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Les Principes de Médecine Interne de Harrison	maux de t te, de la fatigue, des probl mes de concentration, de m moire ou d'attention, des troubles du sommeil, de l'irritabilit , des difficult s d' quilibre et des acouph nes, entre autres sympt mes. La r cup ration est g n ralement rapide, les sympt mes se r solvant g n ralement en quelques heures quelques jours, mais chez un petit pourcentage de patients, les sympt mes peuvent persister pendant une p riode plus longue ou devenir chroniques (appel s sympt mes postconcussifs persistants [PCS]). Il a t difficile d' tablir un lien de causalit clair entre une commotion c r brale de d ploiement et un SCP persistant des mois ou des ann es apr s le retour du d ploiement et il a souvent t confondu avec d'autres conditions d'apr s-guerre associ es aux m mes sympt mes, y compris les blessures n'impliquant pas la t te, d'autres troubles m dicaux, les troubles du sommeil, le SSPT, la d pression, le deuil, les troubles li s la consommation de substances, la douleur chronique et les effets physiologiques g n ralis s du service en temps de guerre. La difficult tablir le lien de causalit tient au fait que la d finition de cas de commotion c r brale/ ITM ne fait r f rence qu' l' v nement de blessure aigu et manque de sympt mes, d' volution dans le temps ou de d ficience ; les d finitions de cas pour le syndrome post-commotion c r brale persistant ont chou aux tests de validation. De nombreuses tudes ont r v l que le SSPT et la d pression taient des pr dicteurs beaucoup plus forts des PC et des troubles neuropsychologiques objectifs apr s le d ploiement au combat que les commotions c r brales/ITM, et une tude a m me r v l que le deuil (en particulier li au d c s d'un membre de l' quipe) tait un pr dicteur aussi fort des sympt mes post-d ploiement et de la mauvaise sant g n rale que les sympt mes de la d pression ou du SSPT. Ces donn es ne minimisent pas l'importance des commotions c r brales/ITM en soi, mais mettent en vidence les interrelations complexes des probl mes de sant li s la guerre et l'importance relativement moindre des commotions c r brales/ITM dans la sant globale apr s le d ploiement qu'on ne le pense g n ralement. Des tudes sur des anciens combattants ayant subi des commotions c r brales en Irak ou en Afghanistan ont sugg r que les m canismes de blast produisent des r sultats cliniques similaires ceux des m canismes non blast, contrairement aux attentes bas es sur certains mod les animaux. Une explosion peut provoquer des blessures graves dues des changements rapides de la pression atmosph rique (m canisme d'onde de souffle primaire), ainsi qu' des fragments de munition/d bris volants (m canisme d'explosion secondaire) ou un jet dans un objet dur (m canisme d'explosion tertiaire). Les m canismes secondaires et tertiaires sont similaires aux autres m canismes m caniques des commotions c r brales subies lors d'accidents. Il est probable que la physique des blastes explique les diff rences entre les tudes cliniques chez l'homme et les tudes exp rimentales chez l'animal. tant donn que la distribution des fragments de munition s' tend g n ralement bien au-del de la distribution de l'onde de souffle primaire dans la plupart des explosions, la possibilit d'une blessure la t te unique due uniquement l'onde de souffle primaire chez les membres du service non bless s semble tr s faible. Les probl mes de sant multisyst miques qui manquent de d finitions de cas claires ne se pr tent pas bien des strat gies de sant publique uniformes telles que le d pistage. N anmoins, le d pistage de masse des commotions c r brales/ ITM a t obligatoire pour tous les membres des services am ricains revenant d'Irak ou d'Afghanistan et tous les anciens combattants se pr sentant aux soins dans les tablissements de soins de sant de l'AV. Ces processus de d pistage tentent d'appliquer la d finition de cas de commotion c r brale aigu (absence de sympt mes, volution dans le temps ou d ficience) des mois ou des ann es apr s la blessure, et impliquent souvent des questions qui encouragent les patients et les cliniciens tablir un lien direct entre les sympt mes actuels et les traumatismes cr niens pass s qui ont probablement tr s peu voir avec les sympt mes actuels. Ces approches de d pistage ont conduit de vives critiques selon lesquelles elles encourageaient les cliniciens attribuer tort les sympt mes courants d'apr s-guerre aux commotions c r brales/ITM. N anmoins, les processus de d pistage ont persist et font partie d'une vaste structure de soins sp cialis s rig e la fois au DOD et la VA pour r pondre aux probl mes de sant attribu s aux commotions c r brales/ITM. La prise en charge des probl mes de sant physique et cognitive d'apr s-guerre 471e-3 est en grande partie ax e sur les sympt mes et id alement r alis e dans le cadre de structures de soins bas es sur les soins primaires. Des tudes sugg rent que les strat gies optimales pour le trait
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ement des probl mes de sant multisymptomatiques comprennent des visites r guli res en soins primaires avec un bref examen physique chaque visite, la protection des patients contre les tests diagnostiques inutiles et les interventions non fond es sur des preuves, l'utilisation judicieuse des consultations qui prot ge les patients contre les r f rences inutiles des sp cialistes, la gestion des soins/cas et la communication qui renforce les attentes positives en mati re de r tablissement. La recherche sur les commotions c r brales a montr que les attentes n gatives sont l'un des facteurs de risque les plus importants de sympt mes persistants. Bien que de nombreuses questions demeurent concernant les effets long terme sur la sant des commotions c r brales (en particulier les commotions c r brales multiples) subies pendant le d ploiement, il s'agit de blessures importantes sur le champ de bataille qui n cessitent une attention particuli re. Cependant, ils doivent tre abord s dans le contexte d'une approche beaucoup plus large d'autres probl mes de sant li s la guerre. La stigmatisation et d'autres obstacles aux soins ajoutent la complexit du traitement des anciens combattants. Malgr de vastes efforts d' ducation parmi les chefs militaires et les membres des services, les perceptions de la stigmatisation ont peu chang au cours des nombreuses ann es de guerre ; les guerriers craignent souvent d' tre per us comme faibles par leurs pairs ou leurs dirigeants s'ils demandent des soins. Des tudes ont montr que moins de la moiti des membres des forces arm es et des anciens combattants ayant de graves probl mes de sant mentale re oivent les soins n cessaires, et plus de la moiti de ceux qui commencent un traitement abandonnent avant de recevoir un nombre suffisant de rencontres. De nombreux facteurs y contribuent, notamment la nature omnipr sente de la stigmatisation dans la soci t en g n ral (en particulier chez les hommes), l'importance cruciale de la coh sion de groupe des quipes militaires, la nature des sympt mes d' vitement dans le SSPT, les perceptions de l'autosuffisance (par exemple, Je peux g rer les probl mes par moi-m me ) et parfois les perceptions n gatives des soins de sant mentale et le scepticisme que les professionnels de la sant mentale seront en mesure d'aider. APPROCHE DU PATIENT : valuation des v t rans ayant des probl mes de sant neuropsychiatriques L' valuation devrait commencer par un historique professionnel minutieux dans le cadre de l' valuation m dicale de routine ; cela comprend le nombre d'ann es de service, l'occupation militaire, les lieux et les dates de d ploiement, les maladies ou les blessures r sultant du service et les exp riences traumatiques de combat importantes qui peuvent continuer affecter l'individu (Tableau 471e-2). Le clinicien doit valuer dans quelle mesure les difficult s actuelles du patient refl tent le cours normal du r ajustement apr s l'exp rience professionnelle intense du combat. C'est utile. renforcer les nombreuses forces associ es au fait d' tre un professionnel dans l'arm e : courage, honneur, service au pays, r silience au combat, leadership, capacit travailler en groupe de travail coh rent avec ses pairs et comp tences d montr es dans la gestion du stress extr me, ainsi que le fait que les r actions qui interf rent avec le fonctionnement la maison peuvent avoir leurs racines dans des processus physiologiques adaptatifs b n fiques. L'un des d fis de la pratique m dicale actuelle est qu'il peut y avoir plusieurs prestataires avec des perspectives cliniques diff rentes. Les soins doivent tre coordonn s par le clinicien de soins primaires, avec l'aide d'un responsable des soins si n cessaire. Il est particuli rement important d' valuer en permanence tous les m dicaments prescrits par d'autres praticiens et d' valuer chacun d'eux pour d tecter d' ventuels effets secondaires long terme, une d pendance ou des interactions m dicamenteuses. Une attention particuli re doit tre accord e au niveau de la douleur chronique et des troubles du sommeil, de l'autom dication avec de l'alcool ou des substances, de l'utilisation chronique d'agents anti-inflammatoires non st ro diens (qui peuvent contribuer au rebond des maux de t te ou de la douleur), de l'utilisation chronique d'agents s datifs-hypnotiques, de l'utilisation chronique de m dicaments anti-douleur narcotiques et de l'impact des probl mes de sant li s la guerre sur le fonctionnement social et professionnel. Lieux et dates de d ploiement professionnel, exp riences de combat ou contexte de sant , autres facteurs de stress li s au d ploiement, d placements fr quents, probl mes de s paration de la famille, impact du d ploiement sur l'occupation civilea Probl mes m dicaux Ant c dents de blessures li es au d ploiement (y compris lors du d ploiement), expositions environnementales, dur e du sommeil pendant le d ploiement, utilisation de caf ine/bo
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	issons nergisantes, utilisation de M decine actuelle Sympt mes actuels, niveau de douleur chronique, probl mes de sommeil, ant c dents d'hyperactivit physiologique persistante (hypertension, tachycardie, sympt mes de panique, probl mes de concentration/ m moire, irritabilit /col re, troubles du sommeil), utilisation chronique de caf ine ou de boissons nergisantes, utilisation chronique d'anti-inflammatoires non st ro diens, utilisation chronique de m dicaments anti-douleur narcotiques, utilisation chronique de s datifs hypnotiques non benzodiaz pines, utilisation chronique de benzodiaz pines pour le sommeil ou l'anxi t Sant mentale D pistage du SSPT, trouble d pressif majeur ; poser des questions sur l' valuation des id es, des intentions ou des plans suicidaires ou homicides, ainsi que sur l'acc s aux armes feu D pister les troubles li s la consommation d'alcool et de substances, la consommation d'alcool et de substances, la fr quence de consommation et les preuves de tol rance ; se renseigner sur l'autom dication (par exemple, la consommation d'alcool pour dormir, se calmer ou oublier les exp riences de zone de guerre) D ficience fonctionnelle - Impact des sympt mes actuels sur le fonctionnement social et professionnel ; comportements haut risque (par exemple, alcool au volant, conduite imprudente, agressivit ) Soutien social, niveau de soutien social ; stress de r ajustement sur le conjoint, impact du service des enfants militaires ou d'autres membres de la famille sur le mariage et la famille ESPT Le d pistage du SSPT, de la d pression et de l'abus d'alcool doit tre effectu r guli rement chez tous les anciens combattants. Trois outils de d pistage, qui sont dans le domaine public, ont t valid s pour une utilisation en soins primaires et ont t fr quemment utilis s chez les anciens combattants : le d pistage du TSPT en soins primaires quatre questions (PC-TSPT), le questionnaire sur la sant des patients deux questions (PHQ-2) et le module de test d'identification des troubles li s la consommation d'alcool trois questions (AUDIT-C) (tableau 471e-3). tant donn que la d finition clinique d'une commotion c r brale aigu /d'un ITM n'inclut pas les sympt mes, l' volution dans le temps ou la d ficience, il n'existe actuellement aucun processus de d pistage cliniquement valid pour une utilisation des mois ou des ann es apr s la blessure. Cependant, il est important de recueillir des informations sur toutes les blessures subies pendant le d ploiement, y compris celles qui ont entra n une perte ou une alt ration de la conscience ou une perte de m moire au moment de l' v nement. Si des blessures par commotion c r brale se sont produites, le clinicien doit valuer le nombre de ces blessures, la dur e de l'inconscience et les m canismes de blessure. Cela doit tre suivi d'une valuation de tout PCS imm diatement apr s l' v nement de la blessure (par exemple, maux de t te, tourdissements, acouph nes, naus es, irritabilit , insomnie et probl mes de concentration ou de m moire) et de la gravit et de la dur e de ces sympt mes. Compte tenu de l'interd pendance des probl mes de sant d'apr s-guerre, les soins doivent tre soigneusement coordonn s. Les techniques sp cifiques qui se sont r v l es utiles comprennent la planification de visites de soins primaires r guli res au lieu de visites au besoin, l' tablissement d'une gestion des soins, l'utilisation de bons principes de communication des risques, l' tablissement d'une approche de soins consultatifs par tapes qui s'appuie sur l'expertise de sp cialistes de mani re collaborative (au lieu de r f rer imm diatement le patient un sp cialiste et de compter sur le sp cialiste pour fournir des soins) et un soutien en mati re de sant comportementale directement dans les cliniques de soins primaires ( la fois pour les r f rences et pour fournir une ducation et un soutien aux professionnels des soins primaires prescrivant un traitement pour la d pression ou le SSPT). Il est important de ne pas transmettre implicitement ou explicitement le message que les sympt mes physiques ou cognitifs sont psychologiques ou dus au stress . M me si la d pression ou l'anxi t joue un r le important dans l' tiologie des sympt mes de sant physique, l'approche th rapeutique doit tre con ue dans le cadre d'une structure de soins primaires centr e sur le patient, et les r f rences doivent tre g r es dans ce cadre. Par exemple, il pourrait tre utile d'expliquer que l'objectif principal de l'orientation vers un professionnel de la sant mentale est d'am liorer le sommeil et de r duire l'hyperactivit physiologique, ce qui aidera traiter les maux de t te chroniques li s la guerre, les probl mes de concentration ou la fatigue chronique. Si, cependant, le professionnel de soins primaires transmet le message que la cause des maux de t te ou des probl mes de concentration est l'anxi t ou la d pression, ce qui ent
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	re en conflit avec le point de vue du patient, cela pourrait nuire au rapport th rapeutique et exacerber les sympt mes. Les questions sp cifiques li es au service militaire (tableau 471e-2) combin es au d pistage de la d pression, du SSPT et des troubles li s la consommation d'alcool (tableau 471e-3) devraient faire partie des soins de routine pour tous les anciens combattants. Un d pistage positif de la d pression ou du SSPT devrait susciter des questions de suivi li es ces troubles (ou l'utilisation d'un outil de d pistage plus long tel que le questionnaire sur la sant des patients neuf questions ou la liste de contr le du National Center for PTSD), ainsi qu'une valuation des risques de suicide ou d'homicide. Il est important d' valuer l'impact de la d pression ou des sympt mes du SSPT sur le fonctionnement professionnel et les relations interpersonnelles. Un d pistage positif de l'abus d'alcool doit entra ner une br ve intervention de motivation qui consiste attirer l'attention sur le niveau lev de consommation d'alcool, informer le v t ran des effets de l'alcool sur la sant , recommander de limiter la consommation ou de s'abstenir, explorer et fixer des objectifs li s au comportement en mati re de consommation d'alcool, ainsi qu' assurer le suivi et l'orientation vers des soins sp cialis s si n cessaire. Ce type d'intervention br ve en soins primaires s'est av r efficace et devrait tre int gr dans la pratique courante. Une fa on de faciliter le dialogue sur ce sujet avec les anciens combattants est de souligner comment l'hyper veil associ au service de combat peut entra ner une augmentation du besoin d'alcool alors que le corps cherche des moyens de le moduler. Les v t rans peuvent consciemment ou inconsciemment boire plus pour aider dormir, r duire l'excitation ou viter de penser aux v nements qui se sont produits. Une strat gie ducative cl consiste aider le v t ran apprendre que boire pour s'endormir endommage r ellement l'architecture du sommeil et aggrave le sommeil (par exemple, r duit le sommeil mouvement oculaire rapide [REM] initialement suivi d'une activit de REM de rebond et d'un r veil t t le matin). Le SSPT et la d pression sont tr s comorbides chez les anciens combattants, et les traitements fond s sur des preuves sont similaires, impliquant des antid presseurs, une th rapie cognitivo-comportementale (TCC), ou les deux. La psycho ducation qui aide les v t rans comprendre que leurs sympt mes de SSPT sont bas s sur des m canismes de survie adaptatifs et les comp tences qu'ils ont d montr es au combat peuvent faciliter le rapport th rapeutique. Rester hypervigilant face la menace, tre capable d'arr ter les motions, tre capable de fonctionner avec moins de sommeil et utiliser la col re pour aider se concentrer et contr ler la peur sont toutes des comp tences de survie b n fiques adaptatives dans un environnement de combat. Par cons quent, le SSPT pour les guerriers est la fois un trouble m dical et un ensemble de r actions qui ont leurs racines dans l'adaptation physiologique et les comp tences qu'ils ont appliqu es avec succ s au combat. Il est important de savoir que le combat n'est pas le seul traumatisme important dans un environnement de zone de guerre. Des viols, des agressions et des accidents se produisent galement. Le viol ou l'agression par un coll gue militaire, qui affecte un plus grand nombre de femmes v t rans, mais se produit galement chez les hommes, peut tre particuli rement d vastateur car il d truit le sentiment vital de s curit que les individus tirent de leurs propres pairs de l'unit dans un environnement de guerre. Les traitements du SSPT consid r s par la plupart des comit s de directives consensuels comme ayant un niveau de preuve A comprennent les TCC et les m dicaments, en particulier les inhibiteurs s lectifs de la recapture de la s rotonine (ISRS) et les inhibiteurs de la recapture de la s rotonine et de la noradr naline (IRSN), les preuves les plus solides provenant d' tudes en double aveugle contr l es par placebo Jamais (0) Moins que Mensuel (1) Mensuel (2) Deux trois fois par Quatre fois ou plus par semaine (4) semaine (3) Remarque : Un test AUDIT-C positif est d fini comme un score total pour les hommes 4 ; pour les femmes 3. Un rapport de consommation de 6 verres ou plus en une seule occasion devrait entra ner une valuation approfondie de la consommation. Source : K Bush et al : The AUDIT Alcohol Consumption Questions (AUDIT-C) : An effective brief screening test for problem drinking. Arch Intern Med 158:1789, 1998. pour la sertraline, la parox tine, la fluox tine et la venlafaxine (dont la parox tine et la sertraline ont re u l'approbation de la Food and Drug Administration des tats-Unis pour le SSPT). (Voir le tableau 466-3 pour les doses recommand es.) La prazosine a galement r cemment acquis des preuves tr s solides de son efficacit dans le contr le des cauch
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	emars ainsi que des sympt mes globaux du SSPT, gr ce la modulation des processus physiologiques associ s au SSPT, gr ce des tudes randomis es contr l es par placebo. Les interventions de TCC comprennent une th rapie narrative (souvent appel e exposition imaginaire ), une exposition in vivo ax e sur le recyclage du corps pour qu'il ne r agisse pas aux stimuli li s aux rappels traumatiques (par exemple, un centre commercial bond ) et des techniques pour moduler l'hyperactivit physiologique (par exemple, la respiration diaphragmatique, la relaxation musculaire progressive). Un certain nombre d'approches de m decine alternative compl mentaires, notamment l'acupuncture, la m ditation de pleine conscience, le yoga et le massage, sont galement utilis es dans le SSPT. Bien que les traitements ne soient pas fond s sur des preuves en soi, s'ils facilitent une r ponse de relaxation et soulagent les sympt mes d'hyper- veil ou de sommeil, ils peuvent tre consid r s comme des modalit s compl mentaires utiles. Il n'y a pas eu de comparaisons directes des m dicaments par rapport la psychoth rapie pour le traitement du SSPT. Il est raisonnable pour les cliniciens de soins primaires d'envisager d'initier un traitement pour les sympt mes l gers mod r s du SSPT avec un ISRS et d'orienter les patients vers un professionnel de la sant mentale s'il y a des sympt mes plus graves, une comorbidit significative, des probl mes de s curit ou une r ponse limit e au traitement initial. Tous les traitements du SSPT sont associ s une proportion importante de personnes qui ne r pondent pas de mani re ad quate, et il est souvent n cessaire d'ajouter des modalit s ou de changer de traitement. Les IRSN peuvent tre des alternatives utiles aux ISRS s'il y a eu une non-r ponse ou des effets secondaires avec les ISRS ou s'il y a une douleur comorbide (dulox tine, dans particulier, a des indications pour la douleur). Les ISRS et les IRSN peuvent augmenter l'anxi t au d but ; les patients doivent tre avertis de cette possibilit , et le traitement doit tre initi avec la dose recommand e la plus faible (ou m me la moiti de la dose la plus faible pendant quelques jours) et progressivement augment par la suite. Les antid presseurs sont galement susceptibles d' tre utiles dans la d pression comorbide, qui est fr quente chez les anciens combattants atteints de SSPT. Tous les antid presseurs ont des interactions m dicamenteuses potentielles qui doivent tre prises en compte. De nombreux autres m dicaments ont t utilis s dans le TSPT, notamment les antid presseurs tricycliques, les benzodiaz pines, les antipsychotiques atypiques et les anticonvulsivants. En g n ral, ceux-ci doivent tre prescrits en conjonction avec une consultation psychiatrique en raison de leurs effets secondaires et de leurs risques plus importants. Les benzodiaz pines, en particulier, doivent tre vit es dans le traitement du SSPT. Des tudes ont montr qu'ils ne r duisent pas les sympt mes de base du SSPT, qu'ils sont susceptibles d'exacerber les troubles li s la consommation de substances qui sont fr quents chez les anciens combattants atteints de SSPT et qu'ils peuvent produire une anxi t et une col re importantes. Les personnes atteintes de SSPT signalent souvent un soulagement symptomatique lors de l'initiation d'une benzodiaz pine, mais cela est g n ralement de courte dur e et associ un risque lev de tol rance et de d pendance qui peut aggraver le r tablissement. Les antipsychotiques atypiques, qui ont gagn en popularit en tant que traitement d'appoint pour la d pression, l'anxi t ou les probl mes de sommeil, ont des effets secondaires importants long terme, notamment des effets m taboliques (p. ex., d r gulation du glucose), une prise de poids et des risques cardiovasculaires. Les troubles du sommeil doivent d'abord tre trait s par une ducation l'hygi ne du sommeil, suivie de l'examen d'un antihistaminique, de la trazodone, de la mirtazapine faible dose ou d'un s datif-hypnotique non benzodiaz pine tel que le zolpidem, l'eszopiclone ou le zaleplon. Cependant, les s datifs-hypnotiques non benzodiaz pines doivent tre utilis s avec prudence chez les anciens combattants, car ils peuvent entra ner une tol rance et des probl mes de sommeil de rebond similaires ceux observ s avec l'utilisation de benzodiaz pines. Il est pr f rable de traiter les commotions c r brales/ITM au moment de la blessure avec de l' ducation et du repos pour laisser le temps au cerveau de gu rir et de se prot ger contre un deuxi me syndrome d'impact (un v nement rare mais mortel impliquant un gonflement du cerveau qui peut se produire lorsqu'une deuxi me commotion c r brale se produit avant que le cerveau n'ait gu ri ad quatement d'un v nement initial). Des essais randomis s ont montr que l' ducation concernant les commotions c r brales qui informe le patient de ce quoi s'attendre et favorise l'attente de r tablissement est le traite
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ment le plus efficace pour pr venir les sympt mes persistants. Une fois que les membres du service reviennent du d ploiement et cherchent des soins pour des probl mes de sant d'apr s-guerre, le traitement est en grande partie ax sur les sympt mes, suivant les principes des mod les de soins centr s sur le patient et collaboratifs. La r ducation cognitive, qui est tr s utile dans les TCC mod r s et s v res pour am liorer la m moire, l'attention et la concentration, n'a g n ralement pas d montr son efficacit pour le mTBI dans les tudes cliniques randomis es, bien que des groupes de consensus aient soutenu son utilisation. Les recommandations g n rales pour la prise en charge clinique des SCP chroniques persistantes comprennent le traitement des probl mes de sant physique et cognitive en fonction de la pr sentation des sympt mes, des probl mes de sant coexistants et des pr f rences individuelles ; et la prise en charge de la d pression coexistante, du SSPT, des troubles li s l'utilisation de substances ou d'autres facteurs pouvant contribuer la persistance des sympt mes. La c phal e est le sympt me le plus fr quent associ une commotion c r brale/un ITM, et l' valuation et le traitement de la c phal e sont parall les ceux d'autres causes de c phal e (CHAPS. (*) en mati re de Stabex, v. galement , 21 et 25 tfu pr sent Recueil. Les m dicaments stimulants pour soulager les effets neurocognitifs attribu s aux commotions c r brales/ITM ne sont pas recommand s. Les cliniciens doivent tre conscients du potentiel d'effets secondaires cognitifs ou s datifs de certains m dicaments qui peuvent tre prescrits pour la d pression, l'anxi t , le sommeil ou la douleur chronique. Le traitement des probl mes neuropsychiatriques doit tre coordonn avec la prise en charge d'autres probl mes de sant li s la guerre, dans le but de r duire la gravit des sympt mes, d'am liorer le fonctionnement social et professionnel et de pr venir l'invalidit long terme. Il est important de comprendre le contexte professionnel des probl mes de sant li s la guerre pour communiquer avec les anciens combattants et laborer une strat gie de traitement compl te. Les opinions exprim es dans le pr sent article sont celles des auteurs et non des opinions officielles. Elles ne refl tent pas n cessairement celles du minist re de la D fense nationale, du d partement de l Arm e am ricaine ou du d partement de la D fense des tats-Unis. 472e-1 PARTIE 18 : Empoisonnement, surdose de m dicament et envenimation que l'arsenic de faible niveau peut causer des retards neurod veloppementaux dans l'empoisonnement au chil-Heavy Metal et peut- tre le diab te, mais les preuves restent in gales. Une grave intoxication au cadmium due la contamination des aliments et de l'eau par les effluents miniers au Japon a contribu l' pid mie de 1946 Les m taux constituent une menace importante pour la sant en raison d'expositions environnementales et professionnelles de faible niveau. Une indication de leur importance par rapport aux autres dangers potentiels est leur classement par le U.S. Agency for Toxic Substances and Disease Registry, qui tient jour une liste de tous les dangers pr sents dans les sites de d chets toxiques en fonction de leur pr valence et de la gravit de leur toxicit . Les premier, deuxi me, troisi me et septi me dangers de la liste sont les m taux lourds : plomb, mercure, arsenic et cadmium, respectivement (http://www.atsdr.cdc.gov/spl/). Les informations sp cifiques relatives chacun de ces m taux, y compris les sources et le m tabolisme, les effets toxiques produits, le diagnostic et le traitement appropri de l'intoxication, sont r sum es dans le tableau 472e-1. Les m taux sont inhal s principalement sous forme de poussi res et de fum es (ces derni res tant d finies comme de minuscules particules g n r es par la combustion). L'intoxication par les m taux peut galement r sulter de l'exposition des vapeurs (par exemple, la vapeur de mercure dans la cr ation d'amalgames dentaires). Lorsque les m taux sont ing r s dans des aliments ou des boissons contamin s ou par une activit de main- -bouche (impliqu e en particulier chez les enfants), leur absorption gastro-intestinale varie consid rablement en fonction de la forme chimique sp cifique du m tal et de l' tat nutritionnel de l'h te. Une fois qu'un m tal est absorb , le sang est le principal milieu de son transport, la cin tique pr cise d pendant de la diffusibilit , de la liaison aux prot ines, des taux de biotransformation, de la disponibilit des ligands intracellulaires et d'autres facteurs. Certains organes (par exemple, les os, le foie et les reins) s questrent les m taux des concentrations relativement lev es pendant des ann es. La plupart des m taux sont excr t s par la clairance r nale et l'excr tion gastro-intestinale ; une certaine proportion est galement excr t e par la salivation, la transpiration, l'expiration, la lactat
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ion, l'exfoliation de la peau et la perte de cheveux et d'ongles. La stabilit intrins que des m taux facilite le tra age et la mesure dans le mat riel biologique, bien que la signification clinique des niveaux mesur s ne soit pas toujours claire. Certains m taux, tels que le cuivre et le s l nium, sont essentiels la fonction m tabolique normale en tant qu'oligo- l ments (chap. 96e), mais sont toxiques des niveaux lev s d'exposition. D'autres, comme le plomb et le mercure, sont x nobiotiques et sont th oriquement capables d'exercer des effets toxiques tout niveau d'exposition. En effet, de nombreuses recherches se concentrent actuellement sur la contribution de l'exposition aux m taux x nobiotiques de faible niveau aux maladies chroniques et aux changements subtils de la sant qui peuvent avoir des cons quences importantes sur la sant publique. Les facteurs g n tiques, tels que les polymorphismes qui codent pour des enzymes variantes ayant des propri t s alt r es en termes de liaison, de transport et d'effets des m taux, peuvent galement modifier l'impact des m taux sur la sant et ainsi tenir compte, au moins en partie, de la sensibilit individuelle aux effets des m taux. L' l ment le plus important du traitement de la toxicit des m taux est la fin de l'exposition. Les agents ch latants sont utilis s pour lier les m taux en compos s cycliques stables avec une toxicit relativement faible et pour am liorer leur excr tion. Les principaux agents ch latants sont le dimercaprol (anti-Lewisite britannique [BAL]), l'acide thyl nediamine t traac tique (EDTA), le succim re (acide dimercaptosuccinique [DMSA]) et la p nicillamine ; leur utilisation sp cifique d pend du m tal impliqu et des circonstances cliniques. Le charbon actif ne lie pas les m taux et est donc d'une utilit limit e en cas d'ingestion aigu de m taux. En plus des informations fournies dans le tableau 472e-1, plusieurs autres aspects de l'exposition, de la toxicit ou de la gestion m ritent d' tre discut s en ce qui concerne les quatre substances toxiques les plus dangereuses (arsenic, cadmium, plomb et mercure). L'arsenic, m me des niveaux d'exposition mod r s, a t clairement associ des risques accrus de cancer de la peau, de la vessie, du bassin r nal, de l'uret re, des reins, du foie et des poumons. Ces risques semblent tre modifi s par le tabagisme, le statut en folate et en s l nium, les traits g n tiques (tels que la capacit de m thyler l'arsenic) et d'autres facteurs. Des tudes men es dans des populations communautaires commencent d montrer que l'exposition l'arsenic est un facteur de risque d'augmentation des maladies coronariennes et des accidents vasculaires c r braux. Des preuves mergent galement de la maladie itai-itai ( ouch-ouch ), ainsi nomm e en raison de la toxicit osseuse induite par le cadmium qui a conduit des fractures osseuses douloureuses. Des expositions modestes dues la contamination de l'environnement ont r cemment t associ es dans certaines tudes une densit osseuse plus faible, une incidence plus lev e de fractures et une diminution plus rapide de la taille chez les hommes et les femmes, effets qui peuvent tre li s l'effet calciurique du cadmium sur les reins. Il existe des preuves de synergie entre les effets n fastes du cadmium et du plomb sur la fonction r nale. Les expositions environnementales ont galement t li es une diminution de la fonction pulmonaire (m me apr s ajustement pour le tabagisme, qui contient du cadmium) ainsi qu' un risque accru de maladie cardiovasculaire et de mortalit , d'accident vasculaire c r bral et d'insuffisance cardiaque. Plusieurs tudes ont galement soulev des pr occupations selon lesquelles le cadmium pourrait tre canc rig ne et contribuer des risques lev s de cancer de la prostate, du sein et du pancr as. Dans l'ensemble, cet ensemble croissant de recherches indique que l'exposition au cadmium peut contribuer de mani re significative aux taux de morbidit et de mortalit dans la population g n rale. Les progr s dans notre compr hension de la toxicit du plomb ont r cemment b n fici du d veloppement d'instruments de fluorescence K (KXRF) pour effectuer des mesures in vivo s res des niveaux de plomb dans les os (qui, leur tour, refl tent l'exposition cumulative sur de nombreuses ann es, par opposition aux niveaux de plomb dans le sang, qui refl tent principalement une exposition r cente). Des niveaux plus lev s de plomb osseux mesur s par KXRF ont t associ s un risque accru d'hypertension et une diminution acc l r e de la cognition chez les hommes et les femmes d'une population urbaine. Apr s avoir examin ces tudes en conjonction avec d'autres tudes pid miologiques et toxicologiques, un r cent groupe d'experts f d raux a conclu que l'impact de l'exposition au plomb sur l'hypertension et la cognition chez les adultes tait causal. Des tudes prospectives ont galement d montr que des niveau
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	x plus lev s de plomb osseux sont un facteur de risque majeur d'augmentation des taux de morbidit et de mortalit cardiovasculaires dans les populations communautaires et professionnelles expos es. L'exposition au plomb au niveau de la communaut a galement t r cemment associ e des risques accrus de perte auditive, de maladie de Parkinson et de scl rose lat rale amyotrophique. En ce qui concerne les risques associ s la grossesse, il a t constat que des taux lev s de plomb dans les os maternels pr disaient un poids la naissance, un p rim tre cr nien, une dur e de naissance et une performance neurod veloppementale inf rieurs chez la prog niture l' ge de 2 ans. Dans un essai randomis , une suppl mentation en calcium (1200 mg par jour) a permis de r duire significativement la mobilisation du plomb de l'os maternel dans le sang pendant la grossesse. La toxicit de l'exposition au mercure organique faible niveau (comme en t moignent les performances neurocomportementales) est de plus en plus pr occupante d'apr s les tudes sur la prog niture de m res qui ont ing r du poisson contamin par le mercure. En ce qui concerne la question de savoir si la consommation de poisson par les femmes pendant la grossesse est bonne ou mauvaise pour le neurod veloppement de la prog niture, l' quilibre entre les compromis entre les effets b n fiques des acides gras om ga-3 (AG) dans le poisson et les effets n fastes de la contamination au mercure dans le poisson a conduit une certaine confusion et incoh rence dans les recommandations de sant publique. Dans l'ensemble, il semblerait qu'il serait pr f rable pour les femmes enceintes de limiter la consommation de poisson aux esp ces connues pour tre peu contamin es par le mercure mais riches en acides gras om ga-3 (comme les sardines ou le maquereau) ou d' viter le poisson et d'obtenir des acides gras om ga-3 par des suppl ments ou d'autres sources alimentaires. Les preuves actuelles n'ont pas tay l'affirmation r cente selon laquelle l' thylmercure, utilis comme conservateur dans les vaccins polyvalents administr s dans la petite enfance, a jou un r le important dans la cause de probl mes neurod veloppementaux tels que l'autisme. En ce qui concerne les adultes, il existe des preuves contradictoires quant savoir si l'exposition au mercure est associ e un risque accru d'hypertension et de maladies cardiovasculaires. ce stade, il est impossible de tirer des conclusions. Les m taux lourds pr sentent des risques pour la sant qui sont particuli rement lourds dans certaines parties du monde. Par exemple, l'exposition l'arsenic provenant de la contamination naturelle des puits tubulaires peu profonds ins r s pour l'eau potable est un probl me environnemental majeur pour des millions de Industries de la fonte et de la micro lectronique ; conservateurs du bois, pesticides, herbicides, fongicides ; contaminant des puits en eau profonde ; rem des populaires ; et charbon ; incin ration de ces produits. L'arsenic organique (arsenob ta ne, arsenocholine) est ing r dans les fruits de mer et les poissons, mais n'est pas toxique ; l'arsenic inorganique est facilement absorb (poumons et GI) ; les s questrants dans le foie, la rate, les reins, les poumons et le tractus gastro-intestinal ; les r sidus persistent dans la peau, les cheveux et les ongles ; la biom thylation entra ne une d toxification, mais ce processus sature. L'empoisonnement aigu l'arsenic entra ne une n crose de la muqueuse intestinale avec gastro-ent rite h morragique, perte de liquide, hypotension, cardiomyopathie retard e, n crose tubulaire aigu et h molyse. L'exposition chronique l'arsenic provoque le diab te, le vasospasme, l'insuffisance vasculaire p riph rique et la gangr ne, la neuropathie p riph rique et le cancer de la peau, des poumons, du foie (angiosarcome), de la vessie et des reins. Dose l tale : 120 200 mg (adultes) ; 2 mg/kg (enfants). Naus es, vomissements, diarrh e, douleurs abdominales, d lire, coma, convulsions ; odeur d'ail sur l'haleine ; hyperk ratose, hyperpigmentation, dermatite exfoliative et lignes de Mees (stries blanches transversales des ongles) ; polyn vrite sensorielle et motrice, faiblesse distale. Signe radiopaque sur radiographie abdominale ; largissement de l'ECG QRS, allongement de l'intervalle QT, d pression ST, aplatissement des ondes T ; arsenic urinaire sur 24 heures >67 mol/j ou 50 g/j ; (pas de fruits de mer 24 h) ; si exposition r cente, arsenic s rique >0,9 mol/L (7 g/dL). Haut niveau d'arsenic dans les cheveux ou les ongles. En cas d'ingestion aigu , ipecac pour induire des vomissements, lavage gastrique, charbon actif avec un cathartique. Soins de soutien en unit de soins intensifs. Dimercaprol 3 5 mg/kg IM toutes les 4 heures 2 jours ; toutes les 6 heures 1 jour, puis toutes les 12 heures 10 jours ; alternative : succim re oral. PARTIE 18 Intoxication, surdosage et envenimation Industrie
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	s de la m tallisation, des pigments, de la fusion, des batteries et des plastiques ; tabac ; incin ration de ces produits ; ingestion d'aliments qui concentrent le cadmium (c r ales, c r ales). Absorb par ingestion ou inhalation ; li par la m tallothion ine, filtr au niveau du glom rule, mais r absorb par les tubules proximaux (donc mal excr t ). Demi-vie biologique : 10 30 ans. Relie les groupes sulfhydryles cellulaires, rivalise avec le zinc et le calcium pour les sites de liaison. Foie et reins L'inhalation aigu de cadmium provoque une pneumopathie apr s 4 24 heures ; l'ingestion aigu provoque une gastro-ent rite. L'exposition chronique provoque une anosmie, un jaunissement des dents, un emphys me, des l vations mineures du LFT, une an mie hypochrome microcytaire ne r pondant pas au traitement par le fer, une prot inurie, une augmentation de la 2microglobuline urinaire, une calciurie, entra nant une insuffisance r nale chronique, une ost omalacie et des fractures. Risques possibles de maladies cardiovasculaires et de cancer. Avec inhalation : douleur thoracique pleuritique, dyspn e, cyanose, fi vre, tachycardie, naus es, d me pulmonaire non cardiog ne. Avec ingestion : naus es, vomissements, crampes, diarrh e. Douleur osseuse, fractures avec ost omalacie. Si exposition r cente, cadmium s rique >500 nmol/L (5 g/dL). Cadmium urinaire >100 nmol/L (10 g/g de cr atinine) et/ou 2-microglobuline urinaire >750 g/g de cr atinine (mais la 2-microglobuline urinaire a galement augment dans d'autres maladies r nales telles que la py lon phrite). Il n'existe aucun traitement efficace contre l'intoxication au cadmium (la ch lation n'est pas utile ; le dimercaprol peut exacerber la n phrotoxicit ). vitement d'une exposition ult rieure, th rapie de soutien, vitamine D pour l'ost omalacie. Fabrication de batteries d'automobiles, de cristaux de plomb, de c ramiques, de poids de p che, etc. ; d molition ou pon age de maisons, de ponts peints au plomb ; fabrication de vitraux, plomberie, soudure ; exposition environnementale aux clats de peinture, la poussi re de maison (dans les maisons construites <1975), aux champs de tir (poussi re de balle), la nourriture ou l'eau provenant de c ramiques mal maill es, de tuyaux en plomb ; rem des base de plantes contamin es, bonbons ; exposition la combustion de carburants au plomb. Absorb par ingestion ou inhalation ; plomb organique (par exemple, plomb t tra thyle) absorb par voie cutan e. Dans le sang, 95 99% s questr s dans les globules rouges, il faut donc mesurer le plomb dans le sang total (pas dans le s rum). Distribu largement dans les tissus mous, avec une demi-vie d'environ30 jours ; 15 % de la dose sont s questr s dans les os avec une demi-vie >20 ans. Excr t principalement dans l'urine, mais appara t galement dans d'autres liquides, y compris le lait maternel. Interf re avec la phosphorylation oxydative mitochondriale, les ATPases, les messagers calcium-d pendants ; am liore l'oxydation et l'apoptose cellulaire. Une exposition aigu avec des taux de plomb dans le sang (BPb) >60 80 g/dL peut entra ner une alt ration de la neurotransmission et la mort des cellules neuronales (avec des effets sur le syst me nerveux central et p riph rique) ; une alt ration de l'h matopo se et un dysfonctionnement tubulaire r nal. des niveaux d'exposition plus lev s (par exemple, BPb >80 120 g/dL), une enc phalopathie aigu avec convulsions, coma et d c s peut survenir. Les expositions subcliniques chez les enfants (BPb 25 60 g/dL) sont associ es l'an mie ; au retard mental ; et aux d ficits du langage, de la fonction motrice, de l' quilibre, de l'audition, du comportement et des performances scolaires. L'alt ration du QI semble se produire des niveaux d'exposition encore plus faibles sans seuil mesurable au-dessus de la limite de d tection dans la plupart des dosages de 1 g/dL. Chez l'adulte, les expositions subcliniques chroniques (BPb >40 g/dL) sont associ es un risque accru d'an mie, de neuropathie p riph rique d my linisante (principalement motrice), de troubles du temps de r action et de l'audition, de d clin acc l r de la cognition, d'hypertension, de retards de conduction ECG, de risque accru de maladie cardiovasculaire et de d c s, de n phrite interstitielle et d'insuffisance r nale chronique, de diminution du nombre de spermatozo des et d'avortements spontan s. Douleur abdominale, irritabilit , l thargie, anorexie, an mie, syndrome de Fanconi, pyurie, azot mie chez les enfants ayant un taux de plomb dans le sang (BPb) >80 g/ dL ; peut galement voir des lignes de plomb de la plaque piphysaire sur les radiographies des os longs. Convulsions, coma BPb >120 g/ dL. Retards neurod veloppementaux notables une BPb de 40 80 g/dL ; peut galement voir des sympt mes associ s des taux de BPb plus lev s. Contr les visant toutes les entreprises tats-Unis les enfants lorsqu'ils comme
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ncent ramper (~6 mois) est recommand par le CDC ; l'identification de la source et l'intervention sont commenc es si la BPb >10 g/dL. Chez les adultes, l'exposition aigu provoque des sympt mes similaires ceux des enfants ainsi que des maux de t te, des arthralgies, des myalgies, une d pression, une alt ration de la m moire court terme, une perte de libido. L'examen physique peut r v ler une ligne de d marcation au niveau de la bordure de la gencive, de la p leur, de la chute du poignet et du dysfonctionnement cognitif (par exemple, des d clins lors de l'examen de l' tat mini-mental) ; les tests de laboratoire peuvent r v ler une an mie normocytaire, normochrome, des picotements basophiles, un taux lev de protoporphyrine sanguine ( rythrocyte libre ou zinc) et des retards moteurs de la conduction nerveuse. tats-Unis L'OSHA exige des tests r guliers des travailleurs expos s au plomb avec retrait si BPb >40 g/dL. De nouvelles directives ont t propos es recommandant que la BPb soit maintenue <10 g/dL, l' limination des travailleurs si la BPb >20 g/dL et la surveillance des param tres d'exposition cumul e. L'identification et la correction des sources d'exposition sont essentielles. Dans certains tats am ricains, d pistage et signalement aux conseils de sant locaux des enfants atteints de BPb >10 g/ dL et des travailleurs atteints de BPb >40 g/dL est requis. Chez la personne tr s expos e pr sentant des sympt mes, la ch lation est recommand e avec du DMSA oral (succim re) ; en cas de toxicit aigu , une hospitalisation et une ch lation IV ou IM avec de l'acide thyl nediamine t traac tique calcium disodique (CaEDTA) peuvent tre n cessaires, avec l'ajout de dimercaprol pour pr venir l'aggravation de l'enc phalopathie. Il n'est pas certain que les enfants expos s au plomb de mani re asymptomatique (par exemple, BPb 20 40 g/dL) b n ficient de la ch lation ; un essai randomis r cent n'a montr aucun b n fice. La correction des carences alimentaires en fer, calcium, magn sium et zinc r duira l'absorption du plomb et peut galement am liorer la toxicit . La vitamine C est un agent ch latant faible mais naturel. Il a t d montr que les suppl ments de calcium (1200 mg au coucher) abaissent les taux de plomb dans le sang chez les femmes enceintes. Abr viations : ATPase, ad nosine triphosphatase ; BPb, plomb sanguin ; CDC, Centers for Disease Control and Prevention ; SNC, syst me nerveux central ; DMSA, acide dimercaptosuccinique ; ECG, lectrocardiogramme ; GI, gastro-intestinal ; USI, unit de soins intensifs ; QI, quotient intellectuel ; LFT, tests de la fonction h patique ; OSHA, Occupational Safety and Health Administration ; RBC, globules rouges. r sidents dans certaines parties du Bangladesh et de l'Inde occidentale. Contamination masqu e, visage sans expression ; tremblements ; et sympt mes psychiatriques. Auparavant, il n' tait consid r que comme un probl me avec les puits profonds ; cependant, l'introduction de la g ologie m thylcyclopentadi nyl mangan se tricarbonyle de cette r gion ne permet la plupart des r sidents que quelques alternatives pour (MMT) en tant qu'additif pour l'essence, on s'inqui te du potentiel toxique de l'eau potable. La combustion d'essence au plomb avec le r sultat d'une exposition environnementale au mangan se. Par exemple, une tude r cente sur la contamination de l'air et du sol par l'oxyde de plomb reste un probl me et a r v l une pr valence lev e de troubles parkinsoniens dans une communaut de certains pays d'Asie centrale, d'Asie du Sud-Est, d'Afrique et du Moyen-Orient, avec des risques proportionnels aux expositions estim es au mangan se mises par l'Est. Il a t d montr que les populations vivant dans l'Arctique ont des industries de ferro-alliages particuli rement locales. Des tudes pid miologiques ont galement sugg r des expositions lev es au mercure en raison des modes de transport longue distance que le mangan se peut interf rer avec le neurod veloppement de la petite enfance qui concentre le mercure dans les r gions polaires, ainsi que le traditionnel d'une mani re similaire celle du plomb. L'exposition au nickel induit une d pendance allergique des peuples de l'Arctique la consommation de poisson et d'autres r actions, ainsi qu' l'inhalation de compos s du nickel faible faune aqueuse qui bioconcentrent le m thylmercure. solubilit (par exemple, sous-sulfure de nickel et oxyde de nickel) dans l'environnement professionnel Quelques m taux suppl mentaires m ritent une br ve mention, mais ne sont pas couverts car ils sont associ s un risque accru de cancer du poumon. Une surexposition dans le tableau 472e-1 en raison de la raret relative de leur exposition clinique au s l nium peut provoquer une irritation locale du syst me respiratoire et de l'incertitude quant leurs toxicit s potentielles. Les yeux, l'irritation gastro-intestinale, l'inflammation du foie, la perte de cheveux, le depig-alumini
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	um contribuent l'enc phalopathie chez les patients pr sentant une mentation s v re et des l sions nerveuses p riph riques. Travailleurs expos s des risques certaines maladies r nales, qui subissent une dialyse (chap. 424). Des niveaux lev s de formes organiques d' tain (en particulier de d riv s trim thyliques et tri thyliques) d'aluminium se trouvent dans les enchev trements neurofibrillaires dans le cerveau ont d velopp des troubles psychomoteurs, y compris des tremblements, des convulcortex et des hippocampes de patients atteints de la maladie d'Alzheimer, ainsi que des sions, des hallucinations et un comportement psychotique. comme dans l'eau potable et le sol de zones avec un inci-Thallium anormalement lev , qui est un composant de certains insecticides, alliages m talliques, dence de la maladie d'Alzheimer. Les preuves exp rimentales et pid miologiques et les feux d'artifice, sont absorb s par la peau ainsi que par ingestion et pour le lien aluminium-maladie d'Alzheimer reste relativement faible, l'inhalation. Une intoxication grave suit une dose ing r e unique de >1 g ou cependant, et on ne peut pas conclure que l'aluminium est un agent causal >8 mg/kg. Naus es et vomissements, douleurs abdominales et h mat m se ou un facteur contribuant aux maladies neurod g n ratives. Le chrome hexavalent pr c de la confusion, la psychose, le syndrome c r bral organique et le coma. Le chrome est corrosif et sensibilisant. Les travailleurs du chromate et du thallium sont radio-opaques. Les vomissements induits ou le lavage gastrique sont indiqu s que les industries de production de pigments de chrome ont toujours eu un plus grand dans les 4 6 heures suivant l'ingestion aigu ; le bleu de Prusse emp che le risque d'absorption du cancer du poumon. L'introduction de chlorure de cobalt comme fortifiant est administr e par voie orale la dose de 250 mg/kg en doses fractionn es. Contrairement d'autres types de bi re qui ont entra n des pid mies de cardiomyopathie mortelle chez les gros consommateurs d'empoisonnement aux m taux, l'empoisonnement au thallium peut tre moins grave chez les actiers. L'exposition professionnelle (par exemple, des mineurs, des fabricants de batteries s ches, du charbon de bois cuit est utilis pour interrompre sa circulation ent roh patique. D'autres et soudeurs l'arc) au mangan se peuvent provoquer un syndrome parkinsonien. Les mesures comprennent la diur se forc e, le traitement au chlorure de potassium dans les 1 2 ans, y compris les troubles de la marche ; l'instabilit posturale ; a (qui favorise l'excr tion r nale du thallium) et la dialyse p riton ale. Intoxication et surdosage Mark B. L'intoxication mycyque fait r f rence au d veloppement d'effets ind sirables li s la dose la suite d'une exposition des produits chimiques, des m dicaments ou d'autres x nobiotiques. Pour para-phraser Paracelse, la dose fait le poison. En quantit s excessives, les substances g n ralement inoffensives, telles que l'oxyg ne et l'eau, le 473e peuvent provoquer une toxicit . Inversement, petites doses, les substances commun ment consid r es comme des poisons, telles que l'arsenic et le cyanure, peuvent tre consomm es sans effet n faste. Bien que la plupart des poisons aient des effets pr visibles li s la dose, les r ponses individuelles une dose donn e peuvent varier en raison du polymorphisme g n tique, de l'induction ou de l'inhibition enzymatique en pr sence d'autres x nobiotiques ou de la tol rance acquise. L'intoxication peut tre locale (par exemple, la peau, les yeux ou les poumons) ou syst mique en fonction de la voie d'exposition, des propri t s chimiques et physiques du poison et de son m canisme d'action. La gravit et la r versibilit de l'intoxication d pendent galement de la r serve fonctionnelle de l'individu ou de l'organe cible, qui est influenc e par l' ge et la maladie pr existante. Plus de 5 millions d'expositions des poisons se produisent aux tats-Unis chaque ann e. La plupart sont aigu s, accidentelles (non intentionnelles), impliquent un seul agent, se produisent la maison, entra nent une toxicit mineure ou nulle et impliquent des enfants de moins de 6 ans. Les produits pharmaceutiques sont impliqu s dans 47 % des expositions et dans 84 % des intoxications graves ou mortelles. Des expositions involontaires peuvent r sulter d'une mauvaise utilisation de produits chimiques au travail ou dans les loisirs ; d'une mauvaise lecture de l' tiquette ; d'un mauvais tiquetage du produit ; d'une identification erron e de produits chimiques non tiquet s ; d'une autom dication mal inform e ; et d'erreurs de dosage par les infirmi res, les pharmaciens, les m decins, les parents et les personnes g es. En excluant l'utilisation r cr ative de l' thanol, la tentative de suicide (automutilation d lib r e) est la raison la plus fr quente d'empoisonnement intentionnel. L'utilisation r cr ative de m dicaments prescrits et en vente libre pour des effets ps
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ychotropes ou euphoriques (abus) ou un autodosage excessif (mauvaise utilisation) est de plus en plus fr quente et peut galement entra ner un auto-empoisonnement involontaire. Environ 20 25 % des expositions n cessitent une valuation professionnelle de la sant au chevet des patients, et 5 % de toutes les expositions n cessitent une hospitalisation. Les intoxications repr sentent 5 10 % de tous les transports en ambulance, des visites aux urgences et des admissions en unit de soins intensifs. Jusqu' 30 % des admissions en psychiatrie sont provoqu es par une tentative de suicide par surdosage. Globalement, le taux de mortalit est faible : <1% de toutes les expositions. Il est beaucoup plus lev (1 2%) chez les patients hospitalis s avec surdosage intentionnel (suicidaire), qui repr sentent la majorit des intoxications graves. L'ac taminoph ne est l'agent pharmaceutique le plus souvent impliqu dans une intoxication mortelle. Dans l'ensemble, le monoxyde de carbone est la principale cause de d c s par empoisonnement, mais cette importance ne se refl te pas dans les statistiques des h pitaux ou des centres antipoison, car les patients atteints d'un tel empoisonnement sont g n ralement morts lorsqu'ils sont d couverts et sont r f r s directement aux m decins l gistes. Bien que l'empoisonnement puisse imiter d'autres maladies, le diagnostic correct peut g n ralement tre tabli par les ant c dents, l'examen physique, les valuations de laboratoire de routine et toxicologiques et l' volution clinique caract ristique. Les ant c dents doivent inclure le moment, la voie, la dur e et les circonstances (lieu, v nements environnants et intention) de l'exposition ; le nom et la quantit de chaque m dicament, produit chimique ou ingr dient impliqu ; le moment de l'apparition, la nature et la gravit des sympt mes ; le moment et le type de premiers soins fournis ; et les ant c dents m dicaux et psychiatriques. Dans de nombreux cas, le patient est confus, dans le coma, inconscient d'une exposition, ou incapable ou r ticent l'admettre. Les circonstances suspectes comprennent une maladie soudaine inexpliqu e chez une personne auparavant en bonne sant ou un groupe de personnes en bonne sant ; des ant c dents de probl mes psychiatriques (en particulier de d pression) ; des changements r cents dans la sant , le statut conomique ou les relations sociales ; et l'apparition de la maladie pendant le travail avec des produits chimiques 473e-1 ou apr s l'ingestion d'aliments, de boissons (en particulier d' thanol) ou de m dicaments. Lorsque les patients tombent malades peu de temps apr s leur arriv e d'un pays tranger ou apr s avoir t arr t s pour activit criminelle, il convient de suspecter un empaquetage corporel ou une farce corporelle (ingestion ou dissimulation de drogues illicites dans une cavit corporelle). Des informations pertinentes peuvent tre disponibles aupr s de la famille, des amis, des ambulanciers param dicaux, de la police, des pharmaciens, des m decins et des employeurs, qui devraient tre interrog s sur les habitudes, les passe-temps, les changements de comportement, les m dicaments disponibles et les v nements ant rieurs du patient. Une fouille des v tements, des effets personnels et du lieu de d couverte peut r v ler une note de suicide ou un contenant de drogues ou de produits chimiques. Le code d'empreinte sur les pilules et l' tiquette sur les produits chimiques peuvent tre utilis s pour identifier les ingr dients et la toxicit potentielle d'un poison pr sum en consultant un texte de r f rence, une base de donn es informatis e, le fabricant ou un centre r gional d'information sur les poisons (800-222-1222). Les expositions professionnelles n cessitent l'examen de toute fiche de donn es de s curit (FDS) disponible sur le lieu de travail. En raison de la mondialisation croissante, des empoisonnements inconnus peuvent entra ner une valuation des services d'urgence locaux. Les produits pharmaceutiques, les produits chimiques industriels ou les drogues illicites provenant de pays trangers peuvent tre identifi s avec l'aide d'un centre antipoison r gional ou via le World Wide Web. L'examen physique doit d'abord se concentrer sur les signes vitaux, le syst me cardio-pulmonaire et l' tat neurologique. L'examen neurologique doit inclure la documentation des anomalies neuromusculaires telles que la dyskin sie, la dystonie, les fasciculations, la myoclonie, la rigidit et les tremblements. Le patient doit galement tre examin pour d tecter des signes de traumatisme et de maladies sous-jacentes. Les r sultats neurologiques focaux sont rares en cas d'empoisonnement, et leur pr sence devrait inciter valuer une l sion structurelle du syst me nerveux central (SNC). L'examen des yeux (pour le nystagmus et la taille et la r activit de la pupille), de l'abdomen (pour l'activit intestinale et la taille de la vessie) et de la peau (pour les br lures, les bulles, l
