'est av r e efficace comme traitement de secours de l'aspergillose. L'anidulafungine a t approuv e par la FDA comme traitement de la candid mie chez les patients non neutrop niques et de l' sophagite Candida, de l'infection intraabdominale et de la p ritonite. Dans les essais contr l s, l'anidulafungine s'est r v l e non inf rieure et peut- tre sup rieure au fluconazole contre la candid mie et la candidose invasive. Il est aussi efficace que le fluconazole contre l' sophagite candidose. Lorsque l'anidulafungine est utilis e avec la cyclosporine, le tacrolimus ou le voriconazole, aucun ajustement posologique n'est n cessaire pour l'un ou l'autre m dicament de l'associ |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ation. La micafungine a t approuv e pour le traitement de la candidose et de la candid mie de l' sophage et pour la prophylaxie chez les patients recevant une greffe de cellules souches. Dans un essai en t te- -t te, la micafungine n' tait pas inf rieure la caspofungine pour le traitement de la candid mie. Les tudes men es jusqu' pr sent ont montr que la coadministration de micafungine et de cyclosporine ne n cessite pas d'ajustement posologique pour l'un ou l'autre m dicament. Lorsque la micafungine est administr e avec le sirolimus, l'aire sous la courbe concentration plasmatique du m dicament en fonction du temps augmente pour le sirolimus, ce qui n cessite g n ralement une r duction de sa dose. Dans les essais en ouvert, des r sultats favorables ont t obtenus avec la micafungine pour le traitement des infections profondes Aspergillus et Candida. L'utilisation de la flucytosine a diminu mesure que de nouveaux m dicaments antifongiques ont t d velopp s. Cet agent est maintenant utilis le plus souvent en association avec l'AmB (d soxycholate ou formulations lipidiques) pour le traitement initial de la m ningite cryptococcique. La flucytosine a un m canisme d'action unique bas sur la conversion intrafongique en 5-fluorouracile, qui est toxique pour la cellule fongique. Le d veloppement de la r sistance au compos a limit son utilisation en tant qu'agent unique. La flucytosine est presque toujours utilis e en association avec l'AmB. Sa bonne p n tration dans le LCR le rend attrayant pour une utilisation avec l'AmB pour le traitement de la m ningite cryptococcique. La flucytosine a galement t recommand e pour le traitement de la m ningite candidose en association avec l'AmB ; des essais comparatifs avec l'AmB seul n'ont pas t r alis s. Une d pression importante et fr quente de la moelle osseuse est observ e avec la flucytosine lorsque ce m dicament est utilis avec l'AmB. Historiquement, la gris ofulvine a t principalement utile pour l'infection par la teigne. Cet agent est g n ralement administr pendant des p riodes relativement longues. La terbinafine a t utilis e principalement pour l'onychomycose, mais aussi pour la teigne. Dans les tudes comparatives, la terbinafine a t aussi efficace que l'itraconazole et plus efficace que la gris ofulvine pour les deux conditions. Une discussion d taill e des agents utilis s pour le traitement des infections fongiques cutan es et de l'onychomycose d passe le cadre de ce chapitre ; le lecteur est renvoy la litt rature dermatologique. De nombreuses classes de compos s ont t utilis es pour traiter les infections fongiques courantes de la peau. Parmi les azoles utilis s figurent le clotrimazole, l' conazole, le miconazole, l'oxiconazole, le sulconazole, le k toconazole, le tioconazole, le butoconazole et le terconazole. En g n ral, le traitement topique de la candidose vaginale a t couronn de succ s. Comme on pense qu'il y a peu de diff rence dans l'efficacit des diff rentes pr parations vaginales, le choix de l'agent est fait par le m decin et/ou Diagnostic et traitement des infections fongiques 1332 le patient sur la base de la pr f rence et de la disponibilit . Le fluconazole administr par voie orale 150 mg pr sente l'avantage de ne pas n cessiter d'application intravaginale r p t e. La nystatine est un poly ne qui a t utilis la fois pour le muguet oropharyng et la candidose vaginale. Les agents utiles dans d'autres classes comprennent le ciclopirox olamine, l'haloprogin, la terbinafine, la naftifine, le tolnaftate et l'acide und cyl nique. Histoplasmose Chadi A. Hage, L. Joseph TIOLOGIE du bl Histoplasma capsulatum, un champignon dimorphe thermique, est l'agent tiologique de l'histoplasmose. Dans la plupart des zones end miques, H. capsulatum var. capsulatum est l'agent causal. En 236 Afrique, on trouve galement H. capsulatum var. duboisii ; var. duboisii peut tre diff renci de var. capsulatum car les levures duboisii sont plus grandes. En Am rique centrale et en Am rique du Sud, l'histoplasmose est fr quente et est caus e par des clades de H. capsulatum var. capsulatum qui diff rent g n tiquement de ceux impliqu s ailleurs. Les myc liums - la forme naturellement infectieuse de l'Histoplasme - ont un aspect caract ristique, avec des formes microconidiales et macroconidiales. Les microconidies sont ovales et sont suffisamment petites (2 4 m) pour atteindre les bronchioles et les alv oles terminales. Peu de temps apr s avoir infect l'h te, les myc liums se transforment en levures qui se trouvent l'int rieur des macrophages et d'autres phagocytes. Les formes de levure sont typiquement petites (2 5 m), avec des bourgeons troits occasionnels. En laboratoire, il est pr f rable de cultiver les myc liums temp rature ambiante, tandis que les levures sont cultiv es 37 C sur des milieux enrichis. L'histoplasmose est la mycose end mique la plus r pandue dans Am rique du Nord Bi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | en que cette maladie fongique ait t signal e dans le monde entier, son end micit est particuli rement notable dans certaines parties de l'Am rique du Nord, centrale et du Sud, en Afrique et en Asie. En Europe, l'histoplasmose est diagnostiqu e assez souvent, principalement chez les migrants ou les voyageurs vers des zones end miques d'autres continents. Aux tats-Unis, les zones end miques s' tendent sur les vall es de l'Ohio et du Mississippi. Ce sch ma est li la nature humide et acide du sol dans ces zones. Le sol enrichi en excr ments d'oiseaux ou de chauves-souris favorise la croissance et la sporulation des histoplasmes. La perturbation du sol contenant l'organisme entra ne l'a rosolisation des microconidies et l'exposition des humains proximit . Les activit s associ es une exposition de haut niveau comprennent la sp l ologie, l'excavation, le nettoyage des poulaillers, la d molition et le remodelage d'anciens b timents et l'abattage d'arbres morts. La plupart des cas observ s en dehors des zones hautement end miques repr sentent des maladies import es, par exemple, les cas signal s en Europe apr s un voyage en Am rique, en Afrique ou en Asie. L'infection suit l'inhalation de microconidies (Fig. 236-1). Une fois qu'elles atteignent les espaces alv olaires, les microconidies sont rapidement reconnues et englouties par les macrophages alv olaires. ce stade, les microconidies se transforment en levures en bourgeons (Fig. 236-2), un processus qui fait partie int grante de la pathogen se de l'histoplasmose et d pend de la disponibilit du calcium et fer l'int rieur des phagocytes. Les levures sont capables de cro tre et de se multiplier l'int rieur des macrophages au repos. Les neutrophiles puis les lymphocytes sont attir s vers le site de l'infection. Avant le d veloppement de l'immunit cellulaire, les levures utilisent les phagosomes comme v hicule de translocation vers les ganglions lymphatiques drainants locaux, d'o ils se propagent de mani re h matog ne dans tout le syst me r ticulo-endoth lial. Une immunit cellulaire ad quate se d veloppe ~2 semaines apr s l'infection. Les lymphocytes T produisent de l'interf ron pour aider les macrophages tuer l'organisme et contr ler la progression de la maladie. L'interleukine 12 et le facteur de n crose tumorale (TNF- ) jouent un r le essentiel dans l'immunit cellulaire contre H. capsulatum. Dans l'h te immunocomp tent, les macrophages, les lymphocytes et les cellules pith liales finissent par s'organiser et former des granulomes qui contiennent les organismes. Ces granulomes se fibrosent et se calcifient g n ralement ; des ganglions lymphatiques m diastinaux calcifi s et des calcifications h patospl niques sont fr quemment trouv s chez des individus sains provenant de zones end miques. Chez les h tes immunocomp tents, l'infection par H. capsulatum conf re une certaine immunit la r infection. Chez les patients dont l'immunit cellulaire est alt r e, l'infection n'est pas contenue et peut se propager. L'histoplasmose diss min e progressive (HPD) peut impliquer plusieurs organes, le plus souvent la moelle osseuse, la rate, le foie (Fig. 236-3), les glandes surr nales et les membranes cutan o-muqueuses. Contrairement la tuberculose latente, l'histoplasmose latente se r active rarement. FiguRE 236-1 Conidies sph riques pointes de H. capsulatum (lacto- ph nol coton tache bleue). Une maladie pulmonaire structurelle (par exemple, l'emphys me) alt re la clairance de l'histoplasmose pulmonaire, et une maladie pulmonaire chronique peut en r sulter. Ce processus chronique se caract rise par une inflammation progressive, une n crose tissulaire et une fibrose imitant la tuberculose cavitaire. FIGuRE 236-2 Petites (2 5 m) levures