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Les Principes de Médecine Interne de Harrison | zones peut avoir lieu. La mort subite est la principale cause de d c s dans la maladie cardiaque de Chagas ; l'insuffisance cardiaque congestive et les accidents vasculaires c r braux sont les suivants les plus fr quents. Les patients atteints de m ga- sophage souffrent de dysphagie, d'odynophagie, de douleurs thoraciques et de r gurgitations. L'aspiration peut se produire (en particulier pendant le sommeil) chez les patients pr sentant un dysfonctionnement sophagien s v re, et les pisodes r p t s de pneumopathie d'aspiration sont fr quents. La perte de poids, la cachexie et l'infection pulmonaire peuvent entra ner la mort. Les patients atteints de m gac lon souffrent de douleurs abdominales et de constipation chronique, ce qui pr dispose la formation de f calomes. Le m gac lon avanc peut provoquer une obstruction, un volvulus, une septic mie et la mort. Le diagnostic de la maladie de Chagas aigu n cessite la d tection de parasites. L'examen microscopique du sang frais anticoagul ou de la couche bouffie est le moyen le plus simple de voir les organismes mobiles. Des parasites peuvent galement tre observ s dans les frottis sanguins fins et pais color s par Giemsa. Les tubes de microh matocrite contenant de l'acridine orange comme colorant peuvent tre utilis s dans le m me but. Lorsqu'elles sont utilis es plusieurs reprises par du personnel exp riment , toutes ces m thodes donnent des r sultats positifs dans une proportion lev e de cas de maladie de Chagas aigu . Les tests s rologiques ne jouent pas un r le majeur dans le diagnostic de la maladie de Chagas aigu . Les tests PCR donnent souvent des r sultats positifs chez les patients infect s chez lesquels les tests parasitologiques traditionnels sont n gatifs, y compris les nourrissons atteints de la maladie de Chagas cong nitale. La maladie de Chagas chronique est diagnostiqu e par la d tection d'anticorps IgG sp cifiques qui se lient aux antig nes de T. cruzi. La d monstration du parasite n'est pas d'une importance primordiale. En Am rique latine, environ30 dosages sont disponibles dans le commerce, dont plusieurs bas s sur des antig nes recombinants. Bien que ces tests montrent g n ralement une bonne sensibilit et une sp cificit raisonnable, des r actions faussement positives peuvent survenir, g n ralement avec des chantillons de patients atteints d'autres maladies infectieuses et parasitaires ou de troubles auto-immuns. De plus, les tests de confirmation ont pr sent un d fi persistant. Pour ces raisons, l'Organisation mondiale de la sant recommande que les chantillons soient test s dans au moins deux tests et que des chantillons de comparaison positifs et n gatifs bien caract ris s soient inclus dans chaque s rie. Le test de pr cipitation radio-immune de Chagas (RIPA), une m thode de confirmation hautement sensible et sp cifique pour d tecter les anticorps contre T. cruzi, est approuv en vertu de l'amendement sur l'am lioration des laboratoires cliniques et disponible dans le laboratoire de l'un des auteurs (L.V.K.). En 2006, la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis a approuv un test de d pistage de l'infection T. cruzi chez les donneurs de sang et d'organes (Ortho T. cruzi ELISA Test System ; Ortho-Clinical Diagnostics, Raritan, NJ). Depuis janvier 2007, la grande majorit des donneurs de sang am ricains ont t d pist s et les unit s positives ont subi des tests de confirmation avec le Chagas RIPA. Un deuxi me test de d pistage des donneurs a t approuv par la FDA en 2010 (Abbott PRISM Chagas Assay ; Abbott Laboratories, Abbott Park, IL), tout comme un test de bande enzymatique (Abbott ESA Chagas) en 2011. L'utilisation de tests PCR pour d tecter l'ADN de T. cruzi chez les personnes chroniquement infect es a t largement tudi e ; malheureusement, la sensibilit de cette approche n'a pas t d montr e comme tant sup rieure de mani re fiable celle de la s rologie. Le traitement de la maladie de Chagas n'est toujours pas satisfaisant. Depuis de nombreuses ann es, seuls deux m dicaments, le nifurtimox et le benznidazole, sont disponibles cette fin. Malheureusement, les deux m dicaments manquent d'efficacit et peuvent causer des effets secondaires g nants. Dans la maladie de Chagas aigu , le nifurtimox r duit consid rablement la dur e des sympt mes et de la parasit mie et diminue le taux de mortalit . 1396 N anmoins, des tudes limit es ont montr que seulement ~70 % des infections aigu s sont gu ries par un traitement complet. Les effets ind sirables courants du nifurtimox comprennent l'anorexie, les naus es, les vomissements, la perte de poids et les douleurs abdominales. Les r actions neurologiques au m dicament peuvent inclure de l'agitation, de la d sorientation, de l'insomnie, des contractions, de la paresth sie, de la polyn vrite et des convulsions. Ces sympt mes disparaissent g n ralement lorsque la posologie est r duite ou que le traitement est interrompu. La posologie quotidienne |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | recommand e est de 8 10 mg/kg pour les adultes, de 12,5 15 mg/kg pour les adolescents et de 15 20 mg/kg pour les enfants de 1 10 ans. Le m dicament doit tre administr par voie orale en quatre doses fractionn es chaque jour, et le traitement doit tre poursuivi pendant 90 120 jours. Nifurtimox est disponible aupr s du Service des m dicaments des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Atlanta (num ro de t l phone : 404-639-3670). L'efficacit du benznidazole est similaire, voire sup rieure celle du nifurtimox. Un taux de gu rison de >90 % chez les nourrissons infect s par voie cong nitale trait s avant leur premier anniversaire a t signal . Les effets ind sirables comprennent une ruption cutan e, une neuropathie p riph rique et de rares cas de granulocytop nie. La posologie orale recommand e est de 5 mg/kg par jour pendant 60 jours pour les adultes et de 5 10 mg/kg par jour pendant 60 jours pour les enfants, avec l'administration de deux ou trois doses fractionn es. Le benznidazole est g n ralement consid r comme le m dicament de choix en Am rique latine. La question de savoir si les adultes en phase symptomatique ind termin e ou chronique de la maladie de Chagas doivent tre trait s avec du nifurtimox ou du benznidazole est d battue depuis des ann es. Le fait que les taux de gu rison chez les personnes atteintes d'une infection chronique tablie de longue date soient nettement inf rieurs ceux des patients atteints d'une infection chronique aigu ou r cente est au c ur de cette controverse. Aucune preuve convaincante provenant d'essais contr l s randomis s n'indique que le traitement par nifurtimox ou benznidazole des adultes en phase symptomatique ind termin e ou chronique r duit l'apparition ou la progression des sympt mes ou les taux de mortalit . Sur la base des r sultats de certaines tudes observationnelles, un groupe d'experts convoqu par le CDC en 2006 a recommand que les adultes <50 ans atteints d'infections T. cruzi pr sum es de longue date ind termin es - ou m me d'une maladie l g re mod r e - se voient proposer un traitement. Un grand essai clinique randomis (l'essai multicentrique BENEFIT) con u pour valuer l'efficacit parasitologique et clinique du benznidazole chez 2 856 adultes ( g s de 18 75 ans) atteints de cardiopathie chronique de Chagas (sans l sions avanc es) est en cours de r alisation au Br sil, en Argentine, en Colombie, en Bolivie et au Salvador, mais les r sultats ne seront pas disponibles avant 2015. En revanche, des tudes randomis es ont montr que le traitement des enfants est utile, et le consensus actuel des autorit s latino-am ricaines et du groupe d'experts du CDC est que tous Les personnes infect es par T. cruzi- jusqu' 18 ans et tous les adultes connus pour avoir t infect s r cemment doivent recevoir du benznidazole ou du nifurtimox. L'utilit des azoles antifongiques pour le traitement de la maladie de Chagas a t tudi e chez l'animal de laboratoire et dans une moindre mesure chez l'homme. ce jour, aucun de ces m dicaments n'a montr un niveau d'activit anti T. cruzi qui justifierait son utilisation chez l'homme. Plusieurs nouveaux m dicaments de cette classe se sont r v l s prometteurs dans des tudes animales et sont actuellement valu s dans le cadre d'essais cliniques de phase 2. Les patients qui d veloppent une maladie cardiaque et/ou gastro-intestinale associ e une infection T. cruzi doivent tre r f r s des sursp cialistes appropri s pour une valuation et un traitement plus approfondis. Les stimulateurs cardiaques peuvent tre utiles chez les patients souffrant d'arythmies inqui tantes. L'utilit des d fibrillateurs cardioverteurs implantables chez les personnes atteintes de cardiopathie de Chagas n'a pas t tablie et est actuellement tudi e dans le cadre d'un essai prospectif randomis . La transplantation cardiaque est une option pour les patients atteints de cardiomyopathie chagasique terminale ; plus de 150 transplantations de ce type ont t effectu es au Br sil et aux tats-Unis. Le taux de survie chez les transplant s cardiaques atteints de la maladie de Chagas semble tre plus lev que chez les transplant s cardiaques pour d'autres raisons. Ce meilleur r sultat peut tre d au fait que les l sions sont limit es au c ur chez la plupart des patients atteints de la maladie de Chagas chronique symptomatique. Parce que le traitement m dicamenteux a des limites et que les vaccins ne sont pas disponibles, le contr le de la transmission de T. cruzi dans les pays end miques d pend de la r duction des populations de vecteurs domiciliaires par la pulv risation d'insecticides, de l'am lioration du logement et de l' ducation des personnes risque. Comme indiqu ci-dessus, ces mesures, associ es au d pistage s rologique des donneurs de sang, ont consid rablement r duit la transmission du parasite dans de nombreux pays end miques. Les touristes seraient avis s d' viter de dormir dans des maisons |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | d labr es dans les zones rurales des pays end miques. Les moustiquaires et les insectifuges peuvent fournir une protection suppl mentaire. Compte tenu des cons quences potentiellement graves de l'infection chronique T. cruzi, il serait prudent que tous les immigrants des r gions end miques qui vivent aux tats-Unis soient test s pour d tecter des signes d'infection. L'identification des personnes h bergeant le parasite permettrait une surveillance lectrocardiographique p riodique, ce qui est important pour d tecter les maladies cardiaques naissantes et guider d'autres tudes diagnostiques et traitements. La possibilit d'une transmission cong nitale est une autre justification du d pistage. T. cruzi est class comme agent du groupe de risque 2 aux tats-Unis et agent du groupe de risque 3 dans certains pays europ ens. Le personnel de laboratoire doit travailler avec le parasite ou les vecteurs infect s et les mammif res des niveaux de confinement compatibles avec la d signation du groupe risque dans leurs zones. La maladie du sommeil, ou trypanosomiase africaine humaine (THA), est caus e par des parasites protozoaires flagell s qui appartiennent au complexe T. brucei et sont transmis l'homme par les mouches ts -ts . Chez les patients non trait s, les trypanosomes provoquent d'abord une maladie f brile qui est suivie des mois ou des ann es plus tard par une d ficience neurologique progressive et la mort. Les formes est-africaines (rhodesiense) et ouest-africaines (gambiense) de la maladie du sommeil sont caus es, respectivement, par deux sous-esp ces de trypanosomes : T. b. rhodesiense et T. b. gambiense. Ces sous-esp ces sont morphologiquement indiscernables mais causent des maladies qui sont pid miologiquement et cliniquement distinctes (Tableau 252-1). Les parasites sont transmis par des mouches ts -ts suceuses de sang du genre Glossina. Les insectes contractent l'infection lorsqu'ils ing rent du sang d'h tes mammif res infect s. Apr s de nombreux cycles de multiplication dans l'intestin moyen du vecteur, les parasites migrent vers les glandes salivaires. Leur transmission a lieu lorsqu'ils sont inocul s un h te mammif re lors d'un repas sanguin ult rieur. Les trypanosomes inject s se multiplient dans le sang (Fig. 252-2) et d'autres espaces extracellulaires et chappent la destruction immunitaire pendant de longues p riodes en subissant une variation antig nique, un processus entra n par la commutation g nique dans lequel la structure antig nique de la couche superficielle de glycoprot ines de l'organisme change p riodiquement. Point de comparaison de l'Afrique de l'Ouest et de l'Afrique de l'Est (gambiense) (rhodesiense) SNC: syst me nerveux central Source : Reproduit avec la permission de LV Kirchhoff, dans GL Mandell et al (eds) : Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. Direction des produits de sant naturels, Sant Canada. FIGuRE 252-2 Trypanosoma brucei rhodesiense parasites in rat blood. On pense que le parasite mince est la forme qui se multiplie chez les h tes mammif res, tandis que les formes trapues ne se divisent pas et sont capables d'infecter les insectes vecteurs (Giemsa, 1200 ). (Avec la permission du Dr G. A. Cook, Madison, WI.) Une l sion inflammatoire auto-limit e (chancre trypanosomal) peut appara tre environ une semaine apr s la morsure d'une mouche ts -ts infect e. Une maladie f brile syst mique volue alors au fur et mesure que les parasites sont diss min s dans les cellules lymphatiques et la circulation sanguine. La THA syst mique sans atteinte du syst me nerveux central (SNC) est g n ralement appel e maladie de stade 1. ce stade, la lymphad nopathie et la spl nom galie g n ralis es refl tent une prolif ration et une invasion lymphocytaires et histiocytaires marqu es des cellules morulaires, qui sont des plasmocytes pouvant tre impliqu s dans la production d'IgM. L'endart rite, avec infiltration p rivasculaire des parasites et des lymphocytes, peut se d velopper dans les ganglions lymphatiques et la rate. La myocardite se d veloppe fr quemment chez les patients atteints d'une maladie de stade 1 et est particuli rement fr quente dans les infections T. b. rhodesiense. Les manifestations h matologiques qui accompagnent la THA de stade 1 comprennent une leucocytose mod r e, une thrombocytop nie et une an mie. Des taux lev s d'immunoglobulines, constitu es principalement d'IgM polyclonales, sont une caract ristique constante, et des anticorps h t rophiles, des anticorps contre l'ADN et le facteur rhumato de sont souvent d tect s. Des niveaux lev s de complexes antig ne-anticorps peuvent jouer un r le dans les l sions tissulaires et l'augmentation de la perm abilit vasculaire qui facilitent la diss mination des parasites. La maladie de stade 2 implique une invasion du SNC. La pr sence de trypanosomes dans les zones p rivasculaires s'accompagne d'une infiltration intense des cellules mononucl es. Les ano |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | malies du liquide c phalorachidien (LCR) comprennent une augmentation de la pression, une concentration lev e de prot ines totales et une pl ocytose. De plus, les trypanosomes sont fr quemment retrouv s dans le LCR. Les trypanosomes qui causent la maladie du sommeil ne se trouvent qu'en Afrique subsaharienne. Apr s sa quasi- radication au milieu des ann es 1960, la maladie du sommeil a connu une r surgence dans les ann es 1990, principalement en Ouganda, au Soudan, en R publique centrafricaine, en R publique d mocratique du Congo et en Angola. Une augmentation ult rieure des activit s de contr le a toutefois r duit l'incidence dans de nombreuses zones end miques et, en 2009, moins de 10 000 cas ont t signal s l'Organisation mondiale de la sant . Bien que la sous-d claration soit un probl me persistant, le niveau de contr le atteint ce jour a servi de base la convocation d'un groupe d'experts en 2009 pour laborer une vision de l' radication de la THA. Les humains sont le seul r servoir de T. b. gambiense, qui se produit dans des foyers largement distribu s dans les for ts tropicales humides d'Afrique centrale et de l'Ouest. La trypanosomiase Gambiense est principalement un probl me dans les populations rurales ; les touristes sont rarement infect s. Les esp ces d'antilopes trypanotol rantes dans les savanes et les zones bois es d'Afrique centrale et orientale sont le principal r servoir de T. b. rhodesiense. Les bovins peuvent galement tre infect s par cette esp ce et d'autres esp ces de trypanosomes, mais succombent g n ralement l'infection. tant donn que le risque r sulte du contact avec les mouches ts -ts qui se nourrissent d'animaux sauvages, les humains ne contractent l'infection T. b. rhodesiense qu'avec un total de 1397, g n ralement lors de visites ou de travaux dans des zones o le gibier et les vecteurs infect s sont pr sents. Environ un ou deux cas import s de cas acquis dans les parcs d'Afrique de l'Est sont signal s au CDC chaque ann e. Un chancre trypanosomal douloureux appara t chez certains patients au site d'inoculation du parasite. La diss mination h matog ne et lymphatique (maladie de stade 1) est marqu e par l'apparition de la fi vre. En r gle g n rale, les pisodes de temp ratures lev es qui durent plusieurs jours sont s par s par des p riodes f briles. La lymphad nopathie est pr dominante dans la trypanosomiase T. b. gambiense. Les n uds sont discrets, mobiles, caoutchouteux et non tendres. Les ganglions cervicaux sont souvent visibles, et l' largissement des ganglions du triangle cervical post rieur, ou signe de Winterbottom, est une constatation classique. Le prurit et les ruptions maculopapuleuses sont fr quents. Les r sultats incoh rents comprennent un malaise, des maux de t te, des arthralgies, une perte de poids, un d me, une h patospl nom galie et une tachycardie. Le diagnostic diff rentiel de la THA de stade 1 comprend de nombreuses maladies courantes sous les tropiques et associ es des fi vres. L'infection par le VIH, le paludisme et la fi vre typho de sont fr quents dans les populations risque de THA et doivent tre pris en compte. L'invasion du SNC (maladie de stade 2) se caract rise par le d veloppement insidieux de manifestations neurologiques prot iques accompagn es d'anomalies progressives du LCR. Une image d'indiff rence progressive et de somnolence diurne se d veloppe (d'o l'appellation maladie du sommeil ), alternant parfois avec agitation et insomnie la nuit. Un regard apathique accompagne une perte de spontan it , et la parole peut devenir haletante et indistincte. Les signes extrapyramidaux peuvent inclure des mouvements chor iformes, des tremblements et des fasciculations. L'ataxie est fr quente et le patient peut sembler avoir la maladie de Parkinson, avec une d marche agit e, une hypertonie et des tremblements. Dans la phase finale, la d ficience neurologique progressive se termine par le coma et la mort. La diff rence la plus frappante entre les formes de CHAPEAU gambiense et rhodesiense est que cette derni re maladie a tendance suivre un cours plus aigu. En r gle g n rale, chez les touristes atteints de la maladie de T. b. rhodesiense, des signes syst miques d'infection, tels que fi vre, malaise et maux de t te, apparaissent avant la fin du voyage ou peu de temps apr s le retour la maison. Un dia tachycar persistant non li la fi vre est fr quent au d but de l' volution de la trypanosomiase T. b. rhodesiense, et le d c s peut r sulter d'arythmies et d'insuffisance cardiaque congestive avant le d veloppement de la maladie du SNC. D une fa on g n rale, La trypanosomiase T. b. rhodesiense entra ne la mort en quelques semaines quelques mois, souvent sans distinction claire entre les stades h molymphatique et SNC. En revanche, la maladie de T. b. gambiense peut br ler pendant de nombreux mois, voire des ann es. Un diagnostic d finitif de THA n cessite la d tection du parasite. Si un chancre e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | st pr sent, le liquide doit tre exprim et examin directement par microscopie photonique pour les trypanosomes tr s mobiles. Le liquide doit galement tre fix et tach de Giemsa. Le mat riel obtenu par aspiration l'aiguille des ganglions lymphatiques au d but de la maladie doit tre examin de la m me mani re. L'examen des pr parations humides et des films minces et pais color s au Giemsa d' chantillons de sang en s rie est galement utile. Si les parasites ne sont pas observ s initialement dans le sang, des efforts doivent tre faits pour concentrer les organismes, ce qui peut tre fait dans des tubes de microh matocrite contenant de l'acridine orange. Alternativement, le buffy coat de 10 15 mL de sang anti-coagul peut tre examin directement au microscope. La probabilit de trouver des parasites dans le sang est plus lev e au stade 1 qu'au stade 2 de la maladie et chez les patients infect s par T. b. rhodesiense plut t que T. b. gambiense. Les trypanosomes peuvent galement tre vus dans le mat riel aspir partir de la moelle osseuse ; l'aspirat peut tre inocul dans un milieu de culture liquide, tout comme le sang, la couche tampon, les aspirats de ganglions lymphatiques et le LCR. Il est essentiel d'examiner le LCR de tous les patients chez lesquels une THA est suspect e. Les anomalies du LCR qui peuvent tre associ es une maladie de stade 2 comprennent une augmentation du nombre de cellules du LCR ainsi qu'une augmentation de la pression d'ouverture et des niveaux de prot ines totales et d'IgM. Des trypanosomes peuvent tre observ s dans les s diments du LCR centrifug . Toute anomalie du LCR chez un patient chez lequel des trypanosomes ont t trouv s dans d'autres sites doit tre consid r e comme pathognomonique pour l'atteinte du SNC et doit donc entra ner un traitement sp cifique pour la maladie du SNC. Chez les patients 1398 atteints de pl ocytose du LCR chez lesquels on ne trouve pas de parasites, la m ningite tuberculeuse et les infections du SNC associ es au VIH telles que la cryptococcose doivent tre prises en compte dans le diagnostic diff rentiel. Un certain nombre de tests s rologiques, tels que le test d'agglutination Card pour les trypanosomes (CATT) pour T. b. gambiense, sont disponibles pour aider au diagnostic de la THA. Leur facilit d'utilisation les rend pr cieux pour les enqu tes pid miologiques, mais leur sensibilit et leur sp cificit variables exigent que les d cisions concernant le traitement soient bas es sur la d monstration du parasite. Des tests PCR pr cis pour d tecter les trypanosomes africains chez l'homme ont t d velopp s, mais le manque de ressources techniques et humaines n cessaires dans la plupart des zones end miques emp che leur utilisation g n ralis e. Les m dicaments utilis s pour le traitement de la THA sont la suramine, la pentamidine, l' flornithine et le m larsoprol ars nical organique. Aux tats-Unis, ces m dicaments peuvent tre obtenus aupr s du CDC. Le traitement de la THA doit tre individualis en fonction de la sous-esp ce infectante, de la pr sence ou de l'absence de maladie du SNC, des effets ind sirables et, parfois, de la pharmacor sistance. Les choix de m dicaments pour le traitement de la THA sont r sum s dans le tableau 252-2. La suramine est tr s efficace contre le CHAPEAU rhod sien de stade 1. Cependant, il peut causer des effets ind sirables graves et doit tre administr sous la surveillance troite d'un m decin. Une dose d'essai IV de 100 200 mg doit tre administr e pour d tecter l'hypersensibilit . La posologie pour les adultes est de 20 mg/kg les jours 1, 5, 12, 18 et 26. Le m dicament est administr par perfusion IV lente d'une solution aqueuse 10 % fra chement pr par e. Environ 1 patient sur 20 000 a une r action imm diate, grave et potentiellement mortelle au m dicament, d veloppant des naus es, des vomissements, un choc et des convulsions. Les r actions moins graves comprennent la fi vre, la photophobie, le prurit, les arthralgies et les ruptions cutan es. Les l sions r nales sont l'effet ind sirable important le plus courant de la suramine. Temporaire la prot inurie appara t souvent pendant le traitement. Une analyse d'urine doit tre effectu e avant chaque dose et le traitement doit tre interrompu si la prot inurie augmente ou si des pl tres et des globules rouges apparaissent dans les s diments. La Suramine ne doit pas tre administr e aux patients pr sentant une insuffisance r nale. La pentamidine est le m dicament de premi re intention pour le traitement du CHAPEAU de gambiense de stade 1. La dose pour les adultes et les enfants est de 4 mg/kg par jour, administr e par voie IM ou IV pendant 7 10 jours. Les effets ind sirables fr quents et imm diats comprennent des naus es, des vomissements, une tachycardie et une hypotension. Ces r actions sont g n ralement transitoires et ne justifient pas l'arr t du traitement. Les autres effets ind sirables comprennent la n phrotoxicit , les tests ano |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rmaux de la fonction h patique, la neutrop nie, les ruptions cutan es, l'hypoglyc mie et les abc s st riles. La suramine est un agent alternatif pour la maladie de T. b. gambiense de stade 1. L' flornithine est tr s efficace pour le traitement des deux stades de la maladie du sommeil du gambiense. Dans les essais sur lesquels la FDA a fond son approbation, cet agent a gu ri plus de 90 % des 600 patients atteints d'une maladie de stade 2. Le sch ma th rapeutique recommand est de 400 mg/kg par jour, administr s par voie intraveineuse en quatre doses fractionn es, pendant 2 semaines. Les effets ind sirables comprennent la diarrh e, l'an mie, la thrombocytop nie, les convulsions et la perte auditive. La posologie lev e et la dur e du traitement requis sont des inconv nients qui rendent difficile l'utilisation g n ralis e de l' flornithine. Un essai randomis Abr viations : LCR, liquide c phalorachidien ; NECT, association nifurtimox- flornithine. la comparaison du sch ma th rapeutique standard base d' flornithine (400 mg/kg par jour perfus s pendant 6 h pendant 14 jours) avec le traitement combin nifurtimox- flornithine (NECT ; nifurtimox oral, 15 mg/kg par jour en trois doses fractionn es, plus flornithine IV, 200 mg/kg par jour en deux doses fractionn es, les deux pendant 7 jours) chez les adultes avec un CHAPEAU de gambiense de stade 2 a montr une efficacit am lior e et des effets ind sirables r duits avec le traitement combin , ce qui rend ce m dicament appropri pour une utilisation en premi re intention. Le m larsoprol arsenical est le m dicament de choix pour le traitement du CHAPEAU rhod sien avec atteinte du SNC et est un agent alternatif pour la maladie de gambiense de stade 2. Le traitement de courte dur e de m larsoprol qui est actuellement recommand s'est av r non inf rieur au traitement de plusieurs d cennies pour T. b. rhodesiense, qui a t administr sur plusieurs semaines et tait beaucoup plus toxique. Le sch ma th rapeutique de courte dur e consiste en 10 doses quotidiennes de 2,2 mg/kg IV, chacune administr e avec de la prednisolone (1 mg/kg). Le m larsoprol est tr s toxique et doit tre administr avec le plus grand soin. Comme indiqu , tous les patients recevant du m larsoprol doivent recevoir de la prednisolone pour r duire le risque d'enc phalopathie m dicamenteuse. Sans prophylaxie la prednisolone, l'incidence de l'enc phalopathie r active a atteint 18 % dans certaines s ries. Les manifestations cliniques de l'enc phalopathie r active comprennent une forte fi vre, des maux de t te, des tremblements, une alt ration de la parole, des convulsions et m me le coma et la mort. Le traitement par m larsoprol doit tre interrompu d s les premiers signes d'enc phalopathie, mais peut tre repris avec pr caution des doses plus faibles quelques jours apr s la disparition des signes. L'extravasation du m dicament entra ne des r actions locales intenses. Des vomissements, des douleurs abdominales, une n phrotoxicit et des l sions myocardiques peuvent survenir. HAT pose des probl mes complexes de sant publique et d' pizootie en Afrique. Des progr s consid rables ont t r alis s dans de nombreux domaines gr ce des programmes de contr le ax s sur l' radication des vecteurs et le traitement m dicamenteux des humains infect s. Les gens peuvent r duire leur risque de contracter la trypanosomiase en vitant les zones connues pour abriter des insectes infect s, en portant des v tements de protection et en utilisant un insectifuge. La chimioprophylaxie n'est pas recommand e et aucun vaccin n'est disponible pour pr venir la transmission des parasites. Kami Kim, Lloyd H. Kasper La toxoplasmose est caus e par une infection par le parasite intracellulaire obligatoire Toxoplasma gondii. L'infection aigu acquise apr s la naissance peut tre asymptomatique, mais on pense qu'elle entra ne la persistance chronique vie de kystes dans les tissus de l'h te. Dans la toxoplasmose aigu et chronique, le parasite est responsable de maladies cliniquement videntes, y compris l'ad nopathie, l'enc phalite, la myocardite et la pneumopathie. La toxoplasmose cong nitale est une infection des nouveau-n s qui r sulte du passage transplacentaire des parasites d'une m re infect e au f tus. Ces nourrissons peuvent tre asymptomatiques la naissance, mais la plupart manifestent plus tard un large ventail de signes et de sympt mes, y compris la chorior tinite, le strabisme, l' pilepsie et le retard psychomoteur. Chez les individus immunocomp tents, la toxoplasmose peut galement se pr senter sous la forme d'une maladie aigu (g n ralement une chorior tinite) associ e des sources alimentaires ou hydriques. T. gondii est un coccidien intracellulaire qui infecte la fois les oiseaux et les mammif res. Il existe deux tapes distinctes dans le cycle de vie de T. gondii qui donnent des formes transmissibles du parasite (Fig. 253-1). Dans les stades asexu s, les kystes tissula |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ires qui contiennent des bradyzo tes ou les oocystes sporul s qui contiennent des sporozo tes sont ing r s par un h te interm diaire (par exemple, un humain, une souris, un mouton, un porc ou un oiseau). Le kyste est rapidement dig r par le H te interm diaire : oiseaux, mammif res, humains Les bradyzo tes s'enkystent dans le SNC et le muscle de l'h te infect . Les oocystes sont excr t s dans les excr ments des chats. Les sols contamin s sont ing r s par les oiseaux, les mammif res et les humains. T. gondii infecte un large ventail de mammif res et d'oiseaux. Sa s ropr valence d pend du lieu et de l' ge de la population. En g n ral, les conditions climatiques chaudes et arides sont associ es une faible pr valence de l'infection. Aux tats-Unis et dans la plupart des pays europ ens, la s ropr valence augmente avec l' ge et l'exposition. Par exemple, aux tats-Unis, 5 30 % des personnes g es de 10 19 ans et 10 67 % de celles g es de plus de 50 ans pr sentent des signes s rologiques d'exposition l'h te, de r plication et de suret tissulaire. En Am rique centrale, en France, en Turquie, en dommages et au Br sil, la s ropr valence est plus lev e. En raison de la sensibilisation accrue aux infections d'origine alimentaire, la pr valence de la s ropositivit a diminu dans le monde entier. TRANSMISSION TRANSMISSION orale toxoplasmique La plupart des cas d'enc phalite humaine On pense que l'infection Toxoplasma est acquise par voie orale. La transmission peut tre attribuable l'ingestion de FIGuRE 253-1 Cycle de vie de Toxoplasma gondii. Le chat est l'h te d finitif chez lequel les oocystes sporul s sexuels de la phase contamin e du cycle sont achev s. Les oocystes excr t s dans les excr ments de chats peuvent infecter un large ventail d'animaux, de sols, de nourriture ou d'eau. Pendant les p riodes f lines aigu s, y compris les oiseaux, les rongeurs, les animaux domestiques en p turage et les humains. Les bradyzo tes trouv es dans l'infection, un chat peut en excr ter autant que les muscles des animaux destin s l'alimentation peuvent infecter les humains qui mangent des produits carn s insuffisamment cuits, en particulier 100 millions de parasites par jour. Ces tr s agneau et porc. Bien que la maladie humaine puisse prendre de nombreuses formes, l'infection cong nitale et les oocystes contenant des sporozo tes stables l'enc phalie sont des litis r sultant de la r activation de l'infection latente dans le cerveau des personnes immunod prim es sont les manifestations les plus infectieuses et peuvent rester viables. CNS, syst me nerveux central. (Avec l'aimable autorisation de Dominique Buzoni-Gatel, Institut depuis de nombreuses ann es dans le sol ou l'eau. Humains Pasteur, Paris ; avec permission.) s cr tions gastriques acides-pH. Les bradyzo tes ou sporozo tes sont lib r s, p n trent dans l' pith lium du petit intestin et se transforment en tachyzo tes division rapide. Les tachyzo tes peuvent infecter et se r pliquer dans toutes les cellules de mammif res l'exception des globules rouges. Le parasite p n tre activement dans la cellule et forme une vacuole parasitophore. La r plication parasitaire se poursuit dans la vacuole. Une fois que les parasites ont atteint une masse critique, la signalisation intracellulaire l'int rieur de l'h te et du parasite, y compris les flux de calcium, entra ne la sortie du parasite de la vacuole. La cellule h te est d truite et les tachyzo tes lib r es infectent les cellules adjacentes. Le cycle de r plication de la tachyzo te dans un organe infect provoque une cytopathologie. La plupart des tachyzo tes sont limin s par les r ponses immunitaires humorales et m diation cellulaire de l'h te. Les kystes tissulaires contenant de nombreuses bradyzo tes se d veloppent 7 10 jours apr s l'infection syst mique par la tachyzo te. Ces kystes tissulaires se produisent dans divers organes h tes, mais persistent principalement dans le syst me nerveux central (SNC) et les muscles. Le d veloppement de cette tape chronique compl te la partie asexu e du cycle de vie. L'infection active chez l'h te immunod prim est tr s probablement due la lib ration spontan e de parasites enkyst s qui subissent une transformation rapide en tachyzo tes dans le SNC et ne sont pas contenus par le syst me immunitaire. Le stade sexuel du cycle de vie a lieu chez le chat (l'h te d finitif). La phase sexuelle du parasite est d finie par la formation d'oocystes chez l'h te f lin. Ce cycle ent ro pith lial commence par l'ingestion des kystes de tissu bradyzo te et, apr s plusieurs tapes interm diaires, aboutit la production de gam tes. La fusion des gam tes produit un zygote, qui s'enveloppe dans une paroi rigide et est s cr t dans les selles sous la forme d'un oocyste non sporul . Apr s 2 3 jours d'exposition l'air temp rature ambiante, l'oocyste non infectieux sporule pour produire huit descendants sporozo tes. L'oocyste sporul peut tre ing r par un h |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | te interm diaire, comme une personne vidant la liti re d'un chat ou un cochon fouillant dans une basse-cour. C'est dans l'h te interm diaire que T. gondii termine son cycle de vie. Les oocystes sporul s sont r sistants l'environnement et tr s infectieux ; on pense qu'ils sont l'origine d' pid mies d'origine hydrique telles que celles signal es Victoria (Colombie-Britannique, Canada) et en Am rique du Sud. ies l'oocyste/sporozo te. Les enfants et les adultes peuvent galement contracter une infection partir de kystes tissulaires contenant des bradyzo tes. L'ingestion d'un seul kyste est tout ce qui est n cessaire pour une infection humaine. La cuisson insuffisante ou la cong lation insuffisante de la viande est une source importante d'infection dans les pays d velopp s. Aux tats-Unis, les produits base d'agneau et de porc peuvent donner des preuves de kystes contenant des bradyzo tes, mais la pr valence globale de T. gondii a progressivement diminu . L'incidence dans le b uf est beaucoup plus faible - peut- tre aussi faible que 1%. L'ingestion directe de kystes de bradyzo te dans ces diff rents produits carn s entra ne une infection aigu . Transmission par le sang ou les organes En plus d' tre transmis par voie orale, T. gondii peut tre transmis directement d'un donneur s ropositif un receveur s ron gatif dans un c ur, un poumon cardiaque, un rein, un foie ou un pancr as transplant . Les parasites viables peuvent tre cultiv s partir de sang anticoagul r frig r , ce qui peut tre une source d'infection chez les personnes recevant des transfusions sanguines. Une r activation de T. gondii a t rapport e chez des receveurs de greffe de moelle osseuse, de cellules souches h matopo tiques et de foie ainsi que chez des personnes atteintes du sida. Bien que les titres d'anticorps ne soient g n ralement pas utiles pour surveiller l'infection T. gondii, les personnes ayant des titres d'anticorps plus lev s peuvent pr senter un risque relativement lev de r activation apr s une greffe de cellules souches h matopo tiques ; le d pistage syst matique par r action en cha ne de la polym rase (PCR) du sang de ces patients peut donc tre n cessaire. Enfin, le personnel de laboratoire peut tre infect apr s contact avec des aiguilles ou de la verrerie contamin es ou avec des tissus infect s. Transmission transplacentaire En moyenne, environ un tiers de toutes les femmes qui contractent une infection T. gondii pendant la grossesse transmettent le parasite au f tus ; les autres donnent naissance des b b s normaux et non infect s. Parmi les diff rents facteurs qui influencent l'issue f tale, l' ge gestationnel au moment de l'infection est le plus critique (voir ci-dessous). Peu de donn es soutiennent le r le de l'infection maternelle recrudescente comme source de maladie cong nitale, bien que de rares cas de transmission par des femmes immunod prim es (par exemple, celles infect es par le VIH ou celles recevant des glucocortico des forte dose) aient t signal s. Ainsi, les femmes s ropositives avant la grossesse sont g n ralement prot g es contre les infections aigu s et ne donnent pas naissance des nouveau-n s infect s par voie cong nitale. 1400 Les directives g n rales suivantes peuvent tre utilis es pour valuer l'infection cong nitale. Il n'y a essentiellement aucun risque si la m re est infect e 6 mois avant la conception. Si l'infection est contract e moins de 6 mois avant la conception, la probabilit d'infection transplacentaire augmente mesure que l'intervalle entre l'infection et la conception diminue. Les femmes atteintes de toxoplasmose aigu document e doivent tre conseill es d'utiliser des mesures appropri es pour pr venir la grossesse pendant 6 mois apr s l'infection. Pendant la grossesse, si la m re est infect e au cours du premier trimestre, l'incidence de l'infection transplacentaire est la plus faible (~15 %), mais la maladie chez le nouveau-n est la plus grave. Si l'infection maternelle survient au cours du troisi me trimestre, l'incidence de l'infection transplacentaire est la plus lev e (65 %), mais le nourrisson est g n ralement asymptomatique la naissance. Les nourrissons infect s qui sont normaux la naissance peuvent avoir une incidence plus lev e de troubles d'apprentissage et de s quelles neurologiques chroniques que les enfants non infect s. Seule une faible proportion (20 %) de femmes infect es par T. gondii d veloppent des signes cliniques d'infection. Souvent, le diagnostic est d'abord appr ci lorsque les tests s rologiques post-conception de routine montrent des signes d'anticorps sp cifiques. Lors de l'ingestion par l'h te de kystes tissulaires contenant des bradyzo tes ou d'oocystes contenant des sporozo tes, les parasites sont lib r s des kystes par le processus digestif. Les bradyzo tes sont r sistantes l'effet de la pepsine et envahissent le tractus gastro-intestinal de l'h te. Dans les ent rocytes (ou d'autres cellul |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es associ es l'intestin), les parasites subissent une transformation morphologique, donnant lieu des tachyzo tes invasifs. Ces tachyzo tes induisent une r ponse IgA s cr toire sp cifique du parasite. partir du tractus gastro-intestinal, les parasites se propagent divers organes, en particulier le tissu lymphatique, le muscle squelettique, le myocarde, la r tine, le placenta et le SNC. Au niveau de ces sites, le parasite infecte les cellules h tes, se r plique et envahit les cellules adjacentes. De cette fa on, les caract ristiques de l'infection se d veloppent : mort cellulaire et n crose focale entour es d'une r ponse inflammatoire aigu . Chez l'h te immunocomp tent, les r ponses immunitaires humorales et cellulaires contr lent l'infection ; la virulence parasitaire et le tropisme tissulaire peuvent tre sp cifiques une souche. Les tachyzo tes sont s questr s par une vari t de m canismes immunitaires, y compris l'induction d'anticorps parasiticides, l'activation des macrophages avec des interm diaires radicaux, la production d'interf ron (IFN- ) et la stimulation des lymphocytes T cytotoxiques CD8+. Ces lymphocytes sp cifiques de l'antig ne sont capables de tuer la fois les parasites extracellulaires et les cellules cibles infect es par des parasites. Lorsque les tachyzo tes sont limin s de l'h te gravement infect , des kystes tissulaires contenant des bradyzo tes commencent appara tre, g n ralement dans le SNC et la r tine. Des tudes indiquent que Toxoplasma s cr te des mol cules de signalisation dans les cellules h tes infect es et que ces mol cules modulent l'expression du g ne h te, le m tabolisme de l'h te et la r ponse immunitaire de l'h te. Alors qu'on pensait initialement que les kystes avec bradyzo tes ne sont pas limin s par le syst me immunitaire, des tudes r centes dans le mod le murin indiquent que les cellules T CD8+ et les macrophages activ s sont capables de tuer les kystes in vivo ; certains kystes persistent, cependant, et la capacit liminer les kystes peut d pendre du contexte g n tique de l'h te infect . Chez l'h te immunod prim ou f tal, les facteurs immunitaires n cessaires pour contr ler la propagation de l'infection tachyzo te font d faut. Cet tat immunitaire alt r permet la persistance des tachyzo tes et donne lieu une destruction focale progressive qui entra ne une d faillance des organes (c.- -d. enc phalite n crosante, pneumonie et myocardite). On pense que toutes les personnes infect es ont une infection persistante par des kystes contenant des bradyzo tes, mais cette infection vie reste g n ralement subclinique. Bien que les bradyzo tes soient dans une phase m tabolique lente, les kystes d g n rent et se rompent dans le SNC. Ce processus d g n ratif, avec le d veloppement de nouveaux kystes contenant de la bradyzo te, est la source la plus probable d'infection recrudescente chez les sujets immunod prim s et le stimulus le plus probable de la persistance des titres d'anticorps chez l'h te immunocomp tent. Bien que le concept soit controvers , on a mis l'hypoth se que la persistance de la toxoplasmose contribuait diverses affections neuropsychiatriques, notamment la schizophr nie et la maladie bipolaire. Chez les rongeurs, l'infection a clairement des effets significatifs sur le comportement, augmentant la pr dation. La mort cellulaire et la n crose focale dues la r plication des tachyzo tes induisent une r ponse inflammatoire mononucl aire intense dans tout type de tissu ou de cellule infect . Les tachyzo tes peuvent rarement tre visualis s par coloration histopathologique de routine de ces l sions inflammatoires. Cependant, la coloration immunofluorescente avec des anticorps sp cifiques de l'antig ne parasitaire peut r v ler soit l'organisme lui-m me, soit des signes d'antig ne. Contrairement ce processus inflammatoire caus par les tachyzo tes, les kystes contenant de la bradyzo te ne provoquent une inflammation qu'aux premiers stades de d veloppement, et m me cette inflammation peut tre une r ponse la pr sence d'antig nes de tachyzo te. Une fois que les kystes atteignent leur maturit , le processus inflammatoire ne peut plus tre d tect et les kystes restent immunologiquement silencieux dans la matrice c r brale jusqu' leur rupture. N uds lymphatiques Au cours d'une infection aigu , la biopsie des ganglions lymphatiques pr sente des r sultats caract ristiques, notamment une hyperplasie folliculaire et des grappes irr guli res de macrophages tissulaires avec un cytoplasme osinophile. Les granulomes sont rarement vidents dans ces chantillons. Bien que les tachyzo tes ne soient g n ralement pas visibles, ils peuvent tre recherch s soit par subinoculation de tissu infect chez la souris, avec la maladie qui en r sulte, soit par PCR. L'amplification par PCR de fragments d'ADN des g nes Toxoplasma est efficace et sensible pour tablir une infection des ganglions lymphatiques par les tachyzo tes. Yeux Dans l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ' il, les infiltrats de monocytes, de lymphocytes et de plasmocytes peuvent produire des l sions multifocales unior. Des l sions granulomateuses et une chorior tinite peuvent tre observ es dans la chambre post rieure apr s une r tinite n crosante aigu . D'autres complications oculaires comprennent l'iridocyclite, la cataracte et le glaucome. Syst me nerveux central Au cours de l'atteinte du SNC, une m ningo-enc phalite focale et diffuse peut tre document e, avec des signes de n crose et de nodules microgliaux. L'enc phalite n crosante chez les patients sans sida est caract ris e par de petites l sions diffuses avec un brassard p rivasculaire dans les zones contigu s. Dans la population du sida, des leucocytes polymorphonucl aires peuvent tre pr sents en plus des monocytes, des lymphocytes et des plasmocytes. Les kystes contenant des bradyzo tes sont souvent contigus la bordure du tissu n crotique. En raison de la th rapie antir trovirale combin e (TARC) pour le sida, l'incidence de la toxoplasmose a diminu dans le monde d velopp . Son incidence dans les milieux sous-financ s n'est pas connue. Poumons et c ur Parmi les patients atteints du sida qui meurent de toxoplasmose, 40 70 % ont une atteinte des poumons et du c ur. Une pneumopathie interstitielle peut se d velopper chez les nouveau-n s et les patients immunod prim s. Des septums alv olaires paissi et d mateux infiltr s de mononucl aires et de plasmocytes sont apparents. Cette inflammation peut s' tendre aux parois endoth liales. Des tachyzo tes et des kystes contenant de la bradyzo te ont t observ s au sein de la membrane alv olaire. La bronchopneumonie superpos e peut tre caus e par d'autres agents microbiens. Des kystes et des agr gats de parasites dans le tissu musculaire cardiaque sont vidents chez les patients atteints du sida qui meurent de toxoplasmose. Une n crose focale entour e de cellules inflammatoires est associ e une n crose hyaline et des cellules myocardiques perturb es. La p ricardite est associ e une toxoplasmose chez certains patients. Tractus gastro-intestinal De rares cas d'infection du tractus gastro-intestinal humain par T. gondii se sont pr sent s comme des ulc rations de la muqueuse. Une infection aigu chez certaines souches de souris consanguines (C57BL/6) entra ne une il ite l tale dans les 7 9 jours. Cette maladie inflammatoire de l'intestin a t reconnue chez plusieurs autres esp ces de mammif res, y compris les porcs et les primates non humains. Bien que l'association entre la maladie intestinale inflammatoire humaine et l'infection Toxoplasma aigu ou r currente n'ait pas t tablie, des tudes ont d montr la reconnaissance de l'infection par les cellules pith liales intestinales humaines, comme en t moigne la phosphorylation de la prot ine kinase activ e par les mitog nes, la translocation du facteur nucl aire B et la s cr tion d'interleukine (IL) 8. Autres sites Les changements pathologiques au cours de l'infection diss min e sont similaires ceux d crits pour les ganglions lymphatiques, les yeux et le SNC. Chez les patients atteints du sida, le muscle squelettique, le pancr as, l'estomac et les reins peuvent tre impliqu s, avec n crose, invasion par des cellules inflammatoires et (rarement) tachyzo tes d tectables par coloration de routine. De grandes l sions n crotiques peuvent provoquer une destruction directe des tissus. En outre, des effets secondaires d'une infection aigu de ces divers organes, notamment une pancr atite, une myosite et une glom rulon phrite, ont t rapport s. L'infection aigu Toxoplasma voque une cascade de r ponses immunitaires protectrices chez l'h te immunocomp tent. Le toxoplasme p n tre dans l'h te au niveau de la muqueuse intestinale et voque une r ponse immunitaire muqueuse qui comprend la production d'IgA s cr toires sp cifiques l'antig ne. Les titres d'anticorps IgA s riques dirig s contre p30 (SAG1) sont un marqueur utile de la toxoplasmose cong nitale et aigu . Les IgA de lait de m res gravement infect es contiennent un titre lev d'anticorps contre T. gondii et peuvent bloquer l'infection des ent rocytes in vitro. Chez la souris, les s cr tions intestinales d'IgA dirig es vers le parasite sont abondantes et sont associ es l'induction de cellules T muqueuses. Au sein de l'h te, T. gondii induit rapidement des niveaux d tectables d'anticorps s riques IgM et IgG. Une gammopathie monoclonale de la classe des IgG peut survenir chez les nourrissons infect s par voie cong nitale. Les taux d'IgM peuvent tre augment s chez les nouveau-n s atteints d'une infection cong nitale. Les anticorps IgG polyclonaux voqu s par l'infection sont parasiticides in vitro en pr sence de compl ment s rique et sont la base du test de colorant Sabin-Feldman. Cependant, l'immunit m diation cellulaire est la principale r ponse protectrice voqu e par le parasite lors de l'infection de l'h te. Les macrophages sont activ s apr s la phagocytose de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s parasites anticorps opsonis s. Cette activation peut entra ner la mort du parasite par un processus d pendant de l'oxyg ne ou ind pendant de l'oxyg ne. Si le parasite n'est pas phagocyt et p n tre dans le macrophage par p n tration active, il continue se r pliquer, et cette r plication peut repr senter le m canisme de transport et de diss mination vers des organes distants. Le toxoplasme stimule une r ponse IL-12 robuste par les cellules dendritiques humaines. L'exigence de costimulation via CD40/154 a t tablie. Les r ponses des lymphocytes T CD4+ et CD8+ sont sp cifiques de l'antig ne et stimulent davantage la production d'une vari t de lymphokines importantes qui largissent le r pertoire des lymphocytes T et des cellules tueuses naturelles. T. gondii est un inducteur puissant d'un ph notype TH1, l'IL-12 et l'IFN- jouant un r le essentiel dans le contr le de la croissance des parasites chez l'h te. La r gulation de la r ponse inflammatoire est au moins partiellement sous le contr le d'une r ponse TH2 qui comprend la production d'IL-4 et d'IL-10 chez les individus s ropositifs. Les patients asymptomatiques et ceux pr sentant une infection active peuvent avoir un rapport CD4+ - CD8 + d prim . Ce changement peut tre corr l un syndrome pathologique, mais n'est pas n cessairement corr l l'issue de la maladie. Les clones de lymphocytes T humains des ph notypes CD4+ et CD8+ sont cytolytiques contre les macrophages infect s par des parasites. Ces clones de cellules T produisent des cytokines qui sont microbistatiques . L'IL-18, l'IL-7 et l'IL-15 r gulent la hausse la production d'IFN- et peuvent tre importantes lors d'une infection aigu et chronique. L'effet de l'IFN- peut tre paradoxal, avec galement la stimulation d'une r ponse r gulatrice n gative de l'h te. Bien que l'infection T. gondii soit consid r e comme recrudescente chez les patients atteints du sida ou d'autres tats immunod prim s, les titres d'anticorps ne sont pas utiles pour tablir une r activation ou pour suivre l'activit de l'infection. Une absence de s rologies positives sugg re un diagnostic alternatif, bien que les patients atteints du sida puissent avoir des s rologies limites positives ou faibles. Les cellules T des patients atteints du sida avec r activation de la toxoplasmose ne parviennent pas s cr ter la fois l'IFN- et l'IL-2. Cette alt ration de la production de ces cytokines immunitaires critiques contribue la persistance de l'infection. L'infection par le toxoplasme se d veloppe fr quemment tard au cours du sida, lorsque la perte des m canismes de protection d pendants des lymphocytes T, en particulier des lymphocytes T CD8+, devient la plus prononc e. Chez les personnes dont le syst me immunitaire est intact, la toxoplasmose aigu est g n ralement asymptomatique et auto-limit e. Cette affection peut ne pas tre reconnue chez 80 90 % des adultes et des enfants atteints d'une infection acquise. La nature asymptomatique de cette infection rend le diagnostic difficile chez les m res infect es pendant la grossesse. En revanche, le large ventail de manifestations cliniques chez les enfants infect s par voie cong nitale comprend des complications neurologiques graves telles que l'hydroc phalie, la microc phalie, le retard mental et la chorior tinite. Si l'infection pr natale est grave, une d faillance multivisc rale et une mort f tale intra-ut rine subs quente peuvent survenir. Chez les enfants et les adultes, l'infection chronique peut persister tout au long de la vie, 1401 avec peu de cons quences pour l'h te immunocomp tent. Toxoplasmose chez les patients immunocomp tents La lymphad nopathie cervicale est la manifestation la plus fr quente de la toxoplasmose aigu . Les n uds peuvent tre simples ou multiples, ne sont g n ralement pas tendres, sont discrets et varient en fermet . Une ad nopathie peut galement tre observ e dans les zones sous-occipitale, supraclaviculaire, inguinale et m diastinale. L'ad nopathie g n ralis e survient chez 20 30 % des patients symptomatiques. Entre 20 % et 40 % des patients atteints d'ad nopathie ont galement des maux de t te, des malaises, de la fatigue et de la fi vre (g n ralement avec une temp rature de 40 C / 104 F Une plus petite proportion de personnes symptomatiques pr sentent des myalgies, des maux de gorge, des douleurs abdominales, une ruption maculopapuleuse, une m ningo-enc phalite et une confusion. Les complications rares associ es l'infection chez l'h te immunitaire normal comprennent la pneumonie, la myocardite, l'enc phalopathie, la p ricardite et la polymyosite. Les signes et sympt mes associ s une infection aigu disparaissent g n ralement en quelques semaines, bien que l'ad nopathie puisse persister pendant quelques mois. Dans une pid mie, la toxoplasmose a t diagnostiqu e correctement chez seulement 3 des 25 patients qui ont consult des m decins. Si la toxoplasmose est envisag e dans le diagnostic diff rentiel |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | , le d pistage de routine en laboratoire et s rologique doit pr c der la biopsie ganglionnaire. On sait maintenant que les g notypes de T. gondii sont r pandus en Am rique du Nord ou en Europe. Ces g notypes peuvent tre associ s une maladie oculaire aigu ou r currente chez des individus immunocomp tents et ont galement t associ s une pneumopathie et une image de septic mie fulminante chez des individus immunologiquement normaux. Ainsi, un historique d taill est essentiel pour tablir un diagnostic. Les r sultats des tudes de laboratoire de routine sont g n ralement sans particularit , l'exception d'une lymphocytose minimale, d'un taux de s dimentation rythrocytaire lev et d'une augmentation nominale des taux s riques d'aminotransf rases. L' valuation du liquide c phalorachidien (LCR) dans les cas pr sentant des signes d'enc phalopathie ou de m ningo-enc phalite montre une l vation de la pression intracr nienne, une pl ocytose mononucl aire (10 50 cellules/mL), une l g re augmentation de la concentration en prot ines et (occasionnellement) une augmentation du taux de gammaglobulines. L'amplification par PCR de la s quence cible d'ADN de Toxoplasma dans le LCR peut tre b n fique. Le LCR des personnes infect es de fa on chronique est normal. Infection des patients immunod prim s Les patients atteints du sida et ceux recevant un traitement immunosuppresseur pour les troubles lymphoprolif ratifs sont les plus risque de d velopper une toxoplasmose aigu . Une toxoplasmose a galement t rapport e apr s un traitement par des anticorps dirig s contre le facteur de n crose tumorale. L'infection peut tre due soit la r activation d'une infection latente, soit l'acquisition de parasites provenant de sources exog nes telles que le sang ou des organes transplant s. Chez les personnes atteintes du sida, plus de 95 % des cas d'enc phalite toxoplasmes (TE) seraient dus une infection recrudescente. Dans la plupart de ces cas, l'enc phalite se d veloppe lorsque le nombre de lymphocytes T CD4+ tombe en dessous de 100/ L. Chez les h tes immunod prim s, la maladie peut tre rapidement mortelle si elle n'est pas trait e. Ainsi, un diagnostic pr cis et l'initiation d'un traitement appropri sont n cessaires pour pr venir l'infection fulminante. La toxoplasmose est une infection opportuniste principale du SNC chez les personnes atteintes du sida. Bien que l'origine g ographique puisse tre li e la fr quence de l'infection, elle n'a aucune corr lation avec la gravit de la maladie chez les h tes immunod prim s. Les personnes atteintes du sida qui sont s ropositives pour T. gondii pr sentent un risque lev d'enc phalite. Avant l'av nement de la TAR actuelle, environ un tiers des 15 40 % des patients adultes atteints du sida aux tats-Unis qui ont t infect s latemment par T. gondii ont d velopp une TE. L'ET peut toujours tre une infection pr sente chez les personnes qui ne sont pas au courant de leur statut s rologique positif pour le VIH. Les signes et sympt mes de la toxoplasmose aigu chez les patients immunod prim s impliquent principalement le SNC (Fig. 253-2). Plus de 50 % des patients pr sentant des manifestations cliniques ont une atteinte intrac r brale. Les r sultats cliniques lors de la pr sentation vont du dysfonctionnement non focal au dysfonctionnement focal. Les r sultats du SNC comprennent l'enc phalopathie, la m ningo-enc phalite et les l sions de masse. Les patients peuvent pr senter une alt ration de l' tat mental (75 %), de la fi vre (10-72 %), des convulsions (33 %), des maux de t te (56 %) et des troubles neurologiques focaux (60 %), y compris des d ficits moteurs, des nerfs cr niens FIGuRE 253-2 Enc phalite toxoplasmique chez un patient de 36 ans atteint du sida. Les l sions multiples sont mises en vidence par IRM (T1-pond r avec rehaussement au gadolinium). (Avec la permission de Clifford Eskey, Dartmouth Hitchcock Medical Center, Hanover, NH ; avec la permission.), troubles du mouvement, dysm trie, perte de champ visuel et aphasie. Les patients qui pr sentent des signes de dysfonctionnement cortical diffus d veloppent des signes de maladie neurologique focale mesure que l'infection progresse. Cette alt ration est due non seulement l'enc phalite n crosante caus e par l'invasion directe du parasite, mais galement des effets secondaires, notamment une vascularite, un d me et une h morragie. L'apparition de l'infection peut aller d'un processus insidieux sur plusieurs semaines une pr sentation aigu avec des d ficits focaux fulminants, y compris une h mipar sie, une h mipl gie, des d fauts du champ visuel, des maux de t te localis s et des crises focales. Bien que des l sions puissent survenir n'importe o dans le SNC, les zones les plus souvent impliqu es semblent tre le tronc c r bral, les ganglions de la base, l'hypophyse et la jonction cortico-m dullaire. L'atteinte du tronc c r bral donne lieu une vari t de dysfonctionnements ne |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | urologiques, y compris la paralysie du nerf cr nien, la dysm trie et l'ataxie. Avec une infection ganglionnaire basale, les patients peuvent d velopper une hydroc phalie, des mouvements chor iformes et une chor oath tose. Le toxoplasme provoque g n ralement une enc phalite, et l'atteinte m ning e est rare. Les r sultats du LCR peuvent tre sans particularit ou peuvent inclure une augmentation modeste du nombre de cellules et de la concentration de prot ines, mais pas de glucose. N anmoins, le parasite peut tre d tect par PCR dans le LCR chez de nombreux patients atteints d'ET. La toxoplasmose c r brale doit tre diff renci e des autres infections ou tumeurs opportunistes dans le SNC des patients atteints du sida. Le diagnostic diff rentiel comprend l'enc phalite herp s simplex, la m ningite cryptococcique, la leucoenc phalopathie multifocale progressive et le lymphome primitif du SNC. L'atteinte de l'hypophyse peut donner lieu un panhypopituitarisme et une hyponatr mie par s cr tion inappropri e de vasopressine (hormone antidiur tique). Le trouble neurocognitif associ au VIH (MAIN) peut se pr senter comme une d ficience cognitive, une perte d'attention et une alt ration de la m moire. La biopsie c r brale chez les patients qui ont t trait s pour TE mais qui continuent pr senter un dysfonctionnement neurologique choue souvent identifier les organismes. Les autopsies de patients infect s par Toxoplasma ont d montr l'implication de plusieurs organes, y compris les poumons, le tractus gastro-intestinal, le pancr as, la peau, les yeux, le c ur et le foie. La pneumonie Toxoplasma peut tre confondue avec la pneumonie Pneumocystis (PcP). L'atteinte respiratoire se pr sente g n ralement sous forme de dyspn e, de fi vre et de toux non productive et peut rapidement voluer vers une insuffisance respiratoire aigu avec h moptysie, acidose m tabolique, hypotension et (occasionnellement) coagulation intravasculaire diss min e. Des tudes histopathologiques d montrent une n crose et un infiltrat cellulaire mixte. La pr sence d'organismes est un indicateur diagnostique utile, mais les organismes peuvent galement tre trouv s dans les tissus sains. L'infection du c ur est g n ralement asymptomatique, mais peut tre associ e une tamponnade cardiaque ou une insuffisance biventriculaire. Des infections du tractus