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	a couleur, la chaleur, l'humidit , les escarres et les marques de ponction) peut r v ler des r sultats de valeur diagnostique. Lorsque l'historique n'est pas clair, tous les orifices doivent tre examin s pour d tecter la pr sence de br lures chimiques et de paquets de m dicaments. L'odeur d'haleine ou de vomi et la couleur des ongles, de la peau ou de l'urine peuvent fournir des indices diagnostiques importants. Le diagnostic d'empoisonnement en cas d' tiologie inconnue repose principalement sur la reconnaissance des formes. La premi re tape consiste valuer le pouls, la pression art rielle, la fr quence respiratoire, la temp rature et l' tat neurologique et caract riser l' tat physiologique global comme stimul , d prim , discordant ou normal (tableau 473e-1). Il est essentiel d'obtenir un ensemble complet de signes vitaux et de les r valuer fr quemment. La mesure de la temp rature centrale est particuli rement importante, m me chez les patients difficiles ou combatifs, car l' l vation de la temp rature est le pronostic le plus fiable de mauvais r sultats en cas d'empoisonnement ou de sevrage m dicamenteux. L' tape suivante consiste examiner les causes sous-jacentes de l' tat physiologique et tenter d'identifier un sch ma physiopathologique ou un syndrome toxique (toxidrome) en fonction des r sultats observ s. L' valuation de la gravit des troubles physiologiques (tableau 473e-2) est utile cet gard et galement pour surveiller l' volution clinique et la r ponse au traitement. La derni re tape consiste tenter d'identifier l'agent particulier impliqu en recherchant des anomalies de test physiques ou auxiliaires uniques ou relativement sp cifiques au poison. La distinction entre les toxidromes sur la base de l' tat physiologique est r sum e ci-dessous. tat physiologique stimul L'augmentation du pouls, de la pression art rielle, de la fr quence respiratoire, de la temp rature et de l'activit neuromusculaire caract rise l' tat physiologique stimul , qui peut refl ter une intoxication sympathique, antimuscarinique (anticholinergique) ou hallucinog ne ou un sevrage m dicamenteux (tableau 473e-1). D'autres caract ristiques sont not es dans (Tableau 473e-2). La mydriase, caract ristique de tous les stimulants, est plus marqu e dans l'intoxication antimuscarinique (anticholinergique) puisque la r activit pupillaire repose sur le contr le muscarinique. En cas d'empoisonnement sympathique (par exemple, d la coca ne), les pupilles sont galement agrandies, mais une certaine r activit la lumi re reste. Le toxidrome antimuscarinique (anticholinergique) se distingue galement par une peau chaude, s che et rouge, une diminution des bruits intestinaux et une r tention urinaire. D'autres syndromes stimulants augmentent l'activit sympathique et provoquent une diaphor se, une p leur et une augmentation de l'activit intestinale avec des variations Abr viations : ACE, enzyme de conversion de l'angiotensine ; AGMA, acidose m tabolique anion-gap ; SNC, syst me nerveux central ; GABA, acide -aminobutyrique ; GHB, -hydroxybutyrate ; GI, gastro-intestinal ; LSD, di thylamide de l'acide lysergique ; MAO, monoamine oxydase. Grade 1 veill , l thargique ou endormi mais excitable par la voix ou la stimulation tactile ; capable de converser et de suivre les commandes ; peut tre confondu Grade 2 R pond la douleur mais pas la voix ; peut vocaliser mais pas converser ; activit motrice spontan e pr sente ; r flexes du tronc c r bral intacts Grade 3 Ne r pond pas la douleur ; activit motrice spontan e absente ; r flexes du tronc c r bral d prim s ; tonus moteur, respirations et temp rature diminu e Grade 4 Ne r pond pas la douleur ; paralysie flasque ; r flexes du tronc c r bral et respirations absentes ; signes vitaux cardiovasculaires diminu s degr s de naus es, vomissements, d tresse anormale et parfois diarrh e. Le degr absolu et relatif de changements des signes vitaux et d'hyperactivit neuromusculaire peut aider distinguer les toxidromes stimulants. tant donn que les sympathiques stimulent le syst me nerveux p riph rique plus directement que les hallucinog nes ou le sevrage m dicamenteux, une augmentation marqu e des signes vitaux et une isch mie des organes sugg rent un empoisonnement sympathique. Les r sultats utiles pour sugg rer le m dicament ou la classe particuli re provoquant une stimulation physiologique comprennent la bradycardie r flexe due des stimulants -adr nergiques s lectifs (par exemple, les d congestionnants), l'hypotension due des stimulants -adr nergiques s lectifs (par exemple, les traitements de l'asthme), l'isch mie des membres due aux alcalo des de l'ergot de seigle, le nystagmus rotatoire d la phencyclidine et la k tamine (les seuls stimulants physiologiques qui provoquent cette d couverte) et la conduction cardiaque retard e due de fortes doses de coca ne et de certains agents anticholinergiques (par exemple, les antihistaminiques, les ant
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	id presseurs cycliques et les antipsychotiques). Les convulsions sugg rent une tiologie sympathique, un agent anticholinergique aux propri t s membranaires actives (par exemple, antid presseurs cycliques, orph nadrine, ph nothiazines) ou un syndrome de sevrage. Une attention particuli re la temp rature centrale est essentielle chez les patients avec une stimulation physiologique de grade 4 (Tableau 473e-2). L' tat physiologique d prim La diminution du pouls, de la pression art rielle, de la fr quence respiratoire, de la temp rature et de l'activit neuromusculaire est r v latrice de l' tat physiologique d prim caus par les sympatholytiques fonctionnels (agents qui diminuent la fonction cardiaque et le tonus vasculaire ainsi que l'activit sympathique), les agents cholinergiques (muscariniques et nicotiniques), les opio des et les agents s datifs-hypnotiques de l'acide -aminobutyrique (GABA) -ergiques (tableaux 473e-1 et 473e-2). La miose est galement fr quente et est plus prononc e dans les intoxications aux opio des et aux cholinergiques. La miose se distingue des autres syndromes d presseurs par des signes et sympt mes muscariniques et nicotiniques (Tableau 473e-1). Une d pression cardiovasculaire prononc e en l'absence de d pression significative du SNC sugg re un sympatholytique direct ou p riph rique. En revanche, dans l'intoxication aux opio des et aux s datifs-hypnotiques, les changements de signes vitaux sont secondaires la d pression des centres cardiovasculaires et respiratoires du SNC (ou l'hypox mie qui en r sulte), et des anomalies significatives de ces param tres ne se produisent pas avant une diminution marqu e du niveau de conscience (d pression physiologique de grade 3 ou 4 ; [Tableau 473e-2]). Les autres indices sugg rant la cause de la d pression physiologique comprennent les arythmies cardiaques et les troubles de la conduction (dus aux antiarythmiques, aux antagonistes -adr nergiques, aux inhibiteurs calciques, aux glycosides digitaliques, au propoxyph ne et aux antid presseurs cycliques), la mydriase (due aux antid presseurs tricycliques, certains antiarythmiques, la m p ridine et la diph noxylate-atropine [Lomotil]), le nystagmus (d aux hypnotiques s datifs) et les convulsions (dues aux agents cholinergiques, au propoxyph ne et aux antid presseurs cycliques). L' tat physiologique discordant L' tat physiologique discordant est caract ris par des anomalies mixtes du signe vital et neuromusculaires, telles qu'observ es dans l'empoisonnement par des asphyxiants, des syndromes du SNC, des agents membranaires actifs et des inducteurs de l'acidose m tabolique anionique (AGMA) (Tableau 473e-1). Dans ces conditions, les manifestations de la stimulation physiologique et de la d pression physiologique se produisent ensemble ou des moments diff rents au cours de l' volution clinique. Par exemple, les agents membranaires actifs peuvent provoquer simultan ment un coma, des convulsions, une hypotension et des tachyarythmies. Alternativement, les signes vitaux peuvent tre normaux lorsque le patient a un tat mental alt r ou est manifestement malade ou clairement symptomatique. Des changements pr coces et prononc s du signe vital et de l' tat mental sugg rent une intoxication par un agent asphyxiant ou membranaire ; l'absence de telles anomalies sugg re un inducteur de l'AGMA ; et un dysfonctionnement neuromusculaire marqu sans anomalies significatives du signe vital sugg re un syndrome du SNC. L' tat physiologique normal Un tat physiologique et un examen physique normaux peuvent tre dus une exposition non toxique, une maladie psychog ne ou un empoisonnement par des bombes retardement toxiques : les agents qui sont lentement absorb s, sont lentement distribu s leurs sites d'action, n cessitent une activation m tabolique ou perturbent les processus m taboliques (Tableau 473e-1). Parce que tant de m dicaments ont maintenant t reformul s en pr parations une fois par jour pour la commodit et l'observance du patient, les bombes retardement toxiques sont de plus en plus courantes. Le diagnostic d'une exposition non toxique n cessite que l'identit de l'agent d'exposition soit connue ou qu'une exposition toxique une bombe retardement soit exclue et que le temps coul depuis l'exposition d passe 473e-3, l'intervalle le plus long connu ou pr vu entre l'exposition et le pic de toxicit . Une maladie psychog ne (peur d' tre empoisonn , hyst rie de masse) peut galement suivre une exposition non toxique et doit tre envisag e lorsque les sympt mes ne correspondent pas aux ant c dents d'exposition. Les r actions d'anxi t r sultant d'une exposition non toxique peuvent provoquer une stimulation physiologique l g re (tableau 473e-2) et tre indiscernables des causes toxicologiques sans test auxiliaire ni p riode d'observation appropri e. L' valuation en laboratoire peut tre utile dans le diagnostic diff rentiel. L'augmentation de l'AGMA est plus
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	fr quente dans les intoxications avanc es au m thanol, l' thyl ne glycol et au salicylate, mais peut survenir avec toute intoxication entra nant une insuffisance h patique, r nale ou respiratoire, des convulsions ou un choc. La concentration s rique en lactate est le plus souvent faible (inf rieure la lacune anionique) dans le premier cas et lev e (presque gale la lacune anionique) dans le second. Un cart anionique anormalement faible peut tre d des taux sanguins lev s de bromure, de calcium, d'iode, de lithium ou de magn sium. Un cart osmolaire accru - une diff rence >10 mmol/L entre l'osmolalit s rique (mesur e par la d pression du point de cong lation) et l'osmolalit calcul e partir des taux s riques de sodium, de glucose et d'azote ur ique dans le sang - sugg re la pr sence d'un solut de faible poids mol culaire tel que l'ac tone ; un alcool (benzyle, thanol, isopropanol, m thanol) ; un glycol (di thyl ne, thyl ne, propyl ne) ; ther ( thyle, glycol) ; ou un cation non mesur (calcium, magn sium) ou un sucre (glyc rol, mannitol, sorbitol). La c tose sugg re l'ac tone, l'alcool isopropylique, l'empoisonnement au salicylate ou l'acidoc tose alcoolique. L'hypoglyc mie peut tre due une intoxication par des -bloquants adr nergiques, de l' thanol, de l'insuline, des hypoglyc miants oraux, de la quinine et des salicylates, tandis que l'hyperglyc mie peut survenir lors d'une intoxication par de l'ac tone, des agonistes -adr nergiques, de la caf ine, des inhibiteurs calciques, du fer, de la th ophylline ou de la N-3-pyridylm thyl-N -p-nitroph nylur e (PNU [Vacor]). L'hypokali mie peut tre caus e par le baryum, les agonistes -adr nergiques, la caf ine, les diur tiques, la th ophylline ou le tolu ne ; l'hyperkali mie sugg re un empoisonnement par un agoniste -adr nergique, un bloqueur -adr nergique, des glycosides cardiaques ou du fluorure. Une hypocalc mie peut tre observ e lors d'une intoxication l' thyl ne glycol, au fluorure et l'oxalate. L' lectrocardiogramme (ECG) peut tre utile des fins de diagnostic rapide. Une bradycardie et un bloc auriculo-ventriculaire peuvent survenir chez des patients empoisonn s par des agonistes -adr nergiques, des agents antiarythmiques, des b ta-bloquants, des inhibiteurs calciques, des agents cholinergiques (insecticides carbamates et organophosphates), des glycosides cardiaques, du lithium ou des antid presseurs tricycliques. L'allongement de l'intervalle QRS et QT peut tre caus par l'hyperkali mie, divers antid presseurs et d'autres m dicaments action membranaire (tableau 473e-1). Des tachyarythmies ventriculaires peuvent tre observ es lors d'une intoxication par des glycosides cardiaques, des fluorures, des m dicaments action membranaire, des m thylxanthines, des sympathomim tiques, des antid presseurs et des agents qui provoquent une hyperkali mie ou potentialisent les effets des cat cholamines endog nes (par exemple, l'hydrate de chloral, les hydrocarbures aliphatiques et halog n s). Des tudes radiologiques peuvent parfois tre utiles. L' d me pulmonaire (syndrome de d tresse respiratoire de l'adulte (SDRA) peut tre caus par une intoxication au monoxyde de carbone, au cyanure, un opio de, au paraquat, la phencyclidine, un s datif-hypnotique ou un salicylate ; par l'inhalation de gaz, de fum es ou de vapeurs irritants (acides et alcalis, ammoniac, ald hydes, chlore, sulfure d'hydrog ne, isocyanates, oxydes m talliques, mercure, phosg ne, polym res) ; ou par une anoxie prolong e, une hyperthermie ou un choc. La pneumonie par aspiration est fr quente chez les patients souffrant de coma, de convulsions et d'aspiration de distillat de p trole. La pr sence de densit s radio-opaques sur les radiographies abdominales sugg re l'ingestion de sels de calcium, d'hydrate de chloral, d'hydrocarbures chlor s, de m taux lourds, de paquets de drogues illicites, de compos s iod s, de sels de potassium, de comprim s ent rosolubles ou de salicylates. L'analyse toxicologique de l'urine et du sang (et parfois du contenu gastrique et des chantillons chimiques) peut parfois confirmer ou exclure un empoisonnement suspect . L'interpr tation des donn es de laboratoire n cessite la connaissance des tests qualitatifs et quantitatifs utilis s pour le criblage et la confirmation (enzymes multiples, polarisation de fluorescence et dosages radio-immunologiques ; dosages colorim triques et fluorom triques ; chromatographie liquide en couche mince, gaz-liquide ou haute performance ; chromatographie en phase gazeuse ; spectrom trie de masse), de leur sensibilit (limite de d tection) et de leur sp cificit , de l' chantillon biologique pr f r pour l'analyse et du temps optimal 473e-4 d' chantillonnage de l' chantillon. La communication personnelle avec le laboratoire de l'h pital est essentielle pour comprendre les capacit s et les limites des tests institutionnels. Les tests d'urine qualitatifs rapides en milieu hospitalier pour les
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	drogues d'abus ne sont que des tests de d pistage qui ne peuvent pas confirmer l'identit exacte de la substance d tect e et ne doivent pas tre consid r s comme diagnostiques ou utilis s des fins m dico-l gales : les r sultats faussement positifs et faussement n gatifs sont courants. Un d pistage positif peut r sulter d'autres produits pharmaceutiques qui interf rent avec les analyses de laboratoire (par exemple, les fluoroquinolones provoquent souvent des tests de d pistage des opiac s faux positifs ). Des tests de confirmation par chromatographie en phase gazeuse/spectrom trie de masse peuvent tre demand s, mais il faut souvent des semaines pour obtenir un r sultat rapport . Un r sultat de d pistage n gatif peut signifier que la substance responsable n'est pas d tectable par le test utilis ou que sa concentration est trop faible pour tre d tect e au moment de l' chantillonnage. Par exemple, les nouvelles drogues d'abus r centes qui entra nent souvent une valuation des services d'urgence pour des complications inattendues, telles que les cannabino des synth tiques ( pices), les cathinones (sels de bain) et les substituts d'opiac s (kratom), ne sont pas d tectables par des tests hospitaliers. Dans les cas o une concentration de m dicament est trop faible pour tre d tect e t t au cours de l' valuation clinique, la r p tition du test un moment ult rieur peut donner un r sultat positif. Les patients symptomatiques des drogues d'abus n cessitent souvent une prise en charge imm diate bas e sur les ant c dents, l'examen physique et le toxidrome observ sans confirmation de laboratoire (par exemple, apn e due une intoxication aux opio des). Lorsque le patient est asymptomatique ou lorsque le tableau clinique est coh rent avec les ant c dents rapport s, le d pistage qualitatif n'est ni cliniquement utile ni rentable. Ainsi, les d pistages qualitatifs des m dicaments sont de la plus grande valeur pour l' valuation des patients pr sentant des toxicit s s v res ou inexpliqu es, telles que le coma, les convulsions, l'instabilit cardiovasculaire, l'acidose m tabolique ou respiratoire et les rythmes cardiaques non sinusaux. Contrairement aux tests qualitatifs des m dicaments, les tests s riques quantitatifs sont utiles pour valuer les patients empoisonn s par l'ac taminoph ne (chap. 361), les alcools (y compris l' thyl ne glycol et le m thanol), les anticonvulsivants, les barbituriques, la digoxine, les m taux lourds, le fer, le lithium, le salicylate et la th ophylline, ainsi que la pr sence de carboxyh moglobine et de m th moglobine. La concentration s rique dans ces cas guide la prise en charge clinique, et les r sultats sont souvent disponibles en une heure. La r ponse aux antidotes est parfois utile des fins diagnostiques. La r solution de l'alt ration de l' tat mental et des signes vitaux anormaux dans les minutes suivant l'administration IV de dextrose, de naloxone ou de flumaz nil est pratiquement un diagnostic d'hypoglyc mie, d'empoisonnement aux opio des et d'intoxication aux benzodiaz pines, respectivement. L'inversion rapide des signes et sympt mes dystoniques (extrapyramidaux) apr s une dose IV de benztropine ou de diph nhydramine confirme une tiologie m dicamenteuse. Bien que l'inversion compl te des manifestations centrales et p riph riques de l'empoisonnement anticholinergique par la physostigmine soit un diagnostic de cette maladie, la physostigmine peut provoquer une certaine excitation chez les patients souffrant de d pression du SNC de toute tiologie. PARTIE 18 Intoxication, surdosage et envenimation Les objectifs du traitement comprennent le soutien des signes vitaux, la pr vention de l'absorption ult rieure du poison (d contamination), l'am lioration de l' limination du poison, l'administration d'antidotes sp cifiques et la pr vention de la r exposition (tableau 473e-3). Le traitement sp cifique d pend de l'identit du poison, de la voie et de la quantit d'exposition, du moment de la pr sentation par rapport au moment de l'exposition et de la gravit de l'intoxication. La connaissance de la pharmacocin tique et de la pharmacodynamique des agents incrimin s est essentielle. Pendant la phase pr -toxique, avant le d but de l'empoisonnement, la d contamination est la plus haute priorit et le traitement est bas uniquement sur les ant c dents. La toxicit potentielle maximale bas e sur la plus grande exposition possible doit tre suppos e. tant donn que la d contamination est plus efficace lorsqu'elle est effectu e peu de temps apr s l'exposition et lorsque le patient est asymptomatique, les ant c dents initiaux et l'examen physique doivent tre cibl s et brefs. Il est galement conseill d' tablir un acc s IV et d'initier une surveillance cardiaque, en particulier chez les patients pr sentant des ingestions potentiellement graves ou des ant c dents peu clairs. Pr vention de l'absorption ult rieure des poisons (iv) am lioration de l limination (de l agent tox
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ique). H modialyse Alt ration du pH urinaire Administration d'antidotes Pr vention de la r exposition ducation des adultes Notification des organismes de r glementation Lorsqu'il n'est pas possible d'obtenir des ant c dents pr cis et qu'un poison causant une toxicit retard e (c.- -d. une bombe retardement toxique) ou des dommages irr versibles est suspect , du sang et de l'urine doivent tre envoy s pour un d pistage toxicologique et une analyse quantitative appropri s. Pendant l'absorption et la distribution du poison, les taux sanguins peuvent tre sup rieurs ceux des tissus et ne pas tre corr l s avec toxicit Cependant, des taux sanguins lev s d'agents dont les m tabolites sont plus toxiques que le compos parent (ac taminoph ne, thyl ne glycol ou m thanol) peuvent indiquer la n cessit d'interventions suppl mentaires (antidotes, dialyse). La plupart des patients qui restent asymptomatiques ou qui deviennent asymptomatiques 6 heures apr s l'ingestion sont peu susceptibles de d velopper une toxicit ult rieure et peuvent tre lib r s en toute s curit . Une observation plus longue sera n cessaire pour les patients qui ont ing r des bombes retardement toxiques. Pendant la phase toxique - l'intervalle entre le d but de l'intoxication et son pic d'effets - la gestion est principalement bas e sur les r sultats cliniques et de laboratoire. Les effets apr s un surdosage commencent g n ralement plus t t, atteignent leur maximum plus tard et durent plus longtemps qu'apr s une dose th rapeutique. Le profil pharmacocin tique publi d'un m dicament dans les r f rences standard telles que le Physician's Desk Reference (PDR) est g n ralement diff rent de son profil toxicocin tique en cas de surdosage. La r animation et la stabilisation sont la premi re priorit . Les patients symptomatiques doivent avoir une ligne IV plac e et doivent subir une d termination de la saturation en oxyg ne, une surveillance cardiaque et une observation continue. Une valuation de r f rence en laboratoire, par ECG et par rayons X peut galement tre appropri e. La glyc mie intraveineuse (sauf si le taux s rique est document comme tant normal), la naloxone et la thiamine doivent tre envisag es chez les patients pr sentant un tat mental alt r , en particulier ceux pr sentant un coma ou des convulsions. La d contamination doit galement tre envisag e, mais elle est moins susceptible d' tre efficace pendant cette phase que pendant la phase pr -toxique. Les mesures qui am liorent l' limination du poison peuvent raccourcir la dur e et la gravit de la phase toxique. Cependant, ils ne sont pas sans risque, ce qui doit tre mis en balance avec le b n fice potentiel. La certitude diagnostique (g n ralement via une confirmation en laboratoire) est g n ralement une condition pr alable. La dialyse intestinale (intestinale) avec des doses r p titives de charbon actif (voir Charbon activ doses multiples , plus loin) peut am liorer l' limination de poisons s lectionn s tels que la th ophylline ou la carbamaz pine. L'alcalinisation urinaire peut am liorer l' limination des salicylates et de quelques autres poisons. Le traitement par ch lation peut am liorer l' limination de certains m taux. Les m thodes d' limination extracorporelle sont efficaces pour de nombreux poisons, mais leur co t et leur risque ne rendent leur utilisation raisonnable que chez des patients qui auraient autrement un r sultat d favorable. Pendant la phase de r solution de l'empoisonnement, les soins de soutien et la surveillance doivent se poursuivre jusqu' ce que les anomalies cliniques, de laboratoire et ECG soient r solues. tant donn que les produits chimiques sont limin s du sang plus t t que des tissus, les taux sanguins sont g n ralement inf rieurs aux taux tissulaires au cours de cette phase et peuvent nouveau ne pas tre corr l s la toxicit . Cet cart s'applique en particulier lorsque des proc dures d' limination extracorporelle sont utilis es. La redistribution partir des tissus peut entra ner une augmentation du rebond du taux sanguin apr s l'arr t de ces proc dures. Lorsqu'un m tabolite est responsable d'effets toxiques, la poursuite du traitement peut tre n cessaire en l'absence de toxicit clinique ou d' tudes de laboratoire anormales. L'objectif de la th rapie de soutien est de maintenir l'hom ostasie physiologique jusqu' ce que la d sintoxication soit termin e et de pr venir et de traiter les complications secondaires telles que l'aspiration, les escarres, l' d me c r bral et pulmonaire, la pneumonie, la rhabdomyolyse, l'insuffisance r nale, la septic mie, la maladie thromboembolique, la coagulopathie et le dysfonctionnement g n ralis des organes d l'hypox mie ou au choc. L'admission dans une unit de soins intensifs est indiqu e pour les patients suivants : les patients pr sentant une intoxication grave (coma, d pression respiratoire, hypotension, anomalies de la conduction cardiaque, ary
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	thmies cardiaques, hypothermie ou hyperthermie, convulsions) ; ceux n cessitant une surveillance troite, des antidotes ou un traitement d' limination renforc ; ceux pr sentant une d t rioration clinique progressive ; et ceux pr sentant des probl mes m dicaux sous-jacents importants. Les patients pr sentant une toxicit l g re mod r e peuvent tre pris en charge dans un service m dical g n ral, dans une unit de soins interm diaires ou dans une zone d'observation du service des urgences, en fonction de la dur e et du niveau de surveillance pr vus (observation clinique intermittente par rapport la surveillance clinique, cardiaque et respiratoire continue). Les patients qui ont tent de se suicider n cessitent une observation continue et des mesures pour pr venir l'automutilation jusqu' ce qu'ils ne soient plus suicidaires. Soins respiratoires L'intubation endotrach ale pour la protection contre l'aspiration du contenu gastro-intestinal est d'une importance primordiale chez les patients souffrant de d pression ou de convulsions du SNC, car cette complication peut augmenter les taux de morbidit et de mortalit . Une ventilation m canique peut tre n cessaire pour les patients souffrant de d pression respiratoire ou d'hypox mie et pour faciliter la s dation th rapeutique ou la paralysie des patients afin de pr venir ou de traiter l'hyperthermie, l'acidose et la rhabdomyolyse associ es l'hyperactivit neuromusculaire. tant donn que l' valuation clinique de la fonction respiratoire peut tre inexacte, il est pr f rable de d terminer le besoin d'oxyg nation et de ventilation par oxym trie de pouls continue ou par analyse des gaz du sang art riel. Le r flexe naus eux n'est pas un indicateur fiable du besoin d'intubation. Un patient souffrant de d pression du SNC peut maintenir la perm abilit des voies respiratoires tout en tant stimul , mais pas s'il est laiss seul. L' d me pulmonaire induit par le m dicament est g n ralement d'origine non cardiaque plut t que cardiaque, bien qu'une d pression profonde du SNC et des anomalies de la conduction cardiaque sugg rent cette derni re. La mesure de la pression art rielle pulmonaire peut tre n cessaire pour tablir la cause et orienter le traitement appropri . Des mesures extracorporelles (oxyg nation membranaire, perfusion veino-art rielle, pontage cardio-pulmonaire) et une ventilation liquide partielle (perfluorocarbone) peuvent tre appropri es pour une insuffisance respiratoire s v re mais r versible. Th rapie cardiovasculaire Le maintien d'une perfusion tissulaire normale est essentiel pour que le r tablissement complet se produise une fois que l'agent incrimin a t limin . Si l'hypotension ne r pond pas l'expansion volumique, un traitement par noradr naline, pin phrine ou dopamine forte dose peut tre n cessaire. La contre-pulsation par pompe ballonnet intraaortique et les techniques de perfusion veino-art rielle ou cardio-pulmonaire doivent tre envisag es en cas d'insuffisance cardiaque s v re mais r versible. Pour les patients avec un retour de la circulation spontan e apr s un traitement de r animation pour un arr t cardio-pulmonaire 473e-5 secondaire un empoisonnement, une hypothermie th rapeutique doit tre utilis e selon le protocole. Les bradyarythmies associ es une hypotension doivent g n ralement tre trait es comme d crit dans CHAPS. 274 et 275. Le glucagon, le calcium et l'insuline forte dose avec du dextrose peuvent tre efficaces dans l'intoxication par les b ta-bloquants et les bloqueurs des canaux calciques. Un traitement par anticorps peut tre indiqu en cas d'empoisonnement cardiaque aux glycosides. La tachycardie supraventriculaire associ e l'hypertension et l'excitation du SNC est presque toujours due des agents qui provoquent une excitation physiologique g n ralis e (Tableau 473e 1). La plupart des cas sont de gravit l g re ou mod r e et ne n cessitent qu'une observation ou une s dation non sp cifique avec une benzodiaz pine. Dans les cas graves ou ceux associ s une instabilit h modynamique, des douleurs thoraciques ou des signes d'isch mie l'ECG, un traitement sp cifique est indiqu . Lorsque l' tiologie est une hyperactivit sympathique, le traitement par une benzodiaz pine doit tre prioritaire. Un traitement suppl mentaire par un alpha-bloquant et un b ta-bloquant combin s (lab talol), un inhibiteur calcique (v rapamil ou diltiazem) ou une combinaison d'un b ta-bloquant et d'un vasodilatateur (esmolol et nitroprussiate) peut tre envisag pour les cas r fractaires aux fortes doses de benzodiaz pines. Un traitement par un antagoniste -adr nergique (phentolamine) seul peut parfois tre appropri . Si la cause est un empoisonnement anticholinergique, la physostigmine seule peut tre efficace. La tachycardie supraventriculaire sans hypertension est g n ralement secondaire la vasodilatation ou l'hypovol mie et r pond l'administration de liquide. Pour les tachyarythmies ventriculaires d
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ues aux antid presseurs tricycliques et d'autres agents membranaires actifs (Tableau 473e-1), le bicarbonate de sodium est indiqu , tandis que les agents antiarythmiques de classe IA, IC et III sont contre-indiqu s en raison d'effets lectrophysiologiques similaires. Bien que la lidoca ne et la ph nyto ne soient historiquement sans danger pour les tachyarythmies ventriculaires de toute tiologie, le bicarbonate de sodium doit tre consid r en premier pour toute arythmie ventriculaire suspect e d'avoir une tiologie toxicologique. La th rapie par mulsion intraveineuse a montr des avantages pour le traitement des arythmies et de l'instabilit h modynamique de divers agents membranaires actifs. Les b ta-bloquants peuvent tre dangereux si l'arythmie est due une hyperactivit sympathique. Le sulfate de magn sium et la stimulation excessive (par l'isoprot r nol ou un stimulateur cardiaque) peuvent tre utiles chez les patients pr sentant des torsades des pointes et des intervalles QT prolong s. Magn sium et anti- les anticorps anti-digoxine doivent tre envisag s chez les patients pr sentant une intoxication s v re aux glycosides cardiaques. Un enregistrement ECG invasif ( sophagien ou intracardiaque) peut tre n cessaire pour d terminer l'origine (ventriculaire ou supraventriculaire) des tachycardies large complexe (CHAPS). 276 et 277). Cependant, si le patient est h modynamiquement stable, il est raisonnable de simplement l'observer plut t que d'administrer un autre agent potentiellement proarythmique. Les arythmies peuvent tre r sistantes au traitement m dicamenteux jusqu' ce que les d rangements acido-basiques, lectrolytiques, d'oxyg nation et de temp rature sous-jacents soient corrig s. Th rapies du syst me nerveux central L'hyperactivit et les convulsions neuromusculaires peuvent entra ner une hyperthermie, une acidose lactique et une rhabdomyolyse et doivent tre trait es de mani re agressive. Les crises provoqu es par une stimulation excessive des r cepteurs de la cat cholamine (empoisonnement sympathomim tique ou hallucinog ne et sevrage m dicamenteux) ou par une diminution de l'activit des r cepteurs du GABA (empoisonnement l'isoniazide) ou de la glycine (empoisonnement la strychnine) sont mieux trait es avec des agents qui am liorent l'activit du GABA, tels que les benzodiaz pines ou les barbituriques. tant donn que les benzodiaz pines et les barbituriques agissent par des m canismes l g rement diff rents (le premier augmente la fr quence et le second augmente la dur e de l'ouverture du canal chlorure en r ponse au GABA), le traitement avec les deux peut tre efficace lorsque ni l'un ni l'autre n'est efficace seul. Les convulsions caus es par l'isoniazide, qui inhibe la synth se du GABA plusieurs tapes en interf rant avec le cofacteur pyridoxine (vitamine B6), peuvent n cessiter des doses lev es de pyridoxine suppl mentaire. Les crises r sultant d'une d stabilisation de la membrane (intoxication par un b ta-bloquant ou un antid presseur cyclique) n cessitent des activateurs du GABA (benzodiaz pines d'abord, barbituriques ensuite). La ph nyto ne est contre-indiqu e dans les crises toxicologiques : les donn es animales et humaines montrent de pires r sultats apr s la charge de ph nyto ne, en particulier PARTIE 18 Intoxication, surdosage et envenimation 473e-6 en cas de surdosage en th ophylline. Pour les poisons ayant des effets dopaminergiques centraux (m thamph tamine, phencyclidine) manifest s par un comportement psychotique, un antagoniste des r cepteurs de la dopamine, tel que l'halop ridol, peut tre utile. En cas d'intoxication aux anticholinergiques et au cyanure, un traitement antidotal sp cifique peut tre n cessaire. Le traitement des crises secondaires une isch mie ou un d me c r bral ou des anomalies m taboliques doit inclure la correction de la cause sous-jacente. La paralysie neuromusculaire est indiqu e dans les cas r fractaires. Une surveillance lectroenc phalographique et un traitement continu des crises sont n cessaires pour pr venir les l sions neurologiques permanentes. La surstimulation des r cepteurs s rotoninergiques dans le syndrome s rotoninergique peut tre trait e par la cyproheptadine. Autres mesures Les temp ratures extr mes, les anomalies m taboliques, les dysfonctionnements h patiques et r naux et les complications secondaires doivent tre trait s par des traitements standard. PR VENTION DE L'ABSORPTION DE POISON D contamination gastro-intestinale La d cision d'effectuer ou non une d contamination gastro-intestinale et la proc dure utiliser d pendent du temps coul depuis l'ingestion ; de la toxicit existante et pr vue de l'ing rant ; de la disponibilit , de l'efficacit et des contre-indications de la proc dure ; et de la nature, de la gravit et du risque de complications. L'efficacit de toutes les proc dures de d contamination diminue avec le temps, et les donn es sont insuffisantes pour soutenir ou exclure un eff
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	et b n fique lorsqu'elles sont utilis es >1 h apr s l'ingestion. Le temps moyen entre l'ingestion et la pr sentation pour le traitement est >1 h pour les enfants et >3 h pour les adultes. La plupart des patients se remettront d'un empoisonnement sans incident avec de bons soins de soutien, mais les complications de la d contamination gastro-intestinale, en particulier l'aspiration, peuvent prolonger ce processus. Par cons quent, la d contamination gastro-intestinale doit tre effectu e de mani re s lective, et non syst matique, dans la prise en charge des patients en surdosage. Il est clairement inutile lorsque la toxicit pr vue est minimale ou que le temps de toxicit maximale attendue s'est coul sans effet significatif. Le charbon actif a une efficacit comparable ou sup rieure ; a moins de contre-indications et de complications ; et est moins aversif et invasif que l'ip cac ou le lavage gastrique. C'est donc la m thode pr f r e de d contamination gastro-intestinale dans la plupart des situations. La suspension de charbon actif (dans l'eau) est administr e par voie orale l'aide d'un gobelet, d'une paille ou d'une sonde nasogastrique de petit diam tre. La dose g n ralement recommand e est de 1 g/kg de poids corporel en raison de sa commodit posologique, bien que des tudes in vitro et in vivo aient d montr que le charbon de bois adsorbe 90 % de la plupart des substances lorsqu'il est administr en une quantit gale 10 fois le poids de la substance. La sapidit peut tre augment e en ajoutant un dulcorant (sorbitol) ou un agent aromatisant (sirop de cerise, de chocolat ou de cola) la suspension. Le charbon de bois adsorbe les poisons ing r s dans la lumi re intestinale, ce qui permet d' vacuer le complexe charbon de bois-toxine avec les selles. Les produits chimiques charg s (ionis s) tels que les acides min raux, les alcalis et les sels hautement dissoci s de cyanure, de fluorure, de fer, de lithium et d'autres compos s inorganiques ne sont pas bien adsorb s par le charbon de bois. Dans les tudes men es sur des animaux et des volontaires humains, le charbon de bois diminue l'absorption des substances ing r es de 73 % en moyenne lorsqu'il est administr dans les 5 minutes suivant l'administration de la substance ing r e, de 51 % lorsqu'il est administr 30 minutes et de 36 % lorsqu'il est administr 60 minutes. Pour cette raison, le charbon de bois administr avant l'arriv e l'h pital augmente le b n fice clinique potentiel. Les effets secondaires du charbon de bois comprennent des naus es, des vomissements et de la diarrh e ou de la constipation. Le charbon de bois peut galement emp cher l'absorption des agents th rapeutiques administr s par voie orale. Les complications comprennent l'obstruction m canique des voies respiratoires, l'aspiration, les vomissements, l'obstruction intestinale et l'infarctus caus s par le charbon de bois inspect . Le charbon de bois n'est pas recommand pour les patients qui ont ing r des produits corrosifs car il obscurcit l'endoscopie. Un lavage gastrique doit tre envisag pour les poisons potentiellement mortels qui ne peuvent pas tre trait s efficacement avec d'autres traitements de d contamination, d' limination ou antidotaux (par exemple, la colchicine). Le lavage gastrique est effectu en administrant et en aspirant s quentiellement ~5 ml de liquide par kilogramme de poids corporel travers une sonde orogastrique fran aise n 40 (sonde fran aise n 28 pour les enfants). Sauf chez les nourrissons, pour lesquels une solution saline normale est recommand e, l'eau du robinet est acceptable. Le patient doit tre plac dans les positions de Trendelenburg et de d cubitus lat ral gauche pour emp cher l'aspiration (m me si une sonde endotrach ale est en place). Le lavage diminue l'absorption des ing rants de 52 % en moyenne s'il est effectu dans les 5 min suivant l'administration de l'ingestion, de 26 % s'il est effectu 30 min et de 16 % s'il est effectu 60 min. Des quantit s importantes de m dicament ing r sont r cup r es chez moins de 10 % des patients. L'aspiration est une complication fr quente (survenant chez jusqu' 10 % des patients), en particulier lorsque le lavage est effectu de mani re inappropri e. Des complications graves (perforation sophagienne et gastrique, mauvais placement du tube dans la trach e) surviennent chez ~1 % des patients. Pour cette raison, le m decin doit ins rer personnellement le tube de lavage et confirmer son placement, et le patient doit tre coop ratif pendant la proc dure. Le lavage gastrique est contre-indiqu dans les ingestions corrosives ou de distillats de p trole en raison des risques respectifs de perforation gastro- sophagienne et de pneumopathie d'aspiration. Il est galement contre-indiqu chez les patients pr sentant une voie a rienne non prot g e compromise et ceux risque d'h morragie ou de perforation en raison d'une pathologie sophagienne ou gastrique ou d'une intervention chirurgic
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ale r cente. Enfin, le lavage gastrique est absolument contre-indiqu chez les patients combatifs ou ceux qui refusent, car la plupart des complications publi es impliquent une r sistance du patient la proc dure. Le sirop d'ip cac, un agent m tog ne qui tait autrefois la substance la plus couramment utilis e pour la d contamination, n'a plus de r le dans la gestion des intoxications. M me l'American Academy of Pediatrics - traditionnellement le plus ardent partisan de l'ipecac - a publi une d claration de politique en 2003 recommandant que l'ipecac ne soit plus utilis dans le traitement de l'empoisonnement. Il a t rapport que l'utilisation chronique d'ipecac (par des patients souffrant d'anorexie mentale ou de boulimie) provoquait des anomalies lectrolytiques et liquides, une toxicit cardiaque et une myopathie. L'irrigation de l'intestin entier est effectu e en administrant une solution de nettoyage de l'intestin contenant des lectrolytes et du poly thyl ne glycol (Golytely, Colyte) par voie orale ou par sonde gastrique un d bit de 2 L/h (0,5 L/h chez les enfants) jusqu' ce que l'effluent rectal soit clair. Le patient doit tre en position assise. Bien que les donn es soient limit es, l'irrigation de l'intestin entier semble tre aussi efficace que d'autres proc dures de d contamination dans les tudes sur les volontaires. Il est plus appropri pour ceux qui ont ing r des corps trangers, des paquets de drogues illicites et des agents qui sont mal adsorb s par le charbon de bois (par exemple, les m taux lourds). Cette proc dure est contre-indiqu e chez les patients pr sentant une obstruction intestinale, un il us, une instabilit h modynamique et des voies respiratoires non prot g es compromises. Les cathartiques sont des sels (phosphate disodique, citrate et sulfate de magn sium, sulfate de sodium) ou des saccharides (mannitol, sorbitol) qui ont toujours t administr s avec du charbon actif pour favoriser l' vacuation rectale du contenu gastro-intestinal. Cependant, aucune donn e animale, b n vole ou clinique n'a jamais d montr d'avantage de d contamination de la cathartique. Les crampes abdominales, les naus es et les vomissements occasionnels sont des effets secondaires. Les complications d'une administration r p t e comprennent de graves perturbations lectrolytiques et une diarrh e excessive. Les cathartiques sont contre-indiqu s chez les patients qui ont ing r des produits corrosifs et chez ceux qui ont une diarrh e pr existante. Les cathartiques contenant du magn sium ne doivent pas tre utilis s chez les patients pr sentant une insuffisance r nale. La dilution (c'est- -dire l'eau de boisson, un autre liquide clair ou du lait un volume de 5 ml/kg de poids corporel) n'est recommand e qu'apr s l'ingestion de corrosifs (acides, alcalins). Il peut augmenter le taux de dissolution (et donc l'absorption) des g lules, des comprim s et d'autres ing rants solides et ne doit pas tre utilis dans ces circonstances. L' limination endoscopique ou chirurgicale des poisons peut tre utile dans de rares situations, telles que l'ingestion d'un corps tranger potentiellement toxique qui ne parvient pas transiter dans le tractus gastro-intestinal, une quantit potentiellement l tale d'un m tal lourd (arsenic, fer, mercure, thallium) ou des agents qui se sont fondus dans des concr tions gastriques ou des b zoars (m taux lourds, lithium, salicylates, pr parations lib ration prolong e). Les patients qui deviennent toxiques cause de la coca ne en raison de sa fuite de paquets de m dicaments ing r s n cessitent une intervention chirurgicale imm diate. D contamination d'autres sites Un rin age imm diat et abondant l'eau, une solution saline ou un autre liquide limpide et potable est le traitement initial des expositions topiques ( l'exception des m taux alcalins, de l'oxyde de calcium et du phosphore). La solution saline est pr f r e pour l'irrigation oculaire. Un triple lavage (eau, savon, eau) peut tre pr f rable pour la d contamination cutan e. Les expositions par inhalation doivent d'abord tre trait es avec de l'air frais ou de l'oxyg ne. L'irrigation est le meilleur moyen d' liminer les liquides des cavit s corporelles telles que le vagin ou le rectum. Les solides (sachets de m dicaments, pilules) doivent tre retir s manuellement, de pr f rence sous visualisation directe. Bien que l' limination de la plupart des poisons puisse tre acc l r e par des interventions th rapeutiques, l'efficacit pharmacocin tique ( limination du m dicament un taux sup rieur celui obtenu par limination intrins que) et le b n fice clinique (dur e de toxicit raccourcie ou am lioration des r sultats) de ces interventions sont souvent plus th oriques que prouv s. En cons quence, la d cision d'utiliser de telles mesures doit tre bas e sur la toxicit r elle ou pr vue et sur l'efficacit , le co t et les risques potentiels du traitement. Charbon activ doses multiples
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	L'administration orale r p t e de charbon peut am liorer l' limination des substances pr c demment absorb es en les liant dans l'intestin lorsqu'elles sont excr t es dans la bile, s cr t es par les cellules gastro-intestinales ou diffus es passivement dans la lumi re intestinale (absorption inverse ou exsorption ent ro-capillaire). Des doses de 0,5 1 g/kg de poids corporel toutes les 2 4 h, ajust es la baisse pour viter les r gurgitations chez les patients pr sentant une diminution de la motilit gastro-intestinale, sont g n ralement recommand es. L'efficacit pharmacocin tique approche celle de l'h modialyse pour certains agents (par exemple, le ph nobarbital, la th ophylline). Un traitement doses multiples ne doit tre envisag que pour certains agents (th ophylline, ph nobarbital, carbamaz pine, dapsone, quinine). Les complications comprennent l'obstruction intestinale, la pseudo-obstruction et l'infarctus intestinal non occlusif chez les patients pr sentant une diminution de la motilit intestinale. En raison des changements d' lectrolyte et de liquide, le sorbitol et d'autres cathartiques sont absolument contre-indiqu s lorsque plusieurs doses de charbon actif sont administr es. Alcalinisation urinaire Le pi geage des ions par alt ration du pH de l'urine peut emp cher la r absorption r nale des poisons excr t s par filtration glom rulaire et s cr tion tubulaire active. tant donn que les membranes sont plus perm ables aux mol cules non ionis es qu' leurs homologues ionis es, les poisons acides ( faible pK a) sont ionis s et pi g s dans l'urine alcaline, tandis que les poisons basiques sont ionis s et pi g s dans l'urine acide. L'alcalinisation urinaire (produisant un pH urinaire 7,5 et un d bit urinaire de 3 6 ml/kg de poids corporel par heure par addition de bicarbonate de sodium une solution IV) am liore l'excr tion des herbicides base d'acide chloroph noxyac tique, du chlorpropamide, du diflunisal, du fluorure, du m thotrexate, du ph nobarbital, des sulfamides et des salicylates. Les contre-indications comprennent l'insuffisance cardiaque congestive, l'insuffisance r nale et l' d me c r bral. Les param tres acido-basiques, fluidiques et lectrolytiques doivent tre surveill s attentivement. Bien que la diur se acide puisse avoir un sens th orique pour certains surdosages (amph tamines), elle n'est jamais indiqu e et est potentiellement nocive. Enl vement extracorporel L'h modialyse, l'h moperfusion de charbon de bois ou de r sine, l'h mofiltration, la plasmaph r se et la transfusion d' change sont capables d' liminer toute toxine de la circulation sanguine. Les agents les plus susceptibles d' tre limin s par dialyse ont une faible masse mol culaire (<500 Da), une solubilit lev e dans l'eau, une faible liaison aux prot ines, de petits volumes de distribution (<1 L/kg de poids corporel), une limination prolong e (longue demi-vie) et une clairance lev e de la dialyse par rapport la clairance totale du corps. Le poids mol culaire, la solubilit dans l'eau et la liaison aux prot ines ne limitent pas l'efficacit des autres formes d' limination extracorporelle. La dialyse doit tre envisag e en cas d'intoxication grave due la carbamaz pine, l' thyl ne glycol, l'alcool isopropylique, au lithium, au m thanol, la th ophylline, aux salicylates et au valproate. Bien que l'h moperfusion puisse tre plus efficace pour liminer certains de ces poisons, elle ne corrige pas les anomalies acido-basiques et lectrolytiques associ es, et la plupart des h pitaux ne disposent plus de cartouches d'h moperfusion facilement disponibles. Heureusement, les progr s r cents de la technologie d'h modialyse la rendent aussi efficace que l'h moperfusion pour liminer les poisons tels que la caf ine, la carbamaz pine et la th ophylline. Les deux techniques n cessitent un acc s veineux central et une anticoagulation syst mique et peuvent entra ner une hypotension transitoire. L'h moperfusion peut galement provoquer une h molyse, une hypocalc mie et une thrombocytop nie. La dialyse p riton ale et la transfusion d' change sont moins efficaces, mais le 473e-7 peut tre utilis lorsque d'autres proc dures ne sont pas disponibles, contre-indiqu es ou techniquement difficiles (par exemple, chez les nourrissons). La transfusion d' change peut tre indiqu e dans le traitement de l'h molyse s v re induite par le chlorate de sodium, de la m th moglobin mie et de la sulfh moglobin mie. Bien que l'h mofiltration puisse am liorer l' limination des aminoglycosides, de la vancomycine et des complexes de ch lates m talliques, les r les de l'h mofiltration et de la plasmaph r se dans le traitement de l'intoxication ne sont pas encore d finis. Les candidats aux traitements extracorporels comprennent les patients pr sentant une toxicit s v re dont l' tat se d t riore malgr un traitement de soutien agressif ; ceux pr sentant une toxicit potentiellement prolong e, irr versible ou fatale ; ceux pr
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	sentant des taux sanguins dangereux de toxines ; ceux qui n'ont pas la capacit d'auto-d sintoxication en raison d'une insuffisance h patique ou r nale ; et ceux pr sentant une maladie sous-jacente grave ou une complication qui affectera n gativement le r tablissement. Autres techniques L' limination des m taux lourds peut tre am lior e par ch lation, et l' limination du monoxyde de carbone peut tre acc l r e par oxyg nation hyperbare. Les antidotes neutralisent les effets des poisons en les neutralisant (par exemple, r actions anticorps-antig ne, ch lation, liaison chimique) ou en antagonisant leurs effets physiologiques (par exemple, activation de l'activit oppos e du syst me nerveux, fourniture d'un substrat m tabolique ou r cepteur comp titif). Les poisons ou affections avec des antidotes sp cifiques comprennent l'ac taminoph ne, les agents anticholinergiques, les anticoagulants, les benzodiaz pines, les b ta-bloquants, les inhibiteurs calciques, le monoxyde de carbone, les glycosides cardiaques, les agents cholinergiques, le cyanure, les r actions dystoniques induites par les m dicaments, l' thyl ne glycol, le fluorure, les m taux lourds, les agents hypoglyc miques, l'isoniazide, les agents membranaires actifs, la m th moglobin mie, les opio des, les sympathomim tiques et une vari t d'envenimations. Il a t d montr que l' mulsion lipidique intraveineuse est un antidote efficace contre l'empoisonnement par divers anesth siques et agents membranaires actifs (par exemple, les antid presseurs cycliques), mais le m canisme exact du b n fice est toujours l' tude. Les antidotes peuvent r duire consid rablement les taux de morbidit et de mortalit , mais sont potentiellement toxiques s'ils sont utilis s pour des raisons inappropri es. tant donn que leur utilisation en toute s curit n cessite l'identification correcte d'un empoisonnement ou d'un syndrome sp cifique, les d tails du traitement antidotal sont discut s avec les conditions pour lesquelles ils sont indiqu s (Tableau 473e-4). L'empoisonnement est une maladie vitable. Malheureusement, certains adultes et enfants sont sujets aux poisons et les r cidives sont fr quentes. L'empoisonnement involontaire par polypharmacie est devenu particuli rement fr quent chez les adultes ayant des retards de d veloppement, parmi la population croissante de patients g riatriques qui on prescrit un grand nombre de m dicaments, et chez les adolescents et les jeunes adultes qui exp rimentent des produits pharmaceutiques pour l'euphorie r cr ative. Les adultes expos s involontairement doivent tre inform s de l'utilisation s re des m dicaments et des produits chimiques (conform ment aux instructions d' tiquetage). Les patients confus peuvent avoir besoin d'aide pour l'administration de leurs m dicaments. Les erreurs de dosage par les prestataires de soins de sant peuvent n cessiter des efforts d' ducation. Les patients doivent tre avis s d' viter les circonstances qui entra nent une exposition des produits chimiques ou une intoxication. Les agences appropri es et les services de sant doivent tre inform s en cas d'exposition environnementale ou sur le lieu de travail. La meilleure approche pour les jeunes enfants et les patients avec une surdose intentionnelle (automutilation d lib r e ou tentative de suicide) est de limiter leur acc s aux poisons. Dans les m nages o les enfants vivent ou visitent, les boissons alcoolis es, les m dicaments, les produits m nagers (automobile, nettoyage, carburant, soins pour animaux de compagnie et produits de toilette), les plantes non comestibles et les vitamines doivent tre gard s hors de port e ou dans des armoires verrouill es ou l' preuve des enfants. Les patients d prim s ou psychotiques doivent faire l'objet d'une valuation psychiatrique, d'une disposition et d'un suivi. Ils doivent recevoir des ordonnances pour un approvisionnement limit de m dicaments avec un nombre limit de recharges et doivent tre surveill s pour l'observance et la r ponse au traitement. tat physiologique, causes Exemples M canisme d'action Caract ristiques cliniques Traitements sp cifiques PARTIE 18 Intoxication, surdosage et envenimation Agonistes 1-adr nergiques sympathomim tiques (d congestionnants) : ph nyl phrine, ph nylpropanolamine Agonistes 2-adr nergiques (bronchodilatateurs) : albut rol, terbutaline Agonistes adr nergiques non sp cifiques : amph tamines, coca ne, ph drine Alcalo des de l'ergot de seigle Ergotamine, m thysergide, bromocriptine, pergolide M thylxanthines Caf ine, th ophylline Monoamine oxydase Ph nelzine, tranylcypromine, inhibiteurs s l giline Antihistaminiques Diph nhydramine, doxylamine, pyrilamine Antipsychotiques Chlorpromazine, olanzapine, qu tiapine, thioridazine Alcalo des de Belladonna Atropine, hyoscyamine, scopolamine Stimulation des r cepteurs sympathiques centraux et p riph riques directement ou indirectement (en favorisant la lib ration ou en i
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	nhibant la recapture de la noradr naline et parfois de la dopamine) Stimulation et inhibition des r cepteurs s rotoninergiques et -adr nergiques ; stimulation des r cepteurs de la dopamine Inhibition de la synth se de l'ad nosine et de l'antagonisme des r cepteurs de l'ad nosine ; stimulation de la lib ration d' pin phrine et de noradr naline ; inhibition de la phosphodiest rase entra nant une augmentation de l'ad nosine et de la guanosine monophosphate cycliques intracellulaires Inhibition de la monoamine oxydase entra nant une alt ration du m tabolisme des cat cholamines endog nes et des agents sympathomim tiques exog nes Inhibition des r cepteurs cholinergiques muscariniques parasympathiques centraux et post-ganglionnaires. fortes doses, l'amantadine, la diph nhydramine, l'orph nadrine, les ph nothiazines et les antid presseurs tricycliques ont une activit non anticholinergique suppl mentaire (voir ci-dessous). Inhibition des r cepteurs -adr nergiques, dopaminergiques, histaminergiques, muscariniques et s rotoninergiques. Certains agents inhibent galement les canaux sodiques, potassiques et calciques. Inhibition des r cepteurs cholinergiques muscariniques parasympathiques centraux et post-ganglionnaires Stimulation physiologique (Tableau 473e-2). Une bradycardie r flexe peut survenir avec des agonistes 1 s lectifs ; les agonistes peuvent provoquer une hypotension et une hypokali mie. Stimulation physiologique (Tableau 473e-2) ; formication ; vasospasme avec membre (isol ou g n ralis ), isch mie myocardique et c r brale voluant vers une gangr ne ou un infarctus. Une hypotension, une bradycardie et des mouvements involontaires peuvent galement survenir. Stimulation physiologique (Tableau 473e-2) ; sympt mes gastro-intestinaux prononc s et effets agonistes (voir ci-dessus). La toxicit se produit des niveaux de m dicament plus faibles dans l'empoisonnement chronique que dans l'empoisonnement aigu. Stimulation physiologique (Tableau 473e-2) ; peau et muqueuses s ches, diminution des bruits intestinaux, bouff es vasomotrices et r tention urinaire ; myoclonie et activit de cueillette. Des effets centraux peuvent survenir sans dysfonctionnement autonome significatif. D pression physiologique (Tableau 473e-2), myosis, effets anticholinergiques (voir ci-dessus), r actions extrapyramidales (voir ci-dessous), tachycardie Stimulation physiologique (Tableau 473e-2) ; peau et muqueuses s ches, diminution des bruits intestinaux, bouff es vasomotrices et r tention urinaire ; myoclonie et activit de cueillette. Des effets centraux peuvent survenir sans dysfonctionnement autonome significatif. Phentolamine, un antagoniste non s lectif des r cepteurs 1-adr nergiques, pour l'hypertension s v re due aux agonistes 1-adr nergiques ; propranolol, un -bloquant non s lectif, pour l'hypotension et la tachycardie dues aux agonistes 2 ; soit lab talol, un -bloquant activit -bloquante, soit phentolamine avec esmolol, m toprolol ou un autre -bloquant cardios lectif pour l'hypertension avec tachycardie due des agents non s lectifs (les -bloquants, s'ils sont utilis s seuls, peuvent exacerber l'hypertension et le vasospasme dus une stimulation sans opposition.) ; benzodiaz pines ; propofol Nitroprussiate ou nitroglyc rine pour le vasospasme s v re ; prazosine (un bloqueur 1), captopril, nif dipine et cyproheptadine (un antagoniste des r cepteurs de la s rotonine) pour l'isch mie l g re mod r e des membres ; antagonistes des r cepteurs de la dopamine (antipsychotiques) pour les hallucinations et les troubles du mouvement Propranolol, un -bloquant non s lectif, pour la tachycardie avec hypotension ; tout -bloquant pour la tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire sans hypotension ; limination am lior e par le charbon de bois doses multiples, l'h moperfusion et l'h modialyse. Les indications d'h moperfusion ou d'h modialyse comprennent des signes vitaux instables, des convulsions et un taux de th ophylline de 80 100 g/mL apr s un surdosage aigu et de 40 60 g/mL en cas d'exposition chronique. Agents courte dur e d'action (par exemple, nitroprussiate, esmolol) pour l'hypertension et la tachycardie s v res ; sympathomim tiques action directe (par exemple, nor pin phrine, pin phrine) pour l'hypotension et la bradycardie Physostigmine, un inhibiteur de l'ac tylcholinest rase (voir ci-dessous), pour le d lire, les hallucinations et l'hyperactivit neuromusculaire. Les contre-indications comprennent l'asthme et la toxicit cardiovasculaire non anticholinergique (par exemple, anomalies de la conduction cardiaque, hypotension et arythmies ventriculaires). Sodium bicarbonate for ventricular tachydysrhythmias associated with QRS prolongation ; magnesium, isoproterenol, and overdrive paceing for torsades des pointes. vitez les antiarythmiques de classe IA, IC et III. Physostigmine, un inhibiteur de l'ac tylcholinest rase (vo
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ir ci-dessous), pour le d lire, les hallucinations et l'hyperactivit neuromusculaire. Les contre-indications comprennent l'asthme et la toxicit cardiovasculaire non anticholinergique (par exemple, anomalies de la conduction cardiaque, hypotension et arythmies ventriculaires). tat physiologique, causes Exemples M canisme d'action Caract ristiques cliniques Traitements sp cifiques Antid pres cycliques-Amitriptyline, dox pine, sants imipramine Champignons et Amanita muscaria et plantes A. pantherina, henbane, herbe de jimson, morelle 2-adr nergique Clonidine, guanabenz, agonistes t trahydrozoline et autres d congestionnants imidazoline, tizanidine et autres relaxants musculaires imidazoline Antipsychotiques Chlorpromazine, clozapine, halop ridol, risp ridone, thioridazine -bloquants adr nergiques cardios lectifs ( 1) : bloqueurs at nolol, esmolol, m toprolol Bloqueurs non s lectifs ( 1 et 2) : nadolol, propranolol, timolol Agonistes partiels : ac tobutolol, pindolol 1 Antagonistes : carv dilol, lab talol Agents membranaires actifs : ac butolol, propranolol, sotalol Canal calcique Diltiazem, nif dipine et bloqueurs autres d riv s de la dihydropyridine, v rapamil Glycosides cardiaques Digoxine, st ro des cardioactifs endog nes, girofle et autres plantes, s cr tions cutan es de crapauds (Bufonidae spp.) Inhibition des r cepteurs -adr nergiques, dopaminergiques, GABA-ergiques, histaminergiques, muscariniques et s rotoninergiques ; inhibition des canaux sodiques (voir agents membranaires actifs) ; inhibition de la recapture de la noradr naline et de la s rotonine Inhibition des r cepteurs cholinergiques muscariniques parasympathiques centraux et post-ganglionnaires Stimulation des r cepteurs 2-adr nergiques conduisant l'inhibition de l' coulement sympathique du SNC. L'activit sur les sites de liaison de l'imidazoline non adr nergique contribue galement aux effets sur le SNC. Inhibition des r cepteurs -adr nergiques, dopaminergiques, histaminergiques, muscariniques et s rotoninergiques. Certains agents inhibent galement les canaux sodiques, potassiques et calciques. Inhibition des r cepteurs -adr nergiques (effet antiarythmique de classe II). Certains agents ont une activit sur des r cepteurs suppl mentaires ou ont des effets membranaires (voir ci-dessous). Inhibition des canaux calciques cardiovasculaires lents (type L) (effet antiarythmique de classe IV) Inhibition de la pompe membrane cardiaque Na+, K+-ATPase D pression physiologique (Tableau 473e-2), convulsions, tachycardie, retards de conduction cardiaque (augmentation des intervalles PR, QRS, JT et QT ; d viation terminale QRS de l'axe droit) avec aberrance et tachydysrythmies ventriculaires ; toxidrome anticholinergique (voir ci-dessus) Stimulation physiologique (Tableau 473e-2) ; peau et muqueuses s ches, diminution des bruits intestinaux, bouff es vasomotrices et r tention urinaire ; myoclonie et activit de cueillette. Des effets centraux peuvent survenir sans dysfonctionnement autonome significatif. D pression physiologique (Tableau 473e-2), myosis. Une hypertension initiale transitoire peut tre observ e. D pression physiologique (Tableau 473e-2), myosis, effets anticholinergiques (voir ci-dessus), r actions extrapyramidales (voir ci-dessous), tachycardie. Des retards de conduction cardiaque (augmentation des intervalles PR, QRS, JT et QT) avec des tachydysrythmies ventriculaires, y compris des torsades des pointes, peuvent parfois se d velopper. D pression physiologique (Tableau 473e-2), bloc auriculo-ventriculaire, hypoglyc mie, hyperkali mie, convulsions. Les agonistes partiels peuvent provoquer une hypertension et une tachycardie. Le sotalol peut entra ner une augmentation de l'intervalle QT et des tachydysrythmies ventriculaires. L'apparition peut tre retard e apr s un surdosage en sotalol et en formulation lib ration prolong e. D pression physiologique (Tableau 473e-2), bloc auriculo-ventriculaire, isch mie et infarctus des organes, hyperglyc mie, convulsions. L'hypotension est g n ralement due une diminution de la r sistance vasculaire plut t qu' une diminution du d bit cardiaque. L'apparition peut tre retard e pendant 12 h apr s un surdosage de formulations lib ration prolong e. D pression physiologique (Tableau 473e-2) ; sympt mes gastro-intestinaux, psychiatriques et visuels ; bloc auriculo-ventriculaire avec ou sans tachyarythmie supra-ventriculaire concomitante ; tachyarythmies ventriculaires ; hyperkali mie dans l'empoisonnement aigu. La toxicit se produit des niveaux de m dicament plus faibles dans l'empoisonnement chronique que dans l'empoisonnement aigu. Bicarbonate de sodium hypertonique (ou solution saline hypertonique) pour les tachydysrythmies ventriculaires associ es un allongement du QRS. L'utilisation de la ph nyto ne est controvers e. vitez les antiarythmiques de classe IA, IC et III. La th rapie par mulsion
