Title stringclasses 18 values | Content stringlengths 30 5k ⌀ |
|---|---|
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tique, h matome intramural aigu, Mycotique (Salmonella, staphylocoque, streptocoque, fongique) L'ath roscl rose est l'affection pathologique la plus fr quente associ e aux an vrismes d g n ratifs de l'aorte. De nombreux patients atteints d'an vrismes de l'aorte pr sentent des facteurs de risque coexistants d'ath roscl rose (chap. 291e), ainsi que d'ath roscl rose dans d'autres vaisseaux sanguins. La d g n rescence m diale, pr c demment appel e n crose m diale kystique, est le terme histopathologique utilis pour d crire la d g n rescence du collag ne et des fibres lastiques dans le milieu tunique de l'aorte ainsi que la perte de cellules m diales qui sont remplac es par de multiples fentes du mat riel muco de, telles que les prot oglycanes. La d g n rescence m diale affecte de mani re caract ristique l'aorte proximale, entra ne une faiblesse circonf rentielle et une dilatation, et conduit au d veloppement d'an vrismes fusiformes impliquant l'aorte ascendante et les sinus de Valsalva. Cette affection est particuli rement fr quente chez les patients atteints du syndrome de Marfan, du syndrome de Loeys-Dietz, du syndrome d'Ehlers-Danlos de type IV (chap. 427), de l'hypertension, des valves aortiques bicuspides cong nitales et des syndromes familiaux de l'an vrisme de l'aorte thoracique ; elle appara t parfois comme une affection isol e chez les patients sans autre maladie apparente. Des regroupements familiaux d'an vrismes de l'aorte se produisent chez 20 % des patients, sugg rant une base h r ditaire de la maladie. Des mutations du g ne codant pour la fibrilline-1 sont pr sentes chez les patients atteints du syndrome de Marfan. La fibrilline-1 est un composant important des microfibrilles extracellulaires, qui soutiennent l'architecture des fibres lastiques et d'autres tissus conjonctifs. Une carence en fibrilline-1 dans la matrice extracellulaire entra ne une signalisation excessive en transformant le facteur de croissance (TGF- ). Le syndrome de Loeys-Dietz est caus par des mutations dans les g nes qui codent pour les r cepteurs 1 (TGFBR1) et 2 (TGFBR2) du TGF- . L'augmentation de la signalisation par le TGF- et les mutations de TGFBR1 et TGFBR2 peuvent provoquer des an vrismes de l'aorte thoracique. Des mutations du procollag ne de type III ont t impliqu es dans le syndrome d'Ehlers-Danlos de type IV. Des mutations de SMAD3, qui code pour une prot ine de signalisation en aval impliqu e dans la liaison du TGF ses r cepteurs, ont t d crites dans un syndrome d'an vrisme de l'aorte thoracique ; d'anomalies craniofaciales, squelettiques et cutan es ; et d'arthrose. Des mutations des g nes codant pour l'alpha-actine sp cifique des muscles lisses (ACTA2), la cha ne lourde 11 de la myosine sp cifique des cellules musculaires lisses (MHC11) et la kinase de la cha ne l g re de la myosine (MYLK) et des mutations de TGFBR2 et SMAD3 ont t rapport es chez certains patients atteints d'an vrismes aortiques thoraciques familiaux non syndromiques. Les causes infectieuses des an vrismes de l'aorte comprennent la syphilis, la tuberculose et d'autres infections bact riennes. La syphilis (chap. 206) est une cause relativement rare d'an vrisme de l'aorte. La p riaortite syphilitique et la m soaortite endommagent les fibres lastiques, entra nant un paississement et un affaiblissement de la paroi aortique. Environ 90 % des an vrismes syphilitiques sont situ s dans l'aorte ascendante ou l'arc aortique. An vrismes tuberculeux (Chap. 202) affectent g n ralement l'aorte thoracique et r sultent de l'extension directe de l'infection partir de ganglions lymphatiques hilaires ou d'abc s contigus ainsi que de l'ensemencement bact rien. La perte d' lasticit de la paroi aortique r sulte de la destruction granulomateuse de la couche m diale. Un an vrisme mycosique est une maladie rare qui se d veloppe la suite d'infections staphylococciques, streptococciques, Salmonella ou d'autres infections bact riennes ou fongiques de l'aorte, g n ralement au niveau d'une plaque ath roscl reuse. Ces an vrismes sont g n ralement sacculaires. Les h mocultures sont souvent positives et r v lent la nature de l'agent infectieux. Les vasculites associ es un an vrisme de l'aorte comprennent l'art rite de Takayasu et l'art rite cellules g antes, qui peuvent causer des an vrismes de l'arc aortique et de l'aorte thoracique descendante. Les spondylarthropathies telles que la spondylarthrite ankylosante, la polyarthrite rhumato de, le rhumatisme psoriasique, la polychondrite r currente et l'arthrite r active (anciennement connue sous le nom de syndrome de Reiter) sont associ es une dilatation de l'aorte ascendante. Les an vrismes aortiques surviennent chez les patients atteints du syndrome de Beh et (chap. 387), du syndrome de Cogan et d'une maladie syst mique li e aux IgG4. Les an vrismes aortiques r sultent galement d'une aortite idiopathique. Des an vrismes traumatiques peuvent survenir apr s un traumatisme th |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | oracique p n trant ou non p n trant et affectent le plus souvent l'aorte thoracique descendante juste au-del du site d'insertion du ligament art riel. Les dissections aortiques chroniques sont associ es un affaiblissement de la paroi aortique pouvant conduire au d veloppement d'une dilatation an vrismale. Les manifestations cliniques et l'histoire naturelle des an vrismes de l'aorte thoracique d pendent de leur localisation. La d g n rescence m diale est la pathologie la plus fr quente associ e aux an vrismes de l'aorte ascendante, tandis que l'ath roscl rose est l'affection la plus fr quemment associ e aux an vrismes de l'aorte thoracique descendante. Le taux de croissance moyen des an vrismes thoraciques est de 0,1-0,2 cm par an. Les an vrismes de l'aorte thoracique associ s au syndrome de Marfan ou la dissection aortique peuvent se d velopper un rythme plus rapide. Le risque de rupture est li la taille de l'an vrisme et la pr sence de sympt mes, allant d'environ 2 3% par an pour les an vrismes de l'aorte thoracique <4,0 cm de diam tre 7% par an pour ceux >6 cm de diam tre. La plupart des an vrismes de l'aorte thoracique sont asymptomatiques ; cependant, la compression ou l' rosion des tissus adjacents par des an vrismes peut provoquer des sympt mes tels que des douleurs thoraciques, un essoufflement, une toux, un enrouement et une dysphagie. La dilatation an vrismale de l'aorte ascendante peut provoquer une insuffisance cardiaque congestive la suite d'une r gurgitation aortique, et la compression de la veine cave sup rieure peut provoquer une congestion de la t te, du cou et des membres sup rieurs. Une radiographie thoracique peut tre le premier test qui sugg re le diagnostic d'un an vrisme de l'aorte thoracique (Fig. 301-1). Les r sultats comprennent l' largissement de l'ombre m diastinale et le d placement ou la compression de la trach e ou de la bronche principale gauche. L' chocardiographie, en particulier l' chocardiographie trans sophagienne, peut tre utilis e pour valuer l'aorte ascendante proximale et l'aorte thoracique descendante. La tomodensitom trie contraste am lior , l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) et l'aortographie invasive conventionnelle sont des tests sensibles et sp cifiques pour l' valuation des an vrismes de l'aorte thoracique et de l'implication des vaisseaux ramifi s (Fig. 301-2). Chez les patients asymptomatiques dont les an vrismes sont trop petits pour justifier une intervention chirurgicale, un test non invasif avec une tomodensitom trie ou une IRM contraste am lior doit tre effectu au moins tous les 6 12 mois pour surveiller l'expansion. FIGURE 301-1 Une radiographie thoracique d'un patient avec un an vrisme de l'aorte thoracique. FIGURE 301-2 Un angiogramme par r sonance magn tique d montrant un an vrisme fusiforme de l'aorte thoracique ascendante. (Avec l'autorisation du Dr Michael Steigner, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA.) Les inhibiteurs -adr nergiques sont actuellement recommand s pour les patients atteints d'an vrismes de l'aorte thoracique, en particulier ceux atteints du syndrome de Marfan, qui pr sentent des signes de dilatation de la racine aortique afin de r duire le taux d'expansion suppl mentaire. Un traitement m dical suppl mentaire doit tre administr si n cessaire pour contr ler l'hypertension. Des tudes r centes indiquent que les antagonistes des r cepteurs de l'angiotensine et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine r duisent le taux de dilatation aortique chez les patients atteints du syndrome de Marfan en bloquant la signalisation du TGF- ; des essais cliniques sur les r sultats de cette approche th rapeutique sont en cours. La r paration op ratoire avec mise en place d'une greffe proth tique est indiqu e chez les patients pr sentant des an vrismes aortiques thoraciques ascendants symptomatiques et pour la plupart des an vrismes asymptomatiques lorsque le diam tre aortique ascendant est >5,5 cm. Chez les patients atteints du syndrome de Marfan ou de la valve aortique bicuspide, des an vrismes ascendants de l'aorte thoracique de 4 5 cm doivent tre envisag s pour une intervention chirurgicale. La r paration chirurgicale est indiqu e pour les patients pr sentant des an vrismes de l'aorte thoracique descendants lorsque le diam tre est >6 cm, et la r paration endovasculaire doit tre envisag e si possible lorsque le diam tre est >5,5 cm. La r paration est galement recommand e lorsque le diam tre d'un an vrisme a augment >1 cm par an. Les an vrismes de l'aorte abdominale se produisent plus fr quemment chez les hommes que chez les femmes, et l'incidence augmente avec l' ge. Les an vrismes de l'aorte abdominale 4,0 cm peuvent affecter 1 2 % des hommes de plus de 50 ans. Au moins 90 % de tous les an vrismes de l'aorte abdominale >4,0 cm sont li s une maladie ath roscl reuse, et la plupart de ces an vrismes sont inf rieurs au niveau des art res r nales. Le pronosti |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | c est li la fois la taille de l'an vrisme et la gravit de la coexistence de l'art re coronaire et de la maladie c r brovasculaire. Le risque de rupture augmente avec la taille de l'an vrisme : le risque 5 ans pour les an vrismes <5 cm est de 1 2%, alors qu'il est de 20 40% pour les an vrismes >5 cm de diam tre. La formation de thrombus muraux dans les an vrismes peut pr disposer une embolisation p riph rique. Un an vrisme de l'aorte abdominale ne produit g n ralement aucun sympt me. Il est g n ralement d tect lors d'un examen de routine comme une masse palpable, pulsatile, expansible et non sensible, ou il s'agit d'une constatation fortuite observ e lors d'une tude d'imagerie abdominale r alis e pour d'autres raisons. Cependant, mesure que les an vrismes de l'aorte abdominale se d veloppent, ils peuvent devenir douloureux. Certains patients se plaignent de fortes pulsations dans l'abdomen ; d'autres ressentent des douleurs dans la poitrine, le bas du dos ou le scrotum. La douleur an vrismale est g n ralement un signe avant-coureur de rupture et repr sente une urgence m dicale. Le plus souvent, la rupture aigu se produit sans avertissement pr alable, et cette complication met toujours la vie en danger. Rarement, il y a une fuite de l'an vrisme avec une douleur et une sensibilit intenses. La douleur aigu et l'hypotension se produisent avec la rupture de l'an vrisme, ce qui n cessite une op ration d'urgence. La radiographie abdominale peut d montrer le contour calcifi de l'an vrisme ; cependant, environ 25 % des an vrismes ne sont pas calcifi s et ne peuvent pas tre visualis s par imagerie radiographique. Une chographie abdominale peut d limiter les dimensions transversale et longitudinale d'un an vrisme de l'aorte abdominale et peut d tecter un thrombus mural. L' chographie abdominale est utile pour la documentation en s rie de la taille de l'an vrisme et peut tre utilis e pour d pister les patients risque de d velopper un an vrisme de l'aorte. Dans une grande tude, le d pistage par chographie chez les hommes g s de 65 74 ans a t associ une r duction du risque de d c s li l'an vrisme de 42 %. Pour cette raison, le d pistage par chographie est recommand pour les hommes g s de 65 75 ans qui ont d j fum e. En outre, les fr res et s urs ou la prog niture de personnes atteintes d'an vrismes de l'aorte abdominale, ainsi que les personnes atteintes d'an vrismes de l'aorte thoracique ou de l'art re p riph rique, doivent tre pris en compte pour le d pistage des an vrismes de l'aorte abdominale. La tomodensitom trie avec contraste et l'IRM sont des tests non invasifs pr cis pour d terminer l'emplacement et la taille des an vrismes de l'aorte abdominale et pour planifier la r paration endovasculaire ou chirurgicale ouverte (Fig. 301-3). L'aortographie de contraste peut tre utilis e pour l' valuation des patients atteints d'an vrismes, mais la proc dure comporte un faible risque de complications telles que des saignements, des r actions allergiques et une ath roembolie. tant donn que la pr sence de thrombus muraux peut r duire la taille luminale, l'aortographie peut sous-estimer le diam tre d'un an vrisme. Maladies aortiques FIGURE 301-3 Angiographie tomographique par ordinateur repr sentant un an vrisme de l'aorte abdominale fusiforme avant ( gauche) et apr s ( droite) le traitement avec un stent bifurqu . (Avec la permission des Drs Elizabeth George et Frank Rybicki, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA.) La r paration chirurgicale de l'an vrisme avec l'insertion d'une greffe proth tique ou la mise en place endovasculaire d'une greffe de stent aortique (Fig. 301-3) est indiqu e pour les an vrismes de l'aorte abdominale de toute taille qui se d veloppent rapidement ou sont associ s des sympt mes. Pour les an vrismes asymptomatiques, une r paration de l'an vrisme de l'aorte abdominale est indiqu e si le diam tre est >5,5 cm. Dans les essais randomis s de patients avec des an vrismes de l'aorte abdominale <5,5 cm, il n'y avait pas de diff rence dans le taux de mortalit long terme (5 8 ans) entre ceux suivis avec une surveillance par chographie et ceux subissant une r paration chirurgicale lective. Ainsi, le suivi non invasif en s rie des plus petits an vrismes (<5 cm) est une alternative la r paration imm diate. La d cision d'effectuer une op ration chirurgicale ouverte ou une r paration endovasculaire est bas e en partie sur l'anatomie vasculaire et les conditions comorbides. La r paration endovasculaire des an vrismes de l'aorte abdominale a un taux de morbidit court terme plus faible mais un taux de mortalit long terme comparable avec une reconstruction chirurgicale ouverte. Une surveillance long terme par tomodensitom trie ou aortographie par r sonance magn tique est indiqu e apr s la r paration endovasculaire pour d tecter les fuites et une ventuelle expansion de l'an vrisme. Chez les candidats la chirurgie, des val |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | uations cardiaques et m dicales g n rales pr op ratoires minutieuses (suivies d'un traitement appropri pour les affections compliqu es) sont essentielles. La coronaropathie pr existante, l'insuffisance cardiaque congestive, la maladie pulmonaire, le diab te sucr et l' ge avanc augmentent le risque de chirurgie. Les inhibiteurs -adr nergiques diminuent la morbidit et la mortalit cardiovasculaires p riop ratoires. Avec une valuation cardiaque pr op ratoire minutieuse et des soins postop ratoires, le taux de mortalit op ratoire est d'environ 1 2 %. Apr s rupture aigu , le taux de mortalit de l'op ration mergente est de 45 50%. La r paration endovasculaire avec la mise en place d'un stent est une approche alternative pour traiter les an vrismes rompus et peut tre associ e un taux de mortalit plus faible. Les quatre principaux syndromes aortiques aigus sont la rupture aortique (discut e pr c demment), la dissection aortique, l'h matome intramural et l'ulc re ath roscl reux p n trant. La dissection aortique est caus e par une d chirure circonf rentielle ou, moins fr quemment, transversale de l'intima. Il se produit souvent le long de la paroi lat rale droite de l'aorte ascendante o la contrainte de cisaillement hydraulique est lev e. Un autre site commun est l'aorte thoracique descendante juste en dessous du ligament art riel. L' v nement d clencheur est soit une d chirure intimale primaire avec dissection secondaire dans les m dias, soit une h morragie m diale qui diss que et perturbe l'intima. Le flux aortique pulsatile se diss que ensuite le long des plaques lamellaires lastiques de l'aorte et cr e une fausse lumi re. La dissection se propage g n ralement de mani re distale le long de l'aorte descendante et dans ses branches principales, mais elle peut se propager de mani re proximale. La propagation distale peut tre limit e par la plaque ath roscl rotique. Dans certains cas, une perturbation intimale distale secondaire se produit, entra nant la rentr e du sang de la fausse lumi re vers la vraie lumi re. Il existe au moins deux variantes pathologiques et radiologiques importantes de la dissection aortique : l'h matome intramural sans lambeau intimal et l'ulc re ath roscl reux p n trant. On pense que l'h matome intramural aigu r sulte de la rupture du vasa vasorum avec h morragie dans la paroi de l'aorte. La plupart de ces h matomes se produisent dans l'aorte thoracique descendante. Les h matomes intramuraux aigus peuvent voluer vers une dissection et une rupture. Les ulc res ath roscl reux p n trants sont caus s par l' rosion d'une plaque dans le milieu aortique, sont g n ralement localis s et ne sont pas associ s une propagation tendue. Ils se trouvent principalement dans les parties m diane et distale de l'aorte thoracique descendante et sont associ s une maladie ath roscl rotique tendue. L'ulc re peut s' roder au-del de la lame lastique interne, entra nant un h matome m dial, et peut voluer vers la formation ou la rupture d'un faux an vrisme. Plusieurs sch mas de classification ont t d velopp s pour les dissections aortiques thoraciques. DeBakey et ses coll gues ont initialement class les dissections aortiques comme tant de type I, dans lequel une d chirure intimale se produit dans l'aorte ascendante mais implique galement l'aorte descendante ; de type II, dans lequel la dissection est limit e l'aorte ascendante ; et de type III, dans lequel la d chirure intimale est situ e dans l'aorte descendante avec propagation distale de la dissection (Fig. 301-4). Une autre classification (Stanford) est celle de type A, dans laquelle la dissection implique l'aorte ascendante (dissection proximale), et de type B, dans laquelle elle se limite l'arcade et/ou l'aorte descendante (dissection distale). Du point de vue de la prise en charge, la classification des dissections aortiques et des h matomes intramuraux en type A ou B est plus pratique et utile, car les types DeBakey I et II sont g r s de mani re similaire. Les facteurs qui pr disposent la dissection aortique comprennent ceux associ s la d g n rescence m diale et d'autres qui augmentent le stress de la paroi aortique (Tableau 301-1). L'hypertension syst mique est une affection coexistante dans FIGURE 301-4 Classification des dissections aortiques. Classification de Stanford : Les dissections de type A (en haut) impliquent l'aorte ascendante ind pendamment du site de la d chirure et de l'extension distale ; les dissections de type B (en bas) impliquent l'aorte transversale et/ou descendante sans implication de l'aorte ascendante. Classification DeBakey : La dissection de type I consiste monter jusqu' l'aorte descendante (en haut gauche) ; la dissection de type II se limite l'aorte ascendante ou transversale, sans aorte descendante (en haut au centre + en haut droite) ; la dissection de type III consiste descendre l'aorte uniquement (en bas gauche). (De DC Miller, dans RM Doroghazi, EE Slat |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | er [eds] : Aortic Dissection. New York, McGraw-Hill, 1983, avec permission.) 70 % des patients. La dissection aortique est la principale cause de morbidit et de mortalit chez les patients atteints du syndrome de Marfan (chap. 427) ou du syndrome de Loeys-Dietz, et peut galement affecter les patients atteints du syndrome d'Ehlers-Danlos. L'incidence est galement augment e chez les patients atteints d'aortite inflammatoire (c.- -d. art rite de Takayasu, art rite cellules g antes), d'anomalies cong nitales de la valve aortique (par exemple, valve bicuspide), de coarctation de l'aorte et d'ant c dents de traumatisme aortique. De plus, le risque de dissection est augment chez les femmes par ailleurs normales au cours du troisi me trimestre de la grossesse. Une dissection aortique peut galement survenir la suite d'une lev e de poids, d'une consommation de coca ne ou d'une blessure par d c l ration. L'incidence maximale de la dissection aortique est dans les sixi me et septi me d cennies. Les hommes sont plus touch s que les femmes par un ratio de 2:1. Les pr sentations de la dissection aortique et de ses variantes sont les cons quences de la d chirure intimale, de l'h matome diss quant, de l'occlusion des art res impliqu es et de la compression des tissus adjacents. La dissection aortique aigu se pr sente avec l'apparition soudaine de la douleur (chap. 19), qui est souvent d crite comme tr s s v re et d chirante et est associ e une diaphor se. La douleur peut tre localis e l'avant ou l'arri re de la poitrine, souvent la r gion interscapulaire, et migre g n ralement avec la propagation de la dissection. Les autres sympt mes comprennent la syncope, la dyspn e et la faiblesse. Les r sultats physiques peuvent inclure une hypertension ou une hypotension, une perte de pouls, une r gurgitation aortique, un d me pulmonaire et des r sultats neurologiques dus une obstruction de l'art re carotide (h mipl gie, h mianesth sie) ou une isch mie de la moelle pini re (parapl gie). Une isch mie intestinale, une h maturie et une isch mie myocardique ont toutes t observ es. Ces manifestations cliniques refl tent des complications r sultant de la dissection occlusion des art res majeures. En outre, des manifestations cliniques peuvent r sulter de la compression de structures adjacentes (par exemple, les ganglions cervicaux sup rieurs, la veine cave sup rieure, les bronches, l' sophage) par la dissection en expansion, provoquant une dilatation an vrismale, et inclure le syndrome de Horner, le syndrome de la veine cave sup rieure, l'enrouement, la dysphagie et le compromis des voies respiratoires. 1641 L'h mop ricarde et la tamponnade cardiaque peuvent compliquer une l sion de type A avec dissection r trograde. La r gurgitation aortique aigu est une complication importante et fr quente (>50 %) de la dissection proximale. C'est le r sultat soit d'une d chirure circonf rentielle qui largit la racine aortique, soit d'une perturbation de l'anneau par un h matome diss quant qui d chire un (des) feuillet(s) ou le (s) d place (nt), inf rieur la ligne de fermeture. Les signes de r gurgitation aortique comprennent des impulsions de liaison, une large pression d'impulsion, un souffle diastolique rayonnant souvent le long de la bordure sternale droite et des signes d'insuffisance cardiaque congestive. Les manifestations cliniques d pendent de la s v rit de la r gurgitation. Dans les dissections impliquant l'aorte ascendante, la radiographie thoracique r v le souvent un m diastin sup rieur largi. Un panchement pleural (g n ralement du c t gauche) peut galement tre pr sent. Cet panchement est g n ralement s rosanguin et n'indique pas une rupture, sauf s'il est accompagn d'une hypotension et d'une chute de l'h matocrite. Dans les dissections de l'aorte thoracique descendante, un largissement du m diastin peut tre observ la radiographie thoracique. En outre, l'aorte descendante peut sembler plus large que la partie ascendante. Un lectrocardiogramme qui ne montre aucun signe d'isch mie myocardique est utile pour distinguer la dissection aortique de l'infarctus du myocarde. Rarement, la dissection implique l'ostium coronaire droit ou, moins fr quemment, gauche et provoque un infarctus aigu du myocarde. Le diagnostic de dissection aortique peut tre tabli par des techniques non invasives telles que l' chocardiographie, la tomodensitom trie et l'IRM. L'aortographie est moins utilis e en raison de la pr cision de ces techniques non invasives. L' chocardiographie transthoracique peut tre r alis e simplement et rapidement et a une sensibilit globale de 60 85 % pour la dissection aortique. Pour le diagnostic des dissections aortiques ascendantes proximales, sa sensibilit d passe 80 % ; elle est moins utile pour la d tection de la dissection de l'arcade et de l'aorte thoracique descendante. L' chocardiographie trans sophagienne n cessite une plus grande comp tence et une plus grande coop ration d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | u patient, mais elle est tr s pr cise pour identifier les dissections de l'aorte thoracique ascendante et descendante, mais pas de l'arcade, atteignant une sensibilit de 98 % et une sp cificit d'environ 90 %. L' chocardiographie fournit galement des informations importantes concernant la pr sence et la gravit de la r gurgitation aortique et de l' panchement p ricardique. La tomodensitom trie et l'IRM sont toutes deux tr s pr cises pour identifier le lambeau intimal et l' tendue de la dissection et de l'implication des art res principales ; chacune a une sensibilit et une sp cificit > 90 % Ils sont utiles pour reconna tre les h morragies intra-muros et les ulc res p n trants. L'utilit relative de l' chocardiographie trans sophagienne, de la tomodensitom trie et de l'IRM d pend de la disponibilit et de l'expertise dans les tablissements individuels ainsi que de la stabilit h modynamique du patient, la tomodensitom trie et l'IRM tant videmment moins adapt es aux patients instables. Un traitement m dical doit tre instaur d s que le diagnostic est envisag . Le patient doit tre admis dans une unit de soins intensifs pour une surveillance h modynamique. moins qu'une hypotension ne soit pr sente, le traitement doit viser r duire la contractilit cardiaque et la pression art rielle syst mique, et donc le stress de cisaillement. Pour la dissection aigu , sauf contre-indication, les b ta-bloquants doivent tre administr s par voie parent rale, en utilisant du propranolol par voie intraveineuse, du m toprolol ou de l'esmolol courte dur e d'action pour atteindre une fr quence cardiaque d'environ 60 battements/ min. Cela doit tre accompagn d'une perfusion de nitroprussiate de sodium pour abaisser la pression art rielle systolique 120 mmHg. Le lab talol (chap. 298), un m dicament ayant la fois des propri t s de blocage et -adr nergique, peut galement tre utilis comme agent parent ral dans le traitement aigu de la dissection. Les antagonistes des canaux calciques v rapamil et diltiazem peuvent tre utilis s par voie intraveineuse si le nitroprussiate ou les bloqueurs -adr nergiques ne peuvent pas tre utilis s. L'ajout d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) par voie parent rale tel que l' nalaprilate un inhibiteur -adr nergique peut galement tre envisag . L'utilisation isol e d'un vasodilatateur direct tel que l'hydralazine est contre-indiqu e car ces agents peuvent augmenter le cisaillement hydraulique et peuvent propager la dissection. La correction chirurgicale urgente ou mergente est le traitement pr f r pour les dissections aortiques ascendantes aigu s et les h matomes intramuraux (type A) et pour les dissections de type B compliqu es, y compris CHAPITRE 301 Maladies de l'aorte 1642 caract ris es par une propagation, un compromis des branches aortiques majeures, une rupture imminente ou une douleur continue. La chirurgie implique l'excision du lambeau intimal, l'oblit ration de la fausse lumi re et la mise en place d'une greffe d'interposition. Un conduit composite valve-greffe est utilis en cas de rupture de la valve aortique. Le taux global de mortalit hospitali re apr s traitement chirurgical des patients ayant subi une dissection aortique serait de 15 25 %. Les principales causes de mortalit et de morbidit p riop ratoires comprennent l'infarctus du myocarde, la parapl gie, l'insuffisance r nale, la tamponnade, l'h morragie et la septic mie. Des greffes d'endoproth se endoluminale peuvent tre envisag es chez certains patients. D'autres techniques de transcath ter, telles que la fenestration des lambeaux intimaux et le stenting des vaisseaux ramifi s pour augmenter le d bit vers les organes compromis, sont utilis es chez des patients s lectionn s. Pour les dissections distales simples et stables et les h matomes intramuraux (type B), le traitement m dical est le traitement privil gi . Le taux de mortalit l'h pital des patients trait s m dicalement avec dissection de type B est de 10 20 %. Le traitement long terme pour les patients pr sentant une dissection aortique et des h matomes intra-muros (avec ou sans chirurgie) consiste contr ler l'hypertension et r duire la contractilit cardiaque avec l'utilisation de b ta-bloquants et d'autres agents antihypertenseurs, tels que les inhibiteurs de l'ECA ou les antagonistes calciques. Les patients pr sentant une dissection chronique de type B et des h matomes intra-muros doivent tre suivis en ambulatoire tous les 6 12 mois avec une tomodensitom trie ou une IRM contraste am lior pour d tecter la propagation ou l'expansion. Les patients atteints du syndrome de Marfan pr sentent un risque lev de complications post-dissection. Le pronostic long terme pour les patients ayant des dissections trait es est g n ralement bon avec un suivi attentif ; le taux de survie 10 ans est d'environ 60 %. L'ath roscl rose peut affecter l'aorte thoracique et abdominale. La maladi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e aortique occlusive caus e par l'ath roscl rose se limite g n ralement l'aorte abdominale distale sous les art res r nales. Fr quemment, la maladie s' tend aux art res iliaques (chap. 302). La claudication touche g n ralement les fesses, les cuisses et les mollets et peut tre associ e l'impuissance chez les hommes (syndrome de L riche). La gravit des sympt mes d pend de l'ad quation des garanties. Avec un d bit sanguin collat ral suffisant, une occlusion compl te de l'aorte abdominale peut se produire sans d veloppement de sympt mes isch miques. Les r sultats physiques comprennent l'absence d'impulsions f morales et d'autres impulsions distales bilat rales et la d tection d'un bruit audible sur l'abdomen (g n ralement au niveau ou en dessous de l'ombilic) et les art res f morales communes. On observe g n ralement une peau atrophique, une perte de cheveux et une fra cheur des membres inf rieurs. Dans l'isch mie avanc e, on peut voir un rubor sur la d pendance et une p leur sur l' l vation. Le diagnostic est g n ralement tabli par un examen physique et des tests non invasifs, y compris des mesures de la pression dans les jambes, une analyse de la vitesse Doppler, des enregistrements du volume des impulsions et une chographie duplex. L'anatomie peut tre d finie par IRM, tomodensitom trie ou aortographie conventionnelle, g n ralement r alis e lorsque l'on envisage une revascularisation. Le traitement endovasculaire ou op ratoire par cath ter est indiqu chez les patients pr sentant des sympt mes de claudication limitant ou d bilitants le mode de vie et chez les patients pr sentant une isch mie critique des membres. L'occlusion aigu de l'aorte abdominale distale constitue une urgence m dicale car elle menace la viabilit des membres inf rieurs ; elle r sulte g n ralement d'une embolie occlusive (selle) qui provient presque toujours du c ur. Rarement, une occlusion aigu peut survenir la suite d'une thrombose in situ dans un segment s v rement r tr ci pr existant de l'aorte. Le tableau clinique est celui d'une isch mie aigu des membres inf rieurs. La douleur intense au repos, la fra cheur et la p leur des membres inf rieurs et l'absence de pulsations distales bilat rales sont les manifestations habituelles. Le diagnostic doit tre tabli rapidement par IRM, tomodensitom trie ou aortographie. Une thrombectomie ou une revascularisation d'urgence est indiqu e. L'aortite, un terme faisant r f rence la maladie inflammatoire de l'aorte, peut tre caus e par de grandes vasculites vasculaires telles que l'art rite de Takayasu et l'art rite cellules g antes, les spondyloarthropathies rhumatismales et associ es HLA-B27, le syndrome de Beh et, les vasculites associ es aux anticorps cytoplasmiques antin utrophiles (ANCA), le syndrome de Cogan, la maladie syst mique li e aux IgG4 et les infections telles que la syphilis, la tuberculose et la salmonelle, ou peut tre associ e une fibrose r trop riton ale. L'aortite peut entra ner une dilatation an vrismale et une r gurgitation aortique, une occlusion de l'aorte et de ses vaisseaux ramifi s ou des syndromes aortiques aigus. Cette maladie inflammatoire affecte souvent l'aorte ascendante et l'arc aortique, provoquant une obstruction de l'aorte et de ses art res principales. L'art rite de Takayasu est galement appel e maladie sans pouls en raison de l'occlusion fr quente des grandes art res provenant de l'aorte. Il peut galement impliquer l'aorte thoracique et abdominale descendante et occlure de grandes branches telles que les art res r nales. Des an vrismes de l'aorte peuvent galement survenir. La pathologie est une panart rite caract ris e par des cellules mononucl aires et parfois des cellules g antes, avec une hyperplasie intimale marqu e, un paississement m dial et adventiel et, sous forme chronique, une occlusion fibrotique. La maladie est plus fr quente chez les jeunes femmes d'origine asiatique, mais survient chez les femmes d'autres origines g ographiques et ethniques, ainsi que chez les jeunes hommes. Au cours de la phase aigu , la fi vre, le malaise, la perte de poids et d'autres sympt mes syst miques peuvent tre vidents. Les l vations de la vitesse de s dimentation des rythrocytes et de la prot ine C-r active sont courantes. Les stades chroniques de la maladie, actifs par intermittence, pr sentent des sympt mes li s l'occlusion de grandes art res, tels que la claudication des membres sup rieurs, l'isch mie c r brale et la syncope. Le processus est progressif et il n'existe pas de traitement d finitif. Les glucocortico des et les agents immunosuppresseurs sont efficaces chez certains patients pendant la phase aigu . Un pontage chirurgical ou une intervention endovasculaire d'une art re st notique critique peut tre n cessaire. (Voir aussi Chap. 385) Cette vascularite survient chez les personnes g es et touche plus souvent les femmes que les hommes. Les art res principalement de grande taille et de taille moyenne so |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nt touch es. La pathologie est celle des l sions granulomateuses focales touchant l'ensemble de la paroi art rielle ; elle peut tre associ e une polymyalgie rhumatismale. L'obstruction des art res de taille moyenne (par exemple, les art res temporales et ophtalmiques) et des principales branches de l'aorte et le d veloppement d'une aortite et d'une r gurgitation aortique sont des complications importantes de la maladie. Le traitement par glucocortico des forte dose peut tre efficace lorsqu'il est administr t t. La polyarthrite rhumato de (chap. 380), la spondylarthrite ankylosante (chap. 384), le rhumatisme psoriasique (chap. 384), l'arthrite r active (anciennement appel e syndrome de Reiter) (chap. 384), la polychondrite r currente et les troubles inflammatoires de l'intestin peuvent tous tre associ s une aortite impliquant l'aorte ascendante. Les l sions inflammatoires impliquent g n ralement l'aorte ascendante et peuvent s' tendre aux sinus de Valsalva, aux feuillets de la valve mitrale et au myocarde adjacent. Les manifestations cliniques sont l'an vrisme, la r gurgitation aortique et l'atteinte du syst me de conduction cardiaque. L'aortite abdominale idiopathique est caract ris e par une inflammation adventice et p riaortique avec paississement de la paroi aortique. Elle est associ e des an vrismes de l'aorte abdominale et une fibrose r trop riton ale idiopathique. Les personnes touch es peuvent pr senter des sympt mes constitutionnels vagues, de la fi vre et des douleurs abdominales. La fibrose r trop riton ale peut provoquer une obstruction ur t rale et une hydron phrose. Les glucocortico des et les agents immunosuppresseurs peuvent r duire l'inflammation. L'aortite infectieuse peut r sulter d'une invasion directe de la paroi aortique par des agents pathog nes bact riens tels que Staphylococcus, Streptococcus et Salmonella ou par des champignons. Ces bact ries provoquent une aortite en infectant l'aorte aux sites de la plaque ath roscl rotique. Les prot ases bact riennes conduisent la d gradation du collag ne, et la destruction de la paroi aortique qui s'ensuit conduit la formation d'un an vrisme sacculaire appel mycotique Maladies art rielles des extr mit s Mark A. Creager, Joseph Loscalzo MALADIE ART RIELLE P RIPH RIQUE LA MALADIE art rielle p riph rique (MAP) est d finie comme un trouble clinique dans 302 Maladies art rielles de l'an vrisme des extr mit s. Les an vrismes mycosiques ont une pr dilection pour l'aorte abdominale surr nale. Les caract ristiques pathologiques de la paroi aortique comprennent une inflammation aigu et chronique, des abc s, une h morragie et une n crose. Les an vrismes mycosiques touchent g n ralement les personnes g es et surviennent chez les hommes trois fois plus fr quemment que chez les femmes. Les patients peuvent pr senter de la fi vre, une septic mie et des douleurs thoraciques, dorsales ou abdominales ; il peut y avoir eu une maladie diarrh ique ant rieure. Les h mocultures sont positives chez la majorit des patients. La tomodensitom trie et l'IRM sont utiles pour diagnostiquer les an vrismes mycosiques. Le traitement comprend l'antibioth rapie et l'ablation chirurgicale de la partie affect e de l'aorte et la revascularisation des membres inf rieurs avec des greffes plac es dans des tissus non infect s. L'aortite syphilitique est une manifestation tardive de l'infection luetique (Chap. 206) qui affecte g n ralement l'aorte ascendante proximale, en particulier la racine aortique, entra nant une dilatation aortique et la formation d'un an vrisme. L'aorte syphilitique peut parfois impliquer l'arc aortique ou l'aorte descendante. Les an vrismes peuvent tre sacculaires ou fusiformes et sont g n ralement asymptomatiques, mais la compression et l' rosion des structures adjacentes peuvent entra ner des sympt mes ; une rupture peut galement se produire. La l sion initiale est une endart rite oblit rante du vasa vasorum, en particulier dans l'adventice. Il s'agit d'une r ponse inflammatoire l'invasion de l'adventice par les spiroch tes. La destruction du milieu aortique se produit lorsque les spiroch tes se propagent dans cette couche, g n ralement via les cellules lymphatiques accompagnant le vasa vasorum. La destruction du collag ne et des tissus lastiques entra ne une dilatation de l'aorte, la formation de cicatrices et une calcification. Ces changements expliquent l'aspect radiographique caract ristique de la calcification lin aire de l'aorte ascendante. La maladie se pr sente g n ralement sous la forme d'une radiographie pulmonaire incidente 15 30 ans apr s l'infection initiale. Les sympt mes peuvent r sulter d'une r gurgitation aortique, d'un r tr cissement des osties coronaires d une aortite syphilitique, d'une compression des structures adjacentes (par exemple, l' sophage) ou d'une rupture. Le diagnostic est tabli par un test s rologique positif, c'est- -dire la plasmine-r agine rapide (RPR) ou un a |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nticorps tr pon mique fluorescent. Le traitement comprend la p nicilline et l'excision et la r paration chirurgicales. qu'il y a une st nose ou une occlusion dans l'aorte ou les art res des membres. L'ath roscl rose est la principale cause de MAP chez les patients >40 ans. Les autres causes comprennent la thrombose, l'embolie, la vascularite, la dysplasie fibromusculaire, le pi geage, la maladie adventitielle kystique et les traumatismes. La pr valence la plus lev e de MAP ath roscl rotique survient au cours des sixi me et septi me d cennies de la vie. Comme chez les patients atteints d'ath roscl rose du syst me vasculaire coronarien et c r bral, il existe un risque accru de d velopper un TAP chez les fumeurs de cigarettes et chez les personnes atteintes de diab te sucr , d'hypercholest rol mie, d'hypertension ou d'insuffisance r nale. Pathologie (Voir aussi Chap. 291e) Les l sions segmentaires qui provoquent une st nose ou une occlusion sont g n ralement localis es sur des vaisseaux de grande et moyenne taille. La pathologie des l sions comprend des plaques ath roscl rotiques avec d p t de calcium, un amincissement des milieux, une destruction in gale des fibres musculaires et lastiques, une fragmentation de la lame lastique interne et des thrombus compos s de plaquettes et de fibrine. Les principaux sites d'atteinte sont l'aorte abdominale et les art res iliaques (30 % des patients symptomatiques), les art res f morale et poplit e (80 90 % des patients) et les vaisseaux les plus distaux, y compris les art res tibiale et p roni re (40 50 % des patients). Les l sions ath roscl reuses se produisent de pr f rence aux points de ramification art rielle, qui sont des sites de turbulence accrue, de contrainte de cisaillement modifi e et de l sion intimale. L'atteinte du syst me vasculaire distal est plus fr quente chez les personnes g es et les patients atteints de diab te sucr . valuation clinique Moins de 50 % des patients atteints de MAP sont symp-1643 tomatiques, bien que beaucoup aient une d marche lente ou alt r e. Le sympt me le plus courant est la claudication intermittente, qui est d finie comme une douleur, une douleur, une crampe, un engourdissement ou un sentiment de fatigue dans les muscles ; elle se produit pendant l'exercice et est soulag e par le repos. Le site de claudication est distal par rapport l'emplacement de la l sion occlusive. Par exemple, l'inconfort de la fesse, de la hanche, de la cuisse et du mollet survient chez les patients atteints de maladie aorto-iliaque, tandis que la claudication du mollet se d veloppe chez les patients atteints de maladie f morale-poplit e. Les sympt mes sont beaucoup plus fr quents dans les membres inf rieurs que dans les membres sup rieurs en raison de l'incidence plus lev e de l sions obstructives dans la premi re r gion. Chez les patients atteints d'une maladie occlusive art rielle s v re chez lesquels le flux sanguin au repos ne peut pas r pondre aux besoins nutritionnels basaux des tissus, une isch mie critique des membres peut se d velopper. Les patients se plaignent de douleurs au repos ou d'une sensation de froid ou d'engourdissement du pied et des orteils. Fr quemment, ces sympt mes surviennent la nuit lorsque les jambes sont horizontales et s'am liorent lorsque les jambes sont dans une position d pendante. En cas d'isch mie s v re, la douleur au repos peut tre persistante. Les r sultats physiques importants DE la map comprennent une diminution ou une absence d'impulsions distales par rapport l'obstruction, la pr sence de bruits sur l'art re ram e du nar et une atrophie musculaire. Avec une maladie plus grave, la perte de cheveux, l' paississement des ongles, une peau lisse et brillante, une temp rature cutan e r duite et la p leur ou la cyanose sont des signes physiques courants. Chez les patients pr sentant une isch mie critique des membres, des ulc res ou une gangr ne peuvent survenir. L' l vation des jambes et la flexion r p t e des muscles du mollet produisent une p leur de la plante des pieds, tandis que le rubor, secondaire une hyper mie r active, peut se d velopper lorsque les jambes sont d pendantes. Le temps n cessaire pour que le rubor se d veloppe ou pour que les veines du pied se remplissent lorsque les jambes du patient sont transf r es d'une position lev e une position d pendante est li la gravit de l'isch mie et la pr sence de vaisseaux collat raux. Les patients souffrant d'isch mie s v re peuvent d velopper un d me p riph rique parce qu'ils gardent leurs jambes dans une position d pendante la plupart du temps. La neuropathie isch mique peut entra ner un engourdissement et une hypor flexie. Test non invasif Les ant c dents et l'examen physique sont souvent suffisants pour tablir le diagnostic de MAP. Une valuation objective de la pr sence et de la gravit de la maladie est obtenue par des techniques non invasives. La pression art rielle peut tre enregistr e de mani re non invasive dan |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s les jambes en pla ant des poignets sphygmomanom triques aux chevilles et en utilisant un dispositif Doppler pour ausculter ou enregistrer le flux sanguin du p dis dorsal et des art res tibiales post rieures. Normalement, la pression art rielle systolique dans les jambes et les bras est similaire. En effet, la pression la cheville peut tre l g rement sup rieure la pression au bras en raison de l'amplification des ondes puls es. En pr sence de st noses h modynamiquement significatives, la pression art rielle systolique dans la jambe est diminu e. Ainsi, le rapport des pressions de la cheville et de l'art re brachiale (appel cheville : index brachial, ou ABI) est de 1,00-1,40 chez les individus normaux. Les valeurs ABI de 0,91-0,99 sont consid r es comme limites , et celles <0,90 sont anormales et diagnostiques de MAP. Les ABI >1,40 indiquent des art res non compressibles secondaires une calcification vasculaire. D'autres tests non invasifs comprennent les mesures de pression segmentaire, les enregistrements de volume d'impulsion segmentaire, l' chographie duplex (qui combine l'imagerie en mode B et l'examen d'analyse de forme d'onde de vitesse de flux Doppler), l'oxym trie transcutan e et les tests de stress (g n ralement l'aide d'un tapis roulant). La mise en place de brassards pneumatiques permet d' valuer la pression systolique le long des jambes. La pr sence de gradients de pression entre les poignets s quentiels t moigne de la pr sence et de l'emplacement de st noses h modynamiquement significatives. De plus, l'amplitude du contour du volume d'impulsion s' mousse en pr sence d'UN TAMPON significatif. L' chographie duplex est utilis e pour imager et d tecter les l sions st nos es dans les art res natives et contourner les greffes. Les tests sur tapis roulant permettent au m decin d' valuer objectivement les limitations fonctionnelles. Le d clin de l'ABI imm diatement apr s l'exercice fournit un soutien suppl mentaire pour le diagnostic de MAP chez les patients pr sentant des sympt mes et des r sultats quivoques l'examen. L'angiographie par r sonance magn tique (ARM), l'angiographie par tomodensitom trie (ATC) et l'angiographie conventionnelle par cath ter ne doivent pas tre utilis es pour les tests de diagnostic de routine, mais sont effectu es avant une revascularisation potentielle (Fig. 302-1). Chaque test est utile pour d finir l'anatomie afin d'aider la planification des proc dures de revascularisation endovasculaire et chirurgicale. FIGURE 302-1 Angiographie par r sonance magn tique d'un patient avec claudication intermittente, montrant des st noses de l'aorte abdominale distale et de l'art re iliaque commune iliaque droite (A) et des st noses des art res f morales superficielles droite et gauche (B). (Avec la permission du Dr Edwin Gravereaux.) Pronostic L'histoire naturelle des patients atteints de MAP est principalement influenc e par l' tendue de la coexistence de l'art re coronaire et de la maladie c r brovasculaire. Environ un tiers la moiti des patients atteints de MAP symptomatique ont des signes de coronaropathie (CAD) sur la base du tableau clinique et de l' lectrocardiogramme, et plus de la moiti ont une CAD significative par coronarographie. Les patients atteints de MAP ont un taux de mortalit 5 ans de 15 30 % et un risque de d c s par maladie coronarienne multipli par six en deux. Les taux de mortalit sont les plus lev s chez les personnes pr sentant la MAP la plus s v re. La mesure de l'ABI est utile pour d tecter la MAP et identifier les personnes risque d' v nements ath rothrombotiques futurs. La probabilit de progression symptomatique de la MAP est inf rieure la probabilit de succomber la coronaropathie. Environ 75 80 % des patients non diab tiques qui pr sentent une claudication l g re mod r e restent symptomatiquement stables. Une d t rioration est susceptible de se produire dans le reste, environ 1 2 % du groupe d veloppant finalement une isch mie critique des membres chaque ann e. Environ 25 30 % des patients pr sentant une isch mie critique des membres subissent une amputation dans l'ann e. Le pronostic est pire chez les patients qui continuent fumer ou qui ont le diab te sucr . Les patients atteints de MAP doivent recevoir des traitements pour r duire le risque d' v nements cardiovasculaires associ s, tels que l'infarctus du myocarde et la mort, et pour am liorer les sympt mes des membres, pr venir la progression vers une isch mie critique des membres et pr server la viabilit des membres. La modification des facteurs de risque et le traitement antiplaquettaire doivent tre initi s pour am liorer les r sultats cardiovasculaires. On ne saurait trop insister sur l'importance d'arr ter de fumer. Le m decin doit assumer un r le majeur dans cette modification du mode de vie. Le counseling et la pharmacoth rapie d'appoint avec le timbre la nicotine, le bupropion ou la var nicline augmentent les taux d'abandon |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | du tabac et r duisent la r cidive. Il est important de contr ler la pression art rielle chez les patients hypertendus. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine peuvent r duire le risque d' v nements cardiovasculaires chez les patients atteints de MAP symptomatique. Les -bloquants adr nergiques n'aggravent pas la claudication et peuvent tre utilis s pour traiter l'hypertension, en particulier chez les patients atteints de coronaropathie coexistante. Le traitement de l'hypercholest rol mie par les statines est pr conis pour r duire le risque d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire c r bral et de d c s. La directive 2013 de l'ACC/AHA sur le traitement du cholest rol sanguin pour r duire le risque cardiovasculaire ath roscl reux chez les adultes recommande un traitement par statines de haute intensit chez les patients atteints de troubles ath roscl reux, y compris la maladie art rielle p riph rique. Les inhibiteurs plaquettaires, y compris l'aspirine et le clopidogrel, r duisent le risque d' v nements cardiovasculaires ind sirables chez les patients atteints d'ath roscl rose et sont recommand s pour les patients pr sentant une MAP symptomatique, y compris ceux pr sentant une claudication intermittente ou une isch mie critique des membres ou une revascularisation ant rieure des membres inf rieurs. La double th rapie antiplaquettaire avec l'aspirine et le clopidogrel n'est pas plus efficace que l'aspirine seule pour r duire la morbidit et la mortalit cardiovasculaires chez les patients atteints de MAP. L'anticoagulant warfarine est aussi efficace que le traitement antiplaquettaire pour pr venir les v nements cardiovasculaires ind sirables, mais provoque plus de saignements majeurs ; par cons quent, il n'est pas indiqu pour am liorer les r sultats chez les patients atteints de MAP chronique. Les traitements de la claudication intermittente et de l'isch mie critique des membres comprennent des mesures de soutien, des m dicaments, des interventions non chirurgicales et la chirurgie. Les mesures de soutien comprennent un soin m ticuleux des pieds, qui doivent tre maintenus propres et prot g s contre un s chage excessif avec des cr mes hydratantes. Des chaussures bien ajust es et protectrices sont conseill es pour r duire les traumatismes. Le tuyau de soutien lastique doit tre vit , car il r duit le flux sanguin vers la peau. Chez les patients pr sentant une isch mie critique des membres, des blocs de choc sous la t te du lit ainsi qu'une verri re sur les pieds peuvent am liorer la pression de perfusion et att nuer une partie de la douleur au repos. Les patients atteints de claudication doivent tre encourag s faire de l'exercice r guli rement et des niveaux de plus en plus intenses. Programmes d'entra nement d'exercices supervis s pour des s ances de 30 45 minutes, trois cinq fois par semaine pendant au moins 12 semaines, prolongent la distance de marche. Il faut galement conseiller aux patients de marcher jusqu' ce qu'un inconfort de claudication presque maximal se produise, puis de se reposer jusqu' ce que les sympt mes disparaissent avant de reprendre la marche. L'effet b n fique de l'entra nement l'exercice supervis sur la performance de marche chez les patients atteints de claudication est souvent similaire ou sup rieur celui r alis apr s une proc dure de revascularisation. Le traitement pharmacologique de la MAP n'a pas t aussi efficace que le traitement m dical de la coronaropathie (chap. 293). En particulier, les vasodilatateurs en tant que classe ne se sont pas r v l s b n fiques. Pendant l'exercice, la vasodilatation p riph rique se produit distance des sites de st noses art rielles importantes. En cons quence, la pression de perfusion chute, souvent des niveaux inf rieurs ceux g n r s dans le tissu interstitiel par le muscle qui fait de l'exercice. Les m dicaments tels que les agents bloquants -adr nergiques, les antagonistes des canaux calciques et d'autres vasodilatateurs ne se sont pas r v l s efficaces chez les patients atteints de MAP. Le cilostazol, un inhibiteur de la phosphodiest rase ayant des propri t s vasodilatatrices et antiplaquettaires, augmente la distance de claudication de 40 60 % et am liore les mesures de la qualit de vie. Le m canisme d'action expliquant ses effets b n fiques n'est pas connu. La pentoxifylline, un d riv de xanthine substitu , augmente le flux sanguin vers la micro-circulation et am liore l'oxyg nation des tissus. Bien que plusieurs tudes contr l es contre placebo aient montr que la pentoxifylline augmente la dur e de l'exercice chez les patients atteints de claudication, son efficacit n'a pas t confirm e dans tous les essais cliniques. Les statines et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine semblent prometteurs pour le traitement de la claudication intermittente dans les essais cliniques initiaux, mais d'autres tudes sont n cessaires pour confirmer l'efficacit de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | chaque classe de m dicaments. Il n'existe pas de traitement m dical d finitif pour l'isch mie critique des membres, bien que plusieurs tudes aient sugg r que l'administration parent rale long terme de prostaglandines vasodilatatrices diminue la douleur et facilite la gu rison des ulc res. L'enthousiasme pour le traitement par les facteurs de croissance angiog niques s'est att nu lorsque les essais cliniques sur le transfert g nique intramusculaire d'ADN codant pour le facteur de croissance endoth lial vasculaire, le facteur de croissance des fibroblastes, le facteur de croissance des h patocytes ou le facteur 1 inductible par l'hypoxie n'ont pas d montr d'am lioration des sympt mes ou des r sultats chez les patients pr sentant une claudication intermittente ou une isch mie critique des membres. Des essais cliniques valuant la capacit des cellules prog nitrices vasculaires d riv es de la moelle osseuse promouvoir l'angiogen se et pr server la viabilit des membres chez les patients atteints d'isch mie critique des membres sont en cours. Les proc dures de revascularisation, y compris les interventions chirurgicales et par cath ter, sont g n ralement indiqu es chez les patients pr sentant des sympt mes invalidants, progressifs ou graves de claudication intermittente malgr un traitement m dical et chez ceux pr sentant une isch mie critique des membres. Une ARM, une DEC ou une angiographie conventionnelle doit tre r alis e pour valuer l'anatomie vasculaire chez les patients dont la revascularisation est envisag e. Les interventions non chirurgicales comprennent l'angiographie transluminale percutan e (ATP) et la mise en place d'un stent (chap. 296e). La PTA et le stenting de l'art re iliaque sont associ s des taux de r ussite plus lev s que la PTA et le stenting des art res f morales et poplit es. Environ 90 95 % des APT iliaques r ussissent initialement, et le taux de perm abilit 3 ans est >75 %. Les taux de perm abilit peuvent tre plus lev s si un stent est plac dans l'art re iliaque. Les taux de r ussite initiaux pour le PTA f moral-poplit et le stenting sont d'environ 80 %, avec des taux de perm abilit 3 ans de 60 %. Les taux de perm abilit sont influenc s par la gravit des st noses pr -traitement ; le pronostic des l sions occlusives est pire que celui des l sions st nos es non occlusives. Le r le des stents lution m dicamenteuse et des ballonnets enrob s de m dicament dans le PAD est l' tude. Plusieurs proc dures chirurgicales sont disponibles pour traiter les patients atteints de maladie aorto-iliaque et f morale-poplit e. La proc dure op ratoire pr f r e d pend de l'emplacement et de l' tendue de l'obstruction(s) et de l' tat m dical g n ral du patient. Les proc dures chirurgicales pour la maladie aorto-iliaque comprennent le pontage aorto-bif moral, le pontage axillo-f moral, le pontage f moro-f moral et l'endart riectomie aorto-iliaque. La proc dure la plus fr quemment utilis e est le pontage aortobif moral l'aide de greffons de Dacron tricot s. La perm abilit imm diate de la greffe approche 99 %, et les taux de perm abilit de la greffe 5 et 10 ans chez les survivants sont >90 % et 80 %, respectivement. Les complications op ratoires comprennent l'infarctus du myocarde et l'accident vasculaire c r bral, l'infection du greffon, l'embolisation p riph rique et le dysfonctionnement sexuel d l'interruption des nerfs autonomes du bassin. Le taux de mortalit op ratoire varie de 1 3 %, principalement en raison d'une cardiopathie isch mique. Le traitement chirurgical de la maladie de l'art re f morale-poplit e comprend des greffes de pontage veineux saph ne autog ne in situ et inverse, la mise en place de polyt trafluoro thyl ne (PTFE) ou d'autres greffes synth tiques et une thromboendart rectomie. Le taux de mortalit op ratoire varie de 1 3 %. Le taux de perm abilit long terme d pend du type de greffe utilis , de l'emplacement de l'anastomose distale et de la perm abilit des vaisseaux de ruissellement au-del de l'anastomose. Les taux de perm abilit des greffes de pontage veineux saph ne f moro-poplit approchent 90 % 1 an et 70-80 % 5 ans. Les taux de perm abilit cinq ans des greffes de pontage veineux saph ne infrapoplit sont de 60 70 %. En revanche, les taux de perm abilit 5 ans des greffes de PTFE oplit infrap-1645 sont <30 %. L' valuation pr op ratoire du risque cardiaque peut identifier les personnes qui sont particuli rement susceptibles de subir un v nement cardiaque ind sirable pendant la p riode p riop ratoire. Les patients souffrant d'angine de poitrine, d'infarctus du myocarde ant rieur, d'ectopie ventriculaire, d'insuffisance cardiaque ou de diab te sont parmi ceux qui pr sentent un risque accru. Les tests d'effort avec exercice sur tapis roulant (si possible), l'imagerie par perfusion myocardique de radionucl ides ou l' chocardiographie permettent une stratification plus pouss e du risque chez ces patients (ch |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ap. 296e). Les patients pr sentant des r sultats de test anormaux n cessitent une surveillance troite et une prise en charge adjuvante avec des m dicaments anti-isch miques. Les -bloquants adr nergiques et les statines r duisent le risque de complications cardiovasculaires postop ratoires. L'angiographie coronarienne et la revascularisation des art res coronaires par rapport un traitement m dical optimal n'am liorent pas les r sultats chez la plupart des patients subissant une chirurgie vasculaire p riph rique, mais un cath t risme cardiaque doit tre envisag chez les patients pr sentant un angor instable et un angor r fractaire au traitement m dical ainsi que chez ceux soup onn s d'avoir quitt la coronaropathie principale ou trois vaisseaux. La dysplasie fibromusculaire est un trouble hyperplasique qui touche les art res moyennes et petites. Elle se produit principalement chez les femmes et implique g n ralement les art res r nales et carotides, mais peut affecter les vaisseaux des extr mit s tels que les art res iliaques et sous-clavi res. La classification histologique comprend la fibroplasie intimale ( galement class e comme focale), la dysplasie m diale (multifocale) et l'hyperplasie adventitielle. La dysplasie m diane est subdivis e en fibroplasie m diane, fibroplasie p rim diale et hyperplasie m diale. La fibroplasie m diale est le type le plus courant et se caract rise par une alternance de zones de milieux amincis et de cr tes fibromusculaires. La lame lastique interne est g n ralement pr serv e. Les art res iliaques sont les art res des membres les plus susceptibles d' tre touch es par une dysplasie fibromusculaire. Elle est identifi e angiographiquement par une apparence de cha ne de perles caus e par des cr tes fibromusculaires paissies contigu s des parties minces et moins impliqu es de la paroi art rielle, ce qui est typique de la fibroplasie m diale. Lorsque les vaisseaux des membres sont impliqu s, les manifestations cliniques sont similaires celles de l'ath roscl rose, y compris la claudication et les douleurs au repos. La PTA et la reconstruction chirurgicale ont t b n fiques chez les patients pr sentant des sympt mes d bilitants ou des membres menac s. La thromboangiite oblit rante (maladie de Buerger) est un trouble vasculaire occlusif inflammatoire impliquant des art res et des veines de petite et moyenne taille dans les membres sup rieurs et inf rieurs distaux. Les vaisseaux c r braux, visc raux et coronaires peuvent tre rarement affect s. Ce trouble se d veloppe le plus fr quemment chez les hommes <40 ans. La pr valence est plus lev e chez les Asiatiques et les personnes d'origine est-europ enne. Bien que la cause de la thromboangiite oblit rante ne soit pas connue, il existe une relation certaine avec le tabagisme chez les patients atteints de ce trouble. Dans les premiers stades de la thromboangiite oblit rante, les leucocytes polymorphonucl aires s'infiltrent dans les parois des art res et des veines de petite et moyenne taille. La lame lastique interne est pr serv e et un thrombus inflammatoire cellulaire se d veloppe dans la lumi re vasculaire. Au fur et mesure que la maladie progresse, les cellules mononucl es, les fibroblastes et les cellules g antes remplacent les neutrophiles. Les stades ult rieurs sont caract ris s par une fibrose p rivasculaire, un thrombus organis et une recanalisation. Les caract ristiques cliniques de la thromboangiite oblit rante comprennent souvent une triade de claudication de l'extr mit touch e, le ph nom ne de Raynaud et la thrombophl bite veineuse superficielle migratoire. La claudication se limite g n ralement aux mollets et aux pieds ou aux avant-bras et aux mains, car ce trouble affecte principalement les vaisseaux distaux. En pr sence d'une isch mie num rique s v re, des modifications de l'ongle trophique, des ulc rations douloureuses et une gangr ne peuvent se d velopper au bout des doigts ou des orteils. L'examen physique montre des impulsions brachiales et poplit es normales mais des impulsions radiales, cubitales et/ou tibiales r duites ou absentes. L'ARM, l'ATC et l'art riographie conventionnelle sont utiles pour tablir le diagnostic. Des l sions segmentaires lisses et effil es dans les vaisseaux distaux sont caract ristiques, tout comme Maladies art rielles des extr mit s 1646 vaisseaux collat raux aux sites d'occlusion vasculaire. La maladie ath roscl rotique proximale est g n ralement absente. Le diagnostic peut tre confirm par une biopsie excisionnelle et un examen pathologique d'un vaisseau impliqu . Il n'y a pas de traitement sp cifique sauf l'abstention du tabac. Le pronostic est pire chez les personnes qui continuent fumer, mais les r sultats sont d courageants m me chez celles qui arr tent de fumer. Le pontage art riel des plus gros vaisseaux peut tre utilis dans certains cas, ainsi que le d bridement local, en fonction des sympt mes et de la gravit de l'isch mie. Les anti |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | biotiques peuvent tre utiles ; les anticoagulants et les glucocortico des ne sont pas utiles. Si ces mesures chouent, l'amputation peut tre n cessaire. D'autres vasculites peuvent affecter les art res qui alimentent les membres sup rieurs et inf rieurs. L'art rite de Takayasu et l'art rite cellules g antes (temporales) sont discut es au chapitre 385. L'isch mie aigu des membres se produit lorsque l'occlusion art rielle entra ne l'arr t soudain du flux sanguin vers une extr mit . La gravit de l'isch mie et la viabilit de l'extr mit d pendent de l'emplacement et de l' tendue de l'occlusion et de la pr sence et du d veloppement ult rieur de vaisseaux sanguins collat raux. Les principales causes d'occlusion art rielle aigu comprennent l'embolie, le thrombus in situ, la dissection art rielle et le traumatisme. Les sources les plus courantes d'embolie art rielle sont le c ur, l'aorte et les grosses art res. Les troubles cardiaques qui provoquent une thromboembolie comprennent la fibrillation auriculaire, la fois chronique et paroxystique ; l'infarctus aigu du myocarde ; l'an vrisme ventriculaire ; la cardiomyopathie ; l'endocardite infectieuse et marantique ; les thrombus associ s aux valves cardiaques proth tiques ; et le myxome auriculaire. Les emboles des vaisseaux distaux peuvent galement provenir de sites proximaux d'ath roscl rose et d'an vrismes de l'aorte et de gros vaisseaux. Moins fr quemment, une occlusion art rielle r sulte paradoxalement d'un thrombus veineux qui est entr dans la circulation syst mique via un foramen ovale patent ou un autre d faut septal. Les emboles art rielles ont tendance se loger au niveau des bifurcations des vaisseaux parce que le calibre des vaisseaux diminue ces endroits ; dans les extr mit s inf rieures, les emboles se logent le plus souvent dans l'art re f morale, suivie de l'art re iliaque, de l'aorte et des art res poplit e et tibiop ron ale. La thrombose art rielle aigu in situ se produit le plus souvent dans les vaisseaux ath roscl reux au site d'une plaque ou d'un an vrisme ath roscl reux et dans les greffes de pontage art riel. Le traumatisme d'une art re peut perturber la continuit du flux sanguin et provoquer une isch mie aigu des membres par la formation d'un thrombus art riel aigu ou par la perturbation de l'int grit d'une art re et l'extravasation du sang. L'occlusion art rielle peut compliquer les ponctions art rielles et la mise en place des cath ters ; elle peut galement r sulter d'une dissection art rielle si le lambeau intimal obstrue l'art re. Causes fr quentes comprennent le syndrome de compression de la sortie thoracique, qui provoque une occlusion de l'art re sous-clavi re, et le pi geage de l'art re poplit e par placement anormal de la t te m diale du muscle gastrocn mien. Polycyth mie et troubles hypercoagulables (CHAPS. 