gastro-intestinal et du foie ont t document es. Toxoplasmose cong nitale Entre 400 et 4 000 nourrissons n s chaque ann e aux tats-Unis sont atteints de toxoplasmose cong nitale. L'infection aigu chez les m res qui contractent T. gondii pendant la grossesse est g n ralement asymptomatique ; la plupart de ces femmes sont diagnostiqu es par un d pistage s rologique pr natal. L'infection du placenta entra ne une infection h matog ne du f tus. Au fur et mesure que la gestation avance, la proportion de f tus infect s augmente, mais la gravit clinique de l'infection diminue. Bien que les enfants infect s puissent initialement tre asymptomatiques, la persistance de T. gondii peut entra ner une r activation et une maladie clinique - le plus souvent une chorior tinite - des d cennies plus tard. Les facteurs associ s des handicaps relativement graves comprennent les retards dans le diagnostic et dans l'initiation du traitement, l'hypoxie et l'hypoglyc mie n onatales, une d ficience visuelle profonde (voir Infection oculaire ci-dessous), une hydroc phalie non corrig e et une augmentation de la pression intracr nienne. S'ils sont trait s de mani re appropri e, plus de 70 % des enfants pr sentent des r sultats d veloppementaux, neurologiques et ophtalmologiques normaux lors des valuations de suivi. Le traitement pendant 1 an avec de la pyrim thamine, un sulfonamide et de l'acide folinique est tol r avec une toxicit minimale (voir Traitement ci-dessous). Infection oculaire On estime que l'infection T. gondii est l'origine de 35 % de tous les cas de chorior tinite aux tats-Unis et Europe On pensait auparavant que la majorit des cas de maladie oculaire taient dus une infection cong nitale. La nouvelle toxoplasmose oculaire chez les personnes immunocomp tentes se produit plus fr quemment qu'on ne le pensait auparavant et a t associ e des closions Victoria (Colombie-Britannique) et en Am rique du Sud. Une vari t de manifestations oculaires sont document es, notamment une vision floue, un scotome, une photophobie et des douleurs oculaires. Une atteinte maculaire se produit, avec perte de la vision centrale, et le nystagmus est secondaire une mauvaise fixation. L'implication des muscles extraoculaires peut entra ner des troubles de la convergence et du strabisme. Un examen ophtalmologique doit tre entrepris chez les nouveau-n s suspect s d'infection cong nitale. Au fur et mesure que l'inflammation se r sout, la vision s'am liore, mais les pouss es pisodiques de chorior tinite, qui d truisent progressivement le tissu r tinien et entra nent un gl |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | aucome, sont courantes. L'examen ophtalmologique r v le des taches jaune-blanc ressemblant du coton avec des marges d'hyper mie indistinctes. mesure que les l sions vieillissent, les plaques blanches avec des bords distincts et des taches noires dans le pigment r tinien deviennent plus apparentes. Les l sions sont g n ralement situ es pr s du p le post rieur de la r tine ; elles peuvent tre uniques mais sont plus souvent multiples. Les l sions cong nitales peuvent tre unilat rales ou bilat rales et montrer des signes de d g n rescence chorior tinienne massive avec une fibrose tendue. Autour de ces zones d'atteinte se trouvent une r tine et un syst me vasculaire normaux. Chez les patients atteints du sida, les l sions r tiniennes sont souvent importantes, avec une n crose r tinienne diffuse, et comprennent la fois des tachyzo tes libres et des kystes contenant des bradyzo tes. La chorior tinite toxoplasmique peut tre un prodrome au d veloppement de l'enc phalite. DIAGNOSTIC Liquides tissulaires et corporels Le diagnostic diff rentiel de la toxoplasmose aigu peut tre tabli par une culture appropri e, des tests s rologiques et une PCR (Tableau 253-1). Bien que disponible uniquement dans des laboratoires sp cialis s, l'isolement de T. gondii du sang ou d'autres fluides corporels peut tre r alis apr s la subinoculation de l' chantillon dans la cavit p riton ale des souris. Si aucun parasite n'est trouv dans le liquide p riton al de la souris 6 10 jours apr s l'inoculation, son titre s rique anti-Toxoplasma peut tre valu 4 6 semaines apr s l'inoculation. L'isolement de T. gondii partir des fluides corporels du patient refl te une infection aigu , tandis que l'isolement partir de tissus biopsi s n'est qu'une indication de la pr sence de kystes tissulaires et ne doit pas tre interpr t tort comme une preuve de toxoplasmose aigu . La parasit mie persistante chez les patients pr sentant une infection latente asymptomatique est rare. L'examen histologique des ganglions lymphatiques peut sugg rer les changements caract ristiques d crits ci-dessus. La mise en vidence de tachyzo tes dans les ganglions lymphatiques permet d' tablir le diagnostic de toxoplasmose aigu . Comme la subinoculation chez la souris, la d monstration histologique de kystes contenant des bradyzo tes confirme une infection ant rieure par T. gondii, mais n'est pas diagnostique pour une infection aigu . S rologie Les proc dures mentionn es ci-dessus ont une grande valeur diagnostique mais sont limit es par les difficult s rencontr es soit dans la croissance Abr viations : SNC, syst me nerveux central ; PCR, r action en cha ne par polym rase. Source : Adapt de JD Schwartzman : Toxoplasmosis, in Principles and Practice of Clinical Parasitology. Hoboken : Wiley. des parasites in vivo ou dans l'identification des tachyzo tes par des m thodes histochimiques. Les tests s rologiques sont devenus la m thode de diagnostic de routine. Le diagnostic d'infection aigu par T. gondii peut tre tabli par la d tection de la pr sence simultan e d'anticorps IgG et IgM contre Toxoplasma dans le s rum. La pr sence d'IgA circulantes favorise le diagnostic d'une infection aigu . Le test de colorant Sabin-Feldman, le test indirect d'anticorps fluorescents et le test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) mesurent tous de mani re satisfaisante les anticorps IgG circulants dirig s contre Toxoplasma. Des titres d'IgG positifs (>1:10) peuvent tre d tect s d s 2 3 semaines apr s l'infection. Ces titres atteignent g n ralement un pic 6 8 semaines et diminuent lentement jusqu' un nouveau niveau de base qui persiste vie. L'avidit des anticorps augmente avec le temps et peut tre utile dans les cas difficiles pendant la grossesse pour tablir quand une infection peut s' tre produite. Le titre en IgM s rique doit tre mesur de concert avec le titre en IgG pour mieux tablir le moment de l'infection ; soit le dosage IgM-ELISA en double sandwich, soit le dosage IgM-immunosorbant (IgM-ISAGA) doit tre utilis . Les deux tests sont sp cifiques et sensibles, avec moins de r sultats faussement positifs que les autres tests commerciaux. L'IgA-ELISA double sandwich est plus sensible que l'IgM-ELISA pour d tecter une infection cong nitale chez le f tus et le nouveau-n . Bien qu'un r sultat IgM n gatif avec un titre IgG positif indique une infection distance, les IgM peuvent persister pendant >1 an et ne doivent pas n cessairement tre consid r es comme le reflet d'une maladie aigu . Si une toxoplasmose aigu est suspect e, un panel plus tendu de tests s rologiques peut tre effectu . Aux tats-Unis, les tests sont disponibles au Toxoplasma Serology Laboratory de la Palo Alto Medical 1403 Foundation (http://www.pamf.org/serology/clinicianguide.html). T. gondii dans des chantillons biologiques ind pendamment de la r ponse s rologique. Les r sultats obtenus avec la PCR ont sugg r une sensibilit , une sp cificit et une u |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tilit clinique lev es dans le diagnostic de l'ET, et la technologie PCR peut devenir plus facilement disponible dans les milieux pauvres en ressources. La PCR en temps r el est une technique prometteuse qui peut fournir des r sultats quantitatifs. Les isolats peuvent tre g notyp s et des s quences polymorphes peuvent tre obtenues, avec identification cons quente de la souche pr cise. Les tudes pid miologiques mol culaires avec des marqueurs polymorphes ont t utiles pour corr ler les signes cliniques et les sympt mes de la maladie avec diff rents g notypes de T. gondii. L'adulte ou l'enfant immunocomp tent Pour le patient qui pr sente uniquement une ad nopathie, un titre d'IgM positif est une indication d'infection aigu et une indication de traitement, si cela est cliniquement justifi (voir Traitement ci-dessous). Le titre en IgM s rique doit tre d termin nouveau dans 3 semaines. Une l vation du titre en IgG sans augmentation du titre en IgM sugg re que l'infection est pr sente mais n'est pas aigu . S'il y a une augmentation limite des IgG ou des IgM, les titres doivent tre r valu s dans 3 4 semaines. L'h te immunod prim Un diagnostic clinique pr sum d'ET chez les patients atteints du sida est bas sur la pr sentation clinique, les ant c dents d'exposition (comme en t moigne la s rologie positive) et l' valuation radiologique. Pour d tecter une infection latente par T. gondii, les personnes infect es par le VIH doivent tre test es pour d tecter la pr sence d'anticorps IgG contre le toxoplasme peu de temps apr s le diagnostic de l'infection par le VIH. Lorsque ces crit res sont utilis s, la valeur pr dictive atteint 80 %. Plus de 97 % des patients atteints du sida et de la toxoplasmose ont un anticorps IgG contre T. gondii dans le s rum. Les anticorps s riques IgM ne sont g n ralement pas d tectables. Bien que les titres d'IgG ne soient pas corr l s une infection active, les signes s rologiques d'infection pr c dent pratiquement toujours le d veloppement de l'ET. Il est donc important de d terminer le statut en anticorps anti-Toxoplasma de tous les patients infect s par le VIH. Les titres d'anticorps peuvent varier de n gatifs 1:1024 chez les patients atteints du sida et de TE. Moins de 3 % des patients n'ont pas d'anticorps d montrable contre Toxoplasma au moment du diagnostic d'ET. Les patients atteints de TE pr sentent des anomalies focales ou multifocales d montrables par tomodensitom trie ou IRM. L' valuation neuroradiologique doit inclure une tomodensitom trie de contraste double dose de la t te. Par ce test, des l sions d'am lioration du contraste uniques et fr quemment multiples (<2 cm) peuvent tre identifi es. L'IRM pr sente g n ralement de multiples l sions situ es dans les deux h misph res, les ganglions de la base et la jonction cortico-m dullaire tant les plus fr quemment impliqu s ; l'IRM fournit une valuation plus sensible de l'efficacit du traitement que la tomodensitom trie (Fig. 253-2). Ces r sultats ne sont pas pathognomoniques de l'infection Toxoplasma, car 40 % des lymphomes du SNC sont multifocaux et 50 % renforcent l'anneau. Pour l'IRM et la tomodensitom trie, le taux de r sultats faux n gatifs est de 10 % La d couverte d'une seule l sion l'IRM augmente la probabilit d'un lymphome primitif du SNC (dans lequel les l sions solitaires sont quatre fois plus probables que dans l'ET) et renforce l'argument en faveur de la r alisation d'une biopsie c r brale. Un essai th rapeutique de m dicaments anti-Toxoplasma est fr quemment utilis pour valuer le diagnostic. Le traitement des TE pr sum s avec de la pyrim thamine plus de la sulfadiazine ou de la clindamycine entra ne une am lioration clinique quantifiable chez >50 % des patients au jour 3. La leucovorine est administr e pour pr venir la toxicit de la moelle osseuse. Au jour 7, >90 % des patients trait s montrent des signes d'am lioration. En revanche, si les patients ne r pondent pas ou ont un lymphome, les signes et sympt mes cliniques s'aggravent au jour 7. Les patients de cette cat gorie n cessitent une biopsie c r brale avec ou sans changement de traitement. Cette proc dure peut maintenant tre effectu e par une m thode st r otaxique guid e par CT qui r duit le risque de complications. La biopsie c r brale de T. gondii identifie des organismes dans 50 75 % des cas. L'amplification par PCR du LCR peut galement confirmer la toxoplasmose ou sugg rer d'autres diagnostics (tableau 253-1), tels que la leucoenc phalopathie multifocale progressive (virus JC positif) ou le lymphome primitif du SNC (virus Epstein-Barr positif). La TDM et l'IRM avec contraste sont actuellement les tests d'imagerie diagnostique standard pour l'ET. Comme dans d'autres conditions, la r ponse radiologique peut tre en retard par rapport la r ponse clinique. La r solution des l sions peut prendre de 3 semaines 6 mois. Certains patients montrent une am lioration clinique malgr l'aggravation des r sultats |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | radiographiques. Infection cong nitale La question pr occupante lorsqu'une femme enceinte a des preuves d'une infection r cente T. gondii est de savoir si le f tus est infect . Analyse PCR du liquide amniotique pour le g ne B1 de T. gondii a remplac le pr l vement de sang f tal. Le diagnostic s rologique est bas sur la persistance d'anticorps IgG ou d'un titre d'IgM positif apr s la premi re semaine de vie (un d lai qui exclut la fuite placentaire). La d termination des IgG doit tre r p t e tous les 2 mois. Une augmentation des IgM au-del de la premi re semaine de vie indique une infection aigu . Jusqu' 25 % des nouveau-n s infect s peuvent tre s ron gatifs et subir des examens physiques de routine normaux. Ainsi, l' valuation de l' il et du cerveau, avec des tests ophtalmologiques, une valuation du LCR et des tudes radiologiques, est importante pour tablir le diagnostic. Toxoplasmose oculaire Le titre en anticorps s riques peut ne pas tre corr l la pr sence de l sions actives dans le fond de l' il, en particulier en cas de toxoplasmose cong nitale. En g n ral, un titre d'IgG positif (mesur dans du s rum non dilu si n cessaire) en conjonction avec des l sions typiques tablit le diagnostic. La production d'anticorps dans les fluides oculaires, exprim e en termes de coefficient de Goldmann-Witmer, a t d crite pour le diagnostic de la maladie oculaire, mais n'est pas toujours corr l e aux r sultats de la PCR. Si les l sions sont atypiques et que le titre en anticorps s riques est dans la fourchette faiblement positive, le diagnostic est pr somptif. Le test IgG polyclonal sp cifique de l'antig ne parasitaire ainsi que la PCR sp cifique du parasite peuvent faciliter le diagnostic. En cons quence, le diagnostic clinique de la toxoplasmose oculaire peut tre tay dans 60 90 % des cas par des tests de laboratoire, en fonction du moment de la ponction de la chambre ant rieure et du panel d'analyses d'anticorps utilis . Dans les autres cas, la possibilit d'un diagnostic de laboratoire faussement n gatif ou d'un diagnostic clinique incorrect ne peut tre clarifi e davantage. Les nouveau-n s infect s de fa on cong nitale sont trait s avec de la pyrim thamine orale quotidienne (1 mg/kg) et de la sulfadiazine (100 mg/kg) avec de l'acide folinique pendant 1 an. Selon les signes et les sympt mes, la prednisone (1 mg/kg par jour) peut tre utilis e pour une infection cong nitale. Certains tats am ricains et certains pays d pistent r guli rement les femmes enceintes (France, Autriche) et/ou les nouveau-n s (Danemark, Massachusetts). Les sch mas de prise en charge et de traitement varient selon le pays et le centre de traitement. La plupart des experts utilisent la spiramycine pour traiter les femmes enceintes atteintes de toxoplasmose aigu au d but de la grossesse et utilisent la pyrim thamine/ sulfadiazine/acide folinique pour traiter les femmes s roconverties apr s 18 semaines de grossesse ou en cas d'infection foetale document e. Ce traitement est quelque peu controvers : les tudes cliniques, qui ont inclus peu de femmes non trait es, n'ont pas prouv l'efficacit d'un tel traitement dans la pr vention de la toxoplasmose cong nitale. Cependant, des tudes sugg rent que le traitement pendant la grossesse diminue la gravit de l'infection. De nombreuses femmes infect es au cours du premier trimestre choisissent l'interruption de grossesse. Ceux qui n'interrompent pas leur grossesse se voient proposer un traitement antibiotique pr natal pour r duire la fr quence et la gravit de l'infection Toxoplasma chez le nourrisson. La dur e optimale du traitement pour un enfant atteint de toxoplasmose cong nitale asymptomatique n'est pas claire, bien que la plupart des cliniciens aux tats-Unis traiteraient l'enfant pendant 1 an la lumi re des enqu tes de cohorte men es par l' tude nationale collaborative sur la toxoplasmose cong nitale de Chicago-Based. Les adultes et les enfants plus g s immunologiquement comp tents qui ne souffrent que d'ad nopathie ne n cessitent pas de traitement sp cifique, sauf s'ils pr sentent des sympt mes persistants et graves. Les patients atteints de toxoplasmose oculaire sont g n ralement trait s pendant 1 mois avec de la pyrim thamine plus de la sulfadiazine ou de la clindamycine et parfois avec de la prednisone. Le traitement doit tre supervis par un ophtalmologiste familier avec la maladie de Toxoplasma. La maladie oculaire peut tre auto-limit e sans traitement, mais le traitement est g n ralement envisag pour les l sions graves ou proches de la fov a ou du disque optique. INFECTION chez LES PATIENTS immunod prim s Prophylaxie primaire Les patients atteints du sida doivent tre trait s pour une toxoplasmose aigu ; chez les patients immunod prim s, la toxoplasmose est rapidement mortelle si elle n'est pas trait e. Avant l'introduction du cART, le temps de survie m dian tait >1 an pour les patients qui pouvaient tol rer un traitement pour l'ET. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Malgr leur toxicit , les m dicaments utilis s pour traiter l'ET taient n cessaires la survie avant le traitement antir troviral. L'incidence des TE a diminu mesure que la survie des patients infect s par le VIH a augment gr ce l'utilisation du cART. En Afrique, de nombreux patients ne re oivent un diagnostic d'infection par le VIH qu'apr s avoir d velopp des infections opportunistes. Par cons quent, la prise en charge optimale de ces infections opportunistes est importante si l'on veut tirer parti des avantages de la th rapie antir trovirale compl mentaire. L'incidence de l'ET dans les milieux sous-financ s n'est pas claire en raison du manque d'installations pour les tests s rologiques et l'imagerie. Les patients atteints du sida qui sont s ropositifs pour T. gondii et qui ont un nombre de lymphocytes T CD4+ <100/ L doivent recevoir une prophylaxie contre l'ET. Parmi les agents actuellement disponibles, le trim thoprime-sulfam thoxazole (TMP-SMX) semble tre une alternative efficace pour le traitement de l'ET dans les milieux pauvres en ressources o la combinaison pr f r e de pyrim thamine et de sulfadiazine n'est pas disponible. La dose quotidienne de TMP-SMX (un comprim double force) recommand e comme sch ma th rapeutique pr f r pour la prophylaxie de la PcP est efficace contre l'ET. Si les patients ne peuvent pas tol rer le TMP-SMX, l'alternative recommand e est la dapsone-pyrim thamine, qui est galement efficace contre la PcP. L'atovaquone avec ou sans pyrim thamine peut galement tre envisag e. La monoth rapie prophylactique avec la dapsone, la pyrim thamine, l'azithromycine, la clarithromycine ou la pentamidine en a rosol est probablement insuffisante. Les patients atteints du sida qui sont s ron gatifs pour Toxoplasma et qui ne re oivent pas de prophylaxie pour PcP doivent subir un nouveau test d'anticorps IgG contre Toxoplasma si leur nombre de lymphocytes T CD4+ chute <100/ L. Si une s roconversion a eu lieu, le patient doit recevoir une prophylaxie comme d crit ci-dessus. Arr t de la prophylaxie primaire Les tudes actuelles indiquent que la prophylaxie contre l'ET peut tre interrompue chez les patients qui ont r pondu au cART et dont le nombre de lymphocytes T CD4+ est >200/ L depuis 3 mois. Bien que les patients dont le nombre de lymphocytes T CD4+ est <100/ L soient les plus risque de d velopper une TE, le risque que cette maladie se d veloppe lorsque le nombre aura augment 100 200/ L n'a pas t tabli. Ainsi, la prophylaxie doit tre arr t e lorsque le nombre a augment >200/ L. L'arr t du traitement r duit le fardeau de la pilule ; le potentiel de toxicit des m dicaments, d'interaction m dicamenteuse ou de s lection d'agents pathog nes r sistants aux m dicaments ; et le co t. La prophylaxie doit tre reprise si le nombre de lymphocytes T CD4+ diminue nouveau jusqu' <100 200/ L. Les personnes qui ont termin le traitement initial pour TE doivent recevoir un traitement ind finiment moins que la reconstitution immunitaire, avec un nombre de lymphocytes T CD4+ >200/ L, ne se produise la suite du cART. La th rapie combin e avec la pyrim thamine plus la sulfadiazine plus la leucovorine est efficace cette fin. Une alternative la sulfadiazine dans ce sch ma est la clindamycine. Les patients recevant une prophylaxie secondaire pour l'ET courent un faible risque de r cidive lorsqu'ils ont termin le traitement initial pour l'ET, restent asymptomatiques et pr sentent des signes de restauration de la fonction immunitaire. Les personnes infect es par le VIH doivent avoir un nombre de lymphocytes T CD4+ >200/ L pendant au moins 6 mois apr s le traitement antir troviral. Cette recommandation est coh rente avec des donn es plus d taill es indiquant l'innocuit de l'arr t de la prophylaxie secondaire pour d'autres infections opportunistes au cours d'une infection VIH avanc e. Il est recommand de r p ter l'IRM du cerveau. La prophylaxie secondaire doit tre r introduite si le nombre de lymphocytes T CD4+ diminue <200/ L. Toutes les personnes infect es par le VIH doivent tre inform es des sources d'infection par Toxoplasma. Les risques d'infection primaire par Toxoplasma peuvent tre r duits en ne mangeant pas de viande insuffisamment cuite et Causes : Infection asymptomatique, diarrh e aigu ou diarrh e chronique et malabsorption. L'intestin gr le peut pr senter un moussement des villosit s, une hypertrophie des cryptes et une inflammation des muqueuses. L'excystation suit l'exposition l'acide gastrique et aux prot ases intestinales, lib rant des formes trophozo tes qui se multiplient par fission binaire et r sident dans l'intestin gr le sup rieur adh rent aux ent rocytes. Les kystes et les trophozo tes passent dans les selles dans l'environnement. Les kystes sont ing r s (10-25 kystes) dans de l'eau ou des aliments contamin s ou par transmission f cale-orale directe (comme dans les garderies). L'encystation se produit dans de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s conditions de changements de concentration de sel biliaire et de pH alcalin. Les kystes parois lisses peuvent contenir deux trophozo tes. Les kystes peuvent survivre dans l'environnement (jusqu' plusieurs semaines dans l'eau froide). Ils peuvent galement infecter des esp ces de mammif res non humains. FIGuRE 254-1 Cycle de vie de Giardia. (Reproduit avec la permission de RL Guerrant et al [eds] : Tropical Infectious Diseases : Principles, Pathogens and Practice, 2nd ed, p 987. 2006, avec la permission d'Elsevier Science.) Les eaux de surface, allant des ruisseaux de montagne aux grands r servoirs municipaux, peuvent tre contamin es par des kystes de Giardia d'origine f cale. L'efficacit de l'eau en tant que moyen de transmission est renforc e par le petit inoculum infectieux de Giardia, la survie prolong e des kystes en vitant le mat riel contamin par les oocystes (c'est- -dire la liti re d'un chat). Plus pr cis ment, l'agneau, le b uf et le porc doivent tre cuits une temp rature interne de 165 -170 F ; d'un point de vue plus pratique, la viande cuite jusqu' ce qu'elle ne soit plus rose l'int rieur satisfait g n ralement cette exigence. Les mains doivent tre lav es soigneusement apr s le travail dans le jardin, et tous les fruits et l gumes doivent tre lav s. L'ingestion de crustac s crus est un facteur de risque de toxoplasmose, tant donn que le m canisme d'alimentation par filtration des palourdes et des moules concentre les oocystes. FIGuRE 254-2 Trophozo tes de Giardia binucl s et flagell s. Infections intestinales protozoaires et trichomonase Peter F. Weller INFECTIONS PROTOZOAIRES GIARDIASE 254 Si le patient poss de un chat, la liti re doit tre nettoy e ou chang e quotidiennement, de pr f rence par une personne s ron gative et non enceinte ; sinon, les patients doivent se laver soigneusement les mains apr s avoir chang la liti re. Les bacs liti re doivent tre chang s quotidiennement si possible, car les oocystes fra chement excr t s n'auront pas sporul et ne seront pas infectieux. Les patients doivent tre encourag s garder leurs chats l'int rieur et ne pas adopter ou manipuler de chats errants. Les chats ne doivent tre nourris qu'avec des aliments commerciaux en conserve ou s ch s ou des aliments de table bien cuits, et non avec des viandes crues ou insuffisamment cuites. Il n'est pas n cessaire de conseiller aux patients de se s parer de leur chat ou de faire tester leur chat pour la toxoplasmose. Le sang destin tre transfus des personnes immunod prim es s ron gatives pour Toxoplasma doit tre soumis un d pistage d'anticorps contre |||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||T. gondii. |||UNTRANSLATED_CONTENT_END|||Bien qu'un tel d pistage s rologique ne soit pas syst matiquement effectu , les femmes s ron gatives doivent faire l'objet d'un d pistage plusieurs reprises pendant la grossesse si elles sont expos es des conditions environnementales qui les exposent un risque d'infection par T. gondii. Les personnes s ropositives doivent adh rer troitement ces mesures pr ventives. Giardia intestinalis ( galement connu sous le nom de G. lamblia ou G. duodena lis) est un parasite protozoaire cosmopolite qui habite l'intestin gr le des humains et d'autres mammif res. La giardiase est l'une des maladies parasitaires les plus courantes dans les pays d velopp s et en d veloppement du monde entier, causant la fois des maladies intestinales end miques et pid miques et de la diarrh e. Cycle de vie et pid miologie (Fig. 254-1) L'infection suit l'ingestion de kystes r sistants l'environnement, qui exkyste dans l'intestin gr le, lib rant des trophozo tes flagell s (Fig. 254-2) qui se multiplient par fission binaire. Giardia reste un agent pathog ne de l'intestin gr le proximal et ne se diss mine pas de mani re h matog ne. Les trophozo tes restent libres dans la lumi re ou se fixent l' pith lium muqueux au moyen d'un disque ventral d'aspiration. Lorsqu'un trophozo te rencontre des conditions alt r es, il forme un kyste morphologiquement distinct, qui est le stade du parasite habituellement pr sent dans les selles. Les trophozo tes peuvent tre pr sents et m me pr dominent dans les selles molles ou aqueuses, mais c'est le kyste r sistant qui survit l'ext rieur du corps et qui est responsable de la transmission. Les kystes ne tol rent pas le chauffage ou la dessiccation, mais ils restent viables pendant des mois dans de l'eau douce froide. Le nombre de kystes excr t s varie consid rablement mais peut approcher 107 par gramme de selles. L'ingestion d'aussi peu que 10 kystes est suffisante pour provoquer une infection chez l'homme. Parce que les kystes sont infectieux lorsqu'ils sont excr t s, la transmission de personne personne se produit lorsque l'hygi ne f cale est m diocre. La giardiase est particuli rement r pandue dans les garderies ; la propagation de personne personne a galement lieu dans d'autres contextes institutionnel |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s avec une mauvaise hygi ne f cale et lors d'un contact anal-oral. Si les aliments sont contamin s par des kystes de Giardia apr s la cuisson ou la pr paration, une transmission d'origine alimentaire peut se produire. La transmission par l'eau est responsable des infections pisodiques (par exemple, chez les campeurs et les voyageurs) et des pid mies majeures dans les zones m tropolitaines. 1406 dans l'eau froide, et la r sistance des kystes la mort par des m thodes de chloration de routine qui sont ad quates pour contr ler les bact ries. Kystes viables ou filtration. aux Etats-Unis, Cryptosporidium ; voir ci-dessous) est une com-Isospora -+ + mon cause d' pid mies hydriques de Cyclospora -+ + gastro-ent rite. Giardia est fr quent dans les pays en d veloppement-Microsporidia ing, et les infections peuvent tre acquises par des taches, des tissus par les voyageurs. Il existe plusieurs g notypes reconnus ou aO+P, ovules et parasites. bTests d'amplification de l'acide nucl ique. assemblages de G. intestinalis. Les infections humaines sont dues aux assemblages A et B, tandis que d'autres assemblages sont plus fr quents chez d'autres animaux, y compris les chats, les selles, et d'autres signes et sympt mes de colite sont rares et les chiens. Comme les castors des r servoirs impliqu s dans les pid mies, les chiens sugg rent un diagnostic diff rent ou une maladie concomitante. Les sympt mes ont tendance s'aggraver et les chats ont t infect s par les assemblages A et B, une infection intermittente mais r currente et progressivement d bilitante, ce qui sugg re que ces animaux pourraient tre des sources d'humains pr sentant les sympt mes invalidants aigus associ s de nombreuses infections bact riennes ent riques. En raison de la maladie moins grave et de la propension La giardiase, comme la cryptosporidiose, cr e des infections chroniques conomiques importantes, les patients peuvent demander un avis m dical tardif en raison des co ts encourus pour l'installation de l'eau de la maladie ; cependant, la maladie peut tre grave, entra nant des syst mes de malabsorpfiltration n cessaires pour pr venir les pid mies d'origine hydrique, dans la tion, la perte de poids, le retard de croissance et la d shydratation. Un certain nombre de prises en charge d' pid mies impliquant de grandes communaut s et des manifestations extra-intestinales ont t d crites, telles que l'urticaire, l' valuation et le traitement des infections end miques, l'uv ite ant rieure et l'arthrite ; il n'est pas clair si elles sont caus es par la giardiase ou des processus concomitants. Physiopathologie Les raisons pour lesquelles certains patients infect s, mais pas tous, peuvent pr senter une giardiase s v re chez les patients pr sentant des manifestations cliniques d'hypogammaglobuline et les m canismes par lesquels Giardia et peut compliquer d'autres maladies intestinales pr existantes, telles que les alt rations de la fonction du petit intestin, sont largement inconnus. survenant dans la mucoviscidose. Chez les patients atteints du sida, Giardia peut causerBien que les trophozo tes adh rent l' pith lium, il ne s'agit pas d'une maladie ent rique invasive r fractaire au traitement. mais peut provoquer une apoptose des ent rocytes, un dysfonctionnement de la barri re pith liale et une malabsorption et une s cr tion des cellules pith liales. Diagnostic de lactose cons cutif (Tableau 254-1) La giardiase est diagnostiqu e par la d tection d'une intol rance et, chez une minorit d'adultes et d'enfants infect s, d'antig nes parasitaires significatifs dans les selles, par l'identification de kystes dans les selles. La malabsorption est un signe clinique de la perte d'enzyme de bordure de brosse ou de trophozo tes dans les selles ou l'intestin gr le, ou par des activit s d'acides nucl iques. Dans la plupart des infections, la morphologie de l'intestin est inchang e ; tests d'amplification (TAAN). Les kystes sont ovales, mesurent 8 12 m cependant, chez les patients symptomatiques infect s de mani re chronique, l'histopatho-7 10 m, et contiennent de mani re caract ristique quatre noyaux. Les trophozo tes sont des d couvertes logiques (y compris les villosit s aplaties) et les manifestations cliniques sont des parasites en forme de poire, convexes dorsalement, aplatis avec deux noyaux et ressemblent parfois ceux de l' pinette tropicale et de l'ent rope sensible au gluten - quatre paires de flagelles (Fig. 254-2). Le diagnostic est parfois difficile poser. La pathogen se de la diarrh e dans la giardiase n'est pas connue pour s' tablir. Examen direct des selles fra ches ou correctement conserv es comme L'histoire naturelle de l'infection Giardia varie consid rablement. Les infections ainsi que les m thodes de concentration doivent tre utilis es. Parce que l'excr tion des kystes peut tre avort e, transitoire, r currente ou chronique. G. intestinalis est variable et peut parfois tre ind tectable, l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es parasites d'examen r p t s varient g notypiquement, et de telles variations peuvent contribuer aux selles, l' chantillonnage du liquide duod nal et la biopsie de l'intestin gr le. Des facteurs parasites ainsi que des facteurs h tes peuvent tre n cessaires pour d tecter le parasite. Les tests pour les antig nes parasitaires sont importants pour d terminer l' volution de l'infection et de la maladie. Les deux selles sont au moins aussi sensibles et sp cifiques que de bonnes r ponses microscopiques examinacellulaires et humorales se d veloppent dans les infections humaines, mais leurs tions et sont plus faciles r aliser. Les TAAN plus r cents sont tr s sensibles, mais des r les pr cis dans la pathogen se de la maladie et/ou le contr le de l'infection ne sont pas toujours disponibles pour une utilisation clinique l'heure actuelle. inconnu. Parce que les patients atteints d'hypogammaglobulin mie souffrent d'infections prolong es et graves qui r pondent mal au traitement, les r ponses immunitaires humorales semblent tre importantes. plus le nombre Les taux de gu rison avec le m tronidazole (250 mg trois fois par jour pendant 5 jours) sont les c ptibilit s des jeunes que des personnes g es et des personnes nouvellement expos es que des populations expos es de fa on chronique sugg rent qu'au moins partiellement habituellement >90%. Le tinidazole (2 g une fois par voie orale) peut tre plus efficace que le m tronidazole. L'albendazole (400 mg par jour pendant 5 10 jours) est une immunit protectrice qui peut se d velopper. efficace comme le m tronidazole et est associ moins d'effets secondaires. Manifestations cliniques Les manifestations de la giardiase vont du nitazoxanide (500 mg deux fois par jour pendant 3 jours) est un agent alternatif asymptomatique la diarrh e fulminante et la malabsorption. Treatment of giardiasis. La paromomycine, un aminoside oral, les personnes infect es sont asymptomatiques, mais dans les pid mies, la proportion n'est pas bien absorb , peut tre administr aux grossesses symptomatiques, les cas symptomatiques peuvent tre plus lev s. Les sympt mes peuvent se d velopper soudainement chez les patients, bien que les informations soient limit es sur l'efficacit de ce facteur progressivement. Chez les personnes atteintes de giardiase aigu , les sympt mes se d veloppent apr s l' radication de l'infection par l'agent. une p riode d'incubation qui dure au moins 5 6 jours et g n ralement 1 3 semaines. Presque tous les patients r pondent au traitement et sont gu ris, bien que les sympt mes pr coces pro minents comprennent la diarrh e, les douleurs abdominales, les ballonnements, certains avec une giardiase chronique pr sentent une r solution retard e des sympbelchies, des aphtes, des naus es et des vomissements. Bien que la diarrh e soit fr quente, elle survient apr s l' radication de Giardia. Pour beaucoup de ces derniers patients, les manifestations intestinales sup rieures telles que les naus es, les vomissements, les ballonnements et les sympt mes r siduels refl tent probablement une r g n ration retard e de la douleur int sabdominale. La dur e de la giardiase aigu est celle des enzymes de la bordure en brosse du tinal. La persistance de l'infection doit tre documentairement sup rieure 1 semaine, bien que la diarrh e disparaisse souvent. Personnes ayant subi un examen des selles avant la reprise du traitement. Les patients atteints de giardiase chronique peuvent pr senter, avec ou sans exp rience, qui restent infect s apr s des traitements r p t s doivent tre valu s comme un pisode symptomatique aigu ant c dent. La diarrh e n'est pas n cessairement due une r infection par des membres de la famille, des contacts personnels troits, des flatulences importantes mais accrues, des selles molles, des ructations sulfureuses et des sources environnementales, ainsi qu' une hypogammaglobulin mie. (dans certains cas), une perte de poids se produit. Les sympt mes peuvent tre continus ou, dans les cas r fractaires plusieurs cycles de traitement, prolong s, pisodiques et peuvent persister pendant des ann es. Certaines personnes qui ont relativement pris du m tronidazole (750 mg trois fois par jour pendant 21 jours) ou un traitement avec des sympt mes l gers pendant de longues p riodes reconnaissent que l' tendue de leurs combinaisons d'agents multiples vari es en fonction de l'inconfort n'a t couronn e de succ s que r trospectivement. Fi vre, pr sence de sang et/ou de mucus dans Pr vention La giardiase peut tre vit e par la consommation d'aliments et d'eau non contamin s et par l'hygi ne personnelle lors de la prestation de soins aux enfants infect s. Faire bouillir ou filtrer de l'eau potentiellement contamin e pr vient l'infection. Le parasite coccidien Cryptosporidium provoque une maladie diarrh ique qui est auto-limit e chez les h tes humains immunocomp tents, mais peut tre grave chez les personnes atteintes du sida o |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | u d'autres formes d'immunod ficience. Deux esp ces de Cryptosporidium, C. hominis (en particulier aux tats-Unis, en Afrique subsaharienne et en Asie) et C. parvum (en Europe), causent la plupart des infections humaines. Cycle de vie et pid miologie Les esp ces de Cryptosporidium sont largement distribu es dans le monde. La cryptosporidiose est acquise par la consommation d'oocystes (dose infectieuse de 50 % : ~132 oocystes de C. parvum chez les individus non immunis s), qui s'extraient pour lib rer des sporozo tes qui leur tour p n trent et infectent les cellules pith liales intestinales. Le d veloppement ult rieur du parasite implique la fois des cycles asexu s et sexuels, qui produisent des formes capables d'infecter d'autres cellules pith liales et de g n rer des oocystes qui sont transmis dans les selles. Les esp ces de Cryptosporidium infectent un certain nombre d'animaux, et C. parvum peut se propager des animaux infect s aux humains. tant donn que les oocystes sont imm diatement infectieux lorsqu'ils sont transmis dans les selles, la transmission de personne personne a lieu dans les garderies et chez les contacts familiaux et les prestataires de soins m dicaux. La transmission par l'eau (en particulier celle de C. hominis) est responsable des infections chez les voyageurs et des pid mies de source commune. Les oocystes sont assez r sistants et r sistent la mort par chloration de routine. L'eau potable et l'eau r cr ative (p. ex., les piscines, les toboggans aquatiques) sont de plus en plus reconnues comme des sources d'infection. Physiopathologie Bien que les cellules pith liales intestinales abritent des cryptosporidies dans une vacuole intracellulaire, les moyens par lesquels la diarrh e s cr toire est provoqu e restent incertains. Aucun changement pathologique caract ristique n'est trouv par biopsie. La distribution de l'infection peut tre in gale dans le site principal de l'infection, l'intestin gr le. Les cryptosporidies se trouvent dans le pharynx, l'estomac et le gros intestin de certains patients et parfois dans les voies respiratoires. En particulier chez les patients atteints du sida, l'atteinte des voies biliaires peut provoquer une st nose papillaire, une cholangite scl rosante ou une chol cystite. Manifestations cliniques Des infections asymptomatiques peuvent survenir chez des h tes immunocomp tents et immunod prim s. Chez les personnes immunocomp tentes, les sympt mes se d veloppent apr s une p riode d'incubation d'environ1 semaine et consistent principalement en une diarrh e aqueuse non sanglante, parfois en conjonction avec des douleurs abdominales, des naus es, de l'anorexie, de la fi vre et/ou une perte de poids. Chez ces h tes, la maladie dispara t g n ralement apr s 1 2 semaines. En revanche, chez les h tes immunod prim s (en particulier ceux atteints du sida et dont le nombre de lymphocytes T CD4+ est <100/ L), la diarrh e peut tre chronique, persistante et remarquablement abondante, entra nant une d pl tion hydrique et lectrolytique cliniquement significative. Les volumes de selles peuvent varier de 1 25 l/j. La perte de poids, l' maciation et les douleurs abdominales peuvent tre graves. L'atteinte des voies biliaires peut se manifester par une douleur l' pigastrique moyen ou au quadrant sup rieur droit. Diagnostic (Tableau 254-1) L' valuation commence par un examen f cal des petits oocystes, qui sont plus petits (4 5 m de diam tre) que les stades f caux de la plupart des autres parasites. tant donn que l'examen conventionnel des selles pour d tecter les ovules et les parasites (O+P) ne d tecte pas le Cryptosporidium, un test sp cifique doit tre demand . La d tection est am lior e par l' valuation des selles (obtenues sur plusieurs jours) par plusieurs techniques, y compris les colorations modifi es acido-r sistantes et immunofluorescentes directes et les dosages immunologiques enzymatiques. De nouveaux TAAN sont utilis s. Les cryptosporidies peuvent galement tre identifi es par microscopie photonique et lectronique la surface apicale de l' pith lium intestinal partir d' chantillons de biopsie de l'intestin gr le et, moins fr quemment, du gros intestin. Le nitazoxanide, approuv par la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis pour le traitement de la cryptosporidiose, est disponible sous forme de comprim pour les adultes (500 mg deux fois par jour pendant 3 jours) et sous forme d' lixir pour les enfants. ce jour, cependant, cet agent n'a pas t efficace pour le traitement de 1407 patients infect s par le VIH, chez lesquels l'am lioration de l' tat immunitaire due au traitement antir troviral peut entra ner une am lioration de la cryptosporidiose. Sinon, le traitement comprend des soins de soutien avec remplacement des liquides et des lectrolytes et administration d'agents antidiarrh iques. L'obstruction des voies biliaires peut n cessiter une papillotomie ou la mise en place d'un tube en T. La pr vention n |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | cessite de minimiser l'exposition aux oocystes infectieux dans les excr ments humains ou animaux. L'utilisation de filtres eau submicroniques peut minimiser l'infection par l'eau potable. Le parasite coccidien Cystoisospora belli provoque une maladie intestinale humaine. L'infection est acquise par la consommation d'oocystes, apr s quoi le parasite envahit les cellules pith liales intestinales et subit des cycles de d veloppement la fois sexuels et asexu s. Les oocystes excr t s dans les selles ne sont pas imm diatement infectieux mais doivent subir une maturation suppl mentaire. Bien que C. belli infecte de nombreux animaux, on sait peu de choses sur l' pid miologie ou la pr valence de ce parasite chez l'homme. Il est plus fr quent dans les pays tropicaux et subtropicaux. Les infections aigu s peuvent commencer brusquement par de la fi vre, des douleurs abdominales et une diarrh e aqueuse non sanglante et peuvent durer des semaines ou des mois. Chez les patients atteints du sida ou immunod prim s pour d'autres raisons, les infections ne sont souvent pas auto-limit es mais ressemblent plut t une cryptosporidiose, avec une diarrh e aqueuse chronique et abondante. L' osinophilie, qui ne se trouve pas dans d'autres infections ent riques protozoaires, peut tre d tectable. Le diagnostic (Tableau 254-1) est g n ralement tabli par la d tection des gros oocystes (~25 m) dans les selles par coloration acido-r sistante modifi e. L'excr tion des oocystes peut tre faible et intermittente ; si des examens r p t s des selles ne sont pas r v lateurs, un pr l vement du contenu duod nal par aspiration ou une biopsie de l'intestin gr le (souvent avec un examen microscopique lectronique) peut tre n cessaire. Les TAAN sont de nouveaux outils de diagnostic prometteurs. Le trim thoprime-sulfam thoxazole (TMP-SMX, 160/800 mg quatre fois par jour pendant 10 jours ; et pour les patients infect s par le VIH, puis continuer trois fois par jour pendant 3 semaines) est efficace. Pour les patients intol rants aux sulfamides, la pyrim thamine (50 75 mg/j) peut tre utilis e. Des rechutes peuvent survenir chez les personnes atteintes du sida et n cessiter un traitement d'entretien par TMP-SMX (160/800 mg trois fois par semaine). Cyclospora cayetanensis, une cause de maladie diarrh ique, est distribu e dans le monde entier : une maladie due C. cayetanensis a t signal e aux tats-Unis, en Asie, en Afrique, en Am rique latine et en Europe. L' pid miologie de ce parasite n'a pas encore t enti rement d finie, mais la transmission d'origine hydrique et la transmission d'origine alimentaire (par exemple, par le basilic, les pois doux et les framboises import es) ont t reconnues. Le spectre complet de la maladie attribuable Cyclospora n'a pas t d limit . Certains patients infect s peuvent ne pr senter aucun sympt me, mais beaucoup ont de la diarrh e, des sympt mes de flulike, des flatulences et des ructations. La maladie peut tre auto-limit e, peut s'aggraver et diminuer, ou, dans de nombreux cas, peut impliquer une diarrh e prolong e, une anorexie et des sympt mes gastro-intestinaux sup rieurs, avec une fatigue soutenue et une perte de poids dans certains cas. La maladie diarrh ique peut persister pendant >1 mois. Cyclospora peut provoquer une maladie ent rique chez les patients infect s par le VIH. Le parasite est d tectable dans les cellules pith liales des chantillons de biopsie du petit intestin et provoque une diarrh e s cr toire par des moyens inconnus. L'absence de sang f cal et de leucocytes indique que la maladie due Cyclospora n'est pas caus e par la destruction de la muqueuse du petit intestin. Le diagnostic (Tableau 254-1) peut tre fait par d tection d'oocystes sph riques de 8 10 m dans les selles, bien que les examens de routine des selles O+P ne soient pas suffisants. Des examens f caux sp cifiques doivent tre demand s pour d tecter les oocystes, qui sont plus ou moins r sistants l'acide et qui sont fluorescents lorsqu'ils sont observ s en microscopie ultraviolette. Les nouveaux TAAN s'av rent sensibles. La cyclosporose doit tre prise en compte dans le diagnostic diff rentiel de diarrh e prolong e, avec ou sans ant c dents de voyage du patient dans d'autres pays. rare chez les h tes immunocomp tents. Chez les patients atteints du sida, infections intestinales avec Enterocytozoon bieneusi et Encephalitozoon (anciennement La cyclosporose est trait e par TMP-SMX (160/800 mg deux fois par jour pendant 7 10 jours). Les patients infect s par le VIH peuvent pr senter des rechutes apr s un tel traitement et peuvent donc n cessiter un traitement d'entretien suppressif plus long terme. Les microsporidies sont des protozoaires sporeux intracellulaires obligatoires qui infectent de nombreux animaux et causent des maladies chez l'homme, en particulier en tant qu'agents pathog nes opportunistes dans le sida. Les microsporidies sont membres d'un phylum distinct, Microspora |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | , qui contient des dizaines de genres et des centaines d'esp ces. Les diff rentes microsporidies sont diff renci es par leurs cycles de d veloppement, leurs caract ristiques ultrastructurales et leur taxonomie mol culaire bas e sur l'ARN ribosomique. Les cycles de vie complexes des organismes entra nent la production de spores infectieuses (Fig. 254-3). Actuellement, huit genres de microsporidies - Enc phalitozoon, Pleistophora, Nosema, Vittaforma, Trachipleistophora, Anncalia, Microsporidium et Enterocytozoon - sont reconnus comme causes de maladies humaines. Bien que certaines microsporidies soient probablement des causes r pandues d'infections auto-limit es ou asymptomatiques chez les patients immunocomp tents, on sait peu de choses sur la fa on dont la microsporidiose est acquise. La microsporidiose est plus fr quente chez les patients atteints du sida, moins fr quente chez les patients pr sentant d'autres types d'immunod pression, et Septata) intestinalis sont reconnus pour contribuer la diarrh e chronique et l' maciation ; ces infections avaient t observ es chez 10 40 % des patients souffrant de diarrh e chronique. Les deux organismes ont t trouv s dans les voies biliaires de patients atteints de chol cystite. E. intestinalis peut galement se propager pour provoquer de la fi vre, de la diarrh e, de la sinusite, de la cholangite et de la bronchiolite. Chez les patients atteints du sida, Encephalitozoon hellem a provoqu une k ratoconjonctivite superficielle ainsi qu'une sinusite, une maladie des voies respiratoires et une infection diss min e. Une myosite due Pleistophora a t document e. Nosema, Vittaforma et Microsporidium ont provoqu une k ratite stromale associ e un traumatisme chez des patients immunocomp tents. Les microsporidies sont de petits organismes Gram positif avec des spores matures mesurant 0,5-2 m 1 4 m. Le diagnostic des infections microsporidiennes dans les tissus n cessite souvent une microscopie lectronique, bien que les spores intracellulaires puissent tre visualis es par microscopie optique avec de l'h matoxyline et de l' osine, du Giemsa ou une coloration de Gram tissulaire. Pour le diagnostic de la microsporidiose intestinale, la coloration modifi e base de trichrome ou de chromotrope 2R et la coloration fluorescente Uvitex 2B ou calcofluor r v lent des spores dans les frottis de mati res f cales ou d'aspirats duod naux. Les th rapies d finitives pour les infections microsporidiennes restent tablir. Pour la k ratoconjonctivite superficielle due E. hellem, le traitement topique par suspension de fumagilline s'est r v l prometteur (Chap. 246e). Pour les infections ent riques par E. bieneusi et E. intestinalis chez les patients infect s par le VIH, le traitement par l'albendazole peut tre efficace (Chap. 246e). Microsporidia Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon spp., et al. Multiplication intracellulaire via la m rogonie et la sporogonie Enc phalitozoon intestinalis dans les cellules pith liales, les cellules endoth liales ou les macrophages E. bieneusi dans les cellules pith liales Le tubule polaire perce la cellule pith liale de l'h te, injecte le sporoplasme Pr somption d'ingestion ou d'acquisition respiratoire de spores Cellules pith liales d'h te de personne personne, zoonotiques, hydriques ou charg es de spores Sloughed in lumina of gastrointestinal, respiratory, or genitourinary tract Alors que E. bieneusi se trouve principalement dans le tractus gastro-intestinal, d'autres esp ces peuvent envahir le poumon ou l' il ou se diss miner pour causer : Diarrh e chronique Cholangite Sinusite Bronchite N phrite Cystite/prostatite K ratoconjunctivite Enc phalite transmission d'origine alimentaire ? Cellules Sloughed Spores diagnostiques pr sentes dans les selles, l'urine, les fluides respiratoires, le liquide c phalo-rachidien ou divers chantillons de tissus FIGuRE 254-3 Cycle de vie des microsporidies. (Reproduit avec la permission de RL Guerrant et al [eds] : Tropical Infectious Diseases : Principles, Pathogens and Practice, 2nd ed, p 1128. 2006, avec la permission d'Elsevier Science.) Balantidiasis Balantidium coli est un grand parasite protozoaire cili qui peut produire un spectre de troubles intestinaux de grande taille analogue l'amibiase. Largement distribu dans le monde. Comme il infecte les porcs, les cas chez l'homme sont plus fr quents lorsque les porcs sont lev s. Les kystes infectieux peuvent tre transmis d'une personne l'autre et par l'eau, mais de nombreux cas sont dus l'ingestion de kystes d riv s de mati res f cales porcines en association avec l'abattage, l'utilisation de mati res f cales de porc comme engrais ou la contamination des r serves d'eau par des mati res f cales de porc. Les kystes ing r s lib rent des trophozo tes, qui r sident et se r pliquent dans le gros intestin. De nombreux patients restent asymptomatiques, mais certains ont une diarrh e intermittente persistante |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | , et quelques-uns d veloppent une dysenterie plus fulminante. Chez les individus symptomatiques, la pathologie intestinale - la fois grossi re et microscopique - est similaire celle observ e dans l'amibiase, avec des degr s variables d'invasion muqueuse, de n crose focale et d'ulc ration. La balantidiase, contrairement l'amibiase, ne se propage que rarement de mani re h matog ne d'autres organes. Le diagnostic se fait par d tection du stade trophozo te dans les selles ou le tissu colique pr lev . La t tracycline (500 mg quatre fois par jour pendant 10 jours) est un agent th rapeutique efficace. Blastocystose Blastocystis hominis reste un organisme d'une pathog nicit incertaine. Certains patients qui transmettent B. hominis dans leurs selles sont asymptomatiques, tandis que d'autres ont la diarrh e et les sympt mes intestinaux associ s. Une valuation diligente r v le d'autres causes potentielles de diarrh e bact rienne, virale ou protozoaire chez certains patients pr sentant des sympt mes, mais pas chez tous. tant donn que la pathog nicit de B. hominis est incertaine et que le traitement de l'infection Blastocystis n'est ni sp cifique ni uniform ment efficace, les patients pr sentant des sympt mes intestinaux importants doivent tre pleinement valu s pour d'autres causes infectieuses de diarrh e. Si les sympt mes diarrh iques associ s Blastocystis sont importants, le m tronidazole (750 mg trois fois par jour pendant 10 jours) ou le TMP-SMX (160 mg/800 mg deux fois par jour pendant 7 jours) peuvent tre utilis s. dientamoebiasis Dientamoeba fragilis est unique parmi les protozoaires intestinaux en ce qu'il a un stade trophozo te mais pas un stade kyste. La fa on dont les trophozo tes survivent pour transmettre l'infection n'est pas connue. Lorsque les sympt mes se d veloppent chez les patients infect s par D. fragilis, ils sont g n ralement l gers et comprennent une diarrh e intermittente, des douleurs abdominales et une anorexie. Le diagnostic est fait par la d tection de trophozo tes dans les selles ; la labilit de ces formes explique le rendement plus lev lorsque les chantillons f caux sont conserv s imm diatement apr s la collecte. tant donn que les taux d'excr tion f cale varient, l'examen de plusieurs chantillons obtenus deux jours sur deux augmente le taux de d tection. L'iodoquinol (650 mg trois fois par jour pendant 20 jours) ou la paromomycine (25 35 mg/kg par jour en trois doses pendant 7 jours) est appropri pour le traitement. Diverses esp ces de trichomonas peuvent tre trouv es dans la bouche (en association avec la parodontite) et occasionnellement dans le tractus gastro-intestinal. Trichomonas vaginalis - l'un des parasites protozoaires 140 les plus r pandus aux tats-Unis - est un agent pathog ne des voies g nito-urinaires et une cause majeure de vaginite symptomatique (chap. 163). Cycle de vie et pid miologie T. vaginalis est un organisme en forme de poire, activement mobile qui mesure environ 10 7 om, se r plique par fission binaire et habite le tractus g nital inf rieur des femelles et l'ur tre et la prostate des m les. Aux tats-Unis, elle repr sente environ3 millions d'infections par an chez les femmes. Alors que l'organisme peut survivre pendant quelques heures dans des environnements humides et pourrait tre acquis par contact direct, la transmission v n rienne de personne personne repr sente pratiquement tous les cas de trichomonase. Sa pr valence est la plus lev e chez les personnes ayant plusieurs partenaires sexuels et chez celles atteintes d'autres maladies sexuellement transmissibles (chap. 163). Manifestations cliniques De nombreux hommes infect s par T. vaginalis sont asymptomatiques, bien que certains d veloppent une ur trite et que d'autres souffrent d' pididymite ou de prostatite. En revanche, l'infection chez la femme, qui a une p riode d'incubation de 5 28 jours, est g n ralement symptomatique et se manifeste par des pertes vaginales malodorantes (souvent jaunes), un ryth me vulvaire et des d mangeaisons, une dysurie ou une fr quence urinaire (chez 30 50% des patients) et une dyspareunie. Ces manifestations, cependant, ne distinguent pas clairement la trichomonase des autres types de vaginite infectieuse. diagnostic La d tection des trichomonades mobiles par examen microscopique de montures humides de s cr tions vaginales ou prostatiques a t le moyen classique de diagnostic. Bien que cette approche fournisse un diagnostic imm diat, sa sensibilit pour la d tection de T. vaginalis n'est que de ~50 60% dans les valuations de routine des s cr tions vaginales. La coloration par anticorps immunofluorescents directs est plus sensible (70-90 %) que les examens en milieu humide. T. vaginalis peut tre r cup r de l'ur tre des hommes et des femmes et est d tectable chez les hommes apr s un massage prostatique. Un nouveau TAAN, APTIMA, est approuv par la FDA et est tr s sensible et sp cifique pour l'urine et pour l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es couvillonnages endocervicaux et vaginaux des femmes. Le m tronidazole (soit une dose unique de 2 g, soit des doses de 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours) ou le tinidazole (une dose unique de 2 g) est efficace. Tous les partenaires sexuels doivent tre trait s simultan ment pour pr venir la r infection, en particulier chez les hommes asymptomatiques. Chez les hommes pr sentant une ur trite symptomatique persistante apr s le traitement de l'ur trite non gonococcique, le traitement par m tronidazole doit tre envisag en cas de trichomonase possible. Les alternatives au m tronidazole pour le traitement pendant la grossesse ne sont pas facilement disponibles. L'einfection explique souvent les checs apparents du traitement, mais des souches de T. vaginalis pr sentant une r sistance lev e au m tronidazole ont t rencontr es. Le traitement de ces infections r sistantes avec des doses orales plus lev es, des doses parent rales ou des doses orales et vaginales concomitantes de m tronidazole ou de tinidazole a t couronn de succ s. Introduction aux infections helminthiques Peter F. Weller Le mot helminthe est d riv des helminthes grecs ( ver parasite ). Les vers helminthiques sont tr s r pandus et, selon les esp ces, peuvent exister en tant qu'organismes libres ou en tant que parasites d'h tes v g taux ou animaux. Les helminthes parasites ont co- volu avec des mammif res sp cifiques et d'autres esp ces h tes. En cons quence, la plupart des infections helminthiques sont limit es aux h tes non humains, et ce n'est que rarement que ces helminthes zoonotiques causent accidentellement des infections humaines. Les parasites helminthiques de l'homme appartiennent deux phylums : les n mathelminthes, qui comprennent les n matodes (vers ronds), et les Platyhelminthes, qui comprennent les cestodes (t nias) et les tr matodes (douves). Les parasites helminthiques de l'homme r sident dans le corps humain et sont donc la cause de v ritables infections. En revanche, les parasites d'autres genres qui r sident uniquement sur les surfaces cutan o-muqueuses des humains (par exemple, les parasites causant la myiase et la gale) sont consid r s comme repr sentant des infestations plut t que des infections. Les parasites helminthiques diff rent consid rablement des parasites protozoaires plusieurs gards. Tout d'abord, les parasites protozoaires sont des organismes unicellulaires, tandis que les parasites helminthiques sont des vers multicellulaires qui poss dent des syst mes d'organes diff renci s. Deuxi mement, les parasites helminthiques ont des cycles de vie complexes qui n cessitent des stades s quentiels de d veloppement en dehors de l'h te humain. Ainsi, la plupart des helminthes ne terminent pas leur r plication chez l'h te humain ; ils se d veloppent plut t un certain stade chez l'h te mammif re et, dans le cadre de leur cycle de vie obligatoire, doivent m rir plus loin en dehors de cet h te. Au cours des tapes extra-humaines de leur cycle de vie, les helminthes existent soit en tant qu'organismes vivants libres, soit en tant que parasites au sein d'une autre esp ce h te et atteignent ensuite de nouveaux stades de d veloppement capables d'infecter les humains. Ainsi, deux exceptions pr s (Strongyloides stercoralis et Capillaria philippinensis, qui sont capables de r infection interne), l'augmentation du nombre d'helminthes adultes (c'est- -dire le fardeau des vers ) chez l'h te humain n cessite des r infections exog nes r p t es. Dans le cas des parasites protozoaires, une exposition br ve, voire singuli re (par exemple, une seule piq re de moustique transmettant le paludisme) peut entra ner rapidement des charges parasitaires intenses et des infections accablantes ; en revanche, pour tous les helminthes sauf les deux mentionn s ci-dessus, l'augmentation de la charge de ver n cessite des expositions multiples et g n ralement continues des formes infectieuses, telles que l'ingestion d' ufs d'helminthes intestinaux ou des expositions hydriques des cercaires infectieuses de Schistosoma mansoni. Cette exigence est li e la fois la prise en compte des infections helminthiques chez les individus et aux efforts mondiaux en cours pour interrompre et/ou minimiser l'acquisition d'infections helminthiques par les humains. Troisi mement, les infections helminthiques ont une pr dilection pour la stimulation des r ponses immunitaires de l'h te qui provoquent une osinophilie dans les tissus humains et le sang. Les nombreuses infections protozoaires ne provoquent g n ralement pas d' osinophilie chez les humains infect s, trois exceptions pr s (deux protozoaires parasites intestinaux, Cystoisospora belli et Dientamoeba fragilis, et les esp ces de Sarcocystis tissulaires). L'ampleur de l' osinophilie provoqu e par les helminthes tend tre corr l e l' tendue de l'invasion tissulaire par les larves ou les helminthes adultes. Par exemple, dans plusieurs infections helminthiq |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ues, y compris la schistosomiase aigu (syndrome de Katayama), la paragonimiase, l'ankylostome et les infections Ascaris, l' osinophilie est plus prononc e au cours des premi res phases de l'infection, lorsque les migrations des larves infectieuses et la progression des stades de d veloppement ult rieurs travers les tissus sont les plus importantes. Dans les infections tablies, l' osinophilie locale est souvent pr sente autour des helminthes dans les tissus, mais l' osinophilie sanguine peut tre intermittente, l g re ou absente. Dans les infections helminthiques dans lesquelles les parasites sont bien contenus dans les tissus (par exemple, les kystes chinococciques) ou confin s dans la lumi re du tractus intestinal (par exemple, les ascaris ou les t nias adultes), l' osinophilie est g n ralement absente. Les n matodes sont des vers ronds non segment s. Les esp ces de n matodes sont remarquablement diverses et abondantes dans la nature. Parmi les milliers d'esp ces de n matodes, peu sont des parasites de l'homme. La plupart des n matodes vivent en libert , et ces esp ces ont volu de mani re variable pour survivre dans diverses niches cologiques, notamment l'eau sal e, l'eau douce ou le sol. L'organisme bien tudi Caenorhabditis elegans est un n matode vivant en libert . Les n matodes peuvent tre des parasites b n fiques ou d l t res des plantes. Les n matodes parasites ont co- volu avec des h tes mammif res sp cifiques et n'ont pas la capacit de vivre leur cycle de vie complet chez d'autres h tes. Rarement, les humains sont expos s aux stades infectieux des n matodes parasites non humains, et les infections n matodes zoonotiques qui en r sultent peuvent provoquer des r ponses inflammatoires et immunitaires mesure que les formes larvaires migrent et meurent dans l'h te humain inadapt . Les exemples incluent les l sions pulmonaires dues des infections transmises par les moustiques avec le ver du c ur du chien Dirofilaria immitis ; la m ningo-enc phalite osinophile due l'ingestion d' ufs du raton laveur ascaride Baylisascaris procyonis ; et la m ningite osinophile due l'ingestion de larves du ver pulmonaire du rat Angiostrongylus cantonensis. Les n matodes parasites de l'homme comprennent les vers qui r sident dans le tractus intestinal ou se localisent dans des sites vasculaires ou tissulaires extra-intestinaux. Les vers ronds sont bisexuels, avec des formes masculines et f minines s par es ( l'exception de S. stercoralis, dont les femelles adultes sont hermaphrodites dans le tractus intestinal humain). Selon les esp ces, les femelles f cond es lib rent des larves ou des ufs contenant des larves. Les n matodes ont cinq stades de d veloppement : un stade adulte et quatre stades larvaires s quentiels. Ces parasites sont g n ralement entour s d'une couche cuticulaire externe durable. Les n matodes ont un syst me nerveux ; un syst me musculaire, y compris des cellules musculaires sous la cuticule ; et un tractus intestinal d velopp , y compris une cavit buccale et un intestin allong qui se termine par un pore anal. La taille des adultes peut varier de minute >1 m tre de longueur (avec Dracunculus medinensis, par exemple, l'extr mit longue de ce spectre). Les humains contractent des infections par des n matodes parasites par diverses voies, en fonction des esp ces parasitaires. L'ingestion d' ufs transmis dans les selles humaines est un probl me de sant mondial majeur avec de nombreux helminthes intestinaux (par exemple, Ascaris lumbricoides). Chez d'autres esp ces, les larves infectantes p n trent dans la peau expos e un sol contamin par des mati res f cales (par exemple, S. stercoralis) ou traverser la peau apr s la piq re d'insectes vecteurs infect s (par exemple, les filaires). Certaines infections n matodes sont acquises par la consommation d'aliments d'origine animale sp cifiques (par exemple, la trichinellose du porc cru ou insuffisamment cuit ou des mammif res carnivores sauvages). Comme indiqu ci-dessus, seuls deux n matodes, S. stercoralis et C. philippinensis, peuvent r infecter l'homme en interne ; ainsi, pour tous les autres n matodes, toute augmentation de la charge des vers doit tre due des r infections exog nes continues. Les t nias sont les parasites cestodes des humains. Les t nias adultes sont des vers plats allong s, segment s et hermaphrodites qui r sident dans la lumi re intestinale ou, sous leur forme larvaire, peuvent vivre dans des tissus extra-intestinaux. Les t nias comprennent une t te (scolex) et un certain nombre de segments attach s (proglottides). Les vers se fixent au tractus intestinal par leurs scolices, qui peuvent poss der des ventouses, des crochets ou des rainures. Le scolex est le site de formation de nouveaux proglottides. Les t nias n'ont pas de tractus intestinal fonctionnel ; au contraire, chaque segment de t nia obtient passivement et activement des nutriments gr ce son t gument de surface sp cialis . L |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es proglottides matures poss dent la fois des organes sexuels m les et femelles, mais l'ins mination se produit g n ralement entre les proglottides adjacents. Les proglottides f cond s lib rent des ufs qui sont pass s dans les selles. Lorsqu'il est ing r par un h te interm diaire, un uf lib re une oncosph re qui p n tre dans la CHAPITRE 255e Introduction aux infections helminthiques intestinales et se d veloppe davantage dans les tissus sous forme de cysticercus. Les humains contractent une infection en ing rant des tissus animaux contenant du cysticerci, et les t nias qui en r sultent se d veloppent et r sident dans l'intestin gr le proximal (par exemple, Taenia solium, T. saginata). Alternativement, si les humains ing rent des ufs de ces cestodes qui ont t transmis dans les excr ments humains ou animaux, les oncosph res se d veloppent et peuvent causer des l sions kystiques extra-intestinales occupant l'espace dans les tissus ; les exemples incluent la cysticercose due T. solium et la maladie hydatide due des esp ces d'Echinococcus. Les tr matodes d'importance m dicale comprennent les dardes de sang, les dardes intestinales et les dardes tissulaires. Les douves adultes sont souvent des vers plats en forme de feuilles. Les ventouses buccales et/ou ventrales aident les douves adultes maintenir leurs positions in situ. Les grives ont une cavit buccale mais pas de pore anal distal. Les nutriments sont obtenus la fois par leur t gument et par ingestion dans le tractus intestinal aveugle. Les douves sont hermaphrodites l'exception des douves de sang (schistosomes), qui sont bisexuelles. Les ufs sont pass s dans les excr ments humains (Fasciola, Fasciolopsis, Clonorchis, Schistosoma japonicum, S. mansoni), l'urine (S. haematobium) ou les expectorations et les excr ments (Paragonimus). Les ufs expuls s lib rent des miracidies - g n ralement dans l'eau - qui infectent des esp ces sp cifiques d'escargots. Dans les escargots, les parasites se multiplient et les cercaires sont lib r s. Selon les esp ces, les cercaires peuvent p n trer dans la peau (schistosomes) ou se transformer en m tacercaires qui peuvent tre ing r s avec des plantes (par exemple, le cresson pour Fasciola) ou avec des poissons (Clonorchis) ou des crabes (Paragonimus). Bon nombre des maladies tropicales dites n glig es sont dues des infections helminthiques. Les impacts sur la sant de nombreuses infections helminthiques sont vari s et sont bas s sur le besoin fr quent d'expositions r p t es pour augmenter le fardeau des vers chez les humains infect s. Dans les r gions du monde o l'exposition des helminthes sp cifiques se produit m me pendant l'enfance (par exemple, les n matodes intestinaux d'origine f cale, les filaires transmises par les moustiques ou les infections schistosomes transmises par les escargots), les morbidit s chez les personnes infect es peuvent inclure des d ficiences nutritionnelles, d veloppementales, cognitives et fonctionnelles. Les programmes mondiaux de traitement de masse en cours visent actuellement r duire la pr valence locale d'helminthes sp cifiques et leurs impacts sur la sant des populations locales. 