bourgeons troits de H. capsulatum du liquide de lavage broncho-alv olaire (tache d'argent de la mine de m th ne de Grocott). FIGuRE 236-3 Levures intracellulaires (fl ches) de H. capsulatum dans un chantillon de biopsie h patique (h matoxyline et coloration l' osine). Le spectre clinique de l'histoplasmose va d'une infection asymptomatique une maladie potentiellement mortelle. Le taux d'attaque et l' tendue et la gravit de la maladie d pendent de l'intensit de l'exposition, de l' tat immunitaire de la personne expos e et de l'architecture pulmonaire sous-jacente de l'h te. Chez les personnes immunocomp tentes expos es un faible niveau, la plupart des infections Histoplasma sont soit asymptomatiques, soit l g res et auto-limit es. Parmi les adultes r sidant dans des zones end miques, 50 80 % pr sentent des tests cutan s et/ou des signes radiographiques d'infection ant rieure sans manifestations cliniques. Lorsque les sympt mes se d veloppent, ils apparaissent g n ralement 1 4 semaines apr s l'exposition. Une forte exposition entra ne une maladie flulente avec de la fi vre, des frissons, des sueurs, des maux de t te, de la myalgie, de l'anorexie, de la toux, de la d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | yspn e et des douleurs thoraciques. Les radiographies thoraciques montrent g n ralement des signes de pneumopathie avec une ad nopathie hilaire ou m diastinale pro minente. Les infiltrats pulmonaires peuvent tre focaux avec une exposition la lumi re ou diffus avec une forte exposition. Les sympt mes rhumatologiques de l'arthralgie ou de l'arthrite, souvent associ s l' ryth me noueux, surviennent chez 5 10 % des patients atteints d'histoplasmose aigu . Une p ricardite peut galement se d velopper. Ces manifestations repr sentent des r ponses inflammatoires l'infection aigu plut t que ses effets directs. Les ganglions lymphatiques hilaires ou m diastinaux peuvent subir une n crose et fusionner pour former de grandes masses m diastinales qui peuvent provoquer une compression des gros vaisseaux, des voies respiratoires proximales et de l' sophage. Ces ganglions lymphatiques n crotiques peuvent galement se rompre et cr er des fistules entre les structures m diastinales (par exemple, des fistules broncho-oesophagiennes). La PDH est g n ralement observ e chez les personnes immunod prim es, qui repr sentent environ70 % des cas. Les facteurs de risque courants comprennent le sida (num ration des lymphocytes T CD4+, <200/ L), les extr mes d' ge, les m dicaments immunosuppresseurs administr s pour la pr vention ou le traitement du rejet apr s une transplantation (par exemple, la prednisone, le mycoph nolate, les inhibiteurs de la calcineurine et les modificateurs de la r ponse biologique), et le m thotrexate, les agents anti-TNF- ou d'autres modificateurs de la r ponse biologique administr s pour l'arthrite inflammatoire ou la maladie de Crohn. Le spectre de la PDH va d'une volution aigu et rapidement fatale - avec des infiltrats pulmonaires interstitiels ou r ticulonodulaires diffus provoquant une insuffisance respiratoire, un choc, une coagulopathie et une d faillance multivisc rale - une volution plus subaigu avec une distribution focale des organes. Les manifestations courantes comprennent la fi vre et la perte de poids. L'h patospl nom galie est galement fr quente. D'autres r sultats peuvent inclure une m ningite ou des l sions c r brales focales, des ulc rations de la muqueuse buccale, des ulc rations gastro-intestinales et une insuffisance surr nalienne. La reconnaissance rapide de cette maladie d vastatrice est d'une importance primordiale chez les patients pr sentant des manifestations plus graves ou une immunosuppression sous-jacente, en particulier le sida (chap. 226). L'histoplasmose cavitaire chronique est observ e chez les fumeurs atteints d'une maladie pulmonaire structurelle (par exemple, emphys me bulleux). Cette maladie chronique se caract rise par une toux productive, une dyspn e, une faible fi vre, des sueurs nocturnes et une perte de poids. Les radiographies thoraciques montrent g n ralement des infiltrats du lobe sup rieur, une cavitation et des ailerons paississants pleuraux ressemblant ceux de la culose du tubercule 133. Sans traitement, le cours est lentement progressif. La m diastinite fibrosante est une complication rare et grave de l'histoplasmose. Chez certains patients, l'infection aigu est suivie pour des raisons inconnues par une fibrose progressive autour des ganglions lymphatiques hilaires et m diastinaux. L'implication peut tre unilat rale ou bilat rale ; l'implication bilat rale porte un pire pronostic. Les manifestations majeures comprennent le syndrome de la veine cave sup rieure, l'obstruction des vaisseaux pulmonaires et l'obstruction des voies respiratoires. Les patients peuvent pr senter une pneumonie r currente, une h moptysie ou une insuffisance respiratoire. La m diastinite fibrosante est mortelle dans jusqu' un tiers des cas. Dans l'histoplasmose cicatris e, les ganglions m diastinaux calcifi s ou le parenchyme pulmonaire peuvent s' roder travers les parois des voies respiratoires et provoquer une h moptysie. Cette affection est appel e broncholithiase. Les caract ristiques cliniques et la prise en charge de l'histoplasmose caus e par les clades g n tiquement diff rents dans le Centre et le Sud L'Am rique est similaire celle de la maladie en Am rique du Nord. L'histoplasmose africaine caus e par la var. duboisii est cliniquement distincte et se caract rise par une atteinte fr quente de la peau et des os. La culture fongique reste le test de diagnostic de r f rence pour l'histoplasmose. Cependant, les r sultats des cultures peuvent ne pas tre connus pendant un mois, et les cultures sont souvent n gatives dans les cas moins graves. Les cultures sont positives dans ~75 % des cas de PDH et d'histoplasmose pulmonaire chronique. Les cultures de liquide de lavage broncho-alv olaire (LBA) sont positives dans environ la moiti des cas qui comprennent une histoplasmose pulmonaire aigu provoquant des infiltrats diffus avec hypox mie. Dans la PDH, le rendement de culture est le plus lev pour le liquide BAL, l'aspirat de mo |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | elle osseuse et le sang. Les cultures d'expectorations ou de lavages bronchiques sont g n ralement positives dans l'histoplasmose pulmonaire chronique. Les cultures sont g n ralement n gatives, cependant, dans d'autres formes d'histoplasmose. Les taches fongiques de mat riel de cytopathologie ou de biopsie montrant des structures ressemblant des levures Histoplasma sont utiles dans le diagnostic de la PDH, donnant des r sultats positifs dans environ la moiti des cas. Des levures peuvent tre observ es dans le liquide BAL (Fig. 236-2) de patients pr sentant des infiltrats pulmonaires diffus, dans des chantillons de biopsie de moelle osseuse et dans des chantillons de biopsie d'autres organes impliqu s (par exemple, les glandes surr nales). Parfois, des levures sont observ es dans les frottis sanguins de patients atteints de PDH s v re. Cependant, les artefacts et autres l ments fongiques sont parfois positifs aux taches et peuvent tre identifi s tort comme des levures Histoplasma. La d tection de l'antig ne Histoplasma dans les fluides corporels est extr mement utile dans le diagnostic de la PDH et de l'histoplasmose pulmonaire diffuse aigu . La sensibilit de cette technique est >95 % chez les patients atteints de PDH et >80 % chez les patients atteints d'histoplasmose pulmonaire aigu si l'urine et le s rum sont test s. Le niveau d'antig ne est corr l la gravit de la maladie dans la PDH et peut tre utilis pour suivre la progression de la maladie mesure que les niveaux diminuent de mani re pr visible avec un traitement efficace. Une augmentation des taux d'antig nes pr dit galement une rechute. L'antig ne peut tre d tect dans le liquide c phalorachidien des patients atteints de m ningite et dans le liquide BAL des patients atteints de pneumonie. La r activit crois e se produit avec l'histoplasmose africaine, la blastomycose, la coccidio domycose, la paracoccidio domycose et l'infection Penicillium marneffei. Les tests s rologiques, y compris l'immunodiffusion et la fixation du compl ment, sont utiles pour le diagnostic de l'histoplasmose chez les patients immunocomp tents. Les titres d'anticorps s riques peuvent quadrupler chez les patients atteints d'histoplasmose aigu . Les tests s rologiques sont particuli rement utiles pour le diagnostic de l'histoplasmose pulmonaire chronique. Les limites de la s rologie, cependant, comprennent l'insensibilit au d but de l'infection (au moins 1 mois est n cessaire pour la production d'anticorps), l'insensibilit chez les patients immunod prim s et la persistance des anticorps d tectables pendant plusieurs ann es apr s l'infection. Les r sultats positifs d'une infection pass e peuvent entra ner un diagnostic erron d'histoplasmose active chez un patient pr sentant un autre processus pathologique. Les recommandations de traitement de l'histoplasmose sont r sum es dans le tableau 236-1. Le traitement est indiqu pour tous les patients atteints de PDH ou d'histoplasmose pulmonaire chronique ainsi que pour les Type de traitement Histoplasmose Recommandations Commentaires Abr viation : AmB, amphot ricine B. patients atteints d'histoplasmose pulmonaire aigu provoquant des infiltrats diffus, en