131 et 141) sont galement associ s une thrombose art rielle aigu . Les sympt mes d'une occlusion art rielle aigu d pendent de l'emplacement, de la dur e et de la gravit de l'obstruction. Souvent, une douleur intense, une paresth sie, un engourdissement et une froideur se d veloppent dans l'extr mit concern e en moins d'une heure. Une paralysie peut survenir avec une isch mie s v re et persistante. Les r sultats physiques comprennent la perte d'impulsions distales de l'occlusion, la cyanose ou la p leur, la marbrure, la diminution de la temp rature de la peau, le raidissement musculaire, la perte de sensation, la faiblesse et/ou l'absence de r flexes tendineux profonds. Si l'occlusion art rielle aigu se produit en pr sence d'une circulation collat rale ad quate, comme c'est souvent le cas dans l'occlusion aigu du greffon, les sympt mes et les r sultats peuvent tre moins impressionnants. Dans cette situation, le patient se plaint d'une diminution brutale de la distance parcourue avant que la claudication ne se produise ou de douleurs et de paresth sies modestes. La p leur et la fra cheur sont videntes, mais les fonctions sensorielles et motrices sont g n ralement pr serv es. Le diagnostic d'isch mie aigu des membres ressort g n ralement de la pr sentation clinique. Dans la plupart des cas, l'ARM, l'ATC ou l'art riographie par cath ter est utilis e pour confirmer le diagnostic et d montrer l'emplacement et l' tendue de l'occlusion art rielle. Une fois le diagnostic pos , le patient doit tre anticoagul avec de l'h parine intraveineuse pour emp cher la propagation du caillot. En cas d'isch mie s v re d'apparition r cente, en particulier lorsque la viabilit des membres est compromise, une intervention imm diate pour assurer la reperfusion est indiqu e. Les proc dures de thrombolyse/thrombectomie dirig e par cath ter, de thromboembolectomie chirurgicale et de pontage art riel sont utilis es pour r tablir rapidement le flux sanguin vers l'extr mit isch mique, en particulier lorsqu'un grand vaisseau proximal est occlus. La th rapie thrombolytique intra-art rielle avec un activ |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ateur du plasminog ne tissulaire recombinant, la r t plase ou la t nect plase est plus efficace lorsque l'occlusion art rielle aigu est r cente (<2 semaines) et caus e par un thrombus dans un vaisseau ath roscl rotique, une greffe de pontage art riel ou un stent occlus. Le traitement thrombolytique est galement indiqu lorsque l' tat g n ral du patient contre-indique une intervention chirurgicale ou lorsque des vaisseaux distaux plus petits sont occlus, emp chant ainsi l'acc s chirurgical. Une observation m ticuleuse des complications h morragiques est n cessaire pendant le traitement thrombolytique intra-art riel. Une autre approche endovasculaire de l' limination du thrombus est la thrombectomie m canique percutan e l'aide de dispositifs qui utilisent des forces hydrodynamiques ou des paniers rotatifs pour fragmenter et liminer le caillot. Ces traitements peuvent tre utilis s seuls mais sont g n ralement utilis s en conjonction avec une thrombolyse pharmacologique. La revascularisation chirurgicale est pr f r e lorsque la restauration du flux sanguin doit se produire dans les 24 heures pour pr venir la perte de membre ou lorsque des sympt mes d'occlusion sont pr sents depuis plus de 2 semaines. L'amputation est effectu e lorsque le membre n'est pas viable, car elle se caract rise par une perte de sensation, une paralysie et l'absence de flux sanguin d tect par Doppler dans les art res et les veines. Si le membre n'est pas en danger, une approche plus conservatrice qui comprend l'observation et l'administration d'anticoagulants peut tre adopt e. L'anticoagulation pr vient les embolies r currentes et r duit le risque de propagation du thrombus ; elle peut tre initi e avec de l'h parine par voie intraveineuse et suivie de la warfarine par voie orale. Les doses recommand es sont les m mes que celles utilis es pour la thrombose veineuse profonde (Chap. 300). Les emboles r sultant d'une endocardite infectieuse, de la pr sence de valvules cardiaques proth tiques ou d'un myxome auriculaire n cessitent souvent une intervention chirurgicale pour en liminer la cause. L'ath roembolie est une autre cause d'isch mie des membres. Dans cette condition, de multiples petits d p ts de fibrine, de plaquettes et de d bris de cholest rol s'embolisent partir de l sions ath roscl rotiques proximales ou de sites an vrismaux. Les ath romes aortiques pro minents de grande taille sont une source d'embolie qui peut entra ner une isch mie des membres, ainsi qu'un accident vasculaire c r bral et une insuffisance r nale. L'ath roembolie peut survenir apr s des proc dures intra-art rielles. tant donn que les ath roemboles aux membres ont tendance se loger dans les petits vaisseaux du muscle et de la peau et peuvent ne pas occlure les gros vaisseaux, les impulsions distales restent g n ralement palpables. Les patients se plaignent de douleurs aigu s et de sensibilit au site d'embolisation. L'occlusion vasculaire num rique peut entra ner une isch mie et le syndrome des orteils bleus ; une n crose num rique et une gangr ne peuvent se d velopper (Fig. 302-2). Des zones localis es de sensibilit , de p leur et de livedo reticularis (voir ci-dessous) se produisent sur les sites d'embolie. Une biopsie de la peau ou des muscles peut montrer des cristaux de cholest rol. L'isch mie r sultant de l'ath roembolie est notoirement difficile traiter. Habituellement, ni les proc dures de revascularisation chirurgicale ni le traitement thrombolytique ne sont utiles en raison de la multiplicit , de la composition et de l'emplacement distal des emboles. Il existe peu de preuves que le traitement antithrombotique avec des inhibiteurs plaquettaires ou des anticoagulants pr vient l'ath roembolie. Les statines peuvent stabiliser la plaque et potentiellement r duire le risque d'ath roembolie. Une intervention chirurgicale pour retirer ou contourner le vaisseau ath roscl rotique ou l'an vrisme qui provoque les ath roemboles r currents peut tre n cessaire. Il s'agit d'un complexe symptomatique r sultant de la compression du faisceau neurovasculaire (art re, veine ou nerf) la sortie thoracique lorsqu'il traverse le cou et l' paule. Les c tes cervicales, les anomalies du muscle scalenus anticus, la proximit de la clavicule de la premi re c te ou l'insertion anormale du muscle pectoral mineur peuvent comprimer l'art re sous-clavi re, la veine sous-clavi re et le plexus brachial lorsque ces structures passent du thorax au bras. Selon les structures touch es, le syndrome de compression de la sortie thoracique est divis en formes art rielle, veineuse et neurog ne. Les patients pr sentant une compression neurog ne de la sortie thoracique peuvent d velopper des douleurs l' paule et au bras, une faiblesse et des paresth sies. Les patients pr sentant une compression art rielle peuvent pr senter une claudication, un ph nom ne de Raynaud, et m me une perte de tissu isch mique et une gangr ne. La compression veineuse peut provoquer |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | une thrombose des veines sous-clavi re et axillaire ; cela est souvent associ l'effort et est appel syndrome de Paget-Schroetter. FIGURE 302-2 Ath roembolie provoquant une d coloration cyanotique et une n crose imminente des orteils (syndrome des orteils bleus ). L'examen d'un patient pr sentant un syndrome de compression de la sortie thoracique art rielle est souvent normal moins que des man uvres provocatrices ne soient effectu es. Parfois, les impulsions distales sont diminu es ou absentes et la cyanose et l'isch mie num riques peuvent tre videntes. Plusieurs man uvres qui soutiennent le diagnostic du syndrome de compression de la sortie thoracique art rielle peuvent tre utilis es pour pr cipiter les sympt mes, provoquer un bruit de l'art re sous-clavi re et diminuer les impulsions du bras. Ces man uvres comprennent le test d'abduction et de rotation externe, dans lequel le bras affect est enlev 90 et l' paule est tourn e vers l'ext rieur ; la man uvre scal ne (extension du cou et rotation de la t te sur le c t des sympt mes) ; la man uvre costoclaviculaire (rotation post rieure des paules) ; et la man uvre d'hyperabduction (soul vement du bras 180 ). Une radiographie pulmonaire indiquera la pr sence de c tes cervicales. L' chographie duplex, l'ARM et l'angiographie de contraste peuvent tre effectu es lors de man uvres provocatrices pour d montrer la compression de la sortie thoracique de l'art re sous-clavi re. Tests neurophysiologiques tels que l' lectromyogramme, les tudes de conduction nerveuse et les potentiels voqu s somatosensoriels peut tre anormal si le plexus brachial est impliqu , mais le diagnostic de syndrome neurog ne de sortie thoracique n'est pas n cessairement exclu si ces tests sont normaux en raison de leur faible sensibilit . La plupart des patients peuvent tre pris en charge de mani re conservatrice. Il faut leur conseiller d' viter les positions qui provoquent des sympt mes. De nombreux patients b n ficient d'exercices de ceinture scapulaire. Des interventions chirurgicales telles que l'ablation de la premi re c te et la r section du muscle scalenus anticus sont parfois n cessaires pour soulager les sympt mes ou traiter l'isch mie. Le pi geage de l'art re poplit e affecte g n ralement les jeunes hommes et femmes athl tiques lorsque le muscle gastrocn mien ou poplit comprime l'art re poplit e et provoque une claudication intermittente. Une thrombose, une embolie de 1647 ou un an vrisme de l'art re poplit e peuvent survenir. L'examen du pouls peut tre normal moins que des man uvres provocatrices telles que la dorsiflexion de la cheville et la flexion plantaire ne soient effectu es. Le diagnostic est confirm par chographie duplex, CTA, MRA ou angiographie conventionnelle. Le traitement implique la lib ration chirurgicale de l'art re poplit e ou la reconstruction vasculaire. Les an vrismes de l'art re poplit e sont les an vrismes de l'art re p riph rique les plus courants. Environ 50 % sont bilat raux. Les patients atteints d'an vrismes des art res poplit es pr sentent souvent des an vrismes d'autres art res, en particulier de l'aorte. La pr sentation clinique la plus fr quente est une isch mie des membres secondaire une thrombose ou une embolie. La rupture se produit moins fr quemment. D'autres complications comprennent la compression de la veine poplit e adjacente ou du nerf p ronier. L'an vrisme de l'art re poplit e peut tre d tect par palpation et confirm par chographie duplex. La r paration est indiqu e pour les an vrismes symptomatiques ou lorsque le diam tre d passe 2 3 cm, en raison du risque de thrombose, d'embolie ou de rupture. Les communications anormales entre une art re et une veine, en contournant le lit capillaire, peuvent tre cong nitales ou acquises. Les fistules art rioveineuses cong nitales sont le r sultat de vaisseaux embryonnaires persistants qui ne se diff rencient pas en art res et veines ; elles peuvent tre associ es des taches de naissance, peuvent tre situ es dans presque tous les organes du corps et se produire fr quemment dans les extr mit s. Les fistules art rioveineuses acquises sont cr es soit pour fournir un acc s vasculaire l'h modialyse, soit la suite d'une blessure p n trante telle qu'une blessure par balle ou au couteau, ou en tant que complications d'un cath t risme art riel ou d'une dissection chirurgicale. Une cause rare de fistule art rioveineuse est la rupture d'un an vrisme art riel dans une veine. Les caract ristiques cliniques d pendent de l'emplacement et de la taille de la fistule. Fr quemment, une masse pulsatile est palpable, et un frisson et un bruit qui durent tout au long de la systole et de la diastole sont pr sents sur la fistule. Avec des fistules de longue date, les manifestations cliniques de l'insuffisance veineuse chronique, y compris l' d me p riph rique, les grosses varices tortueuses et la pigmentation de la stase deviennent apparentes en ra |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ison de la pression veineuse lev e. Des signes d'isch mie peuvent survenir dans la partie distale de l'extr mit . La temp rature de la peau est plus lev e sur la fistule art rioveineuse. Les grosses fistules art rioveineuses peuvent entra ner une augmentation du d bit cardiaque avec pour cons quence une cardiom galie et une insuffisance cardiaque haut d bit (chap. 279). Le diagnostic est souvent vident l'examen physique. La compression d'une grande fistule art rioveineuse peut entra ner un ralentissement r flexe du rythme cardiaque (signe de Nicoladoni-Branham). L' chographie duplex peut d tecter une fistule art rioveineuse, en particulier une fistule qui affecte l'art re f morale et la veine au site d'acc s au cath ter. Le CTA et l'angiographie conventionnelle peuvent confirmer le diagnostic et sont utiles pour d montrer le site et la taille de la fistule art rioveineuse. La prise en charge des fistules art rioveineuses peut impliquer une intervention chirurgicale, une radioth rapie ou une embolisation. Les fistules art rioveineuses cong nitales sont souvent difficiles traiter car les communications peuvent tre nombreuses et tendues, et de nouvelles communications se d veloppent fr quemment apr s la ligature des plus videntes. Bon nombre de ces l sions sont mieux trait es de mani re conservatrice l'aide d'un tuyau de soutien lastique pour r duire les cons quences de l'hypertension veineuse. Parfois, une embolisation avec un mat riau autologue, tel que de la graisse ou des muscles, ou avec des agents h mostatiques, tels que des ponges de g latine ou des sph res de silicium, est utilis e pour oblit rer la fistule. Les fistules art rioveineuses acquises se pr tent g n ralement un traitement chirurgical impliquant la division ou l'excision de la fistule. Parfois, une greffe autog ne ou synth tique est n cessaire pour r tablir la continuit de l'art re et de la veine. Le ph nom ne de Raynaud se caract rise par une isch mie num rique pisodique, se manifestant cliniquement par le d veloppement s quentiel du blanchiment num rique, de la cyanose et du frottement des doigts ou des orteils apr s une exposition au froid Maladies art rielles des extr mit s FIGURE 302-3 Maladies vasculaires associ es la temp rature : (A) ph nom ne de Raynaud ; (B) acrocyanose ; (C) livedo reticularis ; (D) pernio ; (E) rythrom lalgie ; et (F) gelures. et le r chauffage ult rieur. Le stress motionnel peut galement pr cipiter le ph nom ne de Raynaud. Les changements de couleur sont g n ralement bien d limit s et se limitent aux doigts ou aux orteils. En r gle g n rale, un ou plusieurs chiffres appara tront en blanc lorsque le patient est expos un environnement froid ou touche un objet froid (Fig. 302-3A). Le blanchiment, ou p leur, repr sente la phase isch mique du ph nom ne et r sulte du vasospasme des art res digitales. Pendant la phase isch mique, les capillaires et les veinules se dilatent et la cyanose r sulte du sang d soxyg n pr sent dans ces vaisseaux. Une sensation de froid ou d'engourdissement ou de paresth sie des doigts accompagne souvent les phases de p leur et de cyanose. Avec le r chauffement, le vasospasme num rique se r sout et le flux sanguin dans les art rioles et les capillaires dilat s augmente consid rablement. Cette hyper mie r active conf re une couleur rouge vif aux chiffres. En plus du rubor et de la chaleur, les patients ressentent souvent une sensation lancinante et douloureuse pendant la phase hyper mique. Bien que la r ponse chromatique triphasique soit typique du ph nom ne de Raynaud, certains patients peuvent ne d velopper que la p leur et la cyanose ; d'autres peuvent ne ressentir que la cyanose. Le ph nom ne de Raynaud est largement divis en deux cat gories : idiopathique, appel ph nom ne de Raynaud primaire, et ph nom ne de Raynaud secondaire, associ d'autres tats pathologiques ou des causes connues de vasospasme (tableau 302-1). Ph nom ne de Raynaud primaire Cette appellation est appliqu e lorsque les causes secondaires du ph nom ne de Raynaud ont t exclues. Plus de 50 % des patients atteints du ph nom ne de Raynaud ont la forme primaire. Les femmes sont touch es environ cinq fois plus souvent que les hommes, et l' ge de la pr sentation se situe g n ralement entre 20 et 40 ans. Les doigts sont impliqu s plus fr quemment que les orteils. Les pisodes initiaux peuvent impliquer seulement un ou deux doigts, mais les attaques ult rieures peuvent impliquer l'ensemble du doigt et peuvent inclure tous les doigts. Les orteils sont touch s chez 40 % des patients. Bien que le vasospasme des orteils survienne g n ralement chez les patients pr sentant des sympt mes dans les doigts, il peut survenir seul. Rarement, les lobes d'oreille, le bout du nez et le p nis sont impliqu s. Le ph nom ne de Raynaud se produit fr quemment chez les patients qui ont galement des migraines ou une variante de l'angine de poitrine. Ces associations sugg rent q |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | u'il peut y avoir une cause pr disposante commune pour le vasospasme. Les r sultats de l'examen physique sont souvent tout fait normaux ; les impulsions radiales, cubitales et p dales sont normales. Les doigts et les orteils peuvent Maladies vasculaires du collag ne : scl rodermie, lupus ryth mateux diss min , polyarthrite rhumato de, dermatomyosite, polymyosite, maladie mixte du tissu conjonctif, syndrome de Sj gren Maladies art rielles occlusives : ath roscl rose des extr mit s, thromboangiite oblit rante, occlusion art rielle aigu , syndrome de sortie thoracique Troubles neurologiques : discopathie intervert brale, syringomy lie, tumeurs de la moelle pini re, accident vasculaire c r bral, poliomy lite, syndrome du canal carpien, syndrome douloureux r gional complexe Dyscrasies sanguines : agglutinines froides, cryoglobulin mie, cryofibrinog n mie, troubles my loprolif ratifs, lymphome lymphoplasmocytaire Traumatisme : blessure par vibration, syndrome de la main du marteau, choc lectrique, blessure par le froid, dactylographie, piano M dicaments et toxines : les d riv s de l'ergot de seigle, le m thysergide, les inhibiteurs des r cepteurs -adr nergiques, la bl omycine, la vinblastine, le cisplatine, la gemcitabine, le chlorure de vinyle doivent tre frais entre les crises et peuvent transpirer excessivement. Un paississement et un resserrement du tissu sous-cutan digital (scl rodactylie) se d veloppent chez 10% des patients. L'angiographie des chiffres des fins de diagnostic n'est pas indiqu e. En g n ral, les patients atteints de la maladie de Raynaud primitive pr sentent des manifestations cliniques plus l g res. Moins de 1 % de ces patients perdent une partie d'un chiffre. Une fois le diagnostic pos , la maladie s'am liore spontan ment chez environ 15 % des patients et progresse chez environ 30 % d'entre eux. Causes secondaires du ph nom ne de Raynaud Le ph nom ne de Raynaud survient chez 80 90 % des patients atteints de scl rose syst mique (scl rodermie) et est le sympt me pr sent chez 30 % d'entre eux (chap. 382). C'est peut- tre le seul sympt me de la scl rodermie depuis de nombreuses ann es. Des anomalies des vaisseaux digitaux peuvent contribuer au d veloppement du ph nom ne de Raynaud dans ce trouble. Des ulc res isch miques du bout des doigts peuvent se d velopper et voluer vers la gangr ne et l'auto-amputation. Environ 20 % des patients atteints de lupus ryth mateux diss min (LED) pr sentent le ph nom ne de Raynaud (chap. 378). Parfois, une isch mie num rique persistante se d veloppe et peut entra ner des ulc res ou de la gangr ne. Dans les cas les plus graves, les petits vaisseaux sont occlus par une endart rite prolif rative. Le ph nom ne de Raynaud survient chez environ 30% des patients atteints de dermatomyosite ou de polymyosite (Chap. 388). Elle se d veloppe fr quemment chez les patients atteints de polyarthrite rhumato de et peut tre li e la prolif ration intimale qui se produit dans les art res num riques. L'ath roscl rose des extr mit s est une cause fr quente du ph nom ne de Raynaud chez les hommes >50 ans. La thromboangiite oblit rante est une cause peu fr quente du ph nom ne de Raynaud, mais doit tre envisag e chez les jeunes hommes, en particulier ceux qui fument des cigarettes. Le d veloppement de la p leur induite par le froid dans ces troubles peut tre limit un ou deux chiffres de l'extr mit impliqu e. Parfois, le ph nom ne de Raynaud peut suivre une occlusion aigu des art res de grande et moyenne taille par un thrombus ou un embole. L'embolisation des d bris ath ro-emboliques peut provoquer une isch mie digitale. Cette derni re situation implique souvent un ou deux chiffres et ne doit pas tre confondue avec le ph nom ne de Raynaud. Chez les patients atteints du syndrome de compression de la sortie thoracique, le ph nom ne de Raynaud peut r sulter d'une diminution de la pression intravasculaire, d'une stimulation des fibres sympathiques du plexus brachial ou d'une combinaison des deux. Le ph nom ne de Raynaud se produit chez les patients atteints d'hypertension pulmonaire primitive (chap. 304) ; cela est plus que fortuit et peut refl ter une anomalie neurohumorale qui affecte la fois les circulations pulmonaire et num rique. Diverses dyscrasies sanguines peuvent tre associ es au ph nom ne de Raynaud. Une pr cipitation induite par le froid des prot ines plasmatiques, une hyperviscosit et une agr gation des globules rouges et des plaquettes peuvent survenir chez les patients atteints d'agglutinines froides, de cryoglobulin mie ou de cryofibrinog n mie. Les syndromes d'hyperviscosit qui accompagnent les troubles my loprolif ratifs et le lymphome lymphoplasmocytaire (macroglobulin mie de Waldenstr m) doivent galement tre pris en compte dans l' valuation initiale des patients atteints du ph nom ne de Raynaud. Le ph nom ne de Raynaud se produit souvent chez les patients dont les vocations n cessitent l'util |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | isation d'outils main vibrants, tels que des scies cha ne ou des marteaux-piqueurs. La fr quence du ph nom ne de Raynaud semble galement augmenter chez les pianistes et les clavi ristes. Les blessures par lectrocution aux mains ou les engelures peuvent entra ner le d veloppement ult rieur du ph nom ne de Raynaud. Plusieurs m dicaments ont t impliqu s de mani re causale dans le ph nom ne de Raynaud. Ils comprennent les pr parations d'ergot de seigle, le m thysergide, les antagonistes des r cepteurs -adr nergiques et les agents chimioth rapeutiques bl omycine, vinblastine, cisplatine et gemcitabine. La plupart des patients atteints du ph nom ne de Raynaud ne connaissent que des pisodes l gers et peu fr quents. Ces patients ont besoin d' tre rassur s et doivent tre inform s qu'ils doivent s'habiller chaudement et viter toute exposition inutile au froid. En plus des gants et des mitaines, les patients doivent prot ger le tronc, la t te et les pieds avec des v tements chauds pour viter la vasoconstriction r flexe induite par le froid. L'usage du tabac est contre-indiqu . Le traitement m dicamenteux doit tre r serv aux cas graves. 1649 Les antagonistes des canaux calciques de la dihydropyridine tels que la nif dipine, l'isradipine, la f lodipine et l'amlodipine diminuent la fr quence et la gravit du ph nom ne de Raynaud. Le diltiazem peut tre envisag , mais il est moins efficace. L'antagoniste 1-adr nergique postsynaptique prazosine a t utilis avec des r ponses favorables ; la doxazosine et la t razosine peuvent galement tre efficaces. Les inhibiteurs de la phosphodiest rase de type 5 tels que le sild nafil et le tadalafil peuvent am liorer les sympt mes chez les patients pr sentant un ph nom ne de Raynaud secondaire, comme cela se produit avec la scl rose syst mique. La sympathectomie num rique est utile chez certains patients qui ne r pondent pas au traitement m dical. Dans cet tat, il y a vasoconstriction art rielle et dilatation secondaire des capillaires et des veinules avec pour cons quence une cyanose persistante des mains et, moins fr quemment, des pieds. La cyanose peut tre intensifi e par l'exposition un environnement froid. L'acrocyanose peut tre class e comme primaire ou secondaire une affection sous-jacente. Dans l'acrocyanose primaire, les femmes sont touch es beaucoup plus fr quemment que les hommes, et l' ge d'apparition est g n ralement <30 ans. En g n ral, les patients sont asymptomatiques mais consultent un m decin en raison de la d coloration. Le pronostic est favorable, et la douleur, les ulc res et la gangr ne ne se produisent pas. L'examen r v le des pouls normaux, une cyanose p riph rique et des paumes humides (Fig. 302-3B). Les changements cutan s trophiques et les ulc rations ne se produisent pas. Le trouble peut tre distingu du ph nom ne de Raynaud car il est persistant et non pisodique, la d coloration s' tend de mani re proximale partir des doigts et le blanchiment ne se produit pas. L'isch mie secondaire une maladie occlusive art rielle peut g n ralement tre exclue par la pr sence de pouls normaux. La cyanose centrale et la diminution de la saturation art rielle en oxyg ne ne sont pas pr sentes. Les patients doivent tre rassur s et conseill s de s'habiller chaudement et d' viter toute exposition au froid. L'intervention pharmacologique n'est pas indiqu e. L'acrocyanose secondaire peut r sulter d'une hypox mie, de m dicaments vasopresseurs, de maladies du tissu conjonctif, d'ath roembolie, d'anticorps antiphospholipides, d'agglutinines froides ou de cryoglobulines et est associ e une anorexie mentale et un syndrome de tachycardie orthostatique posturale. Le traitement doit tre dirig vers le trouble sous-jacent. Dans cette condition, des zones localis es des extr mit s d veloppent une apparence tachet e ou rete (en filet) de d coloration rouge tre bleue (Fig. 302-3C). L'apparence tachet e peut tre plus importante apr s une exposition au froid. Il existe des formes primaires et secondaires de livedo reticularis. La forme primaire, ou idiopathique, de ce trouble peut tre b nigne ou associ e des ulc rations. La forme b nigne se produit plus fr quemment chez les femmes que chez les hommes, et l' ge d'apparition le plus courant est la troisi me d cennie. Les patients atteints de la forme b nigne sont g n ralement asymptomatiques et demandent de l'attention pour des raisons esth tiques. Ces patients doivent tre rassur s et conseill s d' viter les environnements froids. Aucun traitement m dicamenteux n'est indiqu . Le livedo reticularis primaire avec ulc ration est galement appel atrophie blanche en plaque. Les ulc res sont douloureux et peuvent prendre des mois gu rir. Le livedo reticularis secondaire peut se produire avec l'ath roembolie (voir ci-dessus), le LED et d'autres vasculites, les anticorps anticardiolipine, l'hyperviscosit , la cryoglobulin mie et le syndrome de Sneddon (accident vasculaire c r bral is |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ch mique et livedo reticularis). Rarement, des ulc rations cutan es se d veloppent. Pernio est un trouble vasculaire associ l'exposition au froid ; des formes aigu s ont t d crites. Des l sions ryth mateuses sur lev es se d veloppent sur la partie inf rieure des jambes et des pieds par temps froid (Fig. 302-3D). Ils sont associ s un prurit et une sensation de br lure, et ils peuvent cloquer et ulc rer. L'examen pathologique met en vidence une angiite caract ris e par une prolif ration intimale et une infiltration p rivasculaire des leucocytes mononucl aires et polymorphonucl aires. Des cellules g antes peuvent tre pr sentes dans le tissu sous-cutan . Les patients doivent viter toute exposition au froid et les ulc res doivent tre maintenus propres et prot g s avec des pansements st riles. Les m dicaments sympatholytiques et les antagonistes des canaux calciques de la dihydropyridine peuvent tre efficaces chez certains patients. Maladies art rielles des extr mit s 1650 ERYTHROMELALGIE Ce trouble se caract rise par une douleur br lante et un ryth me des extr mit s (Fig. 302-3E). Les pieds sont impliqu s plus fr quemment que les mains, et les hommes sont touch s plus fr quemment que les femmes. L' rythrom lalgie peut survenir tout ge, mais elle est plus fr quente l' ge moyen. Elle peut tre primaire ( galement appel e rythermalgie) ou secondaire. Des mutations dans le g ne SCN9A, qui code pour le canal sodique voltage-d pendant Nav1.7 exprim dans les nerfs sensoriels et sympathiques, ont t d crites dans des formes h r ditaires d' rythrom lalgie. Les causes les plus fr quentes d' rythrom lalgie secondaire sont les troubles my loprolif ratifs tels que la polycyth mie vraie et la thrombocytose essentielle. Les causes moins fr quentes comprennent les m dicaments, tels que les inhibiteurs calciques, la bromocriptine et le pergolide ; les neuropathies ; les maladies du tissu conjonctif telles que le LED ; et les syndromes paran oplasiques. Les patients se plaignent de br lures aux extr mit s qui sont pr cipit es par l'exposition un environnement chaud et aggrav es par une position d pendante. Les sympt mes sont soulag s en exposant la zone touch e l'air frais ou l'eau ou par l vation. L' rythrom lalgie peut tre distingu e de l'isch mie secondaire aux troubles art riels p riph riques car les impulsions p riph riques sont pr sentes. Il n'y a pas de traitement sp cifique ; l'aspirine peut soulager les patients atteints d' rythrom lalgie secondaire une maladie my loprolif rative. Le traitement des troubles associ s l' rythrom lalgie secondaire peut tre utile. Dans cette condition, les l sions tissulaires r sultent d'une exposition s v re au froid ambiant ou d'un contact direct avec un objet tr s froid. Les l sions tissulaires r sultent la fois de la cong lation et de la vasoconstriction. Les engelures affectent g n ralement les aspects distaux des extr mit s ou des parties expos es du visage, telles que les oreilles, le nez, le menton et les joues. Les engelures superficielles concernent la peau et le tissu sous-cutan . Les patients ressentent de la douleur ou de la paresth sie, et la peau appara t blanche et cireuse. Apr s le r chauffage, il y a une cyanose et un ryth me, une formation de papules et d'escarres, un d me et des cloques superficielles. Les engelures profondes impliquent des muscles, des nerfs et des vaisseaux sanguins plus profonds. Cela peut entra ner un d me de la main ou du pied, des v sicules et des bulles, une n crose tissulaire et une gangr ne (Fig. 302-3F). Le traitement initial est un r chauffement, effectu dans un environnement o la r exposition des conditions de gel ne se produira pas. Le r chauffage est effectu par immersion de la partie affect e dans un bain-marie des temp ratures de 40 -44 C (104 -111 F). Le massage, l'application d'eau glac e et la chaleur extr me sont contre-indiqu s. La zone bless e doit tre nettoy e avec du savon ou un antiseptique, et des pansements st riles doivent tre appliqu s. Des analg siques sont souvent n cessaires lors du r chauffage. Les antibiotiques sont utilis s s'il y a des signes d'infection. L'efficacit des m dicaments bloquants sympathiques peut pr senter une sensibilit accrue au rhume. lymph d me MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE 303 n'est pas tablie. Apr s la r cup ration, l'extr mit affect e Mark A. Creager, Joseph Loscalzo Les maladies veineuses chroniques vont des t langiectasies et des veines r ticulaires aux varices, en passant par l'insuffisance veineuse chronique avec d me, changements cutan s et ulc ration. Cette section du chapitre se concentrera sur l'identification et le traitement des varices et de l'insuffisance veineuse chronique, car ces probl mes sont fr quemment rencontr s par l'interniste. La pr valence estim e des varices aux tats-Unis est d'environ 15 % chez les hommes et 30 % chez les femmes. L'insuffisance veineuse chronique avec d me touche environ 7,5 |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | % des hommes et 5 % des femmes, et la pr valence augmente avec l' ge allant de 2 % chez les moins de 50 ans 10 % chez les 70 ans. Environ 20 % des patients atteints d'insuffisance veineuse chronique d veloppent des ulc res veineux. Les veines des extr mit s peuvent tre g n ralement class es comme superficielles ou profondes. Les veines superficielles sont situ es entre la peau et le fascia profond. Dans les jambes, il s'agit notamment des grandes et petites veines saph nes et de leurs affluents. La grande veine saph ne est la plus longue veine du corps. Elle prend naissance du c t m dial du pied et remonte en avant de la mall ole m diale, puis le long du c t m dial du mollet et de la cuisse, et s' coule dans la veine f morale commune. La petite veine saph ne prend naissance sur la face dorsolat rale du pied, remonte en arri re de la mall ole lat rale et le long de la face post ro-lat rale du mollet, et s' coule dans la veine poplit e. Les veines profondes de la jambe accompagnent les art res majeures. Il existe g n ralement des paires de veines p roni res, tibiales ant rieures et tibiales post rieures dans le mollet, qui convergent pour former la veine poplit e. Les veines tributaires solitaires s' coulent dans les veines tibiales ou p roni res post rieures, et les veines tributaires gastrocn miennes s' coulent dans la veine poplit e. La veine poplit e monte dans la cuisse comme la veine f morale. La confluence de la veine f morale et de la veine f morale profonde forme la veine f morale commune, qui monte dans le bassin en tant que veine iliaque externe puis commune, qui converge avec la veine iliaque commune controlat rale au niveau de la veine cave inf rieure. Les veines perforantes relient les syst mes superficiels et profonds des jambes plusieurs endroits, permettant normalement au sang de circuler des veines superficielles aux veines profondes. Dans les bras, les veines superficielles comprennent les veines cubitales basiliques, c phaliques et m dianes et leurs affluents. Les veines basiliques et c phaliques suivent respectivement les aspects m dial et lat ral du bras et sont reli es par la veine cubitale m diane de la fosse ant cubitale. Les veines profondes des bras accompagnent les art res principales et comprennent les veines radiales, ulnaires, brachiales, axillaires et sous-clavi res. La veine sous-clavi re converge avec la veine jugulaire interne pour former la veine brachioc phalique, qui rejoint la veine brachioc phalique controlat rale pour former la veine cave sup rieure. Des valves bicuspides sont pr sentes dans tout le syst me veineux pour diriger le flux de sang veineux de mani re centrale. Physiopathologie de la maladie veineuse chronique Les varices sont des veines superficielles dilat es, bomb es et tortueuses, mesurant au moins 3 mm de diam tre. Les veines r ticulaires plus petites et moins tortueuses sont des veines intradermiques dilat es, qui apparaissent bleu-vert, mesurent de 1 3 mm de diam tre et ne d passent pas de la surface de la peau. Les t langiectasies, ou veines araign es, sont de petites veines dilat es, de moins de 1 mm de diam tre, situ es pr s de la surface de la peau, et forment des motifs lin aires, ramifi s ou en toile d'araign e bleus, violets ou rouges. Les varices peuvent tre class es comme primaires ou secondaires. Les varices primaires proviennent du syst me superficiel et r sultent d'une structure et d'une fonction d fectueuses des valves des veines saph nes, d'une faiblesse intrins que de la paroi veineuse et d'une pression intraluminale lev e. Environ la moiti de ces patients ont des ant c dents familiaux de varices. D'autres facteurs associ s aux varices primaires comprennent le vieillissement, la grossesse, l'hormonoth rapie, l'ob sit et la position debout prolong e. Les varices secondaires r sultent d'une hypertension veineuse, associ e une insuffisance veineuse profonde ou une obstruction veineuse profonde, et de veines perforantes incomp tentes qui provoquent un largissement des veines superficielles. Les fistules art rioveineuses provoquent galement des varices dans le membre affect . L'insuffisance veineuse chronique est une cons quence de veines incomp tentes dans lesquelles il y a une hypertension veineuse et une extravasation de liquide et d' l ments sanguins dans le tissu du membre. Elle peut survenir chez les patients atteints de varices, mais elle est g n ralement caus e par une maladie des veines profondes. Il est galement class comme primaire ou secondaire. L'insuffisance veineuse profonde primaire est une cons quence d'une anomalie structurelle ou fonctionnelle intrins que de la paroi veineuse ou des valves veineuses conduisant un reflux valvulaire. L'insuffisance veineuse profonde secondaire est caus e par une obstruction et/ou une incomp tence valvulaire due une thrombose veineuse profonde ant rieure (chap. 300). L'insuffisance veineuse profonde survient la suite d'une thrombose veineuse profonde |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | , car les valvules d licates s' paississent et se contractent et ne peuvent plus emp cher le flux sanguin r trograde et la veine elle-m me devient rigide et parois paisses. Bien que la plupart des veines se recanalisent apr s un pisode de thrombose, les grandes veines proximales peuvent rester occluses. Une incomp tence secondaire se d veloppe dans les valves distales car des pressions lev es distendent la veine et s parent les feuillets. Les autres causes d'insuffisance veineuse profonde secondaire comprennent le syndrome de May-Thurner, o la veine iliaque gauche est occluse ou st nos e par une compression extrins que de l'art re iliaque commune droite qui se chevauche ; fistules art rio-veineuses entra nant une augmentation de la pression veineuse ; ag n sie ou hypoplasie veineuse profonde cong nitale ; et malformations veineuses pouvant survenir dans les syndromes de Klippel-Tr naunay-Weber et de Parkes-Weber. Pr sentation clinique Les patients atteints de varicosit s veineuses sont souvent asymptomatiques mais toujours pr occup s par l'aspect esth tique de leurs jambes. La thrombose veineuse superficielle peut tre un probl me r current et, rarement, une varicosit , des ruptures et des saignements. Les sympt mes chez les patients atteints de varices ou d'insuffisance veineuse, lorsqu'ils surviennent, comprennent une douleur sourde, des battements ou une lourdeur, ou une sensation de pression dans les jambes g n ralement apr s une position debout prolong e ; ces sympt mes sont g n ralement soulag s par une l vation des jambes. Les sympt mes suppl mentaires peuvent inclure des crampes, des br lures, un prurit, un gonflement des jambes et une ulc ration de la peau. Les jambes sont examin es en position couch e et debout. L'inspection visuelle et la palpation des jambes en position debout confirment la pr sence de varices. L'emplacement et l' tendue des varices doivent tre not s. Un d me, une dermatite de stase et une ulc ration cutan e pr s de la cheville peuvent tre pr sents en cas d'insuffisance veineuse superficielle et d'hypertension veineuse. Les r sultats de l'insuffisance veineuse profonde comprennent une augmentation de la circonf rence des jambes, des varicosit s veineuses, un d me et des changements cutan s. L' d me, qui est g n ralement piqu , peut tre confin aux chevilles, s' tendre au-dessus des chevilles jusqu'aux genoux ou impliquer les cuisses dans les cas graves. Au fil du temps, l' d me peut devenir moins piquant et plus indur . Les r sultats dermatologiques associ s la stase veineuse comprennent l'hyperpigmentation, l' ryth me, l'ecz ma, la lipodermatoscl rose, l'atrophie blanche et une phl bectasie coronaire. La lipodermatoscl rose est la combinaison de l'induration, du d p t d'h mosid rine et de l'inflammation, et se produit g n ralement dans la partie inf rieure de la jambe juste au-dessus de la cheville. L'atrophie blanche est une tache blanche de tissu cicatriciel, souvent avec des t langiectasies focales et une bordure hyperpigment e ; elle se d veloppe g n ralement pr s de la mall ole m diale. Une phl bectasie coronaire est un motif en ventail de veines intradermiques pr s de la cheville ou sur le pied. Une ulc ration cutan e peut survenir pr s des mall oles m diales et lat rales. Un ulc re veineux est souvent peu profond et caract ris par une bordure irr guli re, une base de tissu de granulation et la pr sence d'exsudat (Fig. 303-1). Les man uvres de chevet peuvent tre utilis es pour distinguer les varices primaires des varices secondaires caus es par une insuffisance veineuse profonde. Avec l'utilisation contemporaine de l' chographie veineuse (voir ci-dessous), cependant, ces man uvres sont rarement utilis es. Le Brodie-Trendelenburg FIGURE 303-1 Insuffisance veineuse avec ulc re veineux actif pr s de la mall ole m diale. (Avec la permission du Dr Steven Dean.) Le test est utilis pour d terminer si les varices sont secondaires une insuffisance veineuse profonde de 1651. Lorsque le patient est couch sur le dos, la jambe est sur lev e et les veines peuvent se vider. Ensuite, un garrot est plac sur la partie proximale de la cuisse et le patient est invit se lever. Le remplissage des varices dans les 30 s indique que les varices sont caus es par une insuffisance veineuse profonde et des veines perforantes incomp tentes. Les varices primaires avec insuffisance veineuse superficielle sont le diagnostic probable si le remplissage veineux se produit rapidement apr s le retrait du garrot. Le test de Perthes value la possibilit d'une obstruction veineuse profonde. Un garrot est plac sur la mi-cuisse apr s que le patient se soit lev , et les varices sont remplies. Le patient est ensuite invit marcher pendant 5 minutes. Un syst me veineux profond patent et des veines perforantes comp tentes permettent aux veines superficielles sous le garrot de s'affaisser. Une obstruction veineuse profonde est susceptible d' tre pr sente si les veines supe |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rficielles se distendent davantage en marchant. Diagnostic diff rentiel La dur e de l' d me des jambes permet de distinguer l'insuffisance veineuse chronique de la thrombose veineuse profonde aigu . Le lymph d me, tel que discut plus loin dans ce chapitre, est souvent confondu avec l'insuffisance veineuse chronique, et les deux peuvent survenir ensemble. Les autres troubles qui provoquent un gonflement des jambes doivent tre pris en compte et exclus lors de l' valuation d'un patient pr sentant une insuffisance veineuse pr sum e. Le gonflement bilat ral des jambes survient chez les patients pr sentant une insuffisance cardiaque congestive, une hypoalbumin mie secondaire au syndrome n phrotique ou une maladie h patique grave, un myx d me caus par une hypothyro die ou un myx d me pr tibial associ la maladie de Graves, et avec des m dicaments tels que les inhibiteurs calciques de la dihydropyridine et les thiazolidinediones. Les causes unilat rales de l'enflure des jambes comprennent galement la rupture des muscles des jambes, les h matomes secondaires un traumatisme et les kystes poplit s. La cellulite peut provoquer un ryth me et un gonflement du membre affect . Les ulc res de jambe peuvent tre caus s par une maladie art rielle p riph rique grave et une isch mie critique des membres ; des neuropathies, en particulier celles associ es au diab te ; et moins fr quemment, un cancer de la peau, une vascularite ou, rarement, une complication de l'hydroxyur e. L'emplacement et les caract ristiques des ulc res veineux aident les diff rencier des autres causes. Classification de la maladie veineuse chronique Le sch ma de classification CEAP (clinique, tiologique, anatomique, physiopathologique) int gre la gamme des sympt mes et des signes de la maladie veineuse chronique pour caract riser sa gravit . Il classe galement l' tiologie comme cong nitale, primaire ou secondaire ; identifie les veines touch es comme superficielles, profondes ou perforantes ; et caract rise la physiopathologie comme reflux, obstruction, les deux, ou ni l'un ni l'autre (Tableau 303-1). Test diagnostique Le principal test diagnostique pour valuer les patients atteints d'une maladie veineuse chronique est l' chographie duplex veineuse. Un examen par ultrasons duplex veineux utilise une combinaison d'imagerie en mode B et de Doppler spectral pour d tecter la pr sence d'une obstruction veineuse et d'un reflux veineux dans les veines superficielles et profondes. L' chographie Doppler assist e par la couleur est utile pour visualiser les mod les d' coulement veineux. L'obstruction peut tre diagnostiqu e par l'absence d' coulement, la pr sence d'un thrombus chog ne dans la veine ou l' chec de l'affaissement de la veine lorsqu'une man uvre de compression est appliqu e par l' chographe, la derni re impliquant la pr sence d'un thrombus intraluminal. Le reflux veineux est d tect par une inversion prolong e du sens d' coulement veineux lors d'une man uvre de Valsalva, en particulier pour la veine f morale commune ou la jonction saph no-f morale, ou apr s compression et lib ration d'un brassard plac sur le membre distal par rapport la zone interrog e. Certains laboratoires vasculaires utilisent l'air ou la pl thysmographie jauge trange pour valuer la gravit du reflux veineux et compl ter les r sultats de l'examen par chographie veineuse. Le volume veineux et le temps de remplissage veineux sont mesur s lorsque les jambes sont plac es dans une position d pendante et apr s l'exercice du mollet pour quantifier la gravit du reflux veineux et l'efficacit de la pompe musculaire du mollet pour affecter le retour veineux. La r sonance magn tique, la tomodensitom trie et la veinographie conventionnelle sont rarement n cessaires pour d terminer la cause et planifier le traitement de l'insuffisance veineuse chronique, sauf en cas de suspicion de pathologie pouvant justifier une intervention. Ces modalit s sont utilis es pour identifier l'obstruction ou la st nose de la veine cave inf rieure et des veines ilio-f morales, comme cela peut se produire chez les patients pr sentant une TABlE 303-1 CEAP (CliniCAl, ETiologiC, AnAToMiC, PATHoPHYSiologiC) ClASSiFiCATion C0 Aucun signe visible ou palpable de maladie veineuse C1 T langiectasies, veines r ticulaires C2 Varices C3 d me sans changements cutan s C4 Changements cutan s, y compris pigmentation, ecz ma, lipodermatoscl rose et Pr Reflux Po Obstruction Pr,o Reflux et obstruction Pn Pas de pathophysiologie veineuse identifiable Source : B Ekl f et al : J Vasc Surg 40:1248, 2004. thrombose veineuse profonde ; occlusion des filtres de la veine cave inf rieure ; compression extrins que des tumeurs ; et syndrome de May-Thurner. Les varices sont g n ralement trait es avec des mesures conservatrices. Les sympt mes diminuent souvent lorsque les jambes sont sur lev es p riodiquement, que la position debout prolong e est vit e et que le tuyau de soutien l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | astique est port . La compression externe avec des bas lastiques ou des bandages extensibles fournit un contrepoids la pression hydrostatique dans les veines. Bien que les v tements de compression puissent am liorer les sympt mes, ils n'emp chent pas la progression des varices. Des bas de compression gradu s avec des pressions de 20 30 mmHg conviennent la plupart des patients avec des varices simples, bien que des pressions de 30 40 mmHg puissent tre n cessaires pour les patients pr sentant des manifestations d'insuffisance veineuse telles que l' d me et les ulc res. Il faut galement conseiller aux patients souffrant d'insuffisance veineuse chronique d' viter de rester debout ou assis pendant longtemps ; une l vation fr quente des jambes est utile. La th rapie de compression progressive consistant en des bas ou des pansements de compression multicouches est la norme de soins pour l'insuffisance veineuse chronique avanc e caract ris e par un d me, des changements cutan s ou des ulc res veineux d finis comme CEAP classe clinique C3-C6. Des bas de compression gradu s de 30 40 mmHg sont plus efficaces que des grades inf rieurs pour la cicatrisation des ulc res veineux. La dur e du stockage d pend de la r partition de l' d me. Les bas de longueur de mollet sont mieux tol r s par la plupart des patients, en particulier les patients g s ; pour les patients pr sentant des varices ou un d me s' tendant jusqu' la cuisse, des bas de longueur de cuisse ou un tuyau de culotte doivent tre envisag s. Il faut conseiller aux patients en surpoids et ob ses de perdre du poids par restriction calorique et exercice. En plus d'un pansement de compression ou d'un bas, les patients atteints d'ulc res veineux peuvent galement tre trait s avec des pansements absorbants faible adh rence qui absorbent les exsudats tout en maintenant un environnement humide. D'autres types de pansements comprennent l'hydrocollo de (un pansement adh sif compos de polym res tels que la carboxym thylcellulose qui absorbe les exsudats en formant un gel), l'hydrogel (un pansement non absorbant comprenant plus de 80 % d'eau ou de glyc rine qui hydrate les plaies), la mousse (un pansement absorbant fabriqu avec des polym res tels que le polyur thane) et l'alginate (un pansement absorbant et biod gradable d riv des algues), mais il y a peu de preuves que ceux-ci sont plus efficaces que les pansements absorbants faible adh rence. Le choix du pansement sp cifique d pend de la quantit de drainage, de la pr sence d'une infection et de l'int grit de la peau entourant l'ulc re. Les antibiotiques ne sont pas indiqu s moins que l'ulc re ne soit infect . Le bandage de compression multicouche ou le v tement de compression gradu est ensuite plac sur le pansement. Il n'existe aucun m dicament approuv par la Food and Drug Administration des tats-Unis pour le traitement de l'insuffisance veineuse chronique. Les diur tiques peuvent r duire l' d me, mais au risque d' puisement du volume et de compromission de la fonction r nale. Les st ro des topiques peuvent tre utilis s pendant une courte p riode pour traiter l'inflammation associ e la dermatite de stase. Plusieurs suppl ments base de plantes, tels que l'extrait de p pins de marronnier d'Inde (aescine) ; les flavono des, y compris la diosmine, l'hesp ridine, ou les deux combin s en tant que fraction flavono de purifi e micronis e ; et l'extrait d' corce de pin maritime fran ais, sont vant s d'avoir des propri t s venoconstrictrices et anti-inflammatoires. Bien que des m ta-analyses aient sugg r que l'aescine r duit l' d me, le prurit et la douleur et que la fraction de flavono des purifi e micronis e en conjonction avec la th rapie de compression facilite la gu rison de l'ulc re veineux, il n'y a pas suffisamment de preuves pour recommander l'utilisation g n rale de ces substances chez les patients souffrant d'insuffisance veineuse chronique. Les proc dures ablatives, y compris l'ablation thermique endoveineuse, la scl roth rapie et la chirurgie, sont utilis es pour traiter les varices chez certains patients pr sentant des sympt mes persistants, une grande incomp tence des veines saph nes et des complications de l'insuffisance veineuse, notamment la dermatite, l' d me et les ulc res. Un traitement ablatif peut galement tre indiqu pour des raisons esth tiques. Les proc dures d'ablation thermique endoveineuse des veines saph nes comprennent la th rapie au laser endoveineuse et l'ablation par radiofr quence. Pour l'ablation de la grande veine saph ne, un cath ter est plac par voie percutan e et avanc du niveau du genou jusqu'en dessous de la jonction saph no-f morale par guidage chographique. L' nergie thermique est ensuite fournie lorsque le cath ter est retir . La chaleur blesse l'endoth lium et les milieux et favorise la thrombose et la fibrose, entra nant une occlusion veineuse. Les taux moyens d'occlusion 1 et 5 ans d passent 90 % apr s un traitement au laser |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | endoveineux et sont l g rement inf rieurs apr s une ablation par radiofr quence. La thrombose veineuse profonde de la veine f morale commune adjacente la jonction saph nof morale est une complication rare mais potentielle de l'ablation thermique endoveineuse. Les autres effets ind sirables des proc dures d'ablation thermique comprennent la douleur, les paresth sies, les ecchymoses, l'h matome et l'hyperpigmentation. La scl roth rapie implique l'injection d'un produit chimique dans une veine pour provoquer une fibrose et une obstruction. Les agents scl rosants approuv s par la Food and Drug Administration des tats-Unis comprennent le t trad cylsulfate de sodium, le polidocanol, le morrhuate de sodium et la glyc rine. L'agent scl rosant est administr sous forme liquide ou m lang avec de l'air ou du CO2/O2 pour cr er une mousse. Il est d'abord inject dans la grande veine saph ne ou ses affluents affect s, souvent avec guidage chographique. Par la suite, des veines plus distales plus petites et des veines perforantes incomp tentes sont inject es. Apr s la fin de la proc dure, des pansements lastiques sont appliqu s ou des bas de compression de 30 40 mmHg sont port s pendant 1 2 semaines. Les taux moyens d'occlusion 1 an et 5 ans sont de 81 % et 74 %, respectivement, apr s la scl roth rapie. Les complications sont rares et comprennent une thrombose veineuse profonde, des h matomes, des l sions des nerfs saph nes ou suraux adjacents et une infection. L'anaphylaxie est une complication tr s rare mais grave. La th rapie chirurgicale implique g n ralement la ligature et le d capage des grandes et petites veines saph nes. La proc dure se fait sous anesth sie locale ou g n rale selon les cas : Des incisions sont pratiqu es au niveau de l'aine et du haut du mollet. La grande veine saph ne est ligatur e sous la jonction saph no-f morale, et un fil est ins r dans la grande veine saph ne et avanc distalement. La partie proximale de la grande veine saph ne est fix e au fil et r cup r e, c'est- -dire d nud e, via l'incision du mollet. Le d capage de la grande veine saph ne sous le genou et le d capage de la petite veine saph ne ne sont g n ralement pas effectu s en raison des risques respectifs de l sion nerveuse saph ne et surale. Les complications de la ligature et du d capage des grandes veines saph nes comprennent la thrombose veineuse profonde, les saignements, l'h matome, l'infection et les l sions nerveuses. Des varices r currentes se produisent chez jusqu' 50 % des patients d'ici 5 ans, en raison de d faillances techniques, d'une insuffisance veineuse profonde et de veines perforantes incomp tentes. La phl bectomie par piq re est un autre traitement chirurgical des varices. Une petite incision est pratiqu e le long de la veine variqueuse, et elle est avuls e au moyen d'une pince ou d'un crochet. Cette proc dure peut tre r alis e en conjonction avec la ligature et le d capage de la veine saph ne ou l'ablation thermique. La chirurgie perforatrice endoscopique sous-fasciale (SEPS) utilise l'endoscopie pour identifier et occlure les veines perforantes incomp tentes. Il peut galement tre effectu avec d'autres proc dures ablatives. Les interventions endovasculaires, le pontage chirurgical et la reconstruction des valves des veines profondes sont effectu s lorsque cela est possible pour traiter les patients atteints d'insuffisance veineuse chronique avanc e qui n'ont pas r pondu d'autres traitements. Des interventions par cath ter, impliquant g n ralement la mise en place d'endoproth ses endoveineuses, peuvent tre envisag es pour traiter certains patients pr sentant des occlusions chroniques des veines iliaques. Les taux de r ussite technique d passent 85 % dans la plupart des s ries, et la perm abilit long terme est atteinte chez environ 75 % de ces patients. Le pontage iliocaval, le pontage veineux f moro-iliaque et le pontage veineux f moro-f moral crois sont des proc dures utilis es occasionnellement pour traiter l'occlusion veineuse ilio-f morale ; le pontage veineux saph nopoplit peut tre utilis pour traiter l'obstruction veineuse f moro-poplit chronique. Les taux de perm abilit long terme pour les proc dures de pontage veineux d passent g n ralement 60 % et sont associ s une am lioration des sympt mes. La reconstruction chirurgicale des valves des veines profondes et les proc dures de transfert de valve sont utilis es pour traiter l'incomp tence valvulaire. La valvuloplastie consiste resserrer la valve par apposition commissurale. Avec les proc dures de transfert de