1410 ~1 semaine, les vers femelles lib rent des larves nouveau-n es qui migrent via la circulation vers le muscle stri . Les larves de toutes les esp ces, l'exception de T. pseu-dospiralis, T. papuae et T. zimbabwensis, s'enkyste ensuite en induisant une transformation radicale des infections n matodes dans l'architecture des cellules musculaires. Bien que Peter F. Weller Les n matodes sont des vers ronds allong s et sym triques. Les n matodes parasites d'importance m dicale peuvent tre g n ralement class s comme des n matodes pr dominance intestinale ou tissulaire. Ce chapitre couvre les n matodes tissulaires qui causent la trichinellose, les larves migrans visc rales et oculaires, les larves migrans cutan es, l'angiostrongyliase c r brale et la gnathostomiase. Toutes ces infections zoonotiques r sultent d'une exposition accidentelle des n matodes infectieux. Les sympt mes cliniques de ces infections sont dus en grande partie des stades larvaires invasifs qui (sauf dans le cas de Trichinella) n'atteignent pas la maturit chez l'homme. La trichinellose se d veloppe apr s l'ingestion de viande contenant des kystes de Trichinella (par exemple, du porc ou d'autres viandes provenant d'un carnivore). Bien que la plupart des infections soient l g res et asymptomatiques, les infections graves peuvent provoquer une ent rite grave, un d me p riorbitaire, une myosite et (rarement) la mort. Cycle de vie et pid miologie Huit esp ces de Trichinella sont reconnues comme causes d'infection chez l'homme. Deux esp ces sont r parties dans le monde : T. spiralis, que l'on trouve chez une grande vari t d'animaux carnivores et omnivores, et T. pseudospiralis, que l'on trouve chez les mammif res et les oiseaux. T. nativa est pr sent dans les r gions arctique |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s et infecte les ours ; T. nelsoni se trouve en Afrique orientale quatoriale, o il est courant chez les pr dateurs de f lid s et les charognards tels que les hy nes et les porcs de brousse ; et T. britovi se trouve en Europe, en Afrique occidentale et en Asie occidentale chez les carnivores, mais pas chez les porcs domestiques. T. murrelli est pr sent chez le gibier nord-am ricain. Apr s consommation humaine de viande trichineuse, les larves enkyst es sont lib r es par l'acide digestif et les prot ases (Fig. 256-1). Les larves envahissent la muqueuse du petit intestin et deviennent des vers adultes. Apr s Les larves migrent, p n trent dans le muscle stri , r sident dans les cellules infirmi res et l'enkyste,* provoquant : Douleurs musculaires, fi vre, d me p riorbitaire, Les larves sont lib r es de l' osinophilie, occasionnellement dans l'estomac et le SNC mature ou des l sions cardiaques dans l'intestin gr le, causant : des r ponses immunitaires peuvent aider expulser les vers adultes intestinaux, elles ont peu d'effets d l t res sur les larves musculaires. La trichinellose humaine est souvent caus e par l'ingestion de produits de porc infect s et peut donc survenir dans presque tous les endroits o la viande de porc domestique ou sauvage est consomm e. La trichinellose humaine peut galement tre contract e partir de la viande d'autres animaux, y compris les chiens (dans certaines r gions d'Asie et d'Afrique), les chevaux (en Italie et en France), les ours et les morses (dans les r gions du nord). Bien que les bovins (herbivores) ne soient pas des h tes naturels de Trichinella, le b uf a t impliqu dans des pid mies lorsqu'il est contamin ou falsifi avec du porc trichineux. Les lois qui interdisent l'alimentation des porcs avec des ordures non cuites ont consid rablement r duit la transmission de la trichinellose aux tats-Unis. Environ 12 cas de trichinellose sont signal s chaque ann e dans ce pays, mais la plupart des cas b nins restent probablement non diagnostiqu s. Les closions r centes aux tats-Unis et au Canada ont t attribuables la consommation de gibier sauvage (en particulier de viande d'ours) et, moins fr quemment, de porc. Pathogen se et caract ristiques cliniques Les sympt mes cliniques de la trichinellose d coulent des phases successives d'invasion ent rique parasitaire, de migration larvaire et d'enkystement musculaire (Fig. 256-1). La plupart des infections l g res (celles avec <10 larves par gramme de muscle) sont asymptomatiques, tandis que les infections lourdes (qui peuvent impliquer >50 larves par gramme de muscle) peuvent mettre la vie en danger. L'invasion de l'intestin par un grand nombre de parasites provoque occasionnellement de la diarrh e au cours de la premi re semaine apr s l'infection. Des douleurs abdominales, de la constipation, des naus es ou des vomissements peuvent galement tre importants. Les sympt mes dus la migration larvaire et l'invasion musculaire commencent appara tre dans la deuxi me semaine apr s l'infection. Les larves migratrices de Trichinella provoquent une r action d'hypersensibilit locale et syst mique marqu e, accompagn e de fi vre et d'hyp r osinophilie. L' d me p riorbitaire et facial est fr quent, tout comme les h morragies dans les sous-conjonctivites, la r tine et les lits d'ongles (h morragies clatantes ). Une ruption maculopapuleuse, des maux de t te, une toux, une dyspn e ou une dysphagie se d veloppent parfois. La myocardite avec tachyarythmie ou insuffisance cardiaque - et, moins fr quemment, l'enc phalite ou la pneumopathie - peut se d velopper et repr sente la plupart des d c s de patients atteints de trichinellose. Au d but de l'enkystement larvaire dans le muscle 2 3 semaines apr s l'infection, des sympt mes de myosite avec myalgies, d me musculaire et faiblesse se d veloppent, se chevauchant g n ralement avec les r actions inflammatoires aux larves en migration. Les groupes musculaires les plus couramment impliqu s comprennent les muscles extraoculaires ; les biceps ; et les muscles de la m choire, du cou, du bas du dos et du diaphragme. Avec un pic ~3 semaines apr s l'infection, les sympt mes ne s'att nuent que progressivement au cours d'une convalescence prolong e. Infections peu fr quentes avec T. pseudospiralis, dont les larves ne s'encapsulent pas dans les muscles, provoquent une maladie de type polymyosite prolong e. R sultats de laboratoire et diagnostic L' osinophilie sanguine se d veloppe chez plus de 90 % des patients atteints de trichinellose symptomatique et peut culminer un niveau sup rieur 50 % 2 4 semaines apr s l'infection. Taux s riques d'enzymes musculaires, y compris la cr atine phosphoki- Larves enkyst es ing r es Un cycle similaire (chez l'homme) chez le porc insuffisamment cuit, chez le porc ou d'autres carnivores nase, est lev chez la plupart des patients symptomatiques. sanglier, cheval ou ours (rats, ours, renards, chiens ou ch |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | evaux) Les patients doivent tre interrog s de mani re approfondie sur leur consommation de viande de porc ou d'animaux sauvages *T. papuae, T. zimbabwensis et T. pseudospiralis ne sont pas enkyste. et sur la maladie chez d'autres personnes qui ont mang FIGuRE 256-1 Cycle de vie de Trichinella spiralis (cosmopolite) ; nelsoni (Afrique quatoriale) ; la m me viande. Un diagnostic clinique pr sum britovi (Europe, Afrique occidentale, Asie occidentale) ; nativa (Arctique) ; murrelli (Am rique du Nord) ; pap peut tre bas sur la fi vre, l' osinophilie, les uae p riorbitaires (Papouasie-Nouvelle-Guin e) ; zimbabwensis (Tanzanie) ; et pseudospiralis (cosmopolite). SNC, d me et myalgies apr s un repas suspect. Syst me nerveux central (Reproduit de RL Guerrant et al [eds] : Tropical Infectious Diseases : in the titer of parasite-specific antibody, which Principles, Pathogens and Practice, 2nd ed, p 1218. 2006, avec la permission d'Elsevier Science.) ne se produit g n ralement qu'apr s la troisi me semaine d'infection, confirme le diagnostic. Alternativement, un diagnostic d finitif n cessite une biopsie chirurgicale d'au moins 1 g de muscle impliqu ; les rendements sont les plus lev s pr s des insertions tendineuses. Le tissu musculaire frais doit tre comprim entre des lames de verre et examin au microscope (Fig. 256-2), car les larves peuvent tre manqu es par l'examen des seules coupes histopathologiques de routine. FIGuRE 256-2 larve de Trichinella enkyst e dans une capsule hyalinis e caract ristique dans le tissu musculaire stri . (Photo/Wadsworth Center, New York State Department of Health. Reproduit partir de MMWR 53:606, 2004 ; domaine public.) La plupart des patients l g rement infect s se r tablissent sans incident avec le repos au lit, les antipyr tiques et les analg siques. Les glucocortico des comme la prednisone (Tableau 256-1) sont b n fiques pour la myosite s v re et la myocardite. Le m bendazole et l'albendazole sont actifs contre les stades ent riques du parasite, mais leur efficacit contre les larves enkyst es n'a pas t d montr e de mani re concluante. Pr vention Les larves peuvent tre tu es en faisant cuire le porc jusqu' ce qu'il ne soit plus rose ou en le congelant -15 C pendant 3 semaines. Cependant, le T. nativa arctique Trichinellose Soutien l ger Albendazole mod r (400 mg deux fois par jour 8 14 jours) ou M bendazole (200 400 mg trois fois par jour 3 jours, puis 400 mg trois fois par jour 8 14 jours) S v re Ajouter des glucocortico des (par exemple, prednisone, 1 mg/kg tous les jours 5 jours) Larve visc rale Soutien l ger l ger pour les adultes, 400 mg deux fois par jour pour les enfants) avec des glucocortico des 5 20 jours a t efficace Ivermectine (dose unique, 200 g/kg) ou migrans Angiostrongyliase L g re favorable Mod r e Glucocortico des s v res (comme ci-dessus) Les larves de morse ou de viande d'ours sont relativement r sistantes et peuvent rester viables malgr la cong lation. Les larves migrans visc rales sont un syndrome caus par des n matodes qui sont normalement parasitaires pour les esp ces h tes non humaines. Chez l'homme, ces larves de n matodes ne se transforment pas en vers adultes, mais migrent plut t travers les tissus de l'h te et provoquent une inflammation osinophile. La forme la plus courante de larve visc rale migrans est la toxocarose due aux larves de l'ascaride canin Toxocara canis ; le syndrome est d moins fr quemment l'ascaride f lin T. cati et encore moins fr quemment l'ascaride porcin Ascaris suum. De rares cas de m ningo-enc phalite osinophile ont t caus s par le raton laveur ascarid Baylisascaris procyonis. Cycle de vie et pid miologie Le ver rond canin T. canis est distribu parmi les chiens du monde entier. L'ingestion d' ufs infectieux par les chiens est suivie de la lib ration des larves de Toxocara, qui p n trent dans la paroi intestinale et migrent par voie intravasculaire dans les tissus canins, o la plupart restent dans un tat d'arr t du d veloppement. Pendant la grossesse, certaines larves reprennent la migration chez les chiennes et infectent les chiots avant la naissance (par transmission transplacentaire) ou apr s la naissance (par allaitement). Ainsi, chez les chiennes et les chiots en lactation, les larves retournent dans le tractus intestinal et se d veloppent en vers adultes, qui produisent des ufs qui sont lib r s dans les excr ments. Les ufs doivent subir une embryonation pendant plusieurs semaines pour devenir infectieux. Les humains acqui rent la toxocariose principalement en mangeant du sol contamin par des excr ments de chiot contenant des ufs infectieux de T. canis. Les larves migrans visc rales sont plus fr quentes chez les enfants qui mangent habituellement de la salet . Pathogen se et caract ristiques cliniques La maladie clinique touche le plus souvent les enfants d' ge pr scolaire. Apr s que les humains aient ing r des ufs de Toxocar |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | a, les larves closent et p n trent dans la muqueuse intestinale, d'o elles sont transport es par la circulation vers une grande vari t d'organes et de tissus. Les larves envahissent le foie, les poumons, le syst me nerveux central (SNC) et d'autres sites, provoquant des r ponses granulomateuses osinophiliques locales intenses. Le degr de maladie clinique d pend du nombre de larves et de la distribution tissulaire, de la r infection et des r ponses immunitaires de l'h te. La plupart des infections l g res sont asymptomatiques et ne peuvent se manifester que par une osinophilie sanguine. Les sympt mes caract ristiques des larves visc rales migrans comprennent la fi vre, le malaise, l'anorexie et la perte de poids, la toux, la respiration sifflante et les ruptions cutan es. L'h patospl nom galie est fr quente. Ces caract ristiques peuvent s'accompagner d'une osinophilie p riph rique extraordinaire, qui peut approcher 90 %. Rarement, des convulsions ou des troubles du comportement se d veloppent. Les d c s rares sont dus une atteinte neurologique, pneumonique ou myocardique grave. La forme oculaire du syndrome des larves migrans se produit lorsque les larves de Toxocara envahissent l' il. Une masse granulomateuse osinophile, le plus souvent au p le post rieur de la r tine, se d veloppe autour de la larve pi g e. La l sion r tinienne peut imiter le r tinoblastome en apparence, et un diagnostic erron de cette derni re condition peut entra ner une nucl ation inutile. Le spectre de l'atteinte oculaire comprend galement l'endophtalmie, l'uv ite et la chorior tinite. Les troubles visuels unilat raux, le strabisme et la douleur oculaire sont les sympt mes les plus courants. Contrairement aux larves migrans visc rales, la toxocariose oculaire se d veloppe g n ralement chez les enfants plus g s ou les jeunes adultes sans ant c dents de pica ; ces patients pr sentent rarement une osinophilie ou des manifestations visc rales. Diagnostic En plus de l' osinophilie, la leucocytose et l'hypergammaglobulin mie peuvent tre videntes. Des infiltrats pulmonaires transitoires sont apparents sur les radiographies pulmonaires d'environ la moiti des patients pr sentant des sympt mes de pneumopathie. Le diagnostic clinique peut tre confirm par un dosage immuno-absorbant enzymatique pour les anticorps toxocariques. L'examen des selles la recherche d' ufs parasites n'a aucune valeur dans la toxocariose, car les larves ne se transforment pas en adultes producteurs d' ufs chez l'homme. La grande majorit des infections Toxocara sont auto-limit es et disparaissent sans traitement sp cifique. Chez les patients pr sentant une atteinte myocardique, du SNC ou pulmonaire s v re, des glucocortico des peuvent tre utilis s pour r duire les complications inflammatoires. Il n'a pas t d montr de mani re concluante que les m dicaments anthelminthiques disponibles, dont le 1412 comprenant le m bendazole et l'albendazole, modifient le cours des larves migrans. Les mesures de contr le comprennent l'interdiction des excr ments canins dans les parcs publics et les terrains de jeux, le d parasitage des chiens et la pr vention du pica chez les enfants. Le traitement de la maladie oculaire n'est pas enti rement d fini, mais l'administration d'albendazole en association avec des glucocortico des a t efficace (Tableau 256-1). Les larves migrans cutan es ( ruption rampante ) sont une ruption cutan e serpigineuse caus e par des larves d'ankylostomes animaux, g n ralement l'ankylostome du chien et du chat Ancylostoma braziliense. Les larves closent d' ufs pass s dans les excr ments de chiens et de chats et m rissent dans le sol. Les humains sont infect s apr s le contact de la peau avec le sol dans les zones fr quent es par les chiens et les chats, telles que les zones sous les porches de la maison. Les larves migrans cutan es sont r pandues chez les enfants et les voyageurs dans les r gions aux climats chauds et humides, y compris le sud-est des tats-Unis. Apr s que les larves p n trent dans la peau, des l sions ryth mateuses se forment le long des traces tortueuses de leur migration travers la jonction dermo- pidermique ; les larves avancent de plusieurs centim tres en une journ e. Les l sions intens ment prurigineuses peuvent survenir n'importe o sur le corps et peuvent tre nombreuses si le patient est allong sur le sol. Des v sicules et des bulles peuvent se former plus tard. Les larves d'ankylostomes animaux ne m rissent pas chez l'homme et, sans traitement, mourront apr s un intervalle allant de quelques semaines quelques mois, avec r solution des l sions cutan es. Le diagnostic est pos pour des raisons cliniques. Les biopsies cutan es ne d tectent que rarement les larves diagnostiques. Les sympt mes peuvent tre soulag s par l'ivermectine ou l'albendazole (Tableau 256-1). Angiostrongylus cantonensis, le ver pulmonaire du rat, est la cause la plus fr quente de m ningite osinophilique humaine |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | (Fig. 256-3). Asie du Sud-Est et le bassin du Pacifique, mais s'est tendu d'autres r gions du monde, y compris les les des Cara bes, les pays d'Am rique centrale et du Sud et le sud des tats-Unis. Les larves d'A. cantonensis produites par les vers adultes dans le poumon du rat migrent vers le tractus gastro-intestinal et sont expuls es avec les excr ments. Ils se transforment en larves infectieuses chez les escargots terrestres et les limaces. Les humains contractent l'infection en ing rant des mollusques infect s crus ; des l gumes contamin s par la boue de mollusque ; ou des crabes, des crevettes d'eau douce et certains poissons marins qui ont eux-m mes mang des mollusques infect s. Les larves migrent ensuite vers le cerveau. M ningite osinophilique 2 semaines Les larves de 3e stade (consomm es dans l'escargot ou la vase) p n trent dans l'intestin, vont au SNC (puis au poumon chez le rat) Larves consomm es par l'escargot terrestre/limace (Achatina fulica) viables en eau douce L'adulte dans l'art re pulmonaire produit des ufs fertiles ; les larves closent, p n trent dans les art rioles, migrent dans les bronches et sont touss es, aval es et pass es dans les f ces FIGuRE 256- 3 Cycle de vie d'Angiostrongylus cantonensis (ver pulmonaire du rat), trouv en Asie du Sud-Est, dans les les du Pacifique, Cuba, en Australie, au Japon, en Chine, Maurice et dans les ports am ricains. CNS, syst me nerveux central. (Reproduit de RL Guerrant et al [eds] : Tropical Infectious Diseases : Principles, Pathogens and Practice, 2nd ed, p 1225. 2006, avec la permission d'Elsevier Science.) Pathogen se et caract ristiques cliniques Les parasites finissent par mourir dans le SNC, mais pas avant d'avoir d clench des cons quences pathologiques qui, dans les infections graves, peuvent entra ner des s quelles neurologiques permanentes ou la mort. La migration des larves provoque une inflammation osinophilique locale marqu e et une h morragie, suivie d'une n crose et d'une formation de granulome autour des vers mourants. Les sympt mes cliniques se d veloppent 2 35 jours apr s l'ingestion de larves. Les patients pr sentent g n ralement une c phal e frontale, occipitale ou bitemporale atroce, insidieuse ou abrupte. La raideur du cou, les naus es et vomissements et les paresth sies sont galement fr quents. La fi vre, les paralysies nerveuses cr niennes et extraoculaires, les convulsions, la paralysie et la l thargie sont rares. R sultats de laboratoire L'examen du liquide c phalo-rachidien (LCR) est obligatoire dans les cas suspects et r v le g n ralement une pression d'ouverture lev e, un nombre de globules blancs de 150 2000/ L et une pl ocytose osinophile >20 %. La concentration en prot ines est g n ralement lev e et le taux de glucose normal. Les larves d'A. cantonensis ne sont que rarement observ es dans le LCR. L' osinophilie du sang p riph rique peut tre l g re. Le diagnostic est g n ralement bas sur la pr sentation clinique de la m ningite osinophiles ainsi que sur des ant c dents pid miologiques compatibles. Une chimioth rapie sp cifique n'est pas b n fique dans l'angiostrongyliase ; les agents larvicides peuvent exacerber les l sions c r brales inflammatoires. La prise en charge consiste en des mesures de soutien, y compris l'administration d'analg siques, de s datifs et, dans les cas graves, de glucocortico des (tableau 256-1). Des ponctions lombaires r p t es avec retrait du LCR peuvent soulager les sympt mes. Chez la plupart des patients, l'angiostrongyliase c r brale a une volution auto-limit e et la r cup ration est compl te. L'infection peut tre vit e en cuisant correctement les escargots, les crabes et les crevettes et en inspectant les l gumes pour d tecter une infestation de mollusques. D'autres causes parasitaires ou fongiques de m ningite osinophiles dans les zones end miques peuvent inclure la gnathostomiase (voir ci-dessous), la paragonimiase (chap. 259), la schistosomiase (chap. 259), la neurocysticercose (chap. 260) et la coccidio domycose (chap. 237). L'infection des tissus humains par des larves de Gnathostoma spinigerum peut provoquer une m ningo-enc phalite osinophile, des gonflements cutan s migratoires ou des masses invasives de l' il et des organes visc raux. le miasis se produit dans de nombreux pays et est notamment end mique en Asie du Sud-Est et dans certaines parties de la Chine et du Japon. Dans la nature, les vers adultes matures parasitent le tractus gastro-intestinal des chiens et des chats. Les larves de premier stade closent partir d' ufs pass s dans l'eau et sont ing r es par des esp ces de Cyclopes (puces d'eau). Les larves infectieuses de troisi me stade se d veloppent dans la chair de nombreuses esp ces animales (y compris les poissons, les grenouilles, les anguilles, les serpents, les poulets et les canards) qui ont mang des Cyclopes infect s ou un autre deuxi me h te interm diaire infect . Les humains contractent g n r |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | alement l'infection en mangeant du poisson ou de la volaille crus ou insuffisamment cuits. Les plats de poisson cru, tels que le som fak en Tha lande et le sashimi au Japon, sont l'origine de nombreux cas de gnathostomiase humaine. Certains cas en Tha lande r sultent de la pratique locale consistant appliquer de la chair de grenouille ou de serpent comme cataplasme. Pathogen se et caract ristiques cliniques Les sympt mes cliniques sont dus la migration aberrante d'une seule larve dans les tissus cutan s, visc raux, neuronaux ou oculaires. Apr s l'invasion, la migration larvaire peut provoquer une inflammation locale, avec douleur, toux ou h maturie accompagn e de fi vre et d' osinophilie. Des gonflements douloureux, prurigineux et migratoires peuvent se d velopper dans la peau, en particulier aux extr mit s distales ou dans la r gion p riorbitaire. Les gonflements cutan s durent g n ralement environ1 semaine, mais se reproduisent souvent par intermittence pendant de nombreuses ann es. L'invasion larvaire de l' il peut provoquer une r ponse inflammatoire mena ant la vue. L'invasion du SNC entra ne une m ningite osinophilique avec my loenc phalite, une complication grave due la migration larvaire ascendante le long d'une grande voie nerveuse. Les patients pr sentent typiquement des douleurs radiculaires angoissantes et des paresth sies au niveau du tronc ou d'un membre, suivies peu de temps apr s d'une parapl gie. L'atteinte c r brale, avec h morragies focales et destruction tissulaire, est souvent fatale. Diagnostic et traitement Les gonflements migratoires cutan s avec osinophilie p riph rique marqu e, tay s par des ant c dents g ographiques et alimentaires appropri s, constituent g n ralement une base ad quate pour un diagnostic clinique de gnathostomiase. Cependant, les patients peuvent pr senter une atteinte oculaire ou c r brospinale sans gonflement cutan ant rieur. Dans ce dernier cas, la pl ocytose osinophilique est d montrable (g n ralement avec le LCR h morragique ou xanthochrome), mais les vers ne sont presque jamais r cup r s du LCR. L' limination chirurgicale du parasite du tissu sous-cutan ou oculaire, bien que rarement r alisable, est la fois diagnostique et th rapeutique. L'albendazole ou l'ivermectine peuvent tre utiles (Tableau 256-1). l'heure actuelle, l'atteinte c r bro-spinale est prise en charge par des mesures de soutien et g n ralement par un traitement par glucocortico des. La gnathostomiase peut tre vit e par une cuisson ad quate des poissons et des volailles dans les zones end miques. Peter F. Weller, Thomas B. Nutman Plus d'un milliard de personnes dans le monde sont infect es par une ou plusieurs esp ces de n matodes intestinaux. Le tableau 257-1 r sume les caract ristiques biologiques et cliniques des infections dues aux principaux n matodes parasites intestinaux. Ces parasites sont plus fr quents dans les r gions o l'assainissement des selles est m diocre, en particulier dans les pays tropicaux et subtropicaux pauvres en ressources, mais ils ont galement t observ s avec une fr quence croissante chez les immigrants et les r fugi s dans les pays riches en ressources. Bien que les infections n matodes ne soient g n ralement pas mortelles, elles contribuent la malnutrition et la diminution de la capacit de travail. Il est int ressant de noter que ces infections helminthes peuvent prot ger certaines personnes contre les maladies allergiques. Les humains peuvent parfois tre infect s par des n matodes parasites qui infectent habituellement les animaux ; ces infections zoonotiques produisent des maladies telles que la trichostrongyliase, l'anisakiasis, la capillariase et l'angiostrongyliase abdominale. Les n matodes intestinaux sont des vers ronds ; leur longueur varie de 1 mm plusieurs centim tres maturit (tableau 257-1). Leurs cycles de vie sont complexes et tr s vari s ; certaines esp ces, dont Strongyloides stercoralis et Enterobius vermicularis, peuvent tre transmises directement d'une personne l'autre, tandis que d'autres, comme Ascaris lumbricoides, Necator americanus et Ancylostoma duodenale, n cessitent une phase de sol pour se d velopper. Comme la plupart des helminthes parasites ne s'auto-r pliquent pas, l'acquisition d'un lourd fardeau de vers adultes n cessite une exposition r p t e au parasite son stade infectieux, qu'il s'agisse de larves ou d' ufs. Par cons quent, la maladie clinique, par opposition l'infection asymptomatique, ne se d veloppe g n ralement qu'avec une r sidence prolong e dans une zone end mique et est g n ralement li e l'intensit de l'infection. Chez les personnes ayant une nutrition marginale, les helminthiases intestinales peuvent nuire la croissance et au d veloppement. L' osinophilie et les taux lev s d'IgE s riques sont caract ristiques de nombreuses infections helminthes et, lorsqu'elles ne sont pas expliqu es, devraient toujours inciter rechercher des helminthes intestinaux. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Une immunit protectrice significative contre les n matodes intestinaux ne semble pas se d velopper chez l'homme, bien que les m canismes d' vasion immunitaire parasitaire et les r ponses immunitaires de l'h te ces infections n'aient pas t lucid s en d tail. A. lumbricoides est le plus grand parasite n matode intestinal de l'homme, atteignant jusqu' 40 cm de longueur. La plupart des personnes infect es ont un faible fardeau de vers et sont asymptomatiques. La maladie clinique provient de la migration de 1413 larves dans les poumons ou des effets des vers adultes dans les intestins. Cycle de vie Les vers adultes vivent dans la lumi re de l'intestin gr le. Les ascaris femelles matures sont extraordinairement f condes, chacune produisant jusqu' 240 000 ufs par jour, qui passent avec les excr ments. Les ufs d'ascarides, qui sont remarquablement r sistants aux stress environnementaux, deviennent infectieux apr s plusieurs semaines de maturation dans le sol et peuvent rester infectieux pendant des ann es. Une fois les ufs infectieux aval s, les larves closes dans l'intestin envahissent la muqueuse, migrent par la circulation vers les poumons, p n trent dans les alv oles, remontent l'arbre bronchique et retournent - par ingestion - l'intestin gr le, o elles se transforment en vers adultes. Entre 2 et 3 mois s' coulent entre l'infection initiale et la production d' ufs. Les vers adultes vivent de 1 2 ans. pid miologie Ascaris est largement distribu dans les r gions tropicales et subtropicales ainsi que dans d'autres zones humides, y compris le sud-est rural des tats-Unis. La transmission se produit g n ralement travers un sol contamin par des mati res f cales et est due soit un manque d'installations sanitaires, soit l'utilisation de mati res f cales humaines comme engrais. En raison de leur propension transporter des mati res f cales de la main la bouche, les enfants plus jeunes sont les plus touch s. L'infection en dehors des zones end miques, bien que rare, peut se produire lorsque des ufs sur des l gumes transport s sont ing r s. Caract ristiques cliniques Au cours de la phase pulmonaire de la migration larvaire, ~9 12 jours apr s l'ingestion d' ufs, les patients peuvent d velopper une toux non productive irritante et une g ne substernale br lante qui est aggrav e par la toux ou une inspiration profonde. La dyspn e et les expectorations teint es de sang sont moins fr quentes. La fi vre est g n ralement signal e. L' osinophilie se d veloppe au cours de cette phase symptomatique et s'att nue lentement au fil des semaines. Les radiographies thoraciques peuvent r v ler des signes de pneumopathie osinophilique (syndrome de L ffler), avec des infiltrations arrondies de quelques millim tres plusieurs centim tres. Ces infiltrats peuvent tre transitoires et intermittents, s' claircissant apr s plusieurs semaines. En cas de transmission saisonni re du parasite, une pneumopathie saisonni re avec osinophilie peut se d velopper chez des h tes pr c demment infect s et sensibilis s. Dans les infections tablies, les vers adultes dans l'intestin gr le ne provoquent g n ralement aucun sympt me. Dans les infections lourdes, en particulier chez les enfants, un grand bolus de vers enchev tr s peut causer de la douleur et une obstruction de l'intestin gr le, parfois compliqu e par une perforation, une intussusception ou un volvulus. Les vers isol s peuvent causer des maladies lorsqu'ils migrent vers des sites aberrants. Un gros ver peut p n trer et occlure l'arbre biliaire, provoquant des coliques biliaires, une chol cystite, une cholangite, une pancr atite ou (rarement) des abc s intrah patiques. La migration d'un ver adulte dans l' sophage peut provoquer une toux et une expulsion orale du ver. Dans les zones hautement end miques, l'ascariose intestinale et biliaire peut rivaliser avec l'appendicite aigu et les calculs biliaires en tant que causes de l'abdomen aigu chirurgical. R sultats de laboratoire La plupart des cas d'ascariose peuvent tre diagnostiqu s par d tection microscopique d' ufs d'Ascaris caract ristiques (65 par 45 m) dans des chantillons f caux. Parfois, les patients se pr sentent apr s avoir pass un ver adulte - identifiable par sa grande taille et sa surface lisse de couleur cr me - dans les selles ou, beaucoup moins fr quemment, par la bouche ou le nez. Au cours de la phase de migration transpulmonaire pr coce, lorsque survient une pneumopathie osinophilique, les larves peuvent tre trouv es dans les expectorations ou les aspirats gastriques avant que les ufs de diagnostic n'apparaissent dans les selles. L' osinophilie qui est importante au cours de ce stade pr coce diminue g n ralement des niveaux minimaux dans l'infection tablie. Les vers adultes peuvent tre visualis s, parfois par hasard, lors d' tudes de contraste du tractus gastro-intestinal. Un film abdominal simple peut r v ler des masses de vers dans les boucles intestinales rempli |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es de gaz chez les patients pr sentant une obstruction intestinale. Les vers pancr aticobiliaires peuvent tre d tect s par chographie et cholangiopancr atographie r trograde endoscopique ; cette derni re m thode a galement t utilis e pour extraire les vers Ascaris biliaires. L'ascariose doit toujours tre trait e pour pr venir les complications potentiellement graves. Albendazole (400 mg une fois), m bendazole (100 g deux fois par jour pendant 3 jours ou 500 mg une fois) ou ivermectine (150 200 g/kg aTime de l'infection la production d' ufs par le ver femelle mature. est efficace. Ces m dicaments sont cependant contre-indiqu s pendant la grossesse. Une l g re diarrh e et des douleurs abdominales sont des effets secondaires peu fr quents de ces agents. L'obstruction intestinale partielle doit tre prise en charge par aspiration nasogastrique, administration de liquide IV et instillation de pip razine par la sonde nasogastrique, mais l'obstruction compl te et ses complications graves n cessitent une intervention chirurgicale imm diate. Deux esp ces d'ankylostomes (A. duodenale et N. americanus) sont responsables d'infections humaines. La plupart des personnes infect es sont asymptomatiques. La maladie de l'ankylostome se d veloppe partir d'une combinaison de facteurs - une lourde charge de vers, une dur e d'infection prolong e et un apport insuffisant en fer - et entra ne une an mie ferriprive et, l'occasion, une hypoprot in mie. Cycle de vie Les ankylostomes adultes, qui mesurent environ1 cm de long, utilisent des dents buccales (Ancylostoma) ou des plaques de coupe (Necator) pour se fixer la muqueuse du petit intestin et aspirer le sang (0,2 ml/j par Ancylostoma adulte) et le liquide interstitiel. Les ankylostomes adultes produisent des milliers d' ufs par jour. Les ufs sont d pos s avec les excr ments dans le sol, o les larves rhabditiformes closent et se d veloppent sur une p riode d'une semaine en larves filariformes infectieuses. Les larves infectieuses p n trent dans la peau et atteignent les poumons par la circulation sanguine. L , ils envahissent les alv oles et remontent les voies respiratoires avant d' tre aval s et d'atteindre l'intestin gr le. La p riode pr patente entre l'invasion cutan e et l'apparition d' ufs dans les selles est d'environ6 8 semaines, mais elle peut tre plus longue avec A. duodenale. Les larves d'A. duodenale, si elles sont aval es, peuvent survivre et se d velopper directement dans la muqueuse intestinale. Les ankylostomes adultes peuvent survivre plus d'une d cennie, mais vivent g n ralement ~6 8 ans pour A. duodenale et 2 5 ans pour N. americanus. R gions chaudes et humides Dans le monde Dans le monde Muqueuse de l'intestin gr le C cum, C cum colique, muqueuse de l'appendice D cennies (en raison de 5 ans et 2 mois d'auto-infection) 5000-10 000 3000 7000 2000 pid miologie A. duodenale est r pandu dans le sud de l'Europe, L'Afrique du Nord et l'Asie du Nord, et N. americanus sont les esp ces pr dominantes dans l'h misph re occidental et l'Afrique quatoriale. Les deux esp ces se chevauchent dans de nombreuses r gions tropicales, en particulier en Asie du Sud-Est. Dans la plupart des r gions, les enfants plus g s ont la plus forte incidence et la plus grande intensit d'infection par l'ankylostome. Dans les zones rurales o les champs sont fertilis s avec des excr ments humains, les personnes g es qui travaillent peuvent galement tre fortement infect es. Caract ristiques cliniques La plupart des infections ankylostomes sont asymptomatiques. Les larves infectieuses peuvent provoquer une dermatite maculopapuleuse prurigineuse ( d mangeaison du sol ) au site de p n tration cutan e ainsi que des traces s ropigineuses de migration sous-cutan e (similaires celles des larves migrans cutan es ; Chap. 256) chez des h tes pr c demment sensibilis s. Les larves qui migrent dans les poumons provoquent parfois une pneumopathie transitoire l g re, mais cette affection se d veloppe moins fr quemment dans l'infection par l'ankylostome que dans l'ascariose. Au d but de la phase intestinale, les personnes infect es peuvent d velopper des douleurs pigastriques (souvent avec une accentuation postprandiale), une diarrh e inflammatoire ou d'autres sympt mes abdominaux accompagn s d'une osinophilie. La principale cons quence de l'infection chronique par l'ankylostome est une carence en fer. Les sympt mes sont minimes si l'apport en fer est ad quat, mais les personnes faiblement nourries d veloppent des sympt mes d'an mie ferriprive progressive et d'hypoprot in mie, y compris une faiblesse et un essoufflement. R sultats de laboratoire Le diagnostic est tabli par la d couverte d' ufs d'ankylostomes ovales caract ristiques de 40 par 60 m dans les f ces. Des proc dures de concentration des selles peuvent tre n cessaires pour d tecter les infections l g res. Les ufs des deux esp ces sont impossibles distinguer par microscopie |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | optique. Dans un chantillon de selles qui n'est pas frais, les ufs peuvent avoir clos pour lib rer des larves rhabditiformes, qui doivent tre diff renci es de celles de S. stercoralis. L'an mie microcytaire hypochromique, parfois avec osinophilie ou hypoalbumin mie, est caract ristique de l'ankylostome. L'infection par l'ankylostome peut tre radiqu e avec plusieurs m dicaments anthelminthiques s rs et tr s efficaces, notamment l'albendazole (400 mg une fois) et le m bendazole (500 mg une fois). Une l g re an mie ferriprive peut souvent tre trait e avec du fer oral seul. La maladie s v re de l'ankylostome avec perte de prot ines et malabsorption n cessite un soutien nutritionnel et un remplacement du fer par voie orale ainsi qu'un d parasitage. On craint que les benzimidazoles (m bendazole et albendazole) ne deviennent moins efficaces contre les ankylostomes humains. Ancylostoma caninum et Ancylostoma braziliense A. caninum, l'ankylostome canin, a t identifi comme une cause d'ent rite osinophilique humaine, en particulier dans le nord-est de l'Australie. Dans cette infection zoonotique, les ankylostomes adultes se fixent l'intestin gr le (o ils peuvent tre visualis s par endoscopie) et provoquent des douleurs abdominales et une osinophilie locale intense. Le traitement par le m bendazole (100 mg deux fois par jour pendant 3 jours) ou l'albendazole (400 mg une fois) ou l'ablation endoscopique est efficace. Ces deux esp ces animales d'ankylostomes peuvent causer des larves migrans cutan es ( ruption rampante ; chap. 256). S. stercoralis se distingue par sa capacit - unique parmi les helminthes ( l'exception de Capillaria ; voir ci-dessous)- se r pliquer chez l'h te humain. Cette capacit permet des cycles continus d'auto-infection car les larves infectieuses sont produites en interne. La strongylo diose peut donc persister pendant des d cennies sans autre exposition de l'h te des larves infectieuses exog nes. Chez les h tes immunod prim s, un grand nombre de larves Strongyloides invasives peuvent se diss miner largement et tre mortelles. Cycle de vie En plus d'un cycle parasitaire de d veloppement, Strongyloides peut subir un cycle de vie libre de d veloppement dans le sol (Fig. 257-1). Cette adaptabilit facilite la survie du parasite en l'absence d'h tes mammif res. Les larves rhabditiformes pass es dans les f ces peuvent se transformer en larves filariformes infectieuses soit directement, soit apr s une phase de vie libre de . Les humains acqui rent une strongylo diose lorsque des larves filariformes dans un sol contamin par des mati res f cales p n trent dans la peau ou les muqueuses. Les larves traversent ensuite la circulation sanguine jusqu'aux poumons, o elles p n trent dans les espaces alv olaires, remontent l'arbre bronchique, sont aval es et atteignent ainsi l'intestin gr le. L , les larves m rissent en vers adultes qui p n trent dans la muqueuse de l'intestin gr le proximal. Les vers femelles adultes parasites minuscules (2 mm de long) se reproduisent par parth nogen se ; les m les adultes n'existent pas. Les ufs closent dans la muqueuse intestinale, lib rant des larves rhabditiformes qui migrent vers la lumi re et passent avec les excr ments dans le sol. Alternativement, les larves rhabditiformes dans l'intestin peuvent se d velopper directement en larves filariformes qui p n trent dans la paroi colique ou la peau p rianale et p n trent dans la circulation pour r p ter la migration qui tablit une r infection interne continue. Ce cycle d'auto-infection permet la strongylo diose de persister pendant des d cennies. pid miologie S. stercoralis est ponctuellement tribut dans les zones tropicales et d'autres sympt mes chauds, cutan s et/ou abdominaux. L'urticaire r currente, souvent 1415 impliquant les fesses et les poignets, est la manifestation cutan e la plus fr quente. La migration des larves peut provoquer une ruption serpigineuse pathognomonique, larva currens ( larve en cours d'ex cution ). Cette l sion prurigineuse, sur lev e et ryth mateuse progresse aussi rapidement que 10 cm/h au cours de la migration larvaire. Les parasites adultes p n trent dans la muqueuse duod noj junale et peuvent causer des douleurs abdominales (g n ralement midepigastriques), qui ressemblent des douleurs de l'ulc re peptique, sauf qu'elles sont aggrav es par l'ingestion de nourriture. Des naus es, des diarrh es, des saignements gastro-intestinaux, une colite chronique l g re et une perte de poids peuvent survenir. Une obstruction de l'intestin gr le peut se d velopper avec une infection pr coce et grave. Les sympt mes pulmonaires sont rares dans la strongylo diose non compliqu e. L' osinophilie est fr quente, avec des niveaux fluctuants au fil du temps. Le cycle d'auto-infection en cours de la strongylo diose est normalement limit par des facteurs inconnus du syst me immunitaire de l'h te. L'abrogation de l'immunit de l'h te, en particulier avec la |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | th rapie glucocortico de et beaucoup moins fr quemment avec d'autres m dicaments immunosuppresseurs, conduit une hyperinfection, avec la g n ration d'un grand nombre de larves filariformes. Une colite, une ent rite ou une malabsorption peuvent se d velopper. Dans la strongylo diose diss min e, les larves peuvent envahir non seulement les tissus gastro-intestinaux et les poumons, mais aussi le syst me nerveux central, le p ritoine, le foie et les reins. De plus, la bact ri mie peut se d velopper en raison du passage de la flore ent rique travers des barri res muqueuses perturb es. La septic mie Gram n gatif, la pneumonie ou la m ningite peuvent compliquer ou dominer l' volution clinique. L' osinophilie est souvent absente chez les patients gravement infect s. La strongylo diose diss min e, en particulier chez les patients pr sentant une infection insoup onn e qui re oivent des glucocortico des, peut tre fatale. La strongylo diose est une complication fr quente de l'infection humaine Infections intestinales n matodesCHAPTER 2572 mm hermaphrodite adulte s p n tre dans la muqueuse du petit intestin et lib re des ufs, qui closent en larves rhabditiformes. Larves excr t es dans les selles Le stade pulmonaire ou intestinal peut causer : Eosinophilie et douleur pigastrique intermittente Autoinfection : se transformer dans l'intestin en larves filariformes, qui p n trent dans la peau p rianale ou la muqueuse intestinale, provoquant : Larves prurigineuses Eosinophilie Hyperinfection : Avec l'immunosuppression, les grosses larves migrent par la circulation sanguine ou lymphatique vers les poumons, remontent les voies respiratoires vers la trach e et le pharynx, et sont aval es. Virus lymphotrope T de type 1, mais la strongylo dose diss min e n'est pas fr quente chez les patients infect s par le VIH-1. Adultes libres de 1 mm dans le sol Oeufs dans le sol D veloppement indirect (h t rog ne) (peut se multiplier l'ext rieur de l'h te pendant plusieurs g n rations) dans le sol D veloppement direct Les larves rhabditiformes dans le sol se d veloppent, p n trent dans l'intestin et se diss minent, provoquant : Colite, septic mie polymicrobienne, pneumonie ou m ningite dans les r gions humides et sont particuli rement fr quentes en Asie du Sud-Est, en Afrique subsaharienne et au Br sil. Aux tats-Unis, le parasite est end mique dans certaines parties du Sud-Est et se retrouve chez les immigrants, les r fugi s, les voyageurs et le personnel militaire qui ont v cu dans des zones end miques. FIGuRE 257-1 Cycle de vie de Strongyloides stercoralis. (Adapt de Guerrant RL et al Clinical Features In uncomplicated strongyloidia-[eds] : Tropical Infectious Diseases : Principles, Pathogens and Practice, 2nd ed, p 1276. 2006, sis, many patients are asymptomatic or have mild with permission from Elsevier Science.) 