particulier avec une hypox mie. Dans la plupart des cas d'histoplasmose pulmonaire, le traitement n'est pas recommand car le degr d'exposition n'est pas lev ; l'infection est asymptomatique ou les sympt mes sont l gers, subaigu s et non progressifs ; et la maladie dispara t sans traitement. Les traitements pr f r s de l'histoplasmose comprennent les formulations lipidiques d'amphot ricine B (AmB) dans les cas plus graves et d'itraconazole dans d'autres. AmB liposomal a t plus efficace que la formulation de d soxycholate pour le traitement de la PDH chez les patients atteints du sida. La formulation de d soxycholate est une alternative aux formulations lipidiques pour les patients faible risque de n phrotoxicit . Le posaconazole, le voriconazole et le fluconazole sont des alternatives pour les patients qui ne peuvent pas prendre d'itraconazole. Dans les cas graves n cessitant une hospitalisation, une formulation lipidique d'AmB est suivie d'itraconazole. Chez les patients atteints de m ningite, une formulation lipidique d'AmB doit tre administr e pendant 4 6 semaines avant le passage l'itraconazole. Chez les patients immunod prim s, le degr d'immunosuppression doit tre r duit si possible, bien que le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) puisse s'ensuivre. Le traitement antir troviral am liore l'issue de la PDH chez les patients atteints du sida et est recommand ; cependant, on ne sait pas si le traitement antir troviral doit tre retard pour viter L'IRIS. Les concentrations sanguines d'itraconazole doivent tre surveill es pour assurer une exposition ad quate au m dicament, avec des concentrations cibles du m dicament parent et de ses m tabolites hydroxy de 1 5 g/mL mesur es par chr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | omatographie liquide haute performance et de 2 10 g/mL mesur s par dosage microbiologique. Les interactions m dicamenteuses doivent tre soigneusement valu es : l'itraconazole est non seulement limin par le m tabolisme du cytochrome P450, mais il inhibe galement le cytochrome P450. Ce profil provoque des interactions avec de nombreux autres m dicaments. La dur e du traitement de l'histoplasmose pulmonaire aigu est de 6 12 semaines, tandis que celle de la PDH et de l'histoplasmose pulmonaire chronique est 1 an. Les taux d'antig nes dans l'urine et le s rum doivent tre surveill s pendant et pendant au moins 1 an apr s le traitement de la PDH. Des taux d'antig nes stables ou en hausse sugg rent un chec ou une rechute du traitement. Auparavant, un traitement d'entretien par itraconazole vie tait recommand pour les patients atteints du sida une fois que l'histoplasmose avait t diagnostiqu e. Aujourd'hui, cependant, le traitement d'entretien n'est pas n cessaire pour les patients qui r pondent bien au traitement antir troviral, avec un nombre de lymphocytes T CD4+ d'au moins 150/ L (de pr f rence >250/ L) ; qui terminent au moins 1 an de traitement par itraconazole ; et qui ne pr sentent aucune preuve clinique d'histoplasmose active ni un niveau d'antig nurie >4 ng/ mL. Le traitement d'entretien semble galement inutile chez les patients recevant un traitement immunosuppresseur si le degr d'immunosuppression peut tre r duit par une approche similaire celle utilis e pour les patients atteints du sida. La m diastinite fibrosante, qui repr sente une r action fibrotique chronique une histoplasmose m diastinale pass e plut t qu'une infection active, ne r pond pas au traitement antifongique. Bien que le traitement soit souvent prescrit aux patients atteints d'histoplasmose pulmonaire qui ne se sont pas r tablis en 1 mois et ceux atteints d'ad nopathie m diastinale persistante, l'efficacit du traitement antifongique dans ces situations est inconnue. Neil M. Ampel La coccidio domycose, commun ment appel e fi vre de la vall e (voir pid miologie ci-dessous), est caus e par des champignons dimorphes vivant dans le sol du genre Coccidioides. L'analyse g n tique a d montr l'existence de deux esp ces, C. immitis et C. posadasii. Ces esp ces sont indiscernables en ce qui concerne la maladie clinique qu'elles provoquent et leur apparition sur les milieux de laboratoire de routine. Ainsi, les organismes seront simplement appel s Coccidioides pour la suite de ce chapitre. La coccidio domycose est confin e l'h misph re occidental entre les latitudes 40 N et 40 S. Aux tats-Unis, les zones de forte end micit comprennent la partie sud de la vall e de San Joaquin en Californie et la r gion centre-sud de l'Arizona. Cependant, l'infection peut tre contract e dans d'autres r gions du sud-ouest des tats-Unis, y compris les comt s c tiers du sud de la Californie, du sud du Nevada, du sud-ouest de l'Utah, du sud du Nouveau-Mexique et de l'ouest du Texas, y compris la vall e du Rio Grande. En dehors des tats-Unis, la coccidio domycose est end mique du nord du Mexique ainsi que de r gions localis es d'Am rique centrale. En Am rique du Sud, il existe des foyers end miques en Colombie, au Venezuela, dans le nord-est du Br sil, au Paraguay, en Bolivie et dans le centre-nord de l'Argentine. Le risque d'infection est augment par l'exposition directe au sol contenant des coccidio des. En raison de la difficult d'isoler les coccidio des du sol, les caract ristiques pr cises des sols potentiellement infectieux ne sont pas connues. Aux tats-Unis, plusieurs pid mies de coccidio domycose ont t associ es au sol provenant de fouilles arch ologiques de sites am rindiens l'int rieur et l'ext rieur de la r gion end mique reconnue. Ces cas impliquaient souvent des sols alluviaux dans des r gions d'aridit relative avec des plages de temp rature mod r es. Les coccidioides ont t isol s des profondeurs de 2 20 cm sous la surface. L'identification r cente de trois cas de coccidio domycose dans l'est de l' tat de Washington peut sugg rer que la r gion end mique est en expansion. Dans les zones end miques, de nombreux cas d'infection par les coccidioides se produisent sans exposition vidente au sol ou la poussi re. Les facteurs climatiques semblent augmenter le taux d'infection dans ces r gions. En particulier, les p riodes d'aridit suivant les saisons des pluies ont t associ es une augmentation marqu e du nombre de cas symptomatiques. Dans l'ensemble, l'incidence aux tats-Unis a consid rablement augment au cours de la derni re d cennie, avec pr s de 43 cas pour 100 000 habitants de la r gion end mique en 2011. La majeure partie de cette augmentation s'est produite dans le centre-sud de l'Arizona, o r side la majeure partie de la population de cet tat, et dans le sud de la vall e de San Joaquin en Californie, une r gion beaucoup moins peupl e. Les facteurs l'orig |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ine de cette augmentation n'ont pas t enti rement lucid s ; cependant, un afflux de personnes g es sans infection coccidio de pr alable semble tre impliqu . D'autres variables, telles que le changement climatique, l'activit de construction et une sensibilisation et des rapports accrus, peuvent galement tre des facteurs. Les prestataires de soins de sant doivent tenir compte de la coccidio domycose lors de l' valuation des personnes atteintes de pneumonie qui vivent ou ont voyag dans des zones end miques. PATHOGEN SE, PATHOLOGIE ET R PONSE IMMUNE Sur milieu g los et dans le sol, les organismes coccidio des existent sous forme de moisissures filamenteuses. Au sein de cette structure myc lienne, des filaments individuels (hyphes) s'allongent et se ramifient, certains poussant vers le haut. Des cellules altern es dans les hyphes d g n rent, laissant des l ments viables en forme de tonneau appel s arthroconidies. Mesurant 2 par 5 m, les arthroconidies peuvent se propager dans l'air pendant de longues p riodes. Leur petite taille leur permet d' chapper aux d fenses m caniques initiales des muqueuses et de p n trer profond ment dans l'arbre bronchique, o l'infection est initi e chez l'h te non immunitaire. Une fois chez un h te sensible, les arthroconidies grossissent, s'arrondissent et d veloppent des septations internes. Les structures r sultantes, appel es sph rules(Fig. 237-1), peuvent atteindre des tailles de 200 m et sont uniques aux coccidio des. Les septations englobent des l ments uninucl aires appel s endospores. Les sph rules peuvent se rompre et lib rer des paquets d'endospores qui peuvent elles-m mes se d velopper en sph rules, propageant ainsi l'infection localement. S'il retourne dans un milieu artificiel ou dans le sol, le champignon revient son stade myc lien. Les observations cliniques et les donn es provenant d' tudes sur des animaux appuient fortement le r le critique d'une r ponse immunitaire cellulaire robuste dans le contr le de la coccidio domycose par l'h te. Granulomes n crosants contenant FIGuRE 237-1 Cycle de vie des coccidioides.