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	IV peut tre b n fique dans certains cas. Physostigmine, un inhibiteur de l'ac tylcholinest rase (voir ci-dessous), pour le d lire, les hallucinations et l'hyperactivit neuromusculaire. Les contre-indications comprennent l'asthme et la toxicit cardiovasculaire non anticholinergique (par exemple, anomalies de la conduction cardiaque, hypotension et arythmies ventriculaires). Sodium bicarbonate for ventricular tachydysrhythmias associated with QRS prolongation ; magnesium, isoproterenol, and overdrive paceing for torsades des pointes. vitez les antiarythmiques de classe IA, IC et III. Glucagon pour l'hypotension et la bradycardie symptomatique. L'atropine, l'isoprot r nol, la dopamine, la dobutamine, l' pin phrine et la noradr naline peuvent parfois tre efficaces. Insuline forte dose (avec glucose et potassium pour maintenir l'euglyc mie et la normokali mie), stimulation lectrique et soutien cardiovasculaire m canique pour les cas r fractaires Calcium et glucagon pour l'hypotension et la bradycardie symptomatique. La dopamine, l' pin phrine, la noradr naline, l'atropine et l'isoprot r nol sont moins souvent efficaces, mais peuvent tre utilis s en compl ment. Insuline forte dose (avec glucose et potassium pour maintenir l'euglyc mie et la normokali mie), traitement par mulsion lipidique IV, stimulation lectrique et soutien cardiovasculaire m canique pour les cas r fractaires Fragments d'anticorps sp cifiques de la digoxine pour les dysrythmies h modynamiquement compromettantes, bloc auriculo-ventriculaire de Mobitz II ou du troisi me degr , hyperkali mie (>5,5 meq/L ; en intoxication aigu uniquement). Les mesures de temporisation comprennent l'atropine, la dopamine, l' pin phrine et la stimulation cardiaque externe pour les bradydysrythmies et le magn sium, la lidoca ne ou la ph nyto ne pour les tachydysrythmies ventriculaires. La stimulation cardiaque interne et la cardioversion peuvent augmenter l'irritabilit ventriculaire et doivent tre r serv es aux cas r fractaires. tat physiologique, causes Exemples M canisme d'action Caract ristiques cliniques Traitements sp cifiques PARTIE 18 Intoxication, surdosage et envenimation Antid pres cycliques-Amitriptyline, dox pine, sants inhibiteurs de l'imipramine est rase carb, carbaryl, propoxur) et m dicaments (n ostigmine, physostigmine, tacrine) ; gaz neurotoxiques (sarin, soman, tabun, VX) ; insecticides organophosphor s (diazinon, chlorpyrifos thyle, malathion) Agonistes muscariniques B than chol, champignons (Boletus, Clitocybe, Inocybe spp.), pilocarpine Agonistes nicotiniques Lobeline, nicotine (tabac) Anticonvulsivants Carbamaz pine, thosuximide, felbamate, gabapentine, lamotrigine, l v tirac tam, oxcarbaz pine, ph nyto ne, tiagabine, topiramate, valproate, zonisamide Barbituriques courte dur e d'action : butabarbital, pentobarbital, secobarbital Longue dur e d'action : ph nobarbital, primidone Benzodiaz pines action ultracourte : estazolam, midazolam, t maz pam, triazolam courte dur e d'action : alprazolam, flunitraz pam, loraz pam, oxaz pam Longue dur e d'action : chlordiaz poxyde, clonaz pam, diaz pam, fluraz pam Agents pharmacologiquement apparent s : zaleplon, zolpidem Pr curseurs GABA -Hydroxybutyrate (oxybate de sodium ; GHB), -butyrolactone (GBL), 1,4-butanediol Relaxants musculaires Baclof ne, carisoprodol, cyclobenzaprine, tomidate, m taxalone, m thocarbamol, orph nadrine, propofol, tizanidine et autres relaxants musculaires imidazoline Inhibition des r cepteurs -adr nergiques, dopaminergiques, GABA-ergiques, histaminergiques, muscariniques et s rotoninergiques ; inhibition des canaux sodiques (voir agents membranaires actifs) ; inhibition de la recapture de la noradr naline et de la s rotonine Inhibition de l'ac tylcholinest rase entra nant une augmentation de l'ac tylcholine synaptique aux sites des r cepteurs cholinergiques muscariniques et nicotiniques Stimulation des r cepteurs cholinergiques (muscariniques) parasympathiques du SNC et post-ganglionnaires Stimulation des r cepteurs cholinergiques (nicotine) sympathiques et parasympathiques pr ganglionnaires et musculaires stri s (jonction neuromusculaire) Potentialisation des effets inhibiteurs du GABA en se liant au complexe r cepteur neuronal du canal chlorure GABA A et en augmentant la fr quence ou la dur e de l'ouverture du canal chlorure en r ponse la stimulation du GABA. Le baclof ne et, dans une certaine mesure, le GHB agissent au niveau du complexe r cepteur GABA-B. Le m probamate, son m tabolite le carisoprodol, le felbamate et l'orph nadrine antagonisent les r cepteurs excitateurs de la NDMA. L' thosuximide, le valproate et le zonisamide diminuent la conduction par les canaux calciques de type T. Le valproate diminue la d gradation du GABA et la tiagabine bloque la recapture du GABA. La carbamaz pine, la lamotrigine, l'oxcarbaz pine, la ph nyto ne, le topiramate, le valpro
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ate et le zonisamide ralentissent le taux de r cup ration des canaux sodiques inactiv s. Certains agents ont galement une activit agoniste 2, anticholinergique et bloquant les canaux sodiques (voir ci-dessus et ci-dessous). D pression physiologique (Tableau 473e-2), convulsions, tachycardie, retards de conduction cardiaque (augmentation des intervalles PR, QRS, JT et QT ; d viation terminale de l'axe droit QRS) avec aberrance et tachydysrythmies ventriculaires ; toxidrome anticholinergique (voir ci-dessus) D pression physiologique (Tableau 473e-2). Signes et sympt mes muscariniques : convulsions, s cr tions excessives (larmoiement, salivation, bronchorrh e et respiration sifflante, diaphor se) et augmentation de l'activit intestinale et v sicale avec naus es, vomissements, diarrh e, crampes abdominales et incontinence des mati res f cales et de l'urine. Signes et sympt mes nicotiniques : hypertension, tachycardie, crampes musculaires, fasciculations, faiblesse et paralysie. Le d c s est g n ralement d une insuffisance respiratoire. L'activit de la cholinest rase dans le plasma et les globules rouges est <50 % de la normale dans l'intoxication par les inhibiteurs de l'ac tylcholinest rase. D pression physiologique (Tableau 473e-2), nystagmus. Une absorption retard e peut survenir avec la carbamaz pine, la ph nyto ne et le valproate. Des myoclonies, des convulsions, de l'hypertension et des tachyarythmies peuvent survenir avec le baclof ne, la carbamaz pine et l'orph nadrine. Des tachyarythmies peuvent galement survenir avec l'hydrate de chloral. L'AGM, l'hypernatr mie, l'hyperosmolalit , l'hyperammoni mie, l'h patite chimique et l'hypoglyc mie peuvent tre observ es dans l'empoisonnement au valproate. La carbamaz pine et l'oxcarbaz pine peuvent produire une hyponatr mie partir du SIADH. Certains agents peuvent provoquer des effets anticholinergiques et de blocage des canaux sodiques (membrane) (voir ci-dessus et ci-dessous). Bicarbonate de sodium hypertonique (ou solution saline hypertonique) pour les tachydysrythmies ventriculaires associ es un allongement du QRS. L'utilisation de la ph nyto ne est controvers e. vitez les antiarythmiques de classe IA, IC et III. La th rapie par mulsion IV peut tre b n fique dans certains cas. Atropine pour les signes et sympt mes muscariniques ; 2-PAM, un r activateur de la cholinest rase, pour les signes et sympt mes nicotiniques dus aux organophosphates, aux gaz nerveux ou une anticholinest rase inconnue Benzodiaz pines, barbituriques ou propofol pour les crises. L'h modialyse et l'h moperfusion peuvent tre indiqu es pour une intoxication grave par certains agents (voir Enl vement extracorporel dans le texte). Voir ci-dessus et ci-dessous pour le traitement des effets anticholinergiques et des effets bloquants des canaux sodiques (membrane). tat physiologique, causes Exemples M canisme d'action Caract ristiques cliniques Traitements sp cifiques Autres agents Hydrate de chloral, thchlorvynol, glut thimide, m probamate, m thaqualone, m thyprylon Cytochrome oxydase Cyanure, inhibiteurs du sulfure d'hydrog ne Inhibition de la cytochrome oxydase mitochondriale, avec blocage cons quent du transport d' lectrons et du m tabolisme oxydatif. Le monoxyde de carbone se lie galement l'h moglobine et la myoglobine et emp che la liaison, le transport et l'absorption tissulaire de l'oxyg ne. (La liaison l'h moglobine d place la courbe de dissociation de l'oxyg ne vers la gauche.) L'oxydation du fer de l'h moglobine de l' tat ferreux (Fe2+) l' tat ferrique (Fe3+) emp che la liaison de l'oxyg ne, le transport et l'absorption tissulaire. (La m th moglobin mie d place la courbe de dissociation de l'oxyg ne vers la gauche.) L'oxydation de la prot ine h moglobine provoque une pr cipitation de l'h moglobine et une an mie h molytique (se manifestant par des corps de Heinz et des cellules de morsure sur le frottis de sang p riph rique). L' thyl ne glycol provoque une d pression du SNC et une augmentation de l'osmolalit s rique. Les m tabolites (principalement l'acide glycolique) provoquent une AGMA, une d pression du SNC et une insuffisance r nale. La pr cipitation du m tabolite de l'acide oxalique sous forme de sel de calcium dans les tissus et l'urine entra ne une hypocalc mie, un d me tissulaire et une cristallurie. L'hydratation de l'ion ferrique (Fe3+) g n re H+. Le fer non li la transf rrine catalyse la formation de radicaux libres qui provoquent des l sions mitochondriales, une peroxydation lipidique, une augmentation de la perm abilit capillaire, une vasodilatation et une toxicit pour les organes. Signes et sympt mes d'hypox mie avec stimulation physiologique initiale et d pression subs quente (Tableau 473e-2) ; acidose lactique ; Po2 normal et saturation en oxyg ne calcul e mais saturation en oxyg ne diminu e par cooxim trie. (Celui mesur par oxym trie de pouls est
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	faussement lev mais est inf rieur la normale et inf rieur la valeur calcul e.) Les maux de t te et les naus es sont fr quents avec le monoxyde de carbone. Un effondrement soudain peut se produire avec l'exposition au cyanure et au sulfure d'hydrog ne. Une odeur am re d'haleine d'amande peut tre not e avec l'ingestion de cyanure, et le sulfure d'hydrog ne sent comme des ufs pourris. Signes et sympt mes d'hypox mie avec stimulation physiologique initiale et d pression subs quente (Tableau 473e-2), cyanose gris-brun ne r pondant pas l'oxyg ne des fractions de m th moglobine >15 20%, maux de t te, acidose lactique ( des fractions de m th moglobine >45%), Po2 normal et saturation en oxyg ne calcul e mais diminution de la saturation en oxyg ne et augmentation de la fraction de m th moglobine par co-oxim trie (La saturation en oxyg ne par oxym trie de pouls peut tre faussement augment e ou diminu e mais est inf rieure la normale et inf rieure la valeur calcul e.) Intoxication initiale de type thanol, naus es, vomissements, augmentation de l' cart osmolaire, cristallurie l'oxylate de calcium ; AGMA retard , maux de dos, insuffisance r nale ; coma, convulsions, hypotension, SDRA dans les cas graves Naus es initiales, vomissements, douleurs abdominales, diarrh e ; AGMA, d pression cardiovasculaire et du SNC, h patite, coagulopathie et convulsions dans les cas graves. Des comprim s de fer radio-opaques peuvent tre vus la radiographie abdominale. Oxyg ne forte dose ; hydroxocobalamine IV ou nitrite de sodium IV et thiosulfate de sodium (kit antidote au cyanure de Lilly) pour le coma, l'acidose m tabolique et le dysfonctionnement cardiovasculaire dans l'empoisonnement au cyanure Oxyg ne forte dose ; bleu de m thyl ne IV pour fraction m th moglobine >30 %, hypox mie symptomatique ou isch mie (contre-indiqu en cas de d ficit en G6PD) ; transfusion d' change et oxyg ne hyperbare pour les cas graves ou r fractaires Bicarbonate de sodium pour corriger l'acid mie ; thiamine, acide folinique, magn sium et pyridoxine forte dose pour faciliter le m tabolisme ; thanol ou fom pizole pour l'AGMA, la cristallurie ou le dysfonctionnement r nal, le taux d' thyl ne glycol >3 mmol/L (20 mg/ dL) et l'intoxication de type thanol ou l'augmentation de l' cart osmolaire si le taux n'est pas facilement accessible ; h modialyse pour l'AGMA persistant, le manque d'am lioration clinique et le dysfonctionnement r nal ; h modialyse galement utile pour am liorer l' limination de l' thyl ne glycol et raccourcir la dur e du traitement lorsque le taux d' thyl ne glycol est >8 mmol/L (50 mg/dL) Irrigation de l'intestin entier pour les grosses ingestions ; endoscopie et gastrostomie si la toxicit clinique et un grand nombre de comprim s sont encore visibles la radiographie ; hydratation IV ; bicarbonate de sodium pour l'acid mie ; d f roxamine IV pour la toxicit syst mique, taux de fer >90 mol/L (500 g/dL) tat physiologique, causes Exemples M canisme d'action Caract ristiques cliniques Traitements sp cifiques PARTIE 18 Intoxication, surdosage et envenimation M thanol Le m thanol provoque une d pression du SNC semblable celle de l' thanol et une augmentation de l'osmolalit s rique. Le m tabolite de l'acide formique provoque une AGMA et une toxicit r tinienne. Intoxication initiale semblable l' thanol, naus es, vomissements, augmentation de l' cart osmolaire ; AGMA retard , anomalies visuelles (opacification, taches, c cit ) et r tiniennes ( d me, hyper mie) ; coma, convulsions, d pression cardiovasculaire dans les cas graves ; pancr atite possible Naus es initiales, vomissements, hyperventilation, alcal mie, alcalurie ; alcal mie subs quente avec alcalose respiratoire et AGMA et acidurie paradoxale ; acid mie tardive avec SNC et d pression respiratoire ; d me c r bral et pulmonaire dans les cas graves. Une hypoglyc mie, une hypocalc mie, une hypokali mie et des convulsions peuvent survenir. Akathisie, dystonie, parkinsonisme Naus es, vomissements, agitation, confusion ; coma, d pression respiratoire, convulsions, acidoc tose lactique et c to dans les cas graves Naus es, vomissements, diarrh e, ataxie, chor oath tose, enc phalopathie, hyperr flexie, myoclonie, nystagmus, diab te insipide n phrog nique, chlorure s rique faussement lev avec un faible cart anionique, tachycardie ; coma, convulsions, arythmies, hyperthermie et enc phalopathie et troubles du mouvement prolong s ou permanents dans les cas graves ; apparition retard e apr s un surdosage aigu, en particulier avec des formulations lib ration retard e. La toxicit se produit des niveaux de m dicament plus faibles dans l'empoisonnement chronique que dans l'empoisonnement aigu. Aspiration gastrique pour ingestion r cente ; bicarbonate de sodium pour corriger l'acid mie ; acide folinique ou folate forte dose pour faciliter le m tabolisme ; thanol ou fom pizole pour AGMA, sympt mes vi
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	suels, taux de m thanol >6 mmol/L (20 mg/dL) et intoxication de type thanol ou augmentation de l' cart osmolaire si le taux n'est pas facilement accessible ; h modialyse pour AGMA persistant, manque d'am lioration clinique et dysfonctionnement r nal ; h modialyse galement utile pour am liorer l' limination du m thanol et raccourcir la dur e du traitement lorsque le taux de m thanol est >15 mmol/L (50 mg/dL) Hydratation IV et suppl mentation en glucose ; bicarbonate de sodium pour corriger l'acid mie ; alcalinisation urinaire pour toxicit syst mique ; h modialyse pour coma, d me c r bral, convulsions, d me pulmonaire, insuffisance r nale, troubles acido-basiques progressifs ou toxicit clinique, taux de salicylate >7 mmol/L (100 mg/dL) suite un surdosage aigu Agent anticholinergique oral ou parent ral tel que la benztropine ou la diph nhydramine Pyridoxine IV haute dose (vitamine B6) pour l'agitation, la confusion, le coma et les convulsions ; diaz pam ou barbituriques pour les convulsions Irrigation de l'intestin entier pour les grosses ingestions ; hydratation IV ; h modialyse pour le coma, les convulsions, l'enc phalopathie ou le dysfonctionnement neuromusculaire (s v re, progressive ou persistante), taux de lithium maximal >4 meq/L apr s un surdosage aigu tat physiologique, causes Exemples M canisme d'action Caract ristiques cliniques Traitements sp cifiques Syndrome s rotoninergique Amph tamines, coca ne, dextrom thorphane, m p ridine, inhibiteurs de la MAO, inhibiteurs s lectifs de la recapture de la s rotonine (5-HT), antid presseurs tricycliques, tramadol, triptans, tryptophane Amantadine action membranaire, agents anti-arythmiques (agents de classe I et III ; certains b ta-bloquants), antipsychotiques (voir ci-dessus), antihistaminiques (en particulier la diph nhydramine), carbamaz pine, anesth siques locaux (y compris la coca ne), opio des (m p ridine, propoxyph ne), orph nadrine, antipaludiques quinol iniques (chloroquine, hydroxychloroquine, quinine), antid presseurs cycliques (voir ci-dessus) aVoir ci-dessus et Chap. 469e. bVoir ci-dessus et Chap. 468e. Promotion de la lib ration de s rotonine, inhibition de la recapture de la s rotonine ou stimulation directe du SNC et des r cepteurs p riph riques de la s rotonine (principalement 5-HT-1a et 5-HT-2), seuls ou en combinaison Le blocage des canaux membranaires rapides du sodium prolonge la phase 0 (d polarisation) du potentiel d'action cardiaque, ce qui prolonge la dur e du QRS et favorise la tachycardie ventriculaire r entrante (monomorphe). Les antiarythmiques de classe Ia, Ic et III bloquent galement les canaux potassiques pendant les phases 2 et 3 (repolarisation) du potentiel d'action, prolongeant l'intervalle JT et favorisant une post-d polarisation pr coce et une tachycardie ventriculaire polymorphe (tor-sades des pointes). Des effets similaires sur les canaux membranaires neuronaux provoquent un dysfonctionnement du SNC. Certains agents bloquent galement les r cepteurs -adr nergiques et cholinergiques ou ont des effets opio des (voir ci-dessus et chap. 468e). Alt ration de l' tat mental (agitation, confusion, mutisme, coma, convulsions), hyperactivit neuromusculaire (hyperr flexie, myoclonie, rigidit , tremblements) et dysfonctionnement autonome (douleurs abdominales, diarrh e, diaphor se, fi vre, bouff es vasomotrices, hypertension labile, mydriase, larmoiement, salivation, tachycardie). Les complications comprennent l'hyperthermie, l'acidose lactique, la rhabdomyolyse et la d faillance multisyst mique des organes. Allongement du QRS et du JT (ou les deux) avec hypotension, tachyarythmies ventriculaires, d pression du SNC, convulsions ; effets anticholinergiques avec l'amantadine, les antihistaminiques, la carbamaz pine, le disopyramide, les antipsychotiques et les antid presseurs cycliques (voir ci-dessus) ; effets opio des avec la m p ridine et le propoxyph ne (voir chap. 468e) ; cinchonisme (perte auditive, acouph nes, naus es, vomissements, vertiges, ataxie, maux de t te, bouff es vasomotrices, diaphor se) et c cit avec les antipaludiques quinol iniques Abandonner le ou les agents incrimin s ; l'antagoniste des r cepteurs de la s rotonine, la cyproheptadine, peut tre utile dans les cas graves. Bicarbonate de sodium hypertonique (ou solution saline hypertonique) pour les retards de conduction cardiaque et la tachycardie ventriculaire monomorphe ; lidoca ne pour la tachycardie ventriculaire monomorphe (sauf lorsqu'elle est due des antiarythmiques de classe Ib) ; magn sium, isoprot r nol et stimulation excessive pour la tachycardie ventriculaire polymorphe ; physostigmine pour les effets anticholinergiques (voir ci-dessus) ; naloxone pour les effets opio des (voir chap. 468e) ; limination extracorporelle pour certains agents (voir texte). Abr viations : AGMA, acidose m tabolique anionique ; SDRA, syndrome de d tresse respiratoire de l'adulte ; SNC, syst me nerveux cen
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	tral ; GABA, acide -aminobutyrique ; GBL, -butyrolactone ; GHB, -hydroxybutyrate ; G6PD, glucose-6-phosphate d shydrog nase ; MAO, monoamine oxydase ; NDMA, N-m thyl-D-aspartate ; 2-PAM, pralidoxime ; SIADH, syndrome de s cr tion d'hormone antidiur tique inappropirate. Le tableau 473e-4 r sume la physiopathologie, les caract ristiques cliniques et le traitement des toxidromes et des intoxications qui sont courants, produisent une toxicit potentiellement mortelle ou n cessitent des interventions th rapeutiques uniques. Dans tous les cas, le traitement doit tenir compte des principes g n raux discut s ci-dessus et, en particulier, des soins de soutien. Les empoisonnements non couverts dans ce chapitre sont abord s dans des textes sp cialis s. L'intoxication l'alcool, la coca ne, aux hallucinog nes et aux opio des et le sevrage l'alcool et aux opio des sont abord s dans Chaps. 467 469e ; la d pendance la nicotine est discut e au chapitre 470 ; l'empoisonnement l'ac taminoph ne est discut au chapitre 361 ; le syndrome malin des neuroleptiques est discut au chapitre 449 ; et l'empoisonnement aux m taux lourds est discut au chapitre 472e. L'auteur reconna t les contributions de Christopher H. Linden et Michael J. Burns ce chapitre dans les ditions pr c dentes de ce texte. Partie 18 : Intoxication, surdosage et exposition l'envenimation Robert L. Norris 474 Charles Lei, Natalie J. Badowski, Paul S. Auerbach, Ce chapitre d crit les principes g n raux pour l' valuation et la prise en charge des victimes d'envenimation et d'empoisonnement par des serpents venimeux et des animaux marins. Parce que l'incidence des morsures et des piq res graves est relativement faible dans les pays d velopp s, il y a peu de recherches cliniques pertinentes ; par cons quent, la prise de d cision th rapeutique est souvent bas e sur des informations anecdotiques. Les serpents venimeux du monde appartiennent aux familles Viperidae (sous-famille Viperinae : vip res du Vieux Monde ; sous-famille Crotalinae : vip res du Nouveau Monde et asiatiques), Elapidae (y compris les cobras, les serpents coralliens, les serpents de mer, les kraits et tous les serpents venimeux australiens), Lamprophiidae (sous-famille Atractaspidinae : aspic fouisseur) et Colubridae (une grande famille dans laquelle la plupart des esp ces sont non venimeuses et seulement quelques-unes sont dangereusement toxiques pour les humains). La plupart des morsures de serpents se produisent dans les pays en d veloppement aux climats temp r s et tropicaux o les populations vivent de l'agriculture et de la p che. Des estimations r centes indiquent qu'entre 1,2 million et 5,5 millions de morsures de serpents se produisent chaque ann e dans le monde, avec 421 000 1 841 000 envenimations et 20 000 94 000 d c s. Ces estimations de grande envergure refl tent les d fis de la collecte de donn es pr cises dans les r gions les plus touch es par les serpents venimeux ; de nombreuses victimes ne se font pas soigner l'h pital, et les rapports et la tenue des dossiers sont g n ralement m diocres. L'appareil typique d'administration de venin de serpent se compose de glandes venin bilat rales situ es sous et derri re les yeux et reli es par des conduits des crocs maxillaires ant rieurs creux. Chez les vip res, ces crocs sont longs et tr s mobiles ; ils sont r tract s contre le toit de la bouche lorsque le serpent est au repos et amen s en position verticale pour une frappe. Chez les lapid s, les crocs sont plus petits et sont relativement fixes en position dress e. Environ 20 % des morsures de vip res dans les fosses et des pourcentages plus lev s d'autres morsures de serpents (jusqu' 75 % pour les serpents de mer) sont des morsures s ches , ce qui signifie qu'aucun venin n'est lib r . Une envenimation importante se produit probablement dans ~50 % de toutes les morsures de serpents venimeux. La diff renciation des esp ces de serpents venimeux et non venimeux peut tre difficile. Les vip res sont caract ris es par des t tes quelque peu triangulaires (une caract ristique partag e avec de nombreux serpents inoffensifs), des pupilles elliptiques ( galement observ es chez certains serpents non venimeux, tels que les boas et les pythons), des crocs maxillaires largis et, chez les vip res, des fosses de d tection de la chaleur (organes fov aux) de chaque c t de la t te qui aident localiser les proies et viser. Les serpents sonnette du Nouveau Monde poss dent une s rie de plaques de k ratine imbriqu es (le hochet) sur le bout de la queue qui met un son bourdonnant lorsque le serpent vibre rapidement sa queue ; ce son sert de signal d'avertissement aux menaces per ues. Identifier les serpents venimeux par motif de couleur est notoirement trompeur, car de nombreux serpents inoffensifs ont des motifs de couleur qui imitent troitement ceux des serpents venimeux trouv s dans la m me r gion. Les venins de serpent sont des m
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	langes tr s variables et complexes d'enzymes, de polypeptides de faible poids mol culaire, de glycoprot ines et d'autres constituants. Parmi les composants d l t res figurent les h morragines qui favorisent les fuites vasculaires et provoquent des saignements locaux et syst miques. 2734 Les enzymes prot olytiques provoquent une n crose locale des tissus, affectent la voie de coagulation diverses tapes et alt rent la fonction des organes. Les hyaluronidases favorisent la propagation du venin par le tissu conjonctif. Les facteurs d presseurs myocardiques r duisent le d bit cardiaque, et les bradykinines provoquent une vasodilatation et une hypotension. Les neurotoxines agissent soit pr - soit post-synaptiquement pour bloquer la transmission au niveau de la jonction neuromusculaire, provoquant une paralysie musculaire. La plupart des venins de serpents ont des effets multisyst miques sur leurs victimes. Apr s une morsure de serpent venimeux, le d lai d'apparition des sympt mes et la pr sentation clinique peuvent tre assez variables et d pendent de l'esp ce impliqu e, de l'emplacement anatomique de la morsure et de la quantit de venin inject e. Les envenimations par la plupart des vip rides et certains lapides avec des venins n crosants provoquent une douleur locale progressive, un gonflement, une ecchymose (Fig. 474-1) et (sur une p riode de quelques heures quelques jours) des v sicules et des bulles h morragiques ou remplies de s rum. Dans les morsures graves, la perte de tissu peut tre importante (Fig. 474-2 et 474-3). Les r sultats syst miques sont extr mement variables et peuvent inclure une tachycardie ou une bradycardie, une hypotension, une faiblesse g n ralis e, des changements de go t, un engourdissement de la bouche, des fasciculations musculaires, un d me pulmonaire, un dysfonctionnement r nal et une h morragie spontan e ( partir de pratiquement n'importe quel site anatomique). Les envenimations par des lapid s neurotoxiques tels que les kraits (esp ces de Bungarus), de nombreux lapid s australiens (par exemple, les adders de mort [esp ces d'Acanthophis] et les serpents tigres [esp ces de Notechis]), certains cobras (esp ces de Naja) et certains vip res (par exemple, le crotale d'Am rique du Sud [Crotalus durissus] et certaines vip res de Russell indiennes [Daboia russelii]) provoquent un dysfonctionnement neurologique. Les premiers r sultats peuvent comprendre des naus es et des vomissements, des maux de t te, des paresth sies ou un engourdissement et une alt ration de l' tat mental. Les victimes peuvent d velopper des anomalies du nerf cr nien (par exemple, ptosis, difficult avaler) suivies d'une faiblesse motrice p riph rique. Une envenimation s v re peut entra ner une paralysie musculaire, y compris des muscles respiratoires, et entra ner la mort par insuffisance respiratoire et aspiration. L'envenimation des serpents de mer entra ne FigUrE 474-1 Envenimations par crotale du Pacifique Nord (Crotalus oreganus oreganus). A. Envenimation mod r ment s v re. Notez l' d me et l'ecchymose pr coce 2 h apr s une morsure au doigt. B. Envenimation s v re. Notez une ecchymose tendue 5 jours apr s une morsure la cheville. FIGUrE 474-2 Stades pr coces d'une n crose s v re de pleine paisseur 5 jours apr s une morsure de vip re de Russell (Daboia russelii) dans le sud-ouest de l'Inde. douleur locale (variable), myalgies g n ralis es, trismus, rhabdomyolyse et paralysie flasque progressive ; ces manifestations peuvent tre retard es de plusieurs heures. L'aspect le plus important des soins pr hospitaliers d'une personne mordue par un serpent venimeux est le transport rapide vers un tablissement m dical quip pour fournir des soins de soutien (voies respiratoires, respiration et circulation) et une th rapie antivenimeuse. La plupart des mesures de premiers secours recommand es dans le pass sont peu b n fiques, et certaines aggravent en fait les r sultats. Il est raisonnable d'appliquer une attelle sur l'extr mit mordue pour r duire les saignements et l'inconfort et, si possible, de maintenir l'extr mit peu pr s au niveau du c ur. Dans les pays en d veloppement, les populations autochtones devraient tre encourag es se faire soigner imm diatement dans un tablissement de sant quip d'un antivenin au lieu de consulter des gu risseurs traditionnels, ce qui retarderait consid rablement la fourniture de soins appropri s. Tenter de capturer et de transporter le serpent fautif, vivant ou mort, n'est pas conseill ; au lieu de cela, des photographies num riques du serpent prises une distance de s curit peuvent aider identifier le serpent et prendre des d cisions en mati re de traitement. FIGUrE 474-3 N crose s v re 10 jours apr s une morsure de vip re de la fosse chez un jeune enfant en Colombie. (Avec la permission de Jay R. Stanka.) L'incision et/ou l'application d'une aspiration sur le site de la morsure doivent tre vit es, car ces mesures sont ineffica
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ces et exacerbent les l sions tissulaires locales. De m me, l'application de cataplasmes, de glace et de chocs lectriques est inefficace et potentiellement nocive. Les techniques ou les dispositifs utilis s dans le but de limiter la propagation du venin (par exemple, des bandages ou des garrots lymphoocclusifs) sont inefficaces et peuvent entra ner des dommages tissulaires locaux plus importants en limitant la propagation du venin potentiellement n crosant. L'utilisation du tourniquet peut entra ner une perte de fonction et une amputation m me en l'absence d'envenimation. Les venins d' lapid s qui sont principalement neurotoxiques et n'ont pas d'effets significatifs sur les tissus locaux peuvent tre localis s par immobilisation sous pression, une technique dans laquelle tout le membre est envelopp imm diatement avec un bandage (par exemple, cr pe ou lastique), puis immobilis . Pour que cette technique soit efficace, la pression d'enveloppement doit tre pr cise (40 70 mmHg dans l'application des membres sup rieurs et 55 70 mmHg dans l'application des extr mit s inf rieures) et la victime doit tre effectu e sur le terrain car la marche g n re une activit de pompage musculaire qui, quel que soit le site anatomique de la morsure, dispersera le venin dans la circulation syst mique. L'immobilisation sous pression ne doit tre utilis e que dans les cas o le serpent fautif est identifi de mani re fiable et connu pour tre principalement neurotoxique, o le sauveteur est qualifi pour l'application sous pression, o les fournitures n cessaires sont facilement disponibles et o la victime peut tre enti rement immobilis e et transport e vers des soins m dicaux - une combinaison rare de conditions, en particulier dans les r gions du monde o de telles morsures sont les plus courantes. l'h pital, la victime doit tre troitement surveill e (signes vitaux, rythme cardiaque, saturation en oxyg ne, d bit urinaire) pendant qu'un historique est rapidement obtenu et qu'un examen physique rapide et approfondi est effectu . Pour valuer objectivement la progression de l'envenimation locale, le niveau de gonflement dans l'extr mit mordue doit tre marqu et la circonf rence du membre doit tre mesur e toutes les 15 min jusqu' ce que le gonflement soit stabilis . Pendant cette p riode d'observation, l'extr mit doit tre positionn e peu pr s au niveau du c ur. Les mesures appliqu es sur le terrain (telles que les bandages ou les enveloppements) doivent tre retir es une fois l'acc s IV obtenu, en sachant que la lib ration de ces ligatures peut entra ner une hypotension ou des dysrythmies lorsque du sang acidotique stagnant contenant du venin est lib r dans la circulation syst mique. Deux lignes intraveineuses de grand diam tre doivent tre tablies dans les extr mit s non affect es. En raison du risque de coagulopathie, les tentatives de ponction veineuse doivent tre minimis es et les sites non compressibles (par exemple, une veine sous-clavi re) doivent tre vit s. L'hypotension pr coce est due une accumulation de sang dans les lits vasculaires pulmonaires et splanchniques. Plus tard, les saignements syst miques, l'h molyse et la perte de volume intravasculaire dans les tissus mous peuvent jouer un r le important. Une r animation liquidienne avec une solution saline isotonique (20 40 ml/kg IV) doit tre initi e s'il y a des signes d'instabilit h modynamique, et un essai 5% d'albumine (10 20 ml/kg IV) peut tre administr si la r ponse la perfusion de solution saline est insuffisante. Ce n'est qu'apr s une r animation volumique agressive et une administration d'antivenin (voir ci-dessous) que des vasopresseurs (par exemple, la dopamine) doivent tre ajout s. La surveillance h modynamique invasive (pressions veineuses centrales et/ou art rielles continues) peut tre utile dans de tels cas, bien que l'obtention d'un acc s vasculaire central soit risqu e si une coagulopathie s'est d velopp e. Les victimes d'envenimation neurotoxique doivent tre surveill es attentivement la recherche de signes de dysfonctionnement du nerf cr nien (par exemple, ptosis) pouvant pr c der l'apparition d'une difficult avaler ou d'une insuffisance respiratoire n cessitant une protection d finitive des voies respiratoires par intubation endotrach ale. Le sang doit tre pr lev pour le typage et l'appariement crois et pour l' valuation en laboratoire d s que possible. Les tudes importantes comprennent une num ration formule sanguine compl te pour d terminer le degr d'h morragie ou d'h molyse et pour identifier la thrombocytop nie ; des tudes de la fonction r nale et h patique ; des tudes de coagulation pour diagnostiquer la coagulopathie consommatrice 2735 ; la cr atine kinase pour la rhabdomyolyse suspect e ; et des tests d'urine pour le sang ou la myoglobine. Dans les r gions en d veloppement, le test de coagulation du sang total de 20 minutes peut tre utilis pour diagnostiquer de mani re fiable la coagulo
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	pathie. Quelques millilitres de sang frais sont plac s dans un nouveau r cipient en verre ordinaire propre (par exemple, un tube essai) et laiss s intacts pendant 20 min. Le tube est ensuite inclin une fois 45 pour d terminer si un caillot s'est form . Si ce n'est pas le cas, une coagulopathie est diagnostiqu e. Les tudes sur les gaz du sang art riel, l' lectrocardiographie et la radiographie thoracique peuvent tre utiles en cas d'envenimation grave ou de comorbidit importante. Toute ponction art rielle dans le cadre d'une coagulopathie n cessite une grande prudence et doit tre effectu e sur un site anatomique pouvant faire l'objet d'une tamponnade pression directe. Apr s le traitement antivenin (voir ci-dessous), les valeurs de laboratoire doivent tre rev rifi es toutes les 6 h jusqu' ce que la stabilit clinique soit atteinte. Si les valeurs de laboratoire initiales sont normales, les tudes de num ration formule sanguine compl te et de coagulation doivent tre r p t es toutes les heures jusqu' ce qu'il soit clair qu'aucune envenimation syst mique ne s'est produite. Le pilier du traitement d'une morsure de serpent venimeuse entra nant une envenimation importante est l'administration rapide d'un antivenin sp cifique. Les antivenins sont produits en injectant aux animaux (g n ralement des chevaux ou des moutons) des venins de serpents d'importance m dicale. Une fois que les animaux d' levage d veloppent des anticorps contre les venins, leur s rum est r colt et les anticorps sont isol s pour la pr paration des antivenins, ce qui peut impliquer diff rents degr s de digestion et de purification des mol cules IgG. L'objectif de l'administration d'antivenin est de permettre aux anticorps (ou fragments d'anticorps) de se lier et de d sactiver les composants du venin circulant avant qu'ils ne puissent se fixer aux tissus cibles et provoquer des effets d l t res. Les antivenins peuvent tre monosp cifiques (dirig s contre une esp ce de serpent particuli re) ou polysp cifiques (couvrant plusieurs esp ces m dicalement importantes dans la r gion), mais offrent rarement une protection crois e contre les esp ces de serpents autres que celles utilis es dans leur production, sauf si les esp ces sont connues pour avoir des venins homologues. Ainsi, la s lection de l'antivenin doit tre sp cifique au serpent fautif ; si l'antivenin choisi ne contient pas d'anticorps contre les composants du venin de ce serpent, il n'apportera aucun avantage et peut entra ner des complications inutiles (voir ci-dessous). Aux tats-Unis, une assistance pour trouver un antivenin appropri peut tre obtenue aupr s des centres r gionaux de contr le des poisons. Pour les victimes de morsures par des vip res ou des lapid s cytotoxiques, les indications pour l'administration d'antivenin comprennent des r sultats locaux progressifs significatifs (par exemple, un gonflement des tissus mous traversant une articulation ou impliquant plus de la moiti du membre mordu) et toute preuve d'envenimation syst mique (sympt mes ou signes syst miques, anomalies de laboratoire). Il faut faire preuve de prudence pour d terminer l'importance du gonflement des tissus mous isol s apr s la morsure d'un serpent non identifi , car la salive de certaines esp ces relativement inoffensives peut causer un d me l ger au site de la morsure ; dans de telles morsures, les antivenins sont inutiles et potentiellement nocifs. Les antivenins ont une efficacit limit e dans la pr vention des l sions tissulaires caus es par les venins n crosants, car les composants du venin se lient tr s rapidement aux tissus locaux, avant que l'administration d'antivenin puisse tre initi e. N anmoins, l'antivenin doit tre administr d s que le besoin en est identifi pour limiter les dommages tissulaires et les effets syst miques suppl mentaires. L'administration d'antivenin apr s les piq res d' lapid s neurotoxiques est indiqu e d s le premier signe de toute preuve de neurotoxicit (par exemple, dysfonctionnement du nerf cr nien, neuropathie p riph rique). En g n ral, l'antivenin n'est efficace que pour inverser la toxicit active du venin ; il ne pr sente aucun avantage pour inverser les effets d j tablis (par exemple, insuffisance r nale, paralysie tablie) et qui ne s'am lioreront qu'avec le temps et d'autres th rapies de soutien. Des commentaires sp cifiques li s la gestion des morsures de serpents venimeux aux tats-Unis et au Canada figurent dans le tableau 474-1. La notice de l'antivenin s lectionn peut tre consult e concernant les esp ces couvertes, le mode d'administration, la dose initiale et le besoin (le cas ch ant) d'un nouveau dosage. Cependant, les informations contenues dans les notices d'emballage antivenin ne sont pas toujours pr cises et fiables. Dans la mesure du possible, il est conseill aux m decins traitants de demander conseil des experts en gestion des morsures de serpent concernant les indications et le dosage de l'antivenin.
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	Piq res de vip res (crotales [Crotalus et Sistrurus spp.], mocassins d'eau bouche de coton [Agkistrodon piscivorus] et t tes cuivr es [Agkistrodon contortrix]), voies respiratoires, respiration et circulation. surveillance (signes vitaux, rythme cardiaque et saturation en oxyg ne). deux lignes intraveineuses de grand diam tre. le patient est hypotenseur, administrez un bolus de solution saline normal (20 40 ml/kg IV). l'hypotension persiste, envisager 5% d'albumine (10 20 mL/kg IV). histoire rapide et effectuer un examen physique approfondi. serpent offensant si possible. et enregistrez la circonf rence de l'extr mit mordue toutes les 15 min jusqu' ce que le gonflement se stabilise. tudes de laboratoire (CBC, panel m tabolique, PT/INR/PTT, taux de fibrinog ne, FDP, groupe sanguin et appariement crois , analyse d'urine). normal, r p ter les tudes de CBC et de coagulation toutes les heures jusqu' ce qu'il soit clair qu'aucune envenimation syst mique ne s'est produite. anormal, r p tez 6 h apr s l'administration de l'antivenin (voir ci-dessous). s v rit de l'envenimation. Aucun : L ger : r sultats locaux uniquement (par exemple, douleur, ecchymose, gonflement non progressif) Mod r : gonflement qui progresse clairement, sympt mes ou signes syst miques et/ou anomalies de laboratoire S v re : dysfonctionnement neurologique, d tresse respiratoire et/ou instabilit cardiovasculaire/centre antipoison r gional de choc. et administrer un antivenin comme indiqu : Crotalidae Polyvalent Immune Fab (CroFab) (Ovine) (BTG International Inc., West Conshohocken, PA). sur la s v rit de l'envenimation ou l g re : aucune Mod r e : S v re : flacons reconstitu s dans 250 ml de solution saline normale. IV pendant 1 h (avec un m decin en troite pr sence). r action aigu l'antivenin : perfusion. avec des doses standard d' pin phrine (IM ou IV ; cette derni re voie uniquement en cas d'hypotension s v re), d'antihistaminiques (IV) et de glucocortico des (IV). la r action est contr l e, red marrez l'antivenin d s que possible (peut encore se diluer dans un plus grand volume de solution saline normale). tat clinique sur 1 h. ou am lior : Admission l'h pital. ou non am lior : r p tez la dose initiale (et continuez ce sch ma jusqu' ce que l' tat du patient soit stable ou am lior ). les produits sont rarement n cessaires ; si n cessaire, ils ne doivent tre administr s qu'apr s l'administration d'un antivenin. vaccination contre le t tanos au besoin. les antibiotiques ne sont pas n cessaires moins que les soins pr hospitaliers ne comprennent une incision ou une aspiration buccale. prise en charge : ac taminoph ne et/ou narcotiques au besoin ; vitement des salicylates et des anti-inflammatoires non st ro diens l'h pital. (En l'absence de signe d'envenimation, surveiller pendant 8 h avant la sortie.) CroFab suppl mentaire (2 flacons toutes les 6 h pour 3 doses suppl mentaires, avec une surveillance troite). pour des preuves de pressions intra-compartimentales croissantes (voir texte). soin des plaies (voir texte). Traitement physique. sortie, avertir le patient d'une ventuelle coagulopathie r currente et des sympt mes/signes de maladie s rique retard e. Morsures de serpent corail (Micrurus spp. et Micruroides euryxanthus) voies respiratoires, respiration et circulation. surveillance (signes vitaux, rythme cardiaque et saturation en oxyg ne). une ligne IV de grand diam tre et initier une perfusion de solution saline normale. histoire rapide et effectuer un examen physique approfondi. serpent offensant si possible. tudes ne sont pas susceptibles d' tre utiles. centre anti-poison et administrer l'antivenin comme indiqu : Antivenin (Micrurus fulvius) ( quin) (commun ment appel North American Coral Snake Antivenin ; Wyeth Pharmaceuticals, New York, NY).b la notice de l'antivenin. 3 5 flacons reconstitu s d'antivenin dans 250 ml de solution saline normale. IV pendant 1 h (avec un m decin en troite pr sence). signes de progression de l'envenimation malgr l'antivenin initial, r p tez la dose initiale (jusqu' 10 flacons au total peuvent tre n cessaires). (Suite ) r action ind sirable aigu l'antivenin : perfusion. avec des doses standard d' pin phrine (IM ou IV ; cette derni re voie uniquement en cas d'hypotension s v re), d'antihistaminiques (IV) et de glucocortico des (IV). la r action est contr l e, red marrez l'antivenin d s que possible (peut encore se diluer dans un plus grand volume de solution saline normale). tout signe de dysfonctionnement neurologique (par exemple, toute anomalie du nerf cr nien telle que le ptosis) : tout signe de difficult avaler ou respirer, proc der une intubation endotrach ale et un soutien ventilatoire (peut tre n cessaire pendant des jours ou des semaines). vaccination contre le t tanos au
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	besoin. les antibiotiques ne sont pas n cessaires moins que les soins pr hospitaliers ne comprennent une incision ou une aspiration buccale. l'h pital (unit de soins intensifs) m me s'il n'y a aucune preuve d'envenimation ; surveiller pendant au moins 24 h. aCes recommandations sont sp cifiques la prise en charge des victimes de morsures de serpents venimeux aux tats-Unis et au Canada et ne doivent pas tre appliqu es aux morsures dans d'autres r gions du monde. bAu moment de la publication, il reste un seul lot d'antivenin, avec une date d'expiration prolong e au 30 avril 2015. Abr viations : CBC, formule sanguine compl te ; FDP, produits de d gradation de la fibrine ; PT/INR/PTT, temps de prothrombine/rapport normalis international/temps de thromboplastine partielle. L'antivenin ne doit tre administr que par voie IV et la perfusion doit tre commenc e lentement, le m decin au chevet du patient tant pr t intervenir imm diatement d s les premiers signes d'un effet ind sirable aigu. En l'absence d'effet ind sirable, la vitesse de perfusion peut tre augment e progressivement jusqu' ce que la dose initiale compl te ait t administr e (sur une p riode totale de A la figure 1F, l' bauche 11 est d moul e. Un antivenin suppl mentaire peut tre n cessaire si l' tat clinique aigu du patient s'aggrave ou ne se stabilise pas ou si les effets du venin initialement contr l s r apparaissent. La d cision d'administrer un antivenin suppl mentaire un patient stabilis doit tre bas e sur des preuves cliniques d'une circulation persistante de composants de venin non li s. Pour les piq res de vip res, l'administration d'antivenin doit g n ralement tre poursuivie jusqu' ce que la victime pr sente une am lioration nette (par exemple, signes vitaux stabilis s, r duction de la douleur, r tablissement de la coagulation). Neurotoxicit de l' lapide les piq res peuvent tre plus difficiles inverser avec un antivenin. Une fois que la neurotoxicit est tablie et qu'une intubation endotrach ale est n cessaire, il est peu probable que des doses suppl mentaires d'antivenin soient b n fiques. Dans de tels cas, la victime doit tre maintenue sous ventilation m canique jusqu' son r tablissement, qui peut prendre des jours ou des semaines. Les r actions ind sirables l'administration d'antivenin comprennent des r actions d'hypersensibilit imm diates (anaphylaxie non allergique et, moins fr quemment, allergique) et de type retard (maladie s rique). Les manifestations cliniques d'hypersensibilit imm diate comprennent l'urticaire, l' d me laryng , le bronchospasme et l'hypotension. Les tests cutan s d'hypersensibilit potentielle, bien que recommand s par certains fabricants d'antivenins, sont insensibles et non sp cifiques et doivent tre omis. Dans le monde, la qualit des antivenins est tr s variable. Les taux de r actions anaphylactiques non allergiques aigu s certains de ces produits d passent 50 %. Pour cette raison, certaines autorit s ont recommand un pr traitement avec des antihistaminiques IV (par exemple, diph nhydramine, 1 mg/kg jusqu' un maximum de 100 mg ; et cim tidine, 5 10 mg/kg jusqu' un maximum de 300 mg) ou m me une dose prophylactique SC ou IM d' pin phrine (0,01 mg/kg, jusqu' 0,3 mg). Des recherches suppl mentaires sont toutefois n cessaires pour d terminer si des mesures de pr traitement sont vraiment b n fiques. Une expansion modeste du volume intravasculaire du patient avec des cristallo des peut att nuer la baisse aigu de la pression art rielle ind sirable. L' pin phrine et l' quipement des voies respiratoires doivent toujours tre imm diatement disponibles pendant la perfusion d'antivenin. Une r action anaphylactique aigu peut tre annonc e par une ruche unique ou des d mangeaisons l g res ou peut se pr senter comme un bronchospasme ou un collapsus cardiovasculaire aigu. Si le patient d veloppe une r action aigu l'antivenin, la perfusion doit tre temporairement arr t e et la r action trait e imm diatement avec de l' pin phrine IM et des antihistaminiques et glucocortico des IV. Une fois la r action contr l e, si la gravit de l'envenimation justifie un antivenin suppl mentaire, la dose doit tre dilu e davantage dans une solution saline isotonique et red marr e d s que possible. Rarement, en cas d'hypotension r calcitrante, une perfusion IV concomitante d' pin phrine peut tre initi e et titr e l'effet clinique pendant l'administration d'un antivenin. Le patient doit tre surveill de tr s pr s pendant ce traitement, de pr f rence dans un cadre de soins intensifs. La maladie s rique se d veloppe g n ralement 1 2 semaines apr s l'administration d'antivenin et peut se pr senter sous forme de fi vre, de frissons, d'urticaire, de myalgies, d'arthralgies, d'ad nopathie et de dysfonctionnement r nal ou neurologique. Le traitement de la maladie s rique consiste en glucocortico des syst miques (par exemple, prednisone orale, 1 2 mg/kg par jour) jusqu'
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ce que tous les sympt mes aient disparu, suivis d'une diminution progressive sur 1 2 semaines. Les antihistaminiques oraux et les analg siques peuvent apporter un soulagement suppl mentaire des sympt mes. Les produits sanguins sont rarement n cessaires dans la prise en charge d'un patient envenim . Les venins de nombreuses esp ces de serpents peuvent puiser les facteurs de coagulation et provoquer une diminution du nombre de plaquettes ou de l'h matocrite. N anmoins, ces composants rebondissent g n ralement dans les heures suivant l'administration d'un antivenin ad quat. Si le besoin en produits sanguins est jug important (par exemple, une num ration plaquettaire dangereusement basse chez un patient h morragique), ces produits ne doivent tre administr s qu'apr s une administration ad quate d'antivenin pour viter d'alimenter la coagulopathie consommatrice en cours. La rhabdomyolyse et l'h molyse doivent tre g r es de mani re standard. Les victimes qui d veloppent une insuffisance r nale aigu doivent tre valu es par un n phrologue et orient es vers une h modialyse ou une dialyse p riton ale au besoin. Une telle insuffisance r nale, qui est g n ralement due une n crose tubulaire aigu , est souvent r versible. Cependant, en cas de n crose corticale bilat rale, le pronostic de r cup ration r nale est moins favorable et une dialyse long terme avec une ventuelle transplantation r nale peut tre n cessaire. Les inhibiteurs de l'ac tylcholinest rase (par exemple, l' drophonium et la n ostigmine) peuvent favoriser l'am lioration neurologique chez les patients mordus par des serpents avec des neurotoxines post-synaptiques. Les victimes de morsures de serpent pr sentant des signes objectifs de dysfonctionnement neurologique doivent recevoir une dose test d'inhibiteurs de l'ac tylcholinest rase, comme indiqu dans le tableau 474-2. S'ils pr sentent une am lioration, des doses suppl mentaires de n ostigmine action prolong e peuvent tre administr es au besoin. Une surveillance troite est n cessaire pour viter l'aspiration si une dose r p t e de n ostigmine est utilis e chez un enfant. Les patients pr sentant des signes clairs et objectifs de neurotoxicit (par exemple, ptose ou incapacit maintenir un regard vers le haut) doivent recevoir une dose test d' drophonium (si disponible) ou de n ostigmine. a. Pr -traiter avec de l'atropine : 0,6 mg IV (enfants, 0,02 mg/kg avec un minimum de 0,1 mg) b. Traiter avec : Edrophonium : 10 mg IV (enfants, 0,25 mg/kg) N ostigmine : 1,5-2,0 mg IM (enfants, 0,025-0,08 mg/kg) 2. Si une am lioration objective est vidente apr s 5 min, traitez avec : a. N ostigmine : 0,5 mg IV ou SC (enfants, 0,01 mg/kg) toutes les 30 min comme b. Atropine : 0,6 mg en perfusion continue IV sur 8 h (enfants, 0,02 mg/kg sur 8 h) 3. Surveillez de pr s les voies respiratoires et effectuez une intubation endotrach ale au besoin. 2738 tentative d' viter l'intubation endotrach ale. Les inhibiteurs de l'ac tylcholinest rase ne remplacent pas l'administration d'un antivenin appropri lorsqu'ils sont disponibles. Le soin de la plaie de la morsure comprend un nettoyage simple avec de l'eau et du savon ; l'application d'un pansement sec et st rile ; et l'attelle de l'extr mit affect e avec un rembourrage entre les doigts. Une fois le traitement antivenimeux initi , l'extr mit doit tre lev e au-dessus du niveau du c ur pour r duire l'enflure. L'immunisation contre le t tanos doit tre mise jour le cas ch ant. Les antibiotiques prophylactiques sont g n ralement inutiles apr s les morsures de serpents nord-am ricains, car l'incidence des infections secondaires est faible. Dans certaines r gions, l'infection bact rienne secondaire est plus fr quente et les cons quences sont d sastreuses ; dans ces r gions, les antibiotiques prophylactiques (par exemple, les c phalosporines) sont couramment utilis s. Des antibiotiques peuvent galement tre envisag s si des efforts de premiers secours malavis s ont inclus une incision ou une aspiration buccale du site de la morsure. Le contr le de la douleur doit tre r alis avec de l'ac taminoph ne ou des analg siques narcotiques. Les salicylates et les anti-inflammatoires non st ro diens doivent tre vit s en raison de leurs effets sur la coagulation sanguine. La plupart des envenimations de serpents impliquent un d p t SC de venin. l'occasion, cependant, le venin peut tre inject plus profond ment dans les compartiments musculaires, en particulier si le serpent fautif tait grand et que la morsure s'est produite sur le bas de la jambe, l'avant-bras ou la main. Le gonflement intramusculaire de l'extr mit affect e peut s'accompagner d'une douleur intense, d'une diminution de la force, d'une alt ration de la sensation, d'une cyanose et d'une absence apparente de pulsation - signes sugg rant un syndrome du compartiment musculaire. S'il existe une pr occupation clinique selon laquelle l' d me musculaire sous-fascial peut entraver
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	la perfusion tissulaire, les pressions intra-compartimentales doivent tre mesur es par une technique mini-invasive (par exemple, un cath ter m che ou un dispositif de lecture num rique). Si la pression intra-compartimentale est lev e (>30 40 mmHg), l'extr mit doit tre maintenue lev e pendant l'administration de l'antivenin. Une dose de mannitol IV (1 g/kg) peut tre administr e dans le but de r duire l' d me musculaire si le patient est h modynamiquement stable. Si la pression intra-compartimentale reste lev e apr s 1 h d'un tel traitement, une consultation chirurgicale doit tre obtenue pour une ventuelle fasciotomie. Bien que les preuves issues d' tudes animales sugg rent que la fasciotomie peut en fait aggraver la myon crose, la d compression compartimentale est toujours n cessaire pour pr server la fonction nerveuse. Heureusement, l'incidence du syndrome des compartiments est tr s faible apr s une morsure de serpent, avec des fasciotomies requises dans <1% des cas. N anmoins, la vigilance est essentielle. Si une fasciotomie est jug e n cessaire, elle doit tre entreprise avec le consentement clair du patient dans la mesure du possible. Les soins des plaies dans les jours suivant la morsure doivent inclure un d bridement aseptique soigneux du tissu clairement n crotique une fois que la coagulation a t r tablie. Les v sicules remplies de s rum intact ou les h morragies doivent tre laiss es intactes. En cas de rupture, ils doivent tre d brid s avec une technique st rile. Tout d bridement d'un muscle endommag doit tre prudent car il existe des preuves que ce muscle peut se r tablir dans une mesure significative apr s un traitement antivenimeux. La th rapie physique doit tre commenc e d s que possible afin que la victime puisse revenir un tat fonctionnel. L'incidence de la perte de fonction long terme (p. ex., r duction de l'amplitude des mouvements, alt ration de la fonction sensorielle) n'est pas claire mais est probablement assez lev e (>30 %), en particulier apr s les piq res de vip res. Tout patient pr sentant des signes d'envenimation doit tre observ l'h pital pendant au moins 24 h. En Am rique du Nord, un patient pr sentant une morsure de vip re apparemment s che doit tre surveill pendant au moins 8 heures avant la sortie, car une toxicit importante se d veloppe occasionnellement apr s un d lai de plusieurs heures. L'apparition des sympt mes syst miques est g n ralement retard e de plusieurs heures apr s les morsures par plusieurs des lapid s (y compris les serpents coralliens, les esp ces de Micrurus), certaines vip res non nord-am ricaines (par exemple, la vip re des fosses nez bosse [Hypnale hypnale]) et les serpents de mer. Les patients mordus par ces serpents doivent tre observ s l'h pital pendant au moins 24 h. Les patients dont l' tat n'est pas stable doivent tre admis dans un tablissement de soins intensifs. Lors de la sortie de l'h pital, les victimes de morsures de serpent venimeux doivent tre averties des sympt mes et des signes d'infection de la plaie, de la maladie s rique li e l'antivenin et des s quelles potentielles long terme, telles que l'insuffisance hypophysaire due aux morsures de vip re de Russell (D. russelii). Si la coagulopathie s'est d velopp e aux stades aigus de l'envenimation, elle peut se reproduire au cours des 2 3 premi res semaines apr s la morsure. En pareil cas, les victimes doivent tre averties d' viter la chirurgie lective ou les activit s pr sentant un risque lev de traumatisme pendant cette p riode. Un traitement analg sique ambulatoire, une prise en charge des plaies et une th rapie physique doivent tre fournis. Les taux de mortalit globaux des victimes de morsures de serpents venimeux sont faibles dans les r gions ayant un acc s rapide aux soins m dicaux et aux antivenins appropri s. Aux tats-Unis, par exemple, le taux de mortalit est <1 % pour les victimes qui re oivent un antivenin. Les serpents sonnettes dos de diamant de l'Est et de l'Ouest (Crotalus adamanteus et Crotalus atrox, respectivement) sont responsables de la majorit des d c s par morsure de serpent aux tats-Unis. Les serpents responsables d'un grand nombre de d c s dans d'autres pays comprennent les cobras (Naja spp.), les tapis et les vip res l' chelle de la scie (Echis spp.), les vip res de Russell (D. russelii), les grandes vip res africaines (Bitis spp.), les vip res t te lancette (Bothrops spp.) et les serpents sonnettes tropicaux (C. durissus). L'incidence de la morbidit - d finie comme une perte fonctionnelle permanente dans un membre mordu - est difficile estimer, mais elle est substantielle. La morbidit peut tre due une l sion musculaire, nerveuse ou vasculaire ou une contracture cicatricielle. Une telle morbidit peut avoir des cons quences d vastatrices pour les victimes dans le monde en d veloppement lorsqu'elles perdent la capacit de travailler et de subvenir aux besoins de leur famille. Aux ta
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ts-Unis, la perte fonctionnelle a tendance tre plus fr quente et s v re apr s une morsure de serpent sonnettes qu'apr s une morsure de t te cuivr e (Agkistrodon contortrix) ou de mocassin aquatique (Agkistrodon piscivorus). Dans de nombreux pays en d veloppement o les morsures de serpents sont courantes, l'acc s limit aux soins m dicaux et aux ressources antivenimeuses contribue aux taux lev s de morbidit et de mortalit . Dans de nombreux pays, les antivenins disponibles sont inappropri s et inefficaces contre les venins de serpents indig nes importants sur le plan m dical. Dans ces r gions, des recherches suppl mentaires sont n cessaires pour d terminer l'impact r el des morsures de serpents venimeux et les besoins sp cifiques en antivenin en termes de quantit et de spectre de couverture. Sans statistiques pr cises, il est difficile de persuader les fabricants d'antivenin de commencer et de maintenir la production d'antis rums appropri s dans les pays en d veloppement. Il est prouv que les antivenins peuvent tre produits de mani re beaucoup plus rentable que ceux actuellement utilis s. Tout aussi important que d'obtenir les bons antivenins dans les r gions mal desservies est la n cessit d' duquer les populations sur la pr vention des morsures de serpent et de former les prestataires de soins m dicaux aux approches de gestion appropri es. Des protocoles locaux r dig s avec la contribution significative de prestataires exp riment s dans la r gion concern e doivent tre labor s et distribu s. Des antivenins appropri s doivent tre disponibles au premier point de contact m dical probable pour les patients (par exemple, les centres de sant primaires) afin de minimiser la pratique courante consistant orienter les victimes vers des niveaux de soins plus loign s et plus lev s pour l'initiation du traitement antivenimeux. Ceux qui s'occupent des victimes de morsures de serpent dans ces cliniques souvent loign es doivent avoir les comp tences et la confiance n cessaires pour commencer un traitement antivenin (et traiter les r actions possibles) d s que possible en cas de besoin. Une grande partie de la gestion de l'envenimation par les cr atures marines est de nature favorable. Un antivenin marin sp cifique peut tre utilis le cas ch ant. INVErtEBratES cnidaires L'appareil de Golgi des cellules cnidoblastiques au sein des cnidaires, telles que les hydro des, le corail de feu, les m duses, les hommes de guerre portugais et les an mones de mer, s cr te des organites vivants sp cialis s appel s cnidae ( galement appel s cnidocystes, un terme qui englobe les n matocystes, les ptychocystes et les spirocystes). Dans chaque organite r side un m canisme de piq re ( tube de fil ) et du venin. Au cours du processus de piq re, les cnidocystes sont lib r s et d charg s lors d'une stimulation m cano-sensorielle. Les venins de ces organismes contiennent des substances bioactives telles que la t tramine, la 5-hydroxytryptamine, l'histamine, la s rotonine et des toxines de haut poids mol culaire, qui peuvent toutes, entre autres effets, modifier la perm abilit des cellules aux ions. Les victimes signalent g n ralement des picotements ou des br lures imm diats, des prurits, des paresth sies et des palpitations douloureuses avec des radiations. La peau devient rouge, fonc e, oed mateuse et cloqu e et peut pr senter des signes de n crose superficielle. Une l gion de sympt mes neurologiques, cardiovasculaires, respiratoires, rhumatologiques, gastro-intestinaux, r naux et oculaires a t d crite, en particulier la suite de piq res d'an mones, d'esp ces Physalia et de scyphozoaires. L'anaphylaxie est possible. Des centaines de d c s ont t signal s, dont beaucoup caus s par Chironex fleckeri, Stomolophus nomurai, Physalia physalis et Chiropsalmus quadrumanus. Le syndrome d'Irukandji, associ la m duse australienne Carukia barnesi et d'autres esp ces, est une maladie potentiellement mortelle qui se caract rise le plus souvent par une hypertension ; de graves douleurs au dos, la poitrine et l'abdomen ; des naus es et des vomissements ; des maux de t te ; de la transpiration ; et, dans les cas les plus graves, une fuite de troponine myocardique, un d me pulmonaire et, finalement, une hypotension. On pense que ce syndrome est m di , au moins en partie, par la lib ration de cat cholamines endog nes suivies de cytokines et d'oxyde nitrique. Les sauveteurs doivent noter que les envenimations par diff rents cnidaires (caract ris s par les m duses) peuvent r pondre diff remment des th rapies topiques similaires ; par cons quent, les recommandations de ce chapitre doivent tre adapt es aux esp ces et aux pratiques cliniques locales. Pendant la stabilisation, la peau doit tre d contamin e imm diatement avec une application g n reuse de lidoca ne (jusqu' 4 %), un agent polyvalent qui semble tre utile pour soulager la douleur caus e par un grand nombre d'esp ces. Le vinaigre (5 % d'acide ac ti