1416 Diagnostic Dans la strongylo diose non compliqu e, la d couverte de larves rhabditiformes dans les f ces est un diagnostic. Les larves rhabditiformes mesurent environ250 m de long, avec une courte cavit buccale qui les distingue des larves d'ankylostome. Dans les infections non compliqu es, peu de larves sont r ussies et les examens des selles simples ne d tectent qu'environ un tiers des cas. Les examens en s rie et l'utilisation de la m thode de d tection des plaques de g lose am liorent la sensibilit du diagnostic des selles. En cas de strongylo diose non compliqu e (mais pas en cas d'hyperinfection), les examens des selles peuvent tre n gatifs plusieurs reprises. Les larves de Strongyloides peuvent galement tre trouv es par pr l vement du contenu duod noj junal par aspiration ou biopsie. Un dosage immunoenzymatique des anticorps s riques dirig s contre les antig nes de Strongyloides est une m thode sensible pour diagnostiquer les infections non compliqu es. Ces tests s rologiques doivent tre effectu s chez les patients dont les ant c dents g ographiques indiquent une exposition potentielle, en particulier ceux qui pr sentent une osinophilie et/ou qui sont candidats au traitement par glucocortico des d'autres affections. Dans la strongylo diose diss min e, les larves filariformes doivent tre recherch es dans les selles ainsi que dans les chantillons obtenus partir de sites de migration larvaire potentielle, y compris les expectorations, le liquide de lavage bronchoalv olaire ou le liquide de drainage chirurgical. M me l' tat asymptomatique, la strongylo diose doit tre trait e en raison du potentiel de diss mination ult rieure et d'hyperinfection mortelle. L'ivermectine (200 g/kg par jour pendant 2 jours) est syst matiquement plus efficace que l'albendazole (400 mg par jour pendant 3 jours). Pour la strongylo diose diss min e, le traitement par ivermectine doit tre prolong d'au moins 5 7 jours ou jusqu' l' radication des parasites. Chez les h tes immunod prim s, le traitement par ivermectine doit tre r p t 2 semaines apr s le traitement initial. La plupart d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es infections Trichuris trichiura sont asymptomatiques, mais des infections graves peuvent provoquer des sympt mes gastro-intestinaux. Comme les autres helminthes transmis par le sol, le ver fouett est distribu dans le monde entier dans les r gions tropicales et subtropicales et est plus fr quent chez les enfants pauvres des r gions pauvres en ressources du monde. Cycle de vie Les vers Trichuris adultes r sident dans le c lon et le caecum, les parties ant rieures enfil es dans la muqueuse superficielle. Des milliers d' ufs pondus quotidiennement par des vers femelles adultes passent avec les excr ments et m rissent dans le sol. Apr s ingestion, des ufs infectieux closent dans le duod num, lib rant des larves qui m rissent avant de migrer vers le gros intestin. Le cycle complet prend environ3 mois, et les vers adultes peuvent vivre plusieurs ann es. Caract ristiques cliniques Les r actions tissulaires Trichuris sont l g res. La plupart des personnes infect es ne pr sentent aucun sympt me ou osinophilie. Les infections graves peuvent entra ner une an mie, des douleurs abdominales, une anorexie et une diarrh e sanglante ou muco de ressemblant une maladie inflammatoire de l'intestin. Le prolapsus rectal peut r sulter d'infections massives chez les enfants, qui souffrent souvent de malnutrition et d'autres maladies diarrh iques. Les charges mod r ment lourdes de Trichuris contribuent galement au retard de croissance. Diagnostic et traitement Les ufs caract ristiques de Trichuris en forme de citron 50by 20- m sont facilement d tect s l'examen des selles.Les vers adultes, qui mesurent de 3 5 cm de long, sont parfois vus la proctoscopie.Le m bendazole (500 mg une fois) ou l'albendazole (400 mg par jour pour 3 doses) est s r et mod r ment efficace pour le traitement, avec des taux de gu rison de 70 90 %. L'ivermectine (200 g/kg par jour pour 3 doses) est galement sans danger mais n'est pas aussi efficace que les benzimidazoles. E. vermicularis est plus fr quent dans les pays temp r s que sous les tropiques. Aux tats-Unis, ~40 millions de personnes sont infect es par les oxyures, avec un nombre disproportionn de cas chez les enfants. Cycle de vie et pid miologie Les vers adultes Enterobius mesurent environ1 cm de long et vivent dans le caecum. Les vers femelles gravides migrent nocturnement dans la r gion p rianale et lib rent jusqu' 2 000 ufs immatures chacun. Les ufs deviennent infectieux en quelques heures et se transmettent par passage de la main la bouche. partir des ufs ing r s, les larves closent et deviennent adultes. Ce cycle de vie prend environ1 mois, et les vers adultes survivent pendant environ2 mois. L'auto-infection r sulte du grattage p rianal et du transport des ufs infectieux sur les mains ou sous les ongles jusqu' la bouche. En raison de la facilit de propagation de personne personne, les infections oxyures sont courantes chez les membres de la famille. Caract ristiques cliniques La plupart des infections oxyures sont asymptomatiques. Le prurit p rianal est le sympt me cardinal. Les d mangeaisons, qui sont souvent pires la nuit en raison de la migration nocturne des vers femelles, peuvent entra ner une excoriation et une surinfection bact rienne. Il a t all gu que les infections graves provoquaient des douleurs abdominales et une perte de poids. En de rares occasions, les oxyures envahissent les voies g nitales f minines, provoquant une vulvovaginite et des granulomes pelviens ou p riton aux. L' osinophilie est rare. Diagnostic tant donn que les ufs d'oxyures ne sont pas lib r s dans les selles, le diagnostic ne peut pas tre tabli par des tests conventionnels sur les ovules f caux et les parasites. Au lieu de cela, les ufs sont d tect s par l'application de ruban d'ac tate de cellulose transparent sur la r gion p rianale le matin. Une fois la bande transf r e sur une lame, l'examen microscopique d tectera les ufs d'oxyures, qui sont ovales, mesurent 55 par 25 m et sont aplatis sur un c t . Les enfants et les adultes infect s doivent tre trait s par le m bendazole (100 mg une fois) ou l'albendazole (400 mg une fois), le m me traitement devant tre r p t apr s 2 semaines. Le traitement des membres du m nage est pr conis pour liminer les r servoirs asymptomatiques de r infection potentielle. Les esp ces de Trichostrongylus, qui sont normalement des parasites des animaux herbivores, infectent parfois les humains, en particulier en Asie et L'Afrique. Les humains contractent l'infection en ing rant accidentellement des larves de Trichostrongylus sur des l gumes-feuilles contamin s. Les larves ne migrent pas chez l'homme mais m rissent directement en vers adultes dans l'intestin gr le. Ces vers ing rent beaucoup moins de sang que les ankylostomes ; la plupart des personnes infect es sont asymptomatiques, mais les infections graves peuvent donner lieu une an mie l g re et une osinophilie. Lors des examens de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s selles, les ufs de Trichostrongylus ressemblent des ufs d'ankylostome mais sont plus gros (85 par 115 m). Le traitement consiste en m bendazole ou albendazole (Chap. 246e). L'anisakiasis est une infection gastro-intestinale caus e par l'ingestion accidentelle chez des poissons d'eau sal e non cuits de larves de n matodes appartenant la famille des Anisakidae. L'incidence de l'anisakiasis aux tats-Unis a augment en raison de la popularit croissante des plats de poisson cru. La plupart des cas se produisent au Japon, aux Pays-Bas et au Chili, o le poisson cru - le sashimi, le hareng vert marin et le ceviche, respectivement - sont des aliments de base culinaires nationaux. Les n matodes anisakides parasitent les grands mammif res marins tels que les baleines, les dauphins et les phoques. Dans le cadre d'un cycle de vie parasitaire complexe impliquant des cha nes alimentaires marines, les larves infectieuses migrent vers la musculature d'une vari t de poissons. Anisakis simplex et Pseudoterranova decipiens ont tous deux t impliqu s dans l'anisakiasis humaine, mais un syndrome gastrique identique peut tre caus par les larves rouges des parasites eustrongylid s des oiseaux piscivores. Lorsque les humains consomment du poisson cru infect , les larves vivantes peuvent tousser dans les 48 heures. Alternativement, les larves peuvent p n trer imm diatement dans la muqueuse de l'estomac. En quelques heures, de violentes douleurs abdominales sup rieures accompagn es de naus es et parfois de vomissements s'ensuivent, imitant un abdomen aigu. Le diagnostic peut tre tabli par visualisation directe sur endoscopie sup rieure, esquisse du ver par des tudes radiographiques de contraste, ou examen histopathologique du tissu extrait. L'extraction des larves fouisseuses pendant l'endoscopie est curative. De plus, les larves peuvent passer dans l'intestin gr le, o elles p n trent dans la muqueuse et provoquent une r ponse granulomateuse osinophilique vigoureuse. Les sympt mes peuvent appara tre 1 2 semaines apr s le repas infectieux, avec des douleurs abdominales intermittentes, de la diarrh e, des naus es et de la fi vre ressemblant aux manifestations de la maladie de Crohn. Le diagnostic peut tre sugg r par des tudes sur le baryum et confirm par une r section chirurgicale curative d'un granulome dans lequel le ver est incorpor . Les ufs anisakides ne se trouvent pas dans les selles, car les larves ne m rissent pas chez l'homme. Des tests s rologiques ont t d velopp s mais ne sont pas largement disponibles. Les larves d'anisakides dans les poissons d'eau sal e sont tu es par cuisson 60 C, cong lation -20 C pendant 3 jours ou cong lation par explosion commerciale, mais g n ralement pas par salage, marinade ou fumage froid. Aucun traitement m dical n'est disponible ; une ablation chirurgicale ou endoscopique doit tre effectu e. La capillariose intestinale est caus e par l'ingestion de poisson cru infect par Capillaria philippinensis. L'auto-infection ult rieure peut entra ner un syndrome de d p rissement s v re. La maladie survient aux Philippines et en Tha lande et, l'occasion, ailleurs en Asie. Le cycle naturel de C. philippinensis implique des poissons d'eau douce et saum tre. Lorsque les humains mangent du poisson cru infect , les larves m rissent dans l'intestin en vers adultes, qui produisent des larves invasives qui provoquent une inflammation intestinale et une perte de villosit s. La capillariose a une apparition insidieuse avec des douleurs abdominales non sp cifiques et une diarrh e aqueuse. Si elle n'est pas trait e, l'auto-infection progressive peut entra ner une ent ropathie avec perte de prot ines, une malabsorption grave et, finalement, la mort par cachexie, insuffisance cardiaque ou surinfection. Le diagnostic est tabli par identification des ufs caract ristiques en forme d'arachide (20 x 40 m) l'examen des selles. Les patients gravement malades n cessitent une hospitalisation et un traitement de soutien en plus d'un traitement anthelminthique prolong par l'albendazole (200 mg deux fois par jour pendant 10 jours ; Chap. 246e). L'angiostrongylose abdominale se trouve en Am rique latine et en Afrique. Le parasite zoonotique Angiostrongylus costaricensis provoque une il ocolite osinophile apr s l'ingestion de v g tation contamin e. A. costaricensis parasite normalement le rat de coton et d'autres rongeurs, les limaces et les escargots servant d'h tes interm diaires. Les humains sont infect s par l'ingestion accidentelle de larves infectieuses dans la boue de mollusque d pos e sur les fruits et l gumes ; les enfants sont les plus risque. Les larves p n trent dans la paroi intestinale et migrent vers l'art re m sent rique, o elles se transforment en vers adultes. Les ufs d pos s dans la paroi intestinale provoquent une r action granulomateuse osinophile intense, et les vers adultes peuvent provoquer une art rite m sent rique, une thrombose ou un infa |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rctus du c lon franc. Les sympt mes peuvent imiter ceux de l'appendicite, notamment des douleurs et une sensibilit abdominales, de la fi vre, des vomissements et une masse palpable dans la fosse iliaque droite. La leucocytose et l' osinophilie sont importantes. La tomodensitom trie avec produit de contraste montre g n ralement un intestin enflamm , souvent avec une obstruction concomitante, mais un diagnostic d finitif est g n ralement pos chirurgicalement avec une r section intestinale partielle. L' tude pathologique r v le un paississement de la paroi intestinale avec des granulomes osinophiles entourant les ufs d'Angiostrongylus. Dans les cas non chirurgicaux, le diagnostic repose uniquement sur des raisons cliniques car les larves et les ufs ne peuvent pas tre d tect s dans les selles. Le traitement m dical de l'angiostrongyliase abdominale est d'une efficacit incertaine. L'observation attentive et la r section chirurgicale des sympt mes graves sont les piliers du traitement. Thomas B. Nutman, Peter F. Weller Les vers filariens sont des n matodes qui habitent dans les tissus sous-cutan s et les cellules lymphatiques. Huit esp ces filariennes infectent les humains (tableau 258-1) ; parmi celles-ci, quatre - Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Onchocerca volvulus et Loa loa- sont responsables des infections filariennes les plus graves. Les parasites filariaux, qui infectent environ 170 millions de personnes dans le monde, sont transmis par des esp ces sp cifiques de moustiques ou d'autres arthropodes et ont un cycle de vie complexe, y compris des stades larvaires infectieux port s par des insectes et des vers adultes qui r sident dans les tissus lymphatiques ou sous-cutan s des humains. Les descendants des adultes sont des lariae microfi-1417, qui, selon leur esp ce, mesurent 200 250 m de long et 5 7 m de large, peuvent ou non tre envelopp s dans une gaine l che, et circulent dans le sang ou migrent travers la peau (Tableau 258-1). Pour compl ter le cycle de vie, les microfilaires sont ing r es par le vecteur arthropode et se d veloppent en 1 2 semaines en nouvelles larves infectieuses. Les vers adultes vivent de nombreuses ann es, tandis que les microfilaires survivent de 3 36 mois. L'endosymbiote bact rien Wolbachia a t trouv par voie intracellulaire tous les stades des esp ces Brugia, Wuchereria, Mansonella et Onchocerca et est devenu une cible pour la chimioth rapie antifilariale. Habituellement, l'infection n'est tablie qu'avec des expositions r p t es et prolong es des larves infectieuses. tant donn que les manifestations cliniques des maladies filariennes se d veloppent relativement lentement, ces infections doivent tre consid r es comme induisant des infections chroniques avec d' ventuels effets d bilitants long terme. En ce qui concerne la nature, la gravit et le moment des manifestations cliniques, les patients atteints d'infections filariennes qui sont originaires de zones end miques et qui sont expos s vie peuvent diff rer consid rablement de ceux qui sont des voyageurs ou qui ont r cemment d m nag dans ces zones. De mani re caract ristique, la maladie filariale est plus aigu et plus intense chez les personnes nouvellement expos es que chez les natifs des zones end miques. La filariose lymphatique est caus e par W. bancrofti, B. malayi ou B. timori. Les parasites adultes filiformes r sident dans les canaux lymphatiques ou les ganglions lymphatiques, o ils peuvent rester viables pendant plus de deux d cennies. W. bancrofti, le parasite filarien le plus r pandu chez l'homme, touche environ 110 millions de personnes et se trouve dans les r gions tropicales et subtropicales, y compris en Asie et dans le les du Pacifique, Afrique, r gions d'Am rique du Sud et bassin des Cara bes. Les humains sont le seul h te d finitif du parasite. G n ralement, la forme sous-p riodique ne se trouve que dans les les du Pacifique ; ailleurs, W. bancrofti est nocturne. Les formes nocturnes p riodiques de microfilaires sont rares dans le sang p riph rique le jour et augmentent la nuit, tandis que les formes sous-p riodiques sont pr sentes dans le sang p riph rique tout moment et atteignent des niveaux maximaux l'apr s-midi. Vecteurs naturels pour W. bancrofti sont des moustiques Culex fatigans en milieu urbain et des moustiques Anoph les ou Aedes en milieu rural. La filariose brugienne due B. malayi se produit principalement dans l'est de l'Inde, en Indon sie, en Malaisie et aux Philippines. B. malayi a galement deux formes qui se distinguent par la p riodicit de la microfilar mie. La forme nocturne la plus courante se transmet dans les zones de rizi res c ti res, tandis que la forme sous-p riodique se trouve dans les for ts. B. malayi infecte naturellement les chats ainsi que les humains. La r partition de B. timori est limit e aux les du sud-est de l'Indon sie. Les principaux changements pathologiques r sultent de l sions inflammat |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | oires des cellules lymphatiques, qui sont g n ralement caus es par des vers adultes et non par des microfilaires. Les vers adultes vivent dans les lymphatiques aff rents ou les sinus des ganglions lymphatiques et provoquent une dilatation lymphatique et un paississement des parois des vaisseaux. L'infiltration des plasmocytes, des osinophiles et des macrophages dans et autour des vaisseaux infect s, ainsi que la prolif ration des tissus endoth liaux et conjonctifs, entra nent une tortuosit des lymphatiques et des valves lymphatiques endommag es ou incomp tentes. Un lymph d me et des changements de stase chronique avec d me dur ou muscl se d veloppent dans la peau sus-jacente. Ces cons quences de l'infection filariale sont dues la fois aux effets directs des vers et la r ponse inflammatoire de l'h te au parasite. On pense que les r ponses inflammatoires provoquent les processus granulomateux et prolif ratifs qui pr c dent l'obstruction lymphatique totale. On pense que le vaisseau lymphatique reste perm able tant que le ver reste viable et que la mort du ver entra ne une augmentation des r actions granulomateuses et de la fibrose. Il en r sulte une obstruction lymphatique et, malgr la collat ralisation, la fonction lymphatique est compromise. Les pr sentations les plus courantes des filarioses lymphatiques sont la microfilar mie asymptomatique (ou subclinique), l'hydroc le (Fig. 258-1), l'ad nolymphangite aigu (ADL) et la maladie lymphatique chronique. Dans les zones o W. bancrofti ou B. malayi est end mique, l' crasante majorit des personnes infect es pr sentent peu de manifestations cliniques manifestes d'infection filarienne malgr un grand nombre de microfilaires circulants dans le sang p riph rique. Bien qu'elles puissent tre cliniquement asymptomatiques, pratiquement toutes les personnes atteintes de W. bancrofti ou B. malayi la microfilar mie pr sente un certain degr de maladie subclinique qui comprend une h maturie microscopique et/ou une prot inurie, des lymphatiques dilat s (et tortueux) (visualis s par imagerie) et, chez les hommes atteints d'une infection W. bancrofti, une lymphangiectasie scrotale (d tectable par chographie). Malgr ces r sultats, la majorit des personnes semblent rester cliniquement asymptomatiques pendant des ann es ; dans relativement peu de cas, l'infection volue vers une maladie aigu ou chronique. L'ADL se caract rise par une forte fi vre, une inflammation lymphatique (lymphangite et lymphad nite) et un d me local transitoire. La lymphangite est r trograde, s' tendant p riph riquement partir du ganglion lymphatique drainant la zone o r sident les parasites adultes. Les ganglions lymphatiques r gionaux sont souvent hypertrophi s et l'ensemble du canal lymphatique peut devenir indur et enflamm . Une thrombophl bite locale concomitante peut galement survenir. Dans la filariose brugienne, un seul abc s local peut se former le long du tractus lymphatique impliqu et se rompre ensuite la surface. La lymphad nite et la lymphangite peuvent impliquer la fois les membres sup rieurs et inf rieurs dans la filariose bancroftienne et brugienne, mais l'atteinte des organes lymphatiques g nitaux se produit presque exclusivement avec l'infection W. bancrofti. Cette atteinte g nitale peut se manifester par une funiculite, une pididymite, des douleurs et une sensibilit scrotales. Dans les zones end miques, un autre type de maladie aigu - la dermatolymphangioad nite (DLA)- est reconnu comme un syndrome qui comprend une forte fi vre, des frissons, des myalgies et des maux de t te. Des plaques inflammatoires oed mateuses clairement d limit es de la peau normale sont observ es. Des v sicules, des ulc res et une hyperpigmentation peuvent galement tre not s. Il y a souvent des ant c dents de traumatisme, de br lures, d'irradiation, de piq res d'insectes, de l sions ponctuelles ou de l sions chimiques. Les l sions d'entr e, en particulier dans la zone interdigit e, sont fr quentes. La DLA est souvent diagnostiqu e comme une cellulite. Hydroc le FIGuRE 258-1 associ e une infection Wuchereria bancrofti. Si les l sions lymphatiques progressent, le lymph d me transitoire peut se transformer en obstruction lymphatique et en changements permanents associ s l' l phantiasis (Fig. 258-2). L' d me de Brawny suit un d me de piq re pr coce, les tissus sous-cutan s s' paississent et une hyperk ratose se produit. La fissuration de la peau se d veloppe, tout comme les changements hyperplasiques. La surinfection de ces tissus mal vascularis s devient un probl me. Dans la filariose bancroftienne, dans laquelle l'atteinte g nitale est fr quente, des hydroc les peuvent se d velopper (Fig. 258-1) ; aux stades avanc s, cette affection peut voluer en lymph d me scrotal et en l phantiasis scrotal. De plus, en cas d'obstruction des cellules lymphatiques r trop riton ales, une augmentation de la pression lymphatique r nale entra ne une rupture des cellules lymp |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | hatiques r nales et le d veloppement d'une chylurie, qui est g n ralement intermittente et plus importante le matin. Les manifestations cliniques des infections filariennes chez les voyageurs ou les migrants trans qui sont r cemment entr s dans une r gion end mique sont distinctives. tant donn un nombre suffisant de piq res par des vecteurs infect s, g n ralement sur une p riode de 3 6 mois, les patients r cemment expos s peuvent d velopper une inflammation lymphatique ou scrotale aigu avec ou sans urticaire et un angio- d me localis . La lymphad nite des ganglions pitrochl aires, axillaires, f moraux ou inguinaux est souvent suivie d'une lymphangite volution r trograde. Les crises aigu s sont de courte dur e et ne sont g n ralement pas accompagn es de fi vre. Avec une exposition prolong e aux moustiques infect s, ces crises, si elles ne sont pas trait es, deviennent plus graves et entra nent une inflammation et une obstruction lymphatiques permanentes. Un diagnostic d finitif ne peut tre tabli que par la d tection des parasites et peut donc tre difficile. Les vers adultes localis s dans les vaisseaux lymphatiques ou les ganglions lymphatiques sont en grande partie inaccessibles. Les microfilaires peuvent tre trouv s dans le sang, dans le liquide hydroc le ou (occasionnellement) dans d'autres fluides corporels. De tels fluides peuvent tre examin s au microscope, soit directement, soit - pour une plus grande sensibilit - apr s la concentration des parasites par le passage du fluide travers un filtre pores cylindriques en polycarbonate (taille des pores, 3 m) ou par la centrifugation du fluide fix dans du formol 2% (technique de concentration de Knott). Le moment du pr l vement sanguin est critique et doit tre bas sur la p riodicit des microfilaires dans la r gion end mique concern e. De nombreuses personnes infect es ne souffrent pas de microfilar mie, et le diagnostic d finitif dans de tels cas peut tre difficile. Les dosages des antig nes circulants de W. bancrofti permettent de diagnostiquer une infection microfilar mique et cryptique (amicrofilar mique). Deux tests sont disponibles dans le commerce : un dosage immuno-enzymatique (ELISA) et un test de carte immunochromatographique au format rapide. Les deux dosages ont des sensibilit s de 93 100 % et des sp cificit s proches de 100 %. Il n'existe actuellement aucun test pour les antig nes circulants dans la filariose brugienne. FIGuRE 258-2 Elephantiasis of the lower extremity associated with Wuchereria bancrofti infection. Des tests bas s sur la r action en cha ne de la polym rase (PCR) pour l'ADN de W. bancrofti et B. malayi dans le sang ont t d velopp s. Un certain nombre d' tudes indiquent que la sensibilit de cette m thode de diagnostic est quivalente ou sup rieure celle des m thodes parasitologiques. En cas de suspicion de filariose lymphatique, l'examen du scrotum, des ganglions lymphatiques ou (chez les patientes) du sein au moyen d'une chographie haute fr quence en conjonction avec des techniques Doppler peut entra ner l'identification de vers adultes mobiles dans les lymphatiques dilat s. Les vers peuvent tre visualis s dans les cellules lymphatiques du cordon spermatique chez jusqu' 80 % des hommes infect s par W. bancrofti. Les vers adultes vivants ont un sch ma distinctif de mouvement dans les vaisseaux lymphatiques (appel signe de danse filaire). L'imagerie lymphoscintigraphique radionucl ide des membres d montre de mani re fiable des anomalies lymphatiques g n ralis es chez les personnes microfilar miques subcliniques et celles pr sentant des manifestations cliniques de pathologie lymphatique. Bien qu'elle soit potentiellement utile dans la d limitation des changements anatomiques associ s l'infection, la lymphoscintigraphie est peu susceptible d'assumer la primaut dans l' valuation diagnostique des personnes soup onn es d'infection ; c'est principalement un outil de recherche, bien qu'il ait t utilis plus largement pour l' valuation du lymph d me de toute cause. L' osinophilie et les concentrations s riques lev es d'IgE et d'anticorps antifilariaux favorisent le diagnostic de filariose lymphatique. Il existe cependant une r activit crois e sive exten-1419 entre les antig nes filariaux et les antig nes d'autres helminthes, y compris les vers ronds intestinaux courants ; ainsi, les interpr tations des r sultats s rologiques peuvent tre difficiles. En outre, les r sidents des zones end miques peuvent tre sensibilis s aux antig nes filariaux (et donc tre s rologiquement positifs) par l'exposition des moustiques infect s sans avoir d'infections filariennes patentes. L'ADL associ e la filariose lymphatique doit tre distingu e de la thrombophl bite, de l'infection et du traumatisme. L' volution r trograde est une caract ristique qui permet de distinguer la lymphangite filarienne de la lymphangite bact rienne ascendante. Le lymph d me filarien chronique doit galement |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tre distingu du lymph d me de la malignit , des cicatrices postop ratoires, des traumatismes, des tats oed mateux chroniques et des anomalies cong nitales du syst me lymphatique. Avec de nouvelles d finitions des syndromes cliniques dans la filariose lymphatique et de nouveaux outils pour valuer l' tat clinique (par exemple, chographie, lymphoscintigraphie, tests d'antig nes filariaux circulants, PCR), des approches de traitement bas es sur l' tat de l'infection peuvent tre envisag es. La di thylcarbamazine administr e par voie orale (DEC ; 6 mg/kg par jour pendant 12 jours), qui poss de la fois des propri t s macro et microfilaricides, reste le m dicament de choix pour le traitement de la filariose lymphatique active (d finie par la microfilar mie, la positivit antig nique ou les vers adultes l' chographie), bien que l'albendazole (400 mg deux fois par jour par voie orale pendant 21 jours) ait galement d montr son efficacit macrofilaricide. Une cure de doxycycline orale de 4 6 semaines (ciblant la Wolbachia intracellulaire) a galement une activit macrofilaricide significative, tout comme DEC/ albendazole utilis quotidiennement pendant 7 jours. L'ajout de DEC un traitement de 3 semaines de doxycycline est efficace dans la filariose lymphatique. Les sch mas th rapeutiques associant des doses uniques d'albendazole (400 mg) la DEC (6 mg/kg) ou l'ivermectine (200 g/kg) ont tous un effet microfilaricide durable et constituent le pilier des programmes d' radication de la filariose lymphatique en Afrique (albendazole/ ivermectine) et ailleurs (albendazole/DEC) (voir Pr vention et contr le ci-dessous). Comme cela a d j t mentionn , un nombre croissant de preuves indique que, bien qu'elles puissent tre asymptomatiques, pratiquement toutes les personnes atteintes de microfilar mie W. bancrofti ou B. malayi pr sentent un certain degr de maladie subclinique (h maturie, prot inurie, anomalies de la lymphoscintigraphie). Ainsi, un traitement pr coce des personnes asymptomatiques atteintes de microfilar mie est recommand pour pr venir d'autres l sions lymphatiques. Pour l'ADL, un traitement de soutien (y compris l'administration d'antipyr tiques et d'analg siques) est recommand , tout comme un traitement antibiotique si une infection bact rienne secondaire est probable. De m me, tant donn que la maladie lymphatique est associ e la pr sence de vers adultes, le traitement par DEC est recommand pour les porteurs de vers adultes n gatifs aux microfilaires. Chez les personnes pr sentant des manifestations chroniques de filariose lymphatique, les sch mas th rapeutiques qui mettent l'accent sur l'hygi ne, la pr vention des infections bact riennes secondaires et la physioth rapie ont t largement accept s pour le contr le de la morbidit . Ces sch mas sont similaires ceux recommand s pour le lymph d me de la plupart des causes non filariennes et sont connus sous divers noms, y compris la physioth rapie d congestive complexe et le traitement du lymph d me complexe. Les hydroc les (Fig. 258-1) peuvent tre g r s chirurgicalement. En cas de manifestations chroniques de la filariose lymphatique, le traitement m dicamenteux doit tre r serv aux personnes pr sentant des signes d'infection active ; cependant, il a t d montr qu'un traitement de 6 semaines par la doxycycline am liorait le lymph d me filarien, quelle que soit l'activit de la maladie. Les effets secondaires du traitement par DEC comprennent la fi vre, les frissons, les arthralgies, les maux de t te, les naus es et les vomissements. Le d veloppement et la gravit de ces r actions sont directement li s au nombre de microfilaires circulant dans la circulation sanguine. Les effets ind sirables peuvent repr senter soit une r action d'hypersensibilit aigu aux antig nes lib r s par des parasites morts et mourants, soit une r action inflammatoire induite par les endosymbiotes de Wolbachia intracellulaires lib r s de leur niche intracellulaire. 1420 L'ivermectine a un profil d'effets secondaires similaire celui de la DEC lorsqu'elle est utilis e dans la filariose lymphatique. Chez les patients infect s par L. loa qui pr sentent des niveaux lev s de microfilar mie, l'ivermectine de type DEC (voir Loiasis ci-dessous)peut provoquer des complications enc phalopathiques graves. Lorsqu'il est utilis dans des sch mas posologiques dose unique pour le traitement de la filariose lymphatique, l'albendazole est associ relativement peu d'effets secondaires. Pour se prot ger contre les infections filariennes, les individus doivent viter tout contact avec les moustiques infect s en utilisant des mesures de protection individuelle, y compris des moustiquaires de lit, en particulier celles impr gn es d'insecticides tels que la perm thrine. L'intervention communautaire est l'approche actuelle pour liminer la filariose lymphatique en tant que probl me de sant publique. Le principe sous-jacent de cette ap |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | proche est que la distribution annuelle de masse de la chimioth rapie antimicrofilariale-albendazole avec la DEC (pour toutes les zones l'exception de celles o l'onchocercose est coend mique ; voir la section sur le traitement de l'onchocercose, ci-dessous) ou l'ivermectine - supprimera profond ment la microfilar mie. Si la suppression est maintenue, la transmission peut tre interrompue. Cr e par l'Organisation mondiale de la sant en 1997, la Le programme d' limination de la filariose lymphatique est bas sur l'administration en masse de doses annuelles uniques de DEC plus albendazole dans les r gions non africaines et d'albendazole plus ivermectine en Afrique. Les informations disponibles la fin de 2013 indiquaient que plus de 792 millions de personnes dans 53 pays avaient jusqu' pr sent particip . Non seulement la filariose lymphatique a t limin e dans certaines zones d finies, mais des avantages collat raux - vitement du handicap et traitement des helminthes intestinaux et d'autres affections (par exemple, la gale et l'infestation par les poux) ont galement t not s. La strat gie du programme mondial est en train d' tre affin e, et des tentatives sont faites pour int grer cet effort d'autres strat gies de traitement de masse (par exemple, les programmes de d parasitage, la lutte contre le paludisme et la lutte contre le trachome) dans une strat gie de lutte int gr e. L' osinophilie pulmonaire tropicale (EPT) est un syndrome distinct qui se d veloppe chez certaines personnes infect es par l'esp ce filariale lymphatique. Ce syndrome affecte les hommes et les femmes dans un rapport de 4:1, souvent au cours de la troisi me d cennie de vie. La majorit des cas ont t signal s en Inde, au Pakistan, au Sri Lanka, au Br sil, en Guyane et en Asie du Sud-Est. Caract ristiques cliniques Les principales caract ristiques comprennent des ant c dents de r sidence dans des r gions end miques filariennes, une toux paroxystique et une respiration sifflante (g n ralement nocturne et probablement li e la p riodicit nocturne des microfilaires), une perte de poids, une faible fi vre, une lymphad nopathie et une osinophilie sanguine prononc e (>3000 osinophiles/ L). Les radiographies thoraciques ou les tomodensitogrammes peuvent tre normaux, mais pr sentent g n ralement une augmentation des marques bronchovasculaires. Des l sions miliaires diffuses ou des opacit s marbr es peuvent tre pr sentes dans les champs pulmonaires moyens et inf rieurs. Les tests de la fonction pulmonaire montrent des anomalies restrictives dans la plupart des cas et des d fauts obstructifs dans la moiti des cas. De mani re caract ristique, les taux s riques totaux d'IgE (4 40 UIK/ mL) et les titres d'anticorps antifilariaux sont nettement lev s. Pathologie Chez les TPE, les microfilaires et les antig nes parasitaires sont rapidement limin s de la circulation sanguine par les poumons. Les sympt mes cliniques r sultent de r actions allergiques et inflammatoires provoqu es par les parasites limin s. Chez certains patients, le pi geage des microfilaires dans d'autres organes r ticulo-endoth liaux peut provoquer une h patom galie, une spl nom galie ou une lymphad nopathie. Un infiltrat intra-alv olaire important, enrichi en osinophiles, est souvent signal , et avec lui la lib ration de prot ines en granules osinophiles pro-inflammatoires cytotoxiques qui peuvent m dier une partie de la pathologie observ e dans l'ETP. En l'absence de traitement r ussi, la fibrose interstitielle peut entra ner des l sions pulmonaires progressives. L'ETP de diagnostic diff rentiel doit tre distingu de l'asthme, du syndrome de L ffler, de l'aspergillose broncho-pulmonaire allergique, de la granulomatose allergique avec angiite (syndrome de Churg-Strauss), des vasculites syst miques (notamment la p riart rite noueuse et la granulomatose avec polyang ite), de la pneumonie osinophilique chronique et du syndrome hyper osinophilique idiopathique. DEC est utilis une dose quotidienne de 4 6 mg/kg pendant 14 jours. Les sympt mes disparaissent g n ralement dans les 3 7 jours suivant le d but du traitement. La rechute, qui survient dans ~12 25 % des cas (parfois apr s un intervalle de plusieurs ann es), n cessite un nouveau traitement. L'onchocercose ( c cit des rivi res ) est caus e par le n matode filarien O. volvulus, qui infecte environ 37 millions d'individus dans 35 pays du monde. La majorit des individus infect s par O. volvulus vivent dans la r gion quatoriale de l'Afrique s' tendant de la c te atlantique la mer Rouge. Dans les Am riques, des foyers isol s ont t identifi s au Mexique, au Guatemala, en Colombie, en quateur, au Venezuela et au Br sil. L'infection se trouve galement au Y men. L'infection chez l'homme commence par le d p t de larves infectieuses sur la peau par la piq re d'une mouche noire infect e. Les larves se d veloppent en adultes, qui se trouvent g n ralement dans les nodule |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s sous-cutan s. Environ 7 mois 3 ans apr s l'infection, la femelle gravide lib re des microfilaires qui migrent hors du nodule et travers les tissus, se concentrant dans le derme. L'infection est transmise d'autres personnes lorsqu'une mouche femelle ing re des microfilaires de la peau de l'h te et que ces microfilaires se transforment ensuite en larves infectieuses. Les femelles et les m les adultes d'O. volvulus mesurent ~40 60 cm et ~3 6 cm de longueur, respectivement. La dur e de vie des adultes peut atteindre 18 ans, avec une moyenne d'environ9 ans. Parce que le vecteur de la mouche noire se reproduit le long des rivi res et des ruisseaux coulement libre (en particulier dans les rapides) et limite g n ralement son vol une zone situ e plusieurs kilom tres de ces sites de reproduction, les piq res et la transmission des maladies sont les plus intenses dans ces endroits. L'onchocercose affecte principalement la peau, les yeux et les ganglions lymphatiques. Contrairement la pathologie de la filariose lymphatique, les dommages de l'onchocercose sont provoqu s par les microfilaires et non par les parasites adultes. Dans la peau, il existe des changements inflammatoires l gers mais chroniques qui peuvent entra ner une perte de fibres lastiques, une atrophie et une fibrose. Les nodules sous-cutan s (onchocercomes) sont principalement constitu s de tissus fibreux entourant le ver adulte, souvent avec un anneau p riph rique de cellules inflammatoires (d'origine lymphatique) entour d'une couche endoth liale. Dans l' il, la n ovascularisation et la cicatrisation corn enne entra nent des opacit s corn ennes et la c cit . L'inflammation dans les chambres ant rieure et post rieure entra ne fr quemment une uv ite ant rieure, une chorior tinite et une atrophie optique. Bien que les opacit s ponctuelles soient dues une r action inflammatoire entourant les microfilaires morts ou mourants, la pathogen se de la plupart des manifestations de l'onchocercose n'est pas encore claire. CLINIQUE FEATURES Le prurit cutan et les ruptions cutan es sont les manifestations les plus courantes de l'onchocercose. Le prurit peut tre invalidant ; l' ruption cutan e est g n ralement une ruption papuleuse (Fig. 258-3) qui est g n ralis e plut t que localis e une r gion particuli re du corps. L'infection long terme entra ne des rides exag r es et pr matur es de la peau, une perte de fibres lastiques et une atrophie pidermique qui peuvent entra ner une peau l che et redondante et une hyperpigmentation m diocre. La dermatite ecz mato de localis e peut provoquer une hyperk ratose, une desquamation et des changements pigmentaires. Dans une forme immunologiquement hyperr active d'onchodermatite (commun ment appel e sowdah ou onchodermatite localis e), la peau affect e s'assombrit en raison de l'inflammation profonde qui se produit lorsque les microfilaires de la peau sont limin s. Onchocercomes Ces nodules sous-cutan s, qui peuvent tre palpables et/ou visibles, contiennent le ver adulte. Chez les patients africains, ils sont fr quents sur le coccyx et le sacrum, le trochanter du f mur, la cr te ant rieure lat rale et d'autres pro minences osseuses ; chez les patients d'Am rique du Sud et d'Am rique centrale, les nodules ont tendance se d velopper pr f rentiellement dans la partie sup rieure du corps, en particulier sur la t te, le cou et les paules. Les nodules varient en taille et sont typiquement fermes et non tendres. Il a t estim que, pour chaque nodule palpable, il y a quatre nodules non palpables plus profonds. FIGuRE 258-3 Eruption papulaire cons cutive une onchocercose. Tissu oculaire La d ficience visuelle est la complication la plus grave de l'onchocercose et ne touche g n ralement que les personnes atteintes d'infections mod r es ou graves. Des l sions peuvent se d velopper dans toutes les parties de l' il. La d couverte pr coce la plus fr quente est la conjonctivite avec photophobie. La k ratite ponctu e - des r actions inflammatoires aigu s entourant les microfilaires mourantes et se manifestant par des opacit s de flocon de neige - est courante chez les patients plus jeunes et se r sout sans complications apparentes. La k ratite scl rosante survient chez 1 5 % des personnes infect es et est la principale cause de c cit onchocerque en Afrique. L'uv ite ant rieure et l'iridocyclite se d veloppent chez ~5 % des personnes infect es en Afrique. En Am rique latine, des complications du tractus uv al ant rieur (d formation pupillaire) peuvent provoquer un glaucome secondaire. Des l sions chorior tiniennes caract ristiques se d veloppent la suite d'une atrophie et d'une hyperpigmentation de l' pith lium pigmentaire r tinien. Une constriction des champs visuels et une atrophie optique manifeste peuvent survenir. Ganglions lymphatiques L'ad nopathie l g re mod r e est fr quente, en particulier dans les zones inguinales et f morales, o les ganglions hypertrophi s peuve |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nt pendre en r ponse la gravit ( aine pendante ), pr disposant parfois des hernies inguinales et f morales. Manifestations syst miques Certaines personnes fortement infect es d veloppent une cachexie avec perte de tissu adipeux et de masse musculaire. Chez les adultes qui deviennent aveugles, le taux de mortalit est multipli par trois ou quatre. Le diagnostic d finitif d pend de la d tection d'un ver adulte dans un nodule excis ou, plus commun ment, de microfilaires dans une coupure cutan e. Les coupures cutan es sont obtenues avec un poin on corn en-scl ral, qui recueille un chantillon de biopsie cutan e sans sang s' tendant juste en dessous de l' piderme, ou en soulevant la peau avec la pointe d'une aiguille et en excisant une petite pi ce (1 3 mm) avec une lame de scalpel st rile. Le tissu de biopsie est incub dans un milieu de culture tissulaire ou dans une solution saline sur une lame de verre ou une plaque de microtitrage fond plat. Apr s une incubation de 2 4 heures (ou parfois une nuit dans des infections l g res), les microfilaires mergeant de la peau peuvent tre vus par microscopie de faible puissance. L' osinophilie et les taux lev s d'IgE s riques sont fr quents mais, parce qu'ils se produisent dans de nombreuses infections parasitaires, ne sont pas un diagnostic en soi. Les tests pour d tecter des anticorps sp cifiques contre Onchocerca et la PCR 1421 pour d tecter l'ADN onchocerque dans les coupures de peau sont utilis s dans des laboratoires sp cialis s et sont tr s sensibles et sp cifiques. Les principaux objectifs du traitement sont de pr venir le d veloppement de l sions irr versibles et d'att nuer les sympt mes. L'excision chirurgicale est recommand e lorsque des nodules sont situ s sur la t te (en raison de la proximit des vers adultes producteurs de microfilaires avec l' il), mais la chimioth rapie est le pilier de la prise en charge. L'ivermectine, une lactone macrocyclique semi-synth tique active contre les microfilaires, est l'agent de premi re intention pour le traitement de l'onchocercose. Il est administr par voie orale en une seule dose de 150 g/kg, soit annuellement, soit semestriellement. Une administration plus fr quente d'ivermectine (tous les 3 mois) a t sugg r e pour am liorer le prurit et les maladies de la peau Apr s le traitement, la plupart des individus ont peu ou pas de r actions. Un prurit, un d me cutan et/ou une ruption maculopapuleuse surviennent chez ~1 10 % des personnes trait es. Dans les r gions d'Afrique coend miques pour O. volvulus et L. loa, cependant, l'ivermectine est contre-indiqu e (comme c'est le cas pour les femmes enceintes ou allaitantes) en raison d'une enc phalopathie s v re post-traitement, en particulier chez les patients qui sont fortement microfilar miques pour L. loa (>8000 microfilaires/mL). Bien que le traitement l'ivermectine entra ne une baisse marqu e de la densit microfilariale, son effet peut tre de courte dur e (<3 mois dans certains cas). Ainsi, il est parfois n cessaire de donner de l'ivermectine plus fr quemment pour des sympt mes persistants. Un traitement de 6 semaines la doxycycline est macrofilaristatique, rendant les vers adultes femelles st riles pendant de longues p riodes. La lutte antivectorielle a t b n fique dans les zones hautement end miques o les sites de reproduction sont vuln rables la pulv risation d'insecticides, mais la plupart des zones end miques pour l'onchocercose ne sont pas adapt es ce type de lutte. L'administration communautaire d'ivermectine tous les 6 12 mois est utilis e pour interrompre la transmission dans les zones end miques. Cette mesure, associ e la lutte antivectorielle, a d j contribu liminer l'infection dans la majeure partie de l'Am rique latine et a r duit la pr valence de la maladie dans de nombreux foyers end miques en Afrique. Aucun m dicament ne s'est av r utile pour la prophylaxie de l'infection O. volvulus. Loiasis est caus e par L. loa (le ver oculaire africain), pr sent dans les for ts tropicales d'Afrique de l'Ouest et du Centre. Les parasites adultes (femelles, 50 70 mm de long et 0,5 mm de large ; m les, 25 35 mm de long et 0,25 mm de large) vivent dans les tissus sous-cutan s. Les microfilaires circulent dans le sang avec une p riodicit diurne qui culmine entre 12h00 et 14h00. Les manifestations de la loiasis chez les natifs des zones end miques peuvent diff rer de celles des r sidents temporaires ou des visiteurs. Au sein de la population indig ne, la loiasis est souvent une infection asymptomatique avec microfilar mie. L'infection ne peut tre reconnue qu'apr s la migration sous-conjonctivale d'un ver adulte (Fig. 258-4) ou peut se manifester par des gonflements pisodiques du calabar - des zones localis es vanescentes d'angio- d me et d' ryth me se d veloppant sur les extr mit s et moins fr quemment sur d'autres sites. Une n phropathie, une enc phalopathie et une cardiomyopathie |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | peuvent survenir, mais elles sont rares. Chez les patients qui ne r sident pas dans des zones end miques, les sympt mes allergiques pr dominent, les pisodes de gonflement de la calabar ont tendance tre plus fr quents et d bilitants, la microfilar mie est moins fr quente et l' osinophilie et l'augmentation des taux d'anticorps antifilariaux sont caract ristiques. La pathogen se des manifestations de la loiasis est mal comprise. On pense que les gonflements du calabar r sultent d'une r action d'hypersensibilit aux antig nes des vers adultes. Le ver FIGuRE 258-4 Loa loa adulte est enlev chirurgicalement apr s sa migration sous-conjonctivale. Le diagnostic d finitif de la loiase n cessite la d tection de microfilaires dans le sang p riph rique ou l'isolement du ver adulte de l' il (Fig. 258-4) ou d'un chantillon de biopsie sous-cutan e pr lev sur un site de gonflement se d veloppant apr s le traitement. Les tests bas s sur la PCR pour la d tection de l'ADN de L. loa dans le sang sont disponibles dans des laboratoires sp cialis s et sont tr s sensibles et sp cifiques, tout comme certaines techniques s rologiques recombinantes plus r centes bas es sur l'antig ne. Dans la pratique, le diagnostic doit souvent tre bas sur une histoire et une pr sentation clinique caract ristiques, une osinophilie sanguine et des niveaux lev s d'anticorps antifilariaux, en particulier chez les voyageurs se rendant dans une r gion end mique, qui sont g n ralement amicrofilar miques. D'autres r sultats cliniques chez les voyageurs comprennent l'hypergammaglobulin mie, des taux lev s d'IgE s riques et des taux lev s de leucocytes et d' osinophiles. La DEC (8 10 mg/kg par jour administr e par voie orale pendant 21 jours) est efficace la fois contre les formes adultes et microfilariales de L. loa, mais plusieurs cures sont souvent n cessaires avant que la loiase ne disparaisse compl tement. En cas de microfilar mie importante, des r actions allergiques ou d'autres r actions inflammatoires peuvent survenir pendant le traitement, y compris une atteinte du syst me nerveux central avec coma et enc phalite. Les infections lourdes peuvent tre trait es initialement par aph r se pour liminer les microfilaires et par des glucocortico des (40 60 mg de prednisone par jour) suivis de doses de DEC (0,5 mg/kg par jour). Si le traitement antifilarien n'a pas d'effets ind sirables, la dose de prednisone peut tre rapidement r duite et la dose de DEC progressivement augment e 8 10 mg/ kg par jour. L'albendazole ou l'ivermectine est efficace pour r duire les charges microfilariales, bien qu'aucun des deux ne soit approuv cette fin par la Food and Drug Administration des tats-Unis. De plus, l'ivermectine est contre-indiqu e chez les patients pr sentant >8 000 microfilaires/mL car ce m dicament a t associ des v nements ind sirables graves (y compris enc phalopathie et d c s) chez des patients fortement infect s par la loiase en Afrique de l'Ouest et du Centre. Le DEC (300 mg par semaine) est un sch ma prophylactique efficace pour la loiase. Mansonella streptocerca, que l'on trouve principalement dans la ceinture foresti re tropicale d'Afrique, du Ghana la R publique d mocratique du Congo, est transmise par des moucherons piqueurs. Les principales manifestations cliniques concernent la peau et comprennent le prurit, les ruptions papulaires et les changements de pigmentation. De nombreuses personnes infect es pr sentent une ad nopathie inguinale, bien que la plupart soient asymptomatiques. Le diagnostic est fait par la d tection des microfilaires caract ristiques dans les coupures cutan es. L'ivermectine une dose unique de 150 g/kg entra ne une suppression soutenue des microfilaires dans la peau et constitue probablement le traitement de choix pour la streptocercose. M. perstans, distribu dans le centre de l'Afrique et dans le nord-est de l'Am rique du Sud, est transmis par les moucherons. Les vers adultes r sident dans les cavit s s reuses - p ricardiques, pleurales et p ri-tonales - ainsi que dans le m sent re et les tissus p rir naux et r trop riton aux. Les microfilaires circulent dans le sang sans p riodicit . Les caract ristiques cliniques et pathologiques de l'infection sont mal d finies. La plupart des patients semblent tre asymptomatiques, mais les manifestations peuvent inclure un angio- d me transitoire et un prurit des bras, du visage ou d'autres parties du corps (analogues aux gonflements calabaires de la loiasis) ; fi vre ; maux de t te ; arthralgies ; et douleur du quadrant sup rieur droit. Occasionnellement, une p ricardite et une h patite surviennent. Le diagnostic repose sur la mise en vidence de microfilaires dans des panchements sanguins ou s reux. La filariose de Perstans est souvent associ e une osinophilie du sang p riph rique et des l vations des anticorps anti-filariose. Avec l'identification d'un endosymbiote Wolbachia chez M. perstans, la doxycycline (200 mg |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | deux fois par jour) pendant 6 semaines a t tablie comme le premier traitement efficace de cette infection. La distribution de M. ozzardi est limit e l'Am rique centrale et du Sud et certaines les des Cara bes. Les vers adultes sont rarement r cup r s chez l'homme. Les microfilaires circulent dans le sang sans p riodicit . Bien que cet organisme ait souvent t consid r comme non pathog ne, des maux de t te, des douleurs articulaires, de la fi vre, des sympt mes pulmonaires, une ad nopathie, une h patom galie, un prurit et une osinophilie ont t attribu s l'infection M. ozzardi. Le diagnostic se fait par d tection de microfilaires dans le sang p riph rique. L'ivermectine est efficace dans le traitement de cette infection. L'incidence de la dracunculose, caus e par Dracunculus medi nensis, a consid rablement diminu en raison des efforts d' radication mondiaux. En 2012, seuls 542 cas avaient t identifi s dans le monde. L'infection n'est actuellement end mique qu'au Tchad, en thiopie, au Mali et au Soudan du Sud. Les humains acqui rent D. medinensis lorsqu'ils ing rent de l'eau contenant des larves infectieuses d riv es de Cyclope, un crustac qui est l'h te interm diaire. Les larves p n trent dans l'estomac ou la paroi intestinale, s'accouplent et m rissent. Le m le adulte meurt probablement ; le ver femelle se d veloppe sur un an et migre vers les tissus sous-cutan s, g n ralement dans le membre inf rieur. Lorsque le mince ver femelle, d'une longueur allant de 30 cm 1 m, s'approche de la peau, une ampoule se forme qui, au fil des jours, se d compose et forme un ulc re. Lorsque le blister s'ouvre, un grand nombre de larves mobiles et rhabditiformes peuvent tre lib r es dans l'eau stagnante ; l'ingestion par Cyclope compl te le cycle de vie. Peu ou pas de manifestations cliniques de la dracunculose ne sont videntes jusqu' ce que juste avant la formation des cloques, lorsqu'il y a apparition de fi vre et de sympt mes allergiques g n ralis s, y compris l' d me p riorbitaire, la respiration sifflante et l'urticaire. L' mergence du ver est associ e une douleur et un gonflement locaux. Lorsque la cloque se rompt (g n ralement la suite d'une immersion dans l'eau) et que le ver adulte lib re un liquide riche en larves, les sympt mes sont soulag s. L'ulc re peu profond entourant le ver adulte mergent gu rit au fil des semaines, voire des mois. De tels ulc res, cependant, peuvent tre infect s de mani re secondaire, ce qui entra ne une cellulite, une inflammation locale, la formation d'abc s ou (rarement) un t tanos. Parfois, le ver adulte n' merge pas mais devient encapsul et calcifi . Le diagnostic est bas sur les r sultats qui se d veloppent avec l' mergence du ver adulte, comme d crit ci-dessus. schistosomiase et autres infections tr matodes Charles H. King, Adel A. F. Mahmoud Les tr matodes, ou vers plats, sont un groupe d'organismes morphologiquement et biologiquement h t rog nes qui appartiennent au phylum 259 L'extraction progressive du ver par enroulement de quelques centim tres sur un b ton chaque jour reste la pratique courante et efficace. Les vers peuvent tre excis s chirurgicalement. Aucun m dicament n'est efficace dans le traitement de la dracunculose. La pr vention, qui reste la seule v ritable mesure de contr le, d pend de l'approvisionnement en eau potable. Les dirofilaires qui affectent principalement les chiens, les chats et les ratons laveurs infectent occasionnellement les humains, tout comme les parasites Brugia et Onchocerca qui affectent les petits mammif res. Parce que les humains sont un h te anormal, les parasites ne se d veloppent jamais compl tement. L'infection dirofilarienne pulmonaire caus e par le ver du c ur canin Dirofilaria immitis se pr sente g n ralement chez l'homme comme un nodule pulmonaire solitaire. Les douleurs thoraciques, l'h moptysie et la toux sont rares. Infections D. repens (provenant de chiens) ou D. tenuis (du raton laveur) peut provoquer des nodules sous-cutan s locaux chez l'homme. L'infection zoonotique Brugia peut provoquer une hypertrophie isol e des ganglions lymphatiques, tandis que l'onchocercose zoonotique peut provoquer des masses sous-conjonctivales. Les taux d' osinophilie et les titres d'anticorps anti-filariens ne sont g n ralement pas lev s. La biopsie excisionnelle est la fois diagnostique et curative. Ces infections ne r pondent g n ralement pas la chimioth rapie. Plathelminthes L'infection humaine par les tr matodes se produit dans de nombreuses zones g ographiques et peut causer une morbidit et une mortalit consid rables. La d pendance un m dicament - le praziquantel - pour le traitement de la plupart des infections caus es par les tr matodes soul ve le spectre du d veloppement d'une r sistance chez ces vers ; plusieurs cas de r duction de l'efficacit du m dicament ont d j t signal s. L'utilisation g n ralis e de l'oxamniquine dans les ann es 1970 pour r dui |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | re l'impact de la schistosomiase a entra n le d veloppement d'une r sistance importante. R cemment, un seul locus de caract re quantitatif sur le chromosome schistosomique 6 a t identifi comme la base g n tique de la r sistance. des fins cliniques, les infections significatives tr matodes chez l'homme peuvent tre divis es en fonction des tissus envahis par le stade adulte de la douve, qu'il s'agisse de la circulation sanguine, des arbres biliaires, des intestins ou des poumons (tableau 259-1). Les tr matodes partagent certaines caract ristiques morphologiques communes, notamment la taille macroscopique (d'un plusieurs centim tres) ; les corps dorsoventraux, aplatis et bilat ralement sym triques (vers adultes) ; et la pro minence de deux ventouses. l'exception des schistosomes, tous les tr matodes parasites humains sont hermaphrodites. Leurs cycles de vie impliquent un h te d finitif (mammif re/humain), dans lequel les vers adultes initient la reproduction sexuelle, et un h te interm diaire (escargot), dans lequel la multiplication asexu e des larves se produit. Plus d'un h te interm diaire peut tre n cessaire pour certaines esp ces de tr matodes. L'infection humaine est initi e soit par p n tration directe de la peau intacte, soit par ingestion. Lors de la maturation chez l'homme, les douves adultes initient la reproduction sexuelle et la production d' ufs. Les ovules d'helminthes quittent l'h te d finitif dans les excr ments ou les expectorations et, lorsqu'ils atteignent un environnement appropri Schistosoma mansoni P n tration cutan e par l'Afrique, l'Am rique du Sud, les cercaires lib r s par les escargots du Moyen-Orient S. japonicum P n tration cutan e par la Chine, les Philippines, cercaires lib r es par les escargots indon siens S. intercalatum P n tration cutan e par les cercaires d'Afrique de l'Ouest lib r s par les escargots S. mekongi P n tration cutan e par les cercaires d'Asie du Sud-Est lib r s par les escargots S. haematobium P n tration cutan e par l'Afrique, cercaires du Moyen-Orient lib r s par les escargots Clonorchis sinensis Ingestion de metacercar-Eastern Asia iae dans les poissons d'eau douce Opisthorchis viverrini Ingestion de m tacercar - Asie de l'Est, Tha lande iae dans les poissons d'eau douce O. felineus Ingestion de m tacercar - Asie de l'Est, Europe iae dans les poissons d'eau douce Fasciola hepatica Ingestion de metacer-Worldwide cariae sur des plantes aquatiques ou dans l'eau F. gigantica Ingestion de metacer-Sporadic, Africa cariae sur des plantes aquatiques ou dans l'eau Fasciolopsis buski Ingestion de m tacercar-Asie du Sud-Est iae sur les plantes aquatiques Heterophyes heterophyes Ingestion de metacer-Eastern Asia, North cariae dans les poissons d'eau douce ou d'eau saum tre d'Afrique Paragonimus westermani Ingestion du m tacercar-Global l'exception du Nord et des esp ces apparent es iae dans les conditions d' crevisses ou de crabes en Am rique et en Europe, ils closent, lib rant des miracidies libres qui recherchent des h tes interm diaires d'escargots sp cifiques. Apr s la reproduction asexu e, les cercaires sont lib r es par les escargots infect s. Chez certaines esp ces, ces organismes infectent l'homme ; chez d'autres, ils trouvent un deuxi me h te interm diaire pour permettre l'enkystement dans les m tacercaires - le stade infectieux pour l'homme. La relation h te-parasite dans les infections tr matodes est le produit de certaines caract ristiques biologiques de ces organismes : ils sont multicellulaires, subissent plusieurs changements de d veloppement chez l'h te et entra nent g n ralement des infections chroniques. En g n ral, la distribution des infections par les vers dans les populations humaines est surdispers e ; c'est- -dire qu'elle suit une distribution statistique binomiale n gative dans laquelle la plupart des individus infect s ont un faible fardeau de vers tandis qu'un faible pourcentage est fortement infect . C'est la minorit fortement infect e qui est particuli rement sujette aux s quelles de la maladie et qui constitue un r servoir d'infection pid miologiquement significatif dans les zones end miques. Des donn es r centes indiquent que la pr valence de la morbidit dans les populations infect es est plus lev e qu'on ne le pensait auparavant. La morbidit et la mort dues aux infections tr matodes refl tent un processus multifactoriel qui r sulte du basculement d'un quilibre d licat entre l'intensit de l'infection et les r actions de l'h te, qui initient et modulent les r sultats immunologiques et pathologiques. De plus, la g n tique du parasite et de l'h te humain contribue l'issue de l'infection et de la maladie. Les infections tr matodes qui migrent travers ou r sident dans les tissus de l'h te sont associ es un degr mod r lev d' osinophilie du sang p riph rique ; cette association est importante dans les s quelles protectrices et immunopathologique |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s et constitue un indicateur clinique utile de l'infection. Approche du patient dyspn ique L'approche des personnes soup onn es d' tre infect es par des tr matodes commence par une question : o tiez-vous ? Les d tails de l'histoire g ographique, l'exposition aux masses d'eau douce et l'indulgence dans les habitudes alimentaires locales (sans assurer la s curit des aliments et des boissons) sont tous des l ments essentiels pour obtenir l'histoire de la maladie actuelle. Le plan de travail doit inclure un examen physique d taill et des tests appropri s pour d tecter une infection suspect e. Le diagnostic est bas soit sur la d tection du stade pertinent du parasite dans les excr ments, les expectorations ou (rarement) les chantillons de tissus, soit sur des tests s rologiques sensibles et sp cifiques. La consultation avec des m decins familiers avec ces infections ou avec les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des tats-Unis est utile pour guider le diagnostic et le choix du traitement. CONSID RATIONS MONDIALES : PID MIOLOGIE DES INFECTIONS TR MATODES Sauf chez les voyageurs internationaux, les infections tr matodes sont assez rares dans les pays revenu lev car un bon assainissement et une bonne hygi ne bloquent la transmission des tr matodes et parce que la transmission est li e la distribution des esp ces d'escargots sp cifiques qui servent d'h tes interm diaires pendant le cycle de vie des parasites. En revanche, les infections parasitaires de la douve sont assez fr quentes dans les r gions sous-d velopp es d'Afrique, d'Asie et d'Am rique du Sud, avec environ 440 millions de personnes touch es par l'infection pass e ou actuelle par le schistosome et 60 millions de personnes touch es par les autres tr matodes d'origine alimentaire. Ces infections ne sont pas b nignes ; elles entra nent des troubles inflammatoires chroniques pluriannuels qui affectent de mani re significative l' tat de performance et la qualit de vie li e la sant . Les estimations de la charge mondiale de morbidit indiquent qu'au moins 5 millions d'ann es de vie en bonne sant sont perdues chaque ann e dans plus de 90 pays end miques travers le monde. Bilharziose La schistosomiase humaine est caus e par cinq esp ces du genre tr matode parasite Schistosoma : S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi et S. intercalatum causent la schistosomiase intestinale et h patique, et S. haematobium provoque une schistosomiase urog nitale. L'infection peut causer une morbidit consid rable dans les intestins, le foie ou les voies urinaires, et une petite proportion des personnes touch es d c dent. D'autres schistosomes (par exemple, des esp ces aviaires) peuvent envahir la peau humaine, mais meurent ensuite dans le tissu sous-cutan , ne produisant que des manifestations cutan es autolimitatives. L'infection humaine est initi e par la p n tration de cercaires infectieuses dans une peau intacte. Ces organismes, qui sont lib r s par les escargots infect s dans les plans d'eau douce, mesurent ~2 mm de longueur et poss dent une ventouse ant rieure et ventrale qui se fixe la peau et facilite la p n tration. Une fois dans le tissu sous-cutan , les cercaires se transforment en schistosomula, avec des changements morphologiques, membranaires et immunologiques. La membrane externe cercariale passe d'une structure trilaminaire une structure heptalaminaire qui est ensuite maintenue tout au long de la dur e de vie de l'organisme chez l'homme. Cette transformation est consid r e comme le principal m canisme d'adaptation du schistosome pour la survie chez l'homme. Les schistosomes commencent leur migration dans les 2 4 jours via les vaisseaux veineux ou lymphatiques, atteignant les poumons et enfin le parenchyme h patique. Les vers sexuellement matures descendent dans le syst me veineux des endroits anatomiques sp cifiques : veines intestinales (S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi et S. intercalatum) et veines v sicales et autres veines pelviennes (S. haematobium). Apr s l'accouplement, les femelles gravides adultes se d placent contre le flux sanguin veineux vers de petits affluents, o elles d posent leurs ovules par voie intravasculaire. Les ovules schistosomes (Fig. 259-1) ont des caract ristiques morphologiques sp cifiques qui varient selon les esp ces. Aid par des s cr tions enzymatiques travers les minipores dans les coquilles d' ufs, les ovules se d placent travers la paroi veineuse, traversant les tissus de l'h te pour atteindre la lumi re de l'intestin ou des voies urinaires, et sont vid s avec des selles ou de l'urine. Environ 50 % des ovules sont retenus localement dans les tissus de l'h te (intestins ou voies urinaires) ou sont transport s par le flux sanguin veineux vers le foie et d'autres organes. Les ovules schistosomes qui atteignent les masses d'eau douce closent, lib rant des miracidies libres qui recherchent l'h te interm diaire de l'escargot et subissent plusieurs cycles d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e multiplication asexu e. Enfin, des cercaires infectieuses sont limin es des escargots pour compl ter le cycle de transmission. Les schistosomes adultes mesurent environ1 2 cm de long. Les m les sont l g rement plus courts que les femelles, avec des corps aplatis et des bords incurv s vers l'avant formant le canal gyn cophoral, dans lequel les femelles adultes matures sont g n ralement maintenues. Les femelles sont plus longues, minces et arrondies en section transversale. La nature pr cise des changes biochimiques et reproductifs entre les deux sexes est inconnue, de m me que les m canismes r gulateurs de l'appariement. Les schistosomes adultes parasitent des sites sp cifiques du syst me veineux h te. Ce qui guide les schistosomes intestinaux adultes vers les branches des veines m sent riques sup rieures ou inf rieures ou les vers adultes S. haematobium vers le plexus v sical est inconnu. En outre, les vers adultes inhibent la cascade de coagulation et vitent les bras effecteurs des r ponses immunitaires de l'h te par des m canismes encore ind termin s. Le g nome des schistosomes est relativement grand (~270 Mo) et est r parti sur sept paires d'autosomes et une paire de chromosomes sexuels. S quen age du S. japonicum, Les g nomes de S. mansoni et de S. haematobium ont donn un aper u des caract ristiques g nomiques et prot omiques des vers, offrant la possibilit de FIGuRE 259-1 Morphologie des ufs de schistosomes, stade diagnostique du cycle de vie du parasite. A. L' uf de Schistosoma haematobium (dans un chantillon d'urine) est grand (~140 mm de long), avec une colonne vert brale terminale. L' uf de B. S. mansoni (dans un chantillon f cal) est grand (~150 mm de long), avec une coquille mince et une pine lat rale. L' uf de C. S. japonicum (f cal) est plus petit que celui de S. mansoni (~90 mm de long), avec une petite colonne vert brale ou une structure en forme de crochet. L' uf de D. S. mekongi (f cal) est similaire celui de S. japonicum mais plus petit (~65 mm de long). L' uf d'E. S. intercalatum (f cal) est plus gros que celui de S. haematobium (~190 mm de long), avec une colonne vert brale plus longue et fortement pointue. (De LR Ash, TC Orihel : Atlas of Human Parasitology, 3e d. Chicago, ASCP Press, 1990 ; avec permission.) FIGuRE 259-2 R partition mondiale de la schistosomiase. A. L'infection Schistosoma mansoni (bleu fonc ) est end mique en Afrique, au Moyen-Orient, en Am rique du Sud et dans quelques pays des Cara bes. L'infection S. intercalatum (vert) est end mique dans les foyers sporadiques en Afrique de l'Ouest et du Centre. L'infection B. S. haematobium (violet) est end mique en Afrique et au Moyen-Orient. Les principaux pays end miques pour l'infection S. japonicum (vert) sont la Chine, les Philippines et l'Indon sie. L'infection S. mekongi (rouge) est end mique dans les foyers sporadiques en Asie du Sud-Est. d couvrir de nouvelles cibles m dicamenteuses et comprendre la base mol culaire de la pathogen se. La distribution mondiale de l'infection schistosomes dans les populations humaines (Fig. 259-2) d pend la fois de facteurs parasites et h tes. Les informations sur la pr valence et la distribution mondiale sont inexactes. l'heure actuelle, on estime que les cinq esp ces de schistosomes infectent 200 300 millions d'individus (principalement des enfants et des jeunes adultes) en Am rique du Sud, dans les Cara bes, en Afrique, au Moyen-Orient et en Asie du Sud-Est. Notamment, les maladies li es aux parasites persistent apr s la r solution de l'infection active, laissant un fardeau sanitaire important parmi les populations adultes. Ainsi, le nombre total d'humains susceptibles d' tre touch s par une maladie li e au schistosome est maintenant d'environ440 millions. La population totale vivant dans des conditions favorisant les chiffres de risque de transmission ~700 millions - un fait refl tant l'importance de la schistosomiase pour la sant publique mondiale. Dans les zones end miques, le taux d'apparition annuelle de nouvelles infections (incidence) est g n ralement faible. La pr valence, en revanche, commence tre appr ciable l' ge de 3 4 ans et atteint un maximum qui varie selon la r gion end mique (jusqu' 100 %) dans le groupe d' ge de 12 20 ans. La pr valence se stabilise ensuite ou diminue l g rement dans les groupes d' ge plus g s (>40 ans). L'intensit de l'infection (mesur e par le nombre d' ufs f caux ou urinaires, qui est en corr lation avec le fardeau des vers adultes dans la plupart des circonstances) suit l'augmentation de la pr valence jusqu' l' ge de 12 20 ans, puis