valve, un segment de veine avec une valve comp tente, telle qu'une veine brachiale ou axillaire, ou une veine saph ne ou f morale profonde adjacente, est ins r en tant que greffe d'interposition dans la veine incomp tente. Les op rations de valvuloplastie et de transfert veineux entra nent la cicatrisation de l'ulc re chez la majorit des patients, bien que les taux de r ussite soient un peu meille |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | urs avec la valvuloplastie. Lymphoed me Le lymphoed me est une affection chronique caus e par une alt ration du transport lymphatique et caract ris e par un gonflement d'un ou plusieurs membres et parfois du tronc et des organes g nitaux. Le liquide s'accumule dans les tissus interstitiels lorsqu'il y a un d s quilibre entre la production lymphatique et l'absorption lymphatique, un processus r gi en grande partie par les forces de Starling. La carence, le reflux ou l'obstruction des vaisseaux lymphatiques perturbent la capacit du syst me lymphatique r absorber les prot ines qui avaient t filtr es par les vaisseaux sanguins, et la charge osmotique tissulaire favorise l'accumulation interstitielle d'eau. Le lymph d me persistant entra ne des r ponses inflammatoires et immunitaires caract ris es par l'infiltration de cellules mononucl es, de fibroblastes et d'adipocytes, entra nant un d p t adipeux et de collag ne dans la peau et les tissus sous-cutan s. Anatomie lymphatique Les capillaires lymphatiques sont des tubes extr mit aveugle form s par une seule couche de cellules endoth liales. La membrane basale absente ou largement fen tr e des capillaires lymphatiques permet l'acc s aux prot ines et particules interstitielles. Les capillaires lymphatiques fusionnent pour former des vaisseaux pr collecteurs microlymphatiques, qui contiennent peu de cellules musculaires lisses. Les vaisseaux pr collecteurs s' coulent dans les vaisseaux lymphatiques collecteurs, qui comprennent des cellules endoth liales, une membrane basale, des muscles lisses et des valvules biliaires. Les vaisseaux lymphatiques collecteurs fusionnent terme pour former de plus grands conduits lymphatiques. Analogue l'anatomie veineuse, il existe des vaisseaux lymphatiques superficiels et profonds dans les jambes, qui communiquent au niveau des ganglions lymphatiques poplit s et inguinaux. Les vaisseaux lymphatiques pelviens s' coulent dans le canal thoracique, qui monte de l'abdomen au thorax et se connecte la veine brachioc phalique gauche. La lymphe est propuls e centralement par l'activit contractile phasique 1653 du muscle lisse lymphatique et facilit e par les contractions du muscle squelettique contigu. La pr sence de valves lymphatiques assure un coulement unidirectionnel. tiologie Le lymph d me peut tre class comme primaire ou secondaire (tableau 303-2). La pr valence du lymph d me primaire est d'environ 1,15 pour 100 000 personnes de moins de 20 ans. Les femmes sont atteintes plus souvent que les hommes. Le lymph d me primaire peut tre caus par une ag n sie, une hypoplasie, une hyperplasie ou une obstruction des vaisseaux lymphatiques. Il existe trois sous-types cliniques : l' d me lymphatique cong nital, qui appara t peu de temps apr s la naissance ; le lymph d me praecox, qui appara t au moment de la pubert ; et le lymph d me tardif, qui commence g n ralement apr s 35 ans. Les formes familiales de lymph d me cong nital (maladie de Milroy) et de lymph d me praecox (maladie de Meige) peuvent tre h rit es de mani re autosomique dominante avec une p n tration variable ; les formes r cessives autosomiques ou li es au sexe sont moins fr quentes. Des mutations dans les g nes exprimant le r cepteur 3 du facteur de croissance endoth lial vasculaire (VEGFR3), qui est un d terminant de la lymphangiogen se, ont t d crites chez des patients atteints de la maladie de Milroy. Une mutation sur le chromosome 15q est associ e au syndrome cholestase- lymph d me. Une mutation dans le g ne FOXC2, qui code pour un facteur de transcription Syndrome de Klinefelter Trisomie 13, 18 ou 21 Syndrome de Noonan Infection Lymphangite bact rienne (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) Lymphogranuloma venereum (Chlamydia trachomatis) Filariose (Wucheria bancrofti, Brugia malayi, B. timori) Tuberculose Infiltration n oplasique des ganglions lymphatiques Lymphome Prostate Autres Chirurgie ou irradiation des ganglions lymphatiques axillaires ou inguinaux pour le traitement du cancer Une division lymphatique iatrog ne (lors d'un pontage p riph rique, d'une chirurgie des varices ou d'un pr l vement de veines saph nes) 1654 qui interagit avec une voie de signalisation impliqu e dans le d veloppement des vaisseaux lymphatiques a t rapport e chez des patients atteints du syndrome lymphoed me-distichiasis, dans lequel le lymphoed me praecox survient chez des patients qui ont galement une double rang e de cils. Une mutation de SOX18, un facteur de transcription en amont de la diff renciation des cellules endoth liales lymphatiques, a t d crite chez des patients atteints de lymph d me, d'alop cie et de t langiectasie (hypotrichose, lymph d me, syndrome de t langiectasie). Les patients pr sentant une aneuplo die chromosomique, telle que le syndrome de Turner, le syndrome de Klinefelter ou la trisomie 18, 13 ou 21, peuvent d velopper un lymph d me. Les anomalies vasculaires syndromiques associ es au lymph d me co |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | mprennent le syndrome de Klippel-Tr naunay, le syndrome de Parkes-Weber et le syndrome de Hennekam. Les autres troubles associ s au lymph d me comprennent le syndrome de Noonan, le syndrome des ongles jaunes, le syndrome de lymphangiectasie intestinale, la lymphangiomyomatose et la neurofibromatose de type 1. Le lymph d me secondaire est une affection acquise qui r sulte d'une l sion ou d'une obstruction des canaux lymphatiques pr c demment normaux. Les pisodes r currents de lymphangite bact rienne, g n ralement caus s par des streptocoques, sont une cause tr s fr quente de lymph d me. La cause la plus fr quente de lymph d me secondaire dans le monde est la filariose lymphatique, qui touche environ 129 millions d'enfants et d'adultes dans le monde et provoque le lymph d me et l' l phantiasis chez 14 millions de ces personnes touch es (chap. 258). La lymphangite bact rienne r currente par Streptococcus peut entra ner un lymph d me chronique. D'autres causes infectieuses comprennent le lymphogranulome v n rien et la tuberculose. Dans les pays d velopp s, la cause secondaire la plus fr quente de lymph d me est l'excision chirurgicale ou l'irradiation des ganglions lymphatiques axillaires et inguinaux pour le traitement des cancers, tels que les cancers du sein, du col de l'ut rus, de l'endom tre et de la prostate, les sarcomes et les m lanomes malins. Le lymph d me du bras survient chez 13 % des patientes atteintes d'un cancer du sein apr s une dissection des ganglions axillaires et chez 22 % des patientes apr s une intervention chirurgicale et une radioth rapie. Le lymph d me de la jambe affecte environ 15 % des patients atteints de cancer apr s dissection des ganglions lymphatiques inguinaux. Les tumeurs, telles que le cancer de la prostate et le lymphome, peuvent galement s'infiltrer et obstruer les vaisseaux lymphatiques. Les causes moins fr quentes comprennent la dermatite de contact, la polyarthrite rhumato de, la grossesse et l' d me lymphatique auto-induit ou factice apr s l'application de garrots. Pr sentation clinique Le lymph d me est g n ralement une affection indolore, mais les patients peuvent ressentir une sensation sourde et lourde chronique dans la jambe et, le plus souvent, ils sont pr occup s par l'apparence de la jambe. Le lymph d me du membre inf rieur implique initialement le pied et progresse progressivement vers le haut de la jambe de sorte que l'ensemble du membre devient oed mateux (Fig. 303-2). Dans les premiers stades, l' d me est mou et se creuse facilement avec la pression. Au fil du temps, le tissu adipeux sous-cutan s'accumule, le membre s'agrandit davantage et perd son contour normal, et les orteils apparaissent carr s. L' paississement de la peau est d tect par le signe de Stemmer, qui est l'incapacit de tendre la peau la base des orteils. Peau d'orange est un terme utilis pour d crire fossette de la peau, ressemblant celle d'une peau d'orange, caus e par un lymph d me. Aux stades chroniques, l' d me ne se creuse plus et le membre acquiert une texture ligneuse mesure que les tissus deviennent indur s et fibrotiques. La Soci t internationale de lymphologie d crit quatre stades cliniques du lymph d me (tableau 303-3). Diagnostic diff rentiel Le lymph d me doit tre distingu des autres troubles qui provoquent un gonflement unilat ral des jambes, tels que la thrombose veineuse profonde et l'insuffisance veineuse chronique. Dans ce dernier cas, l' d me est plus doux et il existe souvent des signes de dermatite de stase, d'hyperpigmentation et de varicosit s veineuses superficielles, comme d crit pr c demment. D'autres causes de gonflement des jambes qui ressemblent un lymph d me sont le myx d me et le lip d me. Le lip d me survient g n ralement chez la femme et est caus par l'accumulation de tissu adipeux dans la jambe de la cuisse la cheville avec pargne des pieds. Tests diagnostiques L' valuation des patients atteints de lymph d me doit inclure des tudes diagnostiques pour clarifier la cause. L' chographie abdominale et pelvienne et la tomodensitom trie (TDM) peuvent tre utilis es pour d tecter les l sions obstructives telles que les n oplasmes. L'imagerie par r sonance magn tique (IRM) du membre affect peut r v ler un motif en nid d'abeille FIGURE 303-2 A. Lymph d me caract ris par un gonflement de la jambe, un d me non piquant et une mise au carr des orteils. (Avec la permission du Dr Marie Gerhard-Herman.) B. Stade chronique avanc du lymph d me illustrant l'aspect bois de la jambe avec acanthose et excroissances verruqueuses. (Avec la permission du Dr Jeffrey Olin.) caract ristique du lymph d me dans le compartiment pifascial et identifier les canaux lymphatiques et les ganglions lymphatiques largis. L'IRM est galement utile pour distinguer le lymph d me du lip d me. La lymphoscintigraphie et la lymphangiographie sont rarement indiqu es, mais elles peuvent tre utilis es pour confirmer le diagnostic ou diff rencier l' d me lymph |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | atique primaire de l' d me lymphatique secondaire. La lymphoscintigraphie implique l'injection d'un collo de contenant du techn tium marqu de mani re radioactive dans le tissu sous-cutan distal de l'extr mit affect e, qui est imag avec une cam ra scintigraphique pour visualiser les vaisseaux lymphatiques et les ganglions lymphatiques. Les r sultats indiquant un lymph d me primaire comprennent un remplissage absent ou retard des vaisseaux lymphatiques ou un reflux cutan caus par un reflux lymphatique. Les r sultats du lymph d me secondaire comprennent des vaisseaux lymphatiques dilat s distaux une zone d'obstruction. En lymphangiographie, un produit de contraste radio iod est inject dans un vaisseau lymphatique distal qui a t isol et canul . Dans le lymph d me primaire, les canaux lymphatiques sont absents, hypoplasiques ou ectatiques. Dans le lymph d me secondaire, les canaux lymphatiques apparaissent souvent dilat s sous le niveau d'obstruction. Une affection latente ou subclinique o le gonflement n'est pas vident malgr une alt ration du transport lymphatique. Il peut exister pendant des mois ou des ann es avant la survenue d'un d me manifeste. Accumulation pr coce de liquide relativement riche en prot ines qui dispara t avec l' l vation des membres. Des piq res peuvent se produire. Une augmentation des cellules prolif rantes peut galement tre observ e. L' l vation des membres seule r duit rarement l'enflure des tissus, et les piq res sont manifestes. la fin du stade II, le membre peut ou non s'enfoncer lorsque l'exc s de graisse et la fibrose surviennent. l phantiasis lymphostatique o les piq res peuvent tre absentes et des changements trophiques de la peau tels que l'acanthose, un d p t suppl mentaire de graisse et de fibrose et des excroissances verruqueuses se sont d velopp s. Source : Adapt du document de consensus 2013 de la Soci t internationale de lymphologie : Lymphologie 46:1, 2013. Les complexit s de la canulation lymphatique et le risque de lymphangite associ l'agent de contraste limitent l'utilit de la lymphangiographie. Une nouvelle technique d'imagerie optique avec un colorant fluorescence dans le proche infrarouge peut permettre une imagerie quantitative du flux lymphatique. Les patients atteints de lymph d me des membres inf rieurs doivent tre inform s qu'ils doivent prendre soin m ticuleusement de leurs pieds pour pr venir la lymphangite r currente. L'hygi ne de la peau est importante et des mollients peuvent tre utilis s pour viter le dess chement. Les antibiotiques prophylactiques sont souvent utiles et l'infection fongique doit tre trait e de mani re agressive. Les patients doivent tre encourag s participer une activit physique ; une l vation fr quente des jambes peut r duire la quantit d' d me. Le soutien psychosocial est indiqu pour aider les patients faire face l'anxi t ou la d pression li e l'image corporelle, l'estime de soi, au handicap fonctionnel et la peur de perdre un membre. La physioth rapie, y compris le massage pour faciliter le drainage lymphatique, peut tre utile. Le type de massage utilis en physioth rapie d congestive pour le lymph d me implique une l g re compression de la peau de l'extr mit affect e pour dilater les canaux lymphatiques et am liorer la motilit lymphatique. Des pansements compressifs multicouches sont appliqu s apr s chaque s ance de massage pour r duire les d mes r currents. Apr s une r duction optimale du volume des membres par la physioth rapie d congestive, les patients peuvent tre quip s d'un tuyau de compression gradu . De temps en temps, des dispositifs de compression pneumatiques intermittents peuvent tre appliqu s la maison pour faciliter la r duction de l' d me. Les diur tiques sont contre-indiqu s et peuvent entra ner une d pl tion du volume intravasculaire et des anomalies m taboliques. La liposuccion en conjonction avec la physioth rapie d congestive peut tre envisag e pour traiter le lymph d me, en particulier le lymph d me post-mastectomie. D'autres interventions chirurgicales sont rarement utilis es et ne r ussissent souvent pas am liorer le lymph d me. Des proc dures microchirurgicales lymphatiques anastomotiques ont t r alis es pour canaliser le flux lymphatique des vaisseaux lymphatiques obstru s dans le syst me veineux. Des proc dures de r duction des membres pour r s quer le tissu sous-cutan et l'exc s de peau sont effectu es occasionnellement dans les cas graves de lymph d me pour am liorer la mobilit . La lymphangiogen se th rapeutique a t tudi e dans des mod les de lymph d me chez les rongeurs, mais pas encore chez l'homme. La surexpression du facteur de croissance endoth lial vasculaire (VEGF) C g n re de nouveaux vaisseaux lymphatiques et am liore le lymph d me dans un mod le murin de lymph d me primaire, et l'administration de VEGF-C recombinant ou de VEGF-D stimule la croissance lymphatique dans des mod les p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | r cliniques de lymph d me post-chirurgical. Des essais cliniques chez des patients atteints de lymph d me sont n cessaires pour d terminer l'efficacit des th rapies de transfert de g nes ( base de cellules) pour le lymph d me. Hypertension pulmonaire Aaron B. Waxman, Joseph Loscalzo L'hypertension pulmonaire (HTP) est un spectre de maladies impliquant le syst me vasculaire pulmonaire, et est d finie comme une l vation de la pression art rielle pulmonaire (pression art rielle pulmonaire moyenne >22 mmHg). L'hypertension art rielle pulmonaire (HTAP) est une forme relativement rare de 304 HTP et se caract rise par des sympt mes de dyspn e, de douleur thoracique et de syncope. Si elle n'est pas trait e, la maladie entra ne un taux de mortalit lev , la cause de d c s la plus fr quente tant l'insuffisance cardiaque droite d compens e. Des progr s significatifs ont t r alis s dans ce domaine en ce qui concerne la compr hension de la pathogen se, du diagnostic et de la classification de l'HTAP. Malgr ces avanc es significatives, il existe encore un retard important dans le diagnostic pouvant aller jusqu' 2 ans. Dans de nombreux cas, les patients dont la plainte principale est la dyspn e l'effort sont souvent diagnostiqu s tort avec des maladies plus courantes telles que l'asthme ou la maladie pulmonaire obstructive chronique de 1655. La disponibilit de nouveaux m dicaments a entra n un changement radical dans la prise en charge de cette maladie avec une am lioration significative de la qualit de vie et de la mortalit . Un retard dans le diagnostic entra ne un retard vident dans l'initiation du traitement appropri . Les cliniciens doivent tre en mesure de reconna tre les signes et sympt mes de l'HTP et de r aliser un bilan syst matique chez les patients suspect s d'en tre atteints. De cette fa on, un diagnostic pr coce, un traitement rapide et de meilleurs r sultats pour les patients deviennent r alisables. La vasoconstriction, la prolif ration vasculaire, la thrombose et l'inflammation semblent sous-tendre le d veloppement de l'HTAP (Fig. 304-1). Dans l'HTP de longue date, la prolif ration et la fibrose intimales, l'hypertrophie m diale et la thrombose in situ caract risent les r sultats pathologiques dans le syst me vasculaire pulmonaire. Le remodelage vasculaire des stades plus pr coces peut tre confin aux petites art res pulmonaires. Au fur et mesure que la maladie progresse, la prolif ration intimale et le remodelage pathologique progressent, entra nant une diminution de la compliance et une augmentation de l' lastance de la vasculature pulmonaire. Le r sultat est une augmentation progressive de la postcharge ventriculaire droite ou de la r sistance vasculaire pulmonaire totale (RVP) et, par cons quent, du travail ventriculaire droit. Chez les sujets atteints d'une maladie vasculaire pulmonaire mod r e s v re avec une PVR significativement accrue, mesure que la PVR au repos augmente, il y aura une augmentation correspondante de la pression art rielle pulmonaire moyenne (PAP) jusqu' ce que le d bit cardiaque (CO) soit compromis et commence baisser. Avec une baisse du CO, le PAP va chuter. Comme le CO diminue en raison de l'augmentation de la postcharge et de la diminution de la contractilit , la tachycardie est une r ponse compensatoire. La tachycardie diminue le temps de remplissage et, par cons quent, la pr charge, et entra ne une fraction r duite du volume d'AVC disponible pour distendre l'arbre vasculaire pulmonaire. Des anomalies dans de multiples voies mol culaires et g nes qui r gulent les cellules endoth liales vasculaires pulmonaires et les cellules musculaires lisses ont t identifi es (Tableau 304-1). Ces anomalies comprennent une diminution de l'expression du canal potassique r gul en tension, des mutations dans le r cepteur-2 de la prot ine morphog n tique osseuse, une augmentation de l'expression du facteur tissulaire, une suractivation du transporteur de la s rotonine, une activation induite par l'hypoxie du facteur-1 inductible par l'hypoxie et une activation du facteur nucl aire des cellules T activ es. En cons quence, il y a une diminution de l'apoptose des cellules musculaires lisses et l' mergence de cellules endoth liales r sistantes l'apoptose qui favorisent leur accumulation et peuvent oblit rer la lumi re vasculaire. En outre, le d p t de thrombine dans le syst me vasculaire pulmonaire partir de l' tat prothrombotique qui se d veloppe comme une anomalie ind pendante ou la suite d'un dysfonctionnement endoth lial peut amplifier la prolif ration des cellules vasculaires et l'art riopathie oblit rante. Le diagnostic d'HTP peut tre manqu sans un indice raisonnable de suspicion. La dyspn e est le sympt me le plus courant, mais cette plainte est loin d' tre sp cifique au diagnostic de l'HTP. Les sympt mes de l'HTP sont insidieux et se chevauchent consid rablement avec de nombreuses affections courantes, notamment l'asthme et d'autr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es maladies pulmonaires et cardiaques. Les sympt mes de l'HTP sont souvent non sp cifiques et variables. La plupart des patients pr senteront une dyspn e et/ou une fatigue, tandis que l' d me, les douleurs thoraciques, la pr syncope et la syncope franche sont moins fr quents et associ s une maladie plus avanc e. l'examen, il peut y avoir des signes d'insuffisance ventriculaire droite avec une pression veineuse jugulaire lev e, un d me des membres inf rieurs et une ascite. De plus, l'examen cardiovasculaire peut r v ler une composante P2 accentu e du deuxi me son cardiaque, un S3 ou S4 du c t droit et un souffle r gurgitant tricuspide holosystolique. Il est galement important de rechercher les signes des maladies qui sont souvent concomitantes avec l'HTP : le clubbing peut tre observ dans certaines maladies pulmonaires chroniques, la scl rodactylie et la t langiectasie peuvent signifier la scl rodermie, et les craquements et l'hypertension syst mique peuvent tre des indices d'insuffisance cardiaque systolique ou diastolique gauche. Une fois que la suspicion clinique est soulev e, une approche syst matique du diagnostic et de l' valuation est essentielle. Un chocardiogramme avec (si indiqu ) une tude bulles est le test de d pistage le plus important. L' chocardiographie est importante pour le diagnostic de l'HTP et souvent essentielle pour d terminer la cause. Toutes les formes d'HTP peuvent pr senter une hypertrophie et FIGURE 304-1 Les panneaux de gauche montrent des exemples d'art riopathie pulmonaire plexog ne. Il s'agit de l sions obstructives et prolif ratives des petites art res pulmonaires musculaires, compos es principalement de cellules endoth liales avec des cellules inflammatoires m lang es, de myofibroblastes et de composants du tissu conjonctif. Le panneau inf rieur gauche pr sente des cellules prolif rantes (cellules color es au PCNA rouge). Les panneaux de droite d montrent une hypertrophie m diane des art res pulmonaires musculaires. (Les photographies de gauche sont une gracieuset du Dr Stephen Archer, Queen's University School of Medicine, Kingston, Ontario, Canada.) ventricule droit dilat (Fig. 304-2) avec une pression systolique estim e lev e de l'art re pulmonaire. Des informations suppl mentaires importantes peuvent tre glan es sur des tiologies sp cifiques de l'HTP telles que la maladie valvulaire, la fonction systolique et diastolique ventriculaire gauche, les shunts intracardiaques et d'autres maladies cardiaques. Bien que l'exactitude de l' chocardiographie Doppler soit souvent discut e, un chocardiogramme de haute qualit qui est tout fait normal peut viter la n cessit d'une valuation plus approfondie de l'HTP. Un chocardiogramme est un test de d pistage, tandis que la surveillance h modynamique invasive est l' talon-or pour le diagnostic et l' valuation de la gravit de la maladie. Avec un chocardiogramme normal, il peut encore y avoir une certaine inqui tude pour l'HTP ; cela est particuli rement vrai s'il y a une dyspn e ou une hypox mie inexpliqu e. Dans ce contexte, il est raisonnable de proc der un cath t risme cardiaque droit pour un diagnostic d finitif. Alternativement, si le patient a une capacit fonctionnelle raisonnable, un test d'exercice cardio-pulmonaire peut aider identifier une v ritable limitation physiologique ainsi qu' diff rencier les causes cardiaques et pulmonaires de la dyspn e. Si ce test est normal, il n'y a aucune indication pour un cath t risme cardiaque droit. Si une limitation cardiovasculaire l'exercice est constat e, un cath t risme cardiaque droit doit tre poursuivi. Si l' chocardiographie ou le test d'exercice cardio-pulmonaire (CPET) sugg re une HTP et que le diagnostic est confirm par cath t risme, un effort raisonnable doit tre fait pour tablir l' tiologie car cela d terminera en grande partie l'approche th rapeutique. Une approche progressive de l' valuation est d crite ci-dessous. L'imagerie thoracique et les tests de la fonction pulmonaire sont essentiels car les maladies pulmonaires sont une cause importante d'HTP. Un signe de PH qui peut tre vident sur la radiographie pulmonaire comprend l' largissement des art res pulmonaires centrales associ l' lagage vasculaire , une raret relative des vaisseaux p riph riques (Fig. 304-3). Une cardiom galie, avec des signes sp cifiques d'hypertrophie auriculaire et ventriculaire droite, peut souvent tre observ e. La radiographie pulmonaire peut galement d montrer une maladie pulmonaire interstitielle importante ou sugg rer une hyperinflation due une maladie pulmonaire obstructive, qui peut tre la cause sous-jacente ou contribuer au d veloppement de l'HTP. La tomodensitom trie (CT) haute r solution peut fournir des informations utiles suppl mentaires. Les r sultats classiques de l'HTP sur la tomodensitom trie comprennent ceux trouv s sur la radiographie pulmonaire : hypertrophie des art res pulmonaires (Fig. 304-4), lagage p ri |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ph rique des petits vaisseaux et hypertrophie du ventricule droit et de l'oreillette. Cependant, la tomodensitom trie haute r solution peut galement r v ler des signes de congestion veineuse, notamment un infiltrat de verre d poli centrilobulaire et des lignes septales paissies. En l'absence de cardiopathie gauche, ces r sultats sugg rent une maladie veino-occlusive pulmonaire, une cause rare d'HTAP qui peut tre assez difficile diagnostiquer. Les angiographies CT sont couramment utilis es pour valuer la maladie thromboembolique aigu et ont d montr une excellente sensibilit et sp cificit cette fin. La num risation ventilation-perfusion (V/Q) a traditionnellement t utilis e pour le d pistage en raison de sa sensibilit lev e et de son r le dans la qualification des patients pour une intervention chirurgicale. Le r le des angiographies par tomodensitom trie dans le diagnostic de l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HTP-TEC) reste controvers , m me avec l'av nement de la tomodensitom trie spirale. Bien qu'une V/Q n gative exclue pratiquement l'HTPTEC, certains cas peuvent tre manqu s gr ce l'utilisation d'angiographies par tomodensitom trie. Les tests de la fonction pulmonaire sont une composante importante de l' valuation. Bien qu'une r duction isol e de la DLCO soit la constatation classique dans l'HTAP, les r sultats des tests de la fonction pulmonaire peuvent galement sugg rer des maladies pulmonaires restrictives ou obstructives comme cause de la dyspn e ou de l'HTP. Le test de marche de 6 minutes Alt rations des r gulateurs de la prolif ration Abr viations : PDGF, facteur de croissance d riv des plaquettes ; EGF, facteur de croissance d riv de l' piderme ; FGF, facteur de croissance d riv du f tus ; VEGF, facteur de croissance d riv de l'endoth lium vasculaire ; MCP-1, prot ine-1 chimioattractante monocytaire ; IL, interleukine. FIGURE 304-2 A. chocardiogramme repr sentatif montrant la vue apicale quatre chambres d'un patient souffrant d'hypertension pulmonaire d montrant un largissement de l'oreillette et du ventricule droit avec une certaine compression du c t gauche du c ur. B. M me vue chocardiographique montrant un chocardiogramme normal. est galement important d' valuer le degr d'hypox mie l'effort et la limitation de 1657 et de surveiller la progression et la r ponse au traitement. Les troubles respiratoires du sommeil sont une autre cause importante d'HTP, mais une tude du sommeil n'est g n ralement n cessaire que lorsque les ant c dents du patient l'indiquent. La d saturation nocturne est une constatation courante dans l'HTP, m me en l'absence de troubles respiratoires du sommeil. Ainsi, tous les patients doivent subir un d pistage par oxym trie nocturne, que des sympt mes classiques d'apn e obstructive du sommeil ou de syndrome d'ob sit -hypoventilation soient observ s. Les tests de laboratoire qui sont importants pour le d pistage comprennent un test de d pistage du VIH lorsque cela est cliniquement indiqu . De plus, tous les patients doivent avoir des anticorps antinucl aires, du facteur rhumato de et des anticorps scl-70 valu s pour d pister les maladies rhumatologiques les plus courantes associ es l'HTP si cela est cliniquement indiqu . Les tests s rologiques de la fonction h patique et de l'h patite sont importants pour d pister une maladie h patique sous-jacente. Enfin, le test du peptide natriur tique c r bral (BNP) joue un r le croissant dans le diagnostic et la prise en charge de l'HTP. BNP et l'extr mit N-terminale de son propeptide (NT-proBNP) sont en corr lation avec la fonction ventriculaire droite, la gravit h modynamique et l' tat fonctionnel dans l'HTAP. Le cath t risme cardiaque droit avec test de vasodilatateur pulmonaire reste la norme absolue la fois pour tablir le diagnostic de l'HTP et pour permettre la s lection d'un traitement m dical appropri . La d finition de l'HTP ou de l'HTAP pr capillaire n cessite (1) une augmentation de la pression art rielle pulmonaire moyenne (mPAP 25 mmHg) ; (2) une pression capillaire pulmonaire en coin (PCWP), une pression auriculaire gauche ou une pression diastolique terminale ventriculaire gauche 15 mmHg ; et (3) une PVR >3 unit s de Wood. Le PH postcapillaire est diff renci du PH pr capillaire par un PCWP 15 mmHg ; celui-ci est en outre diff renci en passif, bas sur un gradient transpulmonaire <12 mmHg, ou r actif, bas sur un gradient transpulmonaire >12 mmHg et une PVR accrue. Dans les deux cas, le CO peut tre normal ou r duit. Les vasodilatateurs courte dur e d'action, tels que l'oxyde nitrique inhal , l' poprost nol inhal ou l'ad nosine intraveineuse, sont pr f r s pour les tests vasodilatateurs. Une diminution de la mPAP de 10 mmHg un niveau absolu 40 mmHg sans diminution du CO est d fini comme une r ponse vasodilatatrice pulmonaire positive, et les r pondeurs sont consid r s pour un traitement long terme avec des inhibit |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | eurs calciques (CCB). Moins de 12 % des patients sont consid r s comme vasor actifs au cours des tests, et encore moins pr sentent une r activit long terme aux CCB. Les r ductions aigu s induites par les vasodilatateurs de la PVR et de la mPAP pr disent une meilleure survie long terme m me chez les patients non trait s par CCB. La n cessit de mesures h modynamiques invasives pour diagnostiquer avec pr cision l'HTP pose un probl me suppl mentaire lors de l' valuation de patients plus g s. Les m decins sont souvent r ticents orienter les patients plus g s vers des proc dures invasives. Cependant, le diagnostic d'HTP augmente chez les personnes g es, du moins en partie en raison de la sensibilisation accrue cette maladie chez les personnes g es et de l'utilisation accrue des chocardiogrammes de d pistage. En outre, la disponibilit accrue d'options th rapeutiques orales et moins compliqu es a encourag l'orientation des patients plus g s vers une valuation et un traitement. FIGURE 304-3 Radiographie thoracique post ro-ant rieure (gauche) et lat rale (droite) montrant des art res pulmonaires largies (fl ches noires) et un lagage du syst me vasculaire pulmonaire distal (fl che blanche) fr quemment observ avec une hypertension art rielle pulmonaire avanc e. L'HAP n'est qu'une des nombreuses classifications de maladies qui affectent le lit vasculaire pulmonaire. L'HTP tait auparavant class comme primaire ou secondaire, mais mesure que la compr hension des diff rentes maladies contributives a augment , les syst mes de classification ont tent de regrouper ces maladies par caract ristiques cliniques pour faciliter le diagnostic. L'Organisation mondiale de la sant (OMS) a formul une classification clinique des diff rentes manifestations de l'HTP, dont l'HTAP est un sous-groupe, en fonction des similitudes dans les m canismes physiopathologiques et la pr sentation clinique. L'HTP est un m lange diversifi de pathologies dans lesquelles le seul th me unificateur est la PAP lev e par rapport la pression auriculaire gauche. La cat gorisation de l'HTP a t con ue par commodit dans le but de faciliter les nouveaux traitements tester sur diff rentes pr sentations et n'est pas bas e sur une compr hension mol culaire de la pathologie et n'est pas un guide pour les d cisions de gestion. FIGURE 304-4 Tomodensitom trie repr sentative du thorax d montrant une hypertrophie des art res pulmonaires principales. Il y a aussi un motif de mosa que vident dans les deux poumons. Le syst me de classification actuel, r vis pour la derni re fois en 2013 lors du cinqui me Symposium mondial sur l'hypertension pulmonaire, reconna t cinq cat gories d'HTP, dont l'HTAP, l'HTP due une maladie cardiaque gauche, l'HTP due une maladie pulmonaire chronique, l'HTP associ e des thromboemboles chroniques et un groupe de maladies diverses qui ne causent que rarement l'HTP. L'hypertension art rielle pulmonaire du groupe I de l'OMS, l'hypertension art rielle pulmonaire (HTAP), est une cause relativement rare d'HTP. L'HTAP comprend un groupe de maladies qui entra nent un remodelage pr capillaire art riel pulmonaire marqu par une fibrose intimale, une paisseur m diane accrue, une occlusion art riolaire pulmonaire et des l sions plexiformes classiques. L'HTAP est d finie comme une l vation soutenue de la PAPm au repos 25 mmHg, de la PVR>240 dyne s/cm5 et de la PCWP ou pression diastolique terminale du ventricule gauche 15 mmHg sur la base d'un cath t risme cardiaque droit. Avec un PCWP normal et un mPAP lev , ces maladies d montrent un gradient transpulmonaire accru (mPAP PCWP) ; en outre, le PVR est lev . L'hypertension art rielle pulmonaire idiopathique (HAPI) est une maladie progressive qui entra ne une insuffisance cardiaque droite et la mort. Il est g n ralement observ chez les jeunes femmes. Le registre des National Institutes of Health, le premier grand registre de patients atteints d'HTAP, a signal que l' ge moyen au diagnostic tait de 36 ans, avec seulement 9 % des patients atteints d'HTAPI g s de plus de 60 ans au moment du diagnostic. Cependant, les donn es cliniques les plus r centes sugg rent que les donn es d mographiques des patients changent. Le registre Pulmonary Hypertension Connection a r v l que l' ge moyen de diagnostic de l'HAPI tait de 45 ans, avec 8,5 % des patients g s de plus de 70 ans au moment du diagnostic. Cette constatation est corrobor e par les donn es du Registre pour valuer la prise en charge pr coce et long terme de l'HTAP (REVEAL), la plus grande cohorte d'HTAP ce jour, qui a rapport que l' ge moyen au diagnostic de l'HTAP tait de 44,9 0,6 ans. Les autres formes d'HTAP qui m ritent une attention particuli re chez les patients sont celles associ es au VIH, la maladie du tissu conjonctif et l'hypertension portale. Bien que le VIH soit une cause rare d'HTAP, cette forme d'HTAP ne se distingue pas de l'HTAP et est une cause importante |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | de mortalit dans la population infect e par le VIH. Fait important, il n'y a pas de corr lation entre le stade de l'infection par le VIH et le d veloppement de l'HTAP. Parmi les maladies du tissu conjonctif, la pr valence de l'HTAP n'a t tablie que pour la scl rose syst mique, en particulier chez les personnes pr sentant une scl rodermie cutan e limit e. Bien que l' ge moyen d'apparition de la scl rodermie soit de 30 50 ans, les patients qui d veloppent ventuellement une HTAP associ e la scl rodermie ont tendance tre plus g s au moment du diagnostic de scl rodermie. Les r sultats de la scl rodermie sont troitement li s au d veloppement de l'HTAP et sont associ s un mauvais pronostic, bien que les traitements modernes aient am lior les r sultats. L'hypertension portopulmonaire survient chez 2 10 % des patients pr sentant une hypertension portale tablie. Sa survenue semble tre ind pendante de la cause de la maladie du foie et est observ e chez les patients pr sentant des causes non h patiques d'hypertension portale. Un tat circulatoire hyperdynamique est fr quent, comme chez la plupart des patients atteints d'une maladie h patique avanc e ; cependant, le m me remodelage vasculaire pulmonaire observ dans d'autres formes d'HTAP est observ dans le lit vasculaire pulmonaire dans l'hypertension porto-pulmonaire. Il est important de distinguer ce processus du syndrome h patopulmonaire, qui peut galement se manifester par une dyspn e et une hypox mie, mais qui est pathophysiologiquement distinct de l'hypertension portopulmonaire en ce sens qu'une vasodilatation anormale du syst me vasculaire pulmonaire entra ne un shunt intrapulmonaire. Hypertension pulmonaire associ e une cardiopathie gauche Le groupe II de l'OMS comprend les patients atteints d'insuffisance systolique cardiaque gauche, de valvulopathie aortique et mitrale et d'insuffisance cardiaque avec fraction d' jection pr serv e (HFpEF). L'HTP peut se d velopper la suite de toutes ces conditions. La caract ristique de l'HTP du groupe II (c'est- -dire l'HTP due une cardiopathie gauche) est une pression auriculaire gauche lev e avec une hypertension veineuse pulmonaire r sultante. En g n ral, le gradient transpulmonaire et la PVR restent normaux. Bien que ce ph nom ne soit bien d crit la fois dans la valvulopathie gauche et l'insuffisance cardiaque systolique gauche, des tudes sugg rent que l'HFpEF peut comporter un risque global plus lev d'HTP. Quelle que soit la cause de l' l vation de la pression auriculaire gauche (c.- -d. insuffisance cardiaque systolique ou diastolique ou maladie valvulaire), l'augmentation de la pression veineuse pulmonaire entra ne indirectement une augmentation de la pression art rielle pulmonaire. La pr sence d'HTP laisse pr sager un mauvais pronostic dans toutes les formes d'insuffisance cardiaque. En particulier, l'hypertension veineuse pulmonaire chronique peut entra ner une vasculopathie art rielle pulmonaire r active, consid r e comme un gradient transpulmonaire lev (>12 mmHg) et une RVP lev e (>3 unit s de Wood). Pathologiquement, ce processus est marqu par un remodelage art riolaire pulmonaire avec fibrose intimale et hyperplasie m diale proche de celle observ e dans l'HTAP. Hypertension pulmonaire associ e une maladie pulmonaire La maladie pulmonaire intrins que est la deuxi me cause la plus fr quente d'HTP, bien que sa pr valence r elle soit difficile d terminer. L'HTP a t observ e la fois dans la maladie pulmonaire obstructive chronique et la maladie pulmonaire interstitielle. Il peut galement tre observ dans les maladies physiologie mixte obstructive/restrictive : bronchiectasie, fibrose kystique, maladie restrictive obstructive mixte marqu e par une fibrose dans les zones pulmonaires inf rieures et emphys me principalement dans les zones pulmonaires sup rieures. Comme chez les patients atteints de cardiopathie gauche, L'HTP associ e une maladie pulmonaire chronique est g n ralement modeste ; cependant, certains de ces patients semblent avoir une HTP disproportionn e par rapport leur maladie pulmonaire parenchymateuse, ce qui sugg re une maladie art rielle pulmonaire intrins que. Ces patients ont g n ralement une HTP plus s v re, les r sultats des tests de la fonction pulmonaire d montrant un DLCO tr s faible. Bien que l'HTP soit d crite dans la plupart des formes de maladie pulmonaire interstitielle, elle a t le plus largement tudi e dans la fibrose pulmonaire idiopathique ; cependant, les tudes individuelles ont t petites. Les premi res donn es chocardiographiques sugg raient que la pr valence de l'HTP dans les maladies pulmonaires interstitielles tait lev e, mais la surveillance h modynamique invasive sugg re que l'incidence est consid rablement plus faible qu'on ne le pensait l'origine. Le diagnostic d'HTP laisse pr sager de mauvais r sultats dans la fibrose pulmonaire. Le groupe III comprend galement les troubles res |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | piratoires du sommeil. L'apn e du sommeil est depuis longtemps associ e l'HTP. Cependant, l'HTP associ e aux troubles respiratoires du sommeil est g n ralement l g re. Hypertension pulmonaire associ e une maladie thromboembolique chronique Le d veloppement de l'HTP apr s une obstruction thromboembolique chronique des art res pulmonaires est bien d crit, mais son incidence n'est pas connue. On pense que l'incidence de l'HTP apr s un seul v nement embolique pulmonaire est assez faible et augmente probablement apr s une embolie r currente. Les facteurs de risque de d veloppement de l'HTPTEC ne sont pas clairs. De nombreux patients n'ont pas d'ant c dents cliniques de thromboembolie veineuse. La pathogen se de la rosac e est mal connue. L'obstruction du syst me vasculaire pulmonaire proximal est importante et souvent le facteur dominant ; cependant, un remodelage vasculaire pulmonaire suppl mentaire se produit. Environ 10 15 % des patients d velopperont une maladie tr s similaire cliniquement et pathologiquement l'HTAP apr s la r section du thrombus proximal. AUTRES TROUBLES AFFECTANT LE SYST ME VASCULAIRE PULMONAIRE Sarco dose Les patients atteints de sarco dose peuvent d velopper une HTP la suite d'une atteinte pulmonaire. Par cons quent, les patients atteints de sarco dose qui pr sentent une dyspn e progressive et une HTP n cessitent une valuation approfondie. Bien que la majorit des patients atteints de sarco dose avec HTP ne r pondent g n ralement pas au traitement de l'HTAP, un sous-ensemble de patients atteints de sarco dose et d'HTP s v re ont une r ponse b n fique au traitement. Dr panocytose Les anomalies du syst me cardiovasculaire sont importantes dans le spectre clinique de la dr panocytose, y compris l'HTP. L' tiologie est multifactorielle, y compris l'h molyse, l'hypox mie, la thromboembolie, l'hyperCO chronique et la maladie chronique du foie. La pr sence d'HTP chez les patients atteints de dr panocytose est rare. Schistosomiase Globalement, la schistosomiase est l'une des causes les plus com-1659 mon de l'HTP. Le d veloppement de l'HTP se produit dans le contexte de la maladie h patospl nique et de l'hypertension portale. Des tudes sugg rent que l'inflammation caus e par l'infection d clenche les changements vasculaires pulmonaires qui se produisent. Le diagnostic est confirm en trouvant les ovules parasites dans l'urine ou les selles des patients pr sentant des sympt mes, ce qui peut tre difficile. L'efficacit des th rapies dirig es contre l'HTP chez ces patients est inconnue. L'HTP tait une maladie syst matiquement mortelle sans options de traitement m dical efficace avant 1996 ; cependant, depuis ce temps, il y a eu une recrudescence du d veloppement de nouveaux agents th rapeutiques pour l'HTAP. Il existe plusieurs agents approuv s pour l'HTAP, y compris la prostacycline et les analogues de la prostacycline, les inhibiteurs de la phosphodiest rase-5, un stimulateur soluble de la guanylyl cyclase et les antagonistes des r cepteurs de l'endoth line, qui ont consid rablement am lior les perspectives. Bien qu'il n'y ait pas de rem de contre l'HTAP, les th rapies pharmacologiques actuelles am liorent la morbidit et, dans certains cas, la mortalit . Dans l'HTAP, le dysfonctionnement endoth lial et l'activation plaquettaire entra nent un d s quilibre des m tabolites de l'acide arachidonique avec des taux de prostacycline r duits et une augmentation de la production de thromboxane A2. La prostacycline (PGI2) active les voies d pendantes de l'ad nosine monophosphate cyclique (AMPc) qui m dient la vasodilatation. PGI2 a galement des effets antiprolif ratifs sur le muscle lisse vasculaire et inhibe l'agr gation plaquettaire. Les taux prot iques de prostacycline synthase sont diminu s dans les art res pulmonaires des patients atteints d'HTAP. Ce d s quilibre des m diateurs est corrig par l'administration exog ne de prostano des comme traitement dans l'HTAP avanc e. L' poprost nol a t le premier prostano de disponible pour la prise en charge de l'HTAP. L' poprost nol administr en perfusion intraveineuse continue am liore la capacit fonctionnelle et la survie dans l'HTAP. L'efficacit de l' poprost nol chez les patients atteints d'HTAP de classes fonctionnelles 3 et 4 de l'OMS a t d montr e dans un essai clinique qui a montr une am lioration de la qualit de vie, de la mPAP, de la PVR, de la distance de marche de 6 minutes (6MWD) et de la mortalit . Le tr prostinil a une demi-vie plus longue que l' poprost nol (~4 h contre ~6 min), ce qui permet une administration sous-cutan e et intraveineuse continue. Il a t d montr que le tr prostinil am liore l'h modynamique pulmonaire, les sympt mes, la capacit d'exercice et la survie dans l'HTAP. Les prostacyclines inhal es procurent les effets b n fiques du traitement par prostacycline perfus e sans les inconv nients et les effets secondaires (risque d'infection et de r actions au site de perfusion) |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | des cath ters de perfusion. L'iloprost inhal et le tr prostinil ont t approuv s pour les patients atteints d'HTAP de classe 3 et 4 selon l'OMS. Le principal avantage du tr prostinil est une administration moins fr quente. Les formulations inhal es peuvent tre efficaces chez les patients mod r ment symptomatiques atteints d'HTAP et peuvent tre appropri es lorsqu'elles sont utilis es en association avec un m dicament oral. Les inhibiteurs de la phosphodiest rase-5 (PDE5) (par exemple, le sild nafil) augmentent les taux de guanosine monophosphate cyclique (GMPc) et activent les voies de signalisation d pendantes du GMPc qui m dient galement la vasodilatation et l'inhibition plaquettaire. Ainsi, l'ajout d'un inhibiteur de la PDE5 augmente les b n fices de la capacit h modynamique et fonctionnelle pulmonaire des prostano des dans l'HTAP. Antagonistes des r cepteurs de l'endoth line Les antagonistes des r cepteurs de l'endoth line (ira) ciblent l'endoth line-1 (ET-1), un puissant vasoconstricteur endog ne et mitog ne des muscles lisses vasculaires qui est lev chez les patients atteints d'HTAP. Les taux d'endoth line augmentent en m me temps que la PVR et la mPAP augmentent et que le CO et le 6MWD diminuent. Les ERA bloquent la liaison de l'ET-1 au r cepteur de l'endoth line A (ET-A) et/ou B (ET-B). Les r cepteurs ET-A trouv s sur les cellules musculaires lisses de l'art re pulmonaire m dient la vasoconstriction. Dans le syst me vasculaire pulmonaire normal, les r cepteurs ET-B se trouvent sur les cellules endoth liales et m dient la vasodilatation via la production de prostacycline et d'oxyde nitrique ainsi que la clairance de l'ET-1. Trois ERA dont l'utilisation est approuv e aux tats-Unis sont le bosentan et le macitentan, tous deux antagonistes non s lectifs des r cepteurs, et l'ambrisentan, un antagoniste s lectif des r cepteurs ET-A. Des tudes ont montr que le bosentan et le macitentan am liorent l'h modynamique et la capacit d'exercice et retardent l'aggravation clinique. Abr viations : FDA, U.S. Food and Drug Administration ; NYHA, New York Heart Association ; HTAP, hypertension art rielle pulmonaire ; PDES, phosphodiest rase-5. L'essai randomis , contr l par placebo, de phase III, Bosentan Randomized Trial of Endothelin Antagonist Therapy (RESPIRE)-1 comparant le bosentan au placebo a montr une am lioration des sympt mes, 6MWD et classe fonctionnelle de l'OMS. L'essai Endothelin Antagonist Trial in Mildly Symptomatic Pulmonary Arterial Hypertension Patients (EARLY) comparant le bosentan au placebo a d montr une am lioration de la RVP et du 6MWD. Plusieurs tudes, dont l'essai de phase III, ARIES-1 (Ambrisentan in Pulmonary Arterial Hypertension-1), contr l par placebo, sugg rent que l'ambrisentan am liore la tol rance l'exercice, la classe fonctionnelle de l'OMS, l'h modynamique et la qualit de vie chez les patients atteints d'HTAP. Il n'y a pas de donn es d'essai pour valuer si l'antagonisme s lectif des r cepteurs ET-A de l'ambrisentan pr sente un avantage par rapport l'antagonisme non s lectif des r cepteurs ET du bosentan. Inhibiteurs de la phosphodiest rase de type 5 L'oxyde nitrique d riv des cellules endoth liales active la guanylyl cyclase, qui, son tour, g n re des cGMP dans les cellules musculaires lisses vasculaires et les plaquettes. cGMP est un deuxi me messager qui induit la vasodilatation par la relaxation des cellules musculaires lisses art rielles et inhibe l'activation des plaquettes. Les enzymes PDE5 m tabolisent le GMPc. Par cons quent, les inhibiteurs de la PDE5 du cGMP prolongent l'effet vasodilatateur de l'oxyde nitrique, en particulier dans le lit art riel pulmonaire o des concentrations lev es de cGMP sont trouv es. Il existe actuellement deux inhibiteurs de la PDE5 utilis s pour le traitement de l'HTAP, le sild nafil et le tadalafil. Il a t d montr que les deux agents am liorent l'h modynamique et le 6MWD. R cemment, le stimulateur oral soluble de la guanylyl cyclase, le riociguat, a t approuv pour le traitement de l'HTAP et de l'HTPTEC. Besoins de recherche non satisfaits et futurs dans l'hypertension pulmonaire l'heure actuelle, il n'existe que trois classes de traitement pour les patients atteints d'HTAP, et m me avec un traitement, la survie m diane d'une personne atteinte d'HTAP n'est que de 5 6 ans (tableau 304-2). Bien qu'il existe cinq sous-types d'HTP, les th rapies actuellement approuv es ne traitent qu'un seul sous-type. Non seulement nous devons largir les options de traitement pour les patients atteints d'HTAP, mais nous devons galement d velopper des th rapies efficaces pour tous les patients atteints d'HTP. La survie limit e est, en partie, le r sultat d'un retard dans le diagnostic. Une meilleure sensibilisation des cliniciens et des patients pourrait conduire un diagnostic plus rapide qui affectera la r ponse au traitement et la survie. L'HTP doit tre diagnostiqu en temps opportun afin que |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | le traitement puisse tre initi d s que possible. Les patients devraient galement avoir la possibilit d' tre orient s vers un centre sp cialis qui se concentre sur le traitement des patients atteints de maladie vasculaire pulmonaire, ce qui garantira leur acc s des soins de pointe et une approche multidisciplinaire des soins. Enfin, il faut poursuivre les efforts pour d velopper de nouvelles th rapies qui ciblent les voies de plus en plus complexes et qui se chevauchent impliqu es dans les diff rentes formes d'HTP. approche du patient avec 305 Maladie du syst me respiratoire Patricia A. Kritek, Augustine M. K. Choi La majorit des maladies du syst me respiratoire appartiennent l'une des trois grandes cat gories suivantes : (1) les maladies pulmonaires obstructives ; (2) les troubles restrictifs ; et (3) les anomalies du syst me vasculaire. Les maladies pulmonaires obstructives sont les plus courantes et comprennent principalement les troubles des voies respiratoires, tels que l'asthme, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), la bronchectasie et la bronchiolite. Les maladies entra nant une physiopathologie restrictive comprennent les maladies pulmonaires parenchymateuses, les anomalies de la paroi thoracique et de la pl vre et les maladies neuromusculaires. Les troubles du syst me vasculaire pulmonaire comprennent l'embolie pulmonaire, l'hypertension pulmonaire et la maladie veino-occlusive pulmonaire. Bien que de nombreuses maladies sp cifiques entrent dans ces grandes cat gories, les processus infectieux et n oplasiques peuvent affecter le syst me respiratoire et entra ner une myriade de r sultats pathologiques, y compris ceux num r s dans les trois cat gories ci-dessus (Tableau 305-1). Les troubles peuvent galement tre regroup s en fonction des anomalies des changes gazeux, y compris les d ficiences hypox miques, hypercarbiques ou combin es. Cependant, de nombreuses maladies du poumon ne se manifestent pas par des anomalies d' change gazeux. Comme pour l' valuation de la plupart des patients, l'approche d'un patient atteint d'une maladie du syst me respiratoire commence par un historique approfondi et un examen physique cibl . De nombreux patients subiront par la suite des tests de la fonction pulmonaire, une imagerie thoracique, une analyse du sang et des expectorations, diverses tudes s rologiques ou microbiologiques et des proc dures de diagnostic, telles que la bronchoscopie. Cet aspect est discut plus en d tail ci-dessous. ANT C DENTS Dyspn e et toux Les sympt mes cardinaux de la maladie respiratoire sont la dyspn e et la toux (Chaps. et 48 La dyspn e a de nombreuses causes, dont certaines ne sont pas principalement dues une pathologie pulmonaire. Les mots qu'un patient utilise pour d crire l'essoufflement peuvent sugg rer certaines tiologies de la dyspn e. Les patients atteints d'une maladie pulmonaire obstructive se plaignent souvent d'une oppression thoracique ou d'une incapacit respirer profond ment , tandis que les patients atteints d'insuffisance cardiaque congestive signalent plus souvent une faim d'air ou un sentiment de suffocation. Le rythme d'apparition et la dur e de la dyspn e d'un patient sont galement utiles pour d terminer l' tiologie. L'essoufflement aigu est g n ralement associ des changements physiologiques soudains, tels qu'un d me laryng , un bronchospasme, un infarctus du myocarde, une embolie pulmonaire ou un pneumothorax. Les patients atteints de BPCO et de fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) pr sentent une progression progressive de la dyspn e l'effort, ponctu e par des exacerbations aigu s de l'essoufflement. En revanche, la plupart des asthmatiques ont une respiration normale la plupart du temps avec des pisodes r currents de dyspn e qui sont g n ralement associ s des d clencheurs sp cifiques, tels qu'une infection des voies respiratoires sup rieures ou une exposition des allerg nes. Un questionnement sp cifique doit se concentrer sur les facteurs qui incitent la dyspn e ainsi que sur toute intervention qui aide r soudre l'essoufflement du patient. L'asthme est g n ralement exacerb par des d clencheurs sp cifiques, bien que cela puisse galement tre vrai pour la BPCO. De nombreux patients atteints d'une maladie pulmonaire signalent une dyspn e l'effort. D terminer le degr d'activit qui entra ne un essoufflement donne au clinicien une jauge du degr d'invalidit du patient. De nombreux patients adaptent leur niveau d'activit pour s'adapter la limitation progressive. Pour cette raison, il est important, en particulier chez les patients plus g s, de d limiter les activit s dans lesquelles ils s'engagent et comment ces activit s ont chang au fil du temps. La dyspn e l'effort est souvent un sympt me pr coce d'une maladie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente et n cessite une valuation approfondie. La toux indique g n ralement une maladie du syst me respiratoire. Le clin |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | icien doit se renseigner sur la dur e de la toux, si elle est associ e ou non la production d'expectorations, et sur les d clencheurs sp cifiques qui l'induisent. La toux aigu produisant du flegme est souvent un sympt me d'infection du syst me respiratoire, y compris les processus affectant les voies respiratoires sup rieures (par exemple, sinusite, trach ite), les voies respiratoires inf rieures (par exemple, bronchite, bronchiectasie) et le parenchyme pulmonaire (par exemple, pneumonie). La quantit et la qualit des expectorations, y compris si elles sont sanglantes ou franchement sanglantes, doivent tre d termin es. L'h moptysie justifie une valuation telle que d finie au chapitre 48. La toux chronique (d finie comme celle qui persiste pendant >8 semaines) est couramment associ e aux maladies pulmonaires obstructives, en particulier l'asthme et la bronchite chronique, ainsi qu'aux maladies non respiratoires , telles que le reflux gastro- sophagien et le goutte- -goutte postnasal. Les maladies pulmonaires parenchymateuses diffuses, y compris la FPI, se pr sentent fr quemment sous la forme d'une toux persistante et non productive. Comme pour la dyspn e, toutes les causes de toux ne sont pas d'origine respiratoire, et l' valuation doit englober un large diff rentiel, y compris les maladies cardiaques et gastro-intestinales ainsi que les causes psychog nes. Sympt mes suppl mentaires Les patients atteints d'une maladie respiratoire peuvent signaler une respiration sifflante, ce qui sugg re une maladie des voies respiratoires, en particulier l'asthme. L'h moptysie peut tre le sympt me d'une vari t de maladies pulmonaires, y compris les infections des voies respiratoires, le carcinome bronchog ne et l'embolie pulmonaire. De plus, on pense souvent que la douleur ou l'inconfort thoracique est d'origine respiratoire. Comme le parenchyme pulmonaire n'est pas innerv par des fibres douloureuses, les douleurs thoraciques dues des troubles respiratoires r sultent g n ralement de maladies de la pl vre pari tale (par exemple, pneumothorax) ou de maladies vasculaires pulmonaires (par exemple, hypertension pulmonaire). Comme de nombreuses maladies du poumon peuvent entra ner une pression sur Approche du patient atteint d'une maladie du syst me respiratoire 1662 du c t droit du c ur, les patients peuvent galement pr senter des sympt mes de cor pulmonaire, y compris des ballonnements abdominaux ou une distension et un d me de la p dale (chap. 279). Ant c dents suppl mentaires Un historique social approfondi est un l ment essentiel de l' valuation des patients atteints d'une maladie respiratoire. Tous les patients doivent tre interrog s sur le tabagisme actuel ou ant rieur, car cette exposition est associ e de nombreuses maladies du syst me respiratoire, notamment la BPCO et le cancer bronchog nique du poumon, mais aussi une vari t de maladies pulmonaires parenchymateuses diffuses (par exemple, la pneumopathie interstitielle desquamative et l'histiocytose pulmonaire cellules de Langerhans). Pour la plupart des troubles, une dur e plus longue et une plus grande intensit d'exposition la fum e de cigarette augmentent le risque de maladie. Il existe de plus en plus de preuves que la fum e secondaire est galement un facteur de risque de pathologie des voies respiratoires ; pour cette raison, les patients devraient tre interrog s sur les parents, les conjoints ou les colocataires qui fument. Les expositions possibles par inhalation doivent tre explor es, y compris celles sur le lieu de travail (par exemple, l'amiante, la fum e de bois) et celles associ es aux loisirs (par exemple, les excr ments des oiseaux de compagnie) (chap. 311). Le voyage pr dispose certaines infections des voies respiratoires, notamment le risque de tuberculose. L'exposition potentielle aux champignons pr sents dans des r gions g ographiques ou des climats sp cifiques (par exemple, Histoplasma capsulatum) doit tre explor e. Les sympt mes associ s de fi vre et de frissons devraient veiller la suspicion d' tiologies infectieuses, la fois pulmonaires et syst miques. Un examen complet des syst mes peut sugg rer une maladie rhumatologique ou auto-immune pr sentant des manifestations des voies respiratoires. Les questions doivent porter sur les douleurs articulaires ou l'enflure, les ruptions cutan es, la s cheresse oculaire, la s cheresse buccale ou les sympt mes constitutionnels. En outre, les carcinomes provenant de diverses sources primaires se m tastasent g n ralement dans les poumons et provoquent des sympt mes respiratoires. Enfin, le traitement d'autres affections, y compris l'irradiation et les m dicaments, peut entra ner des maladies de la poitrine. Examen physique La suspicion de maladie respiratoire du clinicien commence souvent par les signes vitaux du patient. La fr quence respiratoire est souvent informative, qu'elle soit lev e (tachypn e) ou d prim e (hypopn e). De plus, l'oxym trie d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e pouls doit tre mesur e, car de nombreux patients atteints de maladie respiratoire souffrent d'hypox mie, au repos ou l'effort. La structure classique de l'examen respiratoire passe par l'inspection, la percussion, la palpation et l'auscultation comme d crit ci-dessous. Souvent, cependant, les r sultats auscultatoires am neront le clinicien effectuer d'autres percussions ou palpation afin de clarifier ces r sultats. La premi re tape de l'examen physique est l'inspection. Les patients atteints d'une maladie respiratoire peuvent tre en d tresse, souvent en utilisant des muscles respiratoires accessoires pour respirer. La cyphoscoliose s v re peut entra ner une physiopathologie restrictive. L'incapacit terminer une phrase dans la conversation est g n ralement un signe de d ficience grave et devrait entra ner une valuation acc l r e du patient. La percussion de la poitrine est utilis e pour tablir l'excursion du diaphragme et la taille des poumons. Dans le cadre de la diminution des sons respiratoires, la percussion est utilis e pour faire la distinction entre les panchements pleuraux (sourds la percussion) et le pneumothorax (note hyper-r sonante). Le r le de la palpation est limit dans l'examen respiratoire. La palpation peut montrer de l'air sous-cutan dans le cadre d'un barotraumatisme. Il peut galement tre utilis comme valuation compl mentaire pour d terminer si une zone de diminution des sons respiratoires est due une consolidation (augmentation du fremitus tactile) ou un panchement pleural (diminution du fremitus tactile). La majorit des manifestations de la maladie respiratoire se pr sentent comme des anomalies de l'auscultation. Les sifflements sont une manifestation d'obstruction des voies respiratoires. Bien que le plus souvent un signe d'asthme, l' d me p ribronchique dans le cadre d'une insuffisance cardiaque congestive peut galement entra ner une respiration sifflante diffuse, comme tout autre processus qui provoque un r tr cissement des petites voies respiratoires. Pour cette raison, les cliniciens doivent prendre soin de ne pas attribuer toute respiration sifflante l'asthme. Les rhonchi sont une manifestation d'obstruction des voies respiratoires de taille moyenne, le plus souvent avec des s cr tions. Dans le contexte aigu, cette manifestation peut tre un signe de bronchite virale ou bact rienne. Les rhonches chroniques sugg rent une bronchectasie ou une BPCO. Stridor, une respiration sifflante inspiratoire focale aigu , g n ralement entendue sur le cou, est une manifestation d'une obstruction des voies respiratoires sup rieures et devrait inciter une valuation acc l r e du patient, car elle peut pr c der une obstruction compl te des voies respiratoires sup rieures et une insuffisance respiratoire. Les craquements, ou r les, sont g n ralement un signe de maladie alv olaire. Une vari t de processus qui remplissent les alv oles de liquide peut entra ner des craquements. La pneumonie peut provoquer des craquements focaux. L' d me pulmonaire est associ des cr pitements, g n ralement plus pro minents aux bases. Fait int ressant, les maladies qui entra nent une fibrose de l'interstitium (par exemple, la FPI) entra nent galement des craquements qui ressemblent souvent du velcro d chir . Bien que certains cliniciens fassent une distinction entre les cr pitements humides et secs , cette distinction ne s'est pas av r e tre un moyen fiable de diff rencier les tiologies des maladies respiratoires. Une fa on d'aider faire la distinction entre les craquements associ s au liquide alv olaire et ceux associ s la fibrose interstitielle est d' valuer l' gophonie. L' gophonie est l'auscultation du son AH au lieu de EEE lorsqu'un patient sonne EEE . Ce changement de note est d une transmission sonore anormale par parenchyme consolid et est pr sent dans la pneumonie mais pas dans la FPI. De m me, les zones de remplissage alv olaire ont augment la pectoriloquie chuchot e ainsi que la transmission de sons des voies respiratoires plus larges (c.