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	que), l'alcool friction (40-70 % d'alcool isopropylique), le bicarbonate de soude (bicarbonate de sodium, en particulier pour les piq res d'orties), la papa ne (attendrisseur de viande non assaisonn ), le jus de citron ou de citron vert frais, l'huile d'olive ou le sucre peuvent tre efficaces, selon l'esp ce de cr ature piquante. L'ammoniac domestique peut en soi provoquer une irritation de la peau. La technique d'immobilisation sous pression n'est plus recommand e pour le confinement du venin dans le cadre d'une piq re de m duse. Pour la piq re de la m duse bo te venimeuse (C. fleckeri), le vinaigre doit tre utilis . L'application locale de chaleur (jusqu' 45 C/113 F), g n ralement par immersion dans de l'eau chaude, peut tre aussi efficace. Une suspension de bicarbonate de soude (50 % de bicarbonate de soude, 50 % d'eau) a t recommand e pour les esp ces Cyanea et Chrysaora. Les compresses froides commerciales (chimiques) ou les vraies compresses de glace appliqu es sur un chiffon sec mince ou une membrane en plastique se sont r v l es efficaces pour soulager les piq res l g res ou mod r es de Physalia utriculus (m duse bouteille bleue), mais peuvent tre moins efficaces que l'application de chaleur. Le parfum, la lotion apr s-rasage et l' thanol hautement r sistant ne sont pas efficaces et peuvent tre nocifs ; le formol, l' ther, l'essence et d'autres solvants organiques ne doivent pas tre utilis s. Le rasage de la peau aide liminer les n matocystes restants. L'irrigation l'eau douce et le frottement entra nent des picotements suppl mentaires par les n matocystes adh rents et doivent tre vit s. Apr s d contamination, l'application topique d'une pommade anesth sique (lidoca ne, benzoca ne), d'un antihistaminique (diph nhydramine) ou d'un glucocortico de (hydrocortisone) peut tre utile. La douleur s v re persistante apr s la d contamination peut tre trait e avec de la morphine, de la m p ridine, du fentanyl ou un autre analg sique narcotique. Les spasmes musculaires peuvent r pondre au diaz pam (2 5 mg, titr la hausse si n cessaire) ou au gluconate de calcium 10 % (5 10 ml) administr par voie intraveineuse. Un antivenin IgG d riv d'ovins est disponible aupr s des Laboratoires de s rum du Commonwealth (voir Sources d'antivenins et autre assistance ci-dessous) pour les piq res de m duses en bo te trouv es dans les eaux australiennes et indo-pacifiques. Cependant, malgr son efficacit clinique rapport e, une cole de pens e soutient que l'antivenin est peut- tre incapable de lier le venin assez rapidement pour expliquer ses effets. Jusqu' nouvel ordre, les recommandations actuelles pour son utilisation s'appliquent. Le traitement du syndrome d'Irukandji peut n cessiter l'administration d'analg siques opio des et de MgSO4 ainsi qu'un traitement agressif (phentolamine, 5 mg IV) de l'hypertension. Toutes les victimes ayant des r actions syst miques doivent tre observ es pendant au moins 6 8 heures pour le rebond de tout traitement, et tous les adultes g s doivent tre v rifi s pour les arythmies cardiaques. Les patients peuvent souffrir d'hyperpigmentation postinflammatoire et d'hypersensibilit cutan e persistante dans les zones de contact cutan . Safe Sea, un cran solaire sans danger pour les m duses (www.nidaria.com) appliqu sur la peau avant qu'un individu n'entre dans l'eau, inactive les m canismes de reconnaissance et de d charge des n matocystes, a t test avec succ s contre un certain nombre de piq res marines et peut pr venir ou 2739 diminuer les effets des piq res coelent r es. Dans la mesure du possible, une peau de plong e ou une combinaison de plong e doivent tre port es lorsque vous entrez dans les eaux oc aniques. ponges de mer De nombreuses ponges produisent des crinotoxines qui sont pr sentes leur surface ou dans leurs s cr tions internes. Par cons quent, toucher une ponge de mer peut entra ner une dermatite ou une maladie du plongeur ponge , une r action n crotique de la peau. Une dermatite irritante peut survenir si de petits spicules de silice ou de carbonate de calcium p n trent dans la peau. Il est impossible de faire la distinction entre les r actions allergiques et les r actions spiculaires, de sorte que le traitement est le m me pour les deux. La peau affect e doit tre l g rement s ch e et du ruban adh sif doit tre utilis pour enlever les spicules incrust s. Le vinaigre doit tre appliqu imm diatement, puis pendant 10 30 min trois ou quatre fois par jour. L'alcool friction peut tre utilis si le vinaigre n'est pas disponible. Apr s l' limination des spicules et la d contamination de la peau, une cr me glucocortico de ou antihistaminique peut tre appliqu e sur la peau. La v siculation s v re doit tre trait e par une cure de glucocortico des syst miques de 2 semaines. Les r actions l g res disparaissent en 3 7 jours, tandis que l'implication de grandes zones de la peau peut entra ner des sympt mes syst miques
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	de fi vre, de vertiges, de naus es, de crampes musculaires et de formication. vers ann lides Les vers ann lides (vers poils) poss dent des rang es d' pines douces, semblables des cactus, capables d'infliger des piq res douloureuses. Le contact entra ne des sympt mes similaires ceux de l'envenimation des n matocystes. Sans traitement, la douleur dispara t g n ralement sur plusieurs heures, mais l'inflammation peut persister jusqu' une semaine (Fig. 474-4). Les victimes doivent r sister l'envie de se gratter, car les rayures peuvent fracturer les pines r cup rables. Les poils visibles doivent tre enlev s l'aide d'une pince et d'un ruban adh sif ou d'un peeling facial commercial ; alternativement, une fine couche de ciment en caoutchouc peut tre utilis e pour pi ger puis d coller les pines. L'utilisation de vinaigre ou d'alcool friction ou une br ve application de lidoca ne ou d'attendrisseur de viande non assaisonn e (papa ne) peut apporter un soulagement suppl mentaire. L'inflammation locale doit tre trait e avec des glucocortico des topiques ou syst miques. Oursins de mer Les oursins venimeux poss dent soit des pines calcifi es creuses remplies de venin, soit des p dicellaires globif res trois m choires avec des glandes venin. Le venin peut galement se trouver l'int rieur de la gaine t gumentaire sur la surface externe de la colonne vert brale de certaines esp ces. Le venin contient des composants toxiques, notamment des glycosides st ro des, des h molysines, des prot ases, de la s rotonine et des substances cholinergiques. Le contact avec l'un ou l'autre appareil venin produit des piq res imm diates et intens ment douloureuses. Une ou plusieurs pines p n trant dans une articulation peuvent provoquer une synovite qui peut, au fil du temps, voluer vers l'arthrite si la ou les pines restent l'int rieur ou proximit de l'articulation. Si plusieurs pines p n trent dans la peau, le patient peut d velopper des sympt mes syst miques, notamment des naus es, des vomissements, un engourdissement, une paralysie musculaire et une d tresse respiratoire. Une r action d'hypersensibilit retard e de 7 10 jours apr s la r solution des sympt mes primaires a t d crite. La partie affect e doit tre immerg e imm diatement dans de l'eau chaude la tol rance (jusqu' 45 C/113 F). Les p dicellaires doivent tre enlev s par rasage afin que l'envenimation ne puisse pas continuer. Les pines encastr es accessibles doivent tre retir es mais peuvent se rompre et rester log es dans FIGUrE 474-4 ruption cutan e de la main d'un plongeur provenant des pines d'un ver poils. (Avec la permission de Paul Auerbach.) 2740 la victime. Le colorant r siduel de la surface d'une colonne vert brale restant apr s le retrait de la colonne vert brale peut imiter une colonne vert brale retenue, mais n'a pas de cons quence. La radiographie des tissus mous ou l'IRM peut confirmer la pr sence d' pines retenues, ce qui peut justifier une r f rence pour une tentative d'ablation chirurgicale si les pines sont proches de structures vitales (par exemple, articulations, faisceaux neurovasculaires). Les pines retenues peuvent provoquer la formation de granulomes susceptibles d' tre excis s ou d' tre inject s par voie intral sionnelle avec de l'hexac tonide de triamcinolone (5 mg/mL). L'arthrite granulomateuse chronique des articulations interphalangiennes proximales a t trait e par synovectomie et ablation du tissu de granulation. L'ablation au laser Erbium-YAG a t d ploy e pour d truire plusieurs pines d'oursin int gr es dans le pied et identifi es visuellement au niveau de la surface sans provoquer de n crose thermique des tissus adjacents. Une pneumonie osinophilique et des neuropathies locales et diffuses ont t observ es s par ment apr s p n tration par plusieurs pines de l'oursin noir (esp ce pr sum e Diadema). Les physiopathologies de ces ph nom nes n'ont pas t d termin es. toile de mer La couronne d' pines Acanthaster planci produit du venin dans le tissu glandulaire sous l' piderme, qui est lib r par ses surfaces pineuses (Fig. 474-5). La ponction cutan e provoque des douleurs, des saignements et un d me local, g n ralement avec une r mission de plus de 30 180 min. Des ponctions multiples peuvent entra ner des r actions telles qu'une paralysie musculaire locale ; les fragments retenus peuvent provoquer des l sions granulomateuses et une synovite. Il y a galement eu un rapport de cas d'enzymes h patiques lev es apr s l'envenimation d'A. planci. Les personnes envenim es b n ficient d'une th rapie d'immersion aigu dans l'eau chaude, d'une anesth sie locale, d'un nettoyage des plaies et d'une exploration possible pour liminer les corps trangers. Concombres de mer Les concombres de mer produisent de l'holothurine (une toxine liquide de type cantharine) dans leurs parois corporelles. Cette toxine est concentr e dans les organes tentaculaires qui sont projet s lorsque
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	l'animal est menac . Sous l'eau, l'holothurine induit une dermatite de contact minimale dans la peau, mais peut provoquer une irritation importante de la corn e et de la conjonctive. Une r action grave peut entra ner la c cit . La peau doit tre d toxifi e avec de l'acide ac tique (vinaigre) 5 %, de la papa ne ou de l'alcool isopropylique. L' il doit tre anesth si avec une ou deux gouttes de proparaca ne 0,5% et irrigu avec 100 250 ml de solution saline normale, avec un examen ult rieur la lampe fente pour identifier les d fauts de la corn e. Escargots c nes Les escargots c nes utilisent une dent d tachable en forme de fl che pour injecter des conotoxines dans leurs proies, induisant le t tanos suivi d'une paralysie. Chez un manieur inconscient, les piq res entra nent de petites blessures ponctuelles br lantes suivies d'une isch mie locale, d'une cyanose et d'un engourdissement. La dysphagie, la syncope, la dysarthrie, le ptosis, la vision floue et le prurit ont galement t document s. Certaines envenimations induisent une paralysie entra nant une insuffisance respiratoire, le coma et la mort. Il n y a rien redire. L'immobilisation sous pression (voir Poulpes ci-dessous), les bains d'eau chaude et les anesth siques locaux ont t utilis s empiriquement avec succ s. La plaie doit tre inspect e pour d tecter la pr sence d'un corps tranger. L' drophonium a t recommand comme traitement de la paralysie si un test Tensilon est positif. Poulpes De graves envenimations et d c s ont suivi les piq res de pieuvres australiennes anneaux bleus (Octopus maculosus et Octopus lunulata). Bien que ces animaux d passent rarement 20 cm de longueur, leur venin salivaire contient une puissante neurotoxine (maculotoxine) qui inhibe la transmission nerveuse p riph rique en bloquant la conductance sodique. L'engourdissement buccal et l'engourdissement facial se d veloppent dans les quelques minutes suivant une envenimation grave et progressent rapidement vers une paralysie flasque totale, y compris une d faillance des muscles respiratoires. Imm diatement apr s l'envenimation, un pansement circonf rentiel d'immobilisation sous pression de 15 cm de large doit tre appliqu sur un tampon de gaze (~7 7 2 cm) qui a t plac directement sur la piq re. Le pansement doit tre appliqu la pression veineuse-lymphatique, avec la pr servation des impulsions art rielles distales. Le membre doit ensuite tre attel . Une fois que la victime a t transport e vers l' tablissement m dical le plus proche, le bandage peut tre lib r . Comme il n'y a pas d'antidote et que l'immunoth rapie passive (anticorps IgG de lapin) s'est r v l e efficace uniquement contre la t trodotoxine chez la souris, le traitement est favorable. Les patients pr sentant une insuffisance respiratoire peuvent avoir besoin d' tre ventil s m caniquement. Si les respirations sont assist es, la victime peut rester veill e bien que compl tement paralys e. M me avec des envenimations graves, une r cup ration importante a souvent lieu dans les 4 10 heures, bien que la r cup ration compl te puisse n cessiter 2 4 jours. Les s quelles sont rares, sauf si elles sont li es une hypoxie. FIGUrE 474-5 pini res sur la couronne d' pines de l' toile de mer (Acanthaster planci).(Avec la permission de Paul Auerbach.) Comme pour toutes les blessures p n trantes, les premiers soins doivent tre prodigu s. En outre, il faut tenir compte de l'infection locale des plaies par les esp ces marines Vibrio et Aeromonas hydrophila d'eau douce ainsi que d'autres bact ries aquatiques , en particulier si les pines et les aiguilles restent incrust es. Les raies Une blessure par raie est la fois une envenimation et une blessure traumatique. Une p n tration thoracique et cardiaque, une lac ration majeure des vaisseaux et un syndrome des compartiments ont tous t observ s. Le venin, qui contient de la s rotonine, de la 5 -nucl otidase et de la phosphodiest rase, provoque une douleur imm diate et intense qui peut durer jusqu' 48 heures. La plaie est tr s douloureuse (la douleur atteint un pic 30 60 min et dure jusqu' 48 h), devient souvent d'apparence isch mique et gu rit mal, avec un gonflement des tissus mous adjacents et un handicap prolong . Les effets syst miques comprennent la faiblesse, la diaphor se, les naus es, les vomissements, la diarrh e, les dysrythmies, la syncope, l'hypotension, les crampes musculaires, les fasciculations, la paralysie et (dans de rares cas) la mort. En raison des diff rences dans les toxines pr sentes sur les tissus recouvrant les dards, les raies d'eau douce peuvent causer des blessures plus graves que les raies marines. Poisson scorpion La d signation de poisson scorpion englobe les membres de la famille des Scorpaenidae et comprend non seulement le poisson scorpion, mais aussi le poisson-lion et le poisson-pierre. Un venin complexe toxicit neuromusculaire est d livr par 12 ou 13 pines dorsales, 2 p
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	elviennes et 3 anales. En g n ral, la piq re d'un poisson-pierre est consid r e comme la plus grave (grave mortelle) ; celle du poisson-scorpion est d'une gravit interm diaire ; et celle du poisson-lion est la moins grave. Comme celle d'une raie, la piq re d'un poisson scorpion est imm diatement et intens ment douloureuse. La douleur caus e par l'envenimation d'un poisson-pierre peut durer des jours. Les manifestations syst miques des piq res de scorpion sont similaires celles des envenimations par raie, mais peuvent tre plus prononc es, en particulier dans le cas d'une piq re de s baste, qui peut provoquer une n crose locale s v re des tissus en plus d'une d faillance des organes vitaux. Les rares d c s qui suivent l'envenimation du poisson-pierre surviennent g n ralement dans les 6 8 heures. Il existe un antivenin de poisson-pierre disponible dans le commerce. Autres poissons Trois esp ces de poissons-chats marins - Plotosus lineatus (poisson-chat oriental), Bagre marinus (poisson-chat voile) et Galeichthys felis (poisson-chat commun)- ainsi que plusieurs esp ces de poissons-chats d'eau douce sont capables de piquer les humains. Le venin est d livr par une seule pine dorsale et deux pines pectorales. Cliniquement, une piq re de poisson-chat est comparable celle d'une raie, bien que les envenimations de poisson-chat marin soient g n ralement plus graves que celles de leurs homologues d'eau douce. Le poisson-chirurgien (doctorfish, tang), le weeverfish, le ratfish et les requins venimeux cornes ont galement envenim les humains. Ornithorynque L'ornithorynque est un mammif re venimeux. Le m le a un peron k ratinique sur chaque membre post rieur ; l' peron est reli une glande venin dans le haut de la cuisse. La ponction cutan e provoque un d me des tissus mous et des douleurs qui peuvent durer des jours ou des semaines. Les soins sont de soutien et la th rapie l'eau chaude ne semble pas b n ficier la victime. Les piq res de tous les vert br s marins sont trait es de mani re similaire. l'exception des envenimations par le poisson pierre et le scorpion (voir ci-dessous), aucun antivenin n'est disponible. La partie affect e doit tre immerg e imm diatement dans de l'eau chaude non calcaire (45 C/113 F) pendant 30 90 min ou jusqu' ce qu'il y ait un soulagement significatif de la douleur. La douleur r currente peut r pondre un traitement r p t l'eau chaude. La cryoth rapie est contre-indiqu e et aucune donn e ne justifie l'utilisation d'antihistaminiques ou de st ro des. Les opiac s aideront soulager la douleur, tout comme l'infiltration locale de plaies ou le blocage nerveux r gional avec 1 % de lidoca ne, 0,5 % de bupivaca ne et du bicarbonate de sodium m lang s dans un rapport de 5:5:1. Apr s trempage et administration anesth sique, la plaie doit tre explor e et d brid e. La radiographie (en particulier l'IRM) peut tre utile pour identifier les corps trangers. Apr s l'exploration et le d bridement, la plaie doit tre irrigu e vigoureusement avec de l'eau chaude st rile, une solution saline ou 1 % de povidone-iode en solution. Les saignements peuvent g n ralement tre contr l s par une pression locale soutenue pendant 10 15 min. En g n ral, les plaies doivent tre laiss es ouvertes pour gu rir par intention secondaire ou trait es par une fermeture primaire retard e. La vaccination contre le t tanos doit tre mise jour. Un traitement antibiotique doit tre envisag pour les plaies graves et pour l'envenimation chez les h tes immunod prim s. Les antibiotiques initiaux doivent couvrir les esp ces Staphylococcus et Streptococcus. Si la victime est immunod prim e, si une plaie est principalement r par e et est plus que mineure, ou si une infection se d veloppe, la couverture antibiotique doit tre largie pour inclure les esp ces Vibrio. L'infection par les esp ces Aeromonas est galement pr occupante pour les plaies associ es l'eau douce naturelle. Approche du patient dyspn ique Il est utile de se familiariser avec la faune marine locale et de reconna tre les types de blessures. Une grande plaie perforante ou une lac ration d chiquet e (en particulier sur le membre inf rieur) qui est plus douloureuse que ce que l'on pourrait attendre de la taille et de la configuration de la plaie est susceptible d' tre une envenimation par raie. Les petites perforations, telles que d crites ci-dessus, repr sentent l'activit d'un oursin (Fig. 474-6) ou d'une toile de mer. Les coraux pierreux provoquent des abrasions rugueuses et, dans de rares cas, des lac rations ou des plaies perforantes. Les piq res coelent ris es (invert br s marins) cr ent parfois des sch mas cutan s diagnostiques. Une ruption urticarienne diffuse sur la peau expos e indique souvent une exposition des hydro des fragment s ou des an mones larvaires. Un motif d'impression lin aire en forme de fouet appara t l o un tentacule de m duse est entr en contact avec la peau. Dans le c
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	as de la m duse bo te redout e, un aspect hachur , suivi du d veloppement d'une coloration pourpre fonc e quelques heures apr s la piq re, annonce une n crose cutan e. Un aspect d poli peut tre cr par des rem des base de sel d'aluminium appliqu s sur la plaie. Une rencontre avec le corail de feu provoque une douleur imm diate et une irritation de la peau rouge enfl e dans le sch ma de contact, similaire mais plus s v re que l'empreinte laiss e par l'exposition un hydro de de plume intact. L' ruption de Seabather, caus e par des m duses et des an mones larvaires, peut produire une ruption diffuse qui se compose d'amas de macules ryth mateuses ou de papules sur lev es et s'accompagne de d mangeaisons intenses (Fig. 474-7). Les ponges toxiques cr ent une ruption rouge br lante et douloureuse sur la peau expos e, qui peut se cloquer et se desquamer plus tard. Parce que pratiquement tous les dards marins invoquent les s quelles de l'inflammation, l' ryth me local, l'enflure et l'ad nopathie sont assez non sp cifiques. La meilleure fa on de localiser un antivenin sp cifique aux tats-Unis est d'appeler un centre antipoison r gional et de demander de l'aide. FIGUrE 474-6 Oursons de mer pineux. (Avec la permission du Dr Paul Auerbach.) Divers Alert Network, une organisation but non lucratif con ue pour aider la prise en charge des plongeurs bless s, peut galement aider au traitement des blessures en mer. Le r seau est joignable sur Internet l'adresse www .diversalertnetwork.org ou par t l phone 24h/24 au (919) 684-9111. Un antivenin pour la m duse en bo te (C. fleckeri) et un autre pour le poisson-pierre FIGUrE 474-7 ruption ryth mateuse papuleuse typique de l' ruption de plumes marines provoqu e par les thimblejellyfishandlarvalanemones. 2742 (et l'envenimation s v re du scorpion) sont fabriqu es en Australie par les Commonwealth Serum Laboratories (CSL ; 45 Poplar Road, Parkville, Victoria, Australie 3052 ; www.csl.com.au ; 61-3-9389-1911). Lors de l'administration de l'antivenin de m duse en bo te, le temps presse. Pour la d compensation cardiaque ou respiratoire, donner un minimum d'une ampoule et jusqu' six ampoules cons cutivement IV, de pr f rence dans une dilution 1:10 avec une solution saline normale. Pour l'envenimation du poisson-pierre (ou du poisson-scorpion s v re), donnez une ampoule d'antivenin sp cifique IM toutes les une ou deux ponctions, jusqu' un maximum de trois ampoules. CIGUatEra pid miologie et pathogen se L'intoxication par Ciguatera est l'intoxication alimentaire non bact rienne la plus courante associ e au poisson aux tats-Unis ; la plupart des cas aux tats-Unis se produisent en Floride et Hawa , bien que, avec le transport de poissons import s l' chelle nationale, tous les cliniciens doivent tre conscients de la pr sence de ciguatera. L'empoisonnement concerne presque exclusivement les poissons des r cifs coralliens marins tropicaux et semi-tropicaux communs dans l'oc an Indien, le Pacifique Sud et la mer des Cara bes. Selon les estimations mondiales, 20 000 50 000 personnes pourraient tre touch es par cet empoisonnement chaque ann e. Plus de 400 poissons diff rents ont t associ s la toxicit de la ciguatera, mais 75 % des empoisonnements impliquent le barracuda r cifal, le vivaneau, le cric ou le m rou. La toxine Ciguatera est cr e par des microalgues des r cifs oc aniques d'eau chaude du genre Gambierdiscus toxicus, dont la consommation par les poissons de p turage permet la toxine de se bioaccumuler dans la cha ne alimentaire. Trois ciguatoxines majeures se trouvent dans la chair et les visc res des poissons ciguat res : CTX-1, -2 et -3. Des recherches r centes sugg rent que CTX-1 active les astrocytes et l'astroglie. De plus, le TRPV1, un canal cationique non s lectif exprim dans les neurones nociceptifs, peut jouer un r le dans les perturbations neurologiques propres l'empoisonnement par ciguatera. La plupart, sinon la totalit , des ciguatoxines ne sont pas affect es par la lyophilisation, la chaleur, le froid et l'acide gastrique. Aucune des toxines n'affecte l'odeur, la couleur ou le go t du poisson. Les proc d s de cuisson peuvent modifier les concentrations relatives des diverses toxines. Manifestations cliniques L'apparition des sympt mes peut survenir dans les 15 30 minutes suivant l'ingestion et se produit g n ralement dans les 2 6 heures. La gravit des sympt mes augmente au cours des 4 6 heures qui suivent. La plupart des victimes d veloppent des sympt mes dans les 12 heures suivant l'ingestion, et pratiquement toutes sont atteintes dans les 24 heures. Les plus de 150 signes et sympt mes signal s comprennent ceux indiqu s dans le tableau 474 La diarrh e, les vomissements et les douleurs abdominales se d veloppent g n ralement 3 6 heures apr s l'ingestion d'un poisson ciguatoxique. Les sympt mes peuvent persister pendant 48 h puis g n ralement se r sorber (m me sans traitement). Un sympt me pathogno
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	monique est l'inversion de la perception tactile chaude et froide, qui se d veloppe chez certaines personnes apr s 3 5 jours et peut durer des mois. Des r actions plus graves ont tendance se produire chez les personnes pr c demment atteintes de la maladie. Les personnes qui ont ing r du poisson perroquet (scaritoxine) peuvent d velopper un empoisonnement classique la ciguatera ainsi qu'un syndrome de deuxi me phase (apr s 5 10 jours de retard) de d s quilibre Douleurs abdominales, naus es, vomissements ou diarrh e ? Paresth sies neurologiques, prurit, engourdissement ou br lure de la langue et de la gorge, sensation de carbonatation lors de la d glutition, odontalgie ou dysesth sie dentaire, dysphagie, tremblements, fasciculations, ath tose, m ningisme, aphonie, ataxie, vertige, douleur et faiblesse des membres inf rieurs, flou visuel, c cit transitoire, hypor flexie, convulsions, coma Conjonctivite dermatologique, ruption maculopapuleuse, v siculations cutan es, dermatographisme Bradycardie cardiovasculaire, bloc cardiaque, hypotension, insuffisance respiratoire centralea Autres frissons, dysurie, dyspn e, dyspareunie, faiblesse, fatigue, congestion et s cheresse nasales, insomnie, sialorrh e, diaphor se, maux de t te, arthralgies, myalgies aTachycardie et hypertension peuvent survenir apr s une bradycardie et une hypotension transitoires potentiellement graves. La mort est r elle. avec ataxie locomotrice, dysm trie et tremblement au repos ou cin tique. Ce syndrome peut persister pendant 2 6 semaines. Diagnostic Le diagnostic diff rentiel de ciguatera comprend l'intoxication par les mollusques et crustac s paralytiques, la m ningite osinophiles, le botulisme de type E, l'intoxication par les insecticides organophosphor s, l'intoxication par les t trodotoxines et l'hyperventilation psychog ne. l'heure actuelle, le diagnostic d'empoisonnement la ciguatera est pos pour des raisons cliniques, car aucun test de laboratoire couramment utilis ne d tecte la ciguatoxine dans le sang humain. La chromatographie liquide-spectrom trie de masse est disponible pour les ciguatoxines mais a une valeur clinique limit e car la plupart des tablissements de sant ne disposent pas de l' quipement n cessaire pour effectuer le test. Un dosage immunologique ou radio-immunologique de l'enzyme ciguatoxine peut tre utilis pour tester de petites portions du poisson suspect, mais m me ces tests peuvent ne pas d tecter la tr s petite quantit de toxine (0,1 ppb) n cessaire pour rendre la chair de poisson toxique. Un nouveau test de neuroblastome peut tre suffisamment sensible pour d tecter de petites quantit s de toxine, mais n'est pas facilement disponible pour une utilisation clinique. Le traitement est favorable et bas sur les sympt mes. Les naus es et les vomissements peuvent tre contr l s avec un anti m tique tel que l'ondans tron (4 8 mg IV). Le sirop d'ip cac et le charbon actif ne sont pas recommand s en cas d'intoxication par la ciguatera. L'hypotension peut n cessiter l'administration d'un cristallo de IV et, dans de rares cas, d'un m dicament presseur. Les bradyarythmies qui entra nent une insuffisance cardiaque et une hypotension r pondent g n ralement bien l'atropine (0,5 mg IV, jusqu' 2 mg). Une combinaison de liquide cardiovasculaire et de traitement presseur cibl e peut tre n cessaire. Des douches fra ches ou l'administration d'hydroxyzine (25 mg PO toutes les 6 8 h) peuvent soulager le prurit. L'amitriptyline (25 mg PO deux fois par jour) soulagerait le prurit et les dysesth sies. Dans trois cas ne r pondant pas l'amitriptyline, le toca nide s'est av r efficace. La nif dipine a t utilis e pour traiter les maux de t te et une mauvaise circulation afin de pr venir l'hypotension, mais seulement apr s la fin de la phase aigu initiale de l'empoisonnement. La perfusion IV de mannitol peut tre b n fique dans les cas mod r s ou graves chez les patients rassasi s de liquide, en particulier pour le soulagement des sympt mes neurologiques ou cardiovasculaires p nibles, bien que l'efficacit de ce traitement ait t contest e et n'ait pas t d finitivement prouv e. La perfusion est rendue initialement 1 g/kg par jour sur 45 60 min pendant la phase aigu (jours 1 5). Si les sympt mes s'am liorent, une deuxi me dose peut tre administr e dans les 3 4 heures et une troisi me dose peut tre administr e le lendemain. Des pr cautions doivent tre prises pour viter la d shydratation chez un patient trait . Le m canisme du b n fice contre l'intoxication par ciguatera est peut- tre l'action hyperosmotique de l'eau, qui inverse l' d me de Schwann induit par la ciguatoxine. Le mannitol peut galement agir d'une certaine mani re comme un capteur d'hydroxyle ou peut inhiber de mani re comp titive la ciguatoxine au niveau de la membrane cellulaire. Lors de la gu rison d'un empoisonnement la ciguatera, la victime doit exclure du r gime alimentaire penda
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	nt 6 mois : les poissons (frais ou en conserve), les sauces de poisson, les crustac s, les sauces de crustac s, les boissons alcoolis es, les noix et les huiles de noix. La consommation de poisson dans les r gions d'end mie ciguatera doit tre vit e. Tous les poissons surdimensionn s de toute esp ce de r cif pr datrice doivent tre soup onn s d'abriter de la ciguatoxine. Ni les mur nes ni les visc res des poissons marins tropicaux ne doivent jamais tre consomm s. L'intoxication diarrh ique par les mollusques et crustac s se produit lors de la consommation de mollusques et crustac s Le premier incident suspect, survenu aux Pays-Bas en 1961, a t suivi d' pid mies au Japon, au Royaume-Uni et (plus r cemment) en Chine. Les agents responsables sont le compos lipophile acide okada que et les dinophysistoxines, qui inhibent la s rine et la thr onine prot ine phosphatases, avec pour cons quence l'accumulation de prot ines et la s cr tion continue de liquide dans les cellules intestinales conduisant la diarrh e. Les mollusques acqui rent ces toxines en se nourrissant de dinoflagell s, en particulier des genres Dinophysis et Prorocentrum. Les sympt mes comprennent la diarrh e, les naus es, les vomissements, les douleurs abdominales et les frissons. L'apparition se produit dans les 30 min 12 h. La maladie est g n ralement auto-limit e ; la plupart des patients se r tablissent en 3 ou 4 jours, et seuls quelques-uns n cessitent une hospitalisation. Le traitement est favorable et ax sur l'hydratation. Les toxines peuvent tre d tect es dans les chantillons alimentaires par un dosage biologique chez la souris, un dosage immunologique et une chromatographie liquide haute performance avec d tection fluorom trique (HPLC-FLD). L'intoxication paralytique par les mollusques et crustac s est induite par l'ingestion d'une vari t d'organismes filtreurs sauvages ou aquacoles, y compris les palourdes, les hu tres, les p toncles, les moules, les chitons, les patelles, les toiles de mer et les crabes des sables. L'origine de leur toxicit est la toxine chimique qu'ils accumulent et concentrent en se nourrissant de divers dinoflagell s planctoniques (par exemple, Protogonyaulax, Ptychodiscus et Gymnodinium) et d'organismes protozoaires. Les organismes phytoplanctoniques unicellulaires forment le fondement de la cha ne alimentaire et, pendant les mois chauds d' t , ces organismes fleurissent dans les eaux c ti res temp r es et semi-tropicales riches en nutriments. Aux tats-Unis, l'intoxication paralysante aux mollusques et crustac s provient principalement des fruits de mer r colt s dans le nord-est, le nord-ouest du Pacifique et l'Alaska. Ces esp ces planctoniques peuvent lib rer des quantit s massives de m tabolites toxiques dans l'eau et causer la mortalit chez les oiseaux et les populations marines. Les toxines paralysantes des mollusques et crustac s sont solubles dans l'eau ainsi que stables la chaleur et l'acide ; elles ne peuvent pas tre d truites par la cuisson ou la cong lation ordinaires. Les fruits de mer contamin s ont l'air, l'odeur et le go t normaux. La toxine coquilli re paralytique la mieux caract ris e, la plus puissante et la plus fr quemment identifi e est la saxitoxine, qui tire son nom de la palourde de l'Alaska Saxidomus giganteus. La saxitoxine semble bloquer la conductance sodique, inhibant la transmission neuromusculaire aux niveaux de la membrane axonale et musculaire. Une concentration de toxines >75 g/100 g de denr e alimentaire est consid r e comme dangereuse pour l'homme. Dans la mar e rouge de la Nouvelle-Angleterre de 1972, la concentration de saxitoxine dans les moules bleues d passait 9 000 g/100 g de denr es alimentaires. L'apparition des paresth sies intra-orales et p riorales (notamment des l vres, de la langue et des gencives) survient quelques minutes quelques heures apr s l'ingestion de coquillages contamin s, et ces paresth sies progressent rapidement pour impliquer le cou et les extr mit s distales. La sensation de picotement ou de br lure se transforme plus tard en engourdissement. D'autres sympt mes se d veloppent rapidement et comprennent des tourdissements, un d s quilibre, une incoordination, une faiblesse, une hyperr flexie, une incoh rence, une dysarthrie, une sialorrh e, une dysphagie, une soif, une diarrh e, des douleurs abdominales, des naus es, des vomissements, un nystagmus, une dysm trie, des maux de t te, une diaphor se, une perte de vision, des douleurs thoraciques et une tachycardie. Une paralysie flasque et une insuffisance respiratoire peuvent survenir 2 12 heures apr s l'ingestion. En l'absence d'hypoxie, la victime reste souvent alerte mais paralys e. Jusqu' 12 % des patients meurent. Le traitement est favorable et bas sur les sympt mes. Si la victime se pr sente aux soins m dicaux dans les premi res heures suivant l'ingestion du poison, l'estomac doit tre vid par lavage gastrique puis irrigu avec 2 L (en aliquotes
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	de 200 ml) d'une solution de bicarbonate de sodium 2% ; cette intervention n'a pas t prouv e b n fique mais repose sur la notion que l'acidit gastrique peut am liorer la puissance de la saxitoxine. tant donn que les difficult s respiratoires peuvent appara tre rapidement, il n'est pas conseill d'induire des vomissements. L'administration de charbon actif (50 100 g) et d'un cathartique (sorbitol, 20 50 g) a un sens empirique car on pense que ces toxines de crustac s se lient bien au charbon. Certains auteurs d conseillent l'administration de solutions base de magn sium (par exemple, certains cathartiques), avertissant que l'hypermagn s mie peut contribuer la suppression de la conduction nerveuse. Le probl me le plus grave est la paralysie respiratoire. La victime doit tre troitement surveill e pour une d tresse respiratoire pendant au moins 24 heures dans un h pital. Avec une reconnaissance rapide de l'insuffisance ventilatoire, de l'intubation endotrach ale et de la ventilation assist e, les l sions myocardiques et c r brales anoxiques peuvent tre vit es. Si le patient survit pendant 18 h, le pronostic est bon pour une gu rison compl te. Un dosage direct du s rum humain pour identifier la toxine responsable de l'intoxication paralysante par les mollusques et crustac s n'est pas encore cliniquement disponible ; le dosage biologique chez la souris, largement utilis , peut tre remplac par un dosage biologique automatis en culture tissulaire. Un test ELISA (Polyclonal Enzyme-Linked Immunosor-2743 Bent Assay) pour mesurer des toxines sp cifiques est en cours de d veloppement, tout comme HPLC-FLD. De plus, un immunoessai d'inhibition qui pourrait tre capable de d tecter simultan ment les coquillages paralytiques, les coquillages diarrh iques et les toxines amn siques des coquillages est l' tude. la fin de 1987, dans l'est du Canada, une closion de sympt mes gastro-intestinaux et neurologiques (intoxication amn sique aux mollusques et crustac s) a t document e chez des personnes qui avaient consomm des moules contamin es par l'acide domo que. Dans cette closion, la source de la toxine tait Nitzschia pungens, une diatom e ing r e par les moules. Depuis l' closion au Canada, la toxine a t trouv e dans les mollusques et crustac s des tats-Unis, du Royaume-Uni et de l'Espagne. En 1991, une pid mie d'intoxication l'acide domo que dans l' tat de Washington a t attribu e la consommation de palourdes rasoirs. Acide amin neuroexcitateur soluble dans l'eau et stable la chaleur avec des analogues biochimiques de l'acide ka nique et de l'acide glutamique, l'acide domo que se lie au r cepteur du glutamate de type ka nate avec trois fois l'affinit de l'acide ka nique et est 20 fois plus puissant qu'une toxine. Les coquillages peuvent tre test s pour l'acide domo que par bioessai chez la souris et par CLHP. La limite r glementaire pour l'acide domo que dans les mollusques et crustac s est de 20 parties par million. Les anomalies not es dans les 24 heures suivant l'ingestion de moules contamin es (Mytilus edulis) comprennent l'excitation, la confusion, la d sorientation et la perte de m moire. Le temps m dian d'apparition est de 5,5 h. D'autres signes et sympt mes importants comprennent les c phal es s v res, les naus es, les vomissements, la diarrh e, les crampes abdominales, le hoquet, les arythmies, l'hypotension, les convulsions, l'ophtalmopl gie, la dilatation pupillaire, la pilo- rection, l'h mipar sie, le mutisme, les grimaces, l'agitation, la la labilit motionnelle, le coma, les s cr tions bronchiques abondantes et l' d me pulmonaire. L' tude histologique du tissu c r bral pr lev l'autopsie a montr une n crose neuronale ou une perte cellulaire et une astrocytose, plus particuli rement dans l'hippocampe et le noyau amygdalo de - des d couvertes similaires celles des animaux empoisonn s l'acide ka nique. Plusieurs mois apr s l'intoxication primaire, les victimes pr sentent encore des d ficits chroniques de m moire r siduelle et une neuronopathie motrice ou une axonopathie. La maladie nonneurologique ne persiste pas. Le traitement est favorable et bas sur les sympt mes. Parce que la neuropathologie de l'acide ka nique semble tre presque enti rement m di e par les crises, l'accent devrait tre mis sur le traitement anticonvulsivant, pour lequel le diaz pam semble tre aussi efficace que tout autre m dicament. L'intoxication au poisson Scombroid peut tre le type d'intoxication aux fruits de mer le plus courant dans le monde. Il suit la consommation de poissons scombro des (semblables au maquereau), qui comprennent le thon germon, le thon rouge et l'albacore ; le maquereau ; le saury ; les aiguilles ; le wahoo ; le listao ; et la bonite, ainsi que les poissons non combro des, tels que le dauphin (mahimahi hawa en, Coryphaena hippurus), le kahawai, la sardine, le marlin noir, le pilchard, l'anchois, le hareng, l'amberjack et le saumon de l'oc an aus
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	tralien. Dans le nord-est et le centre des tats-Unis atlantiques, le poisson bleu (Pomatomus saltatrix) a t associ une intoxication scombro de. tant donn qu'un plus grand nombre de poissons non combro des sont reconnus comme scombrotoxiques, le syndrome peut tre appel de mani re plus appropri e empoisonnement pseudoallergique des poissons. Dans des conditions de conservation ou de r frig ration inad quates, la musculature de ces poissons chair rouge fonc e subit une d composition par les bact ries Proteus morganii et Klebsiella pneumoniae, avec pour cons quence la d carboxylation de l'acide amin l-histidine en histamine, phosphate d'histamine et chlorhydrate d'histamine. Des niveaux d'histamine de 20 50 mg/100 g sont not s chez les poissons toxiques, avec des niveaux >400 mg/100 g l'occasion. Cependant, il est possible qu'un autre compos soit responsable de cette intoxication, car de fortes doses d'histamine par voie orale ne reproduisent pas l'affection. Il est propos que cet agent inconnu agisse en inhibant le m tabolisme de l'histamine, en favorisant la d granulation des mastocytes pour lib rer de l'histamine endog ne ou en agissant comme un agoniste des r cepteurs de l'histamine. Quelles que soient la ou les toxines impliqu es, 2744 sont stables la chaleur et ne sont pas d truites par la cuisson domestique ou commerciale. Les poissons affect s ont g n ralement un go t fortement m tallique ou poivr ; cependant, ils peuvent tre normaux en apparence, en couleur et en saveur. Toutes les personnes qui mangent un poisson contamin ne tombent pas n cessairement malades, peut- tre en raison d'une r partition in gale de la pourriture dans le poisson. Les sympt mes se d veloppent dans les 15 90 minutes suivant l'ingestion. La plupart des cas sont l gers, avec des picotements sur les l vres et la bouche, une l g re g ne abdominale et des naus es. La pr sentation la plus s v re et commun ment d crite comprend des bouff es vasomotrices (nettement d limit es ; exacerb es par l'exposition aux ultraviolets ; particuli rement prononc es sur le visage, le cou et le haut du tronc), une sensation de chaleur sans temp rature centrale lev e, une hyper mie conjonctivale, un prurit, une urticaire et un d me angioneurotique. Ce syndrome peut voluer vers le bronchospasme, les naus es, les vomissements, la diarrh e, les douleurs pigastriques, les crampes abdominales, la dysphagie, les maux de t te, la soif, la pharyngite, les br lures gingivales, les palpitations, la tachycardie, les tourdissements et l'hypotension. Sans traitement, les sympt mes disparaissent g n ralement dans les 8 12 heures. En raison du blocage de l'histaminase du tractus gastro-intestinal, la r action peut tre plus grave chez une personne qui ing re simultan ment de l'isoniazide. Le traitement vise inverser l'effet de l'histamine avec des antihistaminiques, soit H-1 ou H-2. Si le bronchospasme est grave, un bronchodilatateur inhal - ou, dans de rares circonstances extr mement graves, de l' pin phrine inject e - peut tre utilis . Les glucocortico des ne pr sentent aucun avantage av r . Les naus es et vomissements prolong s, qui peuvent vider l'estomac de la toxine, peuvent tre contr l s avec un anti m tique sp cifique, tel que l'ondans tron ou la prochlorp razine. Le mal de t te persistant d'une intoxication scombro de peut r pondre la cim tidine ou un antihistaminique similaire si les analg siques standard ne sont pas efficaces. Intoxication, surdosage et envenimation Infestations d'ectoparasites et blessures par arthropodes Richard J. Pollack, Scott A. Norton Les ectoparasites comprennent les arthropodes et les cr atures d'autres phylums qui infestent la peau ou les poils des animaux ; les animaux h tes leur fournissent subsistance et abri. Les ectoparasites peuvent p n trer l'int rieur ou sous la surface de l'h te ou peuvent se fixer par des pi ces buccales et des griffes spe-cialis es. Ces organismes peuvent infliger des blessures m caniques directes, consommer du sang ou des nutriments, induire des r actions d'hypersensibilit , inoculer des toxines tardives, transmettre des agents pathog nes et susciter la peur ou le d go t. Les humains sont les h tes uniques ou oblig s de nombreux types d'ectoparasites et servent d'h tes facultatifs ou parat niques (accidentels) pour de nombreux autres. Les arthropodes qui sont ectoparasites ou qui causent d'autres blessures comprennent les insectes (tels que les poux, les puces, les punaises de lit, les gu pes, les fourmis, les abeilles et les mouches), les arachides (araign es, scorpions, acariens et tiques), les mille-pattes et les centip des. Certains n matodes (helminthes), tels que les ankylostomes (chap. 256), sont ectoparasitaires en ce sens qu'ils p n trent et migrent travers la peau. Les ectoparasites rarement rencontr s dans d'autres phylums comprennent les stylos-tastomes (vers de la langue) et les sangsues. Les arthropodes peuvent galement causer des
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	blessures lorsqu'ils tentent de prendre un repas de sang ou lorsqu'ils se d fendent en mordant, en piquant ou en exsudant des venins. Divers arachnides (araign es et scorpions), insectes (abeilles, frelons, gu pes, fourmis, mouches, vrais insectes, chenilles et col opt res), mille-pattes et mille-pattes produisent des effets n fastes lors de ces comportements. De m me, certains ectoparasites (par exemple, les tiques, les acariens piqueurs et les puces) qui infestent g n ralement les animaux non humains peuvent avoir une importance m dicale. Aux tats-Unis, les l sions caus es par les morsures et les piq res d'arthropodes sont si diverses et variables qu'il est rarement possible d'identifier l'organisme causal pr cis sans un sp cimen de bonne foi et une expertise taxonomique. 475 L'acarien humain des d mangeaisons, Sarcoptes scabiei var. hominis, est une cause fr quente de dermatose avec d mangeaisons, infestant environ300 millions de personnes dans le monde la fois. Les acariens femelles gravides (~ 0,3 mm de longueur) creusent superficiellement dans la couche corn e, d posant trois ufs ou moins par jour. Les larves six pattes deviennent des nymphes huit pattes, puis des adultes. Les femelles adultes gravides mergent la surface de la peau environ 8 jours plus tard, puis (r )envahissent la peau du m me h te ou d'un autre. Les acariens femelles nouvellement f cond es sont transf r es d'une personne l'autre principalement par contact direct peau peau ; le transfert est facilit par la surpopulation, une mauvaise hygi ne et des relations sexuelles avec plusieurs partenaires. En g n ral, ces acariens meurent en l'espace d'un jour ou deux en l'absence de contact avec l'h te. La transmission par le partage de la literie ou des v tements contamin s se produit beaucoup moins fr quemment qu'on ne le pense souvent. Aux tats-Unis, la gale peut repr senter jusqu' 5 % des visites chez les dermatologues. Des closions se produisent dans les coles maternelles, les h pitaux, les maisons de soins infirmiers et d'autres tablissements r sidentiels. Les d mangeaisons et les ruptions cutan es associ es la gale d coulent d'une r action de sensibilisation aux acariens et leurs s cr tions/excr tions. L'infestation initiale d'une personne reste asymptomatique jusqu' 6 semaines avant le d but du prurit intense, mais une r infestation produit une r action d'hypersensibilit sans d lai. Les terriers sont entour s d'infiltrats inflammatoires compos d' osinophiles, de lymphocytes et d'histiocytes, et une ruption d'hypersensibilit g n ralis e se d veloppe plus tard dans des sites loign s. L'immunit et le grattage associ limitent la plupart des infestations <15 acariens par personne. L'hyperinfestation par des milliers d'acariens, une affection connue sous le nom de gale cro teuse (anciennement appel e gale norv gienne), peut r sulter de l'utilisation de glucocortico des, d'une immunod ficience et de maladies neurologiques ou psychiatriques qui limitent les d mangeaisons et/ou la r ponse aux gratignures. Le prurit s'intensifie g n ralement la nuit et apr s les douches chaudes. Les terriers classiques sont souvent difficiles trouver car ils sont peu nombreux et peuvent tre obscurcis par des excoriations. Les terriers apparaissent sous la forme de lignes ondul es fonc es dans la partie sup rieure de l' piderme et mesurent 3 15 mm de long. Les l sions scab tiques sont plus fr quentes sur les poignets volariens et le long des espaces web num riques. Chez les hommes, le p nis et le scrotum sont impliqu s. De petites papules et v sicules, souvent accompagn es de plaques, de pustules ou de nodules ecz mateux, apparaissent sym triquement ces endroits ; dans les zones intertriginales ; autour du nombril et de la ligne de ceinture ; dans les axilles ; et sur les fesses et le haut des cuisses. Sauf chez les nourrissons, le visage, le cuir chevelu, le cou, les paumes et les semelles sont g n ralement pargn s. La gale cro t e ressemble souvent au psoriasis : les deux se caract risent par des cro tes k ratotiques paisses r pandues, des plaques squameuses et des ongles dystrophiques. Les terriers caract ristiques ne sont pas vus dans la gale en cro te, et les patients ne d mangent g n ralement pas, bien que leurs infestations soient tr s contagieuses et aient t responsables d' pid mies de gale classique dans les h pitaux. La gale doit tre envisag e chez les patients pr sentant un prurit et des l sions cutan es superficielles, excori es et papulov siculaires sym triques dans des endroits caract ristiques, en particulier s'il existe des ant c dents de contact domestique avec une personne infest e. Les terriers doivent tre recherch s et non couverts avec une aiguille st rile ou une lame de scalpel, et les grattages doivent tre examin s au microscope pour d tecter les acariens, les ufs et les granul s f caux. L'examen des biopsies cutan es (y compris la biopsie superficielle au cyanoacrylate)
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ou des grattages, l'imagerie dermatoscopique des l sions papulov siculaires et l'inspection microscopique du ruban de cellophane transparent soulev des l sions peuvent galement tre diagnostiques. En l'absence d'acariens ou d' ufs identifiables, le diagnostic est bas sur des ant c dents de prurit, un examen clinique et un lien pid miologique. Divers types de dermatite provenant d'autres causes sont souvent diagnostiqu s tort comme la gale, en particulier dans les situations pr sum es d ' pid mie . Les acariens de la gale d'autres animaux peuvent causer une irritation transitoire, mais ils ne r sident ni ne se reproduisent chez les h tes humains. La cr me la perm thrine (5 %) est moins toxique que les pr parations au lindane 1 % et est efficace contre les infestations tol rantes au lindane. Les scabicides sont appliqu s finement mais soigneusement derri re les oreilles et du cou vers le bas apr s le bain - avec une application minutieuse sur les espaces interdigitaux et l'ombilic et sous les ongles - et sont retir s 8 14 heures plus tard avec du savon et de l'eau. Le traitement r ussi de la gale cro teuse n cessite l'application pr alable d'un agent k ratolytique tel que l'acide salicylique 6 %, puis de scabicides sur le cuir chevelu, le visage et les oreilles. Des traitements r p t s ou l'utilisation s quentielle de plusieurs agents peuvent tre n cessaires. L'ivermectine n'a pas t approuv e par la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis pour le traitement de toute forme de gale, mais une dose orale unique (200 g/kg) est efficace chez les personnes par ailleurs en bonne sant ; les patients atteints de gale en cro te peuvent avoir besoin de deux doses s par es par un intervalle de 1 2 semaines. Tous les scabicides approuv s par la FDA sont disponibles uniquement sur ordonnance. Dans la journ e suivant un traitement efficace, les infestations de gale deviennent non transmissibles, mais la dermatite d'hypersensibilit prurigineuse induite par les acariens maintenant morts et leurs produits restants persiste souvent pendant des semaines. Un retraitement inutile avec des agents topiques peut provoquer une dermatite de contact. Les antihistaminiques, les salicylates et la lotion la calamine soulagent les d mangeaisons pendant le traitement, et les glucocortico des topiques sont utiles pour le prurit qui persiste apr s un traitement efficace. Pour viter les r infestations, la literie et les v tements doivent tre lav s et s ch s haute temp rature ou press s chaud. Les contacts troits des cas confirm s, m me asymptomatiques, doivent tre trait s simultan ment. Les chiggers sont les larves d'acariens trombiculid s (de r colte) qui se nourrissent normalement de souris dans des sites herbeux ou recouverts de broussailles dans des zones tropicales, subtropicales et (moins fr quemment) temp r es pendant les mois chauds. Ils r sident sur une v g tation basse et s'attachent aux h tes mammif res de passage. Pendant l'alimentation, les larves s cr tent de la salive avec des enzymes prot olytiques pour cr er une invagination en forme de tube dans la peau de l'h te ; ce stylostome permet l'acarien d'absorber les liquides tissulaires. La salive stylostomale est hautement antig nique et provoque des l sions papulaires, papulov siculaires ou papulourticaires exceptionnellement prurigineuses ( 2 cm de diam tre). Chez les personnes pr alablement sensibilis es aux antig nes salivaires, les papules se d veloppent dans les heures suivant l'attachement. Lorsqu'ils sont attach s, les acariens apparaissent sous la forme de minuscules v sicules rouges sur la peau. G n ralement, les l sions v sicent et d veloppent une base h morragique. Le grattage, cependant, d truit invariablement le corps d'un acarien. Les d mangeaisons et les br lures persistent souvent pendant des semaines. L' ruption est fr quente sur les chevilles et les zones o les v tements obstruent les autres errances des acariens. Les r pulsifs sont utiles pour pr venir les morsures de chigger. De nombreux types d'acariens associ s aux oiseaux et aux rongeurs p ridomestiques sont particuli rement g nants lorsqu'ils envahissent les maisons et mordent les gens. En Am rique du Nord, l'acarien de la volaille du Nord, l'acarien du poulet, l'acarien du rat tropical et l'acarien de la souris domestique se nourrissent normalement de volaille, de divers oiseaux chanteurs et de petits mammif res et sont abondants dans et autour des nids de leurs h tes. Apr s que leurs h tes naturels meurent ou quittent le nid, ces acariens envahissent fr quemment les habitations humaines. Bien que les acariens soient rarement vus en raison de leur petite taille, leurs morsures peuvent tre douloureuses et prurigineuses. Une fois la cause de l'irritation confirm e, les acariens associ s aux rongeurs et aux oiseaux sont mieux limin s en excluant leurs h tes, en enlevant les nids et en nettoyant et traitant la zone de nidification avec des acaric
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ides appropri s. Les py motes et autres acariens qui infestent les c r ales, la paille, le fromage, le foin ou d'autres produits produisent occasionnellement des pisodes similaires d' ruption cutan e et d'inconfort et peuvent produire une l sion dermatologique unique signe com taire - une plaque urticaire en forme de cachemire. Le diagnostic des dermatites induites par les acariens (y compris celles caus es par les chiggers) repose sur la confirmation de l'identit de l'acarien ou sur l'obtention d'ant c dents d'exposition la source de l'acarien. Les antihistaminiques oraux ou les st ro des topiques peuvent supprimer temporairement le prurit induit par les acariens, mais n' liminent pas les acariens. Les tiques s'attachent superficiellement la peau et se nourrissent sans douleur ; le sang est leur seul aliment. Leurs s cr tions salivaires sont biologiquement actives et peuvent produire des r actions locales, induire des fi vres et provoquer une paralysie en plus de transmettre divers agents pathog nes. Les deux principales familles de tiques sont les tiques dures (ixodides) et molles (argasides). G n ralement, les tiques douces s'attachent pendant <1 h, laissant des macules rouges apr s leur chute. Certaines esp ces en Afrique, dans l'ouest des tats-Unis et au Mexique produisent des l sions h morragiques douloureuses. Les tiques dures sont beaucoup plus courantes et transmettent la plupart des 2745 infections transmises par les tiques qui sont famili res aux m decins et aux patients. Les tiques dures s'attachent l'h te et se nourrissent pendant plusieurs jours ou parfois pendant >1 semaine. Sur le site des piq res dures, de petites zones d'induration, souvent purpuriques, se d veloppent et peuvent tre entour es d'un rebord ryth mateux. Une escarre n crotique, appel e t che noire, se d veloppe occasionnellement. Les nodules chroniques (granulomes persistants dus aux morsures de tiques) peuvent avoir plusieurs centim tres de diam tre et peuvent persister pendant des mois apr s le retrait de la tique qui se nourrit. Ces granulomes peuvent tre trait s par injection de glucocortico des intral sionnels ou par excision chirurgicale. La fi vre induite par les tiques, non associ e la transmission de tout agent pathog ne, est souvent accompagn e de maux de t te, de naus es et de malaises, mais se r sorbe g n ralement 36 heures apr s le retrait de la tique. La paralysie des tiques, une paralysie flasque ascendante aigu qui ressemble au syndrome de Guillain-Barr , serait caus e par une ou plusieurs toxines dans la salive des tiques qui bloquent la transmission neuromusculaire et diminuent la conduction nerveuse. Cette complication rare a suivi les morsures de plus de 60 types de tiques, bien qu'aux tats-Unis, les tiques du chien et des bois (esp ces Dermacentor) soient les plus fr quemment impliqu es. La faiblesse commence sym triquement dans les membres inf rieurs 6 jours apr s l'attachement de la tique, monte sym triquement pendant plusieurs jours et peut aboutir une paralysie compl te des extr mit s et des nerfs cr niens. Les r flexes tendineux profonds sont diminu s ou absents, mais l'examen sensoriel et les r sultats de la ponction lombaire sont g n ralement normaux. L' limination de la tique entra ne g n ralement une am lioration rapide en quelques heures et une r cup ration compl te apr s plusieurs jours, bien que l' tat du patient puisse continuer se d t riorer pendant une journ e compl te. Le fait de ne pas retirer la tique peut entra ner une dysarthrie, une dysphagie et, finalement, la mort par aspiration ou une paralysie respiratoire. Le diagnostic d pend de la recherche de la tique, qui est souvent cach e sous les cheveux du cuir chevelu. Un antis rum la salive d'Ixodes holocyclus, la cause habituelle de paralysie des tiques en Australie, inverse efficacement la paralysie caus e par ces tiques. L' limination des tiques dures au cours des 36 premi res heures d'attachement emp che presque toujours la transmission des agents de la maladie de Lyme, de la bab siose, de l'anaplasmose et de l'ehrlichiose, bien que plusieurs virus transmis par les tiques puissent tre transmis plus rapidement. Les tiques doivent tre enlev es par traction avec des pinces pointe fine plac es fermement autour des pi ces buccales de la tique. Une manipulation prudente (pour viter la rupture des tiques) et l'utilisation de gants peuvent viter une contamination accidentelle par des agents pathog nes contenus dans les liquides pour tiques. L'utilisation de pansements occlusifs, de chaleur ou d'autres substances (dans le but d'inciter la tique se d tacher) ne fait que retarder le retrait de la tique. Ensuite, le site de fixation doit tre d sinfect . Les pi ces buccales des tiques restent parfois dans la peau mais sont g n ralement limin es spontan ment en quelques jours sans excision. Bien que quelque peu controvers es, les directives actuelles des Centers for Disease Control and Preven