(De TN Kirkland, J Fierer : Emerg Infect Dis 2:192, 1996.) les sph rules sont g n ralement identifi es chez les patients ayant une infection pulmonaire 1335 r solue. Dans la maladie diss min e, les granulomes sont g n ralement mal form s ou ne se d veloppent pas du tout, et une r ponse leucocytaire polymorphonucl aire se produit fr quemment. Chez les patients asymptomatiques ou chez lesquels l'infection pulmonaire initiale dispara t, une hypersensibilit de type retard aux antig nes coccidio des a t syst matiquement document e. Parmi les personnes infect es, 60 % sont compl tement asymptomatiques et les 40 % restants pr sentent des sympt mes principalement li s une infection pulmonaire, notamment de la fi vre, de la toux et des douleurs thoraciques pleuritiques. Le risque de maladie symptomatique augmente avec l' ge. La coccidio domycose est souvent diagnostiqu e tort comme une pneumonie bact rienne acquise dans la communaut . Il existe plusieurs manifestations cutan es de la coccidio domycose pulmonaire primaire. Un ryth me toxique consistant en une ruption maculopapuleuse a t not dans certains cas. L' ryth me noueux (voir Fig. 25e-40) g n ralement sur les membres inf rieurs - ou l' ryth me polymorphe (voir Fig. 25e-25) - g n ralement dans une distribution de collier - peut se produire ; ces manifestations sont observ es particuli rement souvent chez les femmes. Des arthralgies et de l'arthrite peuvent se d velopper. Le diagnostic de coccidio domycose pulmonaire primaire est sugg r par des ant c dents de sueurs nocturnes ou de fatigue profonde ainsi que par une osinophilie du sang p riph rique et une lymphad nopathie hilaire ou m diastinale la radiographie thoracique. Bien que la douleur thoracique pleuritique soit fr quente, les panchements pleuraux se produisent dans moins de 10 % des cas. De tels panchements sont invariablement associ s un infiltrat pulmonaire du m me c t . Le contenu cellulaire de ces panchements est de nature mononucl aire ; les coccidio des sont rarement cultiv s partir d' panchements. Chez la plupart des patients, la coccidio domycose pulmonaire primaire dispara t g n ralement sans s quelles en quelques semaines. Cependant, plusieurs complications pneumoniques peuvent survenir. Les nodules pulmonaires sont des r sidus de la pneumonie primaire. G n ralement simples, fr quemment situ s dans les lobes sup rieurs, et 4 cm de diam tre, des nodules sont souvent d couverts sur une radiographie thoracique de routine chez un patient asymptomatique. La calcification est rare. Les nodules pulmonaires coccidio des peuvent tre difficiles distinguer radiographiquement des tumeurs malignes pulmonaires. Comme les tumeurs malignes, les nodules coccidio des s'am liorent souvent la tomographie par mission de positons. Cependant, la tomodensitom trie de routine pr sente souvent |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | plusieurs nodules dans la coccidio domycose. La biopsie est souvent n cessaire pour faire la distinction entre ces deux conditions. Les cavit s pulmonaires se produisent lorsqu'un nodule extrude son contenu dans la bronche, ce qui entra ne une coquille paroi mince. Ces caries peuvent tre associ es une toux persistante, une h moptysie et des douleurs thoraciques pleuritiques. Rarement, une cavit peut se rompre dans l'espace pleural, provoquant un pyopneumothorax. Dans de tels cas, les patients pr sentent une dyspn e aigu et la radiographie thoracique r v le un poumon affaiss avec un niveau de liquide d'air pleural. La coccidio domycose pulmonaire chronique ou persistante se manifeste par des sympt mes prolong s de fi vre, de toux et de perte de poids et est associ e par radiographie des cicatrices pulmonaires, une fibrose et des caries. Elle survient le plus souvent chez les patients qui ont d j une maladie pulmonaire chronique due d'autres tiologies. Dans certains cas, la pneumonie primaire se pr sente comme un processus pulmonaire r ticulonodulaire diffus (d tect par radiographie thoracique simple) en association avec la dyspn e et la fi vre. Une pneumonie coccidio de diffuse primaire peut survenir dans des contextes d'exposition environnementale intense ou d'immunit cellulaire profond ment supprim e (par exemple, chez les patients atteints du sida), avec une croissance fongique incontr l e fr quemment associ e une fong mie. La diss mination clinique en dehors de la cavit thoracique se produit chez moins de 1 % des personnes infect es. La diss mination est plus susceptible de se produire chez les patients de sexe masculin, en particulier ceux d'ascendance afro-am ricaine ou philippine, et chez les personnes ayant une immunit cellulaire d prim e, y compris les patients infect s par le VIH et dont le nombre de lymphocytes T CD4+ du sang p riph rique est <250/ L ; ceux recevant un traitement glucocortico de chronique ; ceux ayant des greffes allog niques d'organes solides ; et ceux trait s avec des antagonistes du facteur de n crose tumorale . Les femmes qui contractent une infection au cours du deuxi me ou du troisi me trimestre de la grossesse sont galement risque de maladie diss min e. Les sites communs de diss mination comprennent la peau, les os, les articulations, les tissus mous et les m ninges. La diss mination peut suivre une infection pulmonaire symptomatique ou asymptomatique et peut impliquer 1336 un seul site ou plusieurs foyers anatomiques. Lorsqu'elle se produit, la diss mination clinique est g n ralement vidente dans les premiers mois suivant l'infection pulmonaire primaire. La m ningite coccidio de, si elle n'est pas trait e, est uniform ment mortelle. Les patients pr sentent g n ralement une c phal e persistante, qui s'accompagne parfois de l thargie et de confusion. La rigidit nucale, si elle est pr sente, n'est pas s v re. L'examen du liquide c phalorachidien (LCR) d montre une pl ocytose lymphocytaire avec une hypoglycorachie profonde et des taux lev s de prot ines. L' osinophilie du LCR est parfois document e. Avec ou sans traitement appropri , les patients peuvent d velopper une hydroc phalie, qui se pr sente cliniquement comme une baisse marqu e de l' tat mental, souvent avec des troubles de la marche. Comme mentionn ci-dessus, la coccidio domycose est souvent diagnostiqu e tort comme une pneumonie bact rienne acquise dans la communaut . Les indices qui sugg rent un diagnostic de coccidio domycose comprennent l' osinophilie du sang p riph rique, l'ad nopathie hilaire ou m diastinale sur l'imagerie radiographique, une fatigue marqu e et l'incapacit s'am liorer avec un traitement antibiotique. La s rologie joue un r le important dans l' tablissement d'un diagnostic de coccidio domycose. Plusieurs techniques sont disponibles, y compris les tests traditionnels de pr cipitine par tube (TP) et de fixation du compl ment (CF), l'immunodiffusion (IDTP et IDCF) et l'immunodosage enzymatique (EIA) pour d tecter les anticorps IgM et IgG. Les anticorps TP et IgM se trouvent dans le s rum peu de temps apr s l'infection et persistent pendant des semaines. Ils ne sont pas utiles pour valuer la progression de la maladie et ne se trouvent pas dans le LCR. Les anticorps CF et IgG surviennent plus tard au cours de la maladie et persistent plus longtemps que les anticorps TP et IgM. L'augmentation des titres de mucoviscidose est associ e la progression clinique, et la pr sence d'anticorps de mucoviscidose dans le LCR indique une m ningite coccidioide. Les anticorps disparaissent au fil du temps chez les personnes dont la maladie clinique dispara t. En raison de sa disponibilit commerciale, l'EIE coccidio de est fr quemment utilis e comme outil de d pistage de la s rologie coccidio de. On s'inqui te du fait que l'EIE des IgM est parfois faussement positive, en particulier chez les personnes asymptomatiques. De plus, alors que la sensibili |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t et la sp cificit de l'EIA IgG semblent tre plus lev es que celles des tests CF et IDCF, la densit optique obtenue dans l'EIA ne correspond pas au titre s rologique de l'un ou l'autre de ces derniers tests. Les coccidioides poussent dans les 3 7 jours 37 C sur une vari t de milieux artificiels, y compris la g lose au sang. Par cons quent, il est toujours utile d'obtenir des chantillons d'expectorations ou d'autres liquides et tissus respiratoires pour la culture dans les cas suspects de coccidio domycose. Le laboratoire clinique doit tre averti de la possibilit de ce diagnostic, car les coccidio des pr sentent un risque biologique important s'ils sont inhal s par inadvertance. L'organisme peut galement tre identifi directement. Alors que le traitement des chantillons avec de l'hydroxyde de potassium est rarement fructueux pour tablir le diagnostic, l'examen des expectorations ou d'autres fluides respiratoires apr s la coloration la m th namine Papanicolaou ou Gomori r v le des sph rules chez une proportion significative de patients atteints de coccidio domycose pulmonaire. Pour les tissus fixes (par exemple, ceux obtenus partir d' chantillons de biopsie), les sph rules avec une inflammation environnante peuvent tre d montr es avec une coloration l'h matoxylin osine ou la m th namine Gomori. Un test disponible dans le commerce pour l'antig nurie coccidio de et l'antig n mie a t d velopp et semble tre particuli rement utile chez les patients immunod prim s atteints d'une maladie grave ou diss min e. Des r sultats faussement positifs peuvent survenir en cas d'histoplasmose ou de blastomycose. Certains laboratoires proposent une d tection g nomique par r action en cha ne de la polym rase. Actuellement, deux classes principales d'agents antifongiques sont utiles pour le traitement de la coccidio domycose (Tableau 237-1). Alors qu'elle tait autrefois prescrite en routine, l'amphot ricine B dans toutes ses formulations est maintenant r serv e aux cas les plus graves de diss mination et l'administration intrath cale ou intraventriculaire aux patients atteints de m ningite coccidio de chez qui