diminue nettement dans les groupes d' ge plus g s. Cette baisse peut refl ter l'acquisition de r sistance ou peut tre due des changements dans les sch mas de contact avec l'eau, car les personnes g es sont moins expos es. L'infection par les schistosomes dans les populations humaines a un sch ma particulier. La plupart des personnes infect e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s ont un faible fardeau de vers, et seule une petite proportion souffre d'une infection de haute intensit . Ce sch ma peut tre d des diff rences dans l'infectiosit des vers ou un spectre de susceptibilit s g n tiques dans les populations humaines. La maladie due une infection schistosome est la cons quence d'infections parasitologiques, d'infections de l'h te et d'infections virales associ es et de facteurs nutritionnels et environnementaux. La plupart des syndromes pathologiques sont li s la pr sence d'un ou plusieurs stades du parasite chez l'homme. Les manifestations de la maladie dans les populations des zones end miques sont en corr lation, en g n ral, avec l'intensit et la dur e de l'infection ainsi qu'avec l' ge et la sensibilit g n tique de l'h te. Dans l'ensemble, les manifestations graves de la maladie sp cifique du schistosome sont relativement rares chez les personnes infect es par l'un des schistosomes intestinaux. En revanche, les sympt mes de la schistosomiase urog nitale se manifestent cliniquement chez la plupart des personnes infect es par S. haematobium. En outre, toutes les formes d'infection par le schistosome sont associ es des morbidit s syst miques subcliniques qui peuvent affecter de mani re significative les performances physiques et cognitives, provoquant, par exemple, un retard de croissance, une d nutrition et une an mie d'inflammation chronique. De nouvelles estimations de la morbidit totale due la schistosomiase chronique indiquent une charge significativement plus importante qu'on ne l'estimait auparavant. La schistosomiase semble tre un cofacteur de la propagation et de la progression du VIH/sida dans les zones o les deux maladies sont end miques. Il convient de mettre davantage l'accent sur le traitement des infections schistosomes chez les personnes risque de VIH/sida. L'invasion cercariale est associ e une dermatite r sultant de r ponses inflammatoires dermiques et sous-cutan es, la fois humorales et m diation cellulaire. mesure que les parasites approchent de la maturit sexuelle dans le foie des personnes infect es et que la ponte commence, une schistosomiase aigu ou un syndrome de Katayama (une maladie s rique ; voir Caract ristiques cliniques ci-dessous) peut survenir. L'exc s d'antig ne associ entra ne la formation de complexes immuns solubles, qui peuvent tre d pos s dans plusieurs tissus, initiant de multiples v nements pathologiques. Dans la schistosomiase chronique, la plupart des manifestations de la maladie sont dues aux ufs retenus dans les tissus de l'h te. La r ponse granulomateuse autour de ces ovules est m diation cellulaire et est r gul e la fois positivement et n gativement par une cascade de r ponses cytokiniques, cellulaires et humorales. La formation du granulome commence par le recrutement d'une foule de cellules inflammatoires en r ponse aux antig nes s cr t s par l'organisme vivant dans les ovules. Les cellules recrut es initialement comprennent les phagocytes, les lymphocytes T sp cifiques de l'antig ne et les osinophiles. Les fibroblastes, les cellules g antes et les lymphocytes B pr dominent plus tard. Au fil du temps, ces l sions cumul es atteignent une taille plusieurs fois sup rieure celle des ufs de parasites, induisant ainsi une organom galie et une obstruction. L'immunomodulation ou la r gulation n gative des r ponses de l'h te aux ufs de schistosomes joue un r le important dans la limitation de l' tendue des l sions granulomateuses - et par cons quent de la maladie - chez les animaux de laboratoire ou les humains chroniquement infect s. Les m canismes sous-jacents impliquent une autre cascade de cytokines r gulatrices et d'anticorps idiotypiques. Suite la r ponse granulomateuse, la fibrose s'installe, entra nant des s quelles plus permanentes de la maladie. Parce que la schistosomiase est aussi une FIGuRE 259-3 H patospl nom galie chronique caus e par la schistosomiase mansoni. L'hypertrophie du foie et de la rate, l'ascite et l' maciation sont typiquement observ es chez les patients atteints d'une infection chronique Schistosoma mansoni. infection chronique, l'accumulation de complexes antig ne-anticorps entra ne des d p ts dans les glom rules r naux et peut provoquer une maladie r nale importante. Les s quelles pathologiques les mieux tudi es dans la schistosomiase sont celles observ es dans la maladie du foie. Les ovules transport s par le sang portail s'embolisent jusqu'au foie. En raison de leur taille (~150 60 m dans le cas de S. mansoni), ils se logent sur des sites pr sinuso daux, o se forment des granulomes. Ces granulomes contribuent l'h patom galie observ e chez les individus infect s (Fig. 259-3). L'hypertrophie h patique schistosomale est galement associ e certains haplotypes et marqueurs de l'antig ne leucocytaire humain (HLA) de classe I et de classe II ; sa base g n tique semble tre polyg nique. Le blocage de la porte pr sinuso |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | dale provoque plusieurs changements h modynamiques, y compris l'hypertension portale et le d veloppement associ de collat raux portosyst miques la jonction sophagogastrique et d'autres sites. Les varices sophagiennes sont les plus susceptibles de se casser et de provoquer des pisodes r p t s d'h mat m se. Parce que les changements dans le flux sanguin porte h patique se produisent lentement, l'art rialisation compensatoire du flux sanguin travers le foie est tablie. Bien que ce m canisme compensatoire puisse tre associ certains effets secondaires m taboliques, la r tention de la perfusion h patocytaire permet le maintien d'une fonction h patique normale pendant plusieurs ann es. Le deuxi me changement pathologique le plus important dans le foie concerne la fibrose. Il est typiquement p riportal (fibrose tige tubulaire en argile de Symmers) mais peut tre diffus. La fibrose, lorsqu'elle est diffuse, peut tre observ e dans les zones de d p t d' ufs et de formation de granulomes, mais elle est galement observ e dans des endroits loign s tels que les voies portales. La schistosomiase entra ne des l sions fibreuses pures dans le foie ; la cirrhose ne se produit que lorsque d'autres facteurs toxiques ou agents infectieux (par exemple, le virus de l'h patite B ou C) sont impliqu s. Le d p t de tissu fibrotique dans la matrice extracellulaire r sulte de l'interaction des lymphocytes T avec les cellules de la s rie des fibroblastes ; plusieurs cytokines, telles que l'interleukine (IL) 2, l'IL-4, l'IL-1 et le facteur de croissance transformant , sont connues pour stimuler la fibrog n se. Le processus peut d pendre de la constitution g n tique de l'h te. En outre, les cytokines r gulatrices qui peuvent supprimer les r ponses des lymphocytes T et la fibrog n se, telles que l'IL-10, l'interf ron ou l'IL-12, peuvent jouer un r le dans la modulation de la r ponse. Bien que la description ci-dessus se concentre sur la formation de granulomes et la fibrose du foie, des processus similaires se produisent dans la schistosomiase urog nitale. La formation de granulome l'extr mit inf rieure des uret res obstrue le flux urinaire, avec d veloppement ult rieur d'hydroureter et d'hydron phrose. Des l sions similaires dans la vessie urinaire provoquent la saillie de structures papillomateuses dans sa cavit ; celles-ci peuvent ulc rer et/ou saigner. Le stade chronique de l'infection est associ la cicatrisation et au d p t de calcium dans la paroi v sicale. Chez les femmes, l'atteinte du canal de naissance peut provoquer des polypes de la paroi cervicale ou vaginale et une friabilit conduisant des saignements de contact, avec un risque apparemment accru de transmission du VIH. L'infertilit secondaire ou la sous-f condit peuvent galement r sulter d'une schistosomiase g nitale f minine impliquant l'ut rus, les trompes de Fallope ou les ovaires. Chez les hommes, l'infection S. haematobium peut entra ner des l sions prostatiques et testiculaires avec h matospermie. Des l sions cutan es superficielles du p rin e peuvent survenir chez les deux sexes. Les tudes sur l'immunit la schistosomiase, qu'elle soit inn e ou adaptative, ont largi notre connaissance des composantes de ces r ponses et des antig nes cibles. La question cruciale, cependant, est de savoir si les humains acqui rent une immunit aux schistosomes. Les donn es pid miologiques sugg rent l'apparition de l'immunit acquise au cours de l'infection chez les jeunes adultes. Le traitement curatif des populations infect es dans les zones end miques est suivi d'une diff renciation dans le sch ma de r infection. Certains individus (sensibles) acqui rent une r infection rapidement, tandis que d'autres (r sistants) sont r infect s lentement. Cette diff rence peut s'expliquer par des diff rences dans la transmission, la r ponse immunologique ou la sensibilit g n tique. Le m canisme de l'immunit acquise implique des anticorps, un compl ment et plusieurs cellules effectrices, en particulier les osinophiles. De plus, l'intensit de l'infection schistosome a t corr l e une r gion du chromosome 5. Dans plusieurs tudes, quelques antig nes protecteurs du schistosome ont t identifi s comme candidats vaccins, mais aucun n'a t enti rement valu dans les populations humaines ce jour. En g n ral, les manifestations de la maladie de la schistosomiase se produisent en trois tapes, qui varient non seulement selon l'esp ce, mais aussi selon l'intensit de l'infection et d'autres facteurs de l'h te, tels que l' ge et la g n tique de l'h te humain. Au cours de la phase d'invasion cercariale, une forme de dermatite peut tre observ e. Cette soi-disant d mangeaison des nageurs survient le plus souvent avec des infections S. mansoni et S. japonicum, se manifestant 2 ou 3 jours apr s l'invasion par une ruption maculopapuleuse d mangeante sur les zones touch es de la peau. La maladie est particuli rement grave lorsque les humains |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sont expos s des schistosomes aviaires. Cette forme de dermatite cercariale est galement observ e autour des lacs d'eau douce du nord des tats-Unis, en particulier au printemps et en t . La dermatite coccarienne est une entit clinique autolimitante. Pendant la maturation du ver et au d but de l'oviposition (c'est- -dire 4 8 semaines apr s l'invasion cutan e), une schistosomiase aigu ou un syndrome de Katayama - une maladie s rique accompagn e de fi vre, d'ad nopathie g n ralis e et d'h patospl nom galie - peut se d velopper. Les personnes atteintes de schistosomiase aigu pr sentent un degr lev d' osinophilie du sang p riph rique. Des anticorps sp cifiques aux parasites peuvent tre d tect s avant que les ufs de schistosomes ne soient identifi s dans les excr ments. La schistosomiase aigu est devenue une entit clinique importante dans le monde entier en raison de l'augmentation des voyages dans les zones end miques. Les voyageurs sont expos s des parasites lorsqu'ils nagent ou pataugent dans des plans d'eau douce et, leur retour, pr sentent des manifestations aigu s. L' volution de la schistosomiase aigu est g n ralement b nigne, mais la schistosomiase du syst me nerveux central (SNC) et m me les d c s sont parfois signal s en association avec une forte exposition aux schistosomes chez les voyageurs et les migrants. Les principales manifestations cliniques de la schistosomiase chronique d pendent de l'esp ce. Esp ces intestinales (S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi et S. intercalatum) provoquent des maladies intestinales et h patospl niques ainsi que plusieurs manifestations associ es l'hypertension portale. Au cours de la phase intestinale, qui peut commencer quelques mois apr s l'infection et peut durer des ann es, les patients symptomatiques pr sentent g n ralement des douleurs abdominales coliques, une diarrh e sanglante et une an mie. Les patients peuvent galement signaler une fatigue et une incapacit effectuer les fonctions quotidiennes de routine et peuvent pr senter des signes de retard de croissance et d'an mie. Cette forme plus subtile de morbidit de la schistosomiase est g n ralement sous-estim e. La gravit de la schistosomiase intestinale est souvent li e l'intensit de la charge des vers. La maladie volue de mani re chronique et peut entra ner une polypose colique, qui a t signal e dans certaines zones end miques, telles que l' gypte et l'Ouganda. La phase h patospl nique de la maladie se manifeste t t (au cours de la premi re ann e d'infection, en particulier chez les enfants) avec une hypertrophie du foie due des l sions granulomateuses induites par des parasites. L'h patom galie est observ e chez environ15 20 % des personnes infect es ; elle est en corr lation approximative avec l'intensit de l'infection, survient plus souvent chez les enfants et peut tre li e des haplotypes HLA sp cifiques. Dans les phases ult rieures de l'infection, le blocage pr sinuso dal du flux sanguin entra ne une hypertension portale et une spl nom galie (Fig. 259-3). De plus, l'hypertension portale peut entra ner des varices l'extr mit inf rieure de l' sophage et d'autres sites. Les patients atteints de maladie h patique schistosomale peuvent avoir une douleur tra nante du quadrant sup rieur droit pendant la phase d'h patom galie, et cette douleur peut se d placer vers le quadrant sup rieur gauche mesure que la spl nom galie progresse. Le saignement des varices oesophagiennes peut cependant tre la premi re manifestation clinique de cette phase. Les patients peuvent pr senter des saignements r p t s mais semblent tol rer leur impact, car un d bit sanguin h patique total ad quat permet une fonction h patique normale pendant une p riode consid rable. Dans la maladie de stade avanc , des changements fibrotiques typiques se produisent avec la d t rioration de la fonction h patique et l'apparition d'ascites, d'hypoalbumin mie et de d fauts de coagulation. Les infections virales intercurrentes du foie (en particulier les h patites B et C), les agressions toxiques (ingestion excessive d' thanol ou exposition des poisons organiques ou l'aflatoxine) ou les carences nutritionnelles peuvent bien acc l rer ou exacerber la d t rioration de la fonction h patique. L' tendue et la gravit des maladies intestinales et h patiques chez les schistosomiases mansoni et japonica ont t bien d crites. Bien qu'on ait pens l'origine que S. japonicum pourrait induire des manifestations plus graves de la maladie parce que les vers adultes peuvent produire 10 fois plus d' ufs que S. mansoni, les tudes de terrain ult rieures n'ont pas tay cette affirmation. Observations cliniques des personnes infect es par S. mekongi ou S. intercalatum ont t moins d taill s, en partie cause de la r partition g ographique limit e de ces organismes. Les manifestations cliniques de l'infection S. haematobium surviennent relativement t t et impliquent un pourcentage le |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | v de personnes infect es. Jusqu' 80 % des enfants infect s par S. haematobium souffrent de dysurie, de fr quence et d'h maturie. L'h maturie peut parfois ne se produire qu' la fin de la miction. L'examen des urines r v le du sang et de l'albumine ainsi qu'une fr quence anormalement lev e d'infections bact riennes des voies urinaires et de m taplasie cellulaire des s diments urinaires. Ces manifestations sont corr l es l'intensit de l'infection, la pr sence de granulomes de la vessie et l'ulc ration subs quente. En plus des effets locaux de la formation de granulomes dans la vessie, l'obstruction de l'extr mit inf rieure des uret res entra ne un hydroureter et une hydron phrose, qui peuvent tre observ s chez 25 50 % des enfants infect s. Au fur et mesure que l'infection progresse, les granulomes de la vessie subissent une fibrose, ce qui se traduit par des plaques sableuses typiques visibles la cystoscopie. Dans de nombreuses zones end miques, une association entre le carcinome pidermo de de la vessie et l'infection S. haematobium a t observ e. Une telle malignit est d tect e dans un groupe d' ge plus jeune que le carcinome cellules transitionnelles. En fait, S. haematobium a maintenant t class comme canc rog ne pour l'homme. La schistosomiase g nitale (d crite dans la section pr c dente) est un sympt me courant chez les adultes des deux sexes. Une maladie importante peut survenir dans d'autres organes au cours de la schistosomiase chronique. Les maladies pulmonaires et du SNC ont t document es ; d'autres sites, tels que la peau et les organes g nitaux, sont moins fr quemment touch s. Dans la schistosomiase pulmonaire, les ufs embolis s se logent dans de petites art rioles, produisant une art riolite n crosante aigu et la formation d'un granulome. Au cours de l'infection S. mansoni et S. japonicum, les ufs de schistosomes atteignent les poumons apr s le d veloppement de la circulation collat rale portosyst mique ; dans l'infection S. haematobium, les ufs peuvent atteindre les poumons directement via les connexions entre la circulation v sicale et syst mique. Le d p t ult rieur de tissu fibreux entra ne une endart rite oblit rante, une hypertension pulmonaire et une cor pulmonaire. Les sympt mes les plus courants sont la toux, la fi vre et la dyspn e. Le coronaropathie pulmonaire peut tre diagnostiqu e radiologiquement sur la base de la pro minence du c t droit du c ur et de la dilatation de l'art re pulmonaire. Des preuves irr futables d'insuffisance cardiaque droite peuvent tre observ es dans les cas tardifs. Bien que moins fr quente que les manifestations pulmonaires, la schistosomiase du SNC 1427 est importante, se produisant typiquement en association avec une infection S. japonicum. Les vers migrateurs d posent des ufs dans le cerveau et induisent une r ponse granulomateuse. La fr quence de cette manifestation chez les personnes infect es dans certaines zones end miques (par exemple, les Philippines) est calcul e 2 4%. EPILEPSIE JACKSONIENNE L'infection S. japonicum est la deuxi me cause d' pilepsie la plus fr quente dans ces r gions. Les infections S. mansoni et S. haematobium ont t associ es une my lite transverse. On pense que ce syndrome est d au d placement des ufs vers le plexus veineux autour de la moelle pini re. Dans la schistosomiase mansoni, la my lite transverse est g n ralement observ e au stade chronique apr s le d veloppement d'une hypertension portale et de shunts porto-syst miques, qui permettent aux ovules de se rendre aux veines de la moelle pini re. Cette s quence d' v nements propos e a t remise en question en raison de quelques rapports de my lite transverse survenant au d but de l'infection S. mansoni. Plus d'informations sont n cessaires pour confirmer ces observations. Au cours de la schistosomiase caus e par Schistosoma haematobium, les ovules peuvent voyager par communication entre les veines v sicales et syst miques, entra nant une maladie de la moelle pini re qui peut tre d tect e n'importe quel stade de l'infection. L' tude pathologique des l sions dans la my lite transverse schistosomale peut r v ler des ufs ainsi que des l sions n crotiques ou granulomateuses. Les patients pr sentent g n ralement une faiblesse aigu ou progression rapide de la jambe inf rieure accompagn e d'un dysfonctionnement du sphincter. Les m decins des zones non end miques pour la schistosomiase sont confront s des d fis diagnostiques consid rables. Dans la pr sentation clinique la plus courante, un voyageur revient avec des sympt mes et des signes de syndromes aigus de schistosomiase, savoir une dermatite cercariale ou un syndrome de Katayama. Au c ur d'un diagnostic correct se trouve une enqu te approfondie sur les ant c dents du patient en mati re de voyages et d'exposition des masses d'eau douce - qu'il ralentisse ou acc l re - dans une zone end mique. Le diagnostic diff rentiel de la fi vre chez les v |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | oyageurs de retour comprend un ventail d'infections dont les tiologies sont virales (par exemple, la dengue), bact riennes (par exemple, la fi vre ent rique, la leptospirose), rickettsiales ou protozoaires (par exemple, le paludisme). En cas de syndrome de Katayama, un diagnostic rapide est essentiel et repose sur une pr sentation clinique, une osinophilie de sang p riph rique de haut niveau et un test s rologique positif pour les anticorps schistosomaux. Deux tests sont disponibles au CDC : le Falcon assay screening test/enzyme-linked immunosorbent assay (FAST-ELISA) et le confirmatory enzyme-linked immunoelectrotransfer blot (EITB). Les deux tests sont tr s sensibles et ~96 % sp cifiques. Dans certains cas, l'examen des selles ou de l'urine la recherche d'ovules peut donner des r sultats positifs. Les personnes atteintes d'une infection tablie sont diagnostiqu es par une combinaison d'ant c dents g ographiques, de pr sentation clinique caract ristique et de pr sence d'ovules de schistosome dans les excr ments. Le diagnostic peut galement tre tabli avec les dosages s rologiques mentionn s ci-dessus ou avec ceux qui d tectent les antig nes de schistosomes circulants. Ces dosages peuvent tre appliqu s au sang, l'urine ou d'autres fluides corporels (par exemple, le liquide c phalo-rachidien). En cas de suspicion d'infection schistosome, l'examen des selles par frottis pais Kato ou toute autre m thode de concentration identifie g n ralement la plupart des patients atteints d'une infection grave, mais n'identifie pas tous les individus l g rement infect s. Pour ces derniers patients, un test sur place pour d tecter l'antig ne cathodique en circulation du parasite dans l'urine peut s'av rer tr s utile pour tablir la pr sence d'une infection active S. mansoni et pour surveiller la clairance de l'infection apr s le traitement. Pour S. haematobium, l'urine peut tre examin e par microscopie des s diments ou par filtration d'un volume connu travers des filtres Nuclepore. La sensibilit peut tre encore am lior e en testant l'ADN parasitaire dans les s diments urinaires. Le frottis pais Kato et la filtration Nuclepore fournissent des donn es quantitatives sur l'intensit de l'infection, ce qui est utile pour valuer le degr de l sion tissulaire et pour surveiller l'effet de la chimioth rapie. L'infection schistosomes peut galement tre diagnostiqu e par l'examen d' chantillons de tissus, g n ralement des chantillons de biopsie rectale ; sauf dans de rares cas, d'autres proc dures de biopsie (par exemple, une biopsie du foie) ne sont pas n cessaires. Le diagnostic diff rentiel de l'h patom galie schistosomale doit inclure l'h patite virale de toutes les tiologies, la tuberculose miliaire, le paludisme, la leishmaniose visc rale, l'abus d' thanol et les causes de l'obstruction h patique et de la veine porte. Le diagnostic diff rentiel de l'h maturie dans l'infection S. haematobium 1428 comprend la cystite bact rienne, la tuberculose, les calculs urinaires, et une visite de suivi avec un fournisseur de soins de sant est fortement recommand e. malignit . La pr vention de l'infection chez les habitants des zones end miques est un d fi important. Les r sidents de ces r gions utilisent les plans d'eau douce des fins sanitaires, domestiques, r cr atives et agricoles. Plusieurs mesures de contr le ont t utilis es, y compris l'application de molluscicides, la fourniture Le traitement de la schistosomiase d pend du stade de l'infection et de la pr sentation clinique. En dehors des applications dermatologiques topiques pour le soulagement des d mangeaisons, aucun traitement sp cifique n'est indiqu pour la dermatite cercariale caus e par les schistosomes aviaires. Le traitement de la schistosomiase aigu ou du syndrome de Katayama doit tre ajust de mani re appropri e pour chaque cas. Bien que la chimioth rapie antischistosomique puisse tre utilis e, elle n'a pas d'impact significatif sur la maturation des vers. En cas de schistosomiase aigu s v re, une prise en charge en milieu de soins aigus est n cessaire, avec des mesures de soutien et la prise en compte d'un traitement par glucocortico des pour r duire l'inflammation. Une fois la phase critique aigu termin e, une chimioth rapie sp cifique est indiqu e pour l' limination des parasites. Pour toutes les personnes ayant une infection tablie, un traitement pour radiquer le parasite doit tre administr . Le m dicament de choix est le praziquantel, qui - en fonction de l'esp ce infectieuse (Tableau 259-2)- est administr PO en un total de 40 ou 60 mg/kg en deux ou trois doses sur une seule journ e. Le traitement par praziquantel entra ne une gu rison parasitologique dans ~85 % des cas et r duit le nombre d' ufs de plus de 90 %. Les taux d'efficacit chez les enfants <5 ans ont t signal s comme tant plus faibles. Ces enfants sont plus susceptibles d'avoir besoin d'un nouveau traitement pour gu rir. Peu d'effets secondaires on |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t t rencontr s, et ceux qui se d veloppent habituellement n'interf rent pas avec la fin du traitement. La d pendance un seul agent chimioth rapeutique a soulev la possibilit de d veloppement d'une r sistance chez les schistosomes ; ce jour, une telle r sistance ne semble pas tre cliniquement significative. L'effet du traitement antichistosomique sur les manifestations de la maladie varie selon le stade. On sait que l'h patom galie pr coce et les l sions de la vessie disparaissent apr s la chimioth rapie, mais les manifestations tardives tablies, telles que la fibrose, ne reculent pas. Des modalit s de prise en charge suppl mentaires sont n cessaires pour les personnes pr sentant d'autres manifestations, telles qu'une insuffisance h patocellulaire ou une h mat m se r currente. L'utilisation de ces interventions est guid e par des principes m dicaux et chirurgicaux g n raux. La transmission de la schistosomiase d pend du comportement humain. tant donn que la r partition g ographique des infections dans les r gions end miques du monde n'est pas clairement d limit e, il est prudent que les voyageurs se rendant dans des zones end miques vitent tout contact avec toutes les masses d'eau douce, quelle que soit la vitesse de l' coulement de l'eau ou les all gations de s curit non fond es. Certains agents topiques, lorsqu'ils sont appliqu s sur la peau, peuvent inhiber la p n tration cercariale, mais aucun n'est actuellement disponible. Si l'exposition se produit, un Paragonimus westermani Praziquantela 25 mg/kg, 3 doses par jour pendant 2 jours aNon approuv par la Food and Drug Administration des tats-Unis pour cette indication. de l'eau sanitaire et de l' vacuation des eaux us es, de la chimioth rapie et de l' ducation la sant pour effectuer un changement de comportement en termes d'activit s de contact avec l'eau. Les recommandations actuelles aux pays end miques pour la schistosomiase mettent l'accent sur l'utilisation d'approches multiples. Avec l'av nement d'un agent antichistosomique large spectre oral, s r et efficace (praziquantel), la chimioth rapie a t la plus efficace pour r duire l'intensit de l'infection et inverser la maladie. La dur e de cet impact positif d pend de la dynamique de transmission du parasite dans une r gion end mique sp cifique. Le but ultime de la recherche sur la pr vention et le contr le est le d veloppement d'un vaccin. Bien qu'il existe quelques pistes prometteuses, cet objectif n'est probablement pas port e de main au cours de la prochaine d cennie. Plusieurs esp ces de douve biliaire infectant les humains sont particuli rement communes en Asie du Sud-Est et en Russie. D'autres esp ces se transmettent en Europe, en Afrique et dans les Am riques. Sur la base de leur voie migratoire chez l'homme, ces infections peuvent tre divis es en groupes Clonorchis et Fasciola (Tableau 259-1). L'infection Clonorchis sinensis, la douve chinoise ou orientale, est end mique chez les mammif res piscivores du Sud-Est L'Asie. Les humains sont un h te fortuit ; la pr valence de l'infection humaine est la plus lev e en Chine, au Vietnam et en Cor e. L'infection par Opisthorchis viverrini et O. felineus est zoonotique chez les chats et les chiens. La transmission l'homme se produit occasionnellement, en particulier en Tha lande (O. viverrini) et en Asie du Sud-Est et en Europe de l'Est (O. felineus). Les donn es sur la r partition g ographique exacte de ces agents infectieux dans les populations humaines sont rudimentaires. L'infection par l'une de ces trois esp ces est tablie par l'ingestion de poissons d'eau douce crus ou insuffisamment cuits h bergeant des m tacercaires. Ces organismes excystes dans le duod num lib rent des larves qui voyagent travers l'ampoule de Vater et m rissent en vers adultes dans les canalicules biliaires. Les pattes matures sont plates et allong es, mesurant 1 2 cm de longueur. Les vers hermaphrodites se reproduisent en lib rant de petits ufs op rcul s, qui passent avec la bile dans les intestins et sont vid s avec les selles. Le cycle de vie est compl t dans l'environnement chez des escargots d'eau douce sp cifiques (le premier h te interm diaire) ainsi que l'enkystement ult rieur de cercaires d riv es d'escargots en tant que m tacercaires infectieuses chez les poissons d'eau douce. l'exception des s quelles tardives, les syndromes cliniques exacts caus s par la clonorchiasis et l'opisthorchiasis ne sont pas bien d finis. Parce que la plupart des personnes infect es ont un faible fardeau de vers, beaucoup sont peu symptomatiques. Une infection mod r e forte peut tre associ e une vague douleur du quadrant sup rieur droit. En revanche, une infection chronique ou r p t e est associ e des manifestations telles que la cholangite, la cholangioh patite et l'obstruction biliaire. Le cholangiocarcinome est pid miologiquement li l'infection C. sinensis en Chine et l'infection O. viverrini dans le n |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ord-est de la Tha lande. Cette association a abouti la classification de ces agents infectieux comme canc rog nes pour l'homme. Les infections Fasciola hepatica et F. gigantica sont des zoonoses l' chelle mondiale qui sont particuli rement end miques dans les pays d' levage ovin. Des cas humains ont t signal s en Am rique du Sud, en Europe, en Afrique et en Australie. Des estimations r centes indiquent une pr valence mondiale de 17 millions de cas. Une forte end micit a t signal e dans certaines r gions du P rou et de la Bolivie. Dans la plupart des zones end miques, l'esp ce pr dominante est F. hepatica, mais en Asie et en Afrique, un degr variable de chevauchement avec F. gigantica a t observ . Les humains acqui rent la fascioliase par ingestion de m tacercaires attach s certaines plantes aquatiques, telles que le cresson, le caltrop et la ch taigne d'eau. L'infection peut galement tre contract e par la consommation d'eau contamin e ou l'ingestion d'aliments lav s avec cette eau. L'acquisition d'une infection humaine par la consommation de foie cru fra chement pr par contenant des douves immatures a t rapport e. L'infection est initi e lorsque les m tacercaires excystes p n trent dans la paroi intestinale et traversent la cavit p riton ale pour envahir la capsule h patique. Les vers adultes migrent travers le parenchyme h patique et atteignent finalement les voies biliaires, o ils produisent de gros ufs op r s qui sont vid s dans la bile travers le tractus gastro-intestinal vers l'environnement ext rieur. Le cycle de vie des douves est compl t chez des escargots sp cifiques (le premier h te interm diaire) suivi d'un enkystement sur des plantes aquatiques. Les caract ristiques cliniques de la fascioliase sont li es au stade et l'intensit de l'infection. La maladie aigu se d veloppe au cours de la migration du parasite (1 2 semaines apr s l'infection) et comprend la fi vre, la douleur du quadrant sup rieur droit, l'h patom galie et l' osinophilie. La tomodensitom trie (TDM) du foie peut montrer plusieurs trous parenchymateux/ou voies migratoires. Les sympt mes et les signes disparaissent g n ralement lorsque les parasites atteignent leur habitat final. Chez les personnes atteintes d'une infection chronique, l'obstruction des voies biliaires et la cirrhose biliaire sont rarement d montr es. Aucune relation avec une tumeur maligne h patique n'a t attribu e la fascioliase. Le diagnostic de l'infection par l'une des douves biliaires d pend d'un degr lev de suspicion, de l'obtention d'ant c dents g ographiques appropri s et d'un examen des selles la recherche d'ovules parasites de forme caract ristique. Des preuves suppl mentaires peuvent tre obtenues en documentant l' osinophilie du sang p riph rique ou en imageant le foie. Les tests s rologiques sont utiles, en particulier chez les personnes l g rement infect es. Le traitement m dicamenteux (praziquantel ou triclabendazole) est r sum dans le tableau 259-2. Les patients pr sentant des l sions anatomiques dans les voies biliaires ou une tumeur maligne sont pris en charge conform ment aux directives m dicales g n rales. Deux esp ces de douves intestinales causent une infection humaine dans des zones g ographiques d finies dans le monde entier (tableau 259-1). Le Large Fasciolopsis buski (adultes mesurant 2 7 cm) est end mique en Asie du Sud-Est, tandis que le plus petit Heterophyes heterophyes se trouve dans le delta du Nil en gypte. L'infection est initi e par l'ingestion de m tacercaires attach s des plantes aquatiques (F. buski) ou enkyst es chez des poissons d'eau douce ou d'eau saum tre (H. heterophyes). Les grives arrivent maturit dans les intestins humains et les ufs passent avec les selles. La plupart des personnes infect es par la douve intestinale sont asymptomatiques. En cas d'infection lourde F. buski, une diarrh e, des douleurs abdominales et une malabsorption peuvent tre rencontr es. Une forte infection par H. heterophyes peut tre associ e des douleurs abdominales et une diarrh e muqueuse. Le diagnostic est tabli par la d tection d'ovules de forme caract ristique dans des chantillons de selles. Le m dicament de choix pour le traitement est le praziquantel (Tableau 259-2). L'infection par la douve du poumon Paragonimus westermani (tableau 259-1) et les esp ces apparent es (p. ex., P. africanus) est end mique dans de nombreuses r gions du monde, l'exception de l'Am rique du Nord et de l'Europe. L'end mie est particuli rement perceptible en Afrique de l'Ouest, en Am rique centrale et du Sud et en Asie. Dans la nature, les h tes r servoirs de P. westermani sont des f lins sauvages et domestiques. En Afrique, P. africanus a t trouv chez d'autres esp ces, telles que les chiens. Les douves pulmonaires adultes, qui mesurent 7 12 mm de longueur, se trouvent encapsul es dans les poumons des personnes infect es. Dans de rares cas, les douves se trouvent en |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | kyst es dans le SNC (paragonimiase c r brale) ou dans la cavit abdominale. Les humains contractent la douve pulmonaire en ing rant des m tacercaires infectieuses enkyst es dans les muscles et les visc res des crevisses et des crabes d'eau douce. Dans les zones end miques, ces 1429 crustac s sont consomm s crus, marin s ou marin s. Une fois que les organismes atteignent le duod num, ils excystent, p n trent dans la paroi intestinale et voyagent travers la cavit p riton ale, le diaphragme et l'espace pleural pour atteindre les poumons. Les douves matures se trouvent dans les bronchioles entour es de l sions kystiques. Les ufs parasites sont soit expector s avec des expectorations, soit aval s et transmis l'environnement ext rieur avec des excr ments. Le cycle de vie est compl t chez les escargots et les crustac s d'eau douce. Lors de la maturation, les douves se logent dans les tissus pulmonaires, elles provoquent des h morragies et des n croses, entra nant la formation de kystes. Le parenchyme pulmonaire adjacent pr sente des signes d'infiltration inflammatoire, principalement par les osinophiles. Les kystes mesurent g n ralement 1 2 cm de diam tre et peuvent contenir un ou deux vers chacun. Avec le d but de l'oviposition, les kystes se rompent g n ralement dans les bronchioles adjacentes, un v nement permettant aux ovules de quitter l'h te humain. Les kystes plus g s d veloppent des parois paissies, qui peuvent subir une calcification. Pendant la phase active de la paragonimose, les tissus pulmonaires entourant les kystes parasites peuvent pr senter des signes de pneumonie, de bronchite, de bronchiectasie et de fibrose. La paragonimose pulmonaire est particuli rement symptomatique chez les personnes atteintes d'une infection mod r e s v re. La toux productive avec expectoration brun tre ou h moptysie franche associ e l' osinophilie du sang p riph rique est g n ralement la caract ristique qui la pr sente. L'examen thoracique peut r v ler des signes de pleur sie. Dans les cas chroniques, la bronchite ou la bronchiectasie peuvent pr dominer, mais ces affections entra nent rarement un abc s pulmonaire. L'imagerie des poumons pr sente des caract ristiques, notamment des densit s in gales, des cavit s, un panchement pleural et des ombres annulaires. La paragonimiase c r brale se pr sente soit sous forme de l sions occupant l'espace, soit sous forme d' pilepsie. La paragonimose pulmonaire est diagnostiqu e par la d tection d'ovules parasites dans les expectorations et/ou les selles. La s rologie est d'une aide consid rable dans les cas n gatifs pour les ovules et dans la paragonimose c r brale. Le diagnostic diff rentiel comprend la tuberculose active, l'abc s pulmonaire bact rien et le carcinome pulmonaire. Le m dicament de choix pour le traitement est le praziquantel (Tableau 259-2). Une autre prise en charge m dicale ou chirurgicale peut tre n cessaire pour les l sions pulmonaires ou c r brales. Pour les r sidents des zones non end miques qui visitent une r gion end mique, la seule mesure pr ventive efficace est d' viter l'ingestion de plantes, de poissons ou de crustac s locaux ; si leur ingestion est n cessaire, ces articles doivent tre lav s et cuits soigneusement. Des instructions sur la pr paration et la consommation d'eau et de nourriture devraient tre incluses dans les conseils des m decins aux voyageurs (chap. 149). L'interruption de la transmission entre les r sidents des zones end miques d pend de la pr vention de l'ingestion des stades infectieux et de l' limination appropri e des mati res f cales et des expectorations pour emp cher l' closion des ufs dans l'environnement. Ces deux approches reposent en grande partie sur le d veloppement socio- conomique, l' ducation la sant et un changement de comportement important. Dans les pays o les progr s conomiques ont entra n des am liorations financi res et sociales, la transmission a diminu . La troisi me approche de contr le dans les communaut s end miques implique l'utilisation s lective de la chimioth rapie pour les personnes pr sentant le risque de transmission le plus lev (c'est- -dire celles souffrant d'infections lourdes). La disponibilit du praziquantel - un agent anthelminthique large spectre, s r et efficace - fournit un moyen de r duire les r servoirs d'infection dans les populations humaines. Cependant, l'existence de la plupart de ces infections helminthiques sous forme de zoonoses chez plusieurs esp ces animales complique les efforts de lutte. A. Clinton White, Jr., Peter F. Weller Les cestodes, ou t nias, sont des vers segment s. Les adultes r sident dans le tractus gastro-intestinal, mais les larves peuvent tre trouv es dans presque tous les organes. Les infections humaines par le t nia peuvent tre divis es en deux grands groupes cliniques. Dans un groupe, les humains sont les h tes d finitifs, les t nias adultes vivant dans le tractus gastro-intestinal (Taenia saginata, Diphyll |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | obothrium, Hymenolepis et Dipylidium caninum). Dans l'autre, les humains sont des h tes interm diaires, avec des parasites au stade larvaire pr sents dans les tissus ; les maladies de cette cat gorie comprennent l' chinococcose, la sparganose et la coenurose. Les humains peuvent tre les h tes d finitifs ou interm diaires de Taenia solium. Les deux stades d'Hymenolepis nana se trouvent simultan ment dans les intestins humains. Le t nia en forme de ruban se fixe la muqueuse intestinale au moyen de ventouses ou de crochets situ s sur le scolex. Derri re le scolex se trouve un cou court et troit partir duquel des proglottides (segments) se forment. Au fur et mesure que chaque proglottide m rit, il est d plac plus en arri re du cou par la formation de nouveaux segments moins matures. La cha ne progressivement allong e de proglottides attach s, appel e strobila, constitue la majeure partie du t nia. Varient selon l'esp ce. Chez certains, le t nia peut tre constitu de plus de 1000 proglottides et peut mesurer plusieurs m tres de long. Les proglottides matures sont hermaphrodites et produisent des ufs, qui sont ensuite lib r s. Parce que les ufs des diff rentes esp ces de Taenia sont morphologiquement identiques, les diff rences dans la morphologie du scolex ou des proglottides fournissent la base pour l'identification diagnostique au niveau de l'esp ce. La plupart des t nias humains ont besoin d'au moins un h te interm diaire pour le d veloppement larvaire complet. Apr s ingestion des ufs ou des proglottides par un h te interm diaire, les oncosph res larvaires sont activ es, s' chappent de l' uf et p n trent dans la muqueuse intestinale. L'oncosph re migre vers les tissus et se d veloppe en une forme enkyst e connue sous le nom de cysticercus (scolex unique), de coenurus (scolices multiples) ou d'hydatide (kyste avec kystes filles, chacun contenant plusieurs protoscolices). L'ingestion d finitive par l'h te de tissus contenant un kyste permet au scolex de se transformer en t nia. Le t nia du b uf T. saginata est pr sent dans tous les pays o le b uf cru ou insuffisamment cuit est consomm . Il est le plus r pandu dans les sous Pays de l'Afrique du Nord et du MoyenOrient T. asiatica est troitement li e T. saginata et se trouve en Asie, avec des porcs comme h tes interm diaires. Les manifestations cliniques et la morphologie de ces deux esp ces sont tr s similaires et sont donc discut es ensemble. tiologie et pathogen se Les humains sont le seul h te d finitif pour le stade adulte de T. saginata et T. asiatica. Les t nias, qui peuvent atteindre 8 m de longueur avec 1000 2000 proglottides, habitent le j junum sup rieur. Le scolex de T. saginata a quatre ventouses pro minentes, alors que T. asiatica a un rostellum non arm . Chaque segment gravide a 15 30 branches ut rines (contrairement 8 12 pour T. solium). Les ufs sont indiscernables de ceux de T. solium ; ils mesurent 30 40 m, contiennent l'oncosph re et ont une paisse coquille stri e brune. Les ufs d pos s sur la v g tation peuvent vivre pendant des mois ou des ann es jusqu' ce qu'ils soient ing r s par des bovins ou d'autres herbivores (T. saginata) ou des porcs (T. asiatica). L'embryon lib r apr s ingestion envahit la paroi intestinale et est transport vers le muscle stri ou les visc res, o il se transforme en cysticercus. Lorsqu'elle est ing r e dans de la viande crue ou insuffisamment cuite, cette forme peut infecter les humains. Apr s l'ingestion du cysticercus, il faut ~2 mois pour que le ver adulte mature se d veloppe. Manifestations cliniques Les patients prennent conscience de l'infection le plus souvent en notant le passage des proglottides dans leurs selles. Les proglottides sont souvent mobiles et les patients peuvent ressentir une g ne p rianale lors de la sortie des proglottides. Une l g re douleur ou inconfort abdominal, des naus es, un changement d'app tit, une faiblesse et une perte de poids peuvent survenir. Diagnostic Le diagnostic se fait par la d tection d'ovules ou de proglottides dans les selles. Des ufs peuvent galement tre pr sents dans la r gion p rianale ; ainsi, si des proglottides ou des ufs ne sont pas trouv s dans les selles, la r gion p rianale doit tre examin e l'aide d'un couvillon bande de cellophane (comme dans le cas de l'infection par l'oxyures ; Chap. 257). Distinguer T. saginata ou T. asiatica de T. solium n cessite un examen des proglottides matures. Les trois esp ces peuvent tre distingu es en examinant le scolex. Les tests s rologiques disponibles ne sont pas utiles sur le plan diagnostique. Une osinophilie et des taux lev s d'IgE s riques peuvent tre d tect s. Une dose unique de praziquantel (10 mg/kg) est tr s efficace. Pr vention La principale m thode de pr vention de l'infection est la cuisson ad quate des visc res de b uf ou de porc ; une exposition des temp ratures aussi basses que 56 C pendant 5 min d truira le cysticerci. La r f |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rig ration ou le salage pendant de longues p riodes ou la cong lation 10 C pendant 9 jours tuent galement les cysticerques dans le b uf. Les mesures pr ventives g n rales comprennent l'inspection du b uf et l' limination appropri e des excr ments humains. Le t nia du porc T. solium peut causer deux formes distinctes d'infection chez l'homme : les t nias adultes dans l'intestin ou les formes larvaires dans les tissus (cysticercose). Les humains sont les seuls h tes d finitifs pour T. solium ; les porcs sont les h tes interm diaires habituels, bien que d'autres animaux puissent abriter les formes larvaires. T. solium se trouve dans le monde entier dans les zones o les porcs sont lev s et ont acc s aux excr ments humains. Cependant, il est plus r pandu en Am rique latine, en Afrique subsaharienne, en Chine, en Inde et Sud-Est asiatique La cysticercose se produit dans les pays industrialis s en grande partie la suite de l'immigration de personnes infect es en provenance de zones end miques. tiologie et pathogen se Le t nia adulte r side g n ralement dans le j junum sup rieur. Le scolex se fixe la fois par des disques aspirants et deux rang es de crochets. Le ver adulte vit g n ralement quelques ann es. Le t nia, g n ralement d'une longueur d'environ3 m, peut avoir jusqu' 1 000 proglottides, chacun produisant jusqu' 50 000 ufs. Les proglottides sont lib r s et excr t s dans les f ces, et les ufs de ces proglottides sont infectieux pour les humains et les animaux. Les ufs peuvent survivre dans l'environnement pendant plusieurs mois. Apr s ingestion d' ufs par l'h te interm diaire porcin, les larves sont activ es, s' chappent de l' uf, p n trent dans la paroi intestinale et sont transport es vers de nombreux tissus ; elles sont le plus souvent identifi es dans le muscle stri du cou, de la langue et du tronc. Dans les 60 90 jours, le stade larvaire enkyst se d veloppe. Ces cysticerques peuvent survivre pendant des mois, voire des ann es. En ing rant du porc insuffisamment cuit contenant du cysticerci, les humains contractent des infections qui conduisent des t nias intestinaux. Les infections qui causent la cysticercose humaine suivent l'ingestion d' ufs de T. solium, g n ralement par contact troit avec un porteur de t nia. L'auto-infection peut survenir si une personne atteinte d'un t nia producteur d' ufs ing re des ufs provenant de ses propres excr ments. Manifestations cliniques Les infections intestinales T. solium peuvent tre asymptomatiques. Le passage f cal des proglottides peut tre not par les patients. Les autres sympt mes sont peu fr quents. Dans la cysticercose, les manifestations cliniques sont variables. Le cysticerci peut tre trouv n'importe o dans le corps, mais il est le plus souvent d tect dans le cerveau, le liquide c phalo-rachidien (LCR), les muscles squelettiques, les tissus sous-cutan s ou les yeux. La pr sentation clinique de la cysticercose d pend du nombre et de l'emplacement de la cysticercose ainsi que de l' tendue des r ponses inflammatoires ou des cicatrices associ es. Les manifestations neurologiques sont les plus fr quentes (Fig. 260-1). Les convulsions sont associ es une inflammation entourant le cysticerci dans le parenchyme c r bral. Ces crises peuvent tre g n ralis es, focales ou jacksoniennes. L'hydroc phalie r sulte de l'obstruction du flux du LCR par le cysticerci et l'inflammation qui l'accompagne ou de l'obstruction de l' coulement du LCR par l'arachno dite. Les sympt mes d'augmentation de la pression intracr nienne, y compris les maux de t te, les naus es, les vomissements, les changements dans ce probl me peuvent tre surmont s en utilisant 1431, le test immuno-empreinte plus sp cifique. Un dosage immunoblot utilisant des glycoprot ines purifi es par lectine de lentille est >99 % sp cifique et tr s sensible. Cependant, les patients pr sentant des l sions intracr niennes uniques ou des calcifications peuvent tre s ron gatifs. Avec ce test, les chantillons de s rum fournissent une plus grande sensibilit diagnostique que le LCR. Tous les antig nes de diagnostic ont t clon s et des dosages utilisant des antig nes recombinants sont en cours de d veloppement. Les tests de d tection d'antig nes utilisant des anticorps monoclonaux pour d tecter l'antig ne parasitaire dans le sang ou le LCR peuvent galement faciliter le diagnostic La neurocysticercose FIGuRE 260-1 est caus e par Taenia solium. L'infection neurologique peut tre et le suivi du patient. Ces dosages ne sont class s que sur la base de la localisation et de la viabilit des parasites. Lorsque les parasites sont maintenant disponibles pour les soins aux patients.ventricules, ils provoquent souvent une hydroc phalie obstructive. Gauche : Spectacle d'imagerie par r sonance magn tique - Des tudes ont d montr que la pr sence d'un cysticercus dans le ventricule lat ral entra nait une hydroc phalie. La fl che pointe vers les crit res CAL peuvent aider |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | au diagnostic dans le scolex s lectionn dans le parasite kystique. Centre : CT montrant un cysticercus parenchymateux, avec des cas am lior s. Chez les patients des zones end miques qui souffrent de la paroi du kyste et d'un scolex interne (fl che). Droite : De multiples cysticerques, y compris calcifi s, pr sentaient des l sions uniques renfor antes pr sentant des l sions d'infection ant rieure (pointes de fl che), des cysticerques viables dans les citernes basilaires (fl che blanche), avec des convulsions, un examen physique normal et un grand cysticercus d g n rant dans la fissure sylvienne (fl che noire). (Modifi avec permission, et aucune preuve de maladie syst mique de JC Bandres et al : Clin Infect Dis 15:799, 1992. The University of Chicago Press.) (par exemple, pas de fi vre, d'ad nopathie ou de radio-vision thoracique, de vertiges, d'ataxie ou confusion, sont souvent vidents. Les patients atteints d'hydroc phalie peuvent d velopper un d me papillaire ou pr senter un tat mental alt r . Lorsque des cysticerques se d veloppent la base du cerveau ou dans l'espace sous- arachno de, ils peuvent provoquer une m ningite chronique ou une arachno dite, une hydroc phalie communicante, des h morragies ou des accidents vasculaires c r braux. Diagnostic Le diagnostic d'infection intestinale T. solium se fait par la d tection d'ovules ou de proglottides, comme d crit pour T. saginata. Des m thodes plus sensibles, y compris le dosage immuno-absorbant li l'enzyme de capture des antig nes (ELISA), l'amplification en cha ne par polym rase (PCR) et la s rologie pour les antig nes sp cifiques au stade du t nia, ne sont actuellement disponibles qu'en tant que techniques de recherche. Dans la cysticercose, le diagnostic peut tre difficile. Une conf rence de consensus a d fini des crit res absolus, majeurs, mineurs et pid miologiques pour le diagnostic (tableau 260-1). La certitude diagnostique n'est possible qu'avec une d monstration pr cise du parasite (crit res absolus). Cette t che peut tre accomplie par observation histologique du parasite dans le tissu excis , par visualisation funduscopique du parasite dans l' il (dans la chambre ant rieure, les espaces vitr ens ou sous-r tiniens), ou par des tudes de neuro-imagerie d montrant des l sions kystiques contenant un scolex caract ristique (Fig. 260-1). Avec l'am lioration de la r solution des tudes de neuroimagerie, le scolex peut maintenant tre identifi dans de nombreux cas. Dans d'autres cas, un diagnostic clinique est bas sur une combinaison de pr sentation clinique, d' tudes radiographiques, de tests s rologiques et d'ant c dents d'exposition. Les r sultats de la neuroimagerie sugg rant une neurocysticercose constituent le principal crit re diagnostique majeur (Fig. 260-1). Ces r sultats comprennent des l sions kystiques avec ou sans am lioration (par exemple, am lioration de l'anneau), une ou plusieurs calcifications nodulaires (qui peuvent galement avoir une am lioration associ e) ou des l sions focales d'am lioration. Les cysticerques du parenchyme c r bral ont g n ralement un diam tre de 5 20 mm et sont arrondis. Les l sions kystiques dans l'espace sous-arachno dien ou les fissures peuvent augmenter jusqu' 6 cm de diam tre et peuvent tre lobul es. Pour les cysticerques dans l'espace sous-arachno dien ou les ventricules, les parois peuvent tre tr s minces et le liquide kystique est souvent isodense avec le LCR. Ainsi, l'hydroc phalie obstructive ou l'am lioration des m ninges basilaires peut tre la seule d couverte sur la tomodensitom trie dans la neurocysticercose extraparenchymateuse. Les cysticerques dans les ventricules ou l'espace sous-arachno dien sont g n ralement visibles par un neuroradiologue exp riment l'IRM ou la tomodensitom trie avec injection de contraste intraventriculaire. La tomodensitom trie est plus sensible que l'IRM pour identifier les l sions calcifi es, tandis que l'IRM est meilleure pour identifier les l sions kystiques, les scolices et l'am lioration. Le deuxi me crit re diagnostique majeur est la d tection d'anticorps sp cifiques contre le cysticerci. Bien que la plupart des tests utilisant l'antig ne non fractionn aient des taux lev s de r sultats faux positifs et faux n gatifs, d'anomalies graphiques), la constellation sans d calage de la ligne m diane a presque toujours t caus e par la neurocysticercose. Enfin, la r solution spontan e ou la r solution apr s le traitement par l'albendazole seul est compatible avec la neurocysticercose. Les crit res diagnostiques mineurs comprennent des r sultats de neuroimagerie compatibles avec mais moins caract ristiques de la cysticercose, des manifestations cliniques sugg rant une neurocysticercose (par exemple, convulsions, hydroc phalie ou alt ration de l' tat mental), des signes de cysticercose en dehors du syst me nerveux central (SNC) (par exemple, calcifications des tissus mous en forme de cigare) ou la d tection d'anticorps dans le L |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | CR par ELISA. Les crit res pid miologiques comprennent 1. Crit res absolus a. D monstration de cysticercose par examen histologique ou microscopique du mat riel de biopsie b. Visualisation du parasite dans l' il par funduscopie c. D monstration neuroradiologique de l sions kystiques contenant un scolex 2 caract ristique. Crit res majeurs L sions neuroradiologiques sugg rant une neurocysticercose b. Mise en vidence d'anticorps dirig s contre le cysticerci dans le s rum par immuno lectrotransfert blot li une enzyme c. R solution des l sions kystiques intracr niennes spontan ment ou apr s traitement par albendazole ou praziquantel seul 3. Crit res mineurs L sions compatibles avec la neurocysticercose d tect es par des tudes de neuroimagerie b. Manifestations cliniques qui voquent la ML Mise en vidence d'anticorps dirig s contre l'antig ne cysticerci ou cysticercal dans le liquide c phalo-rachidien par dosage immuno-enzymatique d. Preuve de cysticercose en dehors du syst me nerveux central (par exemple, calcifications des tissus mous en forme de cigare) 4. Crit res pid miologiques a. b. Voyages fr quents dans une zone d'end mie de cysticercose c. Le contact domicile avec une personne infect e par Taenia solium aLe diagnostic est confirm soit par un crit re absolu, soit par une combinaison de deux crit res majeurs, un crit re mineur et un crit re pid miologique. Un diagnostic probable est tay par (1) un crit re majeur plus deux crit res mineurs ; (2) un crit re majeur plus un crit re mineur et un crit re pid miologique ; ou (3) trois crit res mineurs plus un crit re pid miologique. Source : Modifi de OH Del Brutto et al : Neurology 57:177, 2001. 