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	tion sugg rent que, plut t que d'attendre l'apparition de l' ryth me migrant, les r sultats des tests de d pistage des tiques ou la s roconversion en antig nes diagnostiques de la maladie de Lyme, l'administration d'une prophylaxie avec une dose orale unique de doxycycline (200 mg) dans les 72 heures suivant l' limination des tiques est appropri e chez les patients adultes pr sentant des morsures soup onn es d' tre associ es aux tiques du cerf (Fig. 475-1) dans les zones end miques de la maladie de Lyme du Maryland au Maine et dans le Wisconsin et le Minnesota. Les nymphes et les adultes des trois types de poux humains se nourrissent au moins une fois par jour, ing rant exclusivement du sang humain. Les poux de t te (Pediculus capitis) infestent principalement les cheveux du cuir chevelu, les poux du corps (Pediculus humanus) les v tements et les poux du crabe ou du pubis (Pthirus pubis) principalement les cheveux du pubis. La salive des poux produit une ruption prurigineuse morbilliforme ou urticaire chez certaines personnes sensibilis es. Les poux femelles de la t te et du pubis cimentent leurs ufs (lentes) fermement aux cheveux, tandis que les poux femelles du corps cimentent leurs ufs aux v tements, en particulier aux fils le long des coutures vestimentaires. Apr s ~10 jours de d veloppement dans l' uf, une nymphe close. Les ufs vides peuvent rester fix s pendant des mois par la suite. En Am rique du Nord, les poux de t te infestent environ1 % des enfants en ge de fr quenter l' cole primaire. Les poux de t te sont transmis principalement par contact direct t te contre t te plut t que par des fomites tels que le couvre-chef partag , le linge de lit, les brosses cheveux et autres outils de toilettage. Les infestations chroniques par les poux de t te ont tendance tre asymptomatiques. Le prurit, d principalement une hypersensibilit la salive du pou, est g n ralement transitoire et l ger. Pediculus capitis (poux de t te) FigUrE 475-1 Tiques du chevreuil (Ixodes scapularis, tiques pattes noires) sur un penny am ricain : larve(sous l'oreille),nymphe( droite), homme adulte(au-dessus) et femme adulte( gauche). enlev d'une personne succombent la dessiccation et la famine dans ~1 jour. Les poux de t te ne sont pas connus pour servir de vecteur naturel pour les agents pathog nes. Les poux du corps restent sur les v tements sauf lorsqu'ils se nourrissent et succombent g n ralement en 2 jours s'ils sont s par s de leur h te. Dans la plupart des pays occidentaux, les poux du corps sont g n ralement pr sents sur une petite proportion de personnes indigentes, mais peuvent devenir de plus en plus fr quents apr s des bouleversements associ s des catastrophes naturelles ou d'origine humaine, lorsque les victimes sans abri sont en contact troit avec des personnes infest es avec lesquelles elles partagent un logement. Les poux du corps sont acquis par contact direct ou par partage de v tements et de literie infest s. Ces poux sont vecteurs des agents du typhus ( pid mique) transmis par les poux (chap. 211), de la fi vre r currente transmise par les poux (chap. 209) et de la fi vre des tranch es (chap. 197). Les l sions prurigineuses de leurs morsures sont particuli rement fr quentes autour de l'encolure. Les infestations chroniques entra nent une hyperpigmentation postinflammatoire et un paississement de la peau connu sous le nom de maladie du vagabond. Le crabe ou pou du pubis se transmet principalement par contact sexuel. Ces poux se produisent principalement sur les poils pubiens et moins fr quemment sur les poils axillaires ou faciaux, y compris les cils. Les enfants et les adultes peuvent acqu rir des poux du pubis par contact sexuel ou non sexuel troit. Des macules bleu tres intens ment prurigineuses d'environ3 mm de diam tre (maculae ceruleae) se d veloppent sur le site des piq res. La bl pharite accompagne g n ralement les infestations des cils. La p diculiase est souvent suspect e lors de la d tection de lentes solidement coll es aux poils ou dans les v tements. Cependant, de nombreux lentes authentiques sont des reliques mortes ou closes d'une infestation ant rieure, et les pseudo-lentes sont souvent mal interpr t es comme des signes d'une infestation de poux. La confirmation d'une infestation de poux repose donc le mieux sur la d couverte d'un pou vivant. En g n ral, le traitement n'est justifi que si des poux vivants sont d couverts. La pr sence de lentes elle seule est la preuve d'une infestation ant rieure - pas n cessairement actuelle. L' limination m canique des poux et de leurs ufs l'aide d'un peigne fin (Fig. 475-2) ne parvient souvent pas liminer les infestations. Le traitement des infestations actives nouvellement identifi es repose g n ralement sur une application topique de 10 minutes de ~1% de perm thrine ou de pyr thrines, avec une deuxi me application ~10 jours plus tard. Les poux qui persistent apr s ce traitement peuvent tre
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	r sistants aux pyr thro des. Les infestations chroniques peuvent tre trait es pendant 12 h avec 0,5 % de malathion. Le lindane est appliqu pendant seulement 4 minutes, mais semble moins efficace et peut pr senter un risque plus lev d'effets ind sirables, en particulier en cas d'utilisation abusive. Une r sistance des poux de t te la perm thrine, au malathion et au lindane a t rapport e. Les nouveaux p diculicides topiques approuv s par la FDA contiennent de l'alcool benzylique, de la dim thicone, du spinosad et de l'ivermectine. Bien que les enfants infest s par les poux de t te - ou ceux qui ont simplement des lentes restantes d'une infestation ant rieure - soient fr quemment isol s ou exclus d'un peigne nit (poux- uf). de l' cole, cette pratique est de plus en plus consid r e comme injustifi e et inefficace. Les poux du corps sont g n ralement limin s en se baignant et en passant aux v tements lav s. L'application de p diculicides topiques de la t te aux pieds peut tre n cessaire pour les patients hirsutes. Les v tements et la literie sont efficacement pousset s par chauffage dans un s che-linge 55 C ( 131 F) pendant 30 min ou par pression chaud. L' pouillage massif d'urgence des personnes et des v tements peut tre justifi pendant les p riodes de troubles civils et apr s les catastrophes naturelles afin de r duire le risque de transmission d'agents pathog nes par les poux du corps. Les infestations par les poux du pubis sont trait es avec des p diculicides topiques, l'exception des infestations des paupi res (pthiriasis palpebrum), qui r pondent g n ralement un enrobage de vaseline appliqu pendant 3 4 jours. La myiase fait r f rence aux infestations par plusieurs types de larves de mouches (asticots) qui envahissent les tissus vivants ou n crotiques ou les cavit s corporelles et produisent diff rents syndromes cliniques, en fonction de l'esp ce de mouche. Dans les r gions bois es d'Am rique centrale et d'Am rique du Sud, les larves de la mouche botanique humaine (Dermatobia hominis) produisent des papules furonculaires (ressemblant de l' bullition) ou des nodules sous-cutan s d'un diam tre 3 cm. Une mouche femelle adulte gravide capture un moustique ou un autre insecte suceur de sang et d pose ses ufs sur son abdomen. Lorsque l'insecte porteur attaque un h te humain ou bovin plusieurs jours plus tard, la chaleur et l'humidit de la peau de l'h te stimulent l' closion des ufs. Les larves mergentes p n trent rapidement dans la peau intacte. Apr s 6 12 semaines de d veloppement, les larves matures mergent de la peau et tombent au sol pour se pupifier puis devenir adultes. La mouche tumbu africaine (Cordylobia anthropophaga) d pose ses ufs sur du sable humide ou de la liti re de feuilles ou sur du linge sec, en particulier celui contamin par l'urine ou la sueur. Les larves closent des ufs au contact du corps d'un h te et p n trent dans la peau, produisant des l sions ressemblant des furoncles d'o les larves matures mergent ~9 jours plus tard. La myiase furonculaire est sugg r e par des l sions inconfortables avec un pore respiratoire central qui met des bulles lorsqu'il est immerg dans l'eau. Une sensation de mouvement sous la peau du patient peut provoquer une d tresse motionnelle grave. Les larves qui provoquent une myiase furonculaire peuvent tre induites merger si le pore de l'air est recouvert de p trolatum ou d'une autre substance occlusive. L' limination peut tre facilit e par l'injection d'un anesth sique local dans le tissu environnant, mais une excision chirurgicale est parfois n cessaire car les pines dirig es vers le haut de certaines esp ces maintiennent les larves fermement en place. D'autres larves de mouches provoquent une myiase non furonculaire. Par exemple, les larves de la mouche du cheval (Gasterophilus intestinalis) mergent des ufs d pos s sur les flancs du cheval et peuvent entrer en contact avec des tres humains et les infester. Apr s avoir p n tr la peau humaine, ces larves arrivent rarement maturit mais peuvent migrer pendant des semaines dans le derme. L' ruption prurigineuse et serpigineuse qui en r sulte ressemble des larves migrans cutan es caus es par des ankylostomes canins ou f lins (chap. 256). Les larves de lapin et de rongeurs (esp ces Cuterebra) provoquent occasionnellement une myiase dermique ou trach opulmonaire. Certaines mouches sont attir es par le sang et le pus, pondant leurs ufs sur des plaies ouvertes ou drainantes. Les larves nouvellement closes p n trent dans les plaies ou la peau malade. Les larves de plusieurs types de mouches vertes (esp ces Lucilia/Phaenicia) restent g n ralement superficielles et confin es au tissu n crotique. Des asticots chirurgicaux sp cialement lev s et st riles sont parfois utilis s intentionnellement pour le d bridement de la plaie. Les larves de phl botomes, de cochliomyies et de phl botomes envahissent les tissus viables plus profo
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	nd ment et produisent de grandes l sions suppuratives. Les larves qui infestent les plaies peuvent galement p n trer dans des cavit s corporelles telles que la bouche, le nez, les oreilles, les sinus, l'anus, le vagin et les voies urinaires inf rieures, en particulier chez les patients inconscients ou autrement affaiblis. Les cons quences vont de la colonisation inoffensive la destruction du nez, la m ningite et la surdit . Le traitement implique l' limination des asticots et le d bridement des tissus. Les asticots responsables de la myiase furonculaire et de la myiase de la plaie peuvent galement provoquer une ophtalmomyose. Les s quelles comprennent des nodules dans la paupi re, un d collement de la r tine et la destruction du globe. La plupart des cas dans lesquels des asticots sont trouv s dans les excr ments humains r sultent du d p t d' ufs ou de larves par des mouches sur des selles r cemment pass es, et non d'une infestation intestinale d'asticots. Les pentastomides (vers de la langue) habitent les voies respiratoires des reptiles et des mammif res carnivores. L'infestation humaine par Linguatula serrata est fr quente au Moyen-Orient et r sulte de la consommation de stades larvaires enkyst s dans le foie cru ou les ganglions lymphatiques de moutons et de ch vres, qui sont de v ritables h tes interm diaires pour les vers de la langue. Les larves migrent vers le nasopharynx et produisent un syndrome auto-limitant aigu - connu sous le nom de halzoun ou marrara - caract ris par une douleur et des d mangeaisons de la gorge et des oreilles, une toux, un enrouement, une dysphagie et une dyspn e. Un d me s v re peut provoquer une obstruction n cessitant une trach otomie. De plus, une invasion oculaire a t d crite. Les larves diagnostiques mesurant 10 mm de longueur apparaissent dans les coulements nasaux abondants ou les vomissements. Les individus sont infect s par un autre type de ver de la langue, Armillifer armillatus, en consommant ses ufs dans des aliments ou des boissons contamin s ou apr s avoir manipul l'h te d finitif, le python africain. Enkyste larvaire dans divers organes, mais provoque rarement des sympt mes. Les kystes peuvent n cessiter une ablation chirurgicale car ils grossissent pendant la mue, mais ils sont g n ralement rencontr s comme une d couverte fortuite l'autopsie. Les l sions induites par les parasites peuvent tre interpr t es tort comme une tumeur maligne, le diagnostic correct tant confirm histopathologiquement. Des syndromes cutan s de type larvaire migrans d'autres pentastomes ont t signal s en Asie du Sud-Est et en Am rique centrale. Les sangsues m dicalement importantes sont des vers ann lides qui s'attachent leurs h tes avec des m choires coupantes chitineuses et tirent le sang travers des ventouses musculaires. La sangsue m dicinale (Hirudo medicinalis) est encore utilis e occasionnellement des fins m dicales pour r duire la congestion veineuse dans les lambeaux chirurgicaux ou les parties du corps replant es. Cette pratique a t compliqu e par des saignements r fractaires, des infections des plaies, une myon crose et une septic mie dues Aeromonas hydrophila, qui colonise les gorges des sangsues disponibles dans le commerce. Des sangsues aquatiques omnipr sentes qui parasitent les poissons, les grenouilles et les tortues se fixent facilement la peau des tres humains et aspirent avidement le sang. Plus connues sont les sangsues arboricoles qui vivent parmi la v g tation humide des for ts tropicales humides. L'attachement est g n ralement indolore et les sangsues se d tachent lorsqu'elles sont rassasi es d'un repas de sang. L'hirudine, un puissant anticoagulant s cr t par la sangsue, provoque des saignements continus apr s le d tachement de la sangsue. La cicatrisation d'une morsure de sangsue est lente et les infections bact riennes ne sont pas rares. Plusieurs options types de sangsues aquatiques en Afrique, en Asie et en Europe du Sud peuvent p n trer dans la bouche, le nez et les voies g nito-urinaires et se fixer la surface des muqueuses des sites aussi profonds que l' sophage et la trach e. Les sangsues attach es l'ext rieur tombent g n ralement apr s avoir t engorg es, mais l'enl vement est acc l r par un raclage doux des ventouses ant rieure et post rieure que la sangsue utilise pour l'attachement et l'alimentation. Certaines autorit s contestent la sagesse d'enlever les sangsues avec de l'alcool, du sel, du vinaigre, un insectifuge, une flamme ou un instrument chauff , ou des applications d'autres substances nocives. Les sangsues attach es l'int rieur peuvent se d tacher lors de l'exposition la solution saline gargaris e 2747 ou peuvent tre retir es l'aide de pinces. Sur les plus de 30 000 esp ces d'araign es reconnues, seules ~100 se d fendent agressivement et ont des crocs suffisamment longs pour p n trer la peau humaine. Le venin que certaines araign es utilisent pour immobiliser et
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	dig rer leurs proies peut provoquer une n crose de la peau et une toxicit syst mique. Alors que les morsures de la plupart des araign es sont douloureuses mais non nocives, les envenimations par les araign es recluses ou dos de violon (esp ces Loxosceles) et les araign es veuves (esp ces Latrodectus) peuvent mettre la vie en danger. L'identification de l'araign e incrimin e est importante car il existe des traitements sp cifiques pour les morsures d'araign es veuves et parce que les blessures attribu es aux araign es sont souvent dues d'autres causes. Sauf dans les cas o le patient observe effectivement une araign e imm diatement associ e la morsure ou fuyant le site, les l sions signal es comme des r actions de morsure d'araign e sont le plus souvent dues d'autres blessures ou des infections par des bact ries telles que le Staphylococcus aureus r sistant la m thicilline (SARM). morsures d'araign es recluses et arachnidisme n crotique Les araign es recluses brunes vivent principalement dans le centre-sud des tats-Unis et ont des parents proches en Am rique centrale et du Sud, en Afrique et au Moyen-Orient. Les piq res d'araign es recluses brunes ne causent g n ralement que des blessures mineures, avec d me et ryth me. L'envenimation, cependant, provoque parfois une n crose s v re de la peau et des tissus sous-cutan s et plus rarement une h molyse syst mique. Ces araign es ne sont pas agressives envers les humains et ne mordront que si elles sont menac es ou press es contre la peau. Ils se cachent sous les rochers et les b ches ou dans les grottes et les terriers des animaux. Ils envahissent les maisons et cherchent des cachettes sombres et intactes dans les placards, dans les plis de v tements ou sous les meubles et les ordures dans les salles de stockage, les garages et les greniers. Malgr leur abondance impressionnante dans certaines maisons, ces araign es mordent rarement les humains. Les morsures ont tendance se produire pendant que la victime s'habille et sont maintenues principalement sur les mains, les bras, le cou et le bas de l'abdomen. Au d but, la morsure est indolore ou peut produire une sensation de picotement. Dans les heures qui suivent, le site devient douloureux et prurigineux, avec une induration centrale entour e d'une zone isch mique p le qui est elle-m me entour e d'une zone d' ryth me. Dans la plupart des cas, la l sion dispara t sans traitement en quelques jours seulement. Dans les cas graves, l' ryth me se propage et le centre de la l sion devient h morragique ou n crotique avec une bulle sus-jacente. Une escarre noire se forme et fond plusieurs semaines plus tard, laissant un ulc re qui peut ventuellement cr er une cicatrice d prim e. La gu rison a g n ralement lieu en 6 mois, mais peut prendre jusqu' 3 ans si le tissu adipeux est impliqu . Les complications locales comprennent des l sions nerveuses et une infection bact rienne secondaire. La fi vre, les frissons, la faiblesse, les maux de t te, les naus es, les vomissements, la myalgie, l'arthralgie, l' ruption maculopapuleuse et la leucocytose peuvent se d velopper 72 h apr s la morsure. Les rapports de d c s attribu s aux morsures d'araign es recluses brunes d'Am rique du Nord n'ont pas t v rifi s. La gestion initiale comprend le RIZ (repos, glace, compression, l vation). Des analg siques, des antihistaminiques, des antibiotiques et une prophylaxie du t tanos doivent tre administr s si n cessaire. Le d bridement pr coce ou l'excision chirurgicale de la plaie sans fermeture retarde la cicatrisation. L'utilisation syst matique d'antibiotiques ou de dapsone est inutile. Les patients doivent tre troitement surveill s pour d tecter tout signe d'h molyse, d'insuffisance r nale et d'autres complications syst miques. Morsures d'araign e de veuve L'araign e de veuve noire, commune dans le sud-est des tats-Unis, mesure 1 cm de longueur de corps et 5 cm de longueur de jambe et est noire brillante avec une marque de sablier rouge sur l'abdomen ventral. D'autres esp ces dangereuses de Latrodectus se trouvent ailleurs dans les r gions temp r es et subtropicales du monde. Les morsures des araign es veuves sont connues pour leurs puissantes neurotoxines. Les araign es veuves filent leurs toiles sous les pierres, les b ches, les plantes ou les tas de roches et dans les espaces sombres des granges, des garages et des d pendances. Les piq res sont plus fr quentes en t et au d but de l'automne et se produisent lorsqu'une toile est perturb e ou qu'une araign e est pi g e ou provoqu e. La piq re initiale 2748 est per ue comme une piq re d' pingle ou peut passer inaper ue. Les marques de perforation des crocs sont rares. Le venin inject ne produit pas de n crose locale et certaines personnes ne pr sentent aucun autre sympt me. L' -Latrotoxine, le composant le plus actif du venin, se lie de mani re irr versible aux terminaisons nerveuses pr synaptiques et provoque la lib ration et l' puisement ven
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	tuel de l'ac tylcholine, de la noradr naline et d'autres neurotransmetteurs partir de ces terminaisons. Des crampes douloureuses peuvent se propager dans les 60 minutes suivant la morsure aux gros muscles des extr mit s et du tronc. Une rigidit extr me des muscles abdominaux et des douleurs atroces peuvent sugg rer une p ritonite, mais l'abdomen n'est pas sensible la palpation et une intervention chirurgicale n'est pas justifi e. La douleur commence s'att nuer au cours des 12 premi res heures, mais peut r appara tre pendant plusieurs jours ou semaines avant de se r sorber spontan ment. Un large ventail d'autres s quelles neurologiques peuvent inclure la salivation, la diaphor se, les vomissements, l'hypertension, la tachycardie, la respiration laborieuse, l'anxi t , les maux de t te, la faiblesse, les fasciculations, la paresth sie, l'hyperr flexie, la r tention urinaire, les contractions ut rines et le travail pr matur . Une rhabdomyolyse et une insuffisance r nale ont t rapport es, et un arr t respiratoire, une h morragie c r brale ou une insuffisance cardiaque peuvent se terminer fatalement, en particulier chez les personnes tr s jeunes, g es ou affaiblies. Le traitement consiste en une prophylaxie DU RIZ ET DU t tanos. L'hypertension qui ne r pond pas aux analg siques et aux antispasmodiques (par exemple, les benzodiaz pines ou le m thocarbamol) n cessite un m dicament antihypertenseur sp cifique. L'efficacit et l'innocuit des antivenins pour la veuve noire et les araign es dos roux sont controvers es en raison des pr occupations concernant l'anaphylaxie potentielle ou la maladie s rique. tarentules et autres araign es Les tarentules sont des araign es velues dont 30 esp ces se trouvent aux tats-Unis, principalement dans le sud-ouest. Les tarentules qui sont devenues des animaux domestiques populaires sont g n ralement import es d'Am rique centrale ou d'Am rique du Sud. Les tarentules ne mordent que lorsqu'elles sont menac es et ne causent g n ralement pas plus de mal qu'une piq re d'abeille, mais l'occasion, le venin provoque une douleur profonde et un gonflement. Plusieurs esp ces de tarentules sont couvertes de poils urticants qui sont effac s par milliers lorsqu'une araign e menac e frotte ses pattes post rieures sur son abdomen dorsal. Ces poils peuvent p n trer la peau humaine et produire des papules prurigineuses qui peuvent persister pendant des semaines. Le fait de ne pas porter de gants ou de ne pas se laver les mains apr s avoir manipul la tarentule de rose chilienne, une araign e populaire pour animaux de compagnie, a entra n le transfert de poils l' il, entra nant une inflammation oculaire d vastatrice. Le traitement des piq res comprend le lavage local et l' l vation de la zone mordue, la prophylaxie du t tanos et l'administration d'analg siques. Des antihistaminiques et des glucocortico des topiques ou syst miques sont administr s pour l'exposition aux poils urticants. Atrax robustus, une araign e australienne toile entonnoir, et Phoneutria, les araign es bananes d'Am rique du Sud, sont parmi les araign es les plus dangereuses au monde en raison de leur comportement agressif et de leurs neurotoxines puissantes. L'envenimation par A. robustus provoque un syndrome neuromoteur progression rapide qui peut tre fatal en 2 h. La morsure d'une araign e banane provoque une douleur locale s v re suivie de sympt mes syst miques profonds et d'une paralysie respiratoire pouvant entra ner la mort en 2 6 heures. Des antivenins sp cifiques utiliser apr s une morsure par chacune de ces araign es sont disponibles. Les araign es sac jaune (esp ces Cheiracanthium) sont courantes dans les foyers du monde entier. Leurs piq res, bien que douloureuses, n'entra nent g n ralement qu'un ryth me, un d me et un prurit mineurs. Les scorpions sont des arachnides qui se nourrissent d'arthropodes terrestres et de petits l zards. Ils paralysent leur proie et se d fendent en injectant du venin d'un dard sur le bout de la queue. Les piq res de scorpion douloureuses mais relativement inoffensives doivent tre distingu es des envenimations potentiellement mortelles qui sont produites par ~30 des ~1000 esp ces connues et qui causent plus de 5000 d c s dans le monde chaque ann e. Les scorpions sont nocturnes et restent cach s pendant la journ e dans des crevasses ou des terriers ou sous du bois, de l' corce l che ou des rochers. Ils p n trent occasionnellement dans les maisons et les tentes et peuvent se cacher dans des chaussures, des v tements ou de la literie. Les scorpions piquent les humains uniquement lorsqu'ils sont menac s. Parmi la quarantaine d'esp ces de scorpions aux tats-Unis, seuls les scorpions de l' corce - par exemple, Centruroides sculpturatus (C. exilicauda) dans le sud-ouest - produisent du venin potentiellement mortel pour l'homme. Ce venin contient des neurotoxines qui font que les canaux sodiques restent ouverts. De telles envenimations sont g n raleme
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	nt associ es peu de gonflement, mais la douleur importante, la paresth sie et l'hyperesth sie peuvent tre accentu es en tapotant sur la zone touch e (le test TAP). Ces sympt mes se propagent rapidement d'autres endroits ; un dysfonctionnement des nerfs cr niens et une hyperexcitabilit des muscles squelettiques se d veloppent en quelques heures. Patients pr sentant une agitation, une vision floue, des mouvements oculaires anormaux, une salivation abondante, des larmoiements, une rhinorrh e, des troubles de l' locution, des difficult s manipuler les s cr tions, une diaphor se, des naus es et des vomissements. Les contractions musculaires, les secousses et les tremblements peuvent tre confondus avec une crise. Les complications comprennent la tachycardie, les arythmies, l'hypertension, l'hyperthermie, la rhabdomyolyse et l'acidose. Les sympt mes progressent jusqu' une gravit maximale en ~5 h et disparaissent en un jour ou deux, bien que la douleur et la paresth sie puissent durer des semaines. L'arr t respiratoire fatal est plus fr quent chez les jeunes enfants et les personnes g es. Les envenimations par Leiurus quinquestriatus au Moyen-Orient et en Afrique du Nord, par Mesobuthus tamulus en Inde, par les esp ces d'Androctonus le long du littoral m diterran en et en Afrique du Nord et au Moyen-Orient, et par Tityus serrulatus au Br sil provoquent une lib ration massive de cat cholamines endog nes avec des crises hypertensives, des arythmies, un d me pulmonaire et des l sions myocardiques. La pancr atite aigu se produit avec des piq res de Tityus trinitatis Trinidad, et la toxicit nerveuse centrale complique les piq res de Parabuthus et de Buthotus scorpions d'Afrique du Sud. La n crose tissulaire et l'h molyse peuvent suivre les piq res de l'Hemiscorpius lepturus iranien. Les piq res de la plupart des autres esp ces provoquent imm diatement une douleur locale aigu suivie d'un d me, d'une ecchymose et d'une sensation de br lure. Les sympt mes disparaissent g n ralement en quelques heures et la peau ne se dess che pas. Des r actions allergiques au venin se d veloppent parfois. L'identification du scorpion fautif aide d terminer le cours du traitement. Les piq res d'esp ces non l tales n cessitent au plus des packs de glace, des analg siques ou des antihistaminiques. tant donn que la plupart des victimes ne ressentent qu'un inconfort local, elles peuvent tre prises en charge la maison avec des instructions pour retourner aux urgences si des signes de dysfonctionnement neuromusculaire ou du nerf cr nien se d veloppent. Des soins de soutien agressifs et l'utilisation judicieuse d'un antivenin peuvent r duire ou liminer les d c s dus des envenimations plus graves. Garder le patient calme et appliquer des pansements sous pression et des compresses froides sur le site de piq re sont des mesures qui diminuent l'absorption du venin. Une perfusion IV continue de midazolam contr le l'agitation, le battement et les mouvements musculaires involontaires produits par les piq res de scorpion. Une surveillance troite pendant le traitement avec ce m dicament et d'autres s datifs ou narcotiques est n cessaire pour les personnes pr sentant des sympt mes neuromusculaires en raison du risque d'arr t respiratoire. L'hypertension et l' d me pulmonaire r pondent la nif dipine, au nitroprussiate, l'hydralazine ou la prazosine. Les bradyarythmies dangereuses peuvent tre contr l es avec de l'atropine. Des antivenins pr par s commercialement sont disponibles dans plusieurs pays pour certaines des esp ces les plus dangereuses. Approuv par la FDA L'antivenin de C. sculpturatus dans le s rum de cheval est maintenant disponible. L'administration IV d'antivenin inverse rapidement le dysfonctionnement des nerfs cr niens et les sympt mes musculaires. Bien qu'efficaces, les analyses de co ts sugg rent que les antivenins ne devraient tre r serv s qu'aux envenimations les plus graves. Les insectes qui piquent pour se d fendre ou pour soumettre leurs proies appartiennent l'ordre des hym nopt res, qui comprend les abeilles, les gu pes, les frelons, les gilets jaunes et les fourmis. Leurs venins contiennent un large ventail d'amines, de peptides et d'enzymes qui provoquent des r actions locales et syst miques. Bien que l'effet toxique de plusieurs piq res puisse tre mortel pour un humain, la quasi-totalit des 100 d c s dus aux piq res d'hym nopt res aux tats-Unis chaque ann e r sultent de r actions allergiques. Piq res d'abeilles et de gu pes Le dard de l'abeille domestique (Apis mellifera) est unique en ce qu'il est barbel . Lorsqu'une abeille pique un ennemi, son appareil de piq re et le sac venin attach se d tachent de son corps. La contraction musculaire du sac venin continue d'injecter du venin dans la peau. D'autres types d'abeilles, de fourmis et de gu pes ont des m canismes de piq re lisses et peuvent piquer plusieurs fois de suite. Les abeilles mellif res, les bou
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	rdons et les gu pes sociales n'attaquent g n ralement que lorsqu'une colonie est perturb e. Les abeilles africanis es (maintenant pr sentes en Am rique du Sud et centrale et dans le sud et l'ouest des tats-Unis) r pondent plus agressivement aux intrusions minimales. Alors que la piq re d'une abeille africanis e contient moins de venin que celle de ses proches non africanis s, les victimes ont tendance subir beaucoup plus de piq res et donc recevoir un volume global de venin beaucoup plus important. La plupart des patients qui d clarent avoir subi une piq re d'abeille sont cependant plus susceptibles d'avoir rencontr des gu pes piquantes la place. Les venins de diff rentes esp ces d'hym nopt res sont biochimiquement et immunologiquement distincts. Les effets toxiques directs sont m di s par des m langes de compos s de faible poids mol culaire tels que la s rotonine, l'histamine, l'ac tylcholine et plusieurs kinines. Les toxines polypeptidiques dans le venin d'abeille comprennent la mellitine qui endommage les membranes cellulaires, la prot ine d granulatrice des mastocytes qui provoque la lib ration d'histamine, la neurotoxine apamine et le compos anti-inflammatoire adolapine. Les enzymes du venin comprennent la hyaluronidase et les phospholipases. Il semble y avoir peu de sensibilisation crois e entre les venins des abeilles et des gu pes. Les piq res d'hym nopt res non compliqu es provoquent une douleur imm diate, une r action de pouss e et de pouss e et un d me local, qui disparaissent g n ralement en quelques heures. Les piq res multiples peuvent entra ner des vomissements, de la diarrh e, un d me g n ralis , une dyspn e, une hypotension et un collapsus circulatoire non anaphylactique. La rhabdomyolyse et l'h molyse intravasculaire peuvent entra ner une insuffisance r nale. La mort par les effets directs (non allergiques) du venin a suivi les piq res de plusieurs centaines d'abeilles. Les piq res sur la langue ou la bouche peuvent induire un d me des voies respiratoires sup rieures potentiellement mortel. Les grandes r actions locales accompagn es d' ryth me, d' d me, de chaleur et de sensibilit qui se propagent 10 cm autour du site de piq re sur 1 2 jours ne sont pas rares. Ces r actions peuvent ressembler une cellulite bact rienne mais sont caus es par une hypersensibilit plut t que par une infection secondaire. De telles r actions ont tendance se reproduire lors d'une exposition ult rieure, mais sont rarement accompagn es d'une anaphylaxie et ne sont pas pr venues par une immunoth rapie au venin. On estime que 0,4 4,0 % de la population am ricaine pr sente une hypersensibilit clinique imm diate aux piq res d'hym nopt res, et 15 % peuvent pr senter une sensibilisation asymptomatique se manifestant par des tests cutan s positifs. Les personnes qui pr sentent des r actions allergiques graves sont susceptibles d'avoir des r actions similaires apr s des piq res ult rieures de la m me esp ce ou d'esp ces troitement apparent es. Parfois, les personnes qui ont eu des r actions b nignes plus t t dans la vie subiront des r actions plus graves aux piq res ult rieures. Les r actions anaphylactiques l g res dues aux piq res d'insectes, comme d'autres causes, consistent en des naus es, des crampes abdominales, une urticaire g n ralis e, des bouff es vasomotrices et un angio- d me. Les r actions graves, y compris l' d me des voies respiratoires sup rieures, le bronchospasme, l'hypotension et le choc, peuvent tre rapidement fatales. Les r actions s v res commencent g n ralement dans les 10 minutes suivant la piq re et ne se d veloppent que rarement apr s 5 heures. Les piq res d'abeilles incrust es dans la peau doivent tre retir es d s que possible pour limiter la quantit de venin d livr e. Le sac de dard et de venin peut tre gratt avec une lame, le bord d'une carte de cr dit ou un ongle ou peut tre retir avec une pince. Le site doit tre nettoy et d sinfect et des sacs de glace doivent tre appliqu s pour ralentir la propagation du venin. L' l vation du site affect et l'administration d'analg siques, d'antihistaminiques oraux et de lotion topique la calamine aident soulager les sympt mes. Les r actions locales importantes peuvent n cessiter un traitement oral de courte dur e par glucocortico des. Les patients pr sentant de nombreuses piq res doivent tre surveill s pendant 24 heures pour d tecter des signes d'insuffisance r nale ou de coagulopathie. L'anaphylaxie est trait e par injection SC de 0,3-0,5 mL de chlorhydrate d' pin phrine dans une dilution 1:1000 ; le traitement est r p t toutes les 20 30 min si n cessaire. L' pin phrine IV (2 5 mL d'une solution 1:10 000 administr e par pouss e lente) est indiqu e pour le choc profond. 2749 Un garrot peut ralentir la propagation du venin. Des antihistaminiques parent raux, une r animation liquidienne, des bronchodilatateurs, de l'oxyg ne suppl mentaire, une intubation et des vasopresseurs peuvent tre n c
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	essaires. Les patients doivent tre surveill s pendant 24 h pour une anaphylaxie r currente. Les personnes ayant des ant c dents d'allergie aux piq res d'insectes doivent porter un kit d'anaphylaxie avec une seringue pr charg e contenant de l' pin phrine pour l'auto-administration. Ces patients doivent consulter un m decin imm diatement apr s avoir utilis le kit. Des injections r p t es de venin purifi produisent une r ponse anticorps IgG bloquante au venin et r duisent l'incidence de l'anaphylaxie r currente. Les venins d'abeille, de gu pe et de veste jaune sont disponibles dans le commerce pour la d sensibilisation et pour les tests cutan s. Les r sultats des tests cutan s et des tests de radioallergosorbant sp cifiques au venin (Rast) aident la s lection des patients pour l'immunoth rapie et guident la conception d'un tel traitement. Les fourmis de feu piquantes sont un probl me m dical important aux tats-Unis. Les fourmis de feu import es (esp ces Solenopsis) infestent les tats du sud du Texas la Caroline du Nord, avec des colonies maintenant tablies en Californie, au Nouveau-Mexique, en Arizona et en Virginie. De l g res perturbations de leurs nids de monticules ont provoqu des effusions massives de fourmis et jusqu' 10 000 piq res sur une seule personne. Les personnes g es et immobiles courent un risque lev d'attaques lorsque les fourmis de feu envahissent les habitations. Les fourmis de feu se fixent la peau avec de puissantes mandibules et font pivoter leur corps tout en injectant plusieurs reprises du venin avec des aiguillons situ s l'arri re. Le venin alcalo de est constitu de pip ridines cytotoxiques et h molytiques et de plusieurs prot ines activit enzymatique. La r action initiale de la papule, la br lure et les d mangeaisons disparaissent en ~30 min, et une pustule st rile se d veloppe en 24 h. La pustule ulc re au cours des 48 heures suivantes, puis gu rit en 1 semaine. De grandes zones d' ryth me et d' d me pendant plusieurs jours ne sont pas rares et, dans les cas extr mes, peuvent comprimer les nerfs et les vaisseaux sanguins. L'anaphylaxie survient chez moins de 2 % des victimes ; des crises et une monon vrite ont t rapport es. Les piq res sont trait es avec des packs de glace, des glucocortico des topiques et des antihistaminiques oraux. Les pustules doivent tre nettoy es, puis recouvertes de bandages et d'une pommade antibiotique pour pr venir les infections bact riennes. L'administration d' pin phrine et les mesures de soutien sont indiqu es pour les r actions anaphylactiques. Des extraits de corps entier de fourmis de feu sont disponibles pour les tests cutan s et l'immunoth rapie, ce qui semble r duire le taux de r actions anaphylactiques. Les fourmis de feu europ ennes (Myrmica rubra) sont r cemment devenues des ravageurs de la sant publique dans le nord-est des tats-Unis et le sud du Canada. L'ouest des tats-Unis abrite des fourmis moissonneuses (esp ces Pogonomyrmex). La r action locale douloureuse qui suit les piq res de fourmis s' tend souvent aux ganglions lymphatiques et peut s'accompagner d'une anaphylaxie. La balle ou fourmi conga (Paraponera clavata) d'Am rique du Sud est connue localement sous le nom d'hormiga veinticuatro ( fourmi de 24 heures ), une d signation qui fait r f rence aux 24 heures de douleur lancinante et atroce la suite d'une piq re qui d livre la puissante neurotoxine paralysante pon ratoxine. En se nourrissant de sang et de liquides tissulaires de vert br s, les adultes de certaines mouches infligent des piq res douloureuses, produisent des r actions allergiques locales et peuvent transmettre des agents pathog nes. Les piq res de moustiques, les minuscules moucherons sans sillage (c ratopogonid s) et les phl botomes produisent g n ralement une papule prurigineuse. Les petites mouches noires dos bossu (simulies) lac rent la peau, entra nant une l sion avec coulement s rosanguin qui est souvent douloureuse et prurigineuse. Une ad nopathie r gionale, de la fi vre ou une anaphylaxie s'ensuit parfois. Les libellules et les taons largement distribu s ainsi que les mouches ts -ts d'Afrique sont des mouches robustes mesurant 25 mm de longueur qui attaquent pendant la journ e et produisent des crevaisons h morragiques importantes et douloureuses. Les mouches domestiques (Musca domestica) ne consomment pas de sang, mais utilisent des r pes buccales pour scarifier la peau et se nourrissent de liquides tissulaires et de sel. Au-del des blessures directes caus es par des piq res de mouches de toute nature 2750, les risques comprennent la transmission de divers agents pathog nes et une infection secondaire de la l sion. Le traitement des piq res de mouches est bas sur les sympt mes. L'application topique d'agents antiprurigineux, de glucocortico des ou de lotions antiseptiques peut soulager les d mangeaisons et la douleur. Les r actions allergiques peuvent n cessiter des antihistaminiques oraux. L
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	es antibiotiques peuvent tre n cessaires pour le traitement des grandes plaies de morsure qui deviennent infect es de mani re secondaire. Les puces communes qui piquent les humains comprennent les puces de chien et de chat (esp ces Ctenocephalides) et la puce de rat (Xenopsylla cheopis), qui infestent leurs h tes respectifs et les nids et les sites de repos des h tes. Les personnes sensibilis es d veloppent des papules prurigineuses ryth mateuses (urticaire papulaire) et parfois des v sicules et une surinfection bact rienne au site de la morsure. Le traitement symptomatique consiste en des antihistaminiques, des glucocortico des topiques et des agents antiprurigineux topiques. Les infestations par les puces sont limin es par l'enl vement et le traitement des nids d'animaux, le nettoyage fr quent de la liti re des animaux de compagnie et l'application d'insecticides de contact et syst miques sur les animaux de compagnie et le logement. Les infestations de puces la maison peuvent tre att nu es ou pr venues si les animaux de compagnie sont r guli rement trait s avec des agents antiparasitaires v t rinaires et des r gulateurs de croissance des insectes. Tunga penetrans, comme les autres puces, est un insecte aplati lat ralement et sans ailes qui se nourrit de sang. galement connue sous le nom de puce chigoe, puce de sable ou jigger ( ne pas confondre avec le chigger), elle se produit dans les r gions tropicales d'Afrique et des Am riques. Les chigos femelles adultes vivent dans un sol sablonneux et creusent sous la peau, g n ralement entre les orteils, sous les ongles ou sur la plante des pieds nus. Les chigos gravides s'engorgent dans le sang de l'h te et passent de la taille d'une pingle celle d'un pois pendant un intervalle de 2 semaines. Ils produisent des l sions qui ressemblent une pustule blanche avec une d pression centrale noire et qui peuvent tre prurigineuses ou douloureuses. Les complications occasionnelles comprennent le t tanos, les infections bact riennes et l'auto-amputation des orteils (ainhum). La tungose est trait e par l' limination de la puce intacte l'aide d'une aiguille ou d'un scalpel st rile, la vaccination contre le t tanos et l'application topique d'antibiotiques. Plusieurs vrais insectes de la famille des Reduviidae infligent des piq res qui produisent des r actions allergiques et sont parfois douloureuses. Les insectes nez conique, appel s ainsi en raison de leurs t tes allong es, comprennent l'assassin et les insectes des roues, qui se nourrissent d'autres insectes et mordent les vert br s uniquement en l gitime d fense, et les insectes qui s'embrassent, qui se nourrissent r guli rement de sang de vert br s. Les piq res des insectes qui s'embrassent et se nourrissent la nuit sont indolores. Les r actions de telles piq res d pendent d'une sensibilisation pr alable et comprennent des papules tendres et prurigineuses, des l sions v siculaires ou bulleuses, une urticaire tendue, de la fi vre, une lymphad nopathie et (rarement) une anaphylaxie. Les piq res d'insectes sont trait es avec des antiprurigineux topiques ou des antihistaminiques oraux. Les personnes ayant des r actions anaphylactiques aux morsures r ductrices doivent garder un kit d' pin phrine disposition. Certains reduviids transmettent Trypanosoma cruzi, l'agent de la trypanosomiase du Nouveau Monde (aussi appel e maladie de Chagas) (Chap. 252). Les punaises de lit cosmopolites (esp ces Cimex) se cachent dans les crevasses des matelas, des cadres de lit et d'autres meubles, des murs et des cadres et sous le papier peint l che. Les populations de punaises de lit ont refait surface, atteignant r cemment des niveaux et se propageant un niveau jamais rencontr depuis le milieu du XXe si cle. Ces insectes sont maintenant un ravageur commun dans les maisons, les dortoirs et les h tels ; sur les navires de croisi re ; et m me dans les installations m dicales. En g n ral, les insectes se cachent pendant la journ e et prennent des repas de sang la nuit. Leur morsure est indolore, mais quelques minutes quelques jours plus tard, les personnes sensibilis es d veloppent un ryth me, des d mangeaisons et des papules autour d'un point h morragique central. Les punaises de lit ne sont pas connues pour transmettre des agents pathog nes. Les crocs des mille-pattes du genre Scolopendra peuvent p n trer la peau humaine et d livrer un venin qui produit une douleur br lante intense, un gonflement, un ryth me et une lymphangite st rile. Des tourdissements, des naus es et de l'anxi t sont d crits occasionnellement, et une rhabdomyolyse et une insuffisance r nale ont t rapport es. Le traitement comprend le lavage du site, l'application de pansements froids, l'administration d'analg siques oraux ou l'infiltration locale de lidoca ne et la prophylaxie du t tanos. Les mille-pattes sont dociles et ne mordent pas, mais certains s cr tent des fluides d fensifs qui peuvent br ler et d colorer la
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	peau humaine. La peau affect e brunit pendant la nuit et peut cloquer et exfolier. Les s cr tions de l' il provoquent une douleur et une inflammation intenses qui peuvent entra ner des ulc res corn ens et m me la c cit . La prise en charge comprend l'irrigation avec de grandes quantit s d'eau ou de solution saline, l'utilisation d'analg siques et les soins locaux de la peau d nud e. Les chenilles de plusieurs esp ces de mites sont recouvertes de poils ou d' pines qui produisent une irritation m canique et peuvent contenir ou tre recouvertes de venin. Le contact avec ces chenilles ou leurs poils peut entra ner un l pidopt re ou une envenimation des chenilles. La r ponse consiste g n ralement en une sensation de br lure imm diate suivie d'un gonflement local et d'un ryth me et parfois d'une lymphad nopathie r gionale, de naus es, de vomissements et de maux de t te. Une r action rare une chenille sud-am ricaine, Lonomia obliqua, peut provoquer une coagulopathie diss min e et un choc h morragique fatal. Aux tats-Unis, la dermatite est le plus souvent associ e aux chenilles des papillons io, puss, dos de cheval et queue brune. M me le contact avec des poils d tach s d'autres chenilles, telles que les larves de papillons de nuit, peut plus tard produire une ruption urticarienne ou papuleuse prurigineuse appel e rucisme. Les pines peuvent tre d pos es sur les troncs d'arbres ou s cher le linge ou peuvent tre en suspension dans l'air et causer une irritation des yeux et des voies respiratoires sup rieures. Le traitement des piq res de chenilles consiste en une application r p t e d'adh sif ou de ruban de cellophane pour enlever les poils, qui peuvent ensuite tre identifi s au microscope. Les packs de glace locaux, les glucocortico des topiques et les antihistaminiques oraux soulagent les sympt mes. Plusieurs familles de col opt res ont d velopp ind pendamment la capacit de produire des toxines v sicantes non li es chimiquement. Lorsqu'ils sont perturb s, les col opt res cloques (famille Meloidae) extrudent la cantharidine, une toxine de faible poids mol culaire qui produit des cloques paroi mince ( 5 cm de diam tre) 2 5 heures apr s le contact. Les cloques ne sont pas douloureuses ou prurigineuses moins qu'elles ne soient cass es et disparaissent sans traitement en 10 jours. La n phrite peut suivre une exposition exceptionnellement forte la cantharidine. Le contact se produit lorsque les individus s'assoient sur le sol, travaillent dans le jardin ou manipulent d lib r ment les col opt res. L'h molymphe de certains col opt res (Staphylinidae) contient de la p d rine, un v sicant puissant. Lorsque ces col opt res sont cras s ou bross s contre la peau, le liquide lib r provoque des bulles douloureuses, rouges et flasques. Ces col opt res se produisent dans le monde entier, mais sont plus nombreux et probl matiques dans certaines parties de l'Afrique (o ils sont appel s mouche de Nairobi ) et en Asie du Sud-Ouest. Des l sions oculaires peuvent se d velopper apr s un impact avec des col opt res volants la nuit ou un transfert involontaire du v sicant sur les doigts. Le traitement est rarement n cessaire, bien que les ampoules rompues doivent tre maintenues propres et band es. Les larves de dendroctones du tapis commun sont orn es de rang es denses de poils orn s appel s hastisetae. Le contact avec ces larves ou leurs soies entra ne des r actions cutan es retard es chez les individus sensibilis s. Les l sions sont souvent confondues avec des piq res de punaises de lit. La conviction sans fondement que l'on est infest d'arthropodes ou d'autres parasites (syndrome d'Ekbom, parasitose d lirante, d lires de parasitose et peut- tre syndrome de Morgellons) est extr mement difficile traiter et, malheureusement, n'est pas rare. Les patients d crivent des sensations inconfortables de quelque chose qui bouge dans ou sur leur peau. Les excoriations et les ulc rations auto-induites accompagnent g n ralement le prurit, les dysesth sies et les piq res d'insectes imaginaires. Les patients croient souvent que certaines cr atures invisibles ou encore non d crites infestent leur peau, leurs v tements, leur maison ou leur environnement en g n ral. Fr quemment, les patients soumettent comme preuve d'infestation des sp cimens constitu s d'arthropodes p ridomestiques qui se nourrissent de plantes et qui ne mordent pas, de morceaux de peau, de mati res v g tales, de peluches et d'autres d tritus inanim s. Lors de l' valuation d'un patient pr sentant une parasitose d lirante possible, il est imp ratif d'exclure les v ritables infestations et piq res d'arthropodes, les endocrinopathies, les troubles sensoriels dus aux neuropathies, la consommation d'opiac s et d'autres drogues, les irritants environnementaux (par exemple, les fils de fibre de verre) et d'autres causes de picotements ou de picotements infest s par un agent pathog ne auparavant inconnu, tandis que leur vie personnelle, 2751 sensati
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ons. Fr quemment, ces patients recherchent plusieurs reprises un soutien m dical et familial, et l'emploi s'effondre autour d'eux. Ils r sistent aux explications alternatives de leurs sympt mes et exacerbent leur inconfort par l'auto-traitement. La pharmacoth rapie long terme avec le pimozide ou d'autres agents psychotropes a t plus utile Reconnaissance que la psychoth rapie dans le traitement de ce trouble. Patients atteints de d lire Les contributions substantielles d'Andrew Spielman et de James H. parasitose d veloppent souvent la conviction in branlable qu'ils sont Maguire ce chapitre dans les ditions pr c dentes sont reconnaissantes. 476e-1 altitude Maladie Bouddha Basnyat, Geoffrey Tabin PID MIOLOGIE Les montagnes couvrent un cinqui me de la surface de la terre ; 38 millions de personnes vivent en permanence des altitudes 2400 m et 100 millions de personnes se rendent chaque ann e dans des endroits en haute altitude. Les skieurs dans les Alpes ou Aspen ; les p lerins religieux Lhassa ou Kailash ; les randonneurs et les alpinistes au Kilimandjaro, l'Aconcagua ou l'Everest ; et le personnel militaire a d ploy le MAL AIGU DES MONTAGNES ET L' D ME C R BRAL DE HAUTE ALTITUDE. L'AMS est un syndrome neurologique caract ris par des sympt mes non sp cifiques (maux de t te, naus es, fatigue et tourdissements), avec une raret de r sultats physiques, se d veloppant 6 12 heures apr s l'ascension une altitude lev e. Le SMA est un diagnostic clinique. Pour uniformiser les tudes de recherche, le syst me de notation Lake Louise, cr lors du Symposium international sur l'hypoxie de 1991, est g n ralement utilis . Le MAM doit tre distingu de l' puisement, de la d shydratation, de l'hypothermie, de la gueule de bois alcoolis e et de l'hyponatr mie. On pense que l'AMS et l'HACE repr sentent les extr mit s oppo-site d'un continuum de troubles neurologiques li s l'altitude. HACE (mais pas AMS) est une enc phalopathie dont les caract ristiques sont l'ataxie et l'alt ration de la conscience avec atteinte c r brale diffuse 476e PARTIE 19 : Les troubles associ s l'exposition environnementale des endroits de haute altitude sont tous risque de d velopper le mal aigu des montagnes (AMS), l' d me c r bral de haute altitude (HACE), l' d me pulmonaire de haute altitude (HAPE) et d'autres probl mes li s l'altitude. L'AMS est la forme b nigne de la maladie d'altitude, tandis que HACE et HAPE mettent la vie en danger. La maladie d'altitude est susceptible de se produire au-dessus de 2500 m, mais a t document e m me 1500 2500 m. Dans la r gion de l'Everest au N pal, ~50 % des randonneurs qui marchent des altitudes sup rieures 4 000 m 5 jours d veloppent une MAM, tout comme 84 % des personnes qui volent directement 3860 m. Les incidences de HACE et de HAPE sont beaucoup plus faibles que celles de l'AMS, avec des estimations de l'ordre de 0,1 4 %. L'ascension haute altitude soumet le corps une diminution de la pression barom trique qui entra ne une diminution de la pression partielle d'oxyg ne dans le gaz inspir dans les poumons. Ce changement entra ne son tour moins de pression entra nant la diffusion de l'oxyg ne partir des alv oles et dans toute la cascade d'oxyg ne. Une r ponse de lutte initiale normale une telle ascension comprend une ventilation accrue - la pierre angulaire de l'acclimatation - m di e par les corps carotidiens. L'hyperventilation peut provoquer une alcalose respiratoire et une d shydratation. L'alcalose peut d primer l'entra nement ventilatoire pendant le sommeil, entra nant une respiration p riodique et une hypox mie. Au cours de l'acclimatation pr coce, la suppression r nale de l'anhydrase carbonique et l'excr tion d'urine alcaline dilu e combattent l'alcalose et ont tendance ramener le pH du sang la normale. D'autres changements physiologiques au cours d'une acclimatation normale comprennent une augmentation du tonus sympathique ; une augmentation des taux d' rythropo tine, entra nant une augmentation des taux d'h moglobine et de la masse des globules rouges ; une augmentation de la densit capillaire tissulaire et du nombre de mitochondries ; et des taux plus lev s de 2,3-bisphosphoglyc rate, am liorant l'utilisation de l'oxyg ne. M me avec une acclimatation normale, cependant, l'ascension une altitude lev e diminue la capacit d'exercice maximale (d'environ1% pour chaque 100 m gagn au-dessus de 1500 m) et augmente la sensibilit aux blessures dues au froid en raison de la vasoconstriction p riph rique. Enfin, si l'ascension est effectu e plus rapidement que le corps ne peut s'adapter au stress de l'hypox mie hypobare, des tats pathologiques li s l'altitude peuvent en r sulter. Le facteur inductible par l'hypoxie, qui est important dans l'adaptation haute altitude, contr le les r ponses transcriptionnelles l'hypoxie dans tout le corps et est impliqu dans la lib ration du facteur de croissance endoth lial vasculai
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	re (VEGF) dans le cerveau, l' rythropo se et d'autres fonctions pulmonaires et cardiaques haute altitude. En particulier, le g ne EPAS1, qui code pour le facteur 2 inductible par l'hypoxie du r gulateur transcriptionnel, semble jouer un r le important dans l'adaptation des Tib tains vivant haute altitude, entra nant des concentrations d'h moglobine plus faibles que chez les Chinois Han. Pour la maladie aigu d'altitude, il est peu probable qu'une seule variante g n tique soit trouv e, mais les diff rences de sensibilit des individus et des populations, le regroupement familial des cas et une association positive de certaines variantes g n tiques confirment clairement le r le de la g n tique. Environ 58 g nes candidats ont t test s, et au moins une variante de 17 de ces g nes est associ e la maladie d'altitude. mais g n ralement sans d ficits neurologiques focaux. La progression vers ces manifestations de signal peut tre rapide. Un d me papillaire et, plus fr quemment, des h morragies r tiniennes peuvent galement se d velopper. En fait, les h morragies r tiniennes se produisent fr quemment 5 000 m, m me chez les personnes sans sympt mes cliniques de MAM ou d'AHCE. Il n'est pas clair si l'h morragie r tinienne et l'h morragie c r brale haute altitude sont caus es par le m me m canisme. Facteurs de risque Les facteurs de risque les plus importants pour le d veloppement de la maladie d'altitude sont le taux d'ascension et les ant c dents de maladie d'altitude. L'effort est un facteur de risque, mais le manque de forme physique ne l'est pas. Une hypoth se attrayante mais toujours sp culative propose que l'AMS se d veloppe chez les personnes qui ont une capacit c r brospinale insuffisante pour amortir le gonflement du cerveau qui se produit haute altitude. Les enfants et les adultes semblent tre galement touch s, mais les personnes de plus de 50 ans peuvent tre moins susceptibles de d velopper une MAM que les personnes plus jeunes. Le vieillissement semble tre associ un moussement de la fonction chronotrope cardiaque et une augmentation de la r ponse ventilatoire conduisant au maintien de la saturation art rielle en oxyg ne en hypoxie. La plupart des tudes ne r v lent aucune diff rence entre les sexes dans l'incidence du SMA. Une tude r cente a montr que, chez les femmes, les r ponses adaptatives l'hypoxie avec le vieillissement sont mouss es par la m nopause mais peuvent tre maintenues avec un entra nement d'endurance. La d saturation du sommeil - un ph nom ne courant haute altitude - est associ e l'AMS. Une fatigue d bilitante compatible avec une AMS s v re la descente d'un sommet est galement un facteur de risque important de d c s chez les alpinistes. Une tude prospective r cemment publi e impliquant des randonneurs et des grimpeurs qui sont mont s des altitudes comprises entre 4000 m et 8848 m a montr qu'une forte d saturation en oxyg ne et une faible r ponse ventilatoire l'hypoxie pendant l'exercice sont des pr dicteurs ind pendants d'une maladie d'altitude grave. Cependant, comme il peut y avoir un chevauchement entre les groupes d'individus sensibles et non sensibles, il est difficile de d finir des valeurs seuils pr cises. La pr diction est rendue plus difficile car les probabilit s de HAPE et de HACE avant le test sont faibles. L'irradiation du cou ou la chirurgie endommageant les corps carotidiens, les infections des voies respiratoires et la d shydratation semblent tre d'autres facteurs de risque potentiels de maladie d'altitude. Physiopathologie Les m canismes exacts l'origine de l'AMS et de l'HACE sont inconnus. Les preuves indiquent un processus du syst me nerveux central. Des tudes IRM ont sugg r que l' d me c r bral vasog nique (interstitiel) est une composante de la physiopathologie de l'HACE. Dans le contexte de la maladie de haute altitude, les r sultats de l'IRM pr sent s dans la Fig. 476e-1 confirment l'HACE, avec un signal accru dans la substance blanche et en particulier dans le spl nium du corps calleux. L'analyse quantitative dans une tude IRM de 3 teslas a r v l que l'hypoxie est associ e un d me c r bral vasog nique l ger ind pendamment du MAM. Ce r sultat est conforme aux rapports de cas de tumeurs c r brales soudainement symptomatiques et de paralysies du nerf cr nien sans AMS haute altitude. L' d me vasog nique peut devenir cytotoxique (intracellulaire) en cas d' ryth me aigu s v re. Une autor gulation c r brale alt r e en pr sence d'une vasodilatation c r brale hypoxique et une perm abilit alt r e de la barri re h mato-enc phalique en raison de m diateurs chimiques induits par l'hypoxie comme l'histamine, l'acide arachidonique et le VEGF peuvent tous contribuer l' d me c r bral. En 1995, le VEGF a t propos pour la premi re fois comme un puissant promoteur des fuites capillaires LA FIGURE 476e-1 Image par r sonance magn tique T2 du cerveau d'un patient pr sentant un d me c r bral de haute altitud