- -d., les sons de l'haleine bronchique dans une zone pulmonaire o des sons de l'haleine v siculaire sont attendus). L'absence ou la diminution des bruits respiratoires peut galement aider d terminer l' tiologie de la maladie respiratoire. Les patients atteints d'emphys me ont souvent une poitrine calme avec une diminution diffuse des bruits respiratoires. Un pneumothorax ou un panchement pleural peut pr senter une zone d'absence de bruits respiratoires. Autres syst mes L' d me de la p dale, s'il est sym trique, peut sugg rer un cor pulmonaire ; s'il est asym trique, il peut tre d une thrombose veineuse profonde et une embolie pulmonaire associ e. La distension veineuse jugulaire peut galement tre un signe de surcharge volumique associ e une insuffisance cardiaque droite. Le paradoxe du pouls est un signe inqui tant chez un patient atteint d'une maladie pulmonai |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | re obstructive, car il est associ des pressions intrathoraciques (pleurales) n gatives importantes n cessaires la ventilation et une insuffisance respiratoire imminente. Comme indiqu pr c demment, la maladie rhumatologique peut se manifester principalement par une maladie pulmonaire. En raison de cette association, une attention particuli re doit tre accord e l'examen des articulations et de la peau. Le cloaquement peut tre trouv dans de nombreuses maladies pulmonaires, y compris la fibrose kystique, la FPI et le cancer du poumon. La cyanose est observ e dans les troubles respiratoires hypox miques qui entra nent >5 g d'h moglobine d soxyg n e/dL. La s quence des tudes est dict e par le diagnostic diff rentiel du clinicien, tel que d termin par les ant c dents et l'examen physique. Les sympt mes respiratoires aigus sont souvent valu s l'aide de plusieurs tests effectu s en m me temps afin de diagnostiquer rapidement toute maladie potentiellement mortelle (par exemple, embolie pulmonaire ou pneumonie multilobaire). En revanche, la dyspn e chronique et la toux peuvent tre valu es de mani re plus prolong e et progressive. Test de la fonction pulmonaire (voir galement le chapitre 307) Le test initial de la fonction pulmonaire obtenu est la spirom trie. Cette tude est un test d pendant de l'effort utilis pour valuer la physiopathologie obstructive observ e dans l'asthme, la BPCO et la bronchectasie. Un volume expiratoire forc diminu en 1 sec (VEMS)/capacit vitale forc e (CVF) (souvent d fini comme <70 % de la valeur pr dite) est un diagnostic d'obstruction. En plus de mesurer le VEMS et la CVF, le clinicien doit examiner la boucle d bit-volume (qui est ind pendante de l'effort). Un plateau des courbes inspiratoire et expiratoire sugg re une obstruction des grandes voies a riennes dans les emplacements extrathoraciques et intrathoraciques, respectivement. La spirom trie avec des diminutions sym triques du VEMS et de la CVF justifie des tests suppl mentaires, y compris la mesure des volumes pulmonaires et de la capacit de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) dans les poumons. Une capacit pulmonaire totale <80 % de la valeur pr dite pour l' ge, la race, le sexe et la taille d'un patient d finit une physiopathologie restrictive. La restriction peut r sulter d'une maladie parenchymateuse, d'une faiblesse neuromusculaire, d'une paroi thoracique ou de maladies pleurales. La restriction avec alt ration de l' change gazeux, comme indiqu par une diminution du DLCO, sugg re une maladie pulmonaire parenchymateuse. Des tests suppl mentaires, tels que des mesures de la pression expiratoire maximale et de la pression inspiratoire maximale, peuvent aider diagnostiquer la faiblesse neuromusculaire. Une spirom trie normale, des volumes pulmonaires normaux et un faible DLCO devraient inciter une valuation plus approfondie de la maladie vasculaire pulmonaire. Le test des gaz du sang art riel est souvent utile pour valuer la maladie respiratoire 1663. L'hypox mie, bien qu'elle soit g n ralement apparente avec l'oxym trie de pouls, peut tre valu e davantage avec la mesure de la PO2 art rielle et le calcul d'une diff rence de tension entre le gaz alv olaire et l'oxyg ne sanguin art riel ([A a]DO2). Les patients atteints de maladies qui provoquent une inad quation ventilation-perfusion ou une physiologie de shunt ont une augmentation de (A a) DO2 au repos. Le test des gaz du sang art riel permet galement la mesure de la PCO2 art rielle. L'hypercarbie peut accompagner une obstruction s v re des voies respiratoires (par exemple, une BPCO) ou une physiologie restrictive progressive, comme chez les patients pr sentant une faiblesse neuromusculaire. Imagerie thoracique (voir chap. 308e) La plupart des patients atteints d'une maladie du syst me respiratoire subissent une imagerie de la poitrine dans le cadre de l' valuation initiale. Les cliniciens doivent g n ralement commencer par un simple radiogramme thoracique, de pr f rence des films post ro-ant rieur et lat ral. Plusieurs r sultats, notamment des opacit s du parenchyme, un moussement des angles costophr niques, des l sions de masse et une perte de volume, peuvent tre tr s utiles pour d terminer une tiologie. Cependant, de nombreuses maladies du syst me respiratoire, en particulier celles des voies respiratoires et du syst me vasculaire pulmonaire, sont galement trait es par une radiographie thoracique normale. La tomodensitom trie de la poitrine est souvent effectu e par la suite et permet une meilleure d limitation des processus parenchymateux, des maladies pleurales, des masses ou des nodules et des grandes voies respiratoires. Si le test comprend l'administration de produit de contraste, le syst me vasculaire pulmonaire peut tre valu avec une utilit particuli re pour la d termination des emboles pulmonaires. Le contraste intraveineux permet galement de d limiter plus en d tail les ganglions lymphatiques. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | En fonction des soup ons du clinicien, diverses autres tudes peuvent tre r alis es. Les pr occupations concernant les l sions des grandes voies respiratoires peuvent justifier une bronchoscopie. Cette proc dure peut galement tre utilis e pour chantillonner l'espace alv olaire avec un lavage broncho-alv olaire ou pour obtenir des biopsies pulmonaires non chirurgicales. Les tests sanguins peuvent inclure une valuation des tats hypercoagulables dans le cadre d'une maladie vasculaire pulmonaire, un test s rologique pour une maladie infectieuse ou rhumatologique, ou une valuation des marqueurs inflammatoires ou du nombre de leucocytes (par exemple, osinophiles). L' valuation des expectorations pour les cellules malignes ou les micro-organismes peut tre appropri e. Un chocardiogramme pour valuer la fonction cardiaque droite et gauche est souvent obtenu. Enfin, une biopsie pulmonaire chirurgicale est parfois n cessaire pour diagnostiquer certaines maladies du syst me respiratoire. Toutes ces tudes seront guid es par les ant c dents pr c dents, l'examen physique, les tests de la fonction pulmonaire et l'imagerie thoracique. Approche du patient atteint d'une maladie du syst me respiratoire Perturbations de la fonction respiratoire Edward T. Naureckas, Julian Solway Les fonctions principales du syst me respiratoire - oxyg ner le sang et liminer le dioxyde de carbone - n cessitent un contact virtuel entre le sang 306e et l'air frais, ce qui facilite la diffusion des gaz respiratoires entre le sang et les gaz. Ce processus se produit dans les alv oles pulmonaires, o le sang circulant dans les capillaires de la paroi alv olaire est s par du gaz alv olaire par une membrane extr mement mince de cellules endoth liales et pith liales aplaties, travers lesquelles les gaz respiratoires diffusent et s' quilibrent. Le flux sanguin travers le poumon est unidirectionnel via un chemin vasculaire continu, le long duquel le sang veineux absorbe l'oxyg ne et perd du CO2 en gaz inspir . Le trajet du flux d'air, en revanche, atteint une impasse au niveau des parois alv olaires ; ainsi, l'espace alv olaire doit tre ventil de mani re mar motrice, avec l'entr e de gaz frais et la sortie de gaz alv olaire alternant p riodiquement la fr quence respiratoire (RR). Pour fournir une norme surface alv olaire (typiquement 70 m2) pour la diffusion des gaz sanguins dans le volume modeste d'une cavit thoracique (typiquement 7 L), la nature a distribu la fois le flux sanguin et la ventilation parmi des millions de minuscules alv oles travers des ramifications multig n rationnelles des art res pulmonaires et des voies respiratoires bronchiques. En raison des variations de longueur des tubes et des calibres le long de ces voies, ainsi que des effets de la gravit , des fluctuations de la pression des mar es et des contraintes anatomiques de la paroi thoracique, les alv oles varient dans leurs ventilations et perfusions relatives. Sans surprise, pour que le poumon soit le plus efficace dans l' change de gaz, la ventilation en gaz frais d'une alv ole donn e doit tre adapt e sa perfusion. Pour que le syst me respiratoire r ussisse oxyg ner le sang et liminer le CO2, il doit tre capable de ventiler les poumons de mani re optimale et donc de rafra chir les gaz alv olaires ; il doit assurer la perfusion de l'alv ole individuelle de mani re proportionnelle sa ventilation ; et il doit permettre une diffusion ad quate des gaz respiratoires entre le gaz alv olaire et le sang capillaire. De plus, il doit permettre de multiplier par plusieurs fois la demande d'absorption d'oxyg ne ou d' limination de CO2 impos e par les besoins m taboliques ou le d r glement acido-basique. Compte tenu de ces multiples exigences pour un fonctionnement normal, il n'est pas surprenant que de nombreuses maladies perturbent la fonction respiratoire. Ce chapitre examine en d tail les d terminants physiologiques de la ventilation et de la perfusion pulmonaires, explique comment les distributions correspondantes de ces processus et la diffusion rapide des gaz permettent un change gazeux normal, et discute de la fa on dont les maladies courantes perturbent ces fonctions normales, alt rant ainsi l' change gazeux - ou au moins augmentant le travail requis par les muscles respiratoires ou le c ur pour maintenir une fonction respiratoire ad quate. Il est utile de consid rer le syst me respiratoire comme trois composants fonctionnant ind pendamment : le poumon, y compris ses voies respiratoires ; le syst me neuromusculaire ; et la paroi thoracique, qui comprend tout ce qui n'est pas le poumon ou le syst me neuromusculaire actif. En cons quence, la masse des muscles respiratoires fait partie de la paroi thoracique, tandis que la force g n r e par ces muscles fait partie du syst me neuromusculaire ; l'abdomen (en particulier un abdomen ob se) et le c ur (en particulier un c ur largi) font, ces fins, partie de la paroi thoracique. Ch |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | acun de ces trois composants a des propri t s m caniques qui FIguRE 306e-1 Courbes pression-volume du poumon isol , de la paroi thoracique isol e, du syst me respiratoire combin , des muscles inspiratoires et des muscles expiratoires. CRF, capacit r siduelle fonctionnelle ; VR, volume r siduel ; CCM, capacit pulmonaire totale. se rapportent son volume ferm (ou, dans le cas du syst me neuromusculaire 306e-1, au volume du syst me respiratoire auquel il fonctionne) et la vitesse de variation de son volume (c.- -d., d bit). Propri t s m caniques li es au volume - Statique La figure 306e-1 montre les propri t s li es au volume de chaque composant du syst me respiratoire. En raison la fois de la tension superficielle l'interface air-liquide entre le liquide de rev tement de la paroi alv olaire et le gaz alv olaire et du recul lastique du tissu pulmonaire lui-m me, le poumon n cessite une diff rence de pression transmurale positive entre le gaz alv olaire et sa surface pleurale pour rester gonfl ; cette diff rence est appel e la pression de recul lastique du poumon, et elle augmente avec le volume pulmonaire. Le poumon devient plut t raide des volumes lev s, de sorte que des changements de volume relativement faibles s'accompagnent de changements importants de la pression transpulmonaire ; en revanche, le poumon est conforme des volumes plus faibles, y compris ceux auxquels la respiration par mar e se produit normalement. pression de gonflage nulle, m me les poumons normaux retiennent un peu d'air dans les alv oles, car les petites voies respiratoires p riph riques sont ouvertes par traction radiale vers l'ext rieur du parenchyme pulmonaire gonfl attach l'adventice ; mesure que le poumon se d gonfle pendant l'expiration, ces petites voies respiratoires s'ouvrent progressivement moins et finissent par se fermer, pi geant un peu de gaz dans les alv oles. Cet effet peut tre exag r avec l' ge et en particulier avec les maladies obstructives des voies respiratoires, entra nant un pi geage des gaz des volumes pulmonaires assez importants. Le comportement lastique de la paroi thoracique passive (c'est- -dire en l'absence d'activation neuromusculaire) diff re nettement de celui du poumon. Alors que le poumon a tendance se d gonfler compl tement sans pression de distension (transmurale), la paroi thoracique renferme un grand volume lorsque la pression pleurale est gale la pression de surface (atmosph rique) du corps. En outre, la paroi thoracique est conforme des volumes ferm s lev s, se dilatant facilement encore plus en r ponse des augmentations de la pression transmurale. La paroi thoracique reste galement conforme de petites pressions transmurales n gatives (c'est- -dire lorsque la pression pleurale tombe l g rement en dessous de la pression atmosph rique), mais comme le volume enferm par la paroi thoracique devient assez petit en r ponse de grandes pressions transmurales n gatives, la paroi thoracique passive devient raide en raison du resserrement des c tes et des muscles intercostaux, de l' tirement du diaphragme, du d placement du contenu abdominal et de la tension des ligaments et des articulations osseuses. Dans des circonstances normales, le poumon et la paroi thoracique passive renferment essentiellement le m me volume, la seule diff rence tant les volumes du liquide pleural et du parenchyme pulmonaire (tous deux assez petits). Pour cette raison et parce que les poumons et la paroi thoracique fonctionnent en s rie m canique, la pression n cessaire pour d placer le syst me respiratoire passif (poumons plus paroi thoracique) n'importe quel volume est simplement la somme de la pression de recul lastique des poumons et de la pression transmurale travers la paroi thoracique. Lorsqu'elle est trac e en fonction du volume du syst me respiratoire, cette relation prend une forme sigmo de, pr sentant une raideur des volumes pulmonaires lev s (transmis par le poumon), une raideur de faibles volumes pulmonaires (transmis par la paroi thoracique ou parfois par la fermeture des voies respiratoires) et une compliance dans la gamme moyenne des volumes pulmonaires. CHAPITRE 306e Perturbations de la fonction respiratoire FIguRE 306e-2 Spirogramme d montrant une man uvre de capacit vitale lente et divers volumes pulmonaires. En outre, un point de repos passif du syst me respiratoire est atteint lorsque la pression du gaz alv olaire est gale la pression superficielle du corps (c'est- -dire lorsque la pression du syst me transrespiratoire est nulle). ce volume (appel capacit r siduelle fonctionnelle [CRF]), le recul vers l'ext rieur de la paroi thoracique est exactement quilibr par le recul vers l'int rieur du poumon. Comme ces reculs sont transmis travers le liquide pleural, le poumon est tir simultan ment vers l'ext rieur et vers l'int rieur au FRC, et donc sa pression tombe en dessous de la pression atmosph rique (g n ralement, |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 5 cmH2O). Le syst me respiratoire passif normal s' quilibrerait au FRC et y resterait s'il n'y avait pas les actions des muscles respiratoires. Les muscles inspiratoires agissent sur la paroi thoracique pour g n rer l' quivalent d'une pression positive travers les poumons et la paroi thoracique passive, tandis que les muscles expiratoires g n rent l' quivalent d'une pression transrespiratoire n gative. Les pressions maximales que ces ensembles de muscles peuvent g n rer varient en fonction du volume pulmonaire auquel ils fonctionnent. Cette variation est due aux relations longueur-tension dans les sarcom res musculaires stri s et aux changements dans l'avantage m canique mesure que les angles d'insertion changent avec le volume pulmonaire (Fig. 306e-1). N anmoins, dans des conditions normales, les muscles respiratoires sont consid rablement ma tris s pour leurs r les et g n rent une force plus que suffisante pour pousser le syst me respiratoire ses extr mes de rigidit , comme d termin par le poumon (capacit pulmonaire totale [CCM]) ou par la paroi thoracique ou la fermeture des voies respiratoires (volume r siduel [VR]) ; la fermeture des voies respiratoires emp che toujours le poumon adulte de se vider compl tement dans des circonstances normales. L'excursion entre le gonflage pulmonaire complet et minimal est appel e capacit vitale (CV ; Fig. 306e-2) et est facilement per ue comme la diff rence entre les volumes deux raideurs extr mes non li es, l'une d termin e par le poumon (CCM) et l'autre par la paroi thoracique ou les voies respiratoires (VR). Ainsi, bien que la CV soit facile mesurer (voir ci-dessous), elle fournit peu d'informations sur les propri t s intrins ques du syst me respiratoire. Comme cela deviendra clair, il est beaucoup plus utile pour le clinicien d'envisager la CCM et le RV individuellement. Propri t s m caniques li es au d bit - Dynamique La paroi thoracique passive et le syst me neuromusculaire actif pr sentent des comportements m caniques li s au taux de changement de volume, mais ces comportements ne deviennent quantitativement importants qu' des fr quences respiratoires nettement supraphysiologiques (par exemple, pendant la ventilation m canique haute fr quence) et ne seront donc pas abord s ici. En revanche, les propri t s dynamiques du flux d'air du poumon affectent consid rablement sa capacit ventiler et contribuent de mani re importante au travail de la respiration, et ces propri t s sont souvent d rang es par la maladie. Comprendre les propri t s du flux d'air dynamique en vaut donc la peine. Comme pour l' coulement de tout fluide (gaz ou liquide) dans n'importe quel tube, le maintien de l' coulement d'air dans les voies respiratoires pulmonaires n cessite un gradient de pression qui tombe le long de la direction de l' coulement, dont l'ampleur est d termin e par le d bit et la r sistance de frottement l' coulement. Pendant la respiration de mar e calme, les gradients de pression entra nant le d bit inspiratoire ou expiratoire sont faibles en raison de la tr s faible r sistance au frottement des voies respiratoires pulmonaires normales (Brutes, normalement <2 cmH2O/L par seconde). Cependant, lors d'une expiration rapide, un autre ph nom ne r duit le d bit en dessous de ce qui aurait t attendu si la r sistance au frottement tait le seul obstacle l' coulement. Ce ph nom ne est appel dynamique FIguRE 306e-3 Surface lumineuse par rapport la relation de pression transmurale. La pression transmurale repr sente la diff rence de pression travers la paroi des voies respiratoires de l'int rieur vers l'ext rieur. limitation du d bit d'air, et cela se produit parce que les voies respiratoires bronchiques travers lesquelles l'air est expir sont pliables plut t que rigides (Fig. 306e-3). Une caract ristique anatomique importante des voies respiratoires pulmonaires est sa structure ramifi e en forme d'arbre. Alors que les voies respiratoires individuelles de chaque g n ration successive, de la plus proximale (trach e) la plus distale (bronchioles respiratoires), sont plus petites que celles de la g n ration m re, leur nombre augmente de fa on exponentielle de sorte que la section transversale cumul e des voies respiratoires devient tr s grande vers la p riph rie du poumon. Parce que le d bit (volume/temps) est constant le long de l'arbre des voies respiratoires, la vitesse du flux d'air (d bit/section transversale cumul e) est beaucoup plus grande dans les voies respiratoires centrales que dans les voies respiratoires p riph riques. Lors de l'expiration, le gaz quittant les alv oles doit donc gagner en vitesse au fur et mesure qu'il se dirige vers la bouche. L' nergie requise pour cette acc l ration convective est tir e de la composante de l' nergie gazeuse qui se manifeste par sa pression locale, ce qui r duit la pression gazeuse intraluminale, la pression transmurale des voies respiratoires, la taille des voies respiratoir |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es (Fig. 306e-3) et le d bit. C'est l'effet Bernoulli, le m me effet qui maintient un avion en vol, g n rant une force de levage en diminuant la pression au-dessus de la surface sup rieure incurv e de l'aile en raison de l'acc l ration de l'air circulant sur l'aile. Si un individu essaie d'expirer plus fort, la vitesse locale augmente encore et r duit encore la taille des voies respiratoires, ce qui n'entra ne aucune augmentation nette du d bit. Dans ces circonstances, le d bit a atteint sa valeur maximale possible, ou sa limite de d bit. Les poumons pr sentent normalement une telle limitation dynamique du flux d'air. Cette limitation peut tre valu e par spirom trie, dans laquelle un individu inhale compl tement en CCM, puis expire de force en VR. Une mesure spirom trique utile est le volume d'air expir pendant la premi re seconde de l'expiration (VEMS), comme discut plus loin. Le d bit expiratoire maximal n'importe quel volume pulmonaire est d termin par la densit du gaz, la section transversale et la dilatabilit des voies respiratoires, la pression de recul lastique du poumon et la perte de pression de frottement vers le site des voies respiratoires limitant le d bit. Dans des conditions normales, le d bit expiratoire maximal diminue avec le volume pulmonaire (Fig. 306e-4), principalement en raison de la d pendance de la pression de recul pulmonaire sur le volume pulmonaire (Fig. 306e-1). Dans la fibrose pulmonaire, la pression de recul pulmonaire est augment e n'importe quel volume pulmonaire, et donc le d bit expiratoire maximal est lev lorsqu'il est consid r par rapport au volume pulmonaire. Inversement, dans l'emphys me, la pression de recul pulmonaire est r duite ; cette r duction est un m canisme principal par lequel les d bits expiratoires maximaux diminuent. Les maladies qui r tr cissent la lumi re des voies respiratoires toute pression transmurale (par exemple, asthme ou bronchite chronique) ou qui provoquent une collapabilit excessive des voies respiratoires (par exemple, trach omalacie) r duisent galement le d bit expiratoire maximal. L'effet Bernoulli s'applique galement pendant l'inspiration, mais les pressions pleurales plus n gatives pendant l'inspiration abaissent la pression l'ext rieur des voies respiratoires, augmentant ainsi la pression transmurale et favorisant l'expansion des voies respiratoires. Ainsi, la limitation du flux d'air inspiratoire se produit rarement en raison d'une maladie pulmonaire diffuse des voies respiratoires. Inversement, le r tr cissement des voies respiratoires extrathoraciques (par exemple, en raison d'un ad nome trach al ou d'une st nose post-trach otomie) peut entra ner une limitation du flux d'air inspiratoire (Fig. 306e-4). Le travail de la respiration En sant , les charges lastiques (li es au changement de volume) et dynamiques (li es au d bit) qui doivent tre surmont es pour ventiler les poumons au repos sont faibles, et le travail requis des muscles respiratoires est minime. Cependant, le travail de la respiration peut A BC Ce volume est appel l'espace mort anatomique 306e-3 (VD). Une respiration silencieuse avec des volumes de mar e plus petits que l'espace mort anatomique n'introduit aucun gaz frais dans les alv oles ; seule la partie du volume de mar e inspir (VT) qui est plus grande que la VD introduit du gaz frais dans les alv oles. L'espace mort peut tre encore augment fonctionnellement si une partie du volume de mar e inspir est d livr e une partie du poumon qui ne re oit aucun flux sanguin pulmonaire et que l'augmentation du volume ne peut donc pas contribuer l' change gazeux (par exemple, la partie du poumon distale une Boucles d bit-volume FIguRE 306e-4. (a) Normale Obstruction du flux d'air C. Grande embolie pulmonaire fixe des voies respiratoires centrales). Dans cette situation - obstruction. RV, volume r siduel ; CCM, capacit pulmonaire totale. E V(ventilation minute expir e, VT RR) comprend une composante d'augmentation morte consid rablement due un besoin m tabolique pour une ventilation consid rablement accrue, une charge m canique anormalement accrue, ou les deux. Comme discut ci-dessous, le taux de ventilation est principalement fix par la n cessit d' liminer le dioxyde de carbone, et donc la ventilation augmente pendant l'exercice (parfois de plus de vingt fois) et pendant l'acidose m tabolique en tant que r ponse compensatoire. Naturellement, la vitesse de travail n cessaire pour surmonter l' lasticit du syst me respiratoire augmente la fois avec la profondeur et la fr quence des respirations de mar e, tandis que le travail n cessaire pour surmonter la charge dynamique augmente avec la ventilation totale. Une augmentation modeste de la ventilation est obtenue le plus efficacement en augmentant le volume courant, mais pas la fr quence respiratoire, qui est la r ponse ventilatoire normale l'exercice de niveau inf rieur. des niveaux lev s d'exercice, la respirat |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ion profonde persiste, mais la fr quence respiratoire augmente galement. Le sch ma choisi par le contr leur respiratoire minimise le travail de la respiration. Le travail de la respiration augmente galement lorsque la maladie r duit la compliance du syst me respiratoire ou augmente la r sistance au flux d'air. Le premier se produit couramment dans les maladies du parenchyme pulmonaire (processus interstitiels ou fibrose, les maladies de remplissage alv olaire telles que l'AV ( une composante de la ventilation alv olaire gaz frais L' limination du CO2 des alv oles est gale 1 VA fois la diff rence de fraction de CO2 entre l'air inspir (essentiellement z ro) et le gaz alv olaire (g n ralement ~ 5,6 % apr s correction pour l'humidification de l'air inspir , correspondant 40 mmHg). l' tat d' quilibre, la fraction alv olaire de CO2 est gale la production m tabolique de CO2 divis e par la ventilation alv olaire. Parce que, comme indiqu ci-dessous, les tensions du CO2 alv olaire et art riel sont gales, et parce que le contr leur respiratoire s'efforce normalement de maintenir le PCO art riel (PaCO2) ~40 mmHg, l'ad quation de la ventilation alv olaire se refl te dans le PaCO2. Si la PaCO2 tombe bien en dessous de 40 mmHg, une hyperventilation alv olaire est pr sente ; si la PaCO2 d passe 40 mmHg, alors une hypoventilation alv olaire est pr sente. L'insuffisance ventilatoire est caract ris e par une hypoventilation alv olaire extr me. En raison de l'absorption d'oxyg ne du gaz alv olaire dans le sang capillaire, la tension de l'oxyg ne alv olaire tombe en dessous de celle du gaz inspir . Le taux d'absorption d'oxyg ne (d termin par la consommation d'oxyg ne m tabolique de l'organisme) est li au taux moyen de production de CO2 m tabolique, = [VT VD] RR). - VO2 / et leur rapport - le quotient respiratoire (R = - en grande partie sur le carburant m tabolis . Pour un r gime am ricain typique, )-d pend CHAPITRE 306e Perturbations de la fonction respiratoire comme l' d me pulmonaire ou la pneumonie, ou une r section pulmonaire importante), et cette derni re se produit dans les maladies obstructives des voies respiratoires telles que l'asthme, la bronchite chronique, l'emphys me et la fibrose kystique. En outre, une obstruction s v re du flux d'air peut r duire fonctionnellement l'observance du syst me respiratoire en entra nant une hyperinflation dynamique. Dans ce sc nario, les flux expiratoires ralentis par la maladie obstructive des voies respiratoires peuvent tre insuffisants pour permettre une expiration compl te pendant la phase expiratoire de la respiration de mar e ; par cons quent, la capacit r siduelle fonctionnelle partir de laquelle la prochaine respiration est inhal e est sup rieure au CRF statique. Avec la r p tition d'expirations incompl tes de chaque haleine de mar e, le FRC en fonctionnement s' l ve dynamiquement, parfois un niveau qui se rapproche de la CCM. ces volumes pulmonaires lev s, le syst me respiratoire est beaucoup moins conforme qu' des volumes respiratoires normaux, et donc le travail lastique de chaque haleine de mar e est galement augment . L'hyperinflation pulmonaire dynamique qui accompagne une obstruction s v re du flux d'air am ne les patients ressentir des difficult s inhaler, m me si la cause fondamentale de cette anomalie physiopathologique est l'obstruction du flux d'air expiratoire. Ad quation de la ventilation Comme indiqu ci-dessus, le syst me de contr le respiratoire qui r gle le taux de ventilation r pond aux signaux chimiques, y compris les tensions art rielles de CO2 et d'oxyg ne et le pH sanguin, et aux besoins volitifs, tels que la n cessit d'inhaler profond ment avant de jouer une longue phrase sur la trompette. Les perturbations de la ventilation sont discut es au Chap. 318. L'accent de ce chapitre est mis sur la relation entre la ventilation du poumon et l' limination du CO2. la fin de chaque expiration de mar e, les voies respiratoires conductrices sont remplies de gaz alv olaire qui n'avait pas atteint la bouche lorsque le flux expiratoire s'est arr t . Au cours de l'inhalation qui s'ensuit, le gaz frais p n tre imm diatement dans l'arbre des voies respiratoires au niveau de la bouche, mais le gaz qui p n tre d'abord dans les alv oles au d but de l'inhalation est le m me gaz alv olaire dans les voies respiratoires conductrices qui venait de quitter les alv oles. En cons quence, le gaz frais ne p n tre pas dans les alv oles tant que le volume des voies respiratoires conductrices n'a pas t inspir . R est g n ralement d'environ 0,85, et plus d'oxyg ne est absorb que de CO2 est excr t . Ensemble, ces ph nom nes permettent d'estimer la tension alv olaire en oxyg ne, selon la relation suivante, connue sous le nom d' quation des gaz alv olaires : L' quation des gaz alv olaires met galement en vidence les influences de la fraction d'oxyg ne inspir e (Fi ), de la pression barom trique |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | (P ) et de la pression de vapeur de l'eau (PH2O = 47 mmHg 37 C) en plus de la ventilation alv olaire (qui d finit Pa ) dans la d termination de Pa . Une implication de l' quation des gaz alv olaires est que l'hypox mie art rielle s v re se produit rarement comme une cons quence pure de l'hypoventilation alv olaire au niveau de la mer pendant qu'un individu respire de l'air. Le potentiel d'hypoventilation alv olaire pour induire une hypox mie s v re avec des poumons normalement normaux augmente mesure que l'altitude augmente. gAS EXCHANgE Diffusion Pour que l'oxyg ne soit d livr aux tissus p riph riques, il doit passer du gaz alv olaire dans le sang capillaire alv olaire en diffusant travers la membrane alv olaire. La membrane alv olaire agr g e est hautement optimis e pour ce processus, avec une tr s grande surface et une paisseur minimale. La diffusion travers la membrane alv olaire est si efficace dans le poumon humain que, dans la plupart des cas, l'h moglobine d'un globule rouge devient compl tement satur e en oxyg ne au moment o la cellule n'a parcouru qu'un tiers de la longueur du capillaire alv olaire. Ainsi, l'absorption d'oxyg ne alv olaire est g n ralement limit e par la quantit de sang transitant par les capillaires alv olaires plut t que par la rapidit avec laquelle l'oxyg ne peut se diffuser travers la membrane ; par cons quent, l'absorption d'oxyg ne par le poumon est dite limit e par la perfusion . Le CO2 s' quilibre galement rapidement travers la membrane alv olaire. Par cons quent, les tensions en oxyg ne et en CO2 dans le sang capillaire laissant une alv ole normale sont essentiellement gales celles du gaz alv olaire. Ce n'est que dans de rares circonstances (par exemple, haute altitude ou chez les athl tes de haute performance exer ant un effort maximal) que la sortie des unit s ventil es n'augmente que l g rement, car l'absorption d'h moglobine par les poumons normaux limitera la diffusion de l'oxyg ne. La limite de diffusion a d j t presque enti rement satur e et la solubilit de l'oxyg ne dans l'ion peut galement se produire dans la maladie pulmonaire interstitielle si le plasma substantiellement paissi est assez petit. Les parois alv olaires restent perfus es. Une occurrence plus fr quente que les deux exemples extr mes donn s ci-dessus est un largissement de la distribution des rapports ventilation/perfusion ; Ventilation/Perfusion H t rog n it Comme indiqu ci-dessus, pour que l' change de gaz soit le plus efficace possible, la ventilation de chaque alv ole individuelle (parmi les millions d'alv oles) devrait correspondre la perfusion de la maladie pulmonaire capile qui l'accompagne. ofconsequencea commonisQ H t rog n it /Vsuch Dans ce cas, perfusion d'alv oles relativement sous-ventil es. En raison des effets diff rentiels de la gravit sur la m canique pulmonaire et le flux sanguin dans tout le poumon et en raison des diff rences dans les voies respiratoires et l'architecture vasculaire entre les diff rentes voies respiratoires, entra ne une oxyg nation incompl te du sang sortant. Lorsqu'il est m lang Dans les r gions Q, ce sang partiellement /avec du sang bien oxyg n laissant du sang r oxyg n plus haute V diminue de mani re disproportionn e la PaO2 art rielle, bien que dans une moindre mesure qu'une fraction de perfusion similaire du sang, il y a une h t rog n it mineure de ventilation/perfusion m me dans le NOR- Q L'h t rog n it peut tre particuli rement marqu e dans /mal le poumon ; cependant, la maladie de V. Deux exemples extr mes sont (1) la ventilation des poumons non perfus s laissant des r gions de shunt pur. De plus, contrairement aux r gions de shunt, l'inhalation d'oxyg ne suppl mentaire augmente la PAO2, m me en rela Les r gions Q, et donc l'hypox mie art rielle/faible V tivement sous-ventil e distale d'une embole pulmonaire, dans laquelle la ventilation de l'espace mort physiologique est gaspill e dans le sens o elle ne contribue pas l' change gazeux ; et (2) la perfusion de poumon non ventil (un shunt ), qui permet au sang veineux de passer travers le poumon sans tre alt r . Lorsqu'il est m lang avec du sang enti rement oxyg n , laissant d'autres unit s pulmonaires bien ventil es, le sang veineux shunt abaisse de mani re disproportionn e le m lange art riel PaO2 en raison de la relation entre la teneur en oxyg ne non lin aire et la PO2 de l'h moglobine (Fig. 306e-5). De plus, l'art re r sultante L'h t rog n it Q est g n ralement sensible l'oxyg noth rapie /induite par V (Fig. 306e-5). En somme, l'hypox mie art rielle peut tre caus e par une r duction substantielle de la tension d'oxyg ne inspir e ; par une hypoventilation alv olaire s v re ; par la perfusion de r gions pulmonaires relativement sous-ventil es (basses non ventil es (shunt) ; et, dans des circonstances inhabituelles, par la limitation de la diffusion gazeuse. l'hypox mie est r fractaire l'oxyg ne i |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nspir suppl mentaire. La raison en est que (1) l'augmentation de la FiO2 inspir e n'a aucun effet sur les sions dix-PATHOPHYSIOLOgY de gaz alv olaire dans les alv oles non ventil es et (2) tout en augmentant la FiO2 inspir e. Bien que de nombreuses maladies blessent le syst me respiratoire, ce syst me augmente la PaCO2 dans les alv oles ventil es, la teneur en oxyg ne du sang r pond aux blessures de relativement peu de fa ons. Pour cette raison, le FIO2 = 0,21 FIO2 = 1 99 mmHg 40 mmHg40 mmHg (75%) 40 mmHg (75%) 55 mmHg (87,5%) 40 mmHg (75%) 99 mmHg (100%) 650 mmHg 40 mmHg 40 mmHg (75%) 40 mmHg (75 %) 56 mmHg (88 %) 40 mmHg (75 %) 650 mmHg (100 %) 99 mmHg 40 mmHg40 mmHg (75 %) 45 mmHg (79 %) 40 mmHg (75 %) 99 mmHg (100 %) FIO2 = 0,21 650 mmHg 200 mmHg40 mmHg (75%) 200 mmHg (100%) 40 mmHg (75%) 650 mmHg (100%) FIO2 = 1V/QH t rog n it .. 58 mmHg 350 mmHg (89,5 %) (100 %) FIguRE 306e-5 Influence de la respiration air versus oxyg ne sur l'oxyg nation art rielle mixte en shunt et h t rog n it ventilation/perfusion. La pression partielle d'oxyg ne (mmHg) et les saturations en oxyg ne sont indiqu es pour le sang veineux mixte, pour le sang capillaire terminal (alv oles normales par rapport aux alv oles affect es) et pour le sang art riel mixte. FIO2, fraction d'oxyg ne inspir ; V/Q, ventilation/perfusion. CHAPITRE 306e Volume de d bit Volume de d bit Volume de d bit Volume de d bit FIguRE 306e-6 Anomalies courantes de la fonction pulmonaire (voir texte). Les valeurs de la fonction pulmonaire sont exprim es en pourcentage des valeurs normales pr dites, l'exception des valeurs brutes, qui sont exprim es en cmH2O/L par seconde (normales, <2 cmH2O/L par seconde). Les figures au bas de chaque colonne montrent la configuration typique des boucles d bit-volume dans chaque condition, y compris la relation d bit-volume pendant la respiration mar e. b.d., bronchodilatateur ; DL co, capacit de diffusion du monoxyde de carbone dans les poumons ; VEMS, volume expiratoire forc en 1 sec ; FRC, capacit r siduelle fonctionnelle ; CVF, capacit vitale forc e ; RAW, r sistance des voies respiratoires ; RV, volume r siduel ; CCM, capacit pulmonaire totale. les anomalies physiologiques peuvent ou non fournir des informations suffisantes pour discriminer entre les conditions. La figure 306e-6 r pertorie les anomalies des tests de la fonction pulmonaire qui se trouvent g n ralement dans un certain nombre de troubles respiratoires courants et met en vidence la survenue simultan e de multiples anomalies physiologiques. La coexistence de certains de ces troubles respiratoires entra ne une superposition plus complexe de ces anomalies. Les m thodes de mesure clinique de la fonction du syst me respiratoire sont d crites plus loin dans ce chapitre. Restriction ventilatoire due une augmentation du recul lastique - Exemple : Fibrose pulmonaire idiopathique La fibrose pulmonaire idiopathique augmente le recul pulmonaire tous les volumes pulmonaires, r duisant ainsi la CCM, la FRC et la RV ainsi que la capacit vitale forc e (CVF). Les d bits expiratoires maximaux sont galement r duits par rapport aux valeurs normales, mais sont lev s par rapport aux volumes pulmonaires. L'augmentation du d bit se produit la fois parce que le recul pulmonaire accru entra ne un d bit maximal plus important tout volume pulmonaire et parce que les diam tres des voies respiratoires sont relativement augment s en raison d'une plus grande traction radiale vers l'ext rieur exerc e sur les bronches par le parenchyme pulmonaire rigide. Pour la m me raison, la r sistance des voies respiratoires est galement normale. La destruction des capillaires pulmonaires par le processus fibrotique entra ne une r duction marqu e de la capacit de diffusion (voir ci-dessous). L'oxyg nation est souvent s v rement r duite par la perfusion persistante d'unit s alv olaires relativement sous-ventil es en raison de la fibrose du poumon voisin (et m caniquement li ). La boucle d bit-volume (voir ci-dessous) ressemble une version miniature d'une boucle normale, mais elle est d cal e vers des volumes pulmonaires absolus inf rieurs et affiche des d bits expiratoires maximaux qui sont augment s pour un volume donn par rapport au trac normal. Restriction ventilatoire due une anomalie de la paroi thoracique - Exemple : ob sit mod r e mesure que la taille de l'Am ricain moyen continue d'augmenter, ce sch ma peut devenir la plus fr quente des anomalies de la fonction pulmonaire. En cas d'ob sit mod r e, le recul vers l'ext rieur de la paroi thoracique est mouss par le poids de la graisse de la paroi thoracique et l'espace occup par la graisse intraabdominale. Dans cette situation, le recul vers l'int rieur pr serv du poumon d s quilibre le recul vers l'ext rieur r duit de la paroi thoracique, et le FRC tombe. Parce que la force musculaire respiratoire et le recul pulmonaire restent normaux, la CCM est g n ralement inchang e (bien qu'e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lle puisse tomber dans l'ob sit massive) et le VR est normal (mais peut tre r duit dans l'ob sit massive). Une l g re hypox mie peut tre pr sente en raison de la perfusion d'unit s alv olaires mal ventil es en raison de la fermeture des voies respiratoires dans les parties d pendantes du poumon pendant la respiration proximit du FRC r duit. Les d bits restent normaux, tout comme la capacit de diffusion du monoxyde de carbone (DlCO) dans les poumons, moins que l'apn e obstructive du sommeil (qui accompagne souvent l'ob sit ) et l'hypox mie chronique intermittente associ e n'aient induit une hypertension art rielle pulmonaire, auquel cas la DlCO peut tre faible. Restriction ventilatoire due une r duction de la force musculaire - Exemple : Myasth nie grave Dans ce cas, le FRC reste normal, car le recul pulmonaire et le recul passif de la paroi thoracique sont normaux. Cependant, la CCM est faible et le RV est lev car la force des muscles respiratoires est insuffisante pour pousser le syst me respiratoire passif compl tement vers l'un ou l'autre des volumes extr mes. Pris entre le bas TLC et le RV lev , FVC et FEV1 sont r duits en tant que spectateurs innocents . Comme la taille des voies respiratoires et le syst me vasculaire pulmonaire ne sont pas affect s, Raw et DlCO sont normaux. L'oxyg nation est normale moins que la faiblesse ne devienne si grave que le patient n'a pas suffisamment de force pour rouvrir les alv oles effondr es pendant les soupirs, ce qui entra ne une at lectasie. Obstruction du flux d'air due une diminution du diam tre des voies respiratoires - Exemple : Asthme aigu Lors d'un pisode d'asthme aigu, le r tr cissement luminal d la constriction des muscles lisses ainsi que l'inflammation et l' paississement des bronches de petite et moyenne taille augmentent la r sistance au frottement et r duisent le flux d'air. Le scooping de la boucle d bit-volume est caus par la r duction du d bit d'air, en particulier des volumes pulmonaires plus faibles. Souvent, l'obstruction du flux d'air peut tre invers e par l'inhalation aigu d'agonistes 2-adr nergiques ou par un traitement chronique avec des st ro des inhal s. La CCM reste g n ralement normale (bien qu'une CCM lev e soit parfois observ e dans l'asthme de longue date), mais le FRC peut tre dynamiquement lev . Le VR est souvent augment en raison d'une exag ration fermeture des voies respiratoires de faibles volumes pulmonaires, et cette l vation du RV r duit la CVF. Parce que les voies respiratoires centrales sont r tr cies, Raw est g n ralement lev . Une l g re hypox mie art rielle est souvent pr sente en raison de la perfusion d'alv oles relativement sous-ventil es distales aux voies respiratoires obstru es (et r pond la suppl mentation en oxyg ne), mais la DlCO est normale ou l g rement lev e. Obstruction du flux d'air due une diminution du recul lastique - Exemple : Emphys me s v re La perte du recul lastique pulmonaire dans l'emphys me s v re entra ne preuve fonctionnelle respiratoire Les unit s Q ont /ces circonstances, tout m lange veineux par hyperinflation pulmonaire faible V, dont la CCM lev e est la marque de fabrique. Le FRC est plus s v rement lev en raison la fois de la perte de recul lastique pulmonaire et de l'hyperinflation dynamique - le m me ph nom ne que l'autoPEEP, qui est la pression alv olaire expiratoire positive qui se produit lorsqu'une nouvelle respiration est initi e avant que le volume pulmonaire ne soit autoris revenir au FRC. Le volume r siduel est tr s s v rement lev en raison de la fermeture des voies respiratoires et parce que l'expiration vers le VR peut prendre si longtemps que le VR ne peut pas tre atteint avant que le patient ne doive inhaler nouveau. La CVF et le VEMS sont nettement diminu s, le premier en raison de la forte l vation du VR et le second en raison de la perte de recul lastique pulmonaire qui r duit la pression entra nant le d bit expiratoire maximal et r duit galement l'attache ouverte des petites voies respiratoires intrapulmonaires. La boucle d bit-volume pr sente un copage marqu , avec un pic d' coulement transitoire initial attribuable en grande partie l'expulsion de l'air des voies respiratoires centrales qui s'effondrent au d but de l'expiration forc e. Sinon, les voies respiratoires centrales restent relativement inchang es, de sorte que Raw est normal dans l'emphys me pur . La perte de la surface alv olaire et des capillaires dans les parois alv olaires r duit la DlCO ; cependant, comme les acini emphys mateux mal ventil s sont galement mal perfus s (en raison de la perte de leurs capillaires), l'hypox mie art rielle n'est g n ralement pas observ e au repos jusqu' ce que l'emphys me devienne tr s grave. Cependant, pendant l'exercice, la PaO2 peut tomber pr cipitamment si une destruction importante du syst me vasculaire pulmonaire emp che une augmentation suffisante du d bit cardiaque |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | et si la teneur en oxyg ne veineux mixte diminue consid rablement. Sous un effet particuli rement marqu d'abaissement de la tension d'oxyg ne art riel mixte. FuNCTIONAL MEASuREMENTS Mesure de la fonction ventilatoire Volumes pulmonaires La figure 306e-2 montre un trac de spirom trie dans lequel le volume d'air entrant ou sortant du poumon est trac au fil du temps. Dans une man uvre de capacit vitale lente, le sujet inhale de la FRC, gonflant compl tement les poumons la CCM, puis expire lentement la RV ; VC, la diff rence entre la CCM et la RV, repr sente l'excursion maximale du syst me respiratoire. La spirom trie r v le des changements de volume relatif au cours de ces man uvres, mais ne peut pas r v ler les volumes absolus auxquels ils se produisent. Pour d terminer les volumes pulmonaires absolus, deux approches sont couramment utilis es : la dilution de gaz inerte et la pl thysmographie corporelle. Dans le premier cas, une quantit connue d'un gaz inerte non absorbable (g n ralement de l'h lium ou du n on) est inhal e en une seule grande respiration ou est r -respir e partir d'un circuit ferm ; le gaz inerte est dilu par le gaz r sidant dans le poumon au moment de l'inhalation, et sa concentration finale r v le le volume de gaz r sident contribuant la dilution. Un inconv nient de cette m thode est que les r gions du poumon qui ventilent mal (par exemple, en raison d'une obstruction du flux d'air) peuvent ne pas recevoir beaucoup de gaz inerte inspir et ne contribuent donc pas sa dilution. Par cons quent, la dilution de gaz inerte (en particulier dans la m thode une seule respiration) sous-estime souvent les volumes pulmonaires r els. Dans la deuxi me approche, le FRC est d termin en mesurant la compressibilit du gaz dans le thorax, qui est proportionnelle au volume de gaz comprim . Le patient est assis dans un pl thysmographe corporel (une chambre g n ralement en plastique transparent pour minimiser la claustrophobie) et, la fin d'une respiration de mar e normale (c'est- -dire lorsque le volume pulmonaire est FRC), est invit haleter contre un obturateur ferm , comprimant ainsi l g rement l'air dans le poumon. Les fluctuations de pression la bouche et les fluctuations de volume l'int rieur de la bo te corporelle ( gales mais oppos es celles de la poitrine) sont d termin es, et partir de ces mesures, le volume de gaz thoracique est calcul au moyen de la loi de Boyle. Une fois le FRC obtenu, la CCM et le RV sont calcul s en ajoutant la valeur de la capacit inspiratoire et en soustrayant la valeur du volume de r serve expiratoire, respectivement (les deux valeurs ayant t obtenues au cours de la spirom trie) (Fig. 306e-2). Les d terminants les plus importants des volumes pulmonaires des individus en bonne sant sont la taille, l' ge et le sexe, mais il existe une variation normale suppl mentaire consid rable au-del de celle expliqu e par ces param tres. De plus, la race influence les volumes pulmonaires ; en moyenne, les valeurs de CCM sont inf rieures d'environ12 % chez les Afro-Am ricains et de 6 % chez les Am ricains d'origine asiatique par rapport aux Am ricains d'origine caucasienne. En pratique, une valeur moyenne normale est pr dite par des quations de r gression multivari es utilisant la taille, l' ge et le sexe, et la valeur du patient est divis e par la valeur pr dite (souvent avec une correction de race appliqu e) pour d terminer le pourcentage pr dit . Pour la plupart des mesures de la fonction pulmonaire, 85 115 % de la valeur pr dite peut tre normale ; cependant, en sant , les diff rents volumes pulmonaires ont tendance voluer ensemble. Par exemple, si l'on est grand normal avec une CCM de 110 % de la valeur pr dite, alors tous les autres volumes pulmonaires et valeurs de spirom trie approcheront galement 110 % de leurs valeurs pr dites respectives. Ce mod le est particuli rement utile pour valuer le flux d'air, comme indiqu ci-dessous. Flux d'air Comme indiqu ci-dessus, la spirom trie joue un r le cl dans la d termination du volume pulmonaire. Encore plus souvent, la spirom trie est utilis e pour mesurer le d bit d'air, ce qui refl te les propri t s dynamiques du poumon. Lors d'une man uvre de CVF, le patient inhale en CCM, puis expire rapidement et avec force en VR ; cette m thode garantit que la limitation du d bit a t atteinte, de sorte que l'effort pr cis fourni a peu d'influence sur le d bit r el. La quantit totale d'air expir est la CVF, et la quantit d'air expir dans la premi re seconde est le VEMS ; le VEMS est un d bit, r v lant le changement de volume par temps. Comme les volumes pulmonaires, les d bits expiratoires maximaux d'un individu doivent tre compar s aux valeurs pr dites en fonction de la taille, de l' ge et du sexe. Alors que le rapport VEMS/CVF est g n ralement r duit dans l'obstruction du flux d'air, cette condition peut galement r duire la CVF en levant le VR, rendant parfois le ra |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | pport VEMS/CVF artificiellement normal avec l'implication erron e que l'obstruction du flux d'air est absente. Pour contourner ce probl me, il est utile de comparer le VEMS en tant que fraction de sa valeur pr dite avec la CCM en tant que fraction de sa valeur pr dite. En sant , les r sultats sont g n ralement similaires. En revanche, m me une valeur de VEMS qui est de 95 % de sa valeur pr dite peut en fait tre relativement faible si la CCM est de 110 % de sa valeur pr dite respective. Dans ce cas, une obstruction du flux d'air peut tre pr sente, malgr la valeur normale du VEMS. Les relations entre le volume, le d bit et le temps au cours de la spirom trie sont mieux affich es dans deux graphiques : le spirogramme (volume par rapport au temps) et la boucle d bit-volume (d bit par rapport au volume) (Fig. 306e-4). Dans des conditions qui provoquent une obstruction du flux d'air, le site de l'obstruction est parfois corr l la forme de la boucle d bit-volume. Dans les maladies qui provoquent une obstruction des voies respiratoires inf rieures, telles que l'asthme et l'emphys me, les d bits diminuent plus rapidement avec la diminution des volumes pulmonaires, ce qui entra ne un copage caract ristique de la boucle d bit-volume. En revanche, l'obstruction fixe des voies a riennes sup rieures conduit g n ralement des plateaux d' coulement inspiratoires et/ou expiratoires (Fig. 306e-4). AirwAys resistAnce La r sistance totale des voies respiratoires pulmonaires et sup rieures est mesur e dans le m me pl thysmographe corporel utilis pour mesurer le FRC. On demande nouveau au patient de haleter, mais cette fois contre un obturateur ferm puis ouvert. L'hal tement contre l'obturateur ferm r v le le volume de gaz thoracique tel que d crit ci-dessus. Lorsque l'obturateur est ouvert, le flux est dirig vers et depuis la bo te de corps, de sorte que les fluctuations de volume dans la bo te r v lent l' tendue de la compression du gaz thoracique, qui son tour r v le les fluctuations de pression entra nant le flux. La mesure simultan e du d bit permet de calculer la r sistance pulmonaire (en divisant le d bit par la pression). En sant , Raw est tr s faible (<2 cmH2O/L par seconde), et la moiti de la r sistance d tect e r side dans les voies respiratoires sup rieures. Dans les poumons, la plupart des r sistances proviennent des voies respiratoires centrales. Pour cette raison, la mesure de la r sistance des voies respiratoires a tendance tre insensible l'obstruction p riph rique du flux d'air. respirAtory muscLe strength Pour mesurer la force du muscle respiratoire, le patient est invit expirer ou inhaler avec un effort maximal contre un obturateur ferm pendant que la pression est surveill e au niveau de la bouche. Les pressions sup rieures 60 cmH2O au FRC sont consid r es comme ad quates et rendent peu probable que la faiblesse des muscles respiratoires explique tout autre dysfonctionnement ventilatoire au repos identifi . Mesure de l' change de gaz DiFFusant cApAcity (DL co) Ce test utilise une petite quantit (et sans danger) de monoxyde de carbone (CO) pour mesurer l' change de gaz travers la membrane alv olaire pendant une pause respiratoire de 10 secondes. Le CO dans l'haleine expir e est analys pour d terminer la quantit de CO traversant la membrane alv olaire et se combinant avec l'h moglobine dans les globules rouges. Cette valeur de capacit de diffusion une seule respiration (Dlco) augmente avec la surface disponible pour la diffusion et la quantit d'h moglobine dans les capillaires, et elle varie inversement avec l' paisseur de la membrane alv olaire. Ainsi, la Dlco diminue dans les maladies qui paississent ou d truisent les membranes alv olaires (par exemple, la fibrose pulmonaire, l'emphys me), r duisent le syst me vasculaire pulmonaire (par exemple, l'hypertension pulmonaire) ou r duisent l'h moglobine capillaire alv olaire (par exemple, l'an mie). La capacit de diffusion d'une seule respiration peut tre lev e en cas d'insuffisance cardiaque congestive aigu , d'asthme, de polycyth mie et d'h morragie pulmonaire. ArteriAL BLooD gAses L'efficacit de l' change gazeux peut tre valu e en mesurant les pressions partielles d'oxyg ne et de CO2 dans un chantillon de sang obtenu par ponction art rielle. |||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||The oxygen content of blood (Ca ) depends upon arterial saturation (%O Sat), which is set by Pa , pH, and PaCO2 according to the oxyhemoglobin dissociation curve. |||UNTRANSLATED_CONTENT_END|||Le CaO2 peut galement tre mesur par oxym trie (voir ci-dessous) : CaO2 (mL/dL) = 1,39 (mL/dL) [h moglobine](g) % O2 Sat + 0,003 (mL/dL/mmHg) PaO2 (mmHg) Si la saturation en h moglobine seule doit tre d termin e, cette t che peut tre accomplie de mani re non invasive avec l'oxym trie de pouls. Les auteurs souhaitent remercier les Drs Steven E. Weinberger et Irene M. Rosen pour leurs contributions ce ch |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | apitre dans les ditions pr c dentes, ainsi que les Drs Mary Strek et Jeffrey Jacobson pour leurs contributions utiles. CHAPITRE 306e Perturbations de la fonction respiratoire Proc dures diagnostiques dans les maladies respiratoires Anne L. Fuhlbrigge, Augustine M. K. Choi Les modalit s diagnostiques disponibles pour valuer le patient avec une maladie du syst me respiratoire suspect e ou connue comprennent l'imagerie Stud-307 SES et les techniques d'acquisition d' chantillons biologiques, dont certaines impliquent la visualisation directe d'une partie du syst me respiratoire. Les m thodes pour caract riser les changements fonctionnels se d veloppant la suite d'une maladie, y compris les tests de la fonction pulmonaire et les mesures de l' change gazeux, sont discut es au chapitre 306e. La radiographie thoracique de routine, y compris les vues post ro-ant rieure (PA) et lat rale, fait partie int grante de l' valuation diagnostique des maladies impliquant le parenchyme pulmonaire, la pl vre et, dans une moindre mesure, les voies respiratoires et le m diastin (voir Chaps. 305 et 308e). Les vues de d cubitus lat ral sont utiles pour d terminer si les anomalies pleurales repr sentent un fluide s' coulant librement, tandis que les vues lordotiques apicales peuvent mieux visualiser la maladie au niveau des apex pulmonaires que la vue PA standard. L' quipement portable est souvent utilis pour les patients gravement malades qui ne peuvent pas tre transport s dans une salle de radiologie, mais qui sont plus difficiles interpr ter en raison de plusieurs limitations : (1) la projection ant ropost rieure unique (PA) obtenue ; (2) la variabilit de la surexposition et de la sous-exposition du film ; (3) une distance spot-film focale plus courte entra nant un manque de nettet des bords et une perte de d tails fins ; et (4) l'agrandissement de la silhouette cardiaque et d'autres structures ant rieures par la projection PA. Les sch mas radiographiques courants et leurs corr lats cliniques sont examin s au chapitre 308e. Les progr s de la technologie informatique ont permis le d veloppement de la radiographie num rique ou informatis e, qui pr sente plusieurs avantages : (1) disponibilit imm diate des images ; (2) analyse post-traitement importante des images pour am liorer les informations diagnostiques ; et (3) capacit de stocker des images par voie lectronique et de les transf rer au sein ou entre les syst mes de soins de sant . L' chographie diagnostique (US) produit des images en utilisant des chos ou une r flexion du faisceau US partir d'interfaces entre des tissus ayant des propri t s acoustiques diff rentes. US est non ionisant et sans danger pour les patientes enceintes et les enfants. Il peut d tecter et localiser les anomalies pleurales et constitue un moyen rapide et efficace de guider la biopsie percutan e l'aiguille des l sions pulmonaires p riph riques, pleurales ou de la paroi thoracique. Les US sont galement utiles pour identifier les septations dans les collections localis es et peuvent faciliter le placement d'une aiguille pour l' chantillonnage du liquide pleural (c.