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Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la pression d'entra nement coronaire. Le sous-endocarde est particuli rement vuln rable l'isch mie par ce m canisme. La SA est rarement d'importance clinique jusqu' ce que l'orifice de la valve se r tr cisse environ 1 cm2. M me la SA s v re peut exister pendant de nombreuses ann es sans produire de sympt mes en raison de la capacit du VG hypertrophi g n rer les pressions intraventriculaires lev es n cessaires pour maintenir un volume d'AVC normal. Une fois les sympt mes apparus, le remplacement de la valve est indiqu . La plupart des patients atteints de SA pure ou pr dominante ont progressivement augment l'obstruction au fil des ans, mais ne deviennent symptomatiques qu'entre la sixi me et la huiti me d cennie. Cependant, les patients adultes atteints de BAV d veloppent un dysfonctionnement et des sympt mes valvulaires importants une deux d cennies plus t t. La dyspn e d'effort, l'angine de poitrine et la syncope sont les trois sympt mes cardinaux. Il existe souvent des ant c dents de progression insidieuse de la fatigue et de la dyspn e associ s une r duction progressive des activit s et une tol rance r duite l'effort. La dyspn e r sulte principalement d'une l vation de la pression capillaire pulmonaire caus e par une l vation des pressions diastoliques du VG secondaire une alt ration de la relaxation et une diminution de l'observance du VG. L'angine de poitrine se d veloppe g n ralement un peu plus tard et refl te un d s quilibre entre les besoins accrus en oxyg ne du myocarde et la disponibilit r duite en oxyg ne. La coronaropathie peut tre pr sente ou non, bien que sa coexistence soit fr quente chez les patients atteints de SA g s de plus de 65 ans. La syncope d'effort peut r sulter d'une baisse de la pression art rielle caus e par une vasodilatation dans les muscles d'exercice et une vasoconstriction inad quate dans les muscles non d'exercice face un CO fixe, ou d'une chute soudaine du CO produite par une arythmie. Parce que le CO au repos est g n ralement bien maintenu jusqu' la fin du cours, la fatigabilit marqu e, la faiblesse, la cyanose p riph rique, la cachexie et d'autres manifestations cliniques d'un faible CO ne sont g n ralement pas importantes jusqu' ce que ce stade soit atteint. L'orthopn e, la dyspn e nocturne paroxystique et l' d me pulmonaire, c'est- -dire les sympt mes de l'insuffisance du VG, ne surviennent galement qu'aux stades avanc s de la maladie. L'hypertension pulmonaire s v re entra nant une insuffisance du RV et l'hypertension veineuse syst mique, l'h patom galie, la FA et la r gurgitation tricuspide (TR) sont g n ralement des r sultats tardifs chez les patients atteints de SA s v re isol e. Lorsque la SA et la st nose mitrale (SEP) coexistent, la r duction du d bit (CO) induite par la SEP r duit le gradient de pression travers la valve aortique et, par cons quent, masque de nombreux r sultats cliniques produits par la SA. Le gradient de pression transaortique peut tre augment chez les patients pr sentant une r gurgitation aortique (RA) concomitante en raison de d bits valvulaires aortiques plus lev s. Le rythme est g n ralement r gulier jusqu' la fin du cours ; d'autres moments, la FA devrait sugg rer la possibilit d'une maladie de la valve mitrale associ e. La pression art rielle syst mique est g n ralement dans les limites normales. Dans les derniers stades, cependant, lorsque le volume de la course diminue, la pression systolique peut chuter et la pression d'impulsion se r tr cir. Le pouls art riel carotidien s' l ve lentement un pic retard (pulsus parvus et tardus). Un frisson ou un frisson anacrotique peut tre palpable sur les art res carotides, plus souvent gauche. Chez les personnes g es, le raidissement de la paroi art rielle peut masquer cet important signe physique. Chez de nombreux patients, l'onde a du pouls veineux jugulaire est accentu e. Cela r sulte de la distensibilit diminu e de la cavit du VR caus e par le septum interventriculaire hypertrophi et bomb . L'impulsion du VG est parfois d plac e lat ralement dans les derniers stades de la maladie. Une double impulsion apicale (avec un S4 palpable) peut tre reconnue, en particulier avec le patient en position couch e lat rale gauche. Un frisson systolique peut tre pr sent la base du c ur droite du sternum en se penchant en avant ou dans l'encoche suprasternale. Auscultation Un son d' jection systolique pr coce est souvent audible chez les enfants, les adolescents et les jeunes adultes atteints de BAV cong nitale. Ce son dispara t g n ralement lorsque la valve devient calcifi e et rigide. mesure que la s v rit de la SA augmente, la systole VG peut se prolonger de sorte que le son de fermeture de la valve aortique ne pr c de plus le son de fermeture de la valve pulmonaire, et les deux composants peuvent devenir synchrones, ou la fermeture de la valve aortique peut m me suivre la fermeture de la valve pulmonaire, provo |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | quant une scission paradoxale de S2 (Chap. 267). Le son de la fermeture de la valve aortique peut tre entendu le plus souvent chez les patients atteints de SA qui ont des valves souples, et la calcification diminue l'intensit de ce son. Fr quemment, un S4 est audible au sommet et refl te la pr sence d'une hypertrophie du VG et d'une pression diastolique terminale lev e du VG ; un S3 se produit g n ralement tard dans le cours, lorsque le VG se dilate et que sa fonction systolique est gravement compromise. Le souffle de SA est typiquement un souffle systolique d' jection (moyen) qui commence peu de temps apr s le S1, augmente en intensit pour atteindre un pic vers le milieu de l' jection et se termine juste avant la fermeture de la valve aortique. Il est caract ristiquement grave, rugueux et r peux, et le plus fort la base du c ur, le plus souvent dans le deuxi me espace intercostal droit. Elle est transmise vers le haut le long des art res carotides. Parfois, il est transmis vers le bas et vers l'apex, o il peut tre confondu avec le murmure systolique de r gurgitation mitrale (IRM) (effet Gallavardin). Chez presque tous les patients pr sentant une obstruction s v re et un CO pr serv , le murmure est au moins de grade III/VI. Chez les patients pr sentant des degr s l gers d'obstruction ou chez ceux pr sentant une st nose s v re avec insuffisance cardiaque et un faible CO chez lesquels le volume de l'AVC et, par cons quent, le d bit transvalvulaire sont r duits, le souffle peut tre relativement doux et bref. EXAMEN DE LABORATOIRE 1531 ECG Chez la plupart des patients atteints de SA s v re, il existe une hypertrophie du VG. Dans les cas avanc s, la d pression du segment ST et l'inversion de l'onde T ( d formation LV) dans les d rivations standard I et aVL et dans les d rivations pr cordiales gauches sont videntes. Cependant, il n'y a pas de corr lation troite entre l'ECG et la gravit h modynamique de l'obstruction, et l'absence de signes ECG d'hypertrophie du VG n'exclut pas une obstruction s v re. De nombreux patients atteints de SA souffrent d'hypertension syst mique, ce qui peut galement contribuer au d veloppement d'une hypertrophie. chocardiogramme Les principales conclusions sur l'ETT sont l' paississement, la calcification et la r duction de l'ouverture systolique des feuillets valvulaires et l'hypertrophie du VG. La fermeture excentrique des cuspides de la valve aortique est caract ristique des valves bicuspides cong nitales. L'imagerie TEE peut extr mement bien afficher l'orifice obstru , mais elle n'est pas syst matiquement n cessaire pour une caract risation pr cise de la SA. Le gradient valvulaire et la surface valvulaire aortique peuvent tre estim s par mesure Doppler de la vitesse transaortique. La SA s v re est d finie par une surface de valve <1 cm2, tandis que la SA mod r e est d finie par une surface de valve de 1-1,5 cm2 et la SA l g re par une surface de valve de 1,5-2 cm2. La scl rose valvulaire aortique, l'inverse, s'accompagne d'une vitesse de jet inf rieure 2,5 m tres/s (gradient de cr te <25 mmHg). La dilatation du VG et la r duction du raccourcissement systolique refl tent une alt ration de la fonction du VG. Il y a de plus en plus d'exp rience avec l'utilisation de la d formation longitudinale et du taux de d formation pour caract riser les changements ant rieurs de la fonction systolique du VG, bien avant qu'une baisse de la FE puisse tre appr ci e. Des indices Doppler d'alt ration de la fonction diastolique sont fr quemment observ s. L' chocardiographie est utile pour identifier les anomalies valvulaires coexistantes ; pour diff rencier la SA valvulaire des autres formes d'obstruction de l' coulement du VG ; et pour mesurer la racine aortique et les dimensions aortiques ascendantes proximales. Ces mesures aortiques sont particuli rement importantes pour les patients atteints de BAV. L' chocardiographie de stress la dobutamine est utile pour l' valuation des patients atteints de SA et de dysfonction systolique VG s v re (faible d bit, faible gradient, SA s v re avec FE r duite), chez lesquels la gravit de la SA peut souvent tre difficile juger. Les patients atteints de SA s v re (c'est- -dire une surface de valve <1 cm2) avec un gradient moyen relativement faible (<40 mmHg) malgr une FE normale (faible d bit, faible gradient, SA s v re avec FE normale) sont souvent hypertendus, et les efforts pour contr ler leur pression art rielle syst mique doivent tre optimis s avant que l' chocardiographie Doppler ne soit r p t e. L'utilisation de l' chocardiographie de stress la dobutamine dans ce contexte est l' tude. En cas d'incertitude persistante quant la gravit de la SA chez les patients pr sentant une r duction du CO, une analyse quantitative de la quantit de calcium valvulaire aortique avec tomodensitom trie thoracique (TDM) peut tre utile. Radiographie thoracique La radiographie thoracique peut montrer peu ou pas d'hypertro |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | phie cardiaque globale pendant de nombreuses ann es. L'hypertrophie sans dilatation peut produire un certain arrondissement de l'apex cardiaque dans la projection frontale et un l ger d placement vers l'arri re dans la vue lat rale. Une aorte ascendante proximale dilat e peut tre vue le long de la bordure sup rieure droite du c ur dans la vue frontale. La calcification de la valve aortique peut tre discernable dans la vue lat rale, mais elle est g n ralement facilement apparente l'examen fluoroscopique ou par chocardiographie ; l'absence de calcification valvulaire la fluoroscopie chez un adulte sugg re que la SA valvulaire s v re n'est pas pr sente. Aux stades ult rieurs de la maladie, mesure que le VG se dilate, il y a de plus en plus de preuves roentg nographiques d'hypertrophie du VG, de congestion pulmonaire et d'hypertrophie des cavit s LA, PA et du c ur droit. Cath t risme Le cath t risme cardiaque droit et gauche pour l' valuation invasive de la SA est effectu rarement, mais peut tre utile en cas de divergence entre les r sultats cliniques et non invasifs. Des pr occupations ont t soulev es quant au fait que les tentatives de traverser la valve aortique pour mesurer les pressions du VG sont associ es un risque d'embolisation c r brale. Le cath t risme est galement utile chez trois cat gories distinctes de patients : (1) les patients atteints d'une maladie multivalvulaire, chez lesquels le r le jou par chaque d formation valvulaire doit tre d fini pour aider la planification du traitement op ratoire ; (2) les patients jeunes et asymptomatiques atteints de SA cong nitale non calcique, pour d finir la gravit de l'obstruction de l' coulement du VG, car l'op ration ou la valvuloplastie par ballonnet aortique percutan (PABV) peut tre indiqu e chez ces patients si la SA s v re est pr sente 1532, m me en l'absence de sympt mes ; et (3) les patients chez lesquels on soup onne que l'obstruction de l' coulement du VG peut ne pas tre au niveau de la valve aortique mais plut t au niveau sous- ou supravalvulaire. L'angiographie coronarienne est indiqu e pour d pister la coronaropathie chez les patients atteints de SA s v re qui sont envisag s pour une intervention chirurgicale. L'incidence des coronaropathies significatives pour lesquelles une greffe de pontage est indiqu e au moment du remplacement de la valve aortique (RVA) d passe 50 % chez les patients adultes. Le d c s chez les patients atteints de SA s v re survient le plus souvent au cours des septi me et huiti me d cennies.Sur la base des donn es obtenues lors de l'examen post-mortem chez les patients avant que le traitement chirurgical ne devienne largement disponible, le d lai moyen de d c s apr s l'apparition de divers sympt mes tait le suivant : angine de poitrine, 3 ans ; syncope, 3 ans ; dyspn e, 2 ans ; insuffisance cardiaque congestive, 1,5-2 ans.De plus, chez >80 % des patients d c d s de SA, les sympt mes existaient depuis <4 ans. Chez les adultes mourant de SA valvulaire, la mort subite, qui r sultait vraisemblablement d'une arythmie, est survenue chez 10 20 % d'entre eux ; cependant, la plupart des d c s subits sont survenus chez des patients qui avaient d j pr sent des sympt mes. La mort subite en tant que premi re manifestation de SA s v re est tr s rare (<1 % par an) chez les patients adultes asymptomatiques. La SA calcique est une maladie progressive, avec une r duction annuelle de la surface de la valve de 0,1 cm2 en moyenne et des augmentations annuelles de la vitesse maximale du jet et du gradient moyen de la valve de 0,3 m tre/s et 7 mmHg en moyenne, respectivement (tableau 283-2). StenoSiS aortique TREATMEnT (fig. 283-2) Chez les patients atteints de SA s v re (surface de la valve <1 cm2), l'activit physique intense et les sports de comp tition doivent tre vit s, m me au stade asymptomatique. Des pr cautions doivent tre prises pour viter la d shydratation et l'hypovol mie afin de se prot ger contre une r duction significative du CO. Les m dicaments utilis s pour le traitement de l'hypertension ou de la coronaropathie, y compris les b ta-bloquants et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), sont g n ralement sans danger pour les patients asymptomatiques dont la fonction systolique du VG est pr serv e. La nitroglyc rine est utile pour soulager l'angine de poitrine chez les patients atteints de coronaropathie. Des tudes r trospectives ont montr que les patients atteints de SA calcifi e d g n rative qui re oivent des inhibiteurs de l'HMG-CoA r ductase ( statines ) pr sentent une progression plus lente de la calcification des folioles et une r duction de la surface valvulaire aortique que ceux qui n'en re oivent pas. Cependant, les tudes prospectives randomis es avec l'atorvastatine forte dose ou l'association simvastatine/ z timibe n'ont pas montr d'effet mesurable sur les r sultats li s la valvule. L'utilisation de statines doit continuer tre motiv e p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ar des consid rations concernant la pr vention primaire et secondaire des v nements de maladie cardiovasculaire ath roscl reuse (MCVAS). Les inhibiteurs de l'ECA n'ont pas t tudi s de mani re prospective pour les r sultats li s la SA. La n cessit d'une prophylaxie de l'endocardite est limit e aux patients atteints de SA ayant des ant c dents d'endocardite. Les patients asymptomatiques atteints de SA calcique et d'obstruction s v re doivent tre suivis attentivement pour le d veloppement des sympt mes et par chocardiogrammes en s rie pour des signes de d t rioration de la fonction du VG. L'op ration est indiqu e chez les patients atteints de SA s v re (les donn es valvulaires concernent les deux premiers trimestres de l'ann e civile 2013, au cours desquels 1004 sites ont signal un total de 135 666 interventions. Les donn es sont disponibles aupr s de la Society of Thoracic Surgeons l'adresse http://www.sts.org/sites/default/files/documents/2013_3rdHarvestExecutiveSummary.pdf. Abr viations : AVR, remplacement de la valve aortique ; CAB, pontage coronarien ; MVR, remplacement de la valve mitrale. surface corporelle <1 cm2 ou 0,6 cm2/m2) qui sont symptomatiques, ceux qui pr sentent un dysfonctionnement systolique du VG (FE <50 %) et ceux qui pr sentent une maladie BAV et une racine an vrismale ou une aorte ascendante (dimension maximale >5,5 cm). L'intervention chirurgicale pour la maladie de l'an vrisme est recommand e des diam tres aortiques plus petits (4,5-5,0 cm) pour les patients ayant des ant c dents familiaux de catastrophe aortique et pour les patients qui pr sentent une croissance rapide de l'an vrisme (>0,5 cm/an). Les patients atteints de SA asymptomatique mod r e ou s v re qui sont r f r s pour une chirurgie de pontage aorto-coronarien doivent galement avoir une RVA. Chez les patients sans insuffisance cardiaque, le risque op ratoire de RVA (y compris les patients atteints de SA ou de RA) est d'environ 2 % (tableau 283-2), mais augmente en fonction de l' ge et de la n cessit d'une chirurgie aortique concomitante ou d'une revascularisation coronarienne avec pontage. Les indications de RVA chez le patient asymptomatique ont fait l'objet d'un d bat intense au cours des 5 derni res ann es, car les r sultats chirurgicaux chez certains patients ont continu de s'am liorer. Les indications relatives pour lesquelles une intervention chirurgicale peut tre envisag e comprennent une r ponse anormale l'exercice sur tapis roulant ; une progression rapide de la SA, en particulier lorsque l'acc s urgent aux soins m dicaux pourrait tre compromis ; une SA tr s s v re, d finie par une vitesse du jet de la valve aortique >5 m tres/s ou un gradient moyen >60 mmHg et un faible risque op rationnel ; et une hypertrophie excessive du VG en l'absence d'hypertension syst mique. Les tests d'exercice peuvent tre effectu s en toute s curit chez le patient asymptomatique, dont jusqu' un tiers pr sentera des signes de d ficience fonctionnelle. L'op ration doit tre effectu e rapidement apr s l'apparition des sympt mes. Chez les patients atteints de SA s v re faible d bit et faible gradient avec une FEVG r duite, le risque de mortalit p riop ratoire est lev (15 20 %) et les signes de maladie myocardique peuvent persister m me lorsque l'op ration est techniquement r ussie. La survie postop ratoire long terme est corr l e la fonction pr op ratoire du VG. N anmoins, compte tenu du pronostic encore pire de ces patients lorsqu'ils sont trait s m dicalement, il n'y a g n ralement pas d'autre choix que de conseiller le remplacement de la valve, en particulier chez les patients chez lesquels la r serve contractile peut tre d montr e par chocardiographie de stress la dobutamine (d finie par une augmentation 20 % du volume de l'AVC apr s un d fi la dobutamine). Les patients de ce groupe haut risque chirurgical peuvent b n ficier d'un remplacement valvulaire aortique transcath ter (TAVR, voir ci-dessous). Le traitement des patients atteints de SA s v re faible d bit et faible gradient avec une FEVG normale est galement difficile. Les r sultats semblent tre meilleurs avec la chirurgie par rapport aux soins m dicaux conservateurs pour les patients symptomatiques atteints de ce type de SA paradoxale faible d bit, mais davantage de recherches sont n cessaires pour guider la prise de d cision th rapeutique. Chez les patients chez lesquels la SA s v re et la coronaropathie coexistent, le soulagement de la SA et la revascularisation peuvent parfois entra ner une am lioration clinique et h modynamique frappante (Tableau 283-2). tant donn que de nombreux patients atteints de SA calcique sont g s, une attention particuli re doit tre accord e l'ad quation des fonctions h patique, r nale et pulmonaire avant que la RVA ne soit recommand e. L' ge seul n'est pas une contre-indication la RVA pour la SA. Le taux de mortalit p riop ratoire d pend dans une large mesure de l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ' tat clinique et h modynamique pr op ratoire du patient. Les d cisions de traitement pour les patients atteints de SA qui ne pr sentent pas un faible risque op ratoire doivent tre prises par une quipe cardiaque multidisciplinaire compos e de repr sentants de la cardiologie g n rale, de la cardiologie interventionnelle, de l'imagerie, de la chirurgie cardiaque et d'autres sp cialit s connexes, au besoin, y compris la g riatrie. Le taux de survie 10 ans des patients adultes g s atteints de RVA est d'environ 60 %. Environ 30 % des valves bioproth tiques pr sentent une insuffisance valvulaire primaire en 10 ans, n cessitant un remplacement, et un pourcentage peu pr s gal de patients avec des proth ses m caniques d veloppent des complications h morragiques importantes la suite d'un traitement par des antagonistes de la vitamine K. L'ARV d'homogreffe est g n ralement r serv aux patients atteints d'endocardite de la valve aortique. La proc dure de Ross implique le remplacement de la valve aortique malade par la valve pulmonaire autologue et l'implantation d'une homogreffe en position pulmonaire native. Son utilisation a consid rablement diminu aux tats-Unis en raison de la complexit technique de la proc dure et de l'incidence de la dilatation tardive de la racine aortique postop ratoire et de l' chec de l'autogreffe avec AR. Il existe galement une faible incidence de st nose pulmonaire par homogreffes. Vmax 3 m/s -3,9 m/s Pmean 20 39 mmHg Grave AS Vmax 4 m/s Pmean 40 mmHg Avr (I) Avr (IIa) Avr (IIb) Vmax 5 m/s Pmean 60 mmHg faible risque chirurgical Vmax >0,3 m/s/a faible risque chirurgical Anormal ETT Asymptomatique (stade C) FEVG <50 % (stade C2) Autre chirurgie cardiaque Symptomatique (stade D1) FIGURE 283-2 Strat gie de prise en charge des patients atteints de st nose aortique. Une coronarographie pr op ratoire doit tre r alis e r guli rement en fonction de l' ge, des sympt mes et des facteurs de risque coronariens. Le cath t risme cardiaque et l'angiographie peuvent galement tre utiles en cas de divergence entre les r sultats cliniques et non invasifs. Les patients qui ne r pondent pas aux crit res d'intervention doivent tre surveill s p riodiquement avec un suivi clinique et chocardiographique. Les d signations de classe se r f rent la m thodologie de l'American College of Cardiology/American Heart Association pour les recommandations de traitement. Les recommandations de classe I doivent tre ex cut es ou sont indiqu es ; les recommandations de classe IIa sont consid r es comme raisonnables ex cuter ; les recommandations de classe IIb peuvent tre envisag es. Les stades font r f rence aux stades de progression de la maladie. Au stade A de la maladie, des facteurs de risque sont pr sents pour le d veloppement d'un dysfonctionnement valvulaire ; le stade B fait r f rence une maladie valvulaire asymptomatique progressive, l g re mod r e ; la maladie de stade C est de nature s v re mais cliniquement asymptomatique ; le stade C1 caract rise les patients asymptomatiques pr sentant une maladie valvulaire s v re mais une fonction ventriculaire compens e ; le stade C2 fait r f rence une maladie asymptomatique et s v re avec d compensation ventriculaire ; le stade D fait r f rence une maladie valvulaire s v re et symptomatique. Avec une st nose aortique, le stade D1 fait r f rence aux patients symptomatiques pr sentant une st nose aortique s v re et un gradient valvulaire lev (gradient moyen >40 mmHg) ; le stade D2 comprend les patients pr sentant une st nose aortique symptomatique, s v re, faible d bit et faible gradient et une fraction d' jection ventriculaire gauche basse ; et le stade D3 caract rise les patients pr sentant une st nose aortique symptomatique, s v re, faible d bit et faible gradient et une fraction d' jection ventriculaire gauche pr serv e (st nose aortique s v re paradoxale, faible d bit et faible gradient). AS, st nose aortique ; AVA ; r gion de la valve aortique ; avr, remplacement de la valve aortique par une approche chirurgicale ou transcath ter ; BP, pression art rielle ; DSE, chocardiographie de stress la dobutamine ; ETT, test sur tapis roulant d'exercice ; FEVG, fraction d' jection ventriculaire gauche ; P , gradient de pression moyen ; et V , vitesse maximale. (Adapt de RA Nishimura et al : 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol doi : 10.1016/j.jacc.2014.02.536, 2014, avec permission.) Cette proc dure est pr f rable l'op ration chez de nombreux enfants et jeunes adultes atteints de SA cong nitale non calcique (chap. 282). Il n'est pas couramment utilis comme traitement d finitif chez les adultes atteints de SA calcifiante s v re en raison d'un taux de rest nose tr s lev (80 % en 1 an) et du risque de complications proc durales, mais il a parfois t utilis avec succ s comme pont vers l'op ration chez les patients pr sentant un dysfonctionne |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ment grave du VG et un choc qui sont trop malades pour tol rer une intervention chirurgicale. Elle est r alis e en routine dans le cadre de la proc dure TAVR (voir ci-dessous). La TAVR pour le traitement de la SA a t r alis e chez plus de 50 000 patients adultes prohibitifs ou haut risque chirurgical dans le monde en utilisant l'un des deux syst mes disponibles, une valve expansible par ballonnet et une valve auto-expansible, qui int grent toutes deux une proth se p ricardique (Fig. 283-3). Plus de 250 centres am ricains proposent d sormais cette proc dure. La TAVR est le plus souvent r alis e par voie transf morale, bien que des voies trans-LV apicale, sous-clavi re, carotidienne et aortique ascendante aient t utilis es. La valvuloplastie par ballonnet aortique sous stimulation RV rapide est r alis e comme une premi re tape pour cr er un orifice de taille suffisante pour la proth se. Les taux de r ussite proc durale d passent 90 %. Parmi les patients g s atteints de SA s v re consid r s comme inop rables (c'est- -dire pr sentant un risque chirurgical prohibitif), les taux de survie 1 et 2 ans sont significativement plus lev s avec le TAVR qu'avec le traitement m dical (y compris le PABV) (Fig. 283-4). Les taux de survie un an et 2 ans sont essentiellement gaux pour les patients haut risque chirurgical trait s par TAVR ou avr chirurgical (SAVR) (Fig. 283-5). Le TAVR est associ un risque pr coce d'accident vasculaire c r bral et une incidence plus lev e de RA paravalvulaire postop ratoire, un facteur de risque de mortalit au cours des 2 prochaines ann es. Un bloc cardiaque post-proc dural n cessitant un traitement par stimulateur cardiaque permanent est observ significativement plus fr quemment avec la valve auto-expansible. Les caract ristiques de performance des vannes sont excellentes. Les r sultats globaux avec cette technologie transformatrice ont t tr s favorables et ont permis l'extension de la RVA des groupes de patients pr c demment consid r s risque lev ou prohibitif pour la chirurgie conventionnelle. N anmoins, certains patients ne sont pas candidats cette proc dure car leur profil de comorbidit , y compris une valuation de la fragilit , rendrait son entreprise inappropri e. L' quipe cardiaque est sp cifiquement charg e de prendre des d cisions difficiles de cette nature. L'utilisation de ces dispositifs pour le traitement des patients risque op ratoire interm diaire et pour ceux pr sentant une d t rioration structurelle des valves aortiques et mitrales bioproth tiques ( valve en valve ), comme alternative au remplacement de la valve r op ratoire, est en cours d' tude. FIGURE 283-3 Valves expansibles par ballonnet (A) et auto-expansibles (B) pour le remplacement de la valve aortique par transcath ter (TAVR). B, ballonnet gonfl ; N, c ne nasal ; V, valve. (Partie A, gracieuset d'Edwards Lifesciences, Irvine, CA ; avec permission. NovaFlex+ est une marque commerciale d'Edwards Lifesciences Corporation. Partie B, Medtronic, Inc. 2015. Valve aortique transcath ter CoreValve de Medtronic. CoreValve est une marque d pos e de Medtronic, Inc.) Hazard ratio, 0,56 (IC 95 %, 0,43-0,73) P<0,001 (Tableau 283-1) Les EI peuvent tre caus s par une valvulopathie primitive ou par une maladie primitive de la racine aortique. Maladie valvulaire primaire La maladie rhumatismale entra ne un paississement, une d formation et un raccourcissement des cuspides de la valve aortique, des changements qui emp chent leur ouverture correcte pendant la systole et leur fermeture pendant la diastole. Une origine rhumatismale est beaucoup moins fr quente chez les patients atteints d'AR isol e qui n'ont pas de valvulopathie mitrale rhumatismale associ e. Les patients atteints d'une maladie cong nitale BAV peuvent d velopper une AR pr dominante, D c s de toute cause, population en intention de traiter 68,0 Traitement standard 43,3 TAVR 0 10 20 30D c s de toute cause (%)40 50 60 Chirurgie TAVR Risque relatif, 0,90 (IC 95 %, 0,71-1,15) P = 0,41 Nombre de Sujets Risque FIGURE 283-4 R sultats vingt-quatre mois apr s le remplacement de la valve aortique par transcath ter (TAVR) pour les patients inop rables dans l'essai PARTNER I (cohorte B). IC intervalle de confiance. (Adapt de RR Makkar et al : N Engl J Med 366:1696, 2012 ; avec permission.) et environ 20% des patients auront besoin d'une chirurgie de la valve aortique entre 10 et 40 ans. Les fenestrations cong nitales de la valve aortique produisent occasionnellement une RA l g re. La st nose sous-aortique membranaire entra ne souvent un paississement et une cicatrisation des feuillets de la valve aortique avec EI secondaire. Le prolapsus d'une cuspide aortique, entra nant une AR chronique progressive, survient chez environ 15 % des patients pr sentant un d faut septal ventriculaire (chap. 282) mais peut galement survenir sous la forme d'un ph nom ne isol ou la suite d'une d g n resce |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nce myxomateuse parfois associ e une atteinte valvulaire mitrale et/ou tricuspide. La RA peut r sulter d'une endocardite infectieuse, qui peut se d velopper sur une valve pr c demment affect e par une maladie rhumatismale, une valve cong nitalement d form e ou sur une valve aortique normale, et peut entra ner la perforation ou l' rosion d'un ou plusieurs feuillets. Les feuillets de la valve aortique peuvent devenir cicatriciels et se r tracter au cours de la syphilis ou de la spondylarthrite ankylosante et contribuer davantage la RA qui d rive principalement de la maladie des racines associ e. Bien que la rupture traumatique ou l'avulsion d'une cuspide aortique soit une cause rare de RA aigu , elle repr sente la l sion grave la plus fr quente chez les patients survivant des l sions cardiaques non p n trantes. La coexistence d'une SA h modynamiquement significative avec une RA exclut g n ralement toutes les formes plus rares de RA, car elle survient presque exclusivement chez les patients atteints de RA rhumatismale ou cong nitale. Chez les patients atteints d'AR en raison d'une maladie valvulaire primaire, une dilatation de l'anneau aortique peut survenir de mani re secondaire et entra ner une aggravation de la r gurgitation. La maladie primaire de la racine aortique peut galement tre enti rement due une dilatation annulaire aortique marqu e, c'est- -dire une maladie de la racine aortique, sans implication primaire des feuillets valvulaires ; l' largissement de l'anneau aortique et la s paration des feuillets aortiques sont responsables de la RA (chap. 301). La d g n rescence m diane de l'aorte ascendante, qui peut ou non tre associ e d'autres manifestations du syndrome de Marfan ; la dilatation idiopathique de l'aorte ; l'ectasie annuloaortique ; l'ost ogen se imparfaite ; et l'hypertension chronique s v re peuvent toutes largir l'anneau aortique et conduire une RA progressive. Parfois, la RA est caus e par une dissection r trograde de l'aorte impliquant l'anneau aortique. La syphilis et la spondylarthrite ankylosante, qui peuvent toutes deux affecter les folioles aortiques, peuvent galement tre associ es une infiltration cellulaire et une cicatrisation des milieux de l'aorte thoracique, entra nant une dilatation aortique, la formation d'un an vrisme et une r gurgitation s v re. Dans la syphilis de l'aorte (chap. 206), maintenant une maladie tr s rare, l'implication de l'intima peut r tr cir l'ostie coronaire, qui son tour peut tre responsable d'une isch mie myocardique. Le volume total d'AVC ject par le VG (c'est- -dire la somme du volume effectif d'AVC et du volume de sang qui r gurgite dans le VG) est augment chez les patients atteints de RA. Chez les patients atteints d'AR s v re, le volume du d bit de r gurgitant peut tre gal au volume effectif de l'AVC. Contrairement la RM, dans laquelle une partie du volume de course BT est d livr e dans le LA basse pression, en RA, tout le volume de course BT est ject dans une zone haute pression, l'aorte. Une augmentation du volume VG en fin de diastole (augmentation de la pr charge) constitue la compensation h modynamique majeure de la RA. La dilatation et l'hypertrophie excentrique du VG permettent cette chambre d' jecter un volume de course plus important sans n cessiter d'augmentation du raccourcissement relatif de chaque myofibrille. Par cons quent, une EI s v re peut survenir avec un volume normal effectif de la course vers l'avant et une FEVG normale (volume total de la course [vers l'avant plus r gurgitant]/volume diastolique de fin), ainsi qu'une pression et un volume diastoliques de fin de VG lev s. Cependant, gr ce l'application de la loi de Laplace, la dilatation du VG augmente la tension systolique du VG n cessaire pour d velopper un niveau donn de pression systolique. La RA chronique est donc un tat dans lequel la pr charge et la postcharge BT sont toutes deux augment es. En fin de compte, ces mesures adaptatives chouent. mesure que la fonction VG se d t riore, le volume de la diastole terminale augmente davantage et le volume de la course avant et la FE diminuent. La d t rioration de la fonction du VG pr c de souvent le d veloppement des sympt mes. Un paississement consid rable de la paroi du VG se produit galement avec la RA chronique, et l'autopsie, le c ur de ces patients peut tre parmi les plus importants rencontr s, pesant parfois >1000 g. Le gradient de pression inverse de l'aorte la VG, qui entra ne le flux AR, diminue progressivement au cours de la diastole, ce qui explique la nature d crescendo du souffle diastolique. L' quilibrage entre les pressions aortique et LV 1535 peut se produire vers la fin de la diastole chez les patients atteints de RA s v re chronique, en particulier lorsque la fr quence cardiaque est lente. Chez les patients atteints de RA s v re aigu , le VG n'est pas pr par la charge volumique r gurgitante. L'observance VG est normale ou r duite, et les pre |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ssions diastoliques VG augmentent rapidement, parfois jusqu' des niveaux >40 mmHg. La pression LV peut d passer la pression LA vers la fin de la diastole, et ce gradient de pression invers ferme pr matur ment la valve mitrale. Chez les patients atteints d'AR chronique s v re, le CO avant efficace est g n ralement normal ou seulement l g rement r duit au repos, mais il ne parvient souvent pas augmenter ni se calmer pendant l'effort. Un signe pr coce de dysfonctionnement du VG est une r duction de la FE. Dans les stades avanc s, il peut y avoir une l vation consid rable des pressions LA, PA wedge, PA et RV et une baisse du CO avant au repos. Une isch mie myocardique peut survenir chez les patients atteints de RA, car les besoins en oxyg ne du myocarde sont lev s en raison de la dilatation du VG, de l'hypertrophie et de la tension systolique lev e du VG, et le d bit sanguin coronarien peut tre compromis. Une grande partie du flux sanguin coronarien se produit pendant la diastole, lorsque la pression art rielle est faible, r duisant ainsi la perfusion coronarienne ou la pression d'entra nement. Cette combinaison d'augmentation de la demande en oxyg ne et de r duction de l'offre peut provoquer une isch mie myocardique, en particulier du sous-endocarde, m me en l'absence de coronaropathie picardique. Environ les trois quarts des patients atteints d'AR valvulaire pur ou pr dominant sont des hommes ; les femmes pr dominent parmi les patients atteints d'AR valvulaire primaire qui ont une valvulopathie mitrale rhumatismale associ e. Des ant c dents compatibles avec une endocardite infectieuse peuvent parfois tre provoqu s chez des patients pr sentant une atteinte rhumatismale ou cong nitale de la valve aortique, et l'infection pr cipite souvent ou aggrave gravement les sympt mes pr existants. Chez les patients atteints d'AR s v re aigu , comme cela peut se produire dans une endocardite infectieuse, une dissection aortique ou un traumatisme, le VG ne peut pas se dilater suffisamment pour maintenir le volume de l'AVC, et la pression diastolique du VG augmente rapidement avec des l vations marqu es associ es des pressions cun iformes LA et PA. Un d me pulmonaire et/ou un choc cardiog nique peuvent se d velopper rapidement. La RA s v re chronique peut avoir une longue p riode de latence et les patients peuvent rester relativement asymptomatiques pendant 10 15 ans. Cependant, une prise de conscience inconfortable des battements du c ur, en particulier en position couch e, peut tre une plainte pr coce. La tachycardie sinusale, pendant l'effort ou avec motion, ou les contractions ventriculaires pr matur es peuvent produire des palpitations particuli rement inconfortables ainsi que des battements de t te. Ces plaintes peuvent persister pendant de nombreuses ann es avant le d veloppement d'une dyspn e d'effort, g n ralement le premier sympt me d'une diminution de la r serve cardiaque. La dyspn e est suivie d'une orthopn e, d'une dyspn e nocturne paroxystique et d'une diaphor se excessive. Des douleurs thoraciques angineuses, m me en l'absence de coronaropathie, peuvent survenir chez les patients atteints de RA s v re, m me chez les patients plus jeunes. La douleur angineuse peut se d velopper au repos ainsi que pendant l'effort. L'angine nocturne peut tre un sympt me particuli rement g nant, et elle peut tre accompagn e d'une diaphor se marqu e. Les pisodes angineux peuvent tre prolong s et ne r pondent souvent pas de mani re satisfaisante la nitroglyc rine sublinguale. L'accumulation syst mique de liquide, y compris l'h patom galie congestive et l' d me de la cheville, peut se d velopper tardivement au cours de la maladie. En cas de RA s v re chronique, les secousses de tout le corps et le mouvement de la t te avec chaque systole peuvent tre appr ci s, et la distension et l'effondrement brusques des grandes art res sont facilement visibles. L'examen doit tre orient vers la d tection des conditions pr disposant la RA, telles que la valve bicuspide, l'endocardite, le syndrome de Marfan et la spondylarthrite ankylosante. Pouls art riel Une augmentation rapide du pouls du marteau d'eau , qui s'effondre soudainement lorsque la pression art rielle chute rapidement la fin de la systole et de la diastole (pouls de Corrigan), et des pulsations capillaires, un rin age et un p lissement altern s de la peau la racine de l'ongle pendant que la pression est appliqu e la pointe de l'ongle (pouls de Quincke), sont caract ristiques de la RA s v re chronique. Un son de coup de pistolet en plein essor peut tre entendu sur les art res f morales (signe de Traube), et un murmure de va-et-vient (signe de Duroziez) est audible si l'art re f morale est l g rement comprim e avec un st thoscope. La pression du pouls art riel est largie la fois en raison de l'hypertension systolique et d'une baisse de la pression diastolique. La mesure de la pression diastolique art rielle avec |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | un sphygmomanom tre peut tre compliqu e par le fait que les sons systoliques sont fr quemment entendus avec le brassard compl tement d gonfl . Cependant, le niveau de pression du brassard au moment de l' touffement des sons de Korotkoff (phase IV) correspond g n ralement assez troitement la pression diastolique intra-art rielle r elle. Au fur et mesure que la maladie progresse et que la pression diastolique terminale VG augmente, la pression diastolique art rielle peut galement augmenter, car la pression diastolique aortique ne peut pas descendre en dessous de la pression diastolique terminale VG. Pour la m me raison, la RA aigu s v re peut galement ne s'accompagner que d'un l ger largissement de la pression du pouls. Ces patients sont invariablement tachycardes mesure que la fr quence cardiaque augmente pour tenter de pr server le CO. Palpation Chez les patients atteints de RA s v re chronique, l'impulsion du VG se soul ve et se d place lat ralement et de mani re inf rieure. L'expansion systolique et la r traction diastolique de l'apex sont pro minentes. Un frisson diastolique peut tre palpable le long de la bordure sternale gauche chez les individus poitrine mince, et un frisson systolique pro minent peut tre palpable dans l'encoche suprasternale et transmis vers le haut le long des art res carotides. Ce frisson systolique et le murmure qui l'accompagne ne signifient pas n cessairement la coexistence de la SA. Chez certains patients atteints de RA ou de SA et de RA combin es, le pouls art riel carotidien peut tre bisf rien, c'est- -dire avec deux ondes systoliques s par es par un creux (voir Fig. 267-2D). Auscultation Chez les patients atteints de RA s v re, le son de fermeture de la valve aortique (A2) est g n ralement absent. Un son d' jection systolique est audible chez les patients atteints de BAV, et parfois un S4 peut galement tre entendu. Le murmure de RA chronique est g n ralement un murmure diastolique aigu, soufflant et d crescendo, mieux entendu dans le troisi me espace intercostal le long de la bordure sternale gauche (voir Fig. 267-5B). Chez les patients atteints de RA l g re, ce murmure est bref, mais mesure que la gravit augmente, il devient g n ralement plus fort et plus long, voire holodiastolique. Lorsque le murmure est doux, il peut tre mieux entendu avec le diaphragme du st thoscope et avec le patient assis, pench en avant, et avec le souffle retenu en expiration forc e. Chez les patients chez lesquels la RA est caus e par une maladie valvulaire primitive, le murmure diastolique est g n ralement plus fort le long de la bordure sternale gauche que droite. Cependant, lorsque le murmure est mieux entendu le long de la bordure sternale droite, cela sugg re que la RA est caus e par une dilatation an vrismale de la racine aortique. Des roucoulements ou des murmures musicaux diastoliques sugg rent l' version d'une cuspide aortique vibrant dans le ruisseau r gurgitant. Un souffle d' jection mi-systolique est fr quemment audible dans la RA isol e. Il est g n ralement mieux entendu la base du c ur et se transmet le long des art res carotides. Ce murmure peut tre assez fort sans signifier une obstruction aortique. Un troisi me murmure parfois entendu chez les patients atteints de RA s v re est le murmure d'Austin Flint, un murmure diastolique doux, grave et grondant du milieu la fin. Il est probablement produit par le d placement diastolique du feuillet ant rieur de la valve mitrale par le flux AR et n'est pas associ une obstruction mitrale h modynamiquement significative. Les caract ristiques auscultatoires de la RA sont intensifi es par une prise en main intense et soutenue, ce qui augmente la r sistance vasculaire syst mique. En cas de RA aigu s v re, l' l vation de la pression diastolique terminale du VG peut entra ner une fermeture pr coce de la valve mitrale, une S1 molle, une pression puls e qui n'est pas particuli rement large et un souffle diastolique doux, court et pr coce de RA. EXAMEN DE LABORATOIRE ECG Chez les patients atteints de RA s v re chronique, les signes ECG d'hypertrophie du VG deviennent manifestes (chap. 268). De plus, ces patients pr sentent fr quemment une d pression du segment ST et une inversion de l'onde T dans les d rivations I, aVL, V5 et V6 ( souche LV ). La d viation de l'axe gauche et/ou l'allongement du QRS d notent une maladie myocardique diffuse, g n ralement associ e une fibrose in gale, et signifient g n ralement un mauvais pronostic. La taille du VG de l' chocardiogramme est augment e dans la RA chronique et la fonction systolique est normale ou m me supernormale jusqu' ce que la contractilit myocardique diminue, comme le signale une diminution de la FE ou une augmentation de la dimension systolique terminale. Un flottement diastolique rapide et haute fr quence du feuillet mitral ant rieur produit par l'impact du jet r gurgitant est une constatation caract ristique. L' chocardiogramme es |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t galement utile pour d terminer la cause de la RA, en d tectant la dilatation de l'anneau aortique et de la racine, la dissection aortique (voir Fig. 270e-5) ou la pathologie primaire des folioles. En cas de RA s v re, la largeur du jet central valu e par imagerie Doppler flux de couleur d passe 65 % de la voie d' coulement du BT, le volume de r gurgitation est 60 ml/battement, la fraction de r gurgitation est 50 %, et il y a une inversion du flux diastolique dans l'aorte thoracique descendante proximale. Le profil Doppler onde continue du jet AR montre un temps de d c l ration rapide chez les patients atteints de RA s v re aigu , en raison de l'augmentation rapide de la pression diastolique du VG. L' chocardiographie transthoracique de surveillance constitue la pierre angulaire du suivi longitudinal et permet la d tection pr coce des changements de taille et/ou de fonction du VG. Pour les patients chez lesquels l' chocardiographie transthoracique (ETT) est limit e par de mauvaises fen tres acoustiques ou une valuation semi-quantitative inad quate de la fonction VG ou de la s v rit de la r gurgitation, l'imagerie par r sonance magn tique cardiaque (IRM) peut tre r alis e. Cette modalit permet galement une valuation pr cise de la taille et du contour de l'aorte. L' chocardiographie trans sophagienne (TEE) peut galement fournir une valuation anatomique d taill e de la valve, de la racine et de certaines parties de l'aorte. Radiographie thoracique En RA s v re chronique, l'apex est d plac vers le bas et vers la gauche dans la projection frontale. Dans les projections obliques et lat rales ant rieures gauches, le VG se d place post rieurement et empi te sur la colonne vert brale. Lorsque la RA est caus e par une maladie primaire de la racine aortique, une dilatation an vrismale de l'aorte peut tre not e et l'aorte peut remplir l'espace r trosternal dans la vue lat rale. L' chocardiographie, l'IRM cardiaque et l'angiographie par tomodensitom trie thoracique sont plus sensibles que la radiographie thoracique pour la d tection de l'hypertrophie aortique radiculaire et ascendante. Cath t risme cardiaque et angiographie Si n cessaire, un cath t risme cardiaque droit et gauche avec aortographie de contraste peut confirmer l'ampleur de la r gurgitation et l' tat de la fonction du VG. L'angiographie coronarienne est r alis e syst matiquement chez les patients appropri s avant la chirurgie. R GURGITATION AORTIQUE AIGU (FIGURE 283-6) Les patients atteints d'AR s v re aigu peuvent r pondre aux diur tiques intraveineux et aux vasodilatateurs (tels que le nitroprussiate de sodium), mais la stabilisation est g n ralement de courte dur e et l'op ration est indiqu e de toute urgence. La contre-pulsation intra-aortique par ballonnet est contre-indiqu e. Il est galement pr f rable d' viter les b ta-bloquants afin de ne pas r duire davantage le CO ou ralentir la fr quence cardiaque, permettant ainsi plus de temps pour le remplissage diastolique du VG. La chirurgie est le traitement de choix et est g n ralement n cessaire dans les 24 heures suivant le diagnostic. Les sympt mes pr coces de la dyspn e et de l'intol rance l'effort r pondent au traitement par diur tiques ; les vasodilatateurs (inhibiteurs de l'ECA, inhibiteurs calciques de la dihydropyridine ou hydralazine) peuvent galement tre utiles. La chirurgie peut ensuite tre effectu e dans un cadre plus contr l . L'utilisation de vasodilatateurs pour prolonger la phase compens e de la RA chronique s v re avant l'apparition des sympt mes ou le d veloppement d'un dysfonctionnement du VG est plus controvers e et moins bien tablie. La pression art rielle systolique doit tre contr l e (objectif <140 mmHg) chez les patients atteints de RA chronique, et les vasodilatateurs sont un excellent premier choix en tant qu'agents antihypertenseurs. Il est souvent difficile d'obtenir un contr le ad quat en raison de l'augmentation du volume de la course qui accompagne la RA s v re. Les arythmies cardiaques et les infections syst miques sont mal tol r es chez les patients atteints de RA s v re et doivent tre trait es rapidement et vigoureusement. Bien que la nitroglyc rine et les nitrates action prolong e ne soient pas aussi utiles pour soulager la douleur angineuse que chez les patients atteints de cardiopathie isch mique, ils m ritent un essai. Patients avec V na contracta >0,6 cm (stade B) Inversion du flux aortique holodiastolique V na contracta 0,6 cm V na contracta >0,6 cm ERO 0,3 cm2 ERO <0,3 cm2 dilatation VG 0,3 cm. FIGURE 283-6 Prise en charge des patients pr sentant une r gurgitation aortique. Voir la l gende de la Fig. 283-2 pour une explication des recommandations de traitement (Classe I, IIa et IIb) et des stades de la maladie (B, C1, C2, D). Une coronarographie pr op ratoire doit tre r alis e r guli rement en fonction de l' ge, des sympt mes et des facteurs de risque coronariens. Le cath t risme cardiaque et |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | l'angiographie peuvent galement tre utiles en cas de divergence entre les r sultats cliniques et non invasifs. Les patients qui ne r pondent pas aux crit res d'intervention doivent tre surveill s p riodiquement avec un suivi clinique et chocardiographique. AR, r gurgitation aortique ; AVR, remplacement de la valve aortique (la r paration de la valve peut tre appropri e chez certains patients) ; ERO, orifice de r gurgitation efficace ; LV, ventriculaire gauche ; LVEDD, dimension ventriculaire gauche de l'extr mit diastolique ; FEVG, fraction d' jection ventriculaire gauche ; LVESD, dimension ventriculaire gauche de l'extr mit systolique ; RF, fraction de r gurgitation ; RVol, volume de r gurgitation. (Adapt de RA Nishimura et al : 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol doi : 10.1016/j.jacc.2014.02.536, 2014, avec permission.) l'aortite syphilitique doit recevoir un traitement complet par p nicilline (Chap. 206). Les b ta-bloquants et le losartan, un inhibiteur des r cepteurs de l'angiotensine, peuvent tre utiles pour retarder le taux d'hypertrophie des racines aortiques chez les jeunes patients atteints du syndrome de Marfan et de dilatation des racines aortiques. Les premiers rapports sur l'efficacit du losartan chez les patients atteints du syndrome de Marfan ont conduit son utilisation dans d'autres populations de patients, y compris ceux atteints de BAV et d'aortopathie. L'utilisation de b ta-bloquants chez les patients atteints de RA valvulaire a d j t jug e relativement contre-indiqu e en raison des pr occupations selon lesquelles le ralentissement de la fr quence cardiaque qui en r sulterait laisserait plus de temps pour la r gurgitation diastolique. Des rapports d'observation plus r cents, cependant, sugg rent que les b ta-bloquants peuvent apporter un avantage fonctionnel chez les patients atteints de RA chronique. Les b ta-bloquants peuvent parfois entra ner une baisse progressive de la pression art rielle chez les patients atteints de RA chronique et d'hypertension. Les patients atteints de RA s v re, en particulier ceux pr sentant une aortopathie associ e, doivent viter les exercices isom triques. Pour d cider de l'opportunit et du moment appropri du traitement chirurgical, deux points doivent tre gard s l'esprit : (1) les patients atteints de RA s v re chronique ne deviennent g n ralement symptomatiques qu'apr s le d veloppement d'un dysfonctionnement myocardique ; et (2) lorsqu'il est retard trop longtemps (d fini comme >1 an compter de l'apparition des sympt mes ou d'un dysfonctionnement du VG), le traitement chirurgical ne r tablit souvent pas la fonction VG normale. Par cons quent, chez les patients atteints d'AR s v re chronique, un suivi clinique attentif et des tests non invasifs avec chocardiographie des intervalles d'environ 6 12 mois sont n cessaires si l'op ration doit tre entreprise au moment optimal, c'est- -dire apr s le d but du dysfonctionnement du VG mais avant le d veloppement de sympt mes s v res. Les tests d'exercice peuvent tre utiles pour valuer la tol rance l'effort de mani re plus objective. L'op ration peut tre diff r e tant que le patient reste asymptomatique et conserve une fonction VG normale sans dilatation s v re de la chambre. La RVA est indiqu e pour le traitement de la RA s v re chez les patients symptomatiques, quelle que soit la fonction du VG. En g n ral, l'op ration doit tre r alis e chez des patients asymptomatiques pr sentant une AR s v re et un dysfonctionnement progressif du VG d fini par une FEVG <50 %, une dimension systolique terminale du VG >50 mm ou une dimension diastolique du VG >65 mm. Des dimensions plus petites peuvent tre des seuils appropri s chez les individus de plus petite taille. Les patients atteints d'AR s v re sans indication d'op ration doivent tre suivis par un examen clinique et chocardiographique tous les 6 12 mois. FIGURE 283-7 Reconstruction de la racine aortique pargnant les valves (proc dure David). (De P Steltzer et al [eds] : Valvular Heart Disease : A Companion to Braunwald's Heart Disease, 3rd ed, Fig 12-27, p. 200.) Les options chirurgicales pour la prise en charge de la valvule aortique et de la maladie des racines ont consid rablement augment au cours de la derni re d cennie. Une RVA avec une proth se m canique ou tissulaire appropri e est g n ralement n cessaire chez les patients atteints de RA rhumatismale et chez de nombreux patients pr sentant d'autres formes de r gurgitation. Rarement, lorsqu'un feuillet a t perfor lors d'une endocardite infectieuse ou arrach de ses attaches l'anneau aortique par un traumatisme thoracique, une r paration chirurgicale primaire peut tre possible. Lorsque la RA est due une dilatation an vrysmale de la racine ou de l'aorte ascendante proximale plut t qu' une atteinte valvulaire primaire, il peut tre possible de r duire ou d' liminer la r gurgitation en r tr c |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | issant l'anneau ou en excisant une partie de la racine aortique sans remplacer la valve. La reconstruction lective de la racine aortique pargnant la valve implique g n ralement la r implantation de la valve dans une greffe profil e avec rattachement des boutons de l'art re coronaire sur le c t de la greffe et est mieux entreprise dans des centres chirurgicaux sp cialis s (Fig. 283-7). La remise en suspension des feuillets valvulaires aortiques natifs est possible chez environ 50 % des patients atteints de RA aigu dans le cadre d'une dissection aortique de type A. Dans d'autres conditions, cependant, la r gurgitation ne peut tre efficacement limin e qu'en rempla ant la valve aortique, l'aorte ascendante dilat e ou an vrismale responsable de la r gurgitation, et en implantant un conduit composite valvule-greffe. Cette proc dure formidable comporte un risque plus lev que le RVA isol . Comme chez les patients pr sentant d'autres anomalies valvulaires, le risque op ratoire et le taux de mortalit tardive d pendent largement du stade de la maladie et de la fonction myocardique au moment de l'op ration. Le taux global de mortalit op ratoire pour la RVA isol e (r alis e pour la SA ou la RA, ou les deux) est d'environ 2 % (tableau 283-2). Cependant, les patients atteints de RA, d'une hypertrophie cardiaque marqu e et d'un dysfonctionnement prolong du VG connaissent un taux de mortalit op ratoire d'environ 10 % et un taux de mortalit tardive d'environ 5 % par an en raison d'une d faillance du VG malgr une op ration techniquement satisfaisante. N anmoins, en raison du tr s mauvais pronostic avec la prise en charge m dicale, m me les patients pr sentant une insuffisance systolique du VG doivent tre envisag s pour l'op ration. Les patients atteints d'AR s v re aigu n cessitent un traitement chirurgical rapide, ce qui peut sauver des vies. Maladie valvulaire mitrale Patrick T. O Gara, Joseph Loscalzo Le r le de l'examen physique dans l' valuation des patients atteints de cardiopathie valvulaire est galement pris en compte dans CHAPS. 51e et 267 ; de l' lectrocardiographie (ECG) au chapitre 268 ; de l' chocardiographie et d'autres techniques d'imagerie non invasives au chapitre 270e ; et du cath t risme et de l'angiographie cardiaques 284 au chapitre 272. Le rhumatisme articulaire aigu est la principale cause de st nose mitrale (SEP) (Tableau 284-1). D'autres tiologies moins courantes d'obstruction de l'influx ventriculaire gauche comprennent la st nose de la valve mitrale cong nitale, le cor triatriatum, la calcification annulaire mitrale avec extension sur les folioles, le lupus ryth mateux diss min , la polyarthrite rhumato de, le myxome auriculaire gauche et l'endocardite infectieuse avec de grandes v g tation. La SEP pure ou pr dominante survient chez environ 40 % de tous les patients atteints de cardiopathie rhumatismale et ayant des ant c dents de fi vre rhumatismale (chap. 381). Chez d'autres patients atteints de cardiopathie rhumatismale, des degr s moindres de SEP peuvent accompagner la r gurgitation mitrale (RM) et la valvulopathie aortique. Avec la r duction de l'incidence de la fi vre rhumatismale aigu , en particulier dans les climats temp r s et les pays d velopp s, l'incidence de la SEP a consid rablement diminu au cours des derni res d cennies. Cependant, il reste un probl me majeur dans les pays en d veloppement, en particulier dans les climats tropicaux et semi-tropicaux. Dans la SEP rhumatismale, l'inflammation chronique entra ne un paississement diffus des feuillets valvulaires avec formation de tissus fibreux et/ou de d p ts calciques. Les commissures mitrales fusionnent, les cordes tendineuses fusionnent et se raccourcissent, les cuspides valvulaires deviennent rigides, et ces changements, leur tour, conduisent un r tr cissement au sommet de la valve en forme d'entonnoir ( poisson-bouche ). Bien que l'insulte initiale la valve mitrale soit rhumatismale, des changements ult rieurs peuvent tre exacerb s par un processus non sp cifique r sultant d'un traumatisme de la valve d des sch mas d' coulement modifi s. Calcification aortique St nose mitrale Fi vre rhumatismale Cong nitale Calcification mitrale annulaire s v re LED, PR R gurgitation mitrale Endocardite aigu Rupture du muscle papillaire (post-MI) Traumatisme Rupture de la corde/fl au foliole (MVP, IE) Myxomateux chronique (MVP) Fi vre rhumatismale Endocardite (gu rie) Calcification annulaire mitrale Cong nitale (fente, canal AV) HOCM avec SAM Isch mique (remodelage du VG) Cardiomyopathie dilat e Radiation Abr viations : AV, atrioventriculaire ; IE, endocardite infectieuse ; HOCM, cardiomyopathie obstructive hypertrophique ; VG, ventriculaire gauche ; IM, infarctus du myocarde ; MVP, prolapsus de la valve mitrale ; PR, polyarthrite rhumato de ; SAM, mouvement ant rieur systolique ; LED, lupus ryth mateux diss min . la valve mitrale st nos e immobilise les folioles et r tr ci |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t davantage l'orifice 1539. La formation de thrombus et l'embolisation art rielle peuvent provenir de la valve calcique elle-m me, mais chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA), les thrombus proviennent plus fr quemment de l'oreillette gauche dilat e (AL), en particulier de l'int rieur de l'appendice de l'AL. Chez l'adulte normal, la surface de l'orifice de la valve mitrale est de 4 6 cm2. En pr sence d'une obstruction importante, c'est- -dire lorsque la zone de l'orifice est r duite < ~2 cm2, le sang ne peut circuler du LA au ventricule gauche (LV) que s'il est propuls par un gradient de pression auriculo-ventriculaire gauche anormalement lev , la caract ristique h modynamique de la SEP Lorsque l'ouverture de la valve mitrale est r duite <1,5 cm2, appel e SEP s v re , une pression de LA de ~25 mmHg est n cessaire pour maintenir un d bit cardiaque (CO) normal. L' l vation pulmonaire veineuse et pulmonaire les pressions art rielles (PA) r duisent l'observance pulmonaire, contribuant la dyspn e d'effort. Les premiers pisodes de dyspn e sont g n ralement pr cipit s par des v nements cliniques qui augmentent le d bit sanguin travers l'orifice mitral, entra nant une l vation suppl mentaire de la pression du LA (voir ci-dessous). Pour valuer la gravit de l'obstruction h modynamique, il faut mesurer la fois le gradient de pression transvalvulaire et le d bit (Chap. 272). Ce dernier d pend non seulement du CO mais aussi de la fr quence cardiaque. Une augmentation de la fr quence cardiaque raccourcit la diastole proportionnellement plus que la systole et diminue le temps disponible pour l' coulement travers la valve mitrale. Par cons quent, un niveau donn de CO, la tachycardie, y compris celle associ e une FA rapide, augmente le gradient de pression transvalvulaire et augmente encore la pression de LA. Des consid rations similaires s'appliquent la physiopathologie de la st nose tricuspide. La pression diastolique VG et la fraction d' jection (FE) sont normales dans la SEP isol e. Dans la SEP et le rythme sinusal, les pressions de coin lev es de LA et de PA pr sentent un sch ma de contraction auriculaire pro minent (une onde) et une diminution progressive de la pression apr s l'onde v et l'ouverture de la valve mitrale (descente y). Dans la SEP s v re et chaque fois que la r sistance vasculaire pulmonaire est significativement augment e, la pression art rielle (PAP) est lev e au repos et augmente davantage pendant l'exercice, provoquant souvent des l vations secondaires de la pression et du volume diastoliques terminaux du ventricule droit (RV). D bit cardiaque Chez les patients atteints de SEP s v re (orifice de la valve mitrale 1-1,5 cm2), le CO est normal ou presque au repos, mais augmente de mani re inf rieure la normale pendant l'effort. Chez les patients atteints de SEP tr s s v re (surface de la valve <1 cm2), en particulier ceux chez qui la r sistance vasculaire pulmonaire est nettement lev e, le CO est inf rieur la normale au repos et peut ne pas augmenter ou m me diminuer pendant l'activit . Hypertension pulmonaire Les caract ristiques cliniques et h modynamiques de la SEP sont influenc es de mani re importante par le niveau de la PAP. L'hypertension pulmonaire r sulte de : (1) la transmission passive vers l'arri re de la pression d'AL lev e ; (2) la constriction art riolaire pulmonaire (la soi-disant deuxi me st nose ), qui est probablement d clench e par l'AL et l'hypertension veineuse pulmonaire (hypertension pulmonaire r active) ; l' d me interstitiel dans les parois des petits vaisseaux pulmonaires ; et au stade terminal, des changements oblit rants organiques dans le lit vasculaire pulmonaire. L'hypertension pulmonaire s v re entra ne une hypertrophie du rotavirus, une r gurgitation tricuspide secondaire (TR) et une r gurgitation pulmonaire (PR), ainsi qu'une insuffisance cardiaque droite. Dans les climats temp r s, la p riode de latence entre la crise initiale de cardiite rhumatismale (dans les circonstances de plus en plus rares dans lesquelles une histoire de l'un peut tre provoqu e) et le d veloppement de sympt mes dus la SEP est g n ralement d'environ deux d cennies ; la plupart des patients commencent souffrir d'invalidit dans la quatri me d cennie de la vie. Des tudes r alis es avant le d veloppement de la valvotomie mitrale ont r v l qu'une fois qu'un patient atteint de SEP devenait gravement symptomatique, la maladie voluait inexorablement vers la mort dans les 2 5 ans. Chez les patients dont les orifices mitraux sont assez grands pour accueillir un flux sanguin normal avec seulement de l g res l vations de la pression de LA, des l vations marqu es de cette pression conduisant la dyspn e et la toux peuvent tre pr cipit es par des changements soudains de la fr quence cardiaque, de l' tat du volume ou du CO, comme, par exemple, avec un effort intense, une excitation, de la fi vre, une an |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | mie s v re, une AF 1540 paroxystique et d'autres tachycardies, des rapports sexuels, une grossesse et une thyrotoxicose. Au fur et mesure que la SEP progresse, des degr s moindres de stress pr cipitent la dyspn e, le patient devient limit dans ses activit s quotidiennes et l'orthopn e et la dyspn e nocturne paroxystique se d veloppent. Le d veloppement d'une FA persistante marque souvent un tournant dans l' volution du patient et est g n ralement associ une acc l ration de la vitesse laquelle les sympt mes progressent. L'h moptysie (chap. 48) r sulte de la rupture des connexions veineuses pulmonaires-bronchiques secondaires l'hypertension veineuse pulmonaire. Elle survient le plus fr quemment chez les patients qui ont des pressions d'AL lev es sans r sistances vasculaires pulmonaires nettement lev es et est rarement mortelle. Les embolies pulmonaires r currentes (chap. 300), parfois accompagn es d'un infarctus, sont une cause importante de morbidit et de mortalit tard dans l' volution de la SEP. Les infections pulmonaires, c'est- -dire la bronchite, la bronchopneumonie et la pneumonie lobaire, compliquent g n ralement la SEP non trait e, en particulier pendant les mois d'hiver. Changements pulmonaires En plus des changements susmentionn s dans le lit vasculaire pulmonaire, un paississement fibreux des parois des alv oles et des capillaires pulmonaires se produit fr quemment dans la SEP. La capacit vitale, la capacit pulmonaire totale, la capacit respiratoire maximale et l'absorption d'oxyg ne par unit de ventilation sont r duites (Chap. 306e). L'observance pulmonaire diminue davantage mesure que la pression capillaire pulmonaire augmente pendant l'exercice. Thrombus et embolies Des thrombus peuvent se former dans l'oreillette gauche, en particulier dans les appendices auriculaires largis des patients atteints de SEP. L'embolisation syst mique, dont l'incidence est de 10 20 %, se produit plus fr quemment chez les patients atteints de FA, chez les patients g s de plus de 65 ans et chez ceux dont le CO est r duit. Cependant, l'embolisation syst mique peut tre la caract ristique de pr sentation chez les patients par ailleurs asymptomatiques atteints uniquement de SEP l g re. (Voir aussi Chaps. 