le traitement antifongique au triazole a chou . La formulation originale d'amphot ricine B, qui est dispers e avec du d soxycholate, est g n ralement administr e par voie intraveineuse en doses TABLEAU 237-1 PREsEnTATIOns CLINICAL DE COCCIdIOIdOMyCOsIs, LEUR FREquEnCy, ET RECOMMEndEd INITIAL THERAPy FOR THE IMMunOCOMPETEnT HOsT Fr quence de pr sentation clinique, % de th rapie recommand e Pneumonie primaire 40 Dans la plupart des cas, aucun (focal) Cavit Dans la plupart des cas, aucuneb Peau, os, articulation, douceur Traitement prolong par triazolec aLe traitement est indiqu pour les h tes pr sentant une immunit cellulaire d prim e ainsi que pour ceux pr sentant des sympt mes prolong s et des signes de gravit accrue, y compris des sueurs nocturnes pendant >3 semaines, une perte de poids >10 %, un titre de fixation du compl ment >1:16 et une implication pulmonaire importante sur la radiographie thoracique. bLe traitement (g n ralement avec les triazoles oraux fluconazole et itraconazole) est recommand pour les sympt mes persistants. cDans les cas graves, certains cliniciens utiliseraient l'amphot ricine B comme traitement initial. dL' amphot ricine B intraventriculaire ou intrath cale est recommand e en cas d' chec du triazole. Une hydroc phalie peut survenir, n cessitant un shunt du LCR. Remarque : Voir le texte pour les dosages et les dur es. de 0,7 1,0 mg/kg par jour ou trois fois par semaine. Les nouvelles formulations base de lipides - complexe lipidique de l'amphot ricine B (ABLC), dispersion collo dale de l'amphot ricine B (ABCD) et complexe liposomal de l'amphot ricine B (L-AmB)- sont associ es une toxicit r nale moindre. Les dispersions lipidiques sont administr es par voie intraveineuse des doses de 5 mg/kg par jour ou trois fois par semaine. Les antifongiques triazoles sont les principaux m dicaments actuellement utilis s pour traiter la plupart des cas de coccidio domycose. Des essais cliniques ont d montr l'utilit du fluconazole et de l'itraconazole. Les preuves indiquent que l'itraconazole peut tre plus efficace contre les maladies osseuses et articulaires. En raison de sa p n tration d montr e dans le LCR, le fluconazole est l'azole de choix pour le traitement de la m ningite coccidio de, mais l'itraconazole est galement efficace. Pour les deux m dicaments, une dose minimale orale pour adultes de 400 mg/j doit tre utilis e. La dose maximale d'itraconazole est de 200 mg trois fois par jour, mais des doses plus lev es de fluconazole peuvent tre administr es. Deux nouveaux antifongiques triazoles, le posaconazole et le voriconazole, sont maintenant disponibles. Les donn es sugg rent que les deux m dicaments peuvent tre utiles contre les infections, y compris la m ningite, dans lesquelles le traitement ant rieur |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | par fluconazole a chou . Le traitement par triazole haute dose peut tre t ratog ne au cours du premier trimestre de la grossesse ; par cons quent, l'amphot ricine B doit tre consid r e comme un traitement de la coccidio domycose chez les femmes enceintes pendant cette p riode. La plupart des patients atteints de coccidio domycose pulmonaire primaire focale ne n cessitent aucun traitement. Les patients pour lesquels un traitement antifongique devrait tre envisag comprennent ceux pr sentant des immunod ficiences cellulaires sous-jacentes et ceux pr sentant des sympt mes et des signes prolong s de maladie tendue. Les crit res sp cifiques comprennent des sympt mes persistants pendant 2 mois, des sueurs nocturnes survenant pendant >3 semaines, une perte de poids >10 %, un titre s rique d'anticorps CF >1:16 et une atteinte pulmonaire tendue apparente sur la radiographie thoracique. La coccidio domycose pulmonaire diffuse repr sente une situation particuli re. tant donn que la plupart des patients atteints de cette forme de maladie sont profond ment hypox miques et gravement malades, de nombreux cliniciens pr f rent commencer le traitement par amphot ricine B et passer un antifongique triazole oral une fois que l'am lioration clinique se produit. Les nodules qui peuvent suivre une coccidio domycose pulmonaire primaire ne n cessitent pas de traitement. Comme indiqu ci-dessus, ces nodules ne sont pas facilement distingu s des tumeurs malignes pulmonaires par imagerie radiographique. Un suivi clinique troit et une biopsie peuvent tre n cessaires pour faire la distinction entre ces deux entit s. La plupart des cavit s pulmonaires ne n cessitent pas de traitement. Un traitement antifongique doit tre envisag chez les patients pr sentant une toux persistante, des douleurs thoraciques pleuritiques et une h moptysie. Parfois, les cavit s coccidio diennes pulmonaires sont infect es de mani re secondaire. Ce d veloppement se manifeste g n ralement par un niveau de fluide d'air dans la cavit . La flore bact rienne ou les esp ces d'Aspergillus sont couramment impliqu es, et un traitement dirig contre ces organismes doit tre envisag . Une intervention chirurgicale est rarement n cessaire, sauf en cas d'h moptysie persistante ou de pyopneumothorax. Pour la coccidio domycose pulmonaire chronique, un traitement antifongique prolong - d'une dur e d'au moins 1 an - est g n ralement n cessaire, avec une surveillance des sympt mes, des changements radiographiques, des cultures d'expectorations et des titres s rologiques. La plupart des cas de coccidio domycose diss min e n cessitent un traitement antifongique prolong . La dur e du traitement est bas e sur la r solution des signes et sympt mes des l sions en conjonction avec une diminution significative du titre s rique en anticorps CF. Un tel traitement est poursuivi de mani re routini re pendant au moins plusieurs ann es. La rechute survient chez 15 30 % des personnes apr s l'arr t du traitement. La m ningite coccidio de pose un d fi particulier. Alors que la plupart des patients atteints de cette forme de maladie r pondent au traitement par triazoles oraux, 80 % d'entre eux font une rechute l'arr t du traitement. Ainsi, un traitement vie est recommand . En cas d' chec du triazole, l'amphot ricine B intrath cale ou intraventriculaire peut tre utilis e. L'installation n cessite une expertise consid rable et ne doit tre entreprise que par un fournisseur de soins de sant exp riment . Un shuntage du LCR en plus d'un traitement antifongique appropri est n cessaire en cas de m ningite compliqu e par une hydroc phalie. Il est prudent d'obtenir la consultation d'un expert dans tous les cas de m ningite coccidio de. Il n'existe aucune m thode prouv e pour r duire le risque de contracter la coccidio domycose chez les r sidents d'une r gion end mique, mais il est raisonnable d' viter tout contact direct avec un sol non cultiv ou avec un sol contenant de la poussi re visible. Pour les personnes dont l'immunit cellulaire est supprim e, le risque de d velopper une coccidio domycose symptomatique est plus lev que dans la population g n rale. Parmi ceux qui sont sur le point de subir une greffe allog nique d'organe solide, un traitement antifongique est appropri lorsqu'il existe des signes de coccidio domycose active ou r cente. Plusieurs cas de coccidio domycose transmise par le donneur se sont produits au cours de la transplantation. Si possible, les donneurs d'une r gion end mique doivent faire l'objet d'un d pistage de la coccidio domycose avant la transplantation. Les donn es sur l'utilisation d'agents antifongiques des fins prophylactiques dans d'autres situations sont limit es. L'administration d'un antifongique pour pr venir la coccidio domycose symptomatique n'est pas recommand e chez les patients infect s par le VIH-1 qui vivent dans une r gion end mique. La plupart des experts administreraient un triazole aux patients ayant de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s ant c dents de coccidio domycose active ou une s rologie coccidio de positive chez lesquels un traitement par antagonistes du facteur de n crose tumorale est initi . Blastomycose Donna C. Sullivan, Rathel L. Nolan, III La blastomycose est une infection syst mique pyogranulomateuse, touchant principalement les poumons, qui suit l'inhalation des conidies de Blastomyces dermatitidis. La blastomycose pulmonaire varie d'une infection asymptomatique une pneumonie aigu ou chronique. La diss mination h matog ne la peau, aux os et au syst me g nito-urinaire est courante ; cependant, presque tous les organes peuvent tre impliqu s. B. dermatitidis est l' tat asexu d'Ajellomyces dermatitidis. Deux s rotypes ont t identifi s sur la base de la pr sence ou de l'absence de l'antig ne A. Des groupes g notypiques distincts ont t diff renci s par la longueur du fragment de restriction de la r action en cha ne de la polym rase de l'ADNr FIGuRE 238-1 Blastomyces dermatitidis levure bourgeonnante large base dans l'aspirat d'un abc s de la paroi thoracique. Notez la pr sence de noyaux multiples, de la paroi cellulaire paissie et du bourgeon large base. polymorphismes et marqueurs microsatellites. B. dermatitidis pr sente un dimorphisme thermique, se d veloppant sous forme de phase myc lienne temp rature ambiante et de phase de levure 37 C. L'isolement primaire en laboratoire est le plus fiable pour la phase myc lienne incub e 30 C. L'identification d finitive n cessite g n ralement une conversion en phase de levure 37 C ou - maintenant plus couramment - l'utilisation de techniques