1432 exposition un porteur de t nia ou un membre de la famille infect par T. solium, r sidence actuelle ou ant rieure dans une zone end mique, et voyages fr quents dans une zone end mique. Le diagnostic est confirm chez les patients pr sentant soit un crit re absolu, soit une combinaison de deux crit res majeurs, un crit re mineur et un crit re pid miologique (Tableau 260-1). Un diagnostic probable est tay par (1) un crit re majeur plus deux crit res mineurs ; (2) un crit re majeur plus un crit re mineur et un crit re pid miologique ; ou (3) trois crit res mineurs plus un crit re pid miologique. Bien que le LCR soit g n ralement anormal dans la neurocysticercose, les anomalies du LCR ne sont pas pathognomoniques. Les patients peuvent pr senter une pl ocytose du LCR avec une pr dominance de lymphocytes, de neutrophiles ou d' osinophiles. Le taux de prot ines dans le LCR peut tre lev ; la concentration de glucose est g n ralement normale mais peut tre r duite. L'infection intestinale T. solium est trait e avec une dose unique de praziquantel (10 mg/kg). Cependant, le praziquantel voque occasionnellement une r ponse inflammatoire dans le SNC si une cysticercose cryptique concomitante est pr sente. Le niclosamide (2 g) est galement efficace mais n'est pas largement disponible. La prise en charge initiale de la neurocysticercose doit se concentrer sur le traitement symptomatique des convulsions ou de l'hydroc phalie. Les convulsions peuvent g n ralement tre contr l es par un traitement anti pileptique. Si les l sions parenchymateuses disparaissent sans d veloppement de calcifications et que les patients restent exempts de crises, le traitement anti pileptique peut g n ralement tre interrompu apr s 1 2 ans. Les essais contr l s par placebo clarifient l'avantage clinique des m dicaments antiparasitaires pour la neurocysticercose parenchymateuse. Des tendances vers une r solution plus rapide des anomalies neuroradiologiques ont t observ es dans la plupart des tudes. Les b n fices cliniques sont moins spectaculaires et consistent principalement raccourcir la p riode pendant laquelle les crises r currentes se produisent et diminuer le nombre de patients qui ont de nombreuses crises r currentes. Pour le traitement des patients atteints de cysticercose parenchymateuse c r brale, la plupart des autorit s privil gient les m dicaments antiparasitaires, notamment l'albendazole (15 mg/kg par jour pendant 8 28 jours) ou le praziquantel (50 100 mg/kg par jour en trois doses fractionn es pendant 15 30 jours). Une association d'albendazole et de praziquantel (50 mg/kg par jour) peut tre plus efficace chez les patients pr sentant des l sions multiples. Un traitement plus long ou une polyth rapie est souvent n cessaire chez les patients atteints de cysticercose sous-arachno dienne multiple. Les deux agents peuvent exacerber la r ponse inflammatoire autour du parasite mourant, exacerbant ainsi les convulsions ou l'hydroc phalie. Ainsi, les patients recevant ces m dicaments doivent tre surveill s attentivement. Des glucocortico des forte dose doivent tre utilis s pendant le traitement. tant donn que les glucocortico des induisent le m tabolisme de premier passag |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e du praziquantel et peuvent diminuer son effet antiparasitaire, la cim tidine doit tre co-administr e pour inhiber le m tabolisme du praziquantel. Pour les patients atteints d'hydroc phalie, la r duction mergente de la pression intracr nienne est le pilier du traitement. Dans le cas de l'hydroc phalie obstructive, l'approche pr f r e est l'ablation du cysticercus par chirurgie endoscopique. Ceci n'est cependant pas toujours possible Une approche alternative consiste initialement effectuer une proc dure de d rivation, telle qu'une d rivation ventriculop riton ale. Historiquement, les shunts ont g n ralement chou , mais de faibles taux d' chec ont t atteints avec l'administration de m dicaments antiparasitaires et de glucocortico des. La craniotomie ouverte pour enlever le cysticerci n'est maintenant n cessaire que rarement, mais c'est une alternative pour le cysticerci du quatri me ventricule. Pour les patients atteints de kystes sous-arachno diens ou de cysticerc g ant, des m dicaments anti-inflammatoires tels que les glucocortico des sont n cessaires pour r duire l'arachno dite et la vascularite qui l'accompagne. La plupart des autorit s recommandent des traitements antiparasitaires prolong s ainsi que des shunts en cas d'hydroc phalie. Le m thotrexate doit tre utilis comme agent pargnant les st ro des chez les patients n cessitant un traitement prolong . Chez les patients pr sentant un d me c r bral diffus et une pression intracr nienne lev e due de multiples l sions enflamm es, les glucocortico des sont le pilier du traitement et les m dicaments antiparasitaires doivent tre vit s. Pour les l sions m dullaires oculaires et rachidiennes, l'inflammation induite par le m dicament peut causer des dommages irr versibles. La maladie oculaire doit tre prise en charge chirurgicalement. Des donn es r centes sugg rent que le traitement m dical ou chirurgical peut tre utilis pour les maladies de la colonne vert brale. Pr vention Les mesures de pr vention de l'infection intestinale T. solium consistent en l'application la viande de porc de pr cautions similaires celles d crites ci-dessus pour la viande bovine en ce qui concerne l'infection T. saginata. La pr vention de la cysticercose consiste minimiser les possibilit s d'ingestion d' ufs d'origine f cale gr ce une bonne hygi ne personnelle, une limination efficace des mati res f cales et au traitement et la pr vention des infections intestinales humaines. Une chimioth rapie de masse a t administr e aux populations humaines et porcines dans le cadre des efforts d' radication de la maladie. Enfin, les vaccins pour pr venir la cysticercose porcine se sont r v l s prometteurs dans les tudes et sont en cours de d veloppement. L' chinococcose est une infection caus e chez l'homme par le stade larvaire du complexe Echinococcus granulosus, E. multilocu laris ou E. vogeli. Les parasites du complexe E. granulosus produisent une maladie hydatique kystique, avec des l sions kystiques unilat rales. Ces infections sont r pandues dans la plupart des zones o le b tail est lev en association avec des chiens. Les donn es disponibles sugg rent que : Les souches d'E. granulosus peuvent en fait appartenir plus d'une esp ce ; en particulier, les souches de moutons, de bovins, de porcs, de chevaux et de chameaux repr sentent probablement des esp ces distinctes. Ces parasites sont pr sents sur tous les continents, avec des zones de forte pr valence en Chine, en Asie centrale, au Moyen-Orient, dans la r gion m diterran enne, en Afrique de l'Est et dans certaines parties de l'Am rique du Sud. E. multilocularis, qui provoque des l sions alv olaires multiloculaires localement invasives, se trouve dans les r gions alpines, subarctiques ou arctiques, y compris le Canada, les tats-Unis, l'Europe centrale et septentrionale, la Chine et l'Asie centrale. E. vogeli provoque des hydatides polykystiques et ne se trouve qu'en Am rique centrale et en Am rique du Sud. Comme les autres cestodes, les esp ces d' chinocoques ont des h tes interm diaires et d finitifs. Les h tes d finitifs sont des chiens qui passent des ufs dans leurs excr ments. Apr s l'ingestion des ufs, des kystes se d veloppent chez les h tes interm diaires - moutons, bovins, humains, ch vres, chameaux et chevaux pour la Complexe d'E. granulosus et souris et autres rongeurs pour E. multilocularis. Lorsqu'un chien (E. granulosus) ou un renard (E. multilocularis) ing re de la viande infect e contenant des kystes, le cycle de vie est termin . tiologie Les petits vers complexes E. granulosus adultes (5 mm de long), qui vivent de 5 20 mois dans le j junum des chiens, n'ont que trois proglottides : un immature, un mature et un gravide. Le segment gravide se divise pour lib rer des ufs morphologiquement similaires aux ufs de Taenia et extr mement robustes. Apr s l'ingestion des ufs par les humains, les embryons s' chappent des ufs, p n trent dans la muqueuse intestinale |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | , p n trent dans la circulation portale et sont transport s vers divers organes, le plus souvent le foie et les poumons. Les larves se d veloppent en kystes hydatides unilat raux remplis de liquide qui se composent d'une membrane externe et d'une couche germinale interne. Les kystes filles se d veloppent partir de l'aspect interne de la couche germinale, tout comme les structures kystiques en germination appel es capsules de couvain. De nouvelles larves, appel es protoscolices, se d veloppent en grand nombre dans la capsule de la couv e. Les kystes se d veloppent lentement sur une p riode de plusieurs ann es. Le cycle de vie d'E. multilocularis est similaire, sauf que les chiens sauvages, tels que les renards, servent d'h tes d finitifs et les petits rongeurs d'h tes interm diaires. La forme larvaire d'E. multilocularis, cependant, est tout fait diff rente en ce qu'elle reste dans la phase prolif rative, le parasite est toujours multiloculaire, et les v sicules sans capsule de couvain ou protoscolices envahissent progressivement le tissu h te par extension p riph rique des processus de la couche germinale. Manifestations cliniques Les kystes chinococciques qui s' largissent lentement restent g n ralement asymptomatiques jusqu' ce que leur taille croissante ou leur effet d'occupation de l'espace dans un organe impliqu provoquent des sympt mes. Le foie et les poumons sont les sites les plus courants de ces kystes. Le foie est impliqu dans environ les deux tiers des infections E. granulosus et dans presque toutes les infections E. multilocularis. tant donn qu'une p riode de plusieurs ann es s' coule avant que les kystes ne s'agrandissent suffisamment pour provoquer des sympt mes, ils peuvent tre d couverts accidentellement lors d'une tude de routine aux rayons X ou aux ultrasons. Les patients atteints d' chinococcose h patique qui sont symptomatiques pr sentent le plus souvent des douleurs abdominales ou une masse palpable dans le quadrant sup rieur droit. La compression d'un canal biliaire ou la fuite de liquide kystique dans l'arbre biliaire peut imiter une chol lithiase r currente, et une obstruction biliaire peut entra ner une jaunisse. La rupture ou la fuite pisodique d'un kyste hydatique peut produire de la fi vre, du prurit, de l'urticaire, de l' osinophilie ou de l'anaphylaxie. Les kystes hydatiques pulmonaires peuvent se rompre dans l'arbre bronchique ou la cavit pleurale et produire de la toux, du flegme sal , de la dyspn e, des douleurs thoraciques ou de l'h moptysie. La rupture de kystes hydatiques, qui peut survenir spontan ment ou lors d'une intervention chirurgicale, peut entra ner une diss mination multifocale des protoscolices, ce qui peut former des kystes suppl mentaires. D'autres pr sentations sont dues l'implication de l'os (invasion de la cavit m dullaire avec rosion osseuse lente produisant des fractures pathologiques), du SNC (l sions occupant l'espace), du c ur (d fauts de conduction, p ricardite) et du bassin (masse pelvienne). Les formes larvaires d'E. multilocularis se pr sentent de mani re caract ristique comme une tumeur h patique croissance lente, avec destruction progressive du foie et extension en structures vitales. Les patients signalent fr quemment des douleurs du quadrant sup rieur et de l' pigastrique. Une hypertrophie du foie et une jaunisse obstructive peuvent tre apparentes. Les l sions peuvent s'infiltrer dans les organes adjacents (par exemple, le diaphragme, les reins ou les poumons) ou peuvent m tastaser dans la rate, les poumons ou le cerveau. Diagnostic Les tudes radiographiques et d'imagerie connexes sont importantes pour d tecter et valuer les kystes chinococciques. Les rayons X simples d finiront les kystes pulmonaires d'E. granulosus - g n ralement des masses arrondies de densit uniforme - mais peuvent manquer des kystes dans d'autres organes moins qu'il n'y ait une calcification de la paroi du kyste (comme cela se produit dans le foie). L'IRM, la tomodensitom trie et l' chographie r v lent des kystes bien d finis avec des parois paisses ou minces. Lorsque des kystes plus anciens contiennent une couche de sable hydrat riche en protoscolices accumul es, ces m thodes d'imagerie peuvent d tecter cette couche fluide de densit diff rente. Cependant, la d couverte la plus pathognomonique, si elle est d montrable, est celle de kystes filles dans le plus grand kyste. Cette d couverte, comme la calcification de la coquille d' uf ou de la murale sur la tomodensitom trie, indique une infection E. granulosus et aide distinguer le kyste des carcinomes, des abc s h patiques bact riens ou amibiens ou des h mangiomes. En revanche, l' chographie ou la tomodensitom trie des kystes hydatides alv olaires r v le des masses solides indistinctes avec une n crose centrale et des calcifications plaqueliques. Un diagnostic sp cifique d'infection E. granulosus peut tre tabli par l'examen des liquides aspir s la recherch |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e de protoscolices ou d'hame ons, mais l'aspiration diagnostique n'est g n ralement pas recommand e en raison du risque de fuite de liquide entra nant soit la diss mination de l'infection, soit des r actions lactiques anaphy-1433. Les tests s rodiagnostiques peuvent tre utiles, bien qu'un test n gatif n'exclue pas le diagnostic d' chinococcose. Les kystes dans le foie provoquent des r ponses anticorps positives dans environ90 % des cas, tandis que jusqu' 50 % des personnes atteintes de kystes dans les poumons sont s ron gatives. La d tection d'anticorps contre des antig nes chinococciques sp cifiques par immunoblotting pr sente le plus haut degr de sp cificit . Le traitement de l' chinococcose kystique est bas sur des consid rations de taille, d'emplacement et de manifestations des kystes et de l' tat de sant g n ral du patient. La chirurgie a toujours t la principale m thode de traitement d finitive. Actuellement, la stadification par ultrasons est recommand e pour les infections E. granulosus (Fig. 260-2). Les petites l sions CL, CE1 et CE3 peuvent r pondre la chimioth rapie avec l'albendazole. Pour les l sions CE1 et les l sions CE3 non compliqu es, la PAIRE (aspiration percutan e, perfusion d'agents scolicidiques et r aspiration) est maintenant recommand e au lieu de la chirurgie. La PAIRE est contre-indiqu e pour les kystes situ s superficiellement (en raison du risque de rupture), pour les kystes avec de multiples divisions septales internes paisses (nid d'abeille) ), et pour les kystes communiquant avec l'arbre biliaire. Pour la prophylaxie de l' chinococcose p riton ale secondaire due un d versement accidentel de liquide pendant la PAIRE, l'administration d'albendazole (15 mg/kg par jour en deux doses fractionn es) doit tre initi e au moins 2 jours avant la proc dure et poursuivie pendant au moins 4 semaines apr s. L'aspiration guid e par chographie ou tomodensitom trie permet de confirmer le diagnostic par la d monstration de protoscolices dans l'aspirat. Apr s l'aspiration, un produit de contraste doit tre inject pour d tecter les communications occultes avec les voies biliaires. Alternativement, le liquide doit tre v rifi visuellement et l'aide d'une jauge pour d tecter toute coloration de la bile. Si aucune bile n'est trouv e et qu'aucune communication n'est visualis e, le produit de contraste est r aspir , avec perfusion ult rieure d'agents scolicidiques (g n ralement de l' thanol 95 % ; alternativement, une solution saline hypertonique). Cette approche, lorsqu'elle est mise en uvre par un praticien qualifi , donne des taux de gu rison et de rechute quivalents ceux qui suivent la chirurgie, avec moins de morbidit p riop ratoire et une hospitalisation plus courte. Dans les mains exp riment es, certaines l sions CE2 peuvent tre trait es par aspiration avec un trocart. Les kystes de la fille dans le kyste primaire peuvent avoir besoin d' tre perfor s s par ment, et le drainage par cath ter peut tre n cessaire. FIGuRE 260-2 La prise en charge de l'hydatidose kystique caus e par Echinococcus granulosus doit tre bas e sur la viabilit du parasite, qui peut tre estim e partir de l'apparence radiographique. L'aspect chographique comprend des l sions class es comme actives, transitoires et inactives. Les kystes actifs comprennent les types CL (avec une l sion kystique et aucune paroi de kyste visible), CE1 (avec une paroi de kyste visible et des chos internes [signe de flocon de neige]) et CE2 (avec une paroi de kyste visible et une cloison interne). Les kystes transitionnels (CE3) peuvent avoir des membranes laminaires d tach es ou peuvent tre partiellement affaiss s. Les kystes inactifs comprennent les types CE4 (une masse non homog ne) et CE5 (un kyste avec une paroi calcifi e paisse). (Adapt de RL Guerrant et al [eds] : Tropical Infectious Diseases : Principles, Pathogens and Practice, 2nd ed, p 1312. 2005, avec la permission d'Elsevier Science.) 1434 La chirurgie reste le traitement de choix pour les cas compliqu s Kystes d'E. granulosus (par exemple, ceux qui communiquent avec les voies biliaires), pour la plupart des kystes thoraciques et intracr niens, et pour les zones o la PAIRE n'est pas possible. Pour E. granulosus du foie, l'approche chirurgicale pr f r e est la p ricystectomie, dans laquelle tout le kyste et le tissu fibreux environnant sont enlev s. Les risques pos s par les fuites de liquide pendant la chirurgie ou la PAIRE comprennent l'anaphylaxie et la diss mination de protoscolices infectieuses. Cette derni re complication a t minimis e par une attention particuli re la pr vention du d versement du kyste et par le trempage des champs avec une solution saline hypertonique. La perfusion d'agents scolicidiques n'est plus recommand e en raison de probl mes d'hypernatr mie, d'intoxication ou de cholangite scl rosante. L'albendazole, qui est actif contre Echinococcus, doit tre administr en association, en commen ant plusieurs |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | jours avant la r section du foie et en continuant pendant plusieurs semaines pour E. granulosus. Le praziquantel (50 mg/kg par jour pendant 2 semaines) peut acc l rer la mort des protoscolices. Un traitement m dical par l'albendazole seul pendant 12 semaines 6 mois permet de gu rir ~30 % des cas et en am lioration dans un autre 50 %. Dans de nombreux cas d' chec du traitement, les infections E. granulosus sont ensuite trait es avec succ s par un traitement m dical par PAIRES ou par des traitements suppl mentaires. La r ponse au traitement est mieux valu e par des tudes d'imagerie en s rie, en tenant compte de la taille et de la consistance des kystes. Certains kystes peuvent ne pas d montrer une r solution radiologique compl te, m me en l'absence de protoscolices viables. Certains de ces kystes avec une r solution radiologique partielle (par exemple, CE4 ou CE5) peuvent tre g r s par observation uniquement. La r section chirurgicale reste le traitement de choix pour l'infection E. multilocularis. L' limination compl te du parasite continue d'offrir les meilleures chances de gu rison. Un traitement continu par l'albendazole pendant au moins 2 ans apr s une chirurgie pr sum e curative est recommand . La tomographie par mission de positons peut tre utilis e pour suivre l'activit de la maladie. La plupart des cas sont diagnostiqu s un stade o une r section compl te n'est pas possible ; dans ces cas, le traitement par l'albendazole doit tre poursuivi ind finiment, avec une surveillance troite. Dans certains cas, la transplantation h patique a t utilis e en raison de la taille de la r section h patique n cessaire. Cependant, l'immunosuppression continue favorise la prolif ration des larves d'E. multilocularis et la r infection de la greffe. Ainsi, un traitement ind fini par l'albendazole est n cessaire. Pr vention Dans les zones end miques, l' chinococcose peut tre vit e en administrant du praziquantel aux chiens infect s, en refusant aux chiens l'acc s aux animaux infect s ou en vaccinant les moutons. La limitation du nombre de chiens errants est utile pour r duire la pr valence de l'infection chez l'homme. En Europe, l'infection E. multilocularis a t associ e au jardinage ; des gants doivent tre utilis s pour travailler le sol. L'infection par Hymenolepis nana, le t nia nain, est la plus fr quente de toutes les infections cestodes. H. nana est end mique dans les r gions temp r es et tropicales du monde. L'infection se transmet par contamination f cale/orale et est fr quente chez les enfants plac s en institution. tiologie et pathogen se H. nana est le seul cestode humain qui ne n cessite pas d'h te interm diaire. Les phases larvaires et adultes du cycle de vie ont lieu chez l'homme. L'adulte - le plus petit t nia parasitant les humains - mesure environ2 cm de long et r side dans l'il on proximal. Les proglottides, qui sont petits et rarement vus dans les selles, lib rent des ufs sph riques de 30 44 m de diam tre, dont chacun contient une oncosph re avec six crochets. Les ufs sont imm diatement infectieux et sont incapables de survivre pendant plus de 10 jours dans l'environnement ext rieur. Lorsque l' uf est ing r par un nouvel h te, l'oncosph re est lib r e et p n tre dans les villosit s intestinales, devenant une larve cysticerco de. Les larves migrent nouveau dans la lumi re intestinale, se fixent la muqueuse et m rissent en vers adultes pendant 10 12 jours. Les ufs peuvent galement clore avant de passer dans les selles, provoquant une auto-infection interne avec un nombre croissant de vers intestinaux. Bien que la dur e de vie des vers H. nana adultes ne soit que d'environ4 10 semaines, le cycle d'auto-infection perp tue l'infection. Manifestations cliniques L'infection H. nana, m me avec de nombreux vers intestinaux, est g n ralement asymptomatique. Lorsque l'infection est intense, l'anorexie, les douleurs abdominales et la diarrh e se d veloppent. Diagnostic L'infection est diagnostiqu e par la d couverte d' ufs dans les selles. Le praziquantel (25 mg/kg une fois) est le traitement de choix, car il agit la fois contre les vers adultes et les cysticerco des dans les villosit s intestinales. Le nitazoxanide (500 mg deux fois par jour pendant 3 jours) peut tre utilis comme alternative. Pr vention Une bonne hygi ne personnelle et un assainissement am lior peuvent radiquer la maladie. Les pid mies ont t contr l es par une chimioth rapie de masse associ e une am lioration de l'hygi ne. Hymenolepis diminuta, un cestode de rongeurs, infecte parfois les jeunes enfants, qui ing rent les larves dans des aliments c r aliers non cuits contamin s par des puces et d'autres insectes dans lesquels les larves se d veloppent. L'infection est g n ralement asymptomatique et est diagnostiqu e par la d tection d' ufs dans les selles. Le traitement par praziquantel permet de gu rir dans la plupart des cas. Diphyllobothrium latum et d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 'autres esp ces de Diphyllobothrium se trouvent dans les lacs, les rivi res et les deltas de l'h misph re Nord, de l'Afrique centrale et de l'Am rique du Sud. tiologie et pathogen se Le ver adulte - le plus long t nia (jusqu' 25 m) - se fixe l'il on et parfois la muqueuse j junale par ses ventouses, qui sont situ es sur son scolex allong . Le ver adulte a 3000 4000 proglottides, qui lib rent ~1 million d' ufs par jour dans les f ces. Si un uf atteint l'eau, il clot et lib re un embryon nageant librement qui peut tre mang par de petits crustac s d'eau douce (esp ces Cyclops ou Diaptomus). Une fois qu'un crustac infect contenant un procerco de d velopp est aval par un poisson, la larve migre dans la chair du poisson et se transforme en larve de plerocerco de ou de sparganum. Les humains contractent l'infection en ing rant du poisson cru ou fum infect . En 3 5 semaines, le t nia devient un adulte dans l'intestin humain. Manifestations cliniques La plupart des infections D. latum sont asymptomatiques, bien que les manifestations puissent inclure une g ne abdominale transitoire, de la diarrh e, des vomissements, une faiblesse et une perte de poids. Parfois, l'infection peut causer des douleurs abdominales aigu s et une obstruction intestinale ; dans de rares cas, une cholangite ou une chol cystite peut tre produite par la migration des proglottides. Parce que le t nia absorbe de grandes quantit s de vitamine B12 et interf re avec l'absorption il ale de la vitamine B12, une carence en vitamine B12 peut se d velopper, mais cet effet n'a t observ qu'en Scandinavie, o jusqu' 2 % des patients infect s, en particulier les personnes g es, pr sentent une an mie m galoblastique ressemblant une an mie pernicieuse et peuvent pr senter des s quelles neurologiques de carence en vitamine B12. Diagnostic Le diagnostic se fait facilement par la d tection des ufs caract ristiques dans les selles. Les ufs poss dent une seule coquille avec un opercule une extr mit et un bouton l'autre. Une osinophilie l g re mod r e peut tre d tect e. Le praziquantel (5 10 mg/kg une fois) est tr s efficace. La vitamine B12 par voie parent rale doit tre administr e si la carence en vitamine B12 est manifeste. Pr vention L'infection peut tre vit e en chauffant les poissons 54 C pendant 5 min ou en les congelant 18 C pendant 24 h. Le fait de placer les poissons dans de la saumure forte concentration de sel pendant de longues p riodes tue les ufs. Dipylidium caninum, un t nia courant chez les chiens et les chats, peut infecter accidentellement les humains. Les chiens, les chats et parfois les humains sont infect s par l'ingestion de puces h bergeant des cysticerco des. Les enfants sont plus susceptibles d' tre infect s que les adultes. La plupart des infections sont asymptomatiques, mais des douleurs abdominales, de la diarrh e, du prurit anal, de l'urticaire, de l' osinophilie ou le passage de segments dans les selles peuvent survenir. Le diagnostic est pos par la d tection de proglottides ou d'ovules dans les selles. Comme dans l'infection D. latum, le traitement consiste en praziquantel. La pr vention n cessite un traitement anthelminthique et un contr le des puces pour les chiens de compagnie ou les chats. Les humains peuvent tre infect s par le sparganum, ou larve pl rocerco de, d'un t nia diphyllobothride du genre Spirometra. L'infection peut tre contract e par la consommation d'eau contenant des Cyclopes infect s ; 1435 par l'ingestion de serpents, d'oiseaux ou de mammif res infect s ; ou par l'application de chair infect e comme cataplasmes. Le ver migre lentement dans les tissus, et l'infection se pr sente g n ralement sous la forme d'un gonflement sous-cutan . Les tissus p riorbitaires peuvent tre impliqu s, et la sparganose oculaire peut d truire l' il. L'excision chirurgicale est utilis e pour traiter la sparganose localis e. Cette infection rare de l'homme par le stade larvaire (coenurus) du t nia du chien Taenia multiceps ou T. serialis se traduit par une l sion kystique occupant l'espace. Comme dans la cysticercose, l'atteinte du SNC et du tissu sous-cutan est la plus fr quente. Le diagnostic et le traitement d finitifs n cessitent une excision chirurgicale de la l sion. Les agents chimioth rapeutiques ne sont g n ralement pas efficaces. la modification g n tique des microbes des fins de r sistance antimicrobienne ou d' vasion par le syst me immunitaire, la cr ation d'a rosols fines particules, le traitement chimique pour stabiliser et prolonger l'infectiosit , et H. Clifford Lane, Anthony S. Fauci alteration of host range through changes in surface proteins. Certains Les descriptions de l'utilisation d'agents pathog nes microbiens comme armes de guerre ou de terrorisme potentielles datent de l'Antiquit . Parmi les pisodes les plus fr quemment cit s figurent l'empoisonnement de l'approvisionnement en eau au VIe si cle av. J.-C. av |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ec le champignon Claviceps purpurea (ergot de seigle) par les Assyriens, le jet des cadavres des victimes de la peste sur les murs de la ville de Kaffa par l'arm e tartare en 1346, et les efforts des Britanniques pour propager la variole la population am rindienne fid le aux Fran ais via des couvertures contamin es en 1763. Les attaques tragiques contre le World Trade Center et le Pentagone le 11 septembre 2001, suivies de pr s par l'envoi de lettres contenant des spores d'anthrax aux m dias et aux bureaux du Congr s par l'interm diaire du service postal am ricain, ont radicalement chang la mentalit du public am ricain en ce qui concerne la fois notre vuln rabilit aux attaques bioterroristes microbiennes et la gravit et l'intention du gouvernement f d ral de prot ger ses citoyens contre de futures attaques. La science moderne a r v l des m thodes de propagation ou d'am lioration d lib r e de la maladie d'une mani re non appr ci e par nos anc tres. La combinaison de la recherche fondamentale, de bonnes pratiques m dicales et d'une vigilance constante sera n cessaire pour se d fendre contre de telles attaques. Bien que l'impact potentiel d'une attaque bioterroriste puisse tre norme, entra nant des milliers de d c s et des taux de morbidit lev s, les actes de bioterrorisme devraient produire leur plus grand impact par la peur et la terreur qu'ils g n rent. Contrairement la guerre biologique, o l'objectif principal est la destruction de l'ennemi par des pertes massives, un objectif important du bioterrorisme est de d truire le moral d'une soci t par la peur et l'incertitude. Bien que l'impact biologique r el d'un seul acte puisse tre faible, le degr de perturbation cr par la prise de conscience qu'une telle attaque est possible peut tre norme. Cela tait facilement vident avec l'impact sur le service postal am ricain et l'interruption fonctionnelle des activit s de la branche l gislative du gouvernement am ricain la suite des attaques l'anthrax mentionn es ci-dessus. Ainsi, la cl de la d fense contre ces attaques est un syst me hautement fonctionnel de surveillance de la sant publique et d' ducation afin que les attaques puissent tre rapidement reconnues et efficacement ma tris es. Ceci est compl t par la disponibilit de contre-mesures appropri es sous la forme de diagnostics, de traitements et de vaccins, la fois en r ponse et en pr vision d'attaques bioterroristes. Le Groupe de travail sur la biod fense civile a cr une liste de caract ristiques cl s qui caract risent les l ments des agents biologiques qui les rendent particuli rement efficaces en tant qu'armes (tableau 261e-1). Parmi ceux-ci figurent la facilit de propagation et de transmission de l'agent et la pr sence d'une base de donn es ad quate pour permettre aux nouveaux arrivants sur le terrain d'appliquer rapidement la bonne science des autres leurs propres mauvaises intentions. Les agents du bioterrorisme peuvent tre utilis s sous leurs formes naturelles, ou ils peuvent tre d lib r ment modifi s pour avoir un impact plus important. Parmi les approches visant maximiser les effets d l t res des agents biologiques figurent Caract ristiques cl s des agents BioLogiC utilis s comme armes biologiques 1. 2. 3. 4. Manque de capacit de diagnostic rapide 5. Absence de vaccin efficace universellement disponible 6. Risque d'anxi t 7. Disponibilit de l'agent pathog ne et faisabilit de la production 8. 9. Base de donn es des recherches et du d veloppement ant rieurs 10. Potentiel d' tre militaris Source : De L Borio et al : JAMA 287:2391, 2002 ; avec permission. de ces approches entrent dans la cat gorie de la militarisation, qui est un terme g n ralement utilis pour d crire le traitement des microbes ou des toxines d'une mani re qui assurerait un effet d vastateur apr s la lib ration. Par exemple, la militarisation de l'anthrax par les Sovi tiques impliquait la production d'un grand nombre de spores de taille appropri e pour atteindre facilement les voies respiratoires inf rieures sous une forme qui maintenait l'a rosolisation pendant des p riodes prolong es et qui pouvait tre lib r e massivement, par exemple via des bombes largement dispers es. Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des tats-Unis classent les menaces biologiques potentielles en trois cat gories : A, B et C (tableau 261e-2). Les agents de cat gorie A sont les agents pathog nes les plus prioritaires. Ils pr sentent le plus grand risque pour la s curit nationale car ils (1) peuvent tre facilement diss min s ou transmis de personne personne, (2) entra nent des taux de mortalit lev s et ont un impact potentiel majeur sur la sant publique, (3) peuvent provoquer la panique publique et des perturbations sociales, et (4) n cessitent une action sp ciale pour la pr paration de la sant publique. Les agents de cat gorie B sont les agents pathog nes les plus prioritaires |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | et comprennent ceux qui sont mod r ment faciles diss miner, entra nent des taux de morbidit mod r s et de faibles taux de mortalit , et n cessitent une capacit de diagnostic sp cifiquement renforc e. Les agents de cat gorie C sont la troisi me priorit . Il s'agit notamment de certains agents pathog nes mergents contre lesquels la population en g n ral n'est pas immunis e ; qui pourraient tre con us pour une diffusion de masse l'avenir en raison de leur disponibilit , de leur facilit de production et de leur facilit de diffusion ; et qui ont un impact majeur sur la sant publique et le potentiel de taux lev s de morbidit et de mortalit . Il convient toutefois de souligner que ces agents A, taBLe 261e-2 CdC de cat gorie a, B et C Ar navirus : Lassa, Nouveau Monde (Machupo, Junin, Guanarito et Sabia) Bunyaviridae : Crim e-Congo, Vall e du Rift Filoviridae : Ebola, Marburg BRUCELLOSE (Brucella spp.) Toxine Epsilon de Clostridium perfringens Menaces pour la s curit alimentaire (par exemple, Salmonella spp., Escherichia coli 0157 :H7, Shigella) Glanders (Burkholderia mallei) Melioidosis (Burkholderia pseudomallei) Psittacosis (Chlamydophila psittaci) Q fever (Coxiella burnetii) Ricin toxin from Ricinus communis (castor beans) Staphylococcal enterotoxin B Typhus fever (Rickettsia prowazekii) Viral encephalitis (alphavirus [e.g., Venezuelan, eastern, and western equine encephalitis]) Water safety threats (e.g., Vibrio cholerae, Cryptosporidium parvum) Menaces de maladies infectieuses mergentes telles que le Nipah, l'hantavirus, le coronavirus du SRAS ou du mers et la grippe pand mique Abr viations : SRMO, syndrome respiratoire du Moyen-Orient; SRAS, syndrome respiratoire aigu s v re; SIDA, syndrome d'immunod ficience acquise. Source : Centers for Disease Control and Prevention et National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Les d signations B et C sont empiriques et, en fonction de l' volution des circonstances telles que les valuations des menaces bas es sur le renseignement, la cote de priorit d'un microbe ou d'une toxine donn pourrait changer. Le syst me de classification des CDC refl te galement en grande partie la gravit de la maladie produite par un agent donn , plut t que son accessibilit aux terroristes potentiels. Voir aussi chap. 175. Bacillus anthracis en tant qu'arme biologique L'anthrax peut tre la maladie prototypique du bioterrorisme. Bien que rarement, voire jamais, la maladie se propage d'une personne l'autre, elle incarne les autres caract ristiques majeures d'une maladie introduite par le terrorisme, comme indiqu dans le tableau 261e-1. Les scientifiques des gouvernements am ricain et britannique ont tudi l'anthrax en tant qu'arme biologique potentielle partir d'environ au moment de la Seconde Guerre mondiale (Seconde Guerre mondiale). L'activit offensive des armes biologiques, y compris la recherche sur les armes biologiques sur les microbes et les toxines aux tats-Unis, a cess en 1969 la suite de deux d crets du pr sident Richard M. Nixon. Bien que le Trait sur la Convention sur les armes biologiques et toxines de 1972 interdise la recherche de ce type dans le monde entier, l'Union sovi tique a produit et stock des tonnes de spores d'anthrax pour une utilisation potentielle comme arme biologique au moins jusqu' la fin des ann es 1980. l'heure actuelle, on soup onne que la recherche sur l'anthrax en tant qu'agent du bioterrorisme est en cours dans plusieurs pays et groupes extr mistes. Un exemple en est la lib ration de spores d'anthrax par le culte Aum Shinrikyo Tokyo en 1993. Heureusement, il n'y a eu aucune victime associ e cet pisode en raison de l'utilisation par inadvertance d'une souche non pathog ne d'anthrax par les terroristes. L'impact potentiel des spores d'anthrax en tant qu'arme biologique a t clairement d montr en 1979 la suite de la lib ration accidentelle de spores dans l'atmosph re partir d'une installation d'armes biologiques de l'Union sovi tique Sverdlovsk, en Russie. Bien que les chiffres totaux ne soient pas connus, au moins 77 cas d'anthrax ont t diagnostiqu s avec certitude, dont 66 taient mortels. Ces victimes ont t expos es dans une zone situ e moins de 4 km sous le vent de l'installation, et des d c s dus l'anthrax ont galement t observ s chez le b tail jusqu' 50 km plus loin sous le vent. Sur la base des mod les de vent enregistr s, l'intervalle entre le moment de l'exposition et le d veloppement de la maladie clinique variait de 2 43 jours. La majorit des cas taient dans les 2 premi res semaines. Le d c s est g n ralement survenu dans les 1 4 jours suivant l'apparition des sympt mes. Il est probable que l'utilisation g n ralis e de la prophylaxie post-exposition la p nicilline a limit le nombre total de cas. La p riode prolong e entre l'exposition et la maladie chez certaines personnes corrobore les donn es des tudes sur les primates non humain |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s, sugg rant que les spores d'anthrax peuvent rester en sommeil dans les voies respiratoires pendant au moins 4 6 semaines sans voquer de r ponse immunitaire. Cette longue p riode de latence microbiologique suite l'exposition pose un d fi important pour la prise en charge des victimes dans la p riode post-exposition. En septembre 2001, le public am ricain a t expos des spores d'anthrax en tant qu'arme biologique livr e par l'interm diaire du service postal am ricain par un employ de l'Institut de recherche m dicale sur les maladies infectieuses de l'arm e des tats-Unis (USAMRIID) qui avait acc s ce mat riel et qui s'est suicid avant d' tre inculp de ce crime. Le CDC a identifi 22 cas confirm s ou suspects d'anthrax la suite de cette attaque. Il s'agissait de 11 patients atteints d'anthrax par inhalation, dont 5 sont d c d s, et de 11 patients atteints d'anthrax cutan (7 confirm s), qui ont tous surv cu (Fig. 261e-1). Des cas sont survenus chez des personnes qui ont ouvert des lettres contamin es ainsi que chez des postiers impliqu s dans le traitement du courrier. Un minimum de cinq lettres envoy es depuis Trenton, dans le New Jersey, ont servi de v hicules pour ces attaques. Il a t rapport que l'une de ces lettres contenait 2 g de mat riau, ce qui quivaut 100 milliards 1 billion de spores de qualit militaire. Sur la base d' tudes r alis es dans les ann es 1950 sur des singes expos s l'anthrax en a rosol, il a t d montr qu'environ10 000 spores taient n cessaires pour produire maladie l tale chez 50% des animaux expos s cette dose (la DL50), le contenu d'une lettre avait le potentiel th orique, dans des conditions optimales, de provoquer la maladie ou la mort chez jusqu' 50 millions d'individus. La souche utilis e dans cette attaque tait la souche d'Ames. Bien qu'il ait t not qu'il avait une -lactamase inductible et qu'il exprimait constitutivement une c phalosporinase, il tait sensible tous les antibiotiques standard pour B. anthracis. Enveloppes envoy es aux soci t s de m dias d'information, 18 septembre Enveloppes envoy es aux dirigeants gouvernementaux, 9 octobre Anthrax d'abord confirm 0 2Nombre de cas4 6 Dates d'apparition des sympt mes, septembre-novembre 2001 Dist. de Columbia* = cas d'anthrax par inhalation. * = R gion du district m tropolitain de Columbia, les cas taient des r sidents du Maryland (3) et de la Virginie (2). Figure 261e-1 Cas confirm s de charbon associ s au bioterrorisme : tats-Unis, 2001. A. Situation g ographique, manifestation clinique et issue des 11 cas de charbon cutan confirm s par inhalation et 11 cas de charbon cutan confirm . B. Courbe pid mique pour 22 cas de charbon. (De DB Jernigan et al : Emerg Infect Dis 8:1019, 2002 ; avec permission.) Microbiologie et caract ristiques cliniques L'anthrax est caus par B. anthracis, une tige gram-positive, non mobile et formant des spores qui se trouve dans le sol et qui provoque principalement des maladies chez les herbivores tels que les bovins, les ch vres et les ovins. Les spores d'anthrax peuvent rester viables pendant des d cennies. La stabilit remarquable de ces spores en fait une arme biologique id ale, et leur destruction lors des activit s de d contamination peut tre un d fi. L'infection humaine naturelle est g n ralement le r sultat d'un contact avec des animaux infect s par l'anthrax ou des produits d'origine animale tels que les poils de ch vre dans les usines textiles ou les peaux d'animaux utilis es dans la fabrication de f ts. Bien qu'une DL50 de 10 000 spores soit un nombre g n ralement accept , il a galement t sugg r que seulement une trois spores peuvent tre suffisantes pour causer des maladies dans certains contextes. Une technologie avanc e est susceptible d' tre n cessaire pour g n rer une arme biologique contenant des spores de la taille optimale (1 5 m) pour se rendre dans les espaces alv olaires. Les trois principales formes cliniques de l'anthrax sont gastro-intestinales, cutan es et par inhalation. L'anthrax gastro-intestinal r sulte g n ralement de l'ingestion de viande contamin e ; la maladie est rarement observ e et il est peu probable qu'elle soit le r sultat d'un v nement bioterroriste. La l sion de l'anthrax cutan commence g n ralement par une papule apr s l'introduction de spores par une ouverture dans la peau. Cette papule volue ensuite vers une v sicule indolore suivie du d veloppement d'un escarre n crotique noir de charbon (Fig. 261e-2). C'est le mot grec pour charbon (anthrax) qui donne son nom l'organisme et la maladie. Le charbon cutan tait mortel ~20 % avant la disponibilit des antibiotiques. Charbon d' inhalation ou charbon pulmonaire Figure 261e-2 Manifestations cliniques d'un cas p diatrique de charbon cutan associ l'attaque bioterroriste de 2001. La l sion volue de v siculaire au jour 5 (A) n crotique avec l'escarre noire classique au jour 12 (B) une cicatrice cicat |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ris e 2 mois plus tard (C). (Photographies fournies par le Dr Mary Wu Chang. Partie A reproduite avec la permission de KJ Roche et al : N Engl J Med 345:1611, 2001 et Parties B et C reproduites avec la permission de A Freedman et al : JAMA 287:869, 2002.) sont les plus susceptibles d' tre responsables de la mort dans le cadre d'une attaque bioterroriste. Elle survient suite l'inhalation de spores qui se d posent dans les espaces alv olaires. Ces spores sont phagocyt es par les macrophages et transport es vers les ganglions lymphatiques m diastinaux et p ribronchiques o elles germent, conduisant une croissance bact rienne active et l' laboration des produits bact riens toxine de l' d me et toxine l tale. La propagation h matog ne ult rieure des bact ries s'accompagne d'un collapsus cardiovasculaire et de la mort. Les premiers sympt mes sont g n ralement un prodrome de type viral avec de la fi vre, un malaise et des sympt mes abdominaux et/ou thoraciques qui voluent en quelques jours vers un tat moribond. Les r sultats caract ristiques de la radiographie pulmonaire comprennent l' largissement m diastinal et les panchements pleuraux (Fig. 261e-3). Bien que l'on ait d'abord pens qu'elle tait fatale 100 %, les exp riences Sverdlovsk en 1979 et aux tats-Unis en 2001 (voir ci-dessous) indiquent qu'avec une initiation rapide de l'antibioth rapie, la survie est possible. Les caract ristiques des 11 cas d'anthrax par inhalation diagnostiqu s aux tats-Unis en 2001 la suite d'une exposition des lettres contamin es portant le cachet de la poste du 18 septembre ou du 9 octobre 2001 ont suivi le sch ma classique tabli pour cette maladie, les patients pr sentant une volution rapide caract ris e par de la fi vre, de la fatigue ou un malaise, des naus es ou des vomissements, de la toux et un essoufflement. la pr sentation, le nombre total de globules blancs tait d'environ10 000 cellules/ L ; les transaminases avaient tendance tre lev es, et toutes les 11 pr sentaient des r sultats anormaux la radiographie thoracique et la tomodensitom trie (CT). Les r sultats radiologiques comprenaient des infiltrats, un largissement m diastinal et des panchements pleuraux h morragiques. Dans les cas o les dates d'exposition taient connues, les sympt mes sont apparus dans les 4 6 jours. Le d c s est survenu dans les 7 jours suivant le diagnostic dans les cinq cas mortels (taux de mortalit global de 55 %). Un diagnostic rapide et une initiation rapide de l'antibioth rapie taient essentiels la survie. Le charbon peut tre trait avec succ s si la maladie est rapidement reconnue et si un traitement appropri avec des antibiotiques et des antitoxines est initi t t. Bien que la p nicilline, la ciprofloxacine et la doxycycline soient les antibiotiques actuellement autoris s pour cette indication, la clindamycine et la rifampicine ont galement une activit in vitro contre l'organisme et ont t utilis es dans le cadre de sch mas th rapeutiques. Jusqu' ce que les r sultats de sensibilit soient connus, les cas suspects sont mieux g r s avec une combinaison d'agents largement actifs (Tableau 261e-3). Le facteur l tal des toxines de B. anthracis et le facteur de l' d me partagent un composant connu sous le nom d'antig ne protecteur. Le raxibacumab, un anticorps monoclonal dirig contre l'antig ne protecteur, a t autoris en 2012 en vertu de la r gle animale (voir ci-dessous) pour le traitement des patients adultes et p diatriques atteints d'anthrax par inhalation en association avec des m dicaments antibact riens appropri s. Les patients atteints d'anthrax par inhalation ne sont pas contagieux et ne n cessitent pas de proc dures d'isolement sp ciales. Vaccination et pr vention Le premier vaccin efficace contre l'anthrax a t mis au point pour les animaux par Louis Pasteur en 1881. l'heure actuelle, le vaccin unique homologu pour l'usage humain est un produit fabriqu partir du surnageant de culture acellulaire d'une souche att nu e et non encapsul e de B. anthracis (souche Stern), appel e vaccin contre le charbon adsorb (AVA). Des essais cliniques sur l'innocuit chez l'homme et l'efficacit chez l'animal sont actuellement en cours pour valuer le r le de l'antig ne protecteur recombinant en tant qu'alternative l'AVA. Dans un contexte post-exposition chez les primates non humains, un traitement de 2 semaines par AVA plus ciprofloxacine s'est av r sup rieur la ciprofloxacine seule dans la pr vention du d veloppement de la maladie clinique et du d c s. Bien que la recommandation actuelle pour la prophylaxie post-exposition soit de 60 jours d'antibiotiques, il semblerait prudent d'inclure la vaccination avec le vaccin contre le charbon si disponible. D apr s leurs r sultats, les distorsions expliquent probablement en B. anthracis doit tre con u pour exprimer la r sistance la p nicilline, le r gime empirique de choix dans ce contexte est soit la ciprofloxacine, soit la doxy |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | cycline. Dans les contextes o ces approches ne sont pas disponibles ou appropri es, on peut administrer l'anticorps monoclonal antitoxine raxibacumab. Voir galement le chapitre 196. Yersinia pestis en tant qu'arme biologique Bien qu'il n'ait pas la stabilit environnementale de l'anthrax, la nature tr s contagieuse et le taux de mortalit lev de la peste en font un agent proche du bioterrorisme id al, en particulier s'il est livr sous une forme militaris e. Occupant une place unique dans l'histoire, la peste aurait t utilis e comme arme biologique pendant des si cles. Le catapultage de cadavres infect s par la peste dans des forteresses assi g es est une pratique qui a t observ e pour la premi re fois en 1346 lors de l'assaut de la ville de Crim e de Kaffa par les Tatars mongols. Bien que peu susceptible d'avoir entra n la transmission de la maladie, certains pensent que cet v nement a peut- tre jou un r le dans le d but de la pand mie de peste noire des XIVe et XVe si cles en Europe. tant donn que la peste se d pla ait d j travers l'Asie vers l'Europe ce moment-l , il n'est pas clair si une telle all gation est exacte. Au cours de la Seconde Guerre mondiale, la tristement c l bre unit 731 de l'arm e japonaise aurait largu plusieurs reprises des puces infest es de peste sur certaines parties de la Chine, y compris la Mandchourie. Ces chutes ont t associ es des pid mies de peste ult rieures dans les zones cibl es. Apr s la Seconde Guerre mondiale, les tats-Unis et l'Union sovi tique ont men des programmes de recherche sur la fa on de cr er Y. pestis en a rosol qui pourrait tre utilis comme arme biologique pour provoquer la peste pneumonique primaire. Comme mentionn ci-dessus, la peste tait consid r e comme une excellente arme biologique en raison du fait qu'en plus de causer une infection chez ceux qui inhalaient l'a rosol, un nombre important de cas secondaires de peste pneumonique primaire se produirait probablement en raison de la nature contagieuse de la maladie et de la transmission de personne personne par a rosol respiratoire. Les rapports secondaires de recherche men s pendant cette p riode sugg rent que les organismes restent viables jusqu' 1 h et peuvent tre dispers s pendant Figure 261e-3 Progression des r sultats des radiographies pulmonaires chez un patient atteint de charbon inhal . Les r sultats ont volu d'une pro minence hilaire subtile et d'un infiltrat p rihilaire droit un m diastin progressivement largi, des infiltrats p rihilaires marqu s, un brassard p ribronchique et des bronchogrammes a riens. (De L Borio et al : JAMA 286:2554, 2001 ; avec permission.) distances jusqu' 10 km. Bien que le programme d'armes biologiques offensives aux tats-Unis ait t interrompu avant la production de quantit s suffisantes d'organismes de la peste pour une utilisation comme arme, on pense que les scientifiques sovi tiques ont fabriqu des quantit s suffisantes cette fin. Il a galement t rapport que plus de 10 instituts sovi tiques et plus de 1000 scientifiques travaillaient avec la peste comme arme biologique. Il est pr occupant de constater qu'en 1995, un microbiologiste de l'Ohio a t arr t pour avoir obtenu Y. pestis par la poste de l'American Type Culture Collection, en utilisant une carte de cr dit et un faux papier en-t te. la suite de cet incident, le Congr s am ricain a adopt une loi en 1997 exigeant que toute personne ayant l'intention d'envoyer ou de recevoir l'un des 42 agents diff rents qui pourraient potentiellement tre utilis s comme armes biologiques s'enregistre d'abord aupr s du CDC. Microbiologie et caract ristiques cliniques La peste est caus e par Y. pestis, un bacille gram-n gatif non mobile qui pr sente une coloration bipolaire, ou pingle de s curit , avec des taches de Wright, Giemsa ou Wayson. Elle a eu un impact majeur sur le cours de l'histoire, ajoutant ainsi l' l ment de peur voqu par sa mention. La premi re pid mie de peste signal e a eu lieu en 224 av. J.-C. en Chine. La pand mie la plus inf me a commenc en Europe au XIVe si cle, au cours de laquelle un tiers la moiti de la population enti re de l'Europe a t tu e. Lors d'une pid mie de peste en Inde en 1994, m me si le nombre de cas confirm s tait relativement faible, on estime que 500 000 personnes ont fui leur domicile par crainte de cette maladie. Au cours de la premi re d cennie du XXIe si cle, 21 725 cas de peste ont t signal s l'Organisation mondiale de la sant (OMS). Plus de 90 % de ces cas provenaient d'Afrique, et le taux global de l talit tait de 7,4 %. Les syndromes cliniques de la peste refl tent g n ralement le mode d'infection. La peste bubonique est la cons quence d'une piq re d'insecte ; la peste pneumonique primaire survient par inhalation de bact ries. La plus grande partie de la peste observ e dans le monde aujourd'hui est la peste bubonique et est le r sultat d'une piq re par une puce infect e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | par la peste. En partie la suite de pand mies pass es, l'infection par la peste des rongeurs existe largement dans la nature, y compris dans le sud-ouest des tats-Unis, et chaque ann e, des milliers de cas de peste se produisent dans le monde entier par contact avec des animaux infect s ou des puces. Apr s l'inoculation de bact ries r gurgit es dans la peau par une piq re de puce, les organismes se d placent travers les lymphatiques jusqu'aux ganglions lymphatiques r gionaux, o ils sont phagocyt s mais pas d truits. l'int rieur de la cellule, ils se multiplient rapidement, entra nant une inflammation, une lymphad nopathie douloureuse avec n crose, fi vre, bact ri mie, septic mie et d c s. Les ganglions lymphatiques hypertrophi s et enflamm s caract ristiques, ou bulles, donnent son nom cette forme de peste. Dans certains cas, les patients peuvent d velopper une bact ri mie sans ad nopathie la suite d'une infection, une affection appel e peste septic mique primaire. Des ecchymoses tendues peuvent se d velopper en raison de 261e-5 taBLe 261e-3 CLiniCaL syndroMes, pr vention et traitementStrat gies mentales Pour les maladies caus es par des agents de cat gorie a L sion cutan e : Papule escarre Maladie par inhalation : Fi vre, malaise, g ne thoracique et abdominale panchement pleural, m diastin largi la radiographie thoracique Fi vre, toux, dyspn e, h moptysie Fi vre, malaise, maux de t te, maux de dos, vomissements L sions cutan es maculopapuleuses v siculeuses pustuleuses Fi vre, frissons, malaise, myalgie, g ne thoracique, dyspn e, maux de t te, ruption cutan e, pharyngite, conjonctivite Fi vre, myalgie, ruption cutan e, enc phalite, prostration Bouche s che, vision floue, ptosis, faiblesse, dysarthrie, dysphagie, tourdissements, insuffisance respiratoire, paralysie progressive, pupilles dilat es 1 12 jours Culture, coloration de Gram, PCR, coloration de Wright du frottis p riph rique 1 60 jours Postexposure : Ciprofloxacine, 500 mg, PO bid 60 j ou Doxycycline, 100 mg PO bid 60 j ou Amoxicilline, 500 mg PO toutes les 8 heures 60 jours, susceptible d' tre efficace si la souche est sensible la p nicilline Maladie actifs Ciprofloxacine, 400 mg IV toutes les 12 heures ou doxycycline, 100 mg IV toutes les 12 heures plus Clindamycine, 900 mg IV toutes les 8 heures et/ou rifampicine, 300 mg IV toutes les 12 heures ; passer PO lorsque stable 60 j au total plus Raxibacumab, 40 mg/kg IV pendant 2,25 h ; diph nhydramine pour r duire la r action Gentamicine, 2,0 mg/kg de charge IV puis 1,7 mg/kg toutes les 8 h IV ou Streptomycine, 1,0 g toutes les 12 h par voie IM ou IV Les alternatives comprennent la doxycycline, 100 mg BID PO ou IV ; chloramph nicol, 500 mg qid PO ou IV Mesures de soutien ; prise en compte du cidofovir, du t covirimat, de l'immunoglobuline antivaccinia Streptomycine, 1 g IM deux fois par jour ou Gentamicine, 5 mg/kg par jour par voie intraveineuse toutes les 8 heures pendant 14 jours ou Doxycycline, 100 mg par voie IV deux fois par jour ou Chloramph nicol, 15 mg/kg jusqu' 1 g IV qid ou Ciprofloxacine 400 mg 2 f.p.j. Ribavirine 30 mg/kg jusqu' 2 g 1, suivie de 16 mg/kg IV jusqu' 1 g toutes les 6 heures pendant 4 jours, suivie de 8 mg/ kg IV jusqu' 0,5 g toutes les 8 heures 6 jours Mesures de soutien, y compris la ventilation, l'antitoxine quine HBAT du Centre des op rations d'urgence des CDC, le vaccin 770-488-7100 contre le charbon adsorb Les vaccins antig nes protecteurs recombinants sont l' tude Raxibacumab lorsque les th rapies alternatives ne sont pas disponibles ou appropri es Doxycycline, 100 mg PO deux fois par jour ou L vofloxacine, 500 mg PO par jour Doxycycline, 100 mg PO bid 14 jours ou Ciprofloxacine, 500 mg PO deux fois par jour 14 jours Administration d'antitoxine Abr viations : CDC, U.S. Centers for Disease Control and Prevention ; FDA, U.S. Food and Drug Administration ; HBAT, heptavalent botulinum antitoxin ; PCR, polymerase chain reaction ; RT-PCR, reverse transcriptase polymerase chain reaction. la coagulation intravasculaire diss min e, et la gangr ne des doigts s'infiltre et se consolide la radiographie pulmonaire. En l'absence d'antibiotand/ou le nez peut se d velopper chez les patients atteints de peste septic mique avanc e. ics, le taux de mortalit de cette forme de peste est de l'ordre de 85%, et On pense que cette apparition de certains patients a donn lieu la mort terme se produit g n ralement dans les 2 6 jours. La peste noire en r f rence l' pid mie de peste des XIVe et XVe si cles. Certains patients peuvent d velopper une pneumonie (peste pulmonaire secondaire) en tant que complication de la peste bubonique ou septic mique. Ces patients peuvent ensuite transmettre l'agent d'autres via la voie respira-Streptomycine, t tracycline, doxycycline et l vofloxacine, provoquant des cas |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | de peste pneumonique primaire. Le pneu primaire autoris par la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis pour la peste monique est la manifestation la plus susceptible de se produire la suite d'un traitement de la peste. La l vofloxacine a t approuv e pour cette indication d'attaque bioterroriste, avec un a rosol de bact ries r parties sur une large zone en 2012 via la r gle animale (voir ci-dessous). Multiples antibiotrices suppl mentaires dans un environnement particulier dens ment peupl . Dans ce contexte, les ics sous licence pour d'autres infections sont commun ment utilis et les patients sont susceptibles de d velopper de la fi vre, une toux avec h moptysie, efficace. Parmi ceux-ci figurent les aminoglycosides tels que la gentamicine, la dyspn e et les sympt mes gastro-intestinaux 1 6 jours apr s l'exposition. c phalosporines, trim thoprime/sulfam thoxazole, chloramph nicol, Les caract ristiques cliniques de la pneumonie seraient accompagn es de pneumonie et de ciprofloxacine (Tableau 261e-3). Une souche multir sistante de Y. pestis a t identifi en 1995 chez un patient atteint de peste bubonique Madagascar. Bien que cet organisme soit r sistant la streptomycine, l'ampicilline, au chloramph nicol, aux sulfamides et la t tracycline, il a conserv sa sensibilit d'autres aminoglycosides et c phalosporines. Compte tenu de l'identification ult rieure d'un organisme similaire en 1997 coupl e au fait que cette r sistance est m di e par les plasmides, il semble probable que la modification g n tique de Y. pestis en une forme multir sistante soit possible. Contrairement aux patients atteints d'anthrax par inhalation (voir ci-dessus), les patients atteints de peste pulmonaire doivent tre pris en charge dans des conditions d'isolement respiratoire strict comparables celles utilis es pour la tuberculose multir sistante. Vaccination et pr vention Un vaccin base d'organismes entiers fix au formol a t homologu par la FDA pour la pr vention de la peste. Ce vaccin n'est plus fabriqu , mais sa valeur potentielle en tant que contre-mesure actuelle contre le bioterrorisme aurait probablement t modeste au mieux car il tait inefficace contre les mod les animaux de peste pneumonique primaire. Des efforts sont en cours pour d velopper une deuxi me g n ration de vaccins qui prot geront contre les a rosols. Parmi les candidats test s figurent des formes recombinantes de l'antig ne capsulaire (F1) de fraction 1 et le composant de virulence de l'antig ne (V) de l'appareil de s cr tion de type III de Y. pestis. Il est probable que la doxycycline ou la l vofloxacine fournissent une couverture dans un contexte de chimioprophylaxie. Contrairement au cas de l'anthrax, dans lequel il faut s'inqui ter de la persistance de spores non germ es dans les voies respiratoires, la dur e de la prophylaxie contre la peste ne doit s' tendre que sur 7 jours apr s l'exposition. Voir aussi chap. 220e. Le virus de la variole en tant qu'arme biologique tant donn que la majeure partie de la population mondiale tait autrefois vaccin e contre la variole, le virus de la variole n'aurait pas t consid r comme un bon candidat en tant qu'arme biologique il y a 30 ans. Cependant, avec l'arr t des programmes de vaccination aux tats-Unis en 1972 et dans le monde entier en 1980 en raison de l' radication mondiale r ussie de la variole, pr s de 50% de la population am ricaine est pleinement sensible la variole aujourd'hui. Compte tenu de sa nature infectieuse et du taux de mortalit de 10 30 % chez les personnes non immunis es, la propagation d lib r e de ce virus pourrait avoir un effet d vastateur sur notre soci t et d clencher une maladie mortelle pr c demment vaincue. On estime qu'une infection initiale de 50 100 personnes dans une premi re g n ration de cas pourrait augmenter d'un facteur de 10 20 avec chaque g n ration suivante en l'absence de mesures de confinement efficaces. Bien que la mise en uvre probable d'une r ponse de sant publique efficace rende ce sc nario improbable, il illustre les dommages et les perturbations potentiels qui peuvent r sulter d'une pid mie de variole. En 1980, l'OMS A recommand que tous les programmes de vaccination soient interrompus ; que des chantillons repr sentatifs du virus de la variole soient transf r s deux endroits, l'un au CDC Atlanta, GA, aux tats-Unis et l'autre l'Institute of Virus Preparations en Union sovi tique ; et que tous les autres stocks de variole soient d truits. Plusieurs ann es plus tard, il a t recommand que ces deux collections autoris es soient d truites. Cependant, ces derni res recommandations ont t mises en attente la suite des pr occupations croissantes concernant l'utilisation du virus de la variole comme arme biologique et donc la n cessit de maintenir un programme actif de recherche d fensive. Bon nombre de ces pr occupations taient fond es sur des all gations faites par d'anciens responsables |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sovi tiques selon lesquelles de vastes programmes avaient t mis en place dans ce pays pour la production et la militarisation de grandes quantit s de virus de la variole. Le d mant lement de ces programmes avec la chute de l'Union sovi tique et l'affaiblissement ult rieur des mesures de s curit ont fait craindre que les stocks de Variola major n'aient fait leur chemin vers d'autres pays ou organisations terroristes. En outre, les informations selon lesquelles des efforts avaient t d ploy s pour produire des souches recombinantes de Variola qui seraient plus virulentes et plus contagieuses que le virus de type sauvage ont conduit une augmentation de la n cessit d' tre vigilant face la r apparition de cette maladie infectieuse souvent mortelle. Microbiologie et caract ristiques cliniques La variole est caus e par l'une des deux variantes du virus de la variole, V. major et V. minor. Variola est un virus ADN double brin et membre du genre Orthopoxvirus de la famille des Poxviridae. Les infections V. minor sont g n ralement moins graves que celles V. major, avec des sympt mes constitutionnels plus l gers et des taux de mortalit plus faibles ; ainsi V. major est le seul consid r comme une arme biologique viable. L'infection V. major survient g n ralement apr s un contact avec une personne infect e. Les patients sont infectieux partir du moment o une ruption maculopapuleuse appara t sur la peau et l'oropharynx par la r solution et le griffonnage des l sions pustuleuses. L'infection survient principalement lors d'un contact troit, par l'inhalation de gouttelettes de salive contenant le virus de l'exanth me oropharyng . Les mat riaux en a rosol provenant de v tements ou de linge contamin s peuvent galement propager l'infection. Plusieurs jours apr s l'exposition, une vir mie primaire se produirait, entra nant la diss mination du virus dans les tissus lympho des. Une vir mie secondaire survient ~4 jours plus tard qui conduit la localisation de l'infection dans le derme. Environ 12 14 jours apr s l'exposition initiale, le patient d veloppe une forte fi vre, un malaise, des vomissements, des maux de t te, des maux de dos et une ruption maculopapuleuse qui commence sur le visage et les extr mit s et se propage au tronc (centrip te) avec des l sions au m me stade de d veloppement un endroit donn . Cela contraste avec l' ruption de varicelle (varicelle) qui commence sur le tronc et le visage et se propage aux extr mit s (centrifuge) avec des l sions tous les stades de d veloppement. Les l sions sont initialement maculopapuleuses et voluent vers des v sicules qui finissent par devenir des pustules puis des cro tes. La muqueuse buccale d veloppe galement des l sions maculopapuleuses qui voluent vers des ulc res. Les l sions apparaissent sur une p riode de 1 2 jours et voluent au m me rythme. Bien que le virus puisse tre isol partir des cro tes sur la peau, la pens e conventionnelle est qu'une fois que les cro tes se sont form es, le patient n'est plus contagieux. La variole est associ e des taux de mortalit de 10 30 %, les patients mourant g n ralement d'une maladie syst mique grave au cours de la deuxi me semaine de sympt mes. Historiquement, ~5 10 % des cas naturels de variole prennent l'une ou l'autre de deux formes atypiques hautement virulentes, class es comme h morragiques et malignes. Ceux-ci sont difficiles diagnostiquer en raison de leurs pr sentations atypiques. La forme h morragique est uniform ment mortelle et commence par l'apparition relativement soudaine d'une maladie s v rement prostr e caract ris e par de fortes fi vres et de graves maux de t te et douleurs dorsales et abdominales. Cette forme de la maladie ressemble un syndrome inflammatoire syst mique s v re, dans lequel les patients pr sentent une vir mie lev e mais meurent sans d velopper l' ruption cutan e caract ristique. L' ryth me cutan se d veloppe accompagn de p t chies et d'h morragies dans la peau et les muqueuses. Le d c s survient g n ralement dans les 5 6 jours. La forme maligne, ou plate , de la variole est souvent mortelle et a un d but similaire la forme h morragique, mais avec des l sions cutan es confluentes se d veloppant plus lentement et ne progressant jamais au stade pustuleux. Compte tenu de la nature infectieuse de la variole et de l'extr me vuln rabilit de la soci t contemporaine, les patients qui sont des cas suspects doivent tre trait s avec des proc dures d'isolement strictes. Bien que la confirmation en laboratoire d'un cas suspect par culture, r action en cha ne par polym rase (PCR) et microscopie lectronique soit essentielle, il est tout aussi important que des pr cautions appropri es soient prises lors de l'obtention d' chantillons pour la culture et les tests de laboratoire. Tous les travailleurs de la sant et de laboratoire qui s'occupent des patients devraient avoir t r cemment vaccin s avec de la vaccine, et tous les chantillons devraient |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tre transport s dans des contenants doublement scell s. Les patients doivent tre pris en charge dans des chambres pression n gative avec des pr cautions d'isolement strictes. Il n'existe pas de traitement sp cifique autoris pour la variole, et les traitements historiques se sont concentr s uniquement sur les soins de soutien. Bien que plusieurs agents antiviraux, dont le cidofovir, autoris s pour d'autres maladies, aient une activit in vitro contre V. major, ils n'ont jamais t test s dans le cadre de maladies humaines. Pour cette raison, il est difficile de pr dire s'ils seraient efficaces ou non dans les cas de variole et, s'ils sont efficaces, s'ils seraient utiles ou non chez les patients atteints d'une maladie avanc e. Les agents actuellement l' tude en tant que compos s antiviraux possibles contre V. major comprennent un inhibiteur de la sortie virale (t covirimat, ST-246 ou Arestvyr) et une forme de cidofovir conjugu e aux lipides (brincidofovir, CMX001). des pr parations ont t faites pour la production de masse de 261e-7 CoMpLiCations FroM 438 134 adMinistrations oF vaCCinia au cours de la campagne am ricaine departMent oF deFense (dod) sMaLLpox iMMunization CaMpaign initi e F. tularensis par les tats-Unis, mais aucun empilement stockdeCeMBer 2002 d'agent n'a eu lieu. Les stocks de F. tula rensis auraient t g n r s par les Sovi tiques Taux de DOD par million de vaccin s (taux historique de 95 % par union au milieu des ann es 1950. Il a galement t suc-Complication Cases Confidence Interval) Million Vaccinees gested que le programme sovi tique s'est tendu l' re de la biologie mol culaire et que certaines souches ont t con ues pour tre r sistantes aux anti biotiques courants. F. tularensis est un organisme extr mement infectieux606a, et des infections humaines se sont produites stri es de colonies. Compte tenu de ces faits, il est raisonnable de conclure que cet organisme pourrait 100b tre utilis comme arme biologique par le biais d'un sol a ro2-35a ou d'une contamination des aliments ou de l'eau potable. 