- -d. pour la thoracent se), am liorant le rendement et la s curit de la proc dure. La disponibilit au chevet du patient le rend pr cieux dans le cadre des soins intensifs. L'imagerie en temps r el peut tre utilis e pour valuer le mouvement du diaphragme. Parce que l' nergie am ricaine est rapidement dissip e dans l'air, elle n'est pas utile pour l' valuation du parenchyme pulmonaire 1664 et ne peut pas tre utilis e s'il y a un poumon a r entre la sonde am ricaine et l'anomalie d'int r t. La sonde US endobronchique, dans laquelle la sonde US est pass e travers un bronchoscope, est un compl ment pr cieux la bronchoscopie, permettant l'identification et la localisation de la pathologie adjacente aux parois des voies respiratoires ou dans le m diastin. L'imagerie nucl aire d pend de l'absorption s lective de divers compos s par les organes du corps. En imagerie thoracique, ces compos s sont concentr s par l'un des trois m canismes suivants : pool sanguin ou compartimentation (par exemple, dans le c ur), incorporation physiologique (par exemple, os ou thyro de) et blocage capillaire (par exemple, balayage pulmonaire). Les isotopes radioactifs peuvent tre administr s par voie IV ou inhal e ou les deux. Lorsqu'ils sont inject s par voie intraveineuse, les macroagr gats d'albumine marqu s au techn tium-99m (99mTc) se logent dans les capillaires pulmonaires ; la distribution du radio-isotope pi g suit la distribution du flux sanguin. Lorsqu'il est inhal , le gaz x non radiomarqu peut tre utilis pour d montrer la distribution de la ventilation. En utilisant ces techniques, la ventilation-perfusion pulmonaire tait une technique couramment utilis e pour l' valuation de l'embolie pulmonaire. La thrombo-embolie pulmonaire produit une ou plusieurs r gions de m sappariement ventilation-perfusion (c'est- |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | -dire des r gions dans lesquelles il y a un d faut de perfusion qui suit la distribution d'un vaisseau et qui n'est pas accompagn par un d faut de ventilation correspondant [Chap. 300]). Cependant, avec les progr s de la tomodensitom trie, l'imagerie scintigraphique a t largement remplac e par l'angiographie par tomodensitom trie chez les patients soup onn s d'embolie pulmonaire. Une autre utilisation courante des scintigraphies ventilation-perfusion est chez les patients pr sentant une alt ration de la fonction pulmonaire, qui sont envisag s pour une r section pulmonaire. De nombreux patients atteints de carcinome bronchog ne ont une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) coexistante, et la question se pose de savoir si un patient peut ou non tol rer une r section pulmonaire. La distribution du ou des isotopes peut tre utilis e pour valuer la distribution r gionale du flux sanguin et de la ventilation, ce qui permet au m decin d'estimer le niveau de la fonction pulmonaire postop ratoire. La tomodensitom trie offre plusieurs avantages par rapport la radiographie thoracique de routine (figures 307-1A, B et 307-2A, B ; voir galement les figures 315-3, 315-4 et 322-4). Tout d'abord, l'utilisation d'images en coupe permet de distinguer les densit s qui seraient superpos es aux radiographies simples. Deuxi mement, la tomodensitom trie est bien meilleure que les tudes radiographiques de routine pour caract riser la densit tissulaire et fournir une valuation pr cise de la taille des l sions. La tomodensitom trie est particuli rement utile pour valuer les maladies hilaires et m diastinales (souvent mal caract ris es par radiographie simple), pour identifier et caract riser les maladies adjacentes la paroi thoracique ou la colonne vert brale (y compris les maladies pleurales) et pour identifier les zones de densit graisseuse ou de calcification des nodules pulmonaires (Fig. 307-2). Son utilit dans l' valuation de la maladie m diastinale a fait de la tomodensitom trie un outil important dans la stadification du cancer du poumon (chap. 107). Avec l'utilisation suppl mentaire de mat riau de contraste, la tomodensitom trie permet galement de distinguer les structures vasculaires des structures non vasculaires, ce qui est particuli rement important pour distinguer les ganglions lymphatiques et les masses des structures vasculaires principalement dans le m diastin, et des troubles vasculaires tels que l'embolie pulmonaire. Dans la tomodensitom trie haute r solution (HRCT), l' paisseur des images en coupe transversale individuelles est d'environ1 2 mm, au lieu des 7 10 mm habituels dans la tomodensitom trie conventionnelle. Les d tails visibles sur les scanners HRCT permettent de mieux reconna tre les maladies subtiles du parenchyme et des voies respiratoires, les cloisons interlobulaires paissies, l'opacification du verre d poli, les petits nodules et les voies respiratoires anormalement paissies ou dilat es observ es dans la bronchectasie. l'aide de la HRCT, des sch mas caract ristiques sont reconnus pour de nombreuses maladies pulmonaires interstitielles telles que le carcinome lymphangitique, la fibrose pulmonaire idiopathique, la sarco dose et le granulome osinophile. Cependant, il existe un d bat sur les param tres dans lesquels la pr sence d'un motif caract ristique sur la TRC limine la n cessit d'obtenir du tissu pulmonaire pour tablir un diagnostic. Tomodensitom trie h lico dale et tomodensitom trie multid tecteur La tomodensitom trie h lico dale est actuellement la m thode standard pour la tomod La technologie de tomodensitom trie h lico dale permet des scans plus rapides avec une am lioration du contraste et une collimation plus fine. FIGURE 307-1 Radiographie thoracique (A) et tomodensitom trie (CT) (B) d'un patient atteint d'emphys me. L' tendue et la distribution de l'emphys me ne sont pas bien appr ci es sur film simple mais clairement videntes sur la tomodensitom trie obtenue. Les images sont obtenues au cours d'une seule man uvre de maintien de la respiration qui permet moins d'artefacts de mouvement et la collecte de donn es continues sur un plus grand volume de poumon que ce qui est possible avec la tomodensitom trie conventionnelle. Les donn es de la proc dure d'imagerie peuvent tre reconstruites dans des plans coronaux ou sagittaux (Fig. 307-3A), ainsi que la vue en coupe transversale (axiale) traditionnelle. D'autres raffinements dans la technologie des d tecteurs ont permis la production de scanners avec des d tecteurs suppl mentaires le long de l'axe de balayage (axe z). Ces scanners multi-d tecteurs CT (MDCT) peuvent obtenir plusieurs tranches en une seule rotation qui sont plus minces et peuvent tre acquises dans un laps de temps plus court. Il en r sulte une r solution am lior e et FIGURE 307-2 Radiographie thoracique (A) et tomodensitom trie (CT) (B) d montrant une masse du lobe inf rieur droit. La masse n'est |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | pas bien appr ci e sur le film simple en raison des structures hilaires et de l'ad nopathie calcifi e connue. La tomodensitom trie est sup rieure la radiographie simple pour la d tection de densit s m diastinales anormales et la distinction des masses des structures vasculaires adjacentes. augmentation de la capacit de reconstruction d'image. Au fur et mesure que la technologie progresse, un nombre plus lev (actuellement jusqu' 64) de d tecteurs est utilis pour produire des images finales plus claires. La TCDM permet des prises de souffle encore plus courtes, ce qui est b n fique pour tous les patients, mais surtout pour les enfants, les personnes g es et les personnes gravement malades. Cependant, il convient de noter que malgr les avantages de la TCDM, il y a une augmentation de la dose de rayonnement par rapport la tomodensitom trie un seul d tecteur consid rer. FIGURE 307-3 Tomodensitom trie en spirale (CT) avec reconstruction d'images dans des plans autres que la vue axiale. TDM en spirale chez un patient greff du poumon avec une d hiscence et un an vrisme subs quent de l'anastomose. Les images de tomodensitom trie ont t reconstruites dans la vue sagittale (A) et en utilisant la soustraction num rique pour visualiser les images des voies respiratoires uniquement (B), qui d montrent l'emplacement exact et l' tendue de l'anomalie. En MDCT, les d tecteurs suppl mentaires le long de l'axe z permettent une meilleure utilisation du bolus de contraste. Ceci, ainsi que les temps de balayage plus rapides et l'augmentation de la r solution, ont tous conduit une meilleure imagerie du syst me vasculaire pulmonaire et la capacit de d tecter les emboles segmentaires et sous-segmentaires. L'angiographie pulmonaire CT (CTPA) permet galement la d tection simultan e d'anomalies parenchymateuses pouvant contribuer la pr sentation clinique d'un patient. Secondaire FIGURE 307-4 Image bronchoscopique virtuelle de la trach e. La vue projet e est celle qui serait obtenue partir de la trach e en regardant vers le bas jusqu' la car ne. Les voies respiratoires principales gauche et droite de la tige bifurquent de la car ne. avantages et disponibilit croissante, la CTPA est rapidement devenue le test de choix pour de nombreux cliniciens dans l' valuation de l'embolie pulmonaire ; par rapport l'angiographie pulmonaire, elle est consid r e comme gale en termes de pr cision et avec moins de risques associ s. L'image tridimensionnelle (3D) du thorax obtenue par MDCT peut tre stock e num riquement, r analys e et affich e sous forme de reconstructions 3D des voies respiratoires jusqu' la sixi me la septi me g n ration. l'aide de ces reconstructions, une bronchoscopie virtuelle peut tre r alis e (Fig. 307-4). La bronchoscopie virtuelle a t propos e en compl ment de la bronchoscopie conventionnelle dans plusieurs situations cliniques : elle peut permettre une valuation pr cise de l' tendue et de la longueur d'une st nose des voies respiratoires, y compris les voies respiratoires distales par rapport au r tr cissement ; elle peut fournir des informations utiles sur la relation entre l'anomalie des voies respiratoires et les structures m diastinales adjacentes ; et elle permet une planification pr alable la proc dure pour la bronchoscopie th rapeutique afin de s'assurer que l' quipement appropri est disponible pour la proc dure. La bronchoscopie virtuelle peut tre utilis e pour aider cibler la zone du poumon p riph rique pour la chirurgie de r duction du volume pulmonaire endobronchique qui est utilis e dans la prise en charge de l'emphys me pulmonaire. L' tendue de l'emphys me dans chaque r gion segmentaire ainsi que d'autres d tails anatomiques peuvent aider choisir les sous-segments les plus appropri s. Cependant, les progiciels pour la g n ration d'images bronchoscopiques virtuelles sont relativement en d veloppement, et leur utilisation et leur impact potentiel sur les soins aux patients sont encore inconnus. Des syst mes de bronchoscopie de navigation lectromagn tique (EMN ou ENB) utilisant la bronchoscopie virtuelle ont t d velopp s pour permettre une navigation pr cise vers les l sions pulmonaires p riph riques cibles, en utilisant une technologie similaire une unit de syst me de positionnement global (GPS) de voiture. La tomographie par mission de positons (TEP) est couramment utilis e pour identifier les l sions malignes dans les poumons, en fonction de leur absorption accrue et de leur m tabolisme du glucose. La technique implique l'injection d'un analogue de glucose radiomarqu , le [18F] -fluoro-2-d soxyglucose (FDG), qui est absorb par les cellules malignes m taboliquement actives. Cependant, le FDG est pi g dans les cellules apr s la phosphorylation, et le [18F] instable se d sint gre par mission de positrons, qui peuvent tre d tect s par une cam ra PET sp cialis e ou par une cam ra gamma qui a t adapt e pour l'imagerie des |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nucl ides metteurs de positrons. Cette technique a t utilis e dans l' valuation des nodules pulmonaires solitaires et dans la stadification du cancer du poumon. La d tection ou l'exclusion de l'atteinte des ganglions lymphatiques m diastinaux et l'identification de la maladie extrathoracique peuvent tre r alis es. La d finition anatomique limit e de l'imagerie des radionucl ides a t am lior e par le d veloppement de l'imagerie hybride qui permet la superposition d'images TEP et TDM, une technique connue sous le nom de cartographie anatomique fonctionnelle. Les TEP/TDM hybrides fournissent des images qui aident identifier l'activit m tabolique anormale des structures anatomiques vues sur la TDM et fournissent des diagnostics plus pr cis que les deux scanners effectu s s par ment. Le FDG-PET peut diff rencier les l sions b nignes des l sions malignes aussi petites que 1 cm. Cependant, des r sultats faussement n gatifs peuvent survenir dans les l sions faible activit m tabolique telles que les tumeurs carcino des et les carcinomes cellules bronchioloalv olaires, ou dans les l sions <1 cm dans lesquelles le seuil requis de cellules malignes m taboliquement actives n'est pas pr sent pour le diagnostic de TEP. Des r sultats faussement positifs peuvent tre observ s en raison de l'absorption du FDG dans des conditions inflammatoires telles que la pneumonie et les maladies granulomateuses. Le r le de l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) dans l' valuation des maladies du syst me respiratoire est moins bien d fini que celui de la tomodensitom trie. La r sonance magn tique (RM) fournit une r solution spatiale plus faible et moins de d tails du parenchyme pulmonaire et, pour ces raisons, n'est actuellement pas consid r e comme un substitut la tomodensitom trie dans l'imagerie du thorax. Cependant, l'utilisation de gaz hyperpolaris s en conjonction avec la RM a conduit l'utilisation exp rimentale de la RM pour l'imagerie des poumons, en particulier dans la maladie pulmonaire obstructive. De plus, l'imagerie r alis e lors d'une inhalation et d'une expiration peut fournir des informations dynamiques sur la fonction pulmonaire. Il est noter que les examens par r sonance magn tique sont difficiles obtenir parmi plusieurs sous-groupes de patients. Les patients qui ne peuvent pas rester immobiles ou qui ne peuvent pas s'allonger sur le dos peuvent avoir des IRM de mauvaise qualit ; certains tests exigent que les patients retiennent leur respiration pendant 15 25 secondes la fois afin d'obtenir de bonnes IRM. L'IRM est g n ralement vit e chez les patients instables et/ ou ventil s et ceux pr sentant un traumatisme grave en raison des dangers de l'environnement IRM et des difficult s de suivi des patients dans la salle IRM. La pr sence de corps trangers m talliques, de stimulateurs cardiaques et de clips d'an vrisme intracr niens emp che galement l'utilisation de l'IRM. Un avantage de la RM est l'utilisation d'un rayonnement lectromagn tique non ionisant. De plus, la RM est bien adapt e pour distinguer les structures vasculaires des structures non vasculaires sans avoir besoin de contraste. Les vaisseaux sanguins apparaissent comme des structures tubulaires creuses car le sang qui coule ne produit pas de signal l'IRM. Par cons quent, la RM peut tre utile pour d montrer des embolies pulmonaires, d finir des l sions aortiques telles que des an vrismes ou une dissection, ou d'autres anomalies vasculaires (Fig. 307-5) si la radioth rapie et le produit de contraste IV ne peuvent pas tre utilis s. Le gadolinium peut tre utilis comme agent de contraste intravasculaire pour l'angiographie par r sonance magn tique (ARM) ; cependant, la synchronisation de l'acquisition des donn es avec le bolus art riel de cr te est l'un des principaux d fis de l'ARM. L' coulement du produit de contraste du site d'injection p riph rique vers le vaisseau d'int r t est affect par un certain nombre de facteurs, notamment la fr quence cardiaque, le volume de l'AVC et la pr sence de l sions st nos es proximales. Le syst me art riel pulmonaire peut tre visualis par angiographie pulmonaire, dans laquelle le produit de contraste radio-opaque est inject travers un cath ter plac dans l'art re pulmonaire. Lorsqu'elle est r alis e en cas d'embolie pulmonaire, l'angiographie pulmonaire d montre les cons quences d'un thrombus intravasculaire, soit un d faut dans la lumi re d'un vaisseau (un d faut de remplissage) ou une terminaison brutale (coupure) du vaisseau. D'autres indications moins courantes de l'angiographie pulmonaire comprennent la visualisation d'une malformation art rioveineuse pulmonaire pr sum e et l' valuation de l'invasion art rielle pulmonaire par un n oplasme. Les risques associ s l'art riographie moderne sont faibles, g n ralement les plus pr occupants chez les patients atteints d'hypertension pulmonaire s v re ou d'insuffisance r nale chronique. Avec les progr s de la tomodensitom trie, |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la TCDM FIGURE 307-5 IMAGE d'angiographie par r sonance magn tique du syst me vasculaire d'un patient apr s une greffe de poumon. L'image montre la vue d taill e du syst me vasculaire qui peut tre obtenue l'aide de techniques de soustraction num rique. Les images d'un patient apr s transplantation pulmonaire montrent l'anastomose veineuse et art rielle droite ; un l ger r tr cissement est observ au site de l'anastomose, ce qui est consid r dans les limites normales et ne sugg re pas d'obstruction. l'angiographie (MDCTA) remplace l'angiographie conventionnelle pour le diagnostic de l'embolie pulmonaire. Les crachats peuvent tre collect s soit par expectoration spontan e, soit induits (apr s inhalation d'un a rosol irritant tel qu'une solution saline hypertonique). L'induction des expectorations est utilis e soit parce que les expectorations ne sont pas produites spontan ment, soit en raison d'un rendement plus lev attendu de certains types de r sultats. Parce que les expectorations se composent principalement de s cr tions de l'arbre trach obronchique plut t que des voies respiratoires sup rieures, la d couverte de macrophages alv olaires et d'autres cellules inflammatoires est compatible avec une origine des voies respiratoires inf rieures de l' chantillon, alors que la pr sence de cellules pith liales squameuses dans un chantillon d'expectorations indique une contamination par les s cr tions des voies respiratoires sup rieures. En plus du traitement pour les agents pathog nes bact riens de routine par la m thode et la culture de Gram, les expectorations peuvent tre trait es pour une vari t d'autres agents pathog nes, y compris la coloration et la culture pour les mycobact ries ou les champignons, la culture pour les virus et la coloration pour Pneumocystis jiroveci. Dans le cas sp cifique des expectorations obtenues pour l' valuation de la pneumonie P. jiroveci, par exemple, les expectorations doivent tre collect es par induction plut t que par expectoration spontan e, et une coloration immunofluorescente doit tre utilis e pour d tecter les organismes. Les taches et les cultures traditionnelles sont maintenant galement compl t es dans certains cas par des techniques immunologiques et par des m thodes biologiques mol culaires, y compris l'utilisation de l'amplification par amplification en cha ne par polym rase et de sondes d'ADN. La coloration cytologique des expectorations pour les cellules malignes, en utilisant la m thode traditionnelle de Papanicolaou, permet une valuation non invasive du cancer du poumon suspect . Une aiguille peut tre ins r e travers la paroi thoracique dans une l sion pulmonaire pour obtenir un aspirat ou un noyau tissulaire pour une analyse cytologique/histologique ou micro-biologique. L'aspiration peut tre effectu e pour obtenir un diagnostic ou pour d compresser et/ou drainer une collection de fluide. La proc dure est g n ralement effectu e sous guidage tomodensitom trique ou chographique pour faciliter le positionnement de l'aiguille et assurer la localisation dans la l sion. Le faible risque potentiel 1667 de cette proc dure (saignement intrapulmonaire ou cr ation d'un pneumothorax avec collapsus du poumon sous-jacent) entre des mains exp riment es est g n ralement acceptable par rapport aux informations obtenues. Cependant, une limitation de la technique est l'erreur d' chantillonnage en raison de la petite taille de l' chantillon de tissu. Ainsi, les r sultats autres qu'un diagnostic cytologique ou microbiologique sp cifique ont une valeur clinique limit e. Le pr l vement de liquide pleural par thoracent se est couramment effectu des fins diagnostiques ou, dans le cas d'un panchement important, pour pallier la dyspn e. L' chantillonnage diagnostique, soit par aspiration l'aiguille aveugle, soit apr s localisation par US, permet la collecte de liquide pour des tudes micro-biologiques et cytologiques. L'analyse du fluide obtenu pour sa composition cellulaire et ses constituants chimiques permet la classification de l' panchement et peut aider au diagnostic et au traitement (Chap. 316). La bronchoscopie est le processus de visualisation directe de l'arbre trach obronchique. Bien que la bronchoscopie soit maintenant r alis e presque exclusivement avec des instruments fibres optiques flexibles, la bronchoscopie rigide, g n ralement r alis e en salle d'op ration sur un patient sous anesth sie g n rale, joue toujours un r le dans certaines circonstances, principalement en raison d'un canal d'aspiration plus grand et du fait que le patient peut tre ventil par le canal du bronchoscope. Ces situations comprennent la r cup ration d'un corps tranger et l'aspiration d'une h morragie massive, pour laquelle le petit canal d'aspiration du bronchoscope peut tre insuffisant. Cette proc dure ambulatoire est g n ralement effectu e chez un patient veill mais sous s dation (s dation consciente). Le bronchoscope passe par la |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | bouche ou le nez, entre les cordes vocales et dans la trach e. La possibilit de fl chir la lunette permet de visualiser pratiquement toutes les voies respiratoires jusqu'au niveau des bronches sous-segmentaires. Le bronchoscopiste est capable d'identifier la pathologie endobronchique, y compris les tumeurs, les granulomes, la bronchite, les corps trangers et les sites de saignement. Des chantillons de l sions des voies respiratoires peuvent tre pr lev s par plusieurs m thodes, notamment le lavage, le brossage et la biopsie. Le lavage consiste instiller une solution saline st rile travers un canal du bronchoscope et sur la surface d'une l sion. Une partie du liquide est recueillie par aspiration travers le bronchoscope, et le mat riel r cup r peut tre analys pour des cellules (cytologie) ou des organismes (par des taches et des cultures standard). Le brossage ou la biopsie de la surface de la l sion, l'aide d'une petite brosse ou d'une pince de biopsie l'extr mit d'un long c ble ins r dans un canal du bronchoscope, permet de r cup rer du mat riel ou des tissus cellulaires pour analyse par des m thodes cytologiques et histopathologiques standard. Le bronchoscope peut tre utilis pour pr lever du mat riel non seulement dans les r gions qui peuvent tre directement visualis es (c.- -d. les voies respiratoires), mais galement dans le parenchyme pulmonaire plus distal. Avec le bronchoscope coinc dans une voie a rienne sous-segmentaire, des aliquotes de solution saline st rile peuvent tre instill es travers la lunette, ce qui permet de pr lever des cellules et des organismes dans les espaces alv olaires. Cette proc dure, appel e lavage broncho-alv olaire, a t particuli rement utile pour la r cup ration d'organismes tels que P. jiroveci. Le brossage et la biopsie du parenchyme pulmonaire distal peuvent galement tre effectu s avec les m mes instruments que ceux utilis s pour le pr l vement endobronchique. Ces instruments peuvent tre pass s travers la lunette dans de petites voies respiratoires. Lorsque des biopsies sont effectu es, les pinces p n trent dans la paroi des voies respiratoires, ce qui permet une biopsie du tissu alv olaire p ribronchique. Cette proc dure, appel e biopsie transbronchique, est utilis e lorsqu'il existe soit une maladie relativement diffuse, soit une l sion localis e de taille ad quate. l'aide de l'imagerie fluoroscopique, le bronchoscopiste est en mesure de d terminer non seulement si et quand l'instrument se trouve dans la zone d'anomalie, mais aussi la proximit de l'instrument par rapport la surface pleurale. Si les pinces sont trop proches de la surface pleurale, il y a un risque de violer la pl vre visc rale et de cr er un pneumothorax ; l'autre complication potentielle de la biopsie transbronchique est une h morragie pulmonaire. L'incidence de ces complications est inf rieure plusieurs pour cent. 1668 ASPIRATION PAR AIGUILLE TRANSBRONCHIQUE (TBNA) Une autre proc dure consiste utiliser une aiguille al sage creux pass e travers le bronchoscope pour pr lever des tissus adjacents la trach e ou une grande bronche. L'aiguille est pass e travers la paroi des voies respiratoires (transbronchique), et le mat riel cellulaire peut tre aspir partir de l sions massives ou de ganglions lymphatiques hypertrophi s, g n ralement la recherche de cellules malignes. La m diastinoscopie a t consid r e comme l' talon-or pour la stadification m diastinale ; cependant, l'aspiration l'aiguille transbronchique (TBNA) permet de pr lever des chantillons dans les poumons et les ganglions lymphatiques environnants sans n cessiter de chirurgie ou d'anesth sie g n rale. D'autres progr s dans les techniques d'aspiration l'aiguille ont t accomplis avec le d veloppement de l' chographie endobronchique (EBUS). La technologie utilise un bronchoscope ultrasons quip d'une sonde qui permet l'aspiration l'aiguille des ganglions lymphatiques m diastinaux et hilaires guid e par des images am ricaines en temps r el. L'EBUS permet de pr lever des chantillons de ganglions lymphatiques m diastinaux et de masses sous vision directe pour mieux identifier et localiser la pathologie p ribronchique et m diastinale et offre un acc s des zones plus difficiles d'acc s et des ganglions lymphatiques plus petits dans la stadification des tumeurs malignes. EBUS-TBNA a le potentiel d'acc der aux m mes stations ganglionnaires paratrach ales et sous-carinales que la m diastinoscopie, mais s' tend galement aux ganglions hilaires (niveaux 10 et 11). L'utilit de l'EBUS pour les indications cliniques autres que le cancer du poumon s'am liore et a t recommand e dans l' valuation des masses m diastinales d'origine inconnue au d but du processus de diagnostic. Les techniques mergentes qui peuvent tre r alis es l'aide de la bronchoscopie comprennent la bronchoscopie vid o/autofluorescence (AFB), l'imagerie bande troite (NBI), la tomographie par co |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | h rence optique (OCT) et l'endomicroscopie l'aide de la microscopie laser fluorescente confocale (CFM). L'AFB utilise la bronchoscopie avec une source de lumi re suppl mentaire pour d pister les personnes haut risque et identifier les l sions pr canc reuses (dysplasie des voies respiratoires) et le carcinome in situ. Le NBI capitalise sur l'absorption accrue des longueurs d'onde bleue et verte de la lumi re par l'h moglobine pour am liorer la visibilit des vaisseaux de la muqueuse et diff rencier les l sions inflammatoires des l sions malignes de la muqueuse. Le CFM utilise un laser bleu pour induire la fluorescence, et son haut degr de r solution fournit une vue en temps r el des tissus vivants une r solution presque histologique. L'OCT utilise une source de lumi re infrarouge proche et pr sente des avantages de r solution spatiale par rapport la tomodensitom trie et l'IRM. Il peut p n trer dans la paroi des voies respiratoires jusqu' trois fois plus profond ment que le CFM et est moins sensible aux artefacts de mouvement dus aux pulsations cardiaques et aux mouvements respiratoires. Cependant, une valuation minutieuse est n cessaire avant que ces m thodes ne trouvent leur place dans la strat gie d' valuation du cancer du poumon pr coce et d'autres maladies pulmonaires. Le bronchoscope peut offrir la possibilit d'un traitement ainsi que d'un diagnostic. Un r le central du pneumologue interventionnel (PI) est la r alisation d'une bronchoscopie th rapeutique. Par exemple, un corps tranger aspir peut tre r cup r avec un instrument pass travers le bronchoscope (flexible ou rigide), et le saignement peut tre contr l avec un cath ter ballonnet introduit de la m me mani re. Les nouvelles techniques d'intervention effectu es l'aide d'un bronchoscope comprennent des m thodes pour atteindre et maintenir la perm abilit des voies respiratoires qui sont partiellement ou compl tement occluses, en particulier par des tumeurs. Ces techniques comprennent la th rapie au laser, la cryoth rapie, la coagulation du plasma d'argon, l' lectrocaut risation, la bronchoplastie et la dilatation par ballonnet et la mise en place d'un stent. De nombreux m decins IP sont galement form s la r alisation d'une trach otomie percutan e. La thoracoscopie m dicale (ou pleuroscopie) se concentre sur le diagnostic des probl mes pleuraux. La proc dure est r alis e avec un pleuroscope rigide ou semi-rigide conventionnel (de conception similaire un bronchoscope et permettant l'op rateur d'inspecter la surface pleurale, d' chantillonner et/ou de drainer le liquide pleural, ou d'effectuer des biopsies cibl es de la pl vre pari tale). La thoracoscopie m dicale peut tre r alis e dans la salle d'endoscopie ou la salle d'op ration avec le patient sous s dation consciente et anesth sie locale. En revanche, la chirurgie thoracoscopique assist e par vid o (VATS) n cessite une anesth sie g n rale et n'est pratiqu e qu'en salle d'op ration. Une indication diagnostique courante pour la thoracoscopie m dicale est l' valuation d'un panchement pleural ou d'une biopsie d'une carcinomatose pleurale pari tale pr sum e. Il peut galement tre utilis pour placer une sonde thoracique sous guidage visuel, ou effectuer une pleurod se chimique ou au talc, une intervention th rapeutique pour pr venir un panchement pleural r current (g n ralement malin) ou un pneumothorax r current. La disponibilit croissante de techniques bronchoscopiques et pleuroscopiques avanc es a motiv le d veloppement de programmes de PI. La PI peut tre d finie comme l'art et la science de la m decine li s la r alisation de proc dures diagnostiques et th rapeutiques invasives, qui n cessitent une formation et une expertise suppl mentaires par rapport celles requises dans un programme de formation standard en m decine pulmonaire . Les m decins IP offrent des alternatives la chirurgie pour les patients souffrant d'une grande vari t de troubles et de probl mes thoraciques. L' valuation et le diagnostic des troubles de la poitrine impliquent g n ralement une collaboration entre les pneumologues et les chirurgiens thoraciques. Bien que des proc dures telles que la m diastinoscopie, les CUVES et la thoracotomie soient effectu es par des chirurgiens thoraciques, il existe des chevauchements dans de nombreuses techniques mini-invasives qui peuvent tre effectu es par un pneumologue, un pneumologue interventionnel ou un chirurgien thoracique. La stadification appropri e du cancer du poumon est une pr occupation primordiale lors de la d termination d'un sch ma th rapeutique. Bien que la tomodensitom trie et la TEP soient utiles pour d terminer la taille et la nature des ganglions lymphatiques m diastinaux dans le cadre de la stadification du cancer du poumon, la biopsie tissulaire et l'examen histopathologique sont souvent essentiels pour le diagnostic des masses m diastinales ou des ganglions lymphatiques m diastinaux hypertrophi s. Les |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | deux principales proc dures chirurgicales utilis es pour pr lever des chantillons partir de masses ou de ganglions du m diastin sont la m diastinoscopie (via une approche suprasternale) et la m diastinotomie (via une approche parasternale). Les deux proc dures sont effectu es sous anesth sie g n rale par un chirurgien qualifi . Dans le cas de la m diastinoscopie suprasternale, un m diastinoscope rigide est ins r au niveau de l'encoche suprasternale et pass dans le m diastin le long d'une voie juste ant rieure la trach e. Le tissu peut tre obtenu avec des pinces biopsie pass es travers la lunette, des masses d' chantillonnage ou des ganglions qui sont en position paratrach ale ou pr trach ale (niveaux 2R, 2L, 3, 4R, 4L). Les ganglions aorto-pulmonaires (niveaux 5, 6) ne sont pas accessibles par cette voie et sont donc couramment pr lev s par m diastinotomie parasternale (proc dure de Chamberlain). Cette approche implique une incision et une dissection parasternales directement jusqu' une masse ou un n ud qui n cessite une biopsie. Comme alternative la chirurgie, un bronchoscope peut tre utilis pour effectuer un TBNA afin d'obtenir du tissu partir du m diastin et, lorsqu'il est combin avec EBUS, peut permettre d'acc der aux m mes stations ganglionnaires associ es la m diastinoscopie, mais aussi d' tendre l'acc s aux ganglions lymphatiques hilaires (niveaux 10, 11). Enfin, L' chographie endoscopique (EUS) aspiration l'aiguille fine (FNA) est une deuxi me proc dure qui compl te EBUS-FNA dans la stadification du cancer du poumon. L'EUS-FNA est r alis via l' sophage et est id al pour le pr l vement de ganglions lymphatiques dans le m diastin post rieur (niveaux 7, 8, 9). tant donn que l'imagerie am ricaine ne peut pas p n trer dans les espaces remplis d'air, la zone directement ant rieure la trach e ne peut pas tre valu e avec pr cision et constitue un angle mort pour l'EUS-FNA. Cependant, EBUS-FNA peut visualiser les ganglions lymphatiques ant rieurs et peut compl ter EUS-FNA. La combinaison de l'EUS-FNA et de l'EBUSFNA est une technique qui devient une alternative la chirurgie pour la stadification du m diastin dans les tumeurs malignes thoraciques. La chauve-souris est devenue une technique standard pour le diagnostic et la prise en charge de la maladie pulmonaire pleurale ainsi que parenchymateuse. Cette proc dure est r alis e en salle d'op ration en utilisant une ventilation pulmonaire simple avec intubation endotrach ale double lumi re et implique le passage d'une lunette rigide avec une lentille distale travers un trocart ins r dans la pl vre. Une image de haute qualit est affich e sur un cran de moniteur, permettant l'op rateur de manipuler les instruments pass s dans l'espace pleural travers de petites incisions intercostales s par es. Avec ces instruments, l'op rateur peut biopsier les l sions de la pl vre sous visualisation directe. De plus, cette proc dure est maintenant couramment utilis e pour biopsier le tissu pulmonaire p riph rique ou pour enlever les nodules p riph riques des fins diagnostiques et th rapeutiques. Cette proc dure beaucoup moins invasive a largement supplant la traditionnelle biopsie pulmonaire ouverte r alis e par thoracotomie. La d cision d'utiliser une technique de CUVES plut t que d'effectuer une thoracotomie ouverte est prise par le chirurgien thoracique et repose sur la question de savoir si un patient peut tol rer la ventilation un seul poumon qui est n cessaire pour permettre une visualisation ad quate du poumon. Avec d'autres progr s dans l'instrumentation et l'exp rience, les CUVES peuvent tre utilis es pour effectuer des proc dures n cessitant auparavant une thoracotomie, y compris une biopsie pulmonaire agraf e, une r section des nodules pulmonaires, une lobectomie, une pneumonectomie, une fen tre p ricardique ou d'autres proc dures chirurgicales thoraciques standard, mais elles permettent de les effectuer de mani re minimalement invasive. Bien que fr quemment remplac e par DES CUVES, la thoracotomie reste une option pour le pr l vement diagnostique du tissu pulmonaire. Il fournit la plus grande quantit de mat riau, et il peut tre utilis pour biopsier et/ou exciser les l sions 166 qui sont trop profondes ou trop proches des structures vitales pour tre enlev es par les CUVES. Le choix entre les CUVES et la thoracotomie doit tre fait au cas par cas. Atlas de l'imagerie thoracique Patricia A. Kritek, John J. Reilly, Jr. Cet atlas de l'imagerie thoracique est une collection de radiographies thoraciques int ressantes et de tomodensitogrammes (CT) de la poitrine. Les lectures des films sont destin es illustrer des r sultats sp cifiques et majeurs. Le texte associ n'est pas con u comme une valuation compl te des images. 308e FIGURE 308E-1 Radiographie thoracique normale - examen de l'anatomie. 1. trach e-art re 2. Car ne 3. Atrium droit 4. H midiaphragme droit. 5. aortique 6. Hile 7. Ventric |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ule gauche 8. H midiaphragme gauche (avec bulle d'estomac). 9. Espace Libre 10. Ventricule droit 11. H midiaphragme gauche (avec bulle d'estomac). 12. Lobe sup rieur gauche FIGURE 308E-2 Anatomie normale de la note de tomographie thoracique. 1. Veine cave sup rieure 2. trach e-art re 3. Arc aortique 4. Aorte ascendante 5. Intubation de la bronche souche droite 6. Aorte descendante 7. Intubation de la bronche souche gauche 8. l'art re pulmonaire. 9. C ur 10. sophage 11. P ricarde l'aorte descendante. Tomodensitom trie d montrant un collapsus du lobe sup rieur gauche. FIGURE 308e-5 Cicatrices du lobe sup rieur gauche avec r traction hilaire avec cicatrices moins importantes dans le lobe sup rieur droit galement. R sultats coh rents avec une infection tuberculeuse ant rieure chez un immigrant quatorien. CHAPITRE 308e Atlas de l'imagerie thoracique Il a t constat que la patiente pr sentait une l sion endobronchique (non visible sur la tomodensitom trie) entra nant cette constatation. La veine cave sup rieure (fl che noire) est partiellement opacifi e par contraste intraveineux. FIGURE 308e-4 Tomodensitom trie r v lant un collapsus chronique du lobe inf rieur gauche. Notez une perte de volume spectaculaire avec une a ration minimale. Il y a un d calage m diastinal subtil vers la gauche. FIGURE 308e-6 Cicatrices apicales, bronchectasie de traction (fl che rouge) et diminution du volume pulmonaire compatible avec une infection tuberculeuse ant rieure. R sultats les plus significatifs dans le poumon gauche. FIGURE 308e-7 Radiographie thoracique montrant l'effondrement du lobe sup rieur droit (fl che jaune). Notez la perte de volume d montr e par l'h midiaphragme droit lev ainsi que le d placement m diastinal vers la droite. Un tube endotrach al (fl che rouge) et un cath ter veineux central (fl che noire) sont galement visibles sur le film. FIGURE 308e-8 Opacit dans le lobe sup rieur droit. Notez la perte de volume indiqu e par l' l vation de l'h midiaphragme droit, l' l vation de la fissure mineure (fl che jaune) et la d viation de la trach e vers la droite (fl che bleue). FIGURE 308e-9 Scanner de la m me opacit du lobe sup rieur droit. Notez les bronchogrammes a riens et les zones de consolidation. FIGURE 308e-10 Emphys me avec lucidit accrue, diaphragmes aplatis (fl ches noires), augmentation du diam tre ant ro-post rieur (PA) et augmentation de l'espace libre r trosternal (fl che rouge). FIGURE 308e-11 Tomodensitom trie de l'emphys me diffus bilat ral. FIGURE 308e-12 Tomodensitom trie de l'emphys me bulleux. Atlas de l'imagerie thoracique FIGURE 308E-13 LYMPHANGIOLEIOMYOMATOSE - noter plusieurs kystes parenchymateux paroi mince. FIGURE 308e-14 Deux cavit s sur la radiographie thoracique post ro-ant rieure (PA) et lat rale. Cavit s et niveaux d'air-fluide identifi s par des fl ches rouges. La plus petite cavit se trouve dans le lobe inf rieur droit (situ sous la fissure majeure, identifi e par la fl che jaune), et la plus grande cavit se trouve dans le lobe moyen droit, situ entre la fissure mineure (fl che rouge) et la fissure majeure. Il y a une opacit associ e entourant la cavit dans le lobe inf rieur droit. FIGURE 308e-15 Tomodensitom trie de la cavit parenchymateuse. FIGURE 308e-16 L sions pulmonaires cavitaires paroi paisse. La masse dans le poumon droit a des parois paisses et une cavitation avanc e, tandis que le nodule plus petit sur la gauche a des changements cavitaires pr coces (fl che). Ce patient a re u un diagnostic d'infection Nocardia. FIGURE 308e-17 Insuffisance cardiaque congestive l g re. Notez les lignes Kerley B (fl che noire) et le brassard p rivasculaire (fl che jaune) ainsi que la congestion vasculaire pulmonaire (fl che rouge). FIGURE 308e-18 d me pulmonaire. Notez un syst me vasculaire indistinct, des opacit s p rihilaires et des opacit s r ticulaires interstitielles p riph riques. Bien qu'il s'agisse d'un film ant ro-post rieur rendant la taille cardiaque plus difficile valuer, la silhouette cardiaque semble toujours agrandie. CHAPITRE 308e Atlas de l'imagerie thoracique FIGURE 308E-19 LA radiographie thoracique montre des opacit s nodulaires r ticulaires bilat ralement avec de petits volumes pulmonaires compatibles avec la pneumopathie interstitielle habituelle (PUI) sur la pathologie. Cliniquement, la PUI est utilis e de mani re interchangeable avec la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI). FIGURE 308e-20 Tomodensitom trie de la pneumopathie interstitielle (PIU) habituelle, galement connue sous le nom de fibrose pulmonaire idiopathique (FPI). Les r sultats classiques incluent la bronchectasie de traction (fl che noire) et le nid d'abeille (fl ches rouges). Notez la pr dominance sous-pleurale, basilaire du nid d'abeille. FIGURE 308e-21 A. Pr sence de paratrach ale (fl che bleue), de fen tre aortopulmonaire (fl che jaune) et d'ad nopathie hilaire (fl ches vi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | olettes). B. Ad nopathie hilaire lat rale avec note de film (fl che violette). FIGURE 308e-22 Scan Sarcoid-CT de stade I d montrant une ad nopathie hilaire et m diastinale volumineuse (fl ches rouges). 4,86 mm A FIGURE 308e-23 Radiographie du thorax sarco de de stade II. A. Film d'AP avec ad nopathie hilaire (fl ches noires) et modifications parenchymateuses. B. Film lat ral avec ad nopathie hilaire (fl che noire) et modifications parenchymateuses. FIGURE 308e-24 Scan Sarco de-CT de stade II (suivi des lymphades calcifi es le long des faisceaux bronchovasculaires). nopathie, infiltrats parenchymateux). CHAPITRE 308e Atlas de l'imagerie thoracique FIGURE 308e-26 Stade sarco de IV avec maladie pulmonaire fibrotique et zones cavitaires (fl che jaune). LA FIGURE 308e-27 Opacit du lobe moyen droit illustre les fissures majeures (fl che noire) et mineures (fl ches rouges) ainsi que le signe de silhouette sur la bordure droite du c ur. Le signe de silhouette est la perte de d marcation claire entre le poumon normal et les tissus mous (par exemple, le c ur, le diaphragme). Cela se produit lorsque le parenchyme pulmonaire n'est plus rempli d'air et que le contraste entre l'air et les tissus mous est perdu. FIGURE 308e-28 Pneumonie du lobe inf rieur droit - opacit subtile sur le film PA (fl che rouge), tandis que le film lat ral illustre le signe de la colonne vert brale (fl che noire) o la colonne vert brale inf rieure ne devient pas plus claire. FIGURE 308E-30 LA radiographie thoracique r v le des opacit s alv olaires bilat rales diffuses sans panchement pleural, compatibles avec le syndrome de d tresse respiratoire aigu (SDRA). Notez que le patient a une sonde endotrach ale (fl che rouge) et un cath ter veineux central (fl che noire). FIGURE 308e-29 Scanner des opacit s diffuses, bilat rales verre d poli . Ce r sultat est coh rent avec la densit du liquide dans l'espace alv olaire. LA FIGURE 308e-31 tomodensitom trie du SDRA d montre des opacit s en verre d poli avec des zones plus consolid es dans les zones pulmonaires d pendantes. Atlas de l'imagerie thoracique FIGURE 308e-32 Trois exemples de bronchogrammes a riens (fl ches rouges) sur la tomodensitom trie thoracique. BRONCHECTASIE ET ANOMALIES DES VOIES RESPIRATOIRES FIGURE 308e-33 Fibrose kystique avec bronchiectasie, maladie apicale. FIGURE 308e-34 Tomodensitom trie de la bronchectasie kystique diffuse (fl ches rouges) chez un patient atteint de mucoviscidose. FIGURE 308e-35 Tomodensitom trie du lobe moyen droit focal et bronchectasie lingulaire (fl ches jaunes). Notez qu'il y a un effondrement presque total du lobe moyen droit (fl che rouge). FIGURE 308e-36 Opacit s arbre en bourgeon (fl ches rouges) et bronchectasie (fl che jaune) compatibles avec une infection mycobact rienne atypique. Arbre en bourgeon fait r f rence de petits nodules regroup s autour des art res centrilobulaires ainsi qu' une pro minence accrue de la ramification centrilobulaire. Ces r sultats sont coh rents avec une bronchiolite. FIGURE 308e-37 Tomodensitom trie d montrant une trach omalacie (fl che jaune). La trach omalacie est un effondrement dynamique de la trach e, le plus important pendant l'expiration, en raison de la perte du soutien cartilagineux. FIGURE 308e-38 Grand pneumothorax droit avec effondrement presque complet du poumon droit. R flexion pleurale mise en vidence par des fl ches rouges. CHAPITRE 308e Atlas de l'imagerie thoracique FIGURE 308e-39 Pneumothorax basilaire avec r flexion pleurale visible (fl ches rouges). Notez galement que le patient pr sente un emphys me sous-cutan (fl che jaune). FIGURE 308e-40 Tomodensitom trie du grand pneumothorax droit. Notez un effondrement important du poumon droit avec adh rence la paroi thoracique ant rieure. R flexion pleurale mise en vidence par des fl ches rouges. Le patient pr sente un emphys me sous-jacent s v re. FIGURE 308e-41 Petit panchement pleural droit (les fl ches rouges soulignent les angles costophr niques droits mouss s) avec paississement pleural associ . Notez le liquide dans la fissure majeure (fl che noire) visible sur le film lat ral ainsi que le m nisque de l' panchement pleural droit. FIGURE 308e-42 panchement pleural gauche avec m nisque clair vu sur les radiographies PA et thoraciques lat rales. FIGURE 308e-43 Asbestose. Notez les plaques pleurales calcifi es (fl ches rouges), l' paississement pleural (fl che noire) et l'at lectasie sous-pleurale (fl ches vertes). CHAPITRE 308e Atlas de l'imagerie thoracique FIGURE 308e-44 Masse du lobe sup rieur gauche, dont la biopsie a r v l tre un carcinome pidermo de. FIGURE 308e-45 Nodule pulmonaire solitaire droite (fl che rouge) avec un motif spicul concernant le cancer du poumon. Notez galement que le patient est en tat post lobectomie sup rieure gauche avec perte de volume r sultante et panchement |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | associ (fl che noire). FIGURE 308e-47 Masse pulmonaire du lobe inf rieur gauche (fl che rouge) en but e contre la pl vre. La biopsie a d montr un cancer du poumon petites cellules. FIGURE 308e-46 Sarcome m tastatique. Notez les multiples nodules bien circonscrits de diff rentes tailles. FIGURE 308e-48 Tomodensitom trie de la masse de tissus mous entourant la trach e (fl che rouge) et envahissant la lumi re trach ale. La biopsie a d montr un carcinome kystique ad -no dien (cylindrome). FIGURE 308e-49 Myc tome. Boule fongique (fl che rouge) poussant dans la cavit pr existante gauche. Le lobe sup rieur droit a une grande bulle (fl che noire). FIGURE 308e-50 Malformation art rioveineuse pulmonaire (MAV) d montr e sur un angiogramme CT reformat (fl che rouge). CHAPITRE 308e Atlas de l'imagerie thoracique FIGURE 308e-51 Gros embolies pulmonaires bilat rales (d fauts de remplissage intravasculaire par balayage de contraste identifi s par des fl ches rouges). FIGURE 308e-52 Radiographie thoracique d'un patient souffrant d'hypertension pulmonaire s v re. Notez les art res pulmonaires hypertrophi es (fl ches rouges) visibles sur les films PA et lat raux. FIGURE 308e-53 Tomodensitom trie du m me patient qu' la Fig. 308e-52. Notez les art res pulmonaires nettement agrandies (fl che rouge). asthme Peter J. Barnes L'asthme est un syndrome caract ris par une obstruction de la circulation de l'air qui varie consid rablement, la fois spontan ment et avec le traitement. Les asthmatiques pr sentent un type particulier d'inflammation des voies respiratoires qui les rend plus sensibles que les non asthmatiques un large ventail de d clencheurs, entra nant un r tr cissement excessif de 309 SeCtion 2 avec une r duction cons quente du flux d'air et une respiration sifflante et une dyspn e symptomatiques. Le r tr cissement des voies respiratoires est g n ralement r versible, mais chez certains patients souffrant d'asthme chronique, il peut y avoir un l ment d'obstruction irr versible du flux d'air. La pr valence mondiale croissante de l'asthme, le fardeau important qu'il impose maintenant aux patients et les co ts lev s des soins de sant ont conduit des recherches approfondies sur ses m canismes et son traitement. L'asthme est l'une des maladies chroniques les plus courantes dans le monde et touche actuellement environ 300 millions de personnes dans le monde. La pr valence de l'asthme a augment dans les pays riches au cours des 30 derni res ann es, mais semble maintenant s' tre stabilis e, avec environ 10 12 % des adultes et 15 % des enfants touch s par la maladie. Dans les pays en d veloppement o la pr valence de l'asthme tait beaucoup plus faible, la pr valence augmente, ce qui est associ une urbanisation accrue. La pr valence de l'atopie et d'autres maladies allergiques a galement augment au cours de la m me p riode, ce qui sugg re que les raisons de cette augmentation sont susceptibles d' tre syst miques plut t que limit es aux poumons. La plupart des patients asthmatiques dans les pays riches sont atopiques, avec une sensibilisation allergique l'acarien domestique Dermatophagoides pteronyssinus et d'autres allerg nes environnementaux, tels que la fourrure animale et les pollens. L'asthme peut se pr senter tout ge, avec un ge de pointe de 3 ans. Dans l'enfance, deux fois plus d'hommes que de femmes sont asthmatiques, mais l' ge adulte, le sex-ratio s'est galis . Des tudes long terme qui ont suivi les enfants jusqu' l' ge de 40 ans sugg rent que beaucoup d'asthmatiques deviennent asymptomatiques l'adolescence, mais que l'asthme r appara t chez certains l' ge adulte, en particulier chez ceux qui pr sentent des sympt mes persistants et de l'asthme s v re. Les adultes asthmatiques, y compris ceux qui apparaissent l' ge adulte, deviennent rarement asymptomatiques en permanence. La gravit de l'asthme ne varie pas de mani re significative chez un patient donn ; ceux qui souffrent d'asthme l ger progressent rarement vers une maladie plus grave, tandis que ceux qui souffrent d'asthme s v re ont g n ralement une maladie s v re au d but. Les d c s dus l'asthme sont rares et, dans de nombreux pays riches, ont r guli rement diminu au cours de la derni re d cennie. Une augmentation de la mortalit due l'asthme observ e dans plusieurs pays au cours des ann es 1960 a t associ e une utilisation accrue d'agonistes 2-adr nergiques inhal s courte dur e d'action (comme traitement de secours), mais il existe maintenant des preuves irr futables que l'utilisation plus r pandue des corticost ro des inhal s (CSI) chez les patients souffrant d'asthme persistant est responsable de la diminution de la mortalit ces derni res ann es. Les principaux facteurs de risque de d c s par asthme sont une maladie mal contr l e avec une utilisation fr quente d'inhalateurs bronchodilatateurs, une absence ou une mauvaise observance du traitement par CSI et |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | des admissions ant rieures l'h pital avec un asthme presque mortel. Il s'est av r difficile de s'entendre sur une d finition de l'asthme, mais il existe un bon accord sur la description du syndrome clinique et de la pathologie de la maladie. Tant que les m canismes tiologiques de la maladie ne seront pas mieux compris, il sera difficile de fournir une d finition pr cise. L'asthme est une maladie h t rog ne avec une interaction entre les facteurs g n tiques et environnementaux. Plusieurs facteurs de risque pr disposant l'asthme ont t identifi s (Tableau 309-1). Ceux-ci doivent tre distingu s des d clencheurs, qui sont des facteurs environnementaux qui aggravent l'asthme chez un patient atteint d'une maladie tablie. Atopie L'atopie est le principal facteur de risque d'asthme, et les personnes non atopiques ont un risque tr s faible de d velopper de l'asthme. Les patients asthmatiques souffrent g n ralement d'autres maladies atopiques, en particulier la rhinite allergique, qui peut tre trouv e chez plus de 80 % des patients asthmatiques, et la dermatite atopique (ecz ma). L'atopie peut tre trouv e dans 40 50% de la population des pays riches, avec seulement une proportion d'atopiques M dicaments ( -bloquants, aspirine) Irritants (sprays m nagers, vapeurs de peinture) les personnes deviennent asthmatiques. Cette observation sugg re qu'un ou plusieurs autres facteurs environnementaux ou g n tiques pr disposent au d veloppement de l'asthme chez les personnes atopiques. Les allerg nes qui conduisent la sensibilisation sont g n ralement des prot ines qui ont une activit prot ase, et les allerg nes les plus courants proviennent des acariens de la poussi re domestique, de la fourrure de chat et de chien, des cafards (dans les centres-villes), des pollens d'herbe et d'arbre et des rongeurs (chez les travailleurs de laboratoire). L'atopie est due la production g n tiquement d termin e d'anticorps IgE sp cifiques, de nombreux patients pr sentant des ant c dents familiaux de maladies allergiques. Pr disposition g n tique L'association familiale de l'asthme et un degr lev de concordance pour l'asthme chez des jumeaux identiques indiquent une pr disposition g n tique la maladie ; cependant, il n'est pas encore clair si les g nes pr disposant l'asthme sont similaires ou en plus de ceux pr disposant l'atopie. Il semble maintenant probable que diff rents g nes peuvent galement contribuer l'asthme en particulier, et il y a de plus en plus de preuves que la gravit de l'asthme est galement d termin e g n tiquement. Des criblages g n tiques avec une analyse de liaison classique et des polymorphismes mononucl otidiques de divers g nes candidats indiquent que l'asthme est polyg nique, chaque g ne identifi ayant un petit effet qui n'est souvent pas r pliqu dans diff rentes populations. Cette observation sugg re que l'interaction de nombreux g nes est importante, et ceux-ci peuvent diff rer selon les populations. Les r sultats les plus coh rents ont t des associations avec des polymorphismes de g nes sur le chromosome 5q, y compris les cellules T helper 2 (TH2) interleukine (IL)-4, IL-5, IL-9 et IL-13, qui sont associ es l'atopie. Il existe de plus en plus de preuves d'une interaction complexe entre les polymorphismes g n tiques et les facteurs environnementaux qui n cessiteront de tr s grandes tudes de population pour se d m ler. De nouveaux g nes qui ont t associ s l'asthme, y compris ADAM-33 et DPP-10, ont galement t identifi s par clonage positionnel, mais leur fonction dans la pathogen se de la maladie n'est pas encore claire. Des tudes d'association r centes l' chelle du g nome ont identifi d'autres g nes nouveaux, tels que ORMDL3, bien que leur r le fonctionnel ne soit pas encore clair. Les polymorphismes g n tiques peuvent galement tre importants pour d terminer la r ponse au traitement de l'asthme. Par exemple, le variant Arg-Gly-16 du r cepteur 2 a t associ une r ponse r duite aux 2-agonistes, et les r p titions d'une s quence de reconnaissance Sp1 dans la r gion promotrice de la 5-lipoxyg nase peuvent affecter la r ponse aux antileucotri nes. Cependant, ces effets sont faibles et incoh rents et n'ont pas encore d'implications pour le traitement de l'asthme. Il est probable que les facteurs environnementaux en d but de vie d terminent quels individus atopiques deviennent asthmatiques. La pr valence croissante de l'asthme, en particulier dans les pays en d veloppement, au cours des derni res d cennies indique galement l'importance des m canismes environnementaux interagissant avec une pr disposition g n tique. Infections Bien que les infections virales (en particulier le rhinovirus) soient des d clencheurs fr quents d'exacerbations de l'asthme, on ne sait pas si elles jouent un r le dans l' tiologie. Il existe une certaine association entre l'infection par le virus respiratoire syncytial dans la petite enfance et le d veloppement de l' |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | asthme, mais la pathogen se sp cifique est difficile lucider car cette infection est tr s fr quente chez les enfants. Des bact ries atypiques, telles que Mycoplasma et Chlamydophila, ont t impliqu es dans le m canisme de l'asthme s v re, mais jusqu' pr sent, les preuves ne sont pas tr s convaincantes d'une v ritable association. L'observation selon laquelle la sensibilisation aux allergies et l'asthme taient moins fr quents chez les enfants ayant des fr res et s urs plus g s a d'abord sugg r que des niveaux plus faibles d'infection peuvent tre un facteur dans les soci t s riches qui augmentent les risques d'asthme. Cette hypoth se d'hygi ne propose que l'absence d'infections dans la petite enfance pr serve le biais des cellules TH2 la naissance, alors que l'exposition aux infections et aux endotoxines entra ne une volution vers une r ponse immunitaire TH1 protectrice pr dominante. Les enfants lev s dans des fermes qui sont expos s un niveau lev d'endotoxines sont moins susceptibles de d velopper une sensibilisation allergique que les enfants lev s dans des fermes laiti res. L'infection parasitaire intestinale, telle que l'ankylostome, peut galement tre associ e un risque r duit d'asthme. Bien qu'il existe un soutien pid miologique consid rable pour l'hypoth se de l'hygi ne, elle ne peut pas expliquer l'augmentation parall le des maladies li es au TH1 telles que le diab te sucr au cours de la m me p riode. R gime alimentaire Le r le des facteurs alimentaires est controvers . Des tudes observationnelles ont montr que les r gimes pauvres en antioxydants tels que la vitamine C et la vitamine A, le magn sium, le s l nium et les acides gras polyinsatur s om ga-3 (huile de poisson) ou riches en sodium et en acides gras polyinsatur s om ga-6 sont associ s un risque accru d'asthme. Une carence en vitamine D peut galement pr disposer au d veloppement de l'asthme. Cependant, les tudes interventionnelles avec des r gimes compl mentaires n'ont pas soutenu un r le important pour ces facteurs alimentaires. L'ob sit est galement un facteur de risque ind pendant de l'asthme, en particulier chez les femmes, mais les m canismes sont jusqu' pr sent inconnus. Pollution atmosph rique Les polluants atmosph riques, tels que le dioxyde de soufre, l'ozone et les particules de diesel, peuvent d clencher des sympt mes d'asthme, mais le r le de diff rents polluants atmosph riques dans l' tiologie de la maladie est beaucoup moins certain. La plupart des preuves plaident contre un r le important pour la pollution de l'air parce que l'asthme n'est pas plus r pandu dans les villes o le niveau ambiant de pollution de la circulation est lev que dans les zones rurales o les niveaux de pollution sont faibles. La pr valence de l'asthme tait beaucoup plus faible en Allemagne de l'Est qu'en Allemagne de l'Ouest, malgr un niveau de pollution atmosph rique beaucoup plus lev , mais depuis la r unification, ces diff rences ont diminu mesure que l'Allemagne de l'Est devenait plus riche. La pollution de l'air int rieur peut tre plus importante avec l'exposition aux oxydes d'azote des cuisini res et l'exposition la fum e de cigarette passive. Il existe des preuves que le tabagisme maternel est un facteur de risque d'asthme, mais il est difficile de dissocier cette association d'un risque accru d'infections respiratoires. Allerg nes Les allerg nes inhal s sont des d clencheurs fr quents des sympt mes de l'asthme et ont galement t impliqu s dans la sensibilisation aux allergies. L'exposition aux acariens domestiques dans la petite enfance est un facteur de risque de sensibilisation allergique et d'asthme, mais l' vitement rigoureux des allerg nes n'a montr aucune preuve d'une r duction du risque de d velopper de l'asthme. L'augmentation du nombre d'acariens dans les maisons mal ventil es chauff es centralement et quip es de tapis a t impliqu e dans la pr valence croissante de l'asthme dans les pays riches. Les animaux domestiques, en particulier les chats, ont galement t associ s une sensibilisation aux allergies, mais une exposition pr coce aux chats la maison peut tre protectrice par l'induction de la tol rance. Exposition professionnelle L'asthme professionnel est relativement fr quent et peut toucher jusqu' 10 % des jeunes adultes. Plus de 300 agents sensibilisants ont t identifi s. Les produits chimiques tels que le diisocyanate de tolu ne et l'anhydride trimellitique peuvent conduire une sensibilisation ind pendante de l'atopie. Les individus peuvent galement tre expos s des allerg nes sur le lieu de travail, tels que les allerg nes des petits animaux chez les travailleurs de laboratoire et l'amylase fongique dans la farine de bl chez les boulangers. L'asthme professionnel peut tre suspect lorsque les sympt mes s'am liorent pendant les week-ends et les jours f ri s. Ob sit L'asthme survient plus fr quemment chez les personnes ob ses (indice de mass |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e corporelle >30 kg/m2) et est souvent plus difficile contr ler. Bien que des facteurs m caniques puissent y contribuer, ils peuvent galement tre li s aux adipokines pro-inflammatoires et aux adipokines anti-inflammatoires r duites lib r es par les r serves de graisse. Autres facteurs Plusieurs autres facteurs ont t impliqu s dans l' tiologie de l'asthme, notamment l' ge maternel inf rieur, la dur e de l'allaitement, la pr maturit et le faible poids la naissance, ainsi que l'inactivit , mais il est peu probable qu'ils contribuent la r cente augmentation mondiale de la pr valence de l'asthme. Il existe galement une association avec la consommation d'ac taminoph ne (parac tamol) dans l'enfance, qui peut tre li e une augmentation du stress oxydatif. Asthme intrins que Une minorit de patients asthmatiques (environ 10 %) ont des tests cutan s n gatifs aux allerg nes inhal s courants et des concentrations s riques normales d'IgE. Ces patients, souffrant d'asthme non atopique ou intrins que, pr sentent g n ralement une apparition tardive de la maladie (asthme de l'adulte), ont g n ralement des polypes nasaux concomitants et peuvent tre sensibles l'aspirine. Ils ont g n ralement un asthme plus s v re et persistant. On comprend peu de choses sur le m canisme, mais l'immunopathologie dans les biopsies bronchiques et les expectorations semble tre identique celle trouv e dans l'asthme atopique. Il existe des preuves r centes d'une augmentation de la production locale d'IgE dans les voies respiratoires, sugg rant qu'il peut y avoir des m canismes communs m di s par les IgE ; les ent rotoxines staphylococciques, qui servent de superantig nes , ont t impliqu es. L'asthme d clenche plusieurs stimuli qui d clenchent le r tr cissement des voies respiratoires, la respiration sifflante et la dyspn e chez les patients asthmatiques. Bien qu'une opinion ant rieure ait estim que ces stimuli devaient tre vit s, le d clenchement de l'asthme par ces stimuli est maintenant consid r comme une preuve d'un mauvais contr le et un indicateur de la n cessit d'augmenter le traitement (pr ventif) par les contr leurs. ALLERG NES Les allerg nes inhal s activent les mastocytes avec des IgE li es conduisant directement la lib ration imm diate de m diateurs bronchoconstricteurs, entra nant une r ponse pr coce qui est invers e par les bronchodilatateurs. Souvent, la provocation exp rimentale aux allerg nes est suivie d'une r ponse tardive en cas d' d me des voies respiratoires et d'une r ponse inflammatoire aigu avec une augmentation des osinophiles et des neutrophiles qui ne sont pas tr s r versibles avec les bronchodilatateurs. Les allerg nes les plus courants pour d clencher l'asthme sont les esp ces Dermatophagoides, et l'exposition environnementale conduit des sympt mes chroniques de faible intensit qui sont p rennes. D'autres allerg nes p rennes sont d riv s des chats et d'autres animaux domestiques, ainsi que des cafards. D'autres allerg nes, notamment le pollen d'herbe, l'herbe poux, le pollen d'arbre et les spores fongiques, sont saisonniers. Les pollens provoquent g n ralement une rhinite allergique plut t que l'asthme, mais dans les orages, les grains de pollen sont perturb s et les particules qui peuvent tre lib r es peuvent d clencher de graves exacerbations de l'asthme (asthme orageux). INFECTIONS VIRALES LES INFECTIONS virales des voies respiratoires sup rieures telles que le rhinovirus, le virus respiratoire syncytial et le coronavirus sont les d clencheurs les plus courants d'exacerbations aigu s graves et peuvent envahir les cellules pith liales des voies respiratoires inf rieures et sup rieures. Le m canisme par lequel ces virus provoquent des exacerbations est mal compris, mais il y a une augmentation de l'inflammation des voies respiratoires avec un nombre accru d' osinophiles et de neutrophiles. Il existe des preuves d'une r duction de la production d'interf rons de type I par les cellules pith liales des patients asthmatiques, entra nant une sensibilit accrue ces infections virales et une plus grande r ponse inflammatoire. AGENTS PHARMACOLOGIQUES Plusieurs m dicaments peuvent d clencher l'asthme. Les b ta-bloquants aggravent g n ralement l'asthme de mani re aigu et leur utilisation peut tre fatale. Les m canismes ne sont pas clairs, mais sont probablement m di s par une augmentation de la bronchoconstriction cholinergique. Tous les -bloquants doivent tre vit s, et m me des 2-bloquants s lectifs ou une application topique (par exemple, des gouttes oculaires de timolol) peuvent tre dangereux. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine sont th oriquement n fastes car ils inhibent la d gradation des kinines, qui sont des bronchoconstricteurs ; cependant, ils aggravent rarement l'asthme et la toux caract ristique n'est pas plus fr quente chez les asthmatiques que chez les non-asthmatiques. L'aspirine peut aggraver l'asthme chez certains pa |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tients (l'asthme sensible l'aspirine est discut ci-dessous sous Consid rations sp ciales ). EXERCICE L'exercice est un d clencheur courant de l'asthme, en particulier chez les enfants. Le m canisme est li l'hyperventilation, ce qui entra ne une augmentation de l'osmolalit du liquide de rev tement des voies respiratoires et d clenche la lib ration du m diateur mastocytaire 1671, entra nant une bronchoconstriction. L'asthme induit par l'exercice (aie) commence g n ralement apr s la fin de l'exercice et se r sorbe spontan ment en environ 30 minutes. L'EIA est pire dans les climats froids et secs que dans les conditions chaudes et humides. Il est donc plus fr quent dans les activit s sportives telles que la course de fond par temps froid, le ski de fond et le hockey sur glace que dans la natation. Elle peut tre pr venue par l'administration pr alable d'agonistes 2 et d'antileucotri nes, mais elle est mieux pr venue par un traitement r gulier avec des CSI, qui r duisent la population de mastocytes de surface n cessaires cette r ponse. FACTEURS PHYSIQUES L'air froid et l'hyperventilation peuvent d clencher l'asthme par les m mes m canismes que l'exercice. Le rire peut galement tre un d clencheur. De nombreux patients signalent une aggravation de l'asthme par temps chaud et lorsque le temps change. Certains asthmatiques s'aggravent lorsqu'ils sont expos s des odeurs fortes ou des parfums, mais le m canisme de cette r ponse est incertain. ALIMENTATION ET R GIME ALIMENTAIRE Il existe peu de preuves que les r actions allergiques aux aliments entra nent une augmentation des sympt mes de l'asthme, malgr la croyance de nombreux patients que leurs sympt mes sont d clench s par des constituants alimentaires particuliers. Les r gimes d'exclusion ne parviennent g n ralement pas r duire la fr quence des pisodes. Certains aliments tels que les crustac s et les noix peuvent induire des r actions anaphylactiques pouvant inclure une respiration sifflante. Les patients souffrant d'asthme induit par l'aspirine peuvent b n ficier d'un r gime sans salicylate, mais ceux-ci sont difficiles maintenir. Certains additifs alimentaires peuvent d clencher l'asthme. Le m tabisulfite, qui est utilis comme conservateur alimentaire, peut d clencher l'asthme par la lib ration de dioxyde de soufre dans l'estomac. On pensait que la tartrazine, un colorant alimentaire jaune, tait un d clencheur de l'asthme, mais il existe peu de preuves convaincantes cet gard. POLLUTION ATMOSPH RIQUE L'augmentation des niveaux ambiants de dioxyde de soufre, d'ozone et d'oxydes d'azote est associ e une augmentation des sympt mes de l'asthme. FACTEURS PROFESSIONNELS Plusieurs substances pr sentes sur le lieu de travail peuvent agir comme agents de sensibilisation, comme discut ci-dessus, mais peuvent galement agir comme d clencheurs de sympt mes d'asthme. L'asthme professionnel est typiquement associ des sympt mes au travail avec soulagement les week-ends et les jours f ri s. S'il est retir de l'exposition dans les 6 premiers mois des sympt mes, il y a g n ralement une r cup ration compl te. Des sympt mes plus persistants entra nent des changements irr versibles des voies respiratoires et, par cons quent, la d tection pr coce et l' vitement sont importants. HORMONES Certaines femmes pr sentent une aggravation pr menstruelle de l'asthme, qui peut parfois tre tr s grave. Les m canismes ne sont pas compl tement compris, mais sont li s une chute de la progest rone et dans les cas graves peuvent tre am lior s par un traitement avec de fortes doses de progest rone ou de facteurs de lib ration de gonadotrophine. La thyrotoxicose et l'hypothyro die peuvent toutes deux aggraver l'asthme, bien que les m canismes soient incertains. REFLUX GASTRO- SOPHAGIEN LE REFLUX gastro- sophagien est fr quent chez les patients asthmatiques car il est augment par les bronchodilatateurs. Bien que le reflux acide puisse d clencher une bronchoconstriction r flexe, il provoque rarement des sympt mes d'asthme, et le traitement antireflux ne parvient g n ralement pas r duire les sympt mes de l'asthme chez la plupart des patients. STRESS De nombreux asthmatiques signalent une aggravation des sympt mes avec le stress. Des facteurs psychologiques peuvent induire une bronchoconstriction par les voies r flexes cholinergiques. Paradoxalement, un stress tr s s v re tel qu'un deuil n'aggrave g n ralement pas, et peut m me am liorer, les sympt mes de l'asthme. L'asthme est associ une inflammation chronique sp cifique de la muqueuse des voies respiratoires inf rieures. L'un des principaux objectifs du traitement est de r duire cette inflammation. Pathologie La pathologie de l'asthme a t r v l e par l'examen des poumons de patients d c d s d'asthme et par des biopsies bronchiques. La muqueuse des voies respiratoires est infiltr e par des osinophiles et des lymphocytes T activ s, et il y a activation des mastocytes muque |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ux. Le degr d'inflammation est mal li la gravit de la maladie 1672 et peut m me tre trouv chez les patients atopiques sans sympt mes d'asthme. Cette inflammation est g n ralement r duite par un traitement par CSI. Il y a aussi des changements structurels dans les voies respiratoires (d crits comme un remodelage). Une constatation caract ristique est l' paississement de la membrane basale d au d p t de collag ne sous- pith lial. Cette caract ristique est galement pr sente chez les patients atteints de bronchite osinophile se pr sentant comme une toux qui ne souffrent pas d'asthme et est donc susceptible d' tre un marqueur de l'inflammation osinophile dans les voies respiratoires, car les osinophiles lib rent des m diateurs fibrog nes. L' pith lium est souvent perdu ou friable, avec des attaches r duites la paroi des voies respiratoires et un nombre accru de cellules pith liales dans la lumi re. La paroi des voies respiratoires elle-m me peut tre paissie et oed mateuse, en particulier dans l'asthme mortel. Une autre constatation courante dans l'asthme mortel est l'occlusion de la lumi re des voies respiratoires par un bouchon muqueux, qui est compos de glycoprot ines muqueuses s cr t es par des cellules caliciformes et de prot ines plasmatiques provenant de vaisseaux bronchiques qui fuient (Fig. 309-1). Il y a aussi une vasodilatation et une augmentation du nombre de vaisseaux sanguins (angiogen se). L'observation directe par bronchoscopie indique que les voies respiratoires peuvent tre r tr cies, ryth mateuses et oed mateuses. La pathologie de l'asthme est remarquablement uniforme dans diff rents ph notypes de l'asthme, y compris l'asthme atopique (extrins que), non atopique (intrins que), professionnel, sensible l'aspirine et p diatrique. Ces changements pathologiques se retrouvent dans toutes les voies respiratoires, mais ne s' tendent pas au parenchyme pulmonaire ; l'inflammation des voies respiratoires p riph riques se trouve en particulier chez les patients souffrant d'asthme s v re. L'atteinte des voies respiratoires peut tre in gale, ce qui correspond aux r sultats bronchographiques d'un r tr cissement in gal des voies respiratoires. Inflammation des voies respiratoires Il y a une inflammation de la muqueuse respiratoire de la trach e aux bronchioles terminales, mais avec une pr dominance dans les bronches (voies respiratoires cartilagineuses) ; cependant, on ne sait toujours pas comment les cellules inflammatoires interagissent et comment l'inflammation se traduit par les sympt mes de l'asthme (Fig. 309-2). Il existe de bonnes preuves que le sch ma sp cifique de l'inflammation des voies respiratoires dans l'asthme est associ une hyperr activit des voies respiratoires (AHR), l'anomalie physiologique de l'asthme, qui est corr l e une obstruction variable du flux d'air. Le sch ma d'inflammation dans l'asthme est caract ristique des maladies allergiques, avec des cellules inflammatoires similaires observ es dans la muqueuse nasale dans la rhinite. Cependant, un sch ma d'inflammation indiscernable se trouve dans l'asthme intrins que, ce qui peut refl ter la production locale plut t que syst mique d'IgE. Bien que la plupart des efforts se soient concentr s sur les changements inflammatoires aigus observ s dans l'asthme, il s'agit d'une maladie chronique, l'inflammation persistant pendant de nombreuses ann es chez la plupart des patients. Les m canismes impliqu s dans la persistance de l'inflammation dans l'asthme sont encore mal compris. A cet tat inflammatoire chronique se superposent des pisodes inflammatoires aigus, qui correspondent des exacerbations de l'asthme. Bien que le sch ma commun d'inflammation dans l'asthme soit caract ris par une infiltration d' osinophiles, certains patients souffrant d'asthme s v re pr sentent un sch ma d'inflammation neutrophile moins sensible aux corticost ro des. Cependant, de nombreuses cellules inflammatoires sont impliqu es dans l'asthme sans cellule cl pr dominante (Fig. 309-3). MASTOCYTES Les mastocytes sont importants pour initier les r ponses bronchoconstrictrices aigu s aux allerg nes et plusieurs autres stimuli action indirecte, tels que l'exercice et l'hyperventilation (via des changements d'osmolalit ), ainsi que le brouillard. Les mastocytes muqueux activ s se trouvent la surface des voies respiratoires chez les patients asthmatiques et galement dans la couche musculaire lisse des voies respiratoires, alors que cela n'est pas observ chez les sujets normaux ou les patients atteints de bronchite osinophilique. Les mastocytes sont activ s par des allerg nes par le biais d'un m canisme d pendant des IgE, et la liaison d'IgE sp cifiques aux mastocytes les rend plus sensibles l'activation par des stimuli physiques tels que l'osmolalit . L'importance des IgE dans la physiopathologie de l'asthme a t mise en vidence par des tudes cliniques avec des anticorps anti-IgE humanis s, qui inhibent les effets m di s p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ar les IgE, r duisent les sympt mes de l'asthme et r duisent les exacerbations. Il existe cependant des incertitudes quant au r le des mastocytes dans des v nements inflammatoires allergiques plus chroniques. Les mastocytes lib rent plusieurs m diateurs bronchoconstricteurs, notamment l'histamine, la prostaglandine D2 et les cyst inyl-leucotri nes, mais aussi plusieurs cytokines, chimiokines, facteurs de croissance et neurotrophines. FIGURE 309-1 Histopathologie d'une petite voie a rienne dans l'asthme mortel. La lumi re est occluse avec un bouchon muqueux, il y a une m taplasie des cellules caliciformes et la paroi des voies respiratoires est paissie, avec une augmentation de l' paisseur de la membrane basale et du muscle lisse des voies respiratoires. (Avec l'aimable autorisation du Dr J. Hogg, Universit de la Colombie-Britannique.) MACROPHAGES ET CELLULES DENDRITIQUES Les macrophages, qui sont d riv s de monocytes sanguins, peuvent circuler dans les voies respiratoires dans l'asthme et peuvent tre activ s par des allerg nes via les r cepteurs IgE de faible affinit (Fc RII). Les macrophages ont la capacit d'initier un type de r ponse inflammatoire via la lib ration d'un certain mod le de cytokines, mais ces cellules lib rent galement des m diateurs anti-inflammatoires (par exemple, IL-10), et donc, leurs r les dans l'asthme sont incertains. Les cellules dendritiques sont des cellules sp cialis es de type macrophage dans l' pith lium des voies respiratoires, qui sont les principales cellules pr sentatrices d'antig nes. Les cellules dendritiques absorbent les allerg nes, les transforment en peptides et migrent vers les ganglions lymphatiques locaux o elles pr sentent les peptides allerg nes aux lymphocytes T non engag s pour programmer la production de lymphocytes T sp cifiques aux allerg nes. Les cellules dendritiques immatures dans les voies respiratoires favorisent la diff renciation des cellules TH2 et n cessitent des cytokines, telles que l'IL-12 et le facteur de n crose tumorale (TNF- ), pour favoriser la r ponse TH1 normalement pr pond rante. La lymphopo tine stromale thymique des cytokines (TSLP) lib r e par les cellules pith liales chez les patients asthmatiques ordonne aux cellules dendritiques de lib rer des chimiokines qui attirent les cellules TH2 dans les voies respiratoires. Allerg nes Sensibilisants Virus Polluants atmosph riques ? InflammationBronchite osinophilique chronique Sympt mesToux Respiration sifflante Tiraillement thoracique Dyspn e D clencheursAllerg nes Exercice Air froid SO2 Particules Hyperr activit des voies respiratoires FIGURE 309-2 L'inflammation des voies respiratoires des patients asthmatiques entra ne une hyperr activit et des sympt mes des voies respiratoires. Dioxyde de soufre Les biopsies bronchiques allerg nes ont d montr une pr pond rance de 1673 lymphocytes T CD4+ tueurs naturels qui expriment des niveaux lev s d'IL-4. Les lymphocytes T r gulateurs jouent un r le important dans la d termination de l'expression d'autres lymphocytes T, et il existe des preuves d'une r duction d'un certain sous-ensemble de lymphocytes T r gulateurs (CD4+CD25+) dans l'asthme associ une augmentation des LYMPHOCYTES TH2. R cemment, des lymphocytes T inn s (ILC2) sans r cepteurs de lymphocytes T ont t identifi s qui lib rent des cytokines TH2 et sont Neutrophile osinophile r gul par des cytokines pith liales, telles que l'IL-25 et l'IL-33. CELLULES STRUCTURELLES Cellules structurelles du Les voies respiratoires pith liales, y compris les cellules pith liales, les blastes fibroshedding et les cellules musculaires lisses des voies respiratoires, sont galement des sources importantes d'inflammation M diateurs matoriels d'activation nerveuse, tels que les cytokines et les m diateurs lipidiques, dans l'asthme. En effet, parce que les cellules structurales sont beaucoup plus nombreuses que les cellules inflammatoires de la fibrose sous- pith liale, elles peuvent devenir les principales sources de m diateurs des fuites plasmatiques des voies respiratoires des myofibroblastes. De plus, les cellules pith liales peuvent avoir une r ponse inflammatoire et sont probablement des cellules cibles majeures pour les CSI. L'asthme de brochoconstriction, et ils peuvent avoir une vari t d'effets sur les voies respiratoires qui repr sentent les caract ristiques pathologiques de l'asthme (Fig. FIGURE 309-3 La physiopathologie de l'asthme est complexe avec la participation de plusieurs interactions 309-4). Les m diateurs tels que l'histamine favorisent les cellules inflammatoires, ce qui entra ne des effets inflammatoires aigus et chroniques sur les voies respiratoires. EOSINOPHILES L'infiltration d' osinophiles est une caract ristique des voies respiratoires asthmatiques. L'inhalation d'allerg nes entra ne une augmentation marqu e des osinophiles activ s dans les voies respiratoires au moment de la r action tardive. Les osinophiles s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ont li s au d veloppement de la procr ation assist e par la lib ration de prot ines de base et de radicaux libres d riv s de l'oxyg ne. Le recrutement des osinophiles implique l'adh sion des osinophiles aux cellules endoth liales vasculaires dans la circulation des voies respiratoires en raison de l'interaction entre les mol cules d'adh sion, de la migration dans la sous-muqueuse sous la direction de chimiokines, et de leur activation ult rieure et de leur survie prolong e. Le blocage des anticorps dirig s contre l'IL-5 entra ne une r duction profonde et prolong e des osinophiles circulants et des expectorations, mais n'est pas associ une r duction des sympt mes de la procr ation assist e ou de l'asthme, bien que chez certains patients pr sentant des osinophiles des voies respiratoires r sistants aux st ro des, il y ait une r duction des exacerbations. Les osinophiles peuvent tre importants dans la lib ration des facteurs de croissance impliqu s dans le remodelage des voies respiratoires et dans les exacerbations, mais probablement pas dans la procr ation assist e. NEUTROPHILES On trouve un nombre accru de neutrophiles activ s dans les expectorations et les voies respiratoires de certains patients souffrant d'asthme s v re et lors d'exacerbations, bien qu'il y ait une proportion de patients, m me atteints d'asthme l ger ou mod r , qui ont une pr dominance de neutrophiles. Les r les des neutrophiles dans l'asthme qui sont r sistants aux effets anti-inflammatoires des corticost ro des sont actuellement inconnus. LYMPHOCYTES T LES lymphocytes T jouent un r le tr s important dans la coordination de la r ponse inflammatoire dans l'asthme par la lib ration de mod les sp cifiques de cytokines, entra nant le recrutement et la survie des osinophiles et le maintien d'une population de mastocytes dans les voies respiratoires. Le syst me immunitaire na f et le syst me immunitaire des asthmatiques sont biais s pour exprimer le ph notype TH2, alors que dans les voies respiratoires normales, les cellules TH1 pr dominent. Les cellules TH2, par la lib ration d'IL-5, sont associ es une inflammation osinophilique et, par la lib ration d'IL-4 et d'IL-13, sont associ es une formation accrue d'IgE. R cemment, la taglandine D2 et les cyst inyl-leucotri nes contractent le muscle lisse des voies respiratoires, augmentent les fuites microvasculaires, augmentent la s cr tion de mucus des voies respiratoires et attirent d'autres cellules inflammatoires. Parce que chaque m diateur a de nombreux effets, le r le des m diateurs individuels dans la physiopathologie de l'asthme n'est pas encore clair. Bien que la multiplicit des m diateurs rende peu probable que la pr vention de la synth se ou de l'action d'un seul m diateur ait un impact majeur sur l'asthme clinique, des tudes cliniques r centes avec des antileucotri nes sugg rent que les cyst inyl-leucotri nes ont des effets cliniquement importants. CYTOKINES Plusieurs cytokines r gulent l'inflammation chronique de l'asthme. Les cytokines TH2 IL-4, IL-5 et IL-13 m dient l'inflammation allergique, tandis que les cytokines pro-inflammatoires, telles que le TNF- et l'IL-1 , amplifient la r ponse inflammatoire et jouent un r le dans plus FIGURE 309-4 De nombreuses cellules et m diateurs sont impliqu s dans l'asthme et entra nent plusieurs effets sur les voies respiratoires. ARH, hyperr activit des voies respiratoires ; PAF, facteur d'activation plaquettaire. Cellules dendritiques CCL17, CCL22 CCL11 TSLP Allerg nes Virus IL-25, IL-33 ILC2TH2 IL-5 IL-5 osinophiles FIGURE 309-5 Lymphocytes T dans l'asthme. L'allerg ne interagit avec les cellules dendritiques et lib re la lymphop itine stimul e par le thymus (TSLP), qui stimule les cellules dendritiques activ es pour lib rer les chimiokines CCL17 et CCL22, qui attirent les lymphocytes T auxiliaires 2 (TH2). Les allerg nes et les infections virales peuvent lib rer des interleukines (IL)-25 et -33, qui recrutent et activer les cellules lympho des inn es de type 2 (ILC2). Les cellules TH2 et ILC2 lib rent de l'IL-5 et les cellules pith liales lib rent du CCL11 ( otaxine), qui, ensemble, conduisent au recrutement d' osinophiles dans les voies respiratoires. maladie grave. TSLP est une cytokine en amont lib r e par les cellules pith liales des asthmatiques qui orchestre la lib ration de chimiokines qui attirent s lectivement les cellules TH2. Certaines cytokines telles que l'IL-10 et l'IL-12 sont anti-inflammatoires et peuvent tre d ficientes dans l'asthme. CHIMIOKINES Les chimiokines sont impliqu es dans l'attraction des cellules inflammatoires de la circulation bronchique dans les voies respiratoires. L' otaxine (CCL11) est s lectivement attirante pour les osinophiles via CCR3 et est exprim e par les cellules pith liales des asthmatiques, tandis que CCL17 (TARC) et CCL22 (MDC) des cellules pith liales attirent les cellules TH2 via CCR4 (Fig. 309-5). STRESS OXYDATIF LES cellules inflamma |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | toires activ es telles que les macrophages et les osinophiles produisent des esp ces r actives de l'oxyg ne. Les preuves d'une augmentation du stress oxydatif dans l'asthme sont fournies par l'augmentation des concentrations de 8-isoprostane (un produit de l'acide arachidonique oxyd ) dans les condensats respiratoires expir s et l'augmentation de l' thane (un produit de la peroxydation lipidique) dans l'air expir des patients asthmatiques. L'augmentation du stress oxydatif est li e la gravit de la maladie, peut amplifier la r ponse inflammatoire et peut r duire la r activit aux corticost ro des. OXYDE NITRIQUE L'OXYDE nitrique (NO) est produit par les NO synthases dans plusieurs cellules des voies respiratoires, en particulier les cellules pith liales et les macrophages des voies respiratoires. Le niveau de NO dans l'air expir des patients asthmatiques est plus lev que la normale et est li l'inflammation osinophilique. Une augmentation du NO peut contribuer la vasodilatation bronchique observ e dans l'asthme. Le NO expir fractionn (FENO) est de plus en plus utilis dans le diagnostic et le suivi de l'inflammation asthmatique, bien qu'il ne soit pas encore utilis de mani re routini re dans la pratique clinique. Facteurs de transcription Les FACTEURS de transcription pro-inflammatoires, tels que le facteur nucl aire- B (NF- B) et la prot ine activatrice-1, sont activ s dans les voies respiratoires asthmatiques et orchestrent l'expression de multiples g nes inflammatoires. Les facteurs de transcription plus sp cifiques qui sont impliqu s comprennent le facteur nucl aire des cellules T activ es et GATA-3, qui r gulent l'expression des cytokines TH2 dans les cellules T. Effets de l'inflammation La r ponse inflammatoire chronique a plusieurs effets sur les cellules cibles des voies respiratoires, entra nant les changements physiopathologiques et de remodelage caract ristiques associ s l'asthme. L'asthme peut tre consid r comme une maladie caract ris e par une inflammation et une r paration continues simultan es, bien que la relation entre les processus inflammatoires chroniques et les sympt mes de l'asthme soit souvent obscure. PITH LIUM DES voies respiratoires L'excr tion pith liale des voies respiratoires peut tre importante pour contribuer la procr ation assist e et peut expliquer comment plusieurs m canismes, tels que l'exposition l'ozone, les infections virales, les sensibilisants chimiques et les allerg nes (g n ralement les prot ases), peuvent conduire son d veloppement, car tous ces stimuli peuvent entra ner une perturbation pith liale. Les dommages pith liaux peuvent contribuer la procr ation assist e de plusieurs fa ons, notamment la perte de sa fonction barri re pour permettre la p n tration des allerg nes ; la perte d'enzymes (telles que l'endopeptidase neutre) qui d gradent certains m diateurs inflammatoires peptidiques ; la perte d'un facteur relaxant (appel facteur relaxant d riv de l' pith lium) ; et l'exposition des nerfs sensoriels, ce qui peut entra ner des effets neuronaux r flexes sur les voies respiratoires. FIBROSE Chez tous les patients asthmatiques, la membrane basale est apparemment paissie en raison d'une fibrose sous- pith liale avec d p t de collag ne de types III et V sous la v ritable membrane basale et est associ e une infiltration d' osinophiles, probablement par la lib ration de m diateurs profibrotiques tels que le facteur de croissance transformant- . Les manipulations m caniques peuvent modifier le ph notype des cellules pith liales des voies respiratoires de mani re profibrotique. Chez les patients plus s v res, il existe galement une fibrose dans la paroi des voies respiratoires, ce qui peut contribuer un r tr cissement irr versible des voies respiratoires. MUSCLE LISSE DES voies respiratoires In vitro, le muscle lisse des voies respiratoires des patients asthmatiques ne pr sente g n ralement aucune r ponse accrue aux constricteurs. Une r duction de la r ponse aux - agonistes a galement t rapport e dans les bronches post-mortem ou enlev es chirurgicalement des asthmatiques, bien que le nombre de r cepteurs ne soit pas r duit, ce qui sugg re que les r cepteurs ont t d coupl s. Ces anomalies du muscle lisse des voies respiratoires peuvent tre secondaires au processus inflammatoire chronique. Les m diateurs inflammatoires peuvent moduler les canaux ioniques qui servent r guler le potentiel membranaire au repos des cellules musculaires lisses des voies respiratoires, modifiant ainsi le niveau d'excitabilit de ces cellules. Dans les voies respiratoires asthmatiques, il existe galement une hypertrophie et une hyperplasie caract ristiques du muscle lisse des voies respiratoires, qui sont probablement le r sultat de la stimulation des cellules du muscle lisse des voies respiratoires par divers facteurs de croissance tels que le facteur de croissance d riv des plaquettes (PDGF) ou l'endoth line-1 lib |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | r e par les cellules inflammatoires ou pith liales. R PONSES VASCULAIRES Il y a une augmentation du flux sanguin muqueux des voies respiratoires dans l'asthme, ce qui peut contribuer au r tr cissement des voies respiratoires. Il y a une augmentation du nombre de vaisseaux sanguins dans les voies respiratoires asthmatiques la suite de l'angiogen se en r ponse aux facteurs de croissance, en particulier le facteur de croissance endoth lial vasculaire. Une fuite microvasculaire des veinules postcapillaires en r ponse des m diateurs inflammatoires est observ e dans l'asthme, entra nant un d me des voies respiratoires et une exsudation plasmatique dans la lumi re des voies respiratoires. HYPERS CR TION de mucus L'augmentation de la s cr tion de mucus contribue aux bouchons muqueux visqueux qui obstruent les voies respiratoires asthmatiques, en particulier dans l'asthme mortel. Il y a hyperplasie des glandes sous-muqueuses qui sont confin es aux grandes voies respiratoires et augmentation du nombre de cellules pith liales en gobelet. L'IL-13 induit une hypers cr tion de mucus dans des mod les exp rimentaux d'asthme. R GULATION NEURONALE Divers d fauts dans le contr le neuronal autonome peuvent contribuer la procr ation assist e dans l'asthme, mais ceux-ci sont susceptibles d' tre secondaires la maladie, plut t que des d fauts primaires. Les voies cholinergiques, par la lib ration d'ac tylcholine agissant sur les r cepteurs muscariniques, provoquent une bronchoconstriction et peuvent tre activ es par r flexe dans l'asthme. la toux non productive pr dominante (asthme variant avec la toux). Il peut y avoir 1675 r sultats physiques anormaux lorsque l'asthme est sous contr le. Le diagnostic d'asthme est g n ralement vident partir des sympt mes d'obstruction variable et intermittente des voies respiratoires, mais doit tre confirm par des mesures objectives de la fonction pulmonaire. Tests de la fonction pulmonaire La spirom trie simple confirme la limitation du d bit d'air avec une r duction du VEMS, du rapport VEMS/CVF et du PEF (Fig. 309-6). La r versibilit est d montr e par une augmentation >12 % et 200 ml du VEMS 15 min apr s l'inhalation d'un 2-agoniste courte dur e d'action ou chez certains patients par un essai de 2 4 semaines de corticost ro des oraux (OCS) (prednisone ou prednisolone 30 40 mg par jour). Les mesures du PEF deux fois par jour peuvent confirmer les variations diurnes de l'obstruction du flux d'air. Les boucles d bit-volume montrent un d bit de pointe r duit et un d bit expiratoire maximal r duit. D'autres tests de la fonction pulmonaire sont rarement n cessaires, mais la pl thysmographie du corps entier montre une r sistance accrue des voies respiratoires et peut montrer une augmentation de la capacit pulmonaire totale et du volume r siduel. La diffusion de gaz est g n ralement normale, mais il peut y avoir une l g re augmentation du transfert de gaz chez certains patients. Les m diateurs inflammatoires peuvent activer les nerfs sensoriels, entra nant une bronchoconstriction cholinergique r flexe ou la lib ration de neuropeptides inflammatoires. Les produits inflammatoires peuvent galement sensibiliser les terminaisons nerveuses sensorielles de l' pith lium des voies respiratoires, de sorte que les nerfs deviennent hyperalg siques. Les neurotrophines, qui peuvent tre lib r es par divers types de cellules dans les voies respiratoires, y compris les cellules pith liales et les mastocytes, peuvent provoquer une prolif ration et une sensibilisation des nerfs sensoriels des voies respiratoires. Les nerfs des voies respiratoires peuvent galement lib rer des neurotransmetteurs, tels que la substance P, qui ont des effets inflammatoires. Remodelage des voies respiratoires Plusieurs changements dans la structure des voies respiratoires sont caract ristiques de l'asthme et peuvent entra ner un r tr cissement irr versible des voies respiratoires. Des tudes de population ont montr un d clin plus important de la fonction pulmonaire au fil du temps que chez les sujets normaux ; cependant, la plupart des patients asthmatiques conservent une fonction pulmonaire normale ou presque normale tout au long de leur vie s'ils sont trait s de mani re appropri e. Le d clin acc l r de la fonction pulmonaire se produit dans une plus petite proportion d'asthmatiques, et ce sont g n ralement des patients atteints d'une maladie plus grave. Il existe des preuves que l'utilisation pr coce des CSI peut r duire le d clin de la fonction pulmonaire. Les changements structurels caract ristiques sont l'augmentation du muscle lisse des voies respiratoires, la fibrose, l'angiogen se et l'hyperplasie du mucus. Physiologie La limitation du flux d'air est principalement due la bronchoconstriction, mais l' d me des voies respiratoires, la congestion vasculaire et l'occlusion luminale avec exsudat peuvent y contribuer. Il en r sulte une r duction du volume expiratoire for |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | c en 1 seconde (VEMS), du rapport VEMS/capacit vitale forc e (CVF) et du d bit expiratoire maximal (PEF), ainsi qu'une augmentation de la r sistance des voies respiratoires. La fermeture pr coce des voies respiratoires p riph riques entra ne une hyperinflation pulmonaire (pi geage de l'air) et une augmentation du volume r siduel, en particulier lors d'exacerbations aigu s et d'asthme persistant s v re. Dans l'asthme plus s v re, une ventilation r duite et une augmentation du d bit sanguin pulmonaire entra nent une inad quation de la ventilation et de la perfusion et une hyper mie bronchique. L'insuffisance ventilatoire est tr s rare, m me chez les patients souffrant d'asthme s v re, et la PCO2 art rielle a tendance tre faible en raison d'une ventilation accrue. Hyperr activit des voies respiratoires La procr ation assist e est l'anomalie physiologique caract ristique de l'asthme et d crit la r ponse bronchoconstrictrice excessive de multiples d clencheurs inhal s qui n'auraient aucun effet sur les voies respiratoires normales. L'augmentation de la procr ation assist e est li e la fr quence des sympt mes de l'asthme et, par cons quent, un objectif important du traitement est de r duire la procr ation assist e. Une r activit accrue des bronchoconstricteurs est observ e avec des bronchoconstricteurs directs tels que l'histamine et la m thacholine, qui contractent le muscle lisse des voies respiratoires, mais est galement observ e de mani re caract ristique avec de nombreux stimuli indirects, qui lib rent les bronchoconstricteurs des mastocytes ou activent les nerfs sensoriels. La plupart des d clencheurs des sympt mes de l'asthme semblent agir indirectement, notamment les allerg nes, l'exercice, l'hyperventilation, le brouillard (via l'activation des mastocytes), les poussi res irritantes et le dioxyde de soufre (via un r flexe cholinergique). Les sympt mes caract ristiques de l'asthme sont la respiration sifflante, la dyspn e et la toux, qui sont variables, la fois spontan ment et avec le traitement. Les sympt mes peuvent s'aggraver la nuit et les patients se r veillent g n ralement t t le matin. Les patients peuvent signaler des difficult s remplir leurs poumons d'air. Il y a une augmentation de la production de mucus chez certains patients, avec un mucus g n ralement tenace qui est difficile expectorer. Il peut y avoir une augmentation de la ventilation et de l'utilisation des muscles accessoires de la ventilation. Les sympt mes prodromiques peuvent pr c der R activit des voies respiratoires L'augmentation de la procr ation assist e est normalement mesur e par une provocation la m thacholine ou l'histamine avec calcul de la concentration provocante qui r duit le VEMS de 20 % (PC20). Ceci est rarement utile dans la pratique clinique, mais peut tre utilis dans le diagnostic diff rentiel de la toux chronique et lorsque le diagnostic est douteux dans le cadre de tests de la fonction pulmonaire normale. De temps en temps, des tests d'exercice sont effectu s pour d montrer la bronchoconstriction post-exercice s'il y a des ant c dents pr dominants d'aie. La provocation allerg nique est rarement n cessaire et ne doit tre entreprise par un sp cialiste que si des agents professionnels sp cifiques doivent tre identifi s. Tests h matologiques Les tests sanguins ne sont g n ralement pas utiles. Les IgE s riques totales et les IgE sp cifiques aux allerg nes inhal s (test de radioallergosorbant [Rast]) peuvent tre mesur es chez certains patients. Imagerie La roentg nographie thoracique est g n ralement normale, mais chez les patients plus s v res, les poumons peuvent tre hypergonfl s. Dans les exacerbations, il peut y avoir des signes d'un pneumothorax. L'ombrage pulmonaire indique g n ralement une pneumonie ou des infiltrats osinophiles chez les patients atteints d'aspergillose broncho-pulmonaire. La tomodensitom trie haute r solution (TDM) peut montrer des zones de bronchiectasie chez les patients souffrant d'asthme s v re, et il peut y avoir un paississement des parois bronchiques, mais ces changements ne sont pas un diagnostic d'asthme. Tests cutan s Les tests cutan s aux allerg nes inhalants courants (acariens de la poussi re domestique, fourrure de chat, pollen d'herbe) sont positifs dans l'asthme allergique et n gatifs D bit (litres/min) VEMS = 3,5 L CVF = 4,0 L VEMS = 2,2 L CVF = 3,6 L Asthme normal Spirom trie 10 5 0 Asthme normal Boucle d bit-volume VEMS/CVF = 61 % PEF une crise, avec d mangeaisons sous le menton, inconfort entre les omoplates, ou peur inexplicable (impend ing doom). FIGURE 309-6 Spirom trie et boucle d bit-volume chez les asthmatiques par rapport aux NOR- Les signes physiques typiques sont inspiratoires, et au sujet mal. Il y a une r duction du volume expiratoire forc en 1 seconde (VEMS) mais une plus grande tendue expiratoire, rhonchi tout au long de la r duction de la capacit vitale forc e (CVF), donnant un rapport VEMS/CVF r d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | uit (<70 %). la poitrine, et il peut y avoir une hyperinflation. Certains La boucle d bit-volume montre un d bit expiratoire maximal r duit et un patient festonn typique, en particulier les enfants, peut pr senter une apparence indiquant une obstruction g n ralis e du flux d'air. 1676 dans l'asthme intrins que, mais ne sont pas utiles pour le diagnostic. Les r ponses cutan es positives peuvent tre utiles pour persuader les patients de prendre des mesures d' vitement des allerg nes. Le FENO d'oxyde nitrique expir est maintenant utilis comme test non invasif pour mesurer l'inflammation des voies respiratoires. Les niveaux g n ralement lev s d'asthme sont r duits par les CSI, il peut donc s'agir d'un test de conformit au traitement. Il peut galement tre utile pour d montrer un traitement anti-inflammatoire insuffisant et peut tre utile pour diminuer la dose de CSI. Cependant, les tudes men es chez des patients non s lectionn s n'ont pas d montr de mani re convaincante une am lioration des r sultats cliniques, et il peut tre n cessaire de s lectionner des patients mal contr l s. Diagnostic diff rentiel Il n'est g n ralement pas difficile de diff rencier l'asthme des autres affections qui provoquent une respiration sifflante et une dyspn e. L'obstruction des voies respiratoires sup rieures par une tumeur ou un d me laryng peut imiter l'asthme s v re, mais les patients pr sentent g n ralement un stridor localis sur les grandes voies respiratoires. Le diagnostic est confirm par une boucle d bit-volume qui montre une r duction du d bit inspiratoire ainsi que du d bit expiratoire, et une bronchoscopie pour d montrer le site du r tr cissement des voies respiratoires sup rieures. Une respiration sifflante persistante dans une zone sp cifique de la poitrine peut indiquer une obstruction endobronchique avec un corps tranger. L'insuffisance ventriculaire gauche peut imiter la respiration sifflante de l'asthme, mais des craquements basilaires sont pr sents contrairement l'asthme. Le dysfonctionnement des cordes vocales peut imiter l'asthme et est consid r comme un syndrome de conversion hyst rique. Les pneumonies osinophiles et la vascularite syst mique, y compris le syndrome de Churg-Strauss et la polyart rite noueuse, peuvent tre associ es une respiration sifflante. La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est g n ralement facile diff rencier de l'asthme car les sympt mes pr sentent moins de variabilit , ne disparaissent jamais compl tement et montrent beaucoup moins (ou pas) de r versibilit aux bronchodilatateurs. Environ 10 % des patients atteints de BPCO pr sentent des caract ristiques d'asthme, avec une augmentation des osinophiles des expectorations et une r ponse aux SCO ; ces patients pr sentent probablement les deux maladies de mani re concomitante. Le traitement de l'asthme est simple, et la majorit des patients sont maintenant pris en charge par des internistes et des m decins de famille avec des th rapies efficaces et s res. Le traitement a plusieurs objectifs (tableau 309-2). L'accent a t mis sur la pharmacoth rapie, mais plusieurs approches non pharmacologiques ont galement t utilis es. Les principaux m dicaments contre l'asthme peuvent tre divis s en bronchodilatateurs, qui soulagent rapidement les sympt mes principalement par la relaxation du muscle lisse des voies respiratoires, et en contr leurs, qui inhibent le processus inflammatoire sous-jacent. Les bronchodilatateurs agissent principalement sur le muscle lisse des voies respiratoires pour inverser la bronchoconstriction de l'asthme. Cela soulage rapidement les sympt mes, mais n'a que peu ou pas d'effet sur le processus inflammatoire sous-jacent. Ainsi, les bronchodilatateurs ne sont pas suffisants pour contr ler l'asthme chez les patients pr sentant des sympt mes persistants. Il existe actuellement trois classes de bronchodilatateurs : les agonistes 2-adr nergiques, les anticholinergiques et la th ophylline ; parmi ceux-ci, les agonistes 2 sont de loin les plus efficaces. les 2-agonistes Les 2-agonistes activent les r cepteurs 2-adr nergiques, qui sont largement exprim s dans les voies respiratoires. Les 2-r cepteurs sont coupl s par l'interm diaire d'une prot ine G stimulante l'ad nylyl cyclase, ce qui entra ne une augmentation de l'aiMS de la th rapie aSthMa (id alement pas) de sympt mes chroniques, y compris l'utilisation nocturne (id alement pas) des limitations requises des 2-agonistes sur les activit s, y compris l'exercice intracellulaire d'ad nosine monophosphate cyclique (AMP), qui d tend les cellules musculaires lisses et inhibe certaines cellules inflammatoires, en particulier les mastocytes. MODE D'ACTION L'ACTION principale des 2-agonistes est de d tendre les cellules musculaires lisses des voies respiratoires de toutes les voies respiratoires, o elles agissent comme des antagonistes fonctionnels, inversant et emp chant la contraction des cellules m |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | usculaires lisses des voies respiratoires par tous les bronchoconstricteurs connus. Cette action g n ralis e est susceptible de rendre compte de leur grande efficacit en tant que bronchodilatateurs dans l'asthme. Il existe galement d'autres effets non bronchodilatateurs qui peuvent tre cliniquement utiles, notamment l'inhibition de la lib ration du m diateur mastocytaire, la r duction de l'exsudation plasmatique et l'inhibition de l'activation du nerf sensoriel. Les cellules inflammatoires expriment un petit nombre de r cepteurs 2, mais ceux-ci sont rapidement r gul s la baisse avec l'activation des 2-agonistes de sorte que, contrairement aux corticost ro des, il n'y a pas d'effets sur les cellules inflammatoires dans les voies respiratoires et il n'y a pas de r duction de la procr ation assist e. UTILISATION CLINIQUE LES 2-Agonistes sont g n ralement administr s par inhalation pour r duire les effets secondaires. Les 2-agonistes courte dur e d'action (SABA) tels que l'albut rol et la terbutaline ont une dur e d'action de 3 6 h. Ils ont un d but rapide de bronchodilatation et sont donc utilis s au besoin pour soulager les sympt mes. L'utilisation accrue de SABA indique que l'asthme n'est pas contr l . Ils sont galement utiles pour pr venir l'EIE s'ils sont pris avant l'exercice. Les SABA sont utilis s fortes doses par n buliseur ou via un inhalateur-doseur avec une entretoise. Les 2-agonistes longue dur e d'action (LABA) comprennent salm t rol et formot rol, qui ont tous deux une dur e d'action sup rieure 12 h et sont administr s deux fois par jour par inhalation ; l'indacat rol est administr une fois par jour. Les LABA ont remplac l'utilisation r guli re des SABA, mais les LABA ne doivent pas tre administr s en l'absence de traitement par CSI car ils ne contr lent pas l'inflammation sous-jacente. Ils am liorent cependant le contr le de l'asthme et r duisent les exacerbations lorsqu'ils sont ajout s aux CSI, ce qui permet de contr ler l'asthme des doses plus faibles de corticost ro des. Cette observation a conduit l'utilisation g n ralis e d'inhalateurs combinaison fixe contenant un corticost ro de et un LABA, qui se sont r v l s tr s efficaces dans le contr le de l'asthme. EFFETS SECONDAIRES LES EFFETS ind sirables ne sont g n ralement pas un probl me avec les 2agonistes lorsqu'ils sont administr s par inhalation. Les effets secondaires les plus courants sont les tremblements musculaires et les palpitations, qui sont observ s plus fr quemment chez les patients g s. Il y a une petite baisse du potassium plasmatique en raison de l'augmentation de l'absorption par les cellules musculaires squelettiques, mais cet effet ne cause g n ralement aucun probl me clinique. TOL RANCE LA tol rance est un probl me potentiel avec tout agoniste administr de mani re chronique, mais bien qu'il y ait une r gulation n gative des r cepteurs 2, cela ne r duit pas la r ponse du bronchodilatateur car il existe une grande r serve de r cepteurs dans les cellules musculaires lisses des voies respiratoires. En revanche, les mastocytes deviennent rapidement tol rants, mais leur tol rance peut tre emp ch e par l'administration concomitante de CSI. S CURIT La s curit des 2-agonistes a t un probl me important. Il existe une association entre la mortalit due l'asthme et la quantit de SABA utilis e, mais une analyse minutieuse d montre que l'utilisation accrue de SABA de secours refl te un mauvais contr le de l'asthme, qui est un facteur de risque de d c s par asthme. Le l ger exc s de mortalit associ l'utilisation de LABA est li au manque d'utilisation de CSI concomitants, car le traitement par LABA ne supprime pas l'inflammation sous-jacente. Cela souligne l'importance de toujours utiliser un CSI lorsque des LABA sont administr s, ce qui est plus pratique en utilisant un inhalateur combin . Anticholinergiques Les antagonistes des r cepteurs muscariniques tels que le bromure d'ipratropium pr viennent la bronchoconstriction induite par le nerf cholinergique et la s cr tion de mucus. Ils sont moins efficaces que les 2-agonistes dans le traitement de l'asthme car ils n'inhibent que la composante r flexe cholinergique de la bronchoconstriction, alors que les 2-agonistes pr viennent tous les m canismes bronchoconstricteurs. Les anticholinergiques, y compris le bromure de tiotropium une fois par jour, peuvent tre utilis s comme bronchodilatateur suppl mentaire chez les patients asthmatiques non contr l s par les associations SCI et LABA. Des doses lev es peuvent tre administr es par n buliseur dans le traitement de l'asthme aigu s v re, mais ne doivent tre administr es qu' la suite de 2-agonistes, car ils ont un d but plus lent de bronchodilatation. Les effets secondaires ne sont g n ralement pas un probl me car il y a peu ou pas d'absorption syst mique. L'effet ind sirable le plus courant est la s cheresse de la bouche ; chez les patients g s, une r tention urin |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | aire et un glaucome peuvent galement tre observ s. Th ophylline La th ophylline a t largement prescrite comme bronchodilatateur oral il y a plusieurs ann es, en particulier parce qu'elle tait peu co teuse. Il est maintenant tomb en disgr ce car les effets secondaires sont fr quents et les 2-agonistes inhal s sont beaucoup plus efficaces comme bronchodilatateurs. L'effet bronchodilatateur est d l'inhibition des phosphodiest rases dans les cellules du muscle lisse des voies respiratoires, ce qui augmente l'AMP cyclique, mais les doses n cessaires la bronchodilatation provoquent g n ralement des effets secondaires qui sont principalement m di s par l'inhibition de la phosphodiest rase. Il existe de plus en plus de preuves que la th ophylline des doses plus faibles a des effets anti-inflammatoires, et ceux-ci sont susceptibles d' tre m di s par diff rents m canismes mol culaires. La th ophylline active l'enzyme nucl aire cl histone d sac tylase-2 (HDAC2), qui est un m canisme essentiel pour d sactiver les g nes inflammatoires activ s et peut, par cons quent, r duire l'insensibilit aux corticost ro des dans l'asthme s v re. UTILISATION CLINIQUE La th ophylline orale est g n ralement administr e sous forme de pr paration lib ration lente une ou deux fois par jour, car elle donne des concentrations plasmatiques plus stables que les comprim s normaux de th ophylline. Il peut tre utilis comme bronchodilatateur suppl mentaire chez les patients souffrant d'asthme s v re lorsque des concentrations plasmatiques de 10 20 mg/L sont n cessaires, bien que ces concentrations soient souvent associ es des effets secondaires. De faibles doses de th ophylline, donnant des concentrations plasmatiques de 5 10 mg/L, ont des effets additifs sur les CSI et sont particuli rement utiles chez les patients souffrant d'asthme s v re. En effet, le retrait de la th ophylline de ces patients peut entra ner une d t rioration marqu e du contr le de l'asthme. faibles doses, le m dicament est bien tol r . L'aminophylline IV (un sel soluble de la th ophylline) a t utilis e pour le traitement de l'asthme s v re, mais elle a maintenant t largement remplac e par de fortes doses de SABA inhal , qui sont plus efficaces et ont moins d'effets secondaires. L'aminophylline est parfois utilis e (par perfusion IV lente) chez les patients pr sentant des exacerbations s v res r fractaires SABA. EFFETS SECONDAIRES La th ophylline orale est bien absorb e et est largement inactiv e dans le foie. Les effets secondaires sont li s aux concentrations plasmatiques ; la mesure de la th ophylline plasmatique peut tre utile pour d terminer la dose correcte. Les effets secondaires les plus courants sont les naus es, les vomissements et les maux de t te et sont dus l'inhibition de la phosphodiest rase. Une diur se et des palpitations peuvent galement survenir et, des concentrations lev es, des arythmies cardiaques, des crises d' pilepsie et la mort peuvent survenir en raison de l'antagonisme des r cepteurs A1 de l'ad nosine. Les effets secondaires de la th ophylline sont li s la concentration plasmatique et sont rarement observ s des concentrations plasmatiques inf rieures 10 mg/L. La th ophylline est m tabolis e par le CYP450 dans le foie et, par cons quent, les concentrations plasmatiques peuvent tre lev es par des m dicaments qui bloquent le CYP450 tels que l' rythromycine et l'allopurinol. D'autres m dicaments peuvent galement r duire la clairance par d'autres m canismes entra nant une augmentation des concentrations plasmatiques (Tableau 309-3). induction (rifampicine, ph nobarbital, thanol) (tabac, marijuana) Haute teneur en prot ines, Inhibition enzymatique (cim tidine, rythromycine, ciprofloxacine, allopurinol, zileuton, zafirlukast) TH RAPIES par contr le 1677 Les corticost ro des inhal s ICS sont de loin les contr leurs les plus efficaces pour l'asthme, et leur utilisation pr coce a r volutionn le traitement de l'asthme. MODE D'ACTION Les CSI sont les agents anti-inflammatoires les plus efficaces utilis s dans le traitement de l'asthme, r duisant le nombre de cellules inflammatoires et leur activation dans les voies respiratoires. Les CSI r duisent les osinophiles dans les voies respiratoires et les expectorations et le nombre de lymphocytes T activ s et de mastocytes de surface dans la muqueuse des voies respiratoires. Ces effets peuvent expliquer la r duction de la procr ation assist e observ e avec le traitement chronique par CSI. Le m canisme d'action mol culaire des corticost ro des implique plusieurs effets sur le processus inflammatoire. L'effet majeur des corticost ro des est de d sactiver la transcription de plusieurs g nes activ s qui codent pour des prot ines inflammatoires telles que les cytokines, les chimiokines, les mol cules d'adh sion et les enzymes inflammatoires. Cet effet implique plusieurs m canismes, y compris l'inhibition du facteur de transcription NF- B, ma |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | is un m canisme important est le recrutement de HDAC2 dans le complexe g nique inflammatoire, qui inverse l'ac tylation des histones associ e une augmentation de la transcription g nique. Les corticost ro des activent galement des g nes anti-inflammatoires, tels que la prot ine kinase phosphatase-1 activ e par les mitog nes (MAP), et augmentent l'expression des r cepteurs 2. La plupart des effets secondaires m taboliques et endocriniens des corticost ro des sont galement m di s par l'activation transcriptionnelle. UTILISATION CLINIQUE LES CSI sont de loin les contr leurs les plus efficaces dans la gestion de l'asthme et sont b n fiques dans le traitement de l'asthme de toute gravit et de tout ge. Les CSI sont g n ralement administr s deux fois par jour, mais certains peuvent tre efficaces une fois par jour chez les patients l g rement symptomatiques. Les CSI am liorent rapidement les sympt mes de l'asthme et la fonction pulmonaire s'am liore sur plusieurs jours. Ils sont efficaces pour pr venir les sympt mes de l'asthme, tels que l'aie et les exacerbations nocturnes, mais aussi pour pr venir les exacerbations graves. Les CSI r duisent la procr ation assist e, mais une am lioration maximale peut prendre plusieurs mois de traitement. Un traitement pr coce par CSI semble pr venir les changements irr versibles de la fonction des voies respiratoires qui surviennent avec l'asthme chronique. Le retrait des CSI entra ne une lente d t rioration du contr le de l'asthme, ce qui indique qu'ils suppriment l'inflammation et les sympt mes, mais ne gu rissent pas l'affection sous-jacente. Les CSI sont maintenant administr s en traitement de premi re intention aux patients souffrant d'asthme persistant, mais s'ils ne contr lent pas les sympt mes faibles doses, il est habituel d'ajouter un LABA comme tape suivante. EFFETS SECONDAIRES LES EFFETS secondaires locaux comprennent l'enrouement (dysphonie) et la candidose buccale, qui peuvent tre r duits avec l'utilisation d'un dispositif d'espacement grand volume. On s'est inqui t des effets secondaires syst miques de l'absorption pulmonaire, mais de nombreuses tudes ont d montr que les CSI ont des effets syst miques minimes (Fig. 309-7). Aux doses les plus lev es recommand es, il peut y avoir une certaine suppression des concentrations plasmatiques et urinaires de cortisol, mais il n'existe aucune preuve convaincante que le traitement long terme entra ne une alt ration de la croissance chez les enfants ou de l'ost oporose chez les adultes. En effet, un contr le efficace de l'asthme avec des CSI r duit le nombre de cycles de CSO n cessaires et, par cons quent, r duit l'exposition syst mique aux CSI. Corticost ro des syst miques Les corticost ro des sont utilis s par voie intraveineuse (hydrocortisone ou m thylprednisolone) pour le traitement de l'asthme aigu s v re, bien que plusieurs tudes montrent maintenant que les OCS sont aussi efficaces et plus faciles administrer. Une cure d'OCS (g n ralement de la prednisone ou de la prednisolone 30 45 mg une fois par jour pendant 5 10 jours) est utilis e pour traiter les exacerbations aigu s de l'asthme ; aucune diminution de la dose n'est n cessaire. Environ 1 % des patients asthmatiques peuvent n cessiter un traitement d'entretien par OCS ; la dose la plus faible n cessaire pour maintenir le contr le doit tre d termin e. Les effets secondaires syst miques, y compris l'ob sit tronculaire, les ecchymoses, l'ost oporose, le diab te, l'hypertension, l'ulc ration gastrique, la myopathie proximale, la d pression et la cataracte, peuvent tre un probl me majeur, et des th rapies d' pargne st ro des peuvent tre envisag es si les effets secondaires sont un probl me important. Si les patients n cessitent un traitement d'entretien par OCS, il est important de surveiller la densit osseuse afin que le traitement pr ventif par bisphosphonates ou strog nes chez les femmes m nopaus es puisse tre initi si la densit osseuse est faible. FIGURE 309-7 Pharmacocin tique des corticost ro des inhal s. GI, gastro-intestinal ; MDI, inhalateur-doseur. L'ac tonide de triamcinolone intramusculaire est une pr paration de d p t qui est parfois utilis e chez les patients non conformes, mais la myopathie proximale est un probl me majeur avec ce traitement. Antileukotri nes Les cyst inyl-leucotri nes sont de puissants bronchoconstricteurs, provoquent des fuites microvasculaires et augmentent l'inflammation osinophilique par l'activation des r cepteurs cys-LT1-. Ces m diateurs inflammatoires sont produits principalement par les mastocytes et, dans une moindre mesure, les osinophiles dans l'asthme. Les antileukotri nes, tels que le mont lukast, bloquent les r cepteurs cys-LT1 et apportent un b n fice clinique modeste dans l'asthme. Ils sont moins efficaces que les CSI pour contr ler l'asthme et ont moins d'effet sur l'inflammation des voies respiratoires, mais sont utiles en tant que traitement d'appoint chez ce |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rtains patients non contr l s par de faibles doses de CSI, bien qu'ils soient moins efficaces que le LABA. Ils sont administr s par voie orale une ou deux fois par jour et sont bien tol r s. Certains patients montrent une meilleure r ponse que d'autres aux antileucotri nes, mais cela n'a pas t li de mani re convaincante des diff rences g nomiques dans la voie des leucotri nes. Cromones Cromolyn sodium et n docromil sodium sont des m dicaments de contr le de l'asthme qui semblent inhiber l'activation des mastocytes et des nerfs sensoriels et sont donc efficaces pour bloquer l'asthme induit par le d clencheur tel que l'aie et les sympt mes induits par les allerg nes et le dioxyde de soufre. Les chromones ont relativement peu d'avantages dans le contr le long terme de l'asthme en raison de leur courte dur e d'action (au moins quatre fois par jour par inhalation). Ils sont tr s s rs et taient populaires dans le traitement de l'asthme infantile, bien que maintenant de faibles doses de CSI soient pr f r es car elles sont plus efficaces et ont un profil d'innocuit prouv . Th rapies pargnant les st ro des Divers traitements immunomodulateurs ont t utilis s pour r duire le besoin de SCO chez les patients souffrant d'asthme s v re qui ont des effets secondaires graves avec ce traitement. Le m thotrexate, la cyclosporine A, l'azathioprine, l'or et la gamma-globuline IV ont tous t utilis s comme th rapies d' pargne st ro dienne, mais aucun de ces traitements n'a de b n fice long terme, et chacun est associ un risque relativement lev d'effets secondaires. L'omalizumab anti-IgE est un anticorps bloquant qui neutralise les IgE circulantes sans se lier aux IgE li es aux cellules et, par cons quent, inhibe les r actions m di es par les IgE. Il a t d montr que ce traitement r duit le nombre d'exacerbations chez les patients souffrant d'asthme s v re et peut am liorer le contr le de l'asthme. Cependant, le traitement est tr s co teux et ne convient qu'aux patients hautement s lectionn s qui ne sont pas contr l s par des doses maximales de traitement par inhalateur et qui ont une IgE circulante dans une plage sp cifi e. Les patients doivent recevoir un essai de traitement de 3 4 mois pour montrer un b n fice objectif. L'omalizumab est g n ralement administr par injection sous-cutan e toutes les 2 4 semaines et ne semble pas avoir d'effets secondaires significatifs, bien qu'une anaphylaxie soit tr s occasionnellement observ e. Immunoth rapie L'immunoth rapie sp cifique utilisant des extraits inject s de pollens ou d'acariens domestiques n'a pas t tr s efficace pour contr ler l'asthme et peut provoquer une anaphylaxie. Les effets secondaires peuvent tre r duits par l'administration sublinguale. Il n'est pas recommand dans la plupart des directives de traitement de l'asthme en raison du manque de preuves d'efficacit clinique. Th rapies alternatives Les traitements non pharmacologiques, y compris l'hypnose, l'acupuncture, la chiropraxie, le contr le de la respiration, le yoga et la sp l oth rapie, peuvent tre populaires chez certains patients. Cependant, des tudes contr l es par placebo ont montr que chacun de ces traitements manque d'efficacit et ne peut pas tre recommand . Cependant, ils ne sont pas pr judiciables et peuvent tre utilis s tant que le traitement pharmacologique conventionnel est poursuivi. Futures th rapies Il s'est av r tr s difficile de d couvrir de nouvelles th rapies pharmaceutiques, en particulier parce que le traitement actuel par corticost ro des et 2-agonistes est si efficace chez la majorit des patients. Il est cependant n cessaire de d velopper de nouvelles th rapies pour les patients souffrant d'asthme r fractaire qui ont des effets secondaires avec les corticost ro des syst miques. Les antagonistes de m diateurs sp cifiques ont peu ou pas d'avantages dans l'asthme, l'exception des antileucotri nes, qui ont des effets plut t faibles, refl tant probablement le fait que de multiples m diateurs sont impliqu s. Les anticorps bloquants contre l'IL-5 peuvent r duire les exacerbations chez les patients hautement s lectionn s qui ont des osinophiles d'expectoration malgr des doses lev es de corticost ro des, alors que les anticorps anti-TNF- ne sont pas efficaces dans l'asthme s v re. Les nouveaux traitements anti-inflammatoires en cours de d veloppement clinique comprennent les inhibiteurs de la phosphodiest rase-4, de la NF- B et de LA MAP kinase p38. Cependant, ces m dicaments, qui agissent sur les voies de transduction du signal communes de nombreuses cellules, sont susceptibles d'avoir des effets secondaires g nants, n cessitant leur administration par inhalation. Une