d'amplification des acides nucl iques qui d tectent la croissance en phase myc lienne. Au microscope, les cellules de levure ont g n ralement un diam tre de 8 15 m, ont des parois cellulaires r fractiles paisses, sont multinucl es et pr sentent un seul gros bourgeon base large (Fig. 238-1). On a signal des cas d'infection chez des tres humains en Am rique du Nord. Les zones end miques comprennent les tats du sud-est et du centre-sud bordant les bassins fluviaux du Mississippi et de l'Ohio, les tats du Midwest et les provinces canadiennes bordant les Grands Lacs. Une petite zone end mique existe New York et au Canada le long du fleuve Saint-Laurent. La blastomycose aigu ne se trouve g n ralement qu'en Am rique du Nord, et la pr sentation clinique de la blastomycose dans les zones non end miques est une maladie chronique. En dehors de l'Am rique du Nord, la blastomycose survient sporadiquement dans Nigeria, Zimbabwe, Tunisie, Arabie Saoudite, Isra l, Liban et Inde. La maladie a t signal e le plus fr quemment en Afrique. Les premi res tudes ont indiqu que les hommes d' ge moyen exer ant des activit s de plein air taient les plus risque. Les pid mies signal es, cependant, ne sugg rent pas de pr dilection en fonction du sexe, de l' ge, de la race, de la profession ou de la saison. La niche sp cifique dans la nature dans laquelle r side l'organisme reste incertaine ; B. dermatitidis pousse probablement comme microfoci dans le sol chaud et humide des zones bois es riches en d bris organiques. L'inhalation de conidies la suite d'une exposition au sol, qu'elle soit li e au travail ou aux loisirs, semble tre le facteur commun associ l'infection. Les pid mies de maladie humaine peuvent tre pr c d es de l'apparition de la maladie chez les chiens expos s simultan ment. La transmission zoonotique est rare, mais a t signal e en association avec des morsures de chien, des morsures de kinkajou d'animal de compagnie, des gratignures de chat et des n cropsies d'animaux. Les macrophages alv olaires et les leucocytes polymorphonucl aires sont essentiels la phagocytose et la destruction des conidies inhal es de B. dermatitidis. L'interaction de ces m diateurs de la r ponse immunitaire inn e avec des facteurs h tes locaux, tels que le tensioactif pulmonaire, joue un r le important dans l'inhibition de la conversion en forme de levure pathog ne. Cette inhibition emp che l' tablissement de la maladie symptomatique et peut expliquer la fr quence lev e des infections asymptomatiques dans les pid mies. Une fois que la conversion la forme de levure paroi paisse s'est produite, la phagocytose et la mise mort sont beaucoup plus difficiles, et le d veloppement d'une infection apparente cliniquement 1338 est beaucoup plus probable. En fin de compte, la r ponse des lymphocytes T - plus pr cis ment, une R PONSE TH1 - est le principal facteur de limitation de l'infection et de la diss mination. De plus, la conversion de la phase de levure entra ne l'expression de prot ines sp cifiques de la phase de levure telles que la glycoprot ine adh sine BAD-1 de 120 kDa et la prot ine 1 sp cifique de la phase de levure de Blastomyces (BYS1). BAD-1 a t bien caract ris comme un facteur de virulence et est l' pitope majeur de l'immunit humorale et cellulaire. Le r le de BYS1, putativemen |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t identifi comme un peptide signal, n'a pas t d termin . Approche du patient dyspn ique La blastomycose se pr sente le plus souvent comme une pneumonie aigu ou chronique qui a t r fractaire au traitement par des m dicaments antibact riens. Qu'elle soit aigu ou chronique, la blastomycose peut imiter de nombreux autres processus pathologiques. Par exemple, la blastomycose pulmonaire aigu peut pr senter des signes et des sympt mes indiscernables de ceux de la pneumonie bact rienne ou de la grippe, et la blastomycose pulmonaire chronique peut imiter la malignit ou la tuberculose. Les l sions cutan es sont souvent diagnostiqu es tort comme un carcinome basocellulaire ou pidermo de, un pyoderma gangrenosum ou un k ratoacanthome. Les l sions laryng es sont souvent confondues avec un carcinome pidermo de. Ainsi, le clinicien doit maintenir un indice lev de suspicion et s'assurer que les s cr tions ou le mat riel de biopsie des patients qui vivent ou ont visit des r gions end miques pour la blastomycose sont soumis une valuation histologique minutieuse. Cette diligence est particuli rement importante dans les soins aux personnes atteintes de pneumonie qui ne r pondent pas au traitement avec des agents antibact riens. L'infection pulmonaire aigu est souvent diagnostiqu e en association avec des pid mies ponctuelles. Les sympt mes typiques comprennent l'apparition soudaine de fi vre, de frissons, de douleurs thoraciques pleuritiques, d'arthralgies et de myalgies. La toux est initialement non productive, mais devient fr quemment purulente mesure que la maladie progresse. Les radiographies thoraciques r v lent g n ralement des infiltrats alv olaires avec consolidation. Les panchements pleuraux et l'ad nopathie hilaire sont rares. La plupart des patients diagnostiqu s avec une blastomycose pulmonaire pr sentent une pneumonie chronique indolente avec des signes et des sympt mes de fi vre, de perte de poids, de toux productive et d'h moptysie. Les r sultats radiologiques les plus courants sont les infiltrats alv olaires avec ou sans cavitation, les l sions de masse qui imitent le carcinome bronchog ne et les infiltrats fibronodulaires. La diss mination h matog ne dans la peau, les os et les voies g nito-urinaires se produit le plus souvent en association avec une maladie pulmonaire chronique. Bien que la blastomycose ne soit pas consid r e comme une infection opportuniste, l'immunosuppression a t reconnue comme un facteur de risque d'atteinte pulmonaire plus grave, y compris l'insuffisance respiratoire (syndrome de d tresse respiratoire de l'adulte) associ e une maladie miliaire ou des infiltrats pulmonaires diffus. Dans les derniers stades du sida, des taux de mortalit 50 % ont t document s. La plupart des d c s surviennent au cours des premiers jours de traitement. Les receveurs de greffes d'organes solides atteints d'infections fongiques end miques, y compris l'histoplasmose et la blastomycose, ont souvent une maladie pulmonaire plus grave ainsi qu'une diss mination. La blastomycose a t associ e un taux de mortalit de 36 % chez ces patients. En Afrique, les cas pulmonaires comprennent g n ralement une atteinte osseuse (souvent des vert bres), avec des abc s sous-cutan s de la paroi thoracique ou des jambes. Toutes les manifestations observ es chez les patients africains entrent dans le spectre de la blastomycose observ e en Am rique du Nord. La pr valence accrue de la maladie osseuse chronique et diss min e chez ces patients peut refl ter un retard dans le diagnostic dans les r gions o la maladie de la colonne vert brale est souvent trait e empiriquement comme la tuberculose. La maladie de la peau est la manifestation extrapulmonaire la plus fr quente de la blastomycose. Deux types de l sions cutan es se produisent : verruqueuses (plus fr quentes) et ulc ratives. L'ost omy lite survient dans jusqu' un quart des infections B. dermatitidis. Les vert bres, le bassin, le sacrum, le cr ne, les c tes et les os longs sont les plus fr quemment impliqu s. Patients avec Ost omy lite B. dermatitidis souvent pr sente avec des abc s des tissus mous contigus ou des sinus drainants chroniques. Chez l'homme, la blastomycose peut toucher la prostate et l' pididyme. La maladie du syst me nerveux central (SNC) survient chez moins de 5 % des patients immunocomp tents atteints de blastomycose. Une r cente revue multicentrique a identifi 22 patients atteints d'une maladie du SNC, dont 12 (54 %) r pondaient au moins un crit re d'immunosuppression ; bien que la plupart des cas de blastomycose du SNC soient associ s une infection d'autres sites, 22,7 % des cas examin s n'avaient qu'une atteinte du SNC. Une maladie du SNC, se pr sentant g n ralement sous la forme d'un abc s c r bral, a t signal e dans ~40 % des cas chez des patients atteints du sida. Les formes moins courantes de maladie du SNC sont l'abc s pidural cr nial ou rachidien et la m ningite. Le diagnost |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ic d finitif de blastomycose n cessite la croissance de l'organisme partir d'expectorations, de lavages bronchiques, de pus ou de mat riel de biopsie. Les chantillons doivent tre inocul s sur un milieu fongique tel que la g lose au dextrose Sabouraud, avec ou sans chloramph nicol. B. dermatitidis est g n ralement visible en 5 10 jours, mais peut n cessiter une incubation jusqu' 30 jours si seulement quelques organismes sont pr sents dans l' chantillon. Un diagnostic pr sum peut tre bas sur la d monstration de la levure bourgeonnante large base caract ristique par examen microscopique de pr parations humides d'expectorations dans la pneumonie ou de grattages de l sions cutan es. Les tests s rologiques pour les anticorps dirig s contre B. dermatitidis par fixation du compl ment, immunodiffusion ou immunodosage enzymatique sont peu utiles pour le diagnostic en raison de la sensibilit et de la sp cificit limit es ainsi que de la r activit crois e avec d'autres antig nes fongiques. Un dosage de l'antig ne de Blastomyces qui d tecte l'antig ne dans l'urine et le s