1 7a Caract ristiques microbiologiques et cliniques Bien que 1 2a soit similaire bien des gards l'anthrax et la peste, aBas sur les vaccinations contre la variole chez les adolescents et les adultes des tudes de 1968, la fois primaires et revaccinales. bBas sur la tular mie, galement appel e fi vre du lapin ou s rie de cas de cerfs chez les recrues militaires finlandaises tant donn la souche finlandaise du vaccin contre la variole. cPotentiellement attribuable la fi vre la mouche du vaccin, n'est ni aussi mortelle ni aussi fulminante ; apr s une maladie semblable au lupus. l'une ou l'autre de ces deux autres bact ries de cat gorie A Source : From JD Grabenstein and W Winkenwerder : http://www.smallpox.mil/event/SPSafetySum.asp. infections. Il est cependant extr mement contagieux, Vaccination et pr vention En 1796, Edward Jenner a d montr qu'une infection d lib r e par le virus de la variole vache pouvait pr venir la maladie lors d'une exposition ult rieure la variole. Aujourd'hui, la variole est une maladie vitable apr s vaccination avec la vaccine. Le dilemme actuel auquel notre soci t est confront e en ce qui concerne l' valuation des risques et des avantages de la vaccination contre la variole est que le degr de risque que quelqu'un lib re d lib r ment et efficacement la variole dans notre soci t est inconnu. tant donn qu'il existe des risques bien d crits associ s la vaccination, le degr de risque/b n fice pour la population g n rale ne favorise pas la vaccination. Cependant, comme premi re tape prudente dans la pr paration une attaque de variole, les membres du Les forces arm es am ricaines ont re u des vaccins primaires ou de rappel contre la vaccine avant 1990 et apr s 2002. En outre, un certain nombre de travailleurs de la sant civils qui composent des quipes d'intervention contre la variole au niveau de l' tat et de la sant publique locale ont t vaccin s. Les craintes initiales concernant la vaccination d'un segment de la population am ricaine avec la vaccine alors qu'il y a plus de personnes recevant des m dicaments immunosuppresseurs et d'autres patients immunod prim s que jamais auparavant ont t dissip es par les donn es g n r es par les campagnes de vaccination militaires et civiles de 2002 2004. Les taux d' v nements ind sirables pour les 450 000 premi res vaccinations taient similaires et, dans certaines cat gories d' v nements ind sirables, m me inf rieurs ceux des donn es historiques ant rieures, dans lesquelles les s quelles les plus graves de la vaccination sont survenues chez les jeunes nourrissons (Tableau 261e-4). De plus, 11 patients infect s par le VIH un stade pr coce ont t vaccin s par inadvertance sans probl me. Une pr occupation importante au cours de cette campagne de vaccination, cependant, tait la description d'un syndrome de myop ricardite, qui n'avait pas t appr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ci lors des campagnes de vaccination pr c dentes avec la vaccine. Dans le but de fournir un vaccin plus s r pour prot ger contre la variole, ACAM 2000, un virus clon propag en culture tissulaire, a t d velopp et est devenu le premier vaccin antivariolique de deuxi me g n ration tre homologu . Ce vaccin est maintenant le seul produit contre la vaccine actuellement homologu aux tats-Unis et est utilis par l'arm e am ricaine depuis 2008. Il fait partie du stock du gouvernement am ricain. La recherche se poursuit sur les formes att nu es de vaccinia telles que la vaccinia Ankara modifi e (MVA). L'immunoglobuline Vaccinia est disponible pour traiter les personnes qui subissent une r action s v re la vaccination avec la vaccine. Voir aussi chap. 195. Francisella tularensis en tant qu'arme biologique La tular mie est tudi e comme agent du bioterrorisme depuis le milieu du XXe si cle. Certains ont mis l'hypoth se que l' pid mie de tular mie chez les soldats allemands et sovi tiques au cours des combats sur le front de l'Est pendant la Seconde Guerre mondiale tait la cons quence d'une lib ration d lib r e. L'unit 731 de l'arm e japonaise a tudi l'utilisation de la tular mie comme arme biologique pendant la Seconde Guerre mondiale. Des organismes de grande taille et aussi peu que 10 peuvent conduire l' tablissement d'une infection. Cette maladie ne se transmet pas de personne personne. La tular mie est caus e par F. tularensis, un petit coccobacille non mobile gram n gatif. Bien qu'il ne s'agisse pas d'un organisme formant des spores, il s'agit d'une bact rie r sistante qui peut survivre pendant des semaines dans l'environnement. L'infection provient g n ralement des piq res d'insectes ou du contact avec des organismes dans l'environnement. Des infections sont survenues chez des travailleurs de laboratoire tudiant l'agent. De grandes pid mies d'origine hydrique ont t enregistr es. Il est tr s probable que l' pid mie parmi les soldats allemands et russes et les civils russes mentionn e ci-dessus pendant la Seconde Guerre mondiale repr sentait une importante pid mie de tular mie d'origine hydrique dans une zone enzymatique de Tularensis d vast e par la guerre. Les humains peuvent tre infect s par diverses sources environnementales. L'infection est plus fr quente dans les zones rurales o une vari t de petits mammif res peuvent servir de r servoirs. Les infections humaines en t sont souvent le r sultat de piq res d'insectes par des tiques, des mouches ou des moustiques qui ont piqu des animaux infect s. Dans les mois les plus froids, les infections sont tr s probablement le r sultat d'un contact direct avec des mammif res infect s et sont plus fr quentes chez les chasseurs. Dans ces contextes, l'infection se pr sente g n ralement comme une maladie syst mique avec une zone d'inflammation et de n crose au niveau du site d'entr e des tissus. La consommation d'eau contamin e peut conduire une forme oropharyng e de tular mie caract ris e par une pharyngite avec ad nopathie cervicale et/ou r tropharyng e (chap. 195). Le mode le plus probable de diss mination de la tular mie en tant qu'arme biologique serait sous forme d'a rosol, comme cela s'est produit dans un certain nombre d' pid mies naturelles dans les zones rurales, y compris Martha's Vineyard aux tats-Unis. Environ 1 14 jours apr s l'exposition par cette voie, on s'attendrait voir une inflammation des voies respiratoires avec pharyngite, pleur sie et bronchopneumonie. Les sympt mes typiques comprennent l'apparition soudaine de fi vre, de fatigue, de frissons, de maux de t te et de malaise (tableau 261e-3). Certains patients peuvent pr senter une conjonctivite avec ulc ration, pharyngite et/ou exanth mes cutan s. Une dissociation du pouls et de la temp rature peut tre pr sente. Environ 50 % des patients montreraient un infiltrat pulmonaire la radiographie pulmonaire. L'ad nopathie hilaire pourrait galement tre pr sente, et un petit pourcentage de patients pourrait avoir une ad nopathie sans infiltrats. La pr sentation tr s variable rend tr s difficile la reconnaissance aigu de la tular mie diffus e par a rosol. Le diagnostic serait probablement pos par immunohistochimie, techniques mol culaires ou culture de tissus ou de sang infect s. Non trait s, les taux de mortalit varient de 5 15 % pour les voies cutan es d'infection et de 30 60 % pour l'infection par inhalation. Depuis l'av nement de l'antibioth rapie, ces taux sont tomb s <2 %. La streptomycine et la doxycycline sont autoris es pour le traitement de la tular mie. D'autres agents susceptibles d' tre efficaces comprennent la gentamicine, le chloramph nicol et la ciprofloxacine (tableau 261e-3). Compte tenu du potentiel de modification g n tique de cet organisme pour produire des souches r sistantes aux antibiotiques, une couverture large spectre devrait tre la r gle jusqu' ce que les sensibilit s aient t d termin es. Comme mentionn ci-de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ssus, des proc dures d'isolement sp ciales pour les patients ne sont pas n cessaires. Vaccination et pr vention Il n'existe actuellement aucun vaccin homologu pour la pr vention de la tular mie. Bien qu'une souche vivante et att nu e de l'organisme ait t utilis e dans le pass avec un certain succ s, les donn es sont insuffisantes pour soutenir son utilisation g n ralis e l'heure actuelle. Le d veloppement d'un vaccin pour cet agent est une partie importante du programme de recherche actuel sur la biod fense. En l'absence d'un vaccin efficace, la chimioprophylaxie post-exposition avec la doxycycline ou la ciprofloxacine semble tre une approche raisonnable (Tableau 261e-3). Voir aussi Chaps. 233 et 234. Virus de la fi vre h morragique en tant qu'armes biologiques Plusieurs des virus de la fi vre h morragique auraient t militaris s par l'Union sovi tique et les tats-Unis. Des tudes sur des primates non humains indiquent que l'infection peut tre tablie avec tr s peu de virions et que des pr parations en a rosol infectieuses peuvent tre produites. Sous pr texte de vouloir aider les victimes d'une pid mie d'Ebola, des membres de la secte Aum Shinrikyo au Japon se seraient rendus en Afrique centrale en 1992 pour tenter d'obtenir le virus Ebola destin tre utilis dans une attaque bioterroriste. Ainsi, bien qu'il n'y ait aucune preuve que ces agents aient jamais t utilis s dans une attaque biologique, leur potentiel cette fin pr sente un int r t vident. Microbiologie et caract ristiques cliniques Les fi vres h morragiques virales sont un groupe de maladies caus es par l'un d'un certain nombre de virus similaires (tableau 261e-2). Ces virus sont tous des virus ARN simple brin envelopp s dont on pense qu'ils d pendent d'un r servoir h te pour leur survie long terme. Bien que des rongeurs ou des insectes aient t identifi s comme h tes de certains de ces virus, pour d'autres, les h tes sont inconnus. Ces virus ont tendance tre g ographiquement limit s en fonction des sch mas de migration de leurs h tes. Les grands singes ne sont pas un r servoir naturel pour le virus Ebola, mais un grand nombre de ces animaux en Afrique subsaharienne sont morts d'une infection Ebola au cours de la derni re d cennie. Les humains peuvent tre infect s par le virus de la fi vre h morragique s'ils entrent en contact avec un h te infect ou d'autres animaux infect s. La transmission de personne personne, en grande partie par contact direct avec des fluides corporels contenant des virus, a t document e pour les virus Ebola, Marburg et Lassa et rarement pour les ar navirus du Nouveau Monde. Bien qu'il n'y ait pas de preuve claire de propagation respiratoire chez l'homme, ces virus ont t montr s dans des mod les animaux comme tant tr s infectieux par voie a rosol. Ceci, associ des taux de mortalit pouvant atteindre 90 %, en fait d'excellents candidats au bioterrorisme. Les caract ristiques cliniques des fi vres h morragiques virales varient en fonction de l'agent particulier (Tableau 261e-3). Les signes et sympt mes initiaux comprennent g n ralement la fi vre, la myalgie, la prostration et la coagulation intravasculaire diss min e avec thrombocytop nie et h morragie capillaire. Ces r sultats sont coh rents avec un syndrome inflammatoire syst mique m di par les cytokines. Diff rentes ruptions maculopapulaires ou ryth mateuses peuvent tre observ es. La leucop nie, la dissociation temp rature-impulsion, l'insuffisance r nale et les convulsions peuvent galement faire partie de la pr sentation clinique. Les pid mies de la plupart de ces maladies sont sporadiques et impr visibles. En cons quence, la plupart des tudes de pathogen se ont t r alis es sur des animaux de laboratoire. Le diagnostic doit tre suspect chez toute personne ayant une temp rature >38,3 C pendant <3 semaines qui pr sente galement au moins deux des sympt mes suivants : ruption h morragique ou purpurique, pistaxis, h mat m se, h moptysie ou h matochimie en l'absence de toute autre cause identifiable. Dans ce contexte, des chantillons de sang doivent tre envoy s apr s consultation au CDC ou l'USAMRIID pour des tests s rologiques pour l'antig ne et l'anticorps ainsi que pour des tests de r action en cha ne de la polym rase par transcriptase inverse (RT-PCR) pour les virus de la fi vre h morragique. Tous les chantillons doivent tre manipul s avec un double ensachage. tant donn le peu de connaissances concernant la transmission interhumaine de ces virus, les mesures d'isolement appropri es comprendraient des pr cautions compl tes avec des chambres pression n gative et l'utilisation de respirateurs puration d'air (PAPR). Un contact cutan non prot g avec des cadavres a t impliqu dans la transmission de certains virus de la fi vre h morragique tels que Ebola, il est donc recommand que les autopsies des cas suspects soient effectu es en utilisant les mesures de protection les plus str |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ictes et que l'enterrement ou la cr mation soit effectu rapidement sans embaumement. Il n'existe aucun traitement antiviral approuv et efficace pour cette classe de virus (Tableau 261e-3). Bien qu'il existe des rapports anecdotiques sur l'efficacit de la ribavirine, de l'interf ron- ou de l'immunoglobuline hyperimmune, les donn es d finitives font d faut. Les meilleures donn es pour la ribavirine concernent les infections ar navirus (Lassa et Nouveau Monde). Dans certains syst mes in vitro, des immunoglobulines sp cifiques ont t signal es pour am liorer l'infectiosit , et ces traitements potentiels doivent donc tre abord s avec prudence. Vaccination et pr vention Il n'existe pas de vaccins homologu s et efficaces pour ces agents. Des tudes sont actuellement en cours pour examiner le r le potentiel de l'ADN, des virus recombinants et des virus att nu s en tant que vaccins pour plusieurs de ces infections. Parmi les plus prometteurs l'heure actuelle figurent les vaccins contre les virus argentins, Ebola, de la vall e du Rift et de la for t de Kyasanur. Une s rie d'anticorps monoclonaux dirig s contre les glycoprot ines d'enveloppe d'Ebola ont d montr une protection contre l'infection dans un contexte post-exposition chez les primates non humains et sont en cours de d veloppement pour un usage humain. Voir aussi chap. 178. La toxine botulique comme arme biologique Lors d'une attaque bioterroriste, la toxine botulique serait probablement dispers e sous forme d'a rosol ou de contamination d'un approvisionnement alimentaire. Bien que la contamination d'un approvisionnement en eau soit possible, il est probable que toute toxine soit rapidement inactiv e par le chlore utilis pour purifier l'eau potable. De m me, la toxine peut tre inactiv e en chauffant n'importe quel aliment >85 C pendant >5 min. Sans facilitation externe, le taux de d gradation de l'environnement est estim 1% par minute, et donc l'intervalle de temps entre la lib ration de l'arme et l'ingestion ou l'inhalation doit tre assez courte. Le groupe japonais de guerre biologique, Unit 731, aurait men des exp riences sur l'empoisonnement par le botulisme chez les prisonniers dans les ann es 1930. Les tats-Unis et l'Union sovi tique ont tous deux reconnu produire de la toxine botulinique, et il existe des preuves que l'Union sovi tique a tent de cr er des bact ries recombinantes contenant le g ne de la toxine botulinique. Dans les dossiers soumis aux Nations Unies, l'Irak a admis avoir produit 19 000 L de toxine concentr e - suffisamment de toxine pour tuer trois fois l'ensemble de la population mondiale. Selon de nombreux t moignages, la toxine botulique tait l'objectif principal du programme d'armes biologiques irakien d'avant 1991. En plus de ces exemples de recherche soutenue par l' tat sur l'utilisation de la toxine botulique comme arme biologique, le culte Aum Shinrikyo a tent sans succ s au moins trois reprises de disperser la toxine botulique dans la population civile de Tokyo. Microbiologie et caract ristiques cliniques Unique parmi les agents de cat gorie A pour ne pas tre un micro-organisme vivant, la toxine botulinique est l'une des toxines les plus puissantes jamais d crites et est consid r e par certains comme la substance la plus toxique qui existe. On estime qu'un gramme de toxine botulique suffirait tuer 1 million d'individus s'il tait correctement dispers . La toxine botulinique est produite par l'ana robie C. botulinum gram-positif formant des spores (chap. 178). Son habitat naturel est la zone p lagique. Il existe sept formes antig niquement distinctes de toxine botulinique, d sign es A G. La majorit des cas humains naturels sont de types A, B et E. L'antitoxine dirig e contre l'une d'entre elles aura peu ou pas d'activit contre les autres. La toxine est une prot ase contenant 150 kDa de zinc qui emp che la fusion intracellulaire des v sicules d'ac tylcholine avec la membrane du motoneurone, emp chant ainsi la lib ration d'ac tylcholine. En l'absence de d clenchement des fibres musculaires d pendant de l'ac tylcholine, une paralysie flasque se d veloppe. Bien que le botulisme ne se propage pas d'une personne l'autre, la facilit de production de la toxine associ e sa morbidit lev e et sa mortalit de 60 100 % en font une arme biologique proche de l'id al. Le botulisme peut r sulter de la croissance d'une infection C. botulinum dans une plaie ou dans l'intestin, de l'ingestion d'aliments contamin s ou de l'inhalation de toxines en a rosol. Ces deux derni res formes sont les modes de transmission les plus probables du bioterrorisme. Une fois que la toxine est absorb e dans la circulation sanguine, elle se lie la membrane cellulaire neuronale, p n tre dans la cellule et clive l'une des prot ines n cessaires la liaison intracellulaire de la v sicule synaptique la membrane cellulaire, emp chant ainsi la lib ration du neurotransmetteur la membrane de la cellule m |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | usculaire adjacente. Les patients d veloppent initialement de multiples paralysies nerveuses cr niennes qui sont suivies d'une paralysie flasque descendante. L' tendue du compromis neuromusculaire d pend du niveau de tox mie. La majorit des patients souffrent de diplopie, de dysphagie, de dysarthrie, de s cheresse buccale, de ptose, de dilatation des pupilles, de fatigue et de faiblesse des extr mit s. Les v ritables effets sur le syst me nerveux central sont minimes et les patients pr sentent rarement des alt rations significatives de leur tat mental. Les cas graves peuvent impliquer un effondrement musculaire complet, une perte du r flexe naus eux et une insuffisance respiratoire. La r cup ration n cessite la r g n ration de nouvelles synapses de neurones moteurs avec la cellule musculaire, un processus qui peut prendre des semaines des mois. En l'absence d'infections secondaires, qui peuvent tre fr quentes pendant la phase de r cup ration prolong e de cette maladie, les patients restent infirmes. Le diagnostic est suspect pour des raisons cliniques et confirm par un dosage biologique chez la souris ou un dosage immunologique des toxines. Le traitement du botulisme est principalement favorable et peut n cessiter une intubation, une ventilation m canique et une nutrition parent rale (Tableau 261e-3). Si elle est diagnostiqu e suffisamment t t, l'administration d'antitoxine quine peut r duire l' tendue des l sions nerveuses et diminuer la gravit de la maladie. l'heure actuelle, une antitoxine botulinique heptavalente (HBAT) est disponible aupr s des CDC en tant qu'agent exp rimental pour le traitement du botulisme naturel non infantile. Le HBAT contient des fragments d'anticorps d riv s du s rum de cheval contre les sept toxines botuliniques connues (A G). Il est compos de <2% d'immunoglobuline intacte et 90% de fragments d'immunoglobuline Fab et F(ab )2. Une dose unique d'antitoxine est g n ralement suffisante pour neutraliser toute toxine en circulation. Un dosage r p t peut tre n cessaire dans un contexte d'exposition continue aux toxines. tant donn que ce produit est d riv du s rum de cheval, il faut tre vigilant aux r actions d'hypersensibilit , y compris la maladie s rique et l'anaphylaxie apr s son administration. Une fois que les dommages l'axone nerveux ont t caus s, cependant, il y a peu de possibilit s de traitement sp cifique. ce stade, la vigilance face aux complications secondaires telles que les infections pendant la phase de r cup ration prolong e est de la plus haute importance. En raison de leur capacit aggraver le blocage neuromusculaire, les aminosides et la clindamycine doivent tre vit s dans le traitement de ces infections. Vaccination et pr vention Une pr paration d'anatoxine botulique a t utilis e comme vaccin pour les travailleurs de laboratoire haut risque d'exposition et dans certaines situations militaires ; cependant, elle n'est pas actuellement disponible en quantit s qui pourraient tre utilis es pour la population g n rale. l'heure actuelle, la reconnaissance pr coce du syndrome clinique et l'utilisation d'antitoxines quines appropri es sont le pilier de la pr vention de la maladie part enti re chez les personnes expos es. Le d veloppement d'anticorps monoclonaux humains en remplacement des anticorps anti-toxine quine est un domaine d'int r t de recherche actif. Les agents de cat gorie B comprennent ceux qui sont faciles ou mod r ment faciles diss miner et qui entra nent une morbidit mod r e et de faibles taux de mortalit . Une liste des agents de cat gorie B actuels est fournie dans le tableau 261e-2. Comme on peut le voir, il comprend un large ventail de micro-organismes et de produits de micro-organismes. Plusieurs de ces agents ont t utilis s dans des attaques bioterroristes, mais jamais avec l'impact des agents de cat gorie A d crits ci-dessus. Parmi les plus notoires d'entre eux figurait 261e-9 la contamination de bars salade en Oregon en 1984 par Salmonella typhimurium par le culte religieux Rajneeshee. Dans cette pid mie, que beaucoup consid rent comme la premi re attaque bioterroriste contre des citoyens am ricains, plus de 750 personnes ont t empoisonn es et 40 ont t hospitalis es dans le but d'influencer une lection locale. La nature intentionnelle de cette pid mie n'a pas t reconnue pendant plus d'une d cennie. Les agents de cat gorie C sont les troisi mes agents les plus prioritaires dans le programme de biod fense. Ces agents comprennent des agents pathog nes mergents contre lesquels il existe peu ou pas d'immunit dans la population g n rale, tels que le coronavirus du syndrome respiratoire aigu s v re (SRAS) ou du syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS) ou des souches de grippe potentiel pand mique qui pourraient tre obtenues partir de la nature et d lib r ment diss min es. Ces agents sont caract ris s comme tant relativement faciles produire et diffuser, ayant des taux de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | morbidit et de mortalit lev s et ayant un impact significatif sur la sant publique. Il n'y a pas de liste courante d'agents de cat gorie C l'heure actuelle. Comme indiqu ci-dessus, un grand nombre et un ventail diversifi d'agents ont le potentiel d' tre utilis s dans une attaque bioterroriste. Contrairement la situation militaire avec la guerre biologique, o l'objectif principal est d'infliger des pertes massives une milice saine et pr par e, les objectifs du bioterrorisme sont de nuire aux civils ainsi que de cr er la peur et la perturbation parmi la population civile. Bien que les militaires n'aient qu' pr parer leurs troupes faire face au nombre limit d'agents qui constituent une menace l gitime de guerre biologique, le syst me de sant publique doit pr parer l'ensemble de la population civile faire face la multitude d'agents et de contextes qui pourraient tre utilis s dans une attaque bioterroriste. Cela inclut l'anticipation des probl mes sp cifiques aux tr s jeunes et aux tr s vieux, la patiente enceinte et l'individu immunod prim . Les d fis cet gard sont normes et imm diats. Alors que la pr paration militaire met l'accent sur les vaccins contre un nombre limit d'agents, la pr paration civile doit s'appuyer sur un diagnostic et un traitement rapides d'un large ventail de conditions. La profession m dicale doit maintenir un indice lev de suspicion que des pr sentations cliniques inhabituelles ou le regroupement de cas d'une maladie rare peuvent ne pas tre un v nement fortuit mais plut t le premier signe d'un v nement bioterroriste. Cela est particuli rement vrai lorsque de telles maladies surviennent dans des populations traditionnellement en bonne sant , lorsqu'un nombre tonnamment lev de maladies rares surviennent et lorsque des maladies couramment observ es en milieu rural apparaissent dans les populations urbaines. Compte tenu de l'importance d'un diagnostic rapide et d'un traitement pr coce pour bon nombre de ces affections, il est essentiel que l' quipe de soins m dicaux signale imm diatement tout cas pr sum de bioterrorisme aux autorit s sanitaires locales et tatiques et/ou aux CDC (888-246-2675). Les am liorations apport es au r seau am ricain de surveillance de la sant publique apr s les attaques l'anthrax de 2001 ont grandement facilit le partage rapide d'informations entre les agences de sant publique. Une s rie d'efforts sont en place pour assurer la s curit biom dicale de la population civile des tats-Unis. Le Service de sant publique dispose d'une force plus hautement qualifi e et enti rement d ployable. La r serve nationale strat gique (SNS) maintenue par le CDC fournit un acc s rapide des quantit s de produits pharmaceutiques, d'antidotes, de vaccins et d'autres fournitures m dicales qui peuvent tre utiles en cas de terrorisme biologique ou chimique. Le WIPONET comporte deux volets principaux. Le premier d'entre eux consiste en des paquets pouss s qui peuvent tre d ploy s n'importe o aux tats-Unis dans les 12 heures. Ces emballages pouss s sont un ensemble pr -assembl de fournitures, de produits pharmaceutiques et d' quipements m dicaux pr ts tre livr s imm diatement sur le terrain. tant donn qu'une menace r elle peut ne pas avoir t identifi e avec pr cision au moment du d ploiement des stocks, ils fournissent un traitement pour une vari t de conditions. Le contenu des push packs est constamment mis jour pour s'assurer qu'ils refl tent les besoins actuels tels que d termin s par les valuations des risques pour la s curit nationale ; ils comprennent des antibiotiques pour le traitement de l'anthrax, de la peste et de la tular mie ainsi qu'une cache de vaccin pour faire face une menace de variole. La deuxi me composante du SNS comprend les stocks g r s par des fournisseurs sp cifiques et consiste en la fourniture de produits pharmaceutiques, de fournitures et/ ou de produits suppl mentaires adapt s l'attaque sp cifique. Le nombre de m dicaments et de vaccins approuv s et autoris s par la FDA pour les agents des cat gories A et B est actuellement limit et ne refl te pas la pharmacie d'aujourd' hui. Dans le but d'acc l rer l'homologation de m dicaments et de vaccins suppl mentaires pour ces maladies, la FDA a une r gle pour l'homologation de telles contre-mesures contre les agents du bioterrorisme lorsque des tudes d'efficacit clinique ad quates et bien contr l es ne peuvent pas tre men es de mani re thique chez l'homme. Cette r gle est souvent d sign e comme la r gle des 30 jours. Ainsi, pour les indications dans lesquelles les essais sur le terrain de prophylaxie ou de traitement d'une maladie naturelle ne sont pas r alisables, la FDA s'appuiera uniquement sur des preuves provenant d' tudes sur des animaux de laboratoire. Pour que cette r gle s'applique, il faut d montrer que (1) il existe des m canismes physiopathologiques raisonnablement bien compris pour la maladie et son traitement ; (2) |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | l'effet de l'intervention est justifi ind pendamment chez au moins deux esp ces animales, y compris les esp ces cens es r agir avec une r ponse pr dictive pour les humains ; (3) le crit re d' valuation de l' tude animale est clairement li au b n fice souhait chez les humains ; et (4) les donn es chez les animaux permettent la s lection d'une dose efficace chez les humains. Comme indiqu ci-dessus, la l vofloxacine pour le traitement de la peste et le raxibacumab pour le traitement de l'anthrax par inhalation ont t autoris s via ce m canisme. Enfin, la Biomedical Advanced Research and Development Authority (BARDA) a t cr e en 2006 au sein du minist re am ricain de la Sant et des Services sociaux pour fournir une approche int gr e et syst matique du d veloppement et de l'achat des vaccins, m dicaments, th rapies et outils de diagnostic n cessaires pour les urgences m dicales de sant publique. Comme autoris par le All-Hazards Preparedness Reauthorization Act de 2013 en conjonction avec le Project Bioshield Act de 2006 et le Pandemic and All Hazards Act de 2006, BARDA g re une s rie d'initiatives con ues pour faciliter la recherche en mati re de biod fense au sein du gouvernement f d ral, cr er une source stable de financement pour l'achat de contre-mesures contre les agents du bioterrorisme et cr er une cat gorie d ' autorisation d'utilisation d'urgence pour permettre la FDA d'approuver l'utilisation de contre-mesures non autoris es en p riode de besoins extraordinaires non satisfaits, comme cela pourrait tre le cas dans le contexte d'une attaque bioterroriste. Bien que la perspective d'une attaque d lib r e contre des civils avec des agents pathog nes puisse sembler tre un acte de mal incompr hensible, l'histoire nous montre que c'est quelque chose qui a t fait dans le pass et qui le sera probablement l'avenir. Il est de la responsabilit des fournisseurs de soins de sant d' tre conscients de cette possibilit , d' tre en mesure de reconna tre les premiers signes d'une attaque bioterroriste potentielle et d'alerter le syst me de sant publique, et de r agir rapidement pour fournir des soins chaque patient. Parmi les sites Web contenant des informations actuelles sur le bioterrorisme microbien figurent www.bt.cdc.gov, www.niaid.nih.gov et www.cidrap.umn.edu. Terrorisme chimique Charles G. Hurst, Jonathan Newmark, James A. Romano, Jr. L'utilisation d'agents de guerre chimique (AFC) dans la guerre moderne remonte la Premi re Guerre mondiale (Premi re Guerre mondiale). L'Irak a utilis de la moutarde au soufre et des agents neurotoxiques contre l'arm e iranienne et des civils kurdes. La plupart des 262e r cemment l'agent neurotoxique Sarin, GB, a t utilis par l'arm e syrienne contre leur population civile. Depuis les attaques au sarin japonaises de 1994 1995 et les frappes terroristes du 11 septembre 2001, la possibilit bien r elle d'un terrorisme chimique ou biologique contre des populations civiles partout dans le monde a suscit une attention accrue. Les planificateurs militaires consid rent la moutarde sulfureuse et les agents neurotoxiques organophosphor s comme les agents les plus susceptibles d' tre utilis s sur le champ de bataille. Dans un sc nario civil ou terroriste, le choix s' largit consid rablement. Par exemple, de nombreux CWA de la Premi re Guerre mondiale, y compris le chlore, le phosg ne et le cyanure, sont utilis s aujourd'hui en grande quantit dans l'industrie. Ils sont produits dans des usines chimiques, sont stock s dans de grands r servoirs et circulent sur les autoroutes et les chemins de fer dans de grands wagons-citernes. La rupture de l'un de ces magasins par accident ou intentionnellement pourrait causer de nombreuses blessures et d c s. Lors de trois attaques en f vrier 2007, par exemple, les insurg s en Irak ont utilis du chlore gazeux lib r par des p troliers apr s des explosions comme une forme brute d'arme chimique ; ces attaques ont tu 12 personnes et en ont intoxiqu plus de 140 autres. D'innombrables mati res dangereuses (HAZMAT) qui ne sont pas utilis es sur le champ de bataille peuvent tre utilis es comme armes terroristes. Certains d'entre eux, y compris les insecticides et l'ammoniac, pourraient causer autant de dommages et de blessures que les agents chimiques militaris s. Beaucoup croient tort que les attaques chimiques seront toujours si graves que peu de choses peuvent tre faites, sauf pour enterrer les morts. 19. Or l'histoire de la vie est l'oppos de tout cela. M me pendant la Premi re Guerre mondiale, lorsque les liquides intraveineux, les tubes endotrach aux et les antibiotiques n' taient pas disponibles, le taux de mortalit parmi les forces am ricaines sur le champ de bataille partir des CWA - principalement la moutarde sulfureuse et les intoxicants pulmonaires - n' tait que de 1,9 %. Ce chiffre tait bien inf rieur au taux de mortalit de 7% des plaies conventionnelles. Lors de l'incident du sarin d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ans le m tro de Tokyo en 1995, parmi les 5 500 patients qui ont consult un m decin dans les h pitaux, 80 % n' taient pas r ellement symptomatiques et seulement 12 sont d c d s. Les v nements r cents devraient susciter non pas une attitude fataliste, mais un d sir r aliste de comprendre la physiopathologie des syndromes caus s par ces agents, en vue de traiter rapidement tous les patients qui se pr sentent aux soins et de s'attendre sauver la grande majorit . Alors que nous nous pr parons d fendre notre population civile contre les effets du terrorisme chimique, nous devons galement tenir compte du fait que le terrorisme lui-m me peut produire des s quelles telles que des effets physiologiques ou neurologiques qui peuvent ressembler aux effets des expositions non l tales aux CWA. Ces effets sont dus une peur g n rale des produits chimiques, la peur de la d contamination, la peur des ensembles de protection ou d'autres r actions phobiques. La difficult accrue diff rencier les r actions de stress des syndromes c r braux organiques induits par des agents neurotoxiques a t soulign e. La connaissance des effets comportementaux des CWA et de leurs contre-mesures m dicales est imp rative pour s'assurer que les organisations m dicales et de sant mentale militaires et civiles peuvent faire face d' ventuels incidents impliquant des armes de destruction massive. Pour le b n fice du lecteur, les CWA, leurs codes deux lettres de l'Organisation du Trait de l'Atlantique Nord (OTAN) (qui ont t tablis par une convention internationale de l'OTAN et n'ont aucune implication clinique), leurs caract ristiques physiques uniques et leurs effets initiaux sont num r s dans le tableau 262e-1. Le tableau 262e-2 fournit des lignes directrices pour un traitement imm diat. L'accent de ce chapitre est mis sur les CWA boursoufl s et nerveux, qui ont t utilis s au combat et contre les civils et ont eu un impact significatif sur la sant publique. Moutarde au souffre La moutarde sulfureuse est une menace militaire depuis son apparition sur le champ de bataille en Belgique pendant la Premi re Guerre mondiale. Dans les temps modernes, il reste une menace sur le champ de bataille ainsi qu'un terrorisme chimique potentiel aLes lettres entre parenth ses indiquent les codes OTAN pour les agents d sign s. bLes gelures peuvent survenir par contact cutan avec de l'arsine liquide, du chlorure de cyanog ne ou du phosg ne. Source : State of New York, Department of Health, tel que modifi par la Chemical Casualty Care Division, U.S. Army Medical Research Institute of Chemical Defense. arme en raison de la simplicit de sa fabrication et de son extr me efficacit . La moutarde au soufre repr sentait 70 % des 1,3 million de victimes chimiques de la Premi re Guerre mondiale. Des cas occasionnels d'intoxication la moutarde au soufre continuent de se produire aux tats-Unis chez les personnes expos es aux munitions de la Premi re Guerre mondiale et de la Seconde Guerre mondiale. M canisme La moutarde soufr e constitue la fois une menace de vapeur et de liquide pour toutes les surfaces pith liales expos es. Les effets sont retard s, aPour les zones de gelures, NE retirez aucun v tement adh rent. Lavez la zone avec beaucoup d'eau chaude pour lib rer les v tements. Source : tat de New York, minist re de la Sant . apparaissant quelques heures apr s l'exposition. Les organes ont le plus souvent affect la formation de cloques. La moutarde a galement une activit cholinergique l g re, qui est la peau (avec ryth me et v sicules), les yeux (avec des manifestations peuvent tre responsables d'effets tels que gastro-intestinaux pr coces et du SNC allant de la conjonctivite l g re des l sions oculaires graves), et les sympt mes de l'air. La moutarde r agit avec les tissus quelques minutes apr s avoir p n tr dans les voies (avec des effets allant d'une l g re irritation des voies respiratoires sup rieures une grave irritation du corps). Sa demi-vie circulante sous forme inchang e est extr mement br ve. l sions bronchiolaires). Apr s exposition de grandes quantit s de moutarde, les cellules pr curseurs de la moelle osseuse sont endommag es, ce qui entra ne des caract ristiques pancliniques. Les effets topiques de la moutarde se produisent sur la peau, les voies respiratoires, la cytop nie et l'infection secondaire. La muqueuse gastro-intestinale peut et les yeux ; les yeux sont les plus sensibles et les voies respiratoires les plus endommag es, et il y a parfois un syndrome du syst me nerveux central (SNC). La moutarde absorb e peut produire des effets dans la moelle osseuse, des signes gazeux de m canisme inconnu. Il n'existe pas d'antidote sp cifique ; prendre en charge le tractus gastro-intestinal et le SNC. La l sion directe du tractus gastro-intestinal est enti rement favorable. Une d contamination imm diate du liquide peut galement se produire apr s l'ingestion du compos par contamination |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | , c'est le seul moyen de r duire les dommages. D contamination compl te en 2 minutes d'eau ou de nourriture. arr te les l sions cliniques ; la d contamination 5 minutes r duit les l sions cutan es caus es par l' ryth me est la forme la plus l g re et la plus pr coce de l sions cutan es la moutarde. IT 50 Le tableau 262e-2 r pertorie les approches de d contamination apr s un coup de soleil et est associ au prurit, la br lure ou la piq re, la moutarde et d'autres douleurs chroniques. L' ryth me commence appara tre dans les 2 h 2 jours apr s la vaporisation La moutarde se dissout lentement dans les milieux aqueux tels que la sueur, mais, une fois expos e. Le moment de l'apparition d pend de la gravit de l'exposition, de la dissolution ambiante, de la formation rapide d'ions thyl ne sulfonium cycliques qui sont la temp rature et l'humidit , et du type de peau. Les sites les plus sensibles extr mement r actifs avec les prot ines cellulaires, les membranes cellulaires et surtout les endroits chauds et humides et les zones de peau fine et d licate, comme l'ADN dans les cellules division rapide. La capacit de la moutarde r agir avec et le p rin e, les organes g nitaux externes, les axilles, les fosses ant cubitales et le cou. L'ADN alkylat donne lieu aux effets par lesquels il a t caract ris - Dans les zones ryth mateuses, de petites v sicules peuvent se d velopper, qui sont appel es radiomimeti , c'est- -dire similaires une l sion par rayonnement. La moutarde peut ensuite fusionner pour former des bulles (Fig. 262e-1). La bulle typique est constitu e de nombreuses actions biologiques, mais son m canisme d'action r el est en grande partie grand, en forme de d me, flasque, paroi mince, translucide et inconnu. Une grande partie des dommages biologiques caus s par la moutarde r sultent d'un ryth me. Le liquide v siculaire, un transsudat, est clair pour l'alkylation et la r ticulation de l'ADN de couleur paille dans les cellules division rapide : corn e et devient jaune, ayant tendance coaguler. Le liquide ne contient pas d' pith lium, de k ratinocytes basaux, d' pith lium de la muqueuse bronchique, de gastro-moutarde et n'est pas lui-m me un v sicant. L sions de l' pith lium muqueux intestinal liquide haute dose et des cellules pr curseurs de la moelle osseuse. Cette exposition peut d velopper une zone centrale de n crose de coagulation avec des dommages v siculaires pouvant entra ner la mort cellulaire et des r actions inflammatoires. Dans la formation ter la p riph rie. Ces l sions prennent plus de temps gu rir et sont la peau, la digestion prot olytique des filaments d'ancrage au niveau de l' piderme - plus sujettes une infection secondaire que ne le sont les l sions non compliqu es, la jonction dermique peut tre le principal m canisme d'action, ce qui se traduit par des niveaux d'exposition plus faibles. Des l sions graves peuvent n cessiter une greffe de peau. FIgURE 262e-1 Grande formation de bulle partir d'une br lure de moutarde chez un patient. Bien que les ampoules dans ce cas ne concernaient que 7% de la surface corporelle, le patient n cessitait toujours une hospitalisation dans une unit de soins intensifs pour br lures. La l sion primaire des voies respiratoires est une n crose de la muqueuse avec des dommages possibles au muscle lisse sous-jacent. Les dommages commencent dans les voies respiratoires sup rieures et descendent vers les voies respiratoires inf rieures d'une mani re dose-d pendante. Habituellement, les voies respiratoires terminales et les alv oles ne sont affect es qu'en tant qu' v nement terminal. L' d me pulmonaire n'est g n ralement pas pr sent moins que les dommages ne soient tr s graves, puis il devient h morragique. Les premiers effets de la moutarde - et peut- tre les seuls effets d'une faible concentration - impliquent le nez, les sinus et le pharynx. Il peut y avoir une irritation ou une br lure des narines, une pistaxis, une douleur aux sinus et une douleur pharyng e. mesure que la concentration augmente, la laryngite, les changements de voix et la toux non productive se d veloppent. Les dommages la trach e et aux bronches sup rieures entra nent une toux productive. L'atteinte des voies respiratoires inf rieures provoque une dyspn e, une toux s v re et des quantit s croissantes d'expectorations. En phase terminale, il peut y avoir une n crose des petites voies respiratoires avec d me h morragique dans les alv oles environnantes. L' d me pulmonaire h morragique est rare. La n crose de la muqueuse des voies respiratoires provoque la formation de pseudomembrane . Ces membranes peuvent obstruer les bronches. Pendant la Premi re Guerre mondiale, l'exposition des doses lev es de moutarde a caus la mort aigu par ce m canisme dans une petite minorit de cas (Fig. 262e-2). Les yeux sont les organes les plus sensibles aux l sions caus es par la vapeur de moutarde. La p riode de latence est plus cou |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rte pour les l sions oculaires que pour les l sions cutan es et d pend galement de la concentration d'exposition. Apr s une exposition de faibles doses de vapeur, l'irritation mise en vidence par le rougissement des yeux peut tre le seul effet. Au fur et mesure que la dose augmente, la l sion comprend une conjonctivite progressivement s v re, une photophobie, un bl pharospasme, une douleur et des l sions corn ennes FIgURE 262e-2 Sch ma de principe de la formation de pseudomembrane comme on le voit dans l'exposition par inhalation de vapeur de moutarde soufr e haute dose. Au cours de la Premi re Guerre mondiale, une exposition grave par inhalation a souvent caus la mort par obstruction des grandes voies respiratoires. FIgURE 262e-3 Photographie de la Premi re Guerre mondiale de troupes expos es la vapeur de moutarde sulfureuse. La grande majorit de ces troupes ont surv cu sans dommage long terme aux yeux ; cependant, elles ont t rendues aveugles pendant des jours ou des semaines. (Fig. 262e-3). Environ 90 % des l sions oculaires li es la moutarde gu rissent en 2 semaines 2 mois sans s quelles. La cicatrisation entre l'iris et le cristallin peut suivre des effets graves ; cette cicatrisation peut restreindre les mouvements pupillaires et pr disposer les victimes au glaucome. Les dommages les plus graves sont caus s par la moutarde liquide. Une exposition oculaire tendue peut tre suivie de l sions corn ennes graves avec possible perforation de la corn e et perte de l' il. Chez certaines personnes, une k ratite chronique latente, parfois associ e des ulc rations corn ennes, a t d crite d s 8 mois et jusqu' 20 ans apr s l'exposition initiale. La muqueuse du tractus gastro-intestinal est sensible aux dommages caus s par la moutarde, soit par absorption syst mique, soit par ingestion de l'agent. L'exposition la moutarde en petites quantit s provoquera des naus es et des vomissements pouvant durer jusqu' 24 heures. Le m canisme des naus es et des vomissements n'est pas compris, mais la moutarde a un effet cholinergique. Les effets de la moutarde sur le SNC restent galement mal d finis. L'exposition de grandes quantit s peut provoquer des convulsions chez les animaux. Les rapports de la Premi re Guerre mondiale et de la guerre Iran-Irak d crivaient des personnes expos es de petites quantit s de moutarde agissant de mani re lente, apathique et l thargique. Ces rapports sugg rent que des probl mes psychologiques mineurs pourraient persister pendant 1 an. La cause de d c s dans la majorit des cas d'intoxication la moutarde est la septic mie et l'insuffisance respiratoire. L'obstruction m canique via la formation de pseudomembranes et le laryngospasme induit par l'agent est importante dans les 24 premi res heures, mais uniquement en cas d'exposition s v re. Du troisi me au cinqui me jour apr s l'exposition, une pneumonie secondaire due une invasion bact rienne de la muqueuse n crotique d nud e peut tre attendue. La troisi me vague de d c s est caus e par la suppression de la moelle osseuse induite par l'agent, qui culmine 7 21 jours apr s l'exposition et provoque la mort par septic mie. Un patient gravement malade d'une intoxication la moutarde n cessite les soins de soutien g n raux fournis tout patient gravement malade ainsi que les soins sp cifiques donn s un patient br l . L'utilisation lib rale d'analg siques syst miques, le maintien de l' quilibre hydrique et lectrolytique, la nutrition, l'administration d'antibiotiques appropri s et d'autres mesures de soutien sont n cessaires (Tableau 262e-2). La prise en charge d'un patient expos la moutarde peut aller de simple (comme dans la fourniture de soins bas s sur les sympt mes pour un ryth me semblable un coup de soleil) complexe (comme dans la prise en charge totale d'un patient gravement malade avec des br lures, une immunosuppression et une atteinte multisyst mique). Avant que les zones d nud es brutes de la peau ne se d veloppent, en particulier avec des expositions moins graves, des cr mes ou des lotions topiques la cortisone peuvent tre b n fiques. Certaines donn es de recherche tr s basiques indiquent l'utilisation pr coce de pr parations anti-inflammatoires. Les petites ampoules (<1 2 cm) doivent tre laiss es intactes. Parce que les bulles plus grosses finiront par se casser, elles doivent tre soigneusement d barrass es de leurs toits. Les zones d nud es doivent tre irrigu es trois ou quatre fois par jour avec une solution saline, d'autres solutions st riles ou de l'eau savonneuse, puis g n reusement recouvertes de l'antibiotique topique de choix, tel que la sulfadiazine d'argent, l'ac tate de maf nide ou une pommade antibiotique triple d'une paisseur de 1 2 mm. Certains m decins pr conisent le drainage st rile l'aiguille des grandes ampoules, avec effondrement du toit de l'ampoule pour former un pansement st rile. Le blister de moutarde ne contient pas de moutarde |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sulfureuse mais se compose uniquement de liquide tissulaire st rile. Le personnel de sant ne doit pas craindre une ventuelle contamination. Si une cr me antibiotique n'est pas disponible, une vaseline st rile sera utile. La solution modifi e de Dakin (hypochlorite de sodium, 0,5 %) a t utilis e pour l'irrigation et l'antisepsie sur le terrain pendant la Premi re Guerre mondiale et pour les victimes iraniennes de la guerre Iran-Irak (1984 1987). De grandes zones de v sication n cessitent une hospitalisation, un traitement IV et une irrigation par bain remous. Les analg siques syst miques doivent tre utilis s g n reusement, en particulier avant la manipulation du patient. La surveillance des liquides et des lectrolytes est importante chez tout patient malade, mais il faut reconna tre que la perte de liquide n'est pas de l'ampleur observ e avec les br lures thermiques. Une hydratation trop rigoureuse semble avoir pr cipit un d me pulmonaire chez quelques victimes iraniennes envoy es dans des h pitaux europ ens. L'irritation conjonctivale due une faible exposition la vapeur r pond l'une des nombreuses solutions ophtalmiques disponibles apr s une irrigation compl te des yeux. Un antibiotique topique appliqu plusieurs fois par jour r duit l'incidence et la gravit de l'infection. Les donn es de laboratoire sur les animaux refl tent des r sultats remarquables avec l'application pr coce d'onguents ophtalmologiques topiques antibiotiques/glucocortico des disponibles dans le commerce. Un ophtalmologiste doit tre consult . Les glucocortico des topiques n'ont pas de valeur prouv e, mais leur utilisation au cours des premi res heures ou des premiers jours peut r duire consid rablement l'inflammation et les dommages ult rieurs. L'utilisation ult rieure doit tre confi e un ophtalmologiste. La vaseline ou une substance similaire doit tre appliqu e r guli rement sur les bords des paupi res pour les emp cher de coller ensemble. Les analg siques topiques, bien que d'une valeur limit e, peuvent tre utiles au d part si le bl pharospasme est trop grave pour permettre un examen ad quat. Une toux et une dyspn e productives accompagn es de fi vre et de leucocytose survenant dans les 12 24 heures sont indicatives d'une pneumopathie chimique. Le clinicien doit r sister l'envie d'utiliser des antibiotiques prophylactiques pour ce processus. L'infection survient souvent du troisi me au cinqui me jour et est signal e par une augmentation de la fi vre, un infiltration pulmonaire et une augmentation de la production d'expectorations avec un changement de couleur. Un traitement antibiotique appropri doit tre confirm par la coloration de Gram et, plus tard, par une culture et une valuation de la sensibilit . Une intubation peut tre n cessaire si un spasme ou un d me laryng rend la respiration difficile ou met la vie en danger. L'intubation permet une meilleure ventilation et facilite l'aspiration des d bris n crotiques et inflammatoires. L'utilisation pr coce de la pression expiratoire positive (PEP) ou de la pression positive continue des voies respiratoires (PPC) peut tre b n fique. La formation de pseudomembranes peut n cessiter une bronchoscopie par fibre optique pour l'aspiration des d bris n crotiques. Les bronchodilatateurs sont b n fiques pour le bronchospasme. Si un soulagement suppl mentaire du bronchospasme est n cessaire, des glucocortico des doivent tre utilis s. Il existe peu de preuves que l'utilisation syst matique de glucocortico des soit b n fique, l'exception d'un soulagement suppl mentaire du bronchospasme. La leucop nie commence vers le troisi me jour avec une absorption syst mique majeure. La suppression de la moelle osseuse culmine entre 7 et 14 jours. Dans la guerre Iran-Irak, un nombre de globules blancs 200/ L entra nait g n ralement la mort du patient. La st rilisation de l'intestin par des antibiotiques non absorbables doit tre envisag e pour r duire la possibilit de septic mie due aux organismes ent riques. Le remplacement cellulaire (greffes ou transfusions de moelle osseuse) peut tre r ussi. Le facteur de stimulation des colonies de granulocytes a entra n une r duction de 50 % du temps n cessaire la r cup ration de la moelle osseuse chez les primates non humains expos s la moutarde sulfureuse. Des m dicaments contre les naus es et les vomissements peuvent tre n cessaires pour les effets secondaires gastro-intestinaux. La lymphop nie pr c de la leucop nie g n rale d'un jour ou plus et peut tre un indice clinique utile de la leucop nie imminente. D'excellentes valuations exp rimentales des contributions de l'alkylation de l'ADN, de l'inflammation, de l'activation des enzymes prot olytiques ou de la peroxydation lipidique la l sion de la moutarde ont t d velopp es au cours des 15 20 derni res ann es. Quelques exemples incluent (1) la d monstration d'une r duction jusqu' 75% de l'inflammation et des l sions tissulaires dans le |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | test de gonflement de l'oreille de souris par des compos s vanillo des et (2) la d monstration d'une protection de 50 60% par la N-ac tylcyst ine dans la g n ration de radicaux libres dans le poumon de cobaye expos la moutarde. Dans de nombreux cas, la d monstration de la protection d pend de la disponibilit de quantit s suffisantes de m dicaments ayant une demi-vie ad quate. Les strat gies visant am liorer la biodisponibilit comprennent la fixation du poly thyl ne glycol au m dicament/ l'enzyme antioxydant et/ou l'administration du m dicament/de l'enzyme dans un liposome. Les agents neurotoxiques organophosphor s sont les plus meurtriers des CWA. Ils agissent en inhibant l'ac tylcholinest rase synaptique tissulaire, cr ant une crise cholinergique aigu . La mort survient en raison d'une d pression respiratoire et peut survenir en quelques secondes quelques minutes. Les agents neurotoxiques tabun et sarin ont t utilis s pour la premi re fois sur le champ de bataille par l'Irak contre l'Iran pendant la premi re guerre du golfe Persique (1984 1987). Les estimations du nombre de victimes de ces agents vont de 20 000 100 000. En 1994 et 1995, le culte japonais Aum Shinrikyo a utilis du sarin dans deux attentats terroristes Matsumoto et Tokyo. Deux soldats am ricains ont t expos s au sarin alors qu'ils mettaient en s curit un engin explosif improvis en Irak en 2004. Les agents neurotoxiques classiques comprennent le tabun (GA), le sarin (GB), le soman (GD), la cyclosarine (GF) et le VX ; le VR, similaire au VX, a t fabriqu dans l'ancienne Union sovi tique (tableau 262e-1). Tous les agents neurotoxiques sont des compos s organophosphor s, liquides temp rature et pression standard. Les agents G s' vaporent peu pr s la m me vitesse que l'eau, l'exception de la cyclosarine, qui est huileuse et qui s'est donc probablement vapor e dans les 24 heures suivant son d p t sur le sol. Leur forte volatilit fait donc d'un d versement, quelle qu'en soit la quantit , un grave risque de vapeur. Lors de l'attaque du m tro de Tokyo au cours de laquelle du sarin a t utilis , 100 % des patients symptomatiques ont inhal de la vapeur de sarin qui s'est r pandue sur le sol des wagons de m tro. La faible pression de vapeur du VX, un liquide huileux, le rend beaucoup moins dangereux pour la vapeur mais potentiellement plus dangereux pour l'environnement car il persiste dans l'environnement beaucoup plus longtemps. M canisme L'inhibition de l'ac tylcholinest rase est responsable des principaux effets potentiellement mortels de l'intoxication par les agents neurotoxiques. L'efficacit du traitement antidotal dans l'inversion de cette inhibition prouve qu'il s'agit de la principale action toxique de ces poisons. Au niveau des synapses cholinergiques, l'ac tylcholinest rase, li e la membrane postsynaptique, fonctionne comme un interrupteur d'arr t pour r guler la transmission cholinergique. L'inhibition des ac tylcholinest rases provoque une accumulation anormale du neurotransmetteur lib r , l'ac tylcholine. Une surstimulation des organes terminaux, reconnue par les cliniciens comme une crise cholinergique, s'ensuit (Fig. 262e-4). Caract ristiques cliniques Les effets cliniques de l'exposition aux agents neurotoxiques sont identiques pour les voies d'exposition aux vapeurs et aux liquides si la dose est suffisamment importante. La vitesse et l'ordre d'apparition des sympt mes varieront (Tableau 262e-2). L'exposition d'un patient la vapeur d'agent neurotoxique, de loin la voie d'exposition la plus probable dans les sc narios de champ de bataille et de terrorisme, provoquera des sympt mes cholinergiques dans l'ordre dans lequel la toxine rencontre des synapses cholinergiques. Les synapses les plus expos es sur le t gument humain se trouvent dans les muscles pupillaires. La vapeur d'agent nerveux traverse facilement la corn e, interagit avec ces synapses et produit un myosis, d crit par les victimes du m tro de Tokyo comme le monde devient noir . Rarement FIgURE 262e-4 Sch ma de principe de la physiopathologie de l'exposition aux agents neurotoxiques. L'agent nerveux ( ) se lie au site actif de l'ac tylcholinest rase (AChE), qui est montr comme flottant librement dans l'espace mais qui est en r alit une enzyme li e la membrane post-synaptique. En cons quence, l'ac tylcholine ( ), qui est normalement lib r e par la membrane pr synaptique, mais qui est ensuite d grad e, s'accumule, ce qui entra ne ( ) une surstimulation des organes et une crise cholinergique. cette vapeur peut galement causer des douleurs oculaires et des naus es. Les glandes exocrines du nez, de la bouche et du pharynx sont ensuite expos es la vapeur, et la surcharge cholinergique provoque ici une augmentation des s cr tions, une rhinorrh e, une salivation excessive et une bave. La toxine interagit ensuite avec les glandes exocrines des voies respiratoires sup rieures, provoquant une bron |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | chorrh e, et avec le muscle lisse bronchique, provoquant un bronchospasme. Cette combinaison d' v nements peut entra ner une hypoxie. Une fois que la victime a inhal , la vapeur peut traverser passivement la membrane alv olaire-capillaire, p n trer dans la circulation sanguine et inhiber accidentellement et asymptomatiquement les cholinest rases circulantes, en particulier la butyrylcholinest rase libre et l'ac tylcholinest rase rythrocytaire, qui peuvent toutes deux tre dos es. Malheureusement, les r sultats de ce test peuvent ne pas tre facilement interpr tables sans une base de r f rence, car les taux de cholinest rase varient norm ment d'un individu l'autre et au fil du temps chez un patient individuel en bonne sant . Habituellement, le premier syst me organique devenir symptomatique d'une exposition un agent neurotoxique transmissible par le sang est le tractus gastro-intestinal, o la surcharge cholinergique provoque des crampes et des douleurs abdominales, des naus es, des vomissements et de la diarrh e. Une fois le tractus gastro-intestinal impliqu , les agents neurotoxiques affecteront le c ur, les glandes exocrines distantes, les muscles et le cerveau. Parce qu'il y a des synapses cholinergiques la fois sur les c t s vagal (parasympathique) et sympathique de l'apport autonome au c ur, on ne peut pas pr dire comment la fr quence cardiaque et la pression art rielle changeront une fois l'intoxication survenue. L'activit exocrine distance comprendra une s cr tion excessive dans les glandes salivaires, nasales, respiratoires et sudoripares. Le patient sera mouill partout . Les agents neurotoxiques transmissibles par le sang surstimulent les jonctions neuromusculaires dans les muscles squelettiques, provoquant des fasciculations suivies de contractions franches. Si le processus dure assez longtemps, l'ATP dans les muscles finira par s' puiser et une paralysie flasque s'ensuivra. Dans le cerveau, tant donn que le syst me cholinergique est si largement distribu , les agents neurotoxiques transmissibles par le sang entra neront, des doses suffisantes, une perte de conscience rapide, des convulsions et une apn e centrale entra nant la mort en quelques minutes. Si la respiration est soutenue, un tat de mal pileptique qui ne r pond pas aux anticonvulsivants habituels peut s'ensuivre (chap. 445). Si l' tat de mal pileptique persiste, une mort neuronale et un