51e et 267) Inspection et palpation Chez les patients atteints de SEP s v re, il peut y avoir une rougeur malaire avec un faci s pinc et bleu. Chez les patients pr sentant un rythme sinusal et une hypertension pulmonaire s v re ou une st nose tricuspide (TS) associ e, le pouls veineux jugulaire r v le des ondes a pro minentes dues une systole auriculaire droite vigoureuse. La pression art rielle syst mique est g n ralement normale ou l g rement basse. Un robinet de VR le long de la bordure sternale gauche signifie un VR agrandi. Un frisson diastolique peut rarement tre pr sent au niveau de l'apex cardiaque, le patient tant en position allong e lat rale gauche. Auscultation Le premier bruit cardiaque (S1) est g n ralement accentu dans les premiers stades de la maladie et l g rement retard . La composante pulmonaire du deuxi me son cardiaque (P2) est galement souvent accentu e par des pressions PA lev es, et les deux composantes du deuxi me son cardiaque (S2) sont troitement s par es. Le claquement d'ouverture (OS) de la valve mitrale est plus facilement audible l'expiration au niveau de l'apex cardiaque ou simplement m dial par rapport celui-ci. Ce son suit g n ralement le son de la fermeture de la valve aortique (A2) de 0,05 0,12 s. L'intervalle de temps entre A2 et la SG varie inversement avec la gravit de la SEP. La SG est suivie d'un murmure grave, grondant, diastolique, mieux entendu l'apex avec le patient dans le couch lat ral gauche position (voir Fig. 267-5) ; elle est accentu e par un exercice l ger (par exemple, quelques redressements assis rapides) effectu juste avant l'auscultation. En g n ral, la dur e de ce souffle est corr l e la gravit de la st nose chez les patients pr sentant un CO PR SERV . Chez les patients pr sentant un rythme sinusal, le murmure r appara t souvent ou devient plus fort pendant la systole auriculaire (accentuation pr systolique). Des murmures systoliques doux de grade I ou II/VI sont couramment entendus au sommet ou le long de la bordure sternale gauche chez les patients atteints de SEP pure et ne signifient pas n cessairement la pr sence de M. H patom galie, d'un d me de la cheville, d'une ascite et d'un panchement pleural, en particulier dans la cavit pleurale droite, peuvent survenir chez les patients atteints de SEP et d'insuffisance du RV. L sions associ es Avec une hypertension pulmonaire s v re, un souffle pansystolique produit par un TR fonctionnel peut tre audible le long de la bordure sternale gauche. Ce murmure est g n ralement plus fort pendant l'inspiration et diminue pendant l'expiration forc e (signe de Carvallo). Lorsque le CO est nettement r duit dans la SEP, les r sultats auscultatoires typi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ques, y compris le murmure grondant diastolique, peuvent ne pas tre d tectables (SEP silencieuse), mais ils peuvent r appara tre lorsque la compensation est r tablie. Le souffle Graham Steell de PR, un souffle aigu, diastolique, de d crescendo le long de la bordure sternale gauche, r sulte de la dilatation de l'anneau valvulaire pulmonaire et survient chez les patients atteints de valvulopathie mitrale et d'hypertension pulmonaire s v re. Ce murmure peut tre indiscernable du murmure plus commun produit par la r gurgitation aortique (RA), bien qu'il puisse augmenter en intensit avec l'inspiration et s'accompagne d'un P2 fort et souvent palpable. EXAMEN DE LABORATOIRE ECG Dans la SEP et le rythme sinusal, l'onde P sugg re g n ralement un largissement du LA (voir Fig. 268-8). Il peut devenir grand et culminer en plomb II et debout en plomb V1 lorsque l'hypertension pulmonaire s v re ou le TS complique la SEP et que l'hypertrophie de l'oreillette droite (AR) se produit. Le complexe QRS est g n ralement normal. Cependant, avec l'hypertension pulmonaire s v re, une d viation de l'axe droit et une hypertrophie du VR sont souvent pr sentes. L' chocardiographie transthoracique (ETT) avec flux de couleur et imagerie Doppler spectrale fournit des informations critiques, y compris des mesures de la vitesse d'entr e mitrale au cours du remplissage diastolique pr coce (onde E) et tardif (onde A chez les patients en rythme sinusal), des estimations du pic transvalvulaire et des gradients moyens et de la zone de l'orifice mitral, la pr sence et la gravit de toute RM associ e, l' tendue de la calcification et de la restriction des feuillets, le degr de distorsion de l'appareil sous-valvulaire et l'aptitude anatomique la valvotomie par ballonnet mitral percutan (valvuloplastie par ballonnet mitral percutan [PMBV] ; voir ci-dessous). En outre, la TTE fournit une valuation de la fonction LV et RV, de la taille des chambres, une estimation de la PAP bas e sur la vitesse du jet r gurgitant tricuspide, et une indication de la pr sence et de la gravit de toute l sion valvulaire associ e, telle que la st nose aortique et/ou la r gurgitation. L' chocardiographie trans sophagienne (TEE) fournit des images sup rieures et doit tre utilis e lorsque l'ETT est inad quate pour guider les d cisions de gestion. Le TEE est particuli rement indiqu pour exclure la pr sence de thrombus LA avant le PMBV. La performance de la TTE avec l'exercice pour valuer le gradient diastolique mitral moyen et les pressions PA peut tre tr s utile dans l' valuation des patients atteints de SEP en cas de divergence entre les r sultats cliniques et l'h modynamique au repos. Radiographie thoracique Les premiers changements sont le redressement de la bordure sup rieure gauche de la silhouette cardiaque, la pro minence des AP principales, la dilatation des veines pulmonaires du lobe sup rieur et le d placement post rieur de l' sophage par un LA largi. Les lignes Kerley B sont des lignes fines, denses, opaques et horizontales qui sont les plus pro minentes dans les champs pulmonaires inf rieurs et moyens et qui r sultent de la distension des septa interlobulaires et des lymphatiques avec d me lorsque la pression moyenne au repos d passe environ 20 mmHg. Comme pour la SEP, une RM significative peut galement tre associ e un souffle diastolique pro minent au sommet en raison d'une augmentation du flux de transmission ant rograde, mais chez les patients atteints de RM isol e, ce souffle diastolique commence l g rement plus tard que chez les patients atteints de SEP, et il existe souvent des signes vidents d'hypertrophie du VG. Un OS et une P2 accrue sont absents, et S1 est mou ou absent. Un souffle pansystolique apical d'intensit au moins de grade III/VI ainsi qu'un S3 sugg rent une MR significative De m me, le souffle apical moyen-diastolique associ une RA s v re (souffle d'Austin Flint) peut tre confondu avec la SEP mais peut en tre diff renci car il n'est pas intensifi en pr systole et devient plus doux avec l'administration de nitrite d'amyle ou d'autres vasodilatateurs art riels. La TS, qui survient rarement en l'absence de SEP, peut masquer de nombreuses caract ristiques cliniques de la SEP ou tre cliniquement silencieuse ; lorsqu'elle est pr sente, le souffle diastolique de la TS augmente avec l'inspiration et la descente y dans le pouls veineux jugulaire est retard e. L'anomalie septale auriculaire (chap. 282) peut tre confondue avec la SEP ; dans les deux cas, il existe souvent des signes cliniques, ECG et radiographiques thoraciques d'hypertrophie du rotavirus et d'accentuation de la vascularisation pulmonaire. Cependant, l'absence d' largissement de LA et de lignes Kerley B et la d monstration d'une division fixe de S2 avec un murmure mi-systolique de grade II ou III au niveau de la bordure sternale gauche moyenne sup rieure favorisent toutes les anomalies septales auriculaires par rapport MME Les anomali |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es septales auriculaires avec de grands shunts de gauche droite peuvent entra ner une TS fonctionnelle en raison du flux diastolique accru. Le myxome auriculaire gauche (chap. 289e) peut obstruer la vidange du LA, provoquant une dyspn e, un souffle diastolique et des changements h modynamiques ressemblant ceux de la SEP. Cependant, les patients atteints d'un myxome LA pr sentent souvent des caract ristiques sugg rant une maladie syst mique, telles qu'une perte de poids, de la fi vre, de l'an mie, des embolies syst miques et des concentrations s riques lev es d'IgG et d'interleukine 6 (IL-6). Les r sultats de l'auscultation peuvent changer consid rablement avec la position du corps. Le diagnostic peut tre tabli par la mise en vidence d'une masse caract ristique productrice d' cho dans le LA avec TTE. Le cath t risme cardiaque gauche et droit peut tre utile en cas de divergence entre les r sultats cliniques et non invasifs, y compris ceux des tests chocardiographiques TEE et exercice, le cas ch ant. Le cath t risme est utile pour valuer les l sions associ es, telles que la st nose aortique (SA) et la RA. Le cath t risme et l'angiographie coronarienne ne sont g n ralement pas n cessaires pour faciliter la prise de d cision concernant la chirurgie chez les patients de moins de 65 ans pr sentant des r sultats typiques d'obstruction mitrale s v re l'examen physique et l'ETT. Chez les hommes de plus de 40 ans, les femmes de plus de 45 ans et les patients plus jeunes pr sentant des facteurs de risque coronariens, en particulier ceux pr sentant des tests de stress non invasifs positifs pour l'isch mie myocardique, l'angiographie coronarienne est recommand e en pr op ratoire pour identifier les patients pr sentant des obstructions coronariennes critiques qui doivent tre contourn es au moment de l'op ration. L'angiographie coronarienne par tomodensitom trie (ACTC) (chap. 270e) est maintenant souvent utilis e pour d pister en pr op ratoire la pr sence d'une coronaropathie (coronaropathie) chez les patients atteints d'une valvulopathie de type 1541 et pr sentant une faible probabilit de coronaropathie avant le test. Le cath t risme et la ventriculographie gauche peuvent tre utiles chez les patients qui ont subi une VBPM ou une chirurgie ant rieure de la valvule mitrale pour la SEP et qui ont red velopp des sympt mes limitatifs, en particulier si des questions concernant la gravit de la ou des l sions valvulaires subsistent apr s une tude non invasive. (Fig. 284-1) La prophylaxie la p nicilline des infections streptocoques -h molytiques du groupe A (chap. 381) pour la pr vention secondaire de la fi vre rhumatismale est importante pour les patients risque atteints de SEP rhumatismale. Les recommandations pour la prophylaxie de l'endocardite infectieuse sont similaires celles des autres l sions valvulaires et sont limit es aux patients haut risque de complications de l'infection, y compris les patients ayant des ant c dents d'endocardite. Chez les patients symptomatiques, une certaine am lioration se produit g n ralement avec une restriction de l'apport en sodium et de petites doses de diur tiques oraux. Les b ta-bloquants, les inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques (par exemple, le v rapamil ou le diltiazem) et les glycosides digitaliques sont utiles pour ralentir la fr quence ventriculaire des patients atteints de FA. Le traitement par warfarine cibl sur un rapport international normalis (INR) de 2 3 doit tre administr ind finiment aux patients atteints de SEP qui ont une FA ou des ant c dents de thromboembolie. L'utilisation syst matique de la warfarine chez les patients en rythme sinusal avec hypertrophie du LA (dimension maximale SEP rhumatismale SEP tr s s v re MVA ~1 cm2 T 220 ms SEP s v re MVA ~1,5 cm2 T 150 ms SEP progressive MVA >1,5 cm2 T <150 ms Asymptomatique (stade C) Asymptomatique (stade C) Symptomatique (stade D) Symptomatique sans autre cause Classe I Classe IIa Classe IIb FIGURE 284-1 Prise en charge de la st nose mitrale rhumatismale. Voir la l gende de la Fig. 283-2 pour une explication des recommandations de traitement (classe I, IIa, IIb) et des stades de la maladie (C, D). Une coronarographie pr op ratoire doit tre r alis e r guli rement en fonction de l' ge, des sympt mes et des facteurs de risque coronariens. Le cath t risme cardiaque et l'angiographie peuvent galement tre utiles en cas de divergence entre les r sultats cliniques et non invasifs. AF, fibrillation auriculaire ; LA, oreillette gauche ; MR, r gurgitation mitrale ; MS, st nose mitrale ; MVA, r gion de la valve mitrale ; MVR, chirurgie de la valve mitrale (r paration ou remplacement) ; NYHA, New York Heart Association ; PCWP, pression capillaire pulmonaire en coin ; PMBC, commissurotomie par ballonnet mitral percutan ; et T , pression mi-temps. (Adapt de RA Nishimura et al : 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease. J Am |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Coll Cardiol doi : 10.1016/j.jacc.2014.02.536, 2014, avec permission.) 1542 >5,5 cm) avec ou sans contraste d' cho spontan est plus controvers e. Les nouveaux anticoagulants oraux ne sont pas approuv s pour une utilisation chez les patients atteints de valvulopathie significative. Si la FA est d'apparition relativement r cente chez un patient dont la SEP n'est pas suffisamment s v re pour justifier une VPM ou une commissurotomie chirurgicale, une r version au rythme sinusal pharmacologique ou par contre-choc lectrique est indiqu e. Habituellement, la cardioversion doit tre entreprise apr s que le patient a eu au moins 3 semaines cons cutives de traitement anticoagulant un INR th rapeutique. Si la cardioversion est indiqu e de mani re plus urgente, de l'h parine intraveineuse doit tre administr e et le traitement doit tre effectu pour exclure la pr sence de thrombus LA avant la proc dure. La conversion au rythme sinusal est rarement r ussie ou soutenue chez les patients atteints de SEP s v re, en particulier ceux chez lesquels l'AL est particuli rement largie ou chez lesquels la FA est pr sente depuis plus d'un an. Sauf contre-indication, la valvotomie mitrale est indiqu e chez les patients symptomatiques (classe fonctionnelle II IV de la New York Heart Association [NYHA]) atteints de SEP s v re isol e, dont l'orifice efficace (surface de la valve) est < ~1 cm2/m2 de surface corporelle, ou <1,5 cm2 chez les adultes de taille normale. La valvotomie mitrale peut tre r alis e par deux techniques : la PMBV et la valvotomie chirurgicale. Dans PMBV (Figs. 284-2 et 284-3), un cath ter est dirig dans le LA apr s la ponction transseptale, et un seul ballonnet est dirig travers la valve et gonfl dans l'orifice valvulaire. Les patients id aux ont des feuillets relativement souples avec peu ou pas de calcium commissural. De plus, les structures subvalvulaires ne doivent pas tre significativement marqu es ou paissies, et il ne doit pas y avoir de thrombus LA. Les r sultats court et long terme de cette proc dure chez les patients appropri s sont similaires ceux de la valvotomie chirurgicale, mais avec moins de morbidit et un taux de mortalit p ri-proc durale plus faible. Sans v nement FIGURE 284-2 Technique du ballonnet d'Inoue pour la valvotomie mitrale percutan e par ballonnet. A. Apr s la ponction transseptale, le cath ter ballonnet d gonfl est avanc travers le septum interauriculaire, puis travers la valve mitrale et dans le ventricule gauche. B D. Le ballonnet est gonfl pas pas l'int rieur de l'orifice mitral. Gradient mitral moyen 3 mmHg D bit cardiaque 3,8 L/min Surface de la valve mitrale 1,8 cm2 LV LA Gradient mitral moyen 15 mmHg D bit cardiaque 3 L/min Surface de la valve mitrale 0,6 cm2 40 20 0 LV LA FIGURE 284-3 Pression simultan e de l'oreillette gauche (AL) et du ventricule gauche (VG) avant et apr s une valvuloplastie par ballonnet mitral percutan (VBPM) chez un patient pr sentant une st nose mitrale s v re. |||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||ECG, electrocardiogram.|||UNTRANSLATED_CONTENT_END||| (Avec la permission de Raymond G. McKay, MD ; avec la permission.) la survie chez les patients plus jeunes (<45 ans) avec des valves souples est excellente, avec des taux allant jusqu' 80 90% sur 3 7 ans. Par cons quent, le VPMB est devenu la proc dure de choix pour ces patients lorsqu'il peut tre effectu par un op rateur qualifi dans un centre volume lev . L'ETET est utile pour identifier les patients pour la proc dure percutan e, et le TEE est effectu r guli rement pour exclure le thrombus LA et pour valuer le degr de RM au moment de la proc dure programm e. Un score ECHO a t d velopp pour aider guider la prise de d cision. Le score tient compte du degr d' paississement des folioles, de la calcification et de la mobilit , ainsi que de l'ampleur de l' paississement sous-valvulaire. Un score inf rieur pr dit une probabilit plus lev e de r ussite du VPM. Chez les patients chez lesquels le VPM n'est pas possible ou n'aboutit pas, ou chez de nombreux patients atteints de rest nose apr s une intervention chirurgicale pr c dente, une valvotomie ouverte par pontage cardiopulmonaire est n cessaire. En plus d'ouvrir les commissures valvulaires, il est important de desserrer toute fusion subvalvulaire des muscles papillaires et des cordes tendineuses ; d' liminer les grands d p ts de calcium, am liorant ainsi la fonction valvulaire ; et d' liminer les thrombus auriculaires. Le taux de mortalit p riop ratoire est d'environ2%. La valvotomie r ussie est d finie par une r duction de 50 % du gradient moyen de la valve mitrale et un doublement de la surface de la valve mitrale. Une valvotomie r ussie, qu'elle soit ballonnet ou chirurgicale, entra ne g n ralement une am lioration symptomatique et h modynamique frappante et prolonge la survie. Cependant, il n'existe aucune preuve que la proc dure am liore le pronostic des patients |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | pr sentant une d ficience fonctionnelle l g re ou nulle. Par cons quent, moins qu'une embolisation syst mique r currente ou une hypertension pulmonaire s v re ne se soit produite (pressions systoliques PA >50 mmHg au repos ou >60 mmHg avec exercice), la valvotomie n'est pas recommand e chez les patients enti rement asymptomatiques et/ou pr sentant une st nose l g re ou mod r e (surface de la valve mitrale >1,5 cm2). Lorsqu'il y a peu d'am lioration symptomatique apr s la valvotomie, il est probable que la proc dure ait t inefficace, qu'elle ait induit une RM ou qu'une maladie valvulaire ou myocardique associ e ait t pr sente. Environ la moiti de tous les patients subissant une valvotomie mitrale chirurgicale n cessitent une r op ration d'ici 10 ans. Chez la patiente enceinte atteinte de SEP, une valvotomie doit tre r alis e en cas de congestion pulmonaire malgr un traitement m dical intensif. Le PMBV est la strat gie pr f r e dans ce contexte et est effectu avec TEE et aucune ou une exposition minimale aux rayons X. Le remplacement de la valve mitrale (MVR) est n cessaire chez les patients atteints de SEP et de MR associ e significative, ceux chez qui la valve a t gravement d form e par un transcath ter pr c dent ou des donn es op ratoires sont pour les deux premiers trimestres de l'ann e civile 2013, au cours de laquelle 1004 sites ont signal un total de 135 666 proc dures. Les donn es sont disponibles aupr s de la Society of Thoracic Surgeons l'adresse http://www.sts.org/sites/default/files/documents/2013_3rdHarvestExecutiveSummary.pdf. Abr viations : CAB, pontage coronarien ; MVR, remplacement de la valve mitrale ; MVRp, r paration de la valve mitrale. manipulation, ou ceux chez qui le chirurgien ne trouve pas possible d'am liorer significativement la fonction valvulaire avec la valvotomie. Le MVR est maintenant effectu de mani re routini re avec la pr servation des attaches corde afin d'optimiser la r cup ration fonctionnelle du VG. Les taux de mortalit p riop ratoire avec MVR varient en fonction de l' ge, de la fonction VG, de la pr sence de coronaropathie et des comorbidit s associ es. Ils sont en moyenne de 5% dans l'ensemble mais sont plus faibles chez les patients jeunes et peuvent tre deux fois plus lev s chez les patients >65 ans pr sentant des comorbidit s significatives (Tableau 284-2). Parce qu'il y a aussi des complications long terme du remplacement de la valve, les patients chez qui l' valuation pr op ratoire sugg re la possibilit que la RVM puisse tre n cessaire ne doivent tre op r s que s'ils ont une SEP s v re - c'est- -dire une zone d'orifice 1,5 cm2 - et sont dans la classe III de la NYHA, c'est- -dire symptomatiques avec une activit ordinaire malgr un traitement m dical optimal. La survie globale 10 ans des survivants chirurgicaux est d'environ70 %. Le pronostic long terme est pire chez les patients >65 ans et ceux pr sentant un handicap marqu et une d pression marqu e du CO en pr op ratoire. L'hypertension pulmonaire et le dysfonctionnement du RV sont des facteurs de risque suppl mentaires de mauvais r sultat. La RM peut r sulter d'une anomalie ou d'un processus pathologique qui affecte l'un ou plusieurs des cinq composants fonctionnels de l'appareil valvulaire mitral (feuillets, anneau, cordes tendineuses, muscles papillaires et myocarde sous-jacent) (Tableau 284-1). La RM aigu peut survenir dans le cadre d'un infarctus aigu du myocarde (IM) avec rupture du muscle papillaire (chap. 295), la suite d'un traumatisme de la paroi thoracique contondante ou au cours d'une endocardite infectieuse. Avec l'IM aigu, le muscle papillaire post rom dial est impliqu beaucoup plus fr quemment que le muscle papillaire ant rolat ral en raison de son apport sanguin singulier. Une RM aigu transitoire peut survenir pendant les p riodes d'isch mie active et les pisodes d'angine de poitrine. La rupture des cordes tendineuses peut entra ner une RM aigu sur chronique chez les patients atteints de d g n rescence myxomateuse de l'appareil valvulaire. La RM chronique peut r sulter d'une maladie rhumatismale, d'un prolapsus de la valve mitrale (MVP), d'une calcification annulaire mitrale tendue, de malformations cong nitales de la valve, d'une cardiomyopathie obstructive hypertrophique (HOCM) et d'une cardiomyopathie dilat e (chap. 287). Une distinction doit galement tre tablie entre la RM primaire (d g n rative, organique), dans laquelle les folioles et/ou les cordes tendineuses sont principalement responsables d'une fonction valvulaire anormale, et la RM fonctionnelle (secondaire), dans laquelle les folioles et les cordes tendineuses sont structurellement normales mais la r gurgitation est caus e par un largissement annulaire, un d placement des muscles papillaires, une fixation des folioles ou leur combinaison. Le processus rhumatismal produit une rigidit , une d formation et une r traction des cuspides valvulaires et une fusion commissurale, |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ainsi qu'un raccourcissement, une contraction et une fusion des cordes tendineuses. Le MR associ au MVP et au HOCM est g n ralement de nature dynamique. La MR dans l'HOCM se produit la suite d'un d placement du muscle papillaire ant rieur et d'un mouvement ant rieur systolique de la valvule mitrale ant rieure dans le tractus d' coulement du VG r tr ci. La calcification annulaire est particuli rement fr quente chez les patients atteints d'insuffisance r nale avanc e et est fr quemment observ e chez les femmes de plus de 65 ans souffrant d'hypertension et de diab te. La RM peut se produire en tant qu'anomalie cong nitale (chap. 282), le plus souvent en tant que d faut des coussins endocardiaques 1543 (d fauts des coussins auriculo-ventriculaires). Une fente de la valvule mitrale ant rieure accompagne le d faut de la cloison auriculaire primale. La RM chronique est souvent secondaire l'isch mie et peut survenir la suite d'un remodelage ventriculaire, d'un d placement du muscle papillaire et d'une fixation des feuillets, ou avec une fibrose d'un muscle papillaire, chez les patients pr sentant un ou des IM gu ris et une cardiomyopathie isch mique. Des m canismes similaires de dilatation annulaire et de remodelage ventriculaire contribuent la RM qui se produit chez les patients atteints de formes non isch miques de cardiomyopathie dilat e une fois que la dimension termino-diastolique du VG atteint 6 cm. Ind pendamment de la cause, la RM chronique s v re est souvent progressive, car l' largissement de la LA exerce une tension sur le feuillet mitral post rieur, l' loignant de l'orifice mitral et aggravant ainsi le dysfonctionnement valvulaire. De m me, la dilatation du VG augmente la r gurgitation, ce qui, son tour, largit davantage le LA et le VG, entra nant un cercle vicieux ; d'o l'aphorisme, la r gurgitation mitrale engendre la r gurgitation mitrale . La r sistance la vidange du VG (postcharge du VG) est r duite chez les patients atteints de MR. En cons quence, le VG est d comprim en LA lors de l' jection, et avec la r duction de la taille du VG pendant la systole, il y a une baisse rapide de la tension du VG. La compensation initiale MR est une vidange BT plus compl te. Cependant, le volume du VG augmente progressivement avec le temps mesure que la s v rit de la r gurgitation augmente et que la fonction contractile du VG se d t riore. Cette augmentation du volume BT s'accompagne souvent d'une r duction du CO terme. L'observance VG est souvent augment e et, par cons quent, la pression diastolique VG n'augmente pas avant la fin du cours. Le volume r gurgitant varie directement avec la pression systolique VG et la taille de l'orifice r gurgitant ; ce dernier, son tour, est influenc par l' tendue de la dilatation annulaire VG et mitrale. Parce que la FE augmente dans la RM s v re en pr sence d'une fonction VG normale, m me une r duction modeste de ce param tre (<60 %) refl te un dysfonctionnement significatif. Au cours de la diastole pr coce, lorsque la LA distendue se vide, il y a une descente y particuli rement rapide en l'absence de la SEP qui l'accompagne. Un bref gradient de pression LA-LV diastolique pr coce (g n rant souvent un son de remplissage rapide [S3] et un murmure diastolique moyen d guis en SEP) peut se produire chez les patients atteints de RM pure et s v re en raison de l' coulement tr s rapide du sang travers un orifice mitral de taille normale. Des estimations semi-quantitatives de la fraction d' jection du VG (FEVG), du CO, de la pression systolique de l'AP, du volume de r gurgitation, de la fraction de r gurgitation (RF) et de la surface efficace de l'orifice de r gurgitation peuvent tre obtenues lors d'un examen chocardiographique Doppler minutieux. Ces mesures peuvent galement tre obtenues avec pr cision avec l'imagerie par r sonance magn tique cardiaque (CMR), bien que cette technologie ne soit pas largement disponible. Le cath t risme cardiaque gauche et droit avec ventriculographie de contraste est utilis moins fr quemment. La RM s v re et non isch mique est d finie par un volume r gurgitant 60 ml/battement, une RF 50 % et une surface d'orifice r gurgitant efficace 0,40 cm2. La RM isch mique s v re, cependant, est g n ralement associ e une surface d'orifice de r gurgitation efficace >0,2 cm2. Dans ce dernier cas, des degr s moindres de RM ont un poids pronostique relativement plus lev . Conformit LA En RM s v re aigu , le volume r gurgitant est d livr dans un LA de taille normale ayant une compliance normale ou r duite. En cons quence, les pressions de LA augmentent consid rablement pour toute augmentation du volume de LA. L'onde v dans le pouls de pression LA est g n ralement pro minente, les pressions veineuses LA et pulmonaires sont nettement lev es et l' d me pulmonaire est fr quent. En raison de l'augmentation rapide des pressions LA pendant la systole ventriculaire, le murmure de la RM aigu est pr coce et le d cresc |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | endo dans la configuration se termine bien avant S2, comme un reflet de la diminution progressive du gradient de pression LV-LA. La fonction systolique du VG dans la RM aigu peut tre normale, hyperdynamique ou r duite, selon le contexte clinique. Les patients atteints de RM s v re chronique, en revanche, d veloppent une hypertrophie marqu e de la LA et une observance accrue de la LA avec peu ou pas d'augmentation de la LA et des pressions veineuses pulmonaires pour toute augmentation du volume de la LA. La vague LA v est relativement moins pro minente. Le murmure de la RM chronique est classiquement holosystolique dans le timing et le plateau dans la configuration, comme un reflet du gradient de pression LV-LA presque constant. Ces patients se plaignent g n ralement d'une fatigue s v re et d'un puisement secondaire de 1544 un faible CO avant, alors que les sympt mes r sultant de la congestion pulmonaire sont moins importants au d but ; la FA est presque invariablement pr sente une fois que le LA se dilate de mani re significative. Les patients atteints de RM chronique l g re mod r e isol e sont g n ralement asymptomatiques. Cette forme de surcharge volumique BT est bien tol r e. La fatigue, la dyspn e d'effort et l'orthopn e sont les plaintes les plus importantes chez les patients atteints de SEP chronique s v re. Les palpitations sont fr quentes et peuvent signifier l'apparition de la FA. L'insuffisance cardiaque droite, avec une congestion h patique douloureuse, un d me de la cheville, des veines du cou distendues, une ascite et une TR secondaire, survient chez les patients atteints de RM qui ont une maladie vasculaire pulmonaire et une hypertension pulmonaire associ es. L' d me pulmonaire aigu est fr quent chez les patients atteints de MR aigu s v re. Chez les patients atteints de RM chronique s v re, la pression art rielle est g n ralement normale, bien que le pouls art riel carotidien puisse pr senter un coup aigu et de faible volume en raison du CO avant r duit. Un frisson systolique est souvent palpable l'apex cardiaque, le VG est hyperdynamique avec une impulsion systolique vive et une onde palpable de remplissage rapide (S3), et le battement de l'apex est souvent d plac lat ralement. Chez les patients atteints de RM aigu s v re, la pression art rielle peut tre r duite avec une pression pulsatoire troite, la pression veineuse jugulaire et les formes d'onde peuvent tre normales ou augment es et exag r es, l'impulsion apicale n'est pas d plac e et les signes de congestion pulmonaire sont importants. L'auscultation S1 est g n ralement absente, molle ou enfouie dans le murmure holosystolique du MR chronique et s v re. Chez les patients atteints de MR s v re, la valve aortique peut se fermer pr matur ment, entra nant une division large mais physiologique de S2. Une S3 grave survenant 0,12-0,17 s apr s le son de fermeture de la valve aortique, c'est- -dire la fin de la phase de remplissage rapide du VG, serait caus e par la tension soudaine des muscles papillaires, des cordes tendineuses et des valvules. Il peut tre suivi d'un bref murmure grondant et moyennement diastolique, m me en l'absence de SEP structurelle. Un quatri me son cardiaque est souvent audible chez les patients atteints de RM aigu s v re qui sont en rythme sinusal. Un murmure pr systolique n'est g n ralement pas entendu avec M. ISOL . Un souffle systolique d'intensit au moins de grade III/VI est la constatation auscultatoire la plus caract ristique chez les MR chroniques s v res. Il est g n ralement holosystolique (voir Fig. 267-5A), mais comme indiqu pr c demment, il est d crescendo et cesse la systole moyenne tardive chez les patients atteints de MR aigu s v re. Le souffle systolique de MR chronique est g n ralement le plus important au sommet et irradie vers l'aisselle. Cependant, chez les patients pr sentant une rupture des tendines des cordes ou une atteinte primaire du feuillet mitral post rieur avec prolapsus ou fl au, le jet r gurgitant est excentrique, dirig vers l'avant et frappe la paroi LA adjacente la racine aortique. Dans cette situation, le murmure systolique est transmis la base du c ur et peut donc tre confondu avec le murmure de la SA. Chez les patients pr sentant une rupture des cordes tendineuses, le souffle systolique peut avoir une qualit de roucoulement ou de mouette , tandis qu'un feuillet de fl aux peut produire un souffle de qualit musicale. Le murmure systolique de RM chronique non d au MVP est intensifi par un exercice isom trique (poign e) mais est r duit pendant la phase de d formation de la man uvre de Valsalva en raison de la diminution associ e de la pr charge du VG. EXAMEN DE LABORATOIRE ECG Chez les patients pr sentant un rythme sinusal, il existe des signes d'hypertrophie du LA, mais l'hypertrophie de la PR peut galement tre pr sente lorsque l'hypertension pulmonaire est importante et affecte la fonction du VR. La MR s v re chronique est |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | fr quemment associ e la FA. Chez de nombreux patients, il n'y a pas de preuve claire d'ECG d' largissement de l'un ou l'autre ventricule. Dans d'autres, les signes d'hypertrophie VG excentrique sont pr sents. L' chocardiogramme TTE est indiqu pour valuer le m canisme de la RM et sa s v rit h modynamique. La fonction VG peut tre valu e partir des volumes VG en fin de diastole et en fin de systole et de la FE. Des observations peuvent tre faites concernant la structure et la fonction des folioles, l'int grit de la corde, la taille de LA et de LV, la calcification annulaire et la fonction systolique de LV r gionale et globale. L'imagerie Doppler doit d montrer la largeur ou la surface du jet MR de flux color l'int rieur du LA, la dur e et l'intensit du signal Doppler onde continue, le contour du flux veineux pulmonaire, la vitesse d'entr e mitrale maximale pr coce et les mesures quantitatives du volume r gurgitant, de la RF et de la surface efficace de l'orifice r gurgitant. En outre, les PAP peuvent tre estim s partir de la vitesse du jet TR. La TTE est galement indiqu e pour suivre l' volution des patients atteints de RM chronique et pour fournir une valuation rapide de tout changement clinique. L' chocardiogramme chez les patients atteints de MVP est d crit dans la section suivante. Le TEE fournit plus de d tails anatomiques que le TTE (voir Fig. 270e-5). Les tests d'exercice avec TTE peuvent tre utiles pour valuer la capacit d'exercice ainsi que tout changement dynamique de la s v rit de la RM, des pressions systoliques de l'AP et de la fonction biventriculaire, pour les patients chez lesquels il existe un cart entre les r sultats cliniques et les r sultats des tests fonctionnels effectu s au repos. Radiographie thoracique Le LA et le LV sont les chambres dominantes chez le M. chronique tardif au cours de la maladie, le LA peut tre massivement agrandi et forme la bordure droite de la silhouette cardiaque. La congestion veineuse pulmonaire, l' d me interstitiel et les lignes Kerley B sont parfois not s. Une calcification marqu e des feuillets mitraux se produit fr quemment chez les patients atteints de la RM rhumatismale de longue date et la MME Calcification de l'anneau mitral peuvent tre visualis es, en particulier sur la vue lat rale de la poitrine. Les patients atteints de RM aigu s v re peuvent pr senter un d me pulmonaire asym trique si le jet r gurgitant est dirig principalement vers l'orifice d'une veine pulmonaire du lobe sup rieur. TRAITEMENT M DICAL (FIG. 284-4) La prise en charge de la MR chronique s v re d pend dans une certaine mesure de sa cause. La warfarine doit tre administr e une fois que la FA intervient avec un INR cible de 2 3. Les nouveaux anticoagulants oraux ne sont pas approuv s pour cette indication. La cardioversion doit tre envisag e en fonction du contexte clinique et de la taille du LA. Contrairement au contexte aigu, il n'existe pas de grandes tudes prospectives long terme pour justifier l'utilisation de vasodilatateurs pour le traitement de la RM chronique, isol e et s v re avec une fonction systolique VG pr serv e en l'absence d'hypertension syst mique. La gravit de la RM dans le cadre d'une cardiomyopathie dilat e isch mique ou non isch mique peut diminuer avec un traitement agressif de l'insuffisance cardiaque dirig par des lignes directrices, y compris l'utilisation de diur tiques, de b ta-bloquants, d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), de digitalique et de stimulation biventriculaire (th rapie de resynchronisation cardiaque [TRC]) en cas d'indication contraire. Les patients asymptomatiques pr sentant une RM s v re du rythme sinusal avec une taille LV et une fonction systolique normales doivent viter les formes isom triques d'exercice. Les patients atteints de RM aigu s v re n cessitent une stabilisation et une pr paration urgentes la chirurgie. Des diur tiques, des vasodilatateurs intraveineux (en particulier le nitroprussiate de sodium) et m me une contre-pulsation par ballonnet intra-aortique peuvent tre n cessaires chez les patients pr sentant une rupture des muscles papillaires post-MI ou d'autres formes de MR aigu s v re. Dans la s lection des patients atteints de RM s v re chronique, non isch mique, primaire ou organique pour un traitement chirurgical, le caract re souvent lentement progressif de la maladie doit tre mis en balance avec les risques imm diats et long terme associ s l'op ration. Ces risques sont significativement plus faibles pour la r paration primaire de la valve que pour le remplacement de la valve (Tableau 287-2). La r paration consiste g n ralement en une reconstruction de la valvule l'aide de diverses techniques de valvuloplastie et en l'insertion d'un anneau d'annuloplastie. La r paration pargne au patient les cons quences n fastes long terme du remplacement de la valve, y compris les complications thromboemboliques et h morragiques dans l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e cas de proth ses m caniques et la d faillance tardive de la valve n cessitant un remplacement r p t de la valve dans le cas de bioprosth ses. De plus, en pr servant l'int grit des muscles papillaires, de l'appareil subvalvulaire et des cordes tendineuses, la r paration mitrale et la valvuloplastie maintiennent la fonction du VG un degr relativement plus lev . Vena contracta 0,7 cm RVol 60 % cc RF 50 % ERO 0,4 cm2 dilatation VG (stade B) Vena contracta 0,7 cm RVol <60 cc RF <50 % ERO <0,4 cm2 FIGURE 284-4 Prise en charge de la r gurgitation mitrale. Voir la l gende de la Fig. 283-2 pour une explication des recommandations de traitement (classe I, IIa, IIb) et des stades de la maladie (B, C1, C2, D). Une coronarographie pr op ratoire doit tre r alis e r guli rement en fonction de l' ge, des sympt mes et des facteurs de risque coronariens. Le cath t risme cardiaque et l'angiographie peuvent galement tre utiles en cas de divergence entre les r sultats cliniques et non invasifs. AF, fibrillation auriculaire ; CAD, maladie coronarienne ; CRT, th rapie de resynchronisation cardiaque ; ERO, orifice r gurgitant efficace ; HF, insuffisance cardiaque ; LV, ventriculaire gauche ; LVEF, fraction d' jection ventriculaire gauche ; LVESD, dimension systolique terminale ventriculaire gauche ; MR, r gurgitation mitrale, MV, valve mitrale ; MVR, remplacement de la valve mitrale ; NYHA, New York Heart Association ; PASP, pression systolique de l'art re pulmonaire ; RF, fraction r gurgitante ; RVol, volume r gurgitant ; et Rx, th rapie. La r paration de la valve mitrale est pr f r e la RVM lorsque cela est possible. (Adapt de RA Nishimura et al : 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol doi : 10.1016/j.jacc.2014.02.536, 2014, avec permission.) Une intervention chirurgicale pour une RM s v re non isch mique chronique est indiqu e d s l'apparition des sympt mes, en particulier si la r paration de la valve est possible (Fig. 284-4). D'autres indications pour une prise en compte pr coce de la r paration de la valve mitrale comprennent la FA d'apparition r cente et l'hypertension pulmonaire d finie comme une pression art rielle systolique 50 mmHg au repos ou 60 mmHg avec de l'exercice. Le traitement chirurgical de la RM s v re non isch mique chronique est indiqu pour les patients asymptomatiques lorsque le dysfonctionnement du VG est progressif avec une FEVG inf rieure 60 % et/ou une dimension systolique terminale augmentant au-del de 40 mm. Ces recommandations agressives pour la chirurgie reposent sur les r sultats exceptionnels obtenus avec la r paration de la valvule mitrale, en particulier lorsqu'elles sont appliqu es des patients atteints d'une maladie myxomateuse telle que celle associ e au prolapsus ou au fl au. En effet, la r paration de la valvuloplastie primaire chez les patients de moins de 75 ans avec une fonction systolique VG normale et sans coronaropathie peut maintenant tre effectu e par des chirurgiens exp riment s avec un risque de mortalit p riop ratoire <1 %. Le risque d'AVC, cependant, est galement d'environ 1 %. La r paration est possible chez jusqu' 95 % des patients atteints d'une maladie myxomateuse op r e par un chirurgien haut volume dans un centre d'excellence de r f rence. La durabilit long terme est excellente ; l'incidence de la chirurgie r op ratoire en cas d' chec de la r paration primaire est d'environ1 % par an pendant les 10 premi res ann es apr s la chirurgie. Pour les patients atteints de FA, de chirurgie du labyrinthe gauche ou biatrial, ou de radiofr quence, l'isolement des veines pulmonaires est souvent effectu pour r duire le risque de FA postop ratoire r currente. La prise en charge chirurgicale des patients atteints de RM fonctionnelle et isch mique est plus compliqu e et implique le plus souvent une revascularisation coronarienne simultan e. La pratique chirurgicale actuelle comprend la r paration de l'annuloplastie avec un anneau rigide sous-dimensionn ou un remplacement de la valve pargnant la corde pour les patients pr sentant des degr s mod r s ou plus lev s de M. La r paration de la valve pour la RM isch mique est associ e des taux de mortalit p riop ratoire plus faibles mais des taux plus lev s de RM r currente au fil du temps. Chez les patients pr sentant une RM isch mique et une alt ration significative de la fonction systolique du VG (FE <30 %), le risque de chirurgie est plus lev , la r cup ration de la performance du VG est incompl te et la survie long terme est r duite. L'orientation vers une intervention chirurgicale doit tre individualis e et effectu e uniquement apr s des tentatives agressives avec un traitement m dical dirig par les lignes directrices et une TRC, lorsque cela est indiqu . La performance de routine de la r paration valvulaire chez les patients pr sentant une MR significative dans le cadre d'une cardiomyopathie dilat e s v re, fonct |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ionnelle et non isch mique n'a pas t d montr e pour am liorer la survie long terme par rapport un traitement m dical optimal. Les patients atteints de RM aigu s v re peuvent souvent tre stabilis s temporairement avec un traitement m dical appropri , mais une correction chirurgicale sera n cessaire de toute urgence en cas de rupture du muscle papillaire et en quelques jours quelques semaines dans la plupart des autres contextes. Lorsqu'un traitement chirurgical est envisag , un cath t risme cardiaque gauche et droit et une ventriculographie gauche peuvent tre utiles pour confirmer la pr sence d'une MR s v re chez les patients chez lesquels il existe un cart entre les r sultats cliniques et ceux de la TTE qui ne peuvent pas tre r solus avec le TEE ou le CMR. L'angiographie coronarienne identifie les patients qui n cessitent une revascularisation coronarienne concomitante. FIGURE 284-5 Clip utilis pour saisir les bords libres des folioles ant rieure et post rieure dans leurs sections m dianes lors de la r paration par transcath ter de patients s lectionn s pr sentant une r gurgitation mitrale. (Avec l'aimable autorisation d'Abbott Vascular. 2014 Abbott Laboratories. Tous droits r serv s. Une approche transcath ter pour le traitement de la RM organique ou fonctionnelle peut tre r alisable chez des patients s lectionn s avec une anatomie appropri e. Le r le appropri des techniques actuellement disponibles reste l' tude. Une approche implique le d ploiement d'une pince d livr e par ponction transseptale qui saisit les bords d'attaque des folioles mitrales dans leur partie m diane (p toncle ant rieur p toncle post rieur ou A2-P2 ; Fig. 284-5). La longueur et la largeur de l' cart entre ces bords d'attaque dictent l' ligibilit du patient. Le dispositif est disponible dans le commerce pour le traitement des patients risque chirurgical prohibitif atteints de RM s v re, d g n rative (organique) et fait l'objet d'une tude aux tats-Unis pour le traitement des patients pr sentant une insuffisance cardiaque symptomatique, une FEVG r duite et une RM fonctionnelle s v re malgr un traitement m dical dirig par les directives. Une deuxi me approche implique le d ploiement d'un dispositif l'int rieur du sinus coronaire qui peut tre ajust pour r duire sa circonf rence, diminuant ainsi secondairement la circonf rence de l'anneau mitral et la zone d'orifice efficace de la valve tout comme un anneau implant chirurgicalement. Les variations de la relation anatomique du sinus coronaire l'anneau mitral et l'art re coronaire circonflexe ont limit l'applicabilit de cette technique. Les tentatives de r duction de la dimension septale-lat rale d'un anneau dilat l'aide de cordons r glables plac s travers le VG dans un emplacement subvalvulaire ont galement t tudi es. Le MVP, galement appel syndrome du click-murmur systolique, syndrome de Barlow, syndrome de la valve souple et syndrome des folioles mitrales gonflantes, est un syndrome clinique relativement commun mais tr s variable r sultant de divers m canismes pathologiques de l'appareil valvulaire mitral. Parmi ceux-ci figurent le tissu foliaire mitral excessif ou redondant, couramment associ une d g n rescence myxomateuse et une forte augmentation des concentrations de certains glycosaminoglycanes. Chez la plupart des patients atteints de MVP, la cause est inconnue, mais chez certains, elle semble tre g n tiquement d termin e. Une r duction de la production de collag ne de type III a t incrimin e, et la microscopie lectronique a r v l une fragmentation des fibrilles de collag ne. Le MVP est une d couverte fr quente chez les patients atteints de troubles h r ditaires du tissu conjonctif, y compris le syndrome de Marfan (chap. 427), l'ost ogen se imparfaite et le syndrome d'Ehlers-Danlos. Le MVP peut tre associ des d formations du squelette thoracique similaires mais moins graves que celles du syndrome de Marfan, telles qu'un palais arqu et des alt rations de la poitrine et de la colonne thoracique, y compris le syndrome dit du dos droit. Chez la plupart des patients atteints de MVP, la d g n rescence myxomateuse est confin e la valve mitrale, bien que les valves tricuspide et aortique puissent galement tre affect es. Le feuillet mitral post rieur est g n ralement plus affect que l'ant rieur, et l'anneau de la valve mitrale est souvent dilat . Chez de nombreux patients, des cordes tendineuses allong es, redondantes ou rompues provoquent ou contribuent la r gurgitation. La MVP peut galement survenir rarement la suite d'un rhumatisme articulaire aigu, dans une cardiopathie isch mique et dans diverses cardiomyopathies, ainsi que chez 20 % des patients pr sentant une anomalie septale auriculaire de l'ostium secundum. Le MVP peut entra ner un stress excessif sur les muscles papillaires, ce qui, son tour, entra ne un dysfonctionnement et une isch mie des muscles papillaires et du myoc |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | arde ventriculaire sous-jacent. La rupture des cordes tendineuses et la dilatation et la calcification annulaires progressives contribuent la r gurgitation valvulaire, qui exerce ensuite plus de stress sur l'appareil valvulaire mitral malade, cr ant ainsi un cercle vicieux. Les modifications de l'ECG (voir ci-dessous) et les arythmies ventriculaires d crites chez certains patients atteints de MVP semblent r sulter d'un dysfonctionnement ventriculaire r gional li l'augmentation du stress exerc sur les muscles papillaires. Le MVP est plus fr quent chez les femmes et survient le plus souvent entre 15 et 30 ans ; l' volution clinique est le plus souvent b nigne. Le MVP peut galement tre observ chez les patients plus g s (>50 ans), souvent des hommes, chez qui la RM est souvent plus s v re et n cessite un traitement chirurgical. Il y a une incidence familiale accrue chez certains patients, ce qui sugg re une forme autosomique dominante d'h r dit avec une p n trance incompl te. Le MVP varie dans son expression clinique, allant d'un simple clic et murmure systolique avec un l ger prolapsus du feuillet post rieur une RM s v re due une rupture de la corde et un fl au du feuillet. Le degr de modification myxomateuse des feuillets peut galement varier consid rablement. Chez de nombreux patients, la maladie progresse au fil des ans ou des d cennies ; chez d'autres, elle s'aggrave rapidement la suite d'une rupture de la corde ou d'une endocardite. La plupart des patients sont asymptomatiques et le restent toute leur vie. Cependant, en Am rique du Nord, le MVP est maintenant la cause la plus fr quente de RM s v re isol e n cessitant un traitement chirurgical. Des arythmies, le plus souvent des contractions pr matur es ventriculaires et des tachycardies supraventriculaires et ventriculaires paroxystiques, ainsi que la FA, ont t rapport es et peuvent provoquer des palpitations, des tourdissements et des syncopes. La mort subite est une complication tr s rare et survient le plus souvent chez les patients pr sentant une RM s v re et une fonction systolique VG d prim e. Il peut y avoir un risque excessif de mort subite chez les patients avec une notice de fl aux. De nombreux patients ont des douleurs thoraciques difficiles valuer ; elles sont souvent substernales, prolong es et non li es l'effort, mais peuvent rarement ressembler l'angine de poitrine. Des attaques isch miques c r brales transitoires secondaires une embolie de la valve mitrale en raison d'une perturbation endoth liale ont t rapport es. Une endocardite infectieuse peut survenir chez les patients pr sentant une RM et/ou un paississement des tracts. Auscultation Une constatation fr quente est le clic systolique moyen ou tardif (non projet ), qui se produit 0,14 s ou plus apr s S1 et qui serait g n r par la tension soudaine des cordes tendineuses allong es ou par le prolapsus du feuillet mitral lorsqu'il atteint son excursion maximale. Les clics systoliques peuvent tre multiples et peuvent tre suivis d'un murmure crescendo-decrescendo systolique aigu et tardif, qui est parfois coqueluche ou klaxon et qui est mieux entendu au sommet. Le clic et le murmure se produisent plus t t en position debout, pendant la phase de d formation de la man uvre de Valsalva, et avec toute intervention qui diminue le volume du VG, exag rant la propension au prolapsus des folioles mitrales. Inversement, les exercices d'accroupissement et isom triques, qui augmentent le volume LV, diminuent le MVP ; le complexe click-murmur est retard , s' loigne de S1, et peut m me dispara tre. Certains patients ont un clic mi-systolique sans un murmure ; d'autres ont un murmure sans un clic. D'autres encore ont les deux sons des moments diff rents. L'ECG est le plus souvent normal, mais peut pr senter des ondes T biphasiques ou invers es dans les d rivations II, III et aVF, et parfois des battements pr matur s supraventriculaires ou ventriculaires. La TTE est particuli rement efficace pour identifier la position anormale et le prolapsus des feuillets de la valve mitrale. Une d finition chocardiographique utile de la MVP est le d placement systolique (dans la vue parasternale de l'axe long) des feuillets de la valve mitrale d'au moins 2 mm dans le LA sup rieur au plan de l'anneau mitral. L'imagerie Doppler flux de couleurs et ondes continues est utile pour valuer la RM associ e et fournir des estimations semi-quantitatives de la gravit . La l sion par jet de la RM due la MVP est le plus souvent excentrique, et l' valuation de la RF et de la zone de l'orifice de r gurgitation efficace peut tre difficile. Le TEE est indiqu lorsque des informations plus pr cises sont n cessaires et est effectu r guli rement pour des conseils perop ratoires pour la r paration de la valve. La ventriculographie gauche invasive est rarement n cessaire mais peut galement pr senter un prolapsus de la valvule post rieure et parfois des deux valvules mit |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rales. La prophylaxie de l'endocardite infectieuse est indiqu e uniquement pour les patients ayant des ant c dents d'endocardite. Les b ta-bloquants soulagent parfois les douleurs thoraciques et contr lent les palpitations. Si le patient est symptomatique d'une RM s v re, une r paration de la valve mitrale (ou, rarement, un remplacement de la corde) est indiqu e (Fig. 284-4). Des antiagr gants plaquettaires, tels que l'aspirine, doivent tre administr s aux patients pr sentant des accidents isch miques transitoires, et si ceux-ci ne sont pas efficaces, la warfarine doit tre envisag e. La warfarine est galement indiqu e une fois que la FA intervient. Maladie tricuspide et valvulaire pulmonaire Patrick T. O Gara, Joseph Loscalzo ST NOSE TRICUSPIDE LA ST NOSE TRICUSPIDE (TS), qui est beaucoup moins r pandue que la st nose mitrale 285 (MS) en Am rique du Nord et en Europe occidentale, est g n ralement d'origine rhumatismale et est plus fr quente chez les femmes que chez les hommes (Tableau 285-1). Elle ne se produit pas en tant que l sion isol e et est g n ralement associ e la SEP. Une TS significative sur le plan h modynamique survient chez 5 10 % des patients atteints de SEP s v re ; la TS rhumatismale est g n ralement associ e un certain degr de r gurgitation tricuspide (TR). Les causes non rhumatismales de TS sont rares. Un gradient de pression diastolique entre l'oreillette droite (AR) et le ventricule droit (VR) d finit la TS. Il est augment lorsque le flux sanguin transvalvulaire augmente pendant l'inspiration et diminue pendant l'expiration. Un gradient de pression diastolique moyen de 4 mmHg est g n ralement suffisant pour lever la pression moyenne de la PR des niveaux entra nant une congestion veineuse syst mique. moins que l'apport en sodium n'ait t restreint et que des diur tiques n'aient t administr s, cette congestion veineuse est associ e une h patom galie, une ascite et un d me, parfois graves. Chez les patients pr sentant un rythme sinusal, l'onde RA a peut tre extr mement haute et peut m me approcher le niveau de la pression systolique RV. La descente en y est prolong e. Le d bit cardiaque (CO) au repos est g n ralement d prim , et il ne parvient pas augmenter pendant l'exercice. Le faible CO est responsable des pressions systoliques normales ou l g rement lev es de l'oreillette gauche (AL), de l'art re pulmonaire (AP) et du VR malgr la pr sence de la SEP. Ainsi, la pr sence de TS peut masquer les caract ristiques h modynamiques et cliniques de toute SEP associ e. tant donn que le d veloppement de la SEP pr c de g n ralement celui de la ST, de nombreux patients pr sentent initialement des sympt mes de congestion pulmonaire et de fatigue. De mani re caract ristique, les patients atteints de TS s v re se plaignent d'une dyspn e relativement faible pour le degr d'h patom galie, d'ascite et d' d me qu'ils ont. Cependant, la fatigue secondaire un faible taux de CO et l'inconfort d un d me r fractaire, l'ascite et une h patom galie marqu e sont fr quents chez les patients atteints de TS et/ou de TR avanc s. Chez certains patients, la TS peut tre Dilatation annulaire secondaire (fonctionnelle) du VR et tricuspide due de multiples causes d' largissement du VR (par exemple, HTN pulmonaire de longue date, remodelage de l'IM post-VR) Stimulation apicale chronique du VR Abr viations : HTN, hypertension ; IM, infarctus du myocarde ; VR, ventriculaire droit ; TVP, prolapsus valvulaire tricuspide. suspect pour la premi re fois lorsque des sympt mes d'insuffisance du c t droit persistent apr s une valvotomie mitrale ad quate. tant donn que le TS survient g n ralement en pr sence d'une autre maladie valvulaire vidente, le diagnostic peut tre manqu moins qu'il ne soit envisag . Le TS s v re est associ une congestion h patique marqu e, entra nant souvent une cirrhose, une jaunisse, une malnutrition grave, une anasarque et une ascite. Une h patom galie congestive et, en cas de valvulopathie tricuspide s v re, une spl nom galie sont pr sentes. Les veines jugulaires sont distendues, et chez les patients ayant un rythme sinusal, il peut y avoir des ondes a g antes. Les ondes v sont moins visibles, et parce que l'obstruction tricuspide emp che la vidange de la PR pendant la diastole, il y a une lente descente y. Chez les patients pr sentant un rythme sinusal, il peut galement y avoir des pulsations pr -systoliques importantes du foie hypertrophi . Lors de l'auscultation, un claquement d'ouverture (OS) de la valve tricuspide peut rarement tre entendu environ 0,06 s apr s la fermeture de la valve pulmonaire. Le souffle diastolique de la scl rose en plaques a de nombreuses qualit s du souffle diastolique de la scl rose en plaques, et comme la scl rose en plaques se produit presque toujours en pr sence de la scl rose en plaques, elle peut tre manqu e. Cependant, le murmure tricuspide est g n ralement mieux entendu le long de l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | a bordure sternale inf rieure gauche et sur le processus xipho de, et est plus important pendant la pr systole chez les patients ayant un rythme sinusal. Le murmure de TS est augment pendant l'inspiration, et il est r duit pendant l'expiration et en particulier pendant la phase de d formation de la man uvre de Valsalva, lorsque le flux transvalvulaire tricuspide est r duit. Les caract ristiques de l' lectrocardiogramme (ECG) de l' largissement de la PR (voir Fig. 268-8) comprennent des ondes P hautes et pic dans le plomb II, ainsi que des ondes P pro minentes et verticales dans le plomb V1. L'absence de preuve ECG de l'hypertrophie du RV 1548 (RVH) chez un patient souffrant d'insuffisance cardiaque droite et dont on pense qu'il est atteint de SEP devrait sugg rer une valvulopathie tricuspide associ e. La radiographie pulmonaire chez les patients atteints de ST et de SEP combin es montre une pro minence particuli re de la PR et de la veine cave sup rieure sans augmentation importante de la PA et avec moins de signes de congestion vasculaire pulmonaire que chez les patients atteints de SEP isol e. l'examen chocardiographique, la valve tricuspide est g n ralement paissie et les d mes en diastole ; le gradient transvalvulaire peut tre estim par chocardiographie Doppler onde continue. Le TS s v re est caract ris par une surface valvulaire 1 cm2 ou une demi-pression 190 ms. La PR et la veine cave inf rieure (IVC) sont largies. L' chocardiographie transthoracique (ETT) fournit des informations suppl mentaires concernant la gravit de tout TR associ , la structure et la fonction de la valve mitrale, la taille et la fonction du ventricule gauche (VG) et du VR, ainsi que la pression art rielle. Le cath t risme cardiaque n'est pas syst matiquement n cessaire pour l' valuation du TS. Les patients atteints de TS pr sentent g n ralement une congestion veineuse syst mique marqu e ; une restriction en sel, un repos au lit et un traitement diur tique sont n cessaires pendant la p riode pr op ratoire. Une telle p riode pr paratoire peut diminuer la congestion h patique et ainsi am liorer suffisamment la fonction h patique pour que les risques d'op ration, en particulier les saignements, soient diminu s. Le soulagement chirurgical du TS doit tre effectu , de pr f rence au moment de la valvotomie mitrale chirurgicale ou du remplacement de la valve mitrale (MVR) pour la maladie de la valve mitrale, chez les patients atteints de TS mod r e ou s v re qui ont des gradients de pression diastolique moyens sup rieurs ~4 mmHg et des zones d'orifice tricuspide <1,5-2 cm2. La TS est presque toujours accompagn e d'une TR significative. La r paration op ratoire peut permettre une am lioration substantielle de la fonction valvulaire tricuspide. Si la r paration ne peut pas tre effectu e, il peut tre n cessaire de remplacer la valve tricuspide. La m ta-analyse n'a montr aucune diff rence dans la survie globale entre le remplacement m canique et le remplacement de la valve tissulaire. Les valves m caniques en position tricuspide sont plus sujettes aux complications thromboemboliques que dans les autres positions. Une valvuloplastie par ballonnet tricuspide percutan e pour TS s v re isol e sans TR significatif est tr s rarement r alis e. Dans au moins 80 % des cas, la TR est secondaire une dilatation marqu e de l'anneau tricuspide due une hypertrophie du rotavirus due une hypertension art rielle pulmonaire (tableau 285-1). Le TR fonctionnel peut toutefois compliquer l'hypertrophie du VR, quelle qu'en soit la cause, y compris un infarctus du myocarde (IM) inf rieur impliquant le VR. Elle est fr quemment observ e dans les derniers stades de l'insuffisance cardiaque due une cardiopathie rhumatismale ou cong nitale avec hypertension art rielle s v re (pression systolique PA >55 mmHg), ainsi que dans les cardiomyopathies dilat es isch miques et idiopathiques. Elle est en partie r versible si l'hypertension art rielle pulmonaire peut tre soulag e. La TR fonctionnelle peut galement se d velopper partir de la stimulation apicale chronique du VR. La fi vre rhumatismale peut produire un TR primaire (biologique), souvent associ au TS. L'infarctus des muscles papillaires du VR, le prolapsus valvulaire tricuspide, la cardiopathie carcino de, la fibrose endomyocardique, les radiations, l'endocardite infectieuse et les traumatismes foliaires peuvent tous produire des TR. Moins fr quemment, la TR r sulte d'une d formation cong nitale des valves tricuspides, et elle se produit avec des d fauts du canal auriculo-ventriculaire, ainsi qu'avec la malformation de la valve tricuspide par Ebstein (chap. 282). La valve tricuspide incomp tente permet au sang de refluer du VR vers l'AR, dont le volume d pend de la pression de conduite (c'est- -dire la pression systolique du VR) et de la taille de l'orifice de r gurgitation. La gravit et les signes physiques de TR peuvent varier en fonction de la pression systolique de l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 'AP (en l'absence de st nose des voies d' coulement du VR), de la dimension de l'anneau valvulaire tricuspide, des changements d pendants du cycle respiratoire dans la pr charge du VR et de la conformit la PR. Le remplissage du VR est augment pendant l'inspiration. Le CO avant est r duit et n'augmente pas avec l'exercice. Des degr s importants de TR entra neront une hypertrophie et une l vation de la PR et des pressions veineuses jugulaires avec des ondes c-v pro minentes dans les trac s du pouls. Le TR progressivement s v re peut conduire une ventricularisation de la forme d'onde RA (voir Fig. 267-1B). Le TR s v re est galement caract ris par une dilatation du VR (surcharge du volume du VR) et un dysfonctionnement systolique ventuel, dont le taux peut tre acc l r par une charge de pression concomitante due l'hypertension art rielle pulmonaire ou par une fibrose myocardique r sultant d'une blessure ant rieure. Des degr s l gers ou mod r s de TR sont g n ralement bien tol r s en l'absence d'autres perturbations h modynamiques. tant donn que le TR coexiste le plus souvent avec des l sions valvulaires du c t gauche, un dysfonctionnement du VG et/ou une hypertension art rielle pulmonaire, les sympt mes li s ces l sions peuvent dominer le tableau clinique. La fatigue et la dyspn e l'effort dues une r duction du CO vers l'avant sont des sympt mes pr coces d'une TR isol e et s v re. Au fur et mesure que la maladie progresse et que la fonction RV diminue, les patients peuvent signaler des pulsations cervicales, une pl nitude/ballonnement abdominal, une diminution de l'app tit et une atrophie musculaire, bien qu'avec un gain de poids progressif et un gonflement douloureux des membres inf rieurs. Les veines du cou chez les patients atteints de TR s v re sont distendues par des ondes c-v pro minentes et des descentes y rapides (en l'absence de TS). La TR est plus souvent diagnostiqu e par l'examen des veines du cou que par l'auscultation des sons cardiaques. D'autres r sultats peuvent inclure une h patom galie marqu e avec des pulsations systoliques, une ascite, des panchements pleuraux, un d me et un r flexe h patojugulaire positif. Une pulsation importante du VR le long de la r gion parasternale gauche et un souffle holosystolique le long de la marge sternale inf rieure gauche, qui peut tre intensifi pendant l'inspiration (signe de Carvallo) et r duit pendant l'expiration ou la phase de d formation de la man uvre de Valsalva, sont des r sultats caract ristiques. Le murmure de TR peut parfois tre confondu avec celui de MR moins que l'attention ne soit port e sur sa variation au cours du cycle respiratoire et que l'ampleur de l' largissement du VR ne soit appr ci e. La fibrillation auriculaire (FA) est g n ralement pr sente dans la phase chronique de la maladie. L'ECG peut montrer des changements caract ristiques de la l sion responsable du TR, par exemple, un IM Q-wave inf rieur sugg rant un IM RV ant rieur, RVH, ou un sch ma de type bloc de branche droite bizarre avec pr -excitation chez les patients atteints d'une anomalie d'Ebstein. Des signes d' largissement de la PR l'ECG peuvent tre pr sents chez les patients pr sentant un rythme sinusal ; la FA est fr quemment not e. La radiographie pulmonaire peut montrer une hypertrophie de la PR et du VR, en fonction de la chronicit et de la gravit de la TR. La TTE est g n ralement d finitive avec la d monstration de la dilatation de la PR et de la surcharge et du prolapsus du volume du VR, des fl aux, des cicatrices ou des folioles tricuspides d plac es/attach es ; le diagnostic et l' valuation de la TR peuvent tre effectu s par imagerie Doppler flux de couleur (voir Fig. 270e-8). Le TR s v re s'accompagne d'une inversion du flux systolique veineux h patique. Le Doppler onde continue du profil de vitesse TR est utile pour estimer la pression systolique PA. Une valuation pr cise de la s v rit de la TR, des pressions de l'AP, de la taille du VR et de la fonction systolique avec la TTE peut tre assez difficile chez de nombreux patients. L' chocardiographie tridimensionnelle en temps r el et l'imagerie par r sonance magn tique cardiaque (CMR) fournissent des modalit s d'imagerie alternatives, bien qu'elles ne soient pas largement disponibles. Chez les patients atteints de TR s v re, le CO est g n ralement nettement r duit et le pouls de pression RA peut ne pr senter aucune descente de x au d but de la systole, mais une onde c-v pro minente avec une descente rapide de y. Les pressions diastoliques terminales moyennes RA et RV sont souvent lev es. Les tests d'exercice peuvent tre utilis s pour valuer la capacit fonctionnelle chez les patients pr sentant un TR s v re asymptomatique. La signification pronostique des changements induits par l'exercice dans la s v rit des TR et la fonction RV n'a pas t bien tudi e. TREATMEnT tricuSPid regurgitation (fig. 285-1) Les diur tiques peuvent tre utiles pour les p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | atients pr sentant une TR s v re et des signes d'insuffisance cardiaque droite. Un antagoniste de l'aldost rone peut tre particuli rement utile car de nombreux patients pr sentent un hyperaldost ronisme secondaire d une congestion h patique marqu e. Les traitements visant r duire les pressions lev es de l'AP et/ou la r sistance vasculaire pulmonaire, y compris ceux ciblant la cardiopathie gauche, peuvent galement tre envisag s pour les patients souffrant d'hypertension de l'AP et de TR fonctionnelle s v re. La chirurgie valvulaire tricuspide est recommand e pour les patients atteints de TR s v re qui subissent FIGURE 285-1 Prise en charge de la r gurgitation tricuspide. Voir la l gende de la Fig. 283-2 pour une explication des recommandations de traitement (Classe I, IIa, IIb) et des stades de la maladie (B, C, D). Une coronarographie pr op ratoire doit tre r alis e r guli rement en fonction de l' ge, des sympt mes et des facteurs de risque coronariens. Le cath t risme cardiaque et l'angiographie peuvent galement tre utiles en cas de divergence entre les r sultats cliniques et non invasifs. PHTN, hypertension pulmonaire ; RV, ventriculaire droit ; TA, annulaire tricuspide ; TTE, chocardiogramme transthoracique ; TR, r gurgitation tricuspide ; TV, valve tricuspide ; TVR, remplacement valvulaire tricuspide. * La dilatation de l'AT est d finie par >40 mm sur la TTE (>21 mm/m2) ou >70 mm sur la mesure perop ratoire directe. (Adapt de RA Nishimura et al : 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol doi : 10.1016/j.jacc.2014.02.536, 2014, avec permission.) chirurgie valvulaire gauche et est galement fr quemment entreprise pour le traitement de TR m me mod r e chez les patients subissant une chirurgie valvulaire gauche qui ont une dilatation annulaire tricuspide (>40 mm), des ant c dents d'insuffisance cardiaque droite ou une hypertension art rielle pulmonaire. L'op ration comprend le plus souvent une r paration plut t qu'un remplacement dans ces contextes et est devenue courante dans la plupart des grands centres chirurgicaux. Une intervention chirurgicale peut galement tre rarement n cessaire pour le traitement d'un TR primaire s v re avec une insuffisance cardiaque droite ne r pondant pas au traitement m dical standard ou en raison d'un d clin progressif de la fonction systolique du RV. Les taux de mortalit p riop ratoire rapport s pour la chirurgie valvulaire tricuspide isol e (r paration et remplacement) sont lev s (~8-9 %) et sont probablement influenc s par les dangers rencontr s lors de la r op ration chez les patients qui ont subi une chirurgie valvulaire gauche ant rieure et qui ont une fonction RV r duite. Les fils de stimulateur cardiaque ou de d fibrillateur demeure peuvent galement poser des d fis techniques. La st nose valvulaire pulmonaire (SP) est essentiellement une maladie cong nitale (tableau 285-1). Avec une PS isol e, la vanne est g n ralement bomb e. Les valves pulmonaires dysplasiques sont consid r es comme faisant partie du syndrome de Noonan (chap. 302), qui correspond au chromosome 12. Les tiologies beaucoup moins courantes comprennent les carcino des et les tumeurs obstructives ou les v g tation volumineuses. La valve pulmonaire n'est que tr s rarement affect e par le processus rhumatismal. La PS est d finie h modynamiquement par un gradient de pression systolique entre le VR et la PA principale. L'hypertrophie du VR se d veloppe la suite d'une obstruction prolong e de l' coulement du VR, et l' jection systolique est prolong e. Par rapport la capacit du VG compenser la surcharge de pression impos e par la st nose aortique (SA), le dysfonctionnement du VR d l'inad quation de la postcharge se produit plus t t au cours de la PS et des pressions systoliques maximales plus faibles, car le VR s'adapte moins bien ce type de charge h modynamique. Avec une fonction systolique normale et du CO, la PS s v re est d finie par un gradient systolique maximal travers la valve pulmonaire de >50 mmHg ; la PS mod r e est corr l e avec un gradient maximal de 30 50 mmHg. La PS progresse rarement chez les patients dont le gradient de cr te est inf rieur 30 mmHg, mais peut s'aggraver chez les patients atteints d'une maladie mod r e en raison de l' paississement de la valve et de la calcification avec l' ge. L'onde RA a s' l ve par rapport aux pressions plus lev es n cessaires pour remplir un VR non conforme et hypertrophi . Une onde RA v pro minente signifie une TR fonctionnelle du VR et une dilatation annulaire. Le CO est maintenu jusqu' la fin de la maladie. Les patients atteints de SP l g re ou m me mod r e sont g n ralement asymptomatiques et consultent d'abord un m decin en raison d'un souffle cardiaque qui conduit une chocardiographie. En cas de SP s v re, les patients peuvent signaler une dyspn e l'effort ou une fatigue pr coce. Une douleur thoracique angineuse due une inad quation e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ntre l'offre et la demande d'oxyg ne du VR et une syncope peuvent survenir avec des formes tr s graves d'obstruction, en particulier en pr sence d'un d clencheur d stabilisant tel qu'une fibrillation auriculaire, de la fi vre, une infection ou une an mie. Le murmure de PS l ger ou mod r est mi-systolique dans le timing, crescendo-decrescendo dans la configuration, mieux entendu dans le deuxi me espace interm diaire gauche, et g n ralement introduit par un son d' jection (clic) chez les jeunes adultes dont les valves sont encore souples. Le son d' jection est le seul v nement acoustique du c t droit dont l'intensit diminue avec l'inspiration. Ce ph nom ne refl te l'ouverture pr matur e de la valve pulmonaire par la pression RV end-diastolique (onde a postauriculaire) lev e. Le murmure systolique augmente en intensit pendant l'inspiration. Avec une PS de plus en plus s v re, le son d' jection se rapproche du premier son du c ur et finit par devenir inaudible. Un quatri me son de c ur du c t droit peut merger. Le souffle systolique culmine plus tard et peut persister travers la composante aortique du deuxi me son cardiaque (A2). La fermeture de la valve pulmonaire 1550 est retard e et la composante pulmonaire du deuxi me son cardiaque (P2) est r duite ou absente. Une onde a pro minente, indiquant la pression auriculaire plus lev e n cessaire pour remplir le VR non conforme, peut tre observ e dans le pouls veineux jugulaire. Un ascenseur parasternal ou RV peut tre ressenti avec une surcharge de pression importante. Les signes d'insuffisance cardiaque droite, tels que l'h patom galie, l'ascite et l' d me, sont rares mais peuvent appara tre tr s tard dans la maladie. L'ECG montrera la d viation de l'axe droit, l'HVR et l' largissement de la PR chez les patients adultes atteints de SP s v re. Les r sultats de la radiographie thoracique comprennent une dilatation postt notique de l'AP principale dans la projection du plan frontal et le remplissage de l'espace a rien r trosternal en raison de l' largissement du VR sur le film lat ral. Chez certains patients atteints d'HVR, l'apex cardiaque semble tre soulev de l'h midiaphragme gauche. L'AR peut galement tre largie. La TTE permet un diagnostic et une caract risation d finitifs dans la plupart des cas, avec une description de la valve et une valuation du gradient, de la fonction RV, des pressions PA (qui devraient tre faibles) et de toutes les l sions cardiaques associ es. Le TEE peut tre utile chez certains patients pour am liorer la d limitation du tractus de sortie du VR (RVOT) et l' valuation de l'hypertrophie infundibulaire. Le cath t risme cardiaque n'est g n ralement pas n cessaire, mais s'il est effectu , les pressions doivent tre obtenues juste en dessous et au-dessus de la valve pulmonaire, en tenant compte de la possibilit qu'une composante dynamique du gradient puisse exister. La corr lation entre l' valuation Doppler du gradient instantan maximal et le gradient maximal mesur par cath t risme est faible. Ce dernier peut tre mieux corr l avec le gradient moyen Doppler. Les diur tiques peuvent tre utilis s pour traiter les sympt mes et les signes d'insuffisance cardiaque droite. condition qu'il n'y ait pas de r gurgitation pulmonaire mod r e, la valvotomie pulmonaire par ballonnet est recommand e pour les patients symptomatiques avec une valve en d me et un gradient de cr te >50 mmHg (ou un gradient moyen >30 mmHg) et pour les patients asymptomatiques avec un gradient de cr te >60 mmHg (ou un gradient moyen >40 mmHg). Une intervention chirurgicale peut tre n cessaire lorsque la valve est dysplasique (comme chez les patients atteints du syndrome de Noonan et d'autres troubles). Une quipe cardiaque multidisciplinaire est la mieux plac e pour prendre des d cisions de traitement de cette nature. La r gurgitation pulmonaire (RP) peut se d velopper la suite d'une pathologie valvulaire primaire, d'un largissement annulaire ou de leur combinaison ; apr s un traitement chirurgical de l'obstruction RVOT chez les enfants atteints de troubles tels que la t tralogie de Fallot ; ou apr s une valvotomie pulmonaire par ballonnet (Tableau 285-1). Les carcino des provoquent g n ralement une valvulopathie pulmonaire mixte avec PR et PS. Une hypertension art rielle pulmonaire s v re de longue date, quelle qu'en soit la cause, peut entra ner une dilatation de l'anneau valvulaire pulmonaire et des RP. Les RP s v res entra nent un largissement de la chambre du VR et une hypertrophie excentrique. Comme c'est le cas pour la r gurgitation aortique (RA), la RP est un tat de pr charge et de postcharge accrues. Le gradient de pression inverse du PA au RV, qui entra ne le PR, diminue progressivement tout au long de la diastole et explique la nature d crescendo du murmure diastolique. mesure que la pression diastolique du VR augmente, le souffle devient plus court. Le CO avant est pr serv pendant les premiers stades de la maladie |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | , mais peut ne pas augmenter normalement avec l'exercice et diminue au fil du temps. Une r duction de la fraction d' jection du VR peut tre un indicateur pr coce d'un compromis h modynamique. Aux stades avanc s, il y a un largissement significatif du VR et de la PR avec une l vation marqu e de la pression veineuse jugulaire. Des degr s l gers ou mod r s de RP n'entra nent pas, eux seuls, de sympt mes. D'autres probl mes, tels que l'hypertension art rielle pulmonaire, peuvent dominer le tableau clinique. En cas de dysfonctionnement progressif des RP et des VR, une fatigue, une dyspn e l'effort, une pl nitude/ballonnement abdominal et un gonflement des membres inf rieurs peuvent tre signal s. La caract ristique de l'examen physique de la RP est un souffle diastolique aigu et d crescendo (souffle de Graham Steell) entendu le long de la bordure sternale gauche qui peut tre difficile distinguer du souffle plus fr quemment appr ci de la r gurgitation aortique. Le murmure de Graham Steell peut devenir plus fort avec l'inspiration et est g n ralement associ une P2 forte et parfois palpable et un lifting du VR, comme on pourrait s'y attendre chez les patients souffrant d'hypertension art rielle PA significative, quelle qu'en soit la cause. Les survivants de chirurgie infantile pour t tralogie de Fallot ou PS/atr sie pulmonaire peuvent avoir un conduit RV-PA qui est librement r gurgitant car il ne contient pas de valve. Les pressions d'AP chez ces personnes ne sont pas lev es et le souffle diastolique peut tre faussement grave et de courte dur e malgr des degr s importants de surcharge volumique PR et RV. En fonction de l' tiologie et de la gravit de la RP, l'ECG peut montrer des r sultats d'hypertrophie de l'HVR et de la PR. la radiographie pulmonaire, le VR et la PR peuvent tre agrandis. La morphologie et la fonction de la valve pulmonaire peuvent tre valu es par chocardiographie Doppler transthoracique. Les pressions PA peuvent tre estim es partir de la vitesse du jet systolique de la valve tricuspide. La CMR fournit plus de d tails anatomiques, en particulier chez les patients atteints d'une cardiopathie cong nitale r par e, et une valuation plus pr cise des volumes de VR. Le cath t risme cardiaque n'est pas syst matiquement n cessaire, mais serait effectu dans le cadre d'une proc dure transcath ter planifi e. Chez les patients pr sentant une RP fonctionnelle due une hypertension art rielle pulmonaire et une dilatation annulaire, les efforts visant r duire la r sistance et la pression vasculaires de l'AP doivent tre optimis s. Ces efforts peuvent inclure des strat gies pharmacologiques/ vasodilatatrices et/ou chirurgicales/interventionnelles, en fonction de la cause de l'hypertension art rielle pulmonaire. Les diur tiques peuvent tre utilis s pour traiter les manifestations de l'insuffisance cardiaque droite. Le remplacement valvulaire chirurgical pour une valvulopathie pulmonaire primaire s v re, telle qu'une carcino de ou une endocardite, est rarement entrepris. Le remplacement de la valve pulmonaire par transcath ter a t effectu avec succ s chez de nombreux patients atteints de RP s v re apr s la r paration chez l'enfant de la t tralogie de Fallot ou de la st nose ou de l'atr sie de la valve pulmonaire. Cette proc dure a t introduite cliniquement avant le remplacement de la valve aortique par transcath ter. Patrick T. O Gara, Joseph Loscalzo De nombreuses l sions cardiaques acquises et cong nitales peuvent entra ner une st nose et/ou une r gurgitation d'une ou plusieurs valves cardiaques. Par exemple, la cardiopathie rhumatismale peut impliquer la valve mitrale (st nose mitrale [MS], r gurgitation mitrale [MR], ou MS et MR), aortique (st nose aortique [AS], r gurgitation aortique [AR], ou AS et AR), et/ou tricuspide (st nose tricuspide [TS], r gurgitation tricuspide [TR], ou TS et TR), seule ou en combinaison. L'association commune du TR fonctionnel avec une valvulopathie mitrale significative est discut e au chapitre 285. Une calcification annulaire mitrale s v re peut entra ner une r gurgitation (due une diminution du raccourcissement annulaire pendant la systole) et une st nose l g re (caus e par l'extension de la calcification sur les folioles entra nant une ouverture restreinte de la valve). Les patients atteints de SA s v re peuvent d velopper une RM fonctionnelle qui peut ne pas s'am liorer apr s un remplacement isol de la valve aortique (RVA). La rupture de la corde a t d crite rarement chez les patients atteints de SA s v re. L'endocardite infectieuse de la valve aortique peut impliquer secondairement l'appareil mitral soit par la formation d'abc s et la propagation contigu via la fibrose inter-valvulaire, soit par des m tastases en goutte des folioles aortiques sur la foliole ant rieure de la valve mitrale. Les radiations m diastinales peuvent entra ner une valvulopathie aortique, mitrale et m me tricuspide, le plus souvent |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | avec une st nose et une r gurgitation mixtes. La cardiopathie carcino de peut provoquer des l sions mixtes de l'une ou l'autre ou des deux valvules tricuspides et pulmonaires. Les ergotamines, et la combinaison pr c demment utilis e de fenfluramine et de phentermine, peuvent rarement entra ner des l sions mixtes de la valve aortique et/ ou mitrale. Les patients atteints du syndrome de Marfan peuvent pr senter la fois une RA due une dilatation de la racine aortique et une RM due un prolapsus de la valve mitrale (MVP). Une d g n rescence myxomateuse provoquant le prolapsus de plusieurs valves (mitrale, aortique, tricuspide) peut galement survenir en l'absence d'un trouble du tissu conjonctif identifiable. La valvulopathie aortique ou pulmonaire bicuspide peut entra ner une st nose et une r gurgitation mixtes. Chez les patients atteints de cardiopathie multivalvulaire, les d rangements physiopathologiques associ s la maladie valvulaire plus proximale peuvent masquer la pleine expression des attributs de la l sion valvulaire plus distale. Par exemple, chez les patients atteints de valvulopathie mitrale et aortique rhumatismale, la r duction du d bit cardiaque (CO) impos e par la valvulopathie mitrale diminuera l'ampleur des d rangements h modynamiques li s la gravit de la l sion de la valvule aortique (st nose, r gurgitation ou les deux). Alternativement, le d veloppement de la fibrillation auriculaire (FA) au cours de la SEP peut entra ner une aggravation soudaine chez un patient dont la valvulopathie aortique n'a pas t pr c demment jug e significative. Le d veloppement d'une maladie vasculaire pulmonaire r active, parfois appel e l sion obstructive secondaire en s rie , peut imposer un d fi suppl mentaire dans ces contextes. Comme le CO tombe avec une valvulopathie tricuspide progressive, la gravit de toute maladie mitrale ou aortique associ e peut tre sous-estim e. L'un des exemples les plus courants de maladie multivalve est celui de TR fonctionnelle dans le cadre d'une valvulopathie mitrale importante. Le TR fonctionnel survient la suite d'une dilatation ventriculaire et annulaire droite ; l'hypertension art rielle pulmonaire (AP) est souvent pr sente. Les folioles tricuspides sont morphologiquement normales. Les degr s progressifs de TR entra nent une surcharge du volume ventriculaire droit et une dilatation continue de la chambre et de l'anneau. Le TR est g n ralement d'origine centrale ; le reflux dans l'oreillette droite (AR) est exprim par de grandes ondes c-v systoliques dans l'impulsion de pression AR. La hauteur de l'onde c-v d pend de l'observance de la PR et du volume du d bit de r gurgitation. La forme d'onde de la PR peut devenir ventricularis e des stades avanc s de TR chronique et s v re avec hypertension art rielle pulmonaire. Les chutes de CO et la gravit de la valvulopathie mitrale associ e peuvent devenir plus difficiles appr cier. Une valvulopathie rhumatismale tricuspide primaire peut survenir avec une maladie mitrale rhumatismale et provoquer des changements h modynamiques refl tant la TR, la TS ou leur combinaison. Avec TS, la descente y dans l'impulsion de pression RA est prolong e. Un autre exemple de maladie rhumatismale multivalve implique la combinaison d'une pathologie de la valve mitrale et de la valve aortique, fr quemment caract ris e par la SEP et la RA. Dans la SEP isol e, la pr charge ventriculaire gauche (VG) et la pression diastolique sont r duites en fonction de la gravit de l'obstruction du flux entrant. Cependant, avec la RA concomitante, le remplissage du VG est am lior et la pression diastolique peut augmenter en fonction des caract ristiques de compliance de la chambre. tant donn que le CO diminue avec les degr s progressifs de SEP, les flux valvulaires transaortiques diminueront, masquant la gravit potentielle de la l sion valvulaire aortique (AR, AS ou sa combinaison). Comme indiqu ci-dessus, l'apparition de la FA chez ces patients peut tre particuli rement d l t re. La RM fonctionnelle peut compliquer l' volution de certains patients atteints de SA s v re. Les feuillets de la valve mitrale et les tendines des cordes sont g n ralement normaux. L'incomp tence est li e des modifications de la g om trie du VG (remodelage) et une fixation systolique anormale des folioles dans le contexte de pressions systoliques du VG nettement lev es. Le soulagement de la postcharge excessive avec une RVA chirurgicale ou transcath ter entra ne souvent, mais pas toujours, une r duction ou une limination de la MR. La persistance d'une RVA importante la suite d'une RVA est associ e une alt ration des r sultats fonctionnels et une r duction de la survie. L'identification des patients qui b n ficieraient d'un traitement concomitant de leur RM fonctionnelle au moment de la RVA est assez difficile. La plupart des chirurgiens pr conisent la r paration de la RM fonctionnelle mod r e s v re de 1551 ou s v re au moment de la R |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | VA chirurgicale. Chez les patients atteints de SA et de RA mixtes, l' valuation de la st nose valvulaire peut tre influenc e par l'ampleur du d bit valvulaire r gurgitant. tant donn que les vitesses d' coulement systolique transvalvulaire sont augment es chez les patients atteints de RA et que la fonction systolique du VG est pr serv e, le gradient de pression d riv du Doppler aortique du VG et l'intensit du souffle systolique seront lev s des valeurs plus lev es que pr vu pour la taille r elle de l'orifice de la valve systolique telle que d limit e par planim trie. Non corrig e, la formule de Gorlin, qui repose sur le CO avant (d bit transvalvulaire systolique) et le gradient de pression moyen pour le calcul de la surface de la valve, n'est pas pr cise dans le contexte de la valvulopathie aortique mixte. Des consid rations similaires s'appliquent aux patients atteints de valvulopathie mitrale mixte. La vitesse maximale de l'onde E Doppler de la valve mitrale (v0) est augment e dans le cadre d'une RM s v re en raison d'un d bit diastolique pr coce accru et peut ne pas refl ter avec pr cision la contribution l'hypertension auriculaire gauche (AL) de toute SEP associ e. Lorsque la RA ou la RM est la l sion dominante chez les patients atteints d'une maladie mixte de la valve aortique ou mitrale, respectivement, le VG est dilat . Lorsque la SA ou la SEP pr domine, la taille de la chambre BT sera normale ou petite. Il peut parfois tre difficile de d terminer si la st nose ou la r gurgitation est la l sion dominante chez les patients atteints de valvulopathie mixte, bien qu'une valuation clinique et non invasive int gr e puisse g n ralement fournir des claircissements aux fins de la prise en charge et du suivi du patient. Les patients pr sentant une SA significative, une chambre VG non dilat e et une hypertrophie concentrique tol reront mal le d veloppement brusque d'une r gurgitation aortique, comme cela peut se produire, par exemple, avec une endocardite infectieuse ou apr s une RVA chirurgicale ou transcath ter compliqu e par une fuite paravalvulaire. Le VG non conforme n'est pas pr par pour supporter la charge volumique soudaine et, par cons quent, la pression diastolique du VG augmente rapidement et une insuffisance cardiaque s v re se d veloppe. En effet, la r gurgitation paravalvulaire est un facteur de risque important de d c s court ou moyen terme suite une RVA transcath ter. Les conditions dans lesquelles le VG peut ne pas tre en mesure de se dilater en r ponse la RA chronique (ou RM) comprennent la cardiopathie radiologique et, chez certains patients, la cardiomyopathie associ e l'ob sit et au diab te. Les ventricules non conformes de petite taille de chambre pr disposent un dysfonctionnement diastolique et une insuffisance cardiaque d'apparition pr coce en r ponse toute autre perturbation de la fonction valvulaire. Comparativement aux patients atteints d'une valvulopathie isol e l sion unique, les patients atteints d'une valvulopathie multiple ou mixte peuvent d velopper des sympt mes un stade relativement pr coce de l'histoire naturelle de leur maladie. Les sympt mes tels que la dyspn e l'effort et la fatigue sont g n ralement li s des pressions de remplissage lev es, une r duction du CO ou leur combinaison. Les palpitations peuvent signifier la FA et identifier la valvulopathie mitrale comme un l ment important de la pr sentation clinique, m me lorsqu'elles ne sont pas suspect es auparavant. Une douleur thoracique compatible avec l'angine pourrait refl ter une inad quation de l'offre/de la demande d'oxyg ne ventriculaire gauche ou droite sur un substrat d'hypertrophie et de surcharge pression/volume avec ou sans coronaropathie superpos e. Les sympt mes li s l'insuffisance cardiaque droite (pl nitude/ballonnement abdominal, d me) sont des manifestations tardives de la maladie avanc e. La maladie mixte d'une seule valve se manifeste le plus souvent par des murmures systoliques et diastoliques, chacun avec les attributs attendus pour la valve en question. Ainsi, les patients atteints de SA et de RA auront des murmures diastoliques caract ristiques mi-systoliques, crescendo-d crescendo et soufflants, d crescendo la base du c ur dans le deuxi me espace interm diaire droit et le long du bord sternal gauche, respectivement. De nombreux patients atteints de RA significative ont des souffles d' coulement mi-systolique m me en l'absence de scl rose/st nose valvulaire, et d'autres r sultats de SA doivent tre recherch s. Les souffles s par s de la SA et de la RA peuvent parfois tre difficiles distinguer des souffles continus associ s un canal art riel persistant (PDA) ou une rupture du sinus de l'an vrisme de Valsalva. Dans le cas d'une valvulopathie aortique mixte, le souffle systolique doit se terminer avant, et non envelopper ou traverser, le deuxi me son cardiaque (S2). Le murmure associ un PDA est mieux entendu gauche du sternum s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | up rieur. Le murmure continu entendu avec une rupture du sinus de l'an vrisme de Valsalva 1552 est souvent appr ci pour la premi re fois apr s un pisode de douleur thoracique aigu . Un clic d' jection pr coce, qui d finit g n ralement un trouble bicuspide de la valve aortique chez les jeunes adultes, n'est souvent pas pr sent chez les patients atteints de SA et de RA cong nitales, mixtes. Comme indiqu ci-dessus, l'intensit et la dur e de ces souffles distincts peuvent tre influenc es par une r duction du CO et du flux transvalvulaire due une valvulopathie mitrale coexistante. Chez les patients atteints de SEP et de RM isol es, les r sultats attendus incluraient un souffle, un souffle holosystolique et un grondement mi-diastolique (avec ou sans claquement d'ouverture) mieux entendu l'apex cardiaque. Un rythme cardiaque irr guli rement irr gulier chez ces patients signifierait probablement une FA. Les r sultats avec TS et TR imiteraient ceux de la SEP et de la RM du c t gauche, l'exception des changements attendus dans les murmures avec la respiration. Les murmures de st nose pulmonaire et de r gurgitation se comportent de mani re similaire la SA et la RA ; des changements dynamiques pendant la respiration doivent tre not s. Les attributs sp cifiques de ces souffles cardiaques sont pass s en revue au chapitre 285. L' lectrocardiogramme (ECG) peut montrer des signes d'hypertrophie ventriculaire et/ou d'hypertrophie auriculaire. Les signes d'ECG indiquant des anomalies cardiaques du c t droit chez les patients pr sentant des l sions de la valve gauche doivent inciter une valuation suppl mentaire de l'hypertension art rielle pulmonaire et/ou de la valvulopathie droite. La pr sence de FA chez les patients atteints de valvulopathie aortique peut tre un indice de la pr sence d'une valvulopathie mitrale pr c demment insoup onn e dans le contexte appropri . La radiographie pulmonaire peut tre examin e pour d tecter des signes d' largissement de la chambre cardiaque, de calcification valvulaire et/ou annulaire et toute anomalie de l'apparence du syst me vasculaire pulmonaire. Ce dernier pourrait inclure l' largissement des art res pulmonaires principales et proximales avec hypertension PA et redistribution/engorgement veineux pulmonaire ou des lignes Kerley B avec des degr s croissants d'hypertension LA. Une veine azygote largie dans la projection frontale indique une hypertension li e la PR. Les r sultats roentg nographiques non attendus sur la base d'une l sion valvulaire unique ou mixte peuvent refl ter une autre maladie valvulaire. L' chocardiographie transthoracique (ETT) est la modalit d'imagerie la plus couramment utilis e pour le diagnostic et la caract risation des cardiopathies valvulaires multiples et/ou mixtes et peut souvent d montrer des r sultats non soup onn s cliniquement. L' chocardiographie trans sophagienne (TEE) peut parfois tre n cessaire pour une valuation plus pr cise de l'anatomie de la valve (en particulier, la valve mitrale) et lorsque l'endocardite infectieuse (IE) est consid r e comme responsable de la pr sentation clinique. Les r sultats de la TTE d'un int r t particulier comprennent ceux li s la morphologie et la fonction de la valve, la calcification, la taille de la chambre, l' paisseur de la paroi ventriculaire, la pression systolique estim e de l'AP et aux dimensions des grands vaisseaux, y compris la racine et l'aorte ascendante, l'AP et la veine cave inf rieure. Les tests d'exercice (avec ou sans chocardiographie) peuvent tre utiles lorsque le degr de limitation fonctionnelle rapport par le patient n'est pas expliqu de mani re ad quate par les r sultats sur l'ETT effectu s au repos. Une valuation int gr e des r sultats cliniques et des ETT est n cessaire pour aider d terminer la (les) l sion(s) valvulaire (s) dominante (s) et tablir un plan appropri de traitement et de suivi. L'histoire naturelle est g n ralement influenc e un degr relativement plus lev par la l sion dominante. Les tests d'exercice (avec ou sans chocardiographie) peuvent La r sonance magn tique cardiaque (CMR) peut tre utilis e pour fournir des informations anatomiques et physiologiques suppl mentaires lorsque l' chocardiographie s'av re sous-optimale, mais est moins bien adapt e l' valuation de la morphologie de la valve. La tomodensitom trie cardiaque (TDM) a t utilis e pour valuer les structures intracardiaques chez les patients atteints d'EI compliqu . L'angiographie coronarienne par tomodensitom trie offre une alternative non invasive pour l' valuation de l'anatomie des art res coronaires avant la chirurgie. Une valuation h modynamique invasive avec cath t risme cardiaque droit et gauche peut tre n cessaire pour caract riser plus compl tement les contributions individuelles de chaque l sion chez les patients atteints de cardiopathie valvulaire multiple ou mixte. La mesure des pressions de l'AP et le calcul de la r sistance vascula |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ire pulmonaire (RVP) peuvent aider clairer la prise de d cision clinique chez certains sous-groupes de patients, tels que ceux atteints d'une valvulopathie mitrale et tricuspide avanc e. L'attention l' valuation pr cise du CO est essentielle. Une coronarographie (si indiqu e) peut tre r alis e dans le cadre de la proc dure. La ventriculographie de contraste et l'angiographie des gros vaisseaux sont effectu es rarement. La prise en charge des patients atteints de valvulopathie multiple ou mixte peut tre difficile. Comme indiqu ci-dessus, il est utile de d terminer la l sion valvulaire dominante et de proc der en fonction du traitement et des recommandations de suivi (Chaps. 283 285), en tant conscient des carts par rapport l' volution attendue en raison de probl mes li s un autre trouble de la valve. Par exemple, la FA qui appara t au cours d'une valvulopathie mitrale mod r e peut pr cipiter une insuffisance cardiaque chez les patients atteints de valvulopathie aortique concomitante s v re. Les traitements m dicaux sont limit s et comprennent des diur tiques lorsqu'ils sont indiqu s pour soulager la congestion et des antagonistes de la vitamine K pour l'anticoagulation afin de pr venir les accidents vasculaires c r braux et la thromboembolie chez les patients atteints de FA. Les nouveaux anticoagulants oraux ne sont pas approuv s pour une utilisation dans le cadre d'une cardiopathie valvulaire significative. Des m dicaments hypotenseurs peuvent tre n cessaires pour traiter l'hypertension syst mique, qui peut aggraver les l sions de la valve r gurgitante gauche, mais ils doivent tre initi s et titr s avec pr caution. Les vasodilatateurs pulmonaires pour abaisser la RVP ne sont g n ralement pas efficaces dans ce contexte. Il existe peu de preuves pour clairer les directives de pratique pour l'intervention valvulaire chirurgicale et/ou transcath ter chez les patients atteints de valvulopathie multiple ou mixte. Lorsqu'il existe une l sion claire et dominante, comme par exemple chez un patient atteint de SA s v re et de RA l g re, les indications d'intervention sont simples et suivent celles recommand es pour les patients atteints de SA (chap. 283). Chez d'autres patients, cependant, il y a moins de clart , et les d cisions concernant l'intervention doivent tre bas es sur plusieurs consid rations, y compris celles li es la gravit des l sions, au remodelage ventriculaire, la capacit fonctionnelle et aux pressions de l'AP. cet gard, il est important de r aliser que les patients atteints d'une valvulopathie multiple et/ou mixte peuvent d velopper des sympt mes limitatifs ou des signes d'insuffisance physiologique, m me avec des l sions valvulaires mod r es. La chirurgie concomitante de remplacement de la valve aortique et mitrale est associ e un risque de mortalit p riop ratoire significativement plus lev que le remplacement de l'une ou l'autre valve seule (voir tableaux 283-2 et 284-2), et l'op ration doit tre soigneusement envisag e. La chirurgie de remplacement de la double valve est g n ralement effectu e pour le traitement de la valvulopathie s v re (irr parable) aux deux endroits et pour la combinaison d'une maladie s v re un endroit avec une maladie mod r e l'autre, afin d' viter les risques de r op ration moyen ou long terme pour la maladie progressive de la valve non op r e. De plus, la pr sence d'une proth se en position aortique restreint significativement l'exposition chirurgicale de la valve mitrale native. La n cessit d'un remplacement de la double valve peut galement avoir un impact sur la d cision concernant le type de proth se (c.- -d. m canique ou tissulaire). La r paration de la valve tricuspide pour une TR fonctionnelle mod r e ou s v re au moment de la chirurgie de la valve gauche est maintenant courante, en particulier s'il y a une dilatation de l'anneau tricuspide (>40 mm). L'ajout d'une r paration valvulaire tricuspide, consistant g n ralement en l'insertion d'un anneau d'annuloplastie, ajoute peu de temps ou de complexit la proc dure et est bien tol r . R op ration pour la r paration (ou le remplacement) des ann es de TR progressives apr s la chirurgie initiale pour la valvulopathie gauche, d'autre part, est associ e un risque de mortalit p riop ratoire relativement lev . La r paration d'une RM fonctionnelle mod r e ou s v re au moment de la RVA pour la SA peut g n ralement tre entreprise avec un risque acceptable de d c s p riop ratoire ou de complication majeure. La pr sence d'une MR mod r e ou s v re chez les patients atteints de SEP rhumatismale est une contre-indication la valvotomie mitrale percutan e par ballonnet (PMBV). De m me, la pr sence d'AR significative chez les patients atteints de SA les disqualifie de la valvotomie percutan e par ballonnet aortique (PABV). La pr sence d'AR s v re et coexistant tait un crit re d'exclusion pour le recrutement dans les essais PARTENAIRES initiaux de RVA transcat |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | h ter (TAVR) chez les patients risque chirurgical prohibitif et lev atteints de SA s v re et calcifiante. Une prise en charge transcath ter de la SA s v re (avec TAVR) et de la RM fonctionnelle (avec d ploiement d'un MitralClip) a t rapport e. De nouvelles avanc es dans les traitements par transcath ter pour les valvulopathies multiples et mixtes sont attendues. Cardiomyopathie et myocardite Neal K. Lakdawala, Lynne Warner Stevenson, Joseph Loscalzo D FINITION ET CLASSIFICATION La cardiomyopathie est une maladie du muscle cardiaque. On estime 287 que la cardiomyopathie repr sente 5 10 % de l'insuffisance cardiaque chez les 5 6 millions de patients porteurs de ce diagnostic aux tats-Unis. Ce terme est destin exclure le dysfonctionnement cardiaque qui r sulte d'autres maladies cardiaques structurelles, telles que la coronaropathie, la valvulopathie primaire ou l'hypertension s v re ; cependant, en usage g n ral, l'expression cardiomyopathie isch mique est parfois appliqu e pour d crire le dysfonctionnement diffus attribu la coronaropathie multivasculaire, et la cardiomyopathie non isch mique pour d crire la cardiomyopathie provenant d'autres causes. partir de 2006, les cardiomyopathies sont d finies comme un groupe h t rog ne de maladies du myocarde associ es un dysfonctionnement m canique et/ou lectrique qui pr sentent g n ralement (mais pas invariablement) une hypertrophie ou une dilatation ventriculaire inappropri e et sont dues une vari t de causes qui sont souvent g n tiques .1 La classification traditionnelle des cardiomyopathies en une triade de cardiomyopathies dilat es, restrictives et hypertrophiques tait bas e initialement sur des chantillons d'autopsie et plus tard sur des r sultats chocardiographiques. Les cardiomyopathies dilat es et hypertrophiques peuvent tre distingu es sur la base de l' paisseur de la paroi ventriculaire gauche et de la dimension de la cavit ; cependant, la cardiomyopathie restrictive peut avoir augment de mani re variable l' paisseur de la paroi et les dimensions de la chambre qui vont de r duites l g rement augment es, avec un largissement auriculaire important. La cardiomyopathie restrictive est maintenant d finie davantage sur la base d'une fonction diastolique anormale, qui est galement pr sente mais initialement moins importante dans la cardiomyopathie dilat e et hypertrophique. La cardiomyopathie restrictive peut se chevaucher dans la pr sentation, la morphologie globale et l' tiologie avec les cardiomyopathies hypertrophiques et dilat es (tableau 287-1). L'expansion des informations rend cette triade de classification bas e sur le ph notype de plus en plus inad quate pour d finir la maladie ou le traitement. L'identification de plus de d terminants g n tiques de la cardiomyopathie a sugg r un sch ma de classification quatre voies de l' tiologie comme primaire (affectant principalement le c ur) et secondaire d'autres maladies syst miques. Les causes primaires sont ensuite divis es en g n tiques, g n tiques mixtes et acquises et acquises ; cependant, l'information g n tique est souvent indisponible au moment de la pr sentation initiale, l'expression ph notypique d'une mutation donn e varie consid rablement et la pr disposition g n tique influence galement le ph notype clinique des cardiomyopathies acquises. Bien que la classification g n tique propos e ne guide pas encore de nombreuses strat gies cliniques actuelles, elle deviendra probablement de plus en plus pertinente mesure que la classification de la maladie passera de la pathologie d'un organe individuel des approches syst miques plus int gr es. Pour toutes les cardiomyopathies, les premiers sympt mes sont souvent li s une intol rance l'effort avec essoufflement ou fatigue, g n ralement due une r serve cardiaque insuffisante pendant l'exercice. Ces sympt mes peuvent initialement passer inaper us ou tre attribu s d'autres causes, g n ralement une maladie pulmonaire ou une limitation de l'exercice en fonction de l' ge. Comme la r tention d'eau entra ne une l vation des pressions de remplissage au repos, un essoufflement peut survenir pendant les activit s quotidiennes de routine telles que l'habillage et peut se manifester par une dyspn e ou une toux lorsque vous vous allongez la nuit. Bien que souvent consid r comme la marque de la congestion, l' d me p riph rique peut tre absent malgr une r tention hydrique s v re, en particulier chez les patients plus jeunes chez lesquels l'ascite et l'inconfort abdominal peuvent dominer. Le terme non sp cifique insuffisance cardiaque congestive d crit uniquement le syndrome de r tention d'eau qui en r sulte, qui est commun aux trois types de cardiomyopathie et galement aux maladies structurelles cardiaques associ es 1 De BJ Maron et al : Circulation 113:1807, 2006. Pressions de remplissage lev es Les trois types de cardiomyopathie 1553 peuvent tre associ s une r gurgitation valvulaire auriculo |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | -ventriculaire, des douleurs thoraciques typiques et atypiques, des tachyarythmies auriculaires et ventriculaires et des v nements emboliques (tableau 287-1). L' valuation initiale commence par un historique clinique d taill et un examen, la recherche d'indices de maladies cardiaques, extracardiaques et familiales (tableau 287-2). Les estimations de la pr valence de l' tiologie g n tique pour la cardiomyopa continuent d'augmenter, avec une attention croissante port e aux ant c dents familiaux et la disponibilit des tests g n tiques. Bien reconnue en cardiomyopathie hypertrophique, l'h ritabilit est galement pr sente dans au moins 30 % des cardiomyopathies dilat es sans autre tiologie claire. Des ant c dents familiaux attentifs devraient susciter non seulement une cardiomyopathie et une insuffisance cardiaque connues, mais aussi des membres de la famille qui ont eu une mort subite, souvent attribu e tort une crise cardiaque massive , qui ont eu une fibrillation auriculaire ou une implantation de stimulateur cardiaque l' ge moyen, ou qui ont une dystrophie musculaire. La plupart des cardiomyopathies familiales sont h rit es selon un sch ma autosomique dominant, avec une h r dit r cessive autosomique occasionnelle et li e l'X (tableau 287-3). Les mutations faux-sens avec des substitutions d'acides amin s sont les plus courantes en cardiomyopathie. Les prot ines mutantes exprim es peuvent interf rer avec la fonction de l'all le normal par un m canisme n gatif dominant. Les mutations introduisant un codon d'arr t pr matur (non-sens) ou un d calage dans le cadre de lecture (d calage du cadre) peuvent cr er une prot ine tronqu e ou instable dont le manque provoque une cardiomyopathie (haploinsuffisance). Les d l tions ou les duplications d'un exon ou d'un g ne entier sont des causes rares de cardiomyopathie, l'exception des dystrophinopathies. De nombreux g nes diff rents ont t impliqu s dans la cardiomyopathie humaine (h t rog n it du locus), et de nombreuses mutations au sein de ces g nes ont t associ es la maladie (h t rog n it all lique). Bien que la plupart des mutations identifi es soient priv es des familles individuelles, plusieurs mutations sp cifiques sont trouv es plusieurs reprises, soit en raison d'un effet fondateur ou de mutations r currentes au niveau d'un r sidu commun. La cardiomyopathie g n tique se caract rise par une d pendance l' ge et une p n trance incompl te. Le ph notype d terminant de la cardiomyopathie est rarement pr sent la naissance et, chez certaines personnes, peut ne jamais se manifester. Les personnes apparent es porteuses de la m me mutation peuvent diff rer par la gravit de la cardiomyopathie et les cons quences associ es des troubles du rythme et du besoin de transplantation, ce qui indique le r le important d'autres modificateurs g n tiques, pig n tiques et environnementaux dans l'expression de la maladie. Le sexe semble jouer un r le, car la p n tration et la gravit clinique peuvent tre plus importantes chez les hommes pour la plupart des cardiomyopathies. L'expression clinique de la maladie est g n ralement plus s v re chez les 3 5 % d'individus porteurs de deux mutations ou plus li es CARDIOMYOPATHIE Cependant, l' volution clinique d'un patient ne peut g n ralement pas tre pr dite en fonction de la mutation pr sente ; ainsi, le traitement actuel est bas sur le ph notype plut t que sur le d faut g n tique. Actuellement, la plus grande utilit des tests g n tiques pour la cardiomyopathie est d'informer les valuations familiales. Cependant, les tests g n tiques permettent parfois de d tecter une maladie pour laquelle un traitement sp cifique est indiqu , comme les remplacements d'enzymes m taboliques d fectueuses dans la maladie de Fabry et la maladie de Gaucher. Les mutations dans les g nes sarcom riques, codant pour les prot ines paisses et minces du myofilament, sont les mieux caract ris es. Alors que la majorit est associ e la cardiomyopathie hypertrophique, un nombre croissant de mutations sarcom riques sont d sormais impliqu es dans la cardiomyopathie dilat e, et certaines dans la non compaction ventriculaire gauche. Peu de mutations ont t identifi es dans les prot ines de couplage excitation-contraction, peut- tre parce qu'elles sont trop cruciales pour la survie pour permettre la variation. Les causes g n tiques les plus couramment reconnues de la cardiomyopathie dilat e sont les mutations structurelles de la prot ine titine g ante, le TTN cod , qui maintient la structure des sarcom res et agit comme une mol cule de signalisation cl . Comme les prot ines cytosquelettiques jouent un r le crucial dans la structure, la connexion et la stabilit du myocyte, de multiples d fauts dans ces prot ines peuvent entra ner une cardiomyopathie, g n ralement avec un ph notype dilat (Fig. 287-1). Par exemple, la desmine forme des filaments interm diaires qui relient les membranes nucl aires |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | et plasmiques, les lignes Z, Normal ou diminu Augment , peut galement tre principalement affect Li une dilatation annulaire ; mitrale appara t plus t t lors de la d compensation ; r gurgitation tricuspide avec dysfonction ventriculaire droite Gauche avant droite, sauf droite pro minente chez les jeunes adultes Tachyarythmie ventriculaire ; bloc de conduction dans la maladie de Chagas, et certaines familles. Fibrillation atriale Normal ou augment Augmentation marqu e Augmentation ; peut tre massive Augmentation ; li e des pressions de remplissage lev es Li une atteinte endocardiaque ; li une interaction mitrale et tricuspide fr quente valvule-septum ; r gurgitation mitrale r gurgitation, rarement s v re Intol rance l'effort, r tention d'eau Intol rance l'effort ; peut tre pr coce, peut avoir le c t droit dominant avoir des sympt mes de douleur thoracique Le droit domine souvent La congestion du c t gauche au repos peut se d velopper tardivement Peu fr quent sauf dans les tachyarythmies ventriculaires ; sarco dose, blocage de la conduction dans la fibrillation auriculaire sarco dose et amylo dose. Fibrillation atriale aSympt mes de congestion pulmonaire du c t gauche : dyspn e l'effort, orthopn e, dyspn e nocturne paroxystique. Sympt mes du c t droit de la congestion veineuse syst mique : distension h patique et abdominale, g ne la flexion, d me p riph rique. Ant c dents approfondis et examen physique pour identifier les troubles cardiaques et non cardiaquesa Ant c dents familiaux d taill s d'insuffisance cardiaque, de cardiomyopathie, de myopathie squelettique, de troubles de la conduction, de tachyarythmies et de mort subite Ant c dents d'alcool, de drogues illicites, de chimioth rapie ou de radioth rapie valuation de la capacit effectuer des activit s de routine et souhait esa valuation de l' tat volumique, de la pression art rielle orthostatique, de l'indice de masse corporellea Radiographie thoracique chocardiogramme bidimensionnel et Doppler Imagerie par r sonance magn tique pour mettre en vidence une inflammation du myocarde et Chimie : Sodium s rique,un potassium, un calcium,un magn siuma Glucose jeun (glycoh moglobine dans le diab te sucr ) Cr atinine,un azote ur ique sanguin Albumine,une prot ine totale,un test de la fonction h patiquea Profil lipidique Hormone stimulant la thyro dea Fer s rique, saturation en transferrine Analyse d'urine Isoformes de la cr atine kinase Taux de troponine cardiaque H matologie : H moglobine/h matocrite Num ration des globules blancs avec diff rentiel, y compris osinophiles Vitesse de s dimentation des rythrocytes Titres pour l'infection dans le contexte de suspicion clinique : Virus aigu (coxsackie, chovirus, grippe) Virus de l'immunod ficience humaine Chagas (Trypanosoma cruzi), Lyme (Borrelia burgdorferi), toxoplasmose Cath t risme avec coronarographie chez les patients souffrant d'angor qui sont candidats une interventiona S rologies pour la maladie rhumatologique active Biopsie endomyocardique, y compris un chantillon pour la microscopie lectronique, en cas de suspicion d'un diagnostic sp cifique avec des implications th rapeutiques aRecommandations de niveau I des directives de pratique de l'ACC/AHA pour l'insuffisance cardiaque chronique chez l'adulte. et les disques intercal s entre les cellules musculaires. Les mutations de la desmine alt rent la transmission de la force et de la signalisation pour les muscles cardiaques et squelettiques et peuvent provoquer une myopathie cardiaque et squelettique combin e. Les d fauts des prot ines de la membrane sarcolemme sont associ s une cardiomyopathie dilat e. La plus connue est la dystrophine, cod e par le g ne DMD du chromosome X, dont les anomalies provoquent la dystrophie musculaire de Duchenne et Becker. (Fait int ressant, une dystrophine anormale peut tre acquise lorsque le virus de Coxsackie clive la dystrophine pendant la myocardite virale.) Cette prot ine fournit un r seau qui soutient le sarcolemme et se connecte galement au sarcom re. Le d faut fonctionnel progressif des muscles cardiaques et squelettiques refl te la vuln rabilit au stress m canique. La dystrophine est associ e au niveau de la membrane un complexe d'autres prot ines, telles que la m tavinculine, dont les anomalies provoquent galement une cardiomyopathie dilat e. Les d fauts des prot ines du canal sarcolemme (canalopathies) sont g n ralement associ s des arythmies primaires, mais des mutations de SCN5A, distinctes de celles qui provoquent le syndrome de Brugada ou le syndrome de QT long, ont t impliqu es dans une cardiomyopathie dilat e avec maladie de conduction. Les d fauts des prot ines de la membrane nucl aire dans le muscle cardiaque et squelettique se produisent dans les mod les autosomiques (lamin A/C) ou li s l'X (emerin). Ces d fauts sont associ s une pr valence lev e d'arythmies auriculaires et de maladie |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s du syst me de conduction, qui peuvent survenir chez certains membres de la famille sans ou avant une cardiomyopathie d tectable. Les disques intercalaires contribuent aux connexions intracellulaires, permettant un couplage m canique et lectrique entre les cellules et galement des connexions aux filaments de desmin l'int rieur de la cellule. Les mutations dans les prot ines du complexe desmosomal compromettent l'attachement des myocytes, qui peuvent se d connecter et mourir, pour tre remplac s par de la graisse et du tissu fibreux. Ces zones sont hautement arythmog nes et peuvent se dilater pour former des an vrismes. Bien que plus souvent observ e dans le ventricule droit (dysplasie ventriculaire droite arythmog ne), cette affection peut affecter les deux ventricules et a galement t appel e cardiomyopathie arythmog ne . En raison de la conservation des voies de signalisation dans de multiples syst mes, nous pouvons nous attendre d couvrir davantage de manifestations extracardiaques d'anomalies g n tiques initialement consid r es comme se manifestant exclusivement dans le c ur. En revanche, les troubles monog niques du m tabolisme qui affectent le c ur sont d j clairement reconnus pour affecter plusieurs syst mes organiques. Actuellement, il est tr s important de diagnostiquer les enzymes d fectueuses pour lesquelles un traitement enzymatique substitutif sp cifique peut maintenant am liorer l' volution de la maladie, comme avec un d ficit en alpha-galactosidase A (maladie de Fabry). Les anomalies de l'ADN mitochondrial (transmis par la m re) alt rent la production d' nergie avec de multiples manifestations cliniques, y compris une alt ration de la fonction cognitive et une myopathie squelettique. L'expression ph notypique est tr s variable en fonction de la Abr viations : DA, autosomique dominant ; AR, autosomique r cessif ; ARVC, cardiomyopathie ventriculaire droite arythmog ne ; CDDC, maladie de conduction avec cardiomyopathie dilat e ; DCM, cardiomyopathie dilat e ; HCM, cardiomyopathie hypertrophique ; HCM+, HCM avec pr -excitation ; HCMc, HCM avec maladie de conduction ; LVNC, non-compaction ventriculaire gauche ; MELAS, myopathie (mitochondriale), enc phalopathie, acidose lactique et syndrome des pisodes strokelike ; MERRF, pilepsie myoclonique avec fibres rouges en lambeaux ; RCM, cardiomyopathie restrictive. distribution des mitochondries maternelles au cours du d veloppement embryonnaire. Les maladies syst miques h r ditaires, telles que l'amylose familiale et l'h