rum est disponible dans le commerce et est raisonnablement sensible et sp cifique (MiraVista Diagnostics, Indianapolis, IN). La d tection des antig nes semble tre plus sensible dans l'urine que dans le s rum. Ce test antig nique peut tre utile pour la surveillance des patients pendant le traitement ou pour la d tection pr coce des rechutes. Les sondes d'ADN chimiluminescentes (AccuProbe ; GenProbe Inc., San Diego, CA) sont couramment utilis es pour confirmer l'identification de B. dermatitidis une fois que la croissance a t d tect e en culture. Une PCR s quentielle r p titive est disponible (DiversiLab System ; bioM rieux, Durham, NC). Les techniques d'identification mol culaire sont actuellement utilis es uniquement pour compl ter les m thodes de diagnostic traditionnelles. L'Infectious Diseases Society of America a publi des lignes directrices pour le traitement de la blastomycose. Le choix d'un sch ma th rapeutique appropri doit tre bas sur la forme clinique et la gravit de la maladie, l' tat immunitaire du patient et la toxicit de l'agent antifongique (Tableau 238-1). Bien que les gu risons spontan es des infections pulmonaires aigu s soient bien document es, il n'existe aucun crit re permettant de distinguer les patients dont la maladie progressera ou dispara tra sans traitement. Ainsi, tous les patients atteints de blastomycose doivent tre trait s. L'itraconazole est l'agent de choix pour les patients immunocomp tents atteints d'une maladie pulmonaire extrapulmonaire l g re mod r e ou non SNC. Le traitement se poursuit pendant 6 12 mois. L'amphot ricine B (AmB) est le traitement initial pr f r des patients gravement immunod prim s, atteints d'une maladie potentiellement mortelle ou d'une maladie du SNC, ou dont la maladie progresse pendant le traitement par l'itraconazole. Bien qu'elles ne soient pas rigoureusement tudi es, les formulations lipidiques d'AmB constituent une alternative pour les patients qui ne peuvent pas tol rer le d soxycholate d'AmB. La plupart des patients atteints d'une maladie non li e au SNC dont l' tat clinique s'am liore apr s un traitement initial par AmB (g n ralement d'une dur e de 2 semaines) peuvent passer l'itraconazole pour terminer 6 12 mois de traitement. Le fluconazole, en raison de son excellente p n tration dans le SNC, est utile dans le traitement des patients atteints d'abc s c r bral ou de m ningite apr s un traitement initial par AmB. Le voriconazole a t utilis avec succ s pour traiter la blastomycose r fractaire, la blastomycose chez les patients immunod prim s, et a donn 1339TABLE 238-1 TREATMENT OF BLAsTOMyCOsIsa Disease Primary Therapy Alternative Therapy Immunocompetent Patient/Life-Threatening Disease Pulmonary Lipid AmB, 3 5 mg/ kg qd, or AmB deoxycholate, 0.7 1.0 mg/kg qd (dose totale : 1.5 2.5 g) Itraconazole, 200 400 mg/j (une fois que l' tat du patient s'est stabilis ) Cryptococcis Arturo Casadevall DEFINITION AND ETIOLOGY Cryptococcus, a genus of yeast-like fungi, is the etiologic agent of cryptococcosis. Les deux esp ces, C. neoformans et C. gattii, peuvent provoquer une cryptococcose chez l'homme. Les deux vari t s de C. neoformans grubii 239 dose : 1,5-2,5 g) aLe traitement est g n ralement administr pendant 6 12 mois. Pour les maladies osseuses et articulaires, un traitement de 12 mois est g n ralement n cessaire. b Un traitement suppressif par l'itraconazole peut tre envisag pour les patients dont l' tat immunod prim se poursuit. Le fluconazole (800 mg/j) peut tre utile pour les patients qui ont une maladie du SNC ou qui ne peuvent pas tol rer l'itraconazole. Abr viations : AmB, amphot ricine B ; SNC, syst me nerveux central. sa bonne p n tration de la maladie du liquide c phalo-rachidien-CNS. Le posaconazole a galement t utilis pour la maladie pulmonaire r fractaire. Les chinocandines ont une activit variable cont |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | re B. dermatitidis et ne sont donc pas utilis es dans le traitement de la blastomycose. Les taux de gu rison sont de 90 95 % chez les patients immunocomp tents conformes ayant re u de l'itraconazole pour une maladie pulmonaire et extrapulmonaire l g re mod r e sans atteinte du SNC. Les maladies osseuses et articulaires n cessitent g n ralement 12 mois de traitement. Moins de 5 % des infections qui rechutent apr s une premi re cure d'itraconazole r pondent g n ralement bien une deuxi me cure de traitement. Les auteurs remercient le Dr Stanley W. Chapman, professeur m rite, Universit du Mississippi, pour son aide et son soutien continus et pour ses contributions ce chapitre dans une dition pr c dente. et les n oformans - corr lent avec les s rotypes A et D, respectivement. C. gattii, bien que non divis en vari t s, est galement antig niquement diversifi , englobant les s rotypes B et C. La plupart des laboratoires de microbiologie clinique ne font pas syst matiquement la distinction entre C. neoformans et C. gattii, ou parmi les vari t s, mais plut t identifier et rapporter tous les isolats simplement comme C. neoformans. La cryptococcose a t d crite pour la premi re fois dans les ann es 1890, mais est rest e relativement rare jusqu'au milieu du XXe si cle, lorsque les progr s du diagnostic et l'augmentation du nombre de personnes immunod prim es ont nettement augment sa pr valence signal e. Bien que les signes s rologiques d'infection cryptococcique soient fr quents chez les personnes immunocomp tentes, la maladie cryptococcique (cryptococcose) est relativement rare en l'absence d'immunit alt r e. Les personnes haut risque de maladie due C. neoformans comprennent les patients atteints de tumeurs malignes h matologiques, les receveurs de greffes d'organes solides qui n cessitent un traitement immunosuppresseur continu, les personnes dont les conditions m dicales n cessitent un traitement par glucocortico des et les patients atteints d'une infection VIH avanc e et d'un nombre de lymphocytes T CD4+ <200/ L. En revanche, la maladie li e C. gattii- n'est pas associ e des d ficits immunitaires sp cifiques et survient souvent chez des individus immunocomp tents. L'infection cryptococcique est acquise partir de l'environnement. C. neoformans et C. gattii habitent des niches cologiques diff rentes. C. neoformans se trouve fr quemment dans les sols contamin s par des excr ments aviaires et peut facilement tre r cup r partir de sols ombrag s et humides contamin s par des excr ments de pigeon. En revanche, C. gattii ne se trouve pas dans les excr ments d'oiseaux. Au lieu de cela, il habite une vari t d'esp ces arboricoles, y compris plusieurs types d'eucalyptus. Les souches de C. neoformans sont pr sentes dans le monde entier ; cependant, les souches de var. grubii (s rotype A) sont beaucoup plus fr quentes que les souches de var. neoformans (s rotype D) parmi les isolats cliniques et environnementaux. On pensait que la distribution g ographique de C. gattii tait largement limit e aux r gions tropicales jusqu' ce qu'une pid mie de cryptococcose caus e par une nouvelle souche de s rotype B commence Vancouver en 1999. Cette pid mie s'est tendue aux tats-Unis et les infections C. gattii sont de plus en plus fr quentes dans plusieurs tats du nord-ouest du Pacifique. Le fardeau mondial de la cryptococcose a r cemment t estim ~1 million de cas, avec plus de 600000 d c s par an. Ainsi, les cryptocoques sont des agents pathog nes humains importants. Depuis le d but de la pand mie de VIH au d but des ann es 1980, l' crasante majorit des cas de cryptococcose sont survenus chez des patients atteints du sida (chap. 226). Pour comprendre l'impact de l'infection par le VIH sur l' pid miologie de la cryptococcose, il est instructif de noter qu'au d but des ann es 1990, il y avait plus de 1000 cas de m ningite cryptococcique chaque ann e New York - un chiffre d passant de loin celui de tous les cas de m ningite bact rienne. Avec l'av nement d'un traitement antir troviral efficace, l'incidence de la cryptococcose li e au sida a t fortement r duite chez les personnes trait es. Ainsi, la plupart des cas de cryptococcose se produisent maintenant dans des r gions du monde aux ressources limit es. La maladie reste malheureusement courante dans les r gions o le traitement antir troviral n'est pas facilement disponible (par exemple, certaines r gions d'Afrique et d'Asie) ; dans ces r gions, jusqu' un tiers des patients atteints du sida souffrent de cryptococcose. Parmi les personnes infect es par le VIH, celles dont le pourcentage de cellules B de la m moire exprimant des IgM a diminu peuvent tre plus risque de cryptococcose. 