dysfonctionnement c r bral permanent peuvent survenir. M me en cas d'intoxication l g re par un agent nerveux, les patients peuvent se r tablir, mais peuvent pr senter des semaines d'irritabilit , de troubles du sommeil et des manifestations neurocomportementales non sp cifiques. Le temps entre l'exposition et le d veloppement de la crise cholinergique compl te apr s l'inhalation de vapeur d'agent neurotoxique peut tre de quelques minutes, voire de quelques secondes, mais il n'y a pas d'effet de d p t. tant donn que les agents neurotoxiques ont une demi-vie circulante courte, si le patient est pris en charge et, id alement, trait 262e-5 avec des antidotes, l'am lioration doit tre rapide, sans d t rioration ult rieure. L'exposition liquide aux agents neurotoxiques entra ne des vitesses et des ordres d'apparition des sympt mes diff rents. Un agent neurotoxique sur une peau intacte s' vapore partiellement et commence partiellement se d placer travers la peau, provoquant une transpiration localis e puis, lorsqu'il rencontre des jonctions neuromusculaires, des fasciculations localis es. Une fois dans le muscle, l'agent traversera la circulation et provoquera une g ne gastro-intestinale, une d tresse respiratoire, des changements de fr quence cardiaque, des fasciculations et des contractions g n ralis es, une perte de conscience, des convulsions et une apn e centrale. Le cours du temps sera beaucoup plus long qu'avec l'inhalation de vapeur ; m me une grosse gouttelette l tale peut prendre jusqu' 30 minutes pour exercer un effet, et une petite dose subl tale pourrait progressivement prendre effet en 18 heures. L'aggravation clinique qui se produit quelques heures apr s le d but du traitement est beaucoup plus probable avec un liquide qu'avec une exposition la vapeur. De plus, le myosis, qui est pratiquement in vitable avec l'exposition la vapeur, n'est pas toujours pr sent avec l'exposition au liquide et peut tre la derni re manifestation se d velopper dans cette situation ; un tel retard est d l'isolation relative du muscle pupillaire de la circulation syst mique. moins que la cholinest rase ne soit r activ e par un traitement sp cifique (oximes), sa liaison l'enzyme est essentiellement irr versible. L'activit de l'ac tylcholinest rase rythrocytaire r cup re ~1 % par jour. La butyrylcholinest rase plasmatique se r tablit plus rapidement et constitue un meilleur guide pour la r cup ration de l'activit enzymatique tissulaire. L'intoxication aigu aux agents neurotoxiques est trait e p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ar d contamination, assistance respiratoire et trois antidotes : un anticholinergique, un oxime et un anticonvulsivant (tableau 262e-3). Dans les cas aigus, toutes ces formes de traitement peuvent tre administr es simultan ment. La d contamination d'une vapeur est formellement inutile ; cependant, lors de l'attaque du m tro de Tokyo, la vapeur de sarin pi g e dans les v tements des patients a provoqu un myosis chez 10 % du personnel d'urgence. Le retrait des v tements aurait emp ch la plupart de ces cas. Des m thodes de d contamination rapides pour les CWA sont disponibles. Pour la d contamination au savon et l'eau, la surface de la peau et les cheveux sont lav s l'eau ti de ou ti de au moins trois fois, ou les douches individuelles expos es pendant 2 min, le lavage au savon et le rin age. L' limination physique rapide Atropine (1 mg IM) et 2-PAM Cl (10 mg/kg IM ou 5 10 mg/kg IV lentement) Atropine (2 4 mg IM) et 2-PAM Cl (25 mg/kg IM ou 5 10 mg/kg IV lentement) Ventilation assist e apr s antidotes pour les R p tez l'atropine (2 mg IM, ou 1 mg IM pour les nourrissons) des intervalles de 5 10 minutes jusqu' ce que les s cr tions aient diminu et que la respiration soit confortable ou que la r sistance des voies respiratoires soit revenue la normale. Diaz pam pour convulsions (0,2-0,5 mg IV pour les nourrissons <5 ans ; 1 mg IV pour les enfants >5 ans ; 5 mg IV pour les adultes). aLes effets l gers/mod r s comprennent la transpiration localis e, les fasciculations musculaires, les naus es, les vomissements, la faiblesse et la dyspn e. bLes effets s v res comprennent l'inconscience, les convulsions, l'apn e et la paralysie flasque. cSi la dose calcul e d passe la dose IM adulte, ajustez-la en cons quence. Abr viation : chlorure de 2-PAM Cl, 2-pralidoxime (ou Protopam ). Source : tat de New York, minist re de la Sant . d'un agent chimique est essentiel. Il est d conseill de frotter la peau expos e avec une brosse rigide ou des poils, car des dommages cutan s peuvent survenir et peuvent augmenter l'absorption de l'agent. Du savon vaisselle liquide doux et de grandes quantit s d'eau doivent tre utilis s, avec un frottement l ger mod r appliqu avec une ponge ou un gant de toilette usage unique lors des premier et deuxi me lavages. Le troisi me lavage doit tre un rin age avec de grandes quantit s d'eau ti de ou ti de. Le shampooing peut tre utilis pour laver les cheveux. Si seule de l'eau froide est disponible, elle doit tre utilis e ; la d contamination ne doit pas tre retard e lorsque de l'eau chaude est recherch e. La d contamination ponctuelle (locale) avec une lotion de d contamination cutan e r active (RSDL), suivie d'un savon et d'un lavage/douche l'eau, est la m thode pr f r e par le minist re de la D fense. Le RSDL est disponible l'achat par des civils et s'est av r sup rieur dans un large ventail d'agents neurotoxiques ainsi que dans la moutarde au soufre. Le RSDL est le seul produit approuv par la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis pour la d contamination initiale des taches. Une mise en garde importante est que le RSDL et l'hypochlorite de sodium 0,5% (agent de blanchiment dilu sur le terrain) ne doivent pas tre utilis s simultan ment en raison d'une r action exothermique potentielle. En tout tat de cause, la d contamination doit tre effectu e avant l'entr e du patient dans l' tablissement m dical pour viter de contaminer l' tablissement et son personnel. Chez les patients pr sentant des plaies contamin es, des v tements potentiellement contamin s et d'autres corps trangers pouvant servir de d p t pour l'agent liquide doivent tre extraits. Le d c s par empoisonnement aux agents neurotoxiques est presque toujours attribuable des causes respiratoires. La ventilation sera compliqu e par une r sistance et des s cr tions accrues. L'atropine doit tre administr e avant la ventilation ou au d but de la ventilation, car elle facilitera grandement la ventilation. TRAITEMENT ANTIDOTAL Atropine En th orie, tout agent anticholinergique pourrait tre utilis pour traiter l'intoxication par les agents neurotoxiques. Dans le monde entier, cependant, le choix est invariablement l'atropine en raison de sa grande stabilit la temp rature et de son efficacit rapide lorsqu'elle est administr e par voie IM ou IV et parce que l'administration involontaire de ce m dicament provoque g n ralement peu de dysfonctionnement du SNC (Tableau 262e-3). L'atropine inverse rapidement la surcharge cholinergique au niveau des synapses muscariniques mais a peu d'effet au niveau des synapses nicotiniques. L'implication pratique est que l'atropine peut traiter rapidement les effets respiratoires potentiellement mortels des agents neurotoxiques, mais n'aidera probablement pas avec les effets neuromusculaires (et ventuellement sympathiques). Sur le terrain, le personnel militaire re oit un auto-injecteur combin contenant la fois 2,1 mg d'at |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ropine et d'oxime (chlorure de 2-pralidoxime [2-PAM Cl]), un produit homologu par la FDA sous le nom commercial Duodote . Sa d signation miltaire est Antidote Treatment Nerve Agent Autoinjector (ATNAA) (Fig. 262e-5). Seules des doses d'auto-injecteur compl tes et non divis es peuvent tre administr es. La dose de charge sur le terrain est de 2, 4 ou 6 mg, avec un nouveau traitement toutes les 5 10 min jusqu' ce que la respiration du patient s'am liore et que les s cr tions diminuent. L'arm e iranienne a initialement utilis des doses plus importantes pendant la guerre Iran-Irak, dans laquelle les oximes taient rares. Lorsque le patient atteint un niveau de soins m dicaux auquel les m dicaments peuvent tre administr s par voie intraveineuse, c'est la voie pr f r e. Chez les petits enfants, la voie IV peut tre la voie initiale du traitement par atropine ; cependant, des autoinjecteurs p diatriques de 0,5 mg et 1 mg sont fabriqu s. Il n'y a pas de limite sup rieure au traitement par atropine (par voie IM ou IV), mais la dose moyenne totale pour un adulte gravement atteint est g n ralement de 20 30 mg. Chez un patient l g rement atteint de myosis et ne pr sentant aucun autre sympt me syst mique, des gouttes oculaires l'atropine ou l'homatropine peuvent suffire pour le traitement. Ce traitement entra nera ~24 h de mydriase. Un myosis franc ou un h bergement imparfait peut persister pendant des semaines, voire des mois, apr s la disparition de tous les autres signes et sympt mes. Oximes Les oximes sont des nucl ophiles qui r activent la cholinest rase dont le site actif a t occup et li l'agent nerveux (Tableau 262e-3). Le traitement par oximes restaure donc la fonction enzymatique normale. La th rapie par oxime est limit e par une deuxi me r action secondaire, appel e vieillissement , dans laquelle une cha ne lat rale sur les agents neurotoxiques tombe du complexe un rythme caract ristique. Les complexes vieillis sont charg s n gativement et les oximes ne peuvent pas r activer les complexes charg s n gativement. L'effet pratique de cette limitation diff re d'un agent neurotoxique l'autre puisque chaque agent vieillit un rythme caract ristique. Par exemple, le sarin vieillit en 3 5 h, le tabun vieillit sur une p riode plus longue (12 13 h) et le VX vieillit beaucoup moins rapidement (>48 h). Tous ces intervalles sont tellement plus longs que la dur e de vie pr vue du patient et le temps de traitement attendu apr s une toxicit aigu des agents neurotoxiques qu'ils ne sont pas pertinents. Soman, en revanche, vieillit en 2 minutes ; ainsi, quelques minutes seulement apr s l'exposition, les oximes sont inutiles dans le traitement de l'intoxication au soman. L'oxime utilis e varie selon les pays ; les tats-Unis ont approuv et mis en uvre le 2-PAM Cl. Les kits MARK 1 et Duodotes (Fig. 262e-5A) contiennent tous deux des auto-injecteurs contenant 600 mg de 2-PAM Cl. Les doses initiales de charge sur le terrain sont de 600, 1200 et 1800 mg. tant donn que la pression art rielle peut augmenter apr s l'administration de 45 mg/kg chez l'adulte, l'utilisation sur le terrain de 2-PAM Cl est limit e 1800 mg/h IM. Pendant la p riode o plus d'oxime ne peut pas tre administr e, l'atropine seule est recommand e. En milieu hospitalier, il a t constat que 2,5-25 mg/kg de 2-PAM Cl par voie IV r activent 50 % de la cholinest rase inhib e. La recommandation habituelle est de 1000 mg par goutte goutte IV lente sur 20 30 min, avec 2500 mg sur une p riode de 1-1,5 h. La recherche active vise mettre en vidence une oxime plus efficace et spectre plus large que la 2-PAM Cl. Anticonvulsivants Les crises induites par les agents nerveux ne r pondent pas aux anticonvulsivants habituels utilis s pour le statut pileptique, notamment la ph nyto ne, le ph nobarbital, la carbamaz pine, l'acide valpro que et la lamotrigine (chap. 445). Les seuls anticonvulsivants qui ont t montr s pour arr ter cette forme de statut sont les benzodiaz pines. Le diaz pam est la seule benzodiaz pine approuv e pour les crises chez l'homme, bien que d'autres benzodiaz pines approuv es par la FDA (notamment le midazolam) fonctionnent bien contre les crises induites par les agents neurotoxiques chez les mod les animaux. Diaz pam FIgURE 262e-5 Antidotes aux agents neurotoxiques. A. L'auto-injecteur d'agent neurotoxique de traitement antidote (ATNAA) remplace le kit MARK I. Il est plus facile auto-administrer et permet une distribution rapide des antidotes atropine et chlorure de 2-pralidoxime (2-PAM Cl). B. Les auto-injecteurs de 10 mg de diaz pam sont transport s par toutes les forces militaires am ricaines sur un champ de bataille chimique potentiel et sont stock s par les premiers intervenants civils. est donc fabriqu en injecteurs de 10 mg pour une utilisation IM et administr Forces am ricaines cet effet (Fig. 262e-5B). Les agences civiles stockent ce produit de terrain (antidot |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e convulsif pour l'agent neurotoxique, CANA), qui n'a g n ralement pas t utilis dans la pratique hospitali re. L'extrapolation partir d' tudes animales indique que les adultes auront probablement besoin de 30 40 mg de diaz pam administr par voie intramusculaire pour arr ter le statut pileptique induit par un agent neurotoxique. l'h pital ou chez un petit enfant incapable de recevoir l'auto-injecteur, le diaz pam IV peut tre utilis des doses similaires. Le clinicien peut confondre les crises avec les signes neuromusculaires d'une intoxication par un agent neurotoxique. l'h pital, il est conseill de distinguer l' lectroenc phalographie pr coce entre l' tat pileptique non convulsif, les convulsions r elles et la paralysie postictale. Des tudes animales ont montr que la benzodiaz pine la plus efficace dans cette situation est le midazolam, qui n'est pas approuv par la FDA pour les crises. Au moment de la r daction du pr sent document, une nouvelle demande de m dicament pour l'utilisation du midazolam contre les crises a t soumise la FDA. La sup riorit du midazolam IM par rapport au loraz pam IV dans un grand essai communautaire sur le statut pileptique sugg re que le personnel d'urgence incorporera bient t les auto-injecteurs dans la pratique clinique de routine et que ces produits de terrain seront ainsi int gr s la m decine clinique. La neuropathie p riph rique et le syndrome dit interm diaire, qui sont des effets importants long terme de l'empoisonnement aux insecticides, ne sont pas d crits chez les survivants aux agents neurotoxiques. Des recherches r centes ont explor des approches conduisant une immunit transitoire et ventuellement des produits biologiques qui seront protecteurs contre les agents neurotoxiques l taux tout en tant d pourvus d'effets secondaires. Une nouvelle approche consiste utiliser des enzymes pour pi ger ces agents neurotoxiques hautement toxiques avant qu'ils n'attaquent leurs cibles pr vues. Les travaux accumul s ont montr que si un pi geur est pr sent au moment de l'exposition l'agent neurotoxique, les niveaux de toxiques sont rapidement r duits. Cette r duction est si rapide et profonde que la n cessit d'administrer une foule de m dicaments pharmacologiquement actifs comme antidotes est, selon les tudes de laboratoire, limin e. Le cyanure (CN ) est devenu un agent d'un int r t particulier dans les sc narios terroristes en raison de son applicabilit aux cibles int rieures. Ces derni res ann es, par exemple, des attaques avec cet agent ont cibl l'approvisionnement en eau de l'ambassade des tats-Unis en Italie. L'attentat la bombe de 1993 contre le World Trade Center New York a peut- tre galement t con u comme une lib ration de cyanure. Le cyanure d'hydrog ne et le chlorure de cyanog ne, les principales formes de cyanure, sont soit des gaz v ritables, soit des liquides tr s proches de leur point d' bullition temp rature ambiante standard. Le gaz cyanure d'hydrog ne est plus l ger que l'air et ne reste pas longtemps concentr l'ext rieur ; il s'agit donc d'une arme militaire m diocre mais d'une arme efficace dans un espace int rieur tel qu'une gare ou une ar ne sportive. Le cyanure est galement soluble dans l'eau et constitue une menace pour l'approvisionnement en nourriture et en eau en raison d'accidents ou d'intentions malveillantes. Il est bien absorb par le tractus gastro-intestinal, par la peau ou par inhalation - la voie terroriste pr f r e. Le cyanure sent les amandes am res, mais 50 % des personnes n'ont pas la capacit de le sentir. Unique parmi les CWA, le cyanure est un constituant normal de l'environnement et est en fait un cofacteur requis dans de nombreux compos s importants dans le m tabolisme, y compris la vitamine B12. Le cyanure est pr sent dans de nombreuses plantes, y compris le tabac ; par cons quent, les fumeurs, par exemple, transportent de mani re chronique du cyanure un niveau trois fois plus lev que d'habitude. Les humains ont d velopp un m canisme de d sintoxication du cyanure. L'empoisonnement au cyanure se produit si un grand d fi de CN submerge ce m canisme, tandis que le traitement de l'empoisonnement au cyanure l'exploite. M canisme Le cyanure empoisonne directement la derni re tape de la cha ne de transport d' lectrons mitochondriale, le cytochrome a3, ce qui entra ne un arr t de la production d' nergie cellulaire. Les tissus sont empoisonn s en proportion directe de leur taux m tabolique, les baror cepteurs carotidiens et le cerveau - les tissus les plus m taboliquement actifs du corps - tant affect s le plus rapidement et le plus s v rement. Cet empoisonnement r sulte de la forte affinit du cyanure pour certains m taux, notamment Co et Fe+++. Le cytochrome a3 contient Fe++ +, auquel CN se lie. Les tissus empoisonn s au cyanure ne peuvent pas extraire l'oxyg ne du sang ; m me si l' change d'oxyg ne pulmonaire et la fonction cardiaque sont pr serv s, le |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s cellules meurent d'hypoxie, c'est- -dire 262e-7 de cause histotoxique plut t que cardiopulmonaire. Caract ristiques cliniques L'hyperpn e survient ~15 s apr s l'inhalation d'une forte concentration de cyanure et est suivie dans les 15 30 s par l'apparition de convulsions et d'un tat lectrique pileptique. L'activit respiratoire s'arr te 2 3 minutes plus tard, et l'activit cardiaque cesse plusieurs minutes apr s. L'exposition, en particulier par inhalation, un grand d fi de CN peut causer la mort en aussi peu que 8 min. Des d fis plus petits entra neront des sympt mes r partis sur une p riode plus longue ; de tr s faibles doses peuvent ne produire aucun effet en raison de la capacit du corps d toxifier de petites quantit s. Le chlorure de cyanog ne produit en outre une irritation des muqueuses. De nombreux patients, mais pas tous, ont une apparence rouge cerise parce que leur sang veineux reste oxyg n . Diagnostic diff rentiel Dans un incident faisant un grand nombre de victimes caus par un agent chimique, le diagnostic diff rentiel principal d'empoisonnement au cyanure sera l'empoisonnement par un agent neurotoxique. Les patients empoisonn s au cyanure ne pr sentent pas les signes cholinergiques importants observ s dans l'empoisonnement aux agents neurotoxiques, tels que le myosis et l'augmentation des s cr tions. L'aspect rouge cerise souvent vu dans l'empoisonnement au cyanure n'est jamais vu dans l'empoisonnement aux agents neurotoxiques. La cyanose, source de confusion, n'est pas un signe pr coce important d'empoisonnement au cyanure. Le traitement de l'intoxication au cyanure peut n cessiter une simple vacuation du patient de la source de contamination. La d contamination d'un vrai gaz, autre que le retrait des v tements pour viter le gaz pi g dans les cellules d'air des v tements, n'est probablement pas une pr occupation majeure. Il a t d montr que l'oxyg ne, fourni par un masque, une canule nasale ou une sonde endotrach ale, est b n fique pour les patients, bien que le b n fice ne soit pas expliqu par le m canisme d'action connu du CN . Les antidotes au cyanure exploitent le m canisme de d sintoxication inn de l'organisme, l'enzyme h patique rhodan se. Ils exploitent galement l'affinit du cyanure pour certains ions m talliques. Les recommandations antidotes sont r sum es dans le tableau 262e-4. Le kit antidote classique au cyanure en deux tapes comprend deux solutions intraveineuses : le nitrite de sodium et le thiosulfate de sodium. Il peut galement inclure des perles de nitrite d'amyle pour inhalation. Les nitrites sont des formateurs de m th moglobine ; lorsqu'ils sont administr s un patient, les nitrites convertissent une fraction de l'h moglobine du corps en m th moglobine en convertissant le fer h mique de Fe++ en Fe+++. Le CN a une plus grande affinit pour la m th moglobine Fe+++ que pour le cytochrome a3. En cons quence, l'administration de nitrite cr e un puits de cyanm th moglobine ; la formation de m th moglobine limine le cytochrome mitochondrial a3, permettant la respiration cellulaire de reprendre. Des travaux r cents sugg rent que les nitrites peuvent galement fonctionner via un second m canisme impliquant le neurotransmetteur protoxyde d'azote ; si c'est le cas, ce m canisme peut expliquer pourquoi les patients empoisonn s au cyanure s'am liorent apr s l'administration de nitrite plus rapidement que ce qui est expliqu par le taux connu de formation de m th moglobine. L'administration de nitrite peut sauver le patient de mani re aigu , mais cr e un pool instable de cyanm th moglobine, dont l' limination n cessite un donneur de soufre : le thiosulfate de sodium. Le thiosulfate de sodium donne du soufre la r action catalys e par le rhodan se ; le cyanure est converti en thiocyanate, un compos que le corps limine sans danger dans l'urine. Le thiosulfate de sodium seul peut tre administr aux victimes d'un incendie, dont la capacit de transport de l'oxyg ne est d j r duite et chez qui l'administration de nitrite peut former une quantit de m th moglobine telle que le sang est incapable de transporter l'oxyg ne. L'hydroxocobalamine, ou vitamine B12a, a r cemment t approuv e pour une utilisation comme antidote alternatif au cyanure. Contrairement au nitrite de sodium et au thiosulfate de sodium, il doit tre reconstitu sur place. L'hydroxocobalamine n'a pas la propension des nitrites l'hypotension, mais de nombreux cas dans lesquels elle a t b n fique ont galement n cessit l'utilisation de thiosulfate de sodium. L'hydroxocobalamine provoque une d coloration orange de la peau qui n'a aucune signification fonctionnelle. Tous ces antidotes n cessitent la mise en place d'une ligne IV. Le nitrite d'amyle est actuellement le seul antidote au cyanure non intraveineux disponible et n'a jamais t officiellement approuv par la FDA. Nitrite d'amyle aLes victimes dont les v tements ou la peau sont contamin s pa |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | r du liquide ou une solution de cyanure d'hydrog ne peuvent contaminer indirectement le personnel d'intervention par contact direct ou par des vapeurs de d gagement gazeux. Le contact cutan avec des victimes contamin es par le cyanure ou avec le contenu gastrique de victimes pouvant avoir ing r des mat riaux contenant du cyanure doit tre vit . Les victimes expos es uniquement au gaz cyanure d'hydrog ne ne pr sentent aucun risque de contamination pour les sauveteurs. Si le patient est victime d'une inhalation r cente de fum e (et peut donc avoir des niveaux lev s de carboxyh moglobine), seul du thiosulfate de sodium doit tre administr . bSi le nitrite de sodium n'est pas disponible, administrez du nitrite d'amyle par inhalation partir d'ampoules crasables. cDisponible dans des kits d'antidote au cyanure, qui peuvent tre achet s aupr s de divers fabricants. Source : tat de New York, minist re de la Sant . perles dans les kits d'antidote au cyanure peuvent tre cras es et inhal es par un pronostic Les victimes du cyanure ont tendance se r tablir beaucoup plus rapidement que le patient qui respire encore. Le nitrite d'amyle peut galement tre administr aux victimes expos es d'autres agents chimiques. De nombreux patients avec un respirateur indusa. cas l'essai sont retourn s au travail dans le m me quart de travail. Si un patient Aucun des antidotes au cyanure n'est sp cifiquement approuv pour le Pedi - re oit un grand d fi et meurt, la mort a g n ralement lieu dans les minutes d'exposition. terrorisme radiologique Christine E. Hill-Kayser, Eli Glatstein, Zelig A. Tochner La menace d'une attaque terroriste utilisant des dispositifs nucl aires ou li s aux rayonnements est sans quivoque au XXIe si cle. Une telle attaque aurait certainement le potentiel de provoquer des effets m dicaux et psychologiques 263e uniques et d vastateurs qui n cessiteraient une action rapide de la part des membres de la communaut m dicale. Ce chapitre d crit les sc narios les plus probables pour une attaque impliquant des radiations ainsi que les principes m dicaux pour g rer de telles menaces. Les incidents terroristes potentiels ayant des cons quences radiologiques peuvent tre consid r s dans deux grandes cat gories. Le premier est l'utilisation de dispositifs de dispersion radiologique. De tels dispositifs diffusent des mati res radioactives d lib r ment et sans d tonation nucl aire. Une attaque dans le but de dispersion radiologique pourrait avoir lieu en utilisant des explosifs conventionnels avec des radionucl ides incorpor s ( bombes sales ), une ou plusieurs installations nucl aires fixes, ou des navires de surface ou des sous-marins propulsion nucl aire. D'autres moyens pourraient inclure la d tonation d'armes nucl aires d fectueuses sans rendement nucl aire ( rat s nucl aires) et l'installation de radionucl ides dans les aliments ou l'eau. Le deuxi me sc nario, moins probable, est l'utilisation r elle d'armes nucl aires. Chaque sc nario pose ses propres menaces m dicales sp cifiques, y compris les explosions conventionnelles ou les blessures thermiques, l'introduction dans un champ de rayonnement et l'exposition une contamination externe ou interne r sultant d'une explosion radioactive. Les isotopes atomiques avec des nombres in gaux de protons et/ou de neutrons sont g n ralement instables ; ces isotopes d chargent des particules ou de l' nergie vers la mati re lorsqu'ils se d placent vers la stabilit , un processus qui est d fini comme un rayonnement. Les particules contenant de la masse, y compris les particules alpha, les lectrons et/ ou les neutrons, peuvent tre transf r es au cours de ce processus (rayonnement alpha, rayonnement b ta et rayonnement neutronique, respectivement) ; en variante, le transfert peut consister uniquement en nergie sous la forme d'un rayon gamma. Le rayonnement alpha ( ) se compose de particules lourdes charg es positivement, dont chacune contient deux protons et deux neutrons. Les particules alpha sont g n ralement mises par des isotopes dont le num ro atomique est 82, tels que l'uranium et le plutonium. En raison de leur grande taille, les particules alpha ont un pouvoir de p n tration limit . De fins obstacles tels que le tissu et la peau humaine peuvent g n ralement emp cher ces particules de p n trer dans le corps. Ils repr sentent donc un faible risque d'exposition externe. Cependant, si elles sont internalis es d'une mani re ou d'une autre, les particules alpha peuvent causer des dommages importants aux cellules humaines qui se trouvent proximit imm diate. Le rayonnement b ta ( ) se compose d' lectrons, qui sont de petites particules l g res charg es n gativement (environ 1/2 000 fois la masse d'un neutron ou d'un proton). Les lectrons ne peuvent parcourir qu'une courte distance finie dans les tissus, la distance pr cise d pendant de leur nergie. L'exposition aux particules b ta est fr quente dans de nombreux accide |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nts radiologiques. L'iode radioactif lib r dans les accidents de centrales nucl aires est la forme la plus connue de rayonnement b ta. Les couches de plastique et les v tements peuvent arr ter la plupart des particules b ta, et leur p n tration est g n ralement mesur e quelques millim tres. Un grand quantum d' nergie d livr via des particules b ta la couche basale de la peau peut provoquer une br lure qui est similaire une br lure thermique et est trait e comme telle. Les rayons gamma ( ) et les rayons X (les deux photons) sont similaires. Les rayons gamma sont des rayonnements lectromagn tiques non charg s d charg s partir d'un noyau sous forme d'une onde d' nergie. Les rayons X sont le produit d'une d c l ration m canique brusque des lectrons frappant une cible lourde telle que le tungst ne. Bien qu'ils soient g n r s par diff rentes sources, les rayons gamma et les rayons X ont des propri t s similaires ; c'est- -dire qu'ils n'ont pas de charge et pas de masse, juste de l' nergie. Ils se d placent facilement travers la mati re et sont donc parfois appel s rayonnement p n trant. Les rayons gamma et les rayons X sont les principaux types de rayonnement qui provoquent une exposition totale dangereuse du corps. Les rayons gamma et les rayons X de la m me nergie provoqueront les m mes effets biologiques, et ces effets n cessiteront le m me traitement. Les particules de neutrons ( ) sont lourdes et non charg es et sont souvent mises lors de la d tonation nucl aire. Ils poss dent une large gamme d' nergie ; leur capacit p n trer dans les tissus est variable, en fonction de leur nergie. Ils 263e-1 sont moins susceptibles d' tre pr sents dans la plupart des sc narios de bioterrorisme par rayonnement que les autres formes de rayonnement discut es ci-dessus. Les interactions des radiations avec les atomes peuvent entra ner une ionisation et la formation de radicaux libres qui endommagent les tissus en perturbant les liaisons chimiques et les structures mol culaires dans la cellule, y compris l'ADN. Les protons, les lectrons et les rayons gamma causent des dommages cellulaires par ionisation de l'ADN. En fonction de l' nergie et d'autres facteurs, une partie de ces dommages sera caus e par une frappe directe sur la mol cule d'ADN (ionisation directe). Le reste sera caus par l'ionisation des mol cules d'eau pour cr er des radicaux libres qui, leur tour, endommagent l'ADN (ionisation indirecte). L'ionisation de l'ADN r sultant des neutrons est exclusivement indirecte. Les dommages caus s par les radiations peuvent entra ner la mort cellulaire ; les cellules qui se r tablissent peuvent tre mut es et pr senter un risque plus lev d' volution ult rieure du cancer. La sensibilit cellulaire augmente mesure que le taux de r plication augmente et que la diff renciation cellulaire diminue. Les unit s de rayonnement couramment utilis es sont le rad et le gris (Gy). Le rad (dose de rayonnement absorb e) est l' nergie d pos e au sein de la mati re vivante et est gal 100 ergs/g de tissu. Le rad traditionnel a t remplac par l'unit Syst me Internationale (SI) du gris ; 100 rad = 1 Gy, tandis que 1 Gy est gal 1 joule/kg. Le sievert (Sv) est l'unit SI qui fait r f rence la dose de rayonnement quivalente dans les tissus biologiques. Alors que 1 Sv est gal 1 joule/kg, Sv et Gy ne sont pas des unit s interchangeables : Sv fait r f rence l'effet biologique du rayonnement, tandis que Gy fait r f rence l' nergie physique transf r e. L'exposition du corps entier se produit lorsque l' nergie de rayonnement est d pos e dans tout le corps. Lors d'une exposition du corps entier, les particules alpha et b ta ont une p n tration limit e et ne causent pas de l sions non cutan es importantes moins que l' mission ne provienne d'une source internalis e. L'exposition du corps entier aux rayons gamma, aux rayons X ou aux neutrons, qui peuvent p n trer dans le corps (dont le degr d pend de leur nergie), peut endommager plusieurs tissus et organes. Les dommages sont proportionnels l'exposition au rayonnement de l'organe ou du tissu sp cifique. La contamination externe est le r sultat de retomb es de particules radioactives qui atterrissent sur la surface du corps, les v tements, la peau et les cheveux. C'est l' l ment dominant prendre en compte dans la situation de masse des victimes r sultant d'une attaque terroriste radioactive. Les contaminants courants mettent principalement des rayonnements alpha et b ta. Les particules alpha ne p n trent pas au-del de la peau et ont donc des effets syst miques minimes. Les metteurs b ta peuvent causer des br lures et des cicatrices cutan es importantes. En raison de leur capacit p n trer dans les tissus, les metteurs gamma peuvent causer non seulement des dommages locaux, mais aussi des expositions aux rayonnements et des blessures dans tout le corps. Le traitement m dical implique principalement la d contamination du corps, y co |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | mpris les plaies et les br lures, pour pr venir l'internalisation des contaminants radioactifs. L'enl vement des v tements contamin s r duit consid rablement les niveaux de contamination et constitue une premi re tape du processus de d contamination. En g n ral, les patients ne constituent pas un risque radiologique important pour les prestataires de soins de sant , et le traitement salvateur ne doit pas tre retard par crainte d'une contamination secondaire de l' quipe m dicale. Bien que le risque soit relativement faible, tout dommage caus au personnel de sant d pendra directement de la dur e d'exposition et sera inversement proportionnel au carr de la distance de toute source radioactive. Les blouses qui peuvent tre facilement enlev es offrent une protection. La contamination interne se produit lorsque des mati res radioactives sont inhal es ou ing r es ou p n trent dans le corps par des plaies ouvertes ou des br lures ou par absorption cutan e. En principe, toute victime contamin e de l'ext rieur doit tre valu e pour la contamination interne. En raison de leurs propri t s chimiques, certains isotopes peuvent exercer des effets toxiques sur des organes cibles sp cifiques en plus de causer des l sions radiologiques. Le syst me respiratoire est le principal portail d'entr e pour la contamination interne, et le poumon est l'organe le plus risque. Les particules d'a rosol <5 m de diam tre peuvent atteindre les alv oles, tandis que les particules plus grosses resteront dans les voies respiratoires proximales. Les minuscules particules peuvent tre absorb es par le syst me lymphatique ou la circulation sanguine. Le lavage bronchique est souvent un traitement utile dans cette situation. La mati re radioactive p n trant dans le tractus gastro-intestinal est absorb e en fonction de sa structure chimique et de sa solubilit . Les radionucl ides insolubles peuvent affecter le tractus gastro-intestinal inf rieur. La peau intacte est normalement une barri re efficace contre la plupart des radionucl ides. La p n tration travers la peau a g n ralement lieu lorsque des plaies ou des br lures ont compromis la barri re cutan e. Par cons quent, toute rosion cutan e doit tre nettoy e et d contamin e rapidement. Les mati res radioactives absorb es voyagent dans tout le corps. Le foie, les reins, le tissu adipeux, la thyro de, les os et la moelle osseuse ont tendance se lier et retenir les mati res radioactives plus que les autres tissus. Le traitement m dical comprend donc la pr vention de l'absorption, la r duction de l'incorporation et l'am lioration de l' limination (voir ci-dessous). L'exposition localis e fait r f rence au contact troit entre une source hautement radioactive et une partie du corps, entra nant des dommages discrets la peau et aux tissus plus profonds qui ressemblent une br lure thermique. Les signes ult rieurs comprennent l' pilation, l' ryth me, la desquamation humide, l'ulc ration, les cloques et la n crose proportionnellement l'exposition. L'alop cie, transitoire ou permanente, est li e la dose et d bute des doses cutan es >3 Gy. Les l sions tissulaires manifestes peuvent prendre des semaines, voire des mois se d velopper ; le processus de gu rison peut galement tre tr s lent et durer des mois. Des changements cutan s long terme, y compris la k ratose, la fibrose et la t langiectasie, peuvent appara tre des ann es apr s l'exposition. Le traitement est bas sur l'analg sie et la prophylaxie des infections. N anmoins, les br lures graves n cessitent souvent une greffe ou m me une amputation. Les effets long terme des rayonnements sont caract ris s par la perte cellulaire, la mort cellulaire et l'atrophie tissulaire. Les incidents de dispersion radiologique sont g n ralement de deux types, r sultant de petites sources g n ralement localis es ou de vastes dispersions sur de grandes surfaces. Les m thodes qui pourraient tre utilis es pour formuler une attaque en utilisant la dispersion du rayonnement sont incroyablement diverses. Les mati res radioactives peuvent prendre la forme d'un solide, d'un a rosol, d'un gaz ou d'un liquide. Ils peuvent tre mis dans la nourriture ou l'eau, lib r s des v hicules ou propag s par une explosion. La principale voie d'exposition est g n ralement le contact direct entre la peau de la victime et les particules radioactives, bien qu'une contamination interne puisse se produire si le mat riau est inhal ou ing r . Le champ de rayonnement est galement une source potentielle d'exposition du corps entier. Les effets psychosociaux qui accompagnent un tel v nement sont significatifs et d passent le cadre de ce chapitre. Une liste des mati res radioactives, y compris des informations sur leurs principales propri t s et leur traitement m dical, est donn e dans le tableau 263e-1. En cas d' v nement localis , la quantit et la propagation des mati res radioactives sont g n ralement limit es et peuvent tre trait es comme u |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | n d versement de mati res dangereuses. Les v tements de protection emp chent ou minimisent la contamination des intervenants d'urgence. L'utilisation d'explosifs coupl e une grande quantit de mati res radioactives peut entra ner une large dispersion des rayonnements, ce qui est beaucoup plus pr occupant. Les autres sources potentielles de rayonnement sont les r acteurs nucl aires, le combustible nucl aire us et les v hicules de transport. Moins probable mais toujours possible est l'utilisation d'une grande source de rayonnement p n trant sans explosion. On s'attend ce que la plupart des expositions soient de faible niveau et que les principaux effets sanitaires et psychosociaux soient similaires ceux du sc nario pr c dent, mais plus grande chelle. Chaque fois qu'une explosion est impliqu e, le traitement de sauvetage conventionnel doit tre la premi re priorit . Ce n'est qu'alors qu'une d contamination et un traitement sp cifique doivent tre administr s pour l'exposition aux rayonnements. L'exposition silencieuse repr sente un sc nario dans lequel une source radiologique puissante, souvent appel e dispositif d'exposition radiologique, pourrait tre cach e dans un endroit bond et r pandre des mati res radioactives sans tre reconnue ou signal e. La reconnaissance de l' v nement et de la source d'exposition peut prendre beaucoup de temps. Un indice majeur dans cette situation est l'apparition de manifestations cliniques inhabituelles chez de nombreuses personnes ; ces manifestations sont souvent non sp cifiques et comprennent des sympt mes de maladie aigu due aux rayonnements (voir Syndrome de radiation aigu ci-dessous) tels que maux de t te, fatigue, malaise et infections opportunistes. Des ph nom nes gastro-intestinaux tels que diarrh e, naus es, vomissements et anorexie peuvent survenir. Les sympt mes dermatologiques (par exemple, br lures, ulc ration et pilation) et les manifestations h matopo tiques (par exemple, tendance aux saignements, thrombocytop nie, purpura, lymphop nie et neutrop nie) sont galement possibles et sont li s la dose. Des tudes pid miologiques minutieuses peuvent tre n cessaires pour identifier la source d'une telle exposition. Le sc nario le plus probable dans une attaque terroriste nucl aire est la d tonation d'un seul dispositif faible rendement. Le rendement estim d'un tel dispositif est compris entre 0,01 et 10 kilotonnes de 2,4,6-trinitrotolu ne (TNT). Les effets attendus d'une telle explosion sont une combinaison de plusieurs composants : choc au sol, souffle d'air, rayonnement thermique, rayonnement nucl aire initial, formation de crat res et retomb es radioactives. Une d tonation nucl aire, comme une explosion conventionnelle, produit une onde de choc qui peut endommager davantage les structures et causer de nombreuses victimes. De plus, la d tonation peut produire une boule de feu extr mement chaude qui peut enflammer les mat riaux et causer de graves br lures. La d tonation lib re une intense impulsion de rayonnement ionisant compos e principalement de rayons gamma et de neutrons. Le rayonnement produit dans la premi re minute est appel rayonnement initial, tandis que le rayonnement continu d aux retomb es est appel rayonnement r siduel. Les deux types de rayonnement peuvent causer un mal aigu des radiations, et les vents peuvent transporter des retomb es et contaminer de vastes zones. La DL50/30 (c'est- -dire la dose qui provoque un taux de mortalit de 50 % 30 jours) est d'environ4 Gy pour une exposition du corps entier sans assistance m dicale ; avec une assistance m dicale, la DL varie entre 8 et 10 Gy. En plus de ses effets imm diats, une explosion massive forme un crat re dans le sol et produit g n ralement un choc au sol qui aggrave les dommages physiques et le nombre de victimes. L'inhalation de grandes quantit s de poussi res radioactives provoque une pneumopathie pouvant conduire une fibrose pulmonaire. L'utilisation d'un masque couvrant la bouche et le nez peut entra ner une pr vention efficace. Le flash intense de la lumi re infrarouge et visible peut provoquer une c cit temporaire ou permanente. Les cataractes peuvent se d velopper des mois des ann es plus tard chez les survivants. Le syndrome de radiation aigu (SRA) fait r f rence une symptomatologie multisyst mique r sultant des heures des semaines apr s l'exposition aux rayonnements. Comme discut pr c demment, la sensibilit des cellules aux dommages caus s par les radiations augmente mesure que le taux de r plication cellulaire augmente et que la diff renciation cellulaire diminue. Les surfaces de la moelle osseuse et des muqueuses du tractus gastro-intestinal, qui ont une vaste activit mitotique, sont significativement plus sensibles aux rayonnements que les tissus division lente tels que les os et les muscles. Apr s exposition de la totalit ou de la majeure partie du corps humain aux rayonnements ionisants, l'ARS peut se d velopper. Le |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s manifestations cliniques de l'ARS refl tent la dose et le type de rayonnement ainsi que les parties du corps expos es. Le SRA se manifeste par trois grands groupes de signes et de sympt mes : h matopo tique, gastro-intestinal et neurovasculaire. De plus, l'ARS existe en quatre tapes : le prodrome, la phase latente, la maladie clinique et le r tablissement ou la mort. Plus les doses de rayonnement sont lev es, plus chaque stade est court et s v re. Le prodrome appara t quelques minutes 4 jours apr s l'exposition, dure de quelques heures quelques jours et peut inclure des naus es, des vomissements, de l'anorexie et de la diarrh e. A la fin du prodrome, ARS passe en phase latente. Peu ou pas de sympt mes sont pr sents pendant la phase latente, qui dure g n ralement jusqu' 2,5 semaines, mais peut durer jusqu' 6 semaines. La dur e d pend de la dose de rayonnement, de l' tat de sant ant rieur du patient et de la coexistence d'une maladie ou d'une blessure. Apr s la phase latente, la personne expos e manifeste une maladie qui peut se terminer par un r tablissement ou entra ner la mort. Avec une exposition de faibles doses <1 Gy, l'ARS est g n ralement l g re. cette dose, les sympt mes peuvent tre minimes ou inexistants, m me si tout le corps est expos des rayonnements p n trants. La principale caract ristique du tableau clinique est une d pression transitoire de la moelle osseuse (lymphop nie) qui dure jusqu' 2 3 semaines et s'am liore ensuite. Le SRA est significativement plus aigu et s v re avec une exposition des doses de rayonnement tr s lev es (>30 Gy). ces doses, le prodrome appara t en quelques minutes et est suivi de 5 6 heures de latence avant que l'effondrement cardiovasculaire ne survienne la suite de dommages irr versibles la microcirculation. L'exposition des doses de rayonnement interm diaires peut entra ner des traitements ARS variables. Le type et la dose de rayonnement et la partie du corps expos e d terminent non seulement le moment des diff rents stades de la SRA, mais galement le tableau clinique dominant. de faibles doses de rayonnement de 0,7 4 Gy, la d pression h matopo tique due la suppression de la moelle osseuse est le principal constituant de la maladie. Le patient peut d velopper une infection et des saignements secondaires une faible num ration leucocytaire et plaquettaire, respectivement. La moelle osseuse finit par se r tablir chez presque tous les patients si Mode d'accumulation Nom de l'isotope Symbole Utilisation courante t1/2 Produit biologique (jours) Type d'exposition Contamination dans le traitement corporel R acteurs Mangan se Mn-56, recherche , ; 2,6 h ; 5,7 Laboratoires externes, internes S/O Foie S/O Cobalt Co-60 Medical radio- , ; 5.26 y ; 9.5 Externe, interne Poumons Foie Lavage gastrique, dispositifs de th rapie, Strontium Sr-90 Produit de fission de ; 28 ans ; 18 000 os du tractus gastro-intestinal interne (similaire au strontium, au calcium, l'uranium H pitaux Molybd ne Mo-99 : scans , ; 66,7 h ; 3 externes, internes N/A Reins N/A Technetium Tc-99m H pitaux : scans , ; 6,049 h ; 1 administration intraveineuse interne externe Reins, chlorate de potassium total par corps pour r duire la dose thyro dienne C sium Cs-137 Radiothermie m dicale- , ; 30 ans ; 70 Poumons externes, internes, tractus gastro-intestinal, excr tion r nale Dispositifs de r sapie changeuse d'ions INS, potassium bleu de Prusse Gadolinium Gd-153 H pitaux , ; 242 j ; 1000 Externe, interne N/A N/A N/A Iridium Ir-192 Commercial , ; 74 j ; 50 Externe, interne N/A Radiographie de la rate N/A Radium Ra-226 Instrument illumina- , , ; 1602 y ; lavage externe, interne du tractus gastro-intestinal MgSO4, tion, application industrielle-16 400 cations ammonium, vieux chlorure m dical, quipement de calcium, ancien Tritium H-3 luminescent ; 12,5 ans ; 12 Inhalation interne, GI Corps total Dilution avec vis e, museli re, blessures, d tecteurs de vitesse de l'eau contr l s, apport, diur tiques armes nucl aires Iode-131 R acteurs thyro diens , ; 8,1 j ; 138 Inhalation interne, GI Ablateurs thyro diens de potassium/sodium tractus, plaies iodure, propylthiouracile, m thimazole Uranium U-235 Uranium appauvri, , ( , , ) ; 7.1 tractus gastro-intestinal interne Reins, os NaHCO3, ch lation uranium naturel, 108 ans ; 15 avec barres de combustible EDTA, mat riau de qualit militaire Plutonium Pu-239 Produit partir de ; 2,2 104 y ; 73 000 Poumons internes limit s Poumons, os, ch lation avec de l'uranium dans les r acteurs, absorption, moelle osseuse lev e, r tention d'armes nucl aires DTPA ou EDTA foie, gonades Americium Am-241 D tecteurs de fum e, ; 458 ans ; 73 000 Inhalation interne, peau Poumons, foie, Ch lation avec des armes nucl aires blessures os, os DTPA ou EDTA (sous forme de retomb es) Polonium Po-210 Source d' talonnage ; 138,4 j ; 60 Inhalation int |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | erne, rate, reins Lavage, plaies Thorium Th-232 Source d' talonnage ; 1,41 1010 y ; interne N/A N/A N/A 73 000 Phosphorus P-32 Research labo- ; 14.3 d ; 1155 Internal Inhalation, GI Bones, bone mar-Lavage, aluminium ratories, medical tract, wounds row, rapid repli-hydroxyde, phosfacilities Abr viations : DTPA, acide di thyl netriamine pentaac tique ; EDTA, acide thyl nediamine t traac tique ; GI, gastro-intestinal ; h, heures ; N/A, non disponible ; y, ann es. ils sont soutenus par des transfusions et des liquides ; les antibiotiques ne se r tablissent souvent tout simplement pas. En plus du syndrome gastro-intestinal n cessaire en plus. Les patients pr sentant une manifestation h matopo tique isol e - associ e des expositions de tr s haut niveau, les patients peuvent d velopper des neutions d'ARS et peuvent presque toujours survivre avec des soins de soutien appropri s. syndrome vasculaire qui comprend un collapsus vasculaire, des convulsions et une con- Apr s une exposition 6 8 Gy, une fusion clinique beaucoup plus compliqu e ; la mort survient en quelques jours. Le tableau du syndrome neurovasculaire peut s'ensuivre. ces doses, la moelle osseuse ne domine pas toujours apr s une exposition du corps entier >20 Gy. Dans cette variante, le r tablissement et le d c s peuvent en r sulter. Un syndrome gastro-intestinal et une phase latente ne durent que quelques heures. peuvent accompagner les manifestations h matopo tiques et aggraver davantage l' tat du patient. Une l sion gastro-intestinale due un compromis de la couche absorbante de l'intestin modifie l'absorption des liquides, des lectrolytes et des nutriments. Une telle blessure peut entra ner des vomissements, de la diarrh e, des saignements gastro-intestinaux, une septic mie et un d s quilibre lectrolytique et hydrique. G n ralement, le traitement de l'ARS est ax sur le maintien de l'hom ostasie, de sorte que ces sympt mes s'accompagnent galement d'un h matopo tique s v re donnant aux organes endommag s une chance de se r tablir. Syndrome de soutien agressif, avec seulement une faible chance de r cup ration de la moelle osseuse. Ceux-ci sont fournis pour chaque syst me endommag . Le traitement des h mafacteurs en constellation entra ne souvent la mort. L'exposition du corps entier au syst me topo tique cible principalement la neutrop nie et l'infection, avec >9 10 Gy est presque toujours mortelle. Les l ments cruciaux des mesures de la moelle osseuse qui peuvent inclure la transfusion de sang irradi leucor duit au besoin et l'administration de facteurs de croissance h matopo tiques. La valeur de la greffe de moelle osseuse dans cette situation est discutable. Aucune des transplantations de moelle osseuse qui ont t effectu es parmi les victimes de l'accident du r acteur nucl aire Tchernobyl n'a t couronn e de succ s. Une greffe de moelle osseuse pourrait tre envisag e pour les personnes ayant subi une exposition du corps entier 6 10 Gy lorsque le syndrome h matopo tique est dominant et que la moelle osseuse est moins susceptible de se r tablir avec le temps, bien que l'efficacit de ce traitement n'ait pas t prouv e. Un autre l ment majeur du traitement de l'ARS est la fourniture d'une nutrition parent rale partielle ou totale pour contourner le syst me gastro-intestinal endommag . Pour les blessures par explosion et thermiques, un traitement standard est administr en cas de traumatisme. Le soutien psychologique est essentiel dans de nombreux cas. Un algorithme de traitement est d crit dans la Fig. 263e-1. Les victimes du bioterrorisme par rayonnement peuvent souffrir de blessures thermiques ou par explosion conventionnelles, d'exposition aux rayonnements et de contamination par des mati res radioactives. Beaucoup auront des combinaisons de ce qui pr c de, ce qui peut entra ner des taux de morbidit et de mortalit plus lev s que chaque exposition seule. Le nombre de victimes sera un facteur majeur dans la d termination de la r ponse du syst me m dical un acte de bioterrorisme radiologique. Si seulement quelques personnes sont touch es, aucun changement significatif et aucune adaptation du syst me ne sont n cessaires pour traiter les victimes. Cependant, si une attaque terroriste fait des dizaines de victimes ou plus, un plan de catastrophe organis au niveau local et au niveau de l' tat doit tre invoqu pour g rer correctement la crise. Des documents de planification utiles aux tats-Unis qui incluent de nombreux concepts de planification universelle peuvent tre consult s sur http://www.remm .nlm.gov/remm_Preplanning.htm. Id alement, le personnel m dical aura eu une affectation et une formation pr alables et sera pr t fonctionner dans un sc nario qu'il conna t bien. Des stocks d' quipements et de m dicaments sp cifiques doivent tre obtenus l'avance et stock s en toute s curit (voir le site Web des Centers for Disease Control and Prevention l'adresse http ://www.bt.cdc.gov/stockpile/). L'u |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | n des objectifs des terroristes est de submerger les installations m dicales et de minimiser le sauvetage des victimes. La prise en charge initiale comprend le triage primaire et le transport des bless s vers les tablissements m dicaux pour traitement. La raison d' tre du triage est de trier les patients en classes en fonction de la gravit de la blessure afin d'acc l rer les soins cliniques et de maximiser l'utilisation des services et des installations cliniques disponibles. Le triage n cessite de d terminer le niveau de soins d'urgence n cessaires. Plus le nombre et l' tendue des victimes sont lev s, plus le triage devient complexe et difficile. Seuls les bless s l gers et les victimes de la contamination peuvent tre envoy s dans des centres d' vacuation, d'enregistrement (avec les quipes d'intervention en cas de catastrophe) et de d contamination/traitement. La figure 263e-2 illustre un plan d' vacuation apr s un v nement radiologique causant de multiples victimes. L'objectif d'un tel algorithme est de traiter toutes les victimes possibles d'exposition et de blessures mineures en dehors du cadre hospitalier. Cette approche emp che les h pitaux d' tre directement submerg s et am liore le traitement des personnes gravement bless es. Un traitement d'urgence doit tre administr initialement pour les blessures conventionnelles telles que les plaies, les traumatismes et les br lures thermiques ou chimiques. Les personnes atteintes de telles blessures doivent tre stabilis es, si possible, et imm diatement transport es vers un tablissement m dical. Retirer les v tements et envelopper la victime dans des couvertures propres ou des draps en nylon r duisent la fois l'exposition du patient et le risque de contamination pour le personnel. Les victimes moins gravement bless es doivent subir une d contamination pr liminaire avant ou pendant l' vacuation vers un h pital. FIGURE 263e-1 Directives g n rales pour le traitement des victimes de radiations. FSC: Formule sanguine comp te / h mogramme Il faut se rappeler que la contamination de la peau par des radionucl ides n'est g n ralement pas une situation aigu mettant la vie en danger pour le patient ou pour le personnel qui s'occupe du patient. Seuls les metteurs gamma puissants sont susceptibles de causer des dommages r els dus la contamination. Il est important de souligner que l'exposition un champ de rayonnement seul ne cr e pas n cessairement de contamination. La personne expos e, si elle n'est pas contamin e, n'est pas radioactive et n' met pas directement de rayonnement. Pour prot ger le personnel, un quipement de protection (blouses, gants, masques et casquettes) doit tre utilis . Les masques de protection avec des filtres et des surv tements de protection chimique offrent une excellente protection contre la contamination. Les couvre-chaussures tanches sont galement importants. Rester dans la zone contamin e et traiter les proc dures de sauvetage doivent avoir lieu selon le principe ALARA : aussi bas que raisonnablement possible. Il est pr f rable d'envoyer beaucoup de personnes pour faire le travail pendant de courtes p riodes d'exposition plut t que d'envoyer quelques personnes pour des p riodes plus longues. La d contamination des victimes doit avoir lieu sur le terrain avant leur arriv e dans les tablissements m dicaux, mais la d contamination radiologique ne doit jamais interf rer avec les soins m dicaux. Le retrait des v tements et des chaussures d'ext rieur r duit g n ralement la contamination d'un patient de 80 90 %. Les v tements contamin s doivent tre soigneusement enlev s en les roulant sur eux-m mes, plac s dans des sacs en plastique marqu s et retir s dans une zone pr d finie pour les v tements et l' quipement contamin s. Un d tecteur de rayonnement doit ensuite tre utilis pour v rifier la pr sence de toute contamination radiologique r siduelle sur le corps du patient. Pour viter l'internalisation des mati res radioactives, il faut couvrir les plaies ouvertes avant la d contamination. La douche ou le lavage de toute la peau et des cheveux est tr s important et doit tre fait d s que possible. La peau doit ensuite tre s ch e et r valu e pour d tecter une contamination r siduelle jusqu' ce qu'aucun rayonnement ne soit trouv . FIGURE 263e-2 Algorithme d' vacuation en cas d' v nement radiologique multi-dommages. Les agents chimiques liminant la contamination sont plus que suffisants pour liminer la contamination radiologique. La d contamination des plaies doit tre aussi conservatrice que possible. L'objectif principal est de pr venir la fois les dommages locaux tendus et la contamination interne par la peau lac r e. Les pansements doivent tre retir s et les plaies doivent tre rinc es. La plaie doit ensuite tre s ch e et valu e pour la radioth rapie. Cette proc dure peut tre r p t e encore et encore jusqu' ce que la contamination soit ind tectable. L'excision des plaies contamin es ne |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | doit tre tent e qu'en cas de n cessit chirurgicale. Les clats radioactifs qui peuvent p n trer travers la peau doivent tre retir s. l'h pital, le personnel peut porter des v tements de protection hospitali re normaux, y compris deux paires de gants, une blouse, des couvre-chaussures, un couvre-chef et un masque facial. Il est galement recommand de porter des lunettes de protection. La d contamination du personnel m dical est obligatoire apr s le traitement d'urgence et la d contamination du patient. Apr s utilisation, tous les v tements de protection doivent tre plac s dans un r cipient d sign pour les v tements contamin s. L'intensit du rayonnement diminue rapidement avec le carr de la distance la source ; ainsi, augmenter la distance la source et diminuer le temps pass proximit sont des principes de base de la radioprotection. Le blindage au plomb peut tre utilis comme protection contre les petites sources gamma radioactives. Les compteurs Geiger peuvent d tecter les rayonnements gamma et b ta. Les chambres de poche et les dosim tres, les badges de film et les dosim tres thermoluminescents peuvent mesurer l'exposition accumul e au rayonnement gamma. Tous ces d tecteurs sont couramment utilis s dans les tablissements m dicaux et doivent tre utilis s pour aider d finir le niveau de contamination. Le rayonnement alpha est plus difficile d tecter en raison de sa faible p n tration. Un compteur scintillation alpha, capable de d tecter le rayonnement alpha, n'est pas couramment utilis dans les tablissements m dicaux. La figure 263e-3 montre un mod le d'arrangement hospitalier pour le triage. Les personnes contamin es l'ext rieur ou l'int rieur doivent tre identifi es, d contamin es l'ext rieur et, si n cessaire, trait es imm diatement et sp cifiquement pour la contamination interne, comme d taill ci-dessous. Dans tous les autres cas, la n cessit de traiter les l sions dues aux radiations ne constitue pas une urgence m dicale. Des mesures pr coces - par exemple, un pr l vement sanguin la fois pour valuer la gravit de l'exposition et pour effectuer un typage sanguin et un appariement crois pour une ventuelle transfusion - doivent tre prises rapidement si l'ARS est vident ou si une exposition du corps entier est suspect e. O.R. contamin l'entr e de l'h pital, une zone de d contamination distincte doit tre mise en place rapidement. La s paration entre les zones propres et contamin es est essentielle. Le personnel m dical dans les zones contamin es doit porter un quipement de protection, comme indiqu ci-dessus, et doit tre mis en rotation dans ses affectations toutes les 1 2 heures pour assurer une exposition minimale aux rayonnements. Si les patients sont gravement bless s et n cessitent une intervention chirurgicale ou une r animation, ils doivent tre transport s directement dans des salles d'op ration ou des sites de r animation contamin s pour des proc dures vitales. Une fois que l' tat de ces patients est stable, ils doivent tre d contamin s. Il est important d'obtenir des d tails concernant l'exposition, de rechercher des signes prodromiques de maladie radiologique et de proc der un examen physique. L'un des moyens les plus simples d'estimer cliniquement l'exposition est de mesurer le temps d'apparition prodromique. Plus les signes et sympt mes prodromiques apparaissent t t, plus la dose d'exposition aux rayonnements est lev e. Quelques tests de laboratoire doivent tre effectu s r guli rement, tels que la num ration formule sanguine compl te et l'analyse d'urine. En cas de suspicion de contamination interne, un traitement sp cifique doit tre administr comme indiqu ci-dessous. Le tableau 263e-2 r sume les sch mas th rapeutiques courants pour la contamination interne par les radionucl ides. Le traitement de la contamination interne par les radionucl ides, galement appel e d corporation, doit tre commenc d s que possible apr s une exposition suspect e ou connue. La limite sup rieure approximative de la contamination par les radionucl ides qui peut raisonnablement tre ignor e du point de vue de la radioprotection n'est pas bien d finie. Ce sont des jugements qui d pendront des circonstances de l' v nement et des ressources disponibles. Le Guide de d cision clinique dans le rapport 161 du Conseil national de la radioprotection et des mesures (NCRP) est un outil de d cision pour d terminer le besoin de traitement d'une personne contamin e. L'achat de ces volumes par les principaux centres de triage (disponible l'adresse http ://www .ncrppublications.org/Reports/161_I) peut tre un investissement prudent qui aiderait les travailleurs de la sant dans une situation critique d terminer quels patients devraient subir une d corporation. L'objectif est de laisser la plus petite quantit possible de radionucl ides dans le corps. Le traitement est administr pour r duire l'absorption et am liorer l' limination et l' |
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