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	e (ECHA) montre un gonflement marqu et un corps post rieur et un spl nium hyperintenses du corps calleux (zone opacit dense). Le patient, un alpiniste, a continu gravir le mont Everest environ 9 mois apr s cet pisode de HACE. (Avec la permission de Wilderness Environ Med 15:53 55, 2004.) dans le cerveau haute altitude, et des tudes chez la souris ont confirm ce r le. Bien que des tudes pr liminaires sur le VEGF chez les grimpeurs aient donn des r sultats incoh rents en ce qui concerne son association avec la maladie d'altitude, des preuves indirectes d'un r le de ce facteur de croissance dans l'AMS et l'HACE proviennent de l'observation que la dexam thasone, lorsqu'elle est utilis e dans la pr vention et le traitement de ces affections, bloque la r gulation hypoxique du VEGF. D'autres facteurs dans le d veloppement de l' d me c r bral peuvent tre la lib ration d'oxyde nitrique m diation calcique et d'ad nosine m diation neuronale, qui peuvent favoriser la vasodilatation c r brale. L'augmentation de l'activit sympathique d clench e par l'hypoxie peut galement contribuer la fuite de la barri re h mato-enc phalique. Un diam tre accru de la gaine du nerf optique avec une gravit croissante du MAM a t not et sugg re un r le important pour l'augmentation des pressions intracr niennes dans la physiopathologie du MAM. La formation de microh morragies caus es par les cytokines ou les dommages caus s par l'augmentation de la pression hydrostatique est une caract ristique importante de l'AHE. Des l sions du globus pallidum (qui est sensible l'hypoxie) conduisant la maladie de Parkinson ont galement t signal es comme des complications de l'HACE. Enfin, l'effet de l'hypoxie sur les esp ces r actives de l'oxyg ne et le r le de ces esp ces dans la MAM clinique ne sont pas clairs. La physiopathologie du sympt me le plus courant et le plus important du SMA - maux de t te - reste incertaine car le cerveau lui-m me est un organe insens ; seules les m ninges contiennent des fibres nerveuses sensorielles trijumeaux. La cause des c phal es de haute altitude est multifactorielle. Divers facteurs chimiques et m caniques activent une derni re voie commune, le syst me trig minovasculaire. Dans la gen se des c phal es de haute altitude, la r ponse aux anti-inflammatoires non st ro diens et aux glucocortico des fournit des preuves indirectes de l'implication de la voie de l'acide arachidonique et de l'inflammation. Bien que l'International Headache Society reconnaisse que la haute altitude peut tre un d clencheur de la migraine, il n'est pas clair si la c phal e de haute altitude et la migraine partagent la m me physiopathologie. Pr vention et traitement (Tableau 476e-1) L'ascension progressive, avec suffisamment de temps pour l'acclimatation, est la meilleure m thode pour la pr vention de la maladie d'altitude. M me s'il peut y avoir une variation individuelle du taux d'acclimatation, une mont e gradu e de 400 m par rapport l'altitude de sommeil de la veille est recommand e au-dessus de 3 000 m, et il est utile de prendre tous les trois jours de gain en altitude de sommeil comme jour suppl mentaire d'acclimatation. Passer une nuit une altitude interm diaire avant de passer une altitude plus lev e peut am liorer l'acclimatation et att nuer le risque d'AMS. Un autre facteur de protection dans le MAM est l'exposition haute altitude Mal aigu des montagnes Arr t de l'ascension (AMS), milda Traitement par ac tazolamide (250 mg toutes les 12 heures) AMS, mod r e Descente imm diate pour aggravation des sympt mes Utiliser de l'oxyg ne si disponible Traitement par ac tazolamide (250 mg toutes les 12 heures) et/ou dexam thasone (4 mg toutes les 6 heures)c Administration d'oxyg ne (2 4 L/min) Traitement par dexam thasone (8 mg PO/IM/IV ; puis 4 mg toutes les 6 heures) Th rapie hyperbare si la descente n'est pas possible Minimisation de l'effort pendant que le patient est au chaud Administration d'oxyg ne (4 6 L/min) pour amener la saturation en O2 >90 % Traitement d'appoint avec nif dipinee (30 mg, lib ration prolong e, toutes les 12 heures) Traitement hyperbare si la descente n'est pas possible aLa cat gorisation des cas comme l gers ou mod r s est un jugement subjectif bas sur la gravit des maux de t te et la pr sence et la gravit d'autres manifestations (naus es, fatigue, tourdissements, insomnie). bAucune altitude fixe n'est sp cifi e ; le patient doit descendre un point inf rieur celui o les sympt mes se sont d velopp s. cL' ac tazolamide traite et la dexam thasone masque les sympt mes. Pour la pr vention (par opposition au traitement), 125 250 mg d'ac tazolamide toutes les 12 heures ou (lorsque l'ac tazolamide est contre-indiqu , par exemple, chez les personnes allergiques aux sulfamides) 4 mg de dexam thasone toutes les 12 heures peuvent tre utilis s. dEn th rapie hyperbare, le patient est plac dans une chambre ou un s
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ac d'altitude portable pour simuler la descente. l'eNif dipine cette dose est galement efficace pour la pr vention de l'OPHA, tout comme le salm t rol (125 mg inhal deux fois par jour), le tadalafil (10 mg deux fois par jour) ou la dexam thasone (8 mg deux fois par jour). au cours des 2 mois pr c dents ; par exemple, l'incidence et la gravit de l'AMS 4300 m sont r duites de 50% avec une mont e apr s 1 semaine une altitude 2000 m plut t qu'avec une mont e du niveau de la mer. Des tudes ont examin si l'exposition un environnement hypoxique normobarique (dans une pi ce ou une tente) avant une ascension peut fournir une protection contre l'AMS. Dans les essais contr l s par placebo en double aveugle, l'exposition intermittente r p t e (60 90 min) l'hypoxie normobarique (jusqu' 4500 m) ou l'exposition continue 3000 m pendant 8 h de sommeil pendant 7 jours cons cutifs n'a pas r ussi r duire l'incidence de l'AMS des altitudes de 4300-4559 m. De toute vidence, un itin raire flexible qui permet des jours de repos suppl mentaires sera utile. Les personnes qui s journent dans des endroits haute altitude doivent tre conscientes des sympt mes de la maladie d'altitude et doivent tre encourag es ne pas monter plus haut si ces sympt mes se d veloppent. Toute allusion HAPE (voir ci-dessous) ou la descente des mandats HACE. Enfin, une bonne hydratation (mais pas une surhydratation) lors du trekking et de l'escalade en haute altitude, visant contrer la perte de liquide due l'hyperventilation et la transpiration, peut galement jouer un r le dans l' vitement de l'AMS. Une prophylaxie pharmacologique au moment du voyage haute altitude est justifi e pour les personnes ayant des ant c dents de SMA ou lorsqu'une ascension gradu e et une acclimatation ne sont pas possibles, par exemple, lorsqu'une ascension rapide est n cessaire des fins de sauvetage ou lorsqu'un vol vers un emplacement haute altitude est n cessaire. L'ac tazolamide est le m dicament de choix pour la pr vention du MAM. Il inhibe l'anhydrase carbonique r nale, provoquant une diur se rapide du bicarbonate qui entra ne une acidose m tabolique et une hyperventilation. L'ac tazolamide (125 250 mg deux fois par jour), administr pendant 1 jour avant l'ascension et poursuivi pendant 2 ou 3 jours, est efficace. Des doses plus lev es s av rent rarement n cessaires. Une m ta-analyse limit e des essais contr l s randomis s a r v l que 125 mg d'ac tazolamide deux fois par jour taient efficaces dans la pr vention de la MAM, avec une r duction du risque relatif d'environ48 % par rapport aux valeurs obtenues avec le placebo. La paresth sie et une sensation de picotement sont des effets secondaires courants de l'ac tazolamide. Ce m dicament est un sulfonamide non antibiotique qui pr sente une faible r activit crois e avec les sulfamides ; par cons quent, les r actions graves sont rares. La dexam thasone (8 mg/j en doses fractionn es) est galement efficace. Un essai grande chelle, randomis , en double aveugle, contr l par placebo chez des randonneurs partiellement acclimat s a clairement montr que le Ginkgo biloba est inefficace dans la pr vention du MAM. R cemment, l'ibuprof ne (600 mg trois fois par jour) s'est av r b n fique dans la pr vention du MAM, mais des tudes plus d finitives et une valuation appropri e du risque de saignement gastro-intestinal doivent tre men es avant que l'ibuprof ne puisse tre syst matiquement recommand pour la pr vention du MAM. De nombreux m dicaments, notamment la spironolactone, la m droxyprogest rone, le magn sium, les inhibiteurs calciques et les antiacides, ne conf rent aucun avantage dans la pr vention du MAM. De m me, aucune tude d'efficacit n'est disponible pour les feuilles de coca (une forme faible de coca ne), qui sont offertes aux voyageurs de haute altitude dans les Andes, ou pour les pilules de soroche, qui contiennent de l'aspirine, de la caf ine et de l'ac taminoph ne et sont vendues sans ordonnance en Bolivie et au P rou. Enfin, un mot de prudence s'applique dans la pr vention pharmacologique de la maladie d'altitude. Une population en croissance rapide d'alpinistes la recherche d'un sommet utilise des m dicaments prophylactiques tels que les glucocortico des dans le but d'am liorer leurs performances ; le r sultat peut tre tragique en raison des effets secondaires potentiellement graves de ces m dicaments. Pour le traitement du MAM l ger, le repos seul avec l'utilisation d'analg siques peut tre ad quat. La descente et l'utilisation d'ac tazolamide et (si disponible) d'oxyg ne sont suffisantes pour traiter la plupart des cas de MAM mod r e. M me une descente mineure (400 500 m) peut tre suffisante pour soulager les sympt mes. Pour l'AMS mod r ou l'HACE pr coce, la dexam thasone (4 mg par voie orale ou parent rale) est tr s efficace. Pour HACE, la descente imm diate est obligatoire. Lorsque la descente n'est pas possible en raison de mauvaises conditio
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ns m t orologiques ou de l'obscurit , une simulation de descente dans une chambre hyperbare portable est efficace et, comme l'administration de dexam thasone, gagne du temps . Ainsi, dans certains endroits haute altitude (par exemple, les sites de p lerinage loign s), la d cision d'apporter la chambre hyperbare l g re peut s'av rer salvatrice. Comme la nif dipine, les inhibiteurs de la phosphodiest rase-5 n'ont aucun r le dans le traitement de l'AMS ou de l'HACE. OED ME PULMONAIRE de haute altitude Facteurs de risque et manifestations Contrairement HACE (un trouble neurologique), HAPE est principalement un probl me pulmonaire et n'est donc pas n cessairement pr c d par AMS. LE HAPE se d veloppe dans les 2 4 jours suivant l'arriv e haute altitude ; il se produit rarement apr s plus de 4 ou 5 jours la m me altitude, probablement en raison d'un remodelage et d'une adaptation qui rendent le syst me vasculaire pulmonaire moins sensible aux effets de l'hypoxie. Un taux d'ascension rapide, des ant c dents de HAPE, des infections des voies respiratoires et des temp ratures environnementales froides sont des facteurs de risque. Il touche plus les hommes que les femmes. Les personnes pr sentant des anomalies de la circulation cardiopulmonaire entra nant une hypertension pulmonaire, par exemple un grand foramen ovale perm able, une st nose mitrale, une hypertension pulmonaire primaire et une absence unilat rale de l'art re pulmonaire, courent un risque accru de PAHE, m me des altitudes mod r es. Par exemple, le foramen ovale patent est quatre fois plus fr quent chez les individus sensibles l'HAPE que dans la population g n rale. L' chocardiographie est recommand e lorsque le PAHE se d veloppe des altitudes relativement basses (<3000 m) et chaque fois que des anomalies cardio-pulmonaires pr disposant AU PAHE sont suspect es. La manifestation initiale de HAPE peut tre une r duction de la tol rance l'exercice sup rieure celle attendue l'altitude donn e. Bien qu'une toux s che et persistante puisse pr sager un HAPE et puisse tre suivie de la production d'expectorations teint es de sang, la toux en montagne est presque universelle et le m canisme est mal compris. La tachypn e et la tachycardie, m me au repos, sont des marqueurs importants mesure que la maladie progresse. Des craquements peuvent tre entendus lors de l'auscultation, mais ne sont pas diagnostiques. HAPE peut tre accompagn de signes de HACE. Des opacit s patchy ou localis es (Fig. 476e-2) ou un d me interstitiel stri peuvent tre not s sur la radiographie thoracique. Dans le pass , HAPE tait confondu avec une pneumonie due au froid ou une insuffisance cardiaque due l'hypoxie et l'effort. Les lignes Kerley B ou une apparence d'aile de chauve-souris ne sont pas visibles sur la radiographie. L' lectrocardiographie peut r v ler une d formation ventriculaire droite ou m me une hypertrophie. L'hypox mie et l'alcalose respiratoire sont toujours pr sentes moins que le patient ne prenne de l'ac tazolamide, auquel cas l'acidose m tabolique peut survenir. L' valuation des gaz du sang art riel n'est pas n cessaire dans l' valuation de HAPE ; une lecture de saturation en oxyg ne avec un oxym tre de pouls est g n ralement ad quate. L'existence d'une forme subclinique de HAPE a t sugg r e par une augmentation du gradient d'oxyg ne alv olaire-art riel dans l'Everest FIGURE 476E-2 LA radiographie thoracique d'un patient pr sentant un d me pulmonaire de haute altitude montre une opacit dans les zones m diane et inf rieure droite simulant une consolidation pneumonique. L'opacit s' claircit presque compl tement en 2 jours avec descente et apport d'oxyg ne. grimpeurs pr s du sommet, mais il manque des preuves tangibles tablissant une corr lation entre cette anomalie et le d veloppement d'un HAPE cliniquement pertinent. Physiopathologie L'APHE est un d me pulmonaire non cardiog ne caract ris par une vasoconstriction pulmonaire in gale qui conduit une surperfusion dans certaines zones. Cette anomalie entra ne son tour une augmentation de la pression capillaire pulmonaire (>18 mmHg) et une d faillance du stress capillaire. Le m canisme exact de la vasoconstriction est inconnu. Le dysfonctionnement endoth lial d l'hypoxie peut jouer un r le en alt rant la lib ration d'oxyde nitrique, un vasodilatateur d riv de l'endoth lium. haute altitude, les personnes sujettes aux HAPE ont des niveaux r duits d'oxyde nitrique expir . L'efficacit des inhibiteurs de la phosphodiest rase-5 pour soulager l'hypertension pulmonaire induite par l'altitude, la diminution de la tol rance l'exercice et l'hypox mie soutient le r le de l'oxyde nitrique dans la pathogen se de l'OPHA. Une tude a d montr que l'utilisation prophylactique du tadalafil, un inhibiteur de la phosphodiest rase-5, diminue le risque de HAPE de 65 %. En revanche, l'endoth lium synth tise galement l'endoth line-1, un puissant vasoconstricteur dont le
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	s concentrations sont plus lev es que la moyenne chez les alpinistes sujets aux HAPE. Le bosentan, un antagoniste des r cepteurs de l'endoth line, att nue l'hypertension pulmonaire induite par l'hypoxie, mais d'autres tudes sur le terrain avec ce m dicament sont n cessaires. L'exercice et le froid entra nent une augmentation de la pression intravasculaire pulmonaire et peuvent pr disposer HAPE. De plus, une augmentation de la pulsion sympathique d clench e par l'hypoxie peut entra ner une veinoconstriction pulmonaire et une extravasation dans les alv oles partir des capillaires pulmonaires. Conform ment ce concept, la phentolamine, qui provoque un blocage -adr nergique, am liore l'h modynamique et l'oxyg nation de l'OPHA plus que les autres vasodilatateurs. L' tude du tadalafil cit e ci-dessus a galement tudi la dexam thasone dans la pr vention du HAPE. tonnamment, la dexam thasone a r duit l'incidence de HAPE de 78 %, une diminution plus importante qu'avec le tadalafil. En plus d'augmenter ventuellement la disponibilit de l'oxyde nitrique endoth lial, la dexam thasone peut avoir alt r l'activit sympathique excessive associ e au PAHE : la fr quence cardiaque des participants au bras dexam thasone de l' tude a t consid rablement r duite. Enfin, les personnes sensibles au HAPE pr sentent galement une activit sympathique accrue lors de la respiration hypoxique court terme basse altitude. tant donn que de nombreux patients atteints de PAH ont de la fi vre, une leucocytose p riph rique et un taux de s dimentation rythrocytaire accru, l'inflammation a t consid r e comme un facteur tiologique du PAH. Cependant, des preuves solides sugg rent que l'inflammation chez HAPE est un piph nom ne plut t que la cause principale. N anmoins, les processus inflammatoires (par exemple, ceux provoqu s par des infections virales des voies respiratoires) pr disposent les personnes HAPE, m me celles qui sont constitutionnellement r sistantes son d veloppement. Un autre m canisme propos pour le PAHE EST une alt ration de la clairance trans pith liale du sodium et de l'eau des alv oles. Les agonistes -adr nergiques r gulent la hausse la clairance du liquide alv olaire dans les mod les animaux. Dans une tude en double aveugle, randomis e et contr l e par placebo chez des alpinistes sensibles l'HAPE, l'inhalation prophylactique du salm t rol, un agoniste -adr nergique, a r duit de 50 % l'incidence de l'HAPE. D'autres effets des agonistes peuvent galement contribuer la pr vention de L'HAPE, mais ces r sultats sont conformes au concept selon lequel la clairance du liquide alv olaire peut jouer un r le pathog ne dans cette maladie. Pr vention et traitement (Tableau 476e-1) Pr voir suffisamment de temps pour l'acclimatation en montant progressivement (comme discut ci-dessus pour le MAM et le HACE) est le meilleur moyen de pr venir le HAPE. La nif dipine lib ration prolong e (30 mg), administr e une ou deux fois par jour, PR VIENT le PAHE chez les personnes qui doivent monter rapidement ou qui ont des ant c dents de PAHE. D'autres m dicaments pour la pr vention de l'HAPE sont num r s dans le tableau 476e-1 (note de bas de page e). Bien que la dexam thasone soit r pertori e pour la pr vention, son profil d'effets ind sirables n cessite une surveillance troite. Il a t d montr que l'ac tazolamide att nue la vasoconstriction pulmonaire hypoxique chez les mod les animaux, et cette observation justifie une tude plus approfondie dans la PR VENTION du HAP. Cependant, une grande tude n'a pas montr de diminution de la vasoconstriction pulmonaire chez les personnes partiellement acclimat es l'ac tazolamide. La reconnaissance pr coce est primordiale dans le traitement de l'HAPE, en particulier lorsqu'elle n'est pas pr c d e des sympt mes AMS de maux de t te et de naus es. La fatigue et la dyspn e au repos peuvent tre les seules manifestations initiales. La descente et l'utilisation d'oxyg ne suppl mentaire (visant porter la saturation en oxyg ne >90%) sont les interventions th rapeutiques les plus efficaces. L'effort doit tre r duit au minimum et le patient doit tre maintenu au chaud. Une th rapie hyperbare dans une chambre d'altitude portable peut tre utilis e si la descente n'est pas possible et que l'oxyg ne n'est pas disponible. La nif dipine lib ration prolong e par voie orale (30 mg une ou deux fois par jour) peut tre utilis e en traitement d'appoint. Les agonistes inhal s, qui sont s rs et pratiques transporter, sont utiles dans la pr vention du HAPE et peuvent tre efficaces dans son traitement, bien qu'aucun essai n'ait encore t r alis . L'oxyde nitrique inhal et la pression positive expiratoire des voies respiratoires peuvent galement tre des mesures th rapeutiques utiles, mais peuvent ne pas tre disponibles en haute altitude. Aucune tude n'a tudi les inhibiteurs de la phosphodiest rase-5 dans le traitement du HAPE, mais des rapports ont
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	d crit leur utilisation dans la pratique clinique. Les piliers du traitement restent la descente et (si disponible) l'oxyg ne. Dans l'AMS, si les sympt mes diminuent (avec ou sans ac tazolamide), le patient peut remonter progressivement une altitude plus lev e. Contrairement celui du syndrome de d tresse respiratoire aigu (autre d me pulmonaire non cardiog ne), l'architecture du poumon chez HAPE est g n ralement bien conserv e, avec une r versibilit rapide des anomalies (Fig. 476e-2). Ce fait a permis certaines personnes atteintes de HAPE de remonter lentement apr s quelques jours de descente et de repos. En cas d'urgence, la remont e apr s quelques jours peut ne pas tre conseill e au cours du m me voyage. AUTRES PROBL MES DE HAUTE ALTITUDE Troubles du sommeil Les m canismes sous-jacents aux probl mes de sommeil, qui sont parmi les r actions ind sirables les plus courantes la haute altitude, comprennent une respiration p riodique accrue ; des changements dans l'architecture du sommeil, avec une augmentation du temps dans les stades de sommeil plus l gers ; et des changements dans le sommeil mouvement oculaire rapide. Les voyageurs doivent tre rassur s sur le fait que la qualit du sommeil s'am liore avec l'acclimatation. Dans les cas o des m dicaments doivent tre utilis s, l'ac tazolamide (125 mg avant le coucher) est particuli rement utile car cet agent diminue les pisodes hypox miques et att nue les perturbations du sommeil caus es par une respiration p riodique excessive. On ne sait pas si l'association de l'ac tazolamide avec le t maz pam ou le zolpidem est plus efficace que l'administration d'ac tazolamide seul. En association, les doses de t maz pam et de zolpidem ne doivent pas tre augment es de >10 mg haute altitude. Des preuves limit es sugg rent que le diaz pam provoque une hypoventilation haute altitude et est donc contre-indiqu . Pour les randonneurs souffrant d'apn e obstructive du sommeil qui utilisent un appareil pression positive continue (PPC), l'ajout d'ac tazolamide, qui diminuera l'apn e du sommeil m diation centrale, peut tre utile. Il existe des preuves montrant que l'apn e obstructive du sommeil haute altitude peut diminuer et se convertir en apn e centrale du sommeil. Probl mes gastro-intestinaux L'exposition haute altitude peut tre associ e une augmentation des saignements gastriques et duod naux, mais d'autres tudes sont n cessaires pour d terminer s'il existe un effet causal. En raison de la diminution de la pression atmosph rique et de la dilatation des gaz intestinaux qui en r sulte haute altitude, de nombreux voyageurs souffrent de ballonnements abdominaux et de distension, ainsi que d'une expulsion excessive des aisselles. En l'absence de diarrh e, ces ph nom nes sont normaux, bien que parfois inconfortables. La diarrh e concomitante, cependant, peut indiquer l'implication de bact ries ou de parasites Giardia, qui sont fr quents dans de nombreux endroits haute altitude dans les pays en d veloppement. Un traitement rapide avec des liquides et des antibiotiques empiriques peut tre n cessaire pour lutter contre la d shydratation en montagne. Enfin, les h morro des sont courantes sur les treks en haute altitude ; le traitement comprend des bains chauds, l'application d'une pommade l'hydrocortisone et des mesures pour viter la constipation. Toux de haute altitude La toux de haute altitude peut tre d bilitante et est parfois suffisamment grave pour provoquer une fracture des c tes, en particulier plus de 5 000 m. L' tiologie est probablement multifactorielle. Bien que la toux de haute altitude ait t attribu e l'inspiration de l'air froid et sec, cette explication ne semble pas suffisante en soi ; dans des tudes de longue dur e dans des chambres hypobares, la toux s'est produite malgr une temp rature et une humidit contr l es. L'implication est que l'hypoxie joue galement un r le. L'exercice peut pr cipiter la toux haute altitude, peut- tre en raison de la perte d'eau des voies respiratoires. Les agonistes et les glucocortico des action prolong e pr viennent la bronchoconstriction qui pourrait autrement tre provoqu e par le froid et l'exercice. En g n ral, l'infection ne semble pas tre une tiologie courante. Des rapports anecdotiques ont d crit l'efficacit d'une association inhal e de fluticasone et de salm t rol dans le traitement de la toux de haute altitude ; cependant, un essai randomis contr l par placebo n'a pas r ussi soutenir cet effet b n fique. En outre, des preuves anecdotiques soutiennent l'utilit de l'om prazole, inhibiteur de la pompe protons, dans la pr vention du reflux gastro- sophagien chez certains randonneurs et grimpeurs. Dans la plupart des situations, la toux dispara t la descente. v nements neurologiques de haute altitude non li s la maladie d'altitude Les attaques isch miques transitoires (ait) et les accidents vasculaires c r braux ont t bien d crits che
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	z les personnes s journant en haute altitude en dehors du contexte du mal d'altitude. Cependant, ces descriptions ne sont pas bas es sur la cause (hypoxie) et l'effet. En g n ral, les sympt mes du MAM se manifestent progressivement, alors que bon nombre de ces v nements neurologiques se produisent soudainement. La population qui souffre d'accidents vasculaires c r braux et d'ait au niveau de la mer est g n ralement un groupe d' ge plus g avec d'autres facteurs de risque, tandis que ceux qui sont ainsi afflig s haute altitude sont g n ralement plus jeunes et ont probablement moins de facteurs de risque de maladie vasculaire ath roscl reuse. D'autres m canismes (par exemple, la migraine, le vasospasme, l' d me focal, la vasoconstriction hypocapn ique, l'hypoxie dans les zones de bassin versant du flux sanguin c r bral minimal ou le shunt cardiaque de droite gauche) peuvent tre op rationnels dans les ait et les accidents vasculaires c r braux haute altitude. Une h morragie sous-arachno dienne, une amn sie globale transitoire, un d lire et des paralysies du nerf cr nien (par exemple, une paralysie du rectus lat ral) survenant haute altitude mais en dehors du contexte du mal d'altitude ont galement t bien d crits. La syncope est fr quente des altitudes mod r ment lev es, survient g n ralement peu de temps apr s l'ascension, se r sorbe g n ralement sans descente et semble tre un v nement vasovagal li l'hypox mie. Les crises d' pilepsie surviennent rarement avec l'AHE, mais l'hypox mie et l'hypocapnie, qui sont r pandues haute altitude, sont des d clencheurs bien connus qui peuvent contribuer de nouvelles crises ou des crises perc es chez les personnes pr dispos es. N anmoins, le consensus parmi les experts est que les personnes qui s journent avec des troubles convulsifs bien contr l s peuvent monter haute altitude. Les probl mes ophtalmologiques, tels que la c cit corticale, l'amaurose fugax et l'h morragie r tinienne avec atteinte maculaire et vision compromise, sont bien reconnus. Des probl mes visuels dus une chirurgie r fractive ant rieure et une vision monoculaire floue - dus soit l'utilisation d'un timbre transdermique de scopolamine (toucher l' il apr s avoir touch le timbre), soit au syndrome de l' il sec - peuvent galement survenir sur le terrain haute altitude et peuvent tre confondus avec des affections neurologiques. Enfin, les personnes atteintes d'affections hypercoagulables (par exemple, syndrome des antiphospholipides, carence en prot ine C) qui sont asymptomatiques au niveau de la mer peuvent pr senter une thrombose veineuse c r brale (peut- tre en raison de la viscosit sanguine accrue d clench e par la polycyth mie et la d shydratation) haute altitude. Une prise d'ant c dents, un examen et des enqu tes rapides appropri s, dans la mesure du possible, aideront d finir ces conditions comme des entit s distinctes du mal de l'altitude. L'administration d'oxyg ne (le cas ch ant) et la descente rapide sont les pierres angulaires du traitement de la plupart de ces affections neurologiques. Probl mes psychologiques/psychiatriques Le d lire caract ris par un changement soudain de l' tat mental, une courte dur e d'attention, une pens e d sorganis e et un tat d'agitation pendant la p riode de confusion a t bien d crit chez les alpinistes et les randonneurs sans ant c dents. De plus, les crises d'anxi t , souvent d clench es la nuit par une respiration p riodique excessive, sont bien document es. La contribution de l'hypoxie ces conditions est inconnue. Les kits m dicaux d'exp dition doivent inclure des m dicaments antipsychotiques injectables pour contr ler la psychose chez les patients dans des endroits recul s haute altitude. Parce que les voyages en haute altitude sont de plus en plus populaires, les conditions courantes telles que l'hypertension, les maladies coronariennes et le diab te sont plus fr quentes chez les personnes qui s journent en haute altitude. Cette situation est particuli rement pr occupante pour les milliers de p lerins g s ayant des probl mes m dicaux qui visitent chaque ann e des zones sacr es de haute altitude (par exemple, dans l'Himalaya). Ces derni res ann es, les voyages en haute altitude ont attir des randonneurs intr pides qui prennent des m dicaments immunosuppresseurs (par exemple, des transplant s r naux ou des patients subissant une chimioth rapie). Les vaccinations recommand es et d'autres pr cautions (par exemple, se laver les mains) peuvent tre particuli rement importantes pour ce groupe. Bien que la plupart de ces conditions m dicales ne semblent pas influencer la sensibilit la maladie d'altitude, elles peuvent tre exacerb es par l'ascension en altitude, l'effort dans des conditions froides et l'hypox mie. Les conseils concernant l'opportunit de voyager haute altitude et l'impact de l'hypoxie haute altitude sur ces conditions pr existantes deviennent de plus en plus pertinents, mais il n'
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	existe pas de lignes directrices fond es sur des donn es probantes. De plus, les recommandations faites pour des altitudes relativement basses (~3000 m) peuvent ne pas tre vraies pour des altitudes plus lev es (>4000 m), o le stress hypoxique est plus important. Les risques et avantages personnels doivent tre clairement r fl chis avant l'ascension. Hypertension haute altitude, une activit sympathique accrue peut entra ner une augmentation transitoire de la pression art rielle. Parfois, les randonneurs non hypertensifs, en bonne sant et asymptomatiques ont une pression art rielle pathologiquement lev e haute altitude qui se normalise rapidement sans m dicaments en descente. Les voyageurs devraient continuer prendre leurs m dicaments antihypertenseurs haute altitude. Les patients hypertendus ne sont pas plus susceptibles que les autres de d velopper une maladie d'altitude. tant donn que le m canisme probable de l'hypertension haute altitude est l'activit -adr nergique, des m dicaments anti -adr nergiques comme la prazosine ont t sugg r s pour les patients symptomatiques et ceux souffrant d'hypertension labile. Il est pr f rable de commencer prendre le m dicament plusieurs semaines avant le voyage et de porter un sphygmomanom tre si un randonneur a une hypertension labile. La nif dipine lib ration prolong e peut galement tre utile. Pour un probl me courant comme l'hypertension, les connaissances sur lesquelles fonder des recommandations appropri es sont clairement insuffisantes. Maladie coronarienne La demande en oxyg ne du myocarde et la fr quence cardiaque maximale sont r duites haute altitude car la VO2 max (consommation maximale d'oxyg ne) diminue avec l'augmentation de l'altitude. Cet effet peut expliquer pourquoi les signes d'isch mie ou de dysfonctionnement cardiaque ne sont g n ralement pas observ s chez les personnes en bonne sant haute altitude. Les personnes asymptomatiques en bonne forme physique sans facteur de risque n'ont pas besoin de subir de test de coronaropathie avant l'ascension. Pour les personnes atteintes d'une cardiopathie isch mique, d'un infarctus du myocarde ant rieur, d'une angioplastie et/ou d'un pontage, un test sur tapis roulant d'exercice est indiqu . Un test sur tapis roulant fortement positif est une contre-indication pour les trajets en haute altitude. Les patients pr sentant des arythmies mal contr l es doivent viter les voyages haute altitude, mais les patients pr sentant des arythmies bien contr l es avec des m dicaments antiarythmiques ne semblent pas pr senter un risque accru. Les morts cardiaques soudaines ne sont pas plus fr quentes dans les Alpes qu' des altitudes plus basses ; bien que des morts cardiaques soudaines soient rencontr es chaque saison de randonn e dans la cha ne himalayenne sup rieure, la documentation pr cise fait d faut. Asthme Bien que l'air froid et l'exercice puissent provoquer une bronchoconstriction aigu , les patients asthmatiques ont g n ralement moins de probl mes haute altitude qu' basse altitude, peut- tre en raison de la diminution des niveaux d'allerg nes et de l'augmentation des niveaux de cat cholamines circulantes. N anmoins, les personnes asthmatiques doivent transporter tous leurs m dicaments, y compris les glucocortico des oraux, avec des instructions d'utilisation appropri es en cas d' rosion de l'asthme-476e-5. Les personnes gravement asthmatiques doivent tre mises en garde contre l'ascension haute altitude. Grossesse En g n ral, les femmes enceintes faible risque atteignant 3 000 m ne sont pas particuli rement risque, l'exception de l'indisponibilit relative des soins m dicaux dans de nombreux endroits en haute altitude, en particulier dans les pays en d veloppement. Malgr le manque de donn es fermes sur ce point, s'aventurer plus de 3000 m d'altitude des altitudes o la saturation en oxyg ne chute fortement semble d conseill aux femmes enceintes. Ob sit Bien qu'il ait t sugg r de vivre haute altitude comme moyen de contr ler l'ob sit , l'ob sit a galement t signal e comme un facteur de risque de MAM, probablement parce que l'hypox mie nocturne est plus prononc e chez les personnes ob ses. L'hypox mie peut galement entra ner une hypertension pulmonaire plus importante, pr disposant ainsi ventuellement le randonneur HAPE. Dr panocytose L'altitude est l'une des rares expositions environnementales qui provoque occasionnellement une crise chez les personnes pr sentant le trait dr panocytaire. M me lorsqu'elles traversent des cols de montagne aussi bas que 2 500 m, les personnes atteintes de dr panocytose sont connues pour avoir une crise vaso-occlusive. La dr panocytose doit tre prise en compte lorsque les personnes voyageant en haute altitude deviennent malades et d veloppent une douleur du quadrant sup rieur gauche. Les patients atteints de dr panocytose connue qui doivent voyager haute altitude doivent utiliser de l'oxyg ne suppl ment
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	aire et voyager avec prudence. Diab te Mellitus Trekking haute altitude peut am liorer l'absorption de sucre. Ainsi, les voyages haute altitude peuvent ne pas poser de probl mes pour les personnes atteintes de diab te bien contr l par des hypoglyc miants oraux. Un examen des yeux avant le voyage peut tre utile. Les patients prenant de l'insuline peuvent n cessiter des doses plus faibles les jours de trekking/escalade que les jours de repos. En raison de ces variations, les patients diab tiques doivent porter un glucom tre fiable et utiliser de l'insuline action rapide. Un acc s facile aux bonbons est galement essentiel. Il est important que les compagnons de marche diab tiques soient pleinement conscients des probl mes potentiels tels que l'hypoglyc mie. Maladie pulmonaire chronique Selon la gravit de la maladie et l'acc s aux soins m dicaux, une maladie pulmonaire pr existante peut ne pas toujours emp cher les voyages en haute altitude. Une valuation pr alable appropri e doit tre effectu e. Un suppl ment d'oxyg ne peut tre n cessaire si la PaO2 pr vue pour l'altitude est <50 55 mmHg. Il peut galement tre n cessaire d' valuer l'hypertension pulmonaire pr existante chez ces patients. Si le r sultat est positif, les patients doivent tre d courag s de monter haute altitude ; si un tel voyage est n cessaire, un traitement par nif dipine lib ration prolong e (20 mg deux fois par jour) doit tre envisag . Des tudes petite chelle ont r v l que lorsque les patients atteints de maladie bulleuse atteignent ~5000 m, l'expansion bulleuse et le pneumothorax ne sont pas not s. Par rapport aux informations sur la bronchopneumopathie chronique obstructive, il existe moins de donn es sur la s curit des d placements en haute altitude pour les personnes atteintes de fibrose pulmonaire, mais une exacerbation aigu de la fibrose pulmonaire a t observ e haute altitude. Un oxym tre de pouls portatif peut tre utile pour v rifier la saturation en oxyg ne. Maladie r nale chronique Les patients atteints d'insuffisance r nale chronique peuvent tol rer des s jours de courte dur e haute altitude, mais des pr occupations th oriques persistent quant la progression vers une insuffisance r nale terminale. L'ac tazolamide, le m dicament le plus couramment utilis pour le mal de l'altitude, doit tre vit par toute personne souffrant d'acidose m tabolique pr existante, qui peut tre exacerb e par ce m dicament. En outre, la dose d'ac tazolamide doit tre ajust e lorsque le d bit de filtration glom rulaire tombe en dessous de 50 ml/min, et le m dicament ne doit pas tre utilis du tout si cette valeur tombe en dessous de 10 ml/min. Le mal chronique des montagnes (maladie de Monge) est une maladie des r sidents de longue dur e d'altitude sup rieure 2500 m qui se caract rise par une rythrocytose excessive avec une hypertension pulmonaire mod r e s v re conduisant une cor pulmonaire. Cette condition a t d crite l'origine en Am rique du Sud et a galement t document e dans le Colorado et dans la population chinoise Han au Tibet. La migration basse altitude entra ne la r solution des maladies chroniques de montagne. La v n section et l'ac tazolamide sont utiles. L'hypertension pulmonaire de haute altitude est galement une maladie subaigu au Tibet ont pr sent les formes adulte et infantile, respectivement. des r sidents de haute altitude long terme. Contrairement la maladie de Monge, cette hypertension pulmonaire de haute altitude porte un pathophysisyndrome frappant qui se caract rise principalement par une ressemblance ologique de l'hypertension pulmonaire avec la maladie de la poitrine chez les bovins. Descente vers un alti inf rieur (pas d' rythrocytose) entra nant une insuffisance cardiaque. Les soldats indiens vivant tude sont curatifs. les altitudes extr mes pendant des p riodes prolong es et l'exposition corporelle des nourrissons chinois Han des pressions sup rieures 101,3 kPa (1 atmosph re ou 760 mmHg). En pratique, cela signifie presque toujours l'administration d'une oxyg noth rapie hyperbare (HBO2T). La Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) d finit HBO2T comme : un traitement dans lequel un patient respire 100 % d'oxyg ne l'int rieur d'une chambre de traitement une pression sup rieure la pression au niveau de la mer (c'est- -dire >1 atmosph re absolue ou ATA) . La chambre de traitement est un r cipient tanche l'air diversement appel chambre hyperbare, chambre de recompression ou chambre de d compression, en fonction du contexte clinique et historique. De telles chambres peuvent tre capables de comprimer un seul patient (une chambre monoplace) ou plusieurs patients et pr pos s selon les besoins (une chambre multiplace) (Figs. 477e-1 et 477e-2). Historiquement, ces chambres de compression ont t utilis es pour la premi re fois pour le traitement des plongeurs et des travailleurs air comprim souffrant de maladie de d compression
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	(DCS ; les coudes ). Bien que la pr vention et le traitement des troubles survenant apr s la d compression en plong e, en aviation et en vol spatial soient devenus un domaine sp cialis part enti re, ils restent troitement li s la pratique plus large de la m decine hyperbare. lA m decine hyperbare ET LA m decine DE plong e Michael H. Bennett, Simon J. Mitchell QU'EST-CE QUE LA m decine HYPERBARE ET LA M DECINE DE PLONG E ? La m decine hyperbare est le traitement des troubles de sant l'aide de l'entier-477e Malgr une meilleure compr hension des m canismes et une base de preuves en am lioration, la m decine hyperbare a eu du mal obtenir une reconnaissance g n ralis e en tant que mesure th rapeutique l gitime . Il existe plusieurs facteurs contributifs, mais un grand nombre d'entre eux sont une mauvaise connaissance de la physiologie g n rale de l'oxyg ne et de l'oxyg noth rapie dans les coles de m decine et une tradition continue de charlatans pr conisant la th rapie hyperbare (souvent en utilisant l'air) comme panac e. Le financement de la recherche fondamentale et clinique a t difficile dans un environnement o l'agent pharmacologique l' tude est abondant, bon march et non brevetable. R cemment, cependant, il y a des signes d'une meilleure appr ciation de l'importance potentielle de l'HBO2T avec un financement important des National Institutes of Health (NIH) pour la recherche sur les m canismes et de l'arm e am ricaine pour les investigations cliniques. L'augmentation de la pression hydrostatique r duira le volume des bulles pr sentes dans le corps (voir M decine de plong e ), ce qui est en partie responsable du succ s de la recompression rapide dans le SCD et FiguRE 477e-1 Une chambre monoplace. Prince of Wales Hospital FIGuRE 477e-2 Une chambre con ue pour traiter plusieurs patients. (H pital universitaire de Karolinska.) embolie gazeuse art rielle. La respiration d'oxyg ne suppl mentaire a un effet dose-d pendant sur le transport de l'oxyg ne, allant de l'am lioration de la saturation en oxyg ne de l'h moglobine lorsque quelques litres par minute sont administr s par un simple masque 101,3 kPa (1 ATA) l'augmentation suffisante de l'oxyg ne plasmatique dissous pour maintenir la vie sans avoir besoin d'h moglobine du tout lorsque 100 % de l'oxyg ne est respir 303,9 kPa (3 ATA). La plupart des r gimes HBO2T impliquent une respiration oxyg n e entre 202,6 kPa et 283,6 kPa (2 et 2,8 ATA), et l'augmentation r sultante des tensions art rielles en oxyg ne >133,3 kPa (1 000 mmHg) a des cons quences physiologiques et pharmacologiques g n ralis es (Fig. 477e-3). Une cons quence directe d'une telle tension intravasculaire lev e est d'augmenter consid rablement la distance de diffusion capillaire-tissu efficace pour l'oxyg ne, de sorte que les processus cellulaires d pendant de l'oxyg ne peuvent reprendre dans les tissus hypoxiques. Aussi important que cela puisse tre, le m canisme d'action ne se limite pas cette restauration de l'oxyg nation dans les tissus hypoxiques. En effet, il existe des effets pharmacologiques profonds et durables. Bien que le retrait de la chambre hyperbare entra ne un retour rapide des tissus mal vascularis s leur tat hypoxique, m me une seule dose de HBO2T produit des changements dans les fonctions fibroblastiques, leucocytaires et angiog niques et des d fenses antioxydantes qui persistent de nombreuses heures apr s le retour des tensions d'oxyg ne aux niveaux de pr traitement. Il est largement admis que l'oxyg ne fortes doses produit des effets ind sirables dus la production d'esp ces r actives de l'oxyg ne (ROS) telles que le superoxyde (O2 -) et le peroxyde d'hydrog ne (H2O2). Il est devenu de plus en plus clair au cours de la derni re d cennie que les ROS et les esp ces azot es r actives (RNS) telles que l'oxyde nitrique (NO) participent un large ventail de voies de signalisation intracellulaires impliqu es dans la production d'une gamme de cytokines, de facteurs de croissance et d'autres modulateurs inflammatoires et r parateurs. De tels m canismes sont complexes et parfois apparemment paradoxaux. Par exemple, lorsqu'il est utilis pour traiter les plaies hypoxiques chroniques, il a t d montr que HBO2T am liore la clairance des d bris cellulaires et des bact ries en fournissant le substrat pour la phagocytose des macrophages ; stimule la synth se du facteur de croissance en augmentant la production et la stabilisation du facteur 1 inductible par l'hypoxie (HIF-1) ; inhibe l'activation des leucocytes et l'adh rence l'endoth lium endommag ; et mobilise les cellules prog nitrices vasculog nes pluripotentes CD34+ de la moelle osseuse. Les interactions entre ces m canismes restent un champ d'investigation tr s actif. Un d veloppement passionnant est le concept de pr conditionnement hyperoxique dans lequel une courte exposition HBO2 peut induire une protection des tissus contre de futures agressions hypo
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	xiques/ isch miques, tr s probablement par une inhibition de l'ouverture des pores de transition de perm abilit mitochondriale (MPTP) et la lib ration du cytochrome c. En ciblant ces m canismes de mort cellulaire lors d' v nements de reperfusion, HBO2 a des applications potentielles dans une vari t de contextes, y compris la transplantation d'organes. Un essai clinique randomis a sugg r que l'HBO2T avant la greffe de pontage coronarien r duit les marqueurs biochimiques du stress isch mique et am liore les r sultats neurocognitifs. Oxyg ne hyperbare Restauration de la normoxie tissulaire R duction de l' d me Vasoconstriction hyperoxique Facteurs de croissance des plaies Mobilisation des cellules souches 2 Fonction int grine Am lioration de la phagocytose, de l'angiogen se et de l'activit des fibroblastes Pr conditionnement isch mique, par exemple, HIF-1 HO-1 Cicatrisation des plaies, blessure par rayonnement des tissus Greffes/lambeaux menac s Conservation des organes cadav riques Gradients de diffusion de gaz inerte am lior s entre les bulles, les tissus et les poumons Compression hydrostatique PO2 art rielle lev e R duction du volume des bulles CAGE DCS Diffusion am lior e de l'O2 G n ration de ROS et RNS Effet osmotique L sion par crasement FIGuRE 477e-3 M canismes d'action de l'oxyg ne hyperbare. La compression et la respiration l'oxyg ne ont de nombreuses cons quences. Les effets de signalisation cellulaire de HBO2T sont les moins compris mais potentiellement les plus importants. Des exemples d'indications d'utilisation sont pr sent s dans les cases ombrag es. CAGE, embolie gazeuse art rielle c r brale ; DCS, maladie de d compression ; HIF-1, facteur-1 inductible par l'hypoxie ; HO-1, h moxyg nase 1 ; RNS, esp ce azot e r active ; ROS, esp ce oxyg ne r active. HBO2T est g n ralement bien tol r et s r dans la pratique clinique. Les effets ind sirables sont associ s la fois des alt rations de la pression (barotraumatisme) et l'administration d'oxyg ne. Le barotraumatisme se produit lorsqu'un espace rempli de gaz non conforme l'int rieur du corps n'est pas gal la pression environnementale pendant la compression ou la d compression. Environ 10 % des patients se plaignent d'une certaine difficult galiser la pression de l'oreille moyenne au d but de la compression, et bien que la plupart de ces probl mes soient mineurs et puissent tre surmont s avec un entra nement, 2 5 % des patients conscients ont besoin de tubes de ventilation de l'oreille moyenne ou d' illets formels travers la membrane tympanique. Les patients inconscients ne peuvent pas galiser et doivent avoir des tubes de ventilation de l'oreille moyenne plac s avant la compression si possible. D'autres sites moins fr quents de barotraumatisme de compression comprennent les sinus respiratoires et les caries dentaires. Les poumons sont potentiellement vuln rables au barotraumatisme de d compression comme d crit ci-dessous dans la section sur la m decine de plong e, mais la d compression suivant HBO2T est si lente que le pi geage des gaz pulmonaires est extr mement rare en l'absence d'un pneumothorax non drain ou de l sions telles que les bulles. La limite pratique de la dose d'oxyg ne, soit en une seule s ance de traitement, soit en une s rie de s ances quotidiennes, est la toxicit de l'oxyg ne. La manifestation aigu la plus fr quente est une crise, souvent pr c d e d'anxi t et d'agitation, au cours de laquelle le passage de la respiration oxyg n e la respiration a rienne peut viter la convulsion. Les crises hyperoxiques sont g n ralement des crises tonico-cloniques g n ralis es suivies d'une p riode postictale variable. La cause en est l' crasement des syst mes de d fense antioxydants dans le cerveau. Bien que cela d pende clairement de la dose, l'apparition est tr s variable la fois entre les individus et au sein d'un m me individu des jours diff rents. Dans la pratique clinique hyperbare de routine, l'incidence est d'environ 1:1500 1:2000 compressions. L'intoxication chronique l'oxyg ne se manifeste le plus souvent par un changement myopique. Cela est d des alt rations de l'indice de r fraction du cristallin suite des dommages oxydatifs qui r duisent la solubilit des prot ines lenticulaires dans un processus similaire celui associ la formation de la cataracte s nescente. Jusqu' 75 % des patients pr sentent une d t rioration de l'acuit visuelle apr s une cure de 30 traitements 202,6 kPa (2 ATA). Bien que la plupart reviennent aux valeurs pr -traitement 6 12 semaines apr s l'arr t du traitement, une petite proportion ne se r tablit pas. Une maturation plus rapide des cataractes pr existantes a parfois t associ e HBO2T. Bien qu'il s'agisse d'un probl me th orique, le d veloppement de la toxicit pulmonaire de l'oxyg ne au fil du temps ne semble pas tre probl matique dans la pratique, probablement en raison de la nature intermittente de l'exposition. Il exi
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ste peu de contre-indications absolues l'HBO2T. Le plus fr quemment rencontr est un pneumothorax non trait . Un pneumothorax peut se d velopper rapidement lors de la d compression et se mettre sous tension. Avant toute compression, les patients atteints d'un pneumothorax doivent avoir un drain thoracique perm able en place. La pr sence d'autres facteurs de risque vidents de pi geage des gaz pulmonaires tels que les bulles devrait d clencher une analyse tr s prudente des risques du traitement par rapport au b n fice. Le traitement ant rieur par la bl omycine m rite une mention sp ciale en raison de son association avec une pneumopathie partiellement dose-d pendante chez environ 20 % des personnes. Ces personnes semblent tre particuli rement expos es une d t rioration rapide de la fonction ventilatoire la suite d'une exposition des tensions lev es en oxyg ne. La relation entre l'exposition distance la bl omycine et le risque ult rieur de toxicit pulmonaire de l'oxyg ne est incertaine, mais la fibrose pulmonaire tardive est une complication potentielle de la bl omycine, et tout patient ayant des ant c dents de prise de ce m dicament doit tre soigneusement conseill avant l'exposition HBO2T. Pour les personnes r cemment expos es des doses sup rieures 300 000 UI (200 mg) et dont l' volution a t compliqu e par une r action respiratoire la bl omycine, la compression doit tre vit e, sauf dans une situation mettant la vie en danger. Les indications appropri es pour HBO2T sont controvers es et en volution. Les praticiens dans ce domaine sont dans une position inhabituelle. Contrairement la plupart des branches de la m decine, les m decins hyperbares ne traitent pas une gamme de troubles au sein d'un syst me organique d fini (par exemple, la cardiologie), ni ne ma trisent une th rapie sp cifiquement con ue pour une seule cat gorie de troubles. In vitablement, l'empi tement des m decins hyperbares dans d'autres domaines m dicaux suscite la suspicion des praticiens sp cialis s dans ces domaines. Dans le m me temps, cette th rapie relativement b nigne, dont la prescription et la d livrance ne n cessitent aucune licence m dicale dans la plupart des juridictions (y compris les tats-Unis), attire la fois des charlatans et des pros lytistes bien motiv s qui vantent les avantages de l'oxyg ne pour une pl thore de maladies chroniques incurables. Cette bataille sur deux fronts a signifi que les m decins hyperbares traditionnels ont pris particuli rement soin de ne revendiquer l'efficacit que pour les affections pour lesquelles il existe un ensemble raisonnable de preuves l'appui. En 1977, l'UHMS a syst matiquement examin les all gations d'utilisation de HBO2T dans plus de 100 troubles et a trouv suffisamment de preuves pour soutenir l'utilisation de routine dans seulement 12. Le comit d'oxyg noth rapie hyperbare de cette organisation a continu mettre jour cette liste p riodiquement avec un syst me d' valuation de plus en plus formalis pour les nouvelles indications et les preuves mergentes (Tableau 477e-1). Dans le monde entier, d'autres organisations m dicales pertinentes ont g n ralement adopt une approche similaire, bien que les indications varient consid rablement, en particulier celles recommand es par les soci t s m dicales hyperbares en Russie et en Chine, o HBO2T a b n fici d'un soutien beaucoup plus large qu'aux tats-Unis, en Europe et en Australasie. R cemment, plusieurs revues Cochrane ont examin les preuves d'essais randomis s pour de nombreuses indications pr sum es, y compris des tentatives d'examiner le rapport co t-efficacit de l'HBO2T. Le tableau 477e-2 est une synth se de ces deux approches et r pertorie le co t estim de l'atteinte des r sultats de sant avec l'utilisation de HBO2T. Toutes les conomies associ es aux strat gies de traitement alternatives vit es la suite de l'HBO2T ne sont pas prises en compte dans ces estimations (par exemple, l' vitement de l'amputation de la jambe inf rieure dans les ulc res du pied diab tique). Voici de br ves critiques de trois indications importantes actuellement accept es par l'UHMS. La radioth rapie est un traitement bien tabli pour les tumeurs malignes appropri es. Aux tats-Unis seulement, environ 300 000 personnes par an deviendront des survivants long terme d'un cancer trait par irradiation. Les complications graves li es aux rayonnements qui se d veloppent des mois ou des ann es apr s le traitement (l sion tardive des tissus par rayonnement [LRTI]) affecteront de mani re significative entre 5 et 15 % de ces survivants long terme, bien qu'inci Liste actuelle des inDiCations pour l'oxyg noth rapie hyperBariC 1. Embolie a rienne ou gazeuse (y compris les causes li es la plong e, iatrog nes et accidentelles) 2. 3. 4. Blessure par crasement, syndrome des compartiments et isch mies traumatiques aigu s 5. 6. Insuffisance art rielle Occlusion de l'art re r tinienne
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	centrale Am lioration de la cicatrisation dans certaines plaies probl matiques 7. Perte de sang exceptionnelle (lorsque la transfusion est refus e ou impossible) 8. 9. Infections n crosantes des tissus mous (p. ex. gangr ne de Fournier) 10. Ost omy lite (r fractaire un autre traitement) 11. 12. 13. 14. Perte auditive neurosensorielle soudaine Source : The Undersea and Hyperbaric Medical Society (2013). dence varie consid rablement avec la dose, l' ge et le site. L'IRTG est plus fr quente chez les 477e-3 de la t te et du cou, de la paroi thoracique, du sein et du bassin. Pathologie et volution clinique Au fil du temps, les tissus subissent une d t rioration progressive caract ris e par une r duction de la densit des petits vaisseaux sanguins (r duction de la vascularisation) et le remplacement du tissu normal par du tissu fibreux dense (fibrose). Un mod le alternatif de pathogen se sugg re que plut t qu'une hypoxie primaire, le d clencheur principal est une surexpression de cytokines inflammatoires qui favorisent la fibrose, probablement par le stress oxydatif et le dysfonctionnement mitochondrial, et une hypoxie tissulaire secondaire. En fin de compte, et souvent d clench par une autre insulte physique telle qu'une intervention chirurgicale ou une infection, il peut y avoir un manque d'oxyg ne pour maintenir une fonction normale, et le tissu devient n crotique (n crose par rayonnement). Les IVTR peuvent mettre la vie en danger et r duire consid rablement la qualit de vie. Historiquement, la prise en charge de ces blessures a t insatisfaisante. Le traitement conservateur se limite g n ralement la prise en charge des sympt mes, alors que le traitement d finitif implique traditionnellement une intervention chirurgicale pour enlever la partie affect e et une r paration compl te. L'intervention chirurgicale dans un champ irradi est souvent d figurante et associ e une incidence accrue de cicatrisation retard e, de d gradation d'une plaie chirurgicale ou d'infection. HBO2T peut agir par plusieurs m canismes pour am liorer cette situation, y compris la r duction de l' d me, la vasculogen se et l'augmentation de l'activit des macrophages (Fig. 477e-3). L'application intermittente de HBO2 est la seule intervention montr e pour augmenter la densit microvasculaire dans les tissus irradi s. Preuves cliniques L' volution typique de l'HBO2T consiste en 30 compressions une fois par jour 202,6-243,1 kPa (2-2,4 ATA) pendant 1,5-2 h chaque s ance, souvent entre crochets autour d'une intervention chirurgicale si n cessaire. Bien que HBO2T soit utilis pour les IVRS depuis au moins 1975, la plupart des tudes cliniques se sont limit es de petites s ries de cas ou des rapports de cas individuels. Dans une revue, Feldmeier et Hampson ont localis 71 de ces rapports impliquant un total de 1193 patients dans huit tissus diff rents. Des am liorations cliniquement significatives ont t observ es chez la majorit des patients, et seulement 7 rapports sur 71 ont indiqu une r ponse g n ralement m diocre l'HBO2T. Une revue syst matique Cochrane avec m ta-analyse comprenait six essais randomis s publi s depuis 1985 et a tir les conclusions suivantes (voir le tableau 477e-2 pour les chiffres n cessaires au traitement) : HBO2T am liore la gu rison dans la proctite radiologique (risque relatif [RR] de gu rison avec HBO2T 2,7 ; intervalle de confiance 95 % [IC] 1,2-6) et apr s h mimandibulectomie et reconstruction de la mandibule (RR 1,4 ; IC 95 % 1,1-1,8) ; HBO2T am liore la probabilit d'atteindre la couverture muqueuse (RR 1,4 ; IC 95 % 1,2-1,6) et la restauration de la continuit osseuse avec ost oradion crose (ORN) (RR 1,4 ; IC 95 % 1,1-1,8) ; HBO2T emp che le d veloppement de l'ORN apr s extraction des dents d'un champ de rayonnement (RR 1,4 ; IC 95 % 1,08-1,7) et r duit le risque de d hiscence de la plaie la suite de greffes et de lambeaux dans la t te et le cou (RR 4,2 ; IC 95 % 1,1-16,8). Inversement, il n'y avait aucune preuve de b n fice dans les l sions du plexus brachial radiologique tablies ou les l sions c r brales. Une plaie probl matique est une ulc ration cutan e qui n cessite un temps de cicatrisation prolong , qui ne cicatrise pas ou qui se reproduit. En g n ral, les plaies r f r es aux installations hyperbares sont celles o les tentatives soutenues de gu rison par d'autres moyens ont chou . Les plaies probl matiques sont courantes et constituent un probl me de sant important. On estime que 1 % de la population des pays industrialis s souffrira d'un ulc re de jambe un moment donn . Le co t global des soins des plaies chroniques peut atteindre 25 milliards de dollars par an. Pathologie et volution clinique Par d finition, les plaies chroniques sont indolentes ou progressives et r sistent au large ventail de traitements appliqu s. Bien qu'il existe de nombreux facteurs contributifs, le plus souvent ces plaies surviennent en
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	association avec une ou plusieurs comorbidit s telles que le diab te, une maladie veineuse ou art rielle p riph rique ou une pression prolong e (ulc res de d cubitus). Les traitements de premi re intention visent corriger la pathologie sous-jacente (par exemple, la reconstruction vasculaire, le bandage de compression ou la normalisation du taux de glyc mie), et HBO2T est un traitement d'appoint une bonne pratique g n rale de soins des plaies afin de maximiser les chances de gu rison. Co t estim pour produire le r sultat (nombre de L sion tissulaire par rayonnement Plus d'informations sont n cessaires sur le sous-ensemble de gravit de la maladie, le type de tissu affect le plus susceptible d'en b n ficier et le temps pendant lequel le b n fice peut persister. Proctite r solue (30) 3 22 392 Grand essai multicentrique en cours 2 11 14 928-82 104 Mandibule gu rie (30) 4 29 184 D'apr s une tude mal rapport e 2 8 14 592-58 368 Muqueuse couverture dans l'ORN (30) 3 29 888 Bas sur une tude mal rapport e 2 4 14 592-29 184 Continuit osseuse dans l'ORN (30) 4 29 184 Bas sur une tude mal rapport e 2 8 14 592-58 368 Pr vention de l'ORN apr s les soins dentaires 4 29 184 Sur la base d'une seule extraction d' tude (30) 2 13 14 592-94 848 Pr vention de la d hiscence (30) 5 36 480 D'apr s une tude mal rapport e 3 8 21 888-58 368 Plaies chroniques Plus d'informations sont n cessaires sur le sous-ensemble de gravit ou de classification de la maladie le plus susceptible de b n ficier, le temps pendant lequel le b n fice peut persister et la dose d'oxyg ne la plus appropri e. Davantage d'analyses sont n cessaires. Ulc re diab tique gu ri 2 14 928 Sur la base d'une petite tude, plus d '1 an (30) 1 5 7464-37 320 Ulc re diab tique majeur 4 29 856 Trois petites tudes ; r sultat sur une amputation vit e (30) 3 11 22 392-82 104 ISSNHL Aucune preuve de b n fice plus de 2 semaines apr s le d but. D'autres recherches sont n cessaires pour d finir le r le (le cas ch ant) de l'HBO2T dans le traitement de routine. Am lioration de 25 % de l'audition 5 18 240 Une certaine am lioration de l'audition, mais une perte dans les 2 semaines suivant l'apparition 3 20 10 944-72 960 Aigu coronarienne Plus d'informations sont n cessaires sur le sous-ensemble de la gravit de la maladie et le moment du traitement le plus susceptible d'entra ner des avantages. Compte tenu du potentiel du syndrome HBO2T dans la modification de la l sion d'isch mie-reperfusion, une attention particuli re doit tre accord e l'association du HBO2T et de la thrombolyse dans la prise en charge pr coce et dans la pr vention de la rest nose apr s la mise en place de l'endoproth se. pisode de MACE (5) 4 4864 Bas sur une seule petite tude ; d'autres recherches sont n cessaires 3 10 3648 12,160 Incidence de 3 24 3648-29 184 Sur la base d'une seule tude sur la dysrythmie mod r ment aliment e (5) dans les ann es 1970 L sion c r brale traumatique Preuves limit es que pour les l sions aigu s, l'HBO2T r duit la mortalit mais pas la morbidit fonctionnelle. Utilisation courante non encore justifi e. Mortalit (15) 7 34 104 Bas sur quatre tudes h t rog nes 4 22 19 488-58 464 Am lioration de Il existe des preuves que HBO2T am liore le contr le local des tumeurs, r duit la mortalit pour les cancers de la t te et du cou, et la radioth rapie r duit le risque de r cidive tumorale locale dans les cancers de la t te, du cou et du col ut rin. Maladie de d compression Preuve raisonnable d'un nombre r duit de s ances d'HBO2T mais r sultats similaires lorsque les AINS sont ajout s. Abr viations : IC, intervalle de confiance ; HBO2T, oxyg noth rapie hyperbare ; ISSNHL, perte auditive neurosensorielle idiopathique soudaine ; MACE, v nements cardiaques ind sirables majeurs ; N/R, non remarquable ; NNT, nombre n cessaire pour traiter ; AINS, anti-inflammatoire non st ro dien ; ORN, ost oradion crose ; USD, dollars am ricains. Source : M Bennett : The evidence-basis of diving and hyperbaric medicine a synthesis of the high level evidence with meta-analysis. http://unsworks.unsw.edu.au/vital/access/manager/ Repository/unsworks :949. Pour la plupart des plaies indolentes, l'hypoxie est un facteur majeur de l'incapacit gu rir. De nombreuses directives pour la s lection des patients pour HBO2T comprennent l'interpr tation des tensions transcutan es d'oxyg ne autour de la plaie tout en respirant de l'air et de l'oxyg ne sous pression (Fig. 477e-4). La cicatrisation des plaies est un processus complexe et mal compris. Bien qu'il semble que dans les plaies aigu s, la gu rison soit stimul e par l'hypoxie initiale, le faible pH et les concentrations lev es de lactate trouv es dans les tissus fra chement l s s, certains l ments de la r paration des tissus d pendent extr mement de l'oxyg ne, par exemple, l' laboration et le d p t de collag ne par les fibroblastes et la destruction bact rienne par les macrophages. D