mochromatose, peuvent affecter le c ur sans mutation des g nes exprim s dans le c ur. Pour tout patient pr sentant une maladie g n tique suspect e ou prouv e, les membres de la famille doivent tre pris en compte et valu s de mani re longitudinale. Le d pistage comprend un chocardiogramme et un lectrocardiogramme (ECG). Les indications et les implications pour les tests g n tiques sp cifiques de confirmation varient en fonction de la mutation sp cifique. Les questions profondes soulev es par les familles sur les maladies partag es et transmises m ritent une discussion s rieuse et sensible, id alement fournie par un conseiller en g n tique qualifi . Un ventricule gauche largi avec une diminution de la fonction systolique telle que mesur e par la fraction d' jection ventriculaire gauche caract rise la cardiomyopathie dilat e (Figs. 287-2, 287-3 et 287-4). L'insuffisance systolique est plus marqu e que la dysfonction diastolique. Bien que le syndrome de cardiomyopathie dilat e ait plusieurs tiologies (tableau 287-4), il semble y avoir des voies communes de r ponse secondaire et de progression de la maladie. Lorsque la l sion myocardique est acquise, certains myocytes peuvent mourir initialement, tandis que d'autres ne survivent que pour avoir une mort cellulaire programm e ult rieure (apoptose) et une hypertrophie des myocytes restants en r ponse une augmentation du stress de la paroi. Les facteurs locaux et circulants stimulent des r ponses secondaires d l t res qui contribuent la progression de la maladie. Le remodelage dynamique de l' chafaudage interstitiel affecte la fonction diastolique et la quantit de dilatation ventriculaire. La r gurgitation mitrale se d veloppe g n ralement lorsque l'appareil valvulaire est d form et est g n ralement substantiel au moment o l'insuffisance cardiaque est s v re. De nombreux cas qui se pr sentent de mani re aigu ont progress silencieusement travers ces tapes au fil des mois, voire des ann es. La dilatation et la diminution de la fonction du ventricule droit peuvent r sulter de la blessure initiale et parfois dominer, mais apparaissent plus fr quemment plus tard en relation avec des interactions m caniques avec le ventricule gauche d faillant et la postcharge lev e pr sent e par l'hypertension pulmonaire secondaire. FIGURE 287-1 Dessin de myocytes indiquant plusieurs sites de produits g niques anormaux associ s une cardiomyopathie. L |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es principaux groupes fonctionnels comprennent les prot ines sarcom riques (actine, myosine, tropomyosine et les prot ines r gulatrices associ es), le complexe dystrophine stabilisant et reliant la membrane cellulaire aux structures intracellulaires, le desmosome complexes associ s aux connexions et la stabilit cellule-cellule, et de multiples prot ines cytosquelettiques qui int grent et stabilisent le myocyte. ATP (Figure adapt e de Jeffrey A. Towbin, MD, Universit de Cincinnati, avec permission.) Ind pendamment de la nature et du degr de l sion cellulaire directe, la d ficience fonctionnelle qui en r sulte comprend souvent une certaine contribution des r ponses secondaires qui peuvent tre modifiables ou r versibles. Pr s de la moiti de tous les patients atteints de cardiomyopathie d'apparition r cente pr sentent une r cup ration spontan e importante. M me avec une maladie de longue date, certains patients ont une am lioration spectaculaire des fractions d' jection quasi normales pendant le traitement pharmacologique, en particulier avec les antagonistes -adr nergiques coupl s l'inhibition du syst me r nine-angiotensine. Pour les patients chez lesquels le bloc de branche gauche pr c de de plusieurs ann es l'insuffisance cardiaque clinique, la stimulation de resynchronisation cardiaque peut tre particuli rement susceptible d'am liorer la fraction d' jection et de diminuer la taille du ventricule. L'int r t pour le potentiel de r tablissement de la cardiomyopathie a t FIGURE 287-2 Cardiomyopathie dilat e. Cet chantillon brut d'un c ur pr lev au moment de la transplantation montre une dilatation ventriculaire gauche massive et une dilatation ventriculaire droite mod r e. Bien que la paroi ventriculaire gauche en particulier semble amincie, il existe une hypertrophie importante de ce c ur, qui p se plus de 800 g (limite sup rieure de la normale = 360 g). On voit un fil de d fibrillateur traverser la valve tricuspide dans l'apex ventriculaire droit. (Image reproduite avec l'aimable autorisation de Robert Padera, MD, PhD, D partement de pathologie, Brigham and Women's Hospital, Boston.) stimul e par une r cup ration occasionnelle de la fonction ventriculaire gauche apr s un soutien circulatoire m canique prolong . Le diagnostic et le traitement de la cardiomyopathie dilat e sont g n ralement dict s par le stade de l'insuffisance cardiaque (chapitre 279), avec des aspects sp cifiques discut s pour les tiologies pertinentes ci-dessous. La myocardite (inflammation du c ur) peut r sulter de causes multiples, mais elle est le plus souvent attribu e des agents infectieux qui peuvent blesser le myocarde par invasion directe, production de substances cardiotoxiques ou inflammation chronique avec ou sans infection persistante. La myocardite ne peut tre suppos e partir d'une diminution de la fonction systolique dans le cadre d'une infection aigu , car toute infection grave provoquant une lib ration syst mique de cytokines peut d primer la fonction cardiaque de mani re transitoire. Une myocardite infectieuse a t signal e avec presque tous les types d'agents infectieux, mais elle est le plus souvent associ e des virus et au protozoaire Trypanosoma cruzi. La pathogen se de la myocardite virale a t largement tudi e dans des mod les murins. Une fois que les virus p n trent par les voies respiratoires ou gastro-intestinales, ils peuvent infecter des organes poss dant des r cepteurs sp cifiques, tels que le r cepteur coxsackie-ad novirus sur le c ur. L'infection virale et la r plication peuvent causer des l sions myocardiques et la lyse. Par exemple, la prot ase ent rovirale 2A facilite la r plication virale et l'infection par la d gradation de la prot ine myocytaire dystrophine, qui est cruciale pour la stabilit des myocytes. L'activation des prot ines r ceptrices virales peut galement activer les tyrosine kinases h tes, qui modifient le cytosquelette pour faciliter l'entr e virale. La premi re r ponse de l'h te l'infection est la r ponse immunitaire inn e non sp cifique, fortement d pendante des r cepteurs de type Toll qui reconnaissent les sch mas antig niques communs. La lib ration de cytokines est rapide, suivie de l'activation et de l'expansion d clench es de populations sp cifiques de cellules Tand B. Cette r ponse initiale semble cruciale, car l'immunosuppression pr coce FIGURE 287-3 Cardiomyopathie dilat e. Cet chocardiogramme d'un jeune homme atteint de cardiomyopathie dilat e montre une dilatation globale massive et un amincissement des parois du ventricule gauche (VG). L'oreillette gauche (LA) est galement largie par rapport la normale. Notez que les images chocardiographiques et pathologiques sont verticalement oppos es, de sorte que le VG est par convention en haut droite dans l'image chocardiographique et en bas droite dans les images pathologiques. AD : atrium droit ; VD : ventricule droit. (Image reproduite avec l'aimable autorisation de Ju |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | stina Wu, MD, Brigham and Women's Hospital, Boston.) dans des mod les animaux peut augmenter la r plication virale et aggraver les l sions cardiaques. Cependant, la gu rison r ussie d'une infection virale d pend non seulement de l'efficacit de la r ponse immunitaire pour limiter l'infection virale, mais aussi d'une r gulation n gative rapide pour pr venir les r actions excessives et les l sions auto-immunes chez l'h te. FIGURE 287-4 Cardiomyopathie dilat e. Sp cimen microscopique d'une cardiomyopathie dilat e montrant les changements non sp cifiques de la fibrose interstitielle et de l'hypertrophie des myocytes caract ris e par une augmentation de la taille des myocytes et un largissement des noyaux irr guliers. Section color e l'h matoxyline et l' osine, grossissement original 100 . (Image reproduite avec l'aimable autorisation de Robert Padera, MD, PhD, D partement de pathologie, Brigham and Women's Hospital, Boston.) La r ponse immunitaire acquise secondaire est plus sp cifiquement adress e contre les prot ines virales et peut inclure la fois l'infiltration des lymphocytes T et les anticorps contre les prot ines virales. Si elle n'est pas contr l e, la r ponse immunitaire acquise peut perp tuer des l sions cardiaques secondaires. En cours Viral (coxsackie,un ad novirus,un VIH, h patite C) Parasitaire (maladie de T. cruzi-Chagas, trypanosomiase, toxoplasmose) Bact rien (dipht rie) Spirochetal (maladie de Borrelia burgdorferi- Lyme) Rickettsial (fi vre Q) Fongique (avec infection syst mique) Myocardite osinophile Polymyosite, dermatomyosite Maladie vasculaire du collag ne Cardiomyopathie p ripartum Rejet de greffe Alcool Cat cholamines : amph tamines, coca ne Agents chimioth rapeutiques (anthracyclines, trastuzumab) Interf ron Autres agents th rapeutiques (hydroxychloroquine, chloroquine) Drogues d'abus ( m tine, st ro des anabolisants) M taux lourds : plomb, mercure Exposition professionnelle : hydrocarbures, arsenicaux Carences nutritionnelles : thiamine, s l nium, carnitine Carences lectrolytiques : calcium, phosphate, magn sium Endocrinopathie Myopathie squelettique et cardiaque Dystrophie li e la dystrophine (Duchenne, Becker) Myopathies mitochondriales (par exemple, syndrome de Kearns-Sayre) Dysplasie ventriculaire arythmog ne H mochromatose associ e d'autres maladies syst miques Sensibilit la myocardite m diation immunitaire Chevauchement avec cardiomyopathie non dilat e Divers ( l ments partag s des tiologies ci-dessus) Arythmies supraventriculaires fr quence non contr l e Tachycardie ventriculaire non soutenue tr s fr quente ou charge complexe ventriculaire pr matur e lev e Le bloc de branche gauche (LBBB) a t impliqu comme cause de cardiomyopathie dilat e apparaissant tardivement apr s une LBBB idiopathique et r pondant une taille et une fonction ventriculaires gauches presque normales apr s un traitement de resynchronisation cardiaque. aCertains cas sp cifiques peuvent maintenant tre li s une mutation g n tique sp cifique dans une cardiomyopathie familiale ; d'autres avec des ph notypes similaires qui semblent tre acquis ou idiopathiques peuvent repr senter des facteurs g n tiques non encore identifi s. la lib ration de cytokines active les m talloprot inases matricielles qui peuvent perturber l' chafaudage de collag ne et d' lastine du c ur, potentialisant la dilatation ventriculaire. La stimulation des facteurs profibrotiques conduit une fibrose interstitielle pathologique. Certains des anticorps d clench s par la co-stimulation ou le mim tisme mol culaire reconnaissent galement des cibles dans le myocyte h te, telles que le r cepteur -adr nergique, la troponine et la Na+/K+ ATPase, mais il n'est pas clair si ces anticorps contribuent activement au dysfonctionnement cardiaque chez l'homme ou servent simplement de marqueurs de l sions cardiaques. On ne sait pas combien de temps les virus persistent dans le c ur humain, si la persistance tardive du g nome viral continue d' tre d l t re ou quelle fr quence un virus dormant peut redevenir pathog ne. Des g nomes de virus courants ont fr quemment t d tect s chez des patients pr sentant un diagnostic clinique de myocardite ou de cardiomyopathie dilat e, mais il existe peu d'informations sur la fr quence de leur pr sence chez les patients sans maladie cardiaque (voir ci-dessous). Des informations suppl mentaires sont n cessaires pour comprendre le moment relatif et la contribution de l'infection, des r ponses immunitaires et des adaptations secondaires dans la progression de l'insuffisance cardiaque apr s une myocardite virale (Fig. 287-5). Pr sentation clinique de la myocardite virale La myocardite virale aigu pr sente souvent des sympt mes et des signes d'insuffisance cardiaque. Certains patients pr sentent des douleurs thoraciques vocatrices d'une p ricardite ou d'un infarctus aigu du myocarde. Parfois, la pr sentation est domin e par des tachyarythmie |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s auriculaires ou ventriculaires, ou par des embolies pulmonaires ou syst miques de thrombus intracardiaques. Des anomalies lectrocardiographiques ou chocardiographiques peuvent galement tre d tect es accidentellement lors de l' valuation d'autres diagnostics. Le patient typique pr sentant une myocardite virale pr sum e est un adulte jeune d' ge moyen qui d veloppe une dyspn e progressive et une faiblesse quelques jours quelques semaines apr s un syndrome viral accompagn de fi vre et de myalgies. Un petit nombre de patients pr sentent une myocardite fulminante, avec une progression rapide d'un syndrome respiratoire f brile s v re un choc cardiog nique pouvant impliquer plusieurs syst mes organiques, entra nant une insuffisance r nale, une insuffisance h patique et une coagulopathie. Ces patients sont g n ralement de jeunes adultes qui ont r cemment t renvoy s des tablissements de soins d'urgence avec des antibiotiques pour une bronchite ou de l'oseltamivir pour des syndromes viraux, pour revenir en quelques jours avec un choc cardiog nique rapidement progressif. Un triage rapide est essentiel pour fournir un soutien agressif avec un traitement par cat cholamine intraveineuse forte dose et parfois avec un soutien circulatoire m canique temporaire. La reconnaissance des patients avec cette pr sentation fulminante est potentiellement salvatrice car plus de la moiti peut survivre, avec une am lioration marqu e d montrable dans les premi res semaines. La fonction de fraction d' jection de ces patients se r tablit souvent un niveau presque normal, bien que le dysfonctionnement diastolique r siduel puisse limiter l'exercice vigoureux pour certains survivants. La myocardite virale chronique est souvent invoqu e, mais rarement prouv e, comme diagnostic lorsqu'aucune autre cause de cardiomyopathie dilat e ne peut tre identifi e. Cependant, certains cas de cardiomyopathie autrement inexpliqu e seront plus tard reconnus comme ayant une base g n tique, ou finalement trouv s comme r sultant d'une consommation excessive d'alcool ou de drogues illicites. Il y a probablement beaucoup d'autres causes qui ne peuvent pas encore tre identifi es. La pr valence d'une infection virale ant rieure ou persistante comme cause de cardiomyopathie chronique dilat e reste tr s controvers e. valuation en laboratoire de la myocardite L' valuation initiale de la myocardite suspect e comprend un ECG, un chocardiogramme et des taux s riques de fractions de troponine et de cr atine phosphokinase. L'imagerie par r sonance magn tique est de plus en plus utilis e pour le diagnostic de la myocardite, ce qui est tay par des preuves d'une augmentation de l' d me tissulaire et de l'am lioration du gadolinium (Fig. 287-6), en particulier dans la paroi m diane (par opposition aux territoires habituels des art res coronaires). La biopsie endomyocardique n'est pas souvent indiqu e pour l' valuation initiale d'une myocardite virale suspect e, moins que des tachyarythmies ventriculaires ne sugg rent des tiologies possibles de sarco dose ou de myocardite cellules g antes. Les indications et les avantages de la biopsie endomyocardique pour l' valuation de la myocardite ou de la cardiomyopathie d'apparition r cente restent controvers s. FIGURE 287-5 Diagramme sch matique d montrant la progression possible de l'infection par des r ponses directes, secondaires et auto-immunes la cardiomyopathie dilat e. La plupart des preuves l'appui de cette s quence proviennent de mod les animaux. On ne sait pas dans quelle mesure une infection persistante et/ou des r ponses immunitaires continues contribuent une l sion myocardique continue dans la phase chronique. Les crit res de Dallas pour la myocardite sur la biopsie endomyocardique comprennent l'infiltration lymphocytaire avec des signes de n crose myocytaire (Fig. 287-7) et sont n gatifs chez 80 90 % des patients atteints de myocardite clinique. Les crit res de Dallas n gatifs peuvent refl ter une erreur d' chantillonnage ou une r solution pr coce des infiltrats lymphocytaires, mais aussi l'insensibilit du test lorsque l'inflammation r sulte de cytokines et de l sions induites par des anticorps. L'examen histologique de routine de la biopsie endomyocardique r v le rarement une tiologie infectieuse sp cifique, telle que la toxoplasmose ou le cytom galovirus. L'immunohistochimie des chantillons de biopsie du myocarde est couramment utilis e pour identifier les sous-types de lymphocytes actifs et peut galement d tecter une r gulation positive des antig nes HLA et la pr sence de composants du compl ment attribu s l'inflammation, mais la sp cificit et la signification de ces r sultats sont incertaines. Une augmentation des titres viraux circulants entre les chantillons de sang aigus et convalescents soutient un diagnostic de myocardite virale aigu avec une am lioration spontan e potentielle. Il n'y a pas de r le tabli pour mesurer les anticorps anti-coe |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ur circulants, qui peuvent tre le r sultat, plut t qu'une cause, d'une l sion myocardique et qui ont galement t trouv s chez des patients atteints de coronaropathie et de cardiomyopathie g n tique. FIGURE 287-6 Image par r sonance magn tique de la myocardite montrant l'emplacement typique du mur m dian (fl che) pour l'am lioration tardive du gadolinium due l'inflammation et la cicatrisation cardiaques. (Image reproduite avec l'aimable autorisation de Ron Blankstein, MD, et Marcelo Di Carli, MD, Division de m decine nucl aire, Brigham and Women's Hospital, Boston.) Les patients atteints de syndromes viraux r cents ou en cours peuvent tre class s en trois niveaux de diagnostic : 1. Une myocardite aigu subclinique possible est diagnostiqu e lorsqu'un patient pr sente un syndrome viral typique mais aucun sympt me cardiaque, avec un ou plusieurs des l ments suivants : Biomarqueurs lev s des l sions cardiaques (troponine ou CK-MB) R sultats de l'ECG sugg rant une l sion aigu Anomalie l'imagerie cardiaque, g n ralement chocardiographie FIGURE 287-7 Myocardite aigu . Image microscopique d'une biopsie endomyocardique montrant une infiltration massive de cellules mononucl es et d' osinophiles occasionnels associ s des l sions myocytaires claires. Les noyaux des myocytes sont largis et r actifs. Une telle implication tendue du myocarde entra nerait une fibrose de remplacement tendue m me si la r ponse inflammatoire pouvait tre supprim e. Section color e l'h matoxyline et l' osine, grossissement original 200 . (Image reproduite avec l'aimable autorisation de Robert Padera, MD, PhD, D partement de pathologie, Brigham and Women's Hospital, Boston.) En 1560, 2. Une myocardite aigu probable est diagnostiqu e lorsque les crit res ci-dessus sont remplis et accompagn e galement de sympt mes cardiaques, tels qu'un essoufflement ou des douleurs thoraciques, qui peuvent r sulter d'une p ricardite ou d'une myocardite. Lorsque les r sultats cliniques d'une p ricardite (douleur thoracique pleuritique, anomalies de l'ECG, frottement ou panchement p ricardique) s'accompagnent d'une troponine lev e ou d'une CK-MB ou d'un mouvement anormal de la paroi cardiaque, les termes p rimyocardite ou myop ricardite sont parfois utilis s. 3. Une myocardite d finie est diagnostiqu e lorsqu'il existe des signes histologiques ou immunohistologiques d'inflammation lors de la biopsie endomyocardique (voir ci-dessous) et ne n cessite aucun autre crit re de laboratoire ou clinique. Chez l'homme, les virus sont souvent suspect s mais rarement prouv s tre la cause directe de la myocardite clinique. La famille des virus ARN du picornavirus a t la premi re impliqu e, principalement les ent rovirus, le virus de Coxsackie, l' chovirus et le poliovirus. La grippe, un autre virus ARN, est impliqu e avec une fr quence variable chaque hiver et au printemps mesure que les pitopes changent. Parmi les virus ADN, l'ad novirus, la vaccine (vaccin contre la variole) et les herp svirus (varicelle, zona, cytom galovirus, virus d'Epstein-Barr et herp svirus humain 6 [HHV6]) sont bien connus pour causer la myocardite, mais se produisent galement fr quemment dans la population en bonne sant . La r action en cha ne de la polym rase (PCR) d tecte les g nomes viraux chez la majorit des patients atteints de cardiomyopathie dilat e, mais aussi dans les c urs t moins normaux. Les plus souvent d tect s sont le parvovirus B19 et le HHV6, qui peuvent affecter le syst me cardiovasculaire, en partie, par l'infection des cellules endoth liales vasculaires. Cependant, leur contribution la cardiomyopathie chronique est incertaine, car des preuves s rologiques d'exposition sont pr sentes chez de nombreux enfants et la plupart des adultes. Le virus de l'immunod ficience humaine (VIH) a t associ une incidence de cardiomyopathie dilat e de 1 2 % ; cependant, avec l'av nement du traitement antir troviral hautement actif (HAART), le VIH a t associ une incidence significativement plus faible de maladie cardiaque. La cardiomyopathie dans le VIH peut r sulter de l'implication cardiaque avec d'autres virus associ s, tels que le cytom galovirus et l'h patite C, ainsi que par le VIH directement. Les m dicaments antiviraux pour traiter le VIH chronique peuvent provoquer une cardiomyopathie, la fois directement et par hypersensibilit aux m dicaments. Le tableau clinique peut tre compliqu par des panchements p ricardiques et une hypertension pulmonaire. Il existe une fr quence lev e de myocardite lymphocytaire l'autopsie, et des particules virales ont t mises en vidence dans le myocarde dans certains cas, ce qui correspond une causalit directe. L'h patite C a t impliqu e plusieurs reprises dans la cardiomyopathie, en particulier en Allemagne et en Asie. Le dysfonctionnement cardiaque peut s'am liorer apr s un traitement par interf ron. Comme cette cytokine elle-m me d prime souvent |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la fonction cardiaque de mani re transitoire, une coordination minutieuse de l'administration et une valuation clinique continue sont essentielles. L'atteinte cardiaque par l'h patite B est peu fr quente, mais peut tre observ e lorsqu'elle est associ e une vascularite syst mique (polyart rite noueuse). D'autres virus impliqu s sp cifiquement dans la myocardite comprennent les oreillons, le virus respiratoire syncytial, les arbovirus (dengue et fi vre jaune) et les ar navirus (fi vre de Lassa). Cependant, pour toute infection grave, la r ponse inflammatoire syst mique peut provoquer une d pression non sp cifique de la fonction cardiaque, qui est g n ralement r versible si le patient survit. Il n'existe actuellement aucun traitement sp cifique recommand aucun stade de la myocardite virale. Lors d'une infection aigu , le traitement par des m dicaments anti-inflammatoires ou immunosuppresseurs est vit , car il a t d montr que leur utilisation augmentait la r plication virale et les l sions myocardiques chez les mod les animaux. Le traitement par des agents antiviraux sp cifiques (tels que l'oseltamivir) n'a pas t tudi en relation avec l'atteinte cardiaque. Une enqu te est en cours sur l'impact du traitement antiviral pour traiter la persistance virale chronique identifi e partir de la biopsie endomyocardique. Les grands essais de traitement immunosuppresseur de la myocardite Dallas Criteria-positive ont t n gatifs. Il y a quelques premiers r sultats encourageants et des investigations en cours avec un traitement immunosuppresseur pour la myocardite m diation immunitaire d finie par des crit res immunohistologiques sur la biopsie ou des anticorps anti-c ur circulants en l'absence de g nomes viraux myocardiques. Cependant, ni les traitements antiviraux ni anti-inflammatoires ne sont actuellement recommand s. Jusqu' ce que nous ayons une meilleure compr hension des diff rentes phases de la myocardite virale et de ses s quelles et des effets des th rapies chronom tr es ou cibl es, le traitement continuera tre orient vers le stade cardiovasculaire clinique de la maladie, pour la cardiomyopathie dilat e en g n ral. La myocardite parasitaire de Chagas est la troisi me infection parasitaire la plus fr quente au monde et la cause infectieuse la plus fr quente de cardiomyopathie. Le protozoaire T. cruzi est transmis par la piq re de la punaise reduviid, end mique dans les zones rurales d'Am rique du Sud et Centrale. La transmission peut galement se faire par transfusion sanguine, don d'organes, de la m re au f tus, et occasionnellement par voie orale. Alors que les programmes d' radication du vecteur insecte ont fait passer la pr valence d'environ 16 millions moins de 10 millions en Am rique du Sud, les cas sont de plus en plus reconnus dans les pays d velopp s occidentaux. Environ 100 000 personnes touch es vivent actuellement aux tats-Unis, dont la plupart ont contract la maladie dans des zones end miques. De multiples m canismes pathog nes sont impliqu s. Le parasite lui-m me peut provoquer la lyse des myocytes et des l sions neuronales primaires, et des r ponses immunitaires sp cifiques peuvent reconna tre les parasites ou les antig nes apparent s et conduire une activation immunitaire chronique en l'absence de parasites d tectables. Les techniques mol culaires ont r v l des fragments d'ADN parasitaire persistants chez les individus infect s. Une autre preuve d'infection persistante est l' ruption de l sions cutan es parasitaires pendant l'immunosuppression apr s la transplantation cardiaque. Comme pour la myocardite virale, les r les relatifs de l'infection persistante et de la l sion auto-immune secondaire n'ont pas t r solus (Fig. 287-5). Un facteur suppl mentaire dans la progression de la maladie de Chagas est le dysfonctionnement autonome et les dommages microvasculaires qui peuvent contribuer aux maladies cardiaques et gastro-intestinales. La phase aigu de la maladie de Chagas avec parasit mie est g n ralement non reconnue, mais dans moins de 5 % des cas, elle se pr sente cliniquement dans les quelques semaines suivant l'infection, avec des sympt mes non sp cifiques ou occasionnellement avec une myocardite aigu et une m ningo-enc phalite. En l'absence de traitement antiparasitaire, le stade silencieux progresse lentement sur 10 30 ans chez pr s de la moiti des patients pour se manifester dans les syst mes cardiaque et gastro-intestinal aux stades chroniques. Les caract ristiques typiques de la maladie de Chagas sont les anomalies du syst me de conduction, en particulier le dysfonctionnement du n ud sinusal et du n ud auriculo-ventriculaire (AV) et le bloc de branche droite. Une fibrillation auriculaire et des tachyarythmies ventriculaires se produisent galement. Les petits an vrismes ventriculaires sont fr quents, en particulier au niveau de l'apex ventriculaire. Ces ventricules dilat s sont particuli rement thrombog nes, donnant lieu des emboles |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | pulmonaires et syst miques. Le x nodiagnostic, d tection du parasite lui-m me, est rarement r alis . Les tests s rologiques pour les anticorps IgG sp cifiques contre le trypanosome manquent de sp cificit et de sensibilit suffisantes, ce qui n cessite deux tests positifs distincts n cessaires pour tablir un diagnostic. Le traitement des stades avanc s se concentre sur les manifestations cliniques de la maladie et comprend des m dicaments contre l'insuffisance cardiaque, des stimulateurs cardiaques d fibrillateurs et des anticoagulants. Une attention croissante est port e au traitement antiparasitaire m me dans les maladies chroniques sans infection active vidente. Les traitements antiparasitaires efficaces les plus courants sont le benznidazole et le nifurtimox, tous deux associ s de multiples r actions graves, notamment une dermatite, une d tresse gastro-intestinale et une neuropathie. La survie est inf rieure 30 % 5 ans apr s le d but de l'insuffisance cardiaque clinique manifeste. Les patients sans maladie extracardiaque majeure ont parfois subi une transplantation, apr s quoi ils peuvent n cessiter un traitement vie pour supprimer la r activation de l'infection. L'infection par la trypanosomiase africaine r sulte de la morsure de la mouche ts -ts et peut survenir chez les voyageurs expos s lors de voyages en Afrique. La forme ouest-africaine est caus e par Trypanosoma brucei gambiense et progresse silencieusement au fil des ans. La forme est-africaine caus e par T. brucei rhodesiense peut progresser rapidement par infiltration p rivasculaire vers la myocardite et l'insuffisance cardiaque, avec des arythmies fr quentes. Le diagnostic est pos par l'identification de trypanosomes dans le sang, les ganglions lymphatiques ou d'autres sites affect s. Le traitement antiparasitaire a une efficacit limit e et est d termin par le type sp cifique et le stade de l'infection (h molymphatique ou neurologique). La toxoplasmose est contract e par le b uf ou le porc infect insuffisamment cuit, la transmission par les excr ments f lins, la transplantation d'organes, la transfusion ou la transmission materno-f tale. Les h tes immunod prim s sont les plus susceptibles de conna tre une r activation de l'infection latente par les kystes. Les kystes ont t trouv s dans jusqu' 40 % des autopsies de patients d c d s d'une infection par le VIH. La toxoplasmose peut se pr senter avec une enc phalite ou une chorior tinite et, dans le c ur, peut provoquer une myocardite, un panchement p ricardique, une p ricardite constrictive et une insuffisance cardiaque. Le diagnostic chez un patient immunocomp tent est pos lorsque l'IgM est positive et que l'IgG devient positive plus tard. Une toxoplasmose active peut tre suspect e chez un patient immunod prim pr sentant une myocardite et un titre d'IgG positif pour la toxoplasmose, en particulier lorsque le test d'avidit identifie une sp cificit lev e de l'anticorps. Un chantillonnage fortuit r v le occasionnellement les kystes dans le myocarde. La polyth rapie peut inclure la pyrim thamine et la sulfadiazine ou la clindamycine. La trichinellose est caus e par des larves de Trichinella spiralis ing r es avec de la viande insuffisamment cuite. Les larves qui migrent dans les muscles squelettiques provoquent des myalgies, de la faiblesse et de la fi vre. Un d me p riorbitaire et facial et une h morragie conjonctivale et r tinienne peuvent galement tre observ s. Bien que la larve puisse parfois envahir le myocarde, l'insuffisance cardiaque clinique est rare et, lorsqu'elle est observ e, attribu e la r ponse inflammatoire osinophilique. Le diagnostic est tabli partir de l'anticorps s rique sp cifique et est en outre tay par la pr sence d' osinophilie. Le traitement comprend des m dicaments antihelminthiques (albendazole, m bendazole) et des glucocortico des si l'inflammation est s v re. L'atteinte cardiaque avec Echinococcus est rare, mais des kystes peuvent se former et se rompre dans le myocarde et le p ricarde. Infections bact riennes La plupart des infections bact riennes peuvent parfois toucher le c ur par invasion directe et formation d'abc s, mais rarement. Plus fr quemment, les r ponses inflammatoires syst miques diminuent la contractilit en cas d'infection grave et de septic mie. La dipht rie affecte sp cifiquement le c ur dans pr s de la moiti des cas, et l'atteinte cardiaque est la cause de d c s la plus fr quente chez les patients atteints de cette infection. La pr valence des vaccins a d plac l'incidence de la dipht rie des enfants du monde entier vers les pays sans vaccination de routine et vers les populations plus g es qui ont perdu leur immunit . Le bacille lib re une toxine qui alt re la synth se des prot ines et peut particuli rement affecter le syst me de conduction. L'antitoxine sp cifique doit tre administr e d s que possible, avec une priorit plus lev e que l'antibioth rapie. D'autres infections bact riennes sys |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t miques pouvant toucher le c ur comprennent la brucellose, la chlamydophile, la l gionelle, le m ningocoque, le mycoplasme, la psittacose et la salmonellose, pour lesquelles un traitement sp cifique est dirig contre l'infection syst mique. Les infections Clostridium provoquent des l sions myocardiques dues la toxine lib r e. Des bulles de gaz peuvent tre d tect es dans le myocarde, et parfois des abc s peuvent se former dans le myocarde et le p ricarde. L'infection streptococcique streptocoques -h molytiques est le plus souvent associ e une fi vre rhumatismale aigu et se caract rise par une inflammation et une fibrose des valves cardiaques et du tissu conjonctif syst mique, mais elle peut galement conduire une myocardite avec infiltrats focaux ou diffus de cellules mononucl es. La tuberculose peut toucher le myocarde directement ainsi que par le biais d'une p ricardite tuberculeuse, mais le fait rarement lorsque la maladie est trait e avec des antibiotiques. La maladie de Whipple est caus e par Tropheryma whipplei. Les manifestations habituelles sont dans le tractus gastro-intestinal, mais une p ricardite, une art rite coronarienne, des l sions valvulaires et parfois une insuffisance cardiaque clinique peuvent galement survenir. Les multith rapies antituberculeuses sont efficaces, mais la maladie a tendance rechuter m me avec un traitement appropri . Autres infections La myocardite spirochetale a t diagnostiqu e partir de biopsies myocardiques contenant Borrelia burgdorferi qui provoque la maladie de Lyme. La cardiite de Lyme se pr sente le plus souvent avec une arthrite et une maladie du syst me de conduction qui dispara t dans les 1 2 semaines suivant le traitement antibiotique, rarement impliqu e dans l'insuffisance cardiaque chronique. La myocardite fongique peut survenir en raison de la propagation h matog ne ou directe de l'infection partir d'autres sites, comme cela a t d crit pour l'aspergillose, l'actinomycose, la blastomycose, la candidose, la coccidio domycose, la cryptococcose, l'histoplasmose et la mucormycose. Cependant, l'atteinte cardiaque est rarement la caract ristique clinique dominante de ces infections. Les infections rickettsies, la fi vre Q, la fi vre pourpr e des montagnes Rocheuses, 1561 et le typhus des broussailles sont souvent accompagn es de modifications de l'ECG, mais la plupart des manifestations cliniques sont li es une atteinte vasculaire syst mique. Une inflammation du myocarde peut survenir sans infection pr alable apparente. Le paradigme de la myocardite inflammatoire non infectieuse est le rejet de greffe cardiaque, partir duquel nous avons appris que la d pression myocardique peut se d velopper et s'inverser rapidement, que les m diateurs non cellulaires tels que les anticorps et les cytokines jouent un r le majeur en plus des lymphocytes, et que les antig nes myocardiques sont expos s par des l sions physiques et une infection virale ant rieures. L'inflammation non infectieuse la plus fr quemment diagnostiqu e est la myocardite granulomateuse, y compris la sarco dose et la myocardite cellules g antes. La sarco dose, telle que d crite au chapitre 390, est une maladie multisyst mique qui affecte le plus souvent les poumons. Bien que pr sentant classiquement une pr valence plus lev e chez les jeunes hommes afro-am ricains, l' pid miologie semble changer, avec une reconnaissance croissante de la sarco dose chez les patients caucasiens dans les zones non urbaines. Les patients atteints de sarco de pulmonaire pr sentent un risque lev d'atteinte cardiaque, mais la sarco dose cardiaque survient galement sans maladie pulmonaire clinique. Le regroupement r gional de la maladie confirme le soup on que la r action granulomateuse est d clench e par un allerg ne infectieux ou environnemental non encore identifi . Les sites et la densit des granulomes cardiaques, l' volution dans le temps et le degr d'atteinte extracardiaque sont remarquablement variables. Les patients peuvent pr senter une insuffisance cardiaque apparition rapide et des tachyarythmies ventriculaires, un bloc de conduction, des syndromes de douleur thoracique ou des signes cardiaques mineurs dans le cadre d'une atteinte oculaire, une ruption cutan e infiltrante ou une maladie f brile non sp cifique. Ils peuvent galement se pr senter de mani re moins aigu apr s des mois des ann es de sympt mes cardiaques fluctuants. Lorsque la tachycardie ventriculaire ou le blocage de la conduction dominent la pr sentation initiale de l'insuffisance cardiaque sans maladie coronarienne, la suspicion doit tre lev e pour ces myocarditides granulomateux. Selon l' volution du temps, les ventricules peuvent sembler restrictifs ou dilat s. Il existe souvent une pr dominance ventriculaire droite la fois de la dilatation et des arythmies ventriculaires, parfois initialement attribu e une dysplasie ventriculaire droite arythmog ne. Les petits an vrisme |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s ventriculaires sont fr quents. La tomodensitom trie de la poitrine r v le souvent une ad nopathie pulmonaire m me en l'absence de maladie pulmonaire clinique. L'imagerie m tabolique (tomographie par mission de positons (TEP)) de l'ensemble de la poitrine peut mettre en vidence des l sions sarco des actives avides de glucose. L'imagerie par r sonance magn tique (IRM) du c ur peut identifier les zones susceptibles d' tre inflammatoires. Pour exclure les infections chroniques, telles que la tuberculose ou l'histoplasmose comme cause de l'ad nopathie, le diagnostic n cessite g n ralement une confirmation pathologique. La biopsie des ganglions m diastinaux hypertrophi s peut fournir le rendement le plus lev . Les granulomes dispers s de la sarco dose peuvent facilement tre manqu s lors de la biopsie cardiaque (Fig. 287-8). Le traitement immunosuppresseur de la sarco dose est initi avec des glucocortico des forte dose, qui sont souvent plus efficaces pour les arythmies que pour l'insuffisance cardiaque. Les patients pr sentant des l sions sarco des qui persistent ou r apparaissent lors de la diminution progressive des corticost ro des sont consid r s comme candidats d'autres traitements immunosuppresseurs, souvent avec des agents galement utilis s pour le traitement cardiaque transplantation - greffe Les stimulateurs cardiaques et les d fibrillateurs implantables sont g n ralement indiqu s pour pr venir un bloc cardiaque potentiellement mortel ou une tachycardie ventriculaire, respectivement. Parce que l'inflammation se r sout souvent en une fibrose tendue qui alt re la fonction cardiaque et fournit des voies pour les arythmies r entrantes, le pronostic d'am lioration est meilleur lorsque les granulomes ne sont pas tendus et que la fraction d' jection n'est pas s v rement r duite. La myocardite cellules g antes est moins fr quente que la sarco dose, mais repr sente 10 20 % des cas de myocardite positifs pour la biopsie. La myocardite cellules g antes pr sente g n ralement une insuffisance cardiaque et des tachyarythmies progression rapide. Les l sions granulomateuses diffuses sont entour es d'infiltrats inflammatoires tendus peu susceptibles d' tre manqu s lors d'une biopsie endomyocardique, souvent avec une infiltration osinophilique tendue. Les affections associ es sont les thymomes, la thyro dite, l'an mie pernicieuse, d'autres maladies auto-immunes et parfois des infections r centes. La th rapie glucocortico de est moins efficace que pour la sarco dose et est FIGURE 287-8 Sarco dose. Image microscopique d'une biopsie endomyocardique montrant un granulome non casant et une fibrose interstitielle associ e typique de la sarco dose. Aucun micro-organisme n' tait pr sent sur les taches sp ciales et aucun corps tranger n'a t identifi . Section color e l'h matoxyline et l' osine, grossissement original 200 . (Image reproduite avec l'aimable autorisation de Robert Padera, MD, PhD, D partement de pathologie, Brigham and Women's Hospital, Boston.) parfois combin d'autres agents immunosuppresseurs. Le cours est g n ralement d'une d t rioration rapide n cessitant une transplantation urgente. Bien que la gravit de la pr sentation et l'histologie myocardique soient plus fulminantes qu'avec la sarco dose, la d couverte occasionnelle d'une myocardite cellules g antes apr s la sarco dose sugg re qu'elles peuvent, dans certains cas, repr senter diff rents stades du m me spectre de maladie. La myocardite osinophilique peut tre une manifestation importante du syndrome hyp r osinophilique, qui dans les pays occidentaux est souvent idiopathique, bien que dans les pays m diterran ens et africains, il s'agisse probablement d'une cons quence d'une infection ant rieure. Il peut galement tre observ avec des syndromes osinophiliques syst miques tels que le syndrome de Churg-Strauss ou des tumeurs malignes. La myocardite d'hypersensibilit est souvent un diagnostic inattendu, pos lorsque la biopsie r v le une infiltration de lymphocytes et de cellules mononucl es avec une forte proportion d' osinophiles. Le plus souvent, la r action est attribu e aux antibiotiques, en particulier ceux pris de fa on chronique, mais les thiazidiques, les anticonvulsivants, l'indom tacine et la m thyldopa ont galement t impliqu s. Des associations occasionnelles avec le vaccin antivariolique ont t rapport es. Bien que le nombre d' osinophiles circulants puisse tre l g rement lev dans la myocardite d'hypersensibilit , il n'atteint pas les niveaux lev s du syndrome d'hyp r osinophilie. Les glucocortico des forte dose et l'arr t de l'agent d clencheur peuvent tre curatifs de la myocardite d'hypersensibilit . La myocardite est souvent associ e des maladies inflammatoires syst miques, telles que la polymyosite et la dermatomyosite, qui affectent le muscle squelettique et cardiaque. Bien que la myocardite inflammatoire non infectieuse soit parfois incluse dans le diagnostic diff rent |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | iel des r sultats cardiaques chez les patients atteints d'une maladie du tissu conjonctif telle que le lupus ryth mateux diss min , la p ricardite, la vascularite, l'hypertension pulmonaire et la coronaropathie acc l r e sont des manifestations cardiaques plus fr quentes de la maladie du tissu conjonctif. La cardiomyopathie p ripartum (CPP) se d veloppe au cours du dernier trimestre ou dans les 6 premiers mois apr s la grossesse, avec une fr quence comprise entre 1:2000 et 1:15 000 accouchements. Les facteurs de risque sont l'augmentation de l' ge maternel, l'augmentation de la parit , la grossesse g mellaire, la malnutrition, l'utilisation de la th rapie tocolytique pour le travail pr matur et la pr clampsie ou la tox mie de la grossesse. L'insuffisance cardiaque pr coce apr s l'accouchement tait auparavant courante au Nig ria, lorsque la coutume pour les nouvelles m res incluait l'ingestion de sel tout en s'allongeant sur un lit chaud, ce qui a probablement entrav la mobilisation de l'exc s de volume circulant apr s l'accouchement. Dans le monde occidental, la myocardite lymphocytaire a parfois t retrouv e sur biopsie myocardique. On a mis l'hypoth se que cette inflammation refl tait une sensibilit accrue la myocardite virale ou une myocardite auto-immune due la r activit crois e des anticorps anti-ut rins contre le muscle cardiaque. Un autre m canisme propos invoque un fragment anormal de clivage de la prolactine, qui est induit par le stress oxydatif et peut d clencher une apoptose myocardique ; cette observation a conduit une tude pr liminaire de la bromocriptine en tant que traitement possible. Tr s r cemment, il a t constat que la PPCM tait associ e une augmentation de la signalisation antiangiog nique, un processus exacerb par la pr clampsie. Dans les mod les animaux de cette maladie, les th rapies proangiog niques se sont r v l es curatives. Comme l'augmentation de la demande circulatoire de la grossesse peut aggraver d'autres maladies cardiaques cliniquement non reconnues, il est crucial pour le diagnostic de PPCM qu'il n'y ait aucune preuve d'un trouble cardiaque pr existant. En revanche, l'insuffisance cardiaque se pr sentant plus t t dans la grossesse a t appel e cardiomyopathie associ e la grossesse (PACM). La PPCM et la PACM ont t trouv es dans certaines familles pr sentant d'autres manifestations de cardiomyopathie dilat e, dans certains cas avec des mutations connues des prot ines sarcom riques. La grossesse peut donc repr senter un d clencheur environnemental de l'expression ph notypique acc l r e de la cardiomyopathie g n tique. Une cardiotoxicit a t rapport e avec plusieurs agents environnementaux et pharmacologiques. Souvent, ces associations ne sont observ es qu'avec des niveaux d'exposition tr s lev s ou des surdosages aigus, dans lesquels des anomalies lectrocardiographiques et h modynamiques aigu s peuvent refl ter la fois un effet direct du m dicament et une toxicit syst mique. L'alcool est la toxine la plus courante impliqu e dans la cardiomyopathie chronique dilat e. Une consommation excessive peut contribuer plus de 10 % des cas d'insuffisance cardiaque, y compris l'exacerbation de cas pr sentant d'autres tiologies primaires telles qu'une valvulopathie ou un infarctus ant rieur. La toxicit est attribu e la fois l'alcool et son m tabolite principal, l'ac tald hyde. Les polymorphismes des g nes codant pour l'alcool d shydrog nase et l'enzyme de conversion de l'angiotensine augmentent la probabilit de cardiomyopathie alcoolique chez un individu ayant une consommation excessive. Les carences en vitamines superpos es et les additifs alcooliques toxiques sont rarement impliqu s. La consommation d'alcool n cessaire pour produire une cardiomyopathie dans un c ur par ailleurs normal a t estim e cinq six verres (environ 4 onces d' thanol pur) par jour pendant 5 10 ans, mais une consommation excessive d'alcool fr quente peut galement tre suffisante. De nombreux patients atteints de cardiomyopathie alcoolique sont pleinement fonctionnels dans leur vie quotidienne sans stigmates apparents d'alcoolisme. L'insuffisance cardiaque dans la cardiomyopathie alcoolique s v re est la somme des dommages permanents et d'un composant substantiel r versible apr s l'arr t de la consommation d'alcool. La fibrillation auriculaire survient g n ralement au d but de la maladie ( c ur de vacances ) et un stade avanc . Le traitement m dical comprend des antagonistes neurohormonaux et des diur tiques au besoin pour la gestion des fluides. Le sevrage doit tre supervis pour viter les exacerbations de l'insuffisance cardiaque ou des arythmies, et un soutien continu doit tre organis . M me en cas de maladie grave, une am lioration marqu e peut survenir dans les 3 6 mois suivant l'abstinence. Les d fibrillateurs implantables sont g n ralement diff r s jusqu' une p riode d'abstinence ad quate, apr s quoi ils peuvent ne pas tre |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | n cessaires si la fraction d' jection s'est am lior e. Avec la consommation continue, le pronostic est sombre. La coca ne, les amph tamines et les stimulants cat cholaminergiques connexes peuvent produire une cardiomyopathie chronique ainsi qu'une isch mie aigu et des tachyarythmies. La pathologie r v le des microinfarctus compatibles avec une isch mie des petits vaisseaux, similaires ceux observ s avec le ph ochromocytome. Les agents chimioth rapeutiques sont les m dicaments les plus couramment impliqu s dans la cardiomyopathie toxique. L'utilisation judicieuse de ces m dicaments n cessite de trouver un quilibre entre les risques de malignit et les risques de cardiotoxicit , car de nombreux cancers ont une volution chronique avec un meilleur pronostic que l'insuffisance cardiaque. Les anthracyclines provoquent des changements histologiques caract ristiques de la d g n rescence vacuolaire et de la perte myofibrillaire. La g n ration d'esp ces r actives de l'oxyg ne impliquant des compos s de l'h me est actuellement l'explication privil gi e des l sions myocytaires et de la fibrose. La perturbation de la grande prot ine titinique peut contribuer la perte de l'organisation des sarcom res. Le risque de cardiotoxicit augmente avec des doses plus lev es, une maladie cardiaque pr existante et une irradiation thoracique concomitante. Il existe trois pr sentations diff rentes de la cardiomyopathie induite par les anthracyclines. (1) L'insuffisance cardiaque peut se d velopper de mani re aigu lors de l'administration d'une dose unique, mais peut se r sorber cliniquement en quelques semaines. (2) La cardiotoxicit pr coce de la doxorubicine se d veloppe chez environ 3 % des patients pendant ou peu de temps apr s une volution chronique, en relation troite avec la dose totale. Il peut tre rapidement progressif, mais peut galement se r soudre une bonne fonction ventriculaire, mais pas normale. (3) La pr sentation chronique diff re selon que le traitement a t administr avant ou apr s la pubert . Les patients qui ont re u de la doxorubicine alors qu'ils taient encore en croissance peuvent avoir une alt ration du d veloppement du c ur, ce qui conduit une insuffisance cardiaque clinique au moment o le patient atteint le d but de la vingtaine. Tard apr s l'exposition des adultes, les patients peuvent d velopper l'apparition progressive des sympt mes ou une apparition aigu pr cipit e par une deuxi me insulte r versible, telle que la grippe ou la fibrillation auriculaire. La cardiotoxicit de la doxorubicine conduit un ventricule relativement non dilat , peut- tre en raison de la fibrose qui l'accompagne. Ainsi, le volume d' jection systolique peut tre s v rement r duit avec une fraction d' jection de 30-40 %, ce qui serait bien tol r chez un patient avec un ventricule plus grand typique d'autres cardiomyopathies avec dysfonction systolique. Le traitement comprend des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et des agents bloquants -adr nergiques utilis s pour d'autres causes d'insuffisance cardiaque, avec une suppression minutieuse de la tachycardie sinusale inappropri e et une attention l'hypotension posturale qui peut survenir chez ces patients. Autrefois consid r comme ayant une volution inexorable vers le bas, certains patients atteints de cardiotoxicit la doxorubicine s'am liorent sous une gestion prudente jusqu' une fonction clinique quasi normale pendant de nombreuses ann es. Le trastuzumab (Herceptin) est un anticorps monoclonal qui interf re avec les r cepteurs de surface cellulaire essentiels la croissance de certaines tumeurs et l'adaptation cardiaque. L'incidence de la cardiotoxicit est plus faible que pour les anthracyclines mais augment e par la coadministration avec elles. Bien que consid r e comme plus souvent r versible, la cardiotoxicit du trastuzumab ne dispara t pas toujours et certains patients voluent vers une insuffisance cardiaque clinique et le d c s. Comme pour la cardiotoxicit aux anthracyclines, le traitement est comme d'habitude pour l'insuffisance cardiaque, mais il n'est pas clair si le taux d'am lioration spontan e est augment par les antagonistes neurohormonaux. La cardiotoxicit avec le cyclophosphamide et l'ifosfamide se produit g n ralement de mani re aigu et des doses tr s lev es. Le 5-fluorouracile, le cisplatine et certains autres agents alkylants peuvent provoquer des spasmes coronariens r currents qui entra nent parfois une contractilit r duite. L'administration aigu d'interf ron- peut provoquer une hypotension et des arythmies. L'insuffisance cardiaque clinique survenant lors d'une administration chronique r p t e dispara t g n ralement apr s l'arr t du traitement. De nombreux inhibiteurs de la tyrosine kinase petites mol cules sont en cours de d veloppement pour diff rentes tumeurs malignes. Bien que ces agents soient cibl s sur des r cepteurs ou des voies tumorales sp cifiques, la co |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nservation biologique des voies de signalisation peut entra ner des effets hors cible de ces inhibiteurs, notamment sur le c ur et le syst me vasculaire. La reconnaissance de la cardiotoxicit pendant le traitement avec ces agents est compliqu e car ils provoquent parfois une accumulation de liquide p riph rique ( d me de la cheville, gonflement p riorbitaire, panchements pleuraux) en raison de facteurs locaux plut t que de pressions veineuses centrales lev es. Les approches th rapeutiques comprennent le retrait de l'inhibiteur de la tyrosine kinase (lorsque cela est possible) et la substitution par un cong n re (le cas ch ant), ainsi que le traitement conventionnel de l'insuffisance cardiaque. Le traitement prophylactique avec des b ta-bloquants et des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine avant et pendant la chimioth rapie est un sujet d'investigation en cours. D'autres m dicaments th rapeutiques qui peuvent causer une cardiotoxicit lors d'une utilisation chronique comprennent l'hydroxychloroquine, la chloroquine, l' m tine et les traitements antir troviraux. Les expositions toxiques peuvent provoquer des arythmies ou des l sions respiratoires aigu s lors d'accidents. Les expositions chroniques impliqu es dans la cardiotoxicit comprennent les hydrocarbures, les fluorocarbures, les arsenicaux, le plomb et le mercure. Les troubles endocriniens affectent plusieurs syst mes organiques, y compris le c ur. L'hyperthyro die et l'hypothyro die ne provoquent pas souvent une insuffisance cardiaque clinique dans un c ur par ailleurs normal, mais exacerbent g n ralement l'insuffisance cardiaque. Les signes cliniques de la maladie thyro dienne peuvent tre masqu s, de sorte que les tests de la fonction thyro dienne font partie de l' valuation de routine de la cardiomyopathie. L'hyperthyro die doit toujours tre envisag e avec une nouvelle fibrillation auriculaire ou une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation auriculaire dans laquelle la r ponse ventriculaire rapide est difficile contr ler. La raison actuelle la plus fr quente d'anomalies thyro diennes dans la population cardiaque est le traitement des tachyarythmies par l'amiodarone, un m dicament forte teneur en iode. L'hypothyro die doit tre trait e par une escalade tr s lente des suppl ments thyro diens pour viter d'exacerber les tachyarythmies et l'insuffisance cardiaque. L'hyperthyro die et l'insuffisance cardiaque sont une combinaison dangereuse qui m rite une surveillance tr s troite, souvent une hospitalisation, lors de la titration des m dicaments antithyro diens, au cours de laquelle la d compensation de l'insuffisance cardiaque peut se produire de mani re pr cipit e et mortelle. Le ph ochromocytome est rare, mais doit tre envisag lorsqu'un patient pr sente une insuffisance cardiaque et une pression art rielle et un rythme cardiaque tr s labiles, parfois avec des palpitations pisodiques (chap. 407). Les patients atteints de ph ochromocytome pr sentent souvent une hypotension posturale. En plus des antagonistes des r cepteurs -adr nergiques, le traitement d finitif n cessite une extirpation chirurgicale. Des tats r niques tr s lev s, tels que ceux caus s par une st nose de l'art re r nale, peuvent entra ner une d pression modeste de la fraction d' jection avec peu ou pas de dilatation ventriculaire et des sympt mes nettement labiles avec d me pulmonaire flash, li s des changements soudains du tonus vasculaire et du volume intravasculaire. Des controverses subsistent quant savoir si le diab te et l'ob sit sont suffisants pour provoquer une cardiomyopathie. La plupart des insuffisances cardiaques dans le diab te r sultent d'une coronaropathie picardique, avec une augmentation suppl mentaire du risque d'art re coronaire en raison de l'hypertension et du dysfonctionnement r nal qui l'accompagnent. La cardiomyopathie peut r sulter en partie de la r sistance l'insuline et de l'augmentation des produits finaux de glycosylation avanc e, qui alt rent la fois la fonction systolique et diastolique. Cependant, une grande partie du dysfonctionnement peut tre attribu e une isch mie focale dispers e r sultant d'une r tr cissement de l'art re coronaire et perfusion microvasculaire limit e m me sans st nose focale proximale. Le diab te est un facteur typique de l'insuffisance cardiaque avec une fraction d' jection pr serv e , ainsi que l'hypertension, l' ge avanc et le sexe f minin. L'existence d'une cardiomyopathie due l'ob sit est g n ralement accept e. En plus de l'implication cardiaque du diab te associ , de l'hypertension et de l'inflammation vasculaire du syndrome m tabolique, l'ob sit seule est associ e une alt ration de l'excr tion de la charge volumique excessive, ce qui, au fil du temps, peut entra ner une augmentation du stress de la paroi et des r ponses neurohumorales adaptatives secondaires. La r tention d'eau peut tre aggrav e par un apport hydrique important et la |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | clairance rapide des peptides natriur tiques par le tissu adipeux. En l'absence d'une autre cause vidente de cardiomyopathie chez un patient ob se pr sentant un dysfonctionnement systolique sans dilatation ventriculaire marqu e, une r duction de poids efficace est souvent associ e une am lioration majeure de la fraction d' jection et de la fonction clinique. Une am lioration de la fonction cardiaque a t d crite apr s une chirurgie bariatrique r ussie, bien que tous les traitements chirurgicaux majeurs pr sentent un risque accru pour les patients atteints d'insuffisance cardiaque. La malabsorption postop ratoire et les carences nutritionnelles, telles que les carences en calcium et en phosphate, peuvent tre particuli rement nocives pour les patients atteints de cardiomyopathie. Les carences nutritionnelles peuvent occasionnellement provoquer une cardiomyopathie dilat e, mais ne sont pas couramment impliqu es dans les pays occidentaux d velopp s. La cardiopathie de Beri-beri due une carence en thiamine peut r sulter d'une mauvaise nutrition dans les populations sous-aliment es et chez les patients qui tirent la plupart de leurs calories de l'alcool, et a t signal e chez les adolescents qui ne subsistent que sur des aliments hautement transform s. Cette maladie est initialement un tat vasodilat avec une insuffisance cardiaque tr s haut d bit qui peut ensuite voluer vers un tat de faible d bit ; la r pl tion de thiamine peut conduire une r cup ration rapide de la fonction cardiovasculaire. Les anomalies du m tabolisme de la carnitine peuvent provoquer des cardiomyopathies dilat es ou restrictives, g n ralement chez les enfants. Une carence en oligo- l ments tels que le s l nium peut provoquer une cardiomyopathie (maladie de Keshan). Le calcium est essentiel pour le couplage excitation-contraction. Les carences chroniques en calcium, telles que celles pouvant survenir lors d'une hypoparathyro die (en particulier post-chirurgicale) ou d'un dysfonctionnement intestinal (d des syndromes diarrh iques et une r section tendue), peuvent provoquer une insuffisance cardiaque chronique s v re qui r pond pendant des jours ou des semaines une r pl tion calcique vigoureuse. Le phosphate est un composant des compos s haute nergie n cessaires pour un transfert d' nergie efficace et de multiples voies de signalisation. L'hypophosphat mie peut se d velopper pendant la famine et le r alimentation pr coce apr s un je ne prolong , et occasionnellement pendant l'hyperalimentation. Le magn sium est un cofacteur des r actions d pendantes de la thiamine et de l'ad nosine triphosphatase sodium-potassium (ATPase), mais 1564 Les syndromes de cardiomyopathie familiale les plus reconnaissables avec des manifestations extra-cardiaques sont les dystrophies musculaires. La dystrophie de Duchenne et la dystrophie de Becker plus b nigne r sultent d'anomalies du g ne de la dystrophine li e l'X de la membrane sarcolemme. La myopathie squelettique est pr sente dans plusieurs autres cardiomyopathies g n tiques (tableau 287-3), dont certaines sont associ es des l vations de la cr atine kinase. Les familles ayant des ant c dents d'arythmie auriculaire, de maladie du syst me de conduction et de cardiomyopathie peuvent pr senter des anomalies des prot ines membranaires laminaires nucl aires. Bien que toutes les cardiomyopathies dilat es comportent un risque de mort subite, des ant c dents familiaux de cardiomyopathie avec mort subite soul vent des soup ons de mutation particuli rement arythmog ne ; les membres de la famille touch s peuvent tre consid r s pour des d fibrillateurs implantables avant m me d'atteindre le seuil r duit de fraction d' jection pour la pr vention primaire de la mort subite. Des ant c dents familiaux importants de mort subite ou de tachycardie ventriculaire avant la cardiomyopathie clinique sugg rent des d fauts g n tiques dans les prot ines desmosomales (Fig. 287-10). D crit l'origine comme affectant le ventricule droit (dysplasie ventriculaire droite arythmog ne [DVRA]), ce trouble (dysplasie ventriculaire arythmog ne) peut affecter l'un ou les deux ventricules. Les patients pr sentent souvent en premier une tachycardie ventriculaire. Les d fauts g n tiques des prot ines du complexe desmosomal perturbent les jonctions et les adh rences des myocytes, entra nant le remplacement du myocarde par des d p ts de graisse. Les parois ventriculaires minces peuvent tre reconnues l' chocardiographie, mais sont mieux visualis es l'IRM. Parce que les desmosomes sont galement importants pour l' lasticit , l'hypomagn s mie devient rarement suffisamment profonde pour provoquer une atteinte des cheveux et de la peau, certaines des prot ines desmosomales d fectueuses sont la cardiomyopathie cal. Associ es la frappe des cheveux laineux et l' paississement de la peau sur l'h mochromatose, elles sont class es de mani re variable comme des paumes et des semelles m taboliques ou de stockage. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Les d fibrillateurs implantables sont g n ralement indiqu s pour les maladies (chap. 428). Il est inclus parmi les causes de mort subite pr ventive restrictive. Il y a une progression variable vers la droite, la gauche ou la cardiomyopathie, mais la pr sentation clinique est souvent celle d'une insuffisance biventriculaire dilat e. cardiomyopathie. La forme autosomique r cessive est li e au HFE La non compaction ventriculaire gauche est une condition de pr vag ne inconnu. Avec jusqu' 10 % de la population h t rozygote pour une mutation qui est de plus en plus r v l e avec le raffinement de l'imagerie, la pr valence clinique pourrait atteindre 1 sur 500. Les techniques inf rieures. Les crit res de diagnostic comprennent la pr sence de plusieurs taux observ s mettant en vidence la p n tration limit e de la maladie, sugg rant des pr l vements dans le ventricule gauche distal par rapport aux muscles papillaires, cr ant le r le de facteurs g n tiques et environnementaux suppl mentaires pour une apparence spongieuse de l'apex. La non compaction a t l'expression. L'h mochromatose peut galement tre acquise partir d'une surcharge en fer associ e de multiples variants g n tiques dans le sarcom re et autres en raison de l'an mie h molytique et des transfusions. L'exc s de fer est constitu de g nes d pos s, tels que le TAZ (codant pour la tafazzine). Le diagnostic peut tre fait dans le compartiment p rinucl aire des cardiomyocytes, avec pour r sultat fortuitement ou chez des patients pr c demment diagnostiqu s avec une cardiomyopathie, une perturbation de l'architecture intracellulaire et de la fonction mitochondriale. chez qui les crit res de non compaction peuvent appara tre et se r soudre avec le diagnostic est facilement tabli partir de la mesure du fer s rique et de la taille et de la fonction du ventricule gauche trans-changement. Les trois principaux facteurs cliniques de saturation de la ferrine, avec un seuil >60 % pour les hommes et >45-50 % pour les caract ristiques, sont les arythmies ventriculaires, les v nements emboliques et l'insuffisance cardiaque chez les femmes. L'IRM peut aider quantifier les r serves de fer dans le foie et le c ur. Le traitement comprend g n ralement l'anticoagulation et une consid ration pr coce et le tissu de biopsie endomyocardique peut tre color pour le fer (Fig. 287-9), pour un d fibrillateur implantable, en plus de l'antagow neurohormonal, ce qui est particuli rement important si le patient a une autre cause de NIST comme indiqu par le stade de la maladie. cardiomyopathie. Si diagnostiqu e t t, l'h mochromatose peut souvent tre Certaines familles h ritent d'une sensibilit la myocardite d'origine virale. g r e par phl botomie r p t e pour liminer le fer. Pour les plus s v res Cette propension peut tre li e des anomalies des r cepteurs de surface cellulaire, une surcharge en fer, un traitement de ch lation du fer par la desferrioxamine (d f rox - comme le r cepteur coxsackie-ad novirus, qui se lie aux prot ines virales. amine) ou le d f rasirox peut aider am liorer la fonction cardiaque si la perte de myocytes et la fibrose de remplacement ne sont pas trop s v res. Les troubles m taboliques inn s sont parfois associ s une cardiomyopathie dilat e, bien qu'ils soient le plus souvent associ s une cardiomyopathie restrictive (tableau 287-4). La base g n tique de la cardiomyopathie est discut e dans la section tiologies g n tiques de la cardiomyopathie . La fr quence reconnue d'implication familiale dans la cardiomyopathie dilat e a augment plus de 30 %. Les mutations du TTN, codant pour la prot ine g ante sarcom rique titine, sont la cause la plus fr quente de cardiomyopa-AB thy dilat e, repr sentant jusqu' 25 % des maladies familiales. Cardiomyopathie ventriculaire droite arythmog ne A. Tranche transversale de En moyenne, les hommes porteurs de mutations TTN d veloppent un chantillon de pathologie pr lev la transplantation, montrant une dysplasie s v re de la cardiomyopathie droite une d cennie avant les femmes, sans ventricule (RV) avec une substitution graisseuse tendue du myocarde ventriculaire droit. B. Les caract ristiques cliniques distinctives. Des mutations dans la paroi libre ventriculaire droite paisse et remarquablement mince sont r v l es par transillumination. VG, ventricule gauche. Les g nes filament mince repr sentent environ8 % de la car- dilat e (Images avec l'aimable autorisation de Gayle Winters, MD, et Richard Mitchell, MD, PhD, Division de pathologie, diomyopathie et peuvent se manifester dans la petite enfance. Scott Sloka, M.D. Jing Wang, Ph. D. Yunyan Zhang , M.D. FIGURE 287-9 H mochromatose. Image microscopique d'une biopsie endo-myocardique montrant un d p t important de fer dans les myocytes cardiaques avec la coloration bleue de Prusse (400 nification magn tique originale). (Image reproduite avec l'aimable autorisation de Robert Padera, MD, PhD, D partement de pathologie, Brigham and Wo |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | men's Hospital, Boston.) Certains peuvent pr senter une homologie partielle avec les prot ines virales, de sorte qu'une r ponse auto-immune est d clench e contre le myocarde. Le pronostic et le traitement de la cardiomyopathie familiale dilat e sont dict s principalement par le stade de la maladie clinique et le risque de mort subite. Dans certains cas, l' tiologie familiale facilite les d cisions pronostiques, en particulier en ce qui concerne la probabilit de gu rison apr s un nouveau diagnostic, ce qui est peu probable pour une maladie familiale. Le taux de progression de la maladie, une fois manifeste, est, dans une certaine mesure, h r ditaire, bien qu'une variation marqu e puisse tre observ e. Cependant, il y a eu des cas de r mission clinique remarquable apr s une pr sentation aigu , probablement apr s une insulte suppl mentaire r versible, telle qu'une tachycardie prolong e ou une myocardite infectieuse. Le syndrome de ballonnement apical, ou cardiomyopathie induite par le stress, survient g n ralement chez les femmes g es apr s un stress motionnel ou physique soudain et intense. Le ventricule pr sente une dilatation ventriculaire globale avec contraction basale, formant la forme du bocal col troit (takotsubo) utilis au Japon pour pi ger les poulpes. D crite l'origine au Japon, elle est de plus en plus reconnue ailleurs lors des admissions en cath t risme cardiaque d'urgence et en unit de soins intensifs pour des affections non cardiaques. Les pr sentations comprennent un d me pulmonaire, une hypotension et des douleurs thoraciques avec des modifications de l'ECG imitant un infarctus aigu. Le dysfonctionnement ventriculaire gauche s' tend au-del d'une distribution coronarienne sp cifique et se r sorbe g n ralement en quelques jours quelques semaines. Les mod les animaux et les biopsies ventriculaires sugg rent que cette cardiomyopathie aigu peut r sulter d'une activation sympathique intense avec h t rog n it de l'innervation autonome myocardique, d'un spasme microvasculaire diffus et/ou d'une toxicit directe des cat cholamines. Une coronarographie peut tre n cessaire pour exclure une occlusion coronarienne aigu . Aucun traitement n'a t prouv b n fique, mais des strat gies raisonnables incluent les nitrates pour l' d me pulmonaire, la pompe ballonnet intra-aortique si n cessaire pour un faible rendement, les alpha et b ta-bloquants combin s plut t que le blocage b ta s lectif si h modynamiquement stable, et le magn sium pour les arythmies li es l'allongement de l'intervalle QT. L'anticoagulation est g n ralement suspendue en raison de la survenue occasionnelle d'une rupture ventriculaire. Bien que le pronostic soit g n ralement bon, des r cidives ont t d crites chez jusqu' 10 % des patients. La cardiomyopathie dilat e idiopathique est un diagnostic d'exclusion, lorsque tous les autres facteurs connus ont t exclus. Environ les deux tiers des cardiomyopathies dilat es sont toujours tiquet es comme idiopathiques ; cependant, une proportion importante d'entre elles peut refl ter une maladie g n tique non reconnue. Un r examen continu de l' tiologie au cours de la prise en charge de l'insuffisance cardiaque chronique r v le souvent des causes sp cifiques plus tard dans le cours du patient. Les limites de notre classification ph notypique sont r v l es par les multiples chevauchements entre les tiologies et les pr sentations des trois types. La cardiomyopathie avec une fonction systolique r duite mais sans dilatation s v re peut repr senter une cardiomyopathie dilat e pr coce, une cardiomyopathie minimalement dilat e ou des maladies restrictives sans augmentation marqu e de l' paisseur de la paroi ventriculaire. Par exemple, la sarco dose et l'h mochromatose peuvent se pr senter comme une maladie dilat e ou restrictive. Les premiers stades de l'amylose sont souvent confondus avec une cardiomyopathie hypertrophique. La progression de la cardiomyopathie hypertrophique vers une phase de burn-out se produit occasionnellement, avec une diminution de la contractilit et une dilatation ventriculaire modeste. Les chevauchements sont particuli rement fr quents avec les troubles m taboliques h r ditaires, qui peuvent se pr senter comme l'un des trois ph notypes majeurs (Fig. 287-4). De multiples troubles g n tiques des voies m taboliques peuvent provoquer une maladie myocardique, due l'infiltration de produits anormaux ou de cellules les contenant entre les myocytes, et une maladie de stockage, due leur accumulation dans les cellules (voir HPIM 18e, Tableau 238-4 et 287-5). Le ph notype restrictif est le plus fr quent, mais une cardiomyopathie l g rement dilat e peut survenir. La cardiomyopathie hypertrophique peut tre imit e par le myocarde paissi avec ces produits anormaux provoquant une pseudohypertrophie . La plupart de ces maladies sont diagnostiqu es pendant l'enfance. Maladie m tabolique h r ditairea Maladie de Fabry Maladie de stocka |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ge du glycog ne (II, III) M dicaments : par exemple, s rotonine, ergotamine Chevauchement avec d'autres cardiomyopathies peut tre familial. La maladie de Fabry r sulte d'une d ficience de l'enzyme lysosomale alpha-galactosidase A caus e par l'une des plus de 160 mutations. Ce trouble du m tabolisme des glycosphingolipides est un trouble r cessif li l'X qui peut galement causer une maladie clinique chez les femmes porteuses. L'accumulation de glycolipides peut tre limit e aux tissus cardiaques ou peut galement impliquer la peau et les reins. La microscopie lectronique du tissu de biopsie endomyocardique montre des v sicules diagnostiques contenant des figures lamellaires concentriques (Fig. 287-11). Le diagnostic est crucial car le remplacement des enzymes peut r duire les d p ts anormaux et am liorer la fonction cardiaque et clinique. L'ampleur de l'impact clinique n'a pas t bien tablie pour ce traitement, qui n cessite des perfusions fr quentes de l'enzyme un co t de plus de 100 000 $ par an. Le remplacement enzymatique peut galement am liorer l' volution de la maladie de Gaucher, dans laquelle les cellules riches en c r broside s'accumulent dans plusieurs organes en raison d'une carence en b ta-glucosidase. Les cellules de Cerebrosiderich s'infiltrent dans le c ur, ce qui peut galement entra ner un panchement p ricardique h morragique et une maladie valvulaire. Les maladies de stockage du glycog ne entra nent une accumulation de produits de stockage lysosomaux et une accumulation intracellulaire de glycog ne, en particulier avec la maladie de stockage du glycog ne de type III, en raison d'une enzyme de d branchement d fectueuse. Il existe plus de 10 types de mucopolysaccharidoses, dans lesquels les d ficiences autosomiques dominantes ou li es l'X des enzymes lysosomales entra nent l'accumulation de glycosaminoglycanes dans le squelette, le syst me nerveux et parfois le c ur. Avec un faci s caract ristique, une petite taille et des troubles cognitifs fr quents, la plupart des individus sont diagnostiqu s t t dans l'enfance et meurent avant l' ge adulte. La carnitine est un cofacteur essentiel du m tabolisme des acides gras longue cha ne. De multiples d fauts ont t d crits qui entra nent une carence en carnitine, provoquant des inclusions lipidiques intracellulaires et une cardiomyopathie restrictive ou dilat e, se pr sentant souvent chez les enfants. L'oxydation des acides gras n cessite de nombreuses tapes m taboliques avec des enzymes sp cifiques qui peuvent tre d ficientes, avec des interactions complexes avec la carnitine. Selon le d faut, la myopathie cardiaque et squelettique peut tre am lior e en rempla ant les interm diaires d'acides gras et la carnitine. FIGURE 287-11 Maladie de Fabry. Micrographie lectronique de transmission d'un chantillon de biopsie endomyocardique ventriculaire droit fort grossissement montrant les inclusions lamellaires concentriques caract ristiques de glycosphingolipides s'accumulant la suite d'une d ficience de l'enzyme lysosomale alpha-galactosidase A. Image prise 15 000 grossissement original. (Image reproduite avec l'aimable autorisation de Robert Padera, MD, PhD, D partement de pathologie, Brigham and Women's Hospital, Boston.) Deux cardiomyopathies m taboliques monog niques ont r cemment t d crites comme des causes d'augmentation de l' paisseur de la paroi ventriculaire sans augmentation des sous-unit s musculaires ni augmentation de la contractilit . Des mutations de la sous-unit de r gulation gamma-2 de la prot ine kinase activ e par l'ad nosine monophosphate (AMP), importante pour le m tabolisme du glucose (PRKAG2), ont t associ es une pr valence lev e d'anomalies de la conduction, telles que le bloc AV et la pr -excitation ventriculaire (syndrome de Wolff-Parkinson-White). Plusieurs anomalies ont t rapport es dans une prot ine membranaire associ e au lysosome li l'X (LAMP2). Ce d faut peut tre transmis par la m re ou sporadique et a parfois t isol au c ur, bien qu'il conduise souvent un syndrome de myopathie squelettique, de retard mental et de dysfonctionnement h patique appel maladie de Danon. L'hypertrophie ventriculaire gauche extr me appara t t t, souvent dans l'enfance, et peut voluer rapidement vers une insuffisance cardiaque terminale avec une faible fraction d' jection. La microscopie lectronique de ces troubles m taboliques montre que les myocytes sont agrandis par de multiples vacuoles intracellulaires de sous-produits m taboliques. La moins fr quente de la triade physiologique des cardiomyopathies est la cardiomyopathie restrictive, qui est domin e par une fonction diastolique anormale, souvent avec une l g re diminution de la contractilit et de la fraction d' jection (g n ralement >30-50 %). Les deux oreillettes sont agrandies, parfois massivement. Une dilatation ventriculaire gauche modeste peut tre pr sente, g n ralement avec une dimension diastolique terminale < |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 6 cm. Les pressions diastoliques terminales sont lev es dans les deux ventricules, avec pr servation du d bit cardiaque jusqu' la fin de la maladie. L'intol rance l'exercice subtile est g n ralement le premier sympt me, mais elle n'est souvent reconnue qu'apr s la pr sentation clinique avec des sympt mes congestifs. Les maladies restrictives pr sentent souvent des sympt mes relativement plus droite, tels que l' d me, l'inconfort abdominal et l'ascite, bien que les pressions de remplissage soient lev es dans les deux ventricules. L'impulsion cardiaque est moins d plac e que dans la cardiomyopathie dilat e et moins dynamique que dans la cardiomyopathie hypertrophique. Un quatri me son de c ur est plus fr quent qu'un troisi me son de c ur dans le rythme sinusal, mais la fibrillation auriculaire est fr quente. Les pressions veineuses jugulaires montrent souvent des descentes rapides en Y et peuvent augmenter pendant l'inspiration (signe de Kussmaul positif). La plupart des cardiomyopathies restrictives sont dues l'infiltration de substances anormales entre les myocytes, au stockage de produits m taboliques anormaux dans les myocytes ou une l sion fibrotique (tableau 287-5). Le diagnostic diff rentiel doit inclure une maladie p ricardique constrictive, qui peut galement tre domin e par une insuffisance cardiaque droite. L'amylose est la principale cause de cardiomyopathie restrictive (Figs. 287-12, 287-13 et 287-14). Plusieurs prot ines peuvent s'auto-assembler pour former les feuilles b ta des prot ines amylo des, qui se d posent avec des cons quences diff rentes selon le type de prot ine. Les amylo doses syst miques sont discut es au chapitre 137. En plus de l'infiltration cardiaque, l'atteinte neurologique se produit fr quemment avec l'amylose primaire (cha nes l g res d'immunoglobulines) et avec l'amylose familiale (anomalies g n tiques de la transthyr tine). Il existe plus de 100 mutations identifi es de la transthyr tine sur le chromosome 13, parmi lesquelles la mutation de la transthyr tine V122I a t identifi e chez environ 4 % des Afro-Am ricains et chez 10 % des Afro-Am ricains souffrant d'insuffisance cardiaque et peut contribuer de mani re importante l'insuffisance cardiaque en g n ral dans la population afro-am ricaine g e. Le dysfonctionnement des organes tait auparavant attribu uniquement une perturbation physique des fibrilles amylo des infiltrantes, mais de nouvelles informations sugg rent une toxicit directe suppl mentaire de la cha ne l g re des immunoglobulines et des agr gats anormaux de prot ines transthyr tines eux-m mes. Dans l'amylose s nile, il existe une accumulation anormale de repliement normal de la transthyr tine ou du peptide natriur tique, d tect e chez 10 % des personnes de plus de 80 ans et la moiti de celles de plus de 90 ans, mais souvent sans maladie clinique apparente. Les hommes pr sentent un plus grand fardeau de d p t amylo de et une probabilit 20 fois plus lev e de maladie clinique avec amylose s nile. Le vieillissement de la population fera bient t de l'amylo dose s nile la plus fr quente des amylo doses. L'amylo de cardiaque est classiquement suspect e partir de parois ventriculaires paissies avec un ECG qui montre une basse tension. Cependant, la basse tension n'est pas toujours pr sente et est moins fr quente dans l'amylose familiale ou s nile que dans l'amylose primitive AL. Une luminosit r fractile caract ristique dans le septum l' chocardiographie est suggestive du diagnostic, mais ni sensible ni sp cifique. Les deux oreillettes sont dilat es, souvent de fa on spectaculaire, et le dysfonctionnement diastolique peut tre plus vident que dans l'hypertrophie ventriculaire gauche due d'autres causes. L'infiltration amylo de peut galement tre d tect e avec une augmentation du gadolinium en IRM. FIGURE 287-12 Cardiomyopathie-amylose restrictive. chantillon brut d'un c ur avec amylose. Le c ur est ferme et caoutchouteux avec une surface coup e cireuse. Les oreillettes sont nettement dilat es, et l'endocarde auriculaire gauche, normalement lisse, pr sente des d p ts amylo des jaune-brun qui donnent de la texture la surface. (Image reproduite avec l'aimable autorisation de Robert Padera, MD, PhD, D partement de pathologie, Brigham and Women's Hospital, Boston.) LV LA Septum RA Plomb de stimulation RV dans RV Paroi lat rale de l' panchement p ricardique LV FIGURE 287-13 Cardiomyopathie-amylose restrictive. chocardiogramme montrant des parois paissies des deux ventricules sans dilatation majeure de la chambre. Les oreillettes sont nettement dilat es, ce qui correspond des pressions de remplissage ventriculaire chroniquement lev es. Dans cet exemple, il existe un scintillement hyperr fractile caract ristique du myocarde typique de l'infiltration amylo de, qui est souvent absent (en particulier avec les syst mes chocardiographiques plus r cents de meilleure r solution). Les valves mitrale et tricuspide s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ont paissies. Une sonde de stimulation est visible dans le ventricule droit (VR) et un panchement p ricardique est vident. Notez que les images chocardiographiques et pathologiques sont verticalement oppos es, de sorte que le ventricule gauche (VG) est par convention en haut droite dans l'image chocardiographique et en bas droite dans les images pathologiques. LA, oreillette gauche ; RA, oreillette droite. (Image reproduite avec l'aimable autorisation de Justina Wu, MD, Brigham and Women's Hospital, Boston.) Le diagnostic d'amylose primaire ou familiale peut parfois tre fait partir de biopsies d'un coussinet adipeux abdominal ou du rectum, mais l'amylose cardiaque est identifi e de mani re plus fiable partir d'une biopsie du c ur, dans laquelle les fibrilles amylo des infiltrent le myocarde de mani re diffuse, en particulier autour du syst me de conduction et des vaisseaux coronaires (Fig. 287-14). Le diagnostic du type de prot ine amylo de n cessite une immunohistochimie du tissu biopsi plut t qu'une lectrophor se s rique ou urinaire, ce qui peut entra ner une classification incorrecte. Le traitement de tous les types d'amylo de concerne principalement les sympt mes 1567 de r tention d'eau, qui n cessitent souvent de fortes doses de diur tiques de l'anse. La digoxine li e aux fibrilles amylo des peut atteindre des niveaux toxiques et ne doit donc tre utilis e qu' tr s faibles doses, voire pas du tout. Il n'existe aucune preuve concernant l'utilisation d'antagonistes neurohormonaux dans les maladies cardiaques amylo des, o le b n fice th orique possible doit tre mis en balance avec la possibilit d'aggraver l'hypotension posturale et de diminuer la r serve cruciale de fr quence cardiaque. Le risque de thrombus intracardiaque peut justifier une anticoagulation chronique. Le pronostic est pire pour l'amylo de primaire, avec une m diane sur vival de 6 12 mois apr s les sympt mes de l'insuffisance cardiaque. S'il est pr sent, le my lome multiple est trait par chimioth rapie, dont l' tendue est souvent limit e par le potentiel d'aggravation de la dysfonction cardiaque. L'amylo de associ e l'immunoglobuline a parfois t trait e avec une transplantation cardiaque s quentielle et une greffe de moelle osseuse retard e, avec une r cidive fr quente de l'amylo de dans le c ur transplant . L'amylo de cardiaque anormale associ e la transthyr tine a un pronostic un peu meilleur et peut tre trait e chez certains patients avec une transplantation cardiaque et h patique. L'amylo de cardiaque s nile a la progression la plus lente et le meilleur pronostic global. La fibrose progressive peut provoquer une maladie myocardique restrictive sans dilatation ventriculaire. La radioth rapie thoracique, fr quente pour le cancer du sein et du poumon ou le lymphome m diastinal, peut produire une cardiomyopathie restrictive pr coce ou tardive. Les patients atteints de cardiomyopathie radiologique peuvent pr senter un diagnostic possible de p ricardite constrictive, car les deux conditions coexistent souvent. Une valuation h modynamique minutieuse et, souvent, une biopsie endomyocardique doivent tre effectu es si l'on envisage une chirurgie de d capage p ricardique, qui a peu de chances de r ussir en pr sence d'une cardiomyopathie restrictive sous-jacente. La scl rodermie provoque des spasmes et une isch mie des petits vaisseaux qui peuvent conduire un c ur petit et rigide avec une fraction d' jection r duite sans dilatation. L'hypertension pulmonaire associ e la scl rodermie peut entra ner une insuffisance cardiaque droite plus clinique en raison d'une maladie fibrotique concomitante du ventricule droit. La doxorubicine provoque des l sions myocytaires directes conduisant g n ralement une cardiomyopathie dilat e, mais le degr limit de dilatation peut r sulter d'une fibrose accrue, ce qui limite le remodelage. L'image physiologique de pressions de remplissage lev es avec une hypertrophie auriculaire et une contractilit ventriculaire pr serv e avec des volumes ventriculaires normaux ou r duits peut r sulter d'une fibrose tendue de l'endocarde, sans maladie myocardique transmurale. Pour les patients qui n'ont pas v cu dans les r gions quatoriales, cette image est rare et, lorsqu'elle est observ e, elle est souvent associ e des ant c dents de syndrome d'hyp r osinophilie chronique (endocardite de L ffler), plus fr quente chez les hommes que chez les femmes. Dans cette maladie, l'hyp r osinophilie persistante de >1500 os/mm3 pendant au moins 6 mois peuvent provoquer une phase aigu de l sion osinophilique dans l'endocarde (voir la discussion pr c dente sur la myocardite osinophilique), avec une maladie syst mique et une l sion d'autres organes. Il n'y a g n ralement pas de cause vidente, mais l'hyp r osinophilie peut parfois s'expliquer par une maladie allergique, parasitaire ou maligne. On postule qu'elle est suivie d'une p riode au cours de laquelle l'inflammation cardiaque |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | est remplac e par des signes de fibrose avec thrombose superpos e. En cas de maladie grave, la couche fibreuse dense peut oblit rer les apex ventriculaires et s' tendre pour paissir et attacher l'AV FIGURE 287-14 Images microscopiques de l'amylose impliquant les feuillets de la valve myocaire. La maladie clinique peut pr senter un dium. Le panneau de gauche (coloration l'h matoxyline et l' osine) montre une insuffisance cardiaque amorphe vitreuse, gris-rose, des v nements emboliques et un arythmat riau auriculaire s'infiltrant entre les cardiomyocytes, qui colore un rose plus fonc . Le panneau de droite Bien que plausible, la s quence de transition montre une coloration bleue sulfat e qui met en vidence le vert amylo de et colore le c ur de la myocardite osinophile ou des endocarmyocytes de L ffler en jaune. (La coloration rouge Congo peut galement tre utilis e pour mettre en vidence l'amylo de ; sous la fibrose ditis endomyocardique, la lumi re n'a pas t clairement polaris e, l'amylo de aura une bir fringence vert pomme lorsqu'elle sera color e avec le Congo d montr en rouge.) Images au grossissement d'origine 100 . (Image reproduite avec l'aimable autorisation de Robert Padera, MD, PhD, Dans les pays tropicaux, jusqu' un quart du d partement de pathologie cardiaque, Brigham and Women's Hospital, Boston.) L' chec peut tre d une fibrose endomyocardique, 1568 affectant l'un ou les deux ventricules. Cette condition partage avec la condition pr c dente l'oblit ration partielle de l'apex ventriculaire avec une fibrose s' tendant dans la voie d'entr e valvulaire et les folioles ; cependant, il n'est pas clair que les tiologies soient les m mes pour tous les cas. Les panchements p ricardiques accompagnent fr quemment la fibrose endomyocardique mais ne sont pas fr quents dans l'endocardite de L ffler. Pour la fibrose endomyocardique, il n'y a pas de diff rence de sexe, mais une pr valence plus lev e dans les populations afro-am ricaines. Alors que la fibrose endomyocardique tropicale pourrait repr senter le stade terminal d'une maladie hyp r osinophilique ant rieure d clench e par des parasites end miques, ni l'infection parasitaire ant rieure ni l'hyp r osinophilie ne sont g n ralement document es. Des carences nutritionnelles g ographiques ont galement t propos es comme tiologie. Le traitement m dical se concentre sur les glucocortico des et la chimioth rapie pour supprimer l'hyp r osinophilie lorsqu'elle est pr sente. La r tention d'eau peut devenir de plus en plus r sistante au traitement diur tique. L'anticoagulation est recommand e. La fibrillation auriculaire est associ e des sympt mes et un pronostic plus mauvais, mais peut tre difficile supprimer. La r section chirurgicale des apex et le remplacement des valves fibrotiques peuvent am liorer les sympt mes, mais la morbidit et la mortalit chirurgicales et les taux de r cidive ult rieurs sont lev s. La s rotonine s cr t e par les tumeurs carcino des peut produire des plaques fibreuses dans l'endocarde et les valves cardiaques du c t droit, affectant parfois galement les valves du c t gauche. Les l sions valvulaires peuvent tre st nos es ou r gurgitantes. Les sympt mes syst miques comprennent les bouff es vasomotrices et la diarrh e. La maladie du foie due aux m tastases h patiques peut jouer un r le en limitant la fonction h patique et en permettant ainsi davantage de s rotonine d'atteindre la circulation veineuse. La cardiomyopathie hypertrophique est d finie comme une hypertrophie ventriculaire gauche qui se d veloppe en l'absence de facteurs h modynamiques causaux, tels que l'hypertension, la valvulopathie aortique ou les maladies syst miques infiltrantes ou de stockage (Figs. 287-15 et 287-16). Il a d j t appel cardiomyopathie obstructive hypertrophique (HOCM), hypertrophie septale asym trique (ASH) et st nose sous-aortique hypertrophique idiopathique (IHSS). Cependant, la terminologie accept e est maintenant hypertrophique FIGURE 287-15 Cardiomyopathie hypertrophique. chantillon grossier d'un c ur avec cardiomyopathie hypertrophique enlev au moment de la transplantation, montrant une hypertrophie septale asym trique (septum beaucoup plus pais que la paroi libre ventriculaire gauche) avec le septum renfl dans le tractus d' coulement ventriculaire gauche provoquant une obstruction. Les pinces r tractent le feuillet ant rieur de la valve mitrale, d montrant la plaque caract ristique du mouvement ant rieur systolique, se manifestant par une fibrose endocardiaque sur le septum interventriculaire dans un motif d'image miroir au feuillet de la valve. Il y a une fibrose de remplacement in gale et de petites art rioles paroi paisse peuvent tre appr ci es grossi rement, en particulier dans le septum interventriculaire. SVI, septum interventriculaire ; VG, ventricule gauche ; VR, ventricule droit. (Image reproduite avec l'aimable autorisation de Robert Padera, MD, PhD, D partement de pathologie, Br |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | igham and Women's Hospital, Boston.) FIGURE 287-16 Cardiomyopathie hypertrophique. Cet chocardiogramme de cardiomyopathie hypertrophique montre une hypertrophie asym trique du septum par rapport la paroi lat rale du ventricule gauche (VG). La valve mitrale (MV) se d place vers l'avant vers le septum hypertrophi en systole. L'oreillette gauche (LA) est agrandie. Notez que les images chocardiographiques et pathologiques sont verticalement oppos es, de sorte que le VG est par convention en haut droite dans l'image chocardiographique et en bas droite dans les images pathologiques. (Image reproduite avec l'aimable autorisation de Justina Wu, MD, Brigham and Women's Hospital, Boston.) cardiomyopathie avec ou sans obstruction. La pr valence en Am rique du Nord, au Japon et en Chine est d'environ 1:500. C'est la principale cause de mort subite chez les jeunes et une cause importante d'insuffisance cardiaque. Bien que la pr sentation p diatrique soit associ e une augmentation de la morbidit et de la mortalit pr coces, le pronostic pour les patients diagnostiqu s l' ge adulte est g n ralement favorable. Le regroupement de la cardiomyopathie hypertrophique au sein des familles a t appr ci depuis la reconnaissance de la maladie il y a environ 55 ans. Le d pistage chocardiographique des familles a r v l un mode de transmission autosomique dominant. Les premi res tudes g n tiques utilisant l'analyse de liaison dans les grandes familles ont identifi des mutations pathog nes dans les g nes sarcom riques. Une mutation des sarcom res est pr sente chez ~60 % des patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique et est plus fr quente chez les patients atteints de maladie familiale et d'hypertrophie septale asym trique caract ristique. Plus de neuf g nes de sarcom res diff rents avec plus de 1400 mutations ont t impliqu s, bien que ~80 % des patients aient une mutation dans MYH7 ou MYBPC3 (tableau 287-3), dont la plupart sont uniques aux familles individuelles (mutations priv es ). La cardiomyopathie hypertrophique est caract ris e par une p n trance d pendante de l' ge et incompl te. Le ph notype d terminant de l'hypertrophie ventriculaire gauche est rarement pr sent la naissance et se d veloppe g n ralement plus tard dans la vie. En cons quence, le d pistage des membres de la famille devrait commencer l'adolescence et s' tendre jusqu' l' ge adulte. Chez les porteurs de la mutation MYBPC3, l' ge moyen de d veloppement de la maladie est de 40 ans, tandis que 30 % restent exempts d'hypertrophie apr s 70 ans. Les personnes apparent es qui portent la m me mutation peuvent avoir une tendue et un sch ma d'hypertrophie diff rents (par exemple, asym trique par rapport concentrique), la survenue d'une obstruction des voies d' coulement et les r sultats cliniques associ s (par exemple, mort subite, fibrillation auriculaire). FIGURE 287-17 Cardiomyopathie hypertrophique. Image microscopique de la cardiomyopathie hypertrophique montrant l'architecture caract ristique des myocytes d sordonn s avec tourbillonnement et ramification plut t que l'arrangement parall le habituel des fibres myocytaires. La taille des noyaux myocytaires varie consid rablement et une fibrose interstitielle est pr sente. (Image reproduite avec l'aimable autorisation de Robert Padera, MD, PhD, D partement de pathologie, Brigham and Women's Hospital, Boston.) Au niveau du sarcom re, les mutations de la cardiomyopathie hypertrophique entra nent une sensibilit accrue au calcium, une g n ration de force maximale et une activit de l'ATPase. La manipulation du calcium est affect e par la modification des prot ines r gulatrices. Les mutations sarcom riques entra nent des anomalies nerg tiques et une alt ration de la relaxation, la fois directement et la suite d'une hypertrophie. La cardiomyopathie hypertrophique est caract ris e par un d salignement et un d sordre des myofibrilles et des myocytes hypertrophi s (Fig. 287-17), qui peuvent galement survenir dans une moindre mesure dans d'autres maladies cardiaques. Bien que l'hypertrophie soit la caract ristique d terminante de la cardiomyopathie hypertrophique, la fibrose et les maladies microvasculaires sont galement pr sentes. La fibrose interstitielle est d tectable avant le d veloppement d'une hypertrophie manifeste et r sulte probablement de l'activation pr coce des voies profibrotiques. Chez la majorit des patients atteints de cardiomyopathie manifeste, les zones focales de la fibrose de remplacement peuvent tre facilement d tect es par IRM. Ces zones de cicatrice peuvent repr senter un substrat pour le d veloppement d'arythmies ventriculaires. L'augmentation de l' paisseur et la diminution de la surface luminale des vaisseaux intra-muros dans le myocarde hypertrophi contribuent l'isch mie microvasculaire et l'angine de poitrine. La micro-infarctus du myocarde hypertrophi est un m canisme hypoth tique de formation de cicatrices de remplacement. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Macroscopiquement, l'hypertrophie se manifeste g n ralement par un paississement ventriculaire non uniforme (Fig. 287-15). Le septum interventriculaire est l'emplacement typique de l'hypertrophie maximale, bien que d'autres mod les de remodelage hypertrophique comprennent le concentrique et le midventriculaire. L'hypertrophie confin e l'apex ventriculaire (cardiomyopathie hypertrophique apicale) est moins souvent familiale et a un substrat g n tique diff rent, avec des mutations des sarcom res pr sentes chez seulement ~15%. L'obstruction du tractus ventriculaire gauche repr sente l'objectif le plus courant du diagnostic et de l'intervention, bien que le dysfonctionnement diastolique, la fibrose myocardique et l'isch mie microvasculaire contribuent galement au dysfonctionnement contractile et aux pressions intracardiaques lev es. L'obstruction est pr sente chez ~30 % des patients au repos et peut tre provoqu e par l'exercice chez un autre ~30 %. L'obstruction systolique est initi e par des forces de tra n e, qui poussent un feuillet mitral ant rieur d plac et agrandi en contact avec le septum ventriculaire hypertrophi . Une coaptation des folioles mitrales peut s'ensuivre, entra nant une r gurgitation mitrale dirig e vers l'arri re. Afin de maintenir le volume de l'AVC travers l'obstruction des voies d' coulement, le ventricule g n re des pressions plus lev es, ce qui entra ne une augmentation du stress de la paroi et de la demande en oxyg ne du myocarde. Une chambre plus petite et une contractilit accrue exacerbent la gravit de l'obstruction. Des conditions de faible pr charge, telles que la d shydratation, et de faible postcharge, telles que la vasodilatation art rielle, peuvent entra ner une hypotension transitoire et une quasi-syncope. Le murmure d' jection systolique de l'obstruction de la voie d' coulement ventriculaire gauche est s v re et tardif et peut tre renforc par des man uvres au chevet du patient qui diminuent le volume ventriculaire et aggravent temporairement l'obstruction, telles que le stand-1569 ING partir d'une position accroupie ou la man uvre de Valsalva. La variabilit substantielle de la pathologie de la cardiomyopathie hypertrophique se refl te dans la diversit des pr sentations cliniques. Les patients peuvent tre diagnostiqu s apr s avoir subi des valuations d clench es par des r sultats physiques anormaux (murmure) ou des sympt mes de dyspn e d'effort, d'angine ou de syncope. Alternativement, le diagnostic peut suivre les valuations provoqu es par la d tection de la maladie chez les membres de la famille. L'imagerie cardiaque (Fig. 287-16) est au c ur du diagnostic en raison de l'insensibilit de l'examen et de l'ECG et de la n cessit d'exclure d'autres causes d'hypertrophie. L'identification d'une mutation pathog ne dans un proband peut concentrer les valuations familiales sur les porteurs de mutation, mais cette strat gie n cessite un degr lev de certitude que la mutation est vraiment pathog ne et non une variante b nigne de l'ADN. La biopsie n'est pas n cessaire pour diagnostiquer la cardiomyopathie hypertrophique, mais peut tre utilis e pour exclure les maladies infiltrantes et m taboliques. Un entra nement sportif rigoureux (c ur de l'athl te) peut provoquer des degr s interm diaires d'hypertrophie physiologique difficiles diff rencier de la cardiomyopathie hypertrophique l g re. Contrairement la cardiomyopathie hypertrophique, l'hypertrophie du c ur de l'athl te r gresse avec l'arr t de l'entra nement et s'accompagne d'une capacit d'exercice sup rieure la normale (VO2max >50 ml/kg/min), d'une l g re dilatation ventriculaire et d'une fonction diastolique normale. La prise en charge se concentre sur le traitement des sympt mes et la pr vention de la mort subite et des accidents vasculaires c r braux (Fig. 287-18). L'obstruction de la voie d' coulement ventriculaire gauche peut tre contr l e m dicalement chez la majorit des patients. Les agents bloquants -adr nergiques et les inhibiteurs calciques de type L (par exemple, le v rapamil) sont des agents de premi re intention qui r duisent la gravit de l'obstruction en ralentissant la fr quence cardiaque, en am liorant le remplissage diastolique et en diminuant la contractilit . Les sympt mes persistants de dyspn e d'effort ou de douleur thoracique peuvent parfois tre contr l s par l'ajout de disopyramide, un agent antiarythmique aux puissantes propri t s inotropes n gatives. Les patients avec ou sans obstruction peuvent d velopper des sympt mes d'insuffisance cardiaque en raison de la r tention d'eau et n cessiter des traitements diur tiques pour la congestion veineuse. Des sympt mes m dicalement r fractaires graves se d veloppent chez ~5 % des patients, pour lesquels une myectomie chirurgicale ou une ablation septale l'alcool peut tre efficace. D velopp e il y a plus de 50 ans, la myectomie chirurgicale soulage efficacement l'obstruction des voies d' coulement en excisant une |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | partie du myocarde septal impliqu e dans l'obstruction dynamique. Chez certains patients, la mortalit p riop ratoire est extr mement faible avec une excellente survie long terme sans obstruction ni sympt mes r currents. La r paration ou le remplacement de la valve mitrale est g n ralement inutile car la r gurgitation mitrale excentrique associ e se r sout avec la myectomie seule. L'ablation septale alcoolique chez les patients ayant une anatomie coronaire appropri e peut soulager l'obstruction des voies de sortie via un infarctus contr l du septum proximal, ce qui produit des r sultats p riproc duraux et une r duction du gradient similaires ceux de la myomectomie chirurgicale. Jusqu' ce que les r sultats long terme soient d montr s pour cette proc dure, elle est principalement rel gu e aux patients qui souhaitent viter la chirurgie ou qui ont des comorbidit s limitantes. Aucune des deux proc dures n'a montr d'am lioration des r sultats autres que les sympt mes. Avec les deux proc dures, la complication la plus courante est le d veloppement d'un bloc cardiaque complet n cessitant une stimulation permanente. Cependant, la stimulation ventriculaire en tant que traitement principal de l'obstruction des voies d' coulement est inefficace et g n ralement d conseill e. Les patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique pr sentent un risque accru de mort cardiaque subite due des tachyarythmies ventriculaires. L'activit physique vigoureuse et le sport de comp tition sont interdits. Les facteurs qui augmentent le risque de mort subite par rapport un niveau de r f rence de 0,5 % par an sont pr sent s dans le tableau 287-6. Comme la mort subite n'a pas t r duite par des interventions m dicales ou proc durales, un d fibrillateur cardioverteur implantable est conseill pour les patients pr sentant deux facteurs de risque ou plus et est conseill sur une base s lectionn e pour les patients pr sentant un facteur de risque. N anmoins, la valeur pr dictive positive de la plupart des facteurs de risque est faible, et de nombreux patients recevant un d fibrillateur Utiliser les diur tiques avec prudence pour viter l'hypovol mie, en particulier en pr sence d'un gradient d' coulement Preuve de r tention d'eau ? Dans tous les SPT, valuer le risque de mort subite Symptomatique ? Si faible, suivez avec une valuation en s rie Essayez le disopyramide ou l'amiodarone Preuve d'un dysfonctionnement grave et progressif du VG ? B tabloquant de titrage ou bloqueur des canaux calciquesSi lev , envisager la CIM Non Oui Oui Non Oui Sympt mes persistants Gradient d' coulement ? Rarement, envisager une transplantation cardiaque Sympt mes graves r fractaires FIGURE 287-18 Algorithme de traitement de la cardiomyopathie hypertrophique en fonction de la pr sence et de la gravit des sympt mes et de la pr sence d'un gradient intraventriculaire avec obstruction l' coulement. Notez que tous les patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique doivent tre valu s pour la fibrillation auriculaire et le risque de mort subite, qu'ils n cessitent ou non un traitement pour les sympt mes. DAI = D fibrillateur Automatique Implantable VG, ventricule gauche. ne jamais recevoir un traitement appropri . L'utilisation long terme d'un d fibrillateur peut tre associ e des complications graves li es au dispositif, en particulier chez les jeunes patients actifs. Le raffinement du risque de mort subite par l'application de technologies contemporaines telles que l'IRM cardiaque est en cours. Ant c dents d'arr t cardiaque ou de tachycardie ventriculaire spontan e soutenue Ant c dents familiaux connus de mort subite d'origine cardiaque. R ponse anormale de la pression art rielle l'exerciceb Nonvagal, souvent avec ou apr s l'effort Pr sence chez <10 % des patients Chute de la pression art rielle systolique ou incapacit augmenter au plus fort de l'exercice Ant c dents La fibrillation auriculaire est fr quente chez les patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique et peut entra ner une d t rioration h modynamique et un accident vasculaire c r bral embolique. La r ponse ventriculaire rapide est mal tol r e et peut aggraver l'obstruction des voies d' coulement. Les agents bloquants -adr nergiques et les inhibiteurs calciques de type L ralentissent la conduction ganglionnaire AV et am liorent les sympt mes ; les glycosides cardiaques doivent tre vit s, car ils peuvent augmenter la contractilit et aggraver l'obstruction. Les sympt mes exacerb s par la fibrillation auriculaire peuvent persister malgr un contr le ad quat de la fr quence en raison de la perte de synchronisation AV et peuvent n cessiter la restauration du rythme sinusal. Le disopyramide et l'amiodarone sont les agents antiarythmiques pr f r s, l'ablation par radiofr quence tant envisag e pour les cas m dicalement r fractaires. Une anticoagulation pour pr venir l'AVC embolique dans la fibrillation auriculaire est recom |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | mand e. PRONOSTIC Le pronostic g n ral de la cardiomyopathie hypertrophique est bon, meilleur que dans les premi res tudes sur les populations de r f rence. Pour les patients diagnostiqu s l' ge adulte, la survie est comparable une population appari e selon l' ge sans cardiomyopathie. Le risque de mort subite est inf rieur 1 % par an ; cependant, jusqu' 1 patient sur 20 voluera vers un dysfonctionnement systolique manifeste avec une fraction d' jection r duite avec ou sans remodelage dilat (cardiomyopathie hypertrophique au stade terminal). Ces patients souffrent d'un faible d bit cardiaque et pr sentent un risque lev de d c s par insuffisance cardiaque progressive et de mort subite, moins qu'ils ne subissent une transplantation cardiaque. aD fibrillateur cardioverteur implantable conseill pour les patients ayant un arr t ant rieur ou une tachycardie ventriculaire soutenue, quels que soient les autres facteurs de risque. b Valeur pronostique la plus applicable aux patients de moins de 40 ans. VG : ventricule gauche. Maladie p ricardique Eug ne Braunwald FONCTIONS NORMALES DU P RICARDE LE P RICARDE normal est un sac double couche ; le p ri-carde visc ral est une membrane s reuse qui est s par e par une petite quantit (15 50 ml) de liquide, un ultrafiltrat de plasma, du p ricarde pari tal fibreux 288. Le p ricarde normal, en exer ant une force de contention, emp che une dilatation soudaine des cavit s cardiaques, en particulier de l'oreillette droite et du ventricule, pendant l'exercice et avec une hypervol mie. Il limite galement la position anatomique du c ur et retarde probablement la propagation des infections des poumons et des cavit s pleurales au c ur. N anmoins, l'absence totale du p ricarde, qu'elle soit cong nitale ou post-op ratoire, ne produit pas de maladie clinique vidente. Dans les anomalies p ricardiques gauches partielles, l'art re pulmonaire principale et l'oreillette gauche peuvent gonfler travers l'anomalie ; tr s rarement, une hernie et une strangulation ult rieure de l'oreillette gauche peuvent provoquer une mort subite. La p ricardite aigu , de loin le processus pathologique le plus courant impliquant le p ricarde (tableau 288-1), pr sente quatre caract ristiques diagnostiques principales : 1. La douleur thoracique est g n ralement pr sente dans la p ricardite infectieuse aigu et sous de nombreuses formes pr sum es li es l'hypersensibilit ou l'auto-immunit . La douleur de la p ricardite aigu est souvent s v re, r trosternale et pr cordiale gauche, et se r f re au cou, aux bras ou l' paule gauche. Fr quemment, la douleur est pleuritique, cons cutive l'inflammation pleurale qui l'accompagne (c.- -d. forte et aggrav e par l'inspiration et la toux), mais parfois elle est r guli re, constriction, irradie dans l'un ou l'autre bras ou dans les deux bras et ressemble celle de l'isch mie myocardique ; par cons quent, la confusion avec l'infarctus aigu du myocarde (IAM) est fr quente. De mani re caract ristique, cependant, la douleur p ricardique peut tre soulag e en s'asseyant et en se penchant en avant et est intensifi e en position couch e sur le dos (chap. 19). La douleur est souvent absente dans les p ricardites tuberculeuses, postradiales et n oplasiques, ur miques et constrictives d veloppement lent. La diff renciation de l'IAM de la p ricardite aigu peut devenir perplexe lorsque, avec la p ricardite aigu , les biomarqueurs s riques des l sions myocardiques tels que la troponine et la cr atine kinase-MB augmentent, probablement en raison de l'implication concomitante de l' picarde dans le processus inflammatoire (une pi-myocardite) avec une n crose des myocytes qui en r sulte. Cependant, ces l vations, si elles se produisent, sont assez modestes compte tenu de l' l vation importante du segment ST lectrocardiographique dans la p ricardite. Cette dissociation est utile pour diff rencier ces conditions. 2. Un frottement p ricardique est audible un moment donn chez environ 85 % des patients atteints de p ricardite aigu , peut avoir jusqu' trois composants par cycle cardiaque, est aigu et est d crit comme un grincement, un grattage ou un grincement (chap. 267). Il est entendu le plus souvent la fin de l'expiration, le patient debout et pench en avant. 3. L' lectrocardiogramme (ECG) dans la p ricardite aigu sans panchement massif pr sente g n ralement des changements secondaires une inflammation sous- picardique aigu (Fig. 288-1). Il volue g n ralement en quatre tapes. Au stade 1, il y a une l vation g n ralis e des segments ST, souvent avec une concavit vers le haut, impliquant deux ou trois d rivations de membre standard et V2 V6, avec des d pressions r ciproques uniquement dans aVR et parfois V1. En outre, il y a une d pression du segment PR sous le segment TP, refl tant l'implication auriculaire. Habituellement, il n'y a pas de changements significatifs dans les complexes QRS. Apr s plusieur |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s jours, les segments ST reviennent la normale ( tape 2), et ce n'est qu'alors, ou m me plus tard, que les ondes T s'inversent ( tape 3). Des semaines ou des mois apr s le d but de la p ricardite aigu , l'ECG revient la normale (stade 4). En revanche, dans l'ami, les l vations du ST sont convexes et la d pression r ciproque est g n ralement plus importante ; ces changements peuvent revenir la normale dans un I. P ricardite aigu (<6 semaines) A. fibrineux B. Effusif (s reux ou sanguinolent) II. P ricardite subaigu (6 semaines 6 mois) A. B. III. A. B. I. Pericardite infectieuse A. Viral (coxsackievirus A et B, chovirus, oreillons, ad novirus, h patite, VIH) B. Pyog ne (pneumocoque, Streptocoque, Staphylocoque, Neisseria, Legionella) C. Tuberculose D. Fongique (histoplasmose, coccidio domycose, Candida, blastomycose) E. Autres infections (syphilitique, protozoaire, parasitaire) II. A. B. C. 1. Tumeurs primitives (b nignes ou malignes, m soth liome) 2. Tumeurs m tastatiques au p ricarde (cancer du poumon et du sein, lymphome, leuc mie) D. Myx d me E. Le cholest rol F. Chylop ricarde G. Article de journaux (1) 2. H. Dissection aortique (avec fuite dans le sac p ricardique) I. Postirradiation J. FMF (Fi vre M diterran enne Familiale) K. P ricardite familiale 1. Nanismes multibrins L. P ricardite idiopathique aigu M. maladie de Whipple N. Sarco dose III. P ricardite vraisemblablement li e une hypersensibilit ou une auto-immunit A. B. Maladie vasculaire du collag ne (lupus ryth mateux diss min , polyarthrite rhumato de, spondylarthrite ankylosante, scl rodermie, rhumatisme articulaire aigu, granulomatose avec polyang ite [de Wegener]) Induit par un m dicament (par exemple, proca namide, hydralazine, ph nyto ne, isoniazide, minoxidil, anticoagulants, m thysergide) D.) 1. 2. 3. aSyndrome autosomique r cessif caract ris par une insuffisance de croissance, une hypotonie musculaire, une h patom galie, des changements oculaires, une hypertrophie des ventricules c r braux, un retard mental, une hypertrophie ventriculaire et une p ricardite constrictive chronique jour ou deux. Les ondes Q peuvent se d velopper, avec perte de l'amplitude de l'onde R, et les inversions de l'onde T sont g n ralement observ es en quelques heures avant que les segments ST ne deviennent iso lectriques (Chaps. 294 et 295). 4. L' panchement p ricardique est g n ralement associ la douleur et/ou aux modifications de l'ECG mentionn es ci-dessus, ainsi qu'aux alternances lectriques. FIGURE 288-1 P ricardite aigu . Il existe des l vations diffuses du segment ST (dans ce cas dans les d rivations I, II, aVF et V2 V6) en raison d'un courant ventriculaire de l sion. Il y a d viation du segment PR (oppos en polarit au segment ST) en raison d'un courant concomitant de l sion auriculaire. L' panchement p ricardique est particuli rement important cliniquement lorsqu'il se d veloppe dans un d lai relativement court car il peut entra ner une tamponnade cardiaque (voir ci-dessous). La diff renciation de l'hypertrophie cardiaque peut tre difficile l'examen physique, mais les sons cardiaques peuvent tre plus faibles avec l' panchement p ricardique. Le frottement et l'impulsion au sommet peuvent dispara tre. La base du poumon gauche peut tre comprim e par le liquide p ricardique, produisant le signe d'Ewart, une tache de ternissement et une augmentation du fremitus (et de l' gophonie) sous l'angle de l'omoplate gauche. Le roentg nogramme thoracique peut montrer un largissement de la silhouette cardiaque, avec une configuration de bouteille d'eau , mais peut tre normal. Diagnostic L' chocardiographie (chap. 270e) est la technique d'imagerie la plus utilis e. Il est sensible, sp cifique, simple, non invasif, peut tre effectu au chevet du patient et peut identifier la tamponnade cardiaque qui l'accompagne (voir ci-dessous) (Fig. 288-2). La pr sence de liquide p ricardique est enregistr e par chocardiographie transthoracique bidimensionnelle comme un espace relativement sans cho entre le p ricarde post rieur et l' picarde ventriculaire gauche chez les patients pr sentant de petits panchements et comme un espace entre le ventricule ant rieur droit et le p ricarde pari tal juste en dessous de la paroi thoracique ant rieure. Chez les patients avec de gros panchements, le patient avec un panchement p ricardique important. Ao, aorte ; VG, ventricule gauche ; le c ur peut osciller librement dans le sac p ricardique. En cas de s v rit , le PE, panchement p ricardique ; RV, ventricule droit. (De M Imazio : Curr Opin l' tendue de ce mouvement alterne et peut tre associ e des Cardiol 27:308, 2012.) alternans (Fig. 288-3). L' chocardiographie permet de localiser et d'identifier la quantit de liquide p ricardique. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | FIGURE 288-3 Alternances lectriques. Ce tra age a t obtenu partir d'un patient pr sentant un panchement p ricardique important avec tamponnade. (Reproduit de DM Mirvis, AL Goldberger : Electrocardiography, in RO Bonowet al [eds] : Braunwald's Heart Disease, 9th ed. Philadelphie : Elsevier, 2012.) Le diagnostic de liquide p ricardique ou d' paississement peut tre confirm par tomodensitom trie (CT) ou imagerie par r sonance magn tique (IRM). Ces techniques peuvent tre sup rieures l' chocardiographie pour d tecter les panchements p ricardiques localis s, l' paississement p ricardique et l'identification des masses p ricardiques. Il n'existe pas de traitement sp cifique pour la p ricardite idiopathique aigu , mais un repos au lit et un traitement anti-inflammatoire par aspirine (2 4 g/j), avec protection gastrique (par exemple, om prazole 20 mg/j), peuvent tre administr s. Si cela est inefficace, l'un des anti-inflammatoires non st ro diens (AINS), tels que l'ibuprof ne (400 600 mg trois fois par jour) ou l'indom tacine (25 50 mg trois fois par jour), doit tre essay . Chez les patients sensibles, ces doses doivent tre poursuivies pendant 1 2 semaines, puis r duites progressivement sur plusieurs semaines. Chez les patients qui ne r pondent pas, la colchicine (0,5 mg deux fois par jour, administr e pendant 4 8 semaines) s'est r v l e efficace, non seulement dans la p ricardite aigu , mais aussi dans la r duction du risque de p ricardite r currente. La colchicine est concentr e et interf re avec la migration des neutrophiles, est contre-indiqu e chez les patients pr sentant un dysfonctionnement h patique ou r nal et peut causer de la diarrh e et d'autres effets secondaires gastro-intestinaux. Glucocortico des (par exemple, prednisone 1 mg/kg par jour) suppriment g n ralement les manifestations cliniques de la p ricardite aigu chez les patients qui ont chou au traitement par les traitements anti-inflammatoires d crits ci-dessus, mais semblent augmenter le risque de r cidive ult rieure. Par cons quent, les corticost ro des dose compl te ne doivent tre administr s que pendant 2 4 jours, puis diminu s progressivement. Les anticoagulants doivent tre vit s car leur utilisation pourrait provoquer des saignements dans la cavit p ricardique et une tamponnade. Chez les patients pr sentant des r cidives multiples, fr quentes, invalidantes, qui durent plus de 2 ans, qui ne sont pas pr venues par la colchicine et d'autres AINS et qui ne sont pas contr l es par les glucocortico des, un stripping p ricardique peut tre n cessaire pour mettre fin la maladie, et 1573 le fait g n ralement. L'accumulation de liquide dans l'espace p ricardique en quantit suffisante pour provoquer une obstruction grave de l'afflux de sang dans les ventricules entra ne une tamponnade cardiaque. Cette complication peut tre fatale si elle n'est pas reconnue et trait e rapidement. Les causes les plus fr quentes de tamponnement sont la p ricardite idiopathique et la p ricardite secondaire une maladie n oplasique. La tamponnade peut galement r sulter d'un saignement dans l'espace p ricardique apr s une fuite d'une dissection aortique, d'op rations cardiaques, d'un traumatisme et du traitement des patients atteints de p ricardite aigu avec des anticoagulants. Les trois principales caract ristiques de la tamponnade (triade de Beck) sont l'hypotension, les sons cardiaques doux ou absents et la distension veineuse jugulaire avec une descente x importante mais une descente y absente. Les limitations du remplissage ventriculaire sont responsables d'une r duction du d bit cardiaque. La quantit de liquide n cessaire pour produire une tamponnade cardiaque peut tre aussi petite que 200 ml lorsque le liquide se d veloppe rapidement jusqu' >2000 ml dans des panchements d veloppement lent lorsque le p ricarde a eu la possibilit de s' tirer et de s'adapter un volume croissant. La tamponade peut galement se d velopper plus lentement et, dans ces circonstances, les manifestations cliniques peuvent ressembler celles de l'insuffisance cardiaque, notamment la dyspn e, l'orthopn e et l'engorgement h patique. Un indice lev de suspicion de tamponnade cardiaque est n cessaire car, dans de nombreux cas, aucune cause vidente de maladie p ricardique n'est apparente, et ce diagnostic doit tre envisag chez tout patient pr sentant un largissement autrement inexpliqu de la silhouette cardiaque, une hypotension et une l vation de la pression veineuse jugulaire. Il peut y avoir une r duction de l'amplitude des complexes QRS, et les alternances lectriques des ondes P, QRS ou T devraient veiller la suspicion de tamponnade cardiaque (Fig. 288-3). Le tableau 288-2 r pertorie les caract ristiques qui distinguent la tamponnade cardiaque aigu de la p ricardite constrictive. P ricarde paissi +++ ++ Cath t risme cardiaque galisation des pressions diastoliques ++ +++ + ++ + Abr viations : +++, |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | toujours pr sent ; ++, g n ralement pr sent ; +, rare ; , absent ; DC, collapsus diastolique ; ECG, lectrocardiographe ; RA, oreillette droite ; RV, ventricule droit ; RVMI, infarctus du myocarde ventriculaire droit. Source : Adapt de GM Brockington et al : Cardiol Clin 8:645, 1990, avec permission. 