1340 PATHOGEN SE L'infection cryptococcique est acquise par inhalation de particules infectieuses en a rosol. La nature exacte de ces particules n'est pas connue ; les deux principales formes candidates sont les petites |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | cellules de levure dess ch es et les basidiospores. On sait peu de choses sur la pathogen se de l'infection initiale. Des tudes s rologiques ont montr que l'infection cryptococcique est acquise dans l'enfance, mais on ne sait pas si l'infection initiale est symptomatique. tant donn que l'infection cryptococcique est courante alors que la maladie est rare, le consensus est que les m canismes de d fense pulmonaire chez les individus immunologiquement intacts sont tr s efficaces pour contenir ce champignon. Il n'est pas clair si l'infection initiale conduit un tat d'immunit ou si la plupart des personnes sont soumises tout au long de leur vie des infections fr quentes et r currentes qui disparaissent sans maladie clinique. Cependant, des preuves indiquent que certaines infections cryptococciques humaines conduisent un tat de latence dans lequel des organismes viables sont h berg s pendant des p riodes prolong es, ventuellement dans des granulomes. Ainsi, l'inhalation de cellules et/ou de spores cryptococciques peut tre suivie d'une clairance ou d'un tablissement de l' tat latent. Les cons quences de l'h bergement prolong de cellules cryptococciques dans les poumons ne sont pas connues, mais les preuves provenant d' tudes animales indiquent que la pr sence prolong e des organismes pourrait modifier le milieu immunologique dans les poumons et pr disposer la maladie allergique des voies respiratoires. La cryptococcose se pr sente g n ralement cliniquement comme une m ningo-enc phalite chronique. Les m canismes par lesquels le champignon subit une diss mination extrapulmonaire et p n tre dans le syst me nerveux central (SNC) restent mal compris. Le m canisme par lequel les cellules cryptococciques traversent la barri re h mato-enc phalique fait l'objet d' tudes intensives. Les preuves actuelles sugg rent que la migration directe des cellules fongiques travers l'endoth lium et le transport des cellules fongiques l'int rieur des macrophages en tant qu'envahisseurs cheval de Troie peuvent se produire. Les esp ces de Cryptococcus ont des facteurs de virulence bien d finis qui comprennent l'expression de la capsule de polysaccharide, la capacit de fabriquer de la m lanine et l' laboration d'enzymes (par exemple, la phospholipase et l'ur ase) qui am liorent la survie des cellules fongiques dans les tissus. Parmi ces facteurs de virulence, la production de capsule et de m lanine a t le plus largement tudi e. La capsule cryptococcique est antiphagocytaire, et le polysaccharide capsulaire a t associ de nombreux effets d l t res sur la fonction immunitaire de l'h te. Les infections cryptocoques peuvent provoquer peu ou pas de r ponse inflammatoire tissulaire. Le dysfonctionnement immunitaire observ dans la cryptococcose a t attribu la lib ration de quantit s abondantes de polysaccharide capsulaire dans les tissus, o il interf re probablement avec les r ponses immunitaires locales (Fig. 239-1). En pratique clinique, le polysaccharide capsulaire est l'antig ne qui est mesur comme marqueur diagnostique de l'infection cryptococcique. FIGuRE 239-1 Antig ne cryptococcique dans le tissu c r bral humain, tel que r v l par coloration immunohistochimique. Les zones brunes montrent des d p ts de polysaccharides dans le m senc phale d'un patient d c d d'une m ningite cryptococcique. (Reproduit avec la permission de SC Lee et al : Hum Pathol 27:839, 1996.) Approche du patient dyspn ique La cryptococcose doit tre incluse dans le diagnostic diff rentiel lorsqu'un patient pr sente des r sultats sugg rant une m ningite chronique. L'inqui tude concernant la cryptococcose est exacerb e par des ant c dents de maux de t te et de sympt mes neurologiques chez un patient pr sentant un trouble ou un tat immunosuppresseur sous-jacent associ une incidence accrue de cryptococcose, telle qu'une infection VIH avanc e ou une transplantation d'organe solide. Les manifestations cliniques de la cryptococcose refl tent le site de l'infection fongique. Le spectre des maladies caus es par les esp ces de Cryptococcus se compose principalement de m ningo-enc phalite et de pneumonie, mais des infections de la peau et des tissus mous se produisent galement ; en fait, la cryptococcose peut affecter n'importe quel tissu ou organe. L'atteinte du SNC se pr sente g n ralement sous la forme de signes et de sympt mes de m ningite chronique, tels que maux de t te, fi vre, l thargie, d ficits sensoriels, d ficits de la m moire, par sie du nerf cr nien, d ficits de la vision et m ningisme. La m ningite cryptocoques diff re de la m ningite bact rienne en ce sens que de nombreux patients infect s par Cryptococcus pr sentent des sympt mes de plusieurs semaines. En outre, les caract ristiques classiques de l'irritation m ning e, telles que le m ningisme, peuvent tre absentes dans la m ningite cryptococcique. Les cas indolents peuvent se pr senter comme une d mence subaigu . La cryptococcose m ning e peu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t entra ner une perte de vision catastrophique soudaine. La cryptococcose pulmonaire se pr sente g n ralement sous forme de toux, d'augmentation de la production d'expectorations et de douleurs thoraciques. Les patients infect s par C. gattii peuvent pr senter des masses pulmonaires granulomateuses appel es cryptocoques. La fi vre se d veloppe dans une minorit de cas. Comme la maladie du SNC, la cryptococcose pulmonaire peut suivre un cours indolent, et la majorit des cas ne viennent probablement pas l'attention clinique. En fait, de nombreux cas sont d couverts accidentellement lors du bilan d'un radiogramme thoracique anormal obtenu d'autres fins diagnostiques. La cryptococcose pulmonaire peut tre associ e des maladies ant c dentes telles que la malignit , le diab te et la tuberculose. Les l sions cutan es sont fr quentes chez les patients atteints de cryptococcose diss min e et peuvent tre tr s variables, y compris les papules, les plaques, le purpura, les v sicules, les l sions ressemblant des tumeurs et les ruptions cutan es. Le spectre de la cryptococcose chez les patients infect s par le VIH est si vari et a tellement chang depuis l'av nement du traitement antir troviral qu'une distinction entre la cryptococcose li e au VIH et la cryptococcose non li e au VIH n'est plus pertinente. Chez les patients atteints du sida et les transplant s d'organes solides, les l sions de cryptococcose cutan e ressemblent souvent celles de molluscum contagiosum (Fig. 239-2 ; Chap. 220e). Un diagnostic de cryptococcose n cessite la mise en vidence de cellules de levure dans des tissus normalement st riles. La visualisation de la capsule de cellules fongiques dans le liquide c phalo-rachidien (LCR) m lang e de l'encre de Chine est une technique de diagnostic rapide utile. Les cellules cryptococciques de l'encre de Chine ont un aspect distinctif car leurs capsules excluent les particules d'encre. Cependant, l'examen de l'encre CSF India peut donner des r sultats n gatifs chez les patients ayant une faible charge fongique. Cet examen doit tre effectu par une personne form e, car les leucocytes et les globules gras peuvent parfois tre confondus avec des cellules fongiques. Les cultures de LCR et de sang qui sont positives pour les cellules cryptococciques sont diagnostiques pour la cryptococcose. Dans la m ningite cryptococcique, l'examen du LCR r v le g n ralement des signes de m ningite chronique avec une pl ocytose cellules mononucl es et une augmentation des taux de prot ines. Un test particuli rement utile est la d tection de l'antig ne cryptococcique (CRAg) dans le LCR et le sang. Le test est bas sur la d tection s rologique du polysaccharide cryptococcique et est la fois sensible et sp cifique. Un test CRAg positif fournit une forte pr somption de cryptococcose ; cependant, comme le r sultat est souvent n gatif dans la cryptococcose pulmonaire, le test est moins utile dans le diagnostic de la maladie pulmonaire et n'a qu'une utilit limit e dans le suivi de la r ponse au traitement. FIGuRE 239-2 Infection fongique diss min e. Un receveur de greffe de foie a d velopp six l sions cutan es similaires celle montr e. Une biopsie et des tests d'antig ne s rique ont d montr la pr sence de Cryptococcus. Les caract ristiques importantes de la l sion comprennent une papule charnue d'apparence b nigne avec une ombilication centrale ressemblant une somme contagieuse de molluscum. Avec l'aimable autorisation de CDC. Lindsey Baden ; avec permission.) Dans les r gions d'Afrique o la pr valence de l'infection par le VIH est lev e, le d pistage syst matique du CRAg dans le sang chez les patients infect s par le VIH avec un faible nombre de lymphocytes T CD4+ peut identifier les personnes haut risque de maladie cryptococcique qui sont candidates un traitement antifongique. De m me, le d pistage CRAg a montr qu'une proportion importante de patients infect s par le VIH hospitalis s pour une pneumonie en Tha lande sont porteurs d'une infection cryptococcique. Les tests CRAg au point de service peu co teux qui sont en cours de d veloppement pourraient tre d'un grand avantage diagnostique dans les r gions ressources limit es. Le site de l'infection et le statut immunitaire de l'h te doivent tre pris en compte dans le choix du traitement de la cryptococcose. La maladie pr sente deux sch mas g n raux de manifestation : (1) cryptococcose pulmonaire, sans preuve de diss mination extrapulmonaire ; et (2) cryptococcose extrapulmonaire (syst mique), avec ou sans m ningo-enc phalite. La cryptococcose pulmonaire chez un h te immunocomp tent dispara t parfois sans traitement. Cependant, compte tenu de la propension des esp ces de Cryptococcus se diss miner partir des poumons, de l'incapacit valuer pr cis ment l' tat immunitaire de l'h te et de la disponibilit d'un traitement faible toxicit sous forme de fluconazole, la recommandation actuelle est que la cryptococcose pulmo |
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