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ans cette interaction compliqu e entre l'hypoxie de la plaie et l'oxyg nation de la plaie p ri, la gu rison r ussie repose sur une oxyg nation ad quate des tissus dans la zone entourant la plaie fra che. Certes, les plaies qui se trouvent dans des lits de tissus hypoxiques sont celles qui pr sentent le plus souvent une cicatrisation m diocre ou absente. Certaines causes d'hypoxie tissulaire seront r versibles avec HBO2T, tandis que d'autres ne le seront pas (par exemple, en pr sence d'une maladie grave des gros vaisseaux). Lorsque l'hypoxie tissulaire peut tre surmont e par une pression d'entra nement lev e de l'oxyg ne dans le sang art riel, cela peut tre d montr en mesurant la pression partielle tissulaire de l'oxyg ne l'aide d'une lectrode oxyg ne implantable ou, plus commun ment, d'une lectrode de Clarke transcutan e modifi e. La pr sentation intermittente d'oxyg ne ces tissus hypoxiques facilite une reprise de la cicatrisation. Ces courtes expositions des tensions lev es en oxyg ne ont des effets durables (au moins 24 h) sur un large ventail de processus de gu rison (Fig. 477e-3). Le r sultat est une am lioration progressive de la tension en oxyg ne autour de la plaie qui atteint un plateau dans les tudes exp rimentales environ 20 traitements sur 4 semaines. Les am liorations de l'oxyg nation sont associ es une augmentation de huit neuf fois de la densit vasculaire par rapport l'oxyg ne normobarique et aux contr les respiratoires. Preuves cliniques L' volution typique de l'HBO2T consiste en 20 30 compressions une fois par jour 2 2,4 ATA pendant 1,5 2 heures chaque s ance, mais elle d pend fortement de la r ponse clinique. Il existe de nombreuses s ries de cas dans la litt rature soutenant l'utilisation de HBO2T pour un large ventail de plaies probl matiques. Les tudes de cohorte r trospectives et prospectives sugg rent que 6 mois apr s un traitement, environ 70 % des ulc res indolents seront consid rablement am lior s ou gu ris. Souvent, ces ulc res sont pr sents depuis de nombreux mois ou ann es, ce qui sugg re que l'application de HBO2T a un effet profond, soit principalement, soit en tant que facilitateur d'autres strat gies. Une r cente revue Cochrane comprenait neuf essais contr l s randomis s (ECR) et a conclu que les chances de gu rison de l'ulc re s'am lioraient d'environ cinq fois avec HBO2T (RR 5,20 ; IC 95 % 1,25-21,66 ; p = 0,02). Bien qu'il y ait eu une tendance b n ficier de l'HBO2T, il n'y avait pas de diff rence statistiquement significative sta-477e-5 dans le taux d'amputations majeures (RR 0,36 ; IC 95 % 0,11-1,18). Le monoxyde de carbone (CO) est un gaz incolore et inodore form lors d'une combustion incompl te d'hydrocarbures. Bien que le CO soit un neurotransmetteur endog ne essentiel li au m tabolisme et l'activit du NO, il est galement l'une des principales causes de d c s par empoisonnement et, aux tats-Unis seulement, entra ne plus de 50 000 visites aux urgences par an et environ 2 000 d c s. Bien qu'il existe de grandes variations d'un pays l'autre, environ la moiti des expositions non l tales sont dues l'automutilation. L'intoxication accidentelle est g n ralement associ e des appareils de chauffage d fectueux ou mal install s, des incendies domestiques et des expositions industrielles. Le v hicule moteur est de loin la source la plus courante d'empoisonnement intentionnel. Pathologie et volution clinique La physiopathologie de l'exposition au monoxyde de carbone est mal comprise. Le CO se lie l'h moglobine avec une affinit plus de 200 fois sup rieure celle de l'oxyg ne, r duisant directement la capacit de transport de l'oxyg ne du sang et favorisant davantage l'hypoxie tissulaire en d pla ant la courbe de dissociation de l'oxyh moglobine vers la gauche. Le CO est galement un agent anesth sique qui inhibe les r ponses voqu es et narcotise les animaux de laboratoire d'une mani re dose-d pendante. La perte de perm abilit des voies respiratoires associ e une r duction du transport de l'oxyg ne dans le sang peut entra ner la mort par hypoxie art rielle aigu en cas d'intoxication grave. Le CO peut galement causer des dommages par d'autres m canismes, notamment la perturbation directe des processus oxydatifs cellulaires, la liaison la myoglobine et aux cytochromes h patiques et la peroxydation des lipides c r braux. Le cerveau et le c ur sont les organes cibles les plus sensibles en raison de leur d bit sanguin lev , de leur faible tol rance l'hypoxie et de leurs besoins lev s en oxyg ne. Une exposition mineure peut tre asymptomatique ou pr senter des sympt mes constitutionnels vagues tels que maux de t te, l thargie et naus es, tandis que des doses plus lev es peuvent se pr senter avec une concentration et une cognition m diocres, une perte de m moire court terme, une confusion, des convulsions et une perte de conscience. Alors que les taux de carboxyh moglobine (COHb)
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	l'admission ne refl tent pas n cessairement la gravit ou le pronostic de l'intoxication au CO, l'arr t cardiorespiratoire porte un tr s mauvais pronostic. plus long terme, les patients survivants pr sentent g n ralement des s quelles neuropsychologiques. Des troubles moteurs, une neuropathie p riph rique, une perte auditive, des anomalies vestibulaires, une d mence et une psychose ont tous t signal s. Risque Un sch ma pour l'utilisation de l'oxym trie transcutan e pour aider la s lection des patients pour HBO2T. Si la zone de la plaie est Convient-il la compression ? hypoxique et r pond l'administration d'oxyg ne 1 ATA ou 2,4 ATA, le traitement peut tre justifi . Contre-indication, maladie grave des vaisseaux ou option chirurgicale disponible au cas par cas Envisager des alternatives Cartographie transcutan e sur 100 % oxyg ne 2,4 ATA FIGuRE 477e-4 D termination de l'ad quation l'oxyg noth rapie hyperbare (HBO2T) guid e par oxym trie transcutan e autour du lit de la plaie. *Chez les patients diab tiques, <50 mmHg peut tre plus appropri . PtcO2, pression d'oxyg ne transcutan e. les facteurs de mauvais r sultat sont l' ge >35 ans, l'exposition pendant >24 h, l'acidose et la perte de conscience. Preuves cliniques L' volution typique de l'HBO2T consiste en deux trois compressions 2-2,8 ATA pendant 1,5-2 h chaque s ance. Il est courant que les deux premi res compressions soient d livr es dans les 24 h suivant l'exposition. L'intoxication au CO est l'une des indications les plus anciennes de l'HBO2T - bas e en grande partie sur le lien vident entre l'exposition, l'hypoxie tissulaire et la capacit de l'HBO2T surmonter rapidement cette hypoxie. Le CO est limin rapidement par les poumons lors de l'application de HBO2T, avec une demi-vie d'environ 21 min 2,0 ATA contre 5,5 h d'air respirable et 71 min d'oxyg ne respirable au niveau de la mer. Dans la pratique, cependant, il semble peu probable que l'HBO2T puisse tre administr temps pour pr venir soit une mort hypoxique aigu , soit une l sion c r brale hypoxique globale irr versible. Si l'HBO2T est b n fique dans l'intoxication au CO, elle doit r duire la probabilit de d ficit neurocognitif persistant et/ou retard par un m canisme autre que la simple inversion de l'hypoxie art rielle due des niveaux lev s de COHb. La difficult valuer avec pr cision le d ficit neurocognitif a t l'une des principales sources de controverse entourant les preuves cliniques dans ce domaine. ce jour, il y a eu six essais contr l s randomis s de HBO2T pour l'empoisonnement au CO, bien que seulement quatre aient t rapport s dans leur int gralit . Bien qu'une revue Cochrane ait sugg r que, dans l'ensemble, il n'y a pas suffisamment de preuves pour confirmer un effet b n fique de l'HBO2T sur le risque de persistance d'un d ficit neurocognitif suite un empoisonnement (34 % des patients trait s avec de l'oxyg ne 1 atmosph re contre 29 % de ceux trait s avec l'HBO2T ; odds ratio [OR] 0,78 ; IC 95 % 0,54-1,1), cela peut avoir plus voir avec un mauvais signalement et un suivi inad quat qu'avec des preuves que l'HBO2T n'est pas efficace. L'interpr tation de la litt rature a beaucoup voir avec la fa on dont on d finit le d ficit neurocognitif. Dans la plus rigoureuse m thodologiquement de ces tudes (Weaver et al.), une batterie de tests neuropsychologiques valid s administr s par des professionnels et une d finition bas e sur l' cart des scores individuels des sous-tests par rapport aux valeurs normales ajust es en fonction de l' ge ont t utilis s ; si le patient se plaignait de difficult s de m moire, d'attention ou de concentration, la d cr mentation requise tait diminu e. En utilisant cette approche, 6 semaines apr s l'empoisonnement, 46 % des patients trait s avec de l'oxyg ne normobarique seul pr sentaient des s quelles cognitives par rapport 25 % de ceux qui ont re u HBO2T (p = 0,007 ; nombre n cessaire pour traiter [NNT] = 5 ; IC 95 % 3 16). A 12 mois, la diff rence est rest e significative (32% vs 18% ; p = 0,04 ; NNT = 7 ; IC 95 % 4 124) malgr une perte consid rable de suivi. Sur cette base, HBO2T reste largement pr conis pour le traitement de routine des patients atteints d'intoxication mod r e s v re - en particulier chez les plus de 35 ans, pr sentant une acidose m tabolique l'analyse des gaz du sang art riel, expos s pendant de longues p riodes ou ayant des ant c dents d'inconscience. Inversement, de nombreux toxicologues ne sont toujours pas convaincus de la place de l'HBO2T dans cette situation et appellent de nouvelles tudes bien con ues. La plong e sous-marine est la fois une activit r cr ative populaire et un moyen d'emploi dans une gamme de t ches allant de la construction sous-marine aux op rations militaires. Il s'agit d'une activit complexe avec des dangers et des complications m dicales uniques r sultant principalement des changements spectaculaires de pressi
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	on associ s la descente et la remont e travers la colonne d'eau. Pour chaque augmentation de 10,13 m de la profondeur de l'eau de mer, la pression ambiante (Pamb) augmente de 101,3 kPa (1 atmosph re) de sorte qu'un plongeur 20 m de profondeur est expos un Pamb d'environ 303,9 kPa (3 ATA), compos de 1 ATA d la pression atmosph rique et de 2 ATA g n r s par la colonne d'eau. La plupart des plong es sont effectu es l'aide d'un appareil respiratoire sous-marin autonome (scuba) compos d'un ou de plusieurs cylindres de gaz comprim connect s un r gulateur de r duction de pression et une vanne de demande activ e par un effort inspiratoire. Certains plongeurs utilisent des recycleurs , qui sont des dispositifs de plong e qui sont des syst mes en cercle ferm ou semi-ferm avec un purateur de dioxyde de carbone et un syst me con u pour maintenir un PO2 inspir en toute s curit . Le gaz expir est recycl et la consommation de gaz est limit e un peu plus que l'oxyg ne m tabolis par le plongeur. Les recycleurs sont donc populaires pour les plong es profondes o l'h lium co teux est inclus dans le m lange respir (voir ci-dessous). Les plongeurs professionnels utilisent fr quemment des quipements d'alimentation de surface o le gaz, ainsi que d'autres services publics tels que les communications et l'alimentation, sont fournis via un ombilical depuis la surface. Tous ces syst mes doivent fournir du gaz au plongeur au niveau du Pamb de l'eau environnante ou l'inspiration serait impossible contre la pression de l'eau environnante. Pour la plupart des plong es r cr atives, le gaz respir est l'air. L'oxyg ne pur est rarement utilis car l'oxyg ne peut provoquer des crises au-dessus d'un PO2 inspir de 162 kPa (1,6 ATA) dans les environnements aquatiques, limitant la profondeur de s curit pratique 6 m. Il s'agit d'un taux de PO2 nettement inf rieur celui couramment utilis pour le traitement hyperbare, ce qui refl te un risque plus lev de convulsions et de toxicit pulmonaire pendant l'immersion. Pour la m me raison, la plong e tr s profonde n cessite l'utilisation de fractions d'oxyg ne plus faibles que dans l'air (FO2 0,21). En effet, respirer de l'air 66 m signifie inspirer 1,6 ATA d'oxyg ne, la pression maximale admissible. Pour plonger plus profond ment, les gaz respiratoires doivent contenir moins d'oxyg ne que l'air. Les gaz de plong e profonde comprennent souvent de l'h lium au lieu de l'azote pour r duire la fois l'effet narcotique et la densit lev e des gaz qui r sultent de la respiration de l'azote des pressions lev es. La raison la plus courante de la consultation d'un m decin en relation avec la plong e est l' valuation de l'aptitude la formation de plongeur ou apr s un v nement de sant . Les candidats plongeurs professionnels sont g n ralement oblig s de voir des m decins ayant une formation sp cialis e dans le domaine, la fois l'entr e dans l'industrie et p riodiquement par la suite, et leurs valuations m dicales sont g n ralement men es conform ment aux normes l gales. En revanche, dans la plupart des juridictions, les candidats potentiels aux plong es r cr atives remplissent simplement un questionnaire m dical d'auto- valuation avant la formation des plongeurs. S'il n'y a pas de r ponses positives, le candidat proc de directement la formation, mais les r ponses positives obligent le candidat consulter un m decin pour valuer le probl me m dical identifi . Les plongeurs potentiels se pr senteront souvent leur m decin de famille cette fin. l' re moderne, ces consultations sont pass es d'un simple exercice proscriptif consistant exclure les personnes pr sentant des contre-indications potentielles une approche plus d'analyse des risques dans laquelle chaque cas est valu selon ses propres m rites. De telles analyses n cessitent l'int gration de la physiologie de la plong e, l'impact des probl mes m dicaux associ s et une connaissance d taill e de l' tat de sant sp cifique du candidat. Une discussion d taill e du sujet d passe le cadre de ce chapitre, mais quelques principes importants sont d crits ci-dessous. Il y a trois questions principales auxquelles il faut r pondre : (1) La condition sous-jacente pourrait-elle tre exacerb e par la plong e ? (2) La condition pourrait-elle rendre un probl me m dical de plong e plus probable ? (3) La condition pourrait-elle emp cher le plongeur de r pondre aux exigences fonctionnelles de la plong e ? titre d'exemple, l' pilepsie est g n ralement consid r e comme une contre-indication car il existe des stimuli pileptog nes rencontr s en plong e qui pourraient rendre une crise plus probable (comme le stress thermique et l'exercice). L'asthme actif est une contre-indication relative car il pourrait pr disposer au barotraumatisme pulmonaire (voir ci-dessous), et la cardiopathie isch mique non trait e est une contre-indication car elle pourrait emp cher un plongeur de faire suffisam
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ment d'exercice pour sortir d'une situation difficile telle que d' tre pris dans un courant. Il peut tre complexe de reconna tre les interactions pertinentes entre la plong e et les conditions m dicales et de d terminer l'impact sur l'aptitude la plong e. Les m decins int ress s mener r guli rement de telles valuations devraient obtenir une formation pertinente. Des cours de courte dur e offrant une formation pertinente sont propos s par des groupes de sp cialistes dans la plupart des pays. Le probl me du barotraumatisme de l'oreille moyenne (MEBT) avec la plong e est similaire au probl me qui peut survenir lors de la descente d'altitude dans un avion, mais les difficult s d' galisation de la pression dans l'oreille moyenne sont exag r es sous l'eau la fois par la rapidit et l'ampleur du changement de pression lorsqu'un plongeur descend ou monte. Le fait de ne pas insuffler p riodiquement les espaces de l'oreille moyenne via les trompes d'Eustache pendant la descente entra ne une augmentation de la douleur. Lorsque le Pamb augmente, la membrane tympanique (TM) peut tre meurtrie ou m me rompue lorsqu'elle est pouss e vers l'int rieur. Une pression n gative dans l'oreille moyenne entra ne l'engorgement des vaisseaux sanguins dans les muqueuses et conduit un panchement ou un saignement, ce qui peut tre associ une perte auditive conductrice. Le MEBT est beaucoup moins fr quent pendant l'ascension, car le gaz en expansion dans l'oreille moyenne a tendance ouvrir la trompe d'Eustache facilement et automatiquement . Le barotraumatisme peut galement affecter les sinus respiratoires, bien que les ostia des sinus soient g n ralement largement perm ables et permettent une galisation automatique de la pression sans n cessiter de man uvres sp cifiques. Si l' galisation choue, la douleur entra ne g n ralement l'arr t de la plong e. La difficult galiser les oreilles ou les sinus peut r pondre aux d congestionnants oraux ou nasaux. Beaucoup moins fr quemment, l'oreille interne peut subir un barotraumatisme (IEBT). Plusieurs explications ont t propos es, dont la plus favoris e soutient que les tentatives nergiques d'insuffler l'espace de l'oreille moyenne par des man uvres de Valsalva lors de la descente provoquent une transmission soudaine de la pression la p rilymphe via l'aqueduc cochl aire et une rupture vers l'ext rieur de la fen tre ronde d j sous tension en raison de la pression n gative de l'oreille moyenne. Le clinicien doit tre averti d'une ventuelle IEBT apr s la plong e par une perte auditive neurosensorielle ou un vertige r el (qui s'accompagne souvent de naus es, de vomissements, de nystagmus et d'ataxie). Ces manifestations peuvent galement survenir dans le SCD vestibulocochl aire (voir ci-dessous) mais ne doivent jamais tre attribu es au MEBT. Un examen imm diat par un m decin sp cialiste de la plong e est recommand , et un renvoi urgent un otologue suivra souvent. Les poumons sont galement vuln rables au barotraumatisme, mais sont les plus risque lors de l'ascension. Si le gaz en expansion est pi g dans les poumons lors de la chute de Pamb, cela peut rompre les alv oles et le tissu vasculaire associ . Le pi geage des gaz peut se produire si les plongeurs retiennent intentionnellement ou involontairement leur souffle pendant l'ascension ou s'il y a des bulles. La mesure dans laquelle l'asthme pr dispose au barotraumatisme pulmonaire est discut e, mais la pr sence d'une bronchoconstriction active doit augmenter le risque. Pour cette raison, les asthmatiques qui ont r guli rement besoin de bronchodilatateurs ou dont les voies respiratoires sont sensibles l'exercice ou l'air froid sont g n ralement d courag s de plonger. Alors que les cons quences possibles du barotraumatisme pulmonaire comprennent le pneumothorax et l'emphys me m diastinal, la plus redout e est l'introduction de gaz dans les veines pulmonaires conduisant une embolie gazeuse art rielle c r brale (CAGE). Les manifestations de la CAGE comprennent la perte de conscience, la confusion, l'h mipl gie, les troubles visuels et les difficult s d' locution, apparaissant imm diatement ou dans les minutes qui suivent la surface. La gestion est la m me que pour DCS d crite ci-dessous. Il est noter que l'histoire naturelle de la CAGE comprend souvent une r solution substantielle ou compl te des sympt mes t t apr s l' v nement. C'est probablement le corr lat clinique de l'involution et de la redistribution des bulles avec la restauration cons quente de l' coulement. Les patients pr sentant de telles r missions doivent toujours tre examin s dans des centres m dicaux sp cialis s en plong e, car une d t rioration ou une r embolisation secondaire peut survenir. Sans surprise, ces v nements peuvent tre diagnostiqu s tort comme des accidents vasculaires c r braux typiques ou des accidents isch miques transitoires (ait) (chap. 455) lorsque les patients sont vus par ceux qui ne sont pas familie
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	rs avec la m decine de plong e. Tous les patients pr sentant des sympt mes neurologiques apr s la plong e doivent voir leurs sympt mes discut s avec un sp cialiste en m decine de la plong e et tre consid r s pour un traitement de recompression. La DCS est caus e par la formation de bulles partir de gaz inerte dissous (g n ralement de l'azote) pendant ou apr s l'ascension (d compression) d'une plong e au gaz comprim . La formation de bulles est galement possible apr s la d compression pour l'activit extrav hiculaire pendant le vol spatial et avec la mont e en altitude dans les avions non pressuris s. La DCS dans ces derniers sc narios est probablement rare par rapport la plong e, o l'incidence est d'environ 1:10 000 plong es r cr atives. La respiration Pamb lev entra ne une absorption accrue de gaz inerte dans le sang, puis dans les tissus. La vitesse laquelle le gaz inerte tissulaire s' quilibre avec la pression du gaz inerte inspir est proportionnelle au flux sanguin tissulaire et au coefficient de partage sang-tissus pour le gaz. Des facteurs similaires dictent la cin tique de lavage des gaz inertes lors de la remont e. Si le taux d' limination des gaz des tissus ne correspond pas au taux de diminution de la Pamb, la somme des pressions de gaz dissous dans les tissus d passera la Pamb, une condition appel e sursaturation . C'est la condition pr alable la formation de bulles lors de la d compression, bien que d'autres facteurs moins bien compris soient galement impliqu s. Des plong es plus profondes et plus longues 477e-7 entra nent une plus grande absorption de gaz inerte et une plus grande probabilit de sursaturation des tissus pendant l'ascension. Les plongeurs contr lent leur ascension pour une profondeur et une dur e d'exposition donn es l'aide d'algorithmes qui incluent souvent des p riodes o l'ascension est arr t e pendant une p riode prescrite diff rentes profondeurs pour laisser le temps au lavage des gaz ( arr ts de d compression ). Bien qu'une violation de ces protocoles augmente le risque de DCS, l'adh sion ne garantit pas contre elle. La DCS doit tre envisag e chez tout plongeur pr sentant des sympt mes qui ne s'expliquent pas facilement par un m canisme alternatif. Des bulles peuvent se former dans les tissus eux-m mes, o elles provoquent des sympt mes par distraction m canique de structures sensibles la douleur ou fonctionnellement importantes. Ils apparaissent galement dans la circulation veineuse lorsque le sang traverse des tissus sursatur s. Certaines bulles veineuses sont tol r es sans sympt mes et sont filtr es de la circulation dans les capillaires pulmonaires. Cependant, en nombre suffisamment important, ces bulles sont capables d'inciter des cascades inflammatoires et de coagulation, d'endommager l'endoth lium, d'activer des l ments form s du sang tels que les plaquettes et de provoquer une obstruction vasculaire pulmonaire symptomatique. De plus, s'il existe un shunt de droite gauche, par exemple par le biais d'un foramen ovale (FOP) brevet ou d'un shunt intrapulmonaire, des bulles veineuses peuvent p n trer dans la circulation art rielle (25 % des adultes ont un FOP brevet par sonde). Le risque de manifestations c r brales, de la moelle pini re, de l'oreille interne et de la peau semble plus lev en pr sence de shunts importants, ce qui sugg re que ces bulles veineuses art rialis es peuvent causer des dommages, peut- tre en perturbant le flux dans la microcirculation des organes cibles. Les microparticules endoth liales circulantes, dont le nombre et la taille sont lev s apr s la plong e, sont actuellement l' tude en tant qu'indicateurs de stress de d compression ou ventuellement en tant qu'agents nocifs part enti re. La fa on dont ils surviennent et leur r le dans LES PAYS EN D VELOPPEMENT restent flous. Le tableau 477e-3 r pertorie les manifestations de DCS regroup es selon le syst me d'organes. La majorit des cas pr sentent des sympt mes l gers, notamment des douleurs musculo-squelettiques, de la fatigue et des manifestations neurologiques mineures telles que des paresth sies in gales. Les pr sentations s rieuses sont beaucoup moins courantes. Les manifestations pulmonaires et cardiovasculaires peuvent mettre la vie en danger, et l'atteinte de la moelle pini re entra ne souvent une invalidit permanente. La latence est variable. Le SCD grave se manifeste g n ralement dans les minutes qui suivent la surface, mais des sympt mes b nins peuvent ne pas appara tre avant plusieurs heures. Les sympt mes survenant plus de 24 heures apr s la plong e sont tr s peu susceptibles d' tre DCS. La pr sentation peut tre d routante et non sp cifique, et il n'y a pas encore d'investigations diagnostiques utiles. Le diagnostic est bas sur l'int gration des r sultats de l'examen du profil de plong e, de la nature et de la relation temporelle des sympt mes et de l'examen clinique. Certaines pr sentations DCS peuvent tre difficile
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	s s parer de la CAGE la suite d'un barotraumatisme pulmonaire, mais d'un point de vue clinique, la distinction n'est pas importante car les premiers soins et la prise en charge d finitive des deux affections sont les m mes. Les premiers soins comprennent le positionnement horizontal (surtout s'il y a des manifestations c r brales), les liquides intraveineux, le cas ch ant, et l'administration soutenue d'oxyg ne 100 %. Ce dernier acc l re l' limination des gaz inertes des tissus et favorise la r solution des bulles. Le traitement d finitif du DCS ou de la CAGE avec recompression et oxyg ne hyperbare est justifi dans la plupart des cas, bien que certains cas l gers ou marginaux de DCS puissent tre g r s avec des mesures de premiers secours, une option qui peut tre invoqu e dans diverses circonstances, mais surtout si l' vacuation pour recompression est dangereuse ou extr mement difficile. Les vacuations longue distance sont g n ralement effectu es l'aide d'un h licopt re volant basse altitude ou d'une ambulance a rienne voilure fixe pressuris e 1 pression atmosph rique. La recompression r duit le volume des bulles conform ment la loi de Boyle et augmente la diff rence de pression partielle du gaz inerte entre une bulle et le tissu environnant. Dans le m me temps, l'administration d'oxyg ne augmente consid rablement la diff rence de pression partielle de gaz inerte entre les alv oles et les tissus. L'effet net est d'augmenter consid rablement le taux de diffusion de gaz inerte de la bulle aux tissus et des tissus au sang, acc l rant ainsi la r solution des bulles. L'oxyg ne hyperbare aide galement oxyg ner les tissus compromis et semble am liorer certains des effets pro-inflammatoires des bulles. Divers protocoles de recompression ont t pr conis s, mais il n'y a pas de donn es qui d finissent l'approche optimale. Cela commence g n ralement par l'oxyg ne administr 2,8 atmosph res absolues, la pression maximale laquelle le risque de toxicit de l'oxyg ne reste acceptable dans une chambre hyperbare. Il s'ensuit une d compression par tapes sur des p riodes variables ajust es la r ponse symptomatique. L'algorithme le plus largement utilis est le tableau 6 de l'US Navy, dont le format le plus court dure 4 h et 45 min. En r gle g n rale, des recompressions de suivi plus courtes sont r p t es quotidiennement alors que les sympt mes persistent et semblent r pondre au traitement. Les adjuvants la recompression comprennent les liquides intraveineux et d'autres soins de soutien si n cessaire. Parfois, les plongeurs tr s malades n cessitent des soins intensifs de haut niveau. hypothermie et engelures Daniel F. Danzl HYPOTHERMIE L'HYPOTHERMIE accidentelle se produit lorsqu'il y a une chute involontaire de la temp rature centrale du corps en dessous de 35 C (95 F). cette temp rature, de nombreux m canismes physiologiques compensatoires qui conservent la chaleur 478e commencent chouer. L'hypothermie accidentelle primaire est le r sultat de l'exposition directe au froid d'une personne pr c demment en bonne sant . Le taux de mortalit est beaucoup plus lev chez les patients qui d veloppent une hypothermie secondaire comme complication d'un trouble syst mique grave. L'hypothermie accidentelle primaire est omnipr sente sur les plans g ographique et saisonnier. Bien que la plupart des cas se produisent pendant les mois d'hiver et dans les climats plus froids, cette condition est tonnamment fr quente dans les r gions plus chaudes. De multiples variables rendent les individus aux extr mes de l' ge - la fois les personnes g es et les nouveau-n s - particuli rement vuln rables l'hypothermie (Tableau 478e-1). Les personnes g es ont une perception thermique diminu e et sont plus sensibles l'immobilit , la malnutrition et aux maladies syst miques qui interf rent avec la production ou la conservation de la chaleur. La d mence, les maladies psychiatriques et les facteurs socio- conomiques aggravent souvent ces probl mes en emp chant l'adoption de mesures ad quates pour pr venir l'hypothermie. Les nouveau-n s ont des taux lev s de perte de chaleur en raison de leur rapport surface/masse accru et de leur manque de frissons efficaces et de r ponses comportementales adaptatives. tout ge, la malnutrition peut contribuer la perte de chaleur en raison de la diminution de la graisse sous-cutan e et de l' puisement des r serves d' nergie utilis es pour la thermogen se. Les personnes dont les professions ou les passe-temps impliquent une exposition importante au froid courent un risque accru d'hypothermie. L'histoire militaire est remplie de trag dies hypothermiques. Les chasseurs, les marins, les skieurs et les grimpeurs courent galement un grand risque d'exposition, qu'il s'agisse de blessures, de changements m t orologiques ou d'un manque de pr paration. L' thanol provoque une vasodilatation (qui augmente la perte de chaleur), r duit la thermogen se
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	et la glucon ogen se, et peut alt rer le jugement ou conduire l'obtundation. Les ph nothiazines, les barbituriques, les benzodiaz pines, les antid presseurs h t rocycliques et de nombreux autres m dicaments r duisent la vasoconstriction m diation centrale. Jusqu' 25 % des patients admis dans une unit de soins intensifs en raison d'un surdosage sont hypothermiques. Les anesth siques peuvent bloquer les r ponses frissonnantes ; leurs effets sont aggrav s lorsque les patients ne sont pas isol s de mani re ad quate dans les unit s d'exploitation ou de r cup ration. Plusieurs types de dysfonctionnement endocrinien peuvent entra ner une hypothermie. 478e-1 L'hypothyro die, en particulier lorsqu'elle est extr me, comme dans le coma myxoed me, r duit le taux m tabolique et alt re la thermogen se et les r ponses comportementales. L'insuffisance surr nalienne et l'hypopituitarisme augmentent galement la sensibilit l'hypothermie. L'hypoglyc mie, le plus souvent caus e par l'insuline ou les hypoglyc miants oraux, est associ e l'hypothermie, en partie cause des effets neuroglycop niques sur la fonction hypothalamique. L'augmentation de l'osmolalit et des d r glements m taboliques associ s l'ur mie, l'acidoc tose diab tique et l'acidose lactique peut entra ner une modification de la thermor gulation hypothalamique. Les l sions neurologiques caus es par un traumatisme, un accident vasculaire c r bral, une h morragie sous-arachno dienne et une l sion hypothalamique augmentent la sensibilit l'hypothermie. L'ag n sie du corps calleux (syndrome de Shapiro) est une cause d'hypothermie pisodique ; dans ce syndrome, la transpiration abondante est suivie d'une chute rapide de la temp rature. Une l sion aigu de la moelle pini re perturbe les voies autonomes qui conduisent aux frissons et emp che les r ponses vasoconstrictrices r flexes induites par le froid. L'hypothermie associ e au sepsis est un mauvais signe pronostique. L'insuffisance h patique entra ne une diminution du stockage du glycog ne et de la glucon ogen se ainsi qu'une diminution de la r ponse frissonnante. En cas d'infarctus aigu du myocarde associ un faible d bit cardiaque, l'hypothermie peut tre invers e apr s une r animation ad quate. En cas de br lures tendues, de psoriasis, d' rythrodermie et d'autres maladies de la peau, une augmentation du flux sanguin p riph rique entra ne une perte de chaleur excessive. La perte de chaleur se produit par le biais de cinq m canismes : le rayonnement (55 65% de la perte de chaleur), la conduction (10 15% de la perte de chaleur, beaucoup augment e dans l'eau froide), la convection (augment e dans le vent), la respiration et l' vaporation ; les deux derniers m canismes sont affect s par la temp rature ambiante et l'humidit relative. L'hypothalamus ant rieur pr optique orchestre normalement la thermor gulation (Chap. 23). La d fense imm diate de la thermoneutralit se fait via le syst me nerveux autonome, tandis que le contr le retard est m di par le syst me endocrinien. Les r ponses autonomes du syst me nerveux comprennent la lib ration de noradr naline, une augmentation du tonus musculaire et des frissons, entra nant une thermogen se et une augmentation du taux m tabolique basal. La thermor ception cutan e froide provoque une vasoconstriction r flexe directe pour conserver la chaleur. Une exposition prolong e au froid stimule galement l'axe thyro dien, entra nant une augmentation du taux m tabolique. Dans la plupart des cas d'hypothermie, les ant c dents d'exposition des facteurs environnementaux (par exemple, une exposition prolong e l'ext rieur sans v tements ad quats) rendent le diagnostic simple. En milieu urbain, cependant, la pr sentation est souvent plus subtile et d'autres processus pathologiques, expositions aux toxines ou diagnostics psychiatriques doivent tre envisag s. Apr s la stimulation initiale par hypothermie, il y a une d pression progressive de tous les syst mes organiques. Le moment de l'apparition de ces manifestations cliniques varie consid rablement (Tableau 478e-2). Sans conna tre la temp rature centrale, il peut tre difficile d'interpr ter d'autres signes vitaux. Par exemple, une tachycardie disproportionn e par rapport la temp rature centrale sugg re une hypothermie secondaire r sultant d'une hypoglyc mie, d'une hypovol mie ou d'un surdosage en toxines. La production de dioxyde de carbone diminuant progressivement, la fr quence respiratoire devrait tre faible ; une hyperventilation persistante sugg re une l sion du syst me nerveux central (SNC) ou l'une des acidoses organiques. Un niveau de conscience nettement d prim chez un patient souffrant d'hypothermie l g re soul ve la suspicion d'un surdosage ou d'un dysfonctionnement du SNC d une infection ou un traumatisme. Les r sultats de l'examen physique peuvent galement tre modifi s par l'hypothermie. Par exemple, l'hypoth se selon laquelle l'areflexie est uniquement attri
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	buable l'hypothermie peut obscurcir et retarder le diagnostic d'une l sion de la moelle pini re. Les patients souffrant d'hypothermie peuvent tre confus ou combatifs ; ces sympt mes s'att nuent plus rapidement avec un r chauffement qu'avec une contrainte chimique ou physique. Un exemple classique de comportement inadapt chez les patients souffrant d'hypothermie est le d shabillage paradoxal, qui implique le retrait inappropri des v tements en r ponse un stress d au froid. L'il us induit par le froid et le spasme rectal abdominal peuvent imiter ou masquer la pr sentation d'un abdomen aigu (chap. 20). L g re 35 C (95 F) 32,2 C (90 F) Mod r <32,2 C (90 F)-28 C (82,4 F) Grave <28 C (<82,4 F) D pression lin aire de la tachycardie, puis pro-tachypn e, puis diur se ; augmentation du m tabolisme c r bral ; bradycardie agressive ; diminution progressive des cat cholamines, adr amn sie ; apathie ; allongement du cycle dysar-cardiaque-dans les st ro des nal minute respiratoires, triiodothythrie ; alt ration du jugement ; tion ; vasoconstriction ; volume ; diminution de la ronine et de la thyroxine ; augmentation du comportement inadapt de la consommation d'oxyg ne de sortie cardiaque ; augmentation du m tabolisme Anomalies de l'EEG ; diminution pro-progressive Hypoventilation ; 50 % 50 % augmentation de la d pression r nale progressive du pouls et diminution cardiaque du d bit sanguin de carbone ; niveau r nal de conscience ; rendement ; augmentation de la production de dioxyde auriculaire autor gulation intacte ; dilatation pupillaire ; arythmie para-et ventriculaire-per 8 C (46 F) baisse de l'action de l'insuline alt r e d shabillage doxical ; hal-mias ; vocateur (temp rature J ; onde d'absence lucinations) changements de l'ECG des voies respiratoires protectrices Perte c r brovasculaire Diminution progressive des conges pulmonaires - Diminution de l'autor gulation du sang r nal ; baisse de la pression art rielle, de la tion cardiaque et de l' d me ; d bit de 75 % parall le au d bit sanguin c r bral ; diminution du taux et de la sortie cardiaque de l'oxyg ne dans le coma cardiaque ; perte du put oculaire ; dysrythmie r entrante ; sortie d'apn e ; olir flexes extr mes ; mias progressifs ; risque maximal de Abr viations : ECG, lectrocardiogramme ; EEG, lectroenc phalogramme. Source : Modifi partir de DF Danzl, RS Pozos : N Engl J Med 331:1756, 1994. Lorsqu'un patient en arr t cardiaque hypothermique est d couvert pour la premi re fois, une r animation cardiopulmonaire est indiqu e moins que (1) un tat de non-r animation ne soit v rifi , (2) des blessures manifestement mortelles soient identifi es ou (3) la d pression d'une paroi thoracique gel e ne soit pas possible. Au fur et mesure de la r animation, le pronostic est grave s'il existe des signes de lyse cellulaire g n ralis e, comme en t moignent des taux de potassium >10 12 mmol/L (10-12 meq/L). D'autres r sultats peuvent emp cher la poursuite de la r animation, notamment une temp rature centrale <10-12 C (<50-54 F), un pH <6,5 et des signes de thrombose intravasculaire avec une valeur de fibrinog ne <0,5 g/L (<50 mg/ dL). La d cision de mettre fin la r animation avant de r chauffer le patient au-del de 33 C (91 F) doit tre fond e sur le type et la gravit des pr cipitants de l'hypothermie. Il n'y a pas d'indicateurs pronostiques valid s pour la r cup ration de l'hypothermie. Une histoire d'asphyxie avec refroidissement secondaire est le pr dicteur n gatif le plus important de la survie. L'hypothermie est confirm e par la mesure de la temp rature centrale, de pr f rence sur deux sites. Les sondes rectales doivent tre plac es une profondeur de 15 cm et non c t des selles froides. Une sonde sophagienne simultan e doit tre plac e 24 cm sous le larynx ; elle peut tre faussement lev e pendant le traitement par inhalation chaud. Il n'est pas conseill de se fier uniquement la thermographie tympanique infrarouge. Une fois le diagnostic d'hypothermie tabli, une surveillance cardiaque doit tre instaur e, ainsi que des tentatives pour limiter les pertes de chaleur suppl mentaires. Si le patient est en fibrillation ventriculaire, il n'est pas clair quelle temp rature centrale la d fibrillation ventriculaire (2 J/kg) doit d'abord tre tent e. Une tentative en dessous de 30 C est justifi e. D'autres tentatives de d fibrillation doivent tre diff r es jusqu' ce qu'un certain r chauffement (1 -2 C) soit atteint et que la fibrillation ventriculaire soit plus grossi re. Bien que la stimulation cardiaque pour les bradydysrythmies hypothermiques soit rarement indiqu e, la technique transthoracique est pr f rable. Une oxyg nation suppl mentaire est toujours justifi e, car l'oxyg nation des tissus est affect e n gativement par le d placement vers la gauche de la courbe de dissociation de l'oxyh moglobine. L'oxym trie de pouls peut ne pas tre fiable chez les patients atte
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ints de vasoconstriction. En l'absence de r flexes de protection des voies respiratoires, une intubation endotrach ale douce doit tre effectu e. Une pr -oxyg nation ad quate pr viendra les arythmies ventriculaires. L'insertion d'un tube gastrique emp che la dilatation secondaire une diminution de la motilit intestinale. Les cath ters v sicaux demeure facilitent la surveillance de la diur se induite par le froid. La d shydratation est fr quente avec l'hypothermie chronique, et la plupart des patients b n ficient d'un bolus de cristallo des intraveineux ou intraosseux. Une solution saline normale est pr f rable Augmentation du tonus musculaire avant le frisson, puis fatigue de la solution de Ringer lactate, car le foie chez les patients hypothermiques m tabolise inefficacement le lactate. La mise en place d'un cath ter d'art re pulmonaire peut provoquer une perforation de l'art re pulmonaire moins souple. L'insertion d'un cath ter veineux central profond ment dans l'oreillette froide droite doit tre vit e car cette proc dure peut pr cipiter des arythmies. Les gaz du sang art riel ne doivent pas tre corrig s en fonction de la temp rature (chap. 66). Un pH non corrig de 7,42 et un Pco2 de 40 mmHg refl tent une ventilation alv olaire appropri e et un quilibre acido-basique toute temp rature centrale. Les d s quilibres acido-basiques doivent tre corrig s progressivement, car le syst me tampon bicarbonate est inefficace. Une erreur courante est une hyperventilation trop z l e dans le cadre d'une production de CO2 d prim e. Lorsque le Pco2 diminue de 10 mmHg 28 C (82 F), il double l'augmentation du pH de 0,08 qui se produit 37 C (99 F). La gravit de l'an mie peut tre sous-estim e car l'h matocrite augmente de 2% pour chaque baisse de temp rature de 1 C. La s questration des globules blancs et la suppression de la moelle osseuse sont courantes, masquant potentiellement une infection. Bien que l'hypokali mie soit plus fr quente dans l'hypothermie chronique, l'hyperkali mie se produit galement ; les changements lectrocardiographiques attendus peuvent tre obscurcis par l'hypothermie. Les patients pr sentant une insuffisance r nale, des acidoses m taboliques ou une rhabdomyolyse sont les plus risque de troubles lectrolytiques. Les coagulopathies sont fr quentes car le froid inhibe les r actions enzymatiques n cessaires l'activation de la cascade intrins que. De plus, la production de thromboxane B2 par les plaquettes d pend de la temp rature et la fonction plaquettaire est alt r e. L'administration de plaquettes et de plasma frais congel n'est donc pas efficace. Les temps de prothrombine ou de thromboplastine partielle ou le rapport normalis international peuvent tre trompeusement normaux et contrastent avec la coagulopathie in vivo observ e. Cette contradiction se produit parce que tous les tests de coagulation sont syst matiquement effectu s 37 C (99 F), et les enzymes sont ainsi r chauff es. La d cision initiale cl est de r chauffer le patient passivement ou activement. Le r chauffement externe passif consiste simplement couvrir et isoler le patient dans un environnement chaud. Avec la t te galement couverte, la vitesse de r chauffage est g n ralement de 0,5 -2 C (1,10 -4,4 F) par heure. Cette technique est id ale pour les patients pr c demment en bonne sant qui d veloppent une hypothermie primaire accidentelle aigu et l g re. Le patient doit avoir suffisamment de glycog ne pour soutenir la thermogen se endog ne. L'application de chaleur directement aux extr mit s des patients souffrant d'hypothermie chronique s v re doit tre vit e car elle peut induire une vasodilatation p riph rique et pr cipiter une rechute de la temp rature centrale, une r ponse caract ris e par une baisse continue de la temp rature centrale apr s le retrait du patient du froid. L'application de chaleur tronconique r duit le risque d'afterdrop. Un r chauffement actif est n cessaire dans les circonstances suivantes : temp rature centrale <32 C (<90 F) (poikilothermie), instabilit cardiovasculaire, extr mes d' ge, dysfonctionnement du SNC, insuffisance hormonale et suspicion d'hypothermie secondaire. Le r chauffage externe actif est mieux r alis avec des couvertures de chauffage air puls . D'autres options comprennent des appareils qui font circuler l'eau travers des coussinets d' change de chaleur externes, des sources de chaleur radiante et des compresses chaudes. Il est extr mement difficile de surveiller un patient souffrant d'hypothermie dans une baignoire chauff e. Les couvertures lectriques doivent tre vit es car la peau vasoconstrict e est facilement br l e. Il existe de nombreuses options largement disponibles pour le r chauffage actif du noyau. Le r chauffage des voies respiratoires avec de l'oxyg ne humidifi chauff (40 -45 C [104 -113 F]) via un masque ou un tube endotrach al est une option pratique. Bien que le r chauffage de
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	s voies respiratoires fournisse moins de chaleur que certaines autres formes de r chauffage actif du noyau, il limine la perte de chaleur respiratoire et ajoute 1 -2 C (1,1 4,4 F) au taux de r chauffage global. Les cristallo des doivent tre chauff s 40 -42 C (104 -108 F), mais la quantit de chaleur fournie n'est significative que lors d'une r animation massive. La m thode la plus efficace pour chauffer et d livrer du fluide ou du sang est avec un changeur de chaleur en ligne contre-courant. L'irrigation chauff e du tractus gastro-intestinal ou de la vessie transf re une chaleur minimale en raison de la surface disponible limit e. Ces m thodes doivent tre r serv es aux patients en arr t cardiaque, puis utilis es en combinaison avec toutes les techniques de r chauffage actif disponibles. Le lavage thoracique ferm est beaucoup plus efficace chez les patients gravement hypothermiques avec arr t cardiaque. Les h mitorax sont irrigu s travers deux tubes de thoracostomie de grand diam tre ins r s. Les tubes de thoracostomie ne doivent pas tre plac s dans la poitrine gauche d'un patient qui perfuse spontan ment des fins de r chauffage. Le lavage p riton al avec le dialysat 40 -45 C (104 113 F) transf re efficacement la chaleur lorsqu'il est livr travers deux cath ters avec aspiration de sortie. Comme la dialyse p riton ale, l'h modialyse standard est particuli rement utile pour les patients pr sentant des anomalies lectrolytiques, une rhabdomyolyse ou une ingestion de toxines. Une autre option implique l'insertion veineuse centrale d'un dispositif de r chauffement endovasculaire rapide. Les options de r chauffage extracorporel du sang (Tableau 478e-3) doivent tre envisag es chez les patients gravement hypothermiques, en particulier ceux pr sentant une hypothermie accidentelle primaire. Le pontage cardio-pulmonaire doit tre envisag chez les patients non perfusants sans contre-indications document es la r animation. Le soutien circulatoire peut tre la seule option efficace chez les patients ayant des extr mit s compl tement gel es ou ceux pr sentant une destruction tissulaire importante associ e une rhabdomyolyse. Il n'y a aucune preuve que le r chauffement extr mement rapide am liore la survie chez les patients par fusion. La meilleure strat gie est g n ralement une combinaison de techniques de r chauffage du noyau passif, tronculaire actif et actif. Lorsqu'un patient est hypothermique, les organes cibles et le syst me cardiovasculaire r pondent de mani re minimale la plupart des m dicaments. En g n ral, les m dicaments IV sont retenus une temp rature inf rieure 30 C (86 F). Contrairement aux antiarythmiques, les m dicaments vasopresseurs faible dose peuvent am liorer les taux de retour de la circulation spontan e intra-arr t. En raison de la liaison accrue des m dicaments aux prot ines ainsi que d'une alt ration du m tabolisme et de l'excr tion, une dose plus faible ou un intervalle plus long entre les doses doit tre utilis pour viter la toxicit . Par exemple, l'administration de doses r p t es de digoxine ou d'insuline serait inefficace lorsque le patient est hypothermique, et les m dicaments r siduels seraient potentiellement toxiques lors du r chauffement. Atteindre une pression art rielle moyenne d'au moins 60 mmHg devrait tre un objectif pr coce. Si l'hypotension ne r pond pas la perfusion de cristallo des/ collo des et au r chauffement, un support dopaminergique faible dose (2 5 g/ kg par minute) doit tre envisag . La perfusion du syst me cardiovasculaire vasoconstrict peut galement tre am lior e avec de la nitroglyc rine IV faible dose. Les arythmies auriculaires doivent tre surveill es initialement sans intervention, car la r ponse ventriculaire doit tre lente et, moins qu'elle ne soit pr existante, la plupart se transformeront spontan ment lors du r chauffement. LE R LE DU Circuit veineux continu : cath ter CV vers CV, CV double lumi re, ou Circuit d'h modialyse : canulation un ou deux vaisseaux Arteriove-Circuit en continu : cath ters f moraux percutan s 8.5-Fr r chauffer (CAVR) Pression art rielle systolique, mmHg Circuit cardio-pulmonaire : soutien circulatoire complet avec pompe et bypass (CPB) oxyg nateur ROR jusqu' 9,5 C (49 F)/h Diminution extracorporelle du risque d' chec de l'oxyg nation de la membrane cardiorespiratoire (ECMO) apr s le r chauffement Abr viations : CV, veineux central ; ROR, taux de r chauffage. la prophylaxie et le traitement des arythmies ventriculaires est probl matique. L'ectopie ventriculaire pr existante peut tre supprim e par hypothermie et r appara tre lors du r chauffement. Aucun des agents de classe I ne s'est av r s r et efficace. Il n'y a pas non plus suffisamment de preuves que l'amiodarone ventriculaire antiarythmique de classe III est s re. L'instauration d'un traitement empirique pour l'insuffisance surr nalienne n'est g n
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ralement pas justifi e moins que les ant c dents ne sugg rent une d pendance aux st ro des ou un hypoadr nalisme ou que les efforts pour se r chauffer avec un traitement standard chouent. L'administration de l vothyroxine par voie parent rale des patients euthyro diens souffrant d'hypothermie est toutefois potentiellement dangereuse. Parce que les r sultats de laboratoire peuvent tre retard s et confondus par la pr sence du syndrome euthyro dien malade (chap. 405), des indices historiques ou des r sultats physiques sugg rant une hypothyro die doivent tre recherch s. Lorsque le myx d me est l'origine d'une hypothermie, la phase de relaxation du r flexe d'Achille se prolonge plus que la phase de contraction. L'hypothermie masque la plupart des sympt mes et des signes d'infection, notamment la fi vre et la leucocytose. Les tremblements dus l'infection peuvent tre confondus avec des frissons. Sauf dans les cas b nins, des cultures extensives et des examens physiques r p t s sont essentiels. moins qu'une source infectieuse ne soit identifi e, la prophylaxie antibiotique empirique est plus justifi e chez les personnes g es, les nouveau-n s et les patients immunod prim s. Les mesures pr ventives doivent tre discut es avec les personnes haut risque, telles que les personnes g es et les personnes dont le travail les expose fr quemment un froid extr me. Il convient de souligner l'importance de v tements et de coiffures superpos s, d'un abri ad quat, d'un apport calorique accru et d' viter l' thanol, ainsi que l'acc s aux services de secours. Les l sions p riph riques dues au froid comprennent la fois les l sions dues au gel et les l sions non dues au gel des tissus. Les tissus g lent rapidement lorsqu'ils sont en contact avec des conducteurs thermiques tels que des solutions m talliques et volatiles. Les autres facteurs pr disposants comprennent les v tements ou les bottes constrictifs, l'immobilit et les m dicaments vasoconstricteurs. Les engelures se produisent lorsque la temp rature des tissus descend en dessous de 0 C (32 F). La formation de cristaux de glace d forme et d truit ensuite l'architecture cellulaire. Une fois l'endoth lium vasculaire endommag , la stase volue rapidement vers une thrombose microvasculaire. Apr s le d gel des tissus, il y a une isch mie cutan e progressive. La microvascularisation commence s'effondrer, le shuntage art rio-veineux augmente la pression tissulaire et l' d me se forme. Enfin, une thrombose, une isch mie et une n crose superficielle apparaissent. Le d veloppement de la momification et de la d marcation peut prendre des semaines des mois. La pr sentation initiale des gelures peut tre trompeusement b nigne. Les sympt mes comprennent toujours une d ficience sensorielle affectant le toucher l ger, la douleur et la perception de la temp rature. Les zones acrales et les extr mit s distales sont les zones insens es les plus courantes. Certains patients d crivent une sensation maladroite ou de morceau de bois l'extr mit . Les tissus frostbitten profonds peuvent appara tre cireux, tachet s, jaunes ou blanc violac . Les signes de pr sentation favorables comprennent une certaine chaleur ou une sensation de couleur normale. La l sion est souvent superficielle si le tissu sous-cutan est pliable ou si le derme peut tre enroul sur des pro minences osseuses. Frostnip peut pr c der les engelures. Frostnip est une blessure par le froid non gel e r sultant d'une vasoconstriction intense de la peau acrale expos e. Cliniquement, il est plus pratique de classer les engelures comme superficielles ou profondes. Les engelures superficielles n'entra nent pas de perte tissulaire mais seulement une anesth sie et un ryth me. L'apparition d'une v siculation entour e d' d me et d' ryth me implique une atteinte plus profonde (Fig. 478e-1). Les v sicules h morragiques refl tent une l sion grave de la microvascularisation et indiquent de graves engelures. Les l sions des tissus sous-cuticulaires, musculaires ou osseux peuvent entra ner une amputation. Les deux blessures p riph riques par le froid non congel es les plus courantes sont le pied froid (pernio) et le pied d'immersion (tranch e). Chilblain r sulte de l sions neuronales et endoth liales induites par une exposition r p t e FIGURE 478e-1 Gelure avec v siculation, entour e d' d me et d' ryth me. Froid sec Les jeunes femmes, en particulier celles qui ont des ant c dents du ph nom ne de Raynaud, sont les plus risque. Une vasospasticit et une vascularite persistantes peuvent provoquer un ryth me, un d me l ger et un prurit. Finalement, des plaques, des nodules bleus et des ulc rations se d veloppent. Ces l sions impliquent g n ralement la dorsale des mains et des pieds. En revanche, le pied d'immersion r sulte d'une exposition r p t e au froid humide au-dessus du point de cong lation. Les pieds apparaissent initialement cyanotiques, froids et oed mateux. Le d veloppem
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ent ult rieur des bulles est souvent indiscernable des engelures. Cette v siculation volue rapidement vers une ulc ration et une gangr ne de liqu faction. Les patients pr sentant des cas plus l gers signalent une hyperhidrose, une sensibilit au froid et une d ambulation douloureuse depuis de nombreuses ann es. Lorsque les gelures accompagnent l'hypothermie, l'hydratation peut am liorer la stase vasculaire. Les tissus congel s doivent tre d congel s rapidement et compl tement par immersion dans de l'eau en circulation 37 40 C (99 -104 F). Le r chauffement rapide produit souvent une hyper mie initiale. La formation pr coce de grosses bulles distales claires est plus favorable que celle de petites bulles h morragiques fonc es proximales. Une erreur courante est l'arr t pr matur de la d cong lation, car le r tablissement de la perfusion est intens ment douloureux. Des narcotiques parent raux seront n cessaires avec des engelures profondes. Si la cyanose persiste apr s le r chauffement, les pressions des compartiments tissulaires doivent tre surveill es attentivement. De nombreux sch mas th rapeutiques primaires et adjuvants antithrombotiques et vasodilatateurs ont t valu s. L'iloprost analogue de la prostacycline en association avec l'aspirine peut s'av rer utile. Il n'existe aucune preuve concluante que la sympathectomie, les st ro des, les inhibiteurs calciques ou l'oxyg ne hyperbare sauvent les tissus. Les patients pr sentant des l sions dues des gelures profondes pouvant entra ner une morbidit importante doivent tre envisag s pour un traitement thrombolytique intraveineux ou intra-art riel. L'angiographie ou la scintigraphie au pyrophosphate devraient aider valuer la l sion et surveiller la progression du traitement par activateur tissulaire du plasminog ne. L'h parine est recommand e en traitement d'appoint. La thrombolyse intra-art rielle peut r duire le besoin d'amputations num riques et plus proximales lorsqu'elle est administr e dans les 24 heures suivant des blessures graves. Un protocole de traitement des gelures est r sum dans (Tableau 478e-4). moins que l'infection ne se d veloppe, toute d cision concernant le d bridement ou l'amputation doit g n ralement tre report e. Angiographie ou Retirer de l'environnement. Emp cher la d cong lation partielle et le recong lation. Stabiliser la temp rature centrale et traiter l'hypothermie. Prot gez les pi ces congel es, sans frottement ni massage. Envisager l'analg sie parent rale et le k torolac. Administrer de l'ibuprof ne (400 mg PO). Immerger une partie dans de l'eau de circulation 37 -40 C (99 -104 F) (surveill e par thermom trie) contenant un savon antiseptique jusqu'au rin age distal (10 45 min). Encouragez le patient bouger doucement la pi ce. S chez d licatement et prot gez la pi ce ; levez ; placez des compresses entre les orteils, si mac r . Si les v sicules claires sont intactes, aspirez st rilement ; si elles sont cass es, d bridez et habillez-les avec un antibiotique ou une pommade st rile l'aloe vera. Laisser les v sicules h morragiques intactes pour viter la dessiccation et l'infection. Continuer l'ibuprof ne (400 mg PO [12 mg/kg par jour] toutes les 12 heures). Traiter m dicalement ou Si la douleur est r fractaire, r duire Consid rer le t tanos et les conditions chirurgicales. temp rature de l'eau la prophylaxie streptococcique ; 35 -37 C (95 -99 F) et lever la partie. administrer par voie parent rale Administrer des narcotiques d'hydroth rapie. 37 C (99 F). Envisagez le dextrane ou la ph noxybenzamine ou, dans les cas graves, la thrombolyse Maladies li es la chaleur Daniel F. Danzl Les maladies li es la chaleur comprennent un ventail de troubles allant de la syncope de chaleur, des crampes musculaires et de l' puisement par la chaleur aux urgences m dicales telles que les coups de chaleur. La temp rature corporelle centrale est normalement maintenue dans une plage tr s troite. Bien que des niveaux significatifs d'hypothermie 479e soient tol r s (chap. 478e), le dysfonctionnement multiorganique se produit rapidement des temp ratures >41 -43 C. Contrairement l'hyperthermie s v re, le signe beaucoup plus commun de fi vre refl te une thermor gulation intacte. Les humains sont capables de g n rer beaucoup de chaleur. Un exercice intense peut multiplier par vingt la g n ration de chaleur. La charge thermique provenant de la production de chaleur m tabolique et de l'absorption de chaleur environnementale est quilibr e par une vari t de m canismes de dissipation de chaleur. Ces voies de dissipation sont orchestr es par le thermostat central, qui est situ dans le noyau pr optique de l'hypothalamus ant rieur. Les signaux efficaces envoy s via le syst me nerveux autonome d clenchent une vasodilatation cutan e et une diaphor se pour faciliter la perte de chaleur. Normalement, le corps dissipe la chaleur
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	dans l'environnement via quatre m canismes. L' vaporation de l'humidit de la peau est le m canisme le plus efficace de perte de chaleur, mais devient progressivement inefficace mesure que l'humidit relative atteint >70 %. Le rayonnement de l' nergie lectromagn tique infrarouge directement dans l'environnement environnant se produit en continu. (Inversement, le rayonnement est une source majeure de gain de chaleur dans les climats chauds.) La conduction - le transfert direct de chaleur vers un objet plus froid - et la convection - la perte de chaleur vers les courants d'air - deviennent inefficaces lorsque la temp rature ambiante d passe la temp rature de la peau. Les facteurs qui interf rent avec l' vaporation de la diaphor se augmentent consid rablement le risque de maladie due la chaleur. Les exemples incluent l' gouttement de la sueur sur la peau, les v tements constrictifs ou occlusifs, la d shydratation et l'humidit excessive. Alors que l'air est un isolant efficace, la conductivit thermique de l'eau est 25 fois sup rieure celle de l'air la m me temp rature. La temp rature du globe du bulbe humide est un indice couramment utilis pour valuer la charge calorifique environnementale. Ce calcul prend en compte la temp rature de l'air ambiant, l'humidit relative et le degr de chaleur rayonnante. La r gulation de cette charge thermique est complexe et implique le syst me nerveux central (SNC), les thermocapteurs et les effecteurs thermor gulateurs. Le thermostat central active les effecteurs qui produisent la vasodilatation p riph rique et la transpiration. La surface de la peau est en effet le radiateur et le principal lieu de perte de chaleur, car le flux sanguin cutan peut augmenter de 25 30 fois par rapport au d bit de base. Cette augmentation spectaculaire du flux sanguin cutan , associ e au maintien de la vasodilatation p riph rique, rayonne efficacement de la chaleur. En m me temps, il y a une vasoconstriction compensatoire des lits splanchnique et r nal. L'acclimatation la chaleur refl te une constellation d'adaptations physiologiques qui permettent au corps de perdre de la chaleur plus efficacement. Ce processus n cessite souvent une plusieurs semaines d'exposition et de travail dans un environnement chaud. Au cours de l'acclimatation, le point de consigne thermor gulateur est alt r , et cette alt ration affecte l'apparition, le volume et le contenu de la diaphor se. Le seuil d'initiation de la transpiration est abaiss , et la quantit de sueur augmente, avec une concentration en sel r duite. Les taux de transpiration peuvent tre de 1 2 l/h chez les personnes acclimat es pendant le stress thermique. L'expansion du volume plasmatique se produit galement et am liore le flux vasculaire cutan . La fr quence cardiaque diminue, avec un volume d'AVC plus lev . Une fois que l'individu a quitt l'environnement chaud, une meilleure tol rance au stress thermique se dissipe rapidement, le volume plasmatique diminue et la d sacclimatation se produit en quelques semaines. Lorsqu'il y a une charge thermique excessive, les personnes non acclimat es peuvent d velopper une vari t de maladies li es la chaleur. Les vagues de chaleur exacerbent le taux de mortalit , en particulier chez les personnes g es et pauvres et chez les 479e-1 personnes n'ayant pas une nutrition ad quate et un acc s des environnements climatis s. Les v nements vasculaires secondaires, y compris les accidents vasculaires c r braux et les infarctus du myocarde, se produisent au moins 10 fois plus souvent dans des conditions de chaleur extr me. Une maladie due la chaleur d'effort continue de se produire lorsque les travailleurs, le personnel militaire ou les athl tes s'exercent vigoureusement dans la chaleur. Une vari t de facteurs communs pr disposent aux maladies dues la chaleur. En plus des tr s jeunes et des tr s vieux, les pr adolescents et les adolescents sont risque car ils peuvent faire preuve d'un mauvais jugement lorsqu'ils font de l'exercice vigoureusement dans des conditions d'humidit et de chaleur lev es. D'autres facteurs de risque comprennent l'ob sit , un mauvais conditionnement et un manque d'acclimatation, ainsi qu'une l g re d shydratation. L'inefficacit cardiovasculaire est une caract ristique commune des maladies dues la chaleur. Tout obstacle physiologique ou pharmacologique la perfusion cutan e diminuera la perte de chaleur. De nombreux patients ne sont pas conscients du risque de chaleur associ leurs m dicaments. Les agents anticholinergiques nuisent la transpiration et moussent la r ponse cardiovasculaire normale la chaleur. Les ph nothiazines ont galement des propri t s anticholinergiques qui interf rent avec la fonction du noyau pr optique de l'hypothalamus ant rieur en raison de l' puisement central de la dopamine. Les inhibiteurs calciques, les b ta-bloquants et divers stimulants inhibent galement la transpiration en r duisant le flux