1574 Pouls paradoxal Cet indice important de la pr sence de tamponnade cardiaque consiste en une baisse inspiratoire de la pression art rielle systolique sup rieure la normale (10 mmHg). Lorsqu'elle est s v re, elle peut tre d tect e par une faiblesse palpative ou une disparition du pouls art riel pendant l'inspiration, mais une mesure sphygmomanom trique de la pression systolique pendant la respiration lente est g n ralement n cessaire. tant donn que les deux ventricules partagent un rev tement incompressible serr , c'est- -dire le sac p ricardique, l' largissement inspiratoire du ventricule droit dans la tamponnade cardiaque comprime et r duit le volume ventriculaire gauche ; le gonflement vers la gauche du septum interventriculaire r duit davantage la cavit ventriculaire gauche mesure que le ventricule droit s'agrandit pendant l'inspiration. Ainsi, dans la tamponnade cardiaque, l'augmentation inspiratoire normale du volume ventriculaire droit provoque une r duction exag r e du volume ventriculaire gauche, du volume systolique et de la pression systolique. Le pouls paradoxal survient galement chez environ un tiers des patients atteints de p ricardite constrictive (voir ci-dessous) et, dans certains cas, de choc hypovol mique, de maladie obstructive aigu et chronique des voies respiratoires et d'embolie pulmonaire. L'infarctus du ventricule droit (chap. 295) peut ressembler une tamponnade cardiaque avec hypotension, une pression veineuse jugulaire lev e, une descente absente du pouls veineux jugulaire et, occasionnellement, un pouls paradoxal (tableau 288-2). La tamponnade basse pression fait r f rence une tamponnade l g re dans laquelle la pression intrap ricardique est augment e de ses niveaux l g rement subatmosph riques +5 +10 mmHg ; dans certains cas, l'hypovol mie coexiste. En cons quence, la pression veineuse centrale est normale ou seulement l g rement lev e, alors que la pression art rielle n'est pas affect e et qu'il n'y a pas de pouls paradoxal. Ces patients sont asymptomatiques ou se plaignent d'une l g re faiblesse et d'une dyspn e. Le diagnostic est facilit par l' chocardiographie, et les manifestations h modynamiques et cliniques s'am liorent apr s la p ricardiocent se. Diagnostic tant donn que le traitement imm diat de la tamponnade cardiaque peut sauver des vies, des mesures rapides doivent tre prises pour tablir le diagnostic par chocardiographie. Lorsque l' panchement p ricardique provoque une tamponnade, l' chographie Doppler montre que les vitesses d' coulement des valves tricuspides et pulmonaires augmentent consid rablement pendant l'inspiration, tandis que les vitesses d' coulement des veines pulmonaires, mitrales et aortiques diminuent (comme dans la p ricardite constrictive, voir ci-dessous) (Fig. 288-4). Dans la tamponnade, il y a un mouvement diastolique tardif vers l'int rieur (effondrement) de la paroi libre ventriculaire droite et de l'oreillette droite. L' chocardiographie trans sophagienne, la tomodensitom trie ou l'IRM cardiaque peuvent tre n cessaires pour diagnostiquer un panchement localis responsable d'une tamponnade cardiaque. FIGURE 288-4 P ricardite constrictive. Sch ma Doppler des changements respirophasiques de l'influx mitral et tricuspide. Les sch mas r ciproques de remplissage ventriculaire sont valu s par un examen Doppler puls de l'entr e de la valve mitrale (MV) et de la valve tricuspide (TV). IVC, veine cave inf rieure ; LA, oreillette gauche ; VG, ventricule gauche ; PR, oreillette droite ; RV, ventricule droit. (Avec la permission de Bernard E. Bulwer, MD.) Les patients atteints de p ricardite aigu doivent tre surveill s fr quemment pour le d veloppement d'un panchement ; en cas d' panchement important, une p ricardiocent se doit tre effectu e ou le patient doit tre surveill de pr s pour d tecter tout signe de tamponnade. Les pressions art rielles et veineuses doivent tre surveill es et des chocardiogrammes en s rie doivent tre obtenus. Si des manifestations de tamponnade apparaissent, une p ricardiocent se guid e par chocardiographie l'aide d'une approche apicale, parasternale ou, le plus souvent, subxipho de doit tre effectu e imm diatement, car la r duction de la pression intrap ricardique lev e peut sauver la vie. Une solution saline intraveineuse peut tre administr e au fur et mesure que le patient est pr par pour la proc dure, mais la p ricardiocent se ne doit pas tre retard e. Si possible, la pression intrap ricardique doit tre mesur e avant le pr l vement du liquide et la cavit p ricardique doit tre drain e aussi compl tement que possible. Un petit cath ter multicolore |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | avanc sur l'aiguille ins r e dans la cavit p ricardique peut tre laiss en place pour permettre le drainage de l'espace p ricardique en cas de r accumulation de liquide. Un drainage chirurgical par thoracotomie limit e (subxipho de) peut tre n cessaire en cas de tamponnade r currente, lorsqu'il est n cessaire d'enlever des panchements localis s et/ou lorsqu'il est n cessaire d'obtenir du tissu pour le diagnostic. Le liquide p ricardique obtenu partir d'un panchement a souvent les caract ristiques physiques d'un exsudat. Le liquide sanguin est le plus souvent d un n oplasme, une insuffisance r nale ou une dialyse aux tats-Unis et la tuberculose dans les pays en d veloppement, mais peut galement tre trouv dans l' panchement de rhumatisme articulaire aigu, apr s une l sion cardiaque et apr s un infarctus du myocarde. Des panchements p ricardiques transudatifs peuvent survenir en cas d'insuffisance cardiaque. Le liquide p ricardique doit tre analys pour les globules rouges et blancs et les tudes cytologiques, et des cultures doivent tre obtenues. La pr sence d'ADN de Mycobacterium tuberculosis d termin e par la r action en cha ne de la polym rase soutient fortement le diagnostic de p ricardite tuberculeuse (chap. 202). Dans de nombreux cas, la p ricardite aigu survient en association avec des maladies d'origine virale connue ou pr sum e et est probablement caus e par le m me agent. G n ralement, il y a une infection ant c dente des voies respiratoires, et l'isolement viral et les tudes s rologiques sont n gatifs. Dans certains cas, le coxsackievirus A ou B ou le virus de la grippe, l' chovirus, les oreillons, l'herp s simplex, la varicelle, l'ad novirus ou le cytom galovirus ont t isol s du liquide p ricardique et/ou des l vations appropri es des titres d'anticorps viraux ont t not es. L' panchement p ricardique est une manifestation cardiaque courante du VIH ; il est g n ralement secondaire une infection (souvent mycobact rienne) ou un n oplasme, le plus souvent un lymphome. Fr quemment, une cause virale ne peut pas tre tablie, et le terme de p ricardite aigu idiopathique est alors appropri . La p ricardite aigu virale ou idiopathique survient tous les ges, mais elle est plus fr quente chez les jeunes adultes et est souvent associ e des panchements pleuraux et une pneumopathie. Le d veloppement presque simultan de la fi vre et de la douleur pr cordiale, souvent 10 12 jours apr s une maladie virale pr sum e, constitue une caract ristique importante dans la diff renciation de la p ricardite aigu de l'ami, dans laquelle la douleur thoracique pr c de la fi vre. Les sympt mes constitutionnels sont g n ralement l gers mod r s, et un frottement p ricardique est souvent audible. La maladie volue normalement en quelques jours 4 semaines. Les alt rations du segment ST de l'ECG disparaissent g n ralement apr s 1 semaine ou plus, mais les ondes T anormales peuvent persister pendant plusieurs ann es et tre une source de confusion chez les personnes sans ant c dents clairs de p ricardite. La pleurite et la pneumopathie accompagnent fr quemment la p ricardite aigu virale ou idiopathique. L'accumulation de certains liquides p ricardiques est fr quente, et la tamponnade et la p ricardite constrictive sont des complications possibles, mais peu fr quentes. La complication la plus fr quente est la p ricardite r cidivante, qui survient chez environ un quart des patients atteints de p ricardite idiopathique aigu . Dans un plus petit nombre, il y a plusieurs r currences. Pour le traitement, voir la section pr c dente sur le traitement de la p ricardite aigu . Syndrome de l sion postcardiaque La p ricardite aigu peut appara tre dans diverses circonstances qui ont une caract ristique commune : une l sion ant rieure du myocarde avec du sang dans la cavit p ricardique. Le syndrome peut se d velopper apr s une op ration cardiaque (syndrome post-p ricardiotomie), apr s un traumatisme cardiaque contondant ou p n trant (chap. 289e), ou apr s une perforation du c ur avec un cath ter. Rarement, il suit ami. Le tableau clinique imite la p ricardite virale aigu ou idiopathique. Le principal sympt me est la douleur de la p ricardite aigu , qui se d veloppe g n ralement 1 4 semaines apr s la l sion cardiaque, mais plus t t (1 3 jours) apr s l'IAM. Les r cidives sont fr quentes et peuvent survenir jusqu' 2 ans ou plus apr s la blessure. La fi vre, la pleur sie et la pneumopathie en sont les caract ristiques exceptionnelles, et la maladie dispara t g n ralement en 1 ou 2 semaines. La p ricardite peut tre de la vari t fibrineuse, ou il peut s'agir d'un panchement p ricardique, qui est souvent s rosanguin mais provoque rarement une tamponnade. Des modifications de l'ECG typiques de la p ricardite aigu peuvent galement survenir. Ce syndrome est probablement le r sultat d'une r action d'hypersensibilit aux antig nes provenant du tissu myocardique et/o |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | u du p ricarde l s s. Souvent, aucun traitement n'est n cessaire en dehors de l'aspirine et des analg siques. Lorsque la maladie est grave ou suivie d'une s rie de r cidives invalidantes, un traitement par AINS, colchicine ou glucocortico de, tel que d crit pour le traitement de la p ricardite aigu , est g n ralement efficace. Comme il n'y a pas de test sp cifique pour la p ricardite idiopathique aigu , le diagnostic est un diagnostic d'exclusion. Par cons quent, tous les autres troubles pouvant tre associ s une p ricardite fibrineuse aigu doivent tre pris en compte. Une erreur de diagnostic courante consiste confondre la p ricardite virale aigu ou idiopathique avec l'ami et vice versa. Lorsque la p ricardite fibrineuse aigu est associ e l'IAM (chap. 295), elle se caract rise par de la fi vre, des douleurs et un frottement dans les 4 premiers jours suivant le d veloppement de l'infarctus. Anomalies de l'ECG (telles que l'apparition de Q des ondes, de br ves l vations du segment ST avec des changements r ciproques et des changements plus pr coces de l'IAM) et l' tendue des l vations des marqueurs de la n crose myocardique (plus lev s dans l'IAM) sont utiles pour diff rencier la p ricardite de l'IAM. La p ricardite secondaire une l sion postcardiaque est diff renci e de la p ricardite idiopathique aigu principalement par le moment. Si elle survient dans les quelques jours ou semaines suivant une IAM, un coup de poitrine, une perforation cardiaque ou une op ration cardiaque, il peut tre justifi de conclure que les deux sont probablement li s. Il est important de distinguer la p ricardite due une maladie vasculaire du collag ne de la p ricardite idiopathique aigu . Le plus important dans le diagnostic diff rentiel est la p ricardite due au lupus ryth mateux diss min (LED ; chap. 378) ou au lupus m dicamenteux (proca namide ou hydralazine). Lorsque la p ricardite survient en l'absence de tout trouble sous-jacent vident, le diagnostic de LED peut tre sugg r par une augmentation du titre des anticorps antinucl aires. La p ricardite aigu est une complication occasionnelle de la polyarthrite rhumato de, de la scl rodermie et de la polyart rite noueuse, et d'autres signes de ces maladies sont g n ralement vidents. La p ricardite pyog nique (purulente) est g n ralement secondaire aux op rations cardiothoraciques, par extension de l'infection des poumons ou des cavit s pleurales, par rupture de l' sophage dans le sac p ricardique ou par rupture d'un abc s annulaire chez un patient atteint d'endocardite infectieuse. Il peut galement compliquer les infections virales, pyog niques, mycobact riennes et fongiques qui surviennent avec l'infection par le VIH. Il est g n ralement accompagn de fi vre, de frissons, de septic mie et de signes d'infection ailleurs et a g n ralement un mauvais pronostic. Le diagnostic se fait par examen du liquide p ricardique. Il n cessite un drainage ainsi qu'un traitement antibiotique vigoureux. La p ricardite d'insuffisance r nale survient chez jusqu' un tiers des patients atteints d'ur mie chronique (p ricardite ur mique), et est galement observ e chez les patients sous dialyse chronique qui ont des taux normaux d'ur e sanguine et de cr atinine (p ricardite associ e la dialyse). Ces deux formes de p ricardite peuvent tre fibrineuses et sont g n ralement associ es des panchements s rosanguins. Un frottement p ricardique est fr quent, mais la douleur est g n ralement absente 1575 ou l g re. Le traitement par AINS et l'intensification de la dialyse sont g n ralement ad quats. Parfois, une tamponnade se produit et une p ricardiocent se est n cessaire. Lorsque la p ricardite de l'insuffisance r nale est r currente ou persistante, une fen tre p ricardique doit tre cr e ou une p ricardiectomie peut tre n cessaire. La p ricardite due des maladies n oplasiques r sulte de l'extension ou de l'invasion de tumeurs m tastatiques (le plus souvent le carcinome du poumon et du sein, le m lanome malin, le lymphome et la leuc mie) au p ricarde ; la douleur, les arythmies auriculaires et la tamponnade sont des complications qui se produisent occasionnellement. Le diagnostic est fait par cytologie du liquide p ricardique ou biopsie p ricardique. L'irradiation m diastinale pour le n oplasme peut provoquer une p ricardite aigu et/ou une p ricardite chronique constrictive. Les causes inhabituelles de la p ricardite aigu comprennent la syphilis, l'infection fongique (histoplasmose, blastomycose, aspergillose et candidose) et l'infestation parasitaire (amibiase, toxoplasmose, chinococcose et trichinose). Les panchements p ricardiques chroniques sont parfois rencontr s chez les patients sans ant c dents de p ricardite aigu . Ils peuvent causer peu de sympt mes en soi, et leur pr sence peut tre d tect e en trouvant une silhouette cardiaque largie sur un roentg nogramme thoracique. Notre cause est une cause commune. Le myx d me peut tre res |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ponsable d'un panchement p ricardique chronique qui est parfois massif mais qui provoque rarement, voire jamais, une tamponnade cardiaque. La silhouette cardiaque peut tre nettement agrandie, et un chocardiogramme distingue la cardiom galie de l' panchement p ricardique. Le diagnostic de myx d me peut tre confirm par des tests de la fonction thyro dienne (Chap. 405). L' panchement p ricardique myx d mateux r pond au remplacement de l'hormone thyro dienne. Les n oplasmes, le LED, la polyarthrite rhumato de, les infections mycotiques, la radioth rapie thoracique, les infections pyog niques et le chylop ricarde peuvent galement provoquer un panchement p ricardique chronique et doivent tre envisag s et sp cifiquement recherch s chez ces patients. L'aspiration et l'analyse du liquide p ricardique sont souvent utiles dans le diagnostic. Le liquide p ricardique doit tre analys comme d crit dans la p ricardiocent se. Le liquide p ricardique grossi rement sanguin r sulte le plus souvent d'un n oplasme, de la tuberculose, d'une insuffisance r nale ou d'une fuite lente d'une dissection aortique. La p ricardiocent se peut r soudre les panchements importants, mais une p ricardiectomie peut tre n cessaire chez les patients pr sentant une r cidive. L'instillation intrap ricardique d'agents scl rosants peut tre utilis e pour pr venir la r accumulation de liquide. Ce trouble survient lorsque la cicatrisation d'une p ricardite aigu fibrineuse ou s rofibrineuse ou la r sorption d'un panchement p ricardique chronique est suivie d'une oblit ration de la cavit p ricardique avec formation de tissu de granulation. Ce dernier se contracte progressivement et forme une cicatrice ferme enveloppant le c ur, qui peut tre calcifi . Dans les pays en d veloppement o la maladie est r pandue, un pourcentage lev de cas sont d'origine tuberculeuse, mais c'est maintenant une cause rare en Am rique du Nord. La p ricardite constrictive chronique peut suivre une p ricardite virale ou idiopathique aigu ou r currente, un traumatisme avec caillot sanguin organis ou une chirurgie cardiaque de tout type ou r sulter d'une irradiation m diastinale, d'une infection purulente, d'une histoplasmose, d'une maladie n oplasique (en particulier le cancer du sein, le cancer du poumon et le lymphome), de la polyarthrite rhumato de, du LED ou d'une insuffisance r nale chronique trait e par dialyse chronique. Chez de nombreux patients, la cause de la maladie p ricardique est ind termin e, et chez ces patients, un pisode asymptomatique ou oubli de p ricardite virale, aigu ou idiopathique, peut avoir t l' v nement d clencheur. L'anomalie physiologique de base chez les patients atteints de p ricardite constrictive chronique est l'incapacit des ventricules se remplir en raison des limitations impos es par le p ricarde rigide et paissi. Le remplissage ventriculaire n'est pas entrav au d but de la diastole, mais est r duit brusquement lorsque la limite lastique du p ricarde est atteinte, tandis que dans la tamponnade cardiaque, le remplissage ventriculaire est entrav tout au long de la diastole. Dans les deux conditions, les volumes ventriculaires en fin de diastole et d'AVC sont r duits et les pressions en fin de diastole dans les deux ventricules et en 1576, les pressions moyennes dans les oreillettes, les veines pulmonaires et les veines syst miques sont toutes lev es des niveaux similaires (c'est- -dire moins de 5 mmHg les unes des autres). Malgr ces changements h modynamiques, la fonction systolique peut tre normale ou seulement l g rement alt r e. Cependant, dans les cas avanc s, le processus fibrotique peut s' tendre dans le myocarde et provoquer une cicatrisation et une atrophie du myocarde, et la congestion veineuse peut alors tre due aux effets combin s des l sions p ricardiques et myocardiques. Dans la p ricardite constrictive, les impulsions de pression auriculaire droite et gauche pr sentent un contour en forme de M, avec des descentes en x et en y pro minentes. La descente en y, qui est absente ou diminu e dans la tamponnade cardiaque, est la d flexion la plus importante dans la p ricardite constrictive ; elle refl te un remplissage pr coce rapide des ventricules. La descente y est interrompue par une augmentation rapide de la pression auriculaire au d but de la diastole, lorsque le remplissage ventriculaire est entrav par le p ricarde constrictif. Ces changements caract ristiques sont transmis aux veines jugulaires, o ils peuvent tre reconnus par inspection. Dans la p ricardite constrictive, les impulsions de pression ventriculaire dans les deux ventricules pr sentent des signes caract ristiques de racine carr e pendant la diastole. Ces modifications h modynamiques, bien que caract ristiques, ne sont pas pathognomoniques de la p ricardite constrictive et peuvent galement tre observ es dans les cardiomyopathies restrictives (chap. 287, tableau 287-2). La faiblesse, la fatigue, la prise de poids |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | , l'augmentation de la circonf rence abdominale, l'inconfort abdominal et l' d me sont fr quents. Le patient semble souvent chroniquement malade et, dans les cas avanc s, une anasarque, une atrophie des muscles squelettiques et une cachexie peuvent tre pr sentes. La dyspn e d'effort est fr quente et une orthopn e peut survenir, bien qu'elle ne soit g n ralement pas grave. L'insuffisance ventriculaire gauche aigu ( d me pulmonaire aigu) est tr s rare. Les veines cervicales sont distendues et peuvent le rester m me apr s un traitement diur tique intensif, et la pression veineuse peut ne pas diminuer pendant l'inspiration (signe de Kussmaul). Cette derni re est fr quente dans la p ricardite chronique, mais peut galement survenir dans la st nose tricuspide, l'infarctus du ventricule droit et la cardiomyopathie restrictive. La pression d'impulsion est normale ou r duite. Un pouls paradoxal peut tre d tect dans environ un tiers des cas. L'h patom galie congestive est prononc e et peut alt rer la fonction h patique et provoquer une jaunisse ; l'ascite est fr quente et est g n ralement plus importante que l' d me d pendant. Le pouls apical est r duit et peut se r tracter en systole (signe de Broadbent). Les sons cardiaques peuvent tre distants ; un troisi me son cardiaque pr coce (c.- -d. un cliquetis p ricardique, survenant au niveau de l'apex cardiaque 0,09-0,12 s apr s la fermeture de la valve aortique) avec l'arr t brusque du remplissage ventriculaire est souvent visible. L'ECG affiche fr quemment une basse tension des complexes QRS et un aplatissement ou une inversion diffuse des ondes T. La fibrillation auriculaire est pr sente chez environ un tiers des patients. Le roentg nogramme thoracique montre un c ur normal ou l g rement agrandi. La calcification p ricardique est plus fr quente dans la p ricardite tuberculeuse. Une calcification p ricardique peut toutefois survenir en l'absence de constriction, et une constriction peut survenir sans calcification. Dans la mesure o les signes physiques habituels de la maladie cardiaque (murmures, hypertrophie cardiaque) peuvent tre discrets ou absents dans la p ricardite constrictive chronique, l'hypertrophie et le dysfonctionnement h patiques associ s la jaunisse et l'ascite r fractaire peuvent conduire un diagnostic erron de cirrhose h patique. Cette erreur peut tre vit e si les veines du cou sont inspect es et trouv es distendues. L' chocardiogramme transthoracique montre g n ralement un paississement p ricardique, une dilatation de la veine cave inf rieure et des veines h patiques, et un arr t brutal du remplissage ventriculaire en diastole pr coce, avec une fonction systolique ventriculaire normale et un aplatissement de la paroi ventriculaire post rieure gauche. Il existe un mod le distinctif de vitesse d' coulement transvalvulaire sur l' chocardiographie Doppler. Pendant l'inspiration, il y a une r duction exag r e de la vitesse du flux sanguin dans les veines pulmonaires et travers la valve mitrale et un d placement vers la gauche du septum ventriculaire ; l'inverse se produit pendant l'expiration. La vitesse d' coulement diastolique dans la veine cave inf rieure dans l'oreillette droite et travers la valve tricuspide augmente de mani re exag r e pendant l'inspiration et diminue pendant l'expiration (Fig. 288-4). Cependant, l' chocardiographie ne peut exclure d finitivement le diagnostic de p ricardite constrictive. La tomodensitom trie et l'IRM (Fig. 288-5) sont plus pr cises que l' chocardiographie pour tablir ou exclure la pr sence d'un p ricarde paissi. FIGURE 288-5 Imagerie par r sonance magn tique dans la p ricardite constrictive chronique. Les fl ches pointent vers un p ricarde paissi, qui montre une am lioration tardive apr s le gadolinium, caract ristique d'une inflammation intense. VG, ventricule gauche ; VD, ventricule droit. (From RY Kwong : Cardiovascular magnetic resonance imaging, in RO Bonow et al [eds] : Braunwald's Heart Disease, 9th ed. Philadelphie : Elsevier, 2012.) Comme la p ricardite constrictive chronique, le cor pulmonaire (chap. 279) peut tre associ une hypertension veineuse syst mique s v re mais peu de congestion pulmonaire ; le c ur n'est g n ralement pas hypertrophi et un pouls paradoxal peut tre pr sent. Cependant, dans le cor pulmonaire, la maladie pulmonaire parenchymateuse avanc e est g n ralement apparente et la pression veineuse chute pendant l'inspiration (c'est- -dire que le signe de Kussmaul est n gatif). La st nose tricuspide (chap. 283) peut galement simuler une p ricardite constrictive chronique ; l'h patom galie congestive, la spl nom galie, l'ascite et la distension veineuse peuvent tre tout aussi importantes. Cependant, dans la st nose tricuspide, un murmure caract ristique et le murmure de la st nose mitrale qui l'accompagne sont g n ralement pr sents. tant donn que la p ricardite constrictive peut tre corrig e chirurgicalement, il est important de dist |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | inguer la p ricardite constrictive chronique de la cardiomyopathie restrictive (chap. 287), qui pr sente une anomalie physiologique similaire (c'est- -dire une restriction du remplissage ventriculaire). Les caract ristiques diff renciantes sont r sum es dans le tableau 288-2. Lorsqu'un patient pr sente une insuffisance cardiaque congestive progressive, invalidante et non r active et pr sente l'une des caract ristiques d'une cardiopathie constrictive, une chocardiographie Doppler pour enregistrer les effets respiratoires sur le flux transvalvulaire et une IRM ou une tomodensitom trie doivent tre obtenues pour d tecter ou exclure la p ricardite constrictive, car cette derni re est g n ralement corrigeable. La r section p ricardique est le seul traitement d finitif de la p ricardite constrictive et doit tre aussi compl te que possible. La restriction alimentaire en sodium et les diur tiques sont utiles pendant la pr paration pr op ratoire. L'art riographie coronarienne doit tre r alis e en pr op ratoire chez les patients g s de plus de 50 ans afin d'exclure toute coronaropathie d'accompagnement insoup onn e. Les b n fices issus de la d cortication cardiaque sont g n ralement progressifs sur une p riode de plusieurs mois. Le risque de cette op ration d pend de l' tendue de la p n tration du myocarde par le processus fibrotique et calcifique, de la gravit de l'atrophie myocardique, de l' tendue de l'insuffisance secondaire de la fonction h patique et/ou r nale et de l' tat g n ral du patient. La mortalit op ratoire est de l'ordre de 5 10 % m me dans les centres exp riment s ; les patients atteints de la maladie la plus grave sont les plus risque. Par cons quent, le traitement chirurgical 1577 doit, si possible, tre effectu le plus t t possible dans le cours. P ricardite effusive-constrictive subaigu Cette forme de maladie p ricardique se caract rise par la combinaison d'un panchement tendu dans l'espace p ricardique et d'une constriction du c ur par un p ricarde paissi. Il partage un certain nombre de caract ristiques avec l' panchement p ricardique chronique produisant une compression cardiaque et avec la constriction p ricardique. Elle peut tre caus e par la tuberculose (voir ci-dessous), de multiples crises de p ricardite idiopathique aigu , des radiations, une p ricardite traumatique, une insuffisance r nale, une scl rodermie et des n oplasmes. Le c ur est g n ralement largi, et un pouls paradoxal et une descente en x pro minente (sans descente en y pro minente) sont pr sents dans les impulsions de pression veineuse auriculaire et jugulaire. Apr s la p ricardiocent se, les r sultats physiologiques peuvent passer de ceux de la tamponnade cardiaque ceux de la constriction p ricardique. De plus, la pression intrap ricardique et la pression veineuse centrale peuvent diminuer, mais pas revenir la normale. Le diagnostic peut tre tabli par p ricardiocent se suivie d'une biopsie p ricardique. Une large excision du p ricarde visc ral et pari tal est g n ralement un traitement efficace. Maladie p ricardique tuberculeuse Cette infection chronique est une cause fr quente d' panchement p ricardique chronique, bien que moins en Am rique du Nord que dans les pays en d veloppement o la tuberculose active est end mique. Le tableau clinique est celui d'une maladie chronique syst mique chez un patient pr sentant un panchement p ricardique. Il est important de consid rer ce diagnostic chez un patient avec une tuberculose connue, avec le VIH, et avec de la fi vre, des douleurs thoraciques, une perte de poids et un largissement de la silhouette cardiaque d'origine ind termin e. Si l' tiologie de l' panchement p ricardique chronique reste obscure malgr une analyse d taill e du liquide p ricardique (voir ci-dessus), une biopsie p ricardique, de pr f rence par une thoracotomie limit e, doit tre r alis e. Si des preuves d finitives font toujours d faut mais que l' chantillon montre des granulomes avec casation, une chimioth rapie antituberculeuse (chap. 202) est indiqu e. Si l' chantillon de biopsie montre un p ricarde paissi apr s 2 4 semaines de traitement l'antituberculine, une p ricardiectomie doit tre effectu e pour pr venir le d veloppement d'une constriction. La constriction cardiaque tuberculeuse doit tre trait e chirurgicalement pendant que le patient re oit une chimioth rapie antituberculeuse. Les kystes p ricardiques apparaissent comme des d formations arrondies ou lobul es de la silhouette cardiaque, le plus souvent l'angle cardiophr nique droit. Ils ne provoquent g n ralement pas de sympt mes, et leur importance clinique majeure r side dans la possibilit de confusion avec une tumeur, un an vrisme ventriculaire ou une cardiom galie massive. Les tumeurs impliquant le p ricarde sont le plus souvent secondaires des n oplasmes malins originaires ou envahissant le m diastin, y compris le carcinome de la bronche et du sein, le lymphome et le m lanome. Le m soth liom |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e est la tumeur maligne primitive la plus fr quente. Le tableau clinique habituel d'une tumeur p ricardique maligne est un panchement p ricardique insidieux, souvent sanglant. L'exploration chirurgicale est n cessaire pour tablir un diagnostic d finitif et pour effectuer un traitement d finitif ou, plus commun ment, palliatif. Tumeurs cardiaques Eric H. Awtry, Wilson S. Colucci TUMEURS CARDIAQUES PRIMITIVES 289E Tumeurs et traumatismes de la Tumeur cardiaque Environ les trois quarts sont histologiquement b nins, et la majorit de ces tumeurs sont des myxomes. Les tumeurs malignes, qui sont presque toutes des sarcomes, repr sentent 25 % des tumeurs cardiaques primaires. Toutes les tumeurs cardiaques, quel que soit leur type pathologique, peuvent entra ner des complications potentiellement mortelles. De nombreuses tumeurs sont maintenant gu rissables chirurgicalement ; ainsi, un diagnostic pr coce est imp ratif. Pr sentation clinique Les tumeurs cardiaques peuvent pr senter un large ventail de manifestations cardiaques et non cardiaques. Ces manifestations d pendent en grande partie de l'emplacement et de la taille de la tumeur et sont souvent des caract ristiques non sp cifiques de formes plus courantes de maladie cardiaque, telles que la douleur thoracique, la syncope, l'insuffisance cardiaque, les murmures, les arythmies, les troubles de la conduction et l' panchement p ricardique avec ou sans tamponnade. De plus, des ph nom nes emboliques et des sympt mes constitutionnels peuvent survenir. Myxome Les myxomes sont le type de tumeur cardiaque primitive le plus courant chez l'adulte, repr sentant un tiers la moiti de tous les cas l'examen post-mortem, et environ les trois quarts des tumeurs trait es chirurgicalement. Ils surviennent tous les ges, le plus souvent de la troisi me la sixi me d cennie, avec une pr dilection f minine. Environ 90 % des myxomes sont sporadiques ; les autres sont familiaux avec une transmission autosomique dominante. La vari t familiale se produit souvent dans le cadre d'un complexe de syndrome (complexe de Carney) qui comprend (1) des myxomes (cardiaques, cutan s et/ou mammaires), (2) des lentigines et/ou des naevus pigment s et (3) une hyperactivit endocrinienne (maladie primaire nodulaire corticale surr nale avec ou sans syndrome de Cushing, tumeurs testiculaires et/ ou ad nomes hypophysaires avec gigantisme ou acrom galie). Certaines constellations de r sultats ont t appel es syndrome du NOM (naevus, myxome auriculaire, neurofibrome myxo de et ph lides) ou syndrome de LAMB (lentigines, myxome auriculaire et naevus bleus), bien que ces syndromes repr sentent probablement des sous-ensembles du complexe de Carney. La base g n tique de ce complexe n'a pas t compl tement lucid e ; cependant, les patients pr sentent fr quemment des mutations inactivantes dans le g ne suppresseur de tumeur PRKAR1A, qui code pour la sous-unit r gulatrice de type I- de la prot ine kinase A. Pathologiquement, les myxomes sont des structures g latineuses constitu es de cellules de myxome 289e-1 noy es dans un stroma riche en glycosaminoglycanes. La plupart sont solitaires, proviennent du septum interauriculaire proximit de la fosse ovale (en particulier de l'oreillette gauche) et sont souvent p doncul es sur une tige fibrovasculaire. Contrairement aux tumeurs sporadiques, les tumeurs familiales ou syndromiques ont tendance se produire chez les personnes plus jeunes, sont souvent multiples, peuvent tre ventriculaires et sont plus susceptibles de r appara tre apr s la r section initiale. Myxomes pr sentant fr quemment des signes et sympt mes obstructifs. La pr sentation clinique la plus courante imite celle de la valvulopathie mitrale : soit une st nose due un prolapsus tumoral dans l'orifice mitral, soit une r gurgitation r sultant d'un traumatisme valvulaire induit par une tumeur. Les myxomes ventriculaires peuvent provoquer une obstruction de l' coulement similaire celle caus e par une st nose sous-aortique ou sous-pulmonaire. Les sympt mes et les signes du myxome peuvent tre soudains ou de nature positionnelle, en raison des effets de la gravit sur la position de la tumeur. Un son caract ristique de faible hauteur, un plop tumoral , peut tre appr ci lors de l'auscultation au d but ou au milieu de la diastole et on pense qu'il r sulte de l'impact de la tumeur contre la valve mitrale ou la paroi ventriculaire. Les myxomes peuvent galement pr senter des embolies p riph riques ou pulmonaires ou des signes et sympt mes constitutionnels, notamment de la fi vre, une perte de poids, une cachexie, un malaise, des arthralgies, une ruption cutan e, un clubbing num rique, un ph nom ne de Raynaud, une hypergammaglobulin mie, une an mie, une polycyth mie, une leucocytose, un taux lev de s dimentation rythrocytaire, une thrombocytop nie et une thrombocytose. Ces caract ristiques expliquent le diagnostic erron fr quent des patients atteints de myx |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | omes comme ayant une endocardite, une maladie vasculaire du collag ne ou un syndrome paran oplasique. L' chocardiographie trans sophagienne transthoracique ou omniplan bidimensionnelle est utile dans le diagnostic du myxome cardiaque et permet d' valuer la taille de la tumeur et de d terminer le site de fixation de la tumeur, deux consid rations importantes dans la planification de l'excision chirurgicale (Fig. 289e-1). La tomodensitom trie (CT) et l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) peuvent fournir des informations importantes concernant la taille, la forme, la composition et les caract ristiques de surface de la tumeur (Fig. 289e-2). Bien que le cath t risme cardiaque et l'angiographie aient d j t effectu s de mani re routini re avant la r section de la tumeur, ils ne sont plus consid r s comme obligatoires lorsque des informations non invasives ad quates sont disponibles et que d'autres troubles cardiaques (par exemple, une coronaropathie) ne sont pas consid r s comme probables. De plus, le cath t risme de la chambre d'o provient la tumeur comporte un risque d'embolisation tumorale. tant donn que les myxomes peuvent tre familiaux, le d pistage chocardiographique des parents au premier degr est appropri , en particulier si le patient est jeune et pr sente de multiples tumeurs ou des signes de syndrome du myxome. CHAPITRE 289e Tumeurs et traumatismes cardiaques chocardiogramme transthoracique FIgURE 289e-1 d montrant un grand myxome auriculaire. Le myxome (Myx) remplit toute l'oreillette gauche en systole (A) et prolapsus travers la valve mitrale et dans le ventricule gauche (VG) pendant la diastole (B). AD : atrium droit ; VD : ventricule droit. (Avec la permission du Dr Michael Tsang.) les maladies du syst me cardiovasculaire FIgURE 289e-2 Imagerie par r sonance magn tique cardiaque d montrant une masse arrondie (M) dans l'oreillette gauche (LA). L' valuation pathologique au moment de l'intervention chirurgicale a r v l qu'il s'agissait d'un myxome auriculaire. VG, ventricule gauche ; PR, oreillette droite ; VR, ventricule droit. L'excision chirurgicale par pontage cardiopulmonaire est indiqu e quelle que soit la taille de la tumeur et est g n ralement curative. Les myxomes r apparaissent dans 12 22 % des cas familiaux, mais dans seulement 1 2 % des cas sporadiques. La r cidive tumorale est tr s probablement due des l sions multifocales dans le premier cas et une r section inad quate dans le second. Autres tumeurs b nignes Les lipomes cardiaques, bien que relativement fr quents, sont g n ralement des r sultats fortuits l'examen post-mortem ; cependant, ils peuvent atteindre 15 cm et peuvent pr senter des sympt mes en raison d'une interf rence m canique avec la fonction cardiaque, d'arythmies ou de troubles de la conduction ou d'une anomalie de la silhouette cardiaque la radiographie pulmonaire. Les fibro lastomes papillaires sont les tumeurs les plus courantes des valves cardiaques. Bien qu'ils soient g n ralement cliniquement silencieux, ils peuvent provoquer un dysfonctionnement de la valve et une embolie distale, entra nant des accidents isch miques transitoires, un accident vasculaire c r bral ou un infarctus du myocarde. En g n ral, ces tumeurs doivent tre r s qu es m me lorsqu'elles sont asymptomatiques, bien qu'une approche plus conservatrice puisse tre envisag e pour les petites l sions du c t droit. Les rhabdomyomes et les fibromes sont les tumeurs cardiaques les plus courantes chez les nourrissons et les enfants et surviennent g n ralement dans les ventricules, o ils peuvent produire une obstruction m canique du flux sanguin, imitant ainsi la st nose valvulaire, l'insuffisance cardiaque congestive (ICC), la cardiomyopathie restrictive ou hypertrophique ou la constriction p ricardique. Les rhabdomyomes sont probablement des excroissances hamartomateuses, sont multiples dans 90 % des cas et sont fortement associ s la scl rose tub reuse. Ces tumeurs ont tendance r gresser compl tement ou partiellement ; seules les tumeurs qui provoquent une obstruction n cessitent une r section chirurgicale. Les fibromes sont g n ralement uniques, sont souvent calcifi s, ont tendance se d velopper et provoquer des sympt mes obstructifs, et doivent tre r s qu s. Les h mangiomes et les m soth liomes sont g n ralement de petites tumeurs, le plus souvent de localisation intramyocardique, et peuvent provoquer des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire (AV) et m me une mort subite en raison de leur propension se d velopper dans la r gion du n ud AV. D'autres tumeurs b nignes provenant du c ur comprennent le t ratome, le chimiodectome, le neuril mome, le myoblastome cellules granulaires et les kystes bronchog nes. Sarcome Presque toutes les tumeurs cardiaques primitives malignes sont des sarcomes, qui peuvent tre de plusieurs types histologiques. En g n ral, ces tumeurs sont caract ris es par une progression rapide qui aboutit au |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | d c s du patient dans les semaines mois suivant la pr sentation la suite d'un compromis h modynamique, d'une invasion locale ou de m tastases distance. Les sarcomes touchent g n ralement le c t droit du c ur, se caract risent par une croissance rapide, envahissent fr quemment l'espace p ricardique et peuvent obstruer les cavit s cardiaques ou les veines cave. Des sarcomes peuvent galement survenir sur le c t gauche du c ur et peuvent tre confondus avec des myxomes. Au moment de la pr sentation, ces tumeurs se sont souvent propag es trop largement pour permettre une excision chirurgicale. Bien qu'il existe des rapports dispers s de palliation avec chirurgie, radioth rapie et/ou chimioth rapie, la r ponse des sarcomes cardiaques ces th rapies est g n ralement m diocre. La seule exception semble tre les lymphosarcomes cardiaques, qui peuvent r pondre une combinaison de chimio et de radioth rapie. Les tumeurs m tastatiques au c ur sont beaucoup plus fr quentes que les tumeurs primaires, et leur incidence est susceptible d'augmenter mesure que l'esp rance de vie des patients atteints de diverses formes de n oplasmes malins est prolong e par un traitement plus efficace. Bien que des m tastases cardiaques puissent survenir avec n'importe quel type de tumeur, l'incidence relative est particuli rement lev e dans le m lanome malin et, dans une moindre mesure, dans la leuc mie et le lymphome. En termes absolus, les principaux sites d'origine des m tastases cardiaques sont le carcinome du sein et du poumon, ce qui refl te la forte incidence de ces cancers. Les m tastases cardiaques surviennent presque toujours dans le cadre d'une maladie primaire g n ralis e, et le plus souvent, il existe une maladie primaire ou m tastatique ailleurs dans la cavit thoracique. N anmoins, des m tastases cardiaques peuvent occasionnellement tre la pr sentation initiale d'une tumeur extrathoracique. Les m tastases cardiaques peuvent se produire par propagation h matog ne ou lymphangitique ou par invasion tumorale directe. Ils se manifestent g n ralement par de petits nodules fermes ; une infiltration diffuse peut galement se produire, en particulier avec des sarcomes ou des n oplasmes h matologiques. Le p ricarde est le plus souvent impliqu , suivi de l'atteinte myocardique d'une chambre et, rarement, de l'atteinte de l'endocarde ou des valves cardiaques. Les m tastases cardiaques ne sont cliniquement apparentes que dans environ10 % des cas, ne sont g n ralement pas la cause de la pr sentation du patient et sont rarement la cause du d c s. La grande majorit se produit dans le cadre d'un n oplasme malin pr c demment reconnu. Comme pour les tumeurs cardiaques primaires, la pr sentation clinique refl te davantage l'emplacement et la taille de la tumeur que son type histologique. Lorsqu'elles sont symptomatiques, les m tastases cardiaques peuvent entra ner une vari t de caract ristiques cliniques, y compris la dyspn e, la p ricardite aigu , la tamponnade cardiaque, les tachyarythmies ectopiques, le bloc cardiaque et l'ICC. Il est important de noter que bon nombre de ces signes et sympt mes peuvent galement r sulter d'une myocardite, d'une p ricardite ou d'une cardiomyopathie induite par la radioth rapie ou la chimioth rapie. Les r sultats de l' lectrocardiographie (ECG) ne sont pas sp cifiques. la radiographie pulmonaire, la silhouette cardiaque est le plus souvent normale mais peut tre largie ou pr senter un contour bizarre. L' chocardiographie est utile pour identifier les panchements p ricardiques et visualiser les m tastases plus importantes, bien que la tomodensitom trie et l'imagerie radionucl idique au gallium ou au thallium puissent d finir plus clairement la charge tumorale. L'IRM cardiaque offre une superbe qualit d'image et joue un r le central dans l' valuation diagnostique des m tastases cardiaques et des tumeurs cardiaques en g n ral. La p ricardiocent se peut permettre un diagnostic cytologique sp cifique chez les patients pr sentant des panchements p ricardiques malins. L'angiographie est rarement n cessaire mais peut d limiter des l sions discr tes. La plupart des patients atteints de m tastases cardiaques ont une maladie maligne avanc e ; ainsi, le traitement est g n ralement palliatif et consiste en un traitement de la tumeur primaire. Les panchements p ricardiques malins symptomatiques doivent tre drain s par p ricardiocent se. L'instillation concomitante d'un agent scl rosant (par exemple, la t tracycline ou la bl omycine) peut retarder ou pr venir la r accumulation de l' panchement, et la cr ation d'une fen tre p ricardique permet le drainage de l' panchement dans l'espace pleural ou p riton al. Les l sions cardiaques traumatiques peuvent tre caus es par un traumatisme p n trant ou non p n trant. Les blessures p n trantes r sultent le plus souvent de blessures par balle ou par couteau, et le site d'entr e est g n ralement vident. Les blessures non p n trantes s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | urviennent le plus souvent lors d'accidents de v hicules moteur, soit par d c l ration rapide, soit par impact de la poitrine contre le volant, et peuvent tre associ es une l sion cardiaque importante m me en l'absence de signes externes de traumatisme thoracique. Les contusions myocardiques sont la forme la plus courante de l sion cardiaque non p n trante et peuvent initialement tre n glig es chez les patients traumatis s, car l'accent clinique est mis sur d'autres blessures plus videntes. La n crose myocardique peut survenir la suite directe de la blessure contondante ou la suite d'une lac ration coronarienne traumatique ou d'une thrombose. Le myocarde contamin est pathologiquement similaire au myocarde infarci et peut tre associ des arythmies auriculaires ou ventriculaires ; des troubles de la conduction, y compris un bloc de branche en faisceau ; ou des anomalies ECG ressemblant celles d'un infarctus ou d'une p ricardite. Ainsi, il est important de consid rer la contusion comme une cause de changements d'ECG autrement inexpliqu s chez un patient traumatis . Les taux d'isoenzymes de la cr atine kinase s rique et de la bande myocardique (CK-MB) sont augment s chez ~20 % des patients qui subissent un traumatisme thoracique contondant, mais peuvent tre faussement lev s en pr sence d'une l sion musculaire squelettique massive. Les taux de troponine cardiaque sont plus sp cifiques pour identifier les l sions cardiaques dans ce contexte. L' chocardiographie est utile pour d tecter les s quelles structurelles et fonctionnelles de la contusion, y compris les anomalies du mouvement de la paroi (impliquant le plus souvent le ventricule droit, le septum interventriculaire ou l'apex ventriculaire gauche), l' panchement p ricardique, le dysfonctionnement valvulaire et la rupture ventriculaire. La rupture des valves cardiaques ou de leurs structures de support, le plus souvent de la valve tricuspide ou mitrale, entra ne une incomp tence valvulaire aigu . Cette complication est g n ralement annonc e par le d veloppement d'un souffle fort, peut tre associ e une insuffisance cardiaque rapidement progressive et peut tre diagnostiqu e par chocardiographie transthoracique ou trans sophagienne. La cons quence la plus grave d'une l sion cardiaque non p n trante est la rupture du myocarde, qui peut entra ner une h mop ricardie et une tamponnade (rupture de la paroi libre) ou un shunt intracardiaque (rupture de la cloison ventriculaire). Bien qu'elle soit g n ralement mortelle, jusqu' 40 % des patients atteints de rupture cardiaque auraient surv cu assez longtemps pour atteindre un centre de traumatologie sp cialis . L'h mop ricarde peut galement r sulter d'une rupture traumatique d'un vaisseau p ricardique ou d'une art re coronaire. De plus, un panchement p ricardique peut se d velopper des semaines, voire des mois apr s un traumatisme thoracique contondant en tant que manifestation du syndrome post-l sion cardiaque, qui ressemble au syndrome post-p ricardiotomie (chap. 288). Des blessures thoraciques contondantes, non p n trantes et souvent innocentes peuvent d clencher une fibrillation ventriculaire m me en l'absence de signes manifestes de blessure. Ce syndrome, appel commotio cordis, survient le plus souvent chez les adolescents lors d' v nements sportifs (par exemple, baseball, hockey, football et crosse) et r sulte probablement d'un impact sur la paroi thoracique recouvrant le c ur pendant la phase sensible de repolarisation juste avant le pic de l'onde T. La survie d pend d'une d fibrillation rapide. Un traumatisme motionnel ou physique soudain, m me en l'absence de traumatisme cardiaque direct, peut pr cipiter une cardiomyopathie transitoire m di e par les cat cholamines appel e syndrome tako-tsubo ou syndrome apical bal-289e-3 looning (chap. 287). La rupture ou la section de l'aorte, g n ralement juste au-dessus de la valve aortique ou au site du ligament art riel, est une cons quence fr quente d'un traumatisme thoracique non p n trant et constitue la l sion de d c l ration vasculaire la plus fr quente. La pr sentation clinique est similaire celle de la dissection aortique (chap. 301) ; la pression art rielle et l'amplitude du pouls peuvent tre augment es dans les membres sup rieurs et diminu es dans les membres inf rieurs, et la radiographie thoracique peut r v ler un largissement m diastinal. Parfois, la rupture aortique est contenue par l'adventice aortique, entra nant un faux an vrisme ou un pseudo-an vrisme qui peut tre d couvert des mois ou des ann es apr s la blessure initiale. Les blessures p n trantes du c ur caus es par des blessures au couteau ou par balle entra nent g n ralement une d t rioration clinique rapide et souvent la mort la suite d'une tamponnade h mop ricardique/p ricardique ou d'une h morragie massive. N anmoins, jusqu' la moiti de ces patients peuvent survivre assez longtemps pour atteindre un centre de traumatologie sp cialis si |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | une r animation imm diate est effectu e. Le pronostic chez ces patients concerne le m canisme de la l sion, leur tat clinique au moment de la pr sentation et la ou les cavit s cardiaques sp cifiques impliqu es. La perforation cardiaque ou coronarienne iatrog ne peut compliquer la mise en place de cath ters veineux ou intracardiaques centraux, de sondes de stimulateur cardiaque ou d'endoproth ses intracoronaires et est associ e un meilleur pronostic que les autres formes de traumatisme cardiaque p n trant. La rupture traumatique d'un grand vaisseau la suite d'une blessure p n trante est g n ralement associ e un h mothorax et, moins souvent, un h mop ricarde. La formation locale d'h matome peut comprimer les principaux vaisseaux et produire des sympt mes isch miques, et des fistules AV peuvent se d velopper, entra nant parfois une ICC haut rendement. Parfois, les patients qui survivent des l sions cardiaques p n trantes peuvent pr senter par la suite un nouveau souffle cardiaque ou une ICC la suite d'une r gurgitation mitrale ou d'un shunt intracardiaque (c.- -d. un d faut septal ventriculaire ou auriculaire, une fistule aorto-pulmonaire ou une fistule auriculo-ventriculaire coronaire) qui n'a pas t d tect au moment de la blessure initiale ou qui s'est d velopp par la suite. Par cons quent, les patients traumatis s doivent tre examin s attentivement plusieurs semaines apr s la blessure. Si une complication m canique est suspect e, elle peut tre confirm e par chocardiographie ou cath t risme cardiaque. Le traitement d'une contusion myocardique non compliqu e est similaire au traitement m dical d'un infarctus du myocarde, sauf que l'anticoagulation est contre-indiqu e et doit inclure la surveillance du d veloppement d'arythmies et de complications m caniques telles que la rupture cardiaque (Chap. 295). L'insuffisance myocardique aigu r sultant d'une rupture traumatique de la valve n cessite g n ralement une correction chirurgicale urgente. Une thoracotomie imm diate doit tre r alis e dans la plupart des cas de l sion p n trante, ou s'il existe des signes de tamponnade cardiaque et/ou de choc, quel que soit le type de traumatisme. La p ricardiocent se peut sauver des vies chez les patients atteints de tamponnade, mais n'est g n ralement qu'une mesure de temporisation en attendant un traitement chirurgical d finitif. L'h morragie p ricardique entra ne souvent une constriction (chap. 288), qui doit tre trait e par d cortication chirurgicale. CHAPITRE 289e Tumeurs et traumatismes cardiaques Manifestations cardiaques de maladies syst miques Eric H. Awtry, Wilson S. Colucci Les troubles syst miques courants qui ont des manifestations cardiaques associ es sont r sum s dans le tableau 290e-1. 290e (voir galement le chapitre 417). Le diab te sucr , la fois insulinique et non ind pendant, est un facteur de risque ind pendant de maladie coronarienne (coronaropathie ; chapitre 291e) et repr sente 14 50 % des nouveaux cas de maladie cardiovasculaire. De plus, la coronaropathie est la cause de d c s la plus fr quente chez les adultes atteints de diab te sucr . Dans la population diab tique, l'incidence de la coronaropathie est li e la dur e du diab te et au niveau de contr le glyc mique, et sa pathogen se implique un dysfonctionnement endoth lial, une augmentation de la peroxydation des lipoprot ines, une inflammation accrue, un tat prothrombotique et des anomalies m taboliques associ es. Par rapport leurs homologues non diab tiques, les patients diab tiques sont plus susceptibles d'avoir un infarctus du myocarde, d'avoir un plus grand fardeau de coronaropathie, d'avoir un infarctus de plus grande taille et d'avoir plus de complications post-infarctus, y compris une insuffisance cardiaque, un choc et la mort. Il est important de noter que les patients diab tiques sont plus susceptibles d'avoir des sympt mes isch miques atypiques ; les naus es, la dyspn e, l' d me pulmonaire, les arythmies, le bloc cardiaque ou la syncope peuvent tre leur quivalent angineux. De plus, l'isch mie silencieuse , r sultant d'un dysfonctionnement du syst me nerveux autonome, est plus fr quente chez les patients diab tiques, repr sentant jusqu' 90 % de leurs pisodes isch miques. Ainsi, il faut avoir un seuil bas pour suspecter une coronaropathie chez les patients diab tiques. Le traitement des patients diab tiques atteints de coronaropathie doit inclure une gestion agressive des facteurs de risque (chap. 418). Les consid rations concernant le traitement pharmacologique et les strat gies de revascularisation sont similaires chez les patients diab tiques et non diab tiques, sauf que les patients diab tiques ont des taux de morbidit et de mortalit plus lev s associ s la revascularisation, ont un risque accru de rest nose apr s une intervention coronarienne percutan e (ICP) et ont une survie am lior e lorsqu'ils sont trait s par pontage chirurgical par rapport l'ICP pour la coronarop |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | athie multivessel. Les patients atteints de diab te sucr peuvent galement pr senter une fonction systolique et diastolique triculaire gauche anormale ven-290e-1, refl tant une coronaropathie picardique concomitante et/ou une hypertension, une maladie microvasculaire coronarienne, un dysfonctionnement endoth lial, une hypertrophie ventriculaire et un dysfonctionnement autonome. En outre, l'augmentation du d p t lipidique intramyocardique (principalement des acides gras non est rifi s) caract ristique des tats diab tiques peut contribuer au dysfonctionnement systolique et diastolique en alt rant la signalisation de l'insuline, en r duisant le flux calcique du trans-sarcolemme et en induisant l'apoptose des myocytes. Une cardiomyopathie restrictive peut tre pr sente avec une relaxation myocardique anormale et des pressions de remplissage ventriculaires lev es. Histologiquement, une fibrose interstitielle est observ e et les art res intra-muros peuvent pr senter un paississement intimal, un d p t hyalin et des changements inflammatoires. Les patients diab tiques ont un risque accru de d velopper une insuffisance cardiaque clinique, ce qui contribue probablement leurs taux excessifs de morbidit et de mortalit cardiovasculaires. Il existe des preuves que l'insulinoth rapie peut am liorer le dysfonctionnement myocardique li au diab te. MALNUTRITION ET CARENCE EN VITAMINES Malnutrition (voir galement le chapitre 97) Chez les patients dont l'apport en prot ines, en calories ou les deux est gravement d ficient, le c ur peut devenir mince, p le et hypokin tique avec une atrophie myofibrillaire et un d me interstitiel. La pression systolique et le d bit cardiaque diminuent, et la pression du pouls se r tr cit. L' d me g n ralis est fr quent et se rapporte une vari t de facteurs, y compris la r duction de la pression oncotique s rique et le dysfonctionnement myocardique. Ces tats profonds de malnutrition prot ique et calorique, appel s respectivement kwashiorkor et marasme, sont plus fr quents dans les pays sous-d velopp s. Cependant, des cardiopathies nutritionnelles importantes peuvent galement survenir dans les pays d velopp s, en particulier chez les patients atteints de maladies chroniques telles que le sida, les patients souffrant d'anorexie mentale et les patients pr sentant une insuffisance cardiaque s v re chez lesquels une hypoperfusion gastro-intestinale et une congestion veineuse peuvent entra ner une anorexie et une malabsorption. La chirurgie c ur ouvert pr sente un risque accru chez les patients malnutris ; ces patients peuvent b n ficier d'une hyperalimentation pr op ratoire. Carence en thiamine (Beriberi) (Voir aussi Chap. 96e) La malnutrition g n ralis e s'accompagne souvent d'une carence en thiamine ; cependant, cette hypovitaminose peut galement survenir en pr sence d'un apport prot ique et calorique ad quat, en particulier en Asie de l'Est, o le riz poli CHAPITRE 290e Manifestations cardiaques de la maladie syst mique Abr viations : CAD, coronaropathie ; ICC, insuffisance cardiaque congestive ; CMP, cardiomyopathie ; SVT, tachycardie supraventriculaire. PARTIE 10 Les troubles du syst me cardiovasculaire 290e-2 d ficient en thiamine peuvent tre un composant alimentaire majeur. Dans les pays occidentaux o l'utilisation de farine enrichie en thiamine est r pandue, la carence clinique en thiamine est principalement limit e aux alcooliques, aux adeptes de l'alimentation et aux patients recevant une chimioth rapie. N anmoins, lorsque les r serves de thiamine sont mesur es l'aide de l'effet thiamine-pyrophosphate (TPPE), une carence en thiamine a t constat e chez 20 90 % des patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique. Cette carence semble r sulter la fois d'une r duction de l'apport alimentaire et d'une augmentation de l'excr tion urinaire de la thiamine induite par les diur tiques. L'administration aigu de thiamine ces patients augmente la fraction d' jection ventriculaire gauche et l'excr tion de sel et d'eau. Cliniquement, les patients pr sentant une carence en thiamine pr sentent g n ralement des signes de malnutrition g n ralis e, de neuropathie p riph rique, de glossite et d'an mie. Le syndrome cardiovasculaire classique associ est caract ris par une insuffisance cardiaque haut d bit, une tachycardie et des pressions de remplissage biventriculaires souvent lev es. La principale cause de l' tat de d bit lev est la d pression vasomotrice entra nant une r duction de la r sistance vasculaire syst mique, dont le m canisme pr cis n'est pas compris. L'examen cardiaque peut r v ler une pression cardiaque importante, une tachycardie, un troisi me son cardiaque et un souffle systolique apical. L' lectrocardiogramme (ECG) peut r v ler une diminution de la tension, un allongement de l'intervalle QT et des anomalies de l'onde T. La radiographie pulmonaire r v le g n ralement une cardiom galie et des signes d'insuffisance cardiaque conge |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | stive (ICC). La r ponse la thiamine est souvent dramatique, avec une augmentation de la r sistance vasculaire syst mique, une diminution du d bit cardiaque, l' limination de la congestion pulmonaire et une r duction de la taille du c ur se produisant souvent en 12 48 h. Bien que la r ponse aux inotropes et aux diur tiques puisse tre m diocre avant le traitement la thiamine, ces agents peuvent tre importants apr s la r approvisionnement en thiamine, car le ventricule gauche peut ne pas tre en mesure de g rer la charge de travail accrue pr sent e par le retour du tonus vasculaire. Carence en vitamine B6, B12 et folate (voir galement le chapitre 96e) La vitamine B6, la vitamine B12 et le folate sont des cofacteurs du m tabolisme de l'homocyst ine. Leur carence contribue probablement la majorit des cas d'hyperhomocyst in mie, un trouble associ un risque ath roscl reux accru. La suppl mentation en ces vitamines a r duit l'incidence de l'hyperhomocyst in mie aux tats-Unis ; cependant, le b n fice cardiovasculaire clinique de la normalisation des taux lev s d'homocyst ine n'a pas t prouv . (Voir aussi Chap. 415e) L'ob sit est associ e une pr valence accrue de l'hypertension, de l'intol rance au glucose, de la coronaropathie ath roscl rotique, de la fibrillation auriculaire, de l'apn e obstructive du sommeil et de l'hypertension pulmonaire, et est associ e une augmentation de la morbidit et des taux de mortalit cardiovasculaires. De plus, les patients ob ses ont un profil h modynamique distinct caract ris par des volumes sanguins totaux et centraux accrus, un d bit cardiaque accru et une pression de remplissage ventriculaire gauche lev e. Le d bit cardiaque lev semble tre n cessaire pour r pondre aux exigences m taboliques de l'exc s de tissu adipeux. La pression de remplissage ventriculaire gauche est souvent aux limites sup rieures de la normale au repos et augmente excessivement avec l'exercice, contribuant la dyspn e d'effort. En partie la suite d'une surcharge volumique chronique, une hypertrophie cardiaque excentrique avec dilatation cardiaque et un dysfonctionnement ventriculaire diastolique et/ou systolique peuvent se d velopper. En outre, des niveaux modifi s d'adipokines s cr t es par le tissu adipeux peuvent contribuer un remodelage myocardique ind sirable via des effets directs sur les myocytes cardiaques et d'autres cellules. Pathologiquement, il y a une hypertrophie ventriculaire gauche et, dans certains cas, droite et une dilatation cardiaque g n ralis e. La congestion pulmonaire, l' d me p riph rique et l'intol rance l'exercice peuvent tous s'ensuivre ; cependant, la reconnaissance de ces r sultats peut tre difficile chez les patients massivement ob ses. Le traitement par inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, la restriction en sodium et les diur tiques peut tre utile pour contr ler les sympt mes de l'insuffisance cardiaque. La perte de poids, cependant, est le traitement le plus efficace et entra ne une r duction du volume sanguin et le retour du d bit cardiaque la normale. Cependant, une perte de poids rapide peut tre dangereuse, car des arythmies cardiaques et une mort subite due un d s quilibre lectrolytique ont t d crites. (Voir aussi Chap. 405) L'hormone thyro dienne exerce une influence majeure sur le syst me cardiovasculaire par un certain nombre de m canismes directs et indirects, et il n'est pas surprenant que les effets cardiovasculaires soient importants la fois dans l'hypo et l'hyperthyro die. L'hormone thyro dienne provoque une augmentation du m tabolisme total du corps et de la consommation d'oxyg ne qui augmentent indirectement la charge de travail cardiaque. En outre, l'hormone thyro dienne exerce des effets inotropes, chronotropes et dromotropes directs qui sont similaires ceux observ s avec la stimulation adr nergique (par exemple, tachycardie, augmentation du d bit cardiaque) ; ils sont m di s au moins en partie par les effets transcriptionnels et non transcriptionnels de l'hormone thyro dienne sur la myosine, l'ATPase activ e par le calcium, la Na+-K+- ATPase et les r cepteurs -adr nergiques myocardiques. Hyperthyro die Les manifestations cardiovasculaires courantes de l'hyperthyro die comprennent les palpitations, l'hypertension systolique et la fatigue. La tachycardie sinusale est pr sente chez ~40 % des patients hyperthyro diens, et la fibrillation auriculaire est pr sente chez ~15 %. L'examen physique peut r v ler un pr cordium hyperdynamique, une pression cardiaque largie, une augmentation de l'intensit du premier son cardiaque et de la composante pulmonaire du deuxi me son cardiaque, et un troisi me son cardiaque. Une incidence accrue de prolapsus de la valve mitrale a t d crite chez les patients hyperthyro diens, auquel cas un murmure midsystolique peut tre entendu la bordure sternale gauche avec ou sans clic midsystolique. Un frottement de frottement pleurop ricardique systoli |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | que (Means- Lerman scratch) peut tre entendu au niveau du deuxi me