immunoth rapie plus s re et plus efficace utilisant des fragments de peptides de lymphocytes T d'allerg nes ou une vaccination l'ADN est galement l' tude. Des produits bact riens, tels que les oligonucl otides CpG qui stimulent l'immunit TH1 ou les lymphocytes T r |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | gulateurs, sont galement en cours d' valuation. Le traitement chronique de l'asthme a plusieurs objectifs (tableau 309-2). Il est important d' tablir le diagnostic objectivement l'aide de mesures de spirom trie ou de PEF domicile. Les d clencheurs qui aggravent le contr le de l'asthme, tels que les allerg nes ou les agents professionnels, doivent tre vit s, tandis que les d clencheurs, tels que l'exercice et le brouillard, qui entra nent des sympt mes transitoires, indiquent qu'un traitement par un contr leur suppl mentaire est n cessaire. Il est important d' valuer le contr le de l'asthme, d termin par Contr l (tout ce qui suit est partiellement caract ristique) Contr l Fonctionnalit s non contr l es de contr le partiel Limitation d'aucune activit Abr viations : VEMS, volume expiratoire forc en 1 s ; EEP, d bit expiratoire maximal. sympt mes, r veil nocturne, besoin d'inhalateurs de secours, limitation de l'activit et de la fonction pulmonaire (tableau 309-4). Il est galement important d' viter les effets secondaires et le co t des m dicaments. Il existe plusieurs questionnaires valid s pour quantifier le contr le de l'asthme, tels que l'Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) et l'Asthma Control Test (ACT). Traitement par tapes Pour les patients souffrant d'asthme l ger et intermittent, un 2-agoniste courte dur e d'action est tout ce qui est n cessaire (Fig. 309-8). Cependant, l'utilisation d'un m dicament de soulagement plus de deux fois par semaine indique la n cessit d'un traitement r gulier par un contr leur. Le traitement de choix pour tous les patients est un CSI administr deux fois par jour. Il est habituel de commencer par une dose interm diaire (par exemple, 200 g deux fois par jour de dipropionate de b clom thasone [BDP]) ou quivalente et de diminuer la dose si les sympt mes sont contr l s apr s 3 mois. Si les sympt mes ne sont pas contr l s, un LABA doit tre ajout , ce qui est le plus pratique en passant un inhalateur combin . La dose du contr leur doit tre ajust e en cons quence, selon la n cessit d'un inhalateur de secours. De faibles doses de th ophylline ou d'un antileucotri ne peuvent galement tre consid r es comme un traitement d'appoint, mais elles sont moins efficaces que le LABA. Chez les patients souffrant d'asthme s v re, la th ophylline orale faible dose est galement utile et, en cas de r tr cissement irr versible des voies respiratoires, le bromure de tiotropium anticholinergique action prolong e peut tre essay . Si l'asthme n'est pas contr l malgr la dose maximale recommand e de traitement par inhalation, il est important de v rifier l'observance et la technique de l'inhalateur. Chez ces patients, un traitement d'entretien avec un OCS peut tre n cessaire, et la dose la plus faible qui maintient le contr le doit tre utilis e. Parfois, l'omalizumab peut tre essay chez les asthmatiques d pendants des st ro des qui ne sont pas bien contr l s. Une fois que l'asthme est contr l , il est important de diminuer lentement le traitement afin de trouver la dose optimale pour contr ler les sympt mes. ducation Les patients asthmatiques doivent comprendre comment utiliser leurs m dicaments et la diff rence entre le soulageur et le contr leur FIGURE 309-8 Approche progressive du traitement de l'asthme en fonction de la gravit de l'asthme et de la capacit contr ler les sympt mes. SCI, corticost ro des inhal s ; LABA, 2-agoniste action prolong e ; OCS, corticost ro de oral. de soutien. L' ducation peut am liorer la conformit , en particulier avec ICS. 1679 Tous les patients doivent apprendre utiliser correctement leurs inhalateurs. En particulier, ils doivent comprendre comment reconna tre l'aggravation de l'asthme et comment intensifier le traitement. Il a t d montr que les plans d'action crits r duisent les admissions l'h pital et les taux de morbidit chez les adultes et les enfants, et sont recommand s en particulier chez les patients atteints d'une maladie instable qui pr sentent des exacerbations fr quentes. Les exacerbations de l'asthme sont craintes par les patients et peuvent mettre leur vie en danger. L'un des principaux objectifs du traitement par contr leur est de pr venir les exacerbations ; cet gard, les SCI et les inhalateurs combin s sont tr s efficaces. Caract ristiques cliniques Les patients sont conscients de l'augmentation de l'oppression thoracique, de la respiration sifflante et de la dyspn e qui ne sont souvent pas ou mal soulag es par leur inhalateur de soulagement habituel.Dans les exacerbations graves, les patients peuvent tre si essouffl s qu'ils sont incapables de terminer les phrases et peuvent devenir cyanotiques.L'examen montre g n ralement une ventilation accrue, une hyperinflation et une tachycardie. Le paradoxe du pouls peut tre pr sent, mais c'est rarement un signe clinique utile. Il y a une baisse marqu e des valeurs spirom triques et du PEF. Les gaz du sang |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | art riel sur l'air montrent une hypox mie, et le PCO2 est g n ralement faible en raison de l'hyperventilation. Un PCO2 normal ou en hausse est une indication d'une insuffisance respiratoire imminente et n cessite une surveillance et un traitement imm diats. Un roentg nogramme thoracique n'est g n ralement pas informatif, mais peut montrer une pneumonie ou un pneumothorax. Une concentration lev e d'oxyg ne doit tre donn e par un masque facial pour atteindre une saturation en oxyg ne >90 %. Le traitement repose sur des doses lev es de SABA administr es soit par n buliseur, soit par inhalateur-doseur avec entretoise. Chez les patients gravement malades pr sentant une insuffisance respiratoire imminente, des 2-agonistes IV peuvent tre administr s. Un anticholinergique n bulis peut tre ajout s'il n'y a pas de r ponse satisfaisante aux 2-agonistes seuls, car il y a des effets additifs. Chez les patients r fractaires aux th rapies inhal es, une perfusion lente d'aminophylline peut tre efficace, mais il est important de surveiller les taux sanguins, en particulier si les patients ont d j t trait s par la th ophylline par voie orale. Le sulfate de magn sium administr par voie intraveineuse ou par n buliseur est efficace lorsqu'il est ajout aux 2-agonistes inhal s, et est relativement bien tol r , mais n'est pas syst matiquement recommand . L'intubation prophylactique peut tre indiqu e en cas d'insuffisance respiratoire imminente, lorsque le PCO2 est normal ou augmente. Pour les patients atteints d'insuffisance respiratoire, il est n cessaire d'intuber et d'instaurer une ventilation. Ces patients peuvent b n ficier d'un anesth sique tel que l'halothane s'ils n'ont pas r pondu aux bronchodilatateurs conventionnels. Les s datifs ne doivent jamais tre administr s car ils peuvent r duire la ventilation. Les antibiotiques ne doivent pas tre utilis s syst matiquement moins qu'il n'y ait des signes de pneumonie. CONSID RATIONS PARTICULI RES Asthme r fractaire Bien que la plupart des patients asthmatiques soient facilement contr l s par des m dicaments appropri s, une petite proportion de patients (environ 5 10 % des asthmatiques) sont difficiles contr ler malgr un traitement maximal par inhalation. Certains de ces patients n cessiteront un traitement d'entretien par OCS. Dans la prise en charge de ces patients, il est important d' tudier et de corriger tout m canisme pouvant aggraver l'asthme. Il existe deux principaux types d'asthme difficile : certains patients pr sentent des sympt mes persistants et une mauvaise fonction pulmonaire, malgr un traitement appropri , tandis que d'autres peuvent avoir une fonction pulmonaire normale ou presque normale, mais des exacerbations intermittentes et graves (parfois mortelles). M CANISMES La raison la plus fr quente d'un mauvais contr le de l'asthme est le non-respect des m dicaments, en particulier des CSI. L'observance des CSI peut tre faible parce que les patients ne ressentent aucun b n fice clinique imm diat ou peuvent tre pr occup s par les effets secondaires. La conformit la SCI est difficile surveiller car il n'y a pas de mesures plasmatiques utiles qui peuvent tre effectu es, mais la mesure de l'excr tion fractionn e de NO induite par 1680 (f no) peut identifier le probl me. La conformit peut tre am lior e en administrant l'ICS en combinaison avec un LABA qui soulage les sympt mes. La conformit avec l'OCS peut tre mesur e par la suppression du cortisol plasmatique et la concentration attendue de prednisone/ prednisolone dans le plasma. Plusieurs facteurs peuvent rendre l'asthme plus difficile contr ler, notamment l'exposition des niveaux ambiants lev s d'allerg nes ou d'agents professionnels non identifi s. La rhino-sinusite s v re peut rendre l'asthme plus difficile contr ler ; la maladie des voies respiratoires sup rieures doit tre trait e vigoureusement. Les m dicaments tels que les b ta-bloquants, l'aspirine et d'autres inhibiteurs de la cyclooxyg nase (COX) peuvent aggraver l'asthme. Certaines femmes d veloppent une aggravation pr menstruelle s v re de l'asthme, qui ne r pond pas aux corticost ro des et n cessite un traitement par la progest rone ou des facteurs de lib ration de gonadotrophines. Peu de maladies syst miques rendent l'asthme plus difficile contr ler, mais l'hyper- et l'hypothyro die peuvent augmenter les sympt mes de l'asthme et doivent faire l'objet d'une enqu te en cas de suspicion. Les tudes de biopsie bronchique dans l'asthme r fractaire peuvent montrer le sch ma osinophilique typique de l'inflammation, tandis que d'autres ont un sch ma principalement neutrophile. Il peut y avoir une augmentation des cellules TH1, des cellules TH17 et des lymphocytes CD8 par rapport un asthme l ger et une augmentation de l'expression du TNF- . Des changements structurels dans les voies respiratoires, y compris la fibrose, l'angiogen se et l' paississement des muscles lisses des voies respiratoires, sont |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | plus fr quemment observ s chez ces patients. Asthme r sistant aux corticost ro des Quelques patients asthmatiques pr sentent une faible r ponse au traitement par corticost ro des et peuvent pr senter diverses anomalies mol culaires qui alt rent l'action anti-inflammatoire des corticost ro des. La r sistance compl te aux corticost ro des est extr mement rare et touche moins de 1 patient sur 1000. Il est d fini par une incapacit r pondre une dose lev e de prednisone/prednisolone par voie orale (40 mg une fois par jour pendant 2 semaines), id alement avec un pr -inclusion de 2 semaines avec un placebo appari . La r ponse aux corticost ro des est plus fr quente lorsque le contr le de l'asthme n cessite un SCO (asthme corticost ro de-d pendant). Chez les patients pr sentant une faible r activit aux corticost ro des, il y a une r duction de la r ponse des monocytes et des lymphocytes circulants aux effets anti-inflammatoires des corticost ro des in vitro et une r duction du blanchiment de la peau en r ponse aux corticost ro des topiques. Plusieurs m canismes ont t d crits, notamment une augmentation de la forme alternativement piss e du r cepteur aux glucocortico des (GR)- , un sch ma anormal d'ac tylation des histones en r ponse aux corticost ro des, un d faut de production d'IL-10 et une r duction de l'activit HDAC2 (comme dans la BPCO). Ces observations sugg rent qu'il existe probablement des m canismes h t rog nes de r sistance aux corticost ro des ; il reste d terminer si ces m canismes sont g n tiquement d termin s. Asthme fragile Certains patients pr sentent des variations chaotiques de la fonction pulmonaire malgr la prise d'un traitement appropri . Certains pr sentent un sch ma de variabilit persistant et peuvent n cessiter des corticost ro des oraux ou, parfois, une perfusion continue de 2-agonistes (asthme fragile de type 1), tandis que d'autres ont une fonction pulmonaire g n ralement normale ou presque normale, mais des chutes pr cipit es et impr visibles de la fonction pulmonaire pouvant entra ner la mort (asthme fragile de type 2). Ces derniers patients sont difficiles prendre en charge car ils ne r pondent pas bien aux corticost ro des et l'aggravation de l'asthme ne s'inverse pas bien avec les bronchodilatateurs inhal s. Le traitement le plus efficace est l' pin phrine sous-cutan e, ce qui sugg re que l'aggravation est susceptible d' tre une r action anaphylactique localis e des voies respiratoires avec d me. Chez certains de ces patients, il peut y avoir une allergie des aliments sp cifiques. Ces patients doivent apprendre s'auto-administrer de l' pin phrine et doivent porter un avertissement m dical en cons quence. L'asthme r fractaire est difficile contr ler, par d finition. Il est important de v rifier la conformit et l'utilisation correcte des inhalateurs et d'identifier et d' liminer les d clencheurs sous-jacents. De faibles doses de th ophylline peuvent tre utiles chez certains patients, et le sevrage de la th ophylline s'est av r s'aggraver chez de nombreux patients. La plupart de ces patients n cessiteront un traitement d'entretien par corticost ro des oraux, et la dose minimale permettant d'obtenir un contr le satisfaisant doit tre d termin e par une titration minutieuse de la dose. Les th rapies d' pargne st ro dienne sont rarement efficaces. Chez certains patients souffrant d'asthme allergique, l'omalizumab est efficace, en particulier lorsqu'il y a des exacerbations fr quentes. Le traitement anti-TNF n'est pas efficace dans l'asthme s v re et ne doit pas tre utilis . Quelques patients peuvent b n ficier de perfusions de 2-agonistes. De nouvelles th rapies sont n cessaires pour ces patients, qui consomment actuellement une quantit disproportionn e de d penses de sant . Asthme sensible l'aspirine Une petite proportion (1 5 %) des asthmatiques s'aggrave avec l'aspirine et d'autres inhibiteurs de la COX, bien que cela soit beaucoup plus fr quent dans les cas graves et chez les patients fr quemment hospitalis s. L'asthme sensible l'aspirine est un ph notype bien d fini de l'asthme qui est g n ralement pr c d d'une rhinite p renne et de polypes nasaux chez les patients non atopiques pr sentant une apparition tardive de la maladie. L'aspirine, m me petites doses, provoque typiquement une rhinorrh e, une injection conjonctivale, une rougeur du visage et une respiration sifflante. Il existe une pr disposition g n tique une production accrue de cyst inyl-leucotri nes avec un polymorphisme fonctionnel de la cys-leucotri ne C4 synthase. L'asthme est d clench par les inhibiteurs de COX mais persiste m me en leur absence. Tous les inhibiteurs non s lectifs de la COX doivent tre vit s, mais les inhibiteurs s lectifs de la COX2 peuvent tre utilis s en toute s curit lorsqu'un analg sique anti-inflammatoire est n cessaire. L'asthme sensible l'aspirine r pond au traitement habituel par CSI. Bien que les antileucotri nes devraient tre e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | fficaces chez ces patients, ils ne sont pas plus efficaces que dans l'asthme allergique. De temps en temps, une d sensibilisation l'aspirine est n cessaire, mais cela ne devrait tre entrepris que dans des centres sp cialis s. L'asthme chez les personnes g es L'asthme peut commencer tout ge, y compris chez les patients g s. Les principes de prise en charge sont les m mes que chez les autres asthmatiques, mais les effets secondaires du traitement peuvent tre un probl me, y compris les tremblements musculaires avec les 2-agonistes et les effets secondaires plus syst miques avec les CSI. Les comorbidit s sont plus fr quentes dans ce groupe d' ge, et les interactions avec des m dicaments tels que les 2-bloquants, les inhibiteurs de COX et les agents susceptibles d'affecter le m tabolisme de la th ophylline doivent tre prises en compte. La BPCO est plus probable chez les patients g s et peut coexister avec l'asthme. Un essai d'OCS peut tre tr s utile pour documenter la sensibilit aux st ro des de l'asthme. Grossesse Environ un tiers des patientes asthmatiques enceintes s'am liorent au cours d'une grossesse, un tiers se d t riorent et un tiers restent inchang es. Il est important de maintenir un bon contr le de l'asthme, car un mauvais contr le peut avoir des effets ind sirables sur le d veloppement du f tus. L'observance peut tre un probl me car les effets des m dicaments antiasthmatiques sur le d veloppement f tal suscitent souvent des inqui tudes. Les m dicaments utilis s depuis de nombreuses ann es dans le traitement de l'asthme se sont maintenant r v l s s rs et sans potentiel t ratog ne. Ces m dicaments comprennent le SABA, l'ICS et la th ophylline ; il y a moins d'informations sur l'innocuit des nouvelles classes de m dicaments tels que le LABA, les antileucotri nes et l'anti-IgE. Si un OCS est n cessaire, il est pr f rable d'utiliser la prednisone plut t que la prednisolone car elle ne peut pas tre convertie en prednisolone active par le foie du f tus, prot geant ainsi le f tus des effets syst miques du corticost ro de. Il n'y a pas de contre-indication l'allaitement lorsque les patients utilisent ces m dicaments. Tabagisme Environ 20 % des asthmatiques fument, ce qui peut nuire l'asthme de plusieurs fa ons. Les asthmatiques fumeurs ont une maladie plus grave, des hospitalisations plus fr quentes, un d clin plus rapide de la fonction pulmonaire et un risque de d c s par asthme plus lev que les asthmatiques non-fumeurs. Il est prouv que le tabagisme interf re avec les actions anti-inflammatoires des corticost ro des en r duisant l'HDAC2, ce qui n cessite des doses plus lev es pour le contr le de l'asthme. Le sevrage tabagique am liore la fonction pulmonaire et r duit la r sistance aux st ro des, et par cons quent, des strat gies vigoureuses de sevrage tabagique doivent tre utilis es. Certains patients signalent une aggravation temporaire de l'asthme lorsqu'ils arr tent de fumer pour la premi re fois, probablement en raison de la perte de l'effet bronchodilatateur du NO dans la fum e de cigarette. Chirurgie Si l'asthme est bien contr l , il n'y a pas de contre-indication l'anesth sie g n rale et l'intubation. Les patients trait s par OCS pr senteront une suppression surr nalienne et doivent tre trait s avec une dose accrue d'OCS imm diatement avant l'intervention chirurgicale. Les patients avec un VEMS <80 % de leurs niveaux normaux doivent galement recevoir une augmentation du SCO avant la chirurgie. Des doses d'entretien lev es de corticost ro des peuvent tre une contre-indication la chirurgie en raison des risques accrus d'infection et du retard de cicatrisation des plaies. pneumopathie d'hypersensibilit et infiltrats pulmonaires avec osinophilie Praveen Akuthota, Michael E. Wechsler PNEUMOPATHIE D'HYPERSENSIBILIT 310 Aspergillose bronchopulmonaire L'aspergillose bronchopulmonaire (BPA) est rare et r sulte d'une r action pulmonaire allergique aux spores inhal es d'Aspergillus fumigatus et, occasionnellement, d'autres esp ces d'Aspergillus. Un test de piq re cutan e contre A. fumigatus est toujours positif, tandis que les pr cipitines s riques d'Aspergillus sont faibles ou ind tectables. De mani re caract ristique, il existe des infiltrats osinophiles fugaces dans les poumons, en particulier dans les lobes sup rieurs. Les voies respiratoires sont obstru es par des bouchons muco des riches en osinophiles, et les patients peuvent cracher des bouchons bruns et avoir une h moptysie. Le BPA peut entra ner une bronchiectasie, affectant en particulier les voies respiratoires centrales, s'il n'est pas supprim par les corticost ro des. L'asthme est contr l de la mani re habituelle par les CSI, mais il est n cessaire de donner un cours de CSO si un signe d'aggravation ou d'ombrage pulmonaire est trouv . Le traitement par l'itraconazole antifongique oral est b n fique pour pr venir les exacerbations. La pneumopathie d'hypersensibilit (HP), galeme |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nt appel e alv olite allergique extrins que, est une maladie pulmonaire qui survient en raison d'une exposition par inhalation divers antig nes entra nant une r ponse inflammatoire des alv oles et des petites voies respiratoires. Des manifestations syst miques telles que la fi vre et la fatigue peuvent accompagner les sympt mes respiratoires. Bien que la sensibilisation un antig ne inhal se manifestant par des anticorps IgG circulants sp cifiques soit n cessaire au d veloppement de la HP, la sensibilisation seule n'est pas suffisante en tant que caract ristique d terminante, car de nombreuses personnes sensibilis es ne d veloppent pas de HP. L'incidence et la pr valence de la HP sont variables, en fonction de la g ographie, de la profession, de l'affectation et de l'environnement de la cohorte tudi e. Le risque r duit de d velopper des HP chez les fumeurs est encore inexpliqu . La HP peut tre caus e par l'un des nombreux antig nes inhal s potentiellement offensants (tableau 310-1). Les diff rents antig nes et conditions environnementales d crits comme tant associ s HP donnent lieu une vaste liste de surnoms donn s des formes sp cifiques de HP. Les antig nes d riv s de sources fongiques, bact riennes, mycobact riennes, aviaires et chimiques ont tous t impliqu s dans la cause des HP. Les cat gories de personnes particuli rement risque aux tats-Unis comprennent les agriculteurs, les propri taires d'oiseaux, les travailleurs industriels et les utilisateurs de spas. Le poumon de l'agriculteur se produit la suite d'une exposition l'une des nombreuses sources possibles d'antig nes bact riens ou fongiques tels que le grain, le foin moisi ou l'ensilage. Les antig nes potentiellement incrimin s comprennent les actinomyc tes thermophiles ou les esp ces d'Aspergillus. Le poumon du fancier d'oiseaux ( galement appel par des noms correspondant des oiseaux sp cifiques) doit tre pris en compte chez les patients qui ont des ant c dents d' levage d'oiseaux chez eux et qui sont pr cipit s par l'exposition des antig nes d riv s de plumes, de d jections et de prot ines s riques. L'exposition professionnelle aux oiseaux peut galement causer des HP, comme on le voit dans les poumons des travailleurs avicoles. Le poumon du travailleur chimique est provoqu par l'exposition des antig nes chimiques professionnels tels que le diisocyanate de diph nylm thane et le diisocyanate de tolu ne. Les mycobact ries peuvent causer des HP plut t qu'une infection franche, un ph nom ne observ dans les poumons du spa et dans les HP en raison du liquide de travail des m taux. Grains, foin moisi, ensilage Actinomyc tes thermophiles (par exemple, Poumon de fancier d'oiseaux ( galement des prot ines d riv es de perruches d'oiseaux sp cifiques, de pigeons, d'expositions) bourgeonniers Fi vre du canard Plumes de canard, prot ines s riques Poumon d'ouvrier de farine de poisson Poussi re de farine de poisson Poumon de furrier Poussi re de fourrures animales Poumon d'ouvrier de laboratoire Urine de rat, s rum, fourrure Poumon de preneur de tabac priser hypophysaire Prot ines animales Plumes d'oiseaux, d jections, prot ines s riques Pneumopathie d'hypersensibilit et infiltrats pulmonaires avec osinophilie Fi vre humidificatrice (et air Plusieurs microconditionneurs pulmonaires) ganismes dont : Poumon de menuisier Esp ces d'Alternaria ; Bacillus subtilis Mousse de polyur thane, vernis, laque Eau contamin e, moisissure au plafond Acariens de la poussi re de maison Poussi res de ch ne, de c dre, de pin, d'acajou 1682 PHYSIOPATHOLOGIE La physiopathologie de la HP n'a pas t caract ris e en profondeur sur le plan immunologique, bien qu'il ait t tabli que la HP est une maladie m diation immunitaire qui survient en r ponse des antig nes inhal s qui sont suffisamment petits pour se d poser dans les voies respiratoires distales et les alv oles. Du point de vue lymphocytaire, la HP a t class e comme une affection avec un sch ma inflammatoire TH1. Cependant, des preuves mergentes sugg rent que des sous-ensembles de lymphocytes TH17 peuvent galement tre impliqu s dans la pathogen se de la maladie. Bien que la pr sence d'anticorps IgG pr cipitants contre des antig nes sp cifiques dans la HP sugg re un r le important pour l'immunit adaptative dans la physiopathologie de la HP, les m canismes immunitaires inn s peuvent galement apporter une contribution importante. Ceci est mis en vidence par l'observation que les r cepteurs de type Toll et les prot ines de signalisation en aval telles que MyD88 sont activ s dans HP. Bien qu'aucune base g n tique claire pour HP n'ait t tablie, dans des cohortes sp cifiques, des polymorphismes dans les g nes impliqu s dans le traitement et la pr sentation des antig nes, y compris TAP1 et le complexe majeur d'histocompatibilit de type II, ont t observ s. Compte tenu de l'h t rog n it entre les patients, de la variabilit des anti |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | g nes incrimin s et des diff rences d'intensit et de dur e d'exposition l'antig ne, la pr sentation de la HP est donc variable. Bien que ces cat gories ne soient pas enti rement satisfaisantes pour saisir cette variabilit , HP a t traditionnellement class e comme ayant des formes aigu s, subaigu s et chroniques. La HP aigu se manifeste g n ralement 4 8 heures apr s l'exposition l'antig ne incitant, souvent de nature intense. Les sympt mes syst miques, y compris les fi vres, les frissons et les malaises, sont importants et s'accompagnent de dyspn e. Les sympt mes disparaissent en quelques heures quelques jours si aucune autre exposition l'antig ne incrimin ne se produit. Dans la HP subaigu r sultant d'une exposition continue l'antig ne, l'apparition des sympt mes respiratoires et syst miques est g n ralement plus progressive au cours des semaines. Une pr sentation similaire peut survenir en tant que point culminant d' pisodes intermittents de HP aigu . Bien que l'insuffisance respiratoire puisse tre assez grave, l' vitement des antig nes entra ne g n ralement la r solution des sympt mes, bien qu'avec une volution plus lente, de l'ordre de semaines mois, que celle observ e avec la HP aigu . Les HP chroniques peuvent pr senter un d but de sympt mes encore plus progressif que les HP subaigu s, avec une dyspn e progressive, une toux, une fatigue, une perte de poids et un battement des doigts. L'apparition insidieuse des sympt mes et l'absence fr quente d'un pisode ant rieur de HP aigu rendent difficile le diagnostic de HP chronique. Contrairement aux autres formes de HP, il peut y avoir une composante irr versible de la d ficience respiratoire qui ne r pond pas l' limination de l'antig ne responsable de l'environnement du patient. La progression de la maladie vers une insuffisance respiratoire hypox mique peut refl ter celle observ e dans la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI). La maladie pulmonaire fibrotique est une caract ristique potentielle de la HP chronique en raison de l'exposition aux antig nes aviaires, alors qu'un ph notype emphys mateux peut tre observ dans le poumon de l'agriculteur. Les cat gories de PV aigu s, subaigu s et chroniques ne sont pas tout fait suffisantes pour classer les PV. Le groupe d' tude HP a constat sur l'analyse en grappes qu'une cohorte de patients HP est mieux d crite de mani re bipartite, avec un groupe pr sentant des signes et sympt mes syst miques r currents et l'autre pr sentant des r sultats respiratoires plus s v res. La variabilit observ e dans le r sultat concorde avec la variabilit de la pr sentation de l'HP. La HP qui n'a pas volu vers une maladie pulmonaire chronique a un r sultat plus favorable avec une r solution probable si l' vitement des antig nes peut tre atteint. Cependant, la HP chronique entra nant une fibrose pulmonaire a un pronostic plus d favorable, les patients atteints de poumon chronique d' leveur de pigeons ayant d montr une mortalit similaire celle observ e dans la FPI. Bien qu'il n'existe pas de crit res universellement accept s pour arriver un diagnostic de HP, le diagnostic d pend avant tout de l' tablissement d'ant c dents d'exposition un antig ne incrimin en corr lation avec des sympt mes respiratoires et syst miques. Des ant c dents minutieux d'exposition professionnelle et domicile doivent tre pris et peuvent tre compl t s si n cessaire par une visite du clinicien sur le lieu de travail ou domicile. Les demandes sp cifiques seront influenc es par la g ographie et la profession du patient. Lorsque la HP est suspect e par les ant c dents, le bilan suppl mentaire vise tablir une r ponse immunologique et physiologique l'exposition l'antig ne inhal avec une imagerie thoracique, des tests de la fonction pulmonaire, des tudes s rologiques, une bronchoscopie et, l'occasion, une biopsie pulmonaire. Imagerie thoracique Les r sultats des radiographies thoraciques chez les PV ne sont pas sp cifiques et peuvent m me ne pr senter aucune anomalie perceptible. Dans les cas de HP aigu et subaigu , les r sultats peuvent tre transitoires et peuvent inclure des opacit s micronodulaires mal d finies ou des opacit s de l'espace a rien en verre au sol brumeux. Les r sultats de la radiographie pulmonaire se r sorbent souvent avec le retrait de l'antig ne incrimin , bien que le cours du temps de r solution puisse varier. Avec la HP chronique, les anomalies observ es sur la radiographie thoracique sont souvent de nature plus fibrotique et peuvent tre difficiles distinguer de la FPI. Avec la large disponibilit de la tomodensitom trie haute r solution (HRCT), cette modalit est devenue un l ment commun dans le bilan diagnostique pour HP. Bien que la HRCT puisse tre normale dans les formes aigu s de HP, cela peut tre d l'absence de corr lation temporelle entre l'exposition l'antig ne incrimin et l'obtention de l'imagerie. De plus, en raison de la nature transitoire de la |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | HP aigu , la HRCT n'est pas toujours r alis e. Dans les formes subaigu s de la maladie, les opacit s de l'espace a rien en verre d poli sont caract ristiques, tout comme la pr sence de nodules centrilobulaires. Les images expiratoires peuvent montrer des zones de pi geage de l'air qui sont probablement caus es par l'implication des petites voies respiratoires (Fig. 310-1). Des changements r ticulaires et une bronchiectasie de traction peuvent tre observ s dans la HP chronique. Un nid d'abeille sous-pleural similaire celui observ dans la FPI peut tre pr sent dans les cas avanc s, bien que contrairement la FPI, les bases pulmonaires soient souvent pargn es. Test de la fonction pulmonaire (PFT) Les PFT restrictifs ou obstructifs peuvent tre pr sents dans la HP, de sorte que le mod le de changement de PFT n'est pas utile pour tablir le diagnostic de la HP. Cependant, l'obtention de PFT est utile pour caract riser la d ficience physiologique d'un patient individuel et pour valuer la r ponse l' vitement des antig nes et/ou la corticoth rapie. La capacit de diffusion du monoxyde de carbone peut tre significativement alt r e, en particulier dans les cas de HP chronique avec des modifications parenchymateuses pulmonaires fibrotiques. Pr cipitines s riques Le dosage de la pr cipitation des anticorps IgG contre des antig nes sp cifiques peut tre un compl ment utile dans le diagnostic de la HP. Cependant, la pr sence d'une r ponse immunologique seule n'est pas suffisante pour tablir le diagnostic, car de nombreux individus asymptomatiques pr sentant des niveaux lev s d'exposition l'antig ne peuvent pr senter des pr cipitines s riques, comme cela a t observ chez les agriculteurs et les leveurs de pigeons. Il convient galement de noter que les panels qui testent plusieurs pr cipitines s riques sp cifiques fournissent souvent des r sultats faussement n gatifs, car ils repr sentent une proportion extr mement limit e de l'univers des antig nes environnementaux potentiellement offensants. FIGURE 310-1 Tomodensitom trie thoracique d'un patient atteint de pneumopathie d'hypersensibilit subaigu dans laquelle des r gions dispers es d'infiltrats de verre d poli selon un motif en mosa que coh rent avec le pi geage de l'air sont vues bilat ralement. Ce patient avait un poumon de fan d'oiseaux. (Avec la permission de TJ Gross.) FIGURE 310-2 Biopsie du poumon ouvert d'un patient atteint de pneumopathie d'hypersensibilit subaigu pr sentant un granulome l che non croyant compos d'histiocytes et de cellules g antes multinucl es. Un infiltrat inflammatoire p ribronchique compos de lymphocytes et de plasmocytes est galement observ . (Avec la permission de TJ Gross.) Bronchoscopie La bronchoscopie avec lavage broncho-alv olaire (BAL) peut tre utilis e dans l' valuation de la HP. Bien qu'il ne s'agisse pas d'une constatation sp cifique, la lymphocytose BAL est caract ristique de la HP. Cependant, chez les fumeurs actifs, un seuil inf rieur doit tre utilis pour tablir la lymphocytose BAL, car le tabagisme entra nera une diminution des pourcentages de lymphocytes. La plupart des cas de HP ont un ratio lymphocytaire CD4+/CD8+ inf rieur 1, mais encore une fois, ce n'est pas une conclusion sp cifique et a une utilit limit e dans le diagnostic de HP. Biopsie pulmonaire Des chantillons de tissus peuvent tre obtenus par une approche bronchoscopique l'aide d'une biopsie transbronchique, ou des chantillons plus pr serv s sur le plan architectural peuvent tre obtenus par une approche chirurgicale (thoracoscopie vid o assist e ou approche ouverte). Comme c'est le cas avec la BAL, les chantillons histologiques ne sont pas absolument n cessaires pour tablir le diagnostic de HP, mais ils peuvent tre utiles dans le bon contexte clinique. Une caract ristique histologique commune chez HP est la pr sence de granulomes non casant proximit des petites voies respiratoires (Fig. 310-2). Contrairement la sarco dose pulmonaire, dans laquelle les granulomes non cas s sont bien d finis, les granulomes observ s chez les HP sont l ches et de nature mal d finie. Dans les espaces alv olaires et dans l'interstitium, on observe un infiltrat cellulaire mixte pr dominance lymphocytaire dont la distribution est souvent in gale. Une bronchiolite avec pr sence d'exsudat organisateur est galement souvent observ e. La fibrose peut galement tre pr sente, en particulier mesure que la maladie progresse vers sa forme chronique. Les changements fibrotiques peuvent tre focaux, mais peuvent tre diffus et s v res avec nid d'abeilles dans les cas avanc s, similaires aux r sultats de la FPI. R gle de pr diction clinique Bien qu'il ne s'agisse pas d'un ensemble de crit res diagnostiques valid s, une r gle de pr diction clinique pour pr dire la pr sence de HP a t publi e par le groupe d' tude HP. Ils ont identifi six pr dicteurs statistiquement significatifs de la HP, dont le plus fort tait l'expo |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sition un antig ne connu pour causer la HP. D'autres crit res pr dictifs taient la pr sence de pr cipitines s riques, de sympt mes r currents, de sympt mes survenant 4 8 heures apr s l'exposition l'antig ne, de cr pitements sous inspiration et de perte de poids. Diff rencier HP des autres affections qui provoquent une constellation similaire de sympt mes respiratoires et syst miques n cessite un indice de suspicion accru bas sur l'obtention d'ant c dents d'exposition possible un antig ne incrimin . Les pr sentations de HP aigu ou subaigu peuvent tre confondues avec une infection respiratoire. En cas de maladie chronique, la HP doit tre diff renci e de la maladie pulmonaire interstitielle, telle que la FPI ou la pneumopathie interstitielle non sp cifique (NSIP) de 1683 ; cela peut tre une t che difficile m me avec une biopsie pulmonaire. Compte tenu de la pr sence d'infiltrats pulmonaires et de granulomes non cas s la biopsie, la sarco dose est galement prise en compte dans le diagnostic diff rentiel de la HP. Contrairement la HP, cependant, l'ad nopathie hilaire peut tre importante sur la radiographie pulmonaire, des organes autres que le poumon peuvent tre impliqu s, et les granulomes non cas s dans les chantillons pathologiques ont tendance tre bien form s. D'autres syndromes inhalatoires, tels que le syndrome de la poussi re toxique organique (OTDS), peuvent tre diagnostiqu s tort comme HP. Le SDTO survient lors d'une exposition des poussi res organiques, y compris celles produites par les grains ou l'ensilage de moisissures, mais ne n cessite pas de sensibilisation antig nique pr alable et n'est pas non plus caract ris par des pr cipitines s riques positives. Le pilier du traitement de la HP est l' vitement des antig nes. Un historique d'exposition minutieux doit tre obtenu pour tenter d'identifier l'antig ne potentiellement incrimin et d'identifier l'emplacement o un patient est expos . Une fois qu'un antig ne potentiel et un emplacement sont identifi s, des efforts doivent tre faits pour modifier l'environnement afin de minimiser l'exposition du patient. Cela peut tre accompli avec des mesures telles que l' limination des oiseaux, l' limination des moisissures et l'am lioration de la ventilation. L' quipement de protection individuelle, y compris les respirateurs et les casques ventil s, peut tre utilis , mais peut ne pas fournir une protection ad quate aux personnes sensibilis es. Dans certains cas, il peut tre n cessaire d' viter compl tement des environnements sp cifiques, bien qu'une telle recommandation doive tre mise en balance avec les effets sur le mode de vie ou la profession d'un individu. Il n'est pas rare que les patients atteints de HP en raison de l'exposition aux oiseaux domestiques ne soient pas dispos s les retirer de la maison. tant donn que la HP aigu est g n ralement une maladie auto-limit e apr s une exposition discr te un antig ne incrimin , un traitement pharmacologique n'est g n ralement pas n cessaire. Cependant, dans les formes dites subaigu s et chroniques de la maladie, le traitement par glucocortico des joue un r le. Chez les patients pr sentant des sympt mes particuli rement s v res la suite d'une HP subaigu , l' vitement des antig nes peut tre insuffisant apr s l' tablissement du diagnostic. Bien que les glucocortico des ne modifient pas le r sultat long terme chez ces patients, ils peuvent acc l rer la r solution des sympt mes. Bien qu'il existe une variabilit significative dans l'approche du traitement par glucocortico des par les cliniciens individuels, le traitement par prednisone peut tre initi 0,5-1 mg/kg de poids corporel id al par jour (ne pas d passer 60 mg/j ou quivalent glucocortico de alternatif) sur une dur e de 1 2 semaines, suivi d'une diminution progressive au cours des 2 6 prochaines semaines. Dans la HP chronique, un essai similaire de corticost ro des peut tre utilis , bien qu'une composante variable de la maladie fibrotique puisse tre irr versible. Comme le sugg re la liste sans cesse croissante des antig nes et des expositions associ s au d veloppement de HP, les populations risque de HP varieront globalement en fonction des sp cificit s des facteurs professionnels, professionnels et environnementaux locaux. Des exemples sp cifiques de HP g ographiquement limit es comprennent la pneumopathie estivale observ e au Japon et la sub rose observ e chez les travailleurs du li ge au Portugal et en Espagne. Bien que les osinophiles soient des constituants normaux des poumons, il existe plusieurs syndromes osinophiles pulmonaires qui se caract risent par des infiltrats pulmonaires l'imagerie ainsi qu'un nombre accru d' osinophiles dans le tissu pulmonaire, dans les expectorations et/ou dans le liquide BAL, entra nant une augmentation des sympt mes respiratoires et le potentiel de manifestations syst miques. Parce que l' osinophile joue un r le si important dans chacun de ce |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s syndromes, il est souvent difficile de les distinguer, mais il existe d'importantes diff rences cliniques et pathologiques ainsi que des diff rences de pronostic et de paradigmes de traitement. Parce qu'il y a tellement de diagnostics diff rents associ s aux infiltrats pulmonaires avec osinophilie, la premi re tape dans la classification pulmonaire Pneumopathie d'hypersensibilit et infiltrats pulmonaires avec osinophilie Crit res DiagnoStiC de aCute eoSinophiLiC pneuMonia Pneumonie osinophilique aigu Pneumonie osinophilique chronique Granulomatose osinophilique avec polyang ite (syndrome de Churg-Strauss) Syndrome hyp r osinophilique Troubles pulmonaires de cause connue associ s l' osinophilie Maladies pulmonaires associ es l' osinophilie Tumeurs malignes associ es l' osinophilie Leuc mie Lymphome Cancer du poumon Ad nocarcinome de divers organes Carcinome pidermo de de divers organes Maladie syst mique associ e l' osinophilie Les syndromes osinophiliques font la distinction entre les troubles pulmonaires osinophiliques pulmonaires primaires et ceux avec osinophilie qui sont secondaires une cause sp cifique telle qu'une r action m dicamenteuse, une infection, une tumeur maligne ou une autre affection pulmonaire telle que l'asthme. Le tableau 310-2 r pertorie les troubles osinophiles pulmonaires primaires et secondaires. Pour chaque patient, une histoire d taill e est de la plus haute importance et peut aider lucider quelle est la maladie sous-jacente. Les d tails concernant l'apparition, le moment et les d clencheurs de sympt mes sp cifiques peuvent aider discerner un diagnostic d'un autre. Les ant c dents concernant les expositions pharmacologiques, professionnelles et environnementales sont instructifs, et les ant c dents familiaux et de voyage sont cruciaux. En plus des d tails sur les sinus et les poumons, il est important de se renseigner sur les manifestations syst miques et d' valuer les r sultats physiques de l'atteinte cardiaque, gastro-intestinale (GI), neurologique, dermatologique et g nito-urinaire, qui peuvent tous donner des indices sur des diagnostics sp cifiques. Une fois que les d tails de l'histoire et du physique sont limin s, les tests de laboratoire (y compris les mesures des osinophiles sanguins, les cultures et les marqueurs de l'inflammation), la spirom trie et l'imagerie radiographique peuvent aider faire la distinction entre les diff rentes maladies. Souvent, cependant, des biopsies du poumon par LBA, par voie transbronchique ou par voie ouverte sont n cessaires. Dans de nombreux cas, des biopsies ou des tudes diagnostiques non invasives d'autres organes (par exemple, chocardiogramme, lectromyogramme ou biopsie de moelle osseuse) peuvent tre utiles. Pathologiquement, les syndromes osinophiles pulmonaires sont caract ris s par une infiltration tissulaire par des osinophiles (Fig. 310-2). En cas de granulomatose osinophilique avec polyang ite (EGPA), des granulomes extravasculaires et une vascularite n crosante peuvent survenir dans les poumons, ainsi que dans le c ur, la peau, les muscles, le foie, la rate et les reins, et peuvent tre associ s une n crose fibrino de et une thrombose. L' tiologie exacte des diff rents syndromes osinophiliques pulmonaires est inconnue ; cependant, on estime que ces syndromes r sultent d'une osinophilopo se d r gul e ou d'un processus auto-immun en raison de Maladie f brile aigu avec des manifestations respiratoires d'une dur e inf rieure 1 mois Absence d'infection parasitaire, fongique ou autre Absence de m dicaments connus pour causer l' osinophilie pulmonaire R ponse clinique rapide aux corticost ro des Ne pas rechuter apr s l'arr t des corticost ro des, l'importance des caract ristiques allergiques et la pr sence de complexes immunitaires, une immunit accrue des lymphocytes T et une immunit humorale alt r e, comme en t moignent l' l vation des IgE et du facteur rhumato de. En raison de son implication int grale dans l' osinophilopo se, l'interleukine 5 (IL-5) a t suppos e jouer un r le tiologique, et les efforts visant bloquer cette cytokine sont l' tude. Les anticorps cytoplasmiques antinutrophiles (ANCA) sont pr sents dans environ la moiti des brevets avec l'EGPA ; la liaison des ANCA aux parois vasculaires contribue probablement l'inflammation et aux l sions vasculaires ainsi qu' la chimiotaxie des cellules inflammatoires. La pneumonie aigu osinophiles est un syndrome caract ris par des fi vres, une insuffisance respiratoire aigu qui n cessite souvent une ventilation m canique, des infiltrats pulmonaires diffus et une osinophilie pulmonaire chez un individu pr c demment en bonne sant (tableau 310-3). Caract ristiques cliniques et tiologie Lors de la pr sentation, la pneumonie osinophilique aigu est souvent confondue avec une l sion pulmonaire aigu ou un syndrome de d tresse respiratoire aigu (SDRA |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ), jusqu' ce qu'une LBA soit r alis e et r v le >25 % d' osinophiles. Bien que les sympt mes pr dominants de la pneumonie osinophilique aigu soient la toux, la dyspn e, le malaise, les myalgies, les sueurs nocturnes et les douleurs thoraciques pleuritiques, les r sultats de l'examen physique comprennent des fi vres lev es, des r les basilaires et des rhonches l'expiration forc e. La pneumonie aigu osinophiles touche le plus souvent les hommes g s de 20 40 ans sans ant c dents d'asthme. Bien qu'aucune tiologie claire n'ait t identifi e, plusieurs rapports de cas ont tabli un lien entre la pneumonie osinophilique aigu et l'initiation r cente du tabagisme ou l'exposition d'autres stimuli environnementaux, y compris la poussi re provenant des r novations int rieures. En plus d'une histoire suggestive, la cl pour tablir un diagnostic de pneumonie osinophilique aigu est la pr sence de >25 % d' osinophilie sur le liquide BAL. Alors que les biopsies pulmonaires montrent une infiltration osinophilique avec des l sions alv olaires diffuses aigu s et organisatrices, il n'est g n ralement pas n cessaire de proc der une biopsie pour tablir un diagnostic. Bien que les patients pr sentent un nombre lev de globules blancs, contrairement d'autres syndromes osinophiliques pulmonaires, la pneumonie osinophilique aigu n'est souvent pas associ e une osinophilie p riph rique lors de la pr sentation. Cependant, entre 7 et 30 jours apr s l'apparition de la maladie, l' osinophilie p riph rique se produit souvent avec un nombre moyen d' osinophiles de 1700. Les taux de s dimentation rythrocytaire (ESR), de prot ine C r active et d'IgE sont lev s mais non sp cifiques, tandis que la HRCT est toujours anormale avec des opacit s r ticulaires ou en verre d poli bilat rales al atoires et de petits panchements pleuraux chez jusqu' deux tiers des patients. Le liquide pleural est caract ris par un pH lev avec une osinophilie marqu e. volution clinique et r ponse au traitement Bien que certains patients s'am liorent spontan ment, la plupart des patients ont besoin d' tre admis dans une unit de soins intensifs et d'un soutien respiratoire avec une ventilation m canique invasive (intubation) ou non invasive. Cependant, ce qui distingue la pneumonie osinophilique aigu des autres cas de l sion pulmonaire aigu ainsi que de certains autres syndromes osinophiliques pulmonaires, c'est l'absence de dysfonctionnement d'organe ou d'insuffisance multisyst mique autre qu'une insuffisance respiratoire. L'une des caract ristiques de la pneumonie osinophilique aigu est le degr lev de r activit aux corticost ro des et l'excellent pronostic. Une autre caract ristique distinctive de la pneumonie osinophilique aigu est que la gu rison clinique et radiographique compl te sans r cidive ni s quelles r siduelles se produit chez presque tous les patients dans les semaines suivant le d but du traitement. Contrairement la pneumonie osinophilique aigu , la pneumonie osinophilique chronique est un syndrome plus indolent qui se caract rise par des infiltrats pulmonaires et une osinophilie dans les tissus et le sang. La plupart des patients sont des femmes non-fumeuses g es en moyenne de 45 ans, et les patients ne d veloppent g n ralement pas d'insuffisance respiratoire aigu et d'hypox mie significative appr ci e dans la pneumonie osinophilique aigu . Semblable l'EGPA, une majorit souffre d'asthme, et beaucoup ont des ant c dents d'allergies. Les patients pr sentent une maladie subaigu sur des semaines des mois, avec toux, fi vres de bas grade, dyspn e progressive, perte de poids, respiration sifflante, malaise et sueurs nocturnes, et une radiographie pulmonaire avec opacit s p riph riques ou pleurales bilat rales migratoires. Bien que cet aspect oed me pulmonaire n gatif photographique sur la radiographie pulmonaire et la tomodensitom trie pulmonaire soit pathognomonique de la pneumonie osinophilique chronique, moins de 25 % des patients pr sentent ce r sultat. D'autres r sultats radiographiques comprennent l'at lectasie, les panchements pleuraux, l'ad nopathie et l' paississement de la ligne septale. Pr s de 90 % des patients pr sentent une osinophilie p riph rique, avec un nombre moyen d' osinophiles sup rieur 30 % du nombre total de globules blancs. L' osinophilie BAL est galement une caract ristique distinctive importante avec un nombre moyen d' osinophiles BAL de pr s de 60 %. L' osinophilie p riph rique et l' osinophilie BAL r pondent tr s bien au traitement par corticost ro des. Les autres caract ristiques de laboratoire de la pneumonie osinophilique chronique comprennent une augmentation de la RSE, de la prot ine C-r active, des plaquettes et des IgE. La biopsie pulmonaire n'est souvent pas n cessaire pour tablir un diagnostic, mais peut montrer une accumulation d' osinophiles et d'histiocytes dans le parenchyme pulmonaire et l'interstitium, ainsi qu'une pneumo |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nie organisatrice cryptog nique, mais avec une fibrose minimale. Les manifestations non respiratoires sont rares, mais des arthralgies, des neuropathies et des sympt mes cutan s et gastro-intestinaux ont tous t rapport s ; leur pr sence peut sugg rer une EGPA ou un syndrome hyp r osinophilique. Une autre similitude est la r ponse rapide aux corticost ro des avec une r solution rapide de l' osinophilie p riph rique et BAL et une am lioration des sympt mes. Contrairement la pneumonie osinophilique aigu , cependant, plus de 50 % des patients rechutent, et beaucoup n cessitent des cures prolong es de corticost ro des pendant des mois, voire des ann es. Auparavant connu sous le nom de granulomatose de l'angiite allergique ou syndrome de Churg-Strauss, ce syndrome complexe est caract ris par une vascularite osinophilique qui peut impliquer plusieurs syst mes d'organes, y compris les poumons, le c ur, la peau, le tractus gastro-intestinal et le syst me nerveux. Bien que l'EGPA se caract rise par une osinophilie p riph rique et pulmonaire avec infiltrats la radiographie pulmonaire, les principales caract ristiques qui la distinguent des autres syndromes osinophiliques pulmonaires sont la pr sence d'une vascularite osinophilique dans le cadre de l'asthme et l'implication de plusieurs organes terminaux (une caract ristique qu'elle partage avec le syndrome hyp r osinophilique). Bien que per ue comme assez rare, au cours des derni res ann es, il a sembl y avoir une incidence accrue de cette maladie, en particulier en association avec divers traitements de l'asthme. Les principales caract ristiques de l'EGPA comprennent l'asthme, l' osinophilie p riph rique, la neuropathie, les infiltrats pulmonaires, l'anomalie des sinus paranasaux et la pr sence de vascularite osinophilique. Il se produit g n ralement en plusieurs phases. La phase prodromique est caract ris e par l'asthme et la rhinite allergique, et commence g n ralement lorsque l'individu est dans la vingtaine ou la trentaine, persistant g n ralement pendant de nombreuses ann es. La phase infiltrante osinophile est caract ris e par une osinophilie p riph rique et une infiltration tissulaire osinophile de divers organes, y compris les poumons et le tractus gastro-intestinal. La troisi me phase est la phase vasculitique et peut tre associ e des signes et sympt mes constitutionnels, notamment de la fi vre, une perte de poids, un malaise et de la fatigue. L' ge moyen au diagnostic est de 48 ans, avec une fourchette de 14 74 ans ; le d lai moyen entre le diagnostic d'asthme et de vascularite est de 9 ans. Comme pour d'autres syndromes osinophiliques pulmonaires, les sympt mes constitutionnels sont tr s fr quents dans l'EGPA et comprennent une perte de poids de 10 20 lb, des fi vres, des myalgies diffuses et des polyarthralgies migratoires. Une myosite peut tre pr sente avec des signes de vascularite sur les biopsies musculaires. Contrairement aux pneumonies osinophiles, l'EGPA implique de nombreux syst mes organiques, notamment les poumons, la peau, les nerfs, le c ur, le tractus gastro-intestinal et les reins. Sympt mes et manifestations cliniques RESPIRATOIRE La plupart des patients atteints d'EGPA 1685 souffrent d'asthme qui survient plus tard dans la vie et chez les personnes qui n'ont pas d'ant c dents familiaux d'atopie. L'asthme peut souvent tre grave, et les corticost ro des oraux sont souvent n cessaires pour contr ler les sympt mes, mais peuvent conduire la suppression des sympt mes vasculitiques. En plus des sympt mes les plus courants de toux, de dyspn e, de sinusite et de rhinite allergique, une h morragie alv olaire et une h moptysie peuvent galement survenir. NEUROLOGIQUE Plus des trois quarts des patients atteints d'EGPA pr sentent des manifestations neurologiques. Le multiplexage de la monon vrite implique le plus souvent le nerf p ronier, mais implique galement les nerfs ulnaire, radial, poplit interne et parfois cr nien. Une h morragie c r brale et un infarctus peuvent galement survenir et sont des causes importantes de d c s. Malgr le traitement, les s quelles neurologiques ne disparaissent souvent pas compl tement. DERMATOLOGIQUE Environ la moiti des patients atteints d'EGPA d veloppent des manifestations dermatologiques. Ceux-ci comprennent le purpura palpable, les nodules cutan s, les ruptions urticariennes et le livedo. Des granulomes CARDIOVASCULAIRES, une vascularite et des l sions myocardiques tendues peuvent tre observ s la biopsie ou l'autopsie, et une cardiomyopathie et une insuffisance cardiaque peuvent tre observ es chez jusqu' la moiti de tous les patients, mais sont souvent au moins partiellement r versibles. Une p ricardite aigu , une p ricardite constrictive, un infarctus du myocarde et d'autres changements lectrocardiographiques peuvent tous survenir. Le c ur est un organe cible principal de l'EGPA, et l'atteinte cardiaque laisse souvent pr sager un pronostic |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | plus d favorable. Les sympt mes gastro-intestinaux sont fr quents dans l'EGPA et repr sentent probablement une gastro-ent rite osinophilique caract ris e par des douleurs abdominales, de la diarrh e, H morragie gastro-intestinale et colite. Des cas d'intestin isch mique, de pancr atite et de chol cystite ont galement t rapport s en association avec l'EGPA et laissent g n ralement pr sager un pronostic plus d favorable. L'atteinte R NALE est plus fr quente qu'on ne le pensait, et environ 25 % des patients ont un certain degr d'atteinte r nale. Cela peut inclure une prot inurie, une glom rulon phrite, une insuffisance r nale et, rarement, un infarctus r nal. Anomalies de laboratoire L' osinophilie syst mique est la d couverte de laboratoire caract ristique chez les patients atteints d'EGPA et refl te le r le pathog ne probable que l' osinophile joue dans cette maladie. L' osinophilie sup rieure 10 % est l'une des caract ristiques d terminantes de cette maladie et peut atteindre 75 % du nombre de globules blancs p riph riques. Il est pr sent au moment du diagnostic chez plus de 80 % des patients mais peut r pondre rapidement (souvent dans les 24 heures) l'initiation d'une corticoth rapie syst mique. M me en l'absence d' osinophilie syst mique, l' osinophilie tissulaire peut tre pr sente. Bien qu'ils ne soient pas sp cifiques l'EGPA, les ANCA sont pr sents chez jusqu' deux tiers des patients, principalement avec un motif de coloration p rinucl aire. Les anomalies biologiques non sp cifiques qui peuvent tre pr sentes chez les patients atteints d'EGPA comprennent une l vation marqu e de la RSE, une an mie normocytaire normochrome, une l vation des IgE, une hypergammaglobulin mie et un facteur rhumato de positif et des anticorps antinucl aires (ANA). Bien que LA LBA r v le souvent une osinophilie importante, cela peut tre observ dans d'autres maladies pulmonaires osinophiles. De m me, la PFT r v le souvent un d faut obstructif similaire l'asthme. Caract ristiques radiographiques Les anomalies des radiographies thoraciques sont extr mement fr quentes dans l'EGPA et se composent d'infiltrats bilat raux, non segmentaires et in gaux qui migrent souvent et peuvent tre d'apparence interstitielle ou alv olaire. Une maladie r ticulonodulaire et nodulaire sans cavitation peut tre observ e, tout comme les panchements pleuraux et l'ad nopathie hilaire. Les r sultats de tomodensitom trie les plus courants comprennent l'opacit bilat rale du verre au sol et la consolidation de l'espace a rien qui est principalement sous-pleural. D'autres r sultats de tomodensitom trie comprennent l' paississement de la paroi bronchique, l'hyperinflation, l' paississement septal interlobulaire, l' largissement des ganglions lymphatiques et les panchements p ricardiques et pleuraux. L'angiographie peut tre utilis e des fins diagnostiques et peut montrer des signes de vascularite dans le syst me coronarien, le syst me nerveux central et le syst me vasculaire p riph rique. Traitement et pronostic de l'EGPA La plupart des patients diagnostiqu s avec l'EGPA ont d j re u un diagnostic d'asthme, de rhinite et de sinusite, et ont re u un traitement par corticost ro des inhal s ou syst miques. Pneumopathie d'hypersensibilit et infiltrats pulmonaires avec osinophilie 1686 tant donn que ces agents sont galement le traitement initial de choix pour les patients atteints d'EGPA, l'institution de ces th rapies chez les patients atteints d'EGPA qui sont per us comme souffrant d'asthme s v re peut retarder le diagnostic d'EGPA car les signes de vascularite peuvent tre masqu s. Les corticost ro des modifient consid rablement l' volution de l'EGPA : jusqu' 50 % de ceux qui ne sont pas trait s meurent dans les 3 mois suivant le diagnostic, alors que les patients trait s ont une survie 6 ans de plus de 70 %. Les causes courantes de d c s comprennent l'insuffisance cardiaque, l'h morragie c r brale, l'insuffisance r nale et les saignements gastro-intestinaux. Des donn es r centes sugg rent que la r mission clinique peut tre obtenue chez plus de 90 % des patients trait s ; environ 25 % de ces patients peuvent rechuter, souvent en raison d'une diminution progressive des corticost ro des, un nombre croissant d' osinophiles annon ant la rechute. L'atteinte myocardique, gastro-intestinale et r nale laisse le plus souvent pr sager un mauvais pronostic. Dans de tels cas, un traitement avec des doses plus lev es de corticost ro des ou l'ajout d'agents cytotoxiques tels que le cyclophosphamide est souvent justifi . Bien que la survie ne diff re pas entre celles trait es ou non par le cyclophosphamide, le cyclophosphamide est associ une r duction de l'incidence des rechutes et une am lioration de la r ponse clinique au traitement. D'autres traitements qui ont t utilis s avec succ s dans la gestion de l'EGPA comprennent l'azathioprine, le m thotrexate, la gamma-globuline intraveineuse et l'interf ro |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | n . Il n'a pas t d montr que l' change plasmatique offrait un avantage suppl mentaire. Des tudes r centes examinant l'efficacit du traitement anti-IL-5 se sont r v l es prometteuses. Les syndromes hyp r osinophiliques (HES) constituent un groupe h t rog ne d'entit s pathologiques se manifestant par une osinophilie persistante >1500 osinophiles/ L en association avec des l sions ou un dysfonctionnement des organes terminaux, en l'absence de causes secondaires d' osinophilie. En plus des syndromes familiaux, ind finis et de chevauchement avec des crit res incomplets, les sous-types pr dominants d'HES sont les variants my loprolif ratifs et lymphocytaires. La variante my loprolif rative peut tre divis e en trois sous-groupes : (1) la leuc mie osinophilique chronique avec des anomalies cytog n tiques et/ou des blastes d montrables sur le frottis p riph rique ; (2) la SEH associ e au r cepteur du facteur de croissance d riv des plaquettes (PDGFR ), attribu e une prot ine de fusion de la tyrosine kinase activ e de mani re constitutive (Fip1L1-PDGFR ) en raison d'une d l tion chromosomique sur 4q12 ; cette variante r pond souvent l'imatinib ; et (3) la variante FIP1-n gative associ e l' osinophilie clonale et au moins quatre des l ments suivants : osinophiles p riph riques dysplasiques, augmentation de la vitamine B12 s rique, augmentation de la tryptase, an mie, thrombocytop nie, spl nom galie, cellularit de la moelle osseuse >80 %, mastocytes en forme de fuse et my lofibrose. Manifestations extrapulmonaires de SEH Plus fr quente chez les hommes que chez les femmes, la SEH survient entre 20 et 50 ans et se caract rise par une atteinte extrapulmonaire importante, notamment une infiltration du c ur, du tractus gastro-intestinal, des reins, du foie, des articulations et de la peau. L'atteinte cardiaque comprend la myocardite et/ou la fibrose endomyocardique, ainsi qu'une cardiomyopathie restrictive. Manifestations pulmonaires de SEH Semblables aux autres syndromes osinophiliques pulmonaires, ces SEH se manifestent par des taux lev s d' osinophilie sanguine, DE LBA et tissulaire. L'atteinte pulmonaire survient chez 40 % de ces patients et se caract rise par une toux et une dyspn e, ainsi que par des infiltrats pulmonaires. Bien qu'il soit souvent difficile