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	sanguin p riph rique. Pour maintenir la pression art rielle moyenne, l'augmentation du d bit cardiaque doit tre capable de compenser la d shydratation progressive. Une vari t de stimulants et de substances d'abus augmentent galement l'activit musculaire et la production de chaleur. Un examen attentif du diagnostic diff rentiel est important dans l' valuation d'un patient pour une maladie potentielle li e la chaleur. Le contexte clinique peut sugg rer d'autres tiologies, telles que l'hyperthermie maligne apr s anesth sie g n rale ou le syndrome malin des neuroleptiques chez un patient prenant certains m dicaments antipsychotiques. Une vari t de troubles infectieux et endocriniens ainsi que des affections avec des tiologies toxicologiques ou du SNC peuvent initialement imiter le coup de chaleur (Tableau 479e-1). L' d me d la chaleur se caract rise par un l ger gonflement des mains, des pieds et des chevilles au cours des premiers jours d'exposition importante la chaleur. Le m canisme principal implique la vasodilatation cutan e et la mise en commun du liquide interstitiel en r ponse au stress thermique. La chaleur augmente galement la s cr tion d'hormone antidiur tique et d'aldost rone. Les causes syst miques de l' d me, y compris la cirrhose, le syndrome n phrotique et l'insuffisance cardiaque congestive, peuvent g n ralement tre exclues par les ant c dents et l'examen physique. L' d me de chaleur se r sorbe g n ralement sans traitement en plusieurs jours. Les diur tiques ne sont pas efficaces et, en fait, pr disposent l' puisement du volume et au d veloppement de maladies plus graves li es la chaleur. La chaleur piquante (miliaria rubra, lichen tropicus) est une ruption maculopapuleuse, prurigineuse et ryth mateuse qui survient g n ralement dans les zones habill es. Le blocage des pores sudoripares par les d bris de la couche corn e mac r e provoque une inflammation des canaux sudoripares. Au fur et mesure que les conduits se dilatent, ils se rompent et produisent des v sicules superficielles. Le sympt me pr dominant de la gale est le prurit. En plus des antihistaminiques, la chlorhexidine peut apporter un certain soulagement. Les zones localis es peuvent b n ficier de 1 % d'acide salicylique, en prenant soin d' viter l'intoxication au salicylate. Les v tements doivent tre propres et amples, et les activit s ou les environnements qui induisent une diaphor se doivent tre vit s. La syncope de chaleur (collapsus associ l'exercice) peut suivre un exercice d'endurance ou se produire chez les personnes g es. D'autres sc narios cliniques courants incluent une position debout prolong e l'arr t dans la chaleur et une position debout soudaine apr s une exposition prolong e la chaleur. Le stress thermique provoque syst matiquement une d pl tion volumique relative, une diminution du tonus vasomoteur et une vasodilatation p riph rique. L'effet cumulatif de cette diminution du retour veineux est une hypotension posturale, en particulier chez les personnes g es non acclimat es. De nombreuses personnes touch es pr sentent galement des comorbidit s. Par cons quent, d'autres causes cardiovasculaires, neurologiques et m taboliques de la syncope doivent tre envisag es. Apr s avoir t retir s de la source de chaleur, la plupart des patients se r tablissent rapidement avec le refroidissement et la r hydratation. La t tanie d'hyperventilation se produit chez certaines personnes lorsque l'exposition la chaleur stimule l'hyperventilation, produisant une alcalose respiratoire, des paresth sies et des spasmes carpop diques. Contrairement aux crampes de chaleur, la t tanie de chaleur provoque tr s peu de douleur dans les compartiments musculaires. Le traitement consiste rassurer, sortir le patient de la chaleur et traiter l'hyperventilation. Les crampes de chaleur (crampes musculaires associ es l'exercice) sont des contractions spasmodiques intermittentes, douloureuses et involontaires des muscles squelettiques. Ils surviennent g n ralement chez un individu non acclimat qui est au repos apr s un effort vigoureux dans un environnement humide et chaud. En revanche, les crampes qui se produisent chez les athl tes pendant l'exercice durent plus longtemps, sont soulag es par des tirements et des massages, et disparaissent spontan ment. Il convient de noter que toutes les crampes musculaires ne sont pas li es l'exercice et que le diagnostic diff rentiel comprend de nombreux autres troubles. Une vari t de m dicaments, de myopathies, de troubles endocriniens et de traits dr panocytaires sont d'autres causes possibles. Le patient typique souffrant de crampes de chaleur est g n ralement tr s diaphor tique et a remplac les pertes de liquide par de l'eau abondante ou d'autres liquides hypotoniques. Les couvreurs, les pompiers, le personnel militaire, les athl tes, les travailleurs de l'acier et les travailleurs sur le terrain sont g n ralement touch s. D'autres fact
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	eurs pr disposants comprennent un apport insuffisant en sodium avant une activit intense dans la chaleur et un manque d'acclimatation la chaleur, entra nant une transpiration avec une forte concentration de sel. La pathogen se pr cise des crampes de chaleur n'est pas claire, mais semble impliquer une carence relative en sodium, en potassium et en liquide au niveau intracellulaire. Coupl une ingestion abondante de liquide hypotonique, de grandes quantit s de sodium dans la diaphor se provoquent une hyponatr mie et une hypochlor mie, entra nant des crampes musculaires dues la relaxation musculaire d pendante du calcium. Une d pl tion totale du corps en potassium peut tre observ e pendant la p riode d'acclimatation la chaleur. La rhadomyolyse est tr s rare avec les crampes musculaires associ es l'exercice de routine. Les crampes de chaleur qui ne sont pas accompagn es d'une d shydratation importante peuvent tre trait es avec des solutions d' lectrolytes disponibles dans le commerce. Bien que les solutions d' lectrolytes aromatis es soient beaucoup plus agr ables au go t, deux comprim s de sel de 650 mg dissous dans 1 litre d'eau produisent une solution saline 0,1 %. Les individus doivent viter l'ingestion de comprim s de sel non dissous, qui sont un irritant gastrique et peuvent provoquer des vomissements. Les caract ristiques physiologiques de l' puisement par la chaleur - contrairement au coup de chaleur - sont le maintien du contr le thermor gulateur et la fonction du SNC. La temp rature c ur est g n ralement lev e, mais elle est g n ralement <40,5 C (<105 F). Les deux pr cipitants physiologiques sont l' puisement de l'eau et l' puisement du sodium, qui se produisent souvent en combinaison. Les travailleurs, les athl tes et les personnes g es qui s'exercent dans des environnements chauds, sans apport hydrique ad quat, ont tendance d velopper un puisement thermique par puisement de l'eau. Les personnes travaillant dans la chaleur ne consomment souvent que les deux tiers de leur perte nette d'eau et sont volontairement d shydrat es. En revanche, l' puisement thermique par appauvrissement en sel se produit plus lentement chez les personnes non acclimat es qui ont consomm de grandes quantit s de solutions hypotoniques. L' puisement par la chaleur est g n ralement un diagnostic d'exclusion en raison de la multitude de sympt mes non sp cifiques. Si des signes de coup de chaleur sont pr sents, un refroidissement rapide et une r animation cristallo de doivent tre initi s imm diatement pendant la stabilisation et l' valuation. De l gers sympt mes neurologiques et gastro-intestinaux pseudo-grippaux sont fr quents. Ces sympt mes peuvent inclure des maux de t te, des vertiges, une ataxie, une alt ration du jugement, un malaise, des tourdissements, des naus es et des crampes musculaires. L'hypotension orthostatique et la tachycardie sinusale se d veloppent fr quemment. Une d ficience plus importante du SNC sugg re un coup de chaleur ou d'autres diagnostics infectieux, neurologiques ou toxicologiques. L'h moconcentration ne se d veloppe pas toujours, et la perfusion rapide de liquides IV isotoniques doit tre guid e par des d terminations lectrolytiques fr quentes et des besoins de perfusion. La plupart des cas d' puisement par la chaleur refl tent l' puisement mixte du sodium et de l'eau. L' puisement par la chaleur d'appauvrissement en sodium est caract ris par une hyponatr mie et une hypochlor mie. Les aminotransf rases h patiques sont l g rement lev es dans les deux types d' puisement par la chaleur. Les concentrations urinaires de sodium et de chlorure sont g n ralement faibles. Certains patients souffrant d' puisement par la chaleur d veloppent un coup de chaleur apr s avoir t retir s de l'environnement de stress thermique. Un refroidissement agressif des non-r pondeurs est indiqu jusqu' ce que leur temp rature centrale soit de 39 C (102,2 F). Sauf dans les cas b nins, les d ficits en eau libre doivent tre remplac s lentement sur 24 48 h pour viter une diminution de l'osmolalit s rique de >2 mOsm/h. La disposition des patients plus jeunes, pr c demment en bonne sant , souffrant d' puisement par la chaleur et ne pr sentant pas d'anomalies biologiques majeures peut inclure l'observation hospitali re et la sortie apr s r hydratation IV. Les patients g s pr sentant des comorbidit s (y compris une maladie cardiovasculaire) ou des facteurs pr disposants n cessitent souvent un remplacement, une surveillance et une r valuation des liquides et des lectrolytes en milieu hospitalier. Les manifestations cliniques du coup de chaleur refl tent une perte totale de la fonction thermor gulatrice. Les anomalies typiques des signes vitaux comprennent la tachypn e, diverses tachycardies, l'hypotension et une pression cardiaque largie. Bien qu'il n'existe pas de test diagnostique sp cifique unique, la triade historique et physique de l'exposition un stress t
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	hermique, un dysfonctionnement du SNC et une temp rature centrale >40,5 C aide tablir le diagnostic pr liminaire. Le diagnostic d finitif doit tre r serv jusqu' ce que les autres causes potentielles d'hyperthermie soient exclues. Bon nombre des anomalies de laboratoire habituelles observ es lors d'un coup de chaleur se chevauchent avec d'autres affections. Si l' tat mental du patient ne s'am liore pas avec le refroidissement, un d pistage toxicologique peut tre indiqu et une tomodensitom trie cr nienne et une analyse du liquide c phalo-rachidien peuvent tre envisag es. Les caract ristiques cliniques pr monitoires peuvent tre non sp cifiques et inclure une faiblesse, des tourdissements, une d sorientation, une ataxie et des sympt mes gastro-intestinaux ou psychiatriques. Ces sympt mes prodromiques ressemblent souvent un puisement par la chaleur. L'apparition soudaine d'un coup de chaleur se produit lorsque le maintien d'une perfusion ad quate n cessite une vasoconstriction p riph rique pour stabiliser la pression art rielle moyenne. En cons quence, le rayonnement cutan de la chaleur cesse. ce stade, la temp rature centrale augmente consid rablement. tant donn que de nombreux patients atteints d'un coup de chaleur r pondent galement aux crit res du syndrome de r ponse inflammatoire syst mique et ont un large diagnostic diff rentiel, un refroidissement rapide est essentiel lors de l' valuation diagnostique approfondie (Tableau 479e-1). Il existe deux formes de coup de chaleur avec des manifestations significativement diff rentes (Tableau 479e-2). Le coup de chaleur classique ( pid mique) (CHS) se produit g n ralement pendant de longues p riodes de temp rature ambiante et d'humidit lev es, comme pendant les vagues de chaleur estivales. Les patients atteints de SHC ont g n ralement des maladies chroniques qui pr disposent aux maladies li es la chaleur, et ils peuvent avoir un acc s limit aux liquides buccaux. Les m canismes de dissipation de chaleur sont submerg s la fois par la production de chaleur endog ne et le stress thermique exog ne. Les patients atteints de SHC se conforment souvent aux m dicaments prescrits qui peuvent nuire la tol rance un stress thermique. Chez bon nombre de ces patients atteints de SHC d shydrat , la transpiration a cess et la peau est chaude et s che. Si le refroidissement est retard , un dysfonctionnement h patique s v re, une insuffisance r nale, une coagulation intravasculaire diss min e et une insuffisance multisyst mique fulminante peuvent survenir. Les h patocytes sont tr s sensibles la chaleur. Lors de la pr sentation, le taux s rique d'aspartate aminotransf rase (ASAT) est syst matiquement lev . Finalement, les taux d'ASAT et d'alanine aminotransf rase (ALAT) augmentent souvent jusqu' plus de 100 fois les valeurs normales. Les tudes de coagulation d montrent g n ralement une diminution des plaquettes, du fibrinog ne et de la prothrombine. La plupart des patients atteints de SHC n cessitent une r animation cristallo de prudente, une surveillance des lectrolytes et, dans certains cas r fractaires, la prise en compte des mesures de la pression veineuse centrale (CVP). L'hypernatr mie est secondaire la d shydratation dans le SHC. De nombreux patients pr sentent une leucocytose de stress importante, m me en l'absence d'infection. Les patients atteints d'un coup de chaleur l'effort (EHS), contrairement ceux atteints de SHC, sont souvent jeunes et en bonne sant , et leur diagnostic est g n ralement plus vident d'apr s les ant c dents. Les athl tes, les ouvriers et les recrues militaires sont des victimes courantes. Contrairement ceux atteints de SHC, de nombreux patients EHS pr sentent une diaphor se abondante malgr une d shydratation importante. En raison de l'effort musculaire, la rhabdomyolyse et l'insuffisance r nale aigu sont plus fr quentes dans l'EHS. Des tudes pour d tecter la rhabdomyolyse et ses complications, y compris l'hypocalc mie et l'hyperphosphat mie, doivent tre envisag es. L'hyponatr mie, l'hypoglyc mie et les coagulopathies sont des r sultats fr quents. Des taux lev s de cr atine kinase et de lactate d shydrog nase 479e-3 sugg rent galement une EHS. L'oligurie est une constatation courante. L'insuffisance r nale peut r sulter d'une l sion thermique directe, d'une rhabdomyolyse non trait e ou d'une d pl tion volumique. Les r sultats courants de l'analyse d'urine comprennent l'h maturie microscopique, la myoglobinurie et les moulages granulaires ou rythrocytaires. Avec le SHC et l'EHS, des augmentations r versibles li es la chaleur des niveaux de biomarqueurs cardiaques sont souvent pr sentes. Le coup de chaleur provoque souvent une cardiomyopathie thermique. En cons quence, la CVP peut tre lev e malgr une d shydratation importante. De plus, le patient pr sente souvent un d me pulmonaire non cardiog ne potentiellement trompeur et des r les basilaires bien qu'il soit significativement
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	hypovol mique. L' lectrocardiogramme pr sente g n ralement une vari t de tachyarythmies, de changements non sp cifiques de l'onde ST-T et d'isch mie ou d'infarctus li s la chaleur. Un refroidissement rapide - et non l'administration de m dicaments antiarythmiques - est essentiel. Au-dessus de 42 C (107,6 F), la chaleur peut rapidement produire des l sions cellulaires directes. Les enzymes thermosensibles deviennent non fonctionnelles et il y a finalement un d couplage irr versible de la phosphorylation oxydative. La production de prot ines de choc thermique augmente et les cytokines m dient une r ponse inflammatoire syst mique. L'endoth lium vasculaire est galement endommag , et cette l sion active la cascade de coagulation. Un loignement important de la circulation splanchnique produit une isch mie gastro-intestinale. Les endotoxines alt rent davantage la thermor gulation normale. En cons quence, si le refroidissement est retard , un dysfonctionnement h patique s v re, une insuffisance r nale permanente, une coagulation intravasculaire diss min e et une insuffisance multisyst mique fulminante peuvent survenir. Avant le d but du refroidissement, l'intubation endotrach ale, la d termination de la CVP et la surveillance continue de la temp rature centrale doivent tre envisag es. L'hypoglyc mie est une constatation fr quente et peut tre trait e par perfusion de glucose. tant donn que la vasoconstriction p riph rique retarde la dissipation de la chaleur, l'administration r p t e de bolus discrets de cristallo de isotonique pour l'hypotension est pr f rable l'administration d'agonistes -adr nergiques. Le refroidissement par vaporation est g n ralement la technique la plus pratique et la plus efficace. Un refroidissement rapide est essentiel la fois dans le SHC et l'EHS, et une am lioration imm diate des signes vitaux et de l' tat mental peut s'av rer utile des fins de diagnostic. De l'eau froide (15 C) est pulv ris e sur la peau expos e tandis que les ventilateurs dirigent un flux d'air continu sur la peau humidifi e. Les compresses froides appliqu es sur les aisselles et l'aine sont un compl ment de refroidissement utile. Si les lectrodes cardiaques n'adh rent pas, elles peuvent tre appliqu es sur le dos du patient. Pour viter une hypothermie de d passement , le refroidissement actif doit tre termin ~38 -39 C (100,4 -102,2 F). Le refroidissement par immersion dans l'eau froide est une option alternative en EHS mais induit une vasoconstriction p riph rique et des frissons intenses. Cette technique pr sente des d fis importants en mati re de surveillance et de r animation dans la plupart des contextes cliniques. La s curit du refroidissement par immersion est mieux tablie pour les patients jeunes et en bonne sant atteints d'EHS (mais pas pour ceux atteints de SHC). Le refroidissement avec des couvertures de refroidissement disponibles dans le commerce ne devrait pas tre la seule technique utilis e, car la vitesse de refroidissement est beaucoup trop lente. D'autres m thodes sont moins efficaces et rarement indiqu es, telles que la perfusion intraveineuse de liquides froids et l'irrigation froide de la vessie ou du tractus gastro-intestinal. Le lavage thoracique froid et p riton al sont des man uvres efficaces mais invasives et rarement n cessaires. Le pontage cardio-pulmonaire fournit un refroidissement rapide et efficace, mais demande beaucoup de travail et est rarement disponible sur une base statistique. L'aspiration et les convulsions se produisent g n ralement lors d'un coup de chaleur, et l'intubation endotrach ale est g n ralement n cessaire. Les demandes m taboliques sont lev es et une oxyg nation suppl mentaire est essentielle en raison de l'hypox mie induite par le stress thermique et le dysfonctionnement pulmonaire. La pneumopathie, l'infarctus pulmonaire, l'h morragie, l' d me et le syndrome de d tresse respiratoire aigu sont fr quents chez les patients victimes d'un coup de chaleur. Les besoins en liquide circulatoire, en particulier dans le SHC, peuvent tre trompeusement modestes. Un refroidissement agressif et un remplissage de volume modeste l vent g n ralement la CVP 12 14 mmHg. La lecture, cependant, peut tre trompeuse. De nombreux patients pr sentent une circulation hyperdynamique induite thermiquement accompagn e d'un indice cardiaque lev , d'une faible r sistance vasculaire p riph rique et d'une CVP lev e caus e par une insuffisance cardiaque droite. Rarement, des pressions de coin mesur es via un cath ter art riel pulmonaire peuvent tre n cessaires pour guider la r animation. En revanche, la plupart des patients atteints d'EHS n cessitent une r animation cristallo de isotonique beaucoup plus z l e. L'hypotension qui est initialement fr quente chez les patients victimes d'un coup de chaleur r sulte la fois d'une d shydratation et d'une insuffisance cardiaque haut d bit caus e par une vasodilatation p riph riqu
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	e. Les inotropes provoquant une stimulation -adr nergique (par exemple, la noradr naline) peuvent entraver le refroidissement en provoquant une vasoconstriction importante. Les cat cholamines vasoactives telles que la dopamine ou la dobutamine peuvent tre n cessaires si le d bit cardiaque reste d prim malgr une CVP lev e, en particulier chez les patients ayant une circulation hyperdynamique. Une grande vari t de tachyarythmies sont r guli rement observ es lors de la pr sentation et disparaissent g n ralement pendant le refroidissement. L'administration de m dicaments anti-arythmiques auriculaires ou ventriculaires est rarement indiqu e pendant le refroidissement. Les m dicaments anticholinergiques (y compris l'atropine) qui inhibent la transpiration ne doivent pas tre administr s et la cardioversion lectrique du myocarde hyperthermique doit tre vit e, sauf en cas de fibrillation ventriculaire. Des frissons importants, une g ne ou une agitation extr me sont de pr f rence att nu s par des benzodiaz pines courte dur e d'action, id ales en raison de leur clairance r nale. D'autre part, la chlorpromazine peut abaisser le seuil pileptique, a des propri t s anticholinergiques et peut exacerber l'hypotension ou provoquer un syndrome malin des neuroleptiques. En raison d'un dysfonctionnement h patique probable, les barbituriques doivent tre vit s et les crises doivent tre trait es avec des benzodiaz pines. Les coagulopathies surviennent plus fr quemment apr s le premier jour de la maladie. Apr s refroidissement, le patient doit tre surveill pour d tecter des signes biologiques de coagulation intravasculaire diss min e, et un traitement de remplacement par du plasma et des plaquettes fra chement congel s doit tre envisag . Les antipyr tiques n'ont aucun r le th rapeutique dans le contr le de l'hyperthermie induite par l'environnement ; ces m dicaments bloquent l'action des pyrog nes sur les sites r cepteurs hypothalamiques. Les salicylates peuvent en outre d coupler la phosphorylation oxydative lors d'un coup de chaleur et exacerber les coagulopathies. L'ac taminoph ne peut stresser davantage la fonction h patique. L'innocuit et l'efficacit d'autres m dicaments, y compris le dantrol ne et l'acide aminocapro que, ne sont pas tablies. La plupart des patients pr sentant des syndromes mineurs d'urgence thermique (y compris d me de chaleur, syncope de chaleur et crampes de chaleur) ne n cessitent qu'une stabilisation et un traitement avec suivi ambulatoire. Bien qu'il n'y ait pas de r gles de d cision pour guider les choix de disposition dans l' puisement par la chaleur, beaucoup de ces patients ont de multiples facteurs pr disposants et des comorbidit s qui n cessiteront une observation prolong e ou une hospitalisation. Essentiellement, tous les patients atteints d'un coup de chaleur r el doivent tre admis dans un tablissement surveill , et la plupart n cessitent des soins intensifs. Beaucoup de ces patients ont galement besoin d'une intubation trach ale prolong e, d'une surveillance h modynamique invasive et d'un soutien pour divers degr s de syndrome de dysfonctionnement multiorganique. Le pronostic s'aggrave si la temp rature centrale initiale d passe 42 C (107,6 F) ou s'il y a eu une p riode prolong e pendant laquelle la temp rature centrale a d pass ce niveau. Les autres caract ristiques d'un pronostic n gatif comprennent une insuffisance r nale aigu , une l vation massive des enzymes h patiques et une hyperkali mie importante. Comme pr vu, le nombre de syst mes d'organes dysfonctionnels est galement directement corr l au risque de mortalit . 2754 appeNDIX : Valeurs de laboratoire d'importance clinique Alexander Kratz, Michael A. Pesce, Robert C. Basner, Andrew J. Einstein Cette annexe contient des tableaux de valeurs de r f rence pour les tests labo-ratoires courants. Une vari t de facteurs peut influencer les valeurs de r f rence. Ces variables comprennent la population tudi e, la dur e et les moyens de transport de l' chantillon, les m thodes de laboratoire et l'instrumentation, et m me le type de r cipient utilis pour le pr l vement de l' chantillon. Les plages de r f rence ou normales donn es dans cette annexe peuvent donc ne pas convenir tous les laboratoires, et ces valeurs ne doivent tre utilis es que comme lignes directrices g n rales. Dans la mesure du possible, les valeurs de r f rence fournies par le laboratoire effectuant le test doivent tre utilis es dans l'interpr tation des donn es de laboratoire. Les valeurs fournies dans cette annexe refl tent les plages de r f rence typiques chez les adultes non enceintes. Les plages et les valeurs de r f rence p diatriques chez les patientes enceintes peuvent diff rer consid rablement des donn es pr sent es en annexe. Lors de la pr paration de l'annexe, les auteurs ont tenu compte du fait que le syst me international d'unit s (SI) est utilis dans la plupart des pays et dans certaines revu
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	es m dicales. Cependant, les laboratoires cliniques peuvent continuer d clarer des valeurs en unit s traditionnelles ou conventionnelles. Par cons quent, les deux syst mes sont fournis dans l'annexe. Le syst me dual est galement utilis dans le texte, sauf dans les cas o les chiffres restent les m mes et o seule la terminologie est modifi e (mmol/L pour meq/L ou UI/L pour mUI/mL), lorsque seules les unit s SI sont donn es. Valeurs de laboratoire d'importance clinique Valeurs de laboratoire d'importance clinique Peptide natriur tique de type B (BNP) P Sp cifique l' ge et au sexe : <100 ng/L Sp cifique l' ge et au sexe : <100 pg/mL Prot ine de Bence Jones, qualitative du s rum S Sans objet Aucune prot ine de Bence Jones d tect e, quantitative du s rum S 3,3-19,4 mg/L 0,33-1,94 mg/dL Lambda libre 5,7-26,3 mg/L 0,57-2,63 mg/dL Rapport K/L 0,26-1,65 0,26-1,65 B ta-2-microglobuline S 1.1 2,4 mg/L 1,1-2,4 mg/L Acides biliaires S 0-1,9 mol/L 0-1,9 mol/L Acide ch nod soxycholique 0-3,4 mol/L 0-3,4 mol/L Acide d soxycholique 0-2,5 mol/L 0-2,5 mol/L Ursod soxycholique acide 0-1,0 mol/L 0-1,0 mol/L Total 0-7,0 mol/L 0-7,0 mol/L Bilirubine S Total 5,1-22 mol/L 0,3-1,3 mg/dL Direct 1,7-6,8 mol/L 0,1-0,4 mg/dL Indirect 3,4-15,2 mol/L 0,2-0,9 mg/dL Peptide C S 0,27-1,19 nmol/L 0,8-3,5 ng/mL Prot ine inhibiteur de la C1-est rase S 210-390 mg/L 21 39 mg/dL CA 125 S <35 kU/L <35 U/mL CA 19-9 S <37 kU/L <37 U/mL CA 15-3 S <33 kU/L <33 U/mL CA 27-29 S 0 40 kU/L 0 40 U/mL Calcitonine S 0-7,5 ng/L 0-7,5 pg/mL Femme 0-5,1 ng/L 0-5,1 pg/mL Calcium S 2,2-2,6 mmol/L 8,7-10,2 mg/dL Calcium, WB ionis 1,12-1,32 mmol/L 4,5-5,3 mg/dL Teneur en dioxyde de carbone (TCO2) P (niveau de la mer) 22 30 mmol/L 22 30 meq/L Carboxyh moglobine (teneur en monoxyde de carbone) WB 0,0-0,025 0-2,5 % de la valeur totale de l'h moglobine (Hgb) Fumeurs 0,04-0,09 4-9 % de la valeur totale de Hgb Perte de conscience et d c s >0,50 >50 % de la valeur totale de Hgb Antig ne carcino-embryonnaire (CEA) S Non-fumeurs 0,0-3,0 g/L 0,0-3,0 ng/mL Fumeurs 0,0-5,0 g/L 0,0-5,0 ng/mL Cerulmin S 250-630 mg/L 25 63 mg/L dL Chlorure 102 S 109 mmol/L 102 109 meq/L Cholest rol (LCL, total, HDL) : les fourchettes d pendent des facteurs individuels du patient ; voir la directive 2013 de l'ACC/AHA sur le traitement de la cholest rase sanguine S 5 12 kU/L 5 12 U/mL Chromogranine A S 0 95 g/L 0 95 ng/mL Compl ment S 0,83-1,77 g/L 83 177 mg/dL C4 0,16-0,47 g/L 16 47 mg/dL Compl ment total Cortisol Je ne, 8h-12h S 138 690 nmol/L 5 25 g/dL 12H-20H 138 414 nmol/L 5 15 g/dL 8 heures-8 HEURES 0 276 nmol/L 0 10 g/dL Prot ine C-r active S <10 mg/L <10 mg/L Prot ine C-r active, haute sensibilit S Risque cardiaque Risque cardiaque Faible : <1,0 mg/L Faible : <1,0 mg/L Moyenne : 1,0-3,0 mg/L Moyenne : 1,0-3,0 mg/L lev : >3,0 mg/L lev : >3,0 mg/L Valeurs de laboratoire d'importance clinique Valeurs de laboratoire d'importance clinique Valeurs de laboratoire d'importance clinique Valeurs de laboratoire d'importance clinique Aluminium S <0,2 mol/L <5,41 g/L Arsenic WB 0,0-0,17 mol/L 0 13 g/L Cadmium WB <44,5 nmol/L <5,0 g/L Coenzyme Q10 (ubiquinone) P 433-1532 g/L 433-1532 g/L -Carot ne S 0,07-1,43 mol/L 4 77 g/dL Cuivre S 11 22 mol/L 70 140 g/dL Acide folique RC 340-1020 nmol/L cellules 150 450 ng/mL cellules Acide folique S 12,2-40,8 nmol/L 5.4 18,0 ng/mL Plomb S <0,5 mol/L <10 g/dL Enfants <0,25 mol/L <5 g/dL Mercure WB 0 50 mol/L 0 10 g/L S l nium S 0,8-2,0 mol/L 63 160 g/L Vitamine A S 0,7-3,5 mol/L 20 100 g/dL Vitamine B1 (thiamine) S 0 75 nmol/L 0 2 g/dL Vitamine B2 (riboflavine) S 106-638 nmol/L 4 24 g/dL Vitamine B6 P 20-121 nmol/L 5 30 ng/mL Vitamine B12 S 206-735 pmol/L 279-996 pg/mL Vitamine C (acide ascorbique) S 23 57 mol/L 0,4-1,0 mg/dL Vitamine D 1,25-dihydroxy, total S, P 36-180 pmol/L 15 75 pg/mL Vitamine D 25-hydroxy, total P 75 250 nmol/L 30 100 ng/mL Vitamine E 12 42 mol/L 5 18 g/mL Vitamine K 0,29-2,64 nmol/L 0,13-1,19 mL Z 11-18,5 mol/L 75 120 dL Abr viations : P, plasma ; RC, globules rouges ; S, s rum ; WB, sang total. lectrolytes Sodium 137 145 mmol/L 137 145 meq/L Potassium 2,7-3,9 mmol/L 2,7-3,9 meq/L Calcium 1,0-1,5 mmol/L 2,1-3,0 meq/L Magn sium 1,0-1,2 mmol/L 2,0-2,5 meq/L Chlorure 116 122 mmol/L 116 122 meq/L Teneur en CO2 20 24 mmol/L 20 24 meq/L PCO2 6 7 kPa 45 49 mmHg pH 7,31-7,34 Glucose 2,22-3,89 mmol/L 40 70 mg/dL Lactate 1 2 mmol/L 10 20 mg/dL Prot ine totale : Lombaire 0,15-0,5 g/L 15 50 mg/dL Cisternale 0,15-0,25 g/L 15 25 mg/dL Ventriculaire 0,06-0,15 g/L 6 15 mg/dL Albumine 0,066-0,442 g/L 6,6-44,2 mg/dL IgG 0,009-0,057 g/L 0,9-5,7 mg/dL IgG indiceb 0,29-0,59 Bandes oligoclonales (OGB) <2 bandes non pr sentes dans l' chantillon de s rum appari Ammoniac 15 47 mol/L 25 80 g/dL Cr atinine 44-168 mol/L 0,5-1,9 mg/dL Prot ine basique de my line <4 g/L Liquide c phalorachidien aLes concentrations de liquide c phalorach
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	idien (LCR) tant des valeurs d' quilibre, il est recommand de mesurer les m mes param tres dans le plasma sanguin obtenu en m me temps. Cependant, il existe un d calage dans le temps pour atteindre l' quilibre, et les taux c r brospinaux de constituants plasmatiques qui peuvent fluctuer rapidement (tels que le glucose plasmatique) peuvent ne pas atteindre des valeurs stables avant une phase de d calage significative. indice bIgG = IgG du LCR (mg/dL) albumine s rique (g/dL)/IgG s rique (g/dL) albumine du LCR (mg/dL). Valeurs de laboratoire d'importance clinique Les contributions des Drs Daniel J. Fink, Patrick M. Sluss, James L. Januzzi, Kent B. Lewandrowski, Amudha Palanisamy et Scott Fink ce chapitre dans les ditions pr c dentes sont reconnaissantes. Nous exprimons galement notre gratitude aux Drs Alex Rai et Jeffrey Jhang pour leurs suggestions utiles. Valeurs de laboratoire d'importance clinique le laboratoire clinique dans les soins de sant modernes Anthony A. Killeen La m decine moderne s'appuie largement sur le laboratoire clinique en tant que composante cl 480e des soins de sant . On estime que, dans la pratique actuelle, au moins 60 70 % de toutes les d cisions cliniques reposent dans une certaine mesure sur un r sultat de laboratoire. Pour de nombreuses maladies, le laboratoire clinique fournit des informations diagnostiques essentielles. Par exemple, l'analyse histopathologique fournit des informations de base sur le type histologique et la classification des tumeurs et leur degr d'invasion dans les tissus adjacents. Des tests microbiologiques sont n cessaires pour identifier les organismes infectieux et d terminer la sensibilit aux antibiotiques. Pour de nombreuses maladies courantes, des groupes d'experts ont produit des lignes directrices standard pour le diagnostic qui s'appuient sur des valeurs cliniques de laboratoire d finies, par exemple, les taux de glyc mie ou d'h moglobine A1C constituent la base du diagnostic du diab te sucr ; la pr sence d'anticorps s riques sp cifiques est n cessaire pour le diagnostic de nombreuses maladies rhumatologiques ; et les taux s riques de marqueurs cardiaques sont un pilier du diagnostic des syndromes coronariens aigus. Avec leur nombre et leur port e toujours croissants, les tests de laboratoire clinique fournissent au clinicien un ensemble puissant d'outils, mais posent des d fis en termes de s lection appropri e et d'utilisation judicieuse et rentable pour fournir des soins efficaces aux patients. L'une des raisons les plus fr quentes d'effectuer des tests de laboratoire clinique est d'appuyer, de confirmer ou de r futer un diagnostic de maladie suspect e sur la base d'autres sources d'information, telles que les ant c dents, les r sultats de l'examen physique et les tudes d'imagerie. Les questions suivantes doivent tre prises en compte : Quels tests de laboratoire clinique peuvent tre utiles pour soutenir, confirmer ou exclure l'impression clinique ? Quelle est la strat gie de commande de tests la plus efficace ? Un r sultat de test positif confirmera-t-il l'impression clinique ou m me tablira-t-il d finitivement le diagnostic ? Un r sultat n gatif r futera-t-il la suspicion clinique et, dans l'affirmative, quels tests suppl mentaires ou quelle approche alternative seront n cessaires ? Quelles sont les sources connues de r sultats faux positifs et faux n gatifs, et comment ces r sultats trompeurs sont-ils reconnus ? Une autre raison de commander des tests de laboratoire cliniques est de d pister la maladie chez les personnes asymptomatiques (chap. 4). Les exemples les plus courants de cette application sont peut- tre les programmes de d pistage n onatal actuellement couramment utilis s dans la plupart des pays d velopp s. Leur but est d'identifier les nouveau-n s atteints de maladies traitables pour lesquelles une intervention pr coce, m me avant l'apparition des sympt mes cliniques, est connue pour tre b n fique. Chez les adultes, les tests de d pistage du diab te sucr , des maladies r nales, du cancer de la prostate (mesure des taux s riques d'antig ne prostatique sp cifique [PSA]) et du cancer colorectal (d pistage du sang occulte dans les selles), par exemple, sont largement appliqu s des individus apparemment en bonne sant , au motif qu'un diagnostic et une intervention pr coces conduisent de meilleurs r sultats long terme. Diff rences entre les tests de d pistage et les tests de confirmation Il est important de faire la distinction entre les tests de laboratoire cliniques qui peuvent tre utilis s pour d pister une maladie et ceux qui offrent un r sultat de confirmation. Les tests de d pistage sont g n ralement moins co teux et plus largement disponibles que les tests de confirmation, qui n cessitent souvent un quipement ou un personnel plus sp cialis . En r gle g n rale, les tests de d pistage sont con us pour identifier toutes les personnes atteintes de la maladie d'int r t, m me si, ce f
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	aisant, certaines personnes en bonne sant sont identifi es tort comme pouvant tre atteintes de la maladie. En d'autres termes, la maximisation de la sensibilit diagnostique des tests de d pistage se fait in vitablement au d triment d'une sp cificit diagnostique r duite. Les tests de confirmation visent s parer correctement les personnes atteintes d'une maladie de celles qui ne le sont pas. Ces principes sont illustr s par le d pistage de l'infection par le virus de l'h patite C 480e-1 (VHC). Une approche courante consiste tester d'abord la pr sence d'anticorps contre le VHC dans le s rum. Un r sultat positif indique g n ralement une infection actuelle ou une infection ant rieure que le syst me immunitaire du patient a limin e avec succ s. Dans cette derni re situation, les anticorps peuvent persister des niveaux d tectables vie. Cependant, une petite proportion de patients ont des r sultats faussement positifs au test de d pistage s rologique du VHC. Pour r soudre l'incertitude dans ces cas, un test de d pistage s rologique positif doit tre suivi d'une identification confirmative de l'ARN du VHC avec des techniques mol culaires. Ce test de confirmation peut fournir des preuves d'une infection virale actuelle et peut identifier les patients qui ne sont pas infect s. Une autre raison des tests de laboratoire clinique est d' valuer le risque d'un patient de d velopper une maladie l'avenir. Un certain nombre de maladies sont associ es des facteurs de risque cliniques bien tablis et d finis en laboratoire qui, s'ils sont pr sents, indiquent la n cessit d'une surveillance plus fr quente de la maladie en question. La n cessit d'une valuation des risques est encore plus claire s'il existe des interventions utiles qui diminuent le risque de d velopper une maladie. Par exemple, l'hypercholest rol mie est un facteur de risque bien tabli de coronaropathie qui peut tre modifi par une intervention pharmacologique (Chap. 291e). De nombreuses mutations g n tiques sont connues pour tre associ es un risque accru de cancer. Par exemple, des mutations h r ditaires dans les g nes BRCA1 et BRCA2 pr disposent au cancer du sein et/ ou de l'ovaire. Les personnes connues pour tre porteuses de ces mutations n cessitent une surveillance plus vigilante des signes pr coces de cancer et peuvent m me opter pour une chirurgie prophylactique dans le but de pr venir le cancer (chap. 84). Les personnes atteintes de facteur V Leiden courent un risque accru de d velopper une thrombose veineuse profonde et peuvent b n ficier d'une anticoagulation prophylactique pendant la p riode p riop ratoire. De nombreux tests de laboratoire clinique offrent des informations utiles sur l' volution de la maladie et la r ponse au traitement. Un exemple est la mesure de la charge virale chez les patients infect s par le VIH-1 qui prennent des agents antir troviraux. Selon les directives actuelles des Centers for Disease Control and Prevention, une r ponse antir trovirale r ussie est d finie par une baisse des taux plasmatiques de VIH-1 de 0,5 log10 copies/mL, et un objectif cl du traitement est une r duction de la charge virale en dessous du niveau de d tection, qui se situe g n ralement entre 40 et 75 copies/mL. D'autres exemples de l'utilisation des tests de laboratoire clinique pour surveiller la maladie comprennent la mesure des marqueurs tumoraux tels que le PSA, en particulier apr s l'ablation chirurgicale des tumeurs. Dans cette situation, on s'attend ce qu'un traitement r ussi d'une tumeur entra ne une diminution du niveau du marqueur tumoral. Une augmentation ult rieure du niveau du marqueur tumoral sugg re une r cidive de la maladie. Enfin, le laboratoire clinique offre une surveillance directe des niveaux de certains agents th rapeutiques, tels que les m dicaments. Cette surveillance est importante si un m dicament a une plage de concentration th rapeutique d finie au-dessus de laquelle il est toxique et en dessous de laquelle il est inefficace. La surveillance des niveaux de m dicament dans cette situation facilite un dosage optimal et vite la toxicit . Il est courant pour les laboratoires cliniques d' tablir une liste de valeurs critiques . Ce sont des valeurs de r sultats de tests qui indiquent un risque imm diat pour la sant ou la vie du patient et n cessitent donc une communication urgente avec le m decin du patient afin qu'une intervention m dicale appropri e puisse tre initi e. Les valeurs critiques sont rapport es, que le test ait t command en tant que stat ou en tant que test de routine. Les valeurs critiques elles-m mes sont g n ralement cr es par le directeur m dical du laboratoire clinique en collaboration avec le personnel m dical. Une liste repr sentative des valeurs critiques est pr sent e dans le tableau 480e-1. Les tests command s sur une base statistique sont prioritaires dans la file d'attente des tests du laboratoire clinique ; les tests des chantillons d'autres
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	patients peuvent tre retard s pendant qu'un chantillon statistique est analys . Commander une statistique de test Chapitre 480e Le laboratoire clinique dans les soins de sant modernes Frottis palud en aTout r sultat positif est critique. Abr viations : CO2, dioxyde de carbone ; LCR, liquide c phalorachidien ; INR, rapport normalis international ; PCO2, pression partielle de dioxyde de carbone ; PO2, pression partielle d'oxyg ne ; PTT, temps de thromboplastine partiel ; globules blancs, globules blancs. doit tre r serv aux situations dans lesquelles un r sultat est n cessaire pour des soins m dicaux urgents - un jugement qui doit tre fait par le m decin prescripteur. Le test STAT ne doit pas tre utilis uniquement pour la commodit du patient ou du fournisseur de soins de sant . Les param tres couramment utilis s pour un test de laboratoire clinique sont la sensibilit diagnostique, la sp cificit et les valeurs pr dictives positives et n gatives. Ces concepts sont discut s au chapitre 3. En laboratoire clinique, les termes sensibilit et sp cificit ont des significations alternatives qui sont appliqu es aux tests, et les diff rentes utilisations de ces termes peuvent pr ter confusion. La sensibilit analytique peut se r f rer la plus faible concentration d tectable d'analyte qui peut tre mesur e avec une certaine certitude d finie ou au taux de changement de l'intensit du signal lorsque la concentration d'analyte change. Par exemple, les nouvelles g n rations de tests de laboratoire pr sentent fr quemment une sensibilit am lior e par rapport aux g n rations pr c dentes, c'est- -dire qu'elles peuvent d tecter des concentrations plus faibles de l'analyte - une caract ristique qui est souvent utile dans le diagnostic de la maladie. La sp cificit analytique fait r f rence la mesure dans laquelle d'autres substances dans le syst me de test interf rent avec la mesure de l'analyte d'int r t. Ce concept est fr quemment appliqu aux dosages immunologiques, dans lesquels un anticorps de d tection peut galement se lier des compos s qui ont une structure similaire la substance recherch e. Par exemple, les dosages immunologiques pour les m dicaments peuvent montrer une r activit crois e avec les m tabolites des m dicaments, et les dosages immunologiques pour les glucocortico des peuvent montrer une r activit crois e avec d'autres glucocortico des de structure similaire. Certains dosages chimiques sont galement soumis la non-sp cificit . Par exemple, la r action de Jaffe, une m thode chimique couramment utilis e pour mesurer la cr atinine, est soumise l'interf rence positive d'un certain nombre d'autres compos s, y compris le glucose, certaines c tones et les antibiotiques c phalosporines. Des concentrations lev es de bilirubine, d'h moglobine libre ou de turbidit dans les chantillons de plasma ou de s rum peuvent galement interf rer avec certains dosages. Le laboratoire clinique doit tre en mesure de fournir des conseils sur la pr sence ou l'ampleur de ces effets dans les dosages qu'il effectue. Le diagnostic de laboratoire clinique, comme tous les diagnostics, est bas sur l'observation des changements li s la maladie par rapport la normalit . 1. Les l sions tissulaires ou la n crose permettent la fuite de composants intracellulaires dans la circulation, ce qui entra ne des augmentations d tectables des taux sanguins de ces composants. De nombreuses mol cules intracellulaires sont communes tous les types de tissus et ne sont donc pas indicatives d'une l sion d'un tissu sp cifique. D'autres constituants sont exprim s s lectivement des concentrations relativement lev es - ou sont m me uniquement pr sents dans certains tissus. Par cons quent, leur pr sence dans le sang est la preuve d'une l sion de ce tissu. Ce principe constitue la justification de la mesure des taux sanguins, par exemple, des enzymes h patiques dans l' valuation des maladies du foie (chap. 358), des troponines cardiaques dans les syndromes coronariens aigus (chap. 295) et de la myoglobuline dans les l sions musculaires. L'ampleur de l'augmentation des taux sanguins de ces marqueurs est g n ralement corr l e l'ampleur des l sions tissulaires, bien qu'il y ait des exceptions ; par exemple, les taux d'enzymes h patiques peuvent diminuer au stade terminal de la maladie du foie. 2. Une augmentation des taux sanguins de certains analytes indique un chec des processus excr teurs normaux. Ce principe est illustr par des l vations de la bilirubine conjugu e qui accompagnent l'obstruction du syst me biliaire, par des l vations de l'ammoniac dans les maladies h patiques avanc es ou m taboliques, par des augmentations des taux de cr atinine et de potassium dans l'insuffisance r nale et par des augmentations de la Pco2 dans certaines maladies pulmonaires. 3. Des augmentations de la concentration sanguine de marqueurs sp cifiques aux tissus peuvent r sulter de l'expansion du
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	volume total de ce tissu. Ce principe constitue la base de la mesure des niveaux de nombreux marqueurs tumoraux tels que le PSA (cancer de la prostate), le CA-125 (cancer de l'ovaire), le CEA (cancer du c lon) et le CA-19 9 (cancer du pancr as). En pratique, l'utilit de ces marqueurs varie en fonction du degr auquel ils sont produits par une tumeur et de la taille de la tumeur. Les petits cancers du c lon, par exemple, peuvent ne pas produire d'augmentation significative des taux d'ACE, tandis que les petits cancers de la prostate produisent souvent des augmentations d tectables des concentrations de PSA. 4. Les processus pathologiques manifestent souvent des sch mas caract ristiques de changements co ncidents dans les niveaux de plusieurs analytes. Ces mod les de changement peuvent tre compris en tenant compte de la physiopathologie sous-jacente. Par exemple, l'h molyse intravasculaire aigu se caract rise par une baisse des taux d'h moglobine et d'haptoglobine et par une augmentation de la bilirubine non conjugu e. Dans les maladies endocriniennes, il y a souvent des changements dans les concentrations de plusieurs hormones en raison de la perturbation des boucles de r troaction. L'hyperthyro die primaire, par exemple, se caract rise par une augmentation de la thyroxine et par une suppression de l'hormone stimulant la thyro de. Dans l'acidoc tose diab tique caus e par une carence en insuline, il y a des l vations concomitantes de la glyc mie, des c tones et (fr quemment) du potassium. En r ponse l'acidose m tabolique, les niveaux de bicarbonate sont g n ralement r duits. 5. Les changements g n tiques sont la base de nombreuses maladies, la fois h r ditaires et acquises. l' re de la m decine mol culaire, on reconna t de plus en plus la contribution des facteurs h r ditaires de nombreuses maladies courantes. Souvent, l' pid miologie de maladies courantes telles que l'hypertension est caract ris e par une minorit de familles qui ont des mutations dans des g nes reconnus, alors que la base g n tique du m me ph notype de maladie dans la population plus large n'est pas claire. La recherche des facteurs g n tiques qui contribuent de nombreuses maladies courantes reste un sujet de recherche intense. Il est maintenant clair que pratiquement toutes les tumeurs ont des anomalies g n tiques. Bien qu'il existe une pr disposition h r ditaire dans certaines familles, la plupart de ces modifications g n tiques sont acquises. L'identification des anomalies g n tiques dans le cancer offre de nouveaux outils pour le diagnostic clinique en laboratoire et la classification des tumeurs d'une mani re qui d passe l'histopathologie traditionnelle et fournit galement des informations sur les processus cellulaires qui peuvent tre des cibles pour le traitement. 6. Les r sultats de laboratoire clinique doivent toujours tre interpr t s dans le contexte des ant c dents du patient et de l'examen physique ainsi que de toute autre information pertinente (par exemple, les tudes d'imagerie). Le clinicien doit viter de traiter les r sultats de laboratoire plut t que le patient. 7. Les tests de laboratoire cliniques recommand s changent avec le temps. mesure que de nouveaux marqueurs de la maladie mergent, ils peuvent remplacer les marqueurs plus anciens. Par exemple, la mesure des taux s riques de cr atine kinase (CK) a t introduite pour le diagnostic de l'infarctus aigu du myocarde dans les ann es 1980. L'utilisation de l'isoenzyme cardiaque sp cifique CK-MB s'est ensuite g n ralis e dans la pratique clinique. Aujourd'hui, les troponines cardiaques remplacent les mesures de CK (ou CK-MB) dans les directives recommand es. De nombreux autres dosages sont tomb s en d su tude mesure que de meilleurs dosages sont devenus disponibles. La mesure des 17-c tost ro des urinaires (provenant des androg nes) et des 17-hydroxycorticost ro des urinaires (provenant des glucocortico des) a t supplant e par des dosages immunologiques ou des d terminations par spectroscopie de masse d'hormones st ro des sp cifiques. Aujourd'hui, de nombreuses hormones st ro des sont mesur es par spectrom trie de masse, souvent avec une meilleure sp cificit analytique que celle fournie par les dosages immunologiques. Au fur et mesure que de nouveaux tests sont introduits, il est essentiel qu'ils soient valu s de mani re critique avant leur adoption pour une utilisation clinique. Au minimum, il faut tenir compte des questions de validation clinique, de stabilit de l' chantillon, de sensibilit et de sp cificit diagnostiques, de valeurs pr dictives positives et n gatives, d'exactitude et de pr cision analytiques et de co ts relatifs. Dans l'interpr tation des r sultats de laboratoire clinique, la comparaison est g n ralement faite avec une plage de r f rence (parfois appel e plage normale) qui d finit les valeurs observ es en sant ou consid r es comme souhaitables pour la sant . Plusieurs m thodes courante
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	s sont utilis es pour d crire les plages de r f rence dans le laboratoire clinique. 1. Pour de nombreux tests quantitatifs de laboratoire clinique, la gamme des valeurs observ es dans une population saine montre une distribution approximativement gaussienne. Les facteurs qui contribuent cette fourchette comprennent la variation inter- et intra-individuelle de la concentration de l'analyte et l'impr cision analytique. Lorsqu'il existe une distribution approximativement gaussienne des valeurs dans la population, l'intervalle de r f rence est commun ment d fini comme tant le centre 95 % de l'intervalle de distribution de ces valeurs. Selon cette m thode, 2,5 % de la population aura une valeur mesur e inf rieure la plage de r f rence pour l'analyte et 2,5 % aura une valeur sup rieure la plage de r f rence. Le fait que 5% des individus en bonne sant auront une valeur de test qui est en dehors de la plage de r f rence a des implications importantes lorsque plusieurs tests sont command s. Si N tests ind pendants sont effectu s sur un chantillon, la probabilit qu'au moins un r sultat soit en dehors de la plage de r f rence est de (1-0,95N). Plus le nombre de tests command s est lev (m me pour un individu en bonne sant ), plus la probabilit d'un r sultat anormal est lev e (Fig. 480e-1). Si 20 tests ind pendants sont effectu s sur un sujet sain, la probabilit d'au moins un r sultat anormal est de pr s des deux tiers. Dans certains param tres, une plage de valeurs plus troite est consid r e comme anormale. Par exemple, les directives actuelles de l'American Heart Association recommandent l'utilisation d'un taux s rique de troponines cardiaques sup rieur au 99e percentile des valeurs trouv es dans une population en bonne sant comme preuve d'infarctus aigu du myocarde. Nombre de tests r alis s FIGURE 480e-1 Probabilit qu'au moins un r sultat de laboratoire soit anormal chez un individu en bonne sant mesure qu'un nombre croissant de tests ind pendants sont effectu s. L'intervalle de r f rence correspond aux 95 % centraux des valeurs mesur es dans une population en bonne sant . 2. Une autre approche de l'utilisation des moyens de population et des carts types consiste d finir une gamme de valeurs d'analytes jug es compatibles avec la sant sur la base de l'opinion consensuelle d'experts. Ces fourchettes sont souvent appel es limites de d cision. Des exemples de plages de r f rence tablies de cette mani re comprennent celles du cholest rol total, du cholest rol de haute densit et du cholest rol de basse densit (tableau 480e-2). De telles fourchettes peuvent s' carter consid rablement de celles qui seraient tablies si les concentrations d'analytes de la population (moyenne 2 carts-types) taient utilis es comme base pour tablir la fourchette de r f rence. Par exemple, la valeur souhaitable du cholest rol total selon le Programme national d' ducation sur le cholest rol est <200 mg/dL. Cette valeur est en fait tr s proche de la concentration moyenne chez les adultes am ricains ; en fait, pr s de la moiti des Les adultes am ricains ont une concentration de cholest rol total sup rieure la plage souhaitable . Si les 95 % centraux des concentrations de cholest rol dans la population taient pris comme plage de r f rence, la limite sup rieure de cette plage serait d'environ240 mg/dL, bien au-del de ce qui est consid r comme souhaitable. Les plages de r f rence peuvent varier en fonction de l' ge, du sexe, de l'origine ethnique et de l' tat physiologique (par exemple, grossesse, adaptation haute altitude). Quelques exemples de ces variations sont pr sent s en annexe. L'existence de diff rentes gammes de r f rence pose des d fis pour l'interpr tation des r sultats. En particulier, la cr atinine se distingue comme un analyte pour lequel les plages de r f rence conventionnelles ne sont pas toujours faciles appliquer dans la pratique clinique. Les taux plasmatiques de cr atinine varient en fonction de l' ge, du sexe et du groupe ethnique. Ce fait rend difficile dans la pratique l'utilisation d'une simple r f rence Probabilit de 1 r sultat en dehors de la plage de r f rence (%) Chapitre 480e Le laboratoire clinique dans les soins de sant modernes Haut 60 Abr viations : HDL, lipoprot ine de haute densit ; LDL, lipoprot ine de basse densit . DFG (mL/min/1,73 m2) 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 9,00 10,00 11,00 Cr atinine plasmatique (mg/dL) FIGURE 480e-2 Relation entre la cr atinine plasmatique et le d bit de filtration glom rulaire estim (DFGe) en utilisant l' quation de modification du r gime alimentaire 4 param tres dans la maladie r nale (MDRD). IDMS, spectrom trie de masse dilution isotopique. plage pour cet analyte lors de la tentative d' valuation de la fonction r nale d'un patient. Une forte diminution du d bit de filtration glom rulaire (DFG) est associ e de l g res augmentations de la concentration pla
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	smatique de cr atinine dans la plage de r f rence typique fournie par de nombreux laboratoires (Fig. 480e-2). Une femme blanche de 60 ans avec un taux de cr atinine s rique de 1,00 mg/dL, ce qui est bien dans la fourchette de r f rence typique, a un DFG estim seulement 57 ml/min par 1,73 m2, alors que la m me concentration de cr atinine chez un homme afro-am ricain de 20 ans est compatible avec une fonction r nale normale. Pour mieux estimer le DFG, qui est largement consid r comme l'indice le plus utile de la fonction r nale globale, il est devenu habituel d'utiliser des quations qui int grent la cr atinine plasmatique d'autres param tres. La plus largement utilis e de ces quations dans la pratique actuelle est l' quation de modification du r gime alimentaire dans les maladies r nales (MDRD) 4 param tres qui int gre la cr atinine plasmatique, l' ge, le sexe et le groupe ethnique (afro-am ricain ou non afro-am ricain). L' quation CKD-EPI plus r cente, qui utilise les m mes 4 param tres, commence remplacer l' quation MDRD. La pratique de laboratoire clinique recommand e consiste rapporter le DFG estim avec toutes les mesures de cr atinine chez l'adulte. Cet ajout fournit des informations plus utiles qu'une plage de r f rence de cr atinine seule. Des erreurs peuvent survenir toutes les tapes du processus de test, du pr l vement des chantillons l'interpr tation des r sultats. Une erreur survenant un stade quelconque peut affecter n gativement les soins aux patients. Dans la pratique de laboratoire clinique, il est d'usage de diviser le processus de test en trois phases : pr -analytique, analytique et post-analytique. Des exemples de chaque type d'erreur sont pr sent s dans le tableau 480e-3. L'erreur la plus courante dans le processus de test est l' tiquetage erron de l' chantillon, dans lequel un chantillon d'un patient est plac dans un r cipient tiquet avec le nom ou les identifiants d'un autre patient. Les erreurs d' tiquetage des chantillons peuvent avoir des cons quences tr s graves pour un patient. Par exemple, si le typage erron du groupe sanguin d'un patient r sulte d'un mauvais tiquetage de l' chantillon et est suivi d'une transfusion d'une unit de sang non appari e, le r sultat peut tre fatal. Un chantillon de biopsie mal tiquet peut conduire soit un diagnostic erron et un traitement inappropri , soit une incapacit tablir un diagnostic et instaurer un traitement appropri . En plus des erreurs, de nombreux facteurs pr -analytiques peuvent influencer les r sultats de laboratoire clinique. La posture (c.- -d. allong par rapport debout), l'exercice, le r gime alimentaire, les aliments r cemment ing r s et l'utilisation de drogues prescrites ou r cr atives (y compris le tabac, l'alcool, la caf ine et les suppl ments base de plantes) peuvent influencer diverses concentrations d'analytes. Une fois le sang pr lev , certains analytes subissent des modifications de leur concentration pendant le stockage ou le transport. Les taux de glucose diminuent en raison du m tabolisme des globules rouges. Les niveaux d'ammoniac augmentent la suite de la d gradation des prot ines. L'augmentation de la perm abilit et de la d gradation des membranes des globules rouges entra ne une augmentation des taux plasmatiques de potassium et d'h moglobine libre. La contamination bact rienne peut entra ner une prolif ration des chantillons. Pour minimiser tabLe 480e-3 exaMpLeS of preaNaLytiC, aNaLytiC, aNd poStaNaLytiC errorS duriNg the Laboratory teStiNg proCeSS Sources d'erreur S lection du test Test inappropri pour le besoin clinique Manque d'utilit clinique, quels que soient les r sultats possibles Ordre de test mal compris ou non communiqu Pr l vement d' chantillon Heure incorrecte du pr l vement Patient non pr par pour le pr l vement (par exemple, pas jeun) Type d' chantillon incorrect (par exemple, mauvais anticoagulant, mauvais fixateur de tissu) Utilisation d'un r cipient d' chantillon incorrect chantillon pr lev insuffisamment Contamination de l' chantillon par des liquides IV, des m dicaments ou des bact ries chantillon mal tiquet ou non tiquet Informations cliniques importantes non fournies Retards dans le transport vers le laboratoire, entra nant des modifications des constituants de l' chantillon Sources d'erreur Conditions de stockage incorrectes avant l'analyse Mauvaise identification de l' chantillon dans le laboratoire Mauvais test effectu Interf rences de dosage chec du dosage (par exemple, dosage hors de contr le) Sources d'erreur Retard dans la communication des r sultats du dosage R sultats non communiqu s la bonne personne Mauvais r sultat communiqu Mauvaise interpr tation du r sultat ces alt rations de pr -collecte, les chantillons doivent tre trait s ou transport s au laboratoire clinique d s que possible apr s le pr l vement. La liste des variables pr analytiques connues et de leurs effets est v

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