espace intercostal gauche pendant l'expiration et on pense qu'il r sulte du mouvement cardiaque hyperdynamique. Les patients g s atteints d'hyperthyro die peuvent pr senter uniquement des manifestations cardiovasculaires de thyrotoxicose telles que la tachycardie sinusale, la fibrillation auriculaire et l'hypertension, qui peuvent toutes tre r sistantes au traitement jusqu' ce que l'hyperthyro die soit contr l e. L'angine de poitrine et l'ICC sont inhabituelles avec l'hyperthyro die moins qu'il n'y ait une maladie cardiaque coexistante ; dans de tels cas, les sympt mes disparaissent souvent avec le traitement de l'hyperthyro die. Hypothyro die Les manifestations cardiaques de l'hypothyro die comprennent une r duction du d bit cardiaque, du volume de l'AVC, de la fr quence cardiaque, de la pression art rielle systolique et de la pression cardiaque. Les panchements p ricardiques sont pr sents chez environ un tiers des patients, voluent rarement vers une tamponnade et r sultent probablement d'une augmentation de la perm abilit capillaire. Les autres signes cliniques comprennent la cardiom galie, la bradycardie, les faibles impulsions art rielles, les bruits cardiaques distance et les panchements pleuraux. Bien que les signes et sympt mes du myx d me puissent imiter ceux de l'ICC, en l'absence d'autres maladies cardiaques, l'insuffisance myocardique est rare. L'ECG r v le g n ralement une bradycardie sinusale et une basse tension et peut montrer une prolongation de l'intervalle QT, une diminution de la tension de l'onde P, un temps de conduction AV prolong , des perturbations de la conduction intraventriculaire et des anomalies non sp cifiques de l'onde ST-Twave. La radiographie thoracique peut montrer une cardiom galie, souvent avec une configuration de bouteille d'eau , des panchements pleuraux et, dans certains cas, des signes d'ICC. Pathologiquement, le c ur est p le et dilat et pr sente souvent un gonflement myofibrillaire, une perte de stries et une fibrose interstitielle. Les patients atteints d'hypothyro die pr sentent fr quemment des l vations du cholest rol et des triglyc rides, ce qui entra ne une coronaropathie ath roscl rotique pr matur e. Avant le traitement par hormone thyro dienne, les patients atteints d'hypothyro die n'ont souvent pas d'angine de poitrine, probablement en raison des faibles demandes m taboliques caus es par leur tat. Cependant, l'angine et l'infarctus du myocarde peuvent tre pr cipit s lors de l'initiation du remplacement de l'hormone thyro dienne, en particulier chez les patients g s atteints d'une maladie cardiaque sous-jacente. Par cons quent, le remplacement doit tre fait avec pr caution, en commen ant par de faibles doses qui sont augment es progressivement. (Voir aussi le chapitre 113) Les tumeurs carcino des proviennent le plus souvent de l'intestin gr le et laborent une vari t d'amines vasoactives (par exemple, la s rotonine), de kinines, d'indoles et de prostaglandines qui seraient responsables de la diarrh e, des bouff es vasomotrices et de la pression art rielle labile qui caract risent le syndrome carcino de. Environ 50 % des patients atteints du syndrome carcino de ont une atteinte cardiaque, se manifestant g n ralement par des anomalies des valves tricuspides ou pulmonaires. Ces patients pr sentent invariablement des m tastases h patiques qui permettent aux substances vasoactives de contourner le m tabolisme h patique. L'atteinte cardiaque gauche est rare et indique soit un carcino de pulmonaire, soit un shunt intracardiaque. Pathologiquement, les l sions carcino des sont des plaques fibreuses constitu es de cellules musculaires lisses noy es dans un stroma de glycosaminoglycanes et de collag ne. Ils se produisent sur les valves cardiaques, o ils provoquent un dysfonctionnement valvulaire, ainsi que sur l'endoth lium des cavit s cardiaques et des gros vaisseaux. La cardiopathie carcino de se pr sente le plus souvent sous la forme d'une r gurgitation tricuspide, d'une st nose pulmonaire ou des deux. Dans certains cas, un tat de d bit cardiaque lev peut survenir, probablement en raison d'une diminution de la r sistance vasculaire syst mique r sultant de substances vasoactives lib r es par la tumeur. Le traitement par des analogues de la somatostatine (par exemple, l'octr otide) ou l'interf ron am liore les sympt mes et la survie chez les patients atteints de cardiopathie carcino de, mais ne semble pas am liorer les anomalies valvulaires. Le traitement par diur tiques att nue g n ralement les sympt mes de l'insuffisance cardiaque droite ; chez certains patients gravement symptomatiques, le remplacement de la valve est indiqu . Des spasmes de l'art re coronaire, probablement dus une substance vasoactive circulante, peuvent survenir chez les patients atteints du syndrome carcino de. (Voir aussi Chap. 407) En plus de causer une hypertension labile ou |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | soutenue, les taux circulants lev s de cat cholamines r sultant d'un ph ochromocytome peuvent causer des l sions myocardiques directes. La n crose myocardique focale et l'infiltration de cellules inflammatoires sont pr sentes chez ~50 % des patients qui meurent d'un ph ochromocytome et peuvent contribuer une insuffisance ventriculaire gauche cliniquement significative et un d me pulmonaire. De plus, l'hypertension associ e entra ne une hypertrophie ventriculaire gauche. Le dysfonctionnement ventriculaire gauche et l'ICC peuvent dispara tre apr s l'ablation de la tumeur. (Voir aussi Chap. 401e) L'exposition du c ur une hormone de croissance excessive peut provoquer une ICC en raison d'un d bit cardiaque lev , d'un dysfonctionnement diastolique d une hypertrophie ventriculaire (avec augmentation de la taille de la chambre ventriculaire gauche ou de l' paisseur de la paroi) ou d'un dysfonctionnement systolique global. L'hypertension survient chez jusqu' un tiers des patients atteints d'acrom galie et se caract rise par une suppression de l'axe r nine-angiotensine-aldost rone et une augmentation du volume sodique et plasmatique total du corps. Une certaine forme de maladie cardiaque survient chez environ un tiers des patients atteints d'acrom galie et est associ e un doublement du risque de d c s cardiaque. LA POLYARTHRITE RHUMATO DE ET LES MALADIES VASCULAIRES DU COLLAG NE La polyarthrite rhumato de (voir galement le chapitre 380) La polyarthrite rhumato de peut tre associ e des modifications inflammatoires de l'une ou de toutes les structures cardiaques, bien que la p ricardite soit l'entit clinique la plus courante. Les panchements p ricardiques sont retrouv s l' chocardiographie chez 10 50 % des patients atteints de polyarthrite rhumato de, en particulier ceux pr sentant des nodules sous-cutan s. N anmoins, seule une petite fraction de ces patients pr sente une p ricardite symptomatique, et lorsqu'elle est pr sente, elle suit g n ralement une volution b nigne, ne progressant qu'occasionnellement vers une tamponnade cardiaque ou une p ricardite constrictive. Le liquide p ricardique est g n ralement exsudatif, avec des concentrations r duites de compl ment et de glucose et de cholest rol vated ele-290e-3. L'art rite coronarienne avec inflammation intimale et d me est pr sente dans ~20 % des cas, mais n'entra ne que rarement une angine de poitrine ou un infarctus du myocarde. L'inflammation et la formation de granulomes peuvent affecter les valves cardiaques, le plus souvent les valves mitrale et aortique, et peuvent provoquer une r gurgitation cliniquement significative en raison d'une d formation de la valve. La myocardite est rare et entra ne rarement un dysfonctionnement cardiaque. Le traitement est dirig contre la polyarthrite rhumato de sous-jacente et peut inclure des glucocortico des. Une p ricardiocent se urgente doit tre r alis e chez les patients atteints de tamponnade, mais une p ricardiectomie est g n ralement n cessaire en cas de constriction p ricardique. Arthropathies s ron gatives (voir galement le chapitre 384) Les arthropathies s ron gatives, y compris la spondylarthrite ankylosante, l'arthrite r active, l'arthrite psoriasique et les arthritiques associ s la colite ulc reuse et l'ent rite r gionale, sont toutes fortement associ es l'antig ne d'histocompatibilit HLA-B27 et peuvent tre accompagn es d'une pancardite et d'une aortite proximale. L'inflammation aortique est g n ralement limit e la racine aortique, mais peut s' tendre la valve aortique, la valve mitrale et au myocarde ventriculaire, entra nant une r gurgitation aortique et mitrale, des anomalies de la conduction et un dysfonctionnement ventriculaire. Un dixi me de ces patients pr sentent une insuffisance aortique significative et un tiers pr sentent des troubles de la conduction ; les deux sont plus fr quents chez les patients atteints d'une atteinte articulaire p riph rique et d'une maladie de longue date. Un traitement avec un remplacement de la valve aortique et une implantation permanente du stimulateur cardiaque peut tre n cessaire. Parfois, la r gurgitation aortique pr c de l'apparition de l'arthrite et, par cons quent, le diagnostic d'une arthrite s ron gative doit tre envisag chez les jeunes hommes pr sentant une r gurgitation aortique isol e. Lupus ryth mateux diss min (LED) (Voir aussi Chap. 378) Un pourcentage important de patients atteints de LED ont une atteinte cardiaque. La p ricardite est fr quente, survenant chez environ les deux tiers des patients, et suit g n ralement une volution b nigne, bien que rarement une tamponnade ou une constriction puisse en r sulter. Les l sions endocardiques caract ristiques du LED sont des anomalies valvulaires verruqueuses connues sous le nom d'endocardite de Libman-Sacks. Ils sont le plus souvent situ s sur les valves cardiaques du c t gauche, en particulier sur la surface ventriculaire du feuillet mitral post |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rieur, et sont constitu s presque enti rement de fibrine. Ces l sions peuvent s'emboliser ou s'infecter, mais elles provoquent rarement une r gurgitation valvulaire h modynamiquement importante. La myocardite est g n ralement parall le l'activit de la maladie et, bien que fr quente sur le plan histologique, entra ne rarement une insuffisance cardiaque clinique, sauf si elle est associ e une hypertension. Bien qu'une art rite des art res coronaires picardiques puisse survenir, elle entra ne rarement une isch mie myocardique. Il existe cependant une incidence accrue d'ath roscl rose coronarienne qui est probablement davantage li e aux facteurs de risque associ s et l'utilisation de glucocortico des qu'au LED lui-m me. Les patients atteints du syndrome des anticorps antiphospholipides peuvent pr senter une incidence plus lev e d'anomalies cardiovasculaires, notamment de r gurgitation valvulaire, de thrombose veineuse et art rielle, d'accident vasculaire c r bral pr matur , d'infarctus du myocarde, d'hypertension pulmonaire et de cardiomyopathie. CHAPITRE 290e Manifestations cardiaques de la maladie syst mique 291e-1 La pathogen se, la pr vention et le traitement de l'ath roscl rose Peter Libby PATHOGEN SE 291E SEC Tion 5 CoRonARy et PERiPHERAl VASCulAR diSEASE L'ath roscl rose reste la principale cause de d c s et d'invalidit pr matur e dans les soci t s d velopp es. De plus, les pr visions actuelles estiment que d'ici 2020, les maladies cardiovasculaires, notamment l'ath roscl rose, deviendront la principale cause mondiale du fardeau total de la maladie. Bien que de nombreux facteurs de risque g n ralis s ou syst miques pr disposent son d veloppement, l'ath roscl rose affecte de mani re pr f rentielle diverses r gions de la circulation et pr sente des manifestations cliniques distinctes qui d pendent du lit circulatoire affect . L'ath roscl rose des art res coronaires provoque fr quemment un infarctus du myocarde (IM) (chap. 295) et une angine de poitrine (chap. 293). L'ath roscl rose des art res alimentant le syst me nerveux central provoque fr quemment des accidents vasculaires c r braux et des isch mies c r brales transitoires (chap. 446). Dans la circulation p riph rique, l'ath roscl rose provoque une claudication intermittente et une gangr ne et peut compromettre la viabilit des membres. L'implication de la circulation splanchnique peut provoquer une isch mie m sent rique. L'ath roscl rose peut affecter les reins soit directement (par exemple, st nose de l'art re r nale), soit en tant que site commun de maladie ath roembolique (chap. 301). M me dans un lit art riel particulier, les st noses dues l'ath roscl rose ont tendance se produire de mani re focale, g n ralement dans certaines r gions pr dispos es. Dans la circulation coronaire, par exemple, l'art re coronaire descendante ant rieure gauche proximale pr sente une pr dilection particuli re pour le d veloppement d'une maladie ath roscl reuse. De m me, l'ath roscl rose affecte pr f rentiellement les parties proximales des art res r nales et, dans la circulation extracr nienne vers le cerveau, la bifurcation carotidienne. En effet, des l sions ath roscl rotiques se forment souvent aux ramifications des art res, r gions caract ris es par une hydrodynamique perturb e. Toutes les manifestations de l'ath roscl rose ne r sultent pas d'une maladie st notique et occlusive. L'ectasie et le d veloppement d'une maladie an vrismale, par exemple, se produisent fr quemment dans l'aorte (chap. 301). En plus des st noses focales limitant le d bit, l'ath roscl rose intimale non occlusive se produit galement de mani re diffuse dans les art res touch es, comme le montrent l'imagerie intravasculaire et les tudes post-mortem. L'ath rogen se chez l'homme se produit g n ralement sur une p riode de plusieurs ann es, g n ralement plusieurs d cennies. La croissance des plaques ath roscl rotiques ne se produit probablement pas de mani re lisse et lin aire, mais de mani re discontinue, avec des p riodes de quiescence relative ponctu es par des p riodes d' volution rapide. Apr s une p riode silencieuse g n ralement prolong e, l'ath roscl rose peut devenir cliniquement manifeste Les expressions cliniques de l'ath roscl rose peuvent tre chroniques, comme dans le d veloppement d'une angine de poitrine stable induite par l'effort ou d'une claudication intermittente pr visible et reproductible. Alternativement, un v nement clinique aigu dramatique tel qu'un infarctus du myocarde, un accident vasculaire c r bral ou une mort cardiaque subite peut d'abord annoncer la pr sence d'ath roscl rose. D'autres personnes peuvent ne jamais pr senter de manifestations cliniques de maladie art rielle malgr la pr sence d'une ath roscl rose g n ralis e d montr e post-mortem. Une vue int gr e des r sultats exp rimentaux chez les animaux et des tudes sur l'ath roscl rose humaine sugg re que la strie grasse repr sente la l sion initiale de l'ath roscl r |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ose. Ces l sions pr coces semblent le plus souvent provenir d'augmentations focales de la teneur en lipoprot ines dans les r gions de l'intima. En particulier, la fraction des lipoprot ines li es aux lipoprot ines de basse densit (LDL) qui portent l'apolipoprot ine B semble li e de mani re causale l'ath roscl rose. Cette accumulation de particules de lipoprot ines peut ne pas r sulter simplement d'une perm abilit accrue, ou CHAPITRE 291e La pathogen se, la pr vention et le traitement de l'ath roscl rose monocytaire FIGuRE 291e-1 Vue en coupe transversale d'une art re repr sentant les tapes du d veloppement d'un ath rome, de gauche droite. Le panneau sup rieur montre un d tail de la zone encadr e ci-dessous. La monocouche endoth liale recouvrant l'intima contacte le sang. L'hypercholest rol mie favorise l'accumulation de particules de lipoprot ines de basse densit (LDL) (sph res jaunes) dans l'intima. Les particules de lipoprot ines s'associent souvent aux constituants de la matrice extracellulaire, notamment les prot oglycanes. La s questration dans l'intima s pare les lipoprot ines de certains antioxydants plasmatiques et favorise la modification oxydative. De telles particules de lipoprot ines modifi es (sph res plus fonc es) peuvent d clencher une r ponse inflammatoire locale qui signale les tapes ult rieures de la formation de la l sion. L'expression augment e de diverses mol cules d'adh sion pour les leucocytes recrute des monocytes sur le site d'une l sion art rielle naissante. Une fois adh rents, certains globules blancs migrent dans l'intima. La migration dirig e des leucocytes d pend probablement de facteurs chimioattractants, y compris les particules de lipoprot ines modifi es elles-m mes et les cytokines chimioattractantes (repr sent es par les petites sph res vertes), telles que la prot ine chimioattractante 1 des macrophages de la chimiokine produite par les cellules de la paroi vasculaire en r ponse aux lipoprot ines modifi es. Les leucocytes de la s rie grasse volutive peuvent se diviser et pr senter une expression accrue des r cepteurs des lipoprot ines modifi es (r cepteurs pi geurs). Ces phagocytes mononucl aires ing rent des lipides et deviennent des cellules moussantes, repr sent es par un cytoplasme rempli de gouttelettes lipidiques. Au fur et mesure que la strie graisseuse volue vers une l sion ath roscl rotique plus compliqu e, les cellules musculaires lisses migrent du milieu (bas de la racine des cheveux du panneau inf rieur) travers la membrane lastique interne (ligne ondul e pleine) et s'accumulent dans l'intima en expansion, o elles d posent la matrice extracellulaire qui forme l'essentiel de la l sion avanc e (panneau inf rieur, c t droit). fuite de l'endoth lium sus-jacent (Fig. 291e-1). Au contraire, les lipoprot ines peuvent s'accumuler dans l'intima des art res car elles se lient aux constituants de la matrice extracellulaire, augmentant le temps de r sidence des particules riches en lipides dans la paroi art rielle. Les lipoprot ines qui s'accumulent dans l'espace extracellulaire de l'intima des art res s'associent souvent aux prot oglycanes de la matrice extracellulaire art rielle, une interaction qui peut ralentir la sortie de ces particules riches en lipides de PART 10 Disorders of the Cardiovascular System 291e-2 the intima. Les particules de lipoprot ines dans l'espace extracellulaire de l'intima, en particulier celles retenues par liaison aux macromol cules matricielles, peuvent subir des modifications oxydatives. Des preuves consid rables soutiennent un r le pathog ne pour les produits de lipoprot ines oxyd es dans l'ath rogen se. Les lipoprot ines s questr es partir d'antioxydants (plasmatiques) dans l'espace extracellulaire de l'intima deviennent particuli rement sensibles la modification oxydative, donnant lieu des hydroperoxydes, des lysophospholipides, des oxyst rols et des produits de d gradation ald hydiques d'acides gras et de phospholipides. Les modifications des fractions d'apoprot ine peuvent inclure des ruptures dans le squelette peptidique ainsi que la d rivatisation de certains r sidus d'acides amin s. La production locale d'acide hypochloreux par la my loperoxydase associ e aux cellules inflammatoires dans la plaque produit des esp ces chlor es telles que des fractions chlorotyrosyle. Des preuves consid rables soutiennent la pr sence de tels produits d'oxydation dans les l sions ath roscl rotiques. Recrutement des leucocytes L'accumulation de leucocytes caract rise la formation de l sions ath roscl rotiques pr coces (Fig. 291e-1). Ainsi, d s le d but, l'ath rogen se implique des l ments d'inflammation, un processus qui fournit maintenant un th me unificateur dans la pathogen se de cette maladie. Les types de cellules inflammatoires g n ralement trouv s dans l'ath rome volutif comprennent les macrophages et les cellules dendritiques d riv s des monocytes, les lymphocytes T et B et les mastocytes. L'h |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ypercholest rol mie augmente la partie des monocytes particuli rement pro-inflammatoires dans le sang qui p n trent de pr f rence dans l'ath rome naissant chez la souris. Un certain nombre de mol cules d'adh sion ou de r cepteurs des leucocytes exprim s la surface de la cellule endoth liale art rielle participent probablement au recrutement des leucocytes vers l'ath rome naissant. Les cytokines pro-inflammatoires peuvent augmenter l'expression des mol cules d'adh sion leucocytaire. Les forces de cisaillement laminaires telles que celles rencontr es dans la plupart des r gions des art res normales peuvent galement supprimer l'expression des mol cules d'adh sion des leucocytes. Les sites de pr dilection pour les l sions ath roscl reuses (par exemple, les s parateurs distaux l' coulement) ont souvent une faible contrainte de cisaillement et/ou un coulement perturb . Un cisaillement laminaire pulsatile ordonn du flux sanguin normal augmente la production d'oxyde nitrique par les cellules endoth liales. Cette mol cule, en plus de ses propri t s vasodilatatrices, peut agir aux faibles niveaux produits de mani re constitutive par l'endoth lium art riel en tant qu'autacide anti-inflammatoire local, par exemple, en limitant l'expression de la mol cule d'adh sion locale. L'exposition des cellules endoth liales au stress de cisaillement laminaire augmente la transcription du facteur 2 de type Kr ppel (KLF2), ce qui augmente l'activit de nombreuses fonctions endoth liales salutaires, y compris l'oxyde nitrique synthase. Le stress de cisaillement laminaire stimule galement les cellules endoth liales produire de la super-oxyde dismutase, une enzyme antioxydante. Ces exemples indiquent comment les forces h modynamiques peuvent influencer les v nements cellulaires qui sous-tendent l'initiation des l sions ath roscl reuses et expliquent potentiellement la localisation privil gi e des l sions ath roscl reuses sur les sites qui subissent un coulement perturb ou une faible contrainte de cisaillement. Une fois captur s la surface de la cellule endoth liale art rielle par les r cepteurs d'adh sion, les leucocytes p n trent dans la couche endoth liale et s'installent dans l'intima. En plus des produits de lipoprot ines modifi es, les cytokines (m diateurs prot iques de l'inflammation) peuvent r guler l'expression des mol cules d'adh sion impliqu es dans le recrutement des leucocytes. Par exemple, l'interleukine 1 (IL-1) et le facteur de n crose tumorale (TNF) induisent ou augmentent l'expression des mol cules d'adh sion des leucocytes sur les cellules endoth liales. tant donn que les produits d'oxydation des lipoprot ines peuvent induire la lib ration de cytokines par les cellules de la paroi vasculaire, cette voie peut fournir un lien suppl mentaire entre l'accumulation art rielle de lipoprot ines et le recrutement des leucocytes. Les cytokines chimioattractantes semblent diriger la migration des leucocytes dans la paroi art rielle. Formation de cellules moussantes Une fois qu'ils r sident dans l'intima, les phagocytes mononucl aires m rissent en macrophages et deviennent des cellules moussantes charg es de lipides, une conversion qui n cessite l'absorption de particules de lipoprot ines par endocytose m di e par les r cepteurs. On pourrait supposer que le r cepteur LDL classique m diatise cette absorption lipidique ; cependant, les humains ou les animaux manquant d'efficacit Les r cepteurs LDL dus des alt rations g n tiques (par exemple, l'hypercholest rol mie familiale) pr sentent des l sions art rielles abondantes et des xanthomes extra-art riels riches en cellules moussantes d riv es des macrophages. De plus, le cholest rol exog ne supprime l'expression du r cepteur des LDL ; ainsi, le niveau de ce r cepteur de surface cellulaire pour les LDL diminue dans des conditions d'exc s de cholest rol. Les candidats pour les r cepteurs alternatifs qui peuvent m dier la charge lipidique des cellules de mousse comprennent un certain nombre de r cepteurs pi geurs de macrophages, qui endocytosent de pr f rence les lipoprot ines modifi es, et d'autres r cepteurs pour les LDL oxyd es ou les lipoprot ines de tr s faible densit (VLDL). La fixation des monocytes l'endoth lium, la migration dans l'intima et la maturation pour former des macrophages charg s de lipides repr sentent donc des tapes cl s dans la formation de la tra n e graisseuse, pr curseur des plaques ath roscl reuses enti rement form es. Bien que la strie graisseuse pr c de g n ralement le d veloppement d'une plaque ath roscl rotique plus avanc e, toutes les stries graisseuses ne progressent pas pour former des ath romates complexes. En ing rant des lipides de l'espace extracellulaire, les phagocytes mononucl aires portant de tels r cepteurs pi geurs peuvent liminer les lipoprot ines de la l sion en d veloppement. Certains macrophages charg s de lipides peuvent quitter la paroi de l'art re, exportant des lipides dans le process |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | us. L'accumulation de lipides, et donc la propension former un ath rome, s'ensuit si la quantit de lipides entrant dans la paroi art rielle d passe celle limin e par les phagocytes mononucl aires ou d'autres voies. Les macrophages prolif rent galement dans les plaques en r ponse des facteurs de croissance h matopo tiques surexprim s dans les l sions, un autre aspect de la r gulation dynamique et du flux des cellules au cours de l'ath rogen se. L'exportation par les phagocytes peut constituer une r ponse la surcharge lipidique locale dans la l sion volutive. Un autre m canisme, le transport inverse du cholest rol m di par les lipoprot ines de haute densit (HDL), fournit probablement une voie ind pendante pour l' limination des lipides de l'ath rome. Ce transfert de cholest rol de la cellule vers la particule HDL implique des mol cules sp cialis es de surface cellulaire telles que les transporteurs de la cassette de liaison l'ATP (ABC). ABCA1, le g ne mut dans la maladie de Tanger, une maladie caract ris e par de tr s faibles taux de HDL, transf re le cholest rol des cellules aux particules HDL naissantes et ABCG1 aux particules HDL matures. Le transport inverse du cholest rol m di par ces transporteurs ABC permet au HDL charg de cholest rol de le d livrer aux h patocytes en se liant au r cepteur pi geur B1 ou d'autres r cepteurs. La cellule h patique peut m taboliser le st rol en acides biliaires qui peuvent tre excr t s. Ainsi, les macrophages peuvent jouer un r le vital dans l' conomie dynamique de l'accumulation lipidique dans la paroi art rielle au cours de l'ath rogen se. Certaines cellules de mousse charg es de lipides dans la l sion intimale en expansion p rissent. Certaines cellules de mousse peuvent mourir la suite d'une mort cellulaire programm e ou d'une apoptose. Cette mort des phagocytes mononucl aires entra ne la formation du centre riche en lipides, souvent appel noyau n crotique, dans des plaques ath roscl rotiques tablies. Une alt ration de la clairance des cellules de mousse mortes (eff rocytose) dans les plaques peut acc l rer la formation du noyau lipidique. Les macrophages charg s de lipoprot ines modifi es peuvent laborer des microparticules ou des exosomes (qui peuvent contenir des microARN r gulateurs), des cytokines et des facteurs de croissance qui peuvent signaler certains des v nements cellulaires dans la complication de la l sion. Alors que l'accumulation de macrophages charg s de lipides caract rise la strie graisseuse, l'accumulation de tissu fibreux form par la matrice extracellulaire caract rise la l sion ath roscl reuse plus avanc e. La cellule du muscle lisse synth tise la majeure partie de la matrice extracellulaire de la l sion ath roscl rotique complexe. Un certain nombre de facteurs de croissance ou de cytokines labor s par des phagocytes mononucl aires peuvent stimuler la prolif ration des cellules musculaires lisses et la production de matrice extracellulaire. Les cytokines pr sentes dans la plaque, y compris l'IL-1 et le TNF, peuvent induire une production locale de facteurs de croissance, y compris des formes de facteur de croissance d riv des plaquettes (PDGF), des facteurs de croissance des fibroblastes et d'autres facteurs, qui peuvent contribuer l' volution et la complication de la plaque. D'autres cytokines, notamment l'interf ron (IFN- ) d riv des lymphocytes T activ s au sein des l sions, peuvent limiter la synth se des formes interstitielles de collag ne par les cellules du muscle lisse. Ces exemples illustrent comment l'ath rogen se implique un m lange complexe de m diateurs qui, dans l' quilibre, d termine les caract ristiques de l sions particuli res. L'accumulation de cellules musculaires lisses et leur laboration de matrice extracellulaire fournissent probablement une transition critique, donnant une l sion fibro-graisseuse la place d'une simple accumulation de cellules moussantes d riv es de macrophages. Par exemple, le PDGF labor par les plaquettes activ es, les macrophages et les cellules endoth liales peut stimuler la migration des cellules musculaires lisses r sidant normalement dans le milieu tunique dans l'intima. De tels facteurs de croissance et cytokines produits localement peuvent stimuler la prolif ration de cellules musculaires lisses r sidentes ou de cellules souches r sidentes dans l'intima ainsi que celles qui peuvent migrer depuis les milieux. Le facteur de croissance transformant (TGF- ), entre autres m diateurs, stimule puissamment la production de collag ne interstitiel par les cellules du muscle lisse. Ces m diateurs peuvent provenir non seulement de cellules vasculaires voisines ou de leucocytes (une voie paracrine ), mais aussi, dans certains cas, de la m me cellule qui r pond au facteur (une voie autocrine ). Ensemble, ces alt rations des cellules musculaires lisses, signal es par ces m diateurs agissant sur de courtes distances, peuvent acc l rer la transformation |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | de la tra n e graisseuse en une l sion plus fibreuse, riche en cellules musculaires lisses et en matrice extracellulaire. En plus des m diateurs produits localement, les produits de la coagulation sanguine et de la thrombose contribuent probablement l' volution et aux complications de l'ath rome. Cette implication justifie l'utilisation du terme ath rothrombose pour traduire les liens inextricables entre ath roscl rose et thrombose. La formation de stries graisseuses commence sous un endoth lium morphologiquement intact. Dans les stries graisseuses avanc es, cependant, des br ches microscopiques dans l'int grit endoth liale peuvent se produire. Des microthrombi riches en plaquettes peuvent se former ces sites de d nudation endoth liale limit e, en raison de l'exposition de la matrice extracellulaire thrombog nique de la membrane basale sous-jacente. Les plaquettes activ es lib rent de nombreux facteurs qui peuvent favoriser la r ponse fibrotique, notamment le PDGF et le TGF- . La thrombine g n re non seulement de la fibrine pendant la coagulation, mais stimule galement les r cepteurs activ s par la prot ase qui peuvent signaler la migration des muscles lisses, la prolif ration et la production de matrice extracellulaire. De nombreux microthrombi muraux art riels se r solvent sans manifestation clinique par un processus de fibrinolyse locale, de r sorption et de r paration endoth liale, mais peuvent entra ner une progression de la l sion en stimulant ces fonctions profibrotiques des cellules musculaires lisses (Fig. 291e-2D). Microvaisseaux Au fur et mesure que les l sions ath roscl reuses progressent, un pl xi abondant de microvaisseaux se d veloppe en relation avec le vasa vasorum de l'art re. De nouveaux r seaux microvasculaires peuvent contribuer aux complications des l sions de plusieurs fa ons. Ces vaisseaux sanguins fournissent une surface abondante pour le trafic de leucocytes et peuvent servir de portail pour l'entr e et la sortie des globules blancs de l'ath rome tabli. Les microvaisseaux dans les plaques peuvent galement fournir des foyers d'h morragie intraplaque. Comme les n ovaisseaux de la r tine diab tique, les microvaisseaux de l'ath rome peuvent tre friables et sujets la rupture et peuvent produire une h morragie focale. Une telle fuite vasculaire peut provoquer une thrombose in situ, produisant une g n ration locale de thrombine, qui son tour peut activer les cellules musculaires lisses et endoth liales par ligature des r cepteurs activ s par la prot ase. Les plaques d'ath roscl rose contiennent souvent de la fibrine et de l'h mosid rine, ce qui indique que les pisodes d'h morragie intraplaque contribuent aux complications de la plaque. CALCIFICATION Au fur et mesure de leur progression, les plaques d'ath roscl rose accumulent galement du calcium. Les microv sicules d riv es de cellules l sionnelles peuvent stimuler la calcification, et ce processus se co-localise avec les r gions d'inflammation accrue. La min ralisation de la plaque d'ath roscl rose r capitule de nombreux aspects de la formation osseuse, y compris la participation r gulatrice de facteurs de transcription tels que Runx2. volution de la plaque Les cellules musculaires lisses et les macrophages meurent dans la plaque ath roscl reuse. En effet, les ath romates complexes ont souvent un caract re majoritairement fibreux et manquent de la cellularit des l sions moins avanc es. Cette raret relative des cellules musculaires lisses dans les ath romates avanc s peut r sulter de la pr dominance de m diateurs cytostatiques tels que le TGF- et l'IFN- (qui peuvent inhiber la prolif ration des cellules musculaires lisses) et galement de l'apoptose des cellules musculaires lisses. Ainsi, au cours de l' volution de la plaque ath roscl reuse, un quilibre complexe et hautement r gul entre l'entr e et la sortie des lipoprot ines et des leucocytes, la prolif ration et la mort cellulaire, la production et le remodelage de la matrice extracellulaire, ainsi que la calcification et la n ovascularisation, contribuent la formation de l sions. De nombreux m diateurs li s aux facteurs de risque ath rog nes, y compris ceux d riv s des lipoprot ines, du tabagisme et de l'angiotensine II, provoquent la production de cytokines pro-inflammatoires et modifient le comportement des cellules intrins ques de la paroi vasculaire et infiltrent les leucocytes qui sous-tendent la pathogen se complexe de ces l sions. Ainsi, les progr s de la biologie vasculaire ont conduit une augmentation FIGuRE 291e-2 Rupture de plaque, thrombose et cicatrisation. A. Remodelage art riel au cours de l'ath rogen se. Au cours de la premi re partie du cycle vital d'un ath rome, la croissance se fait souvent vers l'ext rieur, pr servant le calibre de la lumi re. Ce ph nom ne d ' largissement compensatoire explique en partie la tendance de l'art riographie coronarienne sous-estimer le degr d'ath roscl rose. B. La rupture de la coif |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | fe fibreuse de la plaque provoque une thrombose. La perturbation physique de la plaque ath roscl reuse provoque g n ralement une thrombose art rielle en permettant aux facteurs coagulants du sang de contacter le collag ne thrombog ne pr sent dans la matrice extracellulaire art rielle et le facteur tissulaire produit par les cellules de mousse d riv es des macrophages dans le noyau lipidique des l sions. De cette mani re, les sites de rupture de la plaque forment le nid pour les thrombus. La paroi art rielle normale poss de plusieurs m canismes fibrinolytiques ou antithrombotiques qui ont tendance r sister la thrombose et aux caillots de lyse qui commencent se former in situ. De telles mol cules antithrombotiques ou thrombolytiques comprennent la thrombomoduline, les activateurs du plasminog ne de type tissu et urokinase, les prot oglycanes de sulfate d'h parane, la prostacycline et l'oxyde nitrique. C. Lorsque le caillot submerge les m canismes fibrinolytiques endog nes, il peut se propager et entra ner une occlusion art rielle. Les cons quences de cette occlusion d pendent du degr des vaisseaux collat raux existants. Chez un patient atteint de coronaropathie occlusive multivasculaire chronique, des canaux collat raux se sont souvent form s. Dans de telles circonstances, m me une occlusion art rielle totale peut ne pas conduire un infarctus du myocarde (IM), ou elle peut produire un infarctus de l' l vation inattendu modeste ou non du segment ST en raison d'un flux collat ral. Chez un patient avec une maladie moins avanc e et sans l sions st nos es substantielles pour stimuler la formation de vaisseaux collat raux, la rupture soudaine de la plaque et l'occlusion art rielle produisent g n ralement un infarctus du segment ST. Ce sont les types de patients qui peuvent pr senter un IM ou une mort subite comme premi re manifestation de l'ath roscl rose coronarienne. Dans certains cas, le thrombus peut se lyser ou s'organiser en un thrombus mural sans occlusion du vaisseau. De tels cas peuvent tre cliniquement silencieux. D. La fibrose et la cicatrisation subs quentes induites par la thrombine provoquent une r ponse fibroprolif rative qui peut conduire une l sion plus fibreuse pouvant produire une plaque excentrique qui provoque une st nose h modynamiquement significative. De cette fa on, un thrombus mural non occlusif, m me s'il est cliniquement silencieux ou provoque un angor instable plut t qu'un infarctus, peut provoquer une r ponse cicatrisante qui peut favoriser la fibrose l sionnelle et l'empi tement luminal. Une telle s quence d' v nements peut convertir un ath rome vuln rable avec un capuchon fibreux mince qui est susceptible de se rompre en une plaque fibreuse plus stable avec un capuchon renforc . L'angioplastie de l sions coronaires instables peut stabiliser les l sions par un m canisme similaire, produisant une plaie suivie d'une cicatrisation. CHAPITRE 291e La pathogen se, la pr vention et le traitement de l'ath roscl rose PART 10 Disorders of the Cardiovascular System 291e-4 understanding of the mechanisms that link risk factors to the pathogenesis of atherosclerosis and its complications. Les l sions ath roscl reuses sont omnipr sentes dans les soci t s occidentales, et la pr valence de cette maladie est en augmentation l' chelle mondiale. La plupart des ath romates ne produisent aucun sympt me, et beaucoup ne provoquent jamais de manifestations cliniques. De nombreux patients atteints d'ath roscl rose diffuse peuvent succomber des maladies non li es sans jamais avoir connu une manifestation cliniquement significative de l'ath roscl rose. Le remodelage art riel pendant la formation de l'ath rome explique une partie de cette variabilit dans l'expression clinique de la maladie ath roscl reuse (Fig. 291e-2A). Au cours des phases initiales du d veloppement de l'ath rome, la plaque se d veloppe g n ralement vers l'ext rieur, dans une direction abluminale. Les vaisseaux affect s par l'ath rogen se ont tendance augmenter de diam tre, un ph nom ne connu sous le nom d' largissement compensatoire, un type de remodelage vasculaire. L'ath rome en croissance n'empi te pas sur la lumi re art rielle jusqu' ce que le fardeau de la plaque d'ath roscl rose d passe ~40 % de la surface englob e par la lame lastique interne. Ainsi, pendant une grande partie de son histoire de vie, un ath rome ne provoquera pas de st nose pouvant limiter la perfusion tissulaire. Les st noses limitant le d bit se forment g n ralement plus tard dans l'histoire de la plaque. Beaucoup de ces plaques provoquent des syndromes stables tels que l'angine de poitrine induite par la demande ou la claudication intermittente des extr mit s. Dans la circulation coronaire et les autres circulations, m me une occlusion vasculaire totale par un ath rome ne conduit pas invariablement un infarctus. Le stimulus hypoxique des pisodes r p t s d'isch mie induit de mani re caract ristique la formation de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | vaisseaux collat raux dans le myocarde, att nuant les cons quences d'une occlusion aigu d'une art re coronaire picardique. En revanche, de nombreuses l sions qui provoquent des syndromes ath roscl reux aigus ou instables, en particulier dans la circulation coronaire, peuvent provenir de plaques ath roscl reuses qui ne produisent pas de st nose limitant l' coulement. De telles l sions peuvent ne produire que des irr gularit s luminales minimes sur les angiographies traditionnelles et ne r pondent souvent pas aux crit res traditionnels de signification par art riographie. Les thrombus r sultant de ces st noses non occlusives peuvent expliquer la fr quence des IM comme une manifestation initiale de coronaropathie (dans au moins un tiers des cas) chez les patients qui ne signalent aucun ant c dent d'angine de poitrine, un syndrome g n ralement caus par des st noses limitant le d bit. Les tudes sur l'instabilit des plaques et la rupture post mortem fournissent un aper u consid rable du substrat microanatomique sous-jacent l ' instabilit des plaques qui ne causent pas de st noses critiques. Une rosion superficielle de l'endoth lium ou une rupture ou une fissure franche de la plaque produit g n ralement le thrombus qui provoque des pisodes d'angine de poitrine instable ou le thrombus occlusif et relativement persistant qui provoque un IM aigu (Fig. 291e-2B). La rupture de la coiffe fibreuse de la plaque (Fig. 291e-2C) permet le contact entre les facteurs de coagulation dans le sang et le facteur tissulaire hautement thrombog ne exprim par les cellules de mousse des macrophages dans le noyau riche en lipides de la plaque. Si le thrombus qui s'ensuit est non occlusif ou transitoire, l' pisode de perturbation de la plaque peut ne pas provoquer de sympt mes ou peut entra ner des sympt mes isch miques pisodiques tels que l'angor au repos. Les thrombus occlusifs qui durent provoquent souvent un IM aigu, en particulier en l'absence d'une circulation collat rale bien d velopp e qui alimente le territoire affect . Des pisodes r p titifs de rupture et de cicatrisation de la plaque fournissent un m canisme probable de transition de la strie graisseuse vers une l sion fibreuse plus complexe (Fig. 291e-2D). Le processus de cicatrisation dans les art res, comme dans les plaies cutan es, implique la mise en place d'une nouvelle matrice extracellulaire et d'une fibrose. Tous les ath romates ne pr sentent pas la m me propension la rupture. Les tudes pathologiques des l sions coupables qui ont caus un IM aigu r v lent plusieurs caract ristiques. Les plaques qui ont caus des thromboses ont tendance avoir des capuchons fibreux minces, des noyaux lipidiques relativement grands, une teneur lev e en macrophages, un remodelage vers l'ext rieur et une calcification in gale (plut t que dense). Les tudes morphom triques de ces l sions coupables montrent que sur les sites de rupture de la plaque, les macrophages et les lymphocytes T pr dominent et contiennent relativement peu de cellules musculaires lisses. Les cellules qui se concentrent sur les sites de rupture de la plaque portent des marqueurs d'activation inflammatoire. De plus, les patients atteints d'ath roscl rose active et de syndromes coronariens aigus pr sentent des signes d'inflammation diss min e. Les m diateurs inflammatoires r gulent les processus qui r gissent l'int grit du capuchon fibreux de la plaque et, par cons quent, sa propension la rupture. Par exemple, la cytokine IFN- d riv e des lymphocytes T, qui se trouve dans les plaques ath roscl reuses, peut inhiber la croissance et la synth se du collag ne des cellules musculaires lisses, comme indiqu ci-dessus. Les cytokines d riv es des macrophages activ s et des lymphocytes T l sionnels peuvent stimuler la production d'enzymes prot olytiques qui peuvent d grader la matrice extracellulaire de la coiffe fibreuse de la plaque. Ainsi, les m diateurs inflammatoires peuvent alt rer la synth se du collag ne n cessaire au maintien et la r paration de la coiffe fibreuse et d clencher la d gradation des macromol cules de la matrice extracellulaire, processus qui affaiblissent la coiffe fibreuse de la plaque et augmentent sa sensibilit la rupture (plaques dites vuln rables, Fig. 291e-3). Contrairement aux plaques avec ces caract ristiques de vuln rabilit , celles avec une matrice extracellulaire dense et une calotte fibreuse relativement paisse sans noyaux lipidiques riches en facteurs tissulaires substantiels semblent g n ralement r sistantes la rupture et peu susceptibles de provoquer une thrombose. Les caract ristiques fonctionnelles de la plaque ath romateuse, en plus de son degr d'empi tement luminal, influencent les manifestations cliniques de cette maladie. Cette meilleure compr hension de la biologie des plaques permet de mieux comprendre les diverses fa ons dont l'ath roscl rose peut se pr senter cliniquement et les raisons pour lesquelles la maladie peut rester silenci |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | euse ou stable pendant des p riodes prolong es, ponctu es de complications aigu s certains moments. Une meilleure compr hension de l'ath rogen se permet de mieux comprendre les m canismes qui la lient aux facteurs de risque discut s ci-dessous, indique comment les th rapies actuelles peuvent am liorer les r sultats et sugg re de nouvelles cibles pour une intervention future. L' tude syst matique des facteurs de risque de l'ath roscl rose a merg d'une coalescence de r sultats exp rimentaux, ainsi que d' tudes transversales et finalement longitudinales chez l'homme. L' tude prospective communautaire Framingham Heart Study a fourni un soutien rigoureux au concept selon lequel l'hypercholest rol mie, l'hypertension et d'autres facteurs sont en corr lation avec le risque cardiovasculaire. Des tudes observationnelles similaires men es dans le monde entier ont renforc le concept de facteurs de risque de maladies cardiovasculaires. D'un point de vue pratique, les facteurs de risque cardiovasculaire qui ont merg de ces tudes se r partissent en deux cat gories : ceux modifiables par le mode de vie et/ou la pharmacoth rapie, et ceux qui sont immuables, tels que l' ge et le sexe. Le poids des preuves l'appui de divers facteurs de risque diff re. Par exemple, l'hypercholest rol mie et l'hypertension pr disent certainement le risque coronarien, mais l'ampleur des contributions d'autres facteurs de risque dits non traditionnels, tels que les niveaux d'homocyst ine, les niveaux de lipoprot ine (a) [Lp(a)] et l'infection, reste controvers e. De plus, certains biomarqueurs qui pr disent le risque cardiovasculaire peuvent ne pas participer la voie causale de la maladie ou de ses complications. Des tudes g n tiques utilisant des approches d'association l' chelle du g nome (GWAS) et des approches de randomisation mend liennes ont aid distinguer les marqueurs de risque et les facteurs qui contribuent de mani re causale la maladie. Par exemple, des tudes g n tiques r centes sugg rent que la prot ine C-r active (CRP) n'est pas elle-m me m diatrice de l'ath rogen se, malgr sa capacit pr dire le risque, alors que la Lp(a) et l'apolipoprot ine C3 sont apparues comme un facteur de risque causal. Le tableau 291e-1 num re un certain nombre de facteurs de risque impliqu s dans l'ath roscl rose. Les sections ci-dessous examineront certains de ces facteurs et approches pour leur modification. Les anomalies des lipoprot ines plasmatiques et les d r glements du m tabolisme lipidique figurent parmi les facteurs de risque d'ath roscl rose les mieux tablis et les mieux compris. Le chapitre 421 d crit les classes de lipoprot ines et fournit une discussion d taill e du m tabolisme des lipoprot ines. L'American College of Cardiology et l'American Heart Association (ACC/AHA) ont promulgu de nouvelles lignes directrices sur l' valuation des risques, les mesures du mode de vie et la gestion du cholest rol en 2013. Les comit s qui ont produit ces lignes directrices ont suivi une approche fond e sur des donn es probantes. FIGuRE 291e-3 Voies inflammatoires qui pr disposent les plaques ath roscl rotiques la rupture et provoquent la thrombose. Une coupe transversale d'une plaque ath romateuse au bas de la figure montre le noyau lipidique central qui contient des cellules de mousse macrophagique (jaune) et des cellules T (bleu). L'intima et les milieux contiennent galement des cellules musculaires lisses art rielles (rouges ), qui sont la source de collag ne art riel (repr sent par des structures h lico dales triples). Les lymphocytes T activ s (du sous-type des lymphocytes T auxiliaires de type 1) s cr tent l'interf ron de la cytokine, qui inhibe la production du nouveau collag ne interstitiel n cessaire la r paration et au maintien de la coiffe fibreuse protectrice de la plaque (en haut gauche). Les lymphocytes T peuvent galement activer les macrophages dans la l sion intimale en exprimant le ligand du m diateur inflammatoire CD40 (CD154), qui engage son r cepteur apparent (CD40) sur le phagocyte. Cette signalisation inflammatoire provoque une surproduction de collag nases interstitielles (m talloprot inases matricielles [MMP] 1, 8 et 13) qui catalysent l' tape initiale de limitation de la vitesse de d gradation du collag ne (en haut droite). La ligature CD40 provoque galement une surproduction de procoagulant tissulaire par les macrophages. Ainsi, la signalisation inflammatoire met le collag ne dans le capuchon fibreux de la plaque en double synth se diminuant le risque et augmentant la d gradation, rendant le capuchon susceptible de se rompre. L'activation inflammatoire stimule galement la production de facteurs tissulaires, ce qui d clenche la formation de thrombus dans la plaque perturb e. Ces m canismes relient l'inflammation de la plaque aux complications thrombotiques de l'ath roscl rose, y compris les syndromes coronariens aigus. (Adapt de P Libby : N Engl J Med 368:2004, 2013.) |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | CHAPITRE 291e La pathogen se, la pr vention et le traitement de l'ath roscl rose La directive de 2013 sur le cholest rol portait sur les inhibiteurs de la 3-hydroxy-3-m thylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) r ductase (statines) plut t que sur d'autres classes de m dicaments modulant les lipides, y compris les d riv s de l'acide fibrique, les inhibiteurs de l'absorption du cholest rol tels que l' z timibe et les produits base de niacine. La directive cite le manque de preuves d'essais cliniques randomis s contemporains qui soutiennent l'efficacit de ces agents modificateurs des lipides non statiniques dans la r duction des v nements cardiovasculaires. La directive sur le cholest rol a d fini quatre groupes de b n fices des statines (Tableau 291e-2) : (1) toutes les personnes atteintes d'une maladie cardiovasculaire ath roscl reuse clinique (MCSA), donc consid r e comme une pr vention secondaire ; (2) les personnes atteintes de cholest rol LDL 190 mg/dL sans cause secondaire telle qu'un apport lev en graisses satur es ou trans, divers m dicaments ou certaines maladies ; (3) les personnes atteintes de diab te sans maladie cardiovasculaire tablie qui sont g es de 40 75 ans et ont un cholest rol LDL de 70 189 mg/dL ; et (4) les personnes sans MCSA sans diab te qui sont g es de 40 75 ans et qui ont un cholest rol LDL de 70 189 mg/dL et un risque calcul de MCSA 7,5 %. Un calculateur de risque en ligne bas sur des cohortes regroup es a t fourni pour aider les cliniciens et les patients calculer leur risque (http://my.americanheart.org/ professional/StatementsGuidelines/PreventionGuidelines/PreventionGuidelines_UCM_457698_SubHomePage.jsp). Il existe d'autres calculateurs de risque valid s qui int grent des ant c dents familiaux de coronaropathie et un marqueur de l'inflammation (CRP haute sensibilit [hsCRP]) qui s'appliquent aux femmes et aux hommes am ricains (http://www.reynoldsriskscore.org). Des applications t l chargeables pour le calcul des risques sur les appareils portables sont facilement disponibles. La directive de 2013 mettait l'accent sur une approche centr e sur le patient et recommandait que les cliniciens et les patients engagent une conversation sur les risques et les avantages avant de commencer le traitement par statines et ne se fient pas uniquement aux risques calcul s ou l'attribution arbitraire de cat gories. Il souligne en outre que les m dicaments ne supplantent pas un mode de vie sain. La directive fournit galement quelques suggestions pratiques concernant la gestion des sympt mes musculaires attribu s aux statines, une question qui pr occupe consid rablement de nombreux patients et praticiens. Dans un cart majeur par rapport aux directives pr c dentes, la directive de 2013 limine les cibles de LDL en tant qu'objectifs du traitement. Le panel l'a fait parce que les principaux essais cliniques n'ont pas titr le traitement en fonction d'un objectif, mais ont plut t utilis des doses fixes de statines. Au lieu de cela, la nouvelle directive sugg re diff rentes intensit s de traitement par statines en fonction de la cat gorie de risque (Fig. 291e-4). La ligne directrice de 2013 sur les statines refl te un vaste ensemble de preuves rigoureuses qui soutiennent l'efficacit de cette classe de m dicaments les maladies du syst me cardiovasculaire Cholest rol mie faible en HDL (<1,0 mmol/L [<40 mg/dL]) Les ant c dents familiaux de cholest rol aHDL CHD pr matur 1,6 mmol/L ( 60 mg/dL) ont t consid r s comme un facteur de risque n gatif . Abr viations : IMC, indice de masse corporelle ; TA, pression art rielle ; coronaropathie ; HDL, lipoprot ine de haute densit ; LDL, lipoprot ine de basse densit . dans la r duction des v nements cardiovasculaires et une relation b n fice-risque acceptable (Fig. 291e-5). De plus, comme presque toutes les statines sont maintenant disponibles sous forme de m dicaments g n riques base de statines, le co t est devenu beaucoup moins un obstacle leur utilisation. L'utilisation clinique de strat gies pharmacologiques efficaces pour r duire les LDL a consid rablement r duit les v nements cardiovasculaires, mais un fardeau consid rable de risque r siduel demeure m me chez les patients trait s par des statines de haute intensit . Par cons quent, les tudes actuelles valuent d'autres voies pour traiter le fardeau r siduel des maladies cardiovasculaires qui persiste malgr le traitement par statine. Les inhibiteurs des tudes g n tiques ont identifi la proprot ine convertase subtilisine-like kexin 9 (PCSK9) comme un r gulateur des taux de LDL associ s aux r sultats cardiovasculaires. L'interaction du r cepteur LDL avec PCSK9 acc l re la d gradation du r cepteur et donne donc des concentrations de LDL circulantes plus lev es. Les variants g n tiques qui r duisent l'activit de PCSK9 semblent prot ger contre les v nements cardiovasculaires. Les anticorps monoclonaux qui neutralisent les taux |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | de LDL inf rieurs de PCSK9, m me chez les patients trait s par statine, sont actuellement l' tude en tant que nouveaux traitements pour r duire le risque cardiovasculaire. Les th rapies hypolip miantes ne semblent pas exercer leur effet b n fique sur les v nements cardiovasculaires en provoquant une r gression marqu e des st noses. Les tudes d'abaissement lipidique suivies par angiographie ou par modalit s d'imagerie intravasculaire ont montr au mieux une r duction modeste des st noses des art res coronaires sur la dur e de l' tude, malgr des preuves abondantes de r duction des v nements. Ces r sultats sugg rent que le m canisme b n fique de l'abaissement des lipides par les statines ne n cessite pas de r duction substantielle des st noses fix es. Au contraire, le b n fice peut provenir de la stabilisation des l sions ath roscl rotiques sans diminution substantielle de la st nose. 190 mg/dL sans cause secondaire (par exemple, graisses satur es/trans, m dicaments, certaines maladies) pr vention du diab te sucr : 40 75 ans, LDL-C 70 189 mg/dL pr vention sans diab te sucr : 40 75 ans, LDL-C 70 189 mg/dL, risque estim d'ASCVD 7,5 % Abr viations : ACC/AHA, American College of Cardiology et American Heart Association ; ASCVD, maladie cardiovasculaire ath roscl reuse ; LDL-C, cholest rol lipoprot ique de faible densit . Source : Adapt de NJ Stone et al : 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. J Am Coll Cardiol 2013, doi : 10.1016/j.jacc.2013.11.002. Une telle stabilisation des l sions ath roscl rotiques et la diminution concomitante des v nements coronariens peuvent r sulter de la sortie des lipides ou d'aspects influen ant favorablement la biologie de l'ath rogen se discut e ci-dessus. En outre, comme des l sions importantes peuvent faire saillie abluminalement plut t que dans la lumi re en raison d'un largissement compl mentaire, le r tr cissement de ces plaques peut ne pas tre apparent sur les angiographies. Le b n fice constant des statines peut d pendre non seulement de leurs effets b n fiques sur le profil lipidique, mais aussi de la modulation directe de la biologie de la plaque ind pendamment de l'abaissement des lipides. mesure que la pr valence du syndrome m tabolique et du diab te augmente, de nombreux patients pr sentent de faibles concentrations de HDL (cholest rol HDL <1,0 mmol/L [<40 mg/dL]). Une mesure de base du cholest rol HDL est indubitablement corr l e avec le risque cardiovasculaire futur. Pourtant, l'utilit des th rapies qui augmentent les taux de cholest rol HDL dans le sang en tant qu'interventions efficaces pour r duire les v nements vasculaires cardiovasculaires a t remise en question. Les taux sanguins de HDL varient inversement avec ceux des triglyc rides, et le r le ind pendant du HDL par rapport aux triglyc rides en tant que facteur de risque cardiovasculaire reste instable. La directive de 2013 ne pr conise aucun traitement sp cifique pour augmenter le HDL. En effet, plusieurs essais r cents n'ont pas montr que l'augmentation du taux de cholest rol HDL am liorait les r sultats cardiovasculaires, et des tudes g n tiques r centes ont mis en doute le faible taux de HDL en tant que facteur de risque causal d' v nements ath roscl rotiques. La perte de poids et l'activit physique peuvent augmenter le HDL, et ces mesures du mode de vie m ritent une adoption universelle (Tableau 291e-3). L'acide nicotinique, en particulier en association avec les statines, peut augmenter fortement le HDL, mais les donn es des essais cliniques ne soutiennent pas l'efficacit de l'acide nicotinique dans la r duction du risque cardiovasculaire. Les agonistes des r cepteurs nucl aires offrent une autre voie potentielle pour augmenter les niveaux de HDL. Pourtant, les patients trait s par des agonistes des r cepteurs alpha et gamma activ s par les prolif rateurs de peroxysomes (PPAR- et - ) n'ont pas syst matiquement montr d'am lioration des r sultats cardiovasculaires, et au moins certains agonistes des PPAR ont t associ s une aggravation des r sultats cardiovasculaires. D'autres agents en d veloppement clinique augmentent les taux de HDL en inhibant la prot ine de transfert d'ester de cholest ryle (CETP). Deux de ces agents ont fait l'objet d'une valuation clinique grande chelle et n'ont pas montr d'efficacit dans l'am lioration des r sultats cardiovasculaires. Les tudes cliniques actuellement en cours valueront l'efficacit de deux autres inhibiteurs de la CETP qui ne pr sentent pas certaines des actions ind sirables hors cible rencontr es avec le premier agent test . Le m canisme par lequel des niveaux lev s de LDL favorisent l'ath rogen se peut impliquer une modification oxydative. Pourtant, des essais cliniques rigoureux et bien contr l s n'ont pas r ussi d montrer que la th rapie vitaminique antioxydante am liore les r sultats des maladies coronari |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ennes (MC). En ce qui concerne les facteurs de risque non traditionnels, y compris l'homocyst ine et l'infection, les essais cliniques grande chelle utilisant des vitamines pour r duire l'homocyst ine ou utilisant des antibiotiques n'ont pas r duit les v nements cardiovasculaires. Par cons quent, la base de preuves actuelle ne soutient pas l'utilisation de vitamines ou d'antibiotiques pour r duire le risque cardiovasculaire. Hypertension (voir galement le chapitre 298) Une multitude de donn es pid miologiques appuient une relation entre l'hypertension et le risque d'ath roscl rose, et de nombreuses preuves issues d'essais cliniques ont tabli que le traitement pharmacologique de l'hypertension peut r duire le risque d'accident vasculaire c r bral, d'insuffisance cardiaque et de maladies coronariennes. Diab te sucr , r sistance l'insuline et syndrome m tabolique (voir galement le chapitre 417) La plupart des patients atteints de diab te sucr meurent d'ath roscl rose et de ses complications. Le vieillissement et l'ob sit rampante sont la base d'une pid mie actuelle de diab te sucr de type 2. Le profil lipoprot ique anormal associ la r sistance l'insuline, connu sous le nom de dyslipid mie diab tique, repr sente une partie du risque cardiovasculaire lev chez les patients atteints de diab te de type 2. Bien que les personnes diab tiques aient souvent des taux de cholest rol LDL proches de la moyenne, les particules de LDL ont tendance tre plus petites et plus denses et, par cons quent, plus ath rog nes. Les autres caract ristiques de la dyslipid mie diab tique comprennent un faible taux de HDL et des taux lev s de triglyc rides. L'hypertension accompagne galement fr quemment l'ob sit , la r sistance l'insuline et la dyslipid mie. Ce groupe clinique de facteurs de risque commun ment rencontr est devenu connu sous le nom de syndrome m tabolique (chap. 422). Malgr les pr occupations l gitimes quant savoir si les composants en grappes conf rent plus de risques que les composants individuels, le concept de syndrome m tabolique peut offrir une utilit clinique. Des habitudes de vie saines pour le c ur sont la base de la pr vention de l'ASCVD. Chez les personnes ne recevant pas de traitement hypocholest rol miant, recalculer le risque estim de 10 ans d'ASCVD tous les 4 6 ans chez les personnes g es de 40 75 ans sans ASCVD clinique ou diab te et avec LDL C 70-189 