de discerner les infiltrats et les panchements pulmonaires observ s la radiographie pulmonaire de l' d me pulmonaire r sultant d'une atteinte cardiaque, les r sultats de la tomodensitom trie comprennent les infiltrats interstitiels, les opacit s du verre d poli et les petits nodules. Les HES ne sont g n ralement pas associ s l'ANCA ou des IgE lev es. volution et r ponse au traitement Contrairement aux autres syndromes osinophiliques pulmonaires, moins de la moiti des patients atteints de ces she r pondent aux corticost ro des en traitement de premi re intention. Bien que d'autres options de traitement comprennent l'hydroxyur e, la cyclosporine et l'interf ron, l'inhibiteur de la tyrosine kinase, l'imatinib, est apparu comme une option th rapeutique importante pour les patients atteints de la variante my loprolif rative. Le traitement anti-IL-5 par m polizumab est galement prometteur pour ces patients et est actuellement l' tude. L'aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA) est un trouble pulmonaire osinophilique qui survient en r ponse une sensibilisation allergique aux antig nes des champignons de l'esp ce Aspergillus. La pr sentation clinique pr dominante de l'ABPA est un ph notype asthmatique, souvent accompagn de toux avec production de bouchons de mucus brun tres. L'ABPA a galement t bien d crit comme une complication de la mucoviscidose. Un bilan pour l'ABPA peut tre b n fique chez les patients qui portent un diagnostic d'asthme mais qui se sont r v l s r fractaires au traitement habituel. L'ABPA est un diagnostic distinct de l'asthme simple, caract ris par une osinophilie p riph rique pro minente et des taux circulants lev s d'IgE (>417 UI/mL). L' tablissement d'un diagnostic d'ABPA n cessite galement d' tablir une sensibilit aux antig nes d'Aspergillus par la r activit du test cutan , des pr cipitines s riques positives pour Aspergillus et/ou une mesure directe des IgG et IgE sp cifiques circulantes Aspergillus. La bronchectasie centrale est d crite comme une constatation classique sur l'imagerie thoracique dans l'ABPA, mais n'est pas n cessaire pour tablir un diagnostic. D'autres r sultats possibles sur l'imagerie thoracique comprennent des infiltrats in gaux et des signes d'impaction du mucus. Les glucocortico des syst miques peuvent tre utilis s dans le traitement de l'ABPA qui est symptomatique de fa on persistante malgr l'utilisation de th rapies inhal es pour l'asthme. Les cures de glucocortico des doivent tre r duites progressivement sur 3 6 mois et leur utilisation doit tre mise en balance avec les risques d'un traitement st ro dien prolong . Les agents ant |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ifongiques tels que le fluconazole et le voriconazole administr s sur une p riode de 4 mois r duisent le stimulus antig nique dans l'ABPA et peuvent donc moduler l'activit de la maladie chez certains patients. L'utilisation d'anticorps monoclonaux contre les IgE (omalizumab) a t d crite dans le traitement de l'ABPA s v re, en particulier chez les personnes atteintes d'ABPA en tant que complication de la mucoviscidose. Des syndromes de type ABPA ont t signal s la suite d'une sensibilisation plusieurs champignons d'esp ces autres que Aspergillus. Cependant, ces affections sont nettement plus rares que l'ABPA, qui peut tre pr sent dans une proportion significative de patients atteints d'asthme r fractaire. Les tiologies infectieuses de l' osinophilie pulmonaire sont en grande partie dues aux helminthes et rev tent une importance particuli re dans l' valuation de l' osinophilie pulmonaire dans les environnements tropicaux et dans les pays en d veloppement (tableau 310-4). Ces maladies infectieuses peuvent galement tre prises en compte chez les voyageurs r cents se rendant dans des r gions end miques. Le syndrome de Loffler fait r f rence des infiltrats pulmonaires transitoires avec osinophilie qui se produisent en r ponse au passage de larves helminthiques travers les poumons, la plupart R ponse immunologique aux organismes dans les poumons Tuberculose Source : Adapt de P Akuthota, PF Weller : Clin Microbiol Rev 25:649, 2012. maladies pulmonaires professionnelles et environnementales John R. Balmes, Frank E. Speizer Les maladies pulmonaires professionnelles et environnementales sont difficiles distinguer de celles d'origine non environnementale. Pratiquement toutes les 311 larves principales de l'esp ce Ascaris (vers ronds). Les sympt mes sont g n ralement auto-limit s et peuvent inclure la dyspn e, la toux, la respiration sifflante et l'h moptysie. Le syndrome de Loffler peut galement survenir en r ponse une infection ankylostome avec Ancylostoma duodenale ou Necator americanus. L'infection chronique Strongyloides stercoralis peut entra ner des sympt mes respiratoires r currents avec osinophilie p riph rique entre les pouss es. Chez les h tes immunod prim s, y compris les patients sous glucocortico des, un syndrome d'hyperinfection grave, potentiellement mortel, peut r sulter d'une infection Strongyloides. La paragonimose, la filariose et les migrans larvaires visc raux peuvent galement provoquer une osinophilie pulmonaire. Une foule de m dicaments sont associ s au d veloppement d'infiltrats pulmonaires avec osinophilie p riph rique. Par cons quent, la r action m dicamenteuse doit toujours tre incluse dans le diagnostic diff rentiel de l' osinophilie pulmonaire. Bien que la liste des m dicaments associ s l' osinophilie pulmonaire ne cesse de s'allonger, les coupables courants comprennent les m dicaments anti-inflammatoires non st ro diens et les antibiotiques syst miques, en particulier la nitrofuranto ne. De plus, des expositions environnementales diverses et vari es telles que les m taux particulaires, les piq res de scorpion et les drogues d'abus par inhalation peuvent galement provoquer une osinophilie pulmonaire. La radioth rapie pour le cancer du sein a galement t associ e une infiltration pulmonaire osinophile. Le traitement repose sur l' limination de l'exposition incrimin e, bien que des glucocortico des puissent tre n cessaires si les sympt mes respiratoires sont graves. Aux tats-Unis, les pneumonies osinophiles d'origine m dicamenteuse sont la cause la plus fr quente d'infiltrations pulmonaires osinophiles. Des ant c dents de voyage ou des preuves d'immigration r cente devraient inciter prendre en compte les troubles associ s aux parasites. L' osinophilie tropicale est g n ralement caus e par une infection filarienne ; cependant, des pneumonies osinophiles se produisent galement avec d'autres parasites tels que Ascaris spp., Ancylostoma spp., Toxocara spp., et Strongyloides stercoralis. L' osinophilie tropicale due Wuchereria bancrofti ou Wuchereria malayi se produit le plus souvent en Asie du Sud, en Afrique et en Am rique du Sud et est trait e avec succ s avec de la di thylcarbamazine. Aux tats-Unis, Strongyloides est end mique des r gions du sud-est et des Appalaches. Nous reconnaissons les contributions du Dr Alicia K. Gerke et du Dr Gary W. Hunninghake l' dition pr c dente de ce chapitre. cat gories de maladies pulmonaires peuvent tre caus es par des agents environnementaux, et les maladies li es l'environnement se pr sentent g n ralement cliniquement d'une mani re indiscernable de celle des maladies non caus es par de tels agents. En outre, l' tiologie de nombreuses maladies peut tre multifactorielle ; les facteurs professionnels et environnementaux peuvent interagir avec d'autres facteurs (tels que le tabagisme et le risque g n tique). Ce n'est souvent qu'apr s un historique d'exposition minuti |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | eux que le lieu de travail sous-jacent ou l'exposition environnementale g n rale est d couvert. Pourquoi la connaissance de l' tiologie professionnelle ou environnementale est-elle si importante ? La gestion et le pronostic des patients sont affect s de mani re significative par ces connaissances. Par exemple, les patients souffrant d'asthme professionnel ou de pneumopathie d'hypersensibilit ne peuvent souvent pas tre pris en charge de mani re ad quate sans arr t de l'exposition l'agent incrimin . L' tablissement de la cause peut avoir des implications juridiques et financi res importantes pour un patient qui ne peut plus travailler dans son travail habituel. D'autres personnes expos es peuvent tre identifi es comme tant atteintes de la maladie ou emp ch es de la contracter. En outre, de nouvelles associations entre l'exposition et la maladie peuvent tre identifi es (par exemple, la maladie pulmonaire du travailleur du troupeau de nylon et la bronchiolite oblit rante induite par le diac tyle). Bien que la proportion exacte de maladies pulmonaires dues des facteurs professionnels et environnementaux soit inconnue, un grand nombre de personnes sont risque. Par exemple, on estime que 15 20% du fardeau de l'asthme adulte et de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est d des facteurs professionnels. Les ant c dents du patient sont d'une importance primordiale pour valuer toute exposition professionnelle ou environnementale potentielle. L'enqu te sur les pratiques de travail sp cifiques doit inclure des questions sur les contaminants sp cifiques impliqu s, la pr sence de poussi res visibles, les odeurs chimiques, la taille et la ventilation des espaces de travail, l'utilisation d' quipements de protection respiratoire et si les coll gues ont des plaintes similaires. L'association temporelle de l'exposition au travail et des sympt mes peut fournir des indices sur les maladies li es l'occupation. En outre, le patient doit tre interrog sur les sources alternatives d'exposition des agents potentiellement toxiques, y compris les loisirs, les caract ristiques de la maison, l'exposition la fum e secondaire et la proximit de la circulation ou des installations industrielles. Les expositions court et long terme des agents toxiques potentiels dans un pass lointain doivent galement tre prises en compte. Les travailleurs aux tats-Unis ont le droit de conna tre les dangers potentiels sur leur lieu de travail en vertu des r glements f d raux de l'Occupational Safety and Health Administration (OSHA). Les employeurs doivent fournir des informations sp cifiques sur les agents dangereux potentiels dans les produits utilis s par le biais de fiches de donn es de s curit , ainsi qu'une formation sur l' quipement de protection individuelle et les proc dures de contr le environnemental. Cependant, l'introduction de nouveaux proc d s et/ou de nouveaux compos s chimiques peut modifier consid rablement l'exposition, et souvent, seul l'employ sur la cha ne de production est au courant du changement. Pour le m decin qui s'occupe d'un patient soup onn d' tre atteint d'une maladie li e au travail, une visite sur le lieu de travail peut tre tr s instructive. Alternativement, un travailleur affect peut demander une inspection par l'OSHA. Si des donn es d' chantillonnage environnementales fiables sont disponibles, ces informations doivent tre utilis es pour valuer l'exposition d'un patient. tant donn que de nombreuses maladies chroniques r sultent d'une exposition pendant de nombreuses ann es, les mesures environnementales actuelles doivent tre combin es avec les ant c dents professionnels pour arriver des estimations de l'exposition pass e. L'exposition des poussi res inorganiques et organiques peut provoquer une maladie pulmonaire interstitielle qui pr sente un sch ma restrictif et une capacit de diffusion r duite (chap. 306e). De m me, l'exposition un certain nombre de poussi res organiques ou d'agents chimiques peut entra ner un asthme professionnel ou une BPCO caract ris e par une obstruction des voies respiratoires. La mesure de la variation du volume expiratoire forc (VEMS) avant et apr s un quart de travail peut tre utilis e pour d tecter une r ponse bronchoconstrictrice aigu . La radiographie pulmonaire est utile pour d tecter et surveiller la r ponse pulmonaire aux poussi res min rales, certains m taux et aux poussi res organiques capables d'induire une pneumopathie d'hypersensibilit . La Classification internationale des radiographies des pneumoconioses de l'Organisation internationale du travail (OIT) classe les radiographies thoraciques en fonction de la nature et de la taille des opacit s observ es et de l' tendue de l'implication du parenchyme. En g n ral, de petites opacit s arrondies sont observ es dans la silicose ou la pneumoconiose du travailleur du charbon, et de petites opacit s lin aires sont observ es dans l'asbestose. Bien qu'util |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e pour les tudes pid miologiques et le d pistage d'un grand nombre de travailleurs, le syst me de l'OIT peut tre probl matique lorsqu'il est appliqu la radiographie thoracique d'un travailleur individuel. Avec des poussi res causant des opacit s arrondies, le degr d'implication sur la radiographie thoracique peut tre important, alors que la fonction pulmonaire peut tre seulement minimalement alt r e. En revanche, dans la pneumoconiose provoquant des opacit s lin aires et irr guli res comme celles observ es dans l'asbestose, la radiographie peut conduire une sous-estimation de 1688 de la gravit de la d ficience jusqu' un stade relativement tardif de la maladie. Pour les patients ayant des ant c dents d'exposition l'amiante, la tomodensitom trie (TDM) conventionnelle est plus sensible pour la d tection de l' paississement pleural, et la TDM haute r solution (THC) am liore la d tection de l'amiante. D'autres proc dures qui peuvent tre utiles pour identifier le r le des expositions environnementales dans la maladie pulmonaire comprennent des tests de piq re cutan e ou des titres d'anticorps IgE sp cifiques pour mettre en vidence une hypersensibilit imm diate aux agents capables d'induire l'asthme professionnel (antig nes de farine chez les boulangers), des titres d'anticorps sp cifiques pr cipitant les IgG pour les agents capables de provoquer une pneumopathie d'hypersensibilit (antig ne de pigeon chez les manipulateurs d'oiseaux) et des tests de r ponses immunitaires sp cifiques m diation cellulaire (test de prolif ration des lymphocytes b ryllium chez les travailleurs du nucl aire ou test cutan la tuberculine chez les travailleurs de la sant ). Parfois, une bronchoscopie pour obtenir des biopsies transbronchiques du tissu pulmonaire peut tre n cessaire pour le diagnostic histologique (maladie chronique du b ryllium). Rarement, une chirurgie thoracoscopique assist e par vid o pour obtenir un plus grand chantillon de tissu pulmonaire peut tre n cessaire pour d terminer le diagnostic sp cifique de maladie pulmonaire induite par l'environnement (pneumopathie d'hypersensibilit ou pneumopathie interstitielle cellules g antes due l'exposition au cobalt). Les caract ristiques chimiques et physiques des agents inhal s affectent la fois la dose et le site de d p t dans les voies respiratoires. Les gaz hydrosolubles tels que l'ammoniac et le dioxyde de soufre sont absorb s dans le liquide de rev tement des voies respiratoires sup rieures et proximales et ont donc tendance produire des r ponses irritantes et bronchoconstrictrices. En revanche, le dioxyde d'azote et le phosg ne, moins solubles, peuvent p n trer dans les bronchioles et les alv oles en quantit s suffisantes pour produire une pneumopathie chimique aigu . La taille des particules des contaminants atmosph riques doit galement tre prise en compte. En raison de leurs vitesses de s dimentation dans l'air, les particules >10 15 m de diam tre ne p n trent pas au-del du nez et de la gorge. Des particules <10 m sont d pos es sous le larynx. Ces particules sont divis es en trois fractions de taille sur la base de leurs caract ristiques de taille et de leurs sources. Les particules ~ 2,5-10 m (fraction en mode grossier) contiennent des l ments crustaux tels que la silice, l'aluminium et le fer. Ces particules se d posent la plupart du temps relativement haut dans l'arbre trach obronchique. Bien que la masse totale d'un chantillon ambiant soit domin e par ces particules respirables plus grandes, le nombre de particules, et donc la surface sur laquelle des agents toxiques potentiels peuvent se d poser et tre transport s vers les voies respiratoires inf rieures, est domin par des particules <2,5 m (fraction en mode fin). Ces particules fines sont cr es principalement par la combustion de combustibles fossiles ou de processus industriels haute temp rature r sultant en des produits de condensation partir de gaz, de fum es ou de vapeurs. Les plus petites particules, de taille <0,1 m, repr sentent la fraction ultrafine et constituent le plus grand nombre de particules ; elles ont tendance rester dans le flux d'air et ne se d poser dans les poumons que de mani re al atoire lorsqu'elles entrent en contact avec les parois alv olaires. S'ils se d posent, cependant, des particules de cette taille peuvent p n trer dans la circulation et tre transport es vers des sites extrapulmonaires. Les nouvelles technologies cr ent des particules de cette taille ( nanoparticules ) pour une utilisation dans de nombreuses applications commerciales. Outre les caract ristiques de taille des particules et la solubilit des gaz, la composition chimique r elle, les propri t s m caniques et l'immunog nicit ou l'infectiosit du mat riau inhal d terminent en grande partie la nature des maladies observ es chez les personnes expos es. Le tableau 311-1 pr sente les grandes cat gories d'exposition sur le lieu de travail et les maladie |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s associ es l'exposition chronique dans ces industries. L'amiante est un terme g n rique d signant plusieurs silicates min raux diff rents, notamment la chrysolite, l'amosite, l'anthophyllite et la crocidolite. En plus des travailleurs impliqu s dans la production de produits base d'amiante (exploitation mini re, broyage et fabrication), de nombreux travailleurs des m tiers de la construction navale et de la construction, y compris les tuyauteurs et les chaudronniers, ont t expos s professionnellement parce que l'amiante tait largement utilis au cours du XXe si cle pour ses propri t s d'isolation thermique et lectrique. L'amiante a galement t utilis dans la fabrication de textiles r sistants au feu, dans le ciment et les carreaux de sol, et dans les mat riaux de friction tels que les garnitures de frein et d'embrayage. Expositions professionnelles Nature des r ponses respiratoires Commentaire Amiante : exploitation mini re, traitement, construction, r paration navale Silice : exploitation mini re, taille de pierre, sablage, extraction en carri re Poussi re de charbon : exploitation mini re B ryllium : alliages de traitement pour les industries de haute technologie Autres m taux : aluminium, chrome, cobalt, nickel, titane, carbure de tungst ne ou m tal dur (contient du cobalt) Fibrose (asbestose), maladie pleurale, cancer, m soth liome Fibrose (silicose), fibrose massive progressive (FMP), cancer, tuberculose, bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) Fibrose (pneumoconiose des travailleurs du charbon), FMP, BPCO Pneumopathie aigu (rare), maladie granulomateuse chronique, cancer du poumon (hautement suspect) Une grande vari t de conditions allant de la pneumopathie aigu au cancer du poumon et l'asthme Pratiquement toutes les nouvelles mines et constructions avec de l'amiante r alis es dans les pays en d veloppement Le risque persiste dans certaines r gions des tats-Unis, augmentant dans les pays o de nouvelles mines ouvrent De nouvelles maladies apparaissent avec un nouveau processus Poussi re de coton : mouture, transformation Poussi re de grain : agents d'ascenseur, dockers, meunerie, boulangers Autres poussi res agricoles : spores fongiques, produits v g taux, fragments d'insectes, squames animales, excr ments d'oiseaux et de rongeurs, endotoxines, micro-organismes, pollens Produits chimiques toxiques : grande vari t d'industries ; voir tableau 311-2 Autres agents environnementaux respiratoires : filles d'uranium et de radon, fum e de tabac secondaire, hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP), fum e de biomasse, chappement diesel, fum es de soudage, finition du bois Byssinose (un syndrome asthmatique), bronchite chronique, BPCO Asthme, bronchite chronique, BPCO Pneumopathie d'hypersensibilit (poumon d'agriculteur), asthme, bronchite chronique Asthme, bronchite chronique, BPCO, pneumopathie d'hypersensibilit , pneumoconiose et cancer On estime que les expositions professionnelles contribuent jusqu' 10 % de tous les cancers du poumon ; bronchite chronique, BPCO et fibrose Augmentation du risque dans les pays en d veloppement avec une baisse aux tats-Unis mesure que les emplois se d placent l' tranger Risque de passer davantage au bassin de main-d' uvre migrante Risque r duit avec des dangers reconnus ; risque croissant pour les pays en d veloppement o les pratiques de travail contr l es sont moins strictes Expositions domicile importantes ; dans les pays en d veloppement, la fum e de la biomasse est un facteur de risque majeur de BPCO chez les femmes L'exposition l'amiante ne se limite pas aux personnes qui manipulent directement le mat riau. Des cas de maladies li es l'amiante ont t rencontr s chez des personnes expos es uniquement des t moins, tels que des peintres et des lectriciens qui travaillaient aux c t s de travailleurs de l'isolation dans un chantier naval. L'exposition de la communaut a r sult de l'utilisation de r sidus miniers et miniers contenant de l'amiante comme site d'enfouissement, surface de route et terrain de jeu (par exemple, Libby, MT, site d'une mine de vermiculite dans laquelle le minerai a t contamin par de l'amiante). Enfin, l'exposition peut r sulter de la perturbation de l'amiante naturel (par exemple, de l'augmentation du d veloppement r sidentiel dans les contreforts des montagnes de la Sierra en Californie). L'amiante a t largement remplac dans le monde d velopp par des fibres min rales synth tiques telles que la fibre de verre et les fibres c ramiques r fractaires, mais il continue d' tre utilis dans les pays en d veloppement. Les principaux effets sur la sant de l'exposition l'amiante sont la fibrose pleurale et pulmonaire, les cancers des voies respiratoires et le m soth liome pleural et p riton al. L'amiante est une maladie fibrosante interstitielle diffuse du poumon qui est directement li e l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 'intensit et la dur e de l'exposition. La maladie ressemble d'autres formes de fibrose interstitielle diffuse (chap. 315). Habituellement, l'exposition a eu lieu pendant au moins 10 ans avant que la maladie ne devienne manifeste. Les m canismes par lesquels les fibres d'amiante induisent la fibrose pulmonaire ne sont pas compl tement compris mais sont connus pour impliquer une l sion oxydative due la g n ration d'esp ces r actives de l'oxyg ne par les m taux de transition la surface des fibres ainsi que par les cellules engag es dans la phagocytose. L'exposition ant rieure l'amiante est sp cifiquement indiqu e par des plaques pleurales sur les radiographies thoraciques, qui se caract risent par un paississement ou une calcification le long de la pl vre pari tale, en particulier le long des champs pulmonaires inf rieurs, du diaphragme et de la bordure cardiaque. Sans manifestations suppl mentaires, les plaques pleurales n'impliquent qu'une exposition et non une insuffisance pulmonaire. Des panchements pleuraux b nins peuvent galement survenir. Le liquide est g n ralement un exsudat s reux ou sanglant. L' panchement peut tre progressif lentement ou peut se r sorber spontan ment. Les opacit s irr guli res ou lin aires qui sont g n ralement d'abord not es dans les champs pulmonaires inf rieurs sont la marque radiographique thoracique de l'amiantose. On peut voir une bordure de c ur indistincte ou une apparence de verre d poli dans les champs pulmonaires. HRCT peut montrer des changements distincts de lignes curvilignes sous-pleurales de 5 10 mm de longueur qui semblent tre parall les la surface pleurale (Fig. 311-1). Les tests de la fonction pulmonaire dans l'asbestose r v lent un sch ma restrictif avec une diminution des volumes pulmonaires et de la capacit de diffusion. Il peut galement y avoir des signes d'obstruction l g re du flux d'air (due une fibrose p ribronchiolaire). Comme aucun traitement sp cifique n'est disponible pour l'asbestose, les soins de soutien sont les m mes que ceux donn s tout patient atteint de fibrose interstitielle diffuse, quelle qu'en soit la cause. En g n ral, les cas nouvellement diagnostiqu s auront r sult d'expositions survenues de nombreuses ann es auparavant. Le cancer du poumon (chap. 107) est le cancer le plus fr quent associ l'exposition l'amiante. La fr quence excessive du cancer du poumon (tous les types histologiques) chez les travailleurs de l'amiante est associ e une latence minimale de 15 19 ans entre la premi re exposition et le d veloppement de la maladie. Les personnes les plus expos es courent un plus grand risque de maladie. En outre, il existe un effet interactif significatif du tabagisme et de l'exposition l'amiante qui entra ne un risque plus lev que ce qui serait attendu de l'effet additif de chaque facteur. Les m soth liomes (chap. 316), pleuraux et p riton aux, sont galement associ s une exposition l'amiante. Contrairement aux cancers du poumon, ces tumeurs ne semblent pas tre associ es au tabagisme. Des expositions l'amiante relativement court terme de 1 2 ans, survenant jusqu' 40 ans dans le pass , ont t associ es au d veloppement de m soth liomes (une observation qui souligne l'importance d'obtenir un historique complet des expositions environnementales). Bien que le risque de m soth liome soit beaucoup moins lev que celui du cancer du poumon chez les travailleurs expos s l'amiante, plus de 2000 cas ont t signal s aux tats-Unis par an au d but du XXIe si cle. tant donn que les tudes pid miologiques ont montr que plus de 80 % des m soth liomes peuvent tre associ s une exposition l'amiante, un m soth liome document chez un patient expos l'amiante au travail ou dans l'environnement peut tre indemnisable. FIGURE 311-1 Asbestose. A. La radiographie thoracique frontale montre des plaques pleurales calcifi es bilat rales compatibles avec une maladie pleurale li e l'amiante. Des anomalies lin aires et r ticulaires mal d finies sont observ es dans les lobes inf rieurs bilat ralement. B. La tomodensitom trie axiale haute r solution du thorax obtenue par les bases pulmonaires montre une r ticulation sous-pleurale bilat rale (fl ches noires), repr sentant une maladie pulmonaire fibrotique due l'asbestose. Des lignes sous-pleurales sont galement pr sentes (pointes de fl che), caract ristiques, mais non sp cifiques, de l'amiante. Des plaques pleurales calcifi es repr sentant une maladie pleurale li e l'amiante (fl ches blanches) sont galement videntes. Bien qu'il s'agisse de l'un des plus anciens risques pulmonaires professionnels connus, la silice libre (SiO2), ou quartz cristallin, reste une cause majeure de maladie. Les principales expositions professionnelles comprennent l'exploitation mini re, la taille de pierre, le sablage, la fabrication de verre et de ciment, les travaux de fonderie, le conditionnement de la farine de silice et l'exp |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | loitation de carri res, en particulier de granit. Le plus souvent, la fibrose pulmonaire due l'exposition la silice (silicose) se produit de mani re dose-r ponse apr s de nombreuses ann es d'exposition. Les travailleurs fortement expos s par sablage dans des espaces confin s, creusant des tunnels travers des roches forte teneur en quartz (15-25 %) ou la fabrication de savons abrasifs peuvent d velopper une silicose aigu avec aussi peu que 10 mois d'exposition. Les caract ristiques cliniques et pathologiques de la silicose aigu sont similaires celles de la prot inose alv olaire pulmonaire FIGURE 311-2 Silicose aigu . Cette tomodensitom trie haute r solution montre de multiples petits nodules compatibles avec la silicose, mais aussi des densit s de verre d poli diffus avec des septums intralobulaires et interlobulaires paissis produisant des formes polygonales. Cela a t qualifi de pavage fou . (315) La radiographie thoracique peut montrer une infiltration ou une consolidation miliaire abondante, et il existe un sch ma HRCT caract ristique connu sous le nom de pavage fou (Fig. 311-2). La maladie peut tre assez grave et progressive malgr l'arr t de l'exposition. Le lavage des poumons entiers peut apporter un soulagement symptomatique et ralentir la progression. Avec une exposition long terme moins intense, de petites opacit s arrondies dans les lobes sup rieurs peuvent appara tre sur la radiographie thoracique apr s 15 20 ans d'exposition, g n ralement sans alt ration associ e de la fonction pulmonaire (silicose simple). La calcification des ganglions hilaires peut se produire dans jusqu' 20 % des cas et produit un motif caract ristique de coquille d' uf . Les nodules silicosiques peuvent tre identifi s plus facilement par HRCT (Fig. 311-3). La fibrose nodulaire peut tre progressive en l'absence d'exposition ult rieure, avec coalescence et formation de conglom rats non segmentaires de masses irr guli res >1 cm de diam tre (silicose compliqu e). Ces masses peuvent devenir assez importantes, et lorsque cela se produit, le terme de fibrose massive progressive (FMP) est appliqu . Une d ficience fonctionnelle significative avec des composants restrictifs et obstructifs peut tre associ e au CMR. Parce que la silice est cytotoxique pour les macrophages alv olaires, les patients atteints de silicose sont plus risque de contracter des infections pulmonaires qui impliquent ces cellules comme principale d fense (Mycobacterium tuberculosis, mycobact ries atypiques et champignons). En raison du risque accru de tuberculose active, le traitement recommand de la tuberculose latente chez ces patients est plus long. Une autre complication clinique potentielle de la silicose est les troubles du tissu conjonctif auto-immuns tels que la polyarthrite rhumato de et la scl rodermie. En outre, il existe suffisamment de donn es pid miologiques pour que le Centre international de recherche sur le cancer r pertorie la silice comme un canc rog ne pulmonaire probable. D'autres silicates moins dangereux comprennent la terre foulon, le kaolin, le mica, les terres de diatom es, le gel de silice, la st atite, les poussi res de carbonate et les poussi res de ciment. On pense que la production de fibrose chez les travailleurs expos s ces agents est li e soit la teneur en silice libre de ces poussi res, soit, pour les substances qui ne contiennent pas de silice libre, aux charges de poussi re potentiellement importantes auxquelles ces travailleurs peuvent tre expos s. Certains silicates, dont le talc et la vermiculite, peuvent tre contamin s par l'amiante. La fibrose du poumon ou de la pl vre, le cancer du poumon et le m soth liome ont t associ s une exposition chronique aux poussi res de talc et de vermiculite. FIGURE 311-3 Silicose chronique. A. La radiographie thoracique frontale chez un patient atteint de silicose montre des nodules (fl ches) de taille variable et mal d finis pr dominant dans les lobes sup rieurs. B. L'image de tomodensitom trie thoracique axiale travers les apex pulmonaires montre de nombreux petits nodules, plus prononc s dans le lobe sup rieur droit. Un certain nombre de nodules ont une localisation sous-pleurale (fl ches). L'exposition professionnelle la poussi re de charbon peut entra ner des CWP, qui ont une norme importance sociale, conomique et m dicale dans tous les pays o l'extraction du charbon est une industrie importante. Un CWP simple identifi par radiographie est observ chez ~10 % de tous les mineurs de charbon et chez jusqu' 50 % des mineurs d'anthracite ayant plus de 20 ans de travail sur le front de taille du charbon. La pr valence de la maladie est plus faible chez les travailleurs des mines de charbon bitumineux. Avec une exposition prolong e la poussi re de charbon (c.- -d. 15 20 ans), de petites opacit s arrondies similaires celles de la silicose peuvent se d velopper. Comme dans la silicose, la pr sence de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ces nodules (CWP simple) n'est g n ralement pas associ e une insuffisance pulmonaire. En plus du CWP, la poussi re de charbon peut provoquer une bronchite chronique et une BPCO (chap. 314). Les effets de la poussi re de charbon s'ajoutent ceux du tabagisme. Le CWP compliqu se manifeste par l'apparition sur la radiographie thoracique de nodules 1 cm de diam tre g n ralement confin s la moiti sup rieure des poumons. Comme dans la silicose, cette affection peut voluer vers une FMP accompagn e de graves d ficits de la fonction pulmonaire et associ e une mortalit pr matur e. Malgr les am liorations technologiques pour prot ger les mineurs de charbon, des cas de PMF se produisent toujours aux tats-Unis un rythme inqui tant. Le syndrome de Caplan (chap. 380), d crit pour la premi re fois chez les mineurs de charbon mais par la suite chez les patients atteints de silicose, est la combinaison de nodules pneumoconiotiques et de polyarthrite rhumato de s ropositive. La silice a des propri t s immunoadjuvantes et est souvent pr sente dans la poussi re de charbon anthracitique. Le b ryllium est un m tal l ger avec une r sistance la traction, une bonne conductivit lectrique et une valeur dans le contr le des r actions nucl aires gr ce sa capacit teindre les neutrons. Bien que le b ryllium puisse produire une pneumopathie aigu , il est beaucoup plus souvent associ une maladie inflammatoire granulomateuse chronique similaire la sarco dose (chap. 390). moins de s'enqu rir sp cifiquement des expositions professionnelles au b ryllium dans la fabrication d'alliages, de c ramiques ou d'appareils lectroniques de haute technologie chez un patient atteint de sarco dose, on peut manquer enti rement la relation tiologique avec l'exposition professionnelle. Ce qui distingue la maladie chronique du b ryllium (CBD) de la sarco dose est la preuve d'une r ponse immunitaire sp cifique m diation cellulaire (c.- -d. une hypersensibilit retard e) au b ryllium. Le test qui fournit habituellement cette preuve est le test de prolif ration des lymphocytes de b ryllium (BeLPT). Le BeLPT compare la prolif ration in vitro des lymphocytes issus du lavage sanguin ou bronchoalv olaire en pr sence de sels de b ryllium celle des cellules non stimul es. La prolif ration est g n ralement mesur e par l'absorption lymphocytaire de la thymidine radiomarqu e. Les r sultats de l'imagerie thoracique sont similaires ceux de la sarco dose (nodules le long des lignes septales), sauf que l'ad nopathie hilaire est un peu moins fr quente. Comme dans le cas de la sarco dose, les r sultats des tests de la fonction pulmonaire peuvent montrer des d ficits ventilatoires restrictifs et/ou obstructifs et une diminution de la capacit de diffusion. En cas de maladie pr coce, les tudes d'imagerie thoracique et les tests de la fonction pulmonaire peuvent tre normaux. Une bronchoscopie par fibre optique avec biopsie pulmonaire transbronchique est g n ralement n cessaire pour tablir le diagnostic de CBD. Chez un individu sensibilis au b ryllium, la pr sence de granulomes non cas s ou d'infiltration monocytaire dans le tissu pulmonaire tablit le diagnostic. L'accumulation de lymphocytes T CD4+ sp cifiques du b ryllium se produit dans l'inflammation granulomateuse observ e lors de la biopsie pulmonaire. La sensibilit au CBD est fortement associ e aux all les de l'antig ne leucocytaire humain DP (HLA-DP) qui ont un acide glutamique en position 69 de la cha ne . L'aluminium et le dioxyde de titane ont rarement t associ s une r action de type sarco de dans les tissus pulmonaires. L'exposition la poussi re contenant du carbure de tungst ne, galement connu sous le nom de m tal dur , peut produire une pneumopathie interstitielle cellules g antes. Le cobalt est un constituant du carbure de tungst ne et est l'agent tiologique probable la fois de la pneumopathie interstitielle et de l'asthme professionnel qui peut survenir. Les expositions les plus courantes au carbure de tungst ne se produisent dans la fabrication d'outils et de teintures, de lames de scie et de forets. Le polissage au diamant peut galement impliquer une exposition la poussi re de cobalt. Chez les patients atteints de maladie pulmonaire interstitielle, il faut toujours se renseigner sur l'exposition aux vapeurs et/ou poussi res m talliques. Surtout lorsque la sarco dose semble tre le diagnostic, il faut toujours envisager un ventuel CBD. La plupart des poussi res inorganiques discut es jusqu' pr sent sont associ es la production de macules de poussi re ou de changements fibrotiques interstitiels dans les poumons. D'autres poussi res inorganiques et organiques (voir cat gories dans le tableau 311-1), ainsi que certaines des poussi res pr c demment discut es, sont associ es une hypers cr tion chronique de mucus (bronchite chronique), avec ou sans r duction des d bits expiratoires. Le tabagisme est la principale cause de ces |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | affections, et tout effort visant attribuer une composante de la maladie des expositions professionnelles et environnementales doit tenir compte du tabagisme. La plupart des tudes sugg rent un effet additif de l'exposition la poussi re et du tabagisme. Le sch ma de l'effet de la poussi re irritante est similaire celui du tabagisme, ce qui sugg re qu'une petite inflammation des voies respiratoires peut tre le site initial de la r ponse pathologique dans ces cas et qu'une exposition continue peut entra ner une bronchite chronique et une BPCO. Certaines des maladies sp cifiques associ es aux poussi res organiques sont discut es en d tail dans les chapitres sur l'asthme (chap. 309) et la pneumopathie d'hypersensibilit (chap. 310). Beaucoup de ces maladies sont nomm es en fonction du contexte sp cifique dans lequel elles se trouvent, par exemple, le poumon de l'agriculteur, la maladie du travailleur du malt et la maladie du travailleur des champignons. Souvent, la relation temporelle des sympt mes l'exposition fournit la meilleure preuve pour le diagnostic. Trois expositions professionnelles sont distingu es pour la discussion 1691 ici parce qu'elles affectent les plus grandes proportions de travailleurs. Poussi re de coton (byssinose) Les travailleurs expos s professionnellement la poussi re de coton (mais aussi la poussi re de lin, de chanvre ou de jute) dans la production de fils pour les textiles et la fabrication de cordes sont risque d'un syndrome asthmatique connu sous le nom de byssinose. L'exposition se produit tout au long du processus de fabrication, mais est plus prononc e dans les parties de l'usine impliqu es dans le traitement du coton avant le filage, c'est- -dire le soufflage, le m lange et le cardage (lissage des fibres). Le risque de byssinose est associ la fois la poussi re de coton et aux niveaux d'endotoxines dans l'environnement de travail. La byssinose est caract ris e cliniquement comme une oppression thoracique occasionnelle (stade pr coce) puis r guli re (stade tardif) vers la fin du premier jour de la semaine de travail ( oppression thoracique du lundi ). Les travailleurs expos s peuvent pr senter une baisse significative du VEMS au cours d'un quart de travail du lundi. Au d but, les sympt mes ne se reproduisent pas les jours suivants de la semaine. Cependant, chez 10 25 % des travailleurs, la maladie peut tre progressive, avec une oppression thoracique r currente ou persistante tout au long de la semaine de travail. Apr s plus de 10 ans d'exposition, les travailleurs pr sentant des sympt mes r currents sont plus susceptibles d'avoir un sch ma obstructif lors des tests de la fonction pulmonaire. Les degr s de d ficience les plus lev s sont g n ralement observ s chez les fumeurs. L'exposition la poussi re peut tre r duite par l'utilisation de hottes d' vacuation, des augmentations g n rales de la ventilation et des proc dures de mouillage, mais un quipement de protection respiratoire peut tre n cessaire pendant certaines op rations. Une surveillance r guli re de la fonction pulmonaire chez les travailleurs expos s la poussi re de coton l'aide de la spirom trie avant et apr s le d placement est requise par l'OSHA. Tous les travailleurs pr sentant des sympt mes persistants ou des niveaux de fonction pulmonaire significativement r duits doivent tre d plac s vers des zones faible risque d'exposition. Poussi re de grain Dans le monde entier, de nombreux agriculteurs et travailleurs des installations de stockage de grains sont expos s la poussi re de grain. La pr sentation de la maladie obstructive des voies respiratoires chez les travailleurs expos s aux poussi res c r ali res est pratiquement identique aux r sultats caract ristiques chez les fumeurs de cigarettes, c'est- -dire une toux persistante, une hypers cr tion de mucus, une respiration sifflante et une dyspn e l'effort, et un rapport VEMS et VEMS/CVF (capacit vitale forc e) r duit (chap. 306e). Les concentrations de poussi re dans les l vateurs grains varient consid rablement, mais peuvent tre >10 000 g/m3 avec de nombreuses particules dans la gamme de taille respirable. L'effet de l'exposition la poussi re de grain s'ajoute celui du tabagisme, avec ~50 % des travailleurs qui fument pr sentant des sympt mes. Les travailleurs expos s la poussi re de grain fumeur sont plus susceptibles d'avoir des d ficits ventilatoires obstructifs lors des tests de la fonction pulmonaire. Comme dans la byssinose, l'endotoxine peut jouer un r le dans la bronchite chronique induite par la poussi re de grain et la BPCO. Poumon d'agriculteur Cette condition r sulte de l'exposition du foin moisi contenant des spores d'actinomyc tes thermophiles qui produisent une pneumopathie d'hypersensibilit (chap. 310). Un patient pr sentant un poumon aigu d'agriculteur pr sente 4 8 heures apr s l'exposition de la fi vre, des frissons, un malaise, une toux et une dyspn e sans resp |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | iration sifflante. Les ant c dents d'exposition sont videmment essentiels pour distinguer cette maladie de la grippe ou de la pneumonie avec des sympt mes similaires. Dans la forme chronique de la maladie, les ant c dents d'attaques r p t es apr s une exposition similaire sont importants pour diff rencier ce syndrome des autres causes de fibrose in gale (par exemple, la sarco dose). Une grande vari t d'autres poussi res organiques sont associ es la survenue d'une pneumopathie d'hypersensibilit (chap. 310). Pour les patients qui pr sentent une pneumopathie d'hypersensibilit , une enqu te sp cifique et minutieuse sur les professions, les loisirs et les autres expositions environnementales domicile est n cessaire pour d couvrir la source de l'agent tiologique. L'exposition des produits chimiques toxiques affectant les poumons implique g n ralement des gaz et des vapeurs. Un accident courant est celui dans lequel la victime est pi g e dans un espace confin o les produits chimiques se sont accumul s des niveaux nocifs. En plus des effets toxiques sp cifiques du produit chimique, la victime souffre souvent d'une anoxie consid rable, qui peut jouer un r le dominant dans la d termination de la survie de l'individu. Le tableau 311-2 r pertorie une vari t d'agents toxiques qui peuvent produire des r actions aigu s et parfois mortelles dans les poumons. Il a t d montr , au moins dans des tudes animales, que tous ces agents des concentrations suffisantes affectent les voies respiratoires inf rieures et perturbent l'architecture alv olaire, soit de mani re aigu , soit la suite d'une exposition chronique. Certains de ces agents peuvent tre g n r s de mani re aigu dans l'environnement (voir ci-dessous). Vapeurs acides : H2SO4, fabrication d'engrais, irritation organique chlor e des muqueuses, suivie de bronchite et suggestion de compos s l g rement HNO3, de colorants, d'explosifs, de produits en caoutchouc, de pneumopathie chimique 2 3 jours plus tard, r duction de la fonction pulmonaire chez les enfants. gravure m tallique, plastiques expos s vie des niveaux lev s Acrol ine et autres sous-produits de la combustion des plastiques, des bois, du tabac Irritant des muqueuses, diminution de l'irritation des voies respiratoires sup rieures ald hydes fonction pulmonaire de la fum e R frig ration l'ammoniac ; raffinage du p trole ; fabrication M me chose que pour les vapeurs acides, mais une bronchiectasie Irritation des voies respiratoires sup rieures, chronique d'engrais, d'explosifs, de plastiques et d'autres produits chimiques contre la bronchite a galement t signal e Fum es de cadmium Fusion, brasage, production de batteries Irritant des muqueuses, syndrome de d tresse pulmonaire obstructive chronique aigu (SDRA) (BPCO) Formald hyde Fabrication de r sines, de cuirs, de caoutchouc, de m taux, Identique aux fum es acides Cancer du nasopharynx et bois ; travailleurs de laboratoire, embaumeurs ; mission d'isolant en mousse d'ur thane Halog nures et acide Blanchiment dans la p te papier, le papier, l'industrie textile ; irritation de la membrane manu-muqueuse, irritation des voies respiratoires sup rieures pulmonaires, pistaxis, sels (Cl, Br, F) facture de compos s chimiques ; d me de friction synth tique ; possible r duction forc e de la trach obronchite vitale BER, plastiques, d sinfectant, carburant de fus e, capacit d'essence (CVF) 1 2 ans apr s l'exposition Sulfure d'hydrog ne Sous-produit de nombreux processus industriels, huile, augmentation de la fr quence respiratoire suivie d'une irritation conjonctivale, bronchite chronique, autres processus p troliers et arr t respiratoire de stockage, acidose lactique, pneumopathie pulmonaire pulmo r cidivante, d c s Isocyanates (TDI, Production de mousses de polyur thane, plastiques, Irritation des muqueuses, dyspn e, Irritation des voies respiratoires sup rieures, toux, HDI, MDI) adh sifs, rev tements de surface toux, respiration sifflante, d me pulmonaire asthme, pneumopathie d'hypersensibilit , fonction pulmonaire r duite Dioxyde d'azote Ensilage, gravure m tallique, explosifs, carburants pour fus es, toux, dyspn e, d me pulmonaire peuvent Emphys me chez les animaux, ? le soudage bronchique chronique, sous-produit de la combustion de combustibles fossiles, soit retard de 4 12 heures ; r sultat possible de la tis, associ une exposition aigu la fonction pulmonaire r duite : bronchiolite oblit rante chez les enfants expos s vie pendant 2 6 semaines Soudage l'arc l'ozone, blanchiment de la farine, d sodorisation, irritant de la membrane miratie-muqueuse, taux de mortalit cardiopulmonaire pulmonaire excessifs dus au mat riel de copie, h morragie photochimique et d me, r duction transitoire de la fonction naire du polluant pulmoair chez les enfants et les adultes, et hospitalisation accrue avec exposition la brume estivale Phosg ne Compos organique, m tallurgie, |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | volatilisation de l'apparition tardive de la bronchiolite et de la bronchite pulmo-cronique Compos s contenant du chlore d me naire Dioxyde de soufre Fabrication d'acide sulfurique, agents de blanchiment, rev tement Irritant des muqueuses, pistaxis, bronchite chronique des m taux non ferreux, transformation des aliments, bronchospasme frigorifique (en particulier chez les personnes atteintes de fourmis, combustion de combustibles fossiles, asthme de l'industrie de la p te de bois) Abr viations : HDI, hexam thyl ne diisocyanate ; MDI, m thyl ne diph nyl diisocyanate ; TDI, tolu ne diisocyanate. Les pompiers et les victimes d'incendie sont risque d'inhalation de fum e, et deux autres agents ont t associ s une cause potentiellement grave d'insuffisance cardiorespiratoire aigu . inhalation de fum es Il a t d montr que l'exposition professionnelle au troupeau de nylon tue plus de victimes d'incendie que les blessures thermiques. Le monoxyde de carbone induit une bronchiolite lymphocytaire, et les travailleurs expos s au diac tyle, l'empoisonnement avec une hypox mie significative qui en r sulte peut mettre leur vie en danger, ce qui est utilis pour fournir une saveur de beurre dans la fabrication de micro(Chap. 473e). Les mat riaux synth tiques (plastique, polyur thanes), lorsque le ma s souffl et d'autres aliments ont d velopp une bronchiolite oblit rante br l e, peuvent lib rer une vari t d'autres agents toxiques (tels que le cyanure et (Chap. 315). acide chlorhydrique), et cela doit tre pris en compte dans l' valuation des victimes de l'inhalation de fum e. Les victimes expos es peuvent avoir un certain degr de catastrophe du World Trade Center inf rieur. Une cons quence de l'attaque de l'inflammation des voies respiratoires mondiales et/ou de l' d me pulmonaire. Le 11 septembre 2001, Trade Center (WTC) a t relativement expos certains agents hautement r actifs et de faible poids mol culaire. Un grand nombre de pompiers et d'autres secouristes utilis s dans la fabrication de polym res synth tiques, de peintures et de rev tements ont t expos s la poussi re g n r e par l'effondrement des b timents. Environnemental (la surveillance des diisocyanates dans les polyur thanes, les amines aromatiques et les anhydrides d'acide et la caract risation chimique des poussi res du WTC ont t r v l es dans les poxydes) est associ e un risque lev d'asthme professionnel. une grande vari t de constituants potentiellement toxiques, bien qu'une grande partie de l'asthme professionnel se manifeste cliniquement comme si la poussi re sensibilisante tait du ciment pulv ris . Peut- tre en raison de la forte alcalinit , un m canisme m di par les anticorps IgE n'est pas n cessaire - de la poussi re du WTC, une toux importante, une respiration sifflante et une production de mucosit s sont slement impliqu es. Des r actions de type pneumopathie d'hypersensibilit se sont galement produites chez les pompiers et les quipes de nettoyage. Une nouvelle toux a t d crite chez les travailleurs expos s au diisocyanate et l'anhydride acide. Des syndromes de respiration sifflante sont galement survenus chez les r sidents locaux. Plus lourd Les fluoropolym res tels que le t flon, qui, des temp ratures normales s res pour la poussi re du WTC chez les pompiers de la ville de New York, n'ont produit aucune r action, se volatilisent lors du chauffage. L'inhalation avec un d clin acc l r de la fonction pulmonaire au cours de la premi re ann e apr s que les agents provoquent un syndrome caract ristique de fi vre, de frissons, de malaise et de catastrophe. Plus r cemment, des inqui tudes ont t soulev es concernant le risque de respiration sifflante intermittente l g re, conduisant au diagnostic de maladie pulmonaire stitielle due aux fum es de polym res, en particulier de nature granulomateuse. fi vre. Un syndrome similaire auto-limit de type grippal - la fi vre des fum es m talliques - r sulte d'une exposition aigu des fum es contenant de l'oxyde de zinc, DES AGENTS CANC RIG NES RESPIRATOIRES PROFESSIONNELS g n ralement issus du soudage de l'acier galvanis . Ces fi vres par inhalation Les expositions au travail ont t estim es 10 % de tous les syndromes peuvent commencer plusieurs heures apr s le travail et se r sorber dans les cas de cancer du poumon. En plus de l'amiante, d'autres agents ont t prouv s 24 heures sur 24, pour revenir en cas d'exposition r p t e. ou soup onn s d' tre des agents canc rig nes respiratoires comprennent l'acrylonitrile, les compos s de l'arsenic, le b ryllium, le bis(chlorom thyl) ther, le chrome (hexavalent), le formald hyde (nasal), l'isopropanol (sinus nasaux), le gaz moutarde, le nickel carbonyle (fusion du nickel), les hydrocarbures aromatiques polycycliques ( missions du four coke et gaz d' chappement du diesel), la fum e de tabac secondaire, la silice ( la fois dans l'extraction et le traitement), le talc (contamination possible par l'amiante d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ans l'extraction et le broyage), le chlorure de vinyle (sarcomes), le bois (cancer nasal uniquement) et l'uranium. Les travailleurs risque de cancer du poumon li aux rayonnements comprennent non seulement ceux qui sont impliqu s dans l'extraction ou le traitement de l'uranium, mais aussi ceux qui sont expos s dans les exploitations mini res souterraines d'autres minerais o des filles de radon peuvent tre mises par des formations rocheuses. L'invalidit est le terme utilis pour d crire la diminution de la capacit de travailler en raison des effets d'une condition m dicale. Les m decins sont g n ralement en mesure d' valuer un dysfonctionnement physiologique ou une d ficience, mais la notation de l'invalidit pour la compensation de la perte de revenu implique galement des facteurs non m dicaux tels que l' ducation et l'employabilit de l'individu. Le syst me de notation de l'invalidit diff re de celui de l'organisme d'indemnisation. Par exemple, la Social Security Administration des tats-Unis exige qu'une personne soit incapable d'effectuer un travail (c'est- -dire une invalidit totale) avant de recevoir des paiements de remplacement du revenu. De nombreux syst mes d'indemnisation des travailleurs de l' tat permettent de payer une invalidit partielle. Dans le r gime de la s curit sociale, aucune d termination de la cause n'est faite, alors que la relation de travail doit tre tablie dans les syst mes d'indemnisation des travailleurs. Pour l' valuation de l'insuffisance respiratoire, des tests de la fonction pulmonaire au repos (spirom trie et capacit de diffusion) sont utilis s comme outil d' valuation initiale, avec des tests d'exercice cardio-pulmonaire (pour valuer la consommation maximale d'oxyg ne) utilis s si les r sultats des tests au repos ne sont pas en corr lation avec les sympt mes du patient. La provocation la m thacholine (pour valuer la r activit des voies respiratoires) peut galement tre utile chez les patients asthmatiques qui ont une spirom trie normale lors de l' valuation. Certains organismes d'indemnisation (par exemple, la s curit sociale) ont interdit les syst mes de classification des incapacit s bas s sur les r sultats des tests de la fonction pulmonaire. Lorsqu'aucun sch ma sp cifique n'est proscrit, les directives de l'American Medical Association doivent tre utilis es. En 1971, le gouvernement am ricain a tabli des normes nationales de qualit de l'air pour plusieurs polluants soup onn s d' tre responsables de maladies cardiorespiratoires excessives. Des normes primaires r glement es par l'Environmental Protection Agency (EPA) des tats-Unis, con ues pour prot ger la sant publique avec une marge de s curit ad quate, existent pour le dioxyde de soufre, les particules, le dioxyde d'azote, l'ozone, le plomb et le monoxyde de carbone. Les normes pour chacun de ces polluants sont mises jour r guli rement gr ce un processus d'examen approfondi men par l'EPA. (Pour plus de d tails sur les normes actuelles, rendez-vous sur http://www.epa.gov/air/criteria.html.) Les polluants sont g n r s la fois partir de sources fixes (centrales lectriques et complexes industriels) et de sources mobiles (v hicules moteur), et aucun des polluants r glement s ne se produit isol ment. En outre, les polluants peuvent tre modifi s par des r actions chimiques apr s avoir t mis. Par exemple, les missions de dioxyde de soufre et de particules provenant d'une centrale au charbon peuvent r agir dans l'air pour produire des sulfates acides et des a rosols, qui peuvent tre transport s sur de longues distances dans l'atmosph re. Les oxydes d'azote et les compos s organiques volatils des gaz d' chappement des automobiles r agissent avec la lumi re du soleil pour produire de l'ozone. Bien que l'on pensait l'origine qu'elle se limitait Los Angeles, la pollution d'origine photochimique ( smog ) est maintenant connue pour tre un probl me aux tats-Unis et dans de nombreux autres pays. Les effets aigus et chroniques de ces expositions ont t document s dans de grandes tudes de population. Les sympt mes et les maladies associ s la pollution de l'air sont les m mes que les conditions g n ralement associ es au tabagisme. De plus, une diminution de la croissance de la fonction pulmonaire et de l'asthme ont t associ s une exposition chronique des niveaux l g rement lev s de gaz li s au trafic et de particules respirables. Plusieurs tudes de s ries chronologiques bas es sur la population dans les villes ont d montr une utilisation excessive des soins de sant pour l'asthme et d'autres affections cardio-pulmonaires, ainsi qu'une augmentation des taux de mortalit . Les tudes de cohorte comparant les villes qui ont des niveaux relativement lev s d'exposition aux particules avec des communaut s moins pollu es de 1693 sugg rent des taux de morbidit et de mortalit excessifs dus des affections cardio-pulmonaires chez les r sidents long terme des |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | premi res. Les fortes preuves pid miologiques selon lesquelles les particules fines sont un facteur de risque de morbidit et de mortalit cardiovasculaires ont conduit des enqu tes toxicologiques sur les m canismes sous-jacents. L'inhalation de particules fines provenant de sources de combustion g n re probablement un stress oxydatif suivi d'une l sion locale et d'une inflammation des poumons qui, leur tour, conduisent des r ponses inflammatoires autonomes et syst miques pouvant induire un dysfonctionnement et/ou une l sion endoth liale. Les r sultats de recherches r centes sur les effets sur la sant des polluants atmosph riques ont conduit des normes de qualit de l'air ambiant plus strictes aux tats-Unis pour l'ozone, les oxydes d'azote et les particules, ainsi qu' une plus grande importance accord e la publicit des alertes de pollution pour encourager les personnes ayant une d ficience cardiopulmonaire importante rester l'int rieur pendant les pisodes de forte pollution. La fum e de tabac secondaire (chap. 470), le gaz radon, la fum e de bois et d'autres agents biologiques g n r s l'int rieur doivent tre pris en compte. Plusieurs tudes ont montr que la charge particulaire respirable dans un m nage est directement proportionnelle au nombre de fumeurs de cigarettes vivant dans cette maison. Des augmentations de la pr valence des maladies respiratoires, en particulier de l'asthme, et des niveaux r duits de la fonction pulmonaire mesur s avec une spirom trie simple ont t trouv s chez les enfants de parents fumeurs dans un certain nombre d' tudes. Des m ta-analyses r centes pour le cancer du poumon et les maladies cardio-pulmonaires, combinant les donn es de plusieurs tudes pid miologiques sur la fum e secondaire du tabac, sugg rent une augmentation d'environ25 % du risque relatif pour chaque affection, m me apr s ajustement pour tenir compte des principaux facteurs de confusion potentiels. L'exposition au radon dans les maisons est un facteur de risque de cancer du poumon. Le principal produit du radon (radon-222) est un gaz qui r sulte de la s rie de d sint gration de l'uranium-238, le pr curseur imm diat tant le radium-226. La quantit de radium dans les mat riaux terrestres d termine la quantit de gaz radon qui sera mise. Des niveaux associ s un risque excessif de cancer du poumon peuvent tre pr sents dans jusqu' 10 % des maisons aux tats-Unis. Lorsque les fumeurs r sident dans la maison, le probl me est potentiellement plus grand, car la taille mol culaire des particules de radon leur permet de se fixer facilement aux particules de fum e inhal es. Heureusement, la technologie est disponible pour valuer et r duire le niveau d'exposition. Les autres expositions int rieures pr occupantes sont les bioa rosols qui contiennent du mat riel antig nique (champignons, cafards, acariens et danders d'animaux de compagnie) associ s un risque accru d'atopie et d'asthme. Les agents chimiques d'int rieur comprennent les agents de nettoyage puissants (eau de Javel, ammoniac), le formald hyde, les parfums, les pesticides et les oxydes d'azote provenant des appareils gaz. Les r ponses non sp cifiques associ es au syndrome du b timent serr , peut- tre mieux appel maladie associ e au b timent , dans lesquelles aucun agent particulier n'a t impliqu , ont inclus une grande vari t de plaintes, parmi lesquelles les sympt mes respiratoires qui ne sont soulag s qu'en vitant l'exposition dans le b timent en question. Le degr auquel les odeurs et autres stimuli sensoriels sont impliqu s dans le d clenchement de r ponses psychologiques ou physiques potentiellement incapacitantes n'a pas encore t d termin , et les cons quences long terme de telles expositions environnementales sont inconnues. On estime que l'exposition int rieure la fum e de la biomasse (bois, excr ments, redevances sur les cultures, charbon de bois) est responsable de plus de 4 % des ann es de vie ajust es sur l'invalidit (AVCI) perdues dans le monde, en raison d'infections aigu s des voies respiratoires inf rieures chez les enfants, de MPOC et de cancer du poumon chez les femmes, et de maladies cardiovasculaires chez les hommes. Ce fardeau de la maladie place l'exposition int rieure la fum e de la biomasse comme le principal danger environnemental pour la mauvaise sant et le troisi me facteur de risque le plus important dans l'ensemble. Pr s de la moiti de la population mondiale utilise la biomasse pour cuisiner, chauffer ou cuire. Cela se produit principalement dans les zones rurales des pays en d veloppement. tant donn que de nombreuses familles br lent des combustibles issus de la biomasse dans des po les ciel ouvert, qui sont tr s inefficaces, et dans des maisons mal ventil es, les femmes et les jeunes enfants sont expos s quotidiennement des niveaux lev s de fum e. Dans ces foyers, les niveaux moyens sur 24 heures FIGURE 311-4 Caract ristiques histopathologique |
Subsets and Splits
No community queries yet
The top public SQL queries from the community will appear here once available.