mg/dL. ge >75 ans OU si non candidat la statine de haute intensit Statine d'intensit mod r e Statine de haute intensit (Statine d'intensit mod r e si non candidat la statine de haute intensit ) Statine d'intensit mod r e Risque estim de 10 ans de MCVAS 7,5 % Statine de haute intensit Risque estim de 10 ans de MCVAS avec quations de cohorte regroup es Clinique MCVAS LDL C 190 mg/dL Diab te de type 1 ou 2 ge 40 75 ans Oui Oui Oui Oui ge 75 ans Statine de haute intensit (Statine d'intensit mod r e si non candidat la statine de haute intensit ) Non Non Non Non Oui CHAPITRE 291e La pathogen se, la pr vention et le traitement de l'ath roscl rose Statine d'intensit mod r e lev e 7,5 % risque estim d'ASCVD sur 10 ans et ge 40 75 ans Le b n fice du traitement par statines pour la pr vention de l'ASCVD peut tre moins clair dans d'autres groupes Chez les personnes s lectionn es, tenez compte des facteurs suppl mentaires influen ant le risque d'ASCVD et les avantages potentiels du risque d'ASCVD et les effets ind sirables, les interactions m dicamenteuses et les pr f rences des patients pour le traitement par statines FIGuRE 291e-4 Major recommendations for statin therapy for atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) prevention. Cholest rol des lipoprot ines de basse densit (De NJ Stone et al : J Am Coll Cardiol, 2013, doi : 10.1016/j.jacc.2013.11.002.) Les objectifs th rapeutiques de l'intervention chez ces patients comprennent la lutte contre les causes sous-jacentes, y compris l'ob sit et la faible activit physique, en initiant des mesures de style de vie (voir ci-dessous). tablir qu'un contr le glyc mique strict r duit le risque de complications macrovasculaires du diab te s'est av r beaucoup plus insaisissable que les effets b n fiques sur les complications microvasculaires telles que la r tinopathie et les maladies r nales. En effet, un contr le glyc mique serr peut augmenter les v nements ind sirables chez les patients atteints de diab te de type 2, accordant encore plus d'importance au contr le agressif d'autres aspects du risque dans cette population de patients. cet gard, de multiples essais cliniques ont d montr le b n fice sans quivoque du traitement par statines chez les patients diab tiques pour toutes les gammes de taux de cholest rol LDL (mais pas chez ceux atteints d'insuffisance r nale terminale ou d'insuffisance cardiaque avanc e). Parmi les hypoglyc miants oraux, la metformine poss de la meilleure base de preuves pour la |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | r duction des v nements cardiovasculaires. Les nouveaux hypoglyc miants oraux test s dans des essais suffisamment puissants, les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), la saxagliptine et l'alogliptine, n'ont pas montr de b n fice cardiovasculaire. En effet, la saxagliptine tait associ e une l g re augmentation de l'insuffisance cardiaque. Les populations diab tiques semblent tirer un b n fice particulier des strat gies antihypertensives qui bloquent l'action de l'angiotensine II. Ainsi, le sch ma antihypertenseur pour les patients atteints du syndrome m tabolique doit inclure des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou des bloqueurs des r cepteurs de l'angiotensine lorsque cela est possible. Beaucoup de ces personnes auront besoin de plus d'un agent antihypertenseur pour atteindre les objectifs de 2013 pour les personnes atteintes de diab te g es de 18 ans ou plus afin d'atteindre une pression art rielle systolique inf rieure 140 mmHg et une pression art rielle diastolique inf rieure 90 mmHg. Sexe masculin/ tat post-m nopausique Des d cennies d' tudes observationnelles ont confirm un risque coronarien excessif chez les hommes par rapport aux femmes pr m nopaus es. Apr s la m nopause, cependant, le risque coronarien s'acc l re chez les femmes. Bien que des tudes observationnelles et exp rimentales aient sugg r que l' strog noth rapie r duit le risque coronarien, les essais cliniques randomis s grande chelle n'ont pas d montr un b n fice net de l' strog ne avec ou sans progestatifs sur les r sultats de la coronaropathie. Au coeur R duction du cholest rol LDL (mmol/L) avec un traitement aux statines 1 0 5 10 15 20 1,5 2 2,5 < 5 % 5 % <10 % 10 % <20 % 20 % <30 % 30 % 2,7 2,2 1,2 1,7 46 38 30 20 21 16 11 14 11 8 754 25 17 8 risque de les maladies du syst me cardiovasculaire FIGuRE 291e-5 The Cholesterol Treatment Trialists Collaboration a m ta-analys 27 essais cliniques randomis s valuant le traitement par statines. Ils ont trouv des diminutions profondes la fois des v nements vasculaires majeurs et de la mort vasculaire (non montr es) proportionnelles l'ampleur de la r duction du cholest rol des lipoprot ines de basse densit (LDL) obtenue avec le traitement par statines. Ce diagramme montre les r sultats de cette m ta-analyse pour la mort vasculaire. (D'apr s Lancet 380:581, 2012.) et l' tude sur le remplacement des strog nes/progestatifs (HERS), les femmes m nopaus es survivantes d'un IM aigu ont t randomis es pour recevoir une combinaison strog ne/progestatif ou un placebo. Cette tude n'a montr aucune r duction globale des v nements coronariens r currents dans le bras de traitement actif. En effet, au d but du cours de 5 ans de cet essai, une tendance s'est produite vers une augmentation La population adulte devrait tre encourag e adopter des comportements de vie sains pour le c ur, notamment : Consommer un r gime alimentaire qui met l'accent sur la consommation de l gumes, de fruits et de grains entiers ; inclure des produits laitiers faibles en gras, de la volaille, du poisson, des l gumineuses, des huiles v g tales non tropicales et des noix ; et limiter la consommation de sodium, de sucreries, de boissons sucr es et de viandes rouges. Adaptez ce r gime alimentaire aux besoins caloriques appropri s, aux pr f rences alimentaires personnelles et culturelles et la th rapie nutritionnelle pour d'autres conditions m dicales (y compris le diab te sucr ). Atteignez ce mod le en suivant des plans tels que le mod le alimentaire DASH, le mod le alimentaire USDA ou le r gime AHA. Engagez-vous dans 2 h et 30 min par semaine d'activit physique a robique d'intensit mod r e ou 1 h et 15 min (75 min) par semaine d'activit physique a robique d'intensit vigoureuse, ou une combinaison quivalente d'activit physique a robique d'intensit mod r e et vigoureuse. Par tranches d au moins 10minutes, r parties tout au long de la semaine Atteignez et gardez un poids-sant . Consulter l'expert en ob sit 2013 Rapport du panel pour les recommandations sur la perte de poids et l'entretien. Abr viations : ACC/AHA, American College of Cardiology et American Heart Association ; DASH, Dietary Approaches to Stop Hypertension ; USDA, U.S. Department of Agriculture. Source : Adapt de RH Eckel et al : 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol 2013, doi : 10.1016/j.jacc.2013.11.003. dans les v nements vasculaires chez les femmes trait es. Un suivi prolong de cette cohorte n'a pas r v l d'accumulation de b n fices dans le groupe de traitement. Le bras d' tude Women's Health Initiative (WHI), utilisant un r gime similaire d' strog ne et de progest rone, a t interrompu en raison d'un risque faible mais important d' v nements cardiovasculaires, d'accident vasculaire c r bral et de cancer du sein. L' strog ne sans progestatif du WHI (chez l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es femmes sans ut rus) a t arr t pr matur ment en raison d'une augmentation des accidents vasculaires c r braux et n'a pas fourni de protection contre l'IM ou le d c s par coronaropathie pendant l'observation sur 7 ans. Les v nements cardiovasculaires en exc s dans ces essais peuvent r sulter d'une augmentation de la thromboembolie (chap. 413). Les m decins doivent travailler avec les femmes pour fournir des informations et aider peser le risque faible mais vident de coronaropathie de l' strog ne progestatif par rapport aux avantages pour les sympt mes post-m nopausiques et l'ost oporose, en tenant compte des pr f rences personnelles. Des analyses post hoc d' tudes observationnelles sugg rent que l' strog noth rapie chez les femmes plus jeunes ou plus proches de la m nopause que les femmes inscrites l'IFM pourrait conf rer un avantage cardiovasculaire. Ainsi, le moment de la m nopause ou l' ge auquel le traitement par strog nes commence peut influencer son quilibre b n fice/risque. Le manque d'efficacit de l' strog noth rapie dans la r duction du risque cardiovasculaire souligne la n cessit de redoubler d'attention aux facteurs de risque modifiables connus chez les femmes. La m ta-analyse soutient l'efficacit des statines pour r duire les v nements cardiovasculaires chez les femmes en pr vention primaire, ainsi que chez celles qui ont d j subi un v nement cardiovasculaire. La coagulation d r gul e ou la thrombose fibrinolytique provoque finalement les complications les plus graves de l'ath roscl rose. La propension former des thrombus et/ou des caillots de lyse une fois qu'ils se forment influence les manifestations de l'ath roscl rose. Une thrombose provoqu e par une rupture d'ath rome et une cicatrisation ult rieure peut favoriser la croissance de la plaque. Certaines caract ristiques individuelles peuvent influencer la thrombose ou la fibrinolyse et ont fait l'objet d'une attention particuli re en tant que facteurs de risque coronariens potentiels. Par exemple, 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 10-205-100,5-1,01,0-3,03,0- 10,0>10,0hsCRP mg/L Le niveau de prot ine C r active (CRP) FIGuRE 291e-6 ajoute la valeur pr dictive du score de Framingham. hsCRP, mesure de haute sensibilit de la CRP. (Adapt de PM Ridker et al : Circulation 109:2818, 2004.) les taux de fibrinog ne sont en corr lation avec le risque coronarien et fournissent des informations sur le risque coronarien ind pendamment du profil des lipoprot ines. La stabilit d'un thrombus art riel d pend de l' quilibre entre les facteurs fibrinolytiques, tels que la plasmine, et les inhibiteurs du syst me fibrinolytique, tels que l'inhibiteur 1 de l'activateur du plasminog ne (PAI-1). Les personnes atteintes de diab te sucr ou du syndrome m tabolique ont des niveaux lev s de PAI-1 dans le plasma, ce qui contribue probablement au risque accru d' v nements thrombotiques. La Lp(a) (chap. 421) peut moduler la fibrinolyse, et les personnes ayant des niveaux lev s de Lp(a) ont un risque accru de coronaropathie. L'aspirine r duit les v nements de coronaropathie dans plusieurs contextes. Le chapitre 293 traite de la th rapie l'aspirine dans les cardiopathies isch miques stables, le chapitre 294 passe en revue les recommandations pour le traitement l'aspirine dans les syndromes coronariens aigus, et le chapitre 446 d crit le r le de l'aspirine dans la pr vention des accidents vasculaires c r braux isch miques r currents. En pr vention primaire, les donn es regroup es des essais montrent que le traitement par aspirine faible dose (81 mg/j 325 mg tous les deux jours) peut r duire le risque d'un premier IM chez les hommes. Bien que l' tude sur la sant des femmes (WHS) ait montr que l'aspirine (100 mg tous les deux jours) r duisait les accidents vasculaires c r braux de 17 %, elle n'emp chait pas l'infarctus du myocarde chez les femmes. Les directives actuelles de l'AHA recommandent l'utilisation d'aspirine faible dose (75 160 mg/j) pour les femmes pr sentant un risque cardiovasculaire lev (risque 20 % 10 ans), pour les hommes pr sentant un risque 10 % 10 ans de coronaropathie et pour tous les patients tol rants l'aspirine pr sentant une maladie cardiovasculaire tablie qui ne pr sentent pas de contre-indications. Inflammation Une accumulation de preuves cliniques montre que les marqueurs de l'inflammation sont en corr lation avec le risque coronarien. Par exemple, les taux plasmatiques de CRP, tels que mesur s par un test de haute sensibilit (hsCRP), pr disent de mani re prospective le risque d'IM. Les taux de CRP sont galement en corr lation avec les r sultats chez les patients atteints de syndromes coronariens aigus. Contrairement plusieurs autres nouveaux facteurs de risque, la CRP ajoute des informations pr dictives celles d riv es de facteurs de risque tablis, tels que ceux inclus dans le score de Framingham (Fig. 291e-6). Les tudes de randomisation mend liennes ne soutiennent pas u |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | n r le causal de la CRP dans les maladies cardiovasculaires. Ainsi, la CRP sert de biomarqueur de risque valid , mais probablement pas de contributeur direct la pathogen se. Les l vations des r actifs en phase aigu tels que le fibrinog ne et la CRP refl tent la charge inflammatoire globale, et pas seulement les foyers vasculaires de l'inflammation. Le tissu adipeux visc ral lib re des cytokines pro-inflammatoires qui stimulent la production de CRP et peuvent repr senter un facteur extravasculaire majeur Placebo 7832 1,11 LDL 70 mg/dL, hsCRP 2 mg/L 1384 1,11 LDL < 70 mg/dL, hsCRP 2 mg/L 2921 0,62 LDL 70 mg/dL, hsCRP < 2 mg/L 726 0,54 LDL < 70 mg/dL, hsCRP < 2 mg/L 2685 0,38 stimulus l' l vation des marqueurs inflammatoires chez les personnes ob ses et 291e-9 en surpoids. En effet, les niveaux de CRP augmentent avec l'indice de masse corporelle (IMC) ou le d p t adipeux visc ral tel qu' valu par imagerie, et la perte de poids abaisse les niveaux de CRP. Les agents infectieux peuvent galement fournir des stimuli inflammatoires li s au risque cardiovasculaire. Le traitement par statines r duit probablement les v nements cardiovasculaires en partie en att nuant les aspects inflammatoires de la pathogen se de l'ath roscl rose. Par exemple, dans les essais sur les statines men s dans les populations de pr vention primaire (JUPITER) et secondaire (PROVE-IT/TIMI-22), des analyses pr -sp cifi es ont montr que ceux qui atteignaient des niveaux inf rieurs de LDL et de CRP avaient de meilleurs r sultats cliniques que ceux qui n'atteignaient que le niveau inf rieur du marqueur inflammatoire ou de la lipoprot ine ath rog ne (Fig. 291e-7). L'effet anti-inflammatoire des statines semble ind pendant de l'abaissement du LDL, car ces deux variables taient tr s peu corr l es chez des sujets individuels dans plusieurs essais cliniques. Modification du mode de vie La pr vention de l'ath roscl rose repr sente un d fi long terme pour tous les professionnels de la sant et pour la politique de sant publique. Les praticiens individuels et les organisations fournissant des soins de sant devraient s'efforcer d'aider les patients optimiser leurs profils de facteurs de risque bien avant que la maladie ath roscl reuse ne devienne manifeste. L'accumulation actuelle du risque cardiovasculaire chez les jeunes et dans certaines populations minoritaires pr sente une pr occupation particuli rement f cheuse du point de vue de la sant publique. Les lignes directrices 2013 de l'ACC/AHA sur la gestion du mode de vie pour r duire le risque cardiovasculaire reposaient sur des examens rigoureux des preuves. Peu d'interventions sur le mode de vie ont fait l'objet d'une valuation rigoureuse dans le cadre d'essais cliniques randomis s. Par cons quent, ces lignes directrices refl taient une analyse judicieuse d' tudes d'observation soigneusement s lectionn es et d' tudes d'intervention qui reposaient principalement sur des biomarqueurs ou des crit res d' valuation de substitution plut t que sur des r sultats cardiovasculaires durs . Le tableau 291e-3 r sume les recommandations de style de vie ACC/ AHA. Le plan de soins pour tous les patients vus par les internistes doit inclure des mesures pour valuer et minimiser le risque cardiovasculaire. Les m decins doivent conseiller les patients sur les risques pour la sant li s l'usage du tabac et fournir des conseils et des ressources concernant l'abandon du tabac. De m me, les m decins doivent informer tous les patients des habitudes alimentaires et d'activit physique prudentes pour maintenir un poids corporel id al. Les National Institutes of Health (NIH) et les d clarations de l'AHA recommandent au moins 30 minutes d'activit physique d'intensit mod r e par jour. L'ob sit , en particulier le sch ma masculin d'accumulation de graisse centrip te ou visc rale, peut contribuer aux l ments du groupe syndrome m tabolique . Les m decins doivent encourager leurs patients assumer la responsabilit personnelle du comportement li aux facteurs de risque modifiables pour le d veloppement d'une maladie ath roscl reuse pr matur e. Le conseil consciencieux et l' ducation des patients peuvent pr venir la n cessit de mesures pharmacologiques visant r duire le risque coronarien. Enjeux de l' valuation des risques Un panel croissant de marqueurs du risque coronarien pr sente un tableau d routant pour le praticien. Les marqueurs mesur s dans le sang p riph rique comprennent les fractions de taille des particules de LDL et les concentrations d'homocyst ine, de Lp(a), de fibrinog ne, de CRP, de PAI-1, de my loperoxydase, de phospholipase A2 associ e aux lipoprot ines et l' valuation par imagerie de l'ath roscl rose subclinique, entre autres. En g n ral, ces tests sp cialis s ajoutent peu aux informations disponibles partir d'une anamn se minutieuse et d'un examen physique combin s la mesure d'un profil de lipoprot ines plasmatiques et de la glyc mie jeun. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | La mesure hsCRP pourrait bien s'av rer une exception compte tenu de sa robustesse en risque CHAPITRE 291e La pathogen se, la pr vention et le traitement de l'ath roscl rose P < 0,001 FIGuRE 291e-7 Preuve de l' tude JUPITER que les actions diminuant les lipoprot ines de basse densit (LDL) et anti-inflammatoires contribuent au b n fice du traitement par statines dans la pr vention primaire. Voir le texte pour l'explication. hsCRP, mesure de haute sensibilit de la prot ine C-r active (CRP). (Adapt de PM Ridker et al : Lancet 373:1175, 2009.) Pr diction 291e-10, facilit de mesure reproductible et standardis e, stabilit relative chez les individus au fil du temps, capacit ajouter aux informations sur les risques divulgu es par les mesures standard telles que les composantes du score de risque de Framingham, et surtout, la d monstration dans un essai grande chelle (JUPITER) que l'attribution d'un traitement peut r duire les v nements cardiovasculaires chez ceux jug s in ligibles par les crit res d' valuation des risques traditionnels. L'ajout d'informations concernant des ant c dents familiaux d'ath roscl rose pr matur e (un indicateur de sensibilit g n tique simplement obtenu), ainsi que le marqueur d'inflammation hsCRP, permet une reclassification correcte du risque chez les individus, en particulier ceux dont les scores de Framingham les placent risque interm diaire. Les donn es disponibles ne soutiennent pas l'utilisation syst matique d' tudes d'imagerie pour d pister les maladies subcliniques (par exemple, la mesure de l' paisseur de l'intimam die carotidienne, la calcification de l'art re coronaire et l'utilisation d'angiogrammes coronariens tomographiques calcul s [CTA]). Une utilisation inappropri e de ces modalit s d'imagerie peut favoriser une alarme excessive chez les personnes asymptomatiques et entra ner des proc dures diagnostiques et th rapeutiques invasives d'une valeur non prouv e la fois pour l'ath roscl rose asymptomatique et les r sultats fortuits. L'application g n ralis e de telles modalit s de d pistage devrait attendre la preuve que le ciblage des th rapies en fonction de leur application offre un avantage clinique. La directive ACC/AHA de 2013 sur l' valuation du risque cardiovasculaire recommande l'utilisation de marqueurs de risque plus r cents si l'incertitude persiste apr s l' valuation du risque quantitatif l'aide du calculateur de cohorte group . La directive indique que les ant c dents familiaux, la hsCRP, le score calcique de l'art re coronaire (CAC) ou l'indice cheville-bracelet (ABI) peuvent alors tre pris en compte pour clairer la prise de d cision en mati re de traitement. Il d courage l' paisseur de l'intimamedia carotidienne (CIMT) pour la mesure de routine dans la pratique clinique pour l' valuation des risques pour un premier v nement ASCVD. Le comit des lignes directrices a estim que la contribution l' valuation des risques pour un premier v nement ASCVD utilisant l'apolipoprot ine B (ApoB), l'insuffisance r nale chronique, l'albuminurie ou l'aptitude cardiorespiratoire tait incertaine l'heure actuelle. les maladies du syst me cardiovasculaire Les progr s de la g n tique humaine sont tr s prometteurs pour la pr diction des risques et pour l'individualisation de la th rapie cardiovasculaire. De nombreux rapports pr coces ont identifi des polymorphismes mononucl otidiques (SNP) dans les g nes candidats comme pr dicteurs du risque cardiovasculaire. La validation de tels marqueurs g n tiques de risque et de r activit aux m dicaments dans de multiples populations s'est souvent av r e d cevante. L' re du GWAS a conduit la d couverte de sites de variation g n tique qui indiquent de mani re reproductible un risque cardiovasculaire accru (par exemple, le chromosome 9p21). L'av nement d'une technologie permettant un s quen age exomique ou g nomique relativement rapide et peu co teux promet d'identifier de nouvelles cibles th rapeutiques, d'affiner la pr diction des risques et de d ployer des mesures pr ventives ou th rapeutiques de mani re plus personnalis e. Malgr cette promesse consid rable, les scores g n tiques pour la pr diction du risque n'ont pas encore d montr d'am lioration constante par rapport aux algorithmes qui utilisent des outils traditionnels. LE D FI DE LA MISE EN UVRE : CHANGER LE COMPORTEMENT DES M DECINS ET DES PATIENTS Malgr la baisse des taux de mortalit coronarienne ajust s en fonction de l' ge, la mortalit cardiovasculaire dans le monde augmente en raison du vieillissement de la population et de la diminution des maladies transmissibles et de la pr valence accrue des facteurs de risque dans les pays en d veloppement. D' normes d fis restent relever en ce qui concerne la mise en pratique de la base de donn es actuelle. Les m decins doivent apprendre aider les individus adopter un mode de vie sain d'une mani re culturellement appropri e et d ployer leurs outils pharmacologiques de plus |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | en plus puissants de la mani re la plus conomique et la plus efficace possible. Les obstacles la mise en uvre de la pr vention et du traitement actuels de l'ath roscl rose fond s sur des preuves impliquent l' conomie, l' ducation, la sensibilisation des m decins et l'adh sion des patients aux r gimes recommand s. Les objectifs futurs dans le traitement de l'ath roscl rose devraient inclure une mise en uvre plus g n ralis e des lignes directrices actuelles fond es sur des donn es probantes concernant la gestion des facteurs de risque et, le cas ch ant, la pharmacoth rapie. activation telle qu'elle s'applique la pr cipitation des complications thrombotiques-292e-1 de l'ath roscl rose. Atlas de l'ath roscl rose Les connaissances sur la biologie de l'ath roscl rose humaine et les facteurs de risque de la maladie se sont consid rablement largies. L'application de la biologie vasculaire l'ath roscl rose humaine a r v l de nombreuses nouvelles connaissances sur les m canismes qui favorisent les v nements cliniques. La s rie de pr sentations vid o anim es pr sent es ici illustre certaines des informations en volution sur les facteurs de risque de l'ath roscl rose et la physiopathologie des v nements cliniques. L'importance de la pression art rielle en tant que facteur de risque d'ath roscl rose et d' v nements cardiovasculaires est reconnue depuis longtemps. Des informations cliniques plus r centes ont mis en vidence l'importance de la pression puls e - la diff rence entre la pression systolique et la pression art rielle diastolique minimale - en tant qu'indicateur pronostique du risque cardiovasculaire. Le clip vid o sur la pression puls e explique la physiopathologie de cette variable clinique facilement mesur e. Les m decins poss dent beaucoup de connaissances sur le r le du cholest rol dans la pr diction de l'ath roscl rose et de ses complications, mais les connaissances sur le m canisme qui relie l'hypercholest rol mie aux v nements cardiovasculaires ont retard les r sultats pid miologiques et observationnels. La lipoprot ine de basse densit (LDL) fournit un exemple de facteur de risque cardiovasculaire bien compris. Plusieurs des animations incluses dans cette s rie mettent en vidence le r le du LDL modifi comme d clencheur de l'inflammation et d'autres aspects de la pathobiologie des plaques art rielles qui conduisent leur aggravation et des v nements cliniques. Les m decins disposent d'outils utiles pour moduler le LDL, mais d'autres aspects de la dyslipid mie sont la hausse et constituent un d fi croissant pour le praticien. En particulier, de faibles niveaux de lipoprot ines de haute densit (HDL) et des niveaux lev s de triglyc rides caract risent la constellation de r sultats d sign s par certains comme le syndrome m tabolique . Dans le sillage de l'ob sit croissante dans le monde, ces caract ristiques du profil des lipoprot ines n cessitent une attention renouvel e. Plusieurs des animations de cette collection discutent du concept de syndrome m tabolique et du r le des composants du profil lipidique autres que les LDL dans l'ath rogen se. L'approche traditionnelle de l'ath roscl rose s'est concentr e sur les st noses art rielles comme cause d'isch mie et d' v nements cardiovasculaires. Les m decins disposent d sormais de modalit s de revascularisation efficaces pour traiter les st noses limitant le d bit, mais les plaques d'ath roscl rose qui ne provoquent pas de st noses peuvent n anmoins pr cipiter des v nements cliniques, tels qu'un angor instable et un infarctus aigu du myocarde. Ainsi, il est n cessaire d'ajouter l'accent traditionnel sur la st nose une appr ciation largie de la pathobiologie de l'ath roscl rose qui sous-tend de nombreux syndromes coronariens aigus. L'animation sur le d veloppement et la complication de la plaque ath roscl reuse explique certains de ces concepts mergents en plaque De Peter Libby, MD : Changes and Challenges in Cardiovascular Protection : A Special CME Activity for Physicians. Cr gr ce une subvention ducative sans restriction de Merck & Co., Inc. Copyright 2002, Cardinal Health ; utilis avec autorisation. Vid o 292e-1 Pression d'impulsion. Des preuves consid rables sugg rent que la pression puls e constitue un facteur de risque important d' v nements cardiovasculaires futurs. Ce clip vid o explique la d rivation de la pression puls e et une partie de la physiopathologie qui d termine ce param tre. (Avec la permission de l'Acad mie pour l' ducation aux soins de sant .) Vid o 292e-2 Instabilit de la plaque. La plupart des thromboses coronariennes r sultent d'une perturbation physique de la plaque d'ath roscl rose. Cette animation explique certains des concepts actuels de la physiopathologie de la perturbation de la plaque ath roscl reuse et comment elle d clenche la thrombose art rielle. Vid o 292e-3 M nagerie de lipoprot ines. Le profil lipidique conf re des informations importante |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s sur le risque cardiovasculaire et les effets des th rapies ; la compr hension du m tabolisme des lipoprot ines donne un aper u de la physiopathologie des maladies art rielles. Cette animation pr sente les rudiments du m tabolisme des lipoprot ines qui sont importants en m decine clinique. Vid o 292e-4 Formation et complication des plaques d'ath roscl rose. Les m decins comprennent maintenant la g n ration de plaques d'ath roscl rose comme un processus dynamique impliquant un change entre les cellules de la paroi art rielle, les cellules inflammatoires recrut es dans le sang et les facteurs de risque tels que les lipoprot ines. Cette animation passe en revue les r flexions actuelles sur la fa on dont les facteurs de risque modifient la biologie de la paroi art rielle et peuvent inciter l'initiation et la progression de l'ath roscl rose. Il discute galement de l'importance de l'inflammation dans ces processus et d crit le r le de l'inflammation dans la perturbation de la plaque et la thrombose. Enfin, cette animation d peint le concept de stabilisation des plaques ath roscl rotiques par des interventions telles que l'abaissement des lipides. Vid o 292e-5 Ath rogen se. Ce clip vid o met en vidence certaines des r flexions actuelles sur les m canismes de l'ath rogen se. Vid o 292e-6 Syndrome m tabolique. Un certain nombre de facteurs de risque cardiovasculaires importants ont tendance se regrouper selon un sch ma qui a t d crit par certains comme le syndrome m tabolique. Bien que la controverse persiste quant savoir si le risque cardiovasculaire d ces facteurs est additif ou synergique, leur importance clinique augmente. Cette animation traite de certains des d rangements m taboliques qui sous-tendent le syndrome m tabolique. CHAPITRE 292e Atlas de l'ath roscl rose Elliott M. Antman, Joseph Loscalzo La cardiopathie isch mique (CI) est une affection dans laquelle l'approvisionnement en sang et en oxyg ne d'une partie du myocarde est insuffisant ; elle survient g n ralement lorsqu'il existe un d s quilibre entre l'approvisionnement en oxyg ne du myocarde et la demande. La cause la plus fr quente d'isch mie myocardique est l'ath roscl rose d'une art re coronaire picardique (ou des art res) suffisante pour provoquer une r duction r gionale du flux sanguin myocardique et une perfusion insuffisante du myocarde fourni par l'art re coronaire concern e. Le chapitre 291e traite du d veloppement et du traitement de l'ath roscl rose. Ce chapitre se concentre sur les manifestations chroniques et le traitement de la DHI. Les chapitres suivants traitent des phases aigu s de la DHI. co ts conomiques que toute autre maladie dans le monde d velopp . L'IHD est la maladie la plus courante, grave, chronique et potentiellement mortelle aux tats-Unis, o 13 millions de personnes ont une IHD, >6 millions ont une angine de poitrine et >7 millions ont subi un infarctus du myocarde. Des facteurs g n tiques, une alimentation riche en graisses et en nergie, le tabagisme et un mode de vie s dentaire sont associ s l' mergence de la DHI (chap. 291e). Aux tats-Unis et en Europe occidentale, l'IHD se d veloppe parmi les groupes faible revenu, mais la pr vention primaire a retard la maladie plus tard dans la vie dans tous les groupes socio- conomiques. Malgr ces statistiques qui donnent r fl chir, il convient de noter que les donn es pid miologiques montrent une baisse du taux de d c s dus la DHI, dont environ la moiti est attribuable aux traitements et l'autre moiti la pr vention par modification des facteurs de risque. L'ob sit , la r sistance l'insuline et le diab te sucr de type 2 augmentent et constituent de puissants facteurs de risque de DHI. Ces tendances se produisent dans le contexte g n ral de la croissance d mographique et en raison de l'augmentation de l' ge moyen de la population mondiale. Avec l'urbanisation dans les pays conomie mergente et la croissance de la classe moyenne, des l ments du r gime alimentaire occidental riche en nergie sont adopt s. En cons quence, la pr valence des facteurs de risque de la DHI et la pr valence de la DHI elle-m me augmentent rapidement, de sorte que dans les analyses de la charge mondiale de morbidit , il y a un passage des maladies transmissibles aux maladies non transmissibles. Les sous-groupes de population qui semblent tre particuli rement touch s sont les hommes dans les pays d'Asie du Sud, en particulier l'Inde et le Moyen-Orient. la lumi re de la projection de fortes augmentations de l'IHD dans le monde, l'IHD est susceptible de devenir la cause la plus fr quente de d c s dans le monde d'ici 2020. Le concept de l'offre et de la demande myocardiques est essentiel la compr hension de la physiopathologie de l'isch mie myocardique. Dans des conditions normales, pour tout niveau donn de demande en oxyg ne, le myocarde contr lera l'approvisionnement en sang riche en oxyg ne pour pr venir la sous-perfusion des myoc |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ytes et le d veloppement ult rieur d'une isch mie et d'un infarctus. Les principaux d terminants de la demande myocardique en oxyg ne (MVO2) sont la fr quence cardiaque, la contractilit myocardique et la tension de la paroi myocardique (stress). Un apport ad quat d'oxyg ne au myocarde n cessite un niveau satisfaisant de capacit de transport de l'oxyg ne du sang (d termin par le niveau inspir d'oxyg ne, la fonction pulmonaire et la concentration et la fonction de l'h moglobine) et un niveau ad quat de d bit sanguin coronaire. Le sang circule dans les art res coronaires de mani re phasique, la majorit se produisant pendant la diastole. Environ 75 % de la r sistance coronarienne totale l' coulement se produit dans trois ensembles d'art res : (1) les grandes art res picardiques (r sistance 1 = R1), (2) les vaisseaux pr -art riels (R2) et (3) les vaisseaux capillaires art riolaires et intramyocardiques (R3). En l'absence d'obstructions ath roscl rotiques significatives limitant l' coulement, R1 est trivial ; le d terminant majeur de la r sistance coronarienne se trouve dans R2 et R3. La circulation coronaire normale est domin e et contr l e par les besoins en oxyg ne du c ur. Ce besoin est satisfait par la capacit du lit vasculaire coronaire faire varier consid rablement sa r sistance (et, par cons quent, le flux sanguin) tandis que le myocarde extrait un pourcentage lev et relativement fixe d'oxyg ne. Normalement, les vaisseaux de r sistance intramyocardique d montrent une grande capacit de dilatation (diminution de R2 et R3). Par exemple, les besoins changeants en oxyg ne du c ur avec l'exercice et le stress motionnel affectent la r sistance vasculaire coronarienne et r gulent ainsi l'apport d'oxyg ne et de substrat au myocarde (r gulation m tabolique). Les vaisseaux de r sistance coronarienne s'adaptent galement aux alt rations physiologiques de la pression art rielle pour maintenir le d bit sanguin coronarien des niveaux appropri s aux besoins myocardiques (autor gulation). En r duisant la lumi re des art res coronaires, l'ath roscl rose limite les augmentations appropri es de la perfusion lorsque la demande de d bit est augment e, comme cela se produit pendant l'effort ou l'excitation. Lorsque la r duction luminale est s v re, la perfusion myocardique l' tat basal est r duite. Le flux sanguin coronarien peut galement tre limit par des spasmes (voir l'angine de Prinzmetal au chapitre 294), des thrombus art riels et, rarement, des embolies coronariennes ainsi que par un r tr cissement ostial d une aortite. Des anomalies cong nitales telles que l'origine de l'art re coronaire descendante ant rieure gauche de l'art re pulmonaire peuvent provoquer une isch mie myocardique et un infarctus chez l'enfant, mais cette cause est tr s rare chez l'adulte. Une isch mie myocardique peut galement survenir si les besoins en oxyg ne du myocarde sont nettement augment s et en particulier lorsque le d bit sanguin coronarien peut tre limit , comme cela se produit dans l'hypertrophie ventriculaire gauche s v re due une st nose aortique. Ce dernier peut pr senter une angine indiscernable de celle caus e par l'ath roscl rose coronarienne due en grande partie une isch mie sous-endocardique (chap. 283). Une r duction de la capacit de transport de l'oxyg ne dans le sang, comme dans une an mie extr mement s v re ou en pr sence de carboxyh moglobine, provoque rarement une isch mie myocardique par elle-m me, mais peut abaisser le seuil d'isch mie chez les patients pr sentant une obstruction coronarienne mod r e. Il n'est pas rare que deux ou plusieurs causes d'isch mie coexistent chez un patient, telles qu'une augmentation de la demande en oxyg ne due une hypertrophie ventriculaire gauche secondaire l'hypertension et une r duction de l'apport en oxyg ne secondaire l'ath roscl rose coronaire et l'an mie. Une constriction anormale ou une d faillance de la dilatation normale des vaisseaux de r sistance coronarienne peut galement provoquer une isch mie. Lorsqu'elle provoque une angine, cette affection est appel e angine microvasculaire. Les art res coronaires picardiques sont le site principal de la maladie ath roscl reuse. Les principaux facteurs de risque d'ath roscl rose (taux lev s de lipoprot ines plasmatiques de faible densit [LDL], de lipoprot ines plasmatiques de faible densit [HDL], de tabagisme, d'hypertension et de diab te sucr [Chap. 291e]) perturbent les fonctions normales de l'endoth lium vasculaire. Ces fonctions comprennent le contr le local du tonus vasculaire, le maintien d'une surface antithrombotique et le contr le de l'adh sion et de la diap d se des cellules inflammatoires. La perte de ces d fenses entra ne une constriction inappropri e, la formation de thrombus luminaux et des interactions anormales entre les cellules sanguines, en particulier les monocytes et les plaquettes, et l'endoth lium vasculaire activ . Les changements fonctionnels dans le mili |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | eu vasculaire aboutissent finalement des collections sous-intimales de graisse, de cellules musculaires lisses, de fibroblastes et de matrice intercellulaire qui d finissent la plaque ath roscl reuse. Plut t que de consid rer l'ath roscl rose strictement comme un probl me vasculaire, il est utile de la consid rer dans le contexte des alt rations de la nature du sang circulant (hyperglyc mie ; concentrations accrues de cholest rol LDL, de facteur tissulaire, de fibrinog ne, de facteur de von Willebrand, de facteur de coagulation VII et de microparticules plaquettaires). La combinaison d'un vaisseau vuln rable chez un patient avec du sang vuln rable favorise un tat d'hypercoagulabilit et d'hypofibrinolyse. Cela est particuli rement vrai chez les patients atteints de diab te sucr . L'ath roscl rose se d veloppe des taux irr guliers dans diff rents segments de l'arbre coronarien picardique et conduit ventuellement des r ductions segmentaires de la surface transversale, c'est- -dire la formation de plaques. Il existe galement une pr dilection pour que les plaques d'ath roscl rose se d veloppent aux sites d'augmentation de la turbulence de 1579 dans le flux coronaire, comme aux points de ramification dans les art res picardiques. Lorsqu'une st nose r duit de 50 % le diam tre d'une art re picardique, la capacit d'augmenter le d bit pour r pondre une demande myocardique accrue est limit e. Lorsque le diam tre est r duit d'environ80 %, le flux sanguin au repos peut tre r duit, et d'autres diminutions mineures de la zone de l'orifice st notique peuvent r duire consid rablement le flux coronarien pour provoquer une isch mie myocardique au repos ou avec un stress minimal. Le r tr cissement ath roscl rotique segmentaire des art res coronaires picardiques est caus le plus souvent par la formation d'une plaque, qui est sujette la rupture ou l' rosion du capuchon s parant la plaque de la circulation sanguine. Lors de l'exposition du contenu de la plaque au sang, deux processus importants et interd pendants sont mis en mouvement : (1) les plaquettes sont activ es et s'agr gent, et (2) la cascade de coagulation est activ e, conduisant au d p t de brins de fibrine. Un thrombus compos d'agr gats plaquettaires et de brins de fibrine pi ge les globules rouges et peut r duire le flux sanguin coronarien, entra nant les manifestations cliniques de l'isch mie myocardique. La localisation de l'obstruction influe sur la quantit de myocarde rendu isch mique et d termine la s v rit des manifestations cliniques. Ainsi, les obstructions critiques dans les vaisseaux, telles que l'art re coronaire principale gauche et l'art re coronaire descendante ant rieure gauche proximale, sont particuli rement dangereuses. Le r tr cissement coronarien s v re chronique et l'isch mie myocardique s'accompagnent fr quemment du d veloppement de vaisseaux collat raux, en particulier lorsque le r tr cissement se d veloppe progressivement. Lorsqu'ils sont bien d velopp s, ces vaisseaux peuvent eux seuls fournir un flux sanguin suffisant pour maintenir la viabilit du myocarde au repos, mais pas dans des conditions de demande accrue. Avec l'aggravation progressive d'une st nose dans une art re picardique proximale, les vaisseaux de r sistance distaux (lorsqu'ils fonctionnent normalement) se dilatent pour r duire la r sistance vasculaire et maintenir le flux sanguin coronaire. Un gradient de pression se d veloppe travers la st nose proximale et la pression postt notique chute. Lorsque les vaisseaux de r sistance sont dilat s au maximum, le flux sanguin myocardique devient d pendant de la pression dans l'art re coronaire distale de l'obstruction. Dans ces circonstances, l'isch mie, se manifestant cliniquement par une angine de poitrine ou lectrocardiographiquement par une d viation du segment ST, peut tre pr cipit e par une augmentation de la demande en oxyg ne du myocarde caus e par une activit physique, un stress motionnel et/ou une tachycardie. Les modifications du calibre de l'art re coronaire st nos e dues une vasomotion physiologique, une perte de contr le endoth lial de la dilatation (comme cela se produit dans l'ath roscl rose), un spasme pathologique (angor de Prinzmetal) ou de petits bouchons riches en plaquettes peuvent galement perturber l' quilibre critique entre l'offre et la demande d'oxyg ne et pr cipiter ainsi l'isch mie myocardique. Pendant les pisodes de perfusion inad quate caus s par l'ath roscl rose coronarienne, la tension de l'oxyg ne du tissu myocardique chute et peut provoquer des perturbations transitoires des fonctions m caniques, biochimiques et lectriques du myocarde (Fig. 293-1). L'ath roscl rose coronarienne est un processus focal qui provoque g n ralement une isch mie non uniforme. Pendant l'isch mie, les perturbations r gionales de la contractilit ventriculaire provoquent une hypokin sie segmentaire, une akin sie ou, dans les cas graves, un gonflement (dys |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | kin sie), ce qui peut r duire la fonction de la pompe myocardique. Le d veloppement brusque d'une isch mie s v re, comme cela se produit avec une occlusion coronaire totale ou sous-totale, est associ un chec presque instantan de la relaxation musculaire normale, puis de la contraction. La perfusion relativement faible du sous-endocarde provoque une isch mie plus intense de cette partie de la paroi (par rapport la r gion sous- picardique). L'isch mie de grandes parties du ventricule provoque une insuffisance ventriculaire gauche transitoire, et si l'appareil musculaire papillaire est impliqu , une r gurgitation mitrale peut se produire. Lorsque l'isch mie est transitoire, elle peut tre associ e une angine de poitrine ; lorsqu'elle est prolong e, elle peut entra ner une n crose et une cicatrisation du myocarde avec ou sans tableau clinique d'infarctus aigu du myocarde (chap. 295). Un large ventail d'anomalies du m tabolisme, de la fonction et de la structure cellulaires sous-tendent ces perturbations m caniques au cours de l'isch mie. Le myocarde normal m tabolise les acides gras et le glucose en carbone FIGURE 293-1 Cascade des m canismes et manifestations de l'isch mie. (Modifi partir de LJ Shaw et al : J Am Coll Cardiol 54:1561, 2009. Illustration de la figure originale par Rob Flewell.) dioxyde et eau. Avec une privation s v re d'oxyg ne, les acides gras ne peuvent pas tre oxyd s et le glucose est converti en lactate ; le pH intracellulaire est r duit, tout comme les r serves myocardiques de phosphates haute nergie, c'est- -dire l'ATP et le phosphate de cr atine. Une alt ration de la fonction de la membrane cellulaire entra ne une fuite de potassium et l'absorption de sodium par les myocytes ainsi qu'une augmentation du calcium cytosolique. La gravit et la dur e du d s quilibre entre l'offre et la demande d'oxyg ne myocardique d terminent si le dommage est r versible ( 20 min pour une occlusion totale en l'absence de collat raux) ou permanent, avec une n crose myocardique ult rieure (>20 min). L'isch mie provoque galement des changements caract ristiques de l' lectrocardiogramme (ECG) tels que des anomalies de repolarisation, comme en t moigne l'inversion des ondes T et, lorsqu'elle est plus s v re, le d placement des segments ST (chap. 268). L'inversion transitoire de l'onde T refl te probablement une isch mie intramyocardique non transmurale ; la d pression transitoire du segment ST refl te souvent une isch mie sous-endocardique in gale ; et on pense que l' l vation du segment ST est caus e par une isch mie transmurale plus s v re. Une autre cons quence importante de l'isch mie myocardique est l'instabilit lectrique, qui peut entra ner des battements pr matur s ventriculaires isol s ou m me une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation ventriculaire (chap. 277). La plupart des patients qui meurent subitement d'IHD le font la suite d'une tachyarythmie ventriculaire induite par une isch mie (chap. 327). Bien que la pr valence diminue, les tudes post-mortem des victimes d'accidents et des victimes militaires dans les pays occidentaux montrent toujours que l'ath roscl rose coronarienne peut commencer avant l' ge de 20 ans et est pr sente m me chez les adultes qui taient asymptomatiques au cours de la vie. Les tests d'effort chez les personnes asymptomatiques peuvent montrer des signes d'isch mie myocardique silencieuse, c'est- -dire des modifications de l'ECG induites par l'exercice non accompagn es d'une angine de poitrine ; les tudes angiographiques coronariennes de ces personnes peuvent r v ler des plaques coronariennes et des obstructions non reconnues auparavant (chap. 272). L'examen post mortem des patients pr sentant de telles obstructions sans ant c dents de manifestations cliniques d'isch mie myocardique montre souvent des cicatrices macroscopiques secondaires un infarctus du myocarde dans les r gions fournies par les art res coronaires malades, avec ou sans circulation collat rale. Selon les tudes de population, environ25 % des patients qui survivent un infarctus aigu du myocarde peuvent ne pas tre pris en charge par un m decin, et ces patients ont le m me pronostic d favorable que ceux qui pr sentent le tableau clinique classique de l'infarctus aigu du myocarde (chap. 295). La mort subite peut tre m connue et est une manifestation fr quente de la DHI (chap. 327). Les patients atteints d'IHD peuvent galement pr senter une cardiom galie et une insuffisance cardiaque secondaires des l sions isch miques du myocarde ventriculaire gauche qui peuvent n'avoir caus aucun sympt me avant le d veloppement de l'insuffisance cardiaque ; cette condition est appel e cardiomyopathie isch mique. Contrairement la phase asymptomatique de l'IHD, la phase symptomatique est caract ris e par une g ne thoracique due soit une angine de poitrine, soit un infarctus aigu du myocarde (chap. 295). Apr s tre entr dans la phase symptomatique, le patient pe |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ut pr senter une volution stable ou progressive, revenir au stade asymptomatique ou mourir subitement. Ce syndrome clinique pisodique est d une isch mie myocardique transitoire. Diverses maladies qui provoquent une isch mie myocardique et les nombreuses formes d'inconfort avec lesquelles elle peut tre confondue sont discut es au chapitre 19. Les hommes constituent ~70 % de tous les patients atteints d'angine de poitrine et une proportion encore plus grande de ceux de moins de 50 ans. Il est cependant important de noter que l'angine de poitrine chez la femme est souvent de pr sentation atypique (voir ci-dessous). Le patient typique souffrant d'angine est un homme >50 ans ou une femme >60 ans qui se plaint d' pisodes d'inconfort thoracique, g n ralement d crits comme une lourdeur, une pression, une compression, un touffement ou un touffement et rarement comme une douleur franche.Lorsque le patient est invit localiser la sensation, il place g n ralement une main sur le sternum, parfois avec un poing serr , pour indiquer un inconfort de compression, central et substernal (signe de Levine).L'angine est g n ralement de nature crescendo-decrescendo, dure g n ralement de 2 5 minutes et peut irradier vers l' paule et les deux bras (en particulier les surfaces cubitales de l'avant-bras et de la main). Il peut galement appara tre ou rayonner dans le dos, la r gion interscapulaire, la racine du cou, la m choire, les dents et l' pigastre. L'angine est rarement localis e sous l'ombilic ou au-dessus de la mandibule. Une constatation utile pour valuer un patient souffrant d'inconfort thoracique est le fait que l'inconfort isch mique myocardique ne rayonne pas vers les muscles trap zes ; ce sch ma de rayonnement est plus typique de la p ricardite. Bien que les pisodes d'angine soient g n ralement caus s par l'effort (par exemple, l'exercice, la pr cipitation ou l'activit sexuelle) ou l' motion (par exemple, le stress, la col re, la peur ou la frustration) et sont soulag s par le repos, ils peuvent galement se produire au repos (chap. 294) et pendant que le patient est couch (angine de poitrine). Le patient peut tre r veill la nuit par une g ne thoracique et une dyspn e typiques. L'angine nocturne peut tre due une tachycardie pisodique, une diminution de l'oxyg nation lorsque le sch ma respiratoire change pendant le sommeil ou une expansion du volume sanguin intrathoracique qui se produit avec la d cubitus ; cette derni re provoque une augmentation de la taille cardiaque (volume diastolique terminal), de la tension de la paroi et de la demande en oxyg ne du myocarde pouvant entra ner une isch mie et une insuffisance ventriculaire gauche transitoire. Le seuil de d veloppement de l'angine de poitrine peut varier selon l'heure de la journ e et l' tat motionnel. De nombreux patients signalent un seuil fixe pour l'angine, qui survient de mani re pr visible un certain niveau d'activit , comme monter deux vol es d'escaliers un rythme normal. Chez ces patients, la st nose coronarienne et l'apport en oxyg ne myocardique sont fixes, et l'isch mie est pr cipit e par une augmentation de la demande en oxyg ne myocardique ; on dit qu'ils ont une angine d'effort stable. Chez d'autres patients, le seuil d'angine peut varier consid rablement au cours d'une journ e donn e et d'un jour l'autre. Chez ces patients, les variations de l'apport en oxyg ne myocardique, probablement dues des changements dans le tonus vasomoteur coronarien, peuvent jouer un r le important dans la d finition du sch ma de l'angine. Un patient peut signaler des sympt mes lors d'un effort mineur le matin (une courte marche ou un rasage), mais midi, tre capable d'un effort beaucoup plus important sans sympt mes. L'angine peut galement tre pr cipit e par des t ches inconnues, un repas lourd, une exposition au froid ou une combinaison de ces facteurs. L'angine d'effort est g n ralement soulag e en 1 5 minutes par le ralentissement ou l'arr t des activit s et encore plus rapidement par le repos et la nitroglyc rine sublinguale (voir ci-dessous). En effet, le diagnostic d'angine doit tre suspect s'il ne r pond pas la combinaison de ces mesures. La gravit de l'angine peut tre facilement r sum e par la classification fonctionnelle de la Soci t canadienne de cardiologie (tableau 293-1). Son impact sur la capacit fonctionnelle du patient peut tre d crit en utilisant la classification fonctionnelle de la New York Heart Association (Tableau 293-1). I Les patients ont une maladie cardiaque mais sans les limitations d'activit physique qui en r sultent. L'activit physique ordinaire ne provoque pas de fatigue excessive, de palpitations, de dyspn e (essoufflement). II Les patients ont une maladie cardiaque entra nant une l g re limitation de l'activit physique. Confortable au repos. L'activit physique ordinaire entra ne de la fatigue, des palpitations, de la dyspn e ou des douleurs angineuses. III Les pa |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tients ont une maladie cardiaque entra nant une limitation marqu e de l'activit physique. Confortable au repos. Une activit moindre que la normale entra ne fatigue, palpitations ou dyspn e. IV Les patients ont une maladie cardiaque entra nant une incapacit poursuivre une activit physique sans inconfort. Des sympt mes d'insuffisance cardiaque ou de syndrome anginal peuvent tre pr sents m me au repos. Si une activit physique est entreprise, la g ne augmente. L'activit physique ordinaire, comme marcher et monter des escaliers, ne provoque pas d'angine. Angine pr sente avec un effort intense ou rapide ou prolong au travail ou aux loisirs. L g re limitation de l'activit physique. Marcher ou monter des escaliers rapidement, marcher en mont e, marcher ou monter des escaliers apr s les repas, par temps froid, en situation de stress motionnel ou seulement pendant les quelques heures qui suivent le r veil. Marcher plus de deux p t s de maisons sur le niveau et monter plus d'une vol e d'escaliers un rythme normal et dans des conditions normales. Limite marqu e de l'activit physique. Marcher un deux p t s de maisons sur le niveau et monter plus d'une vol e d'escaliers dans des conditions normales. Incapacit poursuivre une activit physique sans inconfort - le syndrome angineux peut tre pr sent au repos. Source : Modifi de L Goldman et al : Circulation 64:1227, 1981. Une douleur thoracique aigu et fugace ou une douleur sourde et prolong e localis e dans la zone sous-mammaire gauche de 1581 est rarement due une isch mie myocardique. Cependant, en particulier chez les femmes et les patients diab tiques, l'angine de poitrine peut tre atypique et ne pas tre strictement li e des facteurs provoquants. De plus, ce sympt me peut s'exacerber et dispara tre au fil des jours, des semaines ou des mois. Sa pr sence peut tre saisonni re, se produisant plus fr quemment en hiver dans les climats temp r s. Les quivalents angineux sont des sympt mes d'isch mie myocardique autres que l'angine. Ils comprennent la dyspn e, les naus es, la fatigue et les vanouissements et sont plus fr quents chez les personnes g es et les patients diab tiques. Il est important d'interroger syst matiquement un patient soup onn d'IHD pour d couvrir les caract ristiques d'un syndrome instable associ un risque accru, tel que l'angine de poitrine survenant avec moins d'effort que par le pass , survenant au repos ou r veillant le patient du sommeil. tant donn que l'ath roscl rose coronarienne s'accompagne souvent de l sions similaires dans d'autres art res, un patient souffrant d'angine doit tre interrog et examin pour d tecter une maladie art rielle p riph rique (claudication intermittente [Chap. 302]), un accident vasculaire c r bral ou des accidents isch miques transitoires (Chap. 446). Il est galement important de d couvrir des ant c dents familiaux de DHI pr matur e (<55 ans chez les parents de sexe masculin au premier degr et <65 ans chez les parents de sexe f minin) et la pr sence de diab te sucr , d'hyperlipid mie, d'hypertension, de tabagisme et d'autres facteurs de risque d'ath roscl rose coronarienne (chap. 291e). L'histoire de l'angine de poitrine typique tablit le diagnostic de la DHI jusqu' preuve du contraire. La coexistence d'un ge avanc , du sexe masculin, de l' tat post-m nopausique et des facteurs de risque d'ath roscl rose augmente la probabilit d'une maladie coronarienne h modynamiquement significative. Un probl me particuli rement difficile est l' valuation et la prise en charge des patients pr sentant un inconfort thoracique de type isch mique persistant mais aucune obstruction limitant le d bit dans leurs art res coronaires picardiques. Cette situation se pr sente plus souvent chez les femmes que chez les hommes. Les tiologies potentielles comprennent la maladie coronarienne microvasculaire (d tectable sur le test de r activit coronarienne en r ponse des agents vasoactifs tels que l'ad nosine intracoronaire, l'ac tylcholine et la nitroglyc rine) et la nociception cardiaque anormale. Le traitement de la maladie coronarienne microvasculaire doit se concentrer sur les efforts visant am liorer la fonction endoth liale, y compris les nitrates, les b ta-bloquants, les antagonistes du calcium, les statines et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA). La nociception cardiaque anormale est plus difficile g rer et peut tre am lior e dans certains cas par l'imipramine. L'examen physique est souvent normal chez les patients pr sentant un angor stable lorsqu'ils sont asymptomatiques. Cependant, en raison de la probabilit accrue d'IHD chez les patients atteints de diab te et/ou de maladie art rielle p riph rique, les cliniciens doivent rechercher des signes de maladie ath roscl reuse sur d'autres sites, tels qu'un an vrisme de l'aorte abdominale, des bruits art riels carotidiens et une diminution du pouls art riel dans les membres |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | inf rieurs. L'examen physique doit galement inclure une recherche de preuves de facteurs de risque d'ath roscl rose tels que les xanthlasmes et les xanthomes (chap. 291e). Les preuves de maladie art rielle p riph rique doivent tre recherch es en valuant le contour du pouls plusieurs endroits et en comparant la pression art rielle entre les bras et entre les bras et les jambes (index cheville-bracelet). L'examen des fundi peut r v ler une augmentation du r flexe lumineux et une entaille art rioveineuse comme preuve d'hypertension. Il peut galement y avoir des signes d'an mie, de maladie thyro dienne et de taches de nicotine sur le bout des doigts dues au tabagisme. La palpation peut r v ler une hypertrophie cardiaque et une contraction anormale de l'impulsion cardiaque (dyskin sie ventriculaire gauche). L'auscultation peut r v ler des bruits art riels, un troisi me et/ou un quatri me son cardiaque et, si une isch mie aigu ou un infarctus ant rieur a alt r la fonction du muscle papillaire, un souffle systolique apical d une r gurgitation mitrale. Ces signes auscultatoires sont mieux appr ci s avec le patient en position de d cubitus lat ral gauche. La st nose aortique, la r gurgitation aortique (chap. 283), l'hypertension pulmonaire (chap. 304) et la cardiomyopathie hypertrophique (chap. 287) doivent tre exclues, car ces troubles peuvent provoquer une angine en l'absence d'ath roscl rose coronaire. L'examen lors d'une crise angineuse est utile, car l'isch mie peut provoquer une insuffisance ventriculaire gauche transitoire avec l'apparition d'un troisi me 1582 et/ou d'un quatri me son cardiaque, d'un apex cardiaque dyskin tique, d'une r gurgitation mitrale et m me d'un d me pulmonaire. La sensibilit de la paroi thoracique, la localisation de l'inconfort avec un seul doigt sur la poitrine ou la reproduction de la douleur avec palpation de la poitrine rendent peu probable que la douleur soit caus e par une isch mie myocardique. Un abdomen protub rant peut indiquer que le patient pr sente le syndrome m tabolique et un risque accru d'ath roscl rose. Bien que le diagnostic de la DHI puisse tre pos avec un degr lev de confiance partir des ant c dents et de l'examen physique, un certain nombre de tests de laboratoire simples peuvent tre utiles. L'urine doit tre examin e pour d tecter des signes de diab te sucr et d'insuffisance r nale (y compris la microalbuminurie), car ces affections acc l rent l'ath roscl rose. De m me, l'examen du sang doit inclure des mesures des lipides (cholest rol total, LDL, HDL et triglyc rides), du glucose (h moglobine ), de la cr atinine, de l'h matocrite et, si cela est indiqu sur la base de l'examen physique, de la fonction thyro dienne. Une radiographie pulmonaire est importante car elle peut montrer les cons quences de la DHI, c'est- -dire une hypertrophie cardiaque, un an vrisme ventriculaire ou des signes d'insuffisance cardiaque. Ces signes peuvent soutenir le diagnostic de la DHI et sont importants pour valuer le degr de l sion cardiaque. Il existe des preuves qu'un niveau lev de prot ine C-r active (CRP) de haute sensibilit (en particulier, entre 0 et 3 mg/dL) est un facteur de risque ind pendant de la DHI et peut tre utile dans la prise de d cision th rapeutique concernant l'initiation d'un traitement hypolip miant. Le principal avantage de la CRP haute sensibilit est de reclasser le risque d'IHD chez les patients dans la cat gorie de risque interm diaire sur la base des facteurs de risque traditionnels. Un ECG 12 d rivations enregistr au repos peut tre normal chez les patients pr sentant une angine de poitrine typique, mais il peut galement y avoir des signes d'un ancien infarctus du myocarde (chap. 268). Bien que les anomalies de repolarisation, c'est- -dire les changements du segment ST et de l'onde T, ainsi que l'hypertrophie ventriculaire gauche et les perturbations du rythme cardiaque ou de la conduction intraventriculaire soient vocatrices de la DHI, elles ne sont pas sp cifiques, car elles peuvent galement survenir dans les maladies cardiaques p ricardiques, myocardiques et valvulaires ou, dans le cas de la premi re, transitoirement avec anxi t , changements de posture, m dicaments ou maladie sophagienne. La pr sence d'une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) est une indication significative d'un risque accru d'effets ind sirables de la DHI. Il convient de noter que m me si l'HVG et les troubles du rythme cardiaque sont des indicateurs non sp cifiques du d veloppement de la DHI, ils peuvent contribuer des pisodes d'angine chez les patients chez lesquels la DHI s'est d velopp e la suite de facteurs de risque conventionnels. Les changements dynamiques du segment ST et de l'onde T qui accompagnent les pisodes d'angine de poitrine et disparaissent par la suite sont plus sp cifiques. lectrocardiographie Le test le plus largement utilis pour le